ALEGEREA ANESTEZIEI

Fiecare bolnav este o particularitate. Anestezia trebuie s fie adoptat

fiecrui bolnav n parte. n alegerea anesteziei trebuie s se in cont de:
- securitatea bolnavului,
- confortul chirurgului,
- confortul bolnavului,
- competena anestezistului, dotarea tehnic.
Securitatea bolnavului: anestezistul trebuie s menin bolnavul n via. De
a ceea alegerea anesteziei trebuie s in cont de starea general a
bolnavului, vrst, afeciunile asociate i gradul lor de compensare i de
anumite interferene cu medicaia ce o folosea bolnavul nainte de a lua
contact cu medicul anestezist. Exist o serie de afeciuni extrachirurgicale
care pot influena alegerea anesteziei.
- Alcoolismul cronic necesit doze mai mari de anestezic.
- Anemia: sub 8 g Hb% bolnavii tolereaz greu hipoxia i decurarizarea se
efectueaz mai lent.
- Coma nu necesit administrarea hipnozei ci doar a analgeticelor i o bun
oxigenare.
- Anestezia de conducere, n special cea spinal nu se efectueaz
persoanelor cu hipotensiune arterial.
- Fibroza necesit n timpul anesteziei o mai mare cerere de oxigen.
- Neoplasmul
sub
tratament
citostatic
produce
leucopenie,
trombocitopenie, anemie, de aceea n timpul anesteziei pot apare
hemoragii, tulburri hidro-electrolitice, hepato-renale i cardio-respiratorii.
- Pluriantibioterapia implic riscul apariiei infeciilor micotice.
- Emfizemul pulmonar i astmul bronic cresc riscul unei insuficiene
respiratori postoperator.
- Epilepsia crete riscul convulsiilor intraanestezice, de aceea se d atenie
la administrarea unei anestezii cu o hipnoz mai profund, o sedare
preoperatoria puternic.
- Infeciile respiratorii acute pun probleme mai complicate i dac
intervenia chirurgical permite o temporizare e bine s fie fcut, se va
face tratamentul lor. Dac este urgen i este posibil se va face anestezie
regional.
- Septicemia se va oprii anestezia regional i se prefer anestezia
general.
- Cancerul cu metastaze prezint tulburri n metabolismul serotoninei
punnd duce la bronhospasm i hipotensiune arterial.
1

Medicul anestezist trebuie s cunoasc foarte bine toate aceste afeciuni

pentru a pute alege o anestezie ct mai tolerat de bolnav iar confortul
chirurgical s fie adecvat pentru ca intervenia s se finalizeze ct mai bine.
Pregtirea tehnicii pentru anestezie:
1. verificarea aparatelor de anestezie n cazul anesteziei generale:
- verificarea sursei de oxigen, eventual butelie de rezerv, N2O,
- controlul presiunilor, care se pot vizualiza pe manometru,
- controlul entanietii circuitului,
- verificarea funcionalitii supapelor de suprapresiune,
- verificarea calcei sodate,
- verificarea funcionalitii aparatului de ventilaie,
- verificarea sistemului de respiraie,
- verificarea sistemului de eliminare a gazelor.
2.
verificarea monitoarelor
:
- EKG,
- EKS,
- pulsoximetru,
- temperatur,
- presiune venoas central (PVC),
- tensiometru,
- defibrilator,
- volumetru.
3.
verificarea aparatului cu medicamente de urgen:
- hemisuccinat de hodrocortizon,
- adrenalin,
- atropin,
- bicarbonat de sodiu,
- beta-blocante,
- calciu gluconic i lactat,
- nitroglicerin,
- nitroprusiat de sodiu,
- xilin,
- dopamin,
- soluii perfuzabile,
- alupent,
- dextran.
1. pregtirea nceperii anesteziei:
- se verific aparatul de anestezie i aspiraie,
2

se aleg sondele de intubaie oro-traheale sau naso-gastrice,

alegerea mtii de ventilaie i pipei oro-faringiene,
pregtirea perfuziei,
pregtirea substanelor anestezice (barbiturice, curare, analgetice,
xilin, anestezicul inhalator n vaporizator, miastin, ketalar,
propofal, etc.),
snge izogrup, izoRH, comandat,
verificarea efectului preanesteziei,
poziionarea pe masa de operaie a pacientului a pacientului ct
mai adecvat,
monitorizarea perfuziei (calea venoas periferic sau central n
funcie de caz),
evitarea poziiilor vicioase sau extensia membrelor exagerat,
racordarea la monitoare EKG, EKS, pulsoximetru,
verificarea funcionalitii monitoarelor i urmrirea valorilor la
startul monitorizrii,
debutul induciei.

INDUCIA
Inducia anestezic este trecerea de la starea de veghe la anestezia
chirurgical. Ea corespunde cu instalarea aciunii anestezice specifice. n
funciile organismului n aceast perioad intervin modificri substaniale
asupra: sistemului nervos central (S.N.C.), respiraiei i hemodinamicii.
Inducia exist n toate tipurile de anestezie dar este mai evident la
anestezia general (A.G.). n A.G. hipnoza, analgezia i amnezia produc
modificri asupra sistemului vegetativ simpatic cu o cretere a
catecolaminelor care la rndul or duc la o modificare a metabolismului
general, crescnd tensiunea arterial, frecvena pulsului, creterea glicemiei,
creterea cantitii de hormoni, modificri ale pupilelor, modificri a
circulaiei periferice, degranulare mastocitar, etc. Unele substane folosite
n anestezie produc bradicardie, vasodilataie, hipotensiune arterial
(thiopentalul). n toate aceste modificri care se produc rapid pot duce la
accidente minore care se pot corecta, dar pot provoca i accidente fatale
dac anestezistul nu este stpn pe tehnica aleas pentru a putea
contracara accidentul. Cele mai multe accidente anestezice sunt ntlnite n
inducie i trezire. La copiii inducia anestezic este mai scurt dect la
aduli. Substanele anestezice i fac efectul direct proporional cu
solubilitatea lor n esuturi, debitul cardiac i ventilaia alveolar.
3

n anestezia general inducia se poate realiza pe trei ci:

1. inducie inhalatorie (monoanestetzic i pluriansetezic)
2. inducie inrtravenoas
3. inducie mixt
1. Inducia inhalatorie monoanestezic.
Se efectueaz pe masc n circuit seminchis cu oxigen pentru eter dietilic,
halotan i pentran.
Tehnica:
Se administreaz la nceput oxigen 100% cu un debit de 2-4l/minut cu valva
expiratorie deschis. Urmeaz introducerea treptat n concentraii tot mai
mari a gazului inhalator pe o respiraie spontan a bolnavului. Dup ce
bolnavul i-s pierdut cunotina prin dispariiei reflexului de gean i se trece
de faza de excitaie se ajunge la o respiraie regulat. n continuare se asist
ventilaia cu balonul pn se simte scderea respiraiei glotice i scderea
reflexelor laringiene cnd se poate trece la intubaia traheal. n caz c n
timpul asistrii ventilaiei cu balonul surveni trezirea, spasmul glotic, apneea
se micoreaz cantitatea de anestezic cteva respiraii apoi se reia din nou
creterea progresiv a gazului inhalator. Instalarea fazei chirurgicale pe
aceast cale se face n 5 minute pentru halotan, 10 minute pentru
metoxifluran i 12 minute pentru eter dietilic. Pentru ca substana anestezic
s ajung la alveole i apoi s difuzeze n snge n concentraii suficiente
meninerii unei anestezii eficiente trebuie s treac un anumit timp. Inducia
cu picturi pe masc Schimmelbusch nu se mai folosete n prezent. Inducia
pe cale inhalatorie se poate grbii prin folosirea unui anestezic cu aciune
rapid: protoxid de azot, cu oxigen cu flux 6/2 litri/minut, urmat de intubaie
traheal cu scuccinilcolin. Acest tip de inducie inhalatorie se folosete la
bolnavi n stare grav, copii mici i nu se folosete la bolnavi care au ingerat
de curnd alimente.
2.
Inducia pe cale intravenoas.
Este cea mai elegant tehnic, fiind rapid, plcut i acceptat uor de
bolnav. Ea prezint un risc prin deprimarea rapid a hemodinamicii.
Tehnica.
Dup ce bolnavului i s-a montat perfuzia i a fost conectat la monitoarele ce
monitorizeaz parametrii vitali, se administreaz un hipnotic de obicei
tiopenthal n doz de 7-8 mg/kgc i curar (nedepolarizant sau
depolarizant). Se ventileaz pe masc cu oxigen bolnavul (hipereventilaia
cu oxigen 100%) pentru a putea suporta mai uor perioada de apnee care
urmeaz n timpul intubaiei oro-traheale sau naso-traheale. Dup ce s-a
efectuat intubaia (tehnic descris la intubaia traheal) se conecteaz
sonda la aparatul de anestezie, asigurndu-se ct mai corect libertatea cilor
aeriene. Se etaneizeaz la trahee balonul sondei de intubaie cu 4-5 ml aer
introdus cu seringa n balonaul sondei. Exist o serie de scheme pentru
inducia anestezic, folosindu-se i alte substane:
1. ketamina doze de 100-200 mg + succinilcolina 50-100 mg,
2. diazepam 10-30 mg + succinilcolina 50-100 mg,
4

3. petidin 20-50 mg + tiopenthal 25% 200-300mg + succinilcolina 50-100

mg,
4. tiopenthal 25% 200-500 mg
Alte scheme vor fi descrise la Metode de anestezie.
2. Inducia mixt.
Este destul de des folosit n anestezie i const n folosirea pentru
inducerea anesteziei a unui gaz inhalator mpreun cu substane
intravenoase.
Exemplu:
N2O/O2 cu flux 6/3-10l/min. se ine masca la civa centimetrii de faa pn
la adormire. Se ventileaz apoi prin balon. Se administreaz intravenos
succinilcolin 1,5 mg/kg/corp, se ventileaz n continuare, urmat de
intubaie (O.T. sau N.T.).
Sau
Se folosete intravenos :
- Droperidol 0,3 ng/kg/corp +
- Fentanyl 00,1 mg/kg/corp +
- Succinilcolin 1,5 mg/kg/corp urmat de I.O.T.
La bolnavii ocai nu se mai administreaz barbituric, se administreaz
oxigen 100% pe masc timp de 2-5 minute + succinilcolin, urmat de I.O.T..
Nu se va ncepe nici odat intervenia chirurgical n inducie ci numai dup
ce analgezia s-a instalat, deoarece apar reacii motorii cu vasoconstricie
periferic, ceea ce face ca absorbia gazului inhalator s fie mult prea lent.
n cazul hiperventilaiei absorbia gazelor inhalatorii este prea accelerat iar
echilibrarea ntre sngele arterial i creier este mult ntrziat din cauza
vasoconstriciei cerebral provocat de hipocarbie (Ngai, 1970). n aceast
situaie dac se crete cantitatea de anestezic administrat, va crete
cantitatea de anestezic n snge care ajungnd n circulaia coronarian va
scade debitul cardiac i accentueaz vasoconstricia periferic.
Este recomandabil ca inducia s fie profund i urmat de Meninere.
MENINEREA
Prezint perioada de meninere a anesteziei ntre inducie i trezire. n
aceast perioad se realizeaz un echilibru al concentraiilor anestezice ntre
aparatul de anestezie alveole snge. Pentru ca aceast perioad a
anesteziei s fie efectuat corect, medicul anestezist trebuie s cunoasc
bine timpii operatori pentru ca n timpul unor manevre chirurgicale
dureroase anestezia s fie mai profund (traciune de mezouri, vagotomie,
dilatarea anusului, etc.). Anestezia trebuie s fie mai profund la nceputul
interveniei i s se superficializeze spre sfritul operaiei. Anestezia corect
se realizeaz cu ajutorul analgeticelor, hipnoticelor i curarelor sub ventilaie
cu oxigen. Substanele analgetice n funcie de tehnica ce a stabilit-o medicul
anestezist sunt:
5

Analgetice:
- Morfina,
- Propofalum (Diprivan),
- Petidina (Mialgin),
- Sufentanyl,
- Fentanyl,
- Alfentanyl.
Doza pe kg/corp a fost expus la prezentarea fiecrei medicament.
Hipnotice:
- Ageni volatili:
- Halotan,
- Izofluran,
- Sevofluran,
- Desfluran.
- Ageni gazoi: N2O (protoxidul de azot).
- Analgetice hipnotice
- Ketanest (Ketalar, Ketamina, Calipsol)
- Barbiturice:
- Tiopenthal
- Benzodiazepine:
- Diazepam.
- Nebarbiturice:
- Midazolanum (Dormicum).
- Curare nedepolarizante:
- Gallamina (Falxedil),
- Pavulon,
- Vacuronium,
- Alloferin.
Doza de administrare pentru fiecare din aceste substane este prezentat la
capitolul substane anestezice.
Ventilaia se stabilete n parametrii corespunztori vrstei, greutii,
suprafeei corporeale i anume:
- Volum curent (V.C.) = 12 ml/kg/corp.
- Frecvena respiratorie = 12 respiraii/minut.
- Presiunea inspiratorie = +20 cm H2O.
Se vor face corecii n funcie de:
- PaO2 (presiunea parial de oxigen n sngele arterial),
- PaCO2 (presiunea parial de dioxid de carbon n sngele arterial),
- FiO2 (concentraia oxigenului n aerul respirat),
- ETCO2 (dioxid de carbon la sfritul expirului).
Pentru a stabili aceti parametrii n mod corect se folosete capnograful.
Capnograma.
P = ncepe respiraia,
PQ = CO2 din broniile mari,
QR = CO2 din alveole,
6

R = CO2 de la sfritul expirului ETCO2,

RS = debitul expirului,
ST = platoul respirator.
La respiraia spontan profunzimea anesteziei se poate evalua astfel:
a. Anestezie superficial:
- apar micri la stimuli operatori,
- frecvena pulsului crete,
- crete tensiunea arterial,
- crete frecvena respiratorie
b. Anestezie suficient:
- bolnavul st linitit, nu mic,
- respiraia este normal (frecvena i amplitudinea),
- hemodinamica stabil,
- tolereaz sonda traheal.
c. Anestezie cu supradozaj:
- modificarea hemodinamicii, tensiunea arterial scade la valori
destul de joase, tahicardie,
- apar modificri pupilare.
La respiraia central n cadrul A.G. profunzimea anesteziei se evalueaz
astfel:
a. Anestezie superficial:
- intolerana sondei traheale,
- micri ale minilor i degetelor,
- micri ale sprncenelor i ncreirea frunii,
- lcrimare,
- transpiraii,
- paloare,
- respiraia spontan revine dup o acumulare de CO2,
- sughi,
- respiraie toracal, fr abdominal,
- reflexul fotomotor prezent,
- reflexul de deglutiie prezent.
b. Anestezie suficient:
- bolnav linitit,
- lipsesc micrile,
- tolereaz sonda traheal,
- stabilitate hemodinaminc,
- tegumente i mucoase calde, bine colorate,
- respiraia manual cu balonul este urmat de micrile toracelui i
abdomenului,
- nu apar modificri la reflexele de traciune,
- asocierea miorelaxantelor suprim reacia motorie la durere.
c. Anestezie cu supradozaj:
- rezisten sczut la insuflaia plmnilor,

depresiunea hemodinamicii, scderea TA, puls filiform, tahicardie,

sau absena pulsului periferic,
apnee prelungit dup oprirea respiraiei artificiale,
extremitii reci, palide.

TREZIREA
Trezirea este a treia perioad cuprins n cadrul anesteziei i reprezint
perioada dintre anestezia chirurgical i revenirea cunotinei. Ea se
realizeaz prin superficializarea apoi ntreruperea administrrii anestezicelor
la timpul optim, n funcie de farmacodinamica substanelor anestezice i
antagonizarea lor. Antagonizarea opiaceelor se face cu Naloxon, a curarelor
cu Miostin, (neostigmin) ce este un inhibitor al colinesterazei, a
benzodiazepinelor cu Flumazenil.
Superficializaera anesteziei se produce prin eliminarea gazelor inhalatorii
care este rapid pentru N2O, halotan i lent pentru eter dietilic i
metoxiflurane. O alt parte din substanele administrate (barbiturice,
relaxante competitive) se redistribuie n organism apoi sufer o
biotransformare (metabolizare). Trezirea este o latur mai dificil pentru
organism deoarece acesta se afl sub influena cumulativ a ocului operator
i anestezic (reaciile adrenergice, reflexele don zonele dureroase,
hipovolemia, aciunea rezidual a substanelor anestezice, etc.).
Dup anestezia inhalatorie trezirea este grbit prin:
- meninerea unui nivel minim de anestezic compatibil cu cerinele
bolnavului,
- nlocuirea anestezicului major (ex. emtoxifluran) cu un anestezic
mai slab (ex. protoxidul de azot),
- anticiparea manevrelor operatorii (anestezistul trebuie s
cunoasc tehnica operatorie i injectez curar i analgetic
naintea momentului mai dureros). Nu se va hiperventila bolnavul
la sfritul anesteziei deoarece apare hipocarbia care scade
excitabilitatea centrului respirator, producnd apnee.
n caz c s-a produs hiperventilaia exist o metod de revenire a respiraiei
spontane n interval scurt, prin creterea PaO2 peste pragul de apnee
(aproximativ 5-10 min.), (Ivanov i Num 1969). Se face prin hipovetilaie cu
un minut-volum de aproximativ 3 l/minut n circuit cu reinhalare i fr calce
sodat. PaCO2-ul crete cu aprox. 3mmHg/min. n caz c s-au asociat i
miorelaxante n anestezie, existena semnelor de curarizare rezidual se
evideniaz prin:
- hipotonia muchilor palpebrali,
- imposibilitatea bolnavului de a-i ridica capul la comand de pe
masa de operaie (Johanseen, 1964),
- hipoventilaia de tip costal superior dup reluarea respiraiei
spontane,
- ntmpinarea unei rezistene toracice la insuflaia cu balonul.
8

Decurarizarea se efectueaz la bolnavul bine ventilat i oxigenat. Se folosesc

substane ca: atropina cu efect tahicardizant i miostinul (neoeserina) cu
efect bradicardizant (pe lng aciunea de baz). Se recomand secvena
administrrii celor dou substane astfel: injectarea de atropin 2-3 minute
naintea miostinului. Cnd cele dou substane sunt administrate mpreun
se produce o cretere uoar a frecvenei pulsului, urmat de o bradicardie
produs de miostin, creterea secreiilor salivare, riscul de desfacere a
anastomozelor intestinale n chirurgia abdominal prin exagerarea
peristaltismului. Dup reluarea respiraiei i
motilitii, stabilizarea
hemodinamicii la parametrii normali bolnavul este transportat n sala de
trezire. Transportul bolnavului de la sala de trezire spre salon se face cnd
scorul ALDRETE este 10.
Scorul ALDRETE
Motricitatea spontan sau la comand:
- mic patru membre
2
- mic dou membre
1
- imobil
0
Respiraie:
- poate respira profund i tuete
2
- dispnee, respiraie superficial limitat
1
- apnee
0
Starea contienei:
- perfect
2
- se trezete la comand
1
- nu rspunde
0
Coloraia:
- normal
2
- paloare, marmoraie, icter, etc.
1
- cianotic
0