GUTA, 2011

CONF. DR. DENISA PREDEEANU

CLINICA DE MEDICIN INTERN I REUMATOLOGIE
U.M.F. CAROL DAVILA
BUCURETI

CRISTALE IMPLICATE IN
INDUCEREA ARTRITELOR

Urat de sodiu monohidrat (USM)

Pirofosfat de calciu dihidrat (PCD)
Fosfat bazic de calciu: hidroxiapatita
Oxalat de calciu
Cristale Charcot-Leyden
Corticosteroizi

MECANISMUL PATOGENIC AL
ARTRITEI PRIN CRISTALE DE
USM

MECANISMUL PATOGENIC AL
ARTRITEI PRIN CRISTALE DE
USM

IL-1 IN RASPUNSUL INFLAMATOR

Inflamasom: complex proteolitic intracelular

pro-IL-1(35kDa)---IL-1(17kDa)
Caspaza-1, apoptotic speck protein, nucleotid
nucleoti
binding oligomerisation domain, leucine rich
repeat and pyrin domain (NLRP)
NLRP3----cel mai important inflamasom in gu
Producia de ctre MA activat a IL-1 activate
dependente de inflamasomul NLRP3
Rolul inflamasomului n reglarea inflamaiei d
guta (ATP, efluxul celular de K, Ca ic activeaz
inflamasomul; inhibitorii SRO inhiba

Guta este un sindrom clinic plurietiologic

cu manifestri clinice polimorfe
(artrita acut, tofi, nefropatie, litiaza urinar)
avind ca trstur patogenic comun
hiperuricemia
care este necesar,
dar nu ntotdeauna suficient
pentru exprimarea strii de boal

CAUZE ALE HIPERURICEMIEI

CRETEREA APORTULUI/PRODUCIEI DE ACID URIC (10%)

MECANISM EXOGEN

aport alimentar excesiv in purine

tumori maligne in tratament citostatic

MECANISM ENDOGEN

deficiene enzimatice (FRPFsintetaza, HGFRtransferaza) / cr. X

SCDEREA EXCREIEI DE ACID URIC (90%)

MECANISM EXOGEN

scderea clearence-lui renal de acid uric

alterarea filtrrii glomerulare: IRA
creterea reabsorbiei tubulare: sindromul Fanconi
alterarea secreiei tubulare: acidoz (DZ, alcoolism acut etc.)
boli renale (rinichi polichistic, nefrop
saturnin)
medicamente: tiazidice, antituberculoase (ETB, PYR), aspirin (2g/zi)
acetazolamid, ciclosporin, acid nicotinic

MECANISM ENDOGEN

clearence renal al acidului uric dependent de sex (F>B)

deficien de glucozo-6 fosfataza (boala de stocaj a glicogenului von

CALEA METABOLIC A
NUCLEOTIDELOR PURINICE

ETAPE EVOLUTIVE

Hiperuricemia asimptomatic
Artrita acut gutoas
Perioada intercritic
Guta cronic tofacee
Nefropatia gutoas
uratic IRC
uric
IRA
Litiaza urinar

MANIFESTARI CLINICE
-artrita acut gutoas MTFICARACTERISTICI

Debut acut predominant noaptea

Articulaie tumefiat, roie ,
cald dureroas
Fenomene de nsoire: F,
adenopatie
Evoluie autolimitat
Durat variabil (1-7zile)
Tegumente exfoliate
Localizare:monoarticular
MTFI
poliarticular
dorsul piciorului
piciorulu
glezna, calci
pumn, degete

MANIFESTARI CLINICE
-tofiLOCALIZARE

MTFI
Clci
Ureche
Mn
Cot
Disc intervertebral
ESUTURI
Cartilaj
Sinovie/Os
Burse/Tendoane
Interstiiu renal
Derm
NU
Ficat
Splin
Plmn
SNC

MANIFESTARI CLINICE
-tofi-

MANIFESTARI CLINICE
-tofi-

MANIFESTARI CLINICE
-tofi gigani-

MANIFESTARI CLINICE
-tofi gigani-

MANIFESTARI CLINICE
-bursita gutoas-

BOALA RENALA
PARENCHIMATOASA ASOCIAT
CU HIPERURICEMIE

Nefropatia uratic

-depunerea criatalelor de USM in interstiiu renal al

medularei i piramide cu reacie de vecintate de tip
celul gigant
-albuminurie, HTA
-evoluie ctre IRC (explic 10% decese)

Nefropatia uric

-precipitarea acidului uric n tubii colectori i uretere

-evoluie ctre IRA

Nefrolitiaza uric

-frecvent la pacienii cu gut primar (10-25%)

-dependent de concentraia seric de urat i rata excreiei

FORME CLINICE

Guta la femeie

-dezvoltat postmenopauz
-asociat cu diuretice tiazidice, HTA, boal renal, artroza
-afectare poliarticular frecvent cu apariie precoce de tofi

Guta posttransplant

-secundar hiperuricemiei posttransplant (75-80% cord, 50%

rinichi i ficat) indus de tratamentul cu ciclosporin
- perioada de hiperuricemie asimptomatic este scurt (6l4ani)

Guta normouricemic (10%)

-explicat prin efectul uricozuric al eliberrii ACTH-ului i
stimulrii CS secundar stressului post durere
-evoluie ctre forma hiperuricemic (HTA, DZ etc.)

INVESTIGAII BIOCHIMICE

SANGUINE

SIN
(VSH, PCR, Fi, 2)
Hiperuricemie
(>7mg/dl)

URINARE
Hiperuricozurie
(>500-600 mg/24 ore)
Proba de
concentraie
Clearence la PAH

EXAMENUL RADIOGRAFIC
PERIARTICULAR

Tumefacia esuturilor moi

Opaciti periarticulare

ARTICULAR

Absena osteoporozei localizat

Pstrarea integritii spaiului
articular
Eroziuni cu margine sclerotic
Leziuni litice
Calcificri intraosoase
Osteofitoz secundar

EXAMENUL RADIOGRAFIC

Tumefierea esuturilor moi

Eroziuni cu margine sclerotic

EXAMENUL RADIOGRAFIC

Eroziuni cu margine sclerotic Leziuni litice extensive

os suflat

EXAMENUL RADIOGRAFIC

Leziuni litice mutilante

EXAMENUL RADIOGRAFIC

Leziuni litice mutilante

ALTE EXAMENE IMAGISTICE

A. Imagine CT:
tof lateral
tumefacie de pri
moi

B. Imagine RMN:
tof lateral cu
periferia n contrast

C. Eco-Doppler
color
(vedere lateral):
toful apare
hipoecogen, cu
margine
hiperecogen
se observ vase n
jurul tofului sau
chiar n interior

EXAMENUL LICHIDULUI
SINOVIAL
CARACTERISTICI

Lichid de tip inflamator

Celularitate crescut
30-50 000 celule/mmc
>75% PMN
Viscozitate scazuta
Slaba precipitare a cheagulu
de mucina

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL

-cristale de USM-

CARACTERISTICI

Form acicular
Localizare variat
(intra sau extracelular)
Birefringen negativ
in lumin polarizat

EXAMENUL LICHIDULUI
SINOVIAL
-cristale de USM-

Cristale de USM n lumin polarizat (aspect

strlucitor)

EXAMENUL LICHIDULUI
SINOVIAL
-cristale de USMCristale de USM
intracelular sub lumin
polarizat (sus) i
nepolarizat (jos)

EXAMENUL BIOPTIC
CARACTERISTICI

Reactie inflamatoare de tip

pseudogranulomatos
Centru clar acelular
Celule mononucleare,
epitelioide i gigant in
palisada
PMN rare

CONDIII ASOCIATE

HTA esenial
Dislipidemia (hipertrigliceridemia)
Obezitatea
DZ tip II
Alcoolism

ATEROSCLEROZ

DIAGNOSTIC POZITIV

Monoartrita acut la brbai de

vrst medie, obezi, pletorici
implicnd frecvent membrele
inferioare
Tofi
Hiperuricemie i/sau uricozurie
Rspuns terapeutic la colchicina

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Boala prin
depunere de
cristale de PCD
PR
Artrita psoriazic

Artrita infecioas

Artroza

BOLI ASOCIATE CU BOALA PRIN

CRISTALE DE PCD

Guta
Hiperparatiroidism
Hemocromatoza Artroza
Hemosideroza Hipotiroidismul
Osteoartropatia
Ocronoza
Hipomagneziemia neuropatic
Vrsta

TRATAMENTUL GUTEI
-obiectiveTratamentul atacului acut de gut
Tratamentul hiperuricemiei
Tratamentul gutei cronice tofacee i
condiiilor asociate
Prevenia afectrii renale
Ameliorarea calitii vieii

TRATAMENTUL ATACULUI ACUT

Imobilizare la pat, artrocentez

Medicamente
Colchicina
AINS
Cortocosteroizi local
ACTH i.v.

MECANISME DE ACIUNE ALE

COLCHICINEI

Inhib fagocitoza cristalelor de ctre PMN

Reduce eliberarea de eicosanoizi (PGE2,
LTB4) de cptre PMN i Mo prin inhibarea
FLA2
Altereaza mobilitatea i adeziunea PMN
prin efect de membran
Inhib chemotaxisul PMN

REACII ADVERSE LA
COLCHICIN

Digestive: vom, diaree

malabsorbie (enterit
hemoragic)
Hematologice: trombocitopenie, leucopenie
Musculo/nervoase:mioneuropatie axonal
(IRC)

AINS
Terapia de prim linie n absena CI
Reduce rapid semnele i simptomele (24 ore)
NU exist superioritate unui anumit AINS
(ibuprofen 2400 mg/zi sau etoricoxib 120 mg/zi
similar indometacin 150 mg/zi)

Glucocorticoizii

Terapia de a doua linie n absena CI

Forma poliarticular (per os) sau afectarea unei
articulaii mari (intraarticular)
Prednison (30-60 mg/zi ) cu reducerea treptat a
dozelor pe o perioad de 14 zile
ACTH... Tratamentul crizelor acute dup intervenii
chirurgicale pe tubul digestiv
Posibil asociere cu reboundurile bolii

TRATAMENTUL HIPERURICEMIEI

MEDICAMENTE URICOZURICE
Probenecid:0,5g/zi- -1g/zi- -3g/zi
Sulfinpirazona: 100mg/zi-400mg/ziBenzbromaronul, benziodarona
MEDICAMENTE INHIBITOARE DE XO
Allopurinol (100-300 mg/zi)

INDICAIILE TRATAMENTULUI
CU ALLOPURINOL
Hiperproducie de acid uric
Sindromul de liz tumoral
Nefrolitiaza
Insuficiena renal
(100 mg/zi per 30 ml/min filtrare
glomerular)
Volum urinar sczut
Intoleran/Alergie la ageni uricozurici
60% dintre pacieni pot prezenta acutizarea
gutei !

NOI MEDICAMENTE

Febuxostat:

inhibitor selectiv de XO
80-120 mg/zi similar cu 300 mg/zi allopurinol in
reducerea uratului seric
altrnativ a allopurinolului pentru pacienii cu IR
medie
Poate induce anomalii ale funciei hepatice

Pegloticaza (uricaza pegylat):

semivia prelungit: 10-12 zile10 ore

efect n scderea nivelului de urat i reducerea
tofilor

Anti-IL-1

Ac. monoclonali anti-IL-1 (canakinumab)

IL-1 Ra (kineret)

RECOMANDARI EULAR, 2006

1.Masuri farmacologice si non-farmacologice pentru
tratamentul optim
2.Educatie si stil de viata: obezitate, dieta, alcool
3.Factori de risc si comorbiditati asociate:
dislipidemie, HTA, hiperglicemie, obezitate, fumat
4.Tratamentul de prima intentie: colchicina si AINS
5.Reacii adverse induse de colchicina in doza
mare;necesitatea dozelor mici
6.Eficienta tratamentului intra-articular cu GC locali
7.Necesitatea terapiei hipouricemiante pentru
pacientii cu recurente frecvente, artrite, tofi sau
modificari radiologice

8.Scopul tratamentului hipouricemiant:

distrugerea cristalelor si preventia formarii de
cristale; (inta<6 mg/dl)
9.Ajustarea dozei de allopurinol la pacientii cu IR;
alte medicamente includ: inhibitorii de xantin
oxidaza, agenti uricozurici
10.Alternativa la Alopurinol este Probenecidul si
Sulfinpirazona
11.Profilaxia: Colchicina 0.5-1 mg/zi si/sau AINS
12.Intreruperea terapiei cu diuretic la pacienii
hipertensivi, Losartanul fiind o opiune
terapeutic

V MULUMESC
!