Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pat Chir A Tiroidei
Pat Chir A Tiroidei
Faza acut
Clinic:
- Debut brusc dar mai puin alarmant decat in tiroida acut.
- Durere in unul sau ambii lobi tiroidieni iradiat retroauricular
- Palpare: - Tiroida mrit de volum moderat de consistenta dura
(nu exista semnele inflamarii cutanate locale)
(nu exista adenopatii)
: febra, alterarea starii generale
: semne de tireotoxicoza frusta: - nervozitae
- tremuraturi
- tahicardie
Laborator: - VSH crescut, albumine scazute, 2 globuline crescute
- PBI = crescut,
- Fixarea I131 = scazuta;
- Scintigrafia = zona lezat este rece (hipofixatoare);
(Parenchimul sntos fixeaz normal iodul).
Faza de recuperare (si vindecare)
= Dispar semnele clinice de inflamatie si cele umorale
= Ameliorarea PBI, Iodocaptarea, imaginea scintigrafic.
(Reaciile de autoimunitate sunt negative)
Evolutie:
Exista: Tiroida subacuta: - forma comun (evolutie 3 luni)
- forma recidivant: evolutie 1-4 ani
Diagnostic diferential: - faringoamigdalita acut
- hemoragia chisturilor tiroidiene
- cancer tiroidian
- tiroida Hashimoto
- hipertiroidismul
Tratament: - CORTIZON: Prednison: 30-40mg/zi = 15 zile,
apoi 15-20mg/zi vindecare
- Rntgenterapie: 600 R (total).
OBS.
Pacienii operai beneficiaz de hormonoterapie tiroidian pentru combaterea
insuficienei tiroidiene.
Evoluie
- I. faza tipic (difuz) iniial, apoi:
- II. faza nodular, apoi:
- III. faza cu hipertiroidism sau cu mixedem (stadiul terminal)
MO: -infiltraie limfoid sau limfoplasmocitar difuz dar cu formarea, in
anumite puncte a unor foliculi limfoizi: celulele epiteliale degenereaz,
devin eozinofile si se hipertrofiaz = celule oxifile Askanasy sau Hurtle
Biologic: I.-VSH , Timol , Test cu Aur coloidal , globuline .
apoi (Fixarea I131 , in crestere, PBI = N)
II M.B
- Fixarea I131 = , PBI =
Caracteristici: anticorpi Antitiroidieni (evidentiati cu testul Boyden)
- antitireoglobulina
- anti microsomii celulei tiroidiene
- anti CA2 (antigen coloid secundar)
Evolutie: = autodistrucie tiroidian mixedem
Tratament: Medical: CT: delta cortizon 20-30mg/zi = luni
HT: - tiroxina, tiroida uscata (10cg/zi)
- T3 + TSH si REZERPINA
Radioterapia hipofiza - Hipotalamus
Chirurgical = Tiroidectomia: - diagnostic
- dispar anticorpii
GUA
Gusa = hipertrofia benign a corpului tiroid pritr-un proces
hiperplazic de natur distrofic interesnd fie foliculii, fie stroma conjuctivovascular.
Etiologie:
Factori favorizanti: (cauzele nu se cunosc)
- reg. geografic (vi umede, n regiuni muntoase) = zone endemice =
- varsta: apare totdeauna: copil i adult
- sex: predominant femei
- ereditate: frecvent pus in eviden pana la a-4-a generaie
- igiena: insalubritatea crete frecvena
- Infectii, intoxicatii cronice (TBC, Malarie, Rahitism, Alcoolismul)
Factori determinanti:
Compozitia apei de baut: - Teoria Teluric: Ca, MG
- Teoria microbian
- Teoria carenei iodate
Patogenie = Carenta alimentara in iod
= Tulburarea asimilrii substantelor iodate
Anatomie patologica:
-Hipertrofia corpului tiroidian:
- a foliculilor
- a stromei conjucto-vasculare: - partial
- total
la nivelul tiroidei normal situate, sau
la nivelul tiroidei aberante: vf v lingual: foramen caecum
- crosa aortei
- supratiroidiene: canal tireoglos ( His-Bochdaleck)
- piramida Lalouette suprahioidian
- subhioidian
- subtiroidiene intratoracice gua plonjant
- (cervicomediastinale)
- ( mediastino-cervicale)
- (retroviscerale)
- (endolaringian, endotraheal = foarte rare)
Gu difuz: (hiperplazie difuz)
- Gu parenchimatoas: struct. elastic, omogen (proliferarea foliculilor)
- Gu coloid: cavitati pline cu lichid galatinos-galbui
- Gu fibroas: proliferarea tesutului conjuctiv: dur, albicioas
- Gu vasculara: dezvoltare anormala vasculara gu pulsatil
Gu nodular: (hiperplazie localizata)
Exist adenoame circumscrise, unice/multiple, intre ele exista tesut
tiroidian iniial sntos, apoi atrofiat. Nodulii au capsul proprie i diametrul
mic; pot fi structurali: crnoi, fibroi, coloizi, vasculari, pseudochisturi (prin
necroze centrale).
In evoluie: - sufer (dup ani) o degenerescenta sclero-calcar
- devin mari, gigante, (plonjante in torace) inducnd
sindrom de compresiune: - visceral (trahee), nerv. (rec), vascul.
( tulburari trofice de vecinatate: TRAHEOMALACIE, Rec..)
Histologie:
- Hiperplazia glandular: exista in gua difuz: creste numrul
veziculelor tiroide (arhitectura = normala); n formele de tranzitie apare
hipersecretie cu creterea cantitatii de coloid tiroidian.
- Adenomul: exist o proliferare a esutului epitelial tiroidian.
Clasificare:
- adenom vezicular: - microvezicular
- macrovezicular
vascularizate normal (de tip adult)
vascularizate lacunar (de tip foetal)-WlflerIn evoluie: - poate apare edem (tulburari de vascularizare)
- hemoragie interstitiala prin ruptura capilarelor
- necrobioz aseptic pseudochisturi
- scleroz a tesutului patologic in gue nodulare vechi
Clinica:
Debut insidios si evoluie lung
Inspectie: tumor a regiunii subhioidiene
- simetric = gu difuz, n potcoav
- asimetric = gu (multi) nodular
= se mobilizeaz la deglutiie
prezenta venelor dilatate in gua voluminoas
Tegumente de aspect normal
Palpare: - prin palpare trebuie s precizam:
- dac gua este: - difuz/ nodulara
- sediu
- numar
- consisten
- volum
- rapoartele superficiale si profunde
- consistenta:
- moale, crnoas, renitent (gu parenchim)
- fluctuent (gu chistic)
- dur (gua nodulo-fibroas)
- inegal (gu polinodulmultihetero nodular)
Ascultatia
suflu sistolic gu vascular
Evolutie. Complicatii
- poate evolua bine tolerat mult timp fr complicatii:
- Complicatii:
- Hemoragia interstiial ( efort, traumatism local...) -punctie- =
crestere brusca de volum Dureroas
- Infectia = STRUMITA supuratie +:
- BASEDOWIFIERE; + MALIGNIZARE
Diagnostic diferential:
a) - abcese reci
- adenopatii cervicale
- chisturi dermoide
- chisturi ale laringelui, tumori laringiene
- tumori ale corpusculului carotidian
b) - congestia tiroidei de pubertate/de menopauz
- tiroidita acut, cronic (specific: - TBC, Lues)
- tumori mixte tiroidiene, chist hidatic tiroidian
- cancerul tiroidian (totdeauna trebuie suspectat)
Tratament:
- Profilactic:-5mg iodur de potasiu la un Kg sare + igiena rig.
- Trat. Medical:
- administrare Tiroxina = cnd exista Hipotiroidism
(supraveghere pentru evitarea supradozajului)
- Radiologic: Radioterapia risc aparitia Basedow-ului
GUA EXOFTALMIC
(Boala Graves-Basedow)
Afeciune care se manifest clinic prin: - gusa
- tahicardie
- exoftalmie
- tremuraturi
iar histologic reprezint - o hiperplazie epitelial
- cu hipertiroidie.
Etiologie:
- predominana la sexul feminin (90%) in perioada activitatii genitale.
- cauze favorizante:
- afeciuni endocrine (in special ovariene)
- infectii: febra tifoid, gripa, RAA, TBC, sifilis
- afeciuni neuropsihice, ocuri emotive
- administrarea (nesupravegheat) de medicamente iodate, extracte
tiroidiene Basedow ionic
- exist o constituie basedowian(predispozitie):labilitate neuropsihic
- ereditatea: exist L.A.T.S. anticorpi gamaglobuline - :
(Long Action Thyroid Stimulation)
Patogenie:
- tiroide nervoase: compresie simpl cervical istorice
- tiroide glandulare: tulburri de secreie hormonal a tiroidei
- tiroide neuroglandulare = Basedow este consecina unei dereglari
cortico-subcorticale produse de factori din mediul - intern/extern
dereglari care, persistnd, induc afectarea centrilor diencefalici: H-TAL
secret TRF n exces care stimuleaz hipofiza ce secret TSH in exces,
determinnd la randul ei creterea secreiei hormonilor tiroidieni T3T4.
OVAR: Estrogenii stimuleaz secreia glandei tiroide; foliculina ar
distruge tiroxina (T4) periferic si ar declana indirect creterea secreiei
TSH (ar explica frecventa mai mare la femeie).
SR - CSR = in prima faz exist o hiperfuncie CSR generat de
degradarea rapid a glucocorticoizilor i a hipersecreiei de ACTH.
= urmeaza o a doua faz, n cazuri cu evoluie lung de
insuficien CSR prin epuizare (reducerea rezervelor funcionale i
hormonale); aceast insuficien CSR devine acut, grav, in criza
tireotoxic.
- MSR = exist un sinergism si o potenare reciproc ntre
tiroxina si catecolamine.
Anatomie patologic
Glanda Tiroida:
Macroscopic:
Gu difuz: gland marit in volum: in totalitate sau la nivelul unui lob.
Obs: Exista si forme discrete de gu = marire de volum
(hipertiroidie fr gu)
Capsula este ingroat iar periglandular, tesutul celular este infiltrat =
proces inflamator
Pe sectiune = aspect omogen, culoare roie-inchis, fr noduli evideni.
Microscopic: - hipertrofia si hiperplazia epitelial
- reducerea substantei coloide
MO; - Epiteliul veziculelor tiroidei = celule inalte, cilindrice,
vegetatii ramificate;
anizocitoz, anizocorie;
+ tesut limfatic - hiperplazic
+ fibroz interlobulara
-substana coloid exist n cantitate redus, fluid, palid
- Acinii Basedowieni realizeaz formaiuni lobulare (nu sunt
imprtiai difuz in gland).
M.E: - polimorfism accentuat mitocondrial
- largirea spaiului perinuclear
- N. Simpatic cervical: atrofia ganglionilor, scleroza, alterarea
vasculara a celulei nervoase.
- Persistena tinusului (necunoscut, ar explica existenta mortii
subite postoperatorii).
Clinica:
Periferic: - slabire in greutate
- tahicardie, termofobie, transpiraii
- sete, diaree
(datorita disproporiei ntre necesar si abundena hormonal tiroidian)
Tiroida: fixarea I131: - hiperfixatia I131
- transformarea Iodurilor Hormoni
- eliberarea (secreia) hormonului activ: T4
Hipofiza:
Creterea TSH Tiroida = hiperplazia epitelial gua
Ochi=exoftalmia:cret.depozit.grasos retroocular
hipertrofia musculara
retractia palpebral = Ef. Simp Cervical
Evolutie. Complicatii
- exist forma frust
- exist forma acut-febril caexie n cateva luni
- exist forma cronic: cea mai frecvent: evoluia perioadelor de
criz/alternnd cu perioadele de linite ~ = vindecare spontan posibil - rar
Fr tratament moarte: - caexie, afeciuni intercurente (TBC)
- afectiuni cardiace = CARDIOTIREOZA =
Cardiotireoza
- cu tahiaritmie permanent prin fibrilaie auricular
- cu asistolie rebel la tratament (Indic. de trat. chirurgical)
Ecografic:
I exist o hipertrofie a inimii apoi
II dilatatia cord stng si apoi a cordului drept
La copil: Hipertiroida este rar si se manifesta printr-o:
- cretere exagerat (pus pe seama hiperfunct. hipofizare)
- dezvoltare intelectual si sexual ntarziat
(Boala dispare la pubertate si rspunde la tratament medical).
La femeia gravid: gua exoftalmic induce frecvent intreruperea sarcinei.
Dac sarcina evolueaz, hipertrofia se agraveaz.
La barbati: B. Basedow are o simtomat. frust, dar are o evoluie mai grav.
Examinarea paraclinic:
- Metabolism bazal crete: - 20-30% - forme uoare
- 50-60% - forme medii
- 100-120% - forme grave
- Dozarea lipidelor: scade colesterolul; scad lipidele totale plasmatice
test important postoperator: creterea lor = la normal = vindecare
- Reflexograma achilian: TSR (timp de semirelaxare) = sub 190milisec.
(normal = 268 milisec).
- Dozarea hormon.tiroidieni:-legati de album.si globuline =PBI (N=3,5-8%)
- liberi (dificil)
- Explorari cu Radioizotopi cu I131
a) captrii iodului
b) eliberrii Horm. din gland
c) utilizarea periferic a H.Tiroidieni
a) IODOCAPTAREA I131
- fixarea sub 10% = hipotiroidie
- fixarea peste 50% = Hipertiroidie (patognomonic = exist unghi de
fug (Gilbert Dreyfus): fixeaz 90% in primele 2-6 ore de la administrare,
urmat de o descretere rapid a curbei de fixare = aspect unghiular
b) Sinteza hormonal
- Este apreciat doznd PBI131 raportat la doza I131 administrat.
- Captarea T3* (triiodotironina marcat) i rata fixrii ei pe hematii.
- Indicele Clark: PBI131
Radioactivitatea seric total
OBS: Clearence-ul tiroidian: (volumul de plasm epurat de
radioizotopi in unitatea de timp) elimin relativitatea indicelui de captare
I131 datorat iodemiei marcate ce poate varia sub influenta altor factori (alimentatia-).
SCINTIGRAFIA relev topografia radioactivitaii glandelor.
Hipertiroidie = largirea imaginii de fluture
Permite: - studierea modificarilor tiroidei in timpul tratamentului
- descoper.formei de hipertiroidie inaparent, compens.clinic
- controlul tesutului restant sau recidivelor postoperatorii
-diagnosticarea form.nodulare ale bolii: Noduli fierbinti
Criterii de diagnosticare:
- captarea exclusiv i exagerat a I131 la nivelul nodulilor i lipsa
de fixare absolut in restul glandei
- dup injectarea de TSH (sau administrarea de ATS), silueta
tiroidei reapare iar imaginea initial a nodulului se sterge
- normalizarea captarii pe intreaga suprafa a glandei, dup
enucleerea nodulului.
OBS:
Nodulul cald = nodulul care hiperfixeaza I131 n cadrul unei siluete
tiroidiene care capteaz I131 (normal sau crescut)
- exista nodul cald: - dependent de glanda hipofiz
- independent de glanda hipofiz
Testul Werner (administrarea de tiroxina = T4 =) i diferentiaz:
Noduli independenti = nu-i modifica imaginea pe scintigram dupa
administrarea T4.
Nodulul rece = acaptor = poate fi: CANCER: 10-50% sau
adenoame,+ tumori chistice, zone de scleroz, hematocel cronic...
Contraindicatii:
- forme uoare de boal (I = anxietatea, tulburari neuro-vegetative);
- forme diencefalice ( I - fenomene neuropsihice, exoftalmia) = ATS;
- hipertiroidiile fr gu (cu gu nepalpabil);
- cardiotireoza grav la persoane n varst;
- miopatia tireotoxic grav.
Tratamentul medical (de pregatire a interveniei chirurgicale):
- sedarea neuro-psihic: - psihoterapie
- luminal
- bromuri
- largactil - sunt tahicardizante - = insomnii rebele
- tratament antitiroidian:
Soluie Lugol (Iod n iodur de potasiu + Ap Dist.) :
3 pic X 3 /zi30 picaturi Timp = maxim = 30 zile
ATS (blocheaza sinteza T4) :
- Aminotiazolul, Tiouracilul, Mercaptan (carbimazol)
efecte secundare:
- leucopenie
- intoleran digestiv, cutanat
Se intrerup cel putin cu 2 sptamni inaintea operaiei.
- Simpatoplegice (blocanti adrenergici) = sub control TA, diminua
simtomele periferice ale hipertiroidismului:
- blocante: guanetidina
- blocante: intoleran digestiv, cutanat
=(scad palpitatiile, scade frecventa pulsului, scade eretismul cardiac).
=(combat insomnia si tremuraturile).
- Medicaia cardiovascular:
- I - neurosedative;
- II blocante (rezerpina) si tonice cardiace: Digitala
n fibrilaie auricular ce persista postoperator:
= Chinidina; Defibrilaie electric, Electroocuri.
Restabilirea starii generale:
- creterea in greutate (regim hipercaloric)
- rehidratare, administrare Ca (Trat. tetaniei latente)
Se opereaz cnd:
= clinic: diminuarea simtom. hipertiroidiei, puls 100/min = in platou
= laborator: normalizarea fixarii I131, PBI, Reflex. oculare Normal
OPERATIA (cu anestezie local sau general)
= TIROIDECTOMIA SUBTOTALA (forma difuz) sau:
LOBECTOMIE SUBTOTAL,
ENUCLEOREZECTIA sau
ENUCLEEREA
Complicatii postoperatorii immediate
= CRIZA TIRETOXIC+
- apare la 48 ore da la intervenie:
febr (39-40C)
puls rapid (120-160/min)
congestia feei
polipnee
diaree, transpiraii profuze
insomnie absolut, agitaie extrem, incoerenta verbala, delir.
Fr tratament = Asistolie ireductibil = MOARTE
Reprezint un sindrom hipermetabolic grav consecin a unei
hipertiroidii care devine supraacut; patogenic exist 2 fenomene:
- epuizarea CSR
- existena unui sinergism i potenializri ntre hormonii
tiroidieni si CA.
Tratamentul - preventiv = printr-o bun pregatire preoperatorie
- curativ:
- HHC: 100-200 mg/24 ore primele 3 zile postoperator
- neurosedative: romergan, largactil, bromuri
- refrigeraie hibernare artificiala a bolnavului
- antitermice (acalor)
- -, - blocante: guanetidina, propanolol, rezerpina
- rehidratare + tratamentul dezechilibr.electrolitice: Na, K
- tratament antitiroidian: Lugol, K I sol. Injectabil, T4
Rezultatul tratamentului chirurgical: - vindecare: 90-95%
- mortalitate: 0,5-1%
131
Tratamentul cu I
Se administreaz doza total intr-o singur priza: - per os
- intravenos
Se realizeaza o tiroidectomie medical ( prin efect sclerogen).
CANCERUL TIROIDIAN
Exist in 12-18% din tireopatii (frecvent: cancer primitiv; foarte rar MTS).
Se caracterizeaza prin:
- mare diversitate a formelor anatomo-patologice
- discordana intre intensitatea transformarilor celulare si gravitatea
evoluiei clinice.
- capacitatea precoce de a metastaza
-poate interesa toate tipurile celulare ale paremchinului glandular.
Anatomie patologic
Carcinoame: - veziculare
- papilare
- trabeculare
- anaplazice masive
- metaplazice malpighiene
Sarcoame: - limfosarcom
- reticulosarcom
- fibrosarcom
- hemangio-endoteliosarcom
- sarcom osteogenic
- carcino-sarcoame
Gerard-Marchand individualizeaz carcinoamele medulare pe care le
imparte in 2 grupe:
-medulare simple: cu structur trabecular ntr-o strom fibroas
nehialinizat
- medulare cu stroma amiloid: exist strom hialina cu coloraie amiloid+.
Tratament cu radioiod
1. I131 utilizat ca tratament de completare a tratamentului chirurgical
(la limit sau formele inoperabile sau n cancer + hipotiroidie).
2. Tratamentul MTS functionale: I131 este cel mai bun agent terapeutic
(cele fr afinitate pentru iod trebuiesc induse s obin afinitate).
Dup tiroidectomie qvasitotal se administreaz: 100g de T3 pe zi =
3 luni = cnd se suprim administrarea T3 i se injecteaz 10u TSH/zi = 6
zile. Dac fixarea indus este suficient se administreaz 100curie I131.
In toate cazurile se reia tratamentul cu T3. Reuseste in 2/3 cazuri.