UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU

MASTER MANAGEMENT SANITAR SERIA IV

Lucrare de dizertaie

Coordonator
Conf. Dr. CARMEN DOMNARIU

Absolvent
Dr. Florescu Zamfirescu Carmen Elena

2007
0

Managementul calitii serviciilor medicale

furnizate de Sanatoriul 1 Mai Olneti

Dr. Florescu Zamfirescu Carmen Elena

Capitolul I
Parte general

1. ASPECTE GENERALE N MANAGEMENTUL CALITII N

SERVICIILE DE SNTATE

1.1. Ce este calitatea?

n prezent nu se cunoate o singur definiie a calitii n management i
n aria ngrijirilor de sntate. Astfel, n cadrul unui studiu condus de Institute
of Medicine (IOM), din Statele Unite au fost identificate mai mult de 100 de
enunuri i seturi de parametrii care definesc calitatea ngrijirilor de sntate.
Definiia calitii dat de Joseph Juran, expert n domeniu se refer la
adaptarea pentru utilizare. Juran susine dezvoltarea de echipe interdisciplinare
care folosesc instrumente de diagnostic variate pentru a ntelege de ce n
cadrul proceselor se produc rezultate / produse care nu sunt utilizabile. Philip
Crosby definete calitatea n termeni de performan care determin apariia
de zero defecte, erori, imperfeciuni. Cnd apar defecte, crete costul de
obinere / producere a produselor sau a serviciilor de calitate. El susine ntr-o
lucrare - calitatea nu cost quality is free. Pentru Crosby, obinerea calitii
nseamn adaptare la cerine. Edwards Deming definete calitatea ca un ciclu
fr sfrit de mbuntire continu.
In domeniul cercetrii serviciilor de sntate se accept definiia IOM:
calitatea ngrijirilor reprezint gradul n care serviciile de sntate la care se
adreseaz individul i populaia sporesc probabilitatea rezultatelor dorite i
corespund nivelului cunotiintelor profesionale curente (Lohr, 1990). Palmer
(1989), definete calitatea ca furnizarea de servicii accesibile i corecte, la un
nivel profesional optim, innd permanent cont de resursele disponibile i de
obinerea adeziunii i a satisfaciei consumatorului. Un alt autor
Vanormelingen (1998) definete calitatea ca satisfacerea nevoilor rezonabile
ale utilizatorilor prin gsirea de soluii de nivel tehnic optim la un pre
3

accesibil. ntr-o alt definiie, calitatea nseamn a face ceea ce trebuie fcut,
la momentul potrivit, n cel mai bun mod, pentru persoana potrivit i cu cel
mai bun rezultat posibil.
Dei ne place s credem c fiecare medic, instituie medical, furnizor
de servicii de ngrijire, ofer servicii de calitate, nu este ntotdeauna aa.
Calitatea nu este acceai peste tot. Studiile i observaiile directe au artat c
aceasta variaz foarte mult nu numai ntre ri, orae, instituii dar chiar i ntre
secii i departamente ale aceleiai organizaii sau ntre angajaii care i
desfoar activitatea n acelai loc. Unii dintre profesioniti ndeplinesc mai
bine un lucru dect reuesc ceilali. Este important ca o boal s fie prevenit
la momentul oportun, o problem de sntate s fie diagnosticat n stadiul
incipient. De asemenea, prezint importan rapiditatea nsntoirii, gradul de
suferin cu care se confrunt pacientul sau dac acesta supravietuiete. Dac
ntr-un spital apar infecii nosocomiale, dac pacienii sunt mulumii de
modul de desfurare a actului medical, dac durata internrii pentru o
condiie dat se afl n atenia practicienilor etc sunt alte subiecte care au
legatur cu calitatea. Este de remarcat faptul c problemele despre calitate nu
sunt noi i nici nu sunt specifice unui anumit tip de organizare a serviciilor.
Industria

ngrijirilor

de sntate

este

marcat

de suprautilizarea,

subutilizarea de servicii dar i de erori de practic de ngrijire. Cu toate

acestea, mai muli experi n domeniul calitii Juran, Crosby, Deming, susin
c 85% din problemele care apar ntr-o organizaie se datoreaz sistemului i
numai 15% dintre ele au drept cauz angajaii. Aplicarea de politici adecvate,
de proceduri standard i instrumente corespunztoare vor reduce erorile de
sistem dar i pe cele datorate angajailor. Din fericire exist modaliti
tiinifice prin care poate fi masurat calitatea. Instrumentele folosite n acest
sens ajut la identificarea aspectelor legate de calitate i la ameliorarea
acesteia.

1.2. Cine este interesat de subiectul calitate?

Datele despre calitate, costuri, pli, satisfacia pacienilor, rezultatele

ngrijirilor prezint interes pentru mai multe categorii i grupuri de indivizi.
Exist dou categorii de clieni interesai n msurarea calitii. Clieni
interni: personalul din consiliile de administraie ale instituiilor medicale,
managerii instituiilor, medicii, alte categorii de personal i clieni externi:
pacienii, finanatorii (pltitorii i cumprtorii de servicii), instituiile
academice, centrele de cercetare, media. Din ce n ce mai mult se apreciaz c
pacienii consumatorii de servicii de sntate trebuie s aib acces la
informaie. Rmne de gsit rspunsurile la ntrebrile: pn la ce nivel de
detaliu s fie oferite informaiile? i, - care este modul n care populaia va
folosi datele respective pentru a putea lua decizii informate privind calitatea?

1.3. Tendine n managementul calitii

Au fost identificate patru perioade principale n dezvoltarea calitii la
nivel de organizaie: de inspecie, control, asigurarea calitii i management
strategic al calitii Garvin (1988). n primele dou perioade de inspecie i
de control al calitii produsele / serviciile rezultate din activitate sunt
examinate pentru a identifica defectele i lucrul de calitate inferioar n
vederea ameliorrii i nlturrii acestora. n aceast perioad nu se analizeaz
activitatea n funcie de standarde i nu se compar rezultatele obinute. n cea
de-a treia perioad de asigurare a calitii atenia este ndreptat asupra
procesului de activitate dar i asupra calitii produsului i/sau a serviciului
rezultat. Aceasta abordare face posibil evitarea apariiei unor rezultate
5

necorespunztoare. Grija pentru calitate este o responsabilitate a tuturor

angajailor i nu numai a inspectorilor din domeniu. Garvin sugereaz apariia
unei alte perioade pe care o numete de management strategic al calitii n
care conductorii organizaiei i asum responsabilitatea de a facilita procesul
de asigurare a calitii i de a sprijini crearea unei culturi organizaionale
orientate spre calitate.

1.4. Termeni folosii n managementul calitii

Evaluarea / msurarea / aprecierea calitii (quality assessment) Msurarea nivelului actual al calitii serviciilor oferite, fr a face
comparaii
Controlul calitii (quality control) Noiune similar celei de
evaluare a calitii
Asigurarea calitii (quality assurance) Msurarea nivelului actual
al calitii serviciilor oferite la care se adaug atunci cnd este nevoie
schimbarea modului de furnizare acestor servicii n lumina rezultatelor
obinute. Este un proces ciclic, nentrerupt, sistematic prin care se
msoar calitatea activitii, se analizeaz deficienele identificate, se
desfoar aciuni de mbuntire a performanei urmate de o nou
msurare a calitii pentru a vedea progresele realizate.
Managementul calitii totale (total quality management) Este
procesul prin care se urmrete o mbuntire permanent a calitii la
fiecare nivel al organizaiei i eliminarea tuturor activitilor care nu
aduc valoare n furnizarea de ngrijiri de calitate. Presupune implicarea
ntregii organizaii, a fiecrui departament i persoan. ntreaga atenie
este orientat asupra consumatorului acelui serviciu. Inovatorii acestei

noi filozofii n managementul calitii n Statele Unite sunt considerai

Eduards Deming, Joseph Juran i Philip Crosby.
Dezvoltarea / mbuntirea continu a calitii (continuous quality
improvement). Se refer la gsirea, dezvoltarea i utilizarea celor mai
bune rezultate n scopul obinerii unei practici de excelen i implicarea
tuturor angajailor organizaiei n luarea deciziilor. Totodat se evit
aplicarea de msuri punitive celor care greesc. Acetia nva tehnici
care le permit s i mbunteasc activitatea. Filozofic vorbind sunt
cutate merele bune i nu cele putrede.
Att principiul dezvoltrii continue a calitii ct i cel al
managementului calitii totale au aprut i se aplic n majoritatea
organizaiilor din rile vestice. Diferenele de orientare contradiciile dintre abordrile aplicate n dezvoltarea continu a calitii i n
managementul calitii totale i cele aplicate anterior n organizaiile
menionate sunt redate n tabelul 1:

Tabelul 1 - CONTRADICII CULTURALE

DEZVOLTAREA CONTINU A
CALITII/
MANAGEMENTUL CALITII
TOTALE
VALORI I CREDINE

VALORI I CREDINE
OBSERVATE FRECVENT

STRUCTURI i PROCESE
Compartimentare
Orientare asupra controlului,
management autoritar
Luarea deciziei la nivel ierarhic
superior
Autoritate profesional i
managerial
Set restrns de ndemnri
Separarea personalului
administrativ de cel medical

vs.
vs.
vs.
vs.
vs.
vs.
7

Specializare limitat
Conducere participativ,
flexibil
Descentralizarea lurii deciziei
mprtirea responsabilitii
i autoritii
ndemnri multiple
Toi la un loc n aceeai
activitate

Competiie

vs.

Cooperare (n cadrul
organizaiei)

ORIENTARE ASUPRA REZULTATELOR

Autonomie
vs.
Lucrul n echip
Orientare asupra medicului
vs.
Orientarea asupra pacientului
Eliminarea erorilor angajailor
vs.
Sistem de mbuntire
continu
Standarde minime de asigurarea
vs.
mbuntirea performanei
calitii
medii i reducerea variaiei
Planificare i obiective rigide
vs.
Planificare i obiective
flexibile
Rspuns reactiv la probleme
vs.
Abordare proactiv
Concentrare asupra performanei
vs.
Concentrare asupra nvrii
ORIENTARE ASUPRA EVALURII I RECOMPENSEI
Ascunderea informaiei negative
vs.
Identificarea problemelor
pentru a fi corectate
Recompensa individuala
vs.
Recompensa individual, a
echipei, a organizaiei
Asumarea vinoviei
vs.
Acceptarea responsabilitii
comune pentru mbuntire
Baza pe performan
vs.
Baza pe ndemnri
Responsabilitate individual
vs.
Responsabilitate colectiv
Orientare spre aciuni punitive
vs.
Orientare spre nvare
continu
Sursa: OConnor, E.J. and R. Foster 1994 Quality Improvement Iniiatives: Organizational
Determinants of Implementation Success n Hospitals.

1.5. Dimensiuni i parametrii de evaluare a calitii

Calitatea ngrijirilor are dimensiuni multiple. Nu exist un singur
indicator care s msoare toate aspectele calitii. Dimensiunile sau parametrii
calitii, reprezint instrumente de lucru utile n definirea i analiza
problemelor, msurarea proceselor i a rezultatelor obinute n ngrijirea
medical i a gradului n care sunt ndeplinite standardele stabilite.
Utilizarea acestor dimensiuni ale calitii n analiz determin membrii
echipei angajate n monitorizarea calitii s caute i s analizeze aspecte ale
ngrijirii i ale serviciilor care altfel, probabil nu ar fi luate n considerare.
Cteva dintre cele mai importante dimensiuni ale calitii sunt:
Sigurana (safety) riscul potenial al unei intervenii sau a unei
activiti este evitat sau minimalizat att pentru pacient ct i pentru furnizorii
de servicii. De exemplu: respectarea tehnicii de efectuare a manoperelor cum
ar fi: transfuzii sanguine, puncii, organizarea circuitelor n slile de ateptare
n perioada de epidemie. Calitatea ngrijirilor const n aplicarea tiinei i a
tehnologiilor medicale astfel nct beneficiile ngrijirilor s tind spre maxim,
fr a crete riscurile Donabedian (1980).

Competena profesional (competence) cunotiinele, ndemnrile,

capacitatea, performana furnizorilor de servicii, a managerilor i a
personalului de suport corespund ngrijirii / serviciului furnizat. Evideniaz
gradul de executare a activitilor, ndeplinirea standardelor stabilite n termeni
de consisten, acuratee, fiabilitate (reproductibilitate). Spre exemplu pentru
medicii care furnizeaz servicii de sntate competena se refer la ndemnri
clinice n legtura cu: ngrijirea preventiv, diagnostic, tratament, sfat medical.
9

Activitatea de zi cu zi a personalului de suport, calificarea, experiena,

contiinciozitatea, eficiena, acurateea muncii, relaiile pozitive cu pacienii i
medicii au un impact semnificativ asupra calitii ngrijirilor. Aspectele
referitoare la competena tehnic sunt specificate n fia postului.

Acceptabilitatea (acceptability) ngrijirile / serviciile furnizate

ndeplinesc ateptrile clienilor, comunitii, furnizorilor, organizaiilor
pltitoare / finanatoare. Se recunoate faptul c pot exista conflicte i interese
competitive ntre deintorii de fonduri i c nevoile i satisfacia clienilor /
pacienilor sunt cele mai importante

Eficacitatea (effectiveness) ngrijirea / serviciul, interveniile sau

aciunile determin rezultatele dorite. Se msoar o eficacitate teoretic
(efficacy) obinerea de beneficii n condiii ideale de lucru, n laborator, n
instituii de elit avnd la dispoziie aparatura performant, n cadrul unor
studii randomizate. n condiii obinuite de lucru ceea ce se obine este o
eficacitate practic (effectiveness). De exemplu n cazul unei campanii de
imunizare care a avut int final obinerea unei rate de acoperire apropiat de
100%, vaccinul s-a dovedit ineficace datorit depozitrii n condiii
necorespunztoare. Msura ineficacitii a fost dat de apariia epidemiei. n
acest caz, impactul interveniei a fost compromis iar resursele au fost irosite.
Un alt exemplu se refer la calitatea redus a sfatului medical n tratamentul
unui bolnav cu tuberculoz. Acesta poate compromite rezultatul favorabil al
tratamentului i poate determina apariia recderii, duplicarea ngrijirii,
creterea riscului de rezisten la medicamente

Relevana

(appropriateness)

ngrijirile

serviciile

sunt

corespunztoare nevoilor clienilor / pacienilor i se bazeaz pe standarde

stabilite anterior
10

Eficiena (efficiency) obinerea rezultatelor dorite i o utilizare cost

eficace a resurselor. Presupune obinerea celui mai mare beneficiu cu cel mai
mic cost. Serviciile eficiente urmresc furnizarea de ngrijiri optime mai
degrab dect maximale att pentru pacieni ct i pentru comunitate.
Considerentele de ordin financiar pot constitui o barier importanta pentru
pacieni i pot avea un impact negativ asupra statusului sntii. Costurile pot
avea un impact nedorit i asupra calitii la nivelul organizaiei. Astfel lipsa
unor fonduri ar putea anula nfiinarea unui serviciu necesar. Prin urmare
mbuntirea calitii, de multe ori nu se va putea realiza fr alocarea unor
resurse suplimentare. Conductorilor de programe de sntate le revine sarcina
c prin analiza eficienei s selecioneze interveniile cele mai cost-eficace.

Accesibilitatea (accessibility) posibilitatea clientului / pacientului de

a obine ngrijirea / serviciul n locul potrivit, la momentul potrivit, n funcie
de nevoile resimite. Presupune absena restriciilor de ordin: geografic,
economic, social, cultural, organizaional sau a barierelor lingvistice. Accesul
geografic poate fi cunoscut prin analiza: modalitii de transport, a distanei, a
timpului de deplasare pna la unitatea de ngrijire sau prin identificarea
barierelor fizice care l pot mpiedica pe pacient s solicite ngrijirea etc.
Accesul economic se refer la disponibilitatea "produselor" (spre exemplu
filme radiologice, medicamente, hran, sistem informaional) i a serviciilor
(de exemplu de fizioterapie, laborator, serviciul financiar, etc.) pentru pacieni.
Accesul social i cultural reprezint acceptabilitatea serviciului n contextul
valorilor culturale, a credinelor i a atitudinilor pacientului (spre exemplu
oferta de servicii de planificare familial). Organizarea accesului se refer i la
modul n care este asigurat accesul pacienilor n unitile de ngrijire: orarul
clinicii, sistemul de programare, timpul de ateptare etc.

11

Continuitatea (continuity) capacitatea de a furniza ngrijiri / servicii

nentrerupt, n mod coordonat. Presupune c pacientul s obin "cantitatea"
corespunzatoare de servicii necesare fr s existe ntreruperi sau repetri
inutile ale diagnosticului i tratamentului. Absena continuitii poate
compromite eficacitatea i poate scdea eficiena reducnd n acelai timp
calitatea relaiilor interpersonale.

Relaiile interpersonale - se refer la raporturile existente ntre

furnizorii de servicii (medici) i beneficiarii acestor servicii (pacieni);
manageri i medici; echipa medical i comunitate, etc. Relaiile "bune"
presupun: ncredere, credibilitate, respectarea confidenialitii, bunvoina,
empatie, comunicare.

Satisfacia pacientului - se refer la gradul n care schimbrile

intervenite n starea de sntate a pacientului corespund ateptrilor acestuia.
Satisfacia se poate exprima n raport cu facilitile oferite, comportamentul
personalului, hrana, confort, curenie, respectarea confidenialitii, etc. n
acest caz se va ine cont de faptul c sunt analizate nevoile percepute de
pacieni care s-ar putea s nu coincid n totalitate cu cele identificate de
clinician.

Compliana pacientului - este gradul n care pacientul accept i aplic

planul de ngrijire stabilit de comun acord cu furnizorul de servicii. Se bazeaz
pe principiul c pacienii trebuie s dein un rol activ n procesul de ngrijire
i s preia o parte din responsabiliti pentru propria stare de sntate.
Compliana este un parametru semnificativ al calitii deoarece multe dintre
aciunile individuale de ngrijire nu au succes daca lipsete cooperarea
pacientului.

12

1.6. Evaluarea calitii la nivel de structur proces rezultat

Avedis Donabedian (1966), a abordat analiza calitii ntr-o organizaie la
nivel de structur, proces i rezultat prin asimilarea organizaiei unui sistem.

STRUCTURA
(intrri: oameni,
bani, materiale)

PROCES
(activiti)

REZULTAT
(ieiri: servicii,
idei)

Feed-back
Structura (intrrile) - se refer la resursele fizice i de personal ale unei
organizaii: cldiri, echipamente, faciliti, bani, distribuia i calificarea
personalului, distribuia geografic a unitilor de ngrijire i a facilitilor,
numrul de pacieni i raportul numr de pacieni / medic, modul de
organizare a personalului i relaiile care exist ntre ei, politica de ngrijire,
etc.
Procesul - se refer la evenimente, mecanisme, pasi, aciuni ntreprinse de
toi cei implicai n activitile de ngrijire i la modul n care sunt utilizate
resursele. Pot fi analizate spre exemplu: rate de consultaie, rubricile
completate n foile de observaie, frecvena de utilizare a instrumentelor
medicale, investigaiile i consultaiile trimise altor specialiti, numrul i
tipul medicamentelor prescrise, indicatori de utilizare: durata de spitalizare,
rulajul pacienilor, numrul total de persoane dintr-o comunitate care au
beneficiat de un serviciu ntr-un an etc.
Rezultatul (ieirile) - reprezint ceea ce se obine din desfurarea sau
lipsa de desfurare a unui proces. Rezultatul corespunde impactului
13

serviciilor de sntate asupra indivizilor i a comunitii. Exemple de

rezultate care pot fi analizate: mbuntirea strii de sntate, satisfacia
pacientului, rata de supravieuire, nivelul cunotinelor despre sntate,
ndemnrile de autongrijire, comportamentul sanogen etc.
Starea de sntate poate fi descris ca rezultat al interaciunii dintre
structura (resurse disponibile) i proces (activitatea desfurat de personalul
din domeniu).
Fiecare dintre cele trei elementele: structura, proces, rezultat poate fi
msurat:
Structura - este probabil cel mai simplu de evaluat deoarece conine
elemente stabile i identificabile, dar msoar indirect calitatea ngrijirilor i
face dificil emiterea altor judeci de valoare.
Msurarea procesului este cea mai frecvent modalitate de evaluare, dar
este relativ dificil de realizat datorit interaciunii existente ntre prile
componente ale sistemului de ngrijire i datorit multitudinii proceselor care
se desfoar zilnic ntr-o organizaie, practic este vorba despre mii de
procese. De aceea alegerea proceselor care s fac obiectul msurrii este de
dorit s se fac n concordan cu importana, posibilitatea de rezolvare
(vulnerabilitatea) i resursele disponibile.
Evaluarea proceselor se poate realiza prin:
observarea direct; nregistrarea activitii practicianului
analiza documentelor medicale (se urmrete pertinena activitii
desfurate, utilizarea diverselor tehnici i intervenii, etc)

14

Rezultatele reflect schimbarea real n statusul strii de sntate. n

acelai timp este bine s se analizeze diferenele dintre rezultatele dorite i
cele ateptate. Rezultatul se poate msura dup realizarea procesului (a
posteriori) sau se poate stabili o valoare a acestuia nainte de iniierea
procesului (a priori). Exist situaii n care rezultatul nu pot fi msurat i o
analiz a procesului ne ofer informaiile de care avem nevoie. Ceea ce se
obine n acest caz este un proxi outcome de exemplu controlul (i
tratamentul) hipertensiunii arteriale poate prevenii apariia infarctului
miocardic sau utilizarea n mod regulat a inhalrilor cu steroizi sub forma de
aerosoli n astmul bronic reduce frecvena crizelor care necesit spitalizare. n
literatura de specialitate se face distincie ntre rezultatul intermediar (output,
sau productivitate) i rezultatul final (outcome).
Evaluarea la nivel de rezultat se poate realiza prin:
anchete de satisfacie care se adreseaz utilizatorilor dar i
furnizorilor de servicii ;
analiza ratelor de mortalitate

(spre exemplu - efectuarea de

comparaii ntre spitale privind mortalitatea - se aplica metoda

standardizrii), analiza evenimente evitabile (de exemplu rata
infeciilor nosocomiale, ponderea reaciilor adverse), analiza
morbiditii specifice;
anchete de msurare a calitii vieii.
Deoarece pacientul introduce variabile care frecvent se situeaz n afara
controlului organizaiei cum ar fi: severitatea bolii sau co-morbiditate, va fi
nevoie de o selecie riguroas a ceea ce va fi msurat pentru a realiza o
evaluare obiectiv.
De asemenea, este posibil realizarea unei evaluri la nivel de proces i
rezultat n acelai timp prin analiza eficacitii serviciilor, analiza siguranei
ngrijirilor (managementul riscului), analiza calitii ngrijirilor la nivel
15

comunitar. Wolinski i Marder (1986) susin c rezultatul este o funcie de

cinci variabile pacient, medic, boal, organizaie, tratament.

1.7. Cine evalueaz calitatea ngrijirilor?

Pacientul - se presupune c este persoana cea mai n msur s i
evalueze propria stare de sntate i satisfacia n privinta calitii ngrijirii.
Cu toate acestea exist pacieni care se afl n imposibilitatea de a rspunde
unui interviu datorit problemelor de sntate cu care se confrunt (legate de
atenie, concentrare, memorie). n acest caz poate interveni o eroare de selecie
indus de intervievatori prin alegerea numai a celor care sunt n form. De
aceea este indicat realizarea unei combinaii ntre metoda interviului care
evalueaz funcionalitatea, starea mental, satisfacia i metoda studiului
observaional care ofer informaii privind comportamente, dispoziie,
interaciuni.
Chiar dac ntrebrile care alctuiesc un chestionar sunt bine elaborate
i administrate ntr-un mod standard la populaii similare, a cere indivizilor s
i evalueze ngrijirile de care au beneficiat poate deveni o problem. Pe de
alt parte, pacienii nu pot evalua n mod obiectiv calitatea tehnic a
ngrijirilor.

Clinicienii confer un avantaj procesului de evaluare prin furnizarea

unor date obiective despre ngrijirea pacienilor dar la rndul lor pot induce
erori prin exprimarea ateptrilor i a speranelor proprii. Astfel, s-a constatat
c aplicnd instrumente standard de evaluare la medici i pacieni, medicii
evalueaz diferit calitatea vieii i a ngrijirilor n comparaie cu pacienii.

16

Evaluatorii externi pot furniza o imagine independent, lipsit de erori

asupra activitii dar, frecvent aceasta implic costuri mari, iar respectivii
evaluatori nu sunt ntotdeauna n msur s surprind toate aspectele necesare.
De asemenea, de multe ori, evalurile externe ntmpin opoziie din partea
celor evaluai.
Practic, nu se poate vorbi despre existena unui evaluator ideal.

Tabel 2 Abordare, puncte de vedere, dimensiuni ale calitii

Abordare

Structura

Punctul de vedere

Dimensiunea calitii
Competena

Pacieni

Eficacitate

Medici

Accesibilitate

Membrii
Proces
Rezultat

consiliului

de Eficien

administraie

Relaii interpersonale

Evaluatori externi

Satisfacia pacientului

Casa de asigurare

Complianta

Decideni politici

pacientului

Comunitate

Continuitate

Populaie

Coordonare
Siguran

Adaptare dup A. Donabedian & H. Vuori

17

1.8. Standarde, criterii, indicatori de calitate

n practic sunt ntlnite dou modaliti de definire a termenilor de
standard i criteriu.

Standardul reprezint nivelul performanei agreat de profesioniti,

corespunztor populaiei creia i se adreseaz, realizabil, observabil, dorit i
msurabil.
De exemplu: de fiecare copil cruia urmeaz s i se efectueze o
intervenie chirurgical se va ocupa o asistent calificat care are
responsabiltatea de ngrijire preoperatorie a acestuia i de reducere a
anxietii care se asociaz interveniei.
Criteriul este elementul msurabil al standardului i poate fi definit la
nivel de structur, proces i / sau rezultat. Criteriul reprezint elementul
specific al comportamentului, performanei sau al statusului clinic care face
posibil realizarea standardului.
De exemplu:
Criteriu de structur: nu mai puin de o asistent la ase paturi
ocupate ;
Criteriu de proces: asistenta va pregti copilul i prinii pentru
intervenie cu 12 ore nainte de efectuarea acesteia ;
Criteriu de rezultat: copilul va avea un nivel de stres minim dup
intervenie.

18

Acest mod de definire a standardelor i a criteriilor se folosete de ctre

Comisia de Acreditare a organizaiilor medicale din Statele Unite (Joint
Commission on the Accreditation of Health Care Organisation - JCAHO).
Abordarea alternativ definete standardul ca msur precis, exprimat
frecvent n form numeric.
n aceast abordare standardul devine masura specific cantitativ care
definete gradul de excelen n timp ce criteriul este privit ca atribut al
calitii i ale variabilelor specifice de structura, proces i rezultat care se
msoar i sunt urmrite pentru a asigura calitatea ngrijirilor. Aceast
abordare este agreat i de Donabedian.

De exemplu (Donabedian 1989):

Criteriu de structura: Personalul de la secia de terapie intensiv ;
Standard de structur: Nu mai puin de o asistent la 2 paturi ocupate ;
Criteriu de proces: Transfuzia de snge n timpul interveniei;
Standard de proces: Nu mai puin de 5% i nu mai mult de 20% din
numrul mediu de cazuri;
Criteriu de rezultat: Fatalitatea;
Standard de rezultat: Nu va depi 5% pentru o procedur specific.
n practic poate fi folosit oricare abordare important este
meninerea uniformitii n aplicare.
Indicatorul de calitate este msura cantitativ utilizat pentru a
monitoriza i pentru a evalua calitatea organizrii, a practicii i a funciilor de
suport care pot influena rezultatele (JCAHO, 1990).

19

De exemplu:
indicator de structur: ponderea medicilor care sunt acreditai din
totalul medicilor;
indicator de proces: rata infeciilor nosocomiale nregistrate n clinic;
indicator de rezultat: rata ajustat a mortalitii.
n practic se apeleaz i la indicatori santinel care msoar evenimentele
serioase, grave care apar ntr-un spaiu definit. De exemplu ponderea reaciilor
adverse, ponderea reinterveniilor chirurgicale.

20

1.9. Tehnici aplicate n msurarea i mbuntirea calitii

Msurarea performanei activitii i mbuntirea calitii n serviciile
de sntate se pot realiza prin utilizarea unor tehnici cum ar fi:
Cercurile calitii
Peer-review
Audit
Benchmarkin

Cercul calitii - este grupul format intr-un departament al organizaiei,

la care ader n mod voluntar 3 12 persoane, care desfoar o activitate
similar (au aceeai profesie). Membrii grupului accept n mod voluntar s
participe la o ntlnire de lucru de o or, n fiecare sptmn, din timpul
programului, sub conducerea unui supervizor. Membrii grupului sunt instruii
s identifice, s analizeze, s gseasc soluii i s rezolve, atunci cnd este
posibil, probleme de la locul de munc. La nceput sunt abordate problemele
simple iar apoi se trece la rezolvarea celor complexe i chiar la prevenirea
apariiei unor probleme.
Peer-review (evaluarea egalilor) - este procesul prin care angajai ai
aceleiai profesii, cu aceeai funcie (rang), i evalueaz reciproc activitatea i
performana n funcie de standarde dinainte stabilite. Reprezentanii grupului
elaboreaz i accept criterii i instrumente de msur pentru evaluarea
performanei. Se practic att autoevaluarea activitii ct i evaluarea
modului de lucru al altor colegi din grup.
21

Audit-ul medical este analiza critic sistematic a calitii ngrijirilor

medicale. Include proceduri de diagnostic i tratament, utilizarea resurselor,
rezultate obinute (outcome) i calitatea vieii pacientului.
Exist mai multe etape ale procesului de audit:
identificarea prioritilor i alegerea subiectului care s fac obiectul
auditului ;
de exemplu: stiluri de practic, organizarea activitii, sistemul de
nregistrare a datelor despre pacieni, diagnosticul clinic n diabetul
zaharat, prezena infeciilor nosocomiale, procesul de cateterizare, o
intervenie chirurgical specific, etc.
formularea de standarde i criterii de ngrijire realiste prin consens ;
culegerea de informaii privind performana;
de exemplu: se folosesc datele din registrele medicale, liste de
verificare, observarea modului de lucru, nregistrarea consultaiei pe
caset audio.
compararea performanei cu criteriile stabilite anterior;
reprezint esena procesului de audit (aceeai tehnic se folosete i n
cazul peer-rewiew); i determin pe medici s i identifice propria
practic, i sensibilizeaz asupra performanelor mai puin bune despre
care ar putea s aib cunotin sau nu i, totodat, le arat care sunt
elementele de practic bun.
evaluarea criteriilor i a deviaiei de la standard ;
orice diferen care apare ntre performaa nregistrat i standard va
determina o analiz atent a standardului i o reformulare a lui n
cazul n care se constat c nu a fost stabilit corect. n cazul n care
standardul este bine ales se pune problema schimbrilor la nivel de
practic.
evaluarea schimbrilor i daca este nevoie reluarea etapelor procesului de
audit
22

Benchmarking-ul este procesul permanent de evaluare a produselor,

serviciilor i a practicilor n raport cu competitorii cei mai importani sau cu
acele companii cu renume de lider n domeniul respectiv (David Kearns).
Exist mai multe tipuri de benchmarking:
intern - implic analiza activitilor, proceselor, funciilor interne ale
unui departament comparativ cu cele corespunztoare unui departament
similar din cadrul aceleiai instituii, ales ca referenial; de exemplu:
activitatea din slile de operaie;
competitiv compar procesul de munc cu acela al celui mai bun
competitor din acelai domeniu, prin identificarea nivelului indicatorilor
de performan ce trebuie atini i chiar depiti; presupune cunoaterea
bun a distanei gap-ul care separ cele dou organizaii (o analiz
SWOT - Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats poate fi util);
de exemplu: se alege ca etalon instituia care are cea mai mic rat de
infecii nosocomiale.
funcional compar o funcie de producie cu cea a liderului
(funcional) n materie de obicei organizaiile nu provin din acelai
domeniu; de exemplu compararea spltoriei unui spital cu cea a unui
hotel;
generic ncepe cu identificarea i clasificarea proceselor cheie (de
baz) ale organizaiei i continu cu gsirea celei mai bune practici
oriunde ar exista.

23

1.1.0. Instrumente interne folosite pentru identificarea,

selectarea, ierarhizarea i analiza problemelor
Pentru msurarea calitii pot fi folosite instrumente analitice n scopul
analizei procesului sau pentru identificarea problemelor: diagrama de proces,
diagrama cauz-efect (Ishikava). Dup identificarea cauzelor poteniale ale
problemelor, se stabilete care este problema cea mai important (prin
folosirea de metode de ierarhizare). n acest activitate pot fi utilizate i
instrumente statistice ca: lista de verificare, histograma, diagrama de dispersie,
diagrama Pareto, diagrama de evoluie.
diagrama de proces - ilustreaz secvenialitatea pailor unui proces;
diagrama

cauza-efect

identific

cauze

multiple,

posibile,

corespunztoare unui rezultat;

lista de verificare - ajut la evaluarea variabilelor unui proces, identific
frecvena de apariie a unui anumit eveniment;
histograma - ajut la identificarea variaiilor i evaluarea mrimii
acestora n cadrul unui proces particular;
diagrama de dispersie - ilustreaz relaia (corelaia) existent ntre dou
variabile;
diagrama Pareto - clasific problemele dup cauze n ordine
descresctoare;
diagrama de evoluie - ajut la monitorizarea n timp a schimbrii n
cadrul unui proces;
diagrama de afinitate - ajut la gruparea ideilor sau problemelor pe
categorii
brainstorming ajut la generarea unei liste de idei referitoare la o
problem ntr-o perioad scurt de timp.
24

Instrumentele analitice i statistice au fost folosite iniial n industrie

pentru controlul calitii i au fost transferate cu succes n ngrijirile de
sntate unde i-au dovedit utilitatea.

1.1.1. Concepte i metode de evaluare a calitii

La nceputul anilor 90, mbuntirea calitii a devenit o prioritate n
ngrijirile de sntate. S-a concentrat n special asupra efortului de nelegere a
aspectelor legate de procesele de ngrijire a sntii i asupra utilizrii
cunotinelor pentru a reduce variabilitatea, complexitatea i pentru
mbuntirea nivelului practicii profesionale. Principiile fundamentale care
stau la baza mbuntirii calitii sunt:
dezvoltarea unei abordri bazat pe client (utilizator);
mbuntirea tuturor proceselor de lucru n mod continuu;
angajarea profesionitilor n aceast activitate;
utilizarea informaiilor i a cunotinelor acumulate de echipele de lucru
pentru mbuntirea procesului de luare a deciziei.
Pentru a aplica aceste principii este important dezvoltarea de
metodologii cantitative i calitative care s i ajute pe profesioniti s
desfoare activiti de evaluare i de mbuntire. n general se poate vorbi
de existena unor faze de evaluare i de mbuntire a calitii. Acestea se
refer la: identificarea problemelor i a cauzelor lor (faza de diagnostic),
aplicarea soluiilor gsite (faza de terapie) i reevaluarea (faza de urmrire).
Este esenial ca n organizaiile care aplic aceste modele i instrumente de
mbuntire a calitii s funcioneze programe de calitate. Implicarea tuturor
angajailor este absolut necesar deoarece exist riscul ca totul s se blocheze

25

n faza de diagnostic i s eueze iniierea strategiei de mbuntire prin lipsa

de suport din partea instituiei.

1.1.2. Mijloace de aciune ale managementului calitii

Mijloacele de aciune ale managementului calitii sunt numeroase (mai jos
n figurile 1i 2 sunt prezentate schematic principalele).
Mijloacele de aciune ale managementului calitii

Controlul
calitii

Managementul
calitii

PDCA
( mbuntirea
continu a calitii)

Calitate total
(potrivit referinialelor premiilor
calitii, de exemplu, premiul
JURAN al calitii)

Figura 1 Mijloacele de aciune ale managementului calitii

Oricare dintre mijloacele de aciune ale managementului calitii va fi

folosit n demersurile calitii, scopul este unic: satisfacerea ateptrilor
pacienilor. Ei vor resimi mai mult sau mai puin n mod confuz un anumit
nivel al calitii. Este calitatea perceput, care nu trebuie confundat cu
calitatea realizat n mod obiectiv, care este ea nsi diferit de calitatea
prevzut (care este aceea pe care profesionitii vor s o ating), care este ea
nsi diferit de calitatea ateptat de ctre pacieni (cel puin, ideea c putem

26

face aceasta pe baza nevoilor, ateptrilor i cerinelor care au fost exprimate

i nevoile lor implicite pe care vom putea s le descifrm).

Calitate total
(TQM)

Managementul
calitii

Asigurarea
calitii

Controlul
calitii

Figura 2 Diferitele mijloace de aciune ale managementului calitii sunt comparabile

cu ppuile ruseti

Aceste patru mijloace de aciune ale managementului calitii sunt

componentele unei aceleiai entiti : calitatea global. Ele sunt legate n mod
intim i se articuleaz ca o bucl, (figura 3). Calitatea prevzut i calitatea
oferit (sau furnizat) se determin din punct de vedere al furnizorului
(ntreprindere, prestator de servicii, unitatea furnizoare de servicii de sntate),
iar calitatea ateptat i calitatea perceput se determin din punct de vedere al
consumatorului, al clientului sau al pacientului.
Calitatea prevzut (sau conceput, care este teoretic i procedurat),
trebuie s se deosebeasc de calitatea oferit (sau realizat care este obiectiv

27

i cuantificabil) i calitatea perceput de ctre client (subiectiv dar care

poate fi msurat i apreciat).
Perechea calitate oferit/calitate perceput trebuie s se mbunteasc.
Aceasta nseamn mai mult dect eficace i mai puin mpovrtor. A aciona
numai pe perechea calitate prevzut/calitate oferit, nseamn a face calitate
organizaional fr a fi sigur de eficacitate.
nt-o lume perfect, calitatea perceput ar trebui s fie calitatea
ateptat. Noi tim c n realitate nu este aa deoarece la aceast situaie ideal
se opun dou fenomene :
-

importana iraionalului i a subiectivului n contiin despre calitatea

ateptat i n perceperea calitii oferite;

perturbaiile, disfuncionalitile, hazardurile care, n fiecare etap a

buclei calitii, creeaz abateri ntre ceea ce se dorete i ceea ce se
obine.

Clieni/pacieni

Unitatea sanitar care

aigur servicii medicale

Calitate
ateptat

Calitate
prevzut

Aprecierea
satisfaciei
pacienilor

Msurarea
performanei
unitii

Calitate
perceput

Calitate
oferit

Figura 3 Bucla teoretic a calitii

28

Un alt mod de a concepe bucla calitii este de a se baza pe metoda de

lucru reinut pentru a evalua dispoziiile luate prin sistemul de management al
calitii pus n aplicare, a le hotr din nou i a dispune aciuni preventive
acolo unde este necesar potrivit principiului prezentat n figura 4.

Audit calitate/Diagnostic

Punerea la dispoziie a aspectelor

reglementate

Integrarea noilor cerine

interne sau externe
Analiza nevoilor.
Identificarea proceselor
Tratarea reclamaiilor
clienilor/pacienilor
Redactarea procedurilor i a altor
documente ale calitii

Adaptarea sau crearea de noi

proceduri

Programe de asigurare a calitii

(sau alte demersuri calitate)

Analiza rezultatelor:
abateri/aciuni corective

Audituri interne

Figura 4. Bucla practic a calitii

29

Managementul calitii cuprinde inerea sub control a calitii, apoi

mbuntirea continu a calitii.
Cteva dintre cele mai cunoscute modele de mbuntire a calitii care
se aplic n organizaii de sntate sunt redate n continuare:

1. Ciclul PDCA (Plan, Do, Check, Act) sau roata calitii lui Deming
(figurile 5 i 6)
Planific (Plan):
identificarea clienilor i a ateptrilor acestora
descrierea procesului actual
msurare i analiz
orientare asupra posibilitii de mbuntire
identificarea cauzelor
alegerea soluiilor

ACT
PLAN

CHECK

DO
mbuntire
continu

Asigurarea
calitii
30

Figura 5 Roata lui Deming

1. Definirea unei
obiectivelor asociate

politici

planificarea

2. Punerea n aciune a dispoziiilor prezentate n

plan

3. Verificarea i evaluarea rezultatelor i a

progresului obinut

4. Analiz pentru a mbunti continuu sistemul

Figura 6 Aplicaie pentru un sistem de management

Execut (Do)
elaborarea unei metodologii de studiu
aplicarea studiului
evaluarea rezultatelor
Verific (Check)
evaluarea rezultatelor
31

 formularea concluziilor
Acioneaz (Act)
standardizarea schimbrii, aplicarea n practic
monitorizarea rezultatelor

Aceast tehnic cunoscut sub numele roata calitii (roata lui Deming)
este de uz curent i universal. Ea este n orice demers, sinteza ansamblului
principiilor managemetului prin calitate.
n activitatea unitilor sanitare care asigur servicii medicale roata lui
Deming poate fi prezentat ca n figura 7.

32

PDCA

P
L
A

Puncte de
referin din
standardul ISO
9001
4. Organizarea
sistemului de
management al
calitii

Desfurarea fazelor mari ale procesului

Calitatea
ateptat de
pacient

- Anchet
- Ascultare
- Culegerea nevoilor
Identificarea nevoilor,
ateptrilor i cerinelor

A
prevedea

5.3. Politica
referitoare la calitate
5.3. Planificarea
calitii
Calitatea
prevzut de
profesionitii
sntii

D
O

6.2.2. Instruire
8.2.3. inerea sub
control a proceselor

C
H
E
C
K
A
msura
i a
controla

7.5. Controale i
ncercri
7.6. inerea sub
control a
echipamentelor de
control, de msurare
i de ncercare
8.3. inerea sub
control a produsului
i/sau a prestaiei
neconforme
8.2.2. Audituri
interne ale calitii

-Eu nu vreau s atept

-Eu vreau s primesc
explicaii aupra examinrii
-Eu vreau s fiu tratat cu
respect

- Valori comune
- Definirea standardelor calitii
- Proceduri
- Punerea la dispoziie a mijloacelor
materiale i umane necesare
Sisteme de asigurare a
calitii

- Punerea n aplicare a procedurilor

Calitatea
furnizat/
ofertat

A
pune n
aplicare

Punctul de vedere al
pacientului (ex. aplicat
la primire)

- Realizarea prestaiilor

- Control
- Evaluare/autocontrol
- Semnalarea disfuncionalitilor
- Audituri interne
- Evaluarea satisfaciei pacientului
Calitatea
perceput

nregistrri
-Ancheta satisfaciei
-Tablouri de bord

33

Constatarea pacientului
Exemple de evenimente inute
sub control
-Personal absent sau n
ntrziere
-Dosar rtcit
-Informare insuficient

Percepia calitii de ctre

pacient
-Formalitile
administrative au fost foarte
lungi
-Eu m simt pierdut
-Nu a existat personal pentru
a m informa
-Personalul nu a fost
amabil

A
C
T

- Aciuni corective/preventive
- Planuri de mbuntirea

A
reacion
a i a
mbunti

5.6. Analiza
conducerii

8.5. Aciuni
consecutive i
preventive

calitii
Calitatea
reajustat

Carta instituiei

Evoluia percepiei
pacientului dup reconciliere
-Localurile au artat bine
-"Mi se dau explicaii asupra
ngrijirilor medicale
-Eu m simt n siguran
-Personalul a fost clduros
i competent

Referenialul pentru
calitate al instituiei
Calitatea
mbuntit

Calitatea
recunoscut

- Certificate ISO 9001

- Acreditare CNASp
- Premiul calitii

Figura 7. Cele patru etape ale roii lui Deming aplicate sectorului de sntate

2. Modelul FOCUS-PDCA dezvoltat de Paul Batalden i Asociaia

Corporatist a Spitalelor din Statele Unite (Hospital Corporation of
America)
Gsirea unui proces care trebuie mbuntit (Find)
Organizarea unei echipe care cunoate procesul i este gata s
lucreze mpreun pentru rezolvarea ei (Organize)
Clarificarea cunotintelor curente despre procesul ales (Clarify)
nelegerea surselor de variaie n cadrul procesului prin culegerea de
date cantitative (Understand)
Alegerea modalitii de mbuntire a procesului pe baza a ceea ce
au neles din analiza problemei (Select)
Planificarea schimbrii prin determinarea intelor care se doresc
atinse i dezvoltarea unui plan sau a unei strategii pentru a atinge
aceste inte (Plan)
Punerea n practic a planului la scar mic (Do)

34

 Verificarea i observarea efectelor schimbrii prin compararea

rezultatelor obinute cu cele iniiale. Se determin cte dintre intele
propuse au fost atinse (Check)
Acionarea i introducerea schimbrii la nivelul ntregii organizaii,
adaptarea sau modificarea planului (Executing)

3. Modelul FADE Organizational Dynamics, Inc.

Concentrarea asupra unei probleme (Focusing)
Analiza problemei (Analyzing)
Elaborarea unei soluii i a unui plan de aciune (Developing)
Aplicarea planului i monitorizarea rezultatelor (Executing)

4. Modelul celor 10 pai elaborat de Joint Commission, Statele Unite

Stabilirea de responsabiliti
Stabilirea scopului ngrijirii i al serviciilor
Identificarea aspectelor importante ale ngrijirii i ale serviciului
Identificarea indicatorilor
Stabilirea momentului de ncepere a evalurii i a duratei de
evaluare, pe baza indicatorilor
Culegerea i ordonarea datelor
Evaluarea datelor
Desfurrea aciunii de mbuntire a ngrijirii i a serviciului
Evaluarea eficacitii aciunii i asigurarea faptului c mbuntirea
adus poate fi meninut
35

 Comunicarea rezultatelor acelor persoane i grupurilor care sunt

relevante
mbuntirea continu a calitii ntr-o organizaie se poate realiza
printr-o implicare a tuturor. Pentru a reui n acest demers (OBrian & all,
1995) organizaia va acorda atenie urmtoarelor dimensiuni:

Cultural

sublinierea

aspiraiilor,

valorilor,

normelor,

comportamentelor n cadrul organizaiei care sprijin sau sunt o barier

n calea procesului de imbuntire;
Tehnic - instruirea n utilizarea instrumentelor i familiarizarea cu
procesul de luare a deciziei n grup pentru a mbuntii calitatea
sistemului informaional al organizaiei i capacitatea de analiz a
datelor
Strategic se refer la gradul n care eforturile de mbuntire a
calitii se orienteaz asupra prioritilor strategice cheie i asupra
planului strategic al organizaiei, se pun ntrebrile: unde vrea s ajung
organizaia? este calitatea o prioritate?
Structural prezena unui comitet de coordonare, consilii, grupuri de
lucru, existena unor mecanisme de raportare i de analiz. Aceast
dimensiune le unete pe celelalte.
n anumite momente se poate dezvolta una dintre dimensiuni mai mult
dar pentru a avea un impact bun atenia ar trebui ndreptat asupra tuturor.

36

1.1.3. Probleme organizatorice ntlnite n unitile sanitare

care asigur servicii medicale
Astzi, aa cum n sectorul comercial pentru a fi competitiv i
concurenial, o unitate sanitar care asigur servicii medicale, oricare ar fi
statutul su, trebuie s-i cunoasc concurenii, s studieze performanele lor,
s se preocupe de satisfacerea pacienilor, s cunoasc zona sa de influen i
clientela obinuit, piaa sa i tendinele de evoluie a acestora.
Numai cteva uniti sanitare au ntreprins astfel de demersuri, numai
cteva au fcut un parteneriat ntre structurile apropiate. Ca urmare, spitalul nu
are informaii despre nevoile care trebuie s le satisfac; el nu are o viziune
asupra strategiei pe care trebuie s o adopte; preocuparea lui nu este eficiena.
37

Spitalele au suferit mult timp o adevrat criz economic cu distanare

n timp i in mod diferit de restul societii i de late sectoare economice ;
aceast

criz

este

multifactorial :

economic,

cultural,

etic

organizatoric.
Proasta spitalizare este neleas de ctre unitatea sanitar care asigur
servicii medicale drept problemele sale organizatorice i relaionale. Ea este
neleas ca un cumul al insatisfaciei pacienilor, a proastelor condiii de
lucru, a frmirii structurilor, a insuficientei nzestrri cu echipamente i/sau
medicamente sau a inadaptrii calitative i cantitative a mijloacelor la nevoi.
Modurile de organizare a numeroase uniti i/sau servicii sunt
neadaptate modurilor moderne de luare n ngrijire a pacienilor. Cauzele sunt
multiple :
intensificarea activitii
accelerarea procesului de luare n ngrijire
complexitatea actului medical
slaba standardizare a proceselor
eterogenitatea nevoilor de a satisface
imperativele economice.

Spitalul trebuie s evolueze ctre o mai mare adaptabilitate i

flexibilitate a echipelor, mai mult recunoatere a rolului i a importanei
resurselor umane. Spitalul trebuie s se consulte asupra modurilor de
organizare i de funcionare, s ia n calcul toate elementele de organizare i s
analizeze toate verigile lanului de realizare a ngrijirilor medicale, s le
formalizeze i s le simplifice, s analizeze fluxurile, dac este vorba de fluxul
de pacieni, de resurse sau informaii pentru a le optimiza. El trebuie s fie
organizat pentru a lua atitudine fa de o ntmplare care ar veni s perturbe
funcionarea sa normal.

38

Dac se urmrete mbuntirea eficacitii i eficienei unitii printr-o

organizare

corespunztoare,

atunci

cea

mai

bun oportunitate

este

implementarea unui sistem de managemnet al calitii.

1.1.4. Aplicarea sistemului de management al calitii

serviciilor n unitile sanitare care asigur servicii medicale
Calitatea se definete n raport cu :
- mediul cultural, economic i social ,
- nevoile, ateptrile i cerinele pacienilor,
- tiina i tehnologiile.
Toi aceti parametrii sunt n evoluie permanent. n aceste condiii, a
atinge o satisfacie durabil a clienilor/pacienilor i o mbuntire constant
a eficacitii nu este posibil dect ntr-un proces continuu i dinamic.
39

Pe de alt parte, calitatea care depinde de percepia pe care o are

utilizatorul produsului/serviciului, ca i dispoziiile i organizarea considerate
satisfctoare la un moment dat sunt mereu perfectibile. Din acest punct de
vedere un demers calitate nu este niciodat ncheiat. Trebuie s se stabileasc
prioritile aciunilor de condus, s fie ierarhizate i acestea s se concentreze
pe cele mai importante, cele mai urgente, cele mai eficace, cele mai uoare,
cele mai rentabile.
Singurul demers care nu se termin niciodat este mbuntirea
continu i cutarea unei mai bune satisfacii a pacienilor unitilor sanitare
care asiur servicii medicale. Aplicarea unui sistem de management al calitii
ntr-o unitate sanitar care asigur servicii medicale poate prezenta unele
riscuri, abateri i obstacole.
Prezentm cteva obstacole specifice mediului spitalicesc pe care
consederm necesar s le menionm, deoarece este util s fie cunoscute,
pentru a fi anticipate i evitate.

Managemetul total
al calitii
Managementul
asigurrii
inere sub
control
Prevenire

A face mai
bine dect alii

Control
Managementul total
al calitii

A face mai bine

mbuntirea
continu a calitii

A face bine
A garanta

Asigurarea
calitii

40

securitatea

Fig. 8 Evoluia demersurilor calitii

1.1.5. Demersurile calitii

Demersurile calitii permit:

existena unui avantaj concurenial ce face diferena

obinerea, apoi confruntarea ncrederii pacienilor

protejarea i pstrarea profesionitilor care i-au dovedit priceperea,

cci aceasta este deinut deseori de un numr limitat de persoane din
interiorul unitii

41

stabilirea obiectivelor calitii susceptibile de a mobiliza i a

concentra energiile ntregului personal al unitii.
Demersurile

management,

calitii

care

sunt

mbuntesc

mijloace

moderne

rentabilitatea

influente

financiar,

de

motivarea

ansamblului personalului care particip la acelai scop i care angajeaz pe

director (sau pe eful de serviciu).
Demersul calitii poate influena imaginea, notorietatea i deci
activitatea unei uniti sanitare care asigur servicii medicale. In acelai timp
pacienii apreciaz rezultatul final al ngrijirii i nu succesiunea etapelor de
elaborare i de realizare a ngrijirii.
Trebuie respectate regulile de securitate sanitar i prevenire a riscurilor.
Riscul este de fapt un pericol mai mult sau mai pui previzibil, un
ansamblu de factori care pot s antreneze o daun fizic sau psihic, mai mult
sau mai puin grav, pentru bolnav, din cauza unor evenimente neprevzute.
Pentru a preveni riscurile trebuie s diminum numrul de accidente sau
de incidente i astfel pierderile pentru unitatea furnizoare de servicii de
sntate; exist o legtur evident ntre riscul pentru pacient, calitatea
ngrijirilor medicale i chiar riscul juridic pentru profesionitii din sntate.
n unitile sanitare care asigur servicii medicale nu exist calitate fr
securitate i fr inerea sub control a riscurilor.
Relaia special ntre pacient i medic se exprim sub dou forme
principale:
- un aspect tehnic
- un aspect puternic relaional.
Demersul calitii se intereseaz de tot ceea ce are tangen cu mediul
de ngrijire i cu actul terapeutic.
inerea sub control a ansamblului acestor elemente trebuie s permit
s se garanteze pacientului o luare n ngrijire ntr-un mediu securizat i care
s rspund la nevoile sale.

42

1.1.6. Locul calitii n managementul unei uniti sanitare

care asigur servicii medicale
Unitile sanitare au individualizat aa-zise compartimente de calitate
nsrcinate cu acest aspect. Cu toate acestea, calitatea nu este un scop n sine.
Managementul calitii este unul din aspectele de management ale unei
uniti sanitare care asigur servicii medicale, la fel ca managementul
resurselor umane, resurselor financiare, managementului strategic sau chiar
cel al afacerilor medicale.
Managementul calitii ocup toate domeniile unitii i trebuie s se
integreze peste tot. De exemplu, managementul resurselor umane trebuie s

43

utilizeze mijloacele calitii, acelai lucru ca serviciile economice sau strategia

spitaliceasc.
n figura 9 prezentm legturile managementului calitii cu toate
structurile din cadrul unei uniti sanitare care asigur servicii medicale.
MANAGEMENTUL UNEI UNITI SANITARE CARE ASIGUR
SERVICII MEDICALE

Managementul
resurselor
umane

Managementul
calitii

Managementul
resurselor
financiare

Etc.
Managementul
strategic

C ALI TAT E
Figura 9 Managementul calitii ntr-o unitate sanitar care asigur servicii
medicale

Pentru a fi eficace, mijloacele

i competenele demersurilor calitii
Pacienii
trebuie s satisfac cu prioritate nevoile i cerinele pacienilor. Aadar,
Definirea i enunarea ngrijirilor medicale, produselor i serviciilor
Adaptate nevoilor, ateptrilor i cerinelor pacienilor

calitatea nu se poate limita la inerea sub control a unei prestaii tehnice, ci

trebuie s ia n calcul toate celelalte dimensiuni.
Politica unitii sanitare care asigur servicii de sntate
(din care politica referitoare la calitate definitiv, iniiat, pus in aplicare i sprijinit la cel mai nalt nivel)

Management

Demersurile calitii
Alte demersuri
(PDCA, Calitate total etc.)

Asigurarea calitii

Certificare

mbuntire
continu

44

Figura 10 Principiul strategic de punere n aciune a unui demers calitate ntr-o

unitate sanitar care asigur servicii medicale

1.1.7. Etapele

de parcurs pentru punerea n aciune a

sistemului de management al calitii ntr-o unitate sanitar care

asigur servicii medicale
Metoda de punere n aciune a unui demers calitate n vederea
implementrii sistemului de management al calitii poate fi prezentat i prin
etape succesive, astfel :
1. Luarea deciziei
2. Diagnosticare
45

3. Organizarea pentru calitate

4. Instruirea comitetului de coordonare
5. Anunarea proiectului
6. Instruirea ntregului personal
7. Redactarea documentaiei
8. Aplicarea documentaiei i primele audituri interne
9. Bilanul evalurii i corectarea documentaiei
10. A doua aplicare a documentaiei
11. Auditul de validare
12. Ultimele puneri la punct ale documentaiei
13. Auditul de certificare/acreditare
14. Aciuni corective
15. Aciuni post certificare/acreditare.

1.1.8. Rolul conducerii spitalului n asigurarea calitii

ntrega conducere a spitalului este responsabil pentru realizarea
programului de asigurare a calitii serviciilor medicale, ca i pentru
mbuntirea continu a calitii.
n noua viziune, managerul spitalului trebuie s posede urmtoarele
abiliti : strateg, leader, organizator.
Ca strateg, managerul este responsabil pentru stabilirea obiectivelor i
mijloacelor necesare ; pentru atingerea lor este necesar efectuarea unei
analize strategice, elaborarea unui plan de aciune i crearea de aliane.
46

Ca leader, managerul spitalului coordoneaz i controleaz dezvoltarea

operaiunilor, motiveaz personalul, rezolv conflictele, negociaz i
adapteaz strategia la situaiile neprevzute extrene spitalului.
Ca organizator, managerul supervizeaz desfurarea activitilor,
definete structura organizaiei i este responsabil de administrarea timpului,
resurselor i informaiilor (J.P. Sallenave, 1991).
Pentru ca ntr-un spital s poat fi implementat un proces de asigurare i
mbuntire a calitii, conducerea trebuie s promoveze ideea de lucru n
echip.
Conducerea spitalului trebuie s delege sarcinile pentru implementarea
programului de asigurare a calitii unei echipe care poate fi numit consiliul
calitii; consiliul calitii trebuie s aib n echip 5-10 membri din care fac
parte: directorul medical, asistenta ef, efii departamentelor medicale, efii
de secie, efii serviciilor administrative.
Rolul principal al consiliului calitii este de a ncuraja i promova
calitatea serviciilor medicale furnizate pacientului de ctre medicii din spital.

Subcomisii ale consiliului

calitaii

Medicina
intern

Departamente
Chirurgie
Obstetric,
ginecologie

Internri-externri
Audit
Acreditri
Urgene
ngrijiri cronice
Controlul infeciilor
Raportri medicale
Farmacie

Tabelul 3. Organizarea consiliului calitii pe departamente

47

Pediatrie

Etc.

Rolul de liant al consiliului calitii ntre conducerea spitalului i

echipele medicale este reprezentat n figura 11.

Conducerea spitalului
manager

Consiliul calitaii

Echipe medicale de
lucru

Figura 11 Interrelaia ntre structurile de asigurare a calitii

Consiliul calitii este responsabil de logistic privind asigurarea

calitii de ctre departamentele sau seciile spitalului. Pentru a asigura aceast
asisten logistic este nevoie de : personal din spital sau din afara spitalului,
achiziionare de cri, reviste, i materiale audiovizuale, participare la
conferine i seminarii.
Consiliul calitii trebuie s fie la curent cu standardele de acreditare ale
spitalelor, s conving conducerea spitalului de necesitatea respectrii acestora
ca o component esenial n asigurarea calitii.
Alte persoane cheie cu rol n realizarea planului de asigurare a calitii
sunt managerii de nivel mediu, adic efii de secii, departamente, uniti,
laboratoare.
Preocuparea autoritilor sanitare din Romnia pentru asigurarea
calitii n spitale se reflect prin iniiativa de nfiinare a nucleului de calitate,
alctuit din 2-4 medici, de preferat medici epidemiologi sau de sntate
public.
Comisia de monitorizare extern a calitii serviciilor din spital este
alctuit din reprezentani ai organizaiilor amintite i colaboreaz att cu
48

nucleul de calitate ct i cu serviciul medical al Casei Naionale de Asigurri

de Sntate.

1.1.9. Surse de informaie i monitorizare a calitii serviciilor

medicale

Sursele de informaie i monitorizare a calitii serviciilor medicale

sunt :
Datele statistice privind starea de sntate a populaiei, urmrite n
dinamic

49

 Datele statistice de activitate, raportate de furnizorii de servicii de

sntate
Date privind consumul de medicamente i materiale sanitare
Date statistice privind evoluia numrului i profilului unitilor
sanitare
Date privind achiziia de tehnologie medical
Deciziile Colegiului Medicilor, privind cazurile de non-calitate
analizate
Rapoarte legate de plngerile beneficiarilor ctre justiie i modul de
soluionare a acestora
Rapoarte ale reelei de Medicin Legal, privind deficienele constatate
n activitatea unitilor sanitare
Rapoarte ale Organizaiilor Non-Guvernamentale de protecie a
consumatorilor
Documentul medical al cazurilor tratate : foaia de observaie, fia de
consultaie, registrul de consultaie.

1.2.1. Structuri organizatorice implicate n supravegherea

calitii serviciilor de sntate
Ministerul Sntii reprezint instituia guvernamental, ce garanteaz
realizarea programelor acceptate de guvern, privind sntatea populaiei.
Ministerul Sntii este considerat organismul, care n virtutea centralismului
ce strbate din structurile sale, organizeaz i rspunde de funcionarea la nivel
calitativ, a tuturor serviciilor de sntate, publice i private din Romnia.
50

Prin Direcia General a Medicinii Preventive i de Promovare a Sntii,

Ministerul Sntii i asum gestionarea calitii serviciilor medicale
preventive.
Ministerul Sntii deine de asemenea funcii cheie n domeniul formrii
profesionale i a perfecionrii personalului medical.
Casele de Ajutor de Sntate finaneaz serviciile de sntate, dup
nite principii, ce rezult din spiritul i esena legii.
Institutele de Sntate Public reprezint prin specialitii lor,
deinoarele posibilelor reguli ale jocului , n relaia dintre furnizor,
consumator i pltitorul de servicii de sntate.
Specialistul n sntate public, analiznd poziia celor trei actori, se
poate erija ntr-o poziie neutr de analist, care s-i permit s joace un rol
specific n mecanismul cererii i ofertei de servicii de sntate.
Specialistul n sntate public va putea juca rolul de moderator n
negocierile care trebuie s aib loc, ntre reprezentanii consumatorilor,
furnizorilor i pltitorilor de servicii, un fel arbitru n soluionarea litigiilor
dintre acetia.
Inspectoratele de Medicin Preventiv i Poliie Sanitar au rol n
supravegherea aplicrii standardelor, privind condiiile de funcionare ale
unitilor sanitare.
Inspectoratele de Medicin Preventiv i Poliie Sanitar sunt
gestionarele unor date provenite din constatri proprii, ce reflect n mod
direct calitatea unor prestaii medicale.
Reeaua de Medicin Legal :
a.

Asigur organele de urmrire penal i instanele de judecat n

stabilirea adevrului, prin efectuarea de expertize .

b.

Efectueaz cercetri tiinifice n problemele de medicin legal.

c.

Contribuie la ridicarea nivelului calitativ al asistenei medicale, prin

sesizarea deficienelor constatate n activitatea unitilor sanitare.
51

Colegiul Medicilor din Romnia are atribuii att de reglementare a

relaiei dintre medici, ct i de a asigura prestaii medicale n conformitate
cu normele convenite.
Atribuiile Colegiului Medicilor sunt urmtoarele :
a. Apr demnitatea i promoveaz interesele membrilor si.
b. Asigur aplicarea legilor i regulamentelor care organizaez i
reglementeaz exerciiul profesiei de medic.
Societile tiinifice Medicale sunt organisme ce se pot implica n
probleme specifice ale practicii medicale; ele reprezint partenerul ideal
pentru comisiile de specialiti din Ministerul Sntii, n vederea stabilirii
politicii sanitare din domeniul pe care specialitatea l reprezint.
O.N.G.-urile sunt privite ca reprezentant al consumatorului de servicii
de sntate, dei, Societile tiinifice i Colegiul Medicilor sunt i ele
Organizaii Non-Guvernamentale.
Gestionnd plngerile pacienilor ce se adreseaz acestora, Organizaiile
Non-Guvernamentale devin depozitarele unor informaii privind fenomenul
non-calitii.

Orientrile din zilele noastre au la baz conceptul pozitiv de

sntate, din definiia actual dat de OMS, potrivit creia Sntatea este o
stare de bunstare fizic, mental i social, i nu const numai din absena
bolii i infirmitii , precizndu-se n continuare c obinerea celei mai bune
stri de sntate, pe care fiecare dintre noi este capabil s o realizeze,
constituie unul din drepturile fundamentale ale tuturor fiinelor umane.
Bunstarea poate fi definit ca:
o sntate bun
52

o vigoare fizic
o concept medical cenestezic, ca un sentiment nedeterminat al
existenei corpului, perceput n contiin, ca tonalitate pozitiv, n
contrast cu tonalitatea negativ (stare proast).
Calitatea vieii depinde de :
integrarea sntii fizice, mentale i
sociale,
calitatea ambientului, a atmosferei, a
climei, a situaiei calitative i cantitative a
strii economice individuale i generale.

Conceptul nou de sntate a produs noi mijloace tehnice i noi

necesiti i obiceiuri, preocupri, atitudini, crora li s-a dat denumirea
de stil de via .
Diferite variante i interpretri ale conceptelor de sntate i stil
de via, au condus la apariia unor aspecte conexe :
- conceptul pozitiv de sntate i contiina dreptului la sntate ;
- dezvoltarea unor concepte privind nevoile de sntate (percepute sau
nu) ;
- creterea cererii de prestaii medicale n asistena public i privat ;
- atenia major acordat factorilor de risc a dus la dezvoltarea
medicinii preventive ;
- creterea medicinii comunitii (medicina de familie) ;
- creterea duratei medii de via i a numrului de vrstnici, ridic
problema calitii vieii vrstnicilor.

53

n acest context se ncadreaz i calitatea serviciilor medicale din

staiunile balneoclimatice, pe care le aplicm i la Sanatoriul 1 Mai
Olneti.

Capitolul II
54

Contribuii personale

2.1. Scurt prezentare a Sanatoriului 1 Mai Olneti

Sanatoriul 1 Mai este amplasat n Bile Olneti, una dintre cele mai
importante staiuni balneoclimaterice din Romnia.
Staiunea Bile Olneti este aezat ntr-o depresiune intracolinar a
Carpailor Meridionali n dreapta Oltului, n Nord-Estul Olteniei, la altitudinea
de 450 - 475 m.

55

Bile Olneti sunt atestate documentar ntr-un hrisov din 19 iulie 1527,
iar primele comentarii despre apele minerale de aici, analizate chimic, dateaz
din 1760.
Calitile deosebite ale apelor minerale de Olneti au fost recunoscute
nc din 1873, cnd au obinut medalia de aur la Expoziia Internaional de la
Viena. Din acea epoc efectele terapeutice ale apelor de Olneti au fost
caracterizate ca egale sau superioare efectelor apelor din staiuni
balneoclimaterice europene cu renume ca: Evian, Baden-Baden, Wiesbaden,
Ems, Karlovy-Vary.
Bioclimatul continental, cu ierni blnde i veri rcoroase, cu climat
sedativ de cruare, este tolerat deopotriv de ctre persoanele cu vrste
extreme, ca i de oameni cu tare organice.
Sanatoriul 1 Mai Olneti este situat ntr-un cadru natural deosebit de
pitoresc, de poieni i dealuri mpdurite, n partea de Sud-Est a staiunii Bile
Olneti. Complexul a fost construit ntre anii 1951-1954, cldirea fiind o
construcie modern cu linii arhitectonice clasice impuntoare. n decursul
anilor ntreg complexul i zona nconjurtoare au suferit diferite modernizri,
dar s-a meninut stilul arhitectonic impuntor.

56

Cldirea se afl pe locul unui fost lac de agrement, existent aici la nceputul
secolului, are n jurul ei parcuri i zone verzi, dou lacuri cu nuferi albi i
galbeni (sunt dou lacuri cu ap dulce n care au fost aclimatizai nuferi albi i
galbeni), terenuri de tenis de cmp i popicrie.
Complexul sanatorial a fost construit dup planurile arhitecilor
Gheorghe Petracu i Liliana Dinescu. n perioada 1974-1975 s-a mai adugat
un etaj, mrindu-se capacitatea de cazare cu nc 70 de locuri. Actualmente are
o capacitate de 185 locuri i se afl n administrarea Academiei Romne.
Capacitatea de cazare este contractat de ctre Casa Naional de Asigurri de
Sntate, de unde provin i banii pentru serviciile pe care le executm.
2.1.1. Structura
Sanatoriul 1 Mai adpostete :
- sistem hotelier n 3 corpuri:
corpul A - confort de lux
corpul B confort 2
corpul C confort 1, dotate cu telefon, televizor,
radio, frigider
- restaurant cu dou sli de mese n capacitate total de 240 locuri, bufet,
bloc alimentar, cofetrie.
- baza de tratament format din :
o cabinete medicale de consultaii
o camer de gard
o secie de tratament cu instalaii complexe de hidro-termo-terapie
duuri
afuziuni
bi generale i pariale
aplicri de parafin
57

 bi de lumin
electroterapie (galvano-ionizri, cureni diadinamici,
cureni interfereniali, unde scurte etc.)
fototerapie (radiaii infraroii i radiaii ultraviolete)
sonoterapie
magnetodiaflux
instalaii pentru aerosoloterapie
bazine pentru kinetoterapie
compartimente pentru masaj
o bar de ape minerale
o sal de kienetoterapie
- spaii interioare de destindere i recreere:
biblioteca cu 10.000 de volume
cinematograf cu 100 de locuri
sal de biliard i tenis de mas
- spaii tehnice : centrala termic, spltorie, uzina electric, post trafo,
magazie, bordee de alimente, garaj, atelier de tmplrie.
- spaii administrative.
Sanatoriul 1 Mai Olneti are n patrimoniu un teren de aproximativ de
12 hectare ocupat de construcia pavilionar, parc, livezi de pomi fructiferi,
pduri i drumuri.
Deci amplasamentul lui reprezint unul din punctele tari ale oricrei
uniti spitaliceti .
2.1.2. Deasemenea, resursele tangibile sunt n concluzie : cladirea
adecvat, aparatura necesar, existena celorlalte sectoare necesare desfurrii
activitii :

58

 calculatoarele

(sectorul

informatic)

pentru

inerea

evidenei

internrilor i a eventualelor prelucrri statistice sau economice,

laboratorul, sectorul tehnic, toate concurnd la realizarea funciunilor
din sanatoriu:
funcia medical
funcia de personal
funcia economic.

2.1.3. Indicatori ai managementului resurselor umane

Indicatori ai managementului resurselor umane

Numr medici spital
Numr asistente
Numr infirmiere
Total personal
Total personal medical

Personal medical superior

Personal medical studii medii
Personal studii superioare economice
Personal medical/Total personal angajat
Personal medical superior/Total personal medical
Personal medical studii medii/Total personal medical
Personal cu studii superioare economice
Bolnavi internai
Consultaii
Numr bolnavi internai/medic
Numr bolnavi internai la o asistent
Numr bolnavi internai la o infirmier
2.1.4. Indicatori de integrare a serviciilor
59

Realizat la
28.02.2007
2
23
9
90
34

2
23
3
56%
17%
14%
3
3.200
3.200
1.600
139
356

Indicatori de integrare a serviciilor

- Procentul pacienilor care vin cu bilet de
trimitere de la medicul de familie
- Procentul bolnavilor care primesc bilet de
externare i scrisoare medical ctre medicul
de familie
- Procent bolnavi contraindicai
- Indicele de neconcordan ntre diagnosticul la
internare i la externare
- Indicatori de asigurare a calitii
- Procentul pacienilor reinternai neplanificai
n 28.02.2007
- Rata mortalitii
- Rata infeciilor nozocomiale

60

Realizat la
28.02.2007
90%
75%
2%
1%
1%
0
0

2.2. Cele peste 35 de surse hidrominerale existente n Olneti

baza noastr
Diversitatea chimic a apelor surselor minerale din Bile Olneti
reprezint o farmacie cu factori naturali.
Cu ajutorul izvoarelor minerale cu ap sulfuroas se trateaz un numr
mare de boli care pot fi grupate astfel :
afeciuni renale i ale cilor urinare
afeciuni ale tubului digestiv
afeciuni hepatobiliare
afeciuni ale aparatului respirator
61

 boli de nutriie i metabolism

afeciuni O.R.L.
afeciuni dermatologice
afeciuni ale aparatului locomotor de natur reumatismal
(deganerativ) i posttraumatice
Apele minerale de la Olneti se recomand n :
- cur intern (crenoterapie cura de but)
- cur extern (balneaie bi)
- aerosoli
- administrare parenteral (injecii).

2.2.1 Resursele intangibile ale Sanatoriului sunt :

a) tehnologice : material documentar privind utilizarea mijloacelor
medicale de investigaie i tratement, accesul la cele mai noi cunotiine
necesare utilizrii acestor resurse.
b) privind inovaia :
- medici de nalt calificare
- faciliti de cercetare.
c) reputaia instituiei medicale obinut prin:
- pregtirea profesional a personalului medical
- nume de prestigiu n lumea medical
- percepia privind fiabilitatea mijloacelor de investigaie i calitatea
actului medical
- sistem de relaii bazate pe ncredere, ajutor mutual i eficien.
Alte resurse sunt:
- imaginea de marc a Sanatoriului
- valoarea, calitatea actului medical
62

- oamenii, personalul deosebit, care dau valoarea, calitatea tratamentelor

pe care le efectum (cea mai teribil surs pe care o avem) i implicit :
- ncrederea bolnavilor care apeleaz n numr din ce n ce mai mare la
noi (loialitatea pacienilor), astfel nct indicatorii de performan n evaluarea
activitii Sanatoriului sunt foarte buni.
2.2.2. Indicatori de eficien
De exemplu, dintre indicatorii de eficien pentru paturile de spital, n
anul 2005 :

Nr.

1)

nivelul de ocupare al paturilor

2)

rulajul bolnavilor pe 1 pat a fost astfel :

Indicator

crt.
1. Gradul de

Trimestrul

Trimestrul

Trimestrul

Trimestrul

Total

I
80

II
83

III
99

IV
80

84

23

60

74

91

74

75

ocupare %

2.
3.

Rulaj
bolnav/pat
Indicele de
utilizare/zil
e

i din punctul de vedere al celorlali indicatori utilizai (calitatea

diagnosticului i gradul de satisfacie al pacientului) lucrurile au stat foarte
bine :
3)

calitatea diagnosticului : la data internrii a fost concordan

ntre diagnosticul stabilit n ambulator i cel stabilit n spital,
n procent : 82%.

4)

gradul de satisfacie al pacientului : a fost procentual : 92%,

interpretnd acest lucru dup cele trei elemente care exprim
viziunea bolnavilor fa de serviciile oferite n Sanatoriu :

63

 calitatea interrelaiei dintre pacient i cel care

l ngrijete ;
alimentaia n timpul internrii ;
gradul de curenie n spital.

2.3. Capacitatea de cazare

Capacitatea de cazare este contractat de ctre Casa Naional de
Asigurri de Sntate, de unde provin i banii pentru serviciile pe care le
executm (conform Art. 208 din Cap. I al Asigurrilor sociale de sntate,
Legea 95/aprilie 2006 (1): Asigurrile sociale de sntate reprezint
principalul sistem de finanare a ocrotirii sntii populaiei care asigur
accesul la un pachet de servicii de baz pentru asigurai .
Pentru ca tratamentul nostru s fie eficient, bolnavii trebuie s serveasc
meniurile mai multor regimuri alimentare. De regul, meniurile recomandate
64

asigur bolnavilor un regim de cruare, adecvat. Deasemenea trebuie

respectat tehnica de cur : apele minerale se utilizeaz n mod dozat, dup o
posologie i o metodologie indicate de medic, de la caz la caz.
Toate aceste concepii i orientri noi n medicina modern, privind
sntatea ca un drept fundamental al omului, introducerea ntre criteriile de
evaluare a sntii a noiunilor de : calitatea vieii, bunstare, stil de via, au
determinat o reevaluare a asistenei medicale din Sanatoriu, aprnd astfel
cure cu obiective complexe : profilactice, terapeutice i de recuperare, care au
la baz calitatea vieii, strns mpletit cu aprarea sntii i un raport psihofizic valid.

2.4. Propuneri de mbuntire a calitii serviciilor

medicale pe care le prestm

Ministerul Sntii Publice reglementeaz n Legea 95 din 28 aprilie

2006 Legea privind reforma n domeniul sntii la Titlul VII Spitalele,
Cap. I, Art. 169: (1) Ministerul Sntii Publice reglementeaz i aplic
msuri de cretere a eficienei i calitii serviciilor medicale i de asigurare a
accesului echitabil al populaiei la serviciile medicale.
La Cap. Organizarea i funcionarea spitalelor II, Art. 172 (l) se arat
c: sanatoriul este unitatea sanitar cu paturi care asigur asisten medical,
utiliznd factori curativi naturali asociai cu celelalte procedee, tehnici i
mijloace terapeutice.
Acesta este cadrul legal n care funcionm.
Pentru viitor, ne propunem s adugm valorilor constante ( bogia de
factori terapeutici naturali, dintre care unii cu caliti de excepie) :
2.4.1. mbunirea bazei proprii de tratament, prin echiparea cu
aparatur medical variat i de mare performa, care s corespund att
preteniilor curanilor ct i exigenei autoritailor din domeniul medical i al
asigurrilor de sntate din ara noastr i din strintate.
65

Fundamentul evaluarii tehnologiilor medicale l reprezint evidentele

tiinifice n mod particular, cele privind rezultatele obinute n ngrijirea
pacientului. La inceput aceste evidente au fost obinute prin observatie, pe
baza de opinii i credinte, prin enunuri ale autoritilor n materie, fr o
evaluare obiectiva. Acest demers a determinat numeroase erori de judecta.
Cresterea interesului pentru realizarea de studii de practica clinica nu poate fi
pus totui numai pe seama cresterii interesului pentru evaluarea rezultatelor
ngrijirii medicale. Au existat i alte circumstane, de exemplu: mbuntirea
metodologiilor cu aplicabilitate n cercetarea clinic, dezvoltarea de noi
discipline n cercetarea serviciilor de sntate epidemiologie, biostatistica,
analiza de politica sanitara, economie sanitara, etc i nu n ultimul rand
cresterea gradului de complexitate al medicinei datorita inovatiilor tiinifice i
tehnologice. La inceputul anilor 70 au aparut i alte preocupri determinate
de: creterea costurilor ngrijirilor de sntate, creterea interesului fa de
probleme de calitate a ngrijirilor, echitate, acces egal la serviciile de sntate
i etica, ca urmare a introducerii de noi intervenii de diagnostic i de
tratament.
O iniiativ timpurie n realizarea de evaluri sistemetice i
comprehensive ale tehnologiilor a aparinut unui grup interdisciplinar de la
coala de Sntate Publica din Harvard care, n 1973, a constituit Centrul de
Evaluare a Procedurilor Clinice (Harvard Centre for Evaluation of Clinical
Procedures). n acel moment iniiativa a fost un act de provocare pentru
majoritatea reprezentanilor profesiei medicale. S-a spus atunci (Howard
Hiatt) c medicii trebuie s lucreze indeaproape cu ali profesioniti care nu
sunt medici din dou motive: pentru c medicii nu pot evalua singuri care
dintre practicile medicale sunt sau nu sunt valoroase i pentru c medicii nu
pot rezolva singuri conflictele care pot s apara ntre interesele individuale i
cele ale societii.
In acea perioada s-au pus mai multe ntrebri care sunt actuale i astzi
n evaluarea tehnologiilor medicale, de exemplu:
66

 Cum putem determina daca o procedur nou propus reprezint o

imbuntire fa de cele existente sau dac ntr-adevar aplicarea noii
proceduri este mult mai eficace dect decizia de a nu face nimic?
Care sunt costurile exprimte n ani de viata salvati, suferinta i unitati
monetare atribuite tratamentului alternativ, incluzand i varianta de a nu
interveni cu nimic?
Daca resursele utilizate pentru a aplica o procedur necesit renunarea la
altceva i dac da, cum i ce s alegem?
Care sunt implicatiile legale i etice pentru ceea ce facem sau ne propunem
s facem?
Se considera c introducerea computer tomografului (invenie a lui
Hounsfield i McCormack) a marcat momentul n care implicaiile politice ale
tehnologiilor medicale au inceput s fie luate serios n consideraie. Atunci
cnd, n 1972, aceasta tehnologie a devenit disponibila a fost socotit
inovatoare i benefic. Peste noapte a fcut c multe dintre tehnologiile
existente n acel moment unele cu risc mare i dureroase n momentul
utilizarii - s devina invechite i redundante. Cu toate acestea computerul
tomograf nu a fost introdus pe piaa fr probleme. Necesita investitii majore
i a pus probleme serioase cu privire la procurarea resurselor n sisteme de
sntate n care acestea nu erau suficiente. Pe de alta parte aceasta tehnologie
noua inlocuia alte proceduri medicale i astfel putea determina economisirea
unor bani. Problema achiziiei acestei tehnologii a ajuns repede pe agendele
directorilor de spital, a clinicienilor i a altor decidenti politici. Comunitatea
din cercetare a fost consultata i evaluarea tehnologiilor medicale a fost gata
de a intra n scena.
Stoddard i Freeny (1986) identifica un anumit comportament pe care l
au medicii, directorii de spital i reprezentantii organizaiilor care elaboreaza
politici de sntate la nivel macrosistemic (ministere ale sntii). Deciziile
acestora influenteaza modul n care se utilizeaza tehnologiile, astfel:
Tehnologiile sunt frecvent acceptate pentru utilizare fr a fi evaluate.
67

 Tehnologiile sunt frecvent acceptate pentru a fi utilizate nainte de a

dispune de o evaluare complet. Aceasta face dificila excluderea lor de
pe piata n cazurile n care isi dovedesc lipsa de beneficiu.
Tehnologiile sunt utilizate n exces fa de nevoile de sntate estimate
la nivel populational.
Tehnologiile trecute prin procesul de evaluare i acceptate pentru a fi
utilizate pe baza acestor evaluari sunt frecvent utilizate sub parametrii
tehnici stabiliti de evaluare.
Tehnologiile trecute prin procesul de evaluare i acceptate pentru a fi
utilizate pe baza acestor evaluri sunt frecvent utilizate cu o frecventa
situata sub cea identificata c eficace i necesara.
Exist situaii n care utilizarea tehnologiilor este cost-ineficace, de
exemplu situattia a dou tehnologii care au eficacitate egala dar
tehnologia mai puin costisitoare nu este utilizata.
In perioada de 25 de ani care au trecut de la apariia conceptului,
evaluarea tehnologiilor medicale a evoluat i s-a extins foarte mult att din
punctul de vedere al personalului implicat n aceste activiti ct i din punct
de vedere al importantei subiectului. La ora actuala exist o retea de 38 de
agentii de evaluare a tehnologiilor medicale (Internaional Network of
Agencies for Health Hechnology Assessment INAHTA) care i desfoar
activitatea n 19 tri i care cuprinde peste 2000 persoane angajate n aceasta
activitate. Cercetatori, profesionisti, practicieni, manageri, politicieni sunt de
asemenea reuniti n Organizaia Internaionala de Evaluare a Tehnologiilor
Medicale (Internaional Society for Technology Assessment n Health Care
ISTAHC).
Evaluarea tehnologiilor medicale este o activitate care examineaza n
mod sistematic performana tehnic, eficacitatea teoretica (efficacy) i
eficacitatea practica (effectiveness), costul, cost-eficacitatea, siguranta,
implicatiile la nivel de organizaie, consecintele sociale, aspectele legale,
politice i etice ale aplicarii tehnologiei. Are n vedere att de aspectele care
68

pot fi influentate de tehnologie ct i pe cele care pot, la randul lor s afecteze

tehnologia.
Noiunea de tehnologie este un concept larg care include medicamente,
instrumente, aparatura, proceduri (medicale i chirurgicale) i sisteme de
suport organizaional, cu ajutorul crora sunt furnizate serviciile de ngrijire
(David Banta).
Tehnologiile din sntate pot fi clasificate dup natura materiala, dup
scop i dup stadiul de difuzare dup cum urmeaza:
I. dup natura materiala
I.1. medicamente
I.2. aparatura, echipamente, consumabile
I.3. proceduri medicale i chirurgicale
I.4. sisteme de suport pentru acordarea ngrijirii
I.5. sisteme organizaionale i de conducere
II. dup scop
II.1. screening
II.2. diagnostic
II.3. tratament
II.4. recuperare
III. dup stadiul de difuzare
III.1. timpuriu
III.2. experimental n laborator
III.3. investigatie clinica la om
III.4. recunoatere, utilizare
III.5. tehnologie demodata, abandonata

Evaluarea tehnologiilor medicale este o activitate mulidisciplinara.

Pentru realizarea rapoartelor de evaluare, n functie de tehnologia care trebuie
investigata, se apleleaza la experi din numeroase categorii profesionale:
medici, asistenti medicali, tehnicieni medicali radiologi, laboranti, ingineri
69

biomedicali, farmacologi, epidemiologi, biostatisticieni, economisti, avocati,

sociologi, ingineri de sistem, cercetatori din domeniul eticii, bibliotecari.
Pentru aflrea informatiilor se apeleaza i la decidenti din sistemul de sntate,
directori de instituii medicale, pacieni i reprezentanti ai unor organizaii ale
pacienilor, apartinatori.
Beneficiarii informaiilor rezultate din evaluarea tehnologiilor medicale
sunt n primul rnd decidenii politici. n acelai timp, aceste informatii sunt
utile i clinicienilor i profesionistilor situati la nivel de executie. Acetia pot
folosi rezultatele pentru elaborarea de ghiduri de practica i pentru practicarea
medicinei bazata pe dovezi.
Procesul de evaluare a tehnologiiilor medicale
Principalele caracteristici n procesul de evaluare a tehnologiilor
medicale sunt reprezentate de: formularea clara a problemei, aplicarea unei
metodologii explicite, analiza larga nu numai a aspectelor de cost, eficacitate
sau siguranta a tehnologiei luate separat, transparenta evaluarii i a raportarii.
Identificarea i alegerea problemelor care urmeaza s fie evaluate se realizeaza
dup criterii de ierarhizare care se refera de exemplu la:
afectarea unei populatii numeroase - nivel mare de morbiditate i / sau
mortalitate
variatii mari de practica
incertitudini cu privire la eficacitatea i / sau siguranta tehnologiei
costuri ale tehnologiei
potential de reducere a riscului de imbolnavire
potential de imbunattire a starii de sntate
controverse tiinifice sau un interes sustinut n randul profesionistilor din
sntate
nevoia de a lua decizii i de a elabora reglementri privind plata unei
tehnologii deja existente sau introducerea pe piata a unei noi tehnologi

70

 evidente disponibile dar care nu sunt suficient cunoscute i / sau aplicate de

practicieni, etc.
Agentiile i organizaiile care intocmesc rapoarte pe marginea
evaluarilor parcurg n principiu un proces similar dar, pot s difere modul n
care au fost stabilite prioritatile de evaluare i / sau modul n care se
intocmeste i se distribuie raportul final.
Eforturile de a realiza o mai buna coordonare a activitilor de evaluare
a tehnologiilor medicale n Europa s-au concretizat n derularea unui proiect
comun EUR-ASSESS (1994-1997). Participantii n cadrul proiectului au ajuns
la concluzia c este nevoie de un sistem de impartasire a informatiilor i de
schimb de experienta ntre tarile Europene. Eforturile au continuat cu initierea
unui nou proiect i a unei noi colaborari sub numele de Colaborarea
Europeana pentru Evaluarea Tehnologiilor Medicale / Evaluarea Interventiilor
din Sntate (European Collaboration for Health Technology Assessment /
Assessment of Health Interventioons ECHTA / ECAHI). n vederea
uniformizarii modului n care sunt elaborate i puse la dispoziie rapoartele de
evaluare, grupul EUR-ASSESS a propus un cadru de elaborare a unui raport
(figura 1) care cuprinde urmtoarele componente:

1. ntrebri privind strategia de evaluare. Pe tot parcursul

activitii de evaluare este necesara o colaborare stransa ntre cei care solicita
raportul i cercetatorii / grupul de experi care l alctuiesc . ntrebrile vor
reflecta contextul n care se realizeaza evaluarea, care ar putea fi influentat de
constrangeri datorate lipsei de resurse financiare i / sau de timp. Resursele pot
afecta i gradul de detaliere i metodele care vor fi folosite pentru analiza.
Nivelul de detaliu al raportului depinde i de cine? i de ce? a cerut
studiul. Explicarea clara a contextului este utila i posibililor beneficiari
ulteriori ai studiului cei care nu au cerut raportul dar, l pot utiliza ulterior n
activitatea proprie. Aspectele care vor fi analizate se refera la:
cine a initiat raportul?
71

- decidenti politici
- furnizori de servicii de ngrijire
- ter-platitori
- pacieni
de ce este necesara evaluarea n acest moment?
- tehnologie noua
- indicatii noi pentru o tehnologie aplicata anterior
- schimbari structurale / organizaionale
- aspecte legate de siguranta tehnologiei
- consideratii etice
- consideratii economice
ce tip de decizie se va lua?
- decizie de investigatie
- planificare de capacitati
din cine este formata audiena primar a raportului?
- decideni politici
- ter-platitor
- directori de spitale
- clinicieni
- pacieni populatia generala.

2. Culegerea de informaii generale ajuta la efectaurea unei prime

cercetari dar nu constituie ntrebrile de cercetare propriu-zisa. Este etapa n
care se face trecerea de la ntrebrile de strategie la cele de cercetare. Scopul
acestei etape este de a obtine informatii i de a intelege aspectele referitoare la:
epidemiologia bolii (prevalenta, gravitate)
istoria naturala a bolii (mecanisme de producere, prognostic,
rezultate)
alternative de tratament
grupuri tinta posibile
72

 caracteristicile tehnologiei (status quo, grad de difuzare, indicatori de

utilizare, costuri asociate, frecventa utilizarii )
Aspectele gsite se consemneaz clar, pe scurt, ntr-un limbaj accesibil
avnd n vedere faptul c nu toti cei care citesc raportul sunt experi n
domeniul respectiv. Informatiile generale ajuta i la clarificarea i explicarea
conceptelor care vor fi folosite n evaluarea sigurantei, eficacitatii, eficientei,
etc. n acest capitol se descrie tehnologia evaluata care poate fi: medicament,
interventie, procedur, etc ct mai concis i pe inteles. Se va accentua asupra
aspectelor care afecteaza sau pot afecta n mod direct siguranta, eficacitatea,
etc - de exemplu: doze de medicamente, material folosit pentru efectuarea
unui implant, calitatea imaginii obinute n cazul utilizarii unui anumit
echipament. Pentru aflrea informaiilor se apeleaz la surse de date cum ar fi,
de exemplu:
cercetarea literaturii publicate
baze de date clinice i administrative
rapoarte guvernamentale i monografii
opinia experilor
ghiduri de diagnostic i de tratament
buletine de informare
opinia utilizatorilor
producatori din industria de aparatura medical
articole revizuite nesistematic
pagini web
alte rapoarte exectuate anterior.

3. ntrebrile de cercetare identifica aspectele care vor fi sau nu

vor fi evaluate. ntrebrile vor specifica clar grupul tinta, care sunt conditiile
bolii i care sunt aspectele tehnologiei care vor fi evaluate. ntrebrile vor fi
formulate cu claritate, n limbaj accesibil, nu vor fi numeroase. De asemenea,
73

trebuie s aiba solutii (!), s vizeze rezultate importante, s urmareasca

variante relevante de tratament. Se va verifica daca ntrebrile de cercetare
sunt tintite i acopera ntrebrile privitoare la strategia de evaluare. Practic, se
specifica ntrebrile de strategie n termeni de siguranta, eficacitate etc.
Exemple de rezultate urmarite pentru aspectele evaluate se refera la:
siguranta mortalitate, morbiditate
eficacitate

teoretica

eficacitate

practica

mortalitatea,

morbiditatea, calitatea vietii, QALY, DALY

factori psihosociali, sociali, etici complianta, acceptabilitatea,
satisfactia, informarea
factori organizaionali, profesionali utilizare serviciu, cerinte de
instruire, durata de spitalizare, personal necesar
factori economici costuri, evaluari economice: cost-eficacitate,
cost-beneficiu, cost-utilitate.
n acest fel se realizeaza o legatura cu informatiile generale prezentate
n etapa anterioara. Ambele etape se vor desfasura n paralel.
n ceea ce privete metodologia de lucru, aceasta se refer la:
Cutarea de surse de informatie secundara i/sau primar. Va fi
elaborata o strategie de cautare a informaiilor n literatura publicata
sau nu. Sursele de date pot fi reprezentate de: baze de date, registre
cu date de rutina, pot s provina din cercetare primar, din rapoarte
efectuate anterior sau din revizuiri sistemantice.
Stabilirea criteriilor de includere i de excludere din studiu care vor
fi folosite n alegerea literaturii i a surselor de date (figura 2). Se
stabilesc criteriile de cautare, cuvintele cheie dup care se studiaza
literatura, perioada de desfurre a studiului. Se estimeaza valoarea
evidentelor gasite. De exemplu, studiile randomizate controlate
(RCTs) i meta-analizele sunt cele mai valoroase, prezentand un
nivel maxim de evidenta. ntr-o prima etapa a cercetarii literaturii se
citesc titlurile i abstractele studiilor i se aplica criteriile de selectie
74

stabilite care vor separa materialul studiat n literatura potential

relevanta i nerelevanta. Studiile cu potenial relevant sunt apoi
procurate i vor fi analizate n detaliu urmand c n final, cele care
indeplinesc standardele s fie incluse n raport. Totodata, n anexa
raportului se specifica motivele care au stat la baza excluderii unora
dintre studii din analiza.
Sinteza datelor obinute presupune extragerea celor mai relevante
informatii rezultate din evaluare.

Se folosesc fise speciale de

extragere a datelor, tabele de evidenta, grafice. Se decide asupra

metodei de efectuare a sintezei, daca este de tip cantitativ sau
calitativ. De exemplu, se poate realiza o meta-analiza dar aceasta
nu este indicata daca exist eterogenitate mare ntre studiile analizate
sau se poate aplica tehnic modelarii util n analizele economice.
Se poate apela la analiza decizionala sau la tehnici de dezvoltare a
consensului.
Este recomandat c n aceasta etapa s lucreze mai multe persoane. Se
va raporta modul n care s-a fcut extragerea datelor, metodele folosite, iar
prezentarea datelor se va face clar, n mod transparent. Se va urmari
identificarea studiilor care sunt raportate de mai multe ori n publicatii diferite,
sau n aceeai publicatie, n momente diferite. n raport vor fi analizate sursele
posibile de eroare, prezumtii, incertitudini, limite i efecte posibile,
aplicabilitatea i posibilitatile de inferenta, schimbarile asteptate cu privire la
tehnologie i evidente.

4. Concluzii i recomandri reprezint frecvent capitolul cel mai

citit de ctre decidenti intr-un raport de evaluare. El contine rezumatul celor
mai relevante aspecte gasite:
raspunde ntrebrilor de cercetare
prezinta calitatea i originea documentarii

75

 sintetizeaza evidentele din punctul de vedere al tuturor aspectelor

evaluate
cuantifica efectul (cost / beneficiu)
prezinta diferentele inregistrate la grupuri diferite de pacieni (daca
este cazul)
prezinta efectele diferite care apar prin modificarea caracteristicilor
tehnologiei (daca este cazul)
comenteaza aplicabilitatea evidentelor gasite la nivel naional i local
identifica aspectele care necesita cercetare suplimentara.

5. Evaluarea extern - Este indicat ca raportul final s fie revizuit de

un grup extern independent care s analizeze calitatea, acurateea i validitatea
acestuia.

6. Publicarea i distribuirea raportului - n general se face n mod

pasiv, de multe ori fiind o activitate a celui care a solicitat efectuarea evalurii
i nu a organizaiei care a realizat evaluarea.

7. Monitorizarea impactului - Rapoartele elaborate pot avea un

impact direct dar i unul indirect n practica. Modalitile prin care s-ar putea
manifesta acest impact (Banta & Luce 1993) sunt:
apariia unei schimbari la nivel organizaional sau n modul de
furnizare a ngrijirii
realocarea de resurse la nivel naional sau local
schimbarea n ratele de utilizare a tehnologiei
schimbarea comportamentului clinicianului
schimbarea comportamentului pacientului

76

 afectarea modului de achiziie sau a modului de asimilare a

tehnologiei
schimbarea politicii de reglementare
modificarea pietei de desfacere a tehnologiei
Uneori, datorit evoluiei tehnologiei, validitatea unui raport este
limitat n timp. De aceea, n funcie de aspectele evaluate, un raport poate s
necesite aducerea la zi dup o anumit perioad.
In

anexa

este

redata

structura

unui

raport

tehnic

conform

recomandarilor grupului EUR-ASSESS.

Concluzie:
Dei nevoia de a rezolva problema creterii costurilor n ngrijirile de
sntate reprezint un motiv pentru efectuarea de studii i rapoarte, evaluarea
tehnologiilor medicale nu controleaza costurile. Evaluarea tehnologiilor
medicale urmareste: s dea valoare banilor dar i echitate, accesul i
calitatea ngrijirilor i pune inclusiv problema finantarii i platii pentru
servicii de sntate eficace. S-ar putea spune c evaluarea tehnologiilor
medicale este n favoarea ofertei de servicii raionale de sntate - figurile 11
i 12.

77

SCHEMA PROCESULUI DE EVALUARE

A TEHNOLOGIEI LITERATURII

Cererea de evaluare / identificarea unei nevoi de evaluare

Ierarhizarea

Autorizarea

Definirea ntrebrilor de strategie

Elaborarea protocolului

Culegerea de informaii generale

Definirea ntrebrilor de cercetare aspecte evaluate

SIGURAN

EFICACITATE

PSIHOLOGIC
SOCIAL, ETIC

Surse de date

Surse de date

Surse de date

Estimarea
valorii
evidenelor

Estimarea valorii
evidenelor

Estimarea
valorii
evidenelor

Sinteza
evidenelor

Sinteza
evidenelor

Sinteza
evidenelor

ORGANIZAIONAL

ECONOMIC

PROFESIONAL

Surse de date

Surse de date

Estimarea
valorii
evidenelor

Estimarea
valorii
evidenelor

Sinteza
evidenelor

Sinteza
evidenelor

SCHEMA DESumar
FLUX
A PROCESULUI
DE SELECIE A I
al analizei,
concluzii i recomandri
Evaluarea extern

78

Publicarea raportului final i a rezumatului

Distribuirea

Utilizarea

Aducerea la zi

Figura 11
Dup: Reinhard Busse & all, Best practice n undertaking and reporting HTA, 2002

Literatur de cutat
Baze de date
Strategii de cutare a
literaturii (cuvinte cheie,
criterii de cutare)
Alt literatur

Literatur identificat
(n = #)

Titluri de citit, abstracte

(criterii de selecie)

Nerelevant (n = #)

Potenial relevant (n = #)

Comand titluri

Disponibile (n = #)

Indisponibile
motivaie (n = #)

Evaluare text
(criterii de selecie i de calitate)

Excluse cu motivaie (n = #)

Incluse (n = #)

Sinteze necantitative
Explorarea eterogenitii

Potrivite pentru
meta-analiz (n = #)
79

Nepotrivite pentru
meta-analiz (n = #)

Figura 12
Dup: Reinhard Busse & all, Best practice n undertaking and reporting HTA, 2002
(Adaptare dup Khan & al)

2.5. Exemplu de structur a unui raport tehnic

titlul

autorii

comentarea aspectelor de conflict de interese

ntrebri de strategie

de ce se face evaluarea, ce fel de decizii sprijina?

metodologia raportului

protocol, procesul de revizuire, surse de date, estimarea valorii

evidentelor / studii / criterii de includere, excludere, metoda de
sinteza a datelor

informatii generale - de context

grup tinta, rezultate care prezinta interes, aspecte legate de

tehnologie

ntrebri de cercetare

rezultate

siguranta,

eficacitate

consideratii

teoretica

psihologice,

sociale,

eficacitate
etice,

practica
implicatii

organizaionale, profesionale, aspecte economice

discutii

metodologie de evaluare, calitatea evidentelor, tipuri de

evidente (studii / date), incertitudini / absenta informatiilor,
aplicabilitate

concluzii

recomandari
80

anexe

documentarea, selectia procesului de documentare, tabele de

evidenta pentru studiile incluse, studiile excluse cu motivatia,
lista de referinte bibliografice, instrumente de analiza, nivele
de evidenta utilizate, glosar de termeni, plan de revizuire.

2.6. Perfecionarea activitilor personalului medical

Obiectivele generale ale acestei activiti rezult din nevoile interne ale
organizaiei i sunt subordonate obiectivelor generale ale acesteia; ele se refer
la eliminarea decalajelor ntre nivelul real i nivelul necesar al cunotinelor i
abilitii personalului, la crearea oportunitilor de a nva a fiecrui angajat.
Necesitatea acestei activiti n cadrul organizaiei deriv din raiunile de ordin
economic, legate de creterea eficienei economice.
Pregtirea profesional este un proces de nvare/instruire, prin care
salariaii dobndesc cunotine teoretice i practice , noi abiliti sau tehnici
care s le fac actuala munc mai eficient. Spre deosebire de pregtire,
dezvoltarea profesional este un proces mai complex, de pregtire a
managerilor sau a altor specialiti pentru a-i asuma responsabiliti crescute
n raport cu poziia actual sau cea viitoare.

2.6.1. Componentele procesului de pregtire profesional

Procesul de pregtire profesional include dou componente relativ
distincte:
formarea profesional - derzvoltarea unor capaciti noi;
prefecionarea profesional- mbuntirea abilitilor existente;
Adeseori cele dou componente se ntreptrund perfecionarea poate
deveni o etap a formrii pentru profesia de baz. Deosebirile eseniale
81

constau n faptul c, n timp ce formarea se refer la dobndirea unei caliti

iniiale sau a uneia noi, perfecionarea presupune dobndirea de noi
cunotine, abiliti n calificarea deinut, dar i policalificarea sau
recalificarea.

Componentel
e
procesului de
pregtire
profesional

Formarea: dezvoltarea
unor

capaciti noi:
Calificarea
profesional
Perfecionarea

Perfecionarea: mbuntirea
capacitii

existente
Acumularea de noi cunotine
referitoare la

82

Pregtirea profesional se adreseaz n principal noilor angajai, dar i

celor cu vechime n munc (sau n firm). Ea trebuie s fie fundamentat n
sensul c trebuie s rspund nevoilor specifice de pregtire, s se desfoare
n baza unui plan (program) i s porneasc de la o selecie corect a
cursanilor, acordndu-se anse egale tuturor angajailor de a-i mbuntii
performanele prin acest proces.
2.6.2. Etapele pregtirii profesionale
A) Identificarea nevoilor de pregtire
Aceast etap trebuie s da rspunsul urmtoarelor ntrebri:
Cine are nevoie de pregtire?
De ce ?
Care este punctul de pornire al participanilor?
Ce resurse pot fi utilizate?
Care sunt constrngerile reale?

Organizaia trebuie s-i direcioneze eforturile i resursele ctre acele

activiti de pregtire profesional care o pot ajuta cel mai bine s-i ating
obiectivele stabilite - creterea eficienei, a calitii produselor sau serviciilor,
reducerea costurilor de producie etc.
De aceea este necesar o analiz sistematic i corect a nevoilor de
pregtirte profesional. Aceast analiz se poate desfura pe trei nivele:
83

a) nivelul organizaional constnd n corelarea nevoilor de pregtire,

a resurselor ce pot fi asociate cu obiectivele firmei, precum i n
identificarea gradului de permisivitate sau a constrngerilor oferite
de climatul organizaional i de mediul extern (legislaie, probleme
sociale, economice);
b) nivelul departamental analiz strns legat de cea de la nivelul
firmei,

corelat

cu

nevoile

obiectivele

specifice

ale

departamentului;
c) nivelul individual presupune identificarea persoanelor care au
nevoie de pregtire, precum i a metodelor ce trebuie utilizate,
pentru fiecare individ n parte. n aceast situaie evaluarea
performanelor i a potenialului individului reprezint punctul de
pornire n stabilirea nevoii de pregtire.

B) Stabilirea obiectivelor pregtirii profesionale

Obiectivele pregtirii trebuie s precizeze rezultatele pe care trebuie s
le ating acest proces. Aceste obiective pot fi grupate astfel:
obiective ale instruirii- ce fel de principii, tehnici sau concepte
trebuie nvate n cadrul programului de pregtire, cine trebuie s le
nvee i cnd s fie asimilate;
obietive organizaionale i departamentale ce impact va avea
pregtirea asupra unor fenomene precum absenteismul, fluctuaia
personalului, reducerea costurilor, creterea productivitii;
obiective la nivelul individului care va fi impactul asupra
comportamentului individului, asupra creterii performanelor sale.
Determinarea ct mai exact a obiectivelor pregtirii profesionale este o
condiie esenial a evalurii ulterioare a programului de pregtire. De
84

asemenea constitue i o baz pentru stabilirea metodelor, coninutului i

resurselor alocate acestui program.

C) Stimularea pregtirii profesionale

Se poate realiza prin mai multe forme:
motivarea influeneaz gradul de asimilare a cunotinelor. Se refer la
implicarea i interesul persoanei pentru mbogirea cunotinelor
(motivare intrinsec) sau la posibilitatea obinerii unor recompense
superioare ( motivarea extrinsec);
recompensa se refer att la posibilitatea aplicrii celor nvate, ceea ce
va duce la creterea performanelor i deci i a satisfaciei n munc,
precum i la dobndirea unui atestat sau a unei diplome care i certific
pregtirea;
modificarea comportamentului realizat prin motivare pozitiv
(recompense sporite), motivare negativ ( sanciuni) sau aprut ca urmare
a insuficienei cunotinelor de specialitate, care l pune n dificultate pe
nagajat, aceste neputnd s-i ndeplineasc sarcinile fr o pregtire
corespunztoare.
Organizarea de stagii de practic prin care se urmrete consolidarea i
dezvoltarea cunotinelor, dexteritilor i deprinderilor dobndite anterior.
Utilizarea diverselor forme de stimulare a pregtirii profesionale trebuie
s in cont de obiectivele acestei activiti i de particularitile fiecrui
individ n parte, astfel nct procesul de instruire s dea randamentul maxim.
Pregtirera profesional este o investiie profitabil n resursele umane
ale unei organizaii, efectele putnd fi sesizate att imediat ct i n

85

perspectiv. Ea conduce la creterea performanelor salariailor i la adaptarea

acestora la schimbrile structurale, sociale i tehnologice.

2.7. Adaptabilitatea i flexibilitatea serviciilor n raport cu

cererea
n vederea adaptrii serviciilor la nevoile concrete ale sectorului de
populaie interesat, o soluie verificat deja este aceea a privatiyrii
serviciului public, operat la nivelul serviciilor publice de gestiune.
Totui serviciile medicale sunt i ele susceptibile de a fi privatizate n
msura n care exist norme care s direcioneze aciunea dobnditorului, carei va asuma aducerea la ndeplinire a scopului public respectiv.
n cazul privatizrii activitii spitaliceti este esenial s se determine
compatibilitatea unei conduceri i gestionri private cu obligativitatea
asigurrii interesului general. Se va realiza un caiet de sarcini strict care s
prevad parametrii de urmat de ctre particularul achizitor, va trasa cert linia
de urmat i va nltura arbitrariul n materie ; i experiena vest european
arat faptul c privatizarea este posibil numai parial, controlul activitii
desfurate de ctre particularii achizitori n urma privatizrii fiind mai dificil
de atins dect organizarea propriului sistem sanitar.

86

2.8. mbuntirea serviciilor de aprovizionare

Toate organizaiile trebuie s se aprovizioneza cu o serie de materiale,
pentru procesele ce urmeaz a fi efectuate. Acestea pot fi materii prime,
materiale, instrumente, echipamente, medicamente. Aproape toate materialele
aprovizionate afecteaz ntr-un fel sau altul calitatea serviciului prestat. De
aceea, activitatea de aprovizionare trebuie s fie supus unui control riguros.
O comand ctre furnizor trebuie s conin cel puin :
- tipul, coninutl i cantitatea serviciului aprovizionat ;
- termene de livrare ;
- condiii de livrare ;
- condiii de aprovizionare ;
- cerine referitoare la sistemul de management al calitii
(stipulaii cu privire la asigurarea calitii).
De asemenea trebuie reglementat competena de a verifica i a aproba
documentele de aprovizionare.

87

Cerine din standardul ISO 9001: 2000

Aprovizionare
Procesul de aprovizionare
Organizaia trebuie s se asigure c produsul aprovizionat este
conform cu cerinele de cumprare specificate. Tipul i amploarea
controlului aplicat furnizorului i produsului aprovizionat trebuie s
depind de incidena produsului cumprat asupra realizrii ulterioare a
produsului sau asupra produsului final.
Organizaia trebuie s evalueze i s selecioneze furnizorii n
funcie de capabilitatea lor de a furniza un produs conform cu ceriele
acesteia. Trebuie s fie stabilite criteriile de selecie, de evaluare i de
reevaluare. Inregistrrile rezultatelor evalurilor i a atuturor
aciunilor necesare care rezult din evaluare, trebuie pstrate.
Informaii pentru aprovizionare
Informaiile pentru aprovizionare trebuie s descrie produsul de
aprovizionat, incluznd dup caz:
- cerinele pentru aprobarea produsului, a procedurilor, a
proceselor i echipamentelor;
- cerinele pentru calificarea personalului;
- cerinele pentru sistemul de management al calitii.
Organizaia trebuie s se asigure c cerinele de aprovizionare
specificate sunt adecvate, nainte de comunicarea acestora ctre
furnizor.
Verificarea produsului aprovizionat
Organizaia trebuie s stabileasc i s implementeze inspecia
sau alte activiti necesare pentru a se asigura c produsul aprovizionat
satisface cerinele de aprovizionare specificate.
Atunci cnd organizaia sau clientul acesteia intenioneaz s
desfoare verificarea la furnizor, organizaia trebuie s specifice, n
informaiile pentru aprovizionare, nelegerile avute n vedere la
verificare i metoda de eliberare a produsului.
88

2.9. Evaluarea furnizorilor

Evaluarea se bazeaz pe vizite efectuate la furnizorii unitii furnizoare
de servicii de sntate i pe documentele calitii puse la dispoziie de ctre
acetia.
Criteriile de evaluare au n vedere urmtoarele :
- posibilitatea lor de a ndeplini cerinele de calitate pentru
produsele sau serviciile comandate ;
- disponibulitatea utilajelor i a resurselor umane calificate la
nivelele de tehnicitate cerute ;
- viabiliatea lor comercial i financiar ;
- capacitatea de producie i aptitudinea de a respecta
programrile stabilite pentru livrri ;
- eficacitatea sistemului lor de management al calitii.
Unitile sanitare care asigur servicii medicale aplic evaluarea
furnizorilor si n special la aprovizionarea de produse i prestaii care au o
inciden asupra calitii ngrijirilor medicale.

2.9.1. Metodologia de evaluare a furnizorilor

89

Evaluarea se efectueaz de ctre o echip de profesioniti n domeniul

calitii, i dac este cazul, nsoii de experi tehnici.
Echipa trebuie s viziteze toate sectoarele care prin activitatea lor au
inciden cu calitatea produsului/serviciului ce urmeaz s fie aprovizionat
pentru a obine datele dorite.
n general evaluarea se desfoar pe baza unui chestionar. Un astfel de
chestionar conine o sum de ntrebri bazate pe cerinele ISO 9001 i
specificaiile convenite prin contract, la care furnizorul trebuie s rspund
documentat, prin care se obine o imagine real a sistemului su de
management al calitii.
Toate datele i informaiile obinute n urma evalurii trebuie
nregistrate i pstrate. Ele vor folosi la calificarea i selectarea furnizorilor.
2.9.2. Date de aprovizionare
O bun aprovizionare ncepe cu definirea clar a cerinelor.
Documentele de aprovizionare conin date care descriu cu precizie
produsul sau serviciul comandat i cuprind :
a) date de identificare :
- dac este vorba de un produs, orice criterii care permit s-l
identifice cu precizie i fr ambiguitate , precum i cantitile
ce vor fi livrate ;
- dac este vorba de un serviciu, natura sa, domeniul i durata
prestaiei, obiectivele de urmrit, rezultatele de atins,
mijloacele convenite pentru a le msura i pragurile de
acceptabilitate.
b) date referitoare la fabricaie sau la nceperea aciunii de
prestare a serviciului, precum planuri, instruciuni pentru
controale i alte date tehnice, criteriile pentru aprobare sau

90

cerinele pentru calificarea produsului, a procedurilor, a

echipamentului i a personalului ;
c) data sau frecvena de livrare a produselor sau data de realizare
a serviciilor.
d) dosarele tehnice, testrile i ncercrile convenite pentru
elaborarea avizului de recepie
e) modul de tratare a neconformitilor i/sau a eventualelor
litigii.
Documentele referitoare la aprovizionare sunt examinate i aprobate de
ctre responsabilul desemnat, naintea expedierii la furnizor.
2.9.3. Verificarea produsului aprovizionat
Pentru verificarea produsului pot fi folosite urmtoarele metode :
- cumprtorul se bazeaz pe sistemul furnizorului de
management al calitii, certificat de ctre un organism
notificat ;
- nregistrri statistice ale controlului proceselor de fabricaie ;
- ncercarea/inspecia se face de cumprtor la recepionarea
produselor ;
- controlul se efectueaz de ctre furnizor nainte de livrare sau
n timpul etapelor de prelucrare specificate.
Unitatea sanitar care asigur servicii medicale trebuie s pun n
vigoare, s aplice i s in la zi proceduri de recepie a tuturor produselor i
bunurilor materiale, precum i a echipamentelor aprovizionate. Aceste
proceduri au ca obiectiv s descrie cum s se verifice punct cu punct
documentele de cumprare i bunurile materiale.

91

Verificarea

produsului

cumprat,

la

furnizor

este

aplicabil

dispozitivelor medicale, materialelor sau bunurilor de echipare, prestaiilor de

servicii de tip spltorie, hrnire.

2.1.1

Introducerea

asigurarea

posibilitilor

de

divertisment i proceduri de ntreinere: (fitness, sport), care s fie

stimulative din punct de vedere cultural i artistic;

2.1.2.

nfrumuseare: crearea unui centru balnear cosmetic

beauty center , cum sunt definite n multe ri cu tradiii balneare;

2.1.3.

Nivelul calitii vieii a fost mai puin utilizat n evaluarea

general a strii de sntate i a rezultatelor oricrei cure, inclusiv balneare; ne

propunem introducerea metodelor de apreciere a unor parametrii n studii
prospective, ce permit identificarea unor aspecte semnificative pentru viziunea
individual a unei viei de bun calitate, de exemplu: pentru cercetare
cardiologic utilizm o serie de indici ai calitii vieii: profilul Nottingham
(capacitatea social, somnul, izolarea social, aspectul fizic), modelele lui
Calman i Cohen (sperane, mod de realizare); n cercetri neurologice sau
geriatrice moderne sunt utilizate scale diferite, pentru aprecierea calitii vieii
bolnavilor.

2.1.4. Modernizarea centralei termice, a spltoriei i a

buctriei
Exist personal calificat pentru ntreinerea cldirii.
Criterii de calitate :
92

Personalul de ntreinere este calificat att prin instruire ct i prin

experien.
Personalul de ntreinere particip la programme de educaie
profesional pentru a-i mbunti calitatea activitii.
ntregul personal este educat pentru utilizarea i ntreinerea adecvat a
echipamentului.

Criterii de calitate:
1) Personalul spitalului este instruit n ceea ce privete utilizarea n
siguran a echipamentelor.
2) Exist un program scris de instruire n fiecare secie/serviciu.
3) Instruirea este documentat n scris.

Personalul care asigur alimentaia este calificat prin instruire i

experien.
Criterii de calitate :
1) Fiecare pacient primete o diet conform nevoilor sale specifice.
2) Prepararea mncrii se face conform reglementrilor ; din motive de
igien se vor purta mnui, iar prul va fi acoperit.
3) Mncarea

este

pstrat

servit

pacienilor

conform

reglementrilor :
a) mncarea are o temperatur adecvat;
b) exist mncare disponibil i n perioadele
dintre mese, conform nevoilor medicale ;

93

c) mncarea adus de pacieni sau familiile

acestora

va

fi

pstrat

condiii

corespunztoare ;
d) mncarea i buturile aduse de pacieni sau
familiile acestora sunt conforme cu indicaiile
medicului

nevoile

nutriionale

ale

pacientului.
4) Starea de sntate a personalului care asigur alimentaia este
evaluat periodic, conform reglementrilor n vigoare.
Mediul spitalicesc este adecvat ndeplinirii misiunii spitalului.
Criterii de calitate :
1) Temperatura n ncperile n care se acord grijiri este
meninut la un nivel acceptabil (18-220 C).
2) Att n afara spitalului, ct i n ncperile n care se acord
ngrijiri, exist o iluminare corespunztoare.
3) Saloanele i ncperile n care se acord ngrijiri sunt ventilate
n mod corespunztor.

2.1.5. inerea sub control a proceselor de realizare a

ngrijirilor medicale i de servicii
Scopul inerii sub control a proceselor este de a obine o calitate
constan a prestaiilor, mai ales prin :
- competena legat de profesiune
- prevenirea incidentelor, capacitatea de reacie, dfinirea
responsabilitilor

94

- practica autocontrolului, din cauz c majoritatea activitilor

sunt greu de controlat n timp real.
Activitatea de primire a pacientului n unitatea sanitar care asigur
servicii medicale este o nlnuire, o combinaie de procese.
Printre acestea, este posibil s se identifice trei procese a cror inere
sub control este indispensabil :
- primirea cu luarea n ngrijire administrativ a pacientului;
- luarea n ngrijire a pacientului n serviciile de ngrijiri
medicale ;
- luarea n ngrijire a pacientului n baza de tratament;
Luarea n ngrijire a pacientului cuprinde aspectele de transport. n acest
cadru, unitatea sanitar care asigur servicii medicale elaboreaz i ine la zi
proceduri scrise pentru a garanta confort, securitate, confidenialitate i timp
minim de ateptare a persoanei transportate. Pacientul este informat n
prealabil i n timp util, despre transportul al crui obiect l va face, motivele
i condiiile acestuia.
inerea sub control a proceselor cuprinde de asemenea, inerea sub
control a aprovizionrii (farmacie, instrumente de folosin unic, lenjerie),
prescripii medicale, mentenana echipamentelor precum i toate mijloacele de
securitate, ndeosebi igiena i asepsia, luate cu ocazia spitalizrii.

95

Capitolul III
Concluzii

96

CONCLUZII
Evaluarea modern i tiinific a calitii vieii este foarte
importan pentru medicina balnear, pentru c ofer noi ipostaze
cercetrii tiinifice, altele dect conceptul de eficien cost-beneficiu
sau beneficiu-risc, definit de OMS, mai puin relevant n medicina
balnear, unde riscurile sunt infinit mai reduse dect n terapia
farmacologic.
Este esenial pentru medicina balnear s continue i s dezvolte
cercetrile tiinifice pentru evaluarea mecanismelor de aciune i a
efectelor curative ale factorilor terapeutici naturali, care pot fi realizate
n cursul curei, imediat dup cur sau la distan de cur.
Sunt importante studiile efectuate n timpul curei i imediat dup
cur, pentru c pun n eviden efectele prin care este fundamentat
valoarea terapuutic a metodelor balneo-fizicale utilizate, ns cea mai

97

important este dovedirea efectelor adaptative asupra organismului cu

durat mare post cur, de 3-6 luni sau chiar mai mult.
n actualele condiii sunt necesare cercetri asupra metodologiei
i efectelor curelor de sntate, care reprezint cel mai important
domeniu al profilaxiei primare a bolilor majore din patologia legat de
modul de viaa, n civilizaia noului mileniu.

Meninerea unui nivel ridicat al cercetrii tiinifice i clinice n

medicina balnear este un obiectiv crucial pentru viitor, pentru c
numai n acest mod poate fi continuat dialogul i colaborarea cu
specialiti din alte sectoare ale medicinii i pot fi satisfcute exigenele
medical tiinifice, etice i culturale ale medicilor care prescriu cure
balneare.

98

Capitolul IV
Propuneri

99

PROPUNERI

1. mbuntirea bazei proprii de tratament prin dotarea cu aparatur de

nalt performan, lucru care se va desfura conform unor planuri bine
susinute din punct de vedere tehnic i financiar, aprobate de consiliul de
administraie al spitalului.
2. Evaluarea gradului de implicare a personalului medical n desfurarea
activitii din sanatoriu. Top managementul i propune ca s compare
doi parametri foarte simplu de perceput : primul, preocuparea
personalului, cel care ine de gradul de satisfacie al pacientului pe
msur ce se desfoar actul medical, iar al doilea, la fel de important
ca i primul, ar putea fi reacia angajatului fa de spital.

100

3. Asigurarea igienei n parametrii normali, lucru care va fi posibil i dac

vom beneficia de sisteme moderne de alimentare cu ap, nclzire, baz
material modernizat.
4. Eficientizarea actului medical, acesta trebuie s ntruneasc urmtoarele
cerine: s exprime coerena n raport cu misiunea i vocaia spitalului,
s se nscrie ntr-un timp mediu i lung, s fie determinabil ca ntindere i
s permit elaborarea unor indici i indicatori calitativi i cantitativi.
5. Adaptabilitatea i flexibilitatea serviciilor medicale n raport cu cererea.

BIBLIOGRAFIE
1) Armean P - Managementul calitii serviciilor de sntate, Edit.
C.N.I. Coresi, Bucureti, 2002
2) Catrina S.C. , Catrina V.

- Bile Olneti, Edit. Abeona,

Bucureti, 1992
3) Legea 95/2006 - Lege privind reforma n domeniul sntii
4) Opincaru C., E.M. Glescu, E. Imbri Managementul calitii
serviciilor n unitile sanitare, Edit. C.N.I. Coresi, Bucureti, 2004
5) Oprean C. Managementul calitii Edit. Universitii Lucian
Blaga, Sibiu, 2004

101

6) Teleki N. , Munteanu L, Bibicioiu S. Romna balnear

Bucureti, 2004
7) uurea M. Management strategic Edit. Univ. Lucian Blaga,
Sibiu, 2002
8) Vulcu L., A. Cojan, L. Cocora, V. Frncu, C. Domnariu
Managementul serviciilor de sntate, Curs Vol. II, Edit. Mira
Design, Sibiu, 2005
9) Vulcu L. Tratat de Sntate Public - Vol. I, Edit. Ancoscar SRL,
2002

Anex FOTOGRAFII CU SANATORIUL 1 MAI OLNETI

102