MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N GESTAIE.

DIAGNOSTICUL SARCINII
Sarcina
= Stare fiziologic
Dg de sarcin - n mod obinuit, uor de stabilit
3 grd. de certitudine n demersul diagnostic:
- prezumie
- probabilitate
- siguran (diagnostic pozitiv)
Demersul - n special pe simptome / semne prezumtive, mai ales n prima
parte a sarcinii
Anamnez,
examen clinic
Semnele i simptomele - se intric adesea
Un element poate fi:

simptom - perceput de pacient

semn - identificat de medic (amenoree, MAF, n volum a abdomenului,

modificri tegumentare, mamare, contracii uterine)

De aceea, grupm mai jos n aceeai categorie semnele i simptomele

Amenoreea
Cel mai frecvent motiv de consultaie
Oprire brutal a menstruaiei la o femeie de vrst reproductiv cu cicluri
regulate n prealabil, 10 zile dup data ateptat a unei menstruaii
Amenoreea de sarcin - ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de ctre
placent
Elemente ce complic diagnosticul:
sarcina la o tnr naintea menarhei
metroragia n timpul sarcinii - confundat cu o menstruaie
amenoreea poate fi cauzat i de alte situaii n afara sarcinii
Manifestri digestive
Grea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 SA)
- se manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore
- poate persista / apare n alt moment
- etiologie neclar
Alte modificri digestive sunt:
- sialoree
- modificri de gust
- modificri de apetit
1

- pirozis
- constipaie
Tulburri urinare
Polakiuria - explicat de:
uterului (exercit presiuni asupra vezicii urinare)
debitului urinar (poliurie)
Pe msur ce sarcina avanseaz
uterul - organ abdominal
polakiuria
Reapare spre sfritul sarcinii - prezentaia exercit presiune asupra vezicii
Manifestri generale/ neuropsihice
Fatigabilitate
frecvent la nceputul sarcinii
asociat cu somnolena
Modificri neuropsihice - emotivitate exagerat, irascibilitate
temperaturii bazale: 37,1 - 37,7C
Senzaie de balonare abdominal
Edemaiere
Percepia micrilor fetale
Modificri cutanate
Hiperpigmentarea cutanat - stimularea MSH (melanocyte - stimulating hormone):
linea alba linea nigra
Zone eritematoase - n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc de sarcin cloasm) i n palme
Pete maronii - n locuri diverse
Vergeturile - sni, abdomen, coapse, fese
Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunztoare unei sarcini
precedente (albe sidefii)
Modificri vasculare
Varice
Hemoroizi
Fenomene explicate de:
mpiedicarea ntoarcerii venoase de ctre uterul gravid
modificrile esutului de colagen
Modificri mamare
Mrirea de volum a abdomenului
2

Dup 12 SA: uterul - organ abdominal n volum

Modificrile de form ale abdomenului - depind i de poziia femeii - mai puin
proeminente n decubitul dorsal
nlimea fundului uterin (cu vezica n stare de depleie):
20 SA - la ombilic
20-34 SA - nlimea fundului uterin (cm) = numr SA
la termen - 33 cm
Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm
Modificri de culoare ale mucoasei vaginale
Albastru nchis / rou purpuriu congestionare = semnul Chadwick
Modificri uterine
DIMENSIUNI
- 6 SA - mandarin
- 8 SA - portocal
- 12 SA - grepfruit (aprox. 8 cm)
- ia contact ulterior cu peretele abdominal
- spre termen - cu abdomenul superior i ficatul
2. FORM
- primele sptmni: intereseaz diametrul anteroposterior
- corpul uterin aproape globular
- form piriform globular i aproape sferic umple fundurile de sac
vaginale (semnul Noble)
3. CONSISTEN
devine pstos elastic (ca o bucat de unt)
la 6-8 SA - corpul uterin elastic i colul = 2 formaiuni independente - unite de
istmul cu o consisten sczut (semnul Hegar)
Contractilitate uterin
Contraciile Braxton Hicks
palpabile, indolore, neregulate
pot n frecven / intensitate n cazul masajului uterin
frecvena n timpul nopii, la sfritul sarcinii
Percepia micrilor active fetale (MAF)
variabile n intensitate
20 SA (mai devreme de ctre multipare), n special n cazul inseriei placentare
posterioare
PARACLINIC
Radiografie
FARMACOLOGIC
Metroragia de privaie progesteronic (la ntreruperea unui tratament progestativ) difereniaz sarcina de alte cauze de amenoree
PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE
n funcie de gradul de siguran diagnostic
ELEMENTE DE PREZUMIE
1. Fenomene digestive

2. Fenomene urinare
3. Manifestri generale, fatigabilitate
4. Percepia MAF
5. Amenoree
6. Diagnostic farmacologic
7. Modificrile glerei cervicale
8. Modificri mamare
9. Modificri ale mucoasei vaginale
10.Modificri cutanate
PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE
n funcie de gradul de siguran diagnostic
2. SEMNE DE PROBABILITATE
- n volum a abdomenului
- Modificri uterine
- Modificri cervicale
- Contracii Braxton Hicks
- Balotare fetal
- Palpare fetal
- Detectarea hCG
PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE
n funcie de gradul de siguran diagnostic
3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC
- Identificarea activitii cardiace fetale
- Percepia MAF (de ctre examinator)
- Ecografie
- Identificare radiologic
PROTOCOLUL DIAGNOSTIC AL SARCINII N TRIMESTRUL III
I. DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENIAL AL SARCINII
prezentat anterior
II. GESTITATE, PARITATE
GRAD DE GESTAIE
Numrul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actual)
Nuligesta = femeie care nu a fost niciodat gravid

Multigesta = femeie care a fost deja gravid, indiferent de rezultatul sarcinii

secundigesta (II G) = 2 sarcini anterioare
II. GESTITATE, PARITATE
2. GRAD DE PARTURIIE
Numrul total de sarcini (inclusiv cea actual) ajunse cel puin n trimestrul III
(depind momentul n care terminarea naterii s-ar fi soldat cu un avort)
Nulipara = femeie care nu a avut nici o sarcin ajuns cel puin n trimestrul III
Primipara = femeie care a avut o sarcin dus cel puin pn n trimestrul III
Multipara = femeie care a avut 2 / mai multe sarcini duse pn n momentul
viabilitii fetale (trimestrul III); II P = 2 sarcini
III. VRSTA GESTAIONAL
Sptmni de amenoree (SA) - numrul sptmnilor de la nceputul ultimei
menstruaii
IMPORTAN
- interpretarea testelor antenatale
- aprecierea fetale
- conduita obstetrical privind suspiciunea de natere prematur / sarcin
prelungit
- planificarea operaiei cezariene iterative
III. VRSTA GESTAIONAL
B. DETERMINARE
1. ANAMNEZ
- data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN)
- primele MAF 18 SA la multipare, 20 SA la primipare (20-40% dintre femei
nu pot preciza)
- cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba termin,
determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV)
2. EXAMEN CLINIC
- dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin
- vrsta (luni) = [nlime (cm) / 4] + 1
- primele BCF / Doppler (imprecis)
III. VRSTA GESTAIONAL
B. DETERMINARE
3. ECOGRAFIE
- cea mai precis - n special n cazul utilizrii mai multor parametri:
5

a) n primul trimestru:
- diametrul mediu al sacului gestaional
- lungimea cranio-caudal
b) n trimestrele II, III:
- diametrul biparietal (BPD)
- circumferina cranian
- circumferina abdominal (AC)
- lungimea femurului (FL)
IV. VIABILITATEA FETAL
ELEMENTE DIAGNOSTICE
- Micri fetale - pacient, examinator, ecografie
- Activitatea cardiac fetal - auscultaie, Doppler, ecografie
B. APRECIEREA BUNSTRII FETALE
- Cantitatea de lichid amniotic
- MAF, respiraie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracie /
stimularea acustic)
- Profil biofizic
- Velocimetrie arterial, Doppler ombilical, cerebral
DIAGNOSTICUL MORII FETALE - prezentat n capitolul corespunztor
V. NUMRUL FEILOR
Palpare
Numrul focarelor de auscultaie
Ecografie
VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE
Precizarea localizrii ftului n uter / pelvis
Importan: mecanismul travaliului i deciziile medicale corespunztoare
Se realizeaz prin: palparea abdominal, tueu vaginal, auscultaie i - n caz de
necesitate - ecografie (rar - radiologie, CT, RMN)
A. ORIENTARE
Relaia ntre cele 2 coloane vertebrale (axele longitudinale ale acestora): fetal i
matern
- longitudinal (vertical) - mama i ftul - orientai n acelai ax
- transvers - ftul poziionat la 90 fa de coloana matern
- oblic - ftul n poziie intermediar ntre orientarea longitudinal i
transvers
VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE
B. ATITUDINE
6

- relaia diferitelor pri fetale ntre ele

- n mod normal: ftul = flexie universal - rezultat prin tipul de fetal i
prin necesitatea fetal de a ocupa ct mai puin spaiu din cavitatea uterin
- ecografia - util
VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE
C. PREZENTAIE
= poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n pelvisul matern sau n
proximitatea acestuia
- poate fi simit prin orificiul cervical / uterin la tueul vaginal
- partea prezentat determin tipurile de prezentaie:
1. PREZENTAIE CRANIAN - 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului:
- occipital flectat
- bregmatic incomplet flectat
- frontal parial deflectat
- facial complet deflectat
VI. ORIENTARE, PREZENTAIE, POZIIE
C. PREZENTAIE
2. PREZENTAIE PELVIAN - 3 tipuri:
- complet - flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului
- incomplet - flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului
- intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi n
poziie inferioar (rar)
3. PREZENTAIE UMERAL - descris n orientarea transvers
4. n orientrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna
D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE
1. POZIIA
= relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea prezentat) fetal
i partea dreapt sau stng a pelvisului matern
Elementul de reper este, n funcie de prezentaie:
- occiputul - prezentaia cranian flectat
(occipital)
- fruntea
- prezentaia bregmatic
- nasul
- prezentaia frontal
7

- mentonul - prezentaia facial

- sacrul
- prezentaia pelvian
Pentru fiecare prezentaie - 2 poziii: dreapt i stng
D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE
2. VARIETATEA DE POZIIE
= relaia unei anumite poriuni (element de reper) a prii prezentate cu
partea anterioar, lateral (transvers) sau posterioar a pelvisului matern
Exist, deci:
3 varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng)
8 varieti pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una anterioar i una
posterioar
D. POZIIE, VARIETATE DE POZIIE
3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERS
- n aceast situaie, varietatea de poziie - 2 modaliti:
relaia dintre un anumit umr (acromion) - drept sau stng - i partea dreapt sau
stng a pelvisului matern
relaia ntre extremitatea cefalic fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului
matern, cu precizarea poziiei - anterioar / posterioar - a spatelui fetal
DETERMINAREA poziiei i a varietii de poziie - examen clinic (palparea
abdominal i, n special, tueul vaginal)
E. NIVELUL PREZENTAIEI
station = element esenial de diagnostic, n special n travaliu
F. PROCEDURI DE DETERMINARE
F. PROCEDURI DE DETERMINARE
Manevrele Leopold
F. PROCEDURI DE DETERMINARE
2. AUSCULTAIE
Susine informaiile obinute prin palpare
Zona de auscultaie maxim a BCF depinde de prezentaie i de gradul de angajare:
- prezentaia cefalic - la jumtatea (sau unirea dintre 1/3 i 2/3 a) distanei
dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar
- prezentaiile occipitale anterioare - mai aproape de linia median
- varietile posterioare - mai lateral
- prezentaia facial - mai aproape de ureche, de partea opus spatelui
- prezentaia transvers - paraombilical
- prezentaia pelvian - la nivelul sau uor deasupra ombilicului, paraombilical
F. PROCEDURI DE DETERMINARE
3. TUEUL VAGINAL

Elemente importante de diagnostic al prezentaiei, poziiei, varietii de poziie i

gradului de angajare (precum i a scurtrii / tergerii colului uterin i a statusului
membranelor amniotice)
4. IMAGISTIC
Ecografia - acuratee de 100%
Rar - radiografia (o singur expunere)
VII. STAREA MEMBRANELOR
intacte sau rupte; diagnosticul se face clinic i paraclinic
VII. STAREA MEMBRANELOR
intacte / rupte
diagnosticul se face clinic i paraclinic
VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN
B. PELVIMETRIE INTERN
Prin tueu vaginal:
- ncercarea de atingere a promontoriului - imposibil normal / n caz contrar
se apreciaz diametrul util (DU - promontoretropubian, conjugata vera) prin
scderea din diametrul promontosubpubian (normal > 11,5 cm) a 1,5 cm;
proeminena promontoriului
- concavitatea, suprafaa sacrului
- conturul strmtorii superioare - arc anterior, liniile nenumite (n mod normal
urmrite numai pe 2/3 anterioare)
- spinele sciatice
- strmtoarea inferioar, unghiul subpubian (normal: 60-90)
VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN
C. PELVIMETRIA RADIOLOGIC
- Rar utilizat:
prezentaie pelvian
paciente cu fractur de pelvis
evaluarea posibilitii de natere vaginal dup cezarian
suspiciune de macrozomie
lips de progresiune a travaliului dup stimulare ocitocic
- 1 expunere anteroposterioar + 1 expunere lateral msurtori precise i
reproductibile
VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN
C. PELVIMETRIA RADIOLOGIC
1. STRMTOAREA SUPERIOAR
- diametrul antero-posterior = 10,5-11,5 cm
9

- diametrul transvers = 11,5-13,5 cm

= 20-24 cm
2. STRMTOAREA MIJLOCIE
- diametrul antero-posterior = 11-12 cm
- diametrul transvers = 10-11 cm
= 20-22 cm
3. STRMTOAREA INFERIOAR
- diametrul antero-posterior = 6,5-7,5 cm
- diametrul transvers = 9,5-10,5 cm
= 16-18,5 cm
VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN
D. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE
1. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT (CT)
- mai precis dect radiografia, uor de realizat i de interpretat, cu expunere
diminuat fetal
- evaluarea atitudinii i poziiei fetale
Date importante:
- Strmtoarea superioar
- diametru antero-posterior 10 cm
- diametru transvers 11,5 cm
- Diametru biischiatic 9,5 cm
VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN
D. TEHNICI RADIOLOGICE MODERNE
2. RMN
Avantaje:
- lipsa radiaiei ionizante,
- rezoluie i contrast superioare CT (utile mai ales la pacienii obezi)
Contraindicaii:
- pacienii cu proteze metalice
DEZAVANTAJ COMUN cu al tomografiei computerizate (CT) = cost ridicat
VIII. APRECIEREA PELVISULUI MATERN
E. ECOGRAFIA
utilizat n special mpreun cu pelvimetria radiologic determin prognosticul
trecerii ftului prin filiera pelvin

10

11