Boala Alzheimer

Boala Alzheimer (BA) este considerata modelul tipic clinico-evolutiv al dementelor

neurodegenerative progresive care asociaza importante tulburari cognitive si noncognitive. Cu
toate progresele realizate in domeniul evaluarilor clinice, cat si al tehnicilor de
neuroimagistica, aceasta afectiune este subdiagnosticata. BA este intalnita la populatia in
varsta. Principalele cauze ale dementelor la populatia de peste 65 de ani sunt urmatoarele:
-BA -56,8%; - dementa multi-infarct 13,3%; -depresia -4,5%; -consumul cronic de alcool
-4,2%; - consumul cronic de medicamente 1,5%; - alte cauze ale dementei -19,7%.
Simptomatologia clinica si factorii neurochimici
Simptomatologia clinica are o evolutie progresiva si se reflecta in scadera progresiva a
performantelor socio-profesionale. La aparitia deficitului cognitiv, se impune excluderea
responsabilitatii altor tulburari de natura neurobiologica, psihiatrica, sistemica, abuzul de
substante, inclusiv delirium.
Un rol important pentru diagnosticul pozitiv si diferential il determina explorarile
paraclinice CT-cerebrala, MRI, SPECT, PET si evaluarile neuropsihologice MMSE, GDS,
ADAS si Scorul ischemic Hachinski si Gandol Loeb.
Factorii genetici
Rolul factorilor genetici in BA, desi acceptat, este in continuare evaluat si studiat.
Tanzi R. E. a reliefat rolul cromozomilor 14 si 19 in genetica BA, iar descoperirea recenta a
apolipoproteinei E4 ( ApoE4) ca marker in formele familiale, dar cele sporadice de BA cu
debut tardiv,rolul acestui factor si in determinismul formelor sporadice de boala. Astfel, gena
codanta ApoEe4 care este situata pe bratul stang al cromozomului 19 este asociata cu debutul
tardiv de BA. Exista trei forme comune pentru ApoE4, si anume ApoEe3 (cea mei frecventa),
ApoEe4 si ApoEe2 (cea mai putin frecventa). Frecventa crescuta a ApoEe4 este specifica BA
si se coreleaza cu varsta de debut. In consecinta, este posibil ca formele de BA familiala sau
de debut tardiv sa se coreleze cu existenta unei gene de reparare defectuoasa la nivelul
cromozomului 19, in timp ce la formele cu debut precoce acest fapt este corelat cu
cromozomul 21. In prezent trei gene au fost asociate cu BA familiala cu debut precoce: - gena
proteinei precursoare a amiloidului (PPA) de pe cromozonul 21; - presenilina-1 (PS-1) de pe
cromozonul 14; - presenilina-2 (PS-2) de pe cromozonul 19.
Factorii imuni
Implicarea lor se datoreste observatiei ca la bolnavii cu dementa titrul anticorpilor
antitesut cerebral este seminficativ mai mare decat la subiectii sanatosi de aceeasi varsta.
Aceasta observatie este importanata deoarece in formarea materialului amiloid din placile
senile ar putea fi implicat si sistemul imunitar. Studii anterioare efectuate prin microscopie
imunoglobulinice evidentiasera ca neurofibrilele amiloidice si placile senile sunt derivate
imunoglobulinice. Nivelul crescut de imunoglobuline serice se coreleaza frecvent cu
densitatea placilor senile si cu gradul de invalidare cognitiva. Aceste date au condus la
supozitia ca infectia virala si mecanismul imun sunt implicate in depozitarea amiloidului la
nivelul creierului senil. O atentie deosebita a fost acordata anticorpilor cerebrali reactivi,
titruri inalte ale acestor anticorpi fiind corelate cu o incidenta crescuta a dementei la
persoanele varstnice. Prezenta acestor autoanticorpi si corelatiile pe care ei le permit
constituie un suport obiectiv in favoarea ipotezei autoimune si a implicarii acesteia in
procesele complexe ale degenerescentei cerebrale.
Factorii infectiosi
Pana in prezent nu exista nicio dovada care sa demonstreze ca BA este transmisibila.
Initial a fost cercetat rolul ipotetic al virusului herpesului simplex in BA, ipoteza care sa bazat

pe identificarea genomului acestui virus la nivelul structurilor anatomice predilect afectate in

aceasta boala.
Factorii toxico-metabolici
Implicarea acestor factori si in special a aluminului este contradictorie. Totusi,
acumulari de aluminiu la nivelul degenerescentelor neurofibrilare au fost constatate la unii
bolnavi cu BA.
Hoyer S. si colab. (1988) au studiat fluxul sanguin cerebral (FSC) global la pacientii
care sugerau DSTA cu debut precoce. Anormalitatea semnificativa a constat in reducerea cu
44% a ratei metabolismului cerebral al glucozei si cresterea de patru ori a productiei de acid
lactic. Aceasta perturbare severa in metabolismul glucozei nu poate fi atribuita numai unui
aport cerebral insuficient, o cauza mult mai plauzibila fiind cea a reducerii activitatii
sistemului enzimatic, care intervine in degradarea glicolitica a glucozei, asociat cu diminuarea
activitatii complexului piruvat-dehidrogeneza. Studiile pri PET efectuate la pacientii cu BA au
evidentiat o reducere a ratei metabolismului cerebral pentru glucoza la nivelul lobilor frontal,
temporal si parietal, reducere care este proportionala cu severitatea bolii.
Factorii traumatici
Traumatismele craniene sunt raportate ca factor de risc pentru BA, o serie de studii
facand referire la relatia dintre dementa pugilistica, repetatele traumatisme craniene si aparitia
unor anomalii neuropatologice cum ar fi degenerescenta neurofibrilara si depunerile
amiloidice au inclus traumatismele craniene intre factorii de dezvoltare accelerata a BA (in
timp de 5-7 ani). Recent Mayeux si colab (1995) au studiat un grup populational si au analizat
rolul factorului traumatic in aparitia BA stabilind ca exista
probabilitatea unei
interconditionari factoriale: traumatismul cranian, suportul genetic si de mediu. Acesti factori
pot constitui declansarea a bolii alzheimer.
Factorul vascular
Tulburarile vasculare au fost si ele cotate ca un factor de risc pentru BA. Astfel,
infractul miocardic a fost mai des semnalat la femeile care au dezvoltata BA. Examenele
anatomopatologice efectuate la pacientii cu infarct miocardic au identificat concomitent si
semnificative amiloidice la nivelul creierului.
Leziunile cerebrale
Histopatologic, rolul cheie in aparitia si dezvoltarea BA revine amiloidului. Proteina
amiloida beta/A isi are originea intr-un precursor proteic (PPA) care este identic cu ceea ce a
fost descris anterior ca o proteina alfa 2-nexina. Gena pentru PPA este situata pe cromozomul
21, aspect care poate fi legat atat de formarea neurofibrilelor, cat si de aparitia fragmentelor
amiloidogenice. Este astfel, evident ca la varstnici amiloidul are un rol deosebit in patogenia
BA, iar mutatiile PPA asociate factorului genetic asigura caracterul familial al bolii.
Placile senile (PS) sunt alcatuite din substanta amiloida si prelungirile neuritice
anormale situate in spatiul extracelular. Ele apar ca predictie la nivelul sistemului limbic si
hipocampo-amigdalian.
Degenerescentele neurofibrilare (DNF) sunt formate din filamente helicoidale
anormale situate intraneuronal si observate in special la nivelul cortexului, complexului
hipocampo-amigdalian, nucleilor bazali si locus coeruleus. Considerate marker in BA, aceste
leziuni histopatologice se caracterizeaza prin prezenta proteinei TAU anormale fosforilate sub
actiunea proteinkinazei C.
Alte
leziuni cerebrale identificabile la bolnavii cu BA se refera la acumularile intraneuronale de
lipofuscina, aparitia corpusculilor Hirano si a degenerescentelor granulo-vasculare, leziuni ce
previn moartea neuronala.

Criteriile de diagnostic pozitiv si diferential

Creiteriile standard de diagnostic pozitiv pentru BA sunt cele stipulate in DSM-IV,
National Institute of Neurological and Communicative Discorders and Stroke (NINCDS) si
Alzheimers Disease and Related Disoredrs Asociation (ADRDA). Profilul clinic al unui
pacient cu BA include prezenta tulburarilor de tip cognitiv (atentie, memorie, etc.) si
noncognitiv (halucinatii, delir, depresie, etc). Dupa Stenberg E. (1983) diagnosticul clinic de
BA impune urmatoarele date: - asocierea unor semene neurologice de focar, - afazie, apraxie,
agnozie, -modificari morfopatologice evidentiate prin investigatiileparaclinice.
Criteriile de diagnostic in BA dupa NINCDS-ADRDA:
I. Subiectul indeplineste urmatoarele criterii pentru diagnosticul clinic al BA:
- sindrom demential evocabil de datele clinice si obiectivat prin MMSE, sau alte probe
similare neuropsihologiceltor functii cognitive, - absenta tulburarilor de constienta, - debut
inte 40 si 90 de ani, - absenta tulburarilor sistemice sau a altor bolii cerebrale care in sine si
prin ele ar putea determina deficite progresive de memorie si cunoastere.
II. Diagnosticul BA probabil se bazeaza pe:
- deterioraea progresiva a functiilor cognitive specifice cum ar fi limbajul (afazie),
capacitatilor motorii (apraxie) si de perceptie (agnozie), -activitatii reduse in viata cotidiana,
-tulburari de comportament aparent nejustificate, - antecedente familiale de tulburari similare,
mai ales daca sunt confirmate si neuropatogic, - probe paraclinice: - examen l.c.r prn metode
uzuale normal, - EEG de aspect normal sau cu augmentarea nespecifica a ritmurilor lente, CT cerebrala cu atrofie cortica cu caracter progresiv comparativ cu examinari anterioare.
III. Alte caracteristici clinice pentru diagnosticul BA probabil se refera la excluderea
altor cauze de dementa decat BA si includ:
- o perioada de slaba evolutie sau de stagnare evolutiva a bolii, - simptome asociate de
depresie, insomnie, ideatie, paranoida, agresivitate verbala, instabilitate emotionale, tulburari
sexuale si scaderi in greutate, - alte anomalii neurologice la unii subiecti in special in stadiul
mai avansat al bolii si incluzand simptaome motorii, cum ar fi tonusul muscular crescut,
mioclonii sau tulburari de mers, - crize comitiale in stadiul avansat al bolii, - CT noarmala
pentru varsta.
IV. Trasaturi care fac diagnosticul de BA:
- debut brusc, deficite neurologice precoce cu hemipareza, tulburari de sensibilitate in
coordonare motorie, hemianopsie, - crize comitiale sau tulburari de mers la debut.
V. Diagnostic clinc de BA:
- sindrom demential in absenta altor afectiuni sistemice neurobiologice, psihiatrice ca
sa il justifice, - in prezenta altor afectiuni sistemice cerebrale susceptibile de a determina
dementa dar care nu este BA, - in prezenta unui deficit cognitiv limitat (inclusiv la o singura
functie).
VI. Criterii de diagnostic pentru BA cert: -prezenta criteriilor de probabilitate si
posibilitate pentru diagnosticul de BA.
Diagnosticul diferential de dementa implica in mod obligatoriu examinarea psihiatrica
si neurologica adecvata. Un istoric tipic pentru un bolnav care dezvolta o dementa
degenerativa de modelul BA este dificil de identificat, dar acesta devine extrem de important
mai ales surprinderea stadiilor incipiente ale bolii.

Tratametul in tulburarile cognitive

In prezent acesta este limitat si se refera la evaluari privind actiune si eficacitatea

clinica a medicamentelor din clasa inhibitorilor cholinesteraza reprezentate de Tacrin si

Donepezil.
Tacrinul a ameliorat disfunctiile cognitive la 40-50% din cazurile BA forma usoara si
moderata, dar la circa 30% din pacienti au determinat aparitia unor tulburari digestive.
Donepezil are efecte pozitive in plan cognitiv dupa administrarea a 10 mg/zi timp de
40 de saptamani. Este considerat cel mai eficient medicament pentru tratarea tulburarilor
cognitive.
Exelon este un inhibitor de AchE, substanta avand o viata scurta, dar cu o durata lunga
de viata la nivelul creierului. Administrata in doza de 1-12 mg/zi a determinat o ameliorare a
functiilor cognitive prin interceperea relativ selectiva a AchE corticale si hipocampice.
Selegilina este un inhibitor selectiv de MAO-B, in ultimii ani fiind recomandat si in
formele usoare si moderate de BA, considerandu-se ca este capabil sa stopeze agravarea
rapida a declnului cognitiv.
Terapia cu hormoni estrogeni este apreciata ca benefica pentru ameliorarea
simptomatologiei cognitive, aspect remarcat in doua studii privind administrarea acestora la
femeile aflate in postmenopauza. Administrarae estrogenilor in aceasta situatie ar reduce
riscul la BA cu 40-50% din cazuri.
Clinica si tratamentul tulburarilor noncognitive
Problematica tratamentului tulburarilor de comportament ramane practic cea mai
importanta si ea se refera la controlul terapeutic al agresivitatii, simptomelor psihotice,
depresiei, modificarilor de personalitate, tulburarilor sexuale, dromomaniei si vagabondajului.
Agresivitatea este o tulburare discomportamentala prezenta constant la aceasta
categorie de bolnavi, ea fiind corelata cu existenta unor leziuni organice cerebrale, disfunctii
in neurotransmisie, parcurgerea unor stari confuzionale acute si chiar aunor episoade psihotice
tranzitorii.
Agitatia psihomotorie in cazurile cu BA s-a corelat, cu parcurgerea unor episoade
confuzionale, uneori precipitate de producerea unor ictusuri lacunare, alteori de banale
dezechilibre metabolice sau electrolitice.
Medicamentele eficiente in controlul agresivitatii si agitatiei psihomotorie la pacientii
cu BA sunt: Haloperidol, Tioridazin, Fluoxetina, Lorazepam, Oxazepam,Clonazepam.
Depresia este o tulburare comuna la majoritatea bolnavilor cu dementa, aparitia acestei
conditii psihiatrice impunand corelatia cu potentialul suicidar. Administrarea unui
antidepresiv se va face tinandu-se cont atat de beneficiul clinc, cat si de efectele secundare
ale acestuia. Rezultatele unor studii privind eficacitatea medicatiei antidepresive sunt
contradictorii. In general, se apreciaza ca tulburarile depresive sunt prezente la 20-30% din
cazurile cu BA, iar existenta lor este un factor de agravare evolutiva atat la nivelul functiei
cognitive, cat si al activittilor zilnice.
Medicamente eficiente in tratarea depresiei: Fluoxetina, Sertralina, Moclobemid etc.
Tulburarile din sfera comportamentului sexual se constituie intr-un aspect important
in evolutia bolnavilor cu BA. Burns A. si colab. Au insistat pe examinarea si evaluarea unor
tulburari in comprtamentul sexual la bolnaviI cu dementa, cu referire la limbajul obscen,
masturbare, predispozitie la relatii sexuale inadecvate. Administrarea de Medroxyprogesteron
pare a influenta pozitiv aceste tulburari la pacientii cu dementa.
Tulburarile de somn sunt mereu semnalate la pacientii cu BA. Administrarea de NL,
BDZ, Zolpidem, Cloral hidrat 250-500mg/zi este cea mai utilizata, insa pana in prezent niciun
studiu nu a raportat obtinerea unui control eficient al insomniei.
Strategia terapeutica in BA vizeaza trei directii:
1. tratamentul tulburarilor noncognitive, prioritar si eficient, 2. tratamentul tulburarilor
cognitive, partial eficient, 3. tratamentul de suport familial.
Modelul terapeutic al tulburarilor cognitive, noncognitive si afective din BA:

Tulburarile de memorie si atentie: Tacrin si Aricept

Tulburarile depresive: Fluoxetina, Paroxetina, Venlafaxina , Bupropion
Episodul maniacal: Acid valproic, Carbonat de litiu, Carbamazepin, Gabapentin
Tulburari delirant-halucinatorii: Tioridazin, Haloperidol, Rispolept
Tulburari de somn: Cloral hidrat, Zolpidem, Trazodone
Agresivitate: Acid valproic
Tulburari sexuale: Provera, Leuprolid acetat,
Delirium: Haloperidol.