ANEXAA VariantextinspentruCDROM

TEHNICI COMPORTAMENTALE n aceast anex, v prezentm interveniile comportamentale la care am fcut referire de-a lungul acestui volum, precum i n cteva dintre tabelele i fiele de lucru de pe acest CDROM. n cadrul acestei anexe, tehnicile comportamentale nu sunt tratate foarte detaliat. Scopul nostru este s v oferim instruciunile pentru implementarea mai multor tehnici comportamentale folosite n intervenia depresiei i a tulburrilor de anxietate. Aceste tehnici v sunt prezentate sumar, n ordine alfabetic, n tabelul A.1. TRAININGUL ASERTIV Comportamentul asertiv este definit ca fiind acel comportament prin care persoana tinde s obin lucrurile care i se cuvin, protejndu-i ntre timp i drepturile. Exemple de comportamente asertive: exprimarea propriilor dorine, exprimarea sentimentelor i a prerilor proprii, refuzarea unor sarcini pe care persoana nu dorete s le efectueze, formularea cerinelor fa de ceilali i exprimarea refuzului de a fi exploatat (Spiegler, 1983). Trainingul asertiv parcurge ase etape majore: (1) evaluarea, (2) predarea conceptului, (3) conceperea unei liste cu situaii problematice, (4) modelarea, (5) jocul de rol i (6) exerciiul. 1. Evaluarea. n aceast etap, trebuie evaluate cunotinele pacientului privind comportamentele asertive, precum i situaiile n care se manifest i cele n care nu se manifest asertiv. Deseori, pacienii sunt asertivi n anumite situaii, n timp ce n altele, nu. Acest lucru arat c de fapt ei tiu ce nseamn s fie asertivi, ns sunt blocai n efectuarea acestor comportamente de credine negative legate de posibilele consecine. Ali pacieni ns au nevoie de dezvoltarea i/sau optimizarea abilitilor asertive. n mod tipic, este vorba de un amestec de deficit n abilitile asertive. Convingerile inhibitive vor trebui identificate i modificate prin tehnici cognitive standard (vezi Anexa B). 2. Predarea conceptului. Pacienii vor fi nvai s diferenieze ntre comportamente asertive, agresive i non-asertive. Comportamentele asertive sunt acele comportamente prin care persoana ncearc s exprime i s respecte att propriile drepturi, ct i pe cele ale celorlali. Prin comportamente agresive se neleg acele comportamente prin care persoana i exprim i respect propriile drepturi, violnd ns drepturile celuilalt. Caracteristica principal a comportamentului non-asertiv este c persoana nu ncearc s i exprime i s i respecte propriile drepturi. 3. Conceperea unei liste cu situaii problematice. n aceast etap, va trebui conceput o list cu situaiile n care pacientul ntmpin dificulti n exercitarea comportamentului asertiv. Ar trebui evaluat nivelul de anxietate al pacientului, asociat cu aceste situaii, iar situaiile ar trebui distribuite ierarhic, de la cele care induc nivelurile cele mai sczute de anxietate la cele care induc nivelurile cele mai ridicate de anxietate.

4. Modelarea. Terapeutul modeleaz comportamentul asertiv n cazul primei situaii de pe lista ierarhic. 5. Jocul de rol. n aceast etap, pacientul, mpreun cu terapeutul, exerseaz prin joc de rol comportamentul modelat anterior de terapeut. Terapeutul i ofer pacientului feedback legat de modul n care a efectuat comportamentul. Jocul de rol va fi repetat pn cnd pacientul va putea juca eficient rolul de persoan asertiv. 6. Exerciiul. n ultima etap, pacientul va fi rugat s exerseze acest comportament n situaii reale de via. Imediat dup ce prima situaie de pe list este rezolvat eficient de pacient (prin comportamente asertive), se va trece la exersarea urmtoarei situaii, pn cnd vor fi parcurse toate situaiile de pe list. Este foarte important ca terapeutul s laude pacientul pentru efectuarea fiecrui comportament asertiv i s nvee s i ofere recompense pentru asemenea comportamente. Asertivitatea nu i asigur ntotdeauna pacientului obinerea a tot ceea ce i dorete. ns, cu ct devine mai asertiv, cu att va crete i ansa s obin ceea ce i dorete. ACTIVAREA COMPORTAMENTAL (PLANIFICAREA RECOMPENSELOR I PROGRAMAREA ACTIVITILOR) Activarea comportamental este folosit preponderent n intervenia depresiei, dei poate fi utilizat i n tratarea unor tulburri de anxietate, cum ar fi anxietatea generalizat (vezi capitolul 4) i stresul posttraumatic (vezi capitolul 6, Tabelul 6.3). Obiectivul general al acestor tehnici const n intensificarea unor comportamente care ar putea duce la recompensarea pacientului. Aceste recompense pot fi interne (plcerea sau impresia/senzaia de realizare) sau externe (cum ar fi atenia social). Sporirea recompenselor mbuntete starea afectiv a pacientului. Obiectivul secundar este reprezentat de scderea frecvenei ruminaiilor depresive, prin ndemnarea pacientului de a se focaliza pe alte activiti (Beck, Rush, Shaw i Emery, 1979). Implementarea activrii comportamentale se realizeaz n urmtorii patru pai:(1) monitorizarea activitilor actuale; (2) conceperea unei liste cu activiti recompensatorii;(3) planificarea acestor activiti; i (4) efectuarea acestor activiti. 1. Monitorizarea. Pacientul este rugat s conceap o list cu toate activitile n care se angajeaz de-a lungul zilei. n vederea acestui lucru, se poate utiliza Programul activitilor sptmnale ale pacientului (Fia de lucru 2.5 din capitolul 2). Pacientul evalueaz activitatea fiecrei ore pe dou dimensiuni: (1) plcere i (2) pricepere. Fiecare dimensiune este evaluat pe o scal de la 0 (lipsa total a plcerii/priceperii) la 10 (nivel maxim de plcere/performan). Priceperea este definit ca sentimentul de eficacitate sau realizare. De obicei, rezultatele acestei monitorizri arat c pacientul se angajeaz foarte rar n activiti recompensatorii. Foarte des, pacientul petrece multe ore efectund activiti cu nivel sczut de recompensare, cum ar fi urmrirea televizorului, ederea pasiv sau ruminaiile. n alte cazuri, pacientul s-ar putea angaja n unele activiti care i-ar induce sentimentul de plcere sau pricepere, dar nu o face din cauza unor gnduri negative care interfereaz cu buna dispoziie. Aceste gnduri negative pot fi identificate i atacate cu ajutorul tehnicilor cognitive (vezi n Anexa B, Tabelul B.3). 2. Conceperea unei liste cu activiti recompensatorii. n urmtorul pas, pacientul este rugat s conceap o list cu activiti n care se poate angaja i care au un nivel de recompensare ridicat. Pe aceast list ar trebui trecute activitile care i fac plcere pacientului n prezent, cele care i fceau plcere nainte s fie depresiv, precum i cele n care i-ar fi dorit s se angajeze, dar nu a fcut-o niciodat.

3. Planificarea activitilor recompensatorii. n continuare, pacientul va trebui s programeze pe fiecare zi efectuarea unei activiti de pe list. De asemenea, poate fi ndemnat s evalueze dinainte msura n care i va face plcere sau va experienia sentimentul de pricepere n urma efecturii comportamentului respectiv, pe o scal de la 0 la 10. n acest scop, v vei putea folosi de Programul de planificare sptmnal a activitilor pacientului: Preconizarea nivelului de plcere i pricepere resimite (Fia de lucru 2.6 din capitolul 2). 4. Efectuarea activitilor planificate. n sfrit, pacientul va trebui s se angajeze n efectuarea activitilor planificate conform programului i va trebui s evalueze nivelurile de plcere i performan resimite. n acest scop, putei folosi Programul activitilor sptmnale ale pacientului (Fia de lucru 2.5 din capitolul 2). Aceste sarcini pot duce la noi sarcini cognitive. Pacientul poate fi ndemnat s observe diferena dintre nivelurile de plcere i pricepere ntre activitile care implic niveluri sczute de energie (urmrirea unei emisiuni TV sau ruminaia) i activiti mai intense. n cele mai multe cazuri, pacienii observ c, spre deosebire de prediciile lor negative, obin mai multe satisfacii din activitile mai intense. n unele cazuri, gndurile negative ale pacienilor sunt factorii care i mpiedic s se bucure de activitile planificate, de exemplu Nu fac ceea ce ar trebui., Fac treaba asta de unul singur, nseamn c sunt un ratat.. Asemenea gnduri vor trebui atacate prin tehnici cognitive standard (vezi Anexa B). n cazul n care pacientul nu reuete s se angajeze n activitile planificate, se vor identifica i modifica gndurile care au dus la evitarea efecturii acestor comportamente. Unii pacieni consider c ar trebui s mai atepte, s fie mai motivai nainte s nceap efectuarea comportamentului respectiv. Pacienii vor trebui informai despre faptul c asemenea atitudini sunt greite. De fapt, pe msur ce se angajeaz n activitile planificate, va crete i motivaia pentru a se menine angajai n activitate. Pacienii vor trebui avertizai c prima angajare ntr-o situaie evitat nu le va aduce aceleai niveluri de plcere pe care le-au resimit n trecut. Totui, angajarea n aceste activiti le-ar putea aduce niveluri mai ridicate de plcere dect dac nu ar face nimic. Pe de alt parte, pe msur ce pacienii continu s triasc activ, vor scdea nivelurile de anxietate i depresie i vor ncepe s experienieze din nou niveluri mai ridicate de plcere. TRAINING DE DEZVOLTARE I OPTIMIZARE A ABILITILOR DE COMUNICARE Exist dou surse majore n instalarea problemelor de comunicare eficient: cele datorate emitorului (persoana care vorbete) i cele datorate receptorului (persoana care ascult). Trainigul de dezvoltare i optimizare a abilitilor de comunicare vizeaz mbuntirea abilitilor ambelor pri (Gaurney, 1977). Abiliti verbale n cazurile n care i prezint punctul de vedere, pacienii sunt ndemnai s formuleze mesajul la persoana I singular, de exemplu: Cred c ..., Simt c ..., Vreau s ... i aa mai departe. Formularea clasic a unui mesaj este M simt X cnd te compori Y, deoarece cred c Z. De exemplu: Sunt furioas cnd nu speli vasele, deoarece cred c nu i pas de lucrurile care sunt importante pentru mine. Avantajul enunurilor formulate la persoana I singular constau n faptul c devine evident c punctul de vedere al emitorului este subiectiv, spre deosebire de enunurile formulate la

persoana a doua singular Ai fcut ..., Nu ai fcut ..., Ar trebui s faci ..., Eti ... [etichet negativ]. De obicei, aceste enunuri au o tent acuzatoare, ceea ce poate duce la reacii defensive din partea interlocutorului. Emitorul poate crete ansa de a fi auzit dac formuleaz mesajele n termeni pozitivi, chiar i atunci cnd critic. De exemplu, mi dau seama c ai lucrat foarte mult i apreciez acest lucru, dar mi-ai fi de mare ajutor dac ai putea spla vasele. n plus, dac emitorul dorete s induc o schimbare n receptor, cererea trebuie formulat specific i comprehensibil i nu n termeni generali i vagi de exemplu A vrea ca dup cin s speli tu vasele. i nu Ar fi cazul s fii mai curat. Abiliti de ascultare n cadrul acestui training, pacienii sunt nvai cum s asculte activ. Ascultarea activ implic mai mult dect auzirea celuilalt. Ascultarea activ presupune interaciunea cu interlocutorul prin care acesta s neleag c mesajul su este neles pe deplin. Printre abilitile ascultrii active pot fi incluse: Atenia: Orientare poziional spre interlocutor, stabilirea contactului vizual, oferirea unor semne non-verbale, care l asigur pe emitor c este ascultat (asculttorul d aprobator din cap, exclam Aha). Parafrazarea: Asculttorul trebuie s repete din cnd n cnd ceea ce a spus emitorul, ca s verifice dac a neles corect ceea ce i s-a spus. Empatia: Reflectarea emoiilor emitorului i exprimarea faptului c emoiile sale sunt nelese. Validarea: Exprimarea acordului fa de aspectele cu care asculttorul este de acord. Preluarea responsabilitii pentru o parte dintre probleme. Adresarea ntrebrilor: Pentru a se asigura c a neles corect mesajul i pentru a-i exprima interesul n ceea ce spune emitorul, receptorul i va adresa ntrebri legate de amnunte i clarificri. Asculttorul este ndemnat s nu ntrerup sau s nu judece mesajul emitorului. Dup ce s-au predat abilitile de comunicare n cadrul terapiei individuale (spre deosebire de terapia de cuplu), terapeutul va modela abiliti eficiente de comunicare, dup care va ndemna pacientul s le exerseze n cadrul jocului de rol, urmat de feedback-ul terapeutului. Sub forma temelor de cas, pacientul este ndemnat s exerseze aceste abiliti n cazul unor situaii specifice concrete. DISTRAGEREA Scopul distragerii este ntreruperea temporar a irului gndurilor negative care duc la instalarea anxietii sau a depresiei. Aceast tehnic poate fi folosit nainte ca pacientul s fi nvat tehnica conceperii rspunsului raional, cnd gndurile i emoiile pacientului sunt att de intense nct nu le poate gestiona n alt fel, n situaia n care pacientul este efectiv inundat de amintiri i imagini intruzive (de exemplu, n cazul stresului posttraumatic), iar expunerea nu este aplicabil. Menionm c distragerea este o tehnic care poate fi folosit doar ca o soluie temporar. n unele situaii, gndurile negative, imaginile i amintirile intruzive vor trebui gestionate prin alte tehnici.

n vederea implementrii distragerii, v putei folosi de orice activitate care atrage atenia pacientului. Pacienii trebuie ncurajai s experimenteze i s identifice activitatea cea mai potrivit pentru acest scop. Exemple de asemenea activiti sunt rezolvarea unui rebus, lectura unei cri, urmrirea unui film, discuiile cu un prieten, visarea cu ochii deschii despre ntmplri plcute sau practicarea unui sport. Activitile de rutin care nu necesit depunerea unui efort mental intens, cum ar fi activitile casnice sau urmrirea televizorului, s-ar putea dovedi ineficiente. Aceast tehnic poate fi prezentat n cadrul unei edine prin ndemnarea pacientului s se gndeasc prima dat la un eveniment sau imagine stresant pn cnd devine deprimat sau anxios. n continuare, pacientul este rugat s se gndeasc la o activitate care necesit implicare mental intens, cum ar fi s numere napoi de la 1000 din 7 n 7 cu voce tare, sau s numere cte obiecte de aceeai culoare sunt n cabinetul terapeutului. De multe ori, pacienii sunt plcut surprini ct de repede le scade astfel nivelul de distres. Pacienii trebuie informai despre faptul c este posibil ca, la prima ncercare de a implementa aceast tehnic, s experienieze ocazional gnduri sau emoii intruzive. ns, dac ei continu s i orienteze atenia spre activitile de distragere a ateniei, treptat vor fi absorbii de aceste activiti. Ca orice abilitate, i distragerea ateniei trebuie exersat i, cu ct o implic pacientul mai des, cu att efectul va fi mai bun. Trebuie ns menionat una dintre contraindicaiile acestei tehnici: se interzice aplicarea ei n cazul gndurilor obsesive ale pacienilor diagnosticai cu tulburare obsesiv-compulsiv, deoarece distragerea ar putea deveni compulsie. EXPUNEREA Expunerea este una dintre tehnicile cele mai importante n tratarea tulburrilor de anxietate. Aceast tehnic se bazeaz pe supoziia c anxietatea este meninut de evitarea aspectelor de care se teme pacientul. Elementul esenial al expunerii este reprezentat de expunerea intenionat a pacientului la stimuli care induc anxietatea i de meninerea acestui contact pn n momentul n care pacientul observ c nu au loc consecinele negative temute, iar nivelul de anxietate resimit scade simitor. Termenul de habituare descrie procesul de scdere a anxietii. Tipul de stimuli care induc anxietatea variaz de la o tulburare la alta. De exemplu, n fobia social amorsa este stimulul fobic n sine. n cazul stresului posttraumatic, amorsa este reprezentat de amintiri legate de evenimentul traumatic i de stimuli care i aduc aminte pacientului de aceste evenimente. n atacul de panic, amorsele sunt reprezentate de senzaii fizice care induc atacul. n agorafobie, amorsa este situaia evitat de pacient, iar n cazul tulburrii obsesiv-compulsive, gndurile sau imaginile mentale ale pacientului sau situaiile care declaneaz temerile obsesive. Tipuri de expunere Exist dou tipuri mari de expunere: in vivo i n imaginar. n cadrul expunerii in vivo pacientul intr n contact direct cu amorse din viaa real, n timp ce expunerea n imaginar se realizeaz n imaginaia pacientului. Expunerea in vivo n limita posibilitilor, v recomandm s implementai expunerea in vivo. n cele mai multe cazuri, n afara situaiilor n care amorsa este mobil (de exemplu, obiecte specifice,

senzaii fizice), acest tip de expunere se va face n afara cabinetului terapeutului. Terapeutul poate nsoi pacientul de-a lungul expunerii sau poate ndemna pacientul s aplice expunerea in vivo ca tem de cas. Cercetrile arat c expunerile in vivo asistate de terapeut sunt mai eficiente dect cele efectuate ca tem de cas (Al-Kubaisy i colab., 1992). Din experiena noastr, am observat c majoritatea pacienilor sunt n stare s auto-direcioneze expunerea in vivo. n cazul n care pacienii sunt prea anxioi i nu sunt n stare s efectueze singuri acest tip de expunere, se recomand ca prima expunere s se fac n prezena terapeutului. ns, prezena terapeutului trebuie retras destul de repede, iar pacientul va fi ncurajat s efectueze expunerea in vivo de unul singur, n cadrul temei de cas. n cazul pacienilor cu niveluri foarte ridicate de anxietate, este util ca terapeutul s modeleze expunerea nainte s ndemne pacientul s o fac de unul singur. Adic terapeutul va intra n contact direct cu stimulul de care se teme pacientul (de exemplu, teama de a urca sau cobor cu ascensorul), n timp ce pacientul va observa procesul. n continuare, pacientul este rugat s repete ceea ce a fcut terapeutul. i n acest caz, modelarea trebuie ntrerupt dup scurt timp, ndemnnd pacientul s efectueze de unul singur procedura expunerii in vivo. Expunerea n imaginar Sunt situaii n care expunerea in vivo nu este tocmai soluia cea mai practic/eficient. Aceast situaie poate s apar n cazurile n care amorsele sunt interne (de exemplu, amintiri, gnduri), nu sunt disponibile imediat (de exemplu, prezentri publice) sau nu pot fi induse (de exemplu, temerile catastrofizante legate de posibila moarte a unui membru al familiei pacientului). De asemenea, unii pacieni ar putea fi prea anxioi ca s fie supui expunerii in vivo. n asemenea cazuri, prima dat se aplic expunerea n imaginar. Expunerea n imaginar presupune ca pacientul s i imagineze c vine n contact cu stimulul extern, iar n cazurile n care stimulul este reprezentat de amintiri sau gnduri, cu evocarea intenionat a stimulului intern. n acest exerciiu, pacientul trebuie s stea relaxat, cu ochii nchii, s fie nregistrat n timp ce i imagineaz contactul cu stimulul respectiv. n cazul expunerii la amintiri, pacientul este rugat s nareze succesiunea evenimentelor. Pentru a ajuta pacientul n contactarea stimulilor relevani, terapeutul poate ndemna pacientul n acest sens ntrebndu-l despre strile i emoiile trite n cadrul confruntrii cu evenimentul respectiv. n cazul unui scenariu imaginar (de exemplu, incendierea locuinei din cauza faptului c pacientul a uitat s nchid gazul), terapeutul va nara scenariul n timp ce va ntreba periodic pacientul despre ce gndete, ce simte, ce face, facilitnd i n acest mod procesul vizualizrii. Un asemenea scenariu ar trebui s includ toate gndurile catastrofice ale pacientului. Pacienii cu gnduri anxioase specifice vor fi rugai s nregistreze acest gnd pe o caset de 30 de minute (similar unui robot telefonic) i s l asculte n repetate rnduri. Printre alte forme de expunere n imaginar, diferite de scenariile nregistrate, se numr i ndemnarea pacientului de a scrie despre stimulul temut sau despre amintirile legate de confruntare, de a desena sau de a picta ceva legat de stimul. O alt form de expunere n imaginar, deosebit de eficient mai ales n cazul pacienilor cu fobie social, este jocul de rol. Terapeutul, mpreun cu pacientul, poate nscena interaciuni sociale imaginare similare celor de care se teme pacientul. Etapele implementrii expunerii Pentru implementarea expunerii n imaginar sau in vivo, trebuie parcurse patru etape:
(1) pregtirea; (2) conceperea unei ierarhii a situaiilor anxiogene; (3) expunerea iniial; i (4) re-

petarea expunerii.

1. Pregtirea. Expunerea este o tehnic pretenioas n care pacientul trebuie s fie capabil s tolereze niveluri ridicate de anxietate. Pacienii vor trebui pregtii nainte de nceperea implementrii expunerii. De asemenea, terapeutul va trebui s explice foarte clar pacientului raionamentul subiacent i procedura expunerii. Vor trebui discutate i avantajele, precum i dezavantajele expunerii. n sfrit, terapeutul va trebui s primeasc acceptul pacientului nainte de a continua expunerea. n cazul unor pacieni, aceast etap poate fi destul de scurt; n cazul pacienilor cu niveluri foarte ridicate de distres, pregtirea poate dura timp de mai multe edine. 2. Conceperea unei ierarhii a situaiilor anxiogene. La nceputul acestei etape, pacientul va trebui s descrie toii stimulii care i induc fric. n continuare, pacientul va trebui s evalueze fiecare stimul pe o scal de la 0 (lipsa total a anxietii) la 10 (cel mai nalt nivel de anxietate resimit vreodat de pacient). Scorurile obinute astfel sunt unitile subiective de distres (USD). Pacientul va aloca fiecrui stimul un scor USD pe baza nivelului de anxietate resimit n momentul contactului cu stimulul respectiv. n cazul n care evit stimulul respectiv, pacientul va evalua nivelul de anxietate pe care crede c l va experienia la o posibil confruntare cu stimulul respectiv. Stimulii astfel identificai vor fi ordonai de la cei care induc niveluri mai reduse de anxietate la cei care induc nivelurile maxime de anxietate. Aceast list va fi denumit ierarhia expunerii. n mai multe capitole ale acestui volum, vei gsi fie de lucru care i ajut pe pacieni n conceperea acestor liste (vezi Fiele de lucru 3.5, 7.4, 8.5 i 8.6). Stimulii de pe aceast list pot fi foarte diferii unul de cellalt, ns relaionai de aceeai tem central. De exemplu, o persoan cu fobie social poate lista diveri stimuli legai de teama sa de a fi judecat sau respins de ceilali, cum ar fi s-i sune un prieten pentru a face planuri, s participe la o petrecere la care nu cunoate pe nimeni sau s nceap o relaie nou. Pe de alt parte, sunt cazuri n care lista conine stimuli strns legai de situaia de care se teme pacientul. De exemplu, o pacient cu teama de a urca sau cobor cu liftul poate concepe o list cu urmtorii stimuli: i imagineaz c este singur ntr-un lift, st n faa liftului, urc ntr-un lift cu uile deschise, urc sau coboar cu liftul un singur etaj, urc cu liftul pn la ultimul etaj al unui imobil. 3. Expunerea iniial. n cazul n care toii itemii de pe lista pacientului evoc niveluri semnificative de distres, pentru expunerea iniial se va folosi stimulul care induce nivelul cel mai sczut de distres. n cazul n care unii itemi induc doar niveluri minime de distres (evaluri USD sub 3), v recomandm s folosii un stimul care induce niveluri moderate de distres (evaluri USD peste 4). Expunerea iniial ar trebui s se desfoare n cadrul edinei. Deoarece habituarea poate dura o or sau chiar mai mult, prima edin de expunere ar trebui programat s dureze cel puin 90 de minute. n cazul n care pacienii se habitueaz mai repede (ceea ce se ntmpl destul de des dup ce se obinuiesc cu procedura), urmtoarele edine pot fi reduse la 45 de minute. n cadrul expunerii iniiale, pacientul trebuie s intre n contact cu stimulul anxiogen i s rmn activat pe acesta. n cazul n care stimulul este un obiect, pacientul va trebui s rmn n contact pn cnd se habitueaz cu acesta. n cazul n care stimulul este o situaie, o amintire sau un scenariu care dureaz o anumit perioad de timp, expunerea la stimul se va repeta pn cnd pacientul se va habitua. Pacientul va fi rugat s evalueze nivelul de anxietate resimit din 5 n 5 minute, de-a lungul expunerii. De obicei, evaluarea USD a pacientului crete n prima faz, dup care scorurile se aplatizeaz i ncep s scad. Expunerea trebuie continuat pn cnd nivelurile USD scad sub jumtatea valorii iniiale. Este important s nu terminai expunerea nainte ca nivelul de anxietate al pacientului s fi sczut semnificativ. n caz contrar, n loc s scad, asocierea dintre stimuli va fi i mai intens. 4. Repetarea expunerii. Dup expunerea iniial, pacientul este ndemnat s repete zilnic expunerea ca tem de cas. Pacientul va nregistra propriile niveluri USD n cadrul acestor expuneri i va continua expunerea pn cnd nivelul USD se va njumti. Fiele de lucru A.1 i A.2 pot fi oferite pacienilor pentru facilitatea urmririi rezultatelor expunerii, att n cadrul

edinelor, ct i n cadrul temelor de cas. Prin repetiie, i nivelurile cele mai mari de USD atinse n cadrul expunerii se vor reduce. Expunerea va trebui repetat pn cnd stimulul anxios nu mai induce anxietate. O expunere implementat acas de ctre un pacient poate fi repetat i n cadrul urmtoarei edine pentru evaluarea nivelului de habituare al pacientului. Imediat dup ce stimulul nceteaz s mai induc anxietate, pacientul va fi ndemnat s treac la urmtorul stimul de pe list. Identificarea problemelor ntmpinate n cadrul expunerii Expunerea cea mai eficient se realizeaz n cazul n care stimulii specifici: (1) induc anxietate; (2) expunerea se prelungete pn n momentul n care se produce habituarea; i (3) expunerea se repet pn cnd reaciile anxioase scad semnificativ de-a lungul expunerii (Foa i Kozak, 1986). n cazul n care expunerea nu duce la rezultatele scontate, probabil c nu au fost ndeplinite criteriile mai sus menionate. De obicei, expunerea iniial nu induce nivelurile suficient de ridicate de anxietate din dou motive: (1) sarcina de expunere nu conine stimulii relevani care ar putea induce anxietatea; sau (2) pacientul reuete s se angajeze ntr-o form subtil de evitare, cum ar fi ncercrile de a- i distrage atenia (de exemplu, visarea cu ochii deschii) sau nu se angajeaz suficient de mult n sarcin (de exemplu, particip la o petrecere, dar nu discut cu nimeni). n cazul n care sarcina nu conine stimuli suficient de anxiogeni, ar trebui ncercat expunerea la sarcini noi. n cazul n care pacientul evit contactul cu stimulii anxiogeni n cadrul expunerii, acesta va trebui ndemnat i ncurajat s se angajeze activ n expunere i s interacioneze cu stimulul respectiv. Motivul pentru care nu scade suficient de mult nivelul USD al pacientului n cadrul expunerii este durata prea scurt a expunerii. Chiar dac terapeutul extinde suficient de mult perioada alocat expunerii n vederea instalrii habiturii, n cadrul temelor de cas, pacienii de obicei nu se expun la stimul suficient de mult. Din acest motiv, pacienii ar trebui ndemnai s continue expunerea pn cnd nivelurile USD vor scdea la jumtate, indiferent de perioada de timp alocat expunerii. Este mai eficient ca pacientul s efectueze un numr mai redus de expuneri dect mai multe expuneri de durat scurt n care nu se instaleaz habituarea. n sfrit, n cazul n care pacienii nu relateaz scderi ale nivelului de anxietate fa de confruntarea cu un stimul anxiogen, probabil c expunerea nu a fost repetat de suficiente ori. Expunerea trebuie continuat pn cnd, n cadrul aceleiai expuneri, nivelurile maxime de anxietate induse de un stimul anxiogen se reduc la nivelurile minime (pentru exemple de studii de caz n care s-a implementat expunerea, vezi capitolele 3, 5, 6 i 7). Contraindicaii Datorit nivelurilor foarte ridicate experieniate de obicei n cadrul expunerii iniiale, aceast tehnic nu este recomandat n cazul pacienilor aflai n situaii de criz, care sunt dependeni de alcool sau droguri sau care sunt n stare psihotic. n cazul unor tulburri cum ar fi fobia social, pacientul poate exersa n cadrul expunerii i tehnici de relaxare (vezi subcapitolul Relaxarea din cadrul acestei anexe). n cazurile n care reaciile anxioase ale pacientului sunt stimulii anxioi la care se va face expunerea, cele dou tehnici (expunerea cu relaxarea) nu vor fi folosite simultan. De exemplu, n cazul unui pacient cu fobie social, cruia i este team c ceilali vor vedea c ntr-o situaie social i tremur mna, el trebuie s induc contient tremorul minilor ca s realizeze c nu vor fi consecine negative la acest comportament. n acest caz, combinarea expunerii cu relaxarea va mpiedica expunerea complet. n mod similar, relaxarea nu va fi niciodat folosit n cazul exerciiilor de expunere a pacienilor cu TOC, deoarece acetia ar putea converti relaxarea n compulsii i ritualuri noi i astfel nu vor reui s observe c nivelul lor de anxietate scade de la sine.

Gradarea sarcinii Gradarea sarcinii poate fi folosit n cazul pacienilor care sunt prea depresivi sau anxioi ca s se poat angaja ntr-o sarcin complex sau dificil (Beck i colab., 1979). Terapeutul va asista pacientul n spargerea sarcinii complexe n componente mai mici, dup care pacientul va fi ndemnat s se angajeze pe rnd n cte o sarcin. De exemplu, n cazul unui pacient care se simte paralizat n momentul n care trebuie s scrie o scrisoare de intenie pentru angajare, acesta va fi ndemnat s scrie prima dat doar numele companiei la care a fost angajat ultima dat. n continuare, pacientul va fi ndemnat s treac pe rnd toate companiile la care a fost angajat vreodat. Pacientul va continua cu trecerea datelor de angajare. Dup ce a reuit efectuarea acestor sarcini simple, pacientului i se vor putea da sarcini mai complexe, cum ar fi de exemplu s contureze o schi a unei scrisoare de intenie pentru angajare. Aceste activiti sunt de obicei ncepute n cadrul edinei i sunt continuate ca teme de cas. De obicei, pacienii devin mai puin disperai, copleii, precum i mai motivai pe msur ce observ c reuesc s efectueze chiar i sarcini mai simple. De cele mai multe ori, vor ajunge s termine sarcina singuri, fr ajutorul terapeutului. MODELAREA Modelarea este o tehnic de predare prin exemplu, care se bazeaz pe principiile nvrii prin observare (Bandura, 1977). n majoritatea tehnicilor descrise n acest volum, terapeutul deseori servete ca model. Cu toate acestea, rolul de model l pot avea i alte persoane, de exemplu, ceilali membri ai grupului de intervenie, actori de cinema sau persoane importante pentru pacient. Modelarea are aplicaii practice majore n dezvoltarea i optimizarea abilitilor i n expunere. n cadrul dezvoltrii i al optimizrii abilitilor, terapeutul prezint comportamentul eficient i ndeamn pacientul s imite acest comportament. n cadrul expunerii, terapeutul se expune prima dat la contactul direct cu situaia temut (de exemplu, folosirea unui ascensor), n timp ce pacientul privete. n continuare, pacientul este ncurajat s imite acelai comportament. Modelarea se va folosi doar n primele etape ale expunerii, mai ales n cazul pacienilor care sunt prea anxioi s efectueze singuri expunerea. Modelarea trebuie terminat relativ repede, pentru ca pacientul s reueasc s dezvolte auto-eficacitate prin implementarea de unul singur a expunerii. REZOLVAREA DE PROBLEME Tehnicile de rezolvare de probleme sunt utile n cazurile n care pacientul pare blocat n efectuarea unor probleme care par s l depeasc. Etapele rezolvrii de probleme sunt: (1) definirea problemei; (2) stabilirea scopurilor; (3) brainstoriming; (4) evaluarea soluiilor posibile; (5) alegerea soluiei potrivite; (6) identificarea etapelor necesare rezolvrii problemei; (7) exersarea la nivel cognitiv; (8) implementarea soluiei; i (9) evaluarea rezultatului (n Tabelul 2.7, Abordarea depresiei prin prisma rezolvrii de probleme, v este prezentat o abordare alternativ a rezolvrii de probleme). 1. Definirea problemei. Problemele trebuie definite n termeni concrei. De exemplu, n loc s spun Sunt nefericit i singuratic., problema pacientului poate fi reformulat Nu exist nicio persoan pe care a putea s o sun, cu are s ne facem un plan..

2. Stabilirea scopurilor. Scopurile ar trebui s fie concrete de exemplu, S mi fac doi prieteni noi cu care s putem planifica activiti comune.. 3. Brainstorming. Deseori, pacienii i restricioneaz modalitile de rezolvare a unei probleme tocmai prin faptul c nu iau n considerare o serie de rezolvri posibile sau le elimin din start pe cele care nu li se par valide. n vederea remedierii acestor tendine, pacienii sunt rugai s genereze ct mai multe soluii la o problem specific, fr s le aloce judeci de valoare. Pacienii vor fi ncurajai s includ n aceast list i soluiile extreme i cele mai bizare, ceea ce i va ajuta s gndeasc liber la mai multe soluii. 4. Evaluarea soluiilor posibile. Trebuie luate n considerare toate soluiile posibile. Pentru fiecare opiune se vor concepe liste de pro i contra. Distorsiunile cognitive de pe aceste liste vor trebui atacate prin tehnici cognitive standard (vezi Anexa B). 5. Alegerea soluiei potrivite. n continuare, pacientul este rugat s selecteze rezolvarea care i se pare c i aduce cele mai multe avantaje n comparaie cu dezavantajele. 6. Identificarea etapelor necesare rezolvrii de probleme. n cazul n care soluia propus necesit mai muli pai, vor trebui specificai toi paii care urmeaz s fie parcuri. Ca s nu se simt copleii de complexitatea rezolvrii, pacienii sunt ndemnai s treac treptat prin paii rezolvrii (vezi mai sus Gradarea sarcinii). 7. Exersarea la nivel cognitiv. Pacienii sunt ndemnai s exerseze n imaginar paii implicai n rezolvarea de probleme. Se vor discuta toate problemele care ar putea aprea pe parcurs. Vor fi provocate distorsiunile cognitive care ar putea interfera cu procesul rezolutiv. n cazul n care soluia propus implic i alte persoane, ar putea fi util tehnica jocului de rol. 8. Implementarea soluiei. Sub forma temei de cas, pacientul este ndemnat s rezolve o anumit sarcin de pe lista situaiilor problematice. 9. Evaluarea rezultatului. A fost atins scopul? Dac nu, de ce nu? n cazul n care pacientul nu a reuit s rezolve situaia specific, se vor investiga motivele eecului. Se vor discuta toate soluiile posibile implicate n rezolvarea problemelor ntlnite pe parcurs. Se vor ataca toate distorsiunile cognitive aprute pe parcurs. n cazul n care pacientul a rezolvat sarcina, dar rezultatul nu este cel ateptat, pacientul va fi ndemnat s se ntoarc la etapa 5 i s selecteze o soluie alternativ. Acest ciclu se va continua pn n momentul n care rezolvarea va fi cea ateptat. n unele cazuri, nicio soluie nu pare viabil; n aceste cazuri, se vor lua n considerare scopuri alternative. CONTROLUL RESPIRAIEI Controlul respiraiei este folosit n cazul pacienilor cu atac de panic care se hiperventileaz atunci cnd sunt anxioi. Deoarece majoritatea simptomelor lor se datoreaz unui consum crescut de oxigen, scopul principal al acestei tehnici este a-l nva pe pacient cum s inspire din nou aerul pe care l-a expirat. Acest lucru se realizeaz nvndu-l pe pacient cum s i adune palmele n faa gurii i cum s respire n palme. De asemenea, pacienii pot fi ndemnai s respire i ntr-o pung de hrtie. Aceast tehnic trebuie continuat pn cnd se reduc simptomele hiperventilaiei (de exemplu, ameeala). Aceast tehnic trebuie exersat prima dat n cadrul unei edine, cnd pacientul va fi rugat s nceap s se hiperventileze intenionat, dup care va trebui s implementeze aceast tehnic. Tehnica va fi exersat n cadrul temelor de cas. Relaxarea ritmic, descris mai jos sub denumirea de Relaxarea prin respiraie, poate fi de asemenea folosit n vederea restabilirii echilibrului de oxigen. Cnd se folosete n acest scop, expirarea va trebui s dureze puin mai mult dect inspirarea (de exemplu, un pacient poate inspira pn numr la 4 i expira pn numr la 5 sau 6).

10

RELAXAREA Aproape orice form de relaxare le poate fi de folos pacienilor, ncepnd de la nregistrri comerciale la meditaie. Majoritatea interveniilor bazate pe studiile de eficien se axeaz pe variaiuni ale relaxrii musculare progresive, dezvoltat de Jacobson (1938). De obicei, pacienii sunt nvai o serie de tehnici din ce n ce mai scurte, concepute n aa fel nct s condiioneze rspunsul de relaxare, care n final va putea fi evocat n doar cteva secunde. n cele de mai jos, v prezentm secvena complet a relaxrii musculare progresive, urmat de descrierea exerciiilor de relaxare prin respiraie. Acestea din urm pot fi nvate ntr-o perioad mai scurt de timp i pot fi predate n cazul n care nvarea ntregii succesiuni a relaxrii musculare progresive pare inutil sau nu servete scopul iniial. Relaxarea muscular progresiv Trainingul de relaxare ar trebui nceput prin informarea pacientului despre raiunea subiacent a interveniei. Relaxarea este prezentat ca o metod prin care se pot contracara reaciile fiziologie la anxietate ale pacientului (de exemplu, palpitaii, transpiraie, insomnie etc.). Relaxarea va trebui descris ca fiind o abilitate pe care pacientul o poate nva pentru a avea un control mai extins asupra reaciilor sale fiziologice. Ca i n cazul celorlalte abiliti, performana se dobndete prin exerciiu. Pacientul va trebui informat c scopul interveniei este s i ofere un mijloc rapid i de ncredere prin care va putea gestiona eficient anxietatea. Succesiunea exerciiilor descrise mai jos se bazeaz pe cele concepute de Barlow i Cerny (1988), Ost (1987) i Clark (1989). Relaxarea celor 12 grupuri de muchi naintea nceperii acestui exerciiu, dumneavoastr, terapeutul, ar trebui s i explicai pacientului c, n continuare, l vei ndemna s i ncordeze i s i relaxeze diferite grupuri de muchi. Scopul acestui exerciiu este s l ajute pe pacient s observe diferena dintre ncordare i relaxare. Descriei ntregul exerciiu i definii cele 12 grupuri de muchi dup cum urmeaz: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Partea inferioar a braului: ncordarea i ridicarea ncheieturii minilor; Partea superioar a braului: ncordarea muchilor braului lipit de corp; Tlpile: ntinderea piciorului i orientarea tlpii n sus; Coapsele: lipirea picioarelor unul de cellalt; Stomac: tragerea stomacului spre coloan; Partea superioar a pieptului i a spatelui: inspirarea aerului n partea superioar a plmnilor i reinerea respiraiei pn la 10; Umeri: ridicarea umerilor spre ureche; Partea posterioar a gtului: lsarea capului pe spate; Buze: uguierea buzelor fr ncletarea dinilor; Ochi: nchiderea ochilor pe jumtate; Sprncene: adunarea sprncenelor; Partea superioar a frunii i scalpul: ridicarea sprncenelor.

n continuare, rugai pacientul s i gseasc o poziie comod, cu ambele picioare pe podea, n timp ce dumneavoastr narai exerciiul de relaxare. Exerciiul ar trebui nregistrat, pentru ca pacientul s poat exersa aceast tehnic i acas. Pacientul poate s i in ochii deschii n cadrul trainingului ca s v poat urmri, dar va trebui s i-i in nchii atunci cnd exerseaz tehnica.

11

ndemnai pacientul s se concentreze pe respiraie. Dup dou-trei respiraii, ncepei instruciunile pentru tensionarea fiecrui grup de muchi. Numii grupul de muchi i instruii pacientul s i in ncordat acest grup de muchi pn numr la 5, dup care spunei Relaxai. Putei face o demonstraie n care s efectuai exerciiul mpreun cu pacientul. Ar trebui s inei o pauz de 15-20 de secunde ntre exersarea grupurilor de muchi. n acest rstimp, putei oferi sugestiile pentru relaxare, cum ar fi: Observai diferena dintre ncordare i relaxare. Simii cum se relaxeaz muchii. Lsai s vi se relaxeze i s se nclzeasc muchii. Continuai s respirai ncet. Dup terminarea exerciiului, pe toate cele 12 grupuri de muchi, ndemnai pacientul s se focalizeze din nou pe modul n care respir, dup care spunei Acum voi numra napoi de la 5 la 1. Cu fiecare numr, devenii mai relaxat. ncepei s numrai, potrivind pe ct se poate fiecare numr cu cte o expiraie, lsnd pacientul s respire de dou-trei ori ntre numrri. ntre numrri, oferii urmtoarele sugestii pentru relaxare: Simii cum se rspndete relaxarea din vrful capului, spre obraji i gt. Simii cum se rspndete relaxarea prin umeri, brae i piept. Acum relaxarea se rspndete spre picioare, pn n vrful degetelor. Simii cum se rspndete relaxarea n tot corpul. Devenii din ce n ce mai relaxat. Dup ce ai ajuns s numrai pn la 1, instruii pacientul s se focalizeze din nou pe relaxare i s i spun Sunt calm/relaxat la fiecare expirare. Dup cteva minute, spunei-i pacientului: Acum voi ncepe s numr de la 1 a 5. Cu fiecare numr, vei deveni din ce n ce mai alert, dar vei rmne i relaxat. Cnd ajung la 5, v rog s v deschidei ochii. n consecin, numrai de la 1 la 5, din nou ajustnd numrarea la respiraia pacientului. Cnd ai ajuns la 5, spunei-i pacientului s deschid ochii. Pacientul va fi ndemnat s exerseze de dou ori pe zi acest tip de exerciiu. Pacientul trebuie atenionat c la nceput aceste exerciii nu pot fi practicate n situaii stresante. Subliniai faptul c relaxarea este o abilitate i, ca n cazul tuturor abilitilor, prin exerciiu persoana o va putea stpni din ce n ce mai bine. S-ar putea ca, la nceput, pacientul s nu reueasc s se relaxeze foarte mult, dar, n timp i prin exersare, va reui s induc o stare de relaxare profund. Unii dintre pacieni s-ar putea s ntmpine dificulti n efectuarea acestui exerciiu, deoarece, ncercnd din rsputeri s se relaxeze, vor ajunge s devin din ce n ce mai tensionai i ncordai. n asemenea cazuri, ar putea fi util s le spunei pacienilor c scopul lor nu este de fapt relaxarea, ci, mai degrab, urmrirea i implementarea instruciunilor auzite pe nregistrare. Alii relateaz febr muscular dup exersarea relaxrii. n aceste cazuri, probabil pacienii au exersat de prea multe ori ncordarea. Acestor pacieni li se poate spune s implementeze flexarea pentru doar trei sferturi din timpul alocat ncordrii. Uneori, pacienii cu istoric de abuz care au probleme de relaxare pot fi instruii s exerseze aceast tehnic doar pentru cteva grupuri de muchi, dup care vor putea trece la toate cele 12 grupuri de muchi. Dup exersarea timp de o sptmn a acestei tehnici, pacientul va fi instruit s implementeze exerciiul fr ajutorul nregistrrii, n diverse poziii i de mai multe ori pe zi (de exemplu, eznd cu picioarele ridicate, ntins n pat, ntr-un scaun de birou). Relaxarea celor 8 grupuri de muchi Dup ce pacientul a reuit s-i nsueasc tehnica relaxrii celor 12 grupuri de muchi descris mai nainte (de obicei n 1-3 sptmni), se poate trece la relaxarea celor 8 grupuri de muchi. Pacientului i se va spune c scopul interveniei este ca prin acest exerciiu s ating

12

acelai nivel de relaxare, dar ntr-un timp mai scurt. Instruciunile sunt aceleai ca i n cazul relaxrii celor 12 grupuri de muchi, doar c se vor folosi doar urmtoarele grupuri de muchi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ntregul bra: uor ntins, cu coatele ndoite, ncheietura minilor tras n spate; ntregul picior: ntinderea piciorului i orientarea tlpii n sus; Stomac: tragerea stomacului spre coloan; Partea superioar a pieptului i a spatelui: inspirarea aerului n partea superioar a plmnilor i reinerea respiraiei pn la 10; Umeri: ridicarea umerilor spre ureche; Partea posterioar a gtului: lsarea capului pe spate; Obraji: nchiderea ochilor pe jumtate, uguierea buzelor i ridicarea lor spre vrful nasului; Partea superioar a frunii i scalpul: ridicarea sprncenelor.

Perioada de timp dintre ncordrile fiecrui grup de muchi trebuie extins pn la maximum 30 de secunde. Restul exerciiului (adic numrarea napoi, respirarea n timp ce terapeutul spune Sunt calm/relaxat, numrarea nainte) rmne nemodificat. Acest exerciiu poate fi nregistrat, ns pacienii sunt ncurajai s exerseze fr ajutorul nregistrrii, imediat ce au nvat secvenele exerciiului. Relaxarea celor 4 grupuri de muchi Relaxarea celor 4 grupuri de muchi reduce i mai mult perioada de timp necesar relaxrii. Procedai n acelai mod ca i n cazul relaxrii celor 8 grupuri de muchi, folosind ns doar urmtoarele grupuri de muchi: 1. ntregul bra: uor ntins, cu coatele ndoite, ncheietura minilor tras n spate; 2. Partea superioar a pieptului i a spatelui: inspirarea aerului n partea superioar a plmnilor i reinerea respiraiei pn la 10; 3. Umeri i partea posterioar a gtului: ridicarea umerilor spre ureche i lsarea capului pe spate; 4. Obraji: nchiderea ochilor pe jumtate, uguierea buzelor i ridicarea lor spre vrful nasului. Ca tem de cas, ndemnai pacientul s exerseze aceast tehnic acas, de mai multe ori, n mai multe poziii i contexte (de exemplu, cnd ateapt autobuzul, cnd se plimb, cnd st la birou). Relaxarea Scopul acestui tip de exerciiu este a-i nva pe pacieni cum s nceap relaxarea fr s nceap cu ncordarea. Se va lucra pe acelai grup de muchi, ca i n cazul exerciiului anterior. Pacientul este rugat s se focalizeze pe primul grup de muchi i s observe orice urm de ncordare. n continuare, pacientul este rugat s i activeze senzaia de relaxare i s relaxeze efectiv muchii. Alocai acestei pri a exerciiului 30-45 de secunde, dup care oferii sugestia de relaxare, ca i n cazurile anterioare. Rugai pacientul s menioneze dac muchii nu sunt relaxai n totalitate prin ridicarea unui deget. n cazul n care muchii sunt relaxai n totalitate, putei trece la urmtorul grup de muchi. n cazul n care grupul de muchi nu s-a relaxat n totalitate, repetai instruciunea. Dac muchii nu pot fi relaxai nici n acest caz, rugai pacientul s ncordeze, dup care s relaxeze respectivul grup de muchi. Dup ce toate cele patru grupuri de muchi sunt relaxate, continuai procedura standard, repetnd Sunt calm/relaxat i ncepei numrarea de a 1 la 5.

13

n cazul n care pacientul reuete s relaxeze toate cele patru grupuri de muchi fr s fie nevoit s le ncordeze nainte, ndemnai-l s exerseze tehnica de mai multe ori n sptmna urmtoare. n caz contrar, ndemnai pacientul s continue relaxarea celor patru grupuri de muchi, ncercnd din cnd n cnd i noua tehnic, pn cnd va reui s stpneasc tehnica. Relaxarea prin controlarea amorsei Relaxarea prin controlarea amorsei este ultimul exerciiu din cadrul relaxrii musculare progresive. Pentru a nva aceast tehnic, pacientul va trebui s implementeze doar relaxarea i s v semnaleze momentul n care a reuit s se relaxeze total. n continuare, spunei-i pacientului s respire adnc de dou-trei ori i s repete n gnd Sunt calm/relaxat la fiecare respiraie, scrutnd ntre timp organismul pentru orice urm de tensiune de care s se elibereze. Expresia Sunt calm/relaxat devine amorsa care va semnala organismului pacientului s se relaxeze. Imediat dup ce pacientul a nvat acest exerciiu, l va exersa n cadrul edinei, fr s fie precedat de procedura relaxrii. n continuare, pacienii vor fi ndemnai s exerseze relaxarea prin controlarea amorsei de 10-15 ori pe zi, n diverse contexte. Se pot stabili n prealabil anumite amorse ca semnale pentru relaxare (de exemplu, ticitul unui ceas, un semafor pe rou, soneria telefonului). Pacienii pot lipi buline colorate n diverse locuri (pe o oglind, o mas, pe telefon etc), care le vor putea induce starea de relaxare. Exerciiu aplicativ n fiecare etap a trainingului, pacienilor li se recomand s exerseze relaxarea n contexte care nu induc anxietate. Cu toate acestea, n vederea maximizrii efectului relaxrii, acestea trebuie exersate i n contexte anxiogene pentru pacient. Pacienii trebuie nvai cum s identifice semnele timpurii ale anxietii i s nceap exersarea tehnicii nainte ca nivelurile de anxietate s creasc excesiv de mult. Aceste exerciii trebuie repetate zilnic. Relaxarea prin respiraie Relaxarea prin respiraie este un exerciiu de durat scurt, care poate fi folosit n cazurile n care trainingul de relaxare muscular progresiv nu are efectele scontate. Aceste exerciii sunt eficiente i n cazul pacienilor a cror anxietate se manifest prin dificulti de respiraie. n cazul unor pacieni, combinarea relaxrii musculare progresive (de 12 sau 8 grupuri de muchi) cu una sau dou exerciii de relaxare prin respiraie poate duce la rezultate pozitive deosebite. nainte ca pacienii s fie nvai tehnica relaxrii prin respiraie, ei ar trebui s-i nsueasc tehnica respiraiei diafragmatice. Destul de frecvent, pacienii respir doar cu partea superioar a pieptului, trgndu-i abdomenul n momentul inspirrii, ceea ce poate duce la hiperventilaie i la alte dificulti de respiraie. n cazul respiraiei diafragmatice, diafragma de la baza plmnilor se extinde, mpinge abdomenul n afar i inspir aer n partea inferioar a plmnilor. n prima etap, terapeutul ar trebui s modeleze respiraia diafragmatic prin aezarea minilor pe abdomenul propriu, ridicndu-l n inspirare i coborndu-l cu ocazia expirrii. n continuare, pacientul va fi rugat s repete exerciiul, continund s inspire i s expire timp de 2 minute. Pacienii trebuie instruii s respire normal (s nu inspire prea adnc, pentru a evita hiperventilaia). n unele cazuri, exerciiile pentru nsuirea respiraiei diafragmatice trebuie repetate chiar i o sptmn nainte ca pacientul s poat nva celelalte exerciii de relaxare. Odat nvat, tehnica va trebui exersat de mai multe ori pe zi.

14

Reinerea respiraiei Inspirai pe nas pn numrai la 3, tragei aerul n partea inferioar a plmnilor. Reinei respiraia pn numrai la 3, dup care expirai pe gur, n timp ce v spunei Sunt relaxat.. Respiraia ritmic Inspirai pe nas pn numrai la 3 sau 6, stabilind un ritm care v convine. Expirai pe nri, pe aceeai durat de timp. Nu reinei respiraia ntre inspirare i expirare. Continuai s respirai n acest ritm timp de cteva minute. Numrarea respiraiei Numrarea respiraiei este un exerciiu preluat din meditaia Zen. Acest tip de exerciiu poate fi util n cazul pacienilor care, atunci cnd sunt anxioi, au fug de idei. Acest exerciiu poate fi aplicat timp de un minut sau dou ca form prescurtat de relaxare sau poate fi extins s dureze 15 minute sau mai mult, devenind astfel o form lung de meditaie. Aezai-v ntr-o poziie comod, cu spatele relativ drept. inei ochii deschii i focalizai-v pe un punct de pe podea la 1 metru - 1 metru jumtate de dumneavoastr. Respirai pe nas. Numrai fiecare expiraie. Cnd ai ajuns la 10, ncepei din nou de la 1. n cazul n care nu reuii s v concentrai (ceea ce este posibil) i pierdei irul numerelor, pur i simplu ntoarcei-v i ncepei numratul de la 1. AUTO-RECOMPENSA Muli pacieni deprimai sau anxioi nu reuesc s i ofere recompense pentru comportamentele lor pozitive, ceea ce duce la consecinele evidente: lipsa motivaiei i stare afectiv depresiv i anxioas. Asemenea persoane cred adesea c ar trebui s se pedepseasc (de exemplu, prin autocritic) pentru eecurile lor i s nu i ofere recompense pentru succesele obinute. n asemenea cazuri, oferirea informaiilor despre principiile de baz ale ntririi s-ar putea dovedi utile. De asemenea, pacienilor li se va spune c este foarte important ca recompensele s se administreze pe ct posibil imediat dup efectuarea comportamentelor pozitive. Paii prin care se nva auto-recompensa sunt: (1) identificarea posibilelor recompense, (2) stabilirea criteriilor pentru oferirea recompenselor i (3) administrarea recompenselor. 1. Identificarea recompenselor. Pacienii sunt rugai s conceap o list cu recompensele posibile. Desigur, una dintre recompensele cele mai eficiente este ludarea propriei persoane. Se pot trece pe aceast list i recompense mai concrete, cum ar fi: luarea unei gustri, urmrirea programului preferat la televizor sau conversaiile telefonice cu un prieten. Pe aceast list pot fi trecute i recompense mai consistente, cum ar fi o mas la un restaurant luxos. (n cazul n care pacientul este angajat i n activarea comportamental, se poate folosi i lista activitilor recompensatorii, la care se pot aduga i alte recompense care nu sunt neaprat activiti. Vezi Activarea comportamental). 2. Stabilirea criteriilor pentru oferirea recompenselor. n continuare, pacienii sunt rugai s conceap o list cu comportamente pozitive, care trebuie s ndeplineasc criterii specifice ca s poat fi considerate recompense. Pacienii trebuie ncurajai s i ofere recompense pe msur ce se apropie de realizarea unui scop mai complex i s nu atepte cu recompensarea pn la atingerea ntregului scop. De exemplu, un pacient poate s i ofere ca recompens o pauz de 10

15

minute pentru fiecare or pe care a petrecut-o scriind la o lucrare i un desert delicios pentru terminarea lucrrii ntregi. 3. Administrarea recompenselor. n sfrit, pacienii sunt rugai s treac pe list recompensele pe care obinuiesc s i le dea. Pacienii vor fi ncurajai s i ofere recompense, mai ales s se evalueze pozitiv pentru realizarea sarcinilor neplanificate i reuite. Dei auto-recompensarea este adesea folosit n cazul pacienilor cu depresie, pacienii anxioi pot folosi aceast tehnic pentru dezvoltarea motivaiei n vederea atingerii scopurilor interveniei, cum ar fi realizarea eficient a unei sarcini dificile de expunere sau renunarea la compulsii timp de o sptmn. TRAINING N VEDEREA OPTIMIZRII / DEZVOLTRII ABILITILOR SOCIALE Dei asertivitatea i comunicarea pot fi considerate abiliti sociale, n cazul de fa, dezvoltarea i optimizarea abilitilor sociale se refer n mod specific la dezvoltarea acelor abiliti care sunt implicate n ntlnirea altor persoane, ntreinerea conversaiilor, reacii potrivite n situaii sociale, participarea la interviuri i iniierea relaiilor amicale. Etapele trainingului n dezvoltarea i optimizarea abilitilor sociale sunt: 1. Evaluarea. n prima etap se evalueaz deficitele pe care le are pacientul n aceste domenii. O parte dintre pacieni tiu care sunt abilitile sociale potrivite, dar nu reuesc s le foloseasc n situaii sociale. Una dintre metodele cele mai eficiente n vederea evalurii acestor niveluri de dezvoltare ale abilitilor sociale este jocul de rol n situaii imaginare. Unii pacieni vor necesita dezvoltarea unor abiliti sociale de baz. Aceti pacieni sunt nvai prima dat s stabileasc contactul vizual, urmat de formularea unei modaliti potrivite de salut, exprimarea prerilor, oferirea complimentelor, cererea informaiilor i iniierea unei conversaii. Dup nsuirea acestor abiliti de baz, se va trece la dezvoltarea abilitilor mai complexe, cum ar fi: achiziionarea comportamentelor eficiente unui context de interviu, invitarea unei persoane la o ntlnire, iniierea unei legturi de prietenie. 2. Modelarea. Abilitile sociale sunt prima dat predate i prezentate de terapeut n cadrul unui joc de rol. 3. Jocul de rol. Pentru fiecare abilitate nvat, pacientul este ndemnat s exerseze abilitatea respectiv n cadrul unui joc de rol, mpreun cu terapeutul. Terapeutul ofer periodic feedback, iar jocul de rol va fi repetat pn cnd pacientul achiziioneaz abilitatea n totalitate. 4. Exersarea. n final, o etap crucial n dobndirea abilitilor sociale const n exersarea lor n situaii de via reale. Abilitile de baz vor trebui exersate i achiziionate n totalitate nainte ca s se poat trece la achiziionarea unor abiliti mai complexe. NTRERUPEREA GNDURILOR NEGATIVE Tehnica ntreruperii gndurilor negative poate fi aplicat n cazul n care pacientul este copleit de gnduri i imagini intruzive. Aceast tehnic este util mai ales dac este privit ca un mecanism de coping provizoriu, pn cnd pacientul nva cum s formuleze rspunsuri eficiente la gndurile negative sau s implementeze expunerea la imaginile intruzive. De obicei, este i mai eficient dac se combin tehnica ntreruperii gndurilor negative cu un exerciiu de distragere a ateniei. Etapele predrii tehnicii de ntrerupere a gndurilor negative sunt: (1) descrierea tehnicii; (2) prezentarea tehnicii; i (3) exerciiul.

16

1. Descrierea tehnicii: n prima etap, terapeutul va trebui s i descrie pacientului procedura i s i explice raionamentul din spatele tehnicii. 2. Prezentarea tehnicii: n continuare, pacientul este rugat s i activeze imagini sau gnduri negative. Dup cteva minute, terapeutul i spune pacientului cu voce tare Stop! i bate din palme. Pacientul este rugat s relateze ce s-a ntmplat cu gndul sau imaginea activat. De obicei, rspunsul pacienilor este c au ncetat s se mai gndeasc la gndul respectiv. Procedura se va repeta de cteva ori. n urmtoarea etap, pacientul va fi rugat s ncerce s implementeze procedura de unul singur, prima dat spunnd cu voce tare Stop! i s bat din palme. Dup cteva repetiii, pacientul va fi rugat s ncerce s spun n sinea sa Stop! i s i imagineze un semn imens de stop. 3. Exerciiul: n ultima etap, pacientul va fi ndemnat s exerseze zilnic tehnica de cteva ori sau ori de cte ori are gnduri intruzive sau ruminaii. Trebuie ns menionat una dintre contraindicaiile ntreruperii gndurilor negative: nu se recomand pacienilor cu tulburare obsesiv-compulsiv, deoarece raionamentul subiacent al acestei tehnici contravine scopurilor de intervenie specifice acestei tulburri, n care se urmrete tolerarea i nu evitarea gndurilor. VIZUALIZAREA Vizualizarea combin elemente specifice att din tehnicile de relaxare, ct i din distragerea ateniei. n cadrul vizualizrii, pacienii i vor imagina c se gsesc ntr-un loc plcut, unde se relaxeaz. Ar putea fi un loc unde au fost deja n realitate (de exemplu, locul preferat de vacan sau un loc care le plcea n copilrie) sau un loc imaginar. Etapele predrii tehnicii de vizualizare sunt: (1) descrierea tehnicii; (2) prezentarea tehnicii; i (3) exerciiul. 1. Descrierea tehnicii: n prima etap, terapeutul va trebui s i descrie pacientului procedura, dup care pacientul va fi rugat s aleag sau s i imagineze un loc. 2. Prezentarea tehnicii: n continuare, terapeutul va ndemna pacientul s se relaxeze fie prin relaxarea muscular progresiv, fie prin relaxarea prin respiraie. Relaxarea se adncete prin numrarea de la 5 la 1, n timp ce pacientul se va focaliza pe respiraie. n timpul numrrii, se pot oferi sugestii pentru relaxare sau pacientul poate fi rugat s i imagineze c ncepe s coboare scrile. Cnd se ajunge la 1, pacientul este rugat s i imagineze c a ajuns la locul pe care trebuie s i-l imagineze. Terapeutul poate oferi sugestii care pot facilita procesul imaginrii, de exemplu Imaginai-v mirosurile pe care le simii, ce vedei i aa mai departe. Dup cteva minute, terapeutul va numra de la 1 la 5, dup care pacientul va trebui s i deschid ochii. Acest exerciiu poate fi nregistrat, pentru ca pacientul s se foloseasc de el n cadrul exersrii. 3. Exerciiul: Pacienii sunt ndemnai s exerseze tehnica vizualizrii n cadrul temelor de cas, la nceput urmrind nregistrarea fcut de terapeut. Mai trziu, vor exersa fr suportul nregistrrii, relaxndu-se la nceput i numrnd de la 5 la 1, nainte s intre n scenariul imaginat. n scenariul imaginat pot persista fr limit de timp.

17

BIBLIOGRAFIE
Al-Kubaisy, T., Marks, I. M., Logsdail, S., Marks, M. P., Lovell, K., Sungui M., & Araya R. (1992). Role of exposure homework in phobia reduction: A controlled study. Behavior Therapy, 23, 599-621. Bandura, A. (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Barlow, D. H. & Cerny, J. A. (1988). Psychological treatment of panic. New York: Guilford Press. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Clark, D. M. (1989). Anxiety states: Panic and generalized anxiety. In K. Hawton, P. M. Salkovskis, J. Kirk, & D. M. Clark (Eds.), Cognitive behavior therapy for psychiatric problems: A practical guide (pp. 52-96). Oxford: Oxford University Press. Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20-35. Guerney, B. G. (1977). Relationship enhancement. San Francisco: Jossey-Bass. Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press. Ost, L. (1987). Applied relaxation: Description of a coping technique and review of controlled studies. Behavior Research and Therapy, 25(5), 397-409. Spiegler, M. (1983). Contemporary behavioral therapy. Mountain View, CA: Mayfield.

18