Sunteți pe pagina 1din 97

KINETOTERAPIA N AFECIUNILE RESPIRATORII

CAIET DE LUCRRI PRACTICE

AUTOR: Asist. Univ. drd. Marinela Ra

Editura Alma Mater

Bacu anul

Cuprins
Cuvnt nainte..................................................................................................5
Capitolul I. Structura i funcia aparatului respirator........................................7
1.1. Structurile i modalitile prin care se realizeaz transportul gazos.........7
1.2. Schimbul gazos alveolo-capilar...............................................................11
1.3. Biomecanica respiratorie........................................................................12
Capitolul II. Evaluarea n kinetoterapia respiratorie.......................................19
2.1. Metode de evaluare pentru pacientul cu afeciuni respiratorii.................19
Capitolul III. Kinetoterapia respiratorie..........................................................31
3.1. Exerciii respiratorii..................................................................................31
3.1.1. Respiraia de tip diafragmatic........................................................33
3.1.2. Tonifierea musculaturi ventilatorii...................................................34
3.1.3. Respiraia segmentar...................................................................36
3.1.4. Respiraia glosofaringian.............................................................37
3.1.5. Respiraia cu buzele apropiate......................................................38
3.1.6 Prevenirea i reeducarea atacurilor de dispnee.............................38
3.2. Exerciii de mobilizare a toracelui............................................................39
3.2.1. Exerciii specifice..........................................................................40
3.3. Tusea......................................................................................................41
3.4. Drenajul postural.....................................................................................45
3.5. Tehnici de modulare a fluxului expirator..................................................52
Capitolul IV. Managementul afeciunilor pulmonare obstructive i restrictive.57
4.1. Descrierea disfunciei ventilatorii obstructive (DVO)...............................57
4.1.1. Boala cilor aeriene periferice
4.1.2. Bronita cronic
4.1.3. Emfizemul
4.1.4. Astmul
4.1.5. Bronectazia
4.1.6. Fibroza chistic
4.2. Descrierea afeciunilor pulmonare restrictive..........................................67
4.2.1. Strile pulmonare restrictive specifice
4.2.2. Post-toracotomia
4.2.3. Pneumonia
4.2.4. Atelectazia
Bibliografie:....................................................................................................81

Marinela RA

Cuvnt nainte
Kinetoterapia afeciunilor respiratorii este o arie complex a practicii
profesionale care se ocup cu evaluarea i tratamentul pacienilor de toate
vrstele care prezint afeciuni acute sau cronice ale aparatului respirator. Ea
utilizeaz a gam larg de metode i tehnici specifice i asociate de evaluare
i tratare a pacienilor cu disfuncii respiratorii.
Kinetoterapia respiratorie are urmtoarele scopuri:
1. Prevenirea obstruciei cilor respiratorii i a acumulrii de secreii
care pot afecta respiraia normal.
2. Facilitarea currii cilor aeriene i a ventilaiei prin desprinderea,
mobilizarea i drenarea secreiilor.
3. Eficientizarea sau inhibarea tusei.
4. Reducerea costurilor energetice pe durata respiraiei, prin reeducarea
respiraiei.
5. Prevenirea sau corectarea deficienelor de postur asociate cu
afeciunile respiratorii.
6. Meninerea sau mbuntirea mobilitii toracelui.
7. Promovarea relaxrii structurilor musculo-scheletale tensionate.
8. mbuntirea rezistenei i toleranei la efort.
Obiective:
1. Dup studierea acestui material studenii vor fi capabili:
2. S defineasc kinetoterapia respiratorie.
3. S identifice scopurile kinetoterapiei respiratorii.
4. S cunoasc procedurile adecvate de examinare pentru a evalua
pacientul cu afeciuni respiratorii.
5. S descrie procedeele specifice de evaluare.
4

6. S identifice scopurile, indicaiile i principiile de baz ale exerciiilor


de respiraie i ale reeducrii respiraiei.
7. S descrie procedurile i succesiunea unei secvene de proceduri
care s educe pacientul s execute

tehnici i exerciii specifice de

respiraie.
8. S descrie scopul i tehnicile de exerciiile pentru

mobilizarea

toracelui.
9. S descrie mecanismul normal al tusei.
10. S recapituleze factorii care mpiedic derularea normal a
mecanismului tusei.
11. S explice procedura de a nva pacientul s tueasc eficient.
12. S recapituleze scopurile, manifestrile i principiile drenajului
postural.
13. S descrie procedurile, poziiile i tehnicile de drenaj postural.
14. S identifice precauiile i contraindicaiile n efectuarea unui drenaj
postural.

Marinela RA

Capitolul I. Structura i funcia aparatului respirator


Capitolul II. Structurile i modalitile prin care se realizeaz
transportul gazos
Respiraia este o funcie vital a organismelor vii, prin care se
realizeaz schimbul de oxigen i dioxid de carbon al acestora cu mediul
nconjurtor, astfel asigurndu-se homeostazia gazoas implicat n
metabolismul celular (I. Hulic).
Respiraia este un termen general care descrie schimbul de gaze din
interiorul organismului uman i ea poate fi clasificat n respiraie extern i
respiraie intern.
Respiraia extern
a. Acest termen descrie schimbul de gaze care are loc la nivelul
membranei capilare alveolare i a capilarelor pulmonare.
b. Atunci cnd o persoan inspir i aerul ajunge n alveole prin

cile arborelui traheobronsic, oxigenul difuzeaz prin peretele


alveolar i spaiul interstitial i apoi

trece n curentul sangvin

principal, difuznd prin peretele capilarelor pulmonare. Procesul


este invers n cazul dioxidului de carbon.
Respiraia intern
a) Acest termen descrie schimbul de gaze care are loc ntre
capilarele pulmonare i celule esuturilor nvecinate.
b) Respiraia intern apare cnd oxigenul din sngele arterial difuzeaz

din celulele roii sanguine (hematii) n esuturile care necesit aport


de oxigen pentru buna lor funcionare. Procesul se inverseaz n
cazul dioxidului de carbon.

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

Componentele aparatului respirator


Sunt reprezentate de ctre cile aeriene superioare i inferioare i
plmnii, adpostite n cutia toracic.
Sistemul toraco-pulmonar are rolul de a asigura realizarea schimbului
de gaze ntre mediul extern i cel intern.
A. Toracele
Funcie
a. Principala funcie a cutiei toracice este de a proteja organele interne
implicate n respiraie, circulaie i digestie.
b. Cutia toracic ofer locul de fixare pentru musculatura respiratorie
care lrgete mecanic toracele pe durata inspiraiei i de l comprim pe
durata expiraiei.
c. Toracele este locul de fixare pentru musculatura extremitii
superioare a corpului care este implicat n activitile de ridicare, mpingere
i tragere. Aceste activiti sunt n mod normal efectuate n conjuncie cu
efortul respirator.
Structura toracelui
a. Posterior
Poriunea dorsal a coastelor se articuleaz cu cele 12 vertebre
toracale la nivelul articulaiilor costo-transversale i costo-vertebrale.
b. Anterior
1. Coastele 1-7 se articuleaz direct cu sternul prin intermediul
cartilajelor costale.
2. Coastele 8-10 au fixare cartilaginoas pe coastele menionate
anterior.
3. Coastele 11 i 12 sunt flotante (libere).
B. Cile respiratorii superioare sunt alctuite din: cavitatea nazal,
faringele i laringele.
7

Marinela RA

a. Cavitatea nazal
b. Faringele
Funcie
a. nclzete aerul inspirat pn la temperatura corpului
b. Filtreaz i nltur impuritile din aerul inspirat. Cptueala mucoas
are celule care secret mucus (caliciforme) i celule ciliate. Cilii i mucusul
rein particulele strine. Prin strnut se elimin mare parte din aceste
particule. n caz de boal sau de temperatur ridicat a organismului:
a. Membrana mucoas tinde s se usuce, astfel c organismul secret mai
mult mucus. Acest mucus se usuc i ciclul se reia.
b. Aciunea cililor este inhibat datorit uscrii mucusului.
c. Pacientul are tendina de a respira pe gur, ceea ce scade gradul de
umezire a mucusului i i crete vscozitatea.
c. Laringele
1. Se ntinde de la C-3 la C-6
2. Controleaz curentul de aer i, prin contracia sa rapid, previne
ptrunderea n cile aeriene a alimentelor, lichidelor i a obiectelor strine.
C. Cile respiratorii inferioare arborele traheo-bronic
Cile aeriene inferioare sunt reprezentate de trahee i de bronhii.
Toate aceste ci sunt aerovectoare, cu rol de a conduce aerul atmosferic
n plmni, precum i de a-l nclzi i cura de anumite particule strine,
asigurnd i funcii speciale (fonaia i olfacia).
Traheea are lungimea de 10-12 cm (C7-T4), este un tub elastic, ntre
laringe i bronhii. Pereii antero-laterali au forma unui C i sunt alctuite din
cartilaj hialin (inele cartilaginoase). Peretele posterior nchide cartilajul prin
muchi i esut conjunctiv, ca un inel. Mucoasa prezint celule cilindrice care
prezint cili vibratili.
8

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

Bronhiile
Din bifurcaia traheii rezult cele dou bronhii principale care ptrund
prin hil n plmni, unde se mpart n bronhii lobare (trei pentru plmnul
drept i dou pentru plmnul stng), diametru 8-12 mm. Acestea la rndul
lor se divid n cte 10 i 10 bronhii segmentare proprii structurii pulmonare.
Acestea au aeraie, vascularizaie i patologie proprie. Bronhiile segmentare
se divid n bronhiole lobulare care deservesc lobulii pulmonari. Ele dau
bronhiole respiratorii ce se continu cu canalele alveolare ai cror perei
reprezint dilataii sub form de saci n care se deschid alveolele
pulmonare.
Bronhiile lobare i segmentare au n structura lor schelet cartilaginos,
bronhiile lobulare i respiratorii i pierd scheletul cartilaginos, pereii lor fiind
fibroelastici i cu musculatur neted circular, aceasta scznd treptat n
profunzime, la nivelul ductului alveolar fiind absent.
Acinul pulmonar este unitatea morfo-funcional a plmnului i este
alctuit dintr-o bronhiol respiratorie mpreun cu canalele alveolare care
deriv din ea i cu alveolele pulmonare.
Alveolele primesc aer prin cile respiratorii superioare i ramificaiile
acestora, dar mai pot primi i de la alveolele din cadrul unui acin pulmonar
vecin sau de la acelai acin.
Peretele alveolar este format dintr-un singur strat celular aezat pe o
membran bazal, format din celule epiteliale, numite pneumocite 1 i 2. La
acest nivel se secret o substan lipidic denumit surfactant alveolar cu
rol important n dinamica respiratorie care va deprima tensiunea de la
suprafaa alveolelor i deci colapsul lor va fi prevenit. n inspir nu permite
distensia exagerat a alveolelor ce ar putea fi periculoas ntr-un inspir forat,
iar n expir nu permite colabarea alveolelor.
Funcia arborelui traheobronic
9

Marinela RA

a. Conduce aerul ctre sistemul alveolar.


b. Prin umidificare i reinerea particulelor ajut la curarea aerului.
c. Deplaseaz mucusul n sus cu ajutorul cililor.
d. nclzete aerul datorit vascularizaiei din zon.
e.

Provoac

reflexul

de

tuse

datorit

prezenei

aciunii

chemoreceptorilor.
D. Anatomia plmnilor
1. Plmnul drept prezint:
a. Trei lobi superior, mijlociu i inferior
b. 10 segmente bronhopulmonare
2. Plmnul stng prezint:
a. Doi lobi superior, inferior, plus lingula
b. Opt segmente bronhopulmonare
3. Pleura este compus din:
a. Pleura visceral membrana care acoper plmnii.
b. Pleura parietal membrana care acoper peretele cutiei toracice.
ntre cele dou pleure se afl un strat fin de lichid pleural ce le ine n
contact intim i permite alunecarea lor n timpul micrilor respiratorii.
Presiunea din interiorul acestor foie este mult mai sczut dect cea
atmosferic. Presiunea negativ care exist n spaiul foarte mic dintre
cele dou pleure ajut la meninerea plmnilor n stare de distensie.
E. Vascularizaia plmnilor
Plmnii prezint o vascularizaie dubl: nutritiv i funcional.
Vascularizaia nutritiv este parte a marii circulaii i este asigurat de
arterele i venele bronice. Arterele bronice, ramuri ale aortei toracice,
aduc snge oxigenat pentru arborele bronic, parenchimul pulmonar i pereii
arterelor pulmonare. Ele ptrund prin hil, nsoind arborele bronic pn la
nivelul bronhiolelor respiratorii, nivel la care se capilarizeaz. De aici pornesc
10

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

venele bronice care colecteaz sngele ncrcat cu CO 2 pe care l dreneaz,


vrsndu-l n vena cav superioar prin intermediul venelor azigos.
Vascularizaia funcional sau mica circulaie asigur schimburile
gazoase pulmonare. Originea micii circulaii este ventriculul drept de unde
pleac trunchiul pulmonar care aduce la plmn snge ncrcat cu CO 2.
acesta se mparte n arterele pulmonare dreapt i stng care ptrund prin
hil n plmn, nsoind arborele bronic pn la nivelul alveolelor, unde
formeaz reeaua capilar perialveolar. La acest nivel este cedat CO 2 i
preluat O2. n continuare, se formeaz venele pulmonare, cte dou pentru
fiecare plmn, care aduc oxigen n atriul stng.
F. Inervaia plmnului provine din plexul bronho-pulmonar. Simpaticul
produce

bronhodilataie

parasimpaticul

are

efecte

inverse

bronhoconstricie.
Capitolul III. Schimbul gazos alveolo-capilar
Alveolele sunt nconjurate de o reea de capilare pericapilar, alctuind
bariera alveolo-capilar. Aceasta este format din epiteliul alveolar i
membrana fibroelastic, membrana bazal a capilarului i endoteliului capilar.
Molecula de oxigen va strbate straturile:
surfactantul alveolar;

celula epitelial alveolar;


membrana bazal alveolar;
spaiul interstiial;
membrana bazal a endoteliului capilar;
celulele endoteliului capilar;
plasma sanguin;
membrana eritrocitului.

11

Marinela RA

Trecerea gazelor se face n funcie de gradientul presional de o parte i


de alta a membranei. Acestea sunt:

Aer alveolar
pO2 = 100mm
Hg
pCO2 = 40 mm
Hg

Snge capilar
40 mm Hg
46 mm Hg

Oxigenul trece din aerul alveolar n sngele capilar, iar dioxidul de


carbon trece din snge n alveole, pn ce presiunile se egalizeaz. Dei
gradientul de presiune este pentru CO 2 doar de 6 mm Hg, acesta difuzeaz
de 20 de ori mai repede, deoarece este de 25 de ori mai solubil dect O 2 .
astfel, la plmni sosete snge venos, adus de arterele pulmonare i dup
efectuarea schimbului de gaze, sngele ncrcat cu CO 2 se oxigeneaz, se
transform n snge arterial. Acesta, mbogit cu oxigen, prsete plmnul
pentru a ajunge n circulaia sistemic.
Capitolul IV. Biomecanica respiratorie
Micarea sistemul toraco-pulmonar este asigurat de grupe musculare
care prin contracia lor scot acest sistem din starea lui de repaus aceasta
fiind considerat poziia 0 la nivelul capilarelor reziduale funcionale (CRF).
Acest sistem se afl n echilibru, dei toracele i plmnul se dezvolt
inegal, iar forele lor elastice tracioneaz n sensuri opuse. Pentru a se
produce respiraia este necesar ca grupele musculare s se contracte,
determinnd variaii ale celor trei diametre ale cutiei toracice.
A. Micrile toracelui pe parcursul respiraiei
Dei fiecare coast are propria ei traiectorie de micare, se poate face
o generalizare a micrilor coastelor. Coastele ataate anterior la stern (cu
12

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

excepia coastelor 11 i 12) i posterior la corpul, discul i procesele


transverse ale vertebrelor realizeaz un lan cinematic strns.
n timpul inspiraiei, toracele se lrgete pe toate cele trei direcii.
a. Creterea diametrului antero-posterior (AP)
1.Exist o micare nainte i n

sus a sternului i a coastelor

superioare.
2. Coloana vertebral toracal se ntinde (se redreseaz), permind o
excursie mai mare a sternului
b. Creterea diametrului transversal (lateral)
1. Exist o micare de ridicare i de rotaie n afar a poriunii laterale a
coastelor.
2. Coastele inferioare (8-10), care nu se prind direct pe stern, se mic
spre n afar, crescnd unghiul subcostal.
3. Unghiul articulaiei costo-condrale crete i el, alungind segmentele
costale pe durata inspiraiei.
c. Creterea diametrului vertical.
1. Tendonul central al diafragmului coboar pe msur ce muchii se
contract.
2. Ridicarea coastelor determin creterea diametrului vertical al
toracelui i mbuntete eficacitatea micrilor diafragmului.
d. La terminarea inspiraiei, musculatura se relaxeaz; revenirea
elastic determin micarea n sus a difragmului. Coastele revin n poziia
de repaus.
Din punct de vedere funcional, musculatura se va mpri n patru
grupe principale:
musculatura inspiraiei linitite;
musculatura inspiraiei profunde;
musculatura inspiraiei forate;
musculatura expiraiei forate;
13

Marinela RA

Musculatura inspiraiei linitite


Tradiional se poate vorbi de o respiraie diafragmatic i una costal,
dar n practic se ntlnete o combinaie a acestora.
1. Musculatura inspiraiei linitite este reprezentat de diafragm,
muchii intercostali i scaleni.
Diafragmul are forma unei cupole, cu o baz de inserie larg, n jurul
bazei toracale, anterior pe faa posterioar a apendicelui xifoid, pe faa
intern a ultimelor dou arcuri costale, i posterior se inser pe coloana
lombar prin dou pliuri, dreapta i stnga. Fibrele converg spre o formaiune
aponevrotic numit tendon central sau centrul frenic, ce formeaz o cupol
ce privete antero-inferior (n repaus) n dreptul coastelor 5-7.
Diafragmul este strbtut de artera aort, vena cav inferioar i esofag
i este inervat de nervul frenic. Cnd se contract se produce o coborre a
tendonului central. Micrile diafragmului pot fi sistematizate n trei timpi (L.
Barnier):
a) fibrele muchiului sunt relaxate i centrul frenic atinge cel mai nalt
nivel expiraia;
b) stlpii se contract i centrul frenic este uor tras n jos nceputul
inspiraiei;
c) fibrele anterioare i laterale se contract, centrul frenic rmne
imobilizat inspiraie complet.
Muchii intercostali sunt n numr de 11 perechi de muchi pentru
fiecare hemitorace. Sunt situai ntre marginea inferioar a coastei
supraiacente i marginea superioar a coastei subiacente. Se descriu trei
categorii de muchi intercostali: externi, mijlocii i interni. Fasciculele externe
sunt orientate de sus n jos i dinapoi nainte, cele interne tot de sus n jos
i dinainte napoi. Rolul lor este nc discutabil, ns importan major au
n inspiraie.

14

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

Scalenii sunt n numr de trei perechi de muchi: anteriori, mediani i


posteriori. Au originea posterior, pe apofizele spinoase C2 C7 i inseria
este anterioar, pentru fasciculele anterioare i mediene pe prima coast, iar
scalenul posterior pe coasta a doua. Pot interveni n inspiraia linitit printr-o
contracie izometric, fixnd toracele i favoriznd micrile diafragmului. n
inspiraia forat contribuie la ridicarea toracelui.
1. Musculatura inspiraiei profunde
n cadrul inspirului forat se produce o intensificare a activitii
musculaturii prezentate anterior, la care se adaug:
- sternocleidomastoidienii ce acioneaz prin ridicarea toracelui, lund
punct fix pe mastoid;
- ridictorii coastelor vor ascensiona coastele i vor extinde coloana
vertebral mrind amplitudinea inspiraie;
- micul dinat postero-superior, ce ridic poriunea superioar a
primelor coaste;
- muchii toracospinali intervin secundar n inspiraie, ei extinznd
coloana vertebral i contrabalanseaz aplecarea trunchiului n fa,
n condiiile n care exist un abdomen mrit de volum sau cnd este
purtat o greutate.
Inspiraia profund poate fi definit ca fiind inspiraia unei persoane
sntoase cnd execut un efort mediu.
2. Musculatura inspiraiei forate
Inspiraia forat apare n condiiile unui efort de intensitate mare sau la
bolnavii bronhopulmonari.
Muchii care contribuie la acest tip de inspiraie sunt reprezentai de:
marele i micul pectoral, trapezii, romboizii i marele dinat, avnd rol n
ridicarea coastelor, mrind diametrul transvers.

15

Marinela RA

3. Musculatura expiraiei forate


Expiraia este un proces pasiv, devenind un proces activ, forat, n
condiii patologice sau n cadrul unui efort fizic intens, la o persoan
sntoas. Cercetri anterioare au demonstrat, prin plasarea unor electrozi
pe grupele musculare inspiratorii, c expiraia are loc ca urmare a relaxrii
treptate a acestei musculaturi.
a. Expiraia n repaus
Expiraia este un proces pasiv atunci cnd individul este n repaus.
Cnd diafragmul se relaxeaz dup o contracie, el se ridic i coastele
coboar. Retragerea elastic a esuturilor micoreaz suprafaa intratoracic
i crete presiunea la acest nivel, ceea ce conduce la expirarea aerului.
b. Expiraia activ (controlat, forat, prelungit)
Contracia muchilor, n mod special cea a muchilor abdominali i a
celor intercostali interni, conduce la o expiraie activ.
Muchii abdominali, m. dreptul abdominal, m. oblici interni i externi i
m. transversal abdominal se contract pentru a trage n jos, cu for, cutia
toracic i exercit presiune asupra organelor cavitii abdominale care vor
apsa pe diafragm. Cnd muchii abdominali se contract, presiunea
intratoracic crete i aerul este forat s ias din plmni.
Muchii intercostali interni acioneaz n

primul rnd pe durata

expiraiei forate prin coborrea coastelor.


Aceti muchi formeaz peretele abdominal.
- Muchii transveri abdominali care inser pe faa posterioar a
ultimelor dou coaste, pe apofizele transverse L1 L5, pe faa intern a
crestelor iliace i 1/3 intern a arcadei crurale, avnd ca punct de origine linia
alb. Aciunea sa este sinergic, ca o ching presnd asupra viscerelor
abdominale i va mpinge n sus diafragmul. Cnd se contract att
diafragmul ct i transversul, respiraia va fi blocat, situaie ntlnit n:
defecaie, ridicarea de obiecte grele, ipt, tuse.

16

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

- Muchii drepi abdominali - muchi lungi cu fibre verticale. Originea


este pe faa anterioar a cartilajelor costale V-VII i procesul xifoid sternal, iar
inseria pe osul pubis (ntre tuberculul pubian i simfiz).
- Muchii oblici externi i au originea prin digitaii ncruciate cu cele
ale m. dinat anterior pe faa extern a coastelor V- XII. Inserie este pe
creasta iliac, ligamentul inghinal, tuberculul pubic, linia alb.
- Muchii oblici interni - fibrele sale se ncrucieaz n unghi drept cu
fibrele M. oblic extern. Originea este pe faa intern a coastelor VII-XII i pe
cartilajele costale, creasta iliac, aponevroza lombar, inserie pe linia alb.
- Muchiul dinat mic postero-inferior originea este pe procesele
spinoase ale vertebrelor toracice T10-T12 i

ale vertebrelor lombare L1-L2

Inseria este pe faa extern a coastelor IX-XII (la nivelul unghiului costal);
- Muchiul ptratul lombelor este un muchi subire i patrulater, situat
posterior i profund n regiunea lombar. Origine este pe creasta iliac i
inseria pe procesele transverse ale vertebrelor lombare i pe coasta a XII-a.
Toi aceti muchi contribuie la coborrea coastelor i la scderea
diametrul transvers, facilitnd expirul.
B. Micrile aerului: ventilaia
Ventilaia reprezint schimbul de gaze ctre i dinspre organismul
uman.
Pe durata inspiraiei, pe msur ce toracele se lrgete, presiunea din
interiorul plmnilor (presiunea alveolar) devine mai mica dect presiunea
atmosferic i aerul ptrunde n plmni.
La sfritul inspiraiei, muchii se relaxeaz i reculul elastic al
plmnilor mpinge aerul afar, determinnd expiraia. Micarea aerului poate
fi influenat prin exerciii de respiraie.
Termenul de ventilaie nu trebuie confundat sau nlocuit cu termenul de
respiraie, care implic transportul gazelor n snge ctre esuturi i schimbul
de gaze care are loc ntre snge i esuturi.
17

Marinela RA

C. Compliana pulmonar
Compliana se refer la capacitatea de distensie (recul elastic) a
esutului pulmonar i la ct de uor se pot destinde plmnii n inspiraie.
Plmnii normali se destind foarte uor. Compliana se modific cu vrsta i
la apariia unor boli.
D. Rezistena opus de cile respiratorii
Rezistena la fluxul de aer depinde de:
1. Bifurcarea i ramificarea cilor aeriene.
2. Mrimea (diametrul) lumenului fiecreia dintre cile respiratorii.
Diametrul lumenului poate scdea datorit urmtorilor factori :
- prezena mucusului sau a unui edem pe cile respiratorii
- contracia musculaturii netede.
3. Elasticitatea parenchimului pulmonar.
a. n mod normal, cile aeriene de lrgesc pe durata inspiraiei i se
ngusteaz pe durata expiraiei.
b. Pe masur ce diametrul cii respiratorii scade, crete rezistena la
fluxul de aer.
c. n bolile care provoac bronhospasm (astmul) sau secreie mrit
de mucus (bronita cronic), rezistena opus la fluxul de aer va fi
mai mare dect cea normal pe durata expiraiei. Pacienii care
prezint aceste afeciuni vor avea dificulti mari n eliminarea
aerului din plmni pe durata ventilaiei.
F. Volumele i capacitile pulmonare
Pentru a evalua funcia mecanic a plmnilor sunt efectuate teste ale
funciei pulmonare care msoar volumele i capacitile pulmonare.
18

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

Volumele i capacitile pulmonare depind de vrsta, greutatea, sexul i


poziia n care se afl corpului unei persoane. nelegerea valorilor acestor
msurtori este util pentru kinetoterapeutul care va trata un pacient cu
disfuncie pulmonar.
a. Capacitatea pulmonar total (CPT)
- Este cantitatea total de aer coninut n plmni dup o inspiraie
maxim.
- CPT poate fi submprit n

patru componente: volumul curent

(VC), volumul inspirator de rezerv (VIR), volumul expirator de


rezerv (VER) i volumul rezidual (VR).
- Dou sau mai multe volume pulmonare, atunci cnd se combin,
alctuiesc o capacitate pulmonar.
- Capacitatea vital (CV) + volumul rezidual (VR) = CPT
- CPT este de aproximativ 6000 ml pentru o persoan tnr i
sntoas.
b. Volumul curent (VC)
- Reprezint cantitatea de aer schimbat pe durata unei inspiraii n
repaus, urmat de o expiraie n repaus.
- n cazul unui adult tnr i snatos, VC este de aproximativ 500ml
per inspiraie ; aproximativ 350ml din acest volum de aer ajunge n
alveolele pulmonare i particip la schimbul de gaze (respiraie).
c. Volumul insipator de rezerv (VIR) - reprezint cantitatea de aer pe
care o poate inspira o persoan dup o inspiraie de repaus (aprox. 300
ml).
c. Volumul expirator de rezerv (VER) - reprezint cantitatea de aer pe

care o persoan o poate expira dup o expiraie normal n repaus.


d. Volumul rezidual (VR) - reprezint cantitatea dea aer care rmne n

plmni dup o expiraie maxim, forat (aprox. 1500 ml).

19

Marinela RA

e. Capacitatea inspiratorie (CI) - reprezinta cantitatea totala de aer care

poate fi respirata dup efectuarea unei expiraii de repaus (aprox. 3500


ml)
f. Capacitatea rezidual funcional (CRF) - reprezint cantitatea de

aer care rmne n plmni dup o expiraie (curent) de repaus


(aprox. 2500 ml).
h. Capacitatea vital (CV) este suma dintre CI i VER. Se msoar prin
efectuarea unei inspiraii forate urmat de o expiraie fortata (aprox.
4500ml).

20

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

Capitolul V. Evaluarea n kinetoterapia respiratorie


Obiective
1. S constate problemele primare i secundare de ventilaie i respiraie
ale pacientului care ii limiteaz acestuia buna funcionare fizic a
organismului.
2. S determine dac pacientul se preteaz la participare ntr-un program
de recuperare kinetoterapeutic.
3. S ntocmeasc un plan de tratament individualizat pentru fiecare
pacient.
4. S stabileasc informaiile de baz despre pacient, pentru a putea
msura apoi progresele nregistrate de acesta i eficiena tratamentului.
5. S determine cnd trebuie ntrerupt tratamentul.
6. S planifice i s implementeze un program terapeutic pe care
pacientul s-l execute acas.

Capitolul VI. Metode de evaluare pentru pacientul cu afeciuni


respiratorii
1. Interviul cu pacientul i familia acestuia
a. Procesul de evaluare ncepe cu un interviu cu pacientul, precum i
cu membrii familiei, dac este cazul. Pe durata interviului, terapeutul poate
identifica dac pacientul sau membri familiei lui au sesizat apariia unor
limitri funcionale i poate identifica principala durere care l-a determinat pe
pacient s caute un tratament de vindecare.
21

Marinela RA

b. In pregtirea pentru interviu, trebuie ca terapeutul sa aib acces,


dac este posibil, la fia medical a pacientului n care sunt nregistrate
diagnosticele i tot trecutul su medical. n lipsa fiei, pacientul sau familia lui
pot furniza aceste informaii.
c. Se obine istoricul social i profesional al pacientului; de importan
mare este cunoatere solicitrilor fizice de la locul de munc al acestuia,
mediul de lucru, precum i obiceiurile care i pot afecta stare de sntate
(fumat, consum de alcool, etc).
d. Evaluarea mediului familial i a familiei pacientului pot furniza

informaii asupra responsabilitilor lui n familie, asupra locuinei lui i despre


disponibilitatea familiei de a-l ajuta.
2. Aspectul general al pacientului
a. Semnele vitale
Se verific pulsul, rata respiraiei, presiunea sanguina nainte, pe durata
i dup efectuarea tratamentului.
b. Se observ :
o Nivelul

de

reactivitate

(pacient

alert/repondent/letargic/

cooperant). Schimbri de reactivitate pot aprea dac pacientul


reine mult CO2 hipercapnie (creterea presiunii pariale a CO2
pCO2) sau prezint hipoxie (scderea presiunii partiale a
oxigenului - pO2)
o Culoare
- Cianoz periferic se observ patul unghial, cea central buzele. Cianoza apare la pacienii hipoxici.
o Capul i regiunea gtului
- semne i expresia facial (semne de oboseal respiratorie sau
epuizare, care includ nri dilatate, pupile dilatate sau concentrate,
transpiraie);
- respiraie pe gur sau pe nas ;
22

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

- congestia venei jugulare (asociat cu presiune venoas crescut


i semne de insuficiena cardiac ventriculara dreapt);
- hipertrofia

musculaturii

ventilatorii

suplimentare

(apare

la

respiraia de repaus la pacienii cu boli cronice de plmni sau n caz


de hipotonie a diafragmului);
- retracia supraclavicular sau intercostal (semne ale respiraiei
forate);
- respiraia cu buzele uguiate (folosirea ei indic dificultate la
expiraie i apare frecvent la pacienii cu boli obstructive cronice de
plmni)
o Regiunile periferice
- starea pielii
- hipocratism digital (asociat cu prezenta unei hipoxii cronice a
esuturilor)
- edem (un semn al prezenei insuficienei ventriculare drepte)
o Tipul de organism
Obez, normal, caetic (poate sugera tolerana la anumite exerciii fizice;
obezitatea pronunat poate altera respiraia).
3. Analiza formei toracelui, a dimensiunilor i posturii corpului
a. Simetria toracelui i a trunchiului
Pacientul este examinat n poziie anterioar, posterioar i lateral;
toracele i cuca toracica (coastele) trebuie sa fie simetrice.
b. Mobilitatea trunchiului
Se controleaz micrile active n toate direciile i se identific orice
limitare de micare a coloanei vetebrale, n mod special a coloanei toracice.
c. Forma i dimensiunile toracelui
Dimensiunile antero-posterioar (AP) i lateral sunt, n mod normal, n
raport de 2 :1.
23

Marinela RA

d. Deformri comune ale toracelui


- torace globulos (n form de butoi): circumferinta prii superioare a
toracelui este mai mare dect cea a zonei inferioare. Sternul este
proeminent i diametrul AP al toracelui este mai mare dect cel normal.
Muli pacieni cu boli pulmonare obstructive cronice, care respira cu zona
superioar a toracelui, dezvolt acest tip de torace.
- pectus excavatum (torace nfundat): partea de jos a sternului este
nfundat i coastele inferioare sunt curbate. Pacienii cu aceast
deformare respir diafragmatic.
- pectus carinatum (torace n caren): sternul este proeminent i
proiectat anterior.
e. Postura
Pacienii care prezint dificulti la respiraie ca urmare a unor boli
cronice pulmonare prezint adesea tendina de a se nclina nainte i s se
sprijine pe mini i brae atunci cnd stau jos sau stau n picioare i s-i
stabilizeze i ridice centura scapular pentru a ajuta inspiraia. Aceasta crete
eficacitatea muchilor pectorali i dinai anteriori care acioneaz prin efect
invers asupra inspiraiei.
Se iau n considerare deformrile posturale, cum ar fi cifoza i scolioza,
sau de asimetria postural datorat unei intervenii chirurgicale toracice, care
pot limita micrile toracelui i ventilaia.
4. Modalitatea n care pacientul respir
a. Frecvena, regularitatea i localizarea respiraiei sunt examinate n
repaus i n activitate. Raportul normal ntre inspiraie i expiraie la repaus
este de 1:2, iar n activitate de 1:1. Pacienii cu boli cronice de plmni pot
prezenta un raport de 1:4 n repaus, ceea ce reflect dificultile pe care le au
cu expiraia.

24

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

O secven normal de inspiraie cuprinde: (1) diafragmul se contract


i coboar, iar abdomenul (zona epigastric) se ridic; (2) urmeaz apoi
lrgirea coastelor n sus i n afar; i (3) toracele superior se ridic.
b. La persoanele sntoase, muchii gtului (muchi accesori ai
inspiraiei) vor aciona numai pe durata unei respiraii profunde.
c. Modaliti anormale de respiraie
- Dispneea: scurtarea respiraiei; respiraie epuizant, forat.
- Tahipneea: respiraie rapid, superficial; scade volumul respirator
curent dar crete frecvena respiratorie; este asociat cu bolile restrictive sau
obstructive de plmni i face apel la muchii accesori ai inspiraiei.
- Bradipneea: respiraie cu frecven redus, superficial sau normal
i cu ritm regulat; poate fi asociat cu supradozarea de medicamente.
- Hiperventilatia: respiraie adnc, rapid; volum curent crescut i
rata respiraiei crescut; ritm regulat.
- Ortopneea: respiraie dificil n poziia n supinaie a corpului.
- Apneea: ncetarea respiraiei n faza de expiraie.
- Apneusis: ncetarea respiraiei n faza de inspiraie.
- Respiraia Cheyne-Stokes: cicluri de cretere gradual a volumelor
respiratorii curente, urmate de serii de scadere gradual a volumelor curente
i, apoi, de apnee. Ele apar uneori la bolnavii cu probleme cerebrale majore.
5. Palparea
a. Simetria micrii toracelui
Se plaseaz minile pe pieptul pacientului i se evalueaz
amplitudinea micrii fiecrei pri a toracelui n inspiraie i expiraie. Pot fi
controlate fiecare dintre cele trei arii lobare.
1. Pentru a verifica expansiunea lobului superior, se st cu faa la
pacient; se plaseaz vrfurile degetelor mari de la mini pe linia
median sternal, pe incizura sternal aflat la extremitatea
superioar a manubriului. Se ntind cellalte degete deasupra
25

Marinela RA

claviculei. Pacientul este pus s expire complet i apoi s inspire


adnc.
2. Pentru expansiunea lobului intermediar, se st n continuare n faa
pacientului. Se plaseaz vrful degetelor mari pe apendicele xifoid,
restul degetelor fiind plasate lateral n jurul coastelor. Cerei
pacientului s respire adnc.
3. Pentru expansiunea lobului inferior, se plaseaz vrful degetelor mari
de-a lungul spatelui pacientului, n dreptul proceselor spinale (la nivel
toracic inferior) i restul degetelor de-a lungul coastelor. Cerei
pacientului s respire adnc.
4. Pe masur ce pacientul inspir i expir, se verific simetria micrilor
ambelor jumti ale toracelui.
b. Amplitudinea excursiei toracice
Poate fi determinat msurnd circumferina toracelui la trei nivele
(axilar, xifoid i subcostal) att n inspiraie, ct i n expiraie.
Poate fi msurat i prin plasarea minilor pe pieptul i spatele
pacientului, aa cum a fost menionat mai sus. Se ia not de mrimea
spatiului dintre degetele mari dup ce pacientul inspir profund.
c. Mumurul vocal - reprezint vibraia simit pe msur ce
terapeutul palpeaz peretele toracelui n timp ce pacientul
vorbete. Procedura este utilizat pentru a evalua calitatea
esuturilor din interiorul cutiei toracice.
Procedura
Se plaseaz palmele usor pe toracel i pacientul este rugat s
vorbeasc sau s repete cuvntul 33 de cteva ori. n mod normal, sunetul
este resimit uniform pe tot peretele toracic, ns este crescut n prezena
secreiilor pe cile aeriene i sczut sau absent atunci cnd aerul este reinut
n interiorul organismului ca urmare a obstruciei cilor aeriene.

26

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

d. Durerea peretelui toracelui - prin palpare pot fi identificate


anumite zone sau puncte dureroase ale peretelui toracic anterior,
posterior sau lateral.
Procedura
Se realizeaz o palpare a peretele toracic pentru a identifica orice
zon dureroas de natur musculo-scheletic. Rugai pacientul s respire
profund i identificai ariile dureroase.
Durerea de origine musculo-scheletic a peretelui toracic crete prin
apsare direct sau n inspiraia profund; durerea de torace cauzat de o
angin rmne, de obicei, constant la palpare.
e. Mediastinul (poziia traheei)
In mod normal, traheea este orientat central raportat la incizura jugular
suprasternal. Poziia traheei se poate schimba datorit asimetriei presiunilor
intratoracale sau a volumelor pulmonare. De exemplu, dac pacientului i-a
fost ndeprtat chirurgical un plmn (pneumoectomie), volumul pulmonar pe
partea operat a toracelui va scdea i traheea se va orienta spre acea parte.
n mod contrar, dac pacientul are hemotorax (prezena unei cantiti de
snge n torace), crete presiunea intratoracic pe partea unde este
hemotoraxul i mediastinul se va ndeprta din zona afectat.
Procedura
Pentru a identifica deplasarea mediastinal , se aeaz pacientul n
poziie eznd n faa terapeutului, cu capul situat median i gtul uor
aplecat pentru a relaxa m. sternocleiodomastoidian. Se palpeaz uor cu
degetul arttor (index) spaiul de esut moale pe fiecare parte a traheei n
dreptul incizurii jugulare. Se determin dac traheea este palpabil median
sau este deplasat spre stnga sau spre dreapta.
6. Percuia indirect
Este o tehnic de investigare care evalueaz densitatea pulmonar,
mai exact raportul aer:solid din plmni.
Procedura
27

Marinela RA

Se plaseaz degetul mijlociu al minii nedominante orizontal pe


peretele toracelui, de-a lungul unuia dintre spaiile intercostale. Cu vrful
degetului mijlociu al minii opuse se lovete cu fermitate degetul pozitionat
orizontal. Se repet procedura n mai multe puncte situate anterior i
posterior, n stnga i dreapta toracelui.
Aceast manevr produce un sunet de rezonan; nlimea sunetului
variaz n funcie de densitatea tesutului de dedesupt.
Sunetul va fi slab i surd dac n cutia toracic exist o cantitate mare
de materie solid (tumoare, tasare) n plmni, comparativ cu cantitatea de
aer. Sunetul va fi hiper-rezonant (timpanic) dac exist o cantitate mare de
aer (cum este n cazul pacienilor cu emfizem). Dac se observ asimetrii sau
anomalii, pacientul va fi trimis la medic pentru investigatii suplimentare
(investigaie cu raze X, de exemplu)
7. Auscultarea
Auscultarea diferitelor sunete din interiorul organismului, n mod special
a sunetelor repiratorii, reprezint o bun investigare a plmnilor.
Sunetele, normale sau anormale,

produse n timpul respiraie apar

datorit micrii fluxului de aer din inspiraie i expiraie. Pentru a percepe


mai bine aceste sunete, se poate utiliza un stetoscop. Sunetele respiratorii
trebuie evaluate pentru:
A identifica zonele pulmonare unde exist congestie i trebuie efectuat
drenajul postural sau tehnici speciale de dezobstrucie.
- A determina eficacitatea aplicrii unui tratament de drenaj.
- A determina dac plmnii sunt curai i dac drenajul trebuie sa fie
intrerupt sau nu.
Procedura
1. Se aeaz pacientul jos, ntr-o poziie confortabil i relaxat. Se
aeaz diafragma stetoscopului direct pe piele i se plimb anterior i
posterior de-a lungul peretelui toracic.

28

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

2. Se urmeaz anumite trasee (fig.19 -5), plasndu-se stetoscopul pe


anumite zone (T-2, T-6, T-10), de-a lungul peretelui toracic stng i
drept.
3. Rugai pacientul s respire adnc i rapid pe gur pe masur ce
stetoscopul este micat din loc n loc.
4. Se observ calitatea, intensitatea i nlimea sunetelor produse n
respiraie.
Sunetele respiratorii normale sunt clasificate dup :
- Localizare;
- nlime i intensitate;
- Raportul dintre sunetele auzite la inspiraie i cele auzite la expiraie.
1. Sunete respiratorii normale
1. Traheal - puternic, aspru i foarte nalt; auzit numai de-a lungul
traheei. Sunetele traheale sunt auzite egal pe durata inspiraiei i a expiraiei.
2. Bronhial - puternic, sec/dogit i nalt; auzit anterior ntre clavicule i
manubriu, iar posterior ntre omoplai. Aceste sunete sunt percepute mai
degrab n faza expiratorie, dect n cea inspiratorie.
3. Bronho-vezicular - mai slab, de nlime medie; auzit n mod egal la
inspiraie i expiraie numai anterior lng stern i posterior ntre omoplai.
4. Vezicular - slab, degajat, dar estompat; auzit pe toat suprafaa
toracelui, cu excepia zonelor de lng trahee i bronhii i a zonei dintre
omoplati. Aceste sunete se aud mai ndelungat n inspiraie, dect n
expiraie.
2. Sunete respiratorii anormale
- Diminuarea sau dispariia murmurului vezicular
Poate indica o hipoventilaie localizat. Totui, murmurul vezicular poate
fi mascat prin interpunerea aerului (pneumotorax) sau lichidului (pleurezie).
- Ralurile
Sunt zgomote care corespund vibraiilor aerului circulant n conductul
aerian patologic (inflamat sau obstruat):
29

Marinela RA

- ralurile crepitante sau crepitante fine: discontinue i fine, se percep la


finalul inspiraiei i se compar cu zgomotul clcatului pe zpad. De origine
foarte distal sau alveolar, el corespunde unui exudat sau edem pulmonar;
- ralurile subcrepitante sau crepitante groase: discontinue i groase, se
pot sesiza pe momentul inspirator i se pot compara cu sunetul bulelor sparte
la suprafaa apei. Se amplific odat cu tusea i corespunde unei obstrucii
bronhiolo-alveolare;
- ralurile ronflante sau ronhusurile: continue i grave, se pot ausculta
att pe timpul inspirator ct i pe cel expirator i se compar cu sforitul.
Tusea le modific sau duce la dispariia lor. Corespund unei obstrucii
bronice;
- ralurile sibilante (wheeze): continue i ascuite, se auscult pe ambii
timpi respiratori i se compar cu un uierat. Corespunde diminurii calibrului
bronic.
- Suflurile - corespund propagrii la suprafaa toracelui a zgomotelor
laringo-traheal normal al crui calitate este determinat de calitatea esutului
care se interpune (structur dens sau condens) de determin un timbru
particular:
- suflu tubar n condesri pneumonice (pneumopatii, atelectazii);
- suflu pleuretic, agreabil, ndeprtat, voalat, expirator n pleurezii;
- suflu amforic sau amfo-cavitar n marile caviti pleurale sau
pulmonare superficiale.
- Frecturile - pot fi auscultate pe ambii timpi respiratori, sunt
asemntoare zgomotelor ifonrii unei hrtii de mtase sau a unei piei vechi
de animal ce o desfacem. Se depisteaz n cazul inflamaiei pleurale.
8. Tusea i sputa
Tusea se prezint sub mai multe aspecte patologice, care vor fi
descrise mai jos.
Tusea seac este iritant, nsoit de o senzaie de arsur a cilor
aeriene. Apare la debutul inflamaiilor cilor aeriene, dar i dup afeciunile
virale care lezeaz epiteliul. Poate de asemenea corespunde prezenei
30

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

corpilor strini. Iritaia cauzatoare de tuse poate fi localizat i nafara cilor


aeriene: mediastin, diafragm, pleure.
Tusea spasmodic se nsoete de accese de tuse violent ca urmare
a unor fenomene alergice sau iritabile ale arborelui bronic.
Tusea dispneic se manifest ca urmare a:
unui spasm glotic urmat de dispnee inspiratorie;
unui spasm bronic, probabil provocat printr-un inspir bucal care
succede voluntar o tuse violent rebel.
Tusea productiv mobilizeaz secreiile i faciliteaz eliminarea lor.
Are un caracter gras ca urmare a unei hipersecreii bronice. Poate fi negat
de unii pacieni care nghit n mod incontient sputa.
Circumstanele apariiei
Poate interveni n cazul schimbrilor de poziie sau n decubit i
corespunde unei tuse bronho-pulmonare sau pleurale. Trecerea de la poziia
clinostatic la cea ortostatic poate antrena o tuse productiv ca urmare a
bronhoreei. Fumtorul prezint o tuse matinal cronic. Declanarea tusei
datorit factorilor iritani, frigului, produselor chimice este caracteristic
broniticilor cronici dar i asmaticilor.
Sputa trebuie controlat pentru :
1. Culoare (clar, alb, galben, verde, cu urme de snge). Secreiile

clare sunt cele normale. Cele galbene sau verzi indic o infecie.
Termenul utilizat pentru sputa cu striaii de snge este hemoptizie.
2. Consisten (vscoas, fin, cu spuma).
3. Cantitate.
9. Semnele clinice de hipoxie i hipercapnie
10. Semnele clinice sunt numeroase, comune multor anomalii sau n
relaie direct cu unul sau altul dintre acestea, ntotdeauna componente
contextului clinic ce ghideaz intervenia kinetoterapeutic.
Semnele de hipoxie:
31

Marinela RA

a. Cianoza apare cnd procentul de hemoglobin redus devine


superioar celor 5g/100 mL de snge. Acesta este sunt semn tardiv. Cianoza
apare mai precoce la subiecii poliglobulimici i mai tardiv la anemici.
Este important a se distinge:
cianoza central, care se traduce printr-o hipoxie de origine respiratorie,
vizibil la nivelul buzelor, urechilor, unghiilor;
cianoza periferic sau localizat, n raport cu scderea debitului
circulator local sau unei stri de oc (aspect de marmur).
b. Agitaia se traduce prin iritabilitate i tulburri critice de judecat
c. Tahicardia apare n hipoxie ca o compensare ca urmare la lipsei de
oxigen la nivel tisular.
Semnele de hipercapnie
a. Transpiraiile sunt secundare hipersecreiilor de catecolamine
endogene responsabile de vasodilataia capilar cutanat. Aceste transpiraii,
uneori abundente, predomin in mod obinuit la nivelul feei
b. Tremorul corespunde unei incoordonri neuromotorii. Cu ochii
nchii, pacientul este incapabil s-i menin membrele superioare ntinse,
degetele desprite, care oscileaz de sus n jos.
c. Somnolena i starea de apatie progresiv poate evolua pn la
starea com.
d. Hipertensiunea arterial.
Semnul comun indirect de hipercapnie i hipoxie este reprezentat de
dispnee care atest dificultatea de a menine un regim ventilator suficient.
10. Msurarea dispneei
Dispneea este un factor fundamental de alterare a calitii vieii care
justific punerea n aciune a unui program de antrenare la efort. Stadiile de
manifestare a dispneei de efort pot fi precizate de mai multe scale de
evaluare.
Scala Sadoul i Polu

32

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

Este o scal ordinal, ea atribuind un indice numeric stadiilor de apariie


a dispneei:
Stadiul 0: absena dispneei
Stadiul 1: dispnee la urcatul a dou etaje
Stadiul 2: dispnee la un etaj sau mers rapid
Stadiul 3: dispnee la mersul pe un teren plat
Stadiul 4: dispnee la mers lent
Stadiul 5: dispnee la efort redus (activiti zilnice ca: a vorbi, a se
mbrca, a se spla etc.)
Scala vizual analog (SVA)
Se cunoate deja a fi utilizat n evaluarea fenomenului dureros. Ea
const de asemenea ntr-o scal ordinal de msurare de la 0 la 10,
extremele fiind caracterizate prin 0: absena dispneei i 10 dispnee maximal
Scala lui Borg modificat
Este o scal verbal asociat cu una numeric. Const ntr-o scal cu
intervale care introduc o distan aritmetic ntre modalitile variabile:
10: dispnee maxim
9: dispnee extrem de sever
8
7: dispnee foarte sever
6
5: dispnee sever
4: dispnee aproape sever
3: dispnee moderat
2: dispnee lejer
1: dispnee foarte lejer
0,5: dispnee abia notabil
0: absena dispneei
Scala lui Borg respect aspectul exponenial al dezvoltrii percepiilor
corporale n funcie de stimuli i este mult mai favorabil pentru studiile
comparative.
Alte scale de evaluare a dispneei
33

Marinela RA

Stadii CEE
1.
Dispnee la
efort fizic
important.

Ctes
Poate mri
ritmul la
urcatul unei
pante.

2.

Dispnee la
mers
normal.

Poate merge Nu poate merge


ntr-un ritm
dect lent.
normal.

3.

Dispnee cu Poate merge Necesit pauze


disconfort
ntr-un ritm
la mers chiar
la mers
sczut.
dac este lent.
normal pe
teren plat cu
ajutor.

4.

Dispnee
care
determin
oprirea
efortului de
mers pe
teren plat n
ritm propriu.
Dispnee la
efort minim
(mbrcat,
pieptnat).

5.

6.

7.
8.

34

Fletcher
Nu poate urca o
pant, merge
normal.

Poate merge Dispnee la


lent 400
dezbrcat.
metri.

Poate merge
lent 100
metri sau s
urce 8
trepte.
Poate merge
10 metri i
face baie cu
ajutor.
Se ridic i
face baie cu
ajutor
Are nevoie
de ajutor
pentru a

NYHA
Nici o jen
funcional,
capacitate de efort
fizic normal,
corespunztoare
vrstei.
Nici o jen funcional
n repaus, dar apare
n timpul exerciiilor
fizice, pe parcursul
unei activiti fizice
normale pentru vrsta
subiectului.
Nici o jen funcional
n repaus, dar apare
n timpul exerciiilor
fizice mai sczute
dect cele normale
pentru vrsta
subiectului.
Jen funcional la
efort sczut care
apare i sau n
repaus.

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

mnca.
11. Semnele cardio-vasculare
Semnele cardio-vasculare variaz de la un pacient la altul. Odat cu
apariia unei decompensri respiratorii pentru prima dat, care survine brusc,
se poate observa o hipertensiune arterial sistemic cu o tahicardie notabil.
ns, la un bolnav care a prezentat anterior mai multe episoade de
decompensare a cordului drept, tesiunea arterial este adesea sczut cu un
puls uor accelerat.
La nivel cutanat, tulburrile vaso-motorii cu vasodilataie capilar
marcat, facies rou i cald, sunt particulariti net caracteristice agravrii
brutale a hipercapniei.
Tahicardia este adesea moderat, cu aproximaie de 100/110
pulsaii/minut. Tensiunea arterial poate fi ridicat n hipocapnii cu instalare
rapid, maxima putnd crete cu 30/40 mmHg, n timp ce minima este n
general mai sczut. Semnele care traduc insuficiena cardiac dreapt se
asociaz la unii bolnavi acestor modificri de puls i tensiune arterial.
Hepatomegalia se asociaz unui reflux hepatojugular. Pot aprea edeme
voluminoase la la bolnavii pulmonari cronici avnd deja mai multe episoade
de suprancrcare cardiac, dar n mod obinuit edemele membrelor
inferioare i a regiunii lombare sunt de importan mai redus.
Radiografia toracic arat adesea o lrgire notabil a aerului cardiac
care poate regresa dup tratament. Tulburrile de ritm i conducere, clasic
absente n cordul pulmonar cronic, sunt frecvente n insuficiena respiratorie
cronic.
12. Alte arii de investigaie
a. Tipuri de micri, n mod special, ale umerilor i trunchiului.
b. Fora muscular.
c. Rezistena general.
d. Independena funcional.
35

Marinela RA

e. Durerea.
f. Folosirea echipamentelor de asistare a respiraiei.
Se pot efectua evaluri suplimentare prin: dozarea gazelor din snge,
radiografii, studii ale funciei pulmonare, testri cu exerciii standardizate,
teste bacteriologice.

Capitolul VII. Kinetoterapia respiratorie


Exerciiile respiratorii sunt n mod obinuit ncorporate ntr-un program
mai vast de recuperare pulmonar a pacienilor cu boli pulmonare acute sau
cronice. Exerciiile respiratorii sunt destinate s reeduce musculatura
respiratorie i s mbunteasc ventilaia, reducnd travaliul n respiraie i
mbuntind schimbul de gaze i oxigenarea.
Gimnastica respiratorie const din coordonarea i amplificarea cu
voin a micrilor libere de respiraie, precum i din stimularea i antrenarea
funciei respiratorii prin micri pasive, active i cu rezisten. La acestea se
adaug exerciii executate cu ajutorul unor aparate speciale sau prin alte
procedee, ca: apneea voluntar, spirometria, aparatele muzicale de suflat,
cntecele i declamaiile.
Exerciiile de respiraie, dei simple i uor de executat, sunt puin
folosite n practic; rolul lor nu este ntotdeauna corect neles i apreciat, iar
uneori este chiar contestat.
Capitolul VIII. Exerciii respiratorii
Indicaii pentru exerciiile respiratorii
1. Boala acut sau cronic de plmni.
a. Boal obstructiv cronic de plmni
b. Pneumonie
36

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

c. Atelectazie
d. Embolie pulmonar
e. Suferin respiratorie acut
2. Durere n zona toracal sau abdominal, ca urmare a unei operaii sau
a unui traumatism.
3. Obstrucia cilor aeriene, consecutiv unui bronhospasm sau datorit
reteniei de secreii.
4. Deficiena sistemului nervos central (SNC) care conduce la hipotonie
muscular:
a. leziunea mduvei spinrii superioare
b. miopatie acut, cronic sau progresiv sau boal neuropatic.
5. Anomalii ortopedice severe, cum sunt scolioza i cifoza, care afecteaz
funcia respiratorie.
6. Managementul stresului i procedee de relaxare.

Scopul exerciiilor respiratorii


1. mbuntirea ventilaiei.
2. Creterea eficacitii mecanismului de tuse.
3. Prevenierea deteriorrii funciei pulmonare.
4. mbuntirea forei, rezistenei i coordonrii musculaturii respiratorii.
5. Meninerea sau mbuntirea mobilitii toracelui i a coloanei toracale.
6. Corectarea modalitilor anormale si ineficiente de respirare.
7. Promovarea relaxrii.
8. Instruirea pacientului pentru a face fa atacurilor de dispnee.
9. mbuntirea capacitii funcionale globale a pacientului.
Principii generale n nvarea exerciiilor respiratorii
1. Trebuie aleas, pe ct este posibil, o locaie linitit, pentru ca s se
poat interaciona bine cu pacientul, n lipsa oricror posibiliti de
distragere a ateniei.
37

Marinela RA

2. Explicai pacientului scopurile i raiunile pentru care trebuie efectuate


exerciiile respiratorii, innd cont de afeciunile i limitele sale
funcionale.
3. Pacientul este aezat ntr-o poziie confortabil, n repaus, fr
mbrcminte care s-i stnjeneasc micrile.
a. Pentru nceput, este de preferat s stea ntr-o poziie ntins pe
pat, cu capul i trunchiul ridicate la aproximativ 45 de grade. Prin
sprijinirea total a capului i trunchiului i prin flexarea oldurilor i
genunchilor i sprijinirea picioarelor pe o pern, muchii
abdominali rmn relaxai.
b. Alte poziii, cum sunt cea de decubit dorsal, eznd sau n
ortostatism pot fi folosite ca poziii de iniiale sau pe parcursul
derulrii tratamentul.
4. Se observ modalitatea natural de respiraie a pacientului att n
repaus, ct i n activitate.
a. Se determin dac se impune sau nu o reeducare a respiraiei.
b. Se determin unde trebuie pus accentul n derularea programului
de exerciii respiratorii (att n faza inspiratorie, ct i n cea
expiratorie)
c. Se stabilete un indicator de baz care va fi folosit la compararea
i evaluarea progreselor nregistrate pe parcursul tratamentului.
5. Dac este nevoie, pacientul este nvat s foloseasc tehnici de
relaxare. Acestea vor relaxa musculatura toracelui superior, gtului i
umerilor
accesorii.

pentru

minimaliza
atenie

utilizarea

special

musculatorii
se

respiratorii

acord

relaxrii

sternocleidomastoidienilor, m.scalenilor, m. trapezilor superiori i m.


ridicatori ai scapulei.
6. Se exemplific pacientului care este modelul de respiraie dorit.
7. Pacientul este rugat s execute modelul corect de respiraie ntr-o
varietate de poziii, att n repaus, ct i n micare.
38

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

Precauii
n nvarea exerciiilor repiratorii trebuie avute n vedere urmtoarele:
1. Nu permitei niciodat pacientului s expire forat. Expiraia trebuie s
fie relaxat i pasiv. Expiraia forat conduce la creterea turbulenei
n cile respiratorii, ceea ce poate conduce la bronhospasm i restricie
crescut n cile aeriene.
2. Nu permitei pacientului o expiraie foarte prelungit. Aceasta poate
determina ca pacientul s-i blocheze urmtoarea inspiraie. Respiraia
devine atunci neregulat i ineficient.
3. Nu permitei pacientului s inspire folosind musculatura accesorie i
toracele superior. Sftuii-l c trebuie s respire astfel nct toracele
superior s rmn relativ nemicat pe parcursul respiraiei normale.
4. Permitei pacientului s respire adnc doar pe durata a trei sau patru
cicluri de inspiraii i expiraii grupate, pentru a se evita hiperventilaia.
Metodologia exerciiilor respiratorii
Toate modalitile de respiraie folosite de ctre o persoan trebuie sa fie
profunde, controlate n mod voluntar i relaxate, indiferent dac ele sunt sau nu
nvaate sau exersate.
3.1.1. Respiraia de tip diafragmatic
Diafragmul controleaz involuntar respiraia, dar pacientul poate fi
nvat s-i controleze respiraia prin folosirea corect a acestui muchi i
relaxarea musculaturii accesorii.
Exercitiile de respiraie diafragmatic sunt menite s mbunteasc
eficacitatea ventilaiei, s scad lucrul mecanic n respiraie, s creasc
excursia ascendent sau descendent a diafragmului, s mbunteasc
schimbul de gaze i oxigenarea. Ele sunt utilizate i pentru mobilizarea
secreiilor din plmni n drenajul postural.
39

Marinela RA

Procedura
1. Aezai pacientul ntr-o poziie confortabil i relaxat, cum este
poziia semi-Fowler (eznd, cu spatele nclinat), identificai tipul de respiraie
a pacientului i prezentai-i modalitatea corect de respirare diafragmatic.
2. Plasai-v mna pe m.drepti abdominali, chiar sub marginea costal
anterioar
3. Cerei pacientului s respire ncet i profund pe nas. Pacientul
trebuie s aib umerii relaxai i toracele superior nemicat, permitnd
abdomenului s se ridice.
4. Cerei apoi pacientului s elimine uor tot aerul din plmni folosind
o expiraie controlat.
5. Pacientul repeta de trei sau patru ori aceast micare i apoi st n
repaus. Nu-i permitei s se hiperventileze.
6. Punei pacientul s-i plaseze propriile mini pe abdomen sub
rebordul costal anterior i s simt micarea. Mna pacientului ar trebui s
urce n inspir i s coboare n expir. Prin plasarea minii pe abdomen,
pacientul poate simi contracia musculaturii abdominale care apare n
expiraia controlat sau la tuire.
7. Dup ce pacientul ntelege mecanismul i este capabil s repire
folosind diafragmul, sugerai-i s inspire pe nas i s expire pe gur.
8. Exersai respirarea difragmatic n poziii variate (seznd, n
picioare) sau n timpul unor activiti (mers, urcatul scrilor).
3.1.2. Tonifierea musculaturi ventilatorii
Este un procedeul de mbuntire a forei i rezistenei musculaturii
respiratorii i se concentreaz n mod special pe musculatura inspiratorie. A
fost utilizat n tratamentul pacienilor cu diferite afeciuni pulmonare cronice
sau acute, care sunt asociate cu hipotonia, atrofia sau ineficiena musculaturii
inspiratorii (mai ales a diafragmului i a m. intercostali externi).
40

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

Exist trei forme de tonifiere i ele implic: antrenarea cu greuti


pentru ntrirea diafragmul, antrenarea rezistenei inspiratorii i spirometria
respiratorie stimulativ.
a. Antrenarea diafragmului prin folosirea greutilor
1.

Aezai pacientul n poziie ntins pe spate i cu capul uor

ridicat.
2.

Asigurai-v c pacientul tie s respire folosindu-se n mod

principal de diafragm.
3.

Plasai o mic greutate (ntre 1-2 kg) n regiunea epigastric a

abdomenului pacientului.
4.

Cerei pacientului s inspire adnc, ncercnd n acelai timp s-

i pastreze nemicat zona superioar a toracelui. Rezistena nu trebuie s


se opun excursiei complete a diafragmului i urcrii normale a zonei
epigastrice.
5.

Cretei treptat perioada n care pacientul respir contra

rezistenei opuse de greutate. Putei folosi o greutatea mai mare dup ce


pacientul poate s respire diafragmatic timp de 15 minute, fr s-i utilize
musculatura inspiratorie accesorie.
6.

Pentru ntrirea diafragmului, kinetoterapeutul poate utiliza i

apsarea cu propriile mini pe zona epigastric a pacientului. n poziia culcat


pe spate, corpul nclinat cu capul n jos, coninutul cavitii abdominale se
deplaseaz n sus i opune rezisten diafragmului, pe msur ce acesta se
contract i coboar.
b. Antrenarea rezistenei opuse la inspirare
Utilizeaz nite dispozitive respiratorii, special proiectate (rezistori)
pentru a mbunti fora i rezistena musculaturii inspiratorii i a scdea
efectele apariiei oboselii musculare.
Procedura
1. Pacientul inhaleaz aer printr-un dispozitiv special pe care l tine n
gura cu ajutorul minii. Acest dispozitiv pentu inspiraie este alctuit din tuburi
41

Marinela RA

subiri, de diametre diferite, care opun rezistena la fluxul de aer inspirat,


determinnd o rezistena (opoziie) din partea musculaturii inspiratorii.
Aceasta este obligat s-i sporeasc fora i rezistena . Cu ct diametrul
cilor aerine este mai redus, cu att va crete mai mult rezistena la fluxul de
aer.
2. Pacientul inhaleaz aer printr-un tub pe o perioada determinat, n
fiecare zi. Acest timp este progresiv crescut pn ajunge la 20 sau 30 de
minute la fiecare sesiune zilnic de antrenament.
3. Pe msur ce fora i rezistena pacientului se mbuntesc,
diametrul tubului este micorat.
c. Spirometria respiratorie stimulativ - este o modalitate de
antrenare a rezistenei sczute care pune accentul pe inspiraia maxim
susinut. Un termen sinonim este manevra inspiratorie maxim susinut,
efectuat cu sau fr ajutorul spirometrului.
Pacientul inhaleaz printr-un spirometru care ofer un feed-back vizual
sau auditiv pe msur ce pacientul respir din ce n ce mai profund.
Sprirometria stimulativ crete volumul de aer inspirat i este folosit pentru a
preveni colapsul alveolar n conditii postoperatorii i pentru a ntri
musculatura inspiratorie hipoton la pacienii cu afeciuni neuromusculare.
Procedura
a. Aezai pacientul ntr-o poziie confortabil (culcat pe spate sau
semi-ridicat).
b. Punei pacientul s respire ncet, uor de trei sau patru ori.
c. Punei pacientul s expire forat la a patra respiraie.
d. Plasai apoi spirometrul n gura pacientului i rugai-l s inspire cu
putere prin acesta i s-i in respiraia pentru cteva secunde.
e. Acesta secven este repetat de 5 pn la 10 ori pe zi.
Precauii: Evitai perioadele ndelungate de antrenament pentru
rezistena la inspiraie. Spre deosebire de musculatura membrelor, diafragmul
nu poate sta n repaus total dup o edin de exerciii. Folosirea musculaturii
42

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

accesorii n inspiraie (muchii gtului) este un semn de c diafragmul a


nceput s prezinte semne de obosel muscular.
3.1.3. Respiraia segmentar
a. Expansiunea costal lateral
1. Denumit uneori i

expansiune bazal lateral, poate fi efectuat

unilateral sau bilateral.


2. Pacientul st pe scaun sau ntins pe spate, cu genunchii n poziie
semiflectat.
3. Plasai minile lateral pe coastele inferioare pentru a-i indica
pacientului zona n care va avea loc micarea.
4. Cerei pacientului s expire i simtii cum cutia lui toracic se mic
n jos i spre interior.
5. Pe msur ce pacientul expir, apsai cu fermitate asupra coastelor
folosind palmele.
6. Chiar nainte de nceperea inspirului, aplicai o extensie rapid n jos
i spre nuntru a toracelui. Aceast manevr va exercita o extensie rapid a
m. intercostali externi i

va determina contracia lor. n inspiraie, aceti

muchi mic coastele spre exterior i n sus.


7. n timp ce inspir, cerei pacientului s-i extind coastele inferioare
n timp ce voi opunei rezistena cu ajutorul minilor.
8. Opunei o rezisten manual slab n zona inferioar a cutiei
toracice, ajuntnd pacientul s perceap senzorial expansiunea toracelui i
dilataia coastelor.
9. Cnd pacientul expir, ajutai-l iar printr-o presare blnda asupra
cutiei toracice, n directia n jos i spre interior.
10.

Pacientul poate fi apoi nvat s execute singur aceast

manevr, folosindu-se de o centur aplicat n jurul cutiei toracice


b. Expansiunea bazal posterioar
1. Pacientul st jos, nclinat nainte pe o pern, ndoind uor oldurile.
43

Marinela RA

2. Plasai-v minile peste partea posterioar a coastelor inferioare.


3. Urmai aceeai procedur ca cea descris anterior.
4. Acest tip de respiraie segmentar este util pentru pacienii din
postoperator care sunt imobilizati la pat, n poziii semi-eznde, perioade
lungi de timp. Secreiile se adun adesea n segmentele posterioare ale
lobilor pulmonari inferiori.
c. Expansiunea lingulei sau a lobului mijlociu drept
1. Pacientul st jos.
2. Plasai-v minile att n partea dreapt, ct i n stnga toracelui,
chiar sub axile.
3. Utilizai aceeai procedur ca cea descris la expansiunea bazal
lateral.
d. Expansiunea apical
1. Pacientul st jos.
2. Cu ajutorul vrfurilor degetelor, aplicai (de obicei unilateral)
o presiune sub clavicul.
3. Aceasta metod este indicat n pneumotoraxul apical care
apare dup lobectomie.

3.1.4. Respiraia glosofaringian


Este o modalitate a crete capacitatea inspiratorie atunci cnd exist o
hipotonie sever a musculaturii inspiratorii. Este indicat n cazul pacienilor
care au dificulti n a respira profund, cum este, de exemplu, atunci cnd ne
pregtim s tuim.
Acest tip de respiraie a fost iniial destinat utilizrii de ctre pacienii cu
sindrom postpolio, care prezentau o hipotonie semnificativ a musculaturii.
Astzi, ea se utilizeaz rar, fiind recomandat pentru pacienii cu afeciuni ale
mduvei superioare, la care pot aprea probleme respiratorii.
44

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

Procedura
Pacientul ia cteva guri/nghiituri de aer. nchide apoi gura i limba
mpinge aerul n spate i l inchide n faringe. Aerul ptrunde apoi forat n
plmni, cnd glota se deschide. Acest exerciiu crete posibilitatea de a
putea inspira profund, precum i capacitatea vital a pacientului.
3.1.5. Respiraia cu buzele apropiate
Majoritatea terapeuilor consider c o respiraie uoar, cu buzele
puin uguiate, mpreun cu expiraia controlat, este o procedur folositoare,
atunci cnd este executat corect. Ideea este de a pstra cile respiratorii
deschise prin crearea unei fore de aspiraie n cile aeriene. Este indicat n
cazul pacienilor cu boal pulmonar obstructiv cronic (BPOC), ajutndu-i
pe acetia s depeasc atacurile de dispnee. Studiile sugereaza ca
respiraia cu buzele uguiate scade frecvena respiraiei, crete volumul
curent inspirator i mbuntete tolerana la exerciii.
Unii pacieni ajung s respire n acest fel n mod spontan. Dac
constatai acest lucru, pacientul trebuie lsat s o fac n continuare.
Precauie : Trebuie evitat expiraia forat n cazul respiraiei cu
buzele uguiate. Expiraia forat sau prelungit poate crete turbulena n
cile aeriene i poate cauza o restrngere a bronhiolelor mici. Din acest
motiv, unii terapeui au sugerat faptul c unii pacieni pot executa neadecvat
acest tip de respiraie i c acesta nu trebuie ncurajat.
Procedura
1. Pacientul st ntr-o poziie relaxat i confortabil.
2. Explicai pacinetului c expiraia trebuie s fie relaxat (s se produc
pasiv) i ca trebuie s evite contracia m. abdominali.
3. Plasai-v mna peste musculatura abdominal a pacientului, pentru a
putea detecta dac exist vreo contracie abdominal.
4. Educai pacientul s respire ncet i adnc.
5. Punei pacientul s-i fac gura pung i s expire.
45

Marinela RA

3.1.6 Prevenirea i reeducarea atacurilor de dispnee


Muli pacieni cu BPOC (emfizem i astm, de exemplu) pot suferi
periodic de atacuri de dispnee (dificulti la respiraie), n mod special la efort
fizic sau cnd vin n contact cu alergeni. Atunci cnd este ntrerupt respiraia
normal a unui pacient, poate s apar dispneea. Este util s educai
pacienii s ncerce s previn atacurile de dispnee prin controlul respiraiei,
prin activiti ritmice i prin a-i face contieni asupra activitii sau situaiei
care le provoac dispneea.
Ritmicitatea reprezint efectuarea anumitor activiti funcionale (cum
sunt mersul, urcatul scrilor, activitile de la locul de munc) n limitele
capacitii respiratorii a pacientului. Dei unii pacieni sunt capabili s
perceap singuri care sunt limitele lor funcionale, ali pacieni trebuie instruii
s recunoasc semnalele timpurii de instalare a dispeneei. Dac pacientul
prezint semne uoare de dispnee, trebuie nvat s nceteze aceea
activitate i s utilizeze respiraia controlat, cu buzele uguiate, pn cnd
dispneea se potolete.
Procedura
1. Pacientul st aezat pe scaun, ntr-o poziie relaxat, cu trunchiul puin
nclinat nainte. Aceast poziie stimuleaz respiraia de tip diafragmatic
(viscerele alunec nainte i diagragmul coboar mai uor).
2. Se utilizeaz bronhodilatatoarele, conform prescriptiei medicale.
3. Punei pacientul s-i controleze respiraia i s-i reduc frecvena
respiratorie folosind respiraia cu buzele uguiate n expir. Asigurai-v c
pacientul nu folosete expiraia fortat. Pacientului i se solicit s pun
accentul pe faza expiratorie a respiraiei.
4. Dup fiecare expiraie cu buzele uguiate, pacientul trebuie s respire
diafragmatic, evintnd ns folosirea musculaturii accesorii.
5. Pacientul rmne n aceast poziie i continu s respire ntr-o manier
ct mai relaxat.

46

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

Capitolul IX. Exerciii de mobilizare a toracelui


Exerciiile de mobilizare a toracelui sunt acele exerciii care combin
micrile active ale trunchiului sau extremitilor cu respiraia profund.

Obiective
Meninerea sau mbuntirea mobilitii peretelui toracic, trunchiului i
umerilor atunci cnd ei particip la respiraie. De exemplu, un pacient care
prezint o tensionare a musculaturii trunchiului pe una din prile corpului, nu
va fi capabil s-i ntind corespunztor acea parte a toracelui pe durata
inspiraiei. Exerciiile care combin extensia musculaturii cu respiraia
profund vor mbunti ventilaia pe acea parte a toracelui.
ntrirea sau accentuarea inspiraiei profunde sau expiraiei controlate.
De exemplu, un pacient i poate mbunti expiraia prin aplecarea nainte a
oldurilor sau flexnd coloana vertebral pe masur ce expir. Aceast
micare mpinge vicerele n sus spre diafragm i ulterior ntrete expiraia.
3.2.1. Exerciii specifice
1. Exerciii pentru mobilizarea unei jumti de torace
a. Pacientul aezat pe scaun, se nclin lateral dintr-o partea n alta,

alungind acea parte a toracelui pe care vrem s o mobilizm pe


durata inspiraiei.
b. Punei apoi pacientul s-i mping, cu pumnul inut strns, partea

lateral a cutiei toracice, pe msur ce se nclin nainte i


expir.
c. Continuai exerciiul punnd pacientul s ridice braul de pe
partea comprimat lateral a toracelui deasupra capului i s se
ncline spre partea opus. Acest lucru va exercita o extensie
suplimentar asupra esuturilor din zona comprimat.

47

Marinela RA

2.

Exerciii pentru mobilizarea prii superioare a toracelui i


extensia muchilor pectorali
a. n timp ce pacientul st aezat pe scaun, innd palmele strnse
la ceaf, punei-l s ridice braele la orizontal (alungindu-i
muchii pectorali) n timpul unei inspiraii profunde.
b. Apoi cerei-i s-i apropie umerii i s-i ncline capul n fa pe
durata expiraiei.

3. Exerciii pentru mobilizarea prii superioare a toracelui i a


umerilor
a. Avnd pacientul aezat pe scaun, punei-l s inspire, innd
ambele mini ridicate n sus, la 180 de grade. Apoi acesta trebuie s
expire nclinndu-se anterior pn ce atinge podeaua cu vrful
degetelor de la mini.
4. Exerciii pentru creterea expiraiei pe parcursul respiraiei
profunde
a. Punei pacientul s respire n timp ce st culcat pe spate, ntr-o

poziie cu genunchii i oldurile uor flectate.


b. Indicai pacientului s-i aduc la piept ambii genunchi (cte unul,

pe rnd, pentru a-i proteja coloana vertebral). Aceast micare


va determina mpingerea organelor cavitii abdominale n sus,
spre diafragm, participnd la expiraie.
5. Exerciii cu bastonul au n vedere accentuarea flexiei umerilor pe
durata inspiraiei; pot fi combinate i cu exerciii de respiraie.
n mod suplimentar celor descrise anterior, kinetoterapeutul mai poate
indica pacientului i exerciii pentru:
6. Corectarea posturii corpului.
7. Manipulri ale peretelui toracic, trunchiului i extremitilor.

48

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

Capitolul X. Tusea
Pentru a dezobstrua cile aeriene i a menine plmni curai este
necesar nsuirea unui mecanism eficient de tuse. Aceasta reprezint o
parte important a programului de tratament pentru bolnavii cu afeciuni
respiratorii cronice.

A. Mecanismul tusei
Atunci cnd un pacient tuete se succed urmtoarele activiti:
1. Apare inspiraia profund.
2. Glota se nchide i coardelele vocale se apropie.
3. Musculatura abdominal se contract i

diafragmul se ridic,

determinnd o cretere a presiunilor intratoracice i intra-abdominale.


4. Glota se deschide.
5. Aerul este expirat exploziv.
B. Mecanismul tusei normale
1. Tusea poate aprea n mod reflex sau n mod voluntar.
2. La un individ sntos, mecanismul tusei este eficient pn la a aptea
generaie de bronhii (exist un total de 23 de ramificaii ale bronhiilor n
arborele traheobronic).
3. Celulele epiteliale ciliate sunt prezente pn la nivelul bronhiolelor
terminale i conduc secreiile ctre cile aeriene din ce n ce mai largi.
C. Factori care scad eficiena mecanismului tusei
1. Capacitatea inspiratorie poate scdea datorit urmtorilor factori:
a. Durere
1. Boal acut de plmni
2. Fractur de coast
3. Traumatism al toracelui
49

Marinela RA

4. Interventie chirurgical recent n zona toracal sau abdominal


b. Hipotonia musculaturii specifice care afecteaz diafragmul sau
musculatura inspiratorie accesorie:
1. Leziunea a coloanei vertebrale superioare
2. Boala celulelor din cornul anterior medular (sindromul GuillainBarrr)
c. Depresia centruluii respirator asociat cu anestezia general sau
medicaia administrat contra durerii.
2. Incapacitatea pacientului de a expira cu for aerul, urmare a:

a. Leziunii maduvei spinrii mai sus de T-12


b. Bolii miopatice i hipotoniei cum se ntlnete n cazul distrofiei
musculare
c. Traheotomie
d. Bolilor critice care pot cauza o oboseal muscular excesiv
e. Inciziei peretelui toracic sau abdominal
3. Scderea activitii cililor celulari din arborele bronic, datorit

urmtoarelor cauze:
a. Anestezie general i intubare
b. Boal pulmonar obstructiv cronic (BPOC), cum este bronita
cronic, care este asociat cu scderea numarului de celule
epiteliale ciliate din bronhii
c. Fumat
4. Creterea cantitii sau grosimii stratului de mucus cauzat de:
a. Fibroza cistic
b. Bronita cronic
c. Infecii pulmonare pneumonia
d. Deshidratare
e. Intubare

50

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

D. nvarea unei mecanism eficient de tuse


Datorit faptului c o tuse expectorant face parte integrant din
mecanismul de curare a cilor aeriene, pacientul trebuie nvat cnd i
cum s tueasc eficient i sub control voluntar.
1. Examinai modul reflex sau voluntar n care tuete pacientul.
2. Aezai pacientul ntr-o poziie relaxat i confortabil i rugai-l s
respire profund i s tueasc.
a. n general, cea mai bun poziie pentru tuit este cea stnd
jos sau aplecat uor nainte.
b. Gtul pacientului este uor flectat, pentru a uura tusea.
3. nvai pacientul s respire controlat diafragmatic, punnd accent pe
inspiraia profund.
4. Exemplificai o tuse dubl, puternic i profund.
5. Prezentai pacientului care ar trebui s fie activitatea muscular
corect n tuse (contracia m.abdominali).
6. Cerei pacientului s-i pun minile pe abdomen i s rsufle cu
putere de trei ori n expiraie pentru a putea percepe contracia m.
abdominali. Cerei pacientului s produc un sunet K pentru a
produce strngerea coardelor vocale, nchiderea glotei i
contracia m.abdominali.
7. Atunci cnd pacientul este capabil s execute mpreun toate
aceste exerciii, punei-l s inspire adnc, dar relaxat, i apoi s
tueasc ferm de dou ori. Cel de-al doilea tuit, pe durata unei
singure expiraii, este mai productiv.
8. Dac este necesar, utilizai o centur abdominal sau respiraia
glosofaringian pentru acei pacieni care prezint hipotonia
musculaturii inspiratorii sau a celei abdominale.
Precauii: Nu permitei niciodat pacientului s intre n hiperventilaie
deoarece:

51

Marinela RA

a. Va crete lucrul mecanic efectuat n tuse (cheltuial energetic mare) i


pacientul va obosi mai uor.
b. Va crete turbulena i rezistena opus de cile respiratorii, iar acest
fapt poate conduce la spasm bronic (urmat apoi de constricia cilor
respiratorii).
c. Mucusul sau un eventual corp strin pot fi mpinse n interiorul cilor
aeriene.
E. Metode suplimentare de facilitare a tusei
1. Tusea asistat manual.
Dac

pacientul prezint o hipotonie abdominal (de exemplu, ca

rezultat al unei leziuni a coloanei superioare toracale sau cervicale),


apsarea manual n zona abdominal va ajuta la dezvoltarea unei presiuni
intra-abdominale mai mari, ceea ce va determina o tuse mai puternica.
Aceast presiune manual poate fi exercitat de ctre kinetoterapeut sau
chiar de ctre pacient.
Procedura
Asistena din partea kinetoterapeutului
a. Cu pacientul aezat pe spate, kinetoterapeutul i plaseaz podul
palmei pe abdomenul pacientului, n zona epigastric, la captul distal al
procesului xifoid. Mna cealalt este pus peste prima, cu degetele fie
rasfirate, fie strnse cu degetele primei.
b. Dup ce pacientul inhaleaz aer ct mai profund posibil, terapeutul l
ajut pe parcursul tuitului. Abdomenul este comprimat cu o for ndreptat
spre interior i ascendent, care impinge diafragmul n sus pentru a provoca o
tuse mai puternic i mai eficient.
c. Aceast manevra poate fi executat i cu pacientul stnd pe scaun.
Terapeutul sau un membru al familiei pacientului pot st n spatele acestuia i
s exercite o presiune manual pe durata expiraiei.
Precauie: Evitai presiunea direct pe procesul xifoid.
52

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

2. Auto-asistena
a. n timp ce pacientul st aezat pe scaun, el i ncrucieaz braele
peste abdomen sau i plaseaz palmele mpreunate peste procesul xifoid.
b. Dup o inspiraie profund, pacientul apas nuntru i n sus peste
abdomen, cu pumnii sau antebraele. Simultan, se apleac nainte n
ncercarea de a tui.
3.Splinting/Aplicarea unui bandaj
Dac pacientul nu poate tui datorit unei dureri puternice ca
urmare a unei intervenii chirurgicale recente, nvai-l s-i aplice
un bandaj de susinere peste incizia chirurgical.
i. Pacientul preseaz ferm peste incizie cu ajutorul palmelor
sau al unei perne, pentru a susine zona dureroas n timpul
tuitului.
ii. Dac incizia este ntr-o zon la care pacientul nu poate
ajunte, el este ajutat n aceasta manevr de ctre
kinetoterapeut.
b. Umidificarea
Dac secreiile respiratorii sunt foarte vscoase, lucrai cu pacientul,
dup ce acesta a fost supus unei terapii de umidificare sau la un nebulizator
cu ultrasunete, ambele terapii sporind sistemul de transport muco-ciliar i
favoriznd tusea productiv (expectorant).
c. Stimularea traheal
Stimularea traheal poate fi utilizat la copiii mici sau la pacienii cu
tulburri de orientare, care nu pot coopera n timpul tratamentului.
i. Este o manevr disconfortabil, fiind executat cu scopul de
a provoca reflexul de tuse.
ii. Kinetoterapeutul

plaseaz

dou

degete

pe

incizura

suprasternal i efectueaz o micare circular, apasnd


nspre trahee pentru a provoca reflexul de tuse.
53

Marinela RA

Precauii:
1. Evitai

provocarea

unei

tuse

spasmotice,

necontrolate

(tuse

paroxistic).
2. Evitai provocarea unei tuse puternice la pacienii care au prezentat
accidente cerebrovasculare sau anevrisme. Aceti pacieni trebuie doar
pui s rsufle puternic de cteva ori pentru a-i cura cile
respiratorii.
3. Asigurai-v ca pacientul tuete atunci cnd st n poziie oarecum
dreapt.
4. Aspiraia ca alternativ la tuit
a.

Aspiraia endotraheal poate reprezenta singura alternativ de a

cura cile respiratorii la pacienii care sunt incapabili s tueasc n mod


voluntar sau dup stimularea reflex a mecanismului de tuse.
b.

Aspiraia este indicat n cazul tuturor pacienilor care prezint

proteze artificiale ale cilor aeriene.


c.

Procedura de aspiraie va cura numai traheea i

bronhiile

principale.
Precauii: Precedura poate fi executat numai de personalul care a fost
instruit n vederea executrii sale corecte. Dac aspiraia este executat
incorect poate determina infecii ale cilor aeriene sau vtmarea stratului
mucos care cptuete traheea i

bronhiile. Aspiraia executat incorect

poate provoca hipoxie, frecven cardic anormal sau atelectazie.


Capitolul XI. Drenajul postural
Drenajul postural este un mijloc de a mobiliza secreiile din unul sau
mai multe segmente pulmonare ctre cile aeriene principale i se
efectueaz aeznd pacientul n diverse poziii astfel nct fora gravitaional
s ajute procesul de drenare. Atunci cnd secreiile se deplaseaz spre cile
aeriene mai largi, ele sunt curate (eliminate) prin tuse sau prin aspiraia
54

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

endotraheal. Terapia de drenaj postural include utilizarea tehnicilor manuale,


cum sunt percuia i vibraia, precum i tusea sub control voluntar.
A. Obiectivele drenajului postural
1. Prevenirea acumulrii de secreii la pacienii cu risc de complicaii
pulmonare. a. Pacieni cu boli pulmonare care sunt asociate cu
creterea produciei sau vscozitii mucusului (bronita cronic, fibroza
chistic).
b. Pacieni care sunt de mult imobilizai la pat.
c. Pacieni n stare postoperatorie care au suferit o anestezie general
i care pot prezenta incizii chirurgicale dureroase, care i mpiedica s
respire profund sau s tueasc.
d. Orice pacient care se afl sub ventilaie, dac este suficient de bine
stabilizat ca s suporte tratamentul.
2. nlturarea secreiilor deja acumulate n plmni:
a. Pacieni cu boli acute sau cronice de plmni (pneumonie,
atelectazie, infecii acute i BPOC).
b. Pacieni cu hipotonie general sau pacieni n vrsta.
c. Pacieni cu proteze artificilae ale cilor aeriene.
B. Contraindicaii
1. Hemoragie (hemoptizie sever)
a. Cantitate mare de snge n sput.
b. NOTA: Aceasta difer de sputa cu uoare irizaii de snge.
2. Stri acute netratatate
a. Edem pulmonar sever
b. Insuficien cardiac congestiv
c. Efuzie pleural puternic (revrsat pleural)
d. Embolie pulmonar
e. Pneumotorax
2. Instabilitate cardiovascular
55

Marinela RA

a. Aritmie cardiac
b. Hipo- sau hipertensiune sever
c. Infarct miocardic recent
3. Intervenii neurochirurgicale recente
Poziionarea pacientului cu capul n jos poate provoca creterea
presiunii intra-craniene.
C. Tehnici manuale utilizate n drenajul postural
Pe lng utilizarea anumitor poziii ale corpului, a respiraiei profunde i a
tusei eficiente pentru a cura secreiile din cile aeriene, exist i o varietate de
tehnici manuale de drenaj postural care ajuta la eficientizarea sistemului de
transport mucociliar al secreiilor tractului respirator. Ele includ: percuia, vibraia,
scuturarea i ridicarea coastelor.
1. Percuia toracic
a. Aceast tehnic este utilizat pentru a ncuraja mobilizarea
secreiilor prin dislocarea mecanic a mucusului

vscos sau

aderent din plmni.


b. Percuia este executat de ctre kinetoterapeut, cu palmele
fcute cu, n zona segmentului pulmonar unde se urmrete
dislocarea.
c. Kinetoterapeutul lovete ritmic peretele toracic al pacientului.
d. Terapeutul trebuie s-i menin umerii, coatele i ncheietura
minii destinse i mobile pe toat durata execuiei acestei
manevre. Percuia mecanic este o alternativ la tehnicile
manuale.
e. Percuia este executat timp de mai multe minute, pn cnd
pacientul simte nevoia s-i schimbe poziia i s tueasc.
f. Aceasta procedur nu trebuie sa fie dureroas sau inconfortabil.
Pentru a preveni iritarea pielii sensibile, pacientul trebuie s
poarte un tricou sau orice alt mbrcminte uoar.
56

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

g. Contraindicaii:
nainte de executarea percuiei ntr-un program de drenaj
postural, kinetoterapeutul trebuie s ia n considerare potenialele
beneficii i posibilele riscuri pentru pacient. De cele mai multe ori,
este bine s se evite percuia:
1. Peste fracturi osoase, oase cu osteoporoza.
2. Peste zone tumorale.
3. Dac pacientul are embolus.
4. Dac pacientul este ntr-o stare n care poate aprea uor o
hemoragie, cum este cea n care numrtoarea trombocitelor indic
valori sczute ale acestora, sau dac pacientul este sub tratament
cu anticoagulante.
5. Dac pacientul are angina instabil.
6. Dac pacientul acuza durere n zona cutiei toracice (de exemplu,
dup o operaie).
2. Vibraia
a. Aceast tehnic este utilizat n conjuncie cu percuia toracic.
Se aplic doar pe durata expiraiei, atunci cnd pacientul respir
adnc, pentru a deplasa secreiile ctre cile aeriene mai mari.
b. Vibraia se aplic prin plasarea ambelor mini direct pe piele, de-a
lungul peretelui toracic. n timp ce pacientul expir, acionai
comprimnd uor i vibrnd rapid peretele toracic.
c. Presiunea este aplicat n acelai sens cu direcia de micare a
toracele.
d. Aciunea vibratoare este realizat prin contracia izometric a
musculaturii extremitilor superioare a kinetoterapeutului, de la
umeri ctre palmele minilor.
3. Scuturarea
57

Marinela RA

a. Scuturarea este o form mai viguroas de vibraie, care se aplic n


timpul expirului printr-o manevr de lovire intermitent, cuplat cu
micri ample ale minilor kinetoterapeutului.
b. Degetele mari sunt strnse mpreun, palmele deschise sunt plasate
direct pe pielea pacientului, cu degetele rsfirate n jurul peretelui
toracic. Terapeutul comprim i destinde n mod simultan peretele
toracic.
E. Poziionarea n drenajul postural
1. Poziionarea pacientului trebuie s in cont de anatomia plmnilor i
a arborelui traheobronic.
2. Fiecare segment al fiecrui lob pulmonar este drenat folosindu-se o
poziie specific. Zona haurat indic poriunea de perete toracic unde
trebuie executat percuia sau vibraia.
3. Pacientul poate fi aezat pe:
a. O mas de drenaj postural care se poate ridica la unul dintre
capete.
b. O mas nclinat.
c. O mas capitonat rabatabila.
d. Un pat de spital.

F. Proceduri de tratament n drenajul postural


1. Consideraii generale
a. Perioada din zi n care se execut drenajul
1. Drenajul postural nu se execut niciodat dup ce pacientul a
mncat.
2. Tratamentul se face coordonat cu administrarea de aerosoli. Aici
prerile difer:

58

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

a. Unii terapeui consider c terapia cu aerosoli, combinat cu


umidificarea, executate anterior drenrii, ajut la eliberarea
secreiilor i sporete probabilitatea de producere a acestora.
b. Ali terapeui cred c terapia cu aerosoli este mai eficient dup
efectuarea drenajului postural care cur plmnii, pacientul
beneficiind la maximum de medicaia inclus n aerosoli.
3. Alegei intervalul (intervalele) n care se execut drenarea astfel nct
tratamentul s fie n beneficiul pacientului.
a. tusea unui pacient are tendina de a fi extrem de productiv
dimineaa devreme, datorit secreiilor care se acumuleaz pe
parcursul nopii.
b. drenajul executat seara, nainte de culcare, va uura somnul i
odihna pacientului.
b. Frecvena tratamentului depinde de patologia i de starea pacientului.
1. Cnd mucusul este vscos i abundent: de dou pn la patru ori
zilnic.
2. Tratament aplicat pentru ntreinere: o dat sau de dou ori pe zi,
pentru a preveni posibilele acumulri de secreii.
2. Pregtirea pacientului
a. Pacientul trebuie s poarte un tricou sau alt mbrcminte uoar.
Nu este necesar dezbrcarea pn la piele.
b. Trebuie s avei la dispoziie o scuiptoare sau prosoape.
c. Pregtii

suficiente

perne

pentru

poziionarea

confortul

pacientului.
d. Explicai pacientului care va fi procedura de tratament.
e. nainte de nceperea drenajului postural, pacientul este nvat cum
s respire adnc i sa tueasc eficient.

59

Marinela RA

f. Dac pacientul produce cantiti masive de sput, punei-l s


tueasc sau s i se aspire secreiile nainte de poziionare pentru
drenaj.
g. Eliberai pacientul de orice intubaii i conectri nainte de drenaj
(de exemplu, tuburi toracice de dren, fire pentru EKG, catetere).
3. Etapele tratamentului
a. Evaluai pacientul pentru a identifica care segmente pulmonare
trebuie drenate.
Unii pacieni cu boli pulmonare cronice (de exemplu, fibroza chistic)
trebuie sa fie drenai n toate poziiile.
Alii pot necesita numai drenajul acelor segmente n care s-au acumulat
secreii.
Consultai zilnic fia pacientului, pentru a verifica starea n care se afl
acesta.

Verificai semnele vitale, cum sunt pulsul i frecvena respiratorie.

Evaluai sunetele respiratorii cu ajutorul stetoscopului.


b. Aezai pacientul n poziia corect de drenaj. Asigurai-v c acesta
este aezat n cea mai confortabil poziie.
c. Aezai-v, pe ct posibil, n faa pacientului pentru a-i verifica
culoarea.
d. Meninei pacientul n poziia dorit cel puin 5 sau 10 minute, dac
pacientul poate suporta acest lucru, sau atta timp ct poziia se
dovedete eficient.
e. Punei pacientul s respire profund i relaxat pe durata drenajului.
Nu-i permitei s se hipervetileze sau s-i piard respiraia.
f. Executai manevra de percuie toracic n zona care trebuie drenat
numai dac pacientul este aezat n poziia corect.

60

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

g. ncurajai pacientul s tueasc profund de dou ori, cu putere, ori


de cte ori este necesar. n acele momente, s-ar putea ca s fie mai
confortabil pentru el sa stea intr-o poziie semi-ridicat (sprijinindu-se
pe un cot) i apoi s tueasc.
h. Dac pacientul nu tuete n mod spontan pe durata ederii n
poziia de executare a percuiei, indicai-i s respire adnc de cteva
ori i aplicai metoda de vibraie pe durata expirului. Aceast
manevr ar putea atrage dup sine tusea.
i. Dac dup 5 sau 10 minute de edere ntr-o poziie de drenaj, tusea
pacientului nu este productiv, trecei la urmtoarea poziie din
schema de tratament. Secreiile care au fost mobilizate pe parcursul
executrii manevrelor se pot elimina i dup 30 de minute sau la o
or de la terminarea tratamentului.
j. Durata oricrui tratament nu trebuie s depeasc 40-45 minute,
deoarece aceasta procedur este de-a dreptul obositoare pentru
pacient.
1. Muli pacieni trebuie vzui de dou sau patru ori pe zi.
2. Programai mai multe edine zilnice, dac plmnii
pacientului produc multe secreii sau trebuie drenai ambii
plmni.
4. ncheierea tratamentului
a. Aezai pacientul jos i lsai-l s se odihneasc o perioad, dup
edina de tratament. Fii ateni dac pacientul prezint semne de
hipotensiune postural atunci cnd se ridic din poziia de
supinaie sau din poziia cu capul n jos.
b. Avertizai pacientul c n eventualitatea n care tusea sa nu a fost
productiv pe durata tratamentului, acest lucru se poate produce
la scurt timp dup edina de tratament.

61

Marinela RA

c. Evaluai eficiena tratamentului i notai observaiile n fia


medical a pacientului.
Notai tipul, culoarea, consistena i cantitatea de secreii produse.
Notai modul n care pacientul a suportat tratamentul.
Verificai semnele vitale ale pacientului dup fiecare edin de
tratament.
Auscultai pacientul n segmentele pulmonare asupra crora s-a
lucrat i notai modificrile de sunete respiratorii.
Observai modalitatea n care respir pacientul pentru a determina
dac aceasta este mai profund, mai puin rapid, mai relaxat sau
mai puin forat.
Verificai simetria expansiunii peretelui toracic.
5. ntreruperea tratamentului
a. Dac examenul radiologic cu raze X este relativ clar.
b. Dac pacientul este afebril pentru 24 sau 48 de ore.
c. Dac la auscultare sunt auzite sunete normale sau aproape
normale.
d. Dac pacientul urmeaz un tratament la domiciliu.
G. Drenajul postural modificat
Unii pacieni care necesit drenaj de postur nu pot suporta poziiile
optime n care acesta trebuie executat. De exemplu:
a. Pacienii cu insuficien cardiac congestiv (cronic) pot prezenta
ortopnee (dispnee datorat poziiei culcat).
b. Pacienii care au avut intervenii neurochirurgicale nu au voie s stea
cu capul n jos datorit creterii tensiunii intracraniene.
c. Pacienii care au suferit intervenii chirurgicale la nivel de torace sau
inim pot avea furtune de intubaie i conectare la aparate de
monitorizare, care nu permit aezarea n poziiile de drenaj.
62

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

Procedura
Poziiile pentru efectuarea drenajului sunt modificate n funcie

de

problemele specifice ale pacienilor. Acest compromis este oricum mai bun
dect renunarea total la efectuarea drenajului postural.
H. Drenajul postural executat acas
1. Drenajul de postur trebuie realizat regulat i acas de ctre pacienii cu
boli pulmonare cronice.
2. Pacienilor trebuie s li se arate poziiile n care trebuie s stea, fr a
se folosi de mijloace de ajutor costisitoare.
a. Un pacient adult i poate plasa sub corp perne sau teancuri de ziare
pentru a ajunge la poziia n care capul este inclinat n jos. De
asemenea, pacientul i poate inclina toracele peste marginea patului,
inndu-i minile pe un scaun sau taburet.
b. Un copil poate fi aezat pe o mas de clcat, sprijinit de marginea
patului.
3. Unul dintre membrii familiei va fi nvat cum s poziioneze pacientul i
s execute manevra de percuie, atunci cnd drenajul este necesar.
4. Trebuie avute n vedere toate indicaiile i precauiile menionate
anterior.
Capitolul XII. Tehnici de modulare a fluxului expirator
Sunt grupate sub acest termen pentru c toate tehnicile folosite n scop
de dezobstrucie se bazeaz pe variaii ale fluxului respirator.
A. Tehnica expectoraiei forate (FET = forced expiratory technique)
Const din una sau dou expiraii forate, cu glota deschis, care
debuteaz cu un volum pulmonar mediu pentru ca apoi s se ating volume
joase. Seriile FET sunt ntrerupte de perioade de ventilaii diafragmatice
calme i controlate, asociate i cu drenajul postural. Mai este ntlnit i sub

63

Marinela RA

numele de ciclu ventilatoriu activ, (ACBT) active cycle breathing technique


sau huff coughing , n traducere tuse haletant sau suflant.
B. Tehnica creterii fluxului expirator (AFE = augumentation du flux
expiratoire)
Este o tehnic de dezobstrucie bronic a crei definiie poate fi:
expiraie activ sau pasiv cu volume pulmonare mai mult sau mai puin
crescute a cror vitez, for i timp pot varia n funcie de debitul optim
necesar dezobstruciei bronice (Wils).
Ea const ntr-o expiraie dozat n prealabil, n funcie de starea
aparatului respirator al pacientului, astfel nct s poat favoriza progresia
secreiilor de la fiecare nivel bronic.

Se descriu dou manevre :


- o expiraie lung i prelungit (AFE lent) cu un debit expirator superior
sau un debit expirator spontan dar fr a fi forat, pentru dezobstrucia
cilor aeriene mici. Se realizeaz apoi o inspiraie moderat;
- o expiraie mult mai dinamic dup o inspiraie ampl (AFE rapid) n
scopul dezobstruciei bronhiilor mari i a traheei. Este tehnica ca se
apropie de FET, lund n considerare debitul expirator.
Tehnica AFE poate fi pasiv la un pacient imobilizat la pat, fiind sedat
sau ntr-o stare de incontien ca urmare a unor afeciuni asociate. In acest
caz presiunile manuale se realizeaz de unul sau doi kinetoterapeui astfel
nct s se poat crea debitul expirator suficient pentru eliminarea secreiilor.
C. Drenajul autogen (AD = autogenic drainage)
Drenajul autogen este o metod care se bazeaz pe aceleai principii
ca i AFE ul. Particularitatea sa este cea de a codifica precis lanul de
exerciii n trei timpi, fiecare timp coninnd cte 4 - 5 exerciii:

64

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

- timpul 1 decolarea secreiilor: expiraie dinamic neforat cu un


volum pulmonar sczut (VC) ;
- timpul 2 - colectarea secreiilor: expiraie dinamic dar neforat, cu un
volum pulmonar mic sau mediu (VRE + VC) ;
- timpul 3 evacuarea secreiilor: expiraie dinamic neforat cu un
volum crescut (VRI).
D. Tehnica expiraiei lente totale cu glota deschis (ELTGOL
expiration lente totale glotte ouverte)
Este o tehnic de expiraie lent, cu glota deschis, ce cuprinde
volumul curent (VC)

naintnd spre volumul rezidual (Vr), particularitatea

acestei tehnici fiind cea de poziionare a pacientului n decubit lateral pe


partea care trebuie dezobstrucionat. Este o tehnic care se apropie de AFE
ul lent i care faciliteaz dezobstrucia la nivelul plmnului decliv,
acionnd totodat i greutatea hemitoracelui de deasupra.
Atenie!
Un exerciiu va fi repetat de maximum 4-5 ori. Secvenele sunt
ntrerupte de pauze minim egale cu timpul de lucru i n timpul crora
se pot efectua respiraii abdomeno-diafragmatice.
Tusea dirijat
Tusea, expiraie forat exploziv, este un act reflex care reprezint
unul din elementele de aprare mecanic a arborelui traheobronic. Tusea
poate fi controlat prin voin. Tusea se declaneaz prin stimularea zonelor
reflexe tuigene intrabronice i traheale, receptorii cei mai importanii fiind
reprezentat de cei iritativi i cei de tiraj.
Studiile mecanice efectuate asupra tusei spontane scot n eviden
urmtoarele:
- o inspiraie rapid, n medie de 70% din capacitatea vital;
- apoi simultan se produce:
- nchiderea glotei pe o perioad de 0,2 secunde,
65

Marinela RA

- o contracie izometric a muchilor expiratori care antreneaz o


cretere a presiunii abdominale, toracic i alveolar,
- bronhoconstricie;
- spre final, deschiderea exploziv a glotei cu expulzia unui volum de aer
de aproximativ 45% din CV forat, cu un debit de 6 12 L/s i cu o
vitez de 120 m/s.
Tusea voluntar
Este o secuse unic care se difereniaz de tusea spontan printr-o
inspiraie prealabil mai important, care atinge CPT. Presiunile intratoracice
induse sunt superioare celor observate la tusea spontan, datorit creterii
forei musculare, a retraciei elastice a parenchimului pulmonar i a reculului
elastic a cutii toracice.
Tusea voluntar repetat
Se manifest prin tuse repetat pe parcursul capacitii vitale.
Presiunile dintre secuse scad dar fr s revin la valoarea 0 i valorile
crescute ale debitelor scad de asemenea. Progresia mucusului depinde de
frecvena repetiiilor. Cu ct tusea este mai frecvent cu att volumul
expectorat crete.
Tusea provocat
Este obinut printr-o presiune exercitat asupra traheei care
stimuleaz receptorii sensibili la ntindere. Presiunile obinute vor fi un pic mai
superioare celor de la tusea fiziologic. Debitele sunt un pic ridicate i
comportamentul mecanic este variabil de la individ la individ.
nvarea tusei dirijate
Exerciiu pentru tuse

66

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

I se cere pacientului s-i umfle abdomenul printr-o inspiraie profund,


apoi s-i blocheze respiraia, dup care va mpinge i va tui.
Se recomand tusea dup drenajul postural i AFE, dup ce secreiile
au progresat spre periferie. O tuse este eficient cnd pacientul elimin
secreiile.
Pacientul trebuie s nvee s-i domine tusea neproductiv utiliznd
reflexele de deglutiie. I se va cere pacientului s nchid gura, s strng din
dini, s nghit i s expire lent pe nas.

Capitolul XIII. Managementul afeciunilor pulmonare obstructive i


restrictive
Scopul acestui capitol este de a oferi o trecere n revist a aspectelor
clinice i a principalelor probleme, precum i a scopurilor i tehnicilor de
management al celor mai ntlnite boli de plmni. n general, afeciunile
pulmonare se pot clasifica n boli pulmonare obstructive i restrictive
OBIECTIVE
Dup studiere acestui capitol, studenii vor fi capabili:
1. S defineasc boala pulmonar obstructiv i boala pulmonar
restrictiv.

67

Marinela RA

2. S identifice cauzele obinuite ale bolilor i afeciunilor pulmonare


obstructive i restrictive.
3. S sintetizeze problemele clinice generale descoperite la bolnavii cu
boli pulmonare obstructive i restrictive.
4. S identifice obiectivele de tratament general i planul de intervenie n
bolile pulmonare obstructive i restrictive.
5. S descrie tabloul clinic, sa sintetizeze problemele clinice i s explice
care sunt obiectivele i tehnicile de tratament pentru urmtoarele boli
pulmonare obstructive: bronita cronic, emfizemul pulmonar, astmul,
fibroza chistic i bronectazia.
6. S descrie tabloul clinic, s sintetizeze problemele clinice i s explice
care sunt obiectivele i tehnicile de tratament pentru urmtoarele boli
pulmonare restrictive: stri postoperatorii dup intervenii chirurgicale
toracice, atelectazie i pneumonie.
7. S descrie precauiile specifice n abordarea fiecreia dintre bolile
enumerate mai sus.
Capitolul XIV. Descrierea disfunciei ventilatorii obstructive (DVO)
A. Definiie
DVO este un termen general care se refer la mai multe afeciuni
pulmonare cronice care obstrucioneaz fluxul de aer n tractul respirator i
afecteaz ventilaia i schimbul de gaze. Exist un numr specific de boli
care pot fi clasificate ca fiind de natura obstructiv. Fiecare boala are
trsturile ei unice i se distinge prin cauza care determin obstrucia fluxului
de aer, nceputul bolii, localizarea obstruciei i reversibilitatea acesteia.
1. Strile pulmonare obstructive specifice
a. Bronhopneumopatie cronic obstructiv (BPOC)
1. Boala cilor aeriene periferice
2. Bronita cronic
68

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

3. Emfizem
b. Astm
c. Fibroza chistic
d. Bronectazia
e. Displazia bronhopulmonar
B. Modificri asociate cu DVO
1. ngustarea i obstrucia cilor aeriene respiratorii.
2. Inflamaia cilor aeriene
3. Distrugerea pereilor alveolari i bronhiali
4. Valori anormale ale funciei pulmonare (fig.20-1):
a. capacitate vital i volum expirator de rezerv reduse
b. volum rezidual crescut
c. debit sczut al fluxului expirator

C. Problemele pacienilor cu DVO


1. Dispneea la efort
Pacienii cu afeciuni obstructive cornice prezint frecvent probleme cu
respiraia (dispnee) la cea mai mic solicitare fizic.
2. Tolerana/rezisten sczut la exerciii fizice
Pacienii au o capacitate sczut de execuie a exerciiilor fizice i o
rezisten fizic sczut la activitile zilnice.
3. Tuse cronic, de obicei productiv (expectorant)
Datorit produciei excesive i acumulrii de secreii pulmonare,
pacienii prezint o tuse cronic, productiv.
4. Infecii respiratorii frecvente.
5. Deformri de postura a corpului.

69

Marinela RA

Vom prezenta n continuare pe larg bolile de plmni obstructive


cronice. Vor fi analizate bronita cronica, boala cilor aeriene periferice i
emfizemul, fibroza chistic i bronectazia. Vor fi evideniate obiectivele
tratamentului i planul de intervenie pentru fiecare dintre boli.
I.

Afeciuni pulmonare obstructive specifice

A. BPOC:

boala cilor aeriene periferice, bronita cronic i

emfizemul
Boala cilor aeriene periferice, bronita cronic i emfizemul sunt
considerate ca fiind boli pulmonare obstructive cronice (BPOC). Deoarece
aceste boli sunt de multe ori strns legate ntre ele i adesea vzute n
conjucie una cu alta, obiectivele i principiile fundamentale n tratamentul
lor sunt similare.
1. Afeciuni ale cilor aeriene periferice: tabloul clinic

a. Boala cilor aeriene periferice se caracterizeaz prin inflamaie,


fibroza i ngustarea cilor aeriene distale mici (cu diametrul mai
mic de 2mm), reprezentate n special de bronhiolele terminale i
respiratorii.
Uneori aceasta boal este considerate mai degrab un precursor, dect
o component a BPOC.
b. Inflamaia cilor aeriene mici este asociat cu expunerea timp
ndelungat la factori iritai, n mod special la fumul de igar.
c. Modificrile patologice care survin sunt:
1. ngroarea

esuturilor

ngustarea

cilor

aeriene

periferice mici
2. Hipertrofia musculaturii netede a cilor aeriene
3. Modificri nesemnificative ale valorilor n explorarea
funciei pulmonare
d. Pacientul simte puine semne sau simptome ale bolii i nu
prezint schimbri ale capacitaii funcionale. Inflamaia i
70

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

modificrile structurale timpurii ale cilor aeriene distale pot fi


reduse sau sunt reversibile prin ncetarea fumatului nainte de
instalarea modificrilor permanente ale cilor aeriene asociate cu
emfizemul.
2. Bronita cronic: tabloul clinic
a. Bronita cronic este o inflamaie a bronhiilor care determin o
tuse iritant i productiv, care dureaz cel puin de trei luni i se
repeta pe parcursul a cel puin doi ani consecutivi.
b. Aceast stare apare frecvent la fumtorii nrii. n afar de fumat,
care este o cauz major, pot exista i ali factori care s
determine apariia bolii: expunerea la locul de munc la pulberi
metalice

sau

de

origine

vegetal

poluarea

mediului

nconjurtor.
c. Modificrile patologice care survin sunt:
1. Creterea numrului de celule caliciforme (productoare
de mucus) n statul care cptuete arborele bronhic.
2. Scderea numrului i activitii celulelor epiteliale ciliate
care

mobilizeaz

ajut

la

curarea

secreiilor

respiratorii.
3. ngustarea cilor respiratorii, datorit inflamaiei cronice i
obstruciei pariale a arborelui bronic i ngrorii statului
care l cptuete.
d. Aspectul general al pacientului:
1. Tuse cronic, productiv
2. Greutate la respiraie (dispnee)
3. Umflare i edem, datorate stazei venoase i insuficienei
cardiace drepte
4. Adesea, obezitate.

71

Marinela RA

3. Emfizemul: tabloul clinic


a. Emfizemul este o inflamaie cronic, o ngustare, ngroare i
distrugere a bronhiolelor i alveolelor respiratorii. Aceste ci
aeriene devin cicatrizate, deformate i rsucite, alveolele i pierd
capacitatea de recul elastic i apoi slbesc i se rup. Drept
rezultat, pacientul trece prin dispnee i obstrucia cronic a
fluxului de aer pe durata expiraiei, aerul rmnnd blocat n
plmni (volumul rezidual crete). Dup mai muli ani, bronita
cronic sever i emfizemul pot conduce adesea la insuficien
cardiac congestiv i deces.
b. Emfizemul este de obicei o afeciune care apare secundar dup
boala cilor aeriene periferice i bronita cronic. Dei apare rar,
emfizemul poate fi i o boal autoimun de baz, caracterizat
printr-un deficit enzimatic de antitripsin i care poate aprea la
nefumtori.
c. Modificrile patologice care survin sunt:
1. O super-dilatare a plmnilor i formarea de buzunare de
aer denumite bule. Aceasta determin o creterea a
coninutului de aer din plmni.
2. Distrugerea alveolelor i scderea suprafeei unde pot
avea loc schimburile gazoase.
3. Scderea elasticitii esuturilor pulmonare periferice.
d. Aspectul general al pacientului:
1. Respiraie cu efort cronic i atacuri de dispnee cu
retracie supraclavicular sau intercostal.
2. Pacientul este slab i are o culoare roz
3. posturare anormal a corpului: capul nainte, umerii ridicai
i rotii
4. Hipocratism digital.

72

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

5. Folosire excesiv i hipertrofia musculaturii accesorii i


diminuarea respiraiei de tip diafragmatic pe parcursul
inspiraiei.
6. Utilizarea respiraiei cu buzele uguiate n expir.
7. Creterea diametrului antero-posterior al toracelui (torace
globulos).
4. Sintetizare problemelor care apar n BPOC
a. Creterea cantitii i vscozitii n producerea de mucus.
b. O tuse cronic, adesea productiv.
c. Atacuri de dispnee.
d. O respiraie ngreunat, ca rezultat al:
1. Frecvenei respiratorii crescute (tahipnee)
2. Utilizrii musculaturii accesorii (suplimentare) i scderii
excursiei diafragmului.
3. Respiraiei cu utilizarea toracelui superior.
4. Schimbului redus de aer la nivelul lobilor pulmonari
inferiori.
e. Probleme la expir; utilizarea respiraiei cu buzele uguiate.
f. Modificri ale funciei pulmonare.
1. Volum rezidual crescut
2. Capacitate vital sczut
3. Debit expirator sczut
g. Scderea mobilitii peretelui toracic; apariia unei deformri a
toracelui (torace globulos).
h. Postur anormal: capul nainte, umerii ridicai i rotii.
i. Scderea

rezistenei

organismului

la

derularea

funcionale.
5. Obiective generale de tratament i planul de intervenie
73

activitilor

Marinela RA

Obiectivele tratamentului
Planul de intervenie
1. Scderea cantitii i a Administrarea
de
vscozitii
secreiilor
i bronhodilatatoare, antibiotice i a
prevenirea infeciilor respiratorii.
terapiei de umidificare.
- Dac pacientul fumeaz, el
trebuie ncurajat puternic s
renune la fumat
2. ndeprtarea sau prevenirea - Tusea profund i expectorant.
acumulrii secreiilor (acesta este - Drenaj de postur n zonele
un obiectiv important daca unde s-au identificat secreii.
emfizemul este asociat cu Poziiile de drenaj pot fi
bronita cronic sau atunci cnd modificate, dac pacientul devine
exista i o infecie respiratorie dispneic n poziia cu capul n jos.
acut).
3.
ncurajarea
relaxrii - Aezarea n poziie relaxat
musculaturii accesorii inspiratorii - Poziie relaxat, cu capul n sus
pentru a scdea sprijinul n pe pat: trunchiul, braele i capul
respiraia cu toracele superior i a sunt bine sprijinite.
scdea tensiunea muscular - Poziia aezat: trunchiul nclinat
asociat cu dispneea.
anterior, braele sprijinite pe
coapse
- Poziia aezat: nclinat n fa,
cu capul sprijinit pe o pern aflat
pe mas
- n picioare: nclinat anterior, cu
minile sprijinite pe coapse sau
nclinat posterior, sprijinit pe un
perete.
- Exerciii de relaxare pentru
musculatura umerilor: ridicarea
activ a umerilor, urmat de
relaxare; micri circulare din
umeri i brae; ndeprtarea i
apropierea umerilor.
4. mbuntirea modalitii de - Exerciii de respiraie: respiraie
respiraie
i
ventilaie
a relaxat de tip diafragmatic, cu
pacientului.
Accentuarea micri minime ale toracelui
respiraiei de tip diafragmatic i a superior;
respiraie
costal
expiraiei
relaxate;
scderea lateral; respiraie cu buzele
efortului la respirare; frecvena uguiate (atenie ca pacientul s
respiraiei; folosirea musculaturii nu expire forat), exerciii de
accesorii.
Pstrarea
unei rezisten
la
inspiraie;
respiraii controlate n efectuarea practicarea
unei
respiraii
74

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

activitilor funcionale.

controlate n timpul ederii n


picioare, a mersului, urcatului de
scri, etc.
5. Reducerea la minim a - Punei pacientul ntr-o poziie
atacurilor de dispnee
relaxat) astfel nct toracele
superior s fie ct mai relaxat, iar
toracele inferior este ct mai
mobil posibil.
Accentuai
respiraia
diafragmatic
controlat
i
relaxat.
- Punei pacientul s expire ct
mai rapid, fr ns a fora
expiraia.
6.
mbuntirea
mobilitii - Exerciii pentru mobilitatea
toracelui inferior
toracelui, accentuarea micrii
coastelor inferioare pe parcursul
respiraiei profunde (a se vedea
fig.19-8 pn la 19-11)
7. mbuntirea posturii
- Exerciii pentru scderea
nclinrii n fa a capului i a
ncovoierii umerilor.
8. Creterea toleranei la exerciii - Exerciii gradate de rezisten i
meninere a condiiei fizice.
B. Astmul
Astmul este o boala de plmni obstructiv care apare la pacienii
tineri. Se datoreaz hipersensibilitii i reactivitii traheei i bronhiilor i
determina dificulti n respiraie datorita bronhospasmului i a unei produceri
crescute de mucus.
1. Tabloul clinic
a. Majoritatea pacienilor cu astm sunt copiii.
b. Atacuri de astm presupun dificulti mari n respiraie atunci cnd
pacientul vine n contact cu un alergen specific. Atacul astmatic mai
poate fi provocat i de o activitate fizic susinut (astmul indus de
exerciii fizice). Pacientul are o frecven respiratorie rapid i
folosete n respiraie n primul rnd musculatura accesorie. Prezint
sunetele respiratorii de tip wheezing (rhonchii) i simte o apsare

75

Marinela RA

sever a toracelui, avnd tendina s tueasc. Expirul este


incomplet sau prelungit.
c. Modificri patologice
1. Spasm sever al musculaturii netede a arborelui bronic.
2. ngustarea cilor respiratorii.
3. Inflamaia mucoasei care cptuete arborele traheobronic i
hipersecreie de mucus, care este de obicei aderent i, deci,
determin obstrucie prin creterea numrului i dimensiunilor
celulelor caliciforme.
4. Astmul sever, care dureaz mai muli ani, poate conduce la
emfizem.
d. Aspectul general al pacientului
1. Respiraie cu efort i dispnee.
2. Oboseal cronic.
3. Adesea, greutate corporal sczut
4. Postur deficitar: umeri ncovoiai, capul nainte, hipertrofia
musculaturii accesorii.
2. Principalele probleme aprute n astm
a. Atacuri episodice severe de dispnee.
b. Tuse: de obicei, neproductiv (uscat) pe durata atacului
astmatic, productiv mai trziu.
c. Modalitate

anormal

de

respirare;

utilizarea

exces

musculaturii accesorii, ceea ce conduce la respiraia cu toracele


superior i creterea frecvenei respiratorii.
d. Postur deficitar: umeri ncovoiai, capul nclinat anterior.
3. Obiectivele tratamentului i planul de intervenie
Obiectivele tratamentului
1. Scderea bronhospasmului.
2.
76

Reducerea

la

minim

Planul de intervenie
ndeprtarea
alergenilor;
administrarea
de
bronhodilatatoare
a - Corectarea poziiei pentru

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

atacurilor
de
dispnee
i relaxarea toracelui superior i a
dobndirea unui control asupra musculaturii accesorii.
respiraiei.
- Respiraie de tip diafragmatic,
cu
accentuarea
expiraiei
controlate, dar nu forate.
- Folosirea respiraiei cu buzele
uguiate, cnd este nevoie.
3. Mobilizarea i eliminarea - Umidificarea secreiilor prin
secreiilor dup atacurile de terapia cu aerosoli.
dispnee.
- Tuitul cu expectoraie.
- Drenajul postural (dup, nu pe
durata crizei astmatice. n timpul
crizei
ar
putea
amplifica
bronhospasmul)
4. Posturare corect pentru - Drenaj de postur
scderea ncovoierii umerilor i a
nclinrii capului
5. Exerciii graduale de cretere a - Evitarea activitilor fizice
rezistenei i toleranei pentru prelungite i puternice.
activitile funcionale zilnice.
- ncurajarea derulrii de activiti
uoare sau moderate pe o durat
scurt, urmate de repaus.
- n timpul efortului fizic, folosirea
respiraiei controlate i ritmice.
C. Bronectazia
Bronectazia este o boal de plmni obstructiv, caracterizat prin
dilataia permanent a bronhiilor de dimensiuni medii, obinuit cele de
generaia a patra pn la cele de generaia a noua, i apariia frecvent a
infeciilor n aceste zone. De obicei, instalarea bolii are loc n copilrie i
poate fi cauzat de o infecie necrozat anterioar.
1. Tabloul clinic
a. Infecie sever a bronhiolelor obstrucionate i dilatate.
b. Tuse productiv cu sput purulent i hemoptizie.
c. Modificri patologice:
1. Infecii repetate ale lobilor inferiori pulmonari n bronhiile i
bronhiolele dilatate.
2. Distrugerea epiteliului ciliat n zonele cu infecie.
77

Marinela RA

3. Acumularea de secreii abundente i purulente.


2. Principalele probleme
a. Infecii repetate n zonele afectate din plmni.
b. Acumularea de secreii purulente.
c. Tuse productiv.
d. Dispnee.
3. Obiectivele tratamentului i planul de intervenie
Obiectivele tratamentului
Planul de intervenie
1. Curarea secreiilor din cile - Tuse controlat, eficient.
respiratorii
- Drenaj de postur pe durata
episoadelor acute de boal.
2. Meninerea unui nivel adecvat - Pacientul trebuie s bea 8-10
de hidratare pentru a dilua pahare de ap pe zi.
secreiile
3. Prevenirea sau controlul - Program de drenaj postural
infeciilor recurente.
executat de pacient la domiciliu,
pe tot parcursul vieii.
- Imunizare i tratament cu
antibiotice.
4. Precauii
a. Dac apare o hemoptizie uoar (sput cu firicele de snge),
continuai drenajul de postur, dar evitai percuia pentru cel puin
24 h.
b. Dac apare o hemoptizie sever (hemoragie), ntrerupei drenajul
de postur pn cnd medicul curant permite reluarea lui.
D. Fibroza chistic
Fibroza chistic (FC) sau mucoviscidoza este o afeciune congenital, o
boal determinat genetic (autozomal recesiv) i const n funcionarea
defectuoas a glandelor exocrine, ceea ce conduce la secreii anormale n
organism. Boala se caracterizeaz prin prezena sodiului i clorului n
concentraie foarte mare n transpiraie i disfuncia pancreasului. Boala
78

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

trebuie stpnit prin diet, administrare de enzime pancreatice de


substituie, medicaie i kinetoterapia preventiv a toracelui, imediat ce
sunt semnalate simptomele bolii la copiii mici.
1. Tabloul clinic
a. Copiii cu FC sunt de obicei mai mici dect ali copii de vrsta lor,
datorit disfunciei pancreatice care conduce la neabsorbia
alimentelor.
b. La nivelul sistemului pulmonar, disfuncia glandelor exocrine
conduce la creterea produciei de mucus vscos care va
obstruciona cile aeriene. Obstrucia cronic a cilor aeriene i
stagnarea secreiilor fac copilul vulnerabil la infecii pulmonare.
c. Copilul cu FC are o tuse cronic, productiv i prezint des dispnee,
tahipnee sau cianoz.
d. n timp, debitele expiratorii scad i volumul rezidual crete datorit
hiper-dilatrii plmnilor.
e. Prognosticul de supravieuire s-a mbuntit n ultimii 25 ani. n ziua
de azi, pacientul cu FC supravieuiete pn la 20-30 de ani.
Complicaiile digestive pot fi controlate prin dieta i tratament
enzimatic de substituie; complicaiile pulmonare sunt cele care pot
cauza decesul.
2. Principalele probleme n FC
a. Producere crescut de mucus vscos n plmni.
b. Infecii pulmonare periodice.
c. Tuse cronic.
d. Travaliu sporit la respiraie i utilizarea excesiv a musculaturii
respiratorii accesorii.
e. Capacitate i rezisten reduse pentru activitile funcionale curente.

79

Marinela RA

f. Posibile probleme cu acceptarea unui regim pentru toat viaa, care


va presupune drenaj postural la domiciliu i prevenirea infeciilor
pulmonare.
3. Obiectivele tratamentului i planul de intervenie
Obiectivele tratamentului
Planul de intervenie
1. Prevenirea acumulrii de - Program zilnic de drenaj
secreii i a infeciilor pulmonare
postural la domiciliu, cnd nu
exist probleme pulmonare acute;
utilizarea de bronhodilatatoare.
2.
Scderea
vscozitii Umidificarea,
hidratarea
secreiilor
corespunztoare
i
terapie
periodic cu aerosoli.
3.
Prevenirea
utilizrii Respiraie
difragmatic,
musculaturii accesorii a respiraiei expansiunea costal lateral i
ntrirea musculaturii inspiratorii.
- Executarea i folosirea zilnic a
respiraiei profunde pe durata
drenajului postural.
Pentru
prevenirea
bronhospasmului i a reinerii de
aer n plmni, trebuie pus
accentul pe expiraia relaxata.
4.
ndeprtarea
secreiilor - Drenaj de postur
acumulate ntr-o infecie acut
- Administrare de antibiotice
adecvate.
5. Creterea toleranei la exerciii - Exerciii graduale de rezisten
i a rezistenei pentru activitile i ntreinerea condiiei fizice.
funcionale.
NOT: Cheia succesului n tratamentul preventiv al fibrozei chistice este
programul de drenaj postural executat consecvent acas de ctre pacient.
Aceasta implic sprijinul i cooperarea permanent din partea familiei
acestuia.

80

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

Capitolul XV. Descrierea afeciunilor pulmonare restrictive


A. Definiie
Afeciunile pulmonare restrictive se caracterizeaz prin incapacitatea
plmnilor de a se destinde total datorit unei restricii la nivel pulmonar
sau extrapulmonar.
1. Volumul curent, capacitile inspiratorie i vital, precum i capacitatea
pulmonara total sunt diminuate.
2. Frecvena respiratorie este crescut (tahipnee).
3. Dac pacientul sufer de o boal restrictiv, este extrem de greu pentru
el s inspire profund.
B. Cauzele afeciunilor pulmonare restrictive
1. Limitri extrapulmonare
a. Boala pleural (Efuzia pleural).
b. Leziunea sau rigiditatea peretelui toracic
1. Durere a peretelui toracic dup un traumatism (o leziune
penetrant sau o fractura de coaste), sau dup o intervenie
chirurgical.
2.

Anomalie

de

structur

anatomic

(scleroderm,

pectus

excavatum).
3. Deformri posturale (scolioza, cifoza, spondilita anchilozant)
c. Hipotonia musculaturii respiratorii
1. Boala sau disfuncie neuromuscular (distrofie muscular,
boal

neuronal

coarnelor

medulare

anterioare,

boala

Parkinson).
2. Lezarea sau depresia SNC (supradoza de medicamente,
lezarea mduvei superioare)
d. Excursia incomplet a diafragmului datorit obezitii sau ascitei.
2. Limitri pulmonare
a. Boli ale parenchimului pulmonar sau ale pleurei
1. Tumori.
81

Marinela RA

2. Fibroza pulmonar interstiial


a. Silicoza
b. Azbestoza
c. Pneumonia
d. Sarcoidoza.
e. Tuberculoza
3. Atelectazia
4. Efuzia pleurala (revrsatul pleural)
b. Afeciuni de origine cardiac
1. Edem pulmonar
2. Embolie pulmonar
c.

Dezvoltarea

pulmonar

anormal

sau

insuficient:

boala

membranelor hialine
d. mbtrnirea
C. Modificri asociate cu bolile restrictive
1. Scderea complianei pulmonare
e. Inflamaia cronic i fibroza (ngroarea alveolelor, bronhiolelor
sau pleurei)
f. Scderea mobilitii peretelui toracic.
2. Volume i capaciti pulmonare anormale
3. Efort sporit n realizarea respiraie
4. Scderea concentraiei de gaze n sngele arterial (hipoxemie)
5. Congestie pulmonar
D. Probleme ale pacienilor cu afeciuni pulmonare restrictive
1. Insuficiena respiratorie (dispnee) i frecvena respiratorie crescut
(tahipnee)
2. Incapacitate de a respira adnc
3. Utilizarea sporit a musculaturii respiratorii accesorii
82

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

4. Tuse seac, uneori productiv.


5. Mobilitate sczut a toracelui (primar sau secundar)
6. Deviaii posturale.
7. Oboseala musculaturii respiratorii.
8. Hipotonie general i oboseal
9. Pierderi de greutate.
II.

Strile pulmonare restrictive specifice

A. Post-toracotomia
Pacienii cu afeciuni cardiace sau pulmonare care necesit intervenii
chirurgicale la nivel toracic prezint risc crescut de a dezvolta complicaii
restrictive pulmonare, precum atelectazia i pneumonia. Toracotomia, care
este o incizie a peretelui toracic, este necesar ntr-o varietate de intervenii
chirurgicale cardiace i pulmonare. Pe lng complicaiile pulmonare,
toracotomia predispune pacientul la deviaii posturale postoperatorii.
Meninerea unei igiene eficiente, mai ales n primele zile de dup operaie,
reprezint un sprijin important n reuita acesteia. Un program atent gndit de
kinetoterapie pre- i post-operatorie poate reduce la minimum complicaiile
post-chirurgicale i poate restabili funcia normal la aceti pacieni.
NOT: Pacienii care vor suporta o intervenie n regiunea abdominal
superioar prezint i

ei un risc sporit

de complicaii

pulmonare

postoperatorii. Durerea dup o operaie n zona abdominal superioare este


adesea mai mare dect cea dintr-o intervenie n zona toracic. Aceasta
conduce la hipoventilaie (capacitatea vital este redus cu 55 % n primele
24 sau 48 h dup operaie), iar datorit faptului c pacientul nu poate tui,
poate s apra riscul de pneumonie sau atelectazie. i n cazul acestor
pacieni, un program de kinetoterapie postoperatorie este benefic.
1. Intervenie chirurgical pulmonar
a. Motivele interveniei
83

Marinela RA

1. Tumori benigne sau maligne


2. Abces pulmonar
3. Bronectazie
4. Tuberculoz
5. Anomalii ale pleurei
b. Tipuri de operaiei
1. Lobectomie
ndeprtarea unuia sau mai multor lobi pulmonari, de obicei
datorit unui carcinom.
2. Pneumoectomie
ndeprtarea unui ntreg plmn.
3. Rezecia segmentar
ndeprtarea unui segment al unui lob pulmonar, de obicei
datorit unei tumori benigne sau afectrii unor esuturi dup boli
ca bronectazia sau tuberculoza.
4. Pleuroectomie
O incizie a pleurei.

2. Intervenie chirurgical cardiac (operaie pe cord deschis)


a. Motivele operaiei
1. Boal arterial coronarian
2. Stenoza i insuficiena valvara cardiac
3. Anevrism
4. Anomalii congenitale ale cordului
5. Aritmii care necesit implantarea unui pacemaker.
b. Tipuri de operaie
1. Proceduri pe cord deschis, efectuate nc din anii 50, care implic
perfuzie-circulaie extracoporal (bypass cardiopulmonar total, folosind
pompa de bypass inim-plmni).
84

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

a. Operaie bypass aorto-coronarian (reprezint 50% din


operaiile pe cord deschis)
b. nlocuirea unor valve: mitral, aortic, tricuspid
c. Repararea defectelor de sept ventricular sau atrial
d. Comisurotomie: mprirea sau tierea comisurilor unei valve
dup o stenoz de valv.
e. Anevrismectomie: tierea, fixarea i resuturarea/ligaturarea unui
anevrism cardiac.
f. Implantarea unui pacemaker.
2. Operaie de transplant de cord.
3. Factori care cresc riscul apariiei de complicaii pulmonare i de
disfuncie pulmonar restrictiv dup operaiile la nivel pulmonar sau
cardiac
Pacientul post-toracotomie simte o durere considerabil la nivelul
toracelui, fapt care conduce la imobilitatea peretelui toracic, slaba expansiune
a plmnului i tuse seac. Secreiile pulmonare tind s sporeasc dup
efectuarea operaiei. De aceea este foarte probabil ca pacientul s
acumuleze secreiile pulmonare i s dezvolte apoi pneumonie sau
atelectazie.

Factorii

care

sporesc

apariia

complicaiilor

pulmonare

postoperatorii sunt urmtorii:


a. Anestezia general
1. Scade activitatea cililor mucoasei arborelui traheobronic.
2. Inhib centrul respirator al SNC, ceea ce conduce la o respiraie
superficial. (scderea volumului curent i a capacitii vitale).
3. Inhib reflexului de tuse.
b. Intubarea (inseria unui tub la nivel endotraheal sau nasogastric)
1. Determin spasm muscular i imobilitatea toracelui.
2. Irit mucoasa care cptuete arborele traheobronic, determinnd o
cretere a producerii de mucus.
85

Marinela RA

3. Scade aciunea normal a celulelor ciliate, determinnd stagnarea


secreiilor.
c. Durerea inciziei chirurgicale
1. Determin susinerea cu bandaje a musculaturii i scade compliana
peretelui toracic, care la rndul ei conduce la o respiraie superficial.
Expansiunea plmnului este restricionat i secreiile nu se pot
mobiliza adecvat.
2. mpiedic o tuse profund i expectorant. Pacientul prezint o tuse
slab, superficial care nu poate determina mobilizarea i eliminarea
secreiilor.
d. Medicaia contra durerii
Cu toate c medicaia contra durerii administrat postoperatoriu dorete
s reduc durerea provocat de incizia chirurgical:
1. inhiba centrul respirator al SNC
2. scade aciunea normal a celulor ciliate din arborele
bronic
e. Inactivitatea i imobilizarea postoperatorie la pat determin stagnarea
secreiilor, n mod special n partea dorsal a toracelui,

n zona

segmentelor de baz ale lobilor inferiori.


f. Hipotonia general i oboseala scad eficacitatea mecanismului tusei.
g. Ali factori de risc, n afara celor legai strict de operaie:
1. Vrsta pacientului (peste 50 ani)
2. Un trecut de fumtor
3. Un trecut cu BPOC sau afeciuni pulmonare restrictive, care conduc
la hipotonie neuromuscular
4. Obezitatea
5. Tulburrile de gndire i orientare
4. Sinteza problemelor pacientului post-toracotomie

86

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

a. Slaba expansiune a plmnilor sau incapacitate de a inspira adnc,


datorit durerii provocate de incizia chirurgical.
b. Scderea eficacitii tusei, datorit durerii provocate de incizia
chirurgical sau de iritarea gatului dup intubare.
c. Posibila acumulare a secreiilor pulmonare att preoperator, ct i
postoperator.
d. Scderea mobilitii peretelui i a extremitii superioare toracice.
e. Slaba aliniere de postur, datorat durerii provocate de incizia
chirurgical sau de tuburile ataate de torace.
f. Risc crescut de tromboz venoas profund sau de embolie
pulmonar, datorit perfuzie extracorporale (pacient operat pe cord
deschis) sau imobilizrii la pat i inactivitii.
g. hipotonie general, oboseal, tulburri de orientare.
5. Evaluare i tratament preoperatorii
a. O evaluare preoperatorie amnunit a pacientului care va suferi o
intervenie chirurgical pulmonar sau cardiac este o parte esenial a unui
plan adecvat de ngrijire. Trebuie s cuprind evaluarea pentru:
1. Modalitatea de respiraie, frecvena respiratorie i frecvena cardiac
2. Productivitatea i eficacitatea mecanismului de tuse
3. Acumularea secreiilor i posibila necesitate de drenaj postural
4. Gama de micri, n special cea executat din umeri
5. Postura i aliniamentul trunchiului
b. Tratamentul preoperator i educarea pacientului
Perioada preoperatorie este ideal pentru pregtirea fizic i psihologic a
pacientului pentru operaie i educarea pacientului pentru activitile care vor
fi desfurate n primele zile dup operaie. Instruciunile sau tratamentul
trebuie s includ:
Explicarea general a strii postoperatorii, adic localizarea inciziei
chirurgicale, durerea provocat de aceasta, plasarea i funciile
87

Marinela RA

diferitelor tuburi ataate de pacient, intubaia endotraheal, tuburile


intravenoase, cateterul Foley, conectarea la o linie arterial sau la
electrozi cardiaci i la monitoare.
Instruirea pentru efectuarea de exerciii respiratorii, cu un accent pus pe
utilizarea inspiraiei profunde.
o respiraie de tip diafragmatic, cu inspiraii susinute maxim
o respiraie lateral i posterior bazal.
Spirometrie stimulatoare sau educarea rezistenei inspiratorii ca factori
de ajutor n exerciiile de respiraie profund.
Instruire pentru realizarea unei tuse eficace i explicarea tehnicilor de
splinting - susinere cu bandaje.
Eliminarea oricror secreii acumulate prin efectuarea de drenaj n
poziiile clasice sau adaptate, n funcie de starea pacientului.
Exerciii pentru membrele inferioare pentru a menine circulaia
sangvin i a preveni tromboza venoas sau embolia pulmonar.
Alinierea i corectarea poziiei n pat.
6. Chirurgia toracic: consideraii postoperatorii
Pacientul care va suferi o toracotomie pentru rezolvarea unei afeciuni
cardiace sau pulmonare va fi, n general, spitalizat pentru o sptmna. Pe
lng existena problemelor pulmonare sau cardiace principale (tumori
maligne, abces pulmonar, boala arterial coronarian), pacientul poate
prezenta i afeciuni cardio-pulmonare asociate, precum angina, boala
cardiac congestiv, bronita cronic sau emfizem.
Pacientul care are un istoric ndelungat de boala cardiac poate
prezenta preoperator i afeciuni pulmonare: hipoxemia, dispneea la efort,
ortopneea,

congestia

pulmonar.

acesta

postoperatorie poate fi mai lung i mai complicat.

88

situaie,

recuperarea

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

Majoritatea pacienilor care vor suporta intervenii pulmonare vor


prezenta incizii mari n zona postero-lateral sau antero-lateral a cutiei
toracice. Abordarea chirurgical postero-lateral standard este executat prin
secionarea peretelui toracic de-a lungul spaiului intercostal care corespunde
localizrii leziunii pulmonare. Incizia va separa posterior m. trapezi i
m.romboizi de m.dinati anteriori i m. marele dorsal, iar lateral m. intercostali
interni i externi.
Incizia este dureroas postoperator, iar riscul de complicaii pulmonare
este crescut. Muli pacieni se plng, pe bun dreptate, de durere chinuitoare
a umrului de pe partea unde a avut loc operaia. Pierderea gamei de micri
ale umrului i apariia deviaiilor de postur sunt posibile datorit dislocrii
musculaturii braelor i trunchiului pe parcursul operaiei.
Cea mai utilizat incizie n chirurgia cardiac este sternotomia median.
Incizia chirurgical se ntinde de-a lungul toracelui anterior, de la incizura
suprasternal pn sub apendicele xifoid. Sternul este apoi separat i
retractat, astfel nct cavitatea toracic s poat fi abordat. Dup efectuarea
procedurii chirurgicale, sternul este nchis cu ajutorul unor suturi din oel
inoxidabil. Durerea resimit postoperatoriu este mai mic dect cea de dup
o toracotomie postero-lateral, dar respiraia profund i tuitul sunt nc
dureroase. Dup sternotomia median, pacientul are tendina s-i aduc
umerii n fa, riscnd s dezvolte o contractur

bilateral a muchilor

pectorali.
Perfuzia extracorporal cu ajutorul unei pompe plmn-inim este
necesar n timpul operaiei pe inim. Dei apariia acestui dispozitiv n anii
1950 a revoluionat chirurgia cardiac, circulaia extracorporal pune
pacientul n situaia de a dezvolta complicaii pulmonare sau cardiace
postoperatorii. Atunci cnd circulaia pulmonar i cardiac este n bypass,
poate s apar hipoxia pulmonar. Cele mai frecvente complicaii care apar
sunt microemboliile n sistemul vascular pulmonar.

89

Marinela RA

Pe durata operaiei cardiace, este introdus un tub endotraheal, care


este meninut i la o zi dup intervenie, astfel nct pacientul s poate fi
ventilat mecanic n primele 24 h. Starea cardic este permanent monitorizat
prin intermediul EKG-ului.
Dup o toracotomie sau sternotomie median, se menin unul sau doua
tuburi de dren care au fost plasate nc din timpul efecturii operaiei, cu
scopul de a preveni apariia unui pneumotorax sau a unui hemotorax. Atta
timp ct aceste tuburi sunt prezente, trebuie evitat ndoirea, apsarea sau
tragerea lor n edinele de tratamentul postoperatoriu.
Pacientul va obosi foarte uor n primele zile de dup operaie,
edinele de tratament trebuie s fie scurte, dar dese. Ct pacientul este
spitalizat, durata i intensitatea tratamentului trebuie crescute uor i gradual.
Verificai zilnic fia medical a pacientului i notai evoluia semnelor
vitale, temperaturii i analizelor de laborator. nainte i dup fiecare edina
de tratament, monitorizai ntotdeauna semnele vitale, cum sunt ritmul i
frecvena cardiac, frecvena respiratorie, tensiunea sangvin.
7. Obiectivele tratamentului i planul de intervenie
Obiective
1. Constatarea strii
pacientului nainte de
fiecare
edin
de
tratament
2. ncurajarea relaxrii
i
calmarea
durerii
postoperatorii

3. Meninerea unei
ventilaii i re-extensii
adecvate a esutului
pulmonar
pentru
prevenirea atelectaziei
90

Plan de intervenie
- Evaluai culoarea, frecventa respiratorie,
pulsul, sunetele respiratorii, sputa, drenajul
prin intermediul intubaiilor i simul de
orientare a pacientului
- Poziionai pacientul ntr-o poziie semiFowler (captul patului este ridicat la 30,
oldurile i genunchii pacientului uor
flectate). Aceast poziie reduce tensiunea
asupra inciziei toracice.
Kinetoterapia
se
efectueaz
sub
administrare de medicaie contra durerii.
- ncepei exerciiile de respiraie profund
nc din ziua operaiei, imediat dup ce
pacientul redevine contient; respiraie de tip
diafragmatic, expansiunea segmentar.
- Apelai la spirometria stimulatorie sau la

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

i a pneumoniei.

4. Asistena acordat
pentru
eliminarea
secreiilor.

5. Meninerea unei
circulaii adecvate la
nivelul
membrelor
inferioare,
pentru

exerciiile de rezisten la fluxul inspirator


pentru a mbunti capacitatea inspiratorie.
- Punei accent pe o inhalaie adnca, urmat
de oprirea respiraiei pentru 3-5 secunde i
apoi o expiraie relaxat.
- Continuai aceste exerciii de respiraie
profunda, a cte 6 pn la 10 respiraii
profunde i consecutive pe or, pe toat
perioada spitalizrii, pn cnd pacientul
pleac n ambulatoriu.
- ncepei exerciiile de tuse profund,
expectorant, de ndat ce pacientul devine
vioi i poate coopera.
Precauii: Ajutai-l corespunztor, innd pe
incizia toracic fie mna voastr, fie o pern,
pentru a reduce durerea provocat de
tietura (fig. 19-19 i 19-20)
- ncurajai pacientul s se mite ct mai
repede dup operaie, s i schimbe poziia
n pat, s se ridice n poziie eznda, s
stea n picioare, s se plimbe.
- ncepei procedurile de drenaj postural
modificndu-le i adaptndu-le n funcie de
starea pacientului; poziiile adaptate de drenaj
pot fi necesare n primele zile de dup
operaie, dac se acumuleaz secreii.
Drenajul postural nu este necesar dac
radiografiile i sunetele respiratorii sunt
normale i pacientul poate respira adnc i
poate tui cu eliminarea secreiilor.
Precauii: Modificai poziiile n care aezai
pacientul pentru drenaj, astfel nct
presiunea asupra inciziei chirurgicale s fie
minim. Poziionarea cu capul n jos trebuie
evitat pn la ndeprtarea tuburilor de dren
de la nivelul toracelui. Avei mare grij cum
ntoarcei pacientul pe pat (utilizai o micare
asemntoare rostogolirii unui butean).
Asigurai-v c evitai tragerea sau presiunea
asupra intubaiilor toracice. Evitai percuia n
zona operaiei.
- ncepei exerciiule active pentru membrele
inferioare, punnd accent n prima zi dup
operaie pe exerciiile de pompare din glezna.
- Continuai exerciiile pentru picioare pn
91

Marinela RA

prevenirea
trombozei
venoase profunde i a
emboliei pulmonare.
6. Meninerea mobilitii
umerilor

cnd pacientul se poate da jos din pat i


pleac acas.

- ncepei exerciiile de relaxare a umerilor


nc din prima zi de dup operaie. Folosii
exerciii de ridicarea i rotaia umerilor.
- ncepei o gam de micri activ-ajuttoare
a umerilor, avnd grij ca acestea s nu
provoace durere pacientului.
Asigurai pacientului c micrile executate
cu blndee nu i vor provoca probleme cu
zona operaiei.
Continuai n zilele urmtoare operaiei cu
exerciii active pentru umeri, innd cont de
gradul de toleran a pacientului, pn cnd
acesta poate executa ntreaga gam de
micri din umerii.
Precauii: La pacienii cu incizie chirurgical
lateral, pentru a preveni dislocarea tubului
toracic, limitai flexia umrului de pe partea
unde a fost efectuat operaia la 90 pentru
cteva zile, pn ce tubul este ndeprtat.
7. Prevenirea defectelor - ntrii alinierea simetric i corectarea
de postur
poziiei trunchiului din prima zi dup operaie,
cnd pacientul este la pat.
NOT: Pacientul va avea tendina s se
ncline ctre parte unde este operaia.
- nvai pacientul s stea drept n poziia
eznd pe scaun sau pe marginea patului.
8. Refacerea toleranei - ncepei un program de recuperare gradual
la exerciii.
i
progresiv,
n
ambulatoriu
sau
intraspitalicesc, de ndat ce pacientului i sau ndeprtat tuburile de dren i se poate da
jos din pat.
B. Pneumonia
Pneumonia este o inflamaie a parenchimului pulmonar, caracterizat
prin condensare i exudaie pulmonar, cauzat de o infecie viral sau
bacterian a tractului respirator inferior. Kinetoterapia toracelui, asociat cu
administrarea de antibiotice, poate reprezenta o modalitate important de
tratament pentru bolnavul cu pneumonie. Pacienii care prezint risc crescut
de a dezvolta o pneumonie sunt: pacienii cu BPOC (bronita cronic,
92

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

emfizem, fibroza chistic); pacienii care au suferit recent o intervenie


chirurgical, pacienii n stare de com; pacienii cu proteze artificiale ale
cilor respiratorii. Ori de cte ori este posibil, kinetoterapia toracelui trebuie
utilizat pentru a preveni pneumonia la aceti pacieni.
1. Clasificri ale pneumoniei
a. Dup localizarea anatomic
1. Bronhopneumonia
Inflamaia arborelui bronic.
a. Apare obinuit postoperator la pacieni, mai ales la cei care
au prezentat n trecut bronita cronic.
b. Se caracterizeaz prin tuse productiv i cantiti sporite de
sput purulent. De obicei, nu exist durere la tuse sau la
inspiraiile profunde. Nu apar condensarea sau revrsatul
pleural.
c. Este indicat kinetoterapia toracelui nc din stagiile
incipiente ale bolii.
2. Pneumonia lobar acut
Inflamaia unui ntreg lob sau a lobilor unui plmn, cauzat
adesea de o infecie pneumococic.
a. Apare rar astzi, datorita existenei unei medicaii eficiente.
b. Se caracterizeaz prin febr i condensare pulmonar;
dispnee; tuse seac n primele stagii de boal durere acut
i localizat a toracelui la inspiraia profund i la tuse.
c. In stadiile timpurii, kinetoterapia toracelui trebuie s
cuprind exerciii de respiraie profund i relaxat,
localizat n zonele afectate, i mobilizarea secreiilor.
Percuia nu poate fi efectuat, datorit durerii.
d. In stadiile tardive, dup ce tusea devine expectorant i
durerea scade, poate fi executat drenajul postural prin
percuie la nivelul zonelor afectate de boal.
93

Marinela RA

3. Pneumonia segmentar
Localizat la nivelul unuia sau a dou segmente pulmonare mici.
b. Dup etiologia bolii (organismul care o provoac)
1. Pneumonia viral
a. Febr, dispnee i tuse cronic, seac.
b. Kinetoterapia toracelui va include exerciii de respiraie
profund.
c. Nu trebuie executat drenaj postural prin percuie, deoarece
nu se acumuleaz secreii.
2. Pneumonia bacterian
Adesea denumit dup organismul care o provoac: pneumococ,
streptococ sau stafilococ.
a. Febr, dispnee, tahipnee i tuse expectorant, cu sput de
culoare ruginie.
b. Kinetoterapia toracelui trebuie nceput devreme i cu
vigoare, punndu-se accent pe respiraia profund,
drenajul postural prin percuie i schimbrile dese de
poziie.
2. Obiective generale de tratament i planul de intervenie
Obiective
1. Controlul infeciei

Plan de intervenie
Folosirea
unei
medicaii
adecvate, de obicei antibiotice.
2. Meninerea sau mbuntirea - Exerciii de respiraie profund,
ventilaiei
localizate n zona care trebuie
mobilizat.
- Terapia cu oxigen i folosirea
temporar a ventilaiei mecanice.
Schimbarea
frecvent
a
poziiilor pacientului n i n afara
patului.
3. Mobilizarea secreiilor, dup ce - Drenaj postural cu percuia i
durerea scade i tusea devine vibrarea zonelor afectate de
expectorant.
boal.
94

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

- Tuse eficient (productiv):


asigurai-v c
tusea
este
profund i controlat
- Utilizarea tehnicilor ajuttoare
de tuit, atunci cnd este cazul
- O umidificare corespunztoare
3. Precautii
a. Drenajul postural trebuie utilizat doar la pacienii cu producie
crescut de mucus, acumulare de secreii i tuse expectorant.
b. Percuia i vibraia nu trebuie utilizate la pacienii care simt o
durere puternic la nivelul pleurei atunci cnd tuesc sau inspir
adnc.
C. Atelectazia
Atelectazia este o disfuncie pulmonar restrictiv n care lobii sau
segmentele unui lob pulmonar sunt n colaps. esutul pulmonar poate fi n
colaps datorit unei creteri a presiunii din plmni, cum se ntmpl n
pneumotorax, hemotorax sau n prezena unei cantiti crescute de lichid
pleural. Obstruciile cilor aeriene datorit secreiilor anormale sau
tumorilor pot cauza colapsul esutului pulmonar distal de locul obstruciei.
1. Tabloul clinic i principalele probleme ale bolii
a. Absena sunetelor respiratorii n zona colabat din
plmn.
b. Tahipnee, cianoz.
c. Micri sczute ale toracelui n zona afectat.
d. Atelectazia este predispus s apra la pacienii care
acumuleaz secreii i nu pot tui cu expectoraie (dup o
intubare i operaie toracic).
2. Obiectivele generale de tratament i planul de intervenie
Obiectivele tratamentului
Planul de intervenie
1.
Reumplerea/redistensia - Drenaj postural prin percuie i
95

Marinela RA

zonelor n colaps (turtite) din


plmni
2.
Creterea
capacitaii
inspiratorii

vibraie
pentru
ndeprtarea
secreiilor
- Respiraie segmentar cu
accentul pe zonele aflate n
colaps.
- Splinting- pentru a scdea
durerea, cnd aceasta exist.
- Spirometrie stimulatorie cu
inspiraii profunde, urmate de
reinerea aerului pentru 3-5
secunde.

Exerciiile de respiraie, dei simple i uor de executat, sunt puin


folosite n practic; rolul lor nu este ntotdeauna corect neles i apreciat, iar
uneori este chiar contestat.
Scopul exerciiilor de respiraie este de a umple mai mult i mai bine
plmnii cu aer, de a antrena muchii respiratori, de a amplifica micrile
toracelui i ale diafragmului, de a exercita i menine elasticitatea plmnilor,
de a mri ventilaia pulmonar i de a activa schimburile gazoase n plmni
(hematoza) i n esuturi (respiraia tisular).
Exerciiile de respiraie stimuleaz marea i mica circulaie a
sngelui i influeneaz favorabil funciile organelor din torace i abdomen.

96

Kinetoterapia n afeciunile respiratorii

Bibliografie:
1. Auge, R., Kinsithrapie dans l`asthme bronchique. Encycl. Md.
Chir. (kinsithrapie), 26500 K 10, 4-5-02
2. Baciu C. i colab. (1981) Kinetoterapie pre - i postoperatorie,
Bucureti, Ed. Sport Turism
3. Bota C. (1999) Fiziologia educaiei fizice i sportului, Bucureti, Ed.
MTS
4. Cordun M. (1999) Kinetologie medical, Bucureti, Ed. AXA
5. Payrau B., Maladie asthmatique et allergie. Ann. Kinsithrapie, 1978,
10, 533-538.
6. Sbenghe T. (1999) Bazele kinetoterapiei, Bucureti, Ed. Medical
7. Sbenghe T. (1999) Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei,
Bucureti, Ed. Medical
8. Sbenghe T. (1999) Kinetologia la domiciliu, Bucureti, Ed. Medical
9. Sbenghe T. (1987) Kinetologie profilactic, terapeutic i de
recuperare, Bucureti, Ed. Medical
10. Sbenghe

T.

(1981)

Recuperarea

medical

sechelelor

posttraumatice ale membrelor, Bucureti, Ed. Medical


11. Kinsithrapie les annales, Ed. Masson, nr. 8-9, Augustseptembrie, 2002
12. Kinsithrapie scientifique, Ed. SPEK, nr.396, Ianuarie, 2000

KINETOTERAPIA N AFECIUNILE RESPIRATORIII

97