ANEXA Nr.

3:

DECLARAIE DE AVERE
a managerului, a membrilor comitetului director, a efilor de secie, de laborator sau
de serviciu
Subsemnatul/Subsemnata..., avnd funcia de
.. la Spitalul de Recuperare ,,Sf. Gheorghe,, Botosani,
declar pe propria rspundere c mpreun cu familia 1) dein urmtoarele active i
datorii:
(1)Bunuri imobile
1.Terenuri
not: Se vor declara inclusiv cele aflate n alte ri.
Adresa

Categoria*)

Anul dobndirii

Suprafaa

Cota-parte

Valoarea de
impozitare

Modul de
dobndire

Titularul

*) Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de ap;
(5) alte categorii de terenuri extravilane, dac sunt n circuitul civil.
2.Cldiri
not: Se vor declara inclusiv cele aflate n alte ri.
Adresa

Categoria*)

Anul dobndirii

Suprafaa

Cota-parte

Valoarea de
impozitare

Modul de
dobndire

Titularul2)

*) Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) cas de locuit; (3) cas de vacan;
(4) spaii comerciale/de producie.
(2)Bunuri mobile
1.Autovehicule/autoturisme, tractoare, maini agricole, alupe, iahturi i alte
mijloace de transport care sunt supuse nmatriculrii, potrivit legii.
Natura

Marca

Numr de buci

Anul de fabricaie

Modul de dobndire

2.Bunuri sub form de metale preioase, bijuterii, obiecte de art i de cult, colecii
de art i numismatic, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural naional ori
universal sau aftele asemenea, a cror valoare nsumat depete 5.000 de euro.
not: Se vor declara toate bunurile aflate n proprietate, indiferent dac ele se afl
sau nu pe teritoriul Romniei la momentul declarrii.
Descriere sumar

Anul dobndirii

Valoarea estimat

(3)Bunuri mobile a cror valoare depete 1.000 de euro fiecare i bunuri imobile
nstrinate n ultimele 12 luni
Natura bunului nstrinat

Persoana ctre care s-a

nstrinat

Data nstrinrii

Forma nstrinrii

Valoarea

(4)Active financiare
1.Conturi i depozite bancare, fonduri de investiii, forme echivalente de economisire
i investire, dac valoarea nsumat a acestora depete 5.000 de euro.
not: Se vor declara inclusiv cele aflate n bnci sau instituii financiare din
strintate.
Instituia care administreaz
i adresa acesteia

Tipul*)

Valuta

Deschis n anul

Sold/Valoarea la zi

*) Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2)
depozit bancar sau echivalente; (3) fonduri de investiii sau echivalente, inclusiv
fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare.
2.Plasamente, investiii directe i mprumuturi acordate, dac valoarea de pia
nsumat a tuturor acestora depete 5.000 de euro.
not: Se vor declara investiiile i participrile n strintate.
Emitentul titlului/Societatea n care
persoana este acionar sau
asociat/beneficiar de mprumut

Tipul*)

Numr de titluri/cota de
participare

Valoarea total la zi

*) Categoriile indicate sunt: (1) hrtii de valoare deinute (titluri de stat, certificate,
obligaiuni); (2) aciuni sau pri sociale n societi comerciale; (3) mprumuturi
acordate n nume personal.
3.Alte active productoare de venituri nete, care nsumate depesc echivalentul a
5.000 de euro pe an.
not: Se vor declara inclusiv cele aflate n strintate.
..............................................
(5)Datorii
Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garanii emise n beneficiul unui ter, bunuri
achiziionate n sistem leasing i alte asemenea bunuri, dac valoarea nsumat a
tuturor acestora depete 5.000 de euro.
not: Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate n strintate.
Creditor

(6)Cadouri

Contractat n anul

Scadent la

Valoare

Servicii sau avantaje primite gratuit ori subvenionate fa de valoarea de pia din
partea unei persoane, organizaii, societi comerciale, regii autonome,
companii/societi naionale sau instituii publice romneti ori strine, inclusiv
burse, credite, garanii, decontri de cheltuieli sau altele asemenea, a cror valoare
individual depete 1.000 de euro.*)
Cine a realizat venitul

Sursa venitului:
numele i adresa

Serviciul prestat/Obiectul
generator de venit

Venitul anual ncasat

1.1. Titular
1.2. So/soie
1.3. Copii

*) Se excepteaz de la declarare cadourile i trataiile uzuale primite din partea

rudelor de gradul I i II.
(7)Venituri ale declarantului i ale membrilor si de familie, realizate n ultimul an
fiscal ncheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu
modificrile i completrile ulterioare)
not: Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strintate.
Cine a realizat venitul
1. Venituri din salarii
1.1. Titular

2. Venituri din activiti independente

2.1. Titular

2.2. So/soie

3. Venituri din cedarea folosinei bunurilor

3.1. Titular

3.2. So/soie

4. Venituri din investiii

4.1. Titular

4.2. So/soie

Sursa venitului:
numele i adresa

Serviciul prestat/Obiectul
generator de venit

Venitul anual ncasat

5. Venituri din pensii

5.1. Titular
5.2. So/soie

6. Venituri din activiti agricole

6.1. Titular

6.2. So/soie

7. Venituri din premii i jocuri de noroc

7.1. Titular

7.2. So/soie

7.3. Copii

8. Venituri din alte surse

8.1. Titular

8.2. So/soie

8.3. Copii

Prin familie se nelege soul/soia i copiii aflai n ntreinerea acestora.

La "titular" se menioneaz, n cazul bunurilor proprii, numele proprietarului
(titularul, soul/soia, copilul), iar n cazul bunurilor n coproprietare, cota-parte i
numele coproprietarilor.
Prezena declaraie constituie act public i rspund, potrivit legii penale, pentru
inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor menionate.
1)
2)

Data completrii ..........................

Semntura ..................................