Stimate domn/doamn,

Sunt elev la coala Sanitar Postliceal ,,CAROL DAVILA, Petroani i realizez

un studiu despre cum putem preveni bolile cardiovasculare. V rog s
rspundei sincer la ntrebrile afiate mai jos. V asigur de faptul c acest
chestionar este anonim i rspunsurile sunt confideniale. V mulumim pentru
timpul acordat!
1. Sex:
1.1 Masculin
1.2 Feminin
2. Vrsta dumneavoastr:
2.1 40-55 ani ; 2.2 peste 56 ani
3. Venitul lunar:
3.1 sub 500 lei
3.2 ntre 500-1.400 lei;
3.3 peste 1.400 lei
4. Nivelul dumneavoastr de pregtire
4.1 Studii primare;
4.2 Studii gimnaziale;
Studii liceale;
Studii postliceale;
Studii universitare;
Studii postuniversitare
Continua numaratoarea variantelor de raspuns: prima cifra este a numarului
intrebarii si a doua cifra este numar de ordine a variantei de raspuns. Faci asa
la toate intrebarile
5. Care este starea dumneavoastr de sntate?
Foarte bun;
Satisfctoare;
Nesatisfctoare
6. Suferii de vreo boal cardiovascular? Dac da,
care? ......................................................
DA
NU
7. Ct de des ai fost la medicul cardiolog?
Lunar;
Trimestrial;
Anual;
Niciodat
8. Ct de des consumai urmtoarele categorii de alimente?
zilnic

CARNE
CARNE ALB
PETE
FRUCTE
LEGUME

1 dat/sptmn

2 ori/sptmn

1 dat/lun

DULCIURI
FAST FOOD
9. Consumai sare n exces?
DA
NU
Cu moderaie
10. Ct de des consumai alcool?
Zilnic;
Ocazional;
Anual;
Nu consum
11. Ct de des consumai cafea?
11.1. Zilnic;
De cteva ori pe sptmn;
Nu consum;
Dac ai bifat seciunea numrul 11.1., v rugm s trecei la ntrebarea 12.
12. Cte cafele consumai pe zi?
1-3/zi;
peste 4/zi
13. Suntei fumtor/are?
13.1. DA
NU
Dac ai bifat seciunea 13.1., v rugm s trecei la ntrebarea 14.
14. Cte igri fumai pe zi?
1-4/zi:
5-10/zi;
11-20/zi;
peste 20/zi
15. Facei micare cel puin 30 de minute n fiecare zi?
DA
NU
15. Ct de des v msurai Tensiunea Arterial?
Zilnic;

Lunar;
Sptmnal;
La
nevoie;
Niciodat
16. Unde credei c vi se ncadreaz valorile Tensiunii Arteriale?
mai mic de 115/75mmHg;
ntre 115/75 mmHg i 140/90 mmHg;
peste 140/peste 90 mmHg
Operator: Darie Claudia

Anul:

I B (AMG)