Sunteți pe pagina 1din 1335

Le Book des ECN

Redactor Laurent Karila

ia revue du
praticien
Ediia in limba roman
Redactor Elena Adriana Rou

EDITURA MEDICAL
UNIVERSITAR

IULIU HAIEGANU
CLUJ-NAPOCA
2011
Global Media Sante
114, avenue Charles-de-Gaulle, 92522 Neuilly-sur-Seine
Tel.: +33 1 55 62 69 44
Fax: +33 1 55 62 69 75
http://www.reussite-ecn.fr
Email: abo@gmsante.fr
Director General:
Alain Trebucq . <
Editorii lucrrii: l;*/ ,
Tatiana de Francqueville
Caroline Lefort ^ .. . " ' j' \ - ;
Copyright c 2011 Global Media Sante. Tous droits reserves. Toute reproduction, meme partielle, de cet ouvrage est
interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procede que ce soit, photographie, microfilm, bande magnetique, disque ou
autre, constitue une contrefacon passible des peines prevues sur la protection des droits dauteur.
Traduction du Book des ECN. Copyright Global Media Sante 2011. Tous droits reserves. Les auteurs, le directeur d
edition et
Global Media Sante ne peuvent etre tenus pour responsables derreurs ou domissions dans les traductions.
Traducere a Book des ECN. Copyright Global Media Sante 2011. Toate drepturile rezervate. Autorii, redactorul i
Global
Media Sante nu pot fi responsabili pentru erorile sau omisiunile de traducere.
Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu
Str. Moilor nr. 33
Cluj-Napoca, Romania
Tel/Fax: +40-264-596089

Email: editura@umfcluj.ro
Copyright c 2011 Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu. Toate drepturile rezervate pentru ediia in
limba roman.
Design copert: Clin Bor
Tehnoredactare: Fazakas Botond * -, ? l
Corectur.: Simona Chiorean
Tipar: IDEA Design & Prin, Cluj-Napoca
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romaniei
Le Book des ECN. Ediia in limba roman / Laurent Karila; trad.: Elena
Adriana Rou; red.: Elena Adriana Rou; pref.: AUMFR (Asociaia
Universitilor de Medicin i Farmacie din Romania) - Cluj-Napoca:
Editura Medical Universitar "Iuliu Haieganu", 2011
ISBN 978-973-693-466-7
I. Karila, Laurent
II. Rou, Elena Adriana
III. AUMFR (Asociaia Universitilor de Medicin i Farmacie din Romania)
61
616

Colectivul de traductori _________________________________ _-_


_E__d__i>_i_a_ _i_n__ l_i_m___b_a__ r__o_m___a_n___

Andreea Blaga
Cap. Geriatrie, Sntate public, Medicina muncii, Etic medical - Medicin legal, Psihiatrie,
Adictologie,
Psihiatrie pediatric
Aurora Manuela Bgiag
Cap. Neurologie, Boli infecioase, Hepato-gastroenterologie
Ana Eugenia Coiug
Cap. Pediatrie, Medicin intern, Radiologie, Dermatologie, Endocrinologie-Diabet-Boli
metabolice
Elena Adriana Rou, coordonator
Cap. Cardiologie, Pneumologie, Chirurgie toracic, Oftalmologie
Laura Singiorzan
Cap. Chirurgie ORL, Chirurgie maxilo-facial, Chirurgie urologic, Nefrologie, Hematologieoncohematologie,
Farmacologie, Oncologie
Andrada Sorea
Cap. Reanimare medical, Anestezie-Reanimare, Chirurgie visceral, Ginecologie-obstetric,
Reumatologie,
Chirurgie ortopedic, Endocrinologie-Nutriie

Revizia traducerii
Conf. univ. Dr. Adriana Albu (Medicin intern)
Prof. univ. Dr. Silviu Albu (Chirurgie ORL)
ef de lucrri Dr. Cornelia Bala (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; EndocrinologieNutriie)
Conf. univ. Dr. Anca Bojan (Hematologie-oncohematologie)
Conf. univ. Dr. Irina Brumboiu (Boli infecioase; Sntate public)
Asist. univ. Dr. tefan Chindri (Chirurgie ortopedic)
Conf. univ. Dr. Cristina Ghervan (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; EndocrinologieNutriie)
Conf. univ. Dr. Liviu Ghervan (Chirurgie urologic)
Dr. tefan Hica (Chirurgie toracic)
Conf. univ. Dr. Lucia Hurubeanu (Chirurgie maxilo-facial)
ef de lucrri Dr. Rzvan luonu (Medicina muncii)
Asist. univ. Dr. Cecilia Lazea (Pediatrie)
Conf. univ. Dr. Iustin Lupu (Etic medical - Medicin legal)
Asist. univ. Dr. Simona Manole (Radiologie)

Asist. univ. Dr. Militaru Claudia (Farmacologie; Oncologie)


Asist. univ. Dr. Valentin Militaru (Geriatrie)
Prof. univ. Dr. Petru Adrian Mircea (Hepato-gastroenterologie)
Conf. univ. Dr. Daniel Murean (Ginecologie-obstetric)
Conf. univ. Dr. Dan Olinic (Cardiologie)
Asist. univ. Dr. Maria Olinic (Cardiologie)
Asist. univ. Dr. Elena Predescu (Psihiatrie pediatric; Adictologie)
Asist. univ. Dr. Radu Ovidiu Rou (Cardiologie)
ef de lucrri Dr. Rzvan Scurtu (Chirurgie visceral)
ef de lucrri Dr. Siao-Pin Simon (Reumatologie)
ef de lucrri Dr. Ioana Stnescu (Neurologie)
Prof. univ. Dr. Alexandru Ttaru (Dermatologie)
Conf. univ. Dr. Doina Adina Todea (Pneumologie)
Conf. univ. Dr. Simona lu (Oftalmologie)
Asist. univ. Dr. Horaiu Vasian (Reanimare medical; Anestezie-reanimare)
Conf. univ. Dr. Simona Vlean (Hepato-gastroenterologie)
Prof. univ. Dr. Dan Vlduiu (Nefrologie)
ef de lucrri Dr. Vlad Zdrenghea (Psihiatrie)
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 3

Le Book des ECN


La cinci ani de la ultima apariie a celei de-a doua ediii
REFERENCE, lucrare pentru pregtirea Examenului Clasant Naional,
La Revue du Praticien public prima ediie a Book des ECN. Principiul a
rmas acelai: texte scurte, mai mult memento decat teme propriu-zise,
care regrupeaz intr-un volum totalitatea programei pentru Examenul
Clasant Naional. Aceast lucrare se inscrie in tradiia consacrat
de publicaia La Revue du Praticien de a fi i o revist de formare pentru
studenii la medicin. Ea vine s completeze ceea ce s-a publicat in monografiile
References universitaires i realizarea tiinific a dosarelor
de simulare ECN.
Pentru a confirma coerena pedagogic a proiectului, Comitetul de redacie
al revistei a incredinat coordonarea Book des ECN doctorului
Laurent Karila, coordonatorul REFERENCE i cel care asigur organizarea
tiintific a simulrilor ECN. Dumnealui a contribuit la realizarea
Book des ECN prin competena sa i cea a comitetului de redactori pe
care il anim. Patruzeci i ase de redactori, dintre care patru profesori
universitari, treizeci i doi de relectori, dintre care douzeci i trei de
profesori universitari au participat la redactarea crii, garantandu-i valoarea
tiinific i perfecta adecvare la pregtirea ECN.
La fel ca ansamblul publicaiilor patronate de ctre La Revue du Praticien,
Book des ECN este publicat sub responsabilitatea Comitetului de redacie.
La fel ca pentru dosarele propuse la simulrile ECN, acesta ii angajeaz
responsabilitatea pentru aceast publicaie.
Dorim ca Book des ECN s se bucure de acelai succes ca i predecesoarele
sale i, mai mult, s ofere utilizatorilor un instrument fiabil i performant
pentru pregtirea lor in vederea Examenului Clasant Naional.

Prof. Jean-Noel Fiessinger

Profesor la Universitatea Paris-Descartes


Preedintele Comitetului de redacie al La Revue du Praticien

_P__r_e_f_a_7

Examenul Clasant Naional (ECN) este un moment cheie - poate momentul


cheie - in viaa studenilor la medicin: el le permite s-i aleag filiera
i specialitatea, jucand astfel un rol determinant in viitorul acestora.
Pentru ei este deci important s beneficieze de cea mai bun pregtire
posibil in vederea ECN: cunotinele cele mai actuale, prezentate in forma
cea mai adaptat i antrenamentul pentru modalitile de concurs in
condiii cat mai asemntoare i mai stimulante. Acesta este rolul cursurilor
magistrale, al lucrrilor practice i al conferinelor de internat care
trebuie s se sprijine pe suporturile pedagogice cele mai performante.
Al doilea ciclu al studiilor medicale (DCEM2) are ca obiectiv dobandirea
competenelor clinice i terapeutice i a capacitilor de adaptare care s
le permit studenilor s practice funciile spitaliceti in ciclul al treilea
i s dobandeasc competenele profesionale ale filierei in care se vor angaja.
Astfel, pan la sfaritul celui de-al doilea ciclu al studiilor medicale,
toi studenii trebuie s asimileze organizarea sistemului de sntate i
un demers de sntate public; principalele procese anatomo-fizio-patologice;
examenul fizic i principalele gesturi tehnice; cele mai frecvente
patologii, procedurile de diagnosticare a acestora, aspectele terapeutice
i diferitele modaliti de prevenie; demersul medical in funcie de prevalen,
de gravitate i de posibilitile terapeutice; managementul celor
mai frecvente urgene; stpanirea instrumentelor de relaionare i de comunicare
medical.
Examenul Clasant Naional (ECN) finalizeaz al doilea ciclu de studii
medicale. El cuprinde nou dosare clinice i, din iunie 2009, o prob redacional,
cu o durat de trei ore, bazat pe un articol medical tiinific
original in limba francez, conform programei ciclului al doilea al studiilor
medicale.
Studenii la medicin incepeau in mod clasic pregtirea pentru examenul
clasant naional la mijlocul sau spre sfaritul celui de-al treilea ciclu
(DCEM3). Or, ansamblul cunotinelor cerute pentru acest examen acoper
ansamblul programei ciclului al doilea al studiilor medicale i trebuie
s fie integrat chiar de la sfaritul DCEM1. Diferitele celule pedago gice
ale facultilor de medicin, care se ocup de pregtirea studenilor
pentru ECN, incep s ii sensibilizeze treptat pe studeni prin cursuri de
metodologie i prin conferine de pregtire pentru ECN inc din DCEM2.
Densitatea programei de asimilat pentru ECN este atat de mare incat
este indispensabil pentru studeni s aib un suport pedagogic care s
cuprind esenialul, care s privilegieze cuvintele cheie utilizate in diferitele
specialiti, sprijinindu-se pe principalele date ale conferinelor
de consens, ale recomandrilor pentru buna practic clinic i/sau ale
recomandrilor experilor.
Book des ECN, elaborat de ctre patruzeci i ase de autori, confereniari
i profesioniti in domeniul spitalicesc-universitar indeplinete
foarte bine aceste obiective pedagogice. Ea este redactat de ctre autori
deosebit de experimentai i al cror exerciiu educaional este deja orientat
specific inspre reuita la ECN. Aceast lucrare este coordonat de

ctre Dr. Laurent KARILA ale crui capaciti clinice i experien pedagogic
sunt binecunoscute.
in sfarit, modalitile actuale de predare trebuie s favorizeze dezvoltarea
studiului individual controlat. Pentru a completa suportul educaional
teoretic pus la dispoziie de Book des ECN, colectivul de autori a
redactat intrebri cu rspunsuri deschise scurte disponibile prin intermediul
unei aplicaii electronice dedicate, care permite studenilor s-i
completeze pregtirea pentru ECN in mod interactiv i ludic.
Sperm aadar c aceast lucrare i aplicaia ei numeric vor oferi un ajutor
preios studentilor in aceast perioad dificil care este pregtirea
ECN.

Prof. Michel REYNAUD

Departementul de psihiatrie i adictologie


f . Universitatea Paris-XI

Prefa la ediia in limba roman __________ i______________


t____________________________________

Rectorii universitilor tradiionale din Romania, membri ai Asociaiei


Universitilor de Medicin i Farmacie din Romania, au decis s pun
la indemana absolvenilor facultilor de medicin un material sintetic
care s constituie bibliografia pentru accesul in rezideniat incepand cu
anul 2012.
Aceast initiaiv a fost agreat de ctre Ministerul Sntii i de ctre
reprezentanii studenilor, viitori candidai.
Datorit succesului de care s-a bucurat in ediiile anterioare in randul
candidailor la Examenul Clasant Naional pentru accesul in rezideniatul
din Frana, am ales s achiziionm dreptul de copyright pentru lucrarea
Book des ECN, publicat in martie 2011, sub patronajul Comitetului de
redacie al Revue du Praticien i sub redacia Doctorului Laurent Karila.
Mulumim Directorului general al Global Media Sante - Domnul Alain
Trebucq - pentru acordul privind copyright-ul, ca i pentru excelenta
colaborare pe care am derulat-o pe parcursul procesului de traducere a
textului in limba roman.
Cartea cuprinde noiuni fundamentale din specialiti diferite, prezentate
sistematizat i asigur cunotinele de baz utile oricrui inceput,
indiferent de specialitate.
Avantajul gruprii intregii bibliografii intr-un singur volum este incontestabil.
Pentru ca acest demers s devin realitate intr-un timp foarte scurt, a
fost nevoie de un efort susinut al echipei de traductori i re-evaluatori
ai textului tradus, de profesie medici. Le mulumim sincer tuturor.
Un gand aparte redactorului de carte pentru ediia in limba roman,
Doamna Elena Adriana Rou, prin a crei munc i abnegaie cartea a
fost publicat in timp util.
Nu in ultimul rand, apreciem efortul Idea Design & Prin pentru ca aceast
carte s apar in condiii optime.
Cu sperana c demersul nostru va fi util generaiilor actuale i ale anilor
urmtori, dorim tuturor absolvenilor succes in implinirea profesional

i personal.

Florian Popa - Rector UMF Carol Davila Bucureti


Constantin Ciuce - Rector UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Adrian Sftoiu - Rector UMF Craiova
Vasiie Astrstoae - Rector UMF Gr. T. Popa Iai
tefan Drgulescu - Rector UMF Victor Babe Timioara
Constantin Copotoiu - Rector UMF Targu-Mure
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 7

Autor!

Dr. Jean-Benoit ARLET


Dr. Judith ARON-WISNEWSKY
Dr. David ATTIAS
Dr. Francois-Xavier BLANC
Dr. Chloe BERTOLUS
Dr. Xavier DEFFIEUX
Dr.ivanDEMONCHY
Dr. Sophie DENEUVE
Dr. Christian DENIER
Dr. Emmanuelle DUGELAY-ECOCHARD
Praticien hospitalier,
Service de medecine interne,
Hopital europeen Georges-Pompidou,
Universite Paris-V
Chef de clinique-assistant,
Service de nutrition,
Groupe hospitalier de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI,
INSERM, UMRS U 872 nutriomique, Centre de recherche des
Cordeliers, Paris
Chef de clinique assistant,
Service de cardiologie,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universite Paris-VI
Praticien hospitalier,
Unite fonctionnelle de pneumologie, service de medecine
interne,
CHU Bicetre, AP-HP
Praticien hospitalo-universitaire,
Service de chirurgie maxillo-faciale,
Groupe hospitalier de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Maitre de conferences des universites, praticien hospitalier,
Service de gynecologie-obstetrique,
Hopital Antoine-Beclere, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Chef de clinique assistant,
Ophtalmologie,
CHU Bicetre, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Chef de clinique assistant,
Service de chirurgie ORL et cervicofaciale,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universite Paris-VII
Praticien hospitalier,
Neurologie,
CHU de Bicetre, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Interne des hopitaux de Paris,

Pediatrie,
Universite Paris-VII
Reference

Dr. Melanie FERRERI


Dr. Helene FRANCOIS-PRADIER
Dr. Vincent GAJDOS
Dr. Thomas GEERAERTS
Prof. Jacques Eric GOTTENBERG
Dr. Arnaud ISAPOF
Dr. Jonathan ISRAEL
Dr. Antoine JACQUET
Dr. Laurent KARILA
Dr. Dorothee KARILA-ISRAEL
Dr. Peggy KRIEF
Dr. Jerome LACOTTE
Chef de service,
Pedopsychiatrie,
Hopital de jour, Association l'Elan Retrouve, Chevilly-Larue
Maitre de conferences des universites, praticien hospitalier,
Service de nephrologie, dialyse et transplantation,
Hopital Bicetre, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier contractuel,
Pediatrie,
Hopital Antoine-Beclere, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Pole anesthesie-reanimation,
CHU de Toulouse,
Universite Paul-Sabatier, Toulouse
Professeur des universites, praticien hospitalier,
Rhumatologie,
CHU de Strasbourg,
Universite de Strasbourg
Chef de clinique-assistant,
Pediatrie,
Hopital Antoine-Beclere, Clamart, AP-HP,
Universite Paris-VI
Interne,
Rhumatologie,
CHU Nord d'Amiens,
Universite Paris-VII
Praticien hospitalier,
Nephrologie,
Hopital Bicetre, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hopital Universitaire Paul-Brousse, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI, CEA-INSERM U1000
Membre du comite de redaction de La Revue du Praticien
Responsable pharmacocinetique,
Pharmacie,
Altran EILiS, Paris
Chef de clinique assistant,
Pathologie professionnelle,
Service de pathologie professionnelle,
Groupe hospitalier Cochin, AP-HP,
Universite Paris-V
Unite de rythmologie,
Institut cardiovasculaire Paris-Sud,

Hopital Prive Jacques-Cartier, Massy


Reference 9

Prof. Olivier LAMBOTTE


Dr. Jeremie LEFEVRE
Dr. Magali LEFRANCOIS
Prof. Maite LEWIN
Dr. Yohann LORIOT
Dr. Pierre LOULERGUE
Dr. Virginie LOUZON
Dr. Annabel MARUAN1
Dr. Christophe MASSARD
Dr. Olaf MERCIER
Dr. Makoto MIYARA
Prof. Michel MONDAIN
Professeur des universites, praticien hospitalier,
Service de medecine interne et maladies infectieuses,
CHU de Bicetre, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Chef de clinique assistant,
Service de chirurgie digestive et generale,
Hopital Saint-Antoine, AP-HP,
Universite Paris-VI
Chef de clinique assistant,
Service de chirurgie digestive et generale,
Hopital Saint-Antoine AP-HP,
Universite Paris-VI
Professeur des universites, praticien hospitalier,
Service de radiologie,
Hopital Paul-Brousse, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Chef de clinique, oncologie medicale,
Institut Gustave-Roussy,
Universite Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Maladies infectieuses et tropicales,
Hopital Cochin, AP-HP,
Universite Paris-Descartes
Chef de clinique assistant,
Service de radiologie,
Hopital Paul-Brousse, AP-HP
Universite Paris-Sud-XI
Chef de clinique assistant,
Dermatologie,
Universite Francois-Rabelais de Tours
Assistant,
Departement de medecine oncologique,
Institut Gustave-Roussy,
Universite Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Service de chirurgie thoracique, vasculaire et transplantation
cardio-pulmonaire,
Centre chirurgical Marie-Lannelongue,
Universite Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Departement d'immunologie, service de medecine Interne 2,
Centre de reference maladies auto-immunes et systemiques
rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides,
Groupe hospitalier de la Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Professeur des universites, praticien hospitalier,
Service ORL,

CHU Gui-de-Chauliac - Montpellier,


INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de Montpellier
Reference

Prof. Xavier MONNET Professeur des universites, praticien hospitalier,


Service de reanimation medicale,
Hopital Bicetre,
AP-HP,
Faculte de medecine Paris-Sud,
Universite Paris-Sud-XI
Dr. Francis PERREAUX Praticien hospitalier,
Pediatrie,
Hopital Antoine-Beclere, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Dr. Maryam PIRAM Moniteur clinique,
Dermatologie pediatrique,
CHU Sainte Justine - Universite de Montreal,
Ancien chef de clinique assistant,
CHU de Bicetre, AP-HP - Universite Paris-Sud-XI
Dr. Julie RIGABERT Chef de clinique assistante,
Endocrinologie,
Service d'endocrinologie,
Hopital de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Dr. Morgan ROUPRET Praticien hospitalier universitaire,
Service d'urologie,
Hopital de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Faculte de medecine Pierre-et-Marie-Curie, Universite Paris-VI
Dr. Marc-Antoine ROUSSEAU Praticien hospitalier,
Service de chirurgie orthopedique et traumatologique,
Hopital de la Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Faculte de medecine Pierre-et-Marie-Curie,
Universite Paris-VI
Dr. Alexandre SEIDOWSKY Chef de clinique assistant,
Service de nephrologie,
CHU de Bicetre, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Dr. Jeremie SELLAM
Dr. Elise SERINGE-AULAGNIER
Dr. Frederic VENAIL
Dr. Christine VERNY
Dr. Jean-David ZEITOUN
Reference

Maitre de conferences des universites, praticien hospitalier,


Service de rhumatologie,
Hopital Saint-Antoine, AP-HP
Universite Paris-VI Pierre-et-Marie-Curie
Chef de clinique assistante,
Service de sante publique,
Hopital de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Faculte de medecine Pierre-et-Marie-Curie, Universite Paris-VI
Chef de clinique assistant,
Service ORL,
CHU de Gui-de-Chauliac - Montpellier,
INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de Montpellier
Unite de geriatrie aigue,
CHU de Bicetre, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Service de gastroenterologie, hopital Henri-Mondor, Creteil,
Service de proctologie medico-interventionelle, groupe hospitalier
Diaconesses-Croix-Saint-Simon, Paris,
Universite Paris-XII
11

A__u__t_o_r__i_ a__s_o__c_i_ai i
Dr. Achile Aouba
Dr. Cecile Champy
Dr. Phillippe Giral
Dr. Afshin Hatami
Dr. Jonathan Israel
Dr. Christelle Jublanc
Dr. Francois Lefevre
Dr* Jean-Pierre Lezy
Dr. Nicolas Pogorzalek
Dr. Julie Powell
Dr. Catherine Vignal-Clermont
Service d'hemophilie,
Hopital Necker, AP-HP,
Universite Paris-V
Service d'urologie,
Groupe hospitalier de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Service d'endocrinologie,
Groupe hospitalier de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Departement de dermatologie pediatrique,
CHU Sainte-Justine, Montreal, Canada
Service de rhumatologie,
CHU Nord d'Amiens
Service d'endocrinologie,
Groupe hospitalier de la Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Service de biotherapie,
Hopital Necker, AP-HP,
Universite Paris-V
Service de chirugie maxillo-faciale et de stomatologie,
Hopital Beaujon, Clichy
Ophtalmologie,
CHU de Bicetre,
Universite Paris-Sud-XI
Departement de dermatologie pediatrique,
CHU Sainte-Justine, Montreal, Canada
Ophtalmologie,
Fondation Rothschild et CHU de Lariboisiere, AP-HP,
Universite Paris-VII
Reference

Comitetul PU-PH (Profesori Universitari - Practicieni de spital)


Prof. Davis Adams Neurologie,
CHU de Bicetre,
Universite Paris-Sud-Xl
Prof. Zahir Amoura Service de Medecine Interne 2,
Centre de reference maladies auto-immunes et systemiques
rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides,
Groupe hospitalier de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-Vl
Prof. Pascal Astagneau Sante publique,
Hopital de La Pitie Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-Vl
Prof. Henri-Jean Aubin Psychiatrie - Addictologie
Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hopital Paul-Brousse, AP-HP,
Universite Paris-Sud-Xl

Prof. Beatrix Barry Service de chirurgie ORL et cervicofaciale,


CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universite Paris-VII
Prof. Emmanuel Chartier-Kastler Service d'urologie,
Hopital de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Faculte de medecine Pierre-et-Marie-Curie,
Universite Paris-Vl
Prof. Olivier Cottencin Psychiatrie - Addictologie,
CHRUde Lille,
Universite Lille-Nord de France - Lille
Prof. Michel Ducreux Oncologie, IGR,
Hopital Paul-Brousse, AP-HP,
Universite Paris-Sud-Xl
Prof. Olivier Fourcade Pole anesthesie reanimation,
CHU de Toulouse,
Universite Paul-Sabatier, Toulouse
Reference 1

Prof. Guy Gorochov


Prof. Bernard lung
Prof. Marc Labetoulle
Prof. Michel Lejoyeux
Prof. Dan Milea
Prof. Vincent Minville
Prof. Michel Oppert
Prof. Yann Parc
Prof. Michel Reynaud
Prof. Kamran Samii
Prof. Alec Vahanian
Prof. Bruno Varet
Departement d'immunologie,
Groupe hospitalier de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Service de cardiologie,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universite Paris-VII
Ophtalmologie,
CHU de Bicetre, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Departement de psychiatrie et d'addictologie,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universite Paris-VII
Ophtalmologie,
CHU d'Angers,
Universite d'Angers
Pole anesthesie reanimation,
CHU de Toulouse,
Universite Paul-Sabatier, Toulouse
Service de nutrition,
Hopital de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Service de chirurgie viscerale,
Hopital Saint-Antoine, AP-HP,
Universite Paris-VI
Psychiatrie - Addictologie
Centre d'enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hopital universitaire Paul-Brousse, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Pole anesthesie reanimation,
CHU de Toulouse
Universite Paul-Sabatier, Toulouse

Service de cardiologie,
CHU Bichat-Claude Bernard, AP-HP,
Universite Paris-VII
Service d'hematologie adulte,
Hopital Necker, AP-HP,
Universite Paris-V
14

Reference

Cuprins
Cardiologie

1.11.209 Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comiial la


adult...................... ................. .............................................;...........27
3.325
Palpitaii.......................................... .......................................... :..................... ............................................................... ..............
30
3.309 Electrocardiograma: Indicaii i
interpretri....................................................................................... ;.................................... 35
2!236 Fibrilaia
atrial.......................... ........................................................................................................... .:......... ............ ................ 38
2.284 Tulburri de conducere
intracardiac.....................................'............................. ........;;......... ................................. ................. 41
1.9.129 Factorii de risc cardio-vascular i prevenie..........................
..........................<............................... .'............................ ............44
1.9.128. Ateromul: epidemiologie i fiziopatologie. Bolnavul
poliateromatos..................................................... .............. ..................48
1.9.130 Hipertensiunea arterial la
adult...........;........................................... .......... .............. ....... .................. ..................................... 52
1.11.197 Durerea toracic acut i cronic................................................ ................................................................................
v.:!:...........59
J 1.9.132 Angina pectoral i infarctul
miocardic.................................................. ............................ ....... ......... ........................................ 64
1.9.131 Arteriopatia obliterant a aortei i a membrelor inferioare:
anevrismele................................................................................75
1.11.208 Ischemia acut a
membrelor............................................................. ............................................................................................... 81
2.250 Insuficiena cardiac la adult................................................................................:........... ;............ .................. ............84
1.7.105 Monitorizarea purttorilor de valve i de proteze
vasculare.......................... ................................. ............ .............. ............ 93
1.7.80 Endocardita infecioas.............................................................
..v.;................ ............................ ............. .................. ................ 97
2.274 Pericardita
acut.......................................;........................................ ....................................... ,.................. ........................;.....104
2.249 Insuficiena
aortic...................................................................................................................... ............... ;................................108
2.251 Insuficiena mitral...................... ..............
i....:i;.i...........,.........:......................... !.........'.....................................................;.....112
2.281 Stenoza
aortic.................................................................................U.......... ....................................... ......................... ........ ;.....116
1.9.136 Insuficiena venoas cronic.
Varice............................... ................................................................. ................................. :.....120
1.11.182 Accidente ale
anticoagulantelor................................................. ............................ ................. .................................................124
1.11.175 Prescrierea i supravegherea unui tratament antitrombotic.............................................. ;............... ................... ........
127
1.11.176 Prescrierea i supravegherea
diureticelor........................ ......................!..... ............................................................. .............. 138

Pneumologie ,3 ; 1 .v.u
1.11.198 Dispneea acut i cronic............................................... ;...............................................................................................
v.......... 142

3.336 Tuea la adult (i


tratament)........................................................................ ..................................... ........................................... 145
1.8.115 Alergiile respiratorii la
adult................................... ................................................................................... ................... .............. 148
2.226 Astmul la
adult....................................................... ;...... ...........................................,....................................................................151
1.7.106 Tuberculoza.....................................*................................ ......... ;.............. ............................ ........... ................... ......... .
157
2.227 Bronhopneumopatia obstructiv cronic ...................... ................. .................. ................ .:........... ......................................
161
1.7.86 Infeciile bronhopulmonare la
adult...............................<............. ;.............................................................................. ............ 169
1.11.193 Detresa respiratorie acut la adult. Corpii strini la nivelul cailor aeriene
superioare...... ;;............................... ..............176
3.317
Hemoptizia....... ................................ ........1.................. ........................................................ ;........ ................. ................... ........18
1
2.276
Pneumotoracele................................................................................................................................................................................18
3
3.312 Revrsatul
pleural................................................................................................................................................................................... ...............
186
1.8.120 Pneumopatia interstiial
difuz........................... ............. ........................................................ ........ ........ ............................ .1189
3.324 Opaciti i mase intratoracice................... ;...................................... ....:...... ...:.............. .................
.:...........v........................ . 193
1.10.157 Tumori ale plmanului primitive i
secundare.............................................. ......... ;...................... ............... ........... ............ 197
2.254 Insuficiena respiratorie
cronic...................... ............................................................................ .....................:....................... 203
Chirurgie toracic
1.11.201 Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un pacient cu traumatism
toracic............................................ ................................................................................................. .206
Reanimare medical ! - - '
1.9.135 Tromboza venoas profund i embolia pulmonar..............................................................................................................
............ ................ 1.11.185 Stopul cardio-circulator............... ..................... ............... .......... .......... .....................................
I.............................. ............... 217
1.11.200 Starea de
oc..................................................... .;............ ......................................................... ................. ................... ............... 220
1.11.214 Principalele intoxicaii
acute............................................................................................................................................................... .......... ................ ..........
...... Anestezie-reanimare -"'i :
1.6.65 Bazele neurofiziologice i evaluarea durerii acute i a durerii
cronice....................................................................... ...........228
1.6.66 Tratamente antialgice medicamentoase i
nemedicamentoase............................................................................. ................231
1.6.67 Anestezia local, locoregional i general............................
*......................... ............. ............ .............................................235
Neurologie
1.11.188 Cefaleea acut i
cronic................................... ..................................... ................................................................................. 239
2.262 Migrena i algiile
faciale................................... ........ .............................................. ............ ........................................................242
1.11.192 Deficitul neurologic
recent......................................................... .......... ....;.............................. ................... ................... ..............248
1.9.133 Accidentele vasculare cerebrale
(AVC)........................................................................................ ..................... :................ .......250

2.244 Hemoragia meningian................. ............................................. .................. f....... ;................. ............ ............ ........... . 260
Reference 1

1.8.122 Poliradiculonevrita acut inflamatorie (sindromul GuillainBarre)........................................................................................263


2.265 Neuropatia
periferic................................................................................................................................................................. 266
1.8.125 Scleroza multipl (Scleroza in
plci).........................................................................................................................................270
1.10.146 Tumorile
intracraniene................................................. ...................................................................................................................274
1.11.199 Starea confuzional i tulburrile de
contien....................................................................................................................... 277
2.230 Coma netraumatic................................................................................................................................. ..................................
279
2.231 Compresiunea medular netraumatic i sindromul de coad de ca l ..................................................... ...............
...........281
2.261 Boala
Parkinson..............................................................................................................................................................................284
2.263
Miastenia................................................................................................................................................................................. ....:..
287
1.7.96 Meningitele infecioase i meningoencefalitele
adultului.............................................................................................. :......289
2.235 Epilepsia adultului.................................................................................................................................................................. .
294
3.326 Paralizia facial.........................................................,......................................................................................... ..........
- .............299
3.301 Deficitul motor i/sau senzitiv al
membrelor.......................................... ............ .....................................................................301
3.322 Micrile anormale................................................................................................................................................................ .
303
3.340 Tulburrile de mers i de
echilibru.................................................................. ............................................................................ 305
Boli infecioase
1.11.203 Febra acut la
adult............. .............................................................................................. .................................... ..........................309
3.334 Sindromul mononucleozic.................................. .............. ..................................... ..................................................................
312
1.7.84 Infeciile cu virusuri herpetice la adultul imunocompetent..................................................................... ............. ............;..
316
1.7.82
Gripa.................................................................................. .................................................................................................. ............3
20
1.7.85 Infecia cu
HIV.................................................................................................................................................................................. 325
1.7.95 Boli cu transmitere sexual: gonococi, chlamidioz,
sifilis............................................................................................ .......329
1.7.81 Febra acut la bolnavul
imunodeprimat............................................. .........................................................................................334
1.7.91 Infeciile nosocomiale........ .................................................................................................................... .................................
-.... 339
1.7.92 Infeciile osteoarticulare. Spondilodiscita................................................................................... ..................................... .
342
1.11.204 Piciorul rou
eritematos......................................................................................................................................................... ......348
1.7.107 Cltoria intr-o ar tropical: recomandri inainte de plecare, patologii dup
intoarcere: febr, diaree.................................................................................................................................................... ..........351
1.7.100 Parazitozele digestive: lambliaza, teniaza, ascaridioza, oxiuroza,
amibiaza...................................... ..................................354

1.7.99
Paludismul........ ............................................................ ........................................................... ......................................... ;...... . 359
1.7.102 Patologia infecioas la
migrani........ .......................................................................................................................... ............ 363
1.7.103 Profilaxia
tetanosului...................................................................... ....... ................. .................................................................. 367
1.7.104
Septicemia........................ ,............................................................................... ....................................................... .................... 370
1.7.101 Patologia de inoculare................................................................................................................................ .......... .................
. 376
1.11.213 Plgi, inepturi i mucturi. Profilaxia
rabiei.............................................................................................................381
3.291 Adenopatia
superficial................... .......... ....................................... ............................................................................... ,...;.....384
1.11.173 Prescripia i supravegherea tratamentului
antiinfecios........ ............... ............... .................................................................387
1.7.76 Vaccinrile: baze imunologice, indicaii, eficacitate, reacii
adverse.............................................................................. .......391
Hepato-gastroenterologie
1.11.195 Durerile abdominale i lombare acute la copil i adult..................................................................................................... .
399
1.11.194 Diareea acut i deshidratarea la adult..................................................................................... .........................................
.......403
3.302 Diareea acut la adult (i
tratament)............................................................................................................... ............................408
3.303 Diareea
cronic..................................................................................................................................................................................413
3.300 Constipaia la adult (i
tratament).................................................................................................................................................417
3.345 Vrsturile la adult (i
tratament)................................................................................................................................................ 421
3.308
Disfagia........................................................................ ...................................... ................................................. .............................
423
1.11.205 Hemoragia
digestiv......................... ............... ............................................................................ ...................................................426
2.280 Refluxul gastro-esofagian la adult. Hernia
hiatal..................................................................................................................... 430
2.290 Ulcerul gastric i duodenal.
Gastrita............................................................................................................. ..................:.........433
1.8.11-8 Boala Crohn i rectocolita
hemoragic............................................................................... ..................................................... . 439
3.318 Hepatomegalia i masa
abdominal........... ................. ........... ................ ................................................ ...................................442
3.320
Icterul....................................................... ...................................... .......................... ................................ :....................................
445
3.298
Ascita................................................................................................................................................................................. ................4
47
1.7.83 Hepatitele virale. Anomaliile biologice hepatice la subiectul asimptomatic..........................................................................
450
2.228 Ciroza i complicaiile acesteia............................................................................................................................................ .
459
2.269 Pancreatita cronic........................ ............ ............... ............... ..................... :.......................................................................
;... 467
2.229 Colopatia
funcional.................................................................. .................................................. .................... .........................470

2.273 Patologia
hemoroidal.......................................................................................................... :......................................................473
Chirurgie visceral
1.10.148 Tumorile colonului i ale rectului........................................................................................ ................................................
. 475
1.10.150 Tumorile
stomacului...... ....................................................... ..................................... .................................................................... 479
1.10.151 Tumorile primitive i secundare ale
ficatului..................................................................... ............ ............................. ........ . 481
1.10.152 Tumorile
esofagului................... .................................................................................................................................................. 485
1.10.155 Tumorile
pancreasului............................ ....................................................................................................................... ....... .......488
1.11.201 Evaluarea severittii i identificarea complicaiilor precoce la pacientul cu traumatism abdominal...... .....................
491
1.11.217. Sindromul
ocluziv.................................................................................................................... ............... ............... .....................494
2.224 Apendicita la copii i
aduli................................................................................................................................... .....................499
2.234 Diverticuloza colic i
sigmoidita......................................................................................................................... .....................501
2.245 Hernia parietal la copil i
adult.............................................................................J........................................... .....................504
1.8.127 Transplantul
hepatic.......................................................................................................................................... ..............:......506
2.258 Litiaza biliar i complicaiile ei........................................................................................ ..................................
2.268 ........ ............513
2.275 . Peritonita
acut......................................................................................................................................v...........:.... ......................517
Ginecologie-obstetric
1.2.15 Examinarea
prenuptial........................................................................................................................ ...................................... 519
1.2.16. Sarcina normal. Necesitile nutriionale ale femeii gravide.............................................................................................
521
1.2.17 Principalele complicaii ale sarcinii..........................................................................:.................................................;.............
525
i;2.18 Sarcina
extrauterin.............................................................................................................................. ............. :....................... 533
1.2.20 Prevenia riscurilor fetale: infectioase, medicamentoase, toxice, de iradiere.............................. .....................................
537
1.2.21 Prematuritatea i retardul de cretere intrauterin: factori de risc i
prevenie........................ ......................................542
1.2.22 Travaliul, naterea i post-partwvul
normal...................................................................................... ....................... ..............549
1.2.24 Alptarea i complicaiile e
i ................................................ ..................................... ........................... ............. ........................552
1.2.25 Post-partumul patologic: patologia matern in timpul celor 40 de
zile................. ........................ ......................................555
1.2.26 Anomaliile ciclului menstrual.
Metroragiile................................................................................ . ......... ............................559
1.2.27
Contraceptia............................................................................................................................................ ......................................562
1.2.28 intreruperea voluntar a
sarcinii........................................................................................................ ......................................566
1.2.29 Sterilitatea cuplului: conduita in cadrul primei consultatii............................................................
1.2.30 Asistena medical la procreere (AMP): principalele aspecte biologice, medicale i etice........
........v.................. ..........571

3.296
Amenoreea....................................................................................................................................... ......................................574
1.7.88 Infeciile genitale la femei-.
Leucoreea......................................... ................... ........ ............... .......... ................................ .....576
3.292 Durerile pelvine la
femei....................................................................................................................... ......................................579
2.243 Hemoragia genital la
femeie............................................................................................................... .................................. ...583
3.342 Formaiuni tumorale pelvine la femeie................................................... .............. .......................... .....................................
587
1.11.196 Durerile abdominale acute in timpul
sarcinii.......................................................;........................... ..................................... 590
1.10.147 Tumorile de col uterin, tumorile de corp
uterin................................................................................. ..................................... 593
1.10.153 Tumorile
ovariene.................................................................................................................................... .....................................598
1.10.159 Tumorile
mamare.................................................................................................................................... ...... ..............................601
1.5.55
Menopauza............................................................................ ........................................................ .......... .....................................605
Reumatologie
1.11.186 Astenie i
fatigabilitate................................................................................................................................................... ........... 609
3.306 Dureri ale membrelor i extremitilor........................................................................................................................ ...........
612
3.307 Durerea i efuziunea articular. Artrita de evoluie
recent.......................... ................................... ..................... ............615
1.5.57
Osteoartroza................................. ................. ............... ...................... ................... ............. .-.......... .............................. ...........
618
2.225 Artropatia microcristalin............................................................................................................................................
'.. ............621
1.11.215 ........... 623
2.279
1.8.121 Poliatrita reumatoid
(PR)............................................ ................................................................................................. ...........628
3.327 Fenomenul Raynaud................................................................. ..................................... ;....................................
.!........ ......;.....632
2.282 Spondilita
anchilozant.......................................... ............................................ ................................ ............ ........... . ........... 634
1.5.56
Osteoporoza.................................................................................................................... ................................... ............... ...........
636
2.221
Algodistrofia................................................................................ ....................................................................................... ...........641
1.4.53 Principalele tehnici de reeducare i reabilitare. Modul de prescriere a maso-kinetoterapiei i a
logopediei........... ............643
1.11.174 Prescrierea i monitorizarea antiinfiamatoarelor corticosteroidiene i necorticosteroidiene............................ ..........
645
1.11.180 Prescrierea curei
termale......... ............................................!...................... .................................................................... .......... 651
Chirurgie ortopedic
2.238 Fractura extremittii inferioare a radiusului la adult.............................................................................. ...........................
653
2.239 Fractura extremitii superioare a femurului la adult.................... ........................................................ ..............................
655
2.257 Leziuni periarticulare i ligamentare ale genunchiului, gleznei i umrului. Leziuni meniscale
ale genunchiului.............................................................................................................................................. ............................. 657

3.299 Mersul chioptat i dificultile de mers la copil............................................................................. ......................................


662
2.237 Fracturi la copil: particularitti epidemiologice, diagnostice i
terapeutice......................................... .............................664
1.11.201 Evaluarea gravittii i investigarea complicaiilor
precoce............................... ...................................... .............................665
1.11.207 Infeciile acute ale prilor moi (abces, panaritiu, flegmon al
tecii)....................................................... ....................;.......669
1.10.154 Tumori osoase primare i
secundare............................................................................................................ ............................ 671
2.283 Monitorizarea unui pacient in aparat ghipsat............................................................................................. ............................
673
1.4.50 Complicaii derivate din imobilitate i decubit. Prevenie i
management........................................... ............................675
Reference 17

Oftalmologie \
1.11.187 Anomalii ale vederii cu debut brutal....................................................................................................................................
i.......678
1.11.212 Ochiul rou i/ sau
dureros................................................................................................................................................. ;.......686
2.287 Tulburri de
refracie.................................................................................................. .................................................................... 689
3.293 Alterarea funciei
vizuale..................................................................................................... ..........................................................691
3.304 Diplopia........................................... ...... ..................................................................................................... ..................... ........
. 698
3.333 Strabismul la copil........................................................................ ............................. ............. ...............................................
... 701
1.5.58
Cataracta.................................................................................................................................................................................... .......7
03
2,240 Glaucomul
cronic.............................................................................................................................................................:............705
2.271 Patologia
pleoapelor.................................................................................................................... ..................................................707
Chirurgie ORL
3.294 Alterarea funciei auditive..............................................................................................................................................711
1.7.98 Otalgii i otite la copii i
aduli....................................................................................................................................... ............716
1.7.77 Angine i faringite ale
adultului................................................................................................................................... .............. 722
1.7.90 Infecii naso-sinusale la aduli......
i...........................................................................................................................................728
3.337 Tulburri acute ale vorbirii, disfonie........................................................................................................................................
733
3.313 Epistaxisul i tratamentul
acestuia...........................................................................................................................................737
3.344 Vertijul i tratamentul
acestuia......................................................................................... .................................................... .....740
1.10.145 Tumori ale cavitii bucale i ale cilor aero-digestive
superioare.............................................................. ........... ............744
1.11.201 Evaluarea gravitii i identificarea complicaiilor precoce la traumatismul cranio-facial.............................................
752
Chirurgie maxilo-facial
2.270 Patologia glandelor
salivare........................................................................................................................................................ 760
2.256 Leziuni dentare i gingivale........................................................ .............
i........... .................................................................... 763

3.305 Durerea
bucal...............................................................................................................................................................................767
1.3.35 Dezvoltarea buco-dentar i anomaliile
acesteia............................................................................................................ ...:..... 771
Geriatrie
1.5.54 imbtranirea normal: aspecte biologice, funcionale si relaionale. Date epidemiologice i sociologice.
Prevenia imbtranirii patologice..................................................................... !........................................................... ........... . 775
1.5.59 Pacientul varstnic: particulariti semiologice, psihologice, terapeutice............................................................................
779
1.5.60 Deficitul neuro-senzorial la
varstnic ......................................................................................................................................... 783
1.5.61 Tulburrile de nutriie la
varstnic............................................................................................................................................ 786
1.5.62 Tulburrile de mers i echilibru. Cderile la
varstnic............................................................................................................... 789
1.5.63 Confuzia, depresia, demena la
varstnic............................................................................................................................. .......792
1.5.64 Autonomie i dependen la
varstnic......................................................................................................................................... 797
Sntate public
1.1.2 Metodologia cercetrii
clinice............................... ..................... .................................... ....... .....................................................800
1.1.3 Raionamentul i decizia in medicin. Medicina bazat pe dovezi. Riscul terapeutic......................................................
804
1.1.4 Evaluarea examinrilor complementare in demersul medical: prescripii utile i
inutile ................................................807
1.1.12 Cercetarea documentar i autoformarea. Lectura critic a unui articol medical. Recomandrile
pentru activitatea practic. Bolile rare..................... ................................................................................................................809
1.1.10 Rspunderea medical penal, civil, administrativ i disciplinar............................................................................. .
813
1.1.11 Principiile demersului de, asigurare a calitii i de evaluare a practicilor
profesionale....................................L:............815
1.1.13 Organizarea sistemelor de ingrijire medical. Filiere i reele ..............................................................................................
818
1.1.14 Protecia social. Cheltuieli medicale i economia
sntii...................................................................................................825
1.7.71 Msurarea strii de sntate a
populaiei............................................................................................................................ .....829
1.7.72 Interpretarea unei anchete
epidemiologice............................................................................................................... ................833
1.7.73 Riscuri sanitare legate de ap i alimentaie. Toxiinfecii
alimentare...........................................................................:.....837
1.7.74 Riscuri sanitare legate de radiaii
Radioprotecia................... ................................................... ................................. ...........841
1.7.75 Epidemiologia i prevenia bolilor transmisibile: metode de
supraveghere............................................................ .............844
1.11.169 Evaluarea terapeutic i nivelul
dovezilor..................................................................................................................................847
1.11.202 Expunerea accidental la un lichid biologic. Atitudinea
terapeutic .............................................................. .....................850
Medicina muncii
1.7.108 Mediul profesional i sntatea. Prevenirea riscurilor profesionale. Organizarea departamentului
de medicina muncii.......................................................................................................................................................................853
1.7.109 Accidentele de munc i bolile profesionale:
definiii............................... ................. ................................................. .......... 858
Etic medical - medicin legal
1.1.1 Relaia medic-bolnav. Informarea pacientului asupra unei boli grave. Educarea pacientului care
sufer de o boal cronic. Personalizarea managementului medical................................ .................................. .....J.........863

1.1.6 Dosarul medical. Informarea pacientului. Secretul medical.................................................................................... ............


867
1.1.7 Etic i deontologie medical: drepturile pacientului; probleme cu privire la stabilirea diagnosticului,
la respectul persoanei i la moarte ....................................................................................................................................... :.... 871
18

Reference

11.8 Certificatele medicale. Proceduri legislative in caz de deces. Legislaia cu privire la prelevarea de
organe .......... ...............873
1.8.127 Transplantul de organe: aspecte epidemiologice i imunologice; principii de tratament i supraveghere;
complicaii i prognostic; aspecte etice i legale..................................................................................:...................................;.876
Psihiatrie
1.1.9 Spitalizarea la cererea unui ter sau din
oficiu..................................................................................... ......................................883
1.4.52 Handicapul psihic. Tutela, curatela, punerea sub protecia
justiiei....... ............... .......... :........... ............................... ;.....885
1.3.47 Bazele psihopatologice ale psihologiei medicale ..............'................ .................................................... .................
.....<.........887
1.11.184 Agitaia i delirul
acut..................................................................................... ............................. ............. ......................................889
2.2.78 Psihoza i delirul
cronic.................................................................................................................................................... ................ 893
2.285 Tulburri ale dispoziiei. Tulburri
bipolare............................................ ........ .......................................................... .....:......900
1.11.189 Conduita suicidar la adolesceni i
aduli.......................................................... ;......................................... ............. ............906
1.11.191 Criza de angoas acut i atacul de
panic.......................................... ............... :.................. ............... ...... ............. ............ . 910
1.3.41 Tulburrile anxioase, tulburrile fobice, tulburrile obsesiv-compulsive, tulburrile conversive,
starea de stres posttraumatic i tulburrile de adaptare.......................................... ................. ................. ............ ............913
1.2.19 Tulburri psihice in perioada sarcinii i tulburri ale postpartumului...................................................................................922
2.289 Tulburri
somatoforme....................................................................................................................................................................926
2.286 Tulburri de personalitate................................................. ...................................
.-i........................... ......................... .............. 928
1.11.183 Managementul victimelor violenelor sexuale................................................................................. :............. .......... ' .
v . . 932
1.3.42 Tulburri de comportament alimentar la copii i aduli................................................................ .......... ...........................
934
1.3.43 Tulburri de somn la copii i
aduli.................................................................................................................................. ............... i 939
1.3.46 Pacienii aflai in situaie de precaritate: factori de risc i evaluare. Msuri de
protecie...................................... ............... ................. 944
1.4:49 Evaluarea clinic i funcional a unui handicap motor, cognitiv i
senzorial.......................................................... .......947
1.6.70 Doliul normal i
patologic........................................................................................................................ ..................... .................949
1.3.40 Sexualitatea normal i tulburrile e
i .................................... ...................................................................................................... 951
1.11.177 Prescrierea i monitorizarea
psihotropelor.................................................................................................................................. 954
1.4.48 Tipuri de tehnici psihoterapeutice............................ ................. ............................................................................................
. 974
Adictologie
1.3.45 Adiciile i dopingul: epidemiologie, prevenie, depistare. Morbiditate, comorbiditi i complicaii.
Management, tratamente de substituie i sevraj...........................................................................;.......... ............... ............. 977
Psihiatrie pediatric .
1.3.32 Dezvoltarea psihomotorie a sugarului i a copilului: aspecte normale i patologice (somn, alimentaie,
control sfincterian, psihomotricitate, limbaj, inteligen). Crearea unei legturi precoce prini-copil

i importana ei. Tulburri de invare.........................................................................................................................................


995
1.3.37 Maltratarea i copiii in pericol. Protecia mamei i a copilului....................................................................................... .
1002
1.3.39 Tulburrile de comportament ale adolescentului........... ............ .................................................................... .................. .
1007
1.3.44 Riscul i comportamentul suicidar la copii, adolesceni i aduli: depistare i management..................................... .
1010
1,11.189 Conduita suicidar la adolesceni i
aduli................................................................................................................. .................1015
Pediatrie
1.2.31 Boli genetice: boli cromozomiale - trisomia 21; boli monogenice - mucoviscidoza; instabilitate
cromozomial - sindromul X fragil................................................................................ .................................................. .......1019
1.3.33 Urmrirea sugarului, copilului i a adolescentului normal. Depistarea anomaliilor ortopedice, a
tulburrilor vizuale i auditive. Examene de sntate obligatorii. Medicin colar. Mortalitatea
i morbiditatea infantil.................................................................................................................................................... . 1024
1.3.34 Alimentaia i nevoile nutriionale ale sugarului i copilului............................................ ........ ................... ..............
1028
1.10.23 Evaluarea i ingrijirea nou-nscutului la termen....................................................... .................................... .......... .
1031
1.6.68 Durerea la copil: sedarea i terapia
antialgic........................................................ ...................................................................1035
1.11.203 Febra acut la copil............................................................................................................................................................
i....... 1039
1.3.36 Retardul de cretere staturoponderal....................a....... ;............ ............ ......... ............. ............................. .......... ...........1042
1.3.38 Pubertatea normal i
patologic................................................................................................................. ...... ......... ................1044
1.7.111 Sportul i sntatea. Aptitudinile sportive ale copilului. Nevoile nutriionale ale sportivului........................ ..............
1046
3.336 Tuea la copil (i
tratament)............................................................................................................ .................. .......................... 1047
1.11.194 Diareea acut i deshidratarea la sugari i copii (inclusiv tratamentul)....................................................... ................. .
1049
3.302 Diareea acut la copil (i
tratament)................................................................................................................ ............. ..............1052
3.300 Constipaia copilului (i
tratament)............................. ......... ....................................................... .......... ...................... :.......1055
3.320 Icterul...................................................................................................................................................................................
1058
2.280 Refluxul gastro-esofagian la sugar i copil (RGE). Hernia
hiatal............................................................................ .................1060
3.345 Vrsturile la sugar i copil (i
tratament)...................................................................... .........................................../..........1062
1.7.78 Tuea
convulsiv.................................................;............................................................................................................. ..........1065
1.7.97
Oreionul............................................................................................................................................................................................
1067
1.7.77 Anginele i faringitele
copilului................................................................................................................................ .......... ......1068
1.7.90 Infeciile naso-sinusale la copii..................................................:.......................................................................................... .
1070
1.7.84 Infeciile cu virusul herpetic la copilul
imunocompetent....................................... ........................ ..... ................ ...........1072
1.7.96 Meningite infecioase i meningoencefalite la copil.................................................... ............................. ............. ......... :...
1076
Reference 1

1.11.190 Convulsiile la sugar i


copil..........................................................................................................................................................1079
2.235 Epilepsia
copilului......................................................................... ....................................... ....................................................... 1082
1.11.210 Starea de ru grav a sugarului i moartea
subit......................... ........................................................................................... 1086
1.8.113 Alergiile i hipersensibilitile la copil: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de
tratament............................. 1089
1.8.115 Alergiile respiratorii la
copil.........................................................................................................................................................1092
2.226 Astmul la copil.......................................................................... ........................................................... ...............
-........................1095
1.7.86 Infeciile bronhopulmonare la sugar i copil...................................................................... .................................................. .
1099
1.11.193 Detresa respiratorie acut la sugar i copil. Corpii strini la nivelul cilor respiratorii
superioare...............................1102
1.7.93 Infeciile urinare la copil. Leucocituria.................................................................................................................................
1105
3. 330 Purpura la
copii............................................................................................................................................................................... 1107
2.233 Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil. Complicaii............................................................................................................... .
1109
1.4.51 Copilul cu dizabiliti: orientare i management............................................................................... .............................. ....
1113
1.10.144 Cancerul la copil: particulariti epidemiologice, diagnostice i terapeutice................................... .................... 1116
2.267 Obezitatea la
copil................................................................................................................................. .........................................1121
3.331 Suflul cardiac la
copil......................................................................................................................................................................1123
Medicin intern
1.8.112 Reacia inflamatorie: aspecte biologice i clinice. Abordare clinic...............................................................................
...1125
1.8.126 Imunoglobulina
monoclonal..................... ............ .................................................................................................................... 1128
1.8.115 bis Deficitul
imunitar.......................................................................................... .................................................................................1131
1.8.116 Patologii autoimune: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament..................................................... .
1136
1.8.117 Lupusul eritematos diseminat. Sindromul antifosfolipic (SAFL)............................................................ ........................
1138
1.8.119 Boala Horton i pseudopoliartrita
rizomelic............................................................... .....................................................1143
1.8.124
Sarcoidoza.............................................................................................................................. .......................................................114
6
Radiologie
1.1.5 Indicaii i strategii de utilizare ale principalelor examene
imagistice.................... .............................................................1149
Dermatologie
1.8.123
Psoriazisul........................................................................................................................................................................................
1155
1.9.137 Ulcerul de
gamb............................................................................................................................................................................. 1158
2.232 Dermatoze faciale: acnee, rozacee, dermatit
seboreic........................................................................................................1161
3.343 Ulceraii sau eroziuni ale mucoaselor orale i/sau genitale.................................................... .............................................
1164

1.7.87 Infecii cutaneo-mucoase bacteriene i


micotice............................ ................................................................................. ;.....1168
1.11.211 Edemul Quincke i
anafilaxia..................................................................................................................... ..................................1173
3.329 Prurit (i
tratament).................................................................................................... ...................................................................1176
1.8.113 Alergii i hipersensibilizri la adult: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament..............................
1181
1.8.114 Alergii cutaneo-mucoase la copil i adult: urticarie, dermatite atopice i de
contact......................................... .................1184
2.223 Angioame
cutanate.................................................................................................................................................................... . 1191
2.288 Tulburri ale
fanerelor.................................................................................................................................................................... 1195
3.314 Exantemul.
Eritrodermia............................................ ..................................................................................................................1200
1.7.79 Ectoparazitoza cutanat: scabia i pediculoza................ ................................................................................................... .
1207
1.7.94 Boli eruptive la copil........................................................................................... ....................................................................
1211
Endocrinologie - Diabet - Boli metabolice
2.241 Gua i nodului tiroidian............................................................................................
-..............................................................1215
2.246
Hipertiroidisrriul...............................................................................................................................................................................1
221
2.248
Hipotiroidismul................................................................................................................................................................................12
24
2.255 Insuficiena
suprarenal...........................................................................................................................................................1227
1.11.206
Hipoglicemia........ :...............................................................................................................................................................................
..... ......... 1231
2.233 Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. Complicaii................................................... ...................................................... .
1236
2.220 Adenomul
hipofizar.............................................................................................................................................................................. ............... .
................ 2.242
Hemocromatoza........................ .......................................................................................................................................................12
59
1.9.129 bis
Dislipidemii........................................... ..................................................................................................................................
..^..1262
Endocrinologie - Nutriie
1.7.110 Necesarul nutriional i aporturile alimentare la adult. Evaluarea strii nutriionale.
Denutriia...................................1266
1.11.179 Prescrierea unui regim
dietetic............................................................................................................................................................ .......... 1270
3.295 Pierderea in greutate.................................................................................................................................................................
:....1273
2.267 Obezitatea la
aduli.......................................................................................................................................................................... 1276
3.319 Hipercalcemia (i
tratament)..........................................................................................................................................................1281
Chirurgie urologic
1.11.195 Dureri abdominale i lombare acute la
adult....................................................................................................................................... ........ 1284

1.7.93 Infeciile urinare la adult. Leucocituria...................................................................... ................. ..................................... .


1286
1.7.89 Infeciile genitale la brbat. Scurgerea uretral.............................................................................................................. .
1293
20

Reference

1.11.216 Retenia acut de urin....................................................................................... .......... ......................................................


.......1295
3.315
Hematuria........................................................ ..............................................................................................................................129
7
3.338 Tulburri de
erecie........................................................................................................................................................................1299
3.341 Tulburri de
miciune.........................V................ ........... ............... ;................. ......................................................................... 1302
3.321. Incontinena urinar la
adult.............................................. ................... ......... .......................................................................1306
2.272 Patologia peno-scrotal la biat i
brbat..................... ............................................................................................................ 1310
2.259 Litiaza
urinar................................................................................................................................................................................1312
2.247 Hipertrofia benign de
prostat................................................................. .................................................................................1316
1.10.156 Tumori de
prostat................... .................................... ........... .............. ................. .............. .......................................................1319
1.10.158 Tumori de
rinichi............................................................ ..................................................... ......................................................1323
1.10.160 Tumori de
testicul.................................................................................................................................................................... 1328
1.10.160 bis . Tumori
vezicale.......................................... ................................................................................................................................ 1332
1.5..55
Andropauza....................... ..............................................................................................................................................................13
36
Nefrologie
1.11.219 . Tulburri ale echilibrului acido-bazic i perturbri
electrolitice............................................................................................1338
3.323 Edeme ale membrelor
inferioare..................................................................................................................................................1346
3.310 Creterea
creatininemiei.............................................................................................................. .................................................1347
2.252 Insuficiena renal acut. Anuria............................................. ............. ...............................................................................
1350
2.253 Insuficiena renal cronic...................................................................................................... ...............................................
1353
3.328 Proteinuria i sindromul nefrotic la copil i adult........................................................,.......................................................
1358
2.264 Nefropatii
glomerulare................... .............................................................................................................................................. 1364
1.9.134 Nefropatii
vasculare............................................................................................................................ ............... ,.................... 1367
2.227 Polichistoza
renal............ ................................................................................................................. ................... ........................1370
Hematologie - oncohematologie .
3.316 Hemograma: indicaii i interpretare..............................................................................................................;......................
1373
3.297
Anemia........................................................ ................................................ ............................ .................................... ...............
1376

3.311
Eozinofilia............................................................................... ..........................................................................................................
1379
3.335
Trombocitopenia.................................................................. ............ ................................ ............................. ;........................1..138
1
3.339 Anomalii ale hemostazei i coagulrii............................................................................................................... ..................
1383
3.330 Purpura la adult....................................................................
...;.................................................................................................1385
1.10.161
Dismielopoieza................................................................................................................................................................................
1388
1.10.166 Mielomul
multiplu............................................ ..................................................................................................................... . 1390
3.332
Splenomegalia..................................................................... .............................................................................................................13
95
1.10.165 Boala
Vaquez................................ ................................................................................................................ .................. ................1397
1.11.178 Transfuzia sanguin i produsele derivate din sange: indicaii, complicaii.
Hemovigilena ...;......................................1400
Farmacologie
1.11.167 Tratamente medicamentoase i nemedicamentoase. Cadrul de reglementare privind prescrierea
i recomandrile unui tratament.......................................................................................... ...... ................... ...........................
1403
1.11.170 Prescrierea unui tratament personalizat. Compliana la
tratament...................................................................................... 1409
1.11.171 Decelarea situaiilor cu teren de risc i ajustarea tratamentului. Interaciuni medicamentoase .............................. .
1411
1.11.172
Automedicaia............................ ........................................................................................................ ............. ....................... 1413
1.11.181 Iatrogenia. Diagnostic i
prevenie........................................................................................................................................... 1415
1.11.168 Efectul placebo i medicamente
placebo................................................................................................................. .................1418
Oncologie
1.10.138 Cancerul: epidemiologie, cancerogenez, dezvoltarea tumoral, clasificare....................................................................
1420
1.10.139 Factorii de risc, prevenia i depistarea
cancerelor.................................................................................................................1426
1.10.140 Diagnosticul cancerelor: semne de avertizare i investigaii paraclinice, stadializare, prognostic............................
1429
1.10.143 Agranulocitoza medicamentoas: conduita
terapeutic.............................................................................. ........................ 1432
1.10.162 Leucemii
acute...............................................................................................................................................................................1434
1.10.163 Leucemii limfoide
cronice..................................................................... .............. .;.................................................................. 1436
1.10.164 Limfoame
maligne................................................................................................. ......................................................................1438
1.10.149 Tumori cutanate, epiteliale i
melanice....................................................................................................................................1440
1.10.142 Managementul i ingrijirea unui pacient cu cancer, in toate stadiile bolii. Tratamente simptomatice.
Modalitatea de monitorizare. Aspecte psihologice, etice i sociale.....................................................................................1445
1.10.141 Tratamentul cancerului: chirurgia, radioterapia, chimioterapia, hormonoterapia. Decizia terapeutic
multidisciplinar i informarea pacientului............................................................................................................................1449
1.6.69 ingrijirea paliativ pluridisciplinar a unui pacient la sfaritul vieii. ingrijirea unui muribund

i sprijinirea aparintorilor s i ........................................................................................... ................ .................................. 1454


Reference 2

CNCI-Consiliul tiinific de Medicin

Lista abrevierilor admise


(in intrebri i rspunsuri)

in cazurile clinice pot fi folosite alte abrevieri dac i numai dac


acestea sunt explicate la
inceputul textului.
List revizuit de ctre Consiliul tiinific de Medicin al Consiliul
Naional al Concursurilor
de Internat la data de 16.12.2004.
A

ACE: antigen carcinoembrionar


ACTH: hormon adenocorticotropic (corticotrofin,
hormon corticotrop hipofizar)
ADH: hormon antidiuretic (vasopresin)
ADN: acid dezoxiribonucleic
AINS: antiinflamator nonsteroidian
ALAT: alanin amino transferaz (TGP)
ALD: afeciune de lung durat
APP: autorizaie de punere pe pia
AMPc: AMP ciclic
ANCA: antineutrophylic'cytoplasmic antibody (anticorp
anticitoplasmatic neutrofilic)
APGAR: Scorul Apgar (american pediatric gross assessment
record)
APUD: amine precursor uptake and decarboxylation (celule
care capteaz i decarboxileaz precursorii de amine)
ARN: acid ribonucleic
ARNm: ARN messager
ASA: clasificarea riscului operator de ctre American
Society of Anesthesiologist
ASAT: aspartat amino transferaz (TGO)
ASLO: antistreptolizin O
ATP: adenozin trifosfat
AVC: accident vascular cerebral
aVf, aVL, aVr: derivaii electrografke unipolare
AVK: anti-vitamina K
B

BCG: bacilul Calmette Guerin


BK: bacilul Koch
BPOC: bronhopneumopatie obstructiv cronic
BTS: boal cu transmitere sexual
C

CCMH: concentraia corpuscular medie de hemoglobin


CEC: circulaie extracorporal
CGMH: concentraia globular medie de hemoglobin

CIVD: coagulare intra vascular diseminat


CK: creatinkinaz
CMV: virusul citomegalic
CO: monoxid de carbon
C02: dioxid de carbon
CPK: creatinfosfokinaz
CPK-BB: creatinfosfokinaz izoenzima BB
CPK-MB: creatinfosfokinaz izoenzima MB
CPK-MM: creatinfosfokinaz izoenzima MM
CRH: corticotropin releasing hormone (hormon de
eliberare a hormonului corticotrop)
CRP: proteina C reactiv
CSP: cantitate suficient pentru
D

DCI: denumirea comun internaional


DHEA: dehidroepiandrosteron
DOPA: dihidroxifenilalanin
E

EBNA: Epstein-Barr nuclear antigen


EBV: virusul Epstein-Barr
ECBU: examen citobacteriologic de urin
ECG: electrocardiogram
ECHO virus: enteric cytopathogenic human orphan virus
EEG: electroencefalogram
ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay
EMG: electromiografie
EPA: edem pulmonar acut
F

Fi02: fracia inspiratorie de oxigen


FSH: follicle stimulationg hormone (hormon foliculostimulant)
G

Gamma-GT: gama-glutamil transferaz


GA: globule albe
GH: growth hormone - hormon de cretere (hormon
somatotrop)
GH-RH: Gh-releasing hormone (hormon activator al
hormonului de cretere)
GR: globule roii
GVH: graft versus host (reacie gref contra gazd)
H

Hb: hemoglobin
HbAlC: hemoglobina glicat (glicozilat)
22

Reference

Hb02: oxihemoglobin
HCG: human chorionic gonadotrophin (gonadotropin
corionic)
HDL: high density lipoproteins (lipoproteine cu densitate
mare)

HELLP: hemolysis + elevated liver enzymes* low patelets


HIV: virusul imunodeficienei umane (virusul SIDA)
HLA: human leucocyte antigen (antigene leucocitare
umane /de histocompatibilitate)
HPV: human papilomavirus
HTLV: human T cell leukemia/lymphoma virus (virusul
uman T limfotrofk)
I
IDR: intradermoreacie
IEC: inhibitor al enzimei de conversie
Ig: imunoglobulin
IGF: insuin-like growth factor (somatomedin)
IMAO: inhibitor de monoamioxidaz
INR: international normalized ratio
IQ: coeficientul de inteligent
RMN: rezonan magnetic nuclear
(exit: ITT: incapacitate temporar total (ambiguitate
eliminat la 17.03. 2005)
IV: intravenos
L

LCR: lichid cefalorahidian


LDH: lactat dehidrogenaz
LDL: low density lipoprotein (lipoprotein cu densitate
mic)
LH: luteinizing hormone (hormon luiteinizant)
LHRH: luteinizing hormone releasing hormone (gonadoliberin)
LMWH: low molecular weight heparin (heparine cu
greutate molecular mic)
M
MALT: mucous associated lymphoid tissu esut limfoid
asociat mucoaselor)
MNI: mononucleoz infecioas
N

NFS: determinarea formulei sanguine


NK: natural killer
O

OMS: Organizaia Mondial a Sntii


ORL: otorinolaringologie
P

PAN: periarterit nodoas


Pa02: presiunea arterial parial in oxigen
PaC02: presiunea arterial parial in dioxid de carbon
PCR: polymerase chain-reaction
PDF: produi de degradare a fibrinei
PDGF: platelet-derived growth factor (factor de cretere
plachetar)
PFR: prob funcional respiratorie

PMI: protecia maternal i infantil


PNB: polinucleare bazofile
PNE: polinucleare eozinofme
PNN: polinucleare neutrofile
PSA: prostatic specific antigen
Q

QRS: complexul QRS


QT: segmentul QT
R

RAST: radio allergo sorbent test (dozare radio imunologic


a IgE specifice unui alergen)
Rh: rhesus
RMN: rezonan magnetic nuclear
S

SIDA: sindromul imunodeficienei dobandite


SARS: sindrom respirator acut sever
T "M"C V

T3: triiodotironin
T4: tiroxin, tetraiodotironin *
TCA: timp de cefalin activat ;
TCK: timp de cefalin kaolin
TDM: tomodensitometrie
TGO: transaminaz glutamooxaloacetic
TGP: transaminaz glutamopiruvic
TNM: tumor nodes metastasis (clasificare: tumor
primitiv, adenopatii regionale, metastaze)
TP: timpul de protrombin
TPHA: treponema pallidum haemagglutination assay
TRH: thyrotropin releasing hormone (protirelin)
TSH: thyroid stimulation hormone (hormon de stimulare
tiroidian)
U

UI: unitate internaional v


UIV: urografie intravenoas > ?
V

VDRL: venerai disease research laboratory (reacie


de aglutinare sifilitic)
VEMS: volum expirator maxim pe secund
VGM: volum globular mediu
VLDL: very low density lipoproteins (lipoproteine cu
densitate foarte mic)
VS: viteza de sedimentare
Reference 2

Lista de abrevieri la ediia in limba roman


A
AAA: anevrism de aort abdominal
A AN: anticorpi antinucleari
ACh: acetilcholin

ACOMI: arteriopatie cronic obliterant a membrelor inferioare


ACR: artera central a retinei
ADAM: algie disfuncionala a aparatului manducator
ADHD: deficit de atenie-hiperactivitate
ADPKD: boal polichistic renal autozomal dominant
AHAI: anemie hemolitic autoimun
AIT: accident ischemic tranzitoriu
AMIR: anomalii microvasculare intraretiniene
anti TG: antitiroglobulin
anti-IA-2: islet antigen-2 sau tirozin-fosfataz
anti-TPO: antitiroperoxidaz
anti-VEGf: anti vascular endothelial growth factor
APTT: timp de tromboplastin parial activat
ARA2: antagonist de receptor de angiotensin
ATM: articulaie temporo-mandibular

B . . , ,

BAV: bloc atrioventricular


BC: bronit cronic
BhCG Beta-HCG: beta gonadotropin corionic uman
BICI: boli inflamatorii cronice ale intestinului
BRD: bloc de ramur dreapt
BRS: bloc de ramur stang
BTK: Bruton-tirozin-kinaz
BU: bandelet urinar

CAE: conduct auditiv extern


CCE: celule ciliate externe
CCF: chirurgie cervico-facial
CHC: carcinom hepato-celular
CIA: comunicare interacuricular
CINCA: Chronic infantile neurologic cutaneous and articular
syndrome
CIV: comunicare interventricular
CLR: canal lombar ingust
CMT: cancer medular tiroidian
CMI: concentraia minim inhibitoare
CO: conducere osoas
COMT: catecolortometiltransferaza
CPT: capacitate pulmonar total
CREST: calcinoz Raynaud afectare esofagian sclerodactilie
telangiectazie
CS: corticosteroid
CSI: corticosteroid inhalator
Ct: colesterol total
CVP: cale venoas periferic

DA: dermatit atopic *


dB: decibeli
DCA: Dichloroacetate
DCTP: vaccin DTP antidifteric, antitetanic, antipertussis
DFG: debit de filtrare glomerular
DG: diabet gestaional
DICS: deficit imunitar combinat sever
DID: diabet zaharat insulino dependent
DIU: dispozitiv intrauterin

DLBCL: limfoame difuze cu celule B mari


DLCO: Diffusion lung capacity for carbon monoxide
DNID: diabet zaharat non insulino dependent
DMLV: degenerescena macular legat de varst
DR: dezlipire de retin
DVO: disfuncie ventilatorie obstructiv

EA: (early antigen) antigen timpuriu


ECA: enzima de conversie a angiotensinei
ECBU: examen citobacteriologic al urinei
ECoG: electrocohleografie
ECT: terapie electroconvulsivant
EER: epurare extrarenal
EI: endocardita infecioas
EMG: electromiogram
ENA: extractable nuclear antigen
EP: embolie pulmonar
EPO: eritropoietin
EPS: examen parazitologic al scaunului
ETE: ecografie Doppler cardiac transesofagian
ETT: ecografie Doppler cardiac transtoracic
EVA: scala vizual-analogic
ETU: elastografie tranzitorie

FAN: factori antinucleari


FC: frecvena cardiac
FGF: factorul de cretere a fibroblastelor
FiA: fibrilaie atrial
FEVS: fracia de ejecie a ventricului stang
FMT: frecvena maximal teoretic
FO: funcia ocular
FR: frecvena respiratorie

GA: gaura anionic


GAD65: antiglutamat decarboxilaz
GAU: gaura anionic urinar
GEM: glomeluronefrit extramembranoas
GH: growth hormone; hormon de cretere
GMHN: gu multiheteronodular
GN: glomerulonefrit
GNMP (MPGN): glomerulonefrit membranoproliferativ
GNRP: glomerulonefrit rapid-progresiv

HBP: hipertrofie benign de prostat


HBPS: hemibloc posteroinferior stang
HED: hematom extradural
24

Reference

HGMM: Human Gastric Gel Mucin


HLO: hemianopsie lateral omonim
HNPCC: cancer colorectal nonpolipozic ereditar
HP: Helicohacter pylori
HPLC: High Performance Liquid Chromatography-, cromatografie
lichid de inalt performan
HRP: Hematom retroplacentar
HTA: Hipertensiune arterial

HTIC: Hipertensiune intracranian


HTO: HiperTensiune Ocular
HSD: hematom subdural
HSDA: hematom subdural acut
HSF: hialinoza segmentar i focal
HSV: Herpes simplex virus (VHS : virus herpes simplex)
HVS: hipertrofie ventricular stang

IA: insuficien aortic


IDCV: imunodeficien comun variabil
IDR (test): test cutanat la tuberculin
IEPP: imunoelectroforeza proteinelor plasmatice
IEPU: imunoelectroforeza proteinelor urinare
IF: imunofluorescen
IM: insuficien mitral
IMP: iminen de natere prematur
IMS: intrerupere medical a sarcinii
INP: incidena naterii premature
IP: indice de protrombin
IPP: inhibitori de pomp de protoni
IPS: indexul presiunii sistolice
IR: insuficien respiratorie
IRA: insuficien renal acut
IRC: insuficien renal cronic
IRCO: insuficiena respiratorie cronic obstructiv
IST: infecii sexual-transmisibile
ITL: infecie tuberculoas latent
ITS: indicele tensiunii sistolice
IU: infecie urinar
IVC: insuficien venoas cronic
IVD: insuficien ventricular dreapt
IVS: insuficien ventricular stang
IVSE: i.v. cu sering electronic

LA: leucemie acut


LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adults
LAL: leucemie acut limfoblastic
LAM: leucemie acut mieloid (mieloblastic)
LAP: leucemie acut promielocitar
LBA: lavaj bronhoalveoloar
LEAD: lupus eritematos acut diseminat
LEMP: leucoencefalopatie multifocal progresiv
LES: lupus eritematos sistemic
LGM: leziuni glomerulare minime
LGV: limfogranulomatoza veneric
LLC: leucemie limfoid cronic
LNH: limfom non Hodgkin

MAG: glicoproteina asociat mielinei


MAT: microangiopatie trombotic
MBG: membrana bazal glomerular
MCE: masaj cardiac extern
MFIU: moarte fetal intrauterin
MGUS: gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat

MIBG: meta-iodobenzylguanidin
MLV: maculopatie legat de varst
MO: microscopie optic
MODY: maturity onset diabetes oftheyoung; diabetul de tip
adult al tanrului ' 4
MPO: mieloperoxidaz '

NEM: neoplazie endocrin multipl


NIA: nefrit interstiial acut
NOIAA: neuropatie optic ischemic anterioar acut
NORB: neuropatie optic retrobulbar
NTA: necroz tubular acut

OACR: ocluzie de arter central a retinei


OEA: otoemisii acustice
OMA: otit medie acut
OMC: otit medie cronic
OIN: oftalmoplegie inter-nuclear
OIO: presiune intraocular " : i "
ORVR: ocluzie de ram al venei centrale a retinei
OVCR: ocluzie de ven central a retinei
OSM: otit seromucoas

PA: presiune arterial


PAAP: polineuropatie axonal ascendent progresiv
PAIR: puncie-aspiraie-injecie-reaspiraie
PBR: puncie biopsie renal ;i
PCA: persisten de canal arterial ' ?
PCT: procalcitonin
PEA: poteniale evocate auditive
PEAA: poteniale evocate acustice automate
PEF: flux expirator de varf (peak expiratory flow)
PEM: poteniale evocate miogenice
PET: tomografie prin emisie de pozitroni
PF: paralizie facial
PFCL: PanFotoCoagulare Laser
PFP: paralizie facial periferic
PL: puncie lombar
PMN: polimorfonucleare (leucocite)
PNET: tumor primar neuroectodermal
PNN: polinucleare neutrofile
POIC: pseudo-obstrucie intestinal cronic
PPC: plasm proaspt congelat
PPR: pseudopolartrita rizomelic
PRN: poliradiculonevrite
PR3: antiproteinaza-3
PSDP: sensibilitate diminuat la penicilin
PTI: purpur trombocitopenic idiopatic (autoimun)
PTU: propiltiouracil
PVB19: parvovirus B 19
PVM: prolaps de valv mitral
Reference 2

RAA: reumatism articular acut


RAI: radioactive iodine; iod radioactiv

RAU: retenie acut de urin


RCIU: retard de cretere intrauterin
RFG: rata de filtrare glomerular
RGE: reflux gastroesofagian
RMO: referine medicale opozabile
RCF: ritm cardiac fetal
RD: retinopatie diabetic
RNP: ribonucleoprotein
ROR: rujeol-oreion-rubeol
ROT: reflexe osteotendinoase
RPM; reziduu postmicional
RVU: reflux vezico-ureteral
S
SA: stenoz aortic ,
SAFL: sindrom antifosfolipidic
Sa02: saturaie in oxigen
SAS: sindrom de apnee in somn
SCA: sindrom coronarian acut
SCVL: stenoz de canal vertebral lombar
Sd: sindrom
SDRA: sindrom de detres respiratorie acut
SEU: sarcin extrauterin
SGA: streptococ de grupa A
SIADH: syndrome o f inappropriate antidiuretic hormone
Sil: sindrom de intestin iritabil
SIRS: sindrom de rspuns inflamator sistemic
SLA: scleroz lateral amiotrofic
SM: stenoz mitral (vezi capitolul Cardiologie)
SM: scleroz multipl (vezi capitolul Neurologie)
SN: sindrom nefrotic
SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography
SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome): epidermoliza
stafilococic
STH: somatotropic hormone: hormon somatotrop hipofizar
SWS: sindrom Sturge-Weber-Krabbe

TA: tensiune arterial


TAs: presiune arterial sistolic
TAd: presiune arterial diastolic
TCR (T cell receptor): receptorii limfocitelor T
TEGD: tranzit esogastroduodenal
TENS: neurostimulare transcutanat
TFI: tulburri funcionale intestinale
TG: trigliceride
TGF-beta: transforming growth factor beta
TIPMP: tumor intracanalar papilar i mucinoas a
pancreasului
TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt - shunt
portosistemic transjugular intrahepatic
TOF: secvene intracraniene numite cu timp de zbor
(time o f flight)
TNF-alfa: tumor necrosis factor alpha
TPO: tiroperoxidaz
TS: timp de sangerare
TSHus: TSH ultrasensibil

TSN: tratament de substituie nicotinic


TTGO: test de toleran la glucoz sau hiperglicemie provocat
pe cale oral

UCNT: undifferentiated carcinoma o f nasopharyngeal type;


carcinom nasofaringeal nedifereniat
UMOD: patologii renale prin mutaia genelor
UPC: unghiul ponto-cerebelos
V
VCA: viral capside antigen; antigen capsidic viral
VDJ: variable diversifying joining
VEGF: vascular endothelial growth factor; factor de cretere
vascular endotelial
VEM: volum eritrocitar mediu
VEMP: poteniale evocate miogenice vestibulare
VHB: virusul hepatitei B
VHC: virusul hepatitei C
VNG: videonistagmografie
VNI: ventilaie non invaziv
VPPB: vertij paroxistic poziional benign
VRS: virusul respiratoriu sinciial
VZV: virusul Varicella-Zoster
X
XLA: X-linked agammaglobulinaemia; agamaglobulinemie
congenital sau boala Bruton
26

Reference

1.11.209

Starea dej'u, pierderea


cunotinei,
criza comitial la adult

_______________

___________________________________________ j ___________________________ ______________________________________________________ ,_________________________ i_______________________________________________

David Attias i Jerome Lacotte

Nu exist conferin de consens, nici recomandri naionale.


Starea de ru nu corespunde niciunei definiii medicale. Ea se refer la o scurt pierdere a
cunotinei drept
pentru care vom vorbi fie de sincop (pierdere complet a cunotinei), fie de lipotimie (pierdere
incomplet a
cunotinei). Pierderile de cunotin prelungite (coma) i crizele comiiale sunt tratate separat
(respectiv la
paragrafele 230 i 235) i nu vor fi abordate aici decat cu titlu de diagnostic diferenial.

I. Etiologia lipotimiilor i sincopelor


a. Cauze cardiace

- tulburri de conducere i bradicardie: disfuncie sinusal i blocuri sinoatriale, blocuri


atrioventriculare de
gradul 2 i 3; ' ....... :
- tulburri de ritm: tahicardie ventricular, torsada varfurilor (fibrilaia ventricular nu este o
cauz de

sincop, ci de stop cardiac), in mod excepional: flutter, fibrilaie atrial cu conducere foarte rapid
(FiA
asociat unui sindrom Wolff-Parkinson-White);
- obstacole in ejecia sau umplerea inimii stangi: stenoz aortic strans, cardiomiopatie
hipertrofic obstructiv,
tumori obstructive ale atriului stang (in special mixom), tromboz de protez valvular mecanic;
- obstacole in ejecia sau umplerea inimii drepte: embolie pulmonar masiv, hipertensiune
arterial pulmonar
sever, stenoz pulmonar, tamponad (umplere dificil).
b. Cauze vasculare
- hipotensiune arterial;
- disautonomie neurovegetativ; '
- hipersensibilitate sinocarotidian;
- furt de arter subclavicular.
c. Cauze reflexe

- sincopa vasovagal; _
- sincopa reflex in timpul eforturilor de miciune, tuse, defecaie, deglutiie.

II. Diagnostic diferenial


a. Pierderea cunotinei de scurta durat de origine non-cardio-vasculara

- origine neurologic: epilepsie, accident ischemic tranzitor in teritoriul vertebro-bazilar,


narcolepsie, catalepsie,
drop-attack (cdere fr pierdere a cunotinei de scurt durat);
- origine psihiatric: isterie, atac de panic;
- origine metabolic sau toxic: hipoglicemie, intoxicaie cu monoxid de carbon, etilism acut;
- vertij, tulburri de echilibru;
- cderi fr pierderea cunotinei.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 27

1.11.209
III. Atitudinea diagnostic
a. Anamneza (pacient, martori dac este posibil)

- prodroame i semne funcionale asociate (angin, dispnee, palpitaii): rare i foarte scurte (de
cateva secunde)
in cursul sincopelor aritmice sau de conducere, prelungite i stereotipe in sincopa vasovagal;
- modul de apariie: caracterul brutal este in favoarea unei cauze aritmice sau de conducere,
caracterul progresiv
evocand o sincop vasovagal, o hipotensiune ortostatic sau o pierdere a cunotinei de scurt
durat de origine extracardiac;
- caracterul complet (sincop) sau incomplet (lipotimie) nu este un argument in orientare;
- prezena unei faze postcritice prelungite sau o revenire lent progresiv la o stare de contien
normal:
scurt pierdere a cunotinei metabolic sau neurologic;
- argumente in favoarea unei cardiopatii de fond;
- existena unor tratamente bradicardizante, antiaritmice sau hipotensoare;
- NB: pierderea de urin sau mucarea limbii nu semnific decat caracterul complet al pierderii
cunotinei
i nu este specific crizei comiiale;
- NNB: durata pierderii cunotinei este in general supraestimat i nu are valoare de orientare.

b. Examenul clinic
- msurarea tensiunii arteriale in elino i ortostatism la cele dou brae (hipotensiune ortostatic,
asimetrie);
- masaj sinocarotidian dup verificarea absenei suflului carotidian, sub control tensional i
electrocardiografie;
- identificarea unei cardiopatii subiacente (galop, suflu, semne de insuficien cardiac) sau a unei
anomalii
la examenul neurologic;
- bilanul leziunilor traumatice consecutive cderii (care certific pierderea complet a
cunotinei).

c. Sensibilitatea diagnostic a ECG

- identific in mod direct mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat: disfuncia sinusal
sau BAV de
gradul 2 sau 3, salve de TV;
- identific in mod indirect mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat: BAV de gradul 1,
bloc de
ramur stang, bloc alternant, bloc bi- sau trifascicular, toate in favoarea unui BAV paroxistic,
extrasistole
ventriculare care evoc o tulburare de ritm ventricular susinut;
- identific semne de cardiopatie ischemic (unde Q, supra- sau sub-denivelare de ST), hipertrofic
sau dilatativ
(indice Sokolow > 35 mm, bloc stang);
- identific afeciuni aritmice specifice: sindrom Brugada, sindrom de QT lung, displazie
aritmogen de ventricul
drept, sindrom Wolff-Parkinson-White.

d. Un bilan biologic, prescris de la caz la caz, pentru a depista

- o diskaliemie care poate favoriza o tulburare de ritm sau de conducere;


- o necroz miocardic;
- o supradozare medicamentoas (in special digitalic);
- o distiroidie;
- o intoxicaie (alcoolemie, HbCO);
- o hipercalcemie.

IV. Cand se va recurge la spitalizare ?


a. Fr indicaie de spitalizare

- pierderea cunotinei de scurt durat care evoc o sincop vasovagal tipic fr anomalie
ECG;
- hipotensiune ortostatic, exceptand cazurile cand modificrile terapeutice complexe sunt
necesare.
28 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.11.209
b. Spitalizare pentru monitorizare telemetrica i explorri complementare

- scurt pierdere a cunotinei de cauz aritmic sau de conducere dovedit sau suspectat pe
anomalii indirecte
ECG sau pe prezena unei cardiopatii subiacente;
- scurt pierdere a cunotinei de etiologie i de mecanisme necunoscute;
- scurt pierdere a cunotinei asociat unor anomalii neurologice;
- sincop vasovagal tipic repetitiv, invalidant.

V. Explorri de a doua intenie


a. Identificarea unei cardiopatii subiacente
- ecografie cardiac: depistarea unei cardiopatii ischemice (anomalie de kinetic segmentar),
dilatativ sau
hipertrofic, a unei disfuncii ventriculare stangi (FE < 45%), in toate cazurile cu excepia sincopei
vagale
sau hipotensiunii ortostatice evidente;
- in funcie de caz: test de ischemie, chiar si coronarografie, identificarea anomaliilor ventriculare
drepte
(displazie aritmogen de ventricul drept).

b. Explorri ritmologice

- inregistrare Holter de 24 ore: puin eficient cu excepia simptomatologiei extrem de frecvente


care justific
oricum spitalizarea de urgen pentru monitorizarea telemetric, nu elimin niciun diagnostic
dac este
negativ;
- explorare electrofiziologic: cutarea unei anomalii de conducere nodal, hisian sau
infrahisian i a unei
vulnerabiliti ventriculare in cursul unei stimulri ventriculare, in caz de tulburare de ritm sau
de conducere
suspectate, dar nedocumentate pe ECG in decursul sincopei;
- tilt test sau testul mesei inclinate: permite diagnosticarea sincopelor de origine vasovagal dac
diagnosticul
nu este evident clinic.

c. Explorri neurologice

- CT cerebral, ecografia Doppler a vaselor gatului i EEG nu trebuie prescrise sistematic in caz de
sincop
tipic, datorit contribuiei lor foarte sczute la diagnostic;
- se vor rezerva cazurilor de anomalii neurologice pre- sau postcritice sau in prezena unei scurte
pierderi a
cunotinei atipice (faz critic prelungit).

VI. Secvena explorrilor complementare

- diagnostic evident intrucat anomalii au fost constatate in cursul sau dup sincop i sunt
suficiente pentru
a o explica; explorrile i tratamentul vor fi adaptate etiologiei;
- sincopa vasovagal tipic nu necesit nicio explorare;
- hipotensiune ortostatic: simpl adaptare terapeutic;
- nu exist diagnostic evident, ci sunt prezente elemente de orientare diagnostic: anomalii
evidente de conducere
sau argumente puternice in favoarea unei tulburri de ritm ventricular (extrasistol ventricular,
prezena unei cardiopatii) care justific efectuarea direct a unei explorri electrofiziologice. Dac
aceasta
se dovedete negativ, se va realiza un tilt test; ;
- in ultim recurs: implantarea unui holter subcutanat.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 29

3.325

Palpitaii
David Attias i Jerome Lacotfe

La un subiect care acuz palpitaii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor
justifica examenele
complementare pertinente.
Termenul de palpitaie corespunde percepiei unui ritm cardiac anormal, uneori de manier
exact sub
form de extrasistole, alteori susinut i repetitiv sub forma unei tahicardii.
Acesta este un motiv de consultaie foarte frecvent, putand corespunde unor numeroase tulburri
de ritm
ventricular sau supraventricular, benigne sau maligne.
in afara cazurilor in care palpitaiile sunt documentate, diagnosticul etiologic i estimarea
prognosticului
ritmic se vor baza pe anamnez, diagnosticarea unei cardiopatii subiacente sau a unor afeciuni
aritmice
maligne. ; v

I. Etiologie
Tahicardie sinusal:
- tahicardie regulat caracterizat printr-o frecven cardiac variabil de la un moment la altul;
- atriogram de morfologie normal;
- toleran bun, exceptand cardiopatia subiacent evoluat;
- etiologie evident, context evocator: emoie, efort, febr, insuficien cardiac, hipoxemie,
anemie, hipertiroidism,
feocromocitom, sindrom carcinoid, iatrogenie (simpatomimetice, vasodilatatoare, hormoni
tiroidieni).
Tulburri de ritm atrial:
- extrasistole atriale:
atriogram prematur in raport cu ciclurile PP precedente i urmtoare,
atriogram de morfologie diferit a undei P sinusale urmat de o ventriculogram, cu excepia
ESA
foarte precoce;
- fibrilaia atrial (a se vedea pagraful 236):
multiple microreintrri in cele dou atrii,
tahicardie neregulat cu excepia BAV de gradul trei supraadugat,
QRS inguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,
fr activitate atrial organizat sau regulat (oscilaia liniei de baz);
- flutterul atrial:
macroreintrare in cadrul atriului drept,
tahicardie regulat,
QRS fine cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,
activitate atrial organizat i regulat, aspect de acoperi de uzinVsau de dini de
fierstru,
global negativ in Dt[ D[n avF, cu o frecven de 300/min,
transmitere la ventriculi 2/1, 3/1, 4/1... uneori in mod variabil;
- tahicardie atrial (= tahisistolie):

focar de automatism intra-atrial,


tahicardie cel mai adesea regulat,
QRS inguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,
activitate atrial organizat i regulat, intoarcere la linia izoelectric intre dou atriograme,
destul
de asemntoare cu aspectul unui flutter,
transmitere la ventricule in 2/1, 3/1, 4/1... uneori in mod variabil;
30 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

3.325

- etiologia tulburrilor de ritm atrial:


cauze cardiace: cardiopatii valvulare, dilatative, hipertrofice, restrictive, ischemice, congenitale,
revrsat
pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace, cord pulmonar (postembolic, pe insuficien
respiratorie), V
stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,
cauze metabolice: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut,
iatrogene: simpatomimetice, hormoni tiroidieni, .
frecvent idiopatice, pe cord sntos.
Tulburri de ritm joncional (tahicardia Bouveret):
- tahicardie joncional prin reintrare intra-nodal:
tahicardie regulat datorat unei reintrri in nodul atrioventricular,
QRS inguste, > - .
atriograme in general invizibile, deoarece retrograde (negative in D[( DIII avF) in QRS sau in 80
ms
urmtoare;
- tahicardie joncional prin reintrare pe un fascicul Kent:
tahicardie regulat legat de o reintrare prin nodul atrioventricular i fasciculul His pe de o
parte
(cale descendent) i o cale accesorie atrioventricular, spre exemplu un fascicul Kent (cale
ascendent),
a QRS inguste,
atriograme retrograde (negative in Dn DmavF) la distan de QRS;
- etiologii ale tulburrilor de ritm joncional: in general idiopatice, pe cord sntos.
Tulburri de ritm ventricular:
- extrasistole ventriculare (ESV):
ventriculogram precoce, larg,
neprecedat de unda P,
izolate, repetate (dublete, triplete, salve, bi- sau trigeminate), peste 3 ESV consecutive se
vorbete
de tahicardie ventricular;
- tahicardie ventricular;
tahicardie cu QRS largi (> 120 msec) i regulat, .o . ;
intre 100 i 250/min, (< 100/min: RIVA, > 250/min: flutter ventricular),
nesusinut sau susinut (} 30 secunde),
prezena unei disociaii atrioventriculare, a fenomenelor de captur sau de fuziune; j
- NB: fibrilaia ventricular nu este cauz de palpitaii, ci de stop cardiac;

- etiologii ale extrasistolelor i tahicardiilor ventriculare:


cauze cardiace: cardiopatii ischemice, dilatative, valvulare, hipertrofice, restrictive, congenitale,
revrsat
pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace,
stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,
iatrogene: simpatomimetice, digitalice,
uneori idiopatice, pe cord sntos, de reinut doar dup ce s-au eliminat urmtoarele
afeciuni
(rare): . BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 31

3.325

Pispiazie aritmogena ae
81
Sindrom Brugada Sindrom QT lung
- Displazie grsoas a VD cu
prezena de zone diskinetice
vizibile la ecografie,
angiografie, scintigrafie sau RMN
- ECG = bloc de ramur drept, E5V
cu aspect de bloc de ramur stang,
und epsilon (poteniale tardive)
- Risc = TV susinut, fibrilaie ventricular,
moarte subit
Insuficien cardiac dreapt
- Cauz necunoscut, forme familiale
- Cord morfologic sntos
- ECG = bloc de ramur drept foarte
atipic cu supradenivelare evident a
segmentului ST in V1-V2-V3
- Risc = fibrilaie ventricular,
moarte subit
- Mutaie identificat pe canalul de
sodiu, forme familiale
- Cord morfologic sntos
- ECG = QT lung (QT corectat fa de
frecvena cardiac >450 ms), dismorfic
Risc = torsada varfurilor,
fibrilaie ventricular, moarte subit
Cauza = mutaie pe canalul de potasiu
pentru formele congenitale
(Sindrom Romano-Ward i JerwelLange-Nielsen), forme dobandite
(medicamente ce prelungesc Qt)

II. Atitudinea diagnostic


Obiectivele anamnezei:
- eliminarea unei simptomatologii care nu corespunde palpitaiilor:
eretism cardiac: percepia unei bti cardiace intense i puternice, fr a fi rapid sau ectopic,
variaii respiratorii ale ritmului cardiac la pacientul neurotonic;
- diferenierea extrasistolelor i a tahicardiei:
in caz de tahicardie: se va preciza caracterul regulat sau neregulat, se va estima frecvena
(luarea
pulsului, traseu percritic),

caracterul neregulat evoc, in primul rand, o fibrilaie atrial;


- aprecierea modalitilor de debut i de oprire: b
brutal, sau progresiv,
factori agravani, declanatori, calmani, foarte puin utili stabilirii diagnosticului, cu excepia
cazului
cand crizele sunt caricaturale precum tahicardiile joncionale (debut i final brusc, pacientul
putand opri criza el insui prin manevre vagale);
- estimarea toleranei:
a lipotimie, sincop, stop cardiac,
a dispnee, angor, simptome evocatoare de embolie periferic;
- cutarea argumentelor in favoarea unei cardiopatii subiacente (antecedente, simptome) sau
antecedente
familiale suspecte (moarte subit, cardiopatie...);
- rezultatul explorrilor anterioare, beneficiul tratamentelor incercate.
Examen clinic:
Non-contributiv in cele mai multe cazuri.
Trebuie s ne asigurm de absena semnelor:
- de cardiopatie subiacent;
- de distiroidie;
- de embolie (anomalii la examenul neurologic sau vascular).
32 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

3.325
Examinri complementare:
De prim intenie, se va efectua doar o ECG. Aceasta poate permite:
- evidenierea naturii palpitaiilor dac este efectuat in perioada de criz;
- estimarea naturii palpitaiilor in afara perioadei de criz inand seama de prezena:
a anomaliilor minore tip ESA, ESV care suspicioneaz o FiA, respectiv salve de TV,
a semnelor de cardiopatie ischemic (unde Q, sub- sau supradenivelare de segment ST),
hipertrofic
sau dilatat (indicele Sokolov > 35 mm, bloc stang),
a semnelor specifice unei anomalii ritmice maligne: alungirea QT, prezena unei preexcitaii
ventriculare
(sindrom Wolff-Parkinson-White), bloc de ramur dreapt asociat unei importante supra denivelri a segmentului ST in dom (sindrom Brugada), bloc de ramur dreapt cu ESV cu bloc
de
ramur stang (displazie aritmogen a ventriculului drept);
- dar ea este adeseori normal sau ajut puin, mai ales la subiectul tanr, fr afectare cardiac.
inregistrarea Holter-ECG, prescris frecvent, nu elimin nimic dac este normal. Contribuia ei
la diagnostic
este cu atat mai redus cu cat simptomele sunt rare i scurte. In niciun caz, nu trebuie s intarzie
diagnosticarea
sau tratarea unui pacient suspect de aritmie ventricular malign.
In acest stadiu al strategiei diagnostice, se disting trei situaii:
Palpitaiile nu sunt documentate, ele sunt rare i foarte bine tolerate i nu exist niciun
argument pentru

o cardiopatie sau o anomalie ritmic malign. in acest caz, ne vom mulumi s certificm absena
cardiopatiei
printr-o ecografie cardiac i s verificm normalitatea funciei tiroidiene. in paralel, se
obinuiete
realizarea uneia sau mai multor inregistrri Holter, chiar dac ele au o contribuie redus la
stabilirea diagnosticului,
exceptand perioadele de palpitaii. De reamintit regulile igieno-dietetice eficiente in diminuarea
frecvenei simptomelor (evitarea excitantelor - ceai, cafea, alcool, tutun...).
Natura palpitaiilor este cunoscut datorit unei inregistrri (ECG, Holter), etapa urmtoare a
managementului
fiind util pentru precizarea diagnosticului i prognosticului, precum i pentru orientarea
tratamentului
dac acesta se dovedete a fi necesar.
- in caz de tulburri de ritm atrial (flutter sau fibrilaie), diagnosticul este relativ uor (crize
frecvente i susinute
permiand obinerea unei inregistrri in criz), iar conduita terapeutic este simpl inand seama
de prognosticul benign in afara riscului embolie al unor cardiopatii;
- la pacienii care prezint accese de tahicardie joncional, in general cu prognostic foarte bun,
este esenial
s se estimeze raportul risc/beneficiu al unui tratament anti-aritmic de fond sau realizarea unei
ablaii cu
radiofrecven (tratament radical);
- in caz de tulburare de ritm ventricular patent, etapa urmtoare a managementului depinde de
toleran,
de cardiopatia subiacent i de natura palpitaiilor. in cele mai multe cazuri este necesar
spitalizarea pentru
a monitoriza i explora pacientul.
Palpitaiile nu sunt documentate, dar exist:
- tulburri de ritm ventricular (ESV, salve de TV);
- argumente clinice sau electrocardiografice pentru o cardiopatie de fond sau pentru o aritmie
malign;
- o proast toleran sau simptome invalidante;
- un mediu familial, profesional sau sportiv de risc.
Strategia va fi orientat in funcie de caz, obiectivul fiind de a elimina o tulburare de ritm
ventricular care
indic un risc crescut de moarte subit. Printre explorrile utilizabile:
- ecografia cardiac este indispensabil pentru a depista o cardiopatie, a aprecia originea acesteia
i a cuantifica
funcia sistolic (prezena unei disfuncii sistolice fiind de prognostic negativ). Secundar, se va
realiza
un bilan etiologic al cardiopatiei (inclusiv o coronarografie);
- ECG de efort poate permite declanarea unei aritmii ventriculare, dar global are o contribuie
redus;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 33

- explorarea electrofiziologic asociat unei stimulri ventriculare nu are valoare decat atunci
cand declaneaz

o aritmie ventricular susinut i nu d niciun diagnostic atunci cand este negativ. Ea poate fi
asociat unui test farmacologic (ajmalina, flecainida) pentru a elimina un sindrom Brugada;
- angiografia ventricular dreapt sau RMN sau scintigrafia ventricular dreapt vor permite
depistarea
unei displazii aritmogene a VD.
La sfaritul acestor explorri care au ca scop evaluarea riscului aritmie, atitudinea terapeutic
obinuit este
urmtoarea:
- in prezena unei TV sau a unei aritmii maligne (Brugada, QT lung, displazie a VD: se va discuta,
in funcie
de caz, administrarea unui tratament medical (amiodaron, betablocante) sau implantarea unui
defibrilator,
tratamentul cardiopatiei de fond, depistare familial in cadrul aritmiilor ventriculare congenitale;
- in prezena ESV izolate, caracterul benign sau malign este apreciat in funcie de o serie de
argumente:

ESV benigne ESV maliane

Fr cardiopatie subiacent, funcie VS normal


Fr lipotimie sau sincop
Fr aritmie malign sau moarte subit familial
Stimulare ventricular negativ
Explorarea potenialelor tardive negative
in proporie mai mic :
ESV care dispar la efort
ECG normal in afara prezenei ESV
Cardiopatie de fond, disfuncie sistolic VS
Lipotimie, sincop, moarte subit
Fr aritmie malign sau moarte subit familial
Stimulare ventricular pozitiv
Explorarea potenialelor tardive pozitiv
in proporie mai mic :
ESV care se agraveaz la efort
ECG anormal in afara prezenei ESV (sechele de infarct
miocardic, hipertrofie ventricular, QT lung, aspect de
Brugada sau de displazie a VD)
Holter: puine ESV, ESV monomorfe, fr
fenomene susinute (dublete, triplete, salve) sau repetitive
(bi- sau trigeminism), cuplaj tardiv (fr fenomen R/T)
Holter: ESV numeroase, ESV polimorfe,
fenomene susinute (dublete, triplete, salve)
sau repetitive (bi- sau trigeminism), cuplaj scurt (fenomen
R/T)

- in prezena ESV cu caracter malign, strategia terapeutic va fi similar celei ce privete o


TV i va impune
tratamentul ulterior.
34 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

3.309

E le c t ro c a rd io g ram a : _____
In d ic a ii i in te rp re t r i
David Attias i Jerome Lacotte

Nu exista conferin de consens, nici recomandri naionale.


Rapel: Derulare cu 25 mm/s, 1 mm = 0,04 secunde sau 40 ms, 1 mm = 0,1 mV

Frecvena cardiac i regularitatea


- Se va defini: ritmul (regulat sau neregulat, extrasistole, pauze), frecvena ventricular medie,
tahicardia
sau bradicardia;
- se va calcula frecvena: se va numra numrul de ptrate de 5 mm intre cele dou QRS. Se va
impri 300
la numrul de ptrate pentru a obine btile pe minut (bpm).

Natura ritmului

- sinusal: depolarizri atriale perfect individualizate, pozitive in derivaiile inferioare, intotdeauna


de aceeai
morfologie, separate printr-o linie izoelectric;
- atrial:
fibrilaie: depolarizri atriale foarte rapide (400 - 600/min), de morfologie foarte variabil,
anarhice,
fr revenire la linia izoelectric,
flutter: depolarizri atriale rapide (300/min) regulate, morfologie de dini de fierstru, fr
revenire
la linia izoelectric;
- joncional:
a bradicardie joncional: in cazul unei paralizii sinusale (unda P < QRS) sau a unui bloc
atrioventricular
(unda P >QRS),
tahicardie joncional: QRS cel mai adesea inguste, rapide i regulate (140-220/min), unde P
retrograde
(negative in derivaiile inferioare) care succed QRS;
- ventricular:
tahicardie ventricular: QRS largi i regulate, unde P disociate de QRS, mai lente, prezena de
complexe
de fuziune sau de captur. Forme particulare: torsade ale varfurilor pe sindrom de QT lung,
fibrilaie ventricular: ventriculograme foarte rapide i anarhice;
- cu extrasistole (depolarizare precoce i ectopic):
atriale: atriograme precoce fa de intervalele PP sinusale, morfologie diferit de unda P,
urmat
sau nu de un QRS,
ventriculare: ventriculogram precoce fa de intervalele RR sinusale, morfologie diferit (QRS
larg), neprecedat de unda P;
- electroantrenat de ctre un pacemaker la nivelul atrial, ventricular sau la amandou.

Unda P
- Pozitiv in derivaiile inferioare, negativ in AVR;
- hipertrofie atrial stang: unda P > 120 ms in DII, bifazic i negativ in Vx;
- hipertrofie atrial dreapt: unda P > 2,5 mV in DII, bifazic i pozitiv in V .
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 35

3.309
Intervalul PR
- PR normal: 120-200 ms, constant de la un ciclu la altul;

- alungirea PR:
BAV de gradul 1: PR > 200 ms, stabil, fr unde P blocate,
BAV de gradul 2: blocaj intermitent al undelor P, dup alungirea progresiv a PR (Mobitz I sau
Wenckebach) sau fr alungire a PR (Mobitz II),
BAV 2/1: o und P din dou condus,
BAV de gradul 3 sau complet: blocaj permanent fr unda P condus, cu scpare joncional
sau
ventricular lent;
- scurtarea PR: sindrom Wolff-Parkinson-White;
- subdenivelare PQ: pericardit acut.

QRS
- Axa frontal: normal: de la 0 la 90;

'11im i m h h m m i i

Axa stang (-30)

Hipertrofie ventricular dreapt


Infarct lateral
Hemibloc posterior stang singur sau cu bloc de ramur
dreapt
Cord verticalizat (BPOC, longilin)
Hipertrofie ventricular stang
Infarct inferior
Hemibloc anterior stang singur sau cu bloc de ramur
dreapt
Cord orizontalizat (brevilin)

- durata: sub 80 ms:


alungirea duratei QRS: bloc de ramur sau preexcitaie,
bloc complet dac durata este peste 120 ms, incomplet intre 100 i 120 ms;
- amplitudine:
u indice Sokolow: SV1 + RV5 sau Vg. Hipertrofie ventricular stang dac > 35 mm,
microvoltaj (QRS < 5 mm): revrsat pericardic, mixedem;
- prezena undelor q sau Q:
fiziologice in aVR (Q), V5 i Vg (q), uneori in DIII (care dispar in inspiraie), aspect rS in V1
uneori
aspect similar QS,
unda Q de necroz dac: amplitudinea Q > 30% din cea a undei R, durata > 40 ms, repartizarea
pe
un teritoriu coronarian, tulburri secundare de repolarizare,
in prezena undei R in V V2V3: hipertrofie ventricular dreapt, infarct bazai (oglinda undelor
Q
prezente in V?V V9), bloc de ramur dreapt, preexcitaie ventricular cu fascicul Kent stang,
in prezena undei Q in V V V : hipertrofie ventricular stang, infarct anterior, bloc de ramur
stang, preexcitaie ventricular cu fascicul Kent drept.

Segmentul ST
- in prezena unei supradenivelri:
sindrom coronarian acut: supradenivelare ST rezistent la trinitrin, focalizat pe un teritoriu
coronar,
convex in sus cu prezena unui semn in oglind (subdenivelare) patognomonic apoi evoluie

spre unda Q i regresia segmentului ST,


pericardit acut: supradenivelare difuz, concav in sus, rezistent la trinitrin, fr evoluie
spre
unda Q (cu excepia miopericarditei), fr semn in oglind, subdenivelare a PQ, microvoltaj,
36 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

3.309
spasm coronarian (sindrom Prinzmetal): focalizat pe un teritoriu vascular, foarte important,
convex
in sus i ingloband unde T gigante, corectat cu trinitrin,
anevrism ventricular stang: supradenivelare discret, fix, neevolutiv, asociat unei unde Q,
cel
mai frecvent in V2V3V4,
sindrom de repolarizare precoce: supradenivelare moderat, fix, neevolutiv, care debuteaz la
nivelul
punctului J (jonciunea dintre unda S i segmentul ST), cel mai frecvent in V2V3V4, la un subiect
tanr, sportiv, african,
modificri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie
ventricular
de tip Wolff-Parkinson-White,
sindrom Brugada;
- etiologii de evocat in prezena unei subdenivelri a segmentului ST:
sindrom coronarian acut, trebuie s ne asigurm intotdeauna c subdenivelarea nu este
oglinda
unei supradenivelri,
tulburri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie
ventricular
de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice.

Unda T
- modificri difuze de repolarizare:
pericardit,
diselectrolitemii (potasice sau calcice),
medicamentoase (antiaritmice, psihotrope),
rar ischemice (cu excepia suferinei circumfereniale pe o stenoz de trunchi comun);
- modificri focalizate de repolarizare:
ischemice (angor instabil, sechele de necroz),
bloc de ramur,
hipertrofie ventricular,
a preexcitaie.

Segmentul QT
- QT corectat in funcie de frecvena cardiac (QTc = QT msurat/rdcina ptrat a intervalului
RR), normal
< 440 ms; '
- QT lung: ischemie, hipokaliemie, iatrogenie (antiaritmice, macrolide, antihistaminice),
congenital: sindroamele
Romano-Ward i Jerwell-Lange-Nielsen.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 37

Fibrilatia atrial

David Attias i Jararne Lacotte

- Fibrilaia auricular sau atrial (FiA) este tulburarea de ritm cea mai frecvent;
- FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale care se constituie in cadrul
unui miocard
atrial heterogen datorit fibrozei;
- aceasta fibroz se explic prin imbtranire sau prin creterea presiunii in atrii consecutiv unei
cardiopatii;
- trecerea in FiA are drept consecin pierderea sistolei atriale, care asigur pan la 30% din
debitul cardiac,
putand s se exprime prin apariia unei insuficiene cardiace sau printr-un un accident
tromboembolic
secundar stazei sanguine in urechiu;
- in funcie de durata i evoluia unui acces de FiA se vorbete de:
FiA paroxistic: accesul se reduce spontan in mai puin de o sptman,
FiA persistent: accesul nu se reduce decat cu o cardioversie,
FiA permanent: cand nu se poate sau nu se dorete conversia.

I. Etiologie
- cardiac:
HTA: cauza nr. 1, cu sau fr hipertrofie ventricular stang,
valvulopatii: mai ales, pe mitrale (risc embolie foarte ridicat),
cardiomiopatii: toate,
coronaropatii,
* cauze rare; dup chirurgie cardiac, revrsat pericardic, cord pulmonar cronic (postembolic,
insuficien
respiratorie cronic restrictiv sau obstructiv), acut (embolie pulmonar), cardiopatii
congenitale,
- extracardiac: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut;
- FiA idiopatic: diagnostic de excludere.

II. Diagnostic
- palpitaii: neregulate, debut i sfarit progresive, uneori neresimite
- toleran variabil in funcie de frecvena cardiac i cardiopatie subiacent: astenie, lipotimie,
dispnee,
ortopnee, angor, sincope foarte rare cu excepia FiA cu rspuns ventricular foarte rapid (>
200/min) sau
intricat cu o boal ritmic (pauze);
- examen clinic:
ritm cardiac neregulat,
aprecierea toleranei: IVS, IVD,
cutarea etiologiei.

III. Electrocardiograma
- tahicardie neregulat cu QRS inguste, in forma ei obinuit;
- absena activitii atriale organizate cu oscilaia liniei de baz;
- ritm ventricular neregulat;
- QRS inguste, excepie in blocul de ramur;

- diagnostic diferenial: flutter, tahicardie atrial;


- cutarea semnelor caracteristice cardiopatiei de baz: HVS, unde Q de necroz.
3 8 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.236
IV. Bilan etiologic
- T3, T4, TSH;
- radiografie pulmonar;
- ecografie Doppler cardiac transtoracic (ETT): evidenierea cardiopatiei, msurarea
dimensiunii atriului stang;
- ecografie Doppler cardiac transoesofagian (ETE): permite s ne asigurm de absena
trombului atrial.
De realizat in caz de embolie arterial, dac se dorete efectuarea unei cardioversii fr s se
atepte cele
3 sptmani de anticoagulare sau pentru a completa datele ETT la pacienii puin sau deloc
ecogeni (obezi,
BPOC...) sau care au valvulopatie mitral;
- Holter ECG in caz de FiA nedocumentat, puin util in celelalte cazuri.

V. Complicaii
a. FiA confer un risc independent de mortalitate global i de AVC ischemic:
- acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de baz decat de caracterul permanent sau
paroxistic al FiA;
- el este cuantificabil prin scorul CHADS2 (cardiopatie, HTA, varst > 75 ani, diabet, AVC) ale
crui criterii
valoreaz toate 1 punct, cu excepia AVC care valoreaz dublu. Totalul obinut corespunde
aproximativ
riscului anual de AVC;
- pornind de la acest scor se au in vedere indicaiile unui tratament anticoagulant.
b. Insuficiena cardiac: , - se explic prin pierderea sistolei atriale, tahicardie care scurteaz umplerea ventricular i
crete consumul
miocardic de oxigen; v ..
- se exprim in mod variat: dispnee sau astenie, insuficien cardiac global, EPA)...;
- cardiomiocardiopatie tahiaritmic: cardiomiopatie dilatativ, consecutiv unei tahiaritmii
neincetinite i
prelungite. .
c. Recidive: frecvente, in ciuda tratamentului antiaritmic, pan la trecerea in FiA permanent
care survine in
medie la 3 ani dup primul acces.
d. Boal aritmic atrial: asocierea unei hiperexcitabiliti i a unei bradicardii (sinusale sau bloc
sinoatrial),
uneori agravat de tratamentul antiaritmic.
e. Complicaii iatrogene (tratament anticoagulant, legate de tratamentul antiaritmic).

VI. Tratament
a. In toate cazurile:
- tratamentul cardiopatiei de baz i al eventualilor factori favorizani (HTA);
- tratamentul simptomatic al complicaiilor;

- anticoagulare pe via inc de la primul acces dac CHADS2 > 2;


- incetinirea frecvenei cardiace < 80 repaus, < 110 efort:
in urgen: digitalice,
la distan: betablocante sau digitalice cu orientare dup funcia sistolic;
- restabilirea ritmului sinusal (cardioversie) i meninerea acestuia doar dac FiA este
simptomatic (palpitaii,
astenie sau dispnee de efort).
b. Modaliti de cardioversie:
- principiul este de a evita la maximum o embolie, deci de a nu incerca o cardioversie inainte de a
fi efectuat:
fie o anticoagulare de 3 sptmani inainte de reducere (heparin, apoi AVK),
m fie o ETE pentru a elimina un tromb;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 39

- exist trei excepii de la aceast regul (reducere imediat):


FiA necomplicat, pe cord sntos i datand de mai puin de 24-48 ore,
FiA la un pacient deja corect anticoagulat,
FiA prost tolerat care justific o conversie in urgen (oc cardiogenic, EPA refractar la
tratament);
- in toate cazurile, cardioversia se poate face dup trei metode:
medicamentoas: doza de incrcare cu amiodaron,
electric: oc electric extern (verificarea absenei contraindicaiilor de anestezie general,
oprirea
digitalicelor, persistena FiA, kaliemie),
cel mai frecvent combinat (oc dup doza de incrcare ).
c. Prevenia recidivelor printr-un tratament antiaritmic dup cardioversie eficient:
eficacitatea antiaritmicelor rmane foarte mediocr: 50% la un an,
cea mai bun modalitate de a preveni recidivele este tratarea cauzelor (HTA, cardiopatie),
alegerea tratamentului antiaritmic depinde de eficacitatea tratamentelor precedente, de
prezena
unei cardiopatii de baz i de varst. Amiodarona fiind mai eficient i singura autorizat in caz
de cardiopatie, ea constituie tratamentul cel mai utilizat, cu excepia subiectului tanr datorit
efectelor secundare pe termen mediu. Celelalte antiaritmice (sotalol, flecainid, dronedaron) vor
fi rezervate altor cazuri.
d. Indicaiile anticoagulantelor:
- o anticoagulare este intotdeauna continuat o lun dup conversie;
- pe parcurs, caracterul paroxistic sau permanent nu modific riscul embolie, prescrierea unui
anticoagulant
este de discutat in funcie de riscul embolie:
. CHADS2 > 2: AVK cu INR intre 2 i 3,
CHADS2 = 1: AVK cu INR intre 2 i 3 pe via sau AspirinaR 250 mg/zi in caz de risc
hemoragie sau
tratament cu AVK la pacient necompliant,
CHADS2 = 0: AspirinaR 250 mg/zi sau nimic,
- in scurt timp, AVK vor fi inlocuite cu noi antitrombotice care nu necesit control al INR
(dabigatran).
e. Tratament curativ.

- Ablaia percutanat prin cateter permite eradicarea focarelor de aritmie.


4 0 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.284

T u lb u r r i d e c o n d u c e r e in t r a c a r d i a c
David Attias i Jerome Lacotte

Rapelul cilor de conducere: nod sinusal (NS)-activare a miocardului atrial (unda P)-nod
atrioventricular
(NAV)-fascicul His-ramuri dreapt i stang, divizat in dou fascicule anterior i posterior reeaua Purkinje
-, activarea miocardului ventricular (QRS).

I. Anomalii ale funciei sinusale

a. Mecanisme
- tulburri de conducere intre NS i miocardul atrial (bloc sinoatrial-BSA);
- anomalii ale automatismului NS: disfuncie sinusal (DS). '
b. Aspect ECG
- bradicardie cu P < R, posibilitate de und P retrograd; 1
- la ECG nu exist diferen intre o disfuncie sinusal i un BSA;
- anomalii frecvent asociate:
fibrilaie sau flutter atrial in cadrul unei boli ritmice,
incompeten cronotrop: insuficient accelerare in efort.
c. Tratament
oprirea tratamentelor cronotrope negative i corectarea unei eventuale cauze;
> implantarea unui stimulator cardiac i bradicardie simptomatic, pauze sinusale de mai mult de
3
secunde, incompeten cronotrop simptomatic.

II. Tulburri de conducere atrioventricular

- Conducerea atrioventricular cuprinde trei etaje:


suprahisian sau nodal: NAV; . . . ;
hisian sau troncular: trunchiul fasciculului His;
distal sau infrahisian: ramuri drepte i stangi, hemiramuri stangi. '
- Prognosticul i tratamentul unui BAV depinde, dincolo de toleran i de etiologie, de sediul
tulburrii de
conducere. Intr-adevr, blocurile nodale au un prognostic benign, contrar blocurilor tronculare sau
infrahisiene.
!'
a. Bloc atrioventricular de gradul intai (BAV 1)
- incetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) fr a ajunge vreodat la
blocajul unei
unde P;
- ECG: alungirea intervalului PR peste 200 ms, fr unde P blocate. Sediul blocului este dificil de
certificat
fr a recurge la o explorare a fasciculului His;
- BAV 1 este foarte rar simptomatic cu excepia alungirii majore a intervalului PR; ?
- un BAV 1 poate traduce atat o incetinire nodal benign, cat i un bloc distal care evolueaz spre
BAV 3,

adic spre sincop sau stop cardiac. v , . " : .. ,X


b. Bloc atrioventricular de gradul doi (BAV 2)
- incetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) responsabil de blocarea
uneia sau
mai multor unde P in mod intermitent;
- ECG: prezena de unde P blocate:
BAV 2 de tip 1 sau Wenckebach: blocarea unei unde P dup alungirea progresiv a intervalului
PR,
BAV 2 de tip 2 sau Mobitz: undele P sunt blocate in mod intermitent in timp ce intervalele PR
sunt
de durat constant; *
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 41

2.284

- unele forme de BAV 2 sunt repetitive, se vorbete atunci de BAV 2/1, 3/1... sau de BAV de grad
inalt;
- sediul blocului este frecvent nodal in tipul Wenckebach i este mai ales distal in formele Mobitz;
- BAV 2 este rar simptomatic izolat, cu excepia trecerii in BAV 3.
c. Bloc atrioventricular de gradul trei (BAV 3)
- blocaj permanent al conducerii atrioventriculare, nicio und P nefiind urmat de QRS;
- ECG: unde P total disociate de undele R, cu raport R/P > 1 contrar anomaliilor observate in
cursul unei
bradicardii sinusale (intervalul P/R < 1). Undele R inregistrate corespund unui ritm de scpare
lent (< 40/
min) i regulat;
- sediul blocului este frecvent distal;
- simptomatologia variaz mult in funcie de calitatea ritmului de scpare i cardiopatia de baz.
Unele forme
de BAV 3 sunt asimptomatice (BAV congenital pe cord sntos), altele putand s se manifeste
printr-un
stop cardiac sau printr-o sincop tip Adams-Stokes.
d. Etiologii ale blocurilor atrioventriculare
- sindrom coronarian acut: BAV este in general tranzitoriu i nodal, deci prognostic bun in
infarctul de topografie
inferioar, spre deosebire de necrozele anterioare in care BAV semnific intinderea necrozei;
- cardiopatie ischemic, valvular (stenoz aortic), dilatativ, hipertrofic sau restrictiv, BAV
fiind consecutiv
fibrozei miocardice;
- iatrogen: digitalice, betablocante, inhibitori ai canalelor de calciu bradicardizani, antiaritmice,
imipraminice;
- metabolic: hiperkaliemie;
- sincop vasovagal;
- congenital (absena conexiunii intre nodul atrioventricular i fasciculul His);
- degenerativ (boala Lenegre);
- cauze rare: miocardite virale, postoperatorii de chirurgie cardiac, endocardita aortic cu abces
septal,

boala Lyme, boala Chagas, reumatism articular acut, spondilartrit anchilozant, lupus,
sclerodermie, sarcoidoz,
amiloidoz, hemocromatoz, tumori cardiace, radioterapie, traumatism in cursul unui cateterism
intracardiac, complicaie a unei ablaii cu radiofrecven, miopatii (Steinert).
e. Prognosticul unui BAV
- imprevizibil;
- trecerea in BAV complet este cu atat mai probabil cand este vorba de un BAV 2 tip Mobitz sau
de un BAV
3 paroxistic, cand se asociaz unei tulburri de conducere intra ventricular (bloc stang sau
bifascicular),
cand sediul blocului este hisian sau infrahisian, cand exist o cardiopatie subiacent sau un
tratament
bradicardizant.
f. Indicaie de implantare de stimulator cardiac
- Pacemaker dac BAV produce sincop sau BAV este hisian sau infrahisian.

III. Tulburri de conducere intraventricular


a. Bloc de ramur dreapt (BRD)
- ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RSR in VI, und S
larg i profund
in DI, aVL, V5 i V6 responsabile de un aspect S1Q3, intarziere in apariia deflexiunii
intrinsecoide (>
30 ms) in Vx, anomalii de repolarizare in V2 V3 (subdenivelare a ST i unde T negative). Fr
modificare
evident a axei frontale, cu excepia anomaliei asociate: hemibloc, infarct, hipertrofie ventricular;
- etiologie: idiopatic, cardiopatii cu afectare dreapt (embolie pulmonar, cord pulmonar cronic pe
insuficien
respiratorie, valvulopatii mitrale, tricuspidiene i pulmonare, defect de sept atrial) sau stang
intr-un
stadiu evoluat, postoperator chirurgiei cardiace;
manifestri: asimptomatic dac este izolat;
- conduita de urmat: explorrile nu sunt necesare dac subiectul este asimptomatic (prognostic
benign in
caz de BRD izolat).
In cazul invers, cutarea unei cardiopatii.
42 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.284
b. Bloc de ramur stang (BRS)
- ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RR in V5, V6 i QS
in V1V2, dispariia
undei Q DI, aVL, V5 i V6, intarziere in apariia deflexiunii intrinsecoide (> 50 ms) in V5V6,
anomalii
la repolarizare in V5, V6 (supradenivelare ST i unde T negative). Fr modificare evident a
axului frontal,
exceptand anomalia asociat: infarct, hipertrofie ventricular. Prezena unui BRS face imposibil
diagnosticul
de infarct anterior sau de hipertrofie ventricular stang;

- etiologii: rar apare la un subiect sntos, trebuie diagnosticat o cardiopatie;


- manifestri: izolat asimptomatic, dar risc de BAV 3 in prezena unui BAV 1
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii, in caz de asociere BAV 1 + BRS se va avea in
vedere
implantarea unui stimulator cardiac profilactic.
c. Hemibloc anterosuperior stang (HBAS):
- ECG: QRS ingust (< 120 ms), aspect Q1S3 putand simula o sechel de infarct inferior (aspect RS
apropiat
de QS), rotaie axial stang important (< -30);
- etiologii: frecvent la subiect varstnic, poate complica orice cardiopatie;
- manifestri: asimptomatic cand este izolat;
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii.
d. Hemibloc posteroinferior stang (HBPS):
- ECG: QRS ingust (< 120 ms), aspect S1Q3, rotaie axial dreapt important (> 120);
- etiologii: foarte rar, degenerativ sau care complic orice cardiopatie;
- manifestri: asimptomatic cand este izolat, dar expune la un risc de BAV 3 intrucat hemiramura
posterioar
este considerat ca fiind cantitativ mai important decat hemiramura anterioar. Traduce cel mai
adesea
o tulburare de conducere difuz i sever;
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii.
e. Bloc de ramur alternant:
- ECG:'alternan de QRS de tip BRS cu altele de tip BRD;
- etiologii: orice cardiopatie evoluat;
- conduita de urmat: indicaie formal pentru implantare de stimulator cardiac.
f. Bloc trifascicular:
- ECG: asocierea BRD + HBAS sau BRD + HBPS cu un BAV 1 sau 2;
- etiologii: degenerativ, cardiopatie evoluat;
- conduita de urmat: in majoritatea cazurilor implantarea unui stimulator cardiac.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 43

Factorii de risc cardio-vascular


i prevenie
David Attias i Jerome Lacotte

I. Generalit*i
Un factor de risc corespunde unei stri fiziologice (varst, sex) sau patologice (HTA, diabet) sau
unui obicei de
via (fumatul) corelat cu incidena crescut a unei boli.
Factorul de risc nu constituie o cauz: boala respectiv poate s se dezvolte, cu o inciden mai
redus, in
absena unui factor de risc.
Un factor de risc se caracterizeaz prin:
- noiunea de risc relativ care traduce fora asocierii intre factorul de risc i boal: este raportul
intre incidenele
aceleiai boli observat in dou grupuri expuse sau nu la un factor de risc;

- caracterul lui cantitativ sau gradual, importana factorilor de risc antrenand o variaie linear a
riscului;
- caracterul lui reversibil sau nu (normalizarea riscului dup inlturarea factorului de risc);
- dependena lui fa de ali factori de risc: rolul obezitii in apariia unei patologii cardiovasculare se
explic in parte prin dislipidemie, HTA sau diabetul asociat. Invers, tabagismul pstreaz un risc
relativ
echivalent, indiferent de coexistena sau nu cu ali factori de risc.

II. Factorii de risc constituionali


Varsta i sexul:
- se consider ca factor de risc, varsta peste 50 de ani la brbat i peste 60 de ani la femeie:
riscul cardio-vascular crete cu varsta i este mai mare la brbat la varste egale datorit
proteciei
hormonale care exist pan la menopauz,
la varsta a patra, riscul cardio-vascular al celor dou sexe este comparabil,
menopauza precoce (chirurgical sau spontan) este un factor de risc dovedit;
- este evident c aceti factori de risc nu sunt modificabili. Beneficiul unei substituii hormonale in
prevenia
primar sau secundar a unui accident cardio-vascular nu este demonstrat.
Antecedentele de boal cardio-vascular:
- familiale: reprezint un factor de risc cu atat mai important cu cat numrul de rude directe cu o
afeciune
cardio-vascular este ridicat i cu cat varsta de apariie este precoce. Se reine ca factor de risc un
accident
cardio-vascular la o rud de gradul intai de mai puin de 55 de ani pentru brbat sau de mai
puin de 65 de
ani pentru o femeie.
Acest factor de risc inglobeaz atat motenirea unui capital genetic cu risc cat i tulburri
comportamentale,
mai ales alimentare;
- personale: risc de-al doilea accident intr-un teritoriu arterial identic sau nu crescut de 4 ori.

III. Factorii de risc comportamentali


Tabagismul:

- factorul de risc cel mai puternic pentru infarctul miocardic i arteriopatie;


- efecte aterogene multiple:
carcinogen,
hipoxemie legat de CO,
disfuncie endotelial,
nicotin care crete consumul miocardic de oxigen,
aciune trombogen,
scderea HDL;
4 4 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

- oprirea fumatului are ca rezultat o normalizare a riscului cardio-vascular in 2 -3 ani, in


prevenia primar.
Este de altfel msura preventiv cea mai puin costisitoare i cea mai eficient, atat la nivel
individual cat

i colectiv;
- in perspectiva opririi fumatului:
aprecierea dependenei (testul Fagerstrom),
prescrierea de substitute nicotinice,
orientarea spre o consultaie antitabac.
Alimentaia:
- relaia gradual intre o alimentaie bogat in acizi grai saturai i riscul cardio-vascular:
grsimile mononesaturate i polinesaturate scad colesterolul total,
invers, grsimile saturate (carne, produse lactate i derivate) cresc colesterolemia;
- existena unui gradient:
m nord/sud in beneficiul rilor din Bazinul mediteranean a cror alimentaie este srac in
grsimi
animale i bogat in legume, fructe i pete,
intre rile bogate (alimentaia bogat in acizi grai saturai) i rile srace;
- regimul mediteranean i consumul moderat de alcool (2 - 3 pahare de vin pe zi) sunt eficiente. Se
recomand:
o reducere important a grsimilor animale: carne, mezeluri, unt, branz, sosuri i creme,
consumul zilnic de pete, carne de pasre, cereale, fructe i legume;
- vitaminele antioxidante (A, E, C) sunt ineficiente.
Obezitatea:
- se vorbete de suprapondere la un indice de mas corporal (IMC) cuprins intre 25 i 30 i de
obezitate
pentru un IMC peste 30 kg/m2;
- acest factor de risc este in mare parte mediat de ali factori de risc: dislipidemie, diabet, HTA,
sedentarism;
- obezitatea android ar avea un caracter mai duntor decat obezitatea ginoid;
- corectarea supraponderii este esenial. Ea permite frecvent normalizarea altor factori de risc
(corectarea
HTA, a diabetului...).
Sindromul metabolic:
- este un ansamblu de tulburri clinico-metabolice care predispun intens la dezvoltarea i la
progresia aterosclerozei.
Supragreutatea i obezitatea sunt asociate insulinorezistenei i sindromului metabolic;
- acest sindrom este actualmente recunoscut ca un factor de risc cardio-vascular. El predispune fie
la apariia
de evenimente cardio-vasculare (eventual crescut de 4 ori) in special de origine coronarian, fie la
apariia
unui diabet de tip II;
- se definete prin asocierea a 3 din urmtoarele 5 criterii:
obezitate abdominal (repartiia preferenial abdominal a grsimii sau obezitate android):
circumferina
taliei > 102 cm la brbat, > 88 cm la femeie,
hipertrigliceridemia >1,5 g/l.
Legat de hiperinsulinemie i de sinteza crescut a trigliceridelor de ctre ficat sub influena unui
aport crescut
de acizi grai liberi provenind din esutul adipos perivisceral drenat in vena port.

procent sczut de HDL-colesterol (< 0,4 g /l la brbat i < 0,5 g/l la femeie),
presiune arterial > 130 i/sau 85 mmHg,
glicemia a jeun > 1,10 g/l (7 mmol/1);
- schimbarea modului de via (reducerea obezitii, creterea activitii fizice i modificarea
obiceiurilor
alimentare) ar trebui s permit reducerea unor asemenea riscuri.
Sedentarismul:
- factor de risc slab definit cantitativ, adeseori combinat (supragreutate, HTA...);
- a se recomanda 3 -4 ore de activitate fizic de anduran (inot, mers pe jos, ciclism...), in special
in prevenia
secundar.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 45

IV. Hipertensiunea arterial: cf. paragrafului 130


- factor de risc pentru toate bolile cardio-vasculare, incluzand insuficiena cardiac i AVC
hemoragie;
- rol duntor mai ales al TAs (AVC), dar i al TAd (coronaropatie) i al diferenei tensionale sau
presiunii
pulsului;
- relaie gradual demonstrat;
- obiectiv terapeutic, meninerea PA sub:
140/90 la subiectul de varsta medie,
130/80 la diabetic i la pacientul cu insuficien renal.

V. Diabetul
Cf. paragrafului 233
- cele dou tipuri de diabet sunt factori de risc majori, responsabili de complicaiile cardiovasculare mai
severe i mai precoce. Riscul cardio-vascular este multiplicat de 3 ori la femeie i de 2 ori la
brbat;
- la pacientul diabetic (mai ales de tip II), ceilali factori de risc sunt prezeni mai frecvent, de
unde necesitatea
de a depista orice HTA sau hipercolesterolemie, chiar modest, i de a le trata precoce.

VI. Hipercolesterolemia
- colesterolul se repartizeaz in mai multe fraciuni. Printre acestea, LDL constituie un factor de
risc major,
cu relaie gradual. Invers, HDL are efecte cardioprotectoare, un procent sczut de HDL fiind un
factor de
risc;
- dei exist o relaie gradual intre LDL i riscul cardio-vascular, nu exist valoare prag dincolo
de care
apare riscul cardio-vascular. Dimpotriv, au fost definite mai multe valori int in funcie de
prezena unei
boli cardio-vasculare sau nu i in funcie de existena altor factori de risc. Aceste valori int sunt
frecvent
coborate, pe msura publicaiilor de articole de prevenie primar sau secundar i fac obiectul
unor Recomandri
precise (cf. tabelului);

- beneficiul tratamentului cu statine asociat unui regim dietetic a fost clar demonstrat in
prevenia primar
i secundar;
- fibraii sunt din ce in ce mai puin utilizai, intrucat nu au demonstrat niciodat beneficii in
termeni de
mortalitate. Ei sunt rezervai dislipidemiilor mixte (fibraii diminuand mai mult trigliceridele,
decat statinele)
sau in caz de intoleran la statine. Rinurile (colestiramina) sunt rar prescrise, datorit
efectelor lor
secundare (diaree, gust neplcut...);
- in ceea ce privete HDL, puin sau deloc influenat de ctre tratamentele disponibile la ora
actual, riscul
cardio-vascular crete pentru valori sub 0,35 g/l. Concentraia de HDL este diminuat de ctre
tutun, hipertrigliceridemie
i este crescut de ctre consumul de alcool, tratamentul cu estrogeni i exerciiul fizic
intens;
- rolul trigliceridelor a fost mult timp discutat. El este puin important i indirect legat de alte
anomalii ale
bilanului lipidic, un procent ridicat de trigliceride fiind frecvent asociat unui exces de HDL.
inainte de
toate este necesar un tratament dietetic (renunarea la alcool i la zaharurile rapide) pentru
valori peste 2
g/l, niciun tratament farmacologic care scade trigliceridele nu a demonstrat o reducere a riscului
cardiovascular.
4 6 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.9.129

in rezumat
Sunt considerai ca factori de risc cardio-vascular majori:
varsta:
- brbat de 50 ani sau mai mult
femeie de 60 ani sau mai mult;
antecedentele familiale de boal coronar precoce:
- infarct miocardic sau moarte subit inainte de 55 ani la tat sau la o rud de gradul intai de sex
masculin,
- infarct miocardic sau moarte subit inainte de 65 ani la mam sau la o rud de gradul intai de
sex
feminin;
R tabagismul activ sau oprit de mai puin de trei ani;
hipertensiunea arterial permanent tratat sau nu;
diabetul de tip II tratat sau nu.
Factor,protector: HDL-colesterol > 0,60 g/l (1,5 mmol/1): in acest caz se va scdea un risc
din scorul de
nivel de risc.

VII. Riscul global


- noiunea de risc cardio-vascular global face referire la probabilitatea pentru un individ dat de a
dezvolta un

accident cardio-vascular in urmtorii zece ani;


- calculul riscului global este obinut prin studiu statistic i integrat al principalilor factori de risc
cardiovascular
(sexul, varsta, fumatul, HTA, diabetul, dislipidemia). In consultaie, se utilizeaz un calculator
specific sau o rigl de calcul;
- este vorba deci de o abordare individual a riscului care permite:
sensibilizarea pacientului la factorii lui de risc,
implicarea pacientului pentru a-i corecta factorii de risc demonstrandu-i reducerea global
potenial
a riscului obinut dup oprirea fumatului, normalizarea cifrelor tensionale..., corectarea fiecrui
factor de risc putand fi cu atat mai precoce i riguroas cu cat riscul global este ridicat,
m adaptarea pragului int (statine) fa de o dislipidemie inand seama de ali factori de risc i
deci
de riscul cardio-vascular global.
T ra am e n t medic
^ ....... :......... U _______ ... -'1-................. r- ............. ..................*
LOLvC in n / l1 i t f

I4

,a ........
Niciun alt factor de risc >2,20 >5,7
1 alt factor de risc > 1,90 > 4,9
2 ali factori de risc > 1,60 >4,2
3 ali factori de risc > 1,30 >3,3
................ ...........
v*;

LDL-C g/l

Antecedente de boal coronarian dovedit


sau vascular dovedit/ (ACOMI, AVC)
sau
Diabet de tip II cu risc crescut
sau
Risc cardio-vascular global > 20% la 10 ani
> 1,0 >2,6
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 47

1.9.128

Ateromul: epidemiologie i
fiziopatologie.
Bolnavul poliateromatos
David Attias i Jerome Lacotte

I. Epidemiologie
- ateroscleroza este prima cauz de mortalitate prin intermediul:
patologiilor coronariene,
patologiilor vasculare cerebrale;
- este de asemenea o cauz major de invaliditate i de morbiditate prin:
insuficien cardiac de origine ischemic,
sechele de accidente vasculare cerebrale,
arteriopatia membrelor inferioare;

- ateroscleroza:
predomin in rile dezvoltate datorit unui mod de alimentaie prea bogat in acizi grai i in
colesterol,
* debuteaz inc din copilrie, evoluia ei fiind considerabil accelerat sub efectele factorilor de
risc
(cf. paragrafului 129),
m este repartizat in mod heterogen, respectand venele i unele teritorii arteriale (carotida
extern,
radial, mamar).

II. Fiziopatologie
Artera normal este format din trei tunici:
- endoteliul, sau intima, care la contactul cu fluxul sanguin asigur:
o protecie impotriva trombozei, separand plachetele de subendoteliu care este foarte
trombogen,
un rol de barier, impiedicand celulele sanguine s se infiltreze in peretele arterei,
geneza i transmiterea de informaii destinate celulelor musculare netede, vizand reglarea
tonusului
acestora pentru a adapta vasomotricitatea arterial la nevoile metabolice. Principalul mediator
este monoxidul de azot (NO), vasodilatator puternic;
- media, care conine celulele musculare netede, ce acioneaz asupra diametrului arterial, asupra
vitezei
circulatorii i asupra debitului i care se adapteaz forelor de forfecare mai mult sau mai puin
importante
intre fluxul circulant i endoteliu;
- adventiia, fr funcie metabolic sau mecanic esenial.
Primele dou tunici sunt separate printr-o lam, limitanta elastic intern , permeabil fa
de numeroi
mesageri precum NO i impermeabil fa de celulele sanguine sau musculare.

III. Geneza plcii


- ateroscleroza afecteaz in principal intima arterelor, anomaliile iniiale avand sediul intre
endoteliu i
lama limitant elastic intern;
- etapa iniial const intr-o acumulare lipidic in subendoteliu:
consecutiv unui exces de LDL plasmatic,
care provoac migrarea de monocite, care vin din fluxul circulant i de celule musculare, care
provin
din stratul subiacent. Monocitele se transform in macrofage apoi in celule spumoase dup
captarea
LDL. Prezena acestor celule induce o reacie inflamatorie local i cronic mediat de ctre
citokine
care favorizeaz adeziunea noilor macrofage;
4 8 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.9.128

- leziunea iniial este inconjurat de o anvelop fibroas in raport cu proliferarea celulelor


musculare netede

inconjurate de esut conjunctiv. Se vorbete in acest caz de capion fibros i de centru


ateromatos sau
inim.lipidic, importana relativ a acestor dou componente determinand stabilitatea plcii
ateroscleroase,
proprietate capital in fenomenele trombotice acute;
- inc din stadiul iniial, prezena plcii:
este responsabil de o disfuncie endotelial secundar defectului de contact intre endoteliu,
emi' tor de mesageri care regleaz vasomotricitatea i celulele musculare netede, responsabile de
vasomotricitate.
Rspunsul vasomotor este deci alterat, chiar inversat, antrenand o vasoconstricie
paradoxal in timpul creterii vitezelor circulatorii, care crete la randul su forele de forfecare
pe
endoteliu, pregtind terenul viitoarelor leziuni ateroscleroase,
explic de asemenea adeziunea i apoi ptrunderea monocitelelor in subendoteliu dup
exprimarea
moleculelor de adeziune.

IV. Evoluie i complicaii


- Tulburarea vasomotricitii: 1 '
datorit disfunciei endoteliale care provoac rspunsuri paradoxale (vasoconstricie in loc de
vasodilatare),
poate merge pan la spasm simptomatic (angor instabil), in timp ce placa singur nu este
important
in termeni de scurgere sanguin;
- Progresia plcii:
evoluie spre stenoz, la inceput nesemnificativ apoi simptomatic (angor instabil,
claudicaie), din
acel moment nevoile metabolice impun o cretere a debitului de perfuzare,
m acest fenomen inexorabil este foarte lent. El este datorat creterii volumului plcii
(acumulare lipidic
progresiv, sintez de esut conjunctiv, recrutarea de celule spumoase, incorporarea de material
trombotic), la care artera rspunde printr-o remodelare cel mai adesea excentric (dilatare
anevrismal),
invers, regresia plcii nu este observat decat excepional, in general in condiii experimentale
(regim
hipolipemiant draconian, hipolipemiante in doze puternice);
- Ruptura:
m endoteliul i capionul fibros se rup spontan sau in cursul unui stres (creterea forelor de
forfecare)
care expune subendoteliul foarte trombogen,
consecina imediat este agregarea plachetar cu formarea unui tromb intraarterial apoi
activarea
procesului de coagulare, ' 1
mecanismele care favorizeaz ruptura plcii sunt inc slab elucidate. Dincolo de fenomenele
mecanice

(mai ales HTA, efort), ar fi incriminate mecanisme vasculare (fragilizare prin ruptura
microvaselor
plcii) sau inflamatorii, conducand la instabilitatea plcilor mai tinere i mai fragile, bogate
in lipide, i a capionului fibros subire. inelegerea acestor mecanisme este esenial, pentru c
nu
exist in prezent niciun mijloc de a anticipa ruptura plcii la originea majoritii accidentelor
cardiovasculare acute. Totui nu exist nicio legtur intre volumul plcii sau gradul stenozei i riscul
de ruptur al plcii; '
- Tromboza:
consecin a rupturii, a fisurrii sau a ulceraiei plcii,
de la caz la caz i in funcie de eficacitatea sistemului de fibrinoliz fiziologic, acest tromb
poate
ocluza artera in mod tranzitoriu, parial, uneori chiar definitiv, iar uneori poate emboliza distal,
tromboza se poate manifesta in grade diferite in funcie de durat, importana ocluziei i
teritoriul
afectat. Exemplul tipic este cel al infarctului miocardic (= sindrom coronarian acut cu
supradenivelare
permanent a segmentului ST) in cursul unei ocluzii brutale, complete i prelungite sau al unui
angor instabil atunci cand trombul este suboclusiv sau tranzitoriu oclusiv (= sindrom coronarian
acut fr supradenivelare permanent a segmentului ST),
reziduul trombotic este ulterior incorporat in perete, crescand brutal volumul leziunii
ateroscleroase
devenit aterotrombotic.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 49

1.9.128
up r c
l&ltt' * Ip 1

E!|#eiC gr 1 " 1.
Plac de aterom rupt
:'J
' .4..... * ....... . .... a. ...... " .

Arterele carotide, sub-clavicuiare i


vertebrale
AIT, drop-attack (vertebrale) AIT, AVC
Arterele coronare Angor de efort Sindrom coronarian acut, angor
instabil
Aorta abdominal (localizarea cea
mai frecvent)
Anevrisme ale aortei abdominale Ischemie acut in aval de placa
rupt: ischemie acut a membrelor
inferioare (Ml),
ischemie mezenteric, boala embolilor
de colesterol...
Artera mezenteric Angor mezenteric Ischemie mezenteric
Artera renal Stenoza arterei renale (insuficien
renal, EPA flash...)
Tromboza arterelor renale
Arterele membrelor inferioare ACOMI (claudicaie intermitent,
impoten)
Ischemie acut a membrelor inferioare

V. Bolnavul poliateromatos
Prezena leziunilor ateroscleroase multifocale:
- carotidiene;
- coronare;
- ale aortei i ale ramurilor acesteia:
anevrism al aortei abdominale (mai rar al aortei toracice),
leziuni ale arterelor viscerale (artere renale, trunchi celiac...);
- ale arterelor membrelor inferioare i ale bazinului mic.
Consecutive prezenei factorilor de risc multipli, adesea ignorai sau neglijai.
Frecvena asocierilor (cu titlu indicativ):
- 20% dintre coronarieni au un anevrism aortic abdominal, 15% o arteriopatie a membrelor
inferioare sever
i 10% leziuni carotidiene semnificative;
- 50% dintre pacienii cu leziuni carotidiene simptomatice au o coronaropatie cu leziuni
semnificative;
- 90% dintre subiecii cu un anevrism al aortei abdominale au o arteriopatie, 50% au leziuni
stranse ale arterelor
renale i 40% au o coronaropatie;
- 25% dintre arteriopai sunt coronarieni, 15% au leziuni carotidiene strinse;
- leziunile coronare ale pacienilor polivasculari sunt in general mai severe decat media i justific
cel mai
adesea o revascularizare chirurgical.
Implicaii practice:
- prezena leziunilor ateroscleroase intr-un teritoriu justific depistarea clinic (simptomatologie,
examen
vascular) a altor localizri ale ateromului, asociat bilanului factorilor de risc i realizrii unei
ECG de repaus;
- o ecografie Doppler arterial (trunchiuri supra-aortice, aort abdominal, artere ale membrelor
inferioare)
va fi prescris doar in caz de simptomatologie sau de anomalie a examenului clinic sau in cadrul
unui bilan
preoperator al trunchiurilor supraaortice;
- diagnosticarea ischemiei miocardice va fi realizat pe scar larg la pacientul asimptomatic
inand seama
de gravitatea i de frecvena leziunilor coronare la pacienii polivasculari i va fi sistematic
prescris
inainte de chirurgia vascular periferic. in caz de suspiciune a unei coronaropatii, va fi efectuat
test de
efort. in paralel, se va realiza o ecografie cardiac pentru a completa aprecierea riscului cardiac
polivascular;
50 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

- in caz de leziuni multifocale chirurgicale, prioritatea va fi revascularizarea carotidian i


coronar. Pontajele
aortocoronariene sub circulaie extracorporal reprezentand un risc important de AVC in caz de
leziuni

carotidiene, chirurgia va fi ori combinat, ori efectuat in doi timpi (carotide, apoi coronare).
Leziunile
aortei abdominale i ale arterelor membrelor inferioare vor fi tratate ulterior.

VI. Tratament
Depistarea i tratamentul factorilor de risc++++;
Antiagregante plachetare (aspirin sau clopidogrel PlavixR) indicate in mod sistematic in
prevenia secundar
(AVC, coronaropatii, ACOMI). Interes nedovedit in prevenia primar.
Statine indicate in mod sistematic in prevenia secundar (AVC, coronaropatii, ACOMI), oricare
ar fi nivelul
de LDL colesterol; LDL int < 1 g/l; .. i
IEC, ARA II din ce in ce mai utilizate la pacientul polivascular.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 51

Hipertensiunea arterial la
adult
David Attias i Jerome Lacotte

Referin

Recomandrile ESH-EC2007 cu privire la managementul HTA in mediana general i


actualizarea 2005 a ANAES (Agen-

I. Generaliti

- HTA este definit printr-o presiune arterial sistolic (TAs) > 140 mmHg i/sau o presiune
arterial diastolic
(TAd) > 90 mmHg;
- se disting trei stadii:

HTA uoar - gradul 1


'*
HTA moderat-gradul II HTA sever-gradul III
......

...

TAs 140-159 160-179 > 180


TAd 90-99 100-109 > 110

- Prevalena HTA in Frana este de 10 -15%. Ea crete cu varsta (1% in al treilea deceniu, 50% in
al noulea)
i este mai frecvent la subiecii din rasa neagr i la femei;
- HTA este un factor de risc cardio-vascular independent, atat prin presiunea arterial
diastolic(/TAd) cat
i prin presiunea arterial sistolic(/TAs) i prin pulsul presiunii (mai ales la subiectul varstnic):
mortalitatea cardio-vascular global crescut de 2 ori,
risc de AVC crescut de 7 ori,
apariia unei insuficiene cardiace crescut de 4 ori,
apariia unei coronaropatii crescut de 3 ori,
risc fa de o arteriopatie a arterelor membrelor inferioare i a aortei crescut de 2 ori;
- cu relaie gradual intre cifrele TA i riscul cardio-vascular;
- HTA este esenial in 90% din cazuri.

II. Diagnostic
HTA necomplicat este total asimptomatic;

diagnosticul de hipertensiune arterial are la baz, in mod clasic, msurarea presiunii arteriale
humerale
cu maneta: cel puin dou msurtori la un minut una de cealalt, cu o manet adaptat
morfologiei pacientului+++,
la inlimea inimii, la cele dou brae; subiect in repaus, aezat, linitit, de cel puin 5 minute,
fr s fi but cafea sau alcool timp de o or inainte i fr s fi fumat in ultimele 15 minute. Se
va avea in
vedere luarea tensiunii in picioare la pacienii in varst i diabetici++;
in caz de cifre ridicate: confirmarea HTA prin mai multe msurri la diferite intervale de timp;
completat cu Holter MAPA sau luarea tensiunii la domiciliu dac exist efect de halat alb
sau suspiciune
de HTA labil;
definirea HTA in tensiune automsurat i msurarea ambulatorie a presiunii arteriale:
automsurat =
135/85 mmHg; MAPA trezire: = 135/85 mmHg; MAPA somn: = 120/70 mmHg; MAPA 24 ore: =
130/80
mmHg;
HTA izolat, de consultaie sau HTA de halat alb este definit printr-o HTA la cabinetul
medical (> 140/90
mmHg) care contrasteaz cu o TA sczut la domiciliu: MAPA < 125/80 mmHg; automsurat <
135/85
mmHg.
52 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.9.130
III. Identificarea elementelor in favoarea unei etiologii
curabile
(cf. HTA secundar)
Examen clinic complet cu anamnez (administrare de medicamente++), diagnosticarea
sindromului Cushing,
semne cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom)...

IV. Aprecierea riscului cardio-vascular global (cf.


paragrafului 129) care s
permit:
sensibilizarea pacientului i motivarea acestuia pentru gestionarea factorilor lui de risc;
precizarea nivelului de intervenie fa de HTA i de o eventual dislipidemie.
Sunt considerai ca factor de risc cardio-vascular: . . . . . . . . .
varsta (> 50 ani la brbat i > 60 ani la femeie);
R tabagismul (actual sau oprit de mai puin de 3 ani);
antecedente familiale de accident cardio-vascular precoce (infarct miocardic sau moarte subit
inainte de
varsta de 55 ani la tat sau la o rud de gradul intai de sex masculin; infarct miocardic sau
moarte subit
inainte de 65 ani la mam sau la o rud de gradul intai de sex feminin); AVC precoce (< 45 ani);
diabet (tratat sau netratat);
dislipidemie: LDL-colesterol > 1,60 g /l (4,1 mmol/1); HDL-colesterol < 0,40 g/l (1 mmol/1)
oricare ar fi sexul;

ali parametri care trebuie luai in considerare in cadrul managementului unui pacient
hipertensiv:
- existena unui sindrom metabolic++++,
- sedentaritate (absena activitii fizice regulate, adic aproximativ 30 minute, de 3
ori/sptman),
consumul excesiv de alcool (mai mult de 3 pahare de vin/zi la brbat i 2 pahare/zi la femeie).

V. Diagnosticul afectrii organelor int = semne


paraclinice de rsunet ale HTA
hipertrofie ventricular stang;
grosimea intim-medie > 0,9 mm sau plac carotidian i/sau velocitatea undei de puls
carotidofemurale/
PWV> 12.m/s;
microalbuminurie semnificativ (30-300 mg/zi) i/sau discret cretere a creatininei i/sau
clearance creatininic
< 60 ml/min.

VI. Identificarea semnelor clinice de rsunet ale HTA


boala cardiac: infarct miocardic, angor, revascularizare coronar, insuficien cardiac
congestiv;
boala vascular periferic; ' *
boala cerebrovascular: AVC ischemic sau hemoragie, accident ischemic tranzitoriu;
boala renal: nefropatie diabetic, insuficien renal; proteinurie (> 300 mg/24 ore);
retinopatie avansat: hemoragii sau exsudate, edem papilar.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 53

1.9.130

i f - i , , ,

Examinri sistematice
1 ! ' a I?.R? o a I * c ta re ! .^ ga.ne,or ........... ...
.'

Examinri recomandate
glicemie ptasmatic (de preferin ajeun)
colesterol total, LDL i HDL-colesterol, trigliceride
serice ajeun
creatininemie i estimarea debitului de filtrare
glomerular
Acid uric seric
Kaliemie fr garou
Hemoglobina i hematocrit
Bandelet urinar (BU) pentru a identifica proteinuria
(de cuantificat dac BU +) i hematuria
ECG de repaus
ETT (ecocardiografie transtoracic)
Eco-Doppler al arterelor carotide (msurarea complexului
intim- medie)
microalbuminurie (esenial la diabetici)
cuantificarea proteinuriei dac bandelet urinar pozitiv
index glezn/bra
td viteza undei de puls
Fund de ochi (daca HTA este sever)
glicemie plasmatic postprandial (dac glicemia a jeun
> 6,1 mmol/l sau 110 mg/dl)
in caz de HTA secundar sau complicat, se vor realiza examinri complementare suplimentare
orientate.

Toate aceste examinri permit stabilirea prognosticului, stratificarea riscului cardiovascular global++++++

i orientarea managementului terapeutic, mai ales pragul de intervenie cu medicamente


antihipertensoare.

VII. Tratamentul HTA eseniale


- sfaturi igieno-dietetice (indicate intotdeauna) i tratament nemedicamentos al HTA:
normalizarea greutii in caz de suprasarcin ponderal,
diminuarea consumului de alcool i a altor excitante (cafea, ceai),
limitarea aporturilor de sare (5-6 g/zi),
activitate fizic regulat,
reducerea consumului de lipide saturate,
depistarea i tratamentul celorlali factori de risc++++ (sevraj tabagic, managementul
diabetului,
tratamentul dislipidemiei),
favorizarea respectrii tratamentului;
- educarea pacientului;
- tratamentul medicamentos:
debuteaz in caz de persisten a TA crescute dup 3 - 6 luni de respectare riguroas a regulilor
igienodietetice sau din start in caz de risc cardio-vascular crescut (HTA de gradul 3; > 3 factori de risc
cardio-vascular i/sau afectare paraclinic de organ int, i/sau diabet, i/sau sindrom

metabolic,
indiferent de gradul HTA, I sau II; afectare de organ int clinic = boal cardio-vascular sau
renal,
oricare ar fi gradul HTA, I sau II),
debuteaz cu o monoterapie sau o biterapie cu doze mici pentru fiecare medicament,
privilegiaz medicamentele administrate intr-o singur priz, cu eficien timp de 24 ore;
creterea
dozelor pe paliere pan la TA int,
cele 5 clase terapeutice de utilizat in prim intenie sunt diureticele, betablocantele, inhibitorii
enzimei
de conversie (IEC), inhibitorii calcici i antagonitii receptorilor angiotensinei II (ARA II),
in a doua intenie, se vor utiliza aliskiren, alfablocante i antihipertensoare centrale,
cel mai important este s se scad in mod eficient TA, oricare ar fi medicamentul utilizat,
in caz c TA int nu se atinge intr-un termen de cel puin 4 sptmani, este necesar uneori s
se
recurg la biterapie, la tri-terapie, chiar la quadri-terapie.
54 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

Medicamente recomandate

HTA esenial necomplicat Diuretice tiazidice


DID: proteinurie, nefropatie diabetic IEC (ARA II dac intoleran la IEC)
DNID: microalbuminurie sau proteinurie, nefropatie

diabetic
ARAII
IEC
HVS ARAII
Diuretice tiazidice

Insuficien cardiac IEC sau ARAII

Diuretice tiazidice
Betablocante ale IC
Antialdosteronice (AldactoneR)
Coronarieni cronici Betablocante
Anticalcice bradicardizante (verapamil, diltiazem)
Dup infarct miocardic Betablocante
IEC (ARA II dac intoleran la IEC)
Anti-aldosteronice (AldactoneR)
ACOMI Anticalcice
Antedecente de AVC sau de AIT Diuretice tiazidice
IEC
Insuficien renal IES i/sau ARA II
Sarcin Metildopa, labetalol
Inhibitori calcici (LoxenR)
Betablocante
Sindrom metabolic IEC sau ARA II sau anticalcice
Subiect tanr Betablocante, diuretice sau IEC
Subiect varstnic Anticalcice
Subieci de ras neagr Se va acorda prioritate diureticelor tiazidice i
inhibitorilor calcici

HTA rezistent *

definiie: eec al scderii TA sub msuri igienodietetice asociate unei triterapii antihipertensive,
dintre
care un diuretic tiazidic;
R diagnosticare: fals HTA (manet mic pe bra gros, HTA de halat alb); HTA secundar
neelucidat;
insuficienta respectare a tratamentului; nerespectarea sau modificarea regulilor igieno-dietetice;
administrarea
de medicamente care cresc TA; suprasarcin volemic; apnee a somnului.
HTA secundar

- reprezint 5-10% dintre cazurile de HTA;


- se va avea in vedere in urmtoarele situaii:
HTA la subiectul tanr, t - .
HTA rezistent, . : HTA malign,
HTA cu apariie sau agravare rapid;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 55

- iatrogen:
simpaticomimetice (vasoconstrictoare nazale),
, AINS,
corticoizi,
estroprogestative,
ciclosporine;
-toxice: .
alcool, ; .. s
cocain,
amfetamine;
- nefropatii:
glomerulonefrite acute i insuficien renal acut datorat defectului de eliminare a apei i
sodiului,

responsabil de o cretere a volemiei,


glomerulonefrite cronice,
nefropatii interstiiale cronice,
hipoplazie sau distrucie renal unilateral printr-o pielonefrit cronic, o tuberculoz, o
hidronefroz,
o polichistoz renal,
vascularite,
nefropatii diabetice;
- HTA renovascular:
mecanism: stenoz strans de arter renal uni- sau bilateral, hipoperfuzie renal, activarea
secreiei
de renin, apoi de angiotensin i de aldosteron, de unde HTA cu hiperaldosteronism cu renin
crescut,
a cauze: ateroscleroza (subiect varstnic, polivascular, factori de risc), mai rar fibrodisplazia (femeie
tanr), disecia sau stenoza posttraumatic,
semne evocatoare: poliarteriopatie, suflu lombar sau paraombilical, agravare a funciei renale
dup
administrarea IEC (dac stenoz bilateral) sau corecie a HTA dac stenoz unilateral,
hipokaliemie,
asimetrie de dimensiune a rinichilor, EPA flash repetitiv,
depistarea prin ecografie Doppler arterial a aortei i a ramurilor acesteia (eficient, cu
excepia subiectului
obez),
confirmarea stenozei arteriale obinut ideal prin angio-IRM (in lips, prin angioscaner), dac
nu
prin arteriografie (realizat in preoperator sau in preangioplastie),
confirmarea responsabilitii stenozei in HTA prin scintigrafie renal, chiar prin dozri etajate
ale
reninei in vena cav inferioar (cu raport > 1,5 in favoarea prii hipoperfuzate). Aceste dou teste
pot fi sensibilizate prin administrarea de captopril,
tratament: angioplastie++++;
- feocromocitom:
mecanism: tumor cu celule cromatofine, benign in 90% din cazuri, care secreteaz
catecolamine,
de sediu medulosuprarenal in 90% din cazuri,
semne evocatoare: triada cefalee-transpiraii-palpitaii cu flush cutanat in cursul puseelor de
tensiune,
diabet, forme familiale care se integreaz in neoplazii endocriniene multiple (NEM),
confirmare uneori dificil prin dozarea metanefrinelor i normetanefrinelor urinare pe 24 ore,
ideal
in cursul unui puseu de tensiune,
explorri morfologice prin scaner sau RMN suprarenal, scintigrafie cu MIBG,
tratament chirurgical sub alfa- i betablocante;
- hiperaldosteronisme primare:
mecanisme: creterea produciei de aldosteron cu creterea reabsorbiei de sodiu la nivelul
tubului

contort distal, eliminare masiv de potasiu (hipokaliemie), inhibiia secreiei de renin (renin
sczut), natremie care rmane normal datorit unei scpri a fenomenului de retenie de sodiu,
cauze: adenom suprarenalian Conn, hiperplazie bilateral a suprarenalelor,
semne evocatoare: hipokaliemie sever, alcaloz metabolic, kaliurez important,
confirmarea naturii primitive a hiperaldosteronismului prin dozarea activitii reninaldosteron
plasmatic (renin sczut cu aldosteron crescut). Dozri realizate la distan de orice tratament
interferent (IEC, diuretice, mai ales antagoniti ai receptorilor angiotensinei II). Se va elimina un
pseudohiperaldosteronism primar indus de ctre glicirizin (alimentar) analog aldosteronului,
56 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.9.130

explorri morfologice prin RMN suprarenal;


- hipercorticism, sindrom Cushing:
mecanisme: creterea secreiei de cortizol, stimuland secreia de renin, de angiotensin i de
aldosteron,
cauze: boala Cushing (cf. paragrafului 220), adenom suprarenalian, Cushing paraneoplazic,
corticoterapie
pe termen lung,
semne evocatoare: facies cushingoid, obezitate, vergeturi, miastenie;
- acromegalie;
- hipertiroidism;
- hiperparatiroidie;
- hipercalcemie;
- tumori carcinoide;
- coarctaie de aort:
mecanism: stenoz aortic la nivelul istmului (in aval de ostiumul arterei subclaviculare
stangi).
hipoperfuzie de aval care stimuleaz secreia de renin,
semne evocatoare: HTA doar la membrele superioare, scderea pulsului femural sau distal,
suflu
sistolic sau continuu interscapulovertebral stang, insuficien cardiac.

VIII. Puseu hipertensiv, HTA malign


- Criz acut hipertensiv: cretere brutal a presiunii arteriale peste cifrele obinuite cu, in
practic, o TAs
> 180 mmHg i/sau o TAd > 110 mmHg la un pacient de obicei normotensiv (spontan sau sub
efectul unui
tratament antihipertensiv); . , - ;
- HTA malign definit printr-o criz acut de hipertensiune (TA > 180/110 mmHg) insoit
de suferin
visceral (= urgen hipertensiv) i de o retinopatie hipertensiv sever.
Evaluarea pacientului:
9 aprecierea toleranei (anomalii la examenul neurologic, cardiologie i vascular, prezena
angorului,
a dispneei), starea de hidratare;
identificarea unei cauze favorizante: oprirea tratamentului antihipertensiv (efect rebound),
administrarea

de toxice, de excitante sau a unui tratament prohipertensiv, eliminarea unui factor agravant
(febr, durere acut, criz de angoas...);
identificarea unei cauze de HTA secundar;
fund de ochi in urgen in caz de criterii de malignitate;
bilan sanguin iniial: ionogram sanguin, hemoleucogram, diagnosticarea unei hemolize
(schizocite,
haptoglobin, LDH, bilirubin total i liber), enzime cardiace, bilan hepatic complet, ECG,
radiografie pulmonar.
- Tratament:
spitalizare dac HTA malign;
a monitorizare a tensiunii care s permit aprecierea coreciei progresive a cifrelor TA;
regim desodat, repaus la pat, hidratare abundent, cu excepia insuficienei cardiace latente
sau
patente;
m in absena criteriilor de malignitate: diminuarea progresiv a presiunii arteriale+++ pentru a
evita
un AVC ischemic legat de o scdere prea rapid a TA medii;
privilegierea inhibitorilor calcici intravenoi pe seringa electric (nicardipin LoxenR 5 - 1 0
mg/h)
in prim intenie;
m in a doua intenie: derivai nitrai; alfablocante (urapidil EupressyiR); labetalol TrandateR;
m evitarea diureticelor, cu excepia EPA, pacienii dezvoltand adeseori o hipovolemie;
a tratamentul complicaiilor i al factorilor agravani;
a bilan etiologic pe parcurs;
m monitorizare.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 57

TAs > 180 mmHg


i/sau
TAd >110 mmHg
Fr rsunet visceral
Creterea tensiunii tranzitorii
fr suferin visceral
HTA sever, in caz de
cretere cronic a TA
Prognostic bun
Rsunet visceral++++
Neurologic (AVC, encefalopatie, eclampsie...)
i/sau cardiologie (EPA, infarct miocardic, disecie aortic)
i/sau renal (insuficien renal acut prin nefroangioscleroz
malign)
i/sau hematologic (microangiopatie trombotic cu anemie
hemolitic, trombopenie).
i/sau retinopatie hipertensiv sever (cefalee, vrsturi,
convulsii, chiar confuzie sau com),
Risc vital pe termen scurt
Urgen hipertensiv
58 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

Durerea toracic acut si


cronic
j

David Attias i Jerome Lacotte

Motiv frecvent de consultaie


Diagnostic bazat pe examinare clinic i pe ECG care trebuie s permit eliminarea sistematic a
unor diagnostice
care pun in joc prognosticul vital: sindroame coronariene acute, embolie pulmonar, disecie
aortic,
pericardit complicat cu tamponad, pneumotorax.
Datele anamnezei - '>.<
Factorii de risc (ateroscleroza, boala tromboembolic). ^
Antecedentele (cardio-vasculare, respiratorii, digestive, ORL).
Tratamente in curs
Caracteristicile durerii ; '
- tipul: apsare sau constricie (angor sau pericardit), durere sfaietoare (disecie aortic), junghi
(pleur),
arsuri (digestiv);
- durata: foarte rapid, cateva secunde (durere funcional), cateva minute (angor stabil sau
instabil), cateva
ore sau mai multe zile (alte dureri incluzand infarctul);
- sediul: retro- i mediosternal in bar sau cervical (angor), epigastric (digestiv), laterotoracic sau
la baza
toracelui (pleura), transfixiant sau migrator (disecie aortic), dorsal (rahidian), precordial sau
sub-mamar
stang (funcional);
- iradierile: la membrele superioare, la flci, la umr (angor), intermitente de la epigastru la gat
(reflux), intercostale
(rahidian);
- modul de apariie i de oprire: legat de efort (angor), postprandial (digestiv);
- modificrile simptomelor: poziionale sau posturale (parietal), activate la palpare (parietal,
pleural),
crescute in inspiraie profund sau de ctre tuse (pleural sau pericardic), diminuate in
anteflexie (pericard),
calmate foarte rapid de trinitrin (angor, spasm esofagian), insensibile la trinitrin (infarct i
dureri
necoronariene), calmate de ctre pansamente digestive (reflux, ulcere).
Semnele asociate
- generale: astenie, anorexie;
- respiratorii: tuse, expectoraie, hemoptizie, dispnee;
- cardio-vasculare: lipotimie, sincop, palpitaii, claudicaie a membrelor inferioare, edem
unilateral al
membrelor inferioare (flebite);
- digestive: pirozis, hematemez, melen, rectoragii, disfagie;
- ORL: disfonie.

La sfaritul anamnezei, trebuie s se poat vorbi de durere anginoas, pericardic, pleural,


digestiv sau
atipic.
Examen clinic
Semne generale
- febra: embolie pulmonar, pleurezie, pericardit, infarct, pneumopatie, spondilodiscit, zona
zooster intercostal;
- alterarea strii generale: ulcer gastroduodenal, tumor rahidian, pleural, bronho-pulmonar
sau ORL;
- sindrom dismorfic de tip Marfan (disecie aortic, pneumotorace).
Semne cardio-vasculare
- puls paradoxal (tamponad, infarct al ventriculului drept, embolie pulmonar sever);
- stare de oc cardiogen (infarct, embolie pulmonar, infarct al ventricului drept, tamponad);
- insuficien cardiac stang sau global (infarct);
- numai insuficien cardiac dreapt (embolie pulmonar, infarct al ventriculului drept,
tamponad);
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 59

1.11.197
- asimetrie tensional, abolirea pulsului periferic, ischemie a membrelor (disecie aortic);
- flebite;
- anomalii la auscultaie: frecare pericardic, suflu de insuficien aortic (disecie aortic), suflu
de comunicare
interventricular sau de insuficien mitral (infarct).
Semne respiratorii
- detres respiratorie acut (embolie pulmonar, pneumotorace compresiv, pneumopatie
hipoxemiant,
edem pulmonar care complic un infarct);
- sindrom de revrsat pleural gazos sau lichidian al pleurei;
- sindrom de condensare parenchimatoas.
in funcie de caz
- examen cutanat (Zona Zoster);
- palparea zonelor ganglionare cervicale (tumor toracic sau cervical);
- examen abdominal (patologie vezicular, pancreatic, renal, gastroduodenal);
- examen rahidian, identificarea leziunilor traumatice parietale.
in toate cazurile, trebuie s ne asigurm de absena detresei vitale: stare de oc, detres
respiratorie, tulburare
a cunotinei.
Bilan paraclinic
ECG
- optsprezece derivaii (V7 V8 V9, VE, V3R, V4R);
- repetare in caz de nevoie (mai ales dup testul cu trinitrin);
- comparat dac este posibil cu un traseu de referin;
- o ECG percritic normal elimin o durere de origine coronarian;
- a se ine seama i de faptul c ECG este dificil interpretabil sau neinterpretabil in
urmtoarele situaii:
stimulator cardiac,

bloc de ramur stang,


hipertrofie ventricular stang major,
tulburri metabolice (diskaliemie) sau administrare de digitalice;
- etiologia de evocat in prezena unei subdenivelri a segmentului ST:

Infarct pe cale de constituire Semn in oglind (supradenivelare) = patognomonic


Subdenivelare focalizat j la un teritoriu vascular |I
j Subdenivelare convex in sus
Evoluie spre unda Q i regresia segmentului ST
Subdenivelare a ST rezistent la trinitrin
Pericardlt acut Subdenivelare difuz
Supradenivelare concav in sus
Fr evoluie spre unda Q (cu excepia miopericarditei)
Subdenivelare a PQ, microvoltaj
Supradenivelare a ST rezistent la trinitrin
Spasm coronarian-sindrom Prinzmetal Supradenivelare focalizat la un teritoriu vascular
Supradenivelare gigant, convex in sus, unde T
gigante
Supradenivelare a ST corectat cu trinitrin
Anevrism ventricular stang

Supradenivelare moderat, fix, neevolutiv


Asociat unei unde Q
Cel mai frecvent in V2, V33 V4
60 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.11.197

Sindrom de repolarizare precoce Supradenivelare moderat, fix, neevolutiv


Supradenivelare a punctului J
Cel mai frecvent in V2, V3, V4,
Subiect tanr, sportiv, din rasa neagr
Tulburri de repolarizare secundar Bloc de ramur
Hipertrofie ventricular
Preexcitare ventricular de tip Wolff-ParkinsonWhite
Sindrom Brugada

- etiologia de evocat in prezena unei subdenivelri a segmentului ST:


inainte de toate, angor instabil cu leziune (subdenivelare) per- sau postcritic,
intotdeauna trebuie s ne asigurm c subdenivelarea nu este oglinda unei supradenivelri r>
a se
inregistra 18 derivaii++++,
tulburri de repolarizare secundar (bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie
ventricular
de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice);
- anomalii ale undei T (utilitatea comparrii traseelor):
inainte de toate, angor instabil cu ischemie (subdenivelare) per- sau postcritic,
tulburri de repolarizare secundar (bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie
ventricular
de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice).
Indicatori de necroz miocardic
- o dozare a mioglobinei sau troponinei I negativ elimin aproape intotdeauna diagnosticul de
infarct miocardic,
datorit marii lor sensibiliti, cu condiia:
ca durerea s aib o durat suficient pentru a produce o necroz miocardic (30 minute sau
mai

mult de durere permanent),


ca recoltarea s fie fcut dincolo de a asea or de la inceputul durerii: se va repeta la nevoie
la a
12-a or, in caz de negativitate iniial;
- o cretere a troponinei, semn foarte specific, este aproape intotdeauna element al unei necroze
miocardice,
chiar infime, dar care nu este intotdeauna sinonim eu un infarct pe cale de constituire. in
general, o cretere
a troponinei poate fi observat in caz:
* de angor instabil complicat cu un infarct rudimentar,
de miopericardit viral,
de embolie pulmonar (suferin a ventriculului drept),
i in toate cazurile de ischemie miocardic funcional (anemie acut, hipoxemie acut,
stare de
oc, tahicardie i bradicardie extrem) cu atat mai mult cu cat exist leziuni coronare stranse.
D-Dimeri
- dac se suspecteaz o flebit sau o embolie pulmonar;
- foarte sensibil, dar puin specific datorit numeroaselor rezultate fals-pozitive.
Gazometrie arterial
- dac se suspecteaz o embolie pulmonar, o pneumopatie sau o cardiopatie complicat cu un
edem pulmonar,
tiind c prezena unui efect shunt nu este specific;
- cuplat cu dozarea lactazelor in situaia strii de soc;
- nu contraindic o fibrinoliz ulterioar in caz de infarct.
In funcie de caz
- ionogram sanguin cu titlu sistematic;
- bilan hemostaz i discreazie (inainte de instituirea de anticoagulante, depistarea unei
hemoragii oculte
pe leziune digestiv);
- bilan, inflamator (hemogram, CRP), chiar bacteriologic in funcie de prezentarea clinic;
- bilan hepatic i pancreatic, bandelet urinar.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 61

1.11.197

Radiografia toracic
- sistematic;
- diagnosticarea anomaliilor:
pleurale (revrsat gazos sau lichidian), parenchimatoase (pneumopatie, nodul, sindrom alveolointerstiial,
atelectazie), diafragmatice (ascensiune a cupolei),
cardio-vasculare (hiluri mari, lrgire a mediastinului, cardiomegalie),
parietale (tasare vertebral, liz costal sau vertebral, fractur costal),
digestive: hernie hiatal, pneumoperitoneu, litiaz vezicular.
Ecografia cardiac
- se va rezerva diagnosticului de urgen al patologiilor pericardice (transtoracic) i ale aortei
ascendente
(transesofagian);

- uneori practicat pentru a aprecia cinetica segmentar i global atunci cand diagnosticul de
infarct este
indoielnic.

I. Etiologia i atitudinea terapeutic


Sindroame coronariene acute (cf. paragrafului 132)
Pericardita acut (cf. paragrafului 274)
- se vor elimina cele dou complicaii vitale:
miopericardita (se va verifica normalitatea enzimelor),
tamponada (ecografie);
- tratament simptomatic cu aspirin. Anticoagulantele sunt contraindicate.
Disecia aortic
- suspectat in context (sindrom Marfan, HTA, sarcin), normalitatea ECG percritic, prezena
anomaliilor
arteriale (asimetrie tensional, dispariia pulsului) precum i in lrgirea mediastinului la
radiografia toracic;
- se va confirma diagnosticul in urgen prin ecografie cardiac transesofagian i/sau
angioscaner+++;
- se va aprecia extinderea la coronare (infarct), la valva aortic (IA acut), la pericard
(tamponad), la aorta
abdominal i ramurile ei;
- control strict al presiunii arteriale. Anticoagulantele sunt contraindicate.
- chirurgie in urgen in caz de disecie a aortei ascendente (tip A), intrucat rata de mortalitate
spontan este
de de 1% pe or;
- tratament medical in diseciile de tip B (= fr afectarea aortei ascendente) constand intr-un
control tensional
optimal } tratament endovascular prin endoprotez acoperit in caz de malperfuzie a unui organ.
Embolia pulmonar (cf. paragrafului 135)
- diagnostic evocat clinic, sprijinit de ctre ECG, gazometrie, D-dimeri i clieul pulmonar;
- anticoagulare eficient imediat ce diagnosticul este suspectat, imobilizare;
- se va confirma:
embolia prin angioscaner sau scintigrafie pulmonar,
tromboza venoas profund prin ecografie Doppler venoas;
- indicaie de fibrinoliz in caz de embolie pulmonar complicat de oc hemodinamic.
Dureri pleuropulmonare
- pleurezie infecioas, neoplazic;
- pneumopatii infecioase cu reacie pleural;
- pneumotorace.
Dureri de origine digestiv
- reflux gastro-esofagian;
- spasm esofagian, adeseori sensibil la trinitrin;
- ulcer gastroduodenal sau esofagian;
62 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

- se vor avea in vedere i afeciunile abdominale cu iradieri toracice: colica hepatic, colica
nefretic, pielonefrita,
abcesul sub-frenic, pancreatita acut, colopatia funcional.

Dureri parietale
- sindrom Tietze (durere in articulaia condrocostal sau sternoclavicular reprodus prin
palpare);
- posttraumatic;
- zona intercostal dificil de diagnosticat in perioada preeruptiv;
- nevralgie intercostal pe hernie discal sau leziune vertebral dorsal;
- tasare vertebral (osteoporoz, metastaz);
- tumor vertebral (metastaz, mielom multiplu).
Dureri funcionale
- diagnostic de eliminare;
- precordialgii submamare pongitive;
- frecvente la femeia tanr, neurotonic i la pacienii cu prolaps valvular mitral;
- asociate palpitaiilor.
in practic
in afara diagnosticelor evidente (infarct...), orice durere anginoas tipic va fi spitalizat, dac nu
este vorba
de o simptomatologie de efort, stabil la un coronarian cunoscut al crui bilan enzimatic i ECG
nu sunt
modificate.
Se va spitaliza orice caz de durere toracic, fie i atipic pentru un angor, dac exist anomalii
chiar minime
ale ECG sau dac pacientul prezint factori de risc de ateroscleroz, pentru a efectua o
supraveghere de 24-48
ore (examen clinic, ECG, ETT, troponin).
in acelai mod, de indat ce diagnosticul de embolie pulmonar sau de disecie aortic este evocat,
se va apela
la toate mijloacele pentru a-1 elimina cu certitudine in cel mai scurt timp.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 63

1.9.132

Angina pectoral
si infarctul miocardic

__________________________________________________________________________________________
____ ________
David Attias i Jerome Lacotte

I. Angorul stabil
Fiziopatologie

- prezena de leziuni coronare care provoac o ischemie miocardic de efort, tranzitorie i


reversibil, prin
dezechilibrul raportului aport/consum de oxigen al miocardului (MV02);
- MV02 depinde de:
frecvena cardiac: ceea ce explic efectul revelator al efortului sau al unei tahicardii asupra
crizelor
anginoase i interesul terapeutic al tratamentelor bradicardizante (precum betablocantele),
tensiunea parietal a miocardului, ea insi dependent de grosimea, de diametrul i de
presiunea

intraventricular (legea Laplace), ceea ce explic relaiile intre ischemia miocardic, hipertrofia
ventricular i efectul antianginos al derivailor nitrai, in principal al vasodilatatorilor venoi
care
diminueaz presiunile intracardiace;
- ischemia induce anomalii ale metabolismului miocardic (trecere de la aerobioz la anaerobioz)
care se
evideniaz prin anomalii de relaxare i de contracie, apoi prin modificri ale ECG, precum i sub
forma
unei dureri anginoase;
- evoluia natural a leziunilor responsabile de angorul stabil se poate face in dou moduri:
progresia regulat a leziunilor, care devin din ce in ce mai stranse, cu manifestri anginoase
din ce
in ce mai frecvente pentru un prag de efort din ce in ce mai sczut,
agravarea brutal sub forma unui sindrom coronar acut (angor instabil sau infarct miocardic)
sau cu
ocazia unei rupturi sau a unei tromboze a plcii care provoac o ocluzie sau o subocluzie coronar
acut.

II. Etiologie
- in 95% din cazuri ateroscleroz coronar;
- excepional:
spasm coronar, pur in puine cazuri (pe artere sntoase) ca in sindromul Prinzmetal, mai
frecvent
indus prin tulburri ale vasomotricitii legate de prezena unei plci de aterom,
coronarit (sifilis, Takayashu),
malformaii congenitale;
6 4 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

- angor funcional (de fapt aproape intotdeauna mixt, organo-funcional):


tahicardii, bradicardie,
anemie, hipoxemie,
valvulopatii aortice in stadii avansate,
cardiomiopatie hipertrofic obstructiv,
stare de oc (colaps, hipoxemie, tahicardie ).

III. Management
- anamneza:
durere anginoas tipic de efort, rar spontan, cu excepia sindromului Prinzmetal, calmat
foarte
rapid prin stoparea efortului i de ctre trinitrin (mai puin de un minut). Se va estima
caracterul
invalidant sau nu al crizelor anginoase i nivelul de efort corespunztor pragului anginos,
alte simptome asociate: dispnee sau edeme ale membrelor inferioare care pot conduce la
suspiciunea
de insuficien cardiac ischemic, palpitaii sau sincope evocatoare de aritmie ventricular,
migrene i sindrom Raynaud in favoarea unui angor spastic,
evaluarea factorilor de risc i a antecedentelor cardiace personale, a tratamentelor, cutarea
unei simptomatologii
in favoarea unei afectri ateroscleroase difuze: claudicatie, impotent, episoade de AIT sau de

AVC;
- examen clinic:
hi in cadrul bilanului bolii aterosclerotice: diagnosticarea HTA, a leziunilor cutanate, a
dislipidemiilor
(xantoame, xantelasma), examen vascular complet (puls periferic, suflu),
diagnosticarea cardiopatiei subiacente: suflu, galop, semne de insuficien ventricular stang
(IVS)
sau de insuficien ventricular dreapt (IVD),
adeseori normal sau puin contributiv;
- strategia diagnostic:
diagnosticul angorului este inainte de toate clinic. Examinrile complementare indispensabile
managementului
sunt ECG, ecografia cardiac i bilanul factorilor de risc.
- ECG este clasic normal in afara crizelor, cu excepia sechelelor de infarct, hipertrofie
ventricular
sau tulburare de conducere asociat. In timpul crizei, ECG evideniaz anomalii de repolarizare,
in
principal sub form de unde T inversate, uneori asociate cu o subdenivelare a segmentului ST,
ecografia cardiac transtoracic diagnosticheaz mai ales o disfuncie ventricular stang i o
sechel
de infarct (hipo- sau akinezie), in mod acessoriu o valvulopatie.
un test de ischemie (ECG de efort; scintigrafie de efort sau cu dipiridamol/persantin; ecografie
de
efort sau cu dobutamin; RMN cu dobutamin sau dipiridamol/persantin).
Testul de ischemie va fi diagnostic, in caz de durere toracic atipic, pentru un angor sau in
cadrul depistrii
coronaropatiei la un pacient cu factori de risc sau de evaluare, pentru a cuantifica pragul
ischemic, pentru a
cuta semne de gravitate, ori pentru a aprecia eficacitatea tratamentelor instituite.
Alegerea testului de ischemie depinde de trei criterii: efort posibil sau nu, ECG bazai perturbat
(hipertrofie
ventricular, bloc de ramur, stimularea cu pacemaker) care face imposibil analiza modificrilor
de efort,
nevoia unei valori de localizare (cf. tabelului de mai jos).
Testul va fi negativ dac este condus la mai mult de 85% din frecvena maximal teoretic FMT
(220 - varsta),
fr anomalie clinic (angor), electric (fr subdenivelare a ST descendent sau orizontal de
mai mult
de 2 mm) sau funcional (fr defect de fixare in scintigrafie sau de contracie in ecografie la
efort, sub
persantin sau sub dobutamin).
Contraindicaiile testelor de ischemie sunt: infarctul miocardic care dateaz de mai puin de 5
zile, insuficiena
cardiac sever, tulburrile de ritm ventricular, stenoza aortic strans simptomatic,
cardiomiopatia
obstructiv simptomatic.

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 65

1.9.132

Efort realizabil

ffiliilif
in k
5.
Da

!i
S*.. Da

dobutamin i

Nu
Valoare localizatoare Nu Da Da Da Da
Interpretabil dac
ECG bazai
anormal
Nu Da Da Da Da
Sensibilitate Medie Excelent dac
FC > 85% FMT
Bun Excelent
dac
FC > 85% FMT
Excelent dac
FC > 85% FMT
Specificitate Bun Excelent Excelent Excelent Excelent

atitudinea diagnostic depinde de varsta pacientului, de caracterul tipic sau nu al durerilor


toracice,
de caracterul invalidant al angorului, de contextul socioprofesional i medical (afeciune malign,
tar, bilan preoperator), de existena unei sechele de infarct (ECG, ecografie), de prezena unei
disfuncii ventriculare stangi sau a tulburrii de ritm ventricular, de eficiena tratamentelor
intreprinse
anterior,
clasic, coronarografia va fi propus dac angorul este jenant sau refractar la tratament
medical, dac
exist o disfuncie ventricular stang sau dac diagnosticul de angor rmane indoielnic in ciuda
testului de ischemie,
totui, atitudinea actual este de a se propune aproape sistematic o coronarografie din start, in
prezena
oricrui angor, cu excepia pacientului varstnic sau in stare general proast. Logica acestei
atitudini este de a nu neglija leziuni coronare severe, de prognostic negativ, cum ar fi stenoza
strans
a trunchiului comun, a interventricularei anterioare proximale sau leziuni tritronculare,
caz particular al sindromului Prinzmetal: diagnosticul este preponderent clinic (angor de
repaus,

mai ales nocturn, la ore fixe, context vasospastic cu migren i sindrom Raynaud, supradenivelare
gigant a segmentului ST in cursul crizelor), dar poate s se sprijine pe un Holter cu analiza
segmentului
ST sau pe un test de provocare cu MeterginR realizat cu ocazia unei coronarografii;
- tratamente:
corecia factorilor de risc cardio-vasculari,
betablocante (cu excepia cazurilor de insuficien cardiac, bradicardie, BAV de gradele 2 sau
3,
astm sau BPOC sever) cu scopul de a obine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort <
100/min. De exemplu: atenolol TenormineR: 1 cp de 100 mg dimineaa sau bisoprolol CardensielR
1,25 mg in funcie de fracia de ejecie a ventricului stang (FEVS). in caz de contraindicaie sau de
spasm, se va inlocui cu un derivat nitrat sau cu un inhibitor calcic bradicardizant (verapamil
Isoptin
R, diltiazem TildiemR),
aspirin 75 - 325 mg/zi,
statine, de prescris in mod sistematic (prevenia secundar). De exemplu, TahorR 10 mg l/zi;
LDLc
int < lg/1,
IEC; de exemplu, perindopril CoversylR 5 -1 0 mg 1 cp/zi sau ramipril TriatecR 5 -10 mg/zi,
clopidogrel PlavixR doar dac exist stent in angor cronic stabil sau singur in locul aspirinei
dac
exist contraindicaie pentru aspirin,
derivaii nitrai sunt prescrii sistematic sub form de spray, de utilizat in caz de durere
toracic, in
poziie ezand. Ei sunt utilizai mai rar in tratamentul de fond, in cazurile de angor refractar,
ivabradina ProcoralanR poate fi utilizat ca alternativ la betablocante in caz de
contraindicaie sau
de proast toleran la acetia in cazul pacientului coronarian stabil,
revascularizare percutan prin angioplastie asociat implantrii de stent ce se va propune in
caz de
leziuni coronare tehnic accesibile (cu atat mai uor cu cat stenoza este mai scurt, regulat i
proximal)
i responsabile de o ischemie (dovedit la nevoie prin testul de efort sau scintigrafie),
66 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

' angioplastia cu implantare de stent pune problema restenozei intrastent (30% la 6 luni) i care
trebuie
depistat printr-un test de ischemie. Stenturile active diminueaz riscul de restenoz (10% la 6
luni), dar cresc riscul de tromboz de stent (este necesar o biterapie mai lung aspirinclopidogrel:
un an pentru stenturile active versus o lun pentru stenturile inactive),
revascularizarea chirurgical prin pontaj este preferat angioplastiei in caz de leziuni difuze
tritronculare
la un pacient diabetic cu disfuncie ventricular stang sau in cazul leziunilor care afecteaz
trunchiul comun, sau dup un eec al angioplastiei. Indicaie logic de pontaj in caz de chirurgie
impus de o valvulopatie.
- strategia terapeutic:

tratamentul medical optimizat este intotdeauna prescris.


Realizarea unei coronarografii este aproape sistematic dup un test de ischemie
pozitiv, oricare ar fi
gravitatea sau pragul de apariie a simptomelor. in general, o revascularizare a teritoriilor
ischemice trebuie
avut intotdeauna in vedere; o coronarografie este deci indispensabil pentru a aprecia reeaua
coronara
a pacientului i a propune un tratament optim. j
Totui, aceste indicaii trebuie coroborate cu starea general a bolnavului i cu antecedentele
acestuia. Atitudinea
nu este aceeai la un pacient de 50 ani i la un pacient de 88 ani cu insuficien renal. La
subiectul varstnic
sau cu tare viscerale, in prim intenie se va incerca tratamentul medical. in caz de eec
(recidiv de angor
sub tratament), se va propune eventual coronarografia pentru a estima oportunitatea
revascularizrii.
Atitudinea actual este de a realiza o revascularizare prin angioplastie coronarian
percutan + stent a
marii majoriti a leziunilor mono- i/sau bitronculare responsabile de ischemie. Este

totui bine de tiut


c, la pacientul coronarian stabil, cu afectare mono- sau bitroncular, tratamentul medical optim
asociat
controlului factorilor de risc cardio-vascular d rezultate la fel de bune ca i angioplastia
percutanat;
- monitorizare:
controlul factorilor de risc (bilan glucidolipidic anual),
eficacitatea tratamentului: frecvena crizelor anginoase, consumul de trinitrina in spray, pragul
de pozitivitate al testului de ischemie (nu este necesar control sistematic dac pacientul este
stabil
clinic), tolerana tratamentului (absena insuficienei cardiace, a bradicardiei sau a BAV sub
betablocante)
apreciat in cadrul unei consultaii trimestriale sau semestriale,
depistarea complicaiilor: infarctul miocardic depistat pe ECG (semestrial), diagnosticarea unei
disfuncii
ventriculare stangi sau apariia unei anomalii a cineticii la ecografie (anual),
depistarea restenozei coronare dup angioplastie (cf. supra),
a fr control coronarografic sistematic, cu excepia agravrii simptomatologiei, apariiei unei
sechele
de infarct la ECG sau la ecografie, ori in faa suspiciunii de restenoz.

IV. Infarctul miocardic in faza acut: preambul

Infarctul miocardic este o necroz miocardic de origine ischemic. Cel mai bun indicator de
necroz miocardic
este creterea troponinei. Infarctul miocardic este secundar unui sindrom coronarian acut (SCA)
datorat
unei rupturi a plcii de aterom.

Se inelege prin SCA orice durere toracic de alur anginoas care survine de novo, in mod
prelungit sau de
agravare recent la un pacient cu sau fr antecedente coronariene. in cadrul SCA, aceste dureri
toracice de
origine ischemic sunt cel mai adesea asociate unor anomalii ECG, cu atat mai mult cu cat ECG a
fost realizat
in timpul durerii.
Orice SCA este legat de o reducere brutal a fluxului sanguin coronarian care survine cel mai
frecvent secundar
unei rupturi (fisuri) a unei plci ateromatoase, cel mai adesea tanr. Aceast ruptur
antreneaz punerea
in contact a centrului lipidie al plcii cu circulaia sanguin, ceea ce va declana o
activare a coagulrii
i constituirea unui tromb. Poate fi asociat un anume grad de vasoconstricie reflex
concomitent.
Atata timp cat trombul nu este complet ocluziv, suntem in prezena clinic a unui SCA fr
supradenivelare
permanent a segmentului ST (SCA ST-) asociat cu o durere toracic de alur anginoas asociat
unor anomalii
de repolarizare pe ECG (orice, cu excepia unei supradenivelri permanente a segmentului ST).
Evoluia natural a SCA fr supradenivelare permanent a segmentului ST (SCA ST-) este de a
merge spre
ocluzia total a arterei coronare. in acest caz suntem in prezena unui SCA cu supradenivelare
permanent
ST (SCA ST +) care se caracterizeaz printr-o durere toracic permanent, tipic infarctului
miocardic, asociat
unei supradenivelri permanente a ST (sau asociat unui bloc de ramur stang/BRS de apariie
recent).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 67

1.9.132
SCA
Fr supradenivelare permanent ST (SCA ST- Supradenivelare permanent a ST
(SCA ST+)
Fr necroz miocardic
Necroz miocardic = Infarct miocardic =
troponina T sau I sau CK-MB
Angor instabil Infarct fr und Q Infarct cu und Q

V. Sindromul coronarian cu supradenivelare permanent


a ST
Fiziopatologie

- cel mai adesea consecutiv unei ocluzii coronare acute, complete, brutale i fr supleere.
Procesul iniial
este o ruptur de plac de aterom cu tromboz coronar acut, in cazuri mult mai rare o embolie
sau o disecie
coronar;
- consecina principal este apariia unei necroze miocitare incepand cu al cincilea minut de
ischemie, care

crete in mod exponenial in cursul minutelor. Dup a asea - a dousprezecea or nu mai rmane
decat o
minoritate de miocite vii, dar nu destul de perfuzate pentru a se putea contracta. Prezena unei
cantiti
semnificative de miocite supravieuitoare in cadrul unei zone necrozate corespunde
conceptului de viabilitate
miocardic sau hibernare;
- esuturile necrozate neregenerandu-se, evolueaz spre o cicatrice fibroas inert akinetic, care
amputeaz
funcia contractil a ventriculului stang i ajung la dilatarea progresiv a acestuia. Acest fenomen
de remodelare
postinfarct are ca scop meninerea unui volum de ejecie sistolic constant, dar care se
dovedete
duntor pe termen lung, intrucat ajunge la o dilatare ventricular stang major.

Management

- anamneza:
durere anginoas care evolueaz tipic de mai mult de 30 de minute, trinitrorezistent (inversul
evocand un spasm coronar), uneori absent (pacient diabetic, confuz, dement, sedat). Se va insista
pentru a se preciza orarul precis al debutului simptomelor.
prezena factorilor de risc, antecedente cardiace,
dispnee ce traduce o insuficien cardiac decompensat (EPA, frecvent pe angor instabil la
varsta a
patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice sau conductive;
- examen clinic:
inainte de toate, se va aprecia tolerana: semne de oc, de EPA, de IVD (se va avea in vedere
infarctul inferior
extins la ventriculul drept), bradicardie, tahicardie, extrasistolie ventricular i se va diagnostica
prezena complicaiilor (suflu de insuficien mitral, de comunicare interventricular, galop),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu
carotidian),
eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...);
53 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

- examinri complementare:
; ECG: supradenivelare a segmentului ST convex in sus, cu semn in oglind, repartizat dup un
teritoriu
coronar. inregistrarea ECG va conine intotdeauna derivaii bazale (V7V8V9) i drepte (V3R V4R
VE). Fals negative: bloc de ramur stang, stimularea ventricular cu un pacemaker,
Existena unei dureri anginoase trinitrorezistente cu o durat de peste 30 minute asociat unei
supradenivelari a segmentului
ST este suficient pentru diagnosticul de infarct pe cale de constituire. in funcie de contextul
local i de
starea clinic, pacientul va fi condus in cel mai scurt timp in sala de coronarografie sau in
unitatea de terapie intensiv
cardiologica. Dac timpul de deplasare este prea lung, trebuie s se procedeze la o fibrinoliz
prespitaliceasc.

ulterior, ECG evolueaz spre o und Q de necroz (spre a asea or), care se adancete in
paralel cu regresia
supradenivelrii. Coexistena unei supradenivelari minore i a unei unde Q profunde corespunde

unui infarct semi-recent. Dup normalizarea supradenivelrii ST, unda T se inverseaz apoi se
repozitiveaz
(uneori incomplet) la 6 sptmani. in caz de reperfuzie precoce, aceste semne ECG apar prematur.
~ r : ri.................................. 1 , ' - p t ...................
. Terit
Anteroseptal V1W2 3
Apical V V 3 4
Lateral inalt DlaVL
Lateral jos V5 V6
Inferior DIIDIIIaVF
Bazai V 7 V8 V9
Ventricular drept V3,R V4.R Vfcc
Anteroseptoapical V V V V 1 2 3 4
Anterior intins v v v v v v di aVL 1 2 3 4 5 6
Septal profund V,V?V3 DII Dlll avF
Inferolaterobazal V5V6V7V8V9 Dl aVL DII DII aVF
Inferior extins la ventriculul drept DII DlllaVF V3, RV4R VtC

markeri de necroz miocardic: nu se va atepta creterea acestora pentru a institui


tratamentul.
Sunt utili in caz de indoial asupra diagnosticului i cu titlu de prognostic (varf enzimatic) i
cronologic
pentru a data necroza.
I-- . , Pozitivare
Mioglobin H2-4 H8-12 H24-36
Troponin 1 H4 H12 17
CPK H6-8 H24 Z3
CPK-MB H4-8 H12-24 Z2
1 TGO-ASAT H12 Z5
LDH H24 ZIO

BOOK DES ECN-EDIIA IN LIMBA ROMAN " 69

1.9.132
bilanul factorilor de risc (dintre acetia, bilanul lipidic este din ce in ce mai des realizat inc
din
primele zile, modificrile colesterolemiei de ctre infarct fiind minore),
radiografie toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui edem pulmonar acut (EPA),
ecografie cardiac: necesar fr s fie urgent, pentru a evalua anomaliile cineticii segmentare
(hipo- sau akinezii), funcia ventricular stang sistolic i a depista anomaliile valvulare.
Singurele
indicaii de urgen sunt eliminarea unui diagnostic diferenial (embolie pulmonar, disecie
aortic); confirmarea diagnosticului de infarct in prezena unui tablou atipic (ECG puin
modificat,
durere absent sau atipic); existena unui oc (identificarea complicaiilor precoce);
- tratament:
unitatea de terapie intensiv cardiologic/ (UTIC), repaus,
reperfuzie coronarian in urgen pentru orice SCA ST + examinat in 12 primele ore,
reperfuzia se va face electiv, prin angioplastie (cu implantarea aproape sistematic a unei
endoproteze
- a unui stent) in caz de complicaii ritmice sau hemodinamice (oc, EPA, infarct al VD), in caz
de contraindicaie sau de eec al fibrinolizei; in caz de indoial care justific o coronarografie
diagnostic
sau dac timpul de deplasare inspre sala de coronarografie este rezonabil (timp estimat de

la primul contact medical la angioplastie < 90 minute),


fibrinoliza este justificat in caz de timp de deplasare prea indelungat inspre sala de
coronarografie
(timp estimat de la primul contact medical la angioplastie > 90 minute),
la ora actual, majoritatea cazurilor de infarct examinate in faza acut fac obiectul unei
coronarografii,
aspirin 75 - 325 m/zi,
clopidogrel PlavixR sau prasugrel EfientR,
heparin standard sau LMWH eficace, sau bivalirudin,
morfin, anxiolitice,
nicio indicaie pentru trinitrin, cu excepia EPA, Prinzmetal. Trinitrina este contraindicat in
caz de
infarct al ventriculului drept i deconsiliat in cazurile de infarct inferior (colaps, sindrom
vagal..:),
rman puine indicaii pentru betablocante inainte de revascularizare: HTA sever, TV
susinut.
Acestea sunt contraindicate in cazul ocului cardiogenic i/sau infarctului inferior i/sau
infarctului
ventriculului drept,
IEC nu au nicio indicaie in primele ore,
tratamentul complicaiilor (cf. infra);
- monitorizarea:
vizeaz mai ales prezena unui sindrom de reperfuzie in cursul fibrinolizei (regresie evident
sau
dispariia durerii i a supradenivelrii, tulburri de conducere sau de ritm in special de tip ritm
idioventricular
accelerat/RIVA, varf enzimatic precoce),
depistarea complicaiilor: de ritm i de conducere (supraveghere cardioscopic continu),
mecanice (semne
de EPA, de IVD, de oc: TA, diurez, saturaie, ascultare cardiopulmonar de mai multe ori pe zi),
ECG (evoluie a segmentului ST, a undei Q),
troponin i CK, de dou ori la interval de 6 ore la inceput, apoi la fiecare 24 de ore,
radiografie toracic zilnic (EPA),
ecografie cardiac precoce in ziua 0 - ziua 1 pentru a aprecia intinderea necrozei (zon
akinetic),
funcia sistolic i depistarea complicaiilor (revrsat pericardic, tromb VS, valvulopatie, CIV),
monitorizare in UTIC cel puin 72 de ore, datorit riscului de aritmie ventricular in primele
48 de
ore, prima ridicare in ziua 1. ,

Complicaii precoce ale infarctului

- tulburri ritmice:
moartea subit prin fibrilaie ventricular, asistolie, bradicardie sau disociere electromecanic
(ruptura
de perete). Survine in principal in faza acut, in perioada pre-spitaliceasc,
fibrilaia ventricular: oc electric extern in urgen cu 300 jouli,

tahicardia ventricular: oc electric extern in urgen cu 300 jouli dac este complicat cu un
stop
cardio-circulator dup eecul tratamentelor medicamentoase (lidocain XilocaineR, betablocante,
amiodaron/CordaroneR) in caz de TV bine sau moderat tolerat,
extrasistole ventriculare: prevenia tahicardiei ventriculare cu lidocain XilocainR in caz de
fenomene
repetitive (salve, bigeminism),
70 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.9.132

ritm idioventricular accelerat (RIVA): aspect de TV lent intre 80-100/min, intotdeauna bine
tolerat
i care nu justific niciun tratament cu atat mai mult cu cat este patognomonic de o
reperfuzare
coronarian,
tulburri supraventriculare de ritm: fibrilaie, chiar i flutter (sunt adeseori elemente ale unui
infarct
complicat cu o insuficien cardiac);
- tulburri conductive:
blocuri atrioventriculare ale infarctului inferior: bloc nodal in general benign, tranzitoriu, cu
scpare
ventricular eficace, care rspunde la atropin. Implantarea unei sonde de cardiostimulare doar
pentru
BAV de gradele 2 i 3 prost tolerate i care nu rspund nici la atropin nici la isoprenalin
IsuprelR,
blocuri atrioventriculare ale infarctului anterior: leziune a ramurilor fasciculului His, de sediu
in. frahisian deci cu scpare ventricular lent, adeseori prost tolerate i care justific implantarea
unei
sonde de cardiostimulare (in ateptare, isoprenalin IsuprelR). Prognostic negativ (traduce o
necro' z intins),
alte indicaii ale cardiostimulrii: alternana bloc stang/bloc drept, asocierea bloc drept i
hemibloc
anterior stang sau posterior stang;
- complicaii mecanice:
oc cardiogenic: prognostic foarte prost (mortalitate = 80%), justific o coronarografie in urgen
asociat cel mai adesea cu un tratament inotrop pozitiv (dobutamin) i cu o asisten circulatorie
(contrapulsaie intraaortic). Fr umplere vascular, cu excepia infarctului ventricular drept. O
ecografie cardiac in urgen prezint interes pentru depistarea complicaiilor mecanice care ar
putea
fi responsabile de oc+++. Se va avea in vedere grefa sau asistena cardiac biventricular in cazul
in care alte tratamente nu dau rezultate,
Edem pulmonar acut: coronarografie in urgen. Diuretice (furosemid) i derivai nitrai, cu
excepia
strii de oc. Dobutamin i contrapulsaie in caz de edem pulmonar acut refractar la diuretice
i vasodilatatoare.
Ci 'fi ' * " ' * ' j w

k *h*

Stadiul 1 Infarct miocardic necomplicat, absena ralurilor crepitante la auscultaia pulmonar.


Mortalitate in faza acut: 8%
Stadiul II Prezena ralurilor crepitante nu depete jumtate din campurile pulmonare.
Mortalitate in faza acut: 30%
Stadiul III Raluri crepitante care depesc jumtate din campurile pulmonare, edem acut
pulmonar.
Mortalitate in faza acut: 44%
Stadiul IV oc cardiogenic. Mortalitate in faza acut: 80-100%

insuficiena ventricular dreapt (IVD): trebuie s conduc la suspectarea unui infarct al VD, a
unei
tamponade (fisurarea sau ruptura peretelui, embolie pulmonar, CIV sau IVD secundar unei
IVS).
Tratament adaptat etiologiei.
m infarct de ventricul drept: extensie a unui infarct inferior pe VD, prognostic negativ, pentru c
este
frecvent complicat cu tulburri de conducere sau cu stare de oc. Diagnostic bazat pe examenul
clinic (infarct ventricular drept fr infarct ventricular stang } oc); ECG: supradenivelare a
segmentului
ST in V3R i V4R i pe ecografia cardiac. in toate cazurile, se vor evita derivaii nitrai
i diureticele, se vor efectua umplere vascular (coloizi), inotrope (dobutamin), coronarografie in
urgen in vederea unei angioplastii,
insuficiena mitral: prin ruptur sau diskinezie de pilier. Tratament simptomatic in formele
mode. rate, chirurgical in urgen in cazurile severe,
ruptura septal: complic infarctele anterioare, provoac o CIV cu shunt stanga-dreapta (EPA,
suflu
holosistolic in spi de roat, IVD), diagnostic ecografic, tratament chirurgical,
ruptura peretelui liber: foarte rapid fatal, tablou de hemopericard cu disociere
electromecanic,
pericardita precoce: frecvent, traducandu-se printr-o durere toracic diferit de cea din infarct,
uneori asociat unei frecturi pericardice i unui spaiu transonic la ecografie. Fr tratament
specific
(analgezice, AINS).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 71

Complicaii tardive

insuficiena cardiac ischemic: complicaie grav i frecvent, care survine dup infarcte
intinse sau
iterative, cu atat mai mult cu cat exist un anevrism ventricular. Management comparabil cu cel
al altor
tipuri de insuficien cardiac, excepie fcand tratamentul etiologic (revascularizare prin pontaj
sau
angioplastie) care trebuie s fie optim. Indicaiile de pontaj sau de angioplastie vor ine seama de
natura
leziunilor coronare i de starea miocardului subiacent (necroz, viabil, ischemic). Evoluia
cardiopatiei
spre o dilatare progresiv trebuie franat inc din faza acut cu IEC, administrai apoi in doz
maxim;
tulburri de ritm ventricular: expun la risc de moarte subit prin TV sau FV. Pun problema
absenei

criteriilor predictive fiabile, singurul fiind o fracie de ejecie sub 30%. in prevenia secundar
dup infarct, un defibrilator implantabil este aproape intotdeauna propus in situaiile urmtoare:
pacieni coronarieni de clasele NYHA II sau III cu fracia de ejecie a ventricului stang FEVS <
30%
msurat cel puin 1 lun dup un infarct miocardic i 3 luni dup un gest de revascularizare
(chirurgie
sau angioplastie);
pericardita tardiv (sindrom Dressler): spre a treia sptman, tablou de pericardit cu
artralgii,
sindrom inflamator. Evoluie simpl sub antiinflamatoare;
anevrism ventricular: persistena unei supradenivelri a ST peste 3 sptmani, semne de
insuficien
ventricular stang, tulburri de ritm ventricular. Diagnostic confirmat prin ecografie care
este util de asemenea pentru depistarea unui tromb ventricular intra-anevrismal. Fr
tratament
specific; se va administra AVK in caz de tromb. Rezecie anevrismal posibil in caz de chirurgie
pentru pontaje sau valvulopatie sau dac anevrismul este emboligen. Prognostic negativ:
tromboz,
tulburri de ritm, insuficien cardiac, risc de ruptur (rar).

VI. Sindromul coronarian acut fr supradeniveiare


permanent
a segmentului ST
- Afeciune extrem de frecvent, prima cauz de spitalizare in secia de terapie intensiv
cardiologic, acoper
3 situaii:
angor de repaus (care nu este sinonim al sindromului Prinzmetal);
angor crescendo (agravare a simptomatologiei la un coronarian);
angor de novo (angor nou aprut).

Fiziopatologie

- sindromul coronarian acut fr supradeniveiare permanent a ST (SCA ST-) este de asemenea


secundar
unei rupturi de plac de aterom. Spre deosebire de SCA ST +, artera coronar nu este complet
ocluzat de
ctre tromb. SCA ST- poate antrena o necroz miocardic prin embolii ale trombului in teritoriile
miocardice
situate in aval de ruptura plcii. Aceast necroz nu este prin definiie transmural (= deci fr
und
Qpe ECG) dar subendocardic datorit:
existenei frecvente a unei reele colaterale care s-a dezvoltat pe termen lung in cursul
episoadelor
anginoase anterioare,
mai marii dificulti de a menine o perfuzie miocardic minim pentru supravieuirea
miocitelor
in straturile subendocardice decat in straturile subepicardice. Aceasta se explic prin distana
mai
mare intre reeaua coronar epicardic i subendocard i prin constrangeri mecanice particulare

ale subendocardului care il fac mai vulnerabil (tensiune parietal mai mare, proast
microcirculaie
legat de o hipertrofie...);
- SCA ST- clasic, survine in mod clasic la subieci mai varstnici decat cei care prezint un infarct
ST +:
adeseori purttori de leziuni tritronculare severe, suboclusive, complexe i trombotice, uneori
dificil
de revascularizat,
care au dezvoltat o reea de colaterale permiand s se evite infarctul transmural i care nu
necesit,
aadar o reperfuzie coronarian in urgen, cu excepia cazurilor particulare,
dar cu risc foarte crescut de recidiv anginoas sau de evoluie spre insuficien cardiac
ischemic,
ceea ce justific o coronarografie aproape intotdeauna pe termen scurt, in optica unei
revascularizri
optime prin angioplastie sau pontaj.
72 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.9.132
Management

- anamneza:
durere anginoas tipic subintrant, intermitent, a crei cronologie i durat sunt uneori dificil
de
apreciat datorit evoluiei paroxistice cu fond dureros. Uneori scurt, la cel mai mic efort, alteori
. susinut mai mult de 30 minute, trinitrosensibil in parte sau in totalitate. In toate cazurile,
corelaia
intre durata durerii, semnele ECG, perturbaiile enzimatice i importana leziunilor coronare
este foarte proast.
prezena factorilor de risc, a antecedentelor cardiace,
. dispnee ce semnific o insuficien cardiac decompensat (EPA frecvente pe angor instabil la
varsta
a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice;
- examen clinic:
identificarea factorilor care pot s explice decompensarea unui angor: tahicardie, bradicardie,
puseu
de tensiune, semne de anemie, de hipoxemie,
eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...),
depistarea complicaiilor (IVS, IVD, suflu sau galop, stare de oc),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu
carotidian);
- examinri complementare:
ECG: poate evidenia toate tulburrile de repolarizare, cu excepia supradenivelrii
segmentului ST
clasic, subdenivelarea i inversia undelor T. Frecvent normal sau puin modificat in afara
acceselor
dureroase. Evoluie posibil spre o und Q (infarct subendocardic). Existena unei subdenivelri
fixe

a segmentului ST este un criteriu de gravitate,


troponin/CPK: creterea acestora marcheaz retrospectiv evoluia spre un infarct subendocardic.
Aceasta cretere este in general minim i nu vizeaz uneori decat troponina. Ea reprezint un
factor
de prognostic nefavorabil,
bilanul factorilor de risc cardio-vascular,
radiografia toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui EPA,
ecografia cardiac: necesar fr urgen, pentru a evalua tulburrile de cinetic segmentar
(hiposau
akinezii), funcia ventricular stang sistolic i a depista anomaliile valvulare,
coronarografia: sistematic in ziua 1 - ziua 4, mai devreme in caz de angor instabil
refractar la
tratament;
- tratament:
UTIC, repaus,
aspirin 75 - 325 mg/zi,
clopidogrel PlavixR sau prasugrel EfientR, LMWH eficace sau fondaparinux ArixtraR (sau heparin nefracionat in caz de insuficien
renal),
betablocante (inhibitori calcici in caz de contraindicaie),
derivai nitrai intravenos cu seringa electric (IVSE) in caz de durere,
fr analgezice - absena durerii fiind criteriul esenial de monitorizare,
pentru un pacient cu risc foarte crescut (persisten sau recidiv a durerii sub acest tratament):
antiGPIIb/IIIa tip Reopro/Integrilin/Agrastat,
coronarografie, intre ziua 1 i ziua 4, in perspectiva uneia sau mai multor angioplastii sau
pontaje
aortocoronare, mai devreme dac angorul este necontrolat medical,
fibrinoliza nu prezint niciun interes,
tratamentul factorilor de risc;
- monitorizare:
clinic (dureri),
ECG (evoluia segmentului ST, a undei T, apariia unei unde Q),
R enzime (troponin i CK), de dou ori la interval 6 ore la inceput, apoi la fiecare 24 de ore, in
primele
zile;
- evoluie, complicaii:
recidive anginoase,
infarct subendocardic,
SCA ST + (ocluzie total a arterei),
insuficien cardiac,
moarte subit produs de tulburri ventriculare de ritm.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 73

1.9.132

Managementul postinfarctului

- examinri complementare:
ECG: supravegherea evoluiei anomaliilor, persistena la mai multe sptmani a unei
supradenivelri
care traduce aproape intotdeauna prezena unui anevrism ventricular,
bilanul factorilor de risc, control al bilanului glucidolipidic cel puin o dat pe an,
ecografie cardiac inainte de externare, apoi spre a doua - a treia luna (evalueaz sechela la
distan
de faza de siderare), apoi o dat pe an. In toate cazurile, analiza funciei sistolice, diagnosticarea
complicaiilor (revrsat pericardic, tromb ventricular stang, valvulopatie),
Holter ritmic pe 24 ore, pentru diagnosticarea aritmiilor ventriculare maligne (ESV in salve,
TV...),
coronarografia nu va fi refcut dac pacientul a beneficiat de o angioplastie in faza acut, dac
nu
exist o nou suferin care s conduc la suspectarea unei tromboze a endoprotezei sau dac
exist
leziuni critice pe alte artere decat cea tratat in faza acut,
examenele izotopice sunt propuse punctual: msurarea precis a fraciei de ejecie in caz de
infarct
masiv (pentru a confirma estimarea ecografic), pentru a diagnostica o viabilitate sau o ischemie
miocardic in alte teritorii decat cele ale infarctului dac exist leziuni coronare difuze. Dup un
infarct miocardic, se va propune o scintigrafie miocardic de efort la 3 i 6 luni cu scopul de a
depista
o restenoz a sediului sau a sediilor care au fcut obiectul unei angioplastii;
- tratament:
al factorilor de risc: cf. angor stabil,
aspirin 75 - 325 mg/zi (toat viaa),
clopidogrel PlavixR 75 mg sau prasugrel EfientR 10 mg = 1 cp/zi de urmat in msura
posibilitilor
timp de 1 an dup infarctul miocardic, indiferent dac un stent a fost sau nu implantat (doar
tratament
medical). Dac nu este posibil s se urmeze biterapia antiagregant plachetar datorit riscului
hemoragie major:
durata obligatorie de cel puin 1 lun pentru stent inactiv,
durata obligatorie de cel puin 12 luni pentru stent activ
dac dublul tratament antiagregant plachetar este posibil, se urmeaz tratamentul timp de 1
an dup implantarea stentului;
betablocante. Atenolol TenormineR: 1 cp de 100 mg dimineaa dac fracia de ejecie a
ventricului
stang este normal sau bisoprolol CardensielR 1,25 mg in funcie de fracia de ejecie a
ventricului
stang (FEVS < 35%). Betablocantele vor fi administrate pe termen lung pentru a obine o
frecven
cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. Se vor introduce cat mai devreme dup
revascularizare,
in funcie de hemodinamic, de FEVS i de frecvena cardiac.

IEC introdui in primele 48 de ore in majoritatea cazurilor. Perindopril Coversyl R 5 mg 1 cp/zi


sau
ramipril TriatecR 5 -10 mg/zi. Creterea progresiv a dozelor sub supravegherea regulat a
presiunii
arteriale i a funciei renale.
statine: atorvastatin TahorR 10 mg l/zi; sistematic in prevenia secundar,
capsule de omega 3 OmacorR 1 capsul/zi,
eplerenone InspraR 25 - 50 mg/zi, dac FEVS < 40% i semne clinice de IVS,
trinitrin Natispray FortR 0,30 mg: un puf sub limb in caz de durere toracic; in poziie
aezat;
consultaie urgent dac durerea persist,
inhibitori calcici rezervai tratamentului HTA concomitente, spasmului coronar, unui angor
rezidual
refractar la betablocante i la derivai nitrai sau dac betablocantele sunt contraindicate. Totui,
inhibitorii calcici bradicardizani (verapamil IsoptineR, diltiazem TildiemR) sunt contraindicai in
caz de disfuncie VS sau de tulburri de conducere,
alte msuri: acoperirea costurilor medicale 100%, concediu medical timp de 4 sptmani,
recuperare
cardiac.
74 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.9.131

Arteriopatia obliterant a
aortei ____
si a membrelor inferioare:
anevrismele j ____________________

________________________________________________________________________
David Attias i Jerome Lacotte

I. Anevrismul de aort abdominal (AAA)


Etiologie v-

Ateroscleroza
- responsabil de peste 90% dintre AAA;
- AAA este in acest caz fuziform, el afecteaz in special brbatul i se regsesc frecvent factorii de
risc cardiovascular (HTA, tutun, diabet);
- alte afectri vasculare asociate (carotide, coronare...).
Etiologii mai rare
- distrofia media: boala Marfan, Elher-Danlos;
- afectri inflamatorii: Behet, Takayasu;
- infecioas (anevrism micotic care complic endocarditele);
- posttraumatic.

Bilan clinic

Descoperire intampltoare

- in general asimptomatic, anevrismul este descoperit cu ocazia unui examen clinic sau a unei
examinri
complementare;
- dac nu, poate fi revelat de ctre complicaiile lui (cf.).
Examen clinic
- mas abdominal pulsatil, expansiv, indolor, cu suflu, lateralizat la stanga;
- semnul De Bakey traduce poziia subrenal AAA;
- palparea i auscultarea celorlalte trasee vasculare;
- bilanul factorilor de risc cardio-vascular (greutate, fumat, ereditate...).

Bilan paraclinic: 3 axe

Bilan cu scop diagnostic


- Ecografie abdominal
Examenul cel mai simplu pentru diagnostic mai ales in situaie de urgen;
examen de depistare i de monitorizare++++.
- CT abdominal
Examen de referin in bilanul preterapeutic al bolii anevrismale;
permite:
msurarea dimensiunii anevrismului, gradul de calcificare al peretelui aortic,
precizeaz raporturile anatomice ale anevrismului: colet superior, localizare fa de arterele
renale; rsunet asupra organelor din vecintate,
vizualizeaz trombul intra-anevrismal,
IRM inlocuiete CT in caz de contraindicaie (insuficien renal+++).
- aortografie: nu prezint niciun interes in aceast indicaie.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 75

1.9.131

Bilanul bolii ateromatoase i a comorbiditilor ei


Bilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie a jeun;
ecografie Doppler a trunchiurilor supra-aortice;
ECG i ETT sunt efectuate in mod sistematic. in cazul antecedentelor coronariene sau anomalii
pe ECG sau
ETT: test de ischemie.
in caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie;
ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor
inferioare.
Bilan de operabilitate
explorri funcionale respiratorii, radiografie toracic;
m diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plman, pancreas, vezic;
funcia renal.

Complicaii

Ruptura
- sindrom de fisurare (frecvent retroperitoneal):
dureri abdominale spontane,
mas batant i dureroas la palpare, uneori de dimensiune crescut,
colaps in general moderat;
- ruptur acut (frecvent intraperitoneal):
dureri abdominale spontane, violente,
contractur abdominal,

colaps rapid mortal;


- ruptur in duoden:
foarte rar,
dureri abdominale i hemoragie digestiv inalt abundent;
- ruptur in vena cav inferioar:
excepional,
crearea unei fistule arteriovenoase la originea unei insuficienei cardiace cu debit ridicat.
Compresiile
- duodenale: tulburare de tranzit, vrsturi;
- nervoase: radiculalgie;
- urinar: colic renal, hidronefroz;
- ven cav inferioar: edem al membrelor inferioare.
Emboliile
- proximale: ischemie acut a membrelor;
- distale: sindrom blue toe.
Grefa bacterian

Tratament

Indicaii
- in cazul anevrismului voluminos (diametru mai mare sau egal cu 5 cm);
- in cazul anevrismului cu evoluie rapid (+ 1 cm intr-un an);
- in cazul anevrismului simptomatic sau complicat (sindrom de fisurare, rupturi sau semne de
compresie.)
Modalitti * de tratament curativ
- chirurgie convenional = protezarea anevrismului, la nevoie asociat reimplantrii arterelor
renale;
- tratament endovascular cu endoprotez: indicat la pacienii cu risc operator crescut.
76 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.9.131

Complicaiile chirurgiei
- pe protez: tromboz acut, fals anevrism anastomotic, degradare tardiv, fistulizare, infecie;
- vasculare: embolii distale;
- digestive: ischemie colic, insuficien renal acut;
- decompensare a tarelor;
- infarct miocardic.

II. Areriopatia cronic obliterant a membrelor


inferioare (ACOMI)
Etiologie
Ateroscleroza
- reprezint mai mult de 90% dintre cazurile care afecteaz brbaii de peste 50 de ani;
- se regsesc frecvent mai muli factori de risc cardio-vascular;
- caz particular al arteritei diabetice:
mai frecvent,

mai precoce,
mai difuz,
a cu tulburri trofice distale.
Tromboangeita Buerger

- arterita care afecteaz brbatul tanr (< 40 ani), mare fumtor;


- afectare frecvent a membrelor superioare;
- evoluie zgomotoas cu ocluzie acut, tulburri trofice.
Cauze rare
- boala Takayasu: arterit a marilor trunchiuri la femeia tanr asociat cu un sindrom
inflamator;
- boala Horton;
- colaganoze.

Bilan clinic
Bilan funcional
- Boala poate fi descoperit in stadii diferite precizate in clasificarea Leriche i Fontaine:
stadiul I: abolirea unuia sau mai multor pulsuri fr simptome, cu excepia uneori a unor
semne
specifice precum rceala picioarelor, disestezii, o paloare cutanat;
stadiul II: claudicaie intermitent de efort, cramp dureroas care apare la mers (stadiul A
sau B
' dup cum perimetrul de mers este mai mic sau mai mare de 100 m) i care cedeaz la oprirea
efortului.
In afectrile aorto-iliace, se vorbete de sindrom Leriche (durere fesier, impoten, claudicaie
a celor dou membre inferioare);
stadiul III: dureri de decubitus, calmate de pozia decliv a piciorului, care este palid i tardiv
edemaiat.
Pacientul doarme cu piciorul coborat la marginea patului, de unde eritroz i edem decliv
(semnul osetei);
stadiul IV: tulburri trofice distale (frecvent asociate durerilor permanente).
Examen clinic

palpare i auscultare a traseelor arteriale;


cutarea unui anevrism de aort abdominal;
bilanul factorilor de risc cardio-vascular;
msurarea indexului presiunii sistolice (IPS=presiunea arterial sistolic la glezn/presiunea
arterial
sistolic la bra) +++;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 77

0,9 i 1,3: normal


Valoarea IPS
0,75 - 0,9: ACOMI compensat
0,4 - 0,75: ACOMI ru compensat
< 0,4: ACOMI sever

Tabloul clinic de ischemie critic sau de ischemie permanent cronic se suprapune


stadiilor III i IV.
El este definit prin dureri de decubitus sau prin tulburri trofice (ulceraii sau gangrene
picior/degete de
la picioare), care evolueaz de cel puin 15 zile, asociate unei presiuni arteriale sistolice sub 50
mmHg la
glezn sau sub 30 mmHg la haluce. Acest tablou clinic este de prognostic local negativ (35%
amputri la 6
luni) i general (20% decese la 6 luni).

Diagnostic diferenial

in prezena claudicaiei intermitente

- coarctaie aortic;
- anevrism arterial, de altfel adeseori asociat;
- canal lombar stramt cu o claudicaie medular caracterizat printr-o simptomatologie
neurologic de efort
i absena durerilor.
in prezena durerilor de decubitus
- neuropatie diabetic;
- polinevrit alcoolic.
in prezena tulburrilor trofice
- ulcere varicoase.

Bilan paraclinic: 3 axe


Bilan cu scop diagnostic
- ecografie Doppler arterial: identificarea plcilor (grosime, ulceraii); caracteristicile stenozelor
(sediu, intindere,
grad, circulaie colateral);
- test de mers pe covor rulant: permite evaluarea distanei de mers (= perimetru de mers). Ajut
la diagnosticul
diferenial al claudicaiei+++;
- msurarea transcutanat a presiunii in oxigen: o valoare > 35 mmHg este indicele unei bune
compensri
metabolice a arteriopatiei. O valoare cuprins intre 10 i 30 mmHg traduce prezena unei hipoxii
continue.
O valoare < 10 mmHg este dovada unei hipoxii critice: prognosticul de viabilitate tisular este
alterat. Msurarea
TCP02 este indicat in stadiul de ischemie critic (stadiile III, IV Leriche i Fontaine).
- tehnici de arteriografie: tehnica Seldinger prin puncie femural in partea mai puin afectat =
comport
riscuri: embolie distal, hematom, fals anevrism, insuficien renal i emboli de colesterol;
- angio-CT sau angio-IRM, sau arteriografie: vizualizeaz aorta abdominal i ramurile ei;
bifurcaia aortic;
arterele iliace i trepiedurile femurale, arterele gambei. Ea permite efectuarea unui bilan al
leziunii:
sediu (proximal = aorto-iliac; distal = femoro-popliteal); intinderea, importana circulaiei
colaterale, calitatea
terenului in aval.
- avantaje i inconveniente angio-scaner: mai puin iatrogene decat arteriografia; risc de
insuficien renal
legat de injectarea de produi de contrast iodai. A devenit examenul preterapeutic de referin;
- avantaje i inconveniente angio-IRM: foarte utile in caz de insuficien renal (in special la
pacienii diabetici),
pentru c nu necesit injectarea de iod.
La pacientul care prezint o ischemie de efort (= claudicaie intermitent = clasa 2
Leriche i Fontaine),
aceste 3 examene (arteriografie, angio-CT, angio-IRM) nu vor fi efectuate decat in
vederea unei eventuale

revascularizri care trebuie discutat in context pluridisciplinar. Ele vor fi sistematic


realizate in
caz de ischemie critic (stadiile III i IV) i/sau inainte de revascularizare. Angio-CT
i/sau angio-IRM
au inlocuit, in mod evident, arteriografia cu scop de diagnostic.
78 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.9.131
Bilanul bolii ateromatoase i a comorbiditailor acesteia
bilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie a jeun;

ecografie Doppler a trunchiurilor supraaortice;


ECG i ETT sunt efectuate in mod sistematic. in prezena antecedentelor coronariene sau a
anomaliilor pe
ECG sau ETT: test de ischemie. In caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie;
R ecografie a aortei pentru diagnosticarea unui AAA (sistematic);
ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor
inferioare;
proteinurie, creatininemie i calculul clearance-ului creatininei, tablou sanguin (anemie).

Bilan de operabilitate

m explorri funcionale respiratorii, radiografie toracic;


m diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plman, pancreas, vezic;
funcia renal.

Evoluie

Principalul risc este tromboza arterial care se poate manifesta:


- in mod acut: sindrom de ischemie acut;
- in mod subacut, chiar cronic cu tulburri trofice distale.

Tratamente

Reguli igieno-dietetice
- corecia factorilor de risc cardio-vascular: oprirea fumatului, corectarea obezitii, echilibrul
diabetului, al
hipertensiunii arteriale i al hipercolesterolemiei;
- activitate fizic moderat, mers zilnic, care favorizeaz dezvoltarea colateralitii.
Tratamente medicale
- antiagregante plachetare: aspirin (acid acetilsalicilic) sau PlavixR (clopidogrel);
- statine, sistematic in prevenia secundar;
- IEC sau ARA II;
- medicamente vasoactive de interes discutat. ' - !> =, ^
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 79

1.9.131

Tratament chirurgical sau endovascular


U , o .. J&*.' .*5?. . ....... E i . . . S e: ' i > .
R is cu ri/com p lic a ii
V > . .V . r , ' . * . ' / * <. ^ ..
Angioplastie } stent

* Tratamentul stenozelor stranse, proximale, scurte,


unice, concentrice, puin calcificate
* in practic: mai ales la etajul femoro-iliac
* Stent sistematic in caz de disecie, plac ulcerat
sau tromboz
* Disecie arterial

* Restenoz
Endarteriectomie * Tratamentul stenozelor segmentare, ulcerate,
calcificate, pe bifurcaii
* in practic, la bifurcaia femural
- Anevrism secundar
Pontaj
* Protez (Dacron...)
* Vena safen
* Tratamentul stenozelor neaccesibile angioplastiei
sau endarteriectomiei
* Stenoze complexe, intinse, complexe i dilatare
anevrismal
* Tromboz acut
* Degenerescen de grefon
* Fals anevrism anastomotic
* Infecii
Simpatectomie * Dureri de decubitus cu ISD > 0,3
* Tulburri trofice limitate
* Puin utilizat
* Ineficien
* Impoten
Amputaie * Ischemie critic fr gest de revascularizare
posibil
* Infecii

Indicaii
Stadiul I al clasificrii Leriche
- bilan multifocal o dat la 2 ani;
- oprirea fumatului; managementul HTA, diabetului, dislipidemiei;
- fr indicaie de a institui un tratament antiagregant plachetar.
Stadiul II al clasificrii Leriche
- acelai management ca in stadiul I;
- tratament antiagregant plachetar PlavixR 75 mg 1 cp/zi + statine + IEC;
- se vor iniia proceduri de reeducare a mersului, in caz de ameliorare se va monitoriza de 2 ori pe
an;
- se va discuta procedura de revascularizare, in caz de neameliorare sub tratament medical
adecvat timp de
3-6 luni, prin angioplastie transluminal+++ (in special pentru leziunile scurte) sau prin
tratament chirurgical
clasic (pontaj) in funcie de teren, de leziuni i de terenul din aval;
- revascularizare mai precoce in caz de leziune proximal (aorto-iliac sau femural comun)
invalidant sau
amenintoare (leziune strans fr colateralitate).
Stadiile III i IV ale clasificrii Leriche = ischemie critic
- obiectiv: salvarea membrului+++;
- spitalizare in mediu specializat;
- tratament de stadiile I i II;
- controlul tensiunii: TAs int intre 140 i 150 mmHg;
- prevenia bolii venoase tromboembolice (heparine cu greutate molecular mic LMWH in doze
preventive);
- prevenia escarelor i a retraciunilor; analgezice de clasele II i III;
- prostaglandine i.v. in caz de imposibilitate de revascularizare sau rezultat insuficient;
- msurarea TCP02;

- o chirurgie de revascularizare trebuie efectuat rapid i de fiecare dat atunci cand este posibil+
+++, dac
starea general o permite i dac exist o posibilitate terapeutic, in funcie de bilanul
morfologic;
- amputaie, in caz de revascularizare imposibil i eec al tratamentului medical, cu risc vital
pentru pacient.
80 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

Ischemia acut a membrelor


David Attias i Jerome Lacotte

I. Fiziopatologie
- obliterarea arterial provoac o anoxie tisular;
- ischemia provoac o liz celular (rabdomioliz, necroz tubular acut), o eliberare de potasiu
intracelular
(hiperkaliemie), o eliberare de ioni H + (acidoz metabolic);
- gravitatea ischemiei depinde de sediul obstruciei, de intinderea acesteia, de viteza de instalare,
de starea
reelei arteriale preexistente, de existena unei circulaii colaterale i de prezena unei tromboze
venoase
asociate;
- celulele cele mai sensibile la ischemie sunt celulele nervoase: prognosticul este deci preponderent
neurologic.
,.viV'vv

II. Mecanisme
1 , , . "

i ,r

4;y

' i* X,

...........

H( t

y *. T / /
.....

' ,A t

| A-Cardiac
- Fibrilaia atrial,
- Stenoza mitral,
- Endocardita,
- Infarctul miocardic (tromb apical)
- Anevrism al ventriculului stang
| - Cardiomiopatie dilatativ
I - Mixom
1 B-Vascular
- Anevrism arterial
- Ulceraie ateromatoas
C- Embolie paradoxal
A- Factori parietali
- Aterom
- Spasm
- Arterita (Behet, periar-terita
nodoas, Horton)
B- Factori hemodinamici
- Scderea debitului cardiac
C- Factori hematologici
- Sindrom de hipervas-cozitate
- Disecie aortic
- Disecie postcateterism
- Sindrom de arter poplitee in
capcan"
- Trombocitopeme dup tratament
cu heparin
- Tulburri congenitale de hemostaz

- Phlegmatia cerulae

III. Bilan clinic

**:

Diagnosticul pozitiv este in principal clinic.


Se va preciza ora de debut a simptomelor, intrucat la peste ase ore de la debut leziunile devin
ireversibile.
1 - Semne funcionale
- durere brutal i permanent in membru;
- impoten funcional.
2 - Semne clinice
- membrul apare rece, palid, apoi se cianozeaz;
- unul sau mai multe pulsuri sunt abolite;
- presiune dureroas a maselor musculare;
- alungirea timpului de recolorare cutanat;
- vene plate; ! ; 5
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 81

1.11.208

- existena semnelor neurologice este un indicator de gravitate:


hipoestezie,
anestezie,
deficit motor,
y tulburri trofice cutanate.
3 - Sediul
- limita superioar a tulburrilor senzitivo-motorii este situat mai jos decat sediul obstruciei;
- abolirea celor dou pulsuri femurale: obstrucie a bifurcaiei aortice;
- abolirea unui puls femural: obstrucie iliac sau femural comun;
- abolirea unui puls popliteal: obstrucie a femuralei superficiale sau a arterei poplitee;
- abolirea pulsurilor gleznei: ocluzie a arterelor gambei.
4 - Orientare asupra mecanismului
) w ... ist
!'.i x
m11IU1

Tromboz ateromatoas
v v ; : - ^ - ' * 1 ' ' -

Embolie pe artere patologice


- Absena factorilor de risc cardiovascular
-Debut brutal
- Ischemie sever franc
- Toate celelalte pulsuri sunt percepute
- Cardiopatie emboligen
- Oprire net i cupuliform a produsului
de contrast la arteriografie
- Numeroi factori de risc cardiovascular
- Debut subacut
- Ischemie mai puin sever
- Abolirea celorlalte pulsuri
- Imagini de tromboz pe arterele
patologice
- Numeroi factori de risc cardio-vascular
- Debut acut
- Ischemie mai puin sever
- Abolirea celorlalte pulsuri

- Cardiopatie emboligen
- Oprire net i cupuliform pe arterele
patologice la arteriografie

IV. Bilan paraclinic


Diagnosticul de ischemie acut a membrelor este clinic++++: niciun examen nu trebuie s intarzie
managementul
terapeutic i dezobstrucia arterial.
Este important s se estimeze rsunetul metabolic al ischemiei++.
- diagnosticarea hiperkaliemiei, a acidozei metabolice, a creterii enzimelor musculare
(mioglobinemie,
mioglobinurie) legate de o rabdomioliz, de o insuficien renal, de o hiperuricemie, de o
hipocalcemie;
- ECG: scop etiologic (FiA, anevrism ventricular); in extrem urgen in caz de hiperkaliemie
sever.
Bilan preoperator clasic: radiografie toracic, grup sanguin, Rh, cutarea de anticorpi
neregulai antieritrocitari
(aglutinine, anti-Rh), examen Astrup al gazometriei, hemogram, ionogram sanguin,
hemostaz.
Consultaie de anestezie. ,

Tratamentul

inlturarea obstacolului arterial este gestul cel mai important al managementului ischemiei acute
A- Tratamentul medical de urgen
- spitalizare de urgen in mediu specializat;
- heparinoterapie in doz eficient;
- vasodilatatoare arteriale pe cale intravenoas;
- corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (hiperkaliemie...) cu hiperhidratare, alcalinizare
plasmatic;
- tratament analgezic (morfin la nevoie);
- protejarea membrului inferior ischemic++ protejand punctele de sprijin;
82 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.11.208

- ajunare, in ateptarea interveniei chirurgicale;


- monitorizare clinic (constant, starea membrului inferior, pulsuri periferice) i biologic.
B- Tratamentul chirurgical
1- Embolectomie cu sonda Fogarty:
- abordare sub anestezie local a triunghiului Scarpa;
- tratamentul emboliilor pe artere sntoase, mai ales in caz
femural superficial);
- puin recomandat in prezena leziunilor ateromatoase, ea se
lui. .
2 - Gest de revascularizare prin pontaj:
- tratamentul ocluziilor pe arterele patologice;
- etaj aortic: pontaj aortofemoral sau extra-anatomic de tip axilo-femural (material protetic);
- etaj femoro-gambier: pontaj subarticular de salvare utilizand vena safen.
3 - Alte metode de revascularizare:
- tromboliza in situ, const in injectarea sub scopie a unui trombolitic la nivelul trombului. Ea
poate fi
asociat tromboaspiraiei dac patul gambier din aval este mediocru i ischemia este puin sever.

Monitorizarea, in secia de terapie intensiv va viza in special complicaiile hemoragice de la locul


punciei (5 - 8%).
4 - Aponevrotomie de descrcare:
-in cazul formelor severe examinate tardiv sau in caz de edem major postrevascularizare.
5 - Amputaie:
- propus spontan in caz de ischemie depit, de gangren, sau realizat secundar in caz de eec
parial sau complet al tehnicilor de revascularizare.

V. Bilan etiologic
- bilanul etiologic va fi realizat dup dezobstrucie++++;
- arteriografia realizat in bloc, de urgen, d cel mai adesea informaii asupra naturii patologice
sau nu a
arterelor subiacente i asupra cauzei emboligene sau trombotice a ischemiei acute:
in caz de artere subiacente sntoase: diagnosticarea cauzei emboligene:

- bilan cardiologie complet: examen clinic, ECG, Holter-ECG pentru diagnosticarea FiA
paroxistice
dac ECG de repaus este normal, RXT, ETT, ETE,
- bilan de hemostaz in funcie de context: ischemie acut repetitiv, subiect tanr,
- se vor elimina sindromul anitifosfolipidic, lupusul, trombocitopenia indus de heparin de tip
2 in funcie de context;
in caz de artere subiacente ateromatoase => bilan de ACOMI:

- examen clinic, ecografie Doppler arterial a membrelor inferioare; angio-scaner sau angioRMN la nevoie,
- diagnosticarea AAA prin ecografie abdominal.
de obstrucie inalt (aorto-iliac sau
complic uneori cu leziuni ale pereteBOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 83

2.250

Insuficiena cardiac la adult


David Attias i Jerome Lacotte

I. Fiziopatologie
Definiie
Insuficiena cardiac se definete prin incapacitatea inimii de a asigura un debit sistemic suficient
pentru a
acoperi nevoile energetice ale organismului. Ea duce la o cretere a presiunilor de umplere.

Mecanisme compensatorii

La nivel cardiac:
- tahicardie;
- dilatare a ventriculului stang pentru a menine un volum de ejecie sistolic suficient
(mecanismul FrankStarling);
- hipertrofie a ventriculului stang pentru a reduce tensiunea parietal (legea Laplace).
La nivel periferic:
- activarea adrenergic: efect tahicardizant i inotrop, vasoconstricie periferic, stimularea axei
renin-angiotensinaldosteron. Dar activarea simpatic are efecte duntoare: aritmogene, creterea postsarcinii

prin vasoconstrictie, creterea muncii cardiace;


- activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (RAA): vasoconstricie prin intermediul
angiotensinei
II, retenie hidrosodat prin intermediul aldosteronului. Sistemul RAA este activat prin activarea
simpatic,
reducerea perfuzrii glomerulare, reducerea concentraiei de sodiu la nivelul maculei densa;
- activarea secreiei de arginin - vasopresin, vasoconstrictoare i antidiuretic;
- activarea sintezei de endotelin, vasoconstrictoare;
- activarea factorului natriuretic atrial, vasodilatator, natriuretic i deci diuretic. El moduleaz
eliberarea de
renin, diminueaz secreia de aldosteron i de arginin;
- activarea secreiei de prostaglandine, de vasodilatatoare.
84 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.250
II. Insuficienta cardiac sistolic

Et io log ie

alterarea funciei musculare


' .........*..... ............................. ....... , . . . . . . . . . . k........ .'....aJ
Cardiopatie ischemic
in faza acut a infarctului miocardic
Episoade repetitive de ischemie miocardic
Miocardit
Viral (coxsackie, HIV)
Bacterian (reumatism articular acut, febr tifoid,
legioneloz)
Parazitar (boala Chagas)
Cardiomiopatie dilatativ cu coronare sntoase
Primitiv
Toxic (alcool, antracicline)
Boal de suprasarcin
Boal de sistem
Lupus sistemic
Periarterita nodoas
Endocrinopatie cu afectare miocardic
Tirotoxicoz
Feocromocitom
Acromegalie
Diabet ^
Boala neuromuscular degenerativ
Boala Steinert
Distrofie Duchenne de Boulogne
Miocardit post-partum
Suprasarcin de presiune

Hipertensiune arterial
Stenoz aortica, coarctaie de aort
Cardiomiopatie hipertrofica obstructiva
Suprasarcin de volum

Insuficien mitral acut (ruptura de cordaje, disfuncie


de pilieri, endocardit) sau cronic
Comunicare interventricular congenital sau dobandit
(infarct miocardic)
Suprasarcin de presiune i de volum

Insuficien aortic acut (endocardit, disecie aortica)


sau cronic
Persistena canalului arterial
C a rd io p a tii ritm ice in su fic ie n a v e h t r io ila r d re a p t

Fibrilaia atrial
Alte tahicardii supraventriculare
Rar, tahicardie ventricular
Tulburri de conducere (bloc atrioventricular, stimulare
cardiac definitiv)
Secundar insuficienei ventriculare stangi evoluate
Stenoz mitral strans
Hiperteniune arterial pulmonar
Primitiv
Secundar: cord pulmonar cronic
postembolic, bronhopneumopatie cronic
obstructiv
Infarct miocardic al ventriculului drept
Displazie aritmogen a ventriculului drept
In su fic ie n a c a rd ia c i cu d e b it eeeacut f
\i.......................................................................................m....*... , 5 ..
I Hipertiroidism
Anemie cronic
Caren de tiamin (vitamina Bl)
Fistul arteriovenoas congenital sau dobandit
Boala Paget
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 85

2.250
III. Examenul clinic
Semne funcionale
Dispneea:
- este sindromul major gradat in 4 stadii (NYHA);

Clasa 1 Nicio limitare a activitilor fizice


Fr dispnee sau oboseal in timpul activitilor obinuite
Clasa II Dispnee ca urmare a eforturilor fizice importante
Fr jen in repaus
Clasa III Limitare franc a activitilor
Dispnee ca urmare a activitilor obinuite, chiar uoare
Fr jen in repaus
Clasa IV Incapacitate de a efectua vreo activitate fizic fr simptome
Simpome care pot s apar in repaus

- alte prezentri: dispnee paroxistic nocturn, ortopnee, tuse uscat chintoas.


Semne periferice de debit sczut (in formele severe):
- astenie;
- sindrom confuzional, lentoare psihomotorie;
- dureri abdominale, greuri, vrsaturi;
- oligurie.
I
Semne asociate:
- palpitaii, lipotimii, sincope: evoc complicaii ritmice;
- edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii: traduc existena semnelor congestive;
- angor: evoc o cauz ischemic.

Examen clinic * 'r'!' -

- Examen fizic:
tahicardie,
scderea presiunii arteriale, care se penseaz
la palpare, deviere a ocului apexian in jos la stanga,
edeme ale membrelor inferioare,
hepatomegalie, reflux hepatojugular i turgescen jugular;

- auscultare cardiac: < -.j ' :>-, 4 - ' ^ .rfr } .


tahicardie,,
galop (protodiastolic - Z3, dovad a creterii presiunii diastolice a ventriculului stang,
telediastolic
- Z4, contemporan cu sistola atrial, dovad a alterrii complianei ventriculului stang),
suflu holosistolic endoapexian de insuficien mitral funcional sau holosistolic de
insuficien
tricuspidian intensificat la inspiraie (semnul Carvalho),
zgomotul 2 accentuat in focarul pulmonar este dovada unei HTAP asociate;
- auscultaie pulmonar:
raluri crepitante la finalul inspiraiei, predominant la baze, in caz de edem pulmonar,
a diminuare a murmurului vezicular, a vibraiilor vocale i matitate bazal, in caz de revrsat
pleural,
sibilante bilaterale, in caz de pseudoastm cardiac.
86 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.250
IV. Bilan paraclinic
Electrocardiogram:
- tahicardie sinusal;
- semne de hipertrofie ventricular stang sau dreapt;
- tulburare de conducere: BAV sau bloc de ramur mai ales stang (interes pentru resincronizare);
- tulburare de ritm supraventricular (flutter, fibrilaie atrial);
- cutarea semnelor in favoarea unei etiologii: de exemplu, unde Q de necroz in favoarea unei
cardiopatii
ischemice;
- extrasistole ventriculare.
Radiografia toracic:
- cardiomegalie, dac indexul cardiotoracic ICT > 0,5;
- semne de edem pulmonar (opaciti vagi, slab delimitate, de tonalitate hidric, confluente,
perihilare, cu
bronhogram aerian);
- revrsat pleural bilateral.
Explorri biologice, efectuate sistematic:
- hemoleucogram: anemie => factor agravant;
- ionogram sanguin hiponatremie frecvent in insuficienele cardiace severe;
- uree, creatininemie => insuficien renal funcional frecvent in insuficienele cardiace severe;
determinarea
clearance-ului++++ (formula Cockroft i Gault);
- uricemie, calcemie, fosforemie; < v ,
- VGM - volum globular mediu (alcoolism cronic); 5
- bilan hepatic complet: anomalii in raport cu ficat cardiac (ASAT > ALAT);
- troponin T sau I, CPK; :
- bandelet urinar pentru diagnosticarea proteinuriei i glicozuriei;
- T4-TSH;
- serologii HIV, 1-2 dac subiectul este tanr;
- coeficient de saturaie a transferinei, feritinemie, pentru diagnosticarea hemocromatozei;

- bilan lipidic, glicemie a jeun, HbAlc pentru un pacient coronarian.


Locul B-Natriuretic Peptidei (BNP) i precursoarei acesteia NT-proBNP: interes cu
scop de diagnostic i
pentru prognostic.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 87

2.250

Ecografia cardiac transtoracic:


- examen noninvaziv fundamental;
- confirm i cuantific insuficiena cardiac: fracia de scurtare, fracia de ejecie (FEVS) FEVS
normal
> 60% => IC sistolic dac FEVS < 40%, debit cardiac, msurarea presiunilor pulmonare;
- diagnosticarea etiologiei: tulburare a cineticii dac exist ischemie, valvulopatie...;
- diagnosticarea complicaiilor: regurgitare mitral, tromb endocavitar, HTAP...;
- examen cheie de urmrire i monitorizare a evoluiei.
Izotopi:
- msurarea fraciei de ejecie izotopice pe ventriculografie cu technetiu 99 m;
- diagnosticarea ischemiei pe scintigrafie miocardic cu taliu.
Cateterism cardiac drept i stang:
- coronarografia se va avea in vedere in mod sistematic in faa oricrui pacient care prezint o
insuficien
cardiac sistolic, cu atat mai mult dac prezint elemente ischemice (angor, sechele de infarct,
anomalie a
cineticii segmentare).
in caz de slab probabilitate de cardiopatie ischemic, in special la subiect tanr, o coroscanare
poate fi luat
in discuie.
- cateterism drept: cuantific creterea presiunilor de umplere i msoar debitul cardiac prin
termodiluie.
Nu este realizat decat in cadrul bilanului pretransplant sau in caz de diagnostic indoielnic.
Explorri funcionale:
- V02 de varf sau V02 max msurate in timpul unui test de efort: sistematic in cadrul bilanului
pretransplant.
O valoare < 14 ml/kg/min este un semn de gravitate.
Explorri ale ritmului cardiac:
- Holter-ECG: pentru diagnosticarea fibrilaiei atriale paroxistice, tulburrilor de ritm ventricular.
Altele:
- oximetrie nocturn pentru diagnosticarea sindromului de apnee de somn, care poate agrava
insuficiena
cardiac;
-probe funcionale respiratorii (PFR): pentru diagnosticarea unei patologii pulmonare asociate
care ar putea
s explice in parte dispneea.

V. Evoluie
Factori de decompensare:
- nerespectarea regimului fr sare (clasicele stridii de Crciun!);
- oprirea tratamentului;

- tulburri de ritm cardiac (fibrilaia atrial sau tahicardia ventricular) sau tulburri de
conducere;
- tratament bradicardizant sau inotrop negativ;
- puseu de hipertensiune;
- puseu ischemic pe cardiopatie ischemic (ischemie silenioas care se poate manifesta doar
printr-o insuficien
ventricular stang);
- valvulopatie acut (endocardit, ruptur de cordaje...);
- insuficien renal cu apariie sau intensificare recent++++;
- suprainfecie bronic sau pneumopatie;
- creterea debitului cardiac: febr, infecie, sarcin, fistul arteriovenoas, anemie, tirotoxicoz,
boala Paget...;
- embolie pulmonar (diagnostic dificil);
- astm bronic;
- AVC;
- postchirurgie;
- abuz de alcool i/sau de droguri.
88 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

Factorii de prognostic negativ:

r v .... ""........ "


- so&
,

x Varsta inaintat - FEVS prbuit - QRS larg - Nivelul BNP crescut


x Antecedente de moarte subit - Disfuncia VD - Tulburri ventriculare - Hiponatremie
resuscitat - Rezistene pulmonade

ritm - Insuficien renal


* Cardiopatie ischemic re crescute - Hiperbilirubinemie
x TA sczut pensat", in mod t. - r . -Anemie
persistent
x Stadiul III/IV NYHA

x Antecedente de spitalizare datorat


insuficienei cardiace
x Pierdere in greutate involuntar i -
x Lipotimii, sincope
x V02 max < 14 ml/kgc/min

VI. Tratament
Etiologic:
- revascularizare in caz de coronaropatie;
- inlocuire valvular in caz de valvulopatie.
Reguli igieno-dietetice:
- activitate fizic moderat, dar regulat;
- regim srac in sare (< 4 g/zi) pentru forma puin evoluat, strict fr sare (< 1 g/zi) in caz de
edem acut
pulmonar sau de insuficien cardiac avansat;
- restricie hidric (< 500 - 750 ml/zi) in caz de hiponatremie de diluie; I
- corecia factorilor de risc cardio-vascular (hipercolesterolemie, HTA, fumat, diabet, obezitate);
- oprirea consumului de alcool;
- vaccinare antigripal, antipneumococic.
Farmacologic:
- diuretice:

tratament simptomatic al supraincrcrii hidrosaline,


diuretice ale ansei in caz de edem acut pulmonar sau de insuficien renal, furosemid
LasilixR,
indicaie de diuretice care economisesc potasiul (spironolacton AldactoneR ) in tratamentul de
fond (reducerea mortalitii in insuficiena cardiac din stadiile III - IV);
- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei:
tratamentul de referin al insuficienei cardiace stangi chiar i pentru cazurile din clasa I,
reduc morbimortalitatea prin intermediul unei vasodilatri arteriale i venoase i a preveniei
remodelrii
ventriculare,
se vor introduce la inceput in doze mici, se vor crete apoi progresiv supraveghind kaliemia i
funcia
renal,
inhibitorii receptorilor angiotensinei II sunt indicai in caz de intoleran la IEC (tuse) i nu
trebuie
asociai cu betablocante (supramortalitate);
- betablocante (carvedilol KredexR, bisoprolol CardensielR ):
reduc mortalitatea cardio-vascular, morile subite, numrul de spitalizri, precum i jena
funcional,
de introdus progresiv, Ia distan de o decompensare, dup instituirea tratamentului IEC i
diuretice,
doar aceste dou molecule dein autorizaie de punere pe pia in insuficiena cardiac;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 89

2.250
- derivai nitrai:
nu influeneaz prognosticul i reprezint un tratament simptomatic in caz de edem pulmonar
acut
i de insuficien cardiac avansat care rmane simptomatic sub IEC, betablocante i diuretice,
efectele lor asociaz o vasodilatare arterial (reducere a postsarcinii) i o vasodilatare venoas
(reducere
a presarcinii);
- inhibitori de calciu:
nu modific prognosticul, dar rman utilizabili ca antihipertensive dac hipertensiunea
persist in
ciuda diureticelor, a IEC i a betablocantelor;
- digitalice:
nu amelioreaz mortalitatea, dar reduc frecvena spitalizrilor,
indicate in caz de fibrilaie atrial permanent cu transmitere ventricular rapid in context de
insuficien
cardiac sau in caz de insuficien cardiac refractar (stadiul IV) in ciuda unui tratament
maximal;
- antiaritmice:
antiaritmicele de clasa I sunt contraindicate (supramortalitate),
singurele dou antiaritmice utilizabile sunt betablocantele i CordaroneR (amiodarona),
defibrilatorul implantabil este indicat in caz de tulburri de ritm ventricular susinute pe fond
de

insuficien cardiac sau de cardiopatie ischemic in ciuda unui tratament antiaritmic maximal;
- anticoagulante (antivitamine K):
in caz de fibrilaie atrial permanent sau paroxistic,
in caz de tromb endocavitar,
discutabile in celelalte cazuri dac exist dilatare major a cavitilor cu fracie de ejecie
foarte
sczut.
rJ , , r ,,rl r ,
1 iClas-a o * HA i$S
hbhhmm

Tratamente

.... .... ................... : ........,.... . . ....................................................


! IEC*
Betablocantele insuficienei cardiace dac este vorba de post-infarct miocardic
Antialdosteronic (spironolacton AldactoneR) dac este vorba de post-infarct miocardic recent
II IEC i/sau ARA II
Betablocantele insuficienei cardiace
Diuretice ale ansei (in caz de semne congestive)
Antialdosteronic (spironolacton AldactoneR) in caz de stare post- infarct miocardic recent
III IEC i/sau ARA II
Betablocantele insuficienei cardiace
Diuretice ale ansei (in caz de semne congestive)
Antialdosteronic (spironolacton AldactoneR)
Digitalice
IV Teoretic: indicaie pentru acelai tratament ca in clasa III,
dar adeseori imposibil
=> Diuretice i.v. dac exist semne congestive
Cur de DobutamineR

Nefarmacologic:
- resincronizare ventricular prin implantarea unui pacemaker tricameral
Indicaie: pacient in clasele NYHAIII-IV sub tratament medical optim care prezint o cardiopatie
cu ventricul
stang dilatat (DTDVS >30 mm/m2) i FEVS < 35%, in ritm sinusal i un QRS larg (> 120 ms)
[ cel mai
frecvent bloc de ramur stang+++];
- defibrilator implantabil (principale indicaii, recomandri de clasa I)
Stop cardiac prin FV sau TV, fr cauz acut sau reversibil. Apariia unei TV sau a unei FV in
faza acut a
unui SCA nu constituie o indicaie pentru defibrilator implantabil.
90 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.250
Pacieni coronarieni de clasa NYHAII sau IU cu FEVS < 30%, msurat cel puin 1 lun dup un
infarct miocardic
i 3 luni dup un gest de revascularizare (chirurgie sau angioplastie).
TV susinut spontan simptomatic pe cardiopatie.
TV susinut spontan, ru tolerat, in absena anomaliei cardiace, pentru care un tratament
medical sau o
ablaie nu pot fi realizate sau nu au reuit.
Sincop de cauz necunoscut cu TV susinut sau FV declanabil, in prezena unei anomalii
cardiace subiacente.

- Asistena circulatorie in timpul puseelor refractare la tratament farmacologic = oc cardiogenic


refractar la
tratamente medicamentoase pentru a traversa un moment acut sau in ateptarea unui transplant
cardiac:
contrapulsaie aortic,
'-m asisten circulatorie extern biventricular,
inim artificial total; " >
- Transplantul cardiac (supravieuire la 1 an: 80%; la 5 ani: 70%; la 10 ani: 30%);
i
Insuficien cardiac refractar
sub tratament maximal
V02 max < 14 ml/kg/min
Varsta > 60-65 ani
Neoplazie
HTAP precapilar fixat
Infecie activ HIV, VHC
Insuficien hepatic sau renal
Stare psihiatric incompatibil
Respingere
Insuficien renal
Infecii oportuniste
Neoplazie (limfoame)
Alterarea grefonului prin
ateroscleroz

VII. Insuficiena cardiac diastolic


Fiziopatologie:

- este un tablou de insuficien cardiac care rezult dintr-o cretere a rezistenei la umplere
ventricular i
care conduce la semne congestive pulmonare;
- funcia sistolic a ventriculului stang este, prin definiie, conservat (FEVS > 40%).
Etiologie:
- hipertrofie miocardic (HTA, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv);
cardiopatie ischemic;
- inim senil;
- cardiopatii restrictive;
- pericardit constrictiv.
Bilan clinic:

- simptomatologie de insuficien cardiac;


- fr semne clinice specifice, prin raport cu insuficiena cardiac prin disfuncie sistolic.
Bilan paraclinic:

ECG: hipertrofii atriale i ventriculare stangi adesea marcate:


- radiografia toracic: fr cardiomegalie, supraincrcare pulmonar, revrsate pleurale;
- ecografia cardiac transtoracic este examenul cheie pentru diagnosticul acestei anomalii, cu
studiul fluxului
transmitral (umplerea ventricular).
Tratament:
- nu exist studii randomizate asupra acestui tip de insuficien cardiac;
- tratament identic cu cel al insuficienei cardiace sistolice, insistand asupra reducerii ponderale,
controlului
hipertensiunii arteriale i restaurrii ritmului sinusal.

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

91

VIII. Insuficiena cardiac acut: edemul pulmonar acut


- edem pulmonar acut cu TAs > 100 mmHg:
repaus la pat, poziie semiezand, picioare atarnate,
a oxigenoterapie nazal,
diuretice cu aciune rapid pe cale intravenoas: furosemid LasilixR aproximativ 1 mg/kg, a se
repeta
pentru a obine o diurez de 24 ore de aproximativ 2-3 litri,
derivai nitrai de tip RisordanR intravenos, dac TAs > 100 mmHg,
tratament etiologic i al factorilor declanatori,
anticoagulare preventiv sau eficient in funcie de cardiopatia subiacent i factorii
declanatori
(aritmie...);
- edem pulmonar acut i TAs < 100 mmHg:
a acelai tratament ca mai sus,
a cu amine cu activitate inotrop: dobutamin,
a fr derivai nitrai;
- in caz de ineficacitate a msurilor precedente:
a ventilaie noninvaziv cu masc,
a ventilaie asistat dup intubaie orotraheal in caz de tulburri de contien, epuizare
respiratorie.

IX. Necesitatea unei monitorizri regulate+++


| ''V ..Si ' ' f < :
V . f , ; ' : : v ...
Anamneza

. Activiti ale vieii zilnice


. Greutate, regim i consum de sare
.Diagnosticarea unei depresii, a unor tulburri cognitive
Examen clinic

FC-TA-semne de retenie hidrosalin


Monitorizare biologic

Natremie, kaliemie i creatininemie la fiecare 6 luni sau in


caz de eveniment intercurent sau dup orice modificare
terapeutic semnificativ (IEC, ARA 2, anti-aldosteronic,
diuretic)
. Urmand contextul iniial
. TSH
. INR in caz de tratament anticoagulant
Periodicitatea consultaiilor
. in caz de IC instabil: consultaii apropiate++ (cateva
zile, maxim 15)
La fiecare palier in timpul fazei de titrare a medicamentelor
in zilele urmtoare unei modificri terapeutice
in caz de persisten a simptomelor: 1/lun
Pentru pacientul echilibrat: la fiecare 6 luni
ECG cel puin o dat la 12 luni la un pacient echilibrat sau
in caz de semn sugestiv (anamnez; examen clinic) sau in
cursul titrrii betablocantelor
Holter ECG in caz de semn de apel la anamnez sau la
examenul clinic
Radiografie toracic in caz de semn sugestiv
ETT

. in caz de schimbare clinic


. in caz de tratament susceptibil s modifice

funcia cardiac
. Cel puin o dat la 3 ani pentru pacienii care rman
stabili
92 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

Monitorizarea purttorilor de
valve
i de proteze vasculare
David Attias i J6rdme Lacotte

I. Tipuri de proteze
Proteze mecanice

- ele sunt formate din dou pri, un inel implantat pe orificiul valvular nativ i un element mobil
ale crui
micri permit realizarea ciclului cardiac;
- in absena complicaiilor, ele sunt implantate pe via sub protecia unei anticoagulri eficiente;
- se disting trei tipuri diferite in funcie de forma elementului mobil:
valve cu bile tip cuc (Starr-Edwards), cele mai vechi. Ele sunt destul de stenozante prin
turbulenele
induse atunci cand bila este la captul cii de rulare, in fundul cutii,
valve cu disc basculant pan la 60 fa de planul inelului (Bjork-Shiley), mai puin stenozante
decat
precedentele,
valve cu aripioare duble (Saint Jude Medical) care au un excelent profil hemodinamic legat de
marea
amplitudine a deschiderii celor dou aripioare sau semi-discuri.
Bioproteze

- ele utilizeaz material biologic i se impart in heterogrefe atunci cand sursa este de origine
animal i in
homogrefe atunci cand materialul este de origine uman;
- durata lor de via este limitat (8 - 15 ani), dar ofer avantajul de a se putea lipsi de o
anticoagulare pe
terman lung:
heterogrefe (cele mai frecvent utilizate): fcute pornind de la valve (sau de la pericard) porcin
sau
bovin,
h homogrefe: valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la cadavre umane. in funcie de
modul
de conservare, se disting cele proaspete (conservate la 4 C intr-o soluie de antibiotice i care
trebuie
s fie implantate in urmtoarele trei sptmani) i cele crioprezervate (conservate in cuve de azot
lichid),
autogref prelevat chiar de la pacientul in cauz. Astfel, intervenia Ross este o transpunere a
valvei
pulmonare in poziie aortic la acelai bolnav, valva pulmonar fiind inlocuit cu o heterogref,
care imbtranete mai bine in poziie pulmonar decat in cea aortic,

bioprotezele stentless, de apariie recent, se caracterizeaz, dup cum o indic i numele, prin
absena
armturii. Valva este inserat direct pe inelul valvular al bolnavului, spre a ameliora profilul
hemodinamic.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 93

Indicaii ;
Este necesar o bun comunicare cu bolnavul pentru a-i explica avantajele i
dezavantajele fiecrui tip
de protez valvular++

1
1 {(I|DdaAcC|^h|FpAaCc|j
Biopr roteze
>

| Avantaje 7 , Durata: pe via Fr tratament anticoagulant pe termen lung


1 Inconveniente Tratament AVK toat viaa Durata de via 8-20 ani
~ Dorina pacientului i absena contraindi l

caiilor pentru AVK

'M 11 - Subieci tineri

< 65 ani cu speran de via


V u 1' ' ridicat (absena comorbiditilor)
\> ( , " * *a - Pacient cu risc crescut de degenerescen
| p t i < de bioprotez: varsta tanr, hiperparatiroii'Uf* /

| die (mai ales in insuficiena renal)

s1?
J - Pacient deja sub anticoagulant pentru o
* 3 p m | alt protez mecanic cardiac
1 t iS I ( jm ~ Pacient deja sub anticoagulant pentru
;* \ /,f ' >%i<- 'c " o alt cauz: disfuncie ventricular stang
* mm L ^ \ sever, FiA, antecedente de embolii sistemice,
stare de hipercoagulabilitate
l

- Dorina pacientului
- Subieci > 70 ani
- Contraindicaii i/sau imposibilitatea de

inelege, i/sau de a urma tratamentul cu AVK


- Dorina de sarcin

- Comorbiditi grele asociate cu sperana de


via scurt dup chirurgie

4 WMm m H intre 65 i 70 de ani, nu exist consens pentru a alege intre valva mecanic sau bioprotez.
*M m \ p !1 1 4 Depinde de teren, de antecedente (FiA, cancer...), de estimarea respectrii tratamentului
cu
u

p ^ AVK i de voina pacientului

II. Complicaii
Endocardite

- Precoce (< 1 an dup chirurgie), datorate in special stafilococului (50 - 60%) i bacililor gram
negativi (10
- 30%). Contaminarea are loc fie in perioperator, fie in postoperator in cursul procedurilor de
reanimare.
Principalul diagnostic diferenial este mediastinita. Aceste endocardite necesit adeseori o terapie
agresiv
apoi o nou intervenie urgent. Mortalitatea este ridicat (60 - 70%);

- Tardive (> 1 an dup chirurgie). Frecvena lor este de aproximativ 1% pe pacient/an, indiferent
c este vorba
de o bioprotez sau de o valv mecanic. Localizarea aortic este de cinci ori mai frecvent.
Germenii
predominani sunt streptococii, stafilococii (albi i aurii), streptococii D precum i bacilii gram
negativi. i
in acest caz tratamentul antibiotic este uneori insuficient pentru a steriliza definitiv proteza i
trebuie s
se rediscute in toate cazurile inlocuirea valvular. Diagnosticul diferenial este cel al trombozei de
..valv,
al crei caracter septic sau aseptic este adeseori dificil de certificat inainte de a fi obinut
rezultatele din
cultura piesei operatorii.
Tromboza protezelor
- este o complicaie destul de rar (< 1% pe pacient/an); se disting trombozele obstructive de
trombozele
neobstructive;
- se intalnete cu precdere in poziie mitral i pe protezele mecanice++++-h
- clinic, tromboza se poate manifesta prin:
un accident embolie (cerebral sau periferic),
o insuficien cardiac uneori acut, cu evoluie frecvent fulminant,
o modificare a zgomotelor i/sau apariia suflului de regurgitare,
94

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.7.105
- ecografia cardiac pe cale transtoracic i transesofagian regsete o suprafa valvular
funcional redus,
un gradient mediu crescut i uneori o regurgitare precum i o imagine mobil pediculat ataat
valvei,
mai mult sau mai puin voluminoas. In funcie de existena sau de absena unei obstrucii (oc,
EPA)
se vorbete de tromboz obstructiv sau neobstructiv;
- scopia cu amplificator de imagine (= radio-cinema al valvei) evideniaz o diminuare a micrii
elementului
mobil;
- exist un defect de anticoagulare cu un INR adeseori sub valoarea int;
- diagnosticul diferenial este endocardita infecioas, capabil s dea aceleai anomalii ecografice
i susceptibil
s antreneze aceleai complicaii;
- este vorba de o urgen terapeutic cu inlocuire valvular in extrem urgen. Trebuie discutat
o chirurgie
de salvare in urgen. in caz de contraindicaii pentru aceast chirurgie, poate fi avut in vedere
fibrinoliza;
- in caz de tromboz neobstructiv asimptomatic i de mici dimensiuni, tratamentul
anticoagulant trebuie
optimizat; este adeseori asociat i un tratament cu aspirin.
Accidentele hemoragice sub AVK

- vizeaz pacienii sub anticoagulante, deci in principal purttorii de valve mecanice;


- incidena lor este de 0,6 la 1% pe pacient/an;
- este vorba mai ales de hemoragii gastroduodenale;
- in timpul unui accident hemoragie, se va avea in vedere intotdeauna diagnosticarea etiologiei
subiacente
(in special neoplazie).- '
Degenerescena bioprotezei
- este vorba de imbtranirea ineluctabil a esutului biologic al valvei, care conduce ia rigidizarea
lui, la calcifierea
lui cu diverse consecine mecanice: obstrucie stenozant prin defect de deschidere, incontinen
prin ruptura sau dezinseria unei pri a protezei...
- riscul de degenerescen a bioprotezei este de 15% la 8 ani i de 60% la 15 ani;
- degenerescena este mai frecvent i mai rapid la subiecii tineri (sub 30 de ani) care prezint o
anomalie
a metabolismului fosfocalcic (insuficien renal, hiperparatiroidie...), la femeia insrcinat, la
pacientul
diabetic sau care are o valv in poziie mitral;
- tabloul este frecvent subacut cu remanierea valvei i apariia progresiv a unei regurgitri, ceea
ce permite
s se aib in vedere o inlocuire valvular programat. Unele forme sunt brutale (ruptura unei
valve) i constituie
o urgen chirurgical.
Dezinseriile de protez
- ele sunt in general precoce prin dezlipirea suturilor sau pot surveni mai tarziu in cadrul unei
endocardite;
- diagnosticul este evocat in faa apariiei unui suflu de regurgitare la auscultaie (diastolic dac
aortic i
sistolic dac mitral) apoi confirmat de ecografia cardiac transtoracic i transoesofagian prin
punerea
in eviden a unei regurgitri paraprotetice asociate uneori unei micri de basculare a inelului
implantului.
- o hemoliz este adeseori prezent;
- tratamentul formelor simptomatice sau de origine septic este chirurgical.
Hemoliza extracorpuscular mecanic
- este ilustrat prin apariia unei anemii minime sau moderate, asociat uneori unui subicter
conjunctiva!.
- bilanul biologic confirm anemia regenerativ cu semne de hemoliz (hiperbilirubinemie cu
predominana
formei libere, haptoglobin sczut, LDH ridicat) i evideniaz prezena schizocitelor pe frotiul
sanguin; " ;
- aceasta hemoliz este fiziologic cu condiia s fie minim (= LDH < 2N) la pacienii
purttori ai unei
valve mecanice.
- formele importante sau evolutive vor trebui s conduc la cutarea unei dezinserii, a unei
tromboze sau a
unei endocardite care provoac turbulene in cadrul protezei.

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 95

1.7.105
III. Monitorizare
Un bilan complet clinic i paraclinic trebuie realizat la 6 - 12 sptmani dup intervenie. Acest
bilan va
servi de referin pentru monitorizare. ^
Examen clinic
- examen cardio-vascular complet, in special cu auscultaie cardiac i electrocardiogram la 3
luni, la 6 luni,
apoi anual;
- consultaie ORL i stomatologic anual;
- verificarea existenei unui carnet de purttor de valv care cuprinde indicaiile referitoare la
prevenia
endocarditei infecioase;
- educarea cu privire la anticoagularea pe termen lung, inmanarea i verificarea carnetului de
supraveghere
a tratamentului anticoagulant.
Explorri biologice
- hemoleucogram (cu determinarea schizocitelor), LDH, haptoglobin in fiecare an;
- INR lunar ce se va consemna intr-un carnet de anticoagulante;

r de factori de risc de trotnboz de protez sau de


evenimente embolfce
Cel Niciunui puin un factor de risc
mmStil
isctromb

'ulara me<
de accidf
in caz de bioprotez, se prescrie o anticoagulare eficient doar timp de trei luni dup
intervenie. in caz de
fibrilaie atrial, tratamentul anticoagulant va fi continuat.
Morfologic
- ECG; RxT;
- ecografie Doppler cardiac transtoracic la 3 luni, la 6 luni, la 1 an, apoi o dat pe an, cu
obiectivul prioritar
de a supraveghea gradienii transvalvulari, importana i sediul regurgitrilor i de a verifica
absena
imaginii anormale (tromb, vegetaie). Examenul, realizat intre a asea i a dousprezecea
sptman
postoperator, servete de referin pentru examenele ulterioare.

- ecografie Doppler cardiac transesofagian intre a asea i a dousprezecea sptman


postoperator, in
mod sistematic pentru protezele mecanice mitrale; ulterior, in caz de modificri sesizate la
ecografia transtoracic.
- anual, panoramic dentar i radiografie a sinusurilor.
9 6 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

Endocardita infectioas

David Attias i Jerome Lacotte

I. Etiologie
Cardiopatia subiacent

O treime din endocardite survin pe o valvulopatie, o treime pe o protez valvular i o treime la


pacieni fr
afectare cardiac. Nu toate cardiopatiile prezint acelai risc de endocardit. Ele sunt imprtite in
2 grupe:
-

Cardiopatii cu risc crescut


' - : - - - ...
-. ' V" . ;ir ' /i ^ ? Mr $. Proteze valvulare (mecanice, homogrefe sau bioproteze);
antecedent de plastie mitral cu implantare de inel
protetic
Antecedente ale endocarditei infecioase
Cardiopatii congenitale cianogene neoperate (tetralogia
Fallot...) i derivaii chirurgicale (pulmonar-sistemic)
Valvulopatie+++: IA (insuficien aortic), IM (insuficien
mitral), SA (stenoz aortic); (IA > IM > SA)
PVM cu IM (prolaps de valv mitral cu insuficien
mitral) i/sau ingroare valvular
Bicuspidie aortic
Cardiopatii congenitale cianogene, cu excepia defectului
de sept interatrial
Cardiomiopatie obstructiv

Bacteriologie
Streptococi alfahemolitici (viridans)
- cel mai adesea responsabili de endocardita subacut (boala Osler);
- negrupabili dup Lancefield: streptococi mitis, sanguis, saiivarius, mutans;
- poarta de intrare ORL sau dentar.
Streptococi D
- streptococ bovis, enterococ (faecium sau faecalis);
- poarta de intrare digestiv sau urinar.
Stafilococi
- in cretere evident, ei dau forme acute, emboligene;
- stafilococii aureus si epidermidis;
- frecvent prezeni in endocarditele tricuspide la toxicomani sau la purttorii de catetere centrale
infectate;
- poarta de intrare cutanat sau post-operatorie.
Bacili gram negativi
- dau forme acute, de prognostic negativ i mari distrucii tisulare;
- poarta de intrare este digestiv, urinar sau nosocomial pe cateter;
- adeseori rezisteni la antibiotice.
Endocardite cu hemoculturi negative
- forme bacteriene al cror curs este estompat de tratamentul antibiotic;
- streptococi deficieni;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 97

- germeni atipici i/sau intracelulari precum Coxiella burnetii (febra Q), Brucella, Chlamidia,
micoplasm, Bartonella
(quintana i henselae);
- germeni din grupul HACEK (Haemofilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella);

- origine fungic rar.

II. Fiziopatologie
Bacteriile difuzeaz in circulaia sanguin de la poarta de intrare i se fixeaz pe endocardul
afectat de ctre
o leziune de jet (zona corespunde jetului unei regurgitri sau unei stenoze valvulare, de exemplu).
Trombul
fibrinoplachetar format local pe endocardul erodat favorizeaz fixarea bacteriilor. De aici rezult
dou consecine:
- infecioas, cu proliferare bacterian, distrugerea endocardului, formarea de abces i reacie
inflamatorie;
- hemodinamic, cu suprasarcin volemic acut secundar regurgitrii acute fr dilatare
compensatorie a
cavitilor, de unde o cretere a presiunilor de umplere i o scdere a debitului sistemic:
complicaiile cardiace sunt fie direct legate de infecie (abces), fie secundare unui mecanism
imunologic
(pericardite, miocardite),
un anumit numr de complicaii sunt datorate complexelor imune circulante prezente in
endocarditele
subacute: vasculite, glomerulonefrite, semne cutanate, artralgii,
alte complicaii sunt secundare emboliei unei pri a vegetaiilor: anevrisme micotice, embolii
coronare
cu abcese miocardice...

III. Bilan clinic


- febra este prezent in 80 - 90% din cazuri. De intensitate variabil, ea poate imbrca toate
aspectele (ondulant,
remitent);
- suflu cardiac de apariie recent sau care s-a modificat. Asocierea febrei i a suflului cardiac (mai
ales in caz
de suflu de regurgitare-*-++) trebuie s conduc la suspectarea unei endocardite;
- semne periferice:
splenomegalie,
fals panariiu Osler, nodoziti dureroase, fugace la nivelul pulpei degetelor i degetelor de la
picioare,
plci eritematoase palmoplantare Janeway,
purpur peteial, cutaneomucoas descris clasic la nivel sub-clavicular,
noduli Roth la fundul de ochi,
de asemenea, palparea traseelor arteriale va diagnostica anevrisme micotice periferice;
- de cutat poarta de intrare;
- de apreciat tolerana: cutarea semnelor de insuficien cardiac, de oc+++.

IV. Bilan paraclinic


- bilan biologic:
hemoculturi inaintea oricrei antibioterapii, in medii aero-anaerobe, repetate in cursul
puseelor
febrile i al frisoanelor repartizate pe nictemer;
dac niciun germen nu este izolat: recoltri pe medii speciale (Bartonella, Coxiella), serologii
Chlamidiae

i germeni atipici;
bilan inflamator: hemoleucogram, VSH, CRP, electroforeza proteinelor plasmatice;
proteinurie pe 24 ore;
} markeri imunologici de forme subacute: complexe imune circulante, C3-C4-CH50,
crioglobuliemie,
Latex Waaler Rose, TFAVDRL.
- de repetat electrocardiograma:
indispensabil, ea monitorizeaz apariia unor tulburri de conducere care evoc un abces
septal.
- ecocardiografia transtoracic i transesofagian precizeaz:
diagnosticul: vegetaii (numr, dimensiune, mobilitate, sediu, caracter pediculat);
98 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

riscul embolie: crescut dac dimensiunea > 10 mm, forma pediculat, mobilitate important,
sediu mitral;
valvulopatia subiacent (tip, importan, rsunet);
complicaiile locale: abces, distrucie valvular;
funcia ventricular stang.
- examene morfologice pentru a identifica poarta de intrare:
examen panoramic dentar;
radiografie a sinusurilor;
m ecografie sau CT abdomino-pelvian;
body-scanner pentru cutarea anevrismelor micotice (cerebrale+++) i a embolilor septici;
scintigrafie osoas/RMN in caz de dureri rahidiene asociate (cutarea spondilodiscitei).
Nu exist examen specific pentru diagnosticarea endocarditei. Pentru acest motiv au fost stabilite
criterii
diagnostice precise (= criteriile Duke), care s permit s se pun sau nu diagnosticul de
endocardit.
endocardit sigur: examen anatomopatologic care regsete un aspect al endocarditei sau
cultur de valve
pozitiv (interesul studiului prin PCR pe valv), sau 2 criterii majore, sau 1 criteriu major + 3
criterii minore,
sau 5 criterii minore; ' <
endocardit posibil: 1 criteriu major + 1 criteriu minor sau 3 criterii minore;
endocardit nereinut: diagnostic alternativ sigur sau rezolvarea semnelor clinice cu o
antibioterapie < 4

zile, sau absena dovezii anatomopatologice (autopsie, chirurgie), sau nu intrunete criteriile unei
endocardite
infecioase posibile.

V. Criteriile Duke modificate pentru diagnosticarea


endocarditei infecioase
Criterii majore (2)

I. Hemoculturi pozitive pentru o endocardit infecioas (EI)


cu microorganisme tipice EI pe 2 hemoculturi distincte: Streptococcus viridans,

Streptococcus hovis, bacterii


din grupul HACEK, Stafilococcus aureus sau enterococ;

cu microorganisme atipice pentru o EI, dar izolate in hemoculturi pozitive persistente;

o hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetii sau un titru de anticorpi IgG antifaza I >
1/800.
II. Afectarea endocardului
Ecografie cardiac (ETT i/sau ETE) pozitiv pentru o EI definit dup cum urmeaz:
- vegetaie sau abces, sau nou dehiscen de valv protetic (= apariia unei regurgitri
paraprotetice);

- nou suflu de insuficien valvular (agravarea/modificarea unui suflu cunoscut nu sunt


suficiente).

Criterii minore (5)

1 - Predispoziie: valvulopatie sau alt condiie cardiac favorizant sau toxicomanie i.v.;
2 - Febr (T > 38 C);
3 - Fenomene vasculare (cf. examenului clinic): embolie, hemoragie intracranian, anevrism
micotic, purpura
Janeway...;
4 - Fenomene imunologice (cf. examenului clinic): nodul Osler, pete Roth, factor reumatoid...;
5 - Dovezi bacteriologice: hemoculturi pozitive, dar care nu rspund criteriilor majore.

VI. Evoluie

Mortalitate spitaliceasc: 20%


Factori de prognostic negativ

> Caracteristici ale pacientului


varsta > 60 ani;
endocardita pe protez mai grav decat endocarditele pe valve native;
DNID;
Comorbiditi importante, teren debilitat.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 9 9

1.7.80

> Existena complicaiilor EI


diagnosticare cu intarziere;
insuficien cardiac;
oc septic;
abces al inelului;
insuficien renal;
complicaii neurologice, in special AVC.
> Tip de germeni

endocardit cu Stafilococcus aureus, BGN, fungi.


> Factori ecocardiografici

abces sau prezena de leziuni sub-aortice;


scurgere aortic sau mitral voluminoas;
R fracia de ejecie a ventricului stang sczut
HTAP;
vegetaii largi > 15 mm;
disfuncie sever de protez.

VIL Complicaii
- cardiace:
distrucie valvular, perforare a valvei la originea unei regurgitri,
insuficien cardiac,

abces septal la originea tulburrilor de conducere (BAV),


infarct miocardic prin embolie coronar;
- neurologice:
m hemoragie cerebro-meningeal prin ruptur de anevrism micotic,
abces cerebral sau meningit bacterian prin gref septic,
AVC prin embolie vascular cerebral;
- renale:
abces renal,
infarct renal,
glomerulonefrit acut,
nefrotoxicitate a antibioticelor (vancomicin, aminozide);
- altele:
embolii septice: renale, splenice, pulmonare, osteoarticulare,
anevrisme micotice: creier, sinus Vasalva, aort.

VIII. Tratament medical


Tratamentul endocarditei
- urgen terapeutic, spitalizare;
- antibioterapie dubl, in doze puternice, intravenoas, bactericid, sinergic, de durat
prelungit ( 4 - 6
sptmani), dup o serie de hemoculturi;
- monitorizare regulat a eficacitii tratamentului (dispariia febrei, a sindromului inflamator, a
vegetaiilor),
a toleranei (erupie cutanat, insuficien renal...) i a complicaiilor (clinice,
electrocardiografice i
ecografice).
100 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.7.80
ih ip p ta dup 7 zile de antibioterapie / | v

ff;

1. Tratament antibiotic neadaptat sau in doze insuficiente


2. Persistena porii de intrare "
3. Infecie necontrolat la nivel local++++: vegetaii mari, abces paravalvular+++, fals
anevrism, fistul
4. Complicaii embolice: miocardit (emboli coronari); abces miocardic; alte embolii septice
(renale, splenice), AVC...
5. Focar infecios secundar de origine embolic: abces cerebral, meningite, abcese splenice,
spondilodiscit...
6. Anevrism micotic
7. Complicaii renale: glomerulonefrit
8. Flebit
9. Febr la antibiotice (p-lactamine++), cu sau fr rash cutanat = alergie la antibiotice
insoit frecvent de hipereozinofilie
10. Limfangit la nivelul perfuziilor

Tratamentul insuficienei cardiace

Contraindicaii pentru anticoagulante in doze curative (cu excepia fibrilaiei atriale i protezei
mecanice)
datorit riscului de hemoragie cerebro-meningeal agravat de ctre anticoagulante.
Tratamentul porii de intrare++++++
Managementul comorbiditilor++++

. Germeni

i__________________
Streptococi Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau ceftriaxon
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi

iurata _
(sptma

Enterococi Peni G sau amoxicilin 200 mg/kg/zi


Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
Stafilococi meti-S
Stafilococi meti-R
El pe valv nativ cu
hemoculturi negative
Oxacilin: BristopenR 2 g x 6/zi
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
Vancomycine 30 mg/kg/j
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/j
Doxicycline: 100 mg x 2/zi
+ ofloxacin: OflocetR 400 mg/zi
Amoxicilin 200 mg/kg/zi
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi

6
5 zile
6

5 zile
18 luni
18 luni
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 101

1.7.80

r':. "p- ;4- Germeni


, ~ ' :..... , t - ,^ "7 ": .................... v

Antibioterapia de prima intenie Durata

Streptococi Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau ceftriaxon


Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
= acelai tratament ca la El pe valv nativ, dar 6 sptmani de tratament
Lv.
6
2
Stafilococi meti-S Oxacilin: BristopenR 2 g x 6/zi 6
+ rifampicin 6
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi 15 zile
Stafilococi meti-R Vancomycine 30 mg/kg/zi 6-8
+ rifampicin 6-8
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi 15 zile
El pe protez cu Vancomycine 6
hemoculturi negative + rifampicin 6
+ gentamicinR 15 zile

IX. Tratament chirurgical


- Trei tipuri de indicaii: hemodinamic (oc, EPA masiv, insuficien cardiac); infecioas

(infecie intins
sau necontrolat) i ca prevenie a riscului embolie.

X. in urgen extrem dac se constat:


- insuficien cardiac sever i rebel secundar unei regurgitri masive;
- dezinserie sau tromboz obstructiv de protez (indicaie hemodinamic i/sau infecioas).

XI. Pe termen scurt (in 48-72 ore dup internare) dac


se constat:

insuficien aortic (IA) sau insuficien mitral (IM) severe, secundare endocarditei, cu semne
clinice
persistente de insuficien ventricular stang sau semne de proast toleran hemodinamic la
ecografie
(HTAP++++) [indicaie hemodinamic];
infecie local necontrolat: abcese de inel sau septale; creterea dimensiunii vegetaiilor sub
antibioterapie
adaptat; febr persistent i persistena hemoculturilor pozitive dup 7-10 zile de antibioterapie
adaptat;
endocardit fungic sau cu organisme multirezistente;
endocardit infecioas mitral sau aortic cu risc embolie crescut = pacient cu vegetaii
voluminoase (> 10
mm) care a prezentat un eveniment embolie sub tratament antibiotic adaptat, mai ales in caz de
stafilococ,
localizare mitral.

XII. Pe termen mediu (in 8-15 zile):


IA sau IM sever secundar endocarditei, fr semne clinice de insuficien cardiac (indicaie
hemodinamic).
102 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

XIII. Antibioprofilaxie
Este cea mai important, prevenia endocarditei trebuie s fie sistematic la toi valvularii
(informarea i
educarea pacientului) ++++;
Toi pacienii valvulari trebuie s primeasc un carnet de proflaxie a endocarditei pe care
trebuie s il prezinte
medicului sau stomatologului la fiecare consultaie++;
Prevenia incepe prin msuri stricte de igien: igien buco-dentar strict, consultaie de dou
ori pe an
la stomatolog pentru orice pacient valvular, dezinfectarea minuioas i sistematic a plgilor...;
Ultimele recomandri internaionale merg explicit in direcia diminurii antibioprofilaxiei
sistematice,
la toi valvularii, atitudine totui mult timp preconizat i predat;
Pacienii sunt clasai actualmente in grupe de risc crescut (Grupa A) i de risc sczut (Grupa B)
in
funcie de o valvulopatie subiacent (a se vedea tabelul de mai sus);
Antibioprofilaxia trebuie s fie de acum inainte rezervat doar pacienilor din grupa A (= cu risc
crescut++++)
supui procedurilor celor mai riscante;
La nivel dentar, singurele indicaii de antibioprofilaxie care rman sunt procedurile cu
manipularea regiunii
gingivale sau a regiunii periapicale a dintelui;
- antibioprofilaxie inaintea unui gest dentar cu risc crescut: amoxicilin 2 g per os in ora care
preced
gestul, fr a doua doz. In caz de alergie, clindamicin 600 mg per os in ora care preced gestul.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 103

2.274

Pericardita acut
David Attias i Jereme Lacotte

Este vorba de o inflamare a pericardului, complicat sau nu, cu un revrsat pericardic (in acest
din urm caz, pericardit
uscat). Invers, un revrsat pericardic nu este intotdeauna datorat unei pericardite (ex.:
hemopericard).
Prezena unui revrsat pericardic abundent cu apariie rapid poate conduce la o tamponad,
urgen diagnostic
i terapeutic. Cealalt complicaie este apariia unei pericardite cronice constrictive.

I. Diagnostic
Examen clinic
- durere pericardic:
precordial mai mult decat retrosternal, ca o apsare, arsur, constricie,
prelungit, fr legtur cu efortul, insensibil la trinitrin,
intensificat la respiraie profund, tuse (idem durere pleural), decubit, calmat in poziia
ezand;
- sindrom infecios:
febr, astenie,
artralgii, mialgii;
- frectur pericardic:
zgomot superficial, sistolodiastolic,
inconstant, foarte variabil in timp,
auzit mai bine in poziia ezand,
m persist in apnee (spre deosebire de frectura pleural);
- cutarea sistematica semnelor de tamponad:
insuficien cardiac dreapt,
semne de oc,
puls paradoxal.

Electrocardiograma

- normal in puine cazuri;


- evolueaz in funcie de 4 stadii:
supradenivelare a segmentului ST, difuz, fr semn in oglind, concav in sus (criterii
discriminante
fa de supradenivelarea ST),
m apoi normalizare a ST cu aplatizare a undelor T,
apoi negativare a undelor,
in sfarit, normalizare a undelor T;
- de asemenea:
microvoltaj inconstant (amplitudine a QRS < 5 mm) care evoc un revrsat abundent,
alternan electric, rar i legat de un revrsat abundent,
subdenivelare a segmentului PQ, uneori dificil de dovedit,
tahicardie sinusal, tulburri de ritm atrial.

Radiografia toracic
- adeseori normal;

- Cardiomegalie in ceainic sau in caraf in cazul revrsrii abundente, ce prezint mai


ales interes in
comparaie cu cliee mai vechi;
104 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.274
- cutarea unor anomalii specifice:
calcificri pericardice sau pleurale,
revrsat pleural,
leziune parenchimatoas pulmonar (neoplazie).

Ecografia cardiac transtoracic

- confirm diagnosticul:
spaiu lipsit de ecouri (negru) in jurul cavitilor cardiace, circumferenial sau nu,
absena revrsatului nu elimin diagnosticul de pericardit acut (uscat);
- evalueaz tolerana revrsatului, depisteaz o tamponad (revrsat compresiv):
jen la umplerea cavitilor drepte cu cinetic anormal a septului interventricular (sindrom de
adiastolie),
m variaii respiratorii ale fluxurilor transvalvulare;
- cutarea etiologiei:
tulburare a cineticii segmentare care evoc un infarct care a trecut neobservat,
tumor pericardic,
semne in favoarea diseciei aortice.

Explorri biologice

- sistematic:
diagnosticarea unui sindrom inflamator (hemogram, CRP),
eliminarea infarctului sau a miocarditei virale prin dozarea troponinei++/CPK,
IDR i serologie HIV (celelalte serologii nu prezint interes);
- in funcie de caz:
diagnosticarea unei afeciuni auto-immune,
dozarea markerilor tumorali (in funcie de elementele de orientare clinic),
bilan tiroidian, . . ..
enzime pancreatice,
diagnosticarea tuberculozei.

Biopsii

- realizate aproape exclusiv in cazul drenajului pentru tamponad; mult mai rar in caz de
pericardit recidivant
neexplicat;
- analiz bacteriologic i anatomopatologic cuplat cu cea a lichidului colectat in timpul
drenajului.

Etioiogie

- viral:
cauza cea mai frecvent,
numeroi virui incriminai: enterovirus (coxsackie, echovirus), adenovirus, virui hepatitici,
infecie
cu HIV,
sindrom febril, gripal,
m infecie ORL banal in zilele precedente,
m tamponad posibil dar puin frecvent,

evoluie favorabil sub anti-inflamatoare,


m recidive frecvente;
- post-infarct (cf. paragrafului 132):
pericardite precoce: benigne, banale, limitate la o durere pericardic, regresie cel mai frecvent
spon. t tan,
pericardit tardiv sau sindrom Dressier care survine spre a treia sptman, semne
generalizate
(artralgii, sindrom inflamator), regresie sub antiinflamatoare;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

105

2.274
- neoplazic:
extensie local a tumorelor pleurale (mezoteliom), pericardice, mediastinale, subdiafragmatice,
din
cadrul sau in cadrul unei hemopatii maligne,
constituire lent puin zgomotoas, diagnosticat adeseori in stadiul de tamponad,
tratament chirurgical: drenaj pericardic;
- tuberculoz:
cauz rar, care complic o tuberculoz pulmonar,
prezentare insidioas cu evoluie puin zgomotoas a unui revrsat adeseori important,
elemente evocatoare: alterarea strii generale, imunodepresie, pacient cu transplant, calcificri
pleurale
sau pericardice in stadiul cronic,
diagnostic de certitudine adus de analiza lichidului pericardic i a biopsiilor,
tratament antituberculos timp de un an; corticoizii sunt de interes+++ prezint interes, pentru
diminuarea
riscului de evoluie spre pericardita cronic constrictiv;
- cauze rare:
* pericardit purulent,
boli de sistem: lupus, in special poliartrit reumatoid,
dup o intervenie de chirurgie cardiac,
a radioterapie (boala Hodgkin, cancer al sanului),
se insuficien renal,
pancreatit acut,
mixedematoase,
reumatism articular acut;
- idiopatic, corespunztoare cel mai adesea unei cauze virale nediagnosticate.

Tratament

- etiologic;
-simptomatic:
fr spitalizare in formele benigne,
repaus,
concediu medical 15 zile,
antiinflamator nesteroidian: aspirin in doze descresctoare timp de trei sptmani (3 grame
*7 zile,
apoi 2 grame * 7 zile apoi 1 gram * 7 zile) } paracetamol in caz de durere persistent sub aspirin,

oprirea tratamentelor anticoagulante (risc de tamponad),


control clinic, explorri biologice (sindrom inflamator) i ecografic la sfaritul tratamentului;
- drenaj chirurgical (cu biopsii):
tamponad (revrsat compresiv), v
revrsat voluminos, necompresiv, dar persistent sub tratament sau recidivant.

Complicaii

Recidive
- frecvente in caz de diminuare prea rapid a tratamentului antiinflamator sau de nerespectare a
perioadei
de repaus;
- de verificat caracterul benign in caz de recidive frecvente: diagnosticarea unei afeciuni autoimune, biopsie
pericardic in ultim instan;
- interesul tratamentului cu colchicin pentru a diminua recidivele prea frecvente.
Miocardopericardita
- prezentarea clinic este cea a unei pericardite benigne, asociat uneori unui tablou de
insuficien cardiac
ce poate ajunge pan la oc cardiogen;
- miocardita se traduce printr-o cretere enzimatic de importan foarte variabil } apariia de
unde Q de
necroz, tulburri ale cineticii segmentare sau difuz in ecografie putand ajunge pan la disfuncie
sistolic
sever. RMN cardiac este examenul de elecie pentru diagnosticul miocarditei;
106 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

2.274
- tratamentul este strict asimptomatic (analgezice i tratamentul insuficienei cardiace) sub
supraveghere
clinic i biologic datorit formelor fulminante care in de o asisten sau de o gref cardiac in
urgen.
Tamponada
- traduce caracterul compresiv al revrsatului pericardic, responsabil de o jen la umplerea
cavitilor drepte
(adiastolie acut) care conduce la scderea debitului cardiac i la oc cardiogen. Caracterul
compresiv al
revrsatului este legat mai mult de rapida lui constituire, decat de volumul acestuia;
- etiologie:
pericardit acut, indiferent de cauza acesteia, cu predominana revrsatelor neoplazice,
tuberculoase
i virale,
* hemopericard, secundar unei disecii aortice, unui traumatism (toracic in decelerare,
implantarea
unei sonde endocavitare...), ruptura de perete in cursul unui infarct miocardic;
- clinic:
stare de oc cardiogen,
fr semne de edem pulmonar,
semne drepte majore,

puls paradoxal Kussmaul (nespecific) sau scdere a presiunii arteriale in timpul inspiraiei (>
10
mmHg);
- diagnostic diferenial: embolie pulmonar masiv, infarct al ventriculului drept, pneumotorax
compresiv;
- diagnosticul este pus prin ecografie cardiac transtoracic, in urgen, fr a atepta rezultatul
altor examinri
complementare:
revrsat in general circumferenial i abundent, aspect de swinging heart,
compresiv: adiastolie a cavitilor cardiace drepte, variaii importante ale fluxurilor
transvalvulare
in timpul respiraiei;
- tratament:
etiologic,
* se va respecta poziia semiezand, se va evita culcarea pacientului,
a se va opri orice tratament anticoagulant,
. drenaj chirurgical in urgen,
in ateptarea acestuia: umplere vascular prin soluii coloidale, medicamente inotrop-pozitive,
- chiar puncie pericardic sub-xifoidian.
Pericardita cronic constrictiv
- complicaie rar, dar grav care corespunde constriciei cavitilor cardiace drepte apoi stangi
prin fibroz
pericardic consecutiv unei pericardite cronice care evolueaz pe termen lung, cel mai frecvent
de origine
tuberculoas, postradioterapeutic sau postoperatorie;
- clinic:
m insuficien cardiac dreapt, chiar i tablou de anasarc;
- radiografie toracic: calcificri pericardice, fr cardiomegalie;
- diagnosticul este evocat de ctre ecografia cardiac:
adiastolie a cavitilor cardiace (jen la umplere),
ingroare pericardic,
revrsat pericardic absent sau puin abundent;
- este confirmat prin cateterism cardiac drept care evideniaz un aspect in dip-plateau al
presiunilor intraventriculare
drepte;
- tratament:
preventiv: drenaj al pericarditelor in stadiul acut, corticoizi,
curativ: decorticare pericardic (intervenie delicat).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 107

2.249

Insuficienta aortic

_____________________
______________________ ____________________________________ ______________
David Attias i Jerome Lacotte

I. Etiologie

7 - Insuficiena aortic cronic


- boal degenerativ sau distrofic:

etiologia cea mai frecvent in rile industrializate; pacieni intre 40 i 60 de ani,


afectare distrofic a valvei aortice (fin, pelucid) i/sau a inelului aortic, i/sau a aortei
ascendente,
antrenand o dilatare a inelului aortic i a aortei ascendente,
insuficien aortic (IA) + dilatare a aortei ascendente = boala anuloectaziant,
se poate incadra sau nu in cadrul bolii Marfan;
- reumatismal:
mai puin frecvent in rile industrializate; pacieni intre 20 i 30 de ani,
asociat frecvent unei stenoze aortice i altor valvulopatii,
valvele sunt ingroate, apoi calcificate, comisurile fuzioneaz, se retract, iar mobilitatea lor
este
diminuat;
- endocardit subacut:
a se cuta una sau mai multe vegetaii,
ea antreneaz adesea o regurgitare important, cu un rsunet hemodinamic;
- congenital:
bicuspidia aortic: este malformaia congenital cea mai frecvent a valvei aortice (1% din
populaie);
se va cuta dilatarea aortei ascendente, frecvent asociat++,
sindrom Laubry i Pezzi: insuficien aortic i comunicare interventricular;
- hipertensiune arterial sever;
- aortite: ,
sifilis: etiologie devenit rar; in mod obinuit se insoete de o coronarit ostial,
spondilartrit anchilozant, revelat de un reumatism inflamator sacrolombar,
boala Takayashu: arterit a trunchiurilor arteriale mari, cu anevrisme multiple i sindrom
inflamator
biologic,
lupus eritematos diseminat, boala Crohn.

Insuficiena aortic acut

- disecia aortic:
teren: HTA, boala Marfan
trebuie cutate durerea toracic, transfixiant, migrant, frectura pericardic i asimetria
tensional
a membrelor superioare;
- endocardita infecioas acut:
leziunile valvulare sunt adeseori complexe, cu rupturi, perforaii ale sigmoidelor i abcese ale
sinusurilor
Valsalva sau ale septului interventricular;
- traumatism toracic.
108 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

II. Fiziopatologie
in cursul diastolei, o parte a sangelui ejectat in cursul ciclului precedent este regurgitat in
ventriculul stang.
Cele dou consecine sunt:
- o dilatare a ventriculului stang, cu supraincrcare volumetric diastolic;

- o hipertrofie compensatoare a ventriculului stang pentru a menine constant tensiunea


parietal (legea
Laplace). .
in cursul insuficienei aortice acute, mecanismele de adaptare nu au timp s se dezvolte. Atunci,
consecina
este o cretere brutal a presiunii intraventriculare cu rsunet in amonte, la nivelul venelor
pulmonare, care
provoac un edem pulmonar acut.

III. Bilan clinic


Semne funcionale:
- dispnee care trebuie cuantificat conform clasificrii NYHA, martor al insuficienei cardiace;
- astenie, fatigabilitate la efort;
- angor funcional, prin scderea debitului coronar in diastol legat de regurgitare.
Semne fizice:
- auscultaia se practic la un pacient in ortostatism, in anteflexiune, in expiraie forat:
suflu protodiastolic fin, dulce, cu caracter aspirativ, cu maxim in focarul aortic i iradiere spre
apendicele
xifoid, de-a lungul marginii stangi a sternului,
pistol-shot (clacment) mezosistolic: pocnet al jetului sistolic pe peretele aortei rigidizate,
perceput
in regiunea subclavicular dreapt,
a suflu diastolic Flint in focarul mitral: corespunde jenrii deschiderii mitrale antrenate de fluxul
de
regurgitare aortic,
* galop protodiastolic (Z3): traduce creterea presiunii telediastolice a ventriculului stang;
- la palpare, ocul apexian in dom descris de Bard este deviat in jos, la stanga, in forma
cronic;
- presiunea arterial diastolic < 50 mmHg = semn de gravitate;
- hiperpulsatilitate arterial:
mrirea presiunii arteriale difereniale,
semnul Musset: balansarea capului la fiecare btaie cardiac,
a semnul Durozier: dublu suflu intermitent crural,
a semnul Quincke: puls capilar,
a hippus pupilar.

IV. Bilan paraclinic


Electrocardiograma:
- hipertrofie ventricular stang diastolic: S in + R in V5 > 35 mm, apoi HVS sistolic cu
inversarea undelor
T in V5 i Vg;
- deviaie axial stang.
Radiografia toracic:
- dilatare a aortei ascendente (arc superior drept);
- cardiomegalie cu index cardiotoracic peste 0,5, lrgire a arcului inferior stang cu aspect de varf
subdiafragmatic.
Ecografia Doppler cardiac transtoracic:

Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz rsunetul
(ventricul
stang, presiuni pulmonare, caviti drepte) i diagnosticheaz alte valvulopatii asociate.
- diagnostic pozitiv datorit tehnicii Doppler (color, continuu), care obiectiveaz o regurgitare
diastolic din
aort in ventriculul stang;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.249
- diagnostic etiologic: dilatare a aortei ascendente++ (= IA pe boala anuloectaziant sau pe
bicuspidie); bicuspidie;
semne in favoarea unei IA reumatismale (fuziune comisural, stenoza aortic asociat); semne de
endocardit: vegetaii, perforaie; o disecie aortic;
- cuantificare: metoda PISA++ (= metoda de referin) care permite determinarea suprafeei
orificiului regurgitant
i a volumului regurgitat la fiecare diastol+++; cartografia fluxului regurgitant in Doppler color,
lrgimea jetului la origine, viteza telediastolic in istmul aortic++++; timp de semi-descensiune
sau PHT;
- rsunet: dilatarea ventriculului stang; fracia de ejecie a ventriculului stang (FEVS); dilatarea
cavitilor
drepte; existena unei HTAP;
- diagnosticarea altor valvulopatii.
NB: Ecografia transesofagian este indicat in caz de slab ecogenicitate, de suspiciune de
endocardit, de
disecie aortic, de dilatare a aortei ascendente.
Explorrile izotopice:
Permit calcularea in mod reproductibil a fraciei de regurgitare i a fraciei de ejecie ventriculare
stangi.
Acest examen, non-dependent de operator, prezint interes pentru monitorizarea pacientului.
Cateterismul cardiac:
- doar in caz de discordan intre clinic i ecografie;
- angiografia supra-sigmoidian cuantific insuficiena aortic;
- angiografia ventriculului stang evalueaz volumul ventricular i fracia de ejecie.
Bilanul preoperator:
- coronarografie: in caz de angor sau suspiciune de cardiopatie ischemic subiacent; brbat > 40
ani sau
femeie la menopauz; pacient care prezint cel puin un factor de risc cardio-vascular; disfuncie
ventricular
stang sistolic;
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice cu scopul de a depista orice focar infecios
latent, surs
de gref valvular bacterian;
- probe funcionale respiratorii;
- ETE, CT, RMN in caz de dilatare a aortei ascendente;
- consultaie de anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.

V. Prognostic

Dac pacientul este asimptomatic:


- supravieuire pan la 5 ani: 75%;
- supravieuire pan la 10 ani: 50%.
Complicaii:
- endocardit;
- insuficien cardiac;
- tulburri de ritm supraventriculare i ventriculare;
- moarte subit.

VI. Tratament
Medical:
- tratament simptomatic al insuficienei cardiace, in special cu diuretice in caz de semne
congestive i cu IEC
sau anticalcice cu aciune periferic ce reduc postsarcina i favorizeaz ejecia aortic;
- betablocante in cazul bolii Marfan;
- depistarea i prevenia endocarditei infecioase;
- principala problem este determinarea celui mai bun moment pentru a propune tratamentul
chirurgical
inainte de apariia afectrilor miocardice ireversibile.
110 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

2.249
Chirurgical: ;r : ,, S
- mai multe tipuri de proteze sunt utilizabile:
protezele mecanice impun o anticoagulare eficient pe tot timpul vieii, dar ele dureaz in mod
normal
toat viaa (fr necesitatea reinterveniei). Indicaiile lor privilegiate sunt subiecii tineri,
protezele biologice sau bioprotezele cu o durat medie de funcionare de 12 ani i care nu
necesit
anticoagulare pe termen lung,
' intervenia Bentall este indicat dac exist o dilatare semnificativ a aortei ascendente. Ea
asociaz
o inlocuire valvular (prin bioprotez sau valv mecanic) cu o inlocuire a aortei iniiale (printrun
tub de Dacron) i o reimplantare a celor dou coronare;
- indicaii chirurgicale:
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 111

2.251

Insuficienta mitral

j>_____ ____
__________________________ _________________________ _ _
David Attias i Jerome Lacotte

I. Etiologie
Insuficiena mitral cronic
- degenerativ:
cea mai frecvent, afecteaz subiecii varstnici,
valvele sunt fine, pelucide, cordajele sunt alungite;
- reumatismal:
m in uoar descretere de cand infeciile ORL cu streptococi beneficiaz de management

valve i cordaje ingroate, calcificate, retractate; comisuri fuzionate++; mobilitatea valvelor


scade,
insuficiena este frecvent asociat unei stenoze (cu care realizeaz o boal mitral) i altor
valvulopatii;
- distrofic:
boala Barlow,
patologie frecvent, afecteaz femeia tanr,
degenerescen mixoid a valvelor, care se ingroa, redundante,
ele prolabeaz in atriul stang, cordajele sunt alungite;
- funcional:
dilatare a inelului,
* defect de coaptare a valvelor prin traciunea cordajelor;
- altele:
sindromul Marfan, boala Elher-Danlos,
bolile de sistem: lupus eritematos diseminat, sclerodermie,
> ; cardiomiopatie hipertrofic,
congenital: comunicare interatrial asociat unei insuficiene mitrale,
mixom al atriului stang.
Insuficiena mitral acut
- ruptur de cordaj: etapa final a procesului degenerativ al aparatului subvalvular;
- ischemic:
in cursul unui infarct miocardic inferior, fie prin ruptura unui varf al pilierului posterolateral,
fie
prin disfuncie ischemic a pilierului,
in cursul ischemiei cronice, prin fibroza ischemic a pilierului valvei mitrale mici, fie prin lipsa
de
coaptare a valvelor, legat de disfunciile cineticii segmentare;
- endocardit acut cu ruptur de cordaje sau prin mutilare valvular (distrucie, perforare...);
- traumatism toracic, afectrile mitrale sunt mai puin frecvente decat leziunile valvei aortice.
Mecanismele insuficienei mitrale
Sunt reprezentate schematic de cele trei stadii ale clasificrii Carpentier.
- tip 1: joc valvular normal, este vorba fie de o insuficien mitral funcional, fie de o perforare a
valvei;
- tip 2: amplitudinea micrilor valvelor este crescut. Este vorba de prolaps valvular;
- tip 3: jocul valvular este limitat cu o inchidere insuficient a valvei in sistole. Este vorba de o
insuficien
mitral restrictiv, fie de origine ischemic, fie de origine reumatismal.
112 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.251

!1. Fiziopatofogie
- in cursul sistolei, sangele este ejectat in aort i, in mod retrograd, in atriul stang;
- aceast regurgitare provoac o dilatare a atriului stang i o cretere progresiv a presiunilor in
amonte, in
capilarele pulmonare, arterele pulmonare i ventriculul drept. intr-un stadiu tardiv, va aprea o
insuficien
cardiac dreapt;

- in aval, ventriculul stang se dilat pentru a face fa supraincrcrii diastolice fr hipertrofie


compensatoare.
NB: in insuficiena mitral acut nu exist mecanism compensator, de unde creterea brutal a
presiunii
capilare pulmonare i edem pulmonar.

118. Bilan clinic

Semne funcionale: ; *,
- dispnee care trebuie cuantificat (clasificarea NYHA);
- durere toracic orientat spre o insuficien mitral ischemic; ...
- palpitaii legate de o fibrilaie atrial, frecvente in cursul valvulopatiilor mitrale;
- semne de insuficien cardiac dreapt: edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii; o ;.w
- hemoptiziile sunt rare. . .. -. . 4
Semne fizice: - ' r . ,% / .
- palpare: oc in dom, descris de Bard, deplasat in jos i la stanga;
- auscultare: suflu holosistolic, maximal in focarul mitral, piolant, in jet de vapori, de intensitate
uniform,
care iradiaz in axil, uneori i in spate;
- se va cuta un alt suflu, zgomote supradugate, precum un Z3, semne de HTAP (intrire a Z2
pulmonar);
- se vor cuta semne de insuficien cardiac dreapt (edeme ale membrelor inferioare,
turgescen jugular).
NB: in boala Barlow, auscultaia percepe in mod clasic un click mezosistolic urmat de un suflu
telesistolic
(holosistolic in caz de insuficien mitral important).
Cazuri particulare: insuficiena mitral prin ruptur de cordaj:
- context: febr in caz de endocardit, durere toracic in caz de infarct, efort in caz de ruptur
degenerativ;
- pocnitur in piept (lovitur de bici), asociat unei dureri toracice scurte; >
- urmate rapid de dispnee, ce trdeaz un edem pulmonar acut.

IV. Bilan paraciinic

ECG ' . . ,y
- hipertrofie atrial stang: unda p > 0,12 secunde, bifid in DII, bifazic in VI; .
- hipertrofie ventricular stang (diastolic apoi sistolic) = S in Vx + R in V5 > 35 mm (indicele
Sokolow);
- fibrilaie sau flutter atrial.
Radiografia toracic ^
- dilatare a atriului stang: arc mediu stang convex i dedublare a conturului arcului inferior drept
(atriul
drept + atriul stang);
- dilatare a ventriculului stang: cardiomegalie i lrgire a arcului inferior stang cu varful
subdiafragmatic;
- suprasarcin pulmonar: sindrom interstiial apialveolar, revrsat pleural bilateral;
- se vor cuta calcificri valvulare.
Ecografia Doppler cardiac transtoracic
Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz rsunetul
(ventriculul

stang, atriul stang, presiunile pulmonare, cavitile drepte) i evideniaz alte valvulopatii
asociate.
- mod bidimensional i TM:
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

113

2.251
a dilatarea atriului stang,
de cuantificat dilatarea ventriculului stang,
a morfologia aparatului valvular i sub-valvular,
dimensiunea cavitilor drepte,
fracia de ejecie a ventriculului stang (FEVS),
in boala Barlow, de notat o bombare sistolic a celor dou valve dincolo de planul inelului
mitral i
in modul TM un aspect de lingur sau de hamac (dup cum deplasarea este holo- sau
telesistolic);
- Doppler color:
profunzimea regurgitrii mitrale, suprafaa regurgitrii mitrale,
lrgimea jetului la origine (vena contracta),
direcia jetului regurgitant in venele pulmonare,
zon de convergen (PISA), volum regurgitant i fracia de regurgitare;
- Doppler continuu i pulsat:
anvelopa jetului regurgitant,
calculul PISA (zona de convergen), al volumului regurgitat i al fraciei regurgitante,
msurarea presiunii arteriale pulmonare sistolice, pornind de la jetul insuficienei tricuspide.
Ecografia transesofagian este practicat foarte frecvent in aceast valvulopatie, mai ales in
situaiile de slab
ecogenitate, in caz de endocardit, de ruptur de cordaj, de prolaps valvular. Ea va fi realizat
sistematic
in caz de chirurgie valvular programat.
Holter ECG: Util in caz de palpitaii pentru diagnosticarea tulburrilor de ritm supraventricular
paroxistic.
Coronarografie sistematic in cadrul bilanului preoperator in caz de angor; de pacient care
prezint cel puin
un factor de risc cardio-vascular i/sau de disfuncie ventricular stang sistolic.
Cateterism cardiac
- cateterism drept:
msoar presiunile in atriul drept, ventriculul drept, arterele pulmonare (PAP) i presiunea
capilar
pulmonar,
caut unda V pulmonar;
- cateterism stang i angiografie a ventriculului stang:
cuantific regurgitarea mitral (gradele I - IV),
dilatarea atriului stang,
msoar volumul i fracia de ejecie ventriculare stangi,
msoar presiunea telediastolic in ventriculul stang;
- indicaii de cateterism cardiac din ce in ce mai limitate, rezervate doar cazurilor in care exist
discordan

intre examenul clinic i ecografie. ' '


Bilan preoperator:
- coronarografie;
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice;
- probe funcionale respiratorii;
- consultaie anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.

V. Prognostic
Evoluie lent, insuficiena mitral rmane mult timp asimptomatic.
in stadiile III-IV, supravieuirea pan la 5 ani este de 25%.
Complicaii: ; ^
- fibrilaia atrial i accidentele embolice;
- endocardita bacterian;
- insuficiena cardiac stang i dreapt;
- in boala Barlow, au fost raportate tulburri de ritm ventricular i cazuri de moarte subit.
114 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.251
Vi* Tratament
Medical:
- tratament etiologic: angioplastie a arterei coronare, dac insuficiena mitral este ischemic;
- tratamentul insuficienei cardiace;
- tratamentul fibrilaiei atriale;
- profilaxia endocarditei.
Chirurgical:
- conservator, prin plastie mitral, realizat de fiecare dat cand este posibil+++. Necesit valve
mobile, necalcificate
i un aparat subvalvular puin lezat. Indicaia de elecie este prolapsul valvular mitral pur;
- neconservator, cu inlocuire valvular mitral prin bioprotez (longevitate mai redus) sau prin
protez
mecanic (impune anticoagulare pe via).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 115

2.281

Stenoza aortic
David Attias i Jerome Lacotte

Referin
Recomandrile ESC cu privire la managementul valvulopatiHor.
Valvulopatia, cea mai frecvent in rile industrializate, este o boal frecvent care afecteaz mai
ales pacienii
de peste 75 de ani i care se caracterizeaz printr-un obstacol fa de ejecia din ventriculul stang.
Ecografia asigur un diagnostic precis. Prognosticul este mult ameliorat prin chirurgie cardiac.

I. Etiologia

1 - Stenoza aortic degenerativ sau boala Monckeberg:


- cauza cea mai frecvent care vizeaz pacienii de peste 75 de ani;
- calcificri ale valvelor i ale inelului aortic care se pot intinde pe sept;
- valve ingroate, rigide cu o mobilitate limitat, realizand in stadiul terminal un bloc calcar.
2 - Bicuspidia aortic:

- 1% din populaie;
- cauza cea mai frecvent la subiecii de varst medie (50-60 de ani);
- asociat frecvent unei dilatri a aortei ascendente.
3 - Reumatism articular acut:
- in diminuare in ultimii douzeci de ani;
- rar izolat: asocierea unei insuficiene i a unei stenoze realizand astfel o boal aortic; alt(e)
valvulopatie(i)
asociat (e)+++;
- comisurile sunt fuzionate.
4 - Stenoza supra- sau subvalvular congenital.

II. Fiziopatologie

Suprafaa normal este de aproximativ 3 cm2. Se vorbete de stenoz strans pentru suprafee
mai mici
de 1 cm2 sau 0,6 cm2/m 2.
Stenoza constituie un obstacol fa de ejecia din ventriculul stang i provoac o cretere a
postsarcinii.
1 - Consecinele in amonte:
- hipertrofie ventricular stang compensatoare;
- tulburare a complianei i/sau a relaxrii ventriculului stang;
- creterea presiunilor de umplere cu dilatarea urechiuei stangi, apariia dispneei i a edemului
pulmonar.
2 - Consecine in aval;
- apariia unui gradient intre ventriculul stang i aort. Pentru un debit cardiac normal, o stenoz
strans
antreneaz un gradient mediu ventricul stang/aort de 40 - 50 mmHg;
- debitul cardiac crete insuficient la efort;
- angorul se explic printr-un debit insuficient la efort, printr-o nevoie crescut de oxigen
(hipertrofie ventricular)
i printr-o ateroscleroz coronar asociat.
116 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.281
HI. Clinic
1 - Descoperirea intampltoare in timpul unui examen clinic sistematic (pacient mult timp
asimptomatic i
valvulpatie bine tolerat).
2 - Semne funcionale:
- angor;
- sincop, precedat uneori de durere toracic sau inlocuit de o senzaie de vl in faa ochilor;
- dispnee;
- palpitaii legate de extrasistole sau de treceri in fibrilaia atrial paroxistic.
Aceste simptome survin mai ales la efort apoi in repaus in caz de boal foarte avansat.
3 - Examen fizic:
a) auscultarea se va face la un pacient aezat, aplecat in fa, la sfaritul expiraiei:
- suflu mezosistolic ejecional, aspru, maximal in focarul aortic, iradiat la nivelul vaselor gatului,
- in caz de debit sczut legat de insuficiena cardiac apare un suflu puin intens,
- Z2 diminuat sau abolit: semn de stenoz aortic strans,

- diagnosticarea unei alte valvulopatii;


b) de asemenea: ''
- se vor cuta semne de insuficien cardiac congestiv.

IV. Examinri complementare


1 - ECG:
- hipertrofie ventricular stang sistolic (indicele Sokolow > 35 mm);
- tulburri de conducere: bloc de ramur stang incomplet, bloc atrioventricular;
- tulburri de ritm supraventricular de tipul fibrilaiei.
2 - Radiografie toracic:
- dilatare a aortei iniiale legat de leziunile de jet;
- inim de volum normal, pentru c hipertrofia este de tip concentric;
- la radioscopie, calcificrile inelului aortic sunt foarte frecvente.
3 - Ecografie cardiac transtoracic: examen fundamental+++ care confirm diagnosticul, etiologia
i evalueaz
severitatea:
- diagnostic etiologic: calcificri, valv aortic tricuspid sau bicuspid, afectare reumatismal;
- cuantificarea stenozei: calculul suprafeei aortice prin ecuaia de continuitate i al gradientului
mediu ventricul
stang/aort;
- rsunet: fracia de ejecie a ventricului stang (FEVS) mult timp conservat (in cazul existenei
unei disfuncii
a ventriculului stang chiar moderate (< 50%) => stadiul avansat al bolii); existena unei HTAP;
hipertrofie
ventricular stang concentric; dilatarea atriului stang (AS);
- semne asociate: dilatare a aortei iniiale frecvent asociat stenozei aortice, in special in caz de
bicuspidie;
cutarea altor valvulopatii.
4 - Ecografie cardiac transesofagian este indicat dac se constat: } <
- slab ecogenitate;
- polivalvulopatie;
- bilan preoperator;
- suspiciune de endocardit.
5 - Ecografie cu dobutamin in doze mici:
Este un examen rezervat evalurii stenozei aortice simptomatice la pacienii cu o disfuncie
ventricular stang.
6 - Sistematic, coronarografie in cadrul bilanului preoperator in caz de angor; la pacientul care
prezint cel
puin un factor de risc cardio-vascular i/sau de disfuncie ventricular stang sistolic.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 117

2.281
7 - Indicaie de cateterism cardiac dac exist o discordan intre examenul clinic i ecografie.
Acesta
permite:
- msurarea gradientului presiunii sistolice intre ventriculul stang i aorta iniial;
- msurarea suprafeei aortice prin formula Gorlin; ./
- evaluarea funciei ventriculare stangi i a cineticii segmentare;

- angiografia suprasigmoidian pune in eviden dilatarea aortei ascendente i diagnosticheaz o


insuficien
aortic asociat.
8 - Bilan preoperator:
- coronarografie
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice;
- probe funcionale respiratorii;
- consult anestezic; bilan biologic preoperator obinuit.

V. Evoluie
1 - Complicaii:
- insuficien cardiac;
- moarte subit;
- tulburri de conducere de grad inalt;
- tulburri de ritm supraventriculare sau ventriculare;
- endocardit bacterian;
- embolii calcare. ' - ..
2 - Prognostic:
- supravieuire medie de 5 ani in caz de angor;
- 3 ani in caz de sincop;
- 2 ani in caz de insuficien cardiac.

VI. Diagnostice difereniale


Se refer la suflurile sistolice. Examenul clinic orienteaz, dar aceste afectri sunt difereniate in
special cu
ajutorul ecografiei cardiace.

A - Insuficiena mitral

- suflul este holosistolic; el se intinde pan la varf i iradiaz in axil

8 - Cardiomiopatia obstructiv

- tanr adult, antecedente familiale de cardiopatie, de moarte subit;


- la ECG: pseudo-und Q de necroz in derivaii anterioare;
- la ecografie, se observ o hipertrofie ventricular asimetric, o micare sistolic anterioar a
valvei mitrale
anterioare i mai ales un gradient intraventricular stang.

C - Comunicarea interventriculara
- suflu in spie de roat.

118 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.281
VI!. Tratament
A - Tratament medical
- ineficient asupra progresiei bolii;
- se vor limita activitile fizice;
- tratament simptomatic al insuficienei cardiace, insistand pe controlul strict al tensiunii
arteriale i pe
meninerea in ritm sinusal.

B - Tratament chirurgical

- singurul curativ;
- indicaii: cf. figurii de mai jos;

- intervenia = inlocuire valvular aortic prin bioprotez sau protez mecanic+++++;


- la pacienii cu foarte mare risc operator recuzai de la chirurgia clasic: se va analiza
implantarea de valv
aortic pe cale percutan.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

119

Insuficienta venoas cronic.


Varice _______ _____________ j>_________________________
______________________________________________
D a v id A t t ia s i Je rome L a c o iie

I. Epidemiologie
- insuficiena venoas cronic (IVC) este definit ca o disfuncie a sistemului venos prin
incontinen valvular
care afecteaz sistemul venos superficial sau pe cel profund, sau pe amandou, cu sau fr
obstrucie
venoas asociat;
- ea poate fi esenial (cel mai adesea) sau dobandit, legat mai ales de o anomalie a reelei
venoase profunde.
Varicele pot fi mute din punct de vedere funcional i s se exprime printr-un prejudiciu estetic
sau s
provoace semne de IVC; >
- varicele, care sunt o cauz a IVC, sunt o anomalie anatomic caracterizat prin dilatarea
permanent i
patologic a uneia sau mai multor vene superficiale;
- varicele afecteaz 30 - 60% dintre subieci fr predominana vreunui sex fa de cellalt;
- factorii favorizani sunt:
varsta, pentru c prevalena lor crete dup primul deceniu,
obezitatea,
sarcina cu simptome inc din primul trimestru,
efectul duntor al estroprogestativelor i al tratamentului hormonal substitutiv este
controversat,
ereditatea, modelul de transmisie nefiind monogenic;
- repercusiunile economice sunt majore, cu costuri de peste 2 milioane de euro pe an pentru
aceast patologie.

II. Fiziopatologie
Fiziologie

- reeaua venoas se imparte in:


reeaua profund satelit arterelor, care cuprinde etajul sural (vene tibiale anterioare,
posterioare,
vene peroniere i trunchiul tibioperonier), etajul femural i etajul inghinal,
reeaua superficial format in special din vena safen intern i extern;
- sistemul de anastomoz intre aceste dou reele este asigurat de ctre venele perforante, in timp
ce comunicantele
leag intre ele venele unei aceleiai reele;
- returul venos este asigurat prin:
continena valvulelor,

presiunea rezidual reelei arteriale,


pompa muscular sural,
apsarea boitei plantare,
presiunea negativ generat de respiraie.

Mecanisme patologice

- exist o incontinen sau o distrucie (post-trombotic) a valvulelor. Se creeaz astfel un cerc


vicios cu
stagnare sanguin, dilatare venoas i tromboz care agraveaz incontinena;
- fenomenele hemodinamice coexist cu anomalii ale metabolismului celular, mai ales sub forma
unei activri
leucocitare care antreneaz o inflamare local asociat unei hipoxemii tisulare.
120 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.9.136
Iff. Etiologie

- varice eseniale:
cele mai frecvente, ele afecteaz in special femeia;
- varice secundare: !
postflebitice prin distrucie valvular, - < ' - >
congenitale cu agenezie a venelor profunde,
compresie pelvian tumoral sau de alt tip.

IV. Bilan clinic

9.

Semne funcionale:
- jen legat in parte de varicele inestetice,
- greutate, apsare, oboseal in ortostatism, . , \
- sindromul picioarelor nelinitite se caracterizeaz prin senzaie de furnicturi ale gambelor
care oblig
pacientul s le mite pentru a le face s dispar,
- claudicaia venoas, mult mai rar, survine la mai multe sptmani dup o tromboz i se
caracterizeaz
prin mialgii de efort.
Examen fizic:
- inspecie, pacient in ortostatism:
a potrivit OMS, varicele se definesc ca vene devenite patologic dilatate i sinuoase adeseori prin
incontinena
valvulelor lor; inspecia evalueaz dimensiunea acestora, numrul acestora, localizarea
acestora,
edemul este uneori semnul cel mai precoce. El nu este specific, dar este strans legat de senzaia
de
greutate a picioarelor. Insuficiena limfatic, adeseori asociat, il agraveaz.
se caut alte tulburri trofice asociate (ulcer);
- palpare:
se caut o tromboz venoas i se evalueaz incontinena valvular prin tehnica Schwartz
(transmiterea
vibraiei prin percuie de-a lungul traseului varicos traduce incontinena valvelor) sau prin
proba Trendelenburg (dac venele rman goale la trecerea de la poziia ezand la ortostatism i
dac ele se umplu la indeprtarea garoului plasat la baza coapsei, valvele sunt incontinente),

a se avea in vedere palparea pulsurilor distale.


...........i .................. ........................................................................r . . ; + 5
..............................-Clasificarea severitii funcionale a insuficienei
venoase cronice i ~

(Porter, 1988)
CSasa 0: Subiect fr jen funcional venoas (cu sau fr varice)
CJasa 1: Insuficien venoas cronic minor

Prezena semnelor funcionale cu sau fr semne obiective de staz venoas (afectare limitat
in general
la venele superficiale)
Clasa 2: Insuficien venoas cronic moderat
Tulburri trofice evidente fr ulcer sau fr antecedente de ulcer
Clasa 3: Insuficien venoas cronic sever
Tulburri trofice majore cu ulcere (frecvent afectare asociat a venelor profunde)
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

121

1.9.136
V. Bilan paraclinic
- Diagnosticul varicelor i/sau insuficienei venoase cronice este un diagnostic clinic++++;
- examenul clinic poate fi completat cu o ecografie Doppler venoas a membrelor inferioare:
m in cadrul unui bilan preoperator (sistematic++++),
in cadrul unui bilan prescleroz,
in prezenta ulcerelor membrelor inferioare,
pentru a confirma o tromboz venoas i a o localiza;
- scopul este de a face un bilan lezional cu un studiu al reelei venoase profunde i al continenei
valvelor.

VI. Complicaii
Flebit superficial sau paraflebit:
- durere, roea, cldur, localizate in faa cordonului venos indurat,
- ecografia Doppler confirm sediul superficial,
- tratament cu AINS in aplicare local sau per os i comprese alcoolizate.
Ruptur de varice i hemoragie:
- ridicarea membrului,
- pansament compresiv.
Complicaii cutanate: , V;. . . . . . . . . s
- tulburri trofice:
m eczem cu prurit i leziuni eritemato-scuamoase. Devine zemuind dup aplicarea de topice
locale.
Corespunde unei reacii de hipersensibilitate intarziat cu aflux de monocite i de macrofage.
m dermit ocr: colorare brun a pielii la nivelul zonelor de staz. Corespunde unor depozite de
hemosiderin,
secundare extravazrii de hematii,
n atrofia alb Killian se caracterizeaz prin plci deprimate de culoarea fildeului inconjurate de
un
halou pigmentat. Ea reflect zone nevasculare consecutive microtrombozelor repetate,
telangiectaziile sau varicozitile sunt dilatri de dimensiune variabil ale plexului venos subpapilar
al dermului superficial. Ele apar in mod fiziologic, cu varsta.
- hipodermite cronice:

pielea treimii inferioare a gambei este fibroas i indurat, contrastand cu aspectul cutanat
normal al rdcinii
membrului. Aceast faz este uneori precedat de o hipodermit acut care mimeaz o tromboz,
cu debut perimaleolar, ea este indolor i nu las godeu,
este consecina unei inflamaii cronice a grsimii subcutanate;
- ulcer varicos:
unic,
de mari dimensiuni,
cu margini netede,
sediu maleolar intern,
m cu fond curat, <5
in general puin dureros.

VII. Tratament
1 - Msuri generale:
- corectarea factorilor favorizani: scdere ponderal, evitarea ortostatismului prelungit, evitarea
inclzirii
prin pardoseal, evitarea contracepiei estroprogestative;
- a s e consilia mersul pe jos;
- contenie elastic cu ciorap sau benzi elastice inainte de ridicarea din pat;
- ridicarea membrelor inferioare pentru a asigura o drenare postural in timpul somnului;
- vaccinarea antitetanic.

122 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN


1.9.136
2 - Tratament medical:
- medicamente venotonice: puin eficiente; indicaie in prezena unei jene funcionale (in

special pentru
cazul picioarelor grele, durerilor i senzaiei de picioare nelinitite);
- benzi de contenie;
- cure termale (= crenoterapie);
- scleroza varicelor cu ageni fizici sau, mai recent, cu laser. Scopul este de a transforma reeaua
varicoas in
cordoane fibroase.
3 - Tratament chirurgical:
- evenaj sau stripping al venei safene interne (} externe) cu ligatura croselor safene i a venelor
perforante;
- acest gest este adeseori completat cu o scleroz a venelor mici;
- este vorba de un tratament radical care nu impiedic recidivele, care preleveaz material venos
necesar
uneori in caz de pontaj i care suprim o reea de suplean in caz de tromboz venoas;
- cu contenie elastic i anticoagulare preventiv perioperatorie.
4 - Indicaii _---------------T-
: .. Scleroz
,
... ,' v - Efecte asupra jenei
funcionale
++ + +

Efecte'asupra jenei
estetice
++ 0 +
in caz de varice
mici
++
in caz de varice a trunchiurilor
mari
in caz de incontinen
valvular
Efecte asupra
complicaiilor cutanate
++ 0 } ++

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 123

1.11.182

Accidente ale anticoagulantelor


David Attias i Jerome Lacotte

LTrombolitice
Hemoragii minore:
- epistaxis, hematoame sau puncte la locul punciei;
- tratament simptomatic;
- continuarea trombolizei.
Hemoragii majore:
- hemoragii majore in 3 - 4%;
- cerebromeningeale in 1%, mai frecvente cu varsta, digestive;
- conduita de urmat:
oprirea trombolizei i a altor anticoagulante,
administrarea unui antagonist dac hemoragia nu este controlat: acid tranexamic (ExacilR),
tratament simptomatic: umplere vascular, transfuzie, oxigenoterapie,
tratamentul leziunii hemoragice.
Reacii alergice:
- mai ales cu streptokinaz => justific administrarea sistematic a unei corticoterapii.

II. Heparina
Riscul hemoragie:
- este mai important in tratamentul curativ decat preventiv (efect dependent de doz);
- este identic la heparinele cu greutate molecular mic i la heparina nefracionat;
- crete cu durata tratamentului, cu varsta, cu administrarea simultan a altor antitrombotice
(antiagregante,
AVK);
- este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau
trombocitopatie,
prezena unei leziuni cu potenial hemoragie (ulcer, tumor digestiv, anevrism...);
- depinde de calitatea respectrii tratamentului.
Hemoragii minore:
- tratament simptomatic (hemostatice locale...);
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i la nevoie se va adapta
tratamentul;
- oprirea heparinei este rar necesar, cu excepia supradozrii sau hemoragiei necontrolabile.

Hemoragii majore:
- tratament simptomatic;
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i, la nevoie, se va adapta
tratamentul;
- oprirea heparinei in toate cazurile. In caz de anticoagulare indispensabil pentru o tromboz
venoas profund
sau o embolie pulmonar, se va avea in vedere o intrerupere a venei cave cu instalarea unui filtrucav;
- in caz de supradozare important, se va antagoniza cu sulfat de protamin.
124 BOOK DES ECN - EDIJIA IN LIMBA ROMAN

1.11.182
Trombocitopenii induse de heparin (TIH):
- se disting dou tipuri de TIH:

'
cbenign
,-'A

T2
Mecanism Agregare plachetar Distrucie plachetar
Imunizare complex FP4- heparin
Data a 2-a - a 5-a zi a 5-a - a 20-a zi
Caractere Caracter moderat (> 100000 tr/ml) sau scdere
< 30% din cifra de plecare
Progresiv
Benign
Asimptomatic
Frecvent (10-20%)
Franc (< 100000 tr/ml)
i/sau scdere > 40%
din cifra de plecare
Brutal
Grav
Tromboze arteriovenoase multiple
Rar (1%)
Conduita de
urmat
Continuarea heparinei
Dozarea zilnic a trombocitelor
Pan la normalizare
Oprirea imediat i definitiv a heparinei
Confirmarea biologic a alergiei
Continuare cu AVK cu timp scurt de aciune
} antitrombin, heparinoid

- ele privesc toate heparinele, dei forma grav, imunoalergic, survine mai frecvent cu heparina
nefracionat;
- simptomatologia de tip 2 este ineltoare pentru o trombocitopenie: embolii i tromboze
multifocale, arteriale
i venoase, ale trunchiurilor mari i medii, adeseori multiple, in ciuda unui tratament
anticoagulant
eficient. Aceast trombocitopenie este foarte rar revelat de accidente hemoragice;
- conduita de urmat in prezena unei trombocitopenii sub heparin:
confirmarea in urgen a trombocitopeniei pe tub cu EDTA,
confirmarea caracterului imunoalergic al trombocitopeniei: cutarea de anticorpi anti-FP4 prin
dozare
ELISA,

diagnosticarea complicaiilor tromboembolice sau hemoragice;


- dac o TIH de tip 2 este confirmat:
se va opri heparina, se va reevalua necesitatea tratamentului anticoagulant,
se va incepe imediat un tratament cu heparinoid de sintez (danaparoid sodic OrgaranR),
continuare cu AVK numai atunci cand reascensiunea plachetar este confirmat i nivelul de
trombocite
este peste 1 0 0 0 0 0 /mm3;
- prevenie:
a in tratamenul preventiv sau curativ se vor prefera heparine cu greutate molecular mic, chiar
i
fondaparinux+++, mai puin alergizante decat heparina nefracionat,
contraindicaii pe via pentru toate heparinele (nefracionat, cu greutate molecular joas) la
orice pacient cu antecedente de trombocitopenie imunoalergic la heparin,
continuare precoce cu AVK eficient inainte de ziua 7, necesitand inceperea AVK in ziua 1- ziua
2,
a depistare prin dozare a trombocitelor din 3 in 3 zile in timpul primei luni de tratament.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 125

1.11.182
III. Antivitamina K
- Riscul hemoragie:
1 - 4% hemoragii grave/pacient/an (0,5% mortale), care justific spitalizarea i/sau transfuzia;
mai important la pacienii la care se vizeaz un INR intre 3 i 4,5 (versus INR intre 2 i 3),
este frecvent legat de o supradozare ce se explic printr-o aplicare neadecvat a tratamentului
sau
prin interaciuni medicamentoase sau dietetice (cf. paragrafului 175) ce cresc eficacitatea AVK,
crete cu durata tratamentului, administrarea simultan a altor antitrombotice (antiagregant,
heparin),
este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau
trombocitopatie,
prezena unei leziuni potenial hemoragice (ulcere, tumori digestive, anevrism...),
depinde de calitatea supravegherii tratamentului (monitorizare regulat a INR, stabilitatea
anticoagulrii).
- Hemoragii minore:
diminuare sau oprire tranzitorie a AVK,
vitamine K per os dac INR > 6 ,
aviz cardiologie.
- Hemoragii majore = hemoragii exteriorizate necontrolabile; instabilitate hemodinamic; necesit
un gest
hemostatic urgent; necesit transfuzie de mas eritrocitar; localizare care amenin prognosticul
vital
sau funcional (hemoragie intracranian i intraspinal; hemoragie intraocular i retro-orbitar;
hemotorax,
hemo i retroperitoneu, hemopericard; hematom muscular profund i/sau sindrom Loge;
hemoragie
digestiv acut; hemartroz):
spitalizare++,

oprirea AVK; se va viza un INR < 1,5,


tratamentul sangerrii printr-un gest hemostatic chirurgical, endoscopic sau endovascular+++,
transfuzie de mas eritrocitar la nevoie,
fracia PPSB uman (factori II, VII, IX, X) KaskadilR
i vitamina K (per os sau IV),
control al INR 30 minute dup administrarea de KaskadilR apoi la 6 - 8 ore.
126 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

75

Prescrierea i supravegherea
unui _____
tratament
antitrombotic____________________
_
David Attias i Jerome Lacotte

I. Tromboliticele
Mecanism de aciune

- tromboliticele (TBL) sau fibrinoliticele provoac liza trombului fibrinoplachetar. Pentru


distrucia cheagului
este necesar mai intai liza reelei de fibrin. Aceasta se face datorit plasminei, care deriv
dintr-un
precursor inactiv, plasminogenul;
- activarea plasminogenului in plasmin se face lent in mod fiziologic, prin tPA (activatorul tisular
al plasminogenului)
sau mai rapid datorit TBL;
- TBL difer unele de altele mai ales prin:
originea lor bacterian (streptokinaz) care explic reaciile sau prin inginerie genetic,
specificitatea lor pentru plasminogenul legat de fibrin care asigur un efect trombolitic mai
puternic
i mai selectiv datorat slabei fibrinolize sistemice, de unde mai puine accidente ale hemoragicelor
i posibilitatea de a asocia simultan heparina.

Nume

j Alteplaz
! r-tPA
i (ActilyseR)
Inginerie
genetic
Infarct miocardic: 15 mg IVD apoi 0,75 mg/kg/30
min apoi 0,5 mg/kg/60 min (total < 100 mg)
EP: bolus i.v. de 10 mg in 1 - 2 min urmat de o
perfuzie de 90 mg in 2 ore
AVC ischemic < 3 ore
Infarct miocardic: 10 U (2 bolus la interval de 30
min)

Produse disponibile
Tenecteplaz

(MetalyseR)
Inginerie
genetic
Infarct m Streptokinaz iocardic: 1,5 M U/45 min
(StreptaseR)
Bacterian

- heparina intravenoas continu trebuie asociat tromboliticelor spre a evita reocluzia vaselor
repermeabilizate.
Administrarea ei incepe imediat cu alteplaza i la distan in cazul celorlalte (de indat ce
fibrinogenul
> 1 g/l pentru streptokinaz);
- hemisuccinatul de hidrocortizon este sistematic asociat streptokinazei spre a evita reaciile
alergice: 100
mg bolus i.v., apoi perfuzie continu 50 mg/6 ore.
Indicaii - 1

- infarctul miocardic diagnosticat in primele 12 ore; / : v >


- embolia pulmonar (EP) grav cu oc hemodinamic; i .
- tromboz ocluziv a protezei valvulare (tratamentul de referin fiind inlocuirea valvular), se va
rezerva
subiecilor cu risc operator crescut (cu insuficien respiratorie) sau in ateptarea chirurgiei, sub
rezerva
absenei AVC;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 127

1.11.175

- tratamentul fibrinolitic al accidentului vascular cerebral ischemic in faza acut: tratamentul


trebuie instituit
in primele 3 ore care urmeaz apariiei simptomelor de accident vascular cerebral i dup ce s-a
exclus
diagnosticul de hemoragie intracranian prin tehnici adecvate de imagistic;
- ocluzia unui cateter venos central cu camer (tromboliz in situ).
Contraindicaii

Absolute Relative (se Va estima raportul beneficiu/risc+++)


Hemoragie cerebromeningeal (pe via)
AVC ischemic < 6 luni
Malformaie vascular sau tumor cerebral
Traumatism cranian < 1 lun
Traumatism sau chirurgie major ce dateaz de
mai puin de 21 de zile
Sangerare gastro-intestinal care dateaz de mai
puin de 1 lun
Coagulopatie cunoscut, patologie a hemostazei
Disecie aortic
AIT care dateaz de mai puin de 6 luni
Tratament cu AVK
Sarcin sau prima sptman de post-partum
Puseu ulceros ce dateaz de mai puin de o lun
HTA necontrolat peste 180 mmHg
Masaj cardiac recent (discutat)
Varsta peste 70 de ani (contraindicaie relativ, cci depinde
de varsta fiziologic)
Puncie a vaselor mari necompresibile
Insuficien hepatocelular sever (ciroza)
Endocardit infecioas

Pentru streptokinaze: infecie streptococcic recent, anterioar utilizrii (mai puin de 6 luni),
astm, alergie medicamentoas.

Efecte secundare:
- hemoragii (cf. paragrafului 182);
- reacii alergice.

il. Heparinele
Se disting:
- heparine nefracionate sau heparine standard;
- heparine cu greutate molecular mic (LMWH);
- fondaparinux. ;
Proprieti

- heparinele nefracionate sunt polimeri cu inalt greutate molecular, care formeaz cu


antitrombina III un
complex care inhib aciunea trombinei (efect anti-IIa) i formarea de trombin prin blocarea
activatorilor
si: factorii IXa, Xa, Xla (efect anti-Xa);
- LMWH se obin prin fragmentarea polimerilor de heparin nefracionat apoi prin selecia
lanurilor
scurte. Pierderea lanurilor lungi de heparin provoac o pierdere parial a efectului anti-IIa,
efectul antiXa fiind pstrat (proporia anti-IIa/Xa trece de la 1 pentru heparine nefracionate la 3 pentru
LMWH). in
fapt, inhibiia trombinei necesit lanuri lungi, susceptibile de a se lega simultan de trombin i
de antitrombina
III;
- fondaparinux este obinut izoland pentazaharidul, care este responsabil de activitatea anti-Xa a
tuturor
heparinelor.
128 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.11.175

Farmacocinetica
- Heparine nefracionate:
inactivat per os, nu poate fi administrat decat intravenos sau subcutanat,
dup trecerea prin plasmat, are fixare proteic i tisular puternic,
demi-via de 60 minute in i.v. (2- 4 ore in s.c.) cu efect anticoagulant foarte rapid,
eliminare hepatic, excreie urinar,
nu traverseaz bariera placentar datorit greuttii sale moleculare;
- LMWH: '
aceleai caracteristici ca cele ale hparinei nefracionate,
a mai bun biodisponibilitate, intrucat are fixare tisular mai redus,
demi-via mai lung (4 ore in i.v., 12 - 20 ore in s.c.).
Produse disponibile
- Heparin nefracionat intravenoas:
heparinat de sodiu: 1 ml = 5 000 UI (se va indica oral i prescrie in scris in UI);
- Heparin nefracionat subcutanat:
heparinat de calciu (CalciparineR),

1 ml = 25 000 UI (se va indica oral i prescrie in scris in UI),


m 1 mg = 100 - 200 UI in funcie de productorul de heparin nefracionat (nu se mai vorbete in
mg);
- LMWH:
Dalteparin (FragmineR) seringi de 2500, 5 000 i 10000 UI anti-Xa,
Enoxaparin (LovenoxR) seringi de 20, 40, 60, 80 i 100 mg (100 mg = 10000 UI anti-Xa),
Nadroparin (FraxiparineR) seringi de 0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, i 1 ml (1 ml = 10250 UI anti-Xa),
Tinzaparin (InnohepR) seringi de 0,5, 0,7 i 0,9 ml (1 ml = 20 000 UI anti-Xa);
- Fondaparinux (ArixtraR): seringi de 2,5, 5, 7,5 i 10 ml.
Indicaii:
illilISS
.....
.......v J&k:-. M ...ii& > ill811...: &,>.:5
Heparin
nefracionat
fjir
Prevenia bolii tromboembolice venoase
Risc moderat
c
Calciparin . r . ? s.c. 5 000 UI 2 ore inainte, apoi/8 ore
Risc crescut Calciparin s.c./8 ore pentru TCA prelungit la
1,5 x martorul
Tratament curativ al bolii tromboembolice
venoase
Heparin i.v.
SCA cu supradenivelare persistent a ST 500 Ul/kg/zi continuu (IVSE) [} doz de incrcare
50 Ul/kg i.v.]
SCA fr supradenivelare persistent a ST TCA int 2-3
R AVC ischemic de origine embolic cardiac
(FiA...)
Calciparin s.c. ;
Fibrilaie atrial
Protez valvular mecanic
Embolie pulmonar
Embolie arterial
500 Ul/kg/zi in 3 injecii
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 129

r....v M 'p' f '


r- ........................... ,w.............
in d ic a ii ,
........... ..........v . ....: , . c '

Posologie

LMWH Prevenia bolii tromboembolice venoase


Risc moderat
Prima injecie s.c. 4 ore inainte
Apoi 1 injecie s.c./zi
Risc crescut
Prima injecie 12 ore inainte
Apoi 1 injecie s.c./zi
FragmineR 2 500 UI
LovenoxR 20 mg = 0,2 ml
FragmineR 5 000 UI
LovenoxR 40 mg = 0,4 ml
Tratament curativ
TVP
Embolie pulmonar necomplicat
SCA fr supradenivelare permanent a ST

FragmineR 100 Ul/kg de dou ori pe zi


LovenoxR 0,01 ml/kg de dou ori pe zi
InnohepR 175 Ul/kg o singur dat pe zi
LovenoxR 0,01 ml/kg de dou ori pe zi
Fondaparinux Prevenia bolii tromboembolice venoase
Tratament curativ al TVP i al emboliei pulmonare
necomplicate 1 '
SCA fr supradenivelare permanent a ST
1 injecie 2,5 mg s.c./zi
1 injecie 7,5 mg s.c./zi
1 injecie 2,5 mg s.c./zi

* risc crescut: chirurgie ortopedic grea i chirurgie oncologic


* risc moderat: repaus la pat pentru patologie medical (AVC, in special infarct miocardic) i
intervenii chirurgicale
ulterioare.
Contraindicaii

>

- absolute:
alergie la heparin,
hemoragii in curs sau recente, in special cerebromeningeale (< 2 sptmani) sau viscerale (< 10
zi),
chirurgie neuro-oftalmologic sau traumatism cranian grav (< 3 sptmani),
anomalie a hemostazei (hemofilie, trombopenie),
injecii intramusculare sau intra-articulare;
- relative:
chirurgie recent,
HTA sever,
ulcer gastroduodenal evolutiv,
asocierea cu AINS, aspirin, clopidogrel,
endocardit infecioas (risc de hemoragie pe anevrism micotic), exceptand cazul protezei
valvulare
mecanice sau al FiA,
pericardit,
disecie aortic.
Efecte secundare:

- hemoragice: cf. paragrafului 182,


- trombopenii: cf. paragrafului 182,
- alte efecte secundare: osteoporoza i hiperkaliemia (tratamente prelungite in doze ridicate),
erupii cutanate,
creterea transaminazelor.
130 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.11.175

Modaliti de prescriere:

- inainte de tratament:
se va depista o anomalie a hemostazei sau a coagulrii (hemoleucogram, INR, TCA),
se va diagnostica o insuficien renal sau hepatic, impune adaptarea dozelor,
se va prevedea continuarea cu AVK-heparin precoce (in ziua 1 sau 2);
- in timpul tratamentului:
dozarea trombocitelor de dou ori pe sptman,
teste de anticoagulare: cf. tabelului

:- . v . : - .. .......... .'1 T - " 'T Heparin


nefracionat
i.v. sau s.c.
TCA intre 2 i 3 ori
martorul, adic 60
- 90 secunde
Heparinemie intre
0,4 i 0,6 Ul/ml
TCA < 2 sau heparinemie < 0,4:
cretere cu 100 Ul/h
TCA > 3 sau heparinemie > 0,6:
diminuare cu 100 Ul/h
Supradozare (TCA > 4), oprire 1
or, apoi reluare diminuand cu
100 Ul/h
4 ore dup debutul
perfuziei sau 4 ore
dup a doua injecie
4 ore dup
modificarea dozei
Altfel, zilnic
LMWH Anti-Xa intre 0,5 -1
UI
de anti-Xa/ml
Se va adapta doza cu 10 - 20 UI
de anti-Xa/kg/zi
4 ore dup
a doua injecie
LMWH preventiv Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice
Fondaparinux Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice

- tranziia AVK-heparin:
precoce (in ziua 1 sau ziua 2),
continuarea heparinei in doz eficient pan cand INR este in zona terapeutic,
dozarea INR 48 - 72 ore dup inceperea AVK sau dup orice modificare a dozei,
oprirea heparinei de la primul INR eficient,
exemple practice:

i---------------- -.
INR TCA
. .... .***; ?.........l .
7........... , ....I
Atitudinea ^

Adaptat sau prea


crescut
Normal, prea sczut sau prea crescut Oprirea heparinei
La nevoie, diminuarea dozei de AVK
Prea sczut Creterea heparinei
Creterea AVK
Normal Heparin idem
Creterea AVK
Prea crescut Diminuarea heparinei
Creterea AVK
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.11.175
III. Antivitamine K

131

- familie de medicamente care asigur inhibiia competitiv a vitaminei K in hepatocite,


regrupand;
- dou grupe de AVK:
cumarinice (CoumadineR, SintromR),
derivaii indandionei (PreviscanR).
Farmacologie:
-AVK provoac o reducere a sintezei hepatice a factorilor de coagulare a cror producere depinde
de vitamina
K-dependent:
protrombin (II), a crei demi-via este cea mai lung (72 ore),
proconvertin (VII) a crei demi-via este cea mai scurt (6 ore),
factor Stuart (X),
factor antihemofilic B (IX),
proteina C i S, proteine anticoagulante;
- acest efect indirect datorat inhibiiei vitaminei K explic ineria la introducerea i remanena la
oprirea
tratamentului;
- AVK au caracteristici farmacodinamice susceptibile de a antrena interaciuni medicamentoase:
puternic absorbie digestiv (interferena cu tratamentele ce influeneaz influeneaz
tranzitul,
cu o anomalie a ciclului enterohepatic al vitaminei K la fel ca in cursul unei colestaze),
transport sanguin cu puternic fixare proteic (susceptibil de a fi modificat prin competiie
medicamentoas)
de ordinul a 95%,
metabolism hepatic (cu inducere i inhibiie enzimatic posibil);
- anticoagularea se exprim prin creterea internaional normalized rado (INR) (de preferat
timpului de protrombin
care este mai puin reproductibil). INR corespunde raportului TP al pacientului/TP al martorului,
corectat in raport cu reactivul utilizat.
Produsele disponibile:
- sunt diferite unele de altele in principal prin demi-via, in mod accesoriu prin efectele lor
secundare (reacii
alergice posibile cu derivaii indanedionei):
o durat de aciune scurt prezint avantajul unei dispariii rapide a efectului anticoagulant,
dar
pune problema anticoagulrii uneori foarte fluctuante,
o durat lung de aciune garanteaz o mai bun stabilitate a anticoagularii, dar se dovedete,
limitant
in caz de nevoie de oprire urgent pentru hemoragie sau supradozare.

.'fisi>i A \ ' tv ?tF* *


* * 4 'hY 'y jf7 , * , 1 i \ r /
a,.' ..... 1
p*

Durat de
aciune
ne* write*#. T&.&
Coumadin Warfarin 36-72 ore 3-5 zile 1

Sintrom Acenocoumarol 24-48 ore 2-3 zile 2


Previscan Fluindione 36-72 ore 2-3 zile 1

Indicaii:
Boala tromboembolic:

- intensitate moderat: INR 2 -3;


132 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.11.175
................ ........................... ..................................- ............ .
TVP distal (= sub-popliteal) izolat 6 sptmani de tratament anticoagulant
TVP proximal sau EP cu factor de risc tranzitoriu
reversibil (chirurgie, traumatism, imobilizare, tratamente
, hormonale)
3 luni
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) idiopatic
(= fr factor declanator)
Cel puin 6 luni, apoi reevaluare pentru tratament anticoagulant
pe termen lung (tratamentul anticoagulant pe
termen lung, cu atat mai mult dac riscul hemoragie este
sczut i exist o bun complian la tratament)
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP)
i cancer-HPe
via sau pan la remisia complet a cancerului; la
aceti pacieni, se vor prefera LMWH pe termen lung,
fa de antivitaminele K
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) recidivant
(a 2 episoade)
Tratament anticoagulant pe toat viaa
----------- - .....................

- ............................................ - - - ................................................ - -...... - - ..................................

Fibrilaia atrial:
- In caz de FiA + SM sau bioprotez tratament anticoagulant pe termen lung cu INR int 2-3;
- In caz.de FiA + protez valvular mecanic => tratament anticoagulant pe termen lung INR
int 2,5-3,5,
chiar mai mult (QS);
- In caz de FA nevalvular:
* cu scor CHADS2 > 2 tratament anticoagulant pe termen lung INR intre 2 i 3 (INR int 2,5),
* cu scor CHADS2 = 1 => tratament anticoagulant pe termen lung INR intre 2 i 3 (INR int 2,5)
sau
AspegicR 75 - 325 mg pe zi,
x cu scor CHADS2 = 0 => AspegicR 75 - 325 mg pe zi.
Proteze valvulare cardiace:

protezei meca
Slab - protez cu aripioare dubi
/ cele mai frecvent utilizate
___ __ ____: ______ _ __ .___

Factorii de risc tromboembo

- inlocuire valvular mecanic 1


- antecedente de accident tron
FiA; v : >" y ' . . K V ^ ' ; * * . 1 . V.
atriul stang dilatat {diametru > 50 mm);
contrast spontan intens in atriul stang;
SM asociat;
fracia de ejecie a ventricului stang (FEVS)
stare de hipercoagulabilite.

- bioprotez (i plastie) in ritm sinusal: AVK timp de trei luni cu INR int intre 2 i 3, atata cat
esuturile s

aib timpul s se endotelializeze.


BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 133

1.11.175

Alte cauze de embolii arteriale:

- anevrism ventricular stang postinfarct cu prezena unui tromb intraventricular stang;


- arteriopatie a membrelor inferioare: indicaii rare i neconsensuale de utilizare frecvent a
clopidogrelului;
- prevenia trombozelor venoase pe cateter i camere implantabile.
Contraindicaii:

- alptare;
- sarcin in primul i al treilea trimestru (risc de encefalopatie cumarinic, apoi de hemoragie la
natere);
- alergie la produs;
- hemoragie patent;
- ulcer gastroduodenal recent;
- HTA malign;
- pericardit;
- neurochirurgie sau chirurgie oftalmologic recent;
- AVC hemoragie recent;
- insuficien hepatic sau renal sever.
Interaciuni cu AVK:
I

Inhibarea AVK

Creterea absorbiei digestive a AVK Diminuarea absorbiei digestive a AVK


- incetinitori ai tranzitului - Laxative (toate)
- Anti-ulceroase (toate)
- Colestiramin (QuestranR)
- Crbune activat
Diminuarea fixrii proteice a AVK
- AINS
- Aspirine in doze mari
- Sulfamide hipoglicemiante sau antibiotice
- Fibrai
- Miconazol (DaktarinR)
Inhibarea catabolismului hepatic al AVK Inducerea catabolismului hepatic al AVK
- Cimetidin(TagametR)
-Allopurinol (ZiloricR)
- Cloramfenicol (TiofenicolR)
- Ketoconazol (NizoralR)
- Barbiturice
- Carbamazepin (TegretolR)
- Fenitoin (DihidanR)
- Meprobamat (EquanilR)
- Rifampicin (RifadineR)
- Griseofulvin (GrisefulineR)
- Alcool
Reducerea sintezei factorilor vitaminei
K-dependeni
Creterea sintezei factorilor vitaminei
K-dependeni
- Insuficien hepatic sever
-AINS
-Amiodaron (CordaroneR)
- Chinine i chinidinice (SerecorR)

- Estrogeni
- Corticoizi
Reducerea nivelului de vitamina K Creterea nivelului de vitamina K
- Colestaz
- Antibioterapie per os
| - Hipertiroidism (catabolismul vitaminei K)
- Vitamina K parenteral
- Alimente bogate in vitamina K
134 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.11.175

Efecte secundare:
- hemoragii: cf. paragrafului 182;
- reacii alergice la indanedion: alergii rare, dar grave: reacii cutanate, leuconeutropenie,
trombocitopenie,
nefropatie, hepatit;
- efectejproprii cumarinicelor: gastralgii, greuri, urticarie, alopecie, ulceraii bucale (Sintrom);
- encefalopatie cumarinic: i cu pindiona exist de asemenea un risc maxim intre a asea i a
noua sptman,
responsabil de aplazii nazale, de calcificri epifizare, de retard psihomotor.
Modaliti de prescriere: !
- inainte de inceputul AVK:
se va elimina o contraindicaie formal sau relativ, \ - u
se va cuta o interaciune medicamentoas potenial,
se va depista o tulburare a hemostazei (INR, TCA) sau a crazei (hemoleucogram), o
insuficien
hepatic sau renal, se va stabili o cartografie sanguin;
- se va incepe tratamentul cu 1 comprimat pe zi (3/4 pentru subiect varstnic, greutate sczut,
insuficien
hepatic sau renal moderat) i se va doza INR dup 48 ore;
- se va modifica posologia cu 1/4 de comprimat; ! . . ;
- monitorizare ulterioar a INR:
48-96 ore dup orice modificare a posologiei,
la fiecare 48 ore a INR in zona terapeutic,
apoi sptmanal pan la stabilizare la 2 recoltri succesive,
m apoi cel puin lunar, in funcie de caz, in cursul hemoragiilor, tulburrilor digestive susceptibile de a modifica
eficiena
AVK sau introducerii unui tratament susceptibil de a interfera AVK; :r; . r - educarea pacientului (chiar i a anturajului acestuia):
se va inmana pacientului un carnet (in care se va consemna indicaia, natura, posologia AVK i
rezultatele
INR), L::
se va interzice in mod formal orice injecie intramuscular sau extracie dentar sub AVK
precum i
practicarea sporturilor violente, . .>
se va deconsilia consumul regulat (de mai multe ori pe sptman) de alimente bogate in
vitamina
K (mai ales spanac, varz i ficat).

IV. Alte molecule antkoagulante


Heparinoide (danaparoid = OrgaranR. Este vorba de molecule care acioneaz dup acelai
mecanism ca i
heparina, dar a cror origine este sintetic. Indicaia lor major este trombopenia imunoalergic
de tip 2 la
heparin; - Derivai ai hirudinei (lepirudin = RefludanR)
Aceti produi sunt extrai din lichidul produs de ctre lipitori. Ei acioneaz inhiband direct
trombina. Indicaia
lor major este tot trombocitopenia imunoalergic de tip 2 la heparin;
bivalirudina AngioxR: antitrombin direct, utilizat doar pe cale i.v. Indicaii in SCA ST +.
dabigatran PradaxaR:
- medicament antitrombotic pe cale oral cu aciune anticoagulant prin activitate anti-IIa,
- indicat actualemente in prevenia primar a evenimentelor tromboembolice venoase la pacienii
aduli care au beneficiat de o chirurgie programat pentru protez total de old sau de genunchi,
- un studiu recent demonstreaz eficacitate similar, chiar superioar warfarinei (AVK) la
pacienii in
fibrilaie atrial; nu are autorizaie de punere pe pia pentru moment in FiA, dar acest
medicament
ar putea inlocui in viitor AVK la pacienii in FiA.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 135

1.11.175
V. Antiagregante plachetare
Principii: ,

- activarea plachetar care intervine in formarea unui tromb fibrinoplachetar se poate face pe trei
ci:
sinteza prostaglandinelor prin intermediul ciclooxigenazei,
sinteza de adenozin difosfat,
activarea receptorilor GPIIb/IIIa prin fibrinogen.
Produse disponibile:
- aspirin:
AspegicR, KardegicR in doze mici: 75 - 325 mg per os/zi,
inhib calea ciclooxigenazei i reduce deci producerea de prostaglandin i de tromboxan,
efect ireversibil asupra plachetelor;
- clopidogrel (PlavixR 75 mg) i prasugrel (EfientR 10 mg):
blocheaz agregarea mediat de ctre adenozin difosfat,
efect antiagregant puternic i durabil (4-8 zile dup oprire);
- anti-GPIIb/IIIa (ReoproR, IntegrilinR, AgrastatR) pe cale parenteral:
blocheaz calea final de agregare,
efect antiagregant puternic, dar foarte fugace (administrare i.v. continu).
Indicaiile aspirinei:
antiagregare:
- faza acut a SCA (cu i fr supradenivelare permanent a ST): aproximativ 250 - 500 mg in
prima
zi (cale i.v. in managementul iniial SCA cu supradenivelare a ST) pentru a bloca rapid agregarea
plachetar, apoi doz redus (75 -160 mg/zi),

- postinfarct, angor stabil, AIT, AVC, ACOMI, pontaj coronar, FiA cu risc embolie redus:
posologie
redus intre 75 i 160 mg pe zi;
pericardit,
antiinflamator: cf. itemului AINS.
Indicaiile clopidogrel PlavixR
alergie la aspirin (in aceleai indicaii);
dup implantare de stent in angor stabil: durata minim obligatorie a asocierii AspegicRPlavixR: timp de
1 lun in caz de stent inactiv sau 12 luni in caz de stent activ;
SCA ST - sau ST +:

- inainte de coronarografie (prespitalicesc),


- de continuat sistematic in mod obligatoriu timp de 1 lun in caz de stent inactiv sau minimum 12
luni in caz de stent acoperit,
- de continuat sistematic timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau nu dac dubla
terapie
antiagregant plachetar este posibil (absenta complicaiilor hemoragice);
ACOMI;
AVC.

136 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.11.175

Indicaiile prasugrel EfientR


SCA ST - sau ST +:
- inainte de coronarografie (prespitalicesc), ..
- de continuat sistematic in mod obligatoriu timp de 1 lun in caz de stent inactiv sau cel puin 12
luni
in caz de stent acoperit,
- se va continua timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau nu, dac dubla terapie
antiagregant
plachetar este posibil (absena complicaiilor hemoragice).
Indicaii anti-GPIIb/IIIa:
SCA ST- cu risc crescut; ;
m SCA ST + in sala de cateterism in caz de tromb masiv;
angioplastie coronar complex.
Efecte secundare:
reacii alergice; ' i
cutanate; .
trombopenii; i/ ' ..
m gastrite, ulcer gastroduodenal (aspirin); f :
hemoragii. .v
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 137

Prescrierea i supravegherea
diureticelor
David Attias i Jerome Lacotte

- Prezentare:

furosemid (LasilixR): comprimate de 20, 40, 60 i 500 mg, fiole de 20 i 250 mg, posologie
maxim
= lg /z i , .
bumetanide (BurinexR): comprimate de 1 i 5 mg (1 - 3/zi), fiole de 0,5, 2 i 5 mg (1 mg de
bumetanide
= 40 mg de furosemid).
- Proprieti:

creterea natriurezei prin blocarea reabsorbiei de sodiu in ramura ascendent a ansei Henle,
creterea natriurezei in tubul contort distal, de unde efectul diuretic i natriuretic puternic,
acesta din urm este contrabalansat parial de apariia hiperaldosteronismului secundar
creterii
incrcrii cu sodiu in tubul distal (legat de stimularea producerii de renin de ctre macula
densa),
efect calciuric in doze puternice.
- Farmacocinetic:
in intravenos: efect rapid (15 min) i scurt (3 ore),
in per os: eficient in 30 minute timp de ase ore,
relaia doz-efect linear chiar in caz de insuficien renal sever: efect diuretic conservat la
doze
puternice.
- Indicaii:

hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,


* insuficien cardiac (edeme ale membrelor inferioare, anasarc, edem pulmonar),
hipercalcemie.
- Contraindicaii:
alergie la sulfamide (parial incruciat cu sulfamide antibiotice i antidiabetice),
obstacol pe cile urinare,
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, hipokaliemie),
sarcin (bumetanide) i alptare,
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,
se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai
ales
IEC), medicamentele cu efect hipokaliemiant (laxativele), tratamentele care prelungesc spaiul
QT
(risc de torsad de varf), tratamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS,
produi
de contrast iodai.
- Efecte secundare:
m datorate efectului diuretic: deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic,
hiponatremie
de depleie, insuficien renal funcional,
datorate hiperaldosteronismului secundar: alcaloz metabolic (cu risc de agravare a
hipercapniei la
pacientul cu insuficien respiratorie), hipokaliemie (risc de torsad de varf crescut de asocierile
de

antiaritmice), hipocloremie,
posibilitate de encefalopatie hepatic in caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie),
ototoxicitate in doze puternice.
- Modaliti de prescriere:
depistare prealabil a tulburrilor hidroelectrolitice (hipokaliemie),
posologie iniial (demi-doz la subiect varstnic): 20 - 40 mg per os in 1 - 2 prize pe zi, 40 -120
mg i.v.
direct in edemul pulmonar acut (maxim 1 g/24 ore),
de repetat in funcie de rspunsul diuretic dorit (2 - 3 1/24 ore in edemul pulmonar acut),
monitorizare clinic (tensiune arterial, greutate, semne de deshidratare) i biologic:
ionogram
sanguin si creatinin,
138 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.11.176

adugare de potasiu inc de la iniierea tratamentului sau ulterior,


supravegherea glicemiei i a uricemiei, facultativ.

I. Tiazidice

- Prezentare (nicio form i.v.): ' .


tiazidice cu aciune scurt (8-12 ore): hidroclorotiazid (EsidrexR),
tiazidice inrudite: indapamid (FludexR), cicletanin (TenstatenR).
- Proprieti:
blocheaz reabsorbia de sodiu i de clor la nivelul segmentului cortical de diluie (tubul distal)
i
inhib aciunea ADH asupra tubului colector,
de unde rezult o cretere a secreiei urinare sodate in tubul distal (cu un efect diuretic i
natriuretic
modest fa de diureticele ansei), cu declanarea unui mecanism compensator sub forma
hiperaldosteronismului
secundar,
efect anticalciuric, opus celui al furosemidului,
efect anti-ADH utilizat in diabetul insipid nefrogen.
- Farmacocinetic:
per os: eficient intr-o or, cu durat de aciune foarte variabil (8 -7 2 ore),
absena relaiei doz-efect linear,
ineficient in cazul insuficienei renale (clearance creatinin < 40 ml/min).
- Indicaii: '

hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,


hipercalciurie idiopatic simptomatic,
diabet insipid nefrogen.
- Contraindicaii:
alergie la sulfamide (parial incruciat cu sulfamidele antibiotice i anti-diabetice),
obstacol pe cile urinare,
insuficien renal (creatinina > 2 0 0 (imol/1),
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, hipokaliemie),

encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,


se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai
ales IEC),
hipokaliemiantele (laxativele), tratamentele care prelungesc spaiul QT (risc de torsad de varf),
tratamentele
cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, produi de contrast iodai.
- Efecte secundare:

datorate efectului diuretic: cf. furosemid,


datorate hiperaldosteronismului secundar: cf. furosemid,
posibilitate de encefalopatie hepatic in caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie).
- Modaliti de prescriere: cf. furosemid.

II. Diuretice care economisesc potasiu


- regrupeaz:
adevraii antagonitii ai aldosteronului (spironolacton): AldactoneR, SpirononeR, SpiroctanR
(per
os), SoludactoneR (i.v.),
pseudoantagonitii aldosteronului (amilorid i triamteren): ModamideR, IsobarR, PrestoleR.
- Proprieti:

blocheaz aciunea aldosteronului asupra pompei Na +/K + din tubul distal de unde rezult o
cretere
a secreiei urinare sodate in tubul colector cu efect diuretic i natriuretic modest i diminuarea
secreiei de ioni H + i K + (economisirea potasiului i acidoz hipercloremic),
in paralel, efecte antiandrogenice i inductoare enzimatice.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 139

1.11.176

- Farmacocinetic:

per os: intrare in aciune intarziat (24 ore), durata de aciune: 24-48 ore,
soludactone i.v.: eficient in 2 ore, timp de patru ore.
- Numeroase asocieri cu diuretice hipokaliemiante: AldactazineR, SpiroctazineR (cu tiazidic),
AldalixR (cu
furosemid).
- Avantajele asocierilor:
efect diuretic superior,
nu este necesar s se adauge potasiu.
- Indicaii:

m hipertensiune arterial,
edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
insuficient cardiac: pacieni cu disfunctie sistolic ventricular stang (FEVS < 40%) in
stadiul III
NYHA,
diagnosticul i tratamentul hiperaldosteronismelor primare (antialdosteron),
miastenie (antialdosteron).
- Contraindicaii:
m formale: insuficien renal, hiperkaliemie,

obstacol pe cile urinare,


hiponatremie < 125 mmol/1,
insuficien hepatic sever,
hipersensibilitate,
caren in acid folie (numai triamteren),
asocierile cu potasiu (contraindicate) i IEC (deconsiliate),
monitorizarea asocierilor cu vasodilatatoare i hipotensoare, AINS, produi de contrast iodai,
litiu,
contraceptive orale minidozate (risc de inhibiie prin inducere enzimatic).
- Efecte secundare:
a datorate efectelor diuretice i antialdosteron: hiperkaliemie, acidoz metabolic hipercloremic,
deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic, hiponatremie de depleie (care
antreneaz o hiperhidratare intracelular), insuficien renal funcional (care poate
potenializa
toxicitatea tratamentelor cu eliminare renal),
datorate efectelor antiandrogene: ginecomastie, impoten, scderea libidoului, anomalii ale
ciclului
menstrual,
inducie enzimatic (numai antialdosteron),
tulburri digestive, somnolen, cefalee,
reacii alergice cutanate,
anemie megaloblastic prin caren de folai (numai triamterenul),
litiaz urinar de triamteren (excepional).
- Modaliti de prescriere:
depistare prealabil a anomaliilor bilanului hepatic sau renal,
n posologie iniial de jumtate de doz la subiectul varstnic,
monitorizarea regulat a ionogramei sanguine i oprire imediat a tratamentului in caz de
hiperkaliemie,
monitorizare clinic: PA, greutate, semne de deshidratare.
140 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.11.176
III. Inhibitori ai anhidrazei carbonice
anhidraza carbonic intervine in transformarea bicarbonailor in acid carbonic;
- blocajul ei in tubul distal antreneaz un exces de bicarbonai, care sunt eliminai sub form de
bicarbonati de sodiu. Pierderea de sodiu provoac un hiperaldosteronism secundar responsabil de
hipokaliemie;
- de aici rezult:
un efect natriuretic i diuretic minim, rar utilizabil clinic,
o acidoz hipercloremic cu hipokaliemie i hipocapnie,
o diminuare a secreiei de LCR i de umoare apoas;
acetazolamid (DIAMOXR: cp de 250 mg: 1 - 2/zi, fiole de 500 mg: 1 - 4/zi;
indicaii: glaucom acut, edeme cerebrale posttraumatice, pusee de cord pulmonar cronic
(injectabil), glaucom
cronic, cord pulmonar cu hipercapnie simptomatic, ru de munte (per os);
contraindicaii: alergie la sulfamide, insuficien hepatic sau renal, acidoz metabolic,
hipokaliemie;

numeroase efecte secundare: hipokaliemie, acidoz metabolic, hiperglicemie, tulburri


digestive.

IV. Diuretice osmotice


manitol (i.v.) i glicerol (per os);
indicaii limitate: hipertensiune intracranian, edeme cerebrale, hipertonie ocular acut.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

141

Dispneea acut i cronic


Franois-XavJer Blanc

I. Diagnosticul dispneei acute


Dispneea este percepia contient a unei jene sau a unei dificulti respiratorii. Ea este
caracterizat in mod
variabil ca o senzaie de lips sau de sete de aer, de efort sau opresiune legat de respiraie. Este
vorba de un
semn subiectiv, care trebuie difereniat de polipnee, de hiperventilaie i de cianoz.
Examinrile de prim intenie care trebuie realizate in prezena oricrei dispnei sunt:
radiografia toracic (fa + profil
dac e posibil); gazometrie arterial in aerul ambiant; electrocardiograma.

Gazometrie
Hipoxie + hipocapnie = efect shunt: embolie pulmonar, criz de astm, EPA, pneumopatie acut...
Hipoxie + hipercapnie = hipoventilaie alveolar: decompensare a BPOC.

II. Identificarea situaiilor urgente i planificarea


monitorizrii acestora
Prima etap: identificarea semnelor de gravitate:
- semne de insuficien respiratorie acut: cianoz, transpiraii, polipnee, tiraj intercostal,
respiraie abdominal
paradoxal;
- consecine hemodinamice: tahicardie > 110 /min, semne de oc, colaps;
- semne neuropsihice: agitaie, asterixis, com.
in prezena semnelor de toleran dificil, se recurge la gesturi de urgen++: oxigenoterapie, la
nevoie ventilaie
cu masc; dezobstrucia cilor aeriene, cilor venoase de calibru bun, apoi transfer imediat in
reanimare.

Conduita de urgen in prezena dispneei acute


142 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

A doua etap: eliminarea unei patologii extracardiorespiratorii care s necesite monitorizare


specific:
- anemia acut i/sau sever: hemoragie, hemoliz...;
- acidoza metabolic: acidocetoz, insuficien renal sever, intoxicaii cu etilen glicol;
- patologii neurologice.
A treia etap: orientarea diagnostic:
Datele examenului clinic i prezena zgomotelor condiioneaz orientarea diagnostic i secvena
examinrilor
complementare. in funcie de context, examinrile care se vor prescrie sunt: msurarea fluxului
expirator
de varf, fibroscopie bronic, ecografia cardiac, scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie, CT
toracic in

mod elicoidal sau spiralat (angioscan), cateterism cardiac drept...


7. Dispneea acut cu zgomote anormale
a) Dispneea inspiratorie zgomotoas (cornaj dac zgomotul este aspru, stridor dac zgomotul este
acut) = dispnee
laringian: bradipnee inspiratorie zgomotoas + tiraj intercostal = urgen terapeutic, mai
frecvent la
copil decat la adult. Obstacolul cilor aeriene superioare poate de fapt s ajung pan la broniile
primitive.
Cauze: edemul glotei (edemul Quincke), epiglotita infecioas (Haemofilus), cancerul laringian,
localizarea
traheal a unui cancer bronhopulmonar, compresia traheal printr-o tumor mediastinal i mai
ales corpii
strini la copil. Risc mortal de asfixie.
b) Dispneea expiratorie cu wheezing i/sau raluri bronice (sibilante sau ronflante): decompensare
acut a
BPOC, astm paroxistic, EPA (mai ales dac subiectul este varstnic fr trecut astmatic).
c) Dispneea cu raluri crepitante: EPA, pneumopatie acut infecioas (trebuie avut in vedere
auscultaia pulmonar
anterioar pentru focarele lobului mediu sau ale lingulei!), pneumopatia de hipersensibilitate
(alveolita
alergic extrinsec, cu sindrom interstiial difuz, intr-un context de debut brutal i febril dup
contact
cu dejecii de psri sau fan mucegit).
d) Dispneea cu asimetrie sau linite auscultatorie: pneumotorace spontan, pleurezie masiv,
atelectazie complet.

2. Dispneea acut fr zgomote anormale

- embolia pulmonar;
- tamponada pericardic;
- anemia acut;
- acidoza metabolic;
- boli neuromusculare;
- dispnee de origine psihogen (care rmane intotdeauna un diagnostic de eliminare+++).

ilf. Diagnosticul dispneei cronice


Dispnea cronic este datorat cel mai adesea unei insuficiene cardiace stangi sau unor boli
respiratorii.
Importana+++ PFR:
- patologia cardiac: insuficien cardiac stang, pericardit cronic constrictiv;
- boli care afecteaz funcia ventilatorie: BPOC, fibroz interstiial difuz primitiv sau boli
infiltrative ale
plmanului, boli neuromusculare;
- boli vasculare pulmonare: cord pulmonar cronic postembolic (cu HTAP, dilatarea cavitilor
cardiace drepte),
hipertensiune arterial pulmonar primitiv;
- anemie cronic.
NB: Ortopnee = dispnee marcat cu imposibilitatea de a menine decubitul dorsal (bolnavul
respir mai bine

in poziie ezand: cuantificarea numrului de perne necesare): insuficien cardiac stang,


tamponad,
paralizie diafragmatic bilateral, astmul acut grav, decompensare a BPOC.
Platipneea = dispneea care apare doar in poziie ortostatic, cu fenomen de ortodeoxie dovedit
prin desaturarea
in poziie aezat sau in picioare, fa de poziia de decubit (bolnavul respir mai bine in decubit
dorsal
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 143

1.11.198

strict decat in poziie aezat sau in picioare). Se vede+++ in caz de shunt drept-stang. Se va
realiza un test de
Fi02100% (pentru a obiectiva shuntul: absena resaturrii complete sub Fi0 2100%), apoi o
ecografie cardiac
cu prob de contrast pentru a cuta o comunicare dreapt-stang (foramen oval...).
Classificarea NYHA:
- stadiul I: nicio limitare a activitii fizice;
- stadiul II: dispnee la eforturile cele mai intense ale vieii cotidiene;
- stadiul III: dispnee la eforturi uoare, cu limitare important a activitii fizice;
- stadiul IV: dispnee de repaus (sau la cel mai mic efort).
144 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

3.336

Tuea la adult (i tratament)


Francois-Xavier Blanc

I. in prezena unei tuse acute sau cronice, la copil sau la


adult,
se argumenteaz principalele ipoteze diagnostice i se
justific
examinrile complementare pertinente
A se face clar distincia intre o tuse acut i una cronic, intrucat demersul diagnostic i
terapeutic va fi diferit.

1) Tuea acut

Principalele cauze: ,
- infecia cilor aeriene superioare sau traheobronice;
- pneumopatia acut infecioas;
- embolia pulmonar; . *
- edemul pulmonar; u
- astmul bronic;
- intoxicaiile cu vapori iritani;
- corpii strini. >,./ ''*

2) Tuea cronic cu radiografie toracic anormal


- opacitate localizat: cancer bronhopulmonar, tuberculoz pulmonar, tumor sau adenopatie
mediastinal,
pneumopatie infecioas subacut, dilatarea localizat a broniilor (broniectazia localizat);
- opaciti interstiiale difuze: insuficien cardiac stang, fibroz pulmonar, sarcoidoz,
pneumopatie de
hipersensibilitate, pneumocistoz la imunodeprimat;

- imagini chistice difuze: dilatare difuz a broniilor, mucoviscidoz.

3) Tuea cronic cu radiografie toracic normala

- cauze ORL: sinuzit cronic, patologie tumoral, anomalie a conductului auditiv extern;
- astm: tuea face parte dintre cele 4 simptome ale astmului. Dac diagnosticul este dificil, se
poate propune
o explorare funcional respiratorie in cutarea unei tulburri ventilatorii obstructive, chiar
discrete,
reversibil sub beta-mimetice; in caz de normalitate, se va propune un test de provocare cu
metacolin
pentru identificarea unei hiperreactiviti bronice nespecifice;
- reflux gastroesofagian: responsabil de 20-30% dintre cazurile de tuse cronic. In acest caz tuea
este favorizat
de poziia de decubit. In absena pirozisului caracteristic, diagnosticul are la baz evidenierea
unei esofagite
la endoscopie sau pH-metrie esofagian, sau o ameliorare a simptomelor dup tratament de prob
cu IPP;
- tuea productiv: bronita cronic, broniectazia, tuberculoza bronic, astmul hipersecretant;
- tuea seac: cancer bronic, astm, reflux gastro-esofagian, pneumocistoz, pneumopatie
infiltrant difuz
infraradiologic, tratament medicamentos cu inhibitori ai enzimei de conversie (tuea putand
surveni de
la mai multe zile sau luni dup debutul tratamentului i disprand rapid la oprirea IEC);
- tuse idiopatic sau sine materia: 1 0%.
La un pacient fumtor in varst de peste 40 de ani, suspiciune++ de cancer bronhopulmonar:
fibroscopie
bronic sistematic dac tuea persist cateva sptmani (chiar i atunci cand radiografia
toracic este normal,
cum este cazul in leziunile endobronice limitate...).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

145

3336
4) Anamneza

Se vor preciza intotdeauna anumite caracteristici ale tusei:


- vechimea: tuse acut sau cronic (evoluand mai mult de 3 luni);
- orarul: survine noaptea?
- circumstanele in care survine: expunere la alergeni, predominana sezonier, survine la efort,
in cursul
schimbrilor de poziie, in decubit dorsal, dup micri de deglutiie (cale fals - aspiraie in cile
aeriene)...;
- asocierea cu expectoraie: tuse seac sau iritativ, productiv sau gras; asocierea eventual cu
wheezing;
- caracteristici care orienteaz spre o tuse de origine cardiac (inceputul nopii), o bronit cronic
(la trezire),
un astm (mijlocul sau sfaritul nopii), un reflux gastro-esofagian (primo-decubit), o tuse
psihogen
(exclusiv diurn), in timpul schimbrilor de poziie (cauz pleural), la efort (origine cardiac), in
cursul

deglutiiei (aspiraie in cile aeriene sau fistul esobronic).

5) Complicaii

- respiratorii: pneumotorace, traumatism laringian, pneumomediastin, emfizem subcutanat,


ruptur bronic,
pneumoperitoneu;
- cardio-vasculare: tulburri de ritm, ruptur de vene sub-conjunctivale, nazale sau anale;
- neurologice: sincop (ictus laringian), cefalee, embolie gazoas cerebral;
- digestive: perforaie esofagian;
- musculoscheletice: simpl cretere a CPK, fractur de coaste, hernie de disc i cervical, ruptur
de muchi
mari drepi abdominali;
- altele: incontinen urinar, petechii, purpur, dezlipirea suturii chirurgicale, insomnie, astenie,
depresie...
Primul examen necesar intotdeauna: radiografia toracic.

6) Demersul diagnostic in faa unei tuse cronice


146 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

3.336
H. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea
monitorizrii
pacientului
inainte de toate, tratamentul cauzei+++.
Tratament simptomatic: nu se va prescrie decat atunci cand tratamentul etiologic este

imposibil sau insuficient


pentru a controla tuea. Moleculele antitusive sunt contraindicate in caz de hipersecreie bronic
(o
tuse productiv asigur un drenaj eficient) i trebuie administrate cu mare precauie la pacientul
cu insuficien
respiratorie cronic, la varstnic sau la copilul mic. Se va ine seama i de+++: sevraj tabagic,
tratamentul
antiinfecios, tratament antialergic, dezobstrucie bronic, tratamentul insuficienei cardiace
asociate,
tratamentul unui eventual reflux gastroesofagian, inlturarea unui corp strin, inlturarea
medicamentelor
responsabile de tuse, tratament ORL local, anxiolitice...
Se disting antitusive cu efect central, care acioneaz direct pe centrii tusei i cele care
au o aciune
periferic pe zonele tusigene. Primul pe lista antitusivelor cu aciune central este codeina,

antitusiv puternic,
dar cu efecte secundare care nu pot fi neglijate: constipaie, somnolen, depresie respiratorie, risc
de
dependen. Aceleai efecte secundare sunt posibile i pentru alte derivate de opiacee: codetilina,
folcodina.
Tabel. Modul cu aciune al unor molecule antitusive
... .:............'"77........ 'W7*

Ageni care reduc


i j "Sii ylI/IB' flICA*l

cresc pragul
'-

cilor aferente /
- v V %>"m
..... ...... " ' ~

Ageni care
cresc pragul
sau Sateiiade ^
' nervoi
re s cpragul
rea'Swa
Bromur de ipratropium
(BC)
lodopropiliden
glicerol
(BC, astm)
Guaimesal (bronite)
Dexbromfeniramin
4- pseudoefedrin
(rinofaringit)
Lidocain Narcotice
morfinice
Dextrometorfan
Difenhidramin
Caramifen
Viminol
Levomepropazin
Bromur de
ipratropium (BC)
Curare
(bolnavi ventilai)
BC: bronit cronic

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 147

Alergiile respiratorii la adult


Franois-Xavier Blanc

Bolile alergice respiratorii includ rinita alergic sezonier (= febra fanului), rinita alergic
peranual i astmul
alergic (paragraful 226). Aici sunt abordate numai rinitele alergice.

I. Clasificarea rinitelor
in mod clasic, se considera c rinita alergic sezonier era datorat mai ales polenului i c rinita
alergic
peranual era datorat alergenilor domestici. Din 2001, o nou clasificare ia in considerare mai
mult simptomele
decat tipul de sensibilizare: de atunci se face distincia intre rinite intermitente i rinite
persistente
(in funcie de numrul de zile simptomatice). De altfel, rinitele pot fi uoare sau moderate spre
severe in
funcie de influena pe care o au asupra activitilor vieii cotidiene. Nu este necesar o asociere
intre caracterul
intermitent sau persistent al rinitei i severitatea ei (cf. schemei).
Clasificarea rinitei

Intermitent Persistent

Simptome < 4 zile pe sptman

sau < 4 sptmani


Simptome > 4 zile pe sptman
sau > 4 sptmani

Uoar Moderat spre sever

- Somn normal Unul sau mai muli itemi


- Activitti sociale si de recreere - Somn perturbat
normale - Activitti sociale si de recreere
- Activiti colare sau perturbate
profesionale normale - Activiti colare sau
- Simptome puin jenante profesionale perturbate
- Simptome jenante
Rinite alergice sezoniere: afecteaz 5-6% din copii, 11-18% din adolesceni; alergiile nazale
afecteaz aproximativ
25% dintre tinerii aduli.
Factorii de risc = genetici i de mediu. Rinita alergic se dezvolt in general inspre 10-15 ani.
Nu exist ordine cronologic intre rinit i astm: uneori astmul precede rinita; alteori este invers;
sau cele
dou apar simultan.

II. Diagnosticul alergiei respiratorii la adult


Principiu general: determinarea originii alergice a simptomelor, apoi identificarea
alergenului/alergenilor
responsabili.
Etape succesive:
- anamneza+++: precizeaz condiiile de mediu, modul de via obinuit (incluzandu -1 pe cel
profesional) i
ocazional al pacientului, circumstanele de apariie a simptomelor, caracterul sezonier eventual i
antecedentele
personale sau familiale ale atopiei. Riscul alergic este evaluat la 20-40% dac unul dintre pacieni
este alergic, 40-60% dac cei 2 prini sunt alergici, 50-80% dac cei 2 prini au aceeai
simptomatologie
alergic. Ancheta asupra mediului inconjurtor domestic trebuie s precizeze existena
tabagismului, a
tipului de lenjerie de pat, prezena mochetelor sau a animalelor domestice;
148 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

- hemoleucogram: cutarea unei hipereozinofilii sanguine, nespecifice;


- dozarea IgE serice totale: la adult, procent pozitiv dac > 150 Ui/ml. Nivelul de IgE total este
normal la 2030% dintre pacienii avand o alergie documentat; invers, poate fi crescut in alte circumstane
nelegate de
atopie (parazitoz, tabagism...);
- teste multi-alergenice de depistaj (Fadiatop...): tehnici de dozare a IgE serice indreptate
impotriva diferiilor

alergeni fixai pe acelai suport. Rspunsul acestor teste este global, calitativ (pozitiv sau
negativ), dar
nu permit identificarea alergenilor din amestec care sunt responsabili de semnalul pozitiv. Aceste
teste
permit confirmarea etiologiei alergice evideniate prin anamnez;
f:

- teste cutanate+++: caut prezena anticorpilor specifici ai unui alergen la nivelul mastocitelor
cutanate.
Tehnica cea mai utilizat este prick-test-ul, care const in ineparea epidermei cu o pictur dintrun extract
alergenic depus prealabil pe piele utilizand ace special concepute pentru a penetra caiva
milimetri
in stratul superficial al epidermei. Aceste teste sunt nedureroase, se realizeaz rapid, sunt
sensibile i specifice.
Sunt practicate pe faa anterioar a antebraului sau a spatelui, respectand o distan de 3 cm
intre
teste'. Testul este pozitiv atunci cand diametrul papulei citit la 15 minute este mai mare de 3 mm
i mai
mare cu 50% decat martorul pozitiv. Exist o reacie tardiv la ase ore, caracterizat printr-un
eritem,
induraie, edem i disestezii la locul punciei. Pozitivitatea prick-test-elor cutanate traduce o
sensibilizare
i definete existena unui teren atopic, dar trebuie intotdeauna confruntat cu istoricul clinic ( 1 0
-2 0%
dintre subiecii cu teste cutanate pozitive nu au simptome clinice!);
- dozarea IgE serice specifice: niciodat in prim intenie i in general limitat la 5
pneumalergeni. Nu este
util decat atunci cand exist discordane intre istoricul clinic i testele cutanate sau cand testele
cutanate
sunt irealizabile sau cand este indicat o desensibilizare specific. Ea este inutil dac testele
cutanate sunt
negative i examenul clinic puin evocator;
- teste de provocare specifice (nazal, bronic sau conjunctival): declanarea unei reacii alergice la
nivelul
mucoasei prin expunerea acesteia la alergenul suspectat. Aceste teste sunt realizate dup oprirea
oricrei
terapii antialergice, oprirea bronhodilatatoarelor pentru testele de provocare bronic, la distan
de
episoadele infecioase respiratorii, in apropierea serviciului de reanimare i sub supraveghere
medical
prelungit pe mai multe ore. Ele sunt rar necesare pentru diagnosticul alergologic in practica
curent, dar
pot fi indicate in situaii clinice complexe sau in situaii particulare, mai ales in caz de suspiciune
de alergie
profesional.

Alergiile respiratorii i de mediu alergen domestic: pentru subiecii genetic predispui, expunerea
la pneumalergeni
din mediul interior constituie un factor de risc de sensibilizare i poate, in anumite cazuri,
determina
o hiperreactivitate bronic i induce crize de astm. La asemenea subieci, este util s se
detecteze+++ aceti
pneumalergeni pentru a propune eradicarea lor la domiciliu;
- acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus sau farinae): alergen major = Der p 1. Aceti alergeni
pot fi msurai
in praf, prin 2 metode: dozarea semi-cantitativ a guaninei sau metoda ELISA cu anticorpi
monoclonali.
Praful de saltea = principalul rezervor alergenic de acarieni. Alte rezervoare importante: covoare,
mochete, praf de canapele, scaune capitonate...;
- pisici: alergen major = Fel d 1. In rile occidentale, alergenul pisicii este cel mai frecvent
responsabil de
sensibilizare dup acarieni. In populaia general, sensibilizarea Ia alergenii pisicii poate atinge
25%. Principale
surse de alergeni = glandele anale, glandele sebacee, saliva;
- caini: alergen major = Can f 1. Prevalena sensibilizrii: variaz de la 3 la 14% intr-o populaie
neselecionat
i pan la 40% la copiii astmatici. Principala surs de alergeni = blana;
- gandacii de buctrie (Blattella germanica): alergenii se gsesc in exoscheletul gandacilor de
buctrie. In
praful domestic se regsete procentul de alergeni de gandaci de buctrie cel mai ridicat
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 149

1.8.115
- mucegaiuri (Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium, Botritis, Penicillium...):
expunerea la
Alternaria ar fi o cauz important a dezvoltrii hiperreactivitii bronice i a astmului la copiii
care triesc
in regiunile uscate (risc relativ = 5,6). Sensibilizarea la Alternaria ar crete riscul de stop cardiocirculator
prin astm de 2 0 0 de ori.
- Ficus henjamina (planta verde).

III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea


monitorizrii
pacientului
- rinite intermitente sau persistente uoare: de prim intenie se administreaz antihistaminice
sau corticoizi
inhalatori;
- rinite persistente moderate pan la severe: corticoterapie inhalatorie indicat de prim intenie.
in toate cazurile, eficacitatea tratamentului este evaluat la 1 lun. in caz de ineficacitate, se
asociaz cele
2 tratamente (antihistaminice + corticoizii inhalatori). in funcie de simptome i de caz, poate fi
indicat o

cur scurt de corticoizi orali sau utilizarea de decongestionante sau de anticolinergice cu aciune
local.
Importana++ bilanului alergologic iniial, a inlturrii alergenilor, importana educaiei acestor
bolnavi
cronici i luarea in considerare a comorbiditilor (cutarea sistematic a unui astm+++).
Imunoterapia specific (desensibilizare) trebuie avut in vedere inc din stadiul rinitei
intermitente moderat
spre sever. Scopul este de a reduce simptomele i tratamentul medicamentos al pacienilor care
sufer
de rinit, in special rinit polenic sau legat de o alergie la acarieni. Desensibilizarea este
eficient la subiecii
care au o form sever de febra fanului insuficient controlat prin antihistaminice generale i
corticoizi
locali. Este rezervat subiecilor monosensibilizai, pentru c s-a dovedit ineficace in caz de
polisensibilizare.
150 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.226

Astmul la adult
Francois-Xavier Blanc

I. Diagnosticul astmului la adult


I o) Generaliti
Astmul este definit ca o afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene in care intervin numeroase
celule, mai
ales mastocitele, eozinofilele i limfocitele T. La indivizii predispui, aceast inflamaie provoac
episoade

recidivante de wheezing, de dispnee, de opresiune toracic i de tuse, mai ales in cursul


nopii i in zori.
Aceste simptome sunt de obicei asociate unei tulburri ventilatorii obstructive de intensitate
variabil i
reversibil, cel puin parial, spontan sau sub tratament. Inflamada este de asemenea asociat
unei hiperreactiviti
bronice nespecifice fa de Stimuli variai.
Astmul = cea mai frecvent boal cronic la copil.
in Frana, prevalena astmului la adult era estimat la 6,7% in 2006. in timpul aceluiai an
2006, 1038
persoane au decedat din cauza astmului, din care 64 de decese sub 45 ani. ^

Factorii profesionali sunt implicai in aproximativ 1 din 10 cazuri de astm la adult dac se includ
noile cazuri
i exacerbrile astmului preexistentent. Cele 2 etiologii predominante sunt fina i izocianaii.

2) Stabilirea unui diagnostic de astm este in general uor

La adult i la copilul de peste 5 ani, episoadele recidivante de tuse sau wheezing sunt aproape
intotdeauna
datorate astmului. Tuea poate fi singurul simptom.
Pentru a stabili diagnosticul de astm, se vor cuta:

- prin anamnez: episoade recidivante de wheezing, de opresiune toracic, dispnee sau tuse;
noiunea de
agravare a simptomelor in prezena unor alergeni, factori iritani sau cu ocazia unor eforturi;
survenirea
sau agravarea simptomelor in timpul nopii, trezind pacientul; un istoric de atopie personal sau
familial
(incluzand rinita alergic i dermatita atopic). Absena simptomelor in momentul examenului nu
exclude
diagnosticul de astm;
- prin examenul fizic: o distensie toracic; raluri sibilante in timpul respiraiei normale sau a
expiraiei forate
i prelungite; semne ORL precum creterea secreiilor nazale, ingroarea mucoasei nazale,
sinuzit,
rinit sau polipi nazali; semne cutanate in favoarea unei dermatite atopice, eczeme sau a unei
alergii;
- prin probe funcionale respiratorii (PFR): o obstrucie a cilor aeriene ameliorat prin inhalarea
de bronhodilatatoare.
in spirometrie, disfuncia ventilatorie obstructiv este definit prin diminuarea
raportului
VEMS/CV. Severitatea acestuia este evaluat prin msurarea pragului VEMS. Pentru ca
tulburarea
ventilatorie obstructiv s fie numit reversibil, VEMS msurat dup inhalarea
bronhodilatatorului
trebuie s fie mai mare cu cel puin 200 ml fa de VEMS iniial i dac raportul VEMS postVEMS pre/
VEMS teoretic trebuie s fie cel puin peste 12%. in absena PFR, se va efectua intotdeauna
msurarea
fluxului expirator de varf (PEF) = peak flow+++;
- printr-o radiografie toracic: eliminarea++ unui diagnostic diferenial ( nu orice respiraie
uiertoare este
astm). A se avea in vedere mai ales corpul strin endobronic, insuficiena cardiac, cancerul
bronic, dilatarea
broniilor, precum i compresia bronic extrinsec.
Deci cel mai adesea: examenul clinic + PFR + radiografia toracic sunt suficiente
pentru a stabili diagnosticul
de astm.

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 151

2.226
II. Identificarea situaiilor de urgen i managementul
acestora
Exacerbrile astmului sunt episoade de agravare progresiv a simptomelor caracterizate printr-o
diminuare
msurabil a debitelor expiratorii. Exacerbrile reflect un eec in managementul astmului de
lung durat
sau o expunere la factori declanatori. Intensitatea exacerbrilor variaz de la uor la sever. in
ciuda unui

tratament adecvat, regresia exacerbrilor poate dura de la cateva ore pan la cateva zile. Cel
mult, exacerbarea
poate amenina pe termen scurt prognosticul vital: este vorba in acest caz de un astm acut grav.
Astmul
acut grav constituie o criz neobinuit prin intensitatea ei, ameninand pe termen scurt
prognosticul vital.
Se pot distinge mai multe aspecte:
- clinic: criz intens cu semne de detres respiratorie, rezistent la tratamentul cu
bronhodilatatoare inhalatori
obinuite;
- gazometric: criz sever cu normocapnie sau hipercapnie;
- funcional: flux expirator de varf (PEF) < 30% din valoarea teoretic = obstrucia major a cilor
aeriene.
Este vorba intotdeauna de o situaie potenial fatal care trebuie s fie recunoscut i tratat
foarte rapid.

Semne de gravitate a unui astm

Semne de gravitate Semne care impun 6 ventilaie spontan


,n ,pM n lw >,e sp w * a
Semne respiratorii -Tulburri de contiin, com
- Dificultatea de a vorbi sau de a tui - Pauze sau stop respirator
- FR >30/min - Respiraie paradoxal
- PEF < 30% decat cel teoretic - Hipercapnie > 50 mmHg
- Transpiraii
- Contractura muchilor sternocleidomastidieni
- Cianoz, linite auscultatorie
Semne hemodinamice

- FC > 120/min
Semne neuropsihice

- Anxietate, agitaie
Date paraclinice

- PaC02>40mmHg

Examinri complementare de realizat:


- gazometrie arterial: de realizat in prezena semnelor clinice de gravitate. Nu sunt necesare
dac PEF >
200 1/min sau PEF > 40% decat cel teoretic;
- ECG: tahicardie sinusal, semne de cord pulmonar acut (aspect S,Q 3 = S in D, + und Q mare in
Dm; negativitatea
T in D ; bloc incomplet drept; inversiunea lui T in Vt, V2, V3). Pentru a avea o oarecare valoare de
orientare, aceste anomalii trebuie s fi survenit recent i s dispar pe trasee succesive;
- radiografie toracic: nu se va realiza decat dup ameliorarea documentat i fr a intrerupe
supravegherea+++.
Nu aduce informaii pertinente decat in 1-2% din crizele de astm (pneumotorace asociat,
pneumomediastin,
atelectazie, focar parenchimatos...). Nu este necesar decat atunci cand tabloul clinic este grav i
se suspecteaz o complicaie sau in absena rspunsului clar la tratament sau in caz de febr
asociat sau
de astm recent descoperit; , /- altele: in funcie de context, hemogram, hemoculturi...

Dou entiti care trebuie cunoscute:

a) astm supraacut: form particular a astmului acut grav marcat printr-o evoluie exploziv
spre asfixie.
Astmul supraacut surprinde adeseori pacientul, incapabil s reacioneze, i poate conduce la deces
in cateva
minute. Afecteaz cu precdere subieci masculini < 30 ani cu o funcie respiratorie de baz
sensibil normal.
Factorul declanator este adeseori un conflict sau stres psihologic, sau expunerea alergenic
masiv (aditivi
alimentari), sau administrarea de AINS la pacienii cu intoleran la aceste medicamente.
Suprainfecia bronic
este rar incriminat.
152 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.226

Recursul la ventilaie mecanic se impune fr intarziere. Exist intr-adevr frecvent o


hipercapnie franc
i o acidoz extrem, insoite de tulburri majore ale vigilenei (frecvent com) i de anomalii
cardiorespiratorii

amenintoare (cord pulmonar acut, uneori oc franc; tulburri de ritm cardiac). in acest grup
aparte de
pacieni, corecia hipercapniei este adeseori obinut dup cateva ore de ventilaie mecanic;
b) astmul instabil: chiar dac exist cazuri de astm supraacut care pot avea ca rezultat un stop
cardiorespirator
rapid, AAG este frecvent precedat de o perioad de agravare progresiv ; astm
instabil, denumire

care tinde s o inlocuiasc pe cea de sindrom de astm acut grav .


Astmul instabil poate surveni in orice moment, oricare ar fi gradul de severitate a bolii
astmatice. Este
vorba in special de repetarea crizelor, care devin mai puin sensibile la bronhodilatatoare. in mod
pragmatic,
creterea consumului cotidian de beta-2-agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat, rmane
cel mai bun
indiciu de instabilitate. Acest consum crescut nu este insoit de un tablou clinic spectacular i
permite cel mai
adesea continuarea activitilor cotidiene, intarziind astfel contactul cu medicul.
Criterii de astm instabil:

- creterea frecvenei crizelor, care devin pluricotidiene;


- sensibilitate mai mic a crizelor la bronhodilatatoarele obinuite;
- mari variaii diurne ale obstruciei bronice (variaii ale PEF > 30%);
- agravare in zori;
- agravare progresiv a obstruciei bronice apreciat prin scderea PEF;
- creterea progresiv a consumului de beta-2-agoniti rmane, in practic, cel mai bun indiciu al
instabilitii
astmului, chiar dac starea clinic a pacientului nu pare ingrijortoare.

III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea


monitorizrii pacientului
1) Tratamentul exacerbrii severe

Dincolo de tratamentul simptomelor i al eventualilor factori declanatori, necesitatea unei


corticoterapii
orale in cur scurt (8-10 zile), in doz de 0,5-1 mg/kg/zi echivalent de prednison la adult, se
impune in
ambulator in majoritatea cazurilor. Tratamentul de fond al astmului trebuie, bineineles, s fie
continuat in
timpul curei de corticoizi orali i adesea intensificat. Corticoterapia oral in cure scurte nu
impune precauii
dietetice particulare i poate fi intrerupt brusc in caz de ameliorare net, cu revenire la starea de
baza. Descreterea
progresiv nu prezint interes, cu condiia de a menine corticoterapia inhalat in doze adecvate.
Reducerea progresiv a corticoizilor orali pe cateva zile se poate dovedi necesar in caz de
ameliorare lent.
Este necesar s se caute i s se trateze un eventual factor favorizant sau declanator.
Kinetoterapia respiratorie
de drenaj poate fi indicat in caz de obstrucie bronic major.

2) Tratamentul astmului acut grav

Scopul tratamentului astmului acut grav: obinerea unei reversibiliti rapide a obstruciei
bronice pentru
a ameliora detresa respiratorie.
intotdeauna se va acorda prioritate administrrii imediate de doze puternice de beta- 2-agoniti
inhalai.
Chiar dac tratamentul poate fi inceput la domiciliu de ctre pacient, astmului acut grav necesit
intotdeauna
o intervenie medical spitaliceasc: orice astmului acut grav trebuie monitorizat la spital
i justific in
principiu o spitalizare.

- nebulizri cu doze puternice de beta-2-agoniti: timp de aciune foarte rapid (< 5 minute).
Salbutamol =
VentolineR, terbutalin = BricanilR 5 mg/2 ml, de nebulizat in 15 min i de reinnoit la fiecare 2030 min.
inainte msurarea PEF+++;
- oxigen nazal: 3-4 1/min. Servete de asemenea de gaz vector nebulizrilor de bronhodilatatori;
- corticoizi sistemici: efect decalat (4 ore). Potenializeaz efectul beta-2-agonitilor i permit
evitarea reagravrilor
secundare i.v. = per os. in Frana, se prefer metilprednisolonul = Solu-Medrol 60-80 mg x 3
i.v./24 h, cu continuare oral rapid;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 153

2.226
- nebulizri de anticolinergice: timp de aciune de 15-20 minute. Bromur de ipratropium =
AtroventR aduli
0,5 mg/2 ml, de asociat beta-2 -agonitilor in astmului acut grav;
- antibioterapie: nu sistematic, ci doar dac se suspecteaz pneumopatie sau sinuzit. Atenie la
alergii...;
- hidratare abundent (3 liltri /24 h), cu aporturi potasice++, sub supraveghere regulat a
kaliemiei.

in caz de astm acut grav, evaluarea rspunsului terapeutic trebuie s fie precoce, inc de la prima
nebulizare
de bronhodilatatori i va fi repetat la 120 minute dup inceperea tratamentului. Ea va avea la
baz inainte
de toate msurarea PEF, care va fi comparat cu valoarea iniial msurat inainte de prima
nebulizare. Ea
va cuprinde, de asemenea, un examen clinic i va incerca s aprecieze impresia subiectiv a
pacientului. Dup
4 ore va avea loc o nou evaluare.
in caz de eec al tratamentului de prim intenie, se vor utiliza beta- 2-mimetice intravenos, de
exemplu salbutamol
= Salbumol forteR 0,1-0,2 mg/kg/min i.v. cu sering electric, de dublat la fiecare 15 min in
absena
ameliorrii pan la atingerea 1 mg/kg/min, sub monitorizare permanent a FC i a TA. in caz de
eec, adrenalin
IVSE. Ventilaia mecanic se va institui ca ultim recurs, dup eecul tratamenului medical
maximal.

3) Dup orice criz de astm examinat la urgene

Mai mult decat gravitatea proprie a tabloului iniial, rspunsul la tratament este cel mai bun
element predictiv
al necesitii unei spitalizri. Spitalizarea este indicat dac PEF este < 50% din valoarea
optim dup
tratamentul iniial (evaluarea la 2 sau 3 ore). La urgene, intoarcerea la domiciliu este

posibil dac PEF


este > 70% din valoarea optim. La pacienii care prezint rspuns incomplet (PEF cuprins intre
50-70% din
valoarea optim sau teoretic dup dou ore) i simptome moderate, evaluarea trebuie realizat
in funcie de
caz. Decizia de a spitaliza pacientul trebuie s fie bazat pe durata i severitatea simptomelor,
existena exacerbrilor
severe precedente, tratamentul deja administrat, precum i accesul la ingrijiri, calitatea ingrijirii
la
domiciliu sau prezena unei patologii psihiatrice.
Dup o spitalizare sau o consultaie la urgene pentru exacerbarea astmului, este intotdeauna
recomandat o
corticoterapie oral de scurt durat (0,5-1 mg/kg/zi de echivalent prednison timp de 5 - 10 zile).
Descreterea progresiv a corticoizilor nu este util dac astmul este controlat i dac PEF a
revenit la valoarea
lui de baz (PEF > 80% din valoarea optim). in toate cazurile, consultaia la urgene trebuie s
permit
ameliorarea educaiei pacientului astmatic, in special identificarea factorilor agravani. Chiar
atunci cand
pacientul primete cura scurt de corticoizi orali, el trebuie incurajat s continue, chiar s
intensifice tratamentul
de fond: se va prescrie cel mai adesea o corticoterapie inhalatorie in doze inalte pentru o
perioad

minim de 1 - 3 luni. Singura excepie de la aceast regul este criza uoar (PEF > 80% din
valoarea optim)
care nu urmeaz dup o perioad de astm instabil, nici a unui consum important de beta- 2agoniti.
in luna care urmeaz trebuie efectuat o consultaie specializat, pentru a verifica stabilitatea
astmului i
pentru a adapta tratamentul de fond. Identificarea factorilor favorizani sau agravani trebuie s
permit
tratarea acestora (sinuzit, pneumopatie, suprainfecie bronic, reflux gastro-esofagian...) sau
propunerea
de inlturare a acestora (tutun, animale domestice, medicamente contraindicate...). in afara crizei
va fi realizat
o spirometrie, pentru a aprecia rsunetul funcional i a evidenia o disfuncie ventilatorie
obstructiv,
care s justifice realizarea unui test de reversibilitate cu un bronhodilatator.

IV. Descrierea principilor de management pe termen


lung
Managementul pe termen lung depinde de la severitatea astmului. Obiectivul
tratamentului de fond
este un bun control al astmului.

1) Severitate-control

Severitatea unui astm trebuie s fie evaluat pe o lung perioad de timp (ultimele 12 luni, de
exemplu) i
servete la instituirea unui tratament pe termen lung. Ea este deci diferit de gravitate, care
reprezint starea
clinic in momentul consultaiei i condiioneaz urgena managementului imediat (cel mult,
astmul acut
grav).
154 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.226
Un singur criteriu de severitate est suficient pentru a plasa un pacient pe palierul corespunztor.
Se ine seama
intotdeauna de criteriul cel mai peiorativ. inaintea oricrui tratament, se definesc 4 stadii:
stadiul 1: astm intermitent:

- simptome intermitente < 1 dat pe sptman,


- exacerbri severe (de la cateva ore pan la cateva zile),
- simptome de astm nocturn < 2 ori pe lun,
- intre crize, fr simptom i funcie respiratorie normal;
- PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate < 20%;
stadiul 2: astm persistent uor:
- simptome > 1 dat pe sptman dar < 1 dat pe zi,
- exacerbri care pot influena activitatea i somnul,
- simptome de astm nocturn > 2 ori pe lun,
- PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate de 20:30%;
stadiul 3: astm persistent moderat:
- simptome cotidiene,

- exacerbri care pot influena activitatea i somnul,


- simptome de astm nocturn > 1 dat pe sptman,
- utilizare zilnic de beta-2-agoniti inhalai cu durat scurt de aciune,
- PEF sau VEMS cuprins intre 60 i 80% din valorile prezise, cu variabilitate > 30%;
stadiul 4: astm persistent sever:

- simptome permanente,
- exacerbri frecvente,
- frecvent simptome de astm nocturn,
- activiti fizice limitate de ctre simptomele de astm, *' 1 '
- PEF sau VEMS < 60 din valorile prezise, cu variabilitate > 30%.
Un tratament de fond este indicat pentru toate cazurile de astm persistent, de exemplu,
pornind de la
stadiul 2. 5.

Sub tratament, se are in vedere obinerea unui control optim:


' ' 7 . ; ' -V/;.y.; ;-;. Parametri
. .. . .
.
1 - Simptome diurne < 4 zile/ sptman ,
2 - Simptome nocturne < 1 noapte/sptman
3 - Activitate fizic Normal > .
4 - Exacerbri uoare* Puin frecvente
5 - Absenteism profesional sau colar Niciunul
6 - Utilizare de beta-2 mimetice cu aciune
rapid
< 4 doze/ sptman

7 -VEMS sau PEF > 85% din cea mai bun valoare personal

8 - Variaie nictemeral a PEF (opional) < 15%

^Exacerbare uoar: exacerbare gestionat de ctre pacient, care necesit doar o cretere tranzitorie (timp de cateva
zile) a
consumului cotidian de beta-2-agonist cu aciune rapid i scurt.

2) Managementul simptomelor

Oricare ar fi severitatea astmului, simptomele sunt tratate la cerere cu beta-2-agoniti


selectivi inhalatori
cu durat scurt de aciune (salbutamol = VentolineR; terbutalin = BricanilR).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 155

2.226

3) Tratament de fond (principii generale)


Stadiul 1: astm intermitent.
Fr tratament de fond. inaintea unui efort sau expunere la un alergen: inhalare de beta-2agoniti selectivi
cu durat scurt de aciune sau de cromone (cromoglicat de sodiu = LomudalR, nedocromil sodic=
TiladeR),
aproape cele mai utilizate.
Stadiul 2: astm persistent uor.
Tratament de fond (2 prize zilnic): corticoizi inhalatori in doze mici - moderate, 200-800
\xg/2A ore pentru

beclometazon = BecotideR, QvarR i budesonid = PulmicortR, i 100-400 pg/24 ore pentru


fiuticazon =
FlixotideR.
Tratament alternativ pentru unele cazuri: cromone inhalatori (dar corticoizii inhalai vor fi
introdui in toate
situaiile in care simptomele nu sunt rapid controlate) sau antileucotriene. La copil, tendina
actual este de
a institui precoce corticoizi inhalatori, in loc de cromone.
Stadiul 3: astm persistent moderat.
Tratament de fond: corticoizi inhalatori in doz moderat la forte (800-2000 pg/24 ore
pentru beclometazon

sau budesonide; 400-1000 pg/24 ore pentru fiuticazon) i bronhodilatatori cu aciune


prelungit
(cu precdere beta-2-agoniti selectivi cu durat lung de aciune: 50-100 pg/24 ore pentru
salmeterol = Serevent
R; 24-48 pg/24 ore pentru formoterol = ForadilR, cel mai frecvent in 2 prize).
Not: asocierile de corticoizi inhalatori + bronhodilatatori cu aciune prelungit intr-un singur
dispozitiv:
SeretideR (fiuticazon + salmeterol), SimbicortR (budesonid + formoterol), InnovairR
(beclometazon + formoterol).
Stadiul 4: astm persistent sever.
Tratament de fond: corticoizi inhalatori in doze inalte + bronhodilatatori cu aciune
prelungit + antileucotriene
} corticoterapie oral pe termen lung (0,4-1 mg/kg/24 ore echivalent- prednison in tratament
de

atac pentru un adult, cu cutarea celei mai mici doze eficiente) } omalizumab (anti-IgE).
Observaii privind tratamentul de fond: in caz de ameliorare, este necesar s se atepte cel puin 3
luni inainte
de a avea in vedere o reducere progresiv i pe paliere a corticoterapiei inhalatorii. Beta-2agonitii cu
durat lung de aciune (12 ore) nu trebuie s fie prescrii decat in asociere cu corticoizi
inhalatori, intrucat
sunt lipsii de efect antiinfiamator.
4) A se avea in vedere i managementul factorilor favorizani/agravani

- pneumalergeni domestici: acarieni (Dermatophagodes pteronyssimus); alergeni de origine


animal (pisici,
caini, roztoare), gandaci sau gandaci de buctrie, mucegaiuri;
- pneumalergeni atmosferici: polen (astm cu recrudescen sezonier), mucegaiuri {Alternaria);
- alergeni de origine profesional;
- alergeni de origine alimentar;
- medicamente: betablocante (chiar sub form de colire), peniciline in caz de alergie, AINS,
aspirin in caz de
sindrom Widal;
- tutun;
- poluare atmosferic;

- infecia cilor aeriene (micoplasme, virus), sinuzit;


- reflux gastroesofagian.
5) Locul PFR

PFR cu msurarea VEMS, a capacitii vitale lente i a capacitii vitale forate, permit
aprecierea rsunetului
funcional al astmului i sunt realizate la fiecare 3 - 6 luni in funcie de nivelul de control al
astmului sau, in
caz de modificare terapeutic, cel mai bine in lunile 1 - 3 , consecutive modificrii.
in caz de corticoterapie oral de scurt durat, ele vor fi realizate cel mai bine la 1 sptman i 1
lun dup
oprire.
Ele pot fi indicate in caz de agravare, in decursul unei spitalizri, inainte i dup un program de
recuperare.
156 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.7.106

Tuberculoza
Francois-Xavier Blanc

duram nr. 29 - Tuberculoza activ


de lungo duratp -Tuberculoza

(farxiunile

I. Introducere
Tuberculoza este o boal infecioas datorat bacilului Mycobacterium din complexul tuberculosis
(= bacilul Koch sau
BK), contagioas in special pe cale aerian i care se transmite de la om la om. Forma pulmonar
este predominant
(peste 70% din cazuri), dar pot fi afectate toate organele. Tuberculoza este o boal vindecabil cu
condiia de a respecta
un tratament standardizat la nivel internaional i care const intr-o asociere de antibiotice in
decursul unei
perioade de ase luni sau mai mult. Apariia multirezistenei (rezistena cel puin la isoniazid i
la rifampicin) face
managementul mai complex, intrucat alte medicamente sunt puin eficiente i induc multe efecte
adverse.

II. Diagnosticul tuberculozei pulmonare i cunoaterea


localizrilor
extratoracice
A - Tuberculoza pulmonar
Forma cea mai frecvent este tuberculoza pulmonar comun. Pot fi intalnite i alte forme
toracice.
1) Tuberculoza pulmonar comun:
- clinic: alterarea strii generale, subfebriliti, transpiraii nocturne, tuse prelungit! hemoptizie.
Spre deosebire
de pneumopatia bacterian, are debut progresiv (de-a lungul mai multor sptmani) i fr
modificri
la auscultaia pulmonar;

- radiografie toracic: infiltrate, noduli, caverne ale lobilor superiori sau segment apical al
lobilor inferiori;

- explorare bacteriologic (coloraia Ziehl-Neelsen): in cazul prezenei la examenul direct a


bacililor acido-alcoolo
rezisteni (BAAR) (din expectorat in 3 zile succesive, tubajul gastric matinal, aspirat prin
fibrobronhoscopie)
este vorba de o form bacilifer. Confirmare prin cultur in mediu solid Ldwenstein-Jensen
(3-4 sptmani)
sau in mediu lichid (BactecR = detectarea rapid a creterii prin respirometrie radiometric cu
carbon 14
in 9 -16 zile). In cazul culturii pozitive, se va efectua intotdeauna antibiogram sistematic.
2) Tuberculoza miliar: diseminare hematogen a BK.

- examenul clinic: grav++ febr + alterarea rapid a strii generale (semne generale de prim
plan, semne
locale discrete). Dispnee posibil pentru forma evoluat;
- radiografie toracic: sindrom interstiial micronodular difuz i intens (noduli < 3 mm);
- explorare bacteriologic: cutarea BK frecvent negativ la examenul direct microscopic i chiar in
cultur
(dac +, excavare asociat);
- diagnostic prin biopsii bronice/hepatice/medulare: granulom epitelioid i giganto-celular cu
necroz cazeoas.
Se impune necesitatea++ unui bilan de extensie.

3) Pneumonia tuberculoas: aspect ineltor de pneumopatie cu germene banal.


4) SDRA: excepional...

B - Tuberculoza extrapulmonar
Localizri de reinut:

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 157

1.7.106
- tuberculoz ganglionar: pot fi afectate toate ariile ganglionare!;
- pleurezie serofibrinoas (exudat limfocitar fr BAAR in direct; interesul biopsiei pleurale
pentru a pune in
eviden fie BAAR, fie un granulom epitelioid i gigantocelular cu necroz cazeoas);

- pericardit/peritonit/meningit;
- tuberculoz hepatosplenic;
- tuberculoz renal sau urogenital: prezena BAAR in urin (in mod clasic evocat in faa unei
leucociturii
fr germen);
- tuberculoz osoas (boala Pott = spondilodiscit tuberculoas).
Toate organele pot fi afectate.

C - Atenie+++
Primo-infecia tuberculoas = inhalare de BK + implantare in alveola pulmonar: este vorba
aadar de primul
contact infectant cu bacilul tuberculos (copii/tineri aduli). Diagnostic: viraj recent al testelor
cutanate
tuberculinice. Un viraj tuberculinic este definit ca o cretere a diametrului intradermoreaciei
(IDR) la tuberculin

intre 2 teste realizate la interval de 3 luni. De exemplu, se consider viraj dac prima IDR < 5 mm
i a doua IDR >10 mm sau dac primul IDR > 5 mm dac diametrul celui de-al doilea IDR
depete 10 mm.
In general, se prezint fr semne clinice, iar pacientului este asimptomatic. Se vorbete in acest
caz de infecie
tuberculoas latent (ITL), ce se va diferenia de tuberculoza activ. Un pacient care prezint
ITL nu
este bolnav, deci necontagios. Nu se indic tratament decat chimioprofilaxie pentru a evita
dezvoltarea unei
tuberculoze active in urmtori anii. Dou excepii:
- pacient imunodeprimat: primo-infecia trebuie tratat ca o tuberculoz-boal;
- la orice pacient, o primo-infecie simptomatic sau care este insoit de anomalii
radiologice trebuie s

fie tratat ca o tuberculoz-boal.

IDR la tuberculin 5 UT = TubertestR: 0,1 ml injectat pe cale intradermic strict pe faa


anterioar a antebraului. IDR
este pozitiv la 72 de ore dac diametrul transversal al induraiei este > 5 mm (mijloc
mnemotehnic: 5 mm ca cele 5
uniti ale IDR). Trebuie bine difereniat acest prag de pozitivitate (= simplu rezultat al testului)
de pragurile de interpretare
care, in funcie de caracteristicile fiecrui pacient, vor ajuta la luarea unei decizii terapeutice.

III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea


monitorizrii pacientului
1) Obiective

Anunarea diagnosticului.
Instituirea unui tratament cat mai rapid posibil in interesul bolnavului (vindecare mai rapid i
limitarea
sechelelor) i pentru a diminua riscul de contaminare a anturajului.
Informarea obligatorie a pacientului (Legea francez nr. 2002-303 din 4 martie 2002: boal care
expune
terii la un risc de contaminare).
Informarea pacientului este crucial: pacienii neinformai pot modifica schema terapeutic,
suprimand
unul sau mai multe medicamente despre care ei cred c nu le mai sunt necesare, provocand astfel
eecul tratamentului
sau recidiva; pacientul este de asemenea informat asupra demersurilor de declarare obligatorie i
de semnalare care implic mai ales o anchet asupra anturajului.
Educaia pacientului trebuie s comporte urmtoarele elemente: natura i durata tratamentului,
respectarea
tratamentului, modalitile la transmitere a bacililor tuberculoi i prevenirea transmiterii,
necesitatea monitorizrii
subiecilor contact.
Trebuie s ne asigurm de accesul la tratament, de monitorizarea sub tratament i de finalizarea
tratamentului.

2) Bilanul biologic inainte de instituirea tratamentului

Hemogram. Transaminaze, bilirubin, fosfataze alcaline i Gamma GT. Creatininemie,


natremie, uricemie.

Serologia de depistare HIV: propus sistematic inand seama de comorbiditi. Serologia de


depistare a hepatitelor
B i C: propus sistematic inand seama de frecvena coexistenei cu tuberculoza.
La copil, acest bilan poate fi adaptat fiecrui caz.
158 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

3o) Alte examinri

Examen oftalmologie cu vizualizarea culorilor: inainte de instituirea tratamentului cu etambutol.


Identificarea unei sarcini la femeia care are varsta de procreere, datorit contraindicaiei
pirazinamidei, printrun interogatoriu (privind mai ales data ultimului ciclu menstrual) i la nevoie un test calitativ de
sarcin.

.
4) Prescripie
{ . I

Toate tratamentele antituberculoase se vor administra intr-o singur priz, dimineaa a jeun i la
mare distan,
de mese. Important: se va ine seama de toate interaciunile medicamentoase mai ales in cazul
utilizrii
rifampicinei.
Pacientul se va plasa in izolare respiratorie in caz de afectare pulmonar++++, bronic sau
laringian. Faza
de contagiozitate maxim persist de obicei 1-3 sptmani dup instituirea tratamentului.
Quadriterapia antituberculoas ce se va prescrie adultului:
- isoniazid (INH) = RimifonR: 5 mg/kg/zi (cp de 150 pentru cp de 50 mg);
- rifampicin = RifadineR: 10 mg/kg/zi (gel. de 300 mg, sirop de 100 mg); '
- etambutol - MiambutolR: 20 mg/kg/zi (cp de 400 mg);
- pirazinamid = PirileneR: 25 mg/kg/zi (cp de 500 mg), fr a depi 2000 mg/zi.
Primele dou timp de 6 luni, ultimele dou timp de 2 luni.
Formele galenice combinate sunt recomandate pentru a favoriza respectarea tratamentului i a
reduce riscul
de rezisten la medicamente. Rifater (50 mg INH + 120 mg rifampicin + 300 mg pirazinamid):
1 cp pentru
12 kg de greutate (deci 5 cp pentru o greutate de 60 kg): de obicei 2 cp/zi.
inc de la primirea rezultatelor antibiogramei, adaptarea eventual a tratamentului in funcie de
rezisten.
Cazuri particulare:
- femeie insrcinat = pirazinamida este contraindicat. Deci triterapie INH + rifampicin +
etambutol timp
de 3 luni, urmat de 6 luni cu INH + rifampicin fr etambutol. Durata total a tratamentului: 9
luni (la
fel cu durata sarcinii!);
- la subiectul HIV sub tratament antiretroviral, se inlocuiete rifampicina cu rifabutina;
- la copil: tratament zilnic de 6 luni in dou faze cuprinzand:
in timpul primei faze de 2 luni, asocierea a 3 antibiotice: isoniazid, rifampicin, pirazinamid.
Utilizarea etambutolului este rezervat cazurilor bogate in bacili sau suspecte cu bacili rezisteni;
apoi, in a doua faz de 4 luni, asocierea de isoniazid i rifampicin.

5) Educaia terapeutic

Educaia terapeutic trebuie s aib in vedere implicarea pacientului (i a familiei lui) care are o
boal tuberculoas:
inelegerea bolii lui i respectarea tratamentului. Ea comport o educaie care vizeaz:
- natura i durata tratamentului;
- modalitile de administrare a tratamentului;
- necesitatea respectrii tratamentului;
- modalitile de transmitere a tuberculozei i prevenia acesteia;
- necesitatea supravegherii subiecilor contact.

6) Urmrirea pacientului

Obiectiv: vindecarea pacientului; evitarea rspandirii bolii de ctre un pacient tratat neadecvat i
evitarea
dezvoltrii rezistenei la medicamente antituberculinice; asigurarea supravegherii pacientului
pan la finalul
bolii i documentarea sfaritului tratamentului. ,, ; :
Pentru a atinge aceste obiective, monitorizarea va trebui: s verifice buna respectare a
tratamentului; s se
asigure de dispensarea neintrerupt pe parcursul intregii durate a tratamentului; s instituie un
tratament
supervizat (TDO: tratament sub direct observare), la nevoie cu ajutorul unei structuri de
proximitate (Centrul
de lupt antituberculoz, auxiliar medical, etc.) in cazurile de nerespectare, de rezisten la
tratament,
de recidiv, de dificulti de inelegere a tratamentului, de incapacitate, de pacient fr domiciliu
fix; s caute
i s trateze complicaiile tuberculozei i efectele secundare ale tratamentului; s verifice
vindecarea in
BOOTd eSECN - EDIliN LIMBA ROMAN 159

1.7.106
funcie de urmtoarele criterii: BK sensibil, tratament corect de 6 luni, dispariia semnelor clinice
i regresia
semnelor radiologice reversibile; s califice rezultatul tratamentului fiecrui pacient conform
avizului Consiliului
superior de igien public din Frana (CSHPF) din 2006.
O consultaie clinic este recomandat cel puin:
- 10-15 zile dup iniierea tratamentului;
- apoi la 1, 2, 4, 6 , 9, 12 i 18 luni.
Bilan hepatic (transaminaze++):

- 15 zile dup iniierea tratamentului;


- apoi o dat pe lun pin la sfaritul tratamentului;
- se va crete frecvena in caz de citoliz moderat (< 5 N).

in caz de cretere a transaminazelor > 6 N: se va opri isoniazida + pirazinamida (pentru unele


cazuri se va pstra
rifampicin + etambutol pan la normalizarea transaminazelor; in alte cazuri, se vor opri toate
pan la normalizarea
transaminazelor pentru a evita apariia rezistenei induse) + se va verifica dac dozele sunt
respectate + se vor cuta
alte cauze de hepatit. Cand transaminazele s-au normalizat, se va reintroduce isoniazida in
doz mai mic (3 mg/kg/

zi) cu supraveghere hepatic de doua ori pe sptman. Pirazinamida nu este reluat: trebuie
deci prelungit durata
total a tratamentului pan la 9 luni, la fel ca la femeia insrcinat.

Radiografia toracic

Se va realiza cel puin:


- in a doua lun de tratament;
- la finalul tratamentului;
- 18 luni dup debutul tratamentului unei boli tuberculoase.
Monitorizarea bacteriologic

Este indispensabil pentru a confirma sterilizarea leziunilor. Supravegherea bacteriologic


(examen direct i
cultur) cuprinde:
- un examen bacteriologic precoce intre a zecea i a cincisprezecea zi de tratament, este indicat la
bolnavii cu
examen microscopic pozitiv;
- apoi la 2 luni i la 6 luni.
Examen oftalmologie
Tratamentul cu etambutol impune un al doilea examen ocular in a doua lun de tratament, apoi
din dou in
dou luni in cazul excepional de prelungire a tratamentului cu etambutol (caz ce necesit
recursul la prerea
unei echipe specializate).

7) Formaliti ,

- declarare obligatorie;
- cerere de exonerare de tichet moderator (Afeciunea de lung durat nr. 29);
- depistarea anturajului: persoane care triesc sub acelai acoperi (risc de contaminare = 30%
pentru
membrii familiei, fa de 0 ,2% pentru contacte mai puin stranse, cum ar fi colegii de munc).
Din 6 mai 1999, declararea obligatorie acoper 2 proceduri distincte ale cror finaliti sunt
diferite: semnalarea
(scop = intervenia de urgen) i notificarea (scop = supraveghere epidemiologic).

Semnalare: efectuat fr intarziere la Direcia Departamental a Administraiilor Sanitare i

Sociale (DDASS) de
care depinde medicul declarant, utilizand mijloacele adecvate in funcie de urgen (fax,
telefon...). Pentru a realiza
o anchet asupra cazului: declarantul are obligaia s furnizeze orice informaie util, incluzand
identitatea i adresa
bolnavului. A se avea in vedere+++ mai ales din momentul in care un rezultat bacteriologic
iese pozitiv la examen
direct (prezena BAAR = semnalare rapid).
Notificarea: se efectueaz pornind de la fia specific de declaraie obligatorie i se trimite la
Direcia Departamental
a Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) de care aparine medicul declarant. intrucat
scopul este supravegherea
epidemiologic i evaluarea politicii de sntate public, ea este adesea realizat dup
semnalarea i confirmarea
diagnosticului. Nu figureaz decat iniiala numelui i prenumele in intregime (cu sexul i data
naterii), deci anonim.
160 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.227

Bronhopneumopatia
obstructiva cronic
Francois-Xavier Blanc

i.

Diagnosticul bronhopneumopatiei obstructive cronice

Pentru a stabili diagnosticul de BPOC, trebuie s se realizeze explorri funcionale respiratorii


(PFR) cu test de reversibilitate
bronic i msurarea ansamblului volumelor i debitelor pulmonare (dac este posibil
utilizand cele 2
metode: pletismografie i diluie) astfel incat s se documenteze disfuncia ventiiatorie
obstructiva (raport VEMS/CV)
i evaluarea severitii bolii in funcie de VEMS postbronhodilatator.

1) Generaliti

Termenul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) regrupeaz boli respiratorii


caracterizate printro limitare cronic a debitelor aeriene care se agraveaz in mod lent progresiv. Este vorba deci
de bronite
cronice cu obstrucie bronic i de emfizeme altele decat paracicatriciale.
Bronita cronic: existena unei tuse cronice productive 3 luni pe an cel puin 2 ani consecutivi, in
general la
un fumtor. Aadar, diagnosticul se face numai prin anamnez.
Emfizemul: definit printr-o lrgire anormal i permanent a spaiilor aeriene dincolo de
broniolele terminale,
asociat unei distrugeri a pereilor/alveolari, fr fibroz pulmonar. Diagnosticul este adeseori
pus in
faa asocierii anomaliilor radiologice i funcionale.
:;V
filSilfil
Definiie
clinic (i
paraclinic)

Bronita
cronic simpl
Expectoraie zilnic timp
de cel puin 3 luni consecutive
in cursul a cel puin
2 ani consecutivi
T ^ .: ...i
............................ .
Bronit cronic cu
obstrucie persistent a cilor aeriene
mici, asociat sau nu unei
reversibiliti pariale (sub
betamimetice, anticolinergice,
corticoizi), unei hipersecreii
bronice, sau unui emfizem pulmonar
\ obstructiv cu IRC ]
Bronit cronic obstructiv
asociat unei hipoxemii
de repaus
in afara exacerbrilor
in practic Tuse i expectoraie cronic
fr

dispnee cu VEMS > 80%


Dispnee de efort i/sau VEMS
intre 35% i 80% i absena
hipoxemiei de repaus
Dispnee de repaus i/sau
VEMS < 35% i hipoxemie
de repaus (Pa02< 60
mmHg sau 8 kPa)
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

161

2.227
Diferene intre emfizemul panlobular i centrolobular
illll
;

L,;:| !! f
-

im m m

puffer)

Em fizem c e n tro lo b u la r
(b lu e b lo a te r)
Anat. pat. Toate structurile lobilor (vase) Broniole respiratorii
Etiologie Deficit alfa-1 antitripsin, toxice
exogene
Bronit cronic (tutun+++)
Clinic - brbat tanr
- dispnee+++, inaugural
- tuse/expectoraie rar i tardiv
- corpolen slab
- cianoz = 0
-distensie+++
- ronchusuri = 0
- IVD = 0
- brbat de 50 de ani
- dispnee + tardiv
- tuse/expectoraie precoce
- corpolen obez
- cianoz-H- distensie}
- ronchusuri++, cu sibilante
- iVD frecvent i precoce
Rx toracic - distensie++++
- hiperclaritate difuz
- inim in pictur
- arter pulmonar de dimensiune normal
- distensie

- hiperclaritate a varfurilor
- cardiomegalie
- dimensiunea arterelor pulmonare crescut
Hemoglobina - normal adeseori crescut (poli-globulie)
PFR - VEMS/CV sczut
- CPT foarte crescut
- complian foarte crescut
- DLCO sczut
- Pa02 normal (sczut doar la efort)
- PaC02 normal
- VEMS/CV sczut
- CPT subnormal
- DLCO normal sau puin sczut

- PaO, sczut
- PaC02 crescut

Actualmente BPOC este a patra cauz de deces in lume, cu o prevalen i o mortalitate care vor
mai crete
in viitorii ani.
Factori de risc de apariie a unei BPOC: tabagism+++, deficit de alfa-l-antitripsina,
aerocontaminante profesionale
(bumbac, lemn, praf de metal, praf de piatr, S02, N02, izocianai...).

2) Simptome = nespecifice: tuse, expectoraii, dispnee


3) Examen clinic:
- anomalii ale ventilaiei spontane: boal, ventilaie cu buze uguiate, punerea in micare a
muchilor respiratori
accesorii (scaleni, sternocleidomastoidieni);
- semne de distensie toracic: creterea diametrului anteroposterior al toracelui, semnul Hoover
(deplasarea
peretelui toracic spre interior in timpul contraciei diafragmului)
- rsunet cardiac: semne de HTAP i IVD;
- altele: hipocratism digital, pierdere in greutate.

4) Examinri complementare:

a) PFR: disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO), parte integrant a definiiei BPOC, nu poate fi
afirmat
decat dup realizarea unei spirometrii: DVO = raport VEMS/CV < 0,70 sau 70%.
Severitatea DVO est definit numai prin valoarea VEMS;
162 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

Diferite stadii ale BPOC


*
Toate
...... ................ .....^.... 7;: ................ .
r ' ' '
*: iE ch iv a le n ta
n k * . . 1 - -, / '
Oprirea fumatului i a oricrui alt factor de
risc i vaccinarea
antigripal preventiv
I
BPOC
uoar
VEMS/CV < 0,70
VEMS postbronhodilatator >80%
decat cel teoretic
Cu sau fr simptome
Fr dispnee Bronhodilatatori cu scurt durat
de aciune la cerere
II
BPOC
moderat
VEMS/CV < 0,70
50% <VEMS < 80% decat cea teoretic
Cu sau fr simptome
Dispnee de
efort inconstant
Bronhodilatatoarein mod
continuu + recuperare respiratorie.

Corticoizi inhalatori in prezena


simptomelor semnificative i a unui rspuns
la PFR
III
BPOC
sever
VEMS/CV < 0,70
30% <VEMS < 50% decat cel teoretic
Cu sau fr simptome
Dispnee de
efort
Corticoizi inhalatori in caz
de exacerbri repetate sau in prezena
simptomelor semnificative i a
unui rspuns pe PFR
IV
BPOC
foarte
sever
VEMS/CV <0,70
VEMS < 30% din cel teoretic sau
VEMS < 50% din valorile prezise in
prezena insuficienei respiratorii
(Pa02 < 60 mmHg) sau a semnelor clinice
de insuficien cardiac dreapt
Dispnee la cel
mai mic efort
sau dispnee de
repaus
Tratament regulat cu unul sau mai multe
bronhodilatatoare, corticoizi inhalatori in
prezena simptomelor semnificative i a
rspunsurilor la PFR sau a exacerbrilor
repetate.
Tratamentul complicaiilor, recuperare respiratorie,
oxigenoterapie de lung durat.
Se va discuta un tratament chirurgical.

b) radiografie toracic }CT: distensie toracic, uneori bul de emfizem, Eliminarea++ unui cancer
bronhopulmonar
sau a unei complicaii (pneumopatie, pneumotorace...);
c) fibroscopie bronic: eliminarea unui cancer bronhopulmonar;
d) hemoleucogram: se va identifica o poliglobulie;
e) ECG;
f) polisomnografie: doar in caz de suspiciune a apneelor in timpul somnului;
g) gazometrie.
Indicaia gazometriei:
- oricare ar fi VEMS: dispnee, discordan clinico-funcional, comorbiditate cardio-vascular,
Sa02 < 92%;
- se va efectua sistematic dac VEMS < 50% decat cel teoretic.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN ~ 163

II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea


managementului acestora
intotdeauna se vor cuta criterii de gravitate:
- istoricul bolii: oxigenoterapie de lung durat, cardiopatie stang asociat, alcoolism, afectare
neurologic;

- clinic: temperatur > 38,5C, edeme ale membrelor inferioare, FR > 25/min, FC > 110/min,
cianoz care se
agraveaz, utilizarea muchilor respiratorii accesorii, scderea vigilenei, tulburri recente ale
funciilor
superioare;
- flux expirator de varf < 100 1/min;
- gazometrie in aer ambiant (se va compara intotdeauna cu valorile gazometriei de referin dac
acestea
sunt cunoscute). in caz de gazometrie puin perturbat anterior, semnele de gravitate sunt Pa0 2 <
60
mmHg, SaO? < 90%, PaC02 >45 mmHg.
Semne de alarm care impun ventilaie mecanic:
- clinice: tulburri de contiin (confuzie, somnolen sau com), epuizare respiratorie (respiraie
abdominal
paradoxal, tuse ineficient), semne de oc;
- gazometrice: se vor compara intotdeauna cu valorile gazometriei de referin. in cazul
gazometriei puin
perturbate anterior, semnele care impun ventilaia mecanic sunt Pa0 2 <45 mmHg, PaC02 >70
mmHg, pH
1 < 7,30, absena ameliorrii rapide in ciuda oxigenoterapiei.
Managementul exacerbrilor acute ale BPOC fr criterii de gravitate
164 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

2.227

Managementul exacerbrilor acute ale BPOC cu criterii de gravitate


BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 165

2.227

Indicaia i alegerea unei antibioterapii in timpul unei exacerbri a BPOC.

evaluat in afara oridfde^acerbari f j f antWoterapt? / f f

... ^ *
in absena rezultatelor
PFR cunoscute
Rezultate PFR
cunoscute
Absena dispneei VEMS > 5 0% Fr antibiotic

Dispnee de efort VEMS < 50% Antibioterapie doar dac exist


expectoraie franc
purulent verzuie
Amoxicilin sau

cefuroxime-axetil
sau cefpodoxime-proxetil*
sau cefotiam-hexetil*
sau macrolide
sau pristinamicin
sau telitromicin
Dispnee la cel mai
mic efort sau
dispnee de repaus

VEMS < 30% Antibioterapie


sistematic + identificarea altor
cauze de exacerbare a dispneei
Amoxicilin/acid clavulanic

sau C3G injectabil (cefotaxim sau


ceftriaxon) sau

FQAP (levofloxacin)
* Emergena suelor secretoare de betalactamaz in comunitate ar trebui s conduc la limitarea utilizrii lor.
FQAP: fluorochinolone active impotriva Pneumococului.

III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea


monitorizrii
1) Prevenia i reducerea factorilor de risc
Oprirea fumatului: substitut nicotinic sau tratament farmacologic de a doua intenie; consultaie
specializat
de tabacologie (in caz de eec al sevrajului).

2) Tratamentul farmacologic

Bronhodilatatori cu aciune scurt (fenoterol + bromur de ipratropium = BronchodualR, bromur


de ipratropium
= AtroventR) sau prelungit (bromur de tiotropium = SpirivaR; salmeterol = SereventR;
formoterol =
ForadilR) i/sau corticosteroizi inhalatori in funcie de caz: ajustare individual controlat in
cursul consultaiilor
succesive pan la ameliorarea clinic i funcional. Alegerea clasei (beta-2-mimetice sau
anticolinergice
sau asocierea de tip salmeterol + fluticazon = SeretideR, formoterol + budesonide = SimbicortR,
formoterol
+ beclometazona = InnovairR) depinde de rspunsul individual.
Aerosoli nebulizatori cu prescripie iniial de specialitate.
Dup caz: teofilin i derivai, corticoizi orali. Acetia sunt din ce in ce mai puin utilizai.
De reinut: un tratament prelungit cu corticoizi inhalatori nu modific diminuarea progresiv a
VEMS de-a
lungul anilor la pacienii cu BPOC. Corticoizii inhalatori se rezerv deci pacienilor pentru care
rspunsul
spirometric a fost documentat sau tuturor celor care prezint simptome semnificative in ciuda
unui tratament
bronhodilatator continuu i al cror VEMS de baz este < 60% fa de cel teoretic cu exacerbri
repetate.
Un tratament de lung durat cu corticoizi orali nu este recomandat in BPOC.

3) Vaccinrile

Vaccinri antigripale i antipneumococice, in funcie de calendarul de vaccinare.


166 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

2,227
4) Kinetoterapia respiratorie (in afara unui program de recuperare)

Precedat de un bilan respirator i osteomuscular.


Realizat dup tehnicile urmtoare: dezobstrucie bronic, exersarea tusei, ventilaie dirijat.
Include educaia terapeutic.
Realizat intr-un ritm i cu o frecven care depind de starea clinic a pacientului i de evoluia
lui.

5) Recuperarea

Reantrenarea la efort:
precedat de o evaluare a handicapului, i - in absena contraindicaiei: prescripie cu obiective,
coninut care

include in special kinetoterapia respiratorie (i ansamblul msurilor adaptate strii respiratorii,


locomotorii,
generale i psihosociale), locul, colaborarea pacient-kinetoterapeut, precizand cu sau fr
oxigenoterapie;
monitorizare la finalul programului. Educaia terapeutic a pacientului i/sau a aparintorilor.
Management nutriional si psihologic.

6) Oxigenoterapia

Oxigenoterapie de lung durat (cel puin 15 ore pe zi): indicat la distan de un episod acut i
sub rezerva
unui management terapeutic optim (incluzand oprirea fumatului, administrarea de
bronhodilatatori i kinetoterapie
respiratorie), 2 gazometrii la interval de sptmani 3 arat:
- o presiune arterial in oxigen (Pa02) diurn msurat in repaus, in aer < 55 mmHg; j,
- sau o Pa02 < 60 mmHg dac se constat de asemenea:
oHTAP,
R sau o poliglobulie important (hematocrite > 55%),
sau semne de insuficien ventricular dreapt (IVD),
sau desaturri nocturne (Sa02 < 90% mai mult de 30% din timpul de inregistrare) sau la efort++
+
in niciun moment nu intervine nivelul de PC02 in indicaia oxigenoterapiei de lung durat.
Concentratoarele sunt rezervate fluxurilor slabe. Oxigenul lichid permite administrarea de debite
mai mari
i autorizeaz deambularea cu sisteme portabile.

. ... ^

'M'- -si';-.'

Concentrator Oxigen lichid


Contenan Nelimitat 40 I de 0 2 lichid
(34000 I de 0 2 gazos)
Greutate Max. 15 m de racord Fix + portabil
Greutate 23 -32 kg - Fix: 40-80 kg
- Portabil plin: 2,4 kg
Nivel sonor aprox. 50 dB 0
Consum electric 350-465 W 0
.Debit maxim 4-5 l/min 10-15 l/min

7) Ventilaia

Ventilaia non invaziv (VNI): se instituie fie in mod programat in afara unei exacerbri, fie in
decursul unui
episod de insuficien respiratorie acut care a necesitat o VNI; in caz de eec al oxigenoterapiei
de lung durat,
este propus o VNI la domiciliu dac exist semne clinice de hipoventilaie alveolar nocturn,
PaC02 >
55 mmHg i noiunea de instabilitate clinic (cazuri frecvente de spitalizare).
Ventilaia invaziv: in caz de imposibilitate de sevraj dup spitalizare sau eec al VNI.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.227

167

8) Chirurgie
Rezecia bulelor la unii pacieni cu emfizem centrolobular, cu bule voluminoase compresive.
Chirurgie pentru

reducerea volumului, prin pansarea teritoriilor hipoperfuzate: amelioreaz senzaia de dispnee i


tolerana
la exerciiu la pacienii cu hiperinflaie (CPT> 125% de la teoretic), nesecretani, cu o Pa0 2 medie
in jur
de 60 mmHg, un VEMS mediu la aproximativ 25% din cel teoretic. Intervenie contraindicat
dac PC02 >
60 mmHg, HTAP, tabagism persistent, corticoterapie superioar la 15 mg/zi continu. La nevoie,
transplant
monopulmonar i bipulmonar, rezervat subiecilor cu afectare grav, cu eec al oricrui alt
tratament medical
i tinerilor.

9) Se va avea in vedere i

a) tratamentul comorbiditilor i complicaiilor:


- managementul suprasarcinii ponderale sau denutriiei,
- diuretice in caz de edeme ale membrelor inferioare necontrolate prin oxigenoterapia de lung
durat,
- tratamentul unui reflux gastroesofagian,
- in caz de depresie dovedit sau de anxietate major legat de insuficiena respiratorie grav,
poate fi propus
un tratament adaptat, respectand contraindicaiile tratamentelor,
- tratarea unui eventual sindrom de apnee in somn (SAS).
b) fr antibiotice continue, fr mucolitice sistematice, mai ales far antitusive+++.
Contraindicaie formal
pentru toate medicamentele care au un efect depresor respirator (hipnotice, sedative, analgezice
pe baz de
codein). \ ;
c) in cursul supravegherii, este bine s se verifice eficacitatea, tolerana, respectarea i s se
adapteze tratamentul
in funcie de nevoile pacientului.
d) se va verifica de asemenea, +++ buna utilizare a dispozitivelor de inhalare.

IV. Descrierea principiilor monitorizrii de lung durat


Obiective:
- tratarea simptomelor (tuse, expectoraie, etc.);
- ameliorarea toleranei la efort i a strii de sntate (calitatea vieii);
- tratarea factorilor de risc (tabagismul in special);
- prevenia i tratarea complicaiilor i a exacerbrilor (suprainfecie, decompensare respiratorie,
etc.).
- diminuarea mortalitii.
Supravegherea minimal pentru orice subiect afectat sau cu risc de BPOC
' .....................................................
x*.V: V . .
PFR/1 -2 ani PFR o dat pe an
Radiografie toracic/1-2 ani Radiografie toracic o dat pe an
Gazometrie arterial o dat pe an
PFR o dat pe an dac este posibil
Radiografie toracic o dat pe an
Gazometrie arterial/3-6 luni

Sa02 la intervale
168 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.7.86

Infeciile bronhopulmonare la
adult
Franois-Xavier Blanc

Atenie: Aici, numai adultul.

Pneumopatia
/. Diagnosticul pneumopatiei la adult

Pneumonia acut, definit ca o infecie a parenchimului pulmonar cu evoluie acut, este numit
comunitar
dac este dobandit in mediu extraspitalicesc sau dac, la spital, ea survine inainte de a 48-a or
dup internare.
Este vorba de o afeciune potenial grav care poate s angajeze prognosticul vital.
Diagnosticul de pneumopatie este suspectat in prezena unor semne funcionale precum tuse,
expectoraie,
dispnee, dureri toracice i/sau semne fizice precum un sindrom de condensare clinic, o boal >
25/min, o
tahicardie > 100/min, o temperatur > 37,8 C, anomalii auscultatorii (raluri crepitante localizate)
survenind
brutal sau in absena infeciei cilor respiratorii superioare.
Nevoia unei confirmri printr-o radiografie toracic (fa + profil dac starea pacientului o

permite, in inspiraie
profund, cu 5 arcuri costale anterioare proiectandu-se deasupra cupolei diafragmatice drepte)
care
arat o imagine evocatoare: . ' '
opacitate parenchimatoas tipic (unic, localizat, chiar sistematizat cu bronhogram
aerian);
opaciti in focare multiple; . f s
opaciti interstiiale }difuze;
*- necunoscute anterior.

II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora


Cine s fie spitalizat?

Decizia de a spitaliza depinde de factorii de risc de mortalitate, de aprecierea situaiei socioeconomice a pacientului
i bineineles de gravitatea infeciei.
Factori de risc de mortalitate:
R varsta > 65 ani;
insuficiena cardiac congestiv;
R boala cerebrovascular (accident vascular cerebral sau ischemie tranzitorie);
boala renal (insuficien renal cronic sau creterea creatininemiei);
R boala hepatic (ciroza hepatic sau alt hepatopatie cronic);
diabet zaharat neechilibrat;
bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC);

imunodepresie (corticoterapie pe cale general sau tratament imunosupresor in ultimele 6 luni,


splenectomie,
chimioterapie in ultimele 6 luni, SIDA, cahexie, etc.);
drepanocitoza homozigot;
spitalizarea in cursul anului; s. antecedentele de pneumonie bacterian;
viaa instituionalizat.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 169

1.7.86

Managementul pneumopatiilor: cine s fie spitalizat in funcie de teren?


V" '

Niciunul
Inferioar sau egal cu 65 Tratament ambulator
ani
2 sau mai mult
in general tratament
ambulator
Spitalizare
Peste 65 ani Tratament ambulator in general
spitalizare
Spitalizare

Spitalizare recomandat:

- semne in focar;
- eec al antibioterapiei de prim intenie;
- prezena factorilor de risc;
- semne de gravitate imediat (unul din semnele urmtoare): confuzie, frecven cardiac
>125/min, temperatur
< 35C sau > 40C, frecven respiratorie >30/min, cianoz, presiune arterial < 90/60 mmHg;
- ingrijirea la domiciliu imposibil (una din condiiile urmtoare): vrsturi, excludere social,
dependen,
risc de nerespectare a tratamentului, tulburri ale funciilor superioare, complicaie.
Criterii biologice i radiografice de spitalizare:
- leucopenie (< 4000 GB/ml) sau leucocitoz sever (> 20000 Gb/ml);
- anemie (hemoglobina < 9 g/dl);
- insuficien renal (uree > 7 mmol/1 sau 0,5 g/l, creatinin > 12 mg/l);
- Pa02 < 60 mmHg sau PaC02 > 50 mmHg in aer ambiant;
- anomalii ale hemostazei: trombopenie, creterea timpului de trombin, diminuarea timpului de
protrombin,
creterea TCA, prezena produilor de degradare a fibrinei;
- afectarea mai multor lobi, revrsat pleural, cavitate pe radiografia toracic.
Scorul CrB65 care cuprinde 4 variabile este uor de utilizat in ora:

Criterii ale scorului CRB65:


C: confuzie;
R: frecvena respiratorie >30 /min;
B: presiunea arterial sistolic < 90 mmHg sau presiunea arterial diastolic < 60 mmHg.
65: Varsta * >65 ani.
* Mai mult decat varsta civil, trebuie luat in considerare varsta fiziologic, mai ales la
pacienii fr comorbiditate.

Conduita de urmat:

0 criteriu: tratament ambulator posibil;


>1 criteriu: evaluare la spital.

Indicaii de spitalizare in secia de terapie intensiv sau de reanimare:

polipnee > 30/min, Pa02/Fi0 2 < 250 mmHg (sau < 200 mmHg la BPOC), necesitatea ventilaiei
asistate,
afectare bilateral sau multilobar sau progresie radiografic a dimensiunii opacitii (> 50% in
48 ore
dup internare);
presiunea arterial sistolic < 90 mmHg, presiunea arterial diastolic < 60 mmHg, necesitatea
catecolaminelor
mai mult de 4 ore;
debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4 h in absena unor explicaii, insuficien renal acut care
impune
dializ;
anomalii metabolice sau hematologice: acidoz sever (f < 7,3), CIVD;
alte afectri organice severe.
170 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
I

1.7.86
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Elemente in favoarea pneumococului

- agentul etiologic cel mai frecvent la subiect > 40 ani i/sau cu comorbiditate(ti) asociat(e);
- debut brutal;
- febr crescut inc din prima zi;
- stare general de ru;
-junghi toracic;
- opacitate alveolar sistematizat;
- hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile.

Elemente in favoarea bacteriilor a t ipice


- context epidemic (mai ales pentru Mycoplasma pneumoniae);
- debut progresiv in 2 - 3 zile.

Elemente in favoarea unei legioneloze

- context epidemic sau situaie de risc (cltorie, staiuni termale, expunere la ap in


aerosol contaminat.
- comorbiditate(ti) frecvent(e);
- tablou clinic evocator (1/3 dintre cazuri) cu pneumonie de alur sever, debut progresiv, fr
semne
ORL, puls disociat, adesea afectare bilateral;
- prezena unor semne extratoracice: digestive (dureri abdominale, vrsaturi, diaree),
neurologice
(tulburri de contien, cefalee, mialgii);
- eec al betalactaminelor active asupra pneumococului.

a) La domiciliu: in orice situaie in care exist prezumia de pneumopatie alveolar, tratamentul


antibiotic
trebuie intotdeauna s acioneze impotriva Streptococcus pneumoniae, care este microorganismul
cel mai adesea
in cauz. Ceilali germeni intalnii frecvent sunt Mycoplasma pneumoniae i Haemofilus
influenzae, in timp
ce Staphylococcus aureus, Legionella pneumofla, Moraxella catarrhalis i bacilii gram negativ sunt
rari. Rmane
de precizat rolul Chlamidia pneumoniae.
Alegerea de prim intenie = amoxicilin 3 g/zi in 3 prize per os. in caz de ineficacitate, un
tratament activ pe

germenii intracelulari (macrolide, pristinamicin, telitromicin, levofloxacin) trebuie substituit


sau ajustat.
NB. in eventualitatea unei pneumopatii la adultul tanr fr factor de risc, fr semn
de gravitate, care
nu evoc o pneumopatie alveolar, macrolidul oral este justificat in prima intenie. in

caz de ineficacitate,
trebuie s fie instituit un tratament cu amoxicilin sau cu un antibiotic de spectru mai larg.
b) La spital: patogenii cei mai frecveni sunt S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, bacilii Gram
negativ, L. pneumophila, Haemofilus influenzae, S. aureus i anaerobi. La pacienii internai in
secia de terapie
intensiv, S. pneumoniae i L. pneumophila sunt etiologiile frecvente pentru pneumoniile severe.
Prezentarea
clinic nu poate prezice germenele in cauz.
Asocierea amoxicilin (1 g/8 h) + inhibitor de betalactamaze (sau cefalosporine de a treia
generaie i.v. tip cefotaxim

1 g/8 h sau ceftriaxon 1 g/24 h) i fluorochinolone (ofioxacin, ciprofloxacin, chinolone de a


treia generaie
active pe pneumococ) sau macrolide (de exemplu, eritromicin i.v. 1 g/6 h) }rifampicin i.v.
(600 mg/1 2 h).

Caz particular: abces pulmonar, cavitate, suspiciune de inhalare = amoxicilin 1 g/8 h + acid
clavulanic.
intotdeauna se va avea in vedere evaluarea rspunsului dup 48-72 ore (apirexie, absena
progresiei radiologice
a infiltratelor). A nu se omite msurile asociate (dintre care oprirea fumatului, prevenia DT i a
complicaiilor
de decubit, oxigenoterapie...).
c) Durata tratamentului antibiotic: V ii ,
7-14 zile pentru pneumoniile necomplicate;
10-14 zile in cazul infeciei suspectate sau documentate cu Mycoplasma pneumoniae sau
Chlamydia pneumoniae;
21 zile in cazul pneumoniei suspectate sau documentate cu Legionella pneumofila sau
Staflococcus aureus sau
in cazul pneumoniei severe;
BOOK DES ECN - EDIIA IhTlJMBAROMAN~ 171
I

1.7.86

calea i.v. trebuie s fie inlocuit cu calea oral cand bolnavul este apiretic i condiia lui clinic
stabilin
cazul subiectului fumtor > 40 ani, fibroscopie bronic la distan (depistarea cancerului
bronhopulmonar).

IV. Cateva tablouri tipice

a) Pneumopatie franc lobar acut cu pneumococ:


- debut brutal+++, febr crescut, debut cu frisoane;
- expectoraie ruginoas, roea la nivelul pomeilor, herpes nazolabial;
- focar de condensare: matitate, creterea vibraiilor vocale, raluri crepitante sau suflu tubar;
- absena semnelor extrarespiratorii, cu excepia complicaiei;

- radiografie = opacitate alveolar sistematizat;


- biologic: sindrom inflamator, cu CRP > 200 mg/l; hiponatremie moderat; hemoculturi pozitive in
20-30%
din cazuri;
-complicaii: pleurezie purulent++, oc septic, CIVD, SDRA, meningite/pericardite/otite/artrite;
- tratament de prim intenie = amoxicilin (pristinamicin in caz de alergie).
b) Legioneloza pulmonar:
- debut rapid progresiv (cateva zile), febr crescut, frisoane;
- tuse seac;
- semne extrarespiratorii+++: digestive (diaree, dureri abdominale), neurologice (confuzie,
agitaie, cefalee),
renale (oligurie), mialgii;
- radiografie = opaciti alveolare (nu interstiiale) vagi, confluente, puin limitate,
nesistematizate, uneori
bilaterale++;
- explorri biologice: hiponatremie, limfopenie, citoliz hepatic, creterea CPK, proteinurie, chiar
insuficien
renal;
- diagnostic: imunofluorescen direct din expectoraii; serologie = Dg retrospectiv cel mai
frecvent (2 recoltri
la interval de 15 zile); antigenurie pentru serogrup 1 = Dg rapid+++;
- tratament = macrolide (sau fluorochinolone) timp de 21 zile.
c) Pneumopatie cu Mycoplasma pneumoniae:
- debut progresiv, febr puin crescut, absena frisoanelor;
- rinofaringit, tuse seac tenace, astenie, mialgii, cefalee;
- radiografie = opaciti interstiiale bilaterale;
- explorri biologice: anemie hemolitic cu aglutinine la rece (Testul Coombs direct pozitiv);
- diagnostic = serologie;
- tratament = macrolide timp de 10-14 zile (sau pristinamicin, fluorochinolone, cicline);
- frecvena hiperreactivitii bronice reziduale.
d) Pneumopatie cu anaerobi:
- circumstane favorizante: stare bucodentar deficitar, alcoolism, false traiecte;
- halen fetid, important alterare a strii generale;
- radiografie = excavaie cu nivel hidroaeric, unic sau multiplu; afectare pleural posibil;
- explorri biologice: hiperleucocitoz franc la PNN;
- diagnostic uneori dificil (hemoculturi frecvent negative). Condiiile de recoltare prin fibroscopie
bronic
(recoltare protejat la distan) sau puncie pleural (insmanarea flacoanelor cu hemocultur)
sunt importante;
- tratament = Penicilina G i.v. sau amoxicilin + acid clavulanic timp de 4-6 sptmani;
- eradicarea focarelor infecioase+++.
NB: alte cauze de pneumopatii excavate = Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus
e) Pneumopatia subiectului HIV: ipotezele diagnostice i conduita de urmat depind de prezentarea
radioclinic
(a se vedea schema). in toate cazurile i oricare ar fi prezentarea, trebuie s se evoce in mod
sistematic

pneumococul, tuberculoza (chiar i sub form de miliar, de tuberculoz pleural sau pseudopneumonic)
i bacilii gram negativ. Toxoplasmoza pulmonar, pneumopatia cu Rhodococcus equi, criptococoza
pulmonar
i pneumopatia cu CMV sunt rare, chiar excepionale in Frana.
172 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

Schema. Ipoteze diagnostice i conduita de urmat in funcie de prezentarea


radioclinic a afectrii pulmonare

in cursul infeciei cu HIV. MAI= Micobacterium avium intracelular (micobacterie


atipic). R.
equi = Rhodococcus equi.

V. Pneumopatii nosocomiale
In caz de pneumopatie nosocomial, semnele apar obligatoriu dup 48 ore de spitalizare (pentru
unii pacieni,
72 ore).
Factori favorizani: varsta inaintat, antecedente bronhopulmonare, EPA, oc, com, sepsis,
insuficien renal,
anestezie, chirurgie toracic sau abdominal inalt, ventilaie artificial, alimentaie enteral
prin sond
nazogastric, tratament anti-H2. Mortalitate: 20-50%. Reprezint a doua cauz de infecie
nosocomial
dup infeciile urinare.
Se va incerca intotdeauna documentarea: recoltri bacteriologice prin hemocultur, fibroscopie
bronic...
Pneumopatia nosocomial cu stafilococ:
- favorizat de o antibioterapie prealabil cu spectru larg sau o corticoterapie; atenie la cateterele
venoase
(punct de plecare cutanat);
- debut subacut, intrerupt de un tratament antibiotic;
- febr, sput purulent uneori hemoptoic;
- radiografie = una sau mai multe opaciti uneori cu nivele lichide i/sau reacie pleural;
- hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA = sistematice;
- evoluie grav, uneori cu ruptura unui abces in pleur (piopneumotorace);
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 173

- tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei: Stafilococ meticilin-sensibil = oxacilin


+ aminozid
(sau fluorochinolon); Stafilococ meticilin-rezistent = vancomicin (sau teicoplanin) + fosfomicin
(sau aminozid sau acid fusidic).
Pneumopatia nosocomial cu BGN:
- context de afeciune subiacent sever i de antibioterapie cu spectru larg;
- germeni in cauz: Pseudomonas aeruginosa (Piocianic), Klebsiella pneumoniae, Serratia,
Acinetobacter, enterobacterii...;
- debut uneori brutal, cu semne de septicemie, stare de oc;
- radiografie = opaciti extensive bilaterale uneori abcedate, chiar aspect de plman alb bilateral;
- hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA = sistematice;
- tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei.

Bronita acut

/. Diagnosticul bronitei acute la adult


Bronita acut = inflamada acut a bronhiilor i/sau a bronhiolelor, in general de origine
infecioas (virus++,
mai puin frecvent bacterii) i cu evoluie benign. Frecven crescut iarna.
Factori favorizani: fumatul, poluarea domestic i/sau atmosferic, condiii socio-economice
precare.
I o) Clinic: la inceput, catar al cilor aeriene superioare cu choriza banal, apoi afectare
descendent, care
realizeaz o rinobronit.
Faza seac: tuse chintoas, chinuitoare, neproductiv; arsuri retrosternale; uneori dispnee de
efort; febr
(38-39 C), astenie, raluri bronice ronflante la auscultada pulmonar.
Apoi faza productiv, in care tuea ii pierde caracterul dureros i devine gras, seromucoas,
mucopurulent,
productiv. La auscultaia pulmonar se identific acum raluri bronice ronflante i umede.
Aceast
faz dureaz aproximativ 4-5 zile, dar poate fi mai lung la subiectul fumtor. Episodul este cel
mai adesea
rezolvat spontan, fr sechele. Tuea poate persista mai multe sptmani, chiar mai multe luni
(posibil hiperreactivitate
bronic post-viral, cauz de tuse cronic).
2) Examinri complementare: cel mai adesea inutile!
Examenul citobacteriologic al sputei: niciun interes!
Radiografia toracic: numai pentru a depista (in caz de dubiu sau de teren fragilizat) o alt
afectare sau o
complicaie secundar bronitei acute.
Radiografia sinusurilor i a feei: pentru a depista o sinuzit cronic sau o infecie focal care ar
putea s fi
fost la originea bronitei acute.
Ortopantomograma maxilarelor: diagnosticul unor infecii dentare latente sau al unor
granuloame apicodentare.

II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora.


NeaplicabiL

III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului

I o) in toate cazurile:
Oprirea fumatului+++.
Sedative ale tusei: in faza iniial de tuse seac i dureroas, sau in caz de tuse rezidual.
Antibioterapie: Penicilina A sau macrolide, numai dac expectoraia este purulent timp de mai
mult de 7 zile
sau dac subiectul este fumtor i deja purttor al unei bronite cronice.
174 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.7.86

2o) Caz particular nr. 1: exacerbarea bronitei cronice la un pacient cu


bronhopneumopatie obstructiv
cronic (BPOC):
Febra = criteriu in favoarea originii infecioase a exacerbrii, dar nu permite distincia intre o
origine viral

i o origine bacterian. Intensitatea ei nu este un argument in favoarea unei origini bacteriene; In


schimb,
persistena sa in a patra zi de evoluie trebuie s conduc la evocarea unei infecii bacteriene
(suprainfecie
bronic sau pneumonie). Prezena semnelor ORL asociate (rinoree, disfagie inalt ...) orienteaz
spre o infecie
viral.
Radiografia toracic este recomandat in formele febrile:
- chiar de la prima consultaie, in caz de febr asociat unei dureri toracice sau unor raluri
crepitante;
- in timpul unei reevaluri, in caz de persisten anormal a febrei (febra > 38 C dincolo de a
treia zi de evoluie
a exacerbrii), asociat unei dureri toracice sau ralurilor crepitante.
in caz de pneumopatie, antibioterapie+++.
Exceptand descoperirea unei pneumopatii, indicaia de antibioterapie probabil depinde mai ales
de stadiul
bronitei cronice i de criteriile lui Anthonisen.
Criteriile clinice ale triadei lui Anthonisen = ajutor pentru diagnosticul exacerbrii de origine
bacterian:
- creterea volumului expectoraiei;
- creterea purulenei expectoraiei;
- accentuarea dispneei.
Existena a cel puin 2 din aceste 3 criterii evoc o origine bacterian.
Indicaia i alegerea unei antibioterapii in timpul unei exacerbri a BPOC.

JSSEtt.

in absena PFR cunoscute

Rezultate PFR cunoscute


Absena dispneei VEMS > 5 0% Fr antibiotic

Dispnee de efort VEMS< 50% Antibioterapie doar


dac exist expectoraie
franc purulent verzuie
Amoxicilin

sau
sau
sau
sau
sau
sau

cefuroxim-axetil
cefpodoxim-proxetil*
cefotiam-hexetil*
macrolide
pristinamicin
telitromicin

Dispnee la cei mai mic


efort sau dispnee de
repaus

VEMS < 30% Antibioterapie


sistematic + cutarea
altor cauze
de exacerbare a
dispneei
Amoxicilin/acid
clavulanic

sau C3G injectabil


(cefotaxime sau
ceftriaxon) sau FQAP

(levofloxacin)
* Emergenta suelor secretoare de betalactamaza in comunitate ar trebui s conduc Ia limitarea utilizrii lor.
FQAP: fluorochinolone active impotriva Pneumococului.

3) Caz particular nr. 2: bronita acut la un astmatic:

Risc de exacerbare sever a astmului, de unde nevoia de a prescrie o corticoterapie oral de scurt
durat (0,5
mg/kg/zi timp de 7 -10 zile) + intensificarea tratamentului de fond.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 175

Detresa respiratorie acut la


adult.
Corpii strini la nivelul
cilor aeriene superioare
Franois-Xavier Blanc

I. Diagnosticul detresei respiratorii acute la adult


Clasificarea detreselor respiratorii acute in funcie de radiografia toracic i de
gazometria arterial
Absena opacitii radiologice
pulmonare -f gazometrie normal
Dispnee laringian
Absena opacitii radiologice
pulmonare + hipercapnie
Acutizarea insuficienelor respiratorii cronice obstructive
(paragraful 227) sau restrictive (paragraful 254)
Absena opacitii radiologice
pulmonare + hipoxemie
Embolie pulmonar (paragraful 135)
Astm acut grav (paragraful 226)
Pneumotoracele bilateral sau compresiv (paragraful 276)
Prezena opacitilor radiologice
pulmonare + hipoxemie
Edem pulmonar acut (paragraful 250)
Pneumopatii hipoxemiante (paragraful 86)
SDRA

II. Sindromul de detres respiratorie acut (SDRA)


SDRA = insuficien respiratorie acut care necesit ventilaie asistat, cu imagini alveolare
bilaterale i
raport PaO /F i0 2 < 200 + presiune arterial pulmonar de ocluzie (PAPO= Pcap, msurat prin
cateterism
Swan-Ganz) < 18 mmHg.
Este vorba aici de un edem pulmonar l e zional i nu cardiogenic, pentru c nu exist cretere
a jtresiunii
hidrostatice microvasculare, spre deosebire de ceea ce se intampl in insuficiena cardiac stang.
In SDRA,
exist o cretere a permeabilitii alveolocapilare sub influena agresiunilor diverse.
Prognostic: foarte sever (mortalitate = aproximativ 50% din cazuri).

1) Etiologie

Cauze = foarte variate (a se vedea tabelul): orice agresiune susceptibil s activeze cascadele de
mediatori
responsabili de leziunile endoteliale poate determina un SDRA.
176 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.11.193

Tabel. Exemple de cauze i de factori de risc de SDRA


Infecie - respiratorie - pneumopatie bacteriana

- pneumopatie viral (grip malign, varicel pulmonar...)


- extrarespiratorie - septicemie
- oc septic sau sepsis sindrom satelit al unei infecii localizate (de
exemplu digestiv: peritonita)
Agresiune
pulmonar
toxic^

- respiratorie -inecare
-fumuri toxice
- inhalarea de lichid gastric (sindromul Mendelson)
- oxigenoterapie prelungit cu Fi02 crescut
- pneumopatie medicamentoas imunoalergic
- iradierea pulmonar
'
- general - toate strile de oc non cardiogenic (septic, hemoragie, anafilactic)
- pancreatita acut necrotic
- acidocetoza diabetic
- embolia amniotic
- hemopatii, vascularite, colagenoze
- intoxicaii medicamentoase voluntare sau accidentale (heroin,
barbiturice, paraquat...)
- diverse proceduri medicale (circulaie extracorporal, transfuzii
masive, bleomicin)
Traumatisme - toracic
(printre care contuzia
pulmonar)
-extratoracic - politraumatism , ' < t
-traumatism cranian (edem pulmonar neurogenic, de mecanism
puin evident)
- arsuri intinse -=
- fracturi ale oaselor lungi (embolie grsoas+++)
- zdrobire de membre

Principii de diagnostic etiologic:


- importana+++ contextului;
- indicaie larg a fibroscopiei bronice pentru lavaj bronhoalveolar (LBA) i recoltare distal
protejat;
- necesit un bilan infecios extrarespirator complet;
- se va evoca intotdeauna o toxicitate medicamentoas;
- se vor elimina cauzele abdominale (pancreatite, peritonite) cel puin prin ecografie abdominal i
radiografie
pe gol (realizabile la patul pacientului);
- CT toracic nu prezint interes pentru diagnosticul pozitiv i etiologic, chiar dac acest examen
rmane
foarte caracteristic. El cuantific mai bine importana leziunilor i poate detecta eventuale
complicaii
(pneumotorace, pneumomediastin, abces ...).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 177

1.11.193

in plan gazometric, perturbarea principal a SDRA este hipoxemia, secundar unui dezechilibru
ventilaie/
perfuzie, cu prezena de teritorii slab perfuzate neventilate (edem, alterri ale surfactantului...).
Tulburrile
de difuzare nu intervin decat in faza de fibroz, in care regenerri parenchimatoase antreneaz
formarea
de caviti aerice ventilate, dar slab perfuzate (efect spaiu mort: hipercapnie). Anomaliile
rapoartelor ventilatie/
perfuzie induc o hipertensiune arterial pulmonar, care particip la faza precoce a
vasoconstriciei
hipoxice.
in plan mecanic, capacitatea rezidual funcional este diminuat i volumul de inchidere al unor
alveole este
crescut i uneori chiar superior capacitii reziduale funcionale. Proprietile elastice ale
plmanului sunt
afectate.

2) Diagnostic diferenial

- pneumopatie grav cu Pneumocistis carinii: context de seropozitivitate HIV cunoscut, teren cu


risc++, sau
corticoterapie oral pe termen lung. Diagnostic prin LBA sau expectoraie indus, identificand
prezena
Pneumocistis carinii. Tratament specific = cotrimoxazol (BactrimR) + corticoterapie (corticoizii
fiind ineficieni
in SDRA in faza precoce, de unde importana realizrii diagnosticului diferenial cu
pneumocistoza,
pentru care corticoizii sunt indicai inc din faza iniial in prezena semnelor de gravitate).
- hemoragie alveolar: anemie, LBA cu sput rozacee i prezena de siderofage (scorul Golde
pozitiv), care
impune un bilan specific (boli de sistem) i frecvent o corticoterapie.

III. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea


managementului
acestora
1) Pacientul se va spitaliza intotdeauna in reanimare+++. Condiionare obinuit, incluzand
prevenia ulcerului
de stres i a complicaiilor de decubit.
2) Necesitatea ventilaiei mecanice sub sedative, dup intubare traheal, pentru a incerca s se
corecteze
hipoxemiei: aplicarea unei presiuni expiratorii pozitive pentru a crete CRF peste volumul de
inchidere alveolar
i a reduce astfel shuntul (dar exist risc de barotraumatism i de reducere a debitului cardiac).
Uneori,
strategie de ventilaie p e rmisiv , cu scopul de a evita presiunile alveolare prea importante i
care conduc la
o hipercapnie moderat (diferit de hipercapniile incontrolabile, prognostic foarte pesimist in
timpul fazei
de fibroz a SDRA).

3) Uneori, ventilaie in decubitul ventral pentru a incerca redistribuirea perfuziei spre zonele cele
mai bine
ventilate (zone declive = cele mai slab ventilate): efect tranzitoriu, leziunile redevenind declive
cateva ore mai
tarziu.
4) Administrarea de monoxid de azot (NO), vasodilatator arterial pulmonar selectiv, pentru a
vasodilata
zonele ventilate i a incerca reducerea HTAP i shuntului intrapulmonar.
5) Uneori, almitrin (VectarionR) pentru vasoconstricia zonelor neventilate.
6) Antibioterapie: frecvent necesar, fie datorit cauzei, fie datorit unei frecvente suprainfecii.
7) Limitarea inflaiei hidrosodate sub supraveghere strict a diurezei, uneori cu necesitatea
hemodiafiltrrii
continue.
8) Evitarea unor interaciuni medicamentoase care ar putea s duneze hematozei: beta-blocani,
derivai
nitrai, vasodilatatori (nicardipin, nitroprusiat...), pot reduce vasoconstricia hipoxic i pot
majora o hipoxemie.
178 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.11.193

9) Utilizarea de diuretice (furosemid = LasilixR); la pacientul cu insuficien respiratorie cronic,


poate agrava
o stare ventilatorie precar prin alcaloza hipokaliemic, hipocloremic i excesul de compensaie
in bicarbonai,
putand crete astfel hipercapnia.

IV. Diagnosticul corpilor strini in cile aeriene


superioare
1) Generaliti

Survin in 80-90% din cazuri la copii mai mici de 10 ani. Responsabil de 7% dintre decesele
accidentale la
copiii sub 4 ani.
La copii: bomboane, alune, buci de jucrii. La adult: resturi alimentare (buci de carne),
proteze dentare...
Factori de risc pentru inhalarea de corp strin la adult:
- varsta inaintat;
- dentiia deficitar;
- instituionalizarea;
- administrarea de medicamente sedative;
- alcoolism;
- tulburri de deglutiie;
- tulburri de vigilen;
- boli neurologice (Parkinson, tumori cerebrale, epilepsie, AVC...).

2) Examen clinic

Manifestrile iniiale ale inhalrii unui corp strin in arborele bronic depind+++ de dimensiunea
i forma
obiectului, care condiioneaz localizarea sa in arborele bronic.

Obiectele cele mai voluminoase se localizeaz in trahee i pot antrena, in caz de obstrucie total
sau subtotal,
o detres respiratorie cu apariie brutal, cu afonie, cianoz, pierderea cunotinei i deces atunci
cand
corpul strin nu este repede inlturat. in caz de obstrucie traheal parial, stridor inspirator i
expirator.
Obiectele mai puin voluminoase afecteaz bronhiile (in general, bronhia su dreapt sau
trunchiul bazalelor
drepte). Impactul intrabronic poate provoca o iritaie care se traduce printr-o tuse chintoas,
uneori
asociat cu dispnee, dureri toracice, wheezing, greuri, febr. in caz de obstrucie parial a unei
bronhii sue,
wheezing-ul poate fi perceput doar in partea obstruat. Impactul lobar sau segmentar se traduce
printr-o diminuare
asimetric a murmurului vezicular.
Uneori, tabloul clinic poate fi iniial srac i poate trece neobservat, corpul strin fiind atunci
descoperit in
faza existenei complicaiilor sau a sechelelor (dilatarea localizat a broniilor, al crui diagnostic
etiologic
diferenial este primo-infecia tuberculoas).

3) Radiografia toracic

Corpul strin nu este vizualizat decat dac este radioopac. in caz contrar, se poate observa o
hiperinflaie a
unui lob sau a unui plman, dar radiografia toracic este adeseori normal. Dac sunt luate cliee
in expiraie
profund, se poate obiectiva un trapping aeric al prii afectate, cu deviaie controlateral a
mediastinului.
CT toracic poate vizualiza corpul strin in cazurile dificile.

4) Complicaii si sechele

Pneumopatii, abcesul pulmonar, perforaia bronic, hemoptizie, emfizem obstructiv, stenoz


bronic, dilatare
localizat a broniilor.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 179

1.11.193
5) Principii generale de tratament

Obstrucia complet a cilor aeriene = urgen vital+++:


- extracia manual a unui corp strin vizibil in gat;
- manevra Heimlich;
- bronhoscopie rigid: spontan in caz de asfixie, corp radioopac sau diminuare unilateral a
murmurului
vezicular; precedat de o endoscopie supl pentru a localiza exact corpul strin in toate celelalte
cazuri;
- rar, extracie chirurgical, numai dac corpul strin este inclavat permanent in peretele bronic
i nu poate
fi extras prin bronhoscopie rigid sau atunci cand este prea distal pentru a fi accesibil
endoscopului.

NB: Bronhoscopie rigid = intotdeauna sub anestezia general. Bronchoscopie supl = anestezie
local. Fr
endoscop suplu la copilul mic.
180 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

Hemoptizia
3.317

Francois-Xavier Blanc

I. Generaliti
Hemoptizia = eliminarea de sange rou aerat pe gur, provenind din cile aeriene sub-glotice,

in timpul
unui efort de tuse. Este vorba de un simptom (peste 100 de cauze repertoriate). Orice hemoptizie,
chiar minim,
justific o supraveghere spitaliceasc de cel puin 12-24 ore. Se va avea in vedere eliminarea unei
sangerri
de origine stomatologic, ORL sau digestiv (hematoas). De reinut: o hemoptizie masiv este
frecvent
precedat de episoade de hemoptizie s a ntinel cu abunden redus.

II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i


justificarea
examinrilor complementare pertinente in faza unei
hemoptizii
Necesitatea+++ de a cuantifica hemoptizia:
-

hemoptizie
hemoptizie
hemoptizie
hemoptizie

fudroaiant: deces in cateva minute, intubaie in extrem urgen;


masiv: > 300-500 ml/24 ore sau > 200 ml odat;
in cantitate medie: 50-200 ml / 24 h; ;in cantitate mic: simpl sput sanguinolenta 50 ml/24 ore.

Semnele de anemie acut sunt rare i indic o gravitate extrem: hemoptizia ucide prin
asfixie (inundare
alveolar) i nu prin spolierea sanguin.
Se va avea in vedere rsunetul hemodinamic: hipotensiune arterial, tahicardie, oligoanurie, chiar
veritabil
stare de oc...
Examinri de prim intenie, sistematice:
- hemoleucogram, grup saguin, Rh i cutarea de aglutinine neregulate, hemostaz complet,
gazometrie;
radiografie toracic;
- fibroscopie bronic: permite mai ales localizarea originii sangerrii i dezobstruarea cilor
aeriene ( t oaleta
bronic ) . Uneori ajut la stabilirea spontan a diagnosticului cauzei. Atenie: fr biopsie
intempestiv
in cursul primei fibroscopii -> intotdeauna va fi timp pentru refacerea examenului l a rece ;
- CT toracic (cu excepia cazului de hemoptizie masiv): ajut adeseori la diagnosticul patologiei
cauzale:
1) cancer bronhopulmonar: frecvent, hemoptizie in cantitate redus,
2) tuberculoz pulmonar comun in forma ulcero-cazeoas bacilifer,

3) dilatarea bronhiilor/bronsiectaziile: hemoptizie potenial grav,


4) cauze cardio-vasculare: stenoz mitral, edem pulmonar acut cardiogenic, embolie pulmonar,
anevrismul
aortei toracice, fisur intr-o bronhie, anevrism artero-venos al bolii Rendu-Osier, HTAP,
5) cauze infecioase: bronit acut, pneumopatie (mai ales Stafilococ, Klebsiela i Aspergillus),
abces pulmonar,
6) hemoragie alveolar: sindrom Goodpasture, poliangeit microscopic, hemosideroz
pulmonar, lupus,
Wegener, PAN, Churg-Strauss, cauze medicamentoase sau toxice,
7) altele: traum toracic, ingerare de corp strin, tulburri de hemostaz (dar o hemoptizie care
complic
un tratament anticoagulant impune acelai demers diagnostic ca orice alt hemoptizie), iatrogene
(dup puncie/
drenaj), tumor benign a bronhiilor (carcinoid), sechestraie pulmonar (fragment de parenchim
anormal
vascularizat de ctre o arter sistemic de origine sub-diafragmatic), necroz aseptic a maselor
silicotice
pseudotumorale, endometrioz bronic (hemoptizie catamenial).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

181

3.317
Cazuri particulare:
La un fost pacient tuberculos: 5 cauze clasice de hemoptizie:
- recidiva BK,
- dilatare postcicatricial a bronhiilor
- aspergilom (gref in cavitatea deterjat),
- cancer bronhopulmonar pe cicatrice,
- bronholitiaz.
La un subiect traheotomizat: eroziune a trunchiului arterial brahiocefalic prin canul.

La un subiect silicotic: . 1
- BK/micobacterioz atipic,
- gref aspergilar,
- dilatare a bronhiilor,
- necroz aseptic a maselor pseudotumorale.
Principii de management:
a) Hemoptizia de mare abundent:
- prevenirea asfixiei: aspiraie faringian; poziia Trendelenburg (cu capul in jos) sau semi-aezat
-> nu se
va aeza pacientul in poziie lateral de siguran pan nu se tie din ce parte sangereaz;
oxigenoterapie
nazal in flux puternic,
- perfuzarea de soluii macromoleculare - transfuzie sanguin,
- intreruperea sangerrii: terlipresina = GlipressineR (2 mg i.v. direct, apoi 1 mg/4-6 ore).
Atenie la insuficiena
coronarian i la puseul hipertensiv,

- arteriografie bronic selectiv }embolizare (contraindicaie pentru embolizare: artera


medular ramur

care ia natere dintr-un trunchi comun intercostobronic sau dintr-o arter intercostal, artera
esofagian
inferioar care ia natere dintr-o arter bronic),
- eventual, chirurgia hemostazei.
b) Hemoptizia medie:
- spitalizare sistematic,
- oxigenoterapie in funcie de rezultatele gazometriei,
- fibroscopia bronic poate fi amanat pentru a doua zi,
- se va t ra ta cauza+++.

182 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

2.276

Pneumotoracele
Francois-Xavier Blanc

I. Diagnosticul pneumotoracelui
Pneumotorace = prezena patologic de aer in cavitatea pleural (cavitate virtual in starea
normal). Diagnosticul
este de obicei uor, bazat pe analiza minuioas a radiografiei toracice. In cele mai multe cazuri
este
vorba de o urgen terapeutic.
Semne funcionale:
- durere brutal, lancinant, laterotoracic, ca o lovitur de cuit, care apare in repaus;
- dispnee de intensitate variabil;
- chinte dureroase de tuse, uneori absente.
Examenul clinic:
- sindrom de epanament gazos al pleurei: timpanism la percuie, diminuarea transmisiei
vibraiilor vocale
la palpare i diminuarea murmurului vezicular la auscultaie;
- aceste semne pot lipsi in caz de pneumotorace puin important;
- dac apare matitate bazal franc: suspiciune de hemopneumotorace;
- uneori; examenul clinic poate fi normal. >
Orice durere toracic de apariie brutal la un subiect tanr trebuie s evoce diagnosticul de
pneumotorace i
s conduc la efectuarea unei radiografii toracice de urgen.

Diagnosticul de certitudine a! unui pneumotorace = radiografia toracic:


- din fa, la subiect in picioare, in inciden posteroanterioar;
- intr-o prim etap numai in inspiraie (fr expiraie forat inainte de a fi vzut filmul in
inspiraie+++).
Colabarea parial sau complet a unui plman apare ca o hiperclaritate omogen i
avascular intre peretele toracic
i parenchimul pulmonar, delimitat de o linie pleural, predominand frecvent la varf.
Pneumotoracele este complet
dac apare colabarea total a plmanului i parial dac apare colabarea parial a plmanului.

II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea


managementului acestora
1) Trebuie fcut clar distincia intre cazurile de pneumotorace spontan (primitiv in absena
patologiei

respiratorii subiacente, sau secundar, care complic astfel o boal respiratorie subiacent), de
cazurile de pneumotorace
traumatic.
Pneumotorace spontan primitiv:
- aduli tineri, longilini, cu net predominan masculin;
- fumatul = factor favorizant;
- ruptura unei caviti aerice situate in contact cu pleura apical: bula (a crei limit intern este
situat in
interiorul parenchimului) sau blebsuri (o cavitate superficial mic situat in intregime in
interiorul pleurei
viscerale);
- frecvena recidivelor: 25% dintre pacieni recidiveaz in urmtorii doi ani; 50% in urmtorii ase
ani.
Pneumotorace spontan secundar, care complic o boal respiratorie subiacent: BPOC (60% din
cazuri), HIV
(mai ales in timpul pneumocistozelor), mucoviscidoz, astm, pneumopatii cronice infiltrante
difuze, tuberculoz,
pneumopatii cu stafilococ sau cu klebsiela, infarct pulmonar, cancer, nodul reumatoid,
pneumotorace
catamenial (endometrioz subpleural)...
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 183

Pneumotorace traumatic: . i u
- care complic un traumatism toracic cu sau fr plag transfixiant;
- dac este consecutiv unei fracturi costale, poate fi asociat un hemotorax;
- se adaug aici cazurile de pneumotorax iatrogen, dup manopere invazive (postpuncie pleural,
biopsie
transbronic, puncie transparietal, implant de cateter subclavicular, anestezie prin bloc
intercostal,
acupunctur...) sau dup ventilaie mecanic.
2) Cutarea semnelor de gravitate
Semne clinice de intoleran a unui pneumotorace:
- insuficien respiratorie acut: dispnee major, polipnee, cianoz, desaturare (puls oximetrie);
- compresiune: turgescen jugular, puls paradoxal, distensie toracic, emfizem subcutanat;
- deglobulinizare (hemopneumotorace): paloare, sete, tahicardie, hipotensiune arterial, puls
filant.
Semne radiologice de gravitate:
Trebuie cutate intotdeauna cinci semne radiologice de gravitate:
- pneumotorace compresiv: mediastin deplasat in partea contralateral, cupol diafragmatic
aplatizat i rectilinie;
- brid pleural: lipirea in diferite puncte a pleurei, responsabil de aspectul biconcav al liniei
pleurale (risc de ruptur
de brid i deci de sangerare);
- nivel hidroaeric: semn de existen a unui hemopneumotorace prin ruptura de brid;
- pneumotorace bilateral;
- anomalie a parenchimului pulmonar subiacent (BK, emfizem, fibroz, pneumopatie...)

Semne gazometrice de gravitate: hipoxie major in aer ambiant.


Management: atitudinea terapeutic depinde de importana dezlipirii i de tolerana clinic:

- in toate cazurile: spitalizare, repaus la pat, analgezice (la nevoie morfinice) i oxigenoterapie
nazal (accelereaz
resorbia pneumotoracelui);
- colabare parial sub 1 cm: simplu repaus la pat;
- colabare parial cuprins intre 1-3 cm: exsuflare cu acul, sub anestezie local (aceeai tehnic
folosit la o
puncie pleural destinat evacurii unei pleurezii), cu un ac de injecie intramuscular, in al
doilea spaiu
intercostal, pe linia medioclavicular, pe marginea superioar a celei de-a treia coaste;
- cu colabare complet (sau, in unele cazuri, atunci cand dezlipirea parial depete 2 cm):
iniial, exsuflare
cu ac sau implantarea unui drenaj toracic de mic calibru sub anestezie local, indreptat in sus i
conectat
la o surs de aspiraie (-20 cm H02) printr-un sistem de drenaj pleUral. Aspiraia este meninut
pan la
oprirea pierderilor aerice care traduce inchiderea breei alveolare. incepand cu acest moment,
drenul este
plasat in sifonaj 24 ore, apoi retras dac plmanul rmane la perete pe radiografia toracic de
control. A se
avea in vedere i drenajul = radiografie toracic zilnic la pat + monitorizare.
Monitorizare: puls, TA, FR, T, starea drenului (se va verifica mai ales permeabilitatea acestuia
pleurocateterele
se obstrueaz i se cudeaz uor), fluxul de bule de aer volumul de lichid colectat, nivelul de
depresiune
meninut, starea local (pansament): la inceput, cel puin de 2 ori/zi.
Se va avea in vedere i tratamentul cauzei (dac exist una) i corectarea factorilor favorizani sau
agravani
(tutun). Dac pneumotoracele este bilateral, se va incepe drenajul cu partea mai puin colabat pentru a
obine o mai
bun toleran. - }
Apoi, trebuie realizat sistematic o simfiz pleural (= pleurodez).
Complicaii posibile:
- complicaii hemoragice/mecanice iatrogene in caz de implantare a unui tub de dren;
- risc de infecii (pleurezie purulent);
- atelectazie/dopuri mucoase in plmanul colabat, jenand reexpansionarea -> fibroaspiraie.
184 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.276
- edem pulmonar a vacuo (lezional -> rar, dar grav+++);
- persistena breei pleurale: fistul deschis mai mult de 8-10 zile;
- complicaii de decubit;
- decompensarea eventualelor tare asociate.

III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea


managementului
pacientului
in toate cazurile:

- eforturile violente sunt nepermise timp de o lun, la fel ca i cltoriile cu avionul;


- evitarea tuturor eforturilor cu glota inchis (de exemplu suflatul in trompet);
- contraindicaie pe termen lung pentru scufundrile submarine
Atitudinea terapeutic propus in caz de recidiv:
Al doilea episod:
- omolateral: management la fel ca pentru primul episod; X
- controlateral: indicaie de simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu ocazia unei toracoscopii
medicale
sau chirurgicale, cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleural, rezecia chirurgical a
zonelor buloase
distrofice).
Al treilea episod:
- homolateral: simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu ocazia unei toracoscopii medicale sau
chirurgicale,
cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleural, rezecia chirurgical a zonelor buloase
distrofice).
La un subiect tanr, poate fi util s se propun realizarea unei serologii HIV, a dozrii de alfa-lantitripsin
cu determinarea fenotipului Pi, i realizarea unui CT toracic pentru a vizualiza blebsuri i/sau
bule, inainte
de a se institui un tratament specific, dac nu a fost adoptat o rezolvare definitiv de tip simfiz
pleural cu
ocazia managementului iniial.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

185

3.312

Revrsatul pleural
Francois-Xavier Blanc

I. Generaliti
Spaiul pleural conine in mod normal intre 7 i 14 ml de lichid, rezultat al unui flux net. O
cretere a acestui
volum apare atunci cand fluxul de intrare depete fluxul de ieire. Formarea de lichid poate fi
mrit datorit
creterii gradientului de presiune hidrostatic (transsudat) sau datorit creterii permeabilitii
vaselor
pleurale (exsudat). Pot interveni i alte mecanisme, cum ar fi scurgerea de lichid peritoneal prin
diafragm, sau
in cursul anomaliilor drenajului limfatic.
Mari principii:
Orice revrsat lichidian pleural a crui natur este necunoscut trebuie puncionat.
Orice revrsat lichidian pleural care survine in context febril trebuie puncionat de urgen.

II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i


justificarea
examinrilor complementare pertinente in prezena
unui revrsat pleura!
Io) Trebuie fcuta distincia intre mai multe tipuri de situaii:

- hemotorace, in general traumatic, necesitand cel puin plasarea unui tub de drenaj toracic,

dup ce ne-am
asigurat de posibilitatea unui procedeu chirurgical rapid (chirurgie in urgen in caz de ruptur
vascular)
}transfuzie de mas globular;
- pleurezie purulent, al crei diagnostic este stabilit pornind chiar de la aspectul lichidului

colectat in timpul
punciei pleurale (puroi franc, tip exsudat, cu glucoza sczut i pH < 7,20), care impune:
drenaj pleural in urgen, cu puncie-lavaj cotidian cu ser fiziologic }fibrinolitice intrapleurale,
antibioterapie i.v. in doz puternic, bactericid, eficient asupra anaerobilor (de exemplu,
amoxicilin
+ acid clavulanic, 4-6 g i.v./24 ore). Durata total a tratamentului: patru - ase sptmani,
identificarea circumstanelor favorizante: focar infecios parenchimatos, cancer suprainfectat,
fistul
esofagian, teren debil...;
- pleurezie nepurulent (transsudat, exsudat).

2) Semne funcionale:

Durere bazitoracic, accentuat prin inspiraie profund.


Tuse uscat in cursul schimbrilor de poziie, uneori dureroas.
Dispnee variabil, depinzand de volumul revrsatului i de starea plmanului subiacent.
Se va ine seama de existena semnelor generale, care pot orienta spre o anumit etiologie (febr,
alterarea
strii generale...)

3) Examenul clinic:

Sindrom de revrsat lichidian pleural:


- auscultaie: abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic (+ a se avea in vedere cutarea unei
devieri a
zgomotelor inimii traducand deplasarea mediastinului, care impune eliminarea de urgen a
lichidului);
- palpare: absena transmiterii vibraiilor vocale;
- percuie: matitate decliv (cu excepia cazului in care revrsatul este localizat sau inchistat). In
cazul unui
revrsat purulent, percuia este adeseori dureroas.
Semne de intolera: polipnee, cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial, laterodeviaie a
zgomotelor inimii.
186 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

3.312
4) Radiografia toracic:

Dac este posibil in poziie in picioare, cu incidena fa i profil.


Opacitate dens i omogen, cu limita superioar concav in sus, i cu varf axilar (linia
Damoiseau), care se
prelungete frecvent printr-o linie bordant axilar.
In caz de revrsat foarte abundent, aspect de p l man alb omogen, cu deplasarea
mediastinului controlateral.
NB: dac un singur plman este in intregime alb = 3 mari cauze posibile:
- pleurezie de mare abunden: deplasarea mediastinului de partea opus opacitii;

- atelectazie complet a unui plman prin obstrucia unei bronhii su: retracia mediastinului de
partea
opacitii;
- antecedent de pneumonectomie (in acest caz, context evocator, i prezena unei cicatrici de
toracotomie...).

5) Examenul cheie: puncia pleurala exploratorie cu scop diagnostic

Dac revrsatul este puin abundent sau inchistat, este necesar o reperare prin ecografie
inaintea punciei
pleurale.
Se va ine seama intotdeauna de aspectul macroscopic al lichidului i se vor recolta cel puin 3
tuburi pentru
examen biochimic (distincia exsudat/transsudat), bacteriologic i citologic.

Un lichid pleural este un exsudat dac este indeplinit cel puin una din urmtoarele
condiii:
- raport proteine in lichid/proteine in sange > 0,5;
- raport LDH in lichid/LDH in sange > 0,6;
- LDH in lichid > dou treimi din limita superioar normal a LDH din sange.
Invers, un lichid pleural este un transsudat dac niciuna din aceste trei condiii nu
este indeplinit.
Deci, necesitatea++++ de a avea valori concomitente ale proteinelor i ale LDH in sange (dup
cum este de
asemenea necesar s se compare glicorahia cu glicemia pacientului!).
NB: Se va avea in vedere radiografia toracic de control dup puncie.

6) Etapele conduitei de urmat depind de rezultatele punciei pleurale+++


a) Transsudat

Insuficien cardiac.
Ciroz.
Sindrom nefrotic (proteinurie++).
Dializ peritoneal. 1' ' "
Mixedem. 1 > 1
Atelectazie.
UrinotOrace.
Obstrucia venei cave superioare. >
Embolie pulmonar (care poate da i exsudate).
in toate cazurile, tratamentul cauzei++++.
b) Exsudat

Schematic, fie diagnosticul etiologic al unei pleurezii exsudative este rezultatul punciei pleurale
cu scop diagnostic,
fie sunt necesare alte examinri complementare: in acest caz se incepe in general cu efectuarea,
dup
verificarea hemostazei+++, a unei biopsii pleurale cu ac (ac Abrams sau Castelain), foarte

util mai ales in


caz de suspiciune de pleurezie tuberculoas, ceva mai puin in caz de pleurezie neoplazic
(recoltri realizate
orbete i nu sub controlul vederii: nu tim ce recoltm prin biopsie!). in caz de negativitate, se
poate realiza
o toracoscopie (= pleuroscopie) cu scop diagnostic.

NB: Se va avea in vedere radiografia toracic de control dup biopsie.


Toracoscopia medical sau chirurgical: realizat cel mai frecvent sub anestezie general, dup
verificarea
hemostazei+++. Dup crearea unui pneumotorax, se introduce un toracoscop in cavitatea pleural
pentru a o
explora in ansamblul ei i a efectua recoltri dirijate sub controlul vederii (eficacitate net
superioar biopsiei
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 187

3.312
pleurale realizate orbete). in caz de pleurezie neoplazic, manevra se poate termina realizand o
simfiz pleural
(= pleurodez) prin talcaj. Pe parcurs, apare nevoia de a plasa un tub de drenaj toracic pentru
evacuarea
aerului deoarece s-a creat iniial un pneumotorace pentru a introduce toracoscopul. Toracoscopia
este intotdeauna
precedat de un CT toracic, cel mai adesea de o fibroscopie bronic i de probe funcionale
respiratorii.
Patologii tumorale: \
- cancer bronhopulmonar (afectare pleural = stadiul IV);
- metastaze ale unui alt cancer: san, prostat, ovar, tiroid, limfoame, hemopatii maligne...;
- mezoteliom malign = cancer primitiv al pleurei: expunere la azbest, revrsat de obicei dureros, la
radiografie
toracic pleur tipic mamelonat i festonat, lichid bogat in acid hialuronic...
Patologii infecioase:

- pleurezii bacteriene, cel mai frecvent reacionale sau parapneumoriice (cu lichid steril,
glicopleurie normal
i pH > 7,20), al cror tratament const intr-o simpl evacuare cu acul, asociat tratamentului
pneumopatiei.
Uneori, pleurezii purulente, care necesit drenaj }lavaj }fibrinolitice i in plus antibioterapie;
- pleurezii tuberculoase: limfocitare, cu procent ridicat de adenozin-desaminaz. Biopsia pleural
confirm
diagnosticul, prin evidenierea de foliculi tuberculoizi, gigantocelulari, cu necroz cazeoas. PCR
din lichidul
pleural nu are mare relevan. Pentru tratament, anti-BK + evacuarea lichidului (corticoizii nu
prezint
interes):
- pleurezii ale infeciilor virale;
- pleurezii ale infeciilor fungice;
- pleurezii ale infeciilor parazitare;
- abcese intra-abdominale;
- hepatit.
Boli sistemice:
poliartrit reumatoid (cu glicopleurie sczut, cu prezena ragocitelor);
lupus;
boala Wegener;
sindrom Churg-Strauss;

sindrom Sjogren;
febra mediteranean;
sarcoidoz (in mod excepional).
Patologii gastrointestinale:
pancreatit (creterea amilazei in lichidul pleural);
ruptur esofagian (creterea amilazei in lichidul pleural);
chirurgie abdominal;
scleroz de varice;
toxicitate medicamentoas (amiodaron, bromocriptin, dantrolen, izoniazid, metotrexat
metisergid, nitrofurantoin...).
Altele:
embolie pulmonar;
azbestoz;
pleurezie post-radioterapie;
chilotorax (aspect lptos, creterea trigliceridelor in lichidul pleural; secundar unei leziuni a
canalului toracic
sau unei limfangioleiomiomatoze).
Observaii
Dincolo de tratamentul cauzei, se va avea intotdeauna in vedere efectuarea mai multor edine de
kinetoterapie
pleural dup evacuarea unei pleurezii exsudative (scop = limitarea sechelelor pleurale).
Dac diagnosticul final este un mezoteliom pleural i dac s-a plasat un tub de drenaj toracic (de
exemplu in
decursul unei toracoscopii cu scop diagnostic), se va avea in vedere realizarea unei radioterapii a
orificiului
de drenaj.
188 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.8.120

Pneumopatia interstiial
difuz
Francois-Xavier Blanc

I. Diagnosticul pneumopatiei interstiiale difuze


1) Examen clinic:
- semne clinice evocatoare: dispnee de efort, tuse seac, uneori cu semne generale;
- inspecia poate identifica un hipocratism digital, mai ales in caz de fibroz pulmonar primitiv;
- auscultada pulmonar poate evidenia raluri crepitante v e lero ;
- se vor cuta semne extrarespiratorii asociate: cutanate, neurologice, articulare...;
- se va determina dac evoluia este acut, subacut sau cronic. La cea mai mic suspiciune, se
vor elimina
principalele cauze de pneumopatii difuze cu evoluie acut: pneumopatie in relaie cu infecia
HIV, pneumopatii
oportuniste diverse, infecii acute comunitare (Micoplasma pneumoniae, chlamidiae, Coxiella
Burnetti,
grip, VRS, rujeol...), pneumopatie toxic, SDRA, edem pulmonar cardiogenic...;

- se va cuta intotdeauna o expunere profesional (azbestoz, silicoz, boala cresctorilor de


psri, plmani
de fermier...), administrare de medicamente (amiodaron, nitrofurantoin, penicilin,
betablocante, sruri
de aur, bleomicin...), i noiunea de antecedente de neoplazie, cardiopatie sau seropozitivitate
HIV.
In caz de teren imunodeprimat: pneumocistoz, tuberculoz, micobacterioz atipic, pneumopatie
cu CMV,
herpes, toxoplasmoz, pneumopatie interstiial limfoid (LIP), sarcom Kaposi.
2) Radiografie toracic: opaciti interstiiale nesistematizate, neconfluente, reticulo-nodulare
sau miliare
(intotdeauna cu limite nete), fr bronhogram aerian+++. La debut, aspect de sticl mat sau
de opaciti
lineare sau de micronoduli. Mai tarziu, prezena de infiltrate, de traversri fibroase mai mult sau
mai puin
confluente, de retracii parenchimatoase (cu aspect de fagure de miere) i aspect global de
p l mani mici .
3) CT toracic in seciuni fine (milimetrice) de inalt rezoluie: precizeaz sindromul interstiial,
tipul de
afectare (micronodular, reticular, chistic), caut semne de distorsiune evocatoare de fibroz,
caut leziunile
asociate i permite evocarea unor diagnostice in funcie de aspect (a se vedea tabelul):
- fibroz pulmonar primitiv: opaciti lineare care deseneaz o reea cu ochiuri mici,
predominant la baze
uneori cu aspect de fagure de miere;
- histiocitoz X: imagini chistice care predomin in lobii superiori;
- limfangit carcinomatoas: imagini reticulonodulare, triangulare, uneori asociate unor
adenopatii mediastinale
tumorale;
- sarcoidoz: distribuie peribronic predominant, asociat afectare interstiial i adenopatii
hilare bilaterale
i simetrice. v >
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 189

Tabel. Caracteristici tomodensitometrice ale unor pneumopatii interstiiale difuze.


Y.'V fr \
7*'*i
?.

:'!

S *'?
s -
= i $if
'Uf
v -fe

V.

m -*

! R a f i i . m- nm* \ #- *
<?' 0

sil

' ' K.
* <i
i',jt .f .
>i

Wmf

i. : v> *-> L ' i ..f

\7-.'
:
y'i/ fi
M

Predominana
leziunilor in
campurile
pulmonare
Regiunea
medie
Regiunea
medie i
superioar
D\fuz.
Respectarea
varfurilor i
fundurilor de
sac
Baze Baze Regiunea
medie i
superioar
Micronoduli +++ +++ - - + ++
Noduli ++ + + + + Imagini
chistice
- - ++ Sticl mat } +++ + + }
Condensare
alveolar
+ + - } - -

Linii septale
de atenuare
---+++++

Fagure de
miere
- - - +++ + , .
Adenopatii
mediastinale
+++ - - - 4-'+

Calcificri
pleurale
- - - - +++

.. I.
-

4) Gazometrie sanguin: normal la debut, doar cu desaturare la efort, apoi efect shunt (hipoxie
+ hipocapnie,
cu suma Pa02 + PaC02 < 120 mmHg). Este vorba de un efect shunt, nu de un shunt adevrat,
pentru c hipoxia
este corectat in acest caz prin administrarea de oxigen pur (P02 atinge 500-600 mmHg sub
Fi02100%).

5) Prob funcional respiratorie (PFR): disfuncie ventilatorie restrictiv, definit printr-o


diminuare
a CPT < 80% fa de cea teoretic. Cel mai frecvent, raportul Tiffeneau (VEMS/CV) este normal.
Exist de
asemenea o diminuare a raportului DLCO/VA (tulburare de difuzare) i o diminuare a
complianei la CRF.
(capacitatea rezidual funcional)
6) Fibroscopia bronic cu lavaj bronhoalveolar (LBA) +++: LBA este singurul examen care
permite explorarea
plmanului profund i care permite orientarea diagnosticului in funcie de celularitatea obinut.
LBA normal: aproximativ 150 000-250 000 elemente nuclee/ml, cu 90% macrofage, 5-10% limfocite
i mai
puin de 2% PNN.
a) in caz de cretere a limfocitelor: alveolit limfocitar:
- sarcoidoz: cretere moderat a limfocitelor (20-40%, cu predominan net a limfocitelor CD4,
responsabile
de o cretere a raportului CD4/CD8);
190 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

- pneumopatie de hipersensibilitate (alveolit alergic extrinsec): cretere semnificativ a


nivelului de limfocite
(50 -80%, cu predominant net a limfocitelor CD8, responsabile de o diminuare a raportului
CD4/
CD8);
- limfom: populaie limfocitar monoclonal pe imunomarcaj;
- altele: Gsaugerot-Sjogren, lupus, pneumopatie medicamentoas...
b) Alveolit cu neutrofile: fibroz pulmonar primitiv, sclerodermie, poliartrit reumatoid.
c) Alveolit cu hipercelularitate major: histiocitoz X, cu expresia antigenului CDla > 5%.
d) Alveolit cu polinucleare eozinofile: fibroz pulmonar primitiv (prezena eozinofilelor in LBA
= factor
de prognostic negativ, cu absena rspunsului la corticoizi, histiocitoz X, pneumopatie
medicamentoas,
pneumopatie interstiial cronic cu eozinofile... /
e) Prezena particulelor minerale in LBA: de exemplu, azbestoz in cazul prezenei corpilor
azbestozici in
cantitate semnificativ.
7) Biopsie pulmonar:
Reorezint ultima etap, atunci cand diagnosticul nu a putut fi stabilit altfel. Biopsiile pulmonare
pot fi obinute
cu ocazia unei fibroscopii (biopsii transbronice, in care acul de biopsie traverseaz peretele
bronic
i recolteaz din parenchimul pulmonar: risc++ de hemoptizie i de pneumotorace) sau prin
toracoscopie
chirurgical sau prin biopsie chirurgical cu torace deschis.

II. Principalele cauze ale pneumopatiilor interstiiale


difuze

Prin definiie, este vorba de o infiltraie difuz a esutului conjunctiv pulmonar de ctre celule
inflamatorii
i/sau fibroz, mai rar de ctre alte elemente (de celule tumorale). Exist de asemenea infiltraie a
interstiiumului,
cu ingroarea pereilor alveolari, dar i a spaiilor alveolare i uneori a cilor aeriene i a vaselor
pulmonare. !apte cauze sunt responsabile de peste 80% din pneumopatiile interstiiale difuze.
I o) Sarcoidoza: 40% din cazuri (a se vedea paragraful 124).
2) Fibroz pulmonar primitiv: + de 15% din cazuri.
- varsta medie de apariie = 50 ani;
- debut insidios, cu tuse seac chintoas, putand rmane izolat timp de cateva luni. Apoi, dispnee
de efort
cu agravare progresiv. Intervalul intre primele simptome i diagnostic este in medie de 2 ani:
- exist rar semne extrarespiratorii;
- hipocratism digital in 40-50% din cazuri;
- raluri crepitante velero tipice la auscultare pulmonar;
- CT toracic: leziunile predomin in prile inferioare i posterioare ale celor dou campuri
pulmonare. Plaje
de sticl mat, linii de atenuare septale i nonseptale, cu imagini in reea, bronhectazii prin
traciune,
distorsiuni scizurale, reducerea volumelor pulmonare (aspect de plmani mici) fr plac pleural
i adenopatie
mediastinal+++;
- examinrile de laborator nu ajut la stabilirea diagnosticului;
- LBA = alveolit cu PNN frecvent cu eozinofile;
- biopsie pulmonar chirurgical: rezervat fibrozelor de prezentare clinic sau radiologic
atipic;
- supravieuire medie la 5 ani: aproximativ 50%, cu evoluie spre insuficien respiratorie,
hipertensiune
arterial pulmonar sever, conducand la deces;
- tratament: oxigenoterapie, iniial la efort, apoi in continuare, frecvent cu nevoia unui debit
puternic (oxigen
lichid, i nu concentrat). Corticoterapie oral } ImurelR.
3) Alveolit alergic extrinsec: datorat inhalrii de prafuri organice. Diagnosticul se bazeaz
pe evidenierea
precipitinelor serice, a unei alveolite limfocitare demonstrate prin LBA i a unui context
compatibil. TraBOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

191

tament = evicia alergic+++. in formele acute i subacute, corticoterapie oral. in caz de leziuni
pulmonare
ireversibile, a se avea in vedere solicitarea unei despgubiri de tip boal profesional.
4) Histiocitoza langerhansian (histiocitoza X): granulomatoz constituit prin proliferarea i
infiltrarea
esuturilor de ctre celule Langerhans.
- afecteaz subiecii intre 20 i 40 ani, care consum cantiti importante de tutun+++:

- circumstanele descoperirii: tuse, dispnee de efort, semne generale (febr, astenie, pierdere in
greutate),
pneumotorace (10% din cazuri), radiografie toracic sistematic;
- CT toracic: iniial, noduli centrai in lumenul bronic, apoi formarea de mici caviti chistice in
parenchimul
pulmonar, predominant in regiunile superioare ale plmanilor. Juxtapunerea sau confluena lor
realizeaz
un aspect de fagure de miere sau plmani de dantel;
- diagnostic prin LBA, cu elemente ce exprim CDla (celule Langerhans);
- confirmare prin biopsie pulmonar, cu necesitatea biopsiilor de mari dimensiuni (inegalitatea
repartizrii
leziunilor anatomice, care sunt de mici dimensiuni i care fac ca biopsiile transbronice s fie
puin eficiente);
- tratament: oprirea fumatului++++. Se va discuta despre administrarea corticoizilor orali.
Transplant pulmonar
pentru formele care evolueaz spre o insuficien respiratorie sever invalidant, in ciuda
diferitelor
tratamente.
5) Colagenoze: mai ales sclerodermie. Cutarea++ semnelor extrarespiratorii. Importana
contextului i a
anamnezei.
6) Pneumoconioze (in special silicoza) la subiecii expui prin natura profesiei (topitorie,
industria sticlei,
mineri, industria ceramic...).
- anomalii radiologice evocatoare: opaciti nodulare bilaterale predominand in jumtatea
superioar a acelor
dou campuri pulmonare, uneori confluente (ajungand la formarea de mase pseudotumorale).
Hiperclariti
predominante la baze, in raport cu emfizemul. Adenopatii hilare bilaterale+++, uneori cu
calcificri
fine in coaj de ou:
- nu exist tratament specific pentru silicoza cronic necomplicat;
- a se reflecta la solicitarea de recunoatere a bolii profesionale.
7) Pneumopatii medicamentoase: anamneza+++. Fr hipocratism digital. Peste 60 de cauze...
- amiodaron;
- nitrofurantoin;
- sruri de aur;
- D-penicilamin;
- bleomicin.
192 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

3.324

Opaciti i mase intratoracice


Franois-Xavier Blanc

in cadrul parenchimului pulmonar, se disting opaciti alveolare, interstiiale i rotunde (unice


sau multiple).

Mase anormale se pot situa de asemenea in mediastin.


Ipotezele diagnostice i examinrile complementare depind de tipul de opacitate.

1) Opaciti alveolare

- de tonalitate hidric;
- cu contururi difuze;
- confluente;
- cu bronhogram aerian (vizualizarea aerului intrabronic contrastant cu opacitatea sau
densitatea datorate
umplerii alveolare adiacente).
Diagnosticul etiologic are la baz datele clinice i depinde de tipul de opaciti alveolare.
Sindrom alveolar localizat: pneumopatie bacterian, tuberculoz, infarct pulmonar, contuzie
pulmonar,
cancer bronhioloalveolar...
Sindrom alveolar difuz: EPA cardiogen, edem lezional, pneumopatie infecioas extensiv (viral,
bacterian,
oportunist), alveolit alergic extrinsec, hemoragie intra-alveolar, sarcoidoz, tuberculoz...
in funcie de contextul evolutiv:
evoluie acut: pneumopatii infecioase, edem pulmonar, hemoragie pulmonar, infarct pulmonar,
embolii
septice, boala Wegener;
evoluie cronic: cancer brohioloalveolar, limfom, pneumonii infecioase cronice, sarcoidoz,
broniolit obliterant
cu pneumonie in organizare (BOOP), pneumonie cronic cu eozinofile, pneumopatie interstiial
descuamativ, pneumonie lipidic, pneumopatie medicamentoas.

2) Atelectazia

O atelectazie este o opacitate dens, omogen, fr bronhogram aerian+++, sistematizat,


triunghiular cu
varf hilar i baz periferic, retractil++++ (atracie a structurilor invecinate). Traduce o
tulburare de ventilaie
prin obstrucia bronic, mecanism de departe cel mai frecvent (corp strin endobronic, cancer++
+,
fistul gangliobronic tuberculoas, compresie de origine extrinsec de ctre o adenopatie...). in
toate cazurile,
este important s se realizeze o fibroscopie bronic i nu o puncie pleural (pentru c nu exist
revrsat
lichidian!!!). Pe lang tratamentul cauzei, este util kinetoterapia respiratorie cu drenaj postural.

3) Opaciti interstiiale . . *

Opaciti nesistematizate, neconfluente, cu limite nete, fr bronhogram aerian+++. Ele pot fi


liniare (liniile
Kerley) sau nodulare (punctiforme dac diametru <1,5 mm, micronodul dac diametrul este
cuprins intre
1,5 si 3 mm, noduli dac diametrul este cuprins intre 6 i 10 mm). Aspectul miliar este definit de
prezena
micronodulilor diseminai in ansamblul celor dou campuri pulmonare.
Utilitatea-f++ CT toracic in seciuni fine milimetrice (= CT inalt rezoluie) pentru precizarea
leziunilor.

Diagnosticul etiologic depinde de rezultatul CT, dar frecvent i de lavajul bronhoalveolar (realizat
in cursul
unei fibroscopii bronice), chiar i de prelevrile histologice.
Diagnostic etiologic
a) Liniile Kerley
Cauze acute: edem pulmonar, pneumopatie infecioas (micoplasm, pneumocistoz, virus...),
hemoragie pulmonar,
alveolit alergic extrinsec.
Cauze subacute sau cronice: sarcoidoz, pneumoconioze, limfangit carcinomatoas, stenoz
mitral, histiocitoz
langheransian...
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 193

b) Miliar pulmonar: tuberculoz, miliar carcinomatoas (metastaze), pneumoconioze (silicoza),


sarcoidoz,
alveolit alergic, histiocitoz langheransian... Dac nodulii sunt calcifiai, poate fi vorba de
sechele de
tuberculoz, de varicel, de sarcoidoz, de silicoz, de histoplasmoz, de stenoz mitral.
c) Opaciti reticulare sau reticulonodulare: fibroz interstiial primitiv, sarcoidoz, limfangit
carcinomatoas,
pneumoconioze (azbestoza), alveolit alergic extrinsec, pneumopatie medicamentoas,
pneumopatie
infecioas (micoplasm, pneumocistoz, virus), histiocitoz langheransian, colagenoz...
d) Imagini in fagure de miere: fibroza interstiial idiopatic+++, histiocitoz langheransian,
pneumoconioze,
sarcoidoz.

4) Opaciti rotunde

Prin definiie, opaciti } rotunjite cu diametrul mai mare de 10 mm.


in prezena unei opaciti rotunde intraparenchimatoase, demersul diagnostic este dominat
de suspiciunea
de cancer:
in absena diagnosticului, la un pacient operabil, este indicat toracotomia pentru exerez
chirurgical. La
pacienii inoperabili, diagnosticul poate fi obinut dup caz prin puncie transparietal ghidat
sub CT sau
biopsii transbronice (in timpul unei fibroscopii bronice).
in demersul diagnostic, se va preciza+++ existena unei intoxicaii tabacice, dar i profesia,
expunerea eventual
la produi toxici, noiunea de vaccinare BCG i mai ales evolutivitatea imaginii fa de clieele
anterioare.
Realizarea unui CT toracic este sistematic, pentru a preciza caracterele opacitii i a cuta
leziunile asociate,
in caz de opacitate unic, se realizeaz o fibroscopie bronic, un bilan de extensie i de
operabilitate (suspiciune
de cancer bronhopulmonar). Se propune i o antibioterapie nespecific (tip amoxicilin + acid
clavulanic)
timp de 10 sau 15 zile: o eventual regresie pledeaz in favoarea unui proces infecios.

Opaciti rotunde intraparenchimatoase unice:


- cancer bronhopulmonar in peste 70% din cazuri (cu precdere epidermoid, mai puin frecvent
adenocarcinom
sau cancer anaplazic cu celule mici);
- metastaz unic;
- limfom;
- plasmocitom;
- tumor benign (carcinoid bronic, hamartocondrom, fibroleiom, lipom...);
- proces infecios: tuberculom, aspergilom, abces pulmonar pe cale de constituire, pneumopatie
cronic de
tip actinomicoz sau nocardioz;
- chist bronhogen;
- chist hidatic (in zona de endemie = Africa de Nord);
- boala Wegener (valoarea c-ANCA);
- noduli reumatoizi;
- anevrism arteriovenos (izolat sau in cadrul unei boli Rendu-Osler);
- sechestraie pulmonar;
- infarct pulmonar cu forme pseudotumorale;
- hematom intrapulmonar.
Opaciti rotunde intraparenchimatoase multiple
in peste 80% din cazuri, este vorba de metastaze. Mai poate fi vorba de abcese pulmonare
multiple, chisturi
hidatice multiple, sarcoidoz, tuberculoz, limfom sau silicoz...

5) Sindromul mediastinal

Importana+++ CT toracic realizat cu i fr substan de contrast pentru a preciza sediul,


dimensiunea i
densitatea masei suspecte, cutand de asemenea i leziunile asociate. Pentru mediastinul
posterior, este util
ecografia transesofagian (care ofer de asemenea posibilitatea de a realiza o puncie
transesofagian).
in funcie de context i de sediul opacitii, se va realiza o fibroscopie bronic, o fibroscopie
esofagian, un
tranzit esogastric sau opacifierea vascular. Dac nu se ajunge la stabilirea unui diagnostic cu
certitudine,
se va realiza o mediastinoscopie in secia de chirurgie (incizie suprasternal median) dac
adenopatia este
accesibil (loja Barety, adenopatie mediastinal dreapt).
194 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

3.324

Circumstane de descoperire:
a) descoperire intampltoare pe o radiografie sistematic;
b) sindrom mediastinal de compresie:
- sindrom de cav superior: edem cervicofacial in pelerin, cu aspect buhit recent al feei,
cianoz, circulaie
venoas colateral a prii superioare a toracelui i a membrelor superioare, turgescen a
venelor

jugulare externe,
- compresia cilor respiratorii: dispnee de tip laringian, inspiratorie, zgomotoas = cornaj,
tiraj intercostal
i sternocleidomastoidian, tuse seac, rguit, cu variabilitate poziional: semne agravate in
decubit dorsal,
- paralizie recurenial stang (care traduce o invazie mediastinal tumoral de natur

malign comprimand
nervul recurent stang sub crosa aortic): voce rguit bitonal de apariie recent, cu paralizie a
corzii vocale stangi la examinarea laringian;
- paralizie diafragmatic unilateral: pe radiografia toracic, ascensiune a cupolei cu
confirmarea diagnosticului
in scopie, cu ocazia sniff-test-\i\\ii (ascensiune paradoxal a cupolei afectat in cursul
respiraiei),
- paralizie diafragmatic bilateral: imposibilitatea de a menine decubit dorsal strict,

diminuarea capacitii
vitale pe PFR, dispnee de efort++;
c) alterarea strii generale;
d) mai rar, miastenie sau sindrom paraneoplazic.
Existena unei mase mediastinale, asociat sau nu unei tumori pulmonare, impune obinerea
unui diagnostic
histologic precis inainte de a intreprinde un tratament specific.
Diagnosticul etiologic este orientat de ctre sediul opacitii radiologice.

Conduita diagnostic in faa unei mase mediastinale:


BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 195

3.324

Cateva tablouri caracteristice:

- adenopatii ale sarcoidozei: aspect evocator de limfom hilar benign bilateral: adenopatii
bilaterale, simetrice,
policiclice, uneori voluminoase, necompresive, cu sediu interbronic, uneori asociate unei
adenopatii
laterotraheale;
- primo-infecia tuberculoas: adenopatie izolat, unilateral, cu sediu interbronic sau
laterotraheal, uneori
asociat unui ancru de inoculare parenchimatos. Risc de fistulizare sau tulburare de ventilaie,
posibil
datorit unei compresii (care poate s dea, cel mult, caiva ani mai tarziu, o dilatare localizat a
bronhiilor,
mai ales la nivelul lobului mediu: sindrom Brock);
- adenopatiile bolii Hodgkin: superioare, laterotraheale, responsabile de o lrgire a mediastinului
superior in
emineu, asimetrice i compresive;
- pneumoconioze (silicoze): adenopatii bilaterale, calcifieri fine la periferie (in coaj de ou),
frecvent asociate
unor noduli parenchimatoi i unor opaciti retractile (a se cuta++ o expunere profesional).
Tehnici diagnostice , *

Mediastinoscopia permite practicarea biopsiei adenopatiilor laterotraheale drepte si stangi,


traheobronice,
hilare i intertraheobronice. Nu permite explorarea lanurilor ganglionare ale mediastinului
anterior i a
lanurilor mediastinului postero-inferior.
Videotoracoscopie: sub anestezie general, care necesit o intubaie traheobronic selectiv
pentru a exclude
un plman; permite practicarea biopsiei ganglionare intertraheobronice, dar i din pleura
parietal i din
parenchimul pulmonar.
196 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.10.157

Tumori ale plmanului primitive


si secundare j ___________ ________________________
________________________________________________________
Franois-Xavier Blanc

I. Tumori primitive ale plmanului


1 ) Diagnosticul tumorilor primare pulmonare

Clasic, se face distincia intre cancerele bronice cu celule mici i cancerele bronice fr celule
mici.
Circumstane obinuite de descoperire a unui cancer bronhopulmonar (KBP)
La un subiect tabagic de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare ar fi gravitatea
i natura acestuia,
trebuie s atrag atenia i s conduc la efectuarea unei radiografii toracice:

- apariia sau agravarea unei tuse sau a dispneei;


- episod infecios pulmonar care treneaz sau recidiveaz in acelai teritoriu;
- hemoptizie; *'. *;'
- semne in raport cu extensia locoregional: disfonie (paralizia nervului recurent stang), wheezing
(compresiune
traheal), sindrom cav superior (compresiunea venei cave superioare, mai ales in KBP cu celule
mici), disfagie (compresie a esofagului), durere toracic (afectare a pleurei sau a peretelui toracic);
- semne generale: pierdere in greutate, anorexie, astenie, mai rar febr;
- metastaze revelatoare (ficat, os, creier, adenopatie supra-clavicular);
- sindrom paraneoplazic (hipocratism digital, ginecomastie);
- depistare radiologic sistematic.
Valoarea prognostic a simptomatologiei

Circumstane de descoperire Frecvena (%)


Radiografie toracic
j sistematic
6 18
j Simptome locale 27 12
ii
Metastaz simptomatic 32 0
!j".
Semne generale ' j 34 6

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 197

Bilan iniial ce trebuie realizat in faza unui KBP

KBP far celule mici KBP cucelule mici


Fibroscopie bronic + +
CT toracic + suprarenal + +
CT cerebral + (chiar i RMN)
Ecografie abdominal + +
Scintigrafie osoas in caz de dureri +
Biopsie medular - +
Markeri tumorali - PFR + -

De caiva ani, PET-CT cu 18-FDG permite realizarea unui bilan de extensie complet in cutarea
localizrilor
secundare i inlocuiete scintigrafia osoas.
Bilanul preterapeutic sistematic: funcia renal i hepatic, ECG } ecografie cardiac, examen
ORL, examen
stomatologic.
De discutat in KBP fr celule mici: mediastinoscopie, scintigrafie pulmonar ventilaie/perfuzie.

2 ) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului

Atitudinea terapeutic este diferit pentru cancerele fr celule mici i cancerele cu celule mici.
a) Cancerele fr celule mici
Regrupeaz in principal KBP epidermoide (40%), adenocarcinoamele (20-40%) i KBP cu celule
mari (10%):
- cancerul cel mai frecvent la brbat;
- rolul tutunului+++ (numai 7% dintre pacienii cu KBP sunt nefumtori: cel mai frecvent,
adenocarcinoame
la femei);
- factori profesionali: azbest, radiaii ionizante, crom, fier, nichel, arsenic anorganic, bis-clorometil-eter,
radon, hidrocarburi policiclice aromatice, clorur de vinii;
- clasificarea TNM: validat pentru prima dat in 1974, de atunci reevaluat de mai multe ori.
Actualmente,
a aptea ediie (2009). Permite descrierea standardizat a bolii, evaluarea prognosticului in
funcie de stadiu
i ajut la determinarea unei strategii terapeutice in funcie de stadiu.
Cancerul plmanului fr celule mici: frecvena i supravieuirea pe stadiu

Frecvena iiaghosticarii

'

Ih&i

Cancer localizat stadiile I i II 15-30% 52,6%


Cancer local avansat stadiul III 20% 23,7%
Cancer metastatic stadiul IV 40-55% 3,8%

' 5 ani

Principii de tratament: pentru toate stadiile, supravieuirea relativ la 5 ani este estimat la
aproximativ
14%. Pentru cancerele diagnosticate intr-un stadiu localizat, cel mai adesea accesibile unui
tratament chirurgical,
supravieuirea pan la 5 ani poate atinge 50%. in general, tratamentul depinde++ de clasificarea
TNM.
198 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.10.157

Principii de tratament al cancerului bronhopulmonar fr celule mici

K
i 1 ' 'w k v *
............ .........................................................

tiikx%

.1 1 ^:. _

.......

............ .......................... ........ . . . . . . . . . .. ..

. R ad io te rap ie

Stadiul IA TI NO + <
Stadiul IB T2 NO + , . r , .. }
Stadiul II T1, 2 N1
T3 NO
+++
Stadiul 1 sau II
neoperabil
++
Stadiul IHA T3 NI + } }
TI, 3 N2 } } }
T4 NO, 1 + +
Stadiul IIIB Toate T, N3 + +
T4, N2 + +
Stadiul IV Toate T, N, M1 +
+: modalitate terapeutic de referin, sistematic (cu excepia cazurilor de contraindicaie).
}: poate fi avut in vedere in asociere cu tratamentul de referin.

Pentru stadiile III neoperabile (stadiile IIIA non rezecabile sau stadiile IIIB sau pacieni care
refuz sau cand
exist contraindicaie pentru chirurgie), tratamentul de referin se bazeaz pe o
chimioradioterapie concomitent
pe baz de sruri de platin.
Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fr mutaie activatoare a genei EGFR. intr-adevr,

strategia
terapeutic este de acum orientat de prezena sau nu a unei mutaii a acestei gene. Procentajul
de pacieni
care prezint o mutaie a acestei gene se estimeaz la aproximativ 15% in Europa.
In absenta mutaiei genei EGFR: tratamentul are la baz o biterapie care asociaz cisplatina i
o molecul
de a treia generaie de tip gemcitabin, taxan (docetaxel i paclitaxel), vinorelbin sau
pemetrexed. Durata
optim a tratamentului se situeaz intre 4 i 6 cicluri de chimioterapie.

In prezenta unei mutaii a genei de EGFR: tratamentul de prim linie are la baz un inhibitor
al tirozin-kinasei
(gefitinib) in monoterapie sau o biterapie ce asociaz o chimioterapie de a treia generaie i
cisplatina.

b) Cancerele cu celule mici


Reprezint 20% din tumorile maligne primitive ale plmanului. in aproape 2/3 din cazuri, se
remarc existena
metastazelor. Baza tratamentului = chimioterapia (i nu chirurgia):
- prezentare de obicei central;
- frecvena semnelor generale;
- rapiditatea semnelor (timp de dublare = 1 lun);

- apare intotdeauna, afectare mediastinal i frecvent masiv;


- sindrom cav superior, intalnit de asemenea, dar mai puin frecvent in KBP fr celule mici
(tratament: anticoagulante
+ corticoizi + oxigenoterapie + chimioterapie). Mecanisme: compresia venei cave superioare in
mediastin sau tromboza venei cave superioare. Cauze: aproape intotdeauna maligne (dar nu
100%): timom
malign (se va cuta o miastenie asociat), limfom (LMNH/Hodgkin), cancer bronic primitiv (mai
ales cu
celule mici) sau secundar, gu endotoracic (mult mai rar, pentru c aceasta implic existena
prealabil a
unei disfagii i a unei compresii traheale, care ar fi motivat deja o consultaie);
- frecvena crescut a sindroamelor paraneoplazice tip Schwartz-Bartter (secreie inadecvat de
hormon
antidiuretic);
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 199

1.10.157
- clasificare: mai mult decat TNM, se prefer utilizarea termenilor forme limitatela hemitoracele
ipsilateral
i la ariile sale de drenaj ganglionar (tratabil printr-un camp unic de radioterapie) i forme
extinse.Se
vorbete de boal diseminat, cand exist metastaze la distan.
Forme limitate = localizate: asocierea chimioterapiei (coninand platin i VP 16) + radioterapie
(concomitent
sau in alternan). in caz de remisie complet dup 6 cure, radioterapie cerebral profilactic.
Forme diseminate= metastatice: numai chimioterapie (coninand platin i VP 16), cu posibilitate
de radioterapie
in funcie de caz (de exemplu: radioterapie antalgic pe o metaosoas bine delimitat, sau
radioterapie
cerebral i metastaz clinic simptomatic).

II. Tumorile pulmonare secundare


Dup ficat, plmanul este al doilea sit frecvent pentru metastaze.
Difuzarea metastatic se poate face pe cale hematogen (localizare la nivelul parenchimului
pulmonar) sau
limfatic (plecand de la ganglionii mediastinali sau de la pleura visceral invadat).

1) Diagnosticul unei tumori pulmonare secundare

- noduli pulmonari: miliara metastazic este mai frecvent intalnit in caz de melanom malign, de
cancer
renal, carcinom medular al tiroidei i cancer al ovarului.
Clinic, asimptomatici in majoritatea cazurilor, nodulii pot ocaziona dureri toracice i pot fi insoii
de revrsat
pleural lichidian sau aeric in caz de afectare pleural prin contiguitate. Diagnosticul este uor,
prin
radiografie toracic i/sau CT toracic: noduli bine limitati, cu margine net si regulat, cu
precdere periferici
i predominani in lobii inferiori. Prezena calcificrilor nu exclude natura tumoral. De la 5
noduli, se poate

vorbi de aspectul lansrii de baloane.


- limfangit carcinomatoas: observat cu precdere in limfoame, cancerele plmanului, sanului,
stomacului,
uterului, prostatei i pancreasului. Diseminare limfatic retrograd a celulelor carcinomatoase in
limfaticele pulmonare.
Clinic, dispnee progresiv asociat cu o tuse seac. Gazometrie arterial: hipoxemie.
Radiografie toracic: normal in stadiul precoce, punand apoi in eviden un sindrom interstiial
predominant
bazai, cu pierdere de volum i liniile Kerley. Aspect scanografic foarte evocator. Principalul
diagnostic
diferenial al unei limfangite carcinomatoase este o insuficien cardiac congestiv.
- adenopatii mediastinale: frecvente in cazurile de cancer testicular. Diseminare limfatic prin
canalul toracic,
vena cav superioar i vascularizarea pulmonar.
- metastaze endobronice: cancer in sfera ORL, esofagului sau bronhopulmonar. Frecvent tuse,
dispnee,
hemoptizie, uneori pneumopatie sau atelectazie. Diagnostic prin fibroscopie bronic.
- afectare arterial pulmonar: tablou identic celui al emboliei pulmonare cruorice (dar aici,
emboli tumorali).
Demersul diagnostic este diferit dup cum cancerul primitiv este cunoscut sau nu.
a) Cancerul primitiv cunoscut
Pentru orice bolnav afectat de cancer, se va efectua o radiografie toracic+++.
in caz de simptomatologie respiratorie sau anomalie pe radiografia toracic: se va completa
bilanul cu CT
toracic i fibroscopie bronic cu biopsii etajate.
Cancerul de stomac evolueaz cu precdere cu limfangit carcinomatoas, in timp ce cancerul de
colon, mai
frecvent cu noduli pulmonari. La un bolnav cu cancer de colon, descoperirea unui nodul nu
inseamn metastaz
decat in 50% din cazuri. Atenie: cancerele de rinichi i de san pot da metastaze la mai muli ani
dup
un tratament iniial considerat drept satisfctor din punct de vedere carcinologic.
20 0 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.10.157

Obinerea cu orice pre a unei o probe histologice nu are sens decat dac aceasta
modific tratamentul
i prognosticul bolii.
b) Cancerul necunoscut
Examenul clinic: cutarea semnelor evocatoare ale unui un sit primitiv. Cutare de adenopatii
uor accesibile
la o biopsie.
Se va avea intotdeauna in vedere diagnosticul diferenial al nodulilor multipli necanceroi: cauz
infecioas
(piogeni, tuberculoz, histoplasmoz, chist hidatic, nocardioz, aspergiloz, criptococoz,..),
embolie pulmonar,

granulomatoz Wegener, sarcoidoz, malformaie arteriovenoas, noduli reumatoizi, tumor


benign.

2) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului

Chirurgie: metastazectomie (mai ales pentru cancerele sanului, colorectale, ale tiroidei, carcinom
cu celule
clare ale rinichiului, melanom, osteosarcom). Numai dac primitivul este identificat i controlat,
cu absena
altei localizri metastatice, funcie pulmonar compatibil, risc anestezic acceptabil i
rezecabilitate posibil
a tuturor metastazelor.
Index de prognostic negativ de metastazectomie: metastaze > 5, importana semnelor funcionale
pulmonare,
bilateralitatea metastazelor, interval de timp scurt intre descoperirea primitivului i apariia
leziunilor
secundare pulmonare, timp de dublare < 20 zile.
Tratament nechirurgical: chimioterapie, imunoterapie sau hormonoterapie in prim intenie
pentru cancerele
testiculelor, ale ovarelor, neuroblastoame, limfoame hodgkiniene i nonhodgkiniene,
osteosarcoame i
tumori trofoblastice. In cazul localizrilor endobronice: tratament dezobstructiv cu laser in cazul
pneumopatiilor
repetate, atelectazii sau rsunet funcional important.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 201

1.10.157

Arborele diagnostic in caz de suspiciune de cancer bronhopulmonar secundar


(*prelevare histologic necesar dac modific demersul terapeutic)

INTREBRILE: INTREBRILE:
1) Evolutivitatea cancerului 1) Leziunile primitive sau secundare
2) Accesibilitatea gestului chirurgical bronhopulmonare
2) Cutarea sitului primitiv
202 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

Insuficiena respiratorie
cronic
2.254

Francois-Xavier Blanc

I. Diagnosticul insuficienei respiratorii cronice


Insuficiena respiratorie cronic (IRC) = imposibilitatea aparatului respirator de a menine
normal gazometria
IRC = IRC obstructiva (diminuarea raportului VEMS/CV) i IRC restrictiv (diminuarea CPT /
capacitii pulmonare totale).

IRC obstructiv: tratat la paragraful 221 (BPOC). Ansamblul acestui paragraf nu va trata decat
IRC restrictiv.
IRC restrictiv = afectarea pompei ventilatorii (i nu a schimbului pulmonar, ca in IRC
obstructiv): este vorba
aici de o alterare organic sau funcional a suprafeei de schimb.

Etiologia IRC restrictive

a) IRC restrictiv datorat unei afectri neurologice sau musculare:


- origine cerebral sau medular: poliomielit anterioar acut, scleroz lateral amiotrofica,
traumatism
medular...;
- afectarea nervului: poliradiculonevrit (sindrom Guillain-Barre);
- afectarea jonciunii neuromusculare: tetanos, miastenie, botulism, miopatii, miozite
(dermatopolimiozite),
disfuncie diafragmatic, porfirie acut intermitent, hipokaliemie, hipofosforemie.
b) IRC restrictiv de origine mecanic:
- afectare parietal: cifoscolioz sau deformare toracic important, spondilartrit anchilozant,
obezitate,
pleurezie, toracoplastie (intervenie praticat in anii 1940-1950 pentru tratamentul tuberculozei,
inainte
de apariia medicamentelor antituberculoase: scopul era punerea in repausa plmanului
subiacent).
NB: Exist deformri toracice fr rsunet funcional respirator: pectus excavatum (torace in
palnie), absena
primei coaste, coast cervical accesorie, aplazia marelui pectoral, defect de osificare a
claviculelor...;
- afectare parenchimatoas: pneumopatii interstiiale (fibroz pulmonar idiopatic, sarcoidoz,
histiocitoz
langheransian, localizri pulmonare ale bolilor de sistem, silicoz, afectare pulmonar postradic
sau
medicamentoas...), traumatism toracic, contuzie pulmonar, exerez pulmonar.
Diagnosticul de tulburare ventilatorie restrictiv are la baz PFR:
~ diminuarea CPT, cu VEMS/CV normal (pentru c VEMS scade in aceleai proporii ca i
CV);
- uneori, diminuarea complianei pulmonare i/sau parietale;
- doar in caz de patologie interstiial, diminuarea raportului DLCO/VA;
- atunci cand exist o cretere a raportului VR/CPT, este vorba de distensia spaiilor aeriene
(asociat in special unei
compliane parietale diminuate, ca in obezitate, cifoscolioz, spondilartrit anchilozant).

II. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea


monitorizrii pacientului
1) Msuri igieno-dietetice
Oprirea fumatului, dac subiectul este fumtor (risc de IRC mixt, restrictiv + obstructiv),
alimentaie
hiperprotidic hipercaloric, prevenirea infeciilor respiratorii prin vaccinare antigripal anual
i antipneumococic
din 5 in 5 ani (Pneumo 23R).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 203

2.254
2) Ameliorarea oxigenrii

a) kinetoterapie respiratorie;
b) oxigenoterapie de lung durat;
c) ventilaie spontan cu presiune pozitiv expiratorie;
d) ventilaie asistat.

in caz de afectare a schimbului pulmonar (IRCO), markerul biologic cel mai precoce al IRC este
hipoxemia
arterial cronic, al crei tratament logic este oxigenoterapia de lung durat la domiciliu. In
schimb, in
timpul IRC secundare unei afectri predominante a pompei ventilatorii, parenchimul pulmonar
este a priori
sntos, in special in patologiile neuromusculare, afectrile parietale, anomaliile controlului
respirator.'Este vorba aadar de o indicaie logic i preferenial de ventilaie mecanic pe termen lung la
domiciliu i
nu numai de oxigenoterapie. Ventilaia mecanic pe termen lung la domiciliu permite in general
ameliorarea
in mod direct a ventilaiei alveolare, al crei marker biologic este nivelul PaC02.
NB: Singurul caz de IRC restrictiv al crei tratament se bazeaz in principal pe oxigenoterapie
de lung durat:
fibrozele interstiiale evoluate, primitive sau secundare datorate, mai ales, unei pneumoconioze
grave
(silicoz sau azbestoz), in care hipoxemia este frecvent sever i dificil de tolerat, necesitand
debite crescute
de oxigen (4-5 1/min), cu oxigen lichid.
Celelalte etiologii ale IRC restrictive pot fi supuse unei oxigenoterapii de lung durat dac
hipercapnia nu
este prea important i dac predomin hipoxemia, ceea ce se intampl rar la pacienii la care
hipercapnia
apare frecvent inaintea hipoxemiei.
Mecanisme de aciune a asistenei ventilatorii mecanice:
- creterea ventilaiei alveolare,
- punerea in repaus a muchilor respiratori,
- normalizarea comenzii respiratorii secundare coreciei alterrilor nocturne ale schimburilor
gazoase,
- creterea complianei pulmonare i toracice secundare utilizrii de volume curente importante in
timpul
nopii.
Metode de ventilaie la domiciliu:
- ventilaie in presiune pozitiv intermitent: aplicat prin intermediul unei mti nazale sau a
unei traheotomii,
cu precdere noaptea, cu respiratoare volumetrice reglate pe un mod controlat sau asistat,
- ventilaie la domiciliu prin traheotomie: traheotomia acioneaz reducand spaiul mort
anatomic, facilitand
aspiraia endotraheal i drenajul bronic, ajutand la ventilaia endotraheal, reducand
capacitatea
rezidual funcional (CRF) i rezistenele cilor aeriene (reducerea efortului respirator),
inhiband apneile
obstructive prezente la bolnavii cu un sindrom overlap (asocierea sindrom de apnee a somnului +
BPOC),
- ventilaie in presiune pozitiv intermitent nazal cu masc nazal in timpul nopii;

e) tratament etiologic: uneori posibil: *


- chirurgie corectoare a unei scolioze,
- decorticare pleural,
- pierdere in greutate semnificativ in caz de obezitate,
- stimularea diafragmei prin pacemaker diafragmatic in cursul unor afeciuni neurologice...;
f) in toate cazurile: prevenirea episoadelor infecioase i management precoce i atent al oricrui
episod infecios:
risc crescut de agravare brutal (intrucat hipoventilaie alveolar de baz adeseori este marcat
de
hipercapnie crescut). Pacieni cu risc+++ de decompensare respiratorie rapid i sever.
204 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.254
III. Descrierea principiilor managementului pe termen
lung
In IRC restrictiv:
- in timpul unei afectri neuromus.culare, deoarece exist o afectare a efectorului, foarte frecvent
asociat
complicaiilor respiratorii ale bolii primitive (false traiecte, atelectazii, infecii...), va trebui
combtut hipoventilaia
alveolar (hipoxemie + hipercapnie); ; - in timpul unei afectri mecanice: pe lang hipoventilaia alveolar (prin alterarea micrilor
normale ale
cutiei toracice), exist i o diminuare a complianei toraco-pulmonare i tulburri de difuziune
prin diminuarea
suprafeei de schimb i a volumului sanguin capilar (anomalii ale raportului ventilaie/perfuzie).
Acest tip de pacieni sunt mai adesea predispui s dezvolte rapid o hipertensiune arterial
pulmonar
(HTAP) decat in timpul unei IRC cu afectare neuromuscular.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN ~ 205
1.11.201

Evaluarea gravitii i
investigarea
complicaiilor precoce la un
pacient
cu traumatism toracic
Olaf Mercier

- se disting plgile penetrante ale toracelui de traumatismele inchise, cel mai frecvent secundare
unui accident
rutier;
- 70% din traumatismele inchise ale toracelui apar in cadrul unui politraumatism i 25% dintre
ele pun in

joc de la bun inceput prognosticul vital. Leziunile asociate sunt frecvente i pot agrava pronosticul
vital;
- traumatismele toracice, deschise sau inchise, pot antrena rapid o detres respiratorie i un oc
hemodinamic;
- mecanismul producerii accidentului d informaii asupra complicaiilor care trebuie cutate;
- in 70% din cazuri este vorba de pacieni tineri, intre 20-50 ani.

I. Evaluarea clinic iniial a gravitii traumatismului


toracic
1.1. Detresa respiratorie
- este legat de o alterare a mecanicii ventilatorii i/sau de o contuzie pulmonar;
- mecanica ventilatorie poate fi alterat de fracturi costale sau de volete costale, de
hemopneumotorax,
de ruptura cupolei diafragmatice, de afectarea nervului frenic;
- contuzia pulmonar este urmarea unui oc rapid i de mare vitez i corespunde unui edem
hemoragie
al unei pri a parenchimului pulmonar. Aceste leziuni se pot suprainfecta i sunt la originea
unei hipoxemii prin efect shunt.

1.2. ocul hemodinamic

- Detresa circulatorie poate fi datorat:


unui oc hemoragie,
unui oc cardiogenic legat de o contuzie miocardic sau o disecie coronar,
unei tamponade (hemoragic sau gazoas in caz de pneumotorace compresiv),
unei luxaii extrapericardice a cordului.
Gravitatea iniial a traumatismului toracic este legat, pe de o parte, de asocierea acestor leziuni
i, pe de
alt parte, de leziunile extratoracice asociate.

II. Managementul iniial al pacientului cu traumatism


toracic
- depinde de prezena semnelor de gravitate;
- un pacient instabil trebuie preluat direct in blocul operator, unde o radiografie toracic, o
ecocardiografie
transtoracic sau o fibroscopie bronic, efectuate in cel mai scurt timp, vor orienta gestul
chirurgical de salvare;
- din punct de vedere hemodinamic i respirator, un pacient stabil va putea beneficia de un bilan
lezional de orientare care va cuprinde:
o radiografie toracic,
o ecografie cardiac transtoracic,
o tomografie toracic cu contrast,
206 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.11.201
a o bronhoscopie;
- aceste examinri vor putea fi completate cu alte examinri mai specifice in funcie de leziunile
diagnosticate
sau prezumate (in special vasculare dup fracturi sternale sau ale primelor trei coaste).

III. Complicaii precoce dup traumatism toracic


II 1.1. Leziuni parietale

'; - fracturile costale.


Acestea pot fi la originea unui hemopneumotorace prin ineparea plmanului sau sangerare
datorit unei
leziuni a pediculului intercostal.
Fractura primei coaste este dovada unui traumatism de intensitate puternic i trebuie s duc la
cutarea
unei plgi a arterei subclaviculare care poate trece neobservat la CT, a unei rupturi de istm
aortic sau a unei
rupturi traheobronice.
O fractur a coastelor inferioare la stanga, trebuie s duc la suspicionarea unei leziuni splenice.
- - voletul costal.
Voletul costal corespunde unor fracturi costale bifocale, care desolidarizeaz un segment parietal
al grilajului
costal.
Voletul costal este o dovad a violenei ocului. El este frecvent asociat unui hemotorax prin
lezarea pediculului
intercostal.
Se disting trei tipuri de grupuri costale:
grupul costal anterior (fracturi ale arcurilor costale anterioare + dubl fractur sternal);
grupul costal lateral (fracturi la nivelul arcului costal mediu);
grupul costal posterior (fracturi costale ale arcului posterior).
, . . . . . : . i .. . ; '

- ruptura cupolei diafragmatice.


Este mai frecvent la stanga. Mecanismul de producere a leziunii const in compresia toracic cu
contuzie
abdominal.
Radiografia toracic poate fi ineltoare i poate prezenta ruptura ca pe o atelectazie a lobului
inferior sau o
paralizie frenic. Prezena unui nivel hidroaeric intratoracic poate preciza diagnosticul.
Ruptura diafragmatic expune la compresia parenchimului pulmonar, la strangularea structurilor
digestive
i la hemotorax.
Diagnosticul se bazeaz pe tomografia toracic.

111.2. Revrsate pleurale

- pneumotoracele. * ' ;I- . >,;


Este vorba de un revrsat gazos pleural legat de o plag pleural, o plag pulmonar sau a axului
traheobronic.
Orice pneumotorax traumatic impune realizarea unei bronhoscopii.
Riscul este pneumotoracele compresiv care trebuie exsuflat sau drenat in extrem urgen.
- hemotorace.
Poate fi izolat sau asociat unui pneumotorace.
El este secundar unei leziuni vasculare i/sau pulmonare (hemopneumotorax).
Radiografia toracic, realizat cel mai frecvent in poziie alungit, pune in eviden un aspect
cenuiu difuz
al campului pulmonar.
Dac pacientul este stabil, tomografia toracic este indispensabil pentru aflarea cauzei.

111.3. Leziunile mediastinale

- pneumomediastin.
Este vorba de prezena aerului in mediastin. El nu amenin niciodat prognosticul vital.
Fibroscopia este obligatorie pentru a elimina o plag a axului traheobronic i/sau esofagian.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 207
1.11,201

- ruptura de istm aortic. > .


Mecanismul de producere a leziunii const intr-o decelerare brutal i violent.
Leziunile observate merg de la leziunea intimei la ruptura aortic franc i total.
La pacienii stabili, diagnosticul este pus pe baza tomografiei toracice cu substan de contrast. in
caz de
suspiciune, ecografia transesofagian permite un studiu precis al istmului aortic.
La pacienii instabili, lrgirea mediastinului superior, tergerea butonului aortic, coborarea
trunchiului brahiocefalic
stang i hemotorax sunt elemente ale diagnosticului.
- dezinseria trunchiurilor supra-aortice.
Un oc violent cu fractur sternal i decelerare trebuie s duc la cutarea leziunilor de
dezinserie a trunchiului
arterial brahiocefalic. . . t

II 1.4. Leziunile axului traheobronic

- asocierea intre pneumotorax, pneumomediastin, emfizem subcutanat i hemoptizie trebuie s


conduc
la suspectarea unei leziuni a axului trahebronic i impun o fibroscopie bronic;
- leziunile posibile sunt: ruptura membranei traheale, dezinseria laringo-traheal, ruptura
bronic.

III. 5. Leziunile pulmonare

- plgile pulmonare.
Pot fi secundare unei plgi penetrante sau unei bree parenchimatoase printr-un focar de fractur
costal.
Dou complicaii pot surveni: hemopneumotorace i embolie gazoas.
- contuziile pulmonare. v
Ele sunt legate direct de traumatism.
Ele pot evolua spre suprainfecie, abces, hemopneumatocel (veritabil cavitate intrapulmonar),
chiar spre
un edem pulmonar lezional.

III.6. Leziunile cardiace

- hemopericardul.
Plgile directe sau leziunile cardiace prin decelerare brutal (plag a atriului drept, desinseria
venelor pulmonare)
se pot traduce printr-un hemopericard care poate deveni compresiv i induce o tamponad. in
cazul
unei efracii pericardice, aceste leziuni se pot traduce printr-un hemotorace masiv. Ecografia
cardiac este
indispensabil.
- contuzia miocardic.
Se traduce prin tulburri de ritm i/sau de repolarizare i o cretere a troponinei;
- disecia coronar.

O disecie coronar poate trece neobservat. Trebuie avut in vedere in prezena traumatismelor
toracice
anterioare, mai ales prin compresie cu creterea troponinei;
- leziunile valvulare traumatice.
Insuficienele valvulare prin dezinseria cuspidelor sau ruptur de pilier sunt diagnosticate prin
ecografie
cardiac. ... . .

IV. Particularitile plgilor penetrante toracice


- necesitatea de a determina tipul de arm utilizat i de a reconstitui traseul acesteia.
208 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

Figura 1: Ruptur de istm aortic pe o seciune tomografic sagital


Figura 2: Traumatism toracic inchis cu fractur-infundare costal i strpungere a
plmanului pe o radiografie
toracic fa i o tomografie toracic. De observat emfizemul subcutanat care indic
afectarea
pulmonar.
Figura 3: Ruptur posttraumatic a cupolei diafragmatice stangi cu ascensiunea
viscerelor abdominale
in hemitoracele stang.

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 209

1.9.135

Tromboza venoas profund


_____________
i embolia
pulmonar_______________________
_
Xavier Monnet

I.Tromboza venoas profund


1.1 Diagnostic
1.1.1 Semne clinice \

funcionale: durere spontan sau provocat la nivelul gambei, semnul Homans, durere de-a
lungul traiectului
veno; =.
generale: subfebrilitate, tahicardie clasic progresiv (pulsul crtor al lui Mahler)
locale: edem inflamator, cordon venos dur, pierderea capacitii de balans a gambei.
1.1.2 Strategia diagnostic
stabilirea probabilitii clinice:
in practic, exist posibilitatea ca Examenul Clasant Naional (ECN) s conin un dosar clinic,
prezentat
pentru a orienta candidaii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei tromboze
venoase

profunde, fr a fi necesar realizarea unui calcul de scor.


se vor efectua analize complementare in funcie de gradul suspiciunii. Strategia este detaliat
de figura 1.

1.2 Tratament curativ

spitalizare doar in caz de insuficien renal sever, de risc hemoragie, de sindrom obstructiv
venos sever
sau de localizare iliocav, de context psihosocial, geografic sau medical, cand nu este posibil
ingrijirea
optim la domiciliu;
anticoagularea eficient. Poate fi realizat astfel:
cu heparin nefracionat (bolus i.v. de 80 U/kg, apoi 500U/kg/zi i.v. in perfuzie continu,
adaptat
pentru a obine un aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare decat valoarea normal.
prin LMWH (heparine cu greutate molecular mic), fie cu enoxaparin (LovenoxR, 100
UI/kg/12
ore s.c.), fie cu tinzaparin (InnohepR), dac clearance-ul creatininei este mai mare de 30 ml/min.
printr-un inhibitor selectiv al factorului Xa (fondaparinux, ArixtraR, < 50 kg: 5 mg/24h s.c.;
50-100
kg: 7.5 mg/24 h s.c.; > 100 kg: 10 mg/24 h s.c.), dac clearance-ul creatininei > 30 ml/min.
debutand din diagnosticul de certitudine, dar i mai devreme in caz de probabilitate clinic
mare, in
ateptarea rezultatelor analizelor.
Trecerea la anticoagulante orale (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va
administra o prim
doz incepand din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai
factorului
Xa va fi oprit dup obinerea a dou valori INR optime i dup cel puin 5 zile de tratament
concomitent
cu doi ageni anticoagulani;
durata total: 3 luni (cf infra);
nu se recomand odihna la pat (dimpotriv);
contenia venoas poate preveni maladia postflebitic, pentru o perioad minim de 2 ani;
NB: tratamentul trombozelor venoase profunde distale: identic cu cel al trombozelor proximale.
210 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.9.135

1.3. Tratamentul preventiv


1.3.1 Prevenia mecanic: ridicarea precoce din pat dup operaie, post-partumul pacientelor
aflate la pat,
masajul gambelor la pacienii aflai la pat. 1.3.2 Tratamentul antitrombotic preventiv
1.3.2.1 Mijloace
LMWH/ heparine cu mas molecular mic (fie enoxaparin (LovenoxR, 4000 U/24 h s.c.) fie
dalteparin)
sau fondaparinux (ArixtraR 2.5mg/24 h s.c.);
Contraindicatie in caz de clearance al creatininei < 30 ml/min. inlocuirea cu heparin calcic
(CalciparineR,
5000 UI x 2/24 h s.c.)

1.3.2.2 Indicaii
Pacieni medicali cu varsta peste 40 de ani, internai (sau neinternai, ins imobilizai) pentru
o perioad
de mai mult de 3 zile pentru:
- O decompensare cardiac sau respiratorie acut sau
- O infecie sever, o afeciune reumatologic inflamatorie acut, o afeciune inflamatorie
intestinal
- cand acestea sunt asociate cu un factor de risc al maladiei tromboembolice venoase: varsta > 75
ani,
cancer, antecedente tromboembolice venoase, tratament hormonal, insuficien cardiac sau
respiratorie
cronic, sindrom mieloproliferativ;
pacieni chirurgicali": chirurgie digestiv i urologic non-celioscopic i non-endoscopic,
chirurgie ortopedic
a membrelor inferioare i a coloanei vertebrale, chirurgie oncologic, chirurgie toracic.

II.Embolia pulmonar
11.1 Diagnostic
11.1.1 Semne clinice: dispnee, polipnee, dureri toracice, tuse, hemoptizie, palpitaii, simptome
congestive
cardiace drepte, intrirea zgomotului 2 in focarul pulmonar, tahicardie, febr, anxietate,
transpiraie, sincope
(semne ale severitii). Asocierea posibil a semnelor trombozei venoase profunde a membrelor
inferioare.
11.1.2 Examinri complementare
II.1.2.1 Examinri ce vizeaz suspiciunea unei embolii pulmonare
Radiografia toracic: poate fi normal sau poate reflecta: atelectazia in band, supraelevaia
domului pleural
(corespondente unei atelectazii), pleurezia, opacitatea triunghiular pe fond pleural,
hipertransparena
clasic a unui camp pulmonar (semnul lui Westermarck);
gazometrie arterial: pot fi normale, in forme cu severitate redus sau s aib un efect de shunt
gazometric
(Pa02 + PC02 < 120 mmHg);
electrocardiograma: poate fi normal sau poate arta urmtoarele: tahicardie sinusal
(frecvent), blocaj
de ramur dreapt, deviere axial dreapt a complexului QRS, unde negative de la V! la V3,
aspect S ^
(unda S in D1? unda Q in D3). Atenie: acest aspect nu este specific emboliei pulmonare i se
intalnete in
multiple alte situaii de insuficien cardiac acut dreapt (decompensare a insuficienei
respiratorii cronice
i mai ales de astm acut grav).
11*1.2.2 Examinri ce vizeaz confirmarea diagosticului
Rolul acestora in strategia diagnostic este detaliat in Figurile 2 i 3. Acesta depinde de gradul de
suspiciune

diagnostic. Cel mai utilizat tip de scor este cel al lui Wells (Tabel 1). in practic, exist
posibilitatea ca examenul
naional ECN (Epreuves Classantes Nationales) s conin un dosar clinic, prezentat pentru a
orienta
candidaii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei embolii pulmonare, fr a fi
necesar
realizarea unui calcul de scor.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 211

1.9.135

Dozajul D-dimerilor
Valoare predictiv negativ sigur dac < 500 pg/1;
angio-CT spiralat al arterelor pulmonare (atenie: termenul simplu CT toracic (cu substan de
contrast)
este foarte puin descriptiv).
Se va cuta un defect endoluminal, cu intreruperea produsului de contrast. Sensibilitate mare
pentru emboliile
localizate in amonte de arterele sub-segmentare. In caz de suspiciune inalt, dar de CT negativ, se
poate
efectua o ecografie Doppler a membrelor inferioare, pentru a se exclude diagnosticul;
scintigrafie pulmonar de ventilaie-perfuzie.
Cutarea unui defect de perfuzare necorelat cu un defect de ventilaie (mismatch).
Valoare predictiv negativ excelent;
ecografie venoas a membrelor inferioare.
Cutarea absenei compresabilitii unei vene profunde a membrelor inferioare, ce atest
prezena unei
tromboze endoluminale, care este uneori direct vizibil.
Este utilizat mai puin frecvent in cadrul algoritmului diagnostic al emboliei pulmonare, din
cauza sensibilitii
mari a angio-CT spiralat al arterelor pulmonare. Din acest moment, ecografia Doppler va fi
recomandat
a cazurilor in care scanerul este contraindicat;
angiografia pulmonar
Cutarea unui defect de perfuzare al arterelor pulmonare. Este o examinare invaziv i
periculoas, inlocuit
astzi de ctre angioscanarea spiralat a arterelor pulmonare.
II.1.2.3 Examene ce vizeaz evaluarea gravitii
Troponina I sau C cardiac;
Peptidul natriuretic de tip B (BNP).

11.2 Evaluarea riscului

Se realizeaz in prezena sau in absena a 3 criterii: (1) hipotensiunea arterial; (2) disfuncia
cardiac dreapt
vizibil la ecografie sau prin creterea nivelului BNP i (3) afectarea miocardic demonstrat de o
cretere
a concentraiei plasmatice a troponinei cardiace I sau C.
in absena tuturor acestor criterii: mortalitate < 1%.

11.3. Tratamentul in faz iniial

spitalizare, cu excepia cazurilor de absen a tuturor criteriilor de gravitate citate mai sus. in
acest caz, se
poate organiza tratamentul la domiciliu sau spitalizarea de scurt durat;
oxigenoterapia destinat obinerii unei saturaii a hemoglobinei in oxigen in sangele periferic >
90%;
odihna la pat pan in momentul obinerii unei anticoagulri eficiente;
anti-coagularea eficient poate fi realizat astfel:
cu heparin nefracionat (bolus intravenos de 80 U/kg, 500U/kg/zi iv. in perfuzie continu,
adaptat
pentru a obine un aPTT de 1.5-2.5 ori mai mare decat valoarea normal;
cu LMWH (heparin cu mas molecular mic), fie enoxaparin (LovenoxR), fie tinzaparin
(Innohep
R), cu excepia cazurilor in care clearance-ul creatininei este < 30 ml/min.
cu inhibitori selectivi ai factorului Xa (fondaparinux, ArixtraR), cu excepia cazurilor in care
clearanceul creatininei este < 30 ml/min.
trecerea la ACO (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va administra o prim
doz incepand
din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai factorului Xa va
fi
oprit dup obinerea a dou valori INR optime i dup cel puin 5 zile de tratament concomitent
cu doi
ageni anticoagulani;
contenia venoas elastic pentru minim dou luni, in caz de tromboflebit profund recurent
a membrelor
inferioare.
212 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.9.135
11.4 Durata urmrii tratamentului anticoagulant dup un prim accident
tromboembolic (tromboz venoas
profund si embolie pulmonar)

in absena unui factor favorabil: 3-6 luni, mai ales 6 luni in absena riscului de sangerare i al
echilibrului
faciLalINR;
R in prezena unui factor favorabil reversibil: 3 luni;
in caz de recidiv a accidentului tromboembolic: tratament prelungit (termen definit greit);
f in caz de neoplazie evolutiv: pan la dispariia neoplaziei;
in caz de anticoagulant de tip lupic, deficit de antitrombin, protein C sau S, sau la pacienii cu
factor V
Leiden homozigot: tratament pe via dup un prim episod de embolie pulmonar.

11.5 Instalarea unui filtru de ven cav

in caz de contraindicaie absolut pentru anticoagulante;


este posibil utilizarea de filtre amovibile, care pot fi indeprtate atunci cand dispare
contraindicaia pentru
anticoagulante. !5.

11.6 Ancheta etiologic dup tromboza venoas profund sau embolia pulmonar aspecte principale

pentru 50% dintre accidentele tromboembolice, nu a fost gsit etiologia imediat dup episod. in
20% din
cazuri, se depisteaz o maladie neoplazic in anul urmtor respectivului accident tromboembolic
venos;
cutarea unei neoplazii subiacente:
testarea pentru cancer debuteaz cu un examen clinic. Bilanurile complementare (imagistic,
markeri
tumorali) nu sunt indicate sistematic, ci recomandate prin orientare clinic;
cuarea unei trombofilii:
nu este recomandat sistematic dup un episod de maladie tromboembolic,
este propus in special dup un accident tromboembolic venos la pacientul tanr, care nu
prezint
factor favorabil evident, i mai ales dac exist antecedente tromboembolice venoase familiale,
se recomand efectuarea, dup acordul pacientului (teste genetice):
- dozaj antitrombin, protein C, protein S,
- cutarea factorului V Leiden,
- dozaj de factor VIII,
- dozaj de hemocisteinemie,
- cutarea sindromului antifosfolipidic.

11.7 Caz special: embolia pulmonar masiv


11.7.1 Precizri j. "

Embolia pulmonar prezint un rsunet hemodinamic atunci cand mai mult de 30-50% din patul
arterial
pulmonar este obstrucionat.
11.7.2 Semne clinice =,
in special stare de oc i presiune arterial sistolic < 90 mmHg. Semnele de insuficien
cardiac dreapt
congestiv lipsesc destul de rar;
diagnostic diferenial: mai ales cel al tamponadei pericardice (stare de oc i semne cardiace
drepte),
11.7.3 Diagnostic - aspecte principale '

EKG nu va arta neaprat un aspect S ^ , ins tahicardia sinusal este prezent in mod
constant;
diagnosticul trebuie confirmat cat mai rapid posibil prin angioscaner toracic (Figura 3);
ecocardiografia transtoracic permite punerea in eviden a unui tablou cardiac drept acut, cu
dilatare
major a cavitii drepte (care este favorabil stabilirii diagnosticului), ins permite doar in rare
ocazii vizualizarea
trombului in cavitile cardiace drepte sau in arterele pulmonare (care confirm diagnosticul).
Din acest moment, ea nu permite, in majoritatea cazurilor, stabilirea clar a diagnosticului de
tromboliz
(cf. infra);
nu sunt compatibile cu acest cadru: dozajul de D-dimeri, ecografia Doppler venoas a membrelor
inferioare
i scintigrafia pulmonar;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 213

1.9.135
nu trebuie omis solicitarea bilanului complementar al strii de oc, cutandu-se mai ales
dovezi ale unei
hiperlactemii i ale unei insuficiene renale funcionale.
II.7.4 Tratament - aspecte principale
11.7.4.1 Tratament simptomatic
spitalizare i reanimare;
dou ci venoase periferice;
expansiune volemic in prim instan, prin cristaloide sau coloide (500 ml intravenos, cat mai
rapid posibil);
in caz de ineficien a expansiunii volemice: dobutamin (5^g/kg/min intravenos cu sering
automat,
adaptabil in etape de 5fig/kg/min) i noradrenalin in caz de hipertensiune arterial (0.5 mg/h
intravenos
cu sering automat, adaptabil in etape de 5/ig/kg/min). in acest caz, tratamentul hemodinamic
este complex
i face parte din msurile de ingrijire aplicate de personalul specializat in reanimare;
oxigenoterapia cu debit mare, pentru obinerea unei saturaii a hemoglobinei in oxigen in
sangele periferic
> 90%;
intubarea i ventilaia mecanic in caz de hipoxie foarte sever, in ciuda oxigenoterapiei i in
caz de epuizare
respiratorie. Aceasta antreneaz uneori o agravare hemodinamic dramatic (prin intermediul
hiperpresiunii
intratoracice induse).
11.7.4.2 Tratament curativ
tromboliz intravenoas:
R indicat in emboliile pulmonare confirmate cu stare de oc;
in practic: nu este indicat in formele fr hipotensiune arterial (spre exemplu, formele cu
elevaie
simpl a lactatemiei arteriale sau cu obstrucie arterial pulmonar masiv la CT, ins fr
hipotensiune arterial, Figurile 2 i 3),
in practic: necesit o confirmare formal prealabil a diagnosticului (trombus arterial
pulmonar
vizualizat prin angioscaner sau ecocardiografie),
alteplaza (ActilyseR) administrat intravenos, urmat de o soluie anticoagulare eficient, cu
heparin
nefracionat;
embolectomia chirurgical este rezervat contraindicaiilor absolute de tromboliz i este
caracterizat de
o mortalitate foarte mare, in caz de oc asociat. Embolectomia sau fragmentarea percutanat pot
constitui
alternative ale embolectomiei chirurgicale.
Mesaje-cheie:
pentru testele ECN, candidaii trebuie s poat diagnostica emboliile pulmonare proximale i
segmentare

pe un CT toracic;
se impune cunoaterea schemei diagnostice a emboliilor pulmonare non-grave;
se impune cunoaterea semnelor de gravitate ale emboliei pulmonare, care pot determina
reorientarea
spontan spre atitudinea diagnostic i terapeutic a emboliei pulmonare grave;
tratamentul anticoagulant cu LMWH sau cu inhibitor selectiv al factorului Xa este contraindicat
in caz de
insuficien renal cu clearance de creatinin < 30 ml/min i nu este recomandat in caz de embolie
pulmonar
masiv.
intrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM
i: Aspectul S !^ este specific emboliei pulmonare masive?
R: Nu, el poate fi intalnit in toate cazurile de insuficien cardiac dreapt acut, dintre care i
banala decompensare
a insuficienei respiratorii cronice.
i: Se poate recomanda tromboliz intravenoas in cazul unei suspiciuni de embolie pulmonar
masiv,
dac nu exist hipotensiune arterial?
R: Este o chestiune foarte dezbtut. Pentru moment, se recomand rezervarea trombolizei
pentru formele
insoite de stare de oc.
i: Este posibil administrarea unui bolus de heparin nefracionat in scop curativ?
R: Da, se recomand mai ales in cazurile de embolie pulmonar.
214 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.9.135

Tabel 1. Scorul lui Wells


f c ! i | | j | j j f j f ^ f | F a c to ri p re d isp o za n i
Antecedente de maladie tromboembolic venoas sau de EP (embolie pulmonar) +1.5
Chirurgie recent sau imobilizare +1.5
Cancer +1
Simptome
Hemoptizie +1
Semne clinice
Frecven cardiac > 100 bti/mm +1.5
Semne clinice de tromboz venoas profund +3
Decizii clinice
Diagnostic alternativ puin probabil , . +3
Probabilitate clinic
Sczut Total 0-4
Ridicat Total> 4

Figura 1
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.9.135
Suspiciune de EP grav
(cu hipotensiune)
angio-CT disponibil imediat

s1
r

ecocardiografie - semne de

215

deficien ventricular dreapt


''
ippp Iii f incercarea de a
obine un CT
cutarea unei alte cauze tromboliz cutarea unei alte cauze
Figura 2

Suspiciune de EP nongrav
(cu hipotensiune)
evaluarea gradului de suspiciune clinic
cautarea unei
alte cauze
> pozitiv
..
tratamentul EP
:iv

cutarea unei
alte cauze
Figura 3

216 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.11.185

Stopul cardio-circulator
Xavier Monnet

I. Etiologie - clarificri
principala cauz a stopului cardiac (termen ce va inlocui denumirea cardio-circulator) este
infarctul miocardic;
etiologia stopului cardiac nu va fi clasificat in funcie de cauz (infarct miocardic, intoxicaie,
hipoxie,
inec, etc.), ci in funcie de ritmul cardiac inregistrat la inceputul reanimrii, pentru c este
singurul element
care condiioneaz tratamentul iniial;
fibrilaia ventricular (FV) declaneaz intotdeauna un stop cardiac i nu este spontan
reversibil;
tahicardia ventricular (TV) nu declaneaz stopul cardiac (TV fr puls) decat in anumite
circumstane:
frecvena cardiac foarte rapid, funcia cardiac subiacent alterat. Exist i cazuri de TV (cu
ritm lent
la o inim sntoas) care prezint puine simptome;
disocierea electromecanic este corespunztoare persistenei activitii electrice a inimii, ins
este lipsit
de eficacitate hemodinamic. Spre exemplu, ea se intalnete in embolia pulmonar masiv (inima
bate, dar
sangele nu ajunge la artera pulmonar) sau in disecia aortic (inima bate, dar sangele nu ajunge
la arterele
periferice); ' 4 > u
doar 21% dintre pacieni prezint FV (fibrilaie ventricular) sau TV in momentul stopului
cardiac, alii

intr in asistolie, care este cel mai sumbru prognostic. Stopul cardiac survine in prezena unui
martor in
mai mult de 70% din cazuri, iar in 13% din cazuri, martorul nu poate realiza manevre de
reanimare cardiopulmonar
(RCP).

ii. Management
II.1 Diagnostic
Conform recomandrilor actuale, amatorii in acordarea primului ajutor trebuie s stabileasc
diagnosticul
de stop cardiac in caz de moarte aparent, fr a cerceta dispariia pulsului arterial. in schimb,
profesionitilor
in medicin i in acordarea primului ajutor li se recomand cercetarea pulsului arterial
(carotidian sau
femural).

il.2 Manevre de baz reanimare cardio-pulmonar

* notarea orei debutului reanimrii;


eliberarea cilor aeriene. Nu va fi necesar verificarea sistematic a absenei intrabucale a
corpurilor strine,
cu excepia cazului in care prezena lor este suspectat;
* masajul cardiac extern, la un ritm de 100 compresii/min;
* ventilaia gur-la-gur sau gur-la-nas sau, cei mai bine, cu un insuflator manual (balon
autogonflabil);
alternana a 30 compresii toracice la 2 insuflri, indiferent de numrul de specialiti. La
inceputul reanimrii,
se va aplica un ciclu de 30 compresii toracice, lipsite de cele dou insuflri. Realizarea masajului
cardiac este mai important decat realizarea ventilaiei. Cu toate acestea, asocierea masajului cu
ventilaia
este soluia recomandabil;
intuba'rea i ventilaia mecanic trebuie realizate cat mai repede posibil (singurele capabile de
a restaura
oxigenarea optim).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 217

11.3 Reanimarea specializat

Depinde de ritmul cardiac constatat de cel ce preia cazul. Aceasta este detaliat prin algoritmi
simplificai in
Figurile 1 i 2 de mai jos.
Cateva precizri importante:
dac se presupune c FV a aprut de mai mult de 4 minute, se recomand inceperea reanimrii
prin 2 minute
de masaj cardiac i de ventilaie, urmate de oc electric extern (SEE) cu scopul de a reoxigena
miocardul
i de a-1 sensibiliza pentru defibrilaie;
dup administrarea unui SEE, se recomand reluarea manevrelor RCP de baz (masaj cardiac
i ventilaie)
timp de 2 minute, inainte de a verifica dispariia FV/TV pe traseul EKG;
in prezent, adrenalina este singura catecolamin indicat in caz de asistolie. Aceasta exercit in
mod normal

o aciune batmotrop pozitiv (susceptibil de a stimula reluarea activitii electrice) i


vasopresiv
(susceptibil de a reinstala presiunea arterial diastolic, de care depinde perfuzarea coronar, in
timpul
manevrelor reanimare cardio-pulmonar de baz);
scopul injeciei cu adrenalin in caz de FV rezistent la SEE este de a restabili tonusul arterial,
ceea ce
crete eficiena masajului cardiac asupra presiunii arteriale diastolice i amelioreaz perfuzarea
coronar
destinat sensibilizrii miocardului pentru defibrilare;
lidocaina nu mai este recomandat ca tratament antiaritmic, nici chiar in caz de ischemie
miocardic:

11.4 Tratamentul etiologic

in caz de recuperare a ritmului sinusal, tratamentul etiologic se va aplica fr intarziere. Mai ales
in cazurile
de infarct miocardic, revascularizarea miocardic este o prioritate absolut.

11.5 Tratamentele speciale

11.5.1 Alcalinizarea prin administrare de bicarbonat


Nu este indicat decat in caz de: (1) hiperpotasemie confirmat (de o ionogram prealabil) sau
suspectat
(de ex. la un caz de insuficien renal dializat la o perioad mare de la ultima dializ) i (2) in
caz de stop
cardiac in cadrul unei intoxicaii cu stabilizani de membrane (de ex. cu antidepresori triciclici).
11.5.2 Hipotermia terapeutic

este indicat mai ales dup recuperarea pacientului post-stop cardiac in FV (in absena unei
probe de eficacitate
in alte circumstane);
vizeaz protejarea creierului de reperfuzarea cerebral insoit de o eliberare masiv i nociv
de aminoacizi
neuroexcitani;
se realizeaz prin rcirea pacientului la 32-34 de grade timp de 12-24 ore (sunt disponibile
diverse tehnici
pentru evidenierea tratamentului specializat de reanimare).
Mesaje eseniale:
la testele ECN, este esenial distingerea unei FV de o TV, precum i identificarea altor
tulburri ale ritmului
cardiac;
defibrilarea nu prezint indicaii in caz de asistolie;
analiza ritmului cardiac (printr-o scopie, ECG sau cu un debrifbrilator automat) este
indispensabil reanimrii
specializate.
218 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.11.185

intrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM


I: in caz de asistolie, ritmul cardiac recuperat dup injecia cu adrenalin este tot o FV?
R: Nu, acesta este mai degrab un ritm sinusal;
i: La un pacient ventilat mecanic, cum se poate sincroniza masajul cardiac cu ventilaia?

R: Masajul se realizeaz in ritm continuu, fr a se acorda atenie deosebit ritmului de ventilare,


i: incepand de la ce interval de timp se intrerupe reanimarea stopului cardiac?
R: Nu exist un rspuns general valabil. Decizia depinde de: (1) condiiile subiacente (pacient
tanr
fr antecedente vs. pacient in varst cu cardiopatie sever); (2) caracterul mai mult sau mai
puin
reversibil al cauzei stopului cardiac (intoxicaie medicamentoas vs. hipoxie prealabil prelungit);
(3) durata stopului cardiac inainte de reanimare (perioada de no flow) i (4) de prezena sau
absena
factorilor de protecie cerebral (hipotermia sau intoxicaia medicamentoas).
Stop cardiac prin asistolie
Stop cardiac prin FV/TV fr puls

intarziere >4 miri


RCP de baz timp de 2 min
Primul SEE bifazic
150-200 J
Reluarea RCP de baz 2 min.

Al doilea SEE bifazic


150-200 J

Reluarea RCP de baz 2 min.

sau
Al treilea SEE bifazic
150-200 J
Reluarea RCP de baz 2 min.

sau

Al patrulea SEE bifazic


150-200 J

Reluarea RCP de baz 2 min.

adrenalin 1 mg i.v.
;e reia RCP de baz, se ateapt 30-6C
secunde, apoi se aplic din nou SEE

amiodaron 300 mg i.v., apoi


i.v. cu sering automat
se reia RCP de baz, se ateapt 30-60
secunde, apoi se aplic din nou SEE
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 219

1.11.200

Starea de oc
Xavier Monnet

I. Fiziopatologie
1.1 Starea de oc hipovolemica

mecanism patologic: volum sanguin circulant ^ preincrcare cardiac -* debit cardiac ^


aport
de oxigen la celule;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstricie i tahicardie, 71 extracie de
oxigen prin
esuturile periferice.

1.2 Starea de oc cardiogenica


mecanism patologic: funcia de pompare cardiac debit cardiac i 71 preincrcare cardiac
aport de oxigen la celule;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstricie, 71 extracie de oxigen prin
esuturile periferice.

1.3 Starea de oc septic

mecanisme patologice: (1) vasodilatare masiv -* presiunea perfuziei organelor, (2) ^


extragerea oxigenului
prin esuturile periferice i (3) atingerea cardiac inconstant, dar posibil precoce (miocardiopatia
asociat cu sepsis);
R mecanisme adaptative: stimulare simpatic (cu eficien sczut).
! t \ ... 7

1.4 Starea de oc anafilactic


mecanisme patologice: vasodilatare masiv;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic (eficien sczut).

/ II. Diagnostic
diagnosticul de stare de oc este clinic;
definiia clinic: hipotensiune arterial cu presiune arterial sistolic < 90 mmHg + semne de
hipoperfuzie
a organelor; .
cutarea semnelor clinice:
- tahicardie (carena in caz de administrare de betablocani),
- marmorare, mai ales la nivelul genunchilor,
- creterea timpului de recolorare cutanat (mai ales la copii),
- confuzia mental i tulburrile de atenie (mai ales in caz de oc septic: encefalopatie septic),
- oligurie (cu excepia cazurilor de hiperdiurez patologic: acidocetoz diabetic, administrare
masiv
de diuretice),
- polipnee (in caz de atingere pulmonar, dar i din cauza acidozei metabolice i a stimulrii
simpatice),
- semnele maladiei cauzale (raluri crepitante in caz de pneumonie, semne cardiace drepte in caz
de
embolie pulmonar...);
220 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.11.200

semne biologice:
- elevaia lactatemiei arteriale (i non-venoase) >1.2 mmol/1 (constant),
- insuficien renal funcional (constant),
- acidoz metabolic cu gol anionic crescut (hiperlactatemie i insuficien renal),
- coagulare intravascular diseminat (trombocite, factori coagulani, fibrinogen, D-dimeri
[inconstant],
- citoliz i colestaz hematic (ficat de oc, inconstant),
- hipoxie in cazul sindromului de detres respiratorie acut (SDRA),
- semne biologice asociate cu maladia cauzal.

III. Tratament
-> Pentru testele ECN, se impune cunoaterea tratamentului de prim intenie (faza prespitalizare i serviciile

de urgen). Managementul ulterior relev competenele specializate ale reanimrii.

111.1 Tratamentul non-specific

- spitalizare in secia de reanimare;


- dou ci venoase periferice (lipsa unei ci centrale in primele minute);
- montarea unei sonde urinare;
- administrarea de oxigen in caz de hipoxemie sau de desaturaie simpl, recurgerea rapid la
intubare i
ventilaie mecanic in caz de detres respiratorie grav sau de tulburri severe ale ateniei. Se
recomand
soluia ventilaiei mecanice mai ales datorit faptului c permite relaxarea muchilor respiratori.

II 1.2 Tratament simptomatic

111.2.1 Expansiune volemic


- pentru toate tipurile de oc, cu excepia edemelor pulmonare evidente;
- cristaloide (ser fiziologic) mai degrab decat coloide (hidroxietilamidon);
- administrarea intravenoas cat mai rapid a 500 ml, eventual repetarea in scopul obinerii unei
presiuni
arteriale medii > 65 mmHg;
- cazuri speciale: albumin in caz de hipoalbumin patent (ciroz, etc.) i concentrate eritrocitare
in caz de
anemie (oc hemoragie).
111.2.2 Vasopresoare
- noradrenalin (1 mg/h i.v. cu sering automat), adaptabil pe etape de 0.5 mh/h pentru
obinerea unei
tensiuni arteriale medii > 65 mmHg) mai frecvent decat dopamina sau adrenalina;
- administrare - din momentul in care apare o hipotensiune arterial rezistent la reumplerea
vascular
(pragul volumetric ce definete o expansiune volemic ineficient este la randul su greit definit)
sau la o
asociere cu reumplerea vascular de la inceputul tratamentului, dac hipotensiunea arterial este
grav i
asociat cu o presiune arterial diastolic foarte sczut (< 40 mmHg), care relev o vasoplegie
major.
111.2.3 Inotrop pozitiv
- dac s-a concretizat o diminuare a contractilitii cardiace;
- soluia: in caz de oc cardiogenic sau de oc septic asociat cu un defect cardiac asociat cu sepsisul. Asociat
frecvent cu noradrenalina, deoarece dobutamina nu permite restaurarea tensiunii arteriale. Din
aceast
cauz, unii specialiti prefer administrarea adrenalinei (care este atat inotrop pozitiv, cat i
vasoconstrictiv)
in locul combinaiei noradrenalin + dobutamin;
- dobutamina: inotrop pozitiv de prim intenie (5jjg/kg/min i.v. cu sering electronic, adaptabil
in doze de
5pg/kg/min);
- adrenalina: echivalent de noradrenalin + dobutamin. Indicat mai ales in caz de oc anafilactic
sau cardiogenic

(lmg/h i.v. cu sering automat, adaptabil in doze de 1 mg/h).


BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 221
1.11.200

111.2.4 Schema terapeutic simtomatic simplificat a strilor de oc, in funcie de


tipul acestora (exceptand
ocul anafilactic)
oc hipovolemic: reumplere vascular reumplere vascular reumplere vascular -> vasopresoare
(in
stadiul de oc hipovolemic prelungit care provoac o reacie inflamatorie similar sepsis-ului);
oc cardiogenic datorat unei deficiene cardiace stangi: dobutamin + noradrenalin dac
hipotensiunea
arterial persist + tratament al maladiei cauzale (revascularizare, etc.);
oc septic: reumplere vascular *> reumplere vascular -> reumplere vascular -> vasopresor.
111.2.5 Tratamente adjuvante ale ocului septic

Corticoizi:
- in doze mici, pentru a compensa insuficiena renal funcional care apare in unele cazuri de oc
septic;
- indicai in caz de oc septic rezistent la vasopresoare;
- neindicai in prima or, necesit tratament specializat;
Proteina C activat:
- in caz de oc septic cu colaps de mai mult de 3 organe;
- neindicat in prima or, necesit tratament specializat;

111.3 Tratament etiologic

Cazuri speciale: in caz de oc cardiogenic asociat cu infarct miocardic: revascularizarea miocardic


urgent,
cu plasarea unei contrapulsaii intraaortice, in caz de oc septic: antibioterapie ideal administrat
in intervalul
primei ore.

111.4 Caz special: tratamentul ocului anafilactic

eliminarea alergenului (stoparea perfuziei cu betalactamin, etc.);


adrenalin in bolus intravenos de 0,1 mg, pentru a restaura o presiune arterial > 65 mmHg.
Dac hipotensiunea
arterial reapare: repetarea bolus-ului in fiecare minut. Dac hipotensiunea arterial persist
totui: trecerea pe perfuzie intravenoas continu cu adrenalin. in absena cii venoase,
adrenalina poate
fi administrat intramuscular in doz de 0,5 mg;
Corticoidele i antihistaminicele nu s-au dovedit eficiente.
Mesaje importante:
in stare de oc: EKG;
lactatemia: mereu arterial, nu venoas (doar lactatemia combinat a sangelui arterial reflect
metabolismul
anaerob al intregului organism);
intubarea insoit de ventilaie mecanic nu poate fi decis doar in urma unui scor Glasgow.
Indicaiile ei
sunt vagi in caz de stare de oc;
este ideal inceperea tratamentului in timpul primei ore dup instalare (The golden hour).
2 2 2 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.11.200

intrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM


i: De la ce volum al reumplerii vasculare se poate recurge la vasopresoare?
R: Nu exist un volum exact - aproximativ 1500 ml. Tehnica este mai uoar atunci cand
presiunea
arterial diastolic scade.
i: Cristaloide sau coloide?
R: Nu exist inc o decizie definitiv pentru aceast chestiune. Exist mai multe argumente in
favoarea
cristaloidelor.
i: Este necesar aplicarea unei antibioterapii fr prelevare microbiologic, sub pretextul prezenei
unei stri
de oc septic?
R: Nu, doar in caz de purpura fulminans. La nevoie, se pot preleva hemoculturi i uroculturi in
cateva
minute.
i: Dopamin, nor adrenalin, dobutamin, adrenalin?
R: Dopamina: vasoconstrictor; nu este indicat, fiind mai puin eficient decat noradrenalina, cu
excepia cazurilor de bradicardie. Noradrenalina: vasoconstrictor de referin; se poate

administra
in timpul primelor 20 min. pe cale venoas periferic; administrarea sa este indicat pentru a
restabili
presiunea arterial, indiferent de cauza ei. Dobutamina: inotrop de referin; indicat in caz de
oc cardiogenic sau septic, asociat cu insuficien cardiac; dobutamina nu este suficient pentru
a
restabili presiunea arterial (nu este vasopresoare). in caz de hipotensiune arterial,
noradrenalina
va fi insoit de dobutamin. Adrenalina: inotrop i vasoconstrictor. Indicat in 3 cazuri: (1)
pentru
a trata stopul cardiac, (2) pentru a trata ocul anafilactic i (3) in unele cazuri, pentru a inlocui
perechea
noradrenalin + dobutamin. Astfel, ea nu va fi utilizat ca agent vasoactiv de prim intenie
contra ocului septic dac nu a fost depistat o afeciune cardiac.
I: Ce trebuie s tim despre instrumentele de monitorizare hemodinamic utilizate in reanimare
(ecocardiografe,
cateter arterial pulmonar, PiCCO, Vigileo)?
R: Instruciunile de utilizare a acestor instrumente se incadreaz in practicile de specialitate ale
reanimrii i depesc programa destinat ECN. Ce trebuie s tii este faptul c suspectarea
unei
afectri cardiace (in cazurile cu oc cardiogenic) impune realizarea rapid i obligatorie a unei
ecografii
cardiace (stabilirea cauzei strii de oc, a bilanului gravitii afectrii cardiace, etc.)
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 223

1.11.214

Principalele intoxicaii acute


Xavier Monnet

I. Intoxicaia cu psihotrope i cardiotrope


1.1 Diagnostic clinic

in afara contextului anamestic, semnele asociate care permit evocarea unei grupe farmacologice
sau a unui
anumit agent medicamentos sunt:
coma calm: benzodiazepine i derivai (zolpidem, zopiclone), fenobarbital, meprobamat,
fenotiazine, sedative,
opiacee, fenitoine, valproat de sodiu;
coma agitat: antidepresive policiclice, antihistaminice, substane hipoglicemice;
hipotonia: benzodiazepine, fenobarbital, meprobamat;
hipertonia: antidepresive policiclice, fenotiazine, substane hipoglicemice;
convulsii: antidepresive policiclice, fenotiazine antihistaminice, teofilin, carbamazepin, litiu,
dextropropoxifen,
cocain, amfetamine, substane hipoglicemice;
mioclonii: antidepresive policiclice, litiu, inhibitori specifici recaptrii serotoninei (ISRS);
mioz pan la mrimea unui varf de ac: opiacee;
midriaza (reactiv): antidepresive policiclice, atropin i derivate, cocain, amfetamine,
antiparkinsoniene,
ISRS;
halucinaii: antihistaminice, antiparkinsoniene;
tulburri hemodinamice: meprobamat, toxice cu efect de stabilizare a membranei, betablocani
i inhibitori
calcici.
in plus, anumite intoxicaii cauzeaz tablouri clinice specifice:
digitalice: tulburri digestive, tulburri neurosenzoriale (discromatopsie, tulburri de atenie),
tulburri
de ritm i circulaie a sangelui;
betablocante: bradicardie, stare de oc cardiogenic, tulburri circulatorii;
clorochine: pierderea cunotinei, semne neurosenzoriale (vedere inceoat, tinitus, vertij),
semne digestive
i apoi stare de oc cardiogenic, prin efectul de stabilizare a membranei.

1.2 Teste diagnostice i terapeutice pentru psihotrope

naloxon: antagonist morfinic. Se administreaz in bolus repetat pan la trezirea complet.


Riscul utilizrii
sale este trezirea brutal i agitat a unui pacient toxicoman;
flumazenil: antagonist al benzodiazepinelor. Se administreaz in bolus repetat pan la trezirea
complet.
Riscul utilizrii este apariia convulsiilor la pacientul epileptic sau care a ingerat substane proconvulsivante
(dintre care i antidepresive triciclice). Astfel: nu se utilizeaz in caz de intoxicaie exclusiv i
cert
cu benzodiazepine;
rolul naloxonului i al flumazenilului este mai presus de cel al testului terapeutic in cazurile de
com in
care cauza presupus este consumul de substane toxice. intr-adevr, utilizarea acestora in scop
terapeutic

(administrare continu pentru intreinerea ateniei i in ateptarea eliminrii toxicelor) expune


pacientul
224 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.11.214
la un risc de agravare brutal a comei, intr-un mediu non-reanimator. De obicei, este preferabil
aplicarea
ventilaiei mecanice.

1.3 Bilanul complementar


1.3.1 Stabilirea tipului i a dozajului toxicelor

paracetamolemia: in orice caz de: (1) suspiciune de intoxicaie cu paracetamol i (2) lips a
datelor exacte
privind toxicele consumate. in practic: prescriere foarte general;
prelevri in scop conservator (plasmatic i urinar), dac (1) cauza intoxicaiei nu este clar
sau (2) intoxicaia
este grav. in practic: intotdeauna;
testarea urinei pentru substane ilicite: dac o permite contextul;
testarea pentru benzodiazepine, antidepresive triciclice i neuroleptice: de omis, pentru c nu
schimb datele
managementului cazului. Singurul motiv al acestei testri ar fi cutarea unei cauze toxice a unei
come
total inexplicabile;
testarea pentru alte substane i dozajul lor, influenat de modalitatea de management:
digitalice, acid
valproic, litiu, salicili, etc.
1.3.2 Restul bilanului paraclinic
cutarea semnelor orientative ale unui anumit toxic: hipoglicemie (antidiabetice orale
hipoglicemiante (insulin
sau alcool), hipopotasemie (clorochin sau teofilin), gaur anionic (alcool etilic i etilen glicol),
acidoz metabolic cu gaur anionic crescut (acid salicilic);
cutarea complicaiilor: radiografia toracic (pneumonie de aspiraie, atelectazie), CK
(creatinfosfokinaza)
(rabdomioliz), uree i creatinin (insuficien renal funcional prin deshidratare sau stare de
oc, prin
rabdomioliz, prin efectul toxic direct al anumitor substane, ASAT, ALAT [hepatita citolitic]);
R cutarea unei alte cauze a comei: glicemia (intotdeauna +++), CT cerebral in caz de: (1) com
fr context
clar de intoxicare; (2) semne de localizare neurologic; (3) de trezire anormal de tardiv.

1.4 Tratament
1.4.1 Tratamentul simptomatic al urgenelor vitale

com: intubare i ventilaie mecanic (fr indicaie de ventilaie non-invaziv). Nu se poate


defini o limit
a scorului Glasgow, care s impun intubarea;
stare de oc: expansiunea volemic i recurgerea la vasopresoare - dac hipotensiunea arterial
persist sau la dobutamin - dac s-a pus in eviden o disfuncie cardiac contractil.
1.4.2 Decontaminarea i eliminarea toxicelor

splturile gastrice: doar in caz de ingestie mai veche de o or a toxicelor non-carboabsorbabile


(in caz contrar,
se va utiliza crbunele activ), adic a litiului sau a fierului. in practic: nu se practic aproape
niciodat
splturile gastrice;
administrarea de crbune activ: doar in caz de ingestie mai veche de o or a substanelor
carboabsorbabile.
Se vor proteja intotdeauna cile aeriene;
administrarea de sirop de ipeca (emetic): contraindicat, evitat;
alcalinizarea urinei: doar in caz de intoxicaie salicilat - nu justific dializa;
hemodializa: doar in caz de intoxicaie salicilat sever. Indicat doar dac exist o insuficien
renal care
s justifice hemodializa.
1.4.3 Tratamentul specific al tulburrilor circulatorii (intraventriculare sau
auriculoventriculare) asociate
cu medicamentele de stabilizare a membranei (in practic: antidepresive triciclice)
R in caz de tulburri circulatorii, se administreaz intravenos soluie de lactat sau bicarbonat
molar (100 la
250 ml) pan la corectarea tulburrilor;
in caz de ineficien a tratamentului: stimulare electrosistolic.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 225

1.11.214

1.4.4 Tratament specific intoxicaiei cu digitalice

neutralizarea prin fragmente FAB (facilitated-antigen binding) de anticorpi antidigitalici, in


funcie de
severitate:
neutralizare echimolar, dac unul din semnele urmtoare este prezent: aritmie ventricular,
bradicardie
< 40 bti/min rezistent la atropin, kaliemie > 5.5 mmol/1, oc cardiogenic, infarct mezenteric;
neutralizare semi-molar in prezena a cel puin 3 din urmtorii factori: sex masculin,
cardiopatie
preexistent, varsta > 55 ani, BAV, bradicardie < 55 bti/min rezistent la atropin, kaliemie
>4.5
mmol/1. 1
1.4.5 Tratament specific intoxicaiei cu betablocante
in asociere cu tratamentul unui eventual oc cardiogenic (dobutamin) i al eventualelor
tulburri circulatorii
(stimulare electrosistolic);
utilizarea glucagonului ca antidot.
1.4.6 Tratament specific intoxicaiei cu paracetamol
paracetamolemia este cel mai bun indicator al severitii. Aceasta trebuie dozat la 4 ore dup
ingerare, iar
severitatea este interpretat in funcie de diagrama lui Rumack i Matthew. Dac nu se cunoate
ora ingestiei,
se realizeaz dou determinri ale paracetamolemiei la 4 ore distan, pentru a se stabili
jumtatea

duratei eliminrii toxicului;


N-acetilcisteina, precursor al glutationului, este administrat in intoxicaiile confirmate sau
suspecte. Monitorizarea
sa este decis in funcie de paracetamolemie i de diagrama lui Rumack i Matthew;
in caz de hepatit, apariia unei encefalopatii i a unei rate a protrombinei mai sczute de 40%
impun
transferul in unitatea de transplant hepatic pentru a discuta aceast alternativ.

If. Intoxicaia cu monoxid de carbon (CO)


CO este un gaz incolor i inodor, neiritant, care se produce prin combustia incomplet a
hidrocarburilor.
Context: intoxicaie accidental prin sisteme de inclzire greit reglate. CO se fixeaz in
hemoglobin sau ia
locul oxigenului.

11.1 Simptome

neurologice (cefalee, vertij, confuzii mentale, com, sindrom piramidal, comiialitate);


digestive: mai ales greuri i vrsturi;
cutanate: coloraia clasic roie-viinie a pielii. Totui, aceasta lipsete in multe cazuri.
respiratorii: edem pulmonar cardiogenic in caz de afectare cardiac, edem lezional prin atingere
toxic
direct, pneumonie de inhalare;
cardio-vasculare (rare): sindrom coronarian acut, hipotensiune arterial;
simptome la distan:
sindrom post-intervalar: semne neuropsihice aprute la 7-21 zile de la intoxicaie;
sindrom sechelar: persistena semnelor neuropsihice iniiale.

11.2 Semne biologice

carboxihemoglobina (HbCO). Rat normal de 1-3%, mai crescut la fumtori. Se suspecteaz


intoxicaia
dac aceasta ia valori > 10%, iar certitudinea apare la rata > 15%.
Pa02 normal (cu excepia afectrii pulmonare asociate), saturaie fals normal dac aceasta
este msurat
pe un aparat lipsit de co-oximetru (care nu msoar saturaia, ci deduce Pa02);
lactatul sanguin: poate fi uor crescut. Dac este foarte crescut: se suspecteaz o intoxicaie
cianhidric
asociat.
226 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.11.214
11.3 Tratament j %
scoaterea pacientului din mediul toxic;
oxigenoterapie cu debit mare in toate cazurile, cat mai repede posibil;
oxigenoterapie hiperbar (1) la toate gravidele, (2) discutat in caz de pierdere a cunotinei
iniiale sau a
tulburrilor neurologice persistente;
managementul simptomatic obinuit al complicaiilor asociate (com, detres respiratorie etc);
monitorizarea pe termen mediu i lung, in cutarea complicaiilor neuropsihice.

11.4 Aspect special: asocierea cu o intoxicaie cianhidrica

co-intoxicaie suspectat in caz de intoxicaie cu fumul unui incendiu;

acidul cianhidric, prezent in fumul incendiului, inhib respiraia celular i determin un


tablou clinic de
colaps multivisceral cu stare de oc i cretere semnificativ a lactatului sanguin;
tratament prin administrarea de hidroxicobalamin (vitamina B12). Realizat sistematic, de la
monitorizarea
in caz de expunere la fum de incendiu, cu tulburri de contien.
Mesaje importante:
coma cu suspiciune de intoxicaie = glicemie capilar;
epurare digestiv doar in caz de protecie asigurat de cile aeriene, i respectiv dac intoxicaia
dureaz
de mai puin de o or;
intoxicaiile cu medicamente pentru stabilizarea membranei = lactatul sau bicarbonatul molar.
I
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 227

1. 5

Bazele
neurofiziologice___________ _____
si evaluarea durerii acute
_____________________________________________________________________________
________________ :

si a durerii cronice
j_____________________________________________

______________________________________________

Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade

I. Definiii
- definiia OMS: durerea este definit ca o experien senzorial i emoional dezagreabil
legat de o
leziune a esuturilor existent sau potenial, sau descris in termeni care evoc o atare leziune;
- durerea cronic este un sindrom dureros care persist sau este recurent in afara limitelor
normale ale cauzei
iniiale presupuse, care rspunde insuficient la tratament, sau care provoac o deteriorare
semnificativ
i progresiv a capacitilor funcionale i relaionale ale pacientului (definiia HAS - inalta
Autoritate de
Sntate). Se consider de obicei c durerea este cronic dac persist pentru o perioad mai
lung de 3 - 6
luni;
- parestezie: senzaie anormal, dar nedureroas (furnicturi, inepturi);
- disestezie: senzaie anormal nedureroas, dar dezagreabil;
- alodinie: durere cauzat de un stimul normal nedureros (de exemplu, atingerea uoar a pielii);
- hiperalgezie: durere exagerat cauzat de un stimul normal nedureros.

II. Baze neuropsihologice

- receptori periferici (cutanai, musculari, articulari, viscerali) pentru cldur, aciditate, presiune,
tragere;
- eliberarea local a substanelor algogene care pot activa receptorii sau pot amplifica
transmiterea semnalului
(histamin, serotonin, bradichinin, prostaglandine i leucotriene, prin intermediul
ciclooxigenazei);
- transmiterea prin fibre senzitive spre rdcina posterioar a mduvei;
- aciune de tip releu sau modulare a mesajului in cornul posterior (retrocontrol segmentar i
suprasegmentar,
inhibare [gate control] sau facilitare descendent, neuromodulare prin substan P,
somatostatin,
peptid legat de gena calcitoninei sau CGRP, bradichinin etc.);
- aciune de tip releu reticular, bulbar i in talamus, integrare final in cortexul cerebral;
- dou mari grupe de fibre senzitive:
228 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.6.65
fibre A beta (A (3): vehiculeaz sensibilitatea discriminativ (tactil i proprioceptiv) in
fasciculul
cordonal posterior, aciune de tip releu in talamusul lateral, proiecie spre cortexul senzitiv
primar
(parietal somestezic SI i S2);
fibre A delta (A 6) i C (cvasitotalitatea aferenelor viscerale): puin sau deloc mielinizate,
vehiculand
sensibilitatea termoalgic (fascicule spinotalamice), cu aciune de tip releu in talamusul median
i proiecii spre cortexul limbic i frontal.

III. Tablouri clinice


intotdeauna se va evaluarea periodicitatea, factorii declanatori, ritmul, localizarea i proieciile
durerii:
- exces de nocicepie: stimul dureros prelungit i intens, cel mai frecvent intalnit la durerile
acute, sistem
nervos intact (durere traumatic, inflamatorie, degenerativ);
- neuropatice: arsur, senzaie de frig dureroas, torsiune, caracter paroxistic, descrcare
electric spontan
sau provocat, alodinie asociat cu furnicturi, inepturi, amoreal, mancrimi.
Simptome obiective asociate: hipoestezie la atingere sau la ineptur. Cel mai frecvent, sistem
nervos lezat
(atingere central sau periferic); 1
- stimulare excesiv a sistemului nervos simpatic: transpiraie, tulburri trofice grupate sub
termenul de
sindrom dureros regional complex (cauzalgie, algodistrofie);
- psihogene: component emoional predominant;
- mixte: asociere posibil. '

IV. Evaluare
- Durere acut: scal unidimensional, autoevaluare pentru varsta > 5 ani i stare normal de
contien;
altfel, heteroevaluare de ctre personalul medical (mai puin relevant);

scal vizual analogic (SVA): rigl gradat pe verso de la 0 la 100 mm, cu un cursor pe fa
care
poate aluneca de la nedureros,, la durere maxim imaginabil,
SVA este metoda de referin, reproductibil i adaptat pentru a evalua eficiena unui
tratament. Un obiectiv
acceptabil este < 40.
scal numeric simpl (SNS): coteaz durerea de la 0 la 10;
scal verbal simpl (SVS): scal categorial clasat in ordine cresctoare a intensitii (durere
absent,
moderat, intens, cea mai cumplit durere).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 229

1.6.65
Scala verbal simpl (SVS)

0 = Nicio durere
1 - Durere slab
2 = Durere moderar
3 = Durere intens
4 = Cea mai cumplit durere imaginabil
Simplu de ineles, ins subiectiv.

Scala numeric simpl (SNS)

De la 0 (nicio durere) la 100 (cea mai cumplit durere imaginabil).


Simpl, rapid, intotdeauna folosibil, adaptat persoanelor varstnice, mai puin relevant
decat SVA.

Scal vizual analogic (SVA)

Rigl cu cursor (nicio durere - durere maxim, gradat pe verso de la 0 la 100).


Mai obiectiv, reproductibil, atenie la tulburrile de vedere i la persoanele varstnice.

se va utiliza aceeai scal pentru compararea scorurilor durerii la acelai pacient;


evaluarea in plus a intensitii localizrii durerii, a tabelului su clinic i a evoluiei sale, se va
nota
pe o fi de supraveghere.
- durere cronic: pe lang scalele unidimensionale exist i scale multidimensionale prin
chestionar
aprecierea depresiei i anxietii care insoesc durerea:
Chestionarul McGill al durerii, corespunztor in Frana chestionarului Saint-Antoine;
scala lui Beck;
HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale);
evaluarea impactului social, profesional, economic;
evaluarea eficienei tratamentelor intreprinse anterior;
scorul DN4 pentru durerea neuropatic.
230 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.6.66

Tratamente antiaigice
medicamentoase
si nemedicamentoase

___________________________________________________________ r_I____________________
Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade

8. Abordare global

- Este obligatorie evaluarea global a durerii (cf. paragrafului 5): ;


R etiologia i mecanismul durerii:
tratarea prioritar a cauzei;
tratamentul simptomului durere va fi mai eficient fr tratamentul cauzei;
intensitatea este cel mai bine evaluat prin autoevaluare:
durere acut: scala unidimensional a durerii: vizual analogic (SVA), numeric simpl (SNS)
sau verbal simpl (SVS);
durere cronic: scal multidimensional, aspect psihologic, comportamental, social, economic.

II. Clasificarea antialgicelor conform OMS


- Palier I (non-opioide): , - '
paracetamol:
antalgic i antipiretic, nu este antiinflamator, mecanism de aciune insuficient cunoscut, raport
favorabil eficien/efecte secundare, biodisponibilitate bun a formei de administrare
oral, varf de eficien intre 30 i 90 de minute dup administrare pe cale oral, risc de citoliz
hepatic i intoxicaie la doze > 10 g;
posologie: administrare pe cale oral sau intravenos: 1 g per priz, max 4 g/zi;
R aspirin:

efect antalgic, antipiretic, antiagregant plachetar, antiinflamator prin inhibarea ciclooxigenazei


(COX). Efecte secundare: gastrit, sangerare, alergie;
posologie antalgic administrare pe cale oral: 1 g per priz, max 3 g/zi;
antiinflamatoare non-steroidiene:
aciune central i periferic, antalgic, antipiretic, antiinflamatoare i antiplachetar prin
inhibarea COX;
pentru inhibitorii selectivi ai COX 2 (rofecoxib, celecoxib), efect redus asupra timpului de
sangerare;
* efecte secundare: gastrit, sangerare pentru inhibarea non-selectiv a COX, toxicitate renal,
protrombotic pentru anti-COX 2. Atenie la prizele prelungite (in cazul durerii acute, durat
< 48 ore).
- Palier II (antalgice centrale i opioide slabe):
codein:

opioid slab, slab depresor respirator, eficien bun a administrrii pe cale oral;
> efecte secundare digestive (grea, vom, constipaie), somnolen, vertij;
dextropropoxifen:

opioid slab (derivat al metadonei), administrare doar pe cale oral;


efecte secundare digestive i la doze puternice in caz de intoxicaie: cardiotoxicitate i depresie
respiratorie;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 231
1.6.66

tramadol (TopalgicR, ContramalR, ZamudolR); $ ;


agonist |i i inhibare a receptrii noradrenalinei i serotoninei;
forme cu eliberare imediat sau prelungit, administrare pe cale oral sau intravenos;
efecte secundare: grea, vom, somnolen, cefalee, vertij;
contraindicaii: asociere cu IMAO (inhibitori de monoaminoxidaz), insuficien hepatic sau
renal sever;
nefopam (AcupanR):

analgezic non-morfinic: fr aciune antipiretic sau antiinflamatoare;

forme de administrare: pe cale oral sau intravenos (20-40 mg per priz, 120 mg/zi maxim);
efecte nedorite: transpiraie, grea, vom, reacie atropinic (retenie a urinei);
contraindicaii: convulsii, probleme prostatice, glaucom cu unghi inchis;
asociere paracetamol + antalgic de palier II;
500 mg paracetamol + 30 mg codein;
400 mg paracetamol + 30 mg dextropropoxifen;
paracetamol + tramadol;
in practic exist un interes redus in asocierea de opioide slabe cu opioide puternice.
- Palier III (opioide puternice):
respect regulile de prescriere i administrare conforme:
ordonane nominale securizate;
in general, administrare de 7 zile in cazul formei intravenoase, 28 zile in cazul formei de
administrare
pe cale oral cu eliberare prelungit.

H * J Specialiti .......

------------- ------- .---- -------- <--------

For mede adminii


.....

strafe ^ , -Max.

Morfin injectabl Fiole 10,20,50,100 mg 7 zile


Morfin soluie buvabil Fiole 10, 20 mg
SevredolR (sulfat de morfin) Cp 10, 20 mg 14 zile
ActiskenanR (sulfat de morfin) Gel 5,10,20, 30 mg
OxynormR (oxicodon) Cp 10, 20 mg SophidoneR LP (hidromorfon) Gel 4,8,16, 24 mg
MoscontinR LP Cp 10,30, 60,100, 200 mg
SkenanR LP Gel 10, 30, 60,100 mg 28 zile
OxicontinRLP (oxicodon) Cp 10-80 mg
KapanolR LP Gel 20, 50,100 mg
TemgesicR (buprenorfin) Cp 0,2 mg
DurogesicR (fentanil) Plasture 25,50,100 |jg/h
232 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.6.66

- clasificate in funcie de efectul lor asupra receptorilor p:


agoniti de tip morfinic puri:
morfin:
administrare per os, subcutanat, intravenoas, peridural, intratecal;
administrare discontinu sau continu, pomp programabil, analgezie controlat de
ctre pacient (PCA); '
per os: 1 . r.
eliberare prelungit: MoscontinR i SkenanR LP: 1-2 prize pe zi, KapanolR LP: 1
priz pe zi;
eliberare imediat: ActiskenanR i SevredolR, pan la 6 prize pe zi, doz intern,
titrare pe cale oral;
hidromorfon
fentanil i derivai (DurogesicR):
plasture transdermic:
eficien maxim in 48 ore, durat 72 ore;
in conexiune cu un tratament pe cale oral dac durerea persist;
indicat in tratamentul durerilor cronice de origine canceroas, intense sau rebele
la alte antalgice, sau in cazul durerilor stabile;

baton transmucozal (de supt);


agoniti pariali:
buprenorfin (TemgesicR), administrare pe cale oral:
efect plafon, efecte secundare non-antagoniste cu NaloxoneR;
agoniti-antagoniti:
nalbufin (NubainR), intravenos, efect plafon, eficien real;
indicaii recunoscute: dureri postoperatorii la copil.
- efecte secundare:
R comune tuturor morfinicelor;
efecte depresoare respiratorii i somnolen (chiar com);
dependen de doz, ins dificil de prevzut (variabilitate interindividual puternic);
importana supravegherii (frecven respiratorie, scor de somnolen);
atenie in cazul insuficienei renale severe i al subiecilor varstnici;
in caz de frecven respiratorie < 6/min i somnolen, antagonizare cu 1/4 fiol de naloxon
intravenoas sub supraveghere in mediu specializat; *
efecte digestive:
grea, vrsturi:
tratament cu antiemetice (metoclopramid, droperidol, in caz de eec antagoniti ai receptorilor
5HT3 ai serotoninei);
constipaie:
hidratare i laxative;
retenie acut a urinei: se va supraveghea globul vezical, subieci varstnici +++;
toleran: necesitatea creterii dozelor pentru obinerea aceluiai efect:
psihic:
posibil in cazul tratamentului durerilor cronice;
fizic:
sindrom de sevraj (transpiraie, tahicardie, agitaie, durere abdominal, midriaz);
diminuarea progresiv a dozelor pan la oprire.
- contraindicaii:
toate sunt relative. Ca regul, se adapteaz posologia (sczut in caz de insuficien renal
sever)
i se urmresc semnele de supradoz;
risc semnificativ in cazul insuficienei renale, hepatice sau respiratorii severe.
- reguli de administrare:
R tratamentul durerii intense:
titrare in morfin (recomandat - intravenos): se titreaz posologia care va permite ameliorarea
strii pacientului (supraveghere de proximitate pan la o or dup titrare):
dac SVA > 70/100: bolus iniial de 0,1 mg/kg;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 233
1.6.66

subiect > 60 kg: 3 mg morfin i.v. la fiecare 3-5 min, pan cand SVA < 40, supraveghere
frecven respiratorie i scor de somnolen;
subiect < 60 kg: 2 mg morfin i.v. la fiecare 3-5 min, pan cand SVA < 40, supraveghere
frecven respiratorie i scor de somnolen;
asociere cu unul sau dou antalgice de palier I (cel mai frecvent: paracetamolf AINS);
releu o dat ce starea pacientului se amelioreaz, pe cale subcutanat, intravenoas
secvenial

sau PCA sau pe cale oral;


alegerea metodelor antalgice va depinde de intensitatea durerii, de etiologie, de mecanism, de
teren
(cu eventuale contraindicaii), de eficiena tratamentelor intreprinse anterior i de analiza
cauzelor
eecului. 7

Intensitatea durerii Antalgic de prim intenie


Slab pan la moderat (SVA < 40) Palier 1
Moderat pan la sever (40 < SVA < 70) Palier II

Intens (SVA s 70) Palier III asociat cu palier 1

III. Coanalgezice
Prescrierea acestor molecule este conceput in asociere cu alte antalgice, in cazul durerilor dificil
de tratat,
precum durerile neuropatice:
- antidepresive: in principal antidepresive triciclice: efect asupra strii de spirit, ins i efecte
antalgice propii
prin inhibarea receptrii noradrenalinei i serotoninei (LaroxylR). Eficien maxim intarziat
(15 zile
- 3 sptmani);
- antiepileptice: eficien in cazul durerilor neuropatice, cretere progresiv a dozelor (RivotrilR,
TegretolR,
NeurontinR, LyricaR);
- psihotrope: in principal, anxiolitice, in cazul in care componenta emoional a durerii este
semnificativ.

IV. Alte tratamente antialgice


Indicate in anumite cazuri de dureri rebele la antalgice:
- tratamentul neurochirurgical al anumitor dureri neuropatice, al crui scop este intreruperea
transmiterii
mesajului dureros;
radicotomie posterioar;
cordotomie spinotalamic;
termocoagularea fibrelor senzitive ale nervului trigemen;
- stimulare neurochirurgical prin electrod medular posterior sau talamic profund;
- neurostimulare transcutanat, in cazul durerilor neuropatice localizate;
- termoterapie, crioterapie;
- vibroterapie, acupunctur, hipnoz, sofrologie.
Nu se va refuza niciuna dintre aceste tehnici, care se vor adapta in funcie de eficiena lor la
pacient.
234 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.6.67

Anestezia l o c a l , _______ ,

iocoregional i general
Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade

f. Definiii
- Anestezia:
act medical ce ii permite pacientului s beneficieze de proceduri diagnostice sau terapeutice
dureroase;
abolirea sau diminuarea senzaiei de durere:
pur: anestezie local sau Iocoregional;
asociat unei pierderi reversibile a contienei: anestezie general:
necesitatea de a suplini funciile vitale respiratorii i cardio-vasculare;
- sedare: stare de contien alterat moderat, care permite beneficierea de acte deseori puin
dureroase.

II. Anestezia general (AG)


- trei componente:
analgezie: pierderea sau diminuarea senzaiei dureroase, cel mai des indus de
morfinomimetice
puternice;
somn: indus de hipnotice (barbiturice sau non-barbiturice) cu aciune scurt;
miorelaxare: faciliteaz intubaia traheal (deschiderea corzilor vocale) i poate facilita gestul
chirurgical
(laparotomie); este indus de ctre curare (cu sau fr depolarizarea plcii motorii).
- moduri de administrare:
inhalarea de anestezice volatile (halogeni), necesit vaporizoare specifice (izofluran, desfluran,
savofluran);
inhalarea de protoxid de azot: aciune analgezic sigur, ins relativ modest;
intravenos: bolus urmat de perfuzie continu de intreinere, utilizare de modele farmacocinetice
pentru obinerea unor concentraii plasmatice sau cerebrale.
- trei timpi ai anesteziei generale:
inducie: conform profunzimii anesteziei cerute de gest (perioad de risc):
controlul cilor aeriene: .
intubaie orotraheal; - :
masc laringeal;
masc facial;
meninerea permite realizarea actului pentru care este efectuat anestezia:
supravegherea profunzimii anesteziei;
supravegherea stabilitii hemodinamice i respiratorii a temperaturii;
monitorizarea complicaiilor induse de actul chiurgical: sangerare, probleme tehnice;
trezire: perioad de risc, transfer obligatoriu in sala de supraveghere postintervenional:
autonomizare respiratorie (extubare);
asumarea i anticiparea durerii, a greurilor i vrsturilor postoperatorii;
depistarea i tratamentul complicaiilor postoperatorii precoce:
sangerare, complicaii cardio-vasculare i respiratorii.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 235

in realitate, nu exist contraindicaii absolute pentru anestezia general, ci mai degrab o


apreciere a raportului
beneficiu/risc.

III. Anestezia local i locoregional

Anestezicele locale blocheaz conducia nervoas (prag diferit pentru conducia motorie i cea
senzitiv).
- anestezie local:
injectare intr-o regiune precis a unui anestezic local care s permit realizarea unui gest de
dimensiuni
reduse (de exemplu, sutura unei plgi);
poate fi realizat de ctre un practician nespecializat in anestezie-reanimare;
risc: intoxicaie cu anestezice locale:
la ora actual, se utilizeaz aminoamine (lidocain, bupivacain, ropivacain, levobupivacain);
trecere intravascular in cazul injectrii sau resorbiei semnificative de ctre esuturi;
prevenire: test de aspiraie inainte de injectare (absena sangelui), injectare fracionat,
respectarea
dozelor maxime;
semne clinice:
neurologice: agitaie, iuit al urechilor, furnicturi difuze, gust metalic in gur, convulsii
urmate de com;
cardio-vasculare: tulburri de conducere intraventricular, tulburri de ritm, colaps.
- infiltrare:
injectare direcionat (de exemplu, cicatricea, in timpul inchiderii unei lobotomii) care s
permit o
analgezie postoperatorie.
- anestezie locoregional (ALR) :
anestezia unui teritoriu inervat de un nerv sau un grup de nervi;
injectarea unui anestezic local in apropierea unui nerv sau a unui grup de nervi;
reperarea prin cunotinele de anatomie, cu ajutorul neurostimulrii sau, mai recent, prin
ecografie;
nu poate fi operat decat de ctre un anestezist;
R posibilitatea montrii unui cateter perinervos pentru administrarea pre-/ i postoperatorie a
anestezicelor
locale;
anestezie periferic;
a indicaii: intervenia chirurgical asupra unui membru
anestezie troncular: a unui trunchi nervos (de ex.: blocul unui nerv sciatic in cazul
chirurgiei piciorului);
anestezie plexic: a unui plex nervos (de ex.: bloc axilar cu administrarea, in jurul plexului
brahial, a unui anestezic local, in cazul interveniei chirurgicale asupra unui membru
superior);
contraindicaii: refuzul pacientului, tulburri ale hemostazei (constituionale sau preluate
[antiagregante]), infecie a locului de puncie, patologie neurologic evolutiv;
complicaii: intoxicaie cu anestezice locale (cf. supra), tulburri neurologice tranzitorii
sau definitive;
anestezie central (sau axial):
a rahianestezie: injectare intratecal (cel mai frecvent in conul terminal) a anestezicelor locale
} morfinice, care produce paralizia i analgezia segmentar putand ajunge pan in zona toracic
inalt
indicaii: chirurgia membrului inferior/membrelor inferioare, zona pelvian, cezarian;

efecte secundare: blocaj extins (blocul sistemului nervos simpatic), hipotensiune arterial,
depresie respiratorie prin atingerea nervilor intercostali, chiar a nervului frenic;
contraindicaii: refuzul pacientului, tulburri ale hemostazei (constituionale sau preluate
[antiagregante]), sepsis, patologie neurologic evolutiv, patologie cardiac evoluat;
complicaii: bloc simpatic extins (hipotensiune), stop cardiac, infecie, hematom compresiv,
tulburri neurologice tranzitorii sau definitive;
2 3 6 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.6.67
peridural: injectarea de anestezice locale } morfinice in spaiul peridural:
alegerea etajului in funcie de teritoriile de blocat;
, indicaii: peridural obstetrical (lombar), analgezie dup operaie chirurgical major
abdominal sau toracic;
contraindicaii: la fel ca in cazul rahianesteziei;
complicaii; idem rahianestezie, bre duramater (sindrom post-PL [cefalee postdural]),
rahianestezie total (injectare intratecal a unei cantiti ridicate de anestezic local).

IV. Riscuri asociate anesteziei


- riscuri asociate anesteziei in sine:
mortalitate foarte sczut asociat anesteziei (intre 1/100 000 i 1/1000 000) in cazul unui
subiect
cu stare de sntate bun;
riscul global nu este foarte diferit in funcie de actul anestezic in sine (AG vs. ALR);
riscul este mai ridicat in cazul unei operaii efectuate in regim de urgent i asupra pacienilor
ASA
III sau IV;
alergie (curara +++, dar i la orice alt produs);
hipertermie malign (accident grav, de origine genetic, in relaie cu utilizarea de halogeni);
dificultate de controlare a cilor aeriene;
inhalarea lichidului gastric, complicaii respiratorii;
complicaii cardio-vasculare:
hipotensiune arterial prelungit, infarct perioperator.
- riscuri chirurgicale:
sangerare (se va prevedea transfuzia in funcie de acest risc);
dificulti tehnice prevzute sau neprevzute.
- riscuri legate de pacient (context):
risc mare (> 5 %) in caz de coronaropatie instabil, patologie respiratorie neechilibrat, diabet
complicat.
- riscul perioperator va fi suma riscurilor legate de bolnav, de operaie i de anestezie.

V. Obligaii legale
Organizarea i desfurarea anesteziei generale sau locoregionale sunt responsabilitile
medicului anestezistreanimator, care aplic strategiile i metodele adaptate pacientului i operaiei efectuate.
Operaiile de anestezie sunt consemnate in scris intr-un dosar care insoete dosarul clinic.
- consultaia inainte de anestezie:
R obligatorie;
cu cel puin 48 ore inainte de o intervenie programat (cu excepia urgenelor);

evaluarea riscului alergic, cardio-vascular, neurologic, respirator, a dificultilor tehnice


previzibile
(intubare), a sangerrii, a raportului beneficiu/risc al operaiei;
depistarea patologiilor nerecunoscute;
informaii clare cu privire la pacient;
optimizare medical a pacientului i a tratamentului acestuia;
R elaborarea protocolului de anestezie prevzut;
alegerea examenelor preoperatorii (nu exist o list obligatorie a examenelor preoperatorii, se
va
decide in funcie de pacient i de operaie).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 237

1.6.67

Clasificarea riscurilor conform Asociaiei Americane a Anestezitilor (ASA):


ASA
ASA
ASA
ASA
ASA

I Pacient in stare bun de sntate


II Afeciune de severitate sczut, fr limitare funcional (HTA echilibrat)
III Afeciune sever cu limitare funcional (de ex.: BPCO)
IV Afeciune cu ameninare vital permanent (de ex.: instabilitate coronarian)
V Pacient muribund cu speran de via < 24 ore

- vizit preanestezic (in seara anterioar sau dimineaa) obligatorie (cu excepia anesteziei in
ambulatoriu):
verificarea examenelor cerute, a absenei modificrilor majore din momentul consultaiei pentru
anestezie;
regulile meselor preoperatorii (orice tip de anestezie, general sau locoregional): cu 6 ore
inainte de
anestezie pentru alimentele solide, cu 3 ore inainte pentru lichidele limpezi (ap);
premedicaie: non-sistematic, anxioliz dac este necesar.
Transfer obligatoriu, dup o anestezie locoregional sau general, in sala de supraveghere
postintervenional.
238 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.11.188

Cefaleea acut si cronic


Christian Denier

Cefaleea poate avea foarte multe cauze, dintre care unele trebuie rezolvate de urgen:
hipertensiunea intracranian
(HTIC) legat de un proces expansiv intracranian, cefaleele legate de un puseu de HTA,
hemoragia
meningian legat de o ruptur de anevrism, patologia organelor invecinate (origine ORL,
oftalmologic sau
cervical), boala Horton,...
Raionamentul se bazeaz pe semiologie (mod de instalare i mod de evoluie).
- in mod simplificat, cefaleele sunt clasificate in acute i cronice , apoi fiecare, dup modul
de instalare, se
clasific in:
- cefaleele acute, care sunt cel mai adesea secundare (cauzate de o patologie organic):
- cu debut brutal, cauzate de o hemoragie meningian pan la proba contrarie;
- cu debut progresiv (cateva ore, zile, chiar sptmani (subacute): aici trebuie inut cont in primul

rand de cauzele care afecteaz prognosticul vital i care justific managementul diagnostic i
terapeutic
specific: meningite, procese expansive (tumori, tromboflebit), boala Horton, patologia organelor
invecinate (glaucom acut)...
- cefaleele cronice sunt cel mai adesea eseniale (primitive). Sunt clasificate in dou tipuri:
- paroxistice recurente (evoluand in crize repetate): cefaleele de tensiune i migrena sunt cele
mai
frecvente cauze; nevralgia de trigemen i algia vascular a feei trebuie de asemenea luate in
consi' . derare (tratamente specifice eficiente (cf. paragrafului 262);
- continue: in principal includ cefaleele provocate de abuzul de antalgice, cefaleele sindromului
postraumatism
cranian i cefaleele psihogene.

Cefaleele acute/subacute: urgene medicale/chirurgicale important de recunoscut (cu


bilanul adaptat):
- orice cefalee acut cu debut brutal (= in lovitur de trznet, care ajunge la intensitate maxim
de la un minut
la altul) = hemoragie meningian pana la proba contrarie = CT cerebral de urgen i puncie
lombar
dac CT-ul in urgen este normal (cf. paragrafului 244);
- orice cefalee acut asociat cu sindrom meningian i/sau febr = se suspecteaz o meningit
acut infecioas
= puncie lombar de urgen (cf. paragrafului 96);
- orice cefalee cu instalare subacut asociat cu HTIC i/sau semne de deficit neurologic focal = CT
cerebral
de urgen iniial fr, apoi cu substan de contrast, se suspecteaz un proces inlocuitor de
spaiu = tumor
cerebral, metastaz, gliom (cf. paragrafului 146), abces cerebral, tromboflebit cerebral (cf.
paragrafului
133);
- cefalee (sau cervicalgii) acute asociate cu semnul Claude-Bernard-Horner unilateral (ptoz,
mioz, enoftalmie)
= disecie carotidian omolateral CBH pan la proba contrarie, se indic ecografie doppler sau
angio-RMN al vaselor gatului de urgen (cf. paragrafului 133);
- cefaleele cu debut brutal asociate cu midriaz unilateral (afectarea nervului III) = ruptur de
anevrism a
terminaiei arterei carotide interne omolaterale pan la proba contrarie (cf. paragrafului 244);
- cefaleele subacute asociate cu midriaz unilateral (} diplopie) = proces expansiv intracranian
cu angajare
temporal omolateral (= imagistic cerebral de urgen);
- cefaleele subacute, cu abolirea pulsului temporal (sau arter temporal indurat/dureroas la
palpare) =
boala Horton pan la proba contrarie (arterit gigantocelular) mai ales dac sunt prezente
alterarea strii
generale, pseudopoliartrit rizomelic (= explorri biologice: VSH, CRP de urgen, i introducere
de tratament

corticoid in caz de suspiciune important, in ateptarea realizrii biopsiei temporale);


BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 239

1.11.188

- cefaleele subacute asociate contextului hivernal (inclzirea cu lemne , spaiu prost


ventilat) = intoxicaie
cu CO pan la proba contrarie (dozarea CO i tratament cu oxigenoterapie pe masc, in
ateptarea
rezultatelor);
- cefaleele acute/subacute simptomatice unor afeciuni ale organelor invecinate trebuie cunoscute:
de origine
ORL (sinuzit acut blocat), stomatologic (tulburri ale articulaiei temporomandibulare, dinte
inclus),
oftalmologic (glaucom cu unghi inchis, uveit, keratit);
- cefaleele subacute din boala Horton:
arterit gigantocelular predominant pe ramurile arterei carotide externe,
de luat in considerare in faa oricrei cefalee la un subiect in varst de peste 50 de ani cu
abolirea
pulsului temporal,
asociat in general cu alterarea strii generale, pseudopoliartrit rizomelic,
hiperestezia scalpului, claudicaie mandibular,
se confirm prin punerea in eviden a unui sindrom inflamator biologic (VSH/ CRP de urgen),
dac se suspecteaz prezena bolii Horton: spitalizare i tratament de urgen prin
corticoterapie
intravenoas (in ateptarea organizrii rapide a biopsiei arterei temporale care va confirma
diagnosticul),
risc evolutiv pe termen scurt: cecitate (nevrit optic ischemic);
- cefaleele subacute legate de intoxicaia cu monoxid de carbon:
teren: iarna, sisteme vechi de inclzire cu combustie i/sau probleme de ventilaie, in general
cand
exist mai multe persoane din aceeai locuin care acuz cefalee,
cefalee } coloraie rou carmin a tegumentelor,
insoit de grea, vrsturi, ameeal,
confuzie dac HbCO > 20%,
com dac HbCO > 30%,
= de urgen = dozarea CO dac exist cea mai mic indoial i tratament cu 0 2 (pe masc cu
concentraie
mare, de la inceput in ateptarea rezultatelor);
- HTA malign:
cefalee subacut } confuzie, tulburri de vedere,
alte semne de HTA malign (proteinurie, insuficien cardiac, edem pulmonar acut...),
teren: HTA cunoscut sau nu in prealabil, femeie insrcinat = eclampsie,
tratament de urgen.

Cefaleele cronice: important de recunoscut (cu bilanul adaptat):


- Cefaleele cronice paroxistice recurente (diagnostic din anamnez):
migren (cf. paragrafului 262);
R cefalee de tensiune episodic (cf. paragrafului 262);

nevralgii de trigemen (eseniale sau secundare, cf. paragrafului 262);


algii vasculare ale feei (cf. paragrafului 262).
Este important punerea unui diagnostic precis:
- pentru a solicita sau nu examinri complementare (RMN cerebral indicat numai in cazul
nevralgiei trigeminale
de tip secundar);
- pentru a institui tratamentul antalgic specific adaptat (migren: AINS i triptani, de discutat
chiar un
tratament de fond; nevralgii eseniale: antiepileptice de tip RivotrilR-TegretolR; algii vasculare ale
feei:
triptan injectabil, oxigenoterapie la domiciliu i punere la compensare 100% ALD 30 (30 de
afeciuni de
lung durat) (cf. paragrafului 262).
in ceea ce privete cele mai frecvente tipuri de cefalee cronic, principalele diferene intre migrena
fr aur
(20% din populaie) i cefaleea de tensiune (care afecteaz la un moment dat 80% din populaie)
sunt:
- localizare hemicranian versus holocranian;
- durere pulsatil versus continu; '
240 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.11.188

- intensitate in general sever versus uoar/suportabil;


- agravat la efort versus neagravat de efort;
- cu grea/vrsturi versus fr grea/vrsturi;
- durata crizelor 4-72 ore versus 30 minute - 7 zile;
- tratamente antalgice de nivel I (AINS, paracetamol) eficiente pentru amandou, dar tratamente
mai specifice
eficiente (triptani) disponibile pentru crizele migrenoase.
Situaie distinct: tulburrile de refracie ne/prost corectate (hipermetropie, miopie, heteroforie)
sunt o surs
a cefaleelor recurente de sfarit de zi.
- cefaleele cronice permanente (fr interval liber):
- cefalee de tensiune: 2-5% din populaie sub forma sa permanent; dureri vechi, difuze (in casc,
senzaie
de greutate), permanente, izolate, intensificate de stres i diminuate in perioadele de
relaxare (week-end
i vcane); prin definiie: 15 zile pe lun timp de cel puin trei luni, cu examen neurologic normal;
tratament
de fond: antidepresive asociate cu sevrajul de abuzul medicamentos frecvent asociat, } terapii
adjuvante
(relaxare, terapii comportamentale, psihoterapie de susinere); tratamentul crizelor suplimentare
(AINS sau paracetamol);
- cefaleele cronice zilnice prin abuz medicamentos: ansamblu eterogen definit prin cefalee
permanente mai
mult de 15 zile pe lun i mai mult de 4 ore pe zi in absena tratamentului, de mai mult de trei
luni, cu

examen neurologic perfect normal; tratament: repaus (eventual spitalizare) i sevraj de antalgice,
eventual
asociat cu un antidrepresiv triciclic de tip amitriptilin (LaroxylR); tulburri anxioase i/sau
depresive in
general asociate;
- cefaleele posttraumatism cranian: asociaz cefalee i tulburri de concentrare, tulburri de
memorie, iritabilitate
i stare de vertij in diferite grade.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

241

2.262

Migrena i algiile faciale ____


Christian Denier

Exist 4 tipuri de cefalee cronice care evolueaz in mod paroxistic recurent, care trebuie s fie
cunoscute:
cefaleele numite de tensiune, migrena (cu i fr aur), nevralgia de trigemen (esenial i
secundar) i
algia vascular a feei.

1) Cefaleele numite de tensiune

- prima cauz a cefaleelor cronice paroxistice recurente (80% din populaia general);
- = cefalee banal;
- patogenie incert (tensiune nu se refer la HTA, ci la tensiunea psihic i/sau
musculoscheletic!);
- criterii de diagnostic: cel puin dou crize care indeplinesc urmtoarele criterii:
R durat de la 30 min pan la 7 zile,
cefalee la care cel puin 2 dintre caracteristicile urmtoare sunt prezente:
localizare bilateral,
de tip presiune sau strangere, nepulsatil,
de intensitate slab sau moderat,
neagravat de activitatea fizic de rutin,
fr grea sau vom,
fr fonofobie sau fotofobie (una din cele dou este posibil);
- exist sub form episodic sau cronic (cel puin 15 zile/lun timp de trei luni);
- tratamentul crizei: antalgice nespecifice de nivel I: paracetamol, aspirin, AINS;
- tratament de fond in caz de form cronic: medicamentos, antidepresive triciclice [amitriptilin,
clomipramin
(LaroxylR, TofranilR, AnafranilR)] i metode nefarmacologice (psihocomportamentale, medicin
fizic).

2) Migrena

- a doua cauz ca frecven a cefaleelor cronice paroxistice recurente; afecteaz 10-15% dintre
aduli (migren
fr aur: 10-12%; migren cu aur: 2-5%);
- sex-ratio: 3 femei/l brbat;
- diagnosticul de migren = diagnostic clinic;
- nicio examinare complementar (biologic sau imagistic) nu este necesar;
- debuteaz la adultul tanr: in 90% din cazuri inainte de 40 de ani;
- evolueaz prin crize episodice recurente;

- fiecare criz dureaz cel mai adesea mai puin de 24 ore;


- cu dispariia complet a simptomelor dup criz.
Migrena fr aur
Cefalee avand urmtoarele caracteristici:
- localizare unilateral, partea afectat alternand in funcie de crize;
242 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.262

- mod de instalare: rapid progresiv, in cateva minute pan la cateva ore;


- tip: pulsatil, intensificat de efort;
- simptome acompaniatoare: grea, vrsturi, fotofobie, fonofobie;
- criterii pentru migrena fr aur = crize recurente: cel puin 5 crize avand criteriile urmtoare:
- criz de cefalee care dureaz de la 4 la 72 de ore fr tratament;
- cefalee indeplinind cel puin dou dintre criteriile urmtoare:
unilateral, f
pulsatil, .1
de la moderat pan la sever, ' ' .
agravat de activitatea .fizic;
- cel puin unul dintre simptomele acompaniatoare urmtoare prezente in timpul crizei:
grea sau vrsturi,
R fotofobie sau fonofobie;
- cu examen clinic normal intre crize.
M igrena cu aur
- mult mai rar decat migrena fr aur;
- aur migrenoas = apariia semnelor neurologice focale inainte de criza cefalalgic (sau rareori
in cursul
acesteia);
- aceste manifestri neurologice se instaleaz in mod:
progresiv, in cateva minute (este extinderea de tip migrenos),
i dispar complet in mai puin de o or.
- aceste simptome pot fi:
vizuale (pozitive sau negative: scotom strlucitor, vizibil in acelai hemicamp al ambilor ochi,
persistand
cand ochii sunt inchii, mrindu-se [de tip striaii sau linii de fortificaii Vauban], i apoi
lsand loc unui scotom adevrat [gaur neagr], hemianopsie lateral omonim, fosfene, scotom
strlucitor),
senzitive: parestezii progresive,
R fazice (in mod excepional motorii);
- criterii pentru migrena cu aur = crize recurente: cel puin dou crize indeplinind criteriile
urmtoare:
- simptome de aur indeplinind cel puin trei dintre criteriile urmtoare:
simptome complet reversibile,
instalare progresiv a simptomului in mai mult de 4 minute, dac exist mai multe simptome,
ele
apar succesiv,
fiecare simptom dureaz mai puin de 60 de minute,

cefaleea apare dup un interval liber de mai puin de 60 de minute, ea poate de asemenea s
apar
inaintea sau in timpul aurei;
- examen clinic normal intre crize.
- Forme particulare:
- cefalee cronice zilnice:
definite prin cefalee care persist mai mult de 4 ore pe zi, mai mult de 15 zile pe lun i care
dureaz
de mai mult de trei luni,
teren migrenos in general subiacent, asociat cu abuzul de antalgice, teren anxios sau depresiv,
- stare de ru migrenos:
persistena mai mult de 72 de ore a unei cefalee care are iniial caracteristicile migrenei,
factori favorizani: abuz medicamentos, cefalee de tensiune asociate, teren anxios sau depresiv;
TRATAMENTELE MIGRENEI INCLUZAND I EDUCAIA PACIENTULUI:
- identificarea factorilor declanatori in general asociai: senzoriali (zgomote, mirosuri, alimente
ciocolat,
vin alb, tutun...); hormonali [ciclu menstual = migren catamenial], contraceptive orale;
circadieni: somn
prelungit, sritul peste mese, sevraj de cafein; psihologici: stres (profesional, familial) sau din
contr relaxare
(week-end, vacane);
- factorii declanatori trebuie identificai i indeprtai in msura posibilului;
- medicul se va asigura c tratamentul este corect urmat;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 243

2.262

- prevenirea riscului de abuz medicamentos;


- tratamentul crizelor;
- repaus in linite, intuneric; .
- tratamentul medicamentos al crizelor (pe etape):
cat mai precoce posibil (pentru triptani/derivai de ergot, trebuie ateptat sfaritul aurei i
inceputul
cefaleei in cazul migrenei cu aur),
folosirea cii nazale sau rectale dac vrsturile sunt abundente,
se incepe cu antalgice de nivel I non-specifke: AINS, aspirin (500 mg - 1 g per os),
metoclopramid
(antiemetic de asociat dac starea de grea este important),
tratamente medicamentoase specifice (folosite in caz de eec al tratamentelor non-specifice):
triptani
per os: zolmitriptan (ZomigR), naratriptan (NaramigR), eletriptan (RelpaxR), almotriptan
(Almogran
R), frovatriptan (TygreatR); per os, in soluie nazal sau injectabil: sumatriptan (ImigraneR);
- caz particular
- pentru tratamentul crizelor de migren catamenial:
Estradiol percutanat (EstrogelR gel) din Ziua - 1 pan in Ziua + 7 (numai dac ciclurile sunt
regulate),
pentru anumii pacieni, AINS per os in aceeai perioad sistematic in fiecare zi (NaproxeneR);

- in timpul sarcinii:
pentru tratamentul crizelor, AINS sunt contraindicate in al treilea trimestru, trebuie folosit
paracetamolul
(i triptanii sunt contraindicai),
se prefer in general intreruperea tratamentelor de fond, contraindicate sau ca principiu de
precauie
(cf. infra);
- alptare: se evit de asemenea triptanii (principiu de precauie);
- tratamentul strii de ru migrenos (cefalee migrenoase > 72 ore):
repaus in linite, tratament standard (AINS i paracetamol), triptani la nevoie, } antiemetice, }
anxiolitice, hidratare,
in caz de abuz medicamentos concomitent: este necesar sevrajul de antalgice, dintre care de
codeine
i triptani: este adesea necesar spitalizarea;
dac este insuficient: spitalizare; triciclice i antiemetice i.v.; sevraj de toate antalgicele,
psihoterapie
de susinere, educare/antalgice.
Tratament de fond
- propus atunci cand migrena este invalidant prin frecvena crizelor i/sau intensitatea lor, in
ciuda folosirii
medicamentelor de criz specifice;
- repercusiunile pe plan profesional, social sau familial vor fi evaluate pentru fiecare caz in parte;
- indicat i atunci cand consumul medicamentos din timpul crizelor este important (mai mult de 68 prize/
lun), pentru a evita abuzul de antalgice (care poate induce cefalee cronice cotidiene);
- obiectivul tratamentului de fond:
nu este dispariia crizelor,
ci diminuarea frecvenei i intensitii lor (>50%),
ameliorarea calitii vieii;
- reguli generale:
se incepe cu monoterapie, in doz mic,
se mrete ulterior doza in funcie de eficacitate i de toleran,
in caz de eec (dup cel puin 3 luni de tratament bine administrat, cu doze eficiente) se
incearc un
alt medicament;
- alegerea medicamentului de fond:
terapiile sunt numeroase i echivalente din punctul de vedere al eficienei,
alegere in funcie de antecedentele pacientului i de efectele secundare,
244 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.262
- Tratamentele de fond ale migrenei: tratamente medicamentoase

Cia a Tera eui'c


Betablocante
(Propranolol, AvlocardylR)
Astenie, impoten, comaruri Astm, sindromul Raynaud, BAV (bloc
atrioventricular) grad II sau III
Antidepresive triciclice
(Amitriptilin, LaroxylR)

Efecte atropinice (gur uscat, hipotensiune


ortostatic),
Somnolen, cretere ponderal
Glaucom cu unghi inchis, obstacol
uretroprostatic
j Antagoniti serotoninergici
(OxerotoneR, NocertoneR)
Somnolen Sarcin
Inhibitori calcici
Flunarizine, SibeliumR)
Somnolen, cretere ponderal

Sarcin, alptare
Antiepileptice
(Valproat de sodiu,
DepakineR)
Tremur, alopecie, cretere ponderal,
hepatit
Hepatit acut sau cronic
Antiepileptice
(Topiramate, EpitomaxR)
Somnolen, tulburri de memorie,
scdere ponderal
Alergie la sulfamide
Derivai de ergotde
secar (Methisergid,
DesernilR)
Rare, dar grave: ergotism, responsabil
de necroza extremitilor
Fibroz retroperitoneal (tratament
nu mai mult de 18 luni, oprit timp de o
lun dup fiecare 6 luni)
Asocierea cu triptani contraindicat,
sarcin, alptare, coronaropatie,
sindrom Raynaud, insuficien renal i
hepatic

- Tratamente de fond ale migrenei: tratamente nemedicamentoase:


relaxare, terapii cognitivo-comportamentale de gestionare a stresului.

3) Nevralgia esenial de trigemen

- nervul trigemen = nerv mixt (senzitiv i motor);


- rdcin motorie, muchi masticatori (maseteri i temporali);
- rdcin senzitiv = inervaie senzitiv a feei:
VI sau nerv oftalmic (frunte, pleoape superioare i cornee),
V2 sau nerv maxilar (pomei),
V3 sau nerv mandibular (mandibul);
Nevralgia esenial de trigemen
- afeciune rar;
- inciden anual 5 /100000;
- teren: mai ales femei de peste 50 de ani;
- caracteristici tipice ale durerii:
factori declanatori: spontan sau declanat de masticaie sau deschiderea gurii,
poate fi declanat prin atingerea unei zone cutanate precise a feei ( zon trgaci ),
sediul durerii: intotdeauna unilateral, afecteaz cel mai adesea V2, cateodat V3 (rareori VI),
de tip descrcri electrice fulgurante, de cateva secunde, in salve;
- examen clinic normal intre crize (o difereniaz de nevralgia secundar);

- in nevralgia esenial tipic a nervului V: nu sunt necesare explorri morfologice;


- tratament:
medicamentos de prim intenie: benzodiazepine, tip clonazepam picturi (RivotrilR) eficient
rapid,
in asociere cu carbamazepin (TegretolR) eficient in cateva zile/sptmani,
in.doze foarte progresive,
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 245

2.262
contraindicaii ale carbamazepinei; alptare, bloc auriculoventricular,
tratament chirurgical: in caz de eec al tratamentului medicamentos: termocoagulare a
ganglionului
Gasser;
NEVRALGIA SECUNDARA DE TRIGEMEN
- secundar unei alte patologii situate pe traiectul nervului trigemen;
- dureri paroxistice pe un fond dureros permanent;
- examen clinic: dac exist anomalii permanente la examenul clinic intercritic, hipoestesie
facial, deficit
motor al teritoriului trigeminal, abolirea reflexului cornean, alte semne (ali nervi cranieni,
sindrom piramidal,
sindrom cerebelos...) = se suspecteaz o nevralgie secundar pan la proba contrarie;
- etiologii: leziune a trunchiului cerebral (scleroza multipl: prima cauz de luat in considerare
pentru orice
nevralgie de trigemen care apare la un subiect tanr, tumor cerebral, siringomielobulbie,
leziune a unghiului
pontocerebelos, neurinom al VIII, meningiom, colesteatom, leziune a bazei craniului...);
- nevralgie de trigemen de tip secundar = RMN cerebral cu contrast;
- tratament simptomatic antalgic (identic celui din nevralgiile eseniale) + etiologic adaptat
cauzei.

4) Algia vascular a feei

- cauz rar de cefalee esenial;


- prevalen = 1/1000 din populaia general (inciden anual 10/100 000);
- teren: mai ales brbatul tanr (ratio 5/1).
- Caracteristici ale durerii:
unilateral, periorbitar, intotdeauna pe aceeai parte,
foarte intens, maximal in cateva secunde,
de tip sfaiere sau arsur,
R pacientul este agitat i se plimb inandu-se de fa,
R insoit de semne vegetative (lcrimare, hiperemie conjunctival, semnul Claude-BernardHorner:
unilaterale i omolaterale cu durerea),
crizele dureroase dureaz 15 minute - 3 ore;
- crizele au dubl periodicitate:
pe an: mai frecvente primvara,
pe zi: mai frecvente dimineaa devreme;
- evoluie:

cu alternarea perioadelor dureroase (mai multe crize pe zi timp de cateva luni) i a perioadelor
fr
criz,
durere intotdeauna intens i foarte greu suportat = risc de sinucidere;
- examen clinic intre crize: normal;
- examinri complementare: niciuna, diagnosticul este clinic (nu exist form secundar);
- tratament: ..
renunarea la alcool (factor declanator),
tratamentul crizei;
= sumatriptan pe cale subcutanat (ImijectR, < 2 injecii pe zi); sau nazal (compensat 100%
pentru aceast indicaie [dar nu i pentru migren]),
eficacitate remarcabil,
in a doua intenie, sau pentru a evita un consum exagerat de triptan: oxigenoterapie (7 1/min
timp de 15 min) [compensat 100%];
tratament de fond = verapamil (IsoptinR).
24 6 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.262

---7" v T ' T
...... : : Nevralgie esenial de
' V trigemen
.................... * v > ,
' M " evr a fgi tie fsiie c1u n > J ar( k
.y,: ??%. rjj t fl CI 617)611 ^
/ jW; i *> . . Y * i * ' , l ;
''.'-
Sediu Teritoriu mai ales V2, cateodat
V3
Variabil
(V1 foarte adesea)
Periorbitar
Durere Intens, ocuri electrice in
salve
Cu durat de cateva secunde
pan la 2 minute
Existena unei zone trgaci

De la moderat la sever,
permanent, cu paroxisme
supraadugate
Fr zon trgaci
Foarte intens, de tip smulgere,
zdrobire, timp de 15
min pan la 3 ore
Semne vegetative asociate
omolateral durerii
Periodicitate Intervale libere Fond dureros permanent Intervale libere
Examen clinic Normal intre crize Anormal intre crize:
- hipoestezie a unui teritoriu
senzitiv al nervului V;
- in generai asociat cu alt
deficit neurologic.
Normal intre crize
Tratament Numai simptomatic
(benzodiazepine i Tegretol
R iniial)
" " ...........................................................

Etiologic i simptomatic
(TegretolR)
........................... ............. ..... , i
Renunarea la alcool
Tratamentul crizelor: Sumatriptan
R subcutanat i/sau
oxigenoterapie
Tratament de fond
(verapamil [IsoptinR] de
prim intenie)

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 247

1.11.192

Deficitul neurologic recent


Christian Denier

Raionament in faa unui deficit neurologic recent:


dup tipul de deficit:
- se suspecteaz un deficit motor de origine central dac exist: deficit motor predominant pe
muchii
extensori la membrul superior i flexori la membrele inferioare; cu semnul Babinski prezent;
ROT vii cu difuziunea zonei refiexogene; sincinezii (cf. paragrafului 301), cu atat mai mult dac
exist sistematizare central (hemiplegie/parez la cele 3 etaje sau cu predominan
brahiofacial;
paraplegie/parez),
- se suspecteaz un deficit motor de origine periferic dac exist: areflexie i amiotrofie, iar
sistematizarea
deficitului urmeaz anatomia nervoas periferic (deficit troncular, radicular, plexal [cf.
paragrafului 265]),
- se suspecteaz un deficit legat de o disfuncie a jonciunii neuromusculare dac exist: deficit
motor
pur (intotdeauna), fluctuant i care se agraveaz la efort (cf. paragrafului 263),
- se suspecteaz un deficit miopatic dac exist: deficit simetric, cu dispariia reflexului
idiomuscular
(cf. paragrafului 340);
dup modul de instalare:
- deficit central,
- mod de debut brutal (de la o secund la alta) = AVC pana la proba contrarie = imagistic
cerebral de
urgen i management ca atare pan la proba contrarie (cf. paragrafului 133),
- deficit constatat la trezire: se ia in considerare etiologia care justific managementul de urgen
(diagnostic i terapeutic) = AVC pana la proba contrarie,
- diagnosticul diferenial al unui deficit cu debut brutal = intotdeauna se va verifica prezena
hipoglicemiei
(in principal iatrogen),
- mod de debut rapid in cateva secunde = difereniere de crizele de epilepsie, in general asociate cu
micri clonice i/sau generalizare cu pierderea cunotinei, criz de epilepsie cu debut parial =
imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast [cutarea unei leziuni focale cerebrale]
[cf.
paragrafului 235]),

- mod de debut rapid in cateva minute = extindere de tip migrenos = migren cu aur, primul
episod
de migren cu aur = imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast [cutarea unei
leziuni
focale cerebrale] [cf. paragrafului 262]),
- mod de debut progresiv in cateva zile sau sptmani: difereniere de tumori (cf. paragrafului
146), procese
inflamatorii, scleroz multipl (cf. paragrafului 125),
- mod de debut progresiv in cateva zile sau sptmani asociat cu cefalee: se evoc un proces
inlocuitor de
spaiu = tumori (cf. paragrafului 146) sau tromboflebit cerebral (cf. paragrafului 133) =
imagistic
cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast),
- mod de debut progresiv in cateva luni sau ani: se evoc un proces degenerativ,
- deficit periferic: cf. paragrafului 265.
248 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

Figura paragraf 192: Deficit neurologic recent

in stanga: lentoare psihomotorie de cateva luni, raportat de anturajul unui brbat de 75 de ani
aflat sub tratament
cu anticoagulante orale: CT fr contrast: hematoame subdurale (lentil biconcav ) bilaterale
cronice
(fiind izodense); in mijloc: hemiparez dreapt posttraumatism cranian survenit intr-un accident
rutier:
hematom subdural acut (hiperdensitate) stang, cu efect de mas asupra ventriculului lateral i
deplasarea
structurilor liniei mediane; in dreapta: bilan encefalic al unei come posttraumatism cranian
survenit intr-un
accident rutier: CT fr contrast: hematom extradural (lentil biconcav ) acut
(hiperdensitate) temporal
stang, asociat cu hemoragie intracranian intracerebral temporal drept (contuzie hemoragic).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 249

1.9.133

Accidentele vasculare
cerebrale (AVC)
Christian Denier
&$ y '' *' y* v v L/', ? % 3 x ( r ?brat management precoce (alertare, faz de prespitalizare,

faz de spitalizare iniiala, indicaii


recomandrilor. HAS (Inalta Autoritate de Sntate), mai 2009;
izitoriu la adult: Prevenie i management. Ministerul Sntii, mai 2009;
rctului cerebral la subiectul tanr - Propuneri ale grupului de lucru al Societii franceze
neu2008;
T: prevenie vasculara, clasificate, etiologii. HAS (!nalta Autoritate de Sntate), martie
2008;
<:ru managementul intactului cerebral i al accidentelor ischemice tranzitorii. European
Stroke
"v; i -: 7 V-'.-.i',
V ./ ' v i y?. ; '

i *: f

stic l tratamentul imediat.al accidentului ischemic tranzitoriu la adult. Recomandri


ANAES
ieditgr^id/Balueffn S m d te )^ I0 0 4 - . .
aspecte medicale. Recomani
.

vascular cerebral. Recoman-1


*

valuare in Sntate), iunie2002. J


Acidente vasculare cerebrale (AVC) = problem major de sntate public:
- prima cauz de handicap dobandit;
- a doua cauz de demen;
- a treia cauz de mortalitate in Frana.
Inciden: 1-3 cazuri/l 000 locuitori pe an.
Prevalen: 150-200 000/an in Frana.
Diagnostic: orice deficit central focal instalat brutal trebuie s fie considerat AVC pan la proba
contrarie
(i tratat ca atare).
Suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN sau CT).
Dup examenul imagistic: nu se mai utilizeaz termenul AVC, ci infarct sau hematom (nu
exist nicio
modalitate de a preciza acest lucru inainte).
in practic, 80% dintre AVC sunt ischemice i 20% hemoragice.
Caractere comune pentru toate AVC (infarcte sau hematoame);
- deficit brutal, focal, central;
- suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN);
- confirm diagnosticul i permite abordarea cauzei responsabile;
- diagnostice difereniale: hipoglicemie, epilepsie, aur migrenoas (cf. paragrafului 192);
- AVC = justific un management adaptat in urgen:
repaus la orizontal in pat,
cale de abord venos } corectarea glicemiei i oxigenoterapie dac saturaia < 92%,
se asigur stabilitatea constantelor fiziologice,
transfer asistat medical la spital,
internare cel mai bine intr-o unitate neurovascular (de stroke)
imagistic cerebral de urgen,
combaterea factorilor care agraveaz suferina neuronal (HTA, hipo-/hiperglicemie,
hipo-/hipercapnie),
evaluarea tulburrilor de deglutiie (prevenirea infeciilor bronhopulmonare),
prevenirea complicaiilor de decubitus (escare, flebite, retracii...),
kinetoterapie precoce (i ortofonie dac exist afazie).
250 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.9.133
Infarctele/ ischemiile cerebrale
Examenul neurologic in infarctul cerebral:
- principalele tablouri clinice ale infarctului in teritoriul carotidian:
- infarctul sylvian complet (= total) (ocluzia arterei cerebrale mijlocii sau a carotidei interne):
deficit senzitivomotor masiv i proporional,
afazie, apraxie in caz de afectare a emisferului dominant (stanga la dreptaci),

sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen, hemiasomatognozie [nerecunoaterea


hemicorpului
stang], anosodiaforie [indiferen referitor la propria boal], anosognozie),
hemianopsie lateral omonim,
semnele sunt controlaterale leziunii,
tulburri de contien in caz de infarct sylvian malign (> 150 cm3);
- infarctul sylvian superficial: . '
deficit senzitivomotor predominant brahiofacial,
hemianopsie lateral omonim (HLO),
semnele sunt controlaterale leziunii,
afazie dac este afectat emisferul cerebral major,
R sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen, hemiasomatognozie [nerecunoaterea
hemicorpului
stang], anosodiaforie [indiferen la boal], anosognozie);
- infarctul sylvian profund (capsular intern): hemiplegie masiv proporional;
- infarctul arterei cerebrale anterioare:
deficit senzitivomotor crural (predominant la membrul inferior),
R controlateral leziunii,
sindrom frontal; '
- principalele tablouri clinice ale infarctului in teritoriul vertebrobazilar;
- infarctul cerebral posterior superficial: 1
HLO (hemianopsia lateral omonim) controlateral (cecitate cortical dac infarctul este
bilateral),
in emisferul major: alexie i agnozie vizual,
. in emisferul minor: confuzie; ^
- infarctul cerebral posterior profund (talamic):
hipoestezie controlateral +/- hiperpatie;
- sindromul cerebelos; ' <
- sindroamele alterne:
R semne de afectare a trunchiului cerebral,
asociate cu afectare senzitiv i/sau motorie pe hemicorpul controlateral leziunii,
i cu afectarea nervilor cranieni situai de aceeai parte cu leziunea;
- sindromul Wallenberg: >.. .
este un model de sindrom altern,
R secundar ischemiei laterobulbare,
asociaz de partea leziunii: anestezia hemifeei (V); vertij i nistagmus rotator (VIII); tulburri
de
fonaie i deglutiie + paralizia hemivlului (IX i X); sindrom cerebelos; semnul Claude-BernardHorner (nucleu simpatic),
iar de partea opus leziunii: anestezie termoalgezic hemicorporal, care nu afecteaz faa
(afectarea
fasciculului spinotalamic);
- sindromul locked-in:
tetraplegie cu diplegie facial i mutism, <
secundar unui infarct protuberanial bilateral,

persist numai: clipitul pleoapelor i micrile verticale ale globilor oculari,


starea de contien este normal (diagnostic diferenial cu coma).
- principalele tablouri semiologice evocatoare de infarct lacunar (mici infarcte profunde):
hemiplegie pur in caz de afectare a capsulei interne;
hemianestezie izolat, in caz de afectare a talamusului;
dizartrie + man neindemanatic, in caz de afectare protuberanial;
hemiparez + ataxie, in caz de afectare protuberanial sau a coronei radiata.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

251

- Tabloul semiologic evocator al infarctului lacunar multiplu;


- instalare in mai muli timpi (pe msur ce apar infarctele);
- a unui sindrom numit pseudobulbar:
sindrom piramidal bilateral,
ras i plans spasmodic,
tulburri de fonaie i de deglutiie,
mers cu pai mici,
tulburri sfincteriene,
demen (cf. paragrafului 63).
Mecanismele fiziopatologice ale infarctului cerebral:
- ateroscleroz:
responsabil de 25% din infarctele cerebrale,
formarea de plci: risc de tromboz in situ i/sau embolii de la arter la arter (obstrucie in
aval),
factori de risc pentru aterom: HTA: multiplic riscul cu 4: factorul de risc modificabil numrul 1,
ali factori de risc modificabili: diabet, fumat, hipercolesterolemie: x 2,
factorii de risc se multiplic i nu se adun,
ali factori de risc nemodificabili: sexul masculin, varsta inaintat;
- boli ale arterelor mici:
responsabile de 25% din infarctele cerebrale,
la originea infarctelor de dimensiuni mici numite lacunare (= boala arterelor cerebrale mici;
lacunele
= mici infarcte profunde < 15 mm),
R legate cel mai adesea de HTA sau de diabet dezechilibrat,
R produse prin lipohialinoza arterelor mici perforante,
infarcte situate in general in profunzime (nuclei bazali, capsul intern, protuberan i
cerebel);
- embolii de origine cardiac:
cardiopatii emboligene,
responsabile de 25% din infarctele cerebrale,
fibrilaie auricular cel mai adesea,
altele: infarct miocardic recent, boli ale atriului stang (cu tromb intracavitar), valv mecanic cu
anticoagulare
ineficient, cardiomiopatii dilatative i hipo-/akinezii segmentare (infarcte miocardice
vechi), endocardit,
infarctele cerebrale recente multifocale vizualizate de imagistica cerebral sunt foarte
evocatoare
pentru originea cardioembolic;

- mai rar:
hiperviscozitate sau tulburare de coagulare (poliglobulie, leucemii, sindromul anticorpilor
antifosfolipidici
(cf. paragrafului 117),
R vascularit (Horton...);
- cateodat, nu se regsete nicio cauz (15% dintre infarctele subiectului < 45 ani).
Cauze care trebuie cutate in cazul unui infarct cerebral la subiectul tanr (< 45 ani):
- incidena infarctelor cerebrale este mai mic decat la subiecii in varst;
- etiologiile sunt diferite i mai variate;
- in funcie de frecven: cardiopatii emboligene i disecii ale trunchiurilor arteriale
cervicoencefalice (artere
vertebrale i carotide);
- endocardit infecioas cu emboli cerebrali:
de cutat in cazul oricrui AVC (hematom i infarct) febril, mai ales dac exist alterarea strii
generale,
febr, suflu de insuficien mitral sau aortic, poart de intrare infecioas...
- disecia unei artere cervicale:
reprezint a doua cauz de infarct cerebral la subiecii < 45 ani (dup cardiopatiile emboligene),
factori declanatori: traumatism craniocervical in general menionat (adesea minim),
cervicalgie i/sau cefalee concomitent,
semnul Claude-Bernard-Horner in caz de compresiune a plexului simpatic pericarotidian (in Caz
de
disecie carotidian; este omolateral diseciei),
tratamentul este antitrombotic sistematic - aspirin sau anticoagulant (avizul specialitilor);
252 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

1.9.133
- cauze imunologice (sindromul anticorpilor antifosfolipidici [cf. paragrafului 117], angeit...).
Imagistica cerebral in infarctul cerebral:
- CT cerebral:
iniial normal,
uneori semne precoce de ischemie (lips de difereniere intre substana alb i cea cenuie),
sau vizualizarea trombului intravascular care apare hiperdens (aspect de prea frumoasa
sylvian),
- RMN; .
hipersemnal in secvenele de difuzie (incepand cu 30 minute de la ischemie),
hipersemnal pe secvenele FLAIR dup cateva ore de la ischemie,
hemoragie vizualizabil pe secvenele eco de gradient (= T2*),
R examen in general completat prin secvene de angio-RMN cervicale (dup injectarea de
gadoliniu) i
intracraniene numite cu timp de zbor (TOF - time of flight) (efectuate pentru bilanul
etiologic).

Examinrile paraclinice de realizat de urgen in cazul unui infarct cerebral:

- examinri biologice: hemoleucogram, ionogram sanguin, funcie renal, hemostaz, glicemie,


bilan
lipidic, troponin IC;
- ECG } inregistrare Holter ECG timp de 24 sau 48 ore;

- radiografie toracic;
- eco-Doppler cervical i Doppler transcranian;
- ecografie cardiac transtoracic eventual completat cu o ecografie transesofagian;
- alte examinri in funcie de context i dac rezultatele primului bilan sunt negative (fr
argumente pentru
o origine ateromatoas sau cardioembolic):
' puncie lombar, cutarea de argumente pentru o vascularit (meningit),
cutarea unei trombofilii: anticorpi antinucleari, antifosfolipidici, Ac-anti-beta-2-GPl,
dozare homocisteinemie, electroforeza proteinelor serice, electroforeza hemoglobinei (cutare
hemoglobin
S), TPHA-VDRL, serologie HIV in funcie de context, cutare de produi toxici in sange
i urin;
- arteriografie cerebral in caz de suspiciune de vascularit;
- in caz de suspiciune de endocardit: hemoculturi, alte recoltri bacteriologice, ecografie cardiac
(ecografie
transtoracic/ETT i transesofagian/ETO sistematice de urgen).
Accidentul ischemic tranzitoriu (sau AIT): t.
- vechea definiie: apariia unui deficit neurologic care regreseaz in mai puin de 24 ore;
- noua definiie: deficit neurologic datorat unei ischemii focale cerebrale sau retiniene, care
dureaz in general
mai puin de o or i fr dovada unui infarct acut la examinrile imagistice (imagistic RMN de
difuzie
normal);
- etiologii:
aceleai ca pentru infarctele cerebrale,
R trebuie considerat ca o urgen: unul din cinci infarcte cerebrale constituite este precedat de un
AIT;
- semiologie evocatoare de AIT,
cecitate monocular tranzitorie (ischemia arterei oftalmice, ramur a arterei carotide interne),
tulburri de limbaj (afazie) (= teritoriu carotidian),
hemianopsie lateral omonim, ataxie cerebeloas (= teritoriu vertebrobazilar),
R tulburri motorii i/sau senzitive unilaterale (nu sunt localizatoare).
Managementul iniial al ischemiilor cerebrale (infarct constituit i AIT):
- spitalizare, cel mai bine, intr-o unitate de terapie intensiv neurovascular;
- de urgen;
- transfer medicalizat imediat;
- repaus la pat; '
- supravegherea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii (combaterea factorilor agravani);
- msuri de neuroprotecie (evitarea transformrii zonei de penumbr aflat in hipoperfuzie
in infarct
definitiv) = combaterea hipoxiei, hipertermiei, hipo- sau hiperglicemiei, hipo-TA;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 253

1.9.133

- meninerea unei poziii strict la orizontal pan la efectuarea examenului eco-Doppler al


trunchiurilor

supraaortice (singurul examen care poate exclude un mecanism hemodinamic, in caz de stenoz
strans
sau de disecie a unui trunchi supraaortic);
- respectarea hipertensiunii arteriale (HTA) in faza acut a unui AVC cu excepia cazurilor
urmtoare:
tratament dac HTA > 220/120 mmhg (> 185/110 dac se prevede tratament trombolitic),
identificarea i tratarea complicaiilor amenintoare ale HTA (disecie aortic, insuficien
cardiac)
sau a HTA ru tolerate (infarct miocardic, edem pulmonar acut, encefalopatie hipertensiv,...),
tratament anti-HTA pe cale i.v. pentru eficacitate rapid i reglarea fin a adaptrii dozelor
(nicardipin
sau labetalol),
- prevenirea complicaiilor tromboembolice i a altor complicaii de decubitus;
- ridicarea precoce din pat imediat ce este posibil;
- tratament antiepileptic numai in caz de criz dovedit:
dac crizele sunt precoce (inainte de Z 15): tratament antiepileptic tranzitoriu,
dac sunt tardive (> Z 15): tratament timp de cateva luni;
- recuperare: kinetoterapie/ergoterapie i ortofonie precoce i adaptat;
- tratament antidepresiv: psihoterapie i/sau medicamentos (necesar frecvent; intarzie
recuperarea; greu de
diagnosticat in caz de afazie);
- fr gesturi invazive (injecii intramusculare sau puncii lombare) dac se are in vedere
tromboliza (infarct
mai recent de 4 ore i 30 de minute);
- tratament antitrombotic: cf. paragraf infra.
Tratamentul antitrombotic in infarctul cerebral:
- tratamentul antiplachetar:
aspirina: cel mai bun raport eficacitate-cost (uneori se folosete: clopidogrel [PlavixR] sau
asocierea
aspirin-dipiridamol [AsasantineR]),
se administreaz imediat ce este posibil dup un infarct arterial, numai dac nu se are in
vedere un
tratament fibrinolitic;
- tratamentul anticoagulant eficace:
are puine indicaii,
risc de transformare hemoragic > > beneficiul ateptat,
indicaie sigur = limitat la AIT de origine cardioembolic cert (beneficiu cert, fr risc de
transformare
hemoragic deoarece nu exist un infarct constituit),
de luat in considerare dac infarctul este de dimensiuni mici i exist o cardiopatie emboligen
dovedit
(tip fibrilaie atrial FiA),
excepie: infarctele venoase (tromboz venoas cerebral) in care anticoagularea este necesar,
alte indicaii foarte discutabile: in afara programei ECN (disecie arterial extracranian,
stri de

hipercoagulabilitate justificand o anticoagulare, stenoz extracranian strans in ateptarea


interveniei
chirurgicale: discutat [avizul expertului]);
- tratament trombolitic intravenos:
indicat in caz de infarct cerebral datand de mai puin de 4 ore i 30 de minute,
a crui or de debut poate fi deci precizat cu certitudine,
i in absena contraindicaiilor (intervenie chirurgical recent, sub anticoagulare eficace, ...),
de instituit urgent,
permite ameliorarea prognosticului funcional in timp.
Tratamentul neurochirurgical in infarctul cerebral:
- intr in discuie in unele cazuri particulare rare:
infarct cerebelos cu efect de mas/hipertensiune intracranian HTIC,
infarct emisferic cu edem cerebral malign extensiv;
- se discut in fiecare caz in parte, in funcie de tarele asociate i de prognosticul infarctului;
- dac exist risc de angajare cerebral i de moarte in scurt timp.
254 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1 9.133
instituirea profilaxiei secundare dupa un infarct cerebral
- profilaxia secundar in cazul ischemiilor de origine ateromatoas (AIT i infarcte constituite):
- antiplachetare:
aspirin (cel mai bun raport eficacitate/toleran/cost),
clopidogrel, aspirin + dipiridamol;
- statine (atorvastatin):
obiectiv de LDL < 1 g/l;
- anti-HTA: '
tip biterapie CoversylR-FludexR (chiar i la ne-hipertensivi, in absena contraindicaiilor i a
stenozei
carotidiene semnificative),
obiectiv: normalizarea TA sau scderea TA cu 8-10 mm Hg;
- cutarea/screenz'rtg-ul diabetului i tratament adaptat (igienodietetic i tratament oral, chiar i
insulin);
- sevraj de tutun, total i definitiv;
- activitate fizic regulat;
- chirurgie carotidian (endarteriectomie):
in caz de stenoz carotidian intern simptomatic > 70%: indicaie operatorie,
R de urgen in caz de AIT sau infarct de dimensiuni mici,
la distan in caz de infarct masiv din cauza riscului de hemoragie de reperfuzie;
- profilaxia secundar in cazul ischemiilor de origine cardioembolic (AIT i infarcte constituite):
- tratamentul cardiopatiei:
tratament antitrombotic: pe termen lung: stratificat dup riscurile embolice i hemoragice,
R risc embolie crescut: antivitamine K (AVK) (INR: 2-3),
risc embolie sczut sau contraindicaie la AVK: aspirin,
tratamentul cardiopatiei: antiaritmice, protez valvular...;
- profilaxia secundar in cazul ischemiilor legate de bolile arterelor mici (lacune):
aceeai atitudine ca i in cazul infarctului legat de ateroscleroz,
atenie special la depistarea i tratamentul unei eventuale HTA i diabet subiacent;

- alte tratamente specifice:


corticoide i imunosupresoare in caz de vascularit (Horton, periarterit nodoas),
tratament anticoagulant } imunosupresoare in caz de neurolupus i sindrom antifosfolipidic (cf.
paragrafului 117),
tratamente hematologice la nevoie (poliglobulii, leucemii, ...),
tratament anticoagulant pe via dac exist tulburri ale hemostazei de tip protrombotic (i
depis. tare familial dac este ereditar).
I
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

255

1.9.133

Figura paragraf 133.1: Accidente vasculare cerebrale: infarct cerebral i imagistic


cerebral CT i RMN
precoce: afazie i hemiplegie dreapt constatat la trezire la un brbat de 65 de ani cu HTA i
diabet tratate:
sus in stanga: CT cerebral fr contrast in seciuni axiale: evidenierea unei hiperdensiti
spontane a arterei
sylviene stangi (aspect de prea frumoas sylvian = trombus intraluminal); sus in dreapta:
CT cerebral fr
contrast in seciuni axiale la acelai pacient: evidenierea unor semne precoce de ischemie
emisferic stang
in teritoriul arterei sylviene (= artera cerebral medie): pierderea diferenierii alb-gri (intre
substana alb
i substana cenuie) cu absena sau vizualizarea slab a nucleilor cenuii centrali (nucleu
lenticular; de comparat
cu emisfera dreapt); jos in stanga, acelai pacient cruia i s-a fcut RMN in secvene de difuzie:
evidenierea
unui hipersemnal pentru intreg teritoriul arterei sylviene stangi, semnaland un infarct recent
extins;
jos in dreapta: acelai pacient cruia i s-a fcut un CT la 24 de ore de la instalarea tulburrilor:
hipodensitatea
apare clar.
25 6 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

Figura paragraf 133.2: Accidente vasculare cerebrale: imagistica infarctului cerebral

Sus in stanga: HLO - hemianopsie lateral omonim stang instalat brutal la un brbat de 55 de
ani: RMN de
urgen: RMN in secvene de difuzie cu evidenierea unui hipersemnal in teritoriul arterei
cerebrale posterioare
drepte semnificand un infarct cerebral recent; sus in dreapta: RMN in secvene de difuzie cu
evidenierea
mai multor hipersemnale in teritorii vasculare arteriale diferite, evocand un mecanism
cardioembolic prin
frecven (sau o hiperviscozitate sanguin sau chiar o vascularit); jos in stanga, studiul arterelor
cervicoencefalice
prin angio-RMN (ARM) (jos in stanga) cu evidenierea unei ocluzii a carotidei interne drepte i
prin
angio-CT (jos in dreapta) punand in eviden o stenoz strans a carotidei interne.

Hematoame intraparenchimatoase (= sau accidente


vasculare cerebrale
hemoragice)
- semiologie identic cu infarctul.
- diagnosticul se bazeaz pe imagistica cerebral.
- aspecte ale hematoamelor intraparenchimatoase in imagistica cerebral:
- hiperdensitate spontan la CT;
- hiposemnal in T2*, hipersemnal in FLAIR la RMN;
- teritoriu profund = capsul intern, nuclei cenuii centrali (mai ales dac sunt legate de HTA);
- teritoriu lobar = cortico-sub-cortical (mai ales dac este legat de ruptura unei malformaii
arteriovenoase
subiacente la subiectul tanr sau de angiopatia amiloid dac subiectul este in varst).
- Etiologia i managementul formelor specifice de hematoame intraparenchimatoase:
- hematoamele din hipertensiunea arterial:
R legate de ruperea micilor artere perforante (lipohialinoz),
hematom intracerebral cu localizare profund: capsul intern, nuclei cenuii centrali,
protuberan,
cerebel,
asociate cu leucopatie extins (leucoaraioz), lacune vechi, microsangerri la imagistica
cerebral,
i cu complicaii generale ale HTA (hipertrofie ventricular stang - HVS, proteinurie,
retinopatie),
tratament in faza acut: scderea presiunii arteriale pe cale iv,
msuri generale i de protecie cerebral, prevenirea complicaiilor: identice cu cele pentru
infarct;
BOOK DESECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 257

1.9,133
Trombozele venoase cerebrale
- rare: 0,5% dintre AVC;
- dar trebuie cunoscute pentru c vindecarea poate fi complet dac tratamentul adaptat este
inceput precoce
(i mortale in caz contrar);
- terenuri favorizante:
post-partum/post-abortum, contracepie estroprogestativ, trombofilie (sindromul de anticorpi
antifosfolipidici,
deficit de protein C, S i antitrombin III), hemopatii i cancere subiacente, boli de
sistem (Behet, Crohn);
- malformaiile vasculare de tipul malformaiilor arteriovenoase:
shunt intre o arter cu debit mare i vene de drenaj, fr capilare interpuse,
surs de hematoame cu localizare in special lobar (teritoriu cortico-sub-cortical),
hematom lobar la un subiect tanr: justific indicaia de arteriografie cerebral de urgen,
necesit consult neurochirurgical/ radiologie intervenional (pentru inchiderea shuntului);
- hematoamele intraparenehimatoase aprute sub tratament anticoagulant:
apar deseori in timpul supradozrii i/sau al unui puseu de HTA,
dup caz: oprirea anticoagulantului sau continuarea cu heparin i.v. pe sering automat,
R hematom sub AVK: administrare vitamina K, concentrat de factori protrombinici (protrombin,

factor VII, factor VIII, factor X PPSB) in funcie de indicaia AVK (balan beneficiu/riscuri),
hematom sub heparin: administrarea de sulfat de protamin este discutabil;
- hematoamele intraparenehimatoase legate de angiopatia amiloid;
diagnostic suspectat la un subiect foarte varstnic, in general dement,
surs de hematoame cu localizare mai ales lobar (teritoriu cortico-sub-cortical),
arterele cerebrale mici sunt fragilizate de depozite amiloide;
- hematoamele intraparenehimatoase legate de abuzul de droguri:
la subiecii tineri,
cocain, psihostimulante... {.'
diagnostic care trebuie luat in considerare rapid i confirmat pe baza testelor toxicologice de
sange i urin.
Figura paragraf 133.3: accidente vasculare cerebrale: hemoragii intracerebrale
in stanga: hemiplegie dreapt apoi com la un brbat de 50 ani sub tratament anticoagulant: CT
fr contrast: evidenierea
unei hiperdensiti spontane (hematom) intraparenchimatos emisferic stang, cu efect de mas
asupra
structurilor mediane; in mijloc: hemiparez dreapt ataxiant la pacient tanr de 28 ani cu
hipertensiune sever
netratat (240/110 mmHg); CT fr contrast: hiperdensitate spontan talamic stang,
inconjurat de o coroan
hipodens: tipic pentru hematomul hipertensiv dat fiind contextul i localizarea hemoragiei; in
dreapta: hemiplegie
dreapt i cefalee brutale la un brbat de 35 ani fr antecedente: evidenierea unei

hiperdensiti spontane
(hematom) intraparenehimatoase emisferice temporale stangi = hematom lobar la subiectul tanr
nonhipertensiv:
se suspecteaz o malformaie arteriovenoas subiacent = arteriografie cerebral indispensabil.
258 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.9.133
cauze locale: infecii de vecintate (abcese cerebrale, meningite, focare infecioase dentare,
stomatologice
sau ORL (mastoidit, otit).
- clinic, asociaz in mod clasic:
cefalee (acut sau progresiv), chiar HTIC;
i/sau crize de epilepsie (in general cu debut parial);
i/sau deficite neurologice focale, cu instalare acut sau subacut (rar brutal).
- in faa unei suspiciuni de tromboflebit cerebral = CT sau RMN cerebral de urgen, fr i cu
contrast:
scopul este demonstrarea tromboflebitei pentru a putea anticoagula eficient;
R prin evidenierea infarctizrii venoase (fr topografie arterial);
sau chiar a unei transformri hemoragice focale;
mai ales a lipsei de vizualizare a unui sinus venos (pe angio-RMN sau angio-CT);
i a trombusului in situ (hiperdensitate spontan la CT sau hiposemnal T2* eco de gradient la
RMN);
dup injectare de produs de contrast: numai pereii sinusului trombozat sunt conturai,
coninutul

sinusului nu se umple = semnul triunghiului vid.


- o dat ce s-a confirmat diagnosticul de tromboflebit cerebral, se indic urmtoarele examinri
pentru
stabilirea etiologiei:
examen local (ORL, stomatologic) i general (cutare infecie, neoplazie,...);
cutarea sistematic a unei trombofilii;
puncie lombar (cu scop antalgic simptomatic i etiologic pentru cutarea unei meningite
infecioase
sau neoplazice). ;
- tratamentul unei suspiciuni de tromboflebit cerebral:
tratament antitrombotic cu anticoagulante in doz eficace (de urgen, dar numai in caz de
certitudine
diagnostic: CT sau RMN; cu heparin apoi continuare cu AVK (chiar i in caz de infarctizare
venoas
hemoragic asociat) timp de 6 luni-1 an sau chiar pe via in funcie de etiologia identificat;
tratament etiologic: in funcie de context;
tratamente simptomatice asociate (antalgice in caz de durere, anticomiiale in caz de criz
epileptic).
Figura paragraf 133.4: Accidente vasculare cerebrale: tromboflebite cerebrale

Crize de epilepsie generalizat la o femeie de 35 ani, in contextul unei cefalee progresive


neobinuite care
dureaz de trei zile = RMN de urgen: sus: RMN in secven FLAIR care evideniaz anomalii cu
sediu cortical
i subcortical, in hipersemnal, semnificand un edem difuz multifocal; jos, RMN in seciuni
coronale dup
injectarea de gadoliniu, artand lipsa de umplere a sinusului longitudinal (= semnul
triunghiului vid) din
cauza trombusului endoluminal.
!
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 259

2.244

Hemoragia meningian
Christian Denier

Orice cefalee cu debut brutal (de la un moment la altul) este o hemoragie meningian prin
ruptur de anevrism
pan la proba contrarie.
Orice cefalee cu debut brutal justific aadar un CT (chiar o PL) de urgen, ruptura de anevrism
fiind o urgen
diagnostic i terapeutic, prin afectarea prognosticului funcional i vital.
Definiie: o hemoragie meningian se definete prin prezena sangelui in spaiul subarahnoidian.
Poate surveni:
- fie in contextul unui traumatism cranian (cele mai frecvente): arat severitatea impactului, dar
nu necesit
tratament specific;

- fie intr-un context de cefalee brutal spontan, fr traumatism: acest tablou ne face s
suspectm o ruptur
de anevrism care este o urgen diagnostic i terapeutic;
Hemoragia meningian nontraumatic: inciden de 5/100000.
in trei cazuri din patru, aceasta este legat de o ruptur de anevrism. .
Diagnosticul unei hemoragii meningiene nontraumatice: este suspectat pe tabloul clinic:
- cefalee brutal (de la un moment la altul, in lovitur de trznet );
- neobinuit, de la inceput intens;
- orice cefalee cu debut brutal este o hemoragie meningian pan la proba contrarie .
- la examenul clinic: sindrom meningian inconstant (redoarea cefei, fotofobie, fonofobie, grea,
vrsturi;
semnul Kernig; semnul Brudzinski); uneori asociat cu tulburri de contien (putand merge
pan la com
inaugural), uneori asociat cu o criz convulsiv i cu alte semne de localizare.
Examinri complementare in caz de suspiciune de hemoragie meningian nontraumatic:
- imagistic cerebral (CT cerebral de prim intenie), fr injectare de contrast ( cutarea
hiperdensitii
spontane a spaiilor subarahnoidiene):
dac examenul CT arat o sangerare meningian = arteriografie cerebral de urgen pentru
identificarea
unui anevrism (prezent in 3 cazuri din 4) i pentru tratament inainte s se produc resangerarea
(pe cale endovascular sau neurochirurgical),
un CT cerebral normal nu elimin diagnosticul de hemoragie meningian: este posibil s fie o
hemoragie
meningian minim = in acest caz se efectueaz o puncie lombar.
Managementul unei suspiciuni de hemoragie meningian nontraumatic:
- instituirea tratamentului d hoc, repaus la pat strict. Cale venoas periferic. Tratamente
simptomatice
(antalgice, antiepileptice in caz de crize);
- CT cerebral de urgen (apoi PL la nevoie), apoi arteriografie cerebral, dac hemoragia
meningian este
confirmat; 5'; . f * V
- spitalizare de urgen in serviciul de neurochirurgie sau la reanimare pentru formele grave
dup managementul
anevrismului (chirurgical sau neuroradiologic intervenional);
- msuri de neuroprotecie, combaterea edemului cerebral, a hipertensiunii, hiperglicemiei,
hipertermiei;
- prevenirea vasospasmului prin administrarea de inhibitor calcic (nimodipin [NimotopR]);
- tratament antiepileptic/antalgic la nevoie (salicilaii sunt contraindicai);
- supraveghere clinic (puls, TA, temperatur, examen neurologic cu cutarea semnelor de HTIC)
i paraclinic
(bilan biologic i examene eco-Doppler transcraniene repetate pentru identificarea
vasospasmului);
CT cerebral in caz de agravare (cutarea unei resangerri, a unei hidrocefalii).
Complicaiile precoce ale hemoragiei meningiene:
- moarte subit in timpul rupturii de anevrism;

- hidrocefalie acut, in general secundar inundrii ventriculare, cu formare de cheaguri care


blocheaz
scurgerea LCR (risc de HTIC cu angajare i deces);
- vasospasm arterial (mai ales in jurul Z 4 -Z 14), cu risc de infarct cerebral in aval; tratament
preventiv
sistematic cu nimodipin ([NimotopR] cale oral sau iv, timp de 2-3 sptmani);
260 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

2.244
- recidiv hemoragic (dac anevrismul nu este tratat);
- hiponatremie prin secreia inadecvat de hormon antidiuretic ADH.
Complicaiile pe termen mediu ale hemoragiei meningiene: epilepsie, complicaii de decubitus,...
Complicaiile pe termen lung ale hemoragiei meningiene:
- sechele motorii sau cognitive in funcie de sediul i complicaiile hemoragiei iniiale;
- hidrocefalie cu presiune normal: y
legat de o diminuare global a resorbiei LCR, prin infundarea granulaiilor arahnoidiene,
diagnostic suspectat clinic: triada Hakim i Adams = mers cu pai mici, tulburri sfincteriene
apoi
V deteriorare cognitiv,
diagnostic susinut radiologie: aspect de dilatare a intregului sistem ventricular cu hipodensiti
periventriculare (resorbie transependimar),
diagnostic confirmat dup testul terapeutic prin puncie lombar evacuatoare care amelioreaz
simptomele pacientului (urmat de montarea neurochirurgical a unei derivaii
lombo/ventriculoperitoneale
definitive dac diagnosticul este confirmat);
- epilepsie secundar.
Alte cauze de cefalee cu debut brutal:
- i alte afeciuni, in afar de hemoragiile meningiene, se pot manifesta prin cefalee brutale in
lovitur de
trznet. Nu trebuie s-l linitim pe pacient i nici s-l lsm s plece dup acest bilan minim
realizat de
urgen (CT /PL);
- printre celelalte cauze responsabile de cefalee brutal, pot fi amintite diseciile arteriale,
infarctele i hematoamele
cerebrale, malformaiile arteriovenoase, trombofiebitele cerebrale, angiopatiile cerebrale acute
reversibile, necrozele pituitare, blocajele LCR printr-un obstacol (tumor, malformaie),
meningitele, glaucoamele
acute, sinuzitele blocate,... (cf. paragrafului 188).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 261

2.244
Figura paragraf 244: Hemoragie meningian:
Sus: cefalee apoi com cu debut brutal: CT cerebral de urgen: evidenierea unei hiperdensiti
spontane a
spatiilor subarahnoidiene (cisternele bazale i ventriculul lateral drept) semnificand o hemoragie
meningian;
jos: examinarea angio-RMN a arterelor intracraniene cu evidenierea unui anevrism al arterei
sylviene
drepte.

262 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

Poliradiculonevrita
acut inflamatorie ____
(si nd rom u I G u i l ia i n - Ba
rre)
Christian Denier
I. Diagnostic
Poliradiculonevritele (PRN) = neuropatii periferice multifocale determinate de leziuni
demielinizante i inflamatorii,
localizate la nivelul trunchiurilor nervoase, rdcinilor sau plexurilor.
- prin definiie PRN acute = se instaleaz in mai puin de 4 sptmani (cateva zile-cateva
sptmani);
- PRN care se instaleaz in mai mult de 4 sptmani, nu fac parte din programa ECN (PRN
subacute sau
cronice).
Printre PRN acute:
- sindromul Guillain-Barre este forma primitiv, de origine inflamatorie autoimun i cea mai
frecvent
(inciden = 1/100 000);
- exist i forme de PRN numite secundare (infecioase [CMV, seroconversie HIV,...] i
neoplazice infiltrative).
, ' '
. . r .
Diagnosticul clinic al sindromului Guillain-Barre:
- in general precedat de un episod infecios cu aspect banal (ORL, diaree...) [mai ales cu
Campylobacter jejuni,
mycoplasma] sau de vaccinare;
- evolueaz spontan in trei faze clinice care dureaz fiecare de la cateva zile la cateva sptmani:
R faza de extensie (prin definiie mai puin de 4 sptmani): apariia progresiv a unui deficit
motor
proximal i distal, asimetric i asincron, independent de lungimea fibrei nervoase i/sau a unui
deficit
senzitiv ( subiectiv de tip parestezii, furnicturi, inepturi) i obiectiv (senzitiv profund)
i/sau vegetativ localizat la nivelul celor patru membre i al capului; multifocal (independent de
lungimea fibrei nervoase); insoit de dispariia progresiv a reflexelor osteotendinoase,
R urmat de o faz in platou: stabilitatea deficitelor neurologice, >;.
R urmat de o faz de recuperare progresiv,
- durata de evoluie total: se intinde in general pe mai multe luni;
- este considerat stabilizat dup 12-18 luni (= stadiu sechelar);
- recuperare complet in 80% din cazuri.
Orice suspiciune de sindrom Guillain-Barre impune spitalizarea (la reanimare in caz de tulburri
de deglutiie
sau respiratorii) = urgen diagnostic i terapeutic.

Diagnosticul diferenial al sindromului Guillain-Barre: cu o compresiune medular, dac deficitul


ascendent al
celor patru membre respect faa (sau o compresiune a cozii de cal dac se limiteaz la
membrele inferioare).
Examinri complementare de realizat cand se suspecteaz sindromul Guillain-Barre:
- examinri biologice standard: hemogram, ionogram sanguin (posibil secreie inadecvat a
hormonului
antidiuretic ADH), uree i creatinin, glicemie a jeun, hemostaz, ASAT/ALAT, CRP;
- gazometrie arterial de baz;
- ECG i radiografie toracic (examen de referin/risc de paralizie diafragmatic, risc de embolie
pulmonar);
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 263

1.8.122

- examinarea LCR (puncie lombar):


arat de regul o disociere albuminocitologic in caz de sindrom Guillain-Barre (proteinorahie
crescut
[> 0,4 g/l]; in general valori de 1-2 g/l), in timp ce citologia este normal < 5 celule/mm3),
poate fi de asemenea strict normal fr a exclude diagnosticul,
puncia lombar are de asemenea un rol in eliminarea diagnosticelor difereniale (PRN
secundare,
meningoradiculita din boala Lyme,...),
in cazul suspectrii unei compresiuni medulare trebuie realizat un RMN medular inainte de PL;
- electromiografie:
afectare nervoas demielinizant,
evidenierea unei scderi marcate a vitezelor de conducere nervoas, cu blocuri de conducere,
creterea
latenelor distale i dispariia undelor F la stimulodetecie,
poate fi normal la debutul evoluiei.
Diagnosticele difereniale ale sindromului Guillain-Barre:
- compresiune medular sau sindrom de coad de cal (cf. paragrafului 231);
- miastenie (cf. paragrafului 263);
- PRN secundare dac exist pleiorahie la PL > 5 elemente/mm3 (in afara programei ECN):
serologie HIV i antigenemie p24 dup obinerea acordului pacientului;
- meningoradiculite: boala Lyme, boli autoimune (lupus) sau inflamatorii (sarcoidoz), infiltraii
neoplazice
(limfom infiltrant i alte hemopatii maligne);
- botulism: toxiinfecii alimentare (cf. paragrafului sntate public):
secundare ingestiei de alimente din conserve artizanale/perimate,
afectare oculomotorie in prim plan, cu afectare vegetativ (midriaz),
R apoi faz descendent cu tulburri de deglutiie, apoi paralizia membrelor;
- poliomielit:
infecie viral prezent in rile in curs de dezvoltare,
afecteaz indivizii nevaccinai,
deficit motor pur asimetric, precedat de tulburri digestive,
asociat cu o meningit de tip viral la PL,
faz descendent cu tulburri de deglutiie, apoi paralizia membrelor;

- porfirie acut intermitent:


paralizii multifocale de tip periferic,
asociat/precedat de episoade recurente de dureri abdominale mimand o urgen chirurgical:
i/sau de episoade de confuzie neetichetate,
cu emisie de urin de culoarea vinului de Porto.

II. Situaii de urgen i managementul adaptat al sindromului Guillain-Barre

- urgen diagnostic i terapeutic:


R internare la reanimare medical,
sau intr-o secie medical situat aproape de reanimare (risc de a necesita intubaie i ventilaie
asistate in timpul evoluiei);
- tratament specific:
schimburi plasmatice (plasmafereze, in numr de 2-4, o dat la dou zile),
sau perfuzii cu imunoglobuline intravenoase (0,4 mg/kg/zi timp de 5 zile),
se instituie in timpul fazei de extensie,
corticoizii sunt ineficace i surse de complicaii (infecioase);
- msuri simptomatice:
protecie ocular i tratamente locale in caz de paralizie facial periferic (cf. paragrafului 326),
prevenia evenimentelor tromboembolice (heparin in doze profilactice),
prevenirea/tratamentul complicaiilor (respiratorii, disfagiei, disautonomiei),
kinetoterapie (pasiv i activ, motorie i respiratorie, combaterea retraciilor tendinoase,
limitarea
complicaiilor de decubitus (incrcare traheobronic, escare);
- supraveghere cotidian:
a constantelor fiziologice (puls, tensiune, temperatur, frecven respiratorie),
2 6 4 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.8.122

R a funciei respiratorii,
a deglutiiei i fonaiei,
testing muscular,
identificarea complicaiilor.
Complicaii potenial letale
- tulburri de ventilaie:
supravegherea capacitii ventilatorii (VEMS, peak-flow),
supravegherea eficienei tusei, numrtoare in apnee,
risc de insuficien respiratorie acut;
- tulburri de deglutiie:
testarea regulat a deglutiiei i a fonaiei,
identificarea pneumopatiei secundare;
- tulburri tromboembolice:
anticoagulare preventiv cu heparin in doze profilactice,
cutarea semnelor de fiebite surale/embolii pulmonare (cf. paragrafului 135);
- sindroame disautonomice: stop cardiac, tulburri de ritm cardiac, bradicardie, hipotensiune
arterial sever.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 265

Neuropatia periferic
1) Recunoaterea unei neuropatii periferice:
Clinic: semne de afectare periferic =

- amiotrofie, fasciculaii (denervare), tulburri trofice (mal perforant);


- deficit motor cu abolirea reflexelor osteotendinoase, semne negative: reflex idiomuscular pstrat,
fr semne
centrale (fr semnul Babinski);
- tulburri senzitive subiective de tip parestezii (inepturi, furnicturi, amoreal); hiperpatie,
alodinie
(senzaie dureroas declanat de tact), dureri neuropatice (arsuri, senzaii de descrcri
electrice, spontane
sau provocate [semnul Lasegue, Leri, Tinel]);
- tulburri senzitive obiective: tulburri de sensibilitate superficial (tact grosier, sensibilitate
termoalgic),
tact fin (sensibilitate epicritic) i sensibilitate profund, sensibilitate la vibraii (palestezie) i
simul de
poziie al segmentelor membrelor (propriocepie).
- chiar i semne neurovegetative, hipotensiune ortostatic cu bradicardie paradoxal, semne
vasomotorii
(edem, cianoz), tulburri de erecie, incontinen urinar, semnul Argyll-Robertson, tulburri
sudorale,
xerostomie, diaree, gastroparez.
O dat stabilit diagnosticul de neuropatie periferic, modul de instalare: acut (instalare in mai
puin de 4 sptmani),
subacut (in 4-8 sptmani) sau cronic (instalare in peste de 2 luni) i sistematizarea deficitului
(topografia
troncular, radicular, plexal: simetric sau asimetric multifocal) orienteaz diagnosticul
etiologic.
Clasificarea neuropatiilor periferice: o neuropatie periferic se definete pe baza formei clinice,
distribuiei
semnelor, modului de instalare i, eventual, a mecanismului subiacent:
- dup forma clinic (neuropatii motorii, senzitive, vegetative i/sau mixte);
- dup distribuia semnelor:
polineuropatie (polinevrit): afectare politroncular distal, bilateral i simetric,
dependent
de lungimea fibrei nervoase (= PAAP/polineuropatii axonale ascendente progresive; corespunde
atingerii celor mai lungi fibre nervoase, extinzandu-se centripet),
mononeuropatie (mononevrit): afectare troncular unic (deci unilateral), in general
acut,
multineuropatie (multinevrit): afectare asimetric, cu atingerea mai multor nervi (mai
multe
mononevrite), in general asimetric in timp i spaiu,
radiculopatie: atingerea unei rdcini nervoase (cel mai frecvent: cruralgie, sciatalgie, nevralgie
cervicobrahial),
meningoradiculit: atingerea uneia sau a mai multor rdcini nervoase, asociat cu o meningit,
plexopatie: atingerea fibrelor provenind din acelai plex nervos (brahial sau lombosacrat),
poliradiculonevrit: afectare multifocal a nervilor i a rdcinilor nervoase. Forma acut
infiamatorie
primitiv de poliradiculonevrit corespunde sindromului Guillain-Barre (cf. paragrafului 122);

- dup modul de instalare: acut (mai puin de 4 sptmani), subacut sau cronic (instalare in peste
2 luni);
- dup mecanismul subiacent (determinat prin EMG i/sau histologie): neuropatii prin leziune
primitiv axonal
(sau neuropatie axonal) sau prin leziune primitiv a mielinei (sau neuropatie demielinizant).
26 6 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

2.265

2) Examinri complementare in neuropatiile periferice:


Nu exist un bilan stereotip de realizat pentru orice neuropatie. Cel mai adesea, diagnosticul
este evident,
i nu este nevoie nici de bilan biologic complementar nici de EMG (de exemplu polineuropatia
diabetic), in
schimb, in alte cazuri, se va efectua fr ezitare, inc de la inceput, biopsia nervoas (neuropatie
multifocal
cauzat de o vascularit).
Electromiografia (EMG): electromiograma este compus din 2 pri:
- o faz de detecie care inregistreaz activitatea electric a diferiilor muchi in repaus i apoi la
efort; ea
precizeaz extinderea afectrii, precum i caracterul su miopatic sau denervant;
- o faz de stimulare (sau stimulodetecie) care msoar amplitudinea potenialurilor de
aciune motorii
i senzitive i determin vitezele de propagare a impulsurilor nervoase.
Rezumand ceea ce trebuie s se tie:
- in caz de mielinopatie (de exemplu sindrom Guillain-Barre): exist o scdere a vitezelor de
conducere, cu
creterea latenelor distale, mergand pan la blocuri de conducere specifice;
- in caz de axonopatie (neuropatie axonal): exist o scdere a amplitudinilor (motorii i/sau
senzitive), cu
un traseu srac de tip simplu accelerat la detecie (denervare).
Analize biologice sanguine: in funcie de cauza presupus (cf. paragrafului infra):
- cutarea sindromului inflamator in caz de polinevrit acut (cutare vascularit);
- bilan infecios in funcie de prezentare: multinevrit progresiv la imigranii care provin dintr-o
zon
endemic = lepr; meningoradiculit la subiecii cu risc = Lyme, ...;
- bilan metabolic: glicemie, TSH, electroforeza proteinelor plasmatice/imunelectroforeza
proteinelor plasmatice,
dozaje vitaminice pentru polineuropatia senzitiv progresiv.
Biopsie neuromuscular:
- util pentru determinarea mecanismului etiopatogenic subiacent (in cazuri dificile sau mixte la
EMG [mecanism
axonal sau demielinizant]);
- indispensabil pentru anumite diagnostice etiologice (vascularit, depozite de amiloid, lepr,
sarcoidoz);
- uneori trebuie realizat de urgen, de exemplu dac se suspecteaz o vascularit (periarterit
nodoas PAN) [diagnostic i tratament imunosupresor de urgen].

3) Raionament in faa principalelor sindroame de neuropatie periferic:

RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE MONONEVRITIC (= MONONEUROPATIE);


- definiie: afeciune troncular unic izolat;
- etiologii: in principal un fenomen compresiv (sindroame canalare: canal carpian de exemplu; cf.
paragrafului
279);
- atenie: o mononevrit poate fi un debut de multinevrit;
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE MONORADICULAR: - -
- etiologii: compresiune focal: in principal sciaticile (L5 i SI), cruralgiile (14) i nevralgiile
cervicobrahiale
(cf. paragrafului 279), secundare unor hernii de disc, artroze;
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE MONOFOCAL PLEXAL (SAU PLEXOPATII):
- cauze frecvente de afectare a plexului brahial: ' * o; posttraumatice (smulgere, elongaii, contuzii),
tumorale infiltrative (cancer la san) i postiradiere,
sindromul Pancoast-Tobias, legat de leziunea apexului pulmonar (asociaz semnul ClaudeBernardHorner [mioz-ptoz-enoftalmie]) i nevralgie de plex brahial de tip inferior: C8-D1 (in principal
secundar cancerelor pulmonare),
inflamatorii: sindromul Parsonage-Turner (aprut dup o infecie banal sau vaccinare;
debuteaz
in cateva zile sau sptmani dup dureri la nivelul umrului; apoi deficit motor predominant in
partea superioar a plexului cu amiotrofie rapid i evident; tratament simptomatic } corticoizi;
recuperare lent);
- cauze frecvente de afectare a plexului lombosacral:
posttraumatice: fractur de bazin (smulgere, elongaii, contuzii),
tumorale infiltrative (tumori in bazinul mic) i postiradiere,
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 267

2.265

RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE MULTIFOCAL MULTITRONCULAR


(multineuropatie sau mononeuropatie
multipl = multinevrit) [= asimetric in timp i spaiu (asincron)];
- diabet zaharat (instalare brutal } dureroas); atinge in general nervii femurocutanai,
peronieri, crurali,
nervii cranieni: IV, III sau VI (oftalmoplegie); in general evoluie spontan regresiv in cateva luni,
indiferent
de echilibrarea diabetului (spre deosebire de polineuropatia diabetic);
- boli de sistem (vascularit: periarterit nodoas, lupus, ...) [legate de o ischemie nervoas];
instalare brutal
i dureroas (mai ales nervul ulnar la membrul superior i peronier la membrul inferior); in
general
asociat cu alterarea strii generale, febr, dureri, purpur, sindrom inflamator i
hepereozinofilie; este
posibil afectarea multivisceral; justific corticoterapia pe cale general, imediat ce se obine
confirmarea
histologic: urgen diagnostic i terapeutic;
- HIV: de origine inflamatorie vascularitic;

- lepr: evoluie indolor, silenioas pe mai muli ani la pacieni originari sau care au cltorit in
zona endemic
(Africa, Asia, America de Sud); legat de infecia cu bacilul Hansen afectare troncular mai ales
ulnar
i peronier (i a ramurii superioare a nervului facial); hipertrofia trunchiurilor nervoase la
palpare + pete
cutanate hipocrome. Progresie lent cu arsuri indolore, fracturi spontane, tulburri trofice;
biopsia este indispensabil
pentru confirmarea diagnosticului; tratament prelungit cu antibioterapie adaptat } corticoizi;
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE MULTIRADICULAR:
- afectare insoit de deficite adiacente (L4 i L5 sau C5 i C6 de exemplu): in acest caz trebuie
cutat o leziune
local focal (se va exclude o hernie de disc);
- mai multe afectri la distan unele de altele: in acest caz trebuie cutat o meningoradiculit
(ex.: paralizie
facial periferic stang i L5 dreapt):
infiltraie tumoral (meningit carcinomatoas),
meningoradiculit Lyme: meningoradiculit de origine infecioas, cauzat de o bacterie
(Borrelia
burgdorferi) transmis prin muctura de cpu (surs: cervidele din pdure); primo-infecie:
eritem
cronic migrant (indolor, ce dureaz aproximativ 21 de zile); a doua faz: simptome generale (febr,
astenie); simptome reumatologice (artralgii i artrite); simptome cardiace (bloc de conducere)
i simptome neurologice (meningit limfocitar, afectri radiculare inclusiv senzitive dureroase i/
sau motorii dintre care paralizie facial periferic; Examinri complementare: meningit cu
predominan
limfoplasmocitar; confirmare prin serologie; tratament: antibioterapie (cefalosporin de
a treia generaie) timp de 1-3 sptmani in funcie de stadiul bolii;
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE POLIRADICULONEVRITIC (MULTIFOCAL
DIFUZ):
- afectare multifocal a nervilor periferici;
- proximal (plex i rdcini) i distal (troncular) = afectare bilateral difuz, asimetric sau in
principal
simetric (de exemplu: afeciune omogen proximal i distal, sau predominant la rdcina
membrelor)
cu deficit motor, senzitiv i/sau vegetativ;
- cel mai frecvent secundar unor leziuni demielinizante;
- instalare acut = sindromul Guillain-Barre = origine primitiv; dac este meningit = PRN
acut secundar
(cf. paragrafului 122) [PRN subacut sau cronic in afara programei ECN];
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE DIFUZ DEPENDENT DE LUNGIME (=
polineuropatii = polinevrite):
- definiie: afectare a sistemului nervos periferic, dependent de lungime (afectand mai intai
fibrele nervoase
cele mai lungi, apoi evoluand centripet);
- in mod clasic, afectarea este predominant senzitiv;

- afectarea este ascendent: debut in partea distal a membrelor inferioare, urcand progresiv spre
genunchi,
afectand apoi mainile, apoi abdomenul i scalpul;
- in a doua etap: apariia unui deficit motor asociat, de asemenea cu aspect dependent de
lungime;
- se mai numete i polineuropatie axonal ascendent progresiv (PAAP).
- cauze toxice (chimioterapie [vincristin] antibiotice [izoniazid, metronidazol, nitrofuranton,
dapson], unele
antiretrovirale (DDC, DDI);
- de origine metabolic: diabet zaharat insulinodependent (DID) i noninsulinodependent (DNID):
influenate
de echilibrul glicemic;
- alcoolocarenial;
268 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN

2.265

- alte cauze: amiloz dobandit, depozitare de imunoglobuline (MGUS sau mielom); insuficien
renal cronic
(in special la pacienii cu dializ), hipotiroidism, chiar vascularite, paraneoplazic (cu anticorpi
antiHU, anti-Cv2, mai ales satelite cancerului pulmonar cu celule mici);
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE DIFUZ TIP NEUROPATIE ATAXIANT (afectare
senzitiv profund):
- definiie: neuronopatie senzitiv cu lezarea corpilor celulari din interiorul ganglionilor spinali
posteriori (ganglionopatie) [mult mai rar decat PAAP];
- ataxie proprioceptiva pe primul plan;

- principalele cauze: iatrogen (<cisplatine), intoxicaie cu vitamina B6, paraneoplazic,


neuropatia DennyBrown (prezena anticorpilor anti-Hu sau anti-Cv2) [satelite cancerelor pulmonare cu celule
mici], ganglionopatie
satelit bolii Gougerot-Sjogren (anticorpi antinucleari, SSA-SSB, biopsia glandelor salivare,
examen
oftalmologie), chiar PRN ataxiant; . . .....
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE MOTORIE PUR:
- limitat la membrele superioare: cutarea unei compresiuni locale (sindromul defileului scalenic
[muchii
scaleni], coaste supranumerare cervicale, complicaii postiradiere, sindrom postpoliomielitic
tardiv in
funcie de teren); intotdeauna trebuie avut in vedere o scleroz lateral amiotrofic (SLA) la
debut;
- limitat la membrele inferioare: se vor cuta un canal lombar ingustat, complicaii postiradiere,
sindrom
postpoliomielitic tardiv in funcie de teren; intotdeauna trebuie avut in vedere o scleroz lateral
amiotrofic
(SLA) la debut;
- generalizat: scleroz lateral amiotrofic:

definiie: afeciune degenerativ progresiv a primului i a celui de-al doilea motoneuron (la
nivelul
cortexului i al cornului anterior al mduvei),
tablou motor pur cu excepia oculomotricitii; debut in general in jurul varstei de 55 ani,
evoluand
iremediabil spre moarte,
prevalen: 0,1 %o locuitori,
deficit motor de tip periferic (amiotrofie, crampe, fasciculaii, abolirea unor reflexe
osteotendinoase)
i deficit motor central (unele reflexe vii, policinetice, difuzate cu semnul Babinski),
afectarea nervilor cranieni este posibil cu sindrom bulbar sau pseudobulbar,
semne negative: fr tulburri senzitive sau sfincteriene, fr sindrom parkinsonian sau
cerebelos,
fr afectarea oculomotricitii,
EMG util pentru detectarea extinderii denervrii (cele 4 membre i fa),
R tratament specific cu riluzol (RilutekR) i simptomatic (kinetoterapie).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 269

1.8.125

Scleroza multipl (Scleroza in


plci)
Christian Denier

1. Diagnosticarea unei scleroze multiple

Scleroza multipl (SM) este:


- o boal cronic inflamatorie care afecteaz exclusiv substana alb a sistemului nervos central
(creier, mduv
i nervi optici);
- evolueaz in pusee care se succed in timp i spaiu;
- survine in general la subiectul tanr (predominan feminin - 1,7/1).
Prevalen = aproximativ 0,5-1 cazuri/l 000 locuitori (predispoziie familial moderat).
Nu exist un test diagnostic specific (biologic sau radiologie) pentru susinerea formal a
diagnosticului.
Diagnosticul:
- se bazeaz pe numeroase argumente clinice, paraclinice i evolutive in timp i spaiu
(diseminare spaiotemporal
);
- suspectat in faa unui tablou clinic de deficit neurologic central cu instalare subacut/progresiv
la un adult tanr;
- intrit de argumente:
neuroradiologice (RMN),
i biologice (examenul LCR),
- confirmat definitiv in caz de episoade:
clinice remitente succesive (pusee),
multifocale in timp (asincrone),
i in spaiu, , ,
= acestea sunt condiiile necesare i suficiente pentru a pune diagnosticul,

(exemplu: afectare medular, apoi cerebeloas sau nevrit optic retrobulbar/NORB in anul
urmtor),
asociat cu aspecte neuroradiologice i biologice compatibile;
- uneori, diagnosticul este reinut graie unor criterii neuroradiologice (exemplu: puseu clinic
medular la o
femeie tanr, care regreseaz dup tratament corticoid, apoi evidenierea de noi leziuni
cerebrale evolutive
pe un RMN efectuat sistematic, de control, un an mai tarziu, timp in care pacienta este
asimptomatic).
SM: argumente clinice:
- teren: adult tanr (mai degrab de sex feminin);
- semne clinice: pusee care se instaleaz in timp de cateva zile - sptmani, cu semiologie
variat in funcie
de regiunea afectat:
deficit motor piramidal/central: monoparez, paraparez, hemiparez,
tulburri senzitive: subiective: parestezii; dureri (nevralgii); semnul Lhermitte (dureri de tip
descrcri
electrice la nivelul rahisului i al membrelor in timpul flexiunii cefei); obiective :
hipoestezie,
tulburri in special proprioceptive:
neuropatie optic retrobulbar (NORB): scderea acuitii vizuale unilaterale, asociat cu dureri
oculare accentuate de mobilizarea globului ocular; cu scotom central sau paracentral in campul
vizual
i alterarea percepiei culorilor (discromatopsie rou-verde); i un fund de ochi normal la inceput
care poate prezenta ulterior o decolorare a papilelor in stadiul sechelar,
diplopie prin afectarea nucleului nervilor oculomotori in interiorul trunchiului cerebral (cf.
paragrafului 304),
paralizie facial, central (atingerea fasciculului piramidal) sau periferic (prin atingerea
nervului
facial in poriunea intraprotuberanial),
nevralgie de trigemen (secundar/simptomatic; cf. paragrafului 142),
270 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.8.125

sindrom cerebelos (cf. paragrafului 340),


sindrom vestibular central sau periferic (cf. paragrafului 340),
dar i: senzaie de oboseal, tulburri genitosfincteriene, tulburri cognitive i psihiatrice
(semne
tardive in evoluia bolii);
- semne negative: din contr, unele simptome neurologice nu sunt de obicei gsite in SM, cum ar
fi: crizele
de epilepsie, surditatea sau afazia;
- nu in ultimul rand, SM afecteaz numai SNC. Nu trebuie s se gseasc semnele unor boli
generale sistemice.(
febr, simptomatologie extraneurologic). in schimb, in cazul puseelor, acestea sunt in general
provocate
de evenimente intercurente, ca de ex. infecioase, care trebuie identificate i tratate sistematic.

Puseu de SM i evoluia SM:


- definiia unui puseu de SM: apariia sau agravarea unor semne neurologice pe durat de cel
puin 24 ore;
- urmat de regresia total sau parial a simptomelor;
- regresia poate fi spontan sau dup tratament adaptat.
Forme clinice de scleroz multipl:
- se disting trei forme:
forma recurent remitent (cea mai frecvent, 80%) a crei evoluie se face prin pusee succesive,
forma secundar progresiv, care se prezint la inceput ca o form recurent, apoi evolueaz
progresiv
(handicap care se accentueaz progresiv fr ameliorare nici mcar parial),
i, in fine, forma progresiv de la inceput, cea mai rar, in care afeciunea evolueaz de la
inceput in
mod progresiv.
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: Imagistica sistemului nervos central:
- CT: deseori cerut de prim intenie in caz de deficit focal progresiv la un subiect tanr, examenul
CT nu
aduce un argument decisiv in favoarea unui diagnostic de SM, dar permite excluderea altor
diagnostice
difereniale (tumori, de exemplu);
- RMN cerebral fr i apoi cu injectare de gadoliniu = examen de referin in SM;
intotdeauna anormal,
pune in eviden leziuni ale substanei albe tipice evocatoare (dar nu patognomonice),
de form ovoid i situate numai in substana alb,
tipic in iso- sau hiposemnal pe secvenele in TI,
in hipersemnal, pe secvenele in T2 i FLAIR,
pot capta substana de contrast dup injectarea de gadoliniu in cazul leziunilor recente (< 3
luni),
prezena mai multor leziuni semnific diseminarea spaial la RMN; in timp ce diseminarea
tem poral poate fi demonstrat prin apariia de noi leziuni pe RMN-uri succesive (la distan de
minim
trei luni);
- RMN medular: in caz de simptomatologie medular, cu atat mai mult in cazul primului puseu,
unde RMNul
spinal este o urgen, deoarece se suspecteaz intotdeauna o posibil compresie mecanic care ar
justifica
un gest chirurgical de urgen (risc de plegie definitiv prin mielomalacie; cf. paragrafului 231);
- prezena leziunilor de SM in etajul medular: este denumit mielit, iar RMN-ul identific
unul (sau mai
multe) hipersemnale T2 intramedular(e), care in general capteaz substana de contrast,
semnaland o leziune
recent activ.
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: examinri biologice sanguine:
- nu exist teste biologice care s permit punerea unui diagnostic de SM;

- in schimb, in caz de puseu, trebuie cutat un sindrom infecios declanator i tratat sistematic
(nu exist
sindrom inflamator biologic in SM, cu excepia cazului de infecie intercurent asociat).
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: examinarea lichidului cefalorahidian (LCR):
- aceast examinare, de neevitat inainte de era RMN, in cazul in care se suspecta o SM, nu mai
este necesar
in mod sistematic dac RMN-ul i istoricul clinic sunt tipice (pusee clinice succesive i rezolutive,
cu evideniere
de leziuni tipice la RMN);
- in schimb, se realizeaz de obicei o puncie lombar (PL) in cazul primului puseu, in cadrul
bilanului ce
caut argumente favorabile pentru diagnostic (preconizat de asemenea de unii i in scop
prognostic);
- examenul LCR evideniaz de obicei:
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 271

1.8.125
hiperproteinorahie moderat (< 1 g/l),
meningit limfocitar (pleiocitoz moderat) < 20 elemente/mm3 (50 maxim),
cu evideniere la electroforeza proteinelor din LCR a unui profil oligoclonal al IgG (sintez
intratecal),
PL poate fi de asemenea normal, ceea ce nu elimin totui diagnosticul de SM,
in schimb, diagnosticul de SM trebuie rediscutat in caz de pleiorahie mai mare de 50
celule/mm3
(cutarea unei afectri cerebrale in cadrul unei boli de sistem [Sjogren, lupus, vascularit,...]).
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: de tipul potenialelor evocate:
- mai ales vizuale, dar i somestezice i auditive;
- sunt din ce in ce mai puin utilizate in epoca RMN-ului;
- ele pot autentifica o diseminare spaial de exemplu evideniind leziuni infraclinice pe cile
vizuale mai
ales (de tip sechel de NORB - neuropatie optic retrobulbar paucisimptomatic).

2. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului

Tratamentul puseelor:
- se face prin corticoterapie intravenoas in doz mare i de scurt durat (bolus tip
metilprednisolon (Solumedrol
R) 1 g/zi timp de 3 zile, asociat cu msuri preventive (pansamente gastrice, aport de potasiu i
hipnotice eventual asociate);
- obiectiv: reducerea duratei puseului (ineficient pentru evoluia pe termen lung);
- se incepe dup identificarea i tratarea unui eventual factor declanator in special infecios
(cutarea focarelor
infecioase care pot fi surs a puseelor de SM, care contraindic administrarea de corticoizi
[infecie
urinar + in funcie de orientarea clinic: focare dentare, pulmonare, ORL]);
- repaus, concediu medical la nevoie.
Tratamentul de fond specific al SM:
- obiectiv: diminuarea frecvenei puseelor i incetinirea progresiei handicapului (trebuie prescris
de un specialist

i in caz de SM dovedit [deci nu in cazul primului puseu]);


- tratamente imunomodulatoare:
interferon beta (AvonexR, BetaferonR, RebifR, pe cale i.m. sau subcutanat) sau CopaxonR
injecii
s.c. zilnic,
TysabriR (natalizumab: anticorp monoclonal anti-alfa-4-integrin in perfuzie lunar), in caz de
SM
care continu s dea pusee sub tratament imunomodulator sau in caz de SM cu forme active
severe;
- tratament imunosupresor: mitoxantron pentru formele active severe (chiar ciclofosfamid
[EndoxanR],
azatioprin [ImurelR]... in afara autorizaiei de punere pe pia a medicamentelor);
Tratamentul de fond nespecific al SM:
- compensat 100%;
- kinetoterapie: in caz de pusee severe, este de lung durat (in faza de autonomie a pacientului,
dar i in faza
de dependen);
- ergoterapie: adaptarea locuinei i/sau a locului de munc;
- combaterea spasticitii: kinetoterapie i tratamente antispastice: baclofen (LioresalR),
dantrolen (Dantriwn
R), benzodiazepine, chiar injecii cu toxin botulic in caz de spasticitate focal;
- identificarea i tratarea tulburrilor urinare: depistare sistematic, iar in caz de tulburri
urinare, cutarea
unui reziduu postmicional la ecografie, care va determina managementul medical (XatralR sau
DitropanR);
- identificarea i tratamentul tulburrilor sexuale (tulburri de erecie la brbat);
- tratamentul durerilor paroxistice (cu antiepileptice pentru o nevralgie de trigemen [cf.
paragrafului 262] sau
semnul Lhermitte invalidant, de exemplu) sau al durerilor permanente (antalgice uzuale sau
antidepresive);
- cutarea i tratamentul unui sindrom depresiv;
- oboseala: in funcie de context: repaus, fracionarea efortului, adaptarea locului de munc i/sau
reorientare
profesional, tratament farmacologic: amantadin (MantadixR), inhibitori ai recaptrii
serotoninergice
(ProzacR, ZoloftR);
- in total: monitorizare multidisciplinara (neurolog, medic de familie, psiholog, kinetoterapeut,
ergoterapeut,
asistent social, urolog...).
Un simptom neurologic care survine in timpul unei hipertermii i care dureaz mai puin de 24
ore:
- nu constituie un puseu;
- corespunde aa numitului fenomen Uhthoff;
272 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.8.125

- nu trebuie tratat altfel decat cu antipiretice;

- in plus tratamentul cauzei febrei:


- SM = evitarea hipertermiei (la originea agravrii tranzitorii a deficitelor neurologice).
Prognostic individual pe termen lung = imprevizibil:
- factor de prognostic favorabil: debut cu NORB - neuropatie optic retrobulbar sau cu semne
senzitive;
interval lung intre primele dou pusee;
- factor de prognostic nefavorabil: debut tardiv, debut cu semne motorii deficitare, sexul masculin,
debut
prin forme de la inceput progresive, pusee frecvente;
- sunt utile pentru studiile de cohort, dar inutilizabile pentru a face predicia fiecrui caz;
- risc de handicap spontan (fr tratament de fond):
50% au dificulti la mers dup 10 ani, 1
50% au nevoie de baston pentru mers dup 15 ani,
i 50% au nevoie de scaun rulant pentru deplasare dup 30 ani de evoluie. ' "
SM i sarcina:
- reducerea frecvenei puseelor in timpul sarcinii, in special in al treilea trimestru;
- apoi creterea frecvenei puseelor in primul trimestru post-partum;
- in schimb, nu influeneaz evoluia handicapului neurologic;
- se va avea in vedere intreruperea oricrui tratament de fond inainte de concepie (interferon,
CopaxoneR,
mitoxantrone, azatioprin, TisabriR) din cauza puinelor date disponibile despre teratogenicitate;
- corticoizii intravenos pot fi utilizai in timpul sarcinii;
- sarcina poate fi urmrit in mod normal, fr contraindicaii pentru natere pe cale vaginal
sau cezarian,
nici pentru anestezia peridural (se va anuna anestezistul).
Figura paragraf 125: Scleroz multipl: hemiparez stang instalat progresiv la o tanr de 20
ani: sus:
RMN cerebral in secvene FLAIR pe seciuni axiale, cu evidenierea de leziuni in hipersemnal
tipice pentru
SM (ovoide, situate exclusiv in substana alb); bine vizualizate i pe secvenele sagitale (jos in
stanga), in
special la nivelul corpului calos; jos in dreapta: tulburri de echilibru cu instalare progresiv la un
brbat de
18 ani cu un nivel medular C4-C5 la examenul fizic: afectare medular acut/subacut = RMN de
urgen (excluderea
unui proces compresiv [cf. paragrafului 231]: RMN in secvene T2 pe seciune sagital:
evidenierea
unor anomalii de semnal intramedular etajate, semnificand o mielit (aici in cadrul unei SM).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 273

1.10.146

Tumorile intracraniene
Christian Denier

Circumstanele descoperirii tumorilor intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau maligne:


- epilepsie (in general cu debut parial); >.
- cefalee neobinuite;
- sindrom de hipertensiune intracranian (HTIC):

cauzat de orice proces inlocuitor de spaiu, cu risc de angajare, care poate provoca decesul,
semne clinice evocatoare: cefalee predominant matinal, accentuat la efort, cu grea-vrsturi
in
jet (atenuand cefaleea); diplopie prin afectarea nervului VI secundar HTIC (fr valoare
localizatoare);
vedere neclar, edem papilar bilateral la fundul de ochi,
- deficit neurologic central cu instalare progresiv (hemiparez, ataxie, ...);
- excepie: adenoamele hipofizare (cf. paragrafului endocrinologie).
Tumori intracraniene:
- diferenierea tumorilor extra- sau intraparenchimatoase;
- benigne sau maligne;
- circumstanele descoperirii: similare;
- conduit diagnostic bazat pe imagistica cerebral (CT de urgen, precizat de RMN).
Diagnostic final = anatomopatologic (dup biopsie sau exerez).

7. Tumori intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau maligne

Tumori intracraniene intraparenchimatoase:


- in principal maligne;
- situate mai ales: in fosa posterioar la copil i emisferele cerebrale la adult;
- tumori primitive (= glioame, clasate in funcie de gradul de malignitate i de severitate in
astrocitom (grad
sczut), oligodendrogliom, glioblastom (grad inalt cu prognostic nefavorabil);
- sau tumori secundare (metastaze).
in caz de suspiciune de tumor intracranian:
- imagistic cerebral: CT cerebral fr i apoi cu contrast (in absena RMN-ului iniial):
identific tumora (unic sau multipl),
R dimensiunea, efectul de mas,
riscul de angajare (prognostic vital influenat pe termen scurt ?);
- bilan general: hemoculturi i serologie HIV dac exist suspiciunea de abces;
- CT toracoabdominopelvian, mamografie,... sau chiar PET-CT dac exist suspiciunea de
metastaze = identificarea
cancerului primitiv i diagnostic histologic definitiv (fibroscopie bronic, colonoscopie,
punciebiopsie
ghidat ecografic sau CT);
- metastaze cerebrale: in funcie de frecven, cancerul primitiv poate fi: pulmonar, mamar, de
colon (melanom
i cancer al rinichiului dac exist metastaze hemoragice).
Mangementul i tratarea unei tumori intraparenchimatoase maligne:
- spitalizare in mediu neurochirurgical;
- dac exist sindrom de HTIC = management de urgen;
- combaterea edemului cerebral (poziie semi-aezat; echilibrarea aporturilor hidroelectrolitice, a
tensiunii
arteriale i a glicemiei; corticoterapie per os sau intravenoas in caz de edem important; i chiar
tratament
hiperosmolar (manitol sau glicerol iv);
- in caz de hidrocefalie acut (in funcie de prognostic i tarele asociate): derivaie ventricular
extern de

urgen; ^ %.. /. .= &


- tratament simptomatic: antalgic i antiepileptic la nevoie (nu in profilaxie);
- tratament etiologic adaptat in funcie de rezultatul histologic (exerez chirurgical de Ia inceput
sau biopsie
cerebral sau biopsie periferic (cancer bronic, colic...) i de context (tratament curativ sau
paliativ);
274 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.10.146
- complement terapeutic: exerez total dac este posibil i/sau chimioterapie i/sau radioterapie;
- informarea pacientului i a familiei, susinere psihologic;
- compensare 100%;
- i in funcie de caz: recuperare, adaptarea locuinei i/sau a locului de munc.
Leziuni intracerebrale in context de serologie HIV pozitiv:
- leziuni tumorale: limfom cerebral, sarcomul Kaposi; .
- leziuni infecioase: abces: toxoplasmoz, tuberculom, criptococ; abces cu germeni piogeni
secundari unei
endocardite in caz de toxicomanie intravenoas, leucoencefalopatie multifocal progresiv (LEMP)
legat
de reactivarea virusului JC.

2. Tumori intracraniene extraparenchimatoase, benigne sau maligne

Tumori intracraniene extraparenchimatoase in principal benigne:


- schwannom (fostul neurinom) acustic:
tumor benign a celulelor tecii Schwann, dezvoltat in principal pe al VIII-lea nerv cranian,
R risc = compresia structurilor vecine, n ;-.: '
in stadiul precoce, exist numai semne auditive i/sau vestibulare (surditate de percepie
unilateral
progresiv, cu acufene unilaterale),
in stadiul tardiv, dezvoltarea tumorii in unghiul pontocerebelos = afectarea nervului V
(nevralgie
secundar, cf. paragrafului 188 i cf. paragrafului 262) i chiar sindrom cerebelos,
diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor a conductului auditiv intern, cu limite precise, cu
captare
intens i omogen dup injectarea substanei de contrast,
tratament: chirurgical (risc = paralizie facial periferic postoperatorie);
- meningiom:
tumor benign a menigelor,
risc = crize de epilepsie i/sau compresia structurilor invecinate,
diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor extranevraxial, cu baz de implantare meningian
extracerebral,
cu limite precise, cu captare intens i omogen dup injectarea substanei de contrast,
tratament: chirurgical.
r f - r - ? 'jfv ^ f f y

" V'-. ^
:^:.

f',*0..-4-

' ? 5 :

.!Si V. . .
. . ' ! i*S*i
. .;& i*. ' . * ... .

...

4 SiK, '
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 275

1.10.146

Figura paragraf 146: Tumori intracraniene

Crize de epilepsie generalizat, care au debutat cu clonii ale membrului superior drept, la o
femeie de 50 ani,
fumtoare, intr-un context de cefalee progresiv neobinuit timp de 3 zile = RMN de urgen:
sus: RMN
pe seciuni axiale, in secvena TI dup injectarea de gadoliniu, evideniind dou formaiuni
rotunjite cu
sediu corticosubcortical, cerebeloase i parietale stangi, inelare, cu priz de contrast in coroan,
puternic
evocatoare pentru metastaze (aici neoplazie pulmonar) [NB: aspectul nu permite diferenierea
intre abcese
bacteriene i metastaze] (cf. paragrafului 96); in mijloc: tumor primitiv a sistemului nervos:
glioblastom
(gliom de grad inalt) manifestat printr-un sindrom progresiv de hipertensiune intracranian:
leziune cu
aspect tumoral, intracerebral frontoparietal dreapt cu edem perilezional (pe secven FLAIR
in stanga)
i priz de contrast (TI dup injectare in dreapta); jos, tumor intracranian
extraparenchimatoas frontal
dreapt manifestat prin incetinire psihomotorie progresiv pe parcursul a ase luni, complicat
apoi cu o
criz convulsiv generalizat: leziune cu aspect de tumor intracranian i extracerebral cu
edem perilezional
(pe secven FLAIR in stanga) i priz de contrast masiv omogen (TI dup injectarea de
gadoliniu)
evocatoare de meningiom.
276 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

1.11.199

Starea confuzional i
tulburrile_________
de contient

________________ >__________

>___________________________________________________________________________

Christian Denier

are in Sntate), mai 2003. '


Boala Alzheimer i boli inrudite; diagnostic i management. HAS (inalta Autor
Recomandri practice pentru diagnosticarea bolii Alzheimer, Recomandri Ai
de Evaluare in Sntate), septembrie 2000.
Boala Alzheimer i boli inrudite: managementul tulburrilor de comportament
HAS (inalta Autoritate de Sntate), mai 2009,

Confuzia acut ia persoana in varst: managementul iniial al agitaiiei. HAS (


Definiie:
- tulburare de vigilen i/sau de comportament cu dezorientare temporo-spaial;
- stare acut reversibil;
- cu instalare rapid;
- intotdeauna secundar unei leziuni organice = urgen diagnostic; risc: evoluie spre com i
moarte.
Diagnostic diferenial
- afazia Wernicke;
limbaj incoerent, fluent,
parafazii, chiar jargon,
asociat cu o anosognozie,
cauzat de o leziune temporal superioar stang (HLO - hemianopsie lateral omonim
dreapt
asociat);
- sindromul Korsakoff:
tulburare electiv a memoriei anterograde, prin afectarea circuitului lui Papez,
asociaz uitare progresiv, confabulare i fals recunoatere,
vigilen normal, fr tulburare de judecat sau de raionament,
cel mai frecvent ireversibil,
secundar unei carene prelungite de Bl (alcoolism cronic),
mai rar posttraumatic, postmeningoencefalit cu HSV, ...
- ictusul amnezic:
episod brutal, tranzitoriu,
tulburare de memorie izolat (amnezia este anterograd, cu uitare progresiv),
R pacientul repet continuu aceleai intrebri,
R fr alte tulburri ale funciilor cognitive (orientare, lectur, calcul, raionament, judecat),
R examenul neurologic este normal in timpul episodului,
R tulburrile dispar spontan dup cateva ore,
R etiologia este necunoscut; in general nu recidiveaz;
- demena (cf. paragrafului 63):
progresiv i cu evoluie cronic (dar greu de apreciat uneori in urgene, in lipsa anturajului),
R funcii cognitive alterate (limbaj, praxii, gnozii, funcii executive),
R dezorientare temporalo-spaial posibil, dar fr tulburri de vigilen;
- episod delirant acut, farmacopsihoz...
R poate evoca in mod greit un sindrom confuzional (precum i unele stri maniacale).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 277

1.11.199
Atitudinea diagnostic in caz de sindrom confuzional
- Interogarea anturajului (antecedentele pacientului, factori declanatori, consum de
medicamente toxice,
sevraj, cltorie recent, circumstanele apariiei, ...);
- examen clinic (constante fiziologice: glicemie capilar, puls, TA, temperatur, saturaie in
oxigen) i examen
clinic complet inclusiv examen neurologic;

- examinri complementare sistematice (ionogram sanguin, glicemie, calciu, funcie renal,


bilan hepatic,
hemoleucogram, CRP, ECG, radiografie toracic, bandelet urinar i CT cerebral fr contrast
(cu
excepia cazurilor in care este identificat i confirmat rapid o etiologie trivial prin dispariia
durabil a
tulburrilor dup tratament adecvat);
- in funcie de context: dozaje toxicologice (alcool, CO la cea mai mic suspiciune); puncie
lombar, frotiu/
pictura groas, EEG,...
Etiologii
- Etiologii extracerebrale:
medicamentoase: in general multiple (psihotrope, antiepileptice, antihipertensive centrale,
antiparkinsoniene,
corticoizi...),
cutarea unui sevraj, inclusiv medicamentos (benzodiazepine, barbiturice, ...) sau toxic
(alcool...),
intoxicaii (monoxid de carbon, droguri, ...),
metabolice (hipoglicemie, acidocetoz; com hiperosmolar; hipo- sau hipernatremie/calcemie,
insuficien
renal sau hepatic,
encefalopatia Gayet-Wernicke (caren in vitamina Bl): de evocat in caz de confuzie, sindrom
cerebelos
i tulburri oculomotorii; la pacienii denutrii (alcoolici sau malnutrii, vrsturi repetate la
femeia insrcinat sau sub chimioterapie); in general precipitat de perfuziile cu ser glucozat fr
aport vitaminic asociat; un tratament prin suplimentare cu vitamina Bl parenteral se impune de
la
prima suspiciune clinic (nu exist test diagnostic util),
endocriniene: insuficien suprarenal, tiroidian,
infecie grav, stare de oc, pancreatit acut;
- Etiologii cerebrale (in general asociate cu semne focale sau cu sindroame meningiene):
traumatice: hematom extradural, subdural, intracerebral,
vasculare: AVC ischemic sau hemoragie; hemoragie meningian netraumatic; tromboflebit,
infecioase: meningite, neuropaludism, meningoencefalit herpetic,
tumori cerebrale,
epilepsie prin confuzie postcritic sau stare de ru epileptic parial nonconvulsiv.
Atenie la etiologiile multiple } intricate
- mai ales la subiecii in varst (exemplu: febr in infecie urinar pe glob vezical, fecalom...);
- i la alcoolicul cronic (hipoglicemie, hematom subdural } hematom intracerebral } contuzie
cerebral),
infecie (pneumopatie comunitar, meningit, infecia lichidului de ascit); confuzie postcritic;
sindrom
de sevraj (delirium tremens); encefalopatia Gayet-Wernicke; pancreatit acut alcoolic, hepatit
acut
alcoolic, toate cauzele de insuficien hepatic decompensat, encefalopatie hepatic }
alcoolizare acut

(chiar i in caz de alcoolizare acut dovedit, trebuie identificate i celelalte cauze care pot fi
asociate...).
278 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

2.230

Coma netraumatic
Christian Denier

Definiie i-.- coma = alterarea vigilenei;


- coma = urgena managementului simptomatic (funcii vitale i complicaii imediate) cel mai bine
in secia
de reanimare;
- coma = urgena diagnosticului etiologic; -
- coma = risc evolutiv al oricrei stri confuzionale, cu aceleai cauze (focal cerebral, toxic
[medicamente,
droguri], metabolic, infecioas, epileptic... [cf. paragrafului 199]).
Diagnostice difereniale *
- mutism akinetic: legat de leziuni bitalamice sau bifrontale (pacient treaz, contient, dar fr
nicio iniiativ
motorie sau verbal);
- sindromul locked-in: legat de o leziune protuberanial (infarct mai ales) (pacient treaz,
contient, dar
total paralizat cu excepia micrilor de verticalitate i de deschidere a ochilor; funcii superioare
intacte
i EEG normal);
- areactivitate psihogen, simulare, isterie sau melancolie: origine psihiatric (pacient treaz i
contient).
Atitudinea terapeutic
- msuri imediate: asigurarea funciilor vitale: puls, TA, temperatur, frecven respiratorie,
glicemie capilar;
activitate cardiorespiratorie: eliberarea cilor aeriene superioare (necesit intubare dac scorul
Glasgow < 8);
- cale venoas cu suplimentare de Bl in mod sistematic;
- injectare imediat de glucoz 30% i.v. direct in caz de hipoglicemie (< 5 mmol/1);
- injectare de naloxon (NarcanR) dac tabloul este evocator pentru o intoxicaie cu opiacee (pupile
in mioz,
urme de injecii iv);
- monitorizare; ptur termoizolatoare in caz de hipotermie; transfer de urgen in mediul
spitalicesc;
- culegerea de informaii despre circumstanele in care a survenit coma (de la anturaj,
antecedente i tratamente
uzuale);
- inspectarea pacientului (urme de injecii, traumatisme, mucarea limbii, pierderi urinare,
halen alcoolic
sau cetonic);
- evaluarea respiraiei spontane (dispnee Cheyne-Stokes, Kussmaul);

- evaluarea profunzimii comei: 1 1 -


simplificat in patru stadii, .. R I: coma vigil. Rspunsuri posibile la stimulri,
II: coma uoar. Rspunsuri inadaptate la stimulri nociceptive,
III: coma profund. Micri de decerebrare in timpul stimulrilor nociceptive, tulburri
neurovegetative,
R IV: coma depit: absena rspunsului la stimulri, hipotonie, abolirea funciilor vegetative;
- evaluarea mai detaliat a profunzimii comei:
scorul Glasgow (de la 3 [sever] la 15 [normal]),
(deschiderea ochilor [de la 1 la 4]: niciuna = 1; la durere = 2; la cerere = 3; spontan = 4),
R cel mai bun rspuns verbal (de la 1 la 5): niciunul = 1; incomprehensibil = 2; incoerent = 3;
confuz =
4; orientat = 5,
R cel mai bun rspuns motor (de la 1 la 6): niciunul= 1; extensie la durere (decerebrare) = 2;
flexiune la
durere (decorticare) = 3; evitare/retragere neadaptat = 4; localizeaz durerea = 5; ascult
ordinele = 6.

Examinri complementare care trebuie realizate de urgen

- bilan biologic:
- glicemie capilar, ionogram sanguin, calciu, fosfor, glicemie, funcie renal, hemoleucogram,
bilan
hepatic;
- CRP, hemoculturi, bandelet urinar, eventual frotiu-pictur groas;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 279

!
- gazometrie, enzime musculare (rabdomioliz asociat);
- dozaje toxice, alcool, CO: in funcie de context;
- puncie lombar in funcie de context (dup CT cerebral);
- alte bilanuri:
- ECG, radiografie toracic;
- CT cerebral fr i cu injectare cvasi-sistematic;
- EEG in funcie de context (singura modalitate de certificare a unei stri de ru epileptic
neconvulsivant);
- respiraia i tipul de dispnee:
dispneea de tip Cheynes-Stokes (alternan hiperpnee i apnee cu tranziie progresiv): evoc o
leziune diencefalic sau mezencefalic,
dispneea Kussmaul: alternan inspiraie, pauz, expiraie, pauz: in cadrul acidozei
metabolice,
dispneea ataxic (neregulat i anarhic): evoc o leziune bulbar,
dispneea apneustic (pauz in expiraie sau inspiraie): evoc o leziune protuberanial joas,
hiperventilaie neurogen central: evoc o leziune diencefalic sau mezencefalic.

Tratament

- tratament etiologic adaptat rezultatului bilanului complet realizat de urgen (paragraf supra);
- msuri simptomatice:
- transfer la reanimare, intubare i ventilaie la nevoie;
- montare sond urinar sau capion urinar;

- combaterea complicaiilor de decubitus (anticoagulare preventiv [flebit], kinetoterapie motorie


[retracii,
escare] i respiratorie);
- supraveghere: puls, tensiune, temperatur, saturaie 0 2, diurez, examene clinice repetate
indicate.
Etiologii ale comelor netraumatice
- exact aceleai ca pentru sindromul confuzional (cf. paragrafului 199, origine metabolic, toxic,
infecioas,
vascular, tumoral, epileptic...).
Stare de moarte cerebral
- definiie = pierderea ireversibil a tuturor funciilor cerebrale emisferice;
- afirmat prin dou trasee EEG plate la interval de 6 ore;
- sau prin arteriografie cerebral artand absena fluxului;
- diagnosticul de moarte cerebral este indispensabil inainte de a se lua in considerare recoltarea
de organe;
- excepii: hipotermia profund i unele intoxicaii (barbiturice) pot fi responsabile de trasee EEG
plate reversibile.
28 0 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA

2.231

Compresiunea medular
netraumatic____
si sindromul de coad de ca]

______________
________________________________________________________________:_____________
_______ ;____________________________________
Christian Denier
Compresiunea medular.
Tablou clinic: - sindrom lezional = afectare periferic radicular de tip dureros, cu deficit senzitiv (hipoestezie
sau anestezie)
i/sau motor cu abolirea unui reflex tendinos;
- nivele radiculare care trebuie cunoscute:
C5: faa intern a braului cu abolirea reflexului bicipital,
C6: faa extern a antebraului iradiind pan la primul i al doilea deget cu abolirea reflexului
stiloradial,
C7: faa dorsal a antebraului pan la al treilea deget cu abolirea reflexului tricipital,
C8 Dl: faa intern a antebraului iradiind pan la al treilea i al patrulea deget cu abolirea
reflexului
cubitopronator,
R D4: dureri in (hemi-) centur iradiind la nivelul mamelonului,
R D6: dureri in (hemi-) centur iradiind la nivelul xifoidului,
R D10: dur