1.

tras fenotip mal

Celulele maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din jur. Metastazeaza prin
vasele de sange, limfatice sau pe calea seroaselor in marile cavitati. Celulele
maligne tind sa fie anaplazice sau mai putin diferentiate decate celulele normale din
tesuturile de origine. Tumorile maligne au de regula o rata de crestere mai mare
decat cele benigne. Odata ce ajung intr-un stadiu detectabil clinic, celulele maligne
prezinta o rata rapida de crestere, cu invazia tes inconjuratoare intrun interval de
sapt sau luni. Ele continua sa creasca chiar si in conditiile spolierii nutritive a gazdei,
ducand in cele din urma la deces.Ele comprima si invadeaza tes vecine,
metastazeaza in org vitale(creier, maduva, plaman, ficat) determinand
compromiterea functiilor vitale ale gazdei. Efectele cele mai frecv sunt: casexia,
hemoragia si infectiile. Confirmarea diag de tumora maligna se obtine pe baza
exam anatomopatologic macro si microscopic + imunohistovhimie si microscopie
electronic.
Tumori benigne: differentiate histologic, mitoze rare, crestere lenta, circumscrise si
incapsulate, neinvazive si compressive, nemetastazante.
Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida, infiltrative si
neincapsulate, invasive si distructive, metastazante.
2.compar mal-ben
Celulele maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din jur. Tumorile benigne
cresc prin expansiune si sunt bine incapsulate, fara infiltrarea tesuturilor vecine, pe
care insa le pot comprima, prin efectul de masa, cu consecinte negative asupra
functiei acestora. Tumorile maligne metastazeaza prin vasele de sange, limfatice
sau pe calea seroaselor in marile cavitati. Tumorile benigne raman localizate si nu
metastazeaza. Celule maligne tind sa fie anaplazice sau mai putin differentiate
decat celulele normale din tes de origine. Este posibil ca celulele anaplazice sa
provina dintr-un progenitor tisular pluripotent(cel stem) care a fost blocat intr-o
etapa precoce de diferentiere.Tumorile benign sunt de obicei asemanatoare cu
tesuturile din care iau nastere. Tumorile maligne au de regula o rata de crestere mai
mare decat cele benign. Odata ce ajung intr-un stadiu detectabil clinic, cel maligne
prezinta o rata rapida de crestere, cu invazia tes inconj intrun interval de sapt sau
luni, spre deosebire de cele benign care cresc in general lent., in decurs de mai
multi ani. Tumorile maligne continua sa creasca chiar si in conditiile spolierii
nutritive a gazdei, ducand in cele din urma la deces.Ele comprima si invadeaza tes
vecine, metastazeaza in org vitale(creier maduva plaman, ficat) determinand
compromiterea functiilor vitale ale gazdei. Efectele cele mai frecv sunt: casexia,
hemoragia si infectiile. Confirmarea diag de tumora maligna se obtine pe baza
exam anatomopatologic macro si microscopic + imunohistovhimie si microscopie
electronic.
Tumori benigne: differentiate histologic, mitoze rare, crestere lenta, circumscrise si
incapsulate, neinvazive si compressive, nemetastazante.
Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida, infiltrative si
neincapsulate, invasive si distructive, metastazante.
3.Trasaturile cel maligne:
Cel maligne se pot dezvolta din orice tesut al corpului care contine cellule capabile
de divziune. Ele cresc fie mai repede, fie mai lent dar cu o rata de crestere ce
depaseste pe cea a tesuturilor inconjuratoare. Cel maligne invadeaza si distrug
tesuturile normale din jur, metastazeaza prin vasele de sange, limfatice sau pe
1

calea seroaselor in marile cavitati. Cel maligne tind sa fie anaplazice (anapliazi
reprez pierderea organizarii structural si functionale a celulelor; modif morfologice
constau in atipii accentuate de forma si marime) sau mai putin diferentiate decat
cel normale din tesuturile de origine. Este posibil ca tesuturile anaplazice sa provina
dintr-un progenitor tisular pluripotent care a fost blocat intr-o etapa precoce de
diferentiere. Odata ce ajung intr-un stadiu detectabil clinic, cel maligne prezinta o
rata rapida de crestere cu invazia tesuturilor inconjuratoare intr-un interval de
saptamani sau luni. Au loc mitoze frecvente, iar tumorile sunt infiltrative,
neincapsulate si metastazante.
4+5. Carcinogeneza fizica+mecanisme de mutageneza
Carcinogeneza fizica este implicate in etiologia a 5% din cancerele umane.
Carcinogeni fizici princ: radiatiile(ionizante, UV) si azbestul.
a.Radiatiile ionizante- electromagnetice: rad X si Y; corpuscular incarcate
electric:protoni, particule alfa si beta; corpuscular cu masa de repaus si arcina
electrica nula:neutron.
Mecanismele carcinogenezei radice:
Cancerele umane apar ca urmare a active unor protooncogene, transf apoi in
oncogene sau prin deletia unor gene supresor tumorale. Radiatiile sunt eficace in a
determina deletii si translocatii cromosomiale. Printre mecanismele de aparare
impotriva actiunii carcinogenice a radiatiilor se numara si cele ale repararii leziunilor
AND, cel mai bien cunoscut fiind excizia nucleotidelor lezate.Absorbtia energiei
radiatiilor ionizante in materie se face prin intermediul electronilor pusi in miscare
de fotonii fasciculului incident prin 3 mecanisme: effect fotoelectric, effect Compton
si generarea de perechi de baze. Electonii rezultati pot provoca leziuni ale AND
printro interactiune directa si/sau una indirect(prod aberanta a radicalilor de O2,
prin hidroliza apei). Leziunile AND sunt rupture simple sau duble ale catenelor.
Rupturile situate fata in fata sau cele separate de numai cateva baze perechi nu
sunt reparabile, astfel incat acestea devin cauza princ a efectelor biologice ale
radiatiilor.
b. Radiatiile UV: Tumorile maligen cutanate sunt cele mai frecv neoplazii
datorate radiatiilor UV, care det leziuni ale AND. La gruparile etnic cu pigmentare
melanica crescuta, incidenta cancerului cutanat este redusa datorita efectului
protector al melaninei. Spre deosebire de carcinogeneza indusa de rad ionizante,
cea indusa de rad UV necesita expuneri multiple. Efectele cancerigene ale rad UV
depend de lungimea de unda, doza administrate, duarat si intensitatea exunerii, si
de anumiti factori genetici: grosimea tegum, pigmentarea cutanata care filtreaza
radiatiile. Rad UV nu au energie suficienta pt a produce ionizarea tesuturilor.
Mecanismul carcinogen invocate este unul direct, prin procesele de fotoreactie, sub
forma dimerizarii pirimidinelor, mutatii al nivelul genei p53, prezente in multe
tumori cutanate, au ca si consecinta deficitul de reparare a acestor dimeri. De
asemenea, se recunoaste si un effect imunosupresor al rad UV prin distrugerea cel
Langerhans(cel prezentatoare de Ag din stratul dermic profund).
c.alte forme de radiatii: Rad infrarosii-incriminate in aparitia cancerelor
cutanate prin hipertermie cronica. si Campuri electromagnetice de joasa frecventa
au fost implicate in riscul de leucemii al pers expuse professional.
d.Azbestul cea mai frecv forma de cancer asociata cu expunerea la azbest
este mezoteliomul malign, dar riscul de cancer bronhopulmonar este de asemenea
crescut. Azbestul este un grup complex de fibre minerale, fiecare cu struct unica,
compoz si reactivitate chimica diferite. Dupa inhalare, fibrele ajunse pe supraf
2

pleurei initiaza carcinogeneza. Sunt cito- si genotoxice, putand induce leziuni ale
AND, perturba mitoza si segregarea cromosomilor, determinand aneuploidie. In
consecinta, survine fie inactivarea unor GST cu rol crucial in controlul ciclului celulat
si apoptozei, fie active de protooncogene; acestea stimuleaza proliferarea cel
mezoteliale prin mecanisme auto-/paracrine ce implica supraproductia fact de
crestere tisulari: fact de necroza tumorala alfa, fact de crestere epidermal,
plachetar, hepatocitic, keratinocitic etc. Majoritatea acestor efecte sunt datorate
proceselor oxido-reductive care elibereaza radicali liberi de oxygen reactivi. Pe
langa efectul direct al acestora(stresul oxidativ), exista si unul indirect, ca rezultat al
fagocitozei fibrelor de azbest si eliberarii de cytokine, cu inducerea unui rap
inflamator. Inflamatia poate la randul sau facilita cresterea, selectia clonala si
expansiunea celulelor cu mutatii precum si angiogeneza.
6. Carcinogeneza biologica:
Cancerele datorate factorilor infectiosi (in marea lor majoritate virusuri, dar si
bacterii si paraziti reprezinta 28% din cancere in tarile slab dezvoltate si mai putin
de 8% in cele dezvoltate).
Virusurile ADN determina de regula infectii cu caract litic, integrarea genomului viral
in cel al gazdei, rezultand in declansarea proliferarii celulare. Oncogenele implicate
sunt specifice virusurilor si vor determina transcriptia unor proteine ce interfera cu
functiile normale ale celulei. Cele mai frecvente virusuri ADN ce cauzeaza cancerele
umane sunt: HPV, virusurile hepatice B si C si Virusul Epstein-Barr.
Au fost identificate mai mult de 35 tulpini de virus papiloma cu tropism genital,
dintre care subtipurile HPV mucosotropic genus alfa de risc crescut-16,18,31,33,45
se asociaza cu neoplazia intraepiteliala sau carcinomul scuamos invaziv de col
uterin. Un fragm de AND viral al HPV este evidentiat prin PCR in 90% dintre
cancerele cervical; riscul de malignitate este maxim pt subtipurile HPV-16 si
18,identificate in proportii intre 5% si 83%. Virusurile HPV au tropism crescut pt cel
epiteliului scuamos, iar diferitele subtipuri au specificitate pt dif localizari. Aceasta
capacitate a HPV de a prolifera intrun situs anatomic particular poate reflecta o
interactiune specifica intre factorii genetici reglatori si cei virali implicate in
transcriptie. Majoritatea infectiilor cu hpv raman asimptomatice si sunt eliminate din
tractul genital in interval de 1-2 ani. Persistent virului in keratinociteeste necesara
pt transf maligna, insa toate tipurile histologice de cancer cervical se pot asocial cu
infectia hpv. Identificarea concomitenta a mai multor subtipuri de hpv nu confera
riscuri suplimentare, totusi, infectia hpv persistent si incarcatura virala crescuta
cresc riscul de dezvoltare a cancerului de col uterin. Genomul hpv consta intrun lant
and circular bicatenar, alcatuit din circa 8000 de perechi de baza, putand fi impartit
in 2 regiuni disctincte: regiunea active ORF, cu 2 subunitati:initiala, de unde incepe
transcriptia si tardiva, a replicarii; si regiunea reglatoare LCR, contine originea
replicarii adn.
Virusul Epstein-Barr este asociat frecvent cu carcinomul nazofaringian, insa infectia
nu determina direct cancerul. In tarile in curs de dezvoltare infectia cu EBV apare
concomitent sau ulterior Malariei. In perioada infectiei latente EBV exprima 6 gene
localizate in nucleu care contribuie la dereglarea cresterii celulare si oncogeneza.
Induce proliferarea si imortalizarea limfocitelor B care-si pierd capacitatea de
diferentiere terminala, si o stare de imunodeficienta in relatie cu transf maligna si
progresia tumorala. Este descrisa si o alterare cromozomiala constanta care implica
genele Ig localizate pe cromozomul 14.
3

Virusurile hepatice B si C:
VHB poate fi identificat in majoritea cancerelor hepatice la pacientii din zonele
geografice endenice. Carcinomul hepatocelular survine obisnuit dupa decade de la
infectia cronica hepatica cu VHB care induce leziuni hepatice urmate de regenerare.
Exista risc mare de malignitate in cirozele datorate VHB, infectia precede
carcinomul hepatocelular. Displazia hepatocelulara, ca modifcare premaligna, este
asociata cu ciroza macronodulara si caracterul de purtator de HBs Ag.
Virusuri ARN oncogenice: aceste virusuri alcatuiesc un grup vast caracterizat prin
activarea ADN-polimeraza , enzima implicata in transcrierea copiei lantului ARNmonocatenar viral intr-un provirus ADN ce se integreaza apoi in genomul cel
infectate, unde va persista pe toata durata vietii gazdei.
Mecanisme posibile de oncogeneza:
Directe in cazul virusurilor acut transformante care poseda oncogene proprii al
caror transfer produce rapid cancerizarea cel infectate. Oncogena inlocuieste una
sau mai multe gene virale esentiale, astfel ca aceste virusuri au o replicare
deficitara, necesitand infectare simultana cu un virus helper.
Indirecte la virusurile lent transformante care se insera aproape de o
protoconcogena celulara pe care o activeaza
De transactivare valabila pt infectia celulelor T. Activarea transcriptiei virale este
realizata de proteina Tax, care, concomitent, interfereaza transcriptia unor factori
celulari si determina supresia genei IL2 si a receptorilor pt IL2, ducand la o stimulare
autocrina a celulei.
7.Mutageneza HPV:
Virusurile AND oncogenice det de regula infectii cu character litic, integrarea
genomului viral in cel al gazdei rezultand in declansarea proliferarii celulare. Au fost
identificate mai mult de 35 tulpini de virus papiloma cu tropism genital, dintre care
subtipurile HPV mucosotropic genus alfa de risc crescut-16,18,31,33,45 se asociaza
cu neoplazia intraepiteliala sau carcinomul scuamos invaziv de col uterin. Un fragm
de AND viral al HPV este evidentiat prin PCR in 90% dintre cancerele cervical; riscul
de malignitate este maxim pt subtipurile HPV-16 si 18, identificate in proportii intre
5% si 83%. Virusurile HPV au tropism crescut pt cel epiteliului scuamos, iar diferitele
subtipuri au specificitate pt dif localizari. Aceasta capacitate a HPV de a prolifera
intrun situs anatomic particular poate reflecta o interactiune specifica intre factorii
genetici reglatori si cei virali implicate in transcriptie. Majoritatea infectiilor cu hpv
raman asimptomatice si sunt eliminate din tractul genital in interval de 1-2 ani.
Persistenta virusului in keratinocite este necesara pt transf maligna, insa toate
tipurile histologice de cancer cervical se pot asocial cu infectia hpv. Identificarea
concomitenta a mai multor subtipuri de hpv nu confera riscuri suplimentare, totusi,
infectia hpv persistent si incarcatura virala crescuta cresc riscul de dezvoltare a
cancerului de col uterin. Genomul hpv consta intrun lant and circular bicatenar,
alcatuit din circa 8000 de perechi de baza, putand fi impartit in 2 regiuni disctincte:
regiunea active ORF, cu 2 subunitati:initiala, de unde incepe transcriptia si tardiva,
a replicarii; si regiunea reglatoare LCR, contine originea replicarii adn.
8.Ca umane induse de vir
A.Virusuri ADN

1.Virusul Epstein-Barr: Limfomul Burrkitt , Carcinomul nazofaringian, Limfoame cu

cel B la indivizii imunosupresati precum si la cei infectati cu HIV, unele cazuri de
Limfoame Hodgkin
2.Virusul Hepatic B si C: Cancere hepatice, Carcinom Hepatocelular, Risc de
malignitate in cirozele datorate HBV
3.Papiloma Virus: Cancere cervicale, Carcinom Cutanat
4.Herpetic tip 8: Boala Hodgkin, sarcom Kaposi, boala Castelman
5.Polyomavirusuri: Tumori neurale, insulinoame, mezotelioame
B.Virusuri ARN
HTLV1 si HTLV2 : Leucemie cu cel T a adultului si Leucemie cu cel paroase
9.
10.Mec de act carcinogeni chimici
Carcinogenii descoperiti pana in prezent au o mare varietate de struct chimice.
Mare majoritate trebuie initial descompusi chimic pt ca ulterior metabolitilor active
sa reactioneze cu ADN , ARN si proteine celulare. Cele mai multe xenobiotice sunt
putin solubile in apa si nu pot fi eliminate renal direct. Rolul normal al enzimelor ce
actioneaza in carcinogeneza chimica este de a converti componentele straine,
lipofile care s-ar acumula in organism in forme hidrofile rapid excretabile. Astfel,
desi activarea metabolic este esentiala pt epurarea componentelor toxice,
metabolitii generati sunt uneori inalt reactivi si determina leziuni celulare.
Metabolizarea xenobioticelor are 2 etape:
1. Etapa de activare (oxidare): prin intermediul enzimelor oxidative ale
sistemului cictocromilor P450 au loc o serie de reactii chimice numite de faza 1, in
cursul carora iau nastere produsi activi intermediari ce vor realiza leg covalente cu
ADN-ul cellular.
2. Etapa de metabolizare (conjugare): compusii rezultati din transformarea
subst oxidate anterior in derivati glucuronid si sulfat sau din conjugarea cu acid
mercaptopuric sunt apoi rapid eliminati. Nivelul tisular al enzimelor implicate este
controlat prin mecanisme genetice, distributia cancerelor la nivelul diferitelor
organe, reflectand atat aceste nivele cat si cel al expunerii la carcinogenii chimici.
La om exista o puternica variabilitate individuala a activitatii acestor enzime, ceea
ce indica un polimorfism genetic al metabolismului manifestat prin faptul ca numai
o anumita proportie a indivizilor expusi la agresiunea xenobiotica vor dezvolta o
neoplazie. O exceptie de la modelul de activare metabolica o reprez agentii
alchilanti care sunt capabili sa reactioneze covalent cu ADN fara a necesita
metabolizare intracelulara. Desi carcinogenii se pot lega de diferite zone ale ADN,
sau acelasi agent poate produce mai multe tipuri de legaturi, tipul leziunilor ADN
este in general destul de caracteristic pt a identifica carcinogenii implicate. Natura
mutatiilor reflecta specificitatea chimica a carcinogenilor si in acelasi timp o
anumita gena poate prezenta mutatii diferite in fct de carcinogenii implicate in
producerea unor tumori specifice.
11.initierea (def,trasaturi):
initierea este primul stadiu care rezulta din administrarea directa a carcinogenului
chimic.este procesul rapid ireversibil prin care se produc modificari discrete dar
permanente ale ADN ului celular sau alterarea ireversibila a structurii genetice a
unei celule,rezultand o celula cu potential evolutiv spre o clona maligna.datorita
abundentei agentilor initiatori din mediul extern(alimentari,fizici,chimici)sau interni
5

(hormoni,particularitati metabolice),aparitia uneia sau mai multor celule initiate

devine o posibilitate evidenta in toate tesuturile cu rata crescuta de proliferare,fiind
necesara cel putin o mitoza pentru "fixarea" unei leziuni.
Trasaturi:
1.ireversibila,"cu memorie".
2.originea intr o celula stem.
3.diviziunea celulara necesara pt "fixarea"leziunilor.
4.posibilitatea aparitiei spontane.
5.fara raspuns sau prag maxim.
6.manifestarea leziunilor depinde de conditiile ulterioare de promotie.
12.promotia si progresia:
Promotia este procesul prin care celula initiata dobandeste capacitatea de
diviziune selectiva si de expansiune clonala prin dereglarea cresterii si
diferentierii.cu alte cuvinte este procesul in care este stimulata formarea tumorii in
tesuturile care au fost expuse in prealabil la un agent "initiator".initierea implica o
serie de modificari celulare si tisulare ce au loc in cursul per de latenta si care
sfarsesc prin nasterea unei celule autonome.agentii promotori sunt complet lipsiti
de activitate cancerigena sau mutagena,dar cand sunt administrati in asociere cu
cocarcinogeni efectul este sinergic.
Trasaturi:
1.reversibila,non-aditiva.
2.dependenta de administrarea substantei promotor.
3.dependenta de factori exogeni sau endogeni promotori.
4.prag masurabil,dar efectul depinde de doza agentilor initiatori si
promotori.
5.neoplasmul promovat este identificabil.
In teoria carcinogenezei generale este implicat si un al treilea timp numit
progresie,in care celulele formeaza progresiv o tumora maligna.
Trasaturi:
1.initial reversibila si influentata de factorii de mediu,apoi ireversibila.
2.modificari morfologice distincte.
3.tumori benigne sau maligne.

13.cancerul ca boala cu mecanisme genetice si epigenetice.

Factorii genetici implicati in determinismul cancerelor au la baza urmatoarele teorii:
1.
cei mai multi agenti cancerigeni sunt mutageni.
2.
capacitatea acestor agenti de a produce cancer depinde de capacitatea
enzimelor celulare de a-i converti intr o forma mutagenica.
3.
modificari genetice asociate cu deficienta enzimelor neceare pt repararea
leziunilor ADN cresc probabilitatea aparitiei cancerului.
4.
bolile genetice asociate cu instabilitate cromozomiala se asociaza cu o
incidenta crescuta a cancerului.
5.
mutatiile aparute pe linie germinala se insotesc de cancere mostenite in mod
asemanator cu alte trasaturi genetice.
6.
mutatiile aparute pe o singura linie somatica mutanta se identifica in clona
tumorala corespunzatoare.
6

7.
nr de mutatii necesare pt a induce aparitia unei celule maligne este de 2 sau
mai multe.
8.
cele mai multe tumori contin oncogene mutante.
9.
numeroase tipuri de virusuri pot induce tumori interferand activitatea
aparatului genetic al celulei gazda.

14.oncogenele-def,implicare in dez fenotipului malign:

def-oncogenele sunt gene a caror expresie anormala sau a carui produs alterat det
producerea fenotipului malign.pentru ca o celula normala sa se transforme intr o
celula canceroasa sunt necesare in medie sase mutatii.aparitia cancerului este
explicata
prin
2
mecanisme:unele
mutatii-stimuleaza
proliferarea
celulara,determinand o populatie numeroasa de celule tinta pt mutatiile
urmatoare,unele mutatii afecteaza stabilitatea intregului genom determinand astfel
cresterea ratei globale a mutatiilor.
Exista 3 categ majore de gene care sunt frecvent mutate in cancer:
1.oncogenele-gene a caror actiune este de a stimula proliferarea celulara.versiunile
normale,nemutante se numesc protooncogene.versiunile mutante au o activitate
excesiva sau necorespunzatoare.sunt gene dominante si de aceea mutatia unei
singure alele este suficienta pt modificarea fenotipului celulei.
2.genele supresoare de tumori-care det inhibarea proliferarii celulare
3.genele mutator-responsabile pt mentinerea integritatii genomului si a fidelitatii
transferului informational.
15. clasif oncogene
dupa activitatea pe care o indeplinesc exista:
1.oncogene care codifica factori de crestere ex: sis-PDGF,int-1-GF,int-2-FGF-like.
2.oncogene care codifica protein kinaze cu sau fara functie de receptor ex:erbBreceptor alEGF,fms-receptor al CSF1.
3.oncogene care codifica receptori fara activitate tirozinkinazica ex:mas-receptor pt
angiotensina.
4.oncogene care codifica proteine G membranare ex:N-ras-GTP-aza,H-ras-GTP-aza.
5.oncogene care codifica serin/treonin kinaze citoplasmatice ex:mos-serin/treonin
kinaza.
6.oncogene care codifica reglatori cu localizare citoplasmatica ex:crk.
7.oncogene care codifica factori de transcriptie ex:rel,jun,fos.
8.oncogene care codifica proteine neclasificate ex:bcl-2,bcl-1.

16.genele supresoare de tumori-def:

GST codifica produsi care suprima formarea tumorilor.produsii genelor supresoare
de tumori actioneaza prin cateva modalit diferite:ei sunt importanti pt reglarea
progresiei ciclului celular,pot actiona in regalrea transcriptiei unor gene
specifice,pot intervenii in procesele de diferentiere si in anumite conditii pot
directiona celula catre apoptoza.Mutatiile GST det pierderea functiei.Aceste mutatii
sunt recesive,de aceea este necesara afectarea ambelor alele pt aparitia fenotipului
mutant.Natura recesiva a mutatiilor GST,permite ca statusul heterozigot sa poata fi
mostenit pe linie germinala deoarece o singura alela defecta nu interfera
7

dezvoltarea fetusului.Cand este mostenita o alela mutanta,individul afecat nu

mosteneste cancerul,ci predispozitia la dezv acestuia.Daca apare o mutatie si in cea
de a 2 a alela a GST si acest eveniment are loc intr o singura cel somatica,aceasta
va deveni canceroasa.La individul normal sunt necesare 2 mutatii separate intr o
singura celula pt inactivarea ambelor alele ale GST si aparitia unei celule
canceroase.De aceea individul care mosteneste o alela anormala are un risc mai
crescut de a dezv cancer,fata de u individ normal.
17.genele supresoare de tumori-clasif-ex
exemple de GST implicate in producerea unor sdr asociate cu cancere ereditare:
gena RB1-retinoblastomul familial;
gena p53-sdr Li-Fraumeni;
gena APC-polipoza adenomatoasa familiala;
gena NF1-neurofibromatoza tip1;
gena NF2-neurofibromatoza tip 2;
gena WT1-tumora wilson;
gena BRCA1-cancerul mamar familial tip 1;
gena BRCA2-cancerul mamar familial tip 2;
gena VHL-sdr von Hippel-Lindau;
gena MEN1-neoplazia endocrina multipla tip1.
18.invazia locala-etape si mec:
1.atasarea:atasarea cel maligne la structurile membr bazale se face prin
intermediul unor moleclule de adeziune axprimate pe supraf unei cel normale.cele
mai cunoscute sunt:receptorii pt laminina,integrinele si caderinele.
2.distrugerea proteolitica a membranei bazale:dupa atasarea cel
tumorale la membr bazala acestea secreta enzime hidrolitice ce vor degrada
matricea extracelulara.Liza membr bazale are loc intr o portiune localizata foarte
aproape de zona de adeziune celulara,unde cantitatea de enzime proteolitice o
depaseste pe aceea a inhibitorilor proteazici prezenti in matrice si ser.enz
proteazice sunt directionate catre cele 2 componente ale membr bazale:portiunea
colagenica si portiunea necolagenica.sist enzimatice implicate in proteoliza se
impart in :metaloproteaze,proteaze serice si cistein proteazele si endoglicozidazele.
3.migrarea celulelor maligne prin bresa membr bazale in stroma:are
loc la nivelul zonei proteolizate a matricei extracelulare.un eveniment important
este emiterea unui pseudopod la nivelul polului inferior al celulei care serveste ca
organit de directionare a miscarii celulei si ca senzor de chemotaxie.motilitatea
celulelor tumorale poate fi directionata si de factori imobili precum laminina si
fibronectina.cel maligne pot sa si secrete si proprii factori de stimulare a locomotiei
"autocryne motility factors"AMF,ce implica activarea fosfolipazelor C si A2.
19.ANGIOGENEZA-DEF.
-fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii se numeste
angiogeneza.proliferarea si supravietuirea cel tumorale este dependenta de un apirt
corespunzator de factori nutritivi si de eliminarea catabolitilor toxici.dupa o faza de
crestre avasculara ,in care nutritia s a facut prin difuziune simpla,tumora are nevoie
de propriile vase de sange pentru nutritie si dezvoltare.mecanismele angiogenezei
8

tumorale sunt asemanatoare cu cele normale,dar sunt necontrolate si activate

aleator.inductia angiogenezei este mediata de o multitudine de molecule care sunt
eliberate atat de tumora cat si de celulele gazdei.printre aceste molecule se
regasesc factori de crestere fibroblastica FGF,din fam factorilor de crestere a
endoteliilor-VEGF,fam
factorilor
de
permeabilitate
vascularaVPF,angiogenina,angiotropina,fibrina,factorul de crestere trombocitar PDGF,factorul
de necroza tumorala TNF,etc.
20.angiogeneza-etape:
angiogeneza este un proces secvential care porneste de la cel endoteliale ale
microcirculatiei.pt a genera noi vase sunt necesare 3 etape:
1.distrugerea locala a laminei bazale endoteliale;
2.proliferarea celulelor endoteliale.
3.migrarea cel endoteliale de a lungul laminei densa a membr
bazale.extensia angiogenezei este det de balanta dintre factorii de crestere care
stimuleaza neovascularizatia si cei care o inhiba. vasele tumorale nu sunt identice
cu cela ale tesuturilor normale. Apar diferente in compozitia celulare,
permeabilitate, stabilitatea vasculara si reglarea prin factori angiogenetici. factorii
stimulatori ai angiogenezei: fact de crestere fibroblastica FGF, act de crestere
endoteliala VEGF, fact de permeabilitate vasculara VPF, angiogenina, angiotropina,
factorul de crestere epidermal EGF, fibrina, fact de necroza tumorala TNF, fact de
crestere trobocitar PDGF. factorii inhibitori ai angiogenezei: heparina, fragmente de
heparina, antiestrogenii, nafoxidina si clomifenul.
21.angiogen tumorala implic terap
Procesul de angiogeneza(neovascularizatie)este indus de tumora printr-o varietate
de factori.
Fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii se numeste
angiogeneza.
Angiogeneza este un proces normal,care intervine in numeroase fenomene pentru
dezvoltarea placentei,vascularizatia organelor si vindecarea plagilor.
In aceste conditii fiziologice,angiogeneza este inalt reglata,fiind activata numai pt
perioade foarte scurte de timp si apoi oprita.
Mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemanatoare cu cele normale,dar sunt
necontrolate si activat aleator.
inductia angiogenezei este mediata de o multitudine de molecule care sunt
eliberate atat de tumora cat si de celulele gazdei precum celulele epiteliale,cel
endoteliale,mezoteliale si leucocitele.
Printre aceste molecule se regasesc membrii din familia factorilor de crestere
fibroblastica(FGF), din familia de crestere a endoteliilor(VEGF), familia factorilor de
permeabilitate vasculara(VPF), IL8, angiogenina, angiotropina, factorul de crestere
epidermal(EGF), fibrina, nicotinamidele, factorul de crestere trombocitar(PDGF),
factorul de transformare(TGFa si beta), factorul de crestere insulinic(IGF1) si factorul
de necroza tumorala(TNF).
Factorii inhibitori ai angiogenezei sunt: heparina, fragmentele de heparina,
antiestrogenii(precum tamoxifenul), nafoxidina si clomifenul.
Eficienta terapeutica este conditionata de identificarea prin markeri a bolii
metastatice subclinice(metastaze oculte) si aplicarea chimioterapiei pre- sau postoperatorii si/sau a radioterapiei la nivel cerebral,pulmonar,abdominal.

22. cascada metastazarii

Etapele ce survin in procesul metastazarii sunt urmatoarele:
1. Proliferarea tumorala necontrolata
2. Detasarea celulelor din tumora primara
3. Invazia matricei extracelulara:
-atasarea (ancorarea)
-distrugerea proteolitica a MB
-migrarea celulelor maligne prin bresa membranei bazale in stroma
4. Angiogeneza
5. Patrunderea celulelor tumorale in vasele de sange si linfatice
6. Circulatia celulelor tumorale si oprirea lor in organe aflate la
distanta:
-metastazarea linfatica
-metastazarea hematogena
7. Supravietuirea si transportul celulelor in circulatie
8. Extravazarea (scaparea celulelor tumorale din circulatie)
9. Cresterea si dezvoltarea celulelor sub forma unor tumori
secundare
10. Interactiunea cu mecanismele imune ale gazdei si rezistenta la
tratament
11. Generalizarea metastazelor
23.semnif clinico-biol proc metastazare
Metastazarea reprezinta unul din fenomenele biologice definitorii ale cancerului
fiind responsabila pentru majoritatea esecurilor terapeutice si a deceselor prin
cancer.
Metastazerea este procesul de raspandire a celulelor maligne din tumora primara in
alte compartimente(organe,tesuturi,umori)ale organismului sau transferului bolii
maligne de la un organ(sau de la o parte a acestuia)la un alt organ sau tesut cu care
acesta nu este in contact anatomic.
Metastazarea apare ca fiind stadiul final al progresiei tumorale de la celula normala
la o celula complet maligna care si-a dobandit fenotipul metastatic.
D.p.d.v biologic,metastazarea este un proces putin eficient,fapt demonstrat de
observatiile clinice si experimentale.
Studiile efectuate au indicat ca desi metastazele au o origine clonala nu toate
celulele sunt capabile sa parcurga toate etapele necesare pt a da nastere tumorilor
metastatice. Etapa considerata a fi cea mai importanta pt eficacitatea metastazarii
este supravietuirea celulelor tumorale in circulatia limfatica sau sanguina.
24. tipuri metastazare
Diseminarea celulelor neoplazice se face pe calea vaselor limfatice si sanguine unde
acestea intalnesc un mediu ostil,ce distruge cea mai mare parte a celulelor
tumorale.
Exista 2 tipuri de metastazare:metastazarea limfatica si matastazarea hematogena.
Vasele limfatice sunt usor de penetrat pt ca au o mb subtire.Diseminarea se
produce prin locomotia celulelor maligne si prin fenomenul de permeatie,sub forma
unor emboli tumorali compacti ce invadeaza limfaticele din aproape in
aproape(permeatia limfatica)
Caracteristic circulatiei limfatice este prezenta pe traseul sau a ganglionilor
limfatici.
10

Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaza dispozitia anatomica in sensul drenarii

limfei,in ordinea distributiei stadiilor ganglionare.
Metastazarea hematogena se dezvolta in etape secventiale:penetrarea in vasele de
sange;eliberarea celulelor tumorale din conglomeratul tumoral si circulatia celulelor
maligne(citemia);oprirea la nivelul patului capilar parenchimatos;multiplicarea si
cresterea in stroma vasculara;expansiunea tumorala.
Dupa ce celulele tumorale invadeaza vasele limfatice si sanguine acestea formeaza
un embol local prin interactiunea cu alte celule tumorale si cu celulele sanguine
precum si prin stimularea depunerii de fibrina.
25. metastazarea proc biol inefic
Metastazarea reprezinte unul din fenomenele biologice definitorii ale cancerului.
Din punct de vedere biologic metastazarea este un proces putin eficient, fapt
demonstrat de observatiile clinice si experimentale. Studiu celulelor tumorale
murine cu anticorpi marcati a aratat ca mai putin de 0,1% din totalitatea celulelor
maligne intrate in circulatie supravietuiesc si devin capabile sa formeze tumori
secundare metastatice.
Deasemenea, studiile efectuate au indicat ca, desi metastazele au origine clonala
(provin dintr-o singura celula) nu toate celulele sunt capabile sa parcurga toate
etapele necesare pentru a da nastere tumorilor metastatice.
Etapa considerata a fi cea mai importanta pentru eficacitatea metastazarii este
supravietuirea celulelor tumorale in circulatia limfatica si sanguina.
Relativ putine celule ajung la organul tinta dupa ce au supravietuit sechestrari
initiale si distructiei circulatorii precum si altor interactiuni potential letale puse in
actiune de organul gazda.
26.Mecanismele de supravietuire a celulei maligne in cursul procesului de
metastazare
Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte ostil pentru celulele
tumorale, 80% dintre acestea fiind distruse la acest nivel. Restul celulelor tumorale
circula agregate intre ele sau atasate de trombocite, eritrocite, limfocite. Aceste
embolusuri tumorale sunt acoperite de o pelicula de fibrina cu rol de protectie si
ulterior sunt sechestrate la nivelul micii circulatii. Celulele tumorale "arestate" in
circulatia sanguina pot supravietui 2-3 saptamani. Distrugerea celulelor tumorale in
timpul citemiei poate fi atribuita mai multor caracteristici ale celulelor tumorale:
deformabilitatea, agregabilitatea de suprafata si moleculelor de adeziune cat si unor
factori din mediul gazda: turbulente sanguine, celule NK, macrofage si trombocite.
27. citemia maligna
Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte ostil pentru celulele
tumorale, 80% dintre acestea fiind distruse la acest nivel. Restul celulelor tumorale
circula agregate intre ele (agregare homeotipica) sau detasate de trombocite,
eritrocite, limfocite (agregare heterotipica)
Celulele tumorale "arestate" in circulatia sanguina pot supravietui 2-3 saptamani.
Prezenta celulor tumorale in sange (citemia) nu semnifica neaparat metastazarea si
are mica valoare ca factor prognostic pentru metastazele clinice.
Distrugerea celulelor tumorale in timpul citemiei poate fi atribuita mai multor
caracteristici ale celulelor tumorale: deformabilitatea, agregabilitatea de suprafata

11

si moleculelor de adeziune cat si a unor factori din mediul gazda, precum

turbulentele sanguine, celulele NK, macofagele si trombocitele
Metastazarea hematogena
Se dezvolta in etape secventiale:
- Penetrarea in vasele de sange
- Eliberarea celulelor tumorale din conglomeratul tumoral si circulatia celulelor
maligne
- Oprirea la nivelul patului capilar parenchimatos
- Multiplicarea si cresterea in stroma vasculara
- Expansiunea tumorala
28. circ cel mal prin sis lmf
Vasele limfatice sunt usor de penetrat pt ca au o MB subtire. Diseminarea se
produce prin locomotia celulelor maligne si prin fenomenul de permeatie, sub forma
unor emboli tumorali compacti ce invadeaza limfaticele din aproape in aproape.
Caracteristic circulatiei limfatice este prezenta pe traseul sau a ganglionilor
limfatici. Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaza dispozitia anatomica in sensul
drenarii limfei in ordinea distributiei stadiilor ganglionare.
Celulele tumorale pot determina la nivelul ganglionilor 3 tipuri de influiente:
colonizare tumorala, stimulare reactiva sau nici un efect.
Ganglioni regionali sufera reactii importante in cursul evolutiei tumorii; initial, apare
histiocitoza sinusala (hiperplazia histiocitara) asociata cu aparitia celulelor
dendritice si a macrofagelor foliculare care prolifereaza in centrii germinativi.
29. teoriile metastazarii
De-a lungul timpului sau confruntat 2 teorii cu privire la specificitatea distribuirii
metastazelor in organ:
1. Teoria specificitatii de organ- in 1889 S. Paget publica in revista Lancet un studiu
pe 73 de paciente decedate prin cancer mamar semnaland ca metastazele cele mai
numeroase se intalneau in ficat, pulmon, os, creier si suprarenale, in timp ce alte
organe ca rinichii, cordul, splina si muschii nu prezentau metastaze. Paget stipula ca
distributia metastazelor nu este intamplatoare ci favorizata de anumite
particularitati ale organelor. Teoria se numeste si "Samanta-sol"
2. Teoria hemodinamica (anatomica)- in 1929 James Ewing combatea teoria "Seed
and soil" sugerand ca disiminarea metastazelor este rezultatul structurii anatomice
a sistemului vascular
Ambele ipoteze sunt corecte pt ca metastazele regionale pot fi atribuite
particularitatilor mecanice si anatomice dar metastazele la distanta sunt in functie
de tipul de cancer.
30. Locomotia celulelor tumorale
se produce prin intermediul unor factori diferiti ca origine care joaca rol de
chemoatractanti. Chemotaxia semnifica mobilizarea directionata prin factori solubili
spre deosebire de haptotaxie ce presupune factori imobili sau chemochinezie ce
semnifica o motilitate intamplatoare. Aceste proprietati sunt mediate printr-o
varietate de factori derivati din tumora si din tesuturile gazdei precum:
-fragmente de colagen
-fragmente de complement
-factori de crestere tumorala: FGF, PDGF, TGFbeta, IFNalfa si beta, autotaxina etc.
12

-fragmente sau molecule intacte din matrice precum: fibronectina, laminina si

colagenul
Motilitatea celulelor tumorale poate fi directionata si de factori mobili (haptotaxie)
precum laminina si fibronectina
Celule maligne pot sa-si secrete si propri lor factori de stimulare a locomotiei:
"autocrine motility factors" ce implica activarea fosfolipazalor C si A2.

31. Ce este cancerul?

Cancerul reprezinta o familie complexa de boli si sugereaza evolutia unei tumor ice
invadeaza local si disemineaza la distanta.
Cancerul reprezinta o proliferare o proliferare celulara necontrolata.
Cancerul este o masa anormala de tesut a carei crestere se produce in exces fata
de normal,este necontrolata si neconcordanta cu cea a tesuturilor normale si
continua in acelasi mod progresiv dupa incetarea stimulului care a determinat o.
Ca entitate patologica cancerul este definit prin:
proliferarea necontrolata
invazia structurilor adiacente
capacitatea de colonizare in organe si tesuturi la distanta
Acestor proprietati li se mai adaoga monoclonalitatea,instabilitatea genica,absenta
diferentierii,evolutia spontana si progresia.
Cancerul este privit ca o boala rezultata prin dereglarea sistemelor de control ale
celulei care actioneaza la nivelul transductiei,reglarii proliferarii si a diferentierii.
Cancerul este definit ca o boala a diferentierii celulare,celulele neoplazice putand fi
considerate imature functional,scapate mecanismelor de control normale ale
organismului.
Cancerul poate fi definit si ca o boala a cresterii determinate de acumularea
modificarilor genetice somatice ce interfera procesul normal de control al cresterii
celulare.
Cancerul este o boala genetica.
Progresia de la un tesut normal spre un cancer este influentat de factori genetici
ereditari precum si de modificarile genetice somatice.
Progresia cancerului este derivate din acumularea unor modificari genetice.
Unele oncogene determina cresterea necontrolata prin alterarea punctelor de
control a ciclului celular.
Cresterea necontrolata poate fi determinate prin dereglarea nivelelor factorilor de
transcriptie ADN.
Procesele de invazie si metastazare include cascade multistadiale ce implica cai de
reglare positive si negative.
Invazia cancerului si angiogeneza sunt procese fiziologice necontrolate.
Instabilitatea genica predispune la diseminarea maligna si poate avea loc la nivel
macrosomal cat si la nivel microsomal.
13

Rearanjamentele cromosomiale pot active protooncogene sau pot deleta regiuni ce

contin genele supresoare.
Mutatiile A D N cellular pot active oncogene sau inactiva genele supresoare.
Defectele in repararea mecanismelor contribuie la acumularea altor mutatii genice
ce alimenteaza progresia cancerului.
Defectele genice determina o inhibitie a cailor de control a mor
32.
33. Indicatori in etiologia descriptiva a cancerului
Indicatori de morbiditate(de boala):
1.Incidenta: se numeste nivel brut de incidenta numarul real de cazuri
observat in fiecare an in populatie.
Stadializarea se face tinand cont de structura pe grupe de varsta a populatiei.
Aceasta metoda permite compararea cu mai multa precizie a incidentei cancerelor
intre tare in care speranta de viata poate varia cu 20-30 ani fata de cea a populatiei
de referinta.
Incidenta este raportul dintre numarul de cazuri noi de cancer dintr un anumit
moment/populatia totala in acel moment ori 100.000.
Registrul de cancer: este un system complex de colectare,inregistrare si prelucrare
a datelor legate de incidenta cazurilor de cancer dintr un teritoriu sau spital.
Registrele de cancer pot fi populationale sau spitalicesti si contin datele unui judet
sau de pe ansamblul unei tari.
Obiectivele registrului populational sunt:
-cunoasterea incidentei cancerului si a localizarilor anatomice pe sexe,grupe de
varsta si mediul socio-economic
-evidentierea unor schimbari de incidenta a cancerului si stabilirea tendintelor
evolutive
-determinarea supravietuirii prin confruntarea deceselor cu cazurile noi inregistrate
Se observa o crestere a incidentei pentru plaman,stomac,san,cancer colorectal cu
diferente intre tarile dezvoltate si cele in curs de dezvoltare unde sunt mai
frecvente cancerele de ficat,esofag,cap-gat,col uterin.
Riscul de cancer creste cu varsta,varsta medie a deceselor prin cancer fiind de
aproximativ 62 ani.
2.Prevalenta : reprezinta estimarea numarului total de personae cu cancere
ce sunt in viata la un moment dat sau dupa o perioada definite de timp.
Prevalenta este utilizata pentru a descrie raspandirea unei boli in comunitate.
Prevalenta creste odata cu incidenta(numarul de cazuri) ce survin intr o comunitate
si cu durata bolii si descreste cu mortalitatea si cu ratele de vindecare.
Poate fi obtinuta inmultind incidenta cu durata medie a bolii.
3.Riscul de cancer reprezinta probabilitatea ca o persoana sa faca cancer in
cursul vietii sale.
Indici de mortalitate:
Mortalitatea: este definite pe baza datelor colectate din cartificatele de decs
completate de medici.
Nivelul de mortalitate este definit obisnuit pe o perioada de un an.
Mortalitatea este raportul dintre numarul de decese prin cancer intr un anumit
moment/populatia totala in acel moment inmultit cu 100.000.
Cresterea constanta a nr de decese prin cancere in numeroase tari este dependenta
de o serie de factori demografici,diagnostici si terapeutici.
14

La barbati exista o incidenta mai crescuta a cancerelor cu vindecabilitate

scazuta(plaman,prostate,esofag,stomac) in timp ce la femei cancerele cele mai
frecvente au un prognostic bun(san,uter).
Indicii de mortalitate si morbiditate mai pot fi apreciati in functie de:
1.Varsta:cel mai important factor pentru riscul de cancer.
Pentru majoritatea celulelor epitaliale ratele de incidenta cresc constant de alungul
vietii.
2.Sexul:ratele de incidenta specifice varstaei sunt mai crescute la sexul
masculine decat la sexul feminine.
In afara de cancerul ovarian si mamar cancerele colonului,vezicii urinare,tiroidei si
melanomul malign sunt mai frecvente la femei.
Cancerul bronhopulmonar este mai frecvent la barbati.
3.Variatiile geografice:fiecare tumora maligna are distributia sa particulara.
4.Variatiile temporale:incidenta si frecventa unei localizari canceroase
evouleaza in timp.

34. Factori de risc exogen in cancer:factorul ocupational

Factorul occupational ar fi responsabil de circa 2-4% din totalitatea deceselor prin
cancer.
Acesti factori au fost identificati datorita asocierii stranse intre unele cancere si
expunerea la factorii ocupationali sau la noxele industriale.
Argumente :
-cresterea incidentei cancerelor de vezica urinara la muncitorii expusi la compusul
chimic 4-amino-difenil
-expunerea ocupationala la fibrele de azbest determina o crestere a incidentei
cancerelor pulmonare,mezotelioamelor si cancerelor digestive.
-cresterea frecventei leucemiei la muncitorii expusi la benzene
-exista un risc crescut de cancer pulmonary la cei din industria cromului
-expunerea profesionala la 2-naftilamina determina cancer de vezica urinara
-profesiile care presupun expuneri la carbine,vaselina si ulei ars sunt associate cu
risc crescut pentru cancerele de piele,plaman,vezica urinara si tract gastrointestinal
-incidenta crescuta a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor
fluorescente.
35. Tipuri de cancere profesionale:exemple
-cresterea incidentei cancerelor de vezica urinara la muncitorii expusi la compusul
chimic 4-amino-difenil
-expunerea ocupationala la fibrele de azbest determina o crestere a incidentei
cancerelor pulmonare,mezotelioamelor si cancerelor digestive.
-cresterea frecventei leucemiei la muncitorii expusi la benzene
-exista un risc crescut de cancer pulmonar la cei din industria cromului
-expunerea profesionala la 2-naftilamina determina cancer de vezica urinara

15

-profesiile care presupun expuneri la carbine,vaselina si ulei ars sunt associate cu

risc crescut pentru cancerele de piele,plaman,vezica urinara si tract gastrointestinal
-incidenta crescuta a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor
fluorescente.
-cresterea incidentei leucemiei la radiologi
-cresterea incidentei cancerelor pulmonare la mineri din exploatarile de uranium
36. Factori de risc exogen in cancer:stilul de viata
Fumatul:
Implicarea fumatului in dezvoltarea cancerului este sustinuta de:
-riscul de cancer pentru toti fumatorii este de 11-22 ori mai mare fata de
nefumatori
-fumatorii moderati prezinta un risc intermediary
-prezenta displaziei cronice la fumatori
-diversi constituenti din fumul de tigara determina transformarea maligna a
celulelor tumorale
Alcoolul:
-consumul de alcool este in relatie cauzala cu cancerele cavitatii
orale,faringelui,laringelui,esofagului si ficatului.
Dieta:
-este
implicate
in
etiologia
unor
cancere
precum
cele
de
colon,stomac,pancreas,san,ovarcorp uterin,prostate.
Consumul de peste afumat si carne conservata prin fun a fost incriminat in
producerea cancerului de stomac.
Un consum crescut de grasimi,proteine sis are si o dieta saraca in fibre vegetale
sunt associate cu un risc crescut pentru cancerul de colon.
Procesul de preparare al alimentelor poate determina substante cu potential
carcinogen.
O serie de substante adaugate alimentelor pentru a le conserva sau pentru a le
conferi culoare,gust,aroma sau o anumita consistenta poate determina efecte
potential mutagene.
Factorii din dieta pot juca si un rol protector.
37. Factori de risc iatrogeni/farmacologici:
Multe clase de medicamente au fost suspicionate a avea un rol
carcinogen,medicatia citotoxica anticanceroasa citostaticele este apreciata a avea
un risc crescut de cancer.
Agentii alchilanti(Ciclofosfamida,Busulfanul,Clorambucilul) sunt cunoscuti a actiona
asupra A D N ului intr o maniera similara cu acea a carcinogenilor chimici.
Cancerele secundare survin dupa o perioada de latenta in special in urma
tratamentelor citostatice efectuate in perioada copilariei.
Expunerea la radioterapie si la citostatice precum agentii alkilanti este cunoscuta ca
fiind un factor de risc important pentru cancer.
Cea mai frecventa malignitate care este asociata cu alte cancere secundare pare sa
fie retinoblastomul.
Tumorile cerebrale sunt semnalate la cei care s aefectuat radioterapie craniana.
O incidenta crescuta a limfoamelor maligne a fost observata la cei care s aefectuat
un transplant de organ,pentru care a primit o perioada mai lunga de timp medicatie
imunosupresoare.

16

Cel mai utilizat medicament cu efect imunosupresor este Ciclofosfamida care poate
determina limfoproliferari maligne inclusive limfoame.
Abuzul de analgetice continand fenacetina determina necroza papilara fenala.
38. Factori de risc endogen in cancer:
Hormonii:
-estrogenii si prolactina au un rol in producerea cancerului mamar
-producerea acestor hormone creste in apropierea menarhei si incepe sa descreasca
la femeie dupa prima sarcina.
-acesti hormoni pot actiona ca promotori pentru celulele initiate de unii carcinogeni
iar durata expunerii determina riscul femeii susceptibile dea dezvolta cancer mamar
-estrogenii au fost utilizati extensiv in tratamentul simptomelor post menopauzale si
pentru profilaxia osteoporozei
-exista o asociere intre utilizarea terapiei estrogenice si netamponate cu
progesterone si cresterea riscului de cancer endometrial
-utilizarea contraceptivelor orale nu influenteaza semnificativ riscul de cancer
mamar
-utilizarea hormonilor exogeni poate fi asociata cu un risc crescut de cancer mamar
-medicatia antiestrogenica cu Tamoxifen utilizata in tratamentul cancerelor mamare
avansate si precoce prezinta un risc de dezvoltare a carcinomului endometrial
-la barbat criptorhidia este asociata cu un risc foarte crescut pentru cancerul
testicular.
Comportamentul sexual si reproductiv:
-caracteristicile reproductive au fost implicate in producerea unor cancere precum
cele uterine,ovariene si mamare
-cancerul uterin este asociat cu contactele sexuale frecvente la varste precoce si cu
parteneri diversi
-sunt associate cu infectii virale transmisibile sexual precum cele cu virusurile
Papilloma

39. Care sunt cancerele induse de fumat?Argumentati relatia fumat-cancer

Implicarea fumatului in dezvoltarea cancerului este sustinuta de:
-riscul de cancer pentru toti fumatorii este de 11-22 ori mai mare fata de
nefumatori
-fumatorii moderati prezinta un risc intermediar
-prezenta displaziei cronice la fumatori
-diversi constituenti din fumul de tigara determina transformarea maligna a
celulelor tumorale
-existenta unei relatii doza intre consumul de tigarete si riscul de dezvoltare a
cancerului bronho-pulmonar la ambele sexe
-sistarea fumatului determina o descrestere semnificativa a riscului si mortalitatii
prin cancer pulmonar in comparatie cu cei ce continua sa fumeze
-izolarea din fumul de tigara a unor carcinogeni chimici complti si aunor
cocarcinogeni cu activitate certa in determinarea concerului: hidrocarburi aromatice
policiclice, nitrosamine, amine aromatice, hidrazina, nichel, cadmiu.
17

Cancerele induse de fumat sunt: bronho-pulmonar, al cavitatii bucale, faringelui,

vezicii urinare, laringelui, esofagului.
40. Care este relatia dintre fumat si cancerul bronhopulmonar:
Sporirea incidentei cancerului bronhopulmonar s-ar datora iritatiei bronsice prin
expunerea la factori exogeni cum ar fi de exemplu tutunul.
Ancheta populationala efectuata de Hammond si Horn arat ca dupa 4 ani de
urmarire frecventa cancerului bronhopulmonar era de 4.5 la nefumatori si 50 la
fumatori raportat la 100.000 de personae.
Fumatul si ar exercita rolul cancerigen prin intermediul unor enzyme,legate de
membrane cum ar fi aril-hidrocarbon-hidroxilaza,o oxidaza care metabolizeaza
hidrocarburile din fumul de tigara transformandu le in produsi intermediari cu
putere carcinogena.

41.multe pers fum, num 10% vor prez CaBP

42. dieta si cancer
Exista numeroase date care indica faptul ca dieta este implicata in etiologia unor
cancere cum ar fi cele de colon, stomac, pancreas, san, ovar, corp uterin, prostata.
Consumul crescut de grasimi, proteine si sare si o dieta saraca in fibre vegetale sunt
asociate cu o incidenta crescuta a cancerul de colon. Incidenta cancerului mamar
este crescuta in tarile unde exista un consum crescut de grasimi saturate.
Deasemena, modul in care sunt preparate alimentele pot detemina aparitia unor
substante cu potential carcinogen.Astfel, cand carnea este fripta sau afumata se pot
forma benzipiren sau alte hidrocarburi policiclice aromatice.
Conservatii, colorantii si aromatizantii au fost dovedite ca fiind substante inalt
cancerigen, motiv pentru care o mare parte din acestea au fost interzise. Folosirea
18

nitratilor si nitrilor ca aditivi alimentari este de aseamenea controversata, nitritii

combinandu-se cu aminele secundare, ducand la formarea de nitrozamine in tractul
digestiv.
Pe langa alimentele nocive, exista si alimente care au un rol protector. Consumul de
legume si fructe cu un continut ridicat de fibre a fost asociat cu o scadere a riscului
de aparitie a cancerului de colon.
43. Care sunt cele mai frecvente cancere umane? De ce exista cancere mai
frecvente si altele rare?
Raportul barbati:femei 1,5:1
femei:cancerul mamar,cancerul bronhopulmonar,col uterin,colon,ovar
barbati:cancerul bronho-pulmonar,prostata,colon,gastric,sfera ORL
Cauze exogene si endogene
Endogene: genetice, hormonale, metabolice si factorul imun
Exogene: stilul de viata (obiceiuri alimentare), fumat 25-35% -> cancer bronhopulmonar si sfera ORL, alimentatia 35%, obezitatea este asociata cu cancerul de
endometru, de san si cancerele colono-rectale, alcoolul 3% si factorii reproductivi
(contraceptive orale si igiena sexuala), radiatiile ionizante, cosmice, UV, poluarea
atmosferei si factorii ocupationali, subst chimie: benzen, azbest, factori iatrogeni:
cancere induse de medicamente (chimioterapia, imunoterapia), factori biologici:
Virusul HPV -> cancerul de col uterin, cutanat si genitale; Hepatitele B si C ->
hepatocarcinom; virusul Ebstein-Barr, retrovirusul HTLV-> limfoame de celule T,
bacterii -> H.pilory
44. distrib ca fc varsta
Varsta este cel mai important factor pentru riscul de cancer. Pentru majoritatea
cancerelor epitelial, ratele de incidenta cresc constant de-a lungul vietii. Relatia
intre varsta si incidenta a fost interpretata ca o cumulare a efectului carcinogenic al
expunerii la diferite substante exogene in cursul vietii.
Nu toate cancerele exemplifica aceasta caracteristica: astfel, cancerele testiculare
cunosc un varf de incidenta intre 20-34 de ani iar leucemiile acute limfoblastice sunt
mai frecvente intre 3-4 ani.
Incidenta la persoanele varstnice creste adesea mai putin rapid decat la cele tinere
si acest aspect poate fi diferit intre diversele tari precum in cazul cancerului mamar
pentru care incidenta postmenopauza difera de la aspecte de crestere continua la
cele de descrestere.
45.ca copil
Cele mai frecvente cancere la copil (60%) sunt leucemiile acute limfoblastice si
limfoamele maligne. n prezent, tratamentele citostatice moderne permit obtinerea
de vindecari n procente mari. Alta categorie de cancere la copil sunt tumorile
solide, care se dezvolta initial ntr-o regiune anatomica localizata, metastazeaza la
distanta n organe vitale, determinnd moartea. Tumorile solide cel mai frecvent
ntlnite la copii sunt: cele cerebrale, tumorile specifice copilului (nefroblastomul
sau tumora Wilms, neuroblastomul si retinoblastomul), sarcoamele osoase sau cu
alte localizari. n tumorile cerebrale, rezultatele terapeutice sunt modeste. n
celelalte cancere mentionate, strategiile terapeutice moderne au condus la
vindecari n procente neimaginabile altadata. Tumorile specifice copilului n stadii
incipiente se vindeca n 80-90% din cazuri. Trebuie specificat ca n tara noastra se

19

fac tratamente oncologice similare cu cele occidentale. Diagnosticul precoce al

cancerelor copilului reprezinta premisa esentiala vindecarii.
46. ca fc sex
Una dintre trasaturile cele mai evidente ale cancerului este profilul incidentei in
functie de sex: ratele de incidenta specifice varstei sunt mai crescut la sexul
masculin decat la sexul feminin. Cu exceptia unor diferente explicabile prin nivelul
diferit al expunerii la carcinogeni, diferentele de incidenta la cele doua sexe nu pot
fi explicate decat prin participarea unor factori biologici inca obscuri.
Astfel, in afara de cancerul ovarian si mamar, cancerul colonului, vezicii urinare,
tiroidei si melanomul malign sunt mai frecvente la femei. Incidenta cancerului de
san a crescut cu 33 la suta in perioada 1975-1985. Dar cresterea cea mai
semnificativa o reprezinta cancerul bronhopulmonar, a carui incidenta a crescut cu
73 la suta in aceeasi perioada, probabil din cauza adoptarii obiceiului fumatului de
catre femei in multe regiuni ale tarii.
Cancerele oculare, ale glandelor salivare si ale colonului drept au o frecventa
aproximativ egala la ambele sexe.
Cancerul bronhopulmonar reprezinta cel mai frecvent cancer la sexul masculin cu o
crestere de 44 la suta in perdioada 1975-1985. Alte forme de cancer care au crescut
semnificativ in aceeasi perioada sunt: cancerele colo-rectale, prostata, vezica
urinara, ORL, melanom si limfoame(mai ales cele non hodgkiniene). Desi unele
dintre aceste cancere pot fi datorate undei precizii mai crescute a metodologiei de
estimare, totusi exista o reala componenta etiologica ce a contribuit la aceasta
crestere.
47.fact varsta si Ca, implic practice
48.distrib geogrf ca
Fiecare TM are distributia sa particulara. Unele Ca sunt distribuite in intreaga lume,
in timp ce altele prezinta incidente crescute in unele regiuni si scazute in altele.
CaBP sunt frecvente la barbatii albi din America de Nord si f rare in Bombay. Ca de
stomac este frecvent in Japonia si rar in Bombay. Ca de san are o incidenta crescuta
la femeile albe din Europa si SUA, o incidenta medie in Danemarca si scazuta in
Japonia. Ca esofagian este caracterizat printr-o enorma variatie a incidentei in
intreaga lume. In general, una din 3 persoane are riscul de a dezvolta un cancer
inaintea varstei de 75 ani in tarile dezvoltate.
49.tipuri preventie in ca
Exista 3 tipuri de preventie in cancer: primara, secundara si tertiara. Cea primara
se refera la depistarea persoanelor susceptibile de a face cancer inainte ca boala sa
apara si se ocupa mai ales cu indepartarea factorilor de risc. Preventia secundara si
tertiara se ocupa cu screeningul propriuzis al cancerelor in populatie, cu depistarea
unor leziuni precanceroase in cazul preventiei secundare si respectiv a unor cancere
in stadii cat mai precoce in cazul preventiei tertiare. Un stadiu mai putin avansat
implica complicatii scazute ale bolii, ceea ce duce la o imbunatatire a sperantei de
viata a pacientului, bineinteles prin administrarea unui tratament adecvat.

20

50. Preventia primara

reprezinta depistarea pacientilot inainde de declansarea bolii. Scopul principal al
preventiei primare il reprezinta diminuarea frecventei cancerelor prin identificarea si
eventual suprimarea factorilor de risc. Indivizii nu sunt egali in fata riscului de
cancer. In cursul ultimilor 30 de ani, cercetarile epidemiologice au permis
identificarea anumitor factori numiti "de risc" in prezenta carora probabilitatea de a
avea un cancer este crescuta. Factorii de risc sunt foarte diverso incluzand: modul
de viata, obiceiurile alimentare, factori de mediu, profesionali, factori hormonogenitali si factori genetici. Factorii de risc difera de la o localizare canceroasa la alta
si trebuie bine cunoscuti de catre medicul practician pentru ca au valoarea unui
adevarat simptom.
51. Preventia tertiara a cancerelor
Preventia tertiara este reprezentata diagnosticul si tratamentul cancerelor deja
avansate dar asimptomatice sau in faza absentei complicatiilor. Aceasta ar permite
o diminuare a sechelelor post-terapeutice si o scadere a nivelelor de mortalitate.
Din punct de vedere practice depistarea unui cancer corespunde preventiei
secundare si tertiare. Actiunea de depistare se face prin controlul colectiv ce implica
interventia guvernamentala. Se bazeaza pe actiuni de informare a publicului si
puterea de convingere a instantelor implicate in asistenta sanitara. Medicii de
familie joaca un rol foarte important in cadrul preventiei individuale prin actiunea sa
de educatie sanitara. Acestia au un rol de educare in domeniul sanatatii ce le
permite
sa
asocieze
depistarii
si
o
educatie
preventiva.
(fumatul,alcoolul,alimentatia). Medicul de familie are marele avantaj al increderii
pacientilor sai. Datorita acestor aspecte medicul de familie trebuie sa aiba o
formatie oncologica minima. De asemeni medicul de familie trebuie sa cunoasca
metodologia de depistare.
Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze :
a)conceptul de preventie secundara porneste de la faptul ca neoplaziile evolueaza
dupa un model liniar pluristadial,de la o celula initiata la cancerul invaziv ;aceasta
presupune existenta unei faze preclinice initiale,cu cat aceasta faza este mai lunga
cu atat posibilitatea de depistare este mai mare.
b)preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate cancerele prezinta in cursul
evolutiei lor o faza localizata,suficient de lunga pentru a permite un diagnostic si un
tratament mai eficace in acest stadiu,cand nu sunt prezente complicatiile bolii.
52. Diagnosticul precoce al cancerelor
Depistarea cancerului se refera la procesul prin care un numar mare de oameni
dintr o populatie sunt supusi la unul sau maimulte teste destinate sa descopere
cancerele oculte.
Depistarea reprezinta descoperirea prin examen sistematic a unei boli deja
existente anatomo-patologic la un pacient ce nu prezinta simptome clinice de boala.
Termenul de screeningg este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce sau preventia
primara si implca testarea populatiei asimptomatice in vederea descoperii bolii
ascunse. Notiunea de depistare precoce este diferita de aceea de diagnostic
precoce.
Diagnosticul precoce semnifica descoperirea intr un stadiu incipient a bolii deja
existente,in faza asimptomatica. Simptomele alertaza pacientul care se adreseaza
21

medicului pentru consult. Depistarea preoce prezinta un interes esential prin faptul
ca poate identifica leziunile precanceroase ce pot fi tratate profilactic,ceea ce scade
incidenta cancerelor invazive sau cancerelor in situ ce beneficiaza de interventii
chirurgicale
Depistarea precoce poate fi efectuata ca depistare de masa ce poate fi realizata ca
screening polivalent de masa, care poate fi inclus intr un examen de sanatate ;
aceasta comport un examen clinic general,ca actiune tintita pe localizari ce
respecta conditiile de accesibilitate anatomica,frecventa a leziunii si posibilitate de
vindecare.
Depistarea precoce individuala de catre medicul de familie in cazul unei consultatii
motivate.
Scopul principal al preventiei primare este depistarea pacientilor inainte de
declansarea bolii. Scopul principal al preventiei primare il reprezinta diminuarea
frecentei cancerelor prin identificea, si suprimarea factorilor de risc. Indivizii nu sunt
egali in fta riscului de cancer. Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand : modul de
viata,obiceiuri alimentare,fatori de mediu,profesionali,factori genetici.
53. Screeningul cancerelor :principii
Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze :
a)conceptul de preventie secundara porneste de la faptul ca neoplaziile evolueaza
dupa un model liniar pluristadial,de la o celula initiata la cancerul invaziv ;aceasta
presupune existenta unei faze preclinice initiale,cu cat aceasta faza este mai lunga
cu atat posibilitatea de depistare este mai mare.
Intervalul de detectie este timpul datorat precocitatii diagnosticului.Daca decesul
survine la acelasi interval de timp la care ar fi aparut oricum,atunci depistarea nu
face decat sa creasca timpul in care pacientul si medicul cunosc diagnosticul de
cancer. Daca un pacient este diagnosticat precoce fata de un alt pacient datorita
screeningului dar amandoi vor deceda in acelasi interval de timp,atunci primul
pacient pare sa fi avut o mai lunga perioada de suprevietuire
dar defapt
mortalitatea a fost neschimbata. Timpul avans diagnostic apare apare deoarece
supravietuirea pare sa fie intotdeauna mai lunga aca cancerele sunt depistate
precoce.
b)conceptul de preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca caerele prezinta in cursul
evolutiei lor o faza localizata,suficient de lunga pentru a permite un diagnostic si un
tratament mai eficace in acest stadiu,cand nu sunt prezente complicatiile bolii.
Influenta cresterii tumorale se datoreaza faptului ca acele cancere cu o evolutie
lenta si deci cu un prognostic favorabil, prezinta o perioada preclinica mai lunga in
care depistarea este posibila. Cancerele depistatea in faza clinica sunt cele
susceptibile sa fie malignitatii rapid evolutive.
54. Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un test de
screening?
Alegerea unei localizari neoplazice presupune existenta unor teste de depistare cu
urmatoarele calitati:
1. un test de depistare rebuie sa fie confortabil si acceptabil de catre pacient ,orice
disconfort determina un obstacol in examinare.
2.sensibilitatea reprezinta procentul de indivizi cu un examen pozitiv numit
adevarat pozitivi dintr o populatie adevarati bolnavi. Un examen este considerat cu
o buna sensibilitate cand nivelele de adevarati pozitivi sunt crescute

22

3. specificitatea- probabilitatea ca un test sa fie negativ intr-o populatie fara boala.

Un examen este considerat printr-o specificitate cand nivelul de adevarati negativi
este crescut iar cel de adevarati pozitivi este scazut intr o populatie fara boala.
Mamografia nu este specifica pentru cancerul de san pentru ca adesea identifica si
leziuni benigne. Specificitatea actioneaza in stadiile preclinice fara boala la 99% din
indivizi.
4. valoarea predictiva pozitiva ce reprezinta procentul de indivizi bolnavi dintre cei
ce prezinta un test negativ
5. valoarea predictiva negativa reprezinta valoarea pacientilor fara boala dintre
indivizii care prezinta un test negativ.
6.randamentul bun sa aiba un raport satisfacator inntre numarul leziunilor
descoperite si numarul de pacienti examinati.
7.cost convenabil
8.fara riscuri
9.simplu de efectuat
10.sa conduca la un tratament precoce si sa reduca mortalitatea
55. Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un cancer
pentru a fi screenat?
In actiunile ce vizeaza anumite cancere pentru depistare trebuie avute in vedere 3
categorii de conditii ce privesc:
1.caracteristicile cancerului
2.testele screening disponibile
3.evaluarea programelor de screening
Cancerul vizat pentru actiunile de depistare va trebui sa indeplineasca urmatoarele
caracteristici:
1.cancer frecvent- sa reprezinte o problema serioasa de sanatate publica la
populatia vizata pentru screening. Mortalitatea este cea mai frecventa si serioasa
consecinta, dar daca ea intervine doar la o populatie varstnica,rata de mortalitate
este o masura mai putin relevanta asupra gravitatii bolii.
2.asocierea cu mortalitatea si morbiditatea crescuta
3.prevalenta crescuta a formelor cu evolutie lunga preclinica- istoria naturala a
cancerului respectiv sa prezinte o faza preclinica(asimptomatica) cu o durata care
sa permita detectarea bolii prin screening inaintea instalarii simptomelor clinice.
4.evolutie preclinica detectabila,faza preclinica nemetastatica lunga-existenta unei
faza preclinice scurte face imposibila detectia unui cancer intr o populatie inaintea
evolutiei spre metastazare.
5.detectarea preclinica a cancerului sa permita ameliorarea rezultatelor- sa existe
tratamente eficace pentru cancerele detectate prin screening
6.existenta unor teste screening eficace
In prezenta depistarea precoce este eficace in: cancerele de san,col
uterin,colon,melanoma
malign
si
mai
putin
pentru
cancerele
de
plaman,prostate,tiroida,vezica urinara,stomac,ovar,testicul.
56. Screeningul cancerului ed col uterin
Carcinoamele invazive de col uterin au continuat sa scada in incidenta in ultimele
decade in numaroase tari ale europei datorita aplicarii programelor de depistare in
care testul Papanicolau joaca un rol central. In Romania lucrurile stau altfel,
neoplazia de col continua sa ocupe un loc de frunte intre neoplaziile feminine.

23

Cancerul de col uterin este ideal pentru screening deoarece prezinta o faza lunga de
evolutie preclinica, in cursul careia leziunile precanceroase si canceroase precoce
pot fi usor diagnosticate printr un simplu test. Cancerele cervico-uterine pot fi
depistate prin examen clinic ,colposcopie si examen citologic. Evolutia naturala a
cancerului cervico-uterin cu stadiile sale precursoare precum si accesul anatomic
facil al colului uterin pentru examenele repetate sunt circumstante favorabile pentru
o depistare precoce. Testul cito-vaginal papanicolau reprezinta un model de costeficienta,usurinta de aplicare si eficienta. Este cel mai des folosit pentru screeningul
cancerului de col uterin. Testul Papanicolau consta in razuirea sau perierea celulelor
de pe suprafata colului cervical si a vaginului. O bucatica de vata, o perie sau un
betisor mic de lemn este folosit pentru a racla usor celulele de pe suprafata
cervixului sau vaginului. Celulele sunt apoi observate la microscop pentru a vedea
daca sunt modificate. Acesta se numeste frotiu Papanicolau. O noua metoda de
prelevare si observare a celulelor a fost gasita recent, in care celulele sunt puse intrun mediu lichid inainte de a fi intinse pe lama. La toate populatiile studiate
introducerea frotiului cito-vaginal a determinat o reducere semnificativa a incidentei
cancerului invaziv de col uterin ca si o deplasare a patologiei diagnosticate spre
stadiile precoce.
Riscurile unui screening pentru cancerul cervical includ:
- posibilitatea unor rezultate fals-negative: rezultatele pot fi bune chiar daca
neoplasmul cervical este prezent; o femeie care are un rezultat fals-negativ (care
arata lipsa cancerului cervical chiar daca acesta este prezent in realitate) poate
intarzia o interventie medicala chiar daca persoana prezinta simptome
- pot apare si rezultate fals-pozitive: unele rezultate sunt pozitive chiar daca
neoplazia nu este prezenta; de asemenea, unele celule displazice din cervix nu se
transforma in cancer niciodata. Un rezultat fals-pozitiv (unul care arata existenta
celulelor maligne acolo unde nu sunt) poate duce la anxietate si se soldeaza cu mai
multe investigatii
Succesul citologiei cito-vaginale a dus la scaderea incidentei cancerului de col
uterin. Astfel au fost stabilite mijloace de crestere a eficientei programelor de
depistare prin :
1. existenta unui sistem de date
2. cresterea numarului de persoane investigate
3. optimizarea frecventei de efectuare
cea mai importanta problema in depistarea precoce a cancerelor de col uterin
ramane accea legata de atragerea unui numar cat mai mare de femei in actiunea
de screening.
57. Screening-ul cancerului mamar
Reprezinta cea mai importanta neoplazie si principala cauza de mortalitate prin
cancer la sexul feminine. Din acet motiv interesul pentru depistarea precoce este in
mod special crescut. Detectia precoce este foarte importanta deoarece tumorile de
mici dimensiuni permit interventii chirurgicale conservatorii.
Cel mai important fctor de risc il reprezinta istoricul personal de cancer mamar
precum si istoricul familial de neoplazie la una sau mai multe rude de grad1.
Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce a unui cancer mamar :
autoexaminarea sanilor,controlul clinic de catre personalul specializat si
mamografia.

24

Mai multi fatori pot avea un impact negativ asupra autoexaminarii precum : teama
de autoexaminare, subiectivismul examenului, natura intima a gestului, frica de
amputatie a sanului.
Instructia in vederea autoexaminarii trebuie sa prevada aceste obstacole si sa
famialiarizeze subiectul cu propria anatomie. Se recomanda ca acest examen sa
aiba loc la sfarsitul fiecarui ciclu.
Examenul clinic are un rol esential in cancerul mamar datorita eficacitatii si
simplitatii sale. Datele actuale pledeaza pentru ideea ca aplicarea examinarii
corecte a sanilor determina un impact pozitiv asupra mortalitaii prin cancer mamar.
Examenul mamografic sistematic, creste randamentul si calitatea depistarii
tumorilor mamare. Fiabilitatea sa este foarte buna fiind capabil sa depisteze
cancere mamare oculte asimptomatice clinic si nedetectabile la palpare.
Specificitatea la femeile sanatoase este de 91-95%. Atat specificitatea cat si
sensibilitatea mamografiei cresc pe masura ce femeia este mai varstnica.
La femeile cu risc mediu de cancer ,autoexaminare lunara la toate femeile de peste
20 ani,examinare clinica la fiecare 3 ani la femeile 20-40ani si anual dupa 40ani. La
femeile cu risc crescut,autoexaminare lunara,examinare clinica la 6 luni si
mamografie anuala.
Astfel beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul mamografiei sunt : cresterea
probabilitatii de vindecare ; linistirea pacientelor ; beneficiu de cost prin depistarea
bolii un stadiile ce necesita proceduri terapeutice minime.
58. Screening-ul cancerelor colo-rectale
Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colorectale:
1.Persoanele cu istoric personal si familial sau cancer colorectal
2.pacienti cu sindroame polipozice care in absenta tratamentului chirurgical
profilactic prezinta un risc foart cescut de cancer
3.pacienti cu colita ulcerativa
4.cei cu polipi adenomatosi si vilosi
Mijloacele de depistare a cancerelor colorectale sunt :
Cautarea unei hemoragii oculte ce poate fi realizata prin testul cu guaiac. Testul
hemocult cu guaiac este mai ieftin dar este asociat cu numeroase rezultate fals
positive si negative. Aproape toti polipii de colon din toate cancerele colorectale nu
pot fi detectate caci nu sangereaza.
Recomandarile de screening pentru cei cu risc scazut de cancer de colon sunt: la
pacientii asimptomatici sa aiba un examen rectal annual cu inceperea de la 40
ani,de la 50 de ani se introduce un test hemocult anual si sigmoidoscopia.
Recomandarile de screening pentru cei cu risc crescut de cancer de colon : nu
exista dar este rezonabil a se incepe screening-ul membrilor familiilor pacientilor cu
polipoza familiala prin sigmoidoscopie anuala. Cei cu una sau mai multe rude de
grad 1 ce dezvolta cancer colorectal la varsta de 55ani trebuie sa aiba un test
hemocult fecal anual si o colonoscopie sau irigoscopie cu dublu contrast la fiecare 5
ani.
Dozarea ACE desi produs de unele cancere colorectale nu poate fi utilizata ca test
de screening pt aceasta boala. Pana in prezent nu exista markeri biologici pentru
acest cancer.
59. Screening-ul cancerului de prostate
Cancerul de prostate este una din principalele cause de deces la sexul masculine si
incidenta sa este in continua crestere.
25

Depistarea precoce a cancerului de prostata se poate face prin tuseu rectal

anual,ultrasonografia rectala si determinarea PSA. Eficacitatea acestor mijloace de
screening nu este clar definita.
PSA este o glicoproteina (serinproteaza asemanatoare kalicreinei) produsa de
epiteliul ductului prostatic att al tesutului normal ct si tumoral si secretata n
ductul prostatic. Rolul sau consta n liza coagulului seminal dupa ejaculare, usurnd
navigarea spermatozoizilor spre cervixul uterin. PSA-ul trece n circulatia sangvina
difuznd prin stroma prostatica.
PSA reprezinta cel mai bun test de screeening al cancerului prostatic, fiind folosit pe
scara larga. PSA este un excelent marker de urmarire a evolutiei pacientilor cu
cancer prostatic diagnosticat. Specificitatea acestuia nu este foarte mare, deoarece
PSA-ul poate fi crescut si n prostatite, infarct prostatic, rezectie prostatica
transuretrala si cateterizare uretrala. Datorita limitelor acestui screening, s-au facut
eforturi pentru mbunatatirea specificitatii diagnosticului prin determinarea unor
indici ca: densitatea PSA, asocierea nivelelor PSA cu vrsta, densitatea PSA n zona
de tranzitie prostatica, viteza PSA, nivelul PSA liber, raport PSA liber/PSA total. Acest
raport este util n discriminarea dintre cancer si patologia benigna, mai ales la
pacientii cu nivele crescute ale PSA (4-10 ng/ml). Raportul este folositor si n
stabilirea necesitatii unei biopsii la un pacient cu nivel moderat crescut al PSA, la
care biopsiile sistematice initiale au avut rezultate negative. Cu ct procentul PSAului liber este mai mic, cu att probabilitatea malignitatii este mai mare.
Aproximativ 20% din barbatii cu cncer de prostata pot fi diagnosticati prin
examinarea rectala singura,45% vor prezenta tuseu rectal normal dar cu cresterea
valorilor PSA si aproximativ 37% vor avea anomalii la ambele teste.
Pentru barbatii de rasa alba,cu istoric negativ de cancer de prostata,depistarea
precoce va incepe de la varsta de 50ani. Pentru cei ce prezinta un risc crescut
precum negrii americai sau cei cu o ruda de gradul 1 cu cancer de prostata,varsta
de incepere a supravegherii este de 40ani cu examinari anuale.
Programele anuale de screening depisteaza numeroase cancere asimptomatice,dar
daca screening-ul de prostata determina scaderea mortalitatii prin cancer de
prostata aceasta nu se stie.
60. Screening-ul neoplaziilor cutanate
Melanomul malign este cauza cea mai frecventa a deceselor prin boli de piele,
aceste decese putnd fi prevenite prin diagnosticare precoce si excizie.
Melanomul malign este o tumora care se dezvolta din celulele pigmentare ale
epidermului care sufera o degenerare maligna din cauza prezentei unor defecte de
la nivelul genomului lor, fie nnascute (10% din cazuri), fie generate de actiunea
radiatiei ultraviolete si are tendinta de a metastaza.Apare mai frecvent la
persoanele care au fost expuse sau se expun mult la soare si la cele care au suferit
arsuri solare mai ales n copilarie.Medicul de familie trebuie sa evalueze leziunile
pigmentare si sa ndrume corespunzator pacientii pentru investigarea unor
potentiale maligne.n ncercarea de a nu omite vreun melanom malign, medicul de
familie va trimite pentru examinare orice nev cu aspect neobisnuit.Daca se
suspecteaza un melanom malign trebuie palpati obligatoriu ganglionii limfatici
deoarece afectarea lor nu reprezinta un prognostic bun.
Caracteristici ale nevul benign :
1.este o leziune de mici dimensiuni (<5mm)
2.bine circumscrisa
3.cu margini bine definite
26

4.colorat ntr-o singura nuanta, de la bej sau roz la maron nchis.

Caracteristicile melanomului malign:
1.diametrul >6mm
2.margini neregulate si asimetrice
3.pigmentul da impresia ca infiltreaza tegumentul nconjurator
4.suprafata leziunii este neregulata
5.este partial proeminent si partial plan
6.are o diversitate coloristica ngrijoratoare: roz, albastri, gri, alb si negru.
7.Societatea Americana oncologica a propus urmatoarea formula memotehnica:
ABCD: Asimetrie, Bordura neregulata, Culori diverse, Diametrul>6mm
Pacientii cu un numar mai mare de nevi, prezinta statistic un risc crescut de aparitie
a melanomului, necesitnd examinari periodice atente, mai ales daca leziunile sunt
atipice.

61.Principiul precocitatii diagnostice in cancer

Depistarea cancerului se refera la procesul prin care un numar mare de oameni
dintr-o populatie sunt supusi la unul sau mai multe teste destinate sa descopere
cancerele oculte.
Depistarea reprezinta descoperirea prin examen sistematic a unei boli deja
existente anatomo-patologic la un pacient ce nu prezinta simptome clinice de boala

27

Termenul de screening este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce sau preventie

primara si implica testarea populatiei asimptomatice in vederea descoperirii bolii
"ascunse" sau in stadiul preclinic.
Diagnosticul precoce semnifica descoperirea intr-un stadiu incipient a bolii deja
existente, in faza simptomatica. Simptomele alerteaza pacientul care se adreseaza
medicului pentru consult.
Preventia primara este depistarea pacientilor inainte de declansarea bolii. Scopul
principal al preventiei primare il reprezinta diminuarea frecventei cancerelor prin
identificarea si, eventual, suprimarea factorilor de risc.
Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand: modul de viata, obiceiurile alimentare,
factori de mediu, profesionali, factori hormono-genitali si factorii genetici.
Prevenirea secundara inseamna tratamentul unor leziuni precanceroase a caror
eradicare poate suprima evolutia spre neoplazie, ceea ce corespunde depistarii
precoce
Preventia tertiara este reprezentata de diagnosticul si tratamentul cancerelor deja
avansate, dar asimptomatice sau in faza absentei complicatiilor. Aceasta ar permite
o diminuare a sechelelor post-terapeutice si o scadere a nivelelor de mortalitate.
Actiunea de depistare se poate face prin controlul colectiv sau "depistarea de masa"
ce implica interventia guvernamentala. Este cea mai eficace pentru ca exclude
optiunea sau depistarea individuala si implica o modificare a comportamentelor. Se
bazeaza pe actiuni de informare a publicului si puterea de convingere a instantelor
implicate in asistenta sanitara.
Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze:
a. conceptul de preventie secundara, ce porneste de la faptul ca neoplaziile
evolueaza dupa un model liniar pluristadial, de la o celula initiata la cancerul
invaziv; aceasta presupune existenta unei faze preclinice initiale; cu cat aceasta
faza este mai lunga, cu atat posibilitatea de depistare este mai mare.
b. preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate cancerele prezinta in cursul
evolutiei lor o faza localizata, suficient de lunga pentru a permite un diagnostic si un
tratament mai eficace in acest stadiu, cand nu sunt prezente complicatiile bolii
62.Principiul diagnosticului complet in neoplazii
Diagnosticul reprezinta procesul prin care se urmareste stabilirea certitudinei
prezentei bolii.
In oncologie, nu este suficient sa se stabileasca numai certitudinea prezentei bolii
pentru luarea unei decizii terapeutice corecte. Sunt necesare mai multe informatii
asupra extinderii si agresivitatii tumorii
Diagnosticul de stabilire a extensiei bolii este o etapa obligatorie si trebuie precizat
in cadrul fiecarei investigatii. Sunt necesare: precizarea tipului histologic si alti
factori morfopatologici cu valoare prognostica precum: starea ganglionilor limfatici
regionali si juxtaregionali, invazia intravasculara, gradul de invazie in profunzime,
gradul de diferentiere tumorala (G) sau alti markeri tumorali cu valoare prognostica
si in supravegherea recidivei tumorale. Antecedentele presonale sugereaza
apartenenta la o grupa de risc crescut pentru cancer. Fumatul de tigarete creste
invidenta cancerelor cailor respiratorii superioare si pulmonare, a celor urinare.
Prin notiunea de factori de risc se inteleg acei factori care prin prezenta lor cresc
probabilitatea ca persoanele expuse sa aiba cancer.
Ocupatia pacientilor sugereaza riscul pentru anumite cancere.
In oncologie, ca si in alte specialitati medicale, stabilirea diagnosticului presupune 3
etape clasice:
28

- etapa investigatiei clinice

- etapa investigatiilor imagistice
- etapa explorarilor biologice
63.Principiul certitudinii diagnostice in cancer
Diagnosticul reprezinta procesul prin care se urmareste stabilirea certitudinei
prezentei bolii.
Diagnosticul de cancer trebuie stabilit cu certitudine pe baza examenului
histopatologic. Diagnosticul de cancer este sugerat de datele anamnestice si de
datele clinice, este sustinut de mijloacele de investigatie imagistice, biologice si
confirmat de examenul histopatologic.
Tratamentele oncologice specifice (chimioterapia, radioterapia) sunt tratamente
agresive insotite de numeroase efecte secundare de ordin functional, estetic si
psihologic. Aplicarea acestor metode terapeutice unor pacienti care nu au
confirmarea histologica a bolii si care pot sa nu aiba cancer implica consecinte
severe de ordin medical si juridic. Din contra, la pacientii diagnosticati cu leziuni
benigne, care in realitate sunt cancere si nu au efectuat tratementul specific, boala
va continua sa evolueze pana la stadiile tardive.
In concluzie, nu se va incepe un tratament specific bolii canceroase fara un
diagnostic de certitudine, care este conferit numai de examenul histopatologic.
Exceptiile de la aceasta regula sunt unele cancere cu localizari dificil de abordat
bioptic sau in stadiile avansate ce impun inceperea unui tratament. In aceste situatii
se impune practicarea cel putin a unui examen citologic obtinut prin punctie
aspirativa cu ac subtire.
Daca citologia indica prezenta unor celule cu caractere certe de malignitate
asociate cu elementele furnizate de datele examenului clinic si paraclinic sugestive
pentru un cancer, se poate incepe tratamentul antineoplazic.

64.Sindroamele paraneoplazice: definitie si semnificatie clinica

Tumorile maligne determina semne si simptome clinice prin invazie, obstructie si
mase compresive la nivelul tumorii primare, adenopatiilor regionale si metastazelor.
In afara aceste categorii de manifestari clinice, tumorile maligne pot determina
simptome si sindroame la distanta de tumora primara, adenopatiile regionale si
metastaze.
Sindroamele paraneoplazice(SP) reprezinta un grup heterogen de semne si
simptome asociate unor neoplasme specifice ce nu se datoreaza invaziei tumorale
locale.
Sdr paraneoplazice sunt rare dar de interes clinic deoarece acestea pot releva un
cancer
Frecventa exacta a SP este dificil de apreciat din mai multe motive:
-variatii ale definitiei sdr paraneoplazic
-ignorarea diagnosticului de SP
-etiologie necunoscuta
-absenta unor studii sistematice consistente

29

SP nu sunt datorate efectului direct al tumorii sau al metastazelor. Cele mai

caracteristice SP sunt cele produse de tumorile secretante de hormoni polipeptidici
care ajung in circulatie si actioneaza pe organele tinta, la distanta de tumora.
Evolutia SP este cel mai adesea paralela cu aceea a tumorii maligne.
In ciuda varietatii acestor sindroame, importanta practica a SP este mare deoarece:
a)pot constitui primele simptome de aparitie a unui cancer, recunoasterea acestora
permite diagnosticul intr-un stadiu initial
b)pot stimula boala metastatica si descurajeaza astfel aplicarea unui tratament
curativ pentru un cancer localizat
c)complicatiile unui cancer pot fi confundate cu un SP contribuind la intarzierea
tratamentului
d)pot fi utilizati ca markeri tumorali pentru a urmari evolutia sub tratament sau pt a
detecta o recidiva
e)in stadiile metastatice de boala, tratamentul SP ar putea fi cel mai bun tratament
paleativ
65.Sindroamele paraneoplazice endocrino-metabolice
Sunt printre cele mai cunoscute SP si corespund unui ansamblu de manifestari
clinice si biologice legate de prezenta unei secretii hormonale ectopice de catre un
tesut canceros derivat dintr-un tesut care nu secreta in mod normal hormonul
respectiv.
A. Sindromul secretiei inadecvate de hormon antidiuretic (sdr. Schwartz-Bartter)
Se traduce clinic prin tabloul intoxicatiei cu apa, asociind tulburari digestive
(anorexie, greturi, varsaturi) cu manifestari neuropsihice(euforie, agresivitate,
confuzie mentala)
Crizele comitiale pot completa tabloul clinic atunci cand sodiul plasmatic scade
drastic (<120mEq/l). Simptomele severe pot culmina prin coma, datorita edemului
cerebral.
Sindromul biologic este caracterizat de:
-hiponatremie de dilutie
-natriureza
-hipoosmolaritate sanguina cu hiperosmolaritate urinara
Este datorat secretiei ADH paraneoplazic. In 70% din cazuri este legat de un cancer
bronho-pulmonar. Criteriile de diagnostic ale secretiei inadecvate de ADH sunt:
-sodiu seric <135mEq/l
-osmolaritate plasmatica <280 mOsm/l
-osmolaritate urinara >100 mOsm/l
-natriureza crescuta (Na+>20 mEq/l)
Diag diferential: -hiponatremia de laborator; -hiponatremia asociata cu depletie
volemica
B. Sindromul Cushing paraneoplazic
Sdr Cushing prezinta o evolutie clinica rapida (HTA, anomalii SNC cu psihoza,
intoleranta la glucoza, distributie anormala a tesutului adipos, sdr de catabolism
proteic, striuri cutanate, echimoze, atrofie musculara proximala) si o alcaloza
metabolica hipokaliemica. Simptomele frecvente in boala Cushing pituitardependenta, precum: obezitate facio-tronculara, osteoporoza, vergeturile, sunt
adesea absente in sdr paraneoplazic.
Diagnosticul se bazeaza pe bilantul hormonal: hipersecretia de glucocorticoizi si
mineralocorticoizi si cresterea nivelelor de ACTH.

30

Tratamentul sdr ACTH ectopic cuprinde tratamentul malignitatii si al anomaliilor

metabolice care, adesea, sunt cauzele dominante ale morbiditatii clinice.
C. Hipercalcemia paraneoplazica
Hipercalcemia poate fi considerata paraneoplazica daca survine intr-un cancer in
absenta metastazelor osoase, cu semne biologice de hiperparatiroidism care
regreseaza dupa tratamentul tumorii si reapare in cazul recidivei.
Sunt 4 elemente principale ce diferentiaza hipercalcemia tumorala de hipercalcemia
prin hiperparatiroidie:
-alcaloza metabolica
-diminuarea nivelului seric de vitamina D
-diminuarea osteocalcinei serice
-nivele normale sau scazute de PTH in contrast cu cresterea AMP ciclic
Tratament: bisfosfonati de generatia I si II (clodronat si pamidronat)
D. Hipocalcemia
Poate apare in boala metastatica osoasa, in cancerul de prostata, cancerul glandei
mamare
Mecanisme: -malnutritie, sepsis, hipomagneziemie si dupa tratamentele citostatice
Simptomatologia clinica: iritabilitate, tetanos, aritmii, insuficienta cardiaca,
hipotensiune arteriala, manifestari EKG
E. Osteomalacia
Se datoreaza factorilor osteolitici tumorali circulanti si se caracterizeaza prin
hipofosfatemie, hipocalcemie asimptomatica, nivele scazute de 1,25-(OH)2 vitamina
D3. La tineri apare in 90% din tumorile capului si gatului si 50% din tumorile osului;
la adulti: mielom, neurofibromatoza si cancer al prostatei
F. Hipoglicemia
Survine la cei cu tumori de origine mezenchimala. Secreta un factor de crestere
insulin-like II; raportul plasmatic IGF-II/IGF-I este crescut rezultand hipoglicemia,
asociata cu o scadere a insulinei plasmatice, a peptidului C plasmatic si a
proinsulinei.
66.Sindroamele paraneoplazice hematologice
SP hematologice survin in cursul patologiei neoplazice si sunt datorate efectului
direct al tumorii si al metastazelor, infectiei, sau toxicitatii medicamentoase, decat
unui adevarat sindrom paraneoplazic.
Cele mai caracteristice SP hematologice sunt: anemia hemolitica autoimuna (AHAI),
hipereozinofilia,
coagularea
intravasculara
diseminata
(CID),
poliglobulia
paraneoplazica si trombocitozele.
A. Eozinofilia
Hipereozinofilia paraneoplazica se poate observa in cursul adenocarcinoamelor
obisnuit in stadiul metastatic si in cursul anumitor leucemii si limfoame
nonhodgkiniene. In general reprezinta un factor de prognostic nefavorabil.
Tratamentul neoplaziei de baza poate determina o normalizare a valorilor
eozinofilelor. Poate apare sau se poate accentua dupa o cura de radioterapie
datorita fenomenului de liza tumorala. Aceste tulburari sunt asociate secretiei unui
peptid la nivelul tumorii ce reactioneaza ca o eozinopoietina.
B. CID
CID poate apare in cursul tuturor afectiunilor maligne, dar este mai frecvent in:
leucemia acuta, cancerul de prostata, cancerul de pancreas sau bronho-pulmonar.
Poate surveni sub forma manifestarilor hemoragice acute dar si ca forme cronice, fie

31

simptomatice (trombocitopenie) sau relevate de testele biologice (activarea

coagularii)
Alte cauze neoplazice de CID sunt mai rare si trebuie cautati si alti factori asociati
(infectii, accidente transfuzionale)
Terapia se bazeaza pe tratamentele de substitutie (plasma proaspata, concentrate
leucoplachetare) si heparinoterapia.
C. Poliglobulia
Este caracterizata de o crestere a masei eritrocitare secundar unei cresteri a
nivelului eritropoietinei serice.
In cadrul patologiei neoplazice, mai multi factori concura la hipersecretia de EPO,
printre care: hipoxia locala, secretia de catre tumora a unui factor stimulant,
modificarea tumorala a metabolismului eritropoietinei si productia de catre tumora
a EPO. Tabloul clinic: poliglobulie tipica: cresterea masei eritrocitare, fara
splenomegalie, fara trombocitoza sau reactie leucocitara.
Neoplasmele cele mai frecvent implicate sunt: hemangioblastomul cerebelos,
hepatocarcinomul, carcinoamele renale primitive, rareori si cancerele bronhopulmonare.
Tratamentul se bazeaza pe rezectia tumorala ceea ce duce la regresia policitemiei in
peste 95% din cazuri.
D. Trombocitozele
Trombocitoza poate surveni in cursul evolutiei limfoamelor maligne, a cancerelor
pulmonare, gastrice, colon, ovar, san, retinoblastoame
Aparitia trombocitozelor maligne se datoreaza unui factor de crestere
megacariocitar secretat de tumora, asociat sau nu proliferarii altor elemente din
maduva osoasa.
67.Sindroamele paraneoplazice dermatologice
Sunt cele mai autentice SP. Aparitia lor este precoce permitand descoperirea
neoplaziei intr-un stadiu precoce, limitat de boala.
A. Acantosis nigricans
Apare aproape numai la adulti si aspectul sau clinic este foarte caracteristic.
Leziunile tipice sunt: hiperpigmentarea cutanata sub forma unor pete confluente in
placarte, rugoase, ce apar progresiv si simetric in axile, pliurile mari, gat, ombilic,
santul submamar.
Uneori se asociaza si leziuni papilomatoase ale regiunilor periorificiale si alte
mucoaselor, sau cu o keratodermita plamo-plantara cu pahidermatoglifie. AN
maligna este cel mai frecvent asociata unui neoplasm gastric si cancerelor
pulmonare. Frecvent se pot asocia simptome precum: palmele mozaicate ce sunt o
ingrosare a dermului.
B. Keratoza seboreica eruptiva
Este asociata cu cancerul gastro-intestinal in 43% din cazuri dar se poate intalni si
in cancere cutanate si AN
C. Ihtioza paraneoplazica (IP)
Aspect clinic: piele uscata, cu eroziuni si acoperita cu descuamatii fine. Particular se
localizeaza la nivelul pliurilor mari de flexie.
Neoplazii asociate frecvent: limfoame hodgkiniene si mai rar non-hodgkiniene. Diag
diferential: ihtioza vulgara congenitala, sdr de ihtioza intalnit in AIDS si pielea
uscata din casexia frecveta la cei cu cancer.
D. Acrokeratoza Bazex

32

Survine la sexul masculin de rasa alba la varste de peste 50 de ani. Caracterul sau
obligatoriu paraneoplazic, permite diagnosticul cancerului intr-un stadiu precoce.
Tablou clinic: leziuni erotemato-scuamoase (psoriaziforme), indolore, nepruriginoase
ce apar pe extremitatile membrelor bilateral, radacina nasului, a pavilionului
urechilor, coate, unghii, genunchi. Localizarea unghiala este frecventa. In 90% din
cazuri este asociata unui carcinom epidermoid bronho-pulmonar
E. Sindroamele pemfigus-like
Sunt afectiuni paraneoplazice frecvente, care se caracterizeaza prin eroziuni ale
mucoaselor, eruptii cutanate polimorfe cu pustule localizate pe tegumentele
trunchiului si ale extremitatilor. Frecvent survin pustule la nivelul palmelor conferind
aspectul de lichen plan sau eritem multiform. Se asociaza cu limfoame maligne,
timoame, sarcoame, leucemie limfatica cronica si, rar, tumori benigne
68.Sindroamele paraneoplazice osteo-articulare
Survin precoce, pot releva tumora.
Cele mai importante SP reumatologice sunt osteoartropatia hipertrofica pneumica
Pierre-Marie Bamberger si hipercalcemia paraneoplazica
Osteoartropatia hipertrofica pneumica Pierre-Marie Bamberger este frecventa si
caracteristica, afectand sexul masculin dupa varstele de 40 de ani. Caracterul
paraneoplazic este unanim recunoscut. Se asociaza in 80% din cazuri cu un cancer
bronho-pulmonar primitiv, cel mai frecvent epidermoid.
Clinic asociaza: sdr articular, un sdr morfologic disacromelic, tulburari vasomotorii si
periostoza radiologica
Manifestarile articulare sunt polimorfe: artralgii simple, artrite subacute si cronice
Hipocratismul digital uneori absent la debut, este constant dupa o perioada de
evolutie. Mainile si picioarele sunt hipertrofiate, pseudoacromegaloide.
Tulburarile vasomotorii si o hiperplazie cutanata sunt frecvente.
Periostoza se poate evidentia radiologic si prezenta sa este socotita ca
indispensabila pentru diagnostic
69.Sindroamele paraneoplazice generale si cardio-vasculare
SP sistemice, asociate cancerului sunt reprezentate de: febra, amiloidoza, scadere
pnderala, prurit, transpiratii
A. Sindromul anorexie-casexie
Este datorat secretiei de interleukina-1 si a factorului de necroza tumorala TNF-alfa
(casexina)
B. Febra
Este un simptom frecvent la pacientii cu cancer. Cauza este adesea infectioasa sau
medicamentoasa
Febra paraneoplazica este definita ca prezenta cresterii temperaturii corporale fara
o cauza aparenta in cursul unei neoplazii evolutive; este rebela la tratamentele
antitermice si antiinfectioase si dispare rapid dupa cura neoplaziei, reaparand in
cazul recidivelor.
Cancerele cele mai frecvent responsabile pt inducerea febrei sunt: boala Hodgkin,
leucemiile acute, sarcoamele osoase, tumorile renale, mixoamele atriale. In unele
cazuri si cancerele viscerale pot determina febra dar mult mai rar.
C. Amiloidoza
Este legata de acumularea in tesuturi a amiloidului. Poate surveni in cursul unor
tumori maligne: macroglobulinemie Waldenstrom, boala Hodgkin, limfoame non
hodgkiniene, carcinoame renale, de vezica si col uterin.
33

Tabloul clinic este reprezentat de atingerea poliviscerala: purpura cutanata, noduli

subcutanati, macroglosie, alopecie, neuropatie periferica si tulburari neurovegetative.
D. Sindromul Poems
Defineste asocierea dintre polineuropatie, organomegalie, gamapatie monoclonala
si modificari cutanate. Este frecvent asociat unei proliferari plasmocitare
monoclonale.Tabloul clinic este dominat de neuropatie: o poliradiculonevrita cronica
predominanta la nivelul mebrelor inferioare cu progresie simetrica si ascendenta.
Organomegalia: ficat, splina si ggl limfatici.
Modificari cutanate: hiperpigmentare difuza a tegumentelor, inflitrarea lor,
hipocratism digital si angioame cutanate.
Sdr cardiovasculare sunt reprezentate de tromboflebitele paraneoplazice si sdr
carcinoide in general f rare.
A. Sindromul carcinoid
Este datorat hipersecretiei de setonoina si/sau a metabolitilor sai. SUrvine in cursul
unei tumori carcinoide digestive.
Tabloul clinic: rasu-ul cutanat (bufeuri vasomotorii, paroxistice ale fetei si gatului) si
diareea sunt cele mai frecvente.
Atingerea cardiaca este tardiva: insuf cardiaca valvulara. Alte simptome: eritemul
cronic, telangiectazia fetei, bronhospasm, tulburari psihice, f rar manifestari
articulare.
Diag este confirmat prin prezenta nivelelor serice crescute de acid hidroxi-5 indol
acetic urinar, metabolitul principal al serotoninei.
B. Tromboflebitele paraneoplazice
Pot fi superficiale si profunde, survenind dupa varstele de 50 de ani, fara cauze
favorizante cunoscute. Originea cea mai frecventa este neoplasmul bronhopulmonar
sau pancreatic
Diag diferential: CID
Tratament: anticoagulante
70. Care sunt "semnele de alarma" ale unui cancer
Cele 7 simptome "de alarma sunt:
1) modificari ale tranzitului intestinal obisnuit, tulburari functionale digestive sau
urinare
2) modificarea aparenta a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar)
3) o plaga care nu se vindeca, o tumefactie care nu dispare
4) hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii
5) un nodul palpabil sau o induratie in san sau oriunde altundeva
6) tulburari permanente de deglutitie
7) persistenta disfoniei sau tusei iritative
71.simpt locoregionale in ca
Palparea tumorii primare este o circumstanta relativ rara, cu exceptia tumorilor in
stadii avansate sau a organelor accesibile: san,testicol, sarcoame ale partilor moi
ale trunchiului sau extremitatilor, sistem osos, tegumente si mucoase.
Leziunile tumorale cutanate de mici dimensiuni, ce cresc rapid in dimensiuni, isi
schimba culoarea sau ulcereaza, fara tendinta de vindecare , sunt accesibile
inspectiei si se pot identifica relativ usor. Un semn important care trebuie bine
cunoscut de catre medic dar si de catre pacienti este caracterul indolor al leziunilor
34

canceroase in stadii incipiente(tumora primara si adenopatii indiferent de sediu),

fiind una din cauzele principale de intarziere a diagnosticului.
Intarzierea prezentarii la medic poate avea cauze multiple intre care: aspectul
anodin al semnelor clinice(caracterul indolor al leziunilor), precum si frica pacientilor
de a fi diagnosticati cu cancer.
72. ex fizic ca mamar
Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce a unui cancer mamar:
-autoexaminarea sanilor;
-controlul clinic efectuat de personal calificat;
-mamografia;
Examenul clinic al sanului efectuat de catre medic:
Are rol esential in cancerul mamar datorita eficacitatii si simplitatii sale. Examenul
fizic mamar efectuat de personal medical este fiabil si fezabil cu conditia ca regulile
palparii si inspectiei sa fie bine cunoscute.
Cu incepere de la varsta de 35 de ani toate femeile trebuie sa se supuna unui
examen anual al sanilor. aceasta recomandare devine indispensabila la femeile care
prezinta unul sau mai multi factori de risc.
Datele actuale pledeaza pentru ideea ca aplicarea examinarii corecte a sanilor
determina un impact pozitiv asupra mortalitatii prin cancer mamar. Este de retinut
ca examinarea clinica este benefica numai daca este efectuata foarte atent.
73. semen+simpt tum mal pulm
Simptomele aparute pot fi consecinta a tumorii pulmonare primare, care poate
determina compresiune locala sau se poate extinde prin metastazare in restul
organismului. In anumite cazuri tumora primara nu are localizare pulmonara, ci
aceasta apare secundar, din acest motiv tabloul clinic putand varia foarte mult, de
la pacient la pacient.
Simptomele cancerului pulmonar sunt clasificate ca fiind simptome induse de
tumora primara, induse de invazia locoregionala, aparute prin metastazare sau
datorate unei productii hormonale ectopice anormale.
Simptomele cancerului pulmonar primar includ:
- Tuse: tusea poate ridica probleme si daca apare brusc, la un fumator cronic, si
daca isi modifica principalele caracteristici (daca devine mai violenta, mai
chinuitoare, mai frecventa, daca isi modifica tonalitatea). O tuse ce nu dispare in
timp trebuie sa fie un semn de alarma pentru pacient si acesta ar trebui sa se
prezinte la medic pentru investigarea originii ei;
- Hemoptizie (expectoratia sangvinolenta sau franc hemoragica) apare la un procent
semnificativ din pacienti si poate fi chiar primul simptom sau cel care, prin
spectaculozitatea lui, trimite pacientul la un specialist. Cantitatea de sange
expectorat nu este foarte importanta, deci, chiar daca sunt doar striuri
sangvinolente pacientul trebuie sa fie alarmat;
- Wheezing apar ca urmare a obstructii determinate de tumora sau poate sa apara
ca urmare a inflamatiei interstitiale care insoteste evolutia neoplaziei;
- Dureri toracice apar la 1/4 din bolnavi. Durerea este adesea cronica, surda si se
localizeaza difuz, fiind datorata afectarii, prin invazie tumorala, a structurilor din
jurul plamanilor;
- Dispneea poate sa fie cauzata de tumora in sine, care prin dimensiunile ei ajunge
sa realizeze o compresie pe structurile arborelui respirator, insa poate fi cauzata si

35

de revarsatul pleural sau de extinderea si invadarea parenchimului pulmonar,

functionalitatea acestuia fiind compromisa;
- Infectii repetate pulmonare si de tract respirator superior, cum ar fi pneumonii sau
bronsite, pot reprezenta un semnal de alarma sugestiv pentru cancerul pulmonar.
Un procent relativ crescut din adenocarcinoame sunt localizate periferic, ceea ce se
traduce clinic prin aparitia, pe langa simptomele enuntate, si a revarsatului pleural
si a durerii toracice foarte intense datorate infiltrarii neoplazice a pleurei si a
peretelui toracic.
Simptomele datorate extinderii locoregionale a tumorii sunt, cel mai frecvent,
reprezentate de:
- Obstructie de vena cava superioara;
- Paralizie de nerv laringeu recurent;
- Paralizie de nerv frenic (determina paralizia diafragmei);
- Exercitarea de presiune si compresie pe plexul nervos simpatic, determinand
instalarea sindromului Horner;
- Disfagie datorata extinderii tumorii si comprimarii esofagiene pe care aceasta o
exercita;
- Pleurezie;
- Compresie de cai respiratorii superioare.
Sindroamele paraneoplazice care pot insoti cancerul pulmonar apar mai frecvent in
cazul carcinoamelor cu celule mici si se manifesta adesea prin:
- Hipercalcemie, daca sunt secretati hormoni paratiroid like;
- Osteoartropatie hipertrofica pulmonara;
- Sindrom de hipercoagulabilitate;
- Sindrom Cushing in cazul tumorilor secretante de hormon adrenocorticotrop
(ACTH);
- Astenie;
- Scadere ponderala;
- Anemie;
- Hiponatremie;
- Hipocratism digital.
74.semne+simpt tum mal dig
Cancerul colorectal este de obicei asimptomatic in stadiile incipiente. Simptomele
apar relativ tarziu in evolutia bolii, atunci cand tumora este greu de tratat si
aproape imposibil de vindecat. Simptomele cele mai frecvente, includ:
- durere abdominala (frecvent periombilicala)
- scaun sanghinolent sau scaun inchis la culoare, negricios (melena)
- tulburarea tranzitului intestinal normal (scaune frecvente, constipatie cronica sau
senzatia de defecatie incompleta)
- fatigabilitate marcata (oboseala accentuata)
- scaderea in greutate, apare relativ rar (cateva kilograme in ultimele luni)
In unele cazuri, cancerul colorectal poate fi asimptomatic. De asemenea,
simptomele depind in majoritatea cazurilor de localizarea anatomica a tumorii la
nivelul intestinului gros.
Simptomele in cancerul gastric sunt variate si nespecifice: semne care evoca o
tulburare a digestiei, dureri care le amintesc pe cele ale unui ulcer, complicatii
(hemoragie, stenoza si, in mod exceptional, perforatie gastrica), flebite cu repetitie,
febra prelungita, slabire importanta si fara cauza, anemie feripriva.

36

Cancerul esofagului nu prezinta simptome multa vreme, iar primele manifestari

survin adesea intr-un stadiu avansat al bolii. Primul semn este o disfagie (dificultate
de a inghiti), mai intai intermitenta, apoi permanenta si dureroasa. Declinul starii
generale este rapid. Diagnosticarea se face prin fibroscopie.
Carcinomul hepatocelular este o afectiune ce evolueaza silentios, pe fondul bolii
cronice care ii favorizeaza aparitia. In ciuda faptului ca initial acuzele sunt minime
sau chiar complet absente, pe masura ce procesul se extinde, pacientul poate
deveni simptomatic, acuzand:
- Durere si sensibilitate la palpare, localizata in cadranul abdominal drept, uneori
sub rebordul costal, insa de cele mai multe ori difuz;
- Icter cutaneomucos;
- Prurit generalizat;
- Edeme gambiere;
- Ascita;
- Modificarea circumferintei abdominal;
- Casexie;
- Hemoragii digestive superioare (din varice esofagiene);
- Hepatomegalie si splenomegalie;
Exista si manifestari generale, care apar in majoritatea tipurilor de cancer si care se
datoreaza existentei acestei afectiuni consumptive: febra, astenie, scadere in
greutate, lipsa poftei de mancare, greata, varsaturi, oboseala generala si scaderea
libidoului.

75. simpt sistemice in ca

Simptomele sistemice adesea nelinistesc pacientul si il determina sa se prezinte la
medic. Acestea sunt:
-febra prelungita;
-transpiratii profuze;
-scaderea ponderala;
37

-anorexie;
-prurit;
Acestea sunt deteriminate de sbstantele biologic active eliberate de tumora.
In limfoamele maligne subcategoria stadiala "B" reuneste: febra, transpiratiile
nocturne si scaderea ponderala - dar aceasta clasificare trebuie identificata in toate
tumorile solide, fiind de cele mai multe ori expresia unei boli maligne in stadii
avansate.
Orice suspiciune de malignitate trebuie elucidata cu ajutorul mijloacelor de
diagnostic. Examenul direct al regiunii urmat de examenul microscopic este esential
pentru diagnosticul de certitudine.
76. Explorari imagistice in cancer
Dezvoltarea tehnicilor moderne de imagistica a permis ameliorarea considerabila
a depistarii tumorilor in organele abdomino-toracice sau la nivelul SNC. In acelasi
timp, nici un examen imagistic(CT,scintigrafie, ecografie sau RMN) nu permite
altceva decat interpretarea unor imagini dintre care nici una nu inlocuieste
examenul anatomo-patologic, pentru stabilirea diagnosticului de cancer.
De asemenea, odata cu diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joaca un rol
important in definirea extensiei tumorale locale, regionale si metastatice anomaliile
identificate fiind foarte sugestive pentru a fi considerate metastaze(imagini
lacunare hepatice si osoase, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau
tomodensiometrice etc), fara a necesita adeseori biopsierea pentru confirmare
histologica.
In sfarsit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjuca cu imagistica pentru
efectuarea de prelevari bioptice ghidate din organele profunde, in vederea
dagnosticului.
Performanta diferitelor tehnici imagistice este diferentiata in functie de zona
explorata:
-CT si, mai recent examenul in RMN constituie explorarile de electie ale: toracelui,
encefalului si ariei ganglionare lombo-aortice;
-Ecografia este utilizata ca prima intentie in explorarea hepatica si abdominala
viscerala;
-Examnele scintigrafice sunt esentiale in: explorarea scheltului, cautarea
metastazelor osoase sau tiroidiene prin evidentierea tulburarilor de fixare ale
radioizotopilor;
Diagnosticul oncologic comporta mai multe etape succesive , strans crelate unele
de altele, in cursul carora recursul la mijloacele imagistice este frecvent. In acelasi
timp, la momentul fiecarei etape alegerea mijloacelor imagistice utile difera in
functie de sediul de organ, tipul de tumora in cauza extensia sa clinica si altele.
Utilizarea unei tehnici imagistice ca element diagnostic al unei boli
asimptomatice( ex. mamografia bilaterala) nu este justificata decat daca rezultatele
sunt strans corelate cu cele ale biopsiilor ulterioare , iar rezultatele servesc la
vindecare dupa tratament.
77.investig hematol si bioch in ca
Modificari biochimice - metabolism glucidic, protidic, al acizilor nucleici si, mai
putin, metabolismul lipidic si hidro-electrolitic .
Cresterea nivelului seric al transaminazelor(TGP si TGO) poate fi cauzata de tumori
mailgne hepatice,primare sau secundare.
38

Printre semnele care ne indruma spre o boala hematologica se inscrie febra

prelungita, care nu cedeaza la tratamentul antibiotic. Poate fi prima manifestare a
unei boli hematologice grave, ca leucemia acuta sau a unui alt tip de cancer
hematologic. Se recomanda efectuarea, pe langa testele bacteriologice, si a
analizelor hematologice.
Se realizeaza hemoleucograma, este deosebit de utila in cancere hematologice, dar
poate sugera diagnosticul si in cazul unor tumori solide. VSH si fibrinogenul sunt
markeri ai inflamatiei. O serie de markeri tumorali sunt prezenti in sange.
Investigatiile hematologice si biochimice pot sugera diagnosticul, insa diagnosticul
de certitudine se pune doar dupa examinare anatomo-patologica.
78. Ce sunt markerii tumorali?
Conceptul de marker tumoral dateaza din 1930 cand Zondek a pus in evidenta
prezenta gonadotrofinei corionice umane in urina unei femei cu coriocarcinom
placentar.
In 1938 E.R.Gutman si A.B.Gutman au evidentiat prezenta unei fosfataze acide in
tesuturile umane, confirmand supozitiile celor care identificasera o excretie urinara
crescuta a fosfatazelor acide la pacientii cu cancer de prostata. De mai mult timp
fusese recunoscut ca la pacientii cu cancer probele de sange au un caracter
biochimic anormal. Concluzia a fost ca acele substante ce pot fi detectate in umorile
organismului sunt asociate cu tumorile maligne. Aceste substante au fost numite
markeri tumorali.
Un marker tumoral este deci o molecula sau o familie de molecule ce apar(sau
reapar) in concentratii crescute la un individ cu cancer.
Notiunea de marker tumoral a fost introdusa in limbajul medical cu sensul unor
substante sau molecule a caror aparitie si acumulare este asocita cu prezenta si
dezvoltarea tumorilor maligne.
Modificarile celulei tumorale se pot reflecta si prin prezenta unor substante
produse de tumora. Acestea pot fi folosite pentru diagnostic, prognostic, urmarirea
tratamentului
79. Markeri tumorali:roluri
1.diagnostic si urmarire:
-determinarea in fluidele corpului: screening, diag. Diferential, extensia bolii, diag.
Precoce al recurentei, urmarirea efectelor terapiei;
-imunoscintigrafie diagnostica;
2.Tratament:
-citotoxicitate directa a ac. Monoclonali;
-conjugarea cu citotoxice,radionulizi;
-inhibitia receptorilor pentru factori de crestere;
80. Clasificarea markerilor tumorali:
1.Produsi celulari specifici(protoeine tisulare):
1.1.Proteine oncofetale:
-alfafetoproteine(AFP): hepatom, teratom, adenocarcinom;
-antigenul carcioembrionar(CEA): tumori germinale, embrionare, adenocarcinoame
mamare, digestive, plaman, splina, ficat,vezica, genitale;
-proteina S-100- tumori melanice, salivare, histiocitoza X, condrom;
-Ag factor VIII- hemangiom, sarcom Kaposi;
-alfa-1-antitripsina, beta-1-antitripsina:hepatom;
39

gonadotrofina corionica(HCG): tumori trofoblastice, testicul;

1.2.Hormoni cu secretie normala non-ectopica:
-tiroglobulina: cancer tiroida, mielom, san;
-tirocalcitonina: neoplazii multiple endocrine;
-mioglobuline: sarcoame;
-SP1: placenta;
-transferina: hepatom;
-Ag specific prostatic(PSA): cancer de prostata;
-beta2microglobuline: mielom, limfoame;
-surfactant: cancer bronsioalveolar;
2.Enzime specifice de tesut:
-fosfataza acida prostatica;
-neuronspecificenolaza(NSE): neuroblastom, cancer pulmonar cu celule mici,
melanom, hipernefrom;
-izoenzima Reagan(fosfataza alcalinaplacentara-PLAP) in cancer de san, ovar,
testicul, seminom;
-gama-glutamil-transpeptidaza: in metastaze hepatice, obstructii biliare;
3.Alte enzime neoplazice asociate tumorii: (glicoproteine, markeri de grup sau a
unor tumori individualizate):
-CA 15-3: san,plaman,ficat,ovar;
-CA 19-9: adenocarcinoame digestive;
-CA 72-4(TAG-72): gastric, colon, san ovar, plaman, prostata;
-CA 125: ovar,san,plaman, pancreas,ciroza;
NKI/C3 sau MB-5: melanom;
4.Oncogene si produsul final:
4.1.Factori de crestere:
-Sis cu omologul lantului beta-PDGF, in sarcomul simian,LMC;
-int-2 cu EGF in boli mieloproliferative;
4.2.Receptori celulari:
-erb-A cu receptor al hormonului tiroidian in ertroblastoza aviara, hepatom;
-erb-B cu recptor EGF in boli mieloproliferative;
-HER 1-2 cu receptorii in cancerul mamar;
-frs cu recptor CSF in sarcoamele feline;
4.3.Proteinkinaze:
-src cu tirozinkinaza in sarcomul Rous;
-abl cu tirozin kinaza in limfom cu celule B, LMC;
-mos cu tirozinkinaze in sarcom murin Moloney;
4.4.GTP legat:
-H-ras cu treonin kinaza legata GTP in sarcoamele umane , carcinoame, leucemii;
-K-ras in limfoame , leucemii, carcinoame;
-N-ras in neuroblastom;
81. rol disg markeri tumorali
Utilitatea lor este strans corelata cu sensibilitatea si specificitatea acestora. Markerii
tumorali care tind sa isi arate utilitatea:
PSA - are o sensibilitate crescuta, de aceea este in cadrul diagnosticului
prima al crcinoamelor prostatice in stadiile localizate, dar si in fazele de boala
metastatica. Valorile crescute preced cu 6 luni pozitivre altor teste
betaHCG reprezinta merkerul de diagnostic al bolii trofoblastice, chiar
inaintea conifirmarii histopatologice.
40

AFP - marker important al diagnosticului hepatocarcinoamelor primare si al

tumorilor germinale cu orginea in sacul vitelin. In cancerul testicular, prezenta AFP,
confirma originea vitelina a unui contingent de celule tumorale.
proteinele monoclonale M - sunt imunoglobuline produse de plasmocite: Prot
Bence-Jones, macroglobulinele Waldernstrom . Prezinta o specificitate foarte
crescuta la cei cu mielom multiplu, insa 40% dintre rez pozitive sunt determinate de
alte proliferari maligne.
calcitonina - marker important in diagnosticul tumorilor maligne tiroidiena, cu
originea in celulele proliferate C.
AG oncofetal pancreatic(POA) .
majoritatea markerilor prezinta concentratii crescute si in alte boli necanceroase, de
aceea pentru eliminarea acestei incertitudini se recurge la utilizarea mai multor
markeri in determinarea unei boli.
82. rol prog markeri tum
Un model in folosirea markerilor in vederea prognosticului unei afectiuni maligne il
reprezinta cencerul testicular. In tumorile nonseminomatoase dozarea valorilor a 3
markeri: AFP, HCG si LDH, inaintea administrarii chimioterapiei contribuie la
definirea a 3 grupe prognostice: cu risc scazut, intermediar si crescut.
Un alt exemplu de participare a markerilor la evaluarea prognosticului unei
boli il reprezinta markerii unor limfoame maligne nonHodgkiniene, unde valorile LDS
alaturi de varsta pacientului, stadiul bolii si formele histopatologice definsesc de
asemenea 3 grupe de risc: scazut, intermediar si crescut. Dozarea beta2
microglobulinei in Limfoamele nonHD, are un rol crescut, astfel ca pacientii cu valori
initial scazute prezinta supravietuiri semnificativ mai lungi la 5 ani.
Valorile betaHCG, in boala trofoblastica, are un rol prognostic important,
astfel pacientele cu valori initiale >100.000 ale HCG sunt candidate de La inceput la
polichimoterapie.
Nivelul crescut al salil-transferazei si al fucozei reprezinta indicatori ai prognosticului
rezervat in carcinomul mamar, avand risc crescut de recidiva sau metastazare.
Alti markeri cu rol prognostic: galactzil transferaza (carcinoame ovariene),
proteina M(proliferari maligne ale plasmocitelor), gamaGT(metastaze hepatice) si
fosfataza acida (metataze osoase)
83.rol markeri urm pac
Rolul markerilor tumorali in monitorizarea pacientilor apare cand acestia au valori
modificate fata de noemal, in prezenta unei tumori maligne, astfel persistenta unor
valori crecute dupa aplicarea tratamentului, releva o lipsa de raspuns la tratament,
pe cand revenirea lor la normal semnifica un raspuns favorabil. Exemplu de markeri
ce pot fi utilizati:
-ACE: asociat cu tumorile de tub digestiv derivate din ectoderm, in cancerele
pulmonare, tiroidiene, mamare, ovariene, de col uterin, de vezica urinara,
prostatice. este utilizat in urmarirea carcinomului colo-rectal, gastric, pancreatic,
mamar, hepatic, mdeluar, bronsic.
-AFP: rolul sau e legat de diagnosticul si monitorizarea carcinoamelor primare ale
ficatului si a tumorilor germinale.
-betaHCG, un marker al recidivei trofoblastice, in tumorile ovariene germinale, si
cele testiculare.
-CA15-3 alaturi de CEA in monitorizarea cancerului mamar, si ident metastazelor
-Ca27.29: utilizat in urmarirea cencerului mamar, si prezicerea recidivelor.
41

-Ca19-9: utilizat in urmarirea recidivei carcinoamelor pancreatice, colo-rectale,

tractului biliar, asociat cu CEA
-CS125 monitorizarea carcinoamelor ovariene
-Ag carcinomului epidermoid(SCC): monitorizarea pacientilor cu cancer epidermoid
spinocelular al colului uterin, bronho-pulmonar si carcinomul scuamos din sfera ORL.
-PSA monitorizarea cencerului de prostata
-FAP in cancerul de prostata
-beta 2 microglobulina, evolutia LLC si a limfoamelor maligne
-Feritina in evolutia leucemiilor acute, BH, carcinoame pulmonare, colon hepatic,
prostatic si mamar
-Tiroglobulina umana: monitorizarea carcinomului tiroidian, dupa interventia
chirurgicala cu Iod131
-Receptorii hormonali- stabilirea conduitei terapeutice in evolutia neoplaziiilr, astfel
estrogenii, progesteronul sunt urmariti in cencerul mamar.
84. Care sunt scalele de apreciere a stausului de performan ale unui
pacient cu cancer
85.stadial tnm
Utilitatea clasificarii tumorilor in diverse grupe , reiese din faptul ca o boala
localizata are o rata de supravietuire net superioara unei boli sistemice. Stabilirea
sediului bolii este necesara, atat pt definirea ratei de crestere si extensie tumorala,
cat si pentru tipul tumoral, si relatia gazda-tumoara.
Utilitatea sistemului tnm reiese din faptul ca:
-ajuta clinicianul sa stabileasca tratamentu, indica prognosticul, ajuta la evaluarea
rezultatelor postterapeutice, ajuta la schimbul de informatii intre diferite centre
medicale. Sistemul TNM se bazeaza pe un set de reguli, ce au fost modificate pentru
aplicarea unor localizari tumorale primare determinand 3 componente:
T- extensia tumorii, N +/- extensia bolii la ggl limfatici rgionali, +/- absenta
metastazelor la distanta.
Prin adaugarea unui indice de la 1 la 4, se indica extensia bolii. Regulile generale:
1. toate cazurile trebuie sa prezinte confirmare histopatologica,
2. pentru fiecare localizare sunt 2 clasificari: clinica si histologica:
a)clinica stadializare cTNM: examenul clinic, imagistic biopsie, explorare
chirurgicala.
b)histologica pTNM:examinarea anatomo-patologica, prin rezectia sau biopsia
tumorii, a ggl regionali afecatai si a metastazelor la distanta.
3. dupa evaluarea TNM, se va stabili sediul bolii, care va ramane neschimbat
4. daca exista dubii in stabilirea corecta a TNM, se va alege stadiul cel mai putin
avansat.
5. In tumorile multiple, la acelasi organ, se va lua in considerare tumora cea mai
mare iar nr tumorilor este indicat in paranteze.
6.categoriile T,N,M si stadiile pot fi extinse in scop clinic si de cercetare in subgrupe,
sau substadii.
86. scopuri stadial tnm
In ciuda deficientelor inerente, sistemul TNM, este un sistem complex ce realizeaza
o legatura esentiala intre cercetarea stintiifica si practica medicala, oferind o
contributie majora la stadializarea neoplaziei.

42

Scopul este de a putea fi dedus cu mai multa siguranta prognosticul bolii si

atitudinea terapeutica cea mai potrivita.
Diferentele sunt mari de la un tip de cancer la altul in functie si de tipul si
invazivitatea celulelor din care este constituita tumora, sistemului TNM adauganduse in ultimul timp inca o litera G - reprezentand gradul de invazivitate a celulelor
evidentiat de catre anatomopatolog microscopic: G1,2,3,4. In functie si de aceasta
gradare a celulelor canceroase prognosticul pe termen lung difera foarte mult.
Un alt scop il reprezinta realizarea unui limbaj comun pentru oncologii de
pretutindeni, care sa la permita compararea materialului clinic si evaluarea
rezultatelor tratamentului. Permite de asemenea o comunicare rapida intre doctorii
de pretutindeni
87. semnif prog stadial
Stadializarea serveste ca baza de stratificare a pacientilor recrutati in diferite
protocoale , si asigura echilibrul factorilor prognostici in fiecare subgrup de pacienti
in studiu. Multe din datele despre cancer sunt extrase din studiile respective.
Capaciatea de a avea un control al fiecarui stadiu, reduce problemele de
variabilitate individuala a bolii. Raportarea rezultatelor in functie de stadiu
determina date foarte clare despre subgrupurile de pacienti ce au urmat un anumit
tratament. Stadializarea TNM permite cercetarii clinice sa obtina noi informatii prin
observatia clinica sistematica a grupelor similare de pacienti. utilizarea aceluiasi
sistem este necesara pentru a elimina tendintele separatiste si potential
ireconciliabile intre scolile de oncologie in ceea ce priveste conduita in ingrijirea
cancerului, permite deci integrarea informatiilor din surse diferite, despre pacienti
similari. Sistemul TNM permite aprecierea corecta a bolnavilor in contextul unor
subgrupe specifice de boala, contribuie la studiile de istorie naturala a unei
neoplazii, la identificarea factorilor ce contribuie la prezentarea tardiva la medic, in
stadiile avansate de boala.
88. fact predictici ca
Factorii predictivi, reprezinta orice variabila asociata cu raspunsul sau absenta
raspunsului dupa o anumita terapie. De exemplu prezenta sau absenta receptorilor
estrogenici (ER) si progesteronici(RPG) la nivelul unei tumori mamare, ca indicator
al raspunsului la terapia hormonala.
Rolul lor este de a determina raspunsul, sau absenta raspunsului unei
neoplazii la diferite metode terapeutice.
89. fact prog ca
Dupa stabilirea diagnosticului cert de malignitate si extensiei bolii, are loc
indentificare factorilor prognostici. Stadiul bolii nu reprezinta destul pentru a
elabora factori prognostici completi. Un factor prognostic reprezinta acea variabila
clinica, biologica sau terapeutica existenta la un momentul diagnosticului, sau a
tratamentului initial, care este asociata cu o influenta semnificativa statistic asupra
supravietuirii denerale sau a supravietuirii fara semne clinice de boala.
Rolul factorilor prognostici in oncologie este concretizat in:
-stabilirea unei prognoze de supravietuire a pacientilor, de predictie a raspunsului la
tratament.
-identificarea unor subgrupe de pacienti cu evolutie particulara care sa beneficieze
de o anumita terapie

43

-interpretarea critica a studiilor clinice prin identificarea unor factori ce pot influenta
rezultatele finale in termenii raspunsurilor terapeutice si a datelor de supravietuire
-diminuarea efectelor secundare prin aplicarea unor tratamente oncologice minime
la pacientii cu prognostic favorabil.
Tipuri de factori prognosticie: comuni: majoritatii neoplaziilor(gradul de
diferentiere tumorala, extensia anatomica, varsta), specifici pentru anumite tipuri
de tumori:histologia, localizarea, gradul de rezecabilitate, factori absolut specifici
unei tumori: tipul de imunoglobulina, markeri tumorali.
Pot fi grupati in 4 mari categorii:
1. factori legati de boala: histologici, clinici, biologici, terapeutici.
2. factori in legatura cu pacientul: sex, varsta, starea generala, sarcina, nivel sociocultural.
3. factori de relatie cu terapia si personalul medical: dotarea tehnica, conditiile
terapeutice, posbilitatile de control a rezultatelor.
4. factori legati de posibilitatea de urmarire dupa tratament
90. grupe risc
Analiza multifactoriala a factorilor de risc a dus la identificarea unor grupe de risc in
cadrul acelorasi stadii de boala. Spre exemplu in boala non-HD, de inalta
malignitate, analiza multifactoriala a dus la elaborarea unor factori prognostici, cu
inalta semnificatie: astfel caracteristicile clinice care unt direct legate cu
supravietuirea si recidiva postterapeutica sunt: varsta.60 ani, stressul de
performanta<70%, valorile crescute ale LDH, stadiile ANN Arbor 3 si 4, prezenta
afectarii ganglionare.
Riscul rlativ individual de decee este astfel determinat prin adaugarea
numarului de factori de prognostic adversi prezenti in momentul diagnosticului. Se
determina riscul relativ de decese in functie de grupa de risc in care se incadreaza
pacientul: risc scazut, intermediar, crescut.
In tumorile testiculare, un indice prognostic similar, a fost elaborat in urma
evidentieriiAfP.1000ng/ml, HCG>5000 U/l, LDH>1,5XN, si prezenta metastazelor
viscerale extrapulmonare. Au fost identificate in baza acestora 3 categorii de risc:
risc crescut cu 30-40% supravietuire la 5 ani, mediu cu 65-75% supravieturie la 5
ani, si mic cu supravietuire 82-90%.
In cancerul mamar cu axila negativa, au fost identificate grupe de risc cu ajutorul
factorilor prognostici identificati prin analiza multifactoriala. Astfel dactorii de
prognostic cu valoare semnificativa sunt: paciente 35 ani, tumori cu dimensiuni >
1cm, grad de diferentiere scazut(3-4), absenta receptorilor estrogenici si
progesteronici. Astfel avem si aici 3 grupe de risc:
1. scazut: tumora<1cm, ER si PR prezenti, grad de diferentiere = 1, Varsta >35 ani
2.intermediar: marimea tum: 1-2 cm, ER si PR= prezenti, Grad de dif=1-2
3. crescut: tumora >2 cm, absenta ER si PR, gr de dif=2-3, varsta < 35 ani.
Pacientele din grupa de risc crescut necesita tratament adjuvant, pe cand pt cele
din grupa cu risc intermediar, tratamentul adjuvant devine optional.
91. Profilaxia cancerului bronho-pulmonar
92. Profilaxia cancerelor induse de virusuri

44

93. Rolul diagnostic si prognostic al chirurgiei in cancer

Rolul diagnostic al chirurgiei este major si consta din obtinerea de tesut tumoral in
vederea examenului histologic. Ex. histologic este singurul care confera certitudinea
diagnostica de malignitate, fapt ce face ca procedurile bioptice sa necesite de multe
ori interventia chirurgului.
Metode: biopsia aspirativa, biopsiile incizionale si cele excizionale;
a.
punctia biopsie cu ac subtire presupune introducerea unui ac subtire la
nivelul tesutului suspectat si aspirarea materialului pentru examenul histologic.
b.
Punctia biopsie cu ac gros presupune obtinerea unui nucleu tisular prin
introducerea unui ac special cu lumen mai mare pentru efectuarea prelevarii
tesuturilor prin punctie bioptica: Vim-Silverman, Tru Cut sau High Speed Drill. Se
poate utiliza pt diagnosticul tumorilor suspecte ale sanului, uterului, sfera ORL, ficat,
os si tesut moale, vezica urinara, cavitate peritoneala.
c.
Biopsia incizionala presupune extirparea unui fragment tumoral (sub forma
de pana) pentru examenul histo-patologic la parafina. Este necesara diagnosticarii
maselor tumorale mari. Este preferata pentru diagnosticu tumorilor de parti moi si
al sarcoamelor osoase, formatiuni tumorale subcutanate profunde sau musculare
atunci cand alte procedee sunt insuficiente pentru stabilirea diagnosticului.
45

d.
Biopsia excizionala presupune indepartarea completa a formatiunii tumorale
suspecte astfel incat marginile de rezectie sa fie in tesut sanatos.. este posibila
atunci cand tumora are dimensiuni de 2-3 cm putand fi excizata in asa fel incat sa
nu interfere cu excizia larga impusa de interventia chirurgicala definitive. Acest tip
de biopsie este preferata celei incizionale deoarece ofera tesut sufficient pentru
examenul anatomo-patologic.
94. Rolul profilactic al chirurgiei in cancer
Se urmareste recunoasterea de catre chirurgii oncologi a leziunilor ce prezinta un
risc crescut de evolutie spre tumori maligne. Atunci cand sunt descoperite trebuie
aplicata chirurgia profilactica ce poate preveni dezvoltarea ulterioara a malignitatii
cu prognostic vital. Situatii in care chirurgia poate juca un rol profilactic:
criptorhidia asociata cu u risc crescut de cancer testicular ce poate fi
prevenit prin efectuarea orhiopexiei la varste cat mai precoce;
polipoza colonului, colita ulceratia si sdr. familial Linch II sunt associate cu
risc crescut de cancer de colon;
carcinomul mamar- existenta pacientilor cu risc crescut de ancer mamar,
antecedente heredo-colaterale de cancere mamare, prezenta unui cancer in
antecedente, prezenta leziunilor de carcinoma lobular in situ, pot sugera alternative
terapeutica a mastectomiei bilaterale la femeile care o accepta;
cancerul ovarian familial; incidenta familiala a cancerelor ovariene, mamare
si cele de colon si endometru pot sugera posibilitatea unei ovarectomii bilaterale
profilactice la femeile in postmenopauza, cu prezenta acestor factori de risc;
carcinomul cervical studiile au dovedit posibilitatea de progresie a unor
leziuni inflamatorii de col uterin (cervicite cornice) spre un carcinoma cervical
cancerul esofagian; metaplazia cilindrica a esofagului distal este corelata cu
dezvoltarea displaziei si carcinomului esofagian;
cancerele tiroidiene medulare (parafoliculare) ar putea fi evitate prin
tratamentul chirurgical al hiperplaziei celulelor parafoliculare diagnosticate la
persoane cu risc familial.
95. Rolul paleativ al chirurgiei la pacientii cu cancer
Chirurgia paleativa urmareste ameliorarea calitatii vietii pacientului , permite
ameliorarea starii generale si a tulburarilor functionale. O interventie paleativa este
justificata pentru a elimina: durerea, hemoragia, infectia, ocluzia intestinala sau
complicatiile lor.
Exemple de interventii chirurgicale paleative:
-colonostomia;
-gastro-entero-anastomoza;
-cistectomia pentru controlul tumorilor vezicale infectate, hemoragice;
-mastectomia simpla ( de toaleta ) in tumorile ulcerate, suprainfectate ale sanului
care se poate practica si in prezenta metastazelor la distanta;
-amputatia toracica sau pelvina pentru tumorile dureroase ale extremitatilor;
-interventiile efectuate pentru controlul durerii;
96. Rolul curativ al chirurgiei in tratamentul cancerelor
Chirurgia ramane mijlocul therapeutic cel mai important in vindecarea cancerelor.
Aceasta afirmatie este valabila pentru tumorile limitate la organul de origine.
Extensia bolii neoplazice prin afetarea ganglionara locoregionala este un indicator al
prezentei bolii micrometastatice nedectabile. In aceste situatii chirurgia nu mai
46

poate obtine singura vindecarea fiind necesara asocierea unor proceduri terapeutice
adjuvante.
Rolul therapeutic al chirurgiei in cancere este unul essential si poate fi:
A.tratamentul curative, radical al tumorilor primare, singura sau in asociatie cu alte
procedure terapeutice adjuvante;
B.scop cito-reductiv, in formele avansate (de reducere a masei tumorale);
C.paleativ, pentru combaterea unor simptome acute (urgente oncologice);
D.rezectia chirurgicala a metastazelor;
E.de bilant postterapeutic;
F.scop de reconstructie si reabilitare.
97. Integrarea chirurgiei in tratamentul multidisciplinar al cancerelor
Chirurgia este o modalitate esentiala de tratament a cancerului. Importanta sa s-a
redus considerabil datorita progreselor mijloacelor diagnostice si terapeutice desi in
cazul tumorilor voluminoase doar interventia chirurgicala poate asigura un control
local si chiar o vindecare.
Chirurgia nu trebuie sa ramana singura modalitate terapeutica si trebuie integrate
intro strategie multimodala cu asocierea tratamentelor adjuvante.
Chirurgul trebuie sa fie familiarizat cu isoria naturala a tipurilor de cancer, cu
principiile si posibilitatile chirurgiei, radioterapiei, chimo-, hormono- si
imunoterapiei.
Elaborarea strategiei terapeutice globale se face in urma consultului cu specialistii
din departamentul de radio- si chimoterapie. Orice tratament chirurgical al unei
tumori trebuie insotit de examenul histopatologic.
Chirurgia oncologica constituie o ramura distincta de chirurgia generala necesitand
cunostinte de biologie tumorala, istorie naturala, factori prognostici, radio- si
chimoterapie.
98. mecanisme de actiune ale radiatiilor ionizante in cancer
*leziuni letale: cauza directa este o rupture ireparabila a ambelor brate ale helixului
ADN la mai putin de 3 baze azotate decesul producandu-se prin mutatii punctiforme
si mitoze inegale proportionale cu doza si cantitatea fascicolului;
*leziuni subletale: rupture unei singure catene a lantului dublu poate fi reparata prin
ligaze;
*leziuni potential letale: initial ireparabile dar care pot fi covertite prin diferite
mecanisme de protectie celulara: hipoxie celulara cu intarzierea mitozei;
1. actiunea directa se produce prin impactul fotonilor cu ADN-ul cellular prin
excizari, ionizari, efectul Compton si formare de perechi;
2. actiunea indirecta, secundara, prin radioliza apei cu ioni H+;
99. tipurile de radiatii utilizate in tratamentul cancerului
-Electromagnetice : extranucleare (radiatii X) intranucleare prin dezintegrare
(radiatii gamma)
-Corpusculare: electroni, protoni, neutroni, particule alfa, nuclee grele: heliu argon
radiatii ionizante directe(corpusculare) : electroni, protoni, deuteroni, pozitroni,
particule alfa, nuclei;
radiatii ionizante indirecte(electromagnetice) : radiatii gamma, X, acestea cedand
energia pariculelor ionizante directe;
100. efectele secundare acute ale radioterapiei la pacientii oncologici
47

raul de radiatii: oboseala, inapetenta, sindrom depresiv;

Sdr. hematopoietic: scaderea leucocitelor, a trombocitelor;
Piele: eritem, descuamare uscata si umeda, epilare
Mucoasa faringiana: Mucozita (disfagie, hipersecretie)
Esofag: Esofagita
Plaman: Pneumonita (tuse, dispnee, durere pleurala)
Intestin: gastroenterita (greturi, varsaturi, crampe, diaree)
Vezica urinara: Cistita
Rect: Proctita (tenesme)
Maduva osoasa: Citopenie (astenie, hemoragii, neutropenie febrila
101. ef sec tard radioter
La indivizii expusi la radiatii aparitia cancerului este mai frecventa.
1. dupa radioterapie, in afectini benigne:
-in spondilita anchilopoetica iradiata frecventa leucemiilor creste de 5 ori
-dupa iradierea timusului-poate apare cancer de tiroida
-iradierea mastitei postpartum si a tumorilor benigne ginecologice-leucemii
0dupa iradierea angiofibromului juvenil- osteosarcoame
2.Dupa radioterapia antitumorala
-in cancerul de col-crestere a cancerului de rect si vezica
-boala Hodgkin-creste riscul leucemiilor acute dupa asocierea chimioterapiei cu
agenti alchilanti
-iradierea leucozelor cronice si conditionarea grefei de maduva-leucemii
3. Dupa radiodiagnostic:
- dupa fluoroscopii repetate toracice-cancer mamar la tinere
- examen radiologic obstretical- leucemii
4. Expunerea profesionala la radiatii ionizante
-radiologi-leucemii,cancere cutanate
-industria nucleara-mielom, leucemii, cancer bronsic
-izotopi radioactivi-osteosarcom
-minerii in minele de uraniu-cancer pulmonar
Aproape toate tesuturile corpului sunt susceptibile la inducerea de tumori. Locuri
unde se pot produce tumori sunt:san, tiroida, pulmon, organe digestive.
-varsta la expunere are o importanta variabila
-perioada de latenta e lunga pt cancere si mai scurta pt leucemii
-interactiunea dintre gazda si mediu joaca un rol semnificativ in inducerea tumorilor
102. radioter in trat multidisciplinar
Radioterapia poate fi curativa sau paleativa, avand ca scop: citoreductia masei
tumorale, obtinerea unei perioade fara simptome(durere, hemoragii), supravietuire
prelungita.
Indicatii exclusive:
-boala Hodgkin
-cancerele laringelui
-cancere col uterin,prostata, canal anal,rectal,pielii
1.Radioterapia preoperatorie
Avantaje:
-sterilizarea celulelor tumorale la periferia tumorii
-reducerea riscului diseminarii tumorale in cursul interventiei chirurgicale
48

-reducerea de volum a unor tumori voluminoase

Dezavantaje:
-modificarea extensiei reale a tumorii sub aspect anatomo-patologic si aprecierea
mai dificila a factorilor prognostici
-intarzierea interventiei chirurgicale cu riscul de a lasa sa evolueze leziunea
tumorala
-cresterea riscului complicatiilor postoperatorii: intarzierea cicatrizarii plagilor
postoperatoriii, fibroza, limforagie ppostradica; daca radioterapia depaseste 2 luni
modificarile vasculare sunt definitive
2.Radioterapia postoperatorie
Avantaje:
-indicatie mai precisa, volumul tumoral de iradiat este mai bine definit prin
constatarile chirurgicale si de unele repere intraoperatorii
Dezavantaje:-absenta efectului asupra insamantarii celuleor maligne cu ocazia
gestului chirurgical
=alterarea vascularizatiei tumorale si cresterea riscului de radiorezistenta
3.Radioterapia intraoperatorie;
-consta in iradierea cu abdomenul deschis a unor tumori profunde dupa expunerea
chirurgicala
-necesita echipament speciala-sala de operatie apropiata de sala de iradiere,
conditii speciale de sterilitate
103.trat sistemice in ca
Tratamentul chirurgical cu intentie de radicalitate:
Presupune extirparea in totalitate a tumorii macroscopice, limita rezectiei
trecand la distanta de tumora pt a inlatura si celulele diseminate peritumoral.
Distanta de diseminare a celulelor tumorale depinde de dimensiunea tumorii,
agresivitatea acesteia, caracteristicile histologice tumorale si tipul tesutului afectat.
Prin acest tip de chirurgie, macroscopic pare ca s-a scos tot, dar pot ramane
cel. maligne. Este o terapie locoregionala ce se adreseaza tumorilor cu evolutie
locala. Trebuie sa intervina prompt pt. ca tumora sa nu metastazeze, incizia
facandu-se n tes. sanatos din jur (sacrificiu de tesut, si chiar si de organ n limite de
securitate), acesta dupa ce a fost ligaturat principalul pedicul vascular pt. a evita
diseminarea iatrogena.
Limfadenectomia regionala este n principiu obligatorie in cancere limfoide
(mamar, col uterin, tiroidian) in care nu exista semne clinice / paraclinice de
invadare a ggl limfatici, pe cand daca acestia apar invadati se face limfadenectomia
de necesitate.
Principiile trat. chirurgical cu intentie de radicalitate:
- sa fie non-traumatica, cu diseminare redusa (scade recidiva, creste supravietuirea)
- operatie in vas inchis (ligaturare vene)
- extirparea leziunii in monobloc, nu bucata cu bucata
Este o chirurgie ampla, larga, adesea mutilanta si deseori sechelara, nefiind o
metoda f.sigura de tratament (nici f.eficace).
Indicatiile chimioterapiei n tratamentul cancerului:
1. tratament paleativ cand celelalte metode esueaza (std IV)
2. tratamentul de consolidare a rezultatului obtinut prin alta terapie pt. evitarea
recidivelor
3. tratamentul citostatic de reconvertire cnd o tumora avansata este redusa
dimensional pt. a se putea interveni chirurgical
49

4. tratamentul adjuvant se face n stadiile initiale I si II, abordabile chirurgical

5. chimioterapia precoce intraperitoneala postoperatorie, folosita in cancerul
ovarian in cazul unor leziuni peritoneale asociate sau dupa o citoreductie tumorala
paleativa, urmata de chimioterapie sistemica (dupa 72h de la operatie)
104.clasif ag citost citotx
Citostatice fazo-specifice
-foarte active impotriva celulelor intr-o anumita faza a ciclului celular
-pt chimioterapia cancerelor:efectul lor este redus dupa o singura administrare
-ucid un numar limitat de celule tumorale, dupa o expunere de scurta durata
deoarece afecteaza numai celulele in fazele sensibile ale ciclului celular-cele mia
cunoscute fac parte din clasa antimetabolitilor si clasa celor cu actiune pe fusul de
diviziune
-un nr mai mare de celule ar putea fi ucise cu un citostatic fazo-specific daca nr de
celule din faza sensibila ar putea fi crescut
Sfazo-dependente:antimetaboliti,citarabina,hidroxiureea,metotrexat
M fazo-dependente: Vincristina, vinblastina, teniposid,corticosteroizi
CItostatice cu actiune ciclo-dependenta
-eficace in ciclul celular dar care nu sunt dependente de o anumita faza a
ciclului=ciclodependente fazo-nespecifice
-majiritatea agentilor alkilanti(ciclofosfamida,clorambucil,melfalan), antibiotice
antitumorale(idarubicina,dexorubicina), citostatice diverse(busulfan)
CItostatice ciclo-nespecifice
-par sa fie la fel de eficace cand celulele maligne sunt in ciclu sau in afara lui
-in acest caz au actiune similara cu cea a radiatiilor ionizante:mecloretamina si
nitrozureele

105. act citost in rap ciclul cel

Citostatice fazo-specifice
-foarte active impotriva celulelor intr-o anumita faza a ciclului celular
50

-pt chimioterapia cancerelor:efectul lor este redus dupa o singura administrare

-ucid un numar limitat de celule tumorale, dupa o expunere de scurta durata
deoarece afecteaza numai celulele in fazele sensibile ale ciclului celular-cele mia
cunoscute fac parte din clasa antimetabolitilor si clasa celor cu actiune pe fusul de
diviziune
-un nr mai mare de celule ar putea fi ucise cu un citostatic fazo-specific daca nr de
celule din faza sensibila ar putea fi crescut
Sfazo-dependente:antimetaboliti,citarabina,hidroxiureea,metotrexat
M fazo-dependente: Vincristina, vinblastina, teniposid,corticosteroizi
CItostatice cu actiune ciclo-dependenta
-eficace in ciclul celular dar care nu sunt dependente de o anumita faza a
ciclului=ciclodependente fazo-nespecifice
-majiritatea agentilor alkilanti(ciclofosfamida,clorambucil,melfalan), antibiotice
antitumorale(idarubicina,dexorubicina), citostatice diverse(busulfan)
CItostatice ciclo-nespecifice
-par sa fie la fel de eficace cand celulele maligne sunt in ciclu sau in afara lui
-in acest caz au actiune similara cu cea a radiatiilor ionizante:mecloretamina si
nitrozureele
106. Polichimioterapia trebuie sa indeplineasca 3 importante obiective:
a)sa determine un efect tumoricid maxim, cu toxicitate minima pt gazda
b)sa ofere un spectru de actiune care sa includa si subpopulatiile chimiorezistente
dintr-o tumora
c)sa previna sau sa intarzie aparitia unor noi clone celulare citostatic-rezistente
Alegerea unei scheme este indusa de:
1.in asocierile citostatice se aleg cei mai activi agenti in monochimioterapie, de
preferinta cele care induc remisiunea completa
2.se aleg citostatice cu mecanisme diferite de actiune pt a obtine efecte aditive sau
sinergice asupra tumorii
3.se aleg citostatice cu toxicitate diferita pt a permite asocierea in doze optime ale
fiecarui citostatic
4.citostaticele trebuie administrare in doze si scheme optime
5.se vor administra la intervale optime de timp, intervalele dintre cicluri vor fi cat
mai scurte posibil dar fara a determina toxicitate asupra tesuturilor sensibile
6.se vor asocia citostatice cu mecanisme diferite de rezistenta pt a minimaliza
instalarea rezistentei incrucisate
107. A. Tumori chimiosensibile ce pot fi vindecate si in stadiile avansate
Coriocarcinom 90%
TUmori germinale testiculare 90%
Nefroblastom Wilms 70 90%
Sarcom Ewing 80%
Rabdomiosarcomm 70 90
Limfom Hodgkin 60 80
Leucemii acute limfoblastice la copil 70 80
Cancer bronhopulmonar small cell 7%
b.Tumori chimioresponsive dar putin vindecabile
-limfoame non-hodgkin
-cancer de col uterin
-cancer gastric
51

-cancere mamare avansate

-cancer ORL
-cancer vezica urinara
-tumori cerebrale
C.Tumori putin chimiosensibile
-digestive,renale,prostatice
-tiroidiene
-bronhopulmonar
-melanom
108.
Chimioterapia initiala(de inductie)
-trat principal al acelor tumori reputate ca fiind chimiosensibile
-limfoame Hodgkin si non hodgkin
-carcinomul placentar
-mielom multiplu
-cancere testiculare nonseminomatoase
-cancere pulmonare cu celula mica
-unele cancere ale copilului:neuroblastomul,rabdomiosarcomul
Chimioterapia adjuvanta
-presupune adm citostaticelor sistemice dupa ce tumora prima a fost tratata radical
printr-o alta modalitate terapeutica(radio, chirurgia)
-indicata in programul terapeutic al acelor cancere ce prezinta un risc crescut de
metastazare
-cancere de colon in stadiile local avansate
-cancere testiculare non seminomatoase
-osteosarcoamele adultului
-cancere ovariene
-cancerele vezicii urinare
Chimioterapia primara(neodjuvanta,preoperatorie)
-precede tratamentul loco regional si e recomandata tumorilor local-avansate
avantaje:
-reducerea riscului de diseminare a tumorii
-actiune asupra micrometastazelor
-diminuare locala a volumului tumoral
-permite precizarea caracterului de chimiosensibilitate a tumorii
Inconvenient in cazul unui raspuns terapeutic nesatisfacator constau in faptul ca nu
aduce nici un beneficiu pacientului
-limfoame,
bornhopulmonare,
carcinoame
anale,
vezica
urinara,
laringiene,osteogenice,mamare, esofagiene,ORL,pancreatic, gastric
109.
Toxicitate hematologica
-linia eritrocitara:anemii
-linia plachetara-trombocitopenii
-linia alba-neutropenii
Este comuna tuturor citostaticelor cu exceptia BLeomicin, Asparaginaza si
Vincristina
E ameliorat de:
-utilizarea precoce a antibioticelor cu spectru larg
-util factori de crestere
52

-util eritropoietinei
-administrarea de concentrare leuco-plachetare
Toxicitate digestiva
-greturi, varsaturi
-diaree
-constipatie
-toxicitate mucoasa
Ameliorare:antiemetice, agenti antiserotoninergici
Toxicitate cardiaca
-disritmii
-cele mai toxice sunt antraciclinele
-tahiaritmii(la adm de bolus)
-iradierea mediastinala
-Dexrazixan este agentul protector pt cardiotoxicitatea indusa de antracicline
Allopecia
Toxicitatea pulmonara
-pneumopatii interstitiale acute alergice
-cea mai frecventa poate surveni dupa BLeomicin-leziuni cu exudate fibroase,
metaplazie epidermoida a bronhioilelor terminale
-duc la fibroza pulm: Mitomicina C, Busulfan
Nefrotoxicitatea si cistita hemoragica
-injurii la nivelul tubilor renali
-risc: Cisplatinul
-hidratare energica cu ser fiziologie
Toxicitate germinala
-alchilantii=>azoospermie si amenoree secundara
-Mecloretamina=>sterilitate la cei tratati pt boala Hodgkin
110.
Reprezinta tratamentul tumorilor hormonodependente prin suprimarea surselor de
hormoni sau prin blocarea actiunii lor la nivel celular
Este un mijloc important si eficace pentru acele tumori ce provin din tesuturi a
caror crestere este controlata de catre hormoni precumL cancere mamare,
prostatice, endometriale, tumori neuroendocrine si tiroidiene.
Isi exercita efectele biologice prin legarea de complexe celulare de recunoastere
specifica numite receptori;se activeaza o enzima care declanseaza al doilea
mesager celular ce induce transcriptia ADN si sinteza proteica.
Celula normala, dar si cea neoplazica exprima receptori hormonali:care leaga
androgenii, glucocorticoizii, estrogenii si progesteronul.
Concentratia receptorilor se masoara radiochimic si se exprima in femtomoli./
Terapiile hormonale pot fi supresive(ablative, hormoniprivative), precum:
castrarea(ovarectomie, orhiectomie), adrenalectomie, hipofizectomie) sau aditive.

111. Tipuri de hormonoterapie aditiva in cancer

Hormonoterapia utilizeaza hormonii sexuali exogeni si derivatii lor de sinteza sau
compusi nesteroidieni cu efect de antagonizare competitiva sau privativa.
53

A.HORMONOTERAPIA COMPETITIVA
Se realizeaza cu compusi care au o afinitate crescuta pentru receptorii hormonali si
se substituie hormonilor respectivi.
Determina inhibitia hormonilor tropi hipofizari corespunzatori.
1.Estrogenii
Au fost folositi mult in trecut in tratamentul cancerelor mamare metastazate, la
femeile in post menopauza si in cancerele de prostata diseminate.Utilizarea
acestora este restransa din cauza efectelor secundare cardiovascularePreparatele
estrogenice
utilizate
in
cancerele
mamare
sunt:Dietilstilbestrol(DES),Estradiol,Clorotrianisen.
In cancerele de prostata, medicatia estrogenica de uz curent este reprezentata de
Clorotrianisen (Tace),Poliestradiol(Estradurin) si Estramustin(Estracyt),preparat ce
contine un amestec de estroen si alchilant.
2.Androgenii
Mecanismul prin care dozele crescute de androgeni inhiba cancerul mamar este
necunoscut, desi dovezile experimentale si clinice evidentiaza inhibitia hormonilor
gonadotrofici hipofizari si a productiei de estrogeni.Androgenii blocheaza receptorii
estrogenici la concentratii de 1000 de ori mai crescute decat estrogenii.
Androgenii sunt utilizati astazi exceptional in tratamentele cancerelor mamare din
cauza efectelor secundare (virilizare,hepatotoxicitate,hipercalcemii,tromboembolii)
si a rezultatelor modeste.Un efect favorabil este cel anabolizat.Preparatele
disponibile sunt:Testosteron propionat(Testosterone),Metiltestosterone(Oreton) si
Fluoximesteron(Halotestin).
3.Progestativele
Modul de actiune al progestinelor include o actiune indirecta aspra axului
hipotalamo-hipofizar, ce consta din inhibarea prohormonilor gonadotrofinici
hipofizari si o actiune directa, de inhibare a proliferarii celulare.
Progestinele,in particular Megestrol acetatul, au demonstrat o activitate importanta
in tratamentul cancerelor mamare (in linia aIIa si aIIIa de tratament), carcinoamelor
endometriale si unele rezultate in cancerele ovariene si prostatice.
Progestinele determina o crestere a apetitului si castig ponderal, motiv pentru care
sunt utilizate si in terapia simptomatica.
Determina efecte secundare precum:feminizarea(mai putin DES), castig ponderal si
unele
efecte
cardiovasculare.Preparatele
uzuale
sunt:Medroxiprogesteron
acetat(Farlutal,Provera) si Megestrol acetat (Megace).
Progestinele au fost utilizate si in tratamentul cancerelor renale metastatice.Ratele
de raspuns de 16%raportate in trecut nu au fost confimare de studiile moderne.
4.Antiestrogenii
Sunt substante ce pot inhiba proliferarea celulara printr-o varietate de
mecanisme:blocheaza cresterea tumorala mediata prin receptorii estrogenici si
cresterea mediata prin factorii de crestere tumorali.Medicamentul cel mai utilizat
pana recent a fost Tamoxifen(Nolvadex).
Antiestrogenii(in particular Tamoxifenul)cresc intervalul liber de boala si
supravietuirea generala cand sunt administrati ca tratament adjuvant la pacientele
cu cancere mamare in postmenopauza, cu RE+.
In cancerele mamare avansate, Tamoxifenul este utilizat ca linia I de tratament
determinand la pacientele in varsta cu RE+ si RPg+ rate de raspuns de 6070%.Rolul antiestrogenilor la femeile postmenopauza este mai putin binecunoscut.
Generatia
a
IIa
de
antiestrogeni
are
ca
reprezentanti:Toremifenul,Raloxifenul,Droloxifenul,Tat-50 si Idoxifenul.
54

Efectele secundare sunt reduse:bufeuri, greturi,varsaturi(fenomenul de flare up in

primele
doua
saptamani
de
la
administrare),metroragii,trombocitopenie,edeme,leziuni cervicale.administrarea de
peste 5 ani a Tamoxifenului a fost incriminata in producerea adenocarcinoamelor
endometriale.
Toremifen(Fareston, FC-1157) prezinta o afinitate crescuta pentru receptorii
estrogeni.
Pe langa mecanismul de blocant estrogenic, Toremifen prezinta si efecte citostatice
pe celulele receptor estrogen negative.Doza de 68 mg/zi Toremifen prezinta
activitate antiestrogenica echivalenta cu a dozei de 20mg/zi Tamoxifen.Se
administreaza o data pe zi.Efectele secundare sunt asemanatoare cu ale
Tamoxifenului, minus riscul de de cancerogeneza uterina.
5.Antiandrogenii
Sunt steroidieni sau nesteroidieni(puri).
a.Antiandrogenii steroidieni sunt obisnuit compusi progestationali ce exercita efecte
dule :de blocare a receptorului citosolic de androgen si de supresie a productiei de
gonadotrofine printr-un mecanism de feed-back similar cu cel al estrogenilor.
b.Antiandrogenii nesteroidieni sau puri nu suprima eliberarea gonadotrofinelor si
testosteronului, dar sunt puternic inhibitori ai atasarii nucleare a androgenilor.
Antiandrogenii sunt utilizati in tratamentul carcinomului de prostata metastazat.
Antiandrogenii nesteroidieni disponibili sunt:Flutamid,Bicalutamid, Casodex, iar
dintre cei steroidieni,,Ciproteron acetat(Androcur).
Efectele secundare sunt minime:ginecomastie,diaree,toxicitate hepatica reversibila.
Casodex este un antiandrogen nesteroidian activ la pacientii cu cancere prostatice
avansate,dar fara efecte secundare digestive ale Flutamidului,cu semiviata de 6
zile,fapt ce face posibila administarea sa intermitenta.
112. Tipuri de hormonoterapie supresiva(ablativa)
Hormonoterapia
ablativa
consta
in
suprimarea
sursei
principale
de
hormoni(ovar,testicul)prin chirurgie sau radioterapie.
Ovarectomia chirurgicala sau radiologica in cancerele mamare si orhiectomia in
cancerele prostatice reprezinta manevrele hormonoterapice curente.
Avantajele acestei metode constau in faptul ca efectul terapeutic se instaureaza
rapid, fara fenomenul de exacerbare simptomatica(flare up),iar pretul de cost este
scazut.
Chirurgia,
ca
metoda
hormono-supresiva,este
eficace
in
cancerele
mamare(ovarectomie) si prostatice(orhiectimia subcapsulara).Alte proceduri
chirurgicale hormono-supresiva precum hipofizectomia adrenalectomia sunt
proceduri abandonate astazi si inlocuite cu tratamente medicamentoase la fel de
eficace.De exemplu, cancerul mamar ce prezinta receptori estrogenici(RE) si
progesteronici(RE>50fmol/mg proteina)are o mare probabilitate de a raspunde la
terapia antiestrogenica cu Tamoxifen.
In cancerele mamare avansate,ovarectomia bilaterala este echivalenta cu castrarea
radiologica.raspunsul depinde de statusul receptorilor homonali,ratele de raspuns
de 60-75%sunt inregistrate in tumorile cu RE+,iar durata medie a raspunsului este
de 6luni.Indicatiile principaleale hormonoterapiei supresive in cancerele mamare
sunt>formele metastatice(cutanat,osos si pleuropumonar) si cancerele localavansate, la femeile in premenopauza.Ratele de raspuns depind de statusul
receptorilor RE(%din totalitatea cazurilor neselectate).

55

In cancerele mamare, indicatia de hormonoterapie este bazata pe statusul

receptorilor estrogenici.
Hormono-responsivitatea este sugerata de evolutia lenta a bolii,raspunsul favorabil
la hormonoterapiile anterioare si localizarile metastatice extraviscerale(cutanate si
osoase).
Un raspuns initial favorabil este un argument pentru continuarea hormonoterapiei in
caz de recidiva.
In cancerul de prostata,orhiectomia bilaterala este rezervata cazurilor cu metastaze
sau cu evolutie locoregionala dominata de tulburari de mictiune.Interventia suprima
95% din secretia de testosteron.Dupa orhiectomie se obtine o ameliorare evidenta a
simptomelor clinice in peste 50%din cazuri si un efect antalgic evident asupra
metastazelor osoase.Durata remisiunii este in medie de 9-12 luni(cu extreme care
dureaza ani).Castrarea chirurgicala la barbat determina o descrestere rapida a
hormonilor androgeni circulanti la un nivel bazal care este socotit de referinta
pentru alte forme de supresie gonadala androgenica.
Raspunsul la terapia hormonala determina diminuarea simptomelor(paleatie)dar nu
tind sa modifice sau sa vindece boala.Aceste raspunsuri sunt limitate in timp si
amelioreaza numai calitatea vietii.
Cancerul
mamar:ovarectomie,antiestrogeni(Tamoxifen,Toremifen),progestine(Megestrol),inhib
itori de aromataza(Aminoglutetimid),inhibitori de LH-RH.(Zoladex)
Cancerul prostatic:orhiectomia,analogi de lH-RH,antiandrogeni,estrogeni
Cancerul endometrial:progestine(Megestrol)
Tumori neuroendocrine:analogi de somatostatin
Leucemii limfocitare si limfoame:glucocorticoizi(Prednison).
113. Imunoterapia in cancer
Citokinele
Proteinele de reglare numite citokine sunt utilizate in terapia cancerelor. Citokinele
sunt proteine solubile produse de celulele normale ce afecteaza cresterea si
metabolismul propriei celule (autocrinie), a celulelor vecine (paracrinie) sau altor
celule la distanta (inclusiv cele tumorale),prin interactiunea cu receptorii de
suprafata ai celulelor sistemului limfoid si si hematopoietic.Desi au fost izolate peste
50 de citokine,numai un numar redus
dintre acestea au patruns in practica clinica.
Citokinele ca agenti terapeutici:
1.IL-1 experimenetal este atat un chemoprotector cat si un radioprotector, protejand
animalele de experienta impotriva dozelor mielosupresive ale agentilor citotoxici.
Aceasta a fost studiata in procesele de vindecare a leziunilor, ca adjuvant in studiul
vaccinurilor tumorale si in asociatie cu chimio- si radioterapia,insa nu joaca inca un
rol in medicina clinica.
2.IL-2 este o citokina produsa de limfocitele T activate care, dupa ce se leaga de un
receptor specific de suprafata al limfocitelor T. Indicatiile clinice actuale ale IL-2
sunt:in carcinoamele renale metastatice,in tratamentul melanomului malign.
Toxicitatea IL-2 este dependenta de doza si se manifesta prin febra, oligurie,
hipotensiune, sindrom edematos, esfecte cardio-vasculare.
3.IL-4 stimulea limfocitele B si impreuna cu IL-2 este un factor de crestere pentru
celulele T citotoxice.Nu se poate defini pana in prezent un rol clar in terapia
cancerului.

56

4.IL-6 are o gama larga de efecte biologice,inducand secretia unor proteine de faza
acuta; joaca un rol in cresterea limfocitelor B, in diferentierea lor, servind ca factor
de crestere in mieloame, contribuind si la determinarea casexiei neoplazice.
5.IL-7 este o glicoproteina cu efecte stimulatorii asupra limfocitelor T pe modele
murine. In doze crescute injectate intra-tumoral, IL-7 determina descresterea
tumorii.
6.IL-12 este un alt factor de crestere pentru precursorii seriei limfoide , jucand un rol
in activarea celulelor T.Este in curs de studiu pentru activitatea sa antitumorala.
Interferonii
Interferonii (IFN) sunt glicoproteine, produs al celulelor infectate viral, care
protejeaza impotriva altor infectii virale. Mecanismele de actiune al IFN sunt:
actiune antivirala,cresterea expresiei antigenelor majore de histocompatibilitate
(MHC) si a antigenelor tumorale asociate, efecte antiangiogenetice si de stimulare a
apoptozei.
Sunt 3 clase majore de IFN:ALFA, BETA SI GAMA.
1. IFN-ALFA este indicat in taratam leucemiei cu celule"paroase" (tricoleucocite,
hairy cell), cu malignitate a celulelor B, ce se prezinta adesea cu complicatii
(pancitopeniesi splenomegalie). Efecte secundare ale IFN-alfa: febra, mialgii,
edeme, in relatie cu doza administrata.
2. IFN-BETA pare sa aiba proprietati similare cu ale IFN-alfa deoarece actioneaza pe
acelasi receptor. Este utilizat in tratam sclerozei multiple, dar exista putine date cu
privire la activit sa anti-tumorala.
3. IFN-GAMA prezinta o activitate antitumorala slaba si o gama mai larga de
proprietati imunobiologice fata de IFN-alfa. Activeaza monocitele si macrofagele,
regleaza expresia receptorului Fc si creste expresia MHC si a antigenelor asociate
tumorii. Este
utilizat in profilaxia
infectiilor din
bolile cronice
ale
polimorfonuclearelor.
Fctorii de necroza tumorala (TNF)
Factorii de necroza tumorala (TNF) sunt citokine produse de macrofagul activat sub
forma de TNF alfa si beta (limfotoxine), ce actioneaza pe acelasi receptor de
suprafata si poseda activiatati biologice variate. Activitatea TNF consta in:
-efecte imunomodulatorii, prin stimularea expresiei MHC si interactiune cu alte
citokine;
-factor de crestere pentru fibroblaste;
-activarea procoagulazei la nivelul celulelor endoteliale;
-efect anti-viral si efect citotoxic, posibil prin inductia radicalilor oxigen;
-activarea osteoclastelor.
Desi determina efecte citotoxice, TNF singur nu are efecte semnificative
sistemice in cancer, posibil deoarece toxcitatea (hipotensiunea) limiteaza dozele ce
pot fi administrate sistemic. TNF pare sa joace un rolin casexia neoplazica.
Tratamentul siatemic cu TNF a fost abandonat datorita toxicitatii severe
(coagulopatii, insuficienta pulmonara, citopenie).
114. Terapia directionata(tintita)
Antigenele tumorale de suprafata,receptori ai factorilor de crestere pot fi utilizati ca
tinte a terapiilor cu toxine citotoxice,radionuclizi sau agenti chimioterapici.
1.Imunotoxina
Toxinele din plante sau cele de origine bacteriana(precum cele extrase din
pseudomonas Aeruginosa)au fost conjugate cu anticorpii monoclonali si utilizate in

57

scop terapeutic.Aceasta strategie a fost utilizata in tratamentul limfoamelor nonhodgkiniene si a leucemiei limfatice cronice.
2.Radioimunoterapia
Legarea unor radioizotopi de anticorpi monoclonali directionati impotriva unor tinte
preconizate ar prezenta multiple avantaje fata de radioterapia externa ,in termenii
index-ului terapeutic.
Iodul radioactiv cuplat cu AcMo impotriva antigenelor celulor Ba fost utilizat cu
succes in tratamentul limfoamelor nonhodkiniene,refractare la chimioterapie.
Radioterapia cu Y91 in asociatie cu radioterapia externa este studiata in prezent,in
tratamentul unor tumori solide.
3.Toxinele himerice
Ingineria genetica a facut posibila obtinerea de gene "de fuziune" ce asociaza
portiunea citotoxica a genelor bacteriene (ex.toxina difterica sau exotoxina speciilor
de Pseudomonas) si liganzi-tinta(citokine:IL2).Aceste gene pot fi utilizate pentru a
produce proteine himerice care exprima recetori de inalta afinitate.
De exemplu, proteina de fuziune "IL2/toxina difterica"s-a dovedit foarte activa in
neoplaziile ale caror ceule exprima receptorul IL2,in special Mycosis fungoides.
4.Chimio-imunoterapia
Aceasta strategie terapeutica potentiala a fost sugerata de progresele tehnologiilor
de conjugare si ca urmare a dezvoltarii agentilor citostatici specifici.Au fost elaborati
anticorpi conjugati cu doxorubicina,care au fost studiati in tratamentul tumorilor
solide;rezultatele nu au fost staisfacatoare.Posibilitatea de administrare a
Doxorubicinei inclusa in lipozomi a inlocuit aceasta tehnologie.Alte asociatii
anticorp-citostatic sunt in curs de studiu.
115. Care este deosebirea dintre chimioterapia citostatic citotoxic i
terapia molecular intit n cancere?
116. Mecanisme de aciune ale medicaiei biologice n cancere
117. EVALUAREA RASPUNSULUI POSTTERAPEUTIC
Definitii ale OMS ale raspunsurilor terapeutice pt leziuni masurabile sunt:
RC - raspuns complet = disparitia tuturor semnelor de boala la examenul clinic,
imagistic, biologic, din cadrul a doua observatii independente, la interval de cel
putin 4 saptamani.
RP - raspuns partial = reducerea dimensiunilor tumorii cu peste 50% (sau a celor 2
diametre perpendiculare) fara nici o alta manifestare tumorala in timpul terapiei
dupa un interval de minimum 4 saptamani.
BS - boala stationara sau lipsa raspunsului = nu se constata o reducere mai mare de
50% a dimensiunilor maxime tumorale, cresterea cu mai putin de 25% a leziunilor
existente.
BE - boala evolutiva = cresterea dimensiunilor tumorii cu peste 25% sau aparitia de
noi leziuni.
De asemenea, se folosesc termenii de:
- "reluare de evolutie a bolii" in cazul progresiei bolii dupa o perioada de boala
stationara(BS), raspuns partial sau raspuns complet.
- "continuare de evolutie" - evolutia bolii la pacientii la care nu a existat o perioada
de RC sau RP, cu durata de minim 4 saptamani.
- "recidiva"- evolutia bolii intr-o zona initial afectata, dar dupa ce in prealabil a fost
obtinut RC sau RP.
58

POSIBILITATI DE CONTROL ALE REZULTATELOR

Controlul rezultatelor (raspunsul la tratament) cat si urmarirea pacientilor constituie
premiza diagnosticului si tratamentul precoce a unei recidive.
Posibilitatea de control eficace a pacientilor dupa tratament si urmarirea lor in
teritoriu devine un factor prognostic foarte important care depinde de centrul
oncologic respectiv.
De exemplu, un factor depend de pacient estre accesibilitatea la institutiile sanitare
in functie de teritoriul geografic, nivelul cultural si posibilitatile economice.
Factorii prognostici constituie un ansamblu de elemente adesea independente si de
complexitate variabila in functie de tipul neoplazic.
EVALUAREA RASPUNSULUI OBIECTIV LA CHIMIOTERAPIE
-se face in termenii raspunsului la tratament, timpului de mentinere a remisiunii
bolii (supravietuirea fara semne de boala) si a timpului total de supravietuire.
Cel mai rapid mod de apreciere a rezultatelor dupa chimioterapie este aprecierea
raspunsului tumorii la tratament (in general dupa minimum 2 cicluri de CHT).
Raspunsurile la tratament au in vedere doua tipuri de leziuni: masurabile si
evoluabile.
1. Leziunile masurabile - pot fi masurate efectiv prin examinare clinica sau
imagistica:
a. unidimennsional, precum:leziuni pulmonare ce nu sunt complet inconjurate
radiografic de parenchim pulmonar, mase abdominale palpabile sau mase de tesut
moale ce pot fi masurate intr-un singur diametru;
b. bidimensional, in cele 2 diametre maxime, de ex un nodul cutanat sau o
adenopatie superficiala;
2. leziunile evaluabile dar nemasurabile cuprind leziuni ce se pot evalua dar nu se
pot masura, de ex:
- leziuni metastatice osoase osteolitice;
-infiltrate difuze pulmonare.
3. Leziunile neevaluabile includ:
-metastazele osteoblastice osoase;
-ascita, pleorezia, pericardita;
-leziunile prealabil iradiate, ce nu sunt in progresie;
-limfangita carcinomatoasa.
118. CONTRAINDICATIILE TRATAMENTULUI ONCOLOGIC ACTIV (CHIRURGIE
RADIOTERAPIE CHIMIOTERAPIE)
CONTRAINDICATIILE CHIMIOTERAPIEI
a)contraindicatii absolute:
-bolile neoplazice in stadiul terminal;
-administrarea la gravide(se initiaza tratamentul numai dupa intreruperea sarcinii
sau dupa primul trimestru de sarcina);
-bolnavi denutriti, casectici, comatosi sau cu functie hematologica deprimata;
-pacienti cu neoplazii demostrat curabile prin interventie chirurgicala cu intentie de
radicalitate sau radioterapie curativa;
-insuficienta medulara recenta.
b)Contraindicatii relative:
-situatiile in care boala neoplazica este asociata cu grade severe de insuficienta
renala, hepatica sau cardiaca (dozele de citostatic se administreaza in functie de
valoarea constantelor biologice);
asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infectii severe sau tulburari psihice;
59

-chimiorezistenta tumorii;
-copii de varste sub 3 luni;
-persoane varstnice, debilitate;
-pacienti necooperanti.
Contraindicatii care impun adaptarea dozelor sau inlocuirea unor citostatice cu
altele:
-depresia psihica sau lipsa de cooperare;
-varsta mai mare de 75 de ani;
-indicele de performanta 3-4(IK<70%);
-anemie, hiponatremie.
119. TRATAMENTELE ONCOLOGICE PALIATIVE
-sunt tratamentele care care amelioreaza sau care nlatura simptomele unei boli
pentru un timp scurt, fara sa suprime cauza bolii.
Totalitate a actiunilor destinate sa atenueze simptomele unei boli (intre care, in
particular, durerea pe care aceasta o provoaca), fara a o vindeca totusi. Ingrijirile
paliative sunt acordate indeosebi bolnavilor aflati in faza terminala a unei boli
incurabile.
- Ingrijirile fizice constau in punerea sub oxigen, in schimbarea pozitiilor bolnavului,
in administrarea de medicamente si, eventual, in practicarea unor interventii
chirurgicale de confort. Lupta impotriva durerii intense si continue pe care o
provoaca, de exemplu, unele cancere in faza terminala se bazeaza pe administrarea
de analgezice majore (opiacee), uneori administrate la cerere prin mici doze
intrarahidiene (in lichidul cefalorahidian). Blocajul chirurgical, prin sectionarea unuia
sau mai multor nervi, al influxului nervos care transmite durerea poate, de
asemenea, sa fie avut in vedere.
- Compania psihologica permite lupta impotriva anxietatii, a depresiei, a fricii, a
revoltei sau a regretului legat de apropierea mortii, sau contra rusinii cauzate de
sentimentul de neputinta sau de gradul de decadere.
- Supraveghere: ingrijirile paliative pot fi acordate in unitati specializate, dar si la
domiciliul bolnavului, de catre un personal format in acest scop, si in colaborare
stransa cu familia si cu medicul curant.
Modalitati ar fi tratament prin chimioterapice, radioterapie , chirurgie toate acestea
vizand aspectul paleativ al bolii.
Chimioterapia - poate fi curativa intr-un
numar redus de cazuri cu boala
metastatica, cel mai frecvent fiind paleativa, obtinand remisiunea sau stabilizarea
bolii. Un status de boala stationara poate fi un rezultat terapeutic convenabil in
grupa de prognostic nefavorabil.
-poate determian si efect antalgic asupra metastazelor osoase saqu
hepatice.
Chirurgia - in stadiu metastatic , atunci cand este necesara, chirurgia tumorii
primare trebuie sa fie cat mai putin mutilanta vizand in primul rand intentia
paleativa(derivatii digestive sau pulmonare).
Radioterapia - este o modalitate terapeutica paliativa in controlul simptomelor
precum durerea, hemoragia. Iradierea metastazelor osoase este indicata datorita
efectului antalgic(metastazele hepatice sunt f dureroase).
Reabilitarea - trebuie sa ajute bolnavul sa-si mentina potentialul fizic, psihic, social
in limitele induse de boala si de efectele planului terapeutic; aceasta incepe
precoce, din momentul diagnosticului si se continua fara intrerupere.

60

120. urm postterap

POSIBILITATI DE CONTROL ALE REZULTATELOR
Controlul rezultatelor (raspunsul la tratament) cat si urmarirea pacientilor constituie
premiza diagnosticului si tratamentul precoce a unei recidive.
Posibilitatea de control eficace a pacientilor dupa tratament si urmarirea lor in
teritoriu devine un factor prognostic foarte important care depinde de centrul
oncologic respectiv.
De exemplu, un factor depend de pacient estre accesibilitatea la institutiile sanitare
in functie de teritoriul geografic, nivelul cultural si posibilitatile economice.
Factorii prognostici constituie un ansamblu de elemente adesea independente si de
complexitate variabila in functie de tipul neoplazic.
EVALUAREA RASPUNSULUI POSTTERAPEUTIC
Definitii ale OMS ale raspunsurilor terapeutice pt leziuni masurabile sunt:
RC - raspuns complet = disparitia tuturor semnelor de boala la examenul clinic din
cadrul a doua observatii independente, la interval de cel putin 4 saptamani.
RP - raspuns partial = reducerea dimensiunilor tumorii cu peste 50% (sau a celor 2
diametre perpendiculare) fara nici o alta manifestare tumorala in timpul terapiei
dupa un interval de minimum 4 saptamani.
BS - boala stationara sau lipsa raspunsului = nu se constata o reducere mai mare de
50% a dimensiunilor maxime tumorale.
BE - boala evolutiva = cresterea dimensiunilor tumorii cu peste 25% sau aparitia de
noi leziuni.
De asemenea, se folosesc termenii de:
- "reluare de evolutie a bolii" in cazul progresiei bolii dupa o perioada de boala
stationara(BS), raspuns partial sau raspuns complet.
- "continuare de evolutie" - evolutia bolii la pacientii la care nu a existat o perioada
de RC sau RP, cu durata de minim 4 saptamani.
- "recidiva"- evolutia bolii intr-o zona initial afectata, dar dupa ce in prealabil a fost
obtinut RC sau RP.

61