FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI ERITROCITAR

Eritropoieza (generarea de hematii) se realizeaz la nivelul mduvei osoase i este

stimulat de eritropoietin, hipoxemie, hormonul somatotrop i androgeni.

Eritropoeza normal
Catabolismul eritrocitului (hemoliza), proces fiziologic prin care se realizeaz
ndeprtarea din circulaie a eritrocitelor senescente, const n eliberarea hemoglobinei din
hematii n urma distrugerii hematiilor i n degradarea acesteia pn la o serie de produi finali
ce sunt eliminai din organism sau reutilizai.

Hemoliza fiziologic
n condiii obinuite, eritropoieza i hemoliza sunt ntr-un echilibru perfect, astfel nct
numrul de hematii rmne constant. Alterarea raportului dintre cele dou procese duce la
modificarea echilibrului eritrocitar i apariia anemiilor ori a poliglobuliilor.
A. ANEMIILE
Anemiile se definesc prin scderea real a cantitii de hemoglobin (Hb) din snge sub
valoarea minim corespunztoare vrstei i sexului respectivului subiect.
Anemiile sunt frecvent ntlnite n practica medical. Pentru diagnosticul de anemie sunt
obligatorii urmtoarele determinri:
hemoglobina (Hb) scade sub valorile normale de 15-16 g/dl la brbat i de 13-14 g/dl la
femeie.
hematocritul (Ht) scade sub 45% la brbat i sub 42% la femeie,
numrul de eritrocite scade sub 5 milioane/mmc la brbat i sub 4 - 4,5 milioane la
femeie,
indicii eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) sczui,
examenul frotiului de snge periferic caracteristic.
Scderea cantitii de Hb circulant are drept consecin diminuarea capacitii de transport
sanguin al O2 i deci hipoxia tisular care, pe de o parte, produce alterri directe i, pe de alt
parte, mobilizeaz o serie de mecanisme compensatorii.

Clasificare:
A. Prin scderea produciei medulare de eritrocite
diseritropoietice
B. Prin distrugerea lor exagerat anemiile hemolitice;
C. Prin hemoragii acute anemiile posthemoragice.

anemiile

1. Anemiile aplazice (anemii hipoplazice)

Au caracter aregenerativ, cu scderea eritroblatilor din mduva hematopoietic.
Anemiile din insuficiena medular pot fi:

 idiopatice
secundare.
Anemiile idiopatice dobndite apar cel mai frecvent ca faz final de evoluie a unor
sindroame mieloproliferative.
Anemiile aplazice secundare pot fi consecina: radiaiilor ionizante; medicamentelor;
infeciilor grave (tuberculoz miliar, septicemii, hepatit epidemic); afeciunilor imunologice
(artrit reumatoid, lupus eritematos sistemic; bolilor neoplazice medulare primitive (sindroame
mieloproliferative) sau metastatice, afeciunilor renale (prin scderea produciei de
eritropoietin).
Anemia este:
normocitar (VEM normal),
normocrom i aregenerativ (cu scderea numrului de reticulocite n sngele
periferic sub valoarea normal de 0,5-1,5 % de eritrocite sau sub 20.000/mmc).
2. Anemiile megaloblastice
Sunt caracterizate printr-un deficit de diviziune celular, secundar sintezei deficitare a
ADN, ce determin transformare megaloblastic i hematopoiez ineficient. Megaloblastoza
este rezultatul scderii numrului normal de diviziuni din seria eritroblastic.
Hematopoeza ineficient este asociat i cu scderea duratei de via a megalocitelor la
1/2 - 1/3 din cea a eritrocitelor normale.
Aspecte de ineficien a produciei medulare, cu elemente celulare de dimensiuni mai
mari i cu distrucie periferic crescut, apar i n seriile granulocitar i megacariocitar
(trombocitar), determinnd un tablou hematologic periferic de pancitopenie.
Alterarea sintezei celulare de ADN se manifest nu numai n esutul hematopoietic, ci i
n alte esuturi aflate n diviziune rapid (tract digestiv, esuturi embrio fetale n cazul sarcinii),
determinnd tulburri asociate de tip glosit, gastrit, sindrom de malabsorbie, ntrzierea
creterii intrauterine a produsului de concepie.
Anemiile megaloblastice pot fi determinate de: deficitul vit. B12 sau/i de deficitul n acid
folic.

Fig. Mecanismele fiziopatologice implicate n producerea anemiilor megaloblastice

Deficitul de Vitam.B12apare n:
carenele alimentare: indivizi care nu inger deloc produse de origine animal
(vegetarieni, malnutriie sever) timp de 3 4 ani;
eliberearea intestinal insuficient din alimente n unele sindroame de maldigestie;
unele parazitoze intestinale (botriocefaloz).
afectarea absorbiei vitaminei B12 poate fi determinat de lipsa factorului intrinsec, de
lipsa receptorilor ileali pentru complexele vitamin B12 factor intrinsec.
Lipsa factorului intrinsec.
Clinic, boala se caracterizeaz printr-un:
sindrom digestiv (glosit Hunter, sindrom Plummer Vinson, gastrit atrofic cu achilie
i anaclorhidrie histaminorezistent i alterri consecutive ale absorbiei intestinale),
sindrom neurologic variabil ca gravitate i tip clinic (sindrom pseudotabetic sau de
cordon posterior, sindrom piramidal sau de cordon lateral, sindrom de seciune transversal) i
sindrom hematologic caracterizat n periferie prin anemie megaloblastic cu creterea
volumului mediu eritrocitar (VEM > 1003) i a ncrcrii cu Hb (hematii hipercrome), cu
anizocitoz, leucopenie moderat, cu celule mari, hipersegmentare granulocitar,
trombocitopenie cu tulburri de hemostaz consecutive.

Fig. Frotiu de snge periferic n anemia megaloblastic (dup tratament cu vit.B12)

Sideremia este normal sau crescut (durata de via a megalocitelor este de doar 4060 de zile), cu capacitate diminuat a transferinei de a lega Fe i cu scderea reabsorbiei
intestinale a fierului.
Hiperbilirubinemia indirect este un martor al hemolizei crescute.
Mduva hematopoietic prezint hipercelularitate cu megaloblastoz (mduv albastr)
pe toate liniile celulare dei reticulocitoza periferic este normal (anemia aregenerativ).
Nivelul seric al vitaminei B12 este sub 100 pg/ml datorit tulburrii de absorbie intestinal
prin lipsa factorului intrinsec; testul Schilling arat eliminri urinare de vitamin B 12 marcat sub
2 % iar n fecale vitamina marcat administrat oral este eliminat n totalitate.
Administrarea parenteral de vitamin B12 determin criza reticulocitar, atingnd un maximum
la 8 10 zile de la debutul tratamentului i dispariia magaloblastozei i corectarea anemiei n 4
5 sptmni.
Deficitul de acid folic realizeaz acelai tablou hematologic ca i deficitul vitaminei B 12.
Lipsesc modificrile neurologice.
Cauzele deficitului de folai pot fi multiple:
regimurile alimentare cu coninut redus n folai sau preparate
necorespunztor;
dup rezeciile intestinale ntinse;
n sindroamele de maldigestie sau n unele disbacterioze intestinale
administrarea prelungit a unor medicamente (hidantoine, primidon,
barbiturice);
Pierderile crescute de folai se pot produce pe cale: renal (medicamentele
antifolice scad reabsorbia tubular a folailor), intestinal (n hepatite) sau
prin lapte (lactaie prelungit).
2. Anemiile hipocrome hiposideremic

Sunt anemii hiporegenerative caracterizate prin scderea hemoglobinei eritrocitare medii

(sub 27 pg) i a volumului mediu eritrocitar (VEM < 80 g/dl). Hiposideremia poate fi
determinat:
de scderea depozitelor de fier (anemiile feriprive),
de blocarea acestuia n macrofage fcndu-l indisponibil pentru hematopoiez
(anemiile din infecii i/sau neoplasme),
de deficitul congenital de transportor plasmatic (atransferinemia congenital).
Anemiile feriprive sunt cele mai frecvent ntlnite, carena de fier putnd avea cauze multiple:
- depozit de Fe insuficient la natere:
la nou nscuii prematuri aceste depozite sunt invers proporionale cu
gradul prematuritii deoarece pasajul transplacentar materno- fetal al
fierului se face n special n ultimele 3 luni de gestaie;
la nou - nscuii din sarcini multiple: fierul primit de la mam se mparte
ntre 2 sau mai muli produi de concepie;
la nou - nscuii din sarcini cu interval redus (sub 2 ani): dup sarcin i
natere depozitele materne de fier necesit un interval mare pentru
refacere;
- aport alimentar insuficient: la copiii ntre 0 1 an la care diversificarea alimentaiei se face
tardiv deoarece laptele are un coninut redus de fier; n cazul dietelor prelungite lactofinoase
zaharate.
- absorbia intestinal insuficient: la gastrectomizai (n special prin accelerarea tranzitului
duodeno jejunal unde se realizeaz absorbia maxim i n mai mic msur ca o consecin
a hipoclorhidriei, dovad fiind instalarea mai rapid a carenei mariale dup anastomoza gastro
jejunal dect dup cea gastro duodenal);
- deficitul relativ de fier din perioadele de anabolism intens:
creterea rapid n copilrie i adolescen, sarcin,
perioada de convalescen dup boli infecioase.
- pierderile mici i repetate de snge (cauza cea mai frecvent):
tractul digestiv este sediul cel mai frecvent la brbat (hernie hiatal, varice
esofagiene, ulcer gastric sau duodenal sngernd, gastrit hemoragic
postmedicamentoas, neoplasm gastric, neoplasm al colonului, hemoroizi,
fisuri anale);
sngerrile genitale constituie cauza major a anemiilor feriprive la femeia
matur (menoragii i/sau metroragii);
sngerrile urinare apar n cazul hematuriilor persistente (cistite hemoragice
repetate, tuberculoz renal, glomerulonefrite, calculoz, rinichi polichistic,
tumori);
sngerrile pulmonare prin hemoptizii repetate.
Anemiile feriprive sunt nsoite clinic de semne i simptome determinate de afectarea
epiteliilor:
cutanat: modificri unghiale de la striaii longitudinale pn la koilonichie,
digestiv: stomatit angular, glosit atrofic, sindrom Plummer Vinson,
gastrit atrofic, sindrom de malabsorbie ce agraveaz carena
Examenul sngelui periferic indic: hipocromie, microcitoz cu poikilocitoz n formele
severe,
discret granulocitopenie i
trombocitopenie n formele prelungite.

Mduva hematopoietic are o celulariate apropiat de cea normal sau discret crescut
prin numrul mare de eritroblati policromatofili i oxifili de dimensiuni reduse.
Sideremia este sczut.

Fig. Mecanismele fiziopatologice implicate n producerea anemiilor feriprive

B. ANEMIILE HEMOLITICE
Ele se caracterizate prin scurtarea duratei de via a hematiilor sub 100 zile, cu
distrugere crescut extravascular i/sau intravascular (n puseele hemolitice intense).
Regenerarea compensatorie medular poate masca distrugerea crescut de hematii n periferie
astfel nct pn la creteri ale distrugerii periferice de 4 5 ori fa de valorile fiziologice,
hemoliza este compensat. Anemia apare numai cnd durata de via a hematiilor scade sub
20-15 zile.
Creterea produciei eritrocitare se traduce n periferie prin creterea reticulocitozei
(anemie regenerativ), iar la nivel medular prin hiperplazie. n cazurile cronice, hiperactivitatea
eritropoietic determin deformarea diploei oaselor craniene.
Creterea hemolizei se traduce prin:

creterea valorilor bilirubinei neconjugate cu condiia ca hemoliza s

depeasc de peste 3 ori valorile fiziologice astfel nct s fie depite
posibilitile compensatorii de glucoronoconjugare hepatic;
creterea sideremiei peste 180-200 /dl.
scderea haptoglobinei prin creterea distrugerii acesteia n condiiile eliberrii
de Hb liber n plasm.
Mecanismele care determin scderea plasticitii hematiilor sunt multiple i permit
clasificarea etiopatogenic a anemiilor n:
anemii de cauz intracorpuscular i
anemii de cauz extracorpuscular.
Anemiile hemolitice intracorpusculare
Sunt de regul congenitale, fiind determinate de un defect transmis genetic:
-1. afectarea membranei eritrocitare: sferocitoza, eliptocitoza, acantocitoza,
stomatocitoza;
- 2. afectarea metabolismului eritrocitar: enzimopatiile eritrocitare,
- 3. afectarea structurii hemoglobinei (hemoglobinopatii calitative ori cantitative).
1a. Microsferocitoza ereditar (boala Minkowski Cahuffard)
Sferocitoza este determinat de o anomalie transmis genetic a unei proteine fibrilare
contractile din membrana eritrocitar (spectrina) care, n aceast afeciune are un numr
sczut de grupri SH.

Fig. Mecanismele fiziopatologice implicate n producerea anemiei microsferocitare

Aceast anomalie produce:
alterarea proprietilor mecanice ale membranei (plasticitate, rezisten) prin
exces de Ca2+ intramembranar i intraeritrocitar, consecutiv deficitului de ATP;

creterea permeabilitii membranare pentru Na+ care determin un flux

crescut de Na+ i consecutiv de ap, cu modificarea raportului suprafa/volum
(sferocitoz).
Distrugerea hematiilor are loc predominant n sistemul monocitomacrofagic din
microcirculaia splenic ceea ce explic splenomegalia i ameliorarea spectaculoas a bolii
dup splenectomie.
Boala se caracterizeaz prin anemie moderat (agravat dup crizele de deglobulizare)
cu microsferocitoz, reticulocitoz crescut, icter acoluric i splenomegalie. Apariia precoce
determin dismorfisme cranio - faciale (frunte olimpian, craniu n turn) i, dac se ntrzie
efectuarea splenectomiei, dezvoltarea ntrziat staturo ponderal, intelectual i a pubertii.
Crizele de deglobulizare au intensitate i manifestri variabile de la stare de ru general,
sindrom febril, dureri abdominale, intensificarea icterului pn la colaps i com.
Printre complicaii se citeaz litiaza biliar pigmentar, cel mai adesea latent i ulcerele
de gamb cu localizare supramaleolar intern (consecutive trombozelor venoase).