Curs nr.

6
Traumatisme toracice
1. Clasificarea traumatismelot toracice
Traumatismele toracice reprezint leziuni la nivelul cutiei toracice i a viscerelor din
interiorul acesteia, cauzate de un agent traumatic.
Pentru o conduit corect n leziunile toracice traumatice este necesar s fie cunoscute
variantele posibile de leziuni anatomice, mecanismele patogenice i tulburrile
fiziopatologice. De aceea n traumatismele toracice sunt trei clasificri:
I. Clasificarea anatomic:
a) Traumatismele toracice parietale, pot fi:
- cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare);
- fr leziuni osoase (echimoze, escoriaii, hematoame).
b) Traumatismul diafragmatic, poate fi:
- cu perforarea diafragmei;
- fr perforarea diafragmei.
c) Traumatismul cu leziuni endotoracice:
- cu leziuni de pleur, pulmonare, traheobronice, cardiace sau
pericardiace;
- cu leziuni ale vaselor mari (aort, vena cav);
- cu leziuni ale nervilor intercostali i intratoracici.
II. Clasificarea etio-patogenic, este cea mai folosit. Ea se face n funcie de
integritatea tegumentului astfel:
a) Traumatisme toracice nchise (contuzii);
b) Traumatisme toracice deschise (plgi), care pot fi provocate prin arm alb
sau de foc, avnd ca rezultat plaga toracic, care poate fi:
- nepenetrant, cnd nu intereseaz pleura i nu ptrunde n
cavitatea pleural;
- penetrant, cnd intereseaz pleura iar agentul vulnerant ptrunde
n cavitatea pleural i care pot fi:

Fr leziuni viscerale (cord, pericard, vase mari);

Cu leziuni viscerale.
III. Clasificarea fiziopatologic mparte traumatismele toracice n:
- Traumatisme fr modificri fiziopatologice (circulatorii sau
ventilatorii);
- Traumatisme cu tulburri fiziopatologice (insuficien cardiocirculatorie, insuficien respiratorie).
2. Tratamentul traumatismelor toracice
Tratamentul traumatismelor toracice este n funcie de tipul leziunii, astfel:
a)- Faza primar de aciune (primul ajutor), const din: controlul hemoragiei;
imobilizarea fracturii cu volete costale; controlul respiraiei i a frecvenei cardiace,
scoaterea accidentatului din focar cu msuri de protecie a coloanei vertebrale;

oxigenoterapie; transport rapid la spital.

Accidentatul va fi meninut i apoi transportat pe o suprafa rigid, iar mobilizarea se va
face cu maxim precauie pentru a se evita lezarea vertebro-medular.
n camera de gard (UPU) se controleaz libertatea cii respiratorii i se evaluiaz
micrile respiratorii i circulaia sngelui: se va instala un cateter venos central pentru a
msura presiunea venoas central (PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare
hidroelectrolitic i se determin grupa i Rh-ul sangvin.
b) Faza secundar de aciune (intraspitalicesc) se realizeaz: anamneza pacientului
referitoare la modalitatea de producere a traumatismului i care a fost agentul vulnerabil;
se efectuiaz EKG-ul, radiografia toracic i ecografia, aceste examine urmrind
evaluarea fracturilor costale, leziunilor pulmonare i cardiace.
3. Sindroame ce pot s apar n traumatismele toracice:
1) Obstrucia cilor respiratorii.
Din punct de vedere clinic, pacientul este n apnee, cu sete intens de aer i este
tahipneic.
Ca mijloc de prim ajutor:
- se elibereaz cile respiratorii superioare (cu un deget nfurat cu o compres se cur
cavitatea bucal i orofaringian;
- dac nu respir bine, se face intubaia oro-traheal;
-dac nu este posibil intubaia oro-traheal se aplic cricotiroidotomia, care este o
manevr de dezobstrucie a cilor aeriene sau traheostomia.
2) Pneumotoraxul hipertensiv, apare printr-o acumulare de aer n cavitatea pleural.
Presiunea creat n spaiul pleural va conduce la colabarea pulmonului, dislocarea
structurilor mediastale (n special a venelor cave), scderea ntoarcerii venoase i a
debitului cardiac.
Din punct de vedere clinic, pacientul este dispneic, apare hipersonoritate n partea cu
pneumotorax, absena murmurului vesicular, hipotensiune, jugulare turgescente.
Tratamentul const n:
- introducerea unui trocar n pleur pentru decomprimare;
- introducerea unui tub de drenaj pleural care la cellalt capt va fi pus ntr-un flacon cu
ap, pn nu mai iese aer pe tub;
- sutura orificiului prin care a fost introdus tubul.
3) Voletul toracic costal este rezultatul fracturii a mai mult de dou coaste n cel puin
dou locuri diferite.
Clinic apar tulburri ventilatorii de umplere pulmonar, care au ca rezultat hipoventilaia
alveolar, urmat de hipoxie i hipercapnie.
Tratamentul const n:
- stabilizarea voletului costal cu benzi de leucoplast sau chirurgical cu fixatoare externe
sau osteosintez prin tije sau broe subiri;
- intubaia orotraheal pentru a asigura respiraia n volete costale mari.
4) Hemotorax masiv care const n acumulare de snge n cavitatea pleural.
Din punct de vedere clinic se manifest prin: oc hemoragic (hipotensiune, tahicardie,
paloare, transpiraii reci); insuficien respiratorie; matitate pulmonar la percuie;
absena murmurului vesicular; opacifiere a hemitoracelui la radiografie.

Terapeutic se impune toracocenteza pentru evacuarea hematomului, prin incizie costal

sau pleurostom. Dac sngerarea nu se oprete este necesar hemostaza chirurgical prin
toracotomie.
5) Contuzia pulmonar se caracterizeaz prin zdrobirea unui segment sau lob pulmonar
de cutia toracic astfel nct respectiva arie pulmonar nu se mai umple cu aer, rmnnd
o zon inert.
Diagnosticul se stabilete prin absena murmurului vezicular i radiologic prin zon de
matitate.
Tratamentul const n:
- gimnastic medical cu micri ample;
- intubaie orotraheal
- ventilaie cu presiune uor crescut.
6) Ruptura traheo-bronic are loc cnd se ntrerupe continuitatea arborelui traheobronic.
Clinic apare emfizemul subcutanat extensive n regiunea cervical i toracic (bule de gaz
ptrund n esutul celular subcutanat).
Tratamentul const n:
- introducerea de ace mici sub piele pentru a evacua bulele de gaz cu scop de oprire a
fenomenului;
- toracotomie cu sutura chirurgical breei traheale sau bronice.
7) Ruptura diafragmatic poate fi mare sau mic:
a) n rupturi mari apare: insuficiena respiratorie acut deoarece diafragma particip la
respiraie; hipotensiune; hernierea unor organe din cavitatea abdominal n cavitatea
toracic; matitate la percuie; zgomote hidroaerice n torace; diminuarea murmurului
vesicular.
b) n rupturi mici tratamentul este conservator.
Tratamentul n rupturile mari const n: sond nazo-gastric; laparotomie; pleurotomie
minim; sutura chirurgical a diafragmei.
3. Traumatisme abdominale
1. Definiie i clasificare
Traumatismele abdominale reprezint leziuni ale viscerelor abdominale sau ale pereilor
abdominali produse de ageni traumatici.
Traumatismele abdominale pot fi:
a) contuzii, cnd tegumentul rmne intact;
b) plgi, cnd tegumentul este rupt. Plgile pot fi:
- nepenetrante, cnd nu ptrund n cavitatea peritoneal;
- penetrante, cnd agentul vulnerabil a ptruns n cavitatea peritoneal.
Acestea pot fi:

fr leziuni viscerale;

cu leziuni viscerale, cnd sunt interesate organe parenchimatoase

prin zdrobire pe un plan osos, sau organe cavitare prin explozie sau prin smulgere.
Plgile pot fi produse de arme albe sau de proiectile ale armelor de foc.

Plgile produse de arme albe se caracterizeaz prin seciuni relative

regulate ale esuturilor, apar de regul n urma unor lovituri din fa,
sunt plasate pe partea stng a corpului i sunt frecvent situate n partea
superioar a abdomenului. Plgile produse de proiectile sunt mult mai
complexe, leziunile produse sunt pluriviscerale i sunt de obicei diferite.
2. Examinarea traumatizatului abdominal
Examinarea clinic a bolnavului traumatizat abdominal are urmtoarele etape:
- investigaie asupra funciilor vitale (puls, respiraie TA);
- se realizeaz anamneza complet a pacientului asupra modalitii de producere a
accidentului i a agentului traumatic;
- se face inspecia abdomenului: echimoze, escoriaii sau plgi.
- palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase i zonele cu bombri,
tumefacie, contractur muscular;
- ascultaia abdominal poate indica prezena sau absena peristaltismului intestinal;
- tueu rectal i vaginal pentru a sesiza sngerri.
Examinarea paraclinic este necesar pentru a completa cu informaii importante
examinarea efectuat. Ea const n:
- recoltarea de snge pentru stabilirea grupei sangvine i a Rh-ului, HLG pentru
detectarea Hb i Ht, glicemie, uree, creatinin, ionograma (Na+, K+, Cl-);
- radiografia abdominal pe gol pentru stabilirea prezenei sau a absenei
pneumoperitoneului prin ruptura unui segment a tubului digestive, pentru stabilirea
eventualelor fracturi costale, fracturi de bazin;
- radiografia toracic pentru stabilirea eventualelor fracturi de rebord costal stng (ruptur
de splin) sau de rebord costal drept (ruptur de ficat);
- puncia lavaj peritoneal cu 200-300 ml. ser fiziologic pentru a se vedea culoarea
lichidului extras n scopul stabilirii prezenei sau a absenei sngelui n abdomen;
- ecografia abdominal evideniaz leziuni ale capsulei splenice sau hepatice, leziuni
renale sau pancreatice;
- se completeaz cu investigaii CT;
- arteriografie selectiv;
- urografie.
3. Sindroame clinice
La traumatizaii abdominali cu interesare visceral, de regul, apar manifestri clinice
prin:

sindrom de hemoragie intern (intraperitoneal sau

retroperitoneal) manifestat prin hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiraii
reci, cu sau fr pierderea contiinei. Apare n leziunile sngernde;

sindrom de iritaie peritoneal, apare n momentul n care un

organ cavitar s-a rupt n cavitatea peritoneal i a deversat coninutul n aceasta.
Clinic se manifest prin aprare i contracie muscular, durere intens;

sindrom mixt, n cazul prezenei concomitente a semnelor de

hemoragie intern cu cele de peritonit;


sindromul complex, n cazul cointeresrii traumatice i a altor
segmente ale corpului ce poteneaz i amplific simptomatologia abdominal.
Traumatismul abdominal poate genera i leziuni viscerale abdominale cu manifestri
clinice trzii. Acestea sunt:

Hemoragie intern n doi timpi:

1- se constituie un hematom mare hepatic sau splenic;
1.
se rupe hematomul provocnd hemoragie intern.

- Peritonit n doi timpi:

1- necroz peritoneal;
1deversarea lichidului.

Ruperea
sau
dezinseria
mezenteriului, care conduce la necroz, perforare i
peritonit n doi timpi;

Ocluzie intestinal n doi timpi, care

const n ruperea mezenteriului abdominal,
hernierea ansei interstiiale, trangulare, ocluzie
intestinal prin eventraia posttraumatic sau
herniere intern;

Abcese
intraperitoneale
tardive,
manifestate prin sngerare mic, supra-infectare,
abces subfrenic a fundului de sac Douglas (febr,
durere);

Pancreatita acut posttraumatic,

cnd pancreasul este zdrobit, pacientul are durere
foarte mare n bar, grea, vrsturi, aprare
muscular, creterea amilazelor din snge i urin.
4. Tratamentul traumatismelor abdominale
Tratamentul traumatismelor abdominale const n:

reechilibrare volemic cu soluie perfuzabil i

snge;

reechilibrare hidroelectrolitic;

oprirea hemoragiei chirurgical n urgen;

se monteaz sond pentru aspiraii nazogastrice:

calmarea durerii;

profilaxie antitetanic;

n cazul indicaiilor operatorii, tratamentul

chirurgical const din incizie xifoombilical mare pentru explorare,
recoltare de lichid intraoperator, efectuarea hemostazei chirurgicale
definitiv, lavaj abundent a cavitii peritoneale cu lsarea
tuburilor de dren.
4. Politraumatismele
Politraumatismele reprezint stri acute severe survenite n urma unor accidente de natur

mecanic, termic sau electric i caracterizate prin leziuni multiple ce afecteaz organe,
aparate, sisteme sau regiuni diferite (cel puin dou) ale organismului.
Politraumatismele reprezint aproximativ 50% din totalul traumatismelor. Dup
statisticile OMS, politraumatismele constituie a treia cauz de deces (dup bolile cardiovasculare i cancere). n timp de pace, cele mai frecvente cauze ale politraumatismelor
sunt accidentele rutiere (90%), accidentele de munc, accidentele sportive i cataclismele.
Politraumatizaii se pot clasifica n:
1) Politraumatizai la care funciile vitale sunt alterate cu iminen de stop cardiorespirator;
2) Politraumatizai care nu impun msuri de extrem urgen, permit 1-2 ore pentru
investigaii;
3) Politraumatizai care permit timp suficient pentru precizarea diagnosticului.
Se disting dou etape de tratament n cazul politraumatizailor:
I. Tratamentul la locul accidentului i pe parcursul transportului pn la unitatea
spitaliceasc, va consta din:
- evaluarea i stabilizarea funciilor vitale (circulatorii, respiratorii);
-controlul permeabilitii cilor respiratorii, eventuale imobilizri ale voletului costal i
evacuarea unui pneumotorax;
- resuscitarea cardiac n stop cardiac;
- abord venos periferic sau central;
- hemostaz temporar cu garou sau cordon;
- transportul ct mai rapid la spital.
II. Primirea pacientului i diagnosticarea leziunilor la spital:
- reechilibrarea volemic i hidroelectrolitic;
- completarea hemostazei;
- examen clinic i paraclinic complet;
- montarea unei linii venoase sigure;
- recoltarea de probe biologice (Ht, Hb, leucocite, uree, creatinin, amilaz, glicemie,
ionogram, grupa sangvin i Rh);
- radiografii multiple n funcie de zona traumatismului;
- ecografii sau CT;
- puncia peritoneal efectuat n scopul evalurii leziunilor abdominale;
- vaccin ATPA.
Tratamentul se efectuiaz n funcie de starea general a pacientului, astfel:
a) intervenia chirurgical n extrem urgen pentru scoaterea pacientului din starea de
oc hemoragic sau respirator, urmat la cteva zile de alte intervenii;
b) cnd starea general nu permite evaluarea complet i investigaiile paraclinice, se va
efectua intervenia chirurgical cu caracter complet care rezolv diagnosticarea complet
a cauzei i a leziunilor care au rezultat.