SPLENOPANCREATECTOMIA

LAPAROSCOPICA VS LAPAROTOMIA
IN TRATATREA CANCERLUI
PANCREATIC CORPOREOCAUDAL
STUDIU RETROSPECTIV, PE TERMEN MEDIU, LA O SINGURA
CLINICA
Departamentul de chirurgie oncologica, spitalul general al armatei de eliberare populara chineza.
Minggen Hu,Guodong Zhao, Fei Wang, Zhiming Zhao, Chenggang Li, Rong Liu

 Laparoscopia este o tehnica chirurgicala minim invazivachirurgia gastro-intestinala,colorectala si urologic

Rezectia curativa laparoscopica s-a dovedit a fi la fel de
sigura oncologic pentru tratamentul bolilor maligne
gastrointestinale, comparativ cu laparotomia.
Cu toate acestea, utilizarea laparoscopiei este relativ
limitata in chirurgia pancreatica, datorita locatiei mai greu
accesibile a pancreasului, anatomiei complexe a spaiului
retroperitoneal si riscului crescut de complicatii postpancreatectomie.

 Pancreatdoduodenectomia laparoscopica ramane

extrem de controversata n tratamentul cancerului de
cap de pancreas,pentru ca aceasta tehnica nu scurteaza
timpul operator sau timpul de spitalizare postoperatorie.
Spre deosebire de pancreatoduodenectomia
laparoscopica care necesita o reconstructie
gastrointestinala complexa, pancreatectomia distala
laparoscopica, cu sau fara pastrarea splinei este
considerata a fi o tehnica convenabila pentru
tratamentul cancerului pancreatic corpocaudal.

 Candidati buni pentru pancreatectomia distala

laparoscopica sunt in principal tumorile benigne,
borderline sau tumorile maligne cu grad scazut de
malignitate.
Insulinomul este unul dintre cei mai buni candidati
pentru laparoscopie , preferandu-se pancreatectomia
distala laparoscopica atunci cnd se afla in apropierea
vaselor splenice sau al canalul pancreatic principal

 Siguranta oncologica reprezinta o preocupare majora in

ceea ce priveste pancreatectomia distala
laparoscopica , pentru ca marginile de rezecie
pancreatica i disectia ganglionilor limfatici in
pancreatectomia distala laparoscopica nu pot fi
comparabile cu cele realizate pe cale deschisa.
In acest studiu, s-a examinat retrospectiv eficacitatea si
sigurana pancreatectomia distala laparoscopica fata de
pancreatectomia distala pe cale deschisa la pacientii cu
cancer pancreatic corpocoadal

MATERIAL SI METODA
Aproximativ 500 de pacienti cu tumori pancreatice:
ianuarie 2007 i decembrie 2011.
Dintre acestia, 34 de pacienti au fost diagnosticati cu
cancer pancreatic distal rezecabil ,diagnosticul fiind bazat
pe mai multe investigatii, inclusiv CT, RMN, PET si
markeri tumorali

MATERIAL SI METODA
INDICATIILE pentru SPD laparoscopica sau deschisa :
1. Tumora a fost localizata la nivleul corpului sau cozii pancreatice, in
partea stanga a venei mezenterice superioare
2. CT, RMN, i / sau PET sugerau o probabilitate mare de malignitate
3. Dimensiunile tumorii nu au fost mai mari de 4 cm diametru
4. Tumora nu invada colonul transvers / mezenterul sau alte tesuturi
peripancreatice
5. Tumora nu implica trunchiul celiac sau artera mezenterica superioara
6. Nu au existat semne de diseminare intra- sau extraperitoneal.

MATERIAL SI METODA
CONTRAINDICATII pentru SPD :
1. Metastaze locale sau la distanta nerezecabile
2. Implicarea arterei mezenterice superioare
3. Necesitatea unei rezectii extinse
4. Antecedente de intervenii chirurgicale la nivelul
abdomenului superior
5. Insuficienta cardiorespiratorie sau hepatorenala

MATERIAL SI METODA
Toti pacientii au fost informati despre obiectivele si
protocolul studiului, inclusiv avantajele si dezavantajele
atat ale laparoscopiei cat si ale procedurii deschise.
Alegerea tehnii a fost la discretia pacientului.
Nici unul dintre pacienti nu a primit chimio sau
radioterapie neoadjuvanta inainte de interventia
chirurgicala.

TEHNICA OPERATORIE
AMPLASAREA TROCARELOR:

TEHNICA OPERATORIE
Se sectioneaza ligamentul gastric spre flexurile hepatice
i splenice ale colonului transversal prin zona
avasculara pana la vena gastro-epiploica dreapta
Vasele ligamentului splenocolic au fost sectionate
pentru a mobiliza colonul transvers
S-a folosit ecografia intraoperatorie pentru a determina
marimea si localizarea tumorii pancreatice
Splenopancreatectomia distala pe cale laparoscopica sa realizat daca nu a fost implicat nici un alt organ.

TEHNICA OPERATORIE
Pancreasul a fost disecat de-a lungul marginii inferioare
pentru a se expune vena mezenterica superioara si
originea venei splenice si pentru a stabili un tunel pe
partea dorsala ce a permis manipularea pancreasului
De-a lungul marginii superioare a pancreasului, artera
hepatica comuna a fost disecata si conservata, cu
limfadenectomia zonei
Gatul pancreasului a fost suspendat cu un caterter de
silicon Foley si sectionat cu staplerul
Vasele splenice au fost disecate si sectionate la origine
cu staplerul mai intai artera apoi vena

TEHNICA OPERATORIE
Pancreasul a fost rasturnat si disecat spre coada pentru
a elimina corpul pancreatic si coada, impreuna cu
splina, dup secionarea ligamentelor splenocolic,
splenorenal si splenogastric
Tesutul retroperitoneal inclusiv cel al trunchiului celiac si
ganglionii limfatici ai arterei gastrice stangi, a fost
disecat de-a lungul venei renale stangi
Piesa operatorie a fost scoasa printr-o incizie extinsa
intre cele doua brese din cadranul superior stanga

TEHNICA OPERATORIE
S-a realizat biopsie din piesa congelata pentru a
confirma marginile de disectie sigure
Doua tuburi de drenaj de silicon au fost plasate
peripancreatic si in fosa splenica prin bresele din
cadranul superior dreapt al peretelui abdominal

INGRIJIRI POSTOPERATORII
Sonda nazogastrica si sonda urinara au fost scoase in
prima zi postoperator si pacientii au fost incurajati sa se
ridice din pat si sa bea lichide.
Amilazele pe tuburile de dren au fost atent monitorizate,
inainte ca tuburile sa fie suprimate.
Pacientii au fost externati daca valorile amilazelor erau
sub valori normale timp de 3 zile consecutive.
Drenajul a fost mentinut daca valorile amilazelor erau
peste valorile normale dar pacientii au fost externati
daca au fost afebrili si au tolerat o dieta semilichida.

TRATAMENT ADJUVANT SI FOLLOWUP

Au fost administrate doua cicluri de chimioterapie la 1
luna dupa interventie
Toti pacientii au fost supravegheati hematologic,
biologic, imagistic(Ecografic si CT) in 1,a3-a si a6-a luna
postoperator, apoi la un interval de 6 luni.
Chimioterapie a fost prescrisa in caz de progresia bolii

REZULTATE
Au fost inclusi in acest studiu 34 de pacienti cu cancer
pancreatic corporeo-caudal
Laparoscopic-11 pacienti si clasic-23 pacienti

REZULTATE
LAPAROSCOPIE

LAPAROTOMIE

VARSTA(medie)

53.1

49.1

SEX(M/F)

7/4

13/10

IMC(medie)

23.9

25.6

MARIMEA TUMORII,
cm(medie)

2,8

3,1

CORP

6(54,5%)

11(47,8%)

COADA

5(45,5%)

12(52,2)

LOCALIZAREA TUMORII

REZULTATE
LAPAROSCPIE

LAPAROTOMIE

TIMP OPERATOR(min)

150

160

PIERDERI
INTRAOPERATORII,ml

100

150

NUMARUL GGL
DISECATI(medie)

14,8

16,1

LIMFONODULI POZITIVI 18,2%[2/11]

21,7%[5/23]

TORMBOCITOZA
SECUNDARA
SPLENECTOMIEI

3(27,1%)

7(30,4%)

TIMP DE SPITALIZARE,
zile(medie)

5,2

8,6

REZULTATE
Dimensiunile tumorii primare au fost intre 2-4cm fara invazie peripancreatica
Examenul histopatologic a aratat ADENOCARCINOM DUCATAL(T1-2,N0M0) si
margini sigure de rezectie la toti pacientii.
Toti pacientii au fost urmariti timp de 12-72 de luni. Doua cicluri de
chimioterapie adjuvanta au fost realizate precum progamarii.
Recurenta locala s-a intalnit in 18,2%(2/11) pacienti din grupul la care s-a
practicat splenopancreatectomia pe cale laparoscopica vs 17,4%(4/23)
pacienti din grupul pe cale deschisa
Metastaze intra si extraperitoneale au fost depistate in 27,3%(3/11) respectiv
21,7%(5/23) din cazuri
Timpul de supravietuire a fost similar intre cele doua grupuri, supravietuirea
la 1-,3- si5- ani a fost 100% vs 96%, 57% vs 44%, 22% vs 20%

DISCUTII
Cncerul pancreatic corpocaudal ramane asimptomatic
sau da simprome nespecifice, de aceea pacientii cu
cancer pancreatic corpocaudal sunt mai susceptibili de
a fi depistati intr-un stadiu mai avansat fata de cei cu
cancer de cap pancreatic
Rezecabilitatea cancerului de corp/coada pancreatic
este de 10-12% si pacientii cu aceast diagnostic au un
pronostic foarte prost.
Rezectia radicala ramane standardul de aur in
tratamentul cancerului pancreatic corpocaudal la
pacienti eligibili

DISCUTII
Utilizarea metodei laparoscopice in tratament era destul
de controversata, in primul rand din motive de
siguranta oncologice referitoare la rezectie in bloc,
marginile de rezectie, i numrul de ganglioni limfatici
disecat
Din cate se stie acesta este cel mai mare studiu ce
compara splenopancreatectomia distala realizata pe
cale laparoscopica vs pe cale deschisa si arata pentru
prima data laparoscopia este la fel de sigura si eficienta
ca si tatamentul pe cale deschisa

DISCUTII
Dezvoltarea recenta a tehnicilor de laparoscopie in disecitia limfonodulilor si
disectia vaselor au imbunatatit realizarea tehnicii laparoscopice in tratarea
cancerului pancreatic
Totusi o rezectie extinsa este frecvent necesara in unele cazuri de cancer
pancreatic corpocaudal pentru care laparoscopia nu este potrivita
In acest studiu s-au folosit criterii stricte pentru selectarea cazurilor,
excluzand pacientii care necesitau rezectia exinsa a colonului
transvers,stomacului si nodulilor limfatici retroperitoneali. De aceea
rezultatele au aratat ca nici un pacient din grupul laparoscopic nu a
necesitat convertirea tehnicii.
Raza de rezecabilitate a fost de asemenea comparabila la ambele grupuri
incluzand corpul si coada pancreasului, splina si a 2-a statie
limfatica(grupurile: VII,VIII,IX,X si XI) si tesutul fibrocanjunctiv retroperitoneal,
in bloc.

DISCUTII
Fistula pancreatica este principala complicatie dupa pancreatecomia distala.
O grosime a pancreasului de peste 16 mm este un factor important de risc
independent de fistula pancreatica daca se foloseste staplerul pentru
sectionarea pancreasului
Rezultatele arata ca laparoscopia nu am crescut semnificativ riscul de fistula
postoperatorie n comparatie cu laparotomia
Siguranta rezectiei oncologice este priorotatea chirurgiei laparoscopice,
totusi splenopancreatectomia laparoscopica o aratat o siguranta oncologica
o si rezectie ca n tehnica deschisa
Toti pacientii avand margini de rezectie libere, indiferent de tehnica folosita
Numarul nodulilor disecati este similar la ambele grupuri, asadar se poate
concluziona ca laparoscopia este asociata cu un timp si o rata de
supravituire similare cu cele ale laparotomiei

DISCUTII
Limitele studiului:
Doar 11 pacienti au fost selectionati pentru thenica
laparoscopica, datorita criteriilor stricte de selectionare
asadar grupul a fost destul de mic.
Studiul a fost unul retrospectiv, iar pacientii au fost
selectionati pentru laparoscopie/laparotomie la propria
dorinta, nu randomizat.
Nu s-a efectuat niciun test imunologic sau evaluare
psihologica care ar fi putut valida beneficiile
laparoscopiei n termeni de stres sau de efecte asupra
calitatii vietii postoperatorii, n perioada de urmarire.

CONCLUZII
Splenopancreatectomia distala laparoscopica este o metoda
chirurgicala posibila,eficienta si sigura pentru tratamentul
cancerului pancreatic corpocaudal la pacienti seclectionati
Laparoscopia ofera precum perioada de spitalizare postoperatorie
cu toate ca si avantajele thenicii minim invazive pot fi subestimate
datorita grupului mic
Pe langa acestea laparoscopia este asociata cu un profil sigur din
punct de vedere oncologic si chirurgical similar cu cel al
laparotomiei
Este necesar un studiu mai mare,randomizat pentru a valida
riscurile si beneficiile splenopancreatectomiei laparoscopice
pentru tratamentul cancerului pancreatic corpocaudal