DIABETUL N TIMPUL SARCINII

Prevalena diabetului zaharat n popula ia general este n cre tere i n

strns legtur cu creterea incidenei obezitii la nivel mondial.
Sarcina confer un status de rezisten la insulin i hiperinsulinemie, ce poate
predispune unele femei la diabet gesta ional. Rezisten a la insulin n timpul sarcinii
depinde de o multitutide de factori, inclusiv de tulburrile secre iei de hormon de
cretere i cortizol (antagoniti insulinici), de cele ale secre iei de lactogen placentar
uman (cu rol n metabolismul glucozei i acizilor gra i) sau de tulburrile secre iei de
insulinaz.
Diabetul gestaional este definit ca intoleran a la glucoz cu debut sau primdiagnostic n timpul sarcinii. Astfel, intoleran a la glucoz poate fi anterioar sarcinii i
necunoscut pn n momentul diagnosticului sau poate aprea odat cu sarcina.
Diabetul gestaional apare la 2,2 - 8,8 % din totalul sarcinilor, n func ie de
criteriile de diagnostic utilizate i de grupul etnic studiat. Inciden a diabetului
gestaional este n cretere n paralel cu cre terea inciden ei diabetului zaharat tip 2
frecvent asociat obezitii.
Estrogenii i progestereronul pot contribui i ei la dezechilibrul balan ei
glucoz/insulin, ca i creterea aportului caloric, scderea efortului fizic i cre terea
adipozitii materne.
Clasificare
Diabetul este clasificat n momentul de fa pe baza procesului patogenic
implicat.
Deficitul absolut de insulin caracterizeaz diabetul de tip 1, n timp ce secre ia
deficitar sau rezistena la insulin este specific diabetului de tip 2.
Clasificarea n timpul sarcinii
n timpul sarcinii diabetul reprezint cea mai comun patologie asociat.
Pacientele pot fi separate n: cele care au fost diagnosticate cu diabet nainte de
sarcin (diabet pregestational) i cele diagnosticate n timpul sarcinii ( diabet
gestational).
Pentru prima dat n literatura de specialitate, White clasific diabetul
gestaional n 2 clase : A1- controlat prin diet i efort fizic ; A2 - cu necesar insulinic.
Conform clasificrii lui White, diabetul pregesta ional prime te literele de la B la H. n

clasificarea acestuia intr i informaii despre afectarea altor organe (ochi, rinichi,
cord, sistem nervos).

Diagnosticul n timpul sarcinii

Exist controverse n ceea ce privete protocolul de screening pentru DG. Unii
experi, precum American College of Obstetrician and Gynecologists recomand
screening universal, pentru c nu toate gravidele care fac DG au factori de risc.
Asociatia Americana de Diabet nu recomand screening la gravidele cu risc sczut:
vrst sub 25 de ani, IMC < 25, fr factorii de risc mai jos men iona i.
La primul consult medical n timpul sarcinii se determin glicemia, lund n
considerare factorii de risc pentru diabetul gesta ional. Dac glicemia jeun este n
limite normale (< 105 mg/dl), se va repeta glicemia n sptmnile 24-28 de sarcin.
Factorii de risc pentru diabetul gestaional sunt:
- Obezitatea ( greutatea n sarcina > 110% din greutatea ideal, indexul de
mas
corporal IMC> 30)
- Antecedente personale de diabet gestaional
- Glicozuria
- Sindromul de ovar polichistic
- Hipertensiunea arterial
- Istoric de macrosomie fetal ( greutate > 4000 grame)
- Membru al unui grup etnic cu prevalen crescut de DZ tip 2 (hispanici, afroamericani, amerindieni, asiatici sudestici, descenden i din insulele Pacificului)
- Avorturi spontane n antecedente
- Antecedente heredo-colaterale de diabet zaharat ( rude de gradul I).
Exist mai multe criterii de diagnostic ale diabetului gesta ional, fiecare
asociaie diabetic internaional ( american, australian, canadian, WHO)
stabilind anumite limite, asemntoare de altfel, ale glicemiei jeun i ale testului de
toleran oral la glucoz.
n SUA se practic dou tipuri de teste pentru depistarea diabetului gesta ional:
1. Test screening la toate pacientele cu 50 grame glucoz ( glocose challenge
test): se determin apoi glicemia la 1 or
2. Testul de toleran oral la glucoz TTOG (test diagnostic). Poate fi
efectuat n dou moduri:
- Glicemia a jeun, apoi ingestie a 100 grame glucoz i se determin glicemia
la 1 , 2 , 3 ore

sau
- Glicemia a jeun, apoi ingestie a 75 grame glucoz, cu determinarea glicemiei
la
1, 2 , 3 ore.
Aceste teste se fac n funcie de factorii de risc prezen i: dac gravida nu are
factori de risc se face test screening ( glucose challenge test) n sptmnile 24-28
de gestaie. n schimb, dac gravida prezint factori de risc, testul screening se face
la debutul sarcinii, la luarea n eviden; dac testul e negativ, se repet n
sptmna 24.
Se consider anormal dac glicemia este mai mare de 130-140 mg/dl, situa ie ce
apare la aproximativ 15% dintre cazuri i n care se face TTOG; dintre aceste
paciente, 15% vor fi diagnosticate cu DG. Conform ghidurilor de diagnostic i
tratament al Societii Americane de Diabet, glicemia seric normal este < 95 mg/dl,
iar dup ncrcarea oral cu glucoz 100 grame, glicemia seric trebuie s fie la 1h <
180 mg/dl i la 2h < 155 mg/dl. Ce depete aceste valori este considerat diabet
gestaional.
EFECTELE MATERNE i FETALE ALE DIABETULUI
Mortalitatea perinatal datorat diabetului gesta ional a sczut din 1960 de la
22 % la 1 % n 1990 datorit diagnosticrii malforma iilor congenitale, a dezvoltrii
terapiei intensive neonatale i a managementului metabolic.
Avortul spontan
La pacientele cu diabet pregestaional i cu un control prost al valorilor
glicemiei s-a observat ca incidena avortului spontan este de aproximativ 24%.
Factorul de risc predictiv este glicemia preprandial > 120 mg/dl sau hemoglobina
glicat peste 12%.
Naterea prematur
Incidena naterii premature la pacientele diabetice este de aproximativ 10 %,
comparativ cu 4,5% ntlnit n popula ia general i este asociat se pare, n primul
rnd, hiperdistensiei datorate polihidramniosului.
Malformaiile
Aproape jumtate din decesele fetale sunt cauzate de malforma iile fetale. De
reinut faptul c diabetul nu este factor de risc pentru anomaliile cromozomiale. Cele
mai frecvente malformaii asociate cu diabetul sunt: regresia caudal, situs inversus,
spina bifida, hidrocefalia, defecte ale sistemului nervos central, anencefalia, anomalii

cardiace, atrezia anal/rectal, agenezia renal, rinichiul polichistic, duplicitatea

ureteral, etc.
Este general cunoscut faptul c incidena anomaliilor congenitale este asociat
controlului inadecvat al valorilor glicemiei. De exemplu, stresul oxidativ indus de
hiperglicemie inhib expresia migrrii crestei neurale cradiace i duce la defecte
cardiace.
Aparent valorile normale ale hemoglobinei glicate se asociaz cu un risc sczut
de malformaii fetale, dar acest lucru este nc controversat i studiile ulterioare ar
trebui s clarifice aceast ipotez.
Alterarea creterii fetale
Macrosomia are o inciden crescut cnd valorile medii ale glicemiei dep esc 130
mg/dl.
Restricia de cretere intrauterin se poate ntlni la mamele diabetice i este
asociat cu anomaliile vasculare materne i de perfuzie utero-placentar, precum i
n cazul unei anomalii congenitale fetale.
Macrosomia
Exist definiii relativ variabile ale acestui termen n func ie de autor. ACOG
definete macrosomia ca i greutatea la natere a ftului peste 4500 grame.
Aproximativ o treime din pacientele care au avut un ft macrosom n antecedente vor
da natere unui ft mare la o sarcin ulterioar. Problema cea mai mare este
minimizarea efectelor secundare i scopul este de a evita traumatismul la na tere
asociat cu distocia de umr.
Feii macrosomi din mamele diabetice au caracteristici antropometrice diferite
de ali fei mari pentru vrsta gestaional. Astfel ei prezint depozite adipoase n
exces pe umeri i trunchi, ceea ce favorizeaz distocia de umr sau cre te inciden a
naterii prin cezarian.
Hiperglicemia matern duce la hiperinsulinemie fetal, iar aceasta din urm
stimuleaz secreia de hormon de cretere. Astfel apare macrosomia. De asemenea
hiperinsulinemia fetal poate duce la hipoglicemie la na tere. Hipoglicemia fetal la
natere ( glicemia < 35 mg/dl) se ntlnete n 1-2 % pn la 4,6% din fe ii din mame
diabetice.
La feii din mame diabetice au fost identificai n cantitate crescut IGF I i II
( insulin like growth factors). Acetia se gsesc la nivelul tuturor organelor i pot
explica de asemenea macrosomia fetal.
Ali factori implicai n macrosomia fetal sunt : peptidul C seric, factorul de
cretere epidermal ( EGF), leptina i adiponectina.

Moartea fetal inexplicabil

Moartea fetal fr cauz aparent este un fenomen relativ unic n cazul
sarcinilor complicate cu diabet. Este inexplicabil pentru c factorii de genul
insuficiena utero-placentar, dezlipirea de placent, restric ia de cre tere intrauterin
sau oligo-polihidramnios nu sunt evideniabile. Fe ii sunt de obicei mari pentru vrsta
gestaional, moartea fetal aprnd n jur de 35 sptmni. Studii efectuate prin
cordocentez au artat la unii dintre fei alterarea metabolismului acido-bazic cu
scderea pH-ului, creterea PCO 2 , a lactatului i a eritropoietinei. Aceste valori au
dus la ipoteza c hiperglicemia favorizeaz unele abera ii cronice n transportul
oxigenului i mpreuna cu prezena metaboliilor fetali altera i ar putea lmuri mortea
fetal inxeplicabil.
O alt observaie fcut a fost aceea c la unele mame diabetice placenta
sufer unele modificri cum ar fi: degenerescen a hidropic, alterarea transportului
de oxigen datorat insuficienei placentare, ceea ce explic moartea fetal in utero.
Hidramniosul
Dei sarcinile diabetice sunt adesea complicate cu polihidramnios, cauza
prezenei acestuia este nc neclar. O explica ie ar fi aceea c hiperglicemia fetal
determin poliurie. Valorile crescute ale glucozei din lichidul amniotic sunt paralele cu
valorile indexului lichidului amniotic ( AFI).
MORTALITATEA i MORBIDITATEA NEONATAL
Anterior existenei testelor de evaluare funcional i a maturit ii fetale,
naterea prematur se efectua deliberat n vederea evitrii mor ii fetale inexplicabile.
Dei aceast conduit a fost abandonat, exist i n momentul de fa o inciden
crescut a naterilor premature n rndul sarcinilor diabetice asociate cu
preeclampsie sau valori necontrolate ale glicemiei. Mortalitatea neonatal datorat
imaturitii pulmonare a fost mult redus datorit mijloacelor moderne de terapie
neonatal. Cu toate acestea, morbiditatea asociat na terii premature continu s fie
o problem serioas.
Sindromul de detres respiratorie
Maturarea pulmonar este ntrziat la fe ii din mame diabetice. Acest fapt a
condus la ipoteza c n aceste cazuri incidena detresei respiratorii este mai crescut.

De fapt, corelaia exist ntre vrsta gestaional i diabet n sine i nu ntre acesta i
detresa respiratorie .
Hipoglicemia
Aproape toi feii din mame diabetice fac hipoglicemie imediat dup na tere.
Acest lucru este explicat prin hiperplazia celulelor insulare beta determinate de
hiperglicemia matern. S-a identificat o asociere ntre hipoglicemia fetal i valorile
peste 145 mg/dl ale glicemiei materne. Identificarea i tratamentul prompt trebuie
realizat n vederea prevenirii sechelelor ulterioare.
Hipocalcemia
Definit ca i valoare a calciului seric sub 8 mg/dl, are ca i cauze posibile:
aberaii ale economiei calciu-magneziu, asfixia, na terea prematur, vrsta
gestaional i preeclampsia.
Hiperbilirubinemia i policitemia
Policitemia este identificat la aproximativ 40% din sarcinile complicate cu
diabet. Ea poate determina tromboz de ven renal. Hiperbilirubinemia nu are o
cauz cert, putnd fi explicat prin policitemia cu hemoliz i na terea prematur.
Cardiomiopatia
Copiii din mame cu diabet pot avea cardiomiopatie hipertrofic ce poate
ocazional progresa spre insuficien cardiac congestiv. De cele mai multe ori
aceasta dispare pn la 6 luni. Feii sunt macrosomi i hiperinsulinemia este cea care
explic apariia cardiomiopatiei.
Afectarea cognitiv pe termen lung
Studiile efectuate au artat c diabetul matern nu pare a prezenta un factor de
risc pentru afectarea cognitiv ulterioar fetal.
Motenirea diabetului
Riscul ca un copil s moteneasc un diabet de tip I este de 1-3 %. Se pare c
alptatul este implicat n apariia diabetului din copilrie.

EFECTELE DIABETULUI ASUPRA MAMEI

Asocierea dintre diabet i sarcin poate afecta grav sntatea mamei. Efectele
sarcinii pe termen lung asupra diabetului nu au fost descrise. De i decesul matern
este neobinuit, uneori acesta poate surveni n asociere cu cetoacidoz,
hipertensiune, preeclampsie i pielonefrit.
Nefropatia diabetic
n SUA diabetul este cauza principal a stadiului final al bolii renale. Inciden a
IRC este aproape 30% n asociere cu DZ tip I i 4-20% pentru DZ tip II. Afectarea
renal este caracterizat iniial de prezena microalbuminemiei, ca ulterior s apar
proteinuria i asocierea cu hipertensiunea supradugat. Afectarea renal la
gravidele cu diabet apare n cca 5 %. Aproape invariabil acestea se vor asocia cu
preeclampsie i natere nainte de termen. Studiile efectuate au artat c prezen a
sarcinii pe fondul unui diabet nu determin sechele pe termen lung n ceea ce
privete funcia renal comparativ cu populaia general.
Retinopatia diabetic
Vasculopatia retinian este o complicaie frecvent a ambelor forme de diabet,
tip I i II. Prevalena ei este strict legat de durata diabetului. La momentul
diagnosticului aproape 13% prezint afectare retinian. Este cauza principal de
orbire la femeile de 24-64 ani.
Stadializarea retinopatiei diabetice se face astfel:
- stadiul I este prezent la aproape toate bolnavele cu diabet zaharat de cel pu in
15 ani i este caracterizat prin microanevrisme ale vaselor retiniene, cu
extravazarea plasmei n straturile retiniene. Ulterior apar exsudate i
hemoragii mici, localizate.
- stadiul II se caracterizeaz prin leziuni ischemice, cu infarcte cu aspect vtos
-stadiul III - proliferativ, const n apariia neovasculariza iei ca urmare a
ischemiei retiniene, cu invadarea membranei interne a retinei i extinderea spre
corpul vitros. Se poate produce ruptura capilarelor cu hemoragie, iar prin
vindecare, contracia vitrosului i dezlipirea retinei. Astfel pacientele n stadiul
proliferativ al retinopatiei prezint afectarea semnificativ a vederii.
Neuropatia diabetic

Neuropatia periferic simetric senzitivo-motorie este de obicei neobi nuit la

femeile nsrcinate. O form deosebit, respectiv gastropatia diabetic este relativ
frecvent i poate determina greuri, vrsturi, probleme nutri ionale i control slab al
valorilor glicemiei. Tratamentul cu metoclopramid i inhibitori de receptori H 2 poate
avea uneori succes.
Preeclampsia
Hipertensiunea indus sau exacerbat de prezen a diabetului este cauza
principal a naterilor nainte de termen. Severitatea acesteia este cu att mai mare
cu ct exist deja afectare diabetic a altor organe (vasculit, proteinurie, diverse
infecii).
Cetoacidoza diabetic
Dei afecteaz aproape 1 % din sarcinile diabetice, este foarte serioas i
poate pune viaa n pericol. Este specific diabetului de tip I i apare cel mai frecvent
n asociere cu disgravidia emetizant, administrarea de beta-mimetice, tocoliz,
corticoterapie sau n prezena unor infecii. Inciden a decesului fetal asociat
cetoacidozei este de aproximativ 20%. Aceasta din urm apare frecvent la valori ale
glicemiei mai mici dect ar aprea n popula ia general i este determinat n primul
rnd de non-compliana la tratament.
Infeciile
Aproape toate tipurile de infecii pot aprea n sarcinile diabetice. Aproape 80%
din pacientele cu DZ tip I fac o infecie n timpul sarcinii, comparativ cu 25 % la
pacientele non-diabetice. Cele mai frecvente infec ii sunt : candidoza, infec iile
urinare, infeciile cilor respiratorii i infeciile puerperale pelvine. Inciden a infec iilor
de plag la pacientele diabetice este de dou-trei ori mai mare dect n popula ia
general.
CONDUITA TERAPEUTIC n SARCINA DIABETIC
La femeile diabetice sau cu istoric de diabet gesta ional se recomand
consultul medical preconcepional i informarea asupra riscului pe care il implic
sarcina att asupra mamei, ct i asupra ftului.
Obiectivele principale ale consilierii pre-concep ionale a pacientei diabetice sunt
urmtoarele:

1. Riscul medical matern

- Evaluarea individual a statusului retinian, cardiovascular, renal
- Utilizarea statisticilor actuale asupra impactului statusului medical matern
asupra evoluiei sarcinii
2. Riscul fetal i neonatal
- Controlul anomaliilor congenitale
- Controlul glicemiei
- Prematuritatea, macrosomia, leziunile la natere
- Tulburri metabolice neonatale
- Utilizarea statisticilor actuale
3. Complicaii obstetricale
- Exacerbarea HTA
- Risc de preeclampsie, natere prematur
- Necesitatea repausului la pat sau a opera iei cezariene
4. Contextul familial i social
- Resursele personale pentru facilitarea controlului glicemic periodic
- Acomodarea cu repausul la pat atunci cnd este necesar
5. Consideraii economice
- Posibilitatea ntreruperii activitii profesionale.
MANAGEMENTUL PACIENTELOR DIABETICE
Semnificaia major a diagnosticului i tratamentului diabetului gesta ional
const n diminuarea riscului de complicaii la natere: macrosomia, distocia de umr,
hipoglicemia neonatala, icterul, policitemia, sindromul de detres respiratorie
hipocalcemia, malformaiile fetale , mortalitatea perinatal sau preeclampsia.
Pacientele cu diabet gestaional/pregestaional trebuie s- i monitorizeze
singure glicemia, acas, cu un glucometru, de cel pu in 4 ori pe zi, jeun i
postprandial, la 1 h dup nceputul fiecrei mese. Glicemia jeun, matinal, trebuie
s fie 70-90 mg/dl, iar glicemia postprandial la 1 h, sub 120 mg/dl, acceptndu-se ca
limite superioare 130-140 mg/dl. Aceste limite sunt mult mai stringente la femeile
gravide dect la pacientele diabetice, care nu sunt nsrcinate.
Studiul HAPO arat c creterea nivelului glicemiei serice materne este asociat
cu: greutatea nou-nscutului >90% i peptidul C seric din cordonul ombilical >90% i

ntr-o msur mai mic cu naterea prin cezarian i hipoglicemia nou-nscutului, cu

naterea prematur, distocia de umr, hiperbilirubinemia i preeclampsia.
La pacientele cu diabet gestaional tratamentul va ncepe printr-o diet
individualizat, n funcie de greutatea corporal i nl ime, de preferin stabilit de
un dietetician, i printr-o activitate fizic moderat, regulat, dac nu exist
contraindicaii medicale i obstetricale. Aportul caloric este dependent de indexul de
mas corporal: 30 kcal/kgc la gravidele cu IMC 22-25; 24kcal/kgc la gravidele cu
IMC 26-29; 12-15 kcal/kgc la gravidele cu IMC> 30. Compozi ia meselor este i ea
echilibrat: 33-40% carbohidrai, 35-40% grsimi, 20% proteine. Aceast distribu ie
caloric normalizeaz glicemia la 75-80% dintre gravidele cu diabet gesta ional.
Dac glicemia nu poate fi meninut n limite normale cu aceste msuri sau
dac glicemia jeun este mai mare de 90 mg/dl la mai multe determinri ntr-o
perioad de 2 sptmni, sau glicemia la 1 h postprandial este mai mare de 120
mg/dl, atunci se ncepe tratamentul insulinic.
Se administreaz insulin uman, fiind mai pu in imunogenic, de preferat
rapid, dozele i timpul de administrare fiind stabilite n func ie de monitorizarea
glicemic la domiciliu. Dintre analogii sintetici de insulin, cei cu ac iune rapid
( Lispro, Aspart) se consider c sunt la fel de siguri i de eficien i ca insulina uman.
Analogii de insulin cu aciune lung (Glargine) necesit dovezi suplimentare de
siguran pentru a fi administrai n sarcin. Antidiabeticele orale nu sunt nc
recomandate n sarcin, nefiind aprobate de FDA . Totu i, un studiu randomizat,
efectuat de Rowen et al, prin care au comparat eficacitatea i reac iile adverse ale
metforminului versus insulina n tratamentul diabetului gesta ional, a avut rezultate
similare n cele dou grupuri, toate pacientele fiind n primul trimestru de sarcin
cnd s-a iniiat tratamentul. n grupul tratat cu metformin, na terea prematur a fost
mai frecvent, dar hipoglicemia neonatal a fost mai pu in sever. Metforminul a fost
mult mai uor acceptat, 76 % dintre paciente declarnd c ar mai lua metformin la o
sarcina ulterioar, spre deosebire de grupul tratat cu insulin, care ar repeta
tratamentul n proporie de 27,2 %. Totui 46,3% dintre pacientele tratate cu
metformin au necesitat administrarea de insulin pe parcursul sarcinii pentru
meninerea controlului glicemic.
Un alt antidiabetic oral propus n SUA a fost Glyburide, studiile artnd
eficacitate relativ bun n meninerea valorilor glicemice cu o complian crescut a
pacientelor. Controleaz hipoglicemia fetal la na tere mai bine dect terapia
insulinic.
Comparativ cu Metformin, doar 4% dintre paciente au necesitat terapie insulinic
concomitent.

Managementul diabetului gestaional n sarcin presupune: control sptmnal

sau la 2 sptmni, cu determinarea proteinuriei i clearence-ul la creatinin din
urin/ 24 h din cauza riscului de preeclampsie. Se recomand na terea la termen,
dac glicemia este normal, nu sunt complicaii i nu exist contraindica ii pentru
analgezie epidurala/rahianestezie, anestezie general. Cezariana este indicat n
cazul aprecierii ecografice a greutii fetale de peste 4500 grame. Insulina este rar
necesar n timpul naterii i perfuzia cu ser fiziologic este suficient pentru gravid
s rmn normoglicemic n timpul naterii. Postpartum se determin glicemia n
prima zi i n general nu este necesar insulin postpartum (95% dintre gravidele cu
diabet gestaional revin la normal postpartum).
La 1-4 luni (cel mai frecvent 6 sptmni) se face TTOG cu 75 grame glucoz
i glicemia la 2 ore fiindc 3-5 % dintre femeile cu diabet gesta ional vor dezvolta
diabet zaharat pospartum i vor necesita tratament. Dintre pacientele cu diabet
gestaional aproape jumtate vor dezvolta diabet zaharat la 20 de ani, riscul fiind mai
mare atunci cnd terapia insulinic a fost instituit nainte de sptmna 24 de
sarcin. Postpartum, reclasificarea statusului glicemic maternal se face la cel pu in 6
sptmni. Femeile cu hiperglicemie bazal postpartum sau afectarea toleran ei la
glucoz vor fi reevaluate anual, avnd un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat.
Se vor evita pe ct posibil medicamentele care cresc rezisten a la insulin
(glucocorticoizi, acid nicotinic). Aceste paciente trebuie s aib un control optim al
glicemiei, nainte de o nou sarcin. Pot fi administrate contraceptive orale cu doze
mici de estrogeni-progesteron, dac nu exist contraindica ii medicale.
La pacientele cu diabet pregestaional managementul ncepe prin consilierea
preconcepional. La momentul concepiei pacienta ar trebui s aib valorile glicemiei
bine controlate i pentru a preveni defectele de tub neural ar trebui sa ia acid folic
400 microgr/zi. Cu toate acestea 60% dintre sarcinile aprute la femeile diabetice
sunt neplanificate.
n primul trimestru scopul cel mai important este controlul valorilor glicemice.
Acesta se realizeaz prin administrarea controlat, n reprize, zilnic a dozei de
insulin. Spre deosebire de diabetul gestaional, antidiabeticele orale nu se utilizeaz
n cazul diabetului preexistent. n aceast perioad glicemia este mai greu controlat,
femeile fcnd mai frecvent episoade de hipoglicemie (aproximativ 70%). De
asemenea, trebuie avut n vedere i adoptarea unui regim igieno-dietetic adecvat
(dup cum a fost menionat mai sus).
n trimestrul al doilea se realizeaz ecografii de depistare a malforma iilor fetale
neurologice mpreun cu msurtoarea alfa-fetoproteinei serice materne (16-20
sptmni). Dup perioada de instabilitate glicemic din primul trimestru, euglicemia

este mai uor de atins, iar dup 24 de sptmni este necesar cre terea dozei de
insulin, datorit creterii concentraiei de hormoni materni antagoni ti acesteia.
n trimestrul al treilea se face o atent evaluare att matern ct i fetal. Sunt
necesare: controlul glicemiei, evaluarea hepatic, renal i sistemic n vederea
identificrii prompte a unei complicaii. Se realizeaz monitorizarea ecografic fetal
pentru aprecierea creterii fetale. ncepnd cu sptmna 34 se recomand testele
biofizice: test non-stres, test de contracie sau profil biofizic. Modalitatea de na tere
se stabilete individual, tinnd cont de vrsta sarcinii, prezen a sau nu a diferitelor
complicaii, statusul obstetrical i greutatea ftului.
n general nu este recomadat contracep ia hormonal postpartum datorit
afectrii vasculare, iar montarea de dispozitive intrauterine cre te riscul apari iei
infeciilor pelvine. n aceste condiii se ia tot mai mult n calcul posibilitatea sterilizrii
chirurgicale n postpartum la pacientele cu diabet pregesta ional.
Ca i concluzie, trebuie reinut c intolerana la glucoz intrapartum se
asociaz cu un risc crescut att pentru ft, ct i pentru mam. Printr-o urmrire
atent i o complian bun att a pacientei, ct i a persoanelor din anturajul
acesteia, se poate asigura o evoluie bun a sarcinii. Abordarea este facut
pluridisciplinar, pacienta fiind atent monitorizat i evaluat de internist, endocrinolog,
obstetrician i neonatolog.