ISTORICUL COPILULUI Data completa Urmatoarele intrebairi ne ajuta sé injelege mai bine pe copilul dumneavoastra.Va rugém 88 citi cu atentie intrebarile 1 a raspundeti la ele cat mai complet posibil,Dac& este necesar puteli scr si pe spatele foil.Daca nu intelegeli anumite Intrebéri, acestea pot fi completate impreund cu examinatorul. i rugim marcalj cu asterisc(*) acele intrebin pe care nu le intelegesi. Informatii despre copit Nume gi prenume, Data nasteri, Adresa, Telefon Medic de fami Care sunt problemele care v-au determinat s e&utali ajutor pentru copit? De cine ati fost trimis(a). Istoricul familiei Copia locuiegte cu: © Ambit paring 3 Mama Tata ‘Mama si tatal vitreg ‘Tatal si mama vitrega ‘Tutore legal Altcineva(nespecificat Copilul este adoptat? DA NU Daca da, cu care dintre parintelparingi(dacd este cazul) locuieste copiul ‘natural ‘adoptivi \Varsta copilulu la data adoptie ‘Statutul parinfilor: Casatonti Separati vaduva) Parinte singur De cat timp c&stoit De cat timp separati Vareta copilulu ta data divorpulul MAMA TATAL, Varste Nivelul de studi Locul de munca \Vé rugam s& descriei orice probleme psihologice sau psihiatrice pentru care at primi tratament: Familia biologie extinsa : Existé vreun membru al familei extinse(bunici din partea maméi sau a tatu, unchi, matusi, veri) care s& sufere de o problema psinica, psihologicd sau boli cronice?: DA NU Dacdi da, va rugaim deseriet relat cu copilul, tulburarea gi orice tratament primit: in partea tatalui Din partea mameiIstortcul nagtern $1 ar aezvenesn SARCINA Dureta th tun ‘Accxislat vreo boald sau complicaftin timpul sarcini’? DA NU ‘TRAVALIUL $I NASTEREA ‘A ost nasterea copiulul ‘normala*? DA NU Dacé nu, va raga explicat Credelicé problemele copiluui ar putea aves vreolegBtura cu sarcina, aval sau nagterea?: | DA NU Dacdi da, va ragam explicat . _ISTORICUL PERINATAL __ Greutatea la nastere Lungimea ~~ _—Soor APGAR. Copilul sau mama au stat la Terapie Intensivé, au avutnevoie de ings speciale?: DA NU \Va rugém 88 descrieti orice probleme ‘Va rugim prezentatj orice defecte la nastere. PERIOADA DE SUGAR §! COPILARIA TIMPURIE Hea Papreviateveleat) cop gandindu-v la urmatoarele comportamente ince) 9 ¢ac8 comportement! 07 WEeee Gx prevent majorities Smpul. Inceruf § dack comporamentu dn Greats a fst reser, Nektese 8008 Josie ntermeaiare sunt reprezentate pan 2.3 ¢1 4Dac8 sunt prezente dous comporamente (ex a%25e 6 are ti legdnarea eapulul) va rugm s8-1 marcati pe acela care a fost prezent linigft gi muituit ‘i 2 3 4 6 tabi foarte ugor de hranit, 1 2 3 4 5 __ probleme zilice de hrénire doarme bine 1 2 3 4 5 —__robleme de somn frecvente de obicel relaxat 1 2) 3 4 5 —_deseori faré odinna subactivat 1 2 3 4 5 supra-activat Ti place s8 fle mangiiat, nur place $8 fie mangaist, strane fa piept 1 2 3 4 5 strans la piept sor de calmat i 2 3 4 5 —_accese de furie / leganarea capului precaut si rill i 2 3 4 % _predispus la accidente / indraznet coordonat 1 2 3 4 5 _necoordonat stabileste ugor contact vizual 1 2 3 4 5 evita contactul vizuat 1) plac oamenii 1 2 3 4 5 muri plac oamenii [Ate probleme sau comentai refertoere la dezvottarea tn coplaia tmpufie jh feat veun eveniment, stare de séndae, separare, etc. Care 88 conturbe legatura mama-copt fimpurie S20 relatia toddler-mama eats in dezvottare? DA NU_—_Dacé da, va rugam expen ‘Va rugim descriep copiul ca! sugar( temperament, somn, pater almenter, et.) \Varsta la momente temporale importante in dezvoltare: Comportament motor gosier: tt mers sigur alergat bine Comportament motor fir: hréinitsingur cu lingua, mazgalt Jeget gretunle__ Limba: uiiza cuvinte izolate uttiza propozfi( mai mult de 2 cuvinte) descria activtafl_ SocialAdaptaliv : obignuit cu oft, obignuit cu olfamnoapte : Rata de dezvoltare consideratd in general: Incesti Normal ‘RapidsISTORICUL MEDICAL A fost dus copilul la urgenfe cu 0 problema serioasé, spitaizat sau a sufert o interventie chirurgicalé de cand s-a nascut? DA NU Dac& da, va rugim s8 descriet situatia medicala,tratamentul,interventia chirurgicala, c&nd, Pentru c&t timp gi unde eee Dacd copilul a avut o leziune la cap? Si-a pierdut cunostinta? DA NU Pentru cat timp Aintratin stare de com’? DA NU. Pentru cat timp, ‘Ati observat copilul dvs. Ca avand © Hiperactivitate © Deficit atentional © © problema de comportement Copilul dvs. pare sa aiba capacitatea de a-si controla propriul comportament sau capacitatea atentionala? DA NU. Va rugam expicafi Sa nnn ‘Va Tog s& facetio lista a medicamentelor{ descrietiintervalul de timp si doz) pe care le ia copilul in prezent, indlusiv cele care nu au fost prescrise de doctor a te ‘n prezent, starea de sandtate a copiluluieste: “Proasti Satistacdtoare ‘Bund Excelent’ Istoricul comportamental si al sanatafii mentale Va rog 2a descret orice comportament al coplulul care va Ingrijoreaza pe dvs. sau pe ceil ‘Vi Tog si descr orice eveniment neobignuil, Faumalic sau posibll stesant din viaja copiulal care considera cl ar fh Putt avea un impact asupra dezvoltaris funcfionérii acestuia. Mentionat incidentul, varsta copilului la ace! moment $1 alle‘A urmat copilul sau femilia vreun tratamentde a un specialist tn séndtale mentalé, precum conslierea de grup sau individuals, ete? DA NU ‘Va rog s& mentionatj orice tratament luat In trecut sau prezent, inclusiy tipul de ‘consiiere, persoana consiliaté, numele consilierului fi durata tratamentulul COMPORTAMENTUL PREZENT $I PERSONALITATEA \Va rog 8a Incercuili toate trasatunile pe care considerati cle are copitul In prezent: Trist Fericit Conducator Fide! Capricios —_Prietenos Linistt Hiperactiv Independent Dependent Sensibil Afetuos Fricos Cooperant Furios Letargic Prearesponsabil Probleme cu somn _Indisciplinat_ Calm ‘Singuratic Istoricul educational A patticipat copilul la programe educationale inainte de a merge la $coat, de exemplu fa gradinita? acd da, mentonatitipul programulul, nr.de zile pe sdptamand, varsta la care a inceput, modul de desfasurare: Casa th care este la scoala “Mentionali a ce gcoli a mai fost gi in ce class, Descriefi pe scurt performanta copilul sl alte aspecte relevante att la gradinité cat gi In flecare clas: Gradina 2 z Clase t Clasa Clasa tt Casa IV Clasa V Girmnaziu ‘A fost copilulinclus in trecut sau In prezent In programe de educatie speciela? © DA = NU Tipul © Tulburén de invatare : Materie © Tulburdri de timbaj- pul © Meditati: Materile Bi Alte intormatit ‘Va rog 62 atagati rezuitatele testi anterioare Va rog 88 adsugati orice alte comentarii pe care le consierat!relevante,