Anexa nr.

5
Model 2006 ITL 005
Contribuabilul/mputernicit..,
CNP
...................,
B.I./C.I./A.I. serie nr. .., jude .................. loc. ........................... cod
potal ....................... sector ...., str. ....................................................... nr. ....., bloc .... scara ... etaj ...
ap .... tel. ............................ fax ............................., adres de e-mail
Contribuabilul ., Codul de identificare fiscal ..................,
jude
..................
loc.
...........................
cod
potal
.......................
sector
....,
str. ............................................ nr. ....., bloc .... scara ... etaj ... ap .... tel. ................................
fax ............................., adres de e-mail , nregistrat la registrul
comerului ...................... la nr. ........................... ., cont IBAN ..,
deschis la

Stema unitii
administrativ-teritoriale

ROMNIA
Comuna/Oraul/Municipiul/sectorul
Denumirea compartimentului de specialitate

Codul de identificare fiscal:

Adres/Cont IBAN/tel/fax
Nr. rol nominal unic ..

Nr........../data elib./200..

Nr. de nregistrare la organul fiscal ./20..

Declaraie fiscal/Decizie de impunere

pentru stabilirea taxei/impozitului asupra mijloacelor de transport n cazul contribuabililor persoane fizice/persoane juridice
depus pentru dobndire mijloace de transport, modificare, (se nscrie anul)
Subsemnatul n temeiul prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare declar c am dobndit prin vnzare-cumprare/achiziionare prin
contract de leasing urmtoarele mijloace de transport:
mijloace de transport cu traciune mecanic (tabel 1)
Seciunea II

Seciunea I
Nr.
crt.

Marca i tipul

Data
dobndirii

Serie
asiu

Serie
motor

Capacitate
cilindric

Tax/impozit datorat()
Stabilit de organul fiscal

Perioada pentru care se stabilete i termenele de plat

Motorete, scutere, motociclete i autoturisme cu capacitatea cilindric de pn la 1600 cm 3, inclusiv

1.
2.
3.

Autoturisme cu capacitatea cilindric ntre 1601 cm3 i 2000 cm3, inclusiv

1.
2.
3.

Autoturisme cu capacitatea cilindric ntre 2001 cm3 i 2600 cm3, inclusiv

1.
2.
3.

Autoturisme cu capacitatea cilindric ntre 2601 cm3 i 3000 cm3, inclusiv

1.
2.
3.

Autoturisme cu capacitatea cilindric de peste 3.001 cm3

1.
2.
3.

Autobuze, autocare, microbuze

1.
2.
3.

Alte autovehicule cu masa total maxim autorizat de pn la 12 tone inclusiv, precum i autoturismele de teren din producie intern
1.
2.
3.

Tractoare nmatriculate
1.
2.
3.

Motociclete, motorete, scutere i atae

1.
2.
3.

Seciunea II din tabelul 1 se completeaz de organul fiscal. n caz de emitere a deciziei de

impunere din oficiu se completeaz n totalitate de organul fiscal
remorci, semiremorci sau rulote (tabel 2):
Seciunea I

Seciunea II

Nr. crt.

Marca i tipul

Data
dobndirii

Serie asiu

Masa total

Taxa/Impozit datorat() Stabilit de organul fiscal

Perioada pentru care se

stabilete

1.
2.
3.
4.
5.

Contribuabilul ntocmete declaraia n dou exemplare i anexeaz la prezenta un set de copii

ale documentelor de dobndire a dreptului de proprietate, certificate de conformitate cu originalul de
ctre organul fiscal.
Prin prezenta declar c datele de identificare ale subsemnatului, precum i datele consemnate
de mine n seciunea I din tabelul 1, respectiv n seciunea I din tabelul 2 corespund realitii

Subsemnatul,

(numele, prenumele i semntura)

L.S. n cazul persoanelor juridice

Am primit un exemplar al deciziei de impunere,

Prenume i nume ., CNP ..B.I./A.I./C.I. serie . nr. ..
Semntura contribuabil _____________
Data _____/_____/_____ sau
Nr. i data confirmrii de primire:
___________________________________

Seciunea II din tabelul 2 se completeaz de organul fiscal. n caz de emitere a deciziei

de impunere din oficiu se completeaz n totalitate de organul fiscal.
n conformitate cu prevederile Legii nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu
modificrile i completrile ulterioare i a H.G. nr. 44/2004 pentru aprobarea Normelor
metodologice de aplicare a Legii nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificrile i
completrile ulterioare i a O.G. nr. 92/2003 privind Codul de procedur fiscal, cu
modificrile i completrile ulterioare se stabilesc obligaiile de plat de plat fa de
bugetul local al comunei/oraului/municipiului/sectorului .: n
cuantum de .. lei RON (se cumuleaz creanele fiscale stabilite n
tabelele de mai sus).
Pentru neachitarea impozitului pn la termenele artate mai sus, se vor calcula
accesorii pn la data plii.
Prezentul titlu de crean devine titlu executoriu n condiiile legii.
mpotriva msurilor dispuse prin prezenta se poate face contestaie, care se depune n
termen de 30 zile de la comunicare, la organul fiscal emitent.
Coductorul organului fiscal,
.........................................................
(prenume, nume i tampil)

ntocmit azi data ........................

....................................................
(funcia, prenume i nume)