1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

Mi se usuca gatul
Am dificultati cand inghit
Incerc sa evit o conversatie
imi simt inima grea
imi inchipui nenorociri viitoare
Evit sa vorbesc oamenilor investiti cu autoritate
imi tremura mainile si picioarele
Nu pot sa-mi scot din minte anumite ganduri
evit sa intru singur intr-o camera unde oamenii s-au adunat si vorbesc deja
ma doare stomacul
invat din greseli
evit situatiile noi sau nefamiliare
simt un nod in gat
am ameteli
ma gandesc la posibile necazuri ale celor dragi
nu pot sa ma concentrez asupra unei activitati, fara sa-mi vina in minte alte ganduri
cand ma intalnesc cu colegii sau prietenii pe care nu i-am vazut de mult, daca nu ma
opresc ei sa stam de vorba , eu trec mai departe
respir intr-un ritm rapid
Imi ocup timpul pentru a evita gandurile negre
imi pierd respiratia
Nu pot sa-mi scot unele poze sau imagini din minte
incerc sa evit reuniunile
imi simt mainile sau picioarele intepenite
Imi imaginez ca par naiv in fata unei persoane a carei parere despre mine o consider
importanta
mai degraba stau acasa decat sa ma implic in activitati afara din casa
prefer sa evit sa-mi fac planuri de viitor referitoare la autoperfectionarea mea
sunt preocupat ca altii sa gandeasca bine despre mine
incerc sa evit activitatile solicitante
am miscari necontrolate ale muschilor
simt furnicaturi in corp
imi simt mainile sau picioarele fara putere
trebuie sa fiu atent sa nu-mi arat adevaratele sentimente
am dureri si/sau crampe musculare
imi simt fata, mainile, picioarele sau limba amortite
am dureri in zona pieptului
am un sentiment de neliniste

scorurile se trec in coloana C

se coteaza de la 0 la 8 unde 0 =niciodata si

dimensiune somatica
dimensiune comportamentala
dimensiune cognitiva
scor global

oloana C
unde 0 =niciodata si 8 = foarte des

0
0
0

59-102 scor mediu, peste 103 ridicat

34-57 scor mediu, peste 58 ridicat
41-69 scor mediu, peste 70 scor ridicat

110-135 scor mediu, peste 136 scor ridicat