Miastenia Gravis

MG
Afectiune autoimuna a musculaturii striate,
cu patogenie multipla, caracterizata clinic
prin deficit motor declansat de efort si
ameliorat dupa repaus.
Patofiziologic: reducerea potentialului de
placa motorie (PPM) necesar pentru a
genera potentialul de actiune (PA) ce
determina cuplajul electro-mecanic
(contractia musculara)

Fiziologia transmiterii sinaptice

Sinapsa neuromusculara:
- butonul sinaptic: vezicule cu cuante de Acy
- fanta sinaptica: parcursa de Acy -> fixare pe R sarcolemei ->
descompusa de Acy-esteraza in acetat + colina -> recaptata de axon
- membrana postsinaptica (sarcolema): fixarea Acy de R specifici ->
depolarizare locala = potential de placa motorie (PPM), daca e
mare -> contractie = PA

PA -- depinde de PPM - nr. de cuante de Acy:

- scade la primele stimulari peste 0,1 Hz, apoi N
- creste timp de 30-60 s dupa 10 s de contractie maxima, apoi scade in
2-5 min (epuizare postactivare)

Raportul PPM / PA = factor de siguranta ->

fiecare PPM va fi urmat de PA
functionalitatea sinapsei
factor de siguranta variabil (PPM +/- -> PA) = jitter neuromuscular

Patogenia MG
MG: Ac anti R-Acy (90%)

Nou: Ac anti MusK = kinaza musculara - in vitro corelat cu

agregarea R
Nu exista corelatie: nivelul seric Ac - severitatea bolii

Ac - Ig G - 3 mecanisme:
mediat de complement - corelat cu grd de distructie a mb postsinaptice
cresc rata de distructie a R
blocheaza R - deschiderea canalului de Na - deficit sever

Patogenia MG
Factorul de siguranta depinde de:

eliberarea cuantelor de Acy

activitatea Acy-esterazei
functionalitatea si densitatea R-Acy
densitatea canalelor Na si arhitectura mb postsinaptice

Disfunctionalitatea sinapsei:
- blocaj presinaptic: toxina botulinica, sindom miastenic (SMi)
- blocaj sinaptic: inhibitori colinesteraza, hemicolina (recaptarea colinei)
- blocaj postsinaptic: curara (R), MG

Clinic

Osserman
I - forma oculara (15-20%)
II
A. forma generalizata
usoara, lent progresiva, fara
crize, responsiva la
tratament (30%)
B. Forma generalizata
medie, cu afectare bulbara,
fara crize, raspuns mediu la
tratament (25%)
III forma acuta fulminanta, cu
crize, raspuns prost la
tratament, mortalitate
crescuta (15%)
IV forma severa (III) cu
evolutie in 2 ani (10%)

MG Foundation of America
I Forma oculara - 15% (1/2 =
seronegativa)
Forma generalizata:
II - usoara:
a - axial
b - orofaringian +
respirator
III - medie: a, b
IV - severa: a, b
V - protezata respirator si
alimentar

Diagnostic
Tensilon (edrofoniu): 1-2 mg IV 45 3mg 5min
(+): ameliorare in 1 mm (! SLA, Smi)
Testul cu gheata (hT incetineste degradarea Acy):
gheata pe pleoapa 5min ridicare > 50%
Testul de somn: 30 min ridicarea pleoapei

Dozare serica Ac :
anti R-Acy + 90%
anti-striationali (anti-timici) + intre 20-50
ani

CT / RMN timus
EMG

Diagnostic diferential
ocular

bulbar

patologienuclearasideTC(inclHorner),
distrofieoculofaringiana,miastenie
congenitala,Graves
patologienuclearasideTC,boalaneuronului
motor,lezORL

deficit
lateralizatal
membrelor
extremitate
distala

central,radicular,periferic

tulburare
respiratorie
izolata
deficit
cervical

boalaneuronuluimotor,Smi,polimiozita,
distrofiemiotonica,deficitacid-maltaza

miopatiidistale,radiculopatii,neuropatii

boalaneuronuluimotor,miopatieparaspinala,
miopatieinflamatorie

EMG
Stimularea supramaximala (+ 10-25%) repetata a
nervului periferic determina activarea maximala a
tuturor fibrelor musculare -> PCUM - Anormal:
progresiv raspund mai putine fibre => decrement +
jitter
muschi proximali si faciali: trapez, deltoid, anconeu,
biceps, em tenara / hipotenara, orbiculari, platisma
/ culegere cu ac: variatia A PCUM sugereaza
blocajul transmiterii / miopatie

Stimulare:
3-5 Hz -> 10 Hz = decrement PA2 -> PA5 (10-50 Hz => decrement
50% la m N)
tehnici de favorizare a decrementului: stimulare 4-5 min; stimulare
periferica + ischemie (garou pana la TAS)
posttetanizare (20-50 Hz / contractie voluntara max 10 s) =>
- facilitare = creste nr fb activate -> apoi stimulare 3-5 Hz imediat
si la fiecare 1 min -> 5-10 min = epuizare postfacilitare
- pseudofacilitare = creste A PCUM prin cresterea A fiecarui PA,
dar aria ramane aceeasi
Masurare: A PCUM: vf-vf / unda negativa
- D(ecrement) = (A4/5 A1) : A1 x 100 = N < 8%

Tratament MG
Imunosupresor

Corticosteroid
Azatioprina
Ciclosporina
Ciclofosfamida

Inhibitor de acetilcolinesteraza
piridostigmina

Plasmafereza/IVIG
Timectomie 10-55 ani

Algoritm de tratament

Patologia musculara

BASICPATHOLOGICALCHANGES

Musclehasalimitedrepertoireof
reactionstoinjury
whichconsistsbasically

ofatrophyandmyonecrosis.

Myopathy(primarydiseaseof
muscle)
toaclinicianmeansaconditionwith
---proximalweakness,
---elevatedCK
---myopathicEMGchanges.
Thelatterconsistoflowvoltageandshort
motorunitpotentialscausedbydepletionof
myofibersofthemotorunit.
Thisbroadgroupincludes
1.themusculardystrophies
2.inflammatorymyopathies.

1.Distrofiimusculare
2.Miopatiiinflamatorii
3.Miopatiiendocrine
4.Miopatiiindusedemedicamentesitoxicealcool
5.Miopatiimetabolice
6.Miopatiicongenitale
7.Miopatiiasociateparaliziilorperiodice

D i s t r o f i a m u s c u l a r a ( D M ) e s t e u n g r u p d e
a f e c t i u n i r a r e e r e d i t a r e i n c a r e f i b r e l e
m u s c u l a r e s u n t n e o b i s n u i t d e p r e d i s p u s e l a
l e z i u n i .
M u s c h i i , s i i n s p e c i a l m u s c h i i s c h e l e t i c i
d e v i n d i n c e i n c e m a i s l a b i . I n s t a d i i l e
a v a n s a t e d e d i s t r o f i e m u s c u l a r a , t e s u t u l
c o n j u n c t i v i n l o c u i e s t e f i b r e l e m u s c u l a r e . I n
u n e l e f o r m e d e d i s t r o f i e m u s c u l a r a s u n t
a f e c t a t i m i o c a r d u l s i a l t i m u s c h i i n v o l u n t a r i
( n e t e z i ) p r e c u m s i a l t e o r g a n e .
T i p u r i l e c e l e m a i c o m u n e d e d i s t r o f i e
m u s c u l a r a p a r s a f i e c a u z a t e d e d e f i c i e n t a
g e n e t i c a a u n e i p r o t e i n e n u m i t e d i s t r o f i n a .
N u e x i s t a u n t r a t a m e n t p e n t r u d i s t r o f i a
m u s c u l a r a ; m e d i c a t i a s i t e r a p i i l e a v a n d
d o a r r o l u l d e a i n c e t i n i e v o l u t i a b o l i i .

Facioscapulohumeralandscapuloperonealdystrophy
Oculopharyngealmusculardystrophy
Distalmyopathies

IN F L A M M A T O R Y
M Y O P A T H IE S
I n f la m m a t o r y m y o p a t h ie s a r e c h a r a c t e r iz e d
p a t h o lo g ic a lly
b y m y o n e c r o s is a n d m o n o n u c le a r
in f la m m a t o r y in f ilt r a t e s a n d c lin ic a lly b y
w e a k n e s s a n d s o r e n e s s o f m u s c le s a n d
e le v a t e d C K a n d e r y t h r o c y t e s e d im e n t a t io n
r a te .
T h e m a in in f la m m a t o r y m y o p a t h ie s a r e
p o ly m y o s it is ,d e r m a t o m y o s it is ,a n d in c lu s io n
b o d y m y o s it is .

D erm atom yositisan d p olym yositis

(an d lessfreq u en tlyin clu sion b od y
m yositis)areassociated w ith
sclerod erm a,m ixed con n ectivetissu e
d isease,an d can cer.P atien tsw ith
p olym yositisan d d erm atom yositism ay
h avecard iacin volvem en tlead in gto
arrh yth m iaan d h eartfailu re,
arth ralgia,R ayn au d p h en om en on ,
in terstitialp n eu m on itis,an d ren al
in volvem en t.S om eofth em h ave
circu latin gan tib od iestoa
m acrom olecu larcom p lexoftR N A
syn th etases.

Miopatii metabolice
Afectare metabolism glucidic:
Glicogenoze (tip 1-5)

Afectare metabolism lipidic

Afectare mitocondriala:
Asociata si cu alte afectari in special SNC

Miopatii congenitale
Afectare
Proteine structurale
Aparat contractil al celulei musculare

Sindroame neurologice
paraneoplazice:

Definitie: grup de boli, de etiologie necunoscuta ce se petrec exclusiv, cu o

frecventa inalta in asociere cu debutul unui cancer.
Pot afecta orice structuta a SNC si SNP.
Sd paraneoplazice reprezinta sub 1% din complicatiile neurologice ale unui
cancer.
De obicei asociate unor anumite tipuri de cancer, antedatand diagnosticul
de cancer.
Anumiti Ac au fost descrisi in sange si LCR (ipoteza autoimuna)---respectiv
sd paraneoplazic este raspunsul imunologic impotriva antigenelor tumorale,
ce sunt gresit directionate catre antigene similare din SN( ! model ce a fost
dovedit pt sd Lambert Eaton).
Ac: ---marker diag. in anumite sd paraneo,
---identifica anumiti pacienti cu aspect clinic necaracteristic pt un
anumit pt un anumit sd paraneo,
--- suport teoretic pt terapie imunosupresoare.

Sdr. paraneoplazice ale SNC:

Encefalomielita,
Encefalita limbica,
Encefalita bulbara,
Mielita,
Degenerarea cerebeloasa,
Retinopatie,
Opsoclonus-mioclonus,
Sd de persoana intepenita,
Mielopatia necrotizanta.

Sdr. paraneoplazice ale SNP:

Neuropatia subacuta motorie,
Neuropatie subacuta senzitiva,
Neuropatie senzitivo-motorie,
Multineurita si vasculita,
Neuropatii autonome,
Neuromiotonia.

Sd paraneoplazice ale jonctiunii

neuromusculare si ale muschilor:
Sd miastenic Eaton Lambert,
Dermatomiozita,
Miopatia acuta necrotizanta.

Sdr.Eaton Lambert (LEMS)

Slabiciune musculara proximala

Disautonomie
Areflexie
Neuropatie distala senzitiva
50-60% asociate SCLC
Ac anti VGCC 90-95%
Rar afectare oculara/bulbara

Tratamentul sdr. paraneoplazice:

Evolutia clinica nu este uniforma,

Ameliorare spontana: la cativa pacienti cu sd paraneoplazic , ex cei cu:

encefalomielita/ neuropatie senzitiva subacuta (cancer Pl cu cel mici), in sd
mioclonus-opsoclonus asociat meduloblastomului , in degenerescenta
cerebelara din Boala Hodgkin, in cazul neuropatiilor senzitivo-motorii acute
sau subacute.

Tratamentul cancerului: greu de apreciat eficienta asupra sd

paraneoplazic.

Trat imunosupresiv: CS, plasmafereza, doze crecute de Ig G iv.