Accidentele

aviatice
Barbu Marina,Cotet Valentina Andreea,Tudorancea Madalina,grupa6,seria 2

4/30/2015

Zborul reprezint efectul multiplelor interaciuni care au loc n cadrul

sistemului om- aeronav-mediu, performana uman i eroarea fiind cele dou
componente definitorii, aflate la capete opuse, ale activitii de zbor. Astzi,
avionului reprezint cel mai sigur mijloc de transport de pe mapamond, datorit
aplicrii cu operativitate a msurilor de perfeciune identificate n urma cercetrii
accidentelor de zbor. Accidentele sunt aproape imposibil de prevenit, ele
exprimnd natura firii umane, dar n acelai timp, sunt greu de neles i de
controlat. To err is human sau n traducere liber a grei e omenete,
definete failibilitatea uman i totodat dilema cu care s-a confruntat industria
aviatic nc din primele zile de existen. Atta timp ct componenta uman
rmne piesa de rezisten n cadrul oricrui sistem, erorile vor exista
ntotdeauna fiind un fapt de interes sporit n mediul operaional complex al
aviaiei moderne. Provocarea cea mai mare pentru anchetatori i analiti o
reprezint aflarea celui mai bun mod n care se poate identifica i reduce
succesiunea de factori cauzatori de accidente, nainte ca acestea s se produc.
1. Evenimetele de zbor clasificare i caracteristici
Pentru analiza evenimentelor de aviaie care se pot produce n cadrul
activitii de zbor, Organizaia Aviaiei Civile Internaionale (ICAO) impune
standarde ce trebuie respectate i implementate. n descrierea lor se regsesc
termeni ca:
Accident - situaie legat de operarea unei aeronave care se petrece pe
timpul aflrii la bordul aeronavei a unei persoane, avnd intenia de a efectua un
zbor, timp n care:
persoana este rnit grav sau moare datorit fapului c se afl n
aeronav sau n contact direct cu orice parte din structura aeronavei, inclusiv
buci detaate din aceasta sau ca urmare a expunerii directe la suflul produs de
motorul reactiv (nu se consider accident de zbor decesul sau rnirea produse pe
cauze naturale, autopropuse ori produse n urma unui conflict cu alte persoane);
are loc deteriorarea structurii de rezisten a aeronavei care afecteaz
performana sau caracteristicile de zbor i necesit reparaii majore ori nlocuirea
componentelor afectate (fac excepie defeciunile aprute la motor, pneuri,
antene sau mici guri n fuselaj);
aeronava dispare sau este complet inaccesibil.
Incident - situaie, alta dect un accident, asociat cu operarea unei
aeronave care afecteaz sau ar putea afecta sigurana operrii;
Incident grav - situaie ale crei circumstane indic riscul producerii
unui accident;
Cauza - aciune, premis, motiv, eveniment, condiie sau o combinaie de
factori care conduc la producerea unui accident;
Raport preliminar - form de comunicare utilizat pentru diseminarea
prompt, bazat pe informaiile rezultate din investigaie, cu scopul prevenirii
accidentelor sau incidentelor de aviaie;

Investigaia - activitate de identificare, determinare i analiz precis a

factorilor favorizani care au dus la producerea unui eveniment de aviaie i,
atunci cnd este cazul, elaborarea recomandrilor de siguran;
Securitate aeronautic - ramur tiinific a aerodinamicii care stabilete
modalitile concrete, optime i eficiente de aciune mpotriva cauzelor
generatoare de insecuritate, avnd drept scop principal eliminarea acestora
(Zaharia, 2003).
n urma analizei delimitrilor conceptuale specifice evenimentelor de
zbor, am considerat necesar ngustarea cmpului conceptual pentru a rmane n
atenie doar accidentele de zbor. Argumentul iniiativei mele este cel legat de
faptul c majoritatea studiilor i cercetrilor tiinifice analizeaz n prim plan
accidentele, ca indicator al pierderii unui numr mare de viei omeneti. Omul
reprezint nucleul n activitatea de zbor i orice este legat de acesta este esenial
i primordial.
2. Investigarea accidentelor de zbor
Pentru a putea preveni apariia accidentelor este necesar mrirea
gradului de siguran i securitate aeronautic, acest lucru fcndu-se prin
cunoaterea i aprofundarea noiunilor teoretice, eliminarea confuziilor i
adoptarea unor decizii optime. Totui, n cazul producerii unui accident de zbor
este necesar desfurarea unei investigaii minuioase pentru a se putea
determina cauzele i factorii implicai n producerea acestuia. Deplasarea la locul
accidentului sau al incidentului de aviaie civil se va face n cel mai scurt timp,
de ctre ntreaga comisie de cercetare, potrivit dispoziiilor organizatorice ale
efului acesteia;

o
o
o

Etapele procesului de investigare:

Notificarea - desemnarea, numirea i anunarea membrilor comisiei (preedinte,
secretar, membri); stabilirea modului de lucru, constituirea subcomisiilor;
instructajul personalului participant;
Intervenia - stabilirea ct mai exact i corect a cauzelor i factorilor care au
determinat producerea evenimentului; paza i conservarea zonei; protecia
personalului participant la anchet;
Informarea iniial a comisiei - stabilirea prioritiilor i a planului preliminar de
aciune;
Investigarea i analiza propriu-zis - examinarea preliminar; colectarea datelor;
analiza datelor;
ntocmirea actului de Investigare - studierea rapoartelor de specialitate ale
subcomisiilor; stabilirea mprejurrilor producerii evenimentului studiat;
formularea concluziilor privind cauzele (factori umani, tehnici sau de mediu);
elaborarea recomandrilor, msurilor corective pentru evitarea producerii unui

nou eveniment i a raportului final.

Cercetrile care se fac de ctre comisia de investigare nu urmresc
stabilirea responsabilitilor i vinovailor, i nici aplicarea sanciunilor, sarcini
care revin altor organe abilitate s ndeplineasc aceast sarcin. Specialitii care
sunt desemnai s investigheze cauzele producerii unui acident de zbor trebuie s
dispun de toate informaiile mprejurrilor n care s-a produs acesta pentru a
putea desfura cercetarea n cele mai bune condiii, .(Zaharia, 2003: 11).
In cea mai mare parte, omul este cel care modeleaz aproape fiecare
element din compunerea factorilor tehnici, de mediu, biologici, sociali i nu n
ultimul rnd cei psihologici, printr-o oarecare doz de subiectivism. Astfel, la
proiectarea i construcia aeronavelor, n urma procesului de prelucrare a
materialelor pot aprea aprea defeciuni atipice dei, n prealabil, au fost fcute
foarte multe msurtori de siguran i control. Scparea unui corp strin n
cabina de pilotaj a unui avion de lupt poate duce la blocarea manei, i implicit
la imposibilitatea pilotrii pe o perioad nedeterminat (Zaharia, 2003: 18).
Obiectivul primordial al investigrii unui accident de zbor fiind stabilirea
cauzelor i mprejurrilor care au favorizat i determinat producerea
accidentului, faptelor, condiiilor i circumstanelor n legtur cu moartea,
rnirea, supravieuirea persoanelor aflate la bordul aeronavei cu pricina, precum
i cu comportamentul i rezistena aeronavei, se impune analizarea factorilor
care pot conduce la producerea unui accident de zbor.
n cazul n care comisia nu poate stabili cu certitudine cauza sau cauzele
determinante ale accidentului sau cnd problele materiale sunt inexistente,
neputndu-se obine minimul de informaii necesare elaborrii uneia sau mai
multor ipoteze ce pot fi cel puin parial probate, se poate propune, spre aprobare,
organismului care a numit echipa de investigare a accidentului una din
urmtoarele formulri: cauz determinant, cauza cea mai probabil sau
cauz neelucidat ( http://lege5.ro).
Investigarea presupune timp i resurse materiale i umane dar este
imperios necesar pentru a se stabili exact cauzele care stau la baza producerii
lor.
La baza producerii oricrui eveniment de aviaie nu se afl doar una, ci
mai multe cauze i factori determinani, care cuprind latura uman, mediul,
domeniul tehnic, intersectndu-se i influenndu-se reciproc. Dintre aceste erori
i factori putem aminti: erorile de pilotaj, erorile de decizie, defeciunile tehnice,
vremea nefavorabila, sabotajele i nu n ultimul rnd, erorile umane. Numrul
accidentelor de zbor care se produc din cauza oboselii, stresului, pregtirii
insuficiente, lipsei de profesionalism este din ce n ce mai mare, n comparaie cu
numrul accidentelor care au ca i cauze defeciuni tehnice (Articole RBT Aerian - Nr. 73/Martie 2013).

Ameninrile reprezint acele situaii care apar dincolo de influena

echipajului de zbor, mresc complexitatea operaional, trebuind gestionate astfel
nct s se menin marjele de siguran n limite normale. n timpul
operaiunilor de zbor tipice, piloii trebuie s gestioneze diferite situaii
contextuale cum ar fi: condiii meteorologice nefavorabile, aeroporturi
nconjurate de relief nalt; spaiu aerian cu trafic intens (saturat), defeciuni ale
aeronavelor; greeli comise de ali membri ai echipajului (controlori de trafic
aerian, nsoitori de bord, ingineri sau mecanici responsabili cu ntreinerea
aeronavelor).
Ameninri ale mediului nconjurtor:
o Vreme sever - Furtuni, turbulena, vizibilitate sczut,vnt de forfecare,
temperaturi sczute/ridicate, condiii de ghea i givraj sever, zborul n condiii
IMC.
o Serviciile de trafic aerian( ATC) - Frazeologia ATC, congestionarea traficului,
comunicarea ATIS, erori ale controlorului de trafic aerian, redirecionri,
dificulti lingvistice, schimbarea pistei.
o Aeroport/Aerodrom - Semnalizare incomplet/slab, marcaj incomplet, nchideri
pist/ci de rulare, stare precar a pistei/cale de rulare,aciune slab de frnare la
contactul cu pista, psri, proceduri de navigaie complexe, construcii din jurul
aeroportului.
o Stresul/presiunea mediului operaional - Traficul de la sol, terenul nalt(zon
muntoas), nclinarea(panta) pistei, congestia radio, lipsa de referine (repere),
gaura neagra.
o Altele - Semnul de identificare identic.
Ameninrile reprezint piatra de temelie n gestionarea erorilor i a
situaiilor nedorite din timpul zborului.Managementul ameninrilor ofer
opiunea cea mai optim n meninerea marjelor de siguran n operaiunile de
zbor, prin anularea situaiilor compromitoare direct de la rdcin. Echipajul de
zbor reprezint ultima linie de aprare pentru meninerea ameninrilor departe
de influenarea activitii de zbor.

3. Comportamentul uman cauz a accidentelor aviatice.

Dac vorbim despre comportamentul uman, atunci trebuie s acoperim

un domeniu larg, care analizeaz interaciunea ntre oameni, maini, i mediul
nconjurtor cu scopul de a mbunti performanele i reducerea erorilor. Pe
msur ce aeronavele devin sigure i mai puin predispuse la defeciuni
mecanice, procentul accidentelor legate de comportamentul uman au crescut.
Piloii care neleg foarte bine importana acestui lucru sunt mai bine pregtii
pentru a planifica i executa un zbor, n condiii de siguran i lipsit de

evenimente. Accidentele de zbor provocate de erorile umane reprezint un

procent covritor de 70 pn la 80% din totalul evenimentelor aviatice civile i
militare (Shappell, Wiegmann, 2000). Errare humanum est, o sintagm de
origine latin, reprezint o caracteristic definitorie a speciei umane care precede
aviaia modern. Specialitii din domeniul factorilor umani admit faptul c
erorile nu apar ntr-un mod izolat (nu se rezum doar la o eroare de pilotaj,
defeciune tehnic), ci reprezint un cumul de greeli la un nivel sistemic (Linda,
Kohn,Corrigan, Donaldson, 2000). Din pcate, analele istoriei aviaiei sunt pline
de accidente i catastrofe tragice. Cu toate acestea, de la sfritul anilor 2000
eforturile de a reduce rata accidentelor de zbor au atins un nivel fr precedent
pe linie de siguran avnd n vedere c este mai sigur s zbori cu un avion
comercial sau militar dect s conduci un automobil sau s mergi pe jos pe o
strad dintr-un ora aglomerat. Totui, n timp ce rata accidentelor de aviaie a
sczut foarte mult de la primele zboruri din urm cu aproape un secol, costul pe
care l implic acestea, att din prisma pierderilor de viei omeneti ct i prin
componenta economic, este enorm. Ca urmare, efortul de a reduce aceast rat
de cauzalitate a cptat o nsemntate deosebit de important att n domeniul
militar ct i n cel civil (Masson, 1993).
Cu toate inovaiile i mbuntirile realizate pe linie de aviaie n
ultimele decenii, o ntrebare fundamental rmne nc n picioare:,, De ce se
prbuesc aeronavele?. Rspunsul, nu este la fel de simplu de conceput pe cum
s-ar crede. n primii ani de pionierat n aviaie, se putea concluziona uor faptul
c aeronava este principalul vinovat pentru decesul persoanelor aflate la bord.
Epoca modern a aviaiei a asistat la o inversiune ironic a sorii,accentul
mutndu-se astfel pe factorul uman n sine, i nu pe aeronav (Masson, 1993).
Studiile realizate de specialiti din domeniul aeronautic au demonstrat c, la baza
producerii unui accident aviatic se afl, de cele mai multe ori, erorea uman
(Shappell, Wiegmann, 1997).
Provocarea cea mai mare pentru anchetatori i analiti o reprezint
aflarea celui mai bun mod n care se poate identifica i reduce succesiunea de
factori cauzatori de accidente nainte ca acestea s se produc.

Aceast categorie de erori reprezint acele acte, aciuni manifestate fr reacredin i fr intenionalitate care corespund alegerilor incorecte n baza unei
interpretri greite sau a utilizrii necorespunztoare a cunotinelor i
informailor avute la dispoziie. Fiind una dintre cele mai studiate categorii,
erorile de decizie pot fi grupate n trei subcategorii generale: erori de procedur,
erori survenite n urma alegerii unor decizii eronate, erori survenite n urma
ncercrii de a rezolva o problem aprut.
Erorile de decizie procedurale (Orasanu, 1993) reprezint greeli bazate
pe nclcarea unor reguli bine determinate aa cum sunt descrise de Rasmussen
(1982) i care pot aprea n timpul desfurrii unei sarcini extrem de complexe.
Exist proceduri foarte explicite care trebuie efectuate n aproape toate fazele
zborului (mai ales la decolare i aterizare). Totui, de cele mai multe ori, erorile
de decizie procedurale apar atunci cnd situaia aprut este nou sau
interpretarea ei este fcut greit, aplicndu-se, n consecin, procedura greit.
Acest aspect poate fi evideniat foarte uor, n situaia n care echipajul trebuie s
gestioneze un caz special, cum ar fi o defeciune la motor n panta de decolare,
ntr-un timp foarte scurt. Erorile survenite n urma alegerii unor decizii eronate
se datoreaz, n special, lipsei de experien, timpului insuficient i altor presiuni
externe care ar putea mpiedica luarea unei decizii corecte. De exemplu, s
considerm un pilot care se confrunt n mod neateptat cu o serie de furtuni
severe, aflate pe direcia de deplasare a aeronavei. Acesta poate alege s evite
zona, alegnd o rut ocolitoare sau ateptnd n zon pan cnd condiiile
meteorologice se amelioreaz, sau poate s treac direct prin zona cu turbulene
i ploi majore, n sperana c nu se poate ntmpla nimic grav (Oraanu, 1993).
Erorile survenite n urma ncercrii de a rezolva o problem aprut se
refer la acele situaii n care gsirea unei soluii este imperios necesar.
Echipajul de zbor care se afl n aceast situaie trebuie s recurg la anumite
metode pentru a ncetini voluntar procesele de raionament, caz n care
componenta temporal reprezint un lux rareori oferit. Nu este surprinztor
faptul c, n timp ce acest tip de luare a deciziilor este mai rar ntlnit dect alte
forme, proporia relativ a erorilor n ncercarea de a gsi soluia cea mai bun
este semnificativ mai mare(Oraanu,1993).

Bibliografie:
Linda T. K., Corringan, J.M., Donaldson, M.S. (2000). To err is human : building a safer
health system. NATIONAL ACADEMY PRESS, Washington, D.C.
Orasanu, J.M. (1993).Lessons from research on expert decision making on the flight
deck, . ICAO Journal (Special issue on Human Factors in Aviation), 48 (7), September,
1993, 20-22. (Reprinted in the FAA Aviation News, September, 1994, pp. 5-7). (Reprinted in
C. Hutchings, "Making the Hard Decisions," in the United Airlines Safetyliner, Vol. V(1),
1994.)
Rasmussen SA, Bunney BS. A Modification of the Rapid Glyoxylic Acid Technique Permits
Visualization of Serotonergic and Hypothalamic Dopaminergic Neurons. Journal of
Neuroscience Methods 1982;6:139-143.
Shappell, S.A. & Wiegmann, D.A. (2000). The Human Factors Analysis and Classification
System (HFACS) (Report Number DOT/FAA/AM-00/7). Washington DC: Office of
Aerospace Medicine.
Wiegmann, D. A. & Shappell, S. A. (1997). Human Factors Analysis of Postaccident Data:
Applying Theoretical Taxonomies of Human Error. The International Journal of Aviation
Psychology, 7(1): 67-81.