Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
ia revue du
praticien
Ediia in limba roman
Redactor Elena Adriana Rou
EDITURA MEDICAL
UNIVERSITAR
IULIU HAIEGANU
CLUJ-NAPOCA
2011
Global Media Sante
114, avenue Charles-de-Gaulle, 92522 Neuilly-sur-Seine
Tel.: +33 1 55 62 69 44
Fax: +33 1 55 62 69 75
http://www.reussite-ecn.fr
Email: abo@gmsante.fr
Director General:
Alain Trebucq . <
Editorii lucrrii: l;*/ ,
Tatiana de Francqueville
Caroline Lefort ^ .. . " ' j' \ - ;
Copyright c 2011 Global Media Sante. Tous droits reserves. Toute reproduction, meme partielle, de cet ouvrage est
interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procede que ce soit, photographie, microfilm, bande magnetique, disque ou
autre, constitue une contrefacon passible des peines prevues sur la protection des droits dauteur.
Traduction du Book des ECN. Copyright Global Media Sante 2011. Tous droits reserves. Les auteurs, le directeur d
edition et
Global Media Sante ne peuvent etre tenus pour responsables derreurs ou domissions dans les traductions.
Traducere a Book des ECN. Copyright Global Media Sante 2011. Toate drepturile rezervate. Autorii, redactorul i
Global
Media Sante nu pot fi responsabili pentru erorile sau omisiunile de traducere.
Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu
Str. Moilor nr. 33
Cluj-Napoca, Romania
Tel/Fax: +40-264-596089
Email: editura@umfcluj.ro
Copyright c 2011 Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu. Toate drepturile rezervate pentru ediia in
limba roman.
Design copert: Clin Bor
Tehnoredactare: Fazakas Botond * -, ? l
Corectur.: Simona Chiorean
Tipar: IDEA Design & Prin, Cluj-Napoca
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romaniei
Le Book des ECN. Ediia in limba roman / Laurent Karila; trad.: Elena
Adriana Rou; red.: Elena Adriana Rou; pref.: AUMFR (Asociaia
Universitilor de Medicin i Farmacie din Romania) - Cluj-Napoca:
Editura Medical Universitar "Iuliu Haieganu", 2011
ISBN 978-973-693-466-7
I. Karila, Laurent
II. Rou, Elena Adriana
III. AUMFR (Asociaia Universitilor de Medicin i Farmacie din Romania)
61
616
Andreea Blaga
Cap. Geriatrie, Sntate public, Medicina muncii, Etic medical - Medicin legal, Psihiatrie,
Adictologie,
Psihiatrie pediatric
Aurora Manuela Bgiag
Cap. Neurologie, Boli infecioase, Hepato-gastroenterologie
Ana Eugenia Coiug
Cap. Pediatrie, Medicin intern, Radiologie, Dermatologie, Endocrinologie-Diabet-Boli
metabolice
Elena Adriana Rou, coordonator
Cap. Cardiologie, Pneumologie, Chirurgie toracic, Oftalmologie
Laura Singiorzan
Cap. Chirurgie ORL, Chirurgie maxilo-facial, Chirurgie urologic, Nefrologie, Hematologieoncohematologie,
Farmacologie, Oncologie
Andrada Sorea
Cap. Reanimare medical, Anestezie-Reanimare, Chirurgie visceral, Ginecologie-obstetric,
Reumatologie,
Chirurgie ortopedic, Endocrinologie-Nutriie
Revizia traducerii
Conf. univ. Dr. Adriana Albu (Medicin intern)
Prof. univ. Dr. Silviu Albu (Chirurgie ORL)
ef de lucrri Dr. Cornelia Bala (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; EndocrinologieNutriie)
Conf. univ. Dr. Anca Bojan (Hematologie-oncohematologie)
Conf. univ. Dr. Irina Brumboiu (Boli infecioase; Sntate public)
Asist. univ. Dr. tefan Chindri (Chirurgie ortopedic)
Conf. univ. Dr. Cristina Ghervan (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; EndocrinologieNutriie)
Conf. univ. Dr. Liviu Ghervan (Chirurgie urologic)
Dr. tefan Hica (Chirurgie toracic)
Conf. univ. Dr. Lucia Hurubeanu (Chirurgie maxilo-facial)
ef de lucrri Dr. Rzvan luonu (Medicina muncii)
Asist. univ. Dr. Cecilia Lazea (Pediatrie)
Conf. univ. Dr. Iustin Lupu (Etic medical - Medicin legal)
Asist. univ. Dr. Simona Manole (Radiologie)
_P__r_e_f_a_7
ctre Dr. Laurent KARILA ale crui capaciti clinice i experien pedagogic
sunt binecunoscute.
in sfarit, modalitile actuale de predare trebuie s favorizeze dezvoltarea
studiului individual controlat. Pentru a completa suportul educaional
teoretic pus la dispoziie de Book des ECN, colectivul de autori a
redactat intrebri cu rspunsuri deschise scurte disponibile prin intermediul
unei aplicaii electronice dedicate, care permite studenilor s-i
completeze pregtirea pentru ECN in mod interactiv i ludic.
Sperm aadar c aceast lucrare i aplicaia ei numeric vor oferi un ajutor
preios studentilor in aceast perioad dificil care este pregtirea
ECN.
i personal.
Autor!
Pediatrie,
Universite Paris-VII
Reference
A__u__t_o_r__i_ a__s_o__c_i_ai i
Dr. Achile Aouba
Dr. Cecile Champy
Dr. Phillippe Giral
Dr. Afshin Hatami
Dr. Jonathan Israel
Dr. Christelle Jublanc
Dr. Francois Lefevre
Dr* Jean-Pierre Lezy
Dr. Nicolas Pogorzalek
Dr. Julie Powell
Dr. Catherine Vignal-Clermont
Service d'hemophilie,
Hopital Necker, AP-HP,
Universite Paris-V
Service d'urologie,
Groupe hospitalier de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Service d'endocrinologie,
Groupe hospitalier de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Departement de dermatologie pediatrique,
CHU Sainte-Justine, Montreal, Canada
Service de rhumatologie,
CHU Nord d'Amiens
Service d'endocrinologie,
Groupe hospitalier de la Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Service de biotherapie,
Hopital Necker, AP-HP,
Universite Paris-V
Service de chirugie maxillo-faciale et de stomatologie,
Hopital Beaujon, Clichy
Ophtalmologie,
CHU de Bicetre,
Universite Paris-Sud-XI
Departement de dermatologie pediatrique,
CHU Sainte-Justine, Montreal, Canada
Ophtalmologie,
Fondation Rothschild et CHU de Lariboisiere, AP-HP,
Universite Paris-VII
Reference
Service de cardiologie,
CHU Bichat-Claude Bernard, AP-HP,
Universite Paris-VII
Service d'hematologie adulte,
Hopital Necker, AP-HP,
Universite Paris-V
14
Reference
Cuprins
Cardiologie
Pneumologie ,3 ; 1 .v.u
1.11.198 Dispneea acut i cronic............................................... ;...............................................................................................
v.......... 142
2.244 Hemoragia meningian................. ............................................. .................. f....... ;................. ............ ............ ........... . 260
Reference 1
1.7.99
Paludismul........ ............................................................ ........................................................... ......................................... ;...... . 359
1.7.102 Patologia infecioas la
migrani........ .......................................................................................................................... ............ 363
1.7.103 Profilaxia
tetanosului...................................................................... ....... ................. .................................................................. 367
1.7.104
Septicemia........................ ,............................................................................... ....................................................... .................... 370
1.7.101 Patologia de inoculare................................................................................................................................ .......... .................
. 376
1.11.213 Plgi, inepturi i mucturi. Profilaxia
rabiei.............................................................................................................381
3.291 Adenopatia
superficial................... .......... ....................................... ............................................................................... ,...;.....384
1.11.173 Prescripia i supravegherea tratamentului
antiinfecios........ ............... ............... .................................................................387
1.7.76 Vaccinrile: baze imunologice, indicaii, eficacitate, reacii
adverse.............................................................................. .......391
Hepato-gastroenterologie
1.11.195 Durerile abdominale i lombare acute la copil i adult..................................................................................................... .
399
1.11.194 Diareea acut i deshidratarea la adult..................................................................................... .........................................
.......403
3.302 Diareea acut la adult (i
tratament)............................................................................................................... ............................408
3.303 Diareea
cronic..................................................................................................................................................................................413
3.300 Constipaia la adult (i
tratament).................................................................................................................................................417
3.345 Vrsturile la adult (i
tratament)................................................................................................................................................ 421
3.308
Disfagia........................................................................ ...................................... ................................................. .............................
423
1.11.205 Hemoragia
digestiv......................... ............... ............................................................................ ...................................................426
2.280 Refluxul gastro-esofagian la adult. Hernia
hiatal..................................................................................................................... 430
2.290 Ulcerul gastric i duodenal.
Gastrita............................................................................................................. ..................:.........433
1.8.11-8 Boala Crohn i rectocolita
hemoragic............................................................................... ..................................................... . 439
3.318 Hepatomegalia i masa
abdominal........... ................. ........... ................ ................................................ ...................................442
3.320
Icterul....................................................... ...................................... .......................... ................................ :....................................
445
3.298
Ascita................................................................................................................................................................................. ................4
47
1.7.83 Hepatitele virale. Anomaliile biologice hepatice la subiectul asimptomatic..........................................................................
450
2.228 Ciroza i complicaiile acesteia............................................................................................................................................ .
459
2.269 Pancreatita cronic........................ ............ ............... ............... ..................... :.......................................................................
;... 467
2.229 Colopatia
funcional.................................................................. .................................................. .................... .........................470
2.273 Patologia
hemoroidal.......................................................................................................... :......................................................473
Chirurgie visceral
1.10.148 Tumorile colonului i ale rectului........................................................................................ ................................................
. 475
1.10.150 Tumorile
stomacului...... ....................................................... ..................................... .................................................................... 479
1.10.151 Tumorile primitive i secundare ale
ficatului..................................................................... ............ ............................. ........ . 481
1.10.152 Tumorile
esofagului................... .................................................................................................................................................. 485
1.10.155 Tumorile
pancreasului............................ ....................................................................................................................... ....... .......488
1.11.201 Evaluarea severittii i identificarea complicaiilor precoce la pacientul cu traumatism abdominal...... .....................
491
1.11.217. Sindromul
ocluziv.................................................................................................................... ............... ............... .....................494
2.224 Apendicita la copii i
aduli................................................................................................................................... .....................499
2.234 Diverticuloza colic i
sigmoidita......................................................................................................................... .....................501
2.245 Hernia parietal la copil i
adult.............................................................................J........................................... .....................504
1.8.127 Transplantul
hepatic.......................................................................................................................................... ..............:......506
2.258 Litiaza biliar i complicaiile ei........................................................................................ ..................................
2.268 ........ ............513
2.275 . Peritonita
acut......................................................................................................................................v...........:.... ......................517
Ginecologie-obstetric
1.2.15 Examinarea
prenuptial........................................................................................................................ ...................................... 519
1.2.16. Sarcina normal. Necesitile nutriionale ale femeii gravide.............................................................................................
521
1.2.17 Principalele complicaii ale sarcinii..........................................................................:.................................................;.............
525
i;2.18 Sarcina
extrauterin.............................................................................................................................. ............. :....................... 533
1.2.20 Prevenia riscurilor fetale: infectioase, medicamentoase, toxice, de iradiere.............................. .....................................
537
1.2.21 Prematuritatea i retardul de cretere intrauterin: factori de risc i
prevenie........................ ......................................542
1.2.22 Travaliul, naterea i post-partwvul
normal...................................................................................... ....................... ..............549
1.2.24 Alptarea i complicaiile e
i ................................................ ..................................... ........................... ............. ........................552
1.2.25 Post-partumul patologic: patologia matern in timpul celor 40 de
zile................. ........................ ......................................555
1.2.26 Anomaliile ciclului menstrual.
Metroragiile................................................................................ . ......... ............................559
1.2.27
Contraceptia............................................................................................................................................ ......................................562
1.2.28 intreruperea voluntar a
sarcinii........................................................................................................ ......................................566
1.2.29 Sterilitatea cuplului: conduita in cadrul primei consultatii............................................................
1.2.30 Asistena medical la procreere (AMP): principalele aspecte biologice, medicale i etice........
........v.................. ..........571
3.296
Amenoreea....................................................................................................................................... ......................................574
1.7.88 Infeciile genitale la femei-.
Leucoreea......................................... ................... ........ ............... .......... ................................ .....576
3.292 Durerile pelvine la
femei....................................................................................................................... ......................................579
2.243 Hemoragia genital la
femeie............................................................................................................... .................................. ...583
3.342 Formaiuni tumorale pelvine la femeie................................................... .............. .......................... .....................................
587
1.11.196 Durerile abdominale acute in timpul
sarcinii.......................................................;........................... ..................................... 590
1.10.147 Tumorile de col uterin, tumorile de corp
uterin................................................................................. ..................................... 593
1.10.153 Tumorile
ovariene.................................................................................................................................... .....................................598
1.10.159 Tumorile
mamare.................................................................................................................................... ...... ..............................601
1.5.55
Menopauza............................................................................ ........................................................ .......... .....................................605
Reumatologie
1.11.186 Astenie i
fatigabilitate................................................................................................................................................... ........... 609
3.306 Dureri ale membrelor i extremitilor........................................................................................................................ ...........
612
3.307 Durerea i efuziunea articular. Artrita de evoluie
recent.......................... ................................... ..................... ............615
1.5.57
Osteoartroza................................. ................. ............... ...................... ................... ............. .-.......... .............................. ...........
618
2.225 Artropatia microcristalin............................................................................................................................................
'.. ............621
1.11.215 ........... 623
2.279
1.8.121 Poliatrita reumatoid
(PR)............................................ ................................................................................................. ...........628
3.327 Fenomenul Raynaud................................................................. ..................................... ;....................................
.!........ ......;.....632
2.282 Spondilita
anchilozant.......................................... ............................................ ................................ ............ ........... . ........... 634
1.5.56
Osteoporoza.................................................................................................................... ................................... ............... ...........
636
2.221
Algodistrofia................................................................................ ....................................................................................... ...........641
1.4.53 Principalele tehnici de reeducare i reabilitare. Modul de prescriere a maso-kinetoterapiei i a
logopediei........... ............643
1.11.174 Prescrierea i monitorizarea antiinfiamatoarelor corticosteroidiene i necorticosteroidiene............................ ..........
645
1.11.180 Prescrierea curei
termale......... ............................................!...................... .................................................................... .......... 651
Chirurgie ortopedic
2.238 Fractura extremittii inferioare a radiusului la adult.............................................................................. ...........................
653
2.239 Fractura extremitii superioare a femurului la adult.................... ........................................................ ..............................
655
2.257 Leziuni periarticulare i ligamentare ale genunchiului, gleznei i umrului. Leziuni meniscale
ale genunchiului.............................................................................................................................................. ............................. 657
Oftalmologie \
1.11.187 Anomalii ale vederii cu debut brutal....................................................................................................................................
i.......678
1.11.212 Ochiul rou i/ sau
dureros................................................................................................................................................. ;.......686
2.287 Tulburri de
refracie.................................................................................................. .................................................................... 689
3.293 Alterarea funciei
vizuale..................................................................................................... ..........................................................691
3.304 Diplopia........................................... ...... ..................................................................................................... ..................... ........
. 698
3.333 Strabismul la copil........................................................................ ............................. ............. ...............................................
... 701
1.5.58
Cataracta.................................................................................................................................................................................... .......7
03
2,240 Glaucomul
cronic.............................................................................................................................................................:............705
2.271 Patologia
pleoapelor.................................................................................................................... ..................................................707
Chirurgie ORL
3.294 Alterarea funciei auditive..............................................................................................................................................711
1.7.98 Otalgii i otite la copii i
aduli....................................................................................................................................... ............716
1.7.77 Angine i faringite ale
adultului................................................................................................................................... .............. 722
1.7.90 Infecii naso-sinusale la aduli......
i...........................................................................................................................................728
3.337 Tulburri acute ale vorbirii, disfonie........................................................................................................................................
733
3.313 Epistaxisul i tratamentul
acestuia...........................................................................................................................................737
3.344 Vertijul i tratamentul
acestuia......................................................................................... .................................................... .....740
1.10.145 Tumori ale cavitii bucale i ale cilor aero-digestive
superioare.............................................................. ........... ............744
1.11.201 Evaluarea gravitii i identificarea complicaiilor precoce la traumatismul cranio-facial.............................................
752
Chirurgie maxilo-facial
2.270 Patologia glandelor
salivare........................................................................................................................................................ 760
2.256 Leziuni dentare i gingivale........................................................ .............
i........... .................................................................... 763
3.305 Durerea
bucal...............................................................................................................................................................................767
1.3.35 Dezvoltarea buco-dentar i anomaliile
acesteia............................................................................................................ ...:..... 771
Geriatrie
1.5.54 imbtranirea normal: aspecte biologice, funcionale si relaionale. Date epidemiologice i sociologice.
Prevenia imbtranirii patologice..................................................................... !........................................................... ........... . 775
1.5.59 Pacientul varstnic: particulariti semiologice, psihologice, terapeutice............................................................................
779
1.5.60 Deficitul neuro-senzorial la
varstnic ......................................................................................................................................... 783
1.5.61 Tulburrile de nutriie la
varstnic............................................................................................................................................ 786
1.5.62 Tulburrile de mers i echilibru. Cderile la
varstnic............................................................................................................... 789
1.5.63 Confuzia, depresia, demena la
varstnic............................................................................................................................. .......792
1.5.64 Autonomie i dependen la
varstnic......................................................................................................................................... 797
Sntate public
1.1.2 Metodologia cercetrii
clinice............................... ..................... .................................... ....... .....................................................800
1.1.3 Raionamentul i decizia in medicin. Medicina bazat pe dovezi. Riscul terapeutic......................................................
804
1.1.4 Evaluarea examinrilor complementare in demersul medical: prescripii utile i
inutile ................................................807
1.1.12 Cercetarea documentar i autoformarea. Lectura critic a unui articol medical. Recomandrile
pentru activitatea practic. Bolile rare..................... ................................................................................................................809
1.1.10 Rspunderea medical penal, civil, administrativ i disciplinar............................................................................. .
813
1.1.11 Principiile demersului de, asigurare a calitii i de evaluare a practicilor
profesionale....................................L:............815
1.1.13 Organizarea sistemelor de ingrijire medical. Filiere i reele ..............................................................................................
818
1.1.14 Protecia social. Cheltuieli medicale i economia
sntii...................................................................................................825
1.7.71 Msurarea strii de sntate a
populaiei............................................................................................................................ .....829
1.7.72 Interpretarea unei anchete
epidemiologice............................................................................................................... ................833
1.7.73 Riscuri sanitare legate de ap i alimentaie. Toxiinfecii
alimentare...........................................................................:.....837
1.7.74 Riscuri sanitare legate de radiaii
Radioprotecia................... ................................................... ................................. ...........841
1.7.75 Epidemiologia i prevenia bolilor transmisibile: metode de
supraveghere............................................................ .............844
1.11.169 Evaluarea terapeutic i nivelul
dovezilor..................................................................................................................................847
1.11.202 Expunerea accidental la un lichid biologic. Atitudinea
terapeutic .............................................................. .....................850
Medicina muncii
1.7.108 Mediul profesional i sntatea. Prevenirea riscurilor profesionale. Organizarea departamentului
de medicina muncii.......................................................................................................................................................................853
1.7.109 Accidentele de munc i bolile profesionale:
definiii............................... ................. ................................................. .......... 858
Etic medical - medicin legal
1.1.1 Relaia medic-bolnav. Informarea pacientului asupra unei boli grave. Educarea pacientului care
sufer de o boal cronic. Personalizarea managementului medical................................ .................................. .....J.........863
Reference
11.8 Certificatele medicale. Proceduri legislative in caz de deces. Legislaia cu privire la prelevarea de
organe .......... ...............873
1.8.127 Transplantul de organe: aspecte epidemiologice i imunologice; principii de tratament i supraveghere;
complicaii i prognostic; aspecte etice i legale..................................................................................:...................................;.876
Psihiatrie
1.1.9 Spitalizarea la cererea unui ter sau din
oficiu..................................................................................... ......................................883
1.4.52 Handicapul psihic. Tutela, curatela, punerea sub protecia
justiiei....... ............... .......... :........... ............................... ;.....885
1.3.47 Bazele psihopatologice ale psihologiei medicale ..............'................ .................................................... .................
.....<.........887
1.11.184 Agitaia i delirul
acut..................................................................................... ............................. ............. ......................................889
2.2.78 Psihoza i delirul
cronic.................................................................................................................................................... ................ 893
2.285 Tulburri ale dispoziiei. Tulburri
bipolare............................................ ........ .......................................................... .....:......900
1.11.189 Conduita suicidar la adolesceni i
aduli.......................................................... ;......................................... ............. ............906
1.11.191 Criza de angoas acut i atacul de
panic.......................................... ............... :.................. ............... ...... ............. ............ . 910
1.3.41 Tulburrile anxioase, tulburrile fobice, tulburrile obsesiv-compulsive, tulburrile conversive,
starea de stres posttraumatic i tulburrile de adaptare.......................................... ................. ................. ............ ............913
1.2.19 Tulburri psihice in perioada sarcinii i tulburri ale postpartumului...................................................................................922
2.289 Tulburri
somatoforme....................................................................................................................................................................926
2.286 Tulburri de personalitate................................................. ...................................
.-i........................... ......................... .............. 928
1.11.183 Managementul victimelor violenelor sexuale................................................................................. :............. .......... ' .
v . . 932
1.3.42 Tulburri de comportament alimentar la copii i aduli................................................................ .......... ...........................
934
1.3.43 Tulburri de somn la copii i
aduli.................................................................................................................................. ............... i 939
1.3.46 Pacienii aflai in situaie de precaritate: factori de risc i evaluare. Msuri de
protecie...................................... ............... ................. 944
1.4:49 Evaluarea clinic i funcional a unui handicap motor, cognitiv i
senzorial.......................................................... .......947
1.6.70 Doliul normal i
patologic........................................................................................................................ ..................... .................949
1.3.40 Sexualitatea normal i tulburrile e
i .................................... ...................................................................................................... 951
1.11.177 Prescrierea i monitorizarea
psihotropelor.................................................................................................................................. 954
1.4.48 Tipuri de tehnici psihoterapeutice............................ ................. ............................................................................................
. 974
Adictologie
1.3.45 Adiciile i dopingul: epidemiologie, prevenie, depistare. Morbiditate, comorbiditi i complicaii.
Management, tratamente de substituie i sevraj...........................................................................;.......... ............... ............. 977
Psihiatrie pediatric .
1.3.32 Dezvoltarea psihomotorie a sugarului i a copilului: aspecte normale i patologice (somn, alimentaie,
control sfincterian, psihomotricitate, limbaj, inteligen). Crearea unei legturi precoce prini-copil
Reference
3.311
Eozinofilia............................................................................... ..........................................................................................................
1379
3.335
Trombocitopenia.................................................................. ............ ................................ ............................. ;........................1..138
1
3.339 Anomalii ale hemostazei i coagulrii............................................................................................................... ..................
1383
3.330 Purpura la adult....................................................................
...;.................................................................................................1385
1.10.161
Dismielopoieza................................................................................................................................................................................
1388
1.10.166 Mielomul
multiplu............................................ ..................................................................................................................... . 1390
3.332
Splenomegalia..................................................................... .............................................................................................................13
95
1.10.165 Boala
Vaquez................................ ................................................................................................................ .................. ................1397
1.11.178 Transfuzia sanguin i produsele derivate din sange: indicaii, complicaii.
Hemovigilena ...;......................................1400
Farmacologie
1.11.167 Tratamente medicamentoase i nemedicamentoase. Cadrul de reglementare privind prescrierea
i recomandrile unui tratament.......................................................................................... ...... ................... ...........................
1403
1.11.170 Prescrierea unui tratament personalizat. Compliana la
tratament...................................................................................... 1409
1.11.171 Decelarea situaiilor cu teren de risc i ajustarea tratamentului. Interaciuni medicamentoase .............................. .
1411
1.11.172
Automedicaia............................ ........................................................................................................ ............. ....................... 1413
1.11.181 Iatrogenia. Diagnostic i
prevenie........................................................................................................................................... 1415
1.11.168 Efectul placebo i medicamente
placebo................................................................................................................. .................1418
Oncologie
1.10.138 Cancerul: epidemiologie, cancerogenez, dezvoltarea tumoral, clasificare....................................................................
1420
1.10.139 Factorii de risc, prevenia i depistarea
cancerelor.................................................................................................................1426
1.10.140 Diagnosticul cancerelor: semne de avertizare i investigaii paraclinice, stadializare, prognostic............................
1429
1.10.143 Agranulocitoza medicamentoas: conduita
terapeutic.............................................................................. ........................ 1432
1.10.162 Leucemii
acute...............................................................................................................................................................................1434
1.10.163 Leucemii limfoide
cronice..................................................................... .............. .;.................................................................. 1436
1.10.164 Limfoame
maligne................................................................................................. ......................................................................1438
1.10.149 Tumori cutanate, epiteliale i
melanice....................................................................................................................................1440
1.10.142 Managementul i ingrijirea unui pacient cu cancer, in toate stadiile bolii. Tratamente simptomatice.
Modalitatea de monitorizare. Aspecte psihologice, etice i sociale.....................................................................................1445
1.10.141 Tratamentul cancerului: chirurgia, radioterapia, chimioterapia, hormonoterapia. Decizia terapeutic
multidisciplinar i informarea pacientului............................................................................................................................1449
1.6.69 ingrijirea paliativ pluridisciplinar a unui pacient la sfaritul vieii. ingrijirea unui muribund
Hb: hemoglobin
HbAlC: hemoglobina glicat (glicozilat)
22
Reference
Hb02: oxihemoglobin
HCG: human chorionic gonadotrophin (gonadotropin
corionic)
HDL: high density lipoproteins (lipoproteine cu densitate
mare)
T3: triiodotironin
T4: tiroxin, tetraiodotironin *
TCA: timp de cefalin activat ;
TCK: timp de cefalin kaolin
TDM: tomodensitometrie
TGO: transaminaz glutamooxaloacetic
TGP: transaminaz glutamopiruvic
TNM: tumor nodes metastasis (clasificare: tumor
primitiv, adenopatii regionale, metastaze)
TP: timpul de protrombin
TPHA: treponema pallidum haemagglutination assay
TRH: thyrotropin releasing hormone (protirelin)
TSH: thyroid stimulation hormone (hormon de stimulare
tiroidian)
U
B . . , ,
Reference
MIBG: meta-iodobenzylguanidin
MLV: maculopatie legat de varst
MO: microscopie optic
MODY: maturity onset diabetes oftheyoung; diabetul de tip
adult al tanrului ' 4
MPO: mieloperoxidaz '
Reference
1.11.209
_______________
sincop, ci de stop cardiac), in mod excepional: flutter, fibrilaie atrial cu conducere foarte rapid
(FiA
asociat unui sindrom Wolff-Parkinson-White);
- obstacole in ejecia sau umplerea inimii stangi: stenoz aortic strans, cardiomiopatie
hipertrofic obstructiv,
tumori obstructive ale atriului stang (in special mixom), tromboz de protez valvular mecanic;
- obstacole in ejecia sau umplerea inimii drepte: embolie pulmonar masiv, hipertensiune
arterial pulmonar
sever, stenoz pulmonar, tamponad (umplere dificil).
b. Cauze vasculare
- hipotensiune arterial;
- disautonomie neurovegetativ; '
- hipersensibilitate sinocarotidian;
- furt de arter subclavicular.
c. Cauze reflexe
- sincopa vasovagal; _
- sincopa reflex in timpul eforturilor de miciune, tuse, defecaie, deglutiie.
1.11.209
III. Atitudinea diagnostic
a. Anamneza (pacient, martori dac este posibil)
- prodroame i semne funcionale asociate (angin, dispnee, palpitaii): rare i foarte scurte (de
cateva secunde)
in cursul sincopelor aritmice sau de conducere, prelungite i stereotipe in sincopa vasovagal;
- modul de apariie: caracterul brutal este in favoarea unei cauze aritmice sau de conducere,
caracterul progresiv
evocand o sincop vasovagal, o hipotensiune ortostatic sau o pierdere a cunotinei de scurt
durat de origine extracardiac;
- caracterul complet (sincop) sau incomplet (lipotimie) nu este un argument in orientare;
- prezena unei faze postcritice prelungite sau o revenire lent progresiv la o stare de contien
normal:
scurt pierdere a cunotinei metabolic sau neurologic;
- argumente in favoarea unei cardiopatii de fond;
- existena unor tratamente bradicardizante, antiaritmice sau hipotensoare;
- NB: pierderea de urin sau mucarea limbii nu semnific decat caracterul complet al pierderii
cunotinei
i nu este specific crizei comiiale;
- NNB: durata pierderii cunotinei este in general supraestimat i nu are valoare de orientare.
b. Examenul clinic
- msurarea tensiunii arteriale in elino i ortostatism la cele dou brae (hipotensiune ortostatic,
asimetrie);
- masaj sinocarotidian dup verificarea absenei suflului carotidian, sub control tensional i
electrocardiografie;
- identificarea unei cardiopatii subiacente (galop, suflu, semne de insuficien cardiac) sau a unei
anomalii
la examenul neurologic;
- bilanul leziunilor traumatice consecutive cderii (care certific pierderea complet a
cunotinei).
- identific in mod direct mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat: disfuncia sinusal
sau BAV de
gradul 2 sau 3, salve de TV;
- identific in mod indirect mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat: BAV de gradul 1,
bloc de
ramur stang, bloc alternant, bloc bi- sau trifascicular, toate in favoarea unui BAV paroxistic,
extrasistole
ventriculare care evoc o tulburare de ritm ventricular susinut;
- identific semne de cardiopatie ischemic (unde Q, supra- sau sub-denivelare de ST), hipertrofic
sau dilatativ
(indice Sokolow > 35 mm, bloc stang);
- identific afeciuni aritmice specifice: sindrom Brugada, sindrom de QT lung, displazie
aritmogen de ventricul
drept, sindrom Wolff-Parkinson-White.
- pierderea cunotinei de scurt durat care evoc o sincop vasovagal tipic fr anomalie
ECG;
- hipotensiune ortostatic, exceptand cazurile cand modificrile terapeutice complexe sunt
necesare.
28 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.11.209
b. Spitalizare pentru monitorizare telemetrica i explorri complementare
- scurt pierdere a cunotinei de cauz aritmic sau de conducere dovedit sau suspectat pe
anomalii indirecte
ECG sau pe prezena unei cardiopatii subiacente;
- scurt pierdere a cunotinei de etiologie i de mecanisme necunoscute;
- scurt pierdere a cunotinei asociat unor anomalii neurologice;
- sincop vasovagal tipic repetitiv, invalidant.
b. Explorri ritmologice
c. Explorri neurologice
- CT cerebral, ecografia Doppler a vaselor gatului i EEG nu trebuie prescrise sistematic in caz de
sincop
tipic, datorit contribuiei lor foarte sczute la diagnostic;
- se vor rezerva cazurilor de anomalii neurologice pre- sau postcritice sau in prezena unei scurte
pierderi a
cunotinei atipice (faz critic prelungit).
- diagnostic evident intrucat anomalii au fost constatate in cursul sau dup sincop i sunt
suficiente pentru
a o explica; explorrile i tratamentul vor fi adaptate etiologiei;
- sincopa vasovagal tipic nu necesit nicio explorare;
- hipotensiune ortostatic: simpl adaptare terapeutic;
- nu exist diagnostic evident, ci sunt prezente elemente de orientare diagnostic: anomalii
evidente de conducere
sau argumente puternice in favoarea unei tulburri de ritm ventricular (extrasistol ventricular,
prezena unei cardiopatii) care justific efectuarea direct a unei explorri electrofiziologice. Dac
aceasta
se dovedete negativ, se va realiza un tilt test; ;
- in ultim recurs: implantarea unui holter subcutanat.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 29
3.325
Palpitaii
David Attias i Jerome Lacotfe
La un subiect care acuz palpitaii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor
justifica examenele
complementare pertinente.
Termenul de palpitaie corespunde percepiei unui ritm cardiac anormal, uneori de manier
exact sub
form de extrasistole, alteori susinut i repetitiv sub forma unei tahicardii.
Acesta este un motiv de consultaie foarte frecvent, putand corespunde unor numeroase tulburri
de ritm
ventricular sau supraventricular, benigne sau maligne.
in afara cazurilor in care palpitaiile sunt documentate, diagnosticul etiologic i estimarea
prognosticului
ritmic se vor baza pe anamnez, diagnosticarea unei cardiopatii subiacente sau a unor afeciuni
aritmice
maligne. ; v
I. Etiologie
Tahicardie sinusal:
- tahicardie regulat caracterizat printr-o frecven cardiac variabil de la un moment la altul;
- atriogram de morfologie normal;
- toleran bun, exceptand cardiopatia subiacent evoluat;
- etiologie evident, context evocator: emoie, efort, febr, insuficien cardiac, hipoxemie,
anemie, hipertiroidism,
feocromocitom, sindrom carcinoid, iatrogenie (simpatomimetice, vasodilatatoare, hormoni
tiroidieni).
Tulburri de ritm atrial:
- extrasistole atriale:
atriogram prematur in raport cu ciclurile PP precedente i urmtoare,
atriogram de morfologie diferit a undei P sinusale urmat de o ventriculogram, cu excepia
ESA
foarte precoce;
- fibrilaia atrial (a se vedea pagraful 236):
multiple microreintrri in cele dou atrii,
tahicardie neregulat cu excepia BAV de gradul trei supraadugat,
QRS inguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,
fr activitate atrial organizat sau regulat (oscilaia liniei de baz);
- flutterul atrial:
macroreintrare in cadrul atriului drept,
tahicardie regulat,
QRS fine cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,
activitate atrial organizat i regulat, aspect de acoperi de uzinVsau de dini de
fierstru,
global negativ in Dt[ D[n avF, cu o frecven de 300/min,
transmitere la ventriculi 2/1, 3/1, 4/1... uneori in mod variabil;
- tahicardie atrial (= tahisistolie):
3.325
3.325
Pispiazie aritmogena ae
81
Sindrom Brugada Sindrom QT lung
- Displazie grsoas a VD cu
prezena de zone diskinetice
vizibile la ecografie,
angiografie, scintigrafie sau RMN
- ECG = bloc de ramur drept, E5V
cu aspect de bloc de ramur stang,
und epsilon (poteniale tardive)
- Risc = TV susinut, fibrilaie ventricular,
moarte subit
Insuficien cardiac dreapt
- Cauz necunoscut, forme familiale
- Cord morfologic sntos
- ECG = bloc de ramur drept foarte
atipic cu supradenivelare evident a
segmentului ST in V1-V2-V3
- Risc = fibrilaie ventricular,
moarte subit
- Mutaie identificat pe canalul de
sodiu, forme familiale
- Cord morfologic sntos
- ECG = QT lung (QT corectat fa de
frecvena cardiac >450 ms), dismorfic
Risc = torsada varfurilor,
fibrilaie ventricular, moarte subit
Cauza = mutaie pe canalul de potasiu
pentru formele congenitale
(Sindrom Romano-Ward i JerwelLange-Nielsen), forme dobandite
(medicamente ce prelungesc Qt)
3.325
Examinri complementare:
De prim intenie, se va efectua doar o ECG. Aceasta poate permite:
- evidenierea naturii palpitaiilor dac este efectuat in perioada de criz;
- estimarea naturii palpitaiilor in afara perioadei de criz inand seama de prezena:
a anomaliilor minore tip ESA, ESV care suspicioneaz o FiA, respectiv salve de TV,
a semnelor de cardiopatie ischemic (unde Q, sub- sau supradenivelare de segment ST),
hipertrofic
sau dilatat (indicele Sokolov > 35 mm, bloc stang),
a semnelor specifice unei anomalii ritmice maligne: alungirea QT, prezena unei preexcitaii
ventriculare
(sindrom Wolff-Parkinson-White), bloc de ramur dreapt asociat unei importante supra denivelri a segmentului ST in dom (sindrom Brugada), bloc de ramur dreapt cu ESV cu bloc
de
ramur stang (displazie aritmogen a ventriculului drept);
- dar ea este adeseori normal sau ajut puin, mai ales la subiectul tanr, fr afectare cardiac.
inregistrarea Holter-ECG, prescris frecvent, nu elimin nimic dac este normal. Contribuia ei
la diagnostic
este cu atat mai redus cu cat simptomele sunt rare i scurte. In niciun caz, nu trebuie s intarzie
diagnosticarea
sau tratarea unui pacient suspect de aritmie ventricular malign.
In acest stadiu al strategiei diagnostice, se disting trei situaii:
Palpitaiile nu sunt documentate, ele sunt rare i foarte bine tolerate i nu exist niciun
argument pentru
o cardiopatie sau o anomalie ritmic malign. in acest caz, ne vom mulumi s certificm absena
cardiopatiei
printr-o ecografie cardiac i s verificm normalitatea funciei tiroidiene. in paralel, se
obinuiete
realizarea uneia sau mai multor inregistrri Holter, chiar dac ele au o contribuie redus la
stabilirea diagnosticului,
exceptand perioadele de palpitaii. De reamintit regulile igieno-dietetice eficiente in diminuarea
frecvenei simptomelor (evitarea excitantelor - ceai, cafea, alcool, tutun...).
Natura palpitaiilor este cunoscut datorit unei inregistrri (ECG, Holter), etapa urmtoare a
managementului
fiind util pentru precizarea diagnosticului i prognosticului, precum i pentru orientarea
tratamentului
dac acesta se dovedete a fi necesar.
- in caz de tulburri de ritm atrial (flutter sau fibrilaie), diagnosticul este relativ uor (crize
frecvente i susinute
permiand obinerea unei inregistrri in criz), iar conduita terapeutic este simpl inand seama
de prognosticul benign in afara riscului embolie al unor cardiopatii;
- la pacienii care prezint accese de tahicardie joncional, in general cu prognostic foarte bun,
este esenial
s se estimeze raportul risc/beneficiu al unui tratament anti-aritmic de fond sau realizarea unei
ablaii cu
radiofrecven (tratament radical);
- in caz de tulburare de ritm ventricular patent, etapa urmtoare a managementului depinde de
toleran,
de cardiopatia subiacent i de natura palpitaiilor. in cele mai multe cazuri este necesar
spitalizarea pentru
a monitoriza i explora pacientul.
Palpitaiile nu sunt documentate, dar exist:
- tulburri de ritm ventricular (ESV, salve de TV);
- argumente clinice sau electrocardiografice pentru o cardiopatie de fond sau pentru o aritmie
malign;
- o proast toleran sau simptome invalidante;
- un mediu familial, profesional sau sportiv de risc.
Strategia va fi orientat in funcie de caz, obiectivul fiind de a elimina o tulburare de ritm
ventricular care
indic un risc crescut de moarte subit. Printre explorrile utilizabile:
- ecografia cardiac este indispensabil pentru a depista o cardiopatie, a aprecia originea acesteia
i a cuantifica
funcia sistolic (prezena unei disfuncii sistolice fiind de prognostic negativ). Secundar, se va
realiza
un bilan etiologic al cardiopatiei (inclusiv o coronarografie);
- ECG de efort poate permite declanarea unei aritmii ventriculare, dar global are o contribuie
redus;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 33
- explorarea electrofiziologic asociat unei stimulri ventriculare nu are valoare decat atunci
cand declaneaz
o aritmie ventricular susinut i nu d niciun diagnostic atunci cand este negativ. Ea poate fi
asociat unui test farmacologic (ajmalina, flecainida) pentru a elimina un sindrom Brugada;
- angiografia ventricular dreapt sau RMN sau scintigrafia ventricular dreapt vor permite
depistarea
unei displazii aritmogene a VD.
La sfaritul acestor explorri care au ca scop evaluarea riscului aritmie, atitudinea terapeutic
obinuit este
urmtoarea:
- in prezena unei TV sau a unei aritmii maligne (Brugada, QT lung, displazie a VD: se va discuta,
in funcie
de caz, administrarea unui tratament medical (amiodaron, betablocante) sau implantarea unui
defibrilator,
tratamentul cardiopatiei de fond, depistare familial in cadrul aritmiilor ventriculare congenitale;
- in prezena ESV izolate, caracterul benign sau malign este apreciat in funcie de o serie de
argumente:
3.309
E le c t ro c a rd io g ram a : _____
In d ic a ii i in te rp re t r i
David Attias i Jerome Lacotte
Natura ritmului
Unda P
- Pozitiv in derivaiile inferioare, negativ in AVR;
- hipertrofie atrial stang: unda P > 120 ms in DII, bifazic i negativ in Vx;
- hipertrofie atrial dreapt: unda P > 2,5 mV in DII, bifazic i pozitiv in V .
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 35
3.309
Intervalul PR
- PR normal: 120-200 ms, constant de la un ciclu la altul;
- alungirea PR:
BAV de gradul 1: PR > 200 ms, stabil, fr unde P blocate,
BAV de gradul 2: blocaj intermitent al undelor P, dup alungirea progresiv a PR (Mobitz I sau
Wenckebach) sau fr alungire a PR (Mobitz II),
BAV 2/1: o und P din dou condus,
BAV de gradul 3 sau complet: blocaj permanent fr unda P condus, cu scpare joncional
sau
ventricular lent;
- scurtarea PR: sindrom Wolff-Parkinson-White;
- subdenivelare PQ: pericardit acut.
QRS
- Axa frontal: normal: de la 0 la 90;
'11im i m h h m m i i
Segmentul ST
- in prezena unei supradenivelri:
sindrom coronarian acut: supradenivelare ST rezistent la trinitrin, focalizat pe un teritoriu
coronar,
convex in sus cu prezena unui semn in oglind (subdenivelare) patognomonic apoi evoluie
3.309
spasm coronarian (sindrom Prinzmetal): focalizat pe un teritoriu vascular, foarte important,
convex
in sus i ingloband unde T gigante, corectat cu trinitrin,
anevrism ventricular stang: supradenivelare discret, fix, neevolutiv, asociat unei unde Q,
cel
mai frecvent in V2V3V4,
sindrom de repolarizare precoce: supradenivelare moderat, fix, neevolutiv, care debuteaz la
nivelul
punctului J (jonciunea dintre unda S i segmentul ST), cel mai frecvent in V2V3V4, la un subiect
tanr, sportiv, african,
modificri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie
ventricular
de tip Wolff-Parkinson-White,
sindrom Brugada;
- etiologii de evocat in prezena unei subdenivelri a segmentului ST:
sindrom coronarian acut, trebuie s ne asigurm intotdeauna c subdenivelarea nu este
oglinda
unei supradenivelri,
tulburri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie
ventricular
de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice.
Unda T
- modificri difuze de repolarizare:
pericardit,
diselectrolitemii (potasice sau calcice),
medicamentoase (antiaritmice, psihotrope),
rar ischemice (cu excepia suferinei circumfereniale pe o stenoz de trunchi comun);
- modificri focalizate de repolarizare:
ischemice (angor instabil, sechele de necroz),
bloc de ramur,
hipertrofie ventricular,
a preexcitaie.
Segmentul QT
- QT corectat in funcie de frecvena cardiac (QTc = QT msurat/rdcina ptrat a intervalului
RR), normal
< 440 ms; '
- QT lung: ischemie, hipokaliemie, iatrogenie (antiaritmice, macrolide, antihistaminice),
congenital: sindroamele
Romano-Ward i Jerwell-Lange-Nielsen.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 37
Fibrilatia atrial
- Fibrilaia auricular sau atrial (FiA) este tulburarea de ritm cea mai frecvent;
- FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale care se constituie in cadrul
unui miocard
atrial heterogen datorit fibrozei;
- aceasta fibroz se explic prin imbtranire sau prin creterea presiunii in atrii consecutiv unei
cardiopatii;
- trecerea in FiA are drept consecin pierderea sistolei atriale, care asigur pan la 30% din
debitul cardiac,
putand s se exprime prin apariia unei insuficiene cardiace sau printr-un un accident
tromboembolic
secundar stazei sanguine in urechiu;
- in funcie de durata i evoluia unui acces de FiA se vorbete de:
FiA paroxistic: accesul se reduce spontan in mai puin de o sptman,
FiA persistent: accesul nu se reduce decat cu o cardioversie,
FiA permanent: cand nu se poate sau nu se dorete conversia.
I. Etiologie
- cardiac:
HTA: cauza nr. 1, cu sau fr hipertrofie ventricular stang,
valvulopatii: mai ales, pe mitrale (risc embolie foarte ridicat),
cardiomiopatii: toate,
coronaropatii,
* cauze rare; dup chirurgie cardiac, revrsat pericardic, cord pulmonar cronic (postembolic,
insuficien
respiratorie cronic restrictiv sau obstructiv), acut (embolie pulmonar), cardiopatii
congenitale,
- extracardiac: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut;
- FiA idiopatic: diagnostic de excludere.
II. Diagnostic
- palpitaii: neregulate, debut i sfarit progresive, uneori neresimite
- toleran variabil in funcie de frecvena cardiac i cardiopatie subiacent: astenie, lipotimie,
dispnee,
ortopnee, angor, sincope foarte rare cu excepia FiA cu rspuns ventricular foarte rapid (>
200/min) sau
intricat cu o boal ritmic (pauze);
- examen clinic:
ritm cardiac neregulat,
aprecierea toleranei: IVS, IVD,
cutarea etiologiei.
III. Electrocardiograma
- tahicardie neregulat cu QRS inguste, in forma ei obinuit;
- absena activitii atriale organizate cu oscilaia liniei de baz;
- ritm ventricular neregulat;
- QRS inguste, excepie in blocul de ramur;
2.236
IV. Bilan etiologic
- T3, T4, TSH;
- radiografie pulmonar;
- ecografie Doppler cardiac transtoracic (ETT): evidenierea cardiopatiei, msurarea
dimensiunii atriului stang;
- ecografie Doppler cardiac transoesofagian (ETE): permite s ne asigurm de absena
trombului atrial.
De realizat in caz de embolie arterial, dac se dorete efectuarea unei cardioversii fr s se
atepte cele
3 sptmani de anticoagulare sau pentru a completa datele ETT la pacienii puin sau deloc
ecogeni (obezi,
BPOC...) sau care au valvulopatie mitral;
- Holter ECG in caz de FiA nedocumentat, puin util in celelalte cazuri.
V. Complicaii
a. FiA confer un risc independent de mortalitate global i de AVC ischemic:
- acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de baz decat de caracterul permanent sau
paroxistic al FiA;
- el este cuantificabil prin scorul CHADS2 (cardiopatie, HTA, varst > 75 ani, diabet, AVC) ale
crui criterii
valoreaz toate 1 punct, cu excepia AVC care valoreaz dublu. Totalul obinut corespunde
aproximativ
riscului anual de AVC;
- pornind de la acest scor se au in vedere indicaiile unui tratament anticoagulant.
b. Insuficiena cardiac: , - se explic prin pierderea sistolei atriale, tahicardie care scurteaz umplerea ventricular i
crete consumul
miocardic de oxigen; v ..
- se exprim in mod variat: dispnee sau astenie, insuficien cardiac global, EPA)...;
- cardiomiocardiopatie tahiaritmic: cardiomiopatie dilatativ, consecutiv unei tahiaritmii
neincetinite i
prelungite. .
c. Recidive: frecvente, in ciuda tratamentului antiaritmic, pan la trecerea in FiA permanent
care survine in
medie la 3 ani dup primul acces.
d. Boal aritmic atrial: asocierea unei hiperexcitabiliti i a unei bradicardii (sinusale sau bloc
sinoatrial),
uneori agravat de tratamentul antiaritmic.
e. Complicaii iatrogene (tratament anticoagulant, legate de tratamentul antiaritmic).
VI. Tratament
a. In toate cazurile:
- tratamentul cardiopatiei de baz i al eventualilor factori favorizani (HTA);
- tratamentul simptomatic al complicaiilor;
2.284
T u lb u r r i d e c o n d u c e r e in t r a c a r d i a c
David Attias i Jerome Lacotte
Rapelul cilor de conducere: nod sinusal (NS)-activare a miocardului atrial (unda P)-nod
atrioventricular
(NAV)-fascicul His-ramuri dreapt i stang, divizat in dou fascicule anterior i posterior reeaua Purkinje
-, activarea miocardului ventricular (QRS).
a. Mecanisme
- tulburri de conducere intre NS i miocardul atrial (bloc sinoatrial-BSA);
- anomalii ale automatismului NS: disfuncie sinusal (DS). '
b. Aspect ECG
- bradicardie cu P < R, posibilitate de und P retrograd; 1
- la ECG nu exist diferen intre o disfuncie sinusal i un BSA;
- anomalii frecvent asociate:
fibrilaie sau flutter atrial in cadrul unei boli ritmice,
incompeten cronotrop: insuficient accelerare in efort.
c. Tratament
oprirea tratamentelor cronotrope negative i corectarea unei eventuale cauze;
> implantarea unui stimulator cardiac i bradicardie simptomatic, pauze sinusale de mai mult de
3
secunde, incompeten cronotrop simptomatic.
2.284
- unele forme de BAV 2 sunt repetitive, se vorbete atunci de BAV 2/1, 3/1... sau de BAV de grad
inalt;
- sediul blocului este frecvent nodal in tipul Wenckebach i este mai ales distal in formele Mobitz;
- BAV 2 este rar simptomatic izolat, cu excepia trecerii in BAV 3.
c. Bloc atrioventricular de gradul trei (BAV 3)
- blocaj permanent al conducerii atrioventriculare, nicio und P nefiind urmat de QRS;
- ECG: unde P total disociate de undele R, cu raport R/P > 1 contrar anomaliilor observate in
cursul unei
bradicardii sinusale (intervalul P/R < 1). Undele R inregistrate corespund unui ritm de scpare
lent (< 40/
min) i regulat;
- sediul blocului este frecvent distal;
- simptomatologia variaz mult in funcie de calitatea ritmului de scpare i cardiopatia de baz.
Unele forme
de BAV 3 sunt asimptomatice (BAV congenital pe cord sntos), altele putand s se manifeste
printr-un
stop cardiac sau printr-o sincop tip Adams-Stokes.
d. Etiologii ale blocurilor atrioventriculare
- sindrom coronarian acut: BAV este in general tranzitoriu i nodal, deci prognostic bun in
infarctul de topografie
inferioar, spre deosebire de necrozele anterioare in care BAV semnific intinderea necrozei;
- cardiopatie ischemic, valvular (stenoz aortic), dilatativ, hipertrofic sau restrictiv, BAV
fiind consecutiv
fibrozei miocardice;
- iatrogen: digitalice, betablocante, inhibitori ai canalelor de calciu bradicardizani, antiaritmice,
imipraminice;
- metabolic: hiperkaliemie;
- sincop vasovagal;
- congenital (absena conexiunii intre nodul atrioventricular i fasciculul His);
- degenerativ (boala Lenegre);
- cauze rare: miocardite virale, postoperatorii de chirurgie cardiac, endocardita aortic cu abces
septal,
boala Lyme, boala Chagas, reumatism articular acut, spondilartrit anchilozant, lupus,
sclerodermie, sarcoidoz,
amiloidoz, hemocromatoz, tumori cardiace, radioterapie, traumatism in cursul unui cateterism
intracardiac, complicaie a unei ablaii cu radiofrecven, miopatii (Steinert).
e. Prognosticul unui BAV
- imprevizibil;
- trecerea in BAV complet este cu atat mai probabil cand este vorba de un BAV 2 tip Mobitz sau
de un BAV
3 paroxistic, cand se asociaz unei tulburri de conducere intra ventricular (bloc stang sau
bifascicular),
cand sediul blocului este hisian sau infrahisian, cand exist o cardiopatie subiacent sau un
tratament
bradicardizant.
f. Indicaie de implantare de stimulator cardiac
- Pacemaker dac BAV produce sincop sau BAV este hisian sau infrahisian.
2.284
b. Bloc de ramur stang (BRS)
- ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RR in V5, V6 i QS
in V1V2, dispariia
undei Q DI, aVL, V5 i V6, intarziere in apariia deflexiunii intrinsecoide (> 50 ms) in V5V6,
anomalii
la repolarizare in V5, V6 (supradenivelare ST i unde T negative). Fr modificare evident a
axului frontal,
exceptand anomalia asociat: infarct, hipertrofie ventricular. Prezena unui BRS face imposibil
diagnosticul
de infarct anterior sau de hipertrofie ventricular stang;
I. Generalit*i
Un factor de risc corespunde unei stri fiziologice (varst, sex) sau patologice (HTA, diabet) sau
unui obicei de
via (fumatul) corelat cu incidena crescut a unei boli.
Factorul de risc nu constituie o cauz: boala respectiv poate s se dezvolte, cu o inciden mai
redus, in
absena unui factor de risc.
Un factor de risc se caracterizeaz prin:
- noiunea de risc relativ care traduce fora asocierii intre factorul de risc i boal: este raportul
intre incidenele
aceleiai boli observat in dou grupuri expuse sau nu la un factor de risc;
- caracterul lui cantitativ sau gradual, importana factorilor de risc antrenand o variaie linear a
riscului;
- caracterul lui reversibil sau nu (normalizarea riscului dup inlturarea factorului de risc);
- dependena lui fa de ali factori de risc: rolul obezitii in apariia unei patologii cardiovasculare se
explic in parte prin dislipidemie, HTA sau diabetul asociat. Invers, tabagismul pstreaz un risc
relativ
echivalent, indiferent de coexistena sau nu cu ali factori de risc.
i colectiv;
- in perspectiva opririi fumatului:
aprecierea dependenei (testul Fagerstrom),
prescrierea de substitute nicotinice,
orientarea spre o consultaie antitabac.
Alimentaia:
- relaia gradual intre o alimentaie bogat in acizi grai saturai i riscul cardio-vascular:
grsimile mononesaturate i polinesaturate scad colesterolul total,
invers, grsimile saturate (carne, produse lactate i derivate) cresc colesterolemia;
- existena unui gradient:
m nord/sud in beneficiul rilor din Bazinul mediteranean a cror alimentaie este srac in
grsimi
animale i bogat in legume, fructe i pete,
intre rile bogate (alimentaia bogat in acizi grai saturai) i rile srace;
- regimul mediteranean i consumul moderat de alcool (2 - 3 pahare de vin pe zi) sunt eficiente. Se
recomand:
o reducere important a grsimilor animale: carne, mezeluri, unt, branz, sosuri i creme,
consumul zilnic de pete, carne de pasre, cereale, fructe i legume;
- vitaminele antioxidante (A, E, C) sunt ineficiente.
Obezitatea:
- se vorbete de suprapondere la un indice de mas corporal (IMC) cuprins intre 25 i 30 i de
obezitate
pentru un IMC peste 30 kg/m2;
- acest factor de risc este in mare parte mediat de ali factori de risc: dislipidemie, diabet, HTA,
sedentarism;
- obezitatea android ar avea un caracter mai duntor decat obezitatea ginoid;
- corectarea supraponderii este esenial. Ea permite frecvent normalizarea altor factori de risc
(corectarea
HTA, a diabetului...).
Sindromul metabolic:
- este un ansamblu de tulburri clinico-metabolice care predispun intens la dezvoltarea i la
progresia aterosclerozei.
Supragreutatea i obezitatea sunt asociate insulinorezistenei i sindromului metabolic;
- acest sindrom este actualmente recunoscut ca un factor de risc cardio-vascular. El predispune fie
la apariia
de evenimente cardio-vasculare (eventual crescut de 4 ori) in special de origine coronarian, fie la
apariia
unui diabet de tip II;
- se definete prin asocierea a 3 din urmtoarele 5 criterii:
obezitate abdominal (repartiia preferenial abdominal a grsimii sau obezitate android):
circumferina
taliei > 102 cm la brbat, > 88 cm la femeie,
hipertrigliceridemia >1,5 g/l.
Legat de hiperinsulinemie i de sinteza crescut a trigliceridelor de ctre ficat sub influena unui
aport crescut
de acizi grai liberi provenind din esutul adipos perivisceral drenat in vena port.
procent sczut de HDL-colesterol (< 0,4 g /l la brbat i < 0,5 g/l la femeie),
presiune arterial > 130 i/sau 85 mmHg,
glicemia a jeun > 1,10 g/l (7 mmol/1);
- schimbarea modului de via (reducerea obezitii, creterea activitii fizice i modificarea
obiceiurilor
alimentare) ar trebui s permit reducerea unor asemenea riscuri.
Sedentarismul:
- factor de risc slab definit cantitativ, adeseori combinat (supragreutate, HTA...);
- a se recomanda 3 -4 ore de activitate fizic de anduran (inot, mers pe jos, ciclism...), in special
in prevenia
secundar.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 45
V. Diabetul
Cf. paragrafului 233
- cele dou tipuri de diabet sunt factori de risc majori, responsabili de complicaiile cardiovasculare mai
severe i mai precoce. Riscul cardio-vascular este multiplicat de 3 ori la femeie i de 2 ori la
brbat;
- la pacientul diabetic (mai ales de tip II), ceilali factori de risc sunt prezeni mai frecvent, de
unde necesitatea
de a depista orice HTA sau hipercolesterolemie, chiar modest, i de a le trata precoce.
VI. Hipercolesterolemia
- colesterolul se repartizeaz in mai multe fraciuni. Printre acestea, LDL constituie un factor de
risc major,
cu relaie gradual. Invers, HDL are efecte cardioprotectoare, un procent sczut de HDL fiind un
factor de
risc;
- dei exist o relaie gradual intre LDL i riscul cardio-vascular, nu exist valoare prag dincolo
de care
apare riscul cardio-vascular. Dimpotriv, au fost definite mai multe valori int in funcie de
prezena unei
boli cardio-vasculare sau nu i in funcie de existena altor factori de risc. Aceste valori int sunt
frecvent
coborate, pe msura publicaiilor de articole de prevenie primar sau secundar i fac obiectul
unor Recomandri
precise (cf. tabelului);
- beneficiul tratamentului cu statine asociat unui regim dietetic a fost clar demonstrat in
prevenia primar
i secundar;
- fibraii sunt din ce in ce mai puin utilizai, intrucat nu au demonstrat niciodat beneficii in
termeni de
mortalitate. Ei sunt rezervai dislipidemiilor mixte (fibraii diminuand mai mult trigliceridele,
decat statinele)
sau in caz de intoleran la statine. Rinurile (colestiramina) sunt rar prescrise, datorit
efectelor lor
secundare (diaree, gust neplcut...);
- in ceea ce privete HDL, puin sau deloc influenat de ctre tratamentele disponibile la ora
actual, riscul
cardio-vascular crete pentru valori sub 0,35 g/l. Concentraia de HDL este diminuat de ctre
tutun, hipertrigliceridemie
i este crescut de ctre consumul de alcool, tratamentul cu estrogeni i exerciiul fizic
intens;
- rolul trigliceridelor a fost mult timp discutat. El este puin important i indirect legat de alte
anomalii ale
bilanului lipidic, un procent ridicat de trigliceride fiind frecvent asociat unui exces de HDL.
inainte de
toate este necesar un tratament dietetic (renunarea la alcool i la zaharurile rapide) pentru
valori peste 2
g/l, niciun tratament farmacologic care scade trigliceridele nu a demonstrat o reducere a riscului
cardiovascular.
4 6 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.9.129
in rezumat
Sunt considerai ca factori de risc cardio-vascular majori:
varsta:
- brbat de 50 ani sau mai mult
femeie de 60 ani sau mai mult;
antecedentele familiale de boal coronar precoce:
- infarct miocardic sau moarte subit inainte de 55 ani la tat sau la o rud de gradul intai de sex
masculin,
- infarct miocardic sau moarte subit inainte de 65 ani la mam sau la o rud de gradul intai de
sex
feminin;
R tabagismul activ sau oprit de mai puin de trei ani;
hipertensiunea arterial permanent tratat sau nu;
diabetul de tip II tratat sau nu.
Factor,protector: HDL-colesterol > 0,60 g/l (1,5 mmol/1): in acest caz se va scdea un risc
din scorul de
nivel de risc.
I4
,a ........
Niciun alt factor de risc >2,20 >5,7
1 alt factor de risc > 1,90 > 4,9
2 ali factori de risc > 1,60 >4,2
3 ali factori de risc > 1,30 >3,3
................ ...........
v*;
LDL-C g/l
1.9.128
Ateromul: epidemiologie i
fiziopatologie.
Bolnavul poliateromatos
David Attias i Jerome Lacotte
I. Epidemiologie
- ateroscleroza este prima cauz de mortalitate prin intermediul:
patologiilor coronariene,
patologiilor vasculare cerebrale;
- este de asemenea o cauz major de invaliditate i de morbiditate prin:
insuficien cardiac de origine ischemic,
sechele de accidente vasculare cerebrale,
arteriopatia membrelor inferioare;
- ateroscleroza:
predomin in rile dezvoltate datorit unui mod de alimentaie prea bogat in acizi grai i in
colesterol,
* debuteaz inc din copilrie, evoluia ei fiind considerabil accelerat sub efectele factorilor de
risc
(cf. paragrafului 129),
m este repartizat in mod heterogen, respectand venele i unele teritorii arteriale (carotida
extern,
radial, mamar).
II. Fiziopatologie
Artera normal este format din trei tunici:
- endoteliul, sau intima, care la contactul cu fluxul sanguin asigur:
o protecie impotriva trombozei, separand plachetele de subendoteliu care este foarte
trombogen,
un rol de barier, impiedicand celulele sanguine s se infiltreze in peretele arterei,
geneza i transmiterea de informaii destinate celulelor musculare netede, vizand reglarea
tonusului
acestora pentru a adapta vasomotricitatea arterial la nevoile metabolice. Principalul mediator
este monoxidul de azot (NO), vasodilatator puternic;
- media, care conine celulele musculare netede, ce acioneaz asupra diametrului arterial, asupra
vitezei
circulatorii i asupra debitului i care se adapteaz forelor de forfecare mai mult sau mai puin
importante
intre fluxul circulant i endoteliu;
- adventiia, fr funcie metabolic sau mecanic esenial.
Primele dou tunici sunt separate printr-o lam, limitanta elastic intern , permeabil fa
de numeroi
mesageri precum NO i impermeabil fa de celulele sanguine sau musculare.
1.9.128
(mai ales HTA, efort), ar fi incriminate mecanisme vasculare (fragilizare prin ruptura
microvaselor
plcii) sau inflamatorii, conducand la instabilitatea plcilor mai tinere i mai fragile, bogate
in lipide, i a capionului fibros subire. inelegerea acestor mecanisme este esenial, pentru c
nu
exist in prezent niciun mijloc de a anticipa ruptura plcii la originea majoritii accidentelor
cardiovasculare acute. Totui nu exist nicio legtur intre volumul plcii sau gradul stenozei i riscul
de ruptur al plcii; '
- Tromboza:
consecin a rupturii, a fisurrii sau a ulceraiei plcii,
de la caz la caz i in funcie de eficacitatea sistemului de fibrinoliz fiziologic, acest tromb
poate
ocluza artera in mod tranzitoriu, parial, uneori chiar definitiv, iar uneori poate emboliza distal,
tromboza se poate manifesta in grade diferite in funcie de durat, importana ocluziei i
teritoriul
afectat. Exemplul tipic este cel al infarctului miocardic (= sindrom coronarian acut cu
supradenivelare
permanent a segmentului ST) in cursul unei ocluzii brutale, complete i prelungite sau al unui
angor instabil atunci cand trombul este suboclusiv sau tranzitoriu oclusiv (= sindrom coronarian
acut fr supradenivelare permanent a segmentului ST),
reziduul trombotic este ulterior incorporat in perete, crescand brutal volumul leziunii
ateroscleroase
devenit aterotrombotic.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 49
1.9.128
up r c
l<t' * Ip 1
E!|#eiC gr 1 " 1.
Plac de aterom rupt
:'J
' .4..... * ....... . .... a. ...... " .
V. Bolnavul poliateromatos
Prezena leziunilor ateroscleroase multifocale:
- carotidiene;
- coronare;
- ale aortei i ale ramurilor acesteia:
anevrism al aortei abdominale (mai rar al aortei toracice),
leziuni ale arterelor viscerale (artere renale, trunchi celiac...);
- ale arterelor membrelor inferioare i ale bazinului mic.
Consecutive prezenei factorilor de risc multipli, adesea ignorai sau neglijai.
Frecvena asocierilor (cu titlu indicativ):
- 20% dintre coronarieni au un anevrism aortic abdominal, 15% o arteriopatie a membrelor
inferioare sever
i 10% leziuni carotidiene semnificative;
- 50% dintre pacienii cu leziuni carotidiene simptomatice au o coronaropatie cu leziuni
semnificative;
- 90% dintre subiecii cu un anevrism al aortei abdominale au o arteriopatie, 50% au leziuni
stranse ale arterelor
renale i 40% au o coronaropatie;
- 25% dintre arteriopai sunt coronarieni, 15% au leziuni carotidiene strinse;
- leziunile coronare ale pacienilor polivasculari sunt in general mai severe decat media i justific
cel mai
adesea o revascularizare chirurgical.
Implicaii practice:
- prezena leziunilor ateroscleroase intr-un teritoriu justific depistarea clinic (simptomatologie,
examen
vascular) a altor localizri ale ateromului, asociat bilanului factorilor de risc i realizrii unei
ECG de repaus;
- o ecografie Doppler arterial (trunchiuri supra-aortice, aort abdominal, artere ale membrelor
inferioare)
va fi prescris doar in caz de simptomatologie sau de anomalie a examenului clinic sau in cadrul
unui bilan
preoperator al trunchiurilor supraaortice;
- diagnosticarea ischemiei miocardice va fi realizat pe scar larg la pacientul asimptomatic
inand seama
de gravitatea i de frecvena leziunilor coronare la pacienii polivasculari i va fi sistematic
prescris
inainte de chirurgia vascular periferic. in caz de suspiciune a unei coronaropatii, va fi efectuat
test de
efort. in paralel, se va realiza o ecografie cardiac pentru a completa aprecierea riscului cardiac
polivascular;
50 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
carotidiene, chirurgia va fi ori combinat, ori efectuat in doi timpi (carotide, apoi coronare).
Leziunile
aortei abdominale i ale arterelor membrelor inferioare vor fi tratate ulterior.
VI. Tratament
Depistarea i tratamentul factorilor de risc++++;
Antiagregante plachetare (aspirin sau clopidogrel PlavixR) indicate in mod sistematic in
prevenia secundar
(AVC, coronaropatii, ACOMI). Interes nedovedit in prevenia primar.
Statine indicate in mod sistematic in prevenia secundar (AVC, coronaropatii, ACOMI), oricare
ar fi nivelul
de LDL colesterol; LDL int < 1 g/l; .. i
IEC, ARA II din ce in ce mai utilizate la pacientul polivascular.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 51
Hipertensiunea arterial la
adult
David Attias i Jerome Lacotte
Referin
I. Generaliti
- HTA este definit printr-o presiune arterial sistolic (TAs) > 140 mmHg i/sau o presiune
arterial diastolic
(TAd) > 90 mmHg;
- se disting trei stadii:
...
- Prevalena HTA in Frana este de 10 -15%. Ea crete cu varsta (1% in al treilea deceniu, 50% in
al noulea)
i este mai frecvent la subiecii din rasa neagr i la femei;
- HTA este un factor de risc cardio-vascular independent, atat prin presiunea arterial
diastolic(/TAd) cat
i prin presiunea arterial sistolic(/TAs) i prin pulsul presiunii (mai ales la subiectul varstnic):
mortalitatea cardio-vascular global crescut de 2 ori,
risc de AVC crescut de 7 ori,
apariia unei insuficiene cardiace crescut de 4 ori,
apariia unei coronaropatii crescut de 3 ori,
risc fa de o arteriopatie a arterelor membrelor inferioare i a aortei crescut de 2 ori;
- cu relaie gradual intre cifrele TA i riscul cardio-vascular;
- HTA este esenial in 90% din cazuri.
II. Diagnostic
HTA necomplicat este total asimptomatic;
diagnosticul de hipertensiune arterial are la baz, in mod clasic, msurarea presiunii arteriale
humerale
cu maneta: cel puin dou msurtori la un minut una de cealalt, cu o manet adaptat
morfologiei pacientului+++,
la inlimea inimii, la cele dou brae; subiect in repaus, aezat, linitit, de cel puin 5 minute,
fr s fi but cafea sau alcool timp de o or inainte i fr s fi fumat in ultimele 15 minute. Se
va avea in
vedere luarea tensiunii in picioare la pacienii in varst i diabetici++;
in caz de cifre ridicate: confirmarea HTA prin mai multe msurri la diferite intervale de timp;
completat cu Holter MAPA sau luarea tensiunii la domiciliu dac exist efect de halat alb
sau suspiciune
de HTA labil;
definirea HTA in tensiune automsurat i msurarea ambulatorie a presiunii arteriale:
automsurat =
135/85 mmHg; MAPA trezire: = 135/85 mmHg; MAPA somn: = 120/70 mmHg; MAPA 24 ore: =
130/80
mmHg;
HTA izolat, de consultaie sau HTA de halat alb este definit printr-o HTA la cabinetul
medical (> 140/90
mmHg) care contrasteaz cu o TA sczut la domiciliu: MAPA < 125/80 mmHg; automsurat <
135/85
mmHg.
52 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.9.130
III. Identificarea elementelor in favoarea unei etiologii
curabile
(cf. HTA secundar)
Examen clinic complet cu anamnez (administrare de medicamente++), diagnosticarea
sindromului Cushing,
semne cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom)...
ali parametri care trebuie luai in considerare in cadrul managementului unui pacient
hipertensiv:
- existena unui sindrom metabolic++++,
- sedentaritate (absena activitii fizice regulate, adic aproximativ 30 minute, de 3
ori/sptman),
consumul excesiv de alcool (mai mult de 3 pahare de vin/zi la brbat i 2 pahare/zi la femeie).
1.9.130
i f - i , , ,
Examinri sistematice
1 ! ' a I?.R? o a I * c ta re ! .^ ga.ne,or ........... ...
.'
Examinri recomandate
glicemie ptasmatic (de preferin ajeun)
colesterol total, LDL i HDL-colesterol, trigliceride
serice ajeun
creatininemie i estimarea debitului de filtrare
glomerular
Acid uric seric
Kaliemie fr garou
Hemoglobina i hematocrit
Bandelet urinar (BU) pentru a identifica proteinuria
(de cuantificat dac BU +) i hematuria
ECG de repaus
ETT (ecocardiografie transtoracic)
Eco-Doppler al arterelor carotide (msurarea complexului
intim- medie)
microalbuminurie (esenial la diabetici)
cuantificarea proteinuriei dac bandelet urinar pozitiv
index glezn/bra
td viteza undei de puls
Fund de ochi (daca HTA este sever)
glicemie plasmatic postprandial (dac glicemia a jeun
> 6,1 mmol/l sau 110 mg/dl)
in caz de HTA secundar sau complicat, se vor realiza examinri complementare suplimentare
orientate.
Toate aceste examinri permit stabilirea prognosticului, stratificarea riscului cardiovascular global++++++
metabolic,
indiferent de gradul HTA, I sau II; afectare de organ int clinic = boal cardio-vascular sau
renal,
oricare ar fi gradul HTA, I sau II),
debuteaz cu o monoterapie sau o biterapie cu doze mici pentru fiecare medicament,
privilegiaz medicamentele administrate intr-o singur priz, cu eficien timp de 24 ore;
creterea
dozelor pe paliere pan la TA int,
cele 5 clase terapeutice de utilizat in prim intenie sunt diureticele, betablocantele, inhibitorii
enzimei
de conversie (IEC), inhibitorii calcici i antagonitii receptorilor angiotensinei II (ARA II),
in a doua intenie, se vor utiliza aliskiren, alfablocante i antihipertensoare centrale,
cel mai important este s se scad in mod eficient TA, oricare ar fi medicamentul utilizat,
in caz c TA int nu se atinge intr-un termen de cel puin 4 sptmani, este necesar uneori s
se
recurg la biterapie, la tri-terapie, chiar la quadri-terapie.
54 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
Medicamente recomandate
diabetic
ARAII
IEC
HVS ARAII
Diuretice tiazidice
Diuretice tiazidice
Betablocante ale IC
Antialdosteronice (AldactoneR)
Coronarieni cronici Betablocante
Anticalcice bradicardizante (verapamil, diltiazem)
Dup infarct miocardic Betablocante
IEC (ARA II dac intoleran la IEC)
Anti-aldosteronice (AldactoneR)
ACOMI Anticalcice
Antedecente de AVC sau de AIT Diuretice tiazidice
IEC
Insuficien renal IES i/sau ARA II
Sarcin Metildopa, labetalol
Inhibitori calcici (LoxenR)
Betablocante
Sindrom metabolic IEC sau ARA II sau anticalcice
Subiect tanr Betablocante, diuretice sau IEC
Subiect varstnic Anticalcice
Subieci de ras neagr Se va acorda prioritate diureticelor tiazidice i
inhibitorilor calcici
HTA rezistent *
definiie: eec al scderii TA sub msuri igienodietetice asociate unei triterapii antihipertensive,
dintre
care un diuretic tiazidic;
R diagnosticare: fals HTA (manet mic pe bra gros, HTA de halat alb); HTA secundar
neelucidat;
insuficienta respectare a tratamentului; nerespectarea sau modificarea regulilor igieno-dietetice;
administrarea
de medicamente care cresc TA; suprasarcin volemic; apnee a somnului.
HTA secundar
- iatrogen:
simpaticomimetice (vasoconstrictoare nazale),
, AINS,
corticoizi,
estroprogestative,
ciclosporine;
-toxice: .
alcool, ; .. s
cocain,
amfetamine;
- nefropatii:
glomerulonefrite acute i insuficien renal acut datorat defectului de eliminare a apei i
sodiului,
contort distal, eliminare masiv de potasiu (hipokaliemie), inhibiia secreiei de renin (renin
sczut), natremie care rmane normal datorit unei scpri a fenomenului de retenie de sodiu,
cauze: adenom suprarenalian Conn, hiperplazie bilateral a suprarenalelor,
semne evocatoare: hipokaliemie sever, alcaloz metabolic, kaliurez important,
confirmarea naturii primitive a hiperaldosteronismului prin dozarea activitii reninaldosteron
plasmatic (renin sczut cu aldosteron crescut). Dozri realizate la distan de orice tratament
interferent (IEC, diuretice, mai ales antagoniti ai receptorilor angiotensinei II). Se va elimina un
pseudohiperaldosteronism primar indus de ctre glicirizin (alimentar) analog aldosteronului,
56 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.9.130
de toxice, de excitante sau a unui tratament prohipertensiv, eliminarea unui factor agravant
(febr, durere acut, criz de angoas...);
identificarea unei cauze de HTA secundar;
fund de ochi in urgen in caz de criterii de malignitate;
bilan sanguin iniial: ionogram sanguin, hemoleucogram, diagnosticarea unei hemolize
(schizocite,
haptoglobin, LDH, bilirubin total i liber), enzime cardiace, bilan hepatic complet, ECG,
radiografie pulmonar.
- Tratament:
spitalizare dac HTA malign;
a monitorizare a tensiunii care s permit aprecierea coreciei progresive a cifrelor TA;
regim desodat, repaus la pat, hidratare abundent, cu excepia insuficienei cardiace latente
sau
patente;
m in absena criteriilor de malignitate: diminuarea progresiv a presiunii arteriale+++ pentru a
evita
un AVC ischemic legat de o scdere prea rapid a TA medii;
privilegierea inhibitorilor calcici intravenoi pe seringa electric (nicardipin LoxenR 5 - 1 0
mg/h)
in prim intenie;
m in a doua intenie: derivai nitrai; alfablocante (urapidil EupressyiR); labetalol TrandateR;
m evitarea diureticelor, cu excepia EPA, pacienii dezvoltand adeseori o hipovolemie;
a tratamentul complicaiilor i al factorilor agravani;
a bilan etiologic pe parcurs;
m monitorizare.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 57
1.11.197
- asimetrie tensional, abolirea pulsului periferic, ischemie a membrelor (disecie aortic);
- flebite;
- anomalii la auscultaie: frecare pericardic, suflu de insuficien aortic (disecie aortic), suflu
de comunicare
interventricular sau de insuficien mitral (infarct).
Semne respiratorii
- detres respiratorie acut (embolie pulmonar, pneumotorace compresiv, pneumopatie
hipoxemiant,
edem pulmonar care complic un infarct);
- sindrom de revrsat pleural gazos sau lichidian al pleurei;
- sindrom de condensare parenchimatoas.
in funcie de caz
- examen cutanat (Zona Zoster);
- palparea zonelor ganglionare cervicale (tumor toracic sau cervical);
- examen abdominal (patologie vezicular, pancreatic, renal, gastroduodenal);
- examen rahidian, identificarea leziunilor traumatice parietale.
in toate cazurile, trebuie s ne asigurm de absena detresei vitale: stare de oc, detres
respiratorie, tulburare
a cunotinei.
Bilan paraclinic
ECG
- optsprezece derivaii (V7 V8 V9, VE, V3R, V4R);
- repetare in caz de nevoie (mai ales dup testul cu trinitrin);
- comparat dac este posibil cu un traseu de referin;
- o ECG percritic normal elimin o durere de origine coronarian;
- a se ine seama i de faptul c ECG este dificil interpretabil sau neinterpretabil in
urmtoarele situaii:
stimulator cardiac,
1.11.197
1.11.197
Radiografia toracic
- sistematic;
- diagnosticarea anomaliilor:
pleurale (revrsat gazos sau lichidian), parenchimatoase (pneumopatie, nodul, sindrom alveolointerstiial,
atelectazie), diafragmatice (ascensiune a cupolei),
cardio-vasculare (hiluri mari, lrgire a mediastinului, cardiomegalie),
parietale (tasare vertebral, liz costal sau vertebral, fractur costal),
digestive: hernie hiatal, pneumoperitoneu, litiaz vezicular.
Ecografia cardiac
- se va rezerva diagnosticului de urgen al patologiilor pericardice (transtoracic) i ale aortei
ascendente
(transesofagian);
- uneori practicat pentru a aprecia cinetica segmentar i global atunci cand diagnosticul de
infarct este
indoielnic.
- se vor avea in vedere i afeciunile abdominale cu iradieri toracice: colica hepatic, colica
nefretic, pielonefrita,
abcesul sub-frenic, pancreatita acut, colopatia funcional.
Dureri parietale
- sindrom Tietze (durere in articulaia condrocostal sau sternoclavicular reprodus prin
palpare);
- posttraumatic;
- zona intercostal dificil de diagnosticat in perioada preeruptiv;
- nevralgie intercostal pe hernie discal sau leziune vertebral dorsal;
- tasare vertebral (osteoporoz, metastaz);
- tumor vertebral (metastaz, mielom multiplu).
Dureri funcionale
- diagnostic de eliminare;
- precordialgii submamare pongitive;
- frecvente la femeia tanr, neurotonic i la pacienii cu prolaps valvular mitral;
- asociate palpitaiilor.
in practic
in afara diagnosticelor evidente (infarct...), orice durere anginoas tipic va fi spitalizat, dac nu
este vorba
de o simptomatologie de efort, stabil la un coronarian cunoscut al crui bilan enzimatic i ECG
nu sunt
modificate.
Se va spitaliza orice caz de durere toracic, fie i atipic pentru un angor, dac exist anomalii
chiar minime
ale ECG sau dac pacientul prezint factori de risc de ateroscleroz, pentru a efectua o
supraveghere de 24-48
ore (examen clinic, ECG, ETT, troponin).
in acelai mod, de indat ce diagnosticul de embolie pulmonar sau de disecie aortic este evocat,
se va apela
la toate mijloacele pentru a-1 elimina cu certitudine in cel mai scurt timp.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 63
1.9.132
Angina pectoral
si infarctul miocardic
__________________________________________________________________________________________
____ ________
David Attias i Jerome Lacotte
I. Angorul stabil
Fiziopatologie
intraventricular (legea Laplace), ceea ce explic relaiile intre ischemia miocardic, hipertrofia
ventricular i efectul antianginos al derivailor nitrai, in principal al vasodilatatorilor venoi
care
diminueaz presiunile intracardiace;
- ischemia induce anomalii ale metabolismului miocardic (trecere de la aerobioz la anaerobioz)
care se
evideniaz prin anomalii de relaxare i de contracie, apoi prin modificri ale ECG, precum i sub
forma
unei dureri anginoase;
- evoluia natural a leziunilor responsabile de angorul stabil se poate face in dou moduri:
progresia regulat a leziunilor, care devin din ce in ce mai stranse, cu manifestri anginoase
din ce
in ce mai frecvente pentru un prag de efort din ce in ce mai sczut,
agravarea brutal sub forma unui sindrom coronar acut (angor instabil sau infarct miocardic)
sau cu
ocazia unei rupturi sau a unei tromboze a plcii care provoac o ocluzie sau o subocluzie coronar
acut.
II. Etiologie
- in 95% din cazuri ateroscleroz coronar;
- excepional:
spasm coronar, pur in puine cazuri (pe artere sntoase) ca in sindromul Prinzmetal, mai
frecvent
indus prin tulburri ale vasomotricitii legate de prezena unei plci de aterom,
coronarit (sifilis, Takayashu),
malformaii congenitale;
6 4 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
III. Management
- anamneza:
durere anginoas tipic de efort, rar spontan, cu excepia sindromului Prinzmetal, calmat
foarte
rapid prin stoparea efortului i de ctre trinitrin (mai puin de un minut). Se va estima
caracterul
invalidant sau nu al crizelor anginoase i nivelul de efort corespunztor pragului anginos,
alte simptome asociate: dispnee sau edeme ale membrelor inferioare care pot conduce la
suspiciunea
de insuficien cardiac ischemic, palpitaii sau sincope evocatoare de aritmie ventricular,
migrene i sindrom Raynaud in favoarea unui angor spastic,
evaluarea factorilor de risc i a antecedentelor cardiace personale, a tratamentelor, cutarea
unei simptomatologii
in favoarea unei afectri ateroscleroase difuze: claudicatie, impotent, episoade de AIT sau de
AVC;
- examen clinic:
hi in cadrul bilanului bolii aterosclerotice: diagnosticarea HTA, a leziunilor cutanate, a
dislipidemiilor
(xantoame, xantelasma), examen vascular complet (puls periferic, suflu),
diagnosticarea cardiopatiei subiacente: suflu, galop, semne de insuficien ventricular stang
(IVS)
sau de insuficien ventricular dreapt (IVD),
adeseori normal sau puin contributiv;
- strategia diagnostic:
diagnosticul angorului este inainte de toate clinic. Examinrile complementare indispensabile
managementului
sunt ECG, ecografia cardiac i bilanul factorilor de risc.
- ECG este clasic normal in afara crizelor, cu excepia sechelelor de infarct, hipertrofie
ventricular
sau tulburare de conducere asociat. In timpul crizei, ECG evideniaz anomalii de repolarizare,
in
principal sub form de unde T inversate, uneori asociate cu o subdenivelare a segmentului ST,
ecografia cardiac transtoracic diagnosticheaz mai ales o disfuncie ventricular stang i o
sechel
de infarct (hipo- sau akinezie), in mod acessoriu o valvulopatie.
un test de ischemie (ECG de efort; scintigrafie de efort sau cu dipiridamol/persantin; ecografie
de
efort sau cu dobutamin; RMN cu dobutamin sau dipiridamol/persantin).
Testul de ischemie va fi diagnostic, in caz de durere toracic atipic, pentru un angor sau in
cadrul depistrii
coronaropatiei la un pacient cu factori de risc sau de evaluare, pentru a cuantifica pragul
ischemic, pentru a
cuta semne de gravitate, ori pentru a aprecia eficacitatea tratamentelor instituite.
Alegerea testului de ischemie depinde de trei criterii: efort posibil sau nu, ECG bazai perturbat
(hipertrofie
ventricular, bloc de ramur, stimularea cu pacemaker) care face imposibil analiza modificrilor
de efort,
nevoia unei valori de localizare (cf. tabelului de mai jos).
Testul va fi negativ dac este condus la mai mult de 85% din frecvena maximal teoretic FMT
(220 - varsta),
fr anomalie clinic (angor), electric (fr subdenivelare a ST descendent sau orizontal de
mai mult
de 2 mm) sau funcional (fr defect de fixare in scintigrafie sau de contracie in ecografie la
efort, sub
persantin sau sub dobutamin).
Contraindicaiile testelor de ischemie sunt: infarctul miocardic care dateaz de mai puin de 5
zile, insuficiena
cardiac sever, tulburrile de ritm ventricular, stenoza aortic strans simptomatic,
cardiomiopatia
obstructiv simptomatic.
1.9.132
Efort realizabil
ffiliilif
in k
5.
Da
!i
S*.. Da
dobutamin i
Nu
Valoare localizatoare Nu Da Da Da Da
Interpretabil dac
ECG bazai
anormal
Nu Da Da Da Da
Sensibilitate Medie Excelent dac
FC > 85% FMT
Bun Excelent
dac
FC > 85% FMT
Excelent dac
FC > 85% FMT
Specificitate Bun Excelent Excelent Excelent Excelent
mai ales nocturn, la ore fixe, context vasospastic cu migren i sindrom Raynaud, supradenivelare
gigant a segmentului ST in cursul crizelor), dar poate s se sprijine pe un Holter cu analiza
segmentului
ST sau pe un test de provocare cu MeterginR realizat cu ocazia unei coronarografii;
- tratamente:
corecia factorilor de risc cardio-vasculari,
betablocante (cu excepia cazurilor de insuficien cardiac, bradicardie, BAV de gradele 2 sau
3,
astm sau BPOC sever) cu scopul de a obine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort <
100/min. De exemplu: atenolol TenormineR: 1 cp de 100 mg dimineaa sau bisoprolol CardensielR
1,25 mg in funcie de fracia de ejecie a ventricului stang (FEVS). in caz de contraindicaie sau de
spasm, se va inlocui cu un derivat nitrat sau cu un inhibitor calcic bradicardizant (verapamil
Isoptin
R, diltiazem TildiemR),
aspirin 75 - 325 mg/zi,
statine, de prescris in mod sistematic (prevenia secundar). De exemplu, TahorR 10 mg l/zi;
LDLc
int < lg/1,
IEC; de exemplu, perindopril CoversylR 5 -1 0 mg 1 cp/zi sau ramipril TriatecR 5 -10 mg/zi,
clopidogrel PlavixR doar dac exist stent in angor cronic stabil sau singur in locul aspirinei
dac
exist contraindicaie pentru aspirin,
derivaii nitrai sunt prescrii sistematic sub form de spray, de utilizat in caz de durere
toracic, in
poziie ezand. Ei sunt utilizai mai rar in tratamentul de fond, in cazurile de angor refractar,
ivabradina ProcoralanR poate fi utilizat ca alternativ la betablocante in caz de
contraindicaie sau
de proast toleran la acetia in cazul pacientului coronarian stabil,
revascularizare percutan prin angioplastie asociat implantrii de stent ce se va propune in
caz de
leziuni coronare tehnic accesibile (cu atat mai uor cu cat stenoza este mai scurt, regulat i
proximal)
i responsabile de o ischemie (dovedit la nevoie prin testul de efort sau scintigrafie),
66 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
' angioplastia cu implantare de stent pune problema restenozei intrastent (30% la 6 luni) i care
trebuie
depistat printr-un test de ischemie. Stenturile active diminueaz riscul de restenoz (10% la 6
luni), dar cresc riscul de tromboz de stent (este necesar o biterapie mai lung aspirinclopidogrel:
un an pentru stenturile active versus o lun pentru stenturile inactive),
revascularizarea chirurgical prin pontaj este preferat angioplastiei in caz de leziuni difuze
tritronculare
la un pacient diabetic cu disfuncie ventricular stang sau in cazul leziunilor care afecteaz
trunchiul comun, sau dup un eec al angioplastiei. Indicaie logic de pontaj in caz de chirurgie
impus de o valvulopatie.
- strategia terapeutic:
Infarctul miocardic este o necroz miocardic de origine ischemic. Cel mai bun indicator de
necroz miocardic
este creterea troponinei. Infarctul miocardic este secundar unui sindrom coronarian acut (SCA)
datorat
unei rupturi a plcii de aterom.
Se inelege prin SCA orice durere toracic de alur anginoas care survine de novo, in mod
prelungit sau de
agravare recent la un pacient cu sau fr antecedente coronariene. in cadrul SCA, aceste dureri
toracice de
origine ischemic sunt cel mai adesea asociate unor anomalii ECG, cu atat mai mult cu cat ECG a
fost realizat
in timpul durerii.
Orice SCA este legat de o reducere brutal a fluxului sanguin coronarian care survine cel mai
frecvent secundar
unei rupturi (fisuri) a unei plci ateromatoase, cel mai adesea tanr. Aceast ruptur
antreneaz punerea
in contact a centrului lipidie al plcii cu circulaia sanguin, ceea ce va declana o
activare a coagulrii
i constituirea unui tromb. Poate fi asociat un anume grad de vasoconstricie reflex
concomitent.
Atata timp cat trombul nu este complet ocluziv, suntem in prezena clinic a unui SCA fr
supradenivelare
permanent a segmentului ST (SCA ST-) asociat cu o durere toracic de alur anginoas asociat
unor anomalii
de repolarizare pe ECG (orice, cu excepia unei supradenivelri permanente a segmentului ST).
Evoluia natural a SCA fr supradenivelare permanent a segmentului ST (SCA ST-) este de a
merge spre
ocluzia total a arterei coronare. in acest caz suntem in prezena unui SCA cu supradenivelare
permanent
ST (SCA ST +) care se caracterizeaz printr-o durere toracic permanent, tipic infarctului
miocardic, asociat
unei supradenivelri permanente a ST (sau asociat unui bloc de ramur stang/BRS de apariie
recent).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 67
1.9.132
SCA
Fr supradenivelare permanent ST (SCA ST- Supradenivelare permanent a ST
(SCA ST+)
Fr necroz miocardic
Necroz miocardic = Infarct miocardic =
troponina T sau I sau CK-MB
Angor instabil Infarct fr und Q Infarct cu und Q
- cel mai adesea consecutiv unei ocluzii coronare acute, complete, brutale i fr supleere.
Procesul iniial
este o ruptur de plac de aterom cu tromboz coronar acut, in cazuri mult mai rare o embolie
sau o disecie
coronar;
- consecina principal este apariia unei necroze miocitare incepand cu al cincilea minut de
ischemie, care
crete in mod exponenial in cursul minutelor. Dup a asea - a dousprezecea or nu mai rmane
decat o
minoritate de miocite vii, dar nu destul de perfuzate pentru a se putea contracta. Prezena unei
cantiti
semnificative de miocite supravieuitoare in cadrul unei zone necrozate corespunde
conceptului de viabilitate
miocardic sau hibernare;
- esuturile necrozate neregenerandu-se, evolueaz spre o cicatrice fibroas inert akinetic, care
amputeaz
funcia contractil a ventriculului stang i ajung la dilatarea progresiv a acestuia. Acest fenomen
de remodelare
postinfarct are ca scop meninerea unui volum de ejecie sistolic constant, dar care se
dovedete
duntor pe termen lung, intrucat ajunge la o dilatare ventricular stang major.
Management
- anamneza:
durere anginoas care evolueaz tipic de mai mult de 30 de minute, trinitrorezistent (inversul
evocand un spasm coronar), uneori absent (pacient diabetic, confuz, dement, sedat). Se va insista
pentru a se preciza orarul precis al debutului simptomelor.
prezena factorilor de risc, antecedente cardiace,
dispnee ce traduce o insuficien cardiac decompensat (EPA, frecvent pe angor instabil la
varsta a
patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice sau conductive;
- examen clinic:
inainte de toate, se va aprecia tolerana: semne de oc, de EPA, de IVD (se va avea in vedere
infarctul inferior
extins la ventriculul drept), bradicardie, tahicardie, extrasistolie ventricular i se va diagnostica
prezena complicaiilor (suflu de insuficien mitral, de comunicare interventricular, galop),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu
carotidian),
eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...);
53 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
- examinri complementare:
; ECG: supradenivelare a segmentului ST convex in sus, cu semn in oglind, repartizat dup un
teritoriu
coronar. inregistrarea ECG va conine intotdeauna derivaii bazale (V7V8V9) i drepte (V3R V4R
VE). Fals negative: bloc de ramur stang, stimularea ventricular cu un pacemaker,
Existena unei dureri anginoase trinitrorezistente cu o durat de peste 30 minute asociat unei
supradenivelari a segmentului
ST este suficient pentru diagnosticul de infarct pe cale de constituire. in funcie de contextul
local i de
starea clinic, pacientul va fi condus in cel mai scurt timp in sala de coronarografie sau in
unitatea de terapie intensiv
cardiologica. Dac timpul de deplasare este prea lung, trebuie s se procedeze la o fibrinoliz
prespitaliceasc.
ulterior, ECG evolueaz spre o und Q de necroz (spre a asea or), care se adancete in
paralel cu regresia
supradenivelrii. Coexistena unei supradenivelari minore i a unei unde Q profunde corespunde
unui infarct semi-recent. Dup normalizarea supradenivelrii ST, unda T se inverseaz apoi se
repozitiveaz
(uneori incomplet) la 6 sptmani. in caz de reperfuzie precoce, aceste semne ECG apar prematur.
~ r : ri.................................. 1 , ' - p t ...................
. Terit
Anteroseptal V1W2 3
Apical V V 3 4
Lateral inalt DlaVL
Lateral jos V5 V6
Inferior DIIDIIIaVF
Bazai V 7 V8 V9
Ventricular drept V3,R V4.R Vfcc
Anteroseptoapical V V V V 1 2 3 4
Anterior intins v v v v v v di aVL 1 2 3 4 5 6
Septal profund V,V?V3 DII Dlll avF
Inferolaterobazal V5V6V7V8V9 Dl aVL DII DII aVF
Inferior extins la ventriculul drept DII DlllaVF V3, RV4R VtC
1.9.132
bilanul factorilor de risc (dintre acetia, bilanul lipidic este din ce in ce mai des realizat inc
din
primele zile, modificrile colesterolemiei de ctre infarct fiind minore),
radiografie toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui edem pulmonar acut (EPA),
ecografie cardiac: necesar fr s fie urgent, pentru a evalua anomaliile cineticii segmentare
(hipo- sau akinezii), funcia ventricular stang sistolic i a depista anomaliile valvulare.
Singurele
indicaii de urgen sunt eliminarea unui diagnostic diferenial (embolie pulmonar, disecie
aortic); confirmarea diagnosticului de infarct in prezena unui tablou atipic (ECG puin
modificat,
durere absent sau atipic); existena unui oc (identificarea complicaiilor precoce);
- tratament:
unitatea de terapie intensiv cardiologic/ (UTIC), repaus,
reperfuzie coronarian in urgen pentru orice SCA ST + examinat in 12 primele ore,
reperfuzia se va face electiv, prin angioplastie (cu implantarea aproape sistematic a unei
endoproteze
- a unui stent) in caz de complicaii ritmice sau hemodinamice (oc, EPA, infarct al VD), in caz
de contraindicaie sau de eec al fibrinolizei; in caz de indoial care justific o coronarografie
diagnostic
sau dac timpul de deplasare inspre sala de coronarografie este rezonabil (timp estimat de
- tulburri ritmice:
moartea subit prin fibrilaie ventricular, asistolie, bradicardie sau disociere electromecanic
(ruptura
de perete). Survine in principal in faza acut, in perioada pre-spitaliceasc,
fibrilaia ventricular: oc electric extern in urgen cu 300 jouli,
tahicardia ventricular: oc electric extern in urgen cu 300 jouli dac este complicat cu un
stop
cardio-circulator dup eecul tratamentelor medicamentoase (lidocain XilocaineR, betablocante,
amiodaron/CordaroneR) in caz de TV bine sau moderat tolerat,
extrasistole ventriculare: prevenia tahicardiei ventriculare cu lidocain XilocainR in caz de
fenomene
repetitive (salve, bigeminism),
70 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.9.132
ritm idioventricular accelerat (RIVA): aspect de TV lent intre 80-100/min, intotdeauna bine
tolerat
i care nu justific niciun tratament cu atat mai mult cu cat este patognomonic de o
reperfuzare
coronarian,
tulburri supraventriculare de ritm: fibrilaie, chiar i flutter (sunt adeseori elemente ale unui
infarct
complicat cu o insuficien cardiac);
- tulburri conductive:
blocuri atrioventriculare ale infarctului inferior: bloc nodal in general benign, tranzitoriu, cu
scpare
ventricular eficace, care rspunde la atropin. Implantarea unei sonde de cardiostimulare doar
pentru
BAV de gradele 2 i 3 prost tolerate i care nu rspund nici la atropin nici la isoprenalin
IsuprelR,
blocuri atrioventriculare ale infarctului anterior: leziune a ramurilor fasciculului His, de sediu
in. frahisian deci cu scpare ventricular lent, adeseori prost tolerate i care justific implantarea
unei
sonde de cardiostimulare (in ateptare, isoprenalin IsuprelR). Prognostic negativ (traduce o
necro' z intins),
alte indicaii ale cardiostimulrii: alternana bloc stang/bloc drept, asocierea bloc drept i
hemibloc
anterior stang sau posterior stang;
- complicaii mecanice:
oc cardiogenic: prognostic foarte prost (mortalitate = 80%), justific o coronarografie in urgen
asociat cel mai adesea cu un tratament inotrop pozitiv (dobutamin) i cu o asisten circulatorie
(contrapulsaie intraaortic). Fr umplere vascular, cu excepia infarctului ventricular drept. O
ecografie cardiac in urgen prezint interes pentru depistarea complicaiilor mecanice care ar
putea
fi responsabile de oc+++. Se va avea in vedere grefa sau asistena cardiac biventricular in cazul
in care alte tratamente nu dau rezultate,
Edem pulmonar acut: coronarografie in urgen. Diuretice (furosemid) i derivai nitrai, cu
excepia
strii de oc. Dobutamin i contrapulsaie in caz de edem pulmonar acut refractar la diuretice
i vasodilatatoare.
Ci 'fi ' * " ' * ' j w
k *h*
insuficiena ventricular dreapt (IVD): trebuie s conduc la suspectarea unui infarct al VD, a
unei
tamponade (fisurarea sau ruptura peretelui, embolie pulmonar, CIV sau IVD secundar unei
IVS).
Tratament adaptat etiologiei.
m infarct de ventricul drept: extensie a unui infarct inferior pe VD, prognostic negativ, pentru c
este
frecvent complicat cu tulburri de conducere sau cu stare de oc. Diagnostic bazat pe examenul
clinic (infarct ventricular drept fr infarct ventricular stang } oc); ECG: supradenivelare a
segmentului
ST in V3R i V4R i pe ecografia cardiac. in toate cazurile, se vor evita derivaii nitrai
i diureticele, se vor efectua umplere vascular (coloizi), inotrope (dobutamin), coronarografie in
urgen in vederea unei angioplastii,
insuficiena mitral: prin ruptur sau diskinezie de pilier. Tratament simptomatic in formele
mode. rate, chirurgical in urgen in cazurile severe,
ruptura septal: complic infarctele anterioare, provoac o CIV cu shunt stanga-dreapta (EPA,
suflu
holosistolic in spi de roat, IVD), diagnostic ecografic, tratament chirurgical,
ruptura peretelui liber: foarte rapid fatal, tablou de hemopericard cu disociere
electromecanic,
pericardita precoce: frecvent, traducandu-se printr-o durere toracic diferit de cea din infarct,
uneori asociat unei frecturi pericardice i unui spaiu transonic la ecografie. Fr tratament
specific
(analgezice, AINS).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 71
Complicaii tardive
insuficiena cardiac ischemic: complicaie grav i frecvent, care survine dup infarcte
intinse sau
iterative, cu atat mai mult cu cat exist un anevrism ventricular. Management comparabil cu cel
al altor
tipuri de insuficien cardiac, excepie fcand tratamentul etiologic (revascularizare prin pontaj
sau
angioplastie) care trebuie s fie optim. Indicaiile de pontaj sau de angioplastie vor ine seama de
natura
leziunilor coronare i de starea miocardului subiacent (necroz, viabil, ischemic). Evoluia
cardiopatiei
spre o dilatare progresiv trebuie franat inc din faza acut cu IEC, administrai apoi in doz
maxim;
tulburri de ritm ventricular: expun la risc de moarte subit prin TV sau FV. Pun problema
absenei
criteriilor predictive fiabile, singurul fiind o fracie de ejecie sub 30%. in prevenia secundar
dup infarct, un defibrilator implantabil este aproape intotdeauna propus in situaiile urmtoare:
pacieni coronarieni de clasele NYHA II sau III cu fracia de ejecie a ventricului stang FEVS <
30%
msurat cel puin 1 lun dup un infarct miocardic i 3 luni dup un gest de revascularizare
(chirurgie
sau angioplastie);
pericardita tardiv (sindrom Dressler): spre a treia sptman, tablou de pericardit cu
artralgii,
sindrom inflamator. Evoluie simpl sub antiinflamatoare;
anevrism ventricular: persistena unei supradenivelri a ST peste 3 sptmani, semne de
insuficien
ventricular stang, tulburri de ritm ventricular. Diagnostic confirmat prin ecografie care
este util de asemenea pentru depistarea unui tromb ventricular intra-anevrismal. Fr
tratament
specific; se va administra AVK in caz de tromb. Rezecie anevrismal posibil in caz de chirurgie
pentru pontaje sau valvulopatie sau dac anevrismul este emboligen. Prognostic negativ:
tromboz,
tulburri de ritm, insuficien cardiac, risc de ruptur (rar).
Fiziopatologie
ale subendocardului care il fac mai vulnerabil (tensiune parietal mai mare, proast
microcirculaie
legat de o hipertrofie...);
- SCA ST- clasic, survine in mod clasic la subieci mai varstnici decat cei care prezint un infarct
ST +:
adeseori purttori de leziuni tritronculare severe, suboclusive, complexe i trombotice, uneori
dificil
de revascularizat,
care au dezvoltat o reea de colaterale permiand s se evite infarctul transmural i care nu
necesit,
aadar o reperfuzie coronarian in urgen, cu excepia cazurilor particulare,
dar cu risc foarte crescut de recidiv anginoas sau de evoluie spre insuficien cardiac
ischemic,
ceea ce justific o coronarografie aproape intotdeauna pe termen scurt, in optica unei
revascularizri
optime prin angioplastie sau pontaj.
72 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.9.132
Management
- anamneza:
durere anginoas tipic subintrant, intermitent, a crei cronologie i durat sunt uneori dificil
de
apreciat datorit evoluiei paroxistice cu fond dureros. Uneori scurt, la cel mai mic efort, alteori
. susinut mai mult de 30 minute, trinitrosensibil in parte sau in totalitate. In toate cazurile,
corelaia
intre durata durerii, semnele ECG, perturbaiile enzimatice i importana leziunilor coronare
este foarte proast.
prezena factorilor de risc, a antecedentelor cardiace,
. dispnee ce semnific o insuficien cardiac decompensat (EPA frecvente pe angor instabil la
varsta
a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice;
- examen clinic:
identificarea factorilor care pot s explice decompensarea unui angor: tahicardie, bradicardie,
puseu
de tensiune, semne de anemie, de hipoxemie,
eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...),
depistarea complicaiilor (IVS, IVD, suflu sau galop, stare de oc),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu
carotidian);
- examinri complementare:
ECG: poate evidenia toate tulburrile de repolarizare, cu excepia supradenivelrii
segmentului ST
clasic, subdenivelarea i inversia undelor T. Frecvent normal sau puin modificat in afara
acceselor
dureroase. Evoluie posibil spre o und Q (infarct subendocardic). Existena unei subdenivelri
fixe
1.9.132
Managementul postinfarctului
- examinri complementare:
ECG: supravegherea evoluiei anomaliilor, persistena la mai multe sptmani a unei
supradenivelri
care traduce aproape intotdeauna prezena unui anevrism ventricular,
bilanul factorilor de risc, control al bilanului glucidolipidic cel puin o dat pe an,
ecografie cardiac inainte de externare, apoi spre a doua - a treia luna (evalueaz sechela la
distan
de faza de siderare), apoi o dat pe an. In toate cazurile, analiza funciei sistolice, diagnosticarea
complicaiilor (revrsat pericardic, tromb ventricular stang, valvulopatie),
Holter ritmic pe 24 ore, pentru diagnosticarea aritmiilor ventriculare maligne (ESV in salve,
TV...),
coronarografia nu va fi refcut dac pacientul a beneficiat de o angioplastie in faza acut, dac
nu
exist o nou suferin care s conduc la suspectarea unei tromboze a endoprotezei sau dac
exist
leziuni critice pe alte artere decat cea tratat in faza acut,
examenele izotopice sunt propuse punctual: msurarea precis a fraciei de ejecie in caz de
infarct
masiv (pentru a confirma estimarea ecografic), pentru a diagnostica o viabilitate sau o ischemie
miocardic in alte teritorii decat cele ale infarctului dac exist leziuni coronare difuze. Dup un
infarct miocardic, se va propune o scintigrafie miocardic de efort la 3 i 6 luni cu scopul de a
depista
o restenoz a sediului sau a sediilor care au fcut obiectul unei angioplastii;
- tratament:
al factorilor de risc: cf. angor stabil,
aspirin 75 - 325 mg/zi (toat viaa),
clopidogrel PlavixR 75 mg sau prasugrel EfientR 10 mg = 1 cp/zi de urmat in msura
posibilitilor
timp de 1 an dup infarctul miocardic, indiferent dac un stent a fost sau nu implantat (doar
tratament
medical). Dac nu este posibil s se urmeze biterapia antiagregant plachetar datorit riscului
hemoragie major:
durata obligatorie de cel puin 1 lun pentru stent inactiv,
durata obligatorie de cel puin 12 luni pentru stent activ
dac dublul tratament antiagregant plachetar este posibil, se urmeaz tratamentul timp de 1
an dup implantarea stentului;
betablocante. Atenolol TenormineR: 1 cp de 100 mg dimineaa dac fracia de ejecie a
ventricului
stang este normal sau bisoprolol CardensielR 1,25 mg in funcie de fracia de ejecie a
ventricului
stang (FEVS < 35%). Betablocantele vor fi administrate pe termen lung pentru a obine o
frecven
cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. Se vor introduce cat mai devreme dup
revascularizare,
in funcie de hemodinamic, de FEVS i de frecvena cardiac.
1.9.131
Arteriopatia obliterant a
aortei ____
si a membrelor inferioare:
anevrismele j ____________________
________________________________________________________________________
David Attias i Jerome Lacotte
Ateroscleroza
- responsabil de peste 90% dintre AAA;
- AAA este in acest caz fuziform, el afecteaz in special brbatul i se regsesc frecvent factorii de
risc cardiovascular (HTA, tutun, diabet);
- alte afectri vasculare asociate (carotide, coronare...).
Etiologii mai rare
- distrofia media: boala Marfan, Elher-Danlos;
- afectri inflamatorii: Behet, Takayasu;
- infecioas (anevrism micotic care complic endocarditele);
- posttraumatic.
Bilan clinic
Descoperire intampltoare
- in general asimptomatic, anevrismul este descoperit cu ocazia unui examen clinic sau a unei
examinri
complementare;
- dac nu, poate fi revelat de ctre complicaiile lui (cf.).
Examen clinic
- mas abdominal pulsatil, expansiv, indolor, cu suflu, lateralizat la stanga;
- semnul De Bakey traduce poziia subrenal AAA;
- palparea i auscultarea celorlalte trasee vasculare;
- bilanul factorilor de risc cardio-vascular (greutate, fumat, ereditate...).
1.9.131
Complicaii
Ruptura
- sindrom de fisurare (frecvent retroperitoneal):
dureri abdominale spontane,
mas batant i dureroas la palpare, uneori de dimensiune crescut,
colaps in general moderat;
- ruptur acut (frecvent intraperitoneal):
dureri abdominale spontane, violente,
contractur abdominal,
Tratament
Indicaii
- in cazul anevrismului voluminos (diametru mai mare sau egal cu 5 cm);
- in cazul anevrismului cu evoluie rapid (+ 1 cm intr-un an);
- in cazul anevrismului simptomatic sau complicat (sindrom de fisurare, rupturi sau semne de
compresie.)
Modalitti * de tratament curativ
- chirurgie convenional = protezarea anevrismului, la nevoie asociat reimplantrii arterelor
renale;
- tratament endovascular cu endoprotez: indicat la pacienii cu risc operator crescut.
76 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.9.131
Complicaiile chirurgiei
- pe protez: tromboz acut, fals anevrism anastomotic, degradare tardiv, fistulizare, infecie;
- vasculare: embolii distale;
- digestive: ischemie colic, insuficien renal acut;
- decompensare a tarelor;
- infarct miocardic.
mai precoce,
mai difuz,
a cu tulburri trofice distale.
Tromboangeita Buerger
Bilan clinic
Bilan funcional
- Boala poate fi descoperit in stadii diferite precizate in clasificarea Leriche i Fontaine:
stadiul I: abolirea unuia sau mai multor pulsuri fr simptome, cu excepia uneori a unor
semne
specifice precum rceala picioarelor, disestezii, o paloare cutanat;
stadiul II: claudicaie intermitent de efort, cramp dureroas care apare la mers (stadiul A
sau B
' dup cum perimetrul de mers este mai mic sau mai mare de 100 m) i care cedeaz la oprirea
efortului.
In afectrile aorto-iliace, se vorbete de sindrom Leriche (durere fesier, impoten, claudicaie
a celor dou membre inferioare);
stadiul III: dureri de decubitus, calmate de pozia decliv a piciorului, care este palid i tardiv
edemaiat.
Pacientul doarme cu piciorul coborat la marginea patului, de unde eritroz i edem decliv
(semnul osetei);
stadiul IV: tulburri trofice distale (frecvent asociate durerilor permanente).
Examen clinic
Diagnostic diferenial
- coarctaie aortic;
- anevrism arterial, de altfel adeseori asociat;
- canal lombar stramt cu o claudicaie medular caracterizat printr-o simptomatologie
neurologic de efort
i absena durerilor.
in prezena durerilor de decubitus
- neuropatie diabetic;
- polinevrit alcoolic.
in prezena tulburrilor trofice
- ulcere varicoase.
1.9.131
Bilanul bolii ateromatoase i a comorbiditailor acesteia
bilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie a jeun;
Bilan de operabilitate
Evoluie
Tratamente
Reguli igieno-dietetice
- corecia factorilor de risc cardio-vascular: oprirea fumatului, corectarea obezitii, echilibrul
diabetului, al
hipertensiunii arteriale i al hipercolesterolemiei;
- activitate fizic moderat, mers zilnic, care favorizeaz dezvoltarea colateralitii.
Tratamente medicale
- antiagregante plachetare: aspirin (acid acetilsalicilic) sau PlavixR (clopidogrel);
- statine, sistematic in prevenia secundar;
- IEC sau ARA II;
- medicamente vasoactive de interes discutat. ' - !> =, ^
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 79
1.9.131
* Restenoz
Endarteriectomie * Tratamentul stenozelor segmentare, ulcerate,
calcificate, pe bifurcaii
* in practic, la bifurcaia femural
- Anevrism secundar
Pontaj
* Protez (Dacron...)
* Vena safen
* Tratamentul stenozelor neaccesibile angioplastiei
sau endarteriectomiei
* Stenoze complexe, intinse, complexe i dilatare
anevrismal
* Tromboz acut
* Degenerescen de grefon
* Fals anevrism anastomotic
* Infecii
Simpatectomie * Dureri de decubitus cu ISD > 0,3
* Tulburri trofice limitate
* Puin utilizat
* Ineficien
* Impoten
Amputaie * Ischemie critic fr gest de revascularizare
posibil
* Infecii
Indicaii
Stadiul I al clasificrii Leriche
- bilan multifocal o dat la 2 ani;
- oprirea fumatului; managementul HTA, diabetului, dislipidemiei;
- fr indicaie de a institui un tratament antiagregant plachetar.
Stadiul II al clasificrii Leriche
- acelai management ca in stadiul I;
- tratament antiagregant plachetar PlavixR 75 mg 1 cp/zi + statine + IEC;
- se vor iniia proceduri de reeducare a mersului, in caz de ameliorare se va monitoriza de 2 ori pe
an;
- se va discuta procedura de revascularizare, in caz de neameliorare sub tratament medical
adecvat timp de
3-6 luni, prin angioplastie transluminal+++ (in special pentru leziunile scurte) sau prin
tratament chirurgical
clasic (pontaj) in funcie de teren, de leziuni i de terenul din aval;
- revascularizare mai precoce in caz de leziune proximal (aorto-iliac sau femural comun)
invalidant sau
amenintoare (leziune strans fr colateralitate).
Stadiile III i IV ale clasificrii Leriche = ischemie critic
- obiectiv: salvarea membrului+++;
- spitalizare in mediu specializat;
- tratament de stadiile I i II;
- controlul tensiunii: TAs int intre 140 i 150 mmHg;
- prevenia bolii venoase tromboembolice (heparine cu greutate molecular mic LMWH in doze
preventive);
- prevenia escarelor i a retraciunilor; analgezice de clasele II i III;
- prostaglandine i.v. in caz de imposibilitate de revascularizare sau rezultat insuficient;
- msurarea TCP02;
- o chirurgie de revascularizare trebuie efectuat rapid i de fiecare dat atunci cand este posibil+
+++, dac
starea general o permite i dac exist o posibilitate terapeutic, in funcie de bilanul
morfologic;
- amputaie, in caz de revascularizare imposibil i eec al tratamentului medical, cu risc vital
pentru pacient.
80 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
I. Fiziopatologie
- obliterarea arterial provoac o anoxie tisular;
- ischemia provoac o liz celular (rabdomioliz, necroz tubular acut), o eliberare de potasiu
intracelular
(hiperkaliemie), o eliberare de ioni H + (acidoz metabolic);
- gravitatea ischemiei depinde de sediul obstruciei, de intinderea acesteia, de viteza de instalare,
de starea
reelei arteriale preexistente, de existena unei circulaii colaterale i de prezena unei tromboze
venoase
asociate;
- celulele cele mai sensibile la ischemie sunt celulele nervoase: prognosticul este deci preponderent
neurologic.
,.viV'vv
II. Mecanisme
1 , , . "
i ,r
4;y
' i* X,
...........
H( t
y *. T / /
.....
' ,A t
| A-Cardiac
- Fibrilaia atrial,
- Stenoza mitral,
- Endocardita,
- Infarctul miocardic (tromb apical)
- Anevrism al ventriculului stang
| - Cardiomiopatie dilatativ
I - Mixom
1 B-Vascular
- Anevrism arterial
- Ulceraie ateromatoas
C- Embolie paradoxal
A- Factori parietali
- Aterom
- Spasm
- Arterita (Behet, periar-terita
nodoas, Horton)
B- Factori hemodinamici
- Scderea debitului cardiac
C- Factori hematologici
- Sindrom de hipervas-cozitate
- Disecie aortic
- Disecie postcateterism
- Sindrom de arter poplitee in
capcan"
- Trombocitopeme dup tratament
cu heparin
- Tulburri congenitale de hemostaz
- Phlegmatia cerulae
**:
1.11.208
Tromboz ateromatoas
v v ; : - ^ - ' * 1 ' ' -
- Cardiopatie emboligen
- Oprire net i cupuliform pe arterele
patologice la arteriografie
Tratamentul
inlturarea obstacolului arterial este gestul cel mai important al managementului ischemiei acute
A- Tratamentul medical de urgen
- spitalizare de urgen in mediu specializat;
- heparinoterapie in doz eficient;
- vasodilatatoare arteriale pe cale intravenoas;
- corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (hiperkaliemie...) cu hiperhidratare, alcalinizare
plasmatic;
- tratament analgezic (morfin la nevoie);
- protejarea membrului inferior ischemic++ protejand punctele de sprijin;
82 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.11.208
V. Bilan etiologic
- bilanul etiologic va fi realizat dup dezobstrucie++++;
- arteriografia realizat in bloc, de urgen, d cel mai adesea informaii asupra naturii patologice
sau nu a
arterelor subiacente i asupra cauzei emboligene sau trombotice a ischemiei acute:
in caz de artere subiacente sntoase: diagnosticarea cauzei emboligene:
- bilan cardiologie complet: examen clinic, ECG, Holter-ECG pentru diagnosticarea FiA
paroxistice
dac ECG de repaus este normal, RXT, ETT, ETE,
- bilan de hemostaz in funcie de context: ischemie acut repetitiv, subiect tanr,
- se vor elimina sindromul anitifosfolipidic, lupusul, trombocitopenia indus de heparin de tip
2 in funcie de context;
in caz de artere subiacente ateromatoase => bilan de ACOMI:
- examen clinic, ecografie Doppler arterial a membrelor inferioare; angio-scaner sau angioRMN la nevoie,
- diagnosticarea AAA prin ecografie abdominal.
de obstrucie inalt (aorto-iliac sau
complic uneori cu leziuni ale pereteBOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 83
2.250
I. Fiziopatologie
Definiie
Insuficiena cardiac se definete prin incapacitatea inimii de a asigura un debit sistemic suficient
pentru a
acoperi nevoile energetice ale organismului. Ea duce la o cretere a presiunilor de umplere.
Mecanisme compensatorii
La nivel cardiac:
- tahicardie;
- dilatare a ventriculului stang pentru a menine un volum de ejecie sistolic suficient
(mecanismul FrankStarling);
- hipertrofie a ventriculului stang pentru a reduce tensiunea parietal (legea Laplace).
La nivel periferic:
- activarea adrenergic: efect tahicardizant i inotrop, vasoconstricie periferic, stimularea axei
renin-angiotensinaldosteron. Dar activarea simpatic are efecte duntoare: aritmogene, creterea postsarcinii
2.250
II. Insuficienta cardiac sistolic
Et io log ie
Hipertensiune arterial
Stenoz aortica, coarctaie de aort
Cardiomiopatie hipertrofica obstructiva
Suprasarcin de volum
Fibrilaia atrial
Alte tahicardii supraventriculare
Rar, tahicardie ventricular
Tulburri de conducere (bloc atrioventricular, stimulare
cardiac definitiv)
Secundar insuficienei ventriculare stangi evoluate
Stenoz mitral strans
Hiperteniune arterial pulmonar
Primitiv
Secundar: cord pulmonar cronic
postembolic, bronhopneumopatie cronic
obstructiv
Infarct miocardic al ventriculului drept
Displazie aritmogen a ventriculului drept
In su fic ie n a c a rd ia c i cu d e b it eeeacut f
\i.......................................................................................m....*... , 5 ..
I Hipertiroidism
Anemie cronic
Caren de tiamin (vitamina Bl)
Fistul arteriovenoas congenital sau dobandit
Boala Paget
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 85
2.250
III. Examenul clinic
Semne funcionale
Dispneea:
- este sindromul major gradat in 4 stadii (NYHA);
- Examen fizic:
tahicardie,
scderea presiunii arteriale, care se penseaz
la palpare, deviere a ocului apexian in jos la stanga,
edeme ale membrelor inferioare,
hepatomegalie, reflux hepatojugular i turgescen jugular;
2.250
IV. Bilan paraclinic
Electrocardiogram:
- tahicardie sinusal;
- semne de hipertrofie ventricular stang sau dreapt;
- tulburare de conducere: BAV sau bloc de ramur mai ales stang (interes pentru resincronizare);
- tulburare de ritm supraventricular (flutter, fibrilaie atrial);
- cutarea semnelor in favoarea unei etiologii: de exemplu, unde Q de necroz in favoarea unei
cardiopatii
ischemice;
- extrasistole ventriculare.
Radiografia toracic:
- cardiomegalie, dac indexul cardiotoracic ICT > 0,5;
- semne de edem pulmonar (opaciti vagi, slab delimitate, de tonalitate hidric, confluente,
perihilare, cu
bronhogram aerian);
- revrsat pleural bilateral.
Explorri biologice, efectuate sistematic:
- hemoleucogram: anemie => factor agravant;
- ionogram sanguin hiponatremie frecvent in insuficienele cardiace severe;
- uree, creatininemie => insuficien renal funcional frecvent in insuficienele cardiace severe;
determinarea
clearance-ului++++ (formula Cockroft i Gault);
- uricemie, calcemie, fosforemie; < v ,
- VGM - volum globular mediu (alcoolism cronic); 5
- bilan hepatic complet: anomalii in raport cu ficat cardiac (ASAT > ALAT);
- troponin T sau I, CPK; :
- bandelet urinar pentru diagnosticarea proteinuriei i glicozuriei;
- T4-TSH;
- serologii HIV, 1-2 dac subiectul este tanr;
- coeficient de saturaie a transferinei, feritinemie, pentru diagnosticarea hemocromatozei;
2.250
V. Evoluie
Factori de decompensare:
- nerespectarea regimului fr sare (clasicele stridii de Crciun!);
- oprirea tratamentului;
- tulburri de ritm cardiac (fibrilaia atrial sau tahicardia ventricular) sau tulburri de
conducere;
- tratament bradicardizant sau inotrop negativ;
- puseu de hipertensiune;
- puseu ischemic pe cardiopatie ischemic (ischemie silenioas care se poate manifesta doar
printr-o insuficien
ventricular stang);
- valvulopatie acut (endocardit, ruptur de cordaje...);
- insuficien renal cu apariie sau intensificare recent++++;
- suprainfecie bronic sau pneumopatie;
- creterea debitului cardiac: febr, infecie, sarcin, fistul arteriovenoas, anemie, tirotoxicoz,
boala Paget...;
- embolie pulmonar (diagnostic dificil);
- astm bronic;
- AVC;
- postchirurgie;
- abuz de alcool i/sau de droguri.
88 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
VI. Tratament
Etiologic:
- revascularizare in caz de coronaropatie;
- inlocuire valvular in caz de valvulopatie.
Reguli igieno-dietetice:
- activitate fizic moderat, dar regulat;
- regim srac in sare (< 4 g/zi) pentru forma puin evoluat, strict fr sare (< 1 g/zi) in caz de
edem acut
pulmonar sau de insuficien cardiac avansat;
- restricie hidric (< 500 - 750 ml/zi) in caz de hiponatremie de diluie; I
- corecia factorilor de risc cardio-vascular (hipercolesterolemie, HTA, fumat, diabet, obezitate);
- oprirea consumului de alcool;
- vaccinare antigripal, antipneumococic.
Farmacologic:
- diuretice:
2.250
- derivai nitrai:
nu influeneaz prognosticul i reprezint un tratament simptomatic in caz de edem pulmonar
acut
i de insuficien cardiac avansat care rmane simptomatic sub IEC, betablocante i diuretice,
efectele lor asociaz o vasodilatare arterial (reducere a postsarcinii) i o vasodilatare venoas
(reducere
a presarcinii);
- inhibitori de calciu:
nu modific prognosticul, dar rman utilizabili ca antihipertensive dac hipertensiunea
persist in
ciuda diureticelor, a IEC i a betablocantelor;
- digitalice:
nu amelioreaz mortalitatea, dar reduc frecvena spitalizrilor,
indicate in caz de fibrilaie atrial permanent cu transmitere ventricular rapid in context de
insuficien
cardiac sau in caz de insuficien cardiac refractar (stadiul IV) in ciuda unui tratament
maximal;
- antiaritmice:
antiaritmicele de clasa I sunt contraindicate (supramortalitate),
singurele dou antiaritmice utilizabile sunt betablocantele i CordaroneR (amiodarona),
defibrilatorul implantabil este indicat in caz de tulburri de ritm ventricular susinute pe fond
de
insuficien cardiac sau de cardiopatie ischemic in ciuda unui tratament antiaritmic maximal;
- anticoagulante (antivitamine K):
in caz de fibrilaie atrial permanent sau paroxistic,
in caz de tromb endocavitar,
discutabile in celelalte cazuri dac exist dilatare major a cavitilor cu fracie de ejecie
foarte
sczut.
rJ , , r ,,rl r ,
1 iClas-a o * HA i$S
hbhhmm
Tratamente
Nefarmacologic:
- resincronizare ventricular prin implantarea unui pacemaker tricameral
Indicaie: pacient in clasele NYHAIII-IV sub tratament medical optim care prezint o cardiopatie
cu ventricul
stang dilatat (DTDVS >30 mm/m2) i FEVS < 35%, in ritm sinusal i un QRS larg (> 120 ms)
[ cel mai
frecvent bloc de ramur stang+++];
- defibrilator implantabil (principale indicaii, recomandri de clasa I)
Stop cardiac prin FV sau TV, fr cauz acut sau reversibil. Apariia unei TV sau a unei FV in
faza acut a
unui SCA nu constituie o indicaie pentru defibrilator implantabil.
90 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.250
Pacieni coronarieni de clasa NYHAII sau IU cu FEVS < 30%, msurat cel puin 1 lun dup un
infarct miocardic
i 3 luni dup un gest de revascularizare (chirurgie sau angioplastie).
TV susinut spontan simptomatic pe cardiopatie.
TV susinut spontan, ru tolerat, in absena anomaliei cardiace, pentru care un tratament
medical sau o
ablaie nu pot fi realizate sau nu au reuit.
Sincop de cauz necunoscut cu TV susinut sau FV declanabil, in prezena unei anomalii
cardiace subiacente.
- este un tablou de insuficien cardiac care rezult dintr-o cretere a rezistenei la umplere
ventricular i
care conduce la semne congestive pulmonare;
- funcia sistolic a ventriculului stang este, prin definiie, conservat (FEVS > 40%).
Etiologie:
- hipertrofie miocardic (HTA, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv);
cardiopatie ischemic;
- inim senil;
- cardiopatii restrictive;
- pericardit constrictiv.
Bilan clinic:
91
funcia cardiac
. Cel puin o dat la 3 ani pentru pacienii care rman
stabili
92 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
Monitorizarea purttorilor de
valve
i de proteze vasculare
David Attias i J6rdme Lacotte
I. Tipuri de proteze
Proteze mecanice
- ele sunt formate din dou pri, un inel implantat pe orificiul valvular nativ i un element mobil
ale crui
micri permit realizarea ciclului cardiac;
- in absena complicaiilor, ele sunt implantate pe via sub protecia unei anticoagulri eficiente;
- se disting trei tipuri diferite in funcie de forma elementului mobil:
valve cu bile tip cuc (Starr-Edwards), cele mai vechi. Ele sunt destul de stenozante prin
turbulenele
induse atunci cand bila este la captul cii de rulare, in fundul cutii,
valve cu disc basculant pan la 60 fa de planul inelului (Bjork-Shiley), mai puin stenozante
decat
precedentele,
valve cu aripioare duble (Saint Jude Medical) care au un excelent profil hemodinamic legat de
marea
amplitudine a deschiderii celor dou aripioare sau semi-discuri.
Bioproteze
- ele utilizeaz material biologic i se impart in heterogrefe atunci cand sursa este de origine
animal i in
homogrefe atunci cand materialul este de origine uman;
- durata lor de via este limitat (8 - 15 ani), dar ofer avantajul de a se putea lipsi de o
anticoagulare pe
terman lung:
heterogrefe (cele mai frecvent utilizate): fcute pornind de la valve (sau de la pericard) porcin
sau
bovin,
h homogrefe: valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la cadavre umane. in funcie de
modul
de conservare, se disting cele proaspete (conservate la 4 C intr-o soluie de antibiotice i care
trebuie
s fie implantate in urmtoarele trei sptmani) i cele crioprezervate (conservate in cuve de azot
lichid),
autogref prelevat chiar de la pacientul in cauz. Astfel, intervenia Ross este o transpunere a
valvei
pulmonare in poziie aortic la acelai bolnav, valva pulmonar fiind inlocuit cu o heterogref,
care imbtranete mai bine in poziie pulmonar decat in cea aortic,
bioprotezele stentless, de apariie recent, se caracterizeaz, dup cum o indic i numele, prin
absena
armturii. Valva este inserat direct pe inelul valvular al bolnavului, spre a ameliora profilul
hemodinamic.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 93
Indicaii ;
Este necesar o bun comunicare cu bolnavul pentru a-i explica avantajele i
dezavantajele fiecrui tip
de protez valvular++
1
1 {(I|DdaAcC|^h|FpAaCc|j
Biopr roteze
>
s1?
J - Pacient deja sub anticoagulant pentru o
* 3 p m | alt protez mecanic cardiac
1 t iS I ( jm ~ Pacient deja sub anticoagulant pentru
;* \ /,f ' >%i<- 'c " o alt cauz: disfuncie ventricular stang
* mm L ^ \ sever, FiA, antecedente de embolii sistemice,
stare de hipercoagulabilitate
l
- Dorina pacientului
- Subieci > 70 ani
- Contraindicaii i/sau imposibilitatea de
4 WMm m H intre 65 i 70 de ani, nu exist consens pentru a alege intre valva mecanic sau bioprotez.
*M m \ p !1 1 4 Depinde de teren, de antecedente (FiA, cancer...), de estimarea respectrii tratamentului
cu
u
II. Complicaii
Endocardite
- Precoce (< 1 an dup chirurgie), datorate in special stafilococului (50 - 60%) i bacililor gram
negativi (10
- 30%). Contaminarea are loc fie in perioperator, fie in postoperator in cursul procedurilor de
reanimare.
Principalul diagnostic diferenial este mediastinita. Aceste endocardite necesit adeseori o terapie
agresiv
apoi o nou intervenie urgent. Mortalitatea este ridicat (60 - 70%);
- Tardive (> 1 an dup chirurgie). Frecvena lor este de aproximativ 1% pe pacient/an, indiferent
c este vorba
de o bioprotez sau de o valv mecanic. Localizarea aortic este de cinci ori mai frecvent.
Germenii
predominani sunt streptococii, stafilococii (albi i aurii), streptococii D precum i bacilii gram
negativi. i
in acest caz tratamentul antibiotic este uneori insuficient pentru a steriliza definitiv proteza i
trebuie s
se rediscute in toate cazurile inlocuirea valvular. Diagnosticul diferenial este cel al trombozei de
..valv,
al crei caracter septic sau aseptic este adeseori dificil de certificat inainte de a fi obinut
rezultatele din
cultura piesei operatorii.
Tromboza protezelor
- este o complicaie destul de rar (< 1% pe pacient/an); se disting trombozele obstructive de
trombozele
neobstructive;
- se intalnete cu precdere in poziie mitral i pe protezele mecanice++++-h
- clinic, tromboza se poate manifesta prin:
un accident embolie (cerebral sau periferic),
o insuficien cardiac uneori acut, cu evoluie frecvent fulminant,
o modificare a zgomotelor i/sau apariia suflului de regurgitare,
94
1.7.105
- ecografia cardiac pe cale transtoracic i transesofagian regsete o suprafa valvular
funcional redus,
un gradient mediu crescut i uneori o regurgitare precum i o imagine mobil pediculat ataat
valvei,
mai mult sau mai puin voluminoas. In funcie de existena sau de absena unei obstrucii (oc,
EPA)
se vorbete de tromboz obstructiv sau neobstructiv;
- scopia cu amplificator de imagine (= radio-cinema al valvei) evideniaz o diminuare a micrii
elementului
mobil;
- exist un defect de anticoagulare cu un INR adeseori sub valoarea int;
- diagnosticul diferenial este endocardita infecioas, capabil s dea aceleai anomalii ecografice
i susceptibil
s antreneze aceleai complicaii;
- este vorba de o urgen terapeutic cu inlocuire valvular in extrem urgen. Trebuie discutat
o chirurgie
de salvare in urgen. in caz de contraindicaii pentru aceast chirurgie, poate fi avut in vedere
fibrinoliza;
- in caz de tromboz neobstructiv asimptomatic i de mici dimensiuni, tratamentul
anticoagulant trebuie
optimizat; este adeseori asociat i un tratament cu aspirin.
Accidentele hemoragice sub AVK
1.7.105
III. Monitorizare
Un bilan complet clinic i paraclinic trebuie realizat la 6 - 12 sptmani dup intervenie. Acest
bilan va
servi de referin pentru monitorizare. ^
Examen clinic
- examen cardio-vascular complet, in special cu auscultaie cardiac i electrocardiogram la 3
luni, la 6 luni,
apoi anual;
- consultaie ORL i stomatologic anual;
- verificarea existenei unui carnet de purttor de valv care cuprinde indicaiile referitoare la
prevenia
endocarditei infecioase;
- educarea cu privire la anticoagularea pe termen lung, inmanarea i verificarea carnetului de
supraveghere
a tratamentului anticoagulant.
Explorri biologice
- hemoleucogram (cu determinarea schizocitelor), LDH, haptoglobin in fiecare an;
- INR lunar ce se va consemna intr-un carnet de anticoagulante;
'ulara me<
de accidf
in caz de bioprotez, se prescrie o anticoagulare eficient doar timp de trei luni dup
intervenie. in caz de
fibrilaie atrial, tratamentul anticoagulant va fi continuat.
Morfologic
- ECG; RxT;
- ecografie Doppler cardiac transtoracic la 3 luni, la 6 luni, la 1 an, apoi o dat pe an, cu
obiectivul prioritar
de a supraveghea gradienii transvalvulari, importana i sediul regurgitrilor i de a verifica
absena
imaginii anormale (tromb, vegetaie). Examenul, realizat intre a asea i a dousprezecea
sptman
postoperator, servete de referin pentru examenele ulterioare.
Endocardita infectioas
I. Etiologie
Cardiopatia subiacent
Bacteriologie
Streptococi alfahemolitici (viridans)
- cel mai adesea responsabili de endocardita subacut (boala Osler);
- negrupabili dup Lancefield: streptococi mitis, sanguis, saiivarius, mutans;
- poarta de intrare ORL sau dentar.
Streptococi D
- streptococ bovis, enterococ (faecium sau faecalis);
- poarta de intrare digestiv sau urinar.
Stafilococi
- in cretere evident, ei dau forme acute, emboligene;
- stafilococii aureus si epidermidis;
- frecvent prezeni in endocarditele tricuspide la toxicomani sau la purttorii de catetere centrale
infectate;
- poarta de intrare cutanat sau post-operatorie.
Bacili gram negativi
- dau forme acute, de prognostic negativ i mari distrucii tisulare;
- poarta de intrare este digestiv, urinar sau nosocomial pe cateter;
- adeseori rezisteni la antibiotice.
Endocardite cu hemoculturi negative
- forme bacteriene al cror curs este estompat de tratamentul antibiotic;
- streptococi deficieni;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 97
- germeni atipici i/sau intracelulari precum Coxiella burnetii (febra Q), Brucella, Chlamidia,
micoplasm, Bartonella
(quintana i henselae);
- germeni din grupul HACEK (Haemofilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella);
II. Fiziopatologie
Bacteriile difuzeaz in circulaia sanguin de la poarta de intrare i se fixeaz pe endocardul
afectat de ctre
o leziune de jet (zona corespunde jetului unei regurgitri sau unei stenoze valvulare, de exemplu).
Trombul
fibrinoplachetar format local pe endocardul erodat favorizeaz fixarea bacteriilor. De aici rezult
dou consecine:
- infecioas, cu proliferare bacterian, distrugerea endocardului, formarea de abces i reacie
inflamatorie;
- hemodinamic, cu suprasarcin volemic acut secundar regurgitrii acute fr dilatare
compensatorie a
cavitilor, de unde o cretere a presiunilor de umplere i o scdere a debitului sistemic:
complicaiile cardiace sunt fie direct legate de infecie (abces), fie secundare unui mecanism
imunologic
(pericardite, miocardite),
un anumit numr de complicaii sunt datorate complexelor imune circulante prezente in
endocarditele
subacute: vasculite, glomerulonefrite, semne cutanate, artralgii,
alte complicaii sunt secundare emboliei unei pri a vegetaiilor: anevrisme micotice, embolii
coronare
cu abcese miocardice...
i germeni atipici;
bilan inflamator: hemoleucogram, VSH, CRP, electroforeza proteinelor plasmatice;
proteinurie pe 24 ore;
} markeri imunologici de forme subacute: complexe imune circulante, C3-C4-CH50,
crioglobuliemie,
Latex Waaler Rose, TFAVDRL.
- de repetat electrocardiograma:
indispensabil, ea monitorizeaz apariia unor tulburri de conducere care evoc un abces
septal.
- ecocardiografia transtoracic i transesofagian precizeaz:
diagnosticul: vegetaii (numr, dimensiune, mobilitate, sediu, caracter pediculat);
98 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
riscul embolie: crescut dac dimensiunea > 10 mm, forma pediculat, mobilitate important,
sediu mitral;
valvulopatia subiacent (tip, importan, rsunet);
complicaiile locale: abces, distrucie valvular;
funcia ventricular stang.
- examene morfologice pentru a identifica poarta de intrare:
examen panoramic dentar;
radiografie a sinusurilor;
m ecografie sau CT abdomino-pelvian;
body-scanner pentru cutarea anevrismelor micotice (cerebrale+++) i a embolilor septici;
scintigrafie osoas/RMN in caz de dureri rahidiene asociate (cutarea spondilodiscitei).
Nu exist examen specific pentru diagnosticarea endocarditei. Pentru acest motiv au fost stabilite
criterii
diagnostice precise (= criteriile Duke), care s permit s se pun sau nu diagnosticul de
endocardit.
endocardit sigur: examen anatomopatologic care regsete un aspect al endocarditei sau
cultur de valve
pozitiv (interesul studiului prin PCR pe valv), sau 2 criterii majore, sau 1 criteriu major + 3
criterii minore,
sau 5 criterii minore; ' <
endocardit posibil: 1 criteriu major + 1 criteriu minor sau 3 criterii minore;
endocardit nereinut: diagnostic alternativ sigur sau rezolvarea semnelor clinice cu o
antibioterapie < 4
zile, sau absena dovezii anatomopatologice (autopsie, chirurgie), sau nu intrunete criteriile unei
endocardite
infecioase posibile.
o hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetii sau un titru de anticorpi IgG antifaza I >
1/800.
II. Afectarea endocardului
Ecografie cardiac (ETT i/sau ETE) pozitiv pentru o EI definit dup cum urmeaz:
- vegetaie sau abces, sau nou dehiscen de valv protetic (= apariia unei regurgitri
paraprotetice);
1 - Predispoziie: valvulopatie sau alt condiie cardiac favorizant sau toxicomanie i.v.;
2 - Febr (T > 38 C);
3 - Fenomene vasculare (cf. examenului clinic): embolie, hemoragie intracranian, anevrism
micotic, purpura
Janeway...;
4 - Fenomene imunologice (cf. examenului clinic): nodul Osler, pete Roth, factor reumatoid...;
5 - Dovezi bacteriologice: hemoculturi pozitive, dar care nu rspund criteriilor majore.
VI. Evoluie
1.7.80
VIL Complicaii
- cardiace:
distrucie valvular, perforare a valvei la originea unei regurgitri,
insuficien cardiac,
1.7.80
ih ip p ta dup 7 zile de antibioterapie / | v
ff;
Contraindicaii pentru anticoagulante in doze curative (cu excepia fibrilaiei atriale i protezei
mecanice)
datorit riscului de hemoragie cerebro-meningeal agravat de ctre anticoagulante.
Tratamentul porii de intrare++++++
Managementul comorbiditilor++++
. Germeni
i__________________
Streptococi Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau ceftriaxon
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
iurata _
(sptma
6
5 zile
6
5 zile
18 luni
18 luni
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 101
1.7.80
(infecie intins
sau necontrolat) i ca prevenie a riscului embolie.
insuficien aortic (IA) sau insuficien mitral (IM) severe, secundare endocarditei, cu semne
clinice
persistente de insuficien ventricular stang sau semne de proast toleran hemodinamic la
ecografie
(HTAP++++) [indicaie hemodinamic];
infecie local necontrolat: abcese de inel sau septale; creterea dimensiunii vegetaiilor sub
antibioterapie
adaptat; febr persistent i persistena hemoculturilor pozitive dup 7-10 zile de antibioterapie
adaptat;
endocardit fungic sau cu organisme multirezistente;
endocardit infecioas mitral sau aortic cu risc embolie crescut = pacient cu vegetaii
voluminoase (> 10
mm) care a prezentat un eveniment embolie sub tratament antibiotic adaptat, mai ales in caz de
stafilococ,
localizare mitral.
XIII. Antibioprofilaxie
Este cea mai important, prevenia endocarditei trebuie s fie sistematic la toi valvularii
(informarea i
educarea pacientului) ++++;
Toi pacienii valvulari trebuie s primeasc un carnet de proflaxie a endocarditei pe care
trebuie s il prezinte
medicului sau stomatologului la fiecare consultaie++;
Prevenia incepe prin msuri stricte de igien: igien buco-dentar strict, consultaie de dou
ori pe an
la stomatolog pentru orice pacient valvular, dezinfectarea minuioas i sistematic a plgilor...;
Ultimele recomandri internaionale merg explicit in direcia diminurii antibioprofilaxiei
sistematice,
la toi valvularii, atitudine totui mult timp preconizat i predat;
Pacienii sunt clasai actualmente in grupe de risc crescut (Grupa A) i de risc sczut (Grupa B)
in
funcie de o valvulopatie subiacent (a se vedea tabelul de mai sus);
Antibioprofilaxia trebuie s fie de acum inainte rezervat doar pacienilor din grupa A (= cu risc
crescut++++)
supui procedurilor celor mai riscante;
La nivel dentar, singurele indicaii de antibioprofilaxie care rman sunt procedurile cu
manipularea regiunii
gingivale sau a regiunii periapicale a dintelui;
- antibioprofilaxie inaintea unui gest dentar cu risc crescut: amoxicilin 2 g per os in ora care
preced
gestul, fr a doua doz. In caz de alergie, clindamicin 600 mg per os in ora care preced gestul.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 103
2.274
Pericardita acut
David Attias i Jereme Lacotte
Este vorba de o inflamare a pericardului, complicat sau nu, cu un revrsat pericardic (in acest
din urm caz, pericardit
uscat). Invers, un revrsat pericardic nu este intotdeauna datorat unei pericardite (ex.:
hemopericard).
Prezena unui revrsat pericardic abundent cu apariie rapid poate conduce la o tamponad,
urgen diagnostic
i terapeutic. Cealalt complicaie este apariia unei pericardite cronice constrictive.
I. Diagnostic
Examen clinic
- durere pericardic:
precordial mai mult decat retrosternal, ca o apsare, arsur, constricie,
prelungit, fr legtur cu efortul, insensibil la trinitrin,
intensificat la respiraie profund, tuse (idem durere pleural), decubit, calmat in poziia
ezand;
- sindrom infecios:
febr, astenie,
artralgii, mialgii;
- frectur pericardic:
zgomot superficial, sistolodiastolic,
inconstant, foarte variabil in timp,
auzit mai bine in poziia ezand,
m persist in apnee (spre deosebire de frectura pleural);
- cutarea sistematica semnelor de tamponad:
insuficien cardiac dreapt,
semne de oc,
puls paradoxal.
Electrocardiograma
Radiografia toracic
- adeseori normal;
2.274
- cutarea unor anomalii specifice:
calcificri pericardice sau pleurale,
revrsat pleural,
leziune parenchimatoas pulmonar (neoplazie).
- confirm diagnosticul:
spaiu lipsit de ecouri (negru) in jurul cavitilor cardiace, circumferenial sau nu,
absena revrsatului nu elimin diagnosticul de pericardit acut (uscat);
- evalueaz tolerana revrsatului, depisteaz o tamponad (revrsat compresiv):
jen la umplerea cavitilor drepte cu cinetic anormal a septului interventricular (sindrom de
adiastolie),
m variaii respiratorii ale fluxurilor transvalvulare;
- cutarea etiologiei:
tulburare a cineticii segmentare care evoc un infarct care a trecut neobservat,
tumor pericardic,
semne in favoarea diseciei aortice.
Explorri biologice
- sistematic:
diagnosticarea unui sindrom inflamator (hemogram, CRP),
eliminarea infarctului sau a miocarditei virale prin dozarea troponinei++/CPK,
IDR i serologie HIV (celelalte serologii nu prezint interes);
- in funcie de caz:
diagnosticarea unei afeciuni auto-immune,
dozarea markerilor tumorali (in funcie de elementele de orientare clinic),
bilan tiroidian, . . ..
enzime pancreatice,
diagnosticarea tuberculozei.
Biopsii
- realizate aproape exclusiv in cazul drenajului pentru tamponad; mult mai rar in caz de
pericardit recidivant
neexplicat;
- analiz bacteriologic i anatomopatologic cuplat cu cea a lichidului colectat in timpul
drenajului.
Etioiogie
- viral:
cauza cea mai frecvent,
numeroi virui incriminai: enterovirus (coxsackie, echovirus), adenovirus, virui hepatitici,
infecie
cu HIV,
sindrom febril, gripal,
m infecie ORL banal in zilele precedente,
m tamponad posibil dar puin frecvent,
105
2.274
- neoplazic:
extensie local a tumorelor pleurale (mezoteliom), pericardice, mediastinale, subdiafragmatice,
din
cadrul sau in cadrul unei hemopatii maligne,
constituire lent puin zgomotoas, diagnosticat adeseori in stadiul de tamponad,
tratament chirurgical: drenaj pericardic;
- tuberculoz:
cauz rar, care complic o tuberculoz pulmonar,
prezentare insidioas cu evoluie puin zgomotoas a unui revrsat adeseori important,
elemente evocatoare: alterarea strii generale, imunodepresie, pacient cu transplant, calcificri
pleurale
sau pericardice in stadiul cronic,
diagnostic de certitudine adus de analiza lichidului pericardic i a biopsiilor,
tratament antituberculos timp de un an; corticoizii sunt de interes+++ prezint interes, pentru
diminuarea
riscului de evoluie spre pericardita cronic constrictiv;
- cauze rare:
* pericardit purulent,
boli de sistem: lupus, in special poliartrit reumatoid,
dup o intervenie de chirurgie cardiac,
a radioterapie (boala Hodgkin, cancer al sanului),
se insuficien renal,
pancreatit acut,
mixedematoase,
reumatism articular acut;
- idiopatic, corespunztoare cel mai adesea unei cauze virale nediagnosticate.
Tratament
- etiologic;
-simptomatic:
fr spitalizare in formele benigne,
repaus,
concediu medical 15 zile,
antiinflamator nesteroidian: aspirin in doze descresctoare timp de trei sptmani (3 grame
*7 zile,
apoi 2 grame * 7 zile apoi 1 gram * 7 zile) } paracetamol in caz de durere persistent sub aspirin,
Complicaii
Recidive
- frecvente in caz de diminuare prea rapid a tratamentului antiinflamator sau de nerespectare a
perioadei
de repaus;
- de verificat caracterul benign in caz de recidive frecvente: diagnosticarea unei afeciuni autoimune, biopsie
pericardic in ultim instan;
- interesul tratamentului cu colchicin pentru a diminua recidivele prea frecvente.
Miocardopericardita
- prezentarea clinic este cea a unei pericardite benigne, asociat uneori unui tablou de
insuficien cardiac
ce poate ajunge pan la oc cardiogen;
- miocardita se traduce printr-o cretere enzimatic de importan foarte variabil } apariia de
unde Q de
necroz, tulburri ale cineticii segmentare sau difuz in ecografie putand ajunge pan la disfuncie
sistolic
sever. RMN cardiac este examenul de elecie pentru diagnosticul miocarditei;
106 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
2.274
- tratamentul este strict asimptomatic (analgezice i tratamentul insuficienei cardiace) sub
supraveghere
clinic i biologic datorit formelor fulminante care in de o asisten sau de o gref cardiac in
urgen.
Tamponada
- traduce caracterul compresiv al revrsatului pericardic, responsabil de o jen la umplerea
cavitilor drepte
(adiastolie acut) care conduce la scderea debitului cardiac i la oc cardiogen. Caracterul
compresiv al
revrsatului este legat mai mult de rapida lui constituire, decat de volumul acestuia;
- etiologie:
pericardit acut, indiferent de cauza acesteia, cu predominana revrsatelor neoplazice,
tuberculoase
i virale,
* hemopericard, secundar unei disecii aortice, unui traumatism (toracic in decelerare,
implantarea
unei sonde endocavitare...), ruptura de perete in cursul unui infarct miocardic;
- clinic:
stare de oc cardiogen,
fr semne de edem pulmonar,
semne drepte majore,
puls paradoxal Kussmaul (nespecific) sau scdere a presiunii arteriale in timpul inspiraiei (>
10
mmHg);
- diagnostic diferenial: embolie pulmonar masiv, infarct al ventriculului drept, pneumotorax
compresiv;
- diagnosticul este pus prin ecografie cardiac transtoracic, in urgen, fr a atepta rezultatul
altor examinri
complementare:
revrsat in general circumferenial i abundent, aspect de swinging heart,
compresiv: adiastolie a cavitilor cardiace drepte, variaii importante ale fluxurilor
transvalvulare
in timpul respiraiei;
- tratament:
etiologic,
* se va respecta poziia semiezand, se va evita culcarea pacientului,
a se va opri orice tratament anticoagulant,
. drenaj chirurgical in urgen,
in ateptarea acestuia: umplere vascular prin soluii coloidale, medicamente inotrop-pozitive,
- chiar puncie pericardic sub-xifoidian.
Pericardita cronic constrictiv
- complicaie rar, dar grav care corespunde constriciei cavitilor cardiace drepte apoi stangi
prin fibroz
pericardic consecutiv unei pericardite cronice care evolueaz pe termen lung, cel mai frecvent
de origine
tuberculoas, postradioterapeutic sau postoperatorie;
- clinic:
m insuficien cardiac dreapt, chiar i tablou de anasarc;
- radiografie toracic: calcificri pericardice, fr cardiomegalie;
- diagnosticul este evocat de ctre ecografia cardiac:
adiastolie a cavitilor cardiace (jen la umplere),
ingroare pericardic,
revrsat pericardic absent sau puin abundent;
- este confirmat prin cateterism cardiac drept care evideniaz un aspect in dip-plateau al
presiunilor intraventriculare
drepte;
- tratament:
preventiv: drenaj al pericarditelor in stadiul acut, corticoizi,
curativ: decorticare pericardic (intervenie delicat).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 107
2.249
Insuficienta aortic
_____________________
______________________ ____________________________________ ______________
David Attias i Jerome Lacotte
I. Etiologie
- disecia aortic:
teren: HTA, boala Marfan
trebuie cutate durerea toracic, transfixiant, migrant, frectura pericardic i asimetria
tensional
a membrelor superioare;
- endocardita infecioas acut:
leziunile valvulare sunt adeseori complexe, cu rupturi, perforaii ale sigmoidelor i abcese ale
sinusurilor
Valsalva sau ale septului interventricular;
- traumatism toracic.
108 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
II. Fiziopatologie
in cursul diastolei, o parte a sangelui ejectat in cursul ciclului precedent este regurgitat in
ventriculul stang.
Cele dou consecine sunt:
- o dilatare a ventriculului stang, cu supraincrcare volumetric diastolic;
Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz rsunetul
(ventricul
stang, presiuni pulmonare, caviti drepte) i diagnosticheaz alte valvulopatii asociate.
- diagnostic pozitiv datorit tehnicii Doppler (color, continuu), care obiectiveaz o regurgitare
diastolic din
aort in ventriculul stang;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.249
- diagnostic etiologic: dilatare a aortei ascendente++ (= IA pe boala anuloectaziant sau pe
bicuspidie); bicuspidie;
semne in favoarea unei IA reumatismale (fuziune comisural, stenoza aortic asociat); semne de
endocardit: vegetaii, perforaie; o disecie aortic;
- cuantificare: metoda PISA++ (= metoda de referin) care permite determinarea suprafeei
orificiului regurgitant
i a volumului regurgitat la fiecare diastol+++; cartografia fluxului regurgitant in Doppler color,
lrgimea jetului la origine, viteza telediastolic in istmul aortic++++; timp de semi-descensiune
sau PHT;
- rsunet: dilatarea ventriculului stang; fracia de ejecie a ventriculului stang (FEVS); dilatarea
cavitilor
drepte; existena unei HTAP;
- diagnosticarea altor valvulopatii.
NB: Ecografia transesofagian este indicat in caz de slab ecogenicitate, de suspiciune de
endocardit, de
disecie aortic, de dilatare a aortei ascendente.
Explorrile izotopice:
Permit calcularea in mod reproductibil a fraciei de regurgitare i a fraciei de ejecie ventriculare
stangi.
Acest examen, non-dependent de operator, prezint interes pentru monitorizarea pacientului.
Cateterismul cardiac:
- doar in caz de discordan intre clinic i ecografie;
- angiografia supra-sigmoidian cuantific insuficiena aortic;
- angiografia ventriculului stang evalueaz volumul ventricular i fracia de ejecie.
Bilanul preoperator:
- coronarografie: in caz de angor sau suspiciune de cardiopatie ischemic subiacent; brbat > 40
ani sau
femeie la menopauz; pacient care prezint cel puin un factor de risc cardio-vascular; disfuncie
ventricular
stang sistolic;
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice cu scopul de a depista orice focar infecios
latent, surs
de gref valvular bacterian;
- probe funcionale respiratorii;
- ETE, CT, RMN in caz de dilatare a aortei ascendente;
- consultaie de anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Prognostic
VI. Tratament
Medical:
- tratament simptomatic al insuficienei cardiace, in special cu diuretice in caz de semne
congestive i cu IEC
sau anticalcice cu aciune periferic ce reduc postsarcina i favorizeaz ejecia aortic;
- betablocante in cazul bolii Marfan;
- depistarea i prevenia endocarditei infecioase;
- principala problem este determinarea celui mai bun moment pentru a propune tratamentul
chirurgical
inainte de apariia afectrilor miocardice ireversibile.
110 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
2.249
Chirurgical: ;r : ,, S
- mai multe tipuri de proteze sunt utilizabile:
protezele mecanice impun o anticoagulare eficient pe tot timpul vieii, dar ele dureaz in mod
normal
toat viaa (fr necesitatea reinterveniei). Indicaiile lor privilegiate sunt subiecii tineri,
protezele biologice sau bioprotezele cu o durat medie de funcionare de 12 ani i care nu
necesit
anticoagulare pe termen lung,
' intervenia Bentall este indicat dac exist o dilatare semnificativ a aortei ascendente. Ea
asociaz
o inlocuire valvular (prin bioprotez sau valv mecanic) cu o inlocuire a aortei iniiale (printrun
tub de Dacron) i o reimplantare a celor dou coronare;
- indicaii chirurgicale:
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 111
2.251
Insuficienta mitral
j>_____ ____
__________________________ _________________________ _ _
David Attias i Jerome Lacotte
I. Etiologie
Insuficiena mitral cronic
- degenerativ:
cea mai frecvent, afecteaz subiecii varstnici,
valvele sunt fine, pelucide, cordajele sunt alungite;
- reumatismal:
m in uoar descretere de cand infeciile ORL cu streptococi beneficiaz de management
2.251
!1. Fiziopatofogie
- in cursul sistolei, sangele este ejectat in aort i, in mod retrograd, in atriul stang;
- aceast regurgitare provoac o dilatare a atriului stang i o cretere progresiv a presiunilor in
amonte, in
capilarele pulmonare, arterele pulmonare i ventriculul drept. intr-un stadiu tardiv, va aprea o
insuficien
cardiac dreapt;
Semne funcionale: ; *,
- dispnee care trebuie cuantificat (clasificarea NYHA);
- durere toracic orientat spre o insuficien mitral ischemic; ...
- palpitaii legate de o fibrilaie atrial, frecvente in cursul valvulopatiilor mitrale;
- semne de insuficien cardiac dreapt: edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii; o ;.w
- hemoptiziile sunt rare. . .. -. . 4
Semne fizice: - ' r . ,% / .
- palpare: oc in dom, descris de Bard, deplasat in jos i la stanga;
- auscultare: suflu holosistolic, maximal in focarul mitral, piolant, in jet de vapori, de intensitate
uniform,
care iradiaz in axil, uneori i in spate;
- se va cuta un alt suflu, zgomote supradugate, precum un Z3, semne de HTAP (intrire a Z2
pulmonar);
- se vor cuta semne de insuficien cardiac dreapt (edeme ale membrelor inferioare,
turgescen jugular).
NB: in boala Barlow, auscultaia percepe in mod clasic un click mezosistolic urmat de un suflu
telesistolic
(holosistolic in caz de insuficien mitral important).
Cazuri particulare: insuficiena mitral prin ruptur de cordaj:
- context: febr in caz de endocardit, durere toracic in caz de infarct, efort in caz de ruptur
degenerativ;
- pocnitur in piept (lovitur de bici), asociat unei dureri toracice scurte; >
- urmate rapid de dispnee, ce trdeaz un edem pulmonar acut.
ECG ' . . ,y
- hipertrofie atrial stang: unda p > 0,12 secunde, bifid in DII, bifazic in VI; .
- hipertrofie ventricular stang (diastolic apoi sistolic) = S in Vx + R in V5 > 35 mm (indicele
Sokolow);
- fibrilaie sau flutter atrial.
Radiografia toracic ^
- dilatare a atriului stang: arc mediu stang convex i dedublare a conturului arcului inferior drept
(atriul
drept + atriul stang);
- dilatare a ventriculului stang: cardiomegalie i lrgire a arcului inferior stang cu varful
subdiafragmatic;
- suprasarcin pulmonar: sindrom interstiial apialveolar, revrsat pleural bilateral;
- se vor cuta calcificri valvulare.
Ecografia Doppler cardiac transtoracic
Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz rsunetul
(ventriculul
stang, atriul stang, presiunile pulmonare, cavitile drepte) i evideniaz alte valvulopatii
asociate.
- mod bidimensional i TM:
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
113
2.251
a dilatarea atriului stang,
de cuantificat dilatarea ventriculului stang,
a morfologia aparatului valvular i sub-valvular,
dimensiunea cavitilor drepte,
fracia de ejecie a ventriculului stang (FEVS),
in boala Barlow, de notat o bombare sistolic a celor dou valve dincolo de planul inelului
mitral i
in modul TM un aspect de lingur sau de hamac (dup cum deplasarea este holo- sau
telesistolic);
- Doppler color:
profunzimea regurgitrii mitrale, suprafaa regurgitrii mitrale,
lrgimea jetului la origine (vena contracta),
direcia jetului regurgitant in venele pulmonare,
zon de convergen (PISA), volum regurgitant i fracia de regurgitare;
- Doppler continuu i pulsat:
anvelopa jetului regurgitant,
calculul PISA (zona de convergen), al volumului regurgitat i al fraciei regurgitante,
msurarea presiunii arteriale pulmonare sistolice, pornind de la jetul insuficienei tricuspide.
Ecografia transesofagian este practicat foarte frecvent in aceast valvulopatie, mai ales in
situaiile de slab
ecogenitate, in caz de endocardit, de ruptur de cordaj, de prolaps valvular. Ea va fi realizat
sistematic
in caz de chirurgie valvular programat.
Holter ECG: Util in caz de palpitaii pentru diagnosticarea tulburrilor de ritm supraventricular
paroxistic.
Coronarografie sistematic in cadrul bilanului preoperator in caz de angor; de pacient care
prezint cel puin
un factor de risc cardio-vascular i/sau de disfuncie ventricular stang sistolic.
Cateterism cardiac
- cateterism drept:
msoar presiunile in atriul drept, ventriculul drept, arterele pulmonare (PAP) i presiunea
capilar
pulmonar,
caut unda V pulmonar;
- cateterism stang i angiografie a ventriculului stang:
cuantific regurgitarea mitral (gradele I - IV),
dilatarea atriului stang,
msoar volumul i fracia de ejecie ventriculare stangi,
msoar presiunea telediastolic in ventriculul stang;
- indicaii de cateterism cardiac din ce in ce mai limitate, rezervate doar cazurilor in care exist
discordan
V. Prognostic
Evoluie lent, insuficiena mitral rmane mult timp asimptomatic.
in stadiile III-IV, supravieuirea pan la 5 ani este de 25%.
Complicaii: ; ^
- fibrilaia atrial i accidentele embolice;
- endocardita bacterian;
- insuficiena cardiac stang i dreapt;
- in boala Barlow, au fost raportate tulburri de ritm ventricular i cazuri de moarte subit.
114 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.251
Vi* Tratament
Medical:
- tratament etiologic: angioplastie a arterei coronare, dac insuficiena mitral este ischemic;
- tratamentul insuficienei cardiace;
- tratamentul fibrilaiei atriale;
- profilaxia endocarditei.
Chirurgical:
- conservator, prin plastie mitral, realizat de fiecare dat cand este posibil+++. Necesit valve
mobile, necalcificate
i un aparat subvalvular puin lezat. Indicaia de elecie este prolapsul valvular mitral pur;
- neconservator, cu inlocuire valvular mitral prin bioprotez (longevitate mai redus) sau prin
protez
mecanic (impune anticoagulare pe via).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 115
2.281
Stenoza aortic
David Attias i Jerome Lacotte
Referin
Recomandrile ESC cu privire la managementul valvulopatiHor.
Valvulopatia, cea mai frecvent in rile industrializate, este o boal frecvent care afecteaz mai
ales pacienii
de peste 75 de ani i care se caracterizeaz printr-un obstacol fa de ejecia din ventriculul stang.
Ecografia asigur un diagnostic precis. Prognosticul este mult ameliorat prin chirurgie cardiac.
I. Etiologia
- 1% din populaie;
- cauza cea mai frecvent la subiecii de varst medie (50-60 de ani);
- asociat frecvent unei dilatri a aortei ascendente.
3 - Reumatism articular acut:
- in diminuare in ultimii douzeci de ani;
- rar izolat: asocierea unei insuficiene i a unei stenoze realizand astfel o boal aortic; alt(e)
valvulopatie(i)
asociat (e)+++;
- comisurile sunt fuzionate.
4 - Stenoza supra- sau subvalvular congenital.
II. Fiziopatologie
Suprafaa normal este de aproximativ 3 cm2. Se vorbete de stenoz strans pentru suprafee
mai mici
de 1 cm2 sau 0,6 cm2/m 2.
Stenoza constituie un obstacol fa de ejecia din ventriculul stang i provoac o cretere a
postsarcinii.
1 - Consecinele in amonte:
- hipertrofie ventricular stang compensatoare;
- tulburare a complianei i/sau a relaxrii ventriculului stang;
- creterea presiunilor de umplere cu dilatarea urechiuei stangi, apariia dispneei i a edemului
pulmonar.
2 - Consecine in aval;
- apariia unui gradient intre ventriculul stang i aort. Pentru un debit cardiac normal, o stenoz
strans
antreneaz un gradient mediu ventricul stang/aort de 40 - 50 mmHg;
- debitul cardiac crete insuficient la efort;
- angorul se explic printr-un debit insuficient la efort, printr-o nevoie crescut de oxigen
(hipertrofie ventricular)
i printr-o ateroscleroz coronar asociat.
116 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.281
HI. Clinic
1 - Descoperirea intampltoare in timpul unui examen clinic sistematic (pacient mult timp
asimptomatic i
valvulpatie bine tolerat).
2 - Semne funcionale:
- angor;
- sincop, precedat uneori de durere toracic sau inlocuit de o senzaie de vl in faa ochilor;
- dispnee;
- palpitaii legate de extrasistole sau de treceri in fibrilaia atrial paroxistic.
Aceste simptome survin mai ales la efort apoi in repaus in caz de boal foarte avansat.
3 - Examen fizic:
a) auscultarea se va face la un pacient aezat, aplecat in fa, la sfaritul expiraiei:
- suflu mezosistolic ejecional, aspru, maximal in focarul aortic, iradiat la nivelul vaselor gatului,
- in caz de debit sczut legat de insuficiena cardiac apare un suflu puin intens,
- Z2 diminuat sau abolit: semn de stenoz aortic strans,
2.281
7 - Indicaie de cateterism cardiac dac exist o discordan intre examenul clinic i ecografie.
Acesta
permite:
- msurarea gradientului presiunii sistolice intre ventriculul stang i aorta iniial;
- msurarea suprafeei aortice prin formula Gorlin; ./
- evaluarea funciei ventriculare stangi i a cineticii segmentare;
V. Evoluie
1 - Complicaii:
- insuficien cardiac;
- moarte subit;
- tulburri de conducere de grad inalt;
- tulburri de ritm supraventriculare sau ventriculare;
- endocardit bacterian;
- embolii calcare. ' - ..
2 - Prognostic:
- supravieuire medie de 5 ani in caz de angor;
- 3 ani in caz de sincop;
- 2 ani in caz de insuficien cardiac.
A - Insuficiena mitral
8 - Cardiomiopatia obstructiv
C - Comunicarea interventriculara
- suflu in spie de roat.
2.281
VI!. Tratament
A - Tratament medical
- ineficient asupra progresiei bolii;
- se vor limita activitile fizice;
- tratament simptomatic al insuficienei cardiace, insistand pe controlul strict al tensiunii
arteriale i pe
meninerea in ritm sinusal.
B - Tratament chirurgical
- singurul curativ;
- indicaii: cf. figurii de mai jos;
119
I. Epidemiologie
- insuficiena venoas cronic (IVC) este definit ca o disfuncie a sistemului venos prin
incontinen valvular
care afecteaz sistemul venos superficial sau pe cel profund, sau pe amandou, cu sau fr
obstrucie
venoas asociat;
- ea poate fi esenial (cel mai adesea) sau dobandit, legat mai ales de o anomalie a reelei
venoase profunde.
Varicele pot fi mute din punct de vedere funcional i s se exprime printr-un prejudiciu estetic
sau s
provoace semne de IVC; >
- varicele, care sunt o cauz a IVC, sunt o anomalie anatomic caracterizat prin dilatarea
permanent i
patologic a uneia sau mai multor vene superficiale;
- varicele afecteaz 30 - 60% dintre subieci fr predominana vreunui sex fa de cellalt;
- factorii favorizani sunt:
varsta, pentru c prevalena lor crete dup primul deceniu,
obezitatea,
sarcina cu simptome inc din primul trimestru,
efectul duntor al estroprogestativelor i al tratamentului hormonal substitutiv este
controversat,
ereditatea, modelul de transmisie nefiind monogenic;
- repercusiunile economice sunt majore, cu costuri de peste 2 milioane de euro pe an pentru
aceast patologie.
II. Fiziopatologie
Fiziologie
Mecanisme patologice
1.9.136
Iff. Etiologie
- varice eseniale:
cele mai frecvente, ele afecteaz in special femeia;
- varice secundare: !
postflebitice prin distrucie valvular, - < ' - >
congenitale cu agenezie a venelor profunde,
compresie pelvian tumoral sau de alt tip.
9.
Semne funcionale:
- jen legat in parte de varicele inestetice,
- greutate, apsare, oboseal in ortostatism, . , \
- sindromul picioarelor nelinitite se caracterizeaz prin senzaie de furnicturi ale gambelor
care oblig
pacientul s le mite pentru a le face s dispar,
- claudicaia venoas, mult mai rar, survine la mai multe sptmani dup o tromboz i se
caracterizeaz
prin mialgii de efort.
Examen fizic:
- inspecie, pacient in ortostatism:
a potrivit OMS, varicele se definesc ca vene devenite patologic dilatate i sinuoase adeseori prin
incontinena
valvulelor lor; inspecia evalueaz dimensiunea acestora, numrul acestora, localizarea
acestora,
edemul este uneori semnul cel mai precoce. El nu este specific, dar este strans legat de senzaia
de
greutate a picioarelor. Insuficiena limfatic, adeseori asociat, il agraveaz.
se caut alte tulburri trofice asociate (ulcer);
- palpare:
se caut o tromboz venoas i se evalueaz incontinena valvular prin tehnica Schwartz
(transmiterea
vibraiei prin percuie de-a lungul traseului varicos traduce incontinena valvelor) sau prin
proba Trendelenburg (dac venele rman goale la trecerea de la poziia ezand la ortostatism i
dac ele se umplu la indeprtarea garoului plasat la baza coapsei, valvele sunt incontinente),
(Porter, 1988)
CSasa 0: Subiect fr jen funcional venoas (cu sau fr varice)
CJasa 1: Insuficien venoas cronic minor
Prezena semnelor funcionale cu sau fr semne obiective de staz venoas (afectare limitat
in general
la venele superficiale)
Clasa 2: Insuficien venoas cronic moderat
Tulburri trofice evidente fr ulcer sau fr antecedente de ulcer
Clasa 3: Insuficien venoas cronic sever
Tulburri trofice majore cu ulcere (frecvent afectare asociat a venelor profunde)
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
121
1.9.136
V. Bilan paraclinic
- Diagnosticul varicelor i/sau insuficienei venoase cronice este un diagnostic clinic++++;
- examenul clinic poate fi completat cu o ecografie Doppler venoas a membrelor inferioare:
m in cadrul unui bilan preoperator (sistematic++++),
in cadrul unui bilan prescleroz,
in prezenta ulcerelor membrelor inferioare,
pentru a confirma o tromboz venoas i a o localiza;
- scopul este de a face un bilan lezional cu un studiu al reelei venoase profunde i al continenei
valvelor.
VI. Complicaii
Flebit superficial sau paraflebit:
- durere, roea, cldur, localizate in faa cordonului venos indurat,
- ecografia Doppler confirm sediul superficial,
- tratament cu AINS in aplicare local sau per os i comprese alcoolizate.
Ruptur de varice i hemoragie:
- ridicarea membrului,
- pansament compresiv.
Complicaii cutanate: , V;. . . . . . . . . s
- tulburri trofice:
m eczem cu prurit i leziuni eritemato-scuamoase. Devine zemuind dup aplicarea de topice
locale.
Corespunde unei reacii de hipersensibilitate intarziat cu aflux de monocite i de macrofage.
m dermit ocr: colorare brun a pielii la nivelul zonelor de staz. Corespunde unor depozite de
hemosiderin,
secundare extravazrii de hematii,
n atrofia alb Killian se caracterizeaz prin plci deprimate de culoarea fildeului inconjurate de
un
halou pigmentat. Ea reflect zone nevasculare consecutive microtrombozelor repetate,
telangiectaziile sau varicozitile sunt dilatri de dimensiune variabil ale plexului venos subpapilar
al dermului superficial. Ele apar in mod fiziologic, cu varsta.
- hipodermite cronice:
pielea treimii inferioare a gambei este fibroas i indurat, contrastand cu aspectul cutanat
normal al rdcinii
membrului. Aceast faz este uneori precedat de o hipodermit acut care mimeaz o tromboz,
cu debut perimaleolar, ea este indolor i nu las godeu,
este consecina unei inflamaii cronice a grsimii subcutanate;
- ulcer varicos:
unic,
de mari dimensiuni,
cu margini netede,
sediu maleolar intern,
m cu fond curat, <5
in general puin dureros.
VII. Tratament
1 - Msuri generale:
- corectarea factorilor favorizani: scdere ponderal, evitarea ortostatismului prelungit, evitarea
inclzirii
prin pardoseal, evitarea contracepiei estroprogestative;
- a s e consilia mersul pe jos;
- contenie elastic cu ciorap sau benzi elastice inainte de ridicarea din pat;
- ridicarea membrelor inferioare pentru a asigura o drenare postural in timpul somnului;
- vaccinarea antitetanic.
special pentru
cazul picioarelor grele, durerilor i senzaiei de picioare nelinitite);
- benzi de contenie;
- cure termale (= crenoterapie);
- scleroza varicelor cu ageni fizici sau, mai recent, cu laser. Scopul este de a transforma reeaua
varicoas in
cordoane fibroase.
3 - Tratament chirurgical:
- evenaj sau stripping al venei safene interne (} externe) cu ligatura croselor safene i a venelor
perforante;
- acest gest este adeseori completat cu o scleroz a venelor mici;
- este vorba de un tratament radical care nu impiedic recidivele, care preleveaz material venos
necesar
uneori in caz de pontaj i care suprim o reea de suplean in caz de tromboz venoas;
- cu contenie elastic i anticoagulare preventiv perioperatorie.
4 - Indicaii _---------------T-
: .. Scleroz
,
... ,' v - Efecte asupra jenei
funcionale
++ + +
Efecte'asupra jenei
estetice
++ 0 +
in caz de varice
mici
++
in caz de varice a trunchiurilor
mari
in caz de incontinen
valvular
Efecte asupra
complicaiilor cutanate
++ 0 } ++
1.11.182
LTrombolitice
Hemoragii minore:
- epistaxis, hematoame sau puncte la locul punciei;
- tratament simptomatic;
- continuarea trombolizei.
Hemoragii majore:
- hemoragii majore in 3 - 4%;
- cerebromeningeale in 1%, mai frecvente cu varsta, digestive;
- conduita de urmat:
oprirea trombolizei i a altor anticoagulante,
administrarea unui antagonist dac hemoragia nu este controlat: acid tranexamic (ExacilR),
tratament simptomatic: umplere vascular, transfuzie, oxigenoterapie,
tratamentul leziunii hemoragice.
Reacii alergice:
- mai ales cu streptokinaz => justific administrarea sistematic a unei corticoterapii.
II. Heparina
Riscul hemoragie:
- este mai important in tratamentul curativ decat preventiv (efect dependent de doz);
- este identic la heparinele cu greutate molecular mic i la heparina nefracionat;
- crete cu durata tratamentului, cu varsta, cu administrarea simultan a altor antitrombotice
(antiagregante,
AVK);
- este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau
trombocitopatie,
prezena unei leziuni cu potenial hemoragie (ulcer, tumor digestiv, anevrism...);
- depinde de calitatea respectrii tratamentului.
Hemoragii minore:
- tratament simptomatic (hemostatice locale...);
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i la nevoie se va adapta
tratamentul;
- oprirea heparinei este rar necesar, cu excepia supradozrii sau hemoragiei necontrolabile.
Hemoragii majore:
- tratament simptomatic;
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i, la nevoie, se va adapta
tratamentul;
- oprirea heparinei in toate cazurile. In caz de anticoagulare indispensabil pentru o tromboz
venoas profund
sau o embolie pulmonar, se va avea in vedere o intrerupere a venei cave cu instalarea unui filtrucav;
- in caz de supradozare important, se va antagoniza cu sulfat de protamin.
124 BOOK DES ECN - EDIJIA IN LIMBA ROMAN
1.11.182
Trombocitopenii induse de heparin (TIH):
- se disting dou tipuri de TIH:
'
cbenign
,-'A
T2
Mecanism Agregare plachetar Distrucie plachetar
Imunizare complex FP4- heparin
Data a 2-a - a 5-a zi a 5-a - a 20-a zi
Caractere Caracter moderat (> 100000 tr/ml) sau scdere
< 30% din cifra de plecare
Progresiv
Benign
Asimptomatic
Frecvent (10-20%)
Franc (< 100000 tr/ml)
i/sau scdere > 40%
din cifra de plecare
Brutal
Grav
Tromboze arteriovenoase multiple
Rar (1%)
Conduita de
urmat
Continuarea heparinei
Dozarea zilnic a trombocitelor
Pan la normalizare
Oprirea imediat i definitiv a heparinei
Confirmarea biologic a alergiei
Continuare cu AVK cu timp scurt de aciune
} antitrombin, heparinoid
- ele privesc toate heparinele, dei forma grav, imunoalergic, survine mai frecvent cu heparina
nefracionat;
- simptomatologia de tip 2 este ineltoare pentru o trombocitopenie: embolii i tromboze
multifocale, arteriale
i venoase, ale trunchiurilor mari i medii, adeseori multiple, in ciuda unui tratament
anticoagulant
eficient. Aceast trombocitopenie este foarte rar revelat de accidente hemoragice;
- conduita de urmat in prezena unei trombocitopenii sub heparin:
confirmarea in urgen a trombocitopeniei pe tub cu EDTA,
confirmarea caracterului imunoalergic al trombocitopeniei: cutarea de anticorpi anti-FP4 prin
dozare
ELISA,
1.11.182
III. Antivitamina K
- Riscul hemoragie:
1 - 4% hemoragii grave/pacient/an (0,5% mortale), care justific spitalizarea i/sau transfuzia;
mai important la pacienii la care se vizeaz un INR intre 3 i 4,5 (versus INR intre 2 i 3),
este frecvent legat de o supradozare ce se explic printr-o aplicare neadecvat a tratamentului
sau
prin interaciuni medicamentoase sau dietetice (cf. paragrafului 175) ce cresc eficacitatea AVK,
crete cu durata tratamentului, administrarea simultan a altor antitrombotice (antiagregant,
heparin),
este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau
trombocitopatie,
prezena unei leziuni potenial hemoragice (ulcere, tumori digestive, anevrism...),
depinde de calitatea supravegherii tratamentului (monitorizare regulat a INR, stabilitatea
anticoagulrii).
- Hemoragii minore:
diminuare sau oprire tranzitorie a AVK,
vitamine K per os dac INR > 6 ,
aviz cardiologie.
- Hemoragii majore = hemoragii exteriorizate necontrolabile; instabilitate hemodinamic; necesit
un gest
hemostatic urgent; necesit transfuzie de mas eritrocitar; localizare care amenin prognosticul
vital
sau funcional (hemoragie intracranian i intraspinal; hemoragie intraocular i retro-orbitar;
hemotorax,
hemo i retroperitoneu, hemopericard; hematom muscular profund i/sau sindrom Loge;
hemoragie
digestiv acut; hemartroz):
spitalizare++,
75
Prescrierea i supravegherea
unui _____
tratament
antitrombotic____________________
_
David Attias i Jerome Lacotte
I. Tromboliticele
Mecanism de aciune
Nume
j Alteplaz
! r-tPA
i (ActilyseR)
Inginerie
genetic
Infarct miocardic: 15 mg IVD apoi 0,75 mg/kg/30
min apoi 0,5 mg/kg/60 min (total < 100 mg)
EP: bolus i.v. de 10 mg in 1 - 2 min urmat de o
perfuzie de 90 mg in 2 ore
AVC ischemic < 3 ore
Infarct miocardic: 10 U (2 bolus la interval de 30
min)
Produse disponibile
Tenecteplaz
(MetalyseR)
Inginerie
genetic
Infarct m Streptokinaz iocardic: 1,5 M U/45 min
(StreptaseR)
Bacterian
- heparina intravenoas continu trebuie asociat tromboliticelor spre a evita reocluzia vaselor
repermeabilizate.
Administrarea ei incepe imediat cu alteplaza i la distan in cazul celorlalte (de indat ce
fibrinogenul
> 1 g/l pentru streptokinaz);
- hemisuccinatul de hidrocortizon este sistematic asociat streptokinazei spre a evita reaciile
alergice: 100
mg bolus i.v., apoi perfuzie continu 50 mg/6 ore.
Indicaii - 1
1.11.175
Pentru streptokinaze: infecie streptococcic recent, anterioar utilizrii (mai puin de 6 luni),
astm, alergie medicamentoas.
Efecte secundare:
- hemoragii (cf. paragrafului 182);
- reacii alergice.
il. Heparinele
Se disting:
- heparine nefracionate sau heparine standard;
- heparine cu greutate molecular mic (LMWH);
- fondaparinux. ;
Proprieti
1.11.175
Farmacocinetica
- Heparine nefracionate:
inactivat per os, nu poate fi administrat decat intravenos sau subcutanat,
dup trecerea prin plasmat, are fixare proteic i tisular puternic,
demi-via de 60 minute in i.v. (2- 4 ore in s.c.) cu efect anticoagulant foarte rapid,
eliminare hepatic, excreie urinar,
nu traverseaz bariera placentar datorit greuttii sale moleculare;
- LMWH: '
aceleai caracteristici ca cele ale hparinei nefracionate,
a mai bun biodisponibilitate, intrucat are fixare tisular mai redus,
demi-via mai lung (4 ore in i.v., 12 - 20 ore in s.c.).
Produse disponibile
- Heparin nefracionat intravenoas:
heparinat de sodiu: 1 ml = 5 000 UI (se va indica oral i prescrie in scris in UI);
- Heparin nefracionat subcutanat:
heparinat de calciu (CalciparineR),
Posologie
>
- absolute:
alergie la heparin,
hemoragii in curs sau recente, in special cerebromeningeale (< 2 sptmani) sau viscerale (< 10
zi),
chirurgie neuro-oftalmologic sau traumatism cranian grav (< 3 sptmani),
anomalie a hemostazei (hemofilie, trombopenie),
injecii intramusculare sau intra-articulare;
- relative:
chirurgie recent,
HTA sever,
ulcer gastroduodenal evolutiv,
asocierea cu AINS, aspirin, clopidogrel,
endocardit infecioas (risc de hemoragie pe anevrism micotic), exceptand cazul protezei
valvulare
mecanice sau al FiA,
pericardit,
disecie aortic.
Efecte secundare:
1.11.175
Modaliti de prescriere:
- inainte de tratament:
se va depista o anomalie a hemostazei sau a coagulrii (hemoleucogram, INR, TCA),
se va diagnostica o insuficien renal sau hepatic, impune adaptarea dozelor,
se va prevedea continuarea cu AVK-heparin precoce (in ziua 1 sau 2);
- in timpul tratamentului:
dozarea trombocitelor de dou ori pe sptman,
teste de anticoagulare: cf. tabelului
- tranziia AVK-heparin:
precoce (in ziua 1 sau ziua 2),
continuarea heparinei in doz eficient pan cand INR este in zona terapeutic,
dozarea INR 48 - 72 ore dup inceperea AVK sau dup orice modificare a dozei,
oprirea heparinei de la primul INR eficient,
exemple practice:
i---------------- -.
INR TCA
. .... .***; ?.........l .
7........... , ....I
Atitudinea ^
1.11.175
III. Antivitamine K
131
Durat de
aciune
ne* write*#. T&.&
Coumadin Warfarin 36-72 ore 3-5 zile 1
Indicaii:
Boala tromboembolic:
1.11.175
................ ........................... ..................................- ............ .
TVP distal (= sub-popliteal) izolat 6 sptmani de tratament anticoagulant
TVP proximal sau EP cu factor de risc tranzitoriu
reversibil (chirurgie, traumatism, imobilizare, tratamente
, hormonale)
3 luni
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) idiopatic
(= fr factor declanator)
Cel puin 6 luni, apoi reevaluare pentru tratament anticoagulant
pe termen lung (tratamentul anticoagulant pe
termen lung, cu atat mai mult dac riscul hemoragie este
sczut i exist o bun complian la tratament)
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP)
i cancer-HPe
via sau pan la remisia complet a cancerului; la
aceti pacieni, se vor prefera LMWH pe termen lung,
fa de antivitaminele K
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) recidivant
(a 2 episoade)
Tratament anticoagulant pe toat viaa
----------- - .....................
Fibrilaia atrial:
- In caz de FiA + SM sau bioprotez tratament anticoagulant pe termen lung cu INR int 2-3;
- In caz.de FiA + protez valvular mecanic => tratament anticoagulant pe termen lung INR
int 2,5-3,5,
chiar mai mult (QS);
- In caz de FA nevalvular:
* cu scor CHADS2 > 2 tratament anticoagulant pe termen lung INR intre 2 i 3 (INR int 2,5),
* cu scor CHADS2 = 1 => tratament anticoagulant pe termen lung INR intre 2 i 3 (INR int 2,5)
sau
AspegicR 75 - 325 mg pe zi,
x cu scor CHADS2 = 0 => AspegicR 75 - 325 mg pe zi.
Proteze valvulare cardiace:
protezei meca
Slab - protez cu aripioare dubi
/ cele mai frecvent utilizate
___ __ ____: ______ _ __ .___
- bioprotez (i plastie) in ritm sinusal: AVK timp de trei luni cu INR int intre 2 i 3, atata cat
esuturile s
1.11.175
- alptare;
- sarcin in primul i al treilea trimestru (risc de encefalopatie cumarinic, apoi de hemoragie la
natere);
- alergie la produs;
- hemoragie patent;
- ulcer gastroduodenal recent;
- HTA malign;
- pericardit;
- neurochirurgie sau chirurgie oftalmologic recent;
- AVC hemoragie recent;
- insuficien hepatic sau renal sever.
Interaciuni cu AVK:
I
Inhibarea AVK
- Estrogeni
- Corticoizi
Reducerea nivelului de vitamina K Creterea nivelului de vitamina K
- Colestaz
- Antibioterapie per os
| - Hipertiroidism (catabolismul vitaminei K)
- Vitamina K parenteral
- Alimente bogate in vitamina K
134 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.11.175
Efecte secundare:
- hemoragii: cf. paragrafului 182;
- reacii alergice la indanedion: alergii rare, dar grave: reacii cutanate, leuconeutropenie,
trombocitopenie,
nefropatie, hepatit;
- efectejproprii cumarinicelor: gastralgii, greuri, urticarie, alopecie, ulceraii bucale (Sintrom);
- encefalopatie cumarinic: i cu pindiona exist de asemenea un risc maxim intre a asea i a
noua sptman,
responsabil de aplazii nazale, de calcificri epifizare, de retard psihomotor.
Modaliti de prescriere: !
- inainte de inceputul AVK:
se va elimina o contraindicaie formal sau relativ, \ - u
se va cuta o interaciune medicamentoas potenial,
se va depista o tulburare a hemostazei (INR, TCA) sau a crazei (hemoleucogram), o
insuficien
hepatic sau renal, se va stabili o cartografie sanguin;
- se va incepe tratamentul cu 1 comprimat pe zi (3/4 pentru subiect varstnic, greutate sczut,
insuficien
hepatic sau renal moderat) i se va doza INR dup 48 ore;
- se va modifica posologia cu 1/4 de comprimat; ! . . ;
- monitorizare ulterioar a INR:
48-96 ore dup orice modificare a posologiei,
la fiecare 48 ore a INR in zona terapeutic,
apoi sptmanal pan la stabilizare la 2 recoltri succesive,
m apoi cel puin lunar, in funcie de caz, in cursul hemoragiilor, tulburrilor digestive susceptibile de a modifica
eficiena
AVK sau introducerii unui tratament susceptibil de a interfera AVK; :r; . r - educarea pacientului (chiar i a anturajului acestuia):
se va inmana pacientului un carnet (in care se va consemna indicaia, natura, posologia AVK i
rezultatele
INR), L::
se va interzice in mod formal orice injecie intramuscular sau extracie dentar sub AVK
precum i
practicarea sporturilor violente, . .>
se va deconsilia consumul regulat (de mai multe ori pe sptman) de alimente bogate in
vitamina
K (mai ales spanac, varz i ficat).
1.11.175
V. Antiagregante plachetare
Principii: ,
- activarea plachetar care intervine in formarea unui tromb fibrinoplachetar se poate face pe trei
ci:
sinteza prostaglandinelor prin intermediul ciclooxigenazei,
sinteza de adenozin difosfat,
activarea receptorilor GPIIb/IIIa prin fibrinogen.
Produse disponibile:
- aspirin:
AspegicR, KardegicR in doze mici: 75 - 325 mg per os/zi,
inhib calea ciclooxigenazei i reduce deci producerea de prostaglandin i de tromboxan,
efect ireversibil asupra plachetelor;
- clopidogrel (PlavixR 75 mg) i prasugrel (EfientR 10 mg):
blocheaz agregarea mediat de ctre adenozin difosfat,
efect antiagregant puternic i durabil (4-8 zile dup oprire);
- anti-GPIIb/IIIa (ReoproR, IntegrilinR, AgrastatR) pe cale parenteral:
blocheaz calea final de agregare,
efect antiagregant puternic, dar foarte fugace (administrare i.v. continu).
Indicaiile aspirinei:
antiagregare:
- faza acut a SCA (cu i fr supradenivelare permanent a ST): aproximativ 250 - 500 mg in
prima
zi (cale i.v. in managementul iniial SCA cu supradenivelare a ST) pentru a bloca rapid agregarea
plachetar, apoi doz redus (75 -160 mg/zi),
- postinfarct, angor stabil, AIT, AVC, ACOMI, pontaj coronar, FiA cu risc embolie redus:
posologie
redus intre 75 i 160 mg pe zi;
pericardit,
antiinflamator: cf. itemului AINS.
Indicaiile clopidogrel PlavixR
alergie la aspirin (in aceleai indicaii);
dup implantare de stent in angor stabil: durata minim obligatorie a asocierii AspegicRPlavixR: timp de
1 lun in caz de stent inactiv sau 12 luni in caz de stent activ;
SCA ST - sau ST +:
1.11.175
Prescrierea i supravegherea
diureticelor
David Attias i Jerome Lacotte
- Prezentare:
furosemid (LasilixR): comprimate de 20, 40, 60 i 500 mg, fiole de 20 i 250 mg, posologie
maxim
= lg /z i , .
bumetanide (BurinexR): comprimate de 1 i 5 mg (1 - 3/zi), fiole de 0,5, 2 i 5 mg (1 mg de
bumetanide
= 40 mg de furosemid).
- Proprieti:
creterea natriurezei prin blocarea reabsorbiei de sodiu in ramura ascendent a ansei Henle,
creterea natriurezei in tubul contort distal, de unde efectul diuretic i natriuretic puternic,
acesta din urm este contrabalansat parial de apariia hiperaldosteronismului secundar
creterii
incrcrii cu sodiu in tubul distal (legat de stimularea producerii de renin de ctre macula
densa),
efect calciuric in doze puternice.
- Farmacocinetic:
in intravenos: efect rapid (15 min) i scurt (3 ore),
in per os: eficient in 30 minute timp de ase ore,
relaia doz-efect linear chiar in caz de insuficien renal sever: efect diuretic conservat la
doze
puternice.
- Indicaii:
antiaritmice), hipocloremie,
posibilitate de encefalopatie hepatic in caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie),
ototoxicitate in doze puternice.
- Modaliti de prescriere:
depistare prealabil a tulburrilor hidroelectrolitice (hipokaliemie),
posologie iniial (demi-doz la subiect varstnic): 20 - 40 mg per os in 1 - 2 prize pe zi, 40 -120
mg i.v.
direct in edemul pulmonar acut (maxim 1 g/24 ore),
de repetat in funcie de rspunsul diuretic dorit (2 - 3 1/24 ore in edemul pulmonar acut),
monitorizare clinic (tensiune arterial, greutate, semne de deshidratare) i biologic:
ionogram
sanguin si creatinin,
138 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.11.176
I. Tiazidice
blocheaz aciunea aldosteronului asupra pompei Na +/K + din tubul distal de unde rezult o
cretere
a secreiei urinare sodate in tubul colector cu efect diuretic i natriuretic modest i diminuarea
secreiei de ioni H + i K + (economisirea potasiului i acidoz hipercloremic),
in paralel, efecte antiandrogenice i inductoare enzimatice.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 139
1.11.176
- Farmacocinetic:
per os: intrare in aciune intarziat (24 ore), durata de aciune: 24-48 ore,
soludactone i.v.: eficient in 2 ore, timp de patru ore.
- Numeroase asocieri cu diuretice hipokaliemiante: AldactazineR, SpiroctazineR (cu tiazidic),
AldalixR (cu
furosemid).
- Avantajele asocierilor:
efect diuretic superior,
nu este necesar s se adauge potasiu.
- Indicaii:
m hipertensiune arterial,
edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
insuficient cardiac: pacieni cu disfunctie sistolic ventricular stang (FEVS < 40%) in
stadiul III
NYHA,
diagnosticul i tratamentul hiperaldosteronismelor primare (antialdosteron),
miastenie (antialdosteron).
- Contraindicaii:
m formale: insuficien renal, hiperkaliemie,
1.11.176
III. Inhibitori ai anhidrazei carbonice
anhidraza carbonic intervine in transformarea bicarbonailor in acid carbonic;
- blocajul ei in tubul distal antreneaz un exces de bicarbonai, care sunt eliminai sub form de
bicarbonati de sodiu. Pierderea de sodiu provoac un hiperaldosteronism secundar responsabil de
hipokaliemie;
- de aici rezult:
un efect natriuretic i diuretic minim, rar utilizabil clinic,
o acidoz hipercloremic cu hipokaliemie i hipocapnie,
o diminuare a secreiei de LCR i de umoare apoas;
acetazolamid (DIAMOXR: cp de 250 mg: 1 - 2/zi, fiole de 500 mg: 1 - 4/zi;
indicaii: glaucom acut, edeme cerebrale posttraumatice, pusee de cord pulmonar cronic
(injectabil), glaucom
cronic, cord pulmonar cu hipercapnie simptomatic, ru de munte (per os);
contraindicaii: alergie la sulfamide, insuficien hepatic sau renal, acidoz metabolic,
hipokaliemie;
141
Gazometrie
Hipoxie + hipocapnie = efect shunt: embolie pulmonar, criz de astm, EPA, pneumopatie acut...
Hipoxie + hipercapnie = hipoventilaie alveolar: decompensare a BPOC.
- embolia pulmonar;
- tamponada pericardic;
- anemia acut;
- acidoza metabolic;
- boli neuromusculare;
- dispnee de origine psihogen (care rmane intotdeauna un diagnostic de eliminare+++).
1.11.198
strict decat in poziie aezat sau in picioare). Se vede+++ in caz de shunt drept-stang. Se va
realiza un test de
Fi02100% (pentru a obiectiva shuntul: absena resaturrii complete sub Fi0 2100%), apoi o
ecografie cardiac
cu prob de contrast pentru a cuta o comunicare dreapt-stang (foramen oval...).
Classificarea NYHA:
- stadiul I: nicio limitare a activitii fizice;
- stadiul II: dispnee la eforturile cele mai intense ale vieii cotidiene;
- stadiul III: dispnee la eforturi uoare, cu limitare important a activitii fizice;
- stadiul IV: dispnee de repaus (sau la cel mai mic efort).
144 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
3.336
1) Tuea acut
Principalele cauze: ,
- infecia cilor aeriene superioare sau traheobronice;
- pneumopatia acut infecioas;
- embolia pulmonar; . *
- edemul pulmonar; u
- astmul bronic;
- intoxicaiile cu vapori iritani;
- corpii strini. >,./ ''*
- cauze ORL: sinuzit cronic, patologie tumoral, anomalie a conductului auditiv extern;
- astm: tuea face parte dintre cele 4 simptome ale astmului. Dac diagnosticul este dificil, se
poate propune
o explorare funcional respiratorie in cutarea unei tulburri ventilatorii obstructive, chiar
discrete,
reversibil sub beta-mimetice; in caz de normalitate, se va propune un test de provocare cu
metacolin
pentru identificarea unei hiperreactiviti bronice nespecifice;
- reflux gastroesofagian: responsabil de 20-30% dintre cazurile de tuse cronic. In acest caz tuea
este favorizat
de poziia de decubit. In absena pirozisului caracteristic, diagnosticul are la baz evidenierea
unei esofagite
la endoscopie sau pH-metrie esofagian, sau o ameliorare a simptomelor dup tratament de prob
cu IPP;
- tuea productiv: bronita cronic, broniectazia, tuberculoza bronic, astmul hipersecretant;
- tuea seac: cancer bronic, astm, reflux gastro-esofagian, pneumocistoz, pneumopatie
infiltrant difuz
infraradiologic, tratament medicamentos cu inhibitori ai enzimei de conversie (tuea putand
surveni de
la mai multe zile sau luni dup debutul tratamentului i disprand rapid la oprirea IEC);
- tuse idiopatic sau sine materia: 1 0%.
La un pacient fumtor in varst de peste 40 de ani, suspiciune++ de cancer bronhopulmonar:
fibroscopie
bronic sistematic dac tuea persist cateva sptmani (chiar i atunci cand radiografia
toracic este normal,
cum este cazul in leziunile endobronice limitate...).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
145
3336
4) Anamneza
5) Complicaii
3.336
H. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea
monitorizrii
pacientului
inainte de toate, tratamentul cauzei+++.
Tratament simptomatic: nu se va prescrie decat atunci cand tratamentul etiologic este
antitusiv puternic,
dar cu efecte secundare care nu pot fi neglijate: constipaie, somnolen, depresie respiratorie, risc
de
dependen. Aceleai efecte secundare sunt posibile i pentru alte derivate de opiacee: codetilina,
folcodina.
Tabel. Modul cu aciune al unor molecule antitusive
... .:............'"77........ 'W7*
cresc pragul
'-
cilor aferente /
- v V %>"m
..... ...... " ' ~
Ageni care
cresc pragul
sau Sateiiade ^
' nervoi
re s cpragul
rea'Swa
Bromur de ipratropium
(BC)
lodopropiliden
glicerol
(BC, astm)
Guaimesal (bronite)
Dexbromfeniramin
4- pseudoefedrin
(rinofaringit)
Lidocain Narcotice
morfinice
Dextrometorfan
Difenhidramin
Caramifen
Viminol
Levomepropazin
Bromur de
ipratropium (BC)
Curare
(bolnavi ventilai)
BC: bronit cronic
Bolile alergice respiratorii includ rinita alergic sezonier (= febra fanului), rinita alergic
peranual i astmul
alergic (paragraful 226). Aici sunt abordate numai rinitele alergice.
I. Clasificarea rinitelor
in mod clasic, se considera c rinita alergic sezonier era datorat mai ales polenului i c rinita
alergic
peranual era datorat alergenilor domestici. Din 2001, o nou clasificare ia in considerare mai
mult simptomele
decat tipul de sensibilizare: de atunci se face distincia intre rinite intermitente i rinite
persistente
(in funcie de numrul de zile simptomatice). De altfel, rinitele pot fi uoare sau moderate spre
severe in
funcie de influena pe care o au asupra activitilor vieii cotidiene. Nu este necesar o asociere
intre caracterul
intermitent sau persistent al rinitei i severitatea ei (cf. schemei).
Clasificarea rinitei
Intermitent Persistent
alergeni fixai pe acelai suport. Rspunsul acestor teste este global, calitativ (pozitiv sau
negativ), dar
nu permit identificarea alergenilor din amestec care sunt responsabili de semnalul pozitiv. Aceste
teste
permit confirmarea etiologiei alergice evideniate prin anamnez;
f:
- teste cutanate+++: caut prezena anticorpilor specifici ai unui alergen la nivelul mastocitelor
cutanate.
Tehnica cea mai utilizat este prick-test-ul, care const in ineparea epidermei cu o pictur dintrun extract
alergenic depus prealabil pe piele utilizand ace special concepute pentru a penetra caiva
milimetri
in stratul superficial al epidermei. Aceste teste sunt nedureroase, se realizeaz rapid, sunt
sensibile i specifice.
Sunt practicate pe faa anterioar a antebraului sau a spatelui, respectand o distan de 3 cm
intre
teste'. Testul este pozitiv atunci cand diametrul papulei citit la 15 minute este mai mare de 3 mm
i mai
mare cu 50% decat martorul pozitiv. Exist o reacie tardiv la ase ore, caracterizat printr-un
eritem,
induraie, edem i disestezii la locul punciei. Pozitivitatea prick-test-elor cutanate traduce o
sensibilizare
i definete existena unui teren atopic, dar trebuie intotdeauna confruntat cu istoricul clinic ( 1 0
-2 0%
dintre subiecii cu teste cutanate pozitive nu au simptome clinice!);
- dozarea IgE serice specifice: niciodat in prim intenie i in general limitat la 5
pneumalergeni. Nu este
util decat atunci cand exist discordane intre istoricul clinic i testele cutanate sau cand testele
cutanate
sunt irealizabile sau cand este indicat o desensibilizare specific. Ea este inutil dac testele
cutanate sunt
negative i examenul clinic puin evocator;
- teste de provocare specifice (nazal, bronic sau conjunctival): declanarea unei reacii alergice la
nivelul
mucoasei prin expunerea acesteia la alergenul suspectat. Aceste teste sunt realizate dup oprirea
oricrei
terapii antialergice, oprirea bronhodilatatoarelor pentru testele de provocare bronic, la distan
de
episoadele infecioase respiratorii, in apropierea serviciului de reanimare i sub supraveghere
medical
prelungit pe mai multe ore. Ele sunt rar necesare pentru diagnosticul alergologic in practica
curent, dar
pot fi indicate in situaii clinice complexe sau in situaii particulare, mai ales in caz de suspiciune
de alergie
profesional.
Alergiile respiratorii i de mediu alergen domestic: pentru subiecii genetic predispui, expunerea
la pneumalergeni
din mediul interior constituie un factor de risc de sensibilizare i poate, in anumite cazuri,
determina
o hiperreactivitate bronic i induce crize de astm. La asemenea subieci, este util s se
detecteze+++ aceti
pneumalergeni pentru a propune eradicarea lor la domiciliu;
- acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus sau farinae): alergen major = Der p 1. Aceti alergeni
pot fi msurai
in praf, prin 2 metode: dozarea semi-cantitativ a guaninei sau metoda ELISA cu anticorpi
monoclonali.
Praful de saltea = principalul rezervor alergenic de acarieni. Alte rezervoare importante: covoare,
mochete, praf de canapele, scaune capitonate...;
- pisici: alergen major = Fel d 1. In rile occidentale, alergenul pisicii este cel mai frecvent
responsabil de
sensibilizare dup acarieni. In populaia general, sensibilizarea Ia alergenii pisicii poate atinge
25%. Principale
surse de alergeni = glandele anale, glandele sebacee, saliva;
- caini: alergen major = Can f 1. Prevalena sensibilizrii: variaz de la 3 la 14% intr-o populaie
neselecionat
i pan la 40% la copiii astmatici. Principala surs de alergeni = blana;
- gandacii de buctrie (Blattella germanica): alergenii se gsesc in exoscheletul gandacilor de
buctrie. In
praful domestic se regsete procentul de alergeni de gandaci de buctrie cel mai ridicat
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 149
1.8.115
- mucegaiuri (Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium, Botritis, Penicillium...):
expunerea la
Alternaria ar fi o cauz important a dezvoltrii hiperreactivitii bronice i a astmului la copiii
care triesc
in regiunile uscate (risc relativ = 5,6). Sensibilizarea la Alternaria ar crete riscul de stop cardiocirculator
prin astm de 2 0 0 de ori.
- Ficus henjamina (planta verde).
cur scurt de corticoizi orali sau utilizarea de decongestionante sau de anticolinergice cu aciune
local.
Importana++ bilanului alergologic iniial, a inlturrii alergenilor, importana educaiei acestor
bolnavi
cronici i luarea in considerare a comorbiditilor (cutarea sistematic a unui astm+++).
Imunoterapia specific (desensibilizare) trebuie avut in vedere inc din stadiul rinitei
intermitente moderat
spre sever. Scopul este de a reduce simptomele i tratamentul medicamentos al pacienilor care
sufer
de rinit, in special rinit polenic sau legat de o alergie la acarieni. Desensibilizarea este
eficient la subiecii
care au o form sever de febra fanului insuficient controlat prin antihistaminice generale i
corticoizi
locali. Este rezervat subiecilor monosensibilizai, pentru c s-a dovedit ineficace in caz de
polisensibilizare.
150 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.226
Astmul la adult
Francois-Xavier Blanc
Factorii profesionali sunt implicai in aproximativ 1 din 10 cazuri de astm la adult dac se includ
noile cazuri
i exacerbrile astmului preexistentent. Cele 2 etiologii predominante sunt fina i izocianaii.
La adult i la copilul de peste 5 ani, episoadele recidivante de tuse sau wheezing sunt aproape
intotdeauna
datorate astmului. Tuea poate fi singurul simptom.
Pentru a stabili diagnosticul de astm, se vor cuta:
- prin anamnez: episoade recidivante de wheezing, de opresiune toracic, dispnee sau tuse;
noiunea de
agravare a simptomelor in prezena unor alergeni, factori iritani sau cu ocazia unor eforturi;
survenirea
sau agravarea simptomelor in timpul nopii, trezind pacientul; un istoric de atopie personal sau
familial
(incluzand rinita alergic i dermatita atopic). Absena simptomelor in momentul examenului nu
exclude
diagnosticul de astm;
- prin examenul fizic: o distensie toracic; raluri sibilante in timpul respiraiei normale sau a
expiraiei forate
i prelungite; semne ORL precum creterea secreiilor nazale, ingroarea mucoasei nazale,
sinuzit,
rinit sau polipi nazali; semne cutanate in favoarea unei dermatite atopice, eczeme sau a unei
alergii;
- prin probe funcionale respiratorii (PFR): o obstrucie a cilor aeriene ameliorat prin inhalarea
de bronhodilatatoare.
in spirometrie, disfuncia ventilatorie obstructiv este definit prin diminuarea
raportului
VEMS/CV. Severitatea acestuia este evaluat prin msurarea pragului VEMS. Pentru ca
tulburarea
ventilatorie obstructiv s fie numit reversibil, VEMS msurat dup inhalarea
bronhodilatatorului
trebuie s fie mai mare cu cel puin 200 ml fa de VEMS iniial i dac raportul VEMS postVEMS pre/
VEMS teoretic trebuie s fie cel puin peste 12%. in absena PFR, se va efectua intotdeauna
msurarea
fluxului expirator de varf (PEF) = peak flow+++;
- printr-o radiografie toracic: eliminarea++ unui diagnostic diferenial ( nu orice respiraie
uiertoare este
astm). A se avea in vedere mai ales corpul strin endobronic, insuficiena cardiac, cancerul
bronic, dilatarea
broniilor, precum i compresia bronic extrinsec.
Deci cel mai adesea: examenul clinic + PFR + radiografia toracic sunt suficiente
pentru a stabili diagnosticul
de astm.
2.226
II. Identificarea situaiilor de urgen i managementul
acestora
Exacerbrile astmului sunt episoade de agravare progresiv a simptomelor caracterizate printr-o
diminuare
msurabil a debitelor expiratorii. Exacerbrile reflect un eec in managementul astmului de
lung durat
sau o expunere la factori declanatori. Intensitatea exacerbrilor variaz de la uor la sever. in
ciuda unui
tratament adecvat, regresia exacerbrilor poate dura de la cateva ore pan la cateva zile. Cel
mult, exacerbarea
poate amenina pe termen scurt prognosticul vital: este vorba in acest caz de un astm acut grav.
Astmul
acut grav constituie o criz neobinuit prin intensitatea ei, ameninand pe termen scurt
prognosticul vital.
Se pot distinge mai multe aspecte:
- clinic: criz intens cu semne de detres respiratorie, rezistent la tratamentul cu
bronhodilatatoare inhalatori
obinuite;
- gazometric: criz sever cu normocapnie sau hipercapnie;
- funcional: flux expirator de varf (PEF) < 30% din valoarea teoretic = obstrucia major a cilor
aeriene.
Este vorba intotdeauna de o situaie potenial fatal care trebuie s fie recunoscut i tratat
foarte rapid.
- FC > 120/min
Semne neuropsihice
- Anxietate, agitaie
Date paraclinice
- PaC02>40mmHg
a) astm supraacut: form particular a astmului acut grav marcat printr-o evoluie exploziv
spre asfixie.
Astmul supraacut surprinde adeseori pacientul, incapabil s reacioneze, i poate conduce la deces
in cateva
minute. Afecteaz cu precdere subieci masculini < 30 ani cu o funcie respiratorie de baz
sensibil normal.
Factorul declanator este adeseori un conflict sau stres psihologic, sau expunerea alergenic
masiv (aditivi
alimentari), sau administrarea de AINS la pacienii cu intoleran la aceste medicamente.
Suprainfecia bronic
este rar incriminat.
152 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.226
amenintoare (cord pulmonar acut, uneori oc franc; tulburri de ritm cardiac). in acest grup
aparte de
pacieni, corecia hipercapniei este adeseori obinut dup cateva ore de ventilaie mecanic;
b) astmul instabil: chiar dac exist cazuri de astm supraacut care pot avea ca rezultat un stop
cardiorespirator
rapid, AAG este frecvent precedat de o perioad de agravare progresiv ; astm
instabil, denumire
Scopul tratamentului astmului acut grav: obinerea unei reversibiliti rapide a obstruciei
bronice pentru
a ameliora detresa respiratorie.
intotdeauna se va acorda prioritate administrrii imediate de doze puternice de beta- 2-agoniti
inhalai.
Chiar dac tratamentul poate fi inceput la domiciliu de ctre pacient, astmului acut grav necesit
intotdeauna
o intervenie medical spitaliceasc: orice astmului acut grav trebuie monitorizat la spital
i justific in
principiu o spitalizare.
- nebulizri cu doze puternice de beta-2-agoniti: timp de aciune foarte rapid (< 5 minute).
Salbutamol =
VentolineR, terbutalin = BricanilR 5 mg/2 ml, de nebulizat in 15 min i de reinnoit la fiecare 2030 min.
inainte msurarea PEF+++;
- oxigen nazal: 3-4 1/min. Servete de asemenea de gaz vector nebulizrilor de bronhodilatatori;
- corticoizi sistemici: efect decalat (4 ore). Potenializeaz efectul beta-2-agonitilor i permit
evitarea reagravrilor
secundare i.v. = per os. in Frana, se prefer metilprednisolonul = Solu-Medrol 60-80 mg x 3
i.v./24 h, cu continuare oral rapid;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 153
2.226
- nebulizri de anticolinergice: timp de aciune de 15-20 minute. Bromur de ipratropium =
AtroventR aduli
0,5 mg/2 ml, de asociat beta-2 -agonitilor in astmului acut grav;
- antibioterapie: nu sistematic, ci doar dac se suspecteaz pneumopatie sau sinuzit. Atenie la
alergii...;
- hidratare abundent (3 liltri /24 h), cu aporturi potasice++, sub supraveghere regulat a
kaliemiei.
in caz de astm acut grav, evaluarea rspunsului terapeutic trebuie s fie precoce, inc de la prima
nebulizare
de bronhodilatatori i va fi repetat la 120 minute dup inceperea tratamentului. Ea va avea la
baz inainte
de toate msurarea PEF, care va fi comparat cu valoarea iniial msurat inainte de prima
nebulizare. Ea
va cuprinde, de asemenea, un examen clinic i va incerca s aprecieze impresia subiectiv a
pacientului. Dup
4 ore va avea loc o nou evaluare.
in caz de eec al tratamentului de prim intenie, se vor utiliza beta- 2-mimetice intravenos, de
exemplu salbutamol
= Salbumol forteR 0,1-0,2 mg/kg/min i.v. cu sering electric, de dublat la fiecare 15 min in
absena
ameliorrii pan la atingerea 1 mg/kg/min, sub monitorizare permanent a FC i a TA. in caz de
eec, adrenalin
IVSE. Ventilaia mecanic se va institui ca ultim recurs, dup eecul tratamenului medical
maximal.
Mai mult decat gravitatea proprie a tabloului iniial, rspunsul la tratament este cel mai bun
element predictiv
al necesitii unei spitalizri. Spitalizarea este indicat dac PEF este < 50% din valoarea
optim dup
tratamentul iniial (evaluarea la 2 sau 3 ore). La urgene, intoarcerea la domiciliu este
minim de 1 - 3 luni. Singura excepie de la aceast regul este criza uoar (PEF > 80% din
valoarea optim)
care nu urmeaz dup o perioad de astm instabil, nici a unui consum important de beta- 2agoniti.
in luna care urmeaz trebuie efectuat o consultaie specializat, pentru a verifica stabilitatea
astmului i
pentru a adapta tratamentul de fond. Identificarea factorilor favorizani sau agravani trebuie s
permit
tratarea acestora (sinuzit, pneumopatie, suprainfecie bronic, reflux gastro-esofagian...) sau
propunerea
de inlturare a acestora (tutun, animale domestice, medicamente contraindicate...). in afara crizei
va fi realizat
o spirometrie, pentru a aprecia rsunetul funcional i a evidenia o disfuncie ventilatorie
obstructiv,
care s justifice realizarea unui test de reversibilitate cu un bronhodilatator.
1) Severitate-control
Severitatea unui astm trebuie s fie evaluat pe o lung perioad de timp (ultimele 12 luni, de
exemplu) i
servete la instituirea unui tratament pe termen lung. Ea este deci diferit de gravitate, care
reprezint starea
clinic in momentul consultaiei i condiioneaz urgena managementului imediat (cel mult,
astmul acut
grav).
154 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.226
Un singur criteriu de severitate est suficient pentru a plasa un pacient pe palierul corespunztor.
Se ine seama
intotdeauna de criteriul cel mai peiorativ. inaintea oricrui tratament, se definesc 4 stadii:
stadiul 1: astm intermitent:
- simptome permanente,
- exacerbri frecvente,
- frecvent simptome de astm nocturn,
- activiti fizice limitate de ctre simptomele de astm, *' 1 '
- PEF sau VEMS < 60 din valorile prezise, cu variabilitate > 30%.
Un tratament de fond este indicat pentru toate cazurile de astm persistent, de exemplu,
pornind de la
stadiul 2. 5.
7 -VEMS sau PEF > 85% din cea mai bun valoare personal
^Exacerbare uoar: exacerbare gestionat de ctre pacient, care necesit doar o cretere tranzitorie (timp de cateva
zile) a
consumului cotidian de beta-2-agonist cu aciune rapid i scurt.
2) Managementul simptomelor
2.226
atac pentru un adult, cu cutarea celei mai mici doze eficiente) } omalizumab (anti-IgE).
Observaii privind tratamentul de fond: in caz de ameliorare, este necesar s se atepte cel puin 3
luni inainte
de a avea in vedere o reducere progresiv i pe paliere a corticoterapiei inhalatorii. Beta-2agonitii cu
durat lung de aciune (12 ore) nu trebuie s fie prescrii decat in asociere cu corticoizi
inhalatori, intrucat
sunt lipsii de efect antiinfiamator.
4) A se avea in vedere i managementul factorilor favorizani/agravani
PFR cu msurarea VEMS, a capacitii vitale lente i a capacitii vitale forate, permit
aprecierea rsunetului
funcional al astmului i sunt realizate la fiecare 3 - 6 luni in funcie de nivelul de control al
astmului sau, in
caz de modificare terapeutic, cel mai bine in lunile 1 - 3 , consecutive modificrii.
in caz de corticoterapie oral de scurt durat, ele vor fi realizate cel mai bine la 1 sptman i 1
lun dup
oprire.
Ele pot fi indicate in caz de agravare, in decursul unei spitalizri, inainte i dup un program de
recuperare.
156 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.7.106
Tuberculoza
Francois-Xavier Blanc
(farxiunile
I. Introducere
Tuberculoza este o boal infecioas datorat bacilului Mycobacterium din complexul tuberculosis
(= bacilul Koch sau
BK), contagioas in special pe cale aerian i care se transmite de la om la om. Forma pulmonar
este predominant
(peste 70% din cazuri), dar pot fi afectate toate organele. Tuberculoza este o boal vindecabil cu
condiia de a respecta
un tratament standardizat la nivel internaional i care const intr-o asociere de antibiotice in
decursul unei
perioade de ase luni sau mai mult. Apariia multirezistenei (rezistena cel puin la isoniazid i
la rifampicin) face
managementul mai complex, intrucat alte medicamente sunt puin eficiente i induc multe efecte
adverse.
- radiografie toracic: infiltrate, noduli, caverne ale lobilor superiori sau segment apical al
lobilor inferiori;
- examenul clinic: grav++ febr + alterarea rapid a strii generale (semne generale de prim
plan, semne
locale discrete). Dispnee posibil pentru forma evoluat;
- radiografie toracic: sindrom interstiial micronodular difuz i intens (noduli < 3 mm);
- explorare bacteriologic: cutarea BK frecvent negativ la examenul direct microscopic i chiar in
cultur
(dac +, excavare asociat);
- diagnostic prin biopsii bronice/hepatice/medulare: granulom epitelioid i giganto-celular cu
necroz cazeoas.
Se impune necesitatea++ unui bilan de extensie.
B - Tuberculoza extrapulmonar
Localizri de reinut:
1.7.106
- tuberculoz ganglionar: pot fi afectate toate ariile ganglionare!;
- pleurezie serofibrinoas (exudat limfocitar fr BAAR in direct; interesul biopsiei pleurale
pentru a pune in
eviden fie BAAR, fie un granulom epitelioid i gigantocelular cu necroz cazeoas);
- pericardit/peritonit/meningit;
- tuberculoz hepatosplenic;
- tuberculoz renal sau urogenital: prezena BAAR in urin (in mod clasic evocat in faa unei
leucociturii
fr germen);
- tuberculoz osoas (boala Pott = spondilodiscit tuberculoas).
Toate organele pot fi afectate.
C - Atenie+++
Primo-infecia tuberculoas = inhalare de BK + implantare in alveola pulmonar: este vorba
aadar de primul
contact infectant cu bacilul tuberculos (copii/tineri aduli). Diagnostic: viraj recent al testelor
cutanate
tuberculinice. Un viraj tuberculinic este definit ca o cretere a diametrului intradermoreaciei
(IDR) la tuberculin
intre 2 teste realizate la interval de 3 luni. De exemplu, se consider viraj dac prima IDR < 5 mm
i a doua IDR >10 mm sau dac primul IDR > 5 mm dac diametrul celui de-al doilea IDR
depete 10 mm.
In general, se prezint fr semne clinice, iar pacientului este asimptomatic. Se vorbete in acest
caz de infecie
tuberculoas latent (ITL), ce se va diferenia de tuberculoza activ. Un pacient care prezint
ITL nu
este bolnav, deci necontagios. Nu se indic tratament decat chimioprofilaxie pentru a evita
dezvoltarea unei
tuberculoze active in urmtori anii. Dou excepii:
- pacient imunodeprimat: primo-infecia trebuie tratat ca o tuberculoz-boal;
- la orice pacient, o primo-infecie simptomatic sau care este insoit de anomalii
radiologice trebuie s
Anunarea diagnosticului.
Instituirea unui tratament cat mai rapid posibil in interesul bolnavului (vindecare mai rapid i
limitarea
sechelelor) i pentru a diminua riscul de contaminare a anturajului.
Informarea obligatorie a pacientului (Legea francez nr. 2002-303 din 4 martie 2002: boal care
expune
terii la un risc de contaminare).
Informarea pacientului este crucial: pacienii neinformai pot modifica schema terapeutic,
suprimand
unul sau mai multe medicamente despre care ei cred c nu le mai sunt necesare, provocand astfel
eecul tratamentului
sau recidiva; pacientul este de asemenea informat asupra demersurilor de declarare obligatorie i
de semnalare care implic mai ales o anchet asupra anturajului.
Educaia pacientului trebuie s comporte urmtoarele elemente: natura i durata tratamentului,
respectarea
tratamentului, modalitile la transmitere a bacililor tuberculoi i prevenirea transmiterii,
necesitatea monitorizrii
subiecilor contact.
Trebuie s ne asigurm de accesul la tratament, de monitorizarea sub tratament i de finalizarea
tratamentului.
.
4) Prescripie
{ . I
Toate tratamentele antituberculoase se vor administra intr-o singur priz, dimineaa a jeun i la
mare distan,
de mese. Important: se va ine seama de toate interaciunile medicamentoase mai ales in cazul
utilizrii
rifampicinei.
Pacientul se va plasa in izolare respiratorie in caz de afectare pulmonar++++, bronic sau
laringian. Faza
de contagiozitate maxim persist de obicei 1-3 sptmani dup instituirea tratamentului.
Quadriterapia antituberculoas ce se va prescrie adultului:
- isoniazid (INH) = RimifonR: 5 mg/kg/zi (cp de 150 pentru cp de 50 mg);
- rifampicin = RifadineR: 10 mg/kg/zi (gel. de 300 mg, sirop de 100 mg); '
- etambutol - MiambutolR: 20 mg/kg/zi (cp de 400 mg);
- pirazinamid = PirileneR: 25 mg/kg/zi (cp de 500 mg), fr a depi 2000 mg/zi.
Primele dou timp de 6 luni, ultimele dou timp de 2 luni.
Formele galenice combinate sunt recomandate pentru a favoriza respectarea tratamentului i a
reduce riscul
de rezisten la medicamente. Rifater (50 mg INH + 120 mg rifampicin + 300 mg pirazinamid):
1 cp pentru
12 kg de greutate (deci 5 cp pentru o greutate de 60 kg): de obicei 2 cp/zi.
inc de la primirea rezultatelor antibiogramei, adaptarea eventual a tratamentului in funcie de
rezisten.
Cazuri particulare:
- femeie insrcinat = pirazinamida este contraindicat. Deci triterapie INH + rifampicin +
etambutol timp
de 3 luni, urmat de 6 luni cu INH + rifampicin fr etambutol. Durata total a tratamentului: 9
luni (la
fel cu durata sarcinii!);
- la subiectul HIV sub tratament antiretroviral, se inlocuiete rifampicina cu rifabutina;
- la copil: tratament zilnic de 6 luni in dou faze cuprinzand:
in timpul primei faze de 2 luni, asocierea a 3 antibiotice: isoniazid, rifampicin, pirazinamid.
Utilizarea etambutolului este rezervat cazurilor bogate in bacili sau suspecte cu bacili rezisteni;
apoi, in a doua faz de 4 luni, asocierea de isoniazid i rifampicin.
5) Educaia terapeutic
Educaia terapeutic trebuie s aib in vedere implicarea pacientului (i a familiei lui) care are o
boal tuberculoas:
inelegerea bolii lui i respectarea tratamentului. Ea comport o educaie care vizeaz:
- natura i durata tratamentului;
- modalitile de administrare a tratamentului;
- necesitatea respectrii tratamentului;
- modalitile de transmitere a tuberculozei i prevenia acesteia;
- necesitatea supravegherii subiecilor contact.
6) Urmrirea pacientului
Obiectiv: vindecarea pacientului; evitarea rspandirii bolii de ctre un pacient tratat neadecvat i
evitarea
dezvoltrii rezistenei la medicamente antituberculinice; asigurarea supravegherii pacientului
pan la finalul
bolii i documentarea sfaritului tratamentului. ,, ; :
Pentru a atinge aceste obiective, monitorizarea va trebui: s verifice buna respectare a
tratamentului; s se
asigure de dispensarea neintrerupt pe parcursul intregii durate a tratamentului; s instituie un
tratament
supervizat (TDO: tratament sub direct observare), la nevoie cu ajutorul unei structuri de
proximitate (Centrul
de lupt antituberculoz, auxiliar medical, etc.) in cazurile de nerespectare, de rezisten la
tratament,
de recidiv, de dificulti de inelegere a tratamentului, de incapacitate, de pacient fr domiciliu
fix; s caute
i s trateze complicaiile tuberculozei i efectele secundare ale tratamentului; s verifice
vindecarea in
BOOTd eSECN - EDIliN LIMBA ROMAN 159
1.7.106
funcie de urmtoarele criterii: BK sensibil, tratament corect de 6 luni, dispariia semnelor clinice
i regresia
semnelor radiologice reversibile; s califice rezultatul tratamentului fiecrui pacient conform
avizului Consiliului
superior de igien public din Frana (CSHPF) din 2006.
O consultaie clinic este recomandat cel puin:
- 10-15 zile dup iniierea tratamentului;
- apoi la 1, 2, 4, 6 , 9, 12 i 18 luni.
Bilan hepatic (transaminaze++):
zi) cu supraveghere hepatic de doua ori pe sptman. Pirazinamida nu este reluat: trebuie
deci prelungit durata
total a tratamentului pan la 9 luni, la fel ca la femeia insrcinat.
Radiografia toracic
7) Formaliti ,
- declarare obligatorie;
- cerere de exonerare de tichet moderator (Afeciunea de lung durat nr. 29);
- depistarea anturajului: persoane care triesc sub acelai acoperi (risc de contaminare = 30%
pentru
membrii familiei, fa de 0 ,2% pentru contacte mai puin stranse, cum ar fi colegii de munc).
Din 6 mai 1999, declararea obligatorie acoper 2 proceduri distincte ale cror finaliti sunt
diferite: semnalarea
(scop = intervenia de urgen) i notificarea (scop = supraveghere epidemiologic).
Sociale (DDASS) de
care depinde medicul declarant, utilizand mijloacele adecvate in funcie de urgen (fax,
telefon...). Pentru a realiza
o anchet asupra cazului: declarantul are obligaia s furnizeze orice informaie util, incluzand
identitatea i adresa
bolnavului. A se avea in vedere+++ mai ales din momentul in care un rezultat bacteriologic
iese pozitiv la examen
direct (prezena BAAR = semnalare rapid).
Notificarea: se efectueaz pornind de la fia specific de declaraie obligatorie i se trimite la
Direcia Departamental
a Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) de care aparine medicul declarant. intrucat
scopul este supravegherea
epidemiologic i evaluarea politicii de sntate public, ea este adesea realizat dup
semnalarea i confirmarea
diagnosticului. Nu figureaz decat iniiala numelui i prenumele in intregime (cu sexul i data
naterii), deci anonim.
160 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.227
Bronhopneumopatia
obstructiva cronic
Francois-Xavier Blanc
i.
1) Generaliti
Bronita
cronic simpl
Expectoraie zilnic timp
de cel puin 3 luni consecutive
in cursul a cel puin
2 ani consecutivi
T ^ .: ...i
............................ .
Bronit cronic cu
obstrucie persistent a cilor aeriene
mici, asociat sau nu unei
reversibiliti pariale (sub
betamimetice, anticolinergice,
corticoizi), unei hipersecreii
bronice, sau unui emfizem pulmonar
\ obstructiv cu IRC ]
Bronit cronic obstructiv
asociat unei hipoxemii
de repaus
in afara exacerbrilor
in practic Tuse i expectoraie cronic
fr
161
2.227
Diferene intre emfizemul panlobular i centrolobular
illll
;
L,;:| !! f
-
im m m
puffer)
Em fizem c e n tro lo b u la r
(b lu e b lo a te r)
Anat. pat. Toate structurile lobilor (vase) Broniole respiratorii
Etiologie Deficit alfa-1 antitripsin, toxice
exogene
Bronit cronic (tutun+++)
Clinic - brbat tanr
- dispnee+++, inaugural
- tuse/expectoraie rar i tardiv
- corpolen slab
- cianoz = 0
-distensie+++
- ronchusuri = 0
- IVD = 0
- brbat de 50 de ani
- dispnee + tardiv
- tuse/expectoraie precoce
- corpolen obez
- cianoz-H- distensie}
- ronchusuri++, cu sibilante
- iVD frecvent i precoce
Rx toracic - distensie++++
- hiperclaritate difuz
- inim in pictur
- arter pulmonar de dimensiune normal
- distensie
- hiperclaritate a varfurilor
- cardiomegalie
- dimensiunea arterelor pulmonare crescut
Hemoglobina - normal adeseori crescut (poli-globulie)
PFR - VEMS/CV sczut
- CPT foarte crescut
- complian foarte crescut
- DLCO sczut
- Pa02 normal (sczut doar la efort)
- PaC02 normal
- VEMS/CV sczut
- CPT subnormal
- DLCO normal sau puin sczut
- PaO, sczut
- PaC02 crescut
Actualmente BPOC este a patra cauz de deces in lume, cu o prevalen i o mortalitate care vor
mai crete
in viitorii ani.
Factori de risc de apariie a unei BPOC: tabagism+++, deficit de alfa-l-antitripsina,
aerocontaminante profesionale
(bumbac, lemn, praf de metal, praf de piatr, S02, N02, izocianai...).
4) Examinri complementare:
a) PFR: disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO), parte integrant a definiiei BPOC, nu poate fi
afirmat
decat dup realizarea unei spirometrii: DVO = raport VEMS/CV < 0,70 sau 70%.
Severitatea DVO est definit numai prin valoarea VEMS;
162 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
b) radiografie toracic }CT: distensie toracic, uneori bul de emfizem, Eliminarea++ unui cancer
bronhopulmonar
sau a unei complicaii (pneumopatie, pneumotorace...);
c) fibroscopie bronic: eliminarea unui cancer bronhopulmonar;
d) hemoleucogram: se va identifica o poliglobulie;
e) ECG;
f) polisomnografie: doar in caz de suspiciune a apneelor in timpul somnului;
g) gazometrie.
Indicaia gazometriei:
- oricare ar fi VEMS: dispnee, discordan clinico-funcional, comorbiditate cardio-vascular,
Sa02 < 92%;
- se va efectua sistematic dac VEMS < 50% decat cel teoretic.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN ~ 163
- clinic: temperatur > 38,5C, edeme ale membrelor inferioare, FR > 25/min, FC > 110/min,
cianoz care se
agraveaz, utilizarea muchilor respiratorii accesorii, scderea vigilenei, tulburri recente ale
funciilor
superioare;
- flux expirator de varf < 100 1/min;
- gazometrie in aer ambiant (se va compara intotdeauna cu valorile gazometriei de referin dac
acestea
sunt cunoscute). in caz de gazometrie puin perturbat anterior, semnele de gravitate sunt Pa0 2 <
60
mmHg, SaO? < 90%, PaC02 >45 mmHg.
Semne de alarm care impun ventilaie mecanic:
- clinice: tulburri de contiin (confuzie, somnolen sau com), epuizare respiratorie (respiraie
abdominal
paradoxal, tuse ineficient), semne de oc;
- gazometrice: se vor compara intotdeauna cu valorile gazometriei de referin. in cazul
gazometriei puin
perturbate anterior, semnele care impun ventilaia mecanic sunt Pa0 2 <45 mmHg, PaC02 >70
mmHg, pH
1 < 7,30, absena ameliorrii rapide in ciuda oxigenoterapiei.
Managementul exacerbrilor acute ale BPOC fr criterii de gravitate
164 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
2.227
2.227
... ^ *
in absena rezultatelor
PFR cunoscute
Rezultate PFR
cunoscute
Absena dispneei VEMS > 5 0% Fr antibiotic
cefuroxime-axetil
sau cefpodoxime-proxetil*
sau cefotiam-hexetil*
sau macrolide
sau pristinamicin
sau telitromicin
Dispnee la cel mai
mic efort sau
dispnee de repaus
FQAP (levofloxacin)
* Emergena suelor secretoare de betalactamaz in comunitate ar trebui s conduc la limitarea utilizrii lor.
FQAP: fluorochinolone active impotriva Pneumococului.
2) Tratamentul farmacologic
3) Vaccinrile
2,227
4) Kinetoterapia respiratorie (in afara unui program de recuperare)
5) Recuperarea
Reantrenarea la efort:
precedat de o evaluare a handicapului, i - in absena contraindicaiei: prescripie cu obiective,
coninut care
6) Oxigenoterapia
Oxigenoterapie de lung durat (cel puin 15 ore pe zi): indicat la distan de un episod acut i
sub rezerva
unui management terapeutic optim (incluzand oprirea fumatului, administrarea de
bronhodilatatori i kinetoterapie
respiratorie), 2 gazometrii la interval de sptmani 3 arat:
- o presiune arterial in oxigen (Pa02) diurn msurat in repaus, in aer < 55 mmHg; j,
- sau o Pa02 < 60 mmHg dac se constat de asemenea:
oHTAP,
R sau o poliglobulie important (hematocrite > 55%),
sau semne de insuficien ventricular dreapt (IVD),
sau desaturri nocturne (Sa02 < 90% mai mult de 30% din timpul de inregistrare) sau la efort++
+
in niciun moment nu intervine nivelul de PC02 in indicaia oxigenoterapiei de lung durat.
Concentratoarele sunt rezervate fluxurilor slabe. Oxigenul lichid permite administrarea de debite
mai mari
i autorizeaz deambularea cu sisteme portabile.
. ... ^
'M'- -si';-.'
7) Ventilaia
Ventilaia non invaziv (VNI): se instituie fie in mod programat in afara unei exacerbri, fie in
decursul unui
episod de insuficien respiratorie acut care a necesitat o VNI; in caz de eec al oxigenoterapiei
de lung durat,
este propus o VNI la domiciliu dac exist semne clinice de hipoventilaie alveolar nocturn,
PaC02 >
55 mmHg i noiunea de instabilitate clinic (cazuri frecvente de spitalizare).
Ventilaia invaziv: in caz de imposibilitate de sevraj dup spitalizare sau eec al VNI.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.227
167
8) Chirurgie
Rezecia bulelor la unii pacieni cu emfizem centrolobular, cu bule voluminoase compresive.
Chirurgie pentru
9) Se va avea in vedere i
Sa02 la intervale
168 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.7.86
Infeciile bronhopulmonare la
adult
Franois-Xavier Blanc
Pneumopatia
/. Diagnosticul pneumopatiei la adult
Pneumonia acut, definit ca o infecie a parenchimului pulmonar cu evoluie acut, este numit
comunitar
dac este dobandit in mediu extraspitalicesc sau dac, la spital, ea survine inainte de a 48-a or
dup internare.
Este vorba de o afeciune potenial grav care poate s angajeze prognosticul vital.
Diagnosticul de pneumopatie este suspectat in prezena unor semne funcionale precum tuse,
expectoraie,
dispnee, dureri toracice i/sau semne fizice precum un sindrom de condensare clinic, o boal >
25/min, o
tahicardie > 100/min, o temperatur > 37,8 C, anomalii auscultatorii (raluri crepitante localizate)
survenind
brutal sau in absena infeciei cilor respiratorii superioare.
Nevoia unei confirmri printr-o radiografie toracic (fa + profil dac starea pacientului o
permite, in inspiraie
profund, cu 5 arcuri costale anterioare proiectandu-se deasupra cupolei diafragmatice drepte)
care
arat o imagine evocatoare: . ' '
opacitate parenchimatoas tipic (unic, localizat, chiar sistematizat cu bronhogram
aerian);
opaciti in focare multiple; . f s
opaciti interstiiale }difuze;
*- necunoscute anterior.
Decizia de a spitaliza depinde de factorii de risc de mortalitate, de aprecierea situaiei socioeconomice a pacientului
i bineineles de gravitatea infeciei.
Factori de risc de mortalitate:
R varsta > 65 ani;
insuficiena cardiac congestiv;
R boala cerebrovascular (accident vascular cerebral sau ischemie tranzitorie);
boala renal (insuficien renal cronic sau creterea creatininemiei);
R boala hepatic (ciroza hepatic sau alt hepatopatie cronic);
diabet zaharat neechilibrat;
bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC);
1.7.86
Niciunul
Inferioar sau egal cu 65 Tratament ambulator
ani
2 sau mai mult
in general tratament
ambulator
Spitalizare
Peste 65 ani Tratament ambulator in general
spitalizare
Spitalizare
Spitalizare recomandat:
- semne in focar;
- eec al antibioterapiei de prim intenie;
- prezena factorilor de risc;
- semne de gravitate imediat (unul din semnele urmtoare): confuzie, frecven cardiac
>125/min, temperatur
< 35C sau > 40C, frecven respiratorie >30/min, cianoz, presiune arterial < 90/60 mmHg;
- ingrijirea la domiciliu imposibil (una din condiiile urmtoare): vrsturi, excludere social,
dependen,
risc de nerespectare a tratamentului, tulburri ale funciilor superioare, complicaie.
Criterii biologice i radiografice de spitalizare:
- leucopenie (< 4000 GB/ml) sau leucocitoz sever (> 20000 Gb/ml);
- anemie (hemoglobina < 9 g/dl);
- insuficien renal (uree > 7 mmol/1 sau 0,5 g/l, creatinin > 12 mg/l);
- Pa02 < 60 mmHg sau PaC02 > 50 mmHg in aer ambiant;
- anomalii ale hemostazei: trombopenie, creterea timpului de trombin, diminuarea timpului de
protrombin,
creterea TCA, prezena produilor de degradare a fibrinei;
- afectarea mai multor lobi, revrsat pleural, cavitate pe radiografia toracic.
Scorul CrB65 care cuprinde 4 variabile este uor de utilizat in ora:
Conduita de urmat:
polipnee > 30/min, Pa02/Fi0 2 < 250 mmHg (sau < 200 mmHg la BPOC), necesitatea ventilaiei
asistate,
afectare bilateral sau multilobar sau progresie radiografic a dimensiunii opacitii (> 50% in
48 ore
dup internare);
presiunea arterial sistolic < 90 mmHg, presiunea arterial diastolic < 60 mmHg, necesitatea
catecolaminelor
mai mult de 4 ore;
debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4 h in absena unor explicaii, insuficien renal acut care
impune
dializ;
anomalii metabolice sau hematologice: acidoz sever (f < 7,3), CIVD;
alte afectri organice severe.
170 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
I
1.7.86
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Elemente in favoarea pneumococului
- agentul etiologic cel mai frecvent la subiect > 40 ani i/sau cu comorbiditate(ti) asociat(e);
- debut brutal;
- febr crescut inc din prima zi;
- stare general de ru;
-junghi toracic;
- opacitate alveolar sistematizat;
- hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile.
caz de ineficacitate,
trebuie s fie instituit un tratament cu amoxicilin sau cu un antibiotic de spectru mai larg.
b) La spital: patogenii cei mai frecveni sunt S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, bacilii Gram
negativ, L. pneumophila, Haemofilus influenzae, S. aureus i anaerobi. La pacienii internai in
secia de terapie
intensiv, S. pneumoniae i L. pneumophila sunt etiologiile frecvente pentru pneumoniile severe.
Prezentarea
clinic nu poate prezice germenele in cauz.
Asocierea amoxicilin (1 g/8 h) + inhibitor de betalactamaze (sau cefalosporine de a treia
generaie i.v. tip cefotaxim
Caz particular: abces pulmonar, cavitate, suspiciune de inhalare = amoxicilin 1 g/8 h + acid
clavulanic.
intotdeauna se va avea in vedere evaluarea rspunsului dup 48-72 ore (apirexie, absena
progresiei radiologice
a infiltratelor). A nu se omite msurile asociate (dintre care oprirea fumatului, prevenia DT i a
complicaiilor
de decubit, oxigenoterapie...).
c) Durata tratamentului antibiotic: V ii ,
7-14 zile pentru pneumoniile necomplicate;
10-14 zile in cazul infeciei suspectate sau documentate cu Mycoplasma pneumoniae sau
Chlamydia pneumoniae;
21 zile in cazul pneumoniei suspectate sau documentate cu Legionella pneumofila sau
Staflococcus aureus sau
in cazul pneumoniei severe;
BOOK DES ECN - EDIIA IhTlJMBAROMAN~ 171
I
1.7.86
calea i.v. trebuie s fie inlocuit cu calea oral cand bolnavul este apiretic i condiia lui clinic
stabilin
cazul subiectului fumtor > 40 ani, fibroscopie bronic la distan (depistarea cancerului
bronhopulmonar).
pneumococul, tuberculoza (chiar i sub form de miliar, de tuberculoz pleural sau pseudopneumonic)
i bacilii gram negativ. Toxoplasmoza pulmonar, pneumopatia cu Rhodococcus equi, criptococoza
pulmonar
i pneumopatia cu CMV sunt rare, chiar excepionale in Frana.
172 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
V. Pneumopatii nosocomiale
In caz de pneumopatie nosocomial, semnele apar obligatoriu dup 48 ore de spitalizare (pentru
unii pacieni,
72 ore).
Factori favorizani: varsta inaintat, antecedente bronhopulmonare, EPA, oc, com, sepsis,
insuficien renal,
anestezie, chirurgie toracic sau abdominal inalt, ventilaie artificial, alimentaie enteral
prin sond
nazogastric, tratament anti-H2. Mortalitate: 20-50%. Reprezint a doua cauz de infecie
nosocomial
dup infeciile urinare.
Se va incerca intotdeauna documentarea: recoltri bacteriologice prin hemocultur, fibroscopie
bronic...
Pneumopatia nosocomial cu stafilococ:
- favorizat de o antibioterapie prealabil cu spectru larg sau o corticoterapie; atenie la cateterele
venoase
(punct de plecare cutanat);
- debut subacut, intrerupt de un tratament antibiotic;
- febr, sput purulent uneori hemoptoic;
- radiografie = una sau mai multe opaciti uneori cu nivele lichide i/sau reacie pleural;
- hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA = sistematice;
- evoluie grav, uneori cu ruptura unui abces in pleur (piopneumotorace);
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 173
Bronita acut
I o) in toate cazurile:
Oprirea fumatului+++.
Sedative ale tusei: in faza iniial de tuse seac i dureroas, sau in caz de tuse rezidual.
Antibioterapie: Penicilina A sau macrolide, numai dac expectoraia este purulent timp de mai
mult de 7 zile
sau dac subiectul este fumtor i deja purttor al unei bronite cronice.
174 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.7.86
JSSEtt.
sau
sau
sau
sau
sau
sau
cefuroxim-axetil
cefpodoxim-proxetil*
cefotiam-hexetil*
macrolide
pristinamicin
telitromicin
(levofloxacin)
* Emergenta suelor secretoare de betalactamaza in comunitate ar trebui s conduc Ia limitarea utilizrii lor.
FQAP: fluorochinolone active impotriva Pneumococului.
Risc de exacerbare sever a astmului, de unde nevoia de a prescrie o corticoterapie oral de scurt
durat (0,5
mg/kg/zi timp de 7 -10 zile) + intensificarea tratamentului de fond.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 175
1) Etiologie
Cauze = foarte variate (a se vedea tabelul): orice agresiune susceptibil s activeze cascadele de
mediatori
responsabili de leziunile endoteliale poate determina un SDRA.
176 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.11.193
- respiratorie -inecare
-fumuri toxice
- inhalarea de lichid gastric (sindromul Mendelson)
- oxigenoterapie prelungit cu Fi02 crescut
- pneumopatie medicamentoas imunoalergic
- iradierea pulmonar
'
- general - toate strile de oc non cardiogenic (septic, hemoragie, anafilactic)
- pancreatita acut necrotic
- acidocetoza diabetic
- embolia amniotic
- hemopatii, vascularite, colagenoze
- intoxicaii medicamentoase voluntare sau accidentale (heroin,
barbiturice, paraquat...)
- diverse proceduri medicale (circulaie extracorporal, transfuzii
masive, bleomicin)
Traumatisme - toracic
(printre care contuzia
pulmonar)
-extratoracic - politraumatism , ' < t
-traumatism cranian (edem pulmonar neurogenic, de mecanism
puin evident)
- arsuri intinse -=
- fracturi ale oaselor lungi (embolie grsoas+++)
- zdrobire de membre
1.11.193
in plan gazometric, perturbarea principal a SDRA este hipoxemia, secundar unui dezechilibru
ventilaie/
perfuzie, cu prezena de teritorii slab perfuzate neventilate (edem, alterri ale surfactantului...).
Tulburrile
de difuzare nu intervin decat in faza de fibroz, in care regenerri parenchimatoase antreneaz
formarea
de caviti aerice ventilate, dar slab perfuzate (efect spaiu mort: hipercapnie). Anomaliile
rapoartelor ventilatie/
perfuzie induc o hipertensiune arterial pulmonar, care particip la faza precoce a
vasoconstriciei
hipoxice.
in plan mecanic, capacitatea rezidual funcional este diminuat i volumul de inchidere al unor
alveole este
crescut i uneori chiar superior capacitii reziduale funcionale. Proprietile elastice ale
plmanului sunt
afectate.
2) Diagnostic diferenial
3) Uneori, ventilaie in decubitul ventral pentru a incerca redistribuirea perfuziei spre zonele cele
mai bine
ventilate (zone declive = cele mai slab ventilate): efect tranzitoriu, leziunile redevenind declive
cateva ore mai
tarziu.
4) Administrarea de monoxid de azot (NO), vasodilatator arterial pulmonar selectiv, pentru a
vasodilata
zonele ventilate i a incerca reducerea HTAP i shuntului intrapulmonar.
5) Uneori, almitrin (VectarionR) pentru vasoconstricia zonelor neventilate.
6) Antibioterapie: frecvent necesar, fie datorit cauzei, fie datorit unei frecvente suprainfecii.
7) Limitarea inflaiei hidrosodate sub supraveghere strict a diurezei, uneori cu necesitatea
hemodiafiltrrii
continue.
8) Evitarea unor interaciuni medicamentoase care ar putea s duneze hematozei: beta-blocani,
derivai
nitrai, vasodilatatori (nicardipin, nitroprusiat...), pot reduce vasoconstricia hipoxic i pot
majora o hipoxemie.
178 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.11.193
Survin in 80-90% din cazuri la copii mai mici de 10 ani. Responsabil de 7% dintre decesele
accidentale la
copiii sub 4 ani.
La copii: bomboane, alune, buci de jucrii. La adult: resturi alimentare (buci de carne),
proteze dentare...
Factori de risc pentru inhalarea de corp strin la adult:
- varsta inaintat;
- dentiia deficitar;
- instituionalizarea;
- administrarea de medicamente sedative;
- alcoolism;
- tulburri de deglutiie;
- tulburri de vigilen;
- boli neurologice (Parkinson, tumori cerebrale, epilepsie, AVC...).
2) Examen clinic
Manifestrile iniiale ale inhalrii unui corp strin in arborele bronic depind+++ de dimensiunea
i forma
obiectului, care condiioneaz localizarea sa in arborele bronic.
Obiectele cele mai voluminoase se localizeaz in trahee i pot antrena, in caz de obstrucie total
sau subtotal,
o detres respiratorie cu apariie brutal, cu afonie, cianoz, pierderea cunotinei i deces atunci
cand
corpul strin nu este repede inlturat. in caz de obstrucie traheal parial, stridor inspirator i
expirator.
Obiectele mai puin voluminoase afecteaz bronhiile (in general, bronhia su dreapt sau
trunchiul bazalelor
drepte). Impactul intrabronic poate provoca o iritaie care se traduce printr-o tuse chintoas,
uneori
asociat cu dispnee, dureri toracice, wheezing, greuri, febr. in caz de obstrucie parial a unei
bronhii sue,
wheezing-ul poate fi perceput doar in partea obstruat. Impactul lobar sau segmentar se traduce
printr-o diminuare
asimetric a murmurului vezicular.
Uneori, tabloul clinic poate fi iniial srac i poate trece neobservat, corpul strin fiind atunci
descoperit in
faza existenei complicaiilor sau a sechelelor (dilatarea localizat a broniilor, al crui diagnostic
etiologic
diferenial este primo-infecia tuberculoas).
3) Radiografia toracic
Corpul strin nu este vizualizat decat dac este radioopac. in caz contrar, se poate observa o
hiperinflaie a
unui lob sau a unui plman, dar radiografia toracic este adeseori normal. Dac sunt luate cliee
in expiraie
profund, se poate obiectiva un trapping aeric al prii afectate, cu deviaie controlateral a
mediastinului.
CT toracic poate vizualiza corpul strin in cazurile dificile.
4) Complicaii si sechele
1.11.193
5) Principii generale de tratament
NB: Bronhoscopie rigid = intotdeauna sub anestezia general. Bronchoscopie supl = anestezie
local. Fr
endoscop suplu la copilul mic.
180 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
Hemoptizia
3.317
Francois-Xavier Blanc
I. Generaliti
Hemoptizia = eliminarea de sange rou aerat pe gur, provenind din cile aeriene sub-glotice,
in timpul
unui efort de tuse. Este vorba de un simptom (peste 100 de cauze repertoriate). Orice hemoptizie,
chiar minim,
justific o supraveghere spitaliceasc de cel puin 12-24 ore. Se va avea in vedere eliminarea unei
sangerri
de origine stomatologic, ORL sau digestiv (hematoas). De reinut: o hemoptizie masiv este
frecvent
precedat de episoade de hemoptizie s a ntinel cu abunden redus.
hemoptizie
hemoptizie
hemoptizie
hemoptizie
Semnele de anemie acut sunt rare i indic o gravitate extrem: hemoptizia ucide prin
asfixie (inundare
alveolar) i nu prin spolierea sanguin.
Se va avea in vedere rsunetul hemodinamic: hipotensiune arterial, tahicardie, oligoanurie, chiar
veritabil
stare de oc...
Examinri de prim intenie, sistematice:
- hemoleucogram, grup saguin, Rh i cutarea de aglutinine neregulate, hemostaz complet,
gazometrie;
radiografie toracic;
- fibroscopie bronic: permite mai ales localizarea originii sangerrii i dezobstruarea cilor
aeriene ( t oaleta
bronic ) . Uneori ajut la stabilirea spontan a diagnosticului cauzei. Atenie: fr biopsie
intempestiv
in cursul primei fibroscopii -> intotdeauna va fi timp pentru refacerea examenului l a rece ;
- CT toracic (cu excepia cazului de hemoptizie masiv): ajut adeseori la diagnosticul patologiei
cauzale:
1) cancer bronhopulmonar: frecvent, hemoptizie in cantitate redus,
2) tuberculoz pulmonar comun in forma ulcero-cazeoas bacilifer,
181
3.317
Cazuri particulare:
La un fost pacient tuberculos: 5 cauze clasice de hemoptizie:
- recidiva BK,
- dilatare postcicatricial a bronhiilor
- aspergilom (gref in cavitatea deterjat),
- cancer bronhopulmonar pe cicatrice,
- bronholitiaz.
La un subiect traheotomizat: eroziune a trunchiului arterial brahiocefalic prin canul.
La un subiect silicotic: . 1
- BK/micobacterioz atipic,
- gref aspergilar,
- dilatare a bronhiilor,
- necroz aseptic a maselor pseudotumorale.
Principii de management:
a) Hemoptizia de mare abundent:
- prevenirea asfixiei: aspiraie faringian; poziia Trendelenburg (cu capul in jos) sau semi-aezat
-> nu se
va aeza pacientul in poziie lateral de siguran pan nu se tie din ce parte sangereaz;
oxigenoterapie
nazal in flux puternic,
- perfuzarea de soluii macromoleculare - transfuzie sanguin,
- intreruperea sangerrii: terlipresina = GlipressineR (2 mg i.v. direct, apoi 1 mg/4-6 ore).
Atenie la insuficiena
coronarian i la puseul hipertensiv,
care ia natere dintr-un trunchi comun intercostobronic sau dintr-o arter intercostal, artera
esofagian
inferioar care ia natere dintr-o arter bronic),
- eventual, chirurgia hemostazei.
b) Hemoptizia medie:
- spitalizare sistematic,
- oxigenoterapie in funcie de rezultatele gazometriei,
- fibroscopia bronic poate fi amanat pentru a doua zi,
- se va t ra ta cauza+++.
2.276
Pneumotoracele
Francois-Xavier Blanc
I. Diagnosticul pneumotoracelui
Pneumotorace = prezena patologic de aer in cavitatea pleural (cavitate virtual in starea
normal). Diagnosticul
este de obicei uor, bazat pe analiza minuioas a radiografiei toracice. In cele mai multe cazuri
este
vorba de o urgen terapeutic.
Semne funcionale:
- durere brutal, lancinant, laterotoracic, ca o lovitur de cuit, care apare in repaus;
- dispnee de intensitate variabil;
- chinte dureroase de tuse, uneori absente.
Examenul clinic:
- sindrom de epanament gazos al pleurei: timpanism la percuie, diminuarea transmisiei
vibraiilor vocale
la palpare i diminuarea murmurului vezicular la auscultaie;
- aceste semne pot lipsi in caz de pneumotorace puin important;
- dac apare matitate bazal franc: suspiciune de hemopneumotorace;
- uneori; examenul clinic poate fi normal. >
Orice durere toracic de apariie brutal la un subiect tanr trebuie s evoce diagnosticul de
pneumotorace i
s conduc la efectuarea unei radiografii toracice de urgen.
respiratorii subiacente, sau secundar, care complic astfel o boal respiratorie subiacent), de
cazurile de pneumotorace
traumatic.
Pneumotorace spontan primitiv:
- aduli tineri, longilini, cu net predominan masculin;
- fumatul = factor favorizant;
- ruptura unei caviti aerice situate in contact cu pleura apical: bula (a crei limit intern este
situat in
interiorul parenchimului) sau blebsuri (o cavitate superficial mic situat in intregime in
interiorul pleurei
viscerale);
- frecvena recidivelor: 25% dintre pacieni recidiveaz in urmtorii doi ani; 50% in urmtorii ase
ani.
Pneumotorace spontan secundar, care complic o boal respiratorie subiacent: BPOC (60% din
cazuri), HIV
(mai ales in timpul pneumocistozelor), mucoviscidoz, astm, pneumopatii cronice infiltrante
difuze, tuberculoz,
pneumopatii cu stafilococ sau cu klebsiela, infarct pulmonar, cancer, nodul reumatoid,
pneumotorace
catamenial (endometrioz subpleural)...
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 183
Pneumotorace traumatic: . i u
- care complic un traumatism toracic cu sau fr plag transfixiant;
- dac este consecutiv unei fracturi costale, poate fi asociat un hemotorax;
- se adaug aici cazurile de pneumotorax iatrogen, dup manopere invazive (postpuncie pleural,
biopsie
transbronic, puncie transparietal, implant de cateter subclavicular, anestezie prin bloc
intercostal,
acupunctur...) sau dup ventilaie mecanic.
2) Cutarea semnelor de gravitate
Semne clinice de intoleran a unui pneumotorace:
- insuficien respiratorie acut: dispnee major, polipnee, cianoz, desaturare (puls oximetrie);
- compresiune: turgescen jugular, puls paradoxal, distensie toracic, emfizem subcutanat;
- deglobulinizare (hemopneumotorace): paloare, sete, tahicardie, hipotensiune arterial, puls
filant.
Semne radiologice de gravitate:
Trebuie cutate intotdeauna cinci semne radiologice de gravitate:
- pneumotorace compresiv: mediastin deplasat in partea contralateral, cupol diafragmatic
aplatizat i rectilinie;
- brid pleural: lipirea in diferite puncte a pleurei, responsabil de aspectul biconcav al liniei
pleurale (risc de ruptur
de brid i deci de sangerare);
- nivel hidroaeric: semn de existen a unui hemopneumotorace prin ruptura de brid;
- pneumotorace bilateral;
- anomalie a parenchimului pulmonar subiacent (BK, emfizem, fibroz, pneumopatie...)
- in toate cazurile: spitalizare, repaus la pat, analgezice (la nevoie morfinice) i oxigenoterapie
nazal (accelereaz
resorbia pneumotoracelui);
- colabare parial sub 1 cm: simplu repaus la pat;
- colabare parial cuprins intre 1-3 cm: exsuflare cu acul, sub anestezie local (aceeai tehnic
folosit la o
puncie pleural destinat evacurii unei pleurezii), cu un ac de injecie intramuscular, in al
doilea spaiu
intercostal, pe linia medioclavicular, pe marginea superioar a celei de-a treia coaste;
- cu colabare complet (sau, in unele cazuri, atunci cand dezlipirea parial depete 2 cm):
iniial, exsuflare
cu ac sau implantarea unui drenaj toracic de mic calibru sub anestezie local, indreptat in sus i
conectat
la o surs de aspiraie (-20 cm H02) printr-un sistem de drenaj pleUral. Aspiraia este meninut
pan la
oprirea pierderilor aerice care traduce inchiderea breei alveolare. incepand cu acest moment,
drenul este
plasat in sifonaj 24 ore, apoi retras dac plmanul rmane la perete pe radiografia toracic de
control. A se
avea in vedere i drenajul = radiografie toracic zilnic la pat + monitorizare.
Monitorizare: puls, TA, FR, T, starea drenului (se va verifica mai ales permeabilitatea acestuia
pleurocateterele
se obstrueaz i se cudeaz uor), fluxul de bule de aer volumul de lichid colectat, nivelul de
depresiune
meninut, starea local (pansament): la inceput, cel puin de 2 ori/zi.
Se va avea in vedere i tratamentul cauzei (dac exist una) i corectarea factorilor favorizani sau
agravani
(tutun). Dac pneumotoracele este bilateral, se va incepe drenajul cu partea mai puin colabat pentru a
obine o mai
bun toleran. - }
Apoi, trebuie realizat sistematic o simfiz pleural (= pleurodez).
Complicaii posibile:
- complicaii hemoragice/mecanice iatrogene in caz de implantare a unui tub de dren;
- risc de infecii (pleurezie purulent);
- atelectazie/dopuri mucoase in plmanul colabat, jenand reexpansionarea -> fibroaspiraie.
184 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.276
- edem pulmonar a vacuo (lezional -> rar, dar grav+++);
- persistena breei pleurale: fistul deschis mai mult de 8-10 zile;
- complicaii de decubit;
- decompensarea eventualelor tare asociate.
185
3.312
Revrsatul pleural
Francois-Xavier Blanc
I. Generaliti
Spaiul pleural conine in mod normal intre 7 i 14 ml de lichid, rezultat al unui flux net. O
cretere a acestui
volum apare atunci cand fluxul de intrare depete fluxul de ieire. Formarea de lichid poate fi
mrit datorit
creterii gradientului de presiune hidrostatic (transsudat) sau datorit creterii permeabilitii
vaselor
pleurale (exsudat). Pot interveni i alte mecanisme, cum ar fi scurgerea de lichid peritoneal prin
diafragm, sau
in cursul anomaliilor drenajului limfatic.
Mari principii:
Orice revrsat lichidian pleural a crui natur este necunoscut trebuie puncionat.
Orice revrsat lichidian pleural care survine in context febril trebuie puncionat de urgen.
- hemotorace, in general traumatic, necesitand cel puin plasarea unui tub de drenaj toracic,
dup ce ne-am
asigurat de posibilitatea unui procedeu chirurgical rapid (chirurgie in urgen in caz de ruptur
vascular)
}transfuzie de mas globular;
- pleurezie purulent, al crei diagnostic este stabilit pornind chiar de la aspectul lichidului
colectat in timpul
punciei pleurale (puroi franc, tip exsudat, cu glucoza sczut i pH < 7,20), care impune:
drenaj pleural in urgen, cu puncie-lavaj cotidian cu ser fiziologic }fibrinolitice intrapleurale,
antibioterapie i.v. in doz puternic, bactericid, eficient asupra anaerobilor (de exemplu,
amoxicilin
+ acid clavulanic, 4-6 g i.v./24 ore). Durata total a tratamentului: patru - ase sptmani,
identificarea circumstanelor favorizante: focar infecios parenchimatos, cancer suprainfectat,
fistul
esofagian, teren debil...;
- pleurezie nepurulent (transsudat, exsudat).
2) Semne funcionale:
3) Examenul clinic:
3.312
4) Radiografia toracic:
- atelectazie complet a unui plman prin obstrucia unei bronhii su: retracia mediastinului de
partea
opacitii;
- antecedent de pneumonectomie (in acest caz, context evocator, i prezena unei cicatrici de
toracotomie...).
Dac revrsatul este puin abundent sau inchistat, este necesar o reperare prin ecografie
inaintea punciei
pleurale.
Se va ine seama intotdeauna de aspectul macroscopic al lichidului i se vor recolta cel puin 3
tuburi pentru
examen biochimic (distincia exsudat/transsudat), bacteriologic i citologic.
Un lichid pleural este un exsudat dac este indeplinit cel puin una din urmtoarele
condiii:
- raport proteine in lichid/proteine in sange > 0,5;
- raport LDH in lichid/LDH in sange > 0,6;
- LDH in lichid > dou treimi din limita superioar normal a LDH din sange.
Invers, un lichid pleural este un transsudat dac niciuna din aceste trei condiii nu
este indeplinit.
Deci, necesitatea++++ de a avea valori concomitente ale proteinelor i ale LDH in sange (dup
cum este de
asemenea necesar s se compare glicorahia cu glicemia pacientului!).
NB: Se va avea in vedere radiografia toracic de control dup puncie.
Insuficien cardiac.
Ciroz.
Sindrom nefrotic (proteinurie++).
Dializ peritoneal. 1' ' "
Mixedem. 1 > 1
Atelectazie.
UrinotOrace.
Obstrucia venei cave superioare. >
Embolie pulmonar (care poate da i exsudate).
in toate cazurile, tratamentul cauzei++++.
b) Exsudat
Schematic, fie diagnosticul etiologic al unei pleurezii exsudative este rezultatul punciei pleurale
cu scop diagnostic,
fie sunt necesare alte examinri complementare: in acest caz se incepe in general cu efectuarea,
dup
verificarea hemostazei+++, a unei biopsii pleurale cu ac (ac Abrams sau Castelain), foarte
3.312
pleurale realizate orbete). in caz de pleurezie neoplazic, manevra se poate termina realizand o
simfiz pleural
(= pleurodez) prin talcaj. Pe parcurs, apare nevoia de a plasa un tub de drenaj toracic pentru
evacuarea
aerului deoarece s-a creat iniial un pneumotorace pentru a introduce toracoscopul. Toracoscopia
este intotdeauna
precedat de un CT toracic, cel mai adesea de o fibroscopie bronic i de probe funcionale
respiratorii.
Patologii tumorale: \
- cancer bronhopulmonar (afectare pleural = stadiul IV);
- metastaze ale unui alt cancer: san, prostat, ovar, tiroid, limfoame, hemopatii maligne...;
- mezoteliom malign = cancer primitiv al pleurei: expunere la azbest, revrsat de obicei dureros, la
radiografie
toracic pleur tipic mamelonat i festonat, lichid bogat in acid hialuronic...
Patologii infecioase:
- pleurezii bacteriene, cel mai frecvent reacionale sau parapneumoriice (cu lichid steril,
glicopleurie normal
i pH > 7,20), al cror tratament const intr-o simpl evacuare cu acul, asociat tratamentului
pneumopatiei.
Uneori, pleurezii purulente, care necesit drenaj }lavaj }fibrinolitice i in plus antibioterapie;
- pleurezii tuberculoase: limfocitare, cu procent ridicat de adenozin-desaminaz. Biopsia pleural
confirm
diagnosticul, prin evidenierea de foliculi tuberculoizi, gigantocelulari, cu necroz cazeoas. PCR
din lichidul
pleural nu are mare relevan. Pentru tratament, anti-BK + evacuarea lichidului (corticoizii nu
prezint
interes):
- pleurezii ale infeciilor virale;
- pleurezii ale infeciilor fungice;
- pleurezii ale infeciilor parazitare;
- abcese intra-abdominale;
- hepatit.
Boli sistemice:
poliartrit reumatoid (cu glicopleurie sczut, cu prezena ragocitelor);
lupus;
boala Wegener;
sindrom Churg-Strauss;
sindrom Sjogren;
febra mediteranean;
sarcoidoz (in mod excepional).
Patologii gastrointestinale:
pancreatit (creterea amilazei in lichidul pleural);
ruptur esofagian (creterea amilazei in lichidul pleural);
chirurgie abdominal;
scleroz de varice;
toxicitate medicamentoas (amiodaron, bromocriptin, dantrolen, izoniazid, metotrexat
metisergid, nitrofurantoin...).
Altele:
embolie pulmonar;
azbestoz;
pleurezie post-radioterapie;
chilotorax (aspect lptos, creterea trigliceridelor in lichidul pleural; secundar unei leziuni a
canalului toracic
sau unei limfangioleiomiomatoze).
Observaii
Dincolo de tratamentul cauzei, se va avea intotdeauna in vedere efectuarea mai multor edine de
kinetoterapie
pleural dup evacuarea unei pleurezii exsudative (scop = limitarea sechelelor pleurale).
Dac diagnosticul final este un mezoteliom pleural i dac s-a plasat un tub de drenaj toracic (de
exemplu in
decursul unei toracoscopii cu scop diagnostic), se va avea in vedere realizarea unei radioterapii a
orificiului
de drenaj.
188 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.8.120
Pneumopatia interstiial
difuz
Francois-Xavier Blanc
:'!
S *'?
s -
= i $if
'Uf
v -fe
V.
m -*
! R a f i i . m- nm* \ #- *
<?' 0
sil
' ' K.
* <i
i',jt .f .
>i
Wmf
\7-.'
:
y'i/ fi
M
Predominana
leziunilor in
campurile
pulmonare
Regiunea
medie
Regiunea
medie i
superioar
D\fuz.
Respectarea
varfurilor i
fundurilor de
sac
Baze Baze Regiunea
medie i
superioar
Micronoduli +++ +++ - - + ++
Noduli ++ + + + + Imagini
chistice
- - ++ Sticl mat } +++ + + }
Condensare
alveolar
+ + - } - -
Linii septale
de atenuare
---+++++
Fagure de
miere
- - - +++ + , .
Adenopatii
mediastinale
+++ - - - 4-'+
Calcificri
pleurale
- - - - +++
.. I.
-
4) Gazometrie sanguin: normal la debut, doar cu desaturare la efort, apoi efect shunt (hipoxie
+ hipocapnie,
cu suma Pa02 + PaC02 < 120 mmHg). Este vorba de un efect shunt, nu de un shunt adevrat,
pentru c hipoxia
este corectat in acest caz prin administrarea de oxigen pur (P02 atinge 500-600 mmHg sub
Fi02100%).
Prin definiie, este vorba de o infiltraie difuz a esutului conjunctiv pulmonar de ctre celule
inflamatorii
i/sau fibroz, mai rar de ctre alte elemente (de celule tumorale). Exist de asemenea infiltraie a
interstiiumului,
cu ingroarea pereilor alveolari, dar i a spaiilor alveolare i uneori a cilor aeriene i a vaselor
pulmonare. !apte cauze sunt responsabile de peste 80% din pneumopatiile interstiiale difuze.
I o) Sarcoidoza: 40% din cazuri (a se vedea paragraful 124).
2) Fibroz pulmonar primitiv: + de 15% din cazuri.
- varsta medie de apariie = 50 ani;
- debut insidios, cu tuse seac chintoas, putand rmane izolat timp de cateva luni. Apoi, dispnee
de efort
cu agravare progresiv. Intervalul intre primele simptome i diagnostic este in medie de 2 ani:
- exist rar semne extrarespiratorii;
- hipocratism digital in 40-50% din cazuri;
- raluri crepitante velero tipice la auscultare pulmonar;
- CT toracic: leziunile predomin in prile inferioare i posterioare ale celor dou campuri
pulmonare. Plaje
de sticl mat, linii de atenuare septale i nonseptale, cu imagini in reea, bronhectazii prin
traciune,
distorsiuni scizurale, reducerea volumelor pulmonare (aspect de plmani mici) fr plac pleural
i adenopatie
mediastinal+++;
- examinrile de laborator nu ajut la stabilirea diagnosticului;
- LBA = alveolit cu PNN frecvent cu eozinofile;
- biopsie pulmonar chirurgical: rezervat fibrozelor de prezentare clinic sau radiologic
atipic;
- supravieuire medie la 5 ani: aproximativ 50%, cu evoluie spre insuficien respiratorie,
hipertensiune
arterial pulmonar sever, conducand la deces;
- tratament: oxigenoterapie, iniial la efort, apoi in continuare, frecvent cu nevoia unui debit
puternic (oxigen
lichid, i nu concentrat). Corticoterapie oral } ImurelR.
3) Alveolit alergic extrinsec: datorat inhalrii de prafuri organice. Diagnosticul se bazeaz
pe evidenierea
precipitinelor serice, a unei alveolite limfocitare demonstrate prin LBA i a unui context
compatibil. TraBOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
191
tament = evicia alergic+++. in formele acute i subacute, corticoterapie oral. in caz de leziuni
pulmonare
ireversibile, a se avea in vedere solicitarea unei despgubiri de tip boal profesional.
4) Histiocitoza langerhansian (histiocitoza X): granulomatoz constituit prin proliferarea i
infiltrarea
esuturilor de ctre celule Langerhans.
- afecteaz subiecii intre 20 i 40 ani, care consum cantiti importante de tutun+++:
- circumstanele descoperirii: tuse, dispnee de efort, semne generale (febr, astenie, pierdere in
greutate),
pneumotorace (10% din cazuri), radiografie toracic sistematic;
- CT toracic: iniial, noduli centrai in lumenul bronic, apoi formarea de mici caviti chistice in
parenchimul
pulmonar, predominant in regiunile superioare ale plmanilor. Juxtapunerea sau confluena lor
realizeaz
un aspect de fagure de miere sau plmani de dantel;
- diagnostic prin LBA, cu elemente ce exprim CDla (celule Langerhans);
- confirmare prin biopsie pulmonar, cu necesitatea biopsiilor de mari dimensiuni (inegalitatea
repartizrii
leziunilor anatomice, care sunt de mici dimensiuni i care fac ca biopsiile transbronice s fie
puin eficiente);
- tratament: oprirea fumatului++++. Se va discuta despre administrarea corticoizilor orali.
Transplant pulmonar
pentru formele care evolueaz spre o insuficien respiratorie sever invalidant, in ciuda
diferitelor
tratamente.
5) Colagenoze: mai ales sclerodermie. Cutarea++ semnelor extrarespiratorii. Importana
contextului i a
anamnezei.
6) Pneumoconioze (in special silicoza) la subiecii expui prin natura profesiei (topitorie,
industria sticlei,
mineri, industria ceramic...).
- anomalii radiologice evocatoare: opaciti nodulare bilaterale predominand in jumtatea
superioar a acelor
dou campuri pulmonare, uneori confluente (ajungand la formarea de mase pseudotumorale).
Hiperclariti
predominante la baze, in raport cu emfizemul. Adenopatii hilare bilaterale+++, uneori cu
calcificri
fine in coaj de ou:
- nu exist tratament specific pentru silicoza cronic necomplicat;
- a se reflecta la solicitarea de recunoatere a bolii profesionale.
7) Pneumopatii medicamentoase: anamneza+++. Fr hipocratism digital. Peste 60 de cauze...
- amiodaron;
- nitrofurantoin;
- sruri de aur;
- D-penicilamin;
- bleomicin.
192 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
3.324
1) Opaciti alveolare
- de tonalitate hidric;
- cu contururi difuze;
- confluente;
- cu bronhogram aerian (vizualizarea aerului intrabronic contrastant cu opacitatea sau
densitatea datorate
umplerii alveolare adiacente).
Diagnosticul etiologic are la baz datele clinice i depinde de tipul de opaciti alveolare.
Sindrom alveolar localizat: pneumopatie bacterian, tuberculoz, infarct pulmonar, contuzie
pulmonar,
cancer bronhioloalveolar...
Sindrom alveolar difuz: EPA cardiogen, edem lezional, pneumopatie infecioas extensiv (viral,
bacterian,
oportunist), alveolit alergic extrinsec, hemoragie intra-alveolar, sarcoidoz, tuberculoz...
in funcie de contextul evolutiv:
evoluie acut: pneumopatii infecioase, edem pulmonar, hemoragie pulmonar, infarct pulmonar,
embolii
septice, boala Wegener;
evoluie cronic: cancer brohioloalveolar, limfom, pneumonii infecioase cronice, sarcoidoz,
broniolit obliterant
cu pneumonie in organizare (BOOP), pneumonie cronic cu eozinofile, pneumopatie interstiial
descuamativ, pneumonie lipidic, pneumopatie medicamentoas.
2) Atelectazia
3) Opaciti interstiiale . . *
Diagnosticul etiologic depinde de rezultatul CT, dar frecvent i de lavajul bronhoalveolar (realizat
in cursul
unei fibroscopii bronice), chiar i de prelevrile histologice.
Diagnostic etiologic
a) Liniile Kerley
Cauze acute: edem pulmonar, pneumopatie infecioas (micoplasm, pneumocistoz, virus...),
hemoragie pulmonar,
alveolit alergic extrinsec.
Cauze subacute sau cronice: sarcoidoz, pneumoconioze, limfangit carcinomatoas, stenoz
mitral, histiocitoz
langheransian...
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 193
4) Opaciti rotunde
5) Sindromul mediastinal
3.324
Circumstane de descoperire:
a) descoperire intampltoare pe o radiografie sistematic;
b) sindrom mediastinal de compresie:
- sindrom de cav superior: edem cervicofacial in pelerin, cu aspect buhit recent al feei,
cianoz, circulaie
venoas colateral a prii superioare a toracelui i a membrelor superioare, turgescen a
venelor
jugulare externe,
- compresia cilor respiratorii: dispnee de tip laringian, inspiratorie, zgomotoas = cornaj,
tiraj intercostal
i sternocleidomastoidian, tuse seac, rguit, cu variabilitate poziional: semne agravate in
decubit dorsal,
- paralizie recurenial stang (care traduce o invazie mediastinal tumoral de natur
malign comprimand
nervul recurent stang sub crosa aortic): voce rguit bitonal de apariie recent, cu paralizie a
corzii vocale stangi la examinarea laringian;
- paralizie diafragmatic unilateral: pe radiografia toracic, ascensiune a cupolei cu
confirmarea diagnosticului
in scopie, cu ocazia sniff-test-\i\\ii (ascensiune paradoxal a cupolei afectat in cursul
respiraiei),
- paralizie diafragmatic bilateral: imposibilitatea de a menine decubit dorsal strict,
diminuarea capacitii
vitale pe PFR, dispnee de efort++;
c) alterarea strii generale;
d) mai rar, miastenie sau sindrom paraneoplazic.
Existena unei mase mediastinale, asociat sau nu unei tumori pulmonare, impune obinerea
unui diagnostic
histologic precis inainte de a intreprinde un tratament specific.
Diagnosticul etiologic este orientat de ctre sediul opacitii radiologice.
3.324
- adenopatii ale sarcoidozei: aspect evocator de limfom hilar benign bilateral: adenopatii
bilaterale, simetrice,
policiclice, uneori voluminoase, necompresive, cu sediu interbronic, uneori asociate unei
adenopatii
laterotraheale;
- primo-infecia tuberculoas: adenopatie izolat, unilateral, cu sediu interbronic sau
laterotraheal, uneori
asociat unui ancru de inoculare parenchimatos. Risc de fistulizare sau tulburare de ventilaie,
posibil
datorit unei compresii (care poate s dea, cel mult, caiva ani mai tarziu, o dilatare localizat a
bronhiilor,
mai ales la nivelul lobului mediu: sindrom Brock);
- adenopatiile bolii Hodgkin: superioare, laterotraheale, responsabile de o lrgire a mediastinului
superior in
emineu, asimetrice i compresive;
- pneumoconioze (silicoze): adenopatii bilaterale, calcifieri fine la periferie (in coaj de ou),
frecvent asociate
unor noduli parenchimatoi i unor opaciti retractile (a se cuta++ o expunere profesional).
Tehnici diagnostice , *
1.10.157
Clasic, se face distincia intre cancerele bronice cu celule mici i cancerele bronice fr celule
mici.
Circumstane obinuite de descoperire a unui cancer bronhopulmonar (KBP)
La un subiect tabagic de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare ar fi gravitatea
i natura acestuia,
trebuie s atrag atenia i s conduc la efectuarea unei radiografii toracice:
De caiva ani, PET-CT cu 18-FDG permite realizarea unui bilan de extensie complet in cutarea
localizrilor
secundare i inlocuiete scintigrafia osoas.
Bilanul preterapeutic sistematic: funcia renal i hepatic, ECG } ecografie cardiac, examen
ORL, examen
stomatologic.
De discutat in KBP fr celule mici: mediastinoscopie, scintigrafie pulmonar ventilaie/perfuzie.
Atitudinea terapeutic este diferit pentru cancerele fr celule mici i cancerele cu celule mici.
a) Cancerele fr celule mici
Regrupeaz in principal KBP epidermoide (40%), adenocarcinoamele (20-40%) i KBP cu celule
mari (10%):
- cancerul cel mai frecvent la brbat;
- rolul tutunului+++ (numai 7% dintre pacienii cu KBP sunt nefumtori: cel mai frecvent,
adenocarcinoame
la femei);
- factori profesionali: azbest, radiaii ionizante, crom, fier, nichel, arsenic anorganic, bis-clorometil-eter,
radon, hidrocarburi policiclice aromatice, clorur de vinii;
- clasificarea TNM: validat pentru prima dat in 1974, de atunci reevaluat de mai multe ori.
Actualmente,
a aptea ediie (2009). Permite descrierea standardizat a bolii, evaluarea prognosticului in
funcie de stadiu
i ajut la determinarea unei strategii terapeutice in funcie de stadiu.
Cancerul plmanului fr celule mici: frecvena i supravieuirea pe stadiu
Frecvena iiaghosticarii
'
Ih&i
' 5 ani
Principii de tratament: pentru toate stadiile, supravieuirea relativ la 5 ani este estimat la
aproximativ
14%. Pentru cancerele diagnosticate intr-un stadiu localizat, cel mai adesea accesibile unui
tratament chirurgical,
supravieuirea pan la 5 ani poate atinge 50%. in general, tratamentul depinde++ de clasificarea
TNM.
198 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.10.157
K
i 1 ' 'w k v *
............ .........................................................
tiikx%
.1 1 ^:. _
.......
. R ad io te rap ie
Stadiul IA TI NO + <
Stadiul IB T2 NO + , . r , .. }
Stadiul II T1, 2 N1
T3 NO
+++
Stadiul 1 sau II
neoperabil
++
Stadiul IHA T3 NI + } }
TI, 3 N2 } } }
T4 NO, 1 + +
Stadiul IIIB Toate T, N3 + +
T4, N2 + +
Stadiul IV Toate T, N, M1 +
+: modalitate terapeutic de referin, sistematic (cu excepia cazurilor de contraindicaie).
}: poate fi avut in vedere in asociere cu tratamentul de referin.
Pentru stadiile III neoperabile (stadiile IIIA non rezecabile sau stadiile IIIB sau pacieni care
refuz sau cand
exist contraindicaie pentru chirurgie), tratamentul de referin se bazeaz pe o
chimioradioterapie concomitent
pe baz de sruri de platin.
Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fr mutaie activatoare a genei EGFR. intr-adevr,
strategia
terapeutic este de acum orientat de prezena sau nu a unei mutaii a acestei gene. Procentajul
de pacieni
care prezint o mutaie a acestei gene se estimeaz la aproximativ 15% in Europa.
In absenta mutaiei genei EGFR: tratamentul are la baz o biterapie care asociaz cisplatina i
o molecul
de a treia generaie de tip gemcitabin, taxan (docetaxel i paclitaxel), vinorelbin sau
pemetrexed. Durata
optim a tratamentului se situeaz intre 4 i 6 cicluri de chimioterapie.
In prezenta unei mutaii a genei de EGFR: tratamentul de prim linie are la baz un inhibitor
al tirozin-kinasei
(gefitinib) in monoterapie sau o biterapie ce asociaz o chimioterapie de a treia generaie i
cisplatina.
1.10.157
- clasificare: mai mult decat TNM, se prefer utilizarea termenilor forme limitatela hemitoracele
ipsilateral
i la ariile sale de drenaj ganglionar (tratabil printr-un camp unic de radioterapie) i forme
extinse.Se
vorbete de boal diseminat, cand exist metastaze la distan.
Forme limitate = localizate: asocierea chimioterapiei (coninand platin i VP 16) + radioterapie
(concomitent
sau in alternan). in caz de remisie complet dup 6 cure, radioterapie cerebral profilactic.
Forme diseminate= metastatice: numai chimioterapie (coninand platin i VP 16), cu posibilitate
de radioterapie
in funcie de caz (de exemplu: radioterapie antalgic pe o metaosoas bine delimitat, sau
radioterapie
cerebral i metastaz clinic simptomatic).
- noduli pulmonari: miliara metastazic este mai frecvent intalnit in caz de melanom malign, de
cancer
renal, carcinom medular al tiroidei i cancer al ovarului.
Clinic, asimptomatici in majoritatea cazurilor, nodulii pot ocaziona dureri toracice i pot fi insoii
de revrsat
pleural lichidian sau aeric in caz de afectare pleural prin contiguitate. Diagnosticul este uor,
prin
radiografie toracic i/sau CT toracic: noduli bine limitati, cu margine net si regulat, cu
precdere periferici
i predominani in lobii inferiori. Prezena calcificrilor nu exclude natura tumoral. De la 5
noduli, se poate
1.10.157
Obinerea cu orice pre a unei o probe histologice nu are sens decat dac aceasta
modific tratamentul
i prognosticul bolii.
b) Cancerul necunoscut
Examenul clinic: cutarea semnelor evocatoare ale unui un sit primitiv. Cutare de adenopatii
uor accesibile
la o biopsie.
Se va avea intotdeauna in vedere diagnosticul diferenial al nodulilor multipli necanceroi: cauz
infecioas
(piogeni, tuberculoz, histoplasmoz, chist hidatic, nocardioz, aspergiloz, criptococoz,..),
embolie pulmonar,
Chirurgie: metastazectomie (mai ales pentru cancerele sanului, colorectale, ale tiroidei, carcinom
cu celule
clare ale rinichiului, melanom, osteosarcom). Numai dac primitivul este identificat i controlat,
cu absena
altei localizri metastatice, funcie pulmonar compatibil, risc anestezic acceptabil i
rezecabilitate posibil
a tuturor metastazelor.
Index de prognostic negativ de metastazectomie: metastaze > 5, importana semnelor funcionale
pulmonare,
bilateralitatea metastazelor, interval de timp scurt intre descoperirea primitivului i apariia
leziunilor
secundare pulmonare, timp de dublare < 20 zile.
Tratament nechirurgical: chimioterapie, imunoterapie sau hormonoterapie in prim intenie
pentru cancerele
testiculelor, ale ovarelor, neuroblastoame, limfoame hodgkiniene i nonhodgkiniene,
osteosarcoame i
tumori trofoblastice. In cazul localizrilor endobronice: tratament dezobstructiv cu laser in cazul
pneumopatiilor
repetate, atelectazii sau rsunet funcional important.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 201
1.10.157
INTREBRILE: INTREBRILE:
1) Evolutivitatea cancerului 1) Leziunile primitive sau secundare
2) Accesibilitatea gestului chirurgical bronhopulmonare
2) Cutarea sitului primitiv
202 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
Insuficiena respiratorie
cronic
2.254
Francois-Xavier Blanc
IRC obstructiv: tratat la paragraful 221 (BPOC). Ansamblul acestui paragraf nu va trata decat
IRC restrictiv.
IRC restrictiv = afectarea pompei ventilatorii (i nu a schimbului pulmonar, ca in IRC
obstructiv): este vorba
aici de o alterare organic sau funcional a suprafeei de schimb.
2.254
2) Ameliorarea oxigenrii
a) kinetoterapie respiratorie;
b) oxigenoterapie de lung durat;
c) ventilaie spontan cu presiune pozitiv expiratorie;
d) ventilaie asistat.
in caz de afectare a schimbului pulmonar (IRCO), markerul biologic cel mai precoce al IRC este
hipoxemia
arterial cronic, al crei tratament logic este oxigenoterapia de lung durat la domiciliu. In
schimb, in
timpul IRC secundare unei afectri predominante a pompei ventilatorii, parenchimul pulmonar
este a priori
sntos, in special in patologiile neuromusculare, afectrile parietale, anomaliile controlului
respirator.'Este vorba aadar de o indicaie logic i preferenial de ventilaie mecanic pe termen lung la
domiciliu i
nu numai de oxigenoterapie. Ventilaia mecanic pe termen lung la domiciliu permite in general
ameliorarea
in mod direct a ventilaiei alveolare, al crei marker biologic este nivelul PaC02.
NB: Singurul caz de IRC restrictiv al crei tratament se bazeaz in principal pe oxigenoterapie
de lung durat:
fibrozele interstiiale evoluate, primitive sau secundare datorate, mai ales, unei pneumoconioze
grave
(silicoz sau azbestoz), in care hipoxemia este frecvent sever i dificil de tolerat, necesitand
debite crescute
de oxigen (4-5 1/min), cu oxigen lichid.
Celelalte etiologii ale IRC restrictive pot fi supuse unei oxigenoterapii de lung durat dac
hipercapnia nu
este prea important i dac predomin hipoxemia, ceea ce se intampl rar la pacienii la care
hipercapnia
apare frecvent inaintea hipoxemiei.
Mecanisme de aciune a asistenei ventilatorii mecanice:
- creterea ventilaiei alveolare,
- punerea in repaus a muchilor respiratori,
- normalizarea comenzii respiratorii secundare coreciei alterrilor nocturne ale schimburilor
gazoase,
- creterea complianei pulmonare i toracice secundare utilizrii de volume curente importante in
timpul
nopii.
Metode de ventilaie la domiciliu:
- ventilaie in presiune pozitiv intermitent: aplicat prin intermediul unei mti nazale sau a
unei traheotomii,
cu precdere noaptea, cu respiratoare volumetrice reglate pe un mod controlat sau asistat,
- ventilaie la domiciliu prin traheotomie: traheotomia acioneaz reducand spaiul mort
anatomic, facilitand
aspiraia endotraheal i drenajul bronic, ajutand la ventilaia endotraheal, reducand
capacitatea
rezidual funcional (CRF) i rezistenele cilor aeriene (reducerea efortului respirator),
inhiband apneile
obstructive prezente la bolnavii cu un sindrom overlap (asocierea sindrom de apnee a somnului +
BPOC),
- ventilaie in presiune pozitiv intermitent nazal cu masc nazal in timpul nopii;
2.254
III. Descrierea principiilor managementului pe termen
lung
In IRC restrictiv:
- in timpul unei afectri neuromus.culare, deoarece exist o afectare a efectorului, foarte frecvent
asociat
complicaiilor respiratorii ale bolii primitive (false traiecte, atelectazii, infecii...), va trebui
combtut hipoventilaia
alveolar (hipoxemie + hipercapnie); ; - in timpul unei afectri mecanice: pe lang hipoventilaia alveolar (prin alterarea micrilor
normale ale
cutiei toracice), exist i o diminuare a complianei toraco-pulmonare i tulburri de difuziune
prin diminuarea
suprafeei de schimb i a volumului sanguin capilar (anomalii ale raportului ventilaie/perfuzie).
Acest tip de pacieni sunt mai adesea predispui s dezvolte rapid o hipertensiune arterial
pulmonar
(HTAP) decat in timpul unei IRC cu afectare neuromuscular.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN ~ 205
1.11.201
Evaluarea gravitii i
investigarea
complicaiilor precoce la un
pacient
cu traumatism toracic
Olaf Mercier
- se disting plgile penetrante ale toracelui de traumatismele inchise, cel mai frecvent secundare
unui accident
rutier;
- 70% din traumatismele inchise ale toracelui apar in cadrul unui politraumatism i 25% dintre
ele pun in
joc de la bun inceput prognosticul vital. Leziunile asociate sunt frecvente i pot agrava pronosticul
vital;
- traumatismele toracice, deschise sau inchise, pot antrena rapid o detres respiratorie i un oc
hemodinamic;
- mecanismul producerii accidentului d informaii asupra complicaiilor care trebuie cutate;
- in 70% din cazuri este vorba de pacieni tineri, intre 20-50 ani.
1.11.201
a o bronhoscopie;
- aceste examinri vor putea fi completate cu alte examinri mai specifice in funcie de leziunile
diagnosticate
sau prezumate (in special vasculare dup fracturi sternale sau ale primelor trei coaste).
- pneumomediastin.
Este vorba de prezena aerului in mediastin. El nu amenin niciodat prognosticul vital.
Fibroscopia este obligatorie pentru a elimina o plag a axului traheobronic i/sau esofagian.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 207
1.11,201
- plgile pulmonare.
Pot fi secundare unei plgi penetrante sau unei bree parenchimatoase printr-un focar de fractur
costal.
Dou complicaii pot surveni: hemopneumotorace i embolie gazoas.
- contuziile pulmonare. v
Ele sunt legate direct de traumatism.
Ele pot evolua spre suprainfecie, abces, hemopneumatocel (veritabil cavitate intrapulmonar),
chiar spre
un edem pulmonar lezional.
- hemopericardul.
Plgile directe sau leziunile cardiace prin decelerare brutal (plag a atriului drept, desinseria
venelor pulmonare)
se pot traduce printr-un hemopericard care poate deveni compresiv i induce o tamponad. in
cazul
unei efracii pericardice, aceste leziuni se pot traduce printr-un hemotorace masiv. Ecografia
cardiac este
indispensabil.
- contuzia miocardic.
Se traduce prin tulburri de ritm i/sau de repolarizare i o cretere a troponinei;
- disecia coronar.
O disecie coronar poate trece neobservat. Trebuie avut in vedere in prezena traumatismelor
toracice
anterioare, mai ales prin compresie cu creterea troponinei;
- leziunile valvulare traumatice.
Insuficienele valvulare prin dezinseria cuspidelor sau ruptur de pilier sunt diagnosticate prin
ecografie
cardiac. ... . .
1.9.135
funcionale: durere spontan sau provocat la nivelul gambei, semnul Homans, durere de-a
lungul traiectului
veno; =.
generale: subfebrilitate, tahicardie clasic progresiv (pulsul crtor al lui Mahler)
locale: edem inflamator, cordon venos dur, pierderea capacitii de balans a gambei.
1.1.2 Strategia diagnostic
stabilirea probabilitii clinice:
in practic, exist posibilitatea ca Examenul Clasant Naional (ECN) s conin un dosar clinic,
prezentat
pentru a orienta candidaii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei tromboze
venoase
spitalizare doar in caz de insuficien renal sever, de risc hemoragie, de sindrom obstructiv
venos sever
sau de localizare iliocav, de context psihosocial, geografic sau medical, cand nu este posibil
ingrijirea
optim la domiciliu;
anticoagularea eficient. Poate fi realizat astfel:
cu heparin nefracionat (bolus i.v. de 80 U/kg, apoi 500U/kg/zi i.v. in perfuzie continu,
adaptat
pentru a obine un aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare decat valoarea normal.
prin LMWH (heparine cu greutate molecular mic), fie cu enoxaparin (LovenoxR, 100
UI/kg/12
ore s.c.), fie cu tinzaparin (InnohepR), dac clearance-ul creatininei este mai mare de 30 ml/min.
printr-un inhibitor selectiv al factorului Xa (fondaparinux, ArixtraR, < 50 kg: 5 mg/24h s.c.;
50-100
kg: 7.5 mg/24 h s.c.; > 100 kg: 10 mg/24 h s.c.), dac clearance-ul creatininei > 30 ml/min.
debutand din diagnosticul de certitudine, dar i mai devreme in caz de probabilitate clinic
mare, in
ateptarea rezultatelor analizelor.
Trecerea la anticoagulante orale (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va
administra o prim
doz incepand din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai
factorului
Xa va fi oprit dup obinerea a dou valori INR optime i dup cel puin 5 zile de tratament
concomitent
cu doi ageni anticoagulani;
durata total: 3 luni (cf infra);
nu se recomand odihna la pat (dimpotriv);
contenia venoas poate preveni maladia postflebitic, pentru o perioad minim de 2 ani;
NB: tratamentul trombozelor venoase profunde distale: identic cu cel al trombozelor proximale.
210 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.9.135
1.3.2.2 Indicaii
Pacieni medicali cu varsta peste 40 de ani, internai (sau neinternai, ins imobilizai) pentru
o perioad
de mai mult de 3 zile pentru:
- O decompensare cardiac sau respiratorie acut sau
- O infecie sever, o afeciune reumatologic inflamatorie acut, o afeciune inflamatorie
intestinal
- cand acestea sunt asociate cu un factor de risc al maladiei tromboembolice venoase: varsta > 75
ani,
cancer, antecedente tromboembolice venoase, tratament hormonal, insuficien cardiac sau
respiratorie
cronic, sindrom mieloproliferativ;
pacieni chirurgicali": chirurgie digestiv i urologic non-celioscopic i non-endoscopic,
chirurgie ortopedic
a membrelor inferioare i a coloanei vertebrale, chirurgie oncologic, chirurgie toracic.
II.Embolia pulmonar
11.1 Diagnostic
11.1.1 Semne clinice: dispnee, polipnee, dureri toracice, tuse, hemoptizie, palpitaii, simptome
congestive
cardiace drepte, intrirea zgomotului 2 in focarul pulmonar, tahicardie, febr, anxietate,
transpiraie, sincope
(semne ale severitii). Asocierea posibil a semnelor trombozei venoase profunde a membrelor
inferioare.
11.1.2 Examinri complementare
II.1.2.1 Examinri ce vizeaz suspiciunea unei embolii pulmonare
Radiografia toracic: poate fi normal sau poate reflecta: atelectazia in band, supraelevaia
domului pleural
(corespondente unei atelectazii), pleurezia, opacitatea triunghiular pe fond pleural,
hipertransparena
clasic a unui camp pulmonar (semnul lui Westermarck);
gazometrie arterial: pot fi normale, in forme cu severitate redus sau s aib un efect de shunt
gazometric
(Pa02 + PC02 < 120 mmHg);
electrocardiograma: poate fi normal sau poate arta urmtoarele: tahicardie sinusal
(frecvent), blocaj
de ramur dreapt, deviere axial dreapt a complexului QRS, unde negative de la V! la V3,
aspect S ^
(unda S in D1? unda Q in D3). Atenie: acest aspect nu este specific emboliei pulmonare i se
intalnete in
multiple alte situaii de insuficien cardiac acut dreapt (decompensare a insuficienei
respiratorii cronice
i mai ales de astm acut grav).
11*1.2.2 Examinri ce vizeaz confirmarea diagosticului
Rolul acestora in strategia diagnostic este detaliat in Figurile 2 i 3. Acesta depinde de gradul de
suspiciune
diagnostic. Cel mai utilizat tip de scor este cel al lui Wells (Tabel 1). in practic, exist
posibilitatea ca examenul
naional ECN (Epreuves Classantes Nationales) s conin un dosar clinic, prezentat pentru a
orienta
candidaii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei embolii pulmonare, fr a fi
necesar
realizarea unui calcul de scor.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 211
1.9.135
Dozajul D-dimerilor
Valoare predictiv negativ sigur dac < 500 pg/1;
angio-CT spiralat al arterelor pulmonare (atenie: termenul simplu CT toracic (cu substan de
contrast)
este foarte puin descriptiv).
Se va cuta un defect endoluminal, cu intreruperea produsului de contrast. Sensibilitate mare
pentru emboliile
localizate in amonte de arterele sub-segmentare. In caz de suspiciune inalt, dar de CT negativ, se
poate
efectua o ecografie Doppler a membrelor inferioare, pentru a se exclude diagnosticul;
scintigrafie pulmonar de ventilaie-perfuzie.
Cutarea unui defect de perfuzare necorelat cu un defect de ventilaie (mismatch).
Valoare predictiv negativ excelent;
ecografie venoas a membrelor inferioare.
Cutarea absenei compresabilitii unei vene profunde a membrelor inferioare, ce atest
prezena unei
tromboze endoluminale, care este uneori direct vizibil.
Este utilizat mai puin frecvent in cadrul algoritmului diagnostic al emboliei pulmonare, din
cauza sensibilitii
mari a angio-CT spiralat al arterelor pulmonare. Din acest moment, ecografia Doppler va fi
recomandat
a cazurilor in care scanerul este contraindicat;
angiografia pulmonar
Cutarea unui defect de perfuzare al arterelor pulmonare. Este o examinare invaziv i
periculoas, inlocuit
astzi de ctre angioscanarea spiralat a arterelor pulmonare.
II.1.2.3 Examene ce vizeaz evaluarea gravitii
Troponina I sau C cardiac;
Peptidul natriuretic de tip B (BNP).
Se realizeaz in prezena sau in absena a 3 criterii: (1) hipotensiunea arterial; (2) disfuncia
cardiac dreapt
vizibil la ecografie sau prin creterea nivelului BNP i (3) afectarea miocardic demonstrat de o
cretere
a concentraiei plasmatice a troponinei cardiace I sau C.
in absena tuturor acestor criterii: mortalitate < 1%.
spitalizare, cu excepia cazurilor de absen a tuturor criteriilor de gravitate citate mai sus. in
acest caz, se
poate organiza tratamentul la domiciliu sau spitalizarea de scurt durat;
oxigenoterapia destinat obinerii unei saturaii a hemoglobinei in oxigen in sangele periferic >
90%;
odihna la pat pan in momentul obinerii unei anticoagulri eficiente;
anti-coagularea eficient poate fi realizat astfel:
cu heparin nefracionat (bolus intravenos de 80 U/kg, 500U/kg/zi iv. in perfuzie continu,
adaptat
pentru a obine un aPTT de 1.5-2.5 ori mai mare decat valoarea normal;
cu LMWH (heparin cu mas molecular mic), fie enoxaparin (LovenoxR), fie tinzaparin
(Innohep
R), cu excepia cazurilor in care clearance-ul creatininei este < 30 ml/min.
cu inhibitori selectivi ai factorului Xa (fondaparinux, ArixtraR), cu excepia cazurilor in care
clearanceul creatininei este < 30 ml/min.
trecerea la ACO (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va administra o prim
doz incepand
din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai factorului Xa va
fi
oprit dup obinerea a dou valori INR optime i dup cel puin 5 zile de tratament concomitent
cu doi
ageni anticoagulani;
contenia venoas elastic pentru minim dou luni, in caz de tromboflebit profund recurent
a membrelor
inferioare.
212 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.9.135
11.4 Durata urmrii tratamentului anticoagulant dup un prim accident
tromboembolic (tromboz venoas
profund si embolie pulmonar)
in absena unui factor favorabil: 3-6 luni, mai ales 6 luni in absena riscului de sangerare i al
echilibrului
faciLalINR;
R in prezena unui factor favorabil reversibil: 3 luni;
in caz de recidiv a accidentului tromboembolic: tratament prelungit (termen definit greit);
f in caz de neoplazie evolutiv: pan la dispariia neoplaziei;
in caz de anticoagulant de tip lupic, deficit de antitrombin, protein C sau S, sau la pacienii cu
factor V
Leiden homozigot: tratament pe via dup un prim episod de embolie pulmonar.
11.6 Ancheta etiologic dup tromboza venoas profund sau embolia pulmonar aspecte principale
pentru 50% dintre accidentele tromboembolice, nu a fost gsit etiologia imediat dup episod. in
20% din
cazuri, se depisteaz o maladie neoplazic in anul urmtor respectivului accident tromboembolic
venos;
cutarea unei neoplazii subiacente:
testarea pentru cancer debuteaz cu un examen clinic. Bilanurile complementare (imagistic,
markeri
tumorali) nu sunt indicate sistematic, ci recomandate prin orientare clinic;
cuarea unei trombofilii:
nu este recomandat sistematic dup un episod de maladie tromboembolic,
este propus in special dup un accident tromboembolic venos la pacientul tanr, care nu
prezint
factor favorabil evident, i mai ales dac exist antecedente tromboembolice venoase familiale,
se recomand efectuarea, dup acordul pacientului (teste genetice):
- dozaj antitrombin, protein C, protein S,
- cutarea factorului V Leiden,
- dozaj de factor VIII,
- dozaj de hemocisteinemie,
- cutarea sindromului antifosfolipidic.
Embolia pulmonar prezint un rsunet hemodinamic atunci cand mai mult de 30-50% din patul
arterial
pulmonar este obstrucionat.
11.7.2 Semne clinice =,
in special stare de oc i presiune arterial sistolic < 90 mmHg. Semnele de insuficien
cardiac dreapt
congestiv lipsesc destul de rar;
diagnostic diferenial: mai ales cel al tamponadei pericardice (stare de oc i semne cardiace
drepte),
11.7.3 Diagnostic - aspecte principale '
EKG nu va arta neaprat un aspect S ^ , ins tahicardia sinusal este prezent in mod
constant;
diagnosticul trebuie confirmat cat mai rapid posibil prin angioscaner toracic (Figura 3);
ecocardiografia transtoracic permite punerea in eviden a unui tablou cardiac drept acut, cu
dilatare
major a cavitii drepte (care este favorabil stabilirii diagnosticului), ins permite doar in rare
ocazii vizualizarea
trombului in cavitile cardiace drepte sau in arterele pulmonare (care confirm diagnosticul).
Din acest moment, ea nu permite, in majoritatea cazurilor, stabilirea clar a diagnosticului de
tromboliz
(cf. infra);
nu sunt compatibile cu acest cadru: dozajul de D-dimeri, ecografia Doppler venoas a membrelor
inferioare
i scintigrafia pulmonar;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 213
1.9.135
nu trebuie omis solicitarea bilanului complementar al strii de oc, cutandu-se mai ales
dovezi ale unei
hiperlactemii i ale unei insuficiene renale funcionale.
II.7.4 Tratament - aspecte principale
11.7.4.1 Tratament simptomatic
spitalizare i reanimare;
dou ci venoase periferice;
expansiune volemic in prim instan, prin cristaloide sau coloide (500 ml intravenos, cat mai
rapid posibil);
in caz de ineficien a expansiunii volemice: dobutamin (5^g/kg/min intravenos cu sering
automat,
adaptabil in etape de 5fig/kg/min) i noradrenalin in caz de hipertensiune arterial (0.5 mg/h
intravenos
cu sering automat, adaptabil in etape de 5/ig/kg/min). in acest caz, tratamentul hemodinamic
este complex
i face parte din msurile de ingrijire aplicate de personalul specializat in reanimare;
oxigenoterapia cu debit mare, pentru obinerea unei saturaii a hemoglobinei in oxigen in
sangele periferic
> 90%;
intubarea i ventilaia mecanic in caz de hipoxie foarte sever, in ciuda oxigenoterapiei i in
caz de epuizare
respiratorie. Aceasta antreneaz uneori o agravare hemodinamic dramatic (prin intermediul
hiperpresiunii
intratoracice induse).
11.7.4.2 Tratament curativ
tromboliz intravenoas:
R indicat in emboliile pulmonare confirmate cu stare de oc;
in practic: nu este indicat in formele fr hipotensiune arterial (spre exemplu, formele cu
elevaie
simpl a lactatemiei arteriale sau cu obstrucie arterial pulmonar masiv la CT, ins fr
hipotensiune arterial, Figurile 2 i 3),
in practic: necesit o confirmare formal prealabil a diagnosticului (trombus arterial
pulmonar
vizualizat prin angioscaner sau ecocardiografie),
alteplaza (ActilyseR) administrat intravenos, urmat de o soluie anticoagulare eficient, cu
heparin
nefracionat;
embolectomia chirurgical este rezervat contraindicaiilor absolute de tromboliz i este
caracterizat de
o mortalitate foarte mare, in caz de oc asociat. Embolectomia sau fragmentarea percutanat pot
constitui
alternative ale embolectomiei chirurgicale.
Mesaje-cheie:
pentru testele ECN, candidaii trebuie s poat diagnostica emboliile pulmonare proximale i
segmentare
pe un CT toracic;
se impune cunoaterea schemei diagnostice a emboliilor pulmonare non-grave;
se impune cunoaterea semnelor de gravitate ale emboliei pulmonare, care pot determina
reorientarea
spontan spre atitudinea diagnostic i terapeutic a emboliei pulmonare grave;
tratamentul anticoagulant cu LMWH sau cu inhibitor selectiv al factorului Xa este contraindicat
in caz de
insuficien renal cu clearance de creatinin < 30 ml/min i nu este recomandat in caz de embolie
pulmonar
masiv.
intrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM
i: Aspectul S !^ este specific emboliei pulmonare masive?
R: Nu, el poate fi intalnit in toate cazurile de insuficien cardiac dreapt acut, dintre care i
banala decompensare
a insuficienei respiratorii cronice.
i: Se poate recomanda tromboliz intravenoas in cazul unei suspiciuni de embolie pulmonar
masiv,
dac nu exist hipotensiune arterial?
R: Este o chestiune foarte dezbtut. Pentru moment, se recomand rezervarea trombolizei
pentru formele
insoite de stare de oc.
i: Este posibil administrarea unui bolus de heparin nefracionat in scop curativ?
R: Da, se recomand mai ales in cazurile de embolie pulmonar.
214 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.9.135
Figura 1
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.9.135
Suspiciune de EP grav
(cu hipotensiune)
angio-CT disponibil imediat
s1
r
ecocardiografie - semne de
215
Suspiciune de EP nongrav
(cu hipotensiune)
evaluarea gradului de suspiciune clinic
cautarea unei
alte cauze
> pozitiv
..
tratamentul EP
:iv
cutarea unei
alte cauze
Figura 3
1.11.185
Stopul cardio-circulator
Xavier Monnet
I. Etiologie - clarificri
principala cauz a stopului cardiac (termen ce va inlocui denumirea cardio-circulator) este
infarctul miocardic;
etiologia stopului cardiac nu va fi clasificat in funcie de cauz (infarct miocardic, intoxicaie,
hipoxie,
inec, etc.), ci in funcie de ritmul cardiac inregistrat la inceputul reanimrii, pentru c este
singurul element
care condiioneaz tratamentul iniial;
fibrilaia ventricular (FV) declaneaz intotdeauna un stop cardiac i nu este spontan
reversibil;
tahicardia ventricular (TV) nu declaneaz stopul cardiac (TV fr puls) decat in anumite
circumstane:
frecvena cardiac foarte rapid, funcia cardiac subiacent alterat. Exist i cazuri de TV (cu
ritm lent
la o inim sntoas) care prezint puine simptome;
disocierea electromecanic este corespunztoare persistenei activitii electrice a inimii, ins
este lipsit
de eficacitate hemodinamic. Spre exemplu, ea se intalnete in embolia pulmonar masiv (inima
bate, dar
sangele nu ajunge la artera pulmonar) sau in disecia aortic (inima bate, dar sangele nu ajunge
la arterele
periferice); ' 4 > u
doar 21% dintre pacieni prezint FV (fibrilaie ventricular) sau TV in momentul stopului
cardiac, alii
intr in asistolie, care este cel mai sumbru prognostic. Stopul cardiac survine in prezena unui
martor in
mai mult de 70% din cazuri, iar in 13% din cazuri, martorul nu poate realiza manevre de
reanimare cardiopulmonar
(RCP).
ii. Management
II.1 Diagnostic
Conform recomandrilor actuale, amatorii in acordarea primului ajutor trebuie s stabileasc
diagnosticul
de stop cardiac in caz de moarte aparent, fr a cerceta dispariia pulsului arterial. in schimb,
profesionitilor
in medicin i in acordarea primului ajutor li se recomand cercetarea pulsului arterial
(carotidian sau
femural).
Depinde de ritmul cardiac constatat de cel ce preia cazul. Aceasta este detaliat prin algoritmi
simplificai in
Figurile 1 i 2 de mai jos.
Cateva precizri importante:
dac se presupune c FV a aprut de mai mult de 4 minute, se recomand inceperea reanimrii
prin 2 minute
de masaj cardiac i de ventilaie, urmate de oc electric extern (SEE) cu scopul de a reoxigena
miocardul
i de a-1 sensibiliza pentru defibrilaie;
dup administrarea unui SEE, se recomand reluarea manevrelor RCP de baz (masaj cardiac
i ventilaie)
timp de 2 minute, inainte de a verifica dispariia FV/TV pe traseul EKG;
in prezent, adrenalina este singura catecolamin indicat in caz de asistolie. Aceasta exercit in
mod normal
in caz de recuperare a ritmului sinusal, tratamentul etiologic se va aplica fr intarziere. Mai ales
in cazurile
de infarct miocardic, revascularizarea miocardic este o prioritate absolut.
este indicat mai ales dup recuperarea pacientului post-stop cardiac in FV (in absena unei
probe de eficacitate
in alte circumstane);
vizeaz protejarea creierului de reperfuzarea cerebral insoit de o eliberare masiv i nociv
de aminoacizi
neuroexcitani;
se realizeaz prin rcirea pacientului la 32-34 de grade timp de 12-24 ore (sunt disponibile
diverse tehnici
pentru evidenierea tratamentului specializat de reanimare).
Mesaje eseniale:
la testele ECN, este esenial distingerea unei FV de o TV, precum i identificarea altor
tulburri ale ritmului
cardiac;
defibrilarea nu prezint indicaii in caz de asistolie;
analiza ritmului cardiac (printr-o scopie, ECG sau cu un debrifbrilator automat) este
indispensabil reanimrii
specializate.
218 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.11.185
sau
Al treilea SEE bifazic
150-200 J
Reluarea RCP de baz 2 min.
sau
adrenalin 1 mg i.v.
;e reia RCP de baz, se ateapt 30-6C
secunde, apoi se aplic din nou SEE
1.11.200
Starea de oc
Xavier Monnet
I. Fiziopatologie
1.1 Starea de oc hipovolemica
/ II. Diagnostic
diagnosticul de stare de oc este clinic;
definiia clinic: hipotensiune arterial cu presiune arterial sistolic < 90 mmHg + semne de
hipoperfuzie
a organelor; .
cutarea semnelor clinice:
- tahicardie (carena in caz de administrare de betablocani),
- marmorare, mai ales la nivelul genunchilor,
- creterea timpului de recolorare cutanat (mai ales la copii),
- confuzia mental i tulburrile de atenie (mai ales in caz de oc septic: encefalopatie septic),
- oligurie (cu excepia cazurilor de hiperdiurez patologic: acidocetoz diabetic, administrare
masiv
de diuretice),
- polipnee (in caz de atingere pulmonar, dar i din cauza acidozei metabolice i a stimulrii
simpatice),
- semnele maladiei cauzale (raluri crepitante in caz de pneumonie, semne cardiace drepte in caz
de
embolie pulmonar...);
220 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.11.200
semne biologice:
- elevaia lactatemiei arteriale (i non-venoase) >1.2 mmol/1 (constant),
- insuficien renal funcional (constant),
- acidoz metabolic cu gol anionic crescut (hiperlactatemie i insuficien renal),
- coagulare intravascular diseminat (trombocite, factori coagulani, fibrinogen, D-dimeri
[inconstant],
- citoliz i colestaz hematic (ficat de oc, inconstant),
- hipoxie in cazul sindromului de detres respiratorie acut (SDRA),
- semne biologice asociate cu maladia cauzal.
III. Tratament
-> Pentru testele ECN, se impune cunoaterea tratamentului de prim intenie (faza prespitalizare i serviciile
Corticoizi:
- in doze mici, pentru a compensa insuficiena renal funcional care apare in unele cazuri de oc
septic;
- indicai in caz de oc septic rezistent la vasopresoare;
- neindicai in prima or, necesit tratament specializat;
Proteina C activat:
- in caz de oc septic cu colaps de mai mult de 3 organe;
- neindicat in prima or, necesit tratament specializat;
administra
in timpul primelor 20 min. pe cale venoas periferic; administrarea sa este indicat pentru a
restabili
presiunea arterial, indiferent de cauza ei. Dobutamina: inotrop de referin; indicat in caz de
oc cardiogenic sau septic, asociat cu insuficien cardiac; dobutamina nu este suficient pentru
a
restabili presiunea arterial (nu este vasopresoare). in caz de hipotensiune arterial,
noradrenalina
va fi insoit de dobutamin. Adrenalina: inotrop i vasoconstrictor. Indicat in 3 cazuri: (1)
pentru
a trata stopul cardiac, (2) pentru a trata ocul anafilactic i (3) in unele cazuri, pentru a inlocui
perechea
noradrenalin + dobutamin. Astfel, ea nu va fi utilizat ca agent vasoactiv de prim intenie
contra ocului septic dac nu a fost depistat o afeciune cardiac.
I: Ce trebuie s tim despre instrumentele de monitorizare hemodinamic utilizate in reanimare
(ecocardiografe,
cateter arterial pulmonar, PiCCO, Vigileo)?
R: Instruciunile de utilizare a acestor instrumente se incadreaz in practicile de specialitate ale
reanimrii i depesc programa destinat ECN. Ce trebuie s tii este faptul c suspectarea
unei
afectri cardiace (in cazurile cu oc cardiogenic) impune realizarea rapid i obligatorie a unei
ecografii
cardiace (stabilirea cauzei strii de oc, a bilanului gravitii afectrii cardiace, etc.)
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 223
1.11.214
in afara contextului anamestic, semnele asociate care permit evocarea unei grupe farmacologice
sau a unui
anumit agent medicamentos sunt:
coma calm: benzodiazepine i derivai (zolpidem, zopiclone), fenobarbital, meprobamat,
fenotiazine, sedative,
opiacee, fenitoine, valproat de sodiu;
coma agitat: antidepresive policiclice, antihistaminice, substane hipoglicemice;
hipotonia: benzodiazepine, fenobarbital, meprobamat;
hipertonia: antidepresive policiclice, fenotiazine, substane hipoglicemice;
convulsii: antidepresive policiclice, fenotiazine antihistaminice, teofilin, carbamazepin, litiu,
dextropropoxifen,
cocain, amfetamine, substane hipoglicemice;
mioclonii: antidepresive policiclice, litiu, inhibitori specifici recaptrii serotoninei (ISRS);
mioz pan la mrimea unui varf de ac: opiacee;
midriaza (reactiv): antidepresive policiclice, atropin i derivate, cocain, amfetamine,
antiparkinsoniene,
ISRS;
halucinaii: antihistaminice, antiparkinsoniene;
tulburri hemodinamice: meprobamat, toxice cu efect de stabilizare a membranei, betablocani
i inhibitori
calcici.
in plus, anumite intoxicaii cauzeaz tablouri clinice specifice:
digitalice: tulburri digestive, tulburri neurosenzoriale (discromatopsie, tulburri de atenie),
tulburri
de ritm i circulaie a sangelui;
betablocante: bradicardie, stare de oc cardiogenic, tulburri circulatorii;
clorochine: pierderea cunotinei, semne neurosenzoriale (vedere inceoat, tinitus, vertij),
semne digestive
i apoi stare de oc cardiogenic, prin efectul de stabilizare a membranei.
1.11.214
la un risc de agravare brutal a comei, intr-un mediu non-reanimator. De obicei, este preferabil
aplicarea
ventilaiei mecanice.
paracetamolemia: in orice caz de: (1) suspiciune de intoxicaie cu paracetamol i (2) lips a
datelor exacte
privind toxicele consumate. in practic: prescriere foarte general;
prelevri in scop conservator (plasmatic i urinar), dac (1) cauza intoxicaiei nu este clar
sau (2) intoxicaia
este grav. in practic: intotdeauna;
testarea urinei pentru substane ilicite: dac o permite contextul;
testarea pentru benzodiazepine, antidepresive triciclice i neuroleptice: de omis, pentru c nu
schimb datele
managementului cazului. Singurul motiv al acestei testri ar fi cutarea unei cauze toxice a unei
come
total inexplicabile;
testarea pentru alte substane i dozajul lor, influenat de modalitatea de management:
digitalice, acid
valproic, litiu, salicili, etc.
1.3.2 Restul bilanului paraclinic
cutarea semnelor orientative ale unui anumit toxic: hipoglicemie (antidiabetice orale
hipoglicemiante (insulin
sau alcool), hipopotasemie (clorochin sau teofilin), gaur anionic (alcool etilic i etilen glicol),
acidoz metabolic cu gaur anionic crescut (acid salicilic);
cutarea complicaiilor: radiografia toracic (pneumonie de aspiraie, atelectazie), CK
(creatinfosfokinaza)
(rabdomioliz), uree i creatinin (insuficien renal funcional prin deshidratare sau stare de
oc, prin
rabdomioliz, prin efectul toxic direct al anumitor substane, ASAT, ALAT [hepatita citolitic]);
R cutarea unei alte cauze a comei: glicemia (intotdeauna +++), CT cerebral in caz de: (1) com
fr context
clar de intoxicare; (2) semne de localizare neurologic; (3) de trezire anormal de tardiv.
1.4 Tratament
1.4.1 Tratamentul simptomatic al urgenelor vitale
1.11.214
11.1 Simptome
1.11.214
11.3 Tratament j %
scoaterea pacientului din mediul toxic;
oxigenoterapie cu debit mare in toate cazurile, cat mai repede posibil;
oxigenoterapie hiperbar (1) la toate gravidele, (2) discutat in caz de pierdere a cunotinei
iniiale sau a
tulburrilor neurologice persistente;
managementul simptomatic obinuit al complicaiilor asociate (com, detres respiratorie etc);
monitorizarea pe termen mediu i lung, in cutarea complicaiilor neuropsihice.
1. 5
Bazele
neurofiziologice___________ _____
si evaluarea durerii acute
_____________________________________________________________________________
________________ :
si a durerii cronice
j_____________________________________________
______________________________________________
I. Definiii
- definiia OMS: durerea este definit ca o experien senzorial i emoional dezagreabil
legat de o
leziune a esuturilor existent sau potenial, sau descris in termeni care evoc o atare leziune;
- durerea cronic este un sindrom dureros care persist sau este recurent in afara limitelor
normale ale cauzei
iniiale presupuse, care rspunde insuficient la tratament, sau care provoac o deteriorare
semnificativ
i progresiv a capacitilor funcionale i relaionale ale pacientului (definiia HAS - inalta
Autoritate de
Sntate). Se consider de obicei c durerea este cronic dac persist pentru o perioad mai
lung de 3 - 6
luni;
- parestezie: senzaie anormal, dar nedureroas (furnicturi, inepturi);
- disestezie: senzaie anormal nedureroas, dar dezagreabil;
- alodinie: durere cauzat de un stimul normal nedureros (de exemplu, atingerea uoar a pielii);
- hiperalgezie: durere exagerat cauzat de un stimul normal nedureros.
- receptori periferici (cutanai, musculari, articulari, viscerali) pentru cldur, aciditate, presiune,
tragere;
- eliberarea local a substanelor algogene care pot activa receptorii sau pot amplifica
transmiterea semnalului
(histamin, serotonin, bradichinin, prostaglandine i leucotriene, prin intermediul
ciclooxigenazei);
- transmiterea prin fibre senzitive spre rdcina posterioar a mduvei;
- aciune de tip releu sau modulare a mesajului in cornul posterior (retrocontrol segmentar i
suprasegmentar,
inhibare [gate control] sau facilitare descendent, neuromodulare prin substan P,
somatostatin,
peptid legat de gena calcitoninei sau CGRP, bradichinin etc.);
- aciune de tip releu reticular, bulbar i in talamus, integrare final in cortexul cerebral;
- dou mari grupe de fibre senzitive:
228 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.6.65
fibre A beta (A (3): vehiculeaz sensibilitatea discriminativ (tactil i proprioceptiv) in
fasciculul
cordonal posterior, aciune de tip releu in talamusul lateral, proiecie spre cortexul senzitiv
primar
(parietal somestezic SI i S2);
fibre A delta (A 6) i C (cvasitotalitatea aferenelor viscerale): puin sau deloc mielinizate,
vehiculand
sensibilitatea termoalgic (fascicule spinotalamice), cu aciune de tip releu in talamusul median
i proiecii spre cortexul limbic i frontal.
IV. Evaluare
- Durere acut: scal unidimensional, autoevaluare pentru varsta > 5 ani i stare normal de
contien;
altfel, heteroevaluare de ctre personalul medical (mai puin relevant);
scal vizual analogic (SVA): rigl gradat pe verso de la 0 la 100 mm, cu un cursor pe fa
care
poate aluneca de la nedureros,, la durere maxim imaginabil,
SVA este metoda de referin, reproductibil i adaptat pentru a evalua eficiena unui
tratament. Un obiectiv
acceptabil este < 40.
scal numeric simpl (SNS): coteaz durerea de la 0 la 10;
scal verbal simpl (SVS): scal categorial clasat in ordine cresctoare a intensitii (durere
absent,
moderat, intens, cea mai cumplit durere).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 229
1.6.65
Scala verbal simpl (SVS)
0 = Nicio durere
1 - Durere slab
2 = Durere moderar
3 = Durere intens
4 = Cea mai cumplit durere imaginabil
Simplu de ineles, ins subiectiv.
Tratamente antiaigice
medicamentoase
si nemedicamentoase
___________________________________________________________ r_I____________________
Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade
8. Abordare global
opioid slab, slab depresor respirator, eficien bun a administrrii pe cale oral;
> efecte secundare digestive (grea, vom, constipaie), somnolen, vertij;
dextropropoxifen:
forme de administrare: pe cale oral sau intravenos (20-40 mg per priz, 120 mg/zi maxim);
efecte nedorite: transpiraie, grea, vom, reacie atropinic (retenie a urinei);
contraindicaii: convulsii, probleme prostatice, glaucom cu unghi inchis;
asociere paracetamol + antalgic de palier II;
500 mg paracetamol + 30 mg codein;
400 mg paracetamol + 30 mg dextropropoxifen;
paracetamol + tramadol;
in practic exist un interes redus in asocierea de opioide slabe cu opioide puternice.
- Palier III (opioide puternice):
respect regulile de prescriere i administrare conforme:
ordonane nominale securizate;
in general, administrare de 7 zile in cazul formei intravenoase, 28 zile in cazul formei de
administrare
pe cale oral cu eliberare prelungit.
H * J Specialiti .......
strafe ^ , -Max.
subiect > 60 kg: 3 mg morfin i.v. la fiecare 3-5 min, pan cand SVA < 40, supraveghere
frecven respiratorie i scor de somnolen;
subiect < 60 kg: 2 mg morfin i.v. la fiecare 3-5 min, pan cand SVA < 40, supraveghere
frecven respiratorie i scor de somnolen;
asociere cu unul sau dou antalgice de palier I (cel mai frecvent: paracetamolf AINS);
releu o dat ce starea pacientului se amelioreaz, pe cale subcutanat, intravenoas
secvenial
III. Coanalgezice
Prescrierea acestor molecule este conceput in asociere cu alte antalgice, in cazul durerilor dificil
de tratat,
precum durerile neuropatice:
- antidepresive: in principal antidepresive triciclice: efect asupra strii de spirit, ins i efecte
antalgice propii
prin inhibarea receptrii noradrenalinei i serotoninei (LaroxylR). Eficien maxim intarziat
(15 zile
- 3 sptmani);
- antiepileptice: eficien in cazul durerilor neuropatice, cretere progresiv a dozelor (RivotrilR,
TegretolR,
NeurontinR, LyricaR);
- psihotrope: in principal, anxiolitice, in cazul in care componenta emoional a durerii este
semnificativ.
1.6.67
Anestezia l o c a l , _______ ,
iocoregional i general
Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade
f. Definiii
- Anestezia:
act medical ce ii permite pacientului s beneficieze de proceduri diagnostice sau terapeutice
dureroase;
abolirea sau diminuarea senzaiei de durere:
pur: anestezie local sau Iocoregional;
asociat unei pierderi reversibile a contienei: anestezie general:
necesitatea de a suplini funciile vitale respiratorii i cardio-vasculare;
- sedare: stare de contien alterat moderat, care permite beneficierea de acte deseori puin
dureroase.
Anestezicele locale blocheaz conducia nervoas (prag diferit pentru conducia motorie i cea
senzitiv).
- anestezie local:
injectare intr-o regiune precis a unui anestezic local care s permit realizarea unui gest de
dimensiuni
reduse (de exemplu, sutura unei plgi);
poate fi realizat de ctre un practician nespecializat in anestezie-reanimare;
risc: intoxicaie cu anestezice locale:
la ora actual, se utilizeaz aminoamine (lidocain, bupivacain, ropivacain, levobupivacain);
trecere intravascular in cazul injectrii sau resorbiei semnificative de ctre esuturi;
prevenire: test de aspiraie inainte de injectare (absena sangelui), injectare fracionat,
respectarea
dozelor maxime;
semne clinice:
neurologice: agitaie, iuit al urechilor, furnicturi difuze, gust metalic in gur, convulsii
urmate de com;
cardio-vasculare: tulburri de conducere intraventricular, tulburri de ritm, colaps.
- infiltrare:
injectare direcionat (de exemplu, cicatricea, in timpul inchiderii unei lobotomii) care s
permit o
analgezie postoperatorie.
- anestezie locoregional (ALR) :
anestezia unui teritoriu inervat de un nerv sau un grup de nervi;
injectarea unui anestezic local in apropierea unui nerv sau a unui grup de nervi;
reperarea prin cunotinele de anatomie, cu ajutorul neurostimulrii sau, mai recent, prin
ecografie;
nu poate fi operat decat de ctre un anestezist;
R posibilitatea montrii unui cateter perinervos pentru administrarea pre-/ i postoperatorie a
anestezicelor
locale;
anestezie periferic;
a indicaii: intervenia chirurgical asupra unui membru
anestezie troncular: a unui trunchi nervos (de ex.: blocul unui nerv sciatic in cazul
chirurgiei piciorului);
anestezie plexic: a unui plex nervos (de ex.: bloc axilar cu administrarea, in jurul plexului
brahial, a unui anestezic local, in cazul interveniei chirurgicale asupra unui membru
superior);
contraindicaii: refuzul pacientului, tulburri ale hemostazei (constituionale sau preluate
[antiagregante]), infecie a locului de puncie, patologie neurologic evolutiv;
complicaii: intoxicaie cu anestezice locale (cf. supra), tulburri neurologice tranzitorii
sau definitive;
anestezie central (sau axial):
a rahianestezie: injectare intratecal (cel mai frecvent in conul terminal) a anestezicelor locale
} morfinice, care produce paralizia i analgezia segmentar putand ajunge pan in zona toracic
inalt
indicaii: chirurgia membrului inferior/membrelor inferioare, zona pelvian, cezarian;
efecte secundare: blocaj extins (blocul sistemului nervos simpatic), hipotensiune arterial,
depresie respiratorie prin atingerea nervilor intercostali, chiar a nervului frenic;
contraindicaii: refuzul pacientului, tulburri ale hemostazei (constituionale sau preluate
[antiagregante]), sepsis, patologie neurologic evolutiv, patologie cardiac evoluat;
complicaii: bloc simpatic extins (hipotensiune), stop cardiac, infecie, hematom compresiv,
tulburri neurologice tranzitorii sau definitive;
2 3 6 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.6.67
peridural: injectarea de anestezice locale } morfinice in spaiul peridural:
alegerea etajului in funcie de teritoriile de blocat;
, indicaii: peridural obstetrical (lombar), analgezie dup operaie chirurgical major
abdominal sau toracic;
contraindicaii: la fel ca in cazul rahianesteziei;
complicaii; idem rahianestezie, bre duramater (sindrom post-PL [cefalee postdural]),
rahianestezie total (injectare intratecal a unei cantiti ridicate de anestezic local).
V. Obligaii legale
Organizarea i desfurarea anesteziei generale sau locoregionale sunt responsabilitile
medicului anestezistreanimator, care aplic strategiile i metodele adaptate pacientului i operaiei efectuate.
Operaiile de anestezie sunt consemnate in scris intr-un dosar care insoete dosarul clinic.
- consultaia inainte de anestezie:
R obligatorie;
cu cel puin 48 ore inainte de o intervenie programat (cu excepia urgenelor);
1.6.67
- vizit preanestezic (in seara anterioar sau dimineaa) obligatorie (cu excepia anesteziei in
ambulatoriu):
verificarea examenelor cerute, a absenei modificrilor majore din momentul consultaiei pentru
anestezie;
regulile meselor preoperatorii (orice tip de anestezie, general sau locoregional): cu 6 ore
inainte de
anestezie pentru alimentele solide, cu 3 ore inainte pentru lichidele limpezi (ap);
premedicaie: non-sistematic, anxioliz dac este necesar.
Transfer obligatoriu, dup o anestezie locoregional sau general, in sala de supraveghere
postintervenional.
238 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.11.188
Cefaleea poate avea foarte multe cauze, dintre care unele trebuie rezolvate de urgen:
hipertensiunea intracranian
(HTIC) legat de un proces expansiv intracranian, cefaleele legate de un puseu de HTA,
hemoragia
meningian legat de o ruptur de anevrism, patologia organelor invecinate (origine ORL,
oftalmologic sau
cervical), boala Horton,...
Raionamentul se bazeaz pe semiologie (mod de instalare i mod de evoluie).
- in mod simplificat, cefaleele sunt clasificate in acute i cronice , apoi fiecare, dup modul
de instalare, se
clasific in:
- cefaleele acute, care sunt cel mai adesea secundare (cauzate de o patologie organic):
- cu debut brutal, cauzate de o hemoragie meningian pan la proba contrarie;
- cu debut progresiv (cateva ore, zile, chiar sptmani (subacute): aici trebuie inut cont in primul
rand de cauzele care afecteaz prognosticul vital i care justific managementul diagnostic i
terapeutic
specific: meningite, procese expansive (tumori, tromboflebit), boala Horton, patologia organelor
invecinate (glaucom acut)...
- cefaleele cronice sunt cel mai adesea eseniale (primitive). Sunt clasificate in dou tipuri:
- paroxistice recurente (evoluand in crize repetate): cefaleele de tensiune i migrena sunt cele
mai
frecvente cauze; nevralgia de trigemen i algia vascular a feei trebuie de asemenea luate in
consi' . derare (tratamente specifice eficiente (cf. paragrafului 262);
- continue: in principal includ cefaleele provocate de abuzul de antalgice, cefaleele sindromului
postraumatism
cranian i cefaleele psihogene.
1.11.188
examen neurologic perfect normal; tratament: repaus (eventual spitalizare) i sevraj de antalgice,
eventual
asociat cu un antidrepresiv triciclic de tip amitriptilin (LaroxylR); tulburri anxioase i/sau
depresive in
general asociate;
- cefaleele posttraumatism cranian: asociaz cefalee i tulburri de concentrare, tulburri de
memorie, iritabilitate
i stare de vertij in diferite grade.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
241
2.262
Exist 4 tipuri de cefalee cronice care evolueaz in mod paroxistic recurent, care trebuie s fie
cunoscute:
cefaleele numite de tensiune, migrena (cu i fr aur), nevralgia de trigemen (esenial i
secundar) i
algia vascular a feei.
- prima cauz a cefaleelor cronice paroxistice recurente (80% din populaia general);
- = cefalee banal;
- patogenie incert (tensiune nu se refer la HTA, ci la tensiunea psihic i/sau
musculoscheletic!);
- criterii de diagnostic: cel puin dou crize care indeplinesc urmtoarele criterii:
R durat de la 30 min pan la 7 zile,
cefalee la care cel puin 2 dintre caracteristicile urmtoare sunt prezente:
localizare bilateral,
de tip presiune sau strangere, nepulsatil,
de intensitate slab sau moderat,
neagravat de activitatea fizic de rutin,
fr grea sau vom,
fr fonofobie sau fotofobie (una din cele dou este posibil);
- exist sub form episodic sau cronic (cel puin 15 zile/lun timp de trei luni);
- tratamentul crizei: antalgice nespecifice de nivel I: paracetamol, aspirin, AINS;
- tratament de fond in caz de form cronic: medicamentos, antidepresive triciclice [amitriptilin,
clomipramin
(LaroxylR, TofranilR, AnafranilR)] i metode nefarmacologice (psihocomportamentale, medicin
fizic).
2) Migrena
- a doua cauz ca frecven a cefaleelor cronice paroxistice recurente; afecteaz 10-15% dintre
aduli (migren
fr aur: 10-12%; migren cu aur: 2-5%);
- sex-ratio: 3 femei/l brbat;
- diagnosticul de migren = diagnostic clinic;
- nicio examinare complementar (biologic sau imagistic) nu este necesar;
- debuteaz la adultul tanr: in 90% din cazuri inainte de 40 de ani;
- evolueaz prin crize episodice recurente;
2.262
cefaleea apare dup un interval liber de mai puin de 60 de minute, ea poate de asemenea s
apar
inaintea sau in timpul aurei;
- examen clinic normal intre crize.
- Forme particulare:
- cefalee cronice zilnice:
definite prin cefalee care persist mai mult de 4 ore pe zi, mai mult de 15 zile pe lun i care
dureaz
de mai mult de trei luni,
teren migrenos in general subiacent, asociat cu abuzul de antalgice, teren anxios sau depresiv,
- stare de ru migrenos:
persistena mai mult de 72 de ore a unei cefalee care are iniial caracteristicile migrenei,
factori favorizani: abuz medicamentos, cefalee de tensiune asociate, teren anxios sau depresiv;
TRATAMENTELE MIGRENEI INCLUZAND I EDUCAIA PACIENTULUI:
- identificarea factorilor declanatori in general asociai: senzoriali (zgomote, mirosuri, alimente
ciocolat,
vin alb, tutun...); hormonali [ciclu menstual = migren catamenial], contraceptive orale;
circadieni: somn
prelungit, sritul peste mese, sevraj de cafein; psihologici: stres (profesional, familial) sau din
contr relaxare
(week-end, vacane);
- factorii declanatori trebuie identificai i indeprtai in msura posibilului;
- medicul se va asigura c tratamentul este corect urmat;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 243
2.262
- in timpul sarcinii:
pentru tratamentul crizelor, AINS sunt contraindicate in al treilea trimestru, trebuie folosit
paracetamolul
(i triptanii sunt contraindicai),
se prefer in general intreruperea tratamentelor de fond, contraindicate sau ca principiu de
precauie
(cf. infra);
- alptare: se evit de asemenea triptanii (principiu de precauie);
- tratamentul strii de ru migrenos (cefalee migrenoase > 72 ore):
repaus in linite, tratament standard (AINS i paracetamol), triptani la nevoie, } antiemetice, }
anxiolitice, hidratare,
in caz de abuz medicamentos concomitent: este necesar sevrajul de antalgice, dintre care de
codeine
i triptani: este adesea necesar spitalizarea;
dac este insuficient: spitalizare; triciclice i antiemetice i.v.; sevraj de toate antalgicele,
psihoterapie
de susinere, educare/antalgice.
Tratament de fond
- propus atunci cand migrena este invalidant prin frecvena crizelor i/sau intensitatea lor, in
ciuda folosirii
medicamentelor de criz specifice;
- repercusiunile pe plan profesional, social sau familial vor fi evaluate pentru fiecare caz in parte;
- indicat i atunci cand consumul medicamentos din timpul crizelor este important (mai mult de 68 prize/
lun), pentru a evita abuzul de antalgice (care poate induce cefalee cronice cotidiene);
- obiectivul tratamentului de fond:
nu este dispariia crizelor,
ci diminuarea frecvenei i intensitii lor (>50%),
ameliorarea calitii vieii;
- reguli generale:
se incepe cu monoterapie, in doz mic,
se mrete ulterior doza in funcie de eficacitate i de toleran,
in caz de eec (dup cel puin 3 luni de tratament bine administrat, cu doze eficiente) se
incearc un
alt medicament;
- alegerea medicamentului de fond:
terapiile sunt numeroase i echivalente din punctul de vedere al eficienei,
alegere in funcie de antecedentele pacientului i de efectele secundare,
244 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.262
- Tratamentele de fond ale migrenei: tratamente medicamentoase
Sarcin, alptare
Antiepileptice
(Valproat de sodiu,
DepakineR)
Tremur, alopecie, cretere ponderal,
hepatit
Hepatit acut sau cronic
Antiepileptice
(Topiramate, EpitomaxR)
Somnolen, tulburri de memorie,
scdere ponderal
Alergie la sulfamide
Derivai de ergotde
secar (Methisergid,
DesernilR)
Rare, dar grave: ergotism, responsabil
de necroza extremitilor
Fibroz retroperitoneal (tratament
nu mai mult de 18 luni, oprit timp de o
lun dup fiecare 6 luni)
Asocierea cu triptani contraindicat,
sarcin, alptare, coronaropatie,
sindrom Raynaud, insuficien renal i
hepatic
2.262
contraindicaii ale carbamazepinei; alptare, bloc auriculoventricular,
tratament chirurgical: in caz de eec al tratamentului medicamentos: termocoagulare a
ganglionului
Gasser;
NEVRALGIA SECUNDARA DE TRIGEMEN
- secundar unei alte patologii situate pe traiectul nervului trigemen;
- dureri paroxistice pe un fond dureros permanent;
- examen clinic: dac exist anomalii permanente la examenul clinic intercritic, hipoestesie
facial, deficit
motor al teritoriului trigeminal, abolirea reflexului cornean, alte semne (ali nervi cranieni,
sindrom piramidal,
sindrom cerebelos...) = se suspecteaz o nevralgie secundar pan la proba contrarie;
- etiologii: leziune a trunchiului cerebral (scleroza multipl: prima cauz de luat in considerare
pentru orice
nevralgie de trigemen care apare la un subiect tanr, tumor cerebral, siringomielobulbie,
leziune a unghiului
pontocerebelos, neurinom al VIII, meningiom, colesteatom, leziune a bazei craniului...);
- nevralgie de trigemen de tip secundar = RMN cerebral cu contrast;
- tratament simptomatic antalgic (identic celui din nevralgiile eseniale) + etiologic adaptat
cauzei.
cu alternarea perioadelor dureroase (mai multe crize pe zi timp de cateva luni) i a perioadelor
fr
criz,
durere intotdeauna intens i foarte greu suportat = risc de sinucidere;
- examen clinic intre crize: normal;
- examinri complementare: niciuna, diagnosticul este clinic (nu exist form secundar);
- tratament: ..
renunarea la alcool (factor declanator),
tratamentul crizei;
= sumatriptan pe cale subcutanat (ImijectR, < 2 injecii pe zi); sau nazal (compensat 100%
pentru aceast indicaie [dar nu i pentru migren]),
eficacitate remarcabil,
in a doua intenie, sau pentru a evita un consum exagerat de triptan: oxigenoterapie (7 1/min
timp de 15 min) [compensat 100%];
tratament de fond = verapamil (IsoptinR).
24 6 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.262
---7" v T ' T
...... : : Nevralgie esenial de
' V trigemen
.................... * v > ,
' M " evr a fgi tie fsiie c1u n > J ar( k
.y,: ??%. rjj t fl CI 617)611 ^
/ jW; i *> . . Y * i * ' , l ;
''.'-
Sediu Teritoriu mai ales V2, cateodat
V3
Variabil
(V1 foarte adesea)
Periorbitar
Durere Intens, ocuri electrice in
salve
Cu durat de cateva secunde
pan la 2 minute
Existena unei zone trgaci
De la moderat la sever,
permanent, cu paroxisme
supraadugate
Fr zon trgaci
Foarte intens, de tip smulgere,
zdrobire, timp de 15
min pan la 3 ore
Semne vegetative asociate
omolateral durerii
Periodicitate Intervale libere Fond dureros permanent Intervale libere
Examen clinic Normal intre crize Anormal intre crize:
- hipoestezie a unui teritoriu
senzitiv al nervului V;
- in generai asociat cu alt
deficit neurologic.
Normal intre crize
Tratament Numai simptomatic
(benzodiazepine i Tegretol
R iniial)
" " ...........................................................
Etiologic i simptomatic
(TegretolR)
........................... ............. ..... , i
Renunarea la alcool
Tratamentul crizelor: Sumatriptan
R subcutanat i/sau
oxigenoterapie
Tratament de fond
(verapamil [IsoptinR] de
prim intenie)
1.11.192
- mod de debut rapid in cateva minute = extindere de tip migrenos = migren cu aur, primul
episod
de migren cu aur = imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast [cutarea unei
leziuni
focale cerebrale] [cf. paragrafului 262]),
- mod de debut progresiv in cateva zile sau sptmani: difereniere de tumori (cf. paragrafului
146), procese
inflamatorii, scleroz multipl (cf. paragrafului 125),
- mod de debut progresiv in cateva zile sau sptmani asociat cu cefalee: se evoc un proces
inlocuitor de
spaiu = tumori (cf. paragrafului 146) sau tromboflebit cerebral (cf. paragrafului 133) =
imagistic
cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast),
- mod de debut progresiv in cateva luni sau ani: se evoc un proces degenerativ,
- deficit periferic: cf. paragrafului 265.
248 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
in stanga: lentoare psihomotorie de cateva luni, raportat de anturajul unui brbat de 75 de ani
aflat sub tratament
cu anticoagulante orale: CT fr contrast: hematoame subdurale (lentil biconcav ) bilaterale
cronice
(fiind izodense); in mijloc: hemiparez dreapt posttraumatism cranian survenit intr-un accident
rutier:
hematom subdural acut (hiperdensitate) stang, cu efect de mas asupra ventriculului lateral i
deplasarea
structurilor liniei mediane; in dreapta: bilan encefalic al unei come posttraumatism cranian
survenit intr-un
accident rutier: CT fr contrast: hematom extradural (lentil biconcav ) acut
(hiperdensitate) temporal
stang, asociat cu hemoragie intracranian intracerebral temporal drept (contuzie hemoragic).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 249
1.9.133
Accidentele vasculare
cerebrale (AVC)
Christian Denier
&$ y '' *' y* v v L/', ? % 3 x ( r ?brat management precoce (alertare, faz de prespitalizare,
i *: f
1.9.133
Infarctele/ ischemiile cerebrale
Examenul neurologic in infarctul cerebral:
- principalele tablouri clinice ale infarctului in teritoriul carotidian:
- infarctul sylvian complet (= total) (ocluzia arterei cerebrale mijlocii sau a carotidei interne):
deficit senzitivomotor masiv i proporional,
afazie, apraxie in caz de afectare a emisferului dominant (stanga la dreptaci),
251
- mai rar:
hiperviscozitate sau tulburare de coagulare (poliglobulie, leucemii, sindromul anticorpilor
antifosfolipidici
(cf. paragrafului 117),
R vascularit (Horton...);
- cateodat, nu se regsete nicio cauz (15% dintre infarctele subiectului < 45 ani).
Cauze care trebuie cutate in cazul unui infarct cerebral la subiectul tanr (< 45 ani):
- incidena infarctelor cerebrale este mai mic decat la subiecii in varst;
- etiologiile sunt diferite i mai variate;
- in funcie de frecven: cardiopatii emboligene i disecii ale trunchiurilor arteriale
cervicoencefalice (artere
vertebrale i carotide);
- endocardit infecioas cu emboli cerebrali:
de cutat in cazul oricrui AVC (hematom i infarct) febril, mai ales dac exist alterarea strii
generale,
febr, suflu de insuficien mitral sau aortic, poart de intrare infecioas...
- disecia unei artere cervicale:
reprezint a doua cauz de infarct cerebral la subiecii < 45 ani (dup cardiopatiile emboligene),
factori declanatori: traumatism craniocervical in general menionat (adesea minim),
cervicalgie i/sau cefalee concomitent,
semnul Claude-Bernard-Horner in caz de compresiune a plexului simpatic pericarotidian (in Caz
de
disecie carotidian; este omolateral diseciei),
tratamentul este antitrombotic sistematic - aspirin sau anticoagulant (avizul specialitilor);
252 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.9.133
- cauze imunologice (sindromul anticorpilor antifosfolipidici [cf. paragrafului 117], angeit...).
Imagistica cerebral in infarctul cerebral:
- CT cerebral:
iniial normal,
uneori semne precoce de ischemie (lips de difereniere intre substana alb i cea cenuie),
sau vizualizarea trombului intravascular care apare hiperdens (aspect de prea frumoasa
sylvian),
- RMN; .
hipersemnal in secvenele de difuzie (incepand cu 30 minute de la ischemie),
hipersemnal pe secvenele FLAIR dup cateva ore de la ischemie,
hemoragie vizualizabil pe secvenele eco de gradient (= T2*),
R examen in general completat prin secvene de angio-RMN cervicale (dup injectarea de
gadoliniu) i
intracraniene numite cu timp de zbor (TOF - time of flight) (efectuate pentru bilanul
etiologic).
- radiografie toracic;
- eco-Doppler cervical i Doppler transcranian;
- ecografie cardiac transtoracic eventual completat cu o ecografie transesofagian;
- alte examinri in funcie de context i dac rezultatele primului bilan sunt negative (fr
argumente pentru
o origine ateromatoas sau cardioembolic):
' puncie lombar, cutarea de argumente pentru o vascularit (meningit),
cutarea unei trombofilii: anticorpi antinucleari, antifosfolipidici, Ac-anti-beta-2-GPl,
dozare homocisteinemie, electroforeza proteinelor serice, electroforeza hemoglobinei (cutare
hemoglobin
S), TPHA-VDRL, serologie HIV in funcie de context, cutare de produi toxici in sange
i urin;
- arteriografie cerebral in caz de suspiciune de vascularit;
- in caz de suspiciune de endocardit: hemoculturi, alte recoltri bacteriologice, ecografie cardiac
(ecografie
transtoracic/ETT i transesofagian/ETO sistematice de urgen).
Accidentul ischemic tranzitoriu (sau AIT): t.
- vechea definiie: apariia unui deficit neurologic care regreseaz in mai puin de 24 ore;
- noua definiie: deficit neurologic datorat unei ischemii focale cerebrale sau retiniene, care
dureaz in general
mai puin de o or i fr dovada unui infarct acut la examinrile imagistice (imagistic RMN de
difuzie
normal);
- etiologii:
aceleai ca pentru infarctele cerebrale,
R trebuie considerat ca o urgen: unul din cinci infarcte cerebrale constituite este precedat de un
AIT;
- semiologie evocatoare de AIT,
cecitate monocular tranzitorie (ischemia arterei oftalmice, ramur a arterei carotide interne),
tulburri de limbaj (afazie) (= teritoriu carotidian),
hemianopsie lateral omonim, ataxie cerebeloas (= teritoriu vertebrobazilar),
R tulburri motorii i/sau senzitive unilaterale (nu sunt localizatoare).
Managementul iniial al ischemiilor cerebrale (infarct constituit i AIT):
- spitalizare, cel mai bine, intr-o unitate de terapie intensiv neurovascular;
- de urgen;
- transfer medicalizat imediat;
- repaus la pat; '
- supravegherea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii (combaterea factorilor agravani);
- msuri de neuroprotecie (evitarea transformrii zonei de penumbr aflat in hipoperfuzie
in infarct
definitiv) = combaterea hipoxiei, hipertermiei, hipo- sau hiperglicemiei, hipo-TA;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 253
1.9.133
supraaortice (singurul examen care poate exclude un mecanism hemodinamic, in caz de stenoz
strans
sau de disecie a unui trunchi supraaortic);
- respectarea hipertensiunii arteriale (HTA) in faza acut a unui AVC cu excepia cazurilor
urmtoare:
tratament dac HTA > 220/120 mmhg (> 185/110 dac se prevede tratament trombolitic),
identificarea i tratarea complicaiilor amenintoare ale HTA (disecie aortic, insuficien
cardiac)
sau a HTA ru tolerate (infarct miocardic, edem pulmonar acut, encefalopatie hipertensiv,...),
tratament anti-HTA pe cale i.v. pentru eficacitate rapid i reglarea fin a adaptrii dozelor
(nicardipin
sau labetalol),
- prevenirea complicaiilor tromboembolice i a altor complicaii de decubitus;
- ridicarea precoce din pat imediat ce este posibil;
- tratament antiepileptic numai in caz de criz dovedit:
dac crizele sunt precoce (inainte de Z 15): tratament antiepileptic tranzitoriu,
dac sunt tardive (> Z 15): tratament timp de cateva luni;
- recuperare: kinetoterapie/ergoterapie i ortofonie precoce i adaptat;
- tratament antidepresiv: psihoterapie i/sau medicamentos (necesar frecvent; intarzie
recuperarea; greu de
diagnosticat in caz de afazie);
- fr gesturi invazive (injecii intramusculare sau puncii lombare) dac se are in vedere
tromboliza (infarct
mai recent de 4 ore i 30 de minute);
- tratament antitrombotic: cf. paragraf infra.
Tratamentul antitrombotic in infarctul cerebral:
- tratamentul antiplachetar:
aspirina: cel mai bun raport eficacitate-cost (uneori se folosete: clopidogrel [PlavixR] sau
asocierea
aspirin-dipiridamol [AsasantineR]),
se administreaz imediat ce este posibil dup un infarct arterial, numai dac nu se are in
vedere un
tratament fibrinolitic;
- tratamentul anticoagulant eficace:
are puine indicaii,
risc de transformare hemoragic > > beneficiul ateptat,
indicaie sigur = limitat la AIT de origine cardioembolic cert (beneficiu cert, fr risc de
transformare
hemoragic deoarece nu exist un infarct constituit),
de luat in considerare dac infarctul este de dimensiuni mici i exist o cardiopatie emboligen
dovedit
(tip fibrilaie atrial FiA),
excepie: infarctele venoase (tromboz venoas cerebral) in care anticoagularea este necesar,
alte indicaii foarte discutabile: in afara programei ECN (disecie arterial extracranian,
stri de
1 9.133
instituirea profilaxiei secundare dupa un infarct cerebral
- profilaxia secundar in cazul ischemiilor de origine ateromatoas (AIT i infarcte constituite):
- antiplachetare:
aspirin (cel mai bun raport eficacitate/toleran/cost),
clopidogrel, aspirin + dipiridamol;
- statine (atorvastatin):
obiectiv de LDL < 1 g/l;
- anti-HTA: '
tip biterapie CoversylR-FludexR (chiar i la ne-hipertensivi, in absena contraindicaiilor i a
stenozei
carotidiene semnificative),
obiectiv: normalizarea TA sau scderea TA cu 8-10 mm Hg;
- cutarea/screenz'rtg-ul diabetului i tratament adaptat (igienodietetic i tratament oral, chiar i
insulin);
- sevraj de tutun, total i definitiv;
- activitate fizic regulat;
- chirurgie carotidian (endarteriectomie):
in caz de stenoz carotidian intern simptomatic > 70%: indicaie operatorie,
R de urgen in caz de AIT sau infarct de dimensiuni mici,
la distan in caz de infarct masiv din cauza riscului de hemoragie de reperfuzie;
- profilaxia secundar in cazul ischemiilor de origine cardioembolic (AIT i infarcte constituite):
- tratamentul cardiopatiei:
tratament antitrombotic: pe termen lung: stratificat dup riscurile embolice i hemoragice,
R risc embolie crescut: antivitamine K (AVK) (INR: 2-3),
risc embolie sczut sau contraindicaie la AVK: aspirin,
tratamentul cardiopatiei: antiaritmice, protez valvular...;
- profilaxia secundar in cazul ischemiilor legate de bolile arterelor mici (lacune):
aceeai atitudine ca i in cazul infarctului legat de ateroscleroz,
atenie special la depistarea i tratamentul unei eventuale HTA i diabet subiacent;
255
1.9.133
Sus in stanga: HLO - hemianopsie lateral omonim stang instalat brutal la un brbat de 55 de
ani: RMN de
urgen: RMN in secvene de difuzie cu evidenierea unui hipersemnal in teritoriul arterei
cerebrale posterioare
drepte semnificand un infarct cerebral recent; sus in dreapta: RMN in secvene de difuzie cu
evidenierea
mai multor hipersemnale in teritorii vasculare arteriale diferite, evocand un mecanism
cardioembolic prin
frecven (sau o hiperviscozitate sanguin sau chiar o vascularit); jos in stanga, studiul arterelor
cervicoencefalice
prin angio-RMN (ARM) (jos in stanga) cu evidenierea unei ocluzii a carotidei interne drepte i
prin
angio-CT (jos in dreapta) punand in eviden o stenoz strans a carotidei interne.
1.9,133
Trombozele venoase cerebrale
- rare: 0,5% dintre AVC;
- dar trebuie cunoscute pentru c vindecarea poate fi complet dac tratamentul adaptat este
inceput precoce
(i mortale in caz contrar);
- terenuri favorizante:
post-partum/post-abortum, contracepie estroprogestativ, trombofilie (sindromul de anticorpi
antifosfolipidici,
deficit de protein C, S i antitrombin III), hemopatii i cancere subiacente, boli de
sistem (Behet, Crohn);
- malformaiile vasculare de tipul malformaiilor arteriovenoase:
shunt intre o arter cu debit mare i vene de drenaj, fr capilare interpuse,
surs de hematoame cu localizare in special lobar (teritoriu cortico-sub-cortical),
hematom lobar la un subiect tanr: justific indicaia de arteriografie cerebral de urgen,
necesit consult neurochirurgical/ radiologie intervenional (pentru inchiderea shuntului);
- hematoamele intraparenehimatoase aprute sub tratament anticoagulant:
apar deseori in timpul supradozrii i/sau al unui puseu de HTA,
dup caz: oprirea anticoagulantului sau continuarea cu heparin i.v. pe sering automat,
R hematom sub AVK: administrare vitamina K, concentrat de factori protrombinici (protrombin,
factor VII, factor VIII, factor X PPSB) in funcie de indicaia AVK (balan beneficiu/riscuri),
hematom sub heparin: administrarea de sulfat de protamin este discutabil;
- hematoamele intraparenehimatoase legate de angiopatia amiloid;
diagnostic suspectat la un subiect foarte varstnic, in general dement,
surs de hematoame cu localizare mai ales lobar (teritoriu cortico-sub-cortical),
arterele cerebrale mici sunt fragilizate de depozite amiloide;
- hematoamele intraparenehimatoase legate de abuzul de droguri:
la subiecii tineri,
cocain, psihostimulante... {.'
diagnostic care trebuie luat in considerare rapid i confirmat pe baza testelor toxicologice de
sange i urin.
Figura paragraf 133.3: accidente vasculare cerebrale: hemoragii intracerebrale
in stanga: hemiplegie dreapt apoi com la un brbat de 50 ani sub tratament anticoagulant: CT
fr contrast: evidenierea
unei hiperdensiti spontane (hematom) intraparenchimatos emisferic stang, cu efect de mas
asupra
structurilor mediane; in mijloc: hemiparez dreapt ataxiant la pacient tanr de 28 ani cu
hipertensiune sever
netratat (240/110 mmHg); CT fr contrast: hiperdensitate spontan talamic stang,
inconjurat de o coroan
hipodens: tipic pentru hematomul hipertensiv dat fiind contextul i localizarea hemoragiei; in
dreapta: hemiplegie
dreapt i cefalee brutale la un brbat de 35 ani fr antecedente: evidenierea unei
hiperdensiti spontane
(hematom) intraparenehimatoase emisferice temporale stangi = hematom lobar la subiectul tanr
nonhipertensiv:
se suspecteaz o malformaie arteriovenoas subiacent = arteriografie cerebral indispensabil.
258 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.9.133
cauze locale: infecii de vecintate (abcese cerebrale, meningite, focare infecioase dentare,
stomatologice
sau ORL (mastoidit, otit).
- clinic, asociaz in mod clasic:
cefalee (acut sau progresiv), chiar HTIC;
i/sau crize de epilepsie (in general cu debut parial);
i/sau deficite neurologice focale, cu instalare acut sau subacut (rar brutal).
- in faa unei suspiciuni de tromboflebit cerebral = CT sau RMN cerebral de urgen, fr i cu
contrast:
scopul este demonstrarea tromboflebitei pentru a putea anticoagula eficient;
R prin evidenierea infarctizrii venoase (fr topografie arterial);
sau chiar a unei transformri hemoragice focale;
mai ales a lipsei de vizualizare a unui sinus venos (pe angio-RMN sau angio-CT);
i a trombusului in situ (hiperdensitate spontan la CT sau hiposemnal T2* eco de gradient la
RMN);
dup injectare de produs de contrast: numai pereii sinusului trombozat sunt conturai,
coninutul
2.244
Hemoragia meningian
Christian Denier
Orice cefalee cu debut brutal (de la un moment la altul) este o hemoragie meningian prin
ruptur de anevrism
pan la proba contrarie.
Orice cefalee cu debut brutal justific aadar un CT (chiar o PL) de urgen, ruptura de anevrism
fiind o urgen
diagnostic i terapeutic, prin afectarea prognosticului funcional i vital.
Definiie: o hemoragie meningian se definete prin prezena sangelui in spaiul subarahnoidian.
Poate surveni:
- fie in contextul unui traumatism cranian (cele mai frecvente): arat severitatea impactului, dar
nu necesit
tratament specific;
- fie intr-un context de cefalee brutal spontan, fr traumatism: acest tablou ne face s
suspectm o ruptur
de anevrism care este o urgen diagnostic i terapeutic;
Hemoragia meningian nontraumatic: inciden de 5/100000.
in trei cazuri din patru, aceasta este legat de o ruptur de anevrism. .
Diagnosticul unei hemoragii meningiene nontraumatice: este suspectat pe tabloul clinic:
- cefalee brutal (de la un moment la altul, in lovitur de trznet );
- neobinuit, de la inceput intens;
- orice cefalee cu debut brutal este o hemoragie meningian pan la proba contrarie .
- la examenul clinic: sindrom meningian inconstant (redoarea cefei, fotofobie, fonofobie, grea,
vrsturi;
semnul Kernig; semnul Brudzinski); uneori asociat cu tulburri de contien (putand merge
pan la com
inaugural), uneori asociat cu o criz convulsiv i cu alte semne de localizare.
Examinri complementare in caz de suspiciune de hemoragie meningian nontraumatic:
- imagistic cerebral (CT cerebral de prim intenie), fr injectare de contrast ( cutarea
hiperdensitii
spontane a spaiilor subarahnoidiene):
dac examenul CT arat o sangerare meningian = arteriografie cerebral de urgen pentru
identificarea
unui anevrism (prezent in 3 cazuri din 4) i pentru tratament inainte s se produc resangerarea
(pe cale endovascular sau neurochirurgical),
un CT cerebral normal nu elimin diagnosticul de hemoragie meningian: este posibil s fie o
hemoragie
meningian minim = in acest caz se efectueaz o puncie lombar.
Managementul unei suspiciuni de hemoragie meningian nontraumatic:
- instituirea tratamentului d hoc, repaus la pat strict. Cale venoas periferic. Tratamente
simptomatice
(antalgice, antiepileptice in caz de crize);
- CT cerebral de urgen (apoi PL la nevoie), apoi arteriografie cerebral, dac hemoragia
meningian este
confirmat; 5'; . f * V
- spitalizare de urgen in serviciul de neurochirurgie sau la reanimare pentru formele grave
dup managementul
anevrismului (chirurgical sau neuroradiologic intervenional);
- msuri de neuroprotecie, combaterea edemului cerebral, a hipertensiunii, hiperglicemiei,
hipertermiei;
- prevenirea vasospasmului prin administrarea de inhibitor calcic (nimodipin [NimotopR]);
- tratament antiepileptic/antalgic la nevoie (salicilaii sunt contraindicai);
- supraveghere clinic (puls, TA, temperatur, examen neurologic cu cutarea semnelor de HTIC)
i paraclinic
(bilan biologic i examene eco-Doppler transcraniene repetate pentru identificarea
vasospasmului);
CT cerebral in caz de agravare (cutarea unei resangerri, a unei hidrocefalii).
Complicaiile precoce ale hemoragiei meningiene:
- moarte subit in timpul rupturii de anevrism;
2.244
- recidiv hemoragic (dac anevrismul nu este tratat);
- hiponatremie prin secreia inadecvat de hormon antidiuretic ADH.
Complicaiile pe termen mediu ale hemoragiei meningiene: epilepsie, complicaii de decubitus,...
Complicaiile pe termen lung ale hemoragiei meningiene:
- sechele motorii sau cognitive in funcie de sediul i complicaiile hemoragiei iniiale;
- hidrocefalie cu presiune normal: y
legat de o diminuare global a resorbiei LCR, prin infundarea granulaiilor arahnoidiene,
diagnostic suspectat clinic: triada Hakim i Adams = mers cu pai mici, tulburri sfincteriene
apoi
V deteriorare cognitiv,
diagnostic susinut radiologie: aspect de dilatare a intregului sistem ventricular cu hipodensiti
periventriculare (resorbie transependimar),
diagnostic confirmat dup testul terapeutic prin puncie lombar evacuatoare care amelioreaz
simptomele pacientului (urmat de montarea neurochirurgical a unei derivaii
lombo/ventriculoperitoneale
definitive dac diagnosticul este confirmat);
- epilepsie secundar.
Alte cauze de cefalee cu debut brutal:
- i alte afeciuni, in afar de hemoragiile meningiene, se pot manifesta prin cefalee brutale in
lovitur de
trznet. Nu trebuie s-l linitim pe pacient i nici s-l lsm s plece dup acest bilan minim
realizat de
urgen (CT /PL);
- printre celelalte cauze responsabile de cefalee brutal, pot fi amintite diseciile arteriale,
infarctele i hematoamele
cerebrale, malformaiile arteriovenoase, trombofiebitele cerebrale, angiopatiile cerebrale acute
reversibile, necrozele pituitare, blocajele LCR printr-un obstacol (tumor, malformaie),
meningitele, glaucoamele
acute, sinuzitele blocate,... (cf. paragrafului 188).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 261
2.244
Figura paragraf 244: Hemoragie meningian:
Sus: cefalee apoi com cu debut brutal: CT cerebral de urgen: evidenierea unei hiperdensiti
spontane a
spatiilor subarahnoidiene (cisternele bazale i ventriculul lateral drept) semnificand o hemoragie
meningian;
jos: examinarea angio-RMN a arterelor intracraniene cu evidenierea unui anevrism al arterei
sylviene
drepte.
Poliradiculonevrita
acut inflamatorie ____
(si nd rom u I G u i l ia i n - Ba
rre)
Christian Denier
I. Diagnostic
Poliradiculonevritele (PRN) = neuropatii periferice multifocale determinate de leziuni
demielinizante i inflamatorii,
localizate la nivelul trunchiurilor nervoase, rdcinilor sau plexurilor.
- prin definiie PRN acute = se instaleaz in mai puin de 4 sptmani (cateva zile-cateva
sptmani);
- PRN care se instaleaz in mai mult de 4 sptmani, nu fac parte din programa ECN (PRN
subacute sau
cronice).
Printre PRN acute:
- sindromul Guillain-Barre este forma primitiv, de origine inflamatorie autoimun i cea mai
frecvent
(inciden = 1/100 000);
- exist i forme de PRN numite secundare (infecioase [CMV, seroconversie HIV,...] i
neoplazice infiltrative).
, ' '
. . r .
Diagnosticul clinic al sindromului Guillain-Barre:
- in general precedat de un episod infecios cu aspect banal (ORL, diaree...) [mai ales cu
Campylobacter jejuni,
mycoplasma] sau de vaccinare;
- evolueaz spontan in trei faze clinice care dureaz fiecare de la cateva zile la cateva sptmani:
R faza de extensie (prin definiie mai puin de 4 sptmani): apariia progresiv a unui deficit
motor
proximal i distal, asimetric i asincron, independent de lungimea fibrei nervoase i/sau a unui
deficit
senzitiv ( subiectiv de tip parestezii, furnicturi, inepturi) i obiectiv (senzitiv profund)
i/sau vegetativ localizat la nivelul celor patru membre i al capului; multifocal (independent de
lungimea fibrei nervoase); insoit de dispariia progresiv a reflexelor osteotendinoase,
R urmat de o faz in platou: stabilitatea deficitelor neurologice, >;.
R urmat de o faz de recuperare progresiv,
- durata de evoluie total: se intinde in general pe mai multe luni;
- este considerat stabilizat dup 12-18 luni (= stadiu sechelar);
- recuperare complet in 80% din cazuri.
Orice suspiciune de sindrom Guillain-Barre impune spitalizarea (la reanimare in caz de tulburri
de deglutiie
sau respiratorii) = urgen diagnostic i terapeutic.
1.8.122
R a funciei respiratorii,
a deglutiiei i fonaiei,
testing muscular,
identificarea complicaiilor.
Complicaii potenial letale
- tulburri de ventilaie:
supravegherea capacitii ventilatorii (VEMS, peak-flow),
supravegherea eficienei tusei, numrtoare in apnee,
risc de insuficien respiratorie acut;
- tulburri de deglutiie:
testarea regulat a deglutiiei i a fonaiei,
identificarea pneumopatiei secundare;
- tulburri tromboembolice:
anticoagulare preventiv cu heparin in doze profilactice,
cutarea semnelor de fiebite surale/embolii pulmonare (cf. paragrafului 135);
- sindroame disautonomice: stop cardiac, tulburri de ritm cardiac, bradicardie, hipotensiune
arterial sever.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 265
Neuropatia periferic
1) Recunoaterea unei neuropatii periferice:
Clinic: semne de afectare periferic =
- dup modul de instalare: acut (mai puin de 4 sptmani), subacut sau cronic (instalare in peste
2 luni);
- dup mecanismul subiacent (determinat prin EMG i/sau histologie): neuropatii prin leziune
primitiv axonal
(sau neuropatie axonal) sau prin leziune primitiv a mielinei (sau neuropatie demielinizant).
26 6 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
2.265
2.265
- lepr: evoluie indolor, silenioas pe mai muli ani la pacieni originari sau care au cltorit in
zona endemic
(Africa, Asia, America de Sud); legat de infecia cu bacilul Hansen afectare troncular mai ales
ulnar
i peronier (i a ramurii superioare a nervului facial); hipertrofia trunchiurilor nervoase la
palpare + pete
cutanate hipocrome. Progresie lent cu arsuri indolore, fracturi spontane, tulburri trofice;
biopsia este indispensabil
pentru confirmarea diagnosticului; tratament prelungit cu antibioterapie adaptat } corticoizi;
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE MULTIRADICULAR:
- afectare insoit de deficite adiacente (L4 i L5 sau C5 i C6 de exemplu): in acest caz trebuie
cutat o leziune
local focal (se va exclude o hernie de disc);
- mai multe afectri la distan unele de altele: in acest caz trebuie cutat o meningoradiculit
(ex.: paralizie
facial periferic stang i L5 dreapt):
infiltraie tumoral (meningit carcinomatoas),
meningoradiculit Lyme: meningoradiculit de origine infecioas, cauzat de o bacterie
(Borrelia
burgdorferi) transmis prin muctura de cpu (surs: cervidele din pdure); primo-infecie:
eritem
cronic migrant (indolor, ce dureaz aproximativ 21 de zile); a doua faz: simptome generale (febr,
astenie); simptome reumatologice (artralgii i artrite); simptome cardiace (bloc de conducere)
i simptome neurologice (meningit limfocitar, afectri radiculare inclusiv senzitive dureroase i/
sau motorii dintre care paralizie facial periferic; Examinri complementare: meningit cu
predominan
limfoplasmocitar; confirmare prin serologie; tratament: antibioterapie (cefalosporin de
a treia generaie) timp de 1-3 sptmani in funcie de stadiul bolii;
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE POLIRADICULONEVRITIC (MULTIFOCAL
DIFUZ):
- afectare multifocal a nervilor periferici;
- proximal (plex i rdcini) i distal (troncular) = afectare bilateral difuz, asimetric sau in
principal
simetric (de exemplu: afeciune omogen proximal i distal, sau predominant la rdcina
membrelor)
cu deficit motor, senzitiv i/sau vegetativ;
- cel mai frecvent secundar unor leziuni demielinizante;
- instalare acut = sindromul Guillain-Barre = origine primitiv; dac este meningit = PRN
acut secundar
(cf. paragrafului 122) [PRN subacut sau cronic in afara programei ECN];
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE DIFUZ DEPENDENT DE LUNGIME (=
polineuropatii = polinevrite):
- definiie: afectare a sistemului nervos periferic, dependent de lungime (afectand mai intai
fibrele nervoase
cele mai lungi, apoi evoluand centripet);
- in mod clasic, afectarea este predominant senzitiv;
- afectarea este ascendent: debut in partea distal a membrelor inferioare, urcand progresiv spre
genunchi,
afectand apoi mainile, apoi abdomenul i scalpul;
- in a doua etap: apariia unui deficit motor asociat, de asemenea cu aspect dependent de
lungime;
- se mai numete i polineuropatie axonal ascendent progresiv (PAAP).
- cauze toxice (chimioterapie [vincristin] antibiotice [izoniazid, metronidazol, nitrofuranton,
dapson], unele
antiretrovirale (DDC, DDI);
- de origine metabolic: diabet zaharat insulinodependent (DID) i noninsulinodependent (DNID):
influenate
de echilibrul glicemic;
- alcoolocarenial;
268 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.265
- alte cauze: amiloz dobandit, depozitare de imunoglobuline (MGUS sau mielom); insuficien
renal cronic
(in special la pacienii cu dializ), hipotiroidism, chiar vascularite, paraneoplazic (cu anticorpi
antiHU, anti-Cv2, mai ales satelite cancerului pulmonar cu celule mici);
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE DIFUZ TIP NEUROPATIE ATAXIANT (afectare
senzitiv profund):
- definiie: neuronopatie senzitiv cu lezarea corpilor celulari din interiorul ganglionilor spinali
posteriori (ganglionopatie) [mult mai rar decat PAAP];
- ataxie proprioceptiva pe primul plan;
definiie: afeciune degenerativ progresiv a primului i a celui de-al doilea motoneuron (la
nivelul
cortexului i al cornului anterior al mduvei),
tablou motor pur cu excepia oculomotricitii; debut in general in jurul varstei de 55 ani,
evoluand
iremediabil spre moarte,
prevalen: 0,1 %o locuitori,
deficit motor de tip periferic (amiotrofie, crampe, fasciculaii, abolirea unor reflexe
osteotendinoase)
i deficit motor central (unele reflexe vii, policinetice, difuzate cu semnul Babinski),
afectarea nervilor cranieni este posibil cu sindrom bulbar sau pseudobulbar,
semne negative: fr tulburri senzitive sau sfincteriene, fr sindrom parkinsonian sau
cerebelos,
fr afectarea oculomotricitii,
EMG util pentru detectarea extinderii denervrii (cele 4 membre i fa),
R tratament specific cu riluzol (RilutekR) i simptomatic (kinetoterapie).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 269
1.8.125
(exemplu: afectare medular, apoi cerebeloas sau nevrit optic retrobulbar/NORB in anul
urmtor),
asociat cu aspecte neuroradiologice i biologice compatibile;
- uneori, diagnosticul este reinut graie unor criterii neuroradiologice (exemplu: puseu clinic
medular la o
femeie tanr, care regreseaz dup tratament corticoid, apoi evidenierea de noi leziuni
cerebrale evolutive
pe un RMN efectuat sistematic, de control, un an mai tarziu, timp in care pacienta este
asimptomatic).
SM: argumente clinice:
- teren: adult tanr (mai degrab de sex feminin);
- semne clinice: pusee care se instaleaz in timp de cateva zile - sptmani, cu semiologie
variat in funcie
de regiunea afectat:
deficit motor piramidal/central: monoparez, paraparez, hemiparez,
tulburri senzitive: subiective: parestezii; dureri (nevralgii); semnul Lhermitte (dureri de tip
descrcri
electrice la nivelul rahisului i al membrelor in timpul flexiunii cefei); obiective :
hipoestezie,
tulburri in special proprioceptive:
neuropatie optic retrobulbar (NORB): scderea acuitii vizuale unilaterale, asociat cu dureri
oculare accentuate de mobilizarea globului ocular; cu scotom central sau paracentral in campul
vizual
i alterarea percepiei culorilor (discromatopsie rou-verde); i un fund de ochi normal la inceput
care poate prezenta ulterior o decolorare a papilelor in stadiul sechelar,
diplopie prin afectarea nucleului nervilor oculomotori in interiorul trunchiului cerebral (cf.
paragrafului 304),
paralizie facial, central (atingerea fasciculului piramidal) sau periferic (prin atingerea
nervului
facial in poriunea intraprotuberanial),
nevralgie de trigemen (secundar/simptomatic; cf. paragrafului 142),
270 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.8.125
- in schimb, in caz de puseu, trebuie cutat un sindrom infecios declanator i tratat sistematic
(nu exist
sindrom inflamator biologic in SM, cu excepia cazului de infecie intercurent asociat).
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: examinarea lichidului cefalorahidian (LCR):
- aceast examinare, de neevitat inainte de era RMN, in cazul in care se suspecta o SM, nu mai
este necesar
in mod sistematic dac RMN-ul i istoricul clinic sunt tipice (pusee clinice succesive i rezolutive,
cu evideniere
de leziuni tipice la RMN);
- in schimb, se realizeaz de obicei o puncie lombar (PL) in cazul primului puseu, in cadrul
bilanului ce
caut argumente favorabile pentru diagnostic (preconizat de asemenea de unii i in scop
prognostic);
- examenul LCR evideniaz de obicei:
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 271
1.8.125
hiperproteinorahie moderat (< 1 g/l),
meningit limfocitar (pleiocitoz moderat) < 20 elemente/mm3 (50 maxim),
cu evideniere la electroforeza proteinelor din LCR a unui profil oligoclonal al IgG (sintez
intratecal),
PL poate fi de asemenea normal, ceea ce nu elimin totui diagnosticul de SM,
in schimb, diagnosticul de SM trebuie rediscutat in caz de pleiorahie mai mare de 50
celule/mm3
(cutarea unei afectri cerebrale in cadrul unei boli de sistem [Sjogren, lupus, vascularit,...]).
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: de tipul potenialelor evocate:
- mai ales vizuale, dar i somestezice i auditive;
- sunt din ce in ce mai puin utilizate in epoca RMN-ului;
- ele pot autentifica o diseminare spaial de exemplu evideniind leziuni infraclinice pe cile
vizuale mai
ales (de tip sechel de NORB - neuropatie optic retrobulbar paucisimptomatic).
Tratamentul puseelor:
- se face prin corticoterapie intravenoas in doz mare i de scurt durat (bolus tip
metilprednisolon (Solumedrol
R) 1 g/zi timp de 3 zile, asociat cu msuri preventive (pansamente gastrice, aport de potasiu i
hipnotice eventual asociate);
- obiectiv: reducerea duratei puseului (ineficient pentru evoluia pe termen lung);
- se incepe dup identificarea i tratarea unui eventual factor declanator in special infecios
(cutarea focarelor
infecioase care pot fi surs a puseelor de SM, care contraindic administrarea de corticoizi
[infecie
urinar + in funcie de orientarea clinic: focare dentare, pulmonare, ORL]);
- repaus, concediu medical la nevoie.
Tratamentul de fond specific al SM:
- obiectiv: diminuarea frecvenei puseelor i incetinirea progresiei handicapului (trebuie prescris
de un specialist
1.8.125
1.10.146
Tumorile intracraniene
Christian Denier
cauzat de orice proces inlocuitor de spaiu, cu risc de angajare, care poate provoca decesul,
semne clinice evocatoare: cefalee predominant matinal, accentuat la efort, cu grea-vrsturi
in
jet (atenuand cefaleea); diplopie prin afectarea nervului VI secundar HTIC (fr valoare
localizatoare);
vedere neclar, edem papilar bilateral la fundul de ochi,
- deficit neurologic central cu instalare progresiv (hemiparez, ataxie, ...);
- excepie: adenoamele hipofizare (cf. paragrafului endocrinologie).
Tumori intracraniene:
- diferenierea tumorilor extra- sau intraparenchimatoase;
- benigne sau maligne;
- circumstanele descoperirii: similare;
- conduit diagnostic bazat pe imagistica cerebral (CT de urgen, precizat de RMN).
Diagnostic final = anatomopatologic (dup biopsie sau exerez).
1.10.146
- complement terapeutic: exerez total dac este posibil i/sau chimioterapie i/sau radioterapie;
- informarea pacientului i a familiei, susinere psihologic;
- compensare 100%;
- i in funcie de caz: recuperare, adaptarea locuinei i/sau a locului de munc.
Leziuni intracerebrale in context de serologie HIV pozitiv:
- leziuni tumorale: limfom cerebral, sarcomul Kaposi; .
- leziuni infecioase: abces: toxoplasmoz, tuberculom, criptococ; abces cu germeni piogeni
secundari unei
endocardite in caz de toxicomanie intravenoas, leucoencefalopatie multifocal progresiv (LEMP)
legat
de reactivarea virusului JC.
" V'-. ^
:^:.
f',*0..-4-
' ? 5 :
.!Si V. . .
. . ' ! i*S*i
. .;& i*. ' . * ... .
...
4 SiK, '
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 275
1.10.146
Crize de epilepsie generalizat, care au debutat cu clonii ale membrului superior drept, la o
femeie de 50 ani,
fumtoare, intr-un context de cefalee progresiv neobinuit timp de 3 zile = RMN de urgen:
sus: RMN
pe seciuni axiale, in secvena TI dup injectarea de gadoliniu, evideniind dou formaiuni
rotunjite cu
sediu corticosubcortical, cerebeloase i parietale stangi, inelare, cu priz de contrast in coroan,
puternic
evocatoare pentru metastaze (aici neoplazie pulmonar) [NB: aspectul nu permite diferenierea
intre abcese
bacteriene i metastaze] (cf. paragrafului 96); in mijloc: tumor primitiv a sistemului nervos:
glioblastom
(gliom de grad inalt) manifestat printr-un sindrom progresiv de hipertensiune intracranian:
leziune cu
aspect tumoral, intracerebral frontoparietal dreapt cu edem perilezional (pe secven FLAIR
in stanga)
i priz de contrast (TI dup injectare in dreapta); jos, tumor intracranian
extraparenchimatoas frontal
dreapt manifestat prin incetinire psihomotorie progresiv pe parcursul a ase luni, complicat
apoi cu o
criz convulsiv generalizat: leziune cu aspect de tumor intracranian i extracerebral cu
edem perilezional
(pe secven FLAIR in stanga) i priz de contrast masiv omogen (TI dup injectarea de
gadoliniu)
evocatoare de meningiom.
276 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.11.199
Starea confuzional i
tulburrile_________
de contient
________________ >__________
>___________________________________________________________________________
Christian Denier
1.11.199
Atitudinea diagnostic in caz de sindrom confuzional
- Interogarea anturajului (antecedentele pacientului, factori declanatori, consum de
medicamente toxice,
sevraj, cltorie recent, circumstanele apariiei, ...);
- examen clinic (constante fiziologice: glicemie capilar, puls, TA, temperatur, saturaie in
oxigen) i examen
clinic complet inclusiv examen neurologic;
(chiar i in caz de alcoolizare acut dovedit, trebuie identificate i celelalte cauze care pot fi
asociate...).
278 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
2.230
Coma netraumatic
Christian Denier
- bilan biologic:
- glicemie capilar, ionogram sanguin, calciu, fosfor, glicemie, funcie renal, hemoleucogram,
bilan
hepatic;
- CRP, hemoculturi, bandelet urinar, eventual frotiu-pictur groas;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 279
!
- gazometrie, enzime musculare (rabdomioliz asociat);
- dozaje toxice, alcool, CO: in funcie de context;
- puncie lombar in funcie de context (dup CT cerebral);
- alte bilanuri:
- ECG, radiografie toracic;
- CT cerebral fr i cu injectare cvasi-sistematic;
- EEG in funcie de context (singura modalitate de certificare a unei stri de ru epileptic
neconvulsivant);
- respiraia i tipul de dispnee:
dispneea de tip Cheynes-Stokes (alternan hiperpnee i apnee cu tranziie progresiv): evoc o
leziune diencefalic sau mezencefalic,
dispneea Kussmaul: alternan inspiraie, pauz, expiraie, pauz: in cadrul acidozei
metabolice,
dispneea ataxic (neregulat i anarhic): evoc o leziune bulbar,
dispneea apneustic (pauz in expiraie sau inspiraie): evoc o leziune protuberanial joas,
hiperventilaie neurogen central: evoc o leziune diencefalic sau mezencefalic.
Tratament
- tratament etiologic adaptat rezultatului bilanului complet realizat de urgen (paragraf supra);
- msuri simptomatice:
- transfer la reanimare, intubare i ventilaie la nevoie;
- montare sond urinar sau capion urinar;
2.231
Compresiunea medular
netraumatic____
si sindromul de coad de ca]
______________
________________________________________________________________:_____________
_______ ;____________________________________
Christian Denier
Compresiunea medular.
Tablou clinic: - sindrom lezional = afectare periferic radicular de tip dureros, cu deficit senzitiv (hipoestezie
sau anestezie)
i/sau motor cu abolirea unui reflex tendinos;
- nivele radiculare care trebuie cunoscute:
C5: faa intern a braului cu abolirea reflexului bicipital,
C6: faa extern a antebraului iradiind pan la primul i al doilea deget cu abolirea reflexului
stiloradial,
C7: faa dorsal a antebraului pan la al treilea deget cu abolirea reflexului tricipital,
C8 Dl: faa intern a antebraului iradiind pan la al treilea i al patrulea deget cu abolirea
reflexului
cubitopronator,
R D4: dureri in (hemi-) centur iradiind la nivelul mamelonului,
R D6: dureri in (hemi-) centur iradiind la nivelul xifoidului,
R D10: dureri in (hemi-) centur iradiind la nivelul ombilicului,
L4: faa anterioar a coapsei cu abolirea reflexului rotulian,
L5: faa dorsal i intern a piciorului,
Examinri complementare: imagistic medular de urgen, cel mai indicat RMN medular
centrat pe nivelul
lezional.
Anchet etiologic:
- rezultatele RMN-ului medular orienteaz in general inspre cauz;
- leziuni intramedulare: se suspecteaz in primul rand o tumor (ependimom, astrocitom);
- leziuni intradurale extramedulare (cele mai frecvente): tumori benigne: schwannom i
meningiom;
- leziuni extradurale:
tumori secundare (metastaz epidural [plmani, prostat, rinichi, san, tiroid]),
mielopatie cervicoartrozic,
luxaie axoidoatlantoidian i poliartrit reumatoid,
hernie de disc cervical sau dorsal,
spondilodiscit infecioas,
hematom epidural la subiect sub anticoagulante.
Diagnostic diferenial al unei compresiuni medulare:
2.231
- permite:
R punerea definitiv a diagnosticului,
2.261
Boala Parkinson
Christian Denier
- agravat sau revelat de proba Froment: agravarea hipertoniei la ridicarea membrului superior
controlateSemne negative: fr tulburri oculomotorii, semne cerebeloase sau disautonomie, fr deficit
senzitivomotor
sau semn Babinski sau semne de demen precoce. in caz contrar: paragraf diagnostice
difereniale.
2 8 4 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
2.261
Diagnostice difereniale: alte cauze de sindrom parkinsonian:
- sindrom parkinsonian simetric akinetorigid fr tremor = evocator pentru sindromul
parkinsonian iatrogen/
neuroleptic +++ (atenie la neurolepticele ascunse: antiemetice, metoclopramid [PimperanR],
metopimazin
[VogaleneR]; antivertiginoase, flunarizin [SibeliumR]; hipnotice; aceprometazin [MepronizinR],
acepromazin [NoctranR] i anti-histaminice HI, prometazin [PhenerganR], alimemazin
[TheraleneR]);
- sindromul parkinsonian cu debut precoce (inainte de 40 ani) trebuie s duc la cutarea
posibilitii unei
boli Wilson; datorat unui deficit de excreie a cuprului, ceea ce duce la acumularea sa in
organism; simptomatologia
asociaz afectare neurologic (distonie; akinezie; tablou pseudopsihiatric), hepatic (hepatit
acut sau ciroz), oftalmologic (depozite de cupru pe cornee, vizibile la examenul cu lampa cu
fant)
[inelul Kayser-Fleischer, intotdeauna prezent in form neurologic]; diagnostic biologic:
ceruloplasmin
sczut cu cupremie liber crescut i cuprurie ridicat; tratament = D-penicilamin de prim
intenie, i
2.261
Complicaii clasice:
- in faza iniial: test diagnostic i terapeutic la L-dopa: luna de miere ;
- legate de iniierea tratamentului: grea, hipotensiune ortostatic;
- datorate tratamentului dup mai muli ani de terapie (faza de apariie a complicaiilor motorii
ale tratamentului
dopaminergic): fluctuaii ale eficienei (akinezia de sfarit de doz, efectul on-off), diskinezii
(micri involuntare de tip coreic sau uneori balistic, care survin in general la mijlocul
intervalului dintre
doze: fracionarea prizelor de dopa; halucinaii, confuzie);
- legate de afectarea degenerativ mai difuz, ce apare dup mai mult de 10 ani de evoluie: faza
de declin
cu apariia semnelor axiale (dizartrie, tulburri de mers) i cognitive, a tulburrilor de somn,
depresiei,
putand ajunge pan la imobilizare la pat;
- complicaii neuropsihiatrice legate de agonitii dopaminergici (halucinaii, sindrom confuzional):
efectuarea
in acest caz a unui bilan ca pentru orice sindrom confuzional (bilan biologic i imagistic
cerebral
[cderi + risc hematom subdural HSD/ hematom extradural HED]); nu se va continua decat cu Ldopa in
doz minim; bolnavul va fi spitalizat pan la identificarea cauzei sindromului confuzional (cf.
paragrafului
63).
2 8 6 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.263
Miastenia
Christian Denier
Miastenia (myastheniagravis):
- boal autoimun a jonciunii neuromusculare;
- legat de un blocaj postsinaptic al receptorilor plcii motorii;
- prin autoanticorpi antireceptori pentru acetilcholin (ACh) [mai rar: autoanticorpi anti-MuSK
(Muscle-SpecificKinase)].
Exist.la orice varst, predominan feminin (2/3).
Prevalen: circa 0,5/1000; inciden: 2-5 pe an la un milion de locuitori.
Diagnostic clinic:
Fatigabilitate la efort a musculaturii striate (se agraveaz la sfarit de zi i/sau apare la efort).
Principalele simptome:
- afectare ocular, frecvent i evocatoare: ptoz i/sau diplopie (musculatura pupilar vegetativ
nu este
niciodat atins);
- deficit motor pur al membrelor (mai ales proximal);
- tulburri de fonaie (voce nazonat), de masticaie, de deglutiie sau de respiraie, care trebuie
identificate
sistematic, pentru c ele pot condiiona managementul (transfer la reanimare).
Factori de gravitate: spitalizare la reanimare in caz de: tulburri de deglutiie, ptrunderea
alimentelor pe
cile respiratorii, tulburri de respiraie, dispnee, deficit motor sever sau cu agravare rapid.
Diagnosticul de miastenie:
- evocat pe baze clinice;
- confirmat gratie examenelor complementare:
EMG,
cutarea anticorpilor antireceptori de acetilcholin,
teste farmacologice la edrofonium sau la prostigmin (anticholinesterazice cu aciune rapid);
- i in fine test diagnostic i terapeutic la tratamentul oral cu anticholinesterazice.
O dat ce diagnosticul a fost evocat clinic, se realizeaz pentru confirmarea acestuia:
- un test farmacologic cu un anticholinesterazic cu aciune de scurt durat administrat pe cale
enteral: i.v.
(edrophonium [EnlonR] sau i.m. [prostigmine]), care confirm diagnosticul fcand s dispar in
mod tranzitoriu
deficitul motor, timp de cateva minute (iv) sau cateva ore (im);
_ electromiogram (EMG): in mod tipic, exist un decrement al amplitudinii (diminuare
progresiv i tranzitorie)
potenialurilor de unitate motorie in timpul stimulrii repetate a unui nerv motor dintr-un
teritoriu deficitar
(autentificare electric a fatigabilitii musculare), in timp ce stimularea unic (nerepetitiv) este
normal;
- cutarea anticorpilor antireceptori de acetilcholin (pozitivi la 90% dintre pacienii afectai de
miastenie
generalizat, i la 50% dintre pacienii afectai de miastenie ocular pur); in a doua etap
cutarea anticorpilor
anti-MuSK (MuscIe-SpecificKinase): pozitivi la jumtate dintre pacienii fr anticorpi
antireceptori
de acetilcholin.
in cadrul miasteniei dovedite, este indicat s se realizeze:
- un CT toracic pentru cutarea unei anomalii timice frecvent asociat: benign (hiperplazie
timic) sau mai
i confirmat prin identificarea toxinei botulice in sange i/sau alimentul in cauz; tratament:
simptomatic
(reanimare la nevoie) i preventiv;
- excepie: miastenia neonatal: poate surveni la copii cu mame miastenice, prin transferul pasiv
al anticorpilor
materni indreptai impotriva receptorilor de Ach ai copilului (viitoarele mame i obstetricienii
acestora trebuie informai); trebuie notat c aceste miastenii neonatale sunt doar tranzitorii: nu
dureaz
decat cateva sptmani (timpul de injumtire al anticorpilor circulani).
2 88 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.7.96
Meningitele infecioase i
_________________
meningoencefalitele adultului
Christian Denier
7. Meningita infecioas: trebuie suspectat clinic in caz de:
- sindrom meningian (cefalee intens, redoare meningian, fono/fotofobie);
- } grea/vrsturi;
- in contextul de sindrom infecios (febr).
Suspiciune = examenul LCR de urgen:
- dup testarea hemostazei i dup CT cerebral dac exist un semn neurologic focal i/sau scorul
Glasgow < 11;
- examen LCR: biochimic, bacteriologic (direct i culturi) } explorri specifice (cutare antigene,
cultur pe
mediu Lowenstein...);
- asociat cu: bilan standard i alte probe bacteriologice sistematice (hemoculturi, cutarea porii
de intrare
(radiografie toracic, radiografii ale sinusurilor, antigene solubile, din sange i urin, in funcie de
germenii
identificai sau suspectai);
- excepie: . , *
antibioticele se administreaz inainte de puncia lombar in caz de purpura fulminans (purpur
echimotic } stare de oc),
= urgen vital,
= antibioterapie cu scop antimeningococic i tratamentul ocului inainte de examenul LCR
(pentru
confirmare);
- antibioterapie probabilist sau adaptat in funcie de germenii identificai la examenul direct
(ci. irifrd).
Examenul LCR:
- puncie lombar; '
- = meningit dac > 5 elemente/mm3;
- meningit numit purulent dac majoritatea sunt polinucleare;
- meningit numit cu lichid clar dac majoritatea sunt limfocite.
1 ! X
1.7.96
- de obicei:
debut brutal,
ca urmare a unei rinofaringite,
posibil prezen a unei purpure echimotice extinse asociate (trebuie cutat in cazul oricrui
sindrom
meningian febril),
teren: aduli tineri, deficit de complement seric,
prevenire: risc de epidemie: subiecii contaci: recoltare probe bacteriologice i rifampicin saurovamicin
(profilaxie); se declar obligatoriu;
- tratament curativ, cefotaxim x 7 zile.
Atitudinea terapeutic in caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic
direct arat
Bacili gram pozitivi:
- este vorba probabil de o listerioz (Listeria monocytogenes);
- in general:
instalare subacut,
cu afectarea nervilor cranieni (VII, paralizie facial periferic [cf. paragrafului 326]),
teren: sarcin, nou-nscui, cirotici, subieci in varst,
tratament curativ: amoxicilin + aminozide timp de 21 de zile,
prevenire: control sanitar i precauii alimentare la persoanele cu risc (sarcin).
1.7.96
Meningite infecioase: spitalizare la reanimare in caz de:
- purpura fulminans;
- oc septic;
- in caz contrar: in secie medical.
Meningit i puncie lombar de control:
- in majoritatea cazurilor, nu este necesar (evoluia clinic este suficient).
Diagnostic diferenial pentru meningita infecioas:
- meningism:
= sindrom meningian cu examen LCR normal,
satelit virozelor (grip, postvaccinare, sepsis sau infecii de vecintate [spondilit]);
- reacie meningian fr infecie veritabil:
meningit dup PL fr germen identificat la culturi,
o infecie parameningian activ trebuie cutat i tratat (ORL, osteovertebral);
- meningite neinfecioase:
iatrogene postchimioterapie intratecal,
tumorale,
R imunoalergice.
Complicaii ale meningitelor purulente:
- oc septic;
- tulburri hidroelectrolitice, coagulare intravascular diseminat (CIVD);
- coma, epilepsie, hidrocefalie, HTIC;
- recdere dac tratamentul este insuficient ca durat sau posologie sau dac poarta de intrare nu
este tratat
(ORL, bre osteomeningian) sau in caz de deficit imunitar nedetectat (HIV,...);
- sechele: intelectuale, surditate (supraveghere auditiv regulat indispensabil la copil, cu
verificarea adaptrii
colare), tulburri de mers (sechele imediate sau aprute la distan (hidrocefalie cu presiune
normal)
[cf. paragrafului 340].
1.7.96
Meningoencefalita cu HSV si tratamentul:
- ZoviraxR (aciclovir) i.v.;
- imediat ce se suspecteaz diagnosticul;
- confirmat de rezultatele PCR pentru HSV in LCR (rezultate in 24-48 ore);
- intravenos; 10 mg/kg x 3/zi timp de 21 zile;
- asociat cu tratament simptomatic (antalgice i antiepileptice la nevoie).
Meningoencefalita cu HSV i complicaiile posibile:
- in faza acut: edem i HTIC, complicaii de decubitus, deces;
- sechele de tip epilepsie refractar, tulburri de memorie (sindrom Korsakov ireversibil),
tulburri afazice,
tulburri comportamentale sau psihiatrice;
- cu atat mai frecvente cu cat tratamentul este inceput mai tarziu.
Diagnostic diferenial al unei meningoencefalite cu HSV:
- meningitele bacteriene complicate cu abces intraparenchimatos;
- neuropaludismul;
- listerioza, tuberculozele neuromeningiene;
- HIV i complicaii stadiului SIDA: criptococcoz, toxoplasmoze...
Neuropaludism (= acces paludic complicat):
- form grav de paludism cu Plasmodium falciparum (parazit protozoar);
- clinic:
debut rapid,
tulburri de contien (de la obnubilare la com), convulsii,
mortal in absena tratamentului,
hipoglicemie, anemie, insuficien respiratorie, coagulare intravascular diseminat (CIVD)
deseori
asociat;
- management:
spitalizare la terapie intensiv,
urgen diagnostic (frotiu cu pictura groas),
urgen terapeutic: chinin i.v. (doz de incrcare apoi de intreinere),
a se supraveghea regulat chininemia i glicemia.
292 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.7.96
toxicoman pe cale
intravenoas: prima criz = imagistic cerebral (cf. paragraf 235); jos: RMN in secvene TI dup
injectarea
de gadoliniu pe seciuni axiale, cu evidenierea unor prize multifocale inelare de substan de
contrast, evocatoare
pentru abcese (bacteriene sau parazitare [toxoplasmoz pe HIV] in context).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 293
Epilepsia adultului
Christian Denier
'V'r
- caracterizate prin manifestri clinice focale (motorii, fazice, senzitive in funcie de regiunea
cortical implicat);
- se difereniaz: v ...v crizele pariale simple (fr tulburri de contien),
crizele pariale complexe (cu tulburri de contien) care se pot generaliza secundar.
Etiologiile crizelor epileptice:
- idiopatice (fr leziune cerebral):
legate de un prag epileptogen constituional sczut;
- simptomatice:
legate de o leziune focal;
- sau criptogenice:
probabil cauzate de o leziune care nu poate fi pus in eviden cu mijloacele actuale (din ce in ce
mai
puin frecvente cu noile modaliti de imagistic RMN).
Diagnosticul de epilepsie: se bazeaz in mod esenial pe chestionarea aparintorilor martori la
criz.
- chestionarea trebuie s vizeze:
- antecedentele personale i familiale;
- consumul de medicamente sau substane toxice (intoxicaie, dar i sevraj);
- factorul declanator al crizei: consumul de alcool, privarea de somn;
- descrierea crizei (generalizat sau parial; mod de instalare; durat; stare de confuzie
postcritic).
Examinri paraclinice:
- electroencefalograma (EEG):
2 9 4 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
2.235
pune diagnosticul, la nevoie, atunci cand arat elemente paroxistice specifice (varfuri, unde,
polivarfuriunde)
(a cror apariie poate fi favorizat de probe de sensibilizare de tip hiperpnee sau stimulare
luminoas
intermitent sau privare de somn: favorizeaz apariia anomaliilor paroxistice i chiar a crizelor),
normalitatea acesteia nu exclude diagnosticul in perioada intercritic;
- alte examene paraclinice: analize de laborator pentru cutarea unor factori
declanatori/favorizani (hemogram,
ionogram sanguin, calcemie, glicemie, funcie renal i hepatic; i chiar puncie lombar,
serologie HIV i analize toxicologice in funcie de context;
- alte examene paraclinice: imagistic cerebral (CT/RMN) cu scop etiologic.
in faa unei prime crize comitiale:
- se impune spitalizarea pentru a realiza diagnosticul sindromic i etiologic, cu excepia cazului in
care exist
un factor situaional/circumstanial foarte clar (convulsie febril la sugar);
- examinri paraclinice: r imagistic cerebral (cel mai bine RMN),
hemogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, funcie renal i hepatic, cutarea de
toxice,
in caz de febr sau de cefalee intens i brutal: puncie lombar.
Starea de ru epileptic:
- urgen diagnostic i terapeutic;
- definiie: persistena simptomelor clinice mai mult de 5 minute sau repetarea crizelor la
intervale scurte
fr revenirea contienei intre aceste crize.
Diagnosticele difereniale ale unei crize de epilepsie:
- pentru crizele generalizate:
sincop de origine cardiac: o sincop autentic se poate complica cu fenomene convulsive
(sincop
convulsivant) legate de hipoperfuzia cerebral,
sincop vagal,
narcolepsie (crize atonice), .-4 ,
crize pseudoepileptice psihogene; *
- pentru crizele pariale simple
AIT (accident ischemic tranzitoriu) (mod de instalare brutal),
migren cu aur (mod de instalare > 5 minute), " :
hipoglicemie,
crize de angoas; . ,
- pentru crizele pariale complexe: orice sindrom confuzional.
Atitudine terapeutic in urgen in caz de criz convulsiv generalizat:
- protejarea pacientului i prevenirea eventualelor complicaii;
- in spital, canul Guedel pentru a preveni mucarea limbii;
- dup criz, aezarea pacientului in decubitus lateral de siguran;
- medicamentele antiepileptice nu vor fi administrate decat in caz de crize prelungite sau repetate;
- dac este vorba despre o prim criz comiial: prevederea unui bilan etiologic adaptat (cf.
infra).
Atitudine terapeutic in caz de criz convulsiv generalizat la un pacient epileptic cunoscut:
- spitalizarea nu este indispensabil dac:
criza este identic cu cele precedente, iar factorul declanator este cunoscut (nerespectarea
tratamentului,
consum de alcool, lips de somn):
in absena acestor factori, trebuie suspectat o posibil trecere in starea de ru epileptic i deci
pacientul
trebuie spitalizat sub supraveghere 24-48 ore.
Atitudine terapeutic in caz de criz convulsiv generalizat la un pacient alcoolic:
- cauze poteniale care trebuie precizate:
alcoolizare acut, ,
R tulburri metabolice (calcemie, natremie, glicemie, dar i hepatit sau pancreatit acut),
R cauze traumatice (hematom subdural, extradural sau intracranian),
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 295
2.235
cauze infecioase (pneumonie, meningit cu pneumococ),
sindrom de sevraj alcoolic (delirium tremens): sindrom confuzional cu halucinaii, agitaie i
uneori
crize de epilepsie, la un pacient prezentand transpiraii, tahicardie; tratament: rehidratare
important
pe cale venoas, identificarea i tratarea cauzei care l-a impiedicat pe pacient s bea (traumatism,
infecie), aport de vitamina Bl i.v. pentru prevenirea encefalopatiei Gayet-Wernicke, sedarea
cu benzodiazepine i supraveghere de aproape in cadrul spitalizrii.
- atenie la cauzele care sunt in general multiple i intricate.
Managementul strii de ru epileptic:
- diagnostic uor in caz de stare de ru convulsiv, dificil dac starea de ru epileptic este
(EEG indispensabil);
- urgen vital;
- complicaii: deshidratare, hipertermie, apnee, edem cerebral, rabdomioliz, insuficien
perkaliemie, edem pulmonar acut i deces;
Management:
eliberarea cilor aeriene i intubare, ventilaie asistat,
identificarea i tratarea cauzei,
transfer la reanimare (monitorizare, pulsoximetrie continu),
tratament medicamentos: injecie imediat cu ValiumR (diazepam) sau RivotilR (clonazepam),
care
se repet in caz de eec dup 5 minute (o dat [timp de injumtire scurt]),
se continu cu perfuzie de antiepileptice (cel mai adesea fenitoin [DyhidanR, ProdilantinR]) sau
fenobarbital
(timp de injumtire lung), continuate mai apoi per os,
tratament preventiv asociat (heparin in doz normocoagulant),...
Convulsiile febrile:
- survin in general la copilul de 3 luni - 5 ani;
- in context de febr, fr semn de infecie cerebromeningian;
- fr alt cauz de convulsie identificat;
- tratament simptomatic (cf. paragrafului pediatrie).
Sindromul West:
- encefalopatie epileptic grav cu prognostic sever;
- survine la varsta de 4-7 luni; este rar (3 cazuri la 100 000 nateri);
~ clinic: asociaz spasme in flexie i regresia dezvoltrii psihomotorii;
- EEG: tipic de hipsaritmie (succesiune neintrerupt de unde lente i de varfuri de foarte mare
amplitudine);
- in general simptomatic unei boli subiacente; uneori idiopatic (in acest caz tratament prin
corticoterapie);
- prognostic nefavorabil: retard psihomotor important, stri de ru epileptic;
- poate evolua spre sindromul Lennox-Gastaut (a se vedea mai jos).
2.235
Sindroame epileptice ale adolescentului i ale adultului
297
2.235
reguli generale de tratament: fr tratament antiepileptic de la prima criz, numai dac
exist
leziune focal epileptogen identificat,
monoterapie cu doze progresive de prim intenie,
epilepsie generalizat = valproat (DepakineR) sau lamotrigin (LamictalR) de prim intenie,
epilepsie parial = carbamazepin (TegretolR), oxcarbazepin (TrileptalR) sau levetiracetam
(Keppra
R) de prim intenie,
in caz de eec, se vor incerca celelalte monoterapii, apoi biterapiile (avizul specialitilor);
- in general: in timpul instituirii unui tratament de fond, s-a recurs la un tratament cu o
benzodiazepin
(UrbanylR (clobazam), RivotrilR (clonazepam), ValiumR (diazepam) pentru a obine o eficien
rapid (in
timpul cat este necesar tratamentului de fond pentru a atinge nivelele serice terapeutice);
- atenie la interaciunile medicamentoase;
; ! ! !g M ed lcanw h t | | S te /
' ' . . . > .
E fe c te se cu nd a re
Valproat de sodiu
(DepakineR)
Toate crizele Toxicitate hepatic, cretere in greutate, trombopenie
Barbiturice
Fenobarbital
(GardenalR, AlepsalR)
Toate crizele cu excepia absenelor
Sedare, algodistrofie
Atenie: inductor enzimatic
Fenitoin
(DihydanR, DilantinR i.v.)
Toate crizele cu excepia miocloniilor
i absenelor
Erupii cutanate, sindrom cerebelos, hirsutism,
hipertrofie gingival
Atenie: inductor enzimatic
Carbamazepin
(TegretolR)
Toate crizele cu excepia miocloniilor
i absenelor
Erupii cutanate, tulburri hematologice (leucopenie,
trombopenie), hiponatremie
Atenie: inductor enzimatic
Oxcarbazepin
(TrileptalR)
Crizele pariale i pariale
secundar generalizate
Criz generalizat tonicoclonic
Hiponatremie
Atenie: inductor enzimatic
Lamotrigin (LamictalR) Toate crizele Rash cutanat i chiar sindrom Lyell
Levetiracetam
(KeppraR)
Toate crizele Puine efecte secundare
Somnolen
Sarcina i contracepia
- informarea femeilor aflate la varsta fertil inainte de orice sarcin;
- in caz de contracepie oral, folosirea unui tratament non inductor enzimatic (a se evita
fenobarbitalul,
hidantoinele, carbama- i oxcarbazepina);
- interviu inainte de concepie pentru planificarea sarcinii;
- risc de malformaii mai ridicat (spina bifida, fanta palatin);
- suplimentare cu acid folie cu 3 luni inainte i in timpul primului trimestru de sarcin;
- suplimentare cu vitamina K dac se folosete un tratament inductor enzimatic (in al treilea
trimestru);
- supraveghere clinic i ecografic mai atent a sarcinii;
- dup sarcin: alptarea este nerecomandat in cazul majoritii antiepilepticelor;
- efecte secundare ale antiepilepticelor luate in cursul sarcinii asupra nou-nscutului:
valproat de sodiu (DepakineR): spina bifida, fant palatin,
barbiturice: boal hemoragic la nou-nscut, din cauza deficitului de vitamina K, care trebuie
suplimentat
la sfaritul sarcinii, fant palatin,
TrileptalR (oxcarbazepin) contraindicat.
Lamotrigina (LamictalR) i gabapentina nu au manifestat efect teratogen i pot fi deci utilizate
sub supraveghere
maternofetal strict.
29 8 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
Paralizia facial
3.326
Christian Denier
(RMN-ul cerebral, care nu e necesar pentru diagnostic, poate arta o accentuare discret a
nervului
facial dup injectarea produsului de contrast in caz de PFP a frigore),
R sechele estetice: 1 0 -2 0 % dintre cazuri,
complicaie pe termen scurt: leziune cornean (din cauza defectului de ocluzie palpebral i de
secreie
lacrimal); cheratitele sunt prevenite prin ocluzia palpebral nocturn, aplicarea unei creme
antiseptice/antivirale i instilarea repetat de lacrimi artificiale,
R complicaie pe termen mediu sau lung:
sindromul lacrimilor de crocodil (legat de o reinervare aberant incruciat intre
fasciculele
vegetative i motorii (persoana plange in timp ce mnanc, de exemplu),
m sincinezii: micri involuntare ale mai multor grupe musculare ale feei cand se dorete
mobilizarea
uneia singure (legate de reinervarea aberant: persoana inchide ochiul in timp ce
deschide gura, de exemplu),
hemispasm facial (contracii involuntare i repetate ale hemifeei paralizate anterior);
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 29 9
3.326
3.3
Christian Denier
Motricitatea voluntar/contient. :
Caracteristicile clinice ale deficitului variaz in funcie de nivelul afectat:
- influxul nervos responsabil de motricitatea voluntar este vehiculat de fasciculul piramidal, al
crui
prim neuron se situeaz la nivelul ariei motorii primare (circumvoluiunea frontal ascendent) i
al
crui axon traverseaz centrul semioval, capsula intern i partea anterioar a trunchiului
cerebral
omolateral, pan la nivelul celui de-al doilea motoneuron, unde se incrucieaz la diferite nivele
(fibrele destinate nervilor cranieni se incrucieaz la nivelul trunchiului cerebral, fibrele destinate
membrelor au al doilea motoneuron la nivelul coarnelor anterioare ale mduvei). Al doilea
motoneuron
(care face parte din sistemul nervos periferic) transmite apoi influxul motor spre muchi prin
intermediul jonciunii neuromusculare;
- raionament in caz de deficit motor: tipul de deficit precizeaz nivelul afectat (primul motoneuron
[central],
al doilea [periferic], jonciunea neuromuscular [tipic pentru miastenie] sau afectare muscular
[miopatii]);
- deficit motor determinat de o afectare central: deficit predominant pe muchii extensori la
membrul
superior i pe flexori la membrele inferioare, cu ROT (reflexe osteotendinoase) vii, difuzate,
policinetice i extinderea zonei reflexogene (abolirea ROT este posibil in faza acut), semn
Babinski,
corespunzand unei distribuii de tip hemiplegie/parez sau paraplegie/parez, cu hipertonie
spastic secundar (hipotonie in faza acut);
- deficit motor determinat de o afectare periferic: deficit flasc (hipotonie) cu ROT abolite, in
general
asociat cu amiotrofie (cu apariie intarziat), tulburri trofice, eventual asociate cu tulburri
vegetative,
crampe, fasciculaii, corespunzand unei distribuii asimetrice (multinevrit), bilaterale,
simetrice i distale (polinevrit) sau multiradiculare (poliradiculonevrit [cf. paragrafului 265]);
- deficit motor determinat de o afectare a jonciunii neuromusculare: deficit survenind electiv la
efort,
cu afectare bilateral i simetric (predominant proximal), asociat cu ROT normale fr
amiotrofie,
afectarea ocular extrinsec fiind de asemenea frecvent in cadrul miasteniei (cf. paragrafului
263);
- deficit motor determinat de o afectare muscular primitiv (miopatie): deficit bilateral, simetric,
hipoton
predominant proximal, cu ROT normale, dar dispariia reflexelor idiomusculare; asociat cu
amiotrofie sau hipertrofie muscular compensatorie i dureri musculare;
- o dat ce nivelul afectat a fost precizat, central (primul motoneuron), periferic (al doilea),
jonciunea
neuromuscular (tipic pentru miastenie) sau muscular (miopatii), modul de instalare i contextul
vor orienta bilanul etiologic i managementul.
Motricitatea automat/incontient:
- se efectueaz prin bucle intre structurile subcorticale i nucleii cenuii centrali (substana
neagr
Qocus niger), striat (nucleu caudat i putamen) i pallidum = sistem extrapiramidal);
- afectarea sa se traduce prin micri anormale/ parazite = sindrom parkinsonian, coreic, balistic
(cf.
paragrafului 261, cf. paragrafului 322).
R Coordonare/sistem cerebelos:
- se efectueaz prin bucle intre cerebel i nucleii cenuii centrali (talamus);
- asigur coordonarea i armonia micrilor;
- afectarea sa se traduce prin sindrom cerebelos static (ataxia mersului cu lrgirea
poligonului de
susinere, mers pseudoebrios) sau dinamic (= cinetic) [dismetrie, asinergie,
discronometrie, adiadococinezie],
BOOK DES E CN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 301
3.301
Sensibilitatea lemniscal/cordonal posterioar:
- calea tactului epicritic/tactului fin i a sensibilitii profunde (proprioceptive);
- anatomie: stimulat la nivelul receptorilor periferici, influxul ajunge la nerv, apoi la rdcina
posterioar
a mduvei, apoi continu prin cordonul posterior al mduvei, se incrucieaz in partea
inferioar a bulbului, pentru a ptrunde apoi in lemniscul median, apoi face sinaps la nivelul
talamusului
pentru a se termina in cortexul parietal (cortex primar senzitiv).
Sensibilitatea extralemniscal/spinotalamic:
- calea tactului protopatic/grosier i a sensibilitii termice i dureroase;
- anatomie: stimulat la nivelul receptorilor periferici, influxul ajunge la nerv, apoi la rdcina
posterioar
a mduvei, apoi se incrucieaz inc de la nivelul de intrare in mduv, pentru a intra apoi in
cordonul anterolateral al mduvei, apoi face sinaps la nivelul talamusului pentru a se termina in
cortexul parietal (cortex primar senzitiv).
O dat ce nivelul de deficit a fost precizat (central [medular/emisferic], periferic [troncular,
radicular,, plexal],
jonciune neuromuscular sau muscular), modul de instalare i contextul (teren: varst, factori de
risc vascular, alte antecedente, noiunea de traumatism prealabil, de febr, de alterare a strii
generale,
concomitente) sunt cele care vor orienta bilanul etiologic, realizarea examinrilor complementare
ce vor
Exemple de management:
- deficit central brutal (de la o secund la alta) = AVC pan la proba contrarie = imagistic
cerebral de urgen
i management in consecin pan la proba contrarie (cf. paragrafului 133);
- deficit central cu debut progresiv in cateva zile - sptmani: a se lua in considerare o tumor
intracranian
(cf. paragrafului 146), un proces inflamator, o scleroz multipl (cf. paragrafului 125) = imagistic
cerebral
de urgen (fr i apoi cu contrast);
- deficit central cu debut progresiv in cateva zile - sptmani asociat cu cefalee: a se lua in
considerare un proces
inlocuitor de spaiu = tumori (cf. paragrafului 146) sau tromboflebit cerebral (cf. paragrafului
133) =
imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu injectare de contrast);
- deficit motor cu debut progresiv in cateva luni - ani: se suspicioneaz un proces degenerativ;
- deficit periferic cu aspect multitroncular cu instalare rapid (paralizie ulnar i peronier): se
suspecteaz
o vascularit: bilan de urgen (biologic pentru cutarea unui sindrom inflamator evocator
pentru o periarterit
nodoas), la nevoie biopsie neuromuscular (cf. paragrafului 265);
- deficit periferic cu aspect multiradicular cu instalare rapid: se suspecteaz o poliradiculonevrit
de tip
Guillain-Barre = bilan de urgen (cf. paragrafului 122);
- deficit senzitiv i motor al membrelor inferioare, hipotonic cu areflexie, instalat in cateva zile: se
suspecteaz
o compresiune medular (sau coad de cal): imagistic medular i lombosacrat de urgen (cf.
paragrafului
231).
302 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
Micrile anormale
3.322
Christian Denier
Definiie: micrile anormale sunt micri involuntare, care survin in timpul meninerii atitudinii
(tremor
esenial), in timpul unei aciuni (sindrom cerebelos), in repaus (sindrom parkinsonian) sau in mod
imprevizibil.
Ele sunt in general incontrolabile (cu excepia ticurilor care pot fi temporar intrerupte prin
voin). Ele
dispar in general in timpul somnului.
Tremorul/tremurturile:
3.322
Distonia:
- contracie muscular anormal i prelungit, care fixeaz o parte a corpului intr-o
atitudine/postur anormal;
- apare in timpul unei micri voluntare sau al meninerii unei atitudini;
- uneori controlabil tranzitoriu (prin voin sau un gest conjurator);
- poate atinge toate elementele musculaturii striate: musculatura axial (torticolis spasmodic),
membre,
fa, pleoape (blefarospasm); ;
- poate fi de asemenea o distonie de funcie (survine numai in timpul efecturii unei activiti
precise: crampa
scriitorului);
- pot fi primitive (eseniale sau ereditare) sau secundare;
- distoniile focale sunt tratate prin injecii locale cu toxin botulinic;
- distoniile generalizate pot fi tratate prin neurostimulare palidal. u
3 0 4 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
3.340
Tulburrile de mers si de
echilibru
____________________ ____________________
Christian Denier
~ Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe un examen complet cuprinzand in mod sistematic anamneza orientat
i examenul
fizic complet centrat pe analiza neurologic.
Anamneza pacientului i a anturajului acestuia: f
- teren, varst, antecedente (in special neurologice, reumatologice, cardio-vasculare i
oftalmologice);
- tratamente in curs, consum de substane toxice;
- mod de instalare; , : ... > . ' . .
- vechimea tulburrilor; i . - repercusiunile psihice (sindrom depresiv) i sociale (toaleta, imbrcarea, alimentaia, deplasarea
in exterior).
Examenul fizic: ... ,
- examenul mersului (atitudine, pornire, mrimea pailor, poligon de sustentaie, intoarcere...),
evaluarea
echilibrului (cu ochii deschii, apoi inchii);
- examen neurologic propriu-zis: identificarea unui declin cognitiv, a unui deficit motor, senzitiv, a
unui sindrom
piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular;
- examen general inclusiv oftalmologie (acuitate vizual), i osteoarticular.
In funcie de modul de instalare i tipul anomaliilor observate la examenul fizic, se poate indica
spitalizarea
sau un RMN cerebral de urgen (de exemplu dac se suspecteaz un AVC) sau, din contr, se va
prescrie doar
un tratament simptomatic (antivertiginos de exemplu).
- Aspecte clinice, ipoteze diagnostice i management de luat in considerare
Disfuncie de origine osteoarticular:
- mers cu evitarea sprijinului (origine mecanic focal);
- gonartroz, coxartroz, fractur posttraumatic sau de oboseal : dureri localizate la efort,
evitarea sprijinului
(chioptarea de eschivare); ; r.
- a se indica imagistica adaptat.
Dureri localizate la efort sau Ia sprijinire: * . 3 ,
- mers cu evitare (origine mecanic focal);
- origine multipl (tendinite, ruptur tendinoas, unghie incarnat, etc.).
Cderi la ridicare legate de hipotensiunea ortostatic:
- definiie: scderea cu 20 mmHg a presiunii sistolice (sau cu 10 mmHg a presiunii diastolice) la
trecerea in poziia
de ortostatism (msurat la 1, 5 i 10 minute dup ridicare; dup un repaus de 20 minute in
clinostatism);
- fr accelerarea compensatorie a pulsului = legat de o neuropatie vegetativ (diabet),
cardiopatie, iatrogenie;
- in ciuda accelerrii pulsului = legat de o hipovolemie, anemie, deshidratare, etc.
Claudicaia dureroas a membrelor inferioare la efort:
- dureri de tip crampe ale membrelor inferioare (molet) care apar dup o anumit distan de
mers (intotdeau'na
aceeai); ;
- abolirea pulsului;
- suflu pe traiectele arteriale;
- se va indica un examen eco-Doppler al arterelor membrelor inferioare.
Claudicaia indolor la efort: - dispare la mersul aplecat inainte (pe biciclet, semnul cruciorului );
- fatigabilitate; ; ' ; >
- exist semne obiective neurologice la membrele inferioare care nu apar decat dup efort;
- se va indica imagistic medular sau lombosacrat (CT/RMN: identificarea unei compresiuni
lente, canal
lombar ingust).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 305
3.340
Mersul ataxic proprioceptiv: ' '
- mers talonat/pe clcaie, senzaia de mers pe vat;
- semnul Romberg pozitiv ne-lateralizat;
- deficit de sensibilitate proprioceptiv (artrokinetic [simul poziiei degetului mare], hipo/apalestezie);
- determinat de o afectare central: acut: compresiune medular posterioar, subacut/cronic;
neurosifilis,
caren in vitamina B12, SM; i
- determinat de o afectare periferic: polineuropatii, poliradiculonevrit (Guillain-Barre [cf.
paragrafului
12 2 ]), ganglioneuropatii (paraneoplazice satelite ale cancerelor pulmonare).
Sindromul parkinsonian: . . . . .... :
- poziie in ortostatism in anteflexie, tendin la retropulsie;
- mers cu pai mici, rigid, fijat;
- demaraj dificil, cu ezitare; .,<
- pierderea micrii de balans a braelor, intoarcere instabil;
- in caz de sindrom extrapiramidal izolat, asimetric: test diagnostic i terapeutic la L-dopa: dac
este pozitiv
= boala Parkinson (cf. paragrafului 261);
- dac este simetric fr tremor: identificarea unei iatrogenii (neuroleptice);
- dac este asociat cu alte semne neurologice care evoc o afectare mai difuz (sindrom cerebelos,
tulburri
oculomotorii sau sfincteriene, declin cognitiv precoce) = aviz specializat pentru atrofie
multisistemic (in
afara obiectivelor ECN). *
Mersul cu pai mici:
- cu tremor de repaus = sindrom parkinsonian; . i:
3.340
Afectarea muscular:
- mers legnat;
- deficit predominant in general la rdcina membrelor inferioare i la muchii perirahidieni
lombari;
- origine multipl i variat;
- instalare acut: se suspecteaz o miozit dureroas i inflamatorie = urgen diagnostic (CPK creatininfosfokinaz,
VSH i biopsie muscular) i terapeutic; corticosteroizi de urgen (dac este asociat cu o
dermatopolimiozit = cutarea unei origini paraneoplazice);
- instalare subacut/cronic: ereditar, congenital, metabolic (hipotiroidism).
Afectarea jonciunii neuromusculare: miastenie:
- tulburare motorie pur, fluctuant (examenul poate redeveni strict normal intre perioadele
simptomatice);
- asociat cu fatigabilitate;
- afectare predominant a membrelor, dar putand interesa i oculomotricitatea, deglutiia i
muchii respiratorii
(dispnee);
- test farmacologic diagnostic i terapeutic cu anticholinesterazice i.v. sau i.m., cu aciune rapid,
cu ameliorare
parial sau complet, dar tranzitorie;
- confirmare prin EMG i identificarea anticorpilor antireceptori de acetilcolin;
- tratament de lung durat i recuperator (cf. paragrafului 263).
Astazobazofobie, tulburri psihiatrice somatoforme, fobice:
- fobia de cdere;
- mers cu picioarele deprtate, pai leni, inandu-se de perete;
- examen neurologic obiectiv normal;
- primitiv sau secundar (putand s se suprapun peste o alt cauz responsabil de cdere);
- handicapeaz recuperarea oricare ar fi cauza cderilor;
- risc de imobilizare la pat cu instituionalizare.
308 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.11.203
1. Definiii *
Febra se definete printr-o temperatur central mai mare de 38 C dimineaa i 38,3 C seara.
Pentru a identifica corect febra, condiiile de msurare a temperaturii trebuie s fie precise: la un
anumit
interval de la servirea mesei, in repaus, la nivel axilar sau bucal. Se adaug in acest caz 0,5 C
pentru estimarea
temperaturii centrale. Temperatura poate fi msurat i la nivelul timpanului (fr a aduga 0,5
C), dar
2. Fiziopatologie
1.11.203
5. Strategie diagnostic i terapeutic
Anamneza i examenul clinic vor orienta diagnosticul.
5.7. Anamneza
Anamnez precis
Care sunt caracteristicile febrei: data apariiei, modul de debut, curba termic?
Ce tratamente a luat pacientul de la debutul febrei (antipiretice, antibiotice) ?
in ce msur au fost eficiente ?
A fost consultat pentru aceast febr ?
- in funcie de teren: , ' I , apariie in mediul sanitar: infecii de plag operatorie, infecii asociate materialelor strine,
infecie
urinar la sondai, boal tromboembolic,
subieci in varst: pneumopatie prin inhalare, infecii pulmonare i urinare,
toxicomani pe cale intravenoas: infecii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, endocardit
dreapt,
pneumopatie prin inhalare, celulit,
pacient alcoolic: pneumopatie prin inhalare, hepatit alcoolic acut, pancreatit acut, infecia
lichidului
de ascit, delirium tremens,
context social precar: infecii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, tuberculoz.
in faa unei febre acute, urgenele infecioase sunt:
- septicemie;
- meningoencefalit;
- meningit bacteriana;
- purpura fulminans;
- malarie cu Plasmodium falciparum;
- endocardit infecioas;
- febr la un pacient imunodeprimat;
- celulit extensiv.
7 Examinri complementare
In afara semnelor de toleran dificil i a semnelor orientative, se poate propune un tratament
simptomatic,
fr AINS sau antibiotice, i o a doua consultaie dup 48 de ore (sau inainte, dac apar simptome
noi).
Atunci cand febra persist iar examenul complet rmane neschimbat, dup cea de-a doua
consultaie, se realizeaz
o prim serie de examene paraclinice orientative: hemogram, VSH, CRP, transaminaze,
bandelet
urinar } ECBU, radiografie toracic, hemoculturi.
In funcie de rezultate, vom putea propune examinri complementare mai specifice pentru o
etiologie: serologii
virale i bacteriene, radiografia sinusurilor, radioagrafie panoramic dentar, ecografie sau
tomografie...
Probele pentru analizele microbiologice vor tebui realizate inainte de orice antibioterapie, cu
excepia cazurilor
de oc septic i de purpura fulminans.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 311
3.334
Sindromul mononucleozic
Pierre Loulergue
Aspecte importante
I. Fiziopatologie i diagnostic
Pentru a stabili diagnosticul de sindrom mononucleozic, trebuie s existe:
- creterea numrului de elemente sanguine mononucleare (limfocite i monocite) la peste 50% a
liniei albe;
- prezena limfocitelor hiperbazofile mari (reprezentand mai mult de 10% dintre limfocite).
Acest diagnostic este stabilit pe baza hemogramei.
El este legat de stimularea limfocitelor T ca rspuns la o agresiune infecioas, cel mai adesea
viral. Limfocitele
hiperbazofile sunt limfocite T stimulate.
Diagnosticul diferenial se face fa de hiperlimfocitoza fiziologic a copilului, leucemii acute,
leucemii limfoide
cronice sau bolile Waldenstrom. Diagnosticul diferenial se face pe baza tabloului clinic i a
examenului
frotiului sanguin.
Este forma simptomatic de primo-infecie cu EBV. Transmiterea este interuman, prin saliv
(noiunea de
partener nou recent). Primo-infecia ii vizeaz in primul rand pe adolesceni i pe adulii tineri.
Seroprevalena
anticorpilor anti-EBV la populaia adult este de 95%.
Incubaia este de 30-50 de zile i contagiozitatea persist mai multe luni dup vindecarea clinic.
Forme clinice
- Form tipic:
- debuteaz cu o astenie marcat, cu febr moderat,
- apar apoi semne locale de tip angin bilateral pseudomembranoas cu edem al luetei, purpur
peteial
a vlului palatin,
- asociat cu poliadenopatii superficiale, cervical, occipital sau difuz,
- splenomegalie in jumtate din cazuri,
- i mai rar exantem maculopapulos al trunchiului i membrelor. Administrarea de amoxicilin
duce
la apariia unui rash difuz.
NB: la copil, tabloul clinic este deseori paucisimptomatic.
Complicaii
3.334
- generale: astenie prelungit;
- hematologice: anemie hemolitic i trombopenie autoimun;
- neurologice: meningit, poliradiculonevrit, cerebelit, encefalit;
- altele: ruptur splenic, miocardit, pericardit.
La pacienii imunodeprimai, EBV se poate reactiva i poate cauza o boal limfoproliferativ.
Unele cancere
sunt legate de EBV (limfomul Burkitt, cancere ale nazofaringelui). In cursul infeciei cu HIV, pot fi
intalnite
limfoame cerebrale cu grad mare de malignitate legate de EBV
Examinri complementare
Tratament
Este o infecie viral foarte rspandit, a crei seroprevalen la populaia adult variaz intre 50
i 80%.
Transmiterea este interuman, in esen pe cale respiratorie; dar se poate produce i pe cale
salivar, sexual,
Transmiterea este interuman, pe cale sexual (IST) sau sanguin. Grupurile de risc sunt adulii
cu factori de
risc sexual, toxicomanii pe cale intravenoas, pacieni victime ale accidentelor cu expunere la
sange.
Perioada de incubaie variaz de la 1 la 8 sptmani dup un contact infectant.
Clinic, primo-infecia cu HIV este asimptomatic in 90% dintre cazuri. Cand este simptomatic, se
pot regsi
o multitudine de semne, printre care:
- semne generale: febr, astenie, mialgii, artralgii;
- semne ORL: disfagie dureroas, ulceraii bucale;
- semne genitale: ulceraii genitale;
- poliadenopatii superficiale; ' '< :
- rash cutanat. 1
- Examinri complementare:
- Clinic