n insuficiena hepatic apar un numr de tulburri caracteristice, dup cum urmeaz:

1. TULBURAREA METABOLISMULUI PROTEINELOR I AMINOACIZILOR

Ficatul sintetizeaz numeroase proteine (albumina, factorii de coagulare, globulinele.

Albumina este cea mai important cantitativ, ficatul fiind sigurul organ care sintetizeaz
albumin. n agresiunea hepatocitar, sinteza scade dar, cum durata de semivia este mare,
hipoalbuminemia apre dup cteva sptmni. n acelai timp, se accentueaz catabolismul la
nivel intestinal (cu 10-20 %). Hipoalbuminemia reprezint (alturi de hipertensiunea portal) una
dintre cauzele determinante ale ascitei i edemului.
Factori ai coagulrii: fibrinogenul i complexul protrombinic (factorii II, V, IX, X) scad
att prin insuficien hepato-celular (sidromul hepatopriv) ct i prin deficit de vitamin K
(datorat malabsorbiei vitaminelor liposolubile din cauza unui grad variabil de obstrucie biliar).
Toi factorii de coagulare au o semivia mic, ce variaz ntre 6 ore pentru proaccelerin i 20
ore pentru protrombin.
Globulinele se sintetizeaz i n ficat, dar i de limfocitele B din esutul limfoid (splin,
ganglioni, intestin). Aa se explic faptul c, n hepatita cronic i ciroz, infiltraia
limfoplasmocitar determin hiperglobulinemie.
Metabolismul aminoacizilor. O parte din aminoacizii ce ajung la ficat prin vena port
sunt catabolizai n uree iar o parte trec n circulaia general i ulterior transformai n proteine
tisulare sau funcionale. Catabolismul aminoacizilor, n ficat, se realizeaz prin dezaminare
oxidativ i transaminare. Cnd leziunea hepatic este sever, utilizare aminoacizilor de ctre
ficat este redus, crete nivelul aminoacizilor n snge i se produce eliminarea lor prin urin.
2.

ALTERAREA METABOLISMULUI CARBOHIDRAILOR I LIPIDELOR

GLUCOZA este depozitat sub form de glicogen, reprezentnd 5-7 % din greutatea
ficatului. La cirotici scade glicogenul prin reducerea masei i numrului de hepatocite iar la
alcoolici i prin diminuarea ingstiei de glucoz.
Hipoglicemia poate s apar ca o consecin a scderii gluconeogenezei i a rezervelor
de glicogen. Apare n hepatita fulminant i poate fi fatal. Unele hepatoame evolueaz cu
hipoglicemie prin eliberarea de substane insulin-like.
Produii de glicoliz: acidul lactic, piruvic i cetoglutaric pot crete n snge deoarece
ficatul nu este capabil s-i catabolizeze.
LIPIDELE reprezint 5% din greutatea ficatului (la normali). n insuficiena hepatic se
produce ncrcarea gras prin acumularea de trigliceride (etanolul i prednisonul produc lipoliz
cu creterea cantitii de acizi grai). n alcoolismul cronic, crete -glicero-fosfatul ce
favorizeaz esterificarea acizilor grai spre trigliceride. Eliberarea trigliceridelor din ficat se face
sub form de lipoproteine, dar diminuarea sintezei de apoproteine favorizeaz acumularea
hepatic a lipidelor. Se citeaz i tulburri n cuplarea lipidelor cu apoproteina.
n insuficiena hepatic sever apare hipocolesterolemie iar n colestaz se produce
hipercolesterolemie (scade eliminarea colesterolului prin bil). Srurile biliare cresc n snge n
staza biliar (icter mecanic), apare bradicardie, prurit, eventual hemoliz iar prin legarea de Ca ++
se produce hipocalcemie cu hipocoagulabilitate (hemoragii).

3. DIATEZE HEMORAGICE I TULBURRI HORMONALE

Diateza hemoragic din insuficiena hepatic este determinat de starea de

hipocoagulabilitate, manifestat prin hemoragii, hematoame, peteii.
Cauzele strii de hipocoagulabilitate sunt:
- diminuarea formrii de protrombin i de ali factori ai coagulrii,
- diminuarea absorbiei de vitamin K,
- trombocitopenie prin hipersplenism,
- fibrinoliz (n ciroz crete nivelul plasminelor),
- ruperea varicelor esofagiene.
Tulburri hormonale (n insuficiena hepatic apar simptome de disfuncie hormonal
prin afectarea capacitii de catabolizare):
- hiperestrogenismul determin tulburri ale menstrei, diminuarea libidoului, impoten,
pilozitate de tip feminin, atrofie testicular, ginecomastie (Fig.), venectazii, stelue
vasculare i eritem palmar prin deschiderea unturilor periferice;
- insuficienta inactivare a hormonilor corticosuprarenali determin hirsutism (hirsutus =
pros), acnee, vergeturi pe abdomen, facies n lun plin;
- transformarea catabolic a 17 - OH n 17 CH este diminuat, scade astfel sinteza
androgenilor, ceea ce accentueaz feminizarea individului;
- tiroxina, n condiii normale, este deiodat i glicuronoconjugat, apoi eliminat parial
prin bil. n insuficiena hepatic, hipertiroxinemia nu determin semne de
hipertiroidism deoarece crete cantitatea de TBG care fixeaz hormonul. Astfel, nivelul
tiroxinei libere circulante apare normal.
- Hiperaldosteronismul i hiper ADH favorizeaz edemul i ascita.

4. TULBURAREA ECHILIBRULUI
HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC

Lezarea membranei hepatocitului favorizeaz ieirea K din din celule, cu hiperpotasemie.

n celule intr ionii de Na + i H+ iar K+ se pierde urinar. Rezult hipopotasemie i alcaloz
metabolic. Fenomenul este agravat prin:
- hipovolemia antreneaz activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron cu
retenie de de Na i pierdere de K,
- insuficienta degradare a hormonilor la nivelul ficatului insuficient, antreneaz un
hiperaldosteronism secundar.
Echilibrul fosfo-calcic este i el tulburat, apare hipocalcemie prin:
- scderea serinelor care fixeaz i transport 40% din calciul sanguin,
- carena de aport datorat anorexiei din insuficiena hepatic,
- deficit de absorbie prin scderea secreiei de HCl, insuficienei pancreatice i
incapacitii ficatului de a transforma vit. D3 n colecalciferol.
Volumul apei extracelulare este crescut, mai ales n teriteriul venos prin:
- hiposerinemie,
- hiperaldosteronism secundar i nivel crescut de ADH.

5. TULBURAREA FUNCIEI DE CLEARENCE I DETOXIFIERE: AMONIACUL I

MEDICAMENTELE
Ficatul ocup locul central n detoxifierea a numeroase substane endogene (hormoni,
amoniac) i exogene (medicamente, toxice diverse). Se realizeaz prin dou mecanisme
majore:
Conjugarea, prin care, sbstane toxice insolubile (bilirubina) sunt transformate n
compui hidrosolubili. Substanele se conjug cu acidul glicuronic i sunt eliminate prin bil.
Inactivarea prin reducere, oxidare, hidroxilare sau dezaminare.
Unii hormoni (insulin, glucagon, tiroxin) sunt inactivai prin proteoliz (dezaminare).
Corticosteroizii (aldosteronul) sunt inactivai prin reducere n derivai tetrahidro - i apoi conjugai
cu acid glicuronic i eliminai prin bil.
1. Detoxificarea amoniacului se realizeaz prin dou mecanisme: transformarea n uree
i eliminarea sa din organism sub aceast form, precum i transformarea lui n glutamin, cu
pstrarea n aceast form, netoxic.
Amoniacul provine din:
- dezaminarea aminoacizilor la nivelul ficatului i
- tubul digestiv ca urmare a aciunii ureazei bacteriene asupra ureei i a proteinelor
alimentare, inclusiv a sngelui provenit din hemoragii digestive superioare.
Transformarea amoniacului n glutamin are loc la nivelul ficatului i SNC. Glutamina
reprezint o form important de transport i de depozitare a amoniacului.
2.Ficatul i medicamentele. Majoritatea medicamentelor sunt metabolizate de sistemul
enzimatic al reticulului endoplasmic hepatic prin procese de oxidare, reducere, conjugare i
hidroliz. Astfel, medicamentele se transform n compui inactivi sau mai puin activi. Mai rar,
pot rezulta compui toxici capabili s produc leziuni hepatice. n general, medicamentele pot
produce una sau mai multe din urmtoarele 3 tipuri de reacii la nivelul ficatului (primele dou,
de tip hepatitic, sunt patologice iar al treilea are un efect benefic).
Interferena medicamentelor cu metabolismul bilirubinei se poate produce n orice
stadiu al su de formare, transport, conjugare hepatic sau excreie biliar.
- reacii hemolitice: fenacetina, chinina, penicilina, sulfamidele;
- medicamente care afecteaz legarea albuminei de bilirubin, prin mecanism de
transport competitiv: acidul acetil salicilic, (aspirina), sulfamidele (biseptol);
- medicamente care afecteaz conjugarea bilirubinei (novobiocina inhib glucuroniltransferaza);
- medicamente care afectez excreia biliar i produc colestaz intrahepatic:
clorpromazin, metiltestosteron.
Hepatotoxicitate direct a medicamentelor are ca rezultat leziuni de necroz
hepatocitar, steatoz cu infiltrat inflamator minim (icter hepato-celular). Mortalitatea, de 25%,
depinde nu numai de gradul de necroz hepatic ci i de leziunile asociate (renale, nervoase).
Tipice pentru hepatotoxicitatea direct sunt: CCl 4, halotan, triclormetan (cloform), DDT,
trinitrotoluen, amanita faloides, antimitotice i chiar paracetamolul ori salicilaii.
Inducia enzimatic medicamentoas. Unele medicamente precum tranchilizante,
hipoglicemiante, antihistaminice, barbiturice (fenobarbital) precum i alcoolul antreneaz o
cretere a activitii enzimelor microsomiale din hepatocit (glucuronil-transferaza, alcooldehidrogenaza).
3

7. HIPERTENSIUNEA PORTAL

Prin hipertensiune portal se nelege o cretere permanent a presiunii n vena port

(normal, aceast presiune este de 5-10 mm Hg).
Apare ca rezultat al creterii rezistenei vasculare la scurgerea sngelui din sistemul port
spre cel cav, determinat de un obstacol intra- sau extrahepatic.
Hipertensiunea portal duce la crearea de ci derivative prin care sngele din arborele
port ajunge n sistemul cav. Cele mai importante zone de anastomoz porto-cav sunt
urmtoarele:
Anastomoze cardio-esofagiene:
- port prin vena splenic, coronara stomahic cu
- plexul venos esofagian ce se vars n cava superioar
Anastomoze hemoroidale:
- vena port prin hemoroidala superioar cu
- vena cav inferioar prin venele hemoroidale inf. i mijlocie.
Anastomoze abdominale (peretele anterior al abdomenului)
- porto-cav superioar, ntre vena port (prin vena ombilical) i vena cav superioar
(prin vena mamar intern)
- porto-cav inferioar, ntre vena port (prin vene peritoneale) i vena cav inferioar
(prin venele peretelui abdominal).
n condiii bazale, sngele portal asigur aproximativ 75-80% din irigaia ficatului, restul
fiind snge arterial. Debitul sanguin portal este de 1000 1 200 ml/min. Sngele portal conine:
- mult oxigen (mai mult de 50% din necesarul de oxigen al ficatului este adus de vena
port, deoarece este un flux mare sanguin prin aria splahnic i pentru c organele
digestive (de unde provine acest snge) consum, n condiii bazale, o cantitate relativ
sczut de oxigen i
- substane nutritive.
Consecinele fiziopatologice ale hipertensiunii portale
Dezvoltarea sau accentuarea anastomozelor porto-cave cu generarea de:
- varice esofagiene i cardiotuberozitare care pot sngera (hemoragii fatale),
- varice hemoroidale ce genereaz hemoroizi,
- varice abdominale cutanate supraombilical sau periombilical n cap de meduz,
expresie a permeabilizrii venei ombilicale.
Splenomegalia apare ca rezultat al distensiei mecanice prin staz sanguin i mai
puin datorit unei hipertrofii adevrate a reticulului splenic..
Diminuarea debitului sanguin portal ctre ficat, scade aportul de oxigen i substane
nutritive ce precipit apariia insuficienei hepato-celulare.
Favorizeaz apariia ascitei. Prin creterea presiunii la nivelul capilarelor splahnice se
produce transsudarea plasmei n cavitatea peritoneal. Nu este suficient, trebuie s existe i
ali factori, mai ales hipoalbuminemia.

8. FIZIOPATOLOGIA ENCEFALOPATIEI HEPATO - PORTALE

Encefalopatia hepato-portal cuprinde totalitatea manifestrilor neuropsihice din cursul

hepatopatiilor cronice (mai ales n ciroze). Este urmarea insuficienei hepatocelulare instalat
prin persistena n organism a substanelor neuro toxice de origine digestiv, eliminate obinuit
prin ficat. n producerea ei particip hipertensiunea portal i insuficiena hepato-celular.
1.Hipertensiunea portal dezvolt anastomoze arterio-venoase intrahepatice i shunturi
porto-cave spontane extrahepatice. Consecinele sunt:
- dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice,
- hemoragii prin ruperea varicelor esofagiene i gastrice, cu anemii secundare,
- complicaii metabolice determinate de trecerea direct a sngelui venos splahnic,
ncrcat cu produi toxici, n circulaia general precum i prin agravarea insuficienei
hepato-celulare prin hipoxia hepatocitului aprut prin scderea cantitii de snge
portal ce traverseaz parenchimul hepatic.
2.Insuficiena hepatocelular reprezint factorul major. Ficatul particip la apariia
encefalopatiei portale prin 3 mecanisme:
Ficatul epuizat sau exclus devine un filtru ce nu mai poate opri i neutraliza o serie de
metabolii toxici (toxici mai ales pentru sistemul nervos)
Datorit lizei sale, ficatul elibereaz unele substane neurotoxice ca: acid lactic, acid
piruvic, acid ceto-glutaric, corpi cetonici, transaminaze, ornitin-carbamil-transferaz, etc. i
alte substane au fost incriminate pentru toxicitatea lor: metionina este transformat n
metilmercaptan, responsabil de foetorul hepatic.
Creterea amoniemiei este frecvent n cursul encefalopatiei portale, atingnd uneori
valori de peste 5 ori normalul (75-100 mg/dl).