D.C.C.P.C.N.

IASI
INTRARE
ZIUA

LUNA

ANUL

DOMNULE DIRECTOR,
SUBSEMNATUL/FIRMA......................
DOMICILIAT: localitatea, str (nume vechi/nume actual)..................................
nr., Bl., sc, ap., tel/fax:............................
n conformitate cu prevederile Legii 422/2001 solicit avizul C.R.M.I.NR.1 pentru lucrrile
prevzute n certificatul de urbanism nr.......................................... data.................... eliberat
de ctre...........................................................................................................................................
pentru

imobilul

de

la

adresa..................................................................................................... ........................................
................................................................................................................
AVIZ PENTRU URMATOARELE LUCRARI
__
_____________
ANEXEZ PREZENTEI URMATOARELE DOCUMENTE:
certificat de urbanism
proiect PUD/PUZ
acte de proprietate
memoriu tehnic
planuri de ncadrare n zona scara
studiu istoric
1/500 i 1/2000
expertiza tehnica
releveu existent
plane desfurri stradale
proiect de arhitectur
montaj fotografic
plane privind relaia cu monumentele
din zona de protecie
Declar pe propria mea rspundere, sub sanciunea Codului Penal pentru fals n declaraii c
suprafaa construit desfurat pentru care solicit avizul de lucru este de _____________ mp.
M oblig s pltesc taxa de:
Locuin, nvmnt, cultur, sntate 1 RON /mp x (Ad) __________ = _________
Spaii cu destinaie comercial 5 RON/mp x (Ad) ____________ = ______________
Plata se face n numerar la caseria institutiei sau prin dispozitie de plata n contul
Directiei pentru Cultura, Culte si Patrimoniul Cultural National Iasi: cont IBAN:
RO29TREZ4065003XXX000219, Trezoreria Municipiului Iasi; cod fiscal: 4541777
DATA
______________
PROPRIETAR/DELEGAT*
_____________________
SEMNATURA
_____________________

DOMNULUI DIRECTOR AL D.C.C.P.C.N. IASI.

D.C.C.P.C.N. IASI
INTRARE
ZIUA

DOMNULUI DIRECTOR AL D.C.C.P.C.N. IASI.

LUNA

ANUL