nregistrat sub nr..... din... / .../ 20...

La compartimentul de specialitate al autoritilor

administraiei publice locale din raza administrativteritoriala unde se afla situate terenurile.
Funcionarul Public
.............................
S.S.
Rol Nominal Unic nr. ...................

Anexa nr. 3
Model 2006 ITL 003

DECLARATIA FISCAL
pentru stabilirea impozitului pe teren in cazul persoanelor fizice,
datorat n temeiul Legii nr. 571/2003 privind Codul Fiscal cu modificrile i completrile ulterioare

Intravilan ( I ) extravilan ( E )

Liber

Ocup

Vie

Fnea

Terenuri
cu
construcii

Pune

Parcela / adresa
unde este situat
terenul

Suprafaa terenului, pe categorii de folosin, in m2

Arabil

Nr. Crt.

Subsemnatul ......................................................................, identificat prin actul de identitate ................., seria.........., nr. ................................. si codul numeric personal
.............................................................,domiciliat n ROMANIA / ............................, judeul ............................, codul potal ....................., municipiul/oraul/comuna ..............................
satul/sectorul .................................., str. ........................................., nr............, bl. ..........., sc........., et........, ap........., declar c:
1. ncepnd cu data de ..... / ........... 20..... prin actul nr.............. din ....... / .......... 20......., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul .................................., str. ........................................., nr............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL 20 .../ 20 ..., TIPUL
..........., VOL ........., POZITIA NR..................,
2. ncepnd cu data de ..... / ........... 20..... prin actul nr.............. din ....... / .......... 20......., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul .................................., str. ........................................., nr............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL 20 .../ 20 ..., TIPUL
..........., VOL ........., POZITIA NR..................,
3. ncepnd cu data de ..... / ........... 20..... prin actul nr.............. din ....... / .......... 20......., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul .................................., str. ........................................., nr............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL 20 .../ 20 ..., TIPUL
..........., VOL ........., POZITIA NR..................
4. ncepnd cu data de ..... / ........... 20..... prin actul nr.............. din ....... / .......... 20......., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul .................................., str. ........................................., nr............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL 20 .../ 20 ..., TIPUL
..........., VOL ........., POZITIA NR..................
5. ncepnd cu data de ..... / ........... 20..... prin actul nr.............. din ....... / .......... 20......., am dobndit/nchiriat/concesionat/preluat n administrare/preluat n folosin un teren situat n
comuna/oraul/municipiul .....................................................................satul / sectorul .................................., str. ........................................., nr............, nregistrat n REGISTRUL AGRICOL 20 .../ 20 ..., TIPUL
..........., VOL ........., POZITIA NR..................

Intrat
pe rod

Neintrat
pe rod

Livad

Intrat pe
rod

Intrat pe
rod

Terenuri
cu
ape

Pdure

Pn n 20 de
ani/cu rol de
protecie

Peste 20
de ani

Cu
amenajare
piscicol

Fr
amenajare
piscicol

Drumuri
i ci
ferate

Liber

Terenuri
neproduct.

Rang
localit

Ocup

1
2
3
4
5

Beneficiez de scutire/reducere de la plata impozitului pe teren n cot de ........., n calitate de ................................ conform documentelor anexate ...............................................................
Prin semnarea prezentei am luat la cunotin ca declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale, cele declarate fiind corecte i complete.
Data ............................................

Prenumele i numele.................................................................

Semntura olograf..........................................

Z
O
N
A