Sunteți pe pagina 1din 98

NOIUNI TEORETICE

OBIECTIVELE PUERICULTURII
Puericultura se ocup cu ansamblul mijloacelor prin care se asigur: creterea i dezvoltarea
somatic i psihic a copilului, ocrotirea lui de la natere pn la adolescen n vederea meninerii
strii de sntate.
Ca latur profilactic a pediatriei, puericultura se adreseaz: copilului i familiei, condiiilor de
mediu socio-economic, pentru ameliorarea strii de sntate i mrirea performanelor fizice i
intelectuale ale individului.
Puericultura, ca latur profilactic, vizeaz diferite etape ale vieii umane:
Puericultura preconcepional
Constituie un ansamblu de msuri care asigur dezvoltarea normal a genitorilor.
Profilaxia malformativ
Vizeaz factorii teratogeni care determin injurii prenatale:
a) Factorii infecioi: virusul Rubeolei, virusul Citomegaliei i toxoplasmoza produc
indubitabil anomalii i determin 2 % din totalul malformaiilor majore. Alte infecii
asociate cu malformaii: v. Herpes, V. Coxsackie, virusul varicelei, Treponema palid,
infecii urinare.
b) Boli materne neinfecioase: diabetul zaharat manifest produce malformaii diverse;
fenilcetonuria produce malformaii de cord i retard mintal; sngerrile vaginale n
trimestrul I de sarcin.
c) Factori actinici (radiaii ionizante): au efect mutagen cnd acioneaz pe zigot (aberaii
cromozomiale).
d) Factori chimici: thalidomiai care a produs malformaii diverse; mercurul organic
produce leziuni neurologice, nicotina determin greutate mic la natere a copilului;
alcoolul determin greutate mic la natere, dismorfii/malformaii, debilitate mintal;
substane medicamentoase - anticonvulsivante administrate n trimestrul I de sarcin;
anticoagulante administrate n trimestrul I de sarcin; heparina produce moarte "in
utero", citostaticele determin cert malformaii.
e) Ali factori teratogeni:

Nutriia: carene n aminoacizi; vitaminele E, A, acid folic; oligoelemente: Zn,


Iod;

Vrsta matern optim pentru procreere este cuprins ntre 25-35 de ani.
Puericultura prenatal
Puericultura prenatal vizeaz ocrotirea gravidei i dezvoltarea intrauterin a produsului de concepie.
Obiective: depistarea precoce a sarcinii; urmrirea strii de sntate a gravidei (luarea n
eviden precoce, depistarea i tratamentul precoce a bolilor materne, internarea gravidelor cu risc);
respectarea regimului de via i munc; vitamino-profilaxia; alimentaia corect.
Perioada de sarcin normal cuprinde 280 10 zile.
Puericultura postnatal
Puericultura postnatal cuprinde totalitatea msurilor de ngrijire, alimentaie corect, igiena mediului
extern, condiii psiho-afective n familie i colectivitate.
Scopul principal este scderea mortalitii infantile care influeneaz durata medie de via i
sporul natural al populaiei.
Mortalitatea infantil (M.I.) se calculeaz dup formula:
M.I. = (Nr. copii decedai sub vrsta de 1 an) / 1000 n.n. vii
Mortalitatea infantil, dei n scdere semnificativ (26,9

n anul 1990 - 11 n 2008),

rmne cea mai ridicat din Europa. Media mortalitii infantile n UE este de 4,59 la o mie de
nscui vii.
Printre statele cu o rat sczut a mortalitii la copii mai figureaz Suedia, Slovenia, Norvegia,
Japonia, Italia, Finlanda, Cehia, Elveia i Spania.

CRETEREA I DEZVOLTAREA
Creterea i dezvoltarea postnatal
Creterea este un proces normal de augmentare a dimensiunilor corpului, de apariie de mas
tisular nou, constnd din multiplicarea celular i creterea volumelor celulare.
Dezvoltarea este un proces normal ce cuprinde complexitile funcionale: formare de structuri
noi i maturaie enzimatic.
Corelarea celor dou procese confer un neles unitar al unui proces care definete att
dimensiunile, ct i modificrile calitative ale maturaiei. Creterea i dezvoltarea urmeaz o secven
ordonat, aproximativ aceeai pentru toi copiii. Exist o variabilitate evident ntre copiii normali, la
orice vrst, reflectnd rspunsurile organismului n cretere la numeroi factori.
La om maturitatea se obine lent, aproximativ 1/3 din via este o pregtire pentru celelalte 2/3.
A. Legile generale ale creterii
Prin observarea caracteristicilor generale normale ale creterii, s-au putut stabili unele legi
generale:
Legile alternanei - se refer la alungirea, urmat de ngroarea oaselor.
Legile proporiei - de la natere la maturaie, fiecare segment al corpului are modul su
propriu de comportament fa de nlime.
Legile pubertii - nainte de pubertate, talia crete, n special, pe seama membrelor
inferioare, ulterior pe seama trunchiului. n prepubertate este mai intens alungirea,
ulterior urmeaz ngroarea corpului.
B. Factorii de cretere
n procesul creterii i dezvoltrii intervin mai multe categorii de factori:
1. Factorii genetici (ereditari, intrinseci)
Dein rol important n determinarea ritmului creterii datorit controlului genetic al
sintezei proteinelor structurale i enzimelor.
Patologia genetic este complex i numeroas. n general, se recunosc urmtoarele tipuri
de modificri genetice:
1. aneuploidii (numrul anormal de cromozomi), care la rndul lor se clasific n:
monosomii - absena unuia dintre cromozomii unei perechi;
trisomii i polisomii - mai mult de un cromozom adugat la o pereche normal.
2.
anomalii structurale (morfologice) care includ:
deleii - absena unei pri a cromozomilor;
translocaii - poriuni ale unui cromozom ataate altuia;
inversiuni;
izocromozomii.
2.

Factorii hormonali ai creterii

Factorii hormonali dein rol important n modularea proceselor creterii i dezvoltrii


potrivit informaiei genetice. n acest sens, intervin:
3. Hormonul somatotrop hipofizar (S.T.H.) - are rol n multiplicarea celular i n
condrogenez, acionnd asupra cartilagiului seriat prin somatomedin. Hiperfuncia
determin gigantismul. Hipofuncia determin nanism armonios (subieci cu talie
mic, cu intelect normal).
4. Tiroxina i triiodotironina, sub control hipotalamo-hipofizar acioneaz:
Asupra cartilajului de cretere, determinnd mineralizarea osoas;
Asupra sistemului nervos central i asupra maturaiei dentare. Hiposecreia
acestor hormoni produce hipertiroidie. Hipofuncia determin nanism
dizarmonios i arieraie mintal (cretinism).
5. Parathormonul controleaz homeostazia calciului i intervine n calcifierea
scheletului.
6. Insulina intervine n sinteza proteinelor, a acizilor grai i glicogenului.
7. Hormonii androgeni - iniial activeaz creterea, n adolescen o limiteaz,
accelernd maturarea scheletic.
8. Estrogenii i progesteronul particip la calcifierea cartilajului de cretere.
9. Cortizonul are un efect negativ (scade numrul de celule) i un efect pozitiv
(favorizeaz maturaia enzimelor).
3.

5.

C.

Factorii de mediu
Factorii de mediu acioneaz asupra procesului de cretere att n perioada intrauterin,
ct i dup natere. n perioada intrauterin acioneaz prin ageni chimici, actinici i
infecioi. Dup natere procesul creterii poate fi influenat de infecii acute i cronice,
alimentaie i de mediul geografic (poluare, nsorire, ultraviolete, umiditate). Aceti
factori acioneaz cu precdere n primii 5 ani de via.
Alti factori:
a. Factori socio-economici: situaia material, calitatea locuinei, condiiile igienice,
facilitile medicinei i civilizaiei;
b. Factori culturali i instructiv-educativi;
c. Factori emoionali (deprivarea matern);
d. Exerciiile fizice: activeaz circulaia, cresc aportul de O 2 n esuturi.
Factorii patologici
Factorii patologici acioneaz, de asemenea, n perioada intrauterin i dup natere:
1. intrauterin: infeciile materno-fetale;
2. postnatal: tulburrile acute i cronice de digestie, boli organice cronice, boli
endocrino-metabolice, encefalopatiile cronice infantile.
Tipuri (curbe de cretere)

Perioada de cretere delimiteaz urmtoarele tipuri de cretere:


1. Tipul neural - caracteristic pentru sistemul nervos central n care acesta crete rapid n
perioada intrauterin. Dup natere, crete n ritm intens pn la vrsta de 5 ani, dup care
crete mai lent pn la adolescen.
2. Tipul scheletic - crete rapid intrauterin i pn la vrsta de 2 ani, crete lent pn la
pubertate, crete rapid la pubertate, crete lent n adolescen.
3. Tipul limfatic - se dezvolt progresiv pn la vrsta de 5-6 ani (ganglionii limfatici,
amigdalele i timusul), apoi se reduce, iar timusul involueaz.
4. Tipul esutului adipos - crete rapid pn la 1 an, ritmul scade ntre 1-2 ani, dup care
este relativ stabil.
D. Evaluarea creterii i dezvoltrii
Evaluarea creterii i dezvoltrii se bazeaz pe compararea parametrilor somatometrici ai unui
copil dat, cu cei ai altor copii sntoi, de aceeai vrst, sex, zon geografic, ar.

Evaluarea creterii utilizeaz diveri parametri.


Pentru compararea parametrilor s-au ntocmit grafice sau curbe, bazate pe msurtori efectuate
pe loturi mari de copii sntoi, de toate vrstele la ambele sexe, n diferite ri.
Pe baza datelor obinute s-au ntocmit curbe gaussiene i curbe dinamice, sau canale
continui, derivate matematic, denumite percentile sau derivaii standard (n raport cu formula
utilizat).
1. Pe curba gaussian valorile greutii, ale taliei i perimetrului cefalic, la o vrst dat, se
prezint astfel:
Valoarea medie se afl n vrf, valorile minus pe ramura ascendent, valorile plus pe
ramura descendent.
Valorile normale = + 2 D.S. (derivaii standard)
1. D.S. include 66,6%;
2. D.S. include 95%;
3. D.S. include 99,7%.
2. Percentilele indic poziia unei msurtori ntr-o serie tipic de 100.
Percentilul 10" = copilul este mai mare dect 9 % dintre copiii de aceeai vrst i sex.
Percentila 50" = un numr egal de copii sunt mai mici dect cel msurat.
Percentila 1" = -3 D.S. P. 84" = + 1 D.S.
Percentila 3" = -2 D.S P. 97" = + 2 D.S.
Percentila 16" = -1 D.S. P. 99" = + 3 D.S.
Compararea datelor, obinute la copil cu graficele, permit evaluarea caracterului creterii:
Regulat - dac se situeaz constant pe acelai canal;
Neregulat - cu perioade de ncetinire i accelerare.
Pentru evaluarea creterii i dezvoltrii, parametri cei mai utilizai sunt:
1. Greutatea
Este cel mai util indice de apreciere a creterii i a nutriiei copilului.
Factorii care influeneaz greutatea sunt: factorii genetici, durata gestaiei, malnutriia matern ,
alcoolism, tabagism, toxicomanii, infecii intrauterine, insuficien placentar, sarcini multiple,
diabetul zaharat.
Sporul mediu anual al creterii ponderale n primul an de via este:
ntre 0-4 luni = 750 g/lun;
ntre 5-9 luni = 500 g/lun;
ntre 9-12 luni = 250 g/lun.
Greutatea se dubleaz la 4 luni, se tripleaz la 1 an, se cvadrupleaz la 2 ani, crete de 6 ori la 5
ani, de 7 ori la 7 ani, de 10 ori la 10 ani.
n primii 2 ani bieii au un plus de 0,5 kg fa de fete.
n anul al doilea de via copiii cresc cu 200 - 250 g/lun (2-3 kg/an), ntre 3-5 ani cu 2 kg/an,
ntre 6-10 ani bieii cresc cu 3- 3,5kg/an. ntre 6-12 ani fetele cresc cu 3-3,5 kg/an.
Aprecierea greutii unui copil se poate face dup formula lui HERMAN:
G = 9 x 2V
G = greutatea;
9 = greutatea la vrsta de 1 an;
V = vrsta n ani.
2. Lungimea sau talia
Msurarea se efectueaz n decubit dorsal, pn la vrsta de 5 - 6 ani.
La natere lungimea copilului este de 50 + 2 cm.
Sporul minim al creterii taliei n primul an de via este:

n luna I = 4 cm
n lunile II - III = 3 cm
n luna IV = 2 cm
n lunile V - XII = 1 cm
La vrsta de 1 an talia este cu 50% mai mare dect la natere. Sporul statural n primul an este
de 20-30 cm.
De la 1 - 2 ani este de 1 cm/lun (12 cm/an).
n primii doi ani talia este cu 0,5 cm superioar la biei.
ntre 2 - 5 ani crete cu 6 - 8 cm/an.
Talia se dubleaz la vrsta de 4 ani, se tripleaz la vrsta de 13 ani.
Creterea taliei nceteaz ntre 17-19 ani la fete i n jurul vrstei de 20 de ani la biei.
Estimarea taliei unui subiect se poate face dup formula GELDRICH:
T = 80 + 5 V
80 = lungimea la vrsta de 1 an n cm;
V = vrsta n ani.
Este o formul orientativ.
3. Perimetrul cranian (P.C.)
Msurarea perimetrului cranian este important pn la vrsta de 2 - 3 ani.
La nou-nscut perimetrul cranian este de 35,3 + 1,2 cm.
Perimetrul cranian crete cu 10 cm n primul an de via, din care 50 % n primele 4 luni.
De la 1-17 ani mai crete cu 10 cm. Sistemul nervos central la 6 luni = 50 % fa de adult, la 12
ani = 75 % fa de adult.
n adolescen perimetrul cranian crete pe seama esutului osos i esuturilor moi. Creterea
perimetrului cranian este posibil datorit existenei suturilor i fontanelelor craniene.
Perimetrul cranian crete rapid n hidrocefalie, perimetrul cranian este mic n caz de
craniostenoz. Macro- i microcefalia pot fi familiale.
4. Maturaia dentar
Factorii genetici sunt determinani majori ai dimensiunilor i morfologiei dentare. Ali factori care
intervin n maturaia dentar sunt: bolile de nutriie, rahitismul, endocrinopatiile, tetraciclina
(prohibit n primii 6 ani de via).
a. Prima dentiie sau caduca de lapte
ntre 1/1500 - 1/3000 copii se nasc cu 1 dinte erupt;
Momentul erupiei are limite largi (1 - 15 luni);
Caduca de lapte este format din 20 de dini;
Ordinea medie a erupiei:
6-8 luni - incisivii mediani inferiori
8-10 luni - incisivii mediani superiori
10-12 luni - incisivii laterali
1 an -1,5 ani - primii molari
1,5 ani-2 ani - cei 4 canini
2-2,5 (3 ani) - molarii II.
Retardarea erupiei dentare are loc n rahitism, trisomia 21, mixedem.
Fenomenele asociate erupiei dentare sunt: agitaie, mici tulburri digestive, subfebriliti.
Calcificarea mugurilor dentari debuteaz n luna a V-a fetal, se termin la 2 1/2-3 ani de via
postnatal.
b. Dentiia definitiv (permanent)
Debuteaz la vrsta de 6 ani cu I-ul molar. Calcificarea ncepe n luna I postnatal i dureaz

pn la vrsta de 25 de ani.
ntre 7-12 ani dinii de lapte cad n ordinea apariiei.
nlocuirea cu dentiia definitiv decurge n general astfel:
1. ntre 6-8 ani - incisivii mediani;
2. ntre 7-9 ani incisivii laterali;
3. ntre 9-13 ani - caninii;
4. ntre 9-12 ani - premolarii I;
5. ntre 10-12 ani - premolarii II;
6. ntre 10-14 ani - molarii II;
7. ntre 18-20-25 ani - molarii III.
Maturarea dentar necesit aport de: Ca, Ph, vitamina A, D, C. Molarul I de la vrsta de 6 ani,
constituie fundaie pentru dezvoltarea dentiiei definitive, determin forma final a maxilarului i
aranjamentul ordonat al dinilor.
5. Maturaia osoas
Este cel mai fidel indicator al creterii generale. Vrsta osoas trebuie s concorde cu vrsta
cronologic.
Procesul de osificare osoas debuteaz n luna a V-a intrauterin, se finalizeaz n adolescen i
ncepe la nivelul nucleilor de osificare. Nou-nscutul la termen are 3-4 nuclei de osificare:
Nucleul Beclard - situat n epifiza distal a femurului;
Nucleul Tappon - situat n epifiza proximal a tibiei;
Nucleul osului cuboid;
Nucleul capului humeral (inconstant).
Evaluarea osificrii se face cu ajutorul examenului radiologic: sub vrsta de 1an la nivelul
membrului inferior, dup vrsta de 1 an la membrul superior stng, articulaia radio-capian. n primul
an apar 10 nuclei de osificare pentru un hemischelet.
Stabilirea vrstei osoase se bazeaz pe numrul i dimensiunile nucleilor, forma i densitatea
lor, delimitarea contururilor capetelor osoase, distana care separ centri epifizari.
Vrsta osoas se definitiveaz n jurul vrstei de 12 ani la fete i n jurul vrstei de 13 ani la
biei. Maturaia osoas se apreciaz i prin studiul numrului de suturi osoase care apar ntre 13-18
ani.
6. Alte criterii de apreciere a creterii
n practica medical curent, pentru aprecierea creterii, se utilizeaz i alte criterii:
msurarea diametrului biacromial i biiliac;
circumferinele braului i coapsei;
grosimea plicilor cutanate (tricipital i subscapular). Msurarea plicilor cutanate
constituie un criteriu valoros de apreciere a strii de nutriie;
aprecierea rezistenei la infecii;
aprecierea maturizrii neurologice.
Caracteristicile eseniale ale msurtorilor: aplicarea de metode standardizate, raportarea
rezultatelor la valorile normale obinute pe eantioane semnificative statistic, de la o populaie infantil
de aceeai vrst, sex, zon geografic, condiii socio-economice comparabile.
Orice deviere va fi apreciat n funcie de parametri somatici ai genitorilor (potenial genetic de
cretere), de curba de cretere proprie, anterioar a copilului.

PERIOADELE COPILRIEI
Copilria este o etap ndelungat a vieii umane, n care o treime reprezint pregtirea celorlalte dou
treimi. Din considerente morfofuncionale i ale patologiei, copilria este mprit n trei perioade,
fiecare avnd subperioadele sale.
Prima copilrie - 0-3 ani
Prima copilrie se mparte n urmtoarele perioade:
1. Perioada neonatal = 28 zile (0 - 28 zile) - este o etap de adaptare la viaa postnatal.
2. Perioada de sugar = 1 lun - 1 an i se caracterizeaz prin: creteri pondero-staturale, nevoi
metabolice crescute, dezvoltarea funciilor digestive (pentru diversificare), apariia dentiiei de
lapte, dezvoltare neuro-psihic, dezvoltarea imunitii proprii, morbiditate crescut,
mortalitate ridicat, dependena fa de mam.
3. Perioada de copil mic (anteprecolar): dureaz de la 1an la 3 ani i se caracterizeaz astfel:
modificarea raportului ntre cap, trunchi, membre; completarea dentiiei de lapte; alimentaia
variat; perfecionarea funciilor locomotorii; mbogirea limbajului; intensificarea relaiilor
afective; formarea deprinderilor (somn, mese, controlul sfincterelor); morbiditate mai redus
(respiratorie, infecto-contagioas, intoxicaii, traumatisme); mortalitate mai sczut.
Copilria a II-a (precolar) - 3-6 ani
Caracteristicile acestei perioade sunt:

apare primul molar definitiv (molarul de 6 ani);


cretere pondero-statural mai sczut;
nevoi nutritive mai sczute, alimentaia apropiat de cea a adultului;
dezvoltarea complex a S.N.C. crete capacitatea de cunoatere, nelegere, memorare,
discernmnt; creierul are dimensiuni apropiate adultului; limbajul devine gramatical;
apare raionamentul la 5 ani; sensibilitate vie, necesit afeciune (fr exces); jocul are
rol educativ, dezvolt gndirea i disciplina;
independen crescut;
crete capacitatea antiinfecioas proprie i prin imunizri (vaccinrile care se
efectueaz);
patologia caracteristic perioadei: boli transmisibile, imuno-alergice, accidente,
intoxicaii; mortalitatea este sczut.

Copilria a III-a (colar)


Copilria a III-a cuprinde urmtoarele subperioade:

1. colar mic: de la 7 la 11 ani.


Se caracterizeaz astfel:

cretere staturo-ponderal: iniial lent, apoi la pubertate accelerat;

se nlocuiete dentiia I cu a II-a (definitiv);

metabolismul este mai sczut;

alimentaia se apropie de a adultului;

dezvoltarea intelectual este intens, depinznd i de procesul instructiv-educativ;

morbiditatea este redus (cauzat de reumatism articular acut, tuberculoz, hemopatii


maligne, accidente);

mortalitatea este redus.


2. Pubertatea (colar mare) este o perioad greu delimitabil, fiind un fenomen genetic, sensibil
influenei factorilor geografici (ar, epoc), nutriionali, socio-economici, psihologici. Avansul
secular al pubertii este mai precoce n unele ri, datorat factorilor amintii.
n timpul pubertii se deosebete:
Pubertatea suprarenal, hotrt prin stimulare androgenic.
Clinic, nu se constat modificri sau eventuala apariie a perilor pubieni;
Biologic, se constat creterea progresiv a secreiei de hormoni androgeni suprarenali.
Pubertatea gonadic - apare la 2 ani dup pubertatea suprarenal. Crete progresiv secreia
gonadotrofinelor i a hormonilor steroizi sexuali.
Derularea pubertii normale
Vrsta debutului este foarte variabil - la fete ntre 9-13 ani (medie 11 ani), la biei ntre 10-15
ani (medie 12 ani).
Exist o corelaie ntre debutul pubertii i gradul maturaiei osoase (de exemplu concordana
ntre debutul pubertii i apariia osificrii osului sesamoid al policelui).
Creterea statural este intens: la biei n primul an este de 8,7 cm, n anul al doilea este de
6,5 cm i se oprete dup aproximativ 5 ani de la debut. La fete creterea n primul an este de 7,5 cm,
n al doilea an este de 5,5 cm.
Modificrile psihologice caracteristice sunt: maturarea afectiv i apariia libidoului (criza
adolescenei); acceptarea modificrilor corpului; maturarea intelectual; dezvoltarea gndirii
abstracte.
a.

Etapele clinice ale dezvoltrii pubertare (Tanner)

La fete:
Stadiul I: infantil - S1 (sni), P1 (pilozitate);
Stadiul II: dezvoltarea snilor, creterea mameloanelor (S2), apariia pilozitii pubiene, apoi axilare
(P2);
Stadiul III: dezvoltarea glandelor mamare i lrgirea areolelor mamare (S3), pilozitatea devine mai
deas (P3), dezvoltarea labiilor (mici i mari);
Stadiul IV: dezvoltarea complet a snilor, areolele devin bombate (S4), pilozitatea complet (P4);
Stadiul V: apar primele menstre (dup 2 ani de la nceputul pubertii); regularizarea ciclurilor
(ovulaia apare aproximativ 2 ani mai trziu).
La biei:
Stadiul I: infantil;
Stadiul II: debutul creterii n volum a testiculelor, apare pilozitatea pubian, apoi axilar;
Stadiul III: ndesirea perilor pubieni, apariia pilozitii buzei superioare, ncepe modificarea vocii;
Stadiul IV: pilozitatea este de tip adult, dezvoltarea masei musculare, lrgirea spatelui;
Stadiul V: apariia brbii, apar ejaculrile.
b.

Etapele biologice ale pubertii

Se pot delimita prin dozri hormonale. Dozrile hormonale se practic numai n anomalii de
derulare a pubertii, sunt dificil de interpretat i costisitoare.
1.
Hormonii gonadotrofi hipofizari
Sunt fr specificitate de sex, provoac creterea gonadelor, maturaia gameilor, secreia
hormonilor sexuali androgeni C suprarenali, la ambele sexe. Nivelul hormonilor gonadotrofi crete
progresiv n snge i urin, pe toat durata pubertii.
La fete se produce creterea nivelului plasmatic al F.S.H. care ncepe n jurul vrstei de 11 ani,
nivelul maxim se atinge n decurs de 2 ani. Creterea L.H. este mai tardiv, de lung durat, cu
fluctuaie pn la instalarea menstrelor.
La biei creterea F.S.H. seric ncepe n jurul vrstei de 12 ani i este paralel cu creterea n
volum a testiculilor.
2.
Steroizii sexuali
a) Estrogenii cresc paralel cu dezvoltarea glandelor mamare. Exist fluctuaii hormonale din
stadiul III al pubertii, corelat cu activitatea ciclic a ovarelor.
b) Androgenii ncep s creasc de la vrsta de 6-7 ani (debutul maturrii suprarenaliene). Aceti
hormoni cresc important mpreun cu testosteronul n cursul pubertii (maturaie gonadic).
c) Progesteronul plasmatic crete ncepnd cu stadiul prepubertar, nivelul su rmne sczut
pn la apariia ciclurilor menstruale.
c. Variaiile fiziologice ale pubertii
Recunoaterea acestora este posibil prin apariia primelor caractere secundare care coincid cu vrsta
osoas, deci cu vrsta cronologic.
Diagnosticul diferenial se va face cu:
a) Precocitatea sexual real n care caracterele sexuale apar naintea vrstei osoase a pubertii
normale, nsoit de maturaia osoas. n aceast situaie exist risc de talie mic definitiv.
b) Retardarea pubertar real se caracterizeaz prin: absena caracterelor sexuale secundare, vrsta
osoas pubertar este net depit. Etiologia poate fi de natur familial sau de origine patologic
a creterii. n retardarea pubertar real apar probleme psihologice (la copil).
c) Pubertatea disociat apare prematur i izolat, cu caracter secundar. Dezvoltarea copilului este
normal. Exemple: dezvoltarea prematur i izolat a pilozitii pubiene, dezvoltarea prematur i
izolat a snilor, cu condiia s nu fie alte semne de evoluie pubertar.
Ginecomastia pubertar la biei
Apare n cursul derulrii normale a pubertii. Volumul testiculelor este normal pentru stadiul pubertar.
Prognosticul este bun dac fenomenul retrocedeaz n cteva luni (maxim civa ani). Produce
consecine psihologice importante.

NOU-NSCUTUL LA TERMEN
Perioada de nou-nscut cuprinde primele 28 de zile de via i reprezint trecerea de la viaa
intrauterin la viaa postnatal. Este o perioad extrem de vulnerabil pentru nou-nscut, care i
definitiveaz multe dintre caracteristicile fiziologice necesare existenei extrauterine.
Tranziia de la viaa intrauterin la cea extrauterin necesit multiple modificri ale biochimiei
i fiziologiei nou-nscutului.
Dispariia circulaiei materne prin intermediul placentei presupune o serie de modificri. Astfel,
plmnul nou-nscutului preia funcia de a efectua schimburile gazoase, tractul intestinal de absorbie
a substanelor nutritive, rinichiul funcia de excreie i de meninere a echilibrului hidroelectrolitic i
acido-bazic, ficatul funcia de a neutraliza i de a excreta substanele toxice i sistemul imunitar
funcia de aprare impotriva infeciilor. Sistemul cardiovascular i endocrin se adapteaz, de
asemenea, pentru a funciona independent.
Primele 7 zile de via sunt denumite perioada perinatal sau neonatal precoce.
Evaluarea vrstei gestaionale
Evaluarea ftului prin mijloace variate, mai mult sau mai puin invazive, este justificat pentru
aprecierea riscurilor fetale i neonatale. n acest scop se evalueaz vrsta gestaional, maturitatea
funcional, creterea i dezvoltarea intrauterin i bolile specifice diagnosticabile prenatal. Vrsta
gestaional se apreciaz prin mai multe metode:
data ultimei menstruaii: formula Mc Donald se adaug 7 zile la data ultimei
menstruaii, ncepnd cu prima zi i se scad 3 luni dintr-un an;
examenul clinic al nou-nscutului.
Dup natere, cea mai bun metod de evaluare a vrstei gestaionale este prin scorul Ballard,
modificat dup Dubowitz (tabelul nr. 1 i 2). Gradul de eroare al acestei estimri este de + /- 2
sptmni. Metoda nu este suficient de precis pentru nou-nscutul prematur i bolnav.
Scorul Dubowitz/Ballard evalueaz aspectul general, textura pielii, funcia motorie, reflexele.
Maturitatea fizic - partea examenului general - se poate aprecia bine n primele 2 ore
de via (tabelul nr. 1).
Examinarea maturitii neuromusculare (tabelul nr. 2) se efectueaz bine n primele
24 ore.
Clasificarea nou-nscuilor
Pe baza criteriului vrstei gestaionale, nou-nscuii se clasific n:
Prematuri: vrsta gestaional < 37 sptmni;
Nou-nscui la termen: vrsta gestaional ntre 38-42 sptmni;
Nou-nscui suprapurtai: vrsta gestaional > 42 sptmni.
n funcie de greutatea la natere:
Nou-nscut cu greutate normal la natere 2500 g;
Nou-nscut cu greutate foarte mic < 1500 g;
Nou-nscut cu greutate mic < 2500 g.
Nou-nscuii cu greutate mic la natere se vor evalua i n funcie de maturitate i vrsta
gestaional, n urmtoarele categorii:

10

Nou-nscut prematur cu greutate corespunztoare pentru vrsta gestaional;


Nou-nscut prematur cu greutate mic pentru vrsta gestaional;
Nou-nscut la termen cu greutate mic pentru vrsta gestaional.

Pielea

Tabelul nr. 1. Scorul Ballard. Maturarea fizic


1
2
3
4
Gelatinoas Eritem
DescuaFisuri

Puine
mare
Zone pale
Roie
vene
superficial Vene rare
Translucid

Rush
Puine
vene
Rar
Abundent
Subire
Zone far
lanugo

0
Transparent
Subire
Friabil

Lanugo

Absent

Creste
plantare

Fr

Abia
schiate

Slabe linii
roii

Numai
anterior

Nodul
mamar

Impercepti
bil

Abia
perceptibil

Pavilion
ul
urechii

Membranos

Plan.
Rmne
indoit

Plan.
Areola nu
se vede
Moale,
uor
ndoit;
revenire
slab

Conturat.
Areola
1-2mm
Moale, dar
revine
prompt

Organe
genitale
masculin
e
Organe
genitale
feminine

Scrot gol
Fr pliuri

Scrot gol
Pliuri
schiate

Clitoris
proeminent.
Labiile
nedezvoltat
e

Clitoris
proeminen
t. Labiile
mici
schiate

Clitoris i
labii mici
proeminen
te

Labiile
mari i
mici egal
proeminen
te

Pe 2/3
anterioare
ale
plantei
Reliefat.
Areola
3-4 mm
Format i
ferm cu
revenire
instantan
ee

Labiile
mari
acoper
partial
labiile
mici

5
Pergamentoa
s
Fisuri adnci
Vene absente

Suprafaa
mare fr
lanugo
Pe ntreaga
suprafa a
plantei
Plin. Areola
5-10 mm
Cartilaj gros,
pavilion
ferm

Labiile mari
acoper
complet
labiile mici
i clitorisul

Tabelul nr. 2. Scorul Ballard. Maturarea neuro-muscular

11

6
Fisuri
Piele
Zbrcit

a)

Tabelul nr. 3. Raportul dintre scorul Ballard i vrsta gestaional


SCOR
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50

SPTMN
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44

Particularitile morfofuncionale
Dup durata gestaiei, nou-nscutul la termen se ncadreaz ntre 38-42 sptmni, iar dup greutatea
de la natere, ntre 2500 4000 g.
Ali parametri importani, care caracterizeaz nou-nscutul la termen, sunt:
talia (lungimea), cu valori cuprinse ntre 48-52 cm;
perimetrul cranian, cu valori cuprinse ntre 34-36 cm;
perimetrul toracic, cu valori cuprinse ntre 33-34 cm;
perimetrul abdominal, cu valori cuprinse ntre 31-32 cm.

12

Examinarea iniial a nou-nscutului trebuie efectuat ct mai repede posibil, dup natere,
pentru a identifica eventualele anomalii i a stabili o baz pentru examin rile ulterioare. Pentru
naterile cu risc nalt, aceast examinare ar trebui s aib loc n sala de travaliu i s se concentreze
asupra anomaliilor congenitale i modificrilor fiziopatologice care pot interfera cu o adaptare normal
cardiorespiratorie i metabolic, la viaa extrauterin. Anomaliie congenitale pot fi prezente la 3 -5%
nateri.
A doua examinare, mai detaliat, trebuie efectuat n termen de 24 de ore de la natere, n secia
de nou-nscui.
Examinarea nou-nscutului necesit rbdare, blndee i flexibilitate procedural
Examenul clinic al nou-nscutului la termen trebuie s urmreasc pe de-o parte parametrii
amtropometrici (greutate, talie, perimetrul cranian, toracic i abdominal), iar pe de alt parte
examenul fizic complet pe aparate i sisteme. Toate aspectele urmrite se noteaz i monitorizeaz:
pulsul (VN=120-160 bti/min.), rata respiratorie (VN=30-60 respiraii/min.), temperatura, greutatea,
lungimea, circumferina capului i dimensiunile oricrei anomalii structurale vizibile sau palpabile.
Tensiunea arterial este determinat doar n cazul nou-nscutului bolnav.
Tegumentele
Tegumentele sunt complet dezvoltate anatomic i funcional, au culoarea roz-eritematoas
(figura nr. 1).
La natere se remarc un nveli grsos, alb-glbui denumit vernix caseosa, care este bogat n
colesterol, glicogen, acizi grai i proteine. Vernixul este produs de epiteliul amniotic i glandele
sebacee ale ftului. El are o aciune lubrefiant, bactericid i rol de protecie contra frigului. Vernixul
este situat la plici, regiunea dorsal a toracelui i umerilor.
Pe tegumente se observ peri fini, mtsoi, numii lanugo, situai pe frunte, umeri, spate. Pe
tegumentele feei i nasului se remarc milium facial (miliaria sebacee), care este punctiform i
de coloraie alb. Tot la examinarea tegumentelor putem ntlni diveri nevi:
Hemangiomul capilar plan este frecvent ntlnit la nivelul tegumentelor pleoapelor, la
baza nasului i ceaf. Acest desen vascular plete i dispare complet dup cteva luni.
Hemangiomul vascular proeminent - poate fi prezent la natere, el continu s creasc
cteva luni, ca ulterior s regreseze spontan dup vrsta de 1-2 ani.
Hemangioamele cavernoase nu au evoluie spontan spre resorbie, putndu-se
complica cu tromboze, ulceraie, coagulopatie de consum.
Nevii pigmentari frecvent acoperii cu pr, sunt situai pe spate i n regiunea fesier.
Ca o variant a acestora este o zona de coloraie albstruie a tegumentelor numit pata
mongoloid, specific raselor hiperpigmentate.
Peteiile - pot aprea la nivelul scalpului sau feei, dup o natere laborioas.
Instabilitatea vasomotorie i circulaia periferic deficitar sunt evideniate prin roea
profund sau cianoz la sugarul care plnge, intensitatea culorii violacee putndu-se accentua prin
nchiderea glotei care precede un plns viguros.
Aspectul marmorat al tegumentelor poate nsoi o instabilitate a circulaiei generale, poate fi
asociat cu boli grave sau poate fi legat de o fluctuaie tranzitorie a temperaturii cutanate.
Cianoza poate fi mascat de paloarea din insuficiena circulatorie sau de anemie.
Paloarea accentuat a tegumentelor poate indica o asfixie sever, oc sau edem. Anemia sever
cu debut precoce poate fi prezent n: eritroblastoza fetal, hematomul subcapsular de splin sau ficat,
hemoragia subdural, transfuzia fetalo-matern sau sindromul transfuzor transfuzat. Nou-nscuii
postmaturi prezint tegumente mai palide i mai groase dect nou-nscuii la termen sau prematurii,
fr a avea semne de anemie.
Aspectul rou intens al tegumentelor apare n policitemie.
La nivelul vernixului, tegumentelor i n jurul cordonului ombilical, pot fi prezente zone de
coloraie maroniu-galbuie, situaie n care s-a produs eliminarea meconiului nainte sau n timpul
naterii, cauza cea mai frecvent fiind hipoxia intrauterin.
Tegumentul nou-nscuilor prematuri este de culoare rou intens, foarte subire i sensibil la
ageni fizici, chimici i infecioi. La cei cu prematuritate extrem, tegumentul poate fi aproape

13

gelatinos, cu tendina crescut la sngerri i leziuni traumatice diverse.


Prematurul poate prezenta o accentuare a lanugo-ului, la nivelul scalpului, frunii i chiar al
feei. Zonele acoperite de pilozitate, de la nivelul coloanei lombosacrate, pot ridica suspiciunea unei
anomalii de genul spinei bifida, sinus tract sau tumori.
Unghiile sunt rudimentare la nou-nscutii prematuri, dar pot depi pulpa degetului la cei
postmaturi, care, de asemenea, pot prezenta tegumente pergamentoase cu descuamri.

Figura nr. 1 Nou-nscut la termen.


La aproximativ 3 zile de via poate aprea o zon eritematoas, urmat de o erupie papuloas,
apoi veziculo-pustuloas de culoare alb. Aceast erupie cutanat benign, numit eritem toxic,
persist aproximativ o sptmn, conine eozinofile i este distribuit la nivelul feei, trunchiului i
extremitilor.
Melanoza pustuloas este o leziune benign care predomin la nou-nscuii de culoare, conine
neutrofile, apare de la natere sub forma unei erupii veziculo-pustulare, localizate la nivelul brbiei,
gtului, spatelui, extremitilor, palmelor, plantelor i dureaz, n medie, 2-3 zile.
Ambele leziuni trebuie s fie difereniate de alte erupii veziculare infecioase, mai grave, cum
ar fi cele cauzate de herpex simplex i stafilococul auriu.
Prezena bridelor amniotice n viaa intrauterin, poate duce la anomalii majore ale tegumentelor
i extremitilor. Astfel, benzile amniotice pot ntrerupe tegumentele, extremitile (amputaii,
constricii, sindactilie), fa (fisuri) sau trunchiul (defecte de perete abdominal sau toracic). Etiologia
lor este incert, dar poate fi legat de ruperea membranelor amniotice sau compromiterea lor din punct
de vedere vascular, cu formarea de benzi fibroase.
Fragilitatea i elasticitatea excesiv a tegumentului, asociat cu hiperlaxitatea articular, se
ntlnete n unele afeciuni severe: sindro-mul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan, arahnodactilia
congenital con-tractural sau alte tulburri ale sintezei de colagen.
Epidermul este subire, stratul cornos este subire, structura conjunctiv elastic a dermului este
slab dezvoltat, stratul bazal i germinativ puin dezvoltat.
Glandele sudoripare nu au activitate n perioada neonatal.
Craniul
Capul este voluminos, cuprinde din talie, neurocraniul este mai voluminos. Craniul are 8
suturi membranoase i 6 fontanele. Fontanelele palpabile sunt: fontanela anterioar, are form
romboidal, diametrele 2,5/3,5 cm, se nchide la 14-16 luni; fontanela posterioar, are form
triunghiular, este prezent la 25% din nou-nscui, cu diametrul de 1,5/1 cm, se nchide n primele 48 sptmni de via.
Perimetrul cranian are valori de 34-36 cm.
Craniul poate fi mare (macrocefalia), n caz de: hidrocefalie, familial, macrocefalie asociat cu
retard mintal (rar), acondroplazia, gigantism cerebral, sindroame neurocutanate, erori nnscute de
metabolism sau poate fi familial (figura nr. 2).
Craniul unui copil prematur poate sugera hidrocefalia din cauza ratei de cretere mai accelerate
a creierului n comparaie cu cea a altor organe i a proporiei mai mari, capul reprezentnd 1/3 din

14

talie comparativ cu nou-nscutul la termen, la care capul reprezint din talie.


Depresia craniului (indentare, fractur, deformare n minge de ping-pong) este, de obicei,
cauzat de presiunea focal, prelungit a craniului pe bazinul osos.

Figura nr. 2 Nou-nscut la termen, craniu succedaneum, deprimabil, cu edem.


Microcefalia (craniul mic) poate fi aparent mic la nou-nscutul din mam diabetic, dar
perimetrul cranian este n limite normale.
Microcefalia poate fi familial i nu este nsoit de retard psihic sau poate fi secundar
urmtoarelor anomalii: retardare de cretere intrauterin, boala incluziilor citomegalice, toxoplasmoza
congenital, anomalii cromozomiale (figura nr. 4).
Prezena unor fontanele largi, asociat cu suturi dehiscente, poate pune problema unui
hipotiroidism congenital, rubeol congenital sau anomalie cromozomial.
La nivelul extremitii cefalice sunt prezente modificrile plastice, datorit edemului, poziiei
intrauterine sau naterilor laborioase (cap succedaneu) (figura nr. 2).
Craniul poate fi deformat i n urmtoarele situaii: prezena unei bose serosanguin produs de
un edem hemoragic al esuturilor scalpului, de obicei situat n zona occipital, nu respect limita
suturilor i se resoarbe rapid; cefalhematomul, produs de hemoragia subperiostal, este bine definit de
sutura oaselor craniene, poate persista cteva luni avnd uneori tendina de calcificare.
Dimensiunile fontanelelor i suturilor, starea de tensiune sau deprimare se apreciaz cel mai
bine dup cteva zile de via.
Fontanelele sub tensiune se pot ntlni n meningit, hemoragie cerebral, edem cerebral,
hidrocefalie, insuficien cardiac, hidranencefalie, tumori cerebrale, malformaii cerebrale. Bombarea
fontanelei anterioare sugereaz creterea presiunii intracraniene. n timpul plnsului se produce, de
asemenea, creterea presiunii intracraniene.
Examinarea suturilor craniene (sutura sagital, metopic i coronar) evideniaz dimensiunea
lor i dac sunt nclecate oasele parietale, avnd tendina de a ncaleca oasele occipitale i frontale, n
special la nou-nscutul prematur, ceea ce poate duce, n situaii particulare, grave, la apariia unei
craniostenoze. Craniostenoza reprezit nchiderea precoce a fontanelelor, nsoit de osificarea
suturilor, ceea ce duce la apariia microcefaliei i a retarului neuro-psihomotor.
Asimetria extremitii cefalice poate fi cauzat de mai muli factori.
Craniul poate fi alungit datorit poziiei intrauterine, n cazul n care copilul este primul nscut sau a
fost angajat o perioad considerabil de timp.
Craniotabesul este uneori identificat la nivelul oaselor parietale, lng sutura sagital. Este mai
frecvent ntlnit la copiii prematuri i la copiii care au fost expui la compresii uterine. De obicei,
evoluia este bun, ns, n cazul n care persist, se vor efectua investigaii pentru a stabili cauza i
tratamentul adecvat.
Craniotabesul generalizat poate surveni n tulburri de calcifiere din osteogeneza imperfect,
disostoza cleidocranial, craniul lacunar, cretinismul i, ocazional, sindromul Down.

15

Diagnosticul pozitiv se stabilete prin investigaii paraclinice, cele mai utile fiind
transiluminarea craniului i examenul ecografic transfontanelar.

Figura nr. 3 Macrocefalie secundar hidrocefaliei evolutive.

Figura nr. 4 Microcefalie.


Facies
Examenul clinic general urmrete aspectul general al facies-ului, cu precdere existena unor
caractere dismorfice, cum ar fi hiper-pilozitate, frunte bombat, falduri epicantice, distana mare dintre
ochi, microftalmie i urechi jos implantate, de multe ori asociate cu sindroame congenitale.
Asimetriile faciale se ntlnesc n: paralizia nervului VII, hipoplazia muchiului depresor al
unghiului gurii, postur fetal anormal; n cazul n care maxilarul a fost fixat de partea opus a unui
umr sau a unei extremiti n timpul perioadei intrauterine, mandibula poate devia izbitor de la linia
median. Paralizia facial simetric sugereaz absena sau hipoplazia nucleului nervului VII
(sindromul Mobius).

16

Ochii
Examinarea ochilor la nou-nscut se realizeaz cu dificultate deoarece are tendina de a-i
menine bine nchii.
Prin inspecie, se pot observa modificri la acest nivel: atrezia ocular, ptoza palpebral,
cataracta congenital, coloboma pleoapei.
Ochii se deschid, de multe ori spontan, n cazul n care copilul este inut n sus i micat uor
nainte i napoi. Aceast manevr, rezultatul reflexului labirintic i al gtului, este mai util pentru
inspectarea ochilor, dect deprtarea forat a pleoapelor. O examinare bun se poate face prin
luminarea feei cu o lantern cnd acesta i deschide ochii.
Hemoragiile conjunctivale i retiniene nu au semnificaie pato-logic. Hemoragia retinian
extins se ntlnete n: hipoxia sever, hematomul subdural sau n hemoragiile subarahnoidiene.
Micrile conjugate ale globilor oculari sunt prezente imediat dup natere, dar ele devin
permanente numai dup cteva sptmni.
Nistagmusul este o manifestare obinuit la scurt timp dup natere. n primele 10 zile, ochii au
o poziie fix, urmrind direcia de micare a capului testul ochilor de ppu. Prezena
nistagmusului dup cteva zile de via, este semn patologic ntr-o afeciune neurologic sau ocular
i indic, de obicei, tulburri de vedere.
Reflexul pupilar este prezent dup 28-30 de sptmni de gestaie. Pupilele trebuie s fie egale,
simetrice i s reacioneze la lumin.
Reflexele corneene i de clipire sunt prezente de la natere.
O cornee cu diametrul mai mare de 1 cm, la un copil la termen, sugereaz glaucom congenital i
necesit consultarea oftalmologic de urgen.
Irisul trebuie s fie inspectat pentru colobome i heterocromie.
Apariia unui contur alb n jurul irisului nu este ntotdeauna semn patologic. Se ntlnete, de
regul, n sindromul Down, dar poate fi prezent i la nou-nscutul la termen sntos.
Leukocoria (reflex pupilar alb) apare n o serie de afeciuni severe, precum: cataracta, tumori,
corioretinit, retinopatie de prematuritate sau un vitros persistent hiperplastic primar i necesit
consult oftalmologic de urgen.
Prin examen oftalmoscopic, se mai pot identifica: anomalii retiniene, corioretinita i
retinoblastomul.
n primele 6 luni de via poate fi prezent strabismul convergent intermitent, care nu are
semnificaie patologic. Persistena acestuia dup vrsta de 6 luni, persistena unilateral sau prezena
unui strabism divergent, poate indica diminuarea acuitii vizuale sau diminuarea motilitii muchilor
oculari.
Conjunctivita poate fi prezent frecvent n primele zile de via. Conjunctivita chimic apare
dup istilarea n sacul conjunctival a nitratului de argint 1% folosit pentru profilaxia oftalmiei
gonococice. Se manifest prin edemul pleoapelor i inflamarea conjunctivitei cu secreie purulent.
Acuitatea vizual la natere se apreciaz pe baza reflexelor fotomotor, cornean i pupilar care
sunt prezente. Vederea central pro-greseaz de la natere, cnd percepe doar lumina, pn la vrsta de
6 ani, cnd atinge nivelul adultului.
Capacitatea de fixare a privirii se dezvolt progresiv: la vrsta de 2-4 sptmni fixeaz pentru
cteva secunde un obiect plasat n cmpul su vizual; la 6 sptmni i mic ochii dup un obiect
plasat n cmpul su vizual. La vrsta de 3 luni sugarul prezint micri convergente i ncepe s
disting forma i culoarea obiectelor.
Nasul
Nasul poate fi uor obstrucionat de mucusul acumulat n nrile nguste. Narinele ar trebui s
fie simetrice. Permeabilitatea narinelor se poate preciza folosind o sond, care traverseaz cu uurin
traiectul. Obstrucia complet se ntlnete n atrezia coanal bilateral, care poate fi cauz de
insuficien respiratorie.
Urechile
Examenul pavilioanelor urechilor poate aduce att date de patologie, ct i elemente legate de
gradul de maturitate. Examenul urechii trebuie s stabileasc prezea canalului auditiv, dimensiunile
pavilionului, aspectul pergamentos sau normal.

17

Prezena unor tumorete preauriculare poate s se orienteze spre o malformaie renal.


Auzul
n primele zile de via, auzul se testeaz cu dificultate. De la vrsta de 2 sptmni, poate fi pus
n eviden reflexul cohleo-palpebral, care const n tresrirea i strngerea pleoapelor ca rspuns la
zgomote neateptate.
Screeningul hipoacuziei cu aparate speciale poate fi, ns, mult mai fidel.
Gura
La inspecia gurii i a cavitii bucale ne intereseaz, n primul rnd culoarea, care poate fi un
bun indicator al cianozei.
n mod normal, dentiia precoce apare foarte rar (incisivul inferior sau localizat aberant). n
condiii patologige, dentiia neonatal apare n sindromul Ellis-van Creveld, Hallermann-Streiff, i
altele. Extracia nu este, de obicei, recomandat.
Palatul dur i moale trebuie inspectat pentru a identifica schizis-ul complet sau doar al
submucoasei, bolta ogival sau uvula bifid. Pe palatul dur, pot fi prezente acumulri temporare de
celule epiteliale, numite perle Epstein. Retenii chistice, de aspect similar, pot fi observate, de
asemenea, pe gingii. Ambele dispar spontan, n cteva sptmni de la natere.
Pe pilonii amigdalieni anteriori, cel mai frecvent n ziua 2-3 de via, se vizualizeaz
conglomeraii de foliculi mici, de culoare alb sau galben sau zone ulceroase pe fond eritematos. Sunt
de cauz necunoscut i dispar fr tratament n 2-4 zile.
Nu exist salivaie activ n primele 3 sptmni de via. Prezena unei cantiti mari de saliv
la nou-nscut, poate sugera prezena unei fistule eso-traheale.
Limba pare relativ mare, frenul poate fi scurt, dar foarte rar, acesta trebuie incizat. Ocazional,
membrana mucoasei sublinguale formeaz un pliu proeminent.
Obrajii au o plenitudine pe ambele fee, intern i extern, ca urmare a acumulrii de grsime,
care contribuie la dezvoltarea aparatului de supt; se alctuiesc astfel plcuele de supt. Acestea,
precum i tuberculul labial de pe buza superioar (calus supt), dispar atunci cnd nceteaz suptul, n
special dup vrsta de un an.
Faringele nou-nscutului este greu de evideniat din cauza formei arcuate a palatului, cu toate
acestea, ar trebui inspectat cu atenie pentru a identifica posibilele defecte ale palatului posterior sau
ale uvulei. Amigdalele sunt mici.
Gtul
Gtul apare relativ scurt. Anomaliile de la acest nivel nu sunt frecvente; ele includ gu,
hygroma chistic, despicturi brahiale reziduale i leziuni ale muchiului sternocleidomastoidian,
traumatice sau datorate poziionrii stabilite n uter, care produc hematoame, respectiv fibroze.
Torticolisul congenital determin orientarea capului spre partea afectat, iar faa, de partea
opus. Dac acesta nu este tratat, pot aprea plagiocefalia, asimetria facial i hemi-hipoplasia.
Pentru identificarea fracturilor, ar trebui s fie palpate ambele clavicule.
Glandele mamare
Este des ntlnit hipertrofia de sn i uneori, n prezena unei crizei genitale (sub influena
estrogenilor materni), poate fi prezent lactaia. Asimetria, eritemul, induraia i sensibilitatea sugerez
un abces mamar. Mameloane supranumerare sau sfrcuri distanate, cu un piept n form de scut, sunt
prezente n sindromul Turner.
Regiunea pelvi genital
Organele genitale externe au aspect caracteristic sexelor. La sexul masculin fimoza este
fiziologic, de asemenea se palpeaz frecvent testicolul n canalul inghinal i este prezent hidrocel uni
sau bilateral.
La sexul feminin, labiile mici apar relativ mai dezvoltate. Se ntlnete frecvent o secreie
vaginal mucoas, albicioas sau sangvinolent, secundar hiperestrogeniei transplacentare.
Meconiul se elimin, de obicei, n primele 12 ore dup natere; 99% dintre nou-nscuii la
termen i 95% dintre prematuri elimin meconiul n primele 48 de ore de la natere.

18

Imperforaia anal nu este tot timpul vizibil; ea se poate evidenia prin tueu rectal (de obicei
cu ajutorul unei sonde).
Prezena unei zone de neregularitate a faldurilor tegumentare, prezente n mod normal pe linia
median sacrococcigian, poate fi confundat cu existena sinusurior neurocutanate.
Extremiti
n cadrul examinrii extremitilor, se urmrete existena unor modificri de postur, mai ales
n cazul prezentrilor pelvine. Suspiciunea unei fracturi sau leziuni nervoase, asociate naterii, este
evideniat prin observarea extremitilor n timpul micrilor spontane sau stimulate apoi prin orice
alte mijloace. Minile i picioarele trebuie s fie examinate i observate eventualele anomalii:
polidactilie, sindactilie i dermatoglife anormale, cum ar fi plica simian.
Adaptarea funcional
Aparatul respirator
nainte de natere plmnul este plin cu un lichid secretat la acest nivel, a crei compoziie este diferit
de cea a lichidului amniotic. n timpul trecerii prin canalul pelvigenital, o mic parte din lichidul
pulmonar fetal este eliminat prin compresiunea toracelui, cea mai mare parte a sa fiind absorbit prin
vasele sanguine i limfatice pulmonare n primele minute dup natere. Absorbia lichidului
intrapulmonar se face n condiiile creterii rapide a fluxului sanguin, prin scderea rezistenei
vasculare la acest nivel. Creterea PaO2, scderea PCO2 i creterea pH-ului favorizeaz scderea
presiunii n circulaia pulmonar i respectiv creterea fluxului sangvin.
Producerea primei respiraii este declanat de mai muli factori: acidoza si hipoxia moderat,
creterea PCO2, hipotermie i creterea tensiunii n circulaia general prin pensarea cordonului
ombilical. Diferena ntre presiunea intrauterin i atmosferic, vidul pleural produce aspirarea de aer
care, ptruns n alveole, excit terminaiile vagale pulmonare, producnd un reflex expirator. Stimulii
tactili produc doar micri respiratorii de tip gasping, far s iniieze o respiraie susinut. Compliana
pulmonar i capacitatea vital cresc brusc, ajungnd la 12 ore la valori proporionale asemntoare cu
cele ale adultului.
n primele 60 de min. dup natere, nou-nscutul prezint o respiraie neregulat cu tahipnee
(60-90 respiraii/min.), geamt intermitent, bti ale aripilor nasului, retracia toracelui, raluri bronice
i secreie spumoas la nivelul orificiului bucal.
Dup aceast reactivitate crescut, urmeaz o perioad de somn cu respiraie rapid i superficial, iar
dup 3-4 ore de via poate prezenta din nou respiraie neregulat i sput aerat. n continuare ritmul
respirator se stabilizeaz la o frecven de 30-50 respiraii/min.
Prin inspecia nou-nscutului i observarea respiraiei, pot fi identificate mai multe aspecte.
Fluctuaiile n amplitudine i ritm sunt n funcie de activitatea fizic, starea de veghe, sau de plns.
Deoarece fluctuaiile sunt rapide, frecvena respiratorie trebuie nregistrat pe parcursul unui minut, n
stare de repaus, preferabil de somn a nou-nscutului. n aceste condiii, frecvena respiratorie normal
pentru un nou-nascut la termen este de 30-50 respiraii/minut.
Pentru prematuri rata este mai mare i fluctueaz mult mai larg. O frecven, constant peste
60/min. n timpul perioadelor de respiraie regulate, indic de obicei, boli cardiace sau pulmonare.
Nou-nscutul prematur poate respira cu un ritm Cheyne-Stokes, cunoscut sub numele de respiraie
periodic, sau cu un ritm complet neregulat. Respiraia periodic este rar n primele 24 de ore de
via.
Gasping-ul neregulat, nsoit de micri spasmodice ale gurii i brbiei, indic tulburri ale
centrului respirator.
Respiraia nou-nscutului este aproape n ntregime diafragmatic, astfel c, n timpul
inspiraiei, partea moale a toracelui este tras spre interior, iar abdomenul proemin. n cazul n care
copilul este linitit, relaxat i cu o coloraie normal, aceast micare paradoxal" nu semnific
neaprat insuficien respiratorie. Pe de alt parte, respiraia dificil este un semn important de detres
respiratorie, pneumonie, anomalii, sau perturbarea mecanic a plmnilor.
Btile aripioarelor nazale, tirajul inter- i subcostal, nsoite de polipnee, cianoz periferic sau
generalizat, sunt semne de afectare pulmonar.
Suspiciunea de afectare pulmonar, bazat pe diminuarea murmurului vezicular, raluri i

19

anomalii la percuia toracic, trebuie confirmat, ntotdeauna de o radiografie cardio-pulmonar sau de


alte investigaii paraclinice specifice.
Ventilaia plmnului cuprinde iniial prile antero-superioare, urmate de zonele bazale i
paravertebrale.
n mod uzual, imediat dup natere cantiti masive de surfactant sunt eliberate n cile aeriene
(din celulele alveolare de tip II). Odat eliberat n alveole, surfactantul este mobilizat continuu n
arborele bronic, prin aciunea cililor vibratili.
Maturarea pulmonar fetal se poate accelera prin administrarea de glucocorticoid
(betamethazon) femeii gravide, care este ameninat de natere prematur. Administrarea acestei
terapii, cel puin cu 2 zile nainte de expulzie, este urmat de reducerea incidenei detresei respiratorii
idiopatice. Deplierea pulmonar determin perceperea de raluri crepitante la ascultaie.
Saturarea cu oxigen crete de la 65% la 95% dup 3 ore de via. Volumul respirator curent este
de 20-25 ml, volumul pulmonar total de 160 ml, capacitatea vital n timpul plnsului de 120 ml,
volumul inspirator total de 80 ml. Capacitatea rezidual funcional este de 80 ml.
Aparatul cardio-vascular
n momentul naterii, prin pensarea cordonului ombilical i excluderea circulaiei placentare,
tensiunea arterial i rezistena vascular periferic cresc brusc. Prin excluderea din circulaie a vaselor
ombilicale se nchide canalul venos al lui Aranius.
Oxigenul, ajuns la nivelul esutului pulmonar, determin o scdere a spasmului pulmonar,
crescnd foarte mult fluxul sanguin.
Imediat dup natere, rezistena din circulaia pulmonar devine aproape egal cu cea din
circulaia sistemic. n acest fel, un unt mic stnga-dreapta se produce prin canalul arterial. Pe msur
ce acesta se nchide complet, untul se diminueaz i dispare. n prima zi de via, rezistena din
circulaia pulmonar scade la jumtate, ajungnd la valoarea adultului la sfritul primei sptmni.
ocul apexian se percepe n spaiul 3-4 intercostal stng, n afara liniei mamelonare, zgomotele
cardiace sunt egale, tensiunea arterial este de 75/40mmHg.
Circulaia periferic este lent, extremitile adesea reci i cianotice, dei concentraia de oxigen
este normal. Fragilitatea capilar i permeabilitatea vascular sunt crescute.
Prezena unui suflu n prima zi este benign, persistena lui n zilele urmtoare necesit
investigaii suplimentare.
Bolile cardiace congenitale pot s nu determine, n prim faz, suflu, acesta putnd aprea mai
trziu n evoluie; riscul este de 1:12 ca un suflu identificat la natere s semnifice o anomalie
cardiac.
Evaluarea cardiac prin radiografie, ecocardiografie i electrocardiografie este esenial atunci
cnd se suspicioneaz o anomalie cardiac.
Frecvena cardiac poate varia, n mod normal, de la 90/min. n somn relaxat la 180/min. n
timpul activitii, stabilizndu-se, dup cteva ore la 120-140/min. O frecven mai mare poate fi
evaluat mai bine prin EKG dect ascultatoric.
Copiii nscui prematur, a cror frecven cardiac de repaus este de obicei 140 -150/min., poate
avea un debut brusc de bradicardie sinusal.
Pulsul ar trebui s fie palpat att la nivelul extremitilor superioare, ct i inferioare, pentru a
detecta coarctaia de aort, att la preluarea nou-nscutului, ct i la externare. Determinrile valorilor
tensionale pot fi de real ajutor n cazul unui nou-nscut bolnav. Metoda ascultatorie este satisfctoare,
de cele mai multe ori, dac stetoscopul este adaptat nou-nscutului.
Metoda Doppler are acurateea cea mai mare n exterminarea att a tensiunii diastolice, ct i a
celei sistolice.
Metoda oscilometric este n prezent metoda cea mai uoar i cea mai precis metod
neinvaziv, disponibil n unitile de terapie intensiv neonatal.
Adaptarea hematologic
Volumul sanguin este n medie de 85ml/kg corp (limite 50-100 ml/kg corp). Eritrocitele au
diametrul de 8-8,5 microni, anizocitoza este frecvent. Hematiile au o cantitate sczut de glutation
redus, exist un deficit tranzitor de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaz, favoriznd o hemoliz marcat.
Numrul de hematii este de 5,6-6 milioane/ mm3. Numrul de eritrocite nucleate este de 500/mm3.

20

Eritrocitele au fragilitate crescut, durata vieii mai scurt i o activitate metabolic crescut. Valorile
reticulocitelor n primele trei zile sunt de 3-5% i se stabilizeaz la valori de 1% la 7 zile de via.
Hemoglobina este de 17-18g% ml n sngele cordonului ombilical. Hemoglobina este de tip
fetal, reprezint 80% din totalul Hb, este mai uor oxidabil, n decurs de trei luni se transform n Hb
de tip adult. Hematiile i Hb scad n primele 2-3 luni de via, revenind la valorile adultului la vrsta
de 2 ani. Valorile Hb sunt influenate de volumul transfuziei placentare; la nou-nscuii la care
pensarea cordonului ombilical se face tardiv, nivelul Hb i hematocritului este mai crescut dect la
cei la care pensarea se face precoce; de asemenea, aceste valori difer n funcie de greutatea la natere
i de vrsta copilului. Hematocritul este de 55% la natere i de 45% dup 10 zile de via. Fierul seric
scade treptat.
Numrul i formula leucocitar se modific rapid n primele zile de via:

Leucocite (mm3)
Polimorfonucleare (%)
Limfocite (%)
Monocite (%)
Eozinofile (%)

PRIMA ZI
18000-20000
55-60
30
10
2

O SPTMN
12000
45-50
40
5-10
2

Trombocitele au dup natere valori ntre 150 000 300 000/mm3. Mecanismele de coagulare
sunt imperfecte, fiind necesar profilaxia bolii hemoragice prin administrare de vitamina K.
VSH este de 6mm/or n primele 3 zile de via i sub 11mm/or dup prima sptmn.
Mduva osoas la nou-nscut este initial hipercelular, apoi aceasta scade la sfritul primei
sptmni.
Funcia gastro intestinal
Cu toate c tractul gastrointestinal este suficient de dezvoltat nc de la vrsta de 2830
sptmni de gestaie pentru a permite absorbia i utilizarea substanelor nutritive, totui funcia
digestiv este insuficient maturat n momentul naterii. Astfel, coordonarea deglutiiei i a
peristaltismului esofagian este insuficient dezvoltat, sfincterul esofagian este slab i predispune nounscutul la regurgitaie.
Majoritatea enzimelor sunt prezente la natere, exceptnd cele care lizeaz amidonul.
Digestia i absorbia sunt foarte bune pentru glucide, bune pentru proteine i sczute pentru
lipide.
Secreia biliar, dei prezent din luna a III-a intrauterin, bila este deficitar n sruri biliare, iar
eliminarea este necorespunztoare.
Lactaza intestinal i lipaza pancreatic sunt prezente din luna a VIII-a intrauterine.
Primul scaun care se elimin se numete meconiu, are coloraie verde nchis i conine rezidii
ale secreiei tubului digestiv, celule de descuamatie, bil. Prima eliminare apare dup 24 de ore i se
termin dup 1-3 zile. Urmeaz n urmtoarele zile diareea de tranziie, constnd n eliminarea de
scaune mucoase, gleroase, verzui sau decolorate, n numr de 6-7 pe zi. Aceast diaree este
consecina invaziei florei microbiene n intestin, a efectului laxativ al colostrului i a nematurrii
tranzitorii a funciei digestive.
Invazia tubului digestiv cu flora microbian se produce dup 10-20 de ore, pn atunci
intestinul este steril. Invazia tubului digestiv de ctre flora microbian se produce pe cale ascendent i
descendent. Urmeaz o faz de constituire a florei caracteristice cu bacilus bifidus care constituie 8590% din flor, fiind specific la nou-nscutul alimentat natural.
Absorbia intestinal a imunoglobulinelor, fierului i a vitaminei B12, este bun la nou-nscut.
Ficatul se palpeaz la 1-2 cm sub rebordul costal drept.
Funcia renal
Rinichii au suprafaa lobat, polul inferior renal este palpabil. Imediat dup natere, fluxul
sanguin renal i rata de filtraie glomerular cresc rapid. Funcia de excreie este preluat de rinichi n
condiiile n care n primele 2 sptmni de via extrauterin se produc modificri importante n

21

metabolismul hidric: reducerea rapid a spaiului extracelular i creterea ncrcturii osmotice prin
alimentaie.
n ansamblu, n primele zile funcia renal este deficitar: filtrarea glomerular este sczut,
permeabilitatea membranei filtrante este mare, reabsorbia tubular mare, secreia deficitar, diluia i
concentraia insuficiente, excreia electroliilor i a valenelor acide sczut, economisirea bazelor
reduse.
Metabolismul nou-nscutului este mai intens raportat la capacitatea de excreie renal. Exist o
ineficien renal relativ, predispunnd nou-nscutul la retenie de sare i ap, cu apariia de edeme
(precauie la doza i natura medicamentelor cu eliminare renal).
Aspectul urinei este tulbure, existnd o albuminurie tranzitorie n primele zile. Diureza este de
circa 100ml/kg corp/24 ore.
Adaptarea imunologic
Apariia i maturarea mecanismelor imunologice de aprare antiinfecioas se realizeaz n viaa
intrauterin.
Aprarea nespecific realizat prin:
aprare cutanat aceasta este deficitar, permeabil pentru germeni;
aprarea mucoaselor deficitar, IgA secretorii apar dup dou sptmni;
fagocitoza este redus, iar rspunsul chemotactic al leucocitelor este slab la nou-nscut;
factorii serici nespecifici opsonizarea este relativ bun (deficitar pentru b.coli),
propertina (cu activitate bactericid, antiviral i opsonizant) este fa de adult;
complementul seric este 70 mg la 100 ml (cu 50% mai mic fa de adult), lizozimul
(desface complexele muco-polipeptidice ale membranelor bacteriene) este prezent.
Aprarea imunitar specific:
imunitatea celular timodependent de tip T la nou-nscut nu este elaborat;
imunitatea specific umoral (imunoglobulinele):
majoritatea anticorpilor din sngele fetal sunt de provenien matern i sunt
reprezentai de IgG, acestea traverseaz placenta n ultimul trimestru de sarcin;
n timpul vieii intrauterine trec prin placent anticorpii antitetanici, antidifterici,
antipoliomielitici, anticorpii Rh blocani;
nu trec prin placent anticorpii antisalmonella, anti e.coli, reaginele i anticorpii
complei antiRh;
IgG de origine matern scad n primele trei luni dup natere, determinnd apariia
unei hipogamaglobulinemii fiziologice, care este cea mai sczut la vrsta de 3
luni;
IgM de origine matern nu trec prin placent. Din ziua a IV-a de via se produce o
cretere rapid a IgM. IgA sunt absente la natere. IgA, de tip secretor, apar la dou
sptmni, n lacrimi, bronhii, aparat digestiv, etc.
Deficienele imunologice ale nou-nscutului determin generalizarea infeciilor, dndu-le aspect
septicemic.
Adaptare termic
Nou-nscutul normoponderal i sntos i menine temperatura constant de 36,5 grade Celsius
la nivelul tegumentelor abdominale sau de 36,5-37 grade Celsius dac este plasat, nfat ntr-o camer
nclzit la 25 grade Celsius.
Producerea de cldur
Capacitatea nou-nscutului de a produce cldur, prin contracia musculaturii (frison), este nul.
Cantitatea de cldur, necesar organismului, este furnizat pe cale metabolic. Termogeneza se
realizeaz, mai ales, la nivelul grsimii brune. Aceasta reprezint 2-6% din greutatea corporal i este
repartizat n zona gtului, subscapular, mediastin i perirenal. Celulele acestui tip de grsime difer
de cele din grsimea alb prin faptul c sunt bogate n mitocondrii i conin numeroase vacuole de

22

grsime. Aceste zone sunt foarte vascularizate i atunci cnd nou-nscutul este supus la frig, prin
intermediul receptorilor cutanai se stimuleaz secreia de norepinefrin i eliberarea de acizi grai.
Acetia sunt oxidati sau reesterificai, reaciile fiind nsoite de eliberare de cldur.
Pierderile de cldur
Pierderile de cldur din interiorul organismului ctre suprafaa acestuia (gradientul intern) sunt
reglate vasomotor. Pentru stabilirea zonei de confort termic la nou-nscut, controlul temperaturii
rectale este insuficient. Acesta este un indicator grosolan care se modific atunci cnd capacitatea de
adaptare termic a organismului a fost depit. Surprinderea efortului precoce de adaptare termic se
poate realiza msurnd concomitent temperatura central i cutanat la nivelul plantelor sau pe
abdomen.
Pierderile de cldur la nivelul suprafeei corpului (gradientul extern) se realizeaz numai prin
mecanisme fizice: radiaia, conducia, convecia i evaporarea.
n primele ore dup natere, temperatura scade cu 1-3 grade Celsius i revine la normal n
primele 8 ore. Se constat tendina la hipotermie sau supranclzire.
Sistemul nervos central
Nou-nscutul este o fiin subcortical deoarece din punct de vedere organic este nematurat prin
lipsa diferenierii celulare i lipsa mielinizrii, iar din punct de vedere funcional apar iradiaii ale
excitaiilor, reacii stereotipe.
Atitudinea nou-nscutului este n hipertonie cu predominana muschilor flexori, apar micri
clonice la nivelul mandibulei i membrelor de scurt durat (se vor diferenia de convulsii).
Reflexele osteotendinoase pot fi absente n mod normal. Prezena semnului Babinski nu are o
valoare patologic.
Reflexele primare ("arhaice")
n cursul dezvoltrii morfofuncionale a sistemului nervos central, apar o serie de reacii
caracteristice unei anumite etape; aceste reflexe tranzitorii specifice nu se ntlnesc dect la o anumit
vrst, iar lipsa apariiei lor, ca i persistena lor un timp mai ndelungat dect normal, denot o stare
patologic. n condiiile unor leziuni ale sistemului nervos central, unele reflexe tranzitorii specifice
pot reaprea chiar la copiii mai mari sau chiar la adult.
Reflexul de fixare pentru supt
Se examineaz prin atingerea obrazului copilului cu un obiect moale, rspunsul constnd n
deschiderea gurii i ntoarcerea brbiei spre stimul. n prima lun de via, rspunsul const
ntr-o ntoarcere repetat a capului, cu oscilaii laterale care descresc ca amplitudine i care
se termin prin atingerea cu buzele a stimulului. Dup o lun, capul se ntoarce direct, dintr-o
singur micare ctre sursa de stimulare. Reflexul de fixare pentru supt dispare la sfritul
primului an de via.
Reflexul de supt
Este, de asemenea, prezent de la natere. Se evideniaz prin atingerea cu blndee a buzelor
sau obrazului, rspunsul constnd n deschiderea gurii i micri ritmice de supt. Dispare, de
obicei, n jurul vrstei de 1 an. Uneori, pn la vrsta de 5-10 ani, n somn, se mai poate
evidenia n mod normal reflexul de supt.
Reflexul de deglutiie
Urmeaz, de obicei, reflexului de supt. Prin supt se acumuleaz saliv n zona reflexogen a
faringelui. Prezena acesteia la acest nivel declaneaz producerea reflexului de deglutiie,
care se evideniaz prin ascensionarea osului hioid.
Tulburrile reflexelor de supt i/sau deglutiie sunt manifestri frecvente ale suferinelor
cerebrale severe, consecine ale hipoxiei sau traumatismului obstetrical. Persistena
reflexului de supt, dup vrsta de 1 an, indic de obicei o disfuncie cortical.
Proba de atitudine static (reflexul de sprijin)
innd un sugar de sub axil, cu faa dorsal a piciorului n contact cu marginea mesei, el
rspunde n mod caracteristic prin ridicarea piciorului i punerea lui pe tabla mesei. Reflexul
este prezent pn la sfritul primului an de via.

23

Reflexul de pire (reflexul mersului automat)


Este similar cu reflexul de sprijin i const ntr-o serie de micri de pire dac sugarul este
inut de sub axile i picioarele vin n contact cu o suprafa neted. Apare de la natere, dar
dispare n general dup a 6-7-a lun (figura nr. 5).

Figura nr. 5 Reflexul de pire.

Reflexul de suspendare

Se pune n eviden prin suspendarea copilului ntr-o poziie vertical cu capul n sus. Pn
la vrsta de 4 luni, copilul flecteaz membrele inferioare; dup 4 luni, extinde membrele
inferioare. ncruciarea membrelor inferioare sugereaz boala Little.
Reacia de cdere sau a ascensorului
Un copil inut n aer, vertical, susinut de trunchi, dac l facem s descind brusc n jos, se
constat c braele lui se ntind, iar degetele se desfac n evantai.
Reflexul Moro - Freudemberg

Un stimul brusc (percuia abdomenului, un zgomot puternic, suflarea brusc pe faa


copilului, tragerea scutecelor) determin o micare de abducie i de extensie a celor patru
membre, urmat adesea de o micare invers mai lent (figura nr. 6).
Reflexul Moro - Freudemberg, prezent de la natere, dispare de obicei n jurul vrstei de 4
luni, ns poate persista pn la 6 luni. Persistena acestui reflex peste vrsta de 6 luni poate
fi dovada unei suferine cerebrale cronice. Micrile asimetrice ale membrelor superioare
ntr-un reflex Moro poate sugera o paralizie de plex brahial sau o fractur de clavicul.

Figura nr. 6 Reflexul Moro.

Reflexul Landau
Copilul este inut n poziie orizontal, cu faa privind n jos; dac se extinde capul, trunchiul
i membrele inferioare se extind, descriind un cerc cu convexitatea inferioar; dac se
flecteaz capul se flecteaz i trunchiul i membrele inferioare, realiznd un arc de cerc cu
convexitatea superioar.
Reflexul Landau este util n detectarea hipo- sau hipertoniilor. n caz de rspuns absent sau
exagerat, pot fi suspectate afeciuni cerebrale, ale coloanei vertebrale sau miopatice. Acest
reflex nu se observ la natere, ns apare dup vrsta de 3 luni; este cel mai bine evident

24

ntre 6-10 luni i dispare dup cel de-al 2-lea an de via.


Reflexele tonice cervicale i labirintice
Schimbrile de poziie a capului fa de trunchi produc deplasri sau variaii de tonus ale
membrelor sugarului. Rotarea brusc a capului ntr-o parte, face ca membrele care privesc
faa s ia o poziie n extensie, iar cele care privesc occiputul, n flexie. Sunt prezente de la
natere, mai nete la membrele superioare dect la cele inferioare, uneori nu sunt dect
schiate i dispar n cel de-al doilea sau al treilea semestru al vieii. Rspunsuri asimetrice, cu
reacie mai puternic fie pe dreapta, fie pe stnga, pot fi consecina unor afeciuni
neurologice, de origine cerebral. Persistena reflexelor poate sugera o afeciune cerebral, n
timp ce absena lor poate indica o boal a mduvei spinrii.
Reflexul tonic al lui Peiper
Dac se proiecteaz o lumin puternic n faa ochilor unui nou-nscut, se constat aruncarea
capului napoi n opistotonus.
Reflexul punctelor cardinale
Dac se plimb un deget pe o comisur labial, atingnd-o uor, buza inferioar coboar i
limba se orienteaz n direcia degetului; se schieaz, de asemenea, micri de sugere i
chiar o rotaie a capului. Dac micarea degetului se oprete, degetul este fixat de buze i
supt. Dac degetul este retras progresiv, se constat o flexie a capului; dac se produce o
gdilare simultan i de aceeai parte a urechii sau a unei narine, capul se va ndrepta de
partea opus.
Reflexul de apucare forat (grasp reflex)
De la natere pn la 3-4 luni, copilul nchide cu putere pumnul pe un obiect care este pus n
contact cu tegumentele palmei. Orice ncercare de a retrage obiectul, ntrete agarea.
Reflexul de apucare forat ncepe s dispar din luna a 3-a/a 4-a, fiind nlocuit de micarea
de apucare forat, declanat de stimuli exteroceptivi sau de vederea obiectului. Dac
obiectul este luat din mna copilului, poate fi observat reacia de magnet, care const n
urmrirea obiectului de ctre braul acestuia.
Absena reflexului de apucare forat la natere poate fi consecina unei leziuni de neuron
motor periferic (paralizie brahial, dac absena este unilateral) sau de neuron motor
central, sever. Prezena lui peste vrsta de 4 luni reflect eliberarea unor mecanisme
tonigene cerebrale, cum poate fi observat n hidrocefalie, leziuni ale nucleilor striai. Starea
de veghe este scurt la nou-nscut, somnul de 17-19 ore / zi. EEG are voltaj redus. LCR este
xantocrom (glbui-portocaliu), hipotensiv. Proteinele sunt n cantitate de 0,30-0,40 g%,
hematii 5/mm3, limfocite 1-3/mm3, reactia Pandy =+/-.
Aprecierea strii clinice a nou-nscutului n sala de travaliu

n sala de natere aprecierea strii clinice a nou-nscutului se face dup scara realizat de V.
Apgar (1953), care se efectueaz la 1 i respectiv 5 min. dup natere. Se apreciaz pe baza a cinci
semne clinice (tabelul nr. 4).
Tabelul nr. 4. Scorul Apgar
SEMN CLINIC
NOTA 0
NOTA 1
NOTA 2
A = aspect sau culoarea
tegumentelor

Cianoza complet

Acrocianoz

Complet roz

P = puls central

Far activitate cardiac


spontan

Sub 100/min

Peste 100/min

G = grimas la aspiraia
cu sonda
A = activitate (tonus)
muscular
R = respiraie

Rspuns absent

ipt slab

ipt viguros

Flasc

Uoar flexie

Flexie

Absent

Respiraii
neregulate

Respiraie
regulat

25

Scorul Apgar este o metod practic de evaluare sistematic a nou-nscutului imediat dup
natere. Scorul Apgar la 1 minut semnaleaz nevoia de resuscitare imediat, iar la 5, 10, 15 i 20 de
minute scorul indic probabilitatea resuscitrii cu succes a copilului.
Scorul Apgar ntre 0-3 la 20 minute prezice mortalitate i morbiditate crescut.
ngrijirea nou-nscutului cu Apgar 7-10 - situaie prezent la 90% din nateri, se impune
aspirarea rapid orofaringian, stimulare tactil i uscarea tegumentelor.
ngrijirea nou-nscutului cu Apgar 5-7 - se administrez n plus oxigen prin masc. Dac nu se
amelioreaz starea clinic, se administreaz oxigen cu presiune intermitent pozitiv cu ritm de 30
respiraii/ min., se corecteaz acidoza, hipoglicemia, hipocalcemia.
ngrijirea nou-nscutului cu Apgar 3-4 - aceti copii prezint hipoxie i acidoz sever sau au
primit medicaie depresoare. Necesit ventilaie intermitent pozitiv cu oxigen prin canula
orofaringian. Presiunea folosit nu va depi 25-30 cmH 2O. Se amplaseaz un cateter pe vena
ombilical pentru corecia: acidozei cu soluie semimolar de bicarbonat de sodiu 4,2%; hipoglicemiei
prin instituirea unei linii de perfuzie cu glucoz 5% sau 10% n doz de 6 mg /Kg/or; hipocalcemiei
prin administrarea de sol. calciu gluconic 10% n doz de 1-2 ml/Kg.
Dilataia gastric poate fi evitat prin introducerea n stomac a unei sonde care va rmne pe loc
n timpul ventilaiei.
Asistena de baz n sala de natere
Nou-nscutii cu risc sczut trebuie aezai cu capul n jos imediat dup natere pentru a cura
cavitatea bucal, faringele i nasul de mucus, snge i lichid amniotic cu ajutorul gravitaiei; se
produce, de asemenea, aspirarea blnd cu o sond moale.
tergerea cavitii bucale i faringelui cu tifon trebuie efectuat cu blndee, altfel poate duce la
zgrieturi, afte, ulceraii, sau, n cazuri excepionale, la infecia mugurelui dentar, cu ostemielita
maxilar i formarea de abcese retrobulbare.
Dac nou-nscutul este n stare satisfctoare, acesta poate fi dat mamei imediat.
Dac exist o problem respiratorie, nou-nscuii trebuie aezai pe o mas radiant i aplicate
msurile de resuscitare, menionate anterior.
Stomacul copiilor nscui prin operaie cezarian conine mai mult lichid dect a celor nscui
pe cale vaginl. Stomacul lor ar trebui golit cu ajutorul sondei gastrice pentru a preveni aspirarea
coninutului gastric.
Comparativ cu greutatea corporal, suprafaa corporal a unui nou-nscut este aproximativ de 3
ori mai mare dect la adult, iar la nou-nscuii cu greutate mic la natere, stratul de grsime
subcutanat este mai subire.
Rata de pierdere a cldurii la nou-nscut este de aproximativ 4 ori mai mare dect la un adult.
Sub temperatura medie uzual de 20-25 C din sala de nastere, temperatura pielii copilului scade cu
aprox. 0.3 C/min., iar temperatura central cu aprox. 0.1 C/min. n perioada imediat urmtoare
naterii, rezultnd de obicei o pierdere de 2-3 C din temperature corporal central (corespunznd
unei pierderi de cldur de aprox. 200 kcal/kg).
Nou-nscuii la termen, expui la frig dup natere, pot dezvolta acidoz metabolic, hipoxemie,
hipoglicemie i creterea excreiei renale de ap datorit efortului lor de a compensa pierderea de
caldur. Ei cresc producia de caldur prin creterea metabolismului i a consumului de oxigen i prin
eliberarea de norepinefrin care rezult din oxidarea grsimilor, n special a grsimii brune. n plus,
activitatea muscular poate crete. Copilul hipoglicemic sau hipoxic nu i poate crete consumul de
oxigen cnd este expus ntr-un mediu rece, astfel c temperatura lor central scade.
Dup travaliu i natere natural, muli nou-nscui prezint o acidoz metabolic moderat pe
care o vor compensa prin hiperventilaie, lucru care e mult mai dificil pentru nou-nscuii deprimai i
cei expui stresului termic n sala de natere. n acest sens, trebuie s ne asigurm c tegumentele sunt
uscate, iar n timpul contactului piele la piele cu mama sa, el va fi fie nvelit n pturi, fie plasat sub o
surs de caldur.
Pentru a reduce incidena infeciilor pielii i regiunii periombilicale (omfalita), pielea i
cordonul ombilical ar trebui curate n sala de natere sau dup introducerea n incubator, cu

26

tampoane sterile mbibate n ap cald sau o soluie de spun. Copilul poate fi cltit cu ap la
temperatura corpului, apoi va fi uscat i nfurat n pturi sterile i plasat n incubator.
Pentru a diminua riscul transmiterii organismelor patogene n incubator, ptura exterioar poate
fi lsat la ua incubatorului.
Pentru a reduce colonizarea cu Staphylococcus aureus i alte bacterii patogene, cordonul
ombilical va fi tratat zilnic cu un agent bactericid. Ca alternativ, splarea cu clorhexidin, sau n
cazurile de epidemii cu S. Aureus, poate fi efectuat o singur baie cu hexaclorofen. Baia complet cu
hexaclorofen n mod repetat poate fi neurotoxic, mai ales la nou-nscuii cu greutate mic la natere
i nu e recomandat.
Personalul medical ar trebui s folosesc dezinfectant sau spun antiseptic, pentru splarea de
rutin a minilor naintea manipulrii fiecrui copil. Minile se spal pn la cot pentru dou minute
iniial, apoi 15-30 secunde la splrile ulterioare, fiind recomandat att personalului, ct i
vizitatorilor. Splri mai scurte, dar la fel de minuioase sunt necesare, de asemenea, ntre manipularea
copiilor.
Profilaxia infeciei gonococice se efectueaz prn instilarea de picturi de nitrat de argint 1%.
Eritromicina (0.5%), tetraciclina (1.0%) sau soluia oftalmic steril, n sacul conjunctival, sunt
msuri alternative eficiente n conjunctivita cu chlamydia.
Pentru a preveni boala hemoragic a nou-nscutului, se recomand tuturor nou-nscuilor
imediat dup natere, o injecie intramuscular de 1mg de vitamina K (Phytomenadiona). Doze mai
mari intravenoase predispun la hiperbilirubinemie i icter nuclear i ar trebui evitate. Administrarea
vitaminei K la mam n timpul travaliului nu e recomandat datorit transferului transplacentar
imprevizibil.
Screeningul neonatal este valabil pentru diverse boli genetice, metabolice, hematologice i
endocrine. Teste screening comune, efectuate din proba de snge recoltat din clciul copilului, sunt
cele pentru hipotiroidism, siclemie, fenilcetonurie, homocistinurie, galactozemie, sindrom
adrenogenital, fibroza chistic, infecie HIV, boala urinii cu miros de arar.
Nou-nscutul fr risc, dup examinarea din sala de natere, poate fi dus n incubator normal de
nou-nscui, sau n camera mamei, dac condiiile sunt bune.
Incubatorul ar trebui s fie din plastic transparent (pereii) pentru o mai bun vizibilitate i
ngrijire, i trebuie curat frecvent. Toate ngrijirile ar trebui efectuate n interiorul incubatorului,
inclusiv examinarea fizic a copilului, schimbarea hainelor, luarea temperaturii i alte proceduri, care
efectuate n alt parte, cresc riscul infecios. mbrcmintea i aternutul trebuie s fie minime, doar
cele necesare confortului nou-nscutului; temperatura incubatorului trebuie inut la aprox. 24 C.
Monitorizarea temperaturii se face de mai multe ori pe zi, rectal i axilar; ea trebuie luat la
fiecare maxim 4 ore n primele 2-3 zile i la 8 ore dup aceea.
Temperatura axilar de 36,4-37 C e n limite normale.
Cntrirea se determin la natere, iar apoi o dat pe zi este suficient.
Vernixul dispare spontan n 2-3 zile, cea mai mare parte a lui adernd la haine, care trebuie
schimbate zilnic. Scutecul trebuie verificat nainte i dup hrnirea copilului i atunci cnd acesta
plnge; el trebuie schimbat atunci cnd este ud sau murdar.
Meconiul sau materiile fecale trebuie ndeprtate cu pansamente sterile i ap steril.
Legtura printe-copil
Dezvoltarea normal a nou-nscutului depinde parial de relaia de afeciune dintre acesta i
mama sa, relaie ce i leag psihologic i fiziologic. Aceast legatur este facilitat i mrit i de
suportul emoional al unui so iubitor i al familiei. Ataamentul poate fi important pentru unele mame
pentru a oferi ngrijire n timpul perioadei neonatale i, ulterior, pe perioada copilriei.
Acesta este iniiat nainte de natere, o dat cu planificarea i confirmarea sarcinii i cu
acceptarea de cretere a ftului ca individ.
Dup natere i n sptmnile urmtoare, contactul vizual i fizic ntre mam i copil
declaneaz o varietate de interaciuni plcute, cum ar fi atingerea minilor copilului i a feei de ctre
mam sau masarea uoar a trunchiului.
Atingerea obrazului copilului provoac ntoarcerea capului acestuia spre chipul mamei sau spre
piept cutnd mamelonul mamei, iar suptul la sn este un stimul puternic pentru secreia de prolactin

27

a mamei.
Primul contact dintre mam i copil ar trebui s aib loc n sala de natere, cu oportunitatea
relurii contactului intim dintre acetia chiar n prima or dup natere. ntrzierea acestui contact
dintre cei doi poate aprea din cauza prematuritii nou-nscutului, anumitor patologii ale copilului sau
ale mamei, unor malformaii sau unor probleme de familie, iar toate acestea pot afecta dezvoltarea
copilului i capacitatea mamei de a-l ngriji.
Aspecte specifice perioadei neonatale
Trecerea de la viaa intrauterin la viaa extrauterin determin diferite aspecte sau manifestri
specifice denumite altdat incidente fiziologice. Dintre acestea, cele mai frecvente sunt:
Icterul fiziologic, comun sau idiopatic al nou-nscutului, are o inciden de 60-80% (medie
70%). El are trei faze evolutive:
faza de eritrodermie preicteric cu o durat de 24 ore;
faza icteric se manifest n zilele 2-3, apare pe fa, torace, conjunctive, mucoase, are o
nuan galben-portocalie;
faza de declin apare dup 5-7 zile, icterul disprnd dup 7-14 zile.
n formele mai intense, nou-nscutul este somnolent, suge dificil, scade n greutate. Scaunele
sunt normal colorate, iar urina nu conine pigmeni biliari. Nu exist hepatosplenomegalie. Valorile
bilirubinei ating 10-15 mg%, din care bilirubina indirect reprezint 90-95% din total. Coloraia
icteric la nou-nscut apare la valori de 4-8 mg%.
Patogenia acestui icter este complex, fiind incriminai urmtorii factori:
un deficit tranzitor al glucuronoconjugrii hepatice determinat de activitatea sczut a
glicuroniltransferazei i deficit tranzitor de acid uridindifosfoglucuronic;
ncetarea epurrii bilirubinei de ctre organismul matern;
excesul pigmentului prehepatic secundar hiperhemolizei neonatale;
insuficiena legrii de albuminele plasmatice a bilirubinei datorit hipoproteinemiei;
diminuarea captrii bilirubinei n hepatocit prin deficit de proteine y i z.
Hipoxia, acidoza i hipoglicemia au rol agravant.
n mod curent, icterul nou-nscutului nu necesit tratament.
n formele intense i prelungite se impune inducerea sintezei glucuroniltransferazei n
microsomii hepatici cu fenobarbital sau favorizarea eliminrii bilirubinei prin fototerapie.
Scderea fiziologic n greutate are loc n primele zile dup natere, fiind consecina aportului
alimentar i de lichide mai limitat n primele zile i a pierderilor i eliminrilor prin urin, scaune,
perspiraie.
Scderea ponderal este cuprins ntre 5-8%, pierderile peste 10% fiind de natur patologic.
Aceste pierderi se limiteaz prin aport alimentar precoce (glucoz 5%, apoi amestec de glucoz i
lapte uman); pn n ziua a 10-a nou-nscutul recupereaz aceste pierderi.
Descuamaia fiziologic ncepe n perioada intrauterin i continu n primele sptmni dup
natere. Are caracter lamelar sau furfuraceu. Uneori apar i microvezicule cu coninut clar sau
sebaceu. Descuamaia este mai accentuat la prematuri, dismaturi (ICIU), n sarcini cu disgravidii .a.
Tratamentul const n aplicarea de uleiuri vegetale.
Involuia cordonului ombilical se produce n faze succesive: de la culoarea alb-sidefie iniial,
bontul ombilical sufer un proces de mumificare primind o coloraie brun-nchis; se formeaz un an
de delimitare prin infiltraie leucocitar (necroz aseptic); cderea bontului ombilical are loc dup 510 zile, iar cicatrizarea plgii se produce dup 3-4 sptmni. Att bontul, ct i cicatricea ombilical
necesit aplicare de pansamente sterile, n vederea profilaxiei infeciei.
Criza genital (hormonal) apare ntre a 3-a i a 6-a zi de via i const din ntrirea i mrirea
n volum a glandelor mamare la a cror presiune apare o secreie de culoare alb asemntoare cu
colostrul. Tumefierea mamar poate aprea la ambele sexe.
La sexul feminin apare i o vulvovaginit descuamativ, iar la sexul masculin apare creterea n

28

volum a scrotului cu sau fr hidrocel i edem penian.


Durata crizei genitale poate fi de dou sptmni, fiind consecina prezenei n sngele nounscutului a hormonilor de origine matern. Nu este necesar alt tratament dect igiena local.
Uneori pot aprea i alte fenomene, cotate ca fiind parafiziologice:
1. eritemul alergic apare rar, dup 48-72 ore de via, are aspect polimorf: eritem, papul,
vezicul, localizat pe fa, pleoape (uneori edem palpebral i conjunctivit). Este asociat
cu micropoliadenomegalie, catar, splenomegalie, hiperexcitabi-litate. n tabloul sanguin
periferic apare eozinofilie (de aici ipoteza patogeniei alergice a fenomenului, alii l
consider consecina unor enterotoxine eliberate de flora bacterian care a invadat
intestinul);
2. febra de deshidratare (de sete) apare o stare febril dup 3-4 zile de via cu valori de
39-40 C, cu o durat de 12-14 ore. Se asociaz cu agitaie, influenarea strii generale,
scdere ponderal. Cel mai frecvent, aceast febr este secundar supranclzirii i unui
aport de lichide in suficient;
3. sindromul de acomodare dificil apare la subponderali i se manifest prin reactivitate
lent, supt dificil, curb ponderal deficitar, icterul este mai intens i mai prelungit. Acest
sindrom se va diferenia de infeciile latente i de hemoragia cerebral.

NOU NSCUTUL CU RISC CRESCUT


Nou nscutul din sarcin gemelar
Frecvena sarcinilor gemelare este apreciat la 1:80, iar a gemenilor monozigoi sau identici, de
1:200. Prematuritatea i/sau limitarea de cretere intrauterin sunt principalele coordonate de risc ale
gemelaritii. Spre deosebire de feii unici, prematuritatea i dismaturitatea gemenilor se datoreaz n
principal unor factori mecanici, i doar n mic msur altor factori.
Riscul morbiditii i mortalitii neonatale este, de asemenea, diferit ntre cei doi gemeni ai
unei perechi. n timpul naterii naturale, asupra celui de-al doilea geamn acioneaz timp mai
ndelungat factorii de stres intranatal.
Momentul optim de natere pentru al doilea ft este de 15 minute dup expulzia primului copil.
La un interval 30 minute, dac nu ncepe naterea celui de-al doilea ft, acesta va fi considerat ca
reinut, cu risc crescut de deces sau sechelaritate.
Toate riscurile sarcinii gemelare cresc proporional sau chiar exponenial cu numrul de fei.
Malformaiile congenitale sau sindroamele malformative sunt mai frecvente la gemeni, mai ales
la cei monozigoi.
Exist cel puin trei tipuri de defecte structurale (mai ales la gemenii monozigoi):
malformaii sau sindroame malformative complexe, cu insta-larea precoce, care se pare c
au la baz aceeai cauz care determin gemelaritatea: agenezia renal, atrezie anal, fistul
traheo-esofagian, anencefalie, holoprozencefalie, situs inversus;
anomalii vasculare, secundare comunicrilor vasculare anor-male n placenta unic; acestea
sunt secundare trombozelor i CID ce se produc la ftul decedat i pot traduce la ftul
sntos: aplazii cutanate, atrezie intestinal, etc.;
deformri plastice, datorate aciunii mecanice exercitate n uter, se regsesc n mod egal la
ambele categorii de gemeni.

29

Una din cele mai grave probleme ale gemelaritii este sindromul de transfuzie feto fetal.
Acesta este consemnat doar la gemenii cu placent monocorionic i se datoreaz conexiunilor
vasculare care se stabilesc ntre cele dou circulaii fetale. Donatorul va suferi un retard de cretere
intrauterin mai mult sau mai puin sever, cu diminuare a masei globale a organelor, anemie i
hipotensiune, iar primitorul va prezenta: poliglobulie, cardiomegalie, hipertensiune arterial i
polihidramnios.
Nou nscutul din mam diabetic
Aspectul clinic al acestor copii este particular, prezentnd urmtoarele aspecte: greutate la
natere >90 percentile pentru vrsta gestaional corespunztoare (sunt macrosomi); cu aspect
cushingoid, pletonici, infiltrai, cu gt scurt i gros i pr abundent; prezint visceromegalie (cu
excepia timusului i creierului, uneori diminuate n volum); n raport cu greutatea la natere,
perimetrul cranian este diminuat (aspect destul de caracteristic).
Este descris n literatur ca uria, cu picioare de lut, ceea ce se potrivete foarte bine acestui
nou-nscut, deoarece este expus unor riscuri multiple, din care cele mai importante sunt:
tulburri de adaptare cardio-respiratorie, datorate n special poliglobuliei asociate;
sindromul de detres respiratorie (un procent important de macrosomi sunt prematuri);
tulburri morfologice, frecvente, dar de intensitate variabil;
tromboza venelor renale, dei rar, este mai frecvent dect n populaia general;
citosteatonecroza;
tulburrile metabolice (cvasiconstante): hipoglicemia, tulbu-rrile hidroelectrolitice
(deshidratarea extracelular, hipocalce-mia), hiperbilirubinemia, hipoproteinemia.
Riscul malformativ este augmentat de lipsa de control terapeutic i de gravitatea leziunilor
vasculare materne. Malformaiile congenitale sunt variate i pot interesa orice organ sau sistem.
Alte categorii de nou-nscui cu risc:
nou-nscutul din mam epileptic (risc malformativ, risc hemoragic, sindrom de sevraj);
nou-nscutul din mam alcoolic (risc malformativ, risc de sechele neuropsihomotorii);
nou-nscutul din mam cu HTA (risc de natere prematur, de limitare a creterii
intrauterine i de hemoragie cerebral);
nou-nscutul postmatur (risc de suferin cerebral i sechele neuropsihomotorii tardive).
NOU-NSCUTUL CU GREUTATE MIC LA NATERE
PREMATURUL
Definiia nou-nscutului prematur ine cont de dou criterii majore, vrsta de gestaie i
greutatea la natere. Conform Organizaiei Mondiale a Sntii, nou-nscuii prematuri sunt copii
nscui nainte de 37 de sptmni de gestaie.
Alt clasificare este n funie de greutate i vrsta de gestaie:
ELBW - Greutatea extrem de sczut la natere este greutatea la natere mai mic
de 1000g. Cei mai muli copii cu greutate extrem de sczut la natere sunt, de
asemenea, prematurii nscui sub 27 de sptmni de gestaie.
VLBW - Greutate mai mic de 1500g- se numesc copii cu greutate foarte mic la
natere.
LBW - Greutate mai mic de 2500g- se numesc copii cu greutate mic la natere.
AGA - Copiii a cror greutate este apropiat de vrsta lor gestaional se numesc
copii apropiai de vrsta lor gestaional.
LGA - Copiii care se nasc cu o greutate mai mare dect vrsta lor gestaional se
numesc mai mari dect vrsta lor gestaional.
SGA - cei care se nasc cu o greutate mai mic dect vrsta gestaional. Sunt
considerai mai mici dect vrsta lor gestaional i sunt denumii i nou-nscui cu
retard de cretere intrauterin (IUGR).

30

Nou-nscuii cu greutatea extrem de sczut la natere ELBW (extremely low birth weight)
supravieuiesc dac se folosesc mijloace terapeutice moderne: surfactani, corticosteroizi materni i
tehnologie neonatal avansat.
Prematuritatea i ntrzierea creterii intrauterine (IUGR) sunt asociate cu o morbiditate i
mortalitate neonatal crescut. n mod ideal, definiiile de greuti mici la natere trebuie s se bazeze
pe date care sunt genetic i epidemiologic omogene.
Prematuritatea deine un rol major n determinarea morbiditii i mortalitii perinatale.
n general, se consider prematur copilul nscut nainte de 37 de sptmni de gestaie, cu
greutatea sub 1500 grame i lungimea sub 47 cm. Inconvenientul aprecierii vrstei gestaionale const
n necunoaterea exact, de ctre unele femei, a datei ultimului ciclu.
Un alt sistem de clasificare, elaborat de OMS n 1948, utilizeaz ca baz de clasificare greutatea
la natere. Astfel, se deosebesc patru grade de prematuritate:
prematuritate de gradul I cu greutate la natere ntre 2000-2500 g;
prematuritate de gradul II cu greutate la natere ntre 1500-2000 g;
prematuritate de gradul III cu greutate la natere ntre 1000-1500 g;
prematuritate de gradul IV cu greutate la natere sub 1000g.
Greutatea de 2500g ca limit de ncadrare a prematuritii este, de asemenea, nesatisfctoare
deoarece din acetia sunt 1/3 dismaturi (greutate mic la natere, dar cu gestaie normal) i invers, iar
10% din nou-nscuii cu greutatea la natere peste 2500 g au vrsta gestaional mai mic de 37 de
sptmni, fiind etichetai eronat ca bolnavi.
De reinut c diabetul matern poate fi asociat cu naterea prematur, aceti nou-nscui, dei
mari pentru vrsta gestaional, pun problemele prematuritii.
Pe lng cele menionate, mai exist i alte criterii de definire a prematuritii ca: criteriul
neurologic conceput de Saint-Anne Danassier, criteriul EEG (apreciaz activitatea electric a
creierului), criteriul anatomo-patologic care apreciaz conformaia creierului (scizuri, circumvoluii
cerebrale), criteriul histologic (apreciaz indicele nucleo- citoplasmatic), .a.
Incidena prematuritii variaz n funcie de regiuni i grupe diferite de populaie ntre 4-14%.
Etiologia prematuritii
Cuprinde numeroase i variate cauze care frecvent sunt asociate sau se intric, fcnd dificil
distingerea contribuiei fiecreia dintre ele.
Dintre cele mai frecvente cauze menionm:
nateri premature n antecedentele mamei,
uter infantil,
circular de cordon ombilical,
inserii vicioase ale placentei,
hidramnios,
placent praevia,
ruperea precoce a membranelor amniotice,
tumori utero-anexiale,
malformaii uterine,
incompetena cervical a uterului,
boli materne (TBC, lues, nefropatii, cardiopatii, hepatite, toxemie gravidic, infecii
acute, diabet matern),
sarcini survenite la un interval prea scurt,
gemelaritate,
primiparitate la vrst prea tnr,
multiparitate ridicat,
prezentaii anormale,
incompatibilitate Rh i de grup sanguin,
caren de proteine i vitamine,

31

factori sociali - cupluri nelegitime, activitatea profesional intens a mamei,


factori necunoscui (ntre 30-50%).

Particularitile morfologice ale prematurului


Capul ocup 1/3 din talie, perimetrul cranian sub 33 cm, suturile osoase craniene sunt
dehiscente, fontanelele deschise, faciesul este mic, de aspect triunghiular, brbia ascuit, urechile
puin reliefate cu o dezvoltare slab a cartilagiilor.
Toracele are deseori sternul nfundat, uor deprimabil (coastele sunt cartilaginoase), perimetrul
toracic n jur de 31 cm, musculatura intercostal slab dezvoltat favorizeaz tirajul.
Abdomenul este voluminos datorit hipotoniei muchilor abdominali i volumului sporit al
ficatului, este frecvent diastaza muchilor drepi abdominali, hernia inghinal i ombilical. Cordonul
ombilical este implantat mai aproape de simfiza pubian.
Tegumentele sunt subiri, cu desen vascular vizibil, au o suprafa mare n raport cu volumul
corporal, vernix caseoza redus sau lipsete, lanugo este abundent pe fa, membre i faa posterioar a
toracelui. Descuamaia lamelar este abundent i prelungit.
Fanerele sunt fine, unghiile nu ating pulpa degetelor.
esutul celular subcutanat este redus sau absent. Bula lui Bichat este slab dezvoltat la
prematurii de grad III-IV, faa primind un aspect de btrn.
Sistemul muscular este redus i hipoton, sistemul osos insuficient mineralizat, lipsesc nucleii de
osificare Beclard i Tappon.
Organele genitale sunt insuficient dezvoltate. La biei testiculii nu sunt uneori cobori n scrot,
la fete labiile mari nu acoper pe cele mici i clitorisul. Criza genital este de slab intensitate.
Particularitile funcionale
Aparatul respirator
Aparatul respirator prezint urmtoarele aspecte: cutia toracic ngust, coastele orizontalizate i
incomplet mineralizate, musculatura hipoton i poziia nalt a diafragmului limiteaz extensia
plmnilor i favorizeaz tirajul.
Tractul respirator este ngust, elasticitatea esutului pulmonar sczut.
Alveolele pulmonare sunt nematurate, au pereii ngroai i sunt distanai de capilarele
sanguine printr-un esut mezenchimal abundent care face dificil schimbul gazos.
Exist un deficit cantitativ i calitativ de surfactant. Sinteza i eliberarea surfactantului din
pneumocite este nesatisfctoare sub 34 sptmni de gestaie. Deficitul de surfactant (menine
tensiunea superficial la nivelul suprafeei alveolare), lichidul alveolar persist favoriznd colabarea
alveolar.
Tulburrile de ventilaie determin o rezisten crescut n circulaia pulmonar.
Alturi de cele menionate la deficiena funciei respiratorii concur i nematurarea centrilor
nervoi respiratori. n contextul hipoxiei, centrul apneustic (bulbar superior) i nceteaz activitatea
intervenind centrul in- ferior bulbar (mai vechi filogenetic), care determin o respiraie periodic
tradus prin inspir brusc, sacadat, cu micri spasmotice ale gurii i mandibulei, ntrerupt de lungi
pauze respiratorii (gasping). Acest tip de respiraie asfixic poate fi preludiul opririi respiraiei.
Cu toate c hipoxia este parial compensat la prematur, oxigenul fiind maxim utilizat de
hemoglobina fetal (HbF=90%), care are o mare afinitate pentru oxigen i fixeaz mai greu CO 2,
favoriznd eliminarea acestuia, iar pe de alt parte, utilizarea glicolizei anerobe ca surs de energie
preponderent pentru SNC, cnd hipoxia este sever, antreneaz epuizarea rezervelor de glucide, se
acumuleaz acidul lactic.
Se creeaz o acidoz metabolic la care se adaug acidoza respiratorie prin hipercapnee.
Acidoza prematurului este de durat deoarece funcia hepatic nu este capabil de a conjuga
unele produse intermediare de catabolism iar funcia renal este limitat n eliminarea de fosfai, H + i
economisirea bazelor. Acidoza sever deprim activitile miocardului, rinichiului i creierului. Se
realizeaz un cerc vicios, acidoza ngreunnd hematoza prin vasoconstricia arteriolelor pulmonare.
Rezultanta acestor deficiene respiratorii este detresa respiratorie tradus clinic prin dispnee, criz de
apnee cu cianoz, micri respiratorii paradoxale apoi ineficiente.
Numrul de respiraii este de 50-60 /min.

32

Aparatul cardio-vascular
Se menine dup natere permeabilitatea orificiului Botalo i a canalului arterial, nsoit de
suflurile corespunztoare. Ventricolul drept este mrit, iar la EKG se observ devierea la dreapta a axei
electrice i subdenivelri ale intervalului ST. Toate aspectele menionate dureaz cteva sptmni
dup natere. Btile cardiace sunt slabe i neregulate, frecvena cardiac de 140-160/minut.
Rezervele sczute de oxigen, ca i oxigenarea sczut a miocardului prematurului, favorizeaz
instalarea insuficienei cardiace ergodinamice.
Tensiunea arterial, cuprins ntre 45-70 mmHg maxima i 30-45 mmHg minima, ducnd la
irigaia lent i redus a periferiei.
Arterele, cu precdere cele cerebrale, au tunica conjunctivo-elastic slab dezvoltat, consecina
fiind fragilitatea vascular care favorizeaz apariia hemoragiilor, hipoxia tisular i acidoza. Vasele
retinei sunt foarte fragile. Permeabilitatea mare a capilarelor i hipoproteinemia favorizeaz apariia
edemelor.
Sngele
Volumul sanguin este mare (108 ml/kg corp) pn n sptmna a 7-a datorit creterii
volumului plasmatic n dauna celui eritrocitar.
Mduva hematogen are ntinderi mici, existnd hematopoez n ficat, splin, rinichi.
Numrul eritrocitelor este de 5000000/mm 3, cu anizocitoz, poikilocitoz i prezena de
elemente tinere, macrocitare.
Durata medie de via a hematiilor este redus, circa 78 de zile, hematocritul este 46% la natere
i scade la 16% n sptmna a 7-a. Hemoglobina fetal este 90% i persist ndelungat. Hemoliza
postnatal este mai intens. Att hemoliza, ct i hipofuncia medular genereaz o anemie precoce de
tip normocrom, normocitar care dureaz pn la vrsta de 7 sptmni. Dup epuizarea rezervelor
siderale ale organismului, anemia devine hipocrom, microcitar.
Numrul leucocitelor este de 8-10000/mm 3 cu predominana polimorfonuclearelor la natere, iar
dup 2/3 sptmni apare limfocitoza.
Trombocitele sunt n numr de 100000-150000/mm3.
Factorii de coagulare au valori inferioare fa de nou-nscutul la termen. Tendina sporit la
hemoragii se datoreaz fragilitii vasculare i tulburrilor de coagulare.
Aparatul digestiv
Mucoasa cavitii bucale este permeabil i uscat, secreia salivar redus, aspecte care
favorizeaz apariia stomatitei.
Reflexul suptului este absent la majoritatea prematurilor, iar la prematurii mici reflexul de
deglutiie lipsete; amilaza salivar este prezent de la natere.
Capacitatea gastric este redus (30-90 ml), mucoasa gastric posed pliuri puine, glandele i
fibrele musculare gastrice sunt slab dezvoltate, iar evacuarea gastric este ntrziat.
Secreia acidului clorhidric este bun. Labfermentul, pepsina i lipaza gastric sunt prezente de
la natere.
Musculatura intestinului este hipoton, peristaltismul lent, favoriznd meteorismul i
constipaia.
Mucoasa intestinal prezint o mare permeabilitate. Lactaza este deficitar n prima sptmn
dup natere, fiind stimulat prin oferirea substratului.
Pancreasul are o activitate satisfctoare la natere prin prezena tripsinei, activitatea lipazei este
redus la 20% fa de nou-nscutul la termen, iar amilaza este absent.
Ficatul prezint mari deficiene n sinteza proteinelor serice i a factorilor de coagulare.
Activitatea glucuroniltransferazei este redus (10% fa de normal), fiind responsabil de durata i
intensitatea icterului fiziologic al prematurului care poate evolua pn la encefalopatie
hiperbilirubinemic.
Secreia bilei este deficitar, valorile srurilor biliare sunt sczute, vezica biliar concentreaz
insuficient, iar pierderile de acizi biliari prin scaune sunt mari.

33

Digestia i absorbia proteinelor din laptele uman sunt bune.


Digestia i absorbia din lapte a lipidelor este deficitar datorit activitii reduse a lipazei
pancreatice, a cantitii mici de sruri biliare, tulburrilor de fosforilare a lipidelor i activitii reduse
a lipoproteinlipazei serice. Lipidele din laptele de femeie au o absorbie superioar (90%) datorit
prezenei a dou lipaze din lapte (lipo-proteinlipaza i lipaza stimulat de srurile biliare). Lipidele
laptelui de vac se absorb n proporie de 60-70%.
Digestia i absorbia lactozei din lapte este normal dup o sptmn de via.
Constituirea microbiogenozei intestinale este lent i vulnerabil la prematur. Tolerana
digestiv este, n general, redus la prematur.
Aparatul urinar i funcia de excreie
Date mai recente au restrns noiunea de deficien a funciei de excreie la prematurii sntoi,
artnd c acetia sunt capabili s asigure homeostazia apei la un aport de 200 ml/kg/zi din ziua a treia
de via.
S-a evideniat meninerea constant a ratei filtrrii glomerulare la 0,92 ml/kg/min prin
reabsorbie tubular, eliminarea adecvat cu balan negativ i capacitatea de diluie i concentraie n
primele 7 zile de via la o concentraie normal a ureei plasmatice.
Oscilaiile presiunii osmotice a urinei ntre 80-400 mosm/kg, la o rat constant a filtrrii,
confirm capacitatea homeostatic a rinichilor n prima sptmn de via. n lumina acestor fapte,
apare c edemele prematurului in de hipoproteinemie i nu de retenia de sodiu.
Cercetri efectuate n 1987 arat c prematurul poate reabsorbi adecvat ionul HCO 3- n acidoza
medie, n prima sptmn.
Reabsorbia tubular proximal a bicarbonatului este dependent de activitatea carboanhidrazei,
care este prezent la ft cu mult nainte de natere.
Metabolismul hidroelectrolitic
Meninerea balanei hidroelectrolitice este esenial pentru buna funcionare a organelor.
Dezechilibrele hidroelectrolitice pot exacerba diferite afeciuni ca: persistena de canal arterial,
hemoragia intra-ventricular i boala pulmonar cronic (displazia bronhopulmonar).
Comparativ cu nou-nscuii la termen, copiii cu greutate foarte sczut la natere au repartizat
o cantitate mai mare de lichid n compartimentul extracelular dect n cel intracelular i un procent mai
mare din greutatea lor este atribuit componentei lichidiene.
n timpul primelor zile dup natere se poate produce o scdere n greutate de 10-20%, datorit
diurezei, pierdere ce poate fi accentuat iatrogen prin fototerapie i utilizarea unor surse de nclzire
radiant n incubatoare.
Aceti copii au, de asemenea, funcia renal deficitar, datorit ratei sczute de filtrare
glomerular i a capacitii sczute de reabsorbie a bicarbonatului. Datorit imaturitii funciei
tubulare renale, capacitatea de a secreta potasiu sau ali ioni este sczut, cu o relativ incapacitate de
concentrare a urinei. n plus, la nivelul tubilor renali, imediat dup natere, se reabsoarbe creatinina,
valorile serice ale acesteia fiind mari n primele 48 de ore. Valorile serice crescute ale creatininei n
primele zile dup natere nu reflect funcia renal. Echilibrul hidric este monitorizat prin cntrirea
zilnic (uneori chiar de 2 ori pe zi), bilanul hidric (ingestie/excreie) i ionogram.
Aceti copii sunt predispui la hiperpotasemie nonoliguric.
Hiperpotasemia se definete prin nivele serice ale potasiului mai mari de 6,5 mmol/l. Astfel de
valori au fost asociate cu aritmii cardiace i deces.
Hipernatremia i hiponatremia se datoreaz modificrilor apei libere (deshidratare cu creterea
nivelului seric de sodiu sau hiperhidratare cu hiponatremie diluional). La copiii cu greutate foarte
sczut la natere, deshidratarea se poate produce datorit expunerii la surse de cldur sau
fototerapiei. n cazul acestor copii, hipernatremia poate fi combtut prin administrarea de fluide
hipotone pentru a nlocui pierderile lichidiene.
Pentru meninerea unei stri de hidratare adecvate se pot administra pn la 200-250 ml/kg/zi.
Astfel de cantiti crescute de lichide pot decompensa afeciuni cardiace (ex.: persistena de canal
arterial). Pierderile lichidiene prin perspiraie insensibil pot fi reduse prin utilizarea incubatoarelor
"double wall".

34

n cazul hiponatremiei, se va restriciona aportul lichidian i se vor administra suplimente de


sodiu.
Metabolismul fosfo-calcic: rezervele antenatale de calciu sunt sczute datorit gestaiei scurte.
Absorbia intestinal a calciului este bun, ns aportul alimentar nu asigur necesitile sporite ale
prematurului, motiv pentru care acesta prezint o tendin la hipocalcemie clinic manifest.
Metabolismul fierului: este deficitar cu toate c absorbia i eliminarea intestinal sunt normale,
ns rezervele de fier sunt mici (168 mg), aportul alimentar prin lapte este sczut, iar intensitatea mare
a hematopoezei genereaz anemia feripriv n jurul vrstei de 3 luni.
Sistemul nervos
Circumvoluiile i scizurile creierului sunt abia schiate i nu exist limite nete ntre substana
alb i cenuie.
Zonele corticale i subcorticale sunt slab vascularizate, n contrast cu reeaua vascular bogat a
regiunilor periventriculare. Aceste zone sunt sediul hemoragiilor, cauznd decesul prin inundaie
ventricular.
Activitatea de control asupra funciilor vitale (respiratorie, cardiac, termoreglare) este
deficitar.
Prematurul prezint o excitabilitate muscular ce se manifest sub form de contracii
musculare, prezente i n timpul somnului.
Micrile prematurului au caracter atetozic. Nistagmusul, anisocoria i strabismul sunt
frecvente, dar tranzitorii.
Reflexele osteotendinoase i cutanate abdominale sunt prezente, reflexul deglutiiei este absent
la prematurii mici.
Prezena reflexelor arhaice este condiionat de durata de gestaie, reprezentnd un criteriu de
evaluare a dezvoltrii sistemului nervos.
EEG ilustreaz trasee hipovoltate n primele 5-6 luni.
Hipoxia neonatal genereaz leziuni necrotice urmate de sechele neuro-psihice.
LCR este xantocrom, cu albuminorahie de 1,5 g% i un numr de 5-6 elemente pe cmp.
Termoreglarea
Dup natere, temperatura prematurului scade cu 2-3 grade Celsius i revine la normal n 2-7
zile. La prematuri este prezent o termolabilitate marcat cu tendin la hipotermie. Aceast
termolabilitate este consecina termolizei crescute, termogenezei deficitare i imaturitii centrilor
termoreglatori.

35

Termoliza accentuat este ca urmare a suprafeei mari de iradiere prin tegumente subiri i bogat
vascularizate, cu mare coninut hidric i lipsei esutului adipos care determin izolarea termic
nesatisfctoare.
Termogeneza este limitat de rezervele sczute de lipide, aport alimentar i absorbie intestinal
reduse, metabolismul bazal sczut i activitii musculare reduse. Maturarea termoreglrii are loc la
vrsta de 3-5 luni. De aceea, prematurul este dependent de temperatura mediului ambiant. Zona de
confort termic este de 32 grade Celsius, care permite un consum minim de oxigen.
Aprarea contra frigului se face la prematuri prin termogeneza chimic, i anume prin mrirea
general a oxidrilor celulare, n special a grsimilor brune. Trigliceridele grsimilor brune de la baza
gtului, mediastin i interscapular sunt hidrolizate sub aciunea catecolaminelor n acizi grai care, prin
oxidare, elibereaz cldura. Aceast termogenez chimic este neeconomic, fcndu-se cu mare
consum de energie, deturnnd oxigenul de la alte funcii vitale. De reinut c supranclzirea determin
hipertermie.
Imunitatea
Imunitatea i rezistena la infecii sunt sczute. Deficiena imunologic se manifest att la
nivelul aprrii nespecifice, ct i la nivelul celei specifice.
Deficiena imunologic a mucoaselor se datoreaz permeabilitii mari i deficitului de IgA
secretor. Activitatea fagocitar reprezint 53-60% din valorile de la adult, datorit rspunsului
chemotactic sczut al leucocitelor.
Complementul, opsoninele i properdina ating 17-50% din valorile adultului.
IgG provenit de la mam reprezint 10% din nivelul nou-nscutului la termen, transferul
fcndu-se cu precdere n ultimele 3 luni de gestaie.
Infeciile la prematur evolueaz latent, fr febr, cu alterarea strii generale, avnd un caracter
septicemic.

Complicaiile prematuritii
Prematurul prezint o serie de afeciuni specifice legate de dificultatea de adaptare la viaa
extrauterin, secundar imaturitii diferitelor organe i sisteme. Cele mai grave i frecvente, care duc
i la creterea mortalitii neonatale sunt:

1. Sindromul de detres respiratorie


O complicaie precoce a prematuritii de grad mare este sindromul de detres respiratorie
(SDR), ce are drept cauz deficitul de surfactant.
Incidena SDR este invers proporional cu vrsta gestaional, cu o inciden de 60 % pentru
vrsta de 29 de sptmni. n Statele Unite SDR afecteaz anual aproximativ 40.000 de nou-nscui
(majoritatea nou-nscuilor cu greutate foarte mic la natere).
Semnele clinice specifice sunt: tahipneea (>60 respiraii/min.), cianoza, tirajul intercostal,
btile aripioarelor nazale i geamtul expirator.
Netratat, SDR crete necesarul de oxigen n primele 24-72 de ore de via. Radiografia de torace
evideniaz o imagine reticulogranular, uniform, cu bronhogram aeric. Datorit deficitului de
surfactant, se produce colapsul alveolelor, atelectazie, edem, scderea capacitaii pulmonare totale.
Surfactantul scade tensiunea la nivelul pereilor cilor respiratorii mici, astfel nct alveolele
rmn deschise, fr s fie necesar suplimentarea cu oxigen sau suportul ventilator.
Complicaiile frecvente sunt: boala pulmonar cronic (displazia bronhopulmonar) i
retinopatia de prematuritate.
Administrarea profilactic de surfactant la nou-nscuii cu vrst gestaional mai mic de 28 de
sptmni scade necesitatea ventilaiei, dar nu scade riscul de apariie a displaziei bronhopulmonare.
Surfactanii sintetici nu au n structura lor anumite proteine care se gsesc n structura surfactantului
natural, fapt ce i face mai puin eficieni.
Incidena SDR la prematuri poate fi redus semnificativ prin utilizarea antenatal a steroizilor i
administrarea precoce de surfactant.

36

Utilizarea antenatal a steroizilor scade i incidena persistenei de canal arterial i a


hemoragiilor intraventriculare, dar exist posibilitatea apariiei unor sechele neuropsihice n cazul
administrrii repetate de steroizi.
n ultima decad surfactantul a fost utilizat frecvent n tratamentul SDR i s-a emis ipoteza c ar
trebui utilizat profilactic la toi prematurii cu vrst gestaional sub 30 de sptmni, ceea ce ar duce
la administrarea inutil a surfactantului la unii prematuri. Deoarece un numr mic de nou-nscui sunt
intubai la natere, administrarea profilactic de surfactant pe sonda de intubaie nu se poate realiza.
Nou-nscuilor, care nu sunt intubai imediat dup natere, li se administreaz oxigen pe sond nazal,
cu presiune pozitiv continu (s-a demonstrat c mbuntete producia endogen de surfactant).
Dac aceast msur nu d rezultate (creterea PaCO2, semne clinice de detres respiratorie, creterea
necesarului de oxigen), urmtoarea opiune terapeutic este intubarea i administrarea de surfactant.
Studiile (Geary et al.) arat c o astfel de schem terapeutic scade incidena bolii pulmonare cronice.
Dac se dorete utilizarea profilactic a surfactantului, acesta ar trebui administrat imediat dup
natere. Dac se utilizeaz n scop curativ, se administreaz imediat ce apar semnele de detres
respiratorie sau dac sindromul respirator nu se amelioreaz dup resuscitarea iniial.
Una dintre complicaiile severe ale prematuritii este boala cronic pulmonar (displazia
bronhopulmonar - DBP), ce se definete prin: necesitatea suplimentrii cu oxigen sau suport
ventilator pana la o vrst gestaional de 36 de sptmni. O definiie mai veche: dependena de
oxigeoterapie dup vrsta de 28 de zile. Incidena este cuprins ntre 19 % (1990) la 23 % (1996) la
nou-nscuii cu vrst gestaional de 36 de sptmni, cu greutate < 1500 g.

2. Hemoragia intraventricular (IVH)


Este complicaie frecvent a prematuritii cu punctul de plecare n matricea germinal
subependimar de unde poate progresa, n prezena unor factori favorizani, spre tot sistemul
ventricular, i/sau n paren-chimul periventricular, determinnd hemoragia peri-intraventricular.
Incidena i severitatea hemoragiei sunt invers corelate cu vrsta gestaional. Nou-nscuii cu
greutate extrem de mic la natere, au un risc crescut de boal din cauza vulnerabilitii matricei
germinale i datorit faptului c autoreglarea cerebral protectiv, prezent la copiii mai mari, nu este
nc dezvoltat.

3. Leucomalacia periventricular
Patologie frecvent a marilor prematuri, urmtoarea ca frecven dup hemoragia zonei
germinative, leucomalacia periventricular este o necroz ischemic a substanei albe periventriculare,
localizat n apropierea unghiurilor externe ale ventriculilor laterali.Incidena leucomalaciei
periventriculare, n literatura de specia-litate a fost apreciat la 7-26% din studiile autoptice. Frecvena
este mai mare la prematurii cu greutatea la natere mai mic de 1500 g, cu istoric de hipoxie sever
sau ischemie (aproximativ 80-90% din cazuri apar la prematuri), la nou-nscuii care provin din
nateri laborioase, nsoit de traumatisme craniene, la copiii cu afeciuni cardio-respiratorii n
perioada neonatal (insuficien cardiac, persisten de canal arterial, crize repetate de apnee,
septicemie).

4. Apneea prematurului
Apneea este definit ca o ncetare a respiraiei pentru mai mult de 20 de secunde sau orice pauz
respiratorie cu durat mai scurt care este asociat cu cianoz, bradicardie sau ambele.
Apneea survine frecvent la nou-nscutul prematur. Este cauzat, de obicei, de o tulburare
tranzitorie a controlului respirator (apneea de prematuritate) sau mai rar de o stare grav ca:
septicemia, hipoglicemia, hemoragia intracranian, crizele comiiale sau ingestia unor medicamente de
ctre mam.

5. Persistena canalului arterial


6. Enterocolita ulcero-necrotic
Enterocolita necrotic este o boal a tractului digestiv, specific nou-nscutului prematur, care
const din injurii ale mucoasei i vascularizaiei intestinului, fiind cea mai frecvent urgen intestinal

37

a prematurului. Incidena este direct corelat cu scderea vrstei gestaionale: 1-8% din copiii internai
n secia de terapie intensiv, cu o rat de mortalitate de 10 50 %.

7. Hiperbilirubinemia
Majoritatea nou-nscuilor cu greutate foarte mic dezvolt hiperbilirubinemie (icter) ce
necesit tratament. Hiperbilirubinemia se produce n condiiile unei hemolize exagerate i a
imaturitii ficatului care este incapabil s conjuge i s elimine bilirubina rezultat. n plus,
majoritatea prematurilor au motilitatea intestinal redus datorit aportului oral insuficient, urmrile
fiind: ntrzierea eliminrii meconiului (care conine bilirubin) i creterea circuitului enterohepatic al
bilirubinei conjugate. Datorit acestor complicaii ale prematuritii i altor factori favorizani
(incompatibilitate de grup ABO sau Rh, sepsis), aceti copii au risc crescut de icter nuclear la valori
ale bilirubinei mai mici dect la nou-nscuii la termen.

8. Retinopatia prematurului
Retinopatia prematurului e o boal a retinei premature care nu a fost nc vascularizat.
Schimbrile la expunerea la oxigen au fost incriminate n distrugerea traiectului vascular i poate
rezulta creterea anormal a vaselor de snge, care poate duce la deslipirea retinei i orbire.
Factorii de risc ai retinopatiei sunt reprezentai de prematuritate i expunerea la oxigen. Tuturor
copiiilor cu greutate foarte mic la natere ar trebui s li se fac un examen oftalmologic de ctre un
oftalmolog pediatru experimentat, la vrsta de 4 sptmni (sau 31 de sptmni postconcepie dac sa nscut mai repede de 27 de sptmni de gestaie) i n funcie de rezultate, la fiecare 2 sptmni
pn cnd retina este complet vascularizat.
Dac este prezent boala, gestiunea tratamentului va fi n funcie de stadiu i locaie, de la
controale frecvente, repetate, la intervenia laser i chiar vitrectomie.
Prezena unei boli n plus sau sinuozitatea vaselor retiniene reprezint un prognostic slab i
necesit tratament imediat.
Nou-nscuii prematuri cu retinopatie au risc crescut de a dezvolta sechele, cum ar fi miopia,
strabismul i ambliopia.

9. Tulburri metabolice
Hipoglicemia (sub 20 mg%) i hipocalcemia (sub 8 mg%) sunt frecvente. Euglicemia fetal
(nivel normal de glucoz n sange) este meninut n perioada sarcinii de placenta mamei. Copiii cu
greutate extrem de sczut la natere, pot avea dificulti de meninere a nivelului de glucoz imediat
dup natere cnd sursa matern de glucoz a fost pierdut. n plus, aceti copii, pe de o parte, sunt de
obicei cu risc crescut comparativ cu nou-nscuii la termen, iar pe de alt parte, au depozite de
glicogen insuficiente.
Hipoglicemia la prematuri se consider atunci cnd nivelul plasmatic al glucozei este sub
45mg/dl.

10.

Hipotermia

Ca rezultat al unui raport crescut ntre suprafaa mare a corpului i greutatea mic, scderea
depozitelor de grsimi brune, tegumente imature, necheratinizate, scderea rezervelor de glicogen,
copiii cu greutate extrem de mic la natere sunt susceptibili s piard din temperatur imediat dup
natere. Hipotermia poate rezulta i ca urmare a hipoglicemiei, apneei i acidozei metabolice.
Monitorizarea temperaturii este important la toate categoriile de nou-nscui prematuri i este
realizat folosind dispozitive de nclzit prin radiaie sau incubatoare cu perei dubli.
Hipotermia (<35C) a fost asociat cu prognostic prost, inclusiv cu dependena cronic de
oxigen, de aceea, imediat dup natere se impun nite msuri speciale de protecie. Astfel, dup
expulzie, copilul trebuie uscat i aezat lng o surs radiant de caldur, iar capul su trebuie acoperit
cu o cciul sau cu altceva. Studiile ne arat c, aezarea sub o copertin de plastic a copilului imediat
dup ce a fost uscat, poate s minimalizeze scderea temperaturii prin evaporare i convecie.
Pentru transportul nou-nscutului din camera de natere la neonatologie, este necesar ca acesta
s fie acoperit cu pturi nclzite sau cu ceolofan. Pentru transportul pe distane mai lungi, copilul
trebuie pus ntr-un incubator cu perei dublii i nclzit.

38

Sala de natere i secia de nou-nscui trebuie inute nclzite pentru a preveni hipotermia
copiilor prematuri.

11.Infecia
Predispoziia la infecii ine att de imaturitatea imunologic, ct i de alte handicapuri
nespecifice: dificulti n alimentaie cu tendina la aspiraie pulmonar, manevrri i explorri
multiple, cateterizri i perfuzii prelungite. Infecia rmne un factor important al morbiditii i
mortalitii la nou-nscutul cu greutate foarte mic la natere.
Alimentaia prematurului
Alimentaia prematurului trebuie s fie adecvat particularitilor digestive i s-i asigure necesitile
nutritive sporite. Meninerea unei curbe ponderale ascendente la aceti copii reprezint o continu
provocare. Se monitorizeaz greutatea corporal (cntrire zilnic) i indicii antropometrici: talie i
perimetru cranian (sptmnal).
Curba ponderal poate fi influenat de complicaii specifice, precum afeciunile pulmonare i
sepsisul. Un alt factor ce contribuie la stagnarea curbei ponderale este aportul caloric i proteic
necorespunztor.
Iniierea alimentaiei enterale este adesea ntrziat, datorit riscului de apariie a enterocolitei
ulceronecrotice. Pentru copiii cu greutate foarte sczut la natere, nutriia parenteral asigur aportul
energetic i proteic n primele sptmni dup natere.
Nutriia parenteral optim este realizat prin utilizarea soluiilor speciale cu aminoacizi,
glucoz, minerale i electrolii i poart numele de nutriie parenteral total. O emulsie lipidic 20%
este adugat pentru completarea nutriiei nou-nscutului.
Se consider c necesarul total de proteine pentru stimularea anabolismului proteic este de 4
g/kg/zi. Nutriia acestor prematuri trebuie suplimentat cu aminoacizi eseniali cum este cisteina, cu
glutamin i minerale (fier, iod, zinc, cupru, seleniu, fluor). Cromul, molibdenul, manganul i cobaltul
pot fi adugate n special la nou-nscuii cu nutriie parenteral pe termen lung. n anumite centre se
adaug i L-carnitina. Utilizarea pe termen lung a nutriiei parenterale are efecte secundare, cum ar fi:
colestaza i nivelele crescute de trigliceride.
Necesitile calorice sunt mari n contrast cu posibilitile reduse de absorbie i metabolizare a
alimentelor. n prima sptmn necesarul caloric este de 60-90 cal/kg corp/zi, n sptmna a doua
100-120 cal/kg corp/zi, iar ulterior i n primul trimestru de 130-140 cal/kg corp/zi.
Necesarul hidric este influenat de temperatura i umiditatea mediului ambiant. n prima
sptmn exist o tendin la retenie de sodiu i ap, motiv pentru care nevoile hidrice ncep cu 60
ml/kg/zi i cresc progresiv la 150 ml/kg/zi, n sptmna a doua vor fi de 150-180 ml/kg/zi, iar la
sfritul primei luni vor crete la 200 ml/kg/zi.
Nevoile de proteine sunt mari, fiind cuprinse ntre 2,5 4 g/kg/zi. Cistina i histidina sunt
considerai acizi aminai eseniali. Deoarece nou-nscuii cu greutate foarte mic la natere, pierd
zilnic 1,2 g/kg/zi de proteine endogene, necesit cel puin aceeai cantitate de aminoacizi pe zi i 30
kcal/kg/zi pentru meninerea balanei proteice. Se recomand suplimentarea nutriiei cu substane
proteice n primele 12-24 de ore pentru a evita catabolismul proteic.
Nevoile de lipide sunt de 2-3 g/kg/zi, cunoscndu-se malabsorbia pentru lipide a prematurului.
Necesarul de acid linoleic este de 5% din raia caloric total. Aportul de lipide variaz n funcie de
toleran i trebuie iniiat n primele 24 de ore de via pentru o nutriie optim. Suplimentarea nutriiei
cu lipide poate fi ntrziat datorit posibilitii apariiei infeciilor sau hiperbilirubinemiei.
Nevoile de glucide sunt n prima sptmn de via de 4-6 g/kg/zi (cnd prematurul prezint
deficit de lactaz) i sporesc la 12-18 g/kg/zi datorit nevoilor mari de glucoz prin intrarea n funcie
a organelor vitale i necesarul de glucoz pentru creier.
Nevoile de sruri minerale sunt n funcie de rezervele antenatale insuficiente i de nevoile
sporite n procesul de cretere.
Necesarul de calciu este de 40-50 mg/kg/zi, de fosfor 30-40 mg/kg/zi, de fier 1-2 mg/kg/zi.
Debutul alimentaiei enterale va fi precoce deoarece rezervele sale sunt mici, consumul de
energie este mare, iar agresiunile mediului, afeciunile asociate cresc necesarul.

39

Alimentaia oral se ncepe cu soluie glucozat de 5% pentru reducerea incidenei


hipoglicemiei. Dup 12 ore se adaug progresiv lapte uman, n raport cu greutatea i starea copilului.
Administrarea de cantiti mici, n bolus la fiecare 2-4 ore, poate fi nceput din prima zi de
via. Dac este bine tolerat (reziduu gastric minim) raia alimentar poate fi crescut cu 10-20
ml/kg/zi. Alimentaia cu bolusuri este fiziologic, dar unii prematuri nu o tolereaz i se recurge la
alimentaia enteral continu.
Studiile clinice arat c prematurii alimentai enteral i care tolereaz cantiti mai mari de
lapte, au o curb ponderal ascendent i un risc mai mic de infecii.
Contrar prerii c alimentaia enteral precoce ar favoriza apariia enterocolitei ulceronecrotice,
studiile nu au evideniat o relaie ntre tehnicile nutriionale (vrsta la care se ncepe alimentaia
enteral, ritmul de cretere a raiei alimentare) i enterocolita ulceronecrotic.
Numrul de mese este de 7 pentru prematurii de gradul I i de 8-10 pentru prematurii de grad II,
III. La atingerea greutii de 2000 g, numrul de mese se scade la 7 indiferent de gradul prematuritii.
Laptele de mam este considerat a fi alegerea cea mai bun pentru alimentaia enteral i s-a
demonstrat c are efect protector pentru enterocolita ulceronecrotic.
Laptele uman este alimentul cel mai adecvat pentru prematuri i datorit specificitii
proteinelor, a valorii sczute n minerale, aportului de acizi aminai i acizi grai eseniali, a valorii
biologice i a absorbiei optime. El asigur, pe lng necesarul hidric, i nevoile calorice de proteine,
lipide, glucide i minerale.
Nou-nscuii cu greutate mic la natere au un necesar crescut de micro- i macronutrieni,
asemntor cu necesarul din perioada intrauterin. Imaturitatea tractului gastrointestinal, ns, nu
permite un aport nutriional adecvat nevoilor de cretere.
n ciuda multiplelor avantaje imunologice i nutriionale, o diet bazat exclusiv pe lapte de
mam, fr a fi suplimentat, este insuficient energetic i pentru asigurarea necesarului de calciu,
fosfor i proteine pentru a susine mineralizarea osoas i o rat de cretere asemntoare cu cea din
perioada intrauterin.
Laptele de mam trebuie suplimentat cu un plus caloric, proteic i mineral, n special calciu i
fosfor. Fr aceste elemente eseniale, pot aprea malnutriie protein-caloric, hiponatremie,
osteopenie de prematuritate sau rahitism. n acest scop se folosesc fortifiani ai laptelui de mam, cu
formule speciale pentru prematuri, suplimente de minerale, vitamine, cu diferite denumiri comerciale:
Enfamil, Similac Human Milk Fortifier, sub form de pudr i Similac Natural Care Liquid Fortifier,
sub form lichid.
Complicaii ale utilizrii de fortifiani ai laptelui matern: dezechilibre nutriionale, osmolaritate
crescut i contaminare bacterian.
Exist numeroase formule, special create pentru prematurii ce nu pot fi alimentai cu lapte de
mam.
Balana nutriional este foarte important n perioada neonatal. Studiile arat c un aport
crescut de carbohidrai n aceast perioad, este asociat cu o cretere n greutate peste limita normal i
cu insulinorezisten, crescnd riscul de sindrom metabolic n perioada adult.
Tehnica alimentaiei se individualizeaz n raport cu prezena reflexelor de deglutiie i suciune.
Prematurii viguroi vor fi pui la sn, cei care nu pot suge, dar prezint deglutiie, vor fi alimentai cu
linguria sau din biberon, iar la cei cu absena reflexului de deglutiie se va efectua gavaj (figura nr.
7). La prematurii cu detres respiratorie se practic alimentaia pe cale parenteral (n perfuzii) pn
la normalizarea ventilaiei pulmonare, dup care se trece la alimentaia oral.

40

Figura nr. 7 Nou-nscut prematur, plasat n incubator, alimentat prin gavaj.


Aportul de vitamine: vitamina C, cte 50 mg/zi, necesar pentru metabolismul fenilalaninei i
tirozinei; vitamina D pentru profilaxia rahitismului, cte 1000 UI pe zi, ncepnd din ziua a 10-a de
via; vitamina E, cte 10-15 mg/zi, previne hiperhemoliza; vitamina A, cte 2000U/zi, necesar din
cauza rezervelor hepatice reduse i insuficienei absorbiei lipidelor; acidul folic, cte 2,5 mg/zi, pentru
constituirea microbiocenozei intestinale.
Categorii de prematuri
I.

Prematurul de 26-30 sptmni (850-1250g) va fi dirijat la o secie de terapie intensiv pentru


corectarea deficienelor de adaptare. Se va combate hipoxia prin monitorizarea acestuia i la
nevoie, se va aplica ventilaia asistat n scopul prevenirii complicaiei catastrofale
(hemoragia ventricular). Mortalitatea este ntre 30-100%.
II. Prematurul de 30-34 de sptmni (1250-2000 grame): se va urmri prevenirea hipoxiei, a
bolii membranelor hialine. Mortalitatea este ntre 10-40%.
III. Prematurul de 34-37 de sptmni (2000-2500 grame), n majoritatea cazurilor, evolueaz
favorabil; se vor aplica tehnicile de ngrijire axate pe administrarea alimentaiei adecvate n
scopul obinerii unor curbe de dezvoltare apropiate de creterea intrauterin. Mortalitatea este
ntre 5-10%.
La prematurul foarte mic curba de cretere, raportat la vrsta gestaional, se va menine sub
10%, uneori chiar pn la vrsta colar.

Figura nr. 8 Nou-nscut prematur cu icter fiziologic.


Evoluia
Scderea fiziologic n greutate este mai redus, iar revenirea la greutatea iniial este lent, n 2-3
sptmni.
Ritmul creterii ponderale este mai accentuat: la 2-3 luni i dubleaz greutatea, la 6 luni o

41

tripleaz, iar la un an greutatea poate fi de 6-7 ori mai mare, aceasta n cazul cnd alimentarea i
ngrijirea sunt corecte.
Deficitul staturo-ponderal este recuperat la 2 ani. Nu sunt norme pentru ritmul creterii ponderostaturale la prematuri.
Icterul fiziologic este mai intens i mai prelungit, avnd riscul determinrii encefalopatiei
hiperbilirubinemice. Criza genital lipsete sau apare tardiv.
Dezvoltarea neuro-psihic poate nregistra tulburri neurologice, deficiene senzoriale,
intelectuale, tulburri de comportament n 10-50% din cazuri.
Rezult c evoluia prematurului este mai dificil dect a nou-nscutului la termen. Cu ct
greutatea la natere este mai mic i perioada de gestaie mai scurt, cu att riscul deficienelor neuropsihice este mai mare.
Tulburrile neurologice mai frecvente sunt: diplegia spastic, hemipareze, hidrocefalie.
Deficienele senzoriale constau din hipoacuzie, strabism, tulburri de vedere, retinopatie. Unele
deficiene se pot preveni sau dac au aprut se pot recupera. Tulburrile de comportament (anxietate,
agresivitate) i tulburrile de vorbire concur la dificultile de adaptare colar.
Prognosticul depinde de: gradul prematuritii, cauza care a determinat naterea prematur,
hipoxia de la natere, ngrijirea i morbiditatea ulterioar.
Prognosticul imediat este rezervat prin mortalitate neonatal, generat de detresa respiratorie,
encefalopatii traumatice, boala hemoragic.
Prognosticul tardiv relev frecvena displaziei bronho-pulmonare, a enterocolitei ulceronecrotice, rahitism, anemii careniale, deficiene neuropsihice i retardarea staturo-ponderal.
Posibilitatea de recuperare depinde de precocitatea depistrii i tratrii deficienelor.

CRETEREA I DEZVOLTAREA SUGARULUI I COPILULUI


Tegumentele
Formeaz un strat protector, expus continuu agresiunilor mediului extern. Tegumentele sugarului
sntos, alimentat natural, sunt de culoare roz, iar cele ale sugarului alimentat artificial sunt mai
palide.
Stratul cornos al epidermului se ngroa, se dezvolt celulele cromato-formatoare, apare
pigmentul n celulele bazale, papilele din derm se nmulesc, crete rezistena la infecii i la agenii
fizico-chimici.
Suprafaa cutanat este mai mare la sugar i copil comparativ cu adultul i se poate calcula dup
formula lui Lasabliere: S = T2 x 0,92 (S = suprafaa, T = talia). Utilitatea cunoaterii suprafeei

42

cutanate const n stabilirea posologiei unor medicamente. Suprafaa cutanat specific reprezint
raportul dintre suprafaa cutanat i greutatea corporal:
suprafaa cutanat specific = S (cm2) / G(kg)
Valoarea ei descrete cu vrsta copilului.
Glandele sebacee i sudoripare se dezvolt progresiv, atingnd la 3 luni secreia normal, scznd
astfel i pH-ul pielii.
esutul celular subcutanat
Se dezvolt progresiv, n ordinea urmtoare: fa, membre superioare, membre inferioare, torace i
abdomen. n distrofie, scderea esutului celular subcutanat se face n ordinea invers apariiei. Fa de
adult, esutul adipos al sugarului conine mai mult acid palmitic i mai puin acid oleic.
Aprecierea gradului de dezvoltare a esutului subcutanat se face prin apucarea ntre police i
index, formnd o plic. Mai frecvent se apreciaz n regiunea latero-abdominal sau pe faa intern a
coapsei. La vrsta de 2 luni, plica atinge 1,5 cm. La sugar, esutul adipos formeaz nite pliuri pe faa
intern a coapselor i braelor, perpendicular pe axul membrelor.
Pn la vrsta de 7 ani, dezvoltarea esutului celular subcutanat este similar la ambele sexe,
apoi se produce diferenierea distribuiei sub aciunea hormonilor sexuali.
Turgorul este senzaia de consisten ferm dat prin palparea pliului cutanat. Consistena este
dat de imbibiia tegumentelor, dezvoltarea panicolului adipos, gradul de inhibiie a coloizilor celulari
i starea fibrelor elastice. Turgorul este diminuat n distrofie prin reducerea esutului adipos i n
deshidratare prin modificarea coloizilor celulari i scderea turgescenei pielii.
Sistemul ganglionar limfatic
Este prezent de la natere. Inelul limfatic al lui Waldayer este hipertrofiat pn la vrsta de 4-5 ani,
apoi involueaz. Amigdala faringelui (adenoidele) se hipertrofiaz cu uurin nc din primele luni.
Amigdalele palatine se mresc pn la vrsta de 5-6 ani.
Sistemul muscular
Muchii scheletici reprezint 23-25% din greutatea corporal (la adult 38-40%). Dezvoltarea
musculaturii este inegal, muchii membrelor inferioare cresc mai mult. Creterea masei musculare se
realizeaz prin nmulirea fibrelor musculare i prin hipertrofie celular. Tonusul muscular la nounscut este crescut (hipertonie fiziologic), scade n cursul lunii a doua, fiind normoton n perioada de
sugar.
Activitatea motorie activeaz circulaia, duce la creterea fibrelor musculare, menine tonusul
bun, asigur dezvoltarea normal a diferitelor organe. Tonusul muscular este diminuat n infecii,
distrofie, rahitism, boli musculare, fiind crescut n paralizii spastice i la copiii alimentai cu exces de
finoase.
Aparatul digestiv
Caractere morfologice
buzele groase, musculoase: favorizeaz suptul;
musculatura feei, a limbii i faringele sunt bine dezvoltate;
limba este scurt i larg, depete gingiile;
mucoasa bucal are 2-3 straturi, este foarte fragil iniial;
bula lui Bichat oprete deprimarea obrajilor n timpul suptului;
aparatul de supt gura are rol de pomp aspiratoare, iar limba rol de piston; suptul este
arc reflex cu centrul situat n bulb, este declanat prin atingerea buzelor de mamelon.

43

Suptul este slab dezvoltat la prematuri (sau poate lipsi), el declaneaz secreia gastric, fiind
ngreunat de coriz, vegetaii adenoide. n timpul suptului, sugarul nghite cantiti variabile de aer,
fapt care determin regurgitaii i colici abdominale.
Deglutiia este un reflex nscut, lipsete la prematuri i n leziuni ale SNC.
1. Esofagul, situat ntre vertebrele C4-D8, are 8-10 cm la nou-nscut, este situat nalt. Lungimea
esofagului crete cu vrsta el are 18 cm la vrsta de 15 ani.
2. Stomacul, la nou-nscut - are poziie vertical, la sugar poziie transversal (predominant), la
2-3 ani tinde spre vertical.
Musculatura stomacului este slab dezvoltat, iar capacitatea gastric este de 30-35 cm 3 la nounscut.
Capacitatea gastric crete cu 35 cm3 pe lun (200 ml la 6 luni). n timpul alptrii, o parte
din coninut este evacuat. Dup umplerea stomacului se produce o contracie numit
peristol.
Evacuarea gastric se produce dup 1 - 2 ore la sugarul alimentat natural i dup 3-4 ore la
sugarul alimentat artificial.
3. Intestinul subire are 3-3,4 m la nou-nscut (de 6 ori talia). De la 3 luni la 3 ani se lungete
rapid. Mezenterul este uor distensibil la sugar i copilul mic, favorizeaz volvulusul. Rectul
este lung i slab fixat de organele din vecintate, favoriznd prolapsul.
Particularitile secretorii digestive
Secreia gastric: aciditatea total este de 0,5 ml , acidul clorhidric liber de 0,15 ml , pHul gastric mai mic la sugarul alimentat natural. Secreia gastric are suficiente enzime
proteolitice (pepsinogen, labferment, catepsin) i anhidraz carbonic cu rol n formarea
acidului clorhidric.
Secreia intestinal: tripsina are aciune asupra cazeinei i polipeptidelor, atinge valorile
adultului la 1 an. Enterokinaza activeaz tripsinogenul pancreatic; nucleaza hidrolizeaz
diverse nucleoproteine. Lipaza are aciune lipolitic slab asupra trigliceridelor, atinge valori
normale la 1 an. Amilaza intestinal are aciune asupra amidonului, este insuficient n primele
9 luni. Dizaharidazele (lactaza, maltaza) au activitate deplin din primele zile de via. Dup 5
ani activitatea lactazei scade.
Digestia la sugar
Capacitatea digestiv este redus, iar puterea fermentativ i diastazic crete cu vrsta.
Alimentele noi se introduc cu pruden, n cantiti mici, n mod progresiv.
Scaunul sugarului alimentat natural: iniial variabil, apoi galben-auriu, consisten sczut,
miros fad, reacie acid, ader de scutec. Sugarul elimin 2-3 scaune pe zi.
Scaunul sugarului alimentat artificial este de culoare galben deschis albicios, consisten
crescut, nu ader de scutec, miros fetid, reacie alcalin. Numrul scaunelor este de 1-2 pe zi, n
cantitate dubl fa de sugarul alimentat natural.
Controlul sfincterului anal se stabilete dup vrsta de 15 luni, cnd se formeaz reflexul
condiionat al defecaiei, legat de factorul de timp (or).
Ficatul
Lobul drept este mai mare, marginea superioar este la nivelul spaiului V-VI intercostal drept.
Marginea inferioar se afl la 2 cm sub rebordul costal drept pn la 1 an, ulterior cu 1 cm sub rebord.
Sinteza hepatic (proteine serice, factori de coagulare, lecitine, colesterol, glicogen) este
satisfctoare.
Funcia antitoxic de conjugare este deficitar la sugar.
Secreia biliar este mai mic. Srurile biliare sunt n cantitate mai redus la sugar.
Pancreasul
Fermenii proteolitici (tripsin, chimotripsin, carbopeptidaze) au activitate deplin de la natere.

44

Lipaza i esteraza pancreatic sunt deficiente n primul an de via. Amilaza pancreatic, ce scindeaz
amidonul, apare dup vrsta de 4 luni.
Aparatul respirator
Caractere anatomice
1. Fosele nazale sunt mici i nguste, meatul inferior lipsete, mucoasa fin, bogat
vascularizat.
2. Sinusurile sunt n complet dezvoltate. Sinusul frontal lipsete (apare la 2 ani). Sinusul maxilar
este mic, celulele etmoidale sunt dezvoltate de la natere.
3. Naso-faringele este ngust, scurt, trompa lui Eustache este scurt, larg,
permite comunicarea cu urechea medie (favorizeaz otita). Inelul
limfatic al lui Waldayer amigdalele palatine, faringian i lingual
sunt puin dezvoltate, au o dezvoltare maxim la 4-6 ani. Vegetaiile
adenoide se hipertrofiaz cu uurin din primele luni de via, ele
involueaz la 4-5 ani.
4. Laringele are form de plnie, lumen ngust, cartilaje moi, bine
vascularizate.
5. Traheea are lumen larg, este bine vascularizat, bronhia dreapt favorizeaz ptrunderea
corpilor strini. Tusea este nsoit de vrsturi. Sputa este nghiit n primii trei ani de
via. Diafragmul este cobort. Se mrete diametrul transversal i longitudinal al cutiei
toracice.
6.
Plmnii:
septul interalveolar se ngusteaz i se mbogete n fibre elastice, alveolele
cresc n numr i mrime, determinnd creterea suprafeei respiratorii.
Suprafaa alveolaro-capilar este mai mic dect la adult, transferul gazos
este mai redus.
Volumul aerului respirator este mai mic prin: ngustimea cilor aeriene
superioare, compliana respiratorie mai mic.
Respiraia este superficial, volumul aerului respirator i minut volumul
respirator cresc cu vrsta. Utilizarea O2 este mai sczut. Numrul de
respiraii descrete cu vrsta (30/minut la sugar, 16-18/ minut la adolescent).
Clinic: la auscultaie, murmurul vezicular este nsprit datorit grosimii reduse a peretelui toracic.
Radiologic: hilii sunt mai accentuai (vascularizaia plmnilor este bogat).
Particulariti fiziologice
Meninerea respiraiei este n funcie de dezvoltarea centrului respirator.
Centrul respirator superior (pneumotaxic) e situat n protuberan, are aciune inhibitorie
a inspiraiilor profunde i prelungite.
Centrul apneustic este situat n bulb i regleaz respiraia ritmic, fcnd-o eficient.
Centrul intermediar determin respiraia aritmic, cu coborrea brbiei (se observ
uneori la nou-nscui i la prematuri).
Centrul gasping, situat n partea inferioar a bulbului, acioneaz dup suprimarea
funciilor celorlali centri, este primul centru filogenetic. El determin o respiraie
brusc, sacadat (ca un oftat), fiind uneori preludiul opririi respiraiei.
Aparatul cardio-vascular
La sugar, inima este n poziie orizontal datorit cupolei diafragmatice nalte.
1. ocul apexian se percepe n spaiul IV intercostal stng, puin n afara liniei medio-claviculare.
Inima se verticalizeaz cu creterea, astfel c la vrsta de 2 ani ocul apexian se percepe n
spaiul V intercostal stng, pe linia mamelonar.
2. Zgomotele inimii se percep mai puternic la auscultaie deoarece peretele toracic este mai
subire.

45

3. Pulsul este de 120 bti/minut la sugar i descrete pn la pubertate, cnd este de 80


bti/minut.
4. EKG la sugar arat devierea la dreapta a axului electric al inimii. Dup vrsta de 1 an, axa
electric se apropie de vertical. Amplitudinea undelor electrice este mai mare la copil dect la
adult.
5. Arterele sufer o ngroare a intimei elastice. Diametrul vaselor mari (comparativ cu talia) este
mai mare la copil dect la adult, favoriznd hipotensiunea, facilitnd activitatea inimii i
hemodinamica. Cu toate acestea, se citeaz ateroscleroza i la sugar.
6. Tensiunea arterial se poate aprecia orientativ i dup formula lui Kazemberg:
2V + 80 10 mmHg, n care V este vrsta n ani
7. Venele: prin creterea sporit a segmentului inferior al corpului, dimensiunile venei cave
inferioare vor depi pe cele ale venei cave superioare.
8. Saturaia cu O2 a Hb este de 95-98% n sngele arterial i 65-75% n sngele venos.
9. Capilarele prezint o cretere a rezistenei i diminuarea permeabilitii.
Sngele
La sugar i copil hematopoeza are loc n mduva osoas pentru seria eritrocitar i
granulocitar, iar cea limfocitar n organele limfoide. Dup vrsta de 6 luni, mduva hematogen din
diafize se nlocuiete cu mduv grsoas, proces care se ncheie la 12 ani. Celulele mduvei grsoase
i pstreaz potenialul hematopoetic, pe care n condiii speciale l pot valida.
n sngele periferic se produc modificri paralel cu vrsta copilului.
Eritrocitele i micoreaz diametrul, durata de via a acestora atinge progresiv 120 de
zile. Numrul eritrocitelor scade la 5.000.000/mm3 la vrsta de 12 ani. La pubertate
numrul eritrocitelor este acelai la biei, iar la fete scade la 4.000.000/ mm 3.
Hemoglobina este de 12,5 g% la sugar i ajunge la pubertate la 15 g% la biei i 13,5 g%
la fete. Hematocritul este paralel cu oscilaiile eritrocitelor, la pubertate atinge valoarea de
42-45%.
Trombocitele, n numr de 150.000-300.000/ mm 3, au o variabilitate de forme i se
matureaz cu vrsta.
Leucocitele scad paralel cu vrsta: la sugar = 10000/ mm 3, la 3 ani = 9000/ mm3, de la 4 la
8 ani = 8000/ mm 3, la 14 ani = 7600 / mm 3. La natere exist o polinucleoz neutrofil
fiziologic de 60-70%, care scade n ziua a 10-a la 30-37%, la 6 luni 30-40%, iar la 1 an
35-40%. La vrsta de 3 zile se produce prima ncruciare a neutrofilelor cu limfocitele, iar
la 2-2,5 ani se produce a doua ncruciare, nct dup aceast vrst predomin
neutrofilele.
Aparatul urinar
Rinichii sunt lobulai iniial, lobulaia disprnd la vrsta de 2 ani. Celulele epiteliului glomerular i
ale capsulei Bowman se aplatizeaz n primele luni de via. Bazinetul i ureterele la sugar au pereii
hipotoni, favoriznd staza i infecia urinar. Vezica urinar este cobort n bazin la vrsta de 1 an.
Fluxul sanguin renal crete paralel cu debitul cardiac.
Filtrarea glomerular, sczut la sugar: 82 ml/minut, atinge valorile de la adult la 2 ani (132
ml/minut).
Capacitatea de diluie renal devine optim la vrsta de 1 lun, capacitatea de concentraie este
limitat la 700-800 mOsm/l. Datorit filtratului glomerular redus i deficitului de hormon antidiuretic,
hiperosmolaritatea laptelui de vac depete sarcina osmotic renal la sugarul alimentat artificial.
Pragul renal pentru bicarbonat este mai mic pentru sugar.
Diureza sugarului este de 75-100 ml/kg/zi, densitatea urinei crete de la 1004-1006 la nounscut la 1010-1012 la 1 an i 1015 la copil. Numrul de miciuni este de 10-20/zi la sugar i scade la
6-8/zi dup controlul vezical voluntar, control care se stabilete n jurul vrstei de 2 ani.
Eliminarea ureei, clorului i fosfailor variaz n funcie de alimentaie.
Acidul uric i creatinina urinar sunt mai crescute fa de adult.
Glicozuria, galactozuria i proteinuria sunt absente la sugar i copil.

46

Aparatul genital se dezvolt lent i continuu pn la pubertate la ambele sexe.


Sistemul nervos
Creierul sugarului crete constant, scizurile i circumvoluiunile se accentueaz n primul an de via,
procesul de dezvoltare cerebral atinge gradul maxim la 5-6 ani, la 8 ani creierul atinge 95% din
greutatea final.
Creterea i maturizarea sistemului nervos se face prin mrirea dimensiunilor celulelor
neuronale i gliale, dezvoltarea dendritelor, sinapselor i mielinizarea cilor nervoase.
La 6 luni controlul cortical devine evident asupra posturii, la 9 luni asupra motilitii voluntare,
la 1 an apare limbajul, iar la 2 ani se face asupra tuturor funciilor.
Receptorii optici, acustici, gustativi, olfactivi, tactili ajung repede la deplina capacitate
funcional. Coordonarea micrilor globilor oculari se face la vrsta de 2-3 sptmni.
Controlul cortical asupra prilor subcorticale este slab la sugar, astfel c segmentele
subcorticale se afl n stare de hiperexcitabilitate fa de stimuli, iar excitaiile intense provoac cu
uurin convulsii generalizate.
La EEG se constat creterea frecvenei undelor la vrsta de 6 luni, a amplitudinii la 9 luni,
apariia ritmului alfa la 2 ani, ulterior ritmul se accelereaz i apar undele beta. Reflexul lui Babinski
se face n flexie dorsal pn la 2 ani, apoi n flexie plantar.
Afectivitatea prezint particulariti legate de vrst.
n primul trimestru, reaciile afective nu sunt organizate; senzaia de foame, umezeal, frig
provoac disconfortul. Dup vrsta de 3 luni apare rsul, frica, mnia. La 1 an este prezent ataamentul
afectiv fa de mam. Copilul mic prezint stri afective intense, ns superficiale: bucuria i tristeea
se instaleaz brusc i dureaz puin, gelozia i negativismul se manifest tumultos.
La precolari apare starea de vinovie (la 3 ani), dorina de nou, de mndrie (la 4 ani),
transferul de afectivitate fa de educatoare.
La colar se dezvolt sentimentele estetice, morale, de datorie, patriotism. La pubertate se
dezvolt sentimentul echitii, al obligaiilor morale n relaiile interumane i mai ales prietenia.
Adolescentul pune pasiune n toate aciunile sale, are preocupri de viitor, sentimentul dragostei,
cunoate o intens i impetuoas apariie.
Cunoaterea particularitilor sistemului nervos permite influena educaiei i nvmntului
pentru valorificarea, la limita maxim, a unor deprinderi i aptitudini intelectuale.
Dezvoltarea psiho-motorie
Aprecierea dezvoltrii neuro-psihomotorii constituie un criteriu important n evaluarea creterii i
dezvoltrii copilului. Metodele de examinare se bazeaz pe declanarea unor reacii sau rspunsuri
ale copilului, care solicit diferite etaje funcionale psihice, psiho-senzoriale i psiho-motorii ce
reflect posibilitile de adaptare n activitatea de cunoatere, emoional-afectiv i psiho-social.
Redm mai jos graficul dezvoltrii psiho-motorii normale a copilului n primii 6 ani de via,
cnd dezvoltarea sistemului nervos este mai rapid.
Diferenele de la gradul normal permit decelarea att a retardrii, ct i dezvoltarea precoce.
La 1 lun:

n decubit ventral ridic capul pentru cteva secunde;


ine degetele strnse, flectate n pumn;
tresare la zgomote puternice;
plnge la foame i disconfort;
fixeaz cu privirea pentru moment o jucrie din faa lui;
zmbete.

La 2 luni:
n decubit ventral ridic capul 1- 2 minute;
ine degetele minii uor deflectate;
urmrete un obiect colorat plimbat prin faa sa;

47

emite vocale;
ntoarce capul n direcia sunetului auzit.
La 3 luni:

n decubit ventral ine capul ridicat cteva minute;


flecteaz activ ultimele 2 degete n palm;
i recunoate mama;
se nvioreaz la vederea hranei;
i examineaz mna, o duce n cmpul vizual;
privete atent jucria;
gngurete.

La 4 luni:

se ntoarce din decubit dorsal n decubit ventral;


prinde obiectele ntre palm i degetele 4-5;
ntinde mna dup jucrie;
caut sursa sonor;
gngurete ca rspuns la stimulare;
rde n hohote.

La 5 luni:

susinut, se sprijin pe plante pentru scurt timp;


flecteaz i deflecteaz activ ultimele dou degete;
ade sprijinit;
ntinde ambele mini dup jucria oferit;
ine minile pe biberon cnd este alimentat;
emite grupe de sunete;
i manifest bucuria n mod zgomotos;
deosebete persoanele strine de cele familiale.

La 6 luni:

st n ezut timp ndelungat;


i prinde picioarele cu minile;
prinde obiectele ntre toate degetele i palme;
ntinde mna i apuc jucria, o transfer dintr-o mn n alta;
articuleaz silabe;
imit mimica vesel sau trist a persoanelor din jur.

La 7 luni:

se ridic n ezut;
apuc obiectele ntre degetele 2 - 3 i palm;
ridic ceaca rsturnat;
caut o jucrie pierdut;
emite sporadic silabe;
manifest team fa de persoanele necunoscute sau animale;
ntinde minile dup persoanele apropiate.

La 8 luni:

st n picioare sprijinndu-se de pat;


susinut de axile, pete;
i ine biberonul n ambele mini, l ridic dac i-a czut;
i recunoate numele, reacioneaz la pronunarea lui;
pronun clar silabe izolate sau repetate: ma, ma-ma;
plnge cnd este certat, se bucur cnd i se vorbete frumos.

48

La 9 luni:

merge susinut de ambele mini;


apuc obiectele cu vrfurile primelor trei degete;
se ridic singur n picioare;
examineaz cu degetul o jucrie;
pronun 1-2 cuvinte bisilabice;
particip cu plcere la un joc cu adulii: cucu-bau;
i manifest dorinele.

La 10 luni:

umbl n patru labe;


nelege interdicia;
ndreapt atenia adulilor spre sine prin ipt i gesturi;
se opune la ndeprtarea obiectului cu care se joac;
pronun clar cuvinte bisilabice;
nelege cuvintele frecvent repetate de cei din jurul su.

La 11 luni:

susinut de o mn sau ham, merge;


st n picioare cteva clipe;
din poziia eznd se ntoarce lateral;
ofer obiectele care i se cer;
pronun 1-2 cuvinte cu sens.

La 1 an:

face pai fr sprijin;


din poziie vertical, se apleac i ridic jucria;
arat la cerere prile corpului;
nva jocuri simple n mod imitativ;
pronun 3-4 cuvinte cu sens.

La 1 an i 3 luni:
are siguran n mers;
urc o scar cu ajutorul palmelor;
se aeaz i se ridic de pe podea fr ajutor;
privete atent pozele dintr-o carte;
construiete un turn din 2 cuburi;
nchide i deschide sertarele;
arat cu mna ce dorete;
coopereaz la mbrcarea sa;
se bucur cnd este mbrcat frumos;
mnnc singur cu linguria.
La 1 an i 6 luni:
urc scara, treapt cu treapt;
alearg cu genunchii neflectai;
arunc mingea cu ambele mini;
construiete un turn din 3 cuburi;
traseaz linii cu creionul;
rsfoiete o carte;
formeaz propoziii simple; apare verbul;
cere olia;
i dezbrac singur cciula, mnuile, ciorapii.
La 2 ani:

49

urc scara alternnd picioarele;


alearg cu genunchii flectai;
se apleac i revine fr s cad;
prinde mingea care i se arunc;
execut la cerere un ordin privind dou aciuni;
folosete pronumele, adjectivul;
cere s bea, s mnnce;
difereniaz obiectele personale ale fiecrui membru din familie;
execut mici treburi casnice (deschide aparatul de radio).

La 2 ani i 6 luni:
sare pe ambele picioare;
merge pe vrful picioarelor;
arunc i prinde mingea;
difereniaz vehiculele;
ine corect creionul i deseneaz;
i spune numele, vrsta i sexul;
n vorbire folosete trecutul;
se autoservete, mnnc singur, se spal pe mini i se dezbrac.
La 3 ani:

urc i coboar scara alternnd picioarele;


poate sta ntr-un picior;
sorteaz obiectele dup form, mrime, culoare;
cunoate poziiile spaiale: sus, jos, n fa, n spate;
ncheie i descheie nasturii;
pune frecvent ntrebri;
alctuiete fraze;
reproduce poezii i relateaz situaii din viaa lui;
dorete anturaj de copii;
manifest opoziie.

sare ntr-un picior;


compar greutatea a dou obiecte;
recunoate elementele emise pe dou desene;
pliaz hrtia dup demonstraie;
folosete corect pluralul n vorbire;
reproduce poezii cu uurin i interes;
i ncal ghetele;
deseneaz ptratul;
are iniiativ n executarea unor sarcini casnice.

identific 4-5 poziii spaiale;


deosebete dimineaa de sear;
explic utilitatea a 4-5 obiecte;
folosete 2 adverbe de timp (azi, mine);
jocul se face dup reguli pe care le nelege i le accept.

La 4 ani:

La 5 ani:

La 6 ani:
ridic i i aranjeaz ordonat lucrurile;
indic i denumete 6-7 culori sau nuane;
deosebete 3 momente principale ale zilei;

50

cunoate i denumete anotimpurile;


enumer zilele sptmnii;
definete 4 obiecte sau fiine;
deseneaz un romb dup model;
recunoate 2-3 litere;
comunic uor cu persoanele strine.

Depistarea la timp a deficienelor motorii, senzoriale i de vorbire este necesar pentru a permite
corectarea i recuperarea lor.

PRINCIPII GENERALE DE NUTRIIE I ALIMENTAIE


Nutriia reprezint utilizarea optim a principiilor nutritive din raia alimentar administrat astfel
nct organismul copilului, la orice vrst s aib o cretere somatic i cerebral corect
Principiile nutritive majore: proteinele, lipidele i glucidele sunt principalii furnizori de energie,
ns raia alimentar cuprinde i o parte neenergetic, reprezentat de ap, substane minerale,
oligoelemente, fibre alimentare i vitamine, cu rol de cofactori n reaciile organice de sintez i
degradare, asigurnd randamentul alimentaiei.
Nevoile nutritive variaz n funcie de vrst, sex, constituia genetic, rata creterii diferitelor
esuturi, stadiul maturrii, structura corporal, activitatea fizic i mediul ambiant. Ele nscriu o curb
paralel cu greutatea i nlimea corpului, o nutriie adecvat determinnd o cretere adecvat.
Raia dietetic recomandat (RDR) reprezint cantitile de energie i principii nutritive,
considerate suficiente pentru meninerea strii de sntate ntr-o populaie dat (la 97% dintre
indivizi). n general RDR depete cu aproximativ 20% nevoia minim pentru un aliment specific.
Dezechilibrele nutriionale, generate de un aport alimentar insuficient sau excesiv, pot determina unele
afeciuni ca: malnutriia, obezitatea, boli degenerative (anemie, rahitism carenial), ateroscleroz
precoce, boli diareice, HTA, etc.
Nevoile energetice
La sugar i copil necesarul caloric se calculeaz n funcie de: consumul caloric pe grupe de vrst,
inndu-se cont de greutatea ideal, compoziia corpului, mediul nconjurtor, procesul de cretere i
activitatea fizic. Nevoile calorice reprezint corespondentul cheltuielilor zilnice de energie i anume:
a) Metabolismul de ntreinere, care cuprinde:
metabolismul bazal care variaz n funcie de vrst astfel: 35 Kcal/Kg/24 h la nounscut; 50 Kcal/Kg/24 h la sugar; 25-30 Kcal/Kg/24h la copilul mare i adolescent; 20
Kcal/Kg/24 h la adult;
aciunea dinamic specific a alimentelor care reprezint aproximativ 10% din
metabolismul bazal.
b) Termoreglarea, necesit aproximativ 20 Kcal/Kg/24 h.
c) Creterea, necesit un consum caloric diferit n funcie de vrst, paralel cu rata creterii:
1. 50 Kcal/Kg/24 h ntre 0-2 luni;

51

2. 25-27 Kcal/Kg/24 h ntre 2-6 luni;


3. 10-11 Kcal/Kg/24 h ntre 6-12 luni.
Necesarul pentru cretere, n ansamblu aste de 3-4,5 Kcal pentru fiecare gram de spor ponderal.
d) Activitatea fizic, consumul energetic este redus n primele luni de via i sufer variaii
individuale de la o zi la alta:
10-20 Kcal/Kg/zi n primele 6 luni de via (la sugarii agitai care plng);
25 Kcal/Kg/zi dup vrsta de 6 luni.
Necesarul caloric (N.C.) n primul an de via este cuprins ntre 90-120 Kcal/Kg/zi, urmnd
ca, pentru fiecare etap ulterioar de 3 ani, s scad cu 10 Kcal/Kg/zi (tabelul nr. 6).Limita maxim
admis a necesarului caloric la nou -nscut este de 165 -180kcal/kg/zi.
Tabelul nr. 6. Necesarul caloric pe grupe de vrst

Vrst
0 - 3 luni
4 - 6 luni
6 - 12 luni
1 - 3 ani
4 - 6 ani
7 - 16 ani

N.C./Kg/zi
120-110
110-100
100-90
90
80
60-50

Pentru a obine o cretere optim, cu depunere moderat de grsime (20%) i utilizarea maxim
a principiilor nutritive, este necesar un raport ideal calorii/principii nutritive. Astfel 40-50 % din calorii
trebuie s provin din metabolizarea glucidelor (1 g glucide = 4,2 Kcal), 35 - 40 % din metabolizarea
lipidelor (1 g lipide = 9 Kcal) i 10 % din metabolizarea proteinelor (1 g proteine = 4 Kcal).
Necesarul de ap
Apa, principalul constituent al organismului,are rol esenial la nivelul tuturor organelor i sistemelor,
cu rol activ att n cretere i dezvoltare ct i n meninerea strii de snatate .
Rolul apei n organism este vital, fiind inclus ntre substanele nutritive deoarece:
face parte din structura organelor i esuturilor;
este vehicul pentru excreia metaboliilor de ctre rinichi;
este constituent al sudorii;
are rol n termoreglare;
este umidificator al cilor respiratorii.
Cantitatea de ap din organismul uman este diferit n funcie de vrst:
75 % din greutatea corporal la nou-nscut;
70% din greutatea corporal la copil;
60-65% din greutatea corporal la adult.
Repartiia apei, ntre diferitele compartimente, este variabil cu vrsta:
0-6 luni
apa extracelular = 40 % din greutate (35 % n interstiiu, 5 % n plasm);
apa intracelular = 35 % din greutate.
peste 6 luni
apa extracelular = 25 % din greutate (20% n interstiiu, 5 % n plasm);
apa intracelular = 50 %.
Apa din sectorul interstiial este variabil i menine echilibrul homeostatic dintre sectorul
intracelular i cel vascular. Schimbul de ap dintre cele dou compartimente depinde de coninutul lor

52

n proteine i de concentraia n electrolii.


Necesarul de lichide este invers proporional cu vrta postnatal, fiind mai mare n perioada de
sugar :se ncepe cu cantitti de 100-140ml/kg n periaoada de nou-nscut, se ajunge la aproximativ
180ml /kg la vrrsta de o lun, n perioade de sugar necesarul hidric scade progresiv pna la 120
ml/kg la un an, n perioada de copil mic ( 100 ml/kg la 3 ani) ajungand la 40/ 50 ml/kg la v\rsta de
18 ani .tabelul nr. 7).
Calculul raiei hidrice depinde pe lng vrst i de coninutul caloric al alimentelor
(aproximativ 12 ml ap pentru fiecare 100 Kcal),
Necesarul de ap se calculeaz innd cont de pierderile zilnice, de aportul caloric i de
compoziia regimului alimentar (n special coninutul n proteine i minerale).
Pierderile zilnice sunt: perspiraie insensibil 63 - 66 %, urin 17 23%, materii fecale 3 - 15
%.
Tabelul nr. 7. Necesarul de ap raportat la vrst
Vrst

Necesarul de ap ml/Kg/zi

0 - 3 luni
4 - 6 luni
7 - 9 luni
10 - 12 luni
2 ani
4 ani
6 ani
10 ani
14 ani
18 ani

180 - 160
150 - 130
130 - 125
125 - 120
115
100
100 - 90
50 - 80
50 - 60
40 - 50

Nevoile de ap sunt asigurate prin lichidele alimentare (apa exogen) i prin oxidarea
principiilor nutritive (apa endogen).
La sugarul mic sntos, alimentat natural, necesarul hidric este acoperit prin aportul de lapte
matern. Acest aport devine insuficient n caz de cretere a temperaturii mediului ambiant, cnd aportul
se poate suplimenta pn la 200 ml/Kg/zi.
n condiii patologice: vrsturi, diaree, diurez crescut, febr, detres respiratorie, fototerapie,
etc., necesarul hidric trebuie de asemenea crescut, uneori pe cale parenteral.
La sugar, o deshidratare peste 10 % din greutatea corporal determin colaps, hipoxemie,
acidoz i com. O deshidratare peste 22 % din greutate este incompatibil cu viaa.
Necesarul de proteine
Proteinele reprezit elemente eseniale pentru cretere, au rol primordial n organism, intr n
structura tuturor organelor i sistemelor.O raie alimentar cu coinut optim de proteine st la baza
echilibrului nutriional al al unui organism n cretere i reprezint aproximativ 10% din valoarea
caloric.
Valoarea biologic a proteinelor este dat de structura aminoacizilor. Din cei 24 de aminoacizi,
9 sunt eseniali (nu pot fi sintetizai i trebuie s se gseasc obligatoriu n hrana copilului mic):
treonina, valina, leucina, izoleucina, lizina, triptofanul, fenilalanina, metionina i histidina. Pentru
nou-nscutul prematur se adaug arginin, cistin i taurin, care nu pot fi sintetizate din cauza unor
deficiene enzimatice legate de vrst.
Carnitina este un aminoacid sintetizat la nivelul ficatului si rinichilor din lisina si metionina, doi
aminoacizi esentiali. In alimente se gaseste in special in cele de origine animala, dar si in unele plante,
cum ar fi soia, insa in cantitati mult mai reduse. Constituent celular natural are rol fundamental n

53

producerea i tranportul energiei, ptrunderea acizilor grai cu caten lung n mitocondrii. Cea mai
mare cantitate se afl n muchii scheletici iar n condiii de hipoxie, stress, catitatea de carnitin crete
la nivelul miocardului.
Aportul proteic este diferit n funcie de vrst.
RDR este de:
3-3,5 g/Kg/zi ntre 0-6 luni i alimentaie artificial;
1,8-2 g/Kg/zi ntre 0-6 luni i alimentaie natural;
2 2,2 g/Kg/zi n periada de sugar
23 g/zi ntre 1-3 ani;
30 g/zi ntre 4-6 ani;
34 g/zi ntre 7-10 ani;
50 g/zi la adolesceni.
Coeficientul de utilizare digestiv (CUD) - reprezint raportul dintre azotul absorbit i cel
ingerat i este:
1 pentru proteinele laptelui uman;
0,95 pentru proteinele laptelui de vac;
0,50 - 0,80 pentru proteinele din legume.
Utilizarea proteic net (UPN) raportat la CUD i valoarea biologic are valori diferite, n
funcie de proveniena proteinelor:
UPN = 100 pentru proteinele din laptele uman;
UPN = 90 pentru proteinele din ou;
UPN = 84 pentru proteinele din carne de vac;
UPN = 83 pentru proteinele din pete;
UPN = 50 pentru proteinele vegetale.
Sursa exclusiv de proteine din alimentaia primelor luni de via este laptele uman sau
formulele care asigur un aport adecvat calitativ i cantitativ. n alimentaia diversificat proteinele de
origine animal reprezint 50% din proteinele raiei alimentare (lapte, carne, ou, pete brnz).
Cazeina, serul i oul sunt considerate surse ideale de proteine, deoarece conin aminoacizi eseniali.
Regimul hipoproteic la sugar i copilul mic determin oprirea creterii, malnutriie de tip
Kwashiorkor i edeme hipoproteice, stoparea multiplicrii celulare (inclusiv SNC).
Regimul hiperproteic la vrstele mici determin: acidoz, creterea valorilor ureei, favorizarea
proceselor de putrefacie i multiplicarea germenilor patogeni, creterea adipocitelor pregtind
instalarea obezitii.
Necesarul de lipide
Optimizarea necesarului de lipide din alimentaia sugarului i copilui, datorit rolului energetic pe care
l au n organism, sta la baza meninerii echilibrului nutriional al copilului, pe toat periaoda creterii
dar mai ales la pubertate. n stabilirea raiei alimentare n perioada copilriei trebuie s se in cont pe
deoparte de necesarul energetic specific vrstei ( lipidele reprezit 35 -40% din totalul raiei calorice)
pe de o parte, iar pe de alt parte, de rolul structural i de vehicul pentru vitaminele liposolubile al
lipidelor, astfel nct raia alimentar s aib coninut optim n acizi grai eseniali,acizi grai
polinesaturai, trigliceride cu lan mediu.
Capacitatea de digestie a lipidelor este diferit n funcie de vrst.
La nou-nscut absorbia lipidelor este variabil, iar digestia este limitat. Lipaza pancreatic i
acizii biliari sunt sczui n perioada neonatal, de aceea lipaza lingual i procesul de lipoliz gastric
sunt importante. Nou-nscuii la termen i cu greutate normal, absorb lipidele din laptele uman n
proporie de 95-98 %, iar din laptele de vac, 85-90 %.
La prematuri absorbia este n proporie de 75 % din laptele uman i 60 % din laptele de vac.
Absorbia i digestia bun a lipidelor laptelui uman este datorat coninutului crescut n acizi grai
polinesaturai cu caten lung (C 20-C22). Acetia sunt componente integrale ale membranelor celulare

54

crora le asigur permeabilitatea i activitatea enzimelor. Au totodat rol n dezvoltarea cerebral, n


special a creierului la ft i sugarului mic.
Formulele speciale de lapte praf utilizate n alimentaia artificial sau mixt a nou-nscuilor i
prematurilor conin acizi grai polinesaturai cu caten lung, deoarece capacitatea de digestie i
absorbie a lipidelor este redus n perioada neonatal.
Concentraia ridicat a colesterolului din laptele uman are importan pentru stabilirea dietei din
prima perioad de via. Colesterolul este precursorul hormonilor cu structur sterolic i cu rol n
formarea membranelor celulare.
Colesterolul poate fi sintetizat n procent sczut n ficatul copiilor prematuri, de aceea formulele
specifice pentru prematuri cu greutate foarte mic trebuie s conin 5 mg/dl colesterol pentru un ritm
de cretere optim.
Raia alimentar echilibrat n principii nutritive trebuie s conin trigliceride (98%) ca i
surse alimentare naturale de lipide. Trigliceridele cu lan mediu se absorb intact, fr hidroliz
prealabil, direct n circulaia portal. Acetia sunt constitueni indispensabili ai produselor dietetice
pentru sugar, indicate n tulburrile de absorbie intestinal.
Acizii grai eseniali sunt adugai n formulele de lapte pentru sugari (nu pot fi sintetizai n
organism) deoarecece au rol primordial n dezvoltarea creierului i retinei,influeneaz direct curbele
de cretere postnatal. Acetia sunt: acidul linoleic (C18), acidul linolenic (C18), i acidul arahidonic
(C20), considerat facultativ, deoarece s-a constatat c poate fi sintetizat din acidul linoleic.
Acidul linoleic din formulele de lapte pentru sugari trebuie s reprezinte 3 % din valoarea
caloric total. Scderea raiei de acid linoleic sub 1 % determin oprirea creterii, iar scderea sub 0,1
% determin modificri cutanate, modificri biochimice ale fosfolipidelor din membrana hematiilor.
Acidul linoleic se gsete n uleiul de porumb (55 %), uleiul de soia (51%), uleiul de floarea soarelui
(52 %) i uleiul de msline (16 %).
Necesarul de lipide din alimentaie difer n funcie de vrst:
3-6 g/Kg/zi la sugar;
4-4,5 g/Kg/zi ntre 1-3 ani;
2 g/Kg/zi dup aceast vrst.

minimum lipidic este de 1,5g/Kg/zi

35 -40% din totalul raiei calorice

Aportul minim de lipide este de 1,5 g/Kg/zi.


Raia alimentar hipolipidic n perioada de sugar determin:
reducerea absorbiei vitaminelor liposolubile;
perturbarea procesului de cretere;
manifestri cutanate (dermatit seboreic, paracheratoz) - acid linoleic sub 0,1 %;
reducerea sintezei de acid arahidonic, prostaciclin, prostaglandin i tromboxan (acidul
linoleic < 0,1%);
dezechilibrele fraciunilor lipidice cu hiperlipemie i hipercolesterolemie (acid linoleic
< 0,1 %);
modificri biochimice din membrana hematiilor.
Raia alimentar hiperlipidic determin: obezitate; tulburri hormonale; creterea incidenei
HTA; hipercolesterolemie; excesul de acizi polisaturai induce un deficit relativ de vitamina E, care la
prematuri i sugarul mic determin: anemie hemolitic, dermatit seboreic i sebum.
Necesarul de glucide
Glucidele reprezint cea mai important surs de energie pentru organism, sunt prezente n raia
alimentar sub form de: monozaharide (glucoz, fructoz, galactoz), dizaharide (lactoz, sucroz,
maltoz) i polizaharide (amidon i glicogen).Singura surs de depozitare a hidrailor de carbon este
glicogenul, aflat n ficat i muchi.
Aportul alimentar de glucide n primul trimestru de via este reprezentat de lactoza din lapte,

55

care n procesele de digestie este scindat prin intermediul lactazei intestinale ntr-o molecul de
glucoz i una de galactoz. Galactoza este utilizat pentru sinteza cerebrozidelor, pentru mielinizarea
SNC i are rol major n procesele de glucorono-conjugare hepatic i de epurare a organismului.
Catitatea de lactoz care nu este supus procesului de scindare enzimatic intestinal este fermentat
de ctre flora intestinal din lumenul intestinului gros, asigur un pH acid al scaunelor i favorizeaz
dezvoltarea lacto-bacilului bifidus i faciliteaz absorbia calciului, magneziului, manganului.
Molecula de glucoz din lactoza laptelui are rol energetic,se absoarbe prin mecanism activ la
nivelul intestinului subire n conjunie echimolar cu sodiul, nu necesit aciune enzimatic specific.
Pornind de la aceste considerente preparatele specifice delapte praf pentru prematuri sunt mbogite
cu glucoz, fapt care acoprer i necesarul caloric crescut ai acestei categorii de nou-nscui.Pe de alt
parte prematurii cu vrsta de gestaie 30-40 sptmni, au o activitate a lactazei sczut, 50 % fa de
nou-nscuii la termen, de aceea nu pot s tolereze formulele cu un coninut standard de lactoz.
Dizaharidele intr n alimentaia sugarului sub forma zahrului, dextrin-maltozei, fiind
introduse n unele formule de lapten concentaii variabile n funcie de toleran i indicaii.
Amidonul, polimer de glucoz, se gsete n form liniar sau cu structur ramificat
(amilopectine). Digestia amidonului este asigurat de ctre amilaza de origine pancreatic sau salivar.
Nou-nscutul diger amidonul cu ajutorul glucoamilazei intestinale. Amidonul vegetal poate fi
introdus n alimentaia sugarului din prima lun de via sub form de fin de orez, folosit la
resuspendarea laptelui praf. Finosul n lapte se introduce dup vrsta de 4 luni, n alimentaia
diversificat.
Fibrele alimentare (pectine, celuloz, lignin, hemiceluloz) nu sunt surse de calorii i lipsesc
din alimentaia sugarului pn se introduce alimentaia solid (diversificat). Intervin n reglarea
tranzitului intestinal, consistena scaunelor, absorb apa, acizii organici, minerali, modific i reduc
flora microbian intestinal, leag acizii biliari, induc hipocolesterolemia i hipolipemia.
Necesarul de glucide este de 12 g/Kg/zi la sugar i copilul mic i 10 g/Kg/zi la celelalte vrste i
reprezint aproximativ 40 - 50% din valoarea caloric.
Reducerea aportului de glucide determin hipoglicemia, care influeneaz funcionalitatea
normal a ciclului Krebs, tulburri de cretere (malnutriie), cetoza de foame i oprirea creterii.
Creterea aportului de glucide determin hiperponderabilitate i obezitate.
Necesarul de electrolii i oligoelemente
Sodiul (Na+)
Este principalul electrolit al organismului, principalul cation extracelular care intervine n
reglarea presiunii osmotice, reglarea echilibrului acido-bazic hidroelectrolitic i reglarea
excitabilitii neuro-musculare.
Nivelul seric este de 135-145 mEg/l.
Necesarul de sodiu este de 2-5 mmol/Kg pentru nou-nscut i 0,7 mmol/Kg la adult. Laptele
uman conine 8 mEg/l sodiu, iar laptele de vac 28 mEg/l.
Excesul de sodiu din laptele de vac poate determina la nou-nscut i sugarul mic, diaree
osmotic, deshidratare hipernatremic cu consecine grave asupra sistemului nervos.
Aportul crescut de Na+ n alimentaia zilnic poate determina: retenie hidric, hipervolemic,
hipernatremie, apariia edemelor. Se crede, de asemenea, c un aport crescut de Na n perioada de
sugar i copil mic predispune la HTA la maturitate.
Clorul (Cl-)
Este pricipalul anion al organismului, nsoete aportul i eliminarea sodiului i intervine n
organism la:
1. reglarea presiunii osmotice;
2. reglarea echilibrului hidroelectrolitic i acido-bazic;
3. intr n compoziia HCl din sucul gastric.
Valorile serice normale sunt 99-100 mEg/l.
Deficitul de Cl apare n:
1. vrsturi prelungite;
2. transpiraii profuze;

56

3.
4.

perfuzii de glucoz fr aport electrolitic;


tratamente prelungite cu ACTH.

Raia alimentar hipocloremic determin alcaloz hipocloremic.


Potasiul (K+)
Este un electrolit predominant intracelular (98%), cea mai mare parte aflndu-se la nivelul
muchilor scheletici.
Intervine n organism n: contracia muscular, conducerea impulsului nervos, ritmul cardiac i
reglarea presiunii osmotice i echilibrului hidroelectrolitic.
Valorile serice normale sunt 4-5 mEg/l.
Aportul zilnic recomandat este de 1-2 g sau 1,5 mEg/Kg/zi, sursele importante fiind carnea,
petele, legumele, fructele uscate, laptele, ceea ce acoper necesarul de potasiu2,5 mmol/ 100 /Kcal/zi.
Hipopotasemia determin: tulburri digestive (greuri, vrsturi), meteorism abdominal,
tahicardie i iritabilitate nervoas.
Hiperpotasemia determin modificrile ritmului cardiac, iar la valori de 10 mEg/l se produce
blocul atrio-ventricular.
Calciul (Ca++)
Este constituentul esenial al oaselor i dinilor (99 %), n proporie mic (1 %), fiind repartizat
intravascular, interstiial, citoplasmatic i mitocondrial.
Rolul calciului n organism:
1. regleaz homeostazia prin schimburi ionice imediate;
2. n mineralizarea scheletului, n relaie cu fosforul, vitamina D i hormonul paratiroidian;
3. particip la contracia muscular, excitabilitatea neuromuscular;
4. intervine n coagulare, fiind factor de coagulare a sngelui;
5. activeaz unele enzime.
Valorile normale ale calciului sunt de: 9-11 mg % sau 5 mEg/l. n organism, calciul se afl sub
form ionizat, difuzabil i sub form neionizat (legat de proteinele plasmatice sau sub form de
sruri).
Necesarul de calciu variaz cu vrsta, fiind cuprins ntre 180-200 mg/zi,respectiv 180mg /zi n
pimele 4 luni,scade cu 70 mg /zi 1ntre 3- 4 ani,apoi creste la pubertate pana la 380 -400 mg /zi.Aceste
valori sunt direct corelate cu cantitatea de calciu din organism care la natere este de 8g /Kg/, iar la
pubertate valoarea calciului ajunge la 19 g/zi.
Sursele de calciu sunt reprezentate de: laptele de vac, legumele verzi, glbenuul de ou, carne,
pete, fructe crude, fina de gru. Dei laptele de vac conine o cantitate mare de calciu, 117 mg/100
ml, acesta se absoarbe n raport de numai 23-30 %. n laptele uman coninutul este mult mai mic, 34
mg/100 ml, ns absorbia se realizeaz n proporie de 70 %, datorit raportului Ca/P = 2, ideal
absorbiei.
Deficitul de calciu poate determina mai multe manifestri:
nou-nscuii alimentai cu lapte de vac pot dezvolta convulsii hipocalcemice, de cauz
nutriional (raportul Ca/P inadecvat prin exces de P);
fotii prematuri pot dezvolta osteopenie, dac au fost alimentai cu formule de start pentru
prematuri cu coninut mai mic de 70-80 mg/100 ml calciu;
rahitism, tetanie, spasmofilie.
Fosforul (P)
Este constituent principal al oaselor (80%) i muchilor (9%). Vitamina D intervine n controlul
absorbiei i excreiei fosforului.
Rol n organism - intervine n:
metabolismul oaselor;
intr n structura nucleului i citoplasmei celulare;
intr n structura SNC;

57

are rol n permeabilitatea membranelor celulare;


este surs important de energie;
intr n compoziia unor substane implicate n procesele de fosforilare i disfosforilare
metabolic a principiilor nutritive.

Nivelul seric de fosfor este de 4 - 7 mg %.


Necesarul de fosfor este diferit n funcie de vrst:
160 mg/zi n primele 4 luni de via;
250 mg/zi n primele 6 luni de via;
300 mg/zi pn la 1 an;
800 mg/zi peste vrsta de 1 an.
Sursele alimentare de fosfor sunt: carnea, ficatul, petele, glbenuul de ou, brnza, laptele,
legumele verzi i fructele.
Raportul Ca/P n organism este 1,7 la natere i 2 la adult.
Deficitul de fosfor se manifest prin hipotonie i oboseal. Scderea fosforemiei se ntlnete
n malnutriia sever, fiind indicator al gravitii i de prognostic sever.
Hiperfosfatemia asociat cu hipocalcemia are loc n perioada de vindecare a rahitismului.
Magneziul (Mg)
Rolul magneziului in organism este deosebit de important fiind cel mai important cation
bivalent intracelular. Jumtate din cantitatea de magneziu se gsete la nivelul oaselor, restul n
esuturile moi..Cantiatea de magneziu din organism vaziav cu vrta de la 760 mg la natere la 28g la
adultul tnr. Este cofactor enzimatic la nivelul mitocondriilor, precum i ion cu rol important n
meninerea excitabilitii neuromusculare.
Nivelul seric al magneziului este 1,9-2,5 mEq/l.
Se recomand un aport de magneziu de 60 mg/zi pentru sugar, care va crete la 300-400 mg/zi
la adolescent.
Laptele uman conine aproximativ 4 mg/100 ml, iar laptele de vac aproximativ 12 mg/100
ml,iar in alimentatia diversificata legumele verzi reprezinta sursa naturala de magneziu. Este un
constituent impotant al clorofilei.
Hipomagneziemia se ntlnete n unele tetanii neonatale refractare la terapia cu calciu i n
malnutriia protein-caloric sever, n care se ntlnesc i manifestri neuro-musculare.
Fierul (Fe)
Este constituentul principal al hemoglobinei i mioglobinei. Se mai gsete n citocromi sub
form de fier de depozit i n ficat i splin iar in organism circula sub conbinata, legat de o
betaglobuluina.
Cantitatea de fier la natere este de 250-300 mg (75 mg/Kg), iar la adult de 4 g (60 mg/Kg),
depozite care sunt suficiente pana la vartsta de 4 luni.
Absorbia fierului din alimente este n proporie de 10 %, dar acest procent este influenat de
muli factori: astfel Fe din spanac se absoarbe n proporie de 1-2 %, pe cnd cel din carne n proporie
de 10-20 %.
Necesarul de Fe n primele 5 luni este de 6 mg/zi i 10 mg/zi pn la vrsta de 1 an. La
prematuri se recomand un aport zilnic de 2 mg/zi i ncepnd cu vrsta de 2 luni.
Laptele matern are un coninut sczut de Fe, dar cu o absorbie de 40 % datorit prezenei
lactazei, lactoferinei, acidului ascorbic i a cantitii relativ sczute de cazein.
Formulele de start, folosite n alimentaia mbogit, au un coninut de 0,7 -0,14 mg/100 ml, iar
cele de continuare 0,7 -0,9 mg/100 ml. Ca atare anemia din primele sptmni de via ( 6-8
sptmni) este cauzat de particularitile morfofuncionale ale sistemului hematopoetic al nounscutului: dutata de via mai scurt a hematiilor, ce conin hemoglobin fetal, scaderea cantitii de
hemoglobin i a precursorilor eritroizi, scderea postnatal a eritropoezei.
Zincul (Zn)

58

Este constituentul unor metalo-enzime. Este depozitat n diferite organe. Laptele uman matur are
un coninut sczut de Zn, cantitatea fiind mai mare n colostru.Unele formule de lapte praf,in special
formulele de start, sunt imbogatite cu zinc pana la 200- 300g/100ml.
Aportul de Zn prin laptele uman este de 2 mg/zi, cantitate suficient pentru efectul protector
mpotriva acrodermatitei enteropatice.Prezenta fitatilor in organism scade absostia zincului.
Deficiena de Zn se manifest i prin anorexie i falimentul creterii.
Iodul (I)
Este absolut necesar sintezei hormonilor tiroidieni.
Necesarul de iod pentru prematur este de 30-40 mg/Kg/zi, pentru nou-nscutul la termen 7-10
mg/Kg/zi, iar la adult necesarul este de 50-100 mg/zi.Cele mai importante surse de iod sunt
alimentele, in special animalele marine.Apa nu reprezinta o sursa suficienta de iod de aceea in zonele
endemice, alimentatia trbuie suplimentata.
Sulful (S)
Are rol important n cretere, fiind constituent al proteinelor celulare. Necesarul de sulf al
copilului este cuprins ntre 0,5-1 g/zi, fiind acoperit prin alimente bogate n proteine.
Necesarul de vitamine
Vitaminele sunt elemente indispensabile organismului, fiind cofactori obligatorii pentru
metabolism i cretere. Sunt clasificate n liposolubile (A, D, E, K) i hidrosolubile (grupul B i
vitamina C).
Necesarul de vitamine este asigurat de o alimentaie echilibrat, dar el variaz n funcie de
vrst i de compoziia alimentelor.
Vitamina A (retinolul)
Funcia principal a retinolului este sinteza rodopsinei n celulele cu conuri din retin. Are rol i
n stabilitatea membranelor celulare, stimularea ARN-ului mesager, sinteza unor proteine i
glicoproteine, creterea celular, integritatea epitelial, creterea oaselor i dinilor, secreia
lizozimului i aprare imunitar.
Necesarul zilnic este de 10 mg/Kg/zi (30 UI/Kg/zi) sau 400 mg/zi.
Hipovitaminoza A poate determina scderea vederii la ntuneric, iar n formele severe
xeroftalmie (cornee uscat). Poate aprea dup alimentaie parenteral prelungit fr supliment de
vitamine, n sindromul de malabsorbie generalizat, n boli diareice cronice, obstrucia cilor biliare,
boli pancreatice, hepatice, hipotiroidie.
Hipercarotinemia se ntlnete n absena congenital a enzimei, care convertete carotenul n
vitamina A i secundar n afeciuni care interfer cu acest proces (boli hepatice, hipotiroidism, diabet
zaharat) sau prin folosirea ndelungat a morcovului n alimentaie. Se manifest prin coloraia
galben a tegumentelor, sclerelele fiind exceptate.
Formulele de lapte pentru sugari asigur un aport de 250 UI vitamina A/100 Kcal.In alimentatia
dversificata sursele naturale sunt reprezentate de lapte, ou, peste, ficat.
Vitamina D
Este o vitamin hormon, indispensabil pentru cretere i reglarea metabolismului fosfo-calcic.
Acioneaz asupra mai multor organe i sisteme:
n intestin favorizeaz absorbia Ca i P;
la nivel osos mobilizeaz Ca, n sens invers aciunii parathormonului; creterea calciului
extracelular reprezint o condiie esenial pentru depunerea sa n matricea osoas n
prezena fosfailor;
la nivelul aparatului renal favorizeaz reabsorbia Ca
n muchi favorizeaz sinteza proteinelor, contraciile i formarea sistemului ATP prin
ncorporarea fosfailor organici n celula muscular;
n paratiroid controleaz sinteza parathormonului.

59

Sursa principal de vitamin D i are originea n piele, unde 7-dihidro-colesterolul se


transform n colecalciferol sub aciunea razelor ultraviolete.
Laptele uman conine o cantitate mic de vitamin D liposolubil, dar rahitismul apare rar,
datorit existenei unui produs hidrosolubil (sulfat de vitamin D) i a unui raport optim Ca/P.
Laptele de vac, care conine cantiti mici de vitamina D i un raport Ca/P inadecvat, este
considerat un aliment rahitogen.
Doza de vitamina D recomandat este de 800-1000 UI/zi. Nici formulele de lapte mbogite n
vitamina D (40mg/100 Kcal) nu acoper necesarul, astfel c, pentru condiiile climatice ale rii
noastre, este obligatoriu adaosul medicamentos zilnic de vitamin D pn la vrsta de 1 an.
Efectele adverse ale vitaminei D apar n situaii de hipervitaminoz D i constau din: slbiciune,
manifestri digestive (inapeten, greuri, vrsturi, constipaie), poliurie, polidipsie i deshidratare.
Semnele biologice sunt: hipercalcemie (16-17 mg %), hiper-fosfatemie i hipercolesterolemie.
Secundar hipercalcemiei, se produce depunerea de calciu n esuturile moi i demineralizarea
scheletului.
Tratamentul hipervitaminozei const n suprimarea aportului de calciu din alimentaie i
administrarea corticoterapiei.
Vitamina E
Este considerat esenial pentru cretere i dezvoltare, funcia sa cea mai important fiind
protecia celulelor fa de substanele oxidative. Asigur i integritatea acizilor grai polinesaturai din
structura membranelor celulare; protecia vitaminei A i a acidului ascorbic n lumenul intestinal i
intracelular; stabilizarea membranelor biologice.
Vitamina E se gsete n dou grupe de substane naturale: tocoferoli (a,b,g,d) i tocotrienoli.
Cel mai activ biologic este a- tocoferol.
Doza recomandat este de 3 mg/zi n primele 6 luni de via, apoi 4 mg/zi. La nou-nscutul
prematur, n primele zile de via, doza de vitamina E poate ajunge la 15 mg/zi. Administrarea
medicamentoas la nou-nscutul prematur are un efect favorabil n prevenirea retinopatiei prin
prematuritate.
Deficitul de vitamina E la prematuri poate determina o form de anemie hemolitic.Cel mai
important efec tbiologic este atribuit insa actiunii antioxidante.
Deficitul de vitamin E se ntlnete mai frecvent n:
perturbarea transferului transplacentar (ntlnit la nou-nscutul cu retard de cretere
intrauterin);
prematuritate, datorit rezervelor sczute, existena malabsorbiei pentru lipide i prin
procesul de cretere rapid care impune nevoi crescute;
n malnutriia potasiu-calciu i sindroamele de malabsorbie din fibroza chistic de
pancreas, celiachia, colestaza cronic, ciroza biliar;
folosirea formulelor de lapte care conin cantiti mari de acizi grai polinesaturai;
tratamentul oral cu Fe, administrat concomitent cu vitamina E, determin distrugerea
oxidativ a acestuia.
Sursele naturale de vitamina E sunt reprezentate de uleiurile vegetale (soia, floarea soarelui).
Vitamina K
Funcia esenial a vitaminei K const n activarea protrombinei, protein biologic inactiv,
situat n celula hepatic.
Exist trei situaii mari de avitaminoz K:
nou-nscuii nainte de colonizarea intestinului cu flor microbian;
sindroamele de malabsorbie (inclusiv atrezie biliar);
terapie antibiotic oral cu antibiotice cu spectru larg.
La nou-nscut, deficitul de vitamin K poate produce sindromul hemoragic precoce datorita
tuburarilor de sintez a factorilor de coagulare hepatic. Sindromul hemoragic tardiv apare dup 10
zile, pn la 3 luni i este cauzat de tratamentul ndelungat cu antibiotice sau sindromul de

60

malabsorbie. Afeciunea se caracterizeaz prin hemoragie predominant intracranian.


Laptele uman are o cantitate mic de vitamin K i nu ofer protecie fa de sindromul
hemoragic. Alimentaia sugarului cu formule de soia, nesuplimentate cu vitamina K, poate avea
aceleai efecte.
Profilaxia sindromului hemoragic se realizeaz prin administrarea parenteral de vitamin K
nou-nscutului, n doz de 0,5 -1 mg. n cazul antibioterapiei prelungite, se recomand repetarea dozei
o dat pe sptmn.
Supradozarea fitomenadionei favorizeaz hiperbilirubinemia, mai ales la prematurul care
asociaz i deficit de glucoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD).

Vitamina B1 (tiamina)
Este coenzima proceselor de decarboxilare. Acioneaz n mai multe forme:
forma fosforilat - sub aceast form este cocarboxilaz;
tiamin pirofosfat - rol de cofactor n procesele enzimatice legate de metabolismul
glucidelor;
tiamin trifosfat - n procesele fiziologice ale SNC.
Necesarul de vitamin B1 este 0,3-0,7 mg/zi (40mg/100 Kcal). Se gsete n ficat, carne i
germeni de cereale.
Deficitul de vitamin B1 apare n regimul alimentar srac (ex. orez decorticat), n caz de
absorbie sczut (diarei cronice, boli hepatice severe) i n consum exagerat de vitamin B 1 (febr,
hipercatabolism).
n carenele severe poate aprea boala beri-beri, pe fondul malnutriiei.
Vitamina B2 (riboflavina)
Este ncorporat n flavin-nucleotide, avnd rol oxido-reductor. Este distribuit larg n sursele
alimentare (lapte, vegetale, carne). Doza recomandat este de 100 mg/100 Kcal.
Vitamina B6 (piridoxina)
Vitamina B6 numut i piridoxin este implicat n numeroase procese metabolice, n special n
metabolismul proteinelor. Mai intervine n: conversia triptofanului n acid nicotinic; transformarea
acidului linoleic n arahidonic; ncorporarea Fe n molecula de hemoglobin; este necesar
metabolizrii glicogenului; procesele mediate celular i umoral.
Necesarul de vitamin B6 este de 0,4 mg/zi la 1 an i 2 mg/zi la 18 ani.
Deficiena nutriional este excepional, piridoxina gsindu-se n foarte multe alimente.
Deficitul se poate constata n:
inhibiia competitiv (tratamentul cu HIN, penicilin, hidralazin);
sindroamele de malabsorbie din tulburrile digestive cronice;
sarcin, stri infecioase, perioada de cretere.
Carena intrauterin de vitamina B6 este incriminat n producerea unor malformaii renale i
nervoase incompatibile cu viaa.
Carena de vitamina B6 se manifest prin: oboseal, apatie, iritabilitate, anemie hipocrom
hiposideremic, leziuni cutanate, glosit.
Un deficit prelungit determin nevrite i convulsiile piridoxino-dependente, n special la nounscut.
Vitamina B9 (acidul folic)
Particip sub form de coenzim n numeroase procese metabolice. La nivel celular, folaii - n
prezena vitaminei B1 i a acidului ascorbic - sunt transformai n tetrahidrofolai, care particip la
sinteza AND. Particip, de asemenea, la sinteza bazelor purinice i pirimidinice, sinteza hemoglobinei,
maturaia i regenerarea hematiilor i sinteza proteinelor.
RDR este la sugar 30-65 mg/zi, iar la copilul mai mare 40 mg/1000 Kcal.

61

n laptele matern coninutul de folai este de 35-45 mg/l, dar biodisponibilitatea acestuia este
superioar.
Formulele adaptate i parial adaptate au coninut corespunztor, pe cnd laptele de vac are
acelai coninut cu laptele uman, dar absorbia este deficitar. Laptele de capr are un coninut foarte
sczut (sub 10 mg/l). Alimentaia excesiv cu lapte de capr determin o form particular de anemie
megaloblastic.
Deficitul de acid folic se ntlnete n: prematuritate (rezerve insuficiente); malnutriia proteincaloric; alimentaia parenteral; sindromul de malabsorbie; blocarea metabolismului intermediar al
viatminei B6, respectiv defecte enzimatice congenitale.
Vitamina B12 (ciancobalamina)
Are structura asemntoare inelului porfirinic. Este cofactor enzimatic i are rol n mielinizarea
SNC. Pentru absorbie are nevoie de o glicoprotein secretat de celulele parietale ale stomacului
(factor intrinsec).
Deficitul de vitamin B12 este foarte rar ntlnit la sugari n:
absena congenital a factorului intrinsec;
malabsorbia intestinal;
diarei cronice;
tratamentul ndelungat cu neomicin, aspirin, tuberculostatice.
Deficiena de vitamin B12 determin anemie pernicioas.
Necesarul de vitamin B12 variaz ntre 0,3 mg/zi la sugar pn la 3 mg/zi la adolescent.
Vitamina C (acidul ascorbic)
Are rol esenial pentru organism datorit implicaiilor sale multiple n procesele metabolice:
sinteza colagenului i colesterolului;
hidroxilarea triptofanului, unor steroizi i norepinefrinei;
catabolismul tirozinei;
procesul de hematopoez.
Protejeaz unele vitamine, cum ar fi: tiamina, riboflavina, acidul folic i acidul pantotenic.
Necesarul zilnic de vitamin C este de 20-30 mg/zi. Sursele principale sunt exclusv de origine
alimentar repreyentate n general de fructe ( citricele ) i legume verzi.
Alimentele considerate scorbutogene pentru sugar sunt: laptele de vac pasteurizat, laptele praf
fr vitamine, finurile eseniale nembogite.
Manifestrile clinice de caren constau n: inapeten, oboseal, iritabilitate, hipotonie
muscular, randament colar sczut.

NOIUNI PRACTICE

62

NGRIJIREA NOU-NSCUTULUI LA TERMEN


Perioada neonatal reprezint perioada de tranzi ie de la via a intrauterin la cea extrauterin
i cuprinde primele 28 de zile de via.
Caracterele definitorii ale nou-nscutului la termen. Vrsta gestaional a nou-nscutului
la termen este cuprins ntre 37 42 sptmni (260 293 zile), iar greutatea la na tere poate varia
ntre 2500 4000 grame. Lungimea (talia) normal este de 50 2 cm, perimetrul cranian este cuprins
ntre 33 38 cm, iar perimetrul toracic este de 31 32 cm.
Naterea i evoluia postnatal reprezint evenimente unice, cu multiple transformri petrecute
n timp scurt i realizate cu mari solicitri adaptative morfo-func ionale (nou-nscutul nu mai prime te
snge oxigenat de la mam, ci trebuie s respire singur; temperatura ambiant nu mai este perfect, ci
trebuie s-i regleze singur temperatura corpului; substan ele hrnitoare nu mai vin prin sngele
cordonului ombilical, ci trebuie sintetizate din hran, de ctre propriul sistem digestiv).
Problemele de asisten i ngrijire a noului nscut vizeaz 3 etape:
A). n sala de travaliu:
Condiiile pe care sala de natere trebuie s le ndeplineasc sunt de asepsie perfect i dotare
corespunztoare pentru asistarea mamei i nou-nscutului. n saloanele de expulzie i slile de opera ii
cezariene, mediul i echipamentul sanitar trebuie s fie steril, personalul medical echipat
corespunztor, iar temperatura ambiental de 24 26 C.
Unui nou-nscut normal, fr suferin perinatal, care are respira ii spontane eficiente, tonus
muscular bun i plnge viguros, neonatologul trebuie s-i asigure doar ngrijirile de rutin:
- plasarea copilului pe o suprafa ferm, acoperit cu cmpuri sterile i dotat cu surs de cldur
radiant i lumin;
uscarea tegumentelor prin tergere cu un cmp steril i cldu , apoi ndeprtarea acestuia. - tergerea
tegumentelor reprezint o modalitate de stimulare tactil, alturi de loviri u oare ale plantelor i
fricionri blnde ale spatelui;
- dezobstrucia blnd a cilor respiratorii superioare prin aspiraie cu o sond steril i moale adaptat
la aspirator electric sau cu o par de cauciuc, nou-nscutul fiind a ezat n decubit dorsal sau lateral i
cu gtul n uoar extensie. Se aspir nti cavitatea bucal, apoi nasul, iar presiunea de aspira ie nu
trebuie s depeasc 100 mmHg. Se evit aspirarea viguroas a faringelui posterior pentru a nu
induce rspuns vagal cu bradicardie i/sau apnee. Dac lichidul amniotic este modificat (meconial),
medicul obstetrician va practica dezobstruc ia cilor respiratorii superioare nc de la expulzia capului,
apoi medicul neonatolog va continua aspira ia direct i/sau sub laringoscopie. n acest caz,
dezobstrucia cilor aeriene va precede stimularea tactil;
- dac nou-nscutul respir spontan i are frecven a cardiac peste 100 bti/minut, dar prezint
coloraie cianotic, atunci reanimatorul va administra oxigen suplimentar n flux liber cu o sond n
apropierea nasului sau pe masc;
- dac nou-nscutul nu respir spontan sau are frecven a cardiac sub 100 bti/minut, nu rspunde la
stimulare tactil sau prezint cianoz persistent n pofida administrrii de oxigen liber, atunci se va
iniia ventilaia cu presiune pozitiv pe masc sau pe sond endotraheal, n func ie de necesit i,
urmndu-se n continuare paii unei reanimri complete (asocierea masajului cardiac extern la o
frecven cardiac mai mic de 60 bti/minut, administrarea de adrenalin pe sonda endotraheal sau
cateter plasat n vena ombilical);
- ligaturarea i secionarea cordonului ombilical la 2,5-3 cm de baza de implantare abdominal, dup
ncetarea pulsaiilor arteriale, apoi aplicarea de betadin i a unui pansament steril pe bontul ombilical;
evacuarea coninutului gastric cu sonda, dac nou-nscutul a nghiit snge sau lichid amniotic;
- verificarea cu ajutorul unei sonde de aspira ie a permeabilit ii choanelor nazale, a permeabilit ii
esofagiene i anale;
- efectuarea unui examen clinic sumar pentru depistarea eventualelor malforma ii congenitale externe
sau traumatisme;
aprecierea scorului APGAR la 1 i 5 minute de via .

63

Evaluarea strii nou-nscutului n sala de natere se face de ctre medicul neonatolog, simultan cu
aplicarea msurilor de ngrijire, prin aprecierea celor 5 parametri ai scorului APGAR (A =
Appearance, P = Pulse, G = Grimace, A = Activity, R = Respiration), fiecare parametru notndu-se cu
0, 1 sau 2 puncte. Acest scor informeaz asupra vitalitii i adaptrii imediate a noului nscut i poate
reflecta eficacitatea msurilor de reanimare neonatal utilizate.

A = aspect (coloraie)

0
Alb sau
cianotic
Absent
Absent

P = puls
G = grimase
(rspuns
reflex
la
introducerea cateterului
n nri)
A = activitate motric Hipotonie
(tonus)
R = respiraii
Absente

1
Cianoza
extremitilor
< 100 b/min
Slab

2
Roz
> 100 b/min
ipt puternic

Uoar flexie a - membre bine flectate


membrelor
- micri active
Superficiale,
- ipt puternic
neregulate
- respiraii regulate

Dup efectuarea ngrijirilor amintite, se practic toaleta tegumentelor pentru ndeprtarea


resturilor de snge i lichid amniotic, fr a insista ndeprtarea vernix caseosa. Nou-nscutul este
cntrit, se msoar lungimea, perimetrul cranian i toracic, se fixeaz o br ar de identificare i i se
face un examen clinic complet de ctre medicul neonatolog. Se administreaz vaccinul mpotriva
hepatitei B i 1 mg vitamin K pentru profilaxia bolii hemoragice i se efectueaz profilaxia
conjunctivitei gonococice prin instilarea n sacul conjunctival a 2 3 picturi de soluie Nitrat de
argint 1% (sau a unui colir cu Eritromicin 0,5% pentru a evita apari ia conjunctivitei chimice produs
de soluia nitratat). Nou-nscutul va fi instalat ntr-un ptu nclzit sau n incubator pn cnd devine
stabil termic i echilibrat hemodinamic i cardio-respirator. Dac mai are nc secre ii n cile
respiratorii superioare, acestea se vor aspira din nou i se va a eza copilul n pozi ie decliv (cu capul
mai jos).
B). n secia de nou-nscui:
n secia de nou-nscui, pacienilor li se vor asigura condi ii de mediu favorabile (temperatur
22 23, umiditate 60 70%, luminozitate adecvat, oxigenare i absen a curen ilor de aer), precum i
lenjerie curat pentru corp i ptu. Se vor avea n vedere urmtoarele obiective: aprecierea vrstei de
gestaie i a indicilor antropometrici (greutate, talie, perimetre), examinare clinic zilnic, urmrirea
eliminrii primului scaun i a primei miciuni, ngrijirea bontului ombilical, ini ierea alimenta iei,
debutul i intensitatea icterului, efectuarea screening-ului metabolic i a celui pentru depistarea
hipoacuziei, administrarea medicaiei de rutin i a vaccinurilor cuprinse n schema na ional de
vaccinare.
n primele ore de via, nou-nscutului i se va asigura confort termic prin plasare n ptu
nclzit sau incubator, i se vor administra vaccinul antihepatit B, vitamina K i se va face profilaxia
conjunctivitei gonococice (dac vreuna dintre aceste manevre nu s-a efectuat la sala de na tere).
Toaleta tegumentelor nou-nscutului normal se va efectua cu ap cald menajer i spun pentru a se
ndeprta resturile de snge i/sau meconiu i se va aplica un tratament topic cu unguent cu antibiotic
la nivelul eventualelor escoriaii cutanate. nainte de prima mbiere, personalul medical implicat n
manipularea copiilor se va proteja fa de infec ii prin purtarea mnu ilor de consulta ie pentru a nu
veni n contact direct cu snge, saliv, meconiu sau alte produse biologice ale nou-nscutului. Toaleta
tegumentar iniial se va face dup natere doar la copiii stabili termic, n caz contrar aceasta va
trebui amnat.
n secia de nou-nscui, medicul neonatolog va efectua examinarea de rutin a copilului,
repetnd examenul clinic iniial de la natere, pentru a se asigura c tranzi ia de la via a fetal la cea
extrauterin s-a desfurat cu succes. Pentru aprecierea exact a strii de sntate a noului nscut,
medicul va culege ct mai multe informaii din antecedentele familiale, informa ii despre sarcin i din

64

perioada peripartum. Examenul clinic obiectiv va fi orientat n principal asupra semnelor respiratorii,
coloraiei tegumentelor (paloare, cianoz, pletor), asupra tonusului (hipotonie, hipertonie) i a
eventualelor malformaii congenitale; se vor cuta de asemenea posibile semne de infec ie, de afectare
neonatal datorate administrrii de medicamente mamei n timpul travaliului sau simptome ale unor
boli metabolice. Nou-nscutul va fi ncadrat n func ie de vrsta de gesta ie i greutatea de la na tere,
pentru anticiparea eventualei patologii legate de prematuritate, postmaturitate, greutate mic sau mare
pentru vrsta gestaional.
Dac nou-nscutul este sntos, el va fi a ezat n acela i salon cu mama ct mai curnd dup
natere, echipa medical avnd datoria de a supraveghea ndeaproape modul n care acesta parcurge
perioada de tranziie. Se va iniia alimentaia la sn nc din primele 2 ore de via (de preferin n
primele 30 de minute), timp n care nou-nscutul este foarte activ, alptarea precoce fiind ncrcat de
beneficii att pentru copil, ct i pentru mam i asigurnd un timp special menit pentru
fundamentarea ataamentului dintre cei doi.
Eliminarea primului scaun (meconiu) este ateptat 24 - 36 ore; n caz de ntrziere peste 36
ore se pot suspecta: obstrucie sau atrezie intestinal, megacolon congenital, fibroz chistic de
pancreas. Urmrirea primei miciuni n primele 24 - 48 ore; ntrzierea peste 48 ore ne permite s
suspectm: agenezie renal bilateral, stenoz uretral, necroz renal secundar ocului sau hipoxiei.
Bontul ombilical se va detaa ntre 8 10 zile de la na tere, n aceast perioad fiind necesar
ca el s fie pstrat curat i uscat. Pentru aceasta, la fiecare schimbare a scutecului, bontul i baza sa de
implantare se vor tampona cu comprese sterile i alcool sanitar, manevr nedureroas pentru nounscut deoarece bontul ombilical nu are termina ii nervoase.
Criteriile de externare din maternitate sunt: starea bun de sntate a nou-nscutului i a
mamei, condiii corespunztoare de ngrijire la domiciliu (inclusiv medic de familie), instruirea
familiei cu privire la toaleta tegumentelor i a bontului ombilical, nsu irea de ctre mam a tehnicii
corecte de alimentaie a nou-nscutului.
C). Dup externare (la domiciliu): se vor continua obiectivele ncepute n secia de nou-nscu i:
asigurarea condiiilor de igien;
respectarea orelor de alimentaie, somn, baie i joc;
stabilirea raiei alimentare, care va cuprinde i raia de cretere;
respectarea ritmului msurtorilor i a vaccinrilor;
instruirea corect a mamelor privind aceste obiective.
Alimentaia nou-nscutului la domiciliu: Este extrem de important dezinfecia minilor cu ap i
spun nainte de orice minim manipulare a nou-nscutului, dar i nainte de prepararea hranei acestuia.
Laptele matern este alimentul ideal, cel mai bine adaptat nevoilor nou-nscutului, asigurndu-i o bun
cretere i dezvoltare i protejndu-l de infecii i alergii. Alptarea ofer pentru mam cea mai bun
ocazie de apropiere i tandree cu copilul su. Alptarea se face la cererea nou-nscutului (fr program,
ct vrea el). Formula (laptele praf) se administreaz doar la recomandarea medicului, dac laptele matern
nu este suficient sau cnd (extrem de rar) este contraindicat alptarea.
Plimbarea: Prima plimbare va fi fcut la vrsta de 10 zile 2 sptmni, n funcie de condiiile
meteo. Durata plimbrii crete progresiv de la 15 20 minute la 30, 60 minute i chiar mai mult dac
vremea permite. Se va evita expunerea bebeluului la vnt puternic sau umezeal excesiv. Se vor alege
pentru plimbare momentele zilei cu temperatur optim pentru expunere la razele solare (vara dimineaa
i seara; iarna la prnz).
Baia: Baia general nu se amn pn dup detaarea bontului ombilical, dar pn n acel moment se
va evita udarea abundent a zonei ombilicale. Temperatura apei de baie va fi de aproximativ 37 C, iar
temperatura ncperii va fi de 24 25 C. Durata bii nu va depi iniial 3 5 minute. Dup terminarea
bii, nou-nscutul se terge prin tamponare uoar cu prosopul, insistnd pentru uscarea plicilor. Plicile
inghinale, perineul i fesele se acoper cu un strat subire de unguent protector. Bontul ombilical se va
tampona cu o compres steril umezit cu alcool sanitar, apoi se va aplica local o compres steril uscat.

65

Acest procedeu se face de 2 3 ori pe zi pn la detaarea bontului, iar plaga ombilical rmas dup
detaare se toaleteaz de cte ori se murdrete zona ombilical. Toaleta feei (nas, ochi, urechi) se va face
dup terminarea bii. Pavilioanele urechilor i conductul auditiv extern se terg cu tampoane alungite i
rsucite, iar ochii se terg dinspre unghiul extern spre cel intern cu tampon steril umezit cu ser fiziologic,
pentru fiecare ochi folosind alt compres. Toaleta nasului se face prin instilare de ser fiziologic - picturi
sau spray nazal i apoi tergere cu beioare de nas. Se evit aspirarea frecvent a nasului. Unghiile se vor
tia zilnic dac este cazul.
Somnul: Sunt indicate poziiile de decubit lateral pentru a evita riscurile de aspiraie n caz de
vrsturi. Fiecare copil are propriile ore de somn, cifrele privind durata somnului fiind orientative: 18
20 ore pe zi n primele 3 luni.

NOU-NSCUTUL CU GREUTATE MIC LA NATERE


Retardul de cretere intrauterin (RCIU), numit i nou-nscut cu ntrziere de cretere intrauterin
(ICIU) sau cu limitare de cretere intrauterin (LCIU), se caracterizeaz prin reducerea semnificativ a
greutii fetale, respectiv greutii la natere.
S-au folosit i alte denumiri ca: mic pentru vrsta gestaional (small for date), dismaturitate,
malnutriie fetal (malnutriie intrauterin), sindrom de disfuncie placentar, s.a.
Definiia: ICIU este o entitate n care greutatea nou-nscutului se afl sub percentila 10 a
curbelor standard n raport cu vrsta gestaional, iar examenul clinic evideniaz semne de malnutriie
"in utero".
Dup definiia OMS, retardul de cretere intrauterin este nou-nscutul cu o greutate mai mic
de 2500 g i o vrst gestaional mai mare de 37 sptmni de gestaie.
Etiologia ICIU
n etiologia RCIU sunt implicai mai muli factori structurai n funcie de cauzele implicate
astfel:
Cauze materne: toxemia, hipertensiunea arterial cronic, boli renale, maladii congenitale de
cord cianogene, diabet juvenil, hemoglobinopatii, malnutriia, alcoolismul, tabagismul,
structura uterin anormal.
Cauze placentare: leziuni inflamatorii i structurale, gemelaritate, infarct placentar, transfuzia
feto-fetal, inseria anormal a cordonului ombilical.
Cauze fetale: infecii intrauterine (toxoplasmoza, rubeola, citomegalia, herpes virus); anomalii
fetale majore, n special cele care intereseaz tractul gastro-intestinal i sistemul cardiovascular.
Ali factori:
Nicotina, care la mamele fumtoare acioneaz asupra funciei placentare prin: creterea
activitii benzpirenhidroxilazei cu influene degenerative placentare; scderea nivelului plasmatic
al aminoacizilor, carotenului, reducerea activitii piruvatkinazei n leucocite i diminuarea sintezei

66

de ARN. Se constat i o reducere a micrilor respiratorii la ft.


Alcoolul este unanim recunoscut, producnd: greutate mic la natere, microcefalie cu
dismorfism facial, sindrom plurimalformativ (malformaii renale, pulmonare, cardio-vasculare,
digestive, neuro-logice, oculare, etc.).
Anemia femeii gravide poate fi un factor de risc pentru greutatea mic la natere a copilului.
Medicaia antiepileptic poate produce o retardare n dezvol-tarea craniului.
n ICIU secundar cauzelor materne i/sau placentare, se constat o reducere mai mare a
greutii corpului fa de reducerea taliei i perimetrului cranian (fenomen de cruare a creierului). n
RCIU prin factori fetali, reducerea greutii este proporional cu cea a perimetrului cranian.
Factorii genetici dein un rol important; existena n multe boli genetice a unei singure artere
ombilicale ca anomalie asociat implic i o component nutriional a genopatiitor sau
cromozomopatiilor, prin reducerea fluxului sanguin placantar.
Insuficiena placentar (placenta mic, ischemic, infarct placen-tar) reprezint o cauz
recunoscut a ICIU.
Msura n care factorii incriminai concur la producerea RCIU nu este cunoscut. n
aproximativ 30% din cazuri nu s-a putut stabili o etiologie precis.
Conduita prenatal n sarcina cu ICIU
Supravegherea gravidei n sarcina cu ICIU comport o monitorizare atent a mamei i ftului.
Supravegherea gravidei cuprinde: detectarea i tratamentul cauzelor materne (HTA, toxemia
gravidic, infecii).
Monitorizarea strii fetale urmrete trei obiective:
Depistarea anomaliilor congenitale, riscul fiind crescut la mamele peste 36 de ani.
Evaluarea maturitii pulmonare n evoluie, prin determinarea raportului
lecitina/sfingomielin n lichidul amniotic, prin amniocenteza. Cnd, raportul este 2/1
sau peste, denot un plmn matur, iar posibilitatea detresei respiratorii este sczut.
Determinarea strii de bine a ftului prin: dozarea estriolului seric sau urinar la mam (scade
estriolul n caz de ICIU); determinarea prolactinei serice pentru aprecierea integritii
feto-placentare; urmrirea micrilor fetale prin ultrasonografie; supravegherea
respiraiei ftului (n mod normal are o respiraie ritmic); monitorizarea cordului fetal
prin nregistrri sau amniocentez.
Cnd starea mamei i a ftului sunt deteriorate, dar plmnul fetal este matur, se provoac
naterea imediat; dac plmnul fetal este imatur, se aplic corticoterapie sau naterea imediat. n
condiiile unei ICIU, prelungirea sarcinii peste 38 de sptmni prezint riscul unei mortaliti fetale
crescute (n cazul scderii aportului nutritiv la creier).
Diagnosticul RCIU n perioada prenatal
Confirmarea diagnosticului prenatal se face prin mai multe metode:
Cu ajutorul ultrasonografiei care permite msurarea lungimii cretet-ezut, msurarea
diametrului biparietal al calotei fetale.
Prin sonodensimetrie se poate determina volumul total intrauterin, folosind msurtori
tridimensionale integrate n formulele matematice.
Prin evaluarea raportului dintre capul i corpul ftului, s-au conturat dou tipuri de ICIU:
tipul plat, tardiv, n care procesul de cretere al craniului se reduce numai ctre sfritul sarcinii,
copiii sunt mici i asimetrici, prezint disproporie ntre cap i corp. Capul comparativ mai
mare este protejat" prin dirijarea preferenial a circulaiei materne ctre creier. n acest caz
sunt incriminai factorii materni sau placentari;
tipul de cretere ncetinit, n care creterea diametrului parietal se face lent de la nceput,
rezultnd un copil mic, simetric, avnd o cauz probabil fetal.
Diagnosticul ICIU la natere
La examenul clinic frapeaz aspectul slab, cu reducerea esutului adipos subcutanat, descuamarea
tegumentelor, ptarea corpului cu meconiu. Pornind de la relaia dintre factorii antropometrici, Prader

67

(1983) distinge schematic dou forme principale de RCIU:


1.

Forma asimetric sau disarmonic, n care:


greutatea este mai mic n raport cu talia, iar talia este mai mic n raport cu craniul. Nounscutul prezint grade diferite de deficit ponderal, reducerea panicolului adipos
subcutanat, a masei musculare, uscciunea pielii;
debutul se produce spre sfritul gestaiei;
recuperarea postnatal este bun;
aceasta form corespunde unei malnutriii intrauterine, putnd fi confirmat de un aport
nutritiv restrictiv, de o insuficien placentar sau de sarcina gemelar. Se ntlnete la
2/3 din feii cu ICIU.

2.

Forma simetric, armonioas, n care:


greutatea, talia i perimetrul cranian sunt proporionale, nou-nscutul are aspectul de
miniatur perfect";
debutul este n faza precoce a sarcinii;
recuperarea postnatal este dificil;
aceasta form corespunde unor anomalii primare ale ftului care intereseaz creterea
creierului. Ea se datoreaz unor cauze genetice, embriopatii, fetopatii, sindroame
dismorfice. Se ntlnete la 1/3 din cazuri cu ICIU.
Conduita postnatal imediat
n funcie de starea clinic a nou-nscutului, atitudinea n sala de travaliu este diferit:
instituirea reanimrii n cazul asfixiei neonatale;
aspirarea cilor aeriene superioare dac meconiul a fost decelat n lichidul amniotic nainte
de natere;
pensarea cordonului ombilical n primele 15 secunde dup natere pentru evitarea transfuziei
placentare postneonatale, periculoas prin eritropoeza crescut n cadrul hipoxiei
neonatale;
asigurarea confortului termic.

Complicaiile neonatale specifice nou-nscutului cu greutate mic


Principalele probleme ale retardului de cretere intrauterin sunt legate de cauzele care determin
restricia de cretere, de gradul de restricie i de forma clinic, cele mai frecvente complicaii fiind
urmtoarele:
hipoglicemie;
asfixie perinatal;
sindromul de aspiraie meconial;
persistena circulaiei fetale;
insuficiena renal acut;
tulburri de termoreglare;
policitemia cu hiperviscozitate;
encefalopatia postasfixic;
hipocalcemia;
sechelele unei infecii intrauterine;
simptomele legate de aberaii cromosomale.
Asfixia la natere apare la 2/3 din dismaturi, tradus prin scor Apgar mic, asociat cu aspiraie de
meconiu.
n primele 48 de ore poate aprea edemul cerebral, nsoit de crize convulsive. n aceste cazuri,
se vor administra: anticonvulsivate, manitol, sol.10% lq/kq, diuretice.
Hemoragia pulmonar apare n zilele 2-4, fiind n majoritatea cazurilor fatal. Patogena este
insuficiena cardiac stng n contextul asfixiei i sindromului de aspiraie amniotic.
Hipotermia se datoreaz scderii esutului subcutanat i creterii suprafeei corporale. Dat fiind
cantitatea mai mare de grsime brun (care se formeaz la vrsta de 20-30 sptmni) i unui tonus

68

crescut al flexorilor, dismaturul are o rezisten mai bun la hipotermie dect prematurul.
Hiperhidratarea este cauzat de un exces al apei extra celulare, proporional cu gradul
malnutriiei. Concomitent apare o diminuare a volumului celular pe seama apei intracelulare i a
substanelor solide. Acestea sunt n contrast cu aspectul clinic de deshidratare al copilului.
Acidoza mixt nu este accentuat i se compenseaz n primele 24 de ore. Persistena peste 24
de ore este un semn de prognostic nefavorabil.
Hipoglicemia neonatal este favorizat de ntrzierea aportului alimentar n primele 24 ore de
via. Substratul acestei complicaii metabolice este reducerea depozitelor de glicogen n ficat i
miocard. Glicemia la natere este de 30 mg%. Manifestrile clinice sunt variabile mergnd pn la
convulsii hipoglicemice. Terapia const n administrarea glucozei n perfuzie, n doze de 6 mg/kg
corp, pn la normalizarea glicemiei.
Alimentaia precoce, dac este posibil, n primele 6 ore de via iniiaz gluconeogeneza.
n cadrul asfixiei perinatale, poate avea loc o hipervscozitate sanguin, datorat: creterii
nivelului de eritropoetin ca urmare a hipoxemiei, cu stimularea eritropoezei i creterea numrului de
hematii (policitemie); transfuziei placentare intrauterine n timpul travaliului i pensrii tardive a
cordonului ombilical dup natere, care continu transfuzia placentar.
Toate acestea produc policitemie, hemoconcentraie i creterea hematocritului ctre 65%.
Expresia clinic a policitemiei este nespecific, putnd aprea insuficiena cardiac, respiratorie,
tulburri digestive, manifestri nervoase.
Tratamentul const n exsanguinotransfuzie i nlocuirea a 10% din volumul sanguin cu
albumin, soluii saline, care scad i riscul hiperbilirubinemiei prin reducerea masei de hemoglobin.
Sindromul de detres respiratorie este o complicaie mai rar la copilul cu ICIU, fiind mai
frecvent la prematuri cu gestaie sub 32 de sptmni.
Evoluia
n cazul lipsei incidentelor patologice evoluia este bun, cu tentativa de recuperare a deficitului
ponderal n aproximativ 3 luni. Substratul energetic necesar creterii ponderale va fi asigurat de
cantitatea mai mare de lapte, circa 190 ml/kg sau prin regim hipercaloric de 170 kcal/kg/zi n primele
6 sptmni de via. Recuperarea creterii este implicit legat i de un consum mai mare de proteine.
Capacitatea gastric este mare la aceti copii.
n unele situaii evoluia este nesatisfctoare datorit imaturitii eritrocitelor i prin reducerea
suprafeei de absorbie a mucoasei intestinale.
Dezvoltarea neuro-psihic la copiii cu ICIU, cu debut nainte de sptmn 26 de sarcin, se
asociaz cu teste de inteligen semnificativ sczute i cu dificulti de nvare.
Problemele neurologice consecutive ICIU pot mbrca forme care in de intensitatea i durata
fenomenului:
anomalii neurologice importante, pn la paralizia cerebral;
anomalii neurologice minore sub forma disfunciei cerebrale minore, la circa 25% din cazuri, tradus
prin: hiperactivitate, tulburri de atenie, hiperreflexie, dificulti la nvtur, deficite de adaptare
colar. Un rol important n manifestarea acestora l are i mediul social.

CRETEREA I DEZVOLTAREA INTERPRETAREA UNOR INDICI ANTROPOMETRICI

1).Creterea ponderal:
- GN este ntre 2900 - 3200g

69

- scderea iniial n greutate apare n primele 3-5 zile de via i reprezint 7-10% din GN
- reluarea creterii ponderale se face dup a 10-a zi, cnd se revine la GN
- ritmul mediu al creterii ponderale n primii 2 ani de via este urmtorul:
0 - 4 luni 750 g/lun
5 - 8 luni 500 g/lun
9 - 12 luni 250 g/lun
1 - 2 ani 250 g/lun
- dup vrsta de 2 ani, creterea medie anual n greutate este de 2 kg, ritm care se menine pn la
pubertate
- dup vrsta de 12 ani, urmeaz "explozia" pubertar a creterii ponderale, cu valori variabile
- pn la vrsta adult, GN se multiplic de 20 - 25 ori.
Pentru calcularea greutii sugarului i copilului la diferite vrste se utilizeaz mai multe
formule:
a) formula lui Finkelstein - valabil pentru primul an de via:
GM = GN + V x 600(700)
GM = G medie n g
GN = G la natere n g
V = vrsta n luni
600 = coeficient folosit pentru sugari > 6 luni
700 = coeficient folosit pentru sugari < 6 luni
b) formula lui Herman - se utilizeaz dup vrsta de 1 an:
GM = 9 + 2V
I.
II.
III.
IV.

GM = G medie
V = vrsta n ani
9 = G medie la 1 an
2 = ritm mediu ponderal/an

Aprecierea greutii sugarului i copilului se face prin cntrire. Ritmul de cntrire se


recomand s fie:
la n.n. zilnic
la sugar - 1 dat/spt. n primele 6 luni
- 1 dat/2 spt. ntre 6-12 luni
ntre 1-2 ani - 1 dat/lun

ntre 2-3 ani - de 3-4 ori/an

dup 3 ani - 1 dat/an

i ori de cte ori o stare patologic influeneaz real sau potenial acest
parametru
n primele luni de via, cntrirea se va face preferabil la aceeai or, nainte de baie i
alimentaie, folosind acelai cntar.
Greutatea normal pentru vrst caracterizeaz starea de eutrofie i se mai numete G ideal.
Deviaiile n + sau n - de la G ideal caracterizeaz fie distrofia (malnutriia), fie obezitatea i sunt
stri patologice.
n dietetica infantil, precum i n terapeutica sugarului i copilului mic, raiile alimentare i
dozele de medicamente se evalueaz n funcie de greutate. Pentru calculul raiei alimentare se va
utiliza ca reper G ideal, indiferent de G real.
2). Creterea statural:

70

L la natere este de 49 - 52 cm
creterea n lungime i dinamica sa este un parametru mai stabil i mai important dect greutatea
ea se datoreaz n special alungirii oaselor membrelor inferioare i corpurilor vertebrale
Dinamica creterii staturale la sugari i copii:
de la natere la 1 an - crete cu 20-30 cm, cu un spor statural minim lunar de:
- n prima lun = 4 cm
- n lunile 2 i 3 = 3 cm/lun
- n luna a 4-a = 2 cm
- n lunile 5-12 = 1 cm/lun
ntre 1-2 ani - crete cu 10-12 cm
ntre 2-5 ani - crete cu 6-8 cm/an
ntre 5-10(12) ani - crete cu 5,5-6,5 cm/an
o accelerare brusc a creterii n lungime se produce :
- ntre 10-12 ani la fete
- ntre 12-14 ani la biei
urmeaz o ncetinire a ritmului de cretere, care precede oprirea complet a acesteia la : - 17-19 ani la
fete
- 20-22 ani la biei
Pentru calcularea taliei se folosesc mai multe formule:
a) formula lui Geldrich - pentru aprecierea taliei dip vrsta de 2 ani:
T = 80 + 5V
T = talia (cm) 80(cm) = talia minim la 2 ani
V = vrsta (ani) 5(cm) = ritmul mediu statural /an dup 2 ani
Creterea mai accelerat a membrelor inferioare produce urmtoarele modificri dinamice n
proporiile corpului:
- la natere, talia eznd (vertex - fese) = 70% din talie
- la 3 ani, talia eznd = 57% din talie
- la pubertate, talia eznd = 52% din talie
- la adult, talia eznd = 50% din talie
Pn la vrsta de 2,5 -3 ani se recomand msurarea taliei n decubit dorsal, cu ajutorul
pediometrului. Dup aceast vrst, talia se msoar n picioare.
Ritmul msurtorilor pentru talie se recomand a fi :
lunar - n primele 4 luni
trimestrial - dup aceast vrst
i ori de cte ori o stare patologic influeneaz real sau potenial creterea n lungime.
Normostatura (talia normal pentru vrst) trebuie difereniat de deviaiile n - (nanism) i n
+ (gigantism) care sunt stri patologice.
3). Perimetrul cranian - reprezint valoarea cea mai mare a perimetrului (msurat cu banda metric)
la nivelul boselor frontale i occipitale.
Dinamica creterii PC este urmtoarea :
la natere = 34 - 36 cm
la 6 luni = 42 cm
la 12 luni = 45 - 47 cm
la 20 ani = 55 cm
Ritmul mediu lunar de cretere a PC n primul an de via este de:
1,5 cm n primele 4 luni
1 cm n lunile 5-8

71

0,5 cm n lunile 9-12


Aprecierea dinamic a PC permite ncadrarea sa n valorile normale (normocranie) sau
patologice (microcefalie, macrocefalie). Valorile PC ilustreaz indirect dezvoltarea masei cerebrale,
respectiv volumul creierului, care :
- la 6 luni - atinge 50% din valoarea sa definitiv
- la 1 an - atinge 60% din valoarea sa definitiv
- la 2 ani - atinge 75-80% din valoarea sa definitiv.
APRECIEREA STRII DE NUTRIIE
Starea bun de nutriie sau eutrofia se caracterizeaz printr-o concordan a valorilor reale
(actuale) ale unor parametri fizici (greutate, talie) cu cele corespunztoare vrstei cronologice (ideale).
Opusul eutrofiei este distrofia, iar sugarul i copilul prezint cel mai frecvent variaii n minus - distrofie
(malnutriie). Termenul consacrat este de malnutriie protein-caloric i desemneaz o caren de proteine
i/sau calorii de etiologie divers.
Criteriile de apreciere a malnutriiei la sugar sunt urmtoarele:
A. Criterii clinice:
- dispariia esutului gras subcutanat (Marfan):
gradul I = redus pe abdomen + torace;
gradul II = disprut pe abdomen, redus pe membre + fa;
gradul III = disprut, inclusiv bula lui Bichat;
- evoluia curbei ponderale:
gradul I = staionar;
gradul II = descendent "n trepte";
gradul III = descendent rapid i constant;
- tabloul clinic:
1. gradul I = srac n semne clinice;
2. gradul II = hipotermie + bradicardie + semne ale metabolismului de foame;
3. gradul III = + reacia paradoxal de foame (scdere ponderal exagerat n timpul
4. dietei hidrosaline) + reacia paradoxal alimentar (scdere ponderal la creterea
raiei alimentare).
B. Criterii somatometrice:
- talia (nlimea) este un parametru esenial; un deficit al acesteia mai mare de 4 cm ntr-un an fa de
valoarea normal a vrstei, care nu poate fi corelat cu talia mic a prinilor sau alte circumstane organice,
este un semn de malnutriie cronic (nanism hipocaloric);
- greutatea (G); deficitul ponderal poate fi estimat n dou feluri:
raportat la vrsta cronologic i se numete indice ponderal (I.P.):
I.P.(Q) = G real(actual) G ideal a vrstei cronologice
n raport cu acest indice, malnutriia se mparte n 3 grade, comparativ cu starea de eutrofie:
- I.P.= 1 = eutrofie
- I.P.= 0,89-0,76 = gradul I
- I.P.= 0,75-0,61 = gradul II
- I.P. < 0,60 = gradul III
raportat la talie (nlime) i se numete indice nutriional (I.N.):
I.N. = G real(actual) G ideal a nlimii copilului
n funcie de acest indice, malnutriia se mparte n 3 grade, comparativ cu starea de eutrofie:
- I.N. = 1 = eutrofie
- I.N. = 0,89-0,81 = gradul 1
- I.N. = 0,80-0,71 = gradul II
- I.N.< 0,70 = gradul III

72

DEZVOLTAREA NEUROLOGIC I PSIHIC A NOU-NSCUTULUI, SUGARULUI I


COPILULUI
Perioada de nou-nscut se caracterizeaz printr-o serie de particulariti morfo-funcionale ale
sistemului nervos (SN), legate de maturarea incomplet a creierului.
n practica neonatologic, examenul neurologic complet rspunde la 2 imperative majore:
a) stabilirea strii creierului dup expulzie, afectarea cerebral este expresia a variate procese patologice:
anomalii congenitale;
fetopatii;
suferine cerebrale cronice n cursul gestaiei;
suferin cerebral acut n cursul travaliului;
modificri ale homeostaziilor ionice dup expulzie;
infecii neurogene dobndite postnatal.
b) stabilirea vrstei gestaionale, important pentru aprecierea prognosticului.
Examenul neurologic al nou-nscutului cuprinde:
inspecia i palparea craniului;
msurarea perimetrului cranian;
aprecierea comportamentului (motilitate spontan, sensibilitate la lumin, rspuns la
voce);
examenul posturii, tonusului pasiv i activ;
estimarea reflexelor primare ("arhaice");
semnele cerebrale n perioada neonatal;
examene paraclinice i de laborator complementare n prezena unor semne neurologice
de boal.
Pentru aprecierea strii de normalitate, precum si a unor deviaii patologice, o importan
deosebit prezint examinarea posturii, tonusului i a reflexelor primare ale nou-nscutului (acestea
fiind tranzitorii).
Postura. Tonusul pasiv. Tonusul activ
Postura. Nou-nscutul se examineaz dezbrcat, n condiii de veghe, plasat n decubit dorsal pe
masa de examinare. Poziia normal a nou-nscutului expresia tonusului normal - const n flexia celor
patru membre, cu capul i coloana vertebral n contact cu masa de examinare.
Tonusul pasiv.
Se apreciaz prin studiul extensibilitii musculo-tendinoase. Pentru aprecierea tonusului pasiv se
efectueaz urmtoarele manevre:

73

Manevra clci-ureche.
Nou-nscutul este plasat n decubit dorsal. Examinatorul aeaz membrele inferioare ale nou-nscutului n
extensie n axul trunchiului i flecteaz coapsa pe bazin, care trebuie s rmn fix pe planul de examen.
Se apreciaz c spaiul parcurs de membrele inferioare de pe planul de examen pn la poziia final n
mod normal este de 80-100.

Unghiul popliteu.
Nou-nscutul este n decubit dorsal. Examinatorul fixeaz iniial genunchii de o parte i de alta a
abdomenului, apoi las gambele s cad liber pe coaps. Se apreciaz unghiul format ntre feele
posterioare ale gambelor i coapselor (normal 80-100).

Unghiul de dorsiflexie a piciorului.


Gamba este meninut n extensie, iar piciorul este flectat pasiv pe gamb. Se apreciaz unghiul format de
dosul piciorului i faa anterioar a gambei (normal 0).

74

Semnul "fularului".
Nou-nscutul este meninut n poziie semieznd, extremitatea sa cefalic fiind susinut de mna stng
a examinatorului. Fiecare mn a nou-nscutului este apoi ndreptat, pe ct este posibil, ctre umrul
opus. Amploarea micrii este apreciat dup poziia atins de cot. n mod normal, acesta nu atinge linia
median i se percepe o rezisten marcat la nivelul muchilor centurii scapulohumerale.

Returul n flexie al antebraelor.


Dac antebraele nou-nscutului sunt n poziie normal de flexie pe bra, se poate aprecia ntoarcerea n
aceast poziie de flexie, dup ncercarea de ndeprtare a antebraelor de bra. Revenirea poate fi absent,
se poate realiza dup o extensie de scurt durat sau poate fi inhibat sau nu de o extensie meninut timp
de 30 secunde. n mod normal, returul este foarte viu i neinhibat la nou-nscutul la termen.

Tonusul activ.
Se observ la nou-nscut prin provocarea unei reacii active i urmrirea caracterelor rspunsului. Se

75

apreciaz prin urmtoarele manevre:


Redresarea membrelor inferioare i a trunchiului.
Observatorul plaseaz copilul n poziie vertical, susinnd toracele la nivelul axilelor i meninnd capul
uor nclinat anterior. De ndat ce plantele iau contact cu masa de examinare, se produce o contracie
puternic a membrelor inferioare n extensie i apoi a trunchiului.

Contracia activ a flexorilor gtului n redresarea capului.


Nou-nscutul este plasat n decubit dorsal. Observatorul susine toracele de la nivelul umerilor, cu
membrele superioare lipite de trunchi i ridic copilul din poziia culcat n poziie eznd. Mai nainte ca
trunchiul s fi ajuns n poziia vertical, este declanat o micare activ de ridicare a capului spre nainte
de ctre micrile imprimate trunchiului. Nou-nscutul la termen i menine pe tot parcursul micrii
capul n axul trunchiului.
Prin aceast manevr se pot aprecia:
o hipotonia (capul este balant);
o hipertonia muchilor cefei (capul este n hiperextensie pe tot parcursul micrii).

Contracia activ a extensorilor gtului la micarea dinspre anterior spre posterior a corpului.
De la poziia atins la finele probei anterioare (nou-nscutul n poziie eznd), se continu micarea spre
anterior. Craniul se flecteaz spre torace. Se imprim apoi trunchiului o micare spre napoi, care tinde s-l
readuc n poziia vertical. Se declaneaz ca rspuns la aceast micare, o retropulsie a extremitii
cefalice.
La nou-nscutul normal la termen, craniul urmrete constant micrile trunchiului pe tot parcursul
probei.
Anomalii ntlnite la aceast prob:
o capul cade spre posterior, pasiv = hipotonie;
o capul nu se flecteaz pe torace la nceputul manevrei i este retropulsat imediat de la
debutul stimulrii = hipertonia extensorilor cervicali.

76

Rspunsul extremitii cefalice la balansarea trunchiului.


Echilibrul ntre flexori i extensori poate fi verificat prin balansarea trunchiului n jurul poziiei verticale i
urmrirea simetriei rspunsurilor extremitii cefalice.

REFLEXELE PRIMARE (ARHAICE)


Sunt caracteristice i traduc imaturitatea cortexului cerebral i gradul diminuat de inhibiie a zonelor
de la baza creierului.
n cursul dezvoltrii morfofuncionale a sistemului nervos central, apar o serie de reacii
caracteristice unei anumite etape; aceste reflexe tranzitorii specifice nu se intalnesc dect la o anumit
vrst, iar lipsa apariiei lor ca i persistena lor un timp mai ndelungat dect normal, denot o stare
patologic. n condiiile unor leziuni ale sistemului nervos central, unele reflexe tranzitorii specifice
pot aprea chiar la copii mai mari sau chiar la adult.
Nou-nscutul este o fiin subcortical (medulo-bolbo-mezencefalic) deoarece din punct de vedere
organic este namaturat prin lipsa diferenierii celulare i lipsa mielinizrii, iar din punct de vedere
funcional apar iradiaii ale excitaiilor, reacii stereotype.
Atidudinea nou-nscutului este n hipertonie cu predominanta muchilor flexori, o hipertonie muscular
exagerat, care se accentueaz n ipt cu apariia micrilor clonice la nivelul mandibulei i
membrelor de scurt durat (care se vor diferentia de convulsii).
Reflexele osteotendinoase datorit mielinizrii incomplete a fasciculelor piramidale sunt mai ample,
iar prezenta reflexului cutanat plantar Babinski este pozitiv i nu are valoare patologica.
Activitatea motorize spontan se traduce prin micri anarhice, necoordonate.

77

Reflexul de fixare pentru supt


Se examineaz prin atingerea obrazului copilului cu un obiect moale, rspunsul constnd n
deschiderea gurii i ntoarcerea brbiei spre stimul. n prima lun de via, rspunsul const ntr-o
ntoarcre repetat a capului, cu oscilaii laterale care descresc ca amplitudine i care se termin prin
atingerea cu buzele a stimulului. Dup o lun capul se ntoarce direct, dintr-o singur micare ctre
sursa de stimulare.
Reflexul de fixare pentru supt dispare la sfritul primului an de via
2. Reflexul de supt
Se evideniaz prin atingerea cu blndee a buzelor sau obrazului, rspunsul constnd n deschiderea
gurii i micri ritmice de supt. Este de asemenea present de la natere, dispare n jurul vrstei de 1
an. Uneori pn la 5-10 ani, n somn, se mai poate evidenia n mod normal reflexul de supt.
3. Reflexul de deglutitie
Urmeaz de obicei reflexului de supt. Prin supt se acumuleaz saliv n zona reflexogen a faringelui.
Prezenta acesteia la acest nivel declaneaz producerea reflexului de deglutiie, care se evideniaz
prin ascensionarea osului hioid.
4. Reflexul de sprijin (Proba de atitudine static)
innd un sugar de sub axial, cu faa dorsal a piciorului n contact cu marginea mesei, el rspunde n
mod caracteristic prin ridicarea piciorului i punerea lui pe tabla mesei. Reflexul este prezent pn la
sfritul primului an de via.
5. Reflexul de pire (reflexul mersului automat)
Este similar cu reflexul de sprijin i const ntr-o serie de micri de pire, dac sugarul este inut de
sub axile i picioarele vin n contact cu o suprafa neted. Apare de la natere, dar dispare n general
dup a 6-7-a lun de via.
6. Reflexul de suspendare
Se pune n eviden prin suspendarea copilului ntr-o poziie vertical cu capul n sus. Pn la vrsta
de 4 luni, copilul flecteaz membrele inferioare; dup 4 luni, extinde membrele inferioare.
7. Reactia de cadere sau a ascensorului
Un copil inut n aer, vertical, susinut de trunchi, dac l facem s descind brusc n jos, se constat c
braele lui se ntind, iar degetele se desfac n evantai.
8. Reflexul Moro-Freudemberg
Un stimul brusc (percuia abdomenului, un zgomot puternic, suflarea brusc pe faa copilului, tragerea
scutecelor) determin o micare de abducie i de extensie a celor patru membre, urmat adesea de o
micare invers mai lent. Acest reflex prezent de la natere, dispare n jurul vrstei de 4 luni, ns
poate persista pn la 6 luni.
9. Reflexul Landau
Copilul este inut n poziie orizontal, cu faa privind n jos. Dac se extinde capul, trunchiul i
membrele inferioare se extind, descriind un cerc cu convexitate inferioar. Dac se flecteaz capul, se
flecteaz i trunchiul i membrele inferioare, realiznd un arc de cerc cu convexitatea superioar.
Acest reflex este util n detectarea hipo- sau hipertoniilor. Nu este prezent de la natere, ns apare
dup vrsta de 3 luni, este cel mai bine evident ntre 6-10 luni i dispare dup cel de-al 2-lea an de
via.
10. Reflexele tonice cervicale i labirintice (Magnus i De Kleijn)
Schimbrile de poziie a capului fa de trunchi produc deplasri sau variaii de tonus ale membrelor
sugarului. Acest reflex const n rotarea brusc a capului ntr-o parte, ce determin ca membrele care
privesc faa s ia o poziie n extensie, iar cele care privesc occipitul n flexie. Sunt prezente de la
natere, mai nete la membrele superioare dect la cele inferioare, uneori nu sunt dect schiate i dispar
n cel de-al doilea sau al treilea semestru al vieii.

78

14. Reflexul tonic a lui Peiper


Dac se proiecteaz o lumin puternic n faa ochilor unui nou-nscut, se constat aruncarea capului
napoi n opistotonus.
15. Reflexul punctelor cardinale
Dac se plimb un deget pe o comisur labial, atingnd-o uor, buza inferioar coboar i limba se
orienteaz n direcia degetului. Se schieaz de asemenea micri de sugere i chiar o rotaie a capului.
Dac micarea degetului se oprete, degetul este fixat de buze i supt. Dac degetul este retras
progresiv, se constat o flexie a capului. Dac se produce o gdilire simultan i de aceeai parte a
urechii sau a unei narine, capul se va ndrepta de partea opus.
16. Reflexul de apucare fortata (grasp reflex)
De la natere pn la 3-4 luni, copilul nchide cu putere pumnul pe un obiect care este pus n contact
cu tegumentele palmei. Orice ncercare de a retrage obiectul, ntrete agarea. Reflexul de apucare
forat ncepe s dispar din luna a 3-a sau a 4-a, fiind nlocuit de micarea de apucare forat
declanat de stimuli exteroceptivi sau de vederea obiectului. Dac obiectul este luat din mna
copilului, poate fi observat reacia de magnet, care const n urmrirea obiectului de ctre braul
acestuia.

NOTIUNI PRACTICE IN ALIMENTAIA NATURAL I MIXT


Stabilirea raiei alimentare n alimentaia natural
n alimentaia natural nu exist reguli absolute de stabilire a raiei alimentare. n ultimul timp
se accept tot mai mult schemele "liberale" de alimentaie, aa-zisa alimentaie "la cerere". Se
recomand ca nou-nscutul s fie pus la sn n primele 4-8 ore de via.
n prima zi de via nou-nscutul poate fi inut cte 5 minute la fiecare supt i fiecare sn, a
doua zi 10 minute; durata unui supt crete progresiv dup nevoia nou-nscutului, majoritatea
alimentndu-se bine n 15-20 minute.
Numrul meselor este de:
7/zi n prima lun;
6/zi n lunile 2-3;
5/zi din luna a 4-a.
n primele 10 zile de via se mai poate calcula raia alimentar dup formula lui Finkelstein:
NH/24 h = n x 70 (80)
NL/24 h = (n-1) x 70 (80)
unde:

79

NH/24 h = necesarul hidric pe 24 h


NL/24 h = necesarul de lapte pe 24 h
n = numr zile de via
70 = coeficient care se aplic nou-nscuilor cu greutatea la natere mai mic de 3250 g
80 = coeficient care se aplic nou-nscuilor cu greutatea la natere mai mare de 3250 g
GN = greutatea la natere
Exemple:
Nou-nscut ; 4 zile; GN = 3000 g.
NH/24 h = 4 x 70 = 280 mlNL/24
h = 3 x 70 = 210 ml
Numrul de mese/zi = 7
Cantitatea/mas = 210:7 = 30 ml lapte uman
Diferena dintre necesarul hidric i necesarul de lapte va fi acoperit cu glucoz 10% sau ceai zaharat
5%.
Orarul orientativ al meselor:
ora 6:30 ml lapte uman (suge)
ora 9:30 ml lapte uman (suge)
ora 12:30 ml lapte uman (suge)
ora 15:30 ml lapte uman (suge)
ora 18:30 ml lapte uman (suge)
ora 21:30 ml lapte uman (suge)
ora 24:30 ml lapte uman (suge)
Nou-nscut ; 6 zile; GN = 4000 g.
NH/24 h = 6 x 80 = 480 ml
NL/24 h = 5 x 80 = 400 ml
Numrul de mese/zi = 7
Cantitatea/mas = 400:7 = 55-60 ml lapte uman
Diferena dintre necesarul hidric i necesarul de lapte va fi acoperit cu glucoz 10% sau ceai zaharat
5%.
Orarul orientativ al meselor:
ora 6:55 - 60 ml lapte uman (suge)
ora 9:55- 60 ml lapte uman (suge)
ora 12:55 - 60 ml lapte uman (suge)
ora 15:55 - 60 ml lapte uman (suge)
ora 18:55 - 60 ml lapte uman (suge)
ora 21:55 - 60 ml lapte uman (suge)
ora 24:55 - 60 ml lapte uman (suge)
Dup vrsta de 10 zile stabilirea raiei alimentare se va face conform nevoilor de calorii i
lichide/kg/zi.

Vrsta
(luni)

Necesarul caloric i hidric al sugarului alimentat natural


Necesar caloric
Necesar hidric
(kcal/kg/zi)
(ml/kg/zi)

0-3

110

180-160

4-6

110-100

160-140

7 -12

100-90

140-100

Exemple:

80

Sugar n vrst de 2 luni; greutatea la natere = 3000 g. Greutatea actual = 3000 + 2 x 750 = 4500 g
(4,5 kg)
Necesarul caloric = 110 kcal/kg/zi
Necesarul caloric/zi = 110 x 4,5 = 495 kcal
Necesarul hidric = 180 ml/kg/zi
Necesarul hidric/zi = 180 x 4,5 = 810 ml
Numrul de mese/zi = 6
Cantitatea/mas = 810:6 = 130 ml lapte uman
Orarul orientativ al meselor:
ora 6: 130 ml lapte uman (suge)
ora 9: 130 ml lapte uman (suge)
ora 12: 130 ml lapte uman (suge)
ora 15: 130 ml lapte uman (suge)
ora 18: 130 ml lapte uman (suge)
ora 21: 130 ml lapte uman (suge)
Sugar n vrst de 4 luni; greutatea la natere = 3500 g. Greutatea actual = 3500 + 4 x 750 = 6500 g
(6,5 kg)
Necesarul caloric = 110 kcal/kg/zi
Necesarul caloric/zi = 110 x 6,5 =715 kcal
Necesarul hidric = 160 ml/kg/zi
Necesarul hidric/zi = 160 x 6,5 = 1040 ml
Numrul de mese/zi = 5
Cantitatea/mas = 1040:5 = 200 ml lapte uman
Orarul orientativ al meselor:
ora 6: 200 ml lapte uman (suge)
ora 10: 200 ml lapte uman (suge)
ora 14: 200 ml lapte uman (suge)
ora 18: 200 ml lapte uman (suge)
ora 22: 200 ml lapte uman (suge)
Alimentatia mixt
Se impune in situatiile in care lactatia mamei nu acopera nevoile de crestere ale sugarului
(hipogalactie).
Acoperirea deficitului de lapte uman se va face cu un preparat de lapte industrial, in concordanta
cu varsta, greutatea si toleranta sugarului.
Calculul ratiei se va face dupa regulile si formulele alimentatiei artificiale deoarece, in cele mai
multe situatii hipogalactia mamei evolueaza intr-un timp variabil spre disparitia completa a secretiei
lactate (agalactie).
Hipogalactia capacitatea de secreie diminuat a glandelor mamare n perioada
de lactaie.
Poate fi primar sau secundar.
Cauzele ce provoac hipogalactia secundar, cea mai frecvent ntlnit:
- Aplicarea tardiv la sn a copilului dup natere;
- Plasarea rar a copilului la sn;
- Poziionarea i ataarea incorect la sn;
- Factorii psihoemoionali negativi, stresul;
- Factori socioeconomici nefavorabili;
- Patologiile extragenitale, infecii virotice, boli renale grave,boli hepatice, anemiile,
maladii cardiovasculare la mam;
- Medicaia cu preparate ce suprim lactaia: Adrenalina, Noradrenalina, Cimmetidina, Ranitidina,
Famotidina, Atropina, Levodopa, Progesteron, anticoncepionale orale, Ergotamina, preparate
laxative, Phenobarbital, diuretice etc.

81

Cauzele hipogalatiei primare:


Diverse perturbri neuroendocrine primare
Hipoplazia glandei mamare
Utilizarea ne argumentat i abuziv a preparatelor hormonale
Administrarea anticoncepionalelor orale.
In alimentatia mixta exista 2 posibilitati practice de suplimentare a deficitului de lapte uman:
A) Complementara
Necesarul de lapte pentru o masa, va fi completat dupa fiecare supt; este mai laborioasa, deoarece
necesita cantarirea sugarului dupa fiecare supt. Aceast metod este cea mai recomandabil, fiind
fiziologic i contribuind la meninerea i stimularea n continuare a lactaiei.
B) Alternativa
Se vor administra alternativ un supt si o masa de lapte praf; prin cresterea intervalului dintre supturi
se sconteaza pe acumularea laptelui in cantitate suficienta pentru suptul urmator. Acest metod este
mai puin recomandat, deoarece intervalale mari ntre aplicarea la sn influeneaza negativ lactaia,
reducnd progresiv cantitatea de lapte produsa de ctre mam.
Sugar, varsta 2 luni, GN= 3000 grame
Greutatea actuala; 3000 + 2 x 750 = 4500 g (4,5 kg)
NC = 120 kcal/kg/zi
NC/zi= 120x4,5=540 kcal
NH/zi= 180 ml/kg/zi
NH= 180x4,5= 810 ml
Numar mese/zi=6
Cantitatea /masa= 810: 6=135ml
Presupunem ca mama poate oferi in medie 70 lapte uman/masa
Metoda complementara:
ora 6: 70 ml lapte uman (suge)+65 ml Humana 1, Nan 1, etc, LV in dilutie 2/3 DO 3% + 5 %
zahar
ora 9: 70 ml lapte uman (suge)+idem
ora 12: 70 ml lapte uman (suge) )+idem
ora 15: 70 ml lapte uman (suge) )+idem
ora 18: 70 ml lapte uman (suge) )+idem
ora 21: 70 ml lapte uman (suge) )+idem
Metoda alternativa:
ora 6: 135 ml lapte uman (suge)
ora 9: 135 ml Humana 1, Nan 1, etc, LV in dilutie 2/3 DO 3% + 5 % zahar
ora 12: 135 ml lapte uman (suge)
ora 15: 135 ml Humana 1, Nan 1, etc, LV in dilutie 2/3 DO 3% + 5 % zahar
ora 18: 135 ml lapte uman (suge)
ora 21: 135 ml Humana 1, Nan 1, etc, LV in dilutie 2/3 DO 3% + 5 % zahar

82

NOTIUNI PRACTICE IN ALIMENTATIA ARTIFICIALA


Stabilirea ratiei alimentare in alimentatia artificiala si mixta
Reguli generale orientative:
-fata de sugarul alimentat cu lapte uman, sugarului alimentat artificial i se vor adauga in
calculul ratiei: 10 kcal/kgc/zi la ratia calorica si 10 ml/kgc/zi la ratia hidrica; suplimentarea calorica si
hidrica este dictata de continutul crescut al laptelui de vaca in proteine si saruri minerale:
nu se vor depasi 700-800 ml lapte de vaca integral/24 h, indiferent de varsta si greutatea sugarului in
primul an de viata
se va respecta necesarul de lichide/kgc/zi, fara a depasi 1000 ml/zi, indiferent de varsta si greutatea
sugarului in primul an de viata;
se vor respecta riguros dilutiile laptelui de vaca si concentratiile laptelui praf in functie de varsta
sugarului;
adaosul de zahar in concentratie de 5 % este obligatoriu pentru laptele de vaca si laptele praf obisnuit
se vor respecta: numarul de mese pe zi, cantitatea pe masa si intervalul dintre mese
pentru sugarul alimentat cu lapte de vaca si lapte praf obisnuit este necesara o suplimentare
medicamentoasa cu vitamine, in special vitaminele C, D si vitaminele complexului B
Numarul de mese in alimentatia artificiala:
6-7 mese/zi in prima luna de viata
6 mese/zi pana la 3 luni si greutatea de 5000 g
5 mese/zi dupa varsta de 3 luni si > 5000 g
Reguli de igiena a alimentatieie artificiale:
persoana care administreaza laptele va purta o imbracaminte curata si inainte de masa se va spala pe
maini se va schimba sugarul in scutece curate in biberonul steril se introduce cantitatea de lapte
necesara, se adapteaza tetina si se incalzeste laptele la temperatura corpului (termostat sau baie
marina) pozitia sugarului in timpul mesei va fi oblica, cu capul sprijinit in unghiul format de bratul si
antebratul mamei pozitia biberonului va fi oblica, astfel incat gatul biberonului sa fie complet umplut
cu lapte si sugarul sa nu inghita aer durata unei mese trebuie sa fie de 10-15 minute dupa terminarea
mesei, sugarul va fi tinut in brate, vertical cateva minute, va fi usor batut pe spate pentru a favoriza
eructatia (eliminarea aerului inghitit); prin aceasta manevra se va evita riscul regurgitatiilor si/sau a
varsaturilor si implicit aspiratia laptelui se va aseza sugarul in decubit lateral stang 15-20 minute, apoi
decubit lateral drept pana la masa urmatoare, favorizand astfel evacuarea stomacului.
Dilutiile laptelui de vaca
Se impune o corectie a compozitiei sale prin diluare si adaos de glucide pentru a modifica
proportia componentelor sale si valoarea energetica
Dilutiile laptelui de vaca in functie de varsta sugarului sunt urmatoarele:
1/2 in prima luna
2/3 in luna a 2-a si a 3-a
3/4 in luna a 4-a
Lapte de vaca integral din luna a 5-a
Lichidele de dilutie folosite sunt:
- decoctul de orez 3%-5% in primele 2 luni si
- mucilagiul de orez 3-5% incepand din luna a 3-a de viata
Corectia deficitului de glucide se realizeaza prin adaos de zahar in concentratie de 5% ceea ce
reprezinta aproximativ 1/100 din greutatea corporala exprimata in grame. Acesta reprezinta primul
glucid introdus in alimentatia sugarului inafara lactozei din lapte. Introducerea zaharului compenseaza

83

atat deficitul compozitional al laptelui de vaca cat si pe cel realizat prin dilutia acestuia.
Prin lichidul de dilutie se introduce in alimentatia sugarului cel de-al doilea glucid (amidonul), care
formeaza un coloid de protectie al cazeinei, favorizand precipitarea ei in stomac in coaguli mici sub
protectia acidului gastric.
El realizeaza si o crestere marcata a tolerantei fata de zaharurile cu molecula mica mai ales lactoza.
Numarul de mese in alimentatia artificiala este:
6-7 mese/zi in prima luna de viata;
6 mese/zi pana la 3 luni si greutatea de 5000g;
5 mese/zi dupa varsta de 3 luni si peste greutatea de 5000g
Necesar caloric, necesar hidric
Trimestrul de
viata
I
II
III
IV

Necesar
caloric
(kcal/kgc/zi)
120-110
110-100
100
100

Necesar hidric
(ml/kgc/zi)

Proteine
(g/kg/zi)

Lipide
(g/kgc/zi)

Glucide
(g/kgc/zi)

200-180
160-130
140-110
120-100

3,5
3,5-3
3
3-2,5

5,5
5-4,5
5-4
5-4

12
12-10
12-10
12-10

Exemplu
Sugar, varsta 2 luni, GN= 3000 grame
Greutatea actuala: 3000 + 2 x 750 = 4500 g (4,5 kg)
NC = 120 kcal/kg/zi
NC/zi= 120x4,5=540 kcal
NH/zi= 180 ml/kg/zi
NH= 180x4,5= 810 ml
Numar mese/zi=6
Cantitatea /masa= 810: 6=135ml
Sugarul va primi 6x135 ml Similac, Humana 1, Nan 1,, Beba, Aptamil 1 etc, LV in dilutie 2/3 DO
3% + 5 % zahar
Sugar, varsta 4 luni, GN= 3800 grame
Greutatea actuala: 3800 + 4 x 750 = 6800 g (6,8 kg)
NC = 110 kcal/kg/zi
NC/zi= 110x6,8=748 kcal
NH/zi= 160 ml/kg/zi
NH= 160x6,8= 1088 ml
Numar mese/zi=5
Cantitatea /masa= 1088: 5=aprox 200 ml lapte
Sugarul va primi 5x200 ml Similac, Humana 1, Nan 1,Beba, Aptamil 1 etc, LV in dilutie 3/4 MO 3%
+ 5 % zahar

84

ALIMENTAIA NOU-NSCUTULUI CU GREUTATE MIC LA NATERE (PREMATUR,


DISMATUR)
Dei nutriia parenteral este folosit aproape de rutin la acest grup de nou-nscui, este de
dorit a se ncerca introducerea alimentaiei enterale cat mai precoce posibil, de ndat ce tractul
intestinal este funcional.
Avantajele alimentaiei enterale precoce
Includ:
f) stimularea fiziologic i pstrarea integritii mucoasei intestinale
g) creterea grosimii mucoasei i stimularea dezvoltarii vilozitilor intestinale
h) reducerea semnelor de intoleranta digestiva
i) scderea complicaiilor datorate alimentaiei parenterale (reducerea riscurilor colestazei ,asociate
nutritiei
parenterale)
j) reducerea osteopeniei prematurului
k) reducerea numarului de zile necesar pentru atingerea alimentatiei complete per os
l) reducerea duratei spitalizarii
m) cost sczut
Conditii pentru initierea alimentatiei enterale
Nou-nscutul trebuie s ndeplineasc urmatoarele cerine:
stabil hemodinamic, TA normal
respiraii regulate, fr semne de detres respiratorie, FR<80/min
dupa eliminarea primului scaun
absena distensiei abdominale
absena sngelui la examenul scaunului
interval de peste 12 ore de la administrarea surfactantului sau indometacinului,
< 2 desaturri simple la FiO2 < 80% n interval de 1 or
Pentru alimentatia prematurului se utilizeaza:
Laptele matern
Formule de lapte speciale pentru prematuri
Fortifianti de lapte matern
Formulele pentru prematuri
Sunt adaptate nevoilor special de crestere ale acestora
Din punct de vedere caloric, se asigura 20-24 kcal/30 ml.
Continutul de proteine este mai ridicat 1,8-2,4 g/100 ml
Proteinele : Sunt predominante din zer, suplimentate cu taurina, bine tolerate si care realizeaza un
profil al aminoacizilor plasmei, superior celui realizat de formulele in care domina cazeina
Glucidele : Sunt reprezentate 50% din lactoza si 50% polimeri de glucoza, pentru a compensa
intoleranta partiala la lactoza a copilului prematur

85

Lipidele : Sunt reprezentate 50% din triglyceride cu lant mediu pentru a compensa secretia limitata de
lipaza pancreatica si cantitatea scazuta de acizi biliari.
Excesul de AG polinesaturati poate produce anemie hemolitica prin carenta de vitamin E (efect
antiperoxidant asupra AG polinesaturati din membrane eritrocitara). De aceea raportul vitamin E/AG
polinesaturati este de doua ori mai mare decat in formulele pentu nou-nascutii la termen
Concentratie crescuta de minerale, vitamine si proteine
Au rol hotarator in asigurarea unui ritm de accelerat de crestere a unui organism cu capacitate limitata
de absorbtie si cu limite in a tolera volume mari de lichide.
Continutul in fosfor este ridicat, proportional cu nevoile crescute ale prematurului.
Fortifianti de lapte matern
Sunt produse ce se adauga in laptele uman, destinate prematurilor alimentati exclusiv natural, cu
greutatea mai mica de 1800 g.
Au o valoare calorica crescuta.
Se folosesc pentru a promova un ritm de crestere optim si o mineralizare osoasa buna.
Datorita continutului ridicat in calciu si vitamin D, aceste produse ar putea produce hipercalcemie.
De aceea vor fi administrate cu prudenta prematurilor care primesc peste 160 ml lapte /kg corp
Se pot asocial si cu alte formule (nu numai lapte uman) daca acestea nu sunt compuse special pentru
prematuri.
Este necesara monitorizarea saptamanala a calciului
Cantitatea in prima zi si ritmul de crestere:
Start la 24-48 ore
Cantitatea in prima zi si ritmul de crestere
- ziua 1: 10 20 ml/kgc/zi
- cantitate constanta 7-10 zile
- zilele 8-11: se creste cu 5-10 ml/kgc/zi
Sugestii
Prematur < 1500g:
Incepem alimentatia enterala (daca nu sunt contraindicatii) din Z1 cu:
10 ml/kg/zi daca G< 1000g
20 ml/kg/zi daca G> 1000g
In gavaj de 1 h, cu pauza de 1-2 h, cantitate constanta in primele 7 10 zile. Daca exista probleme
respiratorii sau reziduuri clare: trecem la gastrocliza continuua cat timp e necesar.
Z 8 - 11: crestem cu cate 10-15 ml/kg/zi
Dupa atingerea ratiei complete per os se trece la gavajul in bolus.
Contraindicatii
Risc sigur de NEC: nu alimentati precoce!!!
RCIU
Flux diastolic absent sau inversat in artera ombilicala in utero
Asfixie neonatala severa: Apgar </= 3 la 5 min
hTA persistenta
Hipoxemie persistenta (PaO2<45 mmHg in ciuda ventilatiei agresive cu FiO2 100%)
Modalitati de alimentare a nou-nascutului prematur
GAVAJUL
Definitie :introducerea unei sonde in stomac, nazo sau orofaringian , pentru a permite alimentatia
gastrica directa.
Pentru toi copiii cu V.G. < 33 sptmni alimentaia enterala se va face prin gavaj, trecerea la
alimentaia cu biberonul ncepandu-se de la 33 - 34 VG, pentru c la aceast vrst putem vorbi de o
buna coordonare ntre mecanismele de deglutiie, supt i respiraie.

86

Prematuri cu VG de 29-32 SG, vor primi n prima zi nutriie parenteral i dac starea clinica permite
se va iniia nutriia enteral.
Dac acest lucru nu este posibil se va continua alimentaia parenteral pn cnd statusul clinic este
favorabil, n general dupa 2-3 zile.
Prematuri cu VG <29 SGpot primi nutriie parenteral pn la echilibrarea hemodinamica, trecerea la
alimentaia enteral fcndu-se lent, folosind cantiti mici de lapte, prin gavaj continuu
Modalitati de gavaj
2. Continuu
3. Intermitent
GAVAJUL GASTRIC CONTINUU
Gavajul gastric continuu, cunoscut in literatura de specialitate si ca gastrocliza, reprezinta
administrarea cu ajutorul unei pompe a intregii cantitati de lapte pentru 24 ore, distribuita in 4-8
seringi;
Gavajul gastric continuu se instituie la nou-nscuii cu grad mare de prematuritate, datorit volumului
gastric limitat.
Ritmul este constant (0,5- 1 ml/h pentru prematurul cu greutate <1000 g)
Este indicat n:
b) intoleran la gavajul gastric intermitent
c) SDR severa
d) reflux gastroesofagian
e) reziduu gastric persistent.
Tehnica:
- cuplajul intre seringa si sonda gastrica se face cu un tub de perfuzie ce trebuie schimbat la 8-12 ore
- reziduu gastric se verifica la 3-4 ore.
Atentie poate creste riscul de aspiratie pulmonara daca verificarea pozitiei sondei nu se face periodic!
GAVAJUL INTERMITENT
Se recomanda 8-10 pranzuri pe zi, individualizat in functie: greutate, varsta de gestatie, starea clinica.
Modalitati de administrare
- cadere libera (cea mai indicata metoda) - seringa cu lapte adaptata la sonda gastrica se pozitioneaza
mai sus decat nivelul nou-nascutului , ceea ce duce la o buna evacuare gastrica
- impingerea cantitatii de lapte cu pistonul
Pranzul va dura intre 30-45 minute(atat cat dureaza un supt normal)
TEHNICA GAVAJULUI
3. masurarea si marcarea distantei ureche - nas - baza sternului + 1 cm
4. flexia lejera a capului si introducerea sondei usor, fara fortare
5. controlarea pozitionarii corecte a sondei prin prezenta de lichid gastric la aspiratie sau
introducerea a 1-2 ml. aer cu seringa in stomac si ascultarea cu stetoscopul a epigastrului
6. fixarea sondei la nivelul nasului (gurii ), pentru mentinerea unei bune pozitionari si pentru a evita
eventualele tractiuni
Numarul de mese este adaptat in functie de gradul de prematuritate:
n) 12-10 mese/zi prematuritate grad IV
o) 10-8 mese/zi- prematuritate gr. III- II
p) 8- 10 mese/zi- prematuritate gr. I
Monitorizarea tolerantei digestive
Monitorizarea semnelor de intoleran digestiv este obligatorie, unele semne putnd fi
complicaii minore i pot rspunde la modificarea ngrijirilor altele pot fi semne majore i necesit
tratament medical.
Reziduul gastric
Msurarea reziduului gastric nainte de fiecare prnz este obligatorie.

87

Un reziduu de 2 ml//Kgc se consider normal i se reintroduce n stomac.


Un reziduu de 25% din masa anterioar poate fi semn de intoleran digestiv i poate necesita
scderea cantitatii de lapte
Daca reziduul gastric= volumul calculat pentru o masa, nu se va administra o noua cantitate de lapte
Prezena de bil sau snge n aspiratul gastric impune investigaii amnunite sau luarea n
considerarea a enterocolitei ulcero -necrotice.
Varsaturile
Cauze:
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Distensie exagerat a stomacului


Reflux gastroesofagian
Iritaie gastric de unele medicamente administrate per os
Infecii
Obstrucii
Supraalimentare

Distensia abdominala
Palparea anselor intestinale poate fi un semn de evacuare gastric lene, ileus,
constipaie, aerocolie.
Dac distensia abdominal este persistent poate fi semn clinic de obstrucie sau infecie i
necesit investigaii suplimentare.
Semne de gravitate
Reziduu gastric bilios
Snge n scaun sau aspiratul gastric
Abdomen destins dur
Eritem al peretelui abdominal.
Distensie abdominala > 2 cm fa de prnzul anterior
Reziduu gastric verde
Scderea zgomotelor intestinale
Prezena de snge n scaun
Se recomand ntreruperea alimentaiei pn la stabilirea etiologiei.
Complicaii si accidente
apnee sau /i bradicardie
reflex vagal prin iritaia cu sonda
cale fals: introducerea sondei n trahee
aspiraia pulmonar
hipoxie
distensie abdominal
enterocolita ulceronecrotica
leziuni ale aripilor nazale sau ale nrilor
perforaia esofagului sau faringelui
Alimentatia prin gavaj este inlocuita cu alimentatia orala, gradat:
Daca exista coordonare supt-deglutitie
Daca prematurul nu prezinta modificari ale aspectului tegumentului (paloare, cianoza) sau
oboseala in cursul alimentarii
Daca prematurul primeste si retine intreaga ratie alimentara
Punerea la san se va face progresiv, prin tatonare, in general la greutati variabile (2200-2500 grame).
Scopul nutriiei corecte a prematurului este de a asigura o dezvoltare optim, att staturo-ponderal,
ct i neurologic.
Nu exist o reet universal valabil pentru alimentarea nou-nscutului prematur, aceasta realizndu-se
n funcie de VG, GN i patologie.
Necesarul caloric:

88

q) 60-70 kcal/kgc/zi in prima saptamana de viata


r) 80-90 kcal/kgc/zi a-2-a saptamana de viata
s) 120-130 kcal/kgc/zi peste 3 saptamani de viata
necesarul de proteine: 2,5-4 g/kgc/zi
necesarul de lipide: 2-3 g/kgc/zi
necesarul de glucide12-14 g/kgc/zi
Necesar hidric:
t) 80-90 ml/kgc/zi in prima saptamana de viata
u) 100-120 ml/kgc/zi a-2-a saptamana de viata
v) 130-140 ml/kgc/zi a-3-a saptamana de viata
w) 160-200 ml/kgc/zi a-2-a saptamana de viata

NOTIUNI PRACTICE IN ALIMENTAIA DIVERSIFICAT. ALIMENTE DE


DIVERSIFICARE
Diversificarea reprezint introducerea progresiv de alimente solide i semisolide n alimentaia
sugarului cu vrsta de peste 4 -6 luni, nlocuindu-se treptat alimentaia lactat exclusiv.
Diversificarea este un proces progresiv care dureaz cteva luni i are ca scop suplimentarea
alimentaiei (caloric i calitativ) ntr-un moment n care alimentaia lactat exclusiv nu mai acoper
nevoile energetice i plastice ale sugarului din al doilea semestru de via. Diversificarea schimb
pattern-ul alimentar de la suciune la masticaie, pregtind copilul pentru ablactare.
Principiile generale ale diversificrii
e. dieta trebuie s fie echilibrat i raional.
6. introducerea unui aliment nou se va face numai la sugarul sntos.
7. alegerea primului aliment de diversificare se individualizeaz n funcie de particularitile de

89

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

15.
16.

5.

dezvoltare ale sugarului. La cei cu dezvoltare ponderal bun, se ncepe cu supa de legume sau
pireul de fructe. La sugarii distrofici, aceste alimente se vor mbogi mai repede cu proteine.
valoarea caloric a alimentului nou trebuie s fie de aproximativ 65 kcal/100 g.
introducerea alimentului nou se va face progresiv; cte 20-30 g/zi la o mas de lapte, reducnd cu
aceeai cantitate laptele pn la nlocuirea complet a mesei lactate (diversificarea unei mese de
lapte). Administrarea alimentelor solide i semisolide (mixate) se va face cu linguria.
se recomand introducerea unui singur aliment pe sptmn; la aceeai mas se pot combina mai
multe alimente, numai dup ce s-a testat tolerana fiecruia n parte.
la apariia unor tulburri digestive, se ntrerupe diversificarea i se reia dup cteva zile de la
normalizarea tranzitului intestinal.
nu se va fora copilul s consume ntreaga raie oferit (risc de anorexie de opoziie ").
pentru a nu stimula obinuina pentru gustul dulce, polizaharidele (amidonul) au prioritate fa de
zahr.
se vor evita prnzurile rare i abundente care cresc sinteza lipidelor din glucide (hiperlipogenez
adaptativ), cresc depunerea de lipide, mresc biosinteza colesterolului i trigliceridelor, determin
hipertrofie gastric, mresc suprafaa de absorbie intestinal i determin modificri enzimatice
hepatice.
numrul de mese n alimentaia diversificat se va stabili n funcie de vrst, senzaia de foamesaietate i greutatea corporal; alimentul nou trebuie propus i nu impus.
nlocuirea meselor de lapte (ablactarea) cuprinde schematic:
3. introducerea mesei de sup de legume i apoi de carne, piure de legume, carne mixat,
glbenu de ou, pine, etc. la masa de prnz;
4. introducerea unei mese de fructe la ora 9-10, cu biscuii i/sau brnz de vaci;
5. introducerea unei mese de finos n lapte sau orez pasat cu brnz de vaci sau de iaurt
cu biscuii la orele 18;
6. mas de lapte sau (mai trziu) finos cu lapte la orele 21-22;
7. mas de lapte dimineaa, mai trziu mbogit cu biscuii sau cu pine cu unt i gem;
8. pstrarea n alimentaia sugarului, pn la vrsta de 1 an a unei cantiti de 500 ml
lapte/zi (pentru acoperirea nevoilor de proteine i calciu).
dup mesele bogate n proteine i/sau electrolii, este necesar apa fiart i rcit.

2. generalizarea unui aliment, care este primit cu plcere (de exemplu, finosul cu lapte) la toate
mesele, constituie o greeal care perturb echilibrul nutriional al sugarului.
3. n diversificarea alimentaiei sugarului nu este necesar supli-mentarea medicamentoas cu
vitamine.
4. comportamentul copilului n perioada de diversificare a alimentaiei trebuie judecat n funcie de
evoluia sa psiho-motorie (un sugar care a reuit s stea n picioare poate refuza poziia eznd la
unele mese).
5. trebuie ncurajat nc de la vrsta de 7-8 luni autoalimentarea; stngciile incipiente ale sugarului
nu trebuie pedepsite, ele constituind momente de experien n dezvoltarea autonomiei sale.
6. cel mai bun criteriu pentru aprecierea succesului n diversificarea alimentaiei sugarului este
urmrirea curbelor individuale de cretere i dezvoltare i ncadrarea lor n canalele de
normalitate.
Exist controverse n privina momentului optim al nceperii diversificrii.
Diversificarea precoce (2 1/2 - 3 luni) nu prezint nici un avantaj, cu excepia unor cazuri
izolate de sugari cu dezvoltare neuromotorie precoce.
Au fost formulate numeroase critici la adresa iniierii diversificrii naintea vrstei de 3 luni:
4. persist reflexul de protruzie a limbii la sugar datorit solicitrii pecoce a aparatului digestiv;
alimentele solide plasate n 1/3 anterioar a limbii sunt mpinse afar (acest reflex nu mpiedic suptul
deoarece mamelonul sau tetina ajung n partea posterioar a cavitii bucale);
5. alimentele concentrate antreneaz creterea sarcinii osmotice, putnd depi capacitatea de
excreie renal;
6. mucoasa intestinal a sugarului mic este permeabil pentru unele antigene (proteine, polipeptide),
fiind posibil apariia unor reacii alergice;

90

7. supraalimentaia stimuleaz multiplicarea adipocitelor i obezitatea.


8. proteinele vegetale au valoare biologic mai mic decat cele din lapte
9. introducerea precoce a finosului (glutenului ) poate duce la apariia celiachiei
Momentul optim al nceperii diversificrii se situeaz n limitele vrstei de 4-6 luni (opinia
majoritii pediatrilor, acceptat de OMS).
Sunt citate n literatura de specialitate ( Ciofu -2002) avantajele diversificrii precoce a alimentaiei
comparativ cu diversificarea tardiv,dup varsta de 6 luni: favorizeaz dezvoltarea structurilor orale
necerare masticaiei,se accelereaz creerea atat n greutate cat i n lungime datorit mbogirii raiei
alimentare cu vitamine ,oligoelemente, sruri minerale i fibre alimentare.
Alegerea momentului diversificarii este deosebit de important, acesta fiind diferit n funcie de
laptele primit anterior de sugar, astfel:
La 6 luni pentru un sugar alimentat la sn sau cu o formul de lapte vitaminizat;
La 4-4,5 luni pentru un sugar alimentat cu lapte praf convenional sau lapte de vac.

Principii nutritive i alimente utilizate n diversificare


A. Proteinele
La sugarul ntre 4-12 luni necesarul este situat ntre 2 g/kg/zi i 15% din raia caloric total.
Acoperirea necesarului se face cu proteinele din lapte, carne, ou, brnz, pete i mai puin cu
proteinele din legume i cereale.Raia alimentar echilibrat proteic determin o cretere somatic in
parametrii varstei , pe cand o raie hiperproteic duce la obezitae infantil,creterea proceselor de
putrefacie intestinala,acidoz metabolic,creterea osmolaritii, creterea ureei.
Carnea reprezint o bun surs de proteine pentru sugar; ea poate fi administrat n amestec cu
supa sau pireul de legume (mixat), iar dup vrsta de 8-9 luni sub form de perioare. Carnea de
pasre se introduce de la vrsta de 4-5 luni, cea de vit i pete alb de la vrsta de 6 luni; fa de carnea
de vit, cea de pasre i pete are un raport echilibrat ntre acizi grai saturai i nesaturai.
Pentru aportul de fier, ficatul de pasre i de vit se recomand dup vrsta de 5 luni, putnd
nlocui carnea n zilele de administrare.
Carnea de porc i oaie, precum i mezelurile (greu de digerat), se evit n alimentaia sugarului;
excepie face unca presat care se poate administra de la vrsta de 8-9 luni.
Cantitatea de carne introdus progresiv, ajunge la 30 g/zi pn la vrsta de 5-6 luni i apoi la 50
g/zi pn la vrsta de 12 luni.
Glbenuul de ou, se intruduce de la vrsta de 5-6 luni, bine fiert, pentru a-i reduce efectele
alergizante, omogenizat n pireul de legume, nlocuind carnea n zilele de administrare; datorit
coninutului bogat n colesterol, nu se recomand mai mult de 3 glbenuuri/sptmn.
Brnza de vac, proaspt se poate administra de la vrsta de 5 luni, n amestec cu orezul pasat,
pireul de legume sau fructe; se prefer brnza preparat n cas. Brnza telemea de vac, desrat ca i
brnza proaspt se pot folosi de la vrsta de 8-9 luni cu paste finoase sub form de budinci i
papanai fieri.
Proteinele din cereale sunt relativ reduse (1-8%) i au valoare biologic sczut fa de cele
din lapte; ele prezint deficiene unilaterale sau coninut excesiv al unor aminoacizi, ceea ce reduce
utilizarea lor global.
n finurile industriale (finuri instant, fulgi) valoarea nutritiv a proteinelor nu trebuie s fie
mai mic de 70% din cea a cazeinei; n amestecul cereale-lapte sub form de pulberi instant,
coninutul de proteine crete pn la 5 g/100 Kcal (minimum admis este de 3,7 g/100 Kcal).
Proteinele din legume se gsesc n cantitate neglijabil, iar cele din fructe pot ajunge pn la
7%.
Momentul introducerii proteinelor n alimentaie depinde de starea de nutriie a sugarilor i de
terenul atopic sau de prezena unor date anamnestice familiale pozitive pentru alergie , cand proteinele
alergenice se introduc dup varsta de 6 luni.

91

B. Lipidele
La vrsta de 4-12 luni, necesarul de lipide este de 3,5-4,5 g/kg/zi i 35% din raia caloric total.
Uleiul vegetal (de floarea soarelui, soia), bogat n acizi grai polinesaturai, se introduce n
diversificare de la vrsta de 4-5 luni n cantiti de 2-3 g% n supa de legume.
Carnea de pasre i pete, conin lipide de calitate cu proporii aproximativ egale ntre acizii
grai nesaturai i saturai.
Carnea de vit (17-20% grsimi) i untul (85% grsimi), conin lipide calitativ inferioare, cu o
proporie semnificativ crescut de acizi grai saturai; untul se poate introduce n alimentaia sugarului,
dup vrsta de 5 luni n cantitate de 5 g n pireul de legume, crescnd pn la vrsta de 12 luni.
Smntna (30% grsimi) poate fi folosit n stare proaspt n cantitate de 15-25 g/zi, la supe,
ncorporat n pireuri sau alte preparate, n limitele vrstei de 6-8 luni i n continuare; cnd este
pasteurizat poate fi folosit ca atare, cu mmligu.
Cerealele, cu toate c sunt srace n grsimi, ofer lipide de calitate cu un coninut n acizi grai
eseniali de 0,5-1 g/100 g produs uscat (40-60% din totalul acizilor grai).
Un regim bogat n acizi grai saturai i colesterol predispune la ateromatoz, iniiat din
perioada copilriei; nu se recomand folosirea n exces a unor alimente bogate n colesterol ca:
glbenuul de ou (400 mg%), untul (100-200 mg%), creierul (3000 mg%), viscerele (200-300 mg%).
C. Glucidele
Necesarul n primul an de via este cuprins ntre 8-12 g/kg/zi sau 50-55 % din raia caloric
total. Zahrul, folosit la ndulcirea laptelui, ceaiului, sucului de fructe, iaurtului, orezului pasat cu
brnz de vaci, nu trebuie s depeasc 5 g/100 ml sau 7,5 g/100 Kcal.
Cerealele, bogate n amidon (50-70%) i calorigene (200-300 Kcal/100 g), pot intra n
alimentaia sugarului sub diverse forme:
3. decoctul i mucilagiul de orez din primele luni de via (fina de orez nu conine gluten,
este puin alergizant i este uor digerat);
4. crema de orez se poate folosi dup vrsta de 3 luni, orezul pasat introdus n sup la
vrsta de 4-5 luni, iar nepasat de la vrsta de 8 luni; pentru finosul cu lapte i
ngroarea supelor, fina de orez se folosete de la vrsta de 4-5 luni;
5. amidonul de porumb (comercializat ca zeamil) se poate administra ca i fina de orez de
la vrsta de 4-5 luni;
6. finurile de gru, ovz i secar conin gluten, protein cu efect sensibilizant asupra
mucoasei intestinale la sugarul mic; de aceea se recomand ca acestea s fie introduse n
diversificare dup vrsta de 5-6 luni (grisul, biscuiii, pinea, pastele finoase);
7. produsele industriale comerciale de finuri instant, simple sau complexe se resuspend
n ap sau lapte; sunt finuri care se diger uor, putnd fi administrate de la vrsta de 45 luni; concentraiile utilizate sunt n funcie de compoziia produselor i sunt precizate
de firma productoare;
8. adaosul de zahr n cereale nu trebuie s depeasc 7,5 g/100 Kcal pentru a evita
efectele sale duntoare (rol cariogen, dezvolt gustul pentru dulce, favorizeaz
obezitatea). Legumele, alimente vegetale hipocalorice (40-80 Kcal/100 g) i cu un
coninut n glucide variabil (5-20%) se introduc n diversificare, dup cum urmeaz:
5. legumele proaspete (morcovul, cartoful, tomatele, fasolea verde, dovlecelul,
salata) se folosesc de la vrsta de 4-5 luni n supa de legume i apoi n pireul de
legume;
6. spanacul i prazul au efecte laxative i se pot introduce n alimentaie dup
vrsta de 6 luni;
7. ca preparat dietetic, morcovul sub form de sup de morcov 30-50% se poate
utiliza dup vrsta de 1 lun n boala diareic a sugarului;
8. produsele industriale de legume simple sau legume cu adaos de finoase, carne
sau pete, se pot utiliza dup vrsta de 6 luni, n funcie de compoziie; datorit
riscului de contaminare (agricol sau industrial) se va evita introducerea
precoce i utilizarea prelungit a acestora la sugari;
9. se prefer alimentele preparate la domiciliu din legume proaspete (mai bogate

92

n oligoelemente i vitamine).
Fructele, cu coninut variabil n glucide (5-25%) i calorii, precum i cu un coninut crescut de
ap (80%), se introduc n diversificare dup cum urmeaz:
sucul de fructe, bogat n minerale, oligoelemente i vitamine, este recomandat dup
vrsta de 6-8 sptmni, ntre mese, fr a reprezenta un element de diversificare;
cantitatea se crete progresiv pn la 30 ml/zi la vrsta de 3 luni i apoi 50-60 ml/zi; ora
recomandat este 9-10, iar fructele folosite sunt: portocalele, mandarinele, grap-urile,
merele, piersicile; sucul de roii se poate administra dup vrsta de 5 1/2 - 6 luni;
de la vrsta de 4-5 luni, fructele constituie o mas de diversificare sub form de piure de
mere, piersici (decojite), banane; ele se pot administra ca atare sau cu adaos de zahr,
miere sau biscuii;
fructele crude, n compoturi ca desert la masa de prnz, se pot administra dup vrsta de
6-7 luni;
preparatele industriale de fructe simple sau cu adaosuri de alte ingrediente se pot utiliza
dup vrsta de 6 luni.

IMUNIZRILE N PERIOADA COPLIARIEI


Imunoprofilaxia
Cea mai eficace strategie de prevenire a maladiilor infec ioase o reprezint imunizarea
artificial. Imunizarea artificial activ se realizeaz prin administrarea n organism a unor antigene
microbiene sub form de vaccinuri i constituie o metod specific de prevenire colectiv sau
individual a bolilor infecioase.
Vaccinurile sunt produse biologice cu proprieti de imunogen, constituite din
microorganisme vii sau omorte, din componentele lor sau din toxine modificate. Fiind administrate la
om sau animale induc o imunitate artificial activ IAA - (umoral, celular, mixt) fr s provoace
efecte nocive. Imunitatea postvaccinal (IAA) se instaureaz relativ lent, la 15 20 zile de la ultima
inoculare, i dureaz timp variabil (luni ani toat viaa). Vaccinarea primar (de baz) confer
organismului memorie imunologic. Vaccinrile de rapel (revaccinarea) se utilizeaz pentru stimularea
unui rspuns imun secundar, mai rapid i mai intens. Calitile unui vaccin ideal sunt: nalt imunogen,
lipsit de efecte secundare, uor disponibil, stabil, ieftin, simplu la administrare i eficace (s creeze
imunitate stabil de lung durat).te stabil de lung durat)
Schema naional de imunizri
Vrsta recomandat
Primele 24 ore
2 7 zile

Vaccin
Hep B
BCG

Comentarii
n maternitate
n maternitate

93

2 luni
4 luni
6 luni
12 luni
4 ani
7 ani (clasa I)
9 ani (clasa a III-a)
14 ani (clasa a VIII-a)

Pentaxim + Hep B
Pentaxim
Pentaxim + Hep B
Pentaxim + Priorix (ROR)
DTP
Priorix (ROR)
Imovax Polio
dT

La medicul de familie
La medicul de familie
La medicul de familie
La medicul de familie
La medicul de familie
Campanii colare
Campanii colare
Campanii colare

Legend:
Hep B = vaccin antihepatit B
BCG = vaccin Calmette-Guerrin (antituberculoz)
Pentaxim = vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B
ROR = vaccin rujeol-oreion-rubeol
DTP = vaccin diftero-tetano-pertussis acelular
dT = vaccin diftero-tetanic pentru aduli
Polio = vaccin poliomielitic
Vaccinul antihepatit B
Este un vaccin nalt purificat, coninnd particule non-infec ioase din antigenul de suprafa al
virusului hepatitic B (HBsAg) absorbit pe sruri de aluminiu ca adjuvant i conservat cu thimerosal.
Indicaii: Imunizare mpotriva infeciilor cauzate de toate subtipurile cunoscute ale virusului
hepatitei B.
Mod de administrare: se administreaz numai pe cale intramuscular, 1 doz pediatric (pentru
nou-nscui i copii sub 15 ani) este de 0,5 ml, coninnd 10 g de HBsAg. 1 doza pentru aduli (peste
15 ani) este de 1,0 ml, coninnd 20 g de HBsAg. Programul de imunizare la copii prevede trei doze de
vaccin administrate dup cum urmeaz: prima doz n primele 24 ore de via ; a doua doz la 2
luni de la administrarea primei doze; a treia doz la 6 luni de la administrarea primei doze.
Programul alternativ de imunizare prevede 1 injec ie/lun timp de 3 luni (0-1-2 luni) i un rapel dup
12 luni. Acest program este recomandat doar n anumite cazuri: nou-nscu i cu mame infectate cu
virusul hepatitic B, persoane care au fost/vor fi curnd expuse riscului de infectare, persoane care
cltoresc n zone cu risc crescut. Rapelul: n general este suficient 1 singur doz la fiecare 5 ani.
Precauii generale. Administrarea Euvax B va fi amnat n cazul pacien ilor care prezint
afeciuni acute febrile severe. n cazul bolnavilor de scleroz n plci orice stimulare a sistemului
imunitar poate duce la o exacerbare a simptomelor bolii i ca atare trebuie cntrite foarte bine
avantajele si dezavantajele vaccinrii. Vaccinarea mpotriva hepatitei B nu are efect asupra persoanelor
aflate n stadii subclinice sau progresive ale bolii. Ca i in cazul celorlalte vaccinuri injectabile i aici
este necesar asigurarea unui tratament medical corespunztor n eventualitatea apari iei unui oc
anafilactic imediat dup administrare. A se agita nainte de administrare (vaccinul este format dintr-o
pulbere fin alb i dintr-un supernatant limpede, incolor care n timpul depozitrii se pot separa; se
agit pn la obinerea unei suspensii albe u or opac). Euvax B se va administra la nou-nscut i
sugar n partea anterolateral a coapsei, iar la adult n mu chiul deltoid (nu va fi administrat n
regiunea fesier i nici intravenos).
Contraindicaii: Vaccinul mpotriva hepatitei B este contraindicat tuturor subiec ilor care prezint
sensibilitate crescut la oricare dintre componentele vaccinului Euvax B sau subiec ilor care au
prezentat hipersensibilitate dup o administrare anterioar de Euvax B.
Reacii adverse:
Comune pot aprea unele reacii locale, cum ar fi: eritem, durere, tumefiere, febr u oar; aceste
simptome dispar n 2 zile.
Rare hipertermie (peste 38,8 C);
Reacii sistemice ameeli, astenie, cefalee, vrsturi, mialgii, artrite; erup ii cutanate i o cre tere
trectoare a transaminazelor.

94

Foarte rare nu s-a stabilit o legtur direct cauz-efect ntre administrarea vaccinului i apari ia unor
simptome ca: nevrite, nevrit optica, pareze faciale, agravarea sclerozei multiple i sindromul
Guillain-Barre.
Vaccinul BCG
Compoziie:
Vaccin BCG liofilizat - Mycobacterium bovis BCG (Bacillus Calmette-Guerin)
Solvent pentru suspensie injectabil - Sauton.
Indicaii terapeutice: Vaccinul BCG este utilizat pentru imunizarea specific mpotriva
tuberculozei.
Contraindicaii: persoane cunoscute a fi hipersensibile la oricare component a vaccinului;
subieci febrili sau cu infecii generalizate ale pielii); nou-nscui subponderali (sub 2500 g); persoane
care urmeaz tratament cu corticosteroizi sistemici sau tratament imunosupresor inclusiv radioterapie,
persoane cu boli maligne (cum ar fi: limfoame, leucemii, boal Hodgkin sau alte tumori ale sistemului
reticulo-endotelial), persoane cu imunodeficiene primare sau secundare, persoane cu infecie HIV,
inclusiv copii nscui din mame HIV-pozitive (efectul vaccinrii BCG poate fi exagerat la aceti
pacieni, fiind posibil o infecie BCG generalizat).
Precauii: Dei reaciile anafilactice sunt rare, n timpul vaccinrii trebuie avut la ndemn
tratamentul adecvat pentru a se putea interveni de urgen. Persoanele pozitive la tuberculin (reacie >
9 mm la 2 uniti PPD) nu necesit vaccinare BCG. Administrarea de vaccin la astfel de persoane
poate avea ca rezultat o reacie local sever. Injectarea prea profund mrete riscul limfadenitelor i
formrii de abcese.
Interaciuni: Vaccinul BCG poate fi administrat concomitent cu vaccinuri inactivate sau vii
atenuate, inclusiv vaccinul combinat rujeolic, urlian i rubeolic. Alte vaccinuri administrate
concomitent cu vaccinul BCG nu trebuie administrate n acelai bra. Dac nu se administreaz
concomitent, trebuie pstrat un interval de cel puin o lun ntre administrarea oricrui alt vaccin viu
atenuat. Nici o alt vaccinare nu va fi administrat timp de cel puin trei luni n acelai bra utilizat
pentru vaccinarea BCG, datorit riscului apariiei de limfadenite regionale.
Doze i mod de administrare: 1 doz = 0,1 ml din suspensia de 2 ml vaccin BCG liofilizat
obinut dup reconstituirea coninutului unei fiole n solvent (Sauton diluat). Se administreaz la nounscui ncepnd de la vrsta de 2 zile i pn la vrsta de 2 luni, precum i la copiii ntre 5 i 10 luni,
care nu prezint cicatrice vaccinal sau prezint o cicatrice vaccinal sub 3 mm, fr testare
tuberculinic prealabil. Pentru a putea fi administrat, vaccinul BCG liofilizat trebuie suspensionat.
Fiola cu vaccin se nvelete strns n foia de material plastic, n zona marcat cu alb, dup care gtul
fiolei se rupe cu mna. Imediat dup deschiderea fiolei cu vaccin, cu ajutorul unei seringi cu ac lung,
se introduc n fiol 2 ml din lichidul de suspensionare (Sauton diluat), dup care coninutul fiolei se
amestec prin manevre de aspirare i golire a coninutului seringii, repetate de 2-3 ori. Suspensia
obinut este omogen, uor opalescent.
Tehnic de administrare: Vaccinul se administreaz strict intradermic, n partea postero-extern
a braului stng, n treimea medie. Injectarea se face cu o sering de 0,5 sau 1 ml, prevzut cu ac
pentru inoculare intradermic. Locul de injectare trebuie s fie curat i uscat i necontaminat cu
substane antiseptice. Se injecteaz strict intradermic 0,1 ml suspensie de vaccin BCG astfel:
- Pielea se prinde ntre degetul mare i arttor.
- Acul trebuie s fie aproape paralel cu suprafaa pielii i se introduce uor cu bizoul n sus,
aproximativ 2 mm n stratul superficial al dermului.
- Acul trebuie s fie vizibil prin epiderm n timpul introducerii.
- Injecia se administreaz lent.
- O papul (cu diametrul de 6-7 mm la nou-nscut) n care foliculii piloi sunt distinct vizibili
reprezint semnul unei injectri corecte. Papula dispare n aproximativ 30 de minute.
- Locul injectrii este bine s se lase descoperit pentru a se facilita vindecarea.
Reacii adverse: O reacie normal dup vaccinarea BCG, care demonstreaz succesul
vaccinrii BCG, este induraia la locul administrrii urmat de o leziune local care poate ulcera
cteva sptmni i care se vindec spontan n decurs de cteva luni, lsnd o cicatrice mai
depigmentat i uor deprimat fa de esutul nconjurtor. n cazuri rare, se poate produce, dup 1-3
luni de la vaccinare, o adenopatie axilar. Ganglionii sunt mici (sub 1 cm), duri, mobili, nedureroi i

95

nu se depisteaz dect la palpare sistematic. Reaciile adverse post-vaccinale pot include: Reacii
foarte rare: complicaii BCG diseminate (osteite, osteomielite), reacii alergice, limfadenite supurate,
formare de abcese. Reacii rare: cefalee, febr, adenopatie regional (>1 cm); ulceraie supurat la
locul inoculrii.
Supradozajul are loc cnd se administreaz mai mult de 0,1 ml suspensie de vaccin BCG (0,1
mg bacili Calmette-Guerin) per doz injectat intradermic; supradozajul crete riscul apariiei
reaciilor adverse locale sau sistemice. Poate avea ca rezultat apariia de complicaii constnd n
limfadenit axilar cu sau fr supuraie. De regul, se rezolv spontan. Dac persist, este necesar
prezentarea la medicul specialist.
Vaccinul Pentaxim
Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular + poliomielitic inactivat, adsorbit + vaccin Haemophilus
influenzae tip b conjugat. Substanele active coninute ntr-o doz de 0,5 ml dup reconstituire sunt:
Anatoxin difteric >30U.I.
Anatoxin tetanic >40U.I.
Antigene din Bordetella pertussis: Anatoxin 25 ng
Virus poliomielitic tip 1, inactivat: 40 U.D*
Virus poliomielitic tip 2, inactivat 8 U.D*
Virus poliomielitic tip 3, inactivat 32 U.D*
Polizaharid Haemophilus influenzae tip b conjugat cu protein tetanic 10 ng.
*Unitate de antigen D (sau cantitatea de antigen echivalent determinat dup o metod imunochimic
corespunztoare).
Se prezint sub forma unui liofilizat (o pulbere) intr-un flacon i o suspensie injectabil ntr-o
sering preumplut de 0,5 ml, ambele sunt coninute n cutii cu 1 sau 20 de doze.
Indicaii: Imunizare mpotriva difteriei, tetanosului, tusei convulsive, poliomielitei i mpotriva
infeciilor invazive produse de Haemophilus influenzae tip b la copii, ncepnd cu vrsta de 2 luni.
Vaccinul nu ofer protecie fa de infeciile determinate de alte tipuri de Haemophilus influenzae i
nici fa de meningitele determinate de alte microorganisme.
Mod de administrare: Schema recomandat de vaccinare este alctuit din primo-vaccinare care
const n 3 injecii, la un interval de cte 2 luni ncepnd cu vrsta de 2 luni, urmate de o injec ie de
rapel cu DTP (vaccin diftero-tetano-pertussis) la vrsta de 4 ani i un rapel cu dT (vaccin difterotetanic) la vrsta de 14 ani. Vaccinul se reconstituie injectnd suspensia injectabil ce con ine vaccinul
combinat diftero-tetanic-pertussis acelular-poliomielitic in flaconul cu liofilizat ce con ine vaccinul
Haemophilus influenzae tip b conjugat. Se agit pn la dizolvarea complet a liofilizatului. Aspectul
alb tulbure al suspensiei dup reconstituire este normal. Vaccinul trebuie administrat imediat dup
reconstituire. Se administreaz pe cale intramuscular. Administrarea se va face de preferin n partea
anterolateral a coapsei (n treimea medie). Acest vaccin poate fi administrat simultan cu vaccinul
antihepatitic B sau cu vaccinul ROR, dar n dou locuri de injectare diferite.
Contraindicaii: alergie la substanele active sau la excipieni, neomicin, streptomicin,
polimixin B; encefalopatie evolutiv cu sau fr convulsii; reac ie sever aprut n primele 48 ore
dup o vaccinare anterioar (febr mai mare sau egal cu 40C, plns persistent, convulsii cu sau fr
febr, sindrom de hipotonie-hiporeactivitate), reac ie edematoas la nivelul membrelor inferioare
aprut dup administrarea unui vaccin ce conine componenta Haemophilus influenzae tip b. Dac
copilul urmeaz un tratament imunosupresor sau prezint un deficit imun, acest lucru poate determina
o scdere a rspunsului imun la vaccin.
Reacii adverse:
Reacii la locul de administrare: durere, eritem, induraie la locul injec iei; pot sa apar n primele 48
ore de la administrare.
Reacii sistemice: febr (care poate fi doar ocazional mai mare de 40C), iritabilitate, somnolen ,
tulburri ale somnului i alimentaiei, diaree, vrsturi, plns persistent.
Au fost observate foarte rar: urticarie, erupie cutanat, convulsii cu sau fr febr n primele 48 ore
de la administrarea vaccinului, episoade de hipotonie-hiporeactivitate, reac ii edematoase la nivelul
membrelor inferioare.

96

Vaccinul Priorix (ROR)


Vaccin combinat rujeolic, urlian i rubeolic, viu atenuat ce se prezint sub form de liofilizat de
culoare alb - roz pal n flacon din sticl incolor i o fiol sau o sering preumplut din sticl incolor
care conin solventul - un lichid clar, incolor i steril (ap pentru preparate injectabile) cu care se
reconstituie vaccinul. Dup reconstituire, vaccinul poate fi de culoare portocaliu deschis pn la ro u
deschis.
Indicaii: Imunizare mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei.
Contraindicaii: Priorix nu va fi administrat la persoane care au avut vreodat o reac ie alergic
sever la Priorix sau la alt vaccin combinat sau monofazic rujeolic-urlian-rubeolic, la neomicin sau la
oricare dintre excipienii inclui n vaccin; la persoane imunodeprimate sau care urmeaz tratamente
ce slbesc sistemul imunitar; la persoane nsrcinate. Administrarea Priorix ar putea fi amnat dac
persoana creia i se administreaz are febr nalt sau o infecie, dac a primit o transfuzie de snge,
plasm sau de imunoglobuline umane n ultimele trei luni, dac trebuie s fac o testare la nivelul
pielii pentru o posibil tuberculoz sau dac are vrsta mai mic de 12 luni.
Mod de administrare:
Copii: n general, se recomand ca prima doz de vaccin combinat rujeolic-urlian-rubeolic s se
administreze la vrsta cuprins ntre 12 i 15 luni. Se recomand ca a doua doz de vaccin s se
administreze nainte de nceperea perioadei colare la copil. Cteodat vaccinul rujeolic-urlianrubeolic se administreaz la sugari cu vrsta mai mic de 12 luni, cnd se bnuie te c va exista un
pericol mare de infecie cu una din boli. Dac se ntmpl a a, o a doua doz se recomand a fi
administrat la 12 sau la 15 luni.
Adolesceni i aduli: Vaccinul poate fi, de asemenea, administrat adolescenilor sau adul ilor dac
se crede sau se tie c nu sunt protejai mpotriva oricreia sau a asocierilor dintre rubeol, oreion sau
rujeol.
Priorix este injectat de obicei sucutanat (sau intramuscular, ocazional), n mod normal n bra .
Medicul sau asistenta poate terge pielea cu alcool sau cu alt substan dezinfectant, dar va lsa
pielea s se usuce nainte de a face injec ia. De asemenea va avea grij ca vaccinul sa nu fie injectat
ntr-un vas de snge.
Reacii adverse: Reaciile alergice severe se pot ntlni foarte rar i de obicei apar foarte curnd
dup injectare. Acestea pot fi: dificult i n respira ie, constric ii la nivelul gtului, erup ii ale pielii
care se ntind rapid, ameeal, pierderea con tienei datorit hipotensiunii i tahicardiei. Aceste reac ii
severe necesit asisten medical de urgen. De asemenea pot apare foarte rar pete ii, echimoze
inexplicabile sau sngerri prelungite, erupii cutanate difuze cu vezicule, cefalee sever, convulsii
febrile.
Cele mai frecvente reacii adverse dup administrarea de Priorix sunt reac iile la locul
injectrii (eritem local, durere si edem). Mai pot aprea erup ii cutanate i febr. Reac iile adverse
puin frecvente mai includ: mrirea glandelor parotide, adenopatii, nervozitate, disfagie, rinoree, tuse,
vrsturi, diaree, infecii pulmonare, otite si alte infec ii virale. Foarte rar poate aprea inflamarea unor
nervi, posibil nsoit sau nu de senzaii de neptur sau de pierderea sensibilit ii i a capacit ii de
micare normal.
Vaccinarea contra rubeolei poate fi urmat n anumite cazuri de simptome care apar n mod
normal atunci cnd se contacteaz infecia cu virusul rubeolic. Aceste simptome includ dureri
musculare i articulare, erupii i inflamarea ganglionilor la 2-4 sptmni de la vaccinare. Persoanele
mai n vrst sunt mai susceptibile de a avea dureri articulare dect copiii.
Vaccinul Imovax Polio
Imovax Polio este un vaccin care se administreaz injectabil, prezentat n sering preumplut (a
0,5 ml soluie injectabil) sau n flacon multidoz (10 doze a 0,5 ml).
Indicaii: Este indicat pentru prevenirea poliomielitei la sugari, copii i aduli att pentru
vaccinarea primar ct i pentru rapel.
Contraindicaii: alergie la substanele active, la excipieni, neomicin, streptomicin, polimixin
B, febr sau boal infecioas acut sau o boal cronic n faz evolutiv, tratament imunosupresor.
Mod de administrare: Vaccinul se administreaz intramuscular sau subcutanat. Acest vaccin nu
se administreaz intravascular. La copiii imuniza i cu Pentaxim n primul an de via , vaccinarea
(rapelul) cu Imovax Polio se va face la vrsta de 9 ani n campanii colare. Pentru adulii neimunizai,
se recomand administrarea a 2 doze succesive 0,5 ml la un interval de 1-2 luni. A 3-a doz (primul

97

rapel) este administrat la un an dup a 2-a injecie.


Reacii adverse: Reacii locale la locul de administrare: durere, eritem, induraie, edem, care pot
s apar n primele 48 ore dup vaccinare i pot persista 1-2 zile. Incidena i severitatea reaciilor
locale pot fi influenate de locul, calea, modul de administrare i numrul administrrilor anterioare.
Reacii sistemice: febr moderat.

98