Sunteți pe pagina 1din 5

Cazuri clinice

Ruptura de aort istmic. Modaliti de


diagnostic. Opiuni terapeutice. Prezentare de
caz
Dan Bindea1,3, Ioan Murean1, Teodora Mihai1, Lucia Kesseri1,
Emese Kovacs2, Traian Scridon1,3
Clinica de Chirurgie Cardiovascular, Institutul Inimii de Urgen pentru Boli
Cardiovasculare Niculae Stncioiu Cluj-Napoca
2
Clinica de Cardiologie, Institutul Inimii de Urgen pentru Boli Cardiovasculare
Niculae Stncioiu Cluj-Napoca
3
Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
1

Rezumat
Ruptura traumatic de aort istmic rmne o provocare major pentru
chirurgul cardiovascular. Tratamentul clasic al acestei patologii este, n majoritatea
cazurilor, cel chirurgical, realizat n urgen.
Cu toate c tehnicile chirurgiei aortei toracice s-au mbuntit continuu,
morbiditatea i mortalitatea sunt n continuare mari. Rata crescut a mortalitii este
adesea datorat leziunilor severe asociate la pacientul politraumatizat.
Prezentm mai jos cazul unui pacient diagnosticat cu ruptur de aort istmic
i care a fost operat n urgen, cu succes.
Discutm aici metodele de diagnostic care trebuie s fie rapide i precise
(suspiciune clinic confirmat prin tomografie computerizat i/sau ecocardiografie
transesofagian), precum i opiunile terapeutice.
Cuvinte cheie: ruptur traumatic acut, istm aortic, politraumatism, tomografie
computerizat, chirurgie de urgen.

Traumatic rupture of the isthmic aorta. Diagnostic


methods and therapeutic options. Case presentation
Abstract
Acute traumatic rupture of the aortic isthmus constitutes a major challenge for
the cardiovascular surgeon. The traditional management of this pathology has been,
in most cases, repair of the injury as soon as possible. Although techniques in aortic
surgery have improved over the years, morbidity and mortality rates still remain high.
The high death rate is often the result of the associated injuries that may be present in
the patient who has experienced major trauma.
We present here the case of a patient with acute thoracic aortic rupture who
underwent emergency operation successfully.
We discuss here the diagnostic methods which are supposed to be precise
and rapid (clinical suspicion, computed tomography scan, transesophageal
echocardiography), as well as the therapeutical options.
Keywords: acute traumatic rupture, polytrauma, aortic isthmus, CT scan,
emergency surgery.
Articol intrat la redacie n data de: 06.03.2012
Primit sub form revizuit n data de: 05.04.2012
Acceptat n data de: 25.04.2012
Adresa pentru coresponden: bindea_dan_ch@yahoo.com
Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3

495

Cazuri clinice
INTRODUCERE
Ruptura de aort istmic reprezint a doua cauz de
mortalitate, dup traumatismele cranio-cerebrale, n cazul
politraumatismelor datorate accidentelor rutiere [1].
Aceast

patologie necesit un diagnostic prompt,


clinic i imagistic - tomografie computerizat (CT), precum
i, n cele mai multe cazuri, un tratament chirurgical
imediat; aceast atitudine este justificat de faptul c 90%
dintre pacienii cu ruptur de aort istmic decedeaz n
primele 24 ore dup accident. Fr

un tratament adecvat,
30% dintre supravieuitorii care ajung la spital decedeaz
n primele 6 ore [2].
Prezentm mai jos cazul unui pacient operat cu
succes pentru ruptur de aort istmic, la 72 ore dup
producerea unui accident rutier. Sunt discutate principiile
de diagnostic i tratament, subliniind faptul c o atitudine
terapeutic agresiv, pluridisciplinar, poate salva viaa
pacientului.
PREZENTARE DE CAZ
Pacientul I.E., de 27 de ani, este internat n Serviciul de Chirurgie Cardiac cu diagnosticul de ruptur de
aort istmic, la 72 de ore dup producerea unui accident
rutier soldat cu un politraumatism complex (fracturi arcuri
costale V-VII cu hemotorace stng, fractur necomplicat
stern, fractur distal cominutiv tibio-peronier dreapt,
fractur piramid nazal).
La internare n serviciul nostru pacientul este stabil
hemodinamic (TA=100/75 mm Hg, Puls=95/min), moderat
dispneic (Sa O2=85-90), contient, fr deficite neurologice,
scor Glasgow=15; dintre constantele biologice remarcm
Hb=8,6, n scdere de la valoarea de 10,8 n ultimele 24
de ore.
n cele 72 de ore care au trecut de la producerea
accidentului, pacientul a fost internat n Unitatea de Terapie
Intensiv a unui spital local, unde s-a efectuat radiografie
toracic (hemotorace stng prezent) i examen CT nativ
care nu evideniaz leziuni cerebrale, viscerale i - att
ct a fost posibil - la nivelul vaselor mari; este precizat
existena hemotoracelui stng n cantitate medie, care este
puncionat i se evacueaz aproximativ 700 ml snge.
La 72 de ore de la producerea accidentului, datorit
recidivei hemotoracelui stng i a scderii valorii Hb, se
efectueaz un angio-CT unde pacientul este diagnosticat cu
ruptur de aort istmic (Fig. 1), iar pacientul este transferat
de urgen pentru evaluare i intervenie chirurgical n
serviciul nostru.
Ecografia cardiac transesofagian perioperatorie
confirm lipsa continuitii peretelui arterial pe o distan
de 2-3 cm sub emergena arterei subclavii stngi (Fig. 2)
i prezena unei turbulene importante la acest nivel i a
unui hematom periaortic important, semne sugestive pentru
ruptura de aort istmic.

496

Fig. 1. Angio-CT. Ruptur de aort istmic.

Fig. 2. TEE. Soluie de continuitate de 2-3 cm la nivelul aortei


istmice.

Dup intubare oro-traheal selectiv s-a instituit


by-passul femuro-femural (pentru a realiza protecia spinal
i visceral-abdominal) [3]

i se practic toracotomie
n spaiul IV intercostal stng, de unde se evacueaz
aproximativ 1,5 litri snge vechi i cheaguri, evideniindu-se o zon mare de hematom, ngroat, la nivelul aortei
istmice, imediat dup emergena arterei subclavii stngi.
S-a realizat clampajul aortic imediat naintea arterei
subclavii, aorta traumatizat (cu seciune circumferenial
de intim care se ntinde pe 2-3 cm) a fost secionat i
ndeprtat pn n esut sntos i s-a realizat interpoziia
unei proteze sintetice Interguard 28 (Maquet Getinge
Group) pe o lungime de 4 cm. Timpul de clampaj a fost de
40 minute.

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3

Cazuri clinice
Evoluia postoperatorie a fost favorabil, pacientul
a fost transferat a 12-a zi postoperator ntr-o unitate
specializat pentru rezolvarea chirurgical a fracturilor
osoase distale, localizate la nivel tibio-peronier.
Examenul histopatologic al segmentului de aort
excizat nu relev modificri structurale patologice.
Examinarea angio-CT de control efectuat la 3 luni
arat permeabilitatea protezei sintetice interpuse i absena
unei rupturi tardive (Fig. 3).

Fig. 3. Angio-CT de control la 3 luni. Interpoziie de protez


permeabil, fr semne de ruptur tardiv.

DISCUII
Ruptura de aort istmic reprezint o urgen
chirurgical major; studiile din literatura de specialitate
arat o cauzalitate direct dintre procentul de supravieuire
al pacienilor i intervalul de timp existent ntre accident
i momentul sosirii ntr-o unitate medical de specialitate
[4].
Pentru a putea rspunde mai bine ntrebrii Cum
putem trata mai bine aceast patologie?, trebuie s gsim
rspunsuri n principal la alte dou ntrebri:
1) Cum putem diagnostica mai repede i mai bine
aceast patologie?
Suspiciunea diagnosticului de ruptur de aort
istmic trebuie s existe la orice pacient politraumatizat
dup un accident rutier.
Radiografia toracelui arat fie o lrgire a mediastinului superior, fie prezena hemotoracelui stng. Aceast
investigaie trebuie nsoit obligatoriu de efectuarea
unui CT cu substan de contrast, care arat pierderea
paralelismului pereilor aortei i/sau lrgirea istmului
aortic. Examinarea angio-CT este investigaia de elecie
care evideniaz cel mai bine zona de ruptur. Ecografia

cardiac transesofagian poate fi util atunci cnd exist


n departamentele de urgen, avnd o sensibilitate i
specificitate de 80% [3]; aceast investigaie poate scurta
timpul de diagnostic, dar necesit aparatur i personal
specializat i este, uneori, dificil de realizat la pacienii
politraumatizai. RMN este, de-asemenea, o investigaie
modern, extrem de util n diagnosticul rupturii de aort
istmic; ns, dei cu o sensibilitate extrem de ridicat, ea
este n prezent mai greu accesibil.
n cazul prezentat de noi trebuie s admitem c
pacientul a fost diagnosticat cu o ntrziere de 72 ore,
atitudinea terapeutic axndu-se n principal pe tratamentul
leziunilor osoase situate la diferite nivele, chiar dac acestea
nu puneau n pericol viaa pacientului.
Hemotoracele recidivat (interpretat iniial n
contextul fracturilor costale stngi) a ridicat totui
suspiciunea de leziune la nivelul aortei descendente i a
determinat realizarea unui angio-CT care a confirmat acest
diagnostic. n acel moment pacientul a fost transferat de
urgen n unitatea de chirurgie cardiac. TEE perioperatorie a confirmat de asemenea diagnosticul.
Trebuie, de asemenea, subliniat faptul c, n
majoritatea cazurilor, pacienii cu ruptur de aort istmic
sunt pacieni politraumatizai cu leziuni asociate multiple,
care pot determina i ele decesul (traumatisme craniene,
rupturi splenice, contuzii hepatice etc.) [5]. Un abord
multidisciplinar ar permite un cumul de diagnostice sau
de suspiciuni de diagnostic, orientnd pacientul rapid i
eficient spre investigaii intite i, n majoritatea cazurilor,
spre tratament chirurgical de urgen.
2) Cum putem trata mai bine i mai repede
pacienii cu ruptur de aort istmic?
Tratamentul chirurgical al rupturii de aort istmic
reprezint o urgen chirurgical asociat cu o mortalitate
perioperatorie situat ntre 5-35% [6].
Conform datelor din literatur [4,7,8,9] mortalitatea
perioperatorie nu se datoreaz doar rupturii de aort, ci i
leziunilor majore asociate, datorit urmtoarelor cauze:
leziuni asociate severe (cerebrale, hepatice,
splenice), care pot pune n pericol viaa pacientului n orice
moment;
leziuni multiple asociate, care pot determina starea
de oc i, ulterior, insuficiena pluriorganic;
by-passul cardiopulmonar necesit heparinare,
fapt care poate duce la extinderea i agravarea leziunilor
hemoragice (leziuni cerebrale, fracturi masive);
unele leziuni dei fr prognostic sever
imediat (fracturile deschise, hematoamele voluminoase
periferice) pot deveni septice i nruti astfel prognosticul
pacientului.
n contextul celor prezentate mai sus i conform
protocoalelor din literatura de specialitate [4,10,11,12,13],
putem evoca mai multe posibiliti de asociere a leziunilor
i mai multe tipuri de conduit terapeutic:
a) ruptura de aort istmic izolat (asociat cu alte

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3

497

Cazuri clinice
leziuni minore) implic intervenia chirurgical de urgen,
cu by-pass cardio-pulmonar, femuro-femural;
b) ruptura de aort istmic stabil (asociat

cu
leziuni majore, dar care nu pun n acel moment n pericol
viaa pacientului) implic monitorizare permanent ntr-o
unitate specializat i ntrzierea interveniei chirurgicale
aortice pn n momentul n care se consider c utilizarea
heparinei i a by-passului cardio-pulmonar nu ar crete
foarte mult riscul complicaiilor hemoragice;
c) ruptura de aort istmic instabil (asociat cu
leziuni majore, dar care nu pun n acel moment n pericol
viaa pacientului) impune intervenia chirurgical de
urgen, evitndu-se tehnic administrarea unor cantiti
mari de heparin (pompa cu circuite care nu necesit
heparin, unturi heparinate aorto-aortice sau tratament
endovascular);
d) ruptura de aort istmic (asociat cu leziuni
majore care pun n pericol viaa pacientului) reprezint o
asociere complex, iar luarea unei decizii terapeutice este
extrem de delicat; se consider c n condiii de relativ
stabilitate a rupturii de aort, chirurgia leziunilor majore
grave asociate are prioritate [4].
Trebuie menionate aici unele studii recente
[14,15,16] care arat c un procent de aproximativ 20%
din pacienii diagnosticai cu ruptur de aort istmic nu
sunt candidai pentru chirurgia de urgen. Aceti pacieni
prezint leziuni severe multiple asociate sau comorbiditi
importante; acest grup de pacieni - consider autorii poate fi tratat medicamentos (sub controlul TA cu ageni
hipotensivi) i reevaluai prin angio-CT la 2-3 zile interval
n prima sptmn dup traumatism, cnd riscul de
expansiune i rupere al aortei traumatizate este mai mare.
n cazul pacientului nostru a fost vorba de o ruptur
de aort istmic stabil, dar diagnosticat tardiv.
Potenialul de rupere era totui extrem de ridicat
n contextul recidivei hemotoracelui stng i al scderii
valorii hemoglobinei ntr-un interval de timp scurt; aceast
posibilitate a fost confirmat de aspectul intraoperator.
Leziunile asociate (fracturi arcuri costale V-VII stnga,
fracturi cominutive distale tibio-peroniere, fractur
piramid nazal) nu au fost considerate majore, cu potenial
hemoragic imediat i de aceea s-a intervenit de urgen,
realiznd chirurgia rupturii de aort istmic.
Intervenia chirurgical s-a desfurat cu heparinare
complet i by-pass cardio-pulmonar femuro-femural
pentru a asigura perfuzia spinal i visceral, cunoscnd
faptul c una dintre complicaiile redutabile ale acestui tip
de intervenie este paraplegia [17].
Trebuie amintit de-asemenea c, pentru rupturile
de aort istmic stabile, literatura de specialitate descrie
endoprotezarea istmului aortic (stent-graft) ca pe o
alternativ terapeutic viabil, n special la pacienii
considerai cu risc nalt pentru abordul chirurgical clasic i
utilizarea heparinei [2,18,19,20,21].

498

CONCLUZII
Ruptura de aort istmic reprezint, n majoritatea
cazurilor, o urgen major de chirurgie cardiovascular.
Diagnosticul trebuie s fie precis i rapid, la orice pacient
politraumatizat dup un accident rutier sau cdere de la
nlime trebuie s existe o suspiciune de ruptur de aort
istmic care s fie confirmat/infirmat prin angio-CT.
Abordarea pacientului politraumatizat trebuie s
fie multidisciplinar, acoperind toate patologiile implicate
i stabilind prioritatea investigaiilor i a interveniilor
chirurgicale necesare.
Intervenia chirurgical pentru ruptura de aort
istmic se realizeaz de urgen prin toracotomie i interpoziie de protez, sub by-pass cardio-pulmonar care s
asigure o perfuzie corect distal, spinal i visceral.
Trebuie ns evitate posibilele complicaii ale heparinrii
la pacienii cu alte leziuni majore asociate; de aceea, la pacienii stabili, cu leziuni severe asociate i comorbiditi
importante, exist i posibilitatea tratamentului medicamentos, sub o atent monitorizare.
Tratamentul endovascular (stent-graft) reprezint
o alternativ utilizat la pacienii stabili; aceast opiune
terapeutic presupune ns costuri extrem de ridicate i
evaluri viitoare pentru a determina apariia unor eventuale
rupturi tardive la acest nivel.
Bibliografie
1. Pearson R, Philips N, Hancock R, et al.
Regional wall
mechanics and blunt traumatic aortic rupture at the isthmus.
Eur J
Cardiothorac Surg, 2008; 34:616-622
2. Rousseau H, Dambrin C, Marcheix B, et al.
Acute traumatic
aortic rupture: A comparison of surgical and stent-graft repair. J
of Thorac and Cardiovas Surg, 2005; 129:5:1050-1055
3. Gleason TG, Bavaria JE. Trauma to the great vessels. In LH
Cohn, Cardiac Surgery in the Adult, Third edition, Mc Graw Hill,
2007,1333-1354
4. Langanay T, Verhoye JP, Corbineau H, et al.
Surgical
treatment of acute traumatic rupture of the thoracic aorta a timing
reappraisal? Eur J Cardiothorac Surg, 2002;21:282-287
5. Smith MD, Cassidy JM, Souther S, Morris EJ, Sapin PM,
Johnson SB. Transesophageal echocardiography in the diagnosis of
traumatic rupture of the aorta. N Engl J Med, 1995;332:356-362
6. Von Oppell VD, Dunne TT, De Groot MK, Zilla P. Traumatic
aortic rupture: twenty year metanalysis of mortality and risk of
paraplegia. Ann Thorac Surg, 1994;58:585-593
7. Pate JW. Traumatic rupture of the thoracic aorta: emergency
operation. Ann Thorac Surg, 1985;39:531-537
8. Mattox KL, Holzman M, Pickard LR, Beall Jr AC, Debakey
ME. Clamp/repair: a safe technique for treatment of blunt injury
to the descending thoracic aorta. Ann Thorac Surg, 1985;40:456463
9. Katz NM, Blackstone EH, Kirklin JW, Karp RB. Incremental
risk factors for spinal cord injury following operation for
acute traumatic aortic transaction. J Thorac Cardiovasc Surg,
1981;81:669-674
10. Stulz P, Reymond MA, Bertscmann W, Graedel E. Decisiom
making aspects in the timing of surgical intervention in aortic

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3

Cazuri clinice
rupture. Eur
J Cardiothorac

Surg, 1991;5:623-627
11. Galli R, Pacini D, Di Bartolomeo R, et al. Surgical

indications
and timing repair of traumatic ruptures of the thoracic aorta. Ann
Thorac Surg, 1998;65:461-464.
12. Kee RB, Stahlman GC, Sharp KW. Treatment priorities in
patients with traumatic rupture of the thoracic aorta. Am

Surg,
1992;58:37-43
13. Magisano R, Nathens A, Alexandrova NA, et al. Traumatic

rupture of the thoracic aorta: should one always operate


immediately? Ann Vasc Surg, 1995;9:44-52
14. Holmes JH, Bloch RD, Hall A, Carter YM, Jonesc KJ.
Natural history of the thoracic aorta managed nonoperatively: a
longitudinal analysis. Ann

Thorac Surg, 2002;73:1149-1154


15. Mosquera VX, Manini M, Gulias D, et al.
Minimal traumatic
aortic injuries. Interactive Cardiovasc Thorac Surg 2012;10:1093
16. Demetriades D, Velmallos GC, Scalea TM, et al. Blunt
traumatic thoracic aortic injures:early or delayed repair-result of

an American Association for the Surgery of Trauma - a prospective


study. J Trauma,

2009;66(4):967-973
17. Nicolosi AC, Almassi HG, Bousamra M, et al.
Mortality and
neurologic morbidity after repair of traumatic aortic disruption.
Ann Thorac Surg, 1996;61:875-878
18. Lachat M, Pfammater T, Witzke H, et al. Acute

traumatic
aortic rupture: early stent-graft repair. Eur J Cardiothorac Surg,
2002;26:959-963
19. Thompson CS,Rodriguez JA, Ramaiah VG, et al. Acute
traumatic rupture of the thoracic aorta treated with endoluminal
stent grafts. J Trauma, 2002;52:1173-1177
20. Fujikawa T, Yukioka T, Ishimaru S, et al.
Endovascular stent
grafting for the treatment of blunt thoracic aortic injury. J
Trauma,
2001;50:223-229
21. Fattori R, Napoli G, Lovato L, et al.
Indications for, timing
of, and results of catheter-based treatment of traumatic injury to
the aorta. Am J Roentgenol, 2002;179:603-609

Clujul Medical 2012 Vol. 85 - nr. 3

499