GHID DE MANAGEMENT AL ANGINEI PECTORALE STABILE

RESPONSABIL: Prof. Dr. Drago Vinereanu Preedinte Comisia de Cardiologie a

Ministerului Sntii
Grupul de Lucru asupra Managementului Anginei Pectorale Stabile din cadrul
Societii Europene de Cardiologie
Autori/Membrii Grupului de Lucru (Task Force), Kim Fox, Chaiperson, Londra
(UK)*), Maria Angeles, Alonso Garcia, Madrid (Spania), Diego Ardissino, Parma
(Italia), Pawel Busyman, Katowice (Polonia), Paolo G. Camici, Londra (UK), Filippo
Crea, Roma (Italia), Caroline Dalz, Londra (UK), Guz De Backer, Ghent (Belgia), Paul
Hjemdahl, Stockholm (Suedia), Jose Lopez-Sendon, Madrid (Spania), Jean Marco,
Toulouse (Frana), Joao Morais, Leiria (Portugalia), John Pepper, Londra (UK), Udo
Sechtem, Stuttgart (Germania), Maarten Simoons, Rotterdam (Olanda), Kristian
Thygesen, Aarhus (Danemarca)
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG), Silvia G. Priori (Preedinte) (Italia),
Jean-Iaques Blanc (Frana), Andrej Budaj (Polonia), John Camm (UK), Veronica Dean
(Frana), Jaap Deckers (Olanda), Kenneth Dickstein (Norvegia), John Lekakis (Grecia),
Keith McGregor (Frana), Marco Metra (Italia), Joao Morais (Portugalia), Ady Osterspaz
(Germania), Juan Tamargo (Spania), Jose L. Zamorano (Spania)
Au revizuit documentul: Jose L. Zamorano (Coordonator) (Spania), Felicita Andreotti
(Italia), Harald Becher (UK), Rainer Dietz (Germania), Alan Fraser (UK), Huon Gray
(UK), Rosa Ana Hernandez Antolin (Spania), Kurt Huber (Austria), Dimitris T.
Kremastinos (Grecia), Attilio Maseri (Italia), Hans-Joachim Nesser (Austria), Tomasz
Pasierski (Polonia), Ulrich Sigwart (Elveia), Marco Tubaro (Italia), Michael Weis
(Germania)
Traducerea este realizat de Dr. Mihaela Bolog, Dr. Mihaela Slgean, Dr. Alice
Nstase, Dr. Maria Stefaniuc sub coordonarea Grupului de Lucru de Cardiopatie
Ischemic - Preedinte: Prof. Dr. Maria Dorobanu; secretar: Dr. Mihaela Rugin
-----------*+) Aceasta este versiunea integral a Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001
*) Autor corespondent. Chaiperson: Kim Fox, Clinica de Cardiologie, Royal
Brompton Hospital, Sydney Street, London SW3 6NP, UK. Tel: +44 207 351 8626; fax:
+44 207 351 8629. Adresa e-mail: k.fox@rbh.nthames.nhs.uk
Coninutul acestui ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat
strict pentru uz personal i n scop didactic. Comercializarea este interzis. Nicio
seciune nu poate fi tradus sau reprodus fr acordul ESC. Acordul poate fi obinut
de la Oxford University Press, care public European Heart Journal, cu acordul ESC.
Denun. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESG i a fost conceput dup
o analiz atent a dovezilor disponibile la momentul elaborrii.
Medicii sunt ncurajai s-l foloseasc n momentul deciziei clinice. Ghidul nu
acoper responsabilitatea individual a medicului n luarea deciziilor adecvate, care are
i responsabilitatea de a verifica regulile aplicabile substanelor medicamentoase i
dispozitivelor la momentul prescrierii lor.
1. PREAMBUL
Ghidurile i documentele elaborate prin consensul experilor au scopul de a prezenta
toate datele relevante asupra unui anumit subiect, pentru a ajuta medicii s
cntreasc beneficiile i riscurile unui anumit diagnostic sau ale unei anumite
proceduri terapeutice. Numeroase studii au demonstrat mbuntirea strii de sntate
a pacienilor atunci cnd recomandrile ghidurilor sunt aplicate n practic.

Un numr mare de ghiduri i documente elaborate prin consensul experilor au

aprut n ultimii ani, sub egida Societii Europene de Cardiologie (ESC) sau a altor
organizaii i societi. Aceast abunden ar putea ridica un semn de ntrebare asupra
autoritii i veridicitii ghidurilor, care pot fi garantate doar dac au fost elaborate prin
decizii dincolo de orice discuii. De aceea ESC i alte organizaii au instituit
recomandri n formularea ghidurilor i documentelor elaborate de consensul experilor.
Recomandrile ESC pentru alctuirea ghidurilor pot fi gsite pe pagina web a ESC
(www.escardio.org).
Pe scurt, ESC numete experi n domeniu cu scopul de a cerceta literatura de
specialitate, de a face o evaluare critic a procedurilor de diagnostic i tratament i de a
aprecia raportul risc-beneficiu asupra terapiilor recomandate pentru managementul
i/sau prevenia unei anumite condiii patologice. Sunt incluse aprecieri asupra strii de
sntate, acolo unde exist date n acest sens. Puterea evidenelor n favoarea sau
mpotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecat conform unor
scale de gradare a recomandrilor i niveluri de eviden, aa cum este artat mai jos.
Experilor alei n grupul de redactare li se cere s furnizeze declaraii asupra
oricror relaii ce pot fi privite ca un potenial sau real conflict de interese. Aceste
declaraii sunt nregistrate la Casa Inimii Europene, sediul ESC. Comitetul este
responsabil i de susinerea acestor ghiduri sau declaraii.
Ghidurile i recomandrile sunt prezentate ntr-o form uor de interpretat. Ele ar
trebui s ajute medicii n deciziile clinice de zi cu zi, descriind modalitile de abordare
diagnostice i de tratament.
Totui, raionamentul ultim asupra pacienilor individuali revine medicului curant.
Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al ESC supervizeaz i coordoneaz
redactarea unor noi ghiduri i documente elaborate prin consensul experilor, produse
de grupurile de lucru sau la ntruniri de consens. Comitetul este responsabil i de
aprobarea acestor ghiduri i documente de consens sau declaraii.
n momentul n care documentul a fost finalizat i aprobat de ctre toi experii
implicai n Grupul de Lucru, acesta este prezentat specialitilor din afar pentru
recenzie. Uneori, documentul este prezentat unor grupuri de lideri de opinie europeni,
specialiti n domeniu, pentru discuii i recenzie. Dac este cazul, documentul este
revizuit din nou i n final, aprobat de Comitetul pentru Ghiduri Practice i de membrii
alei ai boardului ESC i, apoi publicat.
Dup publicare, difuzarea mesajului este de o importan covritoare. Publicarea
rezumatelor, a formelor de buzunar i a formatelor electronice tip PDA sunt foarte utile.
Totui, inspectorii au raportat c poteniali beneficiari ai ghidurilor adesea nu sunt
informai de existena acestora sau pur i simplu nu le aplic n practic. Din acest
motiv, programele de implementare sunt necesare i reprezint o component
important n difuzarea cunotinelor. n acest sens sunt organizate ntruniri de ctre
ESC. ntrunirile pentru implementarea ghidurilor se pot realiza i la nivel naional, odat
ce ghidurile au fost aprobate de ctre membrii ESC i chiar traduse, acolo unde este
necesar.
n final, sarcina elaborrii Ghidurilor sau documentelor de consens ale experilor
const nu doar n integrarea celor mai noi date, dar constituie i o metod didactic i
de implementare a recomandrilor. Conexiunea ntre cercetare, elaborarea ghidurilor i
implementarea lor n practic clinic poate fi integr doar dac se raporteaz aplicarea
ghidurilor n clinic. Se poate verifica, de asemenea, impactul implementrii ghidurilor
asupra strii de sntate a pacienilor.
Clase de recomandare
_____________________________________________________________________
_________
| Clasa I

Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Clasa III

asupra beneficiului i eficienei unei proceduri

diagnostice sau tratament
Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau
exist o divergen de opinie privind utilitatea/
eficacitatea tratamentului
Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien
Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente
Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim
c tratamentul nu este util/eficient, iar n unele cazuri
poate fi chiar duntor

|
|
|
|
|
|
|
|
|
|

|______________________________________________________________________________|

Nivele de eviden
______________________________________________________________________
________
| Dovezi de nivel A
|
| Dovezi de nivel B
|
| Dovezi de nivel C
|

Date provenite din mai multe studii clinice randomizate

sau metaanalize
Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai
multe studii mari, nerandomizate
Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici,
studii retrospective, registre

|
|
|
|
|
|

|______________________________________________________________________________|

2. INTRODUCERE
Angina pectoral stabil este o afeciune des ntlnit i generatoare de invaliditi.
Totui, managementul anginei pectorale stabile nu a fost subiectul de discuie al unor
studii largi randomizate, ca n cazul sindroamelor coronariene acute (SCA), incluznd
angina instabil i infarctul miocardic (IM). Strategia optim de investigaii i tratament
este dificil de definit, i dezvoltarea noilor metode de diagnostic i evaluare a
prognosticului, mpreun cu evaluarea permanent a strategiilor terapeutice, indic
faptul c ghidurile existente trebuie rennoite. n acest scop, Grupul de Lucru a obinut
opinii de la o mare varietate de experi i a ncercat s ajung la un acord asupra
abordrii anginei pectorale stabile, innd cont nu doar eficiena i sigurana mijloacelor
terapeutice, dar i costul i disponibilitatea resurselor. Grupul de Lucru apreciaz c
aceste ghiduri ar trebui s reflecte fiziopatologia i managementul anginei pectorale, i
anume a ischemiei miocardice datorate bolii arterelor coronare, de regul
macrovascular (implicnd arterele mari epicardice), dar i microvascular n cazul
unor pacieni. Grupul de Lucru nu a luat n discuie prevenia primar, care a constituit
subiectul altor ghiduri publicate recent, limitndu-se doar la prevenia secundar.
Ghidurile i declaraiile de consens ale experilor publicate recent care se suprapun
ntr-o msur considerabil cu documentul de fa sunt enumerate n Tabelul 1.
Tabelul 1. Ghiduri i Declaraii de Consens publicate recent care se suprapun cu
ghidul de fa
_____________________________________________________________________
_________
|
Ghid
Societatea
Anul
|
|
publicrii|
|______________________________________________________________________________|
| Ghidul European de PCI n clinica practic
ESC
2005
|
| Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru CABG
ACC/AHA
2004
|
| Documentul de Consens al Experilor asupra
ESC
2004
|
| inhibitorilor enzimei de conversie
|
| Documentul de Consens al Experilor asupra
ESC
2004
|
| blocantelor receptorilor beta-adrenergici
|
| Tehnici imagistice de identificare a
ESC
2004
|
| miocardului hibernant.
|
| Raport al Grupului de Lucru ESC
|
| Documentul de Consens al Experilor pentru
ESC
2004
|
| utilizarea agenilor antiplachetari
|

| Ghid pentru prevenia bolilor

AHA, ACC, ACNP, ACOG,
2004
|
| cardiovasculare la femei
ACP, AMWA, ABC, CDCP,
|
|
NHLBI, ORWH, STS, WHF
|
| Ghidul european de prevenire a bolilor
ESC i altele
2003
|
| cardiovasculare n clinica practic
|
| (Raportul 3 al Task Force)
|
| Ghidul actualizat al ACC/AHA/ASE de
ACC, AHA, ASE
2003
|
| Ecocardiografie
|
| Declaraie de Consens a Societii
Colegiul American de
2003
|
| Americane de Cardiologie Nuclear: Raport
Cardiologie Nuclear
|
| Task Force asupra femeilor cu BCI.
|
| Rolul imagisticii de apreciere a perfuziei
|
| miocardice la femeile cu BCI
|
| Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru testul
ACC/AHA
2002
|
| de efort
|
| Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru
ACC/AHA
2002
|
| managementul pacienilor cu angin cronic
|
| stabil
|
| Documentul de Consens al Experilor ACC
ACC/ESC
2001
|
| pentru Studiile Intravasculare (IVUS)
|
| Documentul de Consens al Experilor ACC/AHA ACC/AHA
2000
|
| pentru diagnosticul i prognosticul BCI
|
| prin examen CT
|
| Ghidul ACC/AHA pentru angiografie
ACC/AHA
1999
|
| Managementul anginei pectorale stabile.
ESC
1997
|
| Recomandrile Grupului de Lucru al ESC
|
| Ghidul pentru test de efort al ESC
ESC
1993
|
|______________________________________________________________________________|

3. DEFINIIE I FIZIOPATOLOGIE
Angina stabil este un sindrom clinic caracterizat prin disconfort toracic, mandibul,
umeri, spate, sau brae, aprut tipic la efort sau stres emoional i ameliorat n repaus
sau la administrarea de nitroglicerin. Mai puin obinuit, disconfortul poate s apar n
regiunea epigastric. n 1772, William Heberden a introdus pentru prima dat termenul
de "angin pectoral" pentru a defini sindromul n care exist senzaia de "presiune i
anxietate" retrosternal, asociat n mod special cu efortul, dei etiologia sindromului
nu a devenit cunoscut dect civa ani mai trziu. n prezent termenul este atribuit
situaiilor n care sindromul este cauzat de ischemia miocardic, dei simptome similare
pot aprea n boli ale esofagului, plmnilor sau boli ale peretelui toracic. Dei cea mai
obinuit cauz de ischemie miocardic este boala coronarian aterosclerotic,
ischemia miocardic poate aprea i n lipsa acesteia (aa cum se ntmpl n
cardiomiopatia hipertrofic sau dilatativ, stenoza aortic sau n alte boli cardiace rare,
n care nu exist obstrucie aterosclerotic la nivelul arterelor coronare, entiti care nu
sunt luate n discuie n documentul de fa). Ischemia miocardic este produs printrun dezechilibru ntre oferta i consumul miocardic de oxigen. Oferta miocardic de
oxigen este determinat de saturaia de oxigen a sngelui arterial i de extracia
miocardic de oxigen (care, n condiii normale sunt relativ fixe), i de fluxul sangvin
coronarian care depinde de aria de seciune a arterei coronare i de tonusul arteriolar.
Att aria de seciune a vasului, ct i tonusul arteriolar, pot fi afectate sever n prezena
plcilor de aterom, conducnd la un dezechilibru ntre ofert i cerere, n condiiile n
care necesarul miocardic de oxigen este crescut, aa cum se ntmpl n timpul
efortului, legat de creterea frecvenei cardiace, a contractilitii miocardice i a
stresului parietal. Activarea simpatic indus prin ischemie poate accentua ischemia
miocardic printr-o serie de mecanisme care includ creterea consumului miocardic de
oxigen i vasoconstricia coronarian. Cascada ischemic se caracterizeaz printr-o
serie de evenimente care are ca rezultat anomalii metabolice, defecte de perfuzie,
disfuncia regional, i ulterior, global sistolic i diastolic, modificri
electrocardiografice, i angina. Adenozina eliberat de miocardul ischemic pare a fi
principalul mediator al anginei (durerea toracic), prin stimularea receptorilor Al
localizai n terminaiile nervoase cardiace. Ischemia este urmat de disfuncie
contractil reversibil cunoscut sub numele de "stunning". Episoadele recurente de
ischemie i "stunning" pot conduce la disfuncie cronic dar nc reversibil, cunoscut

sub denumirea de "miocard hibernant". Un episod scurt de ischemie determin

"precondiionare", un mecanism important endogen de protecie, care determin
rezistena miocardului la episoadele ischemice ulterioare.
Ischemia miocardic poate fi i silenioas. Lipsa durerii se poate datora unei
ischemii de scurt durat i/sau puin sever, sau poate fi de cauz neurologic
(neuropatii, inhibiia durerii la nivel medular sau supramedular). La pacienii care
dezvolt ischemie silenioas, dispneea i palpitaiile reprezint echivalene anginoase.
Dispneea se poate datora disfunciei sistolice sau diastolice a ventriculului stng,
indus de ischemie sau insuficienei mitrale tranzitorii.
La majoritatea pacienilor, substratul patologic al anginei stabile este ateromatoza la
nivelul arterelor coronare. Patul vascular normal are capacitatea de scdere a
rezistenei, fluxul sangvin coronar putnd s creasc de pn la 5 - 6 ori n timpul
efortului maximal. Reducerea ariei de seciune vascular prin plcile de aterom
afecteaz capacitatea patului coronar de a-i scdea rezistena n timpul efortului
maximal, ceea ce conduce la ischemie n funcie de gradul de obstrucie i de cererea
miocardic de oxigen. Atunci cnd obstrucia luminal este < 40%, fluxul sangvin
maximal la efort poate fi de regul meninut. Dar reduceri ale diametrului luminal > 50%
pot determina ischemie atunci cnd fluxul sangvin coronarian devine inadecvat pentru a
satisface cerinele metabolice cardiace n timpul efortului sau stresului. Rezistena
vascular este puin modificat la grade uoare de obstrucie, dar crete semnificativ n
cazul obstruciei severe, rezistena triplndu-se la grade de stenoz ntre 80% - 90%.
La grade similare de stenoz, pragul ischemie este influenat de ali factori care includ
gradul de dezvoltare al circulaiei colaterale, gradul distribuiei transmurale a
vascularizaiei miocardice din zonele mai vulnerabile ale subendocardului ctre
regiunea subepicardic, tonusul vascular i agregarea plachetar. Disfuncia
endotelial ca i etiologie a anginei este discutat n cadrul Sindromului X coronarian.
n cazuri rare, angina poate fi cauzat de existena unei puni musculare.
n cazul anginei stabile, pragul anginos poate varia considerabil de la o zi la alta i
chiar n cadrul aceleiai zile. Variabilitatea simptomatologiei se datoreaz gradului
variabil de vasoconstricie la nivelul stenozelor critice (stenoz dinamic) i/sau
coronarelor distale, n funcie de factori precum temperatura mediului ambiant, stresul
psihic i influene neuroumorale. ntr-o anumit proporie, angina poate aprea
ocazional n repaus.
Pacienii cu angin stabil sunt la risc de a dezvolta un sindrom coronarian acut:
angin instabil, infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST sau infarct
miocardic cu supradenivelare de segment ST. Angina instabil se caracterizeaz printro agravare brusc a modelului anginos, care devine mai frecvent, mai sever i/sau
apare la un prag mai mic sau la repaus. Infarctul miocardic se caracterizeaz prin
angina prelungit (> 30 min.) asociat cu necroz miocardic. Att infarctul miocardic
fr supradenivelare de segment ST, ct i infarctul miocardic cu supradenivelare de
segment ST sunt adesea precedate de o perioad de zile sau chiar sptmni de
angina instabil. Fiziopatologia sindroamelor coronariene acute const n eroziunea,
fisura sau ruptura plcii de aterom asociat cu agregarea plachetar, ceea ce conduce
la ocluzie coronarian trombotic total sau subtotal. Plachetele activate determin
eliberarea de substane vasoconstrictoare, care n continuare pot afecta fluxul
coronarian prin stimularea celulelor musculare netede vasculare att local, ct i distal.
Severitatea hemodinamic a plcii de aterom nainte de a deveni instabil este adesea
uoar. Studiile de ecografie intravascular au evideniat aa-numitele plci instabile
(care au risc de ruptur a capsulei) care realizeaz stenoz < 50% i care preced i au
valoare predictiv pentru dezvoltarea sindroamelor coronariene acute care apar n
vecintatea acestor plci. Activarea celulelor inflamatorii din componena plcii de
aterom se pare c joac un rol important n destabilizarea plcii, determinnd eroziune,

fisur sau ruptur. Recent, conceptul de plac instabil unic a fost schimbat n
favoarea unui rspuns inflamator mai extins.
4. EPIDEMIOLOGIE
Deoarece diagnosticul anginei se bazeaz n principal pe istoric, i, din acest motiv,
este unul subiectiv, este de neles faptul c prevalena i incidena anginei sunt dificil
de estimat i pot varia de la un studiu la altul, n funcie de definiia utilizat.
n scopuri epidemiologice, o aplicabilitate larg o are chestionarul cardiovascular al
colii Londoneze de Igien i Medicin Tropical realizat de Rose i Blackburn i
adoptat de WHO. Conform acestui chestionar, angina este definit ca durere toracic,
cu caracter de presiune sau greutate, localizat retrosternal sau precordial i n braul
stng, i care dispare n 10 minute de la ncetarea efortului. De asemenea, chestionarul
mparte simptomele n angin definit i angin probabil, care pot fi mprite mai
departe n grad 1 i grad 2. Chestionarul reprezint o metod de screening, i nu un
test diagnostic.
Chestionarul anginei al lui Rose are valoare predictiv asupra morbiditii i
mortalitii cardiovasculare n rndul populaiilor europene i americane, independent
de ali factori de risc, i, din acest motiv, a fost validat n mod indirect. A fost comparat
cu alte standarde, incluznd diagnosticul clinic, aspectul electrocardiografic, teste cu
radionuclizi i coronarografia. Pe baza acestor comparaii, a rezultat o specificitate de
aproximativ 80 - 95%, dar o sensibilitate ce variaz larg ntre 20 i 80%. Apariia
simptomatologiei la efort este crucial pentru acurateea chestionarului, iar precizia lui
pare a fi mai mic la femei.
Prevalena anginei n studiile populaionale crete cu vrsta, pentru ambele sexe, de
la 0.1 - 1% la femeile de 45 - 54 ani la 10 - 15% la femeile cu vrste cuprinse ntre 65 74 ani, i de la 2 - 5% la brbaii de 45 - 54 ani la 10 - 20% la brbaii cu vrste
cuprinse ntre 65 - 74 ani. Ca atare, se poate estima c n majoritatea rilor europene,
ntre 20000 i 40000 la 1000000 locuitori sufer de angin.
Informaiile populaionale asupra incidenei anginei au rezultat din studii
epidemiologice prospective, prin examinri repetate ale cohortelor. Datele disponibile,
oferite de Studiul Celor apte ri, derulat n Marea Britanie, Studiul Bolii Cardiace
Ischemice din Israel, Studiul Inimii din Honolulu, Studiul Framingham i altele, au artat
o inciden anual a anginei necomplicate de aproximativ 0.5% n populaia vestic cu
vrste de > 40 ani, dar cu evidente variaii geografice.
Un studiu mai recent, ce utilizeaz o definiie diferit a anginei, bazat pe descrierea
cazurilor de ctre clinicieni i care definete angina ca durere toracic de repaus sau
efort i un test paraclinic pozitiv (coronarografie, scintigrafie, test de efort sau ECG de
repaus) confirm aceste diferene geografice ale incidenei anginei care merg paralel
cu diferenele internaionale n mortalitatea prin boala coronarian aterosclerotic.
Incidena anginei pectorale ca prim eveniment coronarian a fost aproape dubl n
Belfast comparativ cu Frana (5.4/1000 persoane vs. 2.6/1000).
Tendinele temporale sugereaz o scdere a prevalenei anginei pectorale n
ultimele decenii i scderea ratelor mortalitii aa cum a rezultat din Studiul MONICA.
Totui, prevalena istoriei bolii aterosclerotice coronariene diagnosticate nu pare s fi
sczut, sugernd c, dei mai puini indivizi dezvolt angin ca urmare a modificrilor
stilului de via i a factorilor de risc, la pacienii cu angin a crescut supravieuirea.
Creterea sensibilitii metodelor de diagnostic poate contribui suplimentar la creterea
prevalenei bolii coronariene aterosclerotice diagnosticate.
5. ISTORIE NATURAL I PROGNOSTIC

Informaiile asupra prognosticului n angina cronic stabil au fost obinute din studii
populaionale pe termen lung, prospective, din trialuri clinice de terapie antianginoas,
i din registre observaionale. Datele europene estimeaz rata mortalitii prin boli
cardiovasculare i ratele mortalitii prin boal cardiac ischemic la brbai cu angin
conform chestionarului Rose, a fi cuprins ntre 2.6 i 17.6/1000 pacieni/an, ntre 1970
i 1990. Datele din Studiul Framingham au artat pentru femeile i brbaii cu
prezentare clinic iniial de angin stabil, o rat a incidenelor la 2 ani de infarct
miocardic non-fatal i moarte prin BCI de 14.3, respectiv 5.5% la brbai i 6.2,
respectiv 3.8% la femei. Date mai recente asupra prognosticului sunt oferite de trialurile
clinice de terapie antianginoas i/sau revascularizare, dei aceste date sunt afectate
de ctre natura selecionat a populaiilor (bias). Din aceste studii, ratele mortalitii
anuale se situeaz ntre 0.9 - 1.4% pe an, cu o inciden anual a infarctului miocardic
non-fatal ntre 0.5% (INVEST) i 2.6% (TIBET). Aceste estimri coincid cu datele
coninute n registrele observaionale.
Totui, n cadrul populaiilor cu angin stabil prognosticul individual poate varia
considerabil, pn la de 10 ori, n funcie de factori clinici, funcionali i anatomici. De
aceea, evaluarea prognosticului reprezint o important component a
managementului pacienilor cu angin stabil. Pe de o parte, este important
selectarea atent a acelor pacieni cu forme mai severe de boal i candidai pentru
revascularizare i care necesit investigaii i tratament mai agresive i, pe de alt
parte, selecia pacienilor cu forme mai puin severe de boal, evitnd astfel testele i
procedurile invazive i non-invazive nenecesare.
Factorii de risc clasici pentru dezvoltarea bolii aterosclerotice coronariene,
hipertensiunea, hipercolesterolemia, diabetul zaharat i fumatul, influeneaz negativ
prognosticul pacienilor cu boal stabilit, prin efectul lor asupra progresiei bolii. Totui,
tratamentul adecvat poate reduce sau aboli aceste riscuri. Ali factori predictori ai
prognosticului pe termen lung la pacienii cu angin stabil au fost stabilii prin
urmrirea grupurilor largi de control ale studiilor randomizate care urmreau evaluarea
eficacitii revascularizrii i din alte date observaionale. n general, rezultatul este mai
prost la pacienii cu funcie ventricular stng redus, numr mai mare de vase
afectate, leziuni proximale ale arterelor coronare, angin sever, ischemie extins,
vrst naintat.
Funcia VS este cel mai puternic predictor al supravieuirii la pacienii cu boal
coronarian cronic stabil; urmeaz apoi distribuia i severitatea stenozelor
coronariene. Boala de tip "left main", boala tricoronarian i afectarea proximal a
arterei interventriculare anterioare sunt caracteristici comune care semnific poor
outcome i risc crescut de evenimente ischemice.
Revascularizarea miocardic poate reduce riscul de deces n subgrupuri anatomice
selectate, reduce numrul episoadelor ischemice, i, uneori, poate mbunti funcia
ventriculului stng la pacienii cu risc nalt. Totui, progresia bolii i apariia
evenimentelor acute nu sunt neaprat legate de severitatea leziunilor descoperite la
coronarografie. Pentru toi pacienii, plcile cu coninut lipidic redus sunt prezente la cei
cu stenoze severe. Aa cum s-a discutat anterior, "plcile vulnerabile" au o mare
probabilitate de ruptur. De aceea, riscul de evenimente acute este legat de povara
ntregii plci i de vulnerabilitatea plcii. Dei reprezint un domeniu de mare interes
pentru cercetare, suntem limitai la ora actual n identificarea plcilor instabile.
6. DIAGNOSTIC I EVALUARE
Diagnosticul i evaluarea anginei implic evaluarea clinic, teste de laborator i
investigaii cardiace specifice. Evaluarea clinic i principalele investigaii de laborator
sunt discutate n aceast seciune. Investigaiile cardiace specifice pot fi non-invazive
sau invazive i sunt utilizate pentru confirmarea diagnosticului la pacienii cu angin

suspectat, pentru a identifica sau exclude afeciuni asociate sau factorii de risc, pentru
stratificarea riscului, i pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Unele dintre ele ar
trebui utilizate de rutin la toi pacienii, altele ofer informaii redundante, cu excepia
unor situaii particulare; unele ar trebui s fie la ndemna tuturor cardiologilor i
medicilor generaliti, altele ar trebui s fie considerate doar metode de cercetare. n
practic, diagnosticul i prognosticul merg n tandem mai degrab dect separat, i
multe dintre investigaiile utilizate pentru diagnostic ofer i informaii legate de
prognostic. n scopul descrierii i prezentrii evidenelor, tehnicile individuale sunt
discutate mai jos, mpreun cu recomandrile pentru diagnostic. Investigaiile cardiace
specifice utilizate de rutin pentru stratificarea riscului sunt discutate separat n
urmtoarea seciune.
6.1. Simptome i semne
Un istoric atent rmne piatra de temelie n diagnosticul anginei pectorale. n
majoritatea cazurilor, este posibil a se pune diagnosticul de certitudine al anginei doar
pe baza istoricului, dei examenul clinic i testele obiective sunt necesare pentru
confirmarea diagnosticului i aprecierea severitii bolii.
Caracteristicile disconfortului legat de ischemia miocardic (angina pectoral) au fost
descrise pe larg i pot fi mprite n patru categorii: localizare, caracter, durat i
legtura cu efortul sau ali factori exacerbani sau care amelioreaz durerea.
Disconfortul generat de ischemia miocardic este localizat de regul n regiunea
toracic anterioar, retrosternal, dar poate fi resimit n orice regiune de la epigastru
pn n mandibul i dini, inter-scapulovertebral sau n brae i mai jos, pn la
degete. Disconfortul este adesea descris ca presiune, apsare, greutate, cteodat
strangulare, constricie sau arsur. Severitatea disconfortului variaz mult i nu este
legat de severitatea bolii coronariene subiacente. Dispneea poate nsoi angina, i de
asemenea se pot asocia i alte simptome specifice precum fatigabilitate, slbiciune,
grea, nelinite.
Durata disconfortului este scurt, nu mai mult de 10 minute n majoritatea cazurilor,
i mai obinuit chiar mai puin. O caracteristic important este relaia cu efortul,
activiti specifice sau stresul emoional. Simptomatologia se accentueaz la creterea
gradului de efort, ca de exemplu mersul pe un plan nclinat, i dispare rapid n cteva
minute, cnd factorul cauzal este nlturat. Exacerbarea simptomatologiei dup o mas
copioas sau la primele ore ale dimineii este clasic. Nitraii administrai sublingual sau
per oral determin remiterea rapid a anginei, un rspuns rapid similar aprnd i la
mestecarea comprimatelor de nifedipin.
Durerii nonanginoase i lipsesc caracteristicile descrise mai sus, poate implica doar o
poriune limitat la nivelul hemitoracelui stng, i dureaz ore sau chiar zile. n mod
normal nu este ameliorat de administrarea de nitroglicerin (dei acest lucru poate s
apar n cazul spasmului esofagian) i poate fi provocat de palpare. n aceste situaii
trebuie cutate cauze non-cardiace ale durerii.
Definiiile pentru angina tipic i atipic au fost publicate anterior i sunt redate n
Tabelul 2.
Tabelul 2. Clasificarea clinic a durerii toracice
______________________________________________________________________
________
| Angina tipic (definit)
|
|
|
|
|
| Angina atipic (probabil)

ndeplinete 3 din urmtoarele caracteristici: |

- Disconfort retrosternal cu caracter i durat|
caracteristice
|
- Provocat de efort sau stres emoional
|
- Ameliorat de repaus i/sau NTG
|
|
ndeplinete dou din cele 3 caracteristici
|

|
|
| Durere de cauz non-cardiac ndeplinete una din cele trei caracteristici |
|______________________________________________________________________________|

Este important ca n momentul n care se face anamneza s se identifice acei

pacieni cu angin instabil care poate fi asociat cu ruptura plcii de aterom i care
sunt la risc nalt de a dezvolta un sindrom coronarian acut n scurt timp. Angina
instabil se poate prezenta sub una din urmtoarele forme: (i) angin de repaus, de
exemplu durere caracteristic, dar aprut n repaus i de durat prelungit, pn la 20
minute; (ii) angina agravat sau angina crescendo, de exemplu angina stabil anterior
dar care crete progresiv n severitate i intensitate i la un prag mai mic ntr-o
perioad scurt de timp, de 4 sptmni sau mai puin; sau (iii) angina nou aprut, de
exemplu angina sever debutat recent precum aceea la care pacientul prezint limitri
semnificative ale activitilor zilnice n 2 luni de la prezentarea iniial. Investigarea i
managementul anginei instabile suspectate face obiectul ghidului pentru managementul
sindroamelor coronariene acute.
n cazul pacienilor cu angin stabil, este util s clasificm severitatea simptomelor
folosind un sistem gradat ca n cazul Clasificrii Societii Canadiene de Boli
Cardiovasculare (Tabelul 3). Acest lucru este important pentru a determina afectarea
funcional a pacientului i a cuantifica rspunsul la terapie. Clasificarea Societii
Canadiene de Boli cardiovasculare este folosit pe scar larg pentru a cuantifica
pragul de efort la care apar simptomele. Sisteme de clasificare alternative precum
Indexul Activitii Specifice a lui Duke i Chestionarul de angin de la Seattle pot fi
folosite pentru a determina afectarea funcional a pacientului i pentru a cuantifica
rspunsul la terapie i pot oferi date prognostice superioare.
Examenul fizic al pacientului cu angin (suspectat) este important pentru
determinarea existenei hipertensiunii arteriale, valvulopatiilor sau cardiomiopatiei
hipertrofice obstructive. Examenul fizic trebuie s includ aprecierea indexului de mas
corporal (BMI) i circumferina taliei n vederea evalurii sindromului metabolic, semne
de boal vascular noncoronarian care poate fi asimptomatic i alte semne ale unor
comorbiditi. n timpul sau imediat dup un episod de ischemie miocardic zgomotul
trei sau patru pot fi auzite i suflul de insuficien mitral poate fi auscultat n timpul
ischemiei. Asemenea semne sunt ns nespecifice.
Tabelul 3. Clasificarea severitii anginei conform Societii Canadiene de Boli
Cardiovasculare
______________________________________________________________________
________
| Clasa
Simptomatologia
|
|______________________________________________________________________________|
| Clasa I | Activitile zilnice obinuite nu produc angina
|
|
| Angin doar la efort mare sau rapid sau prelungit
|
|__________|___________________________________________________________________|
| Clasa II | Limitarea uoar la activitile zilnice obinuite
|
|
| Angin la mers sau urcatul rapid al scrilor, urcare n pant sau |
|
| postprandial, la temperaturi sczute, la stres emoional sau n
|
|
| primele ore dup trezire
|
|__________|___________________________________________________________________|
| Clasa III| Limitare marcat a activitilor zilnice obinuite
|
|
| Angin la urcatul a dou etaje*a
|
|__________|___________________________________________________________________|
| Clasa IV | Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnic sau angin de |
|
| repaus
|
|__________|___________________________________________________________________|

*a Echivalentul a 100 - 200 m.

6.2. Teste de laborator

Investigaiile de laborator pot fi mprite n investigaii care ofer date legate de

posibile cauze ale ischemiei, investigaii care furnizeaz date asupra factorilor de risc
cardiovasculari i condiiile asociate i investigaiile care pot fi folosite n stabilirea
prognosticului. Unele dintre ele sunt folosite pentru mai mult dect un singur scop i pot
fi aplicate de rutin tuturor pacienilor, n timp ce altele ar trebui rezervate acolo unde
datele anamnestice i/sau clinice indic c aceste teste sunt necesare.
Hemoglobina i, n cazurile n care exist suspiciunea clinic de afectare tiroidian,
hormonii tiroidieni, ofer informaii asupra posibilelor cauze ale ischemiei.
Hemoleucograma complet, incluznd numrul de leucocite pot aduce informaii
prognostice. Dac exist suspiciunea clinic de instabilitate, markerii biochimici de
necroz miocardic ca troponina sau creatinkinaza izoenzima MB, ar trebui dozate
pentru a exclude afectarea miocardic. Dac aceti markeri sunt crescui,
managementul ar trebui continuat ca n cazul unui sindrom coronarian acut, mai
degrab dect pentru angin stabil. Dup evaluarea iniial, aceste teste nu sunt
recomandate ca investigaii de rutin n cadrul evalurii ulterioare.
Nivelul plasmatic al glucozei a jeun i profilul lipidic (incluznd colesterolul total,
lipoproteinele cu densitate molecular mare HDL, lipoproteinele cu densitate
molecular mic LDL, trigliceridele) ar trebui evaluate la toi pacienii cu boal
ischemic suspectat, inclusiv angina stabil pentru a stabili profilul de risc al
pacientului i nevoia de tratament. Profilul lipidic i statusul glicemic ar trebui reevaluate
periodic pentru a determina eficacitatea tratamentului iar la pacienii fr diabet pentru
a determina apariia diabetului zaharat. Nu exist evidene n legtur cu intervalul la
care aceste constante biologice trebuie reevaluate, dar consensul sugereaz c ele ar
trebui msurate anual. La pacienii cu niveluri foarte crescute ale lipidelor plasmatice, la
care progresul fiecrei intervenii trebuie monitorizat, ele ar trebui dozate mai des. La
fel este i cazul pacienilor cu diabet zaharat.
Creatinina seric este o metod simpl de evaluare a funciei renale. Afectarea
renal poate s apar datorit comorbiditilor precum hipertensiunea, diabetul zaharat
sau boala renovascular i are impact negativ asupra prognosticului pacienilor cu boli
cardiovasculare, fiind msurat n cadrul evalurii iniiale la pacienii cu angin
suspectat. Formula Cockcroft-Gault poate fi utilizat pentru a estima clearence-ul
creatininei n funcie de vrst, sex, greutate i creatinina seric. Formula folosit de
obicei este: ((140 - vrsta (ani)) x (greutatea (kg)) / (72 x creatinina seric (mg/dl)),
nmulit cu 0.85 n cazul femeilor.
n plus fa de binecunoscuta asociere ntre boala cardiovascular i diabet, s-a
demonstrat c creteri ale glucozei a jeun i postprandiale au valoare predictiv n
boala coronarian stabil independent de factorii de risc. Dei HbA1c este predictor al
strii de sntate n populaia general, exist puine date pentru acesta n boala
aterosclerotic coronarian. Obezitatea, i n mod particular dovezi ale sindromului X
metabolic sunt predictori pentru evenimente adverse cardiovasculare la pacienii cu
boal stabilit, la fel ca i n populaia general. Prezena sindromului metabolic poate fi
determinat prin evaluarea circumferinei taliei (sau indexului de mas corporal),
tensiunii arteriale, HDL, trigliceridelor, nivelurilor glicemiei a jeun i ofer informaii
prognostice suplimentare fa de cele obinute din scorurile de risc convenionale
Framingham, fr majorarea costurilor din punct de vedere al investigaiilor de
laborator.
Teste de laborator suplimentare, incluznd fraciunile colesterolului (ApoA i ApoB),
homocisteina, lipoproteina a (Lpa), anomaliile de coagulare i markerii inflamatori
precum proteina C reactiv au fost discutate cu mult interes ca metode de mbuntire
n calcularea riscului. Totui, markerii inflamatori variaz n timp i nu pot estima cu
precizie riscul pe termen lung. Mai recent, NT-BNP s-a dovedit un important predictor
pe termen lung al mortalitii independent de vrst, fracie de ejecie i factorii de risc
convenional! Pn n momentul de fa, nu exist informaii care s arate n ce mod

modificarea acestor indicatori biochimici pot mbunti strategiile terapeutice, pentru a

fi recomandate tuturor pacienilor, mai ales din punct de vedere al costurilor i
disponibilitii. Este nendoielnic faptul c aceste determinri au un rol n cazul anumitor
pacieni selectai, de exemplu testele de detectare ale anomaliilor de coagulare la
pacienii cu antecedente de infarct miocardic i care nu prezint factori de risc
convenional! sau cu antecedente heredocolaterale pozitive, acolo unde resursele nu
sunt limitate. Determinarea hemoglobinei glicozilate sau testul de ncrcare cu glucoz,
suplimentar fa de determinarea glucozei a jeun, s-a demonstrat a mbunti
detectarea anomaliilor metabolismului glucidic, dar nc nu exist dovezi suficiente
pentru a recomanda aceast strategie tuturor pacienilor cu durere anginoas. Este
ns o metod folositoare de detectare a anomaliilor metabolismului glucidic la pacieni
selecionai care au risc mare de dezvoltare a acestor anomalii.
Recomandri pentru investigaiile de laborator n evaluarea iniial a anginei stabile
Clasa I (toi pacienii)
1. Profilul lipidic, incluznd CT, LDL, HDL i trigliceridele (nivel de eviden B)
2. Glicemia a jeun (nivel de eviden B)
3. Hemoleucograma complet, cu hemoglobin i numr de leucocite (nivel de
eviden B)
4. Creatinin (nivel de eviden C)
Clasa I (dac sunt indicaii pe baza evalurii clinice)
1. Markeri de necroz miocardic dac sunt dovezi de instabilitate clinic sau
sindrom coronarian acut (nivel de eviden A)
2. Determinri hormonale tiroidiene (nivel de eviden C)
Clasa IIa
Test de toleran oral la glucoz (nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. Proteina C reactiv (nivel de eviden B)
2. Lipoproteina a, ApoA i ApoB (nivel de eviden B)
3. Homocisteina (nivel de eviden B)
4. HBA1C (nivel de eviden B)
5. NT-BNP (nivel de eviden B)
Recomandri pentru teste sangvine n reevaluarea de rutin la pacienii cu angin
cronic stabil
Clasa IIa - Profilul lipidic i glicemie a jeun, anual (nivel de eviden C)
6.3. Radiografia toracic
Radiografia toracic este adesea folosit n evaluarea pacienilor cu boal cardiac
suspectat. Totui, aceasta nu furnizeaz informaii specifice pentru diagnostic i
stratificarea riscului. Ea ar trebui efectuat la pacienii cu insuficien cardiac
suspectat, valvulopatii, sau boli pulmonare. Prezena cardiomegaliei, congestiei
pulmonare, dilatrii atriale sau calcificrilor cardiace se coreleaz cu prognostic mai
prost.
Recomandri pentru utilizarea radiografiei toracice n evaluarea iniial a anginei

Clasa I - Radiografie toracic la pacienii cu insuficien cardiac suspectat (nivel

de eviden C) Radiografie toracic la pacienii cu semne clinice de boal pulmonar
semnificativ (nivel de eviden B)
7. INVESTIGAII CARDIACE NON-INVAZIVE
n aceast seciune vor fi descrise investigaiile utilizate pentru evaluarea anginei i
recomandrile pentru utilizarea acestora pentru diagnostic i evaluarea eficacitii
tratamentului, n timp ce recomandrile pentru stratificarea riscului vor fi redate n
seciunea urmtoare. Deoarece exist doar cteva trialuri randomizate care evalueaz
beneficiile pentru sntate ale testelor diagnostice, dovezile disponibile au fost
enumerate conform dovezilor rezultate din studii nerandomizate sau metaanalize ale
acestor studii.
7.1. ECG-ul de repaus
Toi pacienii cu angin de repaus suspectat pe baza simptomatologiei trebuie s
aib o nregistrare electrocardiografic cu 12 derivaii. Trebuie subliniat c o
electrocardiogram normal nu este neobinuit chiar i la pacienii cu angin sever i
nu exclude diagnosticul de ischemie. Totui, electrocardiograma de repaus poate arta
semne de boal aterosclerotic coronarian, cum ar fi sechele de infarct miocardic sau
tulburri de repolarizare. ECG-ul poate ajuta n clarificarea diagnosticului diferenial
dac este fcut n timpul durerii, ceea ce permite detectarea modificrilor dinamice ale
segmentului ST n prezena ischemiei, sau identificnd tulburri care sugereaz
afectarea pericardului. n mod particular electrocardiograma efectuat n timpul durerii
poate fi folositoare atunci cnd se suspecteaz vasospasmul ca i mecanism al
ischemiei. Electrocardiograma poate arta de asemenea i alte modificri precum
hipertrofia ventricular stnga, blocul major de ram stng, sindroame de preexcitaie,
aritmii sau tulburri de conducere. Astfel de informaii pot ajuta n identificarea
mecanismelor responsabile ale anginei, n alegerea adecvat a investigaiilor ulterioare,
sau n decizia de tratament a pacienilor individuali. Electrocardiograma de repaus are,
de asemenea, un rol important n stratificarea riscului, aa cum este subliniat n
seciunea "Stratificarea riscului".
Sunt puine dovezi directe care susin repetarea de rutin a ECG de repaus la
intervale mici, i acest lucru este indicat doar pentru a efectua electrocardiograma n
timpul durerii sau a intervenit o modificare a clasei funcionale.
Definiie i fiziopatologie
Recomandri pentru efectuarea ECG-ului de repaus pentru evaluarea diagnostic
iniial a anginei
Clasa I (la toi pacienii)
1. ECG de repaus n timpul perioadei libere de durere (nivel de eviden C)
2. ECG de repaus n timpul episodului de durere (dac este posibil) (nivel de
eviden B)
Recomandrile pentru efectuarea ECG-ului de repaus pentru evaluarea de rutin la
pacienii cu angin stabil cronic
Clasa IIb
1. ECG de rutin periodic n absena modificrilor clinice (nivel de eviden C)
7.2. Testul de efort ECG

ECG-ul n timpul efortului este mult mai specific i mai sensibil dect ECG de repaus
pentru detectarea ischemiei miocardice i, din motive ce in de disponibilitate i cost,
este cea mai bun alegere pentru identificarea ischemiei inductibile la majoritatea
pacienilor suspectai de angin stabil. Exist numeroase rapoarte i metaanalize
despre performana testului ECG de efort n diagnosticul bolii coronariene. Folosind
drept criteriu de pozitivitate prezena subdenivelrii de ST < 0,1 mV sau 1 mm,
sensibilitatea i specificitatea pentru detecia bolii coronariene semnificative variaz
ntre 23 i 100% (medie 68%) i, respectiv, 17 - 100% (medie 77%). Excluznd
pacienii cu infarct n antecedente, sensibilitatea medie a fost de 67% i specificitatea
de 72%, iar analiznd restrictiv doar acele studii special concepute pentru eliminarea
erorilor, sensibilitatea a fost de 50% i specificitatea de 90%. Majoritatea rapoartelor
sunt din studii n care populaia testat nu avea modificri ECG semnificative la
internare i nu era n tratament cu medicaie antianginoas, sau medicaia le-a fost
sistat n vederea efecturii testului. Testul ECG de efort nu este de valoare
diagnostic n prezena blocului major de ram stng, ritm de pace-maker i sindrom
Wolf-Parkinson-White (WPW), cazuri n care modificrile ECG nu pot fi evaluate, n
plus, rezultatele fals-pozitive sunt mai frecvente la pacienii cu modificri pe ECG-ul de
repaus, n prezena hipertrofiei ventriculare stngi, dezechilibru ionic, modificri de
conducere intraventriculare i folosirea digitalei. Testul ECG de efort este mai puin
sensibil i specific la femei.
Interpretarea modificrilor ECG la efort necesit o abordare de tip Bayesian a
diagnosticului. Aceast abordare folosete estimrile pre-test de boal ale clinicianului
alturi de rezultatul testelor diagnostice pentru a genera probabilitile individualizate
pre-test de boal pentru un anumit pacient. Probabilitatea pre-test de boal este
influenat de prevalena bolii n populaia studiat, ca i de caracteristicile clinice la un
individ. Astfel, pentru detecia bolii coronariene, probabilitatea pre-test de boal este
influenat de vrst i de sex i modificat n plus de natura simptomelor la un anumit
individ nainte ca rezultatul testului de efort s fie folosit pentru a determina
probabilitatea post-test de boal, cum este redat n Tabelul 4.
n populaiile cu o prevalen sczut a bolii cardiace ischemice, proporia de teste
fals-pozitive va fi mare comparativ cu o populaie cu o probabilitate pre-test de boal
mare. n schimb, la populaia masculin cu angin de efort sever, cu modificri ECG
clare n timpul durerii, probabilitatea pre-test de boal coronarian semnificativ este
mare (> 90%), i, n asemenea cazuri, testul de efort ECG nu va oferi informaii
adiionale pentru diagnostic, dei poate aduce informaii n plus legate de prognostic.
Un alt factor care poate influena performana testului ECG de efort ca unealt
diagnostic este definirea unui test pozitiv. Modificrile ECG asociate cu ischemie
miocardic includ subdenivelri sau supradenivelri de segment ST, descendente sau
orizontale (> 1 mm (0,1 mV) la > 60 - 80 msec. de la sfritul complexului QRS), n
special cnd aceste modificri sunt nsoite de dureri toracice sugestive de angin, apar
la efort redus n timpul primelor stagii de efort i persist mai mult de 3 minute dup
terminarea testului. Crescnd pragul pentru un test pozitiv, de exemplu la > 2 mm (0,2
mV) pentru valoarea subdenivelrii de ST, va crete specificitatea n dauna
sensibilitii. O scdere a tensiunii arteriale sistolice sau lipsa creterii TA la efort,
apariia unui suflu sistolic de insuficien mitral sau aritmii ventriculare n timpul
efortului reflect funcie sistolic alterat i create probabilitatea de ischemie
miocardic sever i de boal coronarian sever. n evaluarea semnificaiei testului,
nu numai modificrile ECG dar i ncrctura de efort, creterea alurii ventriculare i
rspunsul TA, recuperarea alurii ventriculare dup exerciiu i contextul clinic ar trebui
luate n considerare. S-a sugerat c, evalund modificrile de segment ST n relaie cu
rata cardiac se mbuntete acurateea diagnosticului, dar asta poate s nu se
ntmple n populaia simptomatic.

Un test de efort ar trebui efectuat doar dup evaluarea clinic atent a simptomelor
i examinarea clinic, inclusiv ECG de repaus. Complicaiile din timpul testului de efort
sunt puine, dar aritmiile severe i chiar moartea subit pot apare. Decesul i infarctul
miocardic apar la rate de mai puin sau egal de 1 la 2500 teste. Astfel, testul ECG de
efort trebuie efectuat doar sub monitorizare permanent i cu o dotare
corespunztoare. Un medic ar trebui s fie prezent sau disponibil imediat pentru a
monitoriza testul. Electrocardiograma trebuie s fie nregistrat continuu cu imprimare
la intervale de timp stabilite, cel mai frecvent la fiecare minut n timpul exerciiului, i
timp de 2 - 10 minute n perioada de recuperare. Testul de efort ECG nu ar trebui
efectuat de rutin la pacieni cunoscui cu stenoz aortic sever sau cardiomiopatie
hipertrofic, dei testul efectuat sub supraveghere poate fi folosit pentru evaluarea
capacitii funcionale la indivizii atent selectai.
Poate fi folosit protocolul Bruce sau unui dintre protocoalele modificate folosind
banda rulant sau bicicleta. Cele mai multe protocoale au cteva stagii de exerciiu, cu
intensitate progresiv crescnd fie a vitezei, a pantei sau a rezistenei sau o combinaie
dintre aceti factori, la intervale fixe de timp, pentru a testa capacitatea funcional.
Este la ndemn exprimarea consumului de oxigen n multipli de necesari n repaus.
Un echivalent metabolic (MET) este cantitatea de oxigen folosit n repaus (3,5 mL de
oxigen/kgc/minut). ncrctura de efort pe biciclet este descris n termeni de watts
(W). Creterile sunt de 20 W per 1 minut de stagiu, ncepnd de la 20 la 50 W, dar
creterile pot fi reduse la 10 W per stagiu la pacienii cu insuficien cardiac sau
angin sever. Corelaiile ntre METs i watts variaz n funcie de factori care in de
pacieni i de mediu.
Motivul opririi testului i simptomatologia la acel moment, inclusiv severitatea ei,
trebuie nregistrate. Trebuie evaluate de asemenea i timpul de la apariia modificrilor
ECG i/sau a simptomelor, timpul total de efort, tensiunea arterial i rspunsul alurii
ventriculare, extensia i severitatea modificrilor ECG i rata de recuperare a
modificrilor ECG i a alurii ventriculare post-efort. n caz de teste de efort repetate,
folosirea scalei Borg sau metode similare de cuantificare a simptomelor pot permite
efectuarea de comparaii. Motivele pentru a termina un test ECG de efort sunt listate n
Tabelul 5.
______________________________________________________________________
________
| Tabel 4. Probabilitatea bolii coronariene la pacienii simptomatici bazat pe|
| (a) vrst, sex i clasificarea simptomelor i (b) modificat de rezultatele |
| testelor de efort
|
|______________________________________________________________________________|
| (a) Probabilitatea pre-test de boal la pacienii simptomatici n funcie de |
| vrst i de sex
|
|______________________________________________________________________________|
|Vrsta |
Angin tipic
|
Angin atipic
|
Durere toracic
|
|(ani) |
|
|
non-anginoas
|
|_______|_______________________|_______________________|______________________|
|30 - 39| 69.7+/-3.2| 25.8+/-6.6| 21.8+/-2.4| 4.2+/-1.3| 5.2+/-0.8| 0.8+/-0.3|
|_______|___________|___________|___________|___________|___________|__________|
|40 - 49| 87.3+/-1.0| 55.2+/-6.5| 46.1+/-1.8| 13.3+/-2.9| 14.1+/-1.3| 2.8+/-0.7|
|_______|___________|___________|___________|___________|___________|__________|
|50 - 59| 92.0+/-0.6| 79.4+/-2.4| 58.9+/-1.5| 32.4+/-3.0| 21.5+/-1.7| 8.4+/-1.2|
|_______|___________|___________|___________|___________|___________|__________|
|60 - 69| 94.3+/-0.4| 90.1+/-1.0| 67.1+/-1.3| 54.4+/-2.4| 28.1+/-1.9|18.6+/-1.9|
|_______|___________|___________|___________|___________|___________|__________|

Semnificaia coloanei B din tabelul de mai jos este urmtoarea:

B - Brbai
______________________________________________________________________
________
| (b) Probabilitatea de boal coronarian (%) bazat pe vrst, sex,
| clasificarea simptomelor i subdenivelarea de segment ST pe ECG indus de

|
|

| efort
|
|______________________________________________________________________________|
| Vrsta|Subdenivelarea|Angin tipic|Angin atipic|Durere
|Asimptomatici|
| (ani) |de ST (mV)
|
|
|toracic
|
|
|
|
|
|
|non|
|
|
|
|
|
|anginoas
|
|
|_______|______________|_____________|______________|____________|_____________|
|
|
| B
|Femei |
B
|Femei | B |Femei | B
|Femei |
|_______|______________|______|______|_______|______|_____|______|______|______|
|30 - 39 0.00 - 0.04
25
7
6
1
1
< 1
< 1
< 1 |
|
0.05 - 0.09
68
24
21
4
5
1
2
4 |
|
0.00 - 0.14
83
42
38
9
10
2
4
< 1 |
|
0.00 - 0.19
91
59
55
15
19
3
7
1 |
|
0.00 - 0.24
96
79
76
33
39
8
18
3 |
|
< 0.25
99
93
92
63
68
24
43
11 |
|______________________________________________________________________________|
|40 - 49 0.00 - 0.04
61
22
16
3
4
1
1
< 1 |
|
0.00 - 0.09
86
53
44
12
13
3
5
1 |
|
0.00 - 0.14
94
72
64
25
26
6
11
2 |
|
0.00 - 0.19
97
84
78
39
41
11
20
4 |
|
0.00 - 0.24
99
93
91
63
65
24
39
10 |
|
< 0.25
< 99
98
97
86
87
53
69
28 |
|______________________________________________________________________________|
|50 - 59 0.00 - 0.04
73
47
25
10
6
2
2
1 |
|
0.00 - 0.09
91
78
57
31
20
8
9
3 |
|
0.00 - 0.14
96
89
75
50
37
16
19
7 |
|
0.00 - 0.19
98
94
86
67
53
28
31
12 |
|
0.00 - 0.24
99
98
94
84
75
50
54
27 |
|
< 0.25
< 99
99
98
95
91
78
81
56 |
|______________________________________________________________________________|
|60 - 69 0.00 - 0.04
79
69
32
21
8
5
3
2 |
|
0.00 - 0.09
94
90
65
52
26
17
11
7 |
|
0.00 - 0.14
97
95
81
72
45
33
23
15 |
|
0.00 - 0.19
99
98
89
83
62
49
37
25 |
|
0.00 - 0.24
99
99
96
93
81
72
61
47 |
|
< 0.25
< 99
99
99
98
94
90
85
76 |
|______________________________________________________________________________|

La unii pacieni, testul ECG de efort poate fi neconcludent, de exemplu dac cel puin
85% din AV maxim nu este atins n absena simptomelor sau a ischemiei, dac
capacitatea de efort este limitat de probleme ortopedice sau non-cardiace sau dac
modificrile ECG sunt echivoce. Doar dac pacientul are o probabilitate pre-test de
boal foarte mic (< 10%), un test ECG de efort neconcludent ar trebui urmat de un alt
test diagnostic alternativ neinvaziv. Mai mult, un test normal la pacienii aflai pe
medicaie antiischemic nu exclude boala coronarian semnificativ. n scopuri
diagnostice, testul ar trebui efectuat la pacieni care nu iau medicaie antiischemic,
dei acest lucru nu este totdeauna posibil sau considerat sigur.
Testul ECG de efort poate fi folositor pentru stratificarea prognosticului, pentru
evaluarea eficacitii tratamentului dup controlul simptomelor anginoase cu tratament
medicamentos sau revascularizare sau pentru a cuantifica capacitatea de efort dup
controlul simptomelor, dar impactul testrii periodice prin test ECG de efort asupra
evoluiei pacienilor nu a fost evaluat nc.
Recomandrile pentru testare ECG de efort n evaluarea diagnostic iniial a
anginei
Clasa I
1. Pacieni cu simptome de angin i probabilitate pre-test de boal intermediar
bazat pe vrst, sex i simptome, doar dac nu poate efectua efort sau prezint
modificri ECG care fac ECG-ul neinterpretabil (nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. Pacieni cu subdenivelare de ST > 1 mm pe ECG de repaus sau care iau digoxin
(nivel de eviden B)
2. La pacienii cu probabilitate pre-test de boal sczut (< 10%) bazat pe vrst,
sex i simptomatologie (nivel de eviden C)

Tabel 5. Motive pentru terminarea testului de efort

Testul de efort ECG este terminat n cazul unuia dintre urmtoarele motive:
- Limitare dat de simptome, de exemplu durere, oboseal, dispnee i claudicaie
- Combinaie de simptome cum ar fi durerea cu modificri de segment ST
semnificative
- Din motive de siguran cum ar fi:
- Subdenivelare de ST marcat (subdenivelarea > 2 mm poate fi considerat ca o
indicaie relativ de terminare a testului i > 4 mm este o indicaie absolut pentru
oprirea testului)
- Supradenivelarea de segment ST > 1 mm
- Aritmie semnificativ
- Scdere susinut a tensiunii arteriale sistolice > 10 mmHg
Hipertensiunea marcat (> 250 mmHg pentru sistolic sau > 115 mmHg pentru
diastolic)
- Atingerea frecvenei cardiace int poate constitui un motiv de terminare a testului
la pacieni cu toleran la efort excelent care nu sunt obosii i mai pot continua efortul
Recomandrile pentru testul ECG de efort ca reevaluare de rutin la pacienii cu
angin stabil cronic:
Clasa IIb
1. Testul ECG de efort periodic de rutin n absena modificrilor clinice (nivel de
eviden C)
7.3. Testul de efort n combinaie cu imagistica
Tehnicile imagistice de stres stabilite sunt ecocardiografia i scintigrafia de perfuzie.
Ambele pot fi folosite n combinaie fie cu stresul de efort sau stresul farmacologic i au
fost multe studii care au evaluat utilitatea lor att n evaluarea prognosticului ct i a
diagnosticului n ultimele decade. Noile tehnici imagistice de stres includ MRI de stres,
care, din motive ce in de logistic, este mai frecvent folosit utiliznd stresul
farmacologic dect cel prin efort fizic.
Tehnicile imagistice de stres au cteva avantaje asupra testelor de efort ECG
convenional, inclusiv performana de diagnostic superioar (Tabel 6) pentru detecia
bolii coronariene obstructive, capacitatea de a cuantifica i localiza ariile de ischemie i
de a furniza informaii cu rol diagnostic n prezena ECG-ului cu modificri de repaus
sau n cazul pacienilor care nu pot efectua efort fizic. Tehnicile imagistice sunt frecvent
preferate la pacieni cu PCI n antecedente sau CABG (by-pass aorto-coronarian) din
cauza capacitii lor superioare de a localiza ischemia. La pacienii cu leziuni
coronariene intermediare confirmate angiografic, evidenierea ischemiei n teritoriul
afectat este predictiv de evenimente viitoare, n timp ce un test de stres imagistic
negativ poate fi folosit pentru a defini pacienii cu un risc cardiac sczut.
Testul de efort i ecografia. Ecografia de stres prin efort (exerciiu) a fost dezvoltat
ca o alternativ la testul de efort <<clasic>> i ca investigaie adiional pentru a stabili
prezena sau localizarea i extensia ischemiei miocardice n timpul stresului.
Un ECG de repaus este achiziionat nainte ca un test de efort limitat de simptome s
fie efectuat, cel mai frecvent utiliznd o biciclet ergometric, cu imagini ulterioare
achiziionate n timpul fiecrui stagiu de efort i la vrful de efort. Aceasta poate
reprezenta o provocare din punct de vedere tehnic.
Tabel 6. Sumarul caracteristicilor testelor de investigaii folosite n diagnosticul
anginei stabile

_____________________________________________________________________
_______
Diagnosticul BAC
Sensibilitate Specificitate
(%)
(%)
____________________________________________________________________________
ECG de efort
68
77
Ecografia de efort
80 - 85
84 - 86
Perfuzia miocardic de efort
85 - 90
70 - 75
Ecografia de stres cu dobutamin
40 - 100
62 - 100
Ecografia de stres cu vasodilatatoare
56 - 92
87 - 100
Perfuzia miocardic de stres cu vasodilatatoare
83 - 94
64 - 90
____________________________________________________________________________

Sensibilitatea i specificitatea pentru detecia bolii coronariene semnificative sunt n

limite similare cu cele descrise pentru scintigrafia de perfuzie prin stres fizic,
sensibilitate 53 - 93%, specificitate 70 - 100%, dei ecografia de stres tinde s fie mai
puin sensibil i mai specific dect scintigrafia de perfuzie de stres. n funcie de
metaanaliz, sensibilitatea total i specificitatea ecografiei de stres sunt raportate ca
fiind ntre 80 - 85 i 84 - 86%. Progresele tehnologice recente includ mbuntirea n
definirea marginii miocardice cu utilizarea agenilor de contrast pentru a facilita
identificarea anomaliilor regionale de micare ale pereilor miocardici i folosirea
agenilor injectabili pentru imagistica perfuziei miocardice. Progresele fcute n
Doppler-ul tisular i imagistica ratei de strain sunt i mai promitoare.
Imagistica prin Doppler tisular permite cuantificarea regional a motilitii miocardice
(velocitatea) i strain-ul, iar imagistica prin rata de strain permite determinarea
deformrii regionale, strain-ul fiind diferena de velocitate dintre regiunile adiacente i
rata de strain fiind diferena per unitate de lungime. Imagistica prin Doppler tisular i
prin rata de strain au mbuntit performanele diagnostice ale ecografiei de stres prin
mbuntirea capacitii ecocardiografiei de a detecta ischemia n fazele incipiente ale
cascadei ischemice. Din cauza naturii cantitative a tehnicilor, variabilitatea interoperatori i subiectivitatea n interpretarea rezultatelor sunt de asemenea reduse.
Astfel, Doppler-ul tisular i imagistica prin rata de strain sunt de ateptat s completeze
tehnicile ecocardiografice curente folosite pentru detecia ischemiei i s
mbunteasc acurateea i reproductibilitatea ecografiei de stres. Exist de
asemenea dovezi c imagistica prin Doppler tisular poate mbunti utilitatea
prognostic a ecografiei de stres.
Testul de efort cu scintigrafia miocardic de perfuzie. 201 Th i 99m Tc radioactivi
sunt trasorii cei mai folosii, mpreun cu tomografia computerizat cu emisie de
pozitroni (SPECT), n asociaie cu un test de efort limitat de simptome efectuat fie pe
covor rulant sau pe biciclet ergometric. Dei iniial pentru scintigrafia miocardic de
perfuzie au fost folosite imagini planare cu achiziii multiple, ele au fost nlocuite pe
scara larg cu SPECT, care este superioar din punctul de vedere al localizrii,
cuantificrii i calitii imaginii. Indiferent de trasorul radioactiv folosit, scintigrafia de
perfuzie SPECT este efectuat pentru a reda imagini ale captrii regionale a trasorului
care reflect fluxul sangvin miocardic regional. Prin aceast tehnic, hipoperfuzia
miocardic este caracterizat de o captare redus a trasorului n timpul stresului n
comparaie cu captarea n repaus. Captarea crescut a trasorului n cmpurile
pulmonare identific pacienii cu boal coronarian sever i extensiv i disfuncie
ventricular indus de stres. Perfuzia SPECT ofer o predicie cu specificitate i
sensibilitate mai mare pentru prezena bolii coronariene dect testul de efort ECG. Fr
corecia erorilor, sensibilitatea raportat a scintigrafiei de stres a fost cuprins ntre 70 98% i specificitatea ntre 40 - 90%, cu valori medii n jur de 85 - 90% i 70 - 75%, n
funcie de metaanaliz.
Testul farmacologic de stres asociat cu tehnicile imagistice. Dei folosirea imagisticii
de efort este preferabil acolo unde este posibil, deoarece ofer o reproducere mult

mai fiziologic a ischemiei i evaluarea simptomelor, stresul farmacologic poate fi de

asemenea folosit. Testul de stres farmacologic utilizat fie cu scintigrafia de perfuzie fie
cu ecografia este indicat la pacienii care nu pot depune efort fizic sau poate fi folosit ca
alternativ la testul de efort. Exist dou modaliti de a obine acest lucru: fie (i) infuzia
de medicamente simpatomimetice cum este dobutamina, n doze progresiv crescnde,
care cresc consumul miocardic de oxigen i mimeaz efectul exerciiului fizic; sau (ii)
infuzia de vasodilatatoare coronariene (exemplu adenozina sau dipiridamol) care
determin apariia unui contrast ntre regiunile irigate de artere coronariene cu stenoze
hemodinamic semnificative, unde perfuzia va crete mai puin sau poate chiar s scad
(fenomen de furt coronarian).
n general, stresul farmacologic este sigur i bine tolerat de ctre pacieni, cu
complicaii majore cardiace (inclusiv tahicardia ventricular susinut) aprnd ntr-un
caz la 1500 teste cu dipiridamol sau n unul la 300 de teste cu dobutamina. O atenie
deosebit trebuie acordat faptului c pacienii care primesc vasodilatatoare
(adenozin sau dipiridamol) s nu primeasc deja dipiridamol pentru efectul
antiagregant sau n alte scopuri, iar cofeina trebuie evitat cu 12 - 24 de ore naintea
studiului deoarece interfer cu metabolismul acestor substane. Adenozina poate
precipita bronhospasmul la indivizii astmatici, dar n astfel de cazuri dobutamina poate
fi folosit ca alternativ. Dobutamina nu produce o cretere n fluxul coronarian att de
puternic ca stresul vasodilatator, care reprezint o limitare pentru scintigrafia de
perfuzie. Astfel, pentru aceast tehnic dobutamina este rezervat pacienilor care nu
pot depune efort fizic sau au o contraindicaie pentru testul cu vasodilatatoare.
Performana diagnostic a perfuziei de stres farmacologic i a ecografiei de stres sunt
astfel similare cu cele ale tehnicilor imagistice de efort. Sensibilitatea i specificitatea
raportat pentru ecografia de stres cu dobutamin variaz ntre 40 - 100% i 62 - 100%
i, respectiv, ntre 56 - 92% i 87 - 100% pentru testul cu vasodilatatoare. Sensibilitatea
i specificitatea pentru detecia bolii coronariene prin SPECT cu adenozin variaz
ntre 83 - 94% i 64 - 90%.
Ca o concluzie, ecografia de stres i scintigrafia de perfuzie, folosind stresul
farmacologic sau prin efort au aplicaii similare. Alegerea folosirii uneia sau alteia dintre
tehnici depinde n mare msur de condiiile locale. Avantajele ecografiei de stres
asupra scintigrafiei de perfuzie de stres includ o mai mare specificitate, posibilitatea
unei evaluri extensive a anatomiei i a funciei cardiace, o disponibilitate mai mare i
un cost mai redus, plus faptul c nu presupune iradierea pacientului. Totui, 5 - 10%
dintre pacieni au o fereastr ecografic inadecvat, iar o pregtire special pe lng
pregtirea ecografic este necesar pentru a realiza i a interpreta corect o ecografie
de stres. Scintigrafia nuclear necesit de asemenea pregtire special. Dezvoltarea
tehnicilor ecografice cantitative cum sunt imagistica prin Doppler tisular este un pas
nainte pentru a crete corectitudinea metodei.
Diagnosticul non-invaziv al bolii coronariene la pacienii cu bloc major de ramur
stng sau cu pace-maker permanent rmne o provocare att pentru ecografia ct i
pentru scintigrama de perfuzie de stres, dei imagistica de stres prin perfuzie este mai
puin specific n acest caz. O acuratee foarte mic este raportat att pentru perfuzia
de stres ct i pentru ecografia de stres la pacienii cu disfuncie ventricular stng i
bloc major de ramur stng. Ecografia de stres s-a dovedit a avea valoare
prognostic, chiar n prezena blocului major de ram stng.
Dei exist dovezi care s susin superioritatea tehnicilor imagistice de stres asupra
testului de efort ECG n ceea ce privete performanele diagnostice, costurile utilizrii
unui test de stres imagistic ca prim linie de investigaie la toi pacienii sunt
considerabile. Nu exist limitare n ceea ce privete costul financiar imediat al fiecrui
test individual, iar unele analize de cost-eficien au fost favorabile n anumite situaii.
Dar ali factori, cum sunt disponibilitatea limitat, cu timpi de ateptare mari pentru
pacieni, trebuie luat n considerare. Distribuia resurselor i pregtirea adecvat

pentru a oferi acces tuturor pacienilor sunt considerabile, iar beneficiile obinute prin
nlocuirea unui test ECG de efort cu un test imagistic de stres la toi pacienii nu sunt
suficient de mari pentru a garanta recomandarea unui test imagistic de stres ca prima
linie de investigaie universal. Totui, imagistica prin stres joac un rol important n
evaluarea pacienilor cu probabilitate pre-test de boal mic, n special femeile, atunci
cnd testul de efort este neconcludent, n selectarea leziunilor pentru revascularizare i
n evaluarea ischemiei dup revascularizare. Imagistica prin stres farmacologic poate fi
folosit n identificarea miocardului viabil la pacieni selectai cu boal coronarian i
disfuncie ventricular la care o decizie de revascularizare este bazat pe prezena
miocardului viabil. O descriere complet a metodelor de detectare a viabilitii este
dincolo de scopul acestor ghiduri, dar o sintez a acestor tehnici imagistice pentru
detecia miocardului hibernant a fost publicat anterior de un grup de lucru al ESC. n
concluzie, dei tehnicile imagistice de stres pot permite evaluarea cu acuratee a
modificrilor n ceea ce privete localizarea i extensia ischemiei n timp i ca rspuns
la tratament, imagistica de stres efectuat periodic, n absena oricror schimbri n
statusul clinic al pacientului, nu este recomandat de rutin.
Recomandri pentru folosirea testului de efort cu tehnicile imagistice (fie ecografia
sau perfuzia) n evaluarea diagnostic iniial a anginei
Clasa I
1. Pacieni cu modificri pe ECG-ul de repaus, BRS, subdenivelare de ST > 1 mm,
ritm de pace-maker sau WPW care mpiedic interpretarea corect a modificrilor ECG
n timpul stresului (nivel de eviden B)
2. Pacieni cu ECG de efort neconcludent dar cu toleran la efort rezonabil, care nu
au probabilitate mare de boal coronarian semnificativ i la care exist nc dubii
diagnostice (nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Pacieni cu revascularizare anterioar (PCI sau CABG) la care localizarea
ischemiei este important (nivel de eviden B)
2. Ca o alternativ la ECG-ul de efort la pacieni acolo unde resursele financiare o
permit (nivel de eviden B)
3. Ca o alternativ la ECG-ul de efort la pacieni cu probabilitate mic pre-test de
boal, cum sunt femeile cu dureri toracice atipice (nivel de eviden B)
4. Pentru a evalua severitatea funcional a leziunilor intermediare la angiografia
coronarian (nivel de eviden C)
5. Pentru localizarea ischemiei atunci cnd se plnuiesc opiunile de revascularizare
la pacieni care au efectuat deja coronarografia (nivel de eviden B)
Recomandri pentru folosirea stresului farmacologic cu tehnicile imagistice (fie
ecografia sau perfuzia) n evaluarea diagnostic iniial a anginei
Indicaii de clasa I, IIa i IIb ca mai sus dac pacientul nu poate efectua efort fizic.
Rezonana magnetic cardiac de stres. Testarea de stres prin RMC asociat cu
infuzia de dobutamin poate fi utilizat pentru a detecta anomalii de micare a pereilor
cardiaci induse de ischemie. Tehnica se compar n mod favorabil cu ecografia de
stres cu dobutamin (ESD) din cauza calitii mai bune a imaginii. Astfel, RMC de stres
cu dobutamin a fost dovedit a fi foarte eficient n diagnosticul bolii coronariene la
pacieni care nu sunt eligibili pentru ecografia cu dobutamin. Studiile prospective dup
RMC cu dobutamin arat o rat a evenimentelor redus cnd RMC cu dobutamin
este normal.

Perfuzia miocardic prin RMC realizeaz actual o imagine ventricular complet

folosind imagistica multi-slice. Analiza este fie vizual, pentru identificarea ariilor cu
semnal redus, sau asistat pe calculator, cu cuantificarea pantei de cretere a
semnalului miocardic n timpul primului pasaj. Dei perfuzia cu RMC este nc n curs
de dezvoltare pentru aplicarea n practica clinic, rezultatele sunt deja foarte bune n
comparaie cu angiografia coronarian cu raze X, PET i SPECT.
Recent, o comisie de studiu care a revizuit indicaiile curente pentru RMC i-au
acordat indicaie de clasa II pentru motilitatea peretelui i imagistica de perfuzie (Clasa
II - proceduri ce pot aduce informaii clinice relevante i este frecvent util pacientului;
alte tehnici pot furniza informaii similare; susinut de date din literatur limitate).
7.4. Ecocardiografia de repaus
Ecografia bidimensional i Doppler de repaus este util pentru detectarea sau
excluderea altor afeciuni cum ar fi cele valvulare sau cardiomiopatia hipertrofic drept
o cauz a simptomelor i pentru a evalua funcia ventricular. Din raiuni pur
diagnostice, ecografia este folositoare la pacieni cu sufluri cardiace, istoric i modificri
ECG compatibile cu cardiomiopatia hipertrofic sau infarct n antecedente, simptome
sau semne de insuficien cardiac. Rezonana magnetic cardiac poate fi utilizat de
asemenea pentru a defini anomalii structurale cardiace i evaluarea funciei
ventriculare, dar utilizarea de rutin n acest scop este limitat de disponibiliti.
Prevalena real a insuficienei cardiace diastolice izolate este dificil de cuantificat
din cauza heterogenitii definiiilor acesteia i variabilitii n populaiile studiate.
Studiile comunitare arat o asociere independent ntre insuficiena cardiac diastolic
i istoricul de boal cardiac ischemic, inclusiv angin, ntrind rolul utilizrii
ecocardiografiei la toi pacienii cu angin i semne sau simptome de insuficien
cardiac. Ecocardiografia de repaus la populaia cu angin stabil i fr insuficien
cardiac poate identifica disfuncia diastolic nediagnosticat pn atunci. Progresele
recente n imagistica de Dopller tisular i msurarea ratei de strain au mbuntit
semnificativ posibilitatea de a studia funcia diastolic dar implicaiile clinice ale
disfunciei diastolice izolate n termen de tratament sau prognostic sunt mai puin clar
definite. Funcia diastolic se poate mbunti n urma tratamentului antiischemic.
Totui, tratarea disfunciei diastolice ca prim int de tratament n angina stabil nu
este nc verificat. Nu exist nicio indicaie pentru folosirea repetat, regulat a
ecocardiografiei de repaus la pacieni cu angin stabil necomplicat n absena
modificrii strii clinice.
Dei beneficiile diagnostice ale evalurii structurii i funciei cardiace la pacienii cu
angin sunt concentrate n subgrupuri specifice, estimarea funciei ventriculare este
extrem de important n stratificarea riscului, caz n care ecografia cardiac (sau
metode alternative pentru evaluarea funciei ventriculare) au indicaii mult mai lrgite.
Recomandrile pentru folosirea ecocardiografiei ca evaluare iniial de diagnostic
pentru angin
Clasa I
1. Pacieni cu auscultaie anormal sugestiv de boal cardiac valvular sau
cardiomiopatie hipertrofic (nivel de eviden B)
2. Pacieni suspectai de insuficien cardiac (nivel de eviden B)
3. Pacieni cu infarct miocardic n antecedente (nivel de eviden B)
4. Pacieni cu bloc major de ram stng, unde Q sau alte modificri ECG patologice,
inclusiv hipertrofie ventricular stng (nivel de eviden C)
7.5. Monitorizarea ECG ambulatorie

Monitorizarea ECG ambulatorie (Holter) poate evidenia ischemia miocardic n

timpul activitilor normale "zilnice", dar rar aduce informaii diagnostice mai importante
la pacienii cu angin cronic stabil comparativ cu testul de efort. Ischemia silenioas
detectat ambulatoriu a fost dovedit a fi predictor de evenimente coronariene adverse
i exist dovezi contradictorii n ceea ce privete faptul c supresia ischemiei
silenioase la pacienii cu angin stabil mbuntete prognosticul. Semnificaia
ischemiei silenioase n acest context este diferit de cea din angina instabil, unde s-a
demonstrat c ischemia silenioas recurent este predictiv pentru un eveniment
coronarian advers. Studiile prognostice n angina stabil identific ischemia silenioas
n timpul monitorizrii ambulatorii ca un marker de evenimente clinice severe (infarct
miocardic fatal i non-fatal) doar la pacienii atent selectai cu ischemie detectabil la
testul de efort, i exist puine dovezi pentru a susine folosirea ei de rutin ca unealt
de prognostic n evaluarea clinic.
Monitorizarea ambulatorie poate avea un rol la pacienii la care este suspectat
angina vasospastic. n sfrit, la pacienii cu angin stabil suspectai de aritmii
majore, monitorizarea Holter este o metod important de diagnostic al acestor aritmii.
Monitorizarea ECG ambulatorie repetat ca metod de evaluare a pacienilor cu angin
cronic stabil nu este recomandat.
Recomandri pentru monitorizarea ECG ambulatorie pentru evaluarea diagnostic
iniial a anginei
Clasa I
1. Angin cu aritmie suspectat (nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Suspectarea anginei vasospastice (nivel de eviden C)
8. TEHNICILE NON-INVAZIVE PENTRU
CORONARIENE I ANATOMIA CORONARIAN

EVALUAREA

CALCIFICRILOR

Tomografia computerizat. Dei rezoluia spaial i artefactele date de micare au

reprezentat de mult timp factori limitatori n tomografia computerizat (TC) pentru
imagistica cardiac, au fost fcute progrese considerabile tehnologice n ultimii ani
pentru a depi aceste limite. Au fost dezvoltate dou modaliti de imagistic TC
pentru mbuntirea rezoluiei spaiale i temporale: TC ultra-rapid sau cu und de
electroni (electron beam CT - EBCT) i multi-detectorul sau multi-slice TC (MDTC). Ele
au fost nsoite de progrese n procesarea software pentru a facilita interpretarea
imaginilor achiziionate. Ambele tehnici au fost validate ca fiind eficiente n detectarea
calcificrilor pe coronare i cuantificarea extensiei calcificrilor coronariene. Scorul
Agatston, cel mai folosit, este bazat pe aria i densitatea plcilor calcificate. Este
calculat de un soft specific i este folosit pentru a cuantifica extensia calcificrilor
coronariene.
Calciul este depozitat n plcile aterosclerotice din arterele coronare. Calcificrile
coronariene cresc cu vrsta i au fost dezvoltate nomograme pentru a facilita
interpretarea scorurilor de calciu raportat la valorile ateptate pentru o anumit vrst i
un anumit sex. Extensia calcificrilor coronariene se coreleaz mult mai intens cu
ncrctura plcii dect localizarea i severitatea stenozelor. Astfel, n studiile
populaionale, detectarea calciului coronarian poate identifica pacienii aflai la risc nalt
de boal coronarian semnificativ, dar evaluarea calcificrii coronariene nu este
recomandat de rutin pentru pacienii cu angin cronic stabil.
Timpii de achiziie a imaginilor i rezoluia pentru EBCT i MDCT au fost scurtai ntratt nct arteriografia coronarian CT poate fi efectuat prin injectarea intravenoas a

agenilor de contrast. MDTC sau TC multi-slice par s fie cele mai promitoare tehnici
n termeni de imagistic non-invaziv coronarian, cu studii preliminare artnd o
definire excelent i posibilitatea examinrii peretelui arterial i a caracteristicilor plcii.
Sensibilitatea i specificitatea (segment-specifice) a angiografiei CT pentru detectarea
bolii coronariene a fost raportat ca fiind 95 i, respectiv, 98%, folosind scannere CT de
16 slide-uri. Studii folosind un scanning detector cu 64 de slide-uri au determinat
sensibiliti i specificiti de 90 - 94% i, respectiv, de 95 - 97%, i, important, o
valoare predictiv negativ de 93 - 99%. Arteriografia CT non-invaziv este extrem de
promitoare pentru perspectiva evalurii diagnostice a bolii coronariene. Utilizarea
optimal a acestei tehnologii rapid progresive va implica ambele discipline, cardiologic
ct i radiologic, cea cardiologic fiind implicat n selecia pacienilor care necesit
investigarea prin aceast metod i managementul adecvat n funcie de rezultate. n
prezent, dei acurateea diagnostic a acestei tehnici a fost confirmat, utilitatea
prognosticului, locul exact n ierarhia investigaiilor n angina stabil, nu a fost nc
complet definit. O sugestie pentru folosirea ei ar fi la pacienii cu o probabilitate pre-test
de boal sczut (< 10%) cu un test funcional echivoc (test ECG de efort sau
imagistica de stres).
Recomandrile pentru folosirea angiografiei CT n angina stabil
Clasa IIb
1. Pacieni cu o probabilitate pre-test de boal mic (< 10%), cu un test ECG de efort
sau test imagistic de stres neconcludent (nivel de eviden C)
Angiografia prin rezonan magnetic. Similar tomografiei computerizate, progresele
n tehnologia rezonanei magnetice permit efectuarea neinvaziv a arteriografiei
coronariene de contrast prin rezonan magnetic i menin posibilitatea caracterizrii
plcii. Avantajele tehnicii includ capacitatea considerabil pentru evaluarea anatomiei
cardiace n totalitate i a funciei. Totui, n prezent ea nu poate fi privit dect ca o
modalitate valoroas pentru cercetare i nu este recomandat pentru practica clinic de
rutin n evaluarea diagnostic a anginei stabile.
9. TEHNICI INVAZIVE PENTRU EVALUAREA ANATOMIEI CORONARIENE
9.1. Arteriografia coronarian
Arteriografia coronarian este de obicei subutilizat ca parte a testelor pentru
stabilirea unui diagnostic i stabilete i opiunile terapeutice. Testele non-invazive pot
stabili probabilitatea bolii coronariene obstructive cu un grad acceptabil de acuratee i,
astfel, stratificarea riscului poate fi folosit pentru determinarea necesitii
coronarografiei n scopul stratificrii viitoare a riscului. Totui, poate fi contraindicat din
motive de invaliditate sau comorbiditi severe sau poate oferi rezultate neconcludente.
Dup un stop cardiac resuscitat sau aritmii ventriculare maligne, un diagnostic definitiv
cu privire la prezena sau absena bolii coronariene este util n ceea ce privete
conduita ulterioar, n plus, testele non-invazive nu permit evaluarea oportunitii pentru
revascularizare care poate fi considerat pentru indivizii simptomatici drept factor de
prognostic. Arteriografia coronarian deine o poziie fundamental n investigarea
pacienilor cu angin stabil, ea furniznd informaii corecte cu privire la anatomia
coronarian, cu identificarea prezenei sau absenei stenozei intracoronariene,
definete opiunile terapeutice (eligibilitatea pentru tratament medicamentos sau
revascularizare miocardic) i determin prognosticul. Metodele folosite pentru
realizarea angiografiei coronariene s-au mbuntit substanial, ducnd la reducerea
ratei complicaiilor i externarea mai rapid. Rata compozit a complicaiilor majore
asociate cu cateterizarea diagnostic de rutin este ntre 1 i 2%. Rata compozit a

decesului, infarctului miocardic sau accidentului vascular cerebral este n jur de 0,1 0,2%.
9.2. Ultrasonografia intracoronarian
Ultrasonografia intracoronarian este o tehnic care permite obinerea de imagini din
interiorul vaselor coronariene prin trecerea unui cateter cu ultrasunete prin lumenul
coronarian. Ultrasonografia intravascular permite msurarea cu acuratee a
diametrului lumenului coronarian, evaluarea leziunilor eccentrice i a remodelrii
Glagoviene i cuantificarea depozitelor de aterom i de calciu. Permite, de asemenea,
evaluarea detaliat a leziunilor int susceptibile de a fi tratate intervenional, plasarea
stenturilor, apoziia i expansiunea lor i vasculopatia de transplant. Tehnologia a adus
avantaje n ceea ce privete informaiile despre placa aterosclerotic i progresia ei,
oferind o evaluare cantitativ i calitativ a anatomiei coronariene substanial
mbuntit comparativ cu arteriografia de contrast i, fr ndoial, are un rol
important n evaluarea clinic specializat, n special n ceea ce privete intervenia pe
arterele coronare. Totui, este o investigaie utilizat adecvat n condiii clinice specifice
i n scop de cercetare mai mult dect ca o prim linie de investigaie pentru boala
coronarian.
9.3. Evaluarea invaziv a severitii funcionale a leziunilor coronariene
Severitatea funcional a leziunilor coronariene vizualizate angiografic poate fi
evaluat invaziv prin metode de msurare fie a vitezei fluxului coronarian (rezerva
vasodilatatoare coronarian) sau rezerva fracional a presiunii de flux intracoronarian
(RFF). Ambele tehnici implic inducerea hiperemiei prin injectarea intracoronarian de
ageni vasodilatatori. Rezerva coronarian vasodilatatoare (RCV) este raportul dintre
vitezele fluxului n condiii de hiperemie i cele din condiii bazale i reflect rezistena
la flux prin arterele epicardice i patul coronarian corespondent. Este dependent de
microcirculaie precum i de severitatea leziunii la nivelul vaselor epicardice. RFF este
calculat ca raportul dintre presiunea distal coronarian i presiunea n aort
msurat n timpul hiperemiei maximale. O valoare normal pentru RFF este de 1,0
indiferent de statusul microcirculaiei i o RFF < 0,75 este ntotdeauna patologic.
Msurtorile fiziologice pot facilita diagnosticul n cazul stenozelor intermediare
angiografic (estimate vizual la 30 - 70%). Msurarea RFF au fost dovedite a fi utile n
diferenierea pacienilor cu prognostic bun pe termen lung (de exemplu pacieni cu RFF
> 0,75) care nu au nevoie de revascularizare i pacienii care necesit revascularizare
(pacieni cu RFF < 0,75), dar aceast investigaie este cel mai bine rezervat pentru
circumstane clinice specifice sau n deciderea oportunitii de revascularizare mai
degrab dect pentru uzul de rutin.
Recomandrile pentru efectuarea arteriografiei coronariene n scopul stabilirii unui
diagnostic n angina stabil
Clasa I
1. Angin stabil sever (Clasa 3 sau mai mult a Clasificrii Societii Canadiene de
Cardiologie), cu o probabilitate pre-test de boal mare, mai ales dac simptomele nu
rspund la tratament medical (nivel de eviden B)
2. Supravieuitorii unei opriri cardiace (nivel de eviden B)
3. Pacieni cu aritmii ventriculare severe (nivel de eviden C)
4. Pacieni tratai anterior prin revascularizare miocardic (PCI, CABG) care dezvolt
recuren timpurie sau angin moderat sau sever (nivel de eviden C)
Clasa IIa

1. Pacieni cu un diagnostic neconcludent la testarea non-invaziv sau rezultate

contradictorii provenite din diverse metode non-invazive, aflai la risc intermediar sau
nalt de boal coronarian (nivel de eviden C)
2. Pacieni cu un risc crescut de restenoz dup PCI dac PCI a fost efectuat la
nivelul unei leziuni cu localizare prognostic (nivel de eviden C)
10. STRATIFICAREA RISCULUI
Prognosticul pe termen lung al anginei stabile este variabil i opiunile terapeutice sau extins considerabil, de la simplul control al simptomelor la strategii potente i deseori
costisitoare pentru a mbunti prognosticul. Cnd se discut despre stratificarea
riscului n angina stabil, termenul de risc se refer n primul rnd la riscul morii
cardiovasculare i infarct miocardic, sau, n alte cazuri, exist end-point-uri mai largi.
Procesul de stratificare a riscului servete unui scop dual, de a facilita un rspuns
informat la ntrebri legate de prognostic din partea pacienilor, a angajatorilor, a
asigurtorilor, specialitii non-cardiologi lund n considerare opiunile de tratament
pentru situaii de comorbiditate, i, n al doilea rnd, n asistarea alegerii tratamentului
adecvat.
Pentru anumite opiuni de management, n mod particular revascularizarea i/sau
terapia medicamentoas intens, beneficiul pe prognostic este numai aparent n
subgrupurile cu risc crescut, cu limitri n ceea ce privete beneficiile la cei la care
prognosticul este deja bun. Acest fapt cere identificarea acelor pacieni aflai la riscul
cel mai nalt, i, astfel, cei ce vor beneficia cel mai mult de pe urma unui tratament
agresiv, timpuriu n evaluarea anginei stabile.
O mortalitate cardiovascular la 10 ani de > 5% (> 0,5% pe an) este determinat a fi
de risc nalt n scopul implementrii ghidurilor de prevenie primar. Totui, nivelele
absolute a ceea ce constituie risc nalt i risc sczut nu sunt definite clar la pacienii cu
boal cardiovascular stabilit. Aceast problem este legat de dificultile
ntmpinate n compararea sistemelor de predicie a riscului n diferite populaii,
determinnd acurateea stabilirii riscului individual, i sinteza multiplelor componente
ale riscului, de multe ori studiate separat, ntr-un cadru estimativ al riscului pentru un
individ. Adugate la percepia public i profesional, aflat n continu evoluie, a ceea
ce constituie risc nalt sau sczut n ultimele patru - cinci decade (de cnd muli dintre
predictorii de risc au fost dovedii), motivele pentru aceast lips de definire nu sunt
uor de depit.
Oricum, n ateptarea dezvoltrii unui model de predicie a riscului stabil, care s
includ toate aspectele poteniale ale stratificrii riscului, exist o abordare alternativ
pragmatic, bazat pe datele din studii clinice. Problemele inerente legate de bias-uri
atunci cnd se face interpretarea i generalizarea datelor din studii trebuiesc
recunoscute, dar astfel de date ofer o estimare a nivelelor de risc absolut obinute cu
tratamentul convenional modern, chiar la pacienii cu boal vascular dovedit.
Aceasta n schimb faciliteaz o estimare a ceea ce poate fi acceptat ca constituind risc
nalt, mic i intermediar n ncercarea de a stabili pragul ntre investigaiile invazive i
terapia farmacologic intensiv.
Annual
event
rate
(%)

3.5 __________________________________________________________________
|
_
|
3.0 _|__________ | | CVD mortality ___________________________________|
|
|_|
_
|
2.5 _|__________ _
_______________________________________|/|___|
|
|/| MI
|/|
_
|/|
|
2.0 _|__________ |_|
______________________|/|____| |______ -|/|___|
|
_|/|
| |_
| |/|
|
1.5 _|______________________________________| |/|____| |/|____| |/|___|
|
|/|
_
_
|/|
| |/|
| |/|
| |/|
|
1.0 _|____|/|______|/|______|/|______|/|____| |/|____| |/|____| |/|___|
|
|/|
_|/|
_|/|
| |/|
| |/|
| |/|
| |/|
|
0.5 _|____|/|____| |/|____| |/|____| |/|____| |/|____| |/|____| |/|___|

|
_|/|
| |/|
| |/|
| |/|
| |/|
| |/|
| |/|
|
0.0 _|__|_|_|____|_|_|____|_|_|____|_|_|____|_|_|____|_|_|____|_|_|___|
|At least| Stable | Stabel | Stable |Pre|Stable |Diabetes, |
|20%
| CAD
| angina | CAD
|existing|angina, |with
|
|coronary|
|
|
|vascular|60%
|(70%) or |
|stenosis|
|
|
|disease |angio- |without
|
|
|
|
|
|(88%), |graphic |(30%) pre-|
|
|
|
|
|or DM, |CAD
|existing |
|
|
|
|
|and one |
|vascular |
|
|
|
|
|other
|
|disease, |
|
|
|
|
|risk
|
|and one
|
|
|
|
|
|factor, |
|other risk|
|
|
|
|
|55%
|
|factor
|
|
|
|
|
|angina |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|CAMELOT | PEACE | ACTION | EUROPA | HOPE
| IONA |MICRO-HOPE|
| 2004 | 2004 | 2004 | 2003 | 2000 | 2002 |
2000
|

Figura 1. Mortalitatea cardiovascular i infarctul miocardic n trialurile recente

privind boala coronarian stabil sau angina: CAMELOT, PEACE, ACTION, EUROPA
HOPE ^ IONA i MICRO-HOPE
Figura 1Lex: Figura 1
Tabel 7. Sumarul recomandrilor pentru investigaiile de rutin non-invazive n
evaluarea anginei stabile
______________________________________________________________________
__________
Test

Pentru diagnostic
Pentru prognostic
Clasa de
Nivel de Clasa de
Nivel de
recomandri eviden recomandri eviden
________________________________________________________________________________
Teste de laborator
Hemoleucograma complet. creatinina
Glicemie a jeune
Profil lipidic a jeune
Proteina C- Hs reactiv,
homocisteina, lp(a), apoA i apoB

I
I
I

C
B
B

I
I
I

B
B
B

IIb

IIb

I
I
IIb

C
B
C

IIb

I
va
ma

B
C
C

I
I
IIaC

B
B/C
C

ECG
Evaluare iniial
n timpul episodului de angin
ECG de rutin periodic la vizite
succesive
Monitorizare ambulatorie ECG
Suspiciune de aritmie
Suspiciune de angin vasospastic
Suspiciune de angin cu test de
efort normal
Radiosrafie
Suspiciune de insuficien
cardiac sau auscultaie cardiac
anormal
Suspiciune de boal pulmonar
semnificativ ecocardiografie
Suspiciune de insuficien
cardiac, auscultaie anormal
ECG anormal, unde Q, bloc de
ramur i modificri ST
semnificative
Infarct miocardic precedent
Hipertensiune sau diabet zaharat
Pacieni cu risc sczut sau
intermediar la care nu se va
evalua printr-o metod
alternativ funcia VS
Test de efort ECG

De prim linie pentru evaluare

iniial, cu excepia situaiei
n care nu poate efectua efort
fizic/ECG neevaluabil
Pacieni cu BCI cunoscut i
deteriorare semnificativ n
simptome
Testare periodic de rutin dup
controlul anginei

IIb

IIb

IIa
IIaB

B
B

IIa

IIaC

IIaB
IIa

B
B

IIa

Tehnici imagistice de efort

(eco sau radionuclidice)
Evaluare iniial la pacienii
cu ECG neinterpretabil
Pacieni cu test de efort
neconcludent (dar toleran la
efort adecvat)
Angin post-revascularizare
Identificarea localizrii
ischemiei pentru planificarea
revascularizrii
Evaluarea severitii funcionale
a leziunilor intermediare
arteriografic
Tehnici imagistice de stres
farmacologic
Pacieni incapabili s presteze
efort fizic
Pacieni cu test de efort
neconcludent datorit proastei
tolerane la efort
Evaluarea viabilitii miocardice
Alte indicaii pentru efort
imagistic unde facilitile locale
favorizeaz stresul farmacologic
n defavoarea stresului de efort
Arteriografie CT non-invaziv
Pacieni cu probabilitate sczut
IIbC
C
de boal i test de stres pozitiv
sau neconcludent
________________________________________________________________________________

10.1. Stratificarea riscului prin evaluare clinic

Istoricul clinic i examinarea fizic ofer informai prognostice foarte importante.
Electrocardiograma poate fi inclus n stratificarea riscului la acest nivel, i rezultatele
probelor de laborator discutate n capitolul precedent pot modifica riscul estimat.
Diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, fumatul curent, i valorile crescute ale
colesterolemiei (netratate sau persistent crescute sub tratament) s-au dovedit a fi
predictive pentru un prognostic nefavorabil la pacienii cu angin stabil sau cu boal
cardiac ischemic (BCI) dovedit. Vrsta avansat este un factor important, ca i
antecedente de infarct miocardic, simptome i semne de insuficien cardiac, paternul
(debut recent sau progresiv) i severitatea anginei, n special n absena rspunsului la
tratament.
Pryor i col au studiat un total de 1030 pacieni din ambulatoriu consecutivi,
ndrumai pentru examinare non-invaziv, cu suspiciunea de boal coronarian
ischemic; informaiile obinute din istoricul iniial, examen fizic, ECG, i radiografie
toracic au fost folosite pentru a prezice anatomia coronarian, probabilitatea de boal
coronarian semnificativ, boal sever, i afectare semnificativ de trunchi coronarian
stng i estimarea supravieuirii la 3 ani. Datele estimative au fost comparate cu cele
bazate pe testul de efort ECG comparativ cu testul de efort, evaluarea iniial a fost
uor superioar n a distinge pacienii cu i fr BCI i a fost similar n a identifica
pacienii cu risc crescut de deces sau cu boal anatomic sever. Dei, o mare parte din
informaii obinute de clinicieni n evaluarea iniial sunt subiective, studiul confirm

importana acestora n identificarea pacienilor care vor beneficia de evaluare ulterioar

i susine dezvoltarea strategiilor care implic evaluare clinic iniial n procesul de
estimare a riscului.
_____________________
________________________
____________________
|Suspected pulmonary |
|ACS management algorithm| |Clinical evaluation |
|->|disease
|
|________________________| |
|
| |_____________________|
^
_|History and physical|____|
|
________|________
| |ECG laboratory tests|
|
__v__
|Unstable syndrome|<------| |____________________|
|
| CXR |
|_________________|
_||_
|
|_____|
______________\/______________ |
^
__________________
|
Assessment of ischaemia
||
__________|__________
|
Reassure.
| |
|| |Suspected heart
|
|Refer for
| |
Exercise ECG
|| |failure, prior MI,
|
|investigation and/| |
or
||->|abnormal ECG, or
|
|or management of | |Pharmacological stress imaging|
|clinical examination,|
|alternative
| |or exercise stress imaging
|
|hypertension, or DM |
|diagnosis if
| |______________________________|
|_____________________|
|appropriate
|
_||_
|
|__________________|
\/
|
^
Re-assess likelihood of ischaemia
|
|
as cause of symptoms
_____________v__________
_______|_______________
/ ||
|Echocardiography
|
|No evidence for cardiac|
/
||
______|(or MRI) to assess
|
|cause of symptoms
|
/
||
| ____|structural or functional|
|_______________________|<
_||_
| |
|abnormalities
|
\/
\ /
|________________________|
Evaluate prognosis on the basis of clinical evaluation
/ \
and non-invasive tests
| |
____| |
|| | |
______|
|| | |
If diagnosis of CAD is secure, but
|| | |
assessment of ventricular function
|| | |_ not already performed for calss I
|| |___> indications, then assess
_||_
ventricular function at this stage
\/
___________________________/\_________________________
________|____________
_____________________
_________|___________
| Low-risk
|
| Intermediate-risk
|
| High-risk
|
| annual CV mortality |
| annual CV mortality |
| annual CV mortality |
| < 1% per year
|
| 1 - 2% per year
|
| > 2% per year
|
|_____________________|
|_____________________|
|_____________________|
_||_
_||_
_||_
_______\/______
__________\/__________
___________\/_________
|Medical therapy|
|Medical therapy +/|
|Medical therapy and
|
|_______________|
|Coronary arteriography|
|Coronary arteriography|
||
|Depending on level of |
|for more complete risk|
||
|symptoms and clinical |
|stratification and
|
||______
|judgment
|
|assessment of need for|
------ |
|______________________|
|revascularization
|
||
||
|______________________|
||
||
_||_
||
||
_______\/_________
_____________
_||_
_||_
No |High-risk coronary|
|Coronary
|
\/
\/
/|______|anatomy know to
|
|arteriography|Evaluate response to medical therapy \|------|benefit from
|
|if not
|___
||
|revascularization?|
|already
|-- |
||
|__________________|
|preformed
| _||_
_||_
_||_ Yes
|_____________| \/
\/
_______\/_________
/ \
If symptomatic control unsatisfactory,
| Revascularize
|
| |_____ consider suitability for revascularization
|__________________|
|_______| (PCI or CABG)

Figura 2. Algoritm pentru evaluarea iniial a pacienilor cu simptome clinice de

angin
Figura 2Lex: Figura 2
Angina tipic s-a dovedit a fi un factor prognostic semnificativ la pacienii care
efectueaz arteriografie coronarian, totui, relaia ntre angina tipic i prognostic este

mediat de relaia acesteia cu extinderea afectrii coronariene. n schimb, modelul de

apariie a anginei, frecvena acesteia, modificrile ECG de repaus sunt predictori
independeni ai supravieuirii n general i ai supravieuirii fr IM i pot fi combinai ntrun scor simplu (Fig. 3) de prezicere a prognosticului, n particular pentru primul an dup
evaluare. Efectul scorului anginei asupra prognosticului dispare la 3 ani i este maxim
cnd funcia ventricular este pstrat. Aceasta se datoreaz efectului profund al
disfunciei ventriculare asupra prognosticului, cnd aceasta este prezent depind
semnificativ efectul severitii simptomelor de angin. Asocierea ntre modelul apariiei
crizelor anginoase, n particular instalarea unei simptomatologii noi, i prognosticul
advers se datoreaz, probabil, suprapunerii cu zona corespunztoare formelor uoare
din spectrul clinic al anginei instabile. Mai mult, cu ct angina devine mai sever,
probabilitatea de revascularizaie coronarian pentru prognosticul bolii crete, ceea ce
poate contribui la dependena de timp a severitii simptomelor n prezicerea riscului.
Examenul fizic poate ajuta, de asemenea, n determinarea riscului. Prezena bolii
vasculare periferice [262, 263] (carotidian sau a membrelor inferioare) identific din
grupul pacienilor cu angin pectoral stabil pacienii cu risc crescut de evenimente
cardiovasculare ulterioare. n plus, semnele determinate de prezena insuficienei
cardiace (care reflect disfuncia de VS) induc un prognostic nefavorabil.
Pacienii cu angin stabil, care au modificri ECG de repaus, elemente de IM
precedent, BRS major, hemibloc anterior stng, HVS, bloc atrioventricular de gradul doi
sau trei, fibrilaie atrial, au un risc mai mare de evenimente cardiovasculare dect cei
cu ECG normal. Este posibil ca ntr-o populaie neselecionat cu angin stabil riscul
bazal s fie mai sczut dect n multe din studiile citate, acceptnd c majoritatea
acestora au fost realizate cu pacieni ndrumai ulterior pentru evaluare coronarografic.
______________________________________________________________________________
| Score = stadiul anginei * (1 + frecvena) + ST / T anomalii
|
|
|
| Stabil = 0
Pn la 5 (6 puncte)
|
|
|
| Progresiv = 1
|
|
|
| Dureri nocturne = 2
|
|
|
| Instabil = 3
|
|______________________________________________________________________________|

Figura 3. Scorul prognostic al anginei paternul de apariie al anginei poate fi utilizat n

prezicerea prognosticului
Recomandri privind stratificarea riscului prin evaluare clinic, inclusiv ECG i probe
de laborator n angina stabil
Clasa I
1. Istoric clinic detaliat i examen fizic cuprinznd i IMC i/sau circumferina taliei la
toi pacienii, inclusiv descrierea cuprinztoare a simptomelor, cuantificarea afectrii
funcionale, antecedentele medicale i profilul riscului cardiovascular (nivel de eviden
B)
2. ECG de repaus la toi pacienii (nivel de eviden B)
10.2. Stratificarea riscului prin testul de stres
Testarea la stres se poate realiza fie prin testare la efort sau farmacologic cu sau
fr imagistic. Informaia prognostic obinut de la testarea la stres este legat nu
numai de detecia ischemiei ca un simplu rspuns binar ci i de evidenierea pragului
ischemic, extinderea i severitatea ischemiei (pentru tehnicile imagistice), i
capacitatea funcional (pentru testul de efort). Testul de stres singur este insuficient
pentru a stabili riscul evenimentelor ulterioare. Adiional limitelor date de diferite tehnici

n determinarea ischemiei miocardice, trebuie recunoscut c ischemia per se nu este

singurul factor care influeneaz probabilitatea de evenimente acute. O serie de date au
artat c majoritatea plcilor vulnerabile, naintea rupturii apar angiografic
nesemnificative, iar fluxul coronarian la acest nivel poate s nu determine modificri
caracteristice n timpul testului de efort ECG sau a stresului imagistic. Acest fapt poate
explica evenimentul coronarian acut ce survine dup un test de stres negativ.
Stratificarea riscului prin testul de efort ar trebui s fie parte a unui proces ce include
date accesibile de examinare clinic i nu trebuie interpretat izolat. Deci testul de stres
trebuie efectuat pentru a oferi informaii adiionale privind statusul de risc al pacientului.
Pacienii simptomatici cu BCI suspectat sau cunoscut trebuie s efectueze test de
stres pentru a stabili riscul evenimentelor cardiace ulterioare, doar dac cateterismul
cardiac este indicat cu caracter de urgen. Totui, niciun trial randomizat privind
testare la stres nu a fost publicat, i de aceea, baza de evidene const doar n studii
observaionale. Alegerea tipului de test de stres trebuie s se bazeze pe ECG de
repaus, capacitatea fizic de a efectua efort, experiena local i tehnologiile
disponibile.
Testul de efort ECG. Testul de efort ECG a fost extensiv validat ca un instrument
important n stratificarea riscului la pacienii simptomatici cu boal coronarian
cunoscut sau suspectat. Prognosticul unui pacient cu ECG normal i un risc clinic
sczut pentru BCI este excelent. ntr-un studiu n care 37% din pacienii n ambulatoriu
trimii pentru testare non-invaziv ntruneau criteriile de risc sczut, [261] mai puini de
1% au avut boal de trunchi coronarian stng sau au decedat n urmtorii 3 ani.
Opiunea de investigare printr-o metod cu cost sczut, ca testul de efort pe covor
rulant ar trebui preferat ori de cte ori este posibil, pentru evaluarea iniial a riscului,
i doar cei cu rezultat anormal s fie ndrumai ctre coronarografie.
Markerii de prognostic ai testului de efort includ capacitatea de efort, rspunsul
tensiunii arteriale, i ischemia indus de efort (clinic i ECG). Capacitatea maxim de
efort este un marker prognostic consistent, fiind influenat parial de prezena
disfunciei ventriculare de repaus i de extinderea acesteia indus n condiii de efort.
Totui, capacitatea de efort este afectat, de asemenea, de vrst, condiia fizic
general, comorbiditi i status psihologic. Capacitatea de efort poate fi msurat prin
durata maxim de efort, maximum de MET atins, maximum de sarcin atins exprimat n
Watts, frecvena cardiac maxim i dublu produs (frecven-tensiune). Variabila
specific n msurarea capacitii de efort este mai puin important dect includerea
acestui marker n evaluare. La pacienii cu BCI cunoscut i funcie VS normal sau
uor afectat supravieuirea la 5 ani este mai mare la cei cu toleran la efort mai mare.
Ali markeri de prognostic ai testului de efort sunt legai de ischemia indus de efort
i include modificrile de segment ST (subdenivelare sau supradenivelare), i angina
indus de efort. McNeer i col au demonstrat c un test de efort pozitiv precoce
(subdenivelarea de ST > 1 mm n primele dou trepte ale protocolului Bruce) identific
o populaie cu risc nalt, n timp ce pacienii ce ating treapta a IV-a au un risc sczut
indiferent de rspunsul segmentului ST. Supradenivelarea de segment ST este
observat mai frecvent la pacienii cu istoric de DVI; la pacienii fr infarct miocardic,
supradenivelarea de segment ST n timpul efortului se asociaz cu ischemie sever
transmural.
n registrul CASS, 12% din pacienii tratai medical au fost identificai cu risc nalt pe
baza subdenivelrii de segment ST indus de efort > 0,1 mV i incapacitatea de a
finaliza treapta I a protocolului Bruce. Aceti pacieni au avut o mortalitate medie de 5%
pe an. Pacienii care pot efectua efort fizic pn la cel puin treapta a III-a a protocolului
Bruce fr modificri de segment ST (34%) au constituit grupul cu risc sczut
(mortalitate anual estimat mai mic de 1%). [123]
Cteva studii au urmrit ncorporarea variabilelor multiple ale testului de efort ntr-un
scor prognostic. Valoarea clinic a testului de stres este mbuntit considerabil de

analiza multivariabil incluznd cteva variabile ale testului de efort la un anumit

pacient cum ar fi combinaia frecvenei cardiace la efort maxim, subdenivelarea de
segment ST, prezena sau absena anginei n timpul testului, efortul maxim i panta
segmentului ST.
Scorul Duke al testului de efort pe covor rulant este un scor bine validat care
combin timpul de exerciiu, modificrile de segment ST i angina n timpul efortului
pentru a calcula riscul pacientului. Scorul Duke este reprezentat de diferena ntre
timpul de exerciiu n minute minus (de 5 ori deviaia segmentului ST n mm) minus (de
4 ori indexul anginei, care are valoare "0" n absena anginei, "1" dac apare angina,
"2" dac angina determin oprirea testului (Figura 4). n descrierea original a acestui
scor la o populaie cu BCI suspicionat, dou treimi din pacienii cu scor ce indic risc
sczut au avut o rat a supravieuirii la 4 ani de 99% (rata mortalitii anuale de 0,25%),
i cei 4% cu un scor ce indic risc nalt au avut rata de supravieuire de 79% (rata
mortalitii anuale de 5%).
Scorul Duke al testului de efort pe covor rulant
Timp de exerciiu n minute
Subdenivelarea ST, mm * 5
Angina, care nu determin oprire test
4
Angina care oprete testul * 8
Risc
Risc sczut > 5
Risc mediu 4 to -10
Risc nalt < -11

n
-n
*
-n
-n

Mortalitatea la 1
0,25%
1,25%
5,25%

Figura 4. Scorul Duke la banda rulant

Annual
mortality
rate (%)
20.00_
|
_
|
|/| High
18.00_|________________________________________ |_|
_____________
| _
_
| |/|
|*| Intermediate
16.00_|_|/|___________________________________
|_|
_____________
| |/|
_
| |/|
_
| | Low
14.00_|_|/|______________________________|/|__
|_|
_____________
| |/|
|/|
| |/|
|/|
12.00_|_|/|______________________________|/|____________________________________
| |/|
|/|
| |/|
|/|
10.00_|_|/|______________________________|/|____________________________________
| |/|_
|/|
| |/|*|
|/|
_
8.00_|_|/|*|____________________________|/|____________|/|_____________________
| |/|*|
|/|_
|/|
_
| |/|*|
|/|*|
|/|
|/|
6.00_|_|/|*|____________________________|/|*|__________|/|_____|/|_____________
| |/|*|
|/|
_
|/|*|
|/|
|/|
|/|
| |/|*|
|/|
|/|
|/|*|
|/|
|/|
|/|
4.00_|_|/|*|___|/|_____________|/|______|/|*|__________|/|_____|/|_____|/|_____
| |/|*|
|/|
_
|/|
|/|*|
|/|_
|/|*|
|/|_
| |/|*|
|/|
|/|
|/|
|/|*|
|/|*|
|/|*|
|/|*|
2.00_| |/|*|___|/|_____|/|_____|/|______|/|*|__________|/|*|___|/|*|___|/|*|___
| |/|*| | |/|*|
|/|_
|/| _
|/|*| | |/|_
|/|*|_ |/|*| | |/|*| |
| |/|*| | |/|*|_ |/|*|_ |/| | | |/|*| | |/|*|_ |/|*| | |/|*| | |/|*| |
0.00_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_
|Combi- | DTS |Score
|Early |Multiple| DTS | DTS |Work- |Score |
|ning
|
|combi- |ST Dep |variable|
|
|load |combi- |
|exession|
|ning
|(Bru- |score, 2|
|
|in
|ning
|
|time,
|
|prior
|cel) v |clinical|
|
|METS |prior |

|ST-de- |
|MI,
|Norm
|2 Ex)
|pression|
|stress |Stage |
|and
|
|test
|III
|
|Max HR |
|positive|
|
|
|
|or
|
|
|
|
|negati- |
|
|
|
|ve, and |
|
|
|
|workload|
|
|
|
|
|
|
|Sus|Known |Known
|Medica-|Sus|pected |or
|or sus- |lly
|pected
|CAD
|sus- |pected |treated|CAD in
|
|pected|CAD
|CAD
|men
|
|CAD
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|Mc Neer |Mark |Brunelli|Weiner |Morrow
|(Duke) |(Duke)|*
|(CASS) |(Long
|
|
|(Italli-|
|Beach
|
|
|an CNR) |
|VA)
|
|
|
|
|
| 1978 | 1987 | 1989 | 1995 | 1993

|
|
|
|MI/Q
|
|
|
|
|work- |
|
|
|
|load, |
|
|
|
|Age
|
|
|
|
|CHF
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|Evalua-|Evalua-|Elder-|All|
|tion of|tion of|ly
|corners|
|chest |chest |with |for ETT|
|pain in|pain in|sus- |967-200|
|
|men
|pected|
|
|
|
|CAD
|
|
|
|
|
|
|
|Alexan-|Alexan-|Goraya|Prakesh|
|der
|der
|(Olm- |(VA
|
|(Duke) |(Duke) |stead)|Cali- |
|
|
|
|fornia)|
|
|
|
|
|
| 1998 | 1998 | 2000 | 2001 |

Figura 5. Stratificarea prognosticului corespunztor variabilelor combinate clinice i

ale testului de efort
Figura 3Lex: Figura 5
Ecocardiografia de stres. Ecocardiografia de stres poate fi utilizat eficient n
stratificarea pacienilor corespunztor riscului de evenimente cardiovasculare i, de
asemenea, are o excelent valoare predictiv negativ la pacienii cu test negativ, la
care rata evenimentelor coronariene majore (deces sau IM) este < 0,5%/an. Riscul
evenimentelor ulterioare este influenat i de numrul de segmente cu anomalii de
cinetic parietal n repaus i de anomaliile de cinetic induse de ecocardiografia de
stres, cu un risc mai mare asociat atunci cnd sunt afectate mai multe segmente n
repaus i o cantitate mai mare de ischemie este indus de stres. Identificarea unei
cohorte cu risc nalt permite investigarea i/sau intervenia ulterioar adecvat.
Scintigrafia de perfuzie la stres. Scintigrafia de perfuzie SPECT este o metod noninvaziv util de stratificare a riscului identificnd cu uurin acei pacieni cu riscul cel
mai mare de deces i IM. Imaginile normale de perfuzie la stres sunt nalt predictive
pentru un prognostic benign. Cteva studii implicnd mii de pacieni au artat c
scintigrafia de perfuzie la stres normal este asociat cu o rat de deces cardiac i de
IM mai mic de 1%/an, rata de deces apropiat de cea a populaiei generate. Singurele
excepii apar la pacienii cu imagistic de perfuzie normal i care fie au un scor ECG
de efort crescut fie disfuncie sever de repaus a VS.
n contrast, anomaliile prezente la scintigrafia de perfuzie de stres se asociaz cu
BCI sever i evenimente cardiace ulterioare. Defectele de perfuzie mari induse de
stres, defectele prezente n mai multe teritorii coronariene, dilataie ischemic
tranzitorie a VS post-stres, i la pacienii studiai cu Ta, creterea captrii pulmonare
post-efort sau farmacologic sunt indicatori de prognostic advers.
Rezultatele scintigrafiei de perfuzie planar i SPECT pot fi utilizate pentru a
identifica subsetul de pacieni la "risc nalt." Aceti pacieni, care au o rat a mortalitii
anuale mai mare de 3%, trebuie considerai pentru coronarografie precoce, deoarece
prognosticul lor este mbuntit de revascularizaie. Scintigrafia de efort ofer o
informaie prognostic mai mare dect testarea la stres farmacologic datorit
informaiilor legate de simptome, tolerana la efort, i rspuns hemodinamic la efort,
care sunt aditive celor privind doar perfuzia miocardic.
Recomandri privind stratificarea riscului prin test de efort ECG la pacienii cu angin
stabil, care pot efectua efort fizic

Clasa I
1. Toi pacienii fr modificri ECG de repaus semnificative la evaluarea iniial
(nivel de eviden B)
2. Pacienii cu boal coronarian stabil, dup o schimbare semnificativ a nivelului
simptomelor (nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Pacienii post-revascularizare cu o deteriorare semnificativ a statusului
simptomatic (nivel de eviden B)
Recomandri privind stratificarea riscului prin imagistica de stres la efort (perfuzie
sau ecocardiografie) la pacienii cu angin stabil, care pot efectua efort fizic
Clasa I
1. Pacienii cu anomalii ECG de repaus, BRS major, subdenivelare a segmentului ST
> 1 mm, ritm de pace-maker, sau WPW care mpiedic interpretarea corect a
modificrilor ECG n timpul stresului (nivel de eviden C)
2. Pacieni cu test de efort ECG neconcludent, dar probabilitate intermediar sau
nalt de boal (nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Pacienii cu deteriorare simptomatic post-revascularizare (nivel de eviden B)
2. Ca alternativ la testul de efort ECG la pacienii unde facilitile, costurile i
resursele financiare permit (nivel de eviden B)
Recomandri privind stratificarea riscului prin imagistica de stres farmacologic
(perfuzie sau ecocardiografie) la pacienii cu angin stabil
Clasa I
1. Pacienii care nu pot efectua efort fizic
Alte indicaii de clasa I i II ca pentru imagistica de efort (perfuzie sau
ecocardiografie) n angina stabil la pacienii care pot efectua efort fizic, dar unde
facilitile locale nu includ imagistica de efort.
10.3. Stratificarea riscului prin utilizarea funciei ventriculare
Cel mai puternic predictor al supravieuirii pe termen lung este funcia VS. La
pacienii cu angin stabil pe msur ce scade fracia de ejecie (FE), crete
mortalitatea. O FE de repaus mai mic de 35% este asociat cu o mortalitate anual
mai mare de 3%/an.
Datele de supraveghere pe termen lung din registrul CASS au artat c 72% din
decese s-au produs la 38% din populaia care avea fie disfuncie de VS fie boal
coronarian sever. Rata de supravieuire la 12 ani la pacienii cu FE > 50% a fost de
35 - 49% i < 35% a fost de, respectiv, 73, 54 i 21% (p < 0,0001). Prognosticul
pacienilor cu ECG de repaus normal i risc clinic sczut de BCI este, pe de alt parte,
excelent.
Funcia ventricular permite o informaie prognostic adiional la anatomia
coronarian, cu o rat de supravieuire raportat la 5 ani, la un brbat cu angin stabil
i leziuni tricoronariene de la 93% dac funcia ventricular este normal la 58% dac
funcia ventricular este sczut. Alterarea funciei ventriculare poate fi dedus din
prezena extensiv a undei Q pe ECG, simptome sau semne de insuficien cardiac,
sau msurat non-invaziv prin ecocardiografie, tehnici radio-nuclidice sau
ventriculografie de contrast n timpul examinrii coronarografice.

Evaluarea clinic prezentat mai sus poate indica ce pacieni au insuficien

cardiac, i deci au un risc substanial crescut de evenimente cardiovasculare. Totui,
prevalena disfunciei ventriculare asimptomatice este de luat n seam, fiind de dou
ori mai nalt dect prevalena insuficienei cardiace exprimat clinic n prezena bolii
cardiace ischemice, ca factor de risc major pentru apariia ei.
S-a dovedit c dimensiunile ventriculare contribuie la informaia prognostic
adugndu-se rezultatelor obinute la testul de efort n populaia cu angin pectoral
stabil, urmrit timp de 2 ani. ntr-un studiu al pacienilor hipertensivi fr angin,
utilizarea ecocardiografiei n stabilirea structurii i funciei ventriculare a fost asociat cu
reclasificarea de la risc mediu/sczut la risc nalt la 37% din pacieni, iar ghidul
European pentru hipertensiune recomand examinarea ecocardiografic la pacienii
hipertensivi. Pacienii diabetici cu angin necesit o atenie deosebit. Ecocardiografia
la diabeticii cu angin are avantajul de a identifica HVS, disfuncia diastolic i sistolic
factori prezeni mai frecvent n populaia diabetic. Deci, estimarea funciei ventriculare
este de dorit n stratificarea riscului la pacienii cu angin stabil, i evaluarea
hipertrofiei ventriculare (ecocardiografie sau RMN) ca i evaluarea funciei ventriculare
sunt n mod particular pertinente la pacienii cu hipertensiune sau diabet. Pentru
majoritatea celorlali pacieni alegerea unei investigaii pentru determinarea funciei
ventriculare depinde de celelalte teste ce au fost efectuate sau sunt n planul de
investigaii, sau de nivelul riscului estimat prin alte metode. De exemplu, la un pacient
cu imagistica de stres efectuat este posibil s determine funcia ventricular prin
aceast investigate, sau la un pacient programat pentru coronarografie pe baza unui
test de efort intens pozitiv la efort mic, n absena IM precedent, sau a altei indicaii
pentru efectuarea ecocardiografiei, se poate evalua funcia ventricular n timpul
coronarografiei.
Recomandri pentru stratificarea riscului prin evaluarea ecocardiografic a funciei
ventriculare n angina stabil
Clasa I
1. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu IM precedent, simptome sau semne de
insuficien cardiac, sau modificri ECG de repaus (nivel de eviden B)
2. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu hipertensiune arterial (nivel de eviden
B)
3. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu diabet zaharat (nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu ECG de repaus normal, fr IM
precedent care nu sunt considerai pentru arteriografie coronarian (nivel de eviden
C)
10.4. Stratificarea riscului prin arteriografie coronarian
n ciuda limitelor recunoscute ale coronarografiei n identificarea plcilor vulnerabile
ce pot duce cel mai probabil la evenimente coronariene acute, extinderea, severitatea
obstruciei luminale, i localizarea leziunii coronariene sunt dovedii n mod convingtor
a fi indicatori prognostici importani la pacienii cu angin.
Civa indicatori de prognostic au fost utilizai pentru a corela severitatea bolii cu
riscul evenimentelor cardiace ulterioare; cel mai simplu i cel mai larg utilizat este
clasificarea bolii n boala uni-, bi-, tri-vascular sau leziune de trunchi coronarian stng.
n registrul CASS al pacienilor tratai medical rata supravieuirii la 12 ani a pacienilor
cu coronare normale a fost de 91% comparativ cu 74% pentru pacienii cu leziune
univascular, 59% pentru cei cu leziuni bivasculare i 50% pentru cei cu leziuni
trivasculare (p < 0,001). [280] Pacienii cu stenoze severe a trunchiului coronarian

stng au un prognostic nefavorabil dac sunt tratai medicamentos. De asemenea

prezena leziunilor severe situate proximal la nivelul coronarei descendente anterioare
reduce semnificativ rata supravieuirii. Pacienii cu leziuni tricoronariene i stenoza
proximal mai mare de 95% a arterei descendente anterioare au o rat a supravieuirii
la 5 ani de 54% comparativ cu 79% pentru cei cu leziuni tri-coronariene dar, fr
stenoza proximal a arterei descendente anterioare. Totui, trebuie apreciat c n
aceste studii "vechi" terapia de prevenie nu era la nivelul recomandrilor actuale
privind att stilul de via ct i terapia medicamentoas. n consecin riscul absolut
estimat, rezultat din aceste studii, supraestimeaz riscul de evenimente viitoare.
Studii angiografice recente indic prezena unei corelaii directe ntre severitatea
angiografic a bolii coronariene i numrul de plci angiografic nesemnificative la
nivelul arborelui coronarian. Rata nalt a mortalitii la pacienii cu boal
multivascular, comparativ cu cei cu boal univascular, poate fi consecina numrului
mare de plci ce determin stenoze uoare i/sau non-stenotice i care constituie sedii
poteniale pentru evenimente coronariene acute. Focalizarea major n stratificarea
non-invaziv a riscului se face pentru identificarea mortalitii ulterioare, n scopul de a
identifica pacienii la care arteriografia coronarian, i revascularizarea consecutiv va
reduce mortalitatea, respectiv la pacienii cu leziuni tri-coronariene, leziuni de trunchi
principal al coronarei stngi i leziuni proximale ale arterei descendente anterioare.
Cnd sunt utilizate adecvat, testele non-invazive au o valoare predictiv pentru
evenimente adverse acceptabil; afirmaia este cu att mai adevrat cu ct
probabilitatea pre-test de BCI sever este mai sczut. Cnd mortalitatea
cardiovascular anual estimat este mai mic sau egal cu 1%, examinarea
coronarografic n vederea identificrii pacienilor al cror prognostic poate fi
mbuntit este neadecvat; n contrast arteriografia coronarian devine adecvat
atunci cnd riscul de mortalitate cardiovascular este mai mare de 2%/an. Decizia
privind efectuarea coronarografiei n grupul de risc intermediar, cei cu mortalitate
cardiovascular anual de 1 - 2% trebuie s fie ghidat de o varietate de factori
incluznd simptomatologia pacientului statusul funcional, stilul de via, ocupaia,
comorbiditi i rspunsul la terapia iniial.
Odat cu creterea interesului public i al mediei pentru tehnologia medical
disponibil, extinderea accesului la internet i alte surse de informaii, pacienii au
frecvent informaii considerabile privind investigaiile i opiunile terapeutice existente
pentru condiia proprie. Este datoria medicului s se asigure c pacientul este corect
informat privind potenialul risc i beneficiile oricrei proceduri i s ghideze decizia
pacientului n mod adecvat. Unii pacieni pot prefera tratamentul medical celui
intervenional, sau pot considera inacceptabil un element de dubiu privind diagnosticul
indiferent de dovezile care le sunt prezentate. Arteriografia coronarian nu trebuie
efectuat la pacienii cu angin, care refuz procedurile invazive, care prefer s evite
revascularizaia, care nu sunt candidai pentru intervenie coronarian percutan sau
by-pass aorto-coronarian, sau la care calitatea vieii nu se va mbunti.
Recomandri pentru stratificarea riscului prin arteriografie coronarian la pacienii cu
angin stabil
Clasa I
1. Pacienii la care s-a determinat un risc nalt pentru prognostic nefavorabil pe baza
testelor non-invazive, chiar dac se prezint cu simptome de angin uoare sau
moderate (nivel de eviden B)
2. Angina stabil sever (clasa 3 n Clasificarea Societii Cardiovasculare
Canadiene (CCS), n mod particular dac simptomele nu rspund adecvat la
tratamentul medical) (nivel de eviden B)

3. Pacienii cu angin stabil care sunt considerai pentru chirurgie major noncardiac, n mod special chirurgie vascular (chirurgia anevrismului aortic, by-pass
femural, endarterectomie carotidian) cu elemente de risc intermediar sau nalt pentru
testarea non-invaziv (nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Pacieni cu diagnostic neclar dup testarea non-invaziv, sau rezultate
contradictorii ale diferitelor tehnici non-invazive de evaluare (nivel de eviden C)
2. Pacieni cu risc nalt de restenoz dup intervenie coronarian percutan (ICP)
dac ICP a fost realizat ntr-o zon important din punct de vedere prognostic (nivel de
eviden C)
11. CONSIDERAII DIAGNOSTICE SPECIALE: ANGINA CU ARTERE CORONARE
"NORMALE"
Corelaia clinico-patologic a simptomelor cu anatomia coronarian n angin variaz
larg de la simptome tipice de angin datorat leziunilor coronariene semnificative ce
determin ischemie tranzitorie, atunci cnd cererea miocardic este crescut, la durere
toracic evident non-cardiac cu artere coronare normale la cellalt capt al spectrului.
Trecnd peste extremele spectrului deosebim o serie de corelaii clinico-patologice care
se suprapun ntr-o msur mai mic sau mai mare (Figura 6). Acestea cuprind de la
angina cu simptome atipice, i cu stenoze coronariene semnificative, care iese de sub
umbrela diagnosticului convenional al anginei pectorale, la angina cu simptome tipice
cu artere coronare angiografic normale, care ar putea fi descris ca sindromul X
cardiac. Angina vasospastic, determinat de obstrucia dinamic a arterelor coronare,
care pot fi angiografic normale sau stenozate sever, constituie un alt factor de luat n
considerare n diagnostic.
__________________________________
| Typical angina | Atypical angina|
__________________________|
_____________|
|
|
|
/
|\
|
| > 70% coronary
| / Angina due to| \
|
| lesion(s)
| / fixed coronary \
|
|
|(
flow
|___)_______
|
|
| \ limitation
/ /
\
|
|__________________________|__\_____________/|_/__________\___|
|
|
\___________/_|/Vasospastic \ |
| Intermediate lesion(s)
|
( |angina
) |
|
|
\ |
/ |
|__________________________|________________\|____________/___|
|
|
\___________/
|
| Angiographically
|
__________
|
| smooth
|
/
\
|
|
|
( Syndrome X )
|
|
|
\__________/
|
|__________________________|__________________________________|

Figura 6. Reprezentarea schematic a variantelor clinico-patologice n angin

Figura 4Lex: Figura 6
O considerabil proporie de pacieni, n mod special femei, care efectueaz
coronarografia datorit simptomelor de durere toracic, nu au BCI semnificativ. La
aceti pacieni, durerea toracic poate sugera una din urmtoarele trei posibiliti:
Durerea implic o mic poriune din hemitoracele stng, dureaz cteva ore sau
chiar zile, nu este calmat de nitroglicerin, i poate fi provocat de palpare (durere
non-anginoas, frecvent de origine musculo-scheletic)

Durerea are caracteristici tipice de angin ca localizare i durat dar se produce

predominant n repaus (angina atipic, ce poate fi datorat spasmului coronarian,
angina vasospastic)
Angina cu caracteristicile cele mai tipice (dei durata este prelungit i relaia cu
efortul este inconsistent) asociat cu rezultate anormale la teste de stres (sindromul
"X" cardiac).
Discuia detaliat privind tratamentul primului grup este n afara scopului acestui
ghid. n ceea ce privete grupul cu angina "atipic" n general acest termen se refer la
simptome cu dou sau trei caracteristici de angina tipic, prezentate n Tabelul 2, i
poate fi nlocuit cu termenul de "angin probabil". Angina vasospastic cuprinde un
subgrup specific de angin atipic, care este atipic doar pentru c i lipsete o relaie
clar cu efortul fizic. Alte forme de angin atipic nu vor fi discutate separat, dar o
descriere scurt a evalurii diagnostice a sindromului X cardiac i a anginei
vasospastice este prezentat mai jos.
11.1. Sindromul X
Tablou clinic. Dei nu exist o definiie universal acceptat a "Sindromului X", pentru
a ntruni descrierea clasic a acestuia este necesar prezena triadei:
1. Angina tipic indus de efort (cu sau fr angin adiional de repaus i dispnee).
2. Test de efort ECG, sau alt test de stres imagistic pozitiv.
3. Artere coronare normale.
Durerea toracic se produce frecvent i atacurile de angin apar de obicei de cteva
ori pe sptmn, dar au un model stabil. De aceea Sindromul X seamn cu angina
stabil cronic. Totui, prezentarea clinic a pacienilor inclui n studiile "Sindromului
X" este nalt variabil i angina de repaus este frecvent asociat durerii toracice
provocate de efort. Atacuri frecvente de angin de repaus pot determina prezentri de
urgen repetate i internri n spital cu diagnosticul incorect de angin instabil, ce
conduce la proceduri diagnostice i terapeutice neadecvate.
La un subset de pacieni cu Sindrom X, poate fi demonstrat disfuncia
microvascular i aceast entitate este comun menionat ca "angin microvascular".
Hipertensiunea arterial, asociat sau nu cu hipertrofie ventricular, este frecvent
ntlnit la populaia cu durere toracic i "artere coronare normale". Boala cardiac
hipertensiv este caracterizat de disfuncie endotelial, HVS, fibroz interstiial i
perivascular cu disfuncie diastolic modificri n ultrastructura miocardic i
coronarian i reducerea rezervei coronariene de flux. mpreun sau separate aceste
modificri pot compromite fluxul coronarian relativ la cererea miocardic de oxigen,
determinnd angina. n majoritatea cazurilor, tratamentul trebuie s se focalizeze pe
controlul hipertensiunii pentru a reface integritatea structural i funcional a sistemului
cardiovascular.
Patogeneza. Mecanismul durerii toracice la pacienii cu angin i examen
coronarografic normal continu s rmn controversat. Anomaliile funcionale ale
circulaiei microvasculare n timpul stresului, inclusiv rspunsul vasodilatator anormal i
un rspuns amplificat la vaso-constrictori, a fost considerat mecanismul potenial al
durerii toracice i al aspectului aparent ischemic al subdenivelrii de segment ST n
timpul efortului fizic. Totui, nu toi cercettorii au reuit s gseasc dovezi
hemodinamice i metabolice de ischemie la muli pacieni cu Sindrom X i au propus ca
mecanism al durerii toracice non-ischemice sensibilitatea anormal cardiac (cuplat
cu anumite anomalii n rezerva de flux coronarian) [302]
Prognostic. Dei prognosticul n termeni de mortalitate al pacienilor cu Sindrom X
pare a fi favorabil, [303] morbiditatea acestora este crescut i condiia este frecvent
asociat cu episoade de durere toracic continu i reinternri n spital. Au aprut
dovezi c identificarea disfunciei endoteliale n aceast populaie de pacieni poate

identifica un subgrup la risc pentru a dezvolta n viitor a bolii coronariene aterosclerotice

cu un prognostic mai puin benign dect se credea anterior.
Diagnosticul Sindromului X. Diagnosticul i tratamentul pacienilor cu durere toracic
i artere coronare normale reprezint o provocare complex. Diagnosticul Sindromului
X poate fi stabilit la un pacient cu angin indus de efort i care are artere coronare
normale sau fr obstrucie i semne obiective de ischemie indus de efort
(subdenivelare de segment ST la testul de efort ECG, modificri ischemice
scintigrafice). Este necesar a deosebi aceast durere de durerea toracic non-cardiac
determinat de dismotilitatea esofagian, fibromialgie sau costocondrit. Spasmul
arterelor coronare trebuie exclus prin teste de provocare adecvate. Disfuncia
endotelial poate fi identificat prin msurarea diametrului arterelor coronare epicardice
ca rspuns la acetilcolin. Testarea invaziv prin provocare la acetilcolin servete unui
dublu scop exclude vasospasmul i demasc disfuncia endotelial, care se asociaz
cu un prognostic mai nefavorabil. n anumite situaii, de exemplu n prezena unui
defect de perfuzie extins al radionuclidului sau anomalie de cinetic parietal n timpul
testrii de stres i artera angiografic neregulat, ecografia intravascular poate fi
considerat pentru a exclude leziuni obstructive nedecelate. Prognosticul excelent,
atunci cnd disfuncia endotelial este absent, trebuie accentuat iar pacientul informat
i asigurat privind evoluia benign a condiiei sale.
Recomandri pentru investigaii la pacienii cu triada clasic a Sindromului X
Clasa I
1. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu angin i artere coronare normale sau
fr obstrucie pentru a stabili prezena hipertrofiei ventriculare stngi i/sau disfuncia
diastolic (nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Acetilcolin intracoronarian n timpul arteriografiei coronariene, dac arteriografia
este normal aparent, pentru a stabili rezerva de flux coronarian dependen de
endoteliu i a exclude vasospasmul (nivel de eviden C)
2. Ecografie intracoronarian, rezerva de flux coronarian, sau msurare FFR pentru
a exclude leziunile obstructive nedecelate, dac aspectul angiografic este mai degrab
sugestiv pentru leziune non-obstructiv, dect complet normal, iar tehnicile imagistice
de stres au identificat o arie extins de ischemie (nivel de eviden C)
11.2. Angina vasospastic/variant
Tablou clinic. Pacienii cu angin vasospastic sau variant se prezint cu durere
localizat tipic, ce survine n repaus i nu, sau doar ocazional, la efort. Aceste
caracteristici ale durerii sunt frecvent determinate de spasmul coronarian, n special
cnd durerea se produce noaptea i n primele ore ale dimineii. Dac durerea toracic
este sever, ea poate duce la spitalizare. Durerea cedeaz uzual, n cteva minute la
nitrai. Termenul de angin vasospastic sau variant poate fi utilizat pentru a descrie
aceste simptome, dar se ntrebuineaz i termenul de "angin Prinzmetal". [312]
Acesta din urm a fost utilizat iniial pentru a descrie pacienii cu supradenivelare de
segment ST, clar documentat n timpul durerii toracice determinate de spasmul
coronarian.
Angina n repaus cu toleran la efort pstrat poate fi asociat cu boala coronarian
obstructiv semnificativ fr spasm demonstrabil i managementul ei este acelai ca
pentru simptome tipice, n cazul durerii toracice fr boal coronarian semnificativ,
fr spasm coronarian i fr ischemie demonstrabil cauze non-cardiace ale durerii
trebuie considerate i prevenia primar convenional avut n vedere.

O proporie substanial a pacienilor cu istoric sugestiv de angin vasospastic au

boal coronarian obstructiv i la aceti pacieni angina vasospastic poate coexista
cu angina tipic de efort datorat leziunilor coronariene fixe. Simptomele care nu sunt
legate de efort, datorate vasospasmului pot s se produc la pacieni fr, sau cu boal
coronarian angiografic minim, iar angina tipic i dispneea se poate produce la
pacieni cu vasospasm i artere coronare perfect normale. Acesta indic o oarecare
suprapunere cu pacienii care sufer de Sindromul X (figura 6). [314] Prevalena
anginei vasospastice este greu de stabilit, nu numai pentru c se suprapune cu angina
tipic i Sindromul X. Vasospasmul se poate produce ca rspuns la fumat, tulburri
electrolitice (potasiu, magneziu), cocain, expunere la frig, boal autoimun,
hiperventilaie sau rezisten la insulin. Exist i o predispoziie genetic cu o
prevalen mai mare la populaia japonez.
Patogeneza. Mecanismul ce determin angin vasospastic nu este foarte clar, dar
hiperreactivitatea celulelor musculare netede ale segmentului coronarian implicat poate
juca un rol, dar i disfuncia endotelial poate fi, de asemenea implicat. Cauzele
hiperreactivitii celulei musculare netede sunt necunoscute, dar civa factori posibil
contributori au fost sugerai i include activitatea crescut a rho-kinazei celulare, [318]
anomalii la nivelul canalelor de potasiu ATP-sensibile, i contratransportul membranar
Na+ - H+. [320] Ali factori contributori pot fi dezechilibrul sistemului nervos autonom,
concentraii intracoronariene crescute de substane vasoconstrictoare, ca endotelina i
modificri hormonale, cum ar fi post ovarectomie.
Istoric natural i prognostic. Prognosticul anginei vasospastice depinde de extinderea
BCI. Decesul i IM nu sunt frecvente la pacienii fr boal coronarian obstructiv
semnificativ angiografic, dar pot surveni. [326] Decesul coronarian la populaia cu
leziuni non-obstructive a fost raportat de aproximativ 0,5% pe an, [327, 328] dar cei cu
vasospasm suprapus leziunilor stenotice au un prognostic semnificativ mai nefavorabil.
[327, 329 - 332]
Diagnosticul anginei vasospastice
Electrocardiograma. Electrocardiograma n timpul vasospasmului prezint clasic
supradenivelare de segment ST. [312] Conform altor autori subdenivelarea de segment
ST poate fi documentat, [333] n timp ce alii arat absena modificrilor de segment
ST. [334, 335] Totui, crizele care tind s dispar rapid sunt dificil de documentat ECG.
Monitorizarea ECG/24 de ore repetat poate nregistra modificrile de segment ST
asociat simptomelor de angin la aceti pacieni. [336]
Arteriografia coronarian. Dei demonstrarea supra-denivelrii de segment ST n
timpul anginei i un examen coronarografic normal fac diagnosticul de angin foarte
probabil, exist frecvent nesigurana n cazurile mai puin bine documentate sau cu
tablou clinic mai puin tipic. Mai mult, nu exist o definiie unanim acceptat a ceea ce
constituie spasmul coronarian.
Spasmul spontan n timpul coronarografiei este doar ocazional observat la pacienii
cu simptome sugestive de angin vasospastic. n consecin testele de provocare
sunt frecvent utilizate pentru a demonstra prezena vasospasmului coronarian. [337]
Hiperventilaia i testul presor la rece au o sensibilitate limitat n detecia spasmului
coronarian. [338] De aceea, n prezent, injectarea acetilcolinei n artera coronarian
[339] este utilizat n multe centre dei, provocarea cu ergonovin intracoronarian d
rezultate similare. [340, 341] Acetilcolina este injectat n doze incrementale de 10, 25,
50 i 100 micrograme la interval de 5 minute. Ergonovina intravenos poate fi utilizat
dar se asociaz cu spasm difuz, situaie care nu este de dorit.
Spasmul coronarian poate fi focal sau difuz. Reducerea lumenului ntre 75 i 99%
comparativ cu diametrul msurat dup injectarea nitroglicerinei este definit n literatur
ca spasm, [342, 343] n timp ce reducerea lumenului < 30% este frecvent ntlnit la
segmentele coronariene non-spastice [344] i poate reprezenta rspunsul constrictor
fiziologic la provocarea cu acetilcolin. [342]

Provocarea spasmului coronarian cu acetilcolin sau ergonovin este un test sigur

dac agentul este injectat selectiv n fiecare dintre cele trei ramuri coronariene majore.
Testul neinvaziv de provocare cu ergonovin intravenos a fost descris asociat
examenului ecocardiografic sau scintigrafiei de perfuzie cu monitorizare
electrocardiografic, ce crete sensibilitatea i specificitatea acestor teste. [346, 347]
Totui, documentarea invaziv a vasospasmului rmne standardul de aur fa de care
se evalueaz celelalte teste diagnostice, i cum complicaii fatale pot surveni datorit
spasmului prelungit i care implic numeroase vase, atunci cnd se administreaz
ergonovin intravenos, [348] calea intracoronarian rmne de preferat. Testele de
provocare fr arteriografie coronarian sau teste de provocare la pacienii cu leziuni
obstructive severe coronarografic nu sunt recomandate.
Recomandri privind testele diagnostice n suspiciunea de angin vasospastic
Clasa I
1. ECG n timpul anginei dac este posibil (nivel de eviden B)
2. Arteriografie coronarian la pacienii cu durere toracic caracteristic, episodic i
modificri de segment ST care se remit la administrarea de nitrai i/sau antagoniti de
canale de calciu pentru a determina extinderea bolii coronariene ischemice (nivel de
eviden B)
Clasa IIa
1. Teste de provocare intracoronarian pentru a identifica spasmul coronarian la
pacienii cu aspect normal sau leziuni non-obstructive la examenul coronarografic i
tablou clinic de spasm coronarian (nivel de eviden B)
2. Monitorizare ambulatorie a segmentului ST pentru a evidenia deviaiile de
segment ST (nivel de eviden C)
12. TRATAMENT
12.1. Obiective terapeutice
mbuntirea prognosticului prin reducerea IM i decesului. Eforturile de a preveni
DVI i decesul n boala coronarian se concentreaz n primul rnd pe reducerea
incidenei evenimentelor acute trombotice i a dezvoltrii disfunciei ventriculare.
Aceste obiective sunt atinse prin intervenii asupra stilului de via i farmacologice care
(i) reduc progresia plcii, (ii) stabilizeaz placa, prin reducerea inflamaiei i
prezervarea funciei endoteliale, i n final (iii) prin prevenirea trombozei dac disfuncia
endotelial se instaleaz sau se produce ruptura plcii. n anumite circumstane, ca
aceea a pacienilor cu leziuni severe la nivelul arterelor coronare, care supleaz un
teritoriu miocardic ntins, revascularizarea ofer oportuniti adiionale la ameliorarea
prognosticului mbuntind perfuzia existent sau realiznd ci alternative de perfuzie.
Minimizarea sau abolirea simptomelor. Modificarea stilului de via, medicamentele
i revascularizarea, toate joac un rol n minimizarea sau eradicarea simptomelor de
angin, dei nu neaprat necesare toate la acelai pacient.
12.2. Tratamentul general
Pacienii i persoanele apropiate trebuie informate despre natura anginei pectorale,
i implicaiile diagnosticului i ale tratamentului ce pot fi recomandate. Pacientul trebuie
asigurat c, n majoritatea situaiilor, att simptomele anginei ct i prognosticul pot fi
mbuntite printr-un tratament adecvat. Stratificarea cuprinztoare a riscului trebuie
condus dup cum s-a precizat anterior, i o atenie particular trebuie acordat
elementelor de stil de via care au contribuit la condiia prezent i care pot influena
prognosticul, incluznd activitatea fizic, fumat, obiceiuri alimentare. Recomandrile

celui de al treilea "Joint European Societies Task Force [250] on Cardiovascular

Disease Prevention in Clinical Practice" trebuie urmrite.
12.3. Tratamentul atacului acut
Pacienii trebuie sftuii s opreasc rapid activitatea care a declanat angina i s
rmn n repaus, i s fie informai privind administrarea nitroglicerinei sublingual
pentru remiterea acut a simptomelor. Este util de a preveni pacientul despre nevoia de
a se proteja de hipotensiunea potenial aezndu-se, n special la primele administrri
ale nitroglicerinei, i de celelalte efecte adverse cum ar fi cefaleea. Trebuie ncurajat
utilizarea nitroglicerinei n prevenirea episoadelor previzibile de angin ca urmare a
efortului fizic. Pacienii trebuie informai despre necesitatea de a apela la ajutorul
medical calificat dac angina persist > 10 - 20 min. dup repaus i/sau nu rspunde la
nitrai sublingual.
Toate msurile de prevenie farmacologic i non-farmacologic descrise n acest
document se aplic n mod similar femeilor i brbailor, [349] chiar dac exist o
documentaie mai redus privind beneficiul la sntate al femeilor comparativ cu cel al
brbailor cu angin pectoral stabil iar prezentarea clinic a bolii poate diferi n
funcie de sex. Factorii de risc, prezentarea clinic i nivelul riscului pentru complicaii
cardiovasculare serioase trebuie s determine nevoia de intervenie preventiv sau
terapeutic i nu diferenele de sex. Recomandrile privind terapia de substitute
hormonal s-au schimbat i sunt comentate mai jos.
a. Acizii Grai 3-Omega
Uleiul de pete bogat n acizi grai 3-omega (acizii grai n-3 polinesaturai) este util
n reducerea hipertri-gliceridemiei, i n trialul GISSI-Prevenzione administrarea unei
capsule de ulei de pete (Omacor) zilnic a redus riscul de moarte subit la pacienii
(85% brbai) cu IM recent. [361] O analiz ulterioar detaliat a trialului GISSIPrevenzione [362] a artat o reducere precoce a decesului cardiovascular dependent
de reducerea numrului de mori subite. Efectul a fost atribuit aciunii antiaritmice a
suplimentrii cu acizi grai 3-omega, [362] n acord cu datele experimentale anterioare.
[362] O metaanaliz a suplimentrii cu acizi grai 3-omega [363] a confirmat efectul
asupra morii subite i a artat o reducere a mortalitii, dar a concluzionat c o
reducere important a riscului cu aceast terapie poate fi ateptat doar la pacienii cu
risc nalt, cum ar fi cei cu IM recent. O metaanaliz mai recent a efectului terapiilor
hipolipemiante asupra mortalitii a confirmat, de asemenea, efectul benefic al acizilor
grai n-3 n prevenia secundar. [364] Rareori pacienii cu angin stabil fr factori de
risc nali trebuie considerai pentru suplimentarea cu acizi grai 3-omega. Interveniile
de suplimentare a dietei cu pete, mcar o dat pe sptmn, pot fi mai larg
recomandate. [365, 366]
b. Vitamine i antioxidante
Suplimentarea dietei cu vitamine nu s-a dovedit a reduce riscul la pacienii cu BCI. n
contradicie cu datele mai sus menionate privind modificrile dietei, cteva studii mari
au euat n a gsi beneficii ale suplimentrii farmacologice cu vitamine antioxidante.
c. Fumatul
Fumatul de igarete trebuie descurajat puternic, avnd n vedere c exist dovezi c
este cel mai important factor de risc reversibil n geneza bolii coronariene la muli
pacieni. [350, 351] Oprirea fumatului mbuntete substanial att simptomele ct i
prognosticul. Pacienii necesit frecvent ajutor special pentru a renuna la aceast
dependen, i terapia de substitute cu nicotin s-a dovedit eficient i sigur n
susinerea pacienilor cu BCI care vor s abandoneze fumatul. [352 - 355]
d. Dieta i alcoolul
Interveniile legate de diet sunt eficiente n prevenia evenimentelor la pacienii cu
BCI dovedit, atunci cnd sunt corect implementate. [1] Anumite tipuri de alimente sunt
ncurajate cum ar fi fructele, legumele, cerealele, produsele din cereale, produsele

lactate, pete, carne slab, multe din ele componente majore ale dietei Mediteraneene.
Pacienii trebuie ncurajai s adopte dieta "Mediteranean" cuprinznd n principal
legume, fructe, pete i carne de pasre. Intensitatea schimbrilor necesare din diet
pot fi ghidate de nivelul LDL-colesterolului i a altor modificri ale profilului lipidic. [356]
Cei care sunt supraponderali trebuie s urmeze o diet de reducere a greutii.
Alcoolul consumat cu moderaie poate fi benefic, [357] dar consumul excesiv este
duntor, n special la pacienii cu hipertensiune sau insuficien cardiac. Este dificil
de formulat recomandri de sntate public privind limita de siguran, dar consumul
moderat de alcool nu trebuie descurajat. [1, 358 - 360]
e. Hipertensiune, diabet i alte afeciuni
Afeciunile concomitente trebuie tratate corespunztor. O atenie particular trebuie
acordat controlului tensiunii arteriale, diabetului zaharat i a altor elemente
componente ale sindromului metabolic, care cresc riscul progresiei bolii coronariene. n
mod particular, raportul Task Force privind prevenia BCI [250] sugereaz considerarea
unui prag mai sczut pentru instituirea tratamentului farmacologic pentru hipertensiune
(130/85) la pacienii cu BCI instalat (ceea ce ar include pacienii cu angin i
confirmare non-invaziv sau invaziv a bolii coronariene). Pacienii cu diabet zaharat
concomitent sau/i boal renal trebuie s fie tratai avnd ca int o tensiune arterial
< 130/80 mmHg. [286] Diabetul este un factor de risc puternic pentru complicaii
cardiovasculare i trebuie tratat cu o deosebit atenie meninnd un bun control
glicemic i cu supravegherea celorlali factori de risc. [286, 370, 371]
Interveniile multifactoriale la pacienii diabetici pot s reduc ntr-adevr substanial
att complicaiile cardiovasculare ct i alte complicaii ale diabetului. [372] Recent,
adugarea pioglitazonei la alte medicaii hipoglicemiante s-a dovedit a reduce cu 16%
incidena decesului, IM non-fatal, sau a accidentului vascular cerebral (end-point
secundar) la pacienii cu diabet zaharat tip 2 i boal vascular; end-point-ul primar
comun care a inclus un numr de end-point-uri vasculare nu a fost semnificativ redus.
[373] Anemia sau hipertiroidismul, dac sunt prezente, trebuie corectate.
f. Activitatea fizic
Activitatea fizic n limitele toleranei pacientului trebuie ncurajat deoarece crete
capacitatea de efort, reduce simptomele i are un efect favorabil asupra greutii,
profilului lipidic, tensiunii arteriale, tolerana la glucoz i sensibilitatea la insulin.
Sfaturile privind efortul fizic trebuie s ia n considerare condiia fizic general a
pacientului i severitatea simptomelor. Testul de efort poate ghida limita de la care
programul de exerciii poate ncepe. Recomandri detaliate privind exerciiul fizic
activiti recreaionale i vocaional sunt furnizate de Grupul de lucru al ESC privind
Reabilitarea Cardiac. [150]
g. Factori psihologici
Dei rolul stresului n geneza BCI este controversat, nu exist nicio ndoial c
factorii psihologici joac un rol important n declanarea atacului de angin. Mai mult,
diagnosticul de angin duce la o anxietate excesiv. Asigurarea raional este esenial
i pacienii pot beneficia de tehnici de relaxare i alte metode de control al stresului.
Programe adecvate pot reduce nevoia de medicamente i chirurgie. [374]
Un trial [375] randomizat, controlat privind managementul printr-un plan propriu a
artat o mbuntire aparent n statusul psihologic simptomatic i funcional, la
pacienii cu angin nou diagnosticat.
h. Condusul automobilului
n majoritatea rilor pacienii cu angin stabil pot conduce, cu excepia transportului
comercial public sau a vehiculelor grele. Condiiile de trafic stresante trebuie evitate.
i. Activitatea sexual
Activitatea sexual poate declana angina. n mod evident, aceasta nu trebuie s fie
prea solicitant fizic sau emoional. Nitroglicerina administrat anterior actului sexual
poate fi de folos. Inhibitorii de fosfodiesteraz (PGE5) ca sildenafil, tadafil i vardenafil,

folosite n tratamentul disfunciei erectile pot conferi beneficii n termeni de durat a

efortului i pot fi prescrii n siguran la brbaii cu BCI, dar nu trebuie utilizai de ctre
cei care primesc nitrai cu durat lung de aciune. [376] Pacientul trebuie informat
despre interaciunile potenial duntoare ntre inhibitorii PGE5 i nitrai sau donorii de
NO (oxid de azot).
j. Activitatea profesional
O evaluare a factorilor fizici i psihologici implicate n munca subiectului afectat
trebuie realizat ntotdeauna (inclusiv pentru munca de gospodin). Ori de cte ori este
posibil pacientul trebuie ncurajat n continuarea ocupaiei, cu modificrile adecvate,
dac sunt necesare.
12.4. Tratamentul farmacologic al anginei pectorale stabile
Scopurile tratamentului farmacologic al anginei stabile sunt de a mbunti calitatea
vieii prin reducerea severitii i/sau a frecvenei simptomelor i s mbunteasc
prognosticul pacientului. Msurarea calitii vieii reflect severitatea bolii i aduce
informaii prognostice dac este corect stabilit. [379] Atunci cnd se selecioneaz
strategii de prevenie a complicaiilor cardiace i a decesului, bazate pe dovezi trebuie
avut n vedere prognosticul frecvent benign al pacientului cu angin pectoral stabil.
Farmacoterapia este o alternativ viabil la strategiile invazive de tratament la
majoritatea pacienilor cu angin pectoral stabil [59, 290, 380, 381] i a fost asociat
cu mai puine complicaii dect chirurgia sau ICP la un an de supraveghere n studiul
MASS-II. [382] O strategie invaziv de tratament trebuie rezervat pacienilor cu risc
nalt sau celor cu rspuns simptomatic insuficient controlat de tratamentul medical.
[290] Intensitatea farmacoterapiei preventive trebuie ajustat dup riscul individual al
pacientului, avnd n vedere riscul relativ mic al multor pacieni cu angin pectoral
stabil.
12.5. Terapia farmacologic de mbuntire a prognosticului
Afeciunile coexistente ca diabetul zaharat i/sau hipertensiunea arterial la pacienii
cu angin stabil trebuie bine controlate, dislipidemia corectat i abandonarea
fumatului realizat (cu sau fr sprijin farmacologic). Tratamentul cu statine i inhibitori
ai enzimei de conversie (IEC) poate conferi protecie mai presus de efectul de reducere
a lipidelor i, corespunztor de scdere a tensiunii arteriale i sunt discutate separat. n
plus, tratamentul antiagregant trebuie ntotdeauna considerat la pacienii cu boal
cardiac ischemic. Nivelul de dovezi bazate pe prognostic i remiterea simptomelor
corespunztor tratamentului recomandat i algoritmul terapeutic este prezentat n
Figura 7.
______________________________________________________________________
________
|
|
|Immediate
|short|term
|relief
|
|
|
|
|
|
|
|Treatment
|aimed at
|improving
|prognosis
|
|

Stable angina for medical management

Level of evidence|
|
Prognosis Symptoms|
____________________v____
|
|Short - acting sublingual|
B
|
|or buccal nitrate, prn
|
|
|_________________________|
|
|
|
______v__________________
|
|Aspirin - 75 - 150 mg od |
A
|
|_________________________|
|
|
|
___________
|
|
|
Contra|Clopidogrel|
B
|
|
|
indication ->|75 mg cd
|
|
|
|-----> (e.g. aspirin |___________|
|
______v__________________ allergic)
|
|Statin +/- - Titrate dose|
A
|
| ^
|
|
|| | to get target
|
___________
|
|cholesterol
|
|Interchange|
|

|
|_________________________|
|statins or |
|
|
|
|------> Intolerant
|ezelimibe |
B/C
|
|
_______v_________________ or contra- ->|with lower |
|
|
|ACE - inhibitor in proven|indication
|dose statin|
A/B
|
|
|CVD
|
|or replace |
|
|
|_________________________|
|with
|
|
|
|
|alternative|
|
|
_______v_________________
|lipid|
|
|
|Beta-blocker post-MI
|___________ |lowering
|
A
A |
|
|Beta-blocker no prior MI |
| |agent
|
B
A |
|
|_________________________|
v |___________|
|
|
|
Intolerant (e.g. fatigue
|
|
v
or contraindication*
|
|
Symptoms not controlled
|
|
|
after dose optimization
________v_____________
|
|
|
|Calcium antagonist or |
|
|
_______v_________________
|long-acting nitrate or|
A/B |
|
|Add calcium antagonist or| |K-channel opener or If|
|
|
|long-acting nitrate
| |inhibitor
|
|
|
|_________________________| |______________________|
|
|Treatment
|
|------->
|
| Symptoms not
|
|aimed at
v
Intolerant v
v controlled
|
|relief of Simptoms not controlled
|
after dose
|
|symptoms
after dose optimization
|
optimization
|
|
|
|
|
|
|
| ____________________v_ ______________v____
|
|
| |Either substitute
||Combination of
|
|
|
| |alternative subclass ||nitrate and calcium|
B/C |
|
| |of calcium antagonist ||antagonist or
|
|
|
| |or long-acting nitrate||K-channel opener
|
|
|
| |______________________||___________________|
|
|
_______v_________________
|
|
|
|
|Consider suitability for |
v
v
|
|
|revascularisation
|
Symptoms not controlled
|
|
|_________________________|<---- on two drugs after dose
|
|
optimization
|
|______________________________________________________________________________|

Figura 7. Algoritm pentru managementul medical al anginei stabile. Pacienii cu risc

nalt pentru revascularizare stabilii doar n baza prognosticului trebuie identificai i
ndrumai corespunztor (Asterisk). Contraindicaiile relative la terapia cu beta-blocante
includ: astm, boal vascular periferic simptomatic i bloc atrioventricular gradul 1
(Double dagger). De evitat dihidropiridine cu durat scurt de aciune, atunci cnd nu
sunt combinate cu beta-blocante. Dovezi pentru prognostic se refer la dovedirea
reducerii mortalitii cardiovasculare sau a mortalitii cardiovasculare/IM. Dovezi
pentru simptome includ reducerea nevoii de revascularizare i spitalizare pentru durere
toracic.
Figura 5Lex: Figura 7
Medicaia antitrombotic. Terapia antiplachetar de prevenie a trombozei
coronariene este indicat, datorit raportului favorabil ntre beneficiu i risc la pacienii
cu BCI. Aspirina n doze reduse este medicamentul de elecie n majoritatea cazurilor,
n timp ce clopidogrelul poate fi considerat pentru anumii pacieni. Din cauza derulrii
n continuare a prezentrii datelor privind riscul cardiovascular crescut la administrare
inhibitorilor (cox)-2 de ciclooxigenaz sau a AINS, ca i a interaciunilor ntre AINS i
aspirin, aceste medicamente vor fi comentate din perspectiv cardiovascular,
ulterior.
Aspirina n doze reduse. Aspirina rmne n continuare "cheia de bolt" n prevenia
farmacologic a trombozei arteriale i este foarte bine studiat. [383 - 387]. Aspirina
acioneaz prin inhibarea ireversibil a cox-1 plachetare i implicit a produciei de
tromboxan, care este n mod normal complet la doza cronic > 75 mg/zi. [385] Doza
optim antitrombotic de aspirin pare a fi de 75 - 150 mg/zi, iar reducerea relativ a
riscului determinat de aspirin scade prin micorarea sau creterea acestei doze. [387]
n acord cu aceast interpretare, o analiz observaional post-hoc a studiului CURE a
gsit un risc de evenimente cardiovasculare crescut la o doz a aspirinei > 200 mg vs.

< 100 mg pe zi (HR 1,23; 95% CI 1,08 - 1,09) la pacienii cu sindroame coronariene
acute. [388] Totui, sunt puine studii randomizate care s compare diferite doze de
aspirin.
Contrar efectului antiplachetar, efectele adverse gastrointestinale cresc la doze mai
mari de aspirin. [385]
ntr-un studiu observaional bine condus, s-a observat dublarea ulcerului peptic
hemoragic cu creterea dozelor de aspirin de la 75 la 160 mg i o nou dublare cnd
doza crete la 325 mg/zi. [389] Totui, ntr-o metaanaliz a studiilor pe termen lung,
[390] nu s-a constatat o relaie clar doz-rspuns privind riscul hemoragiei
gastrointestinale. Incidena hemoragiei gastrointestinale a fost de 2,30% cu aspirin n
doze mai mici de 162,5 mg/zi vs. 1,45% cu placebo, risc relativ 1,59 (95% CI 1,40 1,81). Riscul relativ n trialuri care utilizau doze mai mari (> 162,5 mg/zi) a fost 1,96
(95% CI 1,58 - 2,43). n aceast metaanaliz, studiul larg US Physicians Health Study
(USPHS) cu 325 mg administrate la dou zile domin grupul cu doz mic de aspirin,
n timp ce Trialul Swedish Angina Aspirin Trial (SPAT) (75 mg/zi) nu a fost inclus.
Definiii i raportri variabile privind hemoragiile gastrointestinale se pot confunda n
compararea datelor studiilor ce utilizau doze diferite de aspirin. Terapia antiplachetar
la pacienii cu hemoragii gastrointestinale superioare este comentat dup terapia cu
clopidogrel.
Hemoragiile intracraniene pot crete la administrarea oricrui medicament
antiplachetar. Riscul relativ de a suferi de o hemoragie intracranian crete cu 30%,
[391] dar riscul absolut al acestei complicaii atribuibil terapiei antiplachetare este mai
mic de 1 la 1000 pacieni - ani de tratament cu doze de aspirin > 75 mg/zi. [383, 385]
Nu exist nicio dovad privind dependena de doz i riscul de hemoragie intracranian
atunci cnd aspirina se administreaz ntre limitele terapeutic eficiente. La pacieni cu
boal vascular aterosclerotic, la care principala etiologie a accidentului vascular
cerebral este ischemic, efectul net al tratamentului cu aspirin privind accidentul
vascular cerebral este evident benefic. [383, 385] Deci, doza de aspirin trebuie s fie
cea mai sczut-eficient pentru a optimiza balana ntre ctigul terapeutic i efectele
gastrointestinale adverse ce se pot produce n timpul terapiei cronice.
SPAT a artat o reducere de 34% a IM sau decesului cardiac, corespunztor unei
reduceri absolute a riscului (RAR) de 1%/an, cu aspirin n doz de 75 mg/zi
comparativ cu placebo la pacienii tratai cu sotalol n angina pectoral stabil. [47]
Tratamentul cu doze mici de aspirin a crescut uor riscul de hemoragie
gastrointestinal major (11 vs. 6 cazuri n timpul a mai mult de 4000 pacieni - ani de
tratament n fiecare grup). Tratamentul a fost ntrerupt datorit efectelor adverse la 109
pacieni tratai cu aspirin vs. 100 pacieni din grupul tratai cu placebo. [47] Deci,
aspirina 75 mg/zi este eficient i bine tolerat n angina pectoral stabil. Tratamentul
unui subgrup mic de medici cu angin pectoral cu 325 mg aspirin la fiecare dou zile
(comparativ cu placebo) a determinat o reducere semnificativ a IM non-fatal n
USPHS. [392] Doze mici de aspirin zilnic (75 mg) sunt, deci, preferate n ideea de a
crete compliana (prin administrarea de rutin, zilnic) i pentru a reduce riscul
efectelor adverse i a interaciunilor.
Inhibitorii cox-2 i AINS. Inhibiia cox-2 reduce producia de prostaciclin, care are
efect vasodilatator i inhibitor plachetar. Atenuarea formrii prostaciclinei poate
predispune la creterea tensiunii arteriale, accelerarea aterogenezei, i tromboza
suprapus rupturii n plac. [393] Retragerea recent a rofecoxib (Vioxx), un inhibitor
cox-2 nalt selectiv, a fost determinat de identificarea unui risc crescut de evenimente
coronariene serioase ntr-un trial placebo-controlat de prevenie a cancerului. [394] Un
risc crescut de apariie a IM fatal i non-fatal a fost de asemenea descoperit ntr-o
metaanaliz a altor trialuri randomizate cu rofecoxib. [395] Exist, de asemenea dovezi
susinute privind efectele duntoare a inhibiiei cox-2 rezultate din studii
observaionale. [396] Un trial de prevenie a cancerului cu celecoxib a artat o relaie

privind creterea riscului de suferin cardiovascular legat de doz, cu HRs de 2,3

(95% CI 0,9 - 5,5) i 3,4 (1,4 - 7,8) pentru 200 i, respectiv 400 mg celecoxib bid. [397]
Un studiu placebo controlat cu parecoxib/valdecoxib (iv + terapie po) pentru tratamentul
durerii post-operatorii dup By-pass aorto-coronarian a artat o cretere a riscului de
evenimente cardiovasculare n numai 10 zile de la tratamentul cu inhibitori cox-2. [398]
Deci, exist indicaii din studii ce au evaluat diferii inhibitori cox-2 c acetia pot crete
riscul de evenimente trombotice coronariene n populaii de pacieni cu nivel diferit de
risc cardiovascular. n plus, inhibiia COX 2 crete riscul de stroke, insuficien
cardiac, i hipertensiune arterial, [399] utilizarea inhibiiei COX 2 neantagonizat (i.e.
fr inhibiie simultan efectiv a COX 1 plachetar) trebuie evitat la pacienii cu
angin pectoral stabil.
Inhibitorii reversibili, non-selectivi ai COX (AINS) pot inhiba producia de tromboxan
i agregarea plachetar, [400, 401] cum s-a demonstrat pentru naproxen. [402] Totui,
AINS reversibili inhib rar producia de tromboxan la fel de eficient ca aspirina, [385] i
s-a artat ca activitatea rezidual COX-1 plachetar mai mic de 5% este suficient
pentru a susine agregarea plachetar total. [403] Efectele cardio-protectoare ale
tratamentului cu naproxen au fost discutate, [404 - 407] dar balana dovezilor
evideniaz c AINS neselective cresc de asemenea riscul complicaiilor
cardiovasculare. [396] Este recomandat utilizarea iniial a paracetamolului. Dac
AINS sunt necesare, trebuie utilizate n cea mai mic doz eficient, i pentru cea mai
scurt durat de timp posibil. O avertizare a fost recent emis de FDA pentru
naproxen. [408] Tratamentul cu AINS, atunci cnd e indicat pentru alte motive, trebuie
combinat cu doze sczute de aspirin pentru a asigura inhibiia plachetar eficient la
pacienii cu angin pectoral stabil. n aceste situaii, ibuprofenul trebuie evitat pentru
c acest AINS mpiedic aspirina s acetileze ireversibil enzima COX-1 plachetar, ca
i naproxenul. [409, 410] Diclofenacul este un AINS relativ selectiv COX-2, i de aceea
un slab inhibitor plachetar i nu interfer cu efectele antiplachetare ale aspirinei i poate
fi utilizat n combinaie cu aspirina.
Clopidogrel. Clopidogrelul i ticlopidina sunt tienopiridine care acioneaz ca
antagoniti noncompetitivi ai receptorului ADP i au efecte antitrombotice similare
aspirinei. [385] Eficacitatea ticlopidinei a fost n principal documentat n Stroke i ICP
[385, 387] i a fost nlocuit de clopidogrel datorit riscului de neutropenie i
trombociopenie i a efectelor adverse mai simptomatice dect ale ticlopidinei. Studiul
principal care a documentat utilizarea clopidogrelului n BCI stabil este CAPRIE, [412]
care a inclus trei grupuri la fel de mari de pacieni cu IM precedent, stroke precedent,
sau boal vascular periferic (BVP). [412] Comparativ cu aspirina 325 mg/zi, care
poate fi mai puin eficient dect 75 mg/zi (vezi fig. 7 n metaanaliza colaborativ a
trialurilor randomizate [387]), clopidogrelul 75 mg/zi a fost uor mai eficient (ARR
0.51%/an; P = 0,043) n prevenirea complicaiilor cardiovasculare la pacienii cu risc
nalt. [412] Comparnd evoluia pacienilor din cele trei subgrupuri nrolate n CAPRIE,
beneficiul clopidogrelului apare doar n subgrupul BVP. [412] Hemoragia
gastrointestinal a fost doar uor mai puin frecvent, cu clopidogrel comparativ cu
aspirin (1,99 vs. 2,66% timp de 1,9 ani de tratament), n ciuda dozelor mari de aspirin
[412] este posibil ca beneficiul clopidogrelului s fi fost supraestimat pentru c doza de
aspirin cu care a fost comparat (325 mg) ar putea s nu fie cea mai eficient doz.
Studiul CAPRIE nu a inclus pacieni cu intoleran la aspirin, i nu este cunoscut riscul
hemoragiei gastrointestinale n timpul tratamentului cu clopidogrel comparativ cu
placebo. Clopidogrelul este mai scump dect aspirina dar poate fi considerat la
pacienii cu intoleran la aspirin i risc semnificativ de tromboz arterial. Intolerana
gastrointestinal poate fi controlat diferit (aa cum vom vedea prezentat mai jos).
Dup stentare coronarian, sindrom coronarian acut sau IM cu supradenivelare de ST
clopidogrel poate fi combinat cu aspirina pentru o perioad definit de timp, dar terapia
combinat nu este curent recomandat n angina pectoral stabil. Tratamentul cu

clopidogrel crete riscul de sngerare sever asociat chirurgiei de by-pass aortocoronarian. [413]
O cauz foarte discutat a variabilitii rspunsului la clopidogrel este interaciunea
inter-medicamentoas, deoarece clopidogrelul i formeaz metabolitul (metaboliii)
activ via metabolismul mediat de CYP3A4. Studiul lui Lau i col. [414] a artat c
atorvastatinul, nu i pravastatinul inhib dependent de doz clopidogrelul pe calea
activrii plachetare mediate de ADP. Studiul a artat de asemenea interaciuni
previzibile ntre clopidogrel i antibiotice care inhib (eritromicina i troleandomicina)
sau induc (rifanticina) CYP3A4. [414] Alt studiu cu clopidogrel n tratament de
meninere, nu a gsit nicio interaciune cu atorvastatinul n doze mici (10 mg/zi). [415]
Efectele pe termen scurt ale dozei de ncrcare de 300 mg de clopidogrel asociat ICP,
pot [416] sau nu pot [417] fi atenuate de cotratamentul cu statine lipofilice (atorvastatin,
simvastatin i lovastatin). Efectele unei doze de ncrcare de 600 mg par s nu fie
afectate de tratamentul cu atorvastatin sau simvastatin. [418, 419] Analize
observaionale post-hoc privind prognosticul pacienilor care urmeaz cotratament de
meninere cu clopidogrel i statin nu au artat diferene n prognostic, dar nu exist
studii prospective cu un design corespunztor care s se adreseze acestui aspect.
Datele registrului GRACE indic faptul c tratamentul cu statin are un beneficiu
suplimentar celui cu clopidogrel, aa cum era de ateptat. [420] Deci, literatura privind
interaciunea statin-clopidogrel este inconsistent i importana interaciunii ntre
terapia de meninere cu statine lipofilice i clopidogrel nu este n prezent cunoscut.
Terapia antiplachetar la pacienii cu intoleran gastrointestinal la aspirin.
Hemoragia gastrointestinal poate avea o frecven crescut cu orice tratament
antiplachetar, dar mrimea acestui efect, cu clopidogrel nu este cunoscut n absena
datelor de trialuri placebo-controlate. S-a speculat c tratamentul antiplachetar interfer
cu procesul normal de vindecare a plgilor, interferen ce limiteaz progresia
eroziunilor gastrice subclinice relativ comune (2%/lun fr niciun tratament), datorit
eliberrii sczute a factorilor de cretere plachetari depozitai cum ar fi VEGF. [421] n
plus, aspirina determin leziuni ale mucoasei gastrice dependent de doz, care pot
crete incidena i severitatea eroziunilor. Hemoragiile gastrointestinale superioare
datorate aspirinei i terapiei cu AINS pot fi atenuate prin inhibiia secreiei acide
gastrice. Eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori, dac este prezent, reduce de
asemenea riscul hemoragiilor gastrointestinale asociate aspirinei.
Printre diferitele terapii de reducere a aciditii disponibile, tratamentul cu inhibitorii
pompei de protoni (IPP) a fost cel mai bine documentat. Deci, 30 mg/zi de lansoprazol
a redus recurena complicaiilor ulcerului de la 14,8% n grupul placebo, la 1,6% (P =
0,008) n timpul celor 12 luni de supraveghere a pacienilor cu ulcer gastro-duodenal,
tratai cu 1000 mg de aspirin, dup eradicarea H. pylori. [423] Un studiu recent a
artat c adugarea unui IPP (esomeprazol 40 mg/zi) la aspirin (80 mg/zi) a fost
superioar nlocuirii cu clopidogrel pentru prevenia hemoragiilor recurente ulceroase la
pacienii cu ulcer i boal vascular.
Dipiridamol i anticoagulante. Dipiridamolul nu este recomandat pentru tratamentul
antitrombotic n angina stabil din cauza eficacitii sczute antitrombotice [387] i a
riscului de nrutire a simptomelor anginoase datorit fenomenului de furt coronarian.
[425] Medicamentele anticoagulante (warfarina sau inhibitorii trombinei), care sunt o
alternativ sau combinai cu aspirin la anumii pacieni cu risc nalt, cum ar fi post-IM,
nu sunt indicai n populaia general cu angin stabil dac nu au o indicaie aparte
cum ar fi fibrilaia atrial.
Rezistena la aspirin. Problemele posibile legate de "rezistena la aspirin" sunt de
un interes considerabil [386, 426] i au fost mult discutate. Totui, fenomenul este
insuficient definit i poate fi caracterizat prin apariia evenimentelor cardiovasculare n
ciuda terapiei (i.e. insucces terapeutic) sau prin rezistena la efectele farmacologice ale
aspirinei determinat prin diferite metode de laborator. Nu exist n prezent un

"standard de aur" cu care s se evalueze rezistena la aspirin i cercetri viitoare sunt

necesare nainte de a trage concluzii i de a implementa scheme terapeutice. [385]
Deci, rezistena la aspirin este nc o problem de cercetat, privind monitorizarea i
managementul pacienilor cu rspuns insuficient la aspirin. [427] O problem similar
se prefigureaz privind "rezistena la clopidogrel" i este la fel de neclar cum trebuie
abordat. [428 - 430]
Medicaia hipolipemiant. Tratamentul cu statine reduce riscul complicaiilor
cardiovasculare aterosclerotice att n prevenia primar ct i n cea secundar. [431]
La pacienii cu boal vascular aterosclerotic, simvastatinul [432] i pravastatinul [433,
434] reduc incidena complicaiilor cardiovasculare serioase cu aproximativ 30%.
Studiul HEART Protection (HPS) [435] i Prospective Pravastatin Pulling Project
(PPPP) care includ prevenia primar, [433] au fost suficient de largi pentru a
demonstra reducerea mortalitii. Analizele subgrupurilor indic de asemenea efecte
benefice la pacienii diabetici cu boal vascular [436, 437] i beneficii ale terapiei cu
statine au fost dovedite i la vrstnici (> 70 ani). [435, 438] La pacienii diabetici fr
boal vascular manifest, simvastatinul 40 mg/zi [437] i atorvastatin 10 mg/zi [439]
au oferit protecie primar similar mpotriva evenimentelor cardiovasculare majore.
Reducerea evenimentelor cardiovasculare majore, a fost observat de asemenea n
trialul placebo-controlat Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trail - Lypid Lowering
Arm (ASCOT-LLA) [440] care a evaluat tratamentul cu atorvastatin n prevenia primar
a BCI la pacienii hipertensivi cu colesterolemie total < 6,5 mmol/l. Adugat nivelului
relativ sczut de colesterol, controlul tensiunii arteriale n acest studiu, a fost excelent,
rezultnd ntr-un risc absolut sczut de deces i IM la aceast populaie de pacieni.
Prin urmare, dei reducerea riscului relativ a evenimentelor coronariene totale a fost
36%, ARR-ul la tratamentul cu statin a fost doar de 0,34% pe an, privind decesul sau
IM. [440] Niciun trial nu a fost efectuat specific la pacienii cu angin pectoral stabil,
dar acetia au constituit o proporie semnificativ n trialurile menionate. n studiul
HPS, de exemplu, 41% din pacieni au fost post-IM, i 24% aveau alte forme de BCI.
Statinele scad colesterolul eficient, [431] dar i alte mecanisme dect inhibiia
sintezei de colesterol, cum ar fi efecte antiinflamatorii i antitrombotice, [441 - 444] pot
contribui la reducerea riscului cardiovascular. La pacienii cu angin stabil s-a artat
c pre-tratamentul cu atorvastatin timp de 7 zile, comparat cu placebo, naintea ICP, a
redus injuria miocardic procedural, evaluat prin markeri biochimici. [445] Aceast
protecie miocardic asigurat de tratamentul cu atorvastatin n doze mari pe termen
scurt, poate fi legat de efectele non-lipidice ale tratamentului cu statine. Beneficii
relative similare ale tratamentului cu statine pe termen lung au fost observate la
pacienii cu diferite nivele pre-tratament ale colesterolului seric, chiar i n domeniul
"normalului". [433, 435, 439] Deci, recomandarea de a trata cu statine poate fi ghidat
att de nivelul riscului cardiovascular al pacientului ct i de nivelul colesterolului (de la
valori normale pn la un nivel moderat crescut). n ceea ce privete tensiunea arterial
(discutat mai jos), riscul asociat cu colesterolemia crete liniar-logaritmic de la un nivel
normal-sczut, [431] i este dificil de evaluat importana relativ a scderii colesterolului
i alte efecte ale tratamentului cu statin privind beneficiile terapeutice obinute. O
metaanaliz recent privind efectele diferitelor terapii hipolipemiante asupra mortalitii
au concluzionat c statinele i acizii grai n-3 reduc mortalitatea, n timp ce fibraii,
rinile, niacina i interveniile n diet au euat s realizeze aceasta; o tendin de a
reduce mortalitatea a fost contracarat de creterea mortalitii non-cardiace n trialurile
cu fibrai.
Ghidurile de Prevenie Europene actuale sugereaz o int terapeutic < 4,5 mmol/L
(175 mg/dL) pentru colesterolul total i 2,5 mmol/L (96 mg/dL) pentru LDL-colesterol la
pacienii cu BCI documentat i chiar la cei cu risc multifactorial persistent crescut (risc
> 5% de evenimente fatale cardiovasculare n urmtorii 10 ani). Totui, cteva studii au
artat c nivelul proteinei -C reactive prezice un prognostic bun n timpul terapiei cu

statine ca i nivelul colesterolului i aceti doi markeri ai rspunsului la statine sunt

aditivi. [444] Aceste analize ale datelor din trialurile clinice sugereaz c efectele
independente de colesterol ale terapiei cu statine pot fi de importan clinic. Deci,
selecia pacienilor bazat pe nivelul colesterolului i terapia avnd ca int exclusiv
colesterolemia, nu exploateaz pe de-a ntregul beneficiile tratamentului cu statine.
Terapia cu statine trebuie considerat ntotdeauna la pacienii cu BCI stabil i angin
stabil, avnd n vedere riscul lor crescut i dovada beneficiului scderii colesterolului
chiar i n interiorul intervalului de valori normale. [446] Terapia trebuie s ating acea
doz de statin documentat a reduce morbiditatea/mortalitatea n trialurile clinice.
Dac aceast doz nu este suficient, pentru a atinge nivelul de colesterol total i LDLcolesterol inta menionat mai sus, doza de terapie cu statine poate fi crescut n
limitele toleranei pacientului pentru a atinge nivelul int. Dozele zilnice de statin cu
documentaie solid n studiile mai sus menionate sunt: simvastatin 40 mg, pravastatin
40 mg, i atorvastatin 10 mg. Recent, s-a artat c tratamentul doze crescute de
atorvastatin (80 mg/zi) a redus riscul evenimentelor cardiovasculare comparativ cu
doza de 10 mg de atorvastatin sau simvastatin aproximativ 24 mg la pacienii cu BCI
stabil. [447, 448] Creterea eficacitii tratamentului cu doze mari de atorvastatin a
fost nsoit de creterea de 6 ori a enzimelor de citoliz hepatic (de la 0,2 la 1,2%; P
< 0.001), dar nu i de creterea simptomelor de mialgie. [447] Tratamentul cu doze
mari de atorvastatin trebuie rezervat pacienilor cu risc nalt.
Tratamentul cu statine este asociat cu puine efecte adverse dar leziunile
musculaturii scheletice (simptome, creterea CK i rareori, rabdomioliza) pot surveni i
enzimele hepatice trebuie de asemenea monitorizate dup iniierea terapiei. Tulburrile
gastrointestinale pot limita doza. Dac statinele sunt prost tolerate la doze nalte, sau
controlul lipidic nu se realizeaz cu cea mai nalt doz de statin, reducerea dozei de
statin i adugarea inhibitorului absorbiei de colesterol, ezetimibe, poate permite
reducerea adecvat a colesterolului. [449] Efectele asupra morbiditii i mortalitii
acestei combinaii terapeutice nu au fost nc documentate.
Alte medicamente dect statinele care modific profilul lipidic, e.g. fibrai, rini, sau
acid nicotinic cu eliberare prelungit, i combinaiile lor cu statine i alte hipolipemiante
pot fi necesare pentru controlul nivelului lipidelor la pacienii cu dislipidemie sever.
Aceasta este n mod special adevrat, pentru cei cu nivel sczut al HDL colesterolului
i nivel crescut al trigliceridelor. [431, 450, 451] Totui, beneficiile tratamentului
gemfibrozil n studiul VA-HIT au fost preponderent gsite la brbai cu rezisten la
insulin. [452] Combinaia fibrailor cu statine crete riscul miopatiei asociate, dar s-a
dovedit recent c fenofibratul nu interfer cu catabolismul statinelor i este de aceea
mai puin probabil s creasc riscul miopatiei cnd e combinat cu doze moderate de
statin. [453, 454]. n metaanaliza lui Studer i col. [364] terapia cu fibrai nu a fost
asociat cu reducerea ratei de deces total. Similar, trialul FIELD publicat recent, care a
comparat fenofibratul i placebo n 9795 pacieni cu diabet cu tip 2, nu a gsit un
beneficiu privind mortalitatea i nicio reducere semnificativ a end-point-ului primar
combinat din deces coronarian i IM non-fatal. [455] Deci tratamentul cu gemfibrozil
poate fi considerat la pacienii cu risc nalt cu HDL colesterol sczut, dar lipsete o
susinere suficient pentru o mai larg utilizare a fibrailor. Torcetrapib este un nou
medicament care s-a artat c ridic HDL colesterol eficient, [456] dar deocamdat nu
sunt dovezi suficiente pentru a face recomandri universale privind inta HDL sau a
nivelului de trigliceride de atins de farmacoterapie n populaia general cu angin.
Totui, terapia asociat terapiei cu statine poate fi considerat pe baze
individualizate la pacienii care au dislipidemie sever i rmn la risc nalt dup msuri
convenional (mortalitate cardiovascular exprimat > 2%/an).
Inhibitorii enzimei de conversie (IEC). IEC reprezint un tratament bine stabilit pentru
hipertensiunea arterial i insuficiena cardiac, dar nu s-a dovedit s confere o
protecie general mai bun mpotriva complicaiilor cardiovasculare n hipertensiune,

comparativ cu cea determinat de alte medicamente hipertensive. [457 - 459] IEC sau
blocanii receptorului de angiotensin (BRA) sunt recomandai pentru tratamentul
pacientului diabetic cu microalbuminurie pentru a preveni progresia disfunciei renale ca
medicaie de prim linie n tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienii diabetici.
Datorit reducerii mortalitii cardiace i a IM n trialurile ce au studiat IEC pentru
insuficiena cardiac i post-IM, IEC au fost studiai i n terapia preventiv secundar
la pacienii cu boal coronarian fr insuficien cardiac. [252, 460, 461] Studiul
HOPE a inclus pacieni cu risc nalt i boal cardiovascular documentat (coronarian
sau non-coronarian) sau diabet zaharat i cel puin un alt factor de risc asociat, care
au fost randomizai pentru tratamentul cu ramipril sau placebo timp de 5 ani. [460]
Studiul EUROPA a inclus pacieni cu BCI stabil cu un spectru larg de factori de risc
dar fr insuficien cardiac clinic, care au fost randomizai tratamentului cu
perindopril sau placebo timp de 4,2 ani. [461] Studiul PEACE a inclus pacieni cu BCI
stabil, fr insuficien cardiac clinic, care au fost tratai cu trandolapril sau placebo
timp de 4,8 ani. [252] Aa cum este artat n Figura 1, rata anual a mortalitii
cardiovasculare n grupurile placebo a variat de la 0.8% (PEACE) la 1,6% (HOPE).
Iniial, diferenele n riscul cardiovascular au fost asociate diferenelor n terapie.
Reducerea relativ a riscului pentru end-point-ul primar compus a fost de 20% n
studiul HOPE i EUROPA, n timp ce n studiul PEACE nu s-a decelat reducerea
semnificativ a riscului datorat inhibiiei cu IEC. Din nefericire, rezultatele celor trei
studii nu sunt direct comparabile datorit seleciei diferite a end-point-urilor. Privind
reducerea riscului de deces cardiovascular, studiul HOPE a raportat o reducere relativ
a riscului cu 26% (95 CI 13-36), EUROPA 14% (95% CI -3 la 28) i PEACE 5% (95%
CI-19 la 24). Cea mai ridicat reducere relativ a riscului a fost observat pentru stroke
n studiul HOPE (RR 0,68; 95% CI 0,56 - 0,84), care nu a fost raportat n EUROPA,
dar tindea spre reducere n PEACE (RR 0,93; 95% CI 0,81 - 1,12). [252] Toate cele trei
studii au raportat o reducere semnificativ a insuficienei cardiace n urma tratamentului
cu IEC.
Beneficiile tratamentului cu IEC au fost deci mai mici n studiul PEACE dect n
studiile HOPE sau EUROPA. O explicaie posibil pentru aceste rezultate diferite poate
fi diferena ntre cele trei tipuri de IEC studiat i doza folosit. Totui, doza de
trandolapril utilizat n PEACE a fost asociat cu o reducere semnificativ de 25% a
decesului cardiovascular i 29% a insuficienei cardiace severe, dar o reducere mai
puin important n IM non-fatal (-14%, NS) la pacienii post IM fr disfuncie de VS,
nrolai consecutiv n studiul TRACE. [462] Tensiunea arterial la nrolarea populaiei
din studiul PEACE a fost mai mic (133/78 mmHg), dect n celelalte dou studii. Rata
revascularizrii anterioare nrolrii a fost de la 44% (HOPE) la 72% (PEACE) i terapia
medicamentoas la nrolare era diferit n cele dou studii. Terapia hipolipemiant a
fost administrat doar la 29% din pacienii nrolai n studiul HOPE comparativ cu 70%
n PEACE; datele corespunztoare pentru terapia antitrombotic au fost de 76 vs. 96%
i respectiv pentru terapia beta-blocant de 40% vs. 60%. n schimb, utilizarea
blocantele canalelor de calciu (BCC) la nrolarea n studiul HOPE era mult mai
frecvent. n mare, pacienii din PEACE prezentau un risc cardiovascular absolut de
deces mai mic dect pacienii din HOPE sau EUROPA. Diferenele privind riscul la
nrolare i terapiile nelegate de studiu pot s fi contribuit semnificativ la diferenele n
evoluia cardiovascular la pacienii care au primit tratament cu IEC.
Efectele relative ale ramiprilului i perindoprilului asupra evoluiei cardiovasculare au
fost similare n populaia cu risc nalt i intermediar, respectiv, dei din motive diferite,
ARR a fost mai mare n populaia cu riscul absolut cel mai nalt. (MICRO-HOPE). [463]
Analiza pe subgrupuri predefinite n EUROPA i HOPE n relaie cu factori individuali ce
afecteaz riscul ca vrsta, diabetul zaharat, IM precedent, boala vascular noncoronarian i micro-albuminuria, au artat un beneficiu relativ similar, determinat de
terapia cu IEC, n aproape toate subgrupele.

Efectul de reducere a tensiunii arteriale datorat IEC poate s fi contribuit la efectele

benefice observate n HOPE i EUROPA. n HOPE, tensiunea necontrolat a fost un
criteriu de excludere i TA medie la nrolare a fost de 139/79 mmHg. [460] Diferena
tensiunii arteriale de 3/2 mmHg ntre ramipril i placebo [460] ar fi putut fi subestimat
datorit dozei de sear de ramipril i msurarea tensiunii arteriale n cabinet n ziua
urmtoare. Un substudiu HOPE cu monitorizare ambulatorie 24 de ore a TA, a raportat
o diferen a tensiunii arteriale de 10/4 mmHg n 24 de ore i de 17/8 mmHg n timpul
nopii, comparativ cu 8/2 mmHg la msurarea n cabinet a tensiunii arteriale, n acelai
studiu. [464]
n EUROPA, pacienii cu hipertensiune necontrolat (> 180/100 mmHg) au fost de
asemenea exclui, tensiunea arterial medie la debut a fost 137/82 mmHg. Diferena
de tensiune arterial ntre tratamentul cu perindopril i placebo a fost de 5/2 mmHg
[461], dar diferene mai mari se pot ntlni la subgrupuri de pacieni. n orice caz,
analiza efectului tratamentului n concordan cu percentilul 3 sau 4 peste tensiunea
arterial sau scderea tensiunii arteriale sub tratament are beneficii semnificative la
toate grupurile, chiar i n cele cu cea mai mic tensiune de baz sau cu scdere mic
sub tratament [465]. Beneficiile reducerii tensiunii arteriale pot aprea la subgrupuri de
pacieni cu hipertensiune arterial, dar scderea tensiunii arteriale este asociat cu un
risc cardiovascular mai sczut. [466] Astfel, e dificil de separat efectele determinate de
tensiunea arterial de protecia independent de tensiunea arterial datorat blocrii
IEC n angina pectoral stabil.
Mai multe date cu privire la reducerea tensiunii arteriale cu IEC n boala coronarian
stabil pot fi obinute din trialul CAMELOT. [467] n acest studiu, pacienii cu boal
coronarian demonstrat angiografic, dei nu neaprat obstructiv, i cu tensiune
arterial normal (media TA 129/78 mmHg) au fost randomizai cu amlodipin, enalapril
sau placebo i au fost urmrii timp de 2 ani. 60% din pacieni au avut hipertensiune i
acetia au fost bine tratai (83% cu statine, 75% cu beta-blocani, i 95% cu aspirin).
Reducerea tensiunii arteriale (5 mm/2 mm) a fost aproape identic n cele dou grupe
de pacieni cu medicaie activ. Studiul nu a reuit s demonstreze efecte pe
obiectivele majore (= 670 pacieni pe grup), dar o analiz "post hoc" a end-point-ului
combinat pe moarte cardiovascular, stroke i infarct miocardic a artat o reducere a
riscului relativ nesemnificativ cu enalapril (29%) i amlodipin (30%). Mai mult, un
substudiu IVUS pe 274 pacieni a artat corelaia semnificativ ntre progresia
ateromatozei i reducerea tensiunii arteriale chiar i n cazul valorilor normale ale
tensiunii arteriale. Studiul VALUE, recent prezentat, n care s-a comparat tratamentul
antihipertensiv cu amlodipin i valsartan la 15.245 de pacieni (46% dintre acetia
aveau boal coronarian) pe o perioad de 4.2 ani, a artat c scderea tensiunii
arteriale este mult mai important dect tipul de medicament folosit. [468]
Aceste studii susin beneficiile scderii tensiunii arteriale sugerate de date
epidemiologice [466] i efectele similare n scderea tensiunii arteriale cu IEC sau
sartani cnd sunt comparai cu blocante de canale de calciu. [457, 458]
Un raport al studiului ASCOT indic faptul c tensiunea arterial singur nu ine cont
de rezultatele diferitelor regimuri de tratament, combinaia dintre blocante de canale de
calciu i IEC aducnd reduceri mai mari dect combinaia dintre beta-blocante i
diuretic. [469]
Oricum, editorialul asociat scoate n eviden c diferenele n cadrul tensiunii
arteriale pot explica complet diferenele ntre cele dou grupuri. [470]
Beneficiile scderii tensiunii arteriale pn la valori normale sunt maxime la pacienii
cu cel mai mare risc, [471] n special la cei cu boal vascular stabil, dar nivelul
tensiunii arteriale sub care un beneficiu apreciabil clinic poate fi observat.
Ramiprilul i perindoprilul comparate cu placebo au realizat scderea tensiunii
arteriale, contribuind astfel probabil la reducerea riscului n studiile HOPE i EUROPA,
dar i cardioprotecie. [441] Mai mult, rolul IEC n tratamentul insuficienei cardiace sau

disfunciei sistolice de VS, [472] i n tratamentul pacienilor diabetici cu afectare renal

e bine stabilit. [370] Astfel, este potrivit s considerm IEC n tratamentul pacienilor cu
angin pectoral stabil i care asociaz hipertensiune arterial, diabet, insuficien
cardiac, disfuncie asimptomatic de VS sau post-infarct miocardic. La pacienii fr
angin i fr existena indicaiilor pentru tratamentul cu IEC, beneficiul anticipat al
tratamentului cu IEC (sau sartani) ar trebui cntrit avnd n vedere costurile i efectele
adverse.
Efectul tratamentului cu ARB asupra prognosticului bolii cardiace ischemice este mai
puin studiat, dar studiul VALIANT a artat efecte similare ale tratamentului cu valsartan
i captopril la pacienii cu insuficien cardiac post-infarct. [473] Totui, studiul
CHARM [474] nu a artat beneficii semnificative ale candesartanului comparat cu
placebo la pacienii cu funcie ventricular prezervat. Astfel, tratamentul cu sartani ar
putea fi util n insuficiena cardiac, hipertensiune sau nefropatia diabetic la pacieni
cu angin cnd IEC sunt indicai dar nu sunt tolerai, dar nu este nicio indicaie pentru
ARB la pacienii cu funcie sistolic prezervat i fr diabet ca prevenie secundar.
Terapia de substituie hormonal
Date epidemiologice au sugerat beneficii semnificative cardiovasculare
postmenopauz datorat terapiei de substituie hormonal (TSH). ns recent, trialuri
prospective, dublu-orb, placebo-controlate au artat c TSH cu o combinaie de
preparate orale de estrogen/progestin ca prevenie primar nu ofer beneficii
cardiovasculare printre femeile cu boal dovedit [475, 476] i c exist un risc crescut
de a dezvolta boal cardiovascular i crete riscul de apariie al cancerului de sn.
[477] Prevenia primar cu estrogeni la pacientele cu histerectomie nu ofer protecie
cardiovascular. [349] Noile ghiduri nu recomand folosirea de rutin TSH pentru
afeciunile cronice.
Beta-blocante.
Riscul de a prezenta moarte subit cardiac sau infarct miocardic a fost redus de
beta-blocante cu 30% n trialurile post-infarct miocardic. [480] O metaanaliz recent a
efectelor beta-blocantelor asupra mortalitii nu a adus beneficii n tratamentul acut, ci o
reducere semnificativ a riscului relativ cu 24% ca prevenie secundar pe termen lung.
[481] Beta-blocantele cu activitate intrinsec simpaticomimetic par s aduc mai
putin protecie, i se pare c cel mai frecvent agent prescris, atenololul, a avut dovezi
slabe privind mortalitatea post-infarct. [481] De asemenea, o metaanaliz recent a
efectelor atenololului asupra hipertensiunii pune la ndoial beneficiul oferit de acest
medicament [482] dei beta-blocantele ca efect de grup ofer protecie similar ca i
alte antihipertensive n metaanalizele precedente. [457, 458] Extrapolndu-se din
trialurile post-IM efectele beta-blocantelor pot fi protective de asemenea la pacienii cu
boal coronar stabil. Oricum, acestea nu au fost demonstrate ntr-un trial placebocontrolat. Trialurile post-IM cu beta-blocante s-au realizat nainte de efectuarea altor
terapii de prevenie secundar, cum ar fi tratamentul cu statine i IEC, care las ndoieli
privind eficacitatea ca prim terapie a strategiei "moderne" de tratament.
Mari studii cu beta-blocante n angina stabil, APSIS i TIBET, nu au inclus grupuri
placebo pentru a nu priva de tratament pacienii simptomatici pe perioade lungi de timp.
n trialul APSIS, care a inclus 809 pacieni diagnosticai clinic cu angin pectoral, cu o
urmrire medie de 3.4 ani (> 1.400 pacieni - ani de tratament pentru fiecare grup) [49]
tratai cu verapamil SR (240 - 480 mg/zi) a asociat o rat a evenimentelor
cardiovasculare similar cu tratamentul cu metoprolol CR (100 - 200 mg/zi). O urmrire
ulterioar a studiului APSIS (pn la 9.1 ani) nu a modificat aceste constatri i a artat
un prognostic bun al pacienilor cu angin stabil, n special n cazul femeilor fr
diabet n comparaie cu restul populaiei. [483] n trialul TIBET care a inclus 682 de
pacieni cu angin pectoral indus de efort, pe o perioad de urmrire medie de 2 ani
(= 450 pacieni n fiecare grup) [48], efectele nifedipinei SR (20 - 40 mg) nu au diferit

semnificativ de cele ale atenololului (50 mg), dar asocierea dintre cele dou
medicamente s-a dovedit a fi avantajoas.
Un studiu mai mic (= 300 pacieni - ani) care a inclus pacieni cu boal coronarian i
minime sau fr simptome de angin a comparat tratamentul cu atenolol vs. placebo
(trialul ASIST) i a artat o inciden mai crescut a end-point-ului combinat care a
inclus tratament n funcie de simptome n grupul placebo. [484] Aceasta confirm
beneficiul antianginos al beta-blocantelor, dar nu arat c acest tratament schimb
prognosticul pacienilor cu angin stabil.
Beta-1-blocantele-metoprolol sau bisoprolol s-au artat a reduce efectiv
evenimentele cardiace la pacienii cu insuficien cardiac congestiv. [485, 486]
Carvedilolul, un beta-blocant neselectiv care are i efecte alfa-blocante reduce de
asemenea riscul de moarte i respitalizrile de cauz cardiac la pacienii cu
insuficien cardiac. [487]
Blocante de canale de calciu
Scderea frecvenei cardiace de ctre blocantele de canale de calciu (BCC) pot
mbunti prognosticul pacienilor post-IM, aa cum arat studiul DAVIT II cu
verapamil i un subgrup la pacienii fr semne de insuficien cardiac n studiul
MDPIT cu diltiazem. [489] De asemeni, n trialul INTERCEPT a existat o tendin ctre
reducerea morii cardiace subite, reinfarctizarea non-fatal i a ischemiei refractare i o
reducere semnificativ nevoii de revascularizare printre pacienii care au suferit un
infarct miocardic i au fost tratai cu diltiazem, comparativ cu cei care au primit placebo.
[490] Blocantele canalelor de calciu sunt i ageni antihipertensivi, fr avantaje ns
fa de alte medicamente antihipertensive privind rezultatele clinice, dar tratamentul cu
blocantele canalelor de calciu este asociat cu un risc crescut de insuficien cardiac.
[457 - 459]
Prognosticul n boala coronarian stabil nu a fost valabil pentru blocantele de calciu
dihidropiridinice pn de curnd. Trialurile mai vechi referitoare la nifedipina cu durat
scurt de aciune nu au artat niciun beneficiu privind end-point-urile printre pacienii cu
boal coronarian i chiar au crescut riscul de moarte la doze crescute de medicament.
[491] Aceast problem a adus n discuie eventualitatea unui antagonist de calciu i a
artat c tratamentul cu medicamente vasodilatatoare cu durat scurt de aciune,
precum blocantele de calciu dihidropiridinice este inadecvat. O metaanaliz asupra
siguranei administrrii nifedipinei n angina pectoral stabil a sugerat c acest
medicament nu este sigur. [492]
Trialul [493] ACTION (Tabelul 5), recent publicat i care compar tratamentul cu
nifedipin cu durat lung de aciune i placebo timp de 4,9 ani de tratament continuu
la 7665 pacieni cu angin pectoral stabil este suficient de puternic semnificativ
pentru morbiditate i mortalitate. Trialul ACTION nu a artat niciun beneficiu al
tratamentului cu nifedipin cu durat lung de aciune comparativ cu placebo privind
incidena morii, infarctului miocardic, anginei refractare, stroke-ului i a insuficienei
cardiace. Tratamentul cu nifedipin tinde s creasc nevoia de revascularizare (HR
1.25; P = 0.073), dar a redus nevoia by-pass-ului chirurgical (HR 0.79; P = 0.0021).
Autorii au concluzionat c tratamentul cu nifedipin este sigur i reduce nevoia de
intervenie coronarian [493], dar nu are efecte semnificative asupra complicaiilor
grave ca moartea subit i infarctul miocardic.
Un dezavantaj major al trialului ACTION este includerea liber a pacienilor cu
hipertensiune, dei efectele de scdere a tensiunii arteriale ale nifedipinei comparativ
cu placebo era de ateptat s aduc beneficii neateptate strii de sntate (sau
adugate) la efectele generate de efectele antiischemice sau alte efecte ale
antagonitilor de calciu.
Astfel, ACTION a inclus pacieni cu tensiunea arterial 200/105 mmHg i 52% dintre
pacieni au avut tensiuni de baz > 140/90 mmHg, dei tensiunea arterial medie a fost
de 137/80 mmHg. Proporia pacienilor cu tensiune arterial > 140/90 mmHg a fost

redus la 35% n cadrul grupului de pacieni care au primit nifedipin i la 47% n cadrul
grupului ce a primit placebo, [493] indicnd c ncercrile de a obine tensiuni arteriale
similare la participanii la studiu nu au fost suficiente. n medie, tratamentul cu
nifedipin a determinat o uoar, dar important cretere a frecvenei cardiace cu
aproximativ 1 btaie pe minut i a redus tensiunea cu aproximativ 6/3 mmHg.
Subgrupul de analiz al studiului ACTION a artat beneficii semnificative ale
tratamentului cu nifedipin la pacienii cu tensiune arterial de baz crescut, dar cu
tendina de rezultate nefavorabile la cei ce aveau tensiunea mai mic de 140/90
mmHg. O reducere cu 6 mmHg a tensiunii arteriale sistolice ar fi de ateptat s reduc
evenimentele cardiovasculare majore cu aproximativ 25%, conform analizei metaregresionale a lui Staessen et al., [458] i acest efect ar trebui s nu fie restricionat la
pacienii cu hipertensiune arterial cert.
Studiul [467] CAMELOT a comparat efectul tratamentului cu amlodipin, enalapril
sau placebo la 1991 pacieni cu boal coronarian stabil i tensiune arterial normal
timp de 2 ani de tratament continuu.
Dup cum am mai discutat, tratamentul cu amlodipin i enalapril a sczut valorile
tensiunii arteriale n aceeai msur i se pare c reduce incidena complicaiilor
majore similar, dei aceste rezultate nu au fost semnificative.
Studiile APSIS [49] i TIBET [48] nu au fost placebo-controlate "menite" s
determine efecte asupra mortalitii, dar nu au artat diferene majore ntre betablocante i blocantele canalelor de calciu privind mortalitatea i morbiditatea
cardiovascular n timpul tratamentului de lung durat al anginei pectorale stabile. O
metaanaliz ce a cuprins 72 de trialuri ce comparau efectele antagonitilor de calciu i
ale beta-blocantelor n angina pectoral stabil a relevat rezultate similare ale celor
dou clase de medicamente. [494]
Oricum, durata medie a studiilor n aceast metaanaliz a fost doar de 8 sptmni.
O metaanaliz rezumat la doar 6 trialuri mari a ajuns la rezultate similare. [157]
n concluzie, nu este nicio dovad care s ateste folosirea blocantelor canalelor de
calciu n angina stabil necomplicat, dei efectul de scdere a frecvenei cardiace, pe
care l au blocantele canalelor de calciu ar putea fi folosit ca o alternativ la betablocante, post infarct miocardic, i la pacienii fr insuficien cardiac care nu
tolereaz beta-blocantele.
Recomandri n terapia farmacologic a pacienilor cu angin pectoral stabil
pentru a le mbunti prognosticul
Clasa I
1. Aspirin 75 mg n fiecare zi la pacienii fr contraindicaii specifice (sngerare
gastrointestinal activ, alergie la aspirin, sau toleran anterioar la aspirin) (nivelul
de eviden A)
2. Terapie cu statine la toi pacienii cu boal coronarian (nivelul de eviden A)
3. Terapie cu IECA la pacienii cu indicaii clare pentru inhibarea enzimei de
conversie, cum ar fi hipertensiunea, insuficiena cardiac, disfuncia VS, infarct
miocardic mai important cu disfuncie VS sau diabet (nivelul de eviden A)
4. Terapie oral cu beta-blocante la pacieni post infarct miocardic sau cu insuficien
cardiac (nivelul de eviden A)
Clasa IIa
1. Terapie cu IECA la toi pacienii cu angin sau boal coronarian dovedit (nivelul
de eviden B)
2. Clopidogrel ca alternativ a agenilor antiplachetari la pacienii cu angin stabil
care nu pot lua aspirin (de ex. alergici la aspirin) (nivelul de eviden B)

3. Statine n doze mari la pacienii cu risc crescut (2% risc de moarte cardiovascular
anual), pacieni cu boal coronarian dovedit (nivelul de eviden B).
Clasa IIb
1. Terapie cu fibrai la pacienii cu HDL sczut i cu trigliceride crescute care au
diabet sau sindrom metabolic (nivel de eviden B).
2. Fibrai sau acid nicotinic ca terapie adjuvant la statine la pacienii cu HDL sczut
i trigliceride crescute, ce au risc crescut (2% risc de moarte cardiovascular anual)
(nivelul de eviden C).
12.6. Tratamentul farmacologic al simptomelor i al ischemiei
Simptomele anginei pectorale i semnele de ischemie (inclusiv de ischemie
silenioas) pot fi reduse de medicamente care reduc consumul de oxigen miocardic
i/sau cresc fluxul sanguin spre zona ischemic. Cele mai folosite medicamente
antianginoase sunt beta-blocantele, blocantele de canale de calciu i nitraii.
Nitraii cu aciune scurt. Aciunea rapid a nitroglicerinei cu ameliorarea efectiv a
simptomatologiei conduce la utilizarea acesteia n profilaxia crizelor anginoase. [157,
377, 495, 496] ncetarea accesului anginos i a ischemiei miocardice este realizat prin
efectele venodilatatoare i reducerea presiunii de umplere diastolic, care duce la
mbuntirea perfuziei subendocardice. Vasodilataia coronarian i mpiedicarea
vasospasmului ar putea de asemenea contribui. Tolerana la nitrai (vezi mai jos) se
dezvolt la administrarea de nitroglicerin cu aciune scurt, ce ar trebui evitat. Prima
cale de metabolizare a nitroglicerinei este calea oral. Absorbia pe cale oral este
rapid i evit ficatul, conducnd la o cretere a biodisponibilitii. Astfel, ncetarea
eficient a durerii anginoase poate fi obinut cu nitroglicerin sublingual, tablete sau
spray. Tabletele au o durat mai lung a aciunii i pot fi recomandate pentru profilaxia
acceselor anginoase. Tabletele de nitroglicerin se deterioreaz la expunerea la aer i
dup deschiderea flacoanelor nu ar mai trebui utilizate mai mult de 3 luni; sprayul este
mai stabil. Nitroglicerina poate cauza efecte secundare vasodilatatoare dependente de
doz, cum ar fi cefaleea i roeaa. Supradoza poate determina hipotensiune i
activare simpatic reflex cu tahicardie, ducnd la angin "paradoxal". Un acces
anginos care nu cedeaz la nitroglicerin ar putea sugera un posibil infarct miocardic.
Aadar, pacienii ar trebui instruii cum s foloseasc nitroglicerina. Folosirea nitrailor
cu aciune scurt e o bun i simpl metod de tratament alturi de celelalte
medicamente.
Nitraii cu aciune lung. Tratamentul cu nitrai cu aciune lung reduce frecvena i
severitatea episoadelor anginoase, i pot crete tolerana la efort. [157, 377, 495, 496]
Tratamentul este doar simptomatic, i studii post-infarct miocardic nu au reuit s
demonstreze beneficiul unui astfel de tratament asupra prognosticului. [497, 498]
Efectele adverse sunt cele descrise mai devreme (cefalee i roea).
Cteva preparate de nitrai cu aciune lung sunt disponibile. Dinitratul de isosorbid
(ISDN) are o durat medie de aciune, i presupune administrarea n mai mult de o
doz pe zi. Isosorbid-5-mononitrat (ISMN) este disponibil n mai multe formule care
asigur aciune prelungit pe o anumit perioad. (vezi mai jos). Nitroglicerina
transdermic permite un control mai bun asupra duratei de aciune, dar sunt mai
scumpe dect ISDN sau ISMN. Tolerana se poate dezvolta cnd administrarea
continu a nitrailor atinge niveluri limit cu pierderea aciunii antianginoase. Astfel,
pacienii tratai cu nitrai cu aciune lung ar trebui s aib un interval liber n fiecare zi
pentru a menine efectele terapeutice ale nitrailor. Nitroglicerina transdermic nu este
eficient i pacienii ar trebui s lase un interval liber n timpul zilei sau nopii; cu toate
acestea, se poate produce o scdere a pragului anginos sau un fenomen de rebound al
anginei la ndeprtarea patch-urilor. [499 - 501] Nitroglicerina transdermic e mai

frecvent asociat cu fenomene de rebound dect n cazul tratamentului cu nitrai cu

aciune lung. [495]
Beta-blocantele. Beta-blocantele au dovezi n prevenia episoadelor de angin i
ischemie. [157, 377, 502, 503] Ele reduc consumul de oxigen prin reducerea frecvenei
cardiace i a contractilitii, i prin reducerea tensiunii arteriale. Frecvena cardiac de
repaus i la efort este redus de majoritatea beta-blocantelor, cu excepia celor cu
activitate parial agonist care reduc doar frecvena cardiac la efort. Creterea duratei
diastolei amelioreaz perfuzia n ariile ischemice i prin "furt coronarian invers", datorit
rezistenelor vasculare crescute n zonele non-ischemice [425]. Beta-blocantele au rol
bine definit de asemenea n tratamentul hipertensiunii arteriale. [286]
Blocantele beta-1 selective sunt la fel de eficace ca i beta-blocantele neselective
indicnd faptul c neurotransmitorul simpatic al beta-1 blocrii selective,
noradrenalina este o int primar pentru inhibiie. Agenii beta-1 blocani sunt preferai
datorit avantajelor n ceea ce privete reaciile adverse n comparaie cu betablocantele neselective. [157, 377] Cei mai folosii ageni beta-1 blocani cu o bun
documentare ca antianginoase sunt metoprolol, atenolol i bisoprolol. Efectele
antianginoase i antiischemice sunt asociate cu gradul blocadei cardiace beta-1
adrenoceptoare, cu concentraia plasmatic a medicamentului, pe cnd efectul de
scdere a tensiunii arteriale nu este. Pentru a obine o eficacitate pe 24 de ore ale beta1 blocantului cu timp lung de njumtire, de ex. bisoprolol sau o formul ce
demonstreaz un profil extins al concentraiei plasmatice, de ex. metoprolol CR, poate
fi folosit. Pentru atenolol (cu timp de njumtire de 6 - 9 ore), dozajul zilnic de dou
ori poate fi mai bun, dar creterea dozelor extind durata aciunii. Dozele int pentru
efectele antianginoase complete sunt bisoprolol 10 mg/zi, metoprolol CR 200 mg/zi,
atenolol 100 mg/zi (sau 50 mg de dou ori pe zi). Gradul beta-blocadei poate fi obinut
prin test de efort. Beta-blocantele sunt medicamente antianginoase care cresc tolerana
la efort, diminu simptomele i scad consumul de nitrai cu aciune scurt. [157, 377,
502, 503] Oricum, simptomele se pot agrava n cazul administrrii de beta-blocante la
pacienii cu angin vasospastic.
Efectele adverse ale beta-blocantelor includ extremiti reci i bradicardie
simptomatic, ambele fiind asociate cu inhibiie cardiac, i cresc simptomele
respiratorii n astm, BPOC (mai puin frecvent n cazul agenilor beta-1 selectivi). Betablocantele pot provoca oboseal, dar 0,4% din pacienii din trialuri ntrerup tratamentul
din acest motiv. [504] n mod similar, depresia nu a fost crescut printre pacienii tratai
cu beta-blocante i disfuncia sexual a fost descoperit doar la 5/1000 pacieni - ani de
tratament (ducnd la ntreruperea n 2/1000 cazuri). [505] Calitatea vieii, care a fost n
mod extensiv studiat n tratamentul hipertensiunii arteriale este bine pstrat n cazul
tratamentului cu beta-blocante, [505, 506] dar acestea nu au fost studiate sistematic la
pacienii cu angin stabil. [379] Variabilele psihosociale reflectnd calitatea vieii a fost
similar influenat de tratamentul cu metoprolol i vera-pamil n studiul APSIS. Aadar,
profilul efectelor secundare s-ar putea sa nu fie att de greu tolerabile pacienilor cum
au fost percepute anterior.
Blocante de canale de calciu (BCC)
BCC au de asemenea un rol bine definit ca medicaie antianginoas. [157, 377, 467,
502, 503] Exist o heterogenitate a claselor de BCC care produc coronarodilataie prin
blocarea influxului ionilor de calciu prin canalele de tip L. BCC neselective (verapamil i
diltiazem) reduc contractilitatea miocardic, frecvena cardiac i conducerea
atrioventricular. [157, 377] Chiar i BCC (nifedipina, amlodipina, i felodipina) pot
produce depresie cardiac dar aceasta poate fi obinut prin activare cardiac
simpatic reflex cu mici creteri ale frecvenei cardiace care vor scdea n timp.
Oricum semnele activrii simpatice pot fi vzute i dup luni de tratament cu BCC
dihidropiridinice. [507]

BCC cu durat lung de aciune (amlodipina) sau cu durat scurt de aciune

(nifedipina, felodipina, verapamil, i diltiazem) sunt preferate pentru a minimiza
fluctuaiile concentraiilor plasmatice i efectele cardiovasculare. [508] Efectele
secundare sunt de asemenea dependente de concentrate i strns legate de rspunsul
arterial vasodilatator (cefalee, roea i edeme periferice). Aceste efecte sunt mai
pronunate n cazul dihidropiridinelor. Verapamilul poate cauza constipaie. Efectele
antianginoase ale BCC sunt n relaie cu scderea travaliului cardiac datorit
vasodilataiei sistemice precum i coronariene la care se adaug vasospasmul. [157,
377] BCC sunt eficiente n special la pacienii cu angin vasospastic (Prinzmetal), dar
la unii pacieni BCC pot accentua ischemia. [509]
Studiul CAMELOT [467] a artat c efectele antianginoase ale amlodipinei
comparate cu placebo au redus semnificativ spitalizarea pentru angin, precum i
nevoia de revascularizare pe o perioad de doi ani de tratament. Tratamentul cu
enalapril nu a fost asociat cu efecte similare pe ischemie. n studiul CAPE [510]
tratamentul cu amlodipin comparativ cu placebo a rezultat o modest dar
semnificativ reducere a ischemiei la monitorizarea Holter (efectele placebo fiind mai
degrab pronunate) dup 7 sptmni de tratament. Pacienii au relatat reduceri mari
ale atacurilor anginoase (70 vs. 44%) i o pronunat reducere a consumului de
nitroglicerin (67 vs. 22%) n timpul celor 10 sptmni cu amlodipina comparativ cu
placebo. Profilul efectelor secundare ale amlodipinei a fost favorabil n ambele studii
CAMELOT i CAPE. n studiul ACTION dei nu a fost asociat cu o reducere a
obiectivului primar (moarte subit, infarct miocardic acut, angin refractar, insuficien
cardiac nou descoperit, stroke i revascularizare periferic), terapia cu nifedipin a
fost asociat cu reducerea nevoii de revascularizare prin by-pass. (HR 0.79, P =
0.002). [493]
Efectele antianginoase i antiischemice ale BCC sunt aditive la cele ale betablocantelor la muli, dar nu la toi pacienii. BCC dihidropiridinice sunt pretabile la
combinaia cu beta-blocantele care contracareaz activarea simpatic cardiac reflex.
Scderea frecvenei cardiace determinate de BCC poate determina tulburri de
conducere la pacienii tratai cu beta-blocante. Toate BCC pot precipita insuficiena
cardiac la pacienii predispui. ncercrile de a folosi BCC dihidropiridinice n
tratamentul vasodilatator al insuficienei cardiace nu au avut succes. Oricum,
amlopidina poate fi folosit n tratamentul anginei la pacienii cu insuficien cardiac
compensat dac nu poate fi controlat prin alt terapie (nitrai, beta-blocante). [511]
Comparaie ntre beta-blocante i blocante de canale de calciu n tratamentul anginei
stabile.
Studiul IMAGE [512] a comparat pacieni cu angin stabil tratai cu metoprolol
retard 200 mg pe zi sau nifedipin SR 20 mg de dou ori pe zi timp de 6 sptmni
(140 de pacieni n fiecare grup). Ambele au crescut tolerana la efort deasupra nivelului
de baz cu mari mbuntiri la pacienii ce au primit metoprolol (PO.05). Rspunsurile
la cele dou medicamente au fost variabile i dificil de prezis. n studiul APSIS
tratamentul cu verapamil SR pentru o lun a fost uor mai eficient dect metoprolol CR
n creterea toleranei la efort [513]. Oricum, dei ischemia indus de efort a fost
predictiv pentru evenimentele cardiovasculare n acest studiu efectele tratamentului
pe termen scurt n ischemia indus de efort nu au prezis mbuntirile pe termen lung.
Aceasta scoate n eviden diferenele ntre tratamentul simptomatic i ischemie i
rezultatele intite de tratament. Severitatea ischemiei reprezint un marker al severitii
bolii coronariene. Dar severitatea bolii este influenat de vulnerabilitatea plcii i
tendina de complicate trombotice cnd placa devine instabil factori care nu sunt
modificai de agenii antiischemici tradiionali.
Studiul TIBBS [514] a artat efectele antiischemice i antianginoase ale
bisoprololului i nifedipinei, dar bisoprololul a fost mai eficient. Studiul TIBET a
comparat efectele atenololului, nifedipinei sau combinaia lor pe ischemia indus de

efort ntr-un model dublu-orb. Ambele medicaii singure, sau n combinaie au adus
mbuntiri semnificative n parametrii de efort i reduceri semnificative ale ischemiei
n activiti zilnice cnd au fost comparai cu placebo dar nu au fost diferene
semnificative ntre grupuri pentru niciun parametru ischemic msurat.
A fost retras din studiu un numr semnificativ de subieci datorit efectelor adverse n
grupul cu nifedipin comparativ cu atenololul i n grupul combinat. [48, 515]
Metaanalize care au comparat efectele beta-blocantelor i BCC n angina pectoral
stabil, au artat c beta-blocantele sunt mai eficiente dect BCC n reducerea
episoadelor de angin [494], dar c efectele pe tolerana la efort i ischemie ale celor
dou clase de medicamente sunt similare. [157, 494]
Aadar, n absena infarctului miocardic, datele actuale sugereaz c alegerea ntre
un beta-blocant i un BCC ca tratament antianginos poate fi ghidat de tolerana
individual i de prezena altor boli i co-tratament. Dac aceti factori sunt cntrii
egal, beta-blocantul este recomandat ca prim alegere.
Comparaia ntre nitrai i beta-blocante sau BCC. Sunt relativ puine studii care s
compare efectele antianginoase i antiischemice ale nitrailor cu durat de aciune cu
beta-blocante sau BCC, i nu exist nicio documentaie n ceea ce privete posibilele
efecte ale nitrailor asupra morbiditii n angina pectoral stabil. [494] A fost
nesemnificativ scderea consumului de nitroglicerin sub tratament cu beta-blocante,
iar episoadele anginoase pe sptmn au fost mai puine n timpul tratamentului cu
BCC comparativ cu nitraii cu durat de aciune lung n metaanaliza lui Heiden-reich et
al. [494]
Astfel nitraii cu durat de aciune nu au niciun avantaj terapeutic fa de betablocante sau BCC.
Activatorii canalelor de potasiu. Principalul agent al acestei clase, nicorandilul are un
mecanism dual de aciune, i este un activator al canalelor de potasiu cu efecte nitratlike. [516] Nicorandil este administrat la o doz uzual de 20 mg x 2/zi pentru prevenia
anginei. Tolerana efectului antianginos poate duce la o administrare cronic, [517] i
tolerana ncruciat cu nitraii nu pare s fie o problem. [516] Alturi de proprietile
sale antianginoase, nicorandilul este presupus a avea proprieti cardioprotectoare.
[516, 518] Trialul The Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) a artat o reducere
semnificativ a evenimentelor coronariene majore la pacienii cu angin stabil tratai
cu nicorandil comparativ cu placebo, ca adjuvant la terapia convenional. [254] Oricum
rezultatele au fost ghidate de efectele nicorandilului n "spitalizarea pentru durere
precordial" i riscul scderii privind moartea cardiac sau infarctul miocardic non-fatal
timp de 1,6 ani de tratament a fost nesemnificativ [254]; astfel valoarea tratamentului a
fost dovedit. [518] Nicorandil nu este disponibil n alte ri.
Ali ageni inhibitori ai nodului sinusal, cum ar fi ivabradina, care acioneaz prin
inhibiia selectiv a curentului If, i are efect cronotrop negativ, att n repaus ct i la
efort. Inhibiia If a demonstrat eficiena antianginoas [461, 519, 520] i ivavradina
poate fi folosit ca o alternativ la pacienii care nu tolereaz beta-blocantele. A fost
nregistrat de EMEA pentru acest scop.
Agenii activ metabolic protejeaz de ischemie prin creterea metabolismului glucidic
i implicit ai acizilor grai. Trimetazidina i ranolazina sunt considerate ambele
antianginoase metabolice. n orice caz, s-a descoperit recent c ranolizina este un
inhibitor al curentului tardiv de sodiu [521], care este activat n cadrul ischemiei,
conduce la suprancrcarea cu calciu a miocardului ischemic, scade compliana, crete
rigiditatea ventriculului stng i compresia capilar. Inhibiia curentului tardiv de sodiu
de ctre ranolazina, combate aceste efecte i previne suprancrcarea cu calciu i
consecinele subsecvente ale acesteia. [522, 523] Ambele, trimetazidina i ranolazina
[527, 528] au dovedit c au eficien antianginoas. Pot fi utilizate n combinaie cu
ageni hemodinamic activi, dei efectul lor principal nu este scderea frecvenei
cardiace sau a tensiunii. Trimetazidina a fost disponibil pentru mai muli ani, dar nu n

toate rile. Ranolazina, dup investigaii intensive, nu a fost nc aprobat a fi utilizat

de ctre EMEA. Nu s-a stabilit influena acestor medicamente asupra prognosticului
pacienilor cu angin stabil.
Molsidomina este un vasodilatator cu aciune similar nitrailor organici i n doze
adecvate este un antiischemic eficient i antianginos [527]. Nu este disponibil n alte
ri.
Recomandri pentru terapia farmacologic. Tratamentul antianginos ar trebui
individualizat i monitorizat. Terapia cu nitrai cu aciune scurt ar trebui prescris
tuturor pacienilor pentru rezolvarea imediat a simptomelor acute n funcie de
toleran. Dei diferite tipuri de medicamente au demonstrat a avea efecte
antianginoase, n trialuri clinice, nu este obligatoriu s o ntlnim la fiecare pacient n
parte. Tratamentul antianginos intensiv poate de asemenea fi duntor, aa cum s-a
artat c trei antianginoase pot determina un mai mic control al simptomatologiei dect
dou. [530, 531] Astfel, dozajul unui singur tratament ar trebui optimizat naintea
adugrii unui al doilea, i este recomandat schimbarea combinaiilor de
medicamente naintea ncercrii introducerii celui de-al treilea medicament. Un rspuns
slab la tratament este totdeauna o dovad c medicamentul nu este eficient.
Un algoritm de strategie pentru managementul medical al anginei stabile, dac
revascularizarea nu este necesar dup o evaluare iniial i a riscului, include
tratamente care au ca scop s mbunteasc prognosticul i simptomele i este
artat n figura 7. Urmtoarele recomandri privind terapia antianginoas i nivelul de
eviden se refer la eficacitatea antianginoas i antiischemic doar dac este
demonstrat.
Recomandri n terapia farmacologic a pacienilor cu angin pectoral stabil
pentru a le mbunti simptomatologia i/sau reducerea ischemiei
Clasa I
1. Administrarea de nitroglicerin pentru simptome acute i profilaxie (nivel de
eviden B)
2. Testare a efectelor beta-blocantelor, i titrare pn la doza maxim; considerate a
avea protecia pe ischemie pe 24 ore (nivel de eviden A)
3. n caz de intoleran la beta-blocante, sau eficacitate slab n monoterapie, BCC
(nivel de eviden A), nitrai cu durat de aciune lung (nivel de eviden A) sau
nicorandil (nivel de eviden A)
4. Dac efectele beta-blocantelor sunt insuficiente n monoterapie se adaug BCC
(nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. n caz de intoleran la beta-blocante, inhibitor de nod sinusal (nivel de eviden B)
2. Dac monoterapia cu BCC sau terapia combinat este ineficient, nitrai cu durat
de aciune lung sau nicorandil (nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Ageni metabolici, cnd sunt disponibili, ca medicare adiional sau cnd unele
medicamente nu sunt tolerate (nivel de eviden B)
De considerat tripla terapie dac dou regimuri de tratament sunt ineficiente, i de
evaluat efectele medicamentelor asociate cu atenie. Pacienii care nu au
simptomatologie controlat prin dubla terapie sunt pretabili pentru revascularizare cu o
nclinare mai mare pentru revascularizare dect pentru terapie farmacologic n funcie
de balana risc/beneficiu individual. n pofida tratamentului, managementul anginei

refractare continu s fie o provocare i opiunile terapeutice n aceste cazuri sunt

prezentate ntr-o seciune separat.
Consideraii terapeutice speciale: Sindromul X i angina vasospastic
Tratamentul Sindromul X. Tratamentul ar trebui s fie axat pe simptome. [532] Cum
nitraii sunt eficieni la mai mult de jumtate din pacieni, [303, 532] este rezonabil s
ncepem tratamentul cu nitrai cu durat lung de aciune. Dac simptomele persist,
BCC i beta-blocante pot fi administrate pacienilor cu Sindrom X. Dei blocada alfaadrenergic crete rezerva vasodilatatoare la pacienii cu sindrom X, [535] agenii
blocani alfa-adrenergici sunt ineficieni clinic [536, 537]. Exist rapoarte care atest c
alte medicamente precum nicorandilul [536, 537] i trimetazidina [539] ar putea fi utile
n cazul acestor pacieni.
IECA [540] i statinele [541] sunt de ajutor n nlturarea disfunciei endoteliale
adiacente. Astfel, aceste medicamente ar trebui considerate active pentru pacienii cu
sindrom X, ca parte component a managementului [542], factorilor lor de risc i unele
date sugereaz c IECA i statinele ar putea fi de asemenea eficiente n reducerea
ischemiei induse de efort n acest tip de populaii [541 - 543, 544].
Provocarea de a obine efecte terapeutice de lung durat la pacienii cu sindrom X
necesit o abordare multidisciplinar [545]. Aceasta ar putea include utilizarea
analgezicelor precum imipramina [546] i aminofilina [547], tehnici psihologice [545],
electrostimulare [548] i antrenament fizic [549]. Unele studii cu hormoni de substituie
aplicai transdermic-HRT [550, 551] la pacientele post menopauz au artat
mbuntiri ale funciei endoteliale i ale simptomatologiei, dar n lumina studiilor
recente care au demonstrat efecte adverse cardiovasculare datorit utilizrii de HRT se
recomand mult precauie n prescrierea HRT cu acest scop.
Recomandrile n terapia farmacologic a sindromului X pentru mbuntirea
simptomatologiei
Clasa I
1. Terapie cu nitrai, beta-blocante i BCC, singure sau n asociere (nivel de eviden
B)
2. Terapie cu statine la pacienii cu hiperlipidemie (nivel de eviden B)
3. IECA la pacienii cu hipertensiune (nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Terapie cu alte anginoase inclusiv nicorandil i ageni antimetabolici (nivel de
eviden C)
Clasa IIb
1. Aminofilina pentru dureri continue, ignornd msurile din clasa I (nivel de eviden
C)
2. Imipramina pentru dureri continue, ignornd msurile din clasa I (nivel de eviden
C)
Tratamentul anginei vasospastice. ndeprtarea factorilor precipitani cum ar fi
ntreruperea definitiv a fumatului este esenial [552]. Principalele componente ale
terapiei medicamentoase sunt nitraii i BCC. Dei nitraii sunt foarte eficieni n
ndeprtarea vasospasmului acut, nu sunt utili pentru prevenirea episoadelor de angin
de repaus [340]. BCC sunt mai folositoare pentru ameliorarea semnelor i simptomelor
spasmului coronarian i tratamentul ar trebui s fie intit, utiliznd doze mari (de la 480
mg/zi verapamil, de la 260 mg/zi diltiazem, de la 120 mg/zi nifedipina). Oricum,
administrarea de BCC a condus la suprimarea total a simptomelor la doar 38% dintre
pacieni [340]. La cei mai muli dintre pacieni, asocierea dintre nitrai cu durat lung

de aciune cu doze mari de BCC va duce la o mbuntire a simptomatologiei. La

pacienii cu simptome rezistente la tratament, adugarea unui al doilea BCC sau a unei
alte clase de medicamente poate da rezultate. Tratamentul medical pare a fi mai
eficient la femei i la pacieni cu supradenivelare de ST n timpul testelor de provocare
[340].
Rolul alfa-blocantelor este controversat dar au fost raportate i beneficii terapeutice
ocazionale. Nicorandil, un activator al canalelor de potasiu, ar putea fi de asemenea util
ocazional la pacieni cu angin vasospastic refractar [554]. Raportrile succeselor
obinute n tratamentul vasospasmului rezistent la tratament cu ajutorul stenturilor
coronariene exist, dar aceast abordare nu este larg rspndit. CABG nu este
indicat, deoarece poate apare spasmul distal de anastomoz.
Remisiunea spontan a spasmului s-a ntlnit la aproximativ jumtate din vesticii
care au urmat tratament medical pe o durat de cel puin un an [557]. Astfel, poate fi
acceptat un tratament discontinuu 6 - 12 luni dup ce angina a disprut sub tratamentul
medicamentos. Dac vasospasmul apare nsoit de o boal coronarian ghidurile
recomand tratamentul medicamentos pentru mbuntirea prognosticului la care se
adaug i prevenia secundar.
Recomandrile pentru tratamentul farmacologic la anginei vasospastice
Clasa I
1. Tratamentul cu BCC i, dac este necesar, nitrai, la pacienii ale cror arteriografii
sunt normale sau nu arat nicio leziune obstructiv (nivel de eviden B)
13. REVASCULARIZAREA MIOCARDIC
Exist dou concepii bine stabilite n ceea ce privete revascularizarea ca tratament
n angina stabil determinat de ateroscleroza coronarian: revascularizarea
chirurgical, by-passul arterei coronare (CABG), i intervenia coronarian percutanat
(PCI). Actual, ambele metode sunt n dezvoltare rapid prin introducerea chirurgiei
minim invazive i a stenturilor ce fac posibil abandonarea medicamentelor. Ca i n
cazul terapiei farmacologice, potenialele obiective ale revascularizrii au dou intenii:
s mbunteasc supravieuirea sau s ofere o supravieuire fr infarct, fie s
diminueze pn la dispariia simptomelor. Riscul individual al fiecrui pacient precum i
simptomele sale trebuie s fie un factor major de decizie.
13.1. By-passul coronarian
Favorolo a fost primul care a descris folosirea venei safene pentru a unta artera
coronar obstruat n 1969. De atunci CABG a devenit cea mai comun operaie
pentru boala coronarian ischemic i una dintre cele mai rspndite operaii n lumea
ntreag. Exist dou indicaii principale ale CABG: prognostice i simptomatice. n
ceea ce privete prognosticul, CABG determin n principal o reducere a mortalitii
cardiace, dar exist mai puine dovezi n privina reducerii incidenei infarctului
miocardic [69, 290]. Beneficiile aduse de CABG comparativ cu terapia medicamentoas
nu au fost demonstrate la pacienii cu risc sczut (mortalitate anual 1%) [69]. ntr-o
metaanaliz a trialurilor chirurgicale care compar CABG cu terapia medicamentoas,
CABG a demonstrat mbuntirea prognosticului pacienilor cu risc mediu i mare, dar
chiar i cei cu risc mediu au prezentat o rat a mortalitii la 5 ani sub tratament
medical de 13,9%, mortalitate anual 2,8%, ceea ce, comparativ cu standardele
actuale, este cam ridicat. Datele din registrele Duke au confirmat c mortalitatea pe
termen ndelungat asociat chirurgiei a fost limitat la pacienii cu risc crescut [558].
Date din trialuri observaionale i randomizate au relevant c prezena unei anatomii
specifice a arterelor coronare este asociat cu un prognostic mai bun n cazul

tratamentului chirurgical comparativ cu tratamentul medicamentos. [69, 288]

Principalele indicaii de revascularizare chirurgical sunt urmtoarele:
1. stenoza semnificativ a trunchiului arterei coronare stngi (left main)
2. stenoze semnificative proximale a trei artere principale coronariene
3. stenoze semnificative a dou artere coronare principale, incluznd stenoza sever
a arterei descendente anterioare
Stenozele semnificative sunt definite ca stenoza > 70% a unei artere coronare
principale sau > 50% a trunchiului arterei coronare stngi. Prezena unei disfuncii de
VS crete avantajul tratamentului chirurgical vs. medicamentos la toate categoriile de
pacieni. Aceast informaie provine din dou mari studii randomizate: the European
Coronary Artery i the North American CASS study. [287, 559]
Tratamentul chirurgical a artat reduceri ale simptomatologiei i ischemiei la pacienii
cu angin pectoral cronic. Aceste efecte sunt mai evidente la o categorie de
subgrupuri dect n cele n care s-a artat o mbuntire a supravieuirii. Dei exist o
mbuntire de-a lungul timpului a tehnicilor chirurgicale, mortalitatea i morbiditatea
rmn o problem important. Astfel, riscul individual i beneficiile ar trebui discutate
pentru pacienii cu risc mic la care chirurgia este pus pe ultimul plan, spre deosebire
de pacienii cu risc crescut unde chirurgia ar trebui s reprezinte o prioritate.
Mortalitatea n cazul CABG este ntre 1 i 4%, n funcie de populaia studiat i exist
modele bine definite ale stratificrii riscului valabile pentru evaluarea riscului individual
al pacienilor. [64, 565] Exist un paradox i anume c cel mai mare risc operator l au
cele cu beneficiile cele mai mari. Cei mai muli dintre pacieni sunt asimptomatici dup
CABG, dar recurena anginei se poate ntlni n anii urmtori interveniei. Dei rata
rezultatelor pe termen lung al graftului arterei mamare interne sunt extrem de bune,
grafturile venei safene au o rat semnificativ de stenozare. Ocluzia trombotic se
poate ntlni n perioada postoperatorie precoce, aproximativ 10% pn la sfritul
primului an, i dup 5 ani vena nsi poate dezvolta boala ateromatoas. Patena
grafturilor venoase este de 50 - 60% la 10 ani. [566, 567]
n ultimii 20 ani, procedura standard a fost graftul arterei descendente anterioare cu
artera mamar intern i utilizarea venei safene interne pentru alte by-passuri.
Deoarece cel puin 70% din pacieni supravieuiesc 10 ani post-operator, recurena
simptomelor determinate de boala ateromatoas a graftului rmne o problem clinic.
Mari studii observaionale au artat c utilizarea arterei mamare interne a mbuntit
supravieuirea i a redus incidena infarctului miocardic tardiv, anginei recurente i
nevoia altor intervenii cardiace. [568] Studii observaionale recente au sugerat
beneficiul graftingului bilateral al arterei mamare interne (BITA). [569] Se pare c exist
beneficii semnificative ale supravieuirii cnd se utilizeaz grafturi BITA indiferent de
vrst, funcie ventricular i prezena diabetului. n perspectiv, folosirea BITA a
crescut durata perioadei de urmrire, n special n ceea ce privete necesitatea
reinterveniei chirurgicale, care la 10 ani a fost de 40% n cazul unei singure artere
mamare interne i 8% pentru BITA. La 10 ani dup CAGB 90% din grafturi arterei
mamare interne au funcionat bine n continuare. Odat cu introducerea arterei mamare
interne pediculate, riscul devascularizrii stemale i implicit a dehiscenei a fost mult
redus inclusiv la diabetici. Alte grafturi arteriale utilizate au fost arterele radial i
gastroepiploic dreapt. Cele mai mari experiene cu artera radial au indicat o rat a
patenei mai mare de 90% n primii 3 ani postoperator. [570, 571]
Folosirea circulaiei extracorporale (by-pass cardiopulmonar) n chirurgia arterei
coronare rmne cea mai comun metod abordat. Dar exist riscuri inclusiv
rspunsul inflamator sistemic i producerea de microembolizri. Folosirea canulrii
aortice i manipularea aortei ascendente poate conduce la rspndirea de emboli n
special la pacienii n vrst ateromatoi. Aa numita chirurgie "off-pump", poate
conduce la o reducere a morbiditii i mortalitii perioperatorii. Recenta introducere a
devices-urilor stabilizatoare care permit izolarea i controlul arterelor epicardice

faciliteaz utilizarea graftului fr oprirea inimii i au ajutat chirurgii s realizeze

intervenia fr by-pass cardiopulmonar. Trialuri randomizate ce compar tehnica "offpump" cu procedura standard sunt acum disponibile. Dei a fost redus utilizarea
produselor de snge la grupul "off-pump" (3 vs. 13%) i nivelul izoenzimei CK-MB a
fost redus cu 41% n acelai grup, nu s-au decelat diferene n cazul complicaiilor
perioperatorii. Nu a existat nicio diferen ntre rezultatul n primii 1 - 3 ani postoperator
ntre grupul "off-pump" i grupul standard. [572, 573] Mai recent, Khan et al., [574] ntrun trial randomizat cu o urmrire angiografic pe 3 - 6 luni, a artat o reducere
semnificativ n patena graftului (90 vs. 98%) n cazul grupului "off-pump". Aceste
studii sugereaz c utilizarea chirurgiei "off-pump" nu este un panaceu, dar ar trebui
aplicat cu precauie i selectivitate la pacienii cu int specific pe vase i comorbiditi
semnificative.
13.2. Revascularizarea percutanat
Dei PCI a fost iniial utilizat pentru tratamentul bolii univasculare, odat cu
creterea experienei, dezvoltarea echipamentelor i a stenturilor, a terapiei adjuvante
au condus la expansiunea considerabil a acestui mod de tratament n ultimii ani. La
pacienii cu angin stabil i anatomie coronarian pretabil, utilizarea stenturilor i a
unei terapii adjuvante adecvate, permite practicarea performant a PCI att n cazul
unuia sau mai multor vase. PCI are o rat de succes crescut i un risc acceptabil.
[575] Riscul de mortalitate asociat cu angioplastia de rutin este de aproximativ 0,3 1%, dei poate exista o variabilitate considerabil. Spre deosebire de revascularizarea
chirurgical, PCI comparat cu tratamentul medicamentos nu pare s aduc beneficii
substanial asupra supravieuirii n angina stabil. [576]
Trialuri bazate pe evidene indic faptul c PCI este adesea mai eficient dect
tratamentul medicamentos n reducerea evenimentelor care scad calitatea vieii (angina
pectoral, dispneea, i nevoia de respitalizare sau limitarea capacitii la efort).
Investigatorii ACME [577] au demonstrat un control superior al simptomelor i al
toleranei la efort la pacienii revascularizai comparativ cu terapia medicamentoas.
Mortalitatea i apariia infarctului miocardic au fost similare n ambele grupuri. Oricum,
rezultatele modeste la pacienii cu afectare bicoronarian nu au demonstrat un control
superior al simptomelor comparativ cu tratamentul medicamentos (mbuntiri similare
a toleranei la efort, a calitii vieii sau n apariia anginei pe o urmrire de 6 luni) aa
cum au prezentat pacienii cu boal unicoronarian. [578] Acest studiu mic (328
pacieni) a sugerat c PCI poate fi la fel de eficient n controlul simptomelor la pacienii
bicoronarieni i cu angin stabil comparativ cu cei cu boal unicoronarian.
Trialul RITA-2 [579] a artat c PCI controleaz mai bine simptomele i ischemia i
crete capacitatea de efort comparativ cu terapia medicamentoas, iar asocierea celor
dou cu un end-point combinat mai mare pe mortalitate i infarct miocardic
periprocedural. n acest trial 1018 pacieni (62% cu boal coronarian multivascular i
34% cu stenoz sever a arterei descendente stngi) cu angin stabil au fost
randomizai PCI vs. terapie medical pe o perioad medie de urmrire de 2,7 ani.
Pacienii a cror simptome au fost controlate inadecvat cu o terapie medical optim au
fost ndrumai spre revasculare miocardic. Mortalitatea i infarctul miocardic au
survenit la 6,3% din pacienii tratai cu PCI i la 3,3% din pacienii tratai medical (P =
0,02). Din cele 18 decese (11 tratai prin PCI i 7 tratai medicamentos), doar 8 s-au
datorat morii cardiace. 23% din pacienii tratai medical au avut nevoie de procedura
de revascularizare. Angina s-a mbuntit n ambele grupe, dar a existat un procent de
16,5% de agravare a anginei n grupul de pacieni tratai medicamentos n cele 3 luni
de urmrire randomizat (P = 0,001). n timpul urmririi 7,9% din pacienii randomizai
cu PCI au necesitat CABG comparativ cu 5,8% din pacienii tratai medicamentos.
Studiul AVERT [580] a inclus 341 de pacieni cu boal coronarian stabil, funcie
normal a VS, i angina clasa I sau II s fie tratai prin PCI sau cu 80 mg pe zi de

atorvastatin. La 18 luni de urmrire, 13% din pacienii tratai medicamentos au avut

evenimente ischemice i 21% din grupul tratat prin PCI (P = 0,048). Reducerea anginei
a fost mai mare n grupul tratat cu PCI. Aceste date sugereaz c la pacienii cu risc
sczut i boal coronarian stabil tratamentul medical cuprinznd terapie
hipolipemiant agresiv poate fi la fel de eficient ca PCI n reducerea evenimentelor
ischemice. PCI a dus la obinerea de rezultate foarte bune n ameliorarea simptomelor
anginei.
Stentarea electiv i stenturile active (DES) ntr-o metaanaliz cuprinznd 29 de
trialuri i implicarea a 9918 pacieni, nu a existat nicio dovad a utilizrii de rutin
stenturilor coronariene i a angioplastiei cu balon n ceea ce privete mortalitatea,
infarctul miocardic sau nevoia de CABG. Oricum, stenturile au redus rata restenozei i
necesitatea reinterveniei [581], date confirmate n metaanalize mai recente. [582]
Restenoza intrastent rmne o limitare a eficacitii PCI pentru pacienii cu boal
coronarian stabil, cu necesitatea unei revascularizri ntre 5 - 25%.
DES au fost n centrul ateniei terapiei intervenionale coronariene n studiul RAVEL
[583]. Frecvena utilizrii termenilor sinonimi "stent acoperit" i "drug-eluting stent" este
prost neleas deoarece stenturile acoperite includ i aa numitele stenturi ce includ
substane inactive care nu i-au dovedit beneficiile iar n unele cazuri au avut chiar
efecte duntoare. Pe de alt parte termenul de "drug-eluting stent" este recomandat n
schimbul celui de stent acoperit. n prezent 3 medicamente i-au dovedit efectele
semnificative n studii randomizate prospective (paclitaxel, sirolimus, i derivai de
everolimus). Pn n prezent, trialurile randomizate au inclus doar pacieni cu boal
univascular i angin stabil sau instabil. Utilizarea DES arat un efect mult mai bun
al tratamentului comparativ cu stenturile doar metalice, reducnd riscul restenozrii i a
evenimentelor cardiace majore inclusiv revascularizarea miocardic. Incidena
evenimentelor cardiace majore la peste 9 luni se situeaz ntre 7,1 i 10,3% n cazul
DES comparativ cu 13,3 - 18,9%. [584 - 586] Ghiduri mai specifice n utilizarea DES
sunt disponibile n ghidurile ESC despre PCI. [587]
13.3. Revascularizarea vs. tratament medicamentos
De-a lungul studiilor ce s-au ocupat exclusiv de efectele PCI vs. terapie
medicamentoas, sau chirurgie vs. terapie medicamentoas, mai multe studii hibrid au
investigat efectele revascularizrii (PCI sau chirurgie) comparativ cu terapie
medicamentoas. Studiul "The Asymptomatic Cardiac Ischaemia Pilot" [10] aduce
informaii suplimentare comparnd terapia medicamentoas cu PCI sau CABG la
pacienii cu boal coronarian documentat i ischemie asimptomatic prin test de efort
i monitorizare ECG n ambulator. Acest studiu mic, 558 pacieni randomizai cu
simptome minime dar cu demonstrarea ischemiei la test de efort i care au fost pretabili
pentru revascularizarea prin PCI sau CABG prin una din cele 3 strategii de tratament:
terapie cu medicamente antianginoase, terapie cu antianginoase i antiischemice i
revascularizare prin PCI sau CABG. La 2 ani de urmrire, moartea subit sau infarctul
miocardic s-au ntlnit la 4,7% din pacienii revascularizai comparativ cu 8,8% din cei
tratai cu antiischemice i 12,1% din cei tratai cu antianginoase (P < 0,01 pentru grupul
revascularizat comparativ cu grupurile antianginoase i antiischemice). Rezultatele
trialului ACIP indic faptul c pacienii cu risc crescut asimptomatici sau cu
simptomatologie minim dar cu ischemie demonstrabil i boal coronarian
semnificativ pot avea rezultate mai bune prin PCI sau CABG comparativ cu cei tratai
medical. Un studiu elveian (TIME) [588] la pacienii vrstnici (vrsta medie de 80 ani)
cu angin sever a randomizat participant ctre o terapie invaziv imediat sau
medicamentoas continu. Din cei randomizai ctre terapia invaziv 52% au fost tratai
prin PCI i 21% prin CABG. Terapia invaziv a fost asociat cu o mbuntire statistic
a simptomelor la 6 luni, dar diferena nu s-a meninut i la un an, parial datorit celor
48% de revascularizri tardive n grupul tratat medical. Moartea subit i infarctul

miocardic nu au nregistrat diferene semnificative n cele dou grupuri. Cercettori

medicali, Angioplasty or Surgery Study (MASS) [589] au randomizat pacienii cu angin
stabil i boal izolat a arterei descendente stngi ctre tratament medicamentos sau
PCI (inclusiv stentarea) sau CABG utiliznd un end-point combinat al morii cardiace,
IM, i anginei refractare necesitnd revascularizare repetat chirurgical. La 3 ani de
urmrire, aceste end-point-uri combinate s-au ntlnit la 24% din pacienii tratai prin
PCI, 17% din pacienii tratai medicamentos i 3% din pacienii tratai chirurgical.
Important de semnalat este c nu a existat o diferen semnificativ n supravieuirea la
distan n cele 3 grupuri. Moartea subit sau IM s-au semnalat n 1% din grupul
CABG, 2% din grupul PCI i 1,4% din grupul tratat medicamentos.
13.4. PCI vs. chirurgie
Un numr mare de trialuri clinice au comparat PCI cu chirurgia pentru a stabili ansa
de revascularizare, ambele naintea i dup stentare [562, 597, 598] att n boala
univascular ct i n boala multivascular. Metaanalize ale trialurilor realizate nainte
de 1995, [599] cnd stentarea era mai rar folosit nu au relevat diferene semnificative
n strategia de tratament pentru moartea subit, i nici pentru end-point-ul combinat
pentru moartea subit i IM. n timpul spitalizrii iniiate, pentru proceduri, mortalitatea
s-a ntlnit n 1,3% din CABG i 1% din PCI. Necesitatea pentru revascularizri
ulterioare a fost semnificativ crescut n grupul PCI i cu toate c pacienii erau mai
puin simptomatici la un an dup by-pass dect dup PCI, la 3 ani diferen nu a mai
fost semnificativ statistic. Rezultatele studiului BARI, cel mai mare trial despre PCI vs.
Chirurgie i care nu a fost inclus n aceast metaanaliz nu a fost cu nimic mai puin
consistent n oferirea de date dei un avantaj al supravieuirii cu by-pass a fost observat
la diabetici. [590]
Trialuri mai recente, cum ar fi ARTS [600] i SOS [597] au inclus folosirea de stenturi
n cadrul PCI. Trialul ARTS 1 [600] a comparat stentarea multipl cu scopul
revascularizrii complete vs. by-pass la pacieni cu boal multivascular. Totui, acest
trial, nu a folosit doar pacieni cu angin stabil; 37 i respectiv 35% pacieni din
ambele grupuri aveau angin instabil, 57 i respectiv 60% aveau angin stabil, i 6 i
respectiv 5% aveau ischemie silenioas. Ca i n analizele precedente ale
angioplastiei cu balon, la un an nu a existat nicio diferen ntre cele dou grupuri n
ceea ce privete rata mortalitii, stroke sau M. Printre pacienii care au supravieuit
fr stroke sau TM, 16,8% dintre acetia n grupul de starting au suferit o a doua
revascularizare comparativ cu 3,5% din grupul chirurgical. Rata supravieuirii fr
evenimente la 1 an a fost 73,8% din pacienii stentai i 87,8% din pacienii care au fost
tratai prin by-pass. La un an dup procedur, stentarea pentru boala multivascular la
pacieni selectai a adus rezultate similare n cazul morii subite, stroke-lui i M ca i
chirurgia de by-pass. Totui, stentarea a fost asociat cu o nevoie crescut a
revascularizrii.
O metaanaliz care a inclus trialuri despre stenturi [560] sugereaz un beneficiu n
privina mortalitii prin utilizarea CABG comparativ cu PCI, la 5 pn la 8 ani n cazul
pacienilor cu boal multivascular, cu reducerea episoadelor anginoase i a necesitii
de revascularizare. Analiza unui subgrup al trialului cu i fr stenturi a indicat o
heterogenitate semnificativ ntre cele dou grupuri.
O metaanaliz mai recent a 4 trialuri randomizate despre PCI cu stent comparativ
cu chirurgia de by-pass ce a inclus 3051 pacieni, nu a artat diferene semnificative n
strategiile de tratament ale end-point-ului primar al morii subite, TM sau strok-ului la un
an. [601] Date observaionale la 3 ani de urmrire a mai mult de 60.000 de pacieni din
registrul cardiac din New York a indicat c pentru pacienii cu dou sau mai multe
coronare stenozate, CABG a fost asociat cu o mai mare rat a supravieuirii pe termen
lung dect stentarea. [602]

n concluzie, trialurile sugereaz c n afara populaiei cu risc crescut care are un

beneficiu demonstrat prin CABG, pentru tratamentul simptomatic pot fi considerate
oricare dintre PCI sau chirurgia. Dup o abordare iniial farmacologic, revascularizarea
poate fi recomandat pentru pacienii cu anatomie pretabil i care nu rspund adecvat
la terapia medicamentoas sau pentru fiecare pacient n parte care n funcie de vrst
dorete s menin activitate fizic. La pacienii nediabetici cu boal uni sau
bivascular i fr un grad ridicat de stenoz al arterei descendente stngi i la care
angioplastia uneia sau mai multor leziuni are un succes iniial ridicat, PCI este preferat
ca alternativ iniial, influenat de factori cum ar fi caracterul minim invaziv i riscului
mai sczut al procedurii iniiale, precum i absena avantajelor n cazul supravieuirii
dup CABG n subgrupurile cu risc sczut. Circumstanele i preferinele individuale ale
fiecrui pacient trebuie luate n considerare n stabilirea strategiei de tratament.
La pacienii asimptomatici, revascularizarea nu mbuntete simptomele i numai
indicative potrivite pentru revascularizare prin PCI ar putea reduce complicaiile
ischemice n viitor. Aceast strategie este limitat doar la acei pacieni cu ischemie
extensiv demonstrat la care revascularizarea (PCI sau CABG) poate reduce
mortalitatea raportat la strategia cu medicamente antianginoase (ACLP). [70]
PCI poate fi luat n considerare pentru pacienii cu simptomatologie moderat i risc
crescut de ischemie i cu boal coronarian sever doar dac exist o posibil rat
crescut de succes i un risc sczut de morbiditate sau mortalitate.
13.5. Abordarea terapeutic n funcie de particularitile pacienilor
Pacieni cu disfuncie sever de VS i/sau risc chirurgical crescut. Pacienii cu risc
chirurgical crescut pot beneficia de revascularizare prin PCI n mod particular cnd
viabilitatea rezidual poate fi demonstrat n miocardul disfuncional perfuzat de vasele
afectate. Aceast problem este pe larg discutat n dou trialuri STICH [603] i
HEART UK [604].
Left main neprotejat. Stenoza trunchiului arterei coronare stngi (left main)
neprotejat se refer la arterele coronare distale care nu sunt vascularizate prin graft.
Mai multe observaii [605, 606] indic ca fezabilitatea PCI n stenoza trunchiului arterei
coronare stngi a fost demonstrat. Mai recent, un registru observaional a artat
mbuntirea rezultatelor cu DES comparativ cu stenturile neacoperite [607],
meninnd entuziasmul pentru utilizarea PCI n stenoza trunchiului arterei coronare
stngi n viitor. Totui, chirurgia ar trebui s rmn metoda preferat pn cnd vor fi
fcute cunoscute rezultatele altor trialuri.
Boala multivascular la pacienii diabetici. Un trial care a comparat efectul PCI vs.
CABG la diabetici nu este nc disponibil; oricum analiza de subgrup "post hoc" ce
compar strategiile de tratament au artat o reducere a mortalitii prin by-pass
comparativ cu PCI. [608 - 609] Trialul BARI a fost cel mai mare dintre acestea i
singurul n care a fost detectat o diferen statistic n cazul mortalitii ntre
tratamentele grupurilor de diabetici. [590, 610]
Printre cei 353 de diabetici tratai a existat o supravieuire de 15% pentru CABG la 5
ani (P = 0,003). Rata revascularizrii a fost de asemenea mai mare la pacienii tratai
cu PCI dup studiul BARI, rezultate similare fiind obinute i n cazul utilizrii PCI cu
stent n studiul ARTS (41 vs. 8.4%). O limitare a acestor trialuri o constituie mica
utilizare a DES sau a terapiei adjuvante antiplachetare periprocedural. DES au redus
rata restenozei la pacienii diabetici [585, 586, 611], dar impactul acestei reduceri
asupra mortalitii la pacienii diabetici, n special multivasculari, este necunoscut.
Dou trialuri majore dezbat aceast problem important: BARI 2 Diabetes (BARI 2D)
i FREEDOM (Future Revascularisation Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus).
n prezent, PCI ar trebui folosit cu precauie la pacienii diabetici cu boal coronarian
multivascular, pn la rezultatele trialurilor viitoare.

Pacienii cu by-pass coronarian anterior. Nu sunt trialuri controlate care s compare

opiunile de tratament la pacienii cu by-pass anterior. Datele observaionale sugereaz
c pacienii cu stenoze tardive ale grafturilor venoase au o rat a mortalitii [612]
crescut i reintervenia a mbuntit rezultatele acestor pacieni ntr-un studiu
comparativ. [613] Reintervenia chirurgical poate fi luat n calcul la pacienii
simptomatici cu anatomie pretabil. Totui, riscul operator al interveniei de by-pass
este de 3 ori mai mare dect al interveniei iniiale [614], iar pentru cei cu graft
permeabil de arter mamar intern exist riscul adiional ar afectrii acestui graft n
timpul chirurgiei.
n contrast, PCI poate fi superior chirurgiei chiar dac graftul este venos sau arterial.
PCI poate fi o alternativ folositoare la reintervenia chirurgical la pacienii
simptomatici. Dispozitivele pot fi mbuntite cu filtre protectoare pentru a reduce
embolizrile distale i apariia leziunilor miocardice peri-procedurale (SAFER) [615]
cnd se instrumenteaz grafturi venoase safene.
Ocluzii cronice. Ocluziile cronice nc reprezint cel mai frecvent mod de eec al
PCI. Cnd se poate traversa zona ocluzionat cu un cateter ghid cu implantare de stent
s-au decelat rezultate satisfctoare artate n mai multe trialuri [616 - 618], ns exist
o rat mare de restenoz de la 32 la 55%. Posibilitatea utilizrii DES n aceast privin
este subevaluat. La pacienii cu boal multivascular eecul tratrii ocluziilor totale va
duce la revascularizare incomplet care ar putea fi evitat cnd pacientul este pretabil
pentru by-pass.
13.6. Indicative de revascularizare
n general, pacienii care au indicaie pentru coronarografie i a cror cateterizare
relateaz stenoza coronarian sever sunt candidai poteniali pentru revascularizarea
miocardic. n completare, un pacient poate fi eligibil pentru revascularizare dac:
1. terapia medicamentoas nu controleaz simptomatologia pacientului
2. testele neinvazive arat o arie miocardic cu risc
3. exist o rat crescut de succes i un risc acceptabil de morbiditate i mortalitate
4. pacientul prefer o intervenie dect tratamentul medicamentos i este informat
asupra riscurilor acestei terapii
Un rspuns adecvat la terapie poate fi considerat ca atare doar prin consultare cu
pacientul. Pentru unii, angina de clasa I (angina doar la eforturi mari care nu limiteaz
activitatea zilnic) este acceptabil dar alii ar putea dori o diminuare complet a
simptomatologiei. Recomandrile pentru revascularizarea pe baza simptomatologiei
sunt cuprinse n tabelul 8 sau mai jos. Un risc acceptabil de morbiditate i mortalitate ar
trebui s fie considerat individual funcie de fiecare pacient. Ideal, pacienilor nu ar
trebui s li se indice o procedur a crei mortalitate este mai mare dect mortalitatea
lor anual estimat statistic, ci doar dac exist dovada unui beneficiu prognostic
substanial pe termen lung sau simptomele au un impact important asupra calitii vieii,
n ciuda unei terapii medicamentoase adecvate.
Selecia metodelor de revascularizare ar trebui s se bazeze pe:
1. morbiditatea i mortalitatea peri-procedural
2. posibilitatea de succes inclusiv factori cum ar fi: pretabilitatea tehnic a leziunilor
pentru angioplastie sau by-pass
3. riscul de restenoz sau ocluzie a grafturilor
4. gradul de revascularizare. Dac se consider PCI pentru boal multivascular,
este o mare probabilitate ca PCI s aduc o revascularizare complet sau mcar n
aceeai proporie ca CABG?
5. Pacieni diabetici
6. Experiena local a spitalului n chirurgie cardiac i cardiologie intervenional
7. Preferina pacientului

8. Pacieni cu boal coronarian uni sau bivascular fr stenoza proximal

semnificativ a LAD care au simptome uoare sau asimptomatici i nu au primit un
tratament medicamentos sau nu au ischemie demonstrat sau au o arie limitat de
ischemie/viabilitate la testele neinvazive
9. Stenoza coronarian borderline (50 - 70%) cu alt localizare dect left main i fr
ischemie demonstrat la testele neinvazive
10. Stenoza coronarian nesemnificativ (< 50%)
11. Risc crescut legat de procedura pentru morbiditate i mortalitate (risc de
mortalitate > 10 - 15%) doar dac riscul procedurii este pus n balan cu o
mbuntire semnificativ a supravieuirii sau calitatea vieii pacientului fr procedur
este extrem de sczut.
Dezvoltarea rapid i constant a PCI i CABG precum i progresele semnificative
ale tratamentului medicamentos alturi de prevenia secundar a anginei stabile au
generat nevoia unor trialuri mai mari care s compare diferitele strategii de tratament
pe grupuri selectate de pacieni. n managementul anginei stabile, au rmas multe
semne de ntrebare i multe incertitudini sunt generate de gsirea a noi modaliti de
tratament ce necesit revizuire constant i actualizarea acestor ghiduri, precum i
nevoia ca practicienii s rmn n contact cu literatura de specialitate.
Table 8. Rezultatul recomandrilor pentru revascularizare n angina stabil
_____________________________________________________________________
___________
Indicaii

Pentru prognostic a
Pentru simptome b
Studii
Clasa de
Nivelul de Clasa de
Nivelul de
recomandare eviden
recomandare eviden
________________________________________________________________________________
PCI (admind existena unei anatomii pretabile pentru PCI, risc de stratificare
corespunztor i discuii cu pacientul)
Angina CCS clasele
I - IV n pofida
terapiei medicale cu
boal univascular
Angina CCS clasele
I - IV n
pofida terapiei
medicale cu boal
multivascular
(non-diabetic)
Angina stabil cu
simptome minime (CCS
clasa I) i boala uni-,
bi-, tri-vascular, dar
ischemie obiectiv
eviden larg

IIb

ACME, MASS

RITA2,
VA-ACME

ACIP

CABG (admind o anatomie pretabil pentru chirurgie, risc de stratificare

corespunztor i discuii cu pacientul)
Angina i boala LM
stem

Angina i boala
trivascular cu
ischemie obiectiv
larg
Angina i boala
trivascular cu
funcie ventricular
slab
Angina i boala bi- i

CAS S,
studiu
european
de
chirurgie
coronarian, studiu
VA, metaanaliz
Yusef

trivascular inclusiv
boala sever a LAD
proximal
Angina CCS clasele
I - IV cu boala
multivascular (diabetic)

IIa

BARI,
GABI,
ERACI-I,
SOS, Yusef
et. Al,
Hoffman
et. Al.

Angina CCS clasele

I
A
I - IV cu boala
multivascular
(non-diabetic)
Angina CCS clasele
I
B
MASS
I - IV n pofida
terapiei medicale i
boal univascular,
inclusiv boala sever
a LAD proximal
Angina CCS clasele
IIbB
B
I - IV n pofida
terapiei medicale i
boal univascular,
fr boala sever a
LAD proximal
Angina cu simptome
IIb
C
ACIP
minime (CCS clasa I)
i boala uni-, bi-,
tri-vascular, dar cu
ischemie obiectiv
evident larg
________________________________________________________________________________

Recomandrile pentru revascularizare pe baze simptomatice iau n considerare

nivelul de eviden disponibil i ar trebui elaborate n aceast manier dect ca i
directive de abordare a revascularizrii n funcie de ntreaga simptomatologie.
CCS - Canadian Cardiovascular Society.
a - se refer la efectele asupra mortalitii, sau mortalitate combinat cu MI.
b - se refer la schimbri n clasa din care face parte angina, durata exerciiului,
timpul de apariie al anginei n timpul testrii, spitalizri repetate sau ali parametri ai
capacitii funcionale sau ai calitii vieii.
Recomandrile revascularizrii pentru mbuntirea prognosticului pacienilor cu
angina stabil
Clasa I
1. CABG pentru left main sau echivalene (de ex. stenoza sever proximal/distial a
descendentei stngi sau a circumflexei) (nivel de eviden A)
2. CABG pentru stenoza proximal semnificativ tri-vascular, n mod particular la
acei pacieni care au funcie VS anormal sau cu ischemie ntins reversibil la teste
de efort (nivel de eviden A)
3. CABG pentru boala coronarian uni sau bivascular cu grad crescut de stenoz al
LAD proximale cu ischemie reversibil la testele non-invazive (nivel de eviden B)
4. CABG pentru boala semnificativ cu funcie ventricular stng diminuat i
viabilitate demonstrat la testele neinvazive (nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. CABG pentru boala coronarian uni sau bivascular fr stenoz semnificativ de
LAD proximal la pacieni care au supravieuit morii cardiace subite sau TV susinute
(nivel de eviden B)
2. CABG pentru boal trivascular semnificativ la diabetici cu ischemie reversibil la
teste funcionale (nivel de eviden C)
3. PCI sau CABG la pacienii cu ischemie reversibil la teste funcionale i dovada
unor episoade frecvente ischemice n timpul activitii zilnice (nivel de eviden C)

Recomandrile revascularizrii pentru mbuntirea simptomatologiei la pacienii cu

angina stabil
Clasa I
1. CABG pentru boala multivascular pretabil tehnic pentru revascularizare
chirurgical la pacienii cu simptome moderat severe, necontrolate prin terapie
medicamentoas i a cror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari dect potenialele
beneficii (nivel de eviden A)
2. PCI pentru boala univascular pretabil tehnic pentru revascularizare percutanat
la pacienii cu simptome moderat severe, necontrolate prin terapie medicamentoas i
a cror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari dect potenialele beneficii (nivel de
eviden A)
3. PCI pentru boala multivascular fr risc anatomic coronarian crescut pretabil
tehnic pentru revascularizare percutanat la pacienii cu simptome moderat severe,
necontrolate prin terapie medicamentoas i a cror riscuri chirurgicale nu sunt mai
mari dect potenialele beneficii (nivel de eviden A)
Clasa IIa
1. PCI pentru boala univascular pretabil tehnic pentru revascularizare percutanat
la pacienii cu simptome uor moderate care sunt totui inacceptabile pentru pacieni la
care riscul procedural nu este mai mare dect potenialul beneficiu (nivel de eviden A)
2. CABG pentru boala univascular pretabil tehnic pentru revascularizare
chirurgical la pacienii cu simptome moderat severe, necontrolate prin terapie
medicamentoas i a cror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari dect potenialele
beneficii (nivel de eviden A)
3. CABG pentru boala multivascular pretabil tehnic pentru revascularizare
chirurgical la pacienii cu simptome uor moderate care sunt totui inacceptabile
pentru pacient la care riscul operator nu este mai mare dect potenialul beneficiu (nivel
de eviden A)
4. PCI pentru boala multivascular pretabil tehnic pentru revascularizare
percutanat la pacienii cu simptome uor moderate care sunt totui inacceptabile
pentru pacieni la care riscul procedural nu este mai mare dect potenialul beneficiu
(nivel de eviden A)
Clasa IIb
1. CABG pentru boala univascular pretabil tehnic pentru revascularizare
chirurgical la pacienii cu simptome uor moderate care sunt totui inacceptabile
pentru pacient la care riscul operator nu este mai mare dect mortalitatea estimat
anual (nivel de eviden B)
13.7. Tratamentul anginei stabile: tratamentul multifuncional al unei boli
multifaetate.
De-a lungul vieii pacientul cu angin stabil poate suferi episoade anginoase induse
de efort/stres, ischemie silenioas, angin progresiv, sindrom coronarian acut (angina
instabil i IM), insuficien cardiac acut sau cronic i aritmii instabile hemodinamic.
Perioade de stabilitate ale anginei pectorale pot alterna cu perioade instabile (progresia
brusc i acut a sindroamelor coronariene). n concordan cu stadiul bolii, pacientul
poate primi tratament n funcie de progresia bolii (prevenie) tratamentul bolii
simptomatice (angina pectoral), tratamentul sindroamelor coronariene acute,
tratamentul insuficienei cardiace sau al aritmiilor. Medicul ar trebui s fie pregtit s
ofere terapia adecvat la timpul potrivit. Diferite modaliti de terapie preventiv, terapie
simptomatic cum ar fi revascularizarea intervenional i chirurgical i tratamentul

aritmiilor sunt toate rapid evolutive i de aceea se recomand ca un singur medic s

colaboreze cu o echip care s ofere o terapie adecvat la timpul potrivit.
14. SUBGRUPURI SPECIALE
14.1. Femei
Evaluarea durerii precordiale la femei este mai puin relevant dect la brbai din
mai multe motive, deoarece exist diferene n modul de prezentare [619] al bolii i de
asemenea preponderena crescut a datelor din literatura publicat referitoare la
brbai.
Sunt numeroase diferene n epidemiologia i prima manifestare a bolii coronariene
la femei i brbai. Angina stabil este frecvent prima manifestare a bolii coronariene la
femei, iar IM sau moartea subit cea mai frecvent manifestare inaugural la brbai
[40, 41, 610]. Dei incidena mortalitii cardiovasculare i a IM este mai mare la brbai
dect la femeile de toate vrstele, incidena anginei crete la femei n perioada postmenopauz. De aceea nu este o surpriz c unele studii au raportat o prevalen chiar
mai mare a anginei n chestionarul ROSE la vrsta adult i la femeile n vrst dect
la brbai de vrst comparabil [31 - 33, 621, 622] oricum incidena bolii coronariene
fatale este mai ridicat la brbaii cu angin dect la femeile cu angin [620], n parte
datorit clasificrii defectuoase a anginei la femei.
Diagnosticul anginei la femei este mai dificil dect la brbai din mai multe motive.
Simptomele atipice sunt mai frecvente la femei, dar sunt atipice comparativ cu
simptomele tipice descrise de brbai.
Percepia durerii i limbajul folosit pentru descrierea simptomelor sunt diferite la
brbai i femei. [623]
Corelaia ntre simptome i obstrucia semnificativ coronarografic este mai slab la
femei dect la brbai. n studiul Coronary Artery Surgery [624], 62% din femei cu
angin tipic au avut stenoze coronariene semnificative, pe cnd 40% din femei cu
angin atipic i 4% din femei cu durere necoronarian au avut o prevalen mai
sczut angiografic dect brbaii pentru toate formele de dureri toracice, incluznd
angin tipic, atipic i durere non-cardiac.
Angina, un simptom complex poate fi asociat cu ischemia chiar i n absena
leziunilor coronariene obstructive ca n Sindromul X, un fenomen mai frecvent la femei.
Boala microvascular i vasospasmul coronarian sunt de asemenea mai frecvente la
femei. Ischemia, n acest context poate fi demonstrat electrocardiografie, scintigrafic
sau prin alte metode i poate rspunde corespunztor la terapia antiischemic n
absena leziunilor angiografice. Dei lipsa stenozelor coronariene rmne un indicator
al unei bune supravieuiri fr infarct dect prezena obstruciei coronariene, exist
unele date ce sugereaz c prognosticul asociat arterelor coronare normale nu este
aa bun cum s-a crezut [305].
Cnd se utilizeaz testul EKG de efort pentru detecia bolii coronariene, acesta are
un nivel mai ridicat de rezultate fals pozitive la femei (38 - 67%) dect la brbai (7 44%) [140] n mare parte datorit lipsei screeningului bolii coronariene [142] dar cu o
mai mic rat fals negativ la femei [625]. Aceste rezultate au valoare predictiv
negativ ridicat sugernd c un rezultat negativ al unor teste precise exclud prezena
bolii coronariene. Dificultile utilizrii testului de efort pentru diagnosticul bolii
coronariene obstructive la femei au dus la concluzia c examenele imagistice sunt de
preferat testului de efort standard. Scintigrafia miocardic de perfuzie sau
ecocardiografia pot fi folosite n aceste circumstane. Senzitivitatea perfuziei cu
radionuclide poate fi mai sczut la femei dect la brbai [624]. Prezena snilor poate
conduce la artefacte care pot fi o piedic important n interpretarea imaginii, n special
cnd [201] TI este folosit ca trasor. Mai recent folosirea ["] mTc sestamibi SPECT a fost
asociat cu reducerea artefactelor datorate snilor [627]. n mod similar ecocardiografia

de stres farmacologic sau de efort poate ajuta la eliminarea artefactelor datorate

prezenei snilor. ntr-adevr numeroase studii au indicat c valoarea stresului
ecocardiografic este un predictor independent al evenimentelor cardiace la femei
cunoscute sau suspectate cu boal coronarian.
n ciuda limitelor testului de efort EKG la femei s-a artat o reducere a procedurilor
fr o pierdere a acurateii diagnosticului. ntr-adevr doar 30% dintre femei (care au
diagnostic cert de boal coronarian) ar trebui ndrumate spre alte teste. Dei strategia
optim pentru diagnosticul bolii coronariene obstructive la femei urmeaz a fi definit,
The Task Force crede c datele curente sunt insuficiente pentru a justifica nlocuirea
testului de efort standard cu testele imagistice de stres la toate femeile evaluate pentru
boal ischemic coronarian. La multe dintre femeile la care nu s-a efectuat un
screening al bolii coronariene un rezultat negativ al testului de efort va fi suficient i
testele imagistice nu vor fi necesare [630].
Este important s subliniem c femeile cu ischemie moderat sever evideniat la
testele non-invazive ar trebui s aib un acces egal la coronarografie ca i brbaii. n
plus, reprezentarea limitat a femeilor n trialuri clinice de prevenie secundar nu
justific folosirea diferit a ghidurilor la brbai i femei dup ce boala coronarian
ischemic este diagnosticat.
Este tiut faptul c femeile au o mortalitate i morbiditate mai mare post-IM dect
brbaii i acest lucru sugereaz c un tratament mai puin viguros la femei poate avea
un impact negativ asupra supravieuirii la femeile post-IM [631]. O trecere n revist a
27 de studii, a ajuns la concluzia c motivele creterii mortalitii precoce printre femei
sunt vrsta naintat i prezena altor caracteristici clinice nefavorabile [632]. Investigaii
amnunite au descoperit o interaciune ntre sex i vrst cu o mortalitate mai mare la
pacientele tinere (sub 50 de ani) care scade cu vrsta [633].
Rapoartele asupra impactului sexului n utilizarea investigaiilor i rezultatele
terapiilor sunt divergente. ntr-un studiu recent DUTCH, 1894 de pacieni (1526 brbai
i 368 femei) cu boala coronarian documentat angiografic au fost evaluai pe o
perioad de peste 16 ani (1981 - 1997). n timp, numrul angioplastiilor au crescut
semnificativ de la 11,6 la 23,2% la brbai i 17,6 - 28% la femei, n timp ce numrul bypass-urilor a sczut la brbai de la 34,9% la 29,5% i 42,6 - 30,6% la femei [634].
Totui interpretarea acestor coronarografii este limitat de erorile intrinseci de
interpretare. Date din The Euro Heart Survey of Stable Angina 2003 sugereaz c
exist ndoieli semnificative mpotriva utilizrii nu doar a arteriografiei dar i testului de
efort la femei, chiar dup ajustarea unor factori, cum ar fi vrsta, comorbiditile,
severitatea simptomelor i, n caz de arteriografie, rezultate ale testelor non-invazive
[635]. n acelai studiu femeile au avut mai puine indicaii de revascularizare i de
prevenie secundar. Aceste date sugereaz c exist dificulti i limite n diagnosticul
i tratamentul anginei la femei, alturi probabil de probleme sociale mai complexe care
perpetueaz situaia n care femei cu angin stabil sunt adesea subinvestigate i
tratate insuficient.
14.2. Diabetul zaharat
Att diabetul zaharat insulino-necesitant (tip 1) ct i diabetul zaharat non-insulinonecesitant (tip 2) sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut. Mortalitatea
cardiovascular este crescut de trei ori la pacientul diabetic brbat i de dou pn la
cinci ori la pacientele diabetice comparativ cu persoanele nediabetice de aceeai vrst
i sex [81, 636, 638]. n plus, un numr de rapoarte epidemiologice indic faptul c
incidena bolilor cardiovasculare este cu att mai mare cu ct nivelul glicemiei este mai
ridicat [639, 640].
Manifestrile clinice ale bolii cardiovasculare la pacienii diabetici sunt similare cu
cele ale pacienilor nediabetici, angina, IM i insuficiena cardiac fiind cele mai
pregnante, dar simptomele tind s apar la o vrst mai tnr la pacienii diabetici.

Este n general acceptat faptul c prevalena ischemiei asimptomatice este crescut la

pacienii cu diabet. Oricum, datorit unei variaii considerabile de criterii care au fost
incluse i apoi excluse ca teste screening n studii de date, este dificil s estimm cu
acuratee frecvena crescut a ischemiei silenioase [641].
Exist un interes n cretere pentru folosirea scanrii perfuziei miocardice i a altor
tehnici pentru detectarea ischemiei la indivizii diabetici asimptomatici [642] i de a
formula puterea de prognostic a testelor de perfuzie la pacienii diabetici [643]. Exist
date care sugereaz c diabeticii pot prezenta disfuncie ventricular subclinic, clinic
cu impact negativ asupra capacitii de efort [644], un important end-point al testului de
efort dar impactul acestei descoperiri asupra diagnosticului i prognosticului la
populaia simptomatic nu este clar. Astfel, evaluarea ischemiei la diabetici ar trebui
efectuat n general n paralel cu subiecii nediabetici, cu indicaii similare pentru testul
de efort, teste imagistice de perfuzie miocardic i coronarografie. Cum bolile
cardiovasculare sunt responsabile de 80% din decesele la pacienii cu diabet zaharat
[645], diagnosticul i tratamentul agresiv ar trebui efectuat precoce la aceast
populaie.
Strategiile curente pentru optimizarea ngrijirii pacienilor diabetici includ eforturi
viguroase de a obine un control bun al glicemiei i a altor factori de risc cum ar fi:
dislipidemia, boala renal, obezitatea i fumatul. Meninerea nivelului glicemiei la valori
aproape de normal este protectiv pe termen lung la pacienii diabetici i reduce
substanial complicative i mortalitatea att n diabetul de tip 1 ct i n cel de tip 2 [645
- 648].
Terapia convenional pentru boala coronarian cu nitrai, beta-blocante, blocante de
canale de calciu, statine, anti-plachetare i proceduri de revascularizare au indicaii
similare la pacientul diabetic i non-diabetic. n plus, IEC sunt indicai la pacienii
diabetici cu boal vascular dovedit [253]. Meritele PCI i CABG la pacienii diabetici
sunt discutate la seciunea de revascularizare. Din nefericire, perturbrile metabolice n
diabetul zaharat duc la o progresie continu a aterosclerozei ducnd la o boal
cardiovascular cu afectare multivascular i restenoz [649, 650]. Astfel, dup
succesul procedurilor invazive, un management bun al factorilor de risc cardiovascular
i un control bun al glicemiei sunt eseniale pentru rezultate pe termen lung [638].
14.3. Vrstnici
Dup vrsta de 75 de ani este o prevalen egal a bolii cardiovasculare la brbai i
femei [651]. Cel mai frecvent aceast boal este difuz i sever. Stenoza trunchiului
arterei coronare i boala trivascular au o prevalent mai mare la vrstnici, ca i
disfuncia VS. Evaluarea durerilor precordiale la vrstnici poate fi dificil datorit
disconfortului toracic, dispneei i comorbiditilor care mimeaz angina pectoral.
Reducerea nivelului de activitate i aprecierea mai slab a simptomelor de ischemie
avanseaz cu vrsta [652]. n multe studii, incluznd brbai i femei peste 65 de ani,
cei cu simptome atipice i angina tipic s-a demonstrat c ar avea rate similare de
mortalitate la trei ani [20]. Tolerana la efort pune probleme adiionale la vrstnici.
Capacitatea funcional este adesea compromis de slbiciunea muscular i
decondiionare. Mai mult atenie ar trebui acordat micrii fizice i mai puin
modificrii protocoalelor. Aritmia apare mai frecvent, apariia ei crescnd odat cu
vrsta [653]. Interpretarea testului de efort la btrni difer fa de tineri. Este o
prevalen mai mare a rezultatelor fals negative [654]. Rezultatele fals pozitive sunt de
asemenea frecvente datorit prevalenei crescute ale unor boli cum ar fi: hipertrofie VS
secundar bolilor valvulare, hipertensiunii i tulburri de conducere. n pofida acestor
diferene, testul de efort rmne important la vrstnici. The Task Force crede c testul
EKG de efort ar trebui s fie testul iniial n evaluarea pacienilor vrstnici suspectai de
boala coronarian doar dac pacientul nu poate efectua exerciiul fizic, caz n care se
va indica un test imagistic de stres. Este important s subliniem c pacienii vrstnici cu

ischemie moderat sever la testele non-invazive ar trebui s aib un acces similar la

coronarografie ca i pacienii tineri. De notat c diagnosticarea arteriografic crete
uor riscul (n comparaie cu pacienii tineri) la pacienii vrstnici cu evaluare electiv
[243]. Oricum, vrsta peste 75 de ani este un important predictor pentru nefropatia de
contrast [655].
Tratamentul medicamentos este mai complex la vrstnici. Modificrile
biodisponibilitii, eliminrii i sensibilitii conduc la concluzia c modificarea dozelor
este esenial cnd se prescriu medicamente active cardiovascular la pacienii
vrstinici [656]. Mai multe probleme care ar trebui luate n discuie la vrstnici includ
riscul de interaciuni medicamentoase, polipragmazia i probleme de complian.
Totui, la aceti pacieni medicaia antianginoas este eficient n reducerea
simptomelor i statinele mbuntesc prognosticul [438], ca i la pacienii tineri.
Considernd att simptomele ct i prognosticul, vrstnicii au aceleai beneficii n urma
tratamentului medicamentos, angioplastie i chirurgie de by-pass ca i pacienii tineri
[657 - 659].
14.4. Angina cronic refractar
Medicamentele i procedurile de revascularizare, CABG i PCI pot controla boala
ischemic la majoritatea pacienilor. Rmne o parte a pacienilor cu angina pectoral,
n pofida diferitelor forme de tratament convenional. Este o ironie c prelungirea vieii
datorat mbuntirii ngrijirii cardiovasculare i a tratamentului este responsabil de
creterea numrului de pacieni cu boal coronar ischemic n stadiu terminal.
Problema anginei cronice refractare a fost preluat ntr-un articol din the ESC Joint
Study Group on the Treatment of Refractory Angina, publicat n 2002 [660]. Angina
cronic refractar poate fi definit ca un diagnostic clinic bazat pe prezena
simptomelor de angin stabil, datorit ischemiei care nu poate fi controlat de
combinaia dintre terapie medicamentoas, chirurgie de by-pass i intervenii
percutanate. Cauzele non-cardiace ale durerii retrosternale ar trebui excluse i o
consultaie psihiatric poate fi luat n considerare.
n acord cu datele din the Joint Study Group nu avem date exacte despre frecvena
i apariia anginei refractare. Un studiu din Suedia al pacienilor coronarografiai
datorit anginei pectorale stabile realizat ntre 1994 - 1995 a artat c aproape 10% din
pacieni au fost respini sau nu au primit indicaii de revascularizare n pofida
simptomelor severe [661 - 662].
Cele mai frecvente motive pentru care revascularizarea nu a fost efectuat sunt:
1. anatomie nepretabial
2. unul sau mai multe grafturi anterioare i/sau proceduri PTCA
3. lipsa existenei grafturilor
4. boli extracardiace care cresc morbiditatea i mortalitatea perioperatorie
5. vrsta avansat frecvent n combinaie cu aceti factori.
Angina cronic refractar necesit optimizarea tratamentului medical utiliznd diferite
medicamente n doza maxim tolerat. Aceast problem este pe larg discutat n
documentul original al studiului the Joint Study Group. n ultimii cinci ani noi modaliti
de explorare i noi concepte terapeutice sunt n curs de evaluare, dei nu toate au avut
succes: tehnicile de neuromodulare (stimularea electric nervoas transcutanat i
stimularea spinal), anestezia toracic epidural, simpatectomia toracic endoscopic,
inhibarea ganglionului stelat, revascularizare transmiocardic sau cu laser,
angiogeneza, contrapulsaie extern, transplant cardiac i medicamente care
moduleaz metabolismul.
Stimularea electric transcutanat i stimularea spinal sunt metode folosite n
cteva centre pentru managementul anginei refractare cu efecte pozitive asupra
simptomatologiei i a profilului efectelor secundare [663 - 665]. Aceste tehnici au un
efect analgezic favorabil, chiar i fr a aduce mbuntiri asupra ischemiei

miocardice. O cretere semnificativ a toleranei la efort a fost observat. Numrul de

rapoarte publicate i de pacieni nrolai n trialurile clinice este mic i efectele pe
termen lung ale acestor tehnici este necunoscut.
Contrapulsaia extern este tehnica non-farmacologic interesant care este larg
investigat n SUA. Dou registre multicentrice evalueaz sigurana i eficiena
contrapulsaiei externe [666 - 668]. Tehnica este foarte bine tolerat cnd este folosit
pe o perioad de 35 de ore de contrapulsaie activ pe o perioad de 4 - 7 sptmni.
Simptomele anginei au fost mbuntite la 75 - 80% din pacieni.
Revascularizarea transmiocardic a fost comparat cu terapia medicamentoas n
mai multe studii. n unul din studii (275 pacieni cu angin clasa IV CCS), 76% din
pacieni cu revasculare transmiocardic i-au mbuntit clasa funcional cu dou
clase dup un an de urmrire, n comparaie cu 32% (P < 0,001) din pacienii care au
fost tratai medicamentos [669]. Mortalitatea nu a diferit semnificativ ntre cele dou
grupuri. Alte studii nu au fost capabile s confirme acest beneficiu [670 - 671].
Un trial recent randomizat cu 298 pacieni a artat c tratamentul percutanat cu laser
nu aduce beneficii comparativ cu proceduri similare. [672] n plus msurarea fluxului
miocardic regional i a rezervei coronariene, nu a artat o mbuntire a perfuziei
folosind aceast procedur [673]. Studii internaionale i registre sunt necesare s
clarifice epidemiologia acestei condiii i cercetri ulterioare sunt ncurajate s
defineasc rolul acestor tehnici alternative pentru controlul acestor pacieni.
15. CONCLUZII i RECOMANDRI
1. Angina pectoral datorat aterosclerozei coronariene, este o boal frecvent i
debilitant. Dei compatibil cu supravieuirea exist un risc crescut spre IM i/sau
moarte cardiac. Simptomele pot fi controlate cu ajutorul unui tratament corect condus,
ceea ce mbuntete prognosticul substanial.
2. Fiecare pacient suspectat de angin pectoral stabil necesit investigaii
cardiologice prompte i adecvate pentru a fi siguri de corectitudinea diagnosticului i
evaluarea prognosticului. Fiecrui pacient ar trebui s i se efectueze anamnez i, un
examen fizic, o evaluarea a factorilor de risc i un traseu ECG de repaus.
3. Pentru a confirma diagnosticul i a stabili managementul ulterior, strategia iniial
este non-invaziv i cuprinde test ECG de efort, ecocardiografie de stres sau
scintigrafie miocardic. Acestea permit o evaluare a gradului i severitii bolii
coronariene la pacienii cu simptome uor moderate i risc cardiovascular. La muli
pacieni, poate fi indicat coronarografia, dar o strategie iniial invaziv, fr teste
funcional este rar indicat i poate fi luat n considerare doar la pacienii cu debut
sever sau simptome necontrolate.
4. Testul ECG de efort ar trebui interpretat n corelaie cu rspunsul hemodinamic,
manifestrile clinice ale fiecrui pacient, precum i cu simptomele i modificrile
segmentului ST. Investigaii suplimentare sunt necesare atunci cnd testul de efort nu
este posibil sau traseul ECG nu este interpretabil fie n completarea testul de efort cnd
diagnosticul rmne incert sau evaluarea funcional este inadecvat.
5. Scintigrafia miocardic de perfuzie i ecocardiografia de stres au o valoare
deosebit n evaluarea extensiei i localizarea ischemiei miocardice.
6. Ecocardiografia i alte explorri imagistice non-invazive precum RMN, sunt utile n
evaluarea funciei ventriculare.
7. Interpretarea durerii precordiale este mai dificil la tineri i femeile de vrst
medie. Simptomatologia clasic a anginei stabile cronice, care este un indicator al bolii
coronariene obstructive la brbai, nu este la fel la femeile tinere. Aceasta se datoreaz
unei prevalene mai mari a spasmului coronarian i a sindromului X la femei cu durere
precordial i de frecvena testului de efort fals-pozitiv. Totui aceste dificulti nu ar
trebui s ndeprteze investigaiile i tratamentul adecvat la femei, n special utilizarea

investigaiilor non-invazive pentru stratificarea riscului i folosirea terapiilor de prevenie

secundar.
8. Dup o evaluare iniial a riscului, modificarea stilului de via ar trebui adugat
tratamentului medicamentos. Controlul strict al diabetului i greutii, alturi de strategia
ntreruperii fumatului sunt recomandate la toi pacienii cu boal coronarian, iar
controlul tensiunii arteriale este foarte important. Un management de succes al
factorilor de risc poate modifica evaluarea iniial.
9. n ceea ce privete terapia farmacologic specific, nitraii cu durat scurt de
aciune atunci cnd sunt tolerai, pot fi utilizai pentru ameliorarea simptomatologiei
acute. n absena contraindicaiilor sau a intoleranei, pacienii cu angin pectoral
stabil, ar trebui tratai cu aspirin 75 mg/zi i statine. Un beta-blocant ar trebui utilizat
n terapia de prim linie, fie alternativ cu BCC sau nitrai cu durat lung de aciune
pentru a obine efecte antianginoase alturi de o terapie adjuvant dac este necesar.
IEC sunt indicai la pacienii cu disfuncie ventricular concomitent, hipertensiune sau
diabet i ar trebui luai n considerare i la pacienii cu ali factori de risc. Betablocantele ar trebui recomandate la toi pacienii post-IM i la pacienii cu disfuncie
ventricular stng, n lipsa contraindicaiilor.
10. Tratamentul cu medicamente antianginoase ar trebui ajustat n funcie de fiecare
pacient n parte i monitorizat individual. Doza unui medicament ar trebui optimizat
naintea adugrii unui al doilea i este indicat schimbarea combinaiei de
medicamente naintea unei tri-terapii.
11. Dac nu este evaluat prognosticul, coronarografia ar trebui luat n considerare
cnd simptomele nu sunt controlate satisfctor prin mijloace medicale i pentru a
pregti revascularizarea.
12. PCI este un tratament eficient n angina pectoral stabil i este indicat
pacienilor cu simptome anginoase necontrolate terapeutic i care au o anatomie
coronarian pretabil. Restenoza continu s fie o problem care a fost diminuat prin
evoluia stenturilor. Nu exist nici o dovad c PCI ar reduce riscul de moarte subit la
pacienii cu angin stabil comparativ cu terapia medicamentoas sau chirurgical.
13. CABG este foarte eficient n ameliorarea simptomelor anginei stabile i reduce
riscul de moarte subit la subgrupuri de pacieni urmrite timp ndelungat, precum cei
cu stenoza de left main, stenoz proximal de LAD i boal trivascular, n special
dac funcia ventricular stng este afectat.
14. Exist dovezi [674, 675] c rmn lipsuri chiar i a celor mai bune metode
utilizate n managementul anginei stabile. n mod particular, muli pacieni cu angin
stabil nu sunt pretabili testelor de efort utile pentru confirmarea diagnosticului i
determinarea prognosticului. Pe mai departe, exist o variabilitate ngrijortoare n
modalitatea de prescriere a statinei i a aspirinei. Datorit acestor mari variaii ale
tratamentului anginei se impune ca boala s fie foarte bine cunoscut. Registrele
despre PCI i chirurgie existente n unele ri ar trebui implementate i meninute i la
nivel regional, local sau naional.
---------------