Dragut-Sorocianu Teona

Seria A, grupa 1
PREZENTARE DE CAZ CHIRURGIE TORACICA
Datele personale ale bolnavului
Pacientul Latu Neculai, in varsta de 53 de ani, din Podu Iloaei, s-a prezentat in data de 17 aprilie
2015 la Spitalul de Pneumoftiziologie, sectia Chirurgie Toracica, fiind internat, conform fisei
sale, in regim de urgenta.

Motivele internarii:
-

Tuse cu expectoratie mucopurulenta in cantitate medie

Dispnee la eforturi mici
Astenie fizica

Anamneza:
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
Antecedente personale, fiziologice si patologice:

2013: diagnosticat cu fibroza pulmonara

Apnee obstructiva in semn cu oxigenoterapie la domiciliu
Insuficienta respiratorie cronica

Conditii de viata si de munca: expunere profesionala la noxe respiratorii (fost miner)

Comportamente: fost fumator 40PA, in sevraj de 5 ani
Medicatie administrata inaintea internarii:
-

Prednison 25mg/zi
Codeina 10mg (2cp/zi)
Nifedipin retard 20mg la nevoie
Diltiazem 3cps/zi
Symbicort 2mff/zi
Ventolin la nevoie
Omeprazol 1cp/zi
Ceftamil 1g x 3/zi, aerosoli cu BDI, HHC iv
Symbicort 320/9 mcg 1 puff x 2/zi
Ventolin spray 1-2 puff la nevoie (maxim 6 pe zi)

Examenul clinic pe aparate si sisteme

Stare generala: usor influentata
Starea de constienta: pastrata
IMC= 38,14kg/m2
Facies fenotipic normal
Tegumente: cianoza periorala, hiperpigmentate
Mucoase: normal colorate
Fanere: normal implantate
Tesut conjunctiv-adipos: bine reprezentat
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
Sistem muscular: normal kinetic, morfologic
Sistem orto-articular: aparent integru
Aparat respirator: torace normal confirmat; excursii costale simetrice bilateral; murmur vezicular
inasprit, marginit bilateral, raluri ronflante si sibilante
Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice; soc apexian sp IV intercostal stang,
FC=100bpm, TA=140/80mmHg
Aparat digestiv: abdomen marit de volum pe seama tesutului adipos, nedureros la palparea
superficiala si profunda; TD + pt MR si gaze
Ficat, cai biliare, splina: nepalpabile
Aparat uro-genital: loje renale nedureroase; mictiuni fiziologice
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: ROT pastrate; OTS; fara semne de rotatie

Istoricul bolii
Pacient in varsta de 53 de ani, fost fumator 40 PA, cu expunere profesionala la noxe respiratorii
(fost miner), diagnosticat in 2013 cu fibroza pulmonara si cunoscut clinicii cu apnee obstructiva
in somn, oxigenoterapie la domiciliu, insuficienta respiratorie cronica, cu multiple internari in
PF1 si PF3 se prezinta dupa accentuarea in ultimele 3 zile anterior prezentarii a tusei cu
expectoratie mucopurulenta in cantitate medie, dispnee grad IV mMRC, dureri bilaterale
anterioare si astenie importanta. In urma cu o luna anterior prezentarii, in urma investigatiilor

suplimentare efectuate la IRO Iasi, ridica suspiciunea de sarcoidoza motiv pentru care s-a
initiat tratamentul cu Prednison 25mg/zi.

Diagnostic:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

BPOC stadiu III exacerbare infectioasa

insuficienta respiratorie cronica
fibroza pulmonara
sindrom de apnee in somn tip obstructiv forma moderata
oxigenoterapie de lunga durata la domiciliu
steatoza hepatica
obezitate grad II

Analize paraclinice si de laborator

Parametri
HEMATOLOGIE
Leucocite (WBC)
Hematii (RBC)
Hemoglobina (HGB)
Hematocrit (HCT)
Trombocite (PLT)
Plachetocrit (PCT)
Volum mediu eritrocitar (MCV)
Cantitate de Hemoglobina medie
(MCH)
Con.de Hemoglobina Eritrocitara
Medie (MCHC)
Limfocite (%LYM)
Monocite (%MON)
Neutrofile (%NEU)
Eozinofile (%EOS)
Bazofile (%BASO)
Nr Total de Linfocite (#LYM)
Nr Total de Monocite (#MON)
Nr Total de Neutrofile (#NEU)
Nr Total de Eozinofile (#EOS)
Nr Total de Bazofile (#BASO)
VSH
BIOCHIMIE SERICA
Creatinina
Glucoza

17.0
4

2.04

Interval de Referinta

8.95
5.03
14.6
44.1
298
0.31
87.7
29

16.9
4.87
14.4
42.6
253
0.28
87.5
29.6

4-10 / * 10 / uL
4,25-5.50 * 10 / uL
12-17 g / dl
36-47 %
150-400 / * 10 / uL
0.17-0.35%
80-95 fL
26-32 pg

33.1

33.8

30-35 g / dL

32.1
11.8
52
3.1
1
2.87
1.06
4.65

11.5
10
77.9
0.4
0.2
1.94
1.69
13.1
8
0.06
0.03
76

20-52 %
4-12 %
34-69 %
1-5 %
0.1-1.2 %
1.25-3.60 / * 10 / uL
0.25-0.80 / * 10 / uL
1.70-5.70 / * 10 / uL

0.28
0.09
80

1.09 0.96
102. 111.
8
5
Uree
67.5 44.1
Proteine totale
80.7 89.2
8
TGO
29.5 23.1
TGP
22.1 10.8
VSH-ul crescut sustine modificarile patologice la nivelul
urmatoarele rezultate la investigatii:

0.04-0.54 / * 10 / uL
0.01-0.08 / * 10 / uL
2-10/mm/1h
0.70-1.20 mg/dL
70-110 mg/dL
10-50 mg/dL
68-86 g/L
5-38 U/L
5-41 U/L
aparatului respirator, alaturi de

In ianuarie 2015:

08.01.2015 sindrom inflamator prezent (CRP=24mg/l), leucocitoza (11.000), HCT=49.1%,

neutrofilie (57,3%), monocitoza (11.1%), eozinofilie (7.9%)
13.01.2015 sindrom inflamator absent, monocitoza (11.1%)

Pe data de 2 aprilie 2015

Ecografie abdominala si pleurala (2/04/2015)

Examinare dificila in contextual obezitatii, hepatomegalie, steatoza hepatica aparent
omogena, VP, CBH, CBIH nedilatate, pancreas lipomatos, splina normala, RD, RS
normali, contur regulat, VU in repletie, fara lichid pleural bilateral.

Examen radiologic (2/04/2015)

Leziuni de fibroza extinsa lateral

Examen fibrobronhoscopic (2/04/2015)

Abord oral, anestezie locala
Trahee si carena cu aspect normal, fara leziuni la examinarea endobronsica bilateral
Lavaj bronhoalveolar cu 140 ml SF din care se recupereaza 80 ml pe seama rezultatului
se infirma diagnosticul de sarcoidoza.

Spirometrie (2/04/2015)
Disfunctie ventilatorie restrictiva medie, cu scaderea CV cu 49.3% din valoarea prezisa,
FCV cu 48% si VEMS cu 43,2%.

Pe data de 8 aprilie 2015

Sputa indusa microscopie: Negativ
Analiza fluxcitometrica imunfenotipare a relevat un raport Ly CD4 +/CD8 + de 1,1.
Distinctie ventilatorie restrictiva medie, cu scaderea CD cu 49,3% din valoarea prezisa,
FCV cu 48% din valoarea prezentata, VEMS cu 43,2% din valoarea prezisa.
ECG: ritm sinusal, axa QRS intermediara, morfologia PQRS in limitele normalului

Pe data de 9 aprilie 2015

Sputa microscopie: negativa

Pe data de 17 aprilie 2015

Diagnostic diferential:

astm bronic
broniectazie
broniolita obliterant
panbroniolita difuz
tuberculoza
insuficiena cardiac congestiv.

In vederea instituirii tratamentului ulterior, in data de 20 aprilie a suferit la

Clinica de Chirurgie Toracica:
Minitoracotomie antero-laterala dreapta
Biopsie fragment pulmonar LM S/LS D
Biopsie pleurala parietala
Drenaj pleural unic
Minitoracotomia consta in abordul video-asistat printr-o incizie de aproximativ 5-7 cm la nivelul
spaiului intercostal V, cu conservarea muschiului dintat anterior si sectionarea partial a
muschiului mare dorsal. Prin aceasta incizie se introduce un telescop foarte subire, conectat cu o
camer video i o surs de lumina. Procedura video-asistat permite chirurgului s vizualizeze o
imagine clar i mrit din interiorul cavitii pe un monitor special.
Punctia-biopsie pleurala reprezinta o metoda invaziva de recoltare a unui fragment din pleura
parietala, n vederea prelucrarii sale histopatologice si a identificarii unor leziuni cu caracter
specific. Indicatiile sunt:

- pleurezia tuberculoas
- pleurezii cronice recidivate
- formaiuni tumorale pleurale
- pahipleurite evolutive.
Loc de elecie: spaiul 8 intercostal sub vrful omoplatului - locul de puncie poate fi nsemnat
sub ecran radiologic.
Dupa punctia-biopsie:
- antalgice
- hemostatice (cnd n timpul manevrelor de biopsie lichidul pleural devine hemoragic)
Riscuri:
- sincopa vagal
- hemoragia pleural
- pneumotorax
- grefarea de esut neoplazic pe traseul de puncie
- emfizem subcutanat
Drenajul pleural sau pleurotomia este o interventie chirurgicala de mica amploare care consta in
introducerea in cavitatea pleurala a unui tub de dren - tinand cont de diferentele de presiune
dintre cavitatea pleurala si exterior este necesar in mod obligatoriu pentru
obtinerea reexpansiunii pulmonare complete in interventiile de chirurgie toracica.

Recomandari:
-

Tratament conform Rp
Reevaluare la o luna sau la nevoie
Continua tratamentul inhalator conform Rp anterior
Continua oxigenoterapia la domiciliu