ANATOMIA CHIRURGICALA A TUBULUI DIGESTIV

1. Raporturile esofagului cervical

2. Stomac statii ganglionare N1
3. Vascularizatia arteriala a stomacului
4. Raporturile duodenului II
5. Vascularizatia arteriala a jejuno-ileonului
6. Vascularizatia venoasa a colonului
7. Anatomia chirurgicala a colonului - Aplicatii chirurgicale
8. Mezorectul
9. Inervatia rectului
10. Confirguratia canalului anal
11. Raporturile coledocului supraduodenal
12. Anatomia chirurgicala a cailor biliare extrahepatice Manevra Kocher
13. Coledocotomia
14. Raporturile capului pancreasului
15. Segmentatia ficatului scoala franceza Cuinaud

1.

Raporturile esofagului cervical ( curs 1/sl 6-8)

Este viscerul cel mai profund al gtului, nglobat mpreun cu traheea ntr-o
condensare a esutului conjunctiv, numit fascia cervical visceral.
Raporturile poriunii cervicale:
a) Posterior, cu muchii prevertebrali, acoperii pe faa lor anterioar de fascia
cervical profund.
ntre faa posterioar a esofagului i aceast fascie, se gsete un esut celulo-grsos
lax, uor clivabil chirurgical - spaiul retroesofagian, care comunic superior cu spaiul
retrofaringian i inferior cu mediastinul posterior.
Prin spaiul retroesofragian se pot angaja diverticulii esofagieni sau pot difuza coleciile
purulente de la acest nivel.
b) Anterior, cu faa posterioar a traheei, de care ader printr-un esut conjunctiv i prin
fibre musculare care realizeaz muchiul traheo-esofagian.
Dei reunete intim cele dou conducte, acest esut este avascular i uor clivabil prin
manevre de disecie chirurgical.
Datorit curburii n plan frontal, esofagul depete la stnga marginea traheei,
astfel nct se formeaz unghiul traheo-esofagian i devine accesibil prin cervicotomie
stng.
C) RAPORTURILE LATERALE SUNT CELE MAI IMPORTANTE SUB
RAPORT CHIRURGICAL:
1. Pachetul vasculonervos carotidian, artera carotid comun, vena jugular intern
i nervul vag. Acest pachet, nvelit n teaca sa, este situat lateral i uor anterior fa de
esofag, fiind acoperit de muchii sterno-cleido-mastoidian i omohioidian.
2. Lobii tiroidieni mai ales cel stng, vin n contact cu esofagul i trebuie mobilizai
anterior pentru un acces convenabil prin secionarea venelor tiroidiene mijlocii. Artera
tiroidian inferioar (ramur direct/indirect a arterei subclavii), avnd traiect
transversal, ncrucieaz faa anterioar a esofagului i necesit secionarea la distan de
gland.
3. Nervii recureni stng i drept au traiecte diferite:
- N. recurent stng se situeaz n unghiul traheoesofagian, napoia ramurilor arterei
tiroidiene inferioare i foarte aproape de esofag.
Eliberarea esofagului la acest nivel se va face n contact permanent cu muscular,
urmrind menajarea nervului care va rmne ntr-un plan anterior.
N. recurent drept este ceva mai ndeprtat de marginea dreapt a esofagului, fa de cel
stng i se angajeaz printre ramurile de diviziune ale arterei tiroidiene inferioare

5. Domul pleural depete superior cu 2-3 cm arcul primei coaste, fiind unit printr-un
ligament de vertebrele C6-C7 care l apropie de trahee i esofag.
n timpul diseciei poriunii inferioare a esofagului cervical, exist riscul deschiderii
accidentale a domului pleural, cu apariia unui pneumotorax, fapt care trebuie
recunoscut i rezolvat intraoperator.
6. Canalul limfatic toracic este situat pe marginea stng a esofagului, n dreptul
aperturii toracice superioare, de unde se ncurbeaz spre anterior i lateral, ndeprtnduse de esofag pentru a se vrsa n confluentul venos jugulo-subclavicular stng.
Riscul lezrii sale accidentale apare n cazul tentativei de a extinde disecia esofagului
cervical n profunzime, spre torace. Nerecunoaterea intraoperatorie a leziunii este
urmat de apariia unui chilotorax masiv, cu sepsis secundar, care impune reintervenia
n vederea ligaturrii ductului toracic. De altfel ligatura sa este lipsit de consecine
fiziopatologice i poate fi fcut de la nceput dac se consider c exist riscul unei
leziuni iatrogene.

2.

Stomac statii ganglionare N1(curs2/sl 21)

Staii ganglionare proximale - N1:
Grupul 1: - ganglionii paracardiali drepi
Grupul 2: - ganglionii paracardiali stngi
Grupul 3: - ganglionii micii curburi
Grupul 4: - ganglionii marii curburi
Grupul 5: - ganglionii suprapilorici
Grupul 6: - ganglionii subpilorici
Staii ganglionare distale- N2:
Grupul 7: - ganglionii arterei gastrice stngi
Grupul 8: - ganglionii arterei hepatice comune
Grupul 9: - ganglionii trunchiului celiac
Grupul 10: - ganglionii hilului splenic
Grupul 11: - ganglionii arterei splenice
Staii ganglionare la distan- metastatice N3 i N4:
Grupul 12: - ganglionii ligamentului hepato-duodenal
Grupul 13: - ganglionii retropancreatici
Grupul 14: - ganglionii situai la rdcina mezenterului, de-a lungul arterei
mezenterice
Grupul 15: - ganglionii situai de-a lungul arterei colice medii
Grupul 16: - ganglionii satelii aortei i venei cave inferioare

3.

Vascularizatia arteriala a stomacului (curs 2/sl 14-17)

Stomacul este unul dintre cele mai bine vascularizate viscere, avnd ca origine 5 surse
arteriale principale, ale cror ramuri realizeaz numeroase anastomoze, capabile s se
suplineasc reciproc.

1.Artera gastric stng (Coronara gastric)

- Este sursa arterial cea mai important a stomacului cu originea, n 90% din cazuri, n
trunchiul celiac, dar poate proveni i direct din aort, artera diafragmatic inferioar,
trunchiul gastro-splenic sau hepatico-gastric.
Are un traiect iniial retroperitoneal, ascendent ctre stnga, ptrunde ntre foiele micului
epiplon, descriind o curb cu convexitatea cranial, numit crosa coronarei. Apexul
acesteia vine n contact cu mica curbur subcardial, d un ram eso-cardial, dup care
coboar de-a lungul micii curburi, dnd un ram anterior i unul posterior pentru cele dou
fee ale stomacului. Ramurile sale terminale se anastomozeaz cu cele ale arterei gastrice
drepte, la nivelul incizurii angulare.
Inconstant, o arter hepatic stng accesorie, cu destinaie pentru lobul stng , se poate
desprinde din artera gastric stng, avnd un traiect prin omentul mic. Ponderea ei n
circulaia arterial a ficatului este variabil, motiv pentru care se recomand
prezervarea ei la seciunea pars condensa a micului epiploon n cursul interveniilor la
nivelul jonciunii eso-gastrice.
2. Artera gastric dreapt (Pilorica)
i are originea cel mai frecvent n artera hepatic proprie i mai rar n hepatica
comun, gastroduodenala sau hepatica stng.
Are un traiect descendent i la stnga, printre foiele micului epiploon, ajungnd n
contact cu mica curbur, prepiloric.
Ramurile sale se anastomozeaz cu ale arterei gastrice stngi, realiznd cercul arterial al
micii curburi.
3. Artera gastro-epiploic stng
Este ramul cel mai voluminos al arterei splenice, ce se desprinde din aceasta n
apropierea hilului splenic. Coboar ntre foiele ligamentului gastro-splenic i gastrocolic, de-a lungul marii curburi, la 1-2 cm n afara acesteia.
n traiectul su d ramuri gastrice, pentru cele dou fee ale stomacului, dar i ramuri
epiploice pentru ligamentul gastro-colic i marele epiplon.
Ramurile sale terminale se anastomozeaz cu cele ale arterei gastro-epiploice drepte,
pentru a forma cercul arterial al marii curburi.
4. Artera gastro-epiploic dreapt

Ia natere din artera gastro-duodenal (ram din hepatica comun), imediat sub marginea
inferioar a duodenului I, mpreun cu arterele pancretico-duodenale superioare
(anterioar i posterioar).
Are un traiect ascendent spre stnga (ntre foiele ligamentului gastro-colic), urmnd
marea curbur, la 1-2 cm n afara acesteia. Ramurile sale terminale se anastomozeaz cu
cele ale arterei gastro-epiploice stngi, ram al arterei splenice, formnd cercul arterial al
marii curburi gastrice.
5. Arterele gastrice scurte
Au origine la nivelul poriunii terminale a arterei splenice sau din artera gastro-epiploic
stng, vasculariznd fornixul gastric i cardia.
Dou consideraii de ordin chirurgical pot fi fcute n legtur cu arterele gastrice
scurte:
1. Seciunea lor este un timp obligatoriu pentru eliberarea fornixului i poriunii
proximale a marii curburi n chirurgia bolii de reflux gastroesofagian. Manevra permite
mobilizarea acestei poriuni a stomacului, n vederea realizrii unor montaje antireflux
(fundoplicaturi).
2. Controlul intercepiei acestor vase scurte, trebuie fcut la vedere dup realizarea
splenectomiei , acestea putnd fi o surs de sngerare postoperatorie.
6. Artera gastric posterioar
Este prezent la aproximativ 50-60% din subieci, ia natere din segmentul mediu al
arterei splenice i are un traiect uor ascendent, ajungnd pe faa posterioar gastric prin
ligamentul gastro-frenic.
n grosimea peretelui gastric, se formeaz mai multe plexuri arteriale, dintre care cel
mai bine reprezentat este cel submucos, astfel nct n rezeciile gastrice limitate, se
impune hemostaza sa ngrijit, ca un timp operator important.

4.

Raporturile duodenului II (curs 3/sl 12)

Raporturile duodenului II
1. anterior:
- rdcina mezocolonului transvers care mparte faa anterioar n dou segmente:
- segmentul superior, supramezocolic
- are raporturi cu: - fundul vezicii biliare
- lobul drept al ficatului
- segmentul inferior, inframezocolic
- este acoperit de peritoneul parietal posterior prin intermediul cruia vine n raport cu:
- mezocolonul transvers
- colonul transvers
- primele anse subiri
2. posterior: - prin intermediul fasciei de coalescen Treitz:

- glanda suprarenal dreapt

- marginea medial a rinichiului drept
- pediculul renal drept
- vena cav inferioar
3. lateral: - lobul drept al ficatului
- unghiul hepatic al colonului
4. medial: - capul pancreasului
- pe peretele medial al DII se afl locul de abuare al canalului pancreatic
principal (Wirsung), reunit cu canalul coledoc, ntr-o ampul comun (Water). Deasupra
acestora se vars canalul pancreatic accesor (Santorini).

5.

Vascularizatia arteriala a jejuno-ileonului (curs 4/sl 10-13)

Este asigurat exclusiv de ramuri ale arterei mezenterice superioare (mpreun cu cecul, colonul
ascendent i 2/3 drepte ale colonului transvers- datorit originii comune din ansa omblical).
1. Artera mezenteric superioar:
- se desprinde din aorta abdominal la 1,5-2 cm sub originea trunchiului celiac
- coboar posterior de capul pancreasului i ajunge anterior de duodenul III, unde ptrunde n
rdcina mezenterului
- descrie o cros cu concavitatea la dreapta i se termin n apropierea unghiului ileo-colic,
prin anastomoza cu ramura recurent ileal din artera ileocolic
- ntre ea i artera ileocolic, la nivelul mezenterului se gsete aa zis aria avascular
Treves, zona paucivascular a ileonului, n care ar trebui evitate anastomozele
- de pe partea sa stng, se desprind 12-15 ramuri arteriale arterele jejuno-ileale.
Diviziunile acestora, formeaz nite arcade suprapuse n numr de 4-5 n poriunea mijlocie a
intestinului subire, pentru ca n poriunea iniial s nu existe dect o singur arcad, iar la
nivelul ileonului terminal acest aspect s dispar trasformndu-se ntr-o reea.
Ultimul rnd de arcade se mai numete i arcada marginal sau vasul paralel al lui Dwight din
care iau natere vasele drepte - cele care abordeaz marginea mezostenic a intestinului, fr a
se mai anastomoza ntre ele.
O astfel de distibuie vascular, alturi de lungime, mobilitate, calibru, determin utilizarea
intestinului subire ca grefon pediculat n diverse intervenii. Prima utilizare a intestinului
subire n acest scop a fost realizat de Roux n 1905 pentru a reuni esofagul cervical cu
stomacul, dup rezecia esofagului toracic.
Cea mai lung ans intestinal proximala se gsete la aproximativ 40 de cm de unghiul
duodeno-jejunal i poate fi folosit n plastiile de esofag, stomac, ureter lombar.
Cea mai lung ans intestinal distala se gsete la aproximativ 40 de cm de unghiul ileo-cecal
i poate fi folosit n plastiile de vezic urinar, ureter pelvin sau vagin.
Pentru realizarea unei enteroplastii, seciunea ansei i a mezoului su trebuie s in cont de

aceast distribuie vascular:

- capetele intestinale se secioneaz strict perpendicular evitnd astfel necroza ischemic
a unuia din capete
- seciunea mezenterului se face radiar n prelungirea seciunii intestinale menajnd cel puin
arcada primar
- atunci cnd este nevoie de o alungire a grefonului pe seama seciunii trasversale a
mezenterului su, seciunea acestuia trebuie fcut dincolo de arcada marginal (la aproximativ
5 cm de intestin) i nu trebuie s aib o adncime mai mare de 5-7 cm pentru a nu ntrerupe
sursele arteriale
Ligatura i secionarea arterei ileocolice n cazul unei hemicolectomii drepte pentru neoplasm,
poate compromite irigaia ultimei anse ileale, care, alturi de considerentele oncologice impun
practicarea unei ileohemicolectomii drepte.
Microcirculaia jejuno-ileonului este realizat de arterele drepte, care sunt ramuri terminale,
desprinzndu-se din arcada marginal, mparindu-se n:
1. Artere drepte lungi
2. Artere drepte scurte
De multe ori se pune sub semnul ntrebrii viabilitatea unui segment de intestin lipsit de arterele
drepte. n literatura de specialitate, opiniile legate de ideea suplinirii acestor artere de ctre
anastomozele intramurale variaz (7-15 i chiar 20 de cm) . Proba clinic a sngerrii pe transa
de seciune este decisiv.

6.

Vascularizatia venoasa a colonului (curs 5/sl 21)

1.Venele colonului drept, nsoesc arterele pentru a se vrsa pe marginea venei mezenterice
superioare.
2.Vena colic dreapt, mpreun cu vena gastro-epiploic dreapt i pancreatico-duodenal
superioar i anterioar, se reunesc pentru a forma un scurt trunchi venos numit vena lui Henle,
care se vars n vena mezenteric superioar.
3.Vena lui Henle, se gasete pe marginea dreapt a mezenterului, chiar sub rdcina
mezocolonului transvers.
-Importana chirurgical a acestui element venos, este evident n cursul manevrelor de
decolare a colonului drept, deoarece exist riscul deirrii i sngerrii impresionante din
aceste vene gracile.
4.Venele colice stngi sunt omonimele arterelor. Confluentele venelor sigmoidiene, formeaz
trunchiul de origine al venei mezenterice inferioare. Aceasta are un traiect ascendent, detaat de
trunchiul arterei mezenterice inferioare, n spaiul mezenterico-colic stng i trecnd pe sub
marginea inferioar a pancreasului ntlnete vena splenic pentru a forma trunchiul splenomezenteric.
n poriunea sa subpancreatic, vena este ncruciat anterior de artera colic stng, formnd
arcul vascular al lui Treitz.

7. Anatomia chirurgicala a colonului - Aplicatii chirurgicale (Curs5/sl 23-24)

-Patologia colonului este dominat de boala neoplazic cu aceast localizare, motiv pentru care
rezeciile colice de diverse tipuri sunt astzi printre cele mai frecvente intervenii ntr-un serviciu

de chirurgie general.
-Refacerea continuitii digestive dup astfel de rezecii este posibil n anumite condiii,
realiznd anastomoze de tipul ileo-colic, colo-colic sau colo-rectal.
-Atunci cnd condiiile locale (ocluzie, ischemie) i generale (anemie, neoplazie,
hipoproteinemie) nu permit realizarea unei anastomoze per primam, se realizeaz diverse tipuri
de derivaii colonice externe (colostomii).
-Operaia standard pentru cancerul de colon drept este ileo-hemicolectomia dreapt cu ileotransverso anastomoza. Aceasta presupune rezecia colonului drept, ligatura vaselor colice
drepte i ridicarea staiilor ganglionare epicolice, paracolice i intermediare fr a putea
ndeprta staia ganglionar central, avnd n vedere vascularizaia colonului drept i cea a
intestinului subire din vasele mezenterice superioare.
-Operaia pentru cancerul de colon stng este hemicolectomia stng cu transverso-recto
anastomoz. Aceasta presupune rezecia colonului stng i a sigmoidului dup ligatura vaselor
mezenterice inferioare (artera i vena) ceea ce permite ridicarea inclusiv a staiei ganglionare
centrale. Din acest motiv hemicolectomia stng are un caracter de radicalitate oncologic mai
mare dect cea dreapt.
-Pentru cancerele cu localizare pe segmentele mobile (transvers i sigmoid) se practic
colectomii segmentare.
-Dispoziia vascular a colonului, respectiv prezena arcadei vasculare marginale permite n
anumite condiii mobilizarea diverselor segmente pentru a fi folosite n intervenii de
reconstrucie a esofagului.

8.

Mezorectul (curs 6/sl 11-12)

Este constituit din grsimea i esutul celulolimfatic care nconjoar faa postero-lateral a
rectului subperitoneal pn la nivelul ridictorilor anali, faa sa anterioar fiind lipsit de esut
grsos.
Termenul de mezorect este oarecum impropriu i dei nu apare n Nomina Anatomica este
inclus n Nomina Embryologica. Impunerea sa a fost fcut de ctre chirurgul englez Heald
ncepnd cu anul 1982 prin susinerea necesitii exciziei rectului mpreun cu mezorectul i
fascia sa total mezorect excision (TME) n cancerul rectal. Importana acestei tehnici rezid n
ndeprtarea mpreun cu organul purttor al tumorii i a staiei limfatice principale. Ganglionii
limfatici din mezorect sunt dispui n cea mai mare parte n cele 2/3 superioare i au dimensiuni
de 0,5 - 3 mm.
Mezorectul este nconjurat de un nveli fin, subire, dar ntotdeauna individualizabil, care este
reprezentat de foia visceral a fasciei pelvine sau fascia rectului (teaca rectului descris de
Thoma Ionescu). Pereii pelvisului sunt acoperii de foia parietal a fasciei pelvine care posterior
corespunde cu fascia presacrata (fascia lui Waldeyer).

Aceast foi parietal acoper vasele pelvine i ramurile nervoase ale plexului hipogastric
superior (simpatic) i inferior (parasimpatic i simpatic), precum i ureterele. ntre aceste dou
foie ,visceral i parietal, exist un spaiu de clivaj avascular cu dezvoltare maxim
posterioar (holly plain). Acesta este planul n care trebuie condus disecia, pstrarea integritii
fasciei rectului fiind garania unei exereze complete a mezorectului

9.

Inervatia rectului (curs 6/sl 24)

Centrii simpatici se gsesc n mduva toraco-lombar la nivel T11, T12, L1 ale cror fibre
preganglionare traverseaz ganglionii simpatici paravertebrali pentru a forma plexul hipogastric
superior situat preaortic ntre emergenta arterei mezenterice inferioare i bifurcaia aortic. Sub
aceasta, puin deasupra promontoriului, se divide n doi nervi hipogastrici, drept i stng, care
coboar medial i paralel fa de uretere, rezultnd forma caracteristic de iade (wish bone
shape).
Aceti doi nervi, coninnd exclusiv fibre simpatice, se termin n plexul hipogastric inferior
sau lateral.
Centrii parasimpatici i au originea n ramurile anterioare ale rdcinilor sacrate S2, S3, S4
sub forma nervilor erigens sau splahnici pelvini. Ei trec pe faa anterioar a muchiului
piramidal, sub foia parietal a fasciei pelvine, pentru a se termina n plexul hipogastric inferior.
Din acest plex pornesc fibre simpatice i parasimpatice cu destinaie rectal i urogenital.
Acestea din urm se situeaz n faa fasciei Denonvilliers reunite n bandeletele Walsh

10.

Confirguratia canalului anal (curs 6/sl 29-32)

Este poriunea terminal a tubului digestiv care continu ampula rectal de la nivelul inseriei
ridictorilor anali i se ntinde pe circa 5 cm lungime pn la linia anocutan.
Aceasta delimitare este de concepie chirurgical, n timp ce anatomitii delimiteaz ca limit
superioar relieful intern al liniei dinate (linia pectinat). Ea reprezint limita dintre rectul
pelvin i rectul perineal , dintre sistemul nervos visceral i cel somatic, dintre circulaia portal i
cea cav.
De asemenea reprezint locul de inserie al membranei cloacale, n viaa intrauterin.
Configuraia canalului anal
ntr-o seciune frontal sau printr-o explorare direct sub anestezie prin dilataie anal, la nivelul
canalului anal se observ 2 repere:
-linia dinat sau pectinat
-linia alb Hilton
I. Zona superioar sau columnar situat deasupra liniei dinate este caracterizat de prezena
coloanelor anale Morgagni, reprezentate de 8-10 pliuri longitudinale, paralele, dispuse pe o
nlime de 12 - 15 mm. Ele sunt separate prin depresiuni sau anuri longitudinale care se
termin prin nite repliuri orizontale crend fosete sau cripte anale. Pe marginea liber a
criptelor se gsesc mici orificii - papilele anale, care se continu cu nite evaginaii numite
glandele sau relicvatele lui Hermann i Desfosses, n grosimea peretelui anal pn n spaiul
intersfincterian.

-Aceast dispoziie diverticular favorizeaz apariia obstruciei i stazei ca punct de plecare

pentru supuraiile perianorectale.
-Submucoasa coloanelor Morgagni conine plexul hemoroidal superior care poate deveni
substratul dilataiilor varicoase formnd hemoroizii interni.
II. Zon intermediar (pecten) se ntinde de la linia dinat pn la linia alb Hilton. Aceasta
din urm este o mic depresiune circular uor retractat datorit inseriei la acest nivel a septului
intersfincterian sau a septului intermuscular dintre sfincterul anal intern i extern.
III. Zona distal ncepe sub linia alb Hilton fiind de fapt o zon cutanat cu piele fin, umed,
uor pigmentat, lipsit ns de glande i foliculi piloi.
-Celor trei zone corespund unor origini embrionare diferite i structuri histologice diferite ale
mucoasei. Astfel mucoasa situat deasupra liniei dinate, avnd origine endodermal, este
acoperit cu epiteliu columnar asemntor celui intestinal, pentru ca treptat, sub aceast linie, s
se produc tranziia spre epiteliul scuamos nekeratinizat. Zona distal cu origine ectodermal
este acoperit de un epiteliu pavimentos care se keratinizeaz treptat.
-Stratul muscular al canalului anal are ca particularitate formarea aparatului sfincterian din cele
2 straturi circular intern i longitudinal extern care alturi de elementele accesorii asigur
continena anal. Sfincterul anal intern
Este un muchi neted, involuntar, cu o lungime de circa 3 cm i o grosime de 5 mm care provine
din stratul circular al musculaturii rectului. Limita sa inferioar corespunde liniei albe Hilton.
Sfincterul anal extern
Este constituit din fibre musculare circulare, dar striate, care nconjur i depesc inferior
sfincterul intern.
Este compus din 3 poriuni etajate:
-poriunea distal, subcutanat, situat inferior de linia alb Hilton
-poriunea superficial, situat deasupra precedentei, nconjur la exterior sfincterul intern
-poriunea profund, cranial, se continu cu fibrele muchiului ridictor anal
Sistemul sfincterian auxiliar este format din muchii: ridictor anal, rectococcigian i
transvers al perineului.
-n poriunea inferioar a rectului, din cauza constriciei sfincterului anal, la nivelul inelului su
superior, mucoasa rectului se plicatureaz sub forma unor cute longitudinale, denumite coloanele
Morgagni, n numr de 8 - 10, avnd o lungime de aproximativ 1,5 cm. Ele dispar n timpul
dilatrii ampulei rectale. Aceste coloane se termin la nivelul mucoasei canalului anal.

11.

Raporturile coledocului supraduodenal (curs 7/sl 24)

Este poriunea de cel mai mare interes chirurgical, fiind locul de elecie pentru coledocotomie
n vederea explorrii sau efecturii unor derivaii bilio-digestive.
ntinderea acestei poriuni variaz n funcie de locul confluenei cistico-hepatice astfel nct n
cazul unei confluene joase, retroduodenale, aceast poriune lipsete.

Se gsete la nivelul pedicului hepatic, n marginea liber a micului epiplon, avnd la stnga i
n acelai plan artera hepatic proprie, iar posterior are raport cu trunchiul venei porte.
Aceast poriune, mpreun cu artera hepatic proprie i trunchiul venei porte, formeaz
marginea anterior a orificiului bursei omentale.

12.

Anatomia chirurgicala a cailor biliare extrahepatice - Manevra Kocher (curs

7/sl 41)
Se identific, n primul rnd, vena cav inferioar la nivelul genunchiului inferior al duodenului.
Se incizeaz peritoneul latero-duodenal de-a lungul DII, ceea ce permite mobilizarea duodenului
i capului pancreatic spre medial, astfel nct se vizualizeaz vena cav inferioar i originea
vaselor genitale drepte, aflate medial de ureterul drept.
Decolarea progreseaz medial pn la marginea stng a aortei permind identificarea venei
renale stngi.

13.

Coledocotomia (curs 7/sl 43)

Dup executarea colecistectomiei se identific calea biliar principal, avnd ca repere canalul
cistic, artera hepatic i duodenul.
Incizia peritoneului precoledocian identific clar peretele anterior al ductului biliar, certitudinea
obinndu-se printr-o puncie-aspiraie cu ac fin.
Dou fire de reper trecute prin marginile cii biliare principale i incizia longitudinal a peretelui
su anterior pe o lungime de circa 2 cm, permit explorarea instrumental, radiologic sau
vizualizarea endoluminal coledocoscopic. Manevra se poate finaliza fie cu un drenaj biliar
extern temporar, de tip Kehr, fie cu o anastomoz bilio-digestiv.

14.

Raporturile capului pancreasului (curs 8/sl 7-9)

Circumferina capului pancreatic este nconjurat de duoden, care ia forma clasic de potcoav
potcoava duodenal.
Dac la nivelul bulbului duodenal, cele dou organe pot fi separate chirurgical, n rest ele sunt
intim legate, mai ales la nivelul duodenului II, unde capul pancreatic prezint un jgheab pentru
acesta, raport anatomic descris clasic ca cel dintre parotid i ramura mandibulei.
1. Faa anterioar:
Este mprit de rdcina mezocolonului transvers n dou segmente, fiecare cu raporturi
anatomice distincte.
A.Supramezocolic vine n raport cu:

- antrul gastric, pilorul i duodenul I

- nodulii limfatici pilorici
- artera pancreatico-duodenal antero-superioar, ce coboar pe faa anterioar a capului
pancreasului, pentru a forma arcada arterial anterioar
- artera gastro-epiploic dreapt, care ptrunde ntre foiele ligamentului gastro-colic, pentru a
forma arcada arterial a marii curburi a stomacului
b. Inframezocolic vine n raport cu :
- colonul transvers i rdcina mezenterului
- primele anse jejunale
- ramura anterioar a arterei pancreatico-duodenal inferioare
- vasele colice medii
2. Faa posterioar:
Este acoperit de fascia de coalescen duodeno-pancreatic Treitz, care reprezint planul de
disecie retropancreatic.
a) ntre faa posterioar i fascia de coalescen Treitz are raporturi cu:
- poriunea retropancretic a coledocului, care coboar oblic la dreapta n mai multe variante
anatomice vezi Cap Ci biliare extrahepatice
- arcadele vasculare posterioare al capului pancreasului
- vena port, care are un traiect oblic-ascendent spre dreapta
- nodulii limfatici retropancreatici
Realizarea decolrii capului pancreasului de axul mezenterico-portal reprezint un timp cheie
al duodeno-pancreatectomiei cefalice grevat de riscul sngerarii venoase datorat, pe de o
parte, posibilei invazii tumorale la acest nivel, dar i smulgerii unor mici aflueni portali de la
nivel cefalo-pancreatic.
b) Prin intermediul fasciei de coalescen duodeno-pancreatic Treitz are raporturi cu:
- hilul renal drept i marginea medial a rinichiului drept
- vena cav inferioar, n dreptul abusrii venei renale drepte
- vena gonadal dreapt
- stlpul drept al diafragmului
Parcursul coledocului retropancreatic este variabil n raport cu esutul glandular: total
extraglandular, parial sau total intraglandular.
Aceste detalii anatomice sunt de importan redus n chirurgia de rezecie a pancreasului
avnd n vedere exereza n bloc a celor doua elemente (capul pancreasului, coledoc distal).
3. Marginea superioar vine n raport cu:
- bulbul duodenal situat ntr-un plan mai anterior
- pediculul hepatic situat ntr-un plan mai posterior
B. Raporturile procesului uncinat
Se insinueaz posterior de axul mezenterico-portal, intrnd n pensa aorto-mezenteric,
alturi de vena renal stng i duodenul III.
Gradul su de dezvoltare este variabil, de la un rudiment pn la a trece la stnga vaselor
mezenterice.

15.

Segmentatia ficatului scoala franceza Cuinaud (curs 9/sl 15-16)

Scoala American (Healey - Schroy) mparte ficatul n segmente i subsegmente n raport de

ramurile de diviziune ale arterei hepatice.
n privina hemificatului drept nu exist diferene de clasificare ntre cele dou coli, cu excepia
termenilor sector segment (coala francez) echivalent cu segment subsegment (coala
american).
n privina hemificatului stng, diferenele de diviziune provin din elementul anatomic luat ca
reper:
-Vena port stng se divide ntr-un ram lateral (pentru segmentul II) i un ram anterior (pentru
segmentele II i IV) clasificarea francez.
-Artera hepatic stng se divide ntr-un ram lateral (pentru segmentele II i III) i un ram
medial (pentru segmentul IV) clasificarea american.
C. Segmentaia Takasaki. Conform acestei concepii aportul sangvin al ficatului provine din trei
ramuri secundare ale pedicului hepatic, astfel ncat fiecare ram secundar alimenteaz un
segment.
n consecin se delimiteaz trei segmente principale a cror coresponden cu segmentele
Cuinaud, este:
- segmentul drept (VI i VII)
- segmentul mijlociu (V i VIII)
- segmentul stng (II, III i IV)
- lobul caudat (I), care este alimentat direct din ramul primar.
Primele trei segmente sunt de aproape aceeai mrime, ocupnd fiecare circa 30% din volumul
hepatic, restul de 10% revenind lobului caudat.
Conferina de consens de la Brisbane 2000 prevede urmtoarele:
- planul intersecional medial (PIM) este echivalent scizurii portale medii sau principale i
corespunde la exterior liniei Cantlie
- planul intersecional drept (PID) corespunde scizurii portale drepte
- planul intersecional stng (PIS) corespunde scizurii porto-ombilicale i desparte segmentul 4
de segmentele 2 si 3
- segmentele hepatice Cuinaud sunt echivalente subsegmentelor colii americane i se vor numi
segmente hepatice numerotate cu cifre arabe de la 1 la 8
- seciunea posterioar dreapt este alctuit din segmentele 6 i 7
- seciunea anterioar dreapt este alctuit din segmentele 5 i 8
- seciunea medial stng cuprinde numai segmentul 4 cu dou teritorii - superior 4a i
inferior 4b
- seciunea lateral stng este alctuit din segmentele 2 i 3