APENTICITA STUDIU CAZ

PLAN DE NGRIJIRE

Culugerea datelor
1.Date subiective
NUME: I. E.
VRSTA: 25 ani
SEX: feminin
STARE CIVIL: cstorit
RELIGIE: ortodox
NAIONALITATE: romn
PREGTIRE PROFESIONAL: liceul
OCUPAIA: Salariata Primaria Patarlagele.
DOMICILIUL: Patarlagele, judetul Buzau.
CONDIII DE VIA: bune, locuiete cu soul i copilul, la cas, ambii
sunt salariai.
OBINUINE DE VIA: nu consum alcool, nu ine regim, consum
o cafea zilnic.
SEMNE PARTICULARE: - inlime: 1,68 cm;
- greutate: 52 kg;
- grup sanguin: A II, RH pozitiv;
- nu se tie alergic la nici un medicament
FUNCII VITALE: TA = 135/ 70 mm Hg
AV = 96 b/min
R = 23 r/min
T0 = 380 C
FUNCII VEGETATIVE: - apetit sczut
- scaun absent (3 zle) diurez- sczut
- durere n fosa iliac dreapt

ANTECEDENTE PERSONALE: - menarha la 15 ani

- o natere normal
- un avort spontan
- flux menstrual la 30 zile, 5 zile, fr
dureri

ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neag boli importante.

1. Date obiective
DATA INTERNRII: 14.11.2009
OBSERVAII: sistem osteo- articular integru, tegumente integre, curate,
stare general uor alterat.
DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicit acut flegmonoas
MOTIVELE INTERNRII: - greuri;
- vrsturi;
- febr moderat (380C );
- durere n fosa iliac dreapt;
- tahicardie;
- tahipnee;
- cefalee.
ISTORICUL BOLII: Pacienta declar c n urm cu 5 zile au aprut
greurile i vrsturile, iar de 24 de ore au aprut dureri n fosa iliac dreapt.

NEVOI AFECTATE

OBIECTIVE

ORA 8, 04.12.2004

-Reducerea

1)Nevoia de a evita
pericole.
D.I. Vulnerabilitatea
fa de pericole;
Durere
n
zona
inghinal cu iradieri
n membrul inferior i
hipocondrul drept.
Risc potenial de
complicaie imediat
i tardiv:
- peritonita;
hemoragie
postoperatorie
- ocluzie intestinal;
- fistule;
- evisceraii;
Anxietate
TA = 135/70 mm Hg
R = 23 r/min
AV = 96 b/min

anxietii

2) Nevoia de a respira
i de a avea o bun
circulaie.
DIDispnee
cu
polipnee
R
=
23
resp/min.Anxietate
- Tahicardie 96 b/min
- Durere n fosa iliac
dreapt

Reducerea

-Combaterea
durerii
-Prevenirea
complicaiilor
posibile

infecilor
interioare.

durerii,

anxietii,

tahicardiei i a
polipneei

IMPLEMENTARE

EVALUARE

- M prezint pacientei i
asigur un microclimat
favorabil ( temperatura
camerei de aproximativ
200C, umiditate, salon
aerisit, lenjerie de pat i de
corp curat).
- Port discuii cu pacienta
pentru a nltura anxietatea
i
pentru
a-i
mri
ncrederea n echipa de
ngrijire i pentru a
colabora cu aceasta.
- Aplic punga cu ghea n
zona inghinal pentru a
diminua durerea.
- Administrez la indicaia
medicului
Algocalmin
F.I,IM,
Metroclorpramid
f.I, IM
- Recoltez snge pentru
investigaii de laborator n
urgen:
HLG,
grup
sanguin i Rh, VSH,
glicemie.
La
recomandarea
medicului
pregtesc
pacienta pentru efectuarea
echografiei abdominale;
- Medicul indic intervenia
chirurgical.
Asigur pacientei o poziie
antalgic.
Discut cu pacienta pentru
a+i nltura anxietatea
Aerisesc salonul, pstrez
temperatura i umiditatea
constante n salon.
Masor funciile vitale i le
notez n F.O.
Pentru reducerea durerii
aplic punga cu ghea n
regiunea
inghinal
i
comprese reci pe frunte.

ORA 1100
TA = 125/70
mm Hg
R = 29 r/min
AV = 88 b/min
Pacienta
este
mai linitit din
punct de vedere
emoional.

R = 20 r/min
AV = 88 b/min
Pacenta
colaboreaz cu
echipa
de
ngrijire.

NEVOI
AFECTATE
3) Nevoia de a se
alimenta
i
hidrata.
D.I. Inapiten
Grea
i
vrsturi datorit
procesului
inflamator

OBIECTIVE

IMPLEMENTARE

Reducerea
- Pregtesc materialele necesare i
durerii,
ajut
pacienta
n
timpul
vrsturilor i a vrsturilor, susinnd-o n poziie
greurilor
de decubit lateral, susinndu-i
capul, captez lichidul de vrstur
n tvia renal, patul fiind
protejat cu muama i alez i
apoi aduc la cunotin medicului.
- Ofer pacientei un pahar cu
soluie aromat pentru a-i clti
gura.
Combaterea
- Asigur pacientei condiii de
febrei
i microclimat corespunztor.
pstrarea
- Aerisesc camera.
temoeraturii n - Lenjeria de corp i pat curat i
limite
uscat.
fiziologice.
- Aplic pacientei comprese reci pe
frunte .
La
indicaia
medicului
administrez IM.Algocalmin F.I.

4) Nevoia de a-i
pstra
temperatura
corpului n limite
constante
(normale)
D.I. Hipertermie
Febr moderat
(380C
),
tegumente roii
uscate,
calde,
datorit
procesului
inflamator.
5( Nevoia de a se - Autonomie n - Ajut pacienta s se mbrace i s
mbrca
i satisfacerea
se dezbrace cu lenjerie de spital.
dezbrca.
nevoii
- Asigur lenjerie de pat curat
D.I. Dificultate
de a se mbrca
i dezbrca .
- Durere
- Hipertermie
- Anzietate

EVALUARE
Vrsturi: 1
Grea
permanent.

Temperatura a
sczut
la
370C.

Obiectiv
parial realizat

NEVOIA
AFECTAT
6) Nevoia de a
elimina
D.I. Eliminare
inadecvat
Oligurie
( 900ml/24h)
- Constipaie
absena
scaunelor de 3
zile.
-Transpiraii
moderate.
- Grea

OBIECTIVE
Combaterea
oliguriei.
Tranzit
intestinal normal.
Igien
satisfcut.

IMPLEMENTARE

- Deservesc pacienta la pat cu

plosca pentru satisfacerea
nevoilor i observ cantitatea i
aspectul eliminrilor, apoi
notez n F.O.
- Explic pacientei importana
splrii pe mini dup
satisfacerea nevoii.
- Rog pacienta s fac
exerciii de respiraie profund
pentru nlturarea senzaiei de
grea.
- Incurajez pacienta i i explic
importana
ingerrii
de
lichide.
Efectuez
o
clism
evacuatoare.
7) Nevoia de a - Pacienta s - Creez un mediu adecvat:
se odihni
beneficieze de un linite, salon aerisit, lenjerie
D.I.
Somn somn
curat.
ntrerupt de cca corespunztor
- Discut cu pacienta pentru a-i
4 ore.
calitativ
i nltura anxietatea.
- Febra
cantitativ.
- Durere.
- Anxietate
8) Nevoia de a fi Asigurarea
Pregtesc pacienta pentru
curat i ngrijit
aseptizrii
intervenia chirurgical prin:
D.I. Dificultate tegumentelor n pregtire fizic i psihic,
n satisfacerea vederea
pregtire local prin: epilare,
nevoii datorit interveniei
splare, degresare, badijonare
durerii, febrei, chirurgicale.
cu tinctiur de iod a
anxietii.
abdomenului.
Conduc pacienta la sala de
operaie pentru intervenia
chirurgical.
La
indicaia
medicului
administrez Diazepam f.
Msor funciile vitale i le
notez n F.O.

EVALUARE
- Nevoie parial
satisfcut.
- Pacienta inger
200 ml ceai.

Pacienta
este
linitit;
are
mare ncredere
n echipa de
ngrijire.

Pacienta
este
echilibrat
psihic;
Accept
intervenia
chirurgical.
Cmpul operator
este pregtit.
TA = 120/70 mm
Hg.
AV = 96 b/min.
R = 19 r/min

RAPORT DE PREDARE
ZIUA I preoperator
La schimbarea turei predau pacienta I.E. care va fi operat la orele 1600.
Cmpul operator este efectuat.
Evaluarea funciilor vitale este efectuat.
Pacienta nu a prezentat complicaii post operatorii:
NEVOIA
AFECTAT
ORA 800,
05.12.2004
1)Nevoia de a
evita pericole
D.I.
Vulnerabilitatea
fa de pericole
- Durere ( plaga
operatorie)
- Risc potenial
de complicaii
imediate i
tardive:
-Hemoragie
postoperatorie
- Evisceraii
Risc pentru
infectarea plgii
operate
2) Nevoia de a fi
curat i ngrijit
D.I. Incapacitatea
de a-i satisface
nevoile de igien
Intervenia
chirurgical

OBIECTIVE
- Reducerea durerii
-Prevenirea
complicaiilor

- Pacienta s
prezinte tegumente
i mucoase curate i
pansamente curat
aplicate

IMPLEMENTARE

EVALUARE

- Port discuii cu pacienta

ORA 1200
n vederea ngrijirilor
- Dureri
programate
diminuate
- Asigur o poziie
- Nu prezint
antalgic pacientei, de
complicaii post
decubit dorsal fr pern
operatorii
- Asigur un microclimat
TA = 110/70 mm
favorabil pacientei
Hg
- Mobilizez pasiv
AV = 80 b/ min
pacienta
R = 20 r/min
- Aerisesc salonul
- Monitorizez funciile
vitale
- Pausez plaga operatorie
- Administrez la indicaia
medicului antialgice:
Algocalmin f.I, IM i
antibiotice- Penicilin
1000000 U.I. la 6 ore
- Discut cu pacienta n
Pacienta este
vederea contientizrii
curat i se
urmtoarelor tehnici ce
comport bine cu
urmeaz s i le aplic
privire la
- Efectueaz toaleta
atitudinea fa de
parial a pacientei la pat ngrijirile igienice
- Efectuez pansarea plgii
operatorii n condiii de
asepsie

3) Nevoia de a se
alimenta i
hidrata
D.I. Dificultate
de a se alimenta
i hidrata

NEVOIA
AFECTAT
4) Nevoia de a
elimina
D.I.Diurez
normal
(1500ml/24 h )
Transpiraii
moderate
Refuz s mearg
la
toalet
din
teama de a nu se
deschide
plaga
operatorie
5) Nevoia de a
dormi i a se
odihni.
D.I.Incapacitatea
de a se odihni
- somn ntrerupt
- durere
-disconfort
abdominal

O alimentare i o
hidratare calitativ i
cantitativ
corespunztoare la o
zi dup intervenia
chirurgical

OBIECTIVE

Port discuii cu pacienta

i o ncurajez s consum
lichide:
- ceai nendulcit
- compot
- sup de zarzavat

Pacienta are o
toleran
digestiv bun i
este echilibrat
emoional

IMPLEMENTARE

EVALUARE

Reluarea
tranzitului
intestinal

- Port diverse discuii cu

pacienta pentru micare
- Ajut pacienta s mearg la
toalet pentru satisfacerea
nevoii
- Observ i notez diurez n
F.O.

- Pacienta are
tranzit intestinal
pentru gaze
Urineaz
normal
1500
ml/24 h
- Scaun normal.

- Pacienta s
beneficieze de
un
somn
eficient calitativ
i
cantitativ
suficient
-Reducerea
durerii

Creez un mediu adecvat:

linite, atenuarea durerii,
asigurarea
unei
igiene
corporale corespunztoare.
Asigur pacienta cu lenjerie de
corp i pat curat i
confortabil. Temperatur i
umiditate adecvate n salon.
Poziionez pacienta ct mai
confortabil.
Aerisesc
salonul.
Rog
pacienta s se relaxeze citind
o revist sau privind la
televizor.Stabilesc cu pacienta
un orar de somn i odihn.
Administrez
la
indicaia
medicului un Algocalmin IM
(f.I) nainte de culcare pentru
a diminua durerea i pentru ca
pacienta s aib un somn ct
mai linitit

Pacienta
este
mai linitit, are
ncredere
n
echipa
de
ngrijire i a
dormit o ora n
timpul zilei.

NEVOIA
AFECTAT
6) Nevoia de a
se mbrca i
dezbrca.
D.I. Dificultate
n efectuarea
micrilor
necesare
mbrcrii i
detbrcrii.
- Durere
- Anxietate
7) Nevoia de
a-i menine
temperatura
corpului
n
limitele
normale.
D.I.
Hipertermie
- Tegumente
roii, uscate i
calde.
- Anxietate
- Febra de
resorbie
8) Nevoia de a
comunica.
D.I.
Comunicare
inadecvat la
nivel afectiv.

OBIECTIVE

IMPLEMENTARE

EVALUARE

- Mobilizarea
activ.
- Calmarea
durerii.
- Independen
n satisfacerea
nevoii

- Ajut pacienta s se
deplaseze i s fac diverse
exerciii;
- Discut cu pacienta pentru a
lua o poziie adecvat n pat;
- O fac s neleag c
imobilitatea este o stare
trectoare i c n curnd va
putea relua mersul normal;
- La indicaia medicului
administrez antialgice.

Pacienta merge greu n

poziia
aplicat,
meninndu-i cu mna
plaga operat.

-Combaterea
Aerisesc ncperea, discut Febra se menine la
febrei i a cu pacienta, aplic comprese 37,50C(subfebrilitate )
anxietii.
reci pe frunte pentru a
diminua febra.
Calculez bilanul ingestaexcreta pe 24 h.
Administrez, la indicaia
medicului,
medicaia
antitermic
i
antiinfecioas: Algocalmin
fI IM i respectiv Penicilina
1000000 U.I. la 6 h.
Pacienta s-i
exprime
nevoile,
s
poat comunica
eficient la nivel
afectiv.

Port discuii cu pacienta

pentru a trece de aceast
stare. O ncurajez s-i
exprime
emoiile
sau
nevoile i s comunice cu
cei din jurul su. Explic
pacientei
importana
acumulrii de noi cunotine
n
ceea
ce
privete
afeciunea sa. O antrenez n
diferite activiti ( citit,
privit la televizor) care s i
dea sentimentul de utilitate.
Prevd intrevederea cu cei
dragi.

Obiectiv
parial
realizat.
Pacienta
manifest
interes
pentru
a
comunica
i
are
ncredere n echipa de
ngrijire
i
n
persoanele apropiate.

10

RAPORT DE PREDARE
ZIUA a- II a - postoperatorie

La schimbarea turei predau pacienta I.E. cu stare general uor alterat

datorit interveniei chirurgicale.
Pacienta prezint: - febr moderat 37,20C.
- tegumente i mucoase uor colorate;
- TA = 120/70 mm Hg;
- AV = 92 b/min
- R = 18 r/min.
Tratament medicamentos: - Penicilin: 1000000 U.I. la 6 ore;
- Algocalmin f.I IM.
Am administrat Algocalminul pentru a diminua durerile provocate de plaga
operatorie.
NEVOIA
AFECTAT
06.12.2004, ORA
800
1) Nevoia de a
evita pericolele.
D.I.
Vulnerabilitatea
fa de pericole.
- Durere
- Risc de infectare
a plgii operatorii.

2) Nevoia de a fi
curat i ngrijit.
D.I. Satisfacerea
parial a nevoii.

OBIECTIVE

IMPLEMENTAREA

EVALUARE

Reducerea
durerii i a riscului
infecios.
Diminuarea
anxietii.
Msurarea
funciilor vitale.

Ora 1100
Obiectiv parial
realizat.
TA = 110/60
mm Hg
AV = 80 b/min
R = 19 r/min
Dureri
diminuate.
- Plag curat,
fr risc de
infecie,
nu
prezint
complicaii.

Pacienta
satisfac
nevoile.

Pacienta
colaboreaz i
i-a schimbat n
bine ncrederea
fa de sine.

- Discut cu pacienta, i asigur

o poziie antalgic.
- Mobilizez pacienta activ i
pasiv
i
asigur
un
microclimat favorabil (salon
aerisit, temperatura camerei
constant).
- Msor i notez n F.O.
funciile vitale.
- Dezinfectez i pnsez plaga
operatorie.
- Administrez la indicaia
medicului Algocalmin f.I IM
i tot IM Penicilina 1000000
U.I. la 6 ore.
s-i - Port discuii cu pacienta
singur pentru a-i reda ncrederea n
sine.
- Urmresc cu atenie i o
nsoesc la baie unde i face
toaleta parial.

11

3) Nevoia de a se
alimenta i a se
hidrata.
D.I. Dificultate n
a se alimenta i a
se hidrata.
4) Nevoia de a
elimina.
D.I. Dificultate n
a se alimenta i a
se hidrata.
5) Nevoia de a
dormi i a se
odihni.
D.I. Nevoia
parial satisfcut
datorit durerii
NEVOIA
AFECTAT
6) Nevoia de a se
mbrca i a se
dezbrca.
D.I. Dificultate n
efectuarea
micrilor
necesare datorit
durerii.
7) Nevoia de a se
recrea.
D.I. Neplcerea
de
a
efectua
activiti
recreative.
Lips de interes
pentru
diverse
activiti.

Reducerea
ncurajez pacienta s se
dificultii de a se alimenteze
cu
ceaiuri,
alimenta.
compot, sup de zarzavat sau
alte alimente uoare ca: iaurt,
brnz de vaci.

Pacienta
se
alimenteaz
eficient;
nu
prezint
probleme.

Pacienta
s
prezinte o diurez
n
limite
fiziologice.

Discut cu pacienta n vederea

satisfacerii nevoii. O nsoesc
la baie.
Observ i notez diureza n
F.O.
- ncurajez pacienta la o
plimbare n curtea spitalului,
s respire aer curat.
- Asigur aerisirea salonului i
deschiderea lenjeriei de corp
i pat.
- Asigur linitea n salon.

Diurez
normal;
1500ml/24 ore;
nevoie
satisfcut.
Pacienta are un
somn
linitit,
suficient
din
punct de vedere
cantitativ.

OBIECTIVE

IMPLEMENTARE

EVALUARE

Redarea
autonomiei
n
satisfacerea
nevoii.

Diacut i ncurajez pacienta

n
vederea
efecturii
micrilor
necesare
la
mbrcat.
Ajut pacienta s fac exerciii
de micare la nceput prin
salon, apoi prin parcul
spitalului.
Ajut pacienta s depeasc
momentul dificil n care se
afl prin: ieirea la plimbare
20-30 min. pe zi, planificarea
de activiti recreative care s
i creasc buna dispoziie.

Pacienta
colaboreaz; are
autonomie
n
satisfacerea
nevoii.

Reducerea
durerii
i
asigurarea
unui
somn calitativ i
cantitativ normal.

Pacienta
s
prezinte o stare de
bun dispoziie i
s fie interesat de
efectuarea
diverselor
activiti
recreative.

Pacienta
colaboreaz, se
simte mai bine,
este echilibrat.

12

RAPORT DE PREDARE
ZIUA a- III a postoperatorie

Predau pacienta I.E. cu stare general bun, afebril.

Pacienta are tranzit intestinal prezent.
Am evaluat funciile vitale: TA = 115/60 mm Hg.
AV = 78 b/min.
R = 18 r/min.
T0 = 37,10C.
Tratament cu antibiotice: Penicilin: 1000000 U.I. la 6 ore.

13