Eeee CCCC NNNN

Le Book des ECN
Redactor Laurent Karila
ia revue du
praticien
Ediia in limba roman
Redactor Elena Adriana Rou
EDITURA MEDICAL
UNIVERSITAR
IULIU HAIEGANU
CLUJ-NAPOCA
2011
Global Media Sante
114, avenue Charles-de-Gaulle, 92522 Neuilly-sur-Seine
Tel.: +33 1 55 62 69 44
Fax: +33 1 55 62 69 75
http://www.reussite-ecn.fr
Email: abo@gmsante.fr
Director General:
Alain Trebucq . <
Editorii lucrrii: l;*/ ,
Tatiana de Francqueville
Caroline Lefort ^ .. . " ' j' \ - ;
Copyright c 2011 Global Media Sante. Tous droits reserves. Toute reproduction, meme partielle, de cet ouvrage est
interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procede que ce soit, photographie, microfilm, bande magnetique, disque ou
autre, constitue une contrefacon passible des peines prevues sur la protection des droits dauteur.
Traduction du Book des ECN. Copyright Global Media Sante 2011. Tous droits reserves. Les auteurs, le directeur d
edition et
Global Media Sante ne peuvent etre tenus pour responsables derreurs ou domissions dans les traductions.
Traducere a Book des ECN. Copyright Global Media Sante 2011. Toate drepturile rezervate. Autorii, redactorul i
Global
Media Sante nu pot fi responsabili pentru erorile sau omisiunile de traducere.
Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu
Str. Moilor nr. 33
Cluj-Napoca, Romania
Tel/Fax: +40-264-596089
Email: editura@umfcluj.ro
Copyright c 2011 Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu. Toate drepturile rezervate pentru ediia in
limba roman.
Design copert: Clin Bor
Tehnoredactare: Fazakas Botond * -, ? l
Corectur.: Simona Chiorean
Tipar: IDEA Design & Prin, Cluj-Napoca
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romaniei
Le Book des ECN. Ediia in limba roman / Laurent Karila; trad.: Elena
Adriana Rou; red.: Elena Adriana Rou; pref.: AUMFR (Asociaia
Universitilor de Medicin i Farmacie din Romania) - Cluj-Napoca:
Editura Medical Universitar "Iuliu Haieganu", 2011
ISBN 978-973-693-466-7
I. Karila, Laurent
II. Rou, Elena Adriana
III. AUMFR (Asociaia Universitilor de Medicin i Farmacie din Romania)
61
616
Colectivul de traductori _________________________________ _-_

_E__d__i>_i_a_ _i_n__ l_i_m___b_a__ r__o_m___a_n___
Andreea Blaga
Cap. Geriatrie, Sntate public, Medicina muncii, Etic medical - Medicin legal, Psihiatrie,
Adictologie,
Psihiatrie pediatric
Aurora Manuela Bgiag
Cap. Neurologie, Boli infecioase, Hepato-gastroenterologie
Ana Eugenia Coiug
Cap. Pediatrie, Medicin intern, Radiologie, Dermatologie, Endocrinologie-Diabet-Boli
metabolice
Elena Adriana Rou, coordonator
Cap. Cardiologie, Pneumologie, Chirurgie toracic, Oftalmologie
Laura Singiorzan
Cap. Chirurgie ORL, Chirurgie maxilo-facial, Chirurgie urologic, Nefrologie, Hematologieoncohematologie,
Farmacologie, Oncologie
Andrada Sorea
Cap. Reanimare medical, Anestezie-Reanimare, Chirurgie visceral, Ginecologie-obstetric,
Reumatologie,
Chirurgie ortopedic, Endocrinologie-Nutriie
Revizia traducerii
Conf. univ. Dr. Adriana Albu (Medicin intern)
Prof. univ. Dr. Silviu Albu (Chirurgie ORL)
ef de lucrri Dr. Cornelia Bala (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; EndocrinologieNutriie)
Conf. univ. Dr. Anca Bojan (Hematologie-oncohematologie)
Conf. univ. Dr. Irina Brumboiu (Boli infecioase; Sntate public)
Asist. univ. Dr. tefan Chindri (Chirurgie ortopedic)
Conf. univ. Dr. Cristina Ghervan (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; EndocrinologieNutriie)
Conf. univ. Dr. Liviu Ghervan (Chirurgie urologic)
Dr. tefan Hica (Chirurgie toracic)
Conf. univ. Dr. Lucia Hurubeanu (Chirurgie maxilo-facial)
ef de lucrri Dr. Rzvan luonu (Medicina muncii)
Asist. univ. Dr. Cecilia Lazea (Pediatrie)
Conf. univ. Dr. Iustin Lupu (Etic medical - Medicin legal)
Asist. univ. Dr. Simona Manole (Radiologie)
Asist. univ. Dr. Militaru Claudia (Farmacologie; Oncologie)

Asist. univ. Dr. Valentin Militaru (Geriatrie)
Prof. univ. Dr. Petru Adrian Mircea (Hepato-gastroenterologie)
Conf. univ. Dr. Daniel Murean (Ginecologie-obstetric)
Conf. univ. Dr. Dan Olinic (Cardiologie)
Asist. univ. Dr. Maria Olinic (Cardiologie)
Asist. univ. Dr. Elena Predescu (Psihiatrie pediatric; Adictologie)
Asist. univ. Dr. Radu Ovidiu Rou (Cardiologie)
ef de lucrri Dr. Rzvan Scurtu (Chirurgie visceral)
ef de lucrri Dr. Siao-Pin Simon (Reumatologie)
ef de lucrri Dr. Ioana Stnescu (Neurologie)
Prof. univ. Dr. Alexandru Ttaru (Dermatologie)
Conf. univ. Dr. Doina Adina Todea (Pneumologie)
Conf. univ. Dr. Simona lu (Oftalmologie)
Asist. univ. Dr. Horaiu Vasian (Reanimare medical; Anestezie-reanimare)
Conf. univ. Dr. Simona Vlean (Hepato-gastroenterologie)
Prof. univ. Dr. Dan Vlduiu (Nefrologie)
ef de lucrri Dr. Vlad Zdrenghea (Psihiatrie)
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 3
Le Book des ECN

La cinci ani de la ultima apariie a celei de-a doua ediii
REFERENCE, lucrare pentru pregtirea Examenului Clasant Naional,
La Revue du Praticien public prima ediie a Book des ECN. Principiul a
rmas acelai: texte scurte, mai mult memento decat teme propriu-zise,
care regrupeaz intr-un volum totalitatea programei pentru Examenul
Clasant Naional. Aceast lucrare se inscrie in tradiia consacrat
de publicaia La Revue du Praticien de a fi i o revist de formare pentru
studenii la medicin. Ea vine s completeze ceea ce s-a publicat in monografiile
References universitaires i realizarea tiinific a dosarelor
de simulare ECN.
Pentru a confirma coerena pedagogic a proiectului, Comitetul de redacie
al revistei a incredinat coordonarea Book des ECN doctorului
Laurent Karila, coordonatorul REFERENCE i cel care asigur organizarea
tiintific a simulrilor ECN. Dumnealui a contribuit la realizarea
Book des ECN prin competena sa i cea a comitetului de redactori pe
care il anim. Patruzeci i ase de redactori, dintre care patru profesori
universitari, treizeci i doi de relectori, dintre care douzeci i trei de
profesori universitari au participat la redactarea crii, garantandu-i valoarea
tiinific i perfecta adecvare la pregtirea ECN.
La fel ca ansamblul publicaiilor patronate de ctre La Revue du Praticien,
Book des ECN este publicat sub responsabilitatea Comitetului de redacie.
La fel ca pentru dosarele propuse la simulrile ECN, acesta ii angajeaz
responsabilitatea pentru aceast publicaie.
Dorim ca Book des ECN s se bucure de acelai succes ca i predecesoarele
sale i, mai mult, s ofere utilizatorilor un instrument fiabil i performant
pentru pregtirea lor in vederea Examenului Clasant Naional.
Prof. Jean-Noel Fiessinger
Profesor la Universitatea Paris-Descartes

Preedintele Comitetului de redacie al La Revue du Praticien
_P__r_e_f_a_7
Examenul Clasant Naional (ECN) este un moment cheie - poate momentul

cheie - in viaa studenilor la medicin: el le permite s-i aleag filiera
i specialitatea, jucand astfel un rol determinant in viitorul acestora.
Pentru ei este deci important s beneficieze de cea mai bun pregtire
posibil in vederea ECN: cunotinele cele mai actuale, prezentate in forma
cea mai adaptat i antrenamentul pentru modalitile de concurs in
condiii cat mai asemntoare i mai stimulante. Acesta este rolul cursurilor
magistrale, al lucrrilor practice i al conferinelor de internat care
trebuie s se sprijine pe suporturile pedagogice cele mai performante.
Al doilea ciclu al studiilor medicale (DCEM2) are ca obiectiv dobandirea
competenelor clinice i terapeutice i a capacitilor de adaptare care s
le permit studenilor s practice funciile spitaliceti in ciclul al treilea
i s dobandeasc competenele profesionale ale filierei in care se vor angaja.
Astfel, pan la sfaritul celui de-al doilea ciclu al studiilor medicale,
toi studenii trebuie s asimileze organizarea sistemului de sntate i
un demers de sntate public; principalele procese anatomo-fizio-patologice;
examenul fizic i principalele gesturi tehnice; cele mai frecvente
patologii, procedurile de diagnosticare a acestora, aspectele terapeutice
i diferitele modaliti de prevenie; demersul medical in funcie de prevalen,
de gravitate i de posibilitile terapeutice; managementul celor
mai frecvente urgene; stpanirea instrumentelor de relaionare i de comunicare
medical.
Examenul Clasant Naional (ECN) finalizeaz al doilea ciclu de studii
medicale. El cuprinde nou dosare clinice i, din iunie 2009, o prob redacional,
cu o durat de trei ore, bazat pe un articol medical tiinific
original in limba francez, conform programei ciclului al doilea al studiilor
medicale.
Studenii la medicin incepeau in mod clasic pregtirea pentru examenul
clasant naional la mijlocul sau spre sfaritul celui de-al treilea ciclu
(DCEM3). Or, ansamblul cunotinelor cerute pentru acest examen acoper
ansamblul programei ciclului al doilea al studiilor medicale i trebuie
s fie integrat chiar de la sfaritul DCEM1. Diferitele celule pedago gice
ale facultilor de medicin, care se ocup de pregtirea studenilor
pentru ECN, incep s ii sensibilizeze treptat pe studeni prin cursuri de
metodologie i prin conferine de pregtire pentru ECN inc din DCEM2.
Densitatea programei de asimilat pentru ECN este atat de mare incat
este indispensabil pentru studeni s aib un suport pedagogic care s
cuprind esenialul, care s privilegieze cuvintele cheie utilizate in diferitele
specialiti, sprijinindu-se pe principalele date ale conferinelor
de consens, ale recomandrilor pentru buna practic clinic i/sau ale
recomandrilor experilor.
Book des ECN, elaborat de ctre patruzeci i ase de autori, confereniari
i profesioniti in domeniul spitalicesc-universitar indeplinete
foarte bine aceste obiective pedagogice. Ea este redactat de ctre autori
deosebit de experimentai i al cror exerciiu educaional este deja orientat
specific inspre reuita la ECN. Aceast lucrare este coordonat de
ctre Dr. Laurent KARILA ale crui capaciti clinice i experien pedagogic
sunt binecunoscute.
in sfarit, modalitile actuale de predare trebuie s favorizeze dezvoltarea
studiului individual controlat. Pentru a completa suportul educaional
teoretic pus la dispoziie de Book des ECN, colectivul de autori a
redactat intrebri cu rspunsuri deschise scurte disponibile prin intermediul
unei aplicaii electronice dedicate, care permite studenilor s-i
completeze pregtirea pentru ECN in mod interactiv i ludic.
Sperm aadar c aceast lucrare i aplicaia ei numeric vor oferi un ajutor
preios studentilor in aceast perioad dificil care este pregtirea
ECN.
Prof. Michel REYNAUD
Departementul de psihiatrie i adictologie

f . Universitatea Paris-XI
Prefa la ediia in limba roman __________ i______________

t____________________________________
Rectorii universitilor tradiionale din Romania, membri ai Asociaiei

Universitilor de Medicin i Farmacie din Romania, au decis s pun
la indemana absolvenilor facultilor de medicin un material sintetic
care s constituie bibliografia pentru accesul in rezideniat incepand cu
anul 2012.
Aceast initiaiv a fost agreat de ctre Ministerul Sntii i de ctre
reprezentanii studenilor, viitori candidai.
Datorit succesului de care s-a bucurat in ediiile anterioare in randul
candidailor la Examenul Clasant Naional pentru accesul in rezideniatul
din Frana, am ales s achiziionm dreptul de copyright pentru lucrarea
Book des ECN, publicat in martie 2011, sub patronajul Comitetului de
redacie al Revue du Praticien i sub redacia Doctorului Laurent Karila.
Mulumim Directorului general al Global Media Sante - Domnul Alain
Trebucq - pentru acordul privind copyright-ul, ca i pentru excelenta
colaborare pe care am derulat-o pe parcursul procesului de traducere a
textului in limba roman.
Cartea cuprinde noiuni fundamentale din specialiti diferite, prezentate
sistematizat i asigur cunotinele de baz utile oricrui inceput,
indiferent de specialitate.
Avantajul gruprii intregii bibliografii intr-un singur volum este incontestabil.
Pentru ca acest demers s devin realitate intr-un timp foarte scurt, a
fost nevoie de un efort susinut al echipei de traductori i re-evaluatori
ai textului tradus, de profesie medici. Le mulumim sincer tuturor.
Un gand aparte redactorului de carte pentru ediia in limba roman,
Doamna Elena Adriana Rou, prin a crei munc i abnegaie cartea a
fost publicat in timp util.
Nu in ultimul rand, apreciem efortul Idea Design & Prin pentru ca aceast
carte s apar in condiii optime.
Cu sperana c demersul nostru va fi util generaiilor actuale i ale anilor
urmtori, dorim tuturor absolvenilor succes in implinirea profesional
i personal.
Florian Popa - Rector UMF Carol Davila Bucureti

Constantin Ciuce - Rector UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Adrian Sftoiu - Rector UMF Craiova
Vasiie Astrstoae - Rector UMF Gr. T. Popa Iai
tefan Drgulescu - Rector UMF Victor Babe Timioara
Constantin Copotoiu - Rector UMF Targu-Mure
Autor!
Dr. Jean-Benoit ARLET

Dr. Judith ARON-WISNEWSKY
Dr. David ATTIAS
Dr. Francois-Xavier BLANC
Dr. Chloe BERTOLUS
Dr. Xavier DEFFIEUX
Dr.ivanDEMONCHY
Dr. Sophie DENEUVE
Dr. Christian DENIER
Dr. Emmanuelle DUGELAY-ECOCHARD
Praticien hospitalier,
Service de medecine interne,
Hopital europeen Georges-Pompidou,
Universite Paris-V
Chef de clinique-assistant,
Service de nutrition,
Groupe hospitalier de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI,
INSERM, UMRS U 872 nutriomique, Centre de recherche des
Cordeliers, Paris
Chef de clinique assistant,
Service de cardiologie,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universite Paris-VI
Unite fonctionnelle de pneumologie, service de medecine
interne,
CHU Bicetre, AP-HP
Praticien hospitalo-universitaire,
Service de chirurgie maxillo-faciale,
Universite Paris-VI
Maitre de conferences des universites, praticien hospitalier,
Service de gynecologie-obstetrique,
Hopital Antoine-Beclere, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI
Ophtalmologie,
CHU Bicetre, AP-HP,
Service de chirurgie ORL et cervicofaciale,
Universite Paris-VII
Neurologie,
CHU de Bicetre, AP-HP,
Interne des hopitaux de Paris,
Pediatrie,
Reference
Dr. Melanie FERRERI

Dr. Helene FRANCOIS-PRADIER
Dr. Vincent GAJDOS
Dr. Thomas GEERAERTS
Prof. Jacques Eric GOTTENBERG
Dr. Arnaud ISAPOF
Dr. Jonathan ISRAEL
Dr. Antoine JACQUET
Dr. Laurent KARILA
Dr. Dorothee KARILA-ISRAEL
Dr. Peggy KRIEF
Dr. Jerome LACOTTE
Chef de service,
Pedopsychiatrie,
Hopital de jour, Association l'Elan Retrouve, Chevilly-Larue
Service de nephrologie, dialyse et transplantation,
Hopital Bicetre, AP-HP,
Praticien hospitalier contractuel,
Pediatrie,
Pole anesthesie-reanimation,
CHU de Toulouse,
Universite Paul-Sabatier, Toulouse
Professeur des universites, praticien hospitalier,
Rhumatologie,
CHU de Strasbourg,
Universite de Strasbourg
Chef de clinique-assistant,
Pediatrie,
Hopital Antoine-Beclere, Clamart, AP-HP,
Universite Paris-VI
Interne,
Rhumatologie,
CHU Nord d'Amiens,
Nephrologie,
Hopital Bicetre, AP-HP,
Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hopital Universitaire Paul-Brousse, AP-HP,
Universite Paris-Sud-XI, CEA-INSERM U1000
Membre du comite de redaction de La Revue du Praticien
Responsable pharmacocinetique,
Pharmacie,
Altran EILiS, Paris
Pathologie professionnelle,
Service de pathologie professionnelle,
Groupe hospitalier Cochin, AP-HP,
Universite Paris-V
Unite de rythmologie,
Institut cardiovasculaire Paris-Sud,
Hopital Prive Jacques-Cartier, Massy

Reference 9
Prof. Olivier LAMBOTTE

Dr. Jeremie LEFEVRE
Dr. Magali LEFRANCOIS
Prof. Maite LEWIN
Dr. Yohann LORIOT
Dr. Pierre LOULERGUE
Dr. Virginie LOUZON
Dr. Annabel MARUAN1
Dr. Christophe MASSARD
Dr. Olaf MERCIER
Dr. Makoto MIYARA
Prof. Michel MONDAIN
Service de medecine interne et maladies infectieuses,
Service de chirurgie digestive et generale,
Hopital Saint-Antoine, AP-HP,
Universite Paris-VI
Service de chirurgie digestive et generale,
Hopital Saint-Antoine AP-HP,
Universite Paris-VI
Service de radiologie,
Hopital Paul-Brousse, AP-HP,
Chef de clinique, oncologie medicale,
Institut Gustave-Roussy,
Maladies infectieuses et tropicales,
Hopital Cochin, AP-HP,
Universite Paris-Descartes
Service de radiologie,
Hopital Paul-Brousse, AP-HP
Dermatologie,
Universite Francois-Rabelais de Tours
Assistant,
Departement de medecine oncologique,
Institut Gustave-Roussy,
Service de chirurgie thoracique, vasculaire et transplantation
cardio-pulmonaire,
Centre chirurgical Marie-Lannelongue,
Departement d'immunologie, service de medecine Interne 2,
Centre de reference maladies auto-immunes et systemiques
rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides,
Groupe hospitalier de la Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Service ORL,
CHU Gui-de-Chauliac - Montpellier,

INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de Montpellier
Reference
Prof. Xavier MONNET Professeur des universites, praticien hospitalier,

Service de reanimation medicale,
Hopital Bicetre,
AP-HP,
Faculte de medecine Paris-Sud,
Dr. Francis PERREAUX Praticien hospitalier,
Pediatrie,
Dr. Maryam PIRAM Moniteur clinique,
Dermatologie pediatrique,
CHU Sainte Justine - Universite de Montreal,
Ancien chef de clinique assistant,
CHU de Bicetre, AP-HP - Universite Paris-Sud-XI
Dr. Julie RIGABERT Chef de clinique assistante,
Endocrinologie,
Service d'endocrinologie,
Hopital de La Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Dr. Morgan ROUPRET Praticien hospitalier universitaire,
Service d'urologie,
Faculte de medecine Pierre-et-Marie-Curie, Universite Paris-VI
Dr. Marc-Antoine ROUSSEAU Praticien hospitalier,
Service de chirurgie orthopedique et traumatologique,
Hopital de la Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Faculte de medecine Pierre-et-Marie-Curie,
Universite Paris-VI
Dr. Alexandre SEIDOWSKY Chef de clinique assistant,
Service de nephrologie,
Dr. Jeremie SELLAM
Dr. Elise SERINGE-AULAGNIER
Dr. Frederic VENAIL
Dr. Christine VERNY
Dr. Jean-David ZEITOUN
Reference

Service de rhumatologie,
Hopital Saint-Antoine, AP-HP
Universite Paris-VI Pierre-et-Marie-Curie
Chef de clinique assistante,
Service de sante publique,
Faculte de medecine Pierre-et-Marie-Curie, Universite Paris-VI
Service ORL,
CHU de Gui-de-Chauliac - Montpellier,
INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de Montpellier
Unite de geriatrie aigue,
Service de gastroenterologie, hopital Henri-Mondor, Creteil,
Service de proctologie medico-interventionelle, groupe hospitalier
Diaconesses-Croix-Saint-Simon, Paris,
Universite Paris-XII
11
A__u__t_o_r__i_ a__s_o__c_i_ai i
Dr. Achile Aouba
Dr. Cecile Champy
Dr. Phillippe Giral
Dr. Afshin Hatami
Dr. Jonathan Israel
Dr. Christelle Jublanc
Dr. Francois Lefevre
Dr* Jean-Pierre Lezy
Dr. Nicolas Pogorzalek
Dr. Julie Powell
Dr. Catherine Vignal-Clermont
Service d'hemophilie,
Hopital Necker, AP-HP,
Universite Paris-V
Service d'urologie,
Universite Paris-VI
Universite Paris-VI
Departement de dermatologie pediatrique,
CHU Sainte-Justine, Montreal, Canada
Service de rhumatologie,
CHU Nord d'Amiens
Groupe hospitalier de la Pitie-Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-VI
Service de biotherapie,
Universite Paris-V
Service de chirugie maxillo-faciale et de stomatologie,
Hopital Beaujon, Clichy
Ophtalmologie,
CHU de Bicetre,
Departement de dermatologie pediatrique,
CHU Sainte-Justine, Montreal, Canada
Ophtalmologie,
Fondation Rothschild et CHU de Lariboisiere, AP-HP,
Reference
Comitetul PU-PH (Profesori Universitari - Practicieni de spital)

Prof. Davis Adams Neurologie,
CHU de Bicetre,
Universite Paris-Sud-Xl
Prof. Zahir Amoura Service de Medecine Interne 2,
Centre de reference maladies auto-immunes et systemiques
rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides,
Universite Paris-Vl
Prof. Pascal Astagneau Sante publique,
Hopital de La Pitie Salpetriere, AP-HP,
Universite Paris-Vl
Prof. Henri-Jean Aubin Psychiatrie - Addictologie
Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Prof. Beatrix Barry Service de chirurgie ORL et cervicofaciale,

Prof. Emmanuel Chartier-Kastler Service d'urologie,
Faculte de medecine Pierre-et-Marie-Curie,
Universite Paris-Vl
Prof. Olivier Cottencin Psychiatrie - Addictologie,
CHRUde Lille,
Universite Lille-Nord de France - Lille
Prof. Michel Ducreux Oncologie, IGR,
Prof. Olivier Fourcade Pole anesthesie reanimation,
CHU de Toulouse,
Reference 1
Prof. Guy Gorochov

Prof. Bernard lung
Prof. Marc Labetoulle
Prof. Michel Lejoyeux
Prof. Dan Milea
Prof. Vincent Minville
Prof. Michel Oppert
Prof. Yann Parc
Prof. Michel Reynaud
Prof. Kamran Samii
Prof. Alec Vahanian
Prof. Bruno Varet
Departement d'immunologie,
Universite Paris-VI
Ophtalmologie,
Departement de psychiatrie et d'addictologie,
Ophtalmologie,
CHU d'Angers,
Universite d'Angers
Pole anesthesie reanimation,
CHU de Toulouse,
Service de nutrition,
Universite Paris-VI
Service de chirurgie viscerale,
Hopital Saint-Antoine, AP-HP,
Universite Paris-VI
Psychiatrie - Addictologie
Centre d'enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hopital universitaire Paul-Brousse, AP-HP,
Pole anesthesie reanimation,
CHU de Toulouse
CHU Bichat-Claude Bernard, AP-HP,
Service d'hematologie adulte,
Universite Paris-V
14
Reference
Cuprins
Cardiologie
1.11.209 Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comiial la

adult...................... ................. .............................................;...........27
3.325
Palpitaii.......................................... .......................................... :..................... ............................................................... ..............
30
3.309 Electrocardiograma: Indicaii i
interpretri....................................................................................... ;.................................... 35
2!236 Fibrilaia
atrial.......................... ........................................................................................................... .:......... ............ ................ 38
2.284 Tulburri de conducere
intracardiac.....................................'............................. ........;;......... ................................. ................. 41
1.9.129 Factorii de risc cardio-vascular i prevenie..........................
..........................<............................... .'............................ ............44
1.9.128. Ateromul: epidemiologie i fiziopatologie. Bolnavul
poliateromatos..................................................... .............. ..................48
1.9.130 Hipertensiunea arterial la
adult...........;........................................... .......... .............. ....... .................. ..................................... 52
1.11.197 Durerea toracic acut i cronic................................................ ................................................................................
v.:!:...........59
J 1.9.132 Angina pectoral i infarctul
miocardic.................................................. ............................ ....... ......... ........................................ 64
1.9.131 Arteriopatia obliterant a aortei i a membrelor inferioare:
anevrismele................................................................................75
1.11.208 Ischemia acut a
membrelor............................................................. ............................................................................................... 81
2.250 Insuficiena cardiac la adult................................................................................:........... ;............ .................. ............84
1.7.105 Monitorizarea purttorilor de valve i de proteze
vasculare.......................... ................................. ............ .............. ............ 93
1.7.80 Endocardita infecioas.............................................................
..v.;................ ............................ ............. .................. ................ 97
2.274 Pericardita
acut.......................................;........................................ ....................................... ,.................. ........................;.....104
2.249 Insuficiena
aortic...................................................................................................................... ............... ;................................108
2.251 Insuficiena mitral...................... ..............
i....:i;.i...........,.........:......................... !.........'.....................................................;.....112
2.281 Stenoza
aortic.................................................................................U.......... ....................................... ......................... ........ ;.....116
1.9.136 Insuficiena venoas cronic.
Varice............................... ................................................................. ................................. :.....120
1.11.182 Accidente ale
anticoagulantelor................................................. ............................ ................. .................................................124
1.11.175 Prescrierea i supravegherea unui tratament antitrombotic.............................................. ;............... ................... ........
127
1.11.176 Prescrierea i supravegherea
diureticelor........................ ......................!..... ............................................................. .............. 138
Pneumologie ,3 ; 1 .v.u
1.11.198 Dispneea acut i cronic............................................... ;...............................................................................................
v.......... 142
3.336 Tuea la adult (i

tratament)........................................................................ ..................................... ........................................... 145
1.8.115 Alergiile respiratorii la
adult................................... ................................................................................... ................... .............. 148
2.226 Astmul la
adult....................................................... ;...... ...........................................,....................................................................151
1.7.106 Tuberculoza.....................................*................................ ......... ;.............. ............................ ........... ................... ......... .
157
2.227 Bronhopneumopatia obstructiv cronic ...................... ................. .................. ................ .:........... ......................................
161
1.7.86 Infeciile bronhopulmonare la
adult...............................<............. ;.............................................................................. ............ 169
1.11.193 Detresa respiratorie acut la adult. Corpii strini la nivelul cailor aeriene
superioare...... ;;............................... ..............176
3.317
Hemoptizia....... ................................ ........1.................. ........................................................ ;........ ................. ................... ........18
1
2.276
Pneumotoracele................................................................................................................................................................................18
3
3.312 Revrsatul
pleural................................................................................................................................................................................... ...............
186
1.8.120 Pneumopatia interstiial
difuz........................... ............. ........................................................ ........ ........ ............................ .1189
3.324 Opaciti i mase intratoracice................... ;...................................... ....:...... ...:.............. .................
.:...........v........................ . 193
1.10.157 Tumori ale plmanului primitive i
secundare.............................................. ......... ;...................... ............... ........... ............ 197
2.254 Insuficiena respiratorie
cronic...................... ............................................................................ .....................:....................... 203
Chirurgie toracic
1.11.201 Evaluarea gravitii i investigarea complicaiilor precoce la un pacient cu traumatism
toracic............................................ ................................................................................................. .206
Reanimare medical ! - - '
1.9.135 Tromboza venoas profund i embolia pulmonar..............................................................................................................
............ ................ 1.11.185 Stopul cardio-circulator............... ..................... ............... .......... .......... .....................................
I.............................. ............... 217
1.11.200 Starea de
oc..................................................... .;............ ......................................................... ................. ................... ............... 220
1.11.214 Principalele intoxicaii
acute............................................................................................................................................................... .......... ................ ..........
...... Anestezie-reanimare -"'i :
1.6.65 Bazele neurofiziologice i evaluarea durerii acute i a durerii
cronice....................................................................... ...........228
1.6.66 Tratamente antialgice medicamentoase i
nemedicamentoase............................................................................. ................231
1.6.67 Anestezia local, locoregional i general............................
*......................... ............. ............ .............................................235
Neurologie
1.11.188 Cefaleea acut i
cronic................................... ..................................... ................................................................................. 239
2.262 Migrena i algiile
faciale................................... ........ .............................................. ............ ........................................................242
1.11.192 Deficitul neurologic
recent......................................................... .......... ....;.............................. ................... ................... ..............248
1.9.133 Accidentele vasculare cerebrale
(AVC)........................................................................................ ..................... :................ .......250
2.244 Hemoragia meningian................. ............................................. .................. f....... ;................. ............ ............ ........... . 260
Reference 1
1.8.122 Poliradiculonevrita acut inflamatorie (sindromul GuillainBarre)........................................................................................263

2.265 Neuropatia
periferic................................................................................................................................................................. 266
1.8.125 Scleroza multipl (Scleroza in
plci).........................................................................................................................................270
1.10.146 Tumorile
intracraniene................................................. ...................................................................................................................274
1.11.199 Starea confuzional i tulburrile de
contien....................................................................................................................... 277
2.230 Coma netraumatic................................................................................................................................. ..................................
279
2.231 Compresiunea medular netraumatic i sindromul de coad de ca l ..................................................... ...............
...........281
2.261 Boala
Parkinson..............................................................................................................................................................................284
2.263
Miastenia................................................................................................................................................................................. ....:..
287
1.7.96 Meningitele infecioase i meningoencefalitele
adultului.............................................................................................. :......289
2.235 Epilepsia adultului.................................................................................................................................................................. .
294
3.326 Paralizia facial.........................................................,......................................................................................... ..........
- .............299
3.301 Deficitul motor i/sau senzitiv al
membrelor.......................................... ............ .....................................................................301
3.322 Micrile anormale................................................................................................................................................................ .
303
3.340 Tulburrile de mers i de
echilibru.................................................................. ............................................................................ 305
Boli infecioase
1.11.203 Febra acut la
adult............. .............................................................................................. .................................... ..........................309
3.334 Sindromul mononucleozic.................................. .............. ..................................... ..................................................................
312
1.7.84 Infeciile cu virusuri herpetice la adultul imunocompetent..................................................................... ............. ............;..
316
1.7.82
Gripa.................................................................................. .................................................................................................. ............3
20
1.7.85 Infecia cu
HIV.................................................................................................................................................................................. 325
1.7.95 Boli cu transmitere sexual: gonococi, chlamidioz,
sifilis............................................................................................ .......329
1.7.81 Febra acut la bolnavul
imunodeprimat............................................. .........................................................................................334
1.7.91 Infeciile nosocomiale........ .................................................................................................................... .................................
-.... 339
1.7.92 Infeciile osteoarticulare. Spondilodiscita................................................................................... ..................................... .
342
1.11.204 Piciorul rou
eritematos......................................................................................................................................................... ......348
1.7.107 Cltoria intr-o ar tropical: recomandri inainte de plecare, patologii dup
intoarcere: febr, diaree.................................................................................................................................................... ..........351
1.7.100 Parazitozele digestive: lambliaza, teniaza, ascaridioza, oxiuroza,
amibiaza...................................... ..................................354
1.7.99
Paludismul........ ............................................................ ........................................................... ......................................... ;...... . 359
1.7.102 Patologia infecioas la
migrani........ .......................................................................................................................... ............ 363
1.7.103 Profilaxia
tetanosului...................................................................... ....... ................. .................................................................. 367
1.7.104
Septicemia........................ ,............................................................................... ....................................................... .................... 370
1.7.101 Patologia de inoculare................................................................................................................................ .......... .................
. 376
1.11.213 Plgi, inepturi i mucturi. Profilaxia
rabiei.............................................................................................................381
3.291 Adenopatia
superficial................... .......... ....................................... ............................................................................... ,...;.....384
1.11.173 Prescripia i supravegherea tratamentului
antiinfecios........ ............... ............... .................................................................387
1.7.76 Vaccinrile: baze imunologice, indicaii, eficacitate, reacii
adverse.............................................................................. .......391
Hepato-gastroenterologie
1.11.195 Durerile abdominale i lombare acute la copil i adult..................................................................................................... .
399
1.11.194 Diareea acut i deshidratarea la adult..................................................................................... .........................................
.......403
3.302 Diareea acut la adult (i
tratament)............................................................................................................... ............................408
3.303 Diareea
cronic..................................................................................................................................................................................413
3.300 Constipaia la adult (i
tratament).................................................................................................................................................417
3.345 Vrsturile la adult (i
tratament)................................................................................................................................................ 421
3.308
Disfagia........................................................................ ...................................... ................................................. .............................
423
1.11.205 Hemoragia
digestiv......................... ............... ............................................................................ ...................................................426
2.280 Refluxul gastro-esofagian la adult. Hernia
hiatal..................................................................................................................... 430
2.290 Ulcerul gastric i duodenal.
Gastrita............................................................................................................. ..................:.........433
1.8.11-8 Boala Crohn i rectocolita
hemoragic............................................................................... ..................................................... . 439
3.318 Hepatomegalia i masa
abdominal........... ................. ........... ................ ................................................ ...................................442
3.320
Icterul....................................................... ...................................... .......................... ................................ :....................................
445
3.298
Ascita................................................................................................................................................................................. ................4
47
1.7.83 Hepatitele virale. Anomaliile biologice hepatice la subiectul asimptomatic..........................................................................
450
2.228 Ciroza i complicaiile acesteia............................................................................................................................................ .
459
2.269 Pancreatita cronic........................ ............ ............... ............... ..................... :.......................................................................
;... 467
2.229 Colopatia
funcional.................................................................. .................................................. .................... .........................470
2.273 Patologia
hemoroidal.......................................................................................................... :......................................................473
Chirurgie visceral
1.10.148 Tumorile colonului i ale rectului........................................................................................ ................................................
. 475
1.10.150 Tumorile
stomacului...... ....................................................... ..................................... .................................................................... 479
1.10.151 Tumorile primitive i secundare ale
ficatului..................................................................... ............ ............................. ........ . 481
1.10.152 Tumorile
esofagului................... .................................................................................................................................................. 485
1.10.155 Tumorile
pancreasului............................ ....................................................................................................................... ....... .......488
1.11.201 Evaluarea severittii i identificarea complicaiilor precoce la pacientul cu traumatism abdominal...... .....................
491
1.11.217. Sindromul
ocluziv.................................................................................................................... ............... ............... .....................494
2.224 Apendicita la copii i
aduli................................................................................................................................... .....................499
2.234 Diverticuloza colic i
sigmoidita......................................................................................................................... .....................501
2.245 Hernia parietal la copil i
adult.............................................................................J........................................... .....................504
1.8.127 Transplantul
hepatic.......................................................................................................................................... ..............:......506
2.258 Litiaza biliar i complicaiile ei........................................................................................ ..................................
2.268 ........ ............513
2.275 . Peritonita
acut......................................................................................................................................v...........:.... ......................517
Ginecologie-obstetric
1.2.15 Examinarea
prenuptial........................................................................................................................ ...................................... 519
1.2.16. Sarcina normal. Necesitile nutriionale ale femeii gravide.............................................................................................
521
1.2.17 Principalele complicaii ale sarcinii..........................................................................:.................................................;.............
525
i;2.18 Sarcina
extrauterin.............................................................................................................................. ............. :....................... 533
1.2.20 Prevenia riscurilor fetale: infectioase, medicamentoase, toxice, de iradiere.............................. .....................................
537
1.2.21 Prematuritatea i retardul de cretere intrauterin: factori de risc i
prevenie........................ ......................................542
1.2.22 Travaliul, naterea i post-partwvul
normal...................................................................................... ....................... ..............549
1.2.24 Alptarea i complicaiile e
i ................................................ ..................................... ........................... ............. ........................552
1.2.25 Post-partumul patologic: patologia matern in timpul celor 40 de
zile................. ........................ ......................................555
1.2.26 Anomaliile ciclului menstrual.
Metroragiile................................................................................ . ......... ............................559
1.2.27
Contraceptia............................................................................................................................................ ......................................562
1.2.28 intreruperea voluntar a
sarcinii........................................................................................................ ......................................566
1.2.29 Sterilitatea cuplului: conduita in cadrul primei consultatii............................................................
1.2.30 Asistena medical la procreere (AMP): principalele aspecte biologice, medicale i etice........
........v.................. ..........571
3.296
Amenoreea....................................................................................................................................... ......................................574
1.7.88 Infeciile genitale la femei-.
Leucoreea......................................... ................... ........ ............... .......... ................................ .....576
3.292 Durerile pelvine la
femei....................................................................................................................... ......................................579
2.243 Hemoragia genital la
femeie............................................................................................................... .................................. ...583
3.342 Formaiuni tumorale pelvine la femeie................................................... .............. .......................... .....................................
587
1.11.196 Durerile abdominale acute in timpul
sarcinii.......................................................;........................... ..................................... 590
1.10.147 Tumorile de col uterin, tumorile de corp
uterin................................................................................. ..................................... 593
1.10.153 Tumorile
ovariene.................................................................................................................................... .....................................598
1.10.159 Tumorile
mamare.................................................................................................................................... ...... ..............................601
1.5.55
Menopauza............................................................................ ........................................................ .......... .....................................605
Reumatologie
1.11.186 Astenie i
fatigabilitate................................................................................................................................................... ........... 609
3.306 Dureri ale membrelor i extremitilor........................................................................................................................ ...........
612
3.307 Durerea i efuziunea articular. Artrita de evoluie
recent.......................... ................................... ..................... ............615
1.5.57
Osteoartroza................................. ................. ............... ...................... ................... ............. .-.......... .............................. ...........
618
2.225 Artropatia microcristalin............................................................................................................................................
'.. ............621
1.11.215 ........... 623
2.279
1.8.121 Poliatrita reumatoid
(PR)............................................ ................................................................................................. ...........628
3.327 Fenomenul Raynaud................................................................. ..................................... ;....................................
.!........ ......;.....632
2.282 Spondilita
anchilozant.......................................... ............................................ ................................ ............ ........... . ........... 634
1.5.56
Osteoporoza.................................................................................................................... ................................... ............... ...........
636
2.221
Algodistrofia................................................................................ ....................................................................................... ...........641
1.4.53 Principalele tehnici de reeducare i reabilitare. Modul de prescriere a maso-kinetoterapiei i a
logopediei........... ............643
1.11.174 Prescrierea i monitorizarea antiinfiamatoarelor corticosteroidiene i necorticosteroidiene............................ ..........
645
1.11.180 Prescrierea curei
termale......... ............................................!...................... .................................................................... .......... 651
Chirurgie ortopedic
2.238 Fractura extremittii inferioare a radiusului la adult.............................................................................. ...........................
653
2.239 Fractura extremitii superioare a femurului la adult.................... ........................................................ ..............................
655
2.257 Leziuni periarticulare i ligamentare ale genunchiului, gleznei i umrului. Leziuni meniscale
ale genunchiului.............................................................................................................................................. ............................. 657
3.299 Mersul chioptat i dificultile de mers la copil............................................................................. ......................................

662
2.237 Fracturi la copil: particularitti epidemiologice, diagnostice i
terapeutice......................................... .............................664
1.11.201 Evaluarea gravittii i investigarea complicaiilor
precoce............................... ...................................... .............................665
1.11.207 Infeciile acute ale prilor moi (abces, panaritiu, flegmon al
tecii)....................................................... ....................;.......669
1.10.154 Tumori osoase primare i
secundare............................................................................................................ ............................ 671
2.283 Monitorizarea unui pacient in aparat ghipsat............................................................................................. ............................
673
1.4.50 Complicaii derivate din imobilitate i decubit. Prevenie i
management........................................... ............................675
Reference 17
Oftalmologie \
1.11.187 Anomalii ale vederii cu debut brutal....................................................................................................................................
i.......678
1.11.212 Ochiul rou i/ sau
dureros................................................................................................................................................. ;.......686
2.287 Tulburri de
refracie.................................................................................................. .................................................................... 689
3.293 Alterarea funciei
vizuale..................................................................................................... ..........................................................691
3.304 Diplopia........................................... ...... ..................................................................................................... ..................... ........
. 698
3.333 Strabismul la copil........................................................................ ............................. ............. ...............................................
... 701
1.5.58
Cataracta.................................................................................................................................................................................... .......7
03
2,240 Glaucomul
cronic.............................................................................................................................................................:............705
2.271 Patologia
pleoapelor.................................................................................................................... ..................................................707
Chirurgie ORL
3.294 Alterarea funciei auditive..............................................................................................................................................711
1.7.98 Otalgii i otite la copii i
aduli....................................................................................................................................... ............716
1.7.77 Angine i faringite ale
adultului................................................................................................................................... .............. 722
1.7.90 Infecii naso-sinusale la aduli......
i...........................................................................................................................................728
3.337 Tulburri acute ale vorbirii, disfonie........................................................................................................................................
733
3.313 Epistaxisul i tratamentul
acestuia...........................................................................................................................................737
3.344 Vertijul i tratamentul
acestuia......................................................................................... .................................................... .....740
1.10.145 Tumori ale cavitii bucale i ale cilor aero-digestive
superioare.............................................................. ........... ............744
1.11.201 Evaluarea gravitii i identificarea complicaiilor precoce la traumatismul cranio-facial.............................................
752
Chirurgie maxilo-facial
2.270 Patologia glandelor
salivare........................................................................................................................................................ 760
2.256 Leziuni dentare i gingivale........................................................ .............
i........... .................................................................... 763
3.305 Durerea
bucal...............................................................................................................................................................................767
1.3.35 Dezvoltarea buco-dentar i anomaliile
acesteia............................................................................................................ ...:..... 771
Geriatrie
1.5.54 imbtranirea normal: aspecte biologice, funcionale si relaionale. Date epidemiologice i sociologice.
Prevenia imbtranirii patologice..................................................................... !........................................................... ........... . 775
1.5.59 Pacientul varstnic: particulariti semiologice, psihologice, terapeutice............................................................................
779
1.5.60 Deficitul neuro-senzorial la
varstnic ......................................................................................................................................... 783
1.5.61 Tulburrile de nutriie la
varstnic............................................................................................................................................ 786
1.5.62 Tulburrile de mers i echilibru. Cderile la
varstnic............................................................................................................... 789
1.5.63 Confuzia, depresia, demena la
varstnic............................................................................................................................. .......792
1.5.64 Autonomie i dependen la
varstnic......................................................................................................................................... 797
Sntate public
1.1.2 Metodologia cercetrii
clinice............................... ..................... .................................... ....... .....................................................800
1.1.3 Raionamentul i decizia in medicin. Medicina bazat pe dovezi. Riscul terapeutic......................................................
804
1.1.4 Evaluarea examinrilor complementare in demersul medical: prescripii utile i
inutile ................................................807
1.1.12 Cercetarea documentar i autoformarea. Lectura critic a unui articol medical. Recomandrile
pentru activitatea practic. Bolile rare..................... ................................................................................................................809
1.1.10 Rspunderea medical penal, civil, administrativ i disciplinar............................................................................. .
813
1.1.11 Principiile demersului de, asigurare a calitii i de evaluare a practicilor
profesionale....................................L:............815
1.1.13 Organizarea sistemelor de ingrijire medical. Filiere i reele ..............................................................................................
818
1.1.14 Protecia social. Cheltuieli medicale i economia
sntii...................................................................................................825
1.7.71 Msurarea strii de sntate a
populaiei............................................................................................................................ .....829
1.7.72 Interpretarea unei anchete
epidemiologice............................................................................................................... ................833
1.7.73 Riscuri sanitare legate de ap i alimentaie. Toxiinfecii
alimentare...........................................................................:.....837
1.7.74 Riscuri sanitare legate de radiaii
Radioprotecia................... ................................................... ................................. ...........841
1.7.75 Epidemiologia i prevenia bolilor transmisibile: metode de
supraveghere............................................................ .............844
1.11.169 Evaluarea terapeutic i nivelul
dovezilor..................................................................................................................................847
1.11.202 Expunerea accidental la un lichid biologic. Atitudinea
terapeutic .............................................................. .....................850
Medicina muncii
1.7.108 Mediul profesional i sntatea. Prevenirea riscurilor profesionale. Organizarea departamentului
de medicina muncii.......................................................................................................................................................................853
1.7.109 Accidentele de munc i bolile profesionale:
definiii............................... ................. ................................................. .......... 858
Etic medical - medicin legal
1.1.1 Relaia medic-bolnav. Informarea pacientului asupra unei boli grave. Educarea pacientului care
sufer de o boal cronic. Personalizarea managementului medical................................ .................................. .....J.........863
1.1.6 Dosarul medical. Informarea pacientului. Secretul medical.................................................................................... ............

867
1.1.7 Etic i deontologie medical: drepturile pacientului; probleme cu privire la stabilirea diagnosticului,
la respectul persoanei i la moarte ....................................................................................................................................... :.... 871
18
Reference
11.8 Certificatele medicale. Proceduri legislative in caz de deces. Legislaia cu privire la prelevarea de
organe .......... ...............873
1.8.127 Transplantul de organe: aspecte epidemiologice i imunologice; principii de tratament i supraveghere;
complicaii i prognostic; aspecte etice i legale..................................................................................:...................................;.876
Psihiatrie
1.1.9 Spitalizarea la cererea unui ter sau din
oficiu..................................................................................... ......................................883
1.4.52 Handicapul psihic. Tutela, curatela, punerea sub protecia
justiiei....... ............... .......... :........... ............................... ;.....885
1.3.47 Bazele psihopatologice ale psihologiei medicale ..............'................ .................................................... .................
.....<.........887
1.11.184 Agitaia i delirul
acut..................................................................................... ............................. ............. ......................................889
2.2.78 Psihoza i delirul
cronic.................................................................................................................................................... ................ 893
2.285 Tulburri ale dispoziiei. Tulburri
bipolare............................................ ........ .......................................................... .....:......900
1.11.189 Conduita suicidar la adolesceni i
aduli.......................................................... ;......................................... ............. ............906
1.11.191 Criza de angoas acut i atacul de
panic.......................................... ............... :.................. ............... ...... ............. ............ . 910
1.3.41 Tulburrile anxioase, tulburrile fobice, tulburrile obsesiv-compulsive, tulburrile conversive,
starea de stres posttraumatic i tulburrile de adaptare.......................................... ................. ................. ............ ............913
1.2.19 Tulburri psihice in perioada sarcinii i tulburri ale postpartumului...................................................................................922
2.289 Tulburri
somatoforme....................................................................................................................................................................926
2.286 Tulburri de personalitate................................................. ...................................
.-i........................... ......................... .............. 928
1.11.183 Managementul victimelor violenelor sexuale................................................................................. :............. .......... ' .
v . . 932
1.3.42 Tulburri de comportament alimentar la copii i aduli................................................................ .......... ...........................
934
1.3.43 Tulburri de somn la copii i
aduli.................................................................................................................................. ............... i 939
1.3.46 Pacienii aflai in situaie de precaritate: factori de risc i evaluare. Msuri de
protecie...................................... ............... ................. 944
1.4:49 Evaluarea clinic i funcional a unui handicap motor, cognitiv i
senzorial.......................................................... .......947
1.6.70 Doliul normal i
patologic........................................................................................................................ ..................... .................949
1.3.40 Sexualitatea normal i tulburrile e
i .................................... ...................................................................................................... 951
1.11.177 Prescrierea i monitorizarea
psihotropelor.................................................................................................................................. 954
1.4.48 Tipuri de tehnici psihoterapeutice............................ ................. ............................................................................................
. 974
Adictologie
1.3.45 Adiciile i dopingul: epidemiologie, prevenie, depistare. Morbiditate, comorbiditi i complicaii.
Management, tratamente de substituie i sevraj...........................................................................;.......... ............... ............. 977
Psihiatrie pediatric .
1.3.32 Dezvoltarea psihomotorie a sugarului i a copilului: aspecte normale i patologice (somn, alimentaie,
control sfincterian, psihomotricitate, limbaj, inteligen). Crearea unei legturi precoce prini-copil
i importana ei. Tulburri de invare.........................................................................................................................................

995
1.3.37 Maltratarea i copiii in pericol. Protecia mamei i a copilului....................................................................................... .
1002
1.3.39 Tulburrile de comportament ale adolescentului........... ............ .................................................................... .................. .
1007
1.3.44 Riscul i comportamentul suicidar la copii, adolesceni i aduli: depistare i management..................................... .
1010
1,11.189 Conduita suicidar la adolesceni i
aduli................................................................................................................. .................1015
Pediatrie
1.2.31 Boli genetice: boli cromozomiale - trisomia 21; boli monogenice - mucoviscidoza; instabilitate
cromozomial - sindromul X fragil................................................................................ .................................................. .......1019
1.3.33 Urmrirea sugarului, copilului i a adolescentului normal. Depistarea anomaliilor ortopedice, a
tulburrilor vizuale i auditive. Examene de sntate obligatorii. Medicin colar. Mortalitatea
i morbiditatea infantil.................................................................................................................................................... . 1024
1.3.34 Alimentaia i nevoile nutriionale ale sugarului i copilului............................................ ........ ................... ..............
1028
1.10.23 Evaluarea i ingrijirea nou-nscutului la termen....................................................... .................................... .......... .
1031
1.6.68 Durerea la copil: sedarea i terapia
antialgic........................................................ ...................................................................1035
1.11.203 Febra acut la copil............................................................................................................................................................
i....... 1039
1.3.36 Retardul de cretere staturoponderal....................a....... ;............ ............ ......... ............. ............................. .......... ...........1042
1.3.38 Pubertatea normal i
patologic................................................................................................................. ...... ......... ................1044
1.7.111 Sportul i sntatea. Aptitudinile sportive ale copilului. Nevoile nutriionale ale sportivului........................ ..............
1046
3.336 Tuea la copil (i
tratament)............................................................................................................ .................. .......................... 1047
1.11.194 Diareea acut i deshidratarea la sugari i copii (inclusiv tratamentul)....................................................... ................. .
1049
3.302 Diareea acut la copil (i
tratament)................................................................................................................ ............. ..............1052
3.300 Constipaia copilului (i
tratament)............................. ......... ....................................................... .......... ...................... :.......1055
3.320 Icterul...................................................................................................................................................................................
1058
2.280 Refluxul gastro-esofagian la sugar i copil (RGE). Hernia
hiatal............................................................................ .................1060
3.345 Vrsturile la sugar i copil (i
tratament)...................................................................... .........................................../..........1062
1.7.78 Tuea
convulsiv.................................................;............................................................................................................. ..........1065
1.7.97
Oreionul............................................................................................................................................................................................
1067
1.7.77 Anginele i faringitele
copilului................................................................................................................................ .......... ......1068
1.7.90 Infeciile naso-sinusale la copii..................................................:.......................................................................................... .
1070
1.7.84 Infeciile cu virusul herpetic la copilul
imunocompetent....................................... ........................ ..... ................ ...........1072
1.7.96 Meningite infecioase i meningoencefalite la copil.................................................... ............................. ............. ......... :...
1076
Reference 1
1.11.190 Convulsiile la sugar i

copil..........................................................................................................................................................1079
2.235 Epilepsia
copilului......................................................................... ....................................... ....................................................... 1082
1.11.210 Starea de ru grav a sugarului i moartea
subit......................... ........................................................................................... 1086
1.8.113 Alergiile i hipersensibilitile la copil: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de
tratament............................. 1089
1.8.115 Alergiile respiratorii la
copil.........................................................................................................................................................1092
2.226 Astmul la copil.......................................................................... ........................................................... ...............
-........................1095
1.7.86 Infeciile bronhopulmonare la sugar i copil...................................................................... .................................................. .
1099
1.11.193 Detresa respiratorie acut la sugar i copil. Corpii strini la nivelul cilor respiratorii
superioare...............................1102
1.7.93 Infeciile urinare la copil. Leucocituria.................................................................................................................................
1105
3. 330 Purpura la
copii............................................................................................................................................................................... 1107
2.233 Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil. Complicaii............................................................................................................... .
1109
1.4.51 Copilul cu dizabiliti: orientare i management............................................................................... .............................. ....
1113
1.10.144 Cancerul la copil: particulariti epidemiologice, diagnostice i terapeutice................................... .................... 1116
2.267 Obezitatea la
copil................................................................................................................................. .........................................1121
3.331 Suflul cardiac la
copil......................................................................................................................................................................1123
Medicin intern
1.8.112 Reacia inflamatorie: aspecte biologice i clinice. Abordare clinic...............................................................................
...1125
1.8.126 Imunoglobulina
monoclonal..................... ............ .................................................................................................................... 1128
1.8.115 bis Deficitul
imunitar.......................................................................................... .................................................................................1131
1.8.116 Patologii autoimune: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament..................................................... .
1136
1.8.117 Lupusul eritematos diseminat. Sindromul antifosfolipic (SAFL)............................................................ ........................
1138
1.8.119 Boala Horton i pseudopoliartrita
rizomelic............................................................... .....................................................1143
1.8.124
Sarcoidoza.............................................................................................................................. .......................................................114
6
Radiologie
1.1.5 Indicaii i strategii de utilizare ale principalelor examene
imagistice.................... .............................................................1149
Dermatologie
1.8.123
Psoriazisul........................................................................................................................................................................................
1155
1.9.137 Ulcerul de
gamb............................................................................................................................................................................. 1158
2.232 Dermatoze faciale: acnee, rozacee, dermatit
seboreic........................................................................................................1161
3.343 Ulceraii sau eroziuni ale mucoaselor orale i/sau genitale.................................................... .............................................
1164
1.7.87 Infecii cutaneo-mucoase bacteriene i

micotice............................ ................................................................................. ;.....1168
1.11.211 Edemul Quincke i
anafilaxia..................................................................................................................... ..................................1173
3.329 Prurit (i
tratament).................................................................................................... ...................................................................1176
1.8.113 Alergii i hipersensibilizri la adult: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament..............................
1181
1.8.114 Alergii cutaneo-mucoase la copil i adult: urticarie, dermatite atopice i de
contact......................................... .................1184
2.223 Angioame
cutanate.................................................................................................................................................................... . 1191
2.288 Tulburri ale
fanerelor.................................................................................................................................................................... 1195
3.314 Exantemul.
Eritrodermia............................................ ..................................................................................................................1200
1.7.79 Ectoparazitoza cutanat: scabia i pediculoza................ ................................................................................................... .
1207
1.7.94 Boli eruptive la copil........................................................................................... ....................................................................
1211
Endocrinologie - Diabet - Boli metabolice
2.241 Gua i nodului tiroidian............................................................................................
-..............................................................1215
2.246
Hipertiroidisrriul...............................................................................................................................................................................1
221
2.248
Hipotiroidismul................................................................................................................................................................................12
24
2.255 Insuficiena
suprarenal...........................................................................................................................................................1227
1.11.206
Hipoglicemia........ :...............................................................................................................................................................................
..... ......... 1231
2.233 Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. Complicaii................................................... ...................................................... .
1236
2.220 Adenomul
hipofizar.............................................................................................................................................................................. ............... .
................ 2.242
Hemocromatoza........................ .......................................................................................................................................................12
59
1.9.129 bis
Dislipidemii........................................... ..................................................................................................................................
..^..1262
Endocrinologie - Nutriie
1.7.110 Necesarul nutriional i aporturile alimentare la adult. Evaluarea strii nutriionale.
Denutriia...................................1266
1.11.179 Prescrierea unui regim
dietetic............................................................................................................................................................ .......... 1270
3.295 Pierderea in greutate.................................................................................................................................................................
:....1273
2.267 Obezitatea la
aduli.......................................................................................................................................................................... 1276
3.319 Hipercalcemia (i
tratament)..........................................................................................................................................................1281
Chirurgie urologic
1.11.195 Dureri abdominale i lombare acute la
adult....................................................................................................................................... ........ 1284
1.7.93 Infeciile urinare la adult. Leucocituria...................................................................... ................. ..................................... .

1286
1.7.89 Infeciile genitale la brbat. Scurgerea uretral.............................................................................................................. .
1293
20
Reference
1.11.216 Retenia acut de urin....................................................................................... .......... ......................................................

.......1295
3.315
Hematuria........................................................ ..............................................................................................................................129
7
3.338 Tulburri de
erecie........................................................................................................................................................................1299
3.341 Tulburri de
miciune.........................V................ ........... ............... ;................. ......................................................................... 1302
3.321. Incontinena urinar la
adult.............................................. ................... ......... .......................................................................1306
2.272 Patologia peno-scrotal la biat i
brbat..................... ............................................................................................................ 1310
2.259 Litiaza
urinar................................................................................................................................................................................1312
2.247 Hipertrofia benign de
prostat................................................................. .................................................................................1316
1.10.156 Tumori de
prostat................... .................................... ........... .............. ................. .............. .......................................................1319
1.10.158 Tumori de
rinichi............................................................ ..................................................... ......................................................1323
1.10.160 Tumori de
testicul.................................................................................................................................................................... 1328
1.10.160 bis . Tumori
vezicale.......................................... ................................................................................................................................ 1332
1.5..55
Andropauza....................... ..............................................................................................................................................................13
36
Nefrologie
1.11.219 . Tulburri ale echilibrului acido-bazic i perturbri
electrolitice............................................................................................1338
3.323 Edeme ale membrelor
inferioare..................................................................................................................................................1346
3.310 Creterea
creatininemiei.............................................................................................................. .................................................1347
2.252 Insuficiena renal acut. Anuria............................................. ............. ...............................................................................
1350
2.253 Insuficiena renal cronic...................................................................................................... ...............................................
1353
3.328 Proteinuria i sindromul nefrotic la copil i adult........................................................,.......................................................
1358
2.264 Nefropatii
glomerulare................... .............................................................................................................................................. 1364
1.9.134 Nefropatii
vasculare............................................................................................................................ ............... ,.................... 1367
2.227 Polichistoza
renal............ ................................................................................................................. ................... ........................1370
Hematologie - oncohematologie .
3.316 Hemograma: indicaii i interpretare..............................................................................................................;......................
1373
3.297
Anemia........................................................ ................................................ ............................ .................................... ...............
1376
3.311
Eozinofilia............................................................................... ..........................................................................................................
1379
3.335
Trombocitopenia.................................................................. ............ ................................ ............................. ;........................1..138
1
3.339 Anomalii ale hemostazei i coagulrii............................................................................................................... ..................
1383
3.330 Purpura la adult....................................................................
...;.................................................................................................1385
1.10.161
Dismielopoieza................................................................................................................................................................................
1388
1.10.166 Mielomul
multiplu............................................ ..................................................................................................................... . 1390
3.332
Splenomegalia..................................................................... .............................................................................................................13
95
1.10.165 Boala
Vaquez................................ ................................................................................................................ .................. ................1397
1.11.178 Transfuzia sanguin i produsele derivate din sange: indicaii, complicaii.
Hemovigilena ...;......................................1400
Farmacologie
1.11.167 Tratamente medicamentoase i nemedicamentoase. Cadrul de reglementare privind prescrierea
i recomandrile unui tratament.......................................................................................... ...... ................... ...........................
1403
1.11.170 Prescrierea unui tratament personalizat. Compliana la
tratament...................................................................................... 1409
1.11.171 Decelarea situaiilor cu teren de risc i ajustarea tratamentului. Interaciuni medicamentoase .............................. .
1411
1.11.172
Automedicaia............................ ........................................................................................................ ............. ....................... 1413
1.11.181 Iatrogenia. Diagnostic i
prevenie........................................................................................................................................... 1415
1.11.168 Efectul placebo i medicamente
placebo................................................................................................................. .................1418
Oncologie
1.10.138 Cancerul: epidemiologie, cancerogenez, dezvoltarea tumoral, clasificare....................................................................
1420
1.10.139 Factorii de risc, prevenia i depistarea
cancerelor.................................................................................................................1426
1.10.140 Diagnosticul cancerelor: semne de avertizare i investigaii paraclinice, stadializare, prognostic............................
1429
1.10.143 Agranulocitoza medicamentoas: conduita
terapeutic.............................................................................. ........................ 1432
1.10.162 Leucemii
acute...............................................................................................................................................................................1434
1.10.163 Leucemii limfoide
cronice..................................................................... .............. .;.................................................................. 1436
1.10.164 Limfoame
maligne................................................................................................. ......................................................................1438
1.10.149 Tumori cutanate, epiteliale i
melanice....................................................................................................................................1440
1.10.142 Managementul i ingrijirea unui pacient cu cancer, in toate stadiile bolii. Tratamente simptomatice.
Modalitatea de monitorizare. Aspecte psihologice, etice i sociale.....................................................................................1445
1.10.141 Tratamentul cancerului: chirurgia, radioterapia, chimioterapia, hormonoterapia. Decizia terapeutic
multidisciplinar i informarea pacientului............................................................................................................................1449
1.6.69 ingrijirea paliativ pluridisciplinar a unui pacient la sfaritul vieii. ingrijirea unui muribund
i sprijinirea aparintorilor s i ........................................................................................... ................ .................................. 1454

Reference 2
CNCI-Consiliul tiinific de Medicin
Lista abrevierilor admise

(in intrebri i rspunsuri)
in cazurile clinice pot fi folosite alte abrevieri dac i numai dac

acestea sunt explicate la
inceputul textului.
List revizuit de ctre Consiliul tiinific de Medicin al Consiliul
Naional al Concursurilor
de Internat la data de 16.12.2004.
A
ACE: antigen carcinoembrionar

ACTH: hormon adenocorticotropic (corticotrofin,
hormon corticotrop hipofizar)
ADH: hormon antidiuretic (vasopresin)
ADN: acid dezoxiribonucleic
AINS: antiinflamator nonsteroidian
ALAT: alanin amino transferaz (TGP)
ALD: afeciune de lung durat
APP: autorizaie de punere pe pia
AMPc: AMP ciclic
ANCA: antineutrophylic'cytoplasmic antibody (anticorp
anticitoplasmatic neutrofilic)
APGAR: Scorul Apgar (american pediatric gross assessment
record)
APUD: amine precursor uptake and decarboxylation (celule
care capteaz i decarboxileaz precursorii de amine)
ARN: acid ribonucleic
ARNm: ARN messager
ASA: clasificarea riscului operator de ctre American
Society of Anesthesiologist
ASAT: aspartat amino transferaz (TGO)
ASLO: antistreptolizin O
ATP: adenozin trifosfat
AVC: accident vascular cerebral
aVf, aVL, aVr: derivaii electrografke unipolare
AVK: anti-vitamina K
B
BCG: bacilul Calmette Guerin

BK: bacilul Koch
BPOC: bronhopneumopatie obstructiv cronic
BTS: boal cu transmitere sexual
C
CCMH: concentraia corpuscular medie de hemoglobin

CEC: circulaie extracorporal
CGMH: concentraia globular medie de hemoglobin
CIVD: coagulare intra vascular diseminat

CK: creatinkinaz
CMV: virusul citomegalic
CO: monoxid de carbon
C02: dioxid de carbon
CPK: creatinfosfokinaz
CPK-BB: creatinfosfokinaz izoenzima BB
CPK-MB: creatinfosfokinaz izoenzima MB
CPK-MM: creatinfosfokinaz izoenzima MM
CRH: corticotropin releasing hormone (hormon de
eliberare a hormonului corticotrop)
CRP: proteina C reactiv
CSP: cantitate suficient pentru
D
DCI: denumirea comun internaional

DHEA: dehidroepiandrosteron
DOPA: dihidroxifenilalanin
E
EBNA: Epstein-Barr nuclear antigen

EBV: virusul Epstein-Barr
ECBU: examen citobacteriologic de urin
ECG: electrocardiogram
ECHO virus: enteric cytopathogenic human orphan virus
EEG: electroencefalogram
ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay
EMG: electromiografie
EPA: edem pulmonar acut
F
Fi02: fracia inspiratorie de oxigen

FSH: follicle stimulationg hormone (hormon foliculostimulant)
G
Gamma-GT: gama-glutamil transferaz

GA: globule albe
GH: growth hormone - hormon de cretere (hormon
somatotrop)
GH-RH: Gh-releasing hormone (hormon activator al
hormonului de cretere)
GR: globule roii
GVH: graft versus host (reacie gref contra gazd)
H
Hb: hemoglobin
HbAlC: hemoglobina glicat (glicozilat)
22
Reference
Hb02: oxihemoglobin
HCG: human chorionic gonadotrophin (gonadotropin
corionic)
HDL: high density lipoproteins (lipoproteine cu densitate
mare)
HELLP: hemolysis + elevated liver enzymes* low patelets

HIV: virusul imunodeficienei umane (virusul SIDA)
HLA: human leucocyte antigen (antigene leucocitare
umane /de histocompatibilitate)
HPV: human papilomavirus
HTLV: human T cell leukemia/lymphoma virus (virusul
uman T limfotrofk)
I
IDR: intradermoreacie
IEC: inhibitor al enzimei de conversie
Ig: imunoglobulin
IGF: insuin-like growth factor (somatomedin)
IMAO: inhibitor de monoamioxidaz
INR: international normalized ratio
IQ: coeficientul de inteligent
RMN: rezonan magnetic nuclear
(exit: ITT: incapacitate temporar total (ambiguitate
eliminat la 17.03. 2005)
IV: intravenos
L
LCR: lichid cefalorahidian

LDH: lactat dehidrogenaz
LDL: low density lipoprotein (lipoprotein cu densitate
mic)
LH: luteinizing hormone (hormon luiteinizant)
LHRH: luteinizing hormone releasing hormone (gonadoliberin)
LMWH: low molecular weight heparin (heparine cu
greutate molecular mic)
M
MALT: mucous associated lymphoid tissu esut limfoid
asociat mucoaselor)
MNI: mononucleoz infecioas
N
NFS: determinarea formulei sanguine

NK: natural killer
O
OMS: Organizaia Mondial a Sntii

ORL: otorinolaringologie
P
PAN: periarterit nodoas

Pa02: presiunea arterial parial in oxigen
PaC02: presiunea arterial parial in dioxid de carbon
PCR: polymerase chain-reaction
PDF: produi de degradare a fibrinei
PDGF: platelet-derived growth factor (factor de cretere
plachetar)
PFR: prob funcional respiratorie
PMI: protecia maternal i infantil

PNB: polinucleare bazofile
PNE: polinucleare eozinofme
PNN: polinucleare neutrofile
PSA: prostatic specific antigen
Q
QRS: complexul QRS

QT: segmentul QT
R
RAST: radio allergo sorbent test (dozare radio imunologic

a IgE specifice unui alergen)
Rh: rhesus
RMN: rezonan magnetic nuclear
S
SIDA: sindromul imunodeficienei dobandite

SARS: sindrom respirator acut sever
T "M"C V
T3: triiodotironin
T4: tiroxin, tetraiodotironin *
TCA: timp de cefalin activat ;
TCK: timp de cefalin kaolin
TDM: tomodensitometrie
TGO: transaminaz glutamooxaloacetic
TGP: transaminaz glutamopiruvic
TNM: tumor nodes metastasis (clasificare: tumor
primitiv, adenopatii regionale, metastaze)
TP: timpul de protrombin
TPHA: treponema pallidum haemagglutination assay
TRH: thyrotropin releasing hormone (protirelin)
TSH: thyroid stimulation hormone (hormon de stimulare
tiroidian)
U
UI: unitate internaional v

UIV: urografie intravenoas > ?
V
VDRL: venerai disease research laboratory (reacie

de aglutinare sifilitic)
VEMS: volum expirator maxim pe secund
VGM: volum globular mediu
VLDL: very low density lipoproteins (lipoproteine cu
densitate foarte mic)
VS: viteza de sedimentare
Reference 2
Lista de abrevieri la ediia in limba roman

A
AAA: anevrism de aort abdominal
A AN: anticorpi antinucleari
ACh: acetilcholin
ACOMI: arteriopatie cronic obliterant a membrelor inferioare

ACR: artera central a retinei
ADAM: algie disfuncionala a aparatului manducator
ADHD: deficit de atenie-hiperactivitate
ADPKD: boal polichistic renal autozomal dominant
AHAI: anemie hemolitic autoimun
AIT: accident ischemic tranzitoriu
AMIR: anomalii microvasculare intraretiniene
anti TG: antitiroglobulin
anti-IA-2: islet antigen-2 sau tirozin-fosfataz
anti-TPO: antitiroperoxidaz
anti-VEGf: anti vascular endothelial growth factor
APTT: timp de tromboplastin parial activat
ARA2: antagonist de receptor de angiotensin
ATM: articulaie temporo-mandibular
B . . , ,
BAV: bloc atrioventricular

BC: bronit cronic
BhCG Beta-HCG: beta gonadotropin corionic uman
BICI: boli inflamatorii cronice ale intestinului
BRD: bloc de ramur dreapt
BRS: bloc de ramur stang
BTK: Bruton-tirozin-kinaz
BU: bandelet urinar
CAE: conduct auditiv extern

CCE: celule ciliate externe
CCF: chirurgie cervico-facial
CHC: carcinom hepato-celular
CIA: comunicare interacuricular
CINCA: Chronic infantile neurologic cutaneous and articular
syndrome
CIV: comunicare interventricular
CLR: canal lombar ingust
CMT: cancer medular tiroidian
CMI: concentraia minim inhibitoare
CO: conducere osoas
COMT: catecolortometiltransferaza
CPT: capacitate pulmonar total
CREST: calcinoz Raynaud afectare esofagian sclerodactilie
telangiectazie
CS: corticosteroid
CSI: corticosteroid inhalator
Ct: colesterol total
CVP: cale venoas periferic
DA: dermatit atopic *

dB: decibeli
DCA: Dichloroacetate
DCTP: vaccin DTP antidifteric, antitetanic, antipertussis
DFG: debit de filtrare glomerular
DG: diabet gestaional
DICS: deficit imunitar combinat sever
DID: diabet zaharat insulino dependent
DIU: dispozitiv intrauterin
DLBCL: limfoame difuze cu celule B mari

DLCO: Diffusion lung capacity for carbon monoxide
DNID: diabet zaharat non insulino dependent
DMLV: degenerescena macular legat de varst
DR: dezlipire de retin
DVO: disfuncie ventilatorie obstructiv
EA: (early antigen) antigen timpuriu

ECA: enzima de conversie a angiotensinei
ECBU: examen citobacteriologic al urinei
ECoG: electrocohleografie
ECT: terapie electroconvulsivant
EER: epurare extrarenal
EI: endocardita infecioas
EMG: electromiogram
ENA: extractable nuclear antigen
EP: embolie pulmonar
EPO: eritropoietin
EPS: examen parazitologic al scaunului
ETE: ecografie Doppler cardiac transesofagian
ETT: ecografie Doppler cardiac transtoracic
EVA: scala vizual-analogic
ETU: elastografie tranzitorie
FAN: factori antinucleari

FC: frecvena cardiac
FGF: factorul de cretere a fibroblastelor
FiA: fibrilaie atrial
FEVS: fracia de ejecie a ventricului stang
FMT: frecvena maximal teoretic
FO: funcia ocular
FR: frecvena respiratorie
GA: gaura anionic

GAD65: antiglutamat decarboxilaz
GAU: gaura anionic urinar
GEM: glomeluronefrit extramembranoas
GH: growth hormone; hormon de cretere
GMHN: gu multiheteronodular
GN: glomerulonefrit
GNMP (MPGN): glomerulonefrit membranoproliferativ
GNRP: glomerulonefrit rapid-progresiv
HBP: hipertrofie benign de prostat

HBPS: hemibloc posteroinferior stang
HED: hematom extradural
24
Reference
HGMM: Human Gastric Gel Mucin

HLO: hemianopsie lateral omonim
HNPCC: cancer colorectal nonpolipozic ereditar
HP: Helicohacter pylori
HPLC: High Performance Liquid Chromatography-, cromatografie
lichid de inalt performan
HRP: Hematom retroplacentar
HTA: Hipertensiune arterial
HTIC: Hipertensiune intracranian

HTO: HiperTensiune Ocular
HSD: hematom subdural
HSDA: hematom subdural acut
HSF: hialinoza segmentar i focal
HSV: Herpes simplex virus (VHS : virus herpes simplex)
HVS: hipertrofie ventricular stang
IA: insuficien aortic

IDCV: imunodeficien comun variabil
IDR (test): test cutanat la tuberculin
IEPP: imunoelectroforeza proteinelor plasmatice
IEPU: imunoelectroforeza proteinelor urinare
IF: imunofluorescen
IM: insuficien mitral
IMP: iminen de natere prematur
IMS: intrerupere medical a sarcinii
INP: incidena naterii premature
IP: indice de protrombin
IPP: inhibitori de pomp de protoni
IPS: indexul presiunii sistolice
IR: insuficien respiratorie
IRA: insuficien renal acut
IRC: insuficien renal cronic
IRCO: insuficiena respiratorie cronic obstructiv
IST: infecii sexual-transmisibile
ITL: infecie tuberculoas latent
ITS: indicele tensiunii sistolice
IU: infecie urinar
IVC: insuficien venoas cronic
IVD: insuficien ventricular dreapt
IVS: insuficien ventricular stang
IVSE: i.v. cu sering electronic
LA: leucemie acut

LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adults
LAL: leucemie acut limfoblastic
LAM: leucemie acut mieloid (mieloblastic)
LAP: leucemie acut promielocitar
LBA: lavaj bronhoalveoloar
LEAD: lupus eritematos acut diseminat
LEMP: leucoencefalopatie multifocal progresiv
LES: lupus eritematos sistemic
LGM: leziuni glomerulare minime
LGV: limfogranulomatoza veneric
LLC: leucemie limfoid cronic
LNH: limfom non Hodgkin
MAG: glicoproteina asociat mielinei

MAT: microangiopatie trombotic
MBG: membrana bazal glomerular
MCE: masaj cardiac extern
MFIU: moarte fetal intrauterin
MGUS: gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat
MIBG: meta-iodobenzylguanidin
MLV: maculopatie legat de varst
MO: microscopie optic
MODY: maturity onset diabetes oftheyoung; diabetul de tip
adult al tanrului ' 4
MPO: mieloperoxidaz '
NEM: neoplazie endocrin multipl

NIA: nefrit interstiial acut
NOIAA: neuropatie optic ischemic anterioar acut
NORB: neuropatie optic retrobulbar
NTA: necroz tubular acut
OACR: ocluzie de arter central a retinei

OEA: otoemisii acustice
OMA: otit medie acut
OMC: otit medie cronic
OIN: oftalmoplegie inter-nuclear
OIO: presiune intraocular " : i "
ORVR: ocluzie de ram al venei centrale a retinei
OVCR: ocluzie de ven central a retinei
OSM: otit seromucoas
PA: presiune arterial

PAAP: polineuropatie axonal ascendent progresiv
PAIR: puncie-aspiraie-injecie-reaspiraie
PBR: puncie biopsie renal ;i
PCA: persisten de canal arterial ' ?
PCT: procalcitonin
PEA: poteniale evocate auditive
PEAA: poteniale evocate acustice automate
PEF: flux expirator de varf (peak expiratory flow)
PEM: poteniale evocate miogenice
PET: tomografie prin emisie de pozitroni
PF: paralizie facial
PFCL: PanFotoCoagulare Laser
PFP: paralizie facial periferic
PL: puncie lombar
PMN: polimorfonucleare (leucocite)
PNET: tumor primar neuroectodermal
PNN: polinucleare neutrofile
POIC: pseudo-obstrucie intestinal cronic
PPC: plasm proaspt congelat
PPR: pseudopolartrita rizomelic
PRN: poliradiculonevrite
PR3: antiproteinaza-3
PSDP: sensibilitate diminuat la penicilin
PTI: purpur trombocitopenic idiopatic (autoimun)
PTU: propiltiouracil
PVB19: parvovirus B 19
PVM: prolaps de valv mitral
Reference 2
RAA: reumatism articular acut

RAI: radioactive iodine; iod radioactiv
RAU: retenie acut de urin

RCIU: retard de cretere intrauterin
RFG: rata de filtrare glomerular
RGE: reflux gastroesofagian
RMO: referine medicale opozabile
RCF: ritm cardiac fetal
RD: retinopatie diabetic
RNP: ribonucleoprotein
ROR: rujeol-oreion-rubeol
ROT: reflexe osteotendinoase
RPM; reziduu postmicional
RVU: reflux vezico-ureteral
S
SA: stenoz aortic ,
SAFL: sindrom antifosfolipidic
Sa02: saturaie in oxigen
SAS: sindrom de apnee in somn
SCA: sindrom coronarian acut
SCVL: stenoz de canal vertebral lombar
Sd: sindrom
SDRA: sindrom de detres respiratorie acut
SEU: sarcin extrauterin
SGA: streptococ de grupa A
SIADH: syndrome o f inappropriate antidiuretic hormone
Sil: sindrom de intestin iritabil
SIRS: sindrom de rspuns inflamator sistemic
SLA: scleroz lateral amiotrofic
SM: stenoz mitral (vezi capitolul Cardiologie)
SM: scleroz multipl (vezi capitolul Neurologie)
SN: sindrom nefrotic
SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography
SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome): epidermoliza
stafilococic
STH: somatotropic hormone: hormon somatotrop hipofizar
SWS: sindrom Sturge-Weber-Krabbe
TA: tensiune arterial

TAs: presiune arterial sistolic
TAd: presiune arterial diastolic
TCR (T cell receptor): receptorii limfocitelor T
TEGD: tranzit esogastroduodenal
TENS: neurostimulare transcutanat
TFI: tulburri funcionale intestinale
TG: trigliceride
TGF-beta: transforming growth factor beta
TIPMP: tumor intracanalar papilar i mucinoas a
pancreasului
TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt - shunt
portosistemic transjugular intrahepatic
TOF: secvene intracraniene numite cu timp de zbor
(time o f flight)
TNF-alfa: tumor necrosis factor alpha
TPO: tiroperoxidaz
TS: timp de sangerare
TSHus: TSH ultrasensibil
TSN: tratament de substituie nicotinic

TTGO: test de toleran la glucoz sau hiperglicemie provocat
pe cale oral
UCNT: undifferentiated carcinoma o f nasopharyngeal type;

carcinom nasofaringeal nedifereniat
UMOD: patologii renale prin mutaia genelor
UPC: unghiul ponto-cerebelos
V
VCA: viral capside antigen; antigen capsidic viral
VDJ: variable diversifying joining
VEGF: vascular endothelial growth factor; factor de cretere
vascular endotelial
VEM: volum eritrocitar mediu
VEMP: poteniale evocate miogenice vestibulare
VHB: virusul hepatitei B
VHC: virusul hepatitei C
VNG: videonistagmografie
VNI: ventilaie non invaziv
VPPB: vertij paroxistic poziional benign
VRS: virusul respiratoriu sinciial
VZV: virusul Varicella-Zoster
X
XLA: X-linked agammaglobulinaemia; agamaglobulinemie
congenital sau boala Bruton
26
Reference
1.11.209
Starea dej'u, pierderea

cunotinei,
criza comitial la adult
_______________
___________________________________________ j ___________________________ ______________________________________________________ ,_________________________ i_______________________________________________
David Attias i Jerome Lacotte
Nu exist conferin de consens, nici recomandri naionale.

Starea de ru nu corespunde niciunei definiii medicale. Ea se refer la o scurt pierdere a
cunotinei drept
pentru care vom vorbi fie de sincop (pierdere complet a cunotinei), fie de lipotimie (pierdere
incomplet a
cunotinei). Pierderile de cunotin prelungite (coma) i crizele comiiale sunt tratate separat
(respectiv la
paragrafele 230 i 235) i nu vor fi abordate aici decat cu titlu de diagnostic diferenial.
I. Etiologia lipotimiilor i sincopelor

a. Cauze cardiace
- tulburri de conducere i bradicardie: disfuncie sinusal i blocuri sinoatriale, blocuri

atrioventriculare de
gradul 2 i 3; ' ....... :
- tulburri de ritm: tahicardie ventricular, torsada varfurilor (fibrilaia ventricular nu este o
cauz de
sincop, ci de stop cardiac), in mod excepional: flutter, fibrilaie atrial cu conducere foarte rapid
(FiA
asociat unui sindrom Wolff-Parkinson-White);
- obstacole in ejecia sau umplerea inimii stangi: stenoz aortic strans, cardiomiopatie
hipertrofic obstructiv,
tumori obstructive ale atriului stang (in special mixom), tromboz de protez valvular mecanic;
- obstacole in ejecia sau umplerea inimii drepte: embolie pulmonar masiv, hipertensiune
arterial pulmonar
sever, stenoz pulmonar, tamponad (umplere dificil).
b. Cauze vasculare
- hipotensiune arterial;
- disautonomie neurovegetativ; '
- hipersensibilitate sinocarotidian;
- furt de arter subclavicular.
c. Cauze reflexe
- sincopa vasovagal; _
- sincopa reflex in timpul eforturilor de miciune, tuse, defecaie, deglutiie.
II. Diagnostic diferenial

a. Pierderea cunotinei de scurta durat de origine non-cardio-vasculara
- origine neurologic: epilepsie, accident ischemic tranzitor in teritoriul vertebro-bazilar,

narcolepsie, catalepsie,
drop-attack (cdere fr pierdere a cunotinei de scurt durat);
- origine psihiatric: isterie, atac de panic;
- origine metabolic sau toxic: hipoglicemie, intoxicaie cu monoxid de carbon, etilism acut;
- vertij, tulburri de echilibru;
- cderi fr pierderea cunotinei.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 27
1.11.209
III. Atitudinea diagnostic
a. Anamneza (pacient, martori dac este posibil)
- prodroame i semne funcionale asociate (angin, dispnee, palpitaii): rare i foarte scurte (de
cateva secunde)
in cursul sincopelor aritmice sau de conducere, prelungite i stereotipe in sincopa vasovagal;
- modul de apariie: caracterul brutal este in favoarea unei cauze aritmice sau de conducere,
caracterul progresiv
evocand o sincop vasovagal, o hipotensiune ortostatic sau o pierdere a cunotinei de scurt
durat de origine extracardiac;
- caracterul complet (sincop) sau incomplet (lipotimie) nu este un argument in orientare;
- prezena unei faze postcritice prelungite sau o revenire lent progresiv la o stare de contien
normal:
scurt pierdere a cunotinei metabolic sau neurologic;
- argumente in favoarea unei cardiopatii de fond;
- existena unor tratamente bradicardizante, antiaritmice sau hipotensoare;
- NB: pierderea de urin sau mucarea limbii nu semnific decat caracterul complet al pierderii
cunotinei
i nu este specific crizei comiiale;
- NNB: durata pierderii cunotinei este in general supraestimat i nu are valoare de orientare.
b. Examenul clinic
- msurarea tensiunii arteriale in elino i ortostatism la cele dou brae (hipotensiune ortostatic,
asimetrie);
- masaj sinocarotidian dup verificarea absenei suflului carotidian, sub control tensional i
electrocardiografie;
- identificarea unei cardiopatii subiacente (galop, suflu, semne de insuficien cardiac) sau a unei
anomalii
la examenul neurologic;
- bilanul leziunilor traumatice consecutive cderii (care certific pierderea complet a
cunotinei).
c. Sensibilitatea diagnostic a ECG
- identific in mod direct mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat: disfuncia sinusal
sau BAV de
gradul 2 sau 3, salve de TV;
- identific in mod indirect mecanismul pierderii cunotinei de scurt durat: BAV de gradul 1,
bloc de
ramur stang, bloc alternant, bloc bi- sau trifascicular, toate in favoarea unui BAV paroxistic,
extrasistole
ventriculare care evoc o tulburare de ritm ventricular susinut;
- identific semne de cardiopatie ischemic (unde Q, supra- sau sub-denivelare de ST), hipertrofic
sau dilatativ
(indice Sokolow > 35 mm, bloc stang);
- identific afeciuni aritmice specifice: sindrom Brugada, sindrom de QT lung, displazie
aritmogen de ventricul
drept, sindrom Wolff-Parkinson-White.
d. Un bilan biologic, prescris de la caz la caz, pentru a depista
- o diskaliemie care poate favoriza o tulburare de ritm sau de conducere;

- o necroz miocardic;
- o supradozare medicamentoas (in special digitalic);
- o distiroidie;
- o intoxicaie (alcoolemie, HbCO);
- o hipercalcemie.
IV. Cand se va recurge la spitalizare ?

a. Fr indicaie de spitalizare
- pierderea cunotinei de scurt durat care evoc o sincop vasovagal tipic fr anomalie
ECG;
- hipotensiune ortostatic, exceptand cazurile cand modificrile terapeutice complexe sunt
necesare.
28 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.11.209
b. Spitalizare pentru monitorizare telemetrica i explorri complementare
- scurt pierdere a cunotinei de cauz aritmic sau de conducere dovedit sau suspectat pe
anomalii indirecte
ECG sau pe prezena unei cardiopatii subiacente;
- scurt pierdere a cunotinei de etiologie i de mecanisme necunoscute;
- scurt pierdere a cunotinei asociat unor anomalii neurologice;
- sincop vasovagal tipic repetitiv, invalidant.
V. Explorri de a doua intenie

a. Identificarea unei cardiopatii subiacente
- ecografie cardiac: depistarea unei cardiopatii ischemice (anomalie de kinetic segmentar),
dilatativ sau
hipertrofic, a unei disfuncii ventriculare stangi (FE < 45%), in toate cazurile cu excepia sincopei
vagale
sau hipotensiunii ortostatice evidente;
- in funcie de caz: test de ischemie, chiar si coronarografie, identificarea anomaliilor ventriculare
drepte
(displazie aritmogen de ventricul drept).
b. Explorri ritmologice
- inregistrare Holter de 24 ore: puin eficient cu excepia simptomatologiei extrem de frecvente

care justific
oricum spitalizarea de urgen pentru monitorizarea telemetric, nu elimin niciun diagnostic
dac este
negativ;
- explorare electrofiziologic: cutarea unei anomalii de conducere nodal, hisian sau
infrahisian i a unei
vulnerabiliti ventriculare in cursul unei stimulri ventriculare, in caz de tulburare de ritm sau
de conducere
suspectate, dar nedocumentate pe ECG in decursul sincopei;
- tilt test sau testul mesei inclinate: permite diagnosticarea sincopelor de origine vasovagal dac
diagnosticul
nu este evident clinic.
c. Explorri neurologice
- CT cerebral, ecografia Doppler a vaselor gatului i EEG nu trebuie prescrise sistematic in caz de
sincop
tipic, datorit contribuiei lor foarte sczute la diagnostic;
- se vor rezerva cazurilor de anomalii neurologice pre- sau postcritice sau in prezena unei scurte
pierderi a
cunotinei atipice (faz critic prelungit).
VI. Secvena explorrilor complementare
- diagnostic evident intrucat anomalii au fost constatate in cursul sau dup sincop i sunt
suficiente pentru
a o explica; explorrile i tratamentul vor fi adaptate etiologiei;
- sincopa vasovagal tipic nu necesit nicio explorare;
- hipotensiune ortostatic: simpl adaptare terapeutic;
- nu exist diagnostic evident, ci sunt prezente elemente de orientare diagnostic: anomalii
evidente de conducere
sau argumente puternice in favoarea unei tulburri de ritm ventricular (extrasistol ventricular,
prezena unei cardiopatii) care justific efectuarea direct a unei explorri electrofiziologice. Dac
aceasta
se dovedete negativ, se va realiza un tilt test; ;
- in ultim recurs: implantarea unui holter subcutanat.
3.325
Palpitaii
David Attias i Jerome Lacotfe
La un subiect care acuz palpitaii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor
justifica examenele
complementare pertinente.
Termenul de palpitaie corespunde percepiei unui ritm cardiac anormal, uneori de manier
exact sub
form de extrasistole, alteori susinut i repetitiv sub forma unei tahicardii.
Acesta este un motiv de consultaie foarte frecvent, putand corespunde unor numeroase tulburri
de ritm
ventricular sau supraventricular, benigne sau maligne.
in afara cazurilor in care palpitaiile sunt documentate, diagnosticul etiologic i estimarea
prognosticului
ritmic se vor baza pe anamnez, diagnosticarea unei cardiopatii subiacente sau a unor afeciuni
aritmice
maligne. ; v
I. Etiologie
Tahicardie sinusal:
- tahicardie regulat caracterizat printr-o frecven cardiac variabil de la un moment la altul;
- atriogram de morfologie normal;
- toleran bun, exceptand cardiopatia subiacent evoluat;
- etiologie evident, context evocator: emoie, efort, febr, insuficien cardiac, hipoxemie,
anemie, hipertiroidism,
feocromocitom, sindrom carcinoid, iatrogenie (simpatomimetice, vasodilatatoare, hormoni
tiroidieni).
Tulburri de ritm atrial:
- extrasistole atriale:
atriogram prematur in raport cu ciclurile PP precedente i urmtoare,
atriogram de morfologie diferit a undei P sinusale urmat de o ventriculogram, cu excepia
ESA
foarte precoce;
- fibrilaia atrial (a se vedea pagraful 236):
multiple microreintrri in cele dou atrii,
tahicardie neregulat cu excepia BAV de gradul trei supraadugat,
QRS inguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,
fr activitate atrial organizat sau regulat (oscilaia liniei de baz);
- flutterul atrial:
macroreintrare in cadrul atriului drept,
tahicardie regulat,
QRS fine cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,
activitate atrial organizat i regulat, aspect de acoperi de uzinVsau de dini de
fierstru,
global negativ in Dt[ D[n avF, cu o frecven de 300/min,
transmitere la ventriculi 2/1, 3/1, 4/1... uneori in mod variabil;
- tahicardie atrial (= tahisistolie):
focar de automatism intra-atrial,

tahicardie cel mai adesea regulat,
QRS inguste, cu excepia blocului de ramur funcional (dependent de tahicardie) sau organic,
activitate atrial organizat i regulat, intoarcere la linia izoelectric intre dou atriograme,
destul
de asemntoare cu aspectul unui flutter,
transmitere la ventricule in 2/1, 3/1, 4/1... uneori in mod variabil;
3.325
- etiologia tulburrilor de ritm atrial:

cauze cardiace: cardiopatii valvulare, dilatative, hipertrofice, restrictive, ischemice, congenitale,
revrsat
pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace, cord pulmonar (postembolic, pe insuficien
respiratorie), V
stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,
cauze metabolice: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut,
iatrogene: simpatomimetice, hormoni tiroidieni, .
frecvent idiopatice, pe cord sntos.
Tulburri de ritm joncional (tahicardia Bouveret):
- tahicardie joncional prin reintrare intra-nodal:
tahicardie regulat datorat unei reintrri in nodul atrioventricular,
QRS inguste, > - .
atriograme in general invizibile, deoarece retrograde (negative in D[( DIII avF) in QRS sau in 80
ms
urmtoare;
- tahicardie joncional prin reintrare pe un fascicul Kent:
tahicardie regulat legat de o reintrare prin nodul atrioventricular i fasciculul His pe de o
parte
(cale descendent) i o cale accesorie atrioventricular, spre exemplu un fascicul Kent (cale
ascendent),
a QRS inguste,
atriograme retrograde (negative in Dn DmavF) la distan de QRS;
- etiologii ale tulburrilor de ritm joncional: in general idiopatice, pe cord sntos.
Tulburri de ritm ventricular:
- extrasistole ventriculare (ESV):
ventriculogram precoce, larg,
neprecedat de unda P,
izolate, repetate (dublete, triplete, salve, bi- sau trigeminate), peste 3 ESV consecutive se
vorbete
de tahicardie ventricular;
- tahicardie ventricular;
tahicardie cu QRS largi (> 120 msec) i regulat, .o . ;
intre 100 i 250/min, (< 100/min: RIVA, > 250/min: flutter ventricular),
nesusinut sau susinut (} 30 secunde),
prezena unei disociaii atrioventriculare, a fenomenelor de captur sau de fuziune; j
- NB: fibrilaia ventricular nu este cauz de palpitaii, ci de stop cardiac;
- etiologii ale extrasistolelor i tahicardiilor ventriculare:

cauze cardiace: cardiopatii ischemice, dilatative, valvulare, hipertrofice, restrictive, congenitale,
revrsat
pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace,
stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,
iatrogene: simpatomimetice, digitalice,
uneori idiopatice, pe cord sntos, de reinut doar dup ce s-au eliminat urmtoarele
afeciuni
(rare): . BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 31
3.325
Pispiazie aritmogena ae
81
Sindrom Brugada Sindrom QT lung
- Displazie grsoas a VD cu
prezena de zone diskinetice
vizibile la ecografie,
angiografie, scintigrafie sau RMN
- ECG = bloc de ramur drept, E5V
cu aspect de bloc de ramur stang,
und epsilon (poteniale tardive)
- Risc = TV susinut, fibrilaie ventricular,
moarte subit
Insuficien cardiac dreapt
- Cauz necunoscut, forme familiale
- Cord morfologic sntos
- ECG = bloc de ramur drept foarte
atipic cu supradenivelare evident a
segmentului ST in V1-V2-V3
- Risc = fibrilaie ventricular,
moarte subit
- Mutaie identificat pe canalul de
sodiu, forme familiale
- Cord morfologic sntos
- ECG = QT lung (QT corectat fa de
frecvena cardiac >450 ms), dismorfic
Risc = torsada varfurilor,
fibrilaie ventricular, moarte subit
Cauza = mutaie pe canalul de potasiu
pentru formele congenitale
(Sindrom Romano-Ward i JerwelLange-Nielsen), forme dobandite
(medicamente ce prelungesc Qt)
II. Atitudinea diagnostic

Obiectivele anamnezei:
- eliminarea unei simptomatologii care nu corespunde palpitaiilor:
eretism cardiac: percepia unei bti cardiace intense i puternice, fr a fi rapid sau ectopic,
variaii respiratorii ale ritmului cardiac la pacientul neurotonic;
- diferenierea extrasistolelor i a tahicardiei:
in caz de tahicardie: se va preciza caracterul regulat sau neregulat, se va estima frecvena
(luarea
pulsului, traseu percritic),
caracterul neregulat evoc, in primul rand, o fibrilaie atrial;

- aprecierea modalitilor de debut i de oprire: b
brutal, sau progresiv,
factori agravani, declanatori, calmani, foarte puin utili stabilirii diagnosticului, cu excepia
cazului
cand crizele sunt caricaturale precum tahicardiile joncionale (debut i final brusc, pacientul
putand opri criza el insui prin manevre vagale);
- estimarea toleranei:
a lipotimie, sincop, stop cardiac,
a dispnee, angor, simptome evocatoare de embolie periferic;
- cutarea argumentelor in favoarea unei cardiopatii subiacente (antecedente, simptome) sau
antecedente
familiale suspecte (moarte subit, cardiopatie...);
- rezultatul explorrilor anterioare, beneficiul tratamentelor incercate.
Examen clinic:
Non-contributiv in cele mai multe cazuri.
Trebuie s ne asigurm de absena semnelor:
- de cardiopatie subiacent;
- de distiroidie;
- de embolie (anomalii la examenul neurologic sau vascular).
32 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
3.325
Examinri complementare:
De prim intenie, se va efectua doar o ECG. Aceasta poate permite:
- evidenierea naturii palpitaiilor dac este efectuat in perioada de criz;
- estimarea naturii palpitaiilor in afara perioadei de criz inand seama de prezena:
a anomaliilor minore tip ESA, ESV care suspicioneaz o FiA, respectiv salve de TV,
a semnelor de cardiopatie ischemic (unde Q, sub- sau supradenivelare de segment ST),
hipertrofic
sau dilatat (indicele Sokolov > 35 mm, bloc stang),
a semnelor specifice unei anomalii ritmice maligne: alungirea QT, prezena unei preexcitaii
ventriculare
(sindrom Wolff-Parkinson-White), bloc de ramur dreapt asociat unei importante supra denivelri a segmentului ST in dom (sindrom Brugada), bloc de ramur dreapt cu ESV cu bloc
de
ramur stang (displazie aritmogen a ventriculului drept);
- dar ea este adeseori normal sau ajut puin, mai ales la subiectul tanr, fr afectare cardiac.
inregistrarea Holter-ECG, prescris frecvent, nu elimin nimic dac este normal. Contribuia ei
la diagnostic
este cu atat mai redus cu cat simptomele sunt rare i scurte. In niciun caz, nu trebuie s intarzie
diagnosticarea
sau tratarea unui pacient suspect de aritmie ventricular malign.
In acest stadiu al strategiei diagnostice, se disting trei situaii:
Palpitaiile nu sunt documentate, ele sunt rare i foarte bine tolerate i nu exist niciun
argument pentru
o cardiopatie sau o anomalie ritmic malign. in acest caz, ne vom mulumi s certificm absena
cardiopatiei
printr-o ecografie cardiac i s verificm normalitatea funciei tiroidiene. in paralel, se
obinuiete
realizarea uneia sau mai multor inregistrri Holter, chiar dac ele au o contribuie redus la
stabilirea diagnosticului,
exceptand perioadele de palpitaii. De reamintit regulile igieno-dietetice eficiente in diminuarea
frecvenei simptomelor (evitarea excitantelor - ceai, cafea, alcool, tutun...).
Natura palpitaiilor este cunoscut datorit unei inregistrri (ECG, Holter), etapa urmtoare a
managementului
fiind util pentru precizarea diagnosticului i prognosticului, precum i pentru orientarea
tratamentului
dac acesta se dovedete a fi necesar.
- in caz de tulburri de ritm atrial (flutter sau fibrilaie), diagnosticul este relativ uor (crize
frecvente i susinute
permiand obinerea unei inregistrri in criz), iar conduita terapeutic este simpl inand seama
de prognosticul benign in afara riscului embolie al unor cardiopatii;
- la pacienii care prezint accese de tahicardie joncional, in general cu prognostic foarte bun,
este esenial
s se estimeze raportul risc/beneficiu al unui tratament anti-aritmic de fond sau realizarea unei
ablaii cu
radiofrecven (tratament radical);
- in caz de tulburare de ritm ventricular patent, etapa urmtoare a managementului depinde de
toleran,
de cardiopatia subiacent i de natura palpitaiilor. in cele mai multe cazuri este necesar
spitalizarea pentru
a monitoriza i explora pacientul.
Palpitaiile nu sunt documentate, dar exist:
- tulburri de ritm ventricular (ESV, salve de TV);
- argumente clinice sau electrocardiografice pentru o cardiopatie de fond sau pentru o aritmie
malign;
- o proast toleran sau simptome invalidante;
- un mediu familial, profesional sau sportiv de risc.
Strategia va fi orientat in funcie de caz, obiectivul fiind de a elimina o tulburare de ritm
ventricular care
indic un risc crescut de moarte subit. Printre explorrile utilizabile:
- ecografia cardiac este indispensabil pentru a depista o cardiopatie, a aprecia originea acesteia
i a cuantifica
funcia sistolic (prezena unei disfuncii sistolice fiind de prognostic negativ). Secundar, se va
realiza
un bilan etiologic al cardiopatiei (inclusiv o coronarografie);
- ECG de efort poate permite declanarea unei aritmii ventriculare, dar global are o contribuie
redus;
- explorarea electrofiziologic asociat unei stimulri ventriculare nu are valoare decat atunci
cand declaneaz
o aritmie ventricular susinut i nu d niciun diagnostic atunci cand este negativ. Ea poate fi
asociat unui test farmacologic (ajmalina, flecainida) pentru a elimina un sindrom Brugada;
- angiografia ventricular dreapt sau RMN sau scintigrafia ventricular dreapt vor permite
depistarea
unei displazii aritmogene a VD.
La sfaritul acestor explorri care au ca scop evaluarea riscului aritmie, atitudinea terapeutic
obinuit este
urmtoarea:
- in prezena unei TV sau a unei aritmii maligne (Brugada, QT lung, displazie a VD: se va discuta,
in funcie
de caz, administrarea unui tratament medical (amiodaron, betablocante) sau implantarea unui
defibrilator,
tratamentul cardiopatiei de fond, depistare familial in cadrul aritmiilor ventriculare congenitale;
- in prezena ESV izolate, caracterul benign sau malign este apreciat in funcie de o serie de
argumente:
ESV benigne ESV maliane
Fr cardiopatie subiacent, funcie VS normal

Fr lipotimie sau sincop
Fr aritmie malign sau moarte subit familial
Stimulare ventricular negativ
Explorarea potenialelor tardive negative
in proporie mai mic :
ESV care dispar la efort
ECG normal in afara prezenei ESV
Cardiopatie de fond, disfuncie sistolic VS
Lipotimie, sincop, moarte subit
Fr aritmie malign sau moarte subit familial
Stimulare ventricular pozitiv
Explorarea potenialelor tardive pozitiv
in proporie mai mic :
ESV care se agraveaz la efort
ECG anormal in afara prezenei ESV (sechele de infarct
miocardic, hipertrofie ventricular, QT lung, aspect de
Brugada sau de displazie a VD)
Holter: puine ESV, ESV monomorfe, fr
fenomene susinute (dublete, triplete, salve) sau repetitive
(bi- sau trigeminism), cuplaj tardiv (fr fenomen R/T)
Holter: ESV numeroase, ESV polimorfe,
fenomene susinute (dublete, triplete, salve)
sau repetitive (bi- sau trigeminism), cuplaj scurt (fenomen
R/T)
- in prezena ESV cu caracter malign, strategia terapeutic va fi similar celei ce privete o

TV i va impune
tratamentul ulterior.
3.309
E le c t ro c a rd io g ram a : _____
In d ic a ii i in te rp re t r i
Nu exista conferin de consens, nici recomandri naionale.

Rapel: Derulare cu 25 mm/s, 1 mm = 0,04 secunde sau 40 ms, 1 mm = 0,1 mV
Frecvena cardiac i regularitatea

- Se va defini: ritmul (regulat sau neregulat, extrasistole, pauze), frecvena ventricular medie,
tahicardia
sau bradicardia;
- se va calcula frecvena: se va numra numrul de ptrate de 5 mm intre cele dou QRS. Se va
impri 300
la numrul de ptrate pentru a obine btile pe minut (bpm).
Natura ritmului
- sinusal: depolarizri atriale perfect individualizate, pozitive in derivaiile inferioare, intotdeauna

de aceeai
morfologie, separate printr-o linie izoelectric;
- atrial:
fibrilaie: depolarizri atriale foarte rapide (400 - 600/min), de morfologie foarte variabil,
anarhice,
fr revenire la linia izoelectric,
flutter: depolarizri atriale rapide (300/min) regulate, morfologie de dini de fierstru, fr
revenire
la linia izoelectric;
- joncional:
a bradicardie joncional: in cazul unei paralizii sinusale (unda P < QRS) sau a unui bloc
atrioventricular
(unda P >QRS),
tahicardie joncional: QRS cel mai adesea inguste, rapide i regulate (140-220/min), unde P
retrograde
(negative in derivaiile inferioare) care succed QRS;
- ventricular:
tahicardie ventricular: QRS largi i regulate, unde P disociate de QRS, mai lente, prezena de
complexe
de fuziune sau de captur. Forme particulare: torsade ale varfurilor pe sindrom de QT lung,
fibrilaie ventricular: ventriculograme foarte rapide i anarhice;
- cu extrasistole (depolarizare precoce i ectopic):
atriale: atriograme precoce fa de intervalele PP sinusale, morfologie diferit de unda P,
urmat
sau nu de un QRS,
ventriculare: ventriculogram precoce fa de intervalele RR sinusale, morfologie diferit (QRS
larg), neprecedat de unda P;
- electroantrenat de ctre un pacemaker la nivelul atrial, ventricular sau la amandou.
Unda P
- Pozitiv in derivaiile inferioare, negativ in AVR;
- hipertrofie atrial stang: unda P > 120 ms in DII, bifazic i negativ in Vx;
- hipertrofie atrial dreapt: unda P > 2,5 mV in DII, bifazic i pozitiv in V .
3.309
Intervalul PR
- PR normal: 120-200 ms, constant de la un ciclu la altul;
- alungirea PR:
BAV de gradul 1: PR > 200 ms, stabil, fr unde P blocate,
BAV de gradul 2: blocaj intermitent al undelor P, dup alungirea progresiv a PR (Mobitz I sau
Wenckebach) sau fr alungire a PR (Mobitz II),
BAV 2/1: o und P din dou condus,
BAV de gradul 3 sau complet: blocaj permanent fr unda P condus, cu scpare joncional
sau
ventricular lent;
- scurtarea PR: sindrom Wolff-Parkinson-White;
- subdenivelare PQ: pericardit acut.
QRS
- Axa frontal: normal: de la 0 la 90;
'11im i m h h m m i i
Axa stang (-30)
Hipertrofie ventricular dreapt

Infarct lateral
Hemibloc posterior stang singur sau cu bloc de ramur
dreapt
Cord verticalizat (BPOC, longilin)
Hipertrofie ventricular stang
Infarct inferior
Hemibloc anterior stang singur sau cu bloc de ramur
dreapt
Cord orizontalizat (brevilin)
- durata: sub 80 ms:

alungirea duratei QRS: bloc de ramur sau preexcitaie,
bloc complet dac durata este peste 120 ms, incomplet intre 100 i 120 ms;
- amplitudine:
u indice Sokolow: SV1 + RV5 sau Vg. Hipertrofie ventricular stang dac > 35 mm,
microvoltaj (QRS < 5 mm): revrsat pericardic, mixedem;
- prezena undelor q sau Q:
fiziologice in aVR (Q), V5 i Vg (q), uneori in DIII (care dispar in inspiraie), aspect rS in V1
uneori
aspect similar QS,
unda Q de necroz dac: amplitudinea Q > 30% din cea a undei R, durata > 40 ms, repartizarea
pe
un teritoriu coronarian, tulburri secundare de repolarizare,
in prezena undei R in V V2V3: hipertrofie ventricular dreapt, infarct bazai (oglinda undelor
Q
prezente in V?V V9), bloc de ramur dreapt, preexcitaie ventricular cu fascicul Kent stang,
in prezena undei Q in V V V : hipertrofie ventricular stang, infarct anterior, bloc de ramur
stang, preexcitaie ventricular cu fascicul Kent drept.
Segmentul ST
- in prezena unei supradenivelri:
sindrom coronarian acut: supradenivelare ST rezistent la trinitrin, focalizat pe un teritoriu
coronar,
convex in sus cu prezena unui semn in oglind (subdenivelare) patognomonic apoi evoluie
spre unda Q i regresia segmentului ST,

pericardit acut: supradenivelare difuz, concav in sus, rezistent la trinitrin, fr evoluie
spre
unda Q (cu excepia miopericarditei), fr semn in oglind, subdenivelare a PQ, microvoltaj,
3.309
spasm coronarian (sindrom Prinzmetal): focalizat pe un teritoriu vascular, foarte important,
convex
in sus i ingloband unde T gigante, corectat cu trinitrin,
anevrism ventricular stang: supradenivelare discret, fix, neevolutiv, asociat unei unde Q,
cel
mai frecvent in V2V3V4,
sindrom de repolarizare precoce: supradenivelare moderat, fix, neevolutiv, care debuteaz la
nivelul
punctului J (jonciunea dintre unda S i segmentul ST), cel mai frecvent in V2V3V4, la un subiect
tanr, sportiv, african,
modificri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie
ventricular
de tip Wolff-Parkinson-White,
sindrom Brugada;
- etiologii de evocat in prezena unei subdenivelri a segmentului ST:
sindrom coronarian acut, trebuie s ne asigurm intotdeauna c subdenivelarea nu este
oglinda
unei supradenivelri,
tulburri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie
ventricular
de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice.
Unda T
- modificri difuze de repolarizare:
pericardit,
diselectrolitemii (potasice sau calcice),
medicamentoase (antiaritmice, psihotrope),
rar ischemice (cu excepia suferinei circumfereniale pe o stenoz de trunchi comun);
- modificri focalizate de repolarizare:
ischemice (angor instabil, sechele de necroz),
bloc de ramur,
hipertrofie ventricular,
a preexcitaie.
Segmentul QT
- QT corectat in funcie de frecvena cardiac (QTc = QT msurat/rdcina ptrat a intervalului
RR), normal
< 440 ms; '
- QT lung: ischemie, hipokaliemie, iatrogenie (antiaritmice, macrolide, antihistaminice),
congenital: sindroamele
Romano-Ward i Jerwell-Lange-Nielsen.
Fibrilatia atrial
David Attias i Jararne Lacotte
- Fibrilaia auricular sau atrial (FiA) este tulburarea de ritm cea mai frecvent;
- FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale care se constituie in cadrul
unui miocard
atrial heterogen datorit fibrozei;
- aceasta fibroz se explic prin imbtranire sau prin creterea presiunii in atrii consecutiv unei
cardiopatii;
- trecerea in FiA are drept consecin pierderea sistolei atriale, care asigur pan la 30% din
debitul cardiac,
putand s se exprime prin apariia unei insuficiene cardiace sau printr-un un accident
tromboembolic
secundar stazei sanguine in urechiu;
- in funcie de durata i evoluia unui acces de FiA se vorbete de:
FiA paroxistic: accesul se reduce spontan in mai puin de o sptman,
FiA persistent: accesul nu se reduce decat cu o cardioversie,
FiA permanent: cand nu se poate sau nu se dorete conversia.
I. Etiologie
- cardiac:
HTA: cauza nr. 1, cu sau fr hipertrofie ventricular stang,
valvulopatii: mai ales, pe mitrale (risc embolie foarte ridicat),
cardiomiopatii: toate,
coronaropatii,
* cauze rare; dup chirurgie cardiac, revrsat pericardic, cord pulmonar cronic (postembolic,
insuficien
respiratorie cronic restrictiv sau obstructiv), acut (embolie pulmonar), cardiopatii
congenitale,
- extracardiac: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut;
- FiA idiopatic: diagnostic de excludere.
II. Diagnostic
- palpitaii: neregulate, debut i sfarit progresive, uneori neresimite
- toleran variabil in funcie de frecvena cardiac i cardiopatie subiacent: astenie, lipotimie,
dispnee,
ortopnee, angor, sincope foarte rare cu excepia FiA cu rspuns ventricular foarte rapid (>
200/min) sau
intricat cu o boal ritmic (pauze);
- examen clinic:
ritm cardiac neregulat,
aprecierea toleranei: IVS, IVD,
cutarea etiologiei.
III. Electrocardiograma
- tahicardie neregulat cu QRS inguste, in forma ei obinuit;
- absena activitii atriale organizate cu oscilaia liniei de baz;
- ritm ventricular neregulat;
- QRS inguste, excepie in blocul de ramur;
- diagnostic diferenial: flutter, tahicardie atrial;

- cutarea semnelor caracteristice cardiopatiei de baz: HVS, unde Q de necroz.
3 8 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.236
IV. Bilan etiologic
- T3, T4, TSH;
- radiografie pulmonar;
- ecografie Doppler cardiac transtoracic (ETT): evidenierea cardiopatiei, msurarea
dimensiunii atriului stang;
- ecografie Doppler cardiac transoesofagian (ETE): permite s ne asigurm de absena
trombului atrial.
De realizat in caz de embolie arterial, dac se dorete efectuarea unei cardioversii fr s se
atepte cele
3 sptmani de anticoagulare sau pentru a completa datele ETT la pacienii puin sau deloc
ecogeni (obezi,
BPOC...) sau care au valvulopatie mitral;
- Holter ECG in caz de FiA nedocumentat, puin util in celelalte cazuri.
V. Complicaii
a. FiA confer un risc independent de mortalitate global i de AVC ischemic:
- acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de baz decat de caracterul permanent sau
paroxistic al FiA;
- el este cuantificabil prin scorul CHADS2 (cardiopatie, HTA, varst > 75 ani, diabet, AVC) ale
crui criterii
valoreaz toate 1 punct, cu excepia AVC care valoreaz dublu. Totalul obinut corespunde
aproximativ
riscului anual de AVC;
- pornind de la acest scor se au in vedere indicaiile unui tratament anticoagulant.
b. Insuficiena cardiac: , - se explic prin pierderea sistolei atriale, tahicardie care scurteaz umplerea ventricular i
crete consumul
miocardic de oxigen; v ..
- se exprim in mod variat: dispnee sau astenie, insuficien cardiac global, EPA)...;
- cardiomiocardiopatie tahiaritmic: cardiomiopatie dilatativ, consecutiv unei tahiaritmii
neincetinite i
prelungite. .
c. Recidive: frecvente, in ciuda tratamentului antiaritmic, pan la trecerea in FiA permanent
care survine in
medie la 3 ani dup primul acces.
d. Boal aritmic atrial: asocierea unei hiperexcitabiliti i a unei bradicardii (sinusale sau bloc
sinoatrial),
uneori agravat de tratamentul antiaritmic.
e. Complicaii iatrogene (tratament anticoagulant, legate de tratamentul antiaritmic).
VI. Tratament
a. In toate cazurile:
- tratamentul cardiopatiei de baz i al eventualilor factori favorizani (HTA);
- tratamentul simptomatic al complicaiilor;
- anticoagulare pe via inc de la primul acces dac CHADS2 > 2;

- incetinirea frecvenei cardiace < 80 repaus, < 110 efort:
in urgen: digitalice,
la distan: betablocante sau digitalice cu orientare dup funcia sistolic;
- restabilirea ritmului sinusal (cardioversie) i meninerea acestuia doar dac FiA este
simptomatic (palpitaii,
astenie sau dispnee de efort).
b. Modaliti de cardioversie:
- principiul este de a evita la maximum o embolie, deci de a nu incerca o cardioversie inainte de a
fi efectuat:
fie o anticoagulare de 3 sptmani inainte de reducere (heparin, apoi AVK),
m fie o ETE pentru a elimina un tromb;
- exist trei excepii de la aceast regul (reducere imediat):

FiA necomplicat, pe cord sntos i datand de mai puin de 24-48 ore,
FiA la un pacient deja corect anticoagulat,
FiA prost tolerat care justific o conversie in urgen (oc cardiogenic, EPA refractar la
tratament);
- in toate cazurile, cardioversia se poate face dup trei metode:
medicamentoas: doza de incrcare cu amiodaron,
electric: oc electric extern (verificarea absenei contraindicaiilor de anestezie general,
oprirea
digitalicelor, persistena FiA, kaliemie),
cel mai frecvent combinat (oc dup doza de incrcare ).
c. Prevenia recidivelor printr-un tratament antiaritmic dup cardioversie eficient:
eficacitatea antiaritmicelor rmane foarte mediocr: 50% la un an,
cea mai bun modalitate de a preveni recidivele este tratarea cauzelor (HTA, cardiopatie),
alegerea tratamentului antiaritmic depinde de eficacitatea tratamentelor precedente, de
prezena
unei cardiopatii de baz i de varst. Amiodarona fiind mai eficient i singura autorizat in caz
de cardiopatie, ea constituie tratamentul cel mai utilizat, cu excepia subiectului tanr datorit
efectelor secundare pe termen mediu. Celelalte antiaritmice (sotalol, flecainid, dronedaron) vor
fi rezervate altor cazuri.
d. Indicaiile anticoagulantelor:
- o anticoagulare este intotdeauna continuat o lun dup conversie;
- pe parcurs, caracterul paroxistic sau permanent nu modific riscul embolie, prescrierea unui
anticoagulant
este de discutat in funcie de riscul embolie:
. CHADS2 > 2: AVK cu INR intre 2 i 3,
CHADS2 = 1: AVK cu INR intre 2 i 3 pe via sau AspirinaR 250 mg/zi in caz de risc
hemoragie sau
tratament cu AVK la pacient necompliant,
CHADS2 = 0: AspirinaR 250 mg/zi sau nimic,
- in scurt timp, AVK vor fi inlocuite cu noi antitrombotice care nu necesit control al INR
(dabigatran).
e. Tratament curativ.
- Ablaia percutanat prin cateter permite eradicarea focarelor de aritmie.

2.284
T u lb u r r i d e c o n d u c e r e in t r a c a r d i a c
Rapelul cilor de conducere: nod sinusal (NS)-activare a miocardului atrial (unda P)-nod
atrioventricular
(NAV)-fascicul His-ramuri dreapt i stang, divizat in dou fascicule anterior i posterior reeaua Purkinje
-, activarea miocardului ventricular (QRS).
I. Anomalii ale funciei sinusale
a. Mecanisme
- tulburri de conducere intre NS i miocardul atrial (bloc sinoatrial-BSA);
- anomalii ale automatismului NS: disfuncie sinusal (DS). '
b. Aspect ECG
- bradicardie cu P < R, posibilitate de und P retrograd; 1
- la ECG nu exist diferen intre o disfuncie sinusal i un BSA;
- anomalii frecvent asociate:
fibrilaie sau flutter atrial in cadrul unei boli ritmice,
incompeten cronotrop: insuficient accelerare in efort.
c. Tratament
oprirea tratamentelor cronotrope negative i corectarea unei eventuale cauze;
> implantarea unui stimulator cardiac i bradicardie simptomatic, pauze sinusale de mai mult de
3
secunde, incompeten cronotrop simptomatic.
II. Tulburri de conducere atrioventricular
- Conducerea atrioventricular cuprinde trei etaje:

suprahisian sau nodal: NAV; . . . ;
hisian sau troncular: trunchiul fasciculului His;
distal sau infrahisian: ramuri drepte i stangi, hemiramuri stangi. '
- Prognosticul i tratamentul unui BAV depinde, dincolo de toleran i de etiologie, de sediul
tulburrii de
conducere. Intr-adevr, blocurile nodale au un prognostic benign, contrar blocurilor tronculare sau
infrahisiene.
!'
a. Bloc atrioventricular de gradul intai (BAV 1)
- incetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) fr a ajunge vreodat la
blocajul unei
unde P;
- ECG: alungirea intervalului PR peste 200 ms, fr unde P blocate. Sediul blocului este dificil de
certificat
fr a recurge la o explorare a fasciculului His;
- BAV 1 este foarte rar simptomatic cu excepia alungirii majore a intervalului PR; ?
- un BAV 1 poate traduce atat o incetinire nodal benign, cat i un bloc distal care evolueaz spre
BAV 3,
adic spre sincop sau stop cardiac. v , . " : .. ,X

b. Bloc atrioventricular de gradul doi (BAV 2)
- incetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) responsabil de blocarea
uneia sau
mai multor unde P in mod intermitent;
- ECG: prezena de unde P blocate:
BAV 2 de tip 1 sau Wenckebach: blocarea unei unde P dup alungirea progresiv a intervalului
PR,
BAV 2 de tip 2 sau Mobitz: undele P sunt blocate in mod intermitent in timp ce intervalele PR
sunt
de durat constant; *
2.284
- unele forme de BAV 2 sunt repetitive, se vorbete atunci de BAV 2/1, 3/1... sau de BAV de grad
inalt;
- sediul blocului este frecvent nodal in tipul Wenckebach i este mai ales distal in formele Mobitz;
- BAV 2 este rar simptomatic izolat, cu excepia trecerii in BAV 3.
c. Bloc atrioventricular de gradul trei (BAV 3)
- blocaj permanent al conducerii atrioventriculare, nicio und P nefiind urmat de QRS;
- ECG: unde P total disociate de undele R, cu raport R/P > 1 contrar anomaliilor observate in
cursul unei
bradicardii sinusale (intervalul P/R < 1). Undele R inregistrate corespund unui ritm de scpare
lent (< 40/
min) i regulat;
- sediul blocului este frecvent distal;
- simptomatologia variaz mult in funcie de calitatea ritmului de scpare i cardiopatia de baz.
Unele forme
de BAV 3 sunt asimptomatice (BAV congenital pe cord sntos), altele putand s se manifeste
printr-un
stop cardiac sau printr-o sincop tip Adams-Stokes.
d. Etiologii ale blocurilor atrioventriculare
- sindrom coronarian acut: BAV este in general tranzitoriu i nodal, deci prognostic bun in
infarctul de topografie
inferioar, spre deosebire de necrozele anterioare in care BAV semnific intinderea necrozei;
- cardiopatie ischemic, valvular (stenoz aortic), dilatativ, hipertrofic sau restrictiv, BAV
fiind consecutiv
fibrozei miocardice;
- iatrogen: digitalice, betablocante, inhibitori ai canalelor de calciu bradicardizani, antiaritmice,
imipraminice;
- metabolic: hiperkaliemie;
- sincop vasovagal;
- congenital (absena conexiunii intre nodul atrioventricular i fasciculul His);
- degenerativ (boala Lenegre);
- cauze rare: miocardite virale, postoperatorii de chirurgie cardiac, endocardita aortic cu abces
septal,
boala Lyme, boala Chagas, reumatism articular acut, spondilartrit anchilozant, lupus,
sclerodermie, sarcoidoz,
amiloidoz, hemocromatoz, tumori cardiace, radioterapie, traumatism in cursul unui cateterism
intracardiac, complicaie a unei ablaii cu radiofrecven, miopatii (Steinert).
e. Prognosticul unui BAV
- imprevizibil;
- trecerea in BAV complet este cu atat mai probabil cand este vorba de un BAV 2 tip Mobitz sau
de un BAV
3 paroxistic, cand se asociaz unei tulburri de conducere intra ventricular (bloc stang sau
bifascicular),
cand sediul blocului este hisian sau infrahisian, cand exist o cardiopatie subiacent sau un
tratament
bradicardizant.
f. Indicaie de implantare de stimulator cardiac
- Pacemaker dac BAV produce sincop sau BAV este hisian sau infrahisian.
III. Tulburri de conducere intraventricular

a. Bloc de ramur dreapt (BRD)
- ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RSR in VI, und S
larg i profund
in DI, aVL, V5 i V6 responsabile de un aspect S1Q3, intarziere in apariia deflexiunii
intrinsecoide (>
30 ms) in Vx, anomalii de repolarizare in V2 V3 (subdenivelare a ST i unde T negative). Fr
modificare
evident a axei frontale, cu excepia anomaliei asociate: hemibloc, infarct, hipertrofie ventricular;
- etiologie: idiopatic, cardiopatii cu afectare dreapt (embolie pulmonar, cord pulmonar cronic pe
insuficien
respiratorie, valvulopatii mitrale, tricuspidiene i pulmonare, defect de sept atrial) sau stang
intr-un
stadiu evoluat, postoperator chirurgiei cardiace;
manifestri: asimptomatic dac este izolat;
- conduita de urmat: explorrile nu sunt necesare dac subiectul este asimptomatic (prognostic
benign in
caz de BRD izolat).
In cazul invers, cutarea unei cardiopatii.
2.284
b. Bloc de ramur stang (BRS)
- ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RR in V5, V6 i QS
in V1V2, dispariia
undei Q DI, aVL, V5 i V6, intarziere in apariia deflexiunii intrinsecoide (> 50 ms) in V5V6,
anomalii
la repolarizare in V5, V6 (supradenivelare ST i unde T negative). Fr modificare evident a
axului frontal,
exceptand anomalia asociat: infarct, hipertrofie ventricular. Prezena unui BRS face imposibil
diagnosticul
de infarct anterior sau de hipertrofie ventricular stang;
- etiologii: rar apare la un subiect sntos, trebuie diagnosticat o cardiopatie;

- manifestri: izolat asimptomatic, dar risc de BAV 3 in prezena unui BAV 1
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii, in caz de asociere BAV 1 + BRS se va avea in
vedere
implantarea unui stimulator cardiac profilactic.
c. Hemibloc anterosuperior stang (HBAS):
- ECG: QRS ingust (< 120 ms), aspect Q1S3 putand simula o sechel de infarct inferior (aspect RS
apropiat
de QS), rotaie axial stang important (< -30);
- etiologii: frecvent la subiect varstnic, poate complica orice cardiopatie;
- manifestri: asimptomatic cand este izolat;
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii.
d. Hemibloc posteroinferior stang (HBPS):
- ECG: QRS ingust (< 120 ms), aspect S1Q3, rotaie axial dreapt important (> 120);
- etiologii: foarte rar, degenerativ sau care complic orice cardiopatie;
- manifestri: asimptomatic cand este izolat, dar expune la un risc de BAV 3 intrucat hemiramura
posterioar
este considerat ca fiind cantitativ mai important decat hemiramura anterioar. Traduce cel mai
adesea
o tulburare de conducere difuz i sever;
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii.
e. Bloc de ramur alternant:
- ECG:'alternan de QRS de tip BRS cu altele de tip BRD;
- etiologii: orice cardiopatie evoluat;
- conduita de urmat: indicaie formal pentru implantare de stimulator cardiac.
f. Bloc trifascicular:
- ECG: asocierea BRD + HBAS sau BRD + HBPS cu un BAV 1 sau 2;
- etiologii: degenerativ, cardiopatie evoluat;
- conduita de urmat: in majoritatea cazurilor implantarea unui stimulator cardiac.
Factorii de risc cardio-vascular

i prevenie
I. Generalit*i
Un factor de risc corespunde unei stri fiziologice (varst, sex) sau patologice (HTA, diabet) sau
unui obicei de
via (fumatul) corelat cu incidena crescut a unei boli.
Factorul de risc nu constituie o cauz: boala respectiv poate s se dezvolte, cu o inciden mai
redus, in
absena unui factor de risc.
Un factor de risc se caracterizeaz prin:
- noiunea de risc relativ care traduce fora asocierii intre factorul de risc i boal: este raportul
intre incidenele
aceleiai boli observat in dou grupuri expuse sau nu la un factor de risc;
- caracterul lui cantitativ sau gradual, importana factorilor de risc antrenand o variaie linear a
riscului;
- caracterul lui reversibil sau nu (normalizarea riscului dup inlturarea factorului de risc);
- dependena lui fa de ali factori de risc: rolul obezitii in apariia unei patologii cardiovasculare se
explic in parte prin dislipidemie, HTA sau diabetul asociat. Invers, tabagismul pstreaz un risc
relativ
echivalent, indiferent de coexistena sau nu cu ali factori de risc.
II. Factorii de risc constituionali

Varsta i sexul:
- se consider ca factor de risc, varsta peste 50 de ani la brbat i peste 60 de ani la femeie:
riscul cardio-vascular crete cu varsta i este mai mare la brbat la varste egale datorit
proteciei
hormonale care exist pan la menopauz,
la varsta a patra, riscul cardio-vascular al celor dou sexe este comparabil,
menopauza precoce (chirurgical sau spontan) este un factor de risc dovedit;
- este evident c aceti factori de risc nu sunt modificabili. Beneficiul unei substituii hormonale in
prevenia
primar sau secundar a unui accident cardio-vascular nu este demonstrat.
Antecedentele de boal cardio-vascular:
- familiale: reprezint un factor de risc cu atat mai important cu cat numrul de rude directe cu o
afeciune
cardio-vascular este ridicat i cu cat varsta de apariie este precoce. Se reine ca factor de risc un
accident
cardio-vascular la o rud de gradul intai de mai puin de 55 de ani pentru brbat sau de mai
puin de 65 de
ani pentru o femeie.
Acest factor de risc inglobeaz atat motenirea unui capital genetic cu risc cat i tulburri
comportamentale,
mai ales alimentare;
- personale: risc de-al doilea accident intr-un teritoriu arterial identic sau nu crescut de 4 ori.
III. Factorii de risc comportamentali

Tabagismul:
- factorul de risc cel mai puternic pentru infarctul miocardic i arteriopatie;

- efecte aterogene multiple:
carcinogen,
hipoxemie legat de CO,
disfuncie endotelial,
nicotin care crete consumul miocardic de oxigen,
aciune trombogen,
scderea HDL;
- oprirea fumatului are ca rezultat o normalizare a riscului cardio-vascular in 2 -3 ani, in

prevenia primar.
Este de altfel msura preventiv cea mai puin costisitoare i cea mai eficient, atat la nivel
individual cat
i colectiv;
- in perspectiva opririi fumatului:
aprecierea dependenei (testul Fagerstrom),
prescrierea de substitute nicotinice,
orientarea spre o consultaie antitabac.
Alimentaia:
- relaia gradual intre o alimentaie bogat in acizi grai saturai i riscul cardio-vascular:
grsimile mononesaturate i polinesaturate scad colesterolul total,
invers, grsimile saturate (carne, produse lactate i derivate) cresc colesterolemia;
- existena unui gradient:
m nord/sud in beneficiul rilor din Bazinul mediteranean a cror alimentaie este srac in
grsimi
animale i bogat in legume, fructe i pete,
intre rile bogate (alimentaia bogat in acizi grai saturai) i rile srace;
- regimul mediteranean i consumul moderat de alcool (2 - 3 pahare de vin pe zi) sunt eficiente. Se
recomand:
o reducere important a grsimilor animale: carne, mezeluri, unt, branz, sosuri i creme,
consumul zilnic de pete, carne de pasre, cereale, fructe i legume;
- vitaminele antioxidante (A, E, C) sunt ineficiente.
Obezitatea:
- se vorbete de suprapondere la un indice de mas corporal (IMC) cuprins intre 25 i 30 i de
obezitate
pentru un IMC peste 30 kg/m2;
- acest factor de risc este in mare parte mediat de ali factori de risc: dislipidemie, diabet, HTA,
sedentarism;
- obezitatea android ar avea un caracter mai duntor decat obezitatea ginoid;
- corectarea supraponderii este esenial. Ea permite frecvent normalizarea altor factori de risc
(corectarea
HTA, a diabetului...).
Sindromul metabolic:
- este un ansamblu de tulburri clinico-metabolice care predispun intens la dezvoltarea i la
progresia aterosclerozei.
Supragreutatea i obezitatea sunt asociate insulinorezistenei i sindromului metabolic;
- acest sindrom este actualmente recunoscut ca un factor de risc cardio-vascular. El predispune fie
la apariia
de evenimente cardio-vasculare (eventual crescut de 4 ori) in special de origine coronarian, fie la
apariia
unui diabet de tip II;
- se definete prin asocierea a 3 din urmtoarele 5 criterii:
obezitate abdominal (repartiia preferenial abdominal a grsimii sau obezitate android):
circumferina
taliei > 102 cm la brbat, > 88 cm la femeie,
hipertrigliceridemia >1,5 g/l.
Legat de hiperinsulinemie i de sinteza crescut a trigliceridelor de ctre ficat sub influena unui
aport crescut
de acizi grai liberi provenind din esutul adipos perivisceral drenat in vena port.
procent sczut de HDL-colesterol (< 0,4 g /l la brbat i < 0,5 g/l la femeie),
presiune arterial > 130 i/sau 85 mmHg,
glicemia a jeun > 1,10 g/l (7 mmol/1);
- schimbarea modului de via (reducerea obezitii, creterea activitii fizice i modificarea
obiceiurilor
alimentare) ar trebui s permit reducerea unor asemenea riscuri.
Sedentarismul:
- factor de risc slab definit cantitativ, adeseori combinat (supragreutate, HTA...);
- a se recomanda 3 -4 ore de activitate fizic de anduran (inot, mers pe jos, ciclism...), in special
in prevenia
secundar.
IV. Hipertensiunea arterial: cf. paragrafului 130

- factor de risc pentru toate bolile cardio-vasculare, incluzand insuficiena cardiac i AVC
hemoragie;
- rol duntor mai ales al TAs (AVC), dar i al TAd (coronaropatie) i al diferenei tensionale sau
presiunii
pulsului;
- relaie gradual demonstrat;
- obiectiv terapeutic, meninerea PA sub:
140/90 la subiectul de varsta medie,
130/80 la diabetic i la pacientul cu insuficien renal.
V. Diabetul
Cf. paragrafului 233
- cele dou tipuri de diabet sunt factori de risc majori, responsabili de complicaiile cardiovasculare mai
severe i mai precoce. Riscul cardio-vascular este multiplicat de 3 ori la femeie i de 2 ori la
brbat;
- la pacientul diabetic (mai ales de tip II), ceilali factori de risc sunt prezeni mai frecvent, de
unde necesitatea
de a depista orice HTA sau hipercolesterolemie, chiar modest, i de a le trata precoce.
VI. Hipercolesterolemia
- colesterolul se repartizeaz in mai multe fraciuni. Printre acestea, LDL constituie un factor de
risc major,
cu relaie gradual. Invers, HDL are efecte cardioprotectoare, un procent sczut de HDL fiind un
factor de
risc;
- dei exist o relaie gradual intre LDL i riscul cardio-vascular, nu exist valoare prag dincolo
de care
apare riscul cardio-vascular. Dimpotriv, au fost definite mai multe valori int in funcie de
prezena unei
boli cardio-vasculare sau nu i in funcie de existena altor factori de risc. Aceste valori int sunt
frecvent
coborate, pe msura publicaiilor de articole de prevenie primar sau secundar i fac obiectul
unor Recomandri
precise (cf. tabelului);
- beneficiul tratamentului cu statine asociat unui regim dietetic a fost clar demonstrat in
prevenia primar
i secundar;
- fibraii sunt din ce in ce mai puin utilizai, intrucat nu au demonstrat niciodat beneficii in
termeni de
mortalitate. Ei sunt rezervai dislipidemiilor mixte (fibraii diminuand mai mult trigliceridele,
decat statinele)
sau in caz de intoleran la statine. Rinurile (colestiramina) sunt rar prescrise, datorit
efectelor lor
secundare (diaree, gust neplcut...);
- in ceea ce privete HDL, puin sau deloc influenat de ctre tratamentele disponibile la ora
actual, riscul
cardio-vascular crete pentru valori sub 0,35 g/l. Concentraia de HDL este diminuat de ctre
tutun, hipertrigliceridemie
i este crescut de ctre consumul de alcool, tratamentul cu estrogeni i exerciiul fizic
intens;
- rolul trigliceridelor a fost mult timp discutat. El este puin important i indirect legat de alte
anomalii ale
bilanului lipidic, un procent ridicat de trigliceride fiind frecvent asociat unui exces de HDL.
inainte de
toate este necesar un tratament dietetic (renunarea la alcool i la zaharurile rapide) pentru
valori peste 2
g/l, niciun tratament farmacologic care scade trigliceridele nu a demonstrat o reducere a riscului
cardiovascular.
4 6 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.9.129
in rezumat
Sunt considerai ca factori de risc cardio-vascular majori:
varsta:
- brbat de 50 ani sau mai mult
femeie de 60 ani sau mai mult;
antecedentele familiale de boal coronar precoce:
- infarct miocardic sau moarte subit inainte de 55 ani la tat sau la o rud de gradul intai de sex
masculin,
- infarct miocardic sau moarte subit inainte de 65 ani la mam sau la o rud de gradul intai de
sex
feminin;
R tabagismul activ sau oprit de mai puin de trei ani;
hipertensiunea arterial permanent tratat sau nu;
diabetul de tip II tratat sau nu.
Factor,protector: HDL-colesterol > 0,60 g/l (1,5 mmol/1): in acest caz se va scdea un risc
din scorul de
nivel de risc.
VII. Riscul global

- noiunea de risc cardio-vascular global face referire la probabilitatea pentru un individ dat de a
dezvolta un
accident cardio-vascular in urmtorii zece ani;

- calculul riscului global este obinut prin studiu statistic i integrat al principalilor factori de risc
cardiovascular
(sexul, varsta, fumatul, HTA, diabetul, dislipidemia). In consultaie, se utilizeaz un calculator
specific sau o rigl de calcul;
- este vorba deci de o abordare individual a riscului care permite:
sensibilizarea pacientului la factorii lui de risc,
implicarea pacientului pentru a-i corecta factorii de risc demonstrandu-i reducerea global
potenial
a riscului obinut dup oprirea fumatului, normalizarea cifrelor tensionale..., corectarea fiecrui
factor de risc putand fi cu atat mai precoce i riguroas cu cat riscul global este ridicat,
m adaptarea pragului int (statine) fa de o dislipidemie inand seama de ali factori de risc i
deci
de riscul cardio-vascular global.
T ra am e n t medic
^ ....... :......... U _______ ... -'1-................. r- ............. ..................*
LOLvC in n / l1 i t f
I4
,a ........
Niciun alt factor de risc >2,20 >5,7
1 alt factor de risc > 1,90 > 4,9
2 ali factori de risc > 1,60 >4,2
3 ali factori de risc > 1,30 >3,3
................ ...........
v*;
LDL-C g/l
Antecedente de boal coronarian dovedit

sau vascular dovedit/ (ACOMI, AVC)
sau
Diabet de tip II cu risc crescut
sau
Risc cardio-vascular global > 20% la 10 ani
> 1,0 >2,6
1.9.128
Ateromul: epidemiologie i
fiziopatologie.
Bolnavul poliateromatos
I. Epidemiologie
- ateroscleroza este prima cauz de mortalitate prin intermediul:
patologiilor coronariene,
patologiilor vasculare cerebrale;
- este de asemenea o cauz major de invaliditate i de morbiditate prin:
insuficien cardiac de origine ischemic,
sechele de accidente vasculare cerebrale,
arteriopatia membrelor inferioare;
- ateroscleroza:
predomin in rile dezvoltate datorit unui mod de alimentaie prea bogat in acizi grai i in
colesterol,
* debuteaz inc din copilrie, evoluia ei fiind considerabil accelerat sub efectele factorilor de
risc
(cf. paragrafului 129),
m este repartizat in mod heterogen, respectand venele i unele teritorii arteriale (carotida
extern,
radial, mamar).
II. Fiziopatologie
Artera normal este format din trei tunici:
- endoteliul, sau intima, care la contactul cu fluxul sanguin asigur:
o protecie impotriva trombozei, separand plachetele de subendoteliu care este foarte
trombogen,
un rol de barier, impiedicand celulele sanguine s se infiltreze in peretele arterei,
geneza i transmiterea de informaii destinate celulelor musculare netede, vizand reglarea
tonusului
acestora pentru a adapta vasomotricitatea arterial la nevoile metabolice. Principalul mediator
este monoxidul de azot (NO), vasodilatator puternic;
- media, care conine celulele musculare netede, ce acioneaz asupra diametrului arterial, asupra
vitezei
circulatorii i asupra debitului i care se adapteaz forelor de forfecare mai mult sau mai puin
importante
intre fluxul circulant i endoteliu;
- adventiia, fr funcie metabolic sau mecanic esenial.
Primele dou tunici sunt separate printr-o lam, limitanta elastic intern , permeabil fa
de numeroi
mesageri precum NO i impermeabil fa de celulele sanguine sau musculare.
III. Geneza plcii

- ateroscleroza afecteaz in principal intima arterelor, anomaliile iniiale avand sediul intre
endoteliu i
lama limitant elastic intern;
- etapa iniial const intr-o acumulare lipidic in subendoteliu:
consecutiv unui exces de LDL plasmatic,
care provoac migrarea de monocite, care vin din fluxul circulant i de celule musculare, care
provin
din stratul subiacent. Monocitele se transform in macrofage apoi in celule spumoase dup
captarea
LDL. Prezena acestor celule induce o reacie inflamatorie local i cronic mediat de ctre
citokine
care favorizeaz adeziunea noilor macrofage;
1.9.128
- leziunea iniial este inconjurat de o anvelop fibroas in raport cu proliferarea celulelor

musculare netede
inconjurate de esut conjunctiv. Se vorbete in acest caz de capion fibros i de centru

ateromatos sau
inim.lipidic, importana relativ a acestor dou componente determinand stabilitatea plcii
ateroscleroase,
proprietate capital in fenomenele trombotice acute;
- inc din stadiul iniial, prezena plcii:
este responsabil de o disfuncie endotelial secundar defectului de contact intre endoteliu,
emi' tor de mesageri care regleaz vasomotricitatea i celulele musculare netede, responsabile de
vasomotricitate.
Rspunsul vasomotor este deci alterat, chiar inversat, antrenand o vasoconstricie
paradoxal in timpul creterii vitezelor circulatorii, care crete la randul su forele de forfecare
pe
endoteliu, pregtind terenul viitoarelor leziuni ateroscleroase,
explic de asemenea adeziunea i apoi ptrunderea monocitelelor in subendoteliu dup
exprimarea
moleculelor de adeziune.
IV. Evoluie i complicaii

- Tulburarea vasomotricitii: 1 '
datorit disfunciei endoteliale care provoac rspunsuri paradoxale (vasoconstricie in loc de
vasodilatare),
poate merge pan la spasm simptomatic (angor instabil), in timp ce placa singur nu este
important
in termeni de scurgere sanguin;
- Progresia plcii:
evoluie spre stenoz, la inceput nesemnificativ apoi simptomatic (angor instabil,
claudicaie), din
acel moment nevoile metabolice impun o cretere a debitului de perfuzare,
m acest fenomen inexorabil este foarte lent. El este datorat creterii volumului plcii
(acumulare lipidic
progresiv, sintez de esut conjunctiv, recrutarea de celule spumoase, incorporarea de material
trombotic), la care artera rspunde printr-o remodelare cel mai adesea excentric (dilatare
anevrismal),
invers, regresia plcii nu este observat decat excepional, in general in condiii experimentale
(regim
hipolipemiant draconian, hipolipemiante in doze puternice);
- Ruptura:
m endoteliul i capionul fibros se rup spontan sau in cursul unui stres (creterea forelor de
forfecare)
care expune subendoteliul foarte trombogen,
consecina imediat este agregarea plachetar cu formarea unui tromb intraarterial apoi
activarea
procesului de coagulare, ' 1
mecanismele care favorizeaz ruptura plcii sunt inc slab elucidate. Dincolo de fenomenele
mecanice
(mai ales HTA, efort), ar fi incriminate mecanisme vasculare (fragilizare prin ruptura
microvaselor
plcii) sau inflamatorii, conducand la instabilitatea plcilor mai tinere i mai fragile, bogate
in lipide, i a capionului fibros subire. inelegerea acestor mecanisme este esenial, pentru c
nu
exist in prezent niciun mijloc de a anticipa ruptura plcii la originea majoritii accidentelor
cardiovasculare acute. Totui nu exist nicio legtur intre volumul plcii sau gradul stenozei i riscul
de ruptur al plcii; '
- Tromboza:
consecin a rupturii, a fisurrii sau a ulceraiei plcii,
de la caz la caz i in funcie de eficacitatea sistemului de fibrinoliz fiziologic, acest tromb
poate
ocluza artera in mod tranzitoriu, parial, uneori chiar definitiv, iar uneori poate emboliza distal,
tromboza se poate manifesta in grade diferite in funcie de durat, importana ocluziei i
teritoriul
afectat. Exemplul tipic este cel al infarctului miocardic (= sindrom coronarian acut cu
supradenivelare
permanent a segmentului ST) in cursul unei ocluzii brutale, complete i prelungite sau al unui
angor instabil atunci cand trombul este suboclusiv sau tranzitoriu oclusiv (= sindrom coronarian
acut fr supradenivelare permanent a segmentului ST),
reziduul trombotic este ulterior incorporat in perete, crescand brutal volumul leziunii
ateroscleroase
devenit aterotrombotic.
1.9.128
up r c
l&ltt' * Ip 1
E!|#eiC gr 1 " 1.
Plac de aterom rupt
:'J
' .4..... * ....... . .... a. ...... " .
Arterele carotide, sub-clavicuiare i

vertebrale
AIT, drop-attack (vertebrale) AIT, AVC
Arterele coronare Angor de efort Sindrom coronarian acut, angor
instabil
Aorta abdominal (localizarea cea
mai frecvent)
Anevrisme ale aortei abdominale Ischemie acut in aval de placa
rupt: ischemie acut a membrelor
inferioare (Ml),
ischemie mezenteric, boala embolilor
de colesterol...
Artera mezenteric Angor mezenteric Ischemie mezenteric
Artera renal Stenoza arterei renale (insuficien
renal, EPA flash...)
Tromboza arterelor renale
Arterele membrelor inferioare ACOMI (claudicaie intermitent,
impoten)
Ischemie acut a membrelor inferioare
V. Bolnavul poliateromatos
Prezena leziunilor ateroscleroase multifocale:
- carotidiene;
- coronare;
- ale aortei i ale ramurilor acesteia:
anevrism al aortei abdominale (mai rar al aortei toracice),
leziuni ale arterelor viscerale (artere renale, trunchi celiac...);
- ale arterelor membrelor inferioare i ale bazinului mic.
Consecutive prezenei factorilor de risc multipli, adesea ignorai sau neglijai.
Frecvena asocierilor (cu titlu indicativ):
- 20% dintre coronarieni au un anevrism aortic abdominal, 15% o arteriopatie a membrelor
inferioare sever
i 10% leziuni carotidiene semnificative;
- 50% dintre pacienii cu leziuni carotidiene simptomatice au o coronaropatie cu leziuni
semnificative;
- 90% dintre subiecii cu un anevrism al aortei abdominale au o arteriopatie, 50% au leziuni
stranse ale arterelor
renale i 40% au o coronaropatie;
- 25% dintre arteriopai sunt coronarieni, 15% au leziuni carotidiene strinse;
- leziunile coronare ale pacienilor polivasculari sunt in general mai severe decat media i justific
cel mai
adesea o revascularizare chirurgical.
Implicaii practice:
- prezena leziunilor ateroscleroase intr-un teritoriu justific depistarea clinic (simptomatologie,
examen
vascular) a altor localizri ale ateromului, asociat bilanului factorilor de risc i realizrii unei
ECG de repaus;
- o ecografie Doppler arterial (trunchiuri supra-aortice, aort abdominal, artere ale membrelor
inferioare)
va fi prescris doar in caz de simptomatologie sau de anomalie a examenului clinic sau in cadrul
unui bilan
preoperator al trunchiurilor supraaortice;
- diagnosticarea ischemiei miocardice va fi realizat pe scar larg la pacientul asimptomatic
inand seama
de gravitatea i de frecvena leziunilor coronare la pacienii polivasculari i va fi sistematic
prescris
inainte de chirurgia vascular periferic. in caz de suspiciune a unei coronaropatii, va fi efectuat
test de
efort. in paralel, se va realiza o ecografie cardiac pentru a completa aprecierea riscului cardiac
polivascular;
- in caz de leziuni multifocale chirurgicale, prioritatea va fi revascularizarea carotidian i

coronar. Pontajele
aortocoronariene sub circulaie extracorporal reprezentand un risc important de AVC in caz de
leziuni
carotidiene, chirurgia va fi ori combinat, ori efectuat in doi timpi (carotide, apoi coronare).
Leziunile
aortei abdominale i ale arterelor membrelor inferioare vor fi tratate ulterior.
VI. Tratament
Depistarea i tratamentul factorilor de risc++++;
Antiagregante plachetare (aspirin sau clopidogrel PlavixR) indicate in mod sistematic in
prevenia secundar
(AVC, coronaropatii, ACOMI). Interes nedovedit in prevenia primar.
Statine indicate in mod sistematic in prevenia secundar (AVC, coronaropatii, ACOMI), oricare
ar fi nivelul
de LDL colesterol; LDL int < 1 g/l; .. i
IEC, ARA II din ce in ce mai utilizate la pacientul polivascular.
Hipertensiunea arterial la
adult
Referin
Recomandrile ESH-EC2007 cu privire la managementul HTA in mediana general i

actualizarea 2005 a ANAES (Agen-
I. Generaliti
- HTA este definit printr-o presiune arterial sistolic (TAs) > 140 mmHg i/sau o presiune
arterial diastolic
(TAd) > 90 mmHg;
- se disting trei stadii:
HTA uoar - gradul 1

'*
HTA moderat-gradul II HTA sever-gradul III
......
...
TAs 140-159 160-179 > 180

TAd 90-99 100-109 > 110
- Prevalena HTA in Frana este de 10 -15%. Ea crete cu varsta (1% in al treilea deceniu, 50% in
al noulea)
i este mai frecvent la subiecii din rasa neagr i la femei;
- HTA este un factor de risc cardio-vascular independent, atat prin presiunea arterial
diastolic(/TAd) cat
i prin presiunea arterial sistolic(/TAs) i prin pulsul presiunii (mai ales la subiectul varstnic):
mortalitatea cardio-vascular global crescut de 2 ori,
risc de AVC crescut de 7 ori,
apariia unei insuficiene cardiace crescut de 4 ori,
apariia unei coronaropatii crescut de 3 ori,
risc fa de o arteriopatie a arterelor membrelor inferioare i a aortei crescut de 2 ori;
- cu relaie gradual intre cifrele TA i riscul cardio-vascular;
- HTA este esenial in 90% din cazuri.
II. Diagnostic
HTA necomplicat este total asimptomatic;
diagnosticul de hipertensiune arterial are la baz, in mod clasic, msurarea presiunii arteriale
humerale
cu maneta: cel puin dou msurtori la un minut una de cealalt, cu o manet adaptat
morfologiei pacientului+++,
la inlimea inimii, la cele dou brae; subiect in repaus, aezat, linitit, de cel puin 5 minute,
fr s fi but cafea sau alcool timp de o or inainte i fr s fi fumat in ultimele 15 minute. Se
va avea in
vedere luarea tensiunii in picioare la pacienii in varst i diabetici++;
in caz de cifre ridicate: confirmarea HTA prin mai multe msurri la diferite intervale de timp;
completat cu Holter MAPA sau luarea tensiunii la domiciliu dac exist efect de halat alb
sau suspiciune
de HTA labil;
definirea HTA in tensiune automsurat i msurarea ambulatorie a presiunii arteriale:
automsurat =
135/85 mmHg; MAPA trezire: = 135/85 mmHg; MAPA somn: = 120/70 mmHg; MAPA 24 ore: =
130/80
mmHg;
HTA izolat, de consultaie sau HTA de halat alb este definit printr-o HTA la cabinetul
medical (> 140/90
mmHg) care contrasteaz cu o TA sczut la domiciliu: MAPA < 125/80 mmHg; automsurat <
135/85
mmHg.
1.9.130
III. Identificarea elementelor in favoarea unei etiologii
curabile
(cf. HTA secundar)
Examen clinic complet cu anamnez (administrare de medicamente++), diagnosticarea
sindromului Cushing,
semne cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom)...
IV. Aprecierea riscului cardio-vascular global (cf.

paragrafului 129) care s
permit:
sensibilizarea pacientului i motivarea acestuia pentru gestionarea factorilor lui de risc;
precizarea nivelului de intervenie fa de HTA i de o eventual dislipidemie.
Sunt considerai ca factor de risc cardio-vascular: . . . . . . . . .
varsta (> 50 ani la brbat i > 60 ani la femeie);
R tabagismul (actual sau oprit de mai puin de 3 ani);
antecedente familiale de accident cardio-vascular precoce (infarct miocardic sau moarte subit
inainte de
varsta de 55 ani la tat sau la o rud de gradul intai de sex masculin; infarct miocardic sau
moarte subit
inainte de 65 ani la mam sau la o rud de gradul intai de sex feminin); AVC precoce (< 45 ani);
diabet (tratat sau netratat);
dislipidemie: LDL-colesterol > 1,60 g /l (4,1 mmol/1); HDL-colesterol < 0,40 g/l (1 mmol/1)
oricare ar fi sexul;
ali parametri care trebuie luai in considerare in cadrul managementului unui pacient
hipertensiv:
- existena unui sindrom metabolic++++,
- sedentaritate (absena activitii fizice regulate, adic aproximativ 30 minute, de 3
ori/sptman),
consumul excesiv de alcool (mai mult de 3 pahare de vin/zi la brbat i 2 pahare/zi la femeie).
V. Diagnosticul afectrii organelor int = semne

paraclinice de rsunet ale HTA
hipertrofie ventricular stang;
grosimea intim-medie > 0,9 mm sau plac carotidian i/sau velocitatea undei de puls
carotidofemurale/
PWV> 12.m/s;
microalbuminurie semnificativ (30-300 mg/zi) i/sau discret cretere a creatininei i/sau
clearance creatininic
< 60 ml/min.
VI. Identificarea semnelor clinice de rsunet ale HTA

boala cardiac: infarct miocardic, angor, revascularizare coronar, insuficien cardiac
congestiv;
boala vascular periferic; ' *
boala cerebrovascular: AVC ischemic sau hemoragie, accident ischemic tranzitoriu;
boala renal: nefropatie diabetic, insuficien renal; proteinurie (> 300 mg/24 ore);
retinopatie avansat: hemoragii sau exsudate, edem papilar.
1.9.130
i f - i , , ,
Examinri sistematice
1 ! ' a I?.R? o a I * c ta re ! .^ ga.ne,or ........... ...
.'
Examinri recomandate
glicemie ptasmatic (de preferin ajeun)
colesterol total, LDL i HDL-colesterol, trigliceride
serice ajeun
creatininemie i estimarea debitului de filtrare
glomerular
Acid uric seric
Kaliemie fr garou
Hemoglobina i hematocrit
Bandelet urinar (BU) pentru a identifica proteinuria
(de cuantificat dac BU +) i hematuria
ECG de repaus
ETT (ecocardiografie transtoracic)
Eco-Doppler al arterelor carotide (msurarea complexului
intim- medie)
microalbuminurie (esenial la diabetici)
cuantificarea proteinuriei dac bandelet urinar pozitiv
index glezn/bra
td viteza undei de puls
Fund de ochi (daca HTA este sever)
glicemie plasmatic postprandial (dac glicemia a jeun
> 6,1 mmol/l sau 110 mg/dl)
in caz de HTA secundar sau complicat, se vor realiza examinri complementare suplimentare
orientate.
Toate aceste examinri permit stabilirea prognosticului, stratificarea riscului cardiovascular global++++++
i orientarea managementului terapeutic, mai ales pragul de intervenie cu medicamente

antihipertensoare.
VII. Tratamentul HTA eseniale

- sfaturi igieno-dietetice (indicate intotdeauna) i tratament nemedicamentos al HTA:
normalizarea greutii in caz de suprasarcin ponderal,
diminuarea consumului de alcool i a altor excitante (cafea, ceai),
limitarea aporturilor de sare (5-6 g/zi),
activitate fizic regulat,
reducerea consumului de lipide saturate,
depistarea i tratamentul celorlali factori de risc++++ (sevraj tabagic, managementul
diabetului,
tratamentul dislipidemiei),
favorizarea respectrii tratamentului;
- educarea pacientului;
- tratamentul medicamentos:
debuteaz in caz de persisten a TA crescute dup 3 - 6 luni de respectare riguroas a regulilor
igienodietetice sau din start in caz de risc cardio-vascular crescut (HTA de gradul 3; > 3 factori de risc
cardio-vascular i/sau afectare paraclinic de organ int, i/sau diabet, i/sau sindrom
metabolic,
indiferent de gradul HTA, I sau II; afectare de organ int clinic = boal cardio-vascular sau
renal,
oricare ar fi gradul HTA, I sau II),
debuteaz cu o monoterapie sau o biterapie cu doze mici pentru fiecare medicament,
privilegiaz medicamentele administrate intr-o singur priz, cu eficien timp de 24 ore;
creterea
dozelor pe paliere pan la TA int,
cele 5 clase terapeutice de utilizat in prim intenie sunt diureticele, betablocantele, inhibitorii
enzimei
de conversie (IEC), inhibitorii calcici i antagonitii receptorilor angiotensinei II (ARA II),
in a doua intenie, se vor utiliza aliskiren, alfablocante i antihipertensoare centrale,
cel mai important este s se scad in mod eficient TA, oricare ar fi medicamentul utilizat,
in caz c TA int nu se atinge intr-un termen de cel puin 4 sptmani, este necesar uneori s
se
recurg la biterapie, la tri-terapie, chiar la quadri-terapie.
Medicamente recomandate
HTA esenial necomplicat Diuretice tiazidice

DID: proteinurie, nefropatie diabetic IEC (ARA II dac intoleran la IEC)
DNID: microalbuminurie sau proteinurie, nefropatie
diabetic
ARAII
IEC
HVS ARAII
Diuretice tiazidice
Insuficien cardiac IEC sau ARAII
Diuretice tiazidice
Betablocante ale IC
Antialdosteronice (AldactoneR)
Coronarieni cronici Betablocante
Anticalcice bradicardizante (verapamil, diltiazem)
Dup infarct miocardic Betablocante
IEC (ARA II dac intoleran la IEC)
Anti-aldosteronice (AldactoneR)
ACOMI Anticalcice
Antedecente de AVC sau de AIT Diuretice tiazidice
IEC
Insuficien renal IES i/sau ARA II
Sarcin Metildopa, labetalol
Inhibitori calcici (LoxenR)
Betablocante
Sindrom metabolic IEC sau ARA II sau anticalcice
Subiect tanr Betablocante, diuretice sau IEC
Subiect varstnic Anticalcice
Subieci de ras neagr Se va acorda prioritate diureticelor tiazidice i
inhibitorilor calcici
HTA rezistent *
definiie: eec al scderii TA sub msuri igienodietetice asociate unei triterapii antihipertensive,
dintre
care un diuretic tiazidic;
R diagnosticare: fals HTA (manet mic pe bra gros, HTA de halat alb); HTA secundar
neelucidat;
insuficienta respectare a tratamentului; nerespectarea sau modificarea regulilor igieno-dietetice;
administrarea
de medicamente care cresc TA; suprasarcin volemic; apnee a somnului.
HTA secundar
- reprezint 5-10% dintre cazurile de HTA;

- se va avea in vedere in urmtoarele situaii:
HTA la subiectul tanr, t - .
HTA rezistent, . : HTA malign,
HTA cu apariie sau agravare rapid;
- iatrogen:
simpaticomimetice (vasoconstrictoare nazale),
, AINS,
corticoizi,
estroprogestative,
ciclosporine;
-toxice: .
alcool, ; .. s
cocain,
amfetamine;
- nefropatii:
glomerulonefrite acute i insuficien renal acut datorat defectului de eliminare a apei i
sodiului,
responsabil de o cretere a volemiei,

glomerulonefrite cronice,
nefropatii interstiiale cronice,
hipoplazie sau distrucie renal unilateral printr-o pielonefrit cronic, o tuberculoz, o
hidronefroz,
o polichistoz renal,
vascularite,
nefropatii diabetice;
- HTA renovascular:
mecanism: stenoz strans de arter renal unisau bilateral, hipoperfuzie renal, activarea
secreiei
de renin, apoi de angiotensin i de aldosteron, de unde HTA cu hiperaldosteronism cu renin
crescut,
a cauze: ateroscleroza (subiect varstnic, polivascular, factori de risc), mai rar fibrodisplazia (femeie
tanr), disecia sau stenoza posttraumatic,
semne evocatoare: poliarteriopatie, suflu lombar sau paraombilical, agravare a funciei renale
dup
administrarea IEC (dac stenoz bilateral) sau corecie a HTA dac stenoz unilateral,
hipokaliemie,
asimetrie de dimensiune a rinichilor, EPA flash repetitiv,
depistarea prin ecografie Doppler arterial a aortei i a ramurilor acesteia (eficient, cu
excepia subiectului
obez),
confirmarea stenozei arteriale obinut ideal prin angio-IRM (in lips, prin angioscaner), dac
nu
prin arteriografie (realizat in preoperator sau in preangioplastie),
confirmarea responsabilitii stenozei in HTA prin scintigrafie renal, chiar prin dozri etajate
ale
reninei in vena cav inferioar (cu raport > 1,5 in favoarea prii hipoperfuzate). Aceste dou teste
pot fi sensibilizate prin administrarea de captopril,
tratament: angioplastie++++;
- feocromocitom:
mecanism: tumor cu celule cromatofine, benign in 90% din cazuri, care secreteaz
catecolamine,
de sediu medulosuprarenal in 90% din cazuri,
semne evocatoare: triada cefalee-transpiraii-palpitaii cu flush cutanat in cursul puseelor de
tensiune,
diabet, forme familiale care se integreaz in neoplazii endocriniene multiple (NEM),
confirmare uneori dificil prin dozarea metanefrinelor i normetanefrinelor urinare pe 24 ore,
ideal
in cursul unui puseu de tensiune,
explorri morfologice prin scaner sau RMN suprarenal, scintigrafie cu MIBG,
tratament chirurgical sub alfa- i betablocante;
- hiperaldosteronisme primare:
mecanisme: creterea produciei de aldosteron cu creterea reabsorbiei de sodiu la nivelul
tubului
contort distal, eliminare masiv de potasiu (hipokaliemie), inhibiia secreiei de renin (renin
sczut), natremie care rmane normal datorit unei scpri a fenomenului de retenie de sodiu,
cauze: adenom suprarenalian Conn, hiperplazie bilateral a suprarenalelor,
semne evocatoare: hipokaliemie sever, alcaloz metabolic, kaliurez important,
confirmarea naturii primitive a hiperaldosteronismului prin dozarea activitii reninaldosteron
plasmatic (renin sczut cu aldosteron crescut). Dozri realizate la distan de orice tratament
interferent (IEC, diuretice, mai ales antagoniti ai receptorilor angiotensinei II). Se va elimina un
pseudohiperaldosteronism primar indus de ctre glicirizin (alimentar) analog aldosteronului,
1.9.130
explorri morfologice prin RMN suprarenal;

- hipercorticism, sindrom Cushing:
mecanisme: creterea secreiei de cortizol, stimuland secreia de renin, de angiotensin i de
aldosteron,
cauze: boala Cushing (cf. paragrafului 220), adenom suprarenalian, Cushing paraneoplazic,
corticoterapie
pe termen lung,
semne evocatoare: facies cushingoid, obezitate, vergeturi, miastenie;
- acromegalie;
- hipertiroidism;
- hiperparatiroidie;
- hipercalcemie;
- tumori carcinoide;
- coarctaie de aort:
mecanism: stenoz aortic la nivelul istmului (in aval de ostiumul arterei subclaviculare
stangi).
hipoperfuzie de aval care stimuleaz secreia de renin,
semne evocatoare: HTA doar la membrele superioare, scderea pulsului femural sau distal,
suflu
sistolic sau continuu interscapulovertebral stang, insuficien cardiac.
VIII. Puseu hipertensiv, HTA malign

- Criz acut hipertensiv: cretere brutal a presiunii arteriale peste cifrele obinuite cu, in
practic, o TAs
> 180 mmHg i/sau o TAd > 110 mmHg la un pacient de obicei normotensiv (spontan sau sub
efectul unui
tratament antihipertensiv); . , - ;
- HTA malign definit printr-o criz acut de hipertensiune (TA > 180/110 mmHg) insoit
de suferin
visceral (= urgen hipertensiv) i de o retinopatie hipertensiv sever.
Evaluarea pacientului:
9 aprecierea toleranei (anomalii la examenul neurologic, cardiologie i vascular, prezena
angorului,
a dispneei), starea de hidratare;
identificarea unei cauze favorizante: oprirea tratamentului antihipertensiv (efect rebound),
administrarea
de toxice, de excitante sau a unui tratament prohipertensiv, eliminarea unui factor agravant
(febr, durere acut, criz de angoas...);
identificarea unei cauze de HTA secundar;
fund de ochi in urgen in caz de criterii de malignitate;
bilan sanguin iniial: ionogram sanguin, hemoleucogram, diagnosticarea unei hemolize
(schizocite,
haptoglobin, LDH, bilirubin total i liber), enzime cardiace, bilan hepatic complet, ECG,
radiografie pulmonar.
- Tratament:
spitalizare dac HTA malign;
a monitorizare a tensiunii care s permit aprecierea coreciei progresive a cifrelor TA;
regim desodat, repaus la pat, hidratare abundent, cu excepia insuficienei cardiace latente
sau
patente;
m in absena criteriilor de malignitate: diminuarea progresiv a presiunii arteriale+++ pentru a
evita
un AVC ischemic legat de o scdere prea rapid a TA medii;
privilegierea inhibitorilor calcici intravenoi pe seringa electric (nicardipin LoxenR 5 - 1 0
mg/h)
in prim intenie;
m in a doua intenie: derivai nitrai; alfablocante (urapidil EupressyiR); labetalol TrandateR;
m evitarea diureticelor, cu excepia EPA, pacienii dezvoltand adeseori o hipovolemie;
a tratamentul complicaiilor i al factorilor agravani;
a bilan etiologic pe parcurs;
m monitorizare.
TAs > 180 mmHg

i/sau
TAd >110 mmHg
Fr rsunet visceral
Creterea tensiunii tranzitorii
fr suferin visceral
HTA sever, in caz de
cretere cronic a TA
Prognostic bun
Rsunet visceral++++
Neurologic (AVC, encefalopatie, eclampsie...)
i/sau cardiologie (EPA, infarct miocardic, disecie aortic)
i/sau renal (insuficien renal acut prin nefroangioscleroz
malign)
i/sau hematologic (microangiopatie trombotic cu anemie
hemolitic, trombopenie).
i/sau retinopatie hipertensiv sever (cefalee, vrsturi,
convulsii, chiar confuzie sau com),
Risc vital pe termen scurt
Urgen hipertensiv
Durerea toracic acut si

cronic
j
Motiv frecvent de consultaie

Diagnostic bazat pe examinare clinic i pe ECG care trebuie s permit eliminarea sistematic a
unor diagnostice
care pun in joc prognosticul vital: sindroame coronariene acute, embolie pulmonar, disecie
aortic,
pericardit complicat cu tamponad, pneumotorax.
Datele anamnezei - '>.<
Factorii de risc (ateroscleroza, boala tromboembolic). ^
Antecedentele (cardio-vasculare, respiratorii, digestive, ORL).
Tratamente in curs
Caracteristicile durerii ; '
- tipul: apsare sau constricie (angor sau pericardit), durere sfaietoare (disecie aortic), junghi
(pleur),
arsuri (digestiv);
- durata: foarte rapid, cateva secunde (durere funcional), cateva minute (angor stabil sau
instabil), cateva
ore sau mai multe zile (alte dureri incluzand infarctul);
- sediul: retro- i mediosternal in bar sau cervical (angor), epigastric (digestiv), laterotoracic sau
la baza
toracelui (pleura), transfixiant sau migrator (disecie aortic), dorsal (rahidian), precordial sau
sub-mamar
stang (funcional);
- iradierile: la membrele superioare, la flci, la umr (angor), intermitente de la epigastru la gat
(reflux), intercostale
(rahidian);
- modul de apariie i de oprire: legat de efort (angor), postprandial (digestiv);
- modificrile simptomelor: poziionale sau posturale (parietal), activate la palpare (parietal,
pleural),
crescute in inspiraie profund sau de ctre tuse (pleural sau pericardic), diminuate in
anteflexie (pericard),
calmate foarte rapid de trinitrin (angor, spasm esofagian), insensibile la trinitrin (infarct i
dureri
necoronariene), calmate de ctre pansamente digestive (reflux, ulcere).
Semnele asociate
- generale: astenie, anorexie;
- respiratorii: tuse, expectoraie, hemoptizie, dispnee;
- cardio-vasculare: lipotimie, sincop, palpitaii, claudicaie a membrelor inferioare, edem
unilateral al
membrelor inferioare (flebite);
- digestive: pirozis, hematemez, melen, rectoragii, disfagie;
- ORL: disfonie.
La sfaritul anamnezei, trebuie s se poat vorbi de durere anginoas, pericardic, pleural,

digestiv sau
atipic.
Examen clinic
Semne generale
- febra: embolie pulmonar, pleurezie, pericardit, infarct, pneumopatie, spondilodiscit, zona
zooster intercostal;
- alterarea strii generale: ulcer gastroduodenal, tumor rahidian, pleural, bronho-pulmonar
sau ORL;
- sindrom dismorfic de tip Marfan (disecie aortic, pneumotorace).
Semne cardio-vasculare
- puls paradoxal (tamponad, infarct al ventriculului drept, embolie pulmonar sever);
- stare de oc cardiogen (infarct, embolie pulmonar, infarct al ventricului drept, tamponad);
- insuficien cardiac stang sau global (infarct);
- numai insuficien cardiac dreapt (embolie pulmonar, infarct al ventriculului drept,
tamponad);
1.11.197
- asimetrie tensional, abolirea pulsului periferic, ischemie a membrelor (disecie aortic);
- flebite;
- anomalii la auscultaie: frecare pericardic, suflu de insuficien aortic (disecie aortic), suflu
de comunicare
interventricular sau de insuficien mitral (infarct).
Semne respiratorii
- detres respiratorie acut (embolie pulmonar, pneumotorace compresiv, pneumopatie
hipoxemiant,
edem pulmonar care complic un infarct);
- sindrom de revrsat pleural gazos sau lichidian al pleurei;
- sindrom de condensare parenchimatoas.
in funcie de caz
- examen cutanat (Zona Zoster);
- palparea zonelor ganglionare cervicale (tumor toracic sau cervical);
- examen abdominal (patologie vezicular, pancreatic, renal, gastroduodenal);
- examen rahidian, identificarea leziunilor traumatice parietale.
in toate cazurile, trebuie s ne asigurm de absena detresei vitale: stare de oc, detres
respiratorie, tulburare
a cunotinei.
Bilan paraclinic
ECG
- optsprezece derivaii (V7 V8 V9, VE, V3R, V4R);
- repetare in caz de nevoie (mai ales dup testul cu trinitrin);
- comparat dac este posibil cu un traseu de referin;
- o ECG percritic normal elimin o durere de origine coronarian;
- a se ine seama i de faptul c ECG este dificil interpretabil sau neinterpretabil in
urmtoarele situaii:
stimulator cardiac,
bloc de ramur stang,

hipertrofie ventricular stang major,
tulburri metabolice (diskaliemie) sau administrare de digitalice;
- etiologia de evocat in prezena unei subdenivelri a segmentului ST:
Infarct pe cale de constituire Semn in oglind (supradenivelare) = patognomonic

Subdenivelare focalizat j la un teritoriu vascular |I
j Subdenivelare convex in sus
Evoluie spre unda Q i regresia segmentului ST
Subdenivelare a ST rezistent la trinitrin
Pericardlt acut Subdenivelare difuz
Supradenivelare concav in sus
Fr evoluie spre unda Q (cu excepia miopericarditei)
Subdenivelare a PQ, microvoltaj
Supradenivelare a ST rezistent la trinitrin
Spasm coronarian-sindrom Prinzmetal Supradenivelare focalizat la un teritoriu vascular
Supradenivelare gigant, convex in sus, unde T
gigante
Supradenivelare a ST corectat cu trinitrin
Anevrism ventricular stang
Supradenivelare moderat, fix, neevolutiv

Asociat unei unde Q
Cel mai frecvent in V2, V33 V4
1.11.197
Sindrom de repolarizare precoce Supradenivelare moderat, fix, neevolutiv

Supradenivelare a punctului J
Cel mai frecvent in V2, V3, V4,
Subiect tanr, sportiv, din rasa neagr
Tulburri de repolarizare secundar Bloc de ramur
Hipertrofie ventricular
Preexcitare ventricular de tip Wolff-ParkinsonWhite
Sindrom Brugada
- etiologia de evocat in prezena unei subdenivelri a segmentului ST:

inainte de toate, angor instabil cu leziune (subdenivelare) per- sau postcritic,
intotdeauna trebuie s ne asigurm c subdenivelarea nu este oglinda unei supradenivelri r>
a se
inregistra 18 derivaii++++,
tulburri de repolarizare secundar (bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie
ventricular
de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice);
- anomalii ale undei T (utilitatea comparrii traseelor):
inainte de toate, angor instabil cu ischemie (subdenivelare) per- sau postcritic,
tulburri de repolarizare secundar (bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcitaie
ventricular
de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice).
Indicatori de necroz miocardic
- o dozare a mioglobinei sau troponinei I negativ elimin aproape intotdeauna diagnosticul de
infarct miocardic,
datorit marii lor sensibiliti, cu condiia:
ca durerea s aib o durat suficient pentru a produce o necroz miocardic (30 minute sau
mai
mult de durere permanent),

ca recoltarea s fie fcut dincolo de a asea or de la inceputul durerii: se va repeta la nevoie
la a
12-a or, in caz de negativitate iniial;
- o cretere a troponinei, semn foarte specific, este aproape intotdeauna element al unei necroze
miocardice,
chiar infime, dar care nu este intotdeauna sinonim eu un infarct pe cale de constituire. in
general, o cretere
a troponinei poate fi observat in caz:
* de angor instabil complicat cu un infarct rudimentar,
de miopericardit viral,
de embolie pulmonar (suferin a ventriculului drept),
i in toate cazurile de ischemie miocardic funcional (anemie acut, hipoxemie acut,
stare de
oc, tahicardie i bradicardie extrem) cu atat mai mult cu cat exist leziuni coronare stranse.
D-Dimeri
- dac se suspecteaz o flebit sau o embolie pulmonar;
- foarte sensibil, dar puin specific datorit numeroaselor rezultate fals-pozitive.
Gazometrie arterial
- dac se suspecteaz o embolie pulmonar, o pneumopatie sau o cardiopatie complicat cu un
edem pulmonar,
tiind c prezena unui efect shunt nu este specific;
- cuplat cu dozarea lactazelor in situaia strii de soc;
- nu contraindic o fibrinoliz ulterioar in caz de infarct.
In funcie de caz
- ionogram sanguin cu titlu sistematic;
- bilan hemostaz i discreazie (inainte de instituirea de anticoagulante, depistarea unei
hemoragii oculte
pe leziune digestiv);
- bilan, inflamator (hemogram, CRP), chiar bacteriologic in funcie de prezentarea clinic;
- bilan hepatic i pancreatic, bandelet urinar.
1.11.197
Radiografia toracic
- sistematic;
- diagnosticarea anomaliilor:
pleurale (revrsat gazos sau lichidian), parenchimatoase (pneumopatie, nodul, sindrom alveolointerstiial,
atelectazie), diafragmatice (ascensiune a cupolei),
cardio-vasculare (hiluri mari, lrgire a mediastinului, cardiomegalie),
parietale (tasare vertebral, liz costal sau vertebral, fractur costal),
digestive: hernie hiatal, pneumoperitoneu, litiaz vezicular.
Ecografia cardiac
- se va rezerva diagnosticului de urgen al patologiilor pericardice (transtoracic) i ale aortei
ascendente
(transesofagian);
- uneori practicat pentru a aprecia cinetica segmentar i global atunci cand diagnosticul de
infarct este
indoielnic.
I. Etiologia i atitudinea terapeutic

Sindroame coronariene acute (cf. paragrafului 132)
Pericardita acut (cf. paragrafului 274)
- se vor elimina cele dou complicaii vitale:
miopericardita (se va verifica normalitatea enzimelor),
tamponada (ecografie);
- tratament simptomatic cu aspirin. Anticoagulantele sunt contraindicate.
Disecia aortic
- suspectat in context (sindrom Marfan, HTA, sarcin), normalitatea ECG percritic, prezena
anomaliilor
arteriale (asimetrie tensional, dispariia pulsului) precum i in lrgirea mediastinului la
radiografia toracic;
- se va confirma diagnosticul in urgen prin ecografie cardiac transesofagian i/sau
angioscaner+++;
- se va aprecia extinderea la coronare (infarct), la valva aortic (IA acut), la pericard
(tamponad), la aorta
abdominal i ramurile ei;
- control strict al presiunii arteriale. Anticoagulantele sunt contraindicate.
- chirurgie in urgen in caz de disecie a aortei ascendente (tip A), intrucat rata de mortalitate
spontan este
de de 1% pe or;
- tratament medical in diseciile de tip B (= fr afectarea aortei ascendente) constand intr-un
control tensional
optimal } tratament endovascular prin endoprotez acoperit in caz de malperfuzie a unui organ.
Embolia pulmonar (cf. paragrafului 135)
- diagnostic evocat clinic, sprijinit de ctre ECG, gazometrie, D-dimeri i clieul pulmonar;
- anticoagulare eficient imediat ce diagnosticul este suspectat, imobilizare;
- se va confirma:
embolia prin angioscaner sau scintigrafie pulmonar,
tromboza venoas profund prin ecografie Doppler venoas;
- indicaie de fibrinoliz in caz de embolie pulmonar complicat de oc hemodinamic.
Dureri pleuropulmonare
- pleurezie infecioas, neoplazic;
- pneumopatii infecioase cu reacie pleural;
- pneumotorace.
Dureri de origine digestiv
- reflux gastro-esofagian;
- spasm esofagian, adeseori sensibil la trinitrin;
- ulcer gastroduodenal sau esofagian;
- se vor avea in vedere i afeciunile abdominale cu iradieri toracice: colica hepatic, colica
nefretic, pielonefrita,
abcesul sub-frenic, pancreatita acut, colopatia funcional.
Dureri parietale
- sindrom Tietze (durere in articulaia condrocostal sau sternoclavicular reprodus prin
palpare);
- posttraumatic;
- zona intercostal dificil de diagnosticat in perioada preeruptiv;
- nevralgie intercostal pe hernie discal sau leziune vertebral dorsal;
- tasare vertebral (osteoporoz, metastaz);
- tumor vertebral (metastaz, mielom multiplu).
Dureri funcionale
- diagnostic de eliminare;
- precordialgii submamare pongitive;
- frecvente la femeia tanr, neurotonic i la pacienii cu prolaps valvular mitral;
- asociate palpitaiilor.
in practic
in afara diagnosticelor evidente (infarct...), orice durere anginoas tipic va fi spitalizat, dac nu
este vorba
de o simptomatologie de efort, stabil la un coronarian cunoscut al crui bilan enzimatic i ECG
nu sunt
modificate.
Se va spitaliza orice caz de durere toracic, fie i atipic pentru un angor, dac exist anomalii
chiar minime
ale ECG sau dac pacientul prezint factori de risc de ateroscleroz, pentru a efectua o
supraveghere de 24-48
ore (examen clinic, ECG, ETT, troponin).
in acelai mod, de indat ce diagnosticul de embolie pulmonar sau de disecie aortic este evocat,
se va apela
la toate mijloacele pentru a-1 elimina cu certitudine in cel mai scurt timp.
1.9.132
Angina pectoral
si infarctul miocardic
__________________________________________________________________________________________
____ ________
I. Angorul stabil
Fiziopatologie
- prezena de leziuni coronare care provoac o ischemie miocardic de efort, tranzitorie i

reversibil, prin
dezechilibrul raportului aport/consum de oxigen al miocardului (MV02);
- MV02 depinde de:
frecvena cardiac: ceea ce explic efectul revelator al efortului sau al unei tahicardii asupra
crizelor
anginoase i interesul terapeutic al tratamentelor bradicardizante (precum betablocantele),
tensiunea parietal a miocardului, ea insi dependent de grosimea, de diametrul i de
presiunea
intraventricular (legea Laplace), ceea ce explic relaiile intre ischemia miocardic, hipertrofia
ventricular i efectul antianginos al derivailor nitrai, in principal al vasodilatatorilor venoi
care
diminueaz presiunile intracardiace;
- ischemia induce anomalii ale metabolismului miocardic (trecere de la aerobioz la anaerobioz)
care se
evideniaz prin anomalii de relaxare i de contracie, apoi prin modificri ale ECG, precum i sub
forma
unei dureri anginoase;
- evoluia natural a leziunilor responsabile de angorul stabil se poate face in dou moduri:
progresia regulat a leziunilor, care devin din ce in ce mai stranse, cu manifestri anginoase
din ce
in ce mai frecvente pentru un prag de efort din ce in ce mai sczut,
agravarea brutal sub forma unui sindrom coronar acut (angor instabil sau infarct miocardic)
sau cu
ocazia unei rupturi sau a unei tromboze a plcii care provoac o ocluzie sau o subocluzie coronar
acut.
II. Etiologie
- in 95% din cazuri ateroscleroz coronar;
- excepional:
spasm coronar, pur in puine cazuri (pe artere sntoase) ca in sindromul Prinzmetal, mai
frecvent
indus prin tulburri ale vasomotricitii legate de prezena unei plci de aterom,
coronarit (sifilis, Takayashu),
malformaii congenitale;
- angor funcional (de fapt aproape intotdeauna mixt, organo-funcional):

tahicardii, bradicardie,
anemie, hipoxemie,
valvulopatii aortice in stadii avansate,
cardiomiopatie hipertrofic obstructiv,
stare de oc (colaps, hipoxemie, tahicardie ).
III. Management
- anamneza:
durere anginoas tipic de efort, rar spontan, cu excepia sindromului Prinzmetal, calmat
foarte
rapid prin stoparea efortului i de ctre trinitrin (mai puin de un minut). Se va estima
caracterul
invalidant sau nu al crizelor anginoase i nivelul de efort corespunztor pragului anginos,
alte simptome asociate: dispnee sau edeme ale membrelor inferioare care pot conduce la
suspiciunea
de insuficien cardiac ischemic, palpitaii sau sincope evocatoare de aritmie ventricular,
migrene i sindrom Raynaud in favoarea unui angor spastic,
evaluarea factorilor de risc i a antecedentelor cardiace personale, a tratamentelor, cutarea
unei simptomatologii
in favoarea unei afectri ateroscleroase difuze: claudicatie, impotent, episoade de AIT sau de
AVC;
- examen clinic:
hi in cadrul bilanului bolii aterosclerotice: diagnosticarea HTA, a leziunilor cutanate, a
dislipidemiilor
(xantoame, xantelasma), examen vascular complet (puls periferic, suflu),
diagnosticarea cardiopatiei subiacente: suflu, galop, semne de insuficien ventricular stang
(IVS)
sau de insuficien ventricular dreapt (IVD),
adeseori normal sau puin contributiv;
- strategia diagnostic:
diagnosticul angorului este inainte de toate clinic. Examinrile complementare indispensabile
managementului
sunt ECG, ecografia cardiac i bilanul factorilor de risc.
- ECG este clasic normal in afara crizelor, cu excepia sechelelor de infarct, hipertrofie
ventricular
sau tulburare de conducere asociat. In timpul crizei, ECG evideniaz anomalii de repolarizare,
in
principal sub form de unde T inversate, uneori asociate cu o subdenivelare a segmentului ST,
ecografia cardiac transtoracic diagnosticheaz mai ales o disfuncie ventricular stang i o
sechel
de infarct (hiposau akinezie), in mod acessoriu o valvulopatie.
un test de ischemie (ECG de efort; scintigrafie de efort sau cu dipiridamol/persantin; ecografie
de
efort sau cu dobutamin; RMN cu dobutamin sau dipiridamol/persantin).
Testul de ischemie va fi diagnostic, in caz de durere toracic atipic, pentru un angor sau in
cadrul depistrii
coronaropatiei la un pacient cu factori de risc sau de evaluare, pentru a cuantifica pragul
ischemic, pentru a
cuta semne de gravitate, ori pentru a aprecia eficacitatea tratamentelor instituite.
Alegerea testului de ischemie depinde de trei criterii: efort posibil sau nu, ECG bazai perturbat
(hipertrofie
ventricular, bloc de ramur, stimularea cu pacemaker) care face imposibil analiza modificrilor
de efort,
nevoia unei valori de localizare (cf. tabelului de mai jos).
Testul va fi negativ dac este condus la mai mult de 85% din frecvena maximal teoretic FMT
(220 - varsta),
fr anomalie clinic (angor), electric (fr subdenivelare a ST descendent sau orizontal de
mai mult
de 2 mm) sau funcional (fr defect de fixare in scintigrafie sau de contracie in ecografie la
efort, sub
persantin sau sub dobutamin).
Contraindicaiile testelor de ischemie sunt: infarctul miocardic care dateaz de mai puin de 5
zile, insuficiena
cardiac sever, tulburrile de ritm ventricular, stenoza aortic strans simptomatic,
cardiomiopatia
obstructiv simptomatic.
1.9.132
Efort realizabil
ffiliilif
in k
5.
Da
!i
S*.. Da
dobutamin i
Nu
Valoare localizatoare Nu Da Da Da Da
Interpretabil dac
ECG bazai
anormal
Nu Da Da Da Da
Sensibilitate Medie Excelent dac
FC > 85% FMT
Bun Excelent
dac
FC > 85% FMT
Excelent dac
FC > 85% FMT
Specificitate Bun Excelent Excelent Excelent Excelent
atitudinea diagnostic depinde de varsta pacientului, de caracterul tipic sau nu al durerilor

toracice,
de caracterul invalidant al angorului, de contextul socioprofesional i medical (afeciune malign,
tar, bilan preoperator), de existena unei sechele de infarct (ECG, ecografie), de prezena unei
disfuncii ventriculare stangi sau a tulburrii de ritm ventricular, de eficiena tratamentelor
intreprinse
anterior,
clasic, coronarografia va fi propus dac angorul este jenant sau refractar la tratament
medical, dac
exist o disfuncie ventricular stang sau dac diagnosticul de angor rmane indoielnic in ciuda
testului de ischemie,
totui, atitudinea actual este de a se propune aproape sistematic o coronarografie din start, in
prezena
oricrui angor, cu excepia pacientului varstnic sau in stare general proast. Logica acestei
atitudini este de a nu neglija leziuni coronare severe, de prognostic negativ, cum ar fi stenoza
strans
a trunchiului comun, a interventricularei anterioare proximale sau leziuni tritronculare,
caz particular al sindromului Prinzmetal: diagnosticul este preponderent clinic (angor de
repaus,
mai ales nocturn, la ore fixe, context vasospastic cu migren i sindrom Raynaud, supradenivelare
gigant a segmentului ST in cursul crizelor), dar poate s se sprijine pe un Holter cu analiza
segmentului
ST sau pe un test de provocare cu MeterginR realizat cu ocazia unei coronarografii;
- tratamente:
corecia factorilor de risc cardio-vasculari,
betablocante (cu excepia cazurilor de insuficien cardiac, bradicardie, BAV de gradele 2 sau
3,
astm sau BPOC sever) cu scopul de a obine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort <
100/min. De exemplu: atenolol TenormineR: 1 cp de 100 mg dimineaa sau bisoprolol CardensielR
1,25 mg in funcie de fracia de ejecie a ventricului stang (FEVS). in caz de contraindicaie sau de
spasm, se va inlocui cu un derivat nitrat sau cu un inhibitor calcic bradicardizant (verapamil
Isoptin
R, diltiazem TildiemR),
aspirin 75 - 325 mg/zi,
statine, de prescris in mod sistematic (prevenia secundar). De exemplu, TahorR 10 mg l/zi;
LDLc
int < lg/1,
IEC; de exemplu, perindopril CoversylR 5 -1 0 mg 1 cp/zi sau ramipril TriatecR 5 -10 mg/zi,
clopidogrel PlavixR doar dac exist stent in angor cronic stabil sau singur in locul aspirinei
dac
exist contraindicaie pentru aspirin,
derivaii nitrai sunt prescrii sistematic sub form de spray, de utilizat in caz de durere
toracic, in
poziie ezand. Ei sunt utilizai mai rar in tratamentul de fond, in cazurile de angor refractar,
ivabradina ProcoralanR poate fi utilizat ca alternativ la betablocante in caz de
contraindicaie sau
de proast toleran la acetia in cazul pacientului coronarian stabil,
revascularizare percutan prin angioplastie asociat implantrii de stent ce se va propune in
caz de
leziuni coronare tehnic accesibile (cu atat mai uor cu cat stenoza este mai scurt, regulat i
proximal)
i responsabile de o ischemie (dovedit la nevoie prin testul de efort sau scintigrafie),
' angioplastia cu implantare de stent pune problema restenozei intrastent (30% la 6 luni) i care
trebuie
depistat printr-un test de ischemie. Stenturile active diminueaz riscul de restenoz (10% la 6
luni), dar cresc riscul de tromboz de stent (este necesar o biterapie mai lung aspirinclopidogrel:
un an pentru stenturile active versus o lun pentru stenturile inactive),
revascularizarea chirurgical prin pontaj este preferat angioplastiei in caz de leziuni difuze
tritronculare
la un pacient diabetic cu disfuncie ventricular stang sau in cazul leziunilor care afecteaz
trunchiul comun, sau dup un eec al angioplastiei. Indicaie logic de pontaj in caz de chirurgie
impus de o valvulopatie.
- strategia terapeutic:
tratamentul medical optimizat este intotdeauna prescris.

Realizarea unei coronarografii este aproape sistematic dup un test de ischemie
pozitiv, oricare ar fi
gravitatea sau pragul de apariie a simptomelor. in general, o revascularizare a teritoriilor
ischemice trebuie
avut intotdeauna in vedere; o coronarografie este deci indispensabil pentru a aprecia reeaua
coronara
a pacientului i a propune un tratament optim. j
Totui, aceste indicaii trebuie coroborate cu starea general a bolnavului i cu antecedentele
acestuia. Atitudinea
nu este aceeai la un pacient de 50 ani i la un pacient de 88 ani cu insuficien renal. La
subiectul varstnic
sau cu tare viscerale, in prim intenie se va incerca tratamentul medical. in caz de eec
(recidiv de angor
sub tratament), se va propune eventual coronarografia pentru a estima oportunitatea
revascularizrii.
Atitudinea actual este de a realiza o revascularizare prin angioplastie coronarian
percutan + stent a
marii majoriti a leziunilor mono- i/sau bitronculare responsabile de ischemie. Este
totui bine de tiut

c, la pacientul coronarian stabil, cu afectare mono- sau bitroncular, tratamentul medical optim
asociat
controlului factorilor de risc cardio-vascular d rezultate la fel de bune ca i angioplastia
percutanat;
- monitorizare:
controlul factorilor de risc (bilan glucidolipidic anual),
eficacitatea tratamentului: frecvena crizelor anginoase, consumul de trinitrina in spray, pragul
de pozitivitate al testului de ischemie (nu este necesar control sistematic dac pacientul este
stabil
clinic), tolerana tratamentului (absena insuficienei cardiace, a bradicardiei sau a BAV sub
betablocante)
apreciat in cadrul unei consultaii trimestriale sau semestriale,
depistarea complicaiilor: infarctul miocardic depistat pe ECG (semestrial), diagnosticarea unei
disfuncii
ventriculare stangi sau apariia unei anomalii a cineticii la ecografie (anual),
depistarea restenozei coronare dup angioplastie (cf. supra),
a fr control coronarografic sistematic, cu excepia agravrii simptomatologiei, apariiei unei
sechele
de infarct la ECG sau la ecografie, ori in faa suspiciunii de restenoz.
IV. Infarctul miocardic in faza acut: preambul
Infarctul miocardic este o necroz miocardic de origine ischemic. Cel mai bun indicator de
necroz miocardic
este creterea troponinei. Infarctul miocardic este secundar unui sindrom coronarian acut (SCA)
datorat
unei rupturi a plcii de aterom.
Se inelege prin SCA orice durere toracic de alur anginoas care survine de novo, in mod
prelungit sau de
agravare recent la un pacient cu sau fr antecedente coronariene. in cadrul SCA, aceste dureri
toracice de
origine ischemic sunt cel mai adesea asociate unor anomalii ECG, cu atat mai mult cu cat ECG a
fost realizat
in timpul durerii.
Orice SCA este legat de o reducere brutal a fluxului sanguin coronarian care survine cel mai
frecvent secundar
unei rupturi (fisuri) a unei plci ateromatoase, cel mai adesea tanr. Aceast ruptur
antreneaz punerea
in contact a centrului lipidie al plcii cu circulaia sanguin, ceea ce va declana o
activare a coagulrii
i constituirea unui tromb. Poate fi asociat un anume grad de vasoconstricie reflex
concomitent.
Atata timp cat trombul nu este complet ocluziv, suntem in prezena clinic a unui SCA fr
supradenivelare
permanent a segmentului ST (SCA ST-) asociat cu o durere toracic de alur anginoas asociat
unor anomalii
de repolarizare pe ECG (orice, cu excepia unei supradenivelri permanente a segmentului ST).
Evoluia natural a SCA fr supradenivelare permanent a segmentului ST (SCA ST-) este de a
merge spre
ocluzia total a arterei coronare. in acest caz suntem in prezena unui SCA cu supradenivelare
permanent
ST (SCA ST +) care se caracterizeaz printr-o durere toracic permanent, tipic infarctului
miocardic, asociat
unei supradenivelri permanente a ST (sau asociat unui bloc de ramur stang/BRS de apariie
recent).
1.9.132
SCA
Fr supradenivelare permanent ST (SCA ST- Supradenivelare permanent a ST
(SCA ST+)
Fr necroz miocardic
Necroz miocardic = Infarct miocardic =
troponina T sau I sau CK-MB
Angor instabil Infarct fr und Q Infarct cu und Q
V. Sindromul coronarian cu supradenivelare permanent

a ST
Fiziopatologie
- cel mai adesea consecutiv unei ocluzii coronare acute, complete, brutale i fr supleere.
Procesul iniial
este o ruptur de plac de aterom cu tromboz coronar acut, in cazuri mult mai rare o embolie
sau o disecie
coronar;
- consecina principal este apariia unei necroze miocitare incepand cu al cincilea minut de
ischemie, care
crete in mod exponenial in cursul minutelor. Dup a asea - a dousprezecea or nu mai rmane
decat o
minoritate de miocite vii, dar nu destul de perfuzate pentru a se putea contracta. Prezena unei
cantiti
semnificative de miocite supravieuitoare in cadrul unei zone necrozate corespunde
conceptului de viabilitate
miocardic sau hibernare;
- esuturile necrozate neregenerandu-se, evolueaz spre o cicatrice fibroas inert akinetic, care
amputeaz
funcia contractil a ventriculului stang i ajung la dilatarea progresiv a acestuia. Acest fenomen
de remodelare
postinfarct are ca scop meninerea unui volum de ejecie sistolic constant, dar care se
dovedete
duntor pe termen lung, intrucat ajunge la o dilatare ventricular stang major.
Management
- anamneza:
durere anginoas care evolueaz tipic de mai mult de 30 de minute, trinitrorezistent (inversul
evocand un spasm coronar), uneori absent (pacient diabetic, confuz, dement, sedat). Se va insista
pentru a se preciza orarul precis al debutului simptomelor.
prezena factorilor de risc, antecedente cardiace,
dispnee ce traduce o insuficien cardiac decompensat (EPA, frecvent pe angor instabil la
varsta a
patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice sau conductive;
- examen clinic:
inainte de toate, se va aprecia tolerana: semne de oc, de EPA, de IVD (se va avea in vedere
infarctul inferior
extins la ventriculul drept), bradicardie, tahicardie, extrasistolie ventricular i se va diagnostica
prezena complicaiilor (suflu de insuficien mitral, de comunicare interventricular, galop),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu
carotidian),
eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...);
- examinri complementare:
; ECG: supradenivelare a segmentului ST convex in sus, cu semn in oglind, repartizat dup un
teritoriu
coronar. inregistrarea ECG va conine intotdeauna derivaii bazale (V7V8V9) i drepte (V3R V4R
VE). Fals negative: bloc de ramur stang, stimularea ventricular cu un pacemaker,
Existena unei dureri anginoase trinitrorezistente cu o durat de peste 30 minute asociat unei
supradenivelari a segmentului
ST este suficient pentru diagnosticul de infarct pe cale de constituire. in funcie de contextul
local i de
starea clinic, pacientul va fi condus in cel mai scurt timp in sala de coronarografie sau in
unitatea de terapie intensiv
cardiologica. Dac timpul de deplasare este prea lung, trebuie s se procedeze la o fibrinoliz
prespitaliceasc.
ulterior, ECG evolueaz spre o und Q de necroz (spre a asea or), care se adancete in
paralel cu regresia
supradenivelrii. Coexistena unei supradenivelari minore i a unei unde Q profunde corespunde
unui infarct semi-recent. Dup normalizarea supradenivelrii ST, unda T se inverseaz apoi se
repozitiveaz
(uneori incomplet) la 6 sptmani. in caz de reperfuzie precoce, aceste semne ECG apar prematur.
~ r : ri.................................. 1 , ' - p t ...................
. Terit
Anteroseptal V1W2 3
Apical V V 3 4
Lateral inalt DlaVL
Lateral jos V5 V6
Inferior DIIDIIIaVF
Bazai V 7 V8 V9
Ventricular drept V3,R V4.R Vfcc
Anteroseptoapical V V V V 1 2 3 4
Anterior intins v v v v v v di aVL 1 2 3 4 5 6
Septal profund V,V?V3 DII Dlll avF
Inferolaterobazal V5V6V7V8V9 Dl aVL DII DII aVF
Inferior extins la ventriculul drept DII DlllaVF V3, RV4R VtC
markeri de necroz miocardic: nu se va atepta creterea acestora pentru a institui

tratamentul.
Sunt utili in caz de indoial asupra diagnosticului i cu titlu de prognostic (varf enzimatic) i
cronologic
pentru a data necroza.
I-- . , Pozitivare
Mioglobin H2-4 H8-12 H24-36
Troponin 1 H4 H12 17
CPK H6-8 H24 Z3
CPK-MB H4-8 H12-24 Z2
1 TGO-ASAT H12 Z5
LDH H24 ZIO
BOOK DES ECN-EDIIA IN LIMBA ROMAN " 69
1.9.132
bilanul factorilor de risc (dintre acetia, bilanul lipidic este din ce in ce mai des realizat inc
din
primele zile, modificrile colesterolemiei de ctre infarct fiind minore),
radiografie toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui edem pulmonar acut (EPA),
ecografie cardiac: necesar fr s fie urgent, pentru a evalua anomaliile cineticii segmentare
(hiposau akinezii), funcia ventricular stang sistolic i a depista anomaliile valvulare.
Singurele
indicaii de urgen sunt eliminarea unui diagnostic diferenial (embolie pulmonar, disecie
aortic); confirmarea diagnosticului de infarct in prezena unui tablou atipic (ECG puin
modificat,
durere absent sau atipic); existena unui oc (identificarea complicaiilor precoce);
- tratament:
unitatea de terapie intensiv cardiologic/ (UTIC), repaus,
reperfuzie coronarian in urgen pentru orice SCA ST + examinat in 12 primele ore,
reperfuzia se va face electiv, prin angioplastie (cu implantarea aproape sistematic a unei
endoproteze
- a unui stent) in caz de complicaii ritmice sau hemodinamice (oc, EPA, infarct al VD), in caz
de contraindicaie sau de eec al fibrinolizei; in caz de indoial care justific o coronarografie
diagnostic
sau dac timpul de deplasare inspre sala de coronarografie este rezonabil (timp estimat de
la primul contact medical la angioplastie < 90 minute),

fibrinoliza este justificat in caz de timp de deplasare prea indelungat inspre sala de
coronarografie
(timp estimat de la primul contact medical la angioplastie > 90 minute),
la ora actual, majoritatea cazurilor de infarct examinate in faza acut fac obiectul unei
coronarografii,
aspirin 75 - 325 m/zi,
clopidogrel PlavixR sau prasugrel EfientR,
heparin standard sau LMWH eficace, sau bivalirudin,
morfin, anxiolitice,
nicio indicaie pentru trinitrin, cu excepia EPA, Prinzmetal. Trinitrina este contraindicat in
caz de
infarct al ventriculului drept i deconsiliat in cazurile de infarct inferior (colaps, sindrom
vagal..:),
rman puine indicaii pentru betablocante inainte de revascularizare: HTA sever, TV
susinut.
Acestea sunt contraindicate in cazul ocului cardiogenic i/sau infarctului inferior i/sau
infarctului
ventriculului drept,
IEC nu au nicio indicaie in primele ore,
tratamentul complicaiilor (cf. infra);
- monitorizarea:
vizeaz mai ales prezena unui sindrom de reperfuzie in cursul fibrinolizei (regresie evident
sau
dispariia durerii i a supradenivelrii, tulburri de conducere sau de ritm in special de tip ritm
idioventricular
accelerat/RIVA, varf enzimatic precoce),
depistarea complicaiilor: de ritm i de conducere (supraveghere cardioscopic continu),
mecanice (semne
de EPA, de IVD, de oc: TA, diurez, saturaie, ascultare cardiopulmonar de mai multe ori pe zi),
ECG (evoluie a segmentului ST, a undei Q),
troponin i CK, de dou ori la interval de 6 ore la inceput, apoi la fiecare 24 de ore,
radiografie toracic zilnic (EPA),
ecografie cardiac precoce in ziua 0 - ziua 1 pentru a aprecia intinderea necrozei (zon
akinetic),
funcia sistolic i depistarea complicaiilor (revrsat pericardic, tromb VS, valvulopatie, CIV),
monitorizare in UTIC cel puin 72 de ore, datorit riscului de aritmie ventricular in primele
48 de
ore, prima ridicare in ziua 1. ,
Complicaii precoce ale infarctului
- tulburri ritmice:
moartea subit prin fibrilaie ventricular, asistolie, bradicardie sau disociere electromecanic
(ruptura
de perete). Survine in principal in faza acut, in perioada pre-spitaliceasc,
fibrilaia ventricular: oc electric extern in urgen cu 300 jouli,
tahicardia ventricular: oc electric extern in urgen cu 300 jouli dac este complicat cu un
stop
cardio-circulator dup eecul tratamentelor medicamentoase (lidocain XilocaineR, betablocante,
amiodaron/CordaroneR) in caz de TV bine sau moderat tolerat,
extrasistole ventriculare: prevenia tahicardiei ventriculare cu lidocain XilocainR in caz de
fenomene
repetitive (salve, bigeminism),
1.9.132
ritm idioventricular accelerat (RIVA): aspect de TV lent intre 80-100/min, intotdeauna bine
tolerat
i care nu justific niciun tratament cu atat mai mult cu cat este patognomonic de o
reperfuzare
coronarian,
tulburri supraventriculare de ritm: fibrilaie, chiar i flutter (sunt adeseori elemente ale unui
infarct
complicat cu o insuficien cardiac);
- tulburri conductive:
blocuri atrioventriculare ale infarctului inferior: bloc nodal in general benign, tranzitoriu, cu
scpare
ventricular eficace, care rspunde la atropin. Implantarea unei sonde de cardiostimulare doar
pentru
BAV de gradele 2 i 3 prost tolerate i care nu rspund nici la atropin nici la isoprenalin
IsuprelR,
blocuri atrioventriculare ale infarctului anterior: leziune a ramurilor fasciculului His, de sediu
in. frahisian deci cu scpare ventricular lent, adeseori prost tolerate i care justific implantarea
unei
sonde de cardiostimulare (in ateptare, isoprenalin IsuprelR). Prognostic negativ (traduce o
necro' z intins),
alte indicaii ale cardiostimulrii: alternana bloc stang/bloc drept, asocierea bloc drept i
hemibloc
anterior stang sau posterior stang;
- complicaii mecanice:
oc cardiogenic: prognostic foarte prost (mortalitate = 80%), justific o coronarografie in urgen
asociat cel mai adesea cu un tratament inotrop pozitiv (dobutamin) i cu o asisten circulatorie
(contrapulsaie intraaortic). Fr umplere vascular, cu excepia infarctului ventricular drept. O
ecografie cardiac in urgen prezint interes pentru depistarea complicaiilor mecanice care ar
putea
fi responsabile de oc+++. Se va avea in vedere grefa sau asistena cardiac biventricular in cazul
in care alte tratamente nu dau rezultate,
Edem pulmonar acut: coronarografie in urgen. Diuretice (furosemid) i derivai nitrai, cu
excepia
strii de oc. Dobutamin i contrapulsaie in caz de edem pulmonar acut refractar la diuretice
i vasodilatatoare.
Ci 'fi ' * " ' * ' j w
k *h*
Stadiul 1 Infarct miocardic necomplicat, absena ralurilor crepitante la auscultaia pulmonar.

Mortalitate in faza acut: 8%
Stadiul II Prezena ralurilor crepitante nu depete jumtate din campurile pulmonare.
Stadiul III Raluri crepitante care depesc jumtate din campurile pulmonare, edem acut
pulmonar.
Stadiul IV oc cardiogenic. Mortalitate in faza acut: 80-100%
insuficiena ventricular dreapt (IVD): trebuie s conduc la suspectarea unui infarct al VD, a
unei
tamponade (fisurarea sau ruptura peretelui, embolie pulmonar, CIV sau IVD secundar unei
IVS).
Tratament adaptat etiologiei.
m infarct de ventricul drept: extensie a unui infarct inferior pe VD, prognostic negativ, pentru c
este
frecvent complicat cu tulburri de conducere sau cu stare de oc. Diagnostic bazat pe examenul
clinic (infarct ventricular drept fr infarct ventricular stang } oc); ECG: supradenivelare a
segmentului
ST in V3R i V4R i pe ecografia cardiac. in toate cazurile, se vor evita derivaii nitrai
i diureticele, se vor efectua umplere vascular (coloizi), inotrope (dobutamin), coronarografie in
urgen in vederea unei angioplastii,
insuficiena mitral: prin ruptur sau diskinezie de pilier. Tratament simptomatic in formele
mode. rate, chirurgical in urgen in cazurile severe,
ruptura septal: complic infarctele anterioare, provoac o CIV cu shunt stanga-dreapta (EPA,
suflu
holosistolic in spi de roat, IVD), diagnostic ecografic, tratament chirurgical,
ruptura peretelui liber: foarte rapid fatal, tablou de hemopericard cu disociere
electromecanic,
pericardita precoce: frecvent, traducandu-se printr-o durere toracic diferit de cea din infarct,
uneori asociat unei frecturi pericardice i unui spaiu transonic la ecografie. Fr tratament
specific
(analgezice, AINS).
Complicaii tardive
insuficiena cardiac ischemic: complicaie grav i frecvent, care survine dup infarcte
intinse sau
iterative, cu atat mai mult cu cat exist un anevrism ventricular. Management comparabil cu cel
al altor
tipuri de insuficien cardiac, excepie fcand tratamentul etiologic (revascularizare prin pontaj
sau
angioplastie) care trebuie s fie optim. Indicaiile de pontaj sau de angioplastie vor ine seama de
natura
leziunilor coronare i de starea miocardului subiacent (necroz, viabil, ischemic). Evoluia
cardiopatiei
spre o dilatare progresiv trebuie franat inc din faza acut cu IEC, administrai apoi in doz
maxim;
tulburri de ritm ventricular: expun la risc de moarte subit prin TV sau FV. Pun problema
absenei
criteriilor predictive fiabile, singurul fiind o fracie de ejecie sub 30%. in prevenia secundar
dup infarct, un defibrilator implantabil este aproape intotdeauna propus in situaiile urmtoare:
pacieni coronarieni de clasele NYHA II sau III cu fracia de ejecie a ventricului stang FEVS <
30%
msurat cel puin 1 lun dup un infarct miocardic i 3 luni dup un gest de revascularizare
(chirurgie
sau angioplastie);
pericardita tardiv (sindrom Dressler): spre a treia sptman, tablou de pericardit cu
artralgii,
sindrom inflamator. Evoluie simpl sub antiinflamatoare;
anevrism ventricular: persistena unei supradenivelri a ST peste 3 sptmani, semne de
insuficien
ventricular stang, tulburri de ritm ventricular. Diagnostic confirmat prin ecografie care
este util de asemenea pentru depistarea unui tromb ventricular intra-anevrismal. Fr
tratament
specific; se va administra AVK in caz de tromb. Rezecie anevrismal posibil in caz de chirurgie
pentru pontaje sau valvulopatie sau dac anevrismul este emboligen. Prognostic negativ:
tromboz,
tulburri de ritm, insuficien cardiac, risc de ruptur (rar).
VI. Sindromul coronarian acut fr supradeniveiare

permanent
a segmentului ST
- Afeciune extrem de frecvent, prima cauz de spitalizare in secia de terapie intensiv
cardiologic, acoper
3 situaii:
angor de repaus (care nu este sinonim al sindromului Prinzmetal);
angor crescendo (agravare a simptomatologiei la un coronarian);
angor de novo (angor nou aprut).
Fiziopatologie
- sindromul coronarian acut fr supradeniveiare permanent a ST (SCA ST-) este de asemenea

secundar
unei rupturi de plac de aterom. Spre deosebire de SCA ST +, artera coronar nu este complet
ocluzat de
ctre tromb. SCA ST- poate antrena o necroz miocardic prin embolii ale trombului in teritoriile
miocardice
situate in aval de ruptura plcii. Aceast necroz nu este prin definiie transmural (= deci fr
und
Qpe ECG) dar subendocardic datorit:
existenei frecvente a unei reele colaterale care s-a dezvoltat pe termen lung in cursul
episoadelor
anginoase anterioare,
mai marii dificulti de a menine o perfuzie miocardic minim pentru supravieuirea
miocitelor
in straturile subendocardice decat in straturile subepicardice. Aceasta se explic prin distana
mai
mare intre reeaua coronar epicardic i subendocard i prin constrangeri mecanice particulare
ale subendocardului care il fac mai vulnerabil (tensiune parietal mai mare, proast
microcirculaie
legat de o hipertrofie...);
- SCA ST- clasic, survine in mod clasic la subieci mai varstnici decat cei care prezint un infarct
ST +:
adeseori purttori de leziuni tritronculare severe, suboclusive, complexe i trombotice, uneori
dificil
de revascularizat,
care au dezvoltat o reea de colaterale permiand s se evite infarctul transmural i care nu
necesit,
aadar o reperfuzie coronarian in urgen, cu excepia cazurilor particulare,
dar cu risc foarte crescut de recidiv anginoas sau de evoluie spre insuficien cardiac
ischemic,
ceea ce justific o coronarografie aproape intotdeauna pe termen scurt, in optica unei
revascularizri
optime prin angioplastie sau pontaj.
1.9.132
Management
- anamneza:
durere anginoas tipic subintrant, intermitent, a crei cronologie i durat sunt uneori dificil
de
apreciat datorit evoluiei paroxistice cu fond dureros. Uneori scurt, la cel mai mic efort, alteori
. susinut mai mult de 30 minute, trinitrosensibil in parte sau in totalitate. In toate cazurile,
corelaia
intre durata durerii, semnele ECG, perturbaiile enzimatice i importana leziunilor coronare
este foarte proast.
prezena factorilor de risc, a antecedentelor cardiace,
. dispnee ce semnific o insuficien cardiac decompensat (EPA frecvente pe angor instabil la
varsta
a patra), palpitaii, lipotimii sau sincope evocatoare de complicaii ritmice;
- examen clinic:
identificarea factorilor care pot s explice decompensarea unui angor: tahicardie, bradicardie,
puseu
de tensiune, semne de anemie, de hipoxemie,
eliminarea diagnosticelor difereniale (embolie pulmonar, disecie aortic...),
depistarea complicaiilor (IVS, IVD, suflu sau galop, stare de oc),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu
carotidian);
ECG: poate evidenia toate tulburrile de repolarizare, cu excepia supradenivelrii
segmentului ST
clasic, subdenivelarea i inversia undelor T. Frecvent normal sau puin modificat in afara
acceselor
dureroase. Evoluie posibil spre o und Q (infarct subendocardic). Existena unei subdenivelri
fixe
a segmentului ST este un criteriu de gravitate,

troponin/CPK: creterea acestora marcheaz retrospectiv evoluia spre un infarct subendocardic.
Aceasta cretere este in general minim i nu vizeaz uneori decat troponina. Ea reprezint un
factor
de prognostic nefavorabil,
bilanul factorilor de risc cardio-vascular,
radiografia toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui EPA,
ecografia cardiac: necesar fr urgen, pentru a evalua tulburrile de cinetic segmentar
(hiposau
akinezii), funcia ventricular stang sistolic i a depista anomaliile valvulare,
coronarografia: sistematic in ziua 1 - ziua 4, mai devreme in caz de angor instabil
refractar la
tratament;
- tratament:
UTIC, repaus,
aspirin 75 - 325 mg/zi,
clopidogrel PlavixR sau prasugrel EfientR, LMWH eficace sau fondaparinux ArixtraR (sau heparin nefracionat in caz de insuficien
renal),
betablocante (inhibitori calcici in caz de contraindicaie),
derivai nitrai intravenos cu seringa electric (IVSE) in caz de durere,
fr analgezice - absena durerii fiind criteriul esenial de monitorizare,
pentru un pacient cu risc foarte crescut (persisten sau recidiv a durerii sub acest tratament):
antiGPIIb/IIIa tip Reopro/Integrilin/Agrastat,
coronarografie, intre ziua 1 i ziua 4, in perspectiva uneia sau mai multor angioplastii sau
pontaje
aortocoronare, mai devreme dac angorul este necontrolat medical,
fibrinoliza nu prezint niciun interes,
tratamentul factorilor de risc;
- monitorizare:
clinic (dureri),
ECG (evoluia segmentului ST, a undei T, apariia unei unde Q),
R enzime (troponin i CK), de dou ori la interval 6 ore la inceput, apoi la fiecare 24 de ore, in
primele
zile;
- evoluie, complicaii:
recidive anginoase,
infarct subendocardic,
SCA ST + (ocluzie total a arterei),
insuficien cardiac,
moarte subit produs de tulburri ventriculare de ritm.
1.9.132
Managementul postinfarctului
ECG: supravegherea evoluiei anomaliilor, persistena la mai multe sptmani a unei
supradenivelri
care traduce aproape intotdeauna prezena unui anevrism ventricular,
bilanul factorilor de risc, control al bilanului glucidolipidic cel puin o dat pe an,
ecografie cardiac inainte de externare, apoi spre a doua - a treia luna (evalueaz sechela la
distan
de faza de siderare), apoi o dat pe an. In toate cazurile, analiza funciei sistolice, diagnosticarea
complicaiilor (revrsat pericardic, tromb ventricular stang, valvulopatie),
Holter ritmic pe 24 ore, pentru diagnosticarea aritmiilor ventriculare maligne (ESV in salve,
TV...),
coronarografia nu va fi refcut dac pacientul a beneficiat de o angioplastie in faza acut, dac
nu
exist o nou suferin care s conduc la suspectarea unei tromboze a endoprotezei sau dac
exist
leziuni critice pe alte artere decat cea tratat in faza acut,
examenele izotopice sunt propuse punctual: msurarea precis a fraciei de ejecie in caz de
infarct
masiv (pentru a confirma estimarea ecografic), pentru a diagnostica o viabilitate sau o ischemie
miocardic in alte teritorii decat cele ale infarctului dac exist leziuni coronare difuze. Dup un
infarct miocardic, se va propune o scintigrafie miocardic de efort la 3 i 6 luni cu scopul de a
depista
o restenoz a sediului sau a sediilor care au fcut obiectul unei angioplastii;
- tratament:
al factorilor de risc: cf. angor stabil,
aspirin 75 - 325 mg/zi (toat viaa),
clopidogrel PlavixR 75 mg sau prasugrel EfientR 10 mg = 1 cp/zi de urmat in msura
posibilitilor
timp de 1 an dup infarctul miocardic, indiferent dac un stent a fost sau nu implantat (doar
tratament
medical). Dac nu este posibil s se urmeze biterapia antiagregant plachetar datorit riscului
hemoragie major:
durata obligatorie de cel puin 1 lun pentru stent inactiv,
durata obligatorie de cel puin 12 luni pentru stent activ
dac dublul tratament antiagregant plachetar este posibil, se urmeaz tratamentul timp de 1
an dup implantarea stentului;
betablocante. Atenolol TenormineR: 1 cp de 100 mg dimineaa dac fracia de ejecie a
ventricului
stang este normal sau bisoprolol CardensielR 1,25 mg in funcie de fracia de ejecie a
ventricului
stang (FEVS < 35%). Betablocantele vor fi administrate pe termen lung pentru a obine o
frecven
cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. Se vor introduce cat mai devreme dup
revascularizare,
in funcie de hemodinamic, de FEVS i de frecvena cardiac.
IEC introdui in primele 48 de ore in majoritatea cazurilor. Perindopril Coversyl R 5 mg 1 cp/zi

sau
ramipril TriatecR 5 -10 mg/zi. Creterea progresiv a dozelor sub supravegherea regulat a
presiunii
arteriale i a funciei renale.
statine: atorvastatin TahorR 10 mg l/zi; sistematic in prevenia secundar,
capsule de omega 3 OmacorR 1 capsul/zi,
eplerenone InspraR 25 - 50 mg/zi, dac FEVS < 40% i semne clinice de IVS,
trinitrin Natispray FortR 0,30 mg: un puf sub limb in caz de durere toracic; in poziie
aezat;
consultaie urgent dac durerea persist,
inhibitori calcici rezervai tratamentului HTA concomitente, spasmului coronar, unui angor
rezidual
refractar la betablocante i la derivai nitrai sau dac betablocantele sunt contraindicate. Totui,
inhibitorii calcici bradicardizani (verapamil IsoptineR, diltiazem TildiemR) sunt contraindicai in
caz de disfuncie VS sau de tulburri de conducere,
alte msuri: acoperirea costurilor medicale 100%, concediu medical timp de 4 sptmani,
recuperare
cardiac.
1.9.131
Arteriopatia obliterant a
aortei ____
si a membrelor inferioare:
anevrismele j ____________________
________________________________________________________________________
I. Anevrismul de aort abdominal (AAA)

Etiologie v-
Ateroscleroza
- responsabil de peste 90% dintre AAA;
- AAA este in acest caz fuziform, el afecteaz in special brbatul i se regsesc frecvent factorii de
risc cardiovascular (HTA, tutun, diabet);
- alte afectri vasculare asociate (carotide, coronare...).
Etiologii mai rare
- distrofia media: boala Marfan, Elher-Danlos;
- afectri inflamatorii: Behet, Takayasu;
- infecioas (anevrism micotic care complic endocarditele);
- posttraumatic.
Bilan clinic
Descoperire intampltoare
- in general asimptomatic, anevrismul este descoperit cu ocazia unui examen clinic sau a unei
examinri
complementare;
- dac nu, poate fi revelat de ctre complicaiile lui (cf.).
Examen clinic
- mas abdominal pulsatil, expansiv, indolor, cu suflu, lateralizat la stanga;
- semnul De Bakey traduce poziia subrenal AAA;
- palparea i auscultarea celorlalte trasee vasculare;
- bilanul factorilor de risc cardio-vascular (greutate, fumat, ereditate...).
Bilan paraclinic: 3 axe
Bilan cu scop diagnostic

- Ecografie abdominal
Examenul cel mai simplu pentru diagnostic mai ales in situaie de urgen;
examen de depistare i de monitorizare++++.
- CT abdominal
Examen de referin in bilanul preterapeutic al bolii anevrismale;
permite:
msurarea dimensiunii anevrismului, gradul de calcificare al peretelui aortic,
precizeaz raporturile anatomice ale anevrismului: colet superior, localizare fa de arterele
renale; rsunet asupra organelor din vecintate,
vizualizeaz trombul intra-anevrismal,
IRM inlocuiete CT in caz de contraindicaie (insuficien renal+++).
- aortografie: nu prezint niciun interes in aceast indicaie.
1.9.131
Bilanul bolii ateromatoase i a comorbiditilor ei

Bilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie a jeun;
ecografie Doppler a trunchiurilor supra-aortice;
ECG i ETT sunt efectuate in mod sistematic. in cazul antecedentelor coronariene sau anomalii
pe ECG sau
ETT: test de ischemie.
in caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie;
ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor
inferioare.
Bilan de operabilitate
explorri funcionale respiratorii, radiografie toracic;
m diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plman, pancreas, vezic;
funcia renal.
Complicaii
Ruptura
- sindrom de fisurare (frecvent retroperitoneal):
dureri abdominale spontane,
mas batant i dureroas la palpare, uneori de dimensiune crescut,
colaps in general moderat;
- ruptur acut (frecvent intraperitoneal):
dureri abdominale spontane, violente,
contractur abdominal,
colaps rapid mortal;

- ruptur in duoden:
foarte rar,
dureri abdominale i hemoragie digestiv inalt abundent;
- ruptur in vena cav inferioar:
excepional,
crearea unei fistule arteriovenoase la originea unei insuficienei cardiace cu debit ridicat.
Compresiile
- duodenale: tulburare de tranzit, vrsturi;
- nervoase: radiculalgie;
- urinar: colic renal, hidronefroz;
- ven cav inferioar: edem al membrelor inferioare.
Emboliile
- proximale: ischemie acut a membrelor;
- distale: sindrom blue toe.
Grefa bacterian
Tratament
Indicaii
- in cazul anevrismului voluminos (diametru mai mare sau egal cu 5 cm);
- in cazul anevrismului cu evoluie rapid (+ 1 cm intr-un an);
- in cazul anevrismului simptomatic sau complicat (sindrom de fisurare, rupturi sau semne de
compresie.)
Modalitti * de tratament curativ
- chirurgie convenional = protezarea anevrismului, la nevoie asociat reimplantrii arterelor
renale;
- tratament endovascular cu endoprotez: indicat la pacienii cu risc operator crescut.
1.9.131
Complicaiile chirurgiei
- pe protez: tromboz acut, fals anevrism anastomotic, degradare tardiv, fistulizare, infecie;
- vasculare: embolii distale;
- digestive: ischemie colic, insuficien renal acut;
- decompensare a tarelor;
- infarct miocardic.
II. Areriopatia cronic obliterant a membrelor

inferioare (ACOMI)
Etiologie
Ateroscleroza
- reprezint mai mult de 90% dintre cazurile care afecteaz brbaii de peste 50 de ani;
- se regsesc frecvent mai muli factori de risc cardio-vascular;
- caz particular al arteritei diabetice:
mai frecvent,
mai precoce,
mai difuz,
a cu tulburri trofice distale.
Tromboangeita Buerger
- arterita care afecteaz brbatul tanr (< 40 ani), mare fumtor;

- afectare frecvent a membrelor superioare;
- evoluie zgomotoas cu ocluzie acut, tulburri trofice.
Cauze rare
- boala Takayasu: arterit a marilor trunchiuri la femeia tanr asociat cu un sindrom
inflamator;
- boala Horton;
- colaganoze.
Bilan clinic
Bilan funcional
- Boala poate fi descoperit in stadii diferite precizate in clasificarea Leriche i Fontaine:
stadiul I: abolirea unuia sau mai multor pulsuri fr simptome, cu excepia uneori a unor
semne
specifice precum rceala picioarelor, disestezii, o paloare cutanat;
stadiul II: claudicaie intermitent de efort, cramp dureroas care apare la mers (stadiul A
sau B
' dup cum perimetrul de mers este mai mic sau mai mare de 100 m) i care cedeaz la oprirea
efortului.
In afectrile aorto-iliace, se vorbete de sindrom Leriche (durere fesier, impoten, claudicaie
a celor dou membre inferioare);
stadiul III: dureri de decubitus, calmate de pozia decliv a piciorului, care este palid i tardiv
edemaiat.
Pacientul doarme cu piciorul coborat la marginea patului, de unde eritroz i edem decliv
(semnul osetei);
stadiul IV: tulburri trofice distale (frecvent asociate durerilor permanente).
Examen clinic
palpare i auscultare a traseelor arteriale;

cutarea unui anevrism de aort abdominal;
bilanul factorilor de risc cardio-vascular;
msurarea indexului presiunii sistolice (IPS=presiunea arterial sistolic la glezn/presiunea
arterial
sistolic la bra) +++;
0,9 i 1,3: normal

Valoarea IPS
0,75 - 0,9: ACOMI compensat
0,4 - 0,75: ACOMI ru compensat
< 0,4: ACOMI sever
Tabloul clinic de ischemie critic sau de ischemie permanent cronic se suprapune

stadiilor III i IV.
El este definit prin dureri de decubitus sau prin tulburri trofice (ulceraii sau gangrene
picior/degete de
la picioare), care evolueaz de cel puin 15 zile, asociate unei presiuni arteriale sistolice sub 50
mmHg la
glezn sau sub 30 mmHg la haluce. Acest tablou clinic este de prognostic local negativ (35%
amputri la 6
luni) i general (20% decese la 6 luni).
Diagnostic diferenial
in prezena claudicaiei intermitente
- coarctaie aortic;
- anevrism arterial, de altfel adeseori asociat;
- canal lombar stramt cu o claudicaie medular caracterizat printr-o simptomatologie
neurologic de efort
i absena durerilor.
in prezena durerilor de decubitus
- neuropatie diabetic;
- polinevrit alcoolic.
in prezena tulburrilor trofice
- ulcere varicoase.
Bilan paraclinic: 3 axe

Bilan cu scop diagnostic
- ecografie Doppler arterial: identificarea plcilor (grosime, ulceraii); caracteristicile stenozelor
(sediu, intindere,
grad, circulaie colateral);
- test de mers pe covor rulant: permite evaluarea distanei de mers (= perimetru de mers). Ajut
la diagnosticul
diferenial al claudicaiei+++;
- msurarea transcutanat a presiunii in oxigen: o valoare > 35 mmHg este indicele unei bune
compensri
metabolice a arteriopatiei. O valoare cuprins intre 10 i 30 mmHg traduce prezena unei hipoxii
continue.
O valoare < 10 mmHg este dovada unei hipoxii critice: prognosticul de viabilitate tisular este
alterat. Msurarea
TCP02 este indicat in stadiul de ischemie critic (stadiile III, IV Leriche i Fontaine).
- tehnici de arteriografie: tehnica Seldinger prin puncie femural in partea mai puin afectat =
comport
riscuri: embolie distal, hematom, fals anevrism, insuficien renal i emboli de colesterol;
- angio-CT sau angio-IRM, sau arteriografie: vizualizeaz aorta abdominal i ramurile ei;
bifurcaia aortic;
arterele iliace i trepiedurile femurale, arterele gambei. Ea permite efectuarea unui bilan al
leziunii:
sediu (proximal = aorto-iliac; distal = femoro-popliteal); intinderea, importana circulaiei
colaterale, calitatea
terenului in aval.
- avantaje i inconveniente angio-scaner: mai puin iatrogene decat arteriografia; risc de
insuficien renal
legat de injectarea de produi de contrast iodai. A devenit examenul preterapeutic de referin;
- avantaje i inconveniente angio-IRM: foarte utile in caz de insuficien renal (in special la
pacienii diabetici),
pentru c nu necesit injectarea de iod.
La pacientul care prezint o ischemie de efort (= claudicaie intermitent = clasa 2
Leriche i Fontaine),
aceste 3 examene (arteriografie, angio-CT, angio-IRM) nu vor fi efectuate decat in
vederea unei eventuale
revascularizri care trebuie discutat in context pluridisciplinar. Ele vor fi sistematic

realizate in
caz de ischemie critic (stadiile III i IV) i/sau inainte de revascularizare. Angio-CT
i/sau angio-IRM
au inlocuit, in mod evident, arteriografia cu scop de diagnostic.
1.9.131
Bilanul bolii ateromatoase i a comorbiditailor acesteia
bilanul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie a jeun;
ecografie Doppler a trunchiurilor supraaortice;

ECG i ETT sunt efectuate in mod sistematic. in prezena antecedentelor coronariene sau a
anomaliilor pe
ECG sau ETT: test de ischemie. In caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie;
R ecografie a aortei pentru diagnosticarea unui AAA (sistematic);
ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor
inferioare;
proteinurie, creatininemie i calculul clearance-ului creatininei, tablou sanguin (anemie).
Bilan de operabilitate
m explorri funcionale respiratorii, radiografie toracic;

m diagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plman, pancreas, vezic;
funcia renal.
Evoluie
Principalul risc este tromboza arterial care se poate manifesta:

- in mod acut: sindrom de ischemie acut;
- in mod subacut, chiar cronic cu tulburri trofice distale.
Tratamente
Reguli igieno-dietetice
- corecia factorilor de risc cardio-vascular: oprirea fumatului, corectarea obezitii, echilibrul
diabetului, al
hipertensiunii arteriale i al hipercolesterolemiei;
- activitate fizic moderat, mers zilnic, care favorizeaz dezvoltarea colateralitii.
Tratamente medicale
- antiagregante plachetare: aspirin (acid acetilsalicilic) sau PlavixR (clopidogrel);
- statine, sistematic in prevenia secundar;
- IEC sau ARA II;
- medicamente vasoactive de interes discutat. ' - !> =, ^
1.9.131
Tratament chirurgical sau endovascular

U , o .. J&*.' .*5?. . ....... E i . . . S e: ' i > .
R is cu ri/com p lic a ii
V > . .V . r , ' . * . ' / * <. ^ ..
Angioplastie } stent
* Tratamentul stenozelor stranse, proximale, scurte,

unice, concentrice, puin calcificate
* in practic: mai ales la etajul femoro-iliac
* Stent sistematic in caz de disecie, plac ulcerat
sau tromboz
* Disecie arterial
* Restenoz
Endarteriectomie * Tratamentul stenozelor segmentare, ulcerate,
calcificate, pe bifurcaii
* in practic, la bifurcaia femural
- Anevrism secundar
Pontaj
* Protez (Dacron...)
* Vena safen
* Tratamentul stenozelor neaccesibile angioplastiei
sau endarteriectomiei
* Stenoze complexe, intinse, complexe i dilatare
anevrismal
* Tromboz acut
* Degenerescen de grefon
* Fals anevrism anastomotic
* Infecii
Simpatectomie * Dureri de decubitus cu ISD > 0,3
* Tulburri trofice limitate
* Puin utilizat
* Ineficien
* Impoten
Amputaie * Ischemie critic fr gest de revascularizare
posibil
* Infecii
Indicaii
Stadiul I al clasificrii Leriche
- bilan multifocal o dat la 2 ani;
- oprirea fumatului; managementul HTA, diabetului, dislipidemiei;
- fr indicaie de a institui un tratament antiagregant plachetar.
Stadiul II al clasificrii Leriche
- acelai management ca in stadiul I;
- tratament antiagregant plachetar PlavixR 75 mg 1 cp/zi + statine + IEC;
- se vor iniia proceduri de reeducare a mersului, in caz de ameliorare se va monitoriza de 2 ori pe
an;
- se va discuta procedura de revascularizare, in caz de neameliorare sub tratament medical
adecvat timp de
3-6 luni, prin angioplastie transluminal+++ (in special pentru leziunile scurte) sau prin
tratament chirurgical
clasic (pontaj) in funcie de teren, de leziuni i de terenul din aval;
- revascularizare mai precoce in caz de leziune proximal (aorto-iliac sau femural comun)
invalidant sau
amenintoare (leziune strans fr colateralitate).
Stadiile III i IV ale clasificrii Leriche = ischemie critic
- obiectiv: salvarea membrului+++;
- spitalizare in mediu specializat;
- tratament de stadiile I i II;
- controlul tensiunii: TAs int intre 140 i 150 mmHg;
- prevenia bolii venoase tromboembolice (heparine cu greutate molecular mic LMWH in doze
preventive);
- prevenia escarelor i a retraciunilor; analgezice de clasele II i III;
- prostaglandine i.v. in caz de imposibilitate de revascularizare sau rezultat insuficient;
- msurarea TCP02;
- o chirurgie de revascularizare trebuie efectuat rapid i de fiecare dat atunci cand este posibil+
+++, dac
starea general o permite i dac exist o posibilitate terapeutic, in funcie de bilanul
morfologic;
- amputaie, in caz de revascularizare imposibil i eec al tratamentului medical, cu risc vital
pentru pacient.
Ischemia acut a membrelor

I. Fiziopatologie
- obliterarea arterial provoac o anoxie tisular;
- ischemia provoac o liz celular (rabdomioliz, necroz tubular acut), o eliberare de potasiu
intracelular
(hiperkaliemie), o eliberare de ioni H + (acidoz metabolic);
- gravitatea ischemiei depinde de sediul obstruciei, de intinderea acesteia, de viteza de instalare,
de starea
reelei arteriale preexistente, de existena unei circulaii colaterale i de prezena unei tromboze
venoase
asociate;
- celulele cele mai sensibile la ischemie sunt celulele nervoase: prognosticul este deci preponderent
neurologic.
,.viV'vv
II. Mecanisme
1 , , . "
i ,r
4;y
' i* X,
...........
H( t
y *. T / /
.....
' ,A t
| A-Cardiac
- Fibrilaia atrial,
- Stenoza mitral,
- Endocardita,
- Infarctul miocardic (tromb apical)
- Anevrism al ventriculului stang
| - Cardiomiopatie dilatativ
I - Mixom
1 B-Vascular
- Anevrism arterial
- Ulceraie ateromatoas
C- Embolie paradoxal
A- Factori parietali
- Aterom
- Spasm
- Arterita (Behet, periar-terita
nodoas, Horton)
B- Factori hemodinamici
- Scderea debitului cardiac
C- Factori hematologici
- Sindrom de hipervas-cozitate
- Disecie aortic
- Disecie postcateterism
- Sindrom de arter poplitee in
capcan"
- Trombocitopeme dup tratament
cu heparin
- Tulburri congenitale de hemostaz
- Phlegmatia cerulae
III. Bilan clinic
**:
Diagnosticul pozitiv este in principal clinic.

Se va preciza ora de debut a simptomelor, intrucat la peste ase ore de la debut leziunile devin
ireversibile.
1 - Semne funcionale
- durere brutal i permanent in membru;
- impoten funcional.
2 - Semne clinice
- membrul apare rece, palid, apoi se cianozeaz;
- unul sau mai multe pulsuri sunt abolite;
- presiune dureroas a maselor musculare;
- alungirea timpului de recolorare cutanat;
- vene plate; ! ; 5
1.11.208
- existena semnelor neurologice este un indicator de gravitate:

hipoestezie,
anestezie,
deficit motor,
y tulburri trofice cutanate.
3 - Sediul
- limita superioar a tulburrilor senzitivo-motorii este situat mai jos decat sediul obstruciei;
- abolirea celor dou pulsuri femurale: obstrucie a bifurcaiei aortice;
- abolirea unui puls femural: obstrucie iliac sau femural comun;
- abolirea unui puls popliteal: obstrucie a femuralei superficiale sau a arterei poplitee;
- abolirea pulsurilor gleznei: ocluzie a arterelor gambei.
4 - Orientare asupra mecanismului
) w ... ist
!'.i x
m11IU1
Tromboz ateromatoas
v v ; : - ^ - ' * 1 ' ' -
Embolie pe artere patologice

- Absena factorilor de risc cardiovascular
-Debut brutal
- Ischemie sever franc
- Toate celelalte pulsuri sunt percepute
- Cardiopatie emboligen
- Oprire net i cupuliform a produsului
de contrast la arteriografie
- Numeroi factori de risc cardiovascular
- Debut subacut
- Ischemie mai puin sever
- Abolirea celorlalte pulsuri
- Imagini de tromboz pe arterele
patologice
- Numeroi factori de risc cardio-vascular
- Debut acut
- Ischemie mai puin sever
- Abolirea celorlalte pulsuri
- Cardiopatie emboligen
- Oprire net i cupuliform pe arterele
patologice la arteriografie
IV. Bilan paraclinic

Diagnosticul de ischemie acut a membrelor este clinic++++: niciun examen nu trebuie s intarzie
managementul
terapeutic i dezobstrucia arterial.
Este important s se estimeze rsunetul metabolic al ischemiei++.
- diagnosticarea hiperkaliemiei, a acidozei metabolice, a creterii enzimelor musculare
(mioglobinemie,
mioglobinurie) legate de o rabdomioliz, de o insuficien renal, de o hiperuricemie, de o
hipocalcemie;
- ECG: scop etiologic (FiA, anevrism ventricular); in extrem urgen in caz de hiperkaliemie
sever.
Bilan preoperator clasic: radiografie toracic, grup sanguin, Rh, cutarea de anticorpi
neregulai antieritrocitari
(aglutinine, anti-Rh), examen Astrup al gazometriei, hemogram, ionogram sanguin,
hemostaz.
Consultaie de anestezie. ,
Tratamentul
inlturarea obstacolului arterial este gestul cel mai important al managementului ischemiei acute
A- Tratamentul medical de urgen
- spitalizare de urgen in mediu specializat;
- heparinoterapie in doz eficient;
- vasodilatatoare arteriale pe cale intravenoas;
- corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (hiperkaliemie...) cu hiperhidratare, alcalinizare
plasmatic;
- tratament analgezic (morfin la nevoie);
- protejarea membrului inferior ischemic++ protejand punctele de sprijin;
1.11.208
- ajunare, in ateptarea interveniei chirurgicale;

- monitorizare clinic (constant, starea membrului inferior, pulsuri periferice) i biologic.
B- Tratamentul chirurgical
1- Embolectomie cu sonda Fogarty:
- abordare sub anestezie local a triunghiului Scarpa;
- tratamentul emboliilor pe artere sntoase, mai ales in caz
femural superficial);
- puin recomandat in prezena leziunilor ateromatoase, ea se
lui. .
2 - Gest de revascularizare prin pontaj:
- tratamentul ocluziilor pe arterele patologice;
- etaj aortic: pontaj aortofemoral sau extra-anatomic de tip axilo-femural (material protetic);
- etaj femoro-gambier: pontaj subarticular de salvare utilizand vena safen.
3 - Alte metode de revascularizare:
- tromboliza in situ, const in injectarea sub scopie a unui trombolitic la nivelul trombului. Ea
poate fi
asociat tromboaspiraiei dac patul gambier din aval este mediocru i ischemia este puin sever.
Monitorizarea, in secia de terapie intensiv va viza in special complicaiile hemoragice de la locul

punciei (5 - 8%).
4 - Aponevrotomie de descrcare:
-in cazul formelor severe examinate tardiv sau in caz de edem major postrevascularizare.
5 - Amputaie:
- propus spontan in caz de ischemie depit, de gangren, sau realizat secundar in caz de eec
parial sau complet al tehnicilor de revascularizare.
V. Bilan etiologic
- bilanul etiologic va fi realizat dup dezobstrucie++++;
- arteriografia realizat in bloc, de urgen, d cel mai adesea informaii asupra naturii patologice
sau nu a
arterelor subiacente i asupra cauzei emboligene sau trombotice a ischemiei acute:
in caz de artere subiacente sntoase: diagnosticarea cauzei emboligene:
- bilan cardiologie complet: examen clinic, ECG, Holter-ECG pentru diagnosticarea FiA
paroxistice
dac ECG de repaus este normal, RXT, ETT, ETE,
- bilan de hemostaz in funcie de context: ischemie acut repetitiv, subiect tanr,
- se vor elimina sindromul anitifosfolipidic, lupusul, trombocitopenia indus de heparin de tip
2 in funcie de context;
in caz de artere subiacente ateromatoase => bilan de ACOMI:
- examen clinic, ecografie Doppler arterial a membrelor inferioare; angio-scaner sau angioRMN la nevoie,
- diagnosticarea AAA prin ecografie abdominal.
de obstrucie inalt (aorto-iliac sau
complic uneori cu leziuni ale pereteBOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 83
2.250
Insuficiena cardiac la adult

I. Fiziopatologie
Definiie
Insuficiena cardiac se definete prin incapacitatea inimii de a asigura un debit sistemic suficient
pentru a
acoperi nevoile energetice ale organismului. Ea duce la o cretere a presiunilor de umplere.
Mecanisme compensatorii
La nivel cardiac:
- tahicardie;
- dilatare a ventriculului stang pentru a menine un volum de ejecie sistolic suficient
(mecanismul FrankStarling);
- hipertrofie a ventriculului stang pentru a reduce tensiunea parietal (legea Laplace).
La nivel periferic:
- activarea adrenergic: efect tahicardizant i inotrop, vasoconstricie periferic, stimularea axei
renin-angiotensinaldosteron. Dar activarea simpatic are efecte duntoare: aritmogene, creterea postsarcinii
prin vasoconstrictie, creterea muncii cardiace;

- activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (RAA): vasoconstricie prin intermediul
angiotensinei
II, retenie hidrosodat prin intermediul aldosteronului. Sistemul RAA este activat prin activarea
simpatic,
reducerea perfuzrii glomerulare, reducerea concentraiei de sodiu la nivelul maculei densa;
- activarea secreiei de arginin - vasopresin, vasoconstrictoare i antidiuretic;
- activarea sintezei de endotelin, vasoconstrictoare;
- activarea factorului natriuretic atrial, vasodilatator, natriuretic i deci diuretic. El moduleaz
eliberarea de
renin, diminueaz secreia de aldosteron i de arginin;
- activarea secreiei de prostaglandine, de vasodilatatoare.
2.250
II. Insuficienta cardiac sistolic
Et io log ie
alterarea funciei musculare

' .........*..... ............................. ....... , . . . . . . . . . . k........ .'....aJ
Cardiopatie ischemic
in faza acut a infarctului miocardic
Episoade repetitive de ischemie miocardic
Miocardit
Viral (coxsackie, HIV)
Bacterian (reumatism articular acut, febr tifoid,
legioneloz)
Parazitar (boala Chagas)
Cardiomiopatie dilatativ cu coronare sntoase
Primitiv
Toxic (alcool, antracicline)
Boal de suprasarcin
Boal de sistem
Lupus sistemic
Periarterita nodoas
Endocrinopatie cu afectare miocardic
Tirotoxicoz
Feocromocitom
Acromegalie
Diabet ^
Boala neuromuscular degenerativ
Boala Steinert
Distrofie Duchenne de Boulogne
Miocardit post-partum
Suprasarcin de presiune
Hipertensiune arterial
Stenoz aortica, coarctaie de aort
Cardiomiopatie hipertrofica obstructiva
Suprasarcin de volum
Insuficien mitral acut (ruptura de cordaje, disfuncie

de pilieri, endocardit) sau cronic
Comunicare interventricular congenital sau dobandit
(infarct miocardic)
Suprasarcin de presiune i de volum
Insuficien aortic acut (endocardit, disecie aortica)

sau cronic
Persistena canalului arterial
C a rd io p a tii ritm ice in su fic ie n a v e h t r io ila r d re a p t
Fibrilaia atrial
Alte tahicardii supraventriculare
Rar, tahicardie ventricular
Tulburri de conducere (bloc atrioventricular, stimulare
cardiac definitiv)
Secundar insuficienei ventriculare stangi evoluate
Stenoz mitral strans
Hiperteniune arterial pulmonar
Primitiv
Secundar: cord pulmonar cronic
postembolic, bronhopneumopatie cronic
obstructiv
Infarct miocardic al ventriculului drept
Displazie aritmogen a ventriculului drept
In su fic ie n a c a rd ia c i cu d e b it eeeacut f
\i.......................................................................................m....*... , 5 ..
I Hipertiroidism
Anemie cronic
Caren de tiamin (vitamina Bl)
Fistul arteriovenoas congenital sau dobandit
Boala Paget
2.250
III. Examenul clinic
Semne funcionale
Dispneea:
- este sindromul major gradat in 4 stadii (NYHA);
Clasa 1 Nicio limitare a activitilor fizice

Fr dispnee sau oboseal in timpul activitilor obinuite
Clasa II Dispnee ca urmare a eforturilor fizice importante
Fr jen in repaus
Clasa III Limitare franc a activitilor
Dispnee ca urmare a activitilor obinuite, chiar uoare
Fr jen in repaus
Clasa IV Incapacitate de a efectua vreo activitate fizic fr simptome
Simpome care pot s apar in repaus
- alte prezentri: dispnee paroxistic nocturn, ortopnee, tuse uscat chintoas.

Semne periferice de debit sczut (in formele severe):
- astenie;
- sindrom confuzional, lentoare psihomotorie;
- dureri abdominale, greuri, vrsaturi;
- oligurie.
I
Semne asociate:
- palpitaii, lipotimii, sincope: evoc complicaii ritmice;
- edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii: traduc existena semnelor congestive;
- angor: evoc o cauz ischemic.
Examen clinic * 'r'!' -
- Examen fizic:
tahicardie,
scderea presiunii arteriale, care se penseaz
la palpare, deviere a ocului apexian in jos la stanga,
edeme ale membrelor inferioare,
hepatomegalie, reflux hepatojugular i turgescen jugular;
- auscultare cardiac: < -.j ' :>-, 4 - ' ^ .rfr } .

tahicardie,,
galop (protodiastolic - Z3, dovad a creterii presiunii diastolice a ventriculului stang,
telediastolic
- Z4, contemporan cu sistola atrial, dovad a alterrii complianei ventriculului stang),
suflu holosistolic endoapexian de insuficien mitral funcional sau holosistolic de
insuficien
tricuspidian intensificat la inspiraie (semnul Carvalho),
zgomotul 2 accentuat in focarul pulmonar este dovada unei HTAP asociate;
- auscultaie pulmonar:
raluri crepitante la finalul inspiraiei, predominant la baze, in caz de edem pulmonar,
a diminuare a murmurului vezicular, a vibraiilor vocale i matitate bazal, in caz de revrsat
pleural,
sibilante bilaterale, in caz de pseudoastm cardiac.
2.250
Electrocardiogram:
- tahicardie sinusal;
- semne de hipertrofie ventricular stang sau dreapt;
- tulburare de conducere: BAV sau bloc de ramur mai ales stang (interes pentru resincronizare);
- tulburare de ritm supraventricular (flutter, fibrilaie atrial);
- cutarea semnelor in favoarea unei etiologii: de exemplu, unde Q de necroz in favoarea unei
cardiopatii
ischemice;
- extrasistole ventriculare.
Radiografia toracic:
- cardiomegalie, dac indexul cardiotoracic ICT > 0,5;
- semne de edem pulmonar (opaciti vagi, slab delimitate, de tonalitate hidric, confluente,
perihilare, cu
bronhogram aerian);
- revrsat pleural bilateral.
Explorri biologice, efectuate sistematic:
- hemoleucogram: anemie => factor agravant;
- ionogram sanguin hiponatremie frecvent in insuficienele cardiace severe;
- uree, creatininemie => insuficien renal funcional frecvent in insuficienele cardiace severe;
determinarea
clearance-ului++++ (formula Cockroft i Gault);
- uricemie, calcemie, fosforemie; < v ,
- VGM - volum globular mediu (alcoolism cronic); 5
- bilan hepatic complet: anomalii in raport cu ficat cardiac (ASAT > ALAT);
- troponin T sau I, CPK; :
- bandelet urinar pentru diagnosticarea proteinuriei i glicozuriei;
- T4-TSH;
- serologii HIV, 1-2 dac subiectul este tanr;
- coeficient de saturaie a transferinei, feritinemie, pentru diagnosticarea hemocromatozei;
- bilan lipidic, glicemie a jeun, HbAlc pentru un pacient coronarian.

Locul B-Natriuretic Peptidei (BNP) i precursoarei acesteia NT-proBNP: interes cu
scop de diagnostic i
pentru prognostic.
2.250
Ecografia cardiac transtoracic:

- examen noninvaziv fundamental;
- confirm i cuantific insuficiena cardiac: fracia de scurtare, fracia de ejecie (FEVS) FEVS
normal
> 60% => IC sistolic dac FEVS < 40%, debit cardiac, msurarea presiunilor pulmonare;
- diagnosticarea etiologiei: tulburare a cineticii dac exist ischemie, valvulopatie...;
- diagnosticarea complicaiilor: regurgitare mitral, tromb endocavitar, HTAP...;
- examen cheie de urmrire i monitorizare a evoluiei.
Izotopi:
- msurarea fraciei de ejecie izotopice pe ventriculografie cu technetiu 99 m;
- diagnosticarea ischemiei pe scintigrafie miocardic cu taliu.
Cateterism cardiac drept i stang:
- coronarografia se va avea in vedere in mod sistematic in faa oricrui pacient care prezint o
insuficien
cardiac sistolic, cu atat mai mult dac prezint elemente ischemice (angor, sechele de infarct,
anomalie a
cineticii segmentare).
in caz de slab probabilitate de cardiopatie ischemic, in special la subiect tanr, o coroscanare
poate fi luat
in discuie.
- cateterism drept: cuantific creterea presiunilor de umplere i msoar debitul cardiac prin
termodiluie.
Nu este realizat decat in cadrul bilanului pretransplant sau in caz de diagnostic indoielnic.
Explorri funcionale:
- V02 de varf sau V02 max msurate in timpul unui test de efort: sistematic in cadrul bilanului
pretransplant.
O valoare < 14 ml/kg/min este un semn de gravitate.
Explorri ale ritmului cardiac:
- Holter-ECG: pentru diagnosticarea fibrilaiei atriale paroxistice, tulburrilor de ritm ventricular.
Altele:
- oximetrie nocturn pentru diagnosticarea sindromului de apnee de somn, care poate agrava
insuficiena
cardiac;
-probe funcionale respiratorii (PFR): pentru diagnosticarea unei patologii pulmonare asociate
care ar putea
s explice in parte dispneea.
V. Evoluie
Factori de decompensare:
- nerespectarea regimului fr sare (clasicele stridii de Crciun!);
- oprirea tratamentului;
- tulburri de ritm cardiac (fibrilaia atrial sau tahicardia ventricular) sau tulburri de
conducere;
- tratament bradicardizant sau inotrop negativ;
- puseu de hipertensiune;
- puseu ischemic pe cardiopatie ischemic (ischemie silenioas care se poate manifesta doar
printr-o insuficien
ventricular stang);
- valvulopatie acut (endocardit, ruptur de cordaje...);
- insuficien renal cu apariie sau intensificare recent++++;
- suprainfecie bronic sau pneumopatie;
- creterea debitului cardiac: febr, infecie, sarcin, fistul arteriovenoas, anemie, tirotoxicoz,
boala Paget...;
- embolie pulmonar (diagnostic dificil);
- astm bronic;
- AVC;
- postchirurgie;
- abuz de alcool i/sau de droguri.
Factorii de prognostic negativ:
r v .... ""........ "

- so&
,
x Varsta inaintat - FEVS prbuit - QRS larg - Nivelul BNP crescut

x Antecedente de moarte subit - Disfuncia VD - Tulburri ventriculare - Hiponatremie
resuscitat - Rezistene pulmonade
ritm - Insuficien renal

* Cardiopatie ischemic re crescute - Hiperbilirubinemie
x TA sczut pensat", in mod t. - r . -Anemie
persistent
x Stadiul III/IV NYHA
x Antecedente de spitalizare datorat

insuficienei cardiace
x Pierdere in greutate involuntar i -
x Lipotimii, sincope
x V02 max < 14 ml/kgc/min
VI. Tratament
Etiologic:
- revascularizare in caz de coronaropatie;
- inlocuire valvular in caz de valvulopatie.
Reguli igieno-dietetice:
- activitate fizic moderat, dar regulat;
- regim srac in sare (< 4 g/zi) pentru forma puin evoluat, strict fr sare (< 1 g/zi) in caz de
edem acut
pulmonar sau de insuficien cardiac avansat;
- restricie hidric (< 500 - 750 ml/zi) in caz de hiponatremie de diluie; I
- corecia factorilor de risc cardio-vascular (hipercolesterolemie, HTA, fumat, diabet, obezitate);
- oprirea consumului de alcool;
- vaccinare antigripal, antipneumococic.
Farmacologic:
- diuretice:
tratament simptomatic al supraincrcrii hidrosaline,

diuretice ale ansei in caz de edem acut pulmonar sau de insuficien renal, furosemid
LasilixR,
indicaie de diuretice care economisesc potasiul (spironolacton AldactoneR ) in tratamentul de
fond (reducerea mortalitii in insuficiena cardiac din stadiile III - IV);
- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei:
tratamentul de referin al insuficienei cardiace stangi chiar i pentru cazurile din clasa I,
reduc morbimortalitatea prin intermediul unei vasodilatri arteriale i venoase i a preveniei
remodelrii
ventriculare,
se vor introduce la inceput in doze mici, se vor crete apoi progresiv supraveghind kaliemia i
funcia
renal,
inhibitorii receptorilor angiotensinei II sunt indicai in caz de intoleran la IEC (tuse) i nu
trebuie
asociai cu betablocante (supramortalitate);
- betablocante (carvedilol KredexR, bisoprolol CardensielR ):
reduc mortalitatea cardio-vascular, morile subite, numrul de spitalizri, precum i jena
funcional,
de introdus progresiv, Ia distan de o decompensare, dup instituirea tratamentului IEC i
diuretice,
doar aceste dou molecule dein autorizaie de punere pe pia in insuficiena cardiac;
2.250
- derivai nitrai:
nu influeneaz prognosticul i reprezint un tratament simptomatic in caz de edem pulmonar
acut
i de insuficien cardiac avansat care rmane simptomatic sub IEC, betablocante i diuretice,
efectele lor asociaz o vasodilatare arterial (reducere a postsarcinii) i o vasodilatare venoas
(reducere
a presarcinii);
- inhibitori de calciu:
nu modific prognosticul, dar rman utilizabili ca antihipertensive dac hipertensiunea
persist in
ciuda diureticelor, a IEC i a betablocantelor;
- digitalice:
nu amelioreaz mortalitatea, dar reduc frecvena spitalizrilor,
indicate in caz de fibrilaie atrial permanent cu transmitere ventricular rapid in context de
insuficien
cardiac sau in caz de insuficien cardiac refractar (stadiul IV) in ciuda unui tratament
maximal;
- antiaritmice:
antiaritmicele de clasa I sunt contraindicate (supramortalitate),
singurele dou antiaritmice utilizabile sunt betablocantele i CordaroneR (amiodarona),
defibrilatorul implantabil este indicat in caz de tulburri de ritm ventricular susinute pe fond
de
insuficien cardiac sau de cardiopatie ischemic in ciuda unui tratament antiaritmic maximal;
- anticoagulante (antivitamine K):
in caz de fibrilaie atrial permanent sau paroxistic,
in caz de tromb endocavitar,
discutabile in celelalte cazuri dac exist dilatare major a cavitilor cu fracie de ejecie
foarte
sczut.
rJ , , r ,,rl r ,
1 iClas-a o * HA i$S
hbhhmm
Tratamente
.... .... ................... : ........,.... . . ....................................................

! IEC*
Betablocantele insuficienei cardiace dac este vorba de post-infarct miocardic
Antialdosteronic (spironolacton AldactoneR) dac este vorba de post-infarct miocardic recent
II IEC i/sau ARA II
Betablocantele insuficienei cardiace
Diuretice ale ansei (in caz de semne congestive)
Antialdosteronic (spironolacton AldactoneR) in caz de stare postinfarct miocardic recent
III IEC i/sau ARA II
Betablocantele insuficienei cardiace
Diuretice ale ansei (in caz de semne congestive)
Antialdosteronic (spironolacton AldactoneR)
Digitalice
IV Teoretic: indicaie pentru acelai tratament ca in clasa III,
dar adeseori imposibil
=> Diuretice i.v. dac exist semne congestive
Cur de DobutamineR
Nefarmacologic:
- resincronizare ventricular prin implantarea unui pacemaker tricameral
Indicaie: pacient in clasele NYHAIII-IV sub tratament medical optim care prezint o cardiopatie
cu ventricul
stang dilatat (DTDVS >30 mm/m2) i FEVS < 35%, in ritm sinusal i un QRS larg (> 120 ms)
[ cel mai
frecvent bloc de ramur stang+++];
- defibrilator implantabil (principale indicaii, recomandri de clasa I)
Stop cardiac prin FV sau TV, fr cauz acut sau reversibil. Apariia unei TV sau a unei FV in
faza acut a
unui SCA nu constituie o indicaie pentru defibrilator implantabil.
2.250
Pacieni coronarieni de clasa NYHAII sau IU cu FEVS < 30%, msurat cel puin 1 lun dup un
infarct miocardic
i 3 luni dup un gest de revascularizare (chirurgie sau angioplastie).
TV susinut spontan simptomatic pe cardiopatie.
TV susinut spontan, ru tolerat, in absena anomaliei cardiace, pentru care un tratament
medical sau o
ablaie nu pot fi realizate sau nu au reuit.
Sincop de cauz necunoscut cu TV susinut sau FV declanabil, in prezena unei anomalii
cardiace subiacente.
- Asistena circulatorie in timpul puseelor refractare la tratament farmacologic = oc cardiogenic

refractar la
tratamente medicamentoase pentru a traversa un moment acut sau in ateptarea unui transplant
cardiac:
contrapulsaie aortic,
'-m asisten circulatorie extern biventricular,
inim artificial total; " >
- Transplantul cardiac (supravieuire la 1 an: 80%; la 5 ani: 70%; la 10 ani: 30%);
i
Insuficien cardiac refractar
sub tratament maximal
V02 max < 14 ml/kg/min
Varsta > 60-65 ani
Neoplazie
HTAP precapilar fixat
Infecie activ HIV, VHC
Insuficien hepatic sau renal
Stare psihiatric incompatibil
Respingere
Insuficien renal
Infecii oportuniste
Neoplazie (limfoame)
Alterarea grefonului prin
ateroscleroz
VII. Insuficiena cardiac diastolic

Fiziopatologie:
- este un tablou de insuficien cardiac care rezult dintr-o cretere a rezistenei la umplere
ventricular i
care conduce la semne congestive pulmonare;
- funcia sistolic a ventriculului stang este, prin definiie, conservat (FEVS > 40%).
Etiologie:
- hipertrofie miocardic (HTA, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv);
cardiopatie ischemic;
- inim senil;
- cardiopatii restrictive;
- pericardit constrictiv.
Bilan clinic:
- simptomatologie de insuficien cardiac;

- fr semne clinice specifice, prin raport cu insuficiena cardiac prin disfuncie sistolic.
Bilan paraclinic:
ECG: hipertrofii atriale i ventriculare stangi adesea marcate:

- radiografia toracic: fr cardiomegalie, supraincrcare pulmonar, revrsate pleurale;
- ecografia cardiac transtoracic este examenul cheie pentru diagnosticul acestei anomalii, cu
studiul fluxului
transmitral (umplerea ventricular).
Tratament:
- nu exist studii randomizate asupra acestui tip de insuficien cardiac;
- tratament identic cu cel al insuficienei cardiace sistolice, insistand asupra reducerii ponderale,
controlului
hipertensiunii arteriale i restaurrii ritmului sinusal.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
91
VIII. Insuficiena cardiac acut: edemul pulmonar acut

- edem pulmonar acut cu TAs > 100 mmHg:
repaus la pat, poziie semiezand, picioare atarnate,
a oxigenoterapie nazal,
diuretice cu aciune rapid pe cale intravenoas: furosemid LasilixR aproximativ 1 mg/kg, a se
repeta
pentru a obine o diurez de 24 ore de aproximativ 2-3 litri,
derivai nitrai de tip RisordanR intravenos, dac TAs > 100 mmHg,
tratament etiologic i al factorilor declanatori,
anticoagulare preventiv sau eficient in funcie de cardiopatia subiacent i factorii
declanatori
(aritmie...);
- edem pulmonar acut i TAs < 100 mmHg:
a acelai tratament ca mai sus,
a cu amine cu activitate inotrop: dobutamin,
a fr derivai nitrai;
- in caz de ineficacitate a msurilor precedente:
a ventilaie noninvaziv cu masc,
a ventilaie asistat dup intubaie orotraheal in caz de tulburri de contien, epuizare
respiratorie.
IX. Necesitatea unei monitorizri regulate+++

| ''V ..Si ' ' f < :
V . f , ; ' : : v ...
Anamneza
. Activiti ale vieii zilnice

. Greutate, regim i consum de sare
.Diagnosticarea unei depresii, a unor tulburri cognitive
Examen clinic
FC-TA-semne de retenie hidrosalin

Monitorizare biologic
Natremie, kaliemie i creatininemie la fiecare 6 luni sau in

caz de eveniment intercurent sau dup orice modificare
terapeutic semnificativ (IEC, ARA 2, anti-aldosteronic,
diuretic)
. Urmand contextul iniial
. TSH
. INR in caz de tratament anticoagulant
Periodicitatea consultaiilor
. in caz de IC instabil: consultaii apropiate++ (cateva
zile, maxim 15)
La fiecare palier in timpul fazei de titrare a medicamentelor
in zilele urmtoare unei modificri terapeutice
in caz de persisten a simptomelor: 1/lun
Pentru pacientul echilibrat: la fiecare 6 luni
ECG cel puin o dat la 12 luni la un pacient echilibrat sau
in caz de semn sugestiv (anamnez; examen clinic) sau in
cursul titrrii betablocantelor
Holter ECG in caz de semn de apel la anamnez sau la
examenul clinic
Radiografie toracic in caz de semn sugestiv
ETT
. in caz de schimbare clinic

. in caz de tratament susceptibil s modifice
funcia cardiac
. Cel puin o dat la 3 ani pentru pacienii care rman
stabili
Monitorizarea purttorilor de
valve
i de proteze vasculare
David Attias i J6rdme Lacotte
I. Tipuri de proteze
Proteze mecanice
- ele sunt formate din dou pri, un inel implantat pe orificiul valvular nativ i un element mobil
ale crui
micri permit realizarea ciclului cardiac;
- in absena complicaiilor, ele sunt implantate pe via sub protecia unei anticoagulri eficiente;
- se disting trei tipuri diferite in funcie de forma elementului mobil:
valve cu bile tip cuc (Starr-Edwards), cele mai vechi. Ele sunt destul de stenozante prin
turbulenele
induse atunci cand bila este la captul cii de rulare, in fundul cutii,
valve cu disc basculant pan la 60 fa de planul inelului (Bjork-Shiley), mai puin stenozante
decat
precedentele,
valve cu aripioare duble (Saint Jude Medical) care au un excelent profil hemodinamic legat de
marea
amplitudine a deschiderii celor dou aripioare sau semi-discuri.
Bioproteze
- ele utilizeaz material biologic i se impart in heterogrefe atunci cand sursa este de origine
animal i in
homogrefe atunci cand materialul este de origine uman;
- durata lor de via este limitat (8 - 15 ani), dar ofer avantajul de a se putea lipsi de o
anticoagulare pe
terman lung:
heterogrefe (cele mai frecvent utilizate): fcute pornind de la valve (sau de la pericard) porcin
sau
bovin,
h homogrefe: valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la cadavre umane. in funcie de
modul
de conservare, se disting cele proaspete (conservate la 4 C intr-o soluie de antibiotice i care
trebuie
s fie implantate in urmtoarele trei sptmani) i cele crioprezervate (conservate in cuve de azot
lichid),
autogref prelevat chiar de la pacientul in cauz. Astfel, intervenia Ross este o transpunere a
valvei
pulmonare in poziie aortic la acelai bolnav, valva pulmonar fiind inlocuit cu o heterogref,
care imbtranete mai bine in poziie pulmonar decat in cea aortic,
bioprotezele stentless, de apariie recent, se caracterizeaz, dup cum o indic i numele, prin
absena
armturii. Valva este inserat direct pe inelul valvular al bolnavului, spre a ameliora profilul
hemodinamic.
Indicaii ;
Este necesar o bun comunicare cu bolnavul pentru a-i explica avantajele i
dezavantajele fiecrui tip
de protez valvular++
1
1 {(I|DdaAcC|^h|FpAaCc|j
Biopr roteze
>
| Avantaje 7 , Durata: pe via Fr tratament anticoagulant pe termen lung

1 Inconveniente Tratament AVK toat viaa Durata de via 8-20 ani
~ Dorina pacientului i absena contraindi l
caiilor pentru AVK
'M 11 - Subieci tineri
< 65 ani cu speran de via

V u 1' ' ridicat (absena comorbiditilor)
\> ( , " * *a - Pacient cu risc crescut de degenerescen
| p t i < de bioprotez: varsta tanr, hiperparatiroii'Uf* /
| die (mai ales in insuficiena renal)
s1?
J - Pacient deja sub anticoagulant pentru o
* 3 p m | alt protez mecanic cardiac
1 t iS I ( jm ~ Pacient deja sub anticoagulant pentru
;* \ /,f ' >%i<- 'c " o alt cauz: disfuncie ventricular stang
* mm L ^ \ sever, FiA, antecedente de embolii sistemice,
stare de hipercoagulabilitate
l
- Dorina pacientului
- Subieci > 70 ani
- Contraindicaii i/sau imposibilitatea de
inelege, i/sau de a urma tratamentul cu AVK

- Dorina de sarcin
- Comorbiditi grele asociate cu sperana de

via scurt dup chirurgie
4 WMm m H intre 65 i 70 de ani, nu exist consens pentru a alege intre valva mecanic sau bioprotez.
*M m \ p !1 1 4 Depinde de teren, de antecedente (FiA, cancer...), de estimarea respectrii tratamentului
cu
u
p ^ AVK i de voina pacientului
II. Complicaii
Endocardite
- Precoce (< 1 an dup chirurgie), datorate in special stafilococului (50 - 60%) i bacililor gram
negativi (10
- 30%). Contaminarea are loc fie in perioperator, fie in postoperator in cursul procedurilor de
reanimare.
Principalul diagnostic diferenial este mediastinita. Aceste endocardite necesit adeseori o terapie
agresiv
apoi o nou intervenie urgent. Mortalitatea este ridicat (60 - 70%);
- Tardive (> 1 an dup chirurgie). Frecvena lor este de aproximativ 1% pe pacient/an, indiferent
c este vorba
de o bioprotez sau de o valv mecanic. Localizarea aortic este de cinci ori mai frecvent.
Germenii
predominani sunt streptococii, stafilococii (albi i aurii), streptococii D precum i bacilii gram
negativi. i
in acest caz tratamentul antibiotic este uneori insuficient pentru a steriliza definitiv proteza i
trebuie s
se rediscute in toate cazurile inlocuirea valvular. Diagnosticul diferenial este cel al trombozei de
..valv,
al crei caracter septic sau aseptic este adeseori dificil de certificat inainte de a fi obinut
rezultatele din
cultura piesei operatorii.
Tromboza protezelor
- este o complicaie destul de rar (< 1% pe pacient/an); se disting trombozele obstructive de
trombozele
neobstructive;
- se intalnete cu precdere in poziie mitral i pe protezele mecanice++++-h
- clinic, tromboza se poate manifesta prin:
un accident embolie (cerebral sau periferic),
o insuficien cardiac uneori acut, cu evoluie frecvent fulminant,
o modificare a zgomotelor i/sau apariia suflului de regurgitare,
94
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.7.105
- ecografia cardiac pe cale transtoracic i transesofagian regsete o suprafa valvular
funcional redus,
un gradient mediu crescut i uneori o regurgitare precum i o imagine mobil pediculat ataat
valvei,
mai mult sau mai puin voluminoas. In funcie de existena sau de absena unei obstrucii (oc,
EPA)
se vorbete de tromboz obstructiv sau neobstructiv;
- scopia cu amplificator de imagine (= radio-cinema al valvei) evideniaz o diminuare a micrii
elementului
mobil;
- exist un defect de anticoagulare cu un INR adeseori sub valoarea int;
- diagnosticul diferenial este endocardita infecioas, capabil s dea aceleai anomalii ecografice
i susceptibil
s antreneze aceleai complicaii;
- este vorba de o urgen terapeutic cu inlocuire valvular in extrem urgen. Trebuie discutat
o chirurgie
de salvare in urgen. in caz de contraindicaii pentru aceast chirurgie, poate fi avut in vedere
fibrinoliza;
- in caz de tromboz neobstructiv asimptomatic i de mici dimensiuni, tratamentul
anticoagulant trebuie
optimizat; este adeseori asociat i un tratament cu aspirin.
Accidentele hemoragice sub AVK
- vizeaz pacienii sub anticoagulante, deci in principal purttorii de valve mecanice;

- incidena lor este de 0,6 la 1% pe pacient/an;
- este vorba mai ales de hemoragii gastroduodenale;
- in timpul unui accident hemoragie, se va avea in vedere intotdeauna diagnosticarea etiologiei
subiacente
(in special neoplazie).- '
Degenerescena bioprotezei
- este vorba de imbtranirea ineluctabil a esutului biologic al valvei, care conduce ia rigidizarea
lui, la calcifierea
lui cu diverse consecine mecanice: obstrucie stenozant prin defect de deschidere, incontinen
prin ruptura sau dezinseria unei pri a protezei...
- riscul de degenerescen a bioprotezei este de 15% la 8 ani i de 60% la 15 ani;
- degenerescena este mai frecvent i mai rapid la subiecii tineri (sub 30 de ani) care prezint o
anomalie
a metabolismului fosfocalcic (insuficien renal, hiperparatiroidie...), la femeia insrcinat, la
pacientul
diabetic sau care are o valv in poziie mitral;
- tabloul este frecvent subacut cu remanierea valvei i apariia progresiv a unei regurgitri, ceea
ce permite
s se aib in vedere o inlocuire valvular programat. Unele forme sunt brutale (ruptura unei
valve) i constituie
o urgen chirurgical.
Dezinseriile de protez
- ele sunt in general precoce prin dezlipirea suturilor sau pot surveni mai tarziu in cadrul unei
endocardite;
- diagnosticul este evocat in faa apariiei unui suflu de regurgitare la auscultaie (diastolic dac
aortic i
sistolic dac mitral) apoi confirmat de ecografia cardiac transtoracic i transoesofagian prin
punerea
in eviden a unei regurgitri paraprotetice asociate uneori unei micri de basculare a inelului
implantului.
- o hemoliz este adeseori prezent;
- tratamentul formelor simptomatice sau de origine septic este chirurgical.
Hemoliza extracorpuscular mecanic
- este ilustrat prin apariia unei anemii minime sau moderate, asociat uneori unui subicter
conjunctiva!.
- bilanul biologic confirm anemia regenerativ cu semne de hemoliz (hiperbilirubinemie cu
predominana
formei libere, haptoglobin sczut, LDH ridicat) i evideniaz prezena schizocitelor pe frotiul
sanguin; " ;
- aceasta hemoliz este fiziologic cu condiia s fie minim (= LDH < 2N) la pacienii
purttori ai unei
valve mecanice.
- formele importante sau evolutive vor trebui s conduc la cutarea unei dezinserii, a unei
tromboze sau a
unei endocardite care provoac turbulene in cadrul protezei.
1.7.105
III. Monitorizare
Un bilan complet clinic i paraclinic trebuie realizat la 6 - 12 sptmani dup intervenie. Acest
bilan va
servi de referin pentru monitorizare. ^
Examen clinic
- examen cardio-vascular complet, in special cu auscultaie cardiac i electrocardiogram la 3
luni, la 6 luni,
apoi anual;
- consultaie ORL i stomatologic anual;
- verificarea existenei unui carnet de purttor de valv care cuprinde indicaiile referitoare la
prevenia
endocarditei infecioase;
- educarea cu privire la anticoagularea pe termen lung, inmanarea i verificarea carnetului de
supraveghere
a tratamentului anticoagulant.
Explorri biologice
- hemoleucogram (cu determinarea schizocitelor), LDH, haptoglobin in fiecare an;
- INR lunar ce se va consemna intr-un carnet de anticoagulante;
r de factori de risc de trotnboz de protez sau de

evenimente embolfce
Cel Niciunui puin un factor de risc
mmStil
isctromb
'ulara me<
de accidf
in caz de bioprotez, se prescrie o anticoagulare eficient doar timp de trei luni dup
intervenie. in caz de
fibrilaie atrial, tratamentul anticoagulant va fi continuat.
Morfologic
- ECG; RxT;
- ecografie Doppler cardiac transtoracic la 3 luni, la 6 luni, la 1 an, apoi o dat pe an, cu
obiectivul prioritar
de a supraveghea gradienii transvalvulari, importana i sediul regurgitrilor i de a verifica
absena
imaginii anormale (tromb, vegetaie). Examenul, realizat intre a asea i a dousprezecea
sptman
postoperator, servete de referin pentru examenele ulterioare.
- ecografie Doppler cardiac transesofagian intre a asea i a dousprezecea sptman

postoperator, in
mod sistematic pentru protezele mecanice mitrale; ulterior, in caz de modificri sesizate la
ecografia transtoracic.
- anual, panoramic dentar i radiografie a sinusurilor.
Endocardita infectioas
I. Etiologie
Cardiopatia subiacent
O treime din endocardite survin pe o valvulopatie, o treime pe o protez valvular i o treime la

pacieni fr
afectare cardiac. Nu toate cardiopatiile prezint acelai risc de endocardit. Ele sunt imprtite in
2 grupe:
-
Cardiopatii cu risc crescut

' - : - - - ...
-. ' V" . ;ir ' /i ^ ? Mr $. Proteze valvulare (mecanice, homogrefe sau bioproteze);
antecedent de plastie mitral cu implantare de inel
protetic
Antecedente ale endocarditei infecioase
Cardiopatii congenitale cianogene neoperate (tetralogia
Fallot...) i derivaii chirurgicale (pulmonar-sistemic)
Valvulopatie+++: IA (insuficien aortic), IM (insuficien
mitral), SA (stenoz aortic); (IA > IM > SA)
PVM cu IM (prolaps de valv mitral cu insuficien
mitral) i/sau ingroare valvular
Bicuspidie aortic
Cardiopatii congenitale cianogene, cu excepia defectului
de sept interatrial
Cardiomiopatie obstructiv
Bacteriologie
Streptococi alfahemolitici (viridans)
- cel mai adesea responsabili de endocardita subacut (boala Osler);
- negrupabili dup Lancefield: streptococi mitis, sanguis, saiivarius, mutans;
- poarta de intrare ORL sau dentar.
Streptococi D
- streptococ bovis, enterococ (faecium sau faecalis);
- poarta de intrare digestiv sau urinar.
Stafilococi
- in cretere evident, ei dau forme acute, emboligene;
- stafilococii aureus si epidermidis;
- frecvent prezeni in endocarditele tricuspide la toxicomani sau la purttorii de catetere centrale
infectate;
- poarta de intrare cutanat sau post-operatorie.
Bacili gram negativi
- dau forme acute, de prognostic negativ i mari distrucii tisulare;
- poarta de intrare este digestiv, urinar sau nosocomial pe cateter;
- adeseori rezisteni la antibiotice.
Endocardite cu hemoculturi negative
- forme bacteriene al cror curs este estompat de tratamentul antibiotic;
- streptococi deficieni;
- germeni atipici i/sau intracelulari precum Coxiella burnetii (febra Q), Brucella, Chlamidia,
micoplasm, Bartonella
(quintana i henselae);
- germeni din grupul HACEK (Haemofilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella);
- origine fungic rar.
II. Fiziopatologie
Bacteriile difuzeaz in circulaia sanguin de la poarta de intrare i se fixeaz pe endocardul
afectat de ctre
o leziune de jet (zona corespunde jetului unei regurgitri sau unei stenoze valvulare, de exemplu).
Trombul
fibrinoplachetar format local pe endocardul erodat favorizeaz fixarea bacteriilor. De aici rezult
dou consecine:
- infecioas, cu proliferare bacterian, distrugerea endocardului, formarea de abces i reacie
inflamatorie;
- hemodinamic, cu suprasarcin volemic acut secundar regurgitrii acute fr dilatare
compensatorie a
cavitilor, de unde o cretere a presiunilor de umplere i o scdere a debitului sistemic:
complicaiile cardiace sunt fie direct legate de infecie (abces), fie secundare unui mecanism
imunologic
(pericardite, miocardite),
un anumit numr de complicaii sunt datorate complexelor imune circulante prezente in
endocarditele
subacute: vasculite, glomerulonefrite, semne cutanate, artralgii,
alte complicaii sunt secundare emboliei unei pri a vegetaiilor: anevrisme micotice, embolii
coronare
cu abcese miocardice...
III. Bilan clinic

- febra este prezent in 80 - 90% din cazuri. De intensitate variabil, ea poate imbrca toate
aspectele (ondulant,
remitent);
- suflu cardiac de apariie recent sau care s-a modificat. Asocierea febrei i a suflului cardiac (mai
ales in caz
de suflu de regurgitare-*-++) trebuie s conduc la suspectarea unei endocardite;
- semne periferice:
splenomegalie,
fals panariiu Osler, nodoziti dureroase, fugace la nivelul pulpei degetelor i degetelor de la
picioare,
plci eritematoase palmoplantare Janeway,
purpur peteial, cutaneomucoas descris clasic la nivel sub-clavicular,
noduli Roth la fundul de ochi,
de asemenea, palparea traseelor arteriale va diagnostica anevrisme micotice periferice;
- de cutat poarta de intrare;
- de apreciat tolerana: cutarea semnelor de insuficien cardiac, de oc+++.

- bilan biologic:
hemoculturi inaintea oricrei antibioterapii, in medii aero-anaerobe, repetate in cursul
puseelor
febrile i al frisoanelor repartizate pe nictemer;
dac niciun germen nu este izolat: recoltri pe medii speciale (Bartonella, Coxiella), serologii
Chlamidiae
i germeni atipici;
bilan inflamator: hemoleucogram, VSH, CRP, electroforeza proteinelor plasmatice;
proteinurie pe 24 ore;
} markeri imunologici de forme subacute: complexe imune circulante, C3-C4-CH50,
crioglobuliemie,
Latex Waaler Rose, TFAVDRL.
- de repetat electrocardiograma:
indispensabil, ea monitorizeaz apariia unor tulburri de conducere care evoc un abces
septal.
- ecocardiografia transtoracic i transesofagian precizeaz:
diagnosticul: vegetaii (numr, dimensiune, mobilitate, sediu, caracter pediculat);
riscul embolie: crescut dac dimensiunea > 10 mm, forma pediculat, mobilitate important,
sediu mitral;
valvulopatia subiacent (tip, importan, rsunet);
complicaiile locale: abces, distrucie valvular;
funcia ventricular stang.
- examene morfologice pentru a identifica poarta de intrare:
examen panoramic dentar;
radiografie a sinusurilor;
m ecografie sau CT abdomino-pelvian;
body-scanner pentru cutarea anevrismelor micotice (cerebrale+++) i a embolilor septici;
scintigrafie osoas/RMN in caz de dureri rahidiene asociate (cutarea spondilodiscitei).
Nu exist examen specific pentru diagnosticarea endocarditei. Pentru acest motiv au fost stabilite
criterii
diagnostice precise (= criteriile Duke), care s permit s se pun sau nu diagnosticul de
endocardit.
endocardit sigur: examen anatomopatologic care regsete un aspect al endocarditei sau
cultur de valve
pozitiv (interesul studiului prin PCR pe valv), sau 2 criterii majore, sau 1 criteriu major + 3
criterii minore,
sau 5 criterii minore; ' <
endocardit posibil: 1 criteriu major + 1 criteriu minor sau 3 criterii minore;
endocardit nereinut: diagnostic alternativ sigur sau rezolvarea semnelor clinice cu o
antibioterapie < 4
zile, sau absena dovezii anatomopatologice (autopsie, chirurgie), sau nu intrunete criteriile unei
endocardite
infecioase posibile.
V. Criteriile Duke modificate pentru diagnosticarea

endocarditei infecioase
Criterii majore (2)
I. Hemoculturi pozitive pentru o endocardit infecioas (EI)

cu microorganisme tipice EI pe 2 hemoculturi distincte: Streptococcus viridans,
Streptococcus hovis, bacterii

din grupul HACEK, Stafilococcus aureus sau enterococ;
cu microorganisme atipice pentru o EI, dar izolate in hemoculturi pozitive persistente;
o hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetii sau un titru de anticorpi IgG antifaza I >
1/800.
II. Afectarea endocardului
Ecografie cardiac (ETT i/sau ETE) pozitiv pentru o EI definit dup cum urmeaz:
- vegetaie sau abces, sau nou dehiscen de valv protetic (= apariia unei regurgitri
paraprotetice);
- nou suflu de insuficien valvular (agravarea/modificarea unui suflu cunoscut nu sunt

suficiente).
Criterii minore (5)
1 - Predispoziie: valvulopatie sau alt condiie cardiac favorizant sau toxicomanie i.v.;
2 - Febr (T > 38 C);
3 - Fenomene vasculare (cf. examenului clinic): embolie, hemoragie intracranian, anevrism
micotic, purpura
Janeway...;
4 - Fenomene imunologice (cf. examenului clinic): nodul Osler, pete Roth, factor reumatoid...;
5 - Dovezi bacteriologice: hemoculturi pozitive, dar care nu rspund criteriilor majore.
VI. Evoluie
Mortalitate spitaliceasc: 20%

Factori de prognostic negativ
> Caracteristici ale pacientului

varsta > 60 ani;
endocardita pe protez mai grav decat endocarditele pe valve native;
DNID;
Comorbiditi importante, teren debilitat.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 9 9
1.7.80
> Existena complicaiilor EI

diagnosticare cu intarziere;
insuficien cardiac;
oc septic;
abces al inelului;
insuficien renal;
complicaii neurologice, in special AVC.
> Tip de germeni
endocardit cu Stafilococcus aureus, BGN, fungi.

> Factori ecocardiografici
abces sau prezena de leziuni sub-aortice;

scurgere aortic sau mitral voluminoas;
R fracia de ejecie a ventricului stang sczut
HTAP;
vegetaii largi > 15 mm;
disfuncie sever de protez.
VIL Complicaii
- cardiace:
distrucie valvular, perforare a valvei la originea unei regurgitri,
insuficien cardiac,
abces septal la originea tulburrilor de conducere (BAV),

infarct miocardic prin embolie coronar;
- neurologice:
m hemoragie cerebro-meningeal prin ruptur de anevrism micotic,
abces cerebral sau meningit bacterian prin gref septic,
AVC prin embolie vascular cerebral;
- renale:
abces renal,
infarct renal,
glomerulonefrit acut,
nefrotoxicitate a antibioticelor (vancomicin, aminozide);
- altele:
embolii septice: renale, splenice, pulmonare, osteoarticulare,
anevrisme micotice: creier, sinus Vasalva, aort.
VIII. Tratament medical

Tratamentul endocarditei
- urgen terapeutic, spitalizare;
- antibioterapie dubl, in doze puternice, intravenoas, bactericid, sinergic, de durat
prelungit ( 4 - 6
sptmani), dup o serie de hemoculturi;
- monitorizare regulat a eficacitii tratamentului (dispariia febrei, a sindromului inflamator, a
vegetaiilor),
a toleranei (erupie cutanat, insuficien renal...) i a complicaiilor (clinice,
electrocardiografice i
ecografice).
1.7.80
ih ip p ta dup 7 zile de antibioterapie / | v
ff;
1. Tratament antibiotic neadaptat sau in doze insuficiente

2. Persistena porii de intrare "
3. Infecie necontrolat la nivel local++++: vegetaii mari, abces paravalvular+++, fals
anevrism, fistul
4. Complicaii embolice: miocardit (emboli coronari); abces miocardic; alte embolii septice
(renale, splenice), AVC...
5. Focar infecios secundar de origine embolic: abces cerebral, meningite, abcese splenice,
spondilodiscit...
6. Anevrism micotic
7. Complicaii renale: glomerulonefrit
8. Flebit
9. Febr la antibiotice (p-lactamine++), cu sau fr rash cutanat = alergie la antibiotice
insoit frecvent de hipereozinofilie
10. Limfangit la nivelul perfuziilor
Tratamentul insuficienei cardiace
Contraindicaii pentru anticoagulante in doze curative (cu excepia fibrilaiei atriale i protezei
mecanice)
datorit riscului de hemoragie cerebro-meningeal agravat de ctre anticoagulante.
Tratamentul porii de intrare++++++
Managementul comorbiditilor++++
. Germeni
i__________________
Streptococi Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau ceftriaxon
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
iurata _
(sptma
Enterococi Peni G sau amoxicilin 200 mg/kg/zi

Stafilococi meti-S
Stafilococi meti-R
El pe valv nativ cu
hemoculturi negative
Oxacilin: BristopenR 2 g x 6/zi
Vancomycine 30 mg/kg/j
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/j
Doxicycline: 100 mg x 2/zi
+ ofloxacin: OflocetR 400 mg/zi
Amoxicilin 200 mg/kg/zi
6
5 zile
6
5 zile
18 luni
18 luni
1.7.80
r':. "p- ;4- Germeni

, ~ ' :..... , t - ,^ "7 ": .................... v
Antibioterapia de prima intenie Durata
Streptococi Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau ceftriaxon

= acelai tratament ca la El pe valv nativ, dar 6 sptmani de tratament
Lv.
6
2
Stafilococi meti-S Oxacilin: BristopenR 2 g x 6/zi 6
+ rifampicin 6
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi 15 zile
Stafilococi meti-R Vancomycine 30 mg/kg/zi 6-8
+ rifampicin 6-8
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi 15 zile
El pe protez cu Vancomycine 6
hemoculturi negative + rifampicin 6
+ gentamicinR 15 zile
IX. Tratament chirurgical

- Trei tipuri de indicaii: hemodinamic (oc, EPA masiv, insuficien cardiac); infecioas
(infecie intins
sau necontrolat) i ca prevenie a riscului embolie.
X. in urgen extrem dac se constat:

- insuficien cardiac sever i rebel secundar unei regurgitri masive;
- dezinserie sau tromboz obstructiv de protez (indicaie hemodinamic i/sau infecioas).
XI. Pe termen scurt (in 48-72 ore dup internare) dac

se constat:
insuficien aortic (IA) sau insuficien mitral (IM) severe, secundare endocarditei, cu semne
clinice
persistente de insuficien ventricular stang sau semne de proast toleran hemodinamic la
ecografie
(HTAP++++) [indicaie hemodinamic];
infecie local necontrolat: abcese de inel sau septale; creterea dimensiunii vegetaiilor sub
antibioterapie
adaptat; febr persistent i persistena hemoculturilor pozitive dup 7-10 zile de antibioterapie
adaptat;
endocardit fungic sau cu organisme multirezistente;
endocardit infecioas mitral sau aortic cu risc embolie crescut = pacient cu vegetaii
voluminoase (> 10
mm) care a prezentat un eveniment embolie sub tratament antibiotic adaptat, mai ales in caz de
stafilococ,
localizare mitral.
XII. Pe termen mediu (in 8-15 zile):

IA sau IM sever secundar endocarditei, fr semne clinice de insuficien cardiac (indicaie
hemodinamic).
XIII. Antibioprofilaxie
Este cea mai important, prevenia endocarditei trebuie s fie sistematic la toi valvularii
(informarea i
educarea pacientului) ++++;
Toi pacienii valvulari trebuie s primeasc un carnet de proflaxie a endocarditei pe care
trebuie s il prezinte
medicului sau stomatologului la fiecare consultaie++;
Prevenia incepe prin msuri stricte de igien: igien buco-dentar strict, consultaie de dou
ori pe an
la stomatolog pentru orice pacient valvular, dezinfectarea minuioas i sistematic a plgilor...;
Ultimele recomandri internaionale merg explicit in direcia diminurii antibioprofilaxiei
sistematice,
la toi valvularii, atitudine totui mult timp preconizat i predat;
Pacienii sunt clasai actualmente in grupe de risc crescut (Grupa A) i de risc sczut (Grupa B)
in
funcie de o valvulopatie subiacent (a se vedea tabelul de mai sus);
Antibioprofilaxia trebuie s fie de acum inainte rezervat doar pacienilor din grupa A (= cu risc
crescut++++)
supui procedurilor celor mai riscante;
La nivel dentar, singurele indicaii de antibioprofilaxie care rman sunt procedurile cu
manipularea regiunii
gingivale sau a regiunii periapicale a dintelui;
- antibioprofilaxie inaintea unui gest dentar cu risc crescut: amoxicilin 2 g per os in ora care
preced
gestul, fr a doua doz. In caz de alergie, clindamicin 600 mg per os in ora care preced gestul.
2.274
Pericardita acut
David Attias i Jereme Lacotte
Este vorba de o inflamare a pericardului, complicat sau nu, cu un revrsat pericardic (in acest
din urm caz, pericardit
uscat). Invers, un revrsat pericardic nu este intotdeauna datorat unei pericardite (ex.:
hemopericard).
Prezena unui revrsat pericardic abundent cu apariie rapid poate conduce la o tamponad,
urgen diagnostic
i terapeutic. Cealalt complicaie este apariia unei pericardite cronice constrictive.
I. Diagnostic
Examen clinic
- durere pericardic:
precordial mai mult decat retrosternal, ca o apsare, arsur, constricie,
prelungit, fr legtur cu efortul, insensibil la trinitrin,
intensificat la respiraie profund, tuse (idem durere pleural), decubit, calmat in poziia
ezand;
- sindrom infecios:
febr, astenie,
artralgii, mialgii;
- frectur pericardic:
zgomot superficial, sistolodiastolic,
inconstant, foarte variabil in timp,
auzit mai bine in poziia ezand,
m persist in apnee (spre deosebire de frectura pleural);
- cutarea sistematica semnelor de tamponad:
insuficien cardiac dreapt,
semne de oc,
puls paradoxal.
Electrocardiograma
- normal in puine cazuri;

- evolueaz in funcie de 4 stadii:
supradenivelare a segmentului ST, difuz, fr semn in oglind, concav in sus (criterii
discriminante
fa de supradenivelarea ST),
m apoi normalizare a ST cu aplatizare a undelor T,
apoi negativare a undelor,
in sfarit, normalizare a undelor T;
- de asemenea:
microvoltaj inconstant (amplitudine a QRS < 5 mm) care evoc un revrsat abundent,
alternan electric, rar i legat de un revrsat abundent,
subdenivelare a segmentului PQ, uneori dificil de dovedit,
tahicardie sinusal, tulburri de ritm atrial.
Radiografia toracic
- adeseori normal;
- Cardiomegalie in ceainic sau in caraf in cazul revrsrii abundente, ce prezint mai

ales interes in
comparaie cu cliee mai vechi;
2.274
- cutarea unor anomalii specifice:
calcificri pericardice sau pleurale,
revrsat pleural,
leziune parenchimatoas pulmonar (neoplazie).
Ecografia cardiac transtoracic
- confirm diagnosticul:
spaiu lipsit de ecouri (negru) in jurul cavitilor cardiace, circumferenial sau nu,
absena revrsatului nu elimin diagnosticul de pericardit acut (uscat);
- evalueaz tolerana revrsatului, depisteaz o tamponad (revrsat compresiv):
jen la umplerea cavitilor drepte cu cinetic anormal a septului interventricular (sindrom de
adiastolie),
m variaii respiratorii ale fluxurilor transvalvulare;
- cutarea etiologiei:
tulburare a cineticii segmentare care evoc un infarct care a trecut neobservat,
tumor pericardic,
semne in favoarea diseciei aortice.
Explorri biologice
- sistematic:
diagnosticarea unui sindrom inflamator (hemogram, CRP),
eliminarea infarctului sau a miocarditei virale prin dozarea troponinei++/CPK,
IDR i serologie HIV (celelalte serologii nu prezint interes);
- in funcie de caz:
diagnosticarea unei afeciuni auto-immune,
dozarea markerilor tumorali (in funcie de elementele de orientare clinic),
bilan tiroidian, . . ..
enzime pancreatice,
diagnosticarea tuberculozei.
Biopsii
- realizate aproape exclusiv in cazul drenajului pentru tamponad; mult mai rar in caz de
pericardit recidivant
neexplicat;
- analiz bacteriologic i anatomopatologic cuplat cu cea a lichidului colectat in timpul
drenajului.
Etioiogie
- viral:
cauza cea mai frecvent,
numeroi virui incriminai: enterovirus (coxsackie, echovirus), adenovirus, virui hepatitici,
infecie
cu HIV,
sindrom febril, gripal,
m infecie ORL banal in zilele precedente,
m tamponad posibil dar puin frecvent,
evoluie favorabil sub anti-inflamatoare,

m recidive frecvente;
- post-infarct (cf. paragrafului 132):
pericardite precoce: benigne, banale, limitate la o durere pericardic, regresie cel mai frecvent
spon. t tan,
pericardit tardiv sau sindrom Dressier care survine spre a treia sptman, semne
generalizate
(artralgii, sindrom inflamator), regresie sub antiinflamatoare;
105
2.274
- neoplazic:
extensie local a tumorelor pleurale (mezoteliom), pericardice, mediastinale, subdiafragmatice,
din
cadrul sau in cadrul unei hemopatii maligne,
constituire lent puin zgomotoas, diagnosticat adeseori in stadiul de tamponad,
tratament chirurgical: drenaj pericardic;
- tuberculoz:
cauz rar, care complic o tuberculoz pulmonar,
prezentare insidioas cu evoluie puin zgomotoas a unui revrsat adeseori important,
elemente evocatoare: alterarea strii generale, imunodepresie, pacient cu transplant, calcificri
pleurale
sau pericardice in stadiul cronic,
diagnostic de certitudine adus de analiza lichidului pericardic i a biopsiilor,
tratament antituberculos timp de un an; corticoizii sunt de interes+++ prezint interes, pentru
diminuarea
riscului de evoluie spre pericardita cronic constrictiv;
- cauze rare:
* pericardit purulent,
boli de sistem: lupus, in special poliartrit reumatoid,
dup o intervenie de chirurgie cardiac,
a radioterapie (boala Hodgkin, cancer al sanului),
se insuficien renal,
pancreatit acut,
mixedematoase,
reumatism articular acut;
- idiopatic, corespunztoare cel mai adesea unei cauze virale nediagnosticate.
Tratament
- etiologic;
-simptomatic:
fr spitalizare in formele benigne,
repaus,
concediu medical 15 zile,
antiinflamator nesteroidian: aspirin in doze descresctoare timp de trei sptmani (3 grame
*7 zile,
apoi 2 grame * 7 zile apoi 1 gram * 7 zile) } paracetamol in caz de durere persistent sub aspirin,
oprirea tratamentelor anticoagulante (risc de tamponad),

control clinic, explorri biologice (sindrom inflamator) i ecografic la sfaritul tratamentului;
- drenaj chirurgical (cu biopsii):
tamponad (revrsat compresiv), v
revrsat voluminos, necompresiv, dar persistent sub tratament sau recidivant.
Complicaii
Recidive
- frecvente in caz de diminuare prea rapid a tratamentului antiinflamator sau de nerespectare a
perioadei
de repaus;
- de verificat caracterul benign in caz de recidive frecvente: diagnosticarea unei afeciuni autoimune, biopsie
pericardic in ultim instan;
- interesul tratamentului cu colchicin pentru a diminua recidivele prea frecvente.
Miocardopericardita
- prezentarea clinic este cea a unei pericardite benigne, asociat uneori unui tablou de
insuficien cardiac
ce poate ajunge pan la oc cardiogen;
- miocardita se traduce printr-o cretere enzimatic de importan foarte variabil } apariia de
unde Q de
necroz, tulburri ale cineticii segmentare sau difuz in ecografie putand ajunge pan la disfuncie
sistolic
sever. RMN cardiac este examenul de elecie pentru diagnosticul miocarditei;
2.274
- tratamentul este strict asimptomatic (analgezice i tratamentul insuficienei cardiace) sub
supraveghere
clinic i biologic datorit formelor fulminante care in de o asisten sau de o gref cardiac in
urgen.
Tamponada
- traduce caracterul compresiv al revrsatului pericardic, responsabil de o jen la umplerea
cavitilor drepte
(adiastolie acut) care conduce la scderea debitului cardiac i la oc cardiogen. Caracterul
compresiv al
revrsatului este legat mai mult de rapida lui constituire, decat de volumul acestuia;
- etiologie:
pericardit acut, indiferent de cauza acesteia, cu predominana revrsatelor neoplazice,
tuberculoase
i virale,
* hemopericard, secundar unei disecii aortice, unui traumatism (toracic in decelerare,
implantarea
unei sonde endocavitare...), ruptura de perete in cursul unui infarct miocardic;
- clinic:
stare de oc cardiogen,
fr semne de edem pulmonar,
semne drepte majore,
puls paradoxal Kussmaul (nespecific) sau scdere a presiunii arteriale in timpul inspiraiei (>
10
mmHg);
- diagnostic diferenial: embolie pulmonar masiv, infarct al ventriculului drept, pneumotorax
compresiv;
- diagnosticul este pus prin ecografie cardiac transtoracic, in urgen, fr a atepta rezultatul
altor examinri
complementare:
revrsat in general circumferenial i abundent, aspect de swinging heart,
compresiv: adiastolie a cavitilor cardiace drepte, variaii importante ale fluxurilor
transvalvulare
in timpul respiraiei;
- tratament:
etiologic,
* se va respecta poziia semiezand, se va evita culcarea pacientului,
a se va opri orice tratament anticoagulant,
. drenaj chirurgical in urgen,
in ateptarea acestuia: umplere vascular prin soluii coloidale, medicamente inotrop-pozitive,
- chiar puncie pericardic sub-xifoidian.
Pericardita cronic constrictiv
- complicaie rar, dar grav care corespunde constriciei cavitilor cardiace drepte apoi stangi
prin fibroz
pericardic consecutiv unei pericardite cronice care evolueaz pe termen lung, cel mai frecvent
de origine
tuberculoas, postradioterapeutic sau postoperatorie;
- clinic:
m insuficien cardiac dreapt, chiar i tablou de anasarc;
- radiografie toracic: calcificri pericardice, fr cardiomegalie;
- diagnosticul este evocat de ctre ecografia cardiac:
adiastolie a cavitilor cardiace (jen la umplere),
ingroare pericardic,
revrsat pericardic absent sau puin abundent;
- este confirmat prin cateterism cardiac drept care evideniaz un aspect in dip-plateau al
presiunilor intraventriculare
drepte;
- tratament:
preventiv: drenaj al pericarditelor in stadiul acut, corticoizi,
curativ: decorticare pericardic (intervenie delicat).
2.249
Insuficienta aortic
_____________________
______________________ ____________________________________ ______________
I. Etiologie
7 - Insuficiena aortic cronic

- boal degenerativ sau distrofic:
etiologia cea mai frecvent in rile industrializate; pacieni intre 40 i 60 de ani,

afectare distrofic a valvei aortice (fin, pelucid) i/sau a inelului aortic, i/sau a aortei
ascendente,
antrenand o dilatare a inelului aortic i a aortei ascendente,
insuficien aortic (IA) + dilatare a aortei ascendente = boala anuloectaziant,
se poate incadra sau nu in cadrul bolii Marfan;
- reumatismal:
mai puin frecvent in rile industrializate; pacieni intre 20 i 30 de ani,
asociat frecvent unei stenoze aortice i altor valvulopatii,
valvele sunt ingroate, apoi calcificate, comisurile fuzioneaz, se retract, iar mobilitatea lor
este
diminuat;
- endocardit subacut:
a se cuta una sau mai multe vegetaii,
ea antreneaz adesea o regurgitare important, cu un rsunet hemodinamic;
- congenital:
bicuspidia aortic: este malformaia congenital cea mai frecvent a valvei aortice (1% din
populaie);
se va cuta dilatarea aortei ascendente, frecvent asociat++,
sindrom Laubry i Pezzi: insuficien aortic i comunicare interventricular;
- hipertensiune arterial sever;
- aortite: ,
sifilis: etiologie devenit rar; in mod obinuit se insoete de o coronarit ostial,
spondilartrit anchilozant, revelat de un reumatism inflamator sacrolombar,
boala Takayashu: arterit a trunchiurilor arteriale mari, cu anevrisme multiple i sindrom
inflamator
biologic,
lupus eritematos diseminat, boala Crohn.
Insuficiena aortic acut
- disecia aortic:
teren: HTA, boala Marfan
trebuie cutate durerea toracic, transfixiant, migrant, frectura pericardic i asimetria
tensional
a membrelor superioare;
- endocardita infecioas acut:
leziunile valvulare sunt adeseori complexe, cu rupturi, perforaii ale sigmoidelor i abcese ale
sinusurilor
Valsalva sau ale septului interventricular;
- traumatism toracic.
II. Fiziopatologie
in cursul diastolei, o parte a sangelui ejectat in cursul ciclului precedent este regurgitat in
ventriculul stang.
Cele dou consecine sunt:
- o dilatare a ventriculului stang, cu supraincrcare volumetric diastolic;
- o hipertrofie compensatoare a ventriculului stang pentru a menine constant tensiunea

parietal (legea
Laplace). .
in cursul insuficienei aortice acute, mecanismele de adaptare nu au timp s se dezvolte. Atunci,
consecina
este o cretere brutal a presiunii intraventriculare cu rsunet in amonte, la nivelul venelor
pulmonare, care
provoac un edem pulmonar acut.
III. Bilan clinic

Semne funcionale:
- dispnee care trebuie cuantificat conform clasificrii NYHA, martor al insuficienei cardiace;
- astenie, fatigabilitate la efort;
- angor funcional, prin scderea debitului coronar in diastol legat de regurgitare.
Semne fizice:
- auscultaia se practic la un pacient in ortostatism, in anteflexiune, in expiraie forat:
suflu protodiastolic fin, dulce, cu caracter aspirativ, cu maxim in focarul aortic i iradiere spre
apendicele
xifoid, de-a lungul marginii stangi a sternului,
pistol-shot (clacment) mezosistolic: pocnet al jetului sistolic pe peretele aortei rigidizate,
perceput
in regiunea subclavicular dreapt,
a suflu diastolic Flint in focarul mitral: corespunde jenrii deschiderii mitrale antrenate de fluxul
de
regurgitare aortic,
* galop protodiastolic (Z3): traduce creterea presiunii telediastolice a ventriculului stang;
- la palpare, ocul apexian in dom descris de Bard este deviat in jos, la stanga, in forma
cronic;
- presiunea arterial diastolic < 50 mmHg = semn de gravitate;
- hiperpulsatilitate arterial:
mrirea presiunii arteriale difereniale,
semnul Musset: balansarea capului la fiecare btaie cardiac,
a semnul Durozier: dublu suflu intermitent crural,
a semnul Quincke: puls capilar,
a hippus pupilar.

Electrocardiograma:
- hipertrofie ventricular stang diastolic: S in + R in V5 > 35 mm, apoi HVS sistolic cu
inversarea undelor
T in V5 i Vg;
- deviaie axial stang.
Radiografia toracic:
- dilatare a aortei ascendente (arc superior drept);
- cardiomegalie cu index cardiotoracic peste 0,5, lrgire a arcului inferior stang cu aspect de varf
subdiafragmatic.
Ecografia Doppler cardiac transtoracic:
Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz rsunetul
(ventricul
stang, presiuni pulmonare, caviti drepte) i diagnosticheaz alte valvulopatii asociate.
- diagnostic pozitiv datorit tehnicii Doppler (color, continuu), care obiectiveaz o regurgitare
diastolic din
aort in ventriculul stang;
2.249
- diagnostic etiologic: dilatare a aortei ascendente++ (= IA pe boala anuloectaziant sau pe
bicuspidie); bicuspidie;
semne in favoarea unei IA reumatismale (fuziune comisural, stenoza aortic asociat); semne de
endocardit: vegetaii, perforaie; o disecie aortic;
- cuantificare: metoda PISA++ (= metoda de referin) care permite determinarea suprafeei
orificiului regurgitant
i a volumului regurgitat la fiecare diastol+++; cartografia fluxului regurgitant in Doppler color,
lrgimea jetului la origine, viteza telediastolic in istmul aortic++++; timp de semi-descensiune
sau PHT;
- rsunet: dilatarea ventriculului stang; fracia de ejecie a ventriculului stang (FEVS); dilatarea
cavitilor
drepte; existena unei HTAP;
- diagnosticarea altor valvulopatii.
NB: Ecografia transesofagian este indicat in caz de slab ecogenicitate, de suspiciune de
endocardit, de
disecie aortic, de dilatare a aortei ascendente.
Explorrile izotopice:
Permit calcularea in mod reproductibil a fraciei de regurgitare i a fraciei de ejecie ventriculare
stangi.
Acest examen, non-dependent de operator, prezint interes pentru monitorizarea pacientului.
Cateterismul cardiac:
- doar in caz de discordan intre clinic i ecografie;
- angiografia supra-sigmoidian cuantific insuficiena aortic;
- angiografia ventriculului stang evalueaz volumul ventricular i fracia de ejecie.
Bilanul preoperator:
- coronarografie: in caz de angor sau suspiciune de cardiopatie ischemic subiacent; brbat > 40
ani sau
femeie la menopauz; pacient care prezint cel puin un factor de risc cardio-vascular; disfuncie
ventricular
stang sistolic;
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice cu scopul de a depista orice focar infecios
latent, surs
de gref valvular bacterian;
- probe funcionale respiratorii;
- ETE, CT, RMN in caz de dilatare a aortei ascendente;
- consultaie de anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Prognostic
Dac pacientul este asimptomatic:

- supravieuire pan la 5 ani: 75%;
- supravieuire pan la 10 ani: 50%.
Complicaii:
- endocardit;
- insuficien cardiac;
- tulburri de ritm supraventriculare i ventriculare;
- moarte subit.
VI. Tratament
Medical:
- tratament simptomatic al insuficienei cardiace, in special cu diuretice in caz de semne
congestive i cu IEC
sau anticalcice cu aciune periferic ce reduc postsarcina i favorizeaz ejecia aortic;
- betablocante in cazul bolii Marfan;
- depistarea i prevenia endocarditei infecioase;
- principala problem este determinarea celui mai bun moment pentru a propune tratamentul
chirurgical
inainte de apariia afectrilor miocardice ireversibile.
2.249
Chirurgical: ;r : ,, S
- mai multe tipuri de proteze sunt utilizabile:
protezele mecanice impun o anticoagulare eficient pe tot timpul vieii, dar ele dureaz in mod
normal
toat viaa (fr necesitatea reinterveniei). Indicaiile lor privilegiate sunt subiecii tineri,
protezele biologice sau bioprotezele cu o durat medie de funcionare de 12 ani i care nu
necesit
anticoagulare pe termen lung,
' intervenia Bentall este indicat dac exist o dilatare semnificativ a aortei ascendente. Ea
asociaz
o inlocuire valvular (prin bioprotez sau valv mecanic) cu o inlocuire a aortei iniiale (printrun
tub de Dacron) i o reimplantare a celor dou coronare;
- indicaii chirurgicale:
2.251
Insuficienta mitral
j>_____ ____
__________________________ _________________________ _ _
I. Etiologie
Insuficiena mitral cronic
- degenerativ:
cea mai frecvent, afecteaz subiecii varstnici,
valvele sunt fine, pelucide, cordajele sunt alungite;
- reumatismal:
m in uoar descretere de cand infeciile ORL cu streptococi beneficiaz de management
valve i cordaje ingroate, calcificate, retractate; comisuri fuzionate++; mobilitatea valvelor

scade,
insuficiena este frecvent asociat unei stenoze (cu care realizeaz o boal mitral) i altor
valvulopatii;
- distrofic:
boala Barlow,
patologie frecvent, afecteaz femeia tanr,
degenerescen mixoid a valvelor, care se ingroa, redundante,
ele prolabeaz in atriul stang, cordajele sunt alungite;
- funcional:
dilatare a inelului,
* defect de coaptare a valvelor prin traciunea cordajelor;
- altele:
sindromul Marfan, boala Elher-Danlos,
bolile de sistem: lupus eritematos diseminat, sclerodermie,
> ; cardiomiopatie hipertrofic,
congenital: comunicare interatrial asociat unei insuficiene mitrale,
mixom al atriului stang.
Insuficiena mitral acut
- ruptur de cordaj: etapa final a procesului degenerativ al aparatului subvalvular;
- ischemic:
in cursul unui infarct miocardic inferior, fie prin ruptura unui varf al pilierului posterolateral,
fie
prin disfuncie ischemic a pilierului,
in cursul ischemiei cronice, prin fibroza ischemic a pilierului valvei mitrale mici, fie prin lipsa
de
coaptare a valvelor, legat de disfunciile cineticii segmentare;
- endocardit acut cu ruptur de cordaje sau prin mutilare valvular (distrucie, perforare...);
- traumatism toracic, afectrile mitrale sunt mai puin frecvente decat leziunile valvei aortice.
Mecanismele insuficienei mitrale
Sunt reprezentate schematic de cele trei stadii ale clasificrii Carpentier.
- tip 1: joc valvular normal, este vorba fie de o insuficien mitral funcional, fie de o perforare a
valvei;
- tip 2: amplitudinea micrilor valvelor este crescut. Este vorba de prolaps valvular;
- tip 3: jocul valvular este limitat cu o inchidere insuficient a valvei in sistole. Este vorba de o
insuficien
mitral restrictiv, fie de origine ischemic, fie de origine reumatismal.
2.251
!1. Fiziopatofogie
- in cursul sistolei, sangele este ejectat in aort i, in mod retrograd, in atriul stang;
- aceast regurgitare provoac o dilatare a atriului stang i o cretere progresiv a presiunilor in
amonte, in
capilarele pulmonare, arterele pulmonare i ventriculul drept. intr-un stadiu tardiv, va aprea o
insuficien
cardiac dreapt;
- in aval, ventriculul stang se dilat pentru a face fa supraincrcrii diastolice fr hipertrofie

compensatoare.
NB: in insuficiena mitral acut nu exist mecanism compensator, de unde creterea brutal a
presiunii
capilare pulmonare i edem pulmonar.
118. Bilan clinic
Semne funcionale: ; *,
- dispnee care trebuie cuantificat (clasificarea NYHA);
- durere toracic orientat spre o insuficien mitral ischemic; ...
- palpitaii legate de o fibrilaie atrial, frecvente in cursul valvulopatiilor mitrale;
- semne de insuficien cardiac dreapt: edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii; o ;.w
- hemoptiziile sunt rare. . .. -. . 4
Semne fizice: - ' r . ,% / .
- palpare: oc in dom, descris de Bard, deplasat in jos i la stanga;
- auscultare: suflu holosistolic, maximal in focarul mitral, piolant, in jet de vapori, de intensitate
uniform,
care iradiaz in axil, uneori i in spate;
- se va cuta un alt suflu, zgomote supradugate, precum un Z3, semne de HTAP (intrire a Z2
pulmonar);
- se vor cuta semne de insuficien cardiac dreapt (edeme ale membrelor inferioare,
turgescen jugular).
NB: in boala Barlow, auscultaia percepe in mod clasic un click mezosistolic urmat de un suflu
telesistolic
(holosistolic in caz de insuficien mitral important).
Cazuri particulare: insuficiena mitral prin ruptur de cordaj:
- context: febr in caz de endocardit, durere toracic in caz de infarct, efort in caz de ruptur
degenerativ;
- pocnitur in piept (lovitur de bici), asociat unei dureri toracice scurte; >
- urmate rapid de dispnee, ce trdeaz un edem pulmonar acut.
IV. Bilan paraciinic
ECG ' . . ,y
- hipertrofie atrial stang: unda p > 0,12 secunde, bifid in DII, bifazic in VI; .
- hipertrofie ventricular stang (diastolic apoi sistolic) = S in Vx + R in V5 > 35 mm (indicele
Sokolow);
- fibrilaie sau flutter atrial.
Radiografia toracic ^
- dilatare a atriului stang: arc mediu stang convex i dedublare a conturului arcului inferior drept
(atriul
drept + atriul stang);
- dilatare a ventriculului stang: cardiomegalie i lrgire a arcului inferior stang cu varful
subdiafragmatic;
- suprasarcin pulmonar: sindrom interstiial apialveolar, revrsat pleural bilateral;
- se vor cuta calcificri valvulare.
Ecografia Doppler cardiac transtoracic
Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz rsunetul
(ventriculul
stang, atriul stang, presiunile pulmonare, cavitile drepte) i evideniaz alte valvulopatii
asociate.
- mod bidimensional i TM:
113
2.251
a dilatarea atriului stang,
de cuantificat dilatarea ventriculului stang,
a morfologia aparatului valvular i sub-valvular,
dimensiunea cavitilor drepte,
fracia de ejecie a ventriculului stang (FEVS),
in boala Barlow, de notat o bombare sistolic a celor dou valve dincolo de planul inelului
mitral i
in modul TM un aspect de lingur sau de hamac (dup cum deplasarea este holo- sau
telesistolic);
- Doppler color:
profunzimea regurgitrii mitrale, suprafaa regurgitrii mitrale,
lrgimea jetului la origine (vena contracta),
direcia jetului regurgitant in venele pulmonare,
zon de convergen (PISA), volum regurgitant i fracia de regurgitare;
- Doppler continuu i pulsat:
anvelopa jetului regurgitant,
calculul PISA (zona de convergen), al volumului regurgitat i al fraciei regurgitante,
msurarea presiunii arteriale pulmonare sistolice, pornind de la jetul insuficienei tricuspide.
Ecografia transesofagian este practicat foarte frecvent in aceast valvulopatie, mai ales in
situaiile de slab
ecogenitate, in caz de endocardit, de ruptur de cordaj, de prolaps valvular. Ea va fi realizat
sistematic
in caz de chirurgie valvular programat.
Holter ECG: Util in caz de palpitaii pentru diagnosticarea tulburrilor de ritm supraventricular
paroxistic.
Coronarografie sistematic in cadrul bilanului preoperator in caz de angor; de pacient care
prezint cel puin
un factor de risc cardio-vascular i/sau de disfuncie ventricular stang sistolic.
Cateterism cardiac
- cateterism drept:
msoar presiunile in atriul drept, ventriculul drept, arterele pulmonare (PAP) i presiunea
capilar
pulmonar,
caut unda V pulmonar;
- cateterism stang i angiografie a ventriculului stang:
cuantific regurgitarea mitral (gradele I - IV),
dilatarea atriului stang,
msoar volumul i fracia de ejecie ventriculare stangi,
msoar presiunea telediastolic in ventriculul stang;
- indicaii de cateterism cardiac din ce in ce mai limitate, rezervate doar cazurilor in care exist
discordan
intre examenul clinic i ecografie. ' '

Bilan preoperator:
- coronarografie;
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice;
- consultaie anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Prognostic
Evoluie lent, insuficiena mitral rmane mult timp asimptomatic.
in stadiile III-IV, supravieuirea pan la 5 ani este de 25%.
Complicaii: ; ^
- fibrilaia atrial i accidentele embolice;
- endocardita bacterian;
- insuficiena cardiac stang i dreapt;
- in boala Barlow, au fost raportate tulburri de ritm ventricular i cazuri de moarte subit.
2.251
Vi* Tratament
Medical:
- tratament etiologic: angioplastie a arterei coronare, dac insuficiena mitral este ischemic;
- tratamentul insuficienei cardiace;
- tratamentul fibrilaiei atriale;
- profilaxia endocarditei.
Chirurgical:
- conservator, prin plastie mitral, realizat de fiecare dat cand este posibil+++. Necesit valve
mobile, necalcificate
i un aparat subvalvular puin lezat. Indicaia de elecie este prolapsul valvular mitral pur;
- neconservator, cu inlocuire valvular mitral prin bioprotez (longevitate mai redus) sau prin
protez
mecanic (impune anticoagulare pe via).
2.281
Stenoza aortic
Referin
Recomandrile ESC cu privire la managementul valvulopatiHor.
Valvulopatia, cea mai frecvent in rile industrializate, este o boal frecvent care afecteaz mai
ales pacienii
de peste 75 de ani i care se caracterizeaz printr-un obstacol fa de ejecia din ventriculul stang.
Ecografia asigur un diagnostic precis. Prognosticul este mult ameliorat prin chirurgie cardiac.
I. Etiologia
1 - Stenoza aortic degenerativ sau boala Monckeberg:

- cauza cea mai frecvent care vizeaz pacienii de peste 75 de ani;
- calcificri ale valvelor i ale inelului aortic care se pot intinde pe sept;
- valve ingroate, rigide cu o mobilitate limitat, realizand in stadiul terminal un bloc calcar.
2 - Bicuspidia aortic:
- 1% din populaie;
- cauza cea mai frecvent la subiecii de varst medie (50-60 de ani);
- asociat frecvent unei dilatri a aortei ascendente.
3 - Reumatism articular acut:
- in diminuare in ultimii douzeci de ani;
- rar izolat: asocierea unei insuficiene i a unei stenoze realizand astfel o boal aortic; alt(e)
valvulopatie(i)
asociat (e)+++;
- comisurile sunt fuzionate.
4 - Stenoza supra- sau subvalvular congenital.
II. Fiziopatologie
Suprafaa normal este de aproximativ 3 cm2. Se vorbete de stenoz strans pentru suprafee
mai mici
de 1 cm2 sau 0,6 cm2/m 2.
Stenoza constituie un obstacol fa de ejecia din ventriculul stang i provoac o cretere a
postsarcinii.
1 - Consecinele in amonte:
- hipertrofie ventricular stang compensatoare;
- tulburare a complianei i/sau a relaxrii ventriculului stang;
- creterea presiunilor de umplere cu dilatarea urechiuei stangi, apariia dispneei i a edemului
pulmonar.
2 - Consecine in aval;
- apariia unui gradient intre ventriculul stang i aort. Pentru un debit cardiac normal, o stenoz
strans
antreneaz un gradient mediu ventricul stang/aort de 40 - 50 mmHg;
- debitul cardiac crete insuficient la efort;
- angorul se explic printr-un debit insuficient la efort, printr-o nevoie crescut de oxigen
(hipertrofie ventricular)
i printr-o ateroscleroz coronar asociat.
2.281
HI. Clinic
1 - Descoperirea intampltoare in timpul unui examen clinic sistematic (pacient mult timp
asimptomatic i
valvulpatie bine tolerat).
2 - Semne funcionale:
- angor;
- sincop, precedat uneori de durere toracic sau inlocuit de o senzaie de vl in faa ochilor;
- dispnee;
- palpitaii legate de extrasistole sau de treceri in fibrilaia atrial paroxistic.
Aceste simptome survin mai ales la efort apoi in repaus in caz de boal foarte avansat.
3 - Examen fizic:
a) auscultarea se va face la un pacient aezat, aplecat in fa, la sfaritul expiraiei:
- suflu mezosistolic ejecional, aspru, maximal in focarul aortic, iradiat la nivelul vaselor gatului,
- in caz de debit sczut legat de insuficiena cardiac apare un suflu puin intens,
- Z2 diminuat sau abolit: semn de stenoz aortic strans,
- diagnosticarea unei alte valvulopatii;

b) de asemenea: ''
- se vor cuta semne de insuficien cardiac congestiv.
IV. Examinri complementare

1 - ECG:
- hipertrofie ventricular stang sistolic (indicele Sokolow > 35 mm);
- tulburri de conducere: bloc de ramur stang incomplet, bloc atrioventricular;
- tulburri de ritm supraventricular de tipul fibrilaiei.
2 - Radiografie toracic:
- dilatare a aortei iniiale legat de leziunile de jet;
- inim de volum normal, pentru c hipertrofia este de tip concentric;
- la radioscopie, calcificrile inelului aortic sunt foarte frecvente.
3 - Ecografie cardiac transtoracic: examen fundamental+++ care confirm diagnosticul, etiologia
i evalueaz
severitatea:
- diagnostic etiologic: calcificri, valv aortic tricuspid sau bicuspid, afectare reumatismal;
- cuantificarea stenozei: calculul suprafeei aortice prin ecuaia de continuitate i al gradientului
mediu ventricul
stang/aort;
- rsunet: fracia de ejecie a ventricului stang (FEVS) mult timp conservat (in cazul existenei
unei disfuncii
a ventriculului stang chiar moderate (< 50%) => stadiul avansat al bolii); existena unei HTAP;
hipertrofie
ventricular stang concentric; dilatarea atriului stang (AS);
- semne asociate: dilatare a aortei iniiale frecvent asociat stenozei aortice, in special in caz de
bicuspidie;
cutarea altor valvulopatii.
4 - Ecografie cardiac transesofagian este indicat dac se constat: } <
- slab ecogenitate;
- polivalvulopatie;
- bilan preoperator;
- suspiciune de endocardit.
5 - Ecografie cu dobutamin in doze mici:
Este un examen rezervat evalurii stenozei aortice simptomatice la pacienii cu o disfuncie
ventricular stang.
6 - Sistematic, coronarografie in cadrul bilanului preoperator in caz de angor; la pacientul care
prezint cel
puin un factor de risc cardio-vascular i/sau de disfuncie ventricular stang sistolic.
2.281
7 - Indicaie de cateterism cardiac dac exist o discordan intre examenul clinic i ecografie.
Acesta
permite:
- msurarea gradientului presiunii sistolice intre ventriculul stang i aorta iniial;
- msurarea suprafeei aortice prin formula Gorlin; ./
- evaluarea funciei ventriculare stangi i a cineticii segmentare;
- angiografia suprasigmoidian pune in eviden dilatarea aortei ascendente i diagnosticheaz o

insuficien
aortic asociat.
8 - Bilan preoperator:
- coronarografie
- cutarea focarelor infecioase ORL i stomatologice;
- consult anestezic; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Evoluie
1 - Complicaii:
- insuficien cardiac;
- moarte subit;
- tulburri de conducere de grad inalt;
- tulburri de ritm supraventriculare sau ventriculare;
- endocardit bacterian;
- embolii calcare. ' - ..
2 - Prognostic:
- supravieuire medie de 5 ani in caz de angor;
- 3 ani in caz de sincop;
- 2 ani in caz de insuficien cardiac.
VI. Diagnostice difereniale

Se refer la suflurile sistolice. Examenul clinic orienteaz, dar aceste afectri sunt difereniate in
special cu
ajutorul ecografiei cardiace.
A - Insuficiena mitral
- suflul este holosistolic; el se intinde pan la varf i iradiaz in axil
8 - Cardiomiopatia obstructiv
- tanr adult, antecedente familiale de cardiopatie, de moarte subit;

- la ECG: pseudo-und Q de necroz in derivaii anterioare;
- la ecografie, se observ o hipertrofie ventricular asimetric, o micare sistolic anterioar a
valvei mitrale
anterioare i mai ales un gradient intraventricular stang.
C - Comunicarea interventriculara
- suflu in spie de roat.
2.281
VI!. Tratament
A - Tratament medical
- ineficient asupra progresiei bolii;
- se vor limita activitile fizice;
- tratament simptomatic al insuficienei cardiace, insistand pe controlul strict al tensiunii
arteriale i pe
meninerea in ritm sinusal.
B - Tratament chirurgical
- singurul curativ;
- indicaii: cf. figurii de mai jos;
- intervenia = inlocuire valvular aortic prin bioprotez sau protez mecanic+++++;

- la pacienii cu foarte mare risc operator recuzai de la chirurgia clasic: se va analiza
implantarea de valv
aortic pe cale percutan.
119
Insuficienta venoas cronic.

Varice _______ _____________ j>_________________________
______________________________________________
D a v id A t t ia s i Je rome L a c o iie
I. Epidemiologie
- insuficiena venoas cronic (IVC) este definit ca o disfuncie a sistemului venos prin
incontinen valvular
care afecteaz sistemul venos superficial sau pe cel profund, sau pe amandou, cu sau fr
obstrucie
venoas asociat;
- ea poate fi esenial (cel mai adesea) sau dobandit, legat mai ales de o anomalie a reelei
venoase profunde.
Varicele pot fi mute din punct de vedere funcional i s se exprime printr-un prejudiciu estetic
sau s
provoace semne de IVC; >
- varicele, care sunt o cauz a IVC, sunt o anomalie anatomic caracterizat prin dilatarea
permanent i
patologic a uneia sau mai multor vene superficiale;
- varicele afecteaz 30 - 60% dintre subieci fr predominana vreunui sex fa de cellalt;
- factorii favorizani sunt:
varsta, pentru c prevalena lor crete dup primul deceniu,
obezitatea,
sarcina cu simptome inc din primul trimestru,
efectul duntor al estroprogestativelor i al tratamentului hormonal substitutiv este
controversat,
ereditatea, modelul de transmisie nefiind monogenic;
- repercusiunile economice sunt majore, cu costuri de peste 2 milioane de euro pe an pentru
aceast patologie.
II. Fiziopatologie
Fiziologie
- reeaua venoas se imparte in:

reeaua profund satelit arterelor, care cuprinde etajul sural (vene tibiale anterioare,
posterioare,
vene peroniere i trunchiul tibioperonier), etajul femural i etajul inghinal,
reeaua superficial format in special din vena safen intern i extern;
- sistemul de anastomoz intre aceste dou reele este asigurat de ctre venele perforante, in timp
ce comunicantele
leag intre ele venele unei aceleiai reele;
- returul venos este asigurat prin:
continena valvulelor,
presiunea rezidual reelei arteriale,

pompa muscular sural,
apsarea boitei plantare,
presiunea negativ generat de respiraie.
Mecanisme patologice
- exist o incontinen sau o distrucie (post-trombotic) a valvulelor. Se creeaz astfel un cerc

vicios cu
stagnare sanguin, dilatare venoas i tromboz care agraveaz incontinena;
- fenomenele hemodinamice coexist cu anomalii ale metabolismului celular, mai ales sub forma
unei activri
leucocitare care antreneaz o inflamare local asociat unei hipoxemii tisulare.
1.9.136
Iff. Etiologie
- varice eseniale:
cele mai frecvente, ele afecteaz in special femeia;
- varice secundare: !
postflebitice prin distrucie valvular, - < ' - >
congenitale cu agenezie a venelor profunde,
compresie pelvian tumoral sau de alt tip.
IV. Bilan clinic
9.
Semne funcionale:
- jen legat in parte de varicele inestetice,
- greutate, apsare, oboseal in ortostatism, . , \
- sindromul picioarelor nelinitite se caracterizeaz prin senzaie de furnicturi ale gambelor
care oblig
pacientul s le mite pentru a le face s dispar,
- claudicaia venoas, mult mai rar, survine la mai multe sptmani dup o tromboz i se
caracterizeaz
prin mialgii de efort.
Examen fizic:
- inspecie, pacient in ortostatism:
a potrivit OMS, varicele se definesc ca vene devenite patologic dilatate i sinuoase adeseori prin
incontinena
valvulelor lor; inspecia evalueaz dimensiunea acestora, numrul acestora, localizarea
acestora,
edemul este uneori semnul cel mai precoce. El nu este specific, dar este strans legat de senzaia
de
greutate a picioarelor. Insuficiena limfatic, adeseori asociat, il agraveaz.
se caut alte tulburri trofice asociate (ulcer);
- palpare:
se caut o tromboz venoas i se evalueaz incontinena valvular prin tehnica Schwartz
(transmiterea
vibraiei prin percuie de-a lungul traseului varicos traduce incontinena valvelor) sau prin
proba Trendelenburg (dac venele rman goale la trecerea de la poziia ezand la ortostatism i
dac ele se umplu la indeprtarea garoului plasat la baza coapsei, valvele sunt incontinente),
a se avea in vedere palparea pulsurilor distale.

...........i .................. ........................................................................r . . ; + 5
..............................-Clasificarea severitii funcionale a insuficienei
venoase cronice i ~
(Porter, 1988)
CSasa 0: Subiect fr jen funcional venoas (cu sau fr varice)
CJasa 1: Insuficien venoas cronic minor
Prezena semnelor funcionale cu sau fr semne obiective de staz venoas (afectare limitat
in general
la venele superficiale)
Clasa 2: Insuficien venoas cronic moderat
Tulburri trofice evidente fr ulcer sau fr antecedente de ulcer
Clasa 3: Insuficien venoas cronic sever
Tulburri trofice majore cu ulcere (frecvent afectare asociat a venelor profunde)
121
1.9.136
V. Bilan paraclinic
- Diagnosticul varicelor i/sau insuficienei venoase cronice este un diagnostic clinic++++;
- examenul clinic poate fi completat cu o ecografie Doppler venoas a membrelor inferioare:
m in cadrul unui bilan preoperator (sistematic++++),
in cadrul unui bilan prescleroz,
in prezenta ulcerelor membrelor inferioare,
pentru a confirma o tromboz venoas i a o localiza;
- scopul este de a face un bilan lezional cu un studiu al reelei venoase profunde i al continenei
valvelor.
VI. Complicaii
Flebit superficial sau paraflebit:
- durere, roea, cldur, localizate in faa cordonului venos indurat,
- ecografia Doppler confirm sediul superficial,
- tratament cu AINS in aplicare local sau per os i comprese alcoolizate.
Ruptur de varice i hemoragie:
- ridicarea membrului,
- pansament compresiv.
Complicaii cutanate: , V;. . . . . . . . . s
- tulburri trofice:
m eczem cu prurit i leziuni eritemato-scuamoase. Devine zemuind dup aplicarea de topice
locale.
Corespunde unei reacii de hipersensibilitate intarziat cu aflux de monocite i de macrofage.
m dermit ocr: colorare brun a pielii la nivelul zonelor de staz. Corespunde unor depozite de
hemosiderin,
secundare extravazrii de hematii,
n atrofia alb Killian se caracterizeaz prin plci deprimate de culoarea fildeului inconjurate de
un
halou pigmentat. Ea reflect zone nevasculare consecutive microtrombozelor repetate,
telangiectaziile sau varicozitile sunt dilatri de dimensiune variabil ale plexului venos subpapilar
al dermului superficial. Ele apar in mod fiziologic, cu varsta.
- hipodermite cronice:
pielea treimii inferioare a gambei este fibroas i indurat, contrastand cu aspectul cutanat
normal al rdcinii
membrului. Aceast faz este uneori precedat de o hipodermit acut care mimeaz o tromboz,
cu debut perimaleolar, ea este indolor i nu las godeu,
este consecina unei inflamaii cronice a grsimii subcutanate;
- ulcer varicos:
unic,
de mari dimensiuni,
cu margini netede,
sediu maleolar intern,
m cu fond curat, <5
in general puin dureros.
VII. Tratament
1 - Msuri generale:
- corectarea factorilor favorizani: scdere ponderal, evitarea ortostatismului prelungit, evitarea
inclzirii
prin pardoseal, evitarea contracepiei estroprogestative;
- a s e consilia mersul pe jos;
- contenie elastic cu ciorap sau benzi elastice inainte de ridicarea din pat;
- ridicarea membrelor inferioare pentru a asigura o drenare postural in timpul somnului;
- vaccinarea antitetanic.

1.9.136
2 - Tratament medical:
- medicamente venotonice: puin eficiente; indicaie in prezena unei jene funcionale (in
special pentru
cazul picioarelor grele, durerilor i senzaiei de picioare nelinitite);
- benzi de contenie;
- cure termale (= crenoterapie);
- scleroza varicelor cu ageni fizici sau, mai recent, cu laser. Scopul este de a transforma reeaua
varicoas in
cordoane fibroase.
3 - Tratament chirurgical:
- evenaj sau stripping al venei safene interne (} externe) cu ligatura croselor safene i a venelor
perforante;
- acest gest este adeseori completat cu o scleroz a venelor mici;
- este vorba de un tratament radical care nu impiedic recidivele, care preleveaz material venos
necesar
uneori in caz de pontaj i care suprim o reea de suplean in caz de tromboz venoas;
- cu contenie elastic i anticoagulare preventiv perioperatorie.
4 - Indicaii _---------------T-
: .. Scleroz
,
... ,' v - Efecte asupra jenei
funcionale
++ + +
Efecte'asupra jenei
estetice
++ 0 +
in caz de varice
mici
++
in caz de varice a trunchiurilor
mari
in caz de incontinen
valvular
Efecte asupra
complicaiilor cutanate
++ 0 } ++
1.11.182
Accidente ale anticoagulantelor

LTrombolitice
Hemoragii minore:
- epistaxis, hematoame sau puncte la locul punciei;
- tratament simptomatic;
- continuarea trombolizei.
Hemoragii majore:
- hemoragii majore in 3 - 4%;
- cerebromeningeale in 1%, mai frecvente cu varsta, digestive;
- conduita de urmat:
oprirea trombolizei i a altor anticoagulante,
administrarea unui antagonist dac hemoragia nu este controlat: acid tranexamic (ExacilR),
tratament simptomatic: umplere vascular, transfuzie, oxigenoterapie,
tratamentul leziunii hemoragice.
Reacii alergice:
- mai ales cu streptokinaz => justific administrarea sistematic a unei corticoterapii.
II. Heparina
Riscul hemoragie:
- este mai important in tratamentul curativ decat preventiv (efect dependent de doz);
- este identic la heparinele cu greutate molecular mic i la heparina nefracionat;
- crete cu durata tratamentului, cu varsta, cu administrarea simultan a altor antitrombotice
(antiagregante,
AVK);
- este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau
trombocitopatie,
prezena unei leziuni cu potenial hemoragie (ulcer, tumor digestiv, anevrism...);
- depinde de calitatea respectrii tratamentului.
Hemoragii minore:
- tratament simptomatic (hemostatice locale...);
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i la nevoie se va adapta
tratamentul;
- oprirea heparinei este rar necesar, cu excepia supradozrii sau hemoragiei necontrolabile.
Hemoragii majore:
- tratament simptomatic;
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i, la nevoie, se va adapta
tratamentul;
- oprirea heparinei in toate cazurile. In caz de anticoagulare indispensabil pentru o tromboz
venoas profund
sau o embolie pulmonar, se va avea in vedere o intrerupere a venei cave cu instalarea unui filtrucav;
- in caz de supradozare important, se va antagoniza cu sulfat de protamin.
124 BOOK DES ECN - EDIJIA IN LIMBA ROMAN
1.11.182
Trombocitopenii induse de heparin (TIH):
- se disting dou tipuri de TIH:
'
cbenign
,-'A
T2
Mecanism Agregare plachetar Distrucie plachetar
Imunizare complex FP4- heparin
Data a 2-a - a 5-a zi a 5-a - a 20-a zi
Caractere Caracter moderat (> 100000 tr/ml) sau scdere
< 30% din cifra de plecare
Progresiv
Benign
Asimptomatic
Frecvent (10-20%)
Franc (< 100000 tr/ml)
i/sau scdere > 40%
din cifra de plecare
Brutal
Grav
Tromboze arteriovenoase multiple
Rar (1%)
Conduita de
urmat
Continuarea heparinei
Dozarea zilnic a trombocitelor
Pan la normalizare
Oprirea imediat i definitiv a heparinei
Confirmarea biologic a alergiei
Continuare cu AVK cu timp scurt de aciune
} antitrombin, heparinoid
- ele privesc toate heparinele, dei forma grav, imunoalergic, survine mai frecvent cu heparina
nefracionat;
- simptomatologia de tip 2 este ineltoare pentru o trombocitopenie: embolii i tromboze
multifocale, arteriale
i venoase, ale trunchiurilor mari i medii, adeseori multiple, in ciuda unui tratament
anticoagulant
eficient. Aceast trombocitopenie este foarte rar revelat de accidente hemoragice;
- conduita de urmat in prezena unei trombocitopenii sub heparin:
confirmarea in urgen a trombocitopeniei pe tub cu EDTA,
confirmarea caracterului imunoalergic al trombocitopeniei: cutarea de anticorpi anti-FP4 prin
dozare
ELISA,
diagnosticarea complicaiilor tromboembolice sau hemoragice;

- dac o TIH de tip 2 este confirmat:
se va opri heparina, se va reevalua necesitatea tratamentului anticoagulant,
se va incepe imediat un tratament cu heparinoid de sintez (danaparoid sodic OrgaranR),
continuare cu AVK numai atunci cand reascensiunea plachetar este confirmat i nivelul de
trombocite
este peste 1 0 0 0 0 0 /mm3;
- prevenie:
a in tratamenul preventiv sau curativ se vor prefera heparine cu greutate molecular mic, chiar
i
fondaparinux+++, mai puin alergizante decat heparina nefracionat,
contraindicaii pe via pentru toate heparinele (nefracionat, cu greutate molecular joas) la
orice pacient cu antecedente de trombocitopenie imunoalergic la heparin,
continuare precoce cu AVK eficient inainte de ziua 7, necesitand inceperea AVK in ziua 1- ziua
2,
a depistare prin dozare a trombocitelor din 3 in 3 zile in timpul primei luni de tratament.
1.11.182
III. Antivitamina K
- Riscul hemoragie:
1 - 4% hemoragii grave/pacient/an (0,5% mortale), care justific spitalizarea i/sau transfuzia;
mai important la pacienii la care se vizeaz un INR intre 3 i 4,5 (versus INR intre 2 i 3),
este frecvent legat de o supradozare ce se explic printr-o aplicare neadecvat a tratamentului
sau
prin interaciuni medicamentoase sau dietetice (cf. paragrafului 175) ce cresc eficacitatea AVK,
crete cu durata tratamentului, administrarea simultan a altor antitrombotice (antiagregant,
heparin),
este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau
trombocitopatie,
prezena unei leziuni potenial hemoragice (ulcere, tumori digestive, anevrism...),
depinde de calitatea supravegherii tratamentului (monitorizare regulat a INR, stabilitatea
anticoagulrii).
- Hemoragii minore:
diminuare sau oprire tranzitorie a AVK,
vitamine K per os dac INR > 6 ,
aviz cardiologie.
- Hemoragii majore = hemoragii exteriorizate necontrolabile; instabilitate hemodinamic; necesit
un gest
hemostatic urgent; necesit transfuzie de mas eritrocitar; localizare care amenin prognosticul
vital
sau funcional (hemoragie intracranian i intraspinal; hemoragie intraocular i retro-orbitar;
hemotorax,
hemo i retroperitoneu, hemopericard; hematom muscular profund i/sau sindrom Loge;
hemoragie
digestiv acut; hemartroz):
spitalizare++,
oprirea AVK; se va viza un INR < 1,5,

tratamentul sangerrii printr-un gest hemostatic chirurgical, endoscopic sau endovascular+++,
transfuzie de mas eritrocitar la nevoie,
fracia PPSB uman (factori II, VII, IX, X) KaskadilR
i vitamina K (per os sau IV),
control al INR 30 minute dup administrarea de KaskadilR apoi la 6 - 8 ore.
75
Prescrierea i supravegherea
unui _____
tratament
antitrombotic____________________
_
I. Tromboliticele
Mecanism de aciune
- tromboliticele (TBL) sau fibrinoliticele provoac liza trombului fibrinoplachetar. Pentru

distrucia cheagului
este necesar mai intai liza reelei de fibrin. Aceasta se face datorit plasminei, care deriv
dintr-un
precursor inactiv, plasminogenul;
- activarea plasminogenului in plasmin se face lent in mod fiziologic, prin tPA (activatorul tisular
al plasminogenului)
sau mai rapid datorit TBL;
- TBL difer unele de altele mai ales prin:
originea lor bacterian (streptokinaz) care explic reaciile sau prin inginerie genetic,
specificitatea lor pentru plasminogenul legat de fibrin care asigur un efect trombolitic mai
puternic
i mai selectiv datorat slabei fibrinolize sistemice, de unde mai puine accidente ale hemoragicelor
i posibilitatea de a asocia simultan heparina.
Nume
j Alteplaz
! r-tPA
i (ActilyseR)
Inginerie
genetic
Infarct miocardic: 15 mg IVD apoi 0,75 mg/kg/30
min apoi 0,5 mg/kg/60 min (total < 100 mg)
EP: bolus i.v. de 10 mg in 1 - 2 min urmat de o
perfuzie de 90 mg in 2 ore
AVC ischemic < 3 ore
Infarct miocardic: 10 U (2 bolus la interval de 30
min)
Produse disponibile
Tenecteplaz
(MetalyseR)
Inginerie
genetic
Infarct m Streptokinaz iocardic: 1,5 M U/45 min
(StreptaseR)
Bacterian
- heparina intravenoas continu trebuie asociat tromboliticelor spre a evita reocluzia vaselor
repermeabilizate.
Administrarea ei incepe imediat cu alteplaza i la distan in cazul celorlalte (de indat ce
fibrinogenul
> 1 g/l pentru streptokinaz);
- hemisuccinatul de hidrocortizon este sistematic asociat streptokinazei spre a evita reaciile
alergice: 100
mg bolus i.v., apoi perfuzie continu 50 mg/6 ore.
Indicaii - 1
- infarctul miocardic diagnosticat in primele 12 ore; / : v >

- embolia pulmonar (EP) grav cu oc hemodinamic; i .
- tromboz ocluziv a protezei valvulare (tratamentul de referin fiind inlocuirea valvular), se va
rezerva
subiecilor cu risc operator crescut (cu insuficien respiratorie) sau in ateptarea chirurgiei, sub
rezerva
absenei AVC;
1.11.175
- tratamentul fibrinolitic al accidentului vascular cerebral ischemic in faza acut: tratamentul

trebuie instituit
in primele 3 ore care urmeaz apariiei simptomelor de accident vascular cerebral i dup ce s-a
exclus
diagnosticul de hemoragie intracranian prin tehnici adecvate de imagistic;
- ocluzia unui cateter venos central cu camer (tromboliz in situ).
Contraindicaii
Absolute Relative (se Va estima raportul beneficiu/risc+++)

Hemoragie cerebromeningeal (pe via)
AVC ischemic < 6 luni
Malformaie vascular sau tumor cerebral
Traumatism cranian < 1 lun
Traumatism sau chirurgie major ce dateaz de
mai puin de 21 de zile
Sangerare gastro-intestinal care dateaz de mai
puin de 1 lun
Coagulopatie cunoscut, patologie a hemostazei
Disecie aortic
AIT care dateaz de mai puin de 6 luni
Tratament cu AVK
Sarcin sau prima sptman de post-partum
Puseu ulceros ce dateaz de mai puin de o lun
HTA necontrolat peste 180 mmHg
Masaj cardiac recent (discutat)
Varsta peste 70 de ani (contraindicaie relativ, cci depinde
de varsta fiziologic)
Puncie a vaselor mari necompresibile
Insuficien hepatocelular sever (ciroza)
Endocardit infecioas
Pentru streptokinaze: infecie streptococcic recent, anterioar utilizrii (mai puin de 6 luni),
astm, alergie medicamentoas.
Efecte secundare:
- hemoragii (cf. paragrafului 182);
- reacii alergice.
il. Heparinele
Se disting:
- heparine nefracionate sau heparine standard;
- heparine cu greutate molecular mic (LMWH);
- fondaparinux. ;
Proprieti
- heparinele nefracionate sunt polimeri cu inalt greutate molecular, care formeaz cu

antitrombina III un
complex care inhib aciunea trombinei (efect anti-IIa) i formarea de trombin prin blocarea
activatorilor
si: factorii IXa, Xa, Xla (efect anti-Xa);
- LMWH se obin prin fragmentarea polimerilor de heparin nefracionat apoi prin selecia
lanurilor
scurte. Pierderea lanurilor lungi de heparin provoac o pierdere parial a efectului anti-IIa,
efectul antiXa fiind pstrat (proporia anti-IIa/Xa trece de la 1 pentru heparine nefracionate la 3 pentru
LMWH). in
fapt, inhibiia trombinei necesit lanuri lungi, susceptibile de a se lega simultan de trombin i
de antitrombina
III;
- fondaparinux este obinut izoland pentazaharidul, care este responsabil de activitatea anti-Xa a
tuturor
heparinelor.
1.11.175
Farmacocinetica
- Heparine nefracionate:
inactivat per os, nu poate fi administrat decat intravenos sau subcutanat,
dup trecerea prin plasmat, are fixare proteic i tisular puternic,
demi-via de 60 minute in i.v. (2- 4 ore in s.c.) cu efect anticoagulant foarte rapid,
eliminare hepatic, excreie urinar,
nu traverseaz bariera placentar datorit greuttii sale moleculare;
- LMWH: '
aceleai caracteristici ca cele ale hparinei nefracionate,
a mai bun biodisponibilitate, intrucat are fixare tisular mai redus,
demi-via mai lung (4 ore in i.v., 12 - 20 ore in s.c.).
Produse disponibile
- Heparin nefracionat intravenoas:
heparinat de sodiu: 1 ml = 5 000 UI (se va indica oral i prescrie in scris in UI);
- Heparin nefracionat subcutanat:
heparinat de calciu (CalciparineR),
1 ml = 25 000 UI (se va indica oral i prescrie in scris in UI),

m 1 mg = 100 - 200 UI in funcie de productorul de heparin nefracionat (nu se mai vorbete in
mg);
- LMWH:
Dalteparin (FragmineR) seringi de 2500, 5 000 i 10000 UI anti-Xa,
Enoxaparin (LovenoxR) seringi de 20, 40, 60, 80 i 100 mg (100 mg = 10000 UI anti-Xa),
Nadroparin (FraxiparineR) seringi de 0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, i 1 ml (1 ml = 10250 UI anti-Xa),
Tinzaparin (InnohepR) seringi de 0,5, 0,7 i 0,9 ml (1 ml = 20 000 UI anti-Xa);
- Fondaparinux (ArixtraR): seringi de 2,5, 5, 7,5 i 10 ml.
Indicaii:
illilISS
.....
.......v J&k:-. M ...ii& > ill811...: &,>.:5
Heparin
nefracionat
fjir
Prevenia bolii tromboembolice venoase
Risc moderat
c
Calciparin . r . ? s.c. 5 000 UI 2 ore inainte, apoi/8 ore
Risc crescut Calciparin s.c./8 ore pentru TCA prelungit la
1,5 x martorul
Tratament curativ al bolii tromboembolice
venoase
Heparin i.v.
SCA cu supradenivelare persistent a ST 500 Ul/kg/zi continuu (IVSE) [} doz de incrcare
50 Ul/kg i.v.]
SCA fr supradenivelare persistent a ST TCA int 2-3
R AVC ischemic de origine embolic cardiac
(FiA...)
Calciparin s.c. ;
Fibrilaie atrial
Protez valvular mecanic
Embolie pulmonar
Embolie arterial
500 Ul/kg/zi in 3 injecii
r....v M 'p' f '

r- ........................... ,w.............
in d ic a ii ,
........... ..........v . ....: , . c '
Posologie
LMWH Prevenia bolii tromboembolice venoase

Risc moderat
Prima injecie s.c. 4 ore inainte
Apoi 1 injecie s.c./zi
Risc crescut
Prima injecie 12 ore inainte
Apoi 1 injecie s.c./zi
FragmineR 2 500 UI
LovenoxR 20 mg = 0,2 ml
FragmineR 5 000 UI
LovenoxR 40 mg = 0,4 ml
Tratament curativ
TVP
Embolie pulmonar necomplicat
SCA fr supradenivelare permanent a ST
FragmineR 100 Ul/kg de dou ori pe zi

LovenoxR 0,01 ml/kg de dou ori pe zi
InnohepR 175 Ul/kg o singur dat pe zi
LovenoxR 0,01 ml/kg de dou ori pe zi
Fondaparinux Prevenia bolii tromboembolice venoase
Tratament curativ al TVP i al emboliei pulmonare
necomplicate 1 '
SCA fr supradenivelare permanent a ST
1 injecie 2,5 mg s.c./zi
* risc crescut: chirurgie ortopedic grea i chirurgie oncologic

* risc moderat: repaus la pat pentru patologie medical (AVC, in special infarct miocardic) i
intervenii chirurgicale
ulterioare.
Contraindicaii
>
- absolute:
alergie la heparin,
hemoragii in curs sau recente, in special cerebromeningeale (< 2 sptmani) sau viscerale (< 10
zi),
chirurgie neuro-oftalmologic sau traumatism cranian grav (< 3 sptmani),
anomalie a hemostazei (hemofilie, trombopenie),
injecii intramusculare sau intra-articulare;
- relative:
chirurgie recent,
HTA sever,
ulcer gastroduodenal evolutiv,
asocierea cu AINS, aspirin, clopidogrel,
endocardit infecioas (risc de hemoragie pe anevrism micotic), exceptand cazul protezei
valvulare
mecanice sau al FiA,
pericardit,
disecie aortic.
Efecte secundare:
- hemoragice: cf. paragrafului 182,

- trombopenii: cf. paragrafului 182,
- alte efecte secundare: osteoporoza i hiperkaliemia (tratamente prelungite in doze ridicate),
erupii cutanate,
creterea transaminazelor.
1.11.175
Modaliti de prescriere:
- inainte de tratament:
se va depista o anomalie a hemostazei sau a coagulrii (hemoleucogram, INR, TCA),
se va diagnostica o insuficien renal sau hepatic, impune adaptarea dozelor,
se va prevedea continuarea cu AVK-heparin precoce (in ziua 1 sau 2);
- in timpul tratamentului:
dozarea trombocitelor de dou ori pe sptman,
teste de anticoagulare: cf. tabelului
:- . v . : - .. .......... .'1 T - " 'T Heparin

nefracionat
i.v. sau s.c.
TCA intre 2 i 3 ori
martorul, adic 60
- 90 secunde
Heparinemie intre
0,4 i 0,6 Ul/ml
TCA < 2 sau heparinemie < 0,4:
cretere cu 100 Ul/h
TCA > 3 sau heparinemie > 0,6:
diminuare cu 100 Ul/h
Supradozare (TCA > 4), oprire 1
or, apoi reluare diminuand cu
100 Ul/h
4 ore dup debutul
perfuziei sau 4 ore
dup a doua injecie
4 ore dup
modificarea dozei
Altfel, zilnic
LMWH Anti-Xa intre 0,5 -1
UI
de anti-Xa/ml
Se va adapta doza cu 10 - 20 UI
de anti-Xa/kg/zi
4 ore dup
a doua injecie
LMWH preventiv Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice
Fondaparinux Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice
- tranziia AVK-heparin:
precoce (in ziua 1 sau ziua 2),
continuarea heparinei in doz eficient pan cand INR este in zona terapeutic,
dozarea INR 48 - 72 ore dup inceperea AVK sau dup orice modificare a dozei,
oprirea heparinei de la primul INR eficient,
exemple practice:
i---------------- -.
INR TCA
. .... .***; ?.........l .
7........... , ....I
Atitudinea ^
Adaptat sau prea

crescut
Normal, prea sczut sau prea crescut Oprirea heparinei
La nevoie, diminuarea dozei de AVK
Prea sczut Creterea heparinei
Creterea AVK
Normal Heparin idem
Creterea AVK
Prea crescut Diminuarea heparinei
Creterea AVK
1.11.175
III. Antivitamine K
131
- familie de medicamente care asigur inhibiia competitiv a vitaminei K in hepatocite,

regrupand;
- dou grupe de AVK:
cumarinice (CoumadineR, SintromR),
derivaii indandionei (PreviscanR).
Farmacologie:
-AVK provoac o reducere a sintezei hepatice a factorilor de coagulare a cror producere depinde
de vitamina
K-dependent:
protrombin (II), a crei demi-via este cea mai lung (72 ore),
proconvertin (VII) a crei demi-via este cea mai scurt (6 ore),
factor Stuart (X),
factor antihemofilic B (IX),
proteina C i S, proteine anticoagulante;
- acest efect indirect datorat inhibiiei vitaminei K explic ineria la introducerea i remanena la
oprirea
tratamentului;
- AVK au caracteristici farmacodinamice susceptibile de a antrena interaciuni medicamentoase:
puternic absorbie digestiv (interferena cu tratamentele ce influeneaz influeneaz
tranzitul,
cu o anomalie a ciclului enterohepatic al vitaminei K la fel ca in cursul unei colestaze),
transport sanguin cu puternic fixare proteic (susceptibil de a fi modificat prin competiie
medicamentoas)
de ordinul a 95%,
metabolism hepatic (cu inducere i inhibiie enzimatic posibil);
- anticoagularea se exprim prin creterea internaional normalized rado (INR) (de preferat
timpului de protrombin
care este mai puin reproductibil). INR corespunde raportului TP al pacientului/TP al martorului,
corectat in raport cu reactivul utilizat.
Produsele disponibile:
- sunt diferite unele de altele in principal prin demi-via, in mod accesoriu prin efectele lor
secundare (reacii
alergice posibile cu derivaii indanedionei):
o durat de aciune scurt prezint avantajul unei dispariii rapide a efectului anticoagulant,
dar
pune problema anticoagulrii uneori foarte fluctuante,
o durat lung de aciune garanteaz o mai bun stabilitate a anticoagularii, dar se dovedete,
limitant
in caz de nevoie de oprire urgent pentru hemoragie sau supradozare.
.'fisi>i A \ ' tv ?tF* *

* * 4 'hY 'y jf7 , * , 1 i \ r /
a,.' ..... 1
p*
Durat de
aciune
ne* write*#. T&.&
Coumadin Warfarin 36-72 ore 3-5 zile 1
Sintrom Acenocoumarol 24-48 ore 2-3 zile 2

Previscan Fluindione 36-72 ore 2-3 zile 1
Indicaii:
Boala tromboembolic:
- intensitate moderat: INR 2 -3;

1.11.175
................ ........................... ..................................- ............ .
TVP distal (= sub-popliteal) izolat 6 sptmani de tratament anticoagulant
TVP proximal sau EP cu factor de risc tranzitoriu
reversibil (chirurgie, traumatism, imobilizare, tratamente
, hormonale)
3 luni
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) idiopatic
(= fr factor declanator)
Cel puin 6 luni, apoi reevaluare pentru tratament anticoagulant
pe termen lung (tratamentul anticoagulant pe
termen lung, cu atat mai mult dac riscul hemoragie este
sczut i exist o bun complian la tratament)
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP)
i cancer-HPe
via sau pan la remisia complet a cancerului; la
aceti pacieni, se vor prefera LMWH pe termen lung,
fa de antivitaminele K
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) recidivant
(a 2 episoade)
Tratament anticoagulant pe toat viaa
----------- - .....................
- ............................................ - - - ................................................ - -...... - - ..................................
Fibrilaia atrial:
- In caz de FiA + SM sau bioprotez tratament anticoagulant pe termen lung cu INR int 2-3;
- In caz.de FiA + protez valvular mecanic => tratament anticoagulant pe termen lung INR
int 2,5-3,5,
chiar mai mult (QS);
- In caz de FA nevalvular:
* cu scor CHADS2 > 2 tratament anticoagulant pe termen lung INR intre 2 i 3 (INR int 2,5),
* cu scor CHADS2 = 1 => tratament anticoagulant pe termen lung INR intre 2 i 3 (INR int 2,5)
sau
AspegicR 75 - 325 mg pe zi,
x cu scor CHADS2 = 0 => AspegicR 75 - 325 mg pe zi.
Proteze valvulare cardiace:
protezei meca
Slab - protez cu aripioare dubi
/ cele mai frecvent utilizate
___ __ ____: ______ _ __ .___
Factorii de risc tromboembo
- inlocuire valvular mecanic 1

- antecedente de accident tron
FiA; v : >" y ' . . K V ^ ' ; * * . 1 . V.
atriul stang dilatat {diametru > 50 mm);
contrast spontan intens in atriul stang;
SM asociat;
fracia de ejecie a ventricului stang (FEVS)
stare de hipercoagulabilite.
- bioprotez (i plastie) in ritm sinusal: AVK timp de trei luni cu INR int intre 2 i 3, atata cat
esuturile s
aib timpul s se endotelializeze.

1.11.175
Alte cauze de embolii arteriale:
- anevrism ventricular stang postinfarct cu prezena unui tromb intraventricular stang;

- arteriopatie a membrelor inferioare: indicaii rare i neconsensuale de utilizare frecvent a
clopidogrelului;
- prevenia trombozelor venoase pe cateter i camere implantabile.
Contraindicaii:
- alptare;
- sarcin in primul i al treilea trimestru (risc de encefalopatie cumarinic, apoi de hemoragie la
natere);
- alergie la produs;
- hemoragie patent;
- ulcer gastroduodenal recent;
- HTA malign;
- pericardit;
- neurochirurgie sau chirurgie oftalmologic recent;
- AVC hemoragie recent;
- insuficien hepatic sau renal sever.
Interaciuni cu AVK:
I
Inhibarea AVK
Creterea absorbiei digestive a AVK Diminuarea absorbiei digestive a AVK

- incetinitori ai tranzitului - Laxative (toate)
- Anti-ulceroase (toate)
- Colestiramin (QuestranR)
- Crbune activat
Diminuarea fixrii proteice a AVK
- AINS
- Aspirine in doze mari
- Sulfamide hipoglicemiante sau antibiotice
- Fibrai
- Miconazol (DaktarinR)
Inhibarea catabolismului hepatic al AVK Inducerea catabolismului hepatic al AVK
- Cimetidin(TagametR)
-Allopurinol (ZiloricR)
- Cloramfenicol (TiofenicolR)
- Ketoconazol (NizoralR)
- Barbiturice
- Carbamazepin (TegretolR)
- Fenitoin (DihidanR)
- Meprobamat (EquanilR)
- Rifampicin (RifadineR)
- Griseofulvin (GrisefulineR)
- Alcool
Reducerea sintezei factorilor vitaminei
K-dependeni
Creterea sintezei factorilor vitaminei
K-dependeni
- Insuficien hepatic sever
-AINS
-Amiodaron (CordaroneR)
- Chinine i chinidinice (SerecorR)
- Estrogeni
- Corticoizi
Reducerea nivelului de vitamina K Creterea nivelului de vitamina K
- Colestaz
- Antibioterapie per os
| - Hipertiroidism (catabolismul vitaminei K)
- Vitamina K parenteral
- Alimente bogate in vitamina K
1.11.175
Efecte secundare:
- hemoragii: cf. paragrafului 182;
- reacii alergice la indanedion: alergii rare, dar grave: reacii cutanate, leuconeutropenie,
trombocitopenie,
nefropatie, hepatit;
- efectejproprii cumarinicelor: gastralgii, greuri, urticarie, alopecie, ulceraii bucale (Sintrom);
- encefalopatie cumarinic: i cu pindiona exist de asemenea un risc maxim intre a asea i a
noua sptman,
responsabil de aplazii nazale, de calcificri epifizare, de retard psihomotor.
Modaliti de prescriere: !
- inainte de inceputul AVK:
se va elimina o contraindicaie formal sau relativ, \ - u
se va cuta o interaciune medicamentoas potenial,
se va depista o tulburare a hemostazei (INR, TCA) sau a crazei (hemoleucogram), o
insuficien
hepatic sau renal, se va stabili o cartografie sanguin;
- se va incepe tratamentul cu 1 comprimat pe zi (3/4 pentru subiect varstnic, greutate sczut,
insuficien
hepatic sau renal moderat) i se va doza INR dup 48 ore;
- se va modifica posologia cu 1/4 de comprimat; ! . . ;
- monitorizare ulterioar a INR:
48-96 ore dup orice modificare a posologiei,
la fiecare 48 ore a INR in zona terapeutic,
apoi sptmanal pan la stabilizare la 2 recoltri succesive,
m apoi cel puin lunar, in funcie de caz, in cursul hemoragiilor, tulburrilor digestive susceptibile de a modifica
eficiena
AVK sau introducerii unui tratament susceptibil de a interfera AVK; :r; . r - educarea pacientului (chiar i a anturajului acestuia):
se va inmana pacientului un carnet (in care se va consemna indicaia, natura, posologia AVK i
rezultatele
INR), L::
se va interzice in mod formal orice injecie intramuscular sau extracie dentar sub AVK
precum i
practicarea sporturilor violente, . .>
se va deconsilia consumul regulat (de mai multe ori pe sptman) de alimente bogate in
vitamina
K (mai ales spanac, varz i ficat).
IV. Alte molecule antkoagulante

Heparinoide (danaparoid = OrgaranR. Este vorba de molecule care acioneaz dup acelai
mecanism ca i
heparina, dar a cror origine este sintetic. Indicaia lor major este trombopenia imunoalergic
de tip 2 la
heparin; - Derivai ai hirudinei (lepirudin = RefludanR)
Aceti produi sunt extrai din lichidul produs de ctre lipitori. Ei acioneaz inhiband direct
trombina. Indicaia
lor major este tot trombocitopenia imunoalergic de tip 2 la heparin;
bivalirudina AngioxR: antitrombin direct, utilizat doar pe cale i.v. Indicaii in SCA ST +.
dabigatran PradaxaR:
- medicament antitrombotic pe cale oral cu aciune anticoagulant prin activitate anti-IIa,
- indicat actualemente in prevenia primar a evenimentelor tromboembolice venoase la pacienii
aduli care au beneficiat de o chirurgie programat pentru protez total de old sau de genunchi,
- un studiu recent demonstreaz eficacitate similar, chiar superioar warfarinei (AVK) la
pacienii in
fibrilaie atrial; nu are autorizaie de punere pe pia pentru moment in FiA, dar acest
medicament
ar putea inlocui in viitor AVK la pacienii in FiA.
1.11.175
V. Antiagregante plachetare
Principii: ,
- activarea plachetar care intervine in formarea unui tromb fibrinoplachetar se poate face pe trei
ci:
sinteza prostaglandinelor prin intermediul ciclooxigenazei,
sinteza de adenozin difosfat,
activarea receptorilor GPIIb/IIIa prin fibrinogen.
Produse disponibile:
- aspirin:
AspegicR, KardegicR in doze mici: 75 - 325 mg per os/zi,
inhib calea ciclooxigenazei i reduce deci producerea de prostaglandin i de tromboxan,
efect ireversibil asupra plachetelor;
- clopidogrel (PlavixR 75 mg) i prasugrel (EfientR 10 mg):
blocheaz agregarea mediat de ctre adenozin difosfat,
efect antiagregant puternic i durabil (4-8 zile dup oprire);
- anti-GPIIb/IIIa (ReoproR, IntegrilinR, AgrastatR) pe cale parenteral:
blocheaz calea final de agregare,
efect antiagregant puternic, dar foarte fugace (administrare i.v. continu).
Indicaiile aspirinei:
antiagregare:
- faza acut a SCA (cu i fr supradenivelare permanent a ST): aproximativ 250 - 500 mg in
prima
zi (cale i.v. in managementul iniial SCA cu supradenivelare a ST) pentru a bloca rapid agregarea
plachetar, apoi doz redus (75 -160 mg/zi),
- postinfarct, angor stabil, AIT, AVC, ACOMI, pontaj coronar, FiA cu risc embolie redus:
posologie
redus intre 75 i 160 mg pe zi;
pericardit,
antiinflamator: cf. itemului AINS.
Indicaiile clopidogrel PlavixR
alergie la aspirin (in aceleai indicaii);
dup implantare de stent in angor stabil: durata minim obligatorie a asocierii AspegicRPlavixR: timp de
1 lun in caz de stent inactiv sau 12 luni in caz de stent activ;
SCA ST - sau ST +:
- inainte de coronarografie (prespitalicesc),

- de continuat sistematic in mod obligatoriu timp de 1 lun in caz de stent inactiv sau minimum 12
luni in caz de stent acoperit,
- de continuat sistematic timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau nu dac dubla
terapie
antiagregant plachetar este posibil (absenta complicaiilor hemoragice);
ACOMI;
AVC.
1.11.175
Indicaiile prasugrel EfientR

SCA ST - sau ST +:
- inainte de coronarografie (prespitalicesc), ..
- de continuat sistematic in mod obligatoriu timp de 1 lun in caz de stent inactiv sau cel puin 12
luni
in caz de stent acoperit,
- se va continua timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau nu, dac dubla terapie
antiagregant
plachetar este posibil (absena complicaiilor hemoragice).
Indicaii anti-GPIIb/IIIa:
SCA ST- cu risc crescut; ;
m SCA ST + in sala de cateterism in caz de tromb masiv;
angioplastie coronar complex.
Efecte secundare:
reacii alergice; ' i
cutanate; .
trombopenii; i/ ' ..
m gastrite, ulcer gastroduodenal (aspirin); f :
hemoragii. .v
Prescrierea i supravegherea
diureticelor
- Prezentare:
furosemid (LasilixR): comprimate de 20, 40, 60 i 500 mg, fiole de 20 i 250 mg, posologie
maxim
= lg /z i , .
bumetanide (BurinexR): comprimate de 1 i 5 mg (1 - 3/zi), fiole de 0,5, 2 i 5 mg (1 mg de
bumetanide
= 40 mg de furosemid).
- Proprieti:
creterea natriurezei prin blocarea reabsorbiei de sodiu in ramura ascendent a ansei Henle,
creterea natriurezei in tubul contort distal, de unde efectul diuretic i natriuretic puternic,
acesta din urm este contrabalansat parial de apariia hiperaldosteronismului secundar
creterii
incrcrii cu sodiu in tubul distal (legat de stimularea producerii de renin de ctre macula
densa),
efect calciuric in doze puternice.
- Farmacocinetic:
in intravenos: efect rapid (15 min) i scurt (3 ore),
in per os: eficient in 30 minute timp de ase ore,
relaia doz-efect linear chiar in caz de insuficien renal sever: efect diuretic conservat la
doze
puternice.
- Indicaii:
hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,

* insuficien cardiac (edeme ale membrelor inferioare, anasarc, edem pulmonar),
hipercalcemie.
- Contraindicaii:
alergie la sulfamide (parial incruciat cu sulfamide antibiotice i antidiabetice),
obstacol pe cile urinare,
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, hipokaliemie),
sarcin (bumetanide) i alptare,
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,
se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai
ales
IEC), medicamentele cu efect hipokaliemiant (laxativele), tratamentele care prelungesc spaiul
QT
(risc de torsad de varf), tratamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS,
produi
de contrast iodai.
- Efecte secundare:
m datorate efectului diuretic: deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic,
hiponatremie
de depleie, insuficien renal funcional,
datorate hiperaldosteronismului secundar: alcaloz metabolic (cu risc de agravare a
hipercapniei la
pacientul cu insuficien respiratorie), hipokaliemie (risc de torsad de varf crescut de asocierile
de
antiaritmice), hipocloremie,
posibilitate de encefalopatie hepatic in caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie),
ototoxicitate in doze puternice.
- Modaliti de prescriere:
depistare prealabil a tulburrilor hidroelectrolitice (hipokaliemie),
posologie iniial (demi-doz la subiect varstnic): 20 - 40 mg per os in 1 - 2 prize pe zi, 40 -120
mg i.v.
direct in edemul pulmonar acut (maxim 1 g/24 ore),
de repetat in funcie de rspunsul diuretic dorit (2 - 3 1/24 ore in edemul pulmonar acut),
monitorizare clinic (tensiune arterial, greutate, semne de deshidratare) i biologic:
ionogram
sanguin si creatinin,
1.11.176
adugare de potasiu inc de la iniierea tratamentului sau ulterior,

supravegherea glicemiei i a uricemiei, facultativ.
I. Tiazidice
- Prezentare (nicio form i.v.): ' .

tiazidice cu aciune scurt (8-12 ore): hidroclorotiazid (EsidrexR),
tiazidice inrudite: indapamid (FludexR), cicletanin (TenstatenR).
- Proprieti:
blocheaz reabsorbia de sodiu i de clor la nivelul segmentului cortical de diluie (tubul distal)
i
inhib aciunea ADH asupra tubului colector,
de unde rezult o cretere a secreiei urinare sodate in tubul distal (cu un efect diuretic i
natriuretic
modest fa de diureticele ansei), cu declanarea unui mecanism compensator sub forma
hiperaldosteronismului
secundar,
efect anticalciuric, opus celui al furosemidului,
efect anti-ADH utilizat in diabetul insipid nefrogen.
- Farmacocinetic:
per os: eficient intr-o or, cu durat de aciune foarte variabil (8 -7 2 ore),
absena relaiei doz-efect linear,
ineficient in cazul insuficienei renale (clearance creatinin < 40 ml/min).
- Indicaii: '
hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,

hipercalciurie idiopatic simptomatic,
diabet insipid nefrogen.
- Contraindicaii:
alergie la sulfamide (parial incruciat cu sulfamidele antibiotice i anti-diabetice),
insuficien renal (creatinina > 2 0 0 (imol/1),
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, hipokaliemie),
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,

se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai
ales IEC),
hipokaliemiantele (laxativele), tratamentele care prelungesc spaiul QT (risc de torsad de varf),
tratamentele
cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, produi de contrast iodai.
- Efecte secundare:
datorate efectului diuretic: cf. furosemid,

datorate hiperaldosteronismului secundar: cf. furosemid,
posibilitate de encefalopatie hepatic in caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reacii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie).
- Modaliti de prescriere: cf. furosemid.
II. Diuretice care economisesc potasiu

- regrupeaz:
adevraii antagonitii ai aldosteronului (spironolacton): AldactoneR, SpirononeR, SpiroctanR
(per
os), SoludactoneR (i.v.),
pseudoantagonitii aldosteronului (amilorid i triamteren): ModamideR, IsobarR, PrestoleR.
- Proprieti:
blocheaz aciunea aldosteronului asupra pompei Na +/K + din tubul distal de unde rezult o
cretere
a secreiei urinare sodate in tubul colector cu efect diuretic i natriuretic modest i diminuarea
secreiei de ioni H + i K + (economisirea potasiului i acidoz hipercloremic),
in paralel, efecte antiandrogenice i inductoare enzimatice.
1.11.176
- Farmacocinetic:
per os: intrare in aciune intarziat (24 ore), durata de aciune: 24-48 ore,
soludactone i.v.: eficient in 2 ore, timp de patru ore.
- Numeroase asocieri cu diuretice hipokaliemiante: AldactazineR, SpiroctazineR (cu tiazidic),
AldalixR (cu
furosemid).
- Avantajele asocierilor:
efect diuretic superior,
nu este necesar s se adauge potasiu.
- Indicaii:
m hipertensiune arterial,
edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
insuficient cardiac: pacieni cu disfunctie sistolic ventricular stang (FEVS < 40%) in
stadiul III
NYHA,
diagnosticul i tratamentul hiperaldosteronismelor primare (antialdosteron),
miastenie (antialdosteron).
- Contraindicaii:
m formale: insuficien renal, hiperkaliemie,

hiponatremie < 125 mmol/1,
insuficien hepatic sever,
hipersensibilitate,
caren in acid folie (numai triamteren),
asocierile cu potasiu (contraindicate) i IEC (deconsiliate),
monitorizarea asocierilor cu vasodilatatoare i hipotensoare, AINS, produi de contrast iodai,
litiu,
contraceptive orale minidozate (risc de inhibiie prin inducere enzimatic).
- Efecte secundare:
a datorate efectelor diuretice i antialdosteron: hiperkaliemie, acidoz metabolic hipercloremic,
deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic, hiponatremie de depleie (care
antreneaz o hiperhidratare intracelular), insuficien renal funcional (care poate
potenializa
toxicitatea tratamentelor cu eliminare renal),
datorate efectelor antiandrogene: ginecomastie, impoten, scderea libidoului, anomalii ale
ciclului
menstrual,
inducie enzimatic (numai antialdosteron),
tulburri digestive, somnolen, cefalee,
reacii alergice cutanate,
anemie megaloblastic prin caren de folai (numai triamterenul),
litiaz urinar de triamteren (excepional).
- Modaliti de prescriere:
depistare prealabil a anomaliilor bilanului hepatic sau renal,
n posologie iniial de jumtate de doz la subiectul varstnic,
monitorizarea regulat a ionogramei sanguine i oprire imediat a tratamentului in caz de
hiperkaliemie,
monitorizare clinic: PA, greutate, semne de deshidratare.
1.11.176
III. Inhibitori ai anhidrazei carbonice
anhidraza carbonic intervine in transformarea bicarbonailor in acid carbonic;
- blocajul ei in tubul distal antreneaz un exces de bicarbonai, care sunt eliminai sub form de
bicarbonati de sodiu. Pierderea de sodiu provoac un hiperaldosteronism secundar responsabil de
hipokaliemie;
- de aici rezult:
un efect natriuretic i diuretic minim, rar utilizabil clinic,
o acidoz hipercloremic cu hipokaliemie i hipocapnie,
o diminuare a secreiei de LCR i de umoare apoas;
acetazolamid (DIAMOXR: cp de 250 mg: 1 - 2/zi, fiole de 500 mg: 1 - 4/zi;
indicaii: glaucom acut, edeme cerebrale posttraumatice, pusee de cord pulmonar cronic
(injectabil), glaucom
cronic, cord pulmonar cu hipercapnie simptomatic, ru de munte (per os);
contraindicaii: alergie la sulfamide, insuficien hepatic sau renal, acidoz metabolic,
hipokaliemie;
numeroase efecte secundare: hipokaliemie, acidoz metabolic, hiperglicemie, tulburri

digestive.
IV. Diuretice osmotice

manitol (i.v.) i glicerol (per os);
indicaii limitate: hipertensiune intracranian, edeme cerebrale, hipertonie ocular acut.
141
Dispneea acut i cronic

Franois-XavJer Blanc
I. Diagnosticul dispneei acute

Dispneea este percepia contient a unei jene sau a unei dificulti respiratorii. Ea este
caracterizat in mod
variabil ca o senzaie de lips sau de sete de aer, de efort sau opresiune legat de respiraie. Este
vorba de un
semn subiectiv, care trebuie difereniat de polipnee, de hiperventilaie i de cianoz.
Examinrile de prim intenie care trebuie realizate in prezena oricrei dispnei sunt:
radiografia toracic (fa + profil
dac e posibil); gazometrie arterial in aerul ambiant; electrocardiograma.
Gazometrie
Hipoxie + hipocapnie = efect shunt: embolie pulmonar, criz de astm, EPA, pneumopatie acut...
Hipoxie + hipercapnie = hipoventilaie alveolar: decompensare a BPOC.
II. Identificarea situaiilor urgente i planificarea

monitorizrii acestora
Prima etap: identificarea semnelor de gravitate:
- semne de insuficien respiratorie acut: cianoz, transpiraii, polipnee, tiraj intercostal,
respiraie abdominal
paradoxal;
- consecine hemodinamice: tahicardie > 110 /min, semne de oc, colaps;
- semne neuropsihice: agitaie, asterixis, com.
in prezena semnelor de toleran dificil, se recurge la gesturi de urgen++: oxigenoterapie, la
nevoie ventilaie
cu masc; dezobstrucia cilor aeriene, cilor venoase de calibru bun, apoi transfer imediat in
reanimare.
Conduita de urgen in prezena dispneei acute

A doua etap: eliminarea unei patologii extracardiorespiratorii care s necesite monitorizare

specific:
- anemia acut i/sau sever: hemoragie, hemoliz...;
- acidoza metabolic: acidocetoz, insuficien renal sever, intoxicaii cu etilen glicol;
- patologii neurologice.
A treia etap: orientarea diagnostic:
Datele examenului clinic i prezena zgomotelor condiioneaz orientarea diagnostic i secvena
examinrilor
complementare. in funcie de context, examinrile care se vor prescrie sunt: msurarea fluxului
expirator
de varf, fibroscopie bronic, ecografia cardiac, scintigrafia pulmonar de ventilaie/perfuzie, CT
toracic in
mod elicoidal sau spiralat (angioscan), cateterism cardiac drept...

7. Dispneea acut cu zgomote anormale
a) Dispneea inspiratorie zgomotoas (cornaj dac zgomotul este aspru, stridor dac zgomotul este
acut) = dispnee
laringian: bradipnee inspiratorie zgomotoas + tiraj intercostal = urgen terapeutic, mai
frecvent la
copil decat la adult. Obstacolul cilor aeriene superioare poate de fapt s ajung pan la broniile
primitive.
Cauze: edemul glotei (edemul Quincke), epiglotita infecioas (Haemofilus), cancerul laringian,
localizarea
traheal a unui cancer bronhopulmonar, compresia traheal printr-o tumor mediastinal i mai
ales corpii
strini la copil. Risc mortal de asfixie.
b) Dispneea expiratorie cu wheezing i/sau raluri bronice (sibilante sau ronflante): decompensare
acut a
BPOC, astm paroxistic, EPA (mai ales dac subiectul este varstnic fr trecut astmatic).
c) Dispneea cu raluri crepitante: EPA, pneumopatie acut infecioas (trebuie avut in vedere
auscultaia pulmonar
anterioar pentru focarele lobului mediu sau ale lingulei!), pneumopatia de hipersensibilitate
(alveolita
alergic extrinsec, cu sindrom interstiial difuz, intr-un context de debut brutal i febril dup
contact
cu dejecii de psri sau fan mucegit).
d) Dispneea cu asimetrie sau linite auscultatorie: pneumotorace spontan, pleurezie masiv,
atelectazie complet.
2. Dispneea acut fr zgomote anormale
- embolia pulmonar;
- tamponada pericardic;
- anemia acut;
- acidoza metabolic;
- boli neuromusculare;
- dispnee de origine psihogen (care rmane intotdeauna un diagnostic de eliminare+++).
ilf. Diagnosticul dispneei cronice

Dispnea cronic este datorat cel mai adesea unei insuficiene cardiace stangi sau unor boli
respiratorii.
Importana+++ PFR:
- patologia cardiac: insuficien cardiac stang, pericardit cronic constrictiv;
- boli care afecteaz funcia ventilatorie: BPOC, fibroz interstiial difuz primitiv sau boli
infiltrative ale
plmanului, boli neuromusculare;
- boli vasculare pulmonare: cord pulmonar cronic postembolic (cu HTAP, dilatarea cavitilor
cardiace drepte),
hipertensiune arterial pulmonar primitiv;
- anemie cronic.
NB: Ortopnee = dispnee marcat cu imposibilitatea de a menine decubitul dorsal (bolnavul
respir mai bine
in poziie ezand: cuantificarea numrului de perne necesare): insuficien cardiac stang,

tamponad,
paralizie diafragmatic bilateral, astmul acut grav, decompensare a BPOC.
Platipneea = dispneea care apare doar in poziie ortostatic, cu fenomen de ortodeoxie dovedit
prin desaturarea
in poziie aezat sau in picioare, fa de poziia de decubit (bolnavul respir mai bine in decubit
dorsal
1.11.198
strict decat in poziie aezat sau in picioare). Se vede+++ in caz de shunt drept-stang. Se va
realiza un test de
Fi02100% (pentru a obiectiva shuntul: absena resaturrii complete sub Fi0 2100%), apoi o
ecografie cardiac
cu prob de contrast pentru a cuta o comunicare dreapt-stang (foramen oval...).
Classificarea NYHA:
- stadiul I: nicio limitare a activitii fizice;
- stadiul II: dispnee la eforturile cele mai intense ale vieii cotidiene;
- stadiul III: dispnee la eforturi uoare, cu limitare important a activitii fizice;
- stadiul IV: dispnee de repaus (sau la cel mai mic efort).
3.336
Tuea la adult (i tratament)

Francois-Xavier Blanc
I. in prezena unei tuse acute sau cronice, la copil sau la

adult,
se argumenteaz principalele ipoteze diagnostice i se
justific
examinrile complementare pertinente
A se face clar distincia intre o tuse acut i una cronic, intrucat demersul diagnostic i
terapeutic va fi diferit.
1) Tuea acut
Principalele cauze: ,
- infecia cilor aeriene superioare sau traheobronice;
- pneumopatia acut infecioas;
- embolia pulmonar; . *
- edemul pulmonar; u
- astmul bronic;
- intoxicaiile cu vapori iritani;
- corpii strini. >,./ ''*
2) Tuea cronic cu radiografie toracic anormal

- opacitate localizat: cancer bronhopulmonar, tuberculoz pulmonar, tumor sau adenopatie
mediastinal,
pneumopatie infecioas subacut, dilatarea localizat a broniilor (broniectazia localizat);
- opaciti interstiiale difuze: insuficien cardiac stang, fibroz pulmonar, sarcoidoz,
pneumopatie de
hipersensibilitate, pneumocistoz la imunodeprimat;
- imagini chistice difuze: dilatare difuz a broniilor, mucoviscidoz.
3) Tuea cronic cu radiografie toracic normala
- cauze ORL: sinuzit cronic, patologie tumoral, anomalie a conductului auditiv extern;
- astm: tuea face parte dintre cele 4 simptome ale astmului. Dac diagnosticul este dificil, se
poate propune
o explorare funcional respiratorie in cutarea unei tulburri ventilatorii obstructive, chiar
discrete,
reversibil sub beta-mimetice; in caz de normalitate, se va propune un test de provocare cu
metacolin
pentru identificarea unei hiperreactiviti bronice nespecifice;
- reflux gastroesofagian: responsabil de 20-30% dintre cazurile de tuse cronic. In acest caz tuea
este favorizat
de poziia de decubit. In absena pirozisului caracteristic, diagnosticul are la baz evidenierea
unei esofagite
la endoscopie sau pH-metrie esofagian, sau o ameliorare a simptomelor dup tratament de prob
cu IPP;
- tuea productiv: bronita cronic, broniectazia, tuberculoza bronic, astmul hipersecretant;
- tuea seac: cancer bronic, astm, reflux gastro-esofagian, pneumocistoz, pneumopatie
infiltrant difuz
infraradiologic, tratament medicamentos cu inhibitori ai enzimei de conversie (tuea putand
surveni de
la mai multe zile sau luni dup debutul tratamentului i disprand rapid la oprirea IEC);
- tuse idiopatic sau sine materia: 1 0%.
La un pacient fumtor in varst de peste 40 de ani, suspiciune++ de cancer bronhopulmonar:
fibroscopie
bronic sistematic dac tuea persist cateva sptmani (chiar i atunci cand radiografia
toracic este normal,
cum este cazul in leziunile endobronice limitate...).
145
3336
4) Anamneza
Se vor preciza intotdeauna anumite caracteristici ale tusei:

- vechimea: tuse acut sau cronic (evoluand mai mult de 3 luni);
- orarul: survine noaptea?
- circumstanele in care survine: expunere la alergeni, predominana sezonier, survine la efort,
in cursul
schimbrilor de poziie, in decubit dorsal, dup micri de deglutiie (cale fals - aspiraie in cile
aeriene)...;
- asocierea cu expectoraie: tuse seac sau iritativ, productiv sau gras; asocierea eventual cu
wheezing;
- caracteristici care orienteaz spre o tuse de origine cardiac (inceputul nopii), o bronit cronic
(la trezire),
un astm (mijlocul sau sfaritul nopii), un reflux gastro-esofagian (primo-decubit), o tuse
psihogen
(exclusiv diurn), in timpul schimbrilor de poziie (cauz pleural), la efort (origine cardiac), in
cursul
deglutiiei (aspiraie in cile aeriene sau fistul esobronic).
5) Complicaii
- respiratorii: pneumotorace, traumatism laringian, pneumomediastin, emfizem subcutanat,

ruptur bronic,
pneumoperitoneu;
- cardio-vasculare: tulburri de ritm, ruptur de vene sub-conjunctivale, nazale sau anale;
- neurologice: sincop (ictus laringian), cefalee, embolie gazoas cerebral;
- digestive: perforaie esofagian;
- musculoscheletice: simpl cretere a CPK, fractur de coaste, hernie de disc i cervical, ruptur
de muchi
mari drepi abdominali;
- altele: incontinen urinar, petechii, purpur, dezlipirea suturii chirurgicale, insomnie, astenie,
depresie...
Primul examen necesar intotdeauna: radiografia toracic.
6) Demersul diagnostic in faa unei tuse cronice

3.336
H. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea
monitorizrii
pacientului
inainte de toate, tratamentul cauzei+++.
Tratament simptomatic: nu se va prescrie decat atunci cand tratamentul etiologic este
imposibil sau insuficient

pentru a controla tuea. Moleculele antitusive sunt contraindicate in caz de hipersecreie bronic
(o
tuse productiv asigur un drenaj eficient) i trebuie administrate cu mare precauie la pacientul
cu insuficien
respiratorie cronic, la varstnic sau la copilul mic. Se va ine seama i de+++: sevraj tabagic,
tratamentul
antiinfecios, tratament antialergic, dezobstrucie bronic, tratamentul insuficienei cardiace
asociate,
tratamentul unui eventual reflux gastroesofagian, inlturarea unui corp strin, inlturarea
medicamentelor
responsabile de tuse, tratament ORL local, anxiolitice...
Se disting antitusive cu efect central, care acioneaz direct pe centrii tusei i cele care
au o aciune
periferic pe zonele tusigene. Primul pe lista antitusivelor cu aciune central este codeina,
antitusiv puternic,
dar cu efecte secundare care nu pot fi neglijate: constipaie, somnolen, depresie respiratorie, risc
de
dependen. Aceleai efecte secundare sunt posibile i pentru alte derivate de opiacee: codetilina,
folcodina.
Tabel. Modul cu aciune al unor molecule antitusive
... .:............'"77........ 'W7*
Ageni care reduc

i j "Sii ylI/IB' flICA*l
cresc pragul
'-
cilor aferente /
- v V %>"m
..... ...... " ' ~
Ageni care
cresc pragul
sau Sateiiade ^
' nervoi
re s cpragul
rea'Swa
Bromur de ipratropium
(BC)
lodopropiliden
glicerol
(BC, astm)
Guaimesal (bronite)
Dexbromfeniramin
4- pseudoefedrin
(rinofaringit)
Lidocain Narcotice
morfinice
Dextrometorfan
Difenhidramin
Caramifen
Viminol
Levomepropazin
Bromur de
ipratropium (BC)
Curare
(bolnavi ventilai)
BC: bronit cronic
Alergiile respiratorii la adult

Franois-Xavier Blanc
Bolile alergice respiratorii includ rinita alergic sezonier (= febra fanului), rinita alergic
peranual i astmul
alergic (paragraful 226). Aici sunt abordate numai rinitele alergice.
I. Clasificarea rinitelor
in mod clasic, se considera c rinita alergic sezonier era datorat mai ales polenului i c rinita
alergic
peranual era datorat alergenilor domestici. Din 2001, o nou clasificare ia in considerare mai
mult simptomele
decat tipul de sensibilizare: de atunci se face distincia intre rinite intermitente i rinite
persistente
(in funcie de numrul de zile simptomatice). De altfel, rinitele pot fi uoare sau moderate spre
severe in
funcie de influena pe care o au asupra activitilor vieii cotidiene. Nu este necesar o asociere
intre caracterul
intermitent sau persistent al rinitei i severitatea ei (cf. schemei).
Clasificarea rinitei
Intermitent Persistent
Simptome < 4 zile pe sptman
sau < 4 sptmani

Simptome > 4 zile pe sptman
sau > 4 sptmani
Uoar Moderat spre sever
- Somn normal Unul sau mai muli itemi

- Activitti sociale si de recreere - Somn perturbat
normale - Activitti sociale si de recreere
- Activiti colare sau perturbate
profesionale normale - Activiti colare sau
- Simptome puin jenante profesionale perturbate
- Simptome jenante
Rinite alergice sezoniere: afecteaz 5-6% din copii, 11-18% din adolesceni; alergiile nazale
afecteaz aproximativ
25% dintre tinerii aduli.
Factorii de risc = genetici i de mediu. Rinita alergic se dezvolt in general inspre 10-15 ani.
Nu exist ordine cronologic intre rinit i astm: uneori astmul precede rinita; alteori este invers;
sau cele
dou apar simultan.
II. Diagnosticul alergiei respiratorii la adult

Principiu general: determinarea originii alergice a simptomelor, apoi identificarea
alergenului/alergenilor
responsabili.
Etape succesive:
- anamneza+++: precizeaz condiiile de mediu, modul de via obinuit (incluzandu -1 pe cel
profesional) i
ocazional al pacientului, circumstanele de apariie a simptomelor, caracterul sezonier eventual i
antecedentele
personale sau familiale ale atopiei. Riscul alergic este evaluat la 20-40% dac unul dintre pacieni
este alergic, 40-60% dac cei 2 prini sunt alergici, 50-80% dac cei 2 prini au aceeai
simptomatologie
alergic. Ancheta asupra mediului inconjurtor domestic trebuie s precizeze existena
tabagismului, a
tipului de lenjerie de pat, prezena mochetelor sau a animalelor domestice;
- hemoleucogram: cutarea unei hipereozinofilii sanguine, nespecifice;

- dozarea IgE serice totale: la adult, procent pozitiv dac > 150 Ui/ml. Nivelul de IgE total este
normal la 2030% dintre pacienii avand o alergie documentat; invers, poate fi crescut in alte circumstane
nelegate de
atopie (parazitoz, tabagism...);
- teste multi-alergenice de depistaj (Fadiatop...): tehnici de dozare a IgE serice indreptate
impotriva diferiilor
alergeni fixai pe acelai suport. Rspunsul acestor teste este global, calitativ (pozitiv sau
negativ), dar
nu permit identificarea alergenilor din amestec care sunt responsabili de semnalul pozitiv. Aceste
teste
permit confirmarea etiologiei alergice evideniate prin anamnez;
f:
- teste cutanate+++: caut prezena anticorpilor specifici ai unui alergen la nivelul mastocitelor
cutanate.
Tehnica cea mai utilizat este prick-test-ul, care const in ineparea epidermei cu o pictur dintrun extract
alergenic depus prealabil pe piele utilizand ace special concepute pentru a penetra caiva
milimetri
in stratul superficial al epidermei. Aceste teste sunt nedureroase, se realizeaz rapid, sunt
sensibile i specifice.
Sunt practicate pe faa anterioar a antebraului sau a spatelui, respectand o distan de 3 cm
intre
teste'. Testul este pozitiv atunci cand diametrul papulei citit la 15 minute este mai mare de 3 mm
i mai
mare cu 50% decat martorul pozitiv. Exist o reacie tardiv la ase ore, caracterizat printr-un
eritem,
induraie, edem i disestezii la locul punciei. Pozitivitatea prick-test-elor cutanate traduce o
sensibilizare
i definete existena unui teren atopic, dar trebuie intotdeauna confruntat cu istoricul clinic ( 1 0
-2 0%
dintre subiecii cu teste cutanate pozitive nu au simptome clinice!);
- dozarea IgE serice specifice: niciodat in prim intenie i in general limitat la 5
pneumalergeni. Nu este
util decat atunci cand exist discordane intre istoricul clinic i testele cutanate sau cand testele
cutanate
sunt irealizabile sau cand este indicat o desensibilizare specific. Ea este inutil dac testele
cutanate sunt
negative i examenul clinic puin evocator;
- teste de provocare specifice (nazal, bronic sau conjunctival): declanarea unei reacii alergice la
nivelul
mucoasei prin expunerea acesteia la alergenul suspectat. Aceste teste sunt realizate dup oprirea
oricrei
terapii antialergice, oprirea bronhodilatatoarelor pentru testele de provocare bronic, la distan
de
episoadele infecioase respiratorii, in apropierea serviciului de reanimare i sub supraveghere
medical
prelungit pe mai multe ore. Ele sunt rar necesare pentru diagnosticul alergologic in practica
curent, dar
pot fi indicate in situaii clinice complexe sau in situaii particulare, mai ales in caz de suspiciune
de alergie
profesional.
Alergiile respiratorii i de mediu alergen domestic: pentru subiecii genetic predispui, expunerea
la pneumalergeni
din mediul interior constituie un factor de risc de sensibilizare i poate, in anumite cazuri,
determina
o hiperreactivitate bronic i induce crize de astm. La asemenea subieci, este util s se
detecteze+++ aceti
pneumalergeni pentru a propune eradicarea lor la domiciliu;
- acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus sau farinae): alergen major = Der p 1. Aceti alergeni
pot fi msurai
in praf, prin 2 metode: dozarea semi-cantitativ a guaninei sau metoda ELISA cu anticorpi
monoclonali.
Praful de saltea = principalul rezervor alergenic de acarieni. Alte rezervoare importante: covoare,
mochete, praf de canapele, scaune capitonate...;
- pisici: alergen major = Fel d 1. In rile occidentale, alergenul pisicii este cel mai frecvent
responsabil de
sensibilizare dup acarieni. In populaia general, sensibilizarea Ia alergenii pisicii poate atinge
25%. Principale
surse de alergeni = glandele anale, glandele sebacee, saliva;
- caini: alergen major = Can f 1. Prevalena sensibilizrii: variaz de la 3 la 14% intr-o populaie
neselecionat
i pan la 40% la copiii astmatici. Principala surs de alergeni = blana;
- gandacii de buctrie (Blattella germanica): alergenii se gsesc in exoscheletul gandacilor de
buctrie. In
praful domestic se regsete procentul de alergeni de gandaci de buctrie cel mai ridicat
1.8.115
- mucegaiuri (Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium, Botritis, Penicillium...):
expunerea la
Alternaria ar fi o cauz important a dezvoltrii hiperreactivitii bronice i a astmului la copiii
care triesc
in regiunile uscate (risc relativ = 5,6). Sensibilizarea la Alternaria ar crete riscul de stop cardiocirculator
prin astm de 2 0 0 de ori.
- Ficus henjamina (planta verde).
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea

monitorizrii
pacientului
- rinite intermitente sau persistente uoare: de prim intenie se administreaz antihistaminice
sau corticoizi
inhalatori;
- rinite persistente moderate pan la severe: corticoterapie inhalatorie indicat de prim intenie.
in toate cazurile, eficacitatea tratamentului este evaluat la 1 lun. in caz de ineficacitate, se
asociaz cele
2 tratamente (antihistaminice + corticoizii inhalatori). in funcie de simptome i de caz, poate fi
indicat o
cur scurt de corticoizi orali sau utilizarea de decongestionante sau de anticolinergice cu aciune
local.
Importana++ bilanului alergologic iniial, a inlturrii alergenilor, importana educaiei acestor
bolnavi
cronici i luarea in considerare a comorbiditilor (cutarea sistematic a unui astm+++).
Imunoterapia specific (desensibilizare) trebuie avut in vedere inc din stadiul rinitei
intermitente moderat
spre sever. Scopul este de a reduce simptomele i tratamentul medicamentos al pacienilor care
sufer
de rinit, in special rinit polenic sau legat de o alergie la acarieni. Desensibilizarea este
eficient la subiecii
care au o form sever de febra fanului insuficient controlat prin antihistaminice generale i
corticoizi
locali. Este rezervat subiecilor monosensibilizai, pentru c s-a dovedit ineficace in caz de
polisensibilizare.
2.226
Astmul la adult
I. Diagnosticul astmului la adult

I o) Generaliti
Astmul este definit ca o afeciune inflamatorie cronic a cilor aeriene in care intervin numeroase
celule, mai
ales mastocitele, eozinofilele i limfocitele T. La indivizii predispui, aceast inflamaie provoac
episoade
recidivante de wheezing, de dispnee, de opresiune toracic i de tuse, mai ales in cursul

nopii i in zori.
Aceste simptome sunt de obicei asociate unei tulburri ventilatorii obstructive de intensitate
variabil i
reversibil, cel puin parial, spontan sau sub tratament. Inflamada este de asemenea asociat
unei hiperreactiviti
bronice nespecifice fa de Stimuli variai.
Astmul = cea mai frecvent boal cronic la copil.
in Frana, prevalena astmului la adult era estimat la 6,7% in 2006. in timpul aceluiai an
2006, 1038
persoane au decedat din cauza astmului, din care 64 de decese sub 45 ani. ^
Factorii profesionali sunt implicai in aproximativ 1 din 10 cazuri de astm la adult dac se includ
noile cazuri
i exacerbrile astmului preexistentent. Cele 2 etiologii predominante sunt fina i izocianaii.
2) Stabilirea unui diagnostic de astm este in general uor
La adult i la copilul de peste 5 ani, episoadele recidivante de tuse sau wheezing sunt aproape
intotdeauna
datorate astmului. Tuea poate fi singurul simptom.
Pentru a stabili diagnosticul de astm, se vor cuta:
- prin anamnez: episoade recidivante de wheezing, de opresiune toracic, dispnee sau tuse;
noiunea de
agravare a simptomelor in prezena unor alergeni, factori iritani sau cu ocazia unor eforturi;
survenirea
sau agravarea simptomelor in timpul nopii, trezind pacientul; un istoric de atopie personal sau
familial
(incluzand rinita alergic i dermatita atopic). Absena simptomelor in momentul examenului nu
exclude
diagnosticul de astm;
- prin examenul fizic: o distensie toracic; raluri sibilante in timpul respiraiei normale sau a
expiraiei forate
i prelungite; semne ORL precum creterea secreiilor nazale, ingroarea mucoasei nazale,
sinuzit,
rinit sau polipi nazali; semne cutanate in favoarea unei dermatite atopice, eczeme sau a unei
alergii;
- prin probe funcionale respiratorii (PFR): o obstrucie a cilor aeriene ameliorat prin inhalarea
de bronhodilatatoare.
in spirometrie, disfuncia ventilatorie obstructiv este definit prin diminuarea
raportului
VEMS/CV. Severitatea acestuia este evaluat prin msurarea pragului VEMS. Pentru ca
tulburarea
ventilatorie obstructiv s fie numit reversibil, VEMS msurat dup inhalarea
bronhodilatatorului
trebuie s fie mai mare cu cel puin 200 ml fa de VEMS iniial i dac raportul VEMS postVEMS pre/
VEMS teoretic trebuie s fie cel puin peste 12%. in absena PFR, se va efectua intotdeauna
msurarea
fluxului expirator de varf (PEF) = peak flow+++;
- printr-o radiografie toracic: eliminarea++ unui diagnostic diferenial ( nu orice respiraie
uiertoare este
astm). A se avea in vedere mai ales corpul strin endobronic, insuficiena cardiac, cancerul
bronic, dilatarea
broniilor, precum i compresia bronic extrinsec.
Deci cel mai adesea: examenul clinic + PFR + radiografia toracic sunt suficiente
pentru a stabili diagnosticul
de astm.
2.226
II. Identificarea situaiilor de urgen i managementul
acestora
Exacerbrile astmului sunt episoade de agravare progresiv a simptomelor caracterizate printr-o
diminuare
msurabil a debitelor expiratorii. Exacerbrile reflect un eec in managementul astmului de
lung durat
sau o expunere la factori declanatori. Intensitatea exacerbrilor variaz de la uor la sever. in
ciuda unui
tratament adecvat, regresia exacerbrilor poate dura de la cateva ore pan la cateva zile. Cel
mult, exacerbarea
poate amenina pe termen scurt prognosticul vital: este vorba in acest caz de un astm acut grav.
Astmul
acut grav constituie o criz neobinuit prin intensitatea ei, ameninand pe termen scurt
prognosticul vital.
Se pot distinge mai multe aspecte:
- clinic: criz intens cu semne de detres respiratorie, rezistent la tratamentul cu
bronhodilatatoare inhalatori
obinuite;
- gazometric: criz sever cu normocapnie sau hipercapnie;
- funcional: flux expirator de varf (PEF) < 30% din valoarea teoretic = obstrucia major a cilor
aeriene.
Este vorba intotdeauna de o situaie potenial fatal care trebuie s fie recunoscut i tratat
foarte rapid.
Semne de gravitate a unui astm
Semne de gravitate Semne care impun 6 ventilaie spontan

,n ,pM n lw >,e sp w * a
Semne respiratorii -Tulburri de contiin, com
- Dificultatea de a vorbi sau de a tui - Pauze sau stop respirator
- FR >30/min - Respiraie paradoxal
- PEF < 30% decat cel teoretic - Hipercapnie > 50 mmHg
- Transpiraii
- Contractura muchilor sternocleidomastidieni
- Cianoz, linite auscultatorie
Semne hemodinamice
- FC > 120/min
Semne neuropsihice
- Anxietate, agitaie
Date paraclinice
- PaC02>40mmHg
Examinri complementare de realizat:

- gazometrie arterial: de realizat in prezena semnelor clinice de gravitate. Nu sunt necesare
dac PEF >
200 1/min sau PEF > 40% decat cel teoretic;
- ECG: tahicardie sinusal, semne de cord pulmonar acut (aspect S,Q 3 = S in D, + und Q mare in
Dm; negativitatea
T in D ; bloc incomplet drept; inversiunea lui T in Vt, V2, V3). Pentru a avea o oarecare valoare de
orientare, aceste anomalii trebuie s fi survenit recent i s dispar pe trasee succesive;
- radiografie toracic: nu se va realiza decat dup ameliorarea documentat i fr a intrerupe
supravegherea+++.
Nu aduce informaii pertinente decat in 1-2% din crizele de astm (pneumotorace asociat,
pneumomediastin,
atelectazie, focar parenchimatos...). Nu este necesar decat atunci cand tabloul clinic este grav i
se suspecteaz o complicaie sau in absena rspunsului clar la tratament sau in caz de febr
asociat sau
de astm recent descoperit; , /- altele: in funcie de context, hemogram, hemoculturi...
Dou entiti care trebuie cunoscute:
a) astm supraacut: form particular a astmului acut grav marcat printr-o evoluie exploziv
spre asfixie.
Astmul supraacut surprinde adeseori pacientul, incapabil s reacioneze, i poate conduce la deces
in cateva
minute. Afecteaz cu precdere subieci masculini < 30 ani cu o funcie respiratorie de baz
sensibil normal.
Factorul declanator este adeseori un conflict sau stres psihologic, sau expunerea alergenic
masiv (aditivi
alimentari), sau administrarea de AINS la pacienii cu intoleran la aceste medicamente.
Suprainfecia bronic
este rar incriminat.
2.226
Recursul la ventilaie mecanic se impune fr intarziere. Exist intr-adevr frecvent o

hipercapnie franc
i o acidoz extrem, insoite de tulburri majore ale vigilenei (frecvent com) i de anomalii
cardiorespiratorii
amenintoare (cord pulmonar acut, uneori oc franc; tulburri de ritm cardiac). in acest grup
aparte de
pacieni, corecia hipercapniei este adeseori obinut dup cateva ore de ventilaie mecanic;
b) astmul instabil: chiar dac exist cazuri de astm supraacut care pot avea ca rezultat un stop
cardiorespirator
rapid, AAG este frecvent precedat de o perioad de agravare progresiv ; astm
instabil, denumire
care tinde s o inlocuiasc pe cea de sindrom de astm acut grav .

Astmul instabil poate surveni in orice moment, oricare ar fi gradul de severitate a bolii
astmatice. Este
vorba in special de repetarea crizelor, care devin mai puin sensibile la bronhodilatatoare. in mod
pragmatic,
creterea consumului cotidian de beta-2-agoniti inhalatori cu aciune de scurt durat, rmane
cel mai bun
indiciu de instabilitate. Acest consum crescut nu este insoit de un tablou clinic spectacular i
permite cel mai
adesea continuarea activitilor cotidiene, intarziind astfel contactul cu medicul.
Criterii de astm instabil:
- creterea frecvenei crizelor, care devin pluricotidiene;

- sensibilitate mai mic a crizelor la bronhodilatatoarele obinuite;
- mari variaii diurne ale obstruciei bronice (variaii ale PEF > 30%);
- agravare in zori;
- agravare progresiv a obstruciei bronice apreciat prin scderea PEF;
- creterea progresiv a consumului de beta-2-agoniti rmane, in practic, cel mai bun indiciu al
instabilitii
astmului, chiar dac starea clinic a pacientului nu pare ingrijortoare.

monitorizrii pacientului
1) Tratamentul exacerbrii severe
Dincolo de tratamentul simptomelor i al eventualilor factori declanatori, necesitatea unei

corticoterapii
orale in cur scurt (8-10 zile), in doz de 0,5-1 mg/kg/zi echivalent de prednison la adult, se
impune in
ambulator in majoritatea cazurilor. Tratamentul de fond al astmului trebuie, bineineles, s fie
continuat in
timpul curei de corticoizi orali i adesea intensificat. Corticoterapia oral in cure scurte nu
impune precauii
dietetice particulare i poate fi intrerupt brusc in caz de ameliorare net, cu revenire la starea de
baza. Descreterea
progresiv nu prezint interes, cu condiia de a menine corticoterapia inhalat in doze adecvate.
Reducerea progresiv a corticoizilor orali pe cateva zile se poate dovedi necesar in caz de
ameliorare lent.
Este necesar s se caute i s se trateze un eventual factor favorizant sau declanator.
Kinetoterapia respiratorie
de drenaj poate fi indicat in caz de obstrucie bronic major.
2) Tratamentul astmului acut grav
Scopul tratamentului astmului acut grav: obinerea unei reversibiliti rapide a obstruciei
bronice pentru
a ameliora detresa respiratorie.
intotdeauna se va acorda prioritate administrrii imediate de doze puternice de beta- 2-agoniti
inhalai.
Chiar dac tratamentul poate fi inceput la domiciliu de ctre pacient, astmului acut grav necesit
intotdeauna
o intervenie medical spitaliceasc: orice astmului acut grav trebuie monitorizat la spital
i justific in
principiu o spitalizare.
- nebulizri cu doze puternice de beta-2-agoniti: timp de aciune foarte rapid (< 5 minute).
Salbutamol =
VentolineR, terbutalin = BricanilR 5 mg/2 ml, de nebulizat in 15 min i de reinnoit la fiecare 2030 min.
inainte msurarea PEF+++;
- oxigen nazal: 3-4 1/min. Servete de asemenea de gaz vector nebulizrilor de bronhodilatatori;
- corticoizi sistemici: efect decalat (4 ore). Potenializeaz efectul beta-2-agonitilor i permit
evitarea reagravrilor
secundare i.v. = per os. in Frana, se prefer metilprednisolonul = Solu-Medrol 60-80 mg x 3
i.v./24 h, cu continuare oral rapid;
2.226
- nebulizri de anticolinergice: timp de aciune de 15-20 minute. Bromur de ipratropium =
AtroventR aduli
0,5 mg/2 ml, de asociat beta-2 -agonitilor in astmului acut grav;
- antibioterapie: nu sistematic, ci doar dac se suspecteaz pneumopatie sau sinuzit. Atenie la
alergii...;
- hidratare abundent (3 liltri /24 h), cu aporturi potasice++, sub supraveghere regulat a
kaliemiei.
in caz de astm acut grav, evaluarea rspunsului terapeutic trebuie s fie precoce, inc de la prima
nebulizare
de bronhodilatatori i va fi repetat la 120 minute dup inceperea tratamentului. Ea va avea la
baz inainte
de toate msurarea PEF, care va fi comparat cu valoarea iniial msurat inainte de prima
nebulizare. Ea
va cuprinde, de asemenea, un examen clinic i va incerca s aprecieze impresia subiectiv a
pacientului. Dup
4 ore va avea loc o nou evaluare.
in caz de eec al tratamentului de prim intenie, se vor utiliza beta- 2-mimetice intravenos, de
exemplu salbutamol
= Salbumol forteR 0,1-0,2 mg/kg/min i.v. cu sering electric, de dublat la fiecare 15 min in
absena
ameliorrii pan la atingerea 1 mg/kg/min, sub monitorizare permanent a FC i a TA. in caz de
eec, adrenalin
IVSE. Ventilaia mecanic se va institui ca ultim recurs, dup eecul tratamenului medical
maximal.
3) Dup orice criz de astm examinat la urgene
Mai mult decat gravitatea proprie a tabloului iniial, rspunsul la tratament este cel mai bun
element predictiv
al necesitii unei spitalizri. Spitalizarea este indicat dac PEF este < 50% din valoarea
optim dup
tratamentul iniial (evaluarea la 2 sau 3 ore). La urgene, intoarcerea la domiciliu este
posibil dac PEF

este > 70% din valoarea optim. La pacienii care prezint rspuns incomplet (PEF cuprins intre
50-70% din
valoarea optim sau teoretic dup dou ore) i simptome moderate, evaluarea trebuie realizat
in funcie de
caz. Decizia de a spitaliza pacientul trebuie s fie bazat pe durata i severitatea simptomelor,
existena exacerbrilor
severe precedente, tratamentul deja administrat, precum i accesul la ingrijiri, calitatea ingrijirii
la
domiciliu sau prezena unei patologii psihiatrice.
Dup o spitalizare sau o consultaie la urgene pentru exacerbarea astmului, este intotdeauna
recomandat o
corticoterapie oral de scurt durat (0,5-1 mg/kg/zi de echivalent prednison timp de 5 - 10 zile).
Descreterea progresiv a corticoizilor nu este util dac astmul este controlat i dac PEF a
revenit la valoarea
lui de baz (PEF > 80% din valoarea optim). in toate cazurile, consultaia la urgene trebuie s
permit
ameliorarea educaiei pacientului astmatic, in special identificarea factorilor agravani. Chiar
atunci cand
pacientul primete cura scurt de corticoizi orali, el trebuie incurajat s continue, chiar s
intensifice tratamentul
de fond: se va prescrie cel mai adesea o corticoterapie inhalatorie in doze inalte pentru o
perioad
minim de 1 - 3 luni. Singura excepie de la aceast regul este criza uoar (PEF > 80% din
valoarea optim)
care nu urmeaz dup o perioad de astm instabil, nici a unui consum important de beta- 2agoniti.
in luna care urmeaz trebuie efectuat o consultaie specializat, pentru a verifica stabilitatea
astmului i
pentru a adapta tratamentul de fond. Identificarea factorilor favorizani sau agravani trebuie s
permit
tratarea acestora (sinuzit, pneumopatie, suprainfecie bronic, reflux gastro-esofagian...) sau
propunerea
de inlturare a acestora (tutun, animale domestice, medicamente contraindicate...). in afara crizei
va fi realizat
o spirometrie, pentru a aprecia rsunetul funcional i a evidenia o disfuncie ventilatorie
obstructiv,
care s justifice realizarea unui test de reversibilitate cu un bronhodilatator.
IV. Descrierea principilor de management pe termen

lung
Managementul pe termen lung depinde de la severitatea astmului. Obiectivul
tratamentului de fond
este un bun control al astmului.
1) Severitate-control
Severitatea unui astm trebuie s fie evaluat pe o lung perioad de timp (ultimele 12 luni, de
exemplu) i
servete la instituirea unui tratament pe termen lung. Ea este deci diferit de gravitate, care
reprezint starea
clinic in momentul consultaiei i condiioneaz urgena managementului imediat (cel mult,
astmul acut
grav).
2.226
Un singur criteriu de severitate est suficient pentru a plasa un pacient pe palierul corespunztor.
Se ine seama
intotdeauna de criteriul cel mai peiorativ. inaintea oricrui tratament, se definesc 4 stadii:
stadiul 1: astm intermitent:
- simptome intermitente < 1 dat pe sptman,

- exacerbri severe (de la cateva ore pan la cateva zile),
- simptome de astm nocturn < 2 ori pe lun,
- intre crize, fr simptom i funcie respiratorie normal;
- PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate < 20%;
stadiul 2: astm persistent uor:
- simptome > 1 dat pe sptman dar < 1 dat pe zi,
- exacerbri care pot influena activitatea i somnul,
- simptome de astm nocturn > 2 ori pe lun,
- PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate de 20:30%;
stadiul 3: astm persistent moderat:
- simptome cotidiene,
- exacerbri care pot influena activitatea i somnul,

- simptome de astm nocturn > 1 dat pe sptman,
- utilizare zilnic de beta-2-agoniti inhalai cu durat scurt de aciune,
- PEF sau VEMS cuprins intre 60 i 80% din valorile prezise, cu variabilitate > 30%;
stadiul 4: astm persistent sever:
- simptome permanente,
- exacerbri frecvente,
- frecvent simptome de astm nocturn,
- activiti fizice limitate de ctre simptomele de astm, *' 1 '
- PEF sau VEMS < 60 din valorile prezise, cu variabilitate > 30%.
Un tratament de fond este indicat pentru toate cazurile de astm persistent, de exemplu,
pornind de la
stadiul 2. 5.
Sub tratament, se are in vedere obinerea unui control optim:

' ' 7 . ; ' -V/;.y.; ;-;. Parametri
. .. . .
.
1 - Simptome diurne < 4 zile/ sptman ,
2 - Simptome nocturne < 1 noapte/sptman
3 - Activitate fizic Normal > .
4 - Exacerbri uoare* Puin frecvente
5 - Absenteism profesional sau colar Niciunul
6 - Utilizare de beta-2 mimetice cu aciune
rapid
< 4 doze/ sptman
7 -VEMS sau PEF > 85% din cea mai bun valoare personal
8 - Variaie nictemeral a PEF (opional) < 15%
Êxacerbare uoar: exacerbare gestionat de ctre pacient, care necesit doar o cretere tranzitorie (timp de cateva
zile) a
consumului cotidian de beta-2-agonist cu aciune rapid i scurt.
2) Managementul simptomelor
Oricare ar fi severitatea astmului, simptomele sunt tratate la cerere cu beta-2-agoniti

selectivi inhalatori
cu durat scurt de aciune (salbutamol = VentolineR; terbutalin = BricanilR).
2.226
3) Tratament de fond (principii generale)

Stadiul 1: astm intermitent.
Fr tratament de fond. inaintea unui efort sau expunere la un alergen: inhalare de beta-2agoniti selectivi
cu durat scurt de aciune sau de cromone (cromoglicat de sodiu = LomudalR, nedocromil sodic=
TiladeR),
aproape cele mai utilizate.
Stadiul 2: astm persistent uor.
Tratament de fond (2 prize zilnic): corticoizi inhalatori in doze mici - moderate, 200-800
\xg/2A ore pentru
beclometazon = BecotideR, QvarR i budesonid = PulmicortR, i 100-400 pg/24 ore pentru

fiuticazon =
FlixotideR.
Tratament alternativ pentru unele cazuri: cromone inhalatori (dar corticoizii inhalai vor fi
introdui in toate
situaiile in care simptomele nu sunt rapid controlate) sau antileucotriene. La copil, tendina
actual este de
a institui precoce corticoizi inhalatori, in loc de cromone.
Stadiul 3: astm persistent moderat.
Tratament de fond: corticoizi inhalatori in doz moderat la forte (800-2000 pg/24 ore
pentru beclometazon
sau budesonide; 400-1000 pg/24 ore pentru fiuticazon) i bronhodilatatori cu aciune

prelungit
(cu precdere beta-2-agoniti selectivi cu durat lung de aciune: 50-100 pg/24 ore pentru
salmeterol = Serevent
R; 24-48 pg/24 ore pentru formoterol = ForadilR, cel mai frecvent in 2 prize).
Not: asocierile de corticoizi inhalatori + bronhodilatatori cu aciune prelungit intr-un singur
dispozitiv:
SeretideR (fiuticazon + salmeterol), SimbicortR (budesonid + formoterol), InnovairR
(beclometazon + formoterol).
Stadiul 4: astm persistent sever.
Tratament de fond: corticoizi inhalatori in doze inalte + bronhodilatatori cu aciune
prelungit + antileucotriene
} corticoterapie oral pe termen lung (0,4-1 mg/kg/24 ore echivalent- prednison in tratament
de
atac pentru un adult, cu cutarea celei mai mici doze eficiente) } omalizumab (anti-IgE).
Observaii privind tratamentul de fond: in caz de ameliorare, este necesar s se atepte cel puin 3
luni inainte
de a avea in vedere o reducere progresiv i pe paliere a corticoterapiei inhalatorii. Beta-2agonitii cu
durat lung de aciune (12 ore) nu trebuie s fie prescrii decat in asociere cu corticoizi
inhalatori, intrucat
sunt lipsii de efect antiinfiamator.
4) A se avea in vedere i managementul factorilor favorizani/agravani
- pneumalergeni domestici: acarieni (Dermatophagodes pteronyssimus); alergeni de origine

animal (pisici,
caini, roztoare), gandaci sau gandaci de buctrie, mucegaiuri;
- pneumalergeni atmosferici: polen (astm cu recrudescen sezonier), mucegaiuri {Alternaria);
- alergeni de origine profesional;
- alergeni de origine alimentar;
- medicamente: betablocante (chiar sub form de colire), peniciline in caz de alergie, AINS,
aspirin in caz de
sindrom Widal;
- tutun;
- poluare atmosferic;
- infecia cilor aeriene (micoplasme, virus), sinuzit;

- reflux gastroesofagian.
5) Locul PFR
PFR cu msurarea VEMS, a capacitii vitale lente i a capacitii vitale forate, permit
aprecierea rsunetului
funcional al astmului i sunt realizate la fiecare 3 - 6 luni in funcie de nivelul de control al
astmului sau, in
caz de modificare terapeutic, cel mai bine in lunile 1 - 3 , consecutive modificrii.
in caz de corticoterapie oral de scurt durat, ele vor fi realizate cel mai bine la 1 sptman i 1
lun dup
oprire.
Ele pot fi indicate in caz de agravare, in decursul unei spitalizri, inainte i dup un program de
recuperare.
1.7.106
Tuberculoza
duram nr. 29 - Tuberculoza activ

de lungo duratp -Tuberculoza
(farxiunile
I. Introducere
Tuberculoza este o boal infecioas datorat bacilului Mycobacterium din complexul tuberculosis
(= bacilul Koch sau
BK), contagioas in special pe cale aerian i care se transmite de la om la om. Forma pulmonar
este predominant
(peste 70% din cazuri), dar pot fi afectate toate organele. Tuberculoza este o boal vindecabil cu
condiia de a respecta
un tratament standardizat la nivel internaional i care const intr-o asociere de antibiotice in
decursul unei
perioade de ase luni sau mai mult. Apariia multirezistenei (rezistena cel puin la isoniazid i
la rifampicin) face
managementul mai complex, intrucat alte medicamente sunt puin eficiente i induc multe efecte
adverse.
II. Diagnosticul tuberculozei pulmonare i cunoaterea

localizrilor
extratoracice
A - Tuberculoza pulmonar
Forma cea mai frecvent este tuberculoza pulmonar comun. Pot fi intalnite i alte forme
toracice.
1) Tuberculoza pulmonar comun:
- clinic: alterarea strii generale, subfebriliti, transpiraii nocturne, tuse prelungit! hemoptizie.
Spre deosebire
de pneumopatia bacterian, are debut progresiv (de-a lungul mai multor sptmani) i fr
modificri
la auscultaia pulmonar;
- radiografie toracic: infiltrate, noduli, caverne ale lobilor superiori sau segment apical al
lobilor inferiori;
- explorare bacteriologic (coloraia Ziehl-Neelsen): in cazul prezenei la examenul direct a

bacililor acido-alcoolo
rezisteni (BAAR) (din expectorat in 3 zile succesive, tubajul gastric matinal, aspirat prin
fibrobronhoscopie)
este vorba de o form bacilifer. Confirmare prin cultur in mediu solid Ldwenstein-Jensen
(3-4 sptmani)
sau in mediu lichid (BactecR = detectarea rapid a creterii prin respirometrie radiometric cu
carbon 14
in 9 -16 zile). In cazul culturii pozitive, se va efectua intotdeauna antibiogram sistematic.
2) Tuberculoza miliar: diseminare hematogen a BK.
- examenul clinic: grav++ febr + alterarea rapid a strii generale (semne generale de prim
plan, semne
locale discrete). Dispnee posibil pentru forma evoluat;
- radiografie toracic: sindrom interstiial micronodular difuz i intens (noduli < 3 mm);
- explorare bacteriologic: cutarea BK frecvent negativ la examenul direct microscopic i chiar in
cultur
(dac +, excavare asociat);
- diagnostic prin biopsii bronice/hepatice/medulare: granulom epitelioid i giganto-celular cu
necroz cazeoas.
Se impune necesitatea++ unui bilan de extensie.
3) Pneumonia tuberculoas: aspect ineltor de pneumopatie cu germene banal.

4) SDRA: excepional...
B - Tuberculoza extrapulmonar
Localizri de reinut:
1.7.106
- tuberculoz ganglionar: pot fi afectate toate ariile ganglionare!;
- pleurezie serofibrinoas (exudat limfocitar fr BAAR in direct; interesul biopsiei pleurale
pentru a pune in
eviden fie BAAR, fie un granulom epitelioid i gigantocelular cu necroz cazeoas);
- pericardit/peritonit/meningit;
- tuberculoz hepatosplenic;
- tuberculoz renal sau urogenital: prezena BAAR in urin (in mod clasic evocat in faa unei
leucociturii
fr germen);
- tuberculoz osoas (boala Pott = spondilodiscit tuberculoas).
Toate organele pot fi afectate.
C - Atenie+++
Primo-infecia tuberculoas = inhalare de BK + implantare in alveola pulmonar: este vorba
aadar de primul
contact infectant cu bacilul tuberculos (copii/tineri aduli). Diagnostic: viraj recent al testelor
cutanate
tuberculinice. Un viraj tuberculinic este definit ca o cretere a diametrului intradermoreaciei
(IDR) la tuberculin
intre 2 teste realizate la interval de 3 luni. De exemplu, se consider viraj dac prima IDR < 5 mm
i a doua IDR >10 mm sau dac primul IDR > 5 mm dac diametrul celui de-al doilea IDR
depete 10 mm.
In general, se prezint fr semne clinice, iar pacientului este asimptomatic. Se vorbete in acest
caz de infecie
tuberculoas latent (ITL), ce se va diferenia de tuberculoza activ. Un pacient care prezint
ITL nu
este bolnav, deci necontagios. Nu se indic tratament decat chimioprofilaxie pentru a evita
dezvoltarea unei
tuberculoze active in urmtori anii. Dou excepii:
- pacient imunodeprimat: primo-infecia trebuie tratat ca o tuberculoz-boal;
- la orice pacient, o primo-infecie simptomatic sau care este insoit de anomalii
radiologice trebuie s
fie tratat ca o tuberculoz-boal.
IDR la tuberculin 5 UT = TubertestR: 0,1 ml injectat pe cale intradermic strict pe faa

anterioar a antebraului. IDR
este pozitiv la 72 de ore dac diametrul transversal al induraiei este > 5 mm (mijloc
mnemotehnic: 5 mm ca cele 5
uniti ale IDR). Trebuie bine difereniat acest prag de pozitivitate (= simplu rezultat al testului)
de pragurile de interpretare
care, in funcie de caracteristicile fiecrui pacient, vor ajuta la luarea unei decizii terapeutice.

1) Obiective
Anunarea diagnosticului.
Instituirea unui tratament cat mai rapid posibil in interesul bolnavului (vindecare mai rapid i
limitarea
sechelelor) i pentru a diminua riscul de contaminare a anturajului.
Informarea obligatorie a pacientului (Legea francez nr. 2002-303 din 4 martie 2002: boal care
expune
terii la un risc de contaminare).
Informarea pacientului este crucial: pacienii neinformai pot modifica schema terapeutic,
suprimand
unul sau mai multe medicamente despre care ei cred c nu le mai sunt necesare, provocand astfel
eecul tratamentului
sau recidiva; pacientul este de asemenea informat asupra demersurilor de declarare obligatorie i
de semnalare care implic mai ales o anchet asupra anturajului.
Educaia pacientului trebuie s comporte urmtoarele elemente: natura i durata tratamentului,
respectarea
tratamentului, modalitile la transmitere a bacililor tuberculoi i prevenirea transmiterii,
necesitatea monitorizrii
subiecilor contact.
Trebuie s ne asigurm de accesul la tratament, de monitorizarea sub tratament i de finalizarea
tratamentului.
2) Bilanul biologic inainte de instituirea tratamentului
Hemogram. Transaminaze, bilirubin, fosfataze alcaline i Gamma GT. Creatininemie,

natremie, uricemie.
Serologia de depistare HIV: propus sistematic inand seama de comorbiditi. Serologia de

depistare a hepatitelor
B i C: propus sistematic inand seama de frecvena coexistenei cu tuberculoza.
La copil, acest bilan poate fi adaptat fiecrui caz.
3o) Alte examinri
Examen oftalmologie cu vizualizarea culorilor: inainte de instituirea tratamentului cu etambutol.

Identificarea unei sarcini la femeia care are varsta de procreere, datorit contraindicaiei
pirazinamidei, printrun interogatoriu (privind mai ales data ultimului ciclu menstrual) i la nevoie un test calitativ de
sarcin.
.
4) Prescripie
{ . I
Toate tratamentele antituberculoase se vor administra intr-o singur priz, dimineaa a jeun i la
mare distan,
de mese. Important: se va ine seama de toate interaciunile medicamentoase mai ales in cazul
utilizrii
rifampicinei.
Pacientul se va plasa in izolare respiratorie in caz de afectare pulmonar++++, bronic sau
laringian. Faza
de contagiozitate maxim persist de obicei 1-3 sptmani dup instituirea tratamentului.
Quadriterapia antituberculoas ce se va prescrie adultului:
- isoniazid (INH) = RimifonR: 5 mg/kg/zi (cp de 150 pentru cp de 50 mg);
- rifampicin = RifadineR: 10 mg/kg/zi (gel. de 300 mg, sirop de 100 mg); '
- etambutol - MiambutolR: 20 mg/kg/zi (cp de 400 mg);
- pirazinamid = PirileneR: 25 mg/kg/zi (cp de 500 mg), fr a depi 2000 mg/zi.
Primele dou timp de 6 luni, ultimele dou timp de 2 luni.
Formele galenice combinate sunt recomandate pentru a favoriza respectarea tratamentului i a
reduce riscul
de rezisten la medicamente. Rifater (50 mg INH + 120 mg rifampicin + 300 mg pirazinamid):
1 cp pentru
12 kg de greutate (deci 5 cp pentru o greutate de 60 kg): de obicei 2 cp/zi.
inc de la primirea rezultatelor antibiogramei, adaptarea eventual a tratamentului in funcie de
rezisten.
Cazuri particulare:
- femeie insrcinat = pirazinamida este contraindicat. Deci triterapie INH + rifampicin +
etambutol timp
de 3 luni, urmat de 6 luni cu INH + rifampicin fr etambutol. Durata total a tratamentului: 9
luni (la
fel cu durata sarcinii!);
- la subiectul HIV sub tratament antiretroviral, se inlocuiete rifampicina cu rifabutina;
- la copil: tratament zilnic de 6 luni in dou faze cuprinzand:
in timpul primei faze de 2 luni, asocierea a 3 antibiotice: isoniazid, rifampicin, pirazinamid.
Utilizarea etambutolului este rezervat cazurilor bogate in bacili sau suspecte cu bacili rezisteni;
apoi, in a doua faz de 4 luni, asocierea de isoniazid i rifampicin.
5) Educaia terapeutic
Educaia terapeutic trebuie s aib in vedere implicarea pacientului (i a familiei lui) care are o
boal tuberculoas:
inelegerea bolii lui i respectarea tratamentului. Ea comport o educaie care vizeaz:
- natura i durata tratamentului;
- modalitile de administrare a tratamentului;
- necesitatea respectrii tratamentului;
- modalitile de transmitere a tuberculozei i prevenia acesteia;
- necesitatea supravegherii subiecilor contact.
6) Urmrirea pacientului
Obiectiv: vindecarea pacientului; evitarea rspandirii bolii de ctre un pacient tratat neadecvat i
evitarea
dezvoltrii rezistenei la medicamente antituberculinice; asigurarea supravegherii pacientului
pan la finalul
bolii i documentarea sfaritului tratamentului. ,, ; :
Pentru a atinge aceste obiective, monitorizarea va trebui: s verifice buna respectare a
tratamentului; s se
asigure de dispensarea neintrerupt pe parcursul intregii durate a tratamentului; s instituie un
tratament
supervizat (TDO: tratament sub direct observare), la nevoie cu ajutorul unei structuri de
proximitate (Centrul
de lupt antituberculoz, auxiliar medical, etc.) in cazurile de nerespectare, de rezisten la
tratament,
de recidiv, de dificulti de inelegere a tratamentului, de incapacitate, de pacient fr domiciliu
fix; s caute
i s trateze complicaiile tuberculozei i efectele secundare ale tratamentului; s verifice
vindecarea in
BOOTd eSECN - EDIliN LIMBA ROMAN 159
1.7.106
funcie de urmtoarele criterii: BK sensibil, tratament corect de 6 luni, dispariia semnelor clinice
i regresia
semnelor radiologice reversibile; s califice rezultatul tratamentului fiecrui pacient conform
avizului Consiliului
superior de igien public din Frana (CSHPF) din 2006.
O consultaie clinic este recomandat cel puin:
- 10-15 zile dup iniierea tratamentului;
- apoi la 1, 2, 4, 6 , 9, 12 i 18 luni.
Bilan hepatic (transaminaze++):
- 15 zile dup iniierea tratamentului;

- apoi o dat pe lun pin la sfaritul tratamentului;
- se va crete frecvena in caz de citoliz moderat (< 5 N).
in caz de cretere a transaminazelor > 6 N: se va opri isoniazida + pirazinamida (pentru unele

cazuri se va pstra
rifampicin + etambutol pan la normalizarea transaminazelor; in alte cazuri, se vor opri toate
pan la normalizarea
transaminazelor pentru a evita apariia rezistenei induse) + se va verifica dac dozele sunt
respectate + se vor cuta
alte cauze de hepatit. Cand transaminazele s-au normalizat, se va reintroduce isoniazida in
doz mai mic (3 mg/kg/
zi) cu supraveghere hepatic de doua ori pe sptman. Pirazinamida nu este reluat: trebuie
deci prelungit durata
total a tratamentului pan la 9 luni, la fel ca la femeia insrcinat.
Radiografia toracic
Se va realiza cel puin:

- in a doua lun de tratament;
- la finalul tratamentului;
- 18 luni dup debutul tratamentului unei boli tuberculoase.
Monitorizarea bacteriologic
Este indispensabil pentru a confirma sterilizarea leziunilor. Supravegherea bacteriologic

(examen direct i
cultur) cuprinde:
- un examen bacteriologic precoce intre a zecea i a cincisprezecea zi de tratament, este indicat la
bolnavii cu
examen microscopic pozitiv;
- apoi la 2 luni i la 6 luni.
Examen oftalmologie
Tratamentul cu etambutol impune un al doilea examen ocular in a doua lun de tratament, apoi
din dou in
dou luni in cazul excepional de prelungire a tratamentului cu etambutol (caz ce necesit
recursul la prerea
unei echipe specializate).
7) Formaliti ,
- declarare obligatorie;
- cerere de exonerare de tichet moderator (Afeciunea de lung durat nr. 29);
- depistarea anturajului: persoane care triesc sub acelai acoperi (risc de contaminare = 30%
pentru
membrii familiei, fa de 0 ,2% pentru contacte mai puin stranse, cum ar fi colegii de munc).
Din 6 mai 1999, declararea obligatorie acoper 2 proceduri distincte ale cror finaliti sunt
diferite: semnalarea
(scop = intervenia de urgen) i notificarea (scop = supraveghere epidemiologic).
Semnalare: efectuat fr intarziere la Direcia Departamental a Administraiilor Sanitare i
Sociale (DDASS) de
care depinde medicul declarant, utilizand mijloacele adecvate in funcie de urgen (fax,
telefon...). Pentru a realiza
o anchet asupra cazului: declarantul are obligaia s furnizeze orice informaie util, incluzand
identitatea i adresa
bolnavului. A se avea in vedere+++ mai ales din momentul in care un rezultat bacteriologic
iese pozitiv la examen
direct (prezena BAAR = semnalare rapid).
Notificarea: se efectueaz pornind de la fia specific de declaraie obligatorie i se trimite la
Direcia Departamental
a Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) de care aparine medicul declarant. intrucat
scopul este supravegherea
epidemiologic i evaluarea politicii de sntate public, ea este adesea realizat dup
semnalarea i confirmarea
diagnosticului. Nu figureaz decat iniiala numelui i prenumele in intregime (cu sexul i data
naterii), deci anonim.
2.227
Bronhopneumopatia
obstructiva cronic
i.
Diagnosticul bronhopneumopatiei obstructive cronice
Pentru a stabili diagnosticul de BPOC, trebuie s se realizeze explorri funcionale respiratorii

(PFR) cu test de reversibilitate
bronic i msurarea ansamblului volumelor i debitelor pulmonare (dac este posibil
utilizand cele 2
metode: pletismografie i diluie) astfel incat s se documenteze disfuncia ventiiatorie
obstructiva (raport VEMS/CV)
i evaluarea severitii bolii in funcie de VEMS postbronhodilatator.
1) Generaliti
Termenul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) regrupeaz boli respiratorii

caracterizate printro limitare cronic a debitelor aeriene care se agraveaz in mod lent progresiv. Este vorba deci
de bronite
cronice cu obstrucie bronic i de emfizeme altele decat paracicatriciale.
Bronita cronic: existena unei tuse cronice productive 3 luni pe an cel puin 2 ani consecutivi, in
general la
un fumtor. Aadar, diagnosticul se face numai prin anamnez.
Emfizemul: definit printr-o lrgire anormal i permanent a spaiilor aeriene dincolo de
broniolele terminale,
asociat unei distrugeri a pereilor/alveolari, fr fibroz pulmonar. Diagnosticul este adeseori
pus in
faa asocierii anomaliilor radiologice i funcionale.
:;V
filSilfil
Definiie
clinic (i
paraclinic)
Bronita
cronic simpl
Expectoraie zilnic timp
de cel puin 3 luni consecutive
in cursul a cel puin
2 ani consecutivi
T ^ .: ...i
............................ .
Bronit cronic cu
obstrucie persistent a cilor aeriene
mici, asociat sau nu unei
reversibiliti pariale (sub
betamimetice, anticolinergice,
corticoizi), unei hipersecreii
bronice, sau unui emfizem pulmonar
\ obstructiv cu IRC ]
Bronit cronic obstructiv
asociat unei hipoxemii
de repaus
in afara exacerbrilor
in practic Tuse i expectoraie cronic
fr
dispnee cu VEMS > 80%

Dispnee de efort i/sau VEMS
intre 35% i 80% i absena
hipoxemiei de repaus
Dispnee de repaus i/sau
VEMS < 35% i hipoxemie
de repaus (Pa02< 60
mmHg sau 8 kPa)
161
2.227
Diferene intre emfizemul panlobular i centrolobular
illll
;
L,;:| !! f
-
im m m
puffer)
Em fizem c e n tro lo b u la r
(b lu e b lo a te r)
Anat. pat. Toate structurile lobilor (vase) Broniole respiratorii
Etiologie Deficit alfa-1 antitripsin, toxice
exogene
Bronit cronic (tutun+++)
Clinic - brbat tanr
- dispnee+++, inaugural
- tuse/expectoraie rar i tardiv
- corpolen slab
- cianoz = 0
-distensie+++
- ronchusuri = 0
- IVD = 0
- brbat de 50 de ani
- dispnee + tardiv
- tuse/expectoraie precoce
- corpolen obez
- cianoz-H- distensie}
- ronchusuri++, cu sibilante
- iVD frecvent i precoce
Rx toracic - distensie++++
- hiperclaritate difuz
- inim in pictur
- arter pulmonar de dimensiune normal
- distensie
- hiperclaritate a varfurilor
- cardiomegalie
- dimensiunea arterelor pulmonare crescut
Hemoglobina - normal adeseori crescut (poli-globulie)
PFR - VEMS/CV sczut
- CPT foarte crescut
- complian foarte crescut
- DLCO sczut
- Pa02 normal (sczut doar la efort)
- PaC02 normal
- VEMS/CV sczut
- CPT subnormal
- DLCO normal sau puin sczut
- PaO, sczut
- PaC02 crescut
Actualmente BPOC este a patra cauz de deces in lume, cu o prevalen i o mortalitate care vor
mai crete
in viitorii ani.
Factori de risc de apariie a unei BPOC: tabagism+++, deficit de alfa-l-antitripsina,
aerocontaminante profesionale
(bumbac, lemn, praf de metal, praf de piatr, S02, N02, izocianai...).
2) Simptome = nespecifice: tuse, expectoraii, dispnee

3) Examen clinic:
- anomalii ale ventilaiei spontane: boal, ventilaie cu buze uguiate, punerea in micare a
muchilor respiratori
accesorii (scaleni, sternocleidomastoidieni);
- semne de distensie toracic: creterea diametrului anteroposterior al toracelui, semnul Hoover
(deplasarea
peretelui toracic spre interior in timpul contraciei diafragmului)
- rsunet cardiac: semne de HTAP i IVD;
- altele: hipocratism digital, pierdere in greutate.
4) Examinri complementare:
a) PFR: disfuncia ventilatorie obstructiv (DVO), parte integrant a definiiei BPOC, nu poate fi
afirmat
decat dup realizarea unei spirometrii: DVO = raport VEMS/CV < 0,70 sau 70%.
Severitatea DVO est definit numai prin valoarea VEMS;
Diferite stadii ale BPOC

*
Toate
...... ................ .....^.... 7;: ................ .
r ' ' '
*: iE ch iv a le n ta
n k * . . 1 - -, / '
Oprirea fumatului i a oricrui alt factor de
risc i vaccinarea
antigripal preventiv
I
BPOC
uoar
VEMS/CV < 0,70
VEMS postbronhodilatator >80%
decat cel teoretic
Cu sau fr simptome
Fr dispnee Bronhodilatatori cu scurt durat
de aciune la cerere
II
BPOC
moderat
VEMS/CV < 0,70
50% <VEMS < 80% decat cea teoretic
Cu sau fr simptome
Dispnee de
efort inconstant
Bronhodilatatoarein mod
continuu + recuperare respiratorie.
Corticoizi inhalatori in prezena

simptomelor semnificative i a unui rspuns
la PFR
III
BPOC
sever
VEMS/CV < 0,70
30% <VEMS < 50% decat cel teoretic
Cu sau fr simptome
Dispnee de
efort
Corticoizi inhalatori in caz
de exacerbri repetate sau in prezena
simptomelor semnificative i a
unui rspuns pe PFR
IV
BPOC
foarte
sever
VEMS/CV <0,70
VEMS < 30% din cel teoretic sau
VEMS < 50% din valorile prezise in
prezena insuficienei respiratorii
(Pa02 < 60 mmHg) sau a semnelor clinice
de insuficien cardiac dreapt
Dispnee la cel
mai mic efort
sau dispnee de
repaus
Tratament regulat cu unul sau mai multe
bronhodilatatoare, corticoizi inhalatori in
prezena simptomelor semnificative i a
rspunsurilor la PFR sau a exacerbrilor
repetate.
Tratamentul complicaiilor, recuperare respiratorie,
oxigenoterapie de lung durat.
Se va discuta un tratament chirurgical.
b) radiografie toracic }CT: distensie toracic, uneori bul de emfizem, Eliminarea++ unui cancer
bronhopulmonar
sau a unei complicaii (pneumopatie, pneumotorace...);
c) fibroscopie bronic: eliminarea unui cancer bronhopulmonar;
d) hemoleucogram: se va identifica o poliglobulie;
e) ECG;
f) polisomnografie: doar in caz de suspiciune a apneelor in timpul somnului;
g) gazometrie.
Indicaia gazometriei:
- oricare ar fi VEMS: dispnee, discordan clinico-funcional, comorbiditate cardio-vascular,
Sa02 < 92%;
- se va efectua sistematic dac VEMS < 50% decat cel teoretic.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN ~ 163
II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea

managementului acestora
intotdeauna se vor cuta criterii de gravitate:
- istoricul bolii: oxigenoterapie de lung durat, cardiopatie stang asociat, alcoolism, afectare
neurologic;
- clinic: temperatur > 38,5C, edeme ale membrelor inferioare, FR > 25/min, FC > 110/min,
cianoz care se
agraveaz, utilizarea muchilor respiratorii accesorii, scderea vigilenei, tulburri recente ale
funciilor
superioare;
- flux expirator de varf < 100 1/min;
- gazometrie in aer ambiant (se va compara intotdeauna cu valorile gazometriei de referin dac
acestea
sunt cunoscute). in caz de gazometrie puin perturbat anterior, semnele de gravitate sunt Pa0 2 <
60
mmHg, SaO? < 90%, PaC02 >45 mmHg.
Semne de alarm care impun ventilaie mecanic:
- clinice: tulburri de contiin (confuzie, somnolen sau com), epuizare respiratorie (respiraie
abdominal
paradoxal, tuse ineficient), semne de oc;
- gazometrice: se vor compara intotdeauna cu valorile gazometriei de referin. in cazul
gazometriei puin
perturbate anterior, semnele care impun ventilaia mecanic sunt Pa0 2 <45 mmHg, PaC02 >70
mmHg, pH
1 < 7,30, absena ameliorrii rapide in ciuda oxigenoterapiei.
Managementul exacerbrilor acute ale BPOC fr criterii de gravitate
2.227
Managementul exacerbrilor acute ale BPOC cu criterii de gravitate

2.227
Indicaia i alegerea unei antibioterapii in timpul unei exacerbri a BPOC.
evaluat in afara oridfdeâcerbari f j f antWoterapt? / f f
... ^ *
in absena rezultatelor
PFR cunoscute
Rezultate PFR
cunoscute
Absena dispneei VEMS > 5 0% Fr antibiotic
Dispnee de efort VEMS < 50% Antibioterapie doar dac exist

expectoraie franc
purulent verzuie
Amoxicilin sau
cefuroxime-axetil
sau cefpodoxime-proxetil*
sau cefotiam-hexetil*
sau macrolide
sau pristinamicin
sau telitromicin
Dispnee la cel mai
mic efort sau
dispnee de repaus
VEMS < 30% Antibioterapie

sistematic + identificarea altor
cauze de exacerbare a dispneei
Amoxicilin/acid clavulanic
sau C3G injectabil (cefotaxim sau

ceftriaxon) sau
FQAP (levofloxacin)
* Emergena suelor secretoare de betalactamaz in comunitate ar trebui s conduc la limitarea utilizrii lor.
FQAP: fluorochinolone active impotriva Pneumococului.

monitorizrii
1) Prevenia i reducerea factorilor de risc
Oprirea fumatului: substitut nicotinic sau tratament farmacologic de a doua intenie; consultaie
specializat
de tabacologie (in caz de eec al sevrajului).
2) Tratamentul farmacologic
Bronhodilatatori cu aciune scurt (fenoterol + bromur de ipratropium = BronchodualR, bromur

de ipratropium
= AtroventR) sau prelungit (bromur de tiotropium = SpirivaR; salmeterol = SereventR;
formoterol =
ForadilR) i/sau corticosteroizi inhalatori in funcie de caz: ajustare individual controlat in
cursul consultaiilor
succesive pan la ameliorarea clinic i funcional. Alegerea clasei (beta-2-mimetice sau
anticolinergice
sau asocierea de tip salmeterol + fluticazon = SeretideR, formoterol + budesonide = SimbicortR,
formoterol
+ beclometazona = InnovairR) depinde de rspunsul individual.
Aerosoli nebulizatori cu prescripie iniial de specialitate.
Dup caz: teofilin i derivai, corticoizi orali. Acetia sunt din ce in ce mai puin utilizai.
De reinut: un tratament prelungit cu corticoizi inhalatori nu modific diminuarea progresiv a
VEMS de-a
lungul anilor la pacienii cu BPOC. Corticoizii inhalatori se rezerv deci pacienilor pentru care
rspunsul
spirometric a fost documentat sau tuturor celor care prezint simptome semnificative in ciuda
unui tratament
bronhodilatator continuu i al cror VEMS de baz este < 60% fa de cel teoretic cu exacerbri
repetate.
Un tratament de lung durat cu corticoizi orali nu este recomandat in BPOC.
3) Vaccinrile
Vaccinri antigripale i antipneumococice, in funcie de calendarul de vaccinare.

2,227
4) Kinetoterapia respiratorie (in afara unui program de recuperare)
Precedat de un bilan respirator i osteomuscular.

Realizat dup tehnicile urmtoare: dezobstrucie bronic, exersarea tusei, ventilaie dirijat.
Include educaia terapeutic.
Realizat intr-un ritm i cu o frecven care depind de starea clinic a pacientului i de evoluia
lui.
5) Recuperarea
Reantrenarea la efort:
precedat de o evaluare a handicapului, i - in absena contraindicaiei: prescripie cu obiective,
coninut care
include in special kinetoterapia respiratorie (i ansamblul msurilor adaptate strii respiratorii,

locomotorii,
generale i psihosociale), locul, colaborarea pacient-kinetoterapeut, precizand cu sau fr
oxigenoterapie;
monitorizare la finalul programului. Educaia terapeutic a pacientului i/sau a aparintorilor.
Management nutriional si psihologic.
6) Oxigenoterapia
Oxigenoterapie de lung durat (cel puin 15 ore pe zi): indicat la distan de un episod acut i
sub rezerva
unui management terapeutic optim (incluzand oprirea fumatului, administrarea de
bronhodilatatori i kinetoterapie
respiratorie), 2 gazometrii la interval de sptmani 3 arat:
- o presiune arterial in oxigen (Pa02) diurn msurat in repaus, in aer < 55 mmHg; j,
- sau o Pa02 < 60 mmHg dac se constat de asemenea:
oHTAP,
R sau o poliglobulie important (hematocrite > 55%),
sau semne de insuficien ventricular dreapt (IVD),
sau desaturri nocturne (Sa02 < 90% mai mult de 30% din timpul de inregistrare) sau la efort++
+
in niciun moment nu intervine nivelul de PC02 in indicaia oxigenoterapiei de lung durat.
Concentratoarele sunt rezervate fluxurilor slabe. Oxigenul lichid permite administrarea de debite
mai mari
i autorizeaz deambularea cu sisteme portabile.
. ... ^
'M'- -si';-.'
Concentrator Oxigen lichid

Contenan Nelimitat 40 I de 0 2 lichid
(34000 I de 0 2 gazos)
Greutate Max. 15 m de racord Fix + portabil
Greutate 23 -32 kg - Fix: 40-80 kg
- Portabil plin: 2,4 kg
Nivel sonor aprox. 50 dB 0
Consum electric 350-465 W 0
.Debit maxim 4-5 l/min 10-15 l/min
7) Ventilaia
Ventilaia non invaziv (VNI): se instituie fie in mod programat in afara unei exacerbri, fie in
decursul unui
episod de insuficien respiratorie acut care a necesitat o VNI; in caz de eec al oxigenoterapiei
de lung durat,
este propus o VNI la domiciliu dac exist semne clinice de hipoventilaie alveolar nocturn,
PaC02 >
55 mmHg i noiunea de instabilitate clinic (cazuri frecvente de spitalizare).
Ventilaia invaziv: in caz de imposibilitate de sevraj dup spitalizare sau eec al VNI.
2.227
167
8) Chirurgie
Rezecia bulelor la unii pacieni cu emfizem centrolobular, cu bule voluminoase compresive.
Chirurgie pentru
reducerea volumului, prin pansarea teritoriilor hipoperfuzate: amelioreaz senzaia de dispnee i

tolerana
la exerciiu la pacienii cu hiperinflaie (CPT> 125% de la teoretic), nesecretani, cu o Pa0 2 medie
in jur
de 60 mmHg, un VEMS mediu la aproximativ 25% din cel teoretic. Intervenie contraindicat
dac PC02 >
60 mmHg, HTAP, tabagism persistent, corticoterapie superioar la 15 mg/zi continu. La nevoie,
transplant
monopulmonar i bipulmonar, rezervat subiecilor cu afectare grav, cu eec al oricrui alt
tratament medical
i tinerilor.
9) Se va avea in vedere i
a) tratamentul comorbiditilor i complicaiilor:

- managementul suprasarcinii ponderale sau denutriiei,
- diuretice in caz de edeme ale membrelor inferioare necontrolate prin oxigenoterapia de lung
durat,
- tratamentul unui reflux gastroesofagian,
- in caz de depresie dovedit sau de anxietate major legat de insuficiena respiratorie grav,
poate fi propus
un tratament adaptat, respectand contraindicaiile tratamentelor,
- tratarea unui eventual sindrom de apnee in somn (SAS).
b) fr antibiotice continue, fr mucolitice sistematice, mai ales far antitusive+++.
Contraindicaie formal
pentru toate medicamentele care au un efect depresor respirator (hipnotice, sedative, analgezice
pe baz de
codein). \ ;
c) in cursul supravegherii, este bine s se verifice eficacitatea, tolerana, respectarea i s se
adapteze tratamentul
in funcie de nevoile pacientului.
d) se va verifica de asemenea, +++ buna utilizare a dispozitivelor de inhalare.
IV. Descrierea principiilor monitorizrii de lung durat

Obiective:
- tratarea simptomelor (tuse, expectoraie, etc.);
- ameliorarea toleranei la efort i a strii de sntate (calitatea vieii);
- tratarea factorilor de risc (tabagismul in special);
- prevenia i tratarea complicaiilor i a exacerbrilor (suprainfecie, decompensare respiratorie,
etc.).
- diminuarea mortalitii.
Supravegherea minimal pentru orice subiect afectat sau cu risc de BPOC
' .....................................................
x*.V: V . .
PFR/1 -2 ani PFR o dat pe an
Radiografie toracic/1-2 ani Radiografie toracic o dat pe an
Gazometrie arterial o dat pe an
PFR o dat pe an dac este posibil
Radiografie toracic o dat pe an
Gazometrie arterial/3-6 luni
Sa02 la intervale
1.7.86
Infeciile bronhopulmonare la
adult
Atenie: Aici, numai adultul.
Pneumopatia
/. Diagnosticul pneumopatiei la adult
Pneumonia acut, definit ca o infecie a parenchimului pulmonar cu evoluie acut, este numit
comunitar
dac este dobandit in mediu extraspitalicesc sau dac, la spital, ea survine inainte de a 48-a or
dup internare.
Este vorba de o afeciune potenial grav care poate s angajeze prognosticul vital.
Diagnosticul de pneumopatie este suspectat in prezena unor semne funcionale precum tuse,
expectoraie,
dispnee, dureri toracice i/sau semne fizice precum un sindrom de condensare clinic, o boal >
25/min, o
tahicardie > 100/min, o temperatur > 37,8 C, anomalii auscultatorii (raluri crepitante localizate)
survenind
brutal sau in absena infeciei cilor respiratorii superioare.
Nevoia unei confirmri printr-o radiografie toracic (fa + profil dac starea pacientului o
permite, in inspiraie
profund, cu 5 arcuri costale anterioare proiectandu-se deasupra cupolei diafragmatice drepte)
care
arat o imagine evocatoare: . ' '
opacitate parenchimatoas tipic (unic, localizat, chiar sistematizat cu bronhogram
aerian);
opaciti in focare multiple; . f s
opaciti interstiiale }difuze;
*- necunoscute anterior.
II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora

Cine s fie spitalizat?
Decizia de a spitaliza depinde de factorii de risc de mortalitate, de aprecierea situaiei socioeconomice a pacientului
i bineineles de gravitatea infeciei.
Factori de risc de mortalitate:
R varsta > 65 ani;
insuficiena cardiac congestiv;
R boala cerebrovascular (accident vascular cerebral sau ischemie tranzitorie);
boala renal (insuficien renal cronic sau creterea creatininemiei);
R boala hepatic (ciroza hepatic sau alt hepatopatie cronic);
diabet zaharat neechilibrat;
bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC);
imunodepresie (corticoterapie pe cale general sau tratament imunosupresor in ultimele 6 luni,

splenectomie,
chimioterapie in ultimele 6 luni, SIDA, cahexie, etc.);
drepanocitoza homozigot;
spitalizarea in cursul anului; s. antecedentele de pneumonie bacterian;
viaa instituionalizat.
1.7.86
Managementul pneumopatiilor: cine s fie spitalizat in funcie de teren?

V" '
Niciunul
Inferioar sau egal cu 65 Tratament ambulator
ani
2 sau mai mult
in general tratament
ambulator
Spitalizare
Peste 65 ani Tratament ambulator in general
spitalizare
Spitalizare
Spitalizare recomandat:
- semne in focar;
- eec al antibioterapiei de prim intenie;
- prezena factorilor de risc;
- semne de gravitate imediat (unul din semnele urmtoare): confuzie, frecven cardiac
>125/min, temperatur
< 35C sau > 40C, frecven respiratorie >30/min, cianoz, presiune arterial < 90/60 mmHg;
- ingrijirea la domiciliu imposibil (una din condiiile urmtoare): vrsturi, excludere social,
dependen,
risc de nerespectare a tratamentului, tulburri ale funciilor superioare, complicaie.
Criterii biologice i radiografice de spitalizare:
- leucopenie (< 4000 GB/ml) sau leucocitoz sever (> 20000 Gb/ml);
- anemie (hemoglobina < 9 g/dl);
- insuficien renal (uree > 7 mmol/1 sau 0,5 g/l, creatinin > 12 mg/l);
- Pa02 < 60 mmHg sau PaC02 > 50 mmHg in aer ambiant;
- anomalii ale hemostazei: trombopenie, creterea timpului de trombin, diminuarea timpului de
protrombin,
creterea TCA, prezena produilor de degradare a fibrinei;
- afectarea mai multor lobi, revrsat pleural, cavitate pe radiografia toracic.
Scorul CrB65 care cuprinde 4 variabile este uor de utilizat in ora:
Criterii ale scorului CRB65:

C: confuzie;
R: frecvena respiratorie >30 /min;
B: presiunea arterial sistolic < 90 mmHg sau presiunea arterial diastolic < 60 mmHg.
65: Varsta * >65 ani.
* Mai mult decat varsta civil, trebuie luat in considerare varsta fiziologic, mai ales la
pacienii fr comorbiditate.
Conduita de urmat:
0 criteriu: tratament ambulator posibil;

>1 criteriu: evaluare la spital.
Indicaii de spitalizare in secia de terapie intensiv sau de reanimare:
polipnee > 30/min, Pa02/Fi0 2 < 250 mmHg (sau < 200 mmHg la BPOC), necesitatea ventilaiei
asistate,
afectare bilateral sau multilobar sau progresie radiografic a dimensiunii opacitii (> 50% in
48 ore
dup internare);
presiunea arterial sistolic < 90 mmHg, presiunea arterial diastolic < 60 mmHg, necesitatea
catecolaminelor
mai mult de 4 ore;
debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4 h in absena unor explicaii, insuficien renal acut care
impune
dializ;
anomalii metabolice sau hematologice: acidoz sever (f < 7,3), CIVD;
alte afectri organice severe.
I
1.7.86
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Elemente in favoarea pneumococului
- agentul etiologic cel mai frecvent la subiect > 40 ani i/sau cu comorbiditate(ti) asociat(e);
- debut brutal;
- febr crescut inc din prima zi;
- stare general de ru;
-junghi toracic;
- opacitate alveolar sistematizat;
- hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile.
Elemente in favoarea bacteriilor a t ipice

- context epidemic (mai ales pentru Mycoplasma pneumoniae);
- debut progresiv in 2 - 3 zile.
Elemente in favoarea unei legioneloze
- context epidemic sau situaie de risc (cltorie, staiuni termale, expunere la ap in

aerosol contaminat.
- comorbiditate(ti) frecvent(e);
- tablou clinic evocator (1/3 dintre cazuri) cu pneumonie de alur sever, debut progresiv, fr
semne
ORL, puls disociat, adesea afectare bilateral;
- prezena unor semne extratoracice: digestive (dureri abdominale, vrsaturi, diaree),
neurologice
(tulburri de contien, cefalee, mialgii);
- eec al betalactaminelor active asupra pneumococului.
a) La domiciliu: in orice situaie in care exist prezumia de pneumopatie alveolar, tratamentul

antibiotic
trebuie intotdeauna s acioneze impotriva Streptococcus pneumoniae, care este microorganismul
cel mai adesea
in cauz. Ceilali germeni intalnii frecvent sunt Mycoplasma pneumoniae i Haemofilus
influenzae, in timp
ce Staphylococcus aureus, Legionella pneumofla, Moraxella catarrhalis i bacilii gram negativ sunt
rari. Rmane
de precizat rolul Chlamidia pneumoniae.
Alegerea de prim intenie = amoxicilin 3 g/zi in 3 prize per os. in caz de ineficacitate, un
tratament activ pe
germenii intracelulari (macrolide, pristinamicin, telitromicin, levofloxacin) trebuie substituit

sau ajustat.
NB. in eventualitatea unei pneumopatii la adultul tanr fr factor de risc, fr semn
de gravitate, care
nu evoc o pneumopatie alveolar, macrolidul oral este justificat in prima intenie. in
caz de ineficacitate,
trebuie s fie instituit un tratament cu amoxicilin sau cu un antibiotic de spectru mai larg.
b) La spital: patogenii cei mai frecveni sunt S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, bacilii Gram
negativ, L. pneumophila, Haemofilus influenzae, S. aureus i anaerobi. La pacienii internai in
secia de terapie
intensiv, S. pneumoniae i L. pneumophila sunt etiologiile frecvente pentru pneumoniile severe.
Prezentarea
clinic nu poate prezice germenele in cauz.
Asocierea amoxicilin (1 g/8 h) + inhibitor de betalactamaze (sau cefalosporine de a treia
generaie i.v. tip cefotaxim
1 g/8 h sau ceftriaxon 1 g/24 h) i fluorochinolone (ofioxacin, ciprofloxacin, chinolone de a

treia generaie
active pe pneumococ) sau macrolide (de exemplu, eritromicin i.v. 1 g/6 h) }rifampicin i.v.
(600 mg/1 2 h).
Caz particular: abces pulmonar, cavitate, suspiciune de inhalare = amoxicilin 1 g/8 h + acid
clavulanic.
intotdeauna se va avea in vedere evaluarea rspunsului dup 48-72 ore (apirexie, absena
progresiei radiologice
a infiltratelor). A nu se omite msurile asociate (dintre care oprirea fumatului, prevenia DT i a
complicaiilor
de decubit, oxigenoterapie...).
c) Durata tratamentului antibiotic: V ii ,
7-14 zile pentru pneumoniile necomplicate;
10-14 zile in cazul infeciei suspectate sau documentate cu Mycoplasma pneumoniae sau
Chlamydia pneumoniae;
21 zile in cazul pneumoniei suspectate sau documentate cu Legionella pneumofila sau
Staflococcus aureus sau
in cazul pneumoniei severe;
BOOK DES ECN - EDIIA IhTlJMBAROMAN~ 171
I
1.7.86
calea i.v. trebuie s fie inlocuit cu calea oral cand bolnavul este apiretic i condiia lui clinic
stabilin
cazul subiectului fumtor > 40 ani, fibroscopie bronic la distan (depistarea cancerului
bronhopulmonar).
IV. Cateva tablouri tipice
a) Pneumopatie franc lobar acut cu pneumococ:

- debut brutal+++, febr crescut, debut cu frisoane;
- expectoraie ruginoas, roea la nivelul pomeilor, herpes nazolabial;
- focar de condensare: matitate, creterea vibraiilor vocale, raluri crepitante sau suflu tubar;
- absena semnelor extrarespiratorii, cu excepia complicaiei;
- radiografie = opacitate alveolar sistematizat;

- biologic: sindrom inflamator, cu CRP > 200 mg/l; hiponatremie moderat; hemoculturi pozitive in
20-30%
din cazuri;
-complicaii: pleurezie purulent++, oc septic, CIVD, SDRA, meningite/pericardite/otite/artrite;
- tratament de prim intenie = amoxicilin (pristinamicin in caz de alergie).
b) Legioneloza pulmonar:
- debut rapid progresiv (cateva zile), febr crescut, frisoane;
- tuse seac;
- semne extrarespiratorii+++: digestive (diaree, dureri abdominale), neurologice (confuzie,
agitaie, cefalee),
renale (oligurie), mialgii;
- radiografie = opaciti alveolare (nu interstiiale) vagi, confluente, puin limitate,
nesistematizate, uneori
bilaterale++;
- explorri biologice: hiponatremie, limfopenie, citoliz hepatic, creterea CPK, proteinurie, chiar
insuficien
renal;
- diagnostic: imunofluorescen direct din expectoraii; serologie = Dg retrospectiv cel mai
frecvent (2 recoltri
la interval de 15 zile); antigenurie pentru serogrup 1 = Dg rapid+++;
- tratament = macrolide (sau fluorochinolone) timp de 21 zile.
c) Pneumopatie cu Mycoplasma pneumoniae:
- debut progresiv, febr puin crescut, absena frisoanelor;
- rinofaringit, tuse seac tenace, astenie, mialgii, cefalee;
- radiografie = opaciti interstiiale bilaterale;
- explorri biologice: anemie hemolitic cu aglutinine la rece (Testul Coombs direct pozitiv);
- diagnostic = serologie;
- tratament = macrolide timp de 10-14 zile (sau pristinamicin, fluorochinolone, cicline);
- frecvena hiperreactivitii bronice reziduale.
d) Pneumopatie cu anaerobi:
- circumstane favorizante: stare bucodentar deficitar, alcoolism, false traiecte;
- halen fetid, important alterare a strii generale;
- radiografie = excavaie cu nivel hidroaeric, unic sau multiplu; afectare pleural posibil;
- explorri biologice: hiperleucocitoz franc la PNN;
- diagnostic uneori dificil (hemoculturi frecvent negative). Condiiile de recoltare prin fibroscopie
bronic
(recoltare protejat la distan) sau puncie pleural (insmanarea flacoanelor cu hemocultur)
sunt importante;
- tratament = Penicilina G i.v. sau amoxicilin + acid clavulanic timp de 4-6 sptmani;
- eradicarea focarelor infecioase+++.
NB: alte cauze de pneumopatii excavate = Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus
e) Pneumopatia subiectului HIV: ipotezele diagnostice i conduita de urmat depind de prezentarea
radioclinic
(a se vedea schema). in toate cazurile i oricare ar fi prezentarea, trebuie s se evoce in mod
sistematic
pneumococul, tuberculoza (chiar i sub form de miliar, de tuberculoz pleural sau pseudopneumonic)
i bacilii gram negativ. Toxoplasmoza pulmonar, pneumopatia cu Rhodococcus equi, criptococoza
pulmonar
i pneumopatia cu CMV sunt rare, chiar excepionale in Frana.
Schema. Ipoteze diagnostice i conduita de urmat in funcie de prezentarea

radioclinic a afectrii pulmonare
in cursul infeciei cu HIV. MAI= Micobacterium avium intracelular (micobacterie

atipic). R.
equi = Rhodococcus equi.
V. Pneumopatii nosocomiale
In caz de pneumopatie nosocomial, semnele apar obligatoriu dup 48 ore de spitalizare (pentru
unii pacieni,
72 ore).
Factori favorizani: varsta inaintat, antecedente bronhopulmonare, EPA, oc, com, sepsis,
insuficien renal,
anestezie, chirurgie toracic sau abdominal inalt, ventilaie artificial, alimentaie enteral
prin sond
nazogastric, tratament anti-H2. Mortalitate: 20-50%. Reprezint a doua cauz de infecie
nosocomial
dup infeciile urinare.
Se va incerca intotdeauna documentarea: recoltri bacteriologice prin hemocultur, fibroscopie
bronic...
Pneumopatia nosocomial cu stafilococ:
- favorizat de o antibioterapie prealabil cu spectru larg sau o corticoterapie; atenie la cateterele
venoase
(punct de plecare cutanat);
- debut subacut, intrerupt de un tratament antibiotic;
- febr, sput purulent uneori hemoptoic;
- radiografie = una sau mai multe opaciti uneori cu nivele lichide i/sau reacie pleural;
- hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA = sistematice;
- evoluie grav, uneori cu ruptura unui abces in pleur (piopneumotorace);
- tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei: Stafilococ meticilin-sensibil = oxacilin

+ aminozid
(sau fluorochinolon); Stafilococ meticilin-rezistent = vancomicin (sau teicoplanin) + fosfomicin
(sau aminozid sau acid fusidic).
Pneumopatia nosocomial cu BGN:
- context de afeciune subiacent sever i de antibioterapie cu spectru larg;
- germeni in cauz: Pseudomonas aeruginosa (Piocianic), Klebsiella pneumoniae, Serratia,
Acinetobacter, enterobacterii...;
- debut uneori brutal, cu semne de septicemie, stare de oc;
- radiografie = opaciti extensive bilaterale uneori abcedate, chiar aspect de plman alb bilateral;
- hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA = sistematice;
- tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei.
Bronita acut
/. Diagnosticul bronitei acute la adult

Bronita acut = inflamada acut a bronhiilor i/sau a bronhiolelor, in general de origine
infecioas (virus++,
mai puin frecvent bacterii) i cu evoluie benign. Frecven crescut iarna.
Factori favorizani: fumatul, poluarea domestic i/sau atmosferic, condiii socio-economice
precare.
I o) Clinic: la inceput, catar al cilor aeriene superioare cu choriza banal, apoi afectare
descendent, care
realizeaz o rinobronit.
Faza seac: tuse chintoas, chinuitoare, neproductiv; arsuri retrosternale; uneori dispnee de
efort; febr
(38-39 C), astenie, raluri bronice ronflante la auscultada pulmonar.
Apoi faza productiv, in care tuea ii pierde caracterul dureros i devine gras, seromucoas,
mucopurulent,
productiv. La auscultaia pulmonar se identific acum raluri bronice ronflante i umede.
Aceast
faz dureaz aproximativ 4-5 zile, dar poate fi mai lung la subiectul fumtor. Episodul este cel
mai adesea
rezolvat spontan, fr sechele. Tuea poate persista mai multe sptmani, chiar mai multe luni
(posibil hiperreactivitate
bronic post-viral, cauz de tuse cronic).
2) Examinri complementare: cel mai adesea inutile!
Examenul citobacteriologic al sputei: niciun interes!
Radiografia toracic: numai pentru a depista (in caz de dubiu sau de teren fragilizat) o alt
afectare sau o
complicaie secundar bronitei acute.
Radiografia sinusurilor i a feei: pentru a depista o sinuzit cronic sau o infecie focal care ar
putea s fi
fost la originea bronitei acute.
Ortopantomograma maxilarelor: diagnosticul unor infecii dentare latente sau al unor
granuloame apicodentare.
II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora.

NeaplicabiL
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
I o) in toate cazurile:
Oprirea fumatului+++.
Sedative ale tusei: in faza iniial de tuse seac i dureroas, sau in caz de tuse rezidual.
Antibioterapie: Penicilina A sau macrolide, numai dac expectoraia este purulent timp de mai
mult de 7 zile
sau dac subiectul este fumtor i deja purttor al unei bronite cronice.
1.7.86
2o) Caz particular nr. 1: exacerbarea bronitei cronice la un pacient cu

bronhopneumopatie obstructiv
cronic (BPOC):
Febra = criteriu in favoarea originii infecioase a exacerbrii, dar nu permite distincia intre o
origine viral
i o origine bacterian. Intensitatea ei nu este un argument in favoarea unei origini bacteriene; In

schimb,
persistena sa in a patra zi de evoluie trebuie s conduc la evocarea unei infecii bacteriene
(suprainfecie
bronic sau pneumonie). Prezena semnelor ORL asociate (rinoree, disfagie inalt ...) orienteaz
spre o infecie
viral.
Radiografia toracic este recomandat in formele febrile:
- chiar de la prima consultaie, in caz de febr asociat unei dureri toracice sau unor raluri
crepitante;
- in timpul unei reevaluri, in caz de persisten anormal a febrei (febra > 38 C dincolo de a
treia zi de evoluie
a exacerbrii), asociat unei dureri toracice sau ralurilor crepitante.
in caz de pneumopatie, antibioterapie+++.
Exceptand descoperirea unei pneumopatii, indicaia de antibioterapie probabil depinde mai ales
de stadiul
bronitei cronice i de criteriile lui Anthonisen.
Criteriile clinice ale triadei lui Anthonisen = ajutor pentru diagnosticul exacerbrii de origine
bacterian:
- creterea volumului expectoraiei;
- creterea purulenei expectoraiei;
- accentuarea dispneei.
Existena a cel puin 2 din aceste 3 criterii evoc o origine bacterian.
Indicaia i alegerea unei antibioterapii in timpul unei exacerbri a BPOC.
JSSEtt.
in absena PFR cunoscute
Rezultate PFR cunoscute

Absena dispneei VEMS > 5 0% Fr antibiotic
Dispnee de efort VEMS< 50% Antibioterapie doar

dac exist expectoraie
franc purulent verzuie
Amoxicilin
sau
sau
sau
sau
sau
sau
cefuroxim-axetil
cefpodoxim-proxetil*
cefotiam-hexetil*
macrolide
pristinamicin
telitromicin
Dispnee la cei mai mic

efort sau dispnee de
repaus
VEMS < 30% Antibioterapie

sistematic + cutarea
altor cauze
de exacerbare a
dispneei
Amoxicilin/acid
clavulanic
sau C3G injectabil

(cefotaxime sau
ceftriaxon) sau FQAP
(levofloxacin)
* Emergenta suelor secretoare de betalactamaza in comunitate ar trebui s conduc Ia limitarea utilizrii lor.
FQAP: fluorochinolone active impotriva Pneumococului.
3) Caz particular nr. 2: bronita acut la un astmatic:
Risc de exacerbare sever a astmului, de unde nevoia de a prescrie o corticoterapie oral de scurt
durat (0,5
mg/kg/zi timp de 7 -10 zile) + intensificarea tratamentului de fond.
Detresa respiratorie acut la

adult.
Corpii strini la nivelul
cilor aeriene superioare
I. Diagnosticul detresei respiratorii acute la adult

Clasificarea detreselor respiratorii acute in funcie de radiografia toracic i de
gazometria arterial
Absena opacitii radiologice
pulmonare -f gazometrie normal
Dispnee laringian
pulmonare + hipercapnie
Acutizarea insuficienelor respiratorii cronice obstructive
(paragraful 227) sau restrictive (paragraful 254)
pulmonare + hipoxemie
Embolie pulmonar (paragraful 135)
Astm acut grav (paragraful 226)
Pneumotoracele bilateral sau compresiv (paragraful 276)
Prezena opacitilor radiologice
pulmonare + hipoxemie
Edem pulmonar acut (paragraful 250)
Pneumopatii hipoxemiante (paragraful 86)
SDRA
II. Sindromul de detres respiratorie acut (SDRA)

SDRA = insuficien respiratorie acut care necesit ventilaie asistat, cu imagini alveolare
bilaterale i
raport PaO /F i0 2 < 200 + presiune arterial pulmonar de ocluzie (PAPO= Pcap, msurat prin
cateterism
Swan-Ganz) < 18 mmHg.
Este vorba aici de un edem pulmonar l e zional i nu cardiogenic, pentru c nu exist cretere
a jtresiunii
hidrostatice microvasculare, spre deosebire de ceea ce se intampl in insuficiena cardiac stang.
In SDRA,
exist o cretere a permeabilitii alveolocapilare sub influena agresiunilor diverse.
Prognostic: foarte sever (mortalitate = aproximativ 50% din cazuri).
1) Etiologie
Cauze = foarte variate (a se vedea tabelul): orice agresiune susceptibil s activeze cascadele de
mediatori
responsabili de leziunile endoteliale poate determina un SDRA.
1.11.193
Tabel. Exemple de cauze i de factori de risc de SDRA

Infecie - respiratorie - pneumopatie bacteriana
- pneumopatie viral (grip malign, varicel pulmonar...)

- extrarespiratorie - septicemie
- oc septic sau sepsis sindrom satelit al unei infecii localizate (de
exemplu digestiv: peritonita)
Agresiune
pulmonar
toxic^
- respiratorie -inecare
-fumuri toxice
- inhalarea de lichid gastric (sindromul Mendelson)
- oxigenoterapie prelungit cu Fi02 crescut
- pneumopatie medicamentoas imunoalergic
- iradierea pulmonar
'
- general - toate strile de oc non cardiogenic (septic, hemoragie, anafilactic)
- pancreatita acut necrotic
- acidocetoza diabetic
- embolia amniotic
- hemopatii, vascularite, colagenoze
- intoxicaii medicamentoase voluntare sau accidentale (heroin,
barbiturice, paraquat...)
- diverse proceduri medicale (circulaie extracorporal, transfuzii
masive, bleomicin)
Traumatisme - toracic
(printre care contuzia
pulmonar)
-extratoracic - politraumatism , ' < t
-traumatism cranian (edem pulmonar neurogenic, de mecanism
puin evident)
- arsuri intinse -=
- fracturi ale oaselor lungi (embolie grsoas+++)
- zdrobire de membre
Principii de diagnostic etiologic:

- importana+++ contextului;
- indicaie larg a fibroscopiei bronice pentru lavaj bronhoalveolar (LBA) i recoltare distal
protejat;
- necesit un bilan infecios extrarespirator complet;
- se va evoca intotdeauna o toxicitate medicamentoas;
- se vor elimina cauzele abdominale (pancreatite, peritonite) cel puin prin ecografie abdominal i
radiografie
pe gol (realizabile la patul pacientului);
- CT toracic nu prezint interes pentru diagnosticul pozitiv i etiologic, chiar dac acest examen
rmane
foarte caracteristic. El cuantific mai bine importana leziunilor i poate detecta eventuale
complicaii
(pneumotorace, pneumomediastin, abces ...).
1.11.193
in plan gazometric, perturbarea principal a SDRA este hipoxemia, secundar unui dezechilibru
ventilaie/
perfuzie, cu prezena de teritorii slab perfuzate neventilate (edem, alterri ale surfactantului...).
Tulburrile
de difuzare nu intervin decat in faza de fibroz, in care regenerri parenchimatoase antreneaz
formarea
de caviti aerice ventilate, dar slab perfuzate (efect spaiu mort: hipercapnie). Anomaliile
rapoartelor ventilatie/
perfuzie induc o hipertensiune arterial pulmonar, care particip la faza precoce a
vasoconstriciei
hipoxice.
in plan mecanic, capacitatea rezidual funcional este diminuat i volumul de inchidere al unor
alveole este
crescut i uneori chiar superior capacitii reziduale funcionale. Proprietile elastice ale
plmanului sunt
afectate.
2) Diagnostic diferenial
- pneumopatie grav cu Pneumocistis carinii: context de seropozitivitate HIV cunoscut, teren cu

risc++, sau
corticoterapie oral pe termen lung. Diagnostic prin LBA sau expectoraie indus, identificand
prezena
Pneumocistis carinii. Tratament specific = cotrimoxazol (BactrimR) + corticoterapie (corticoizii
fiind ineficieni
in SDRA in faza precoce, de unde importana realizrii diagnosticului diferenial cu
pneumocistoza,
pentru care corticoizii sunt indicai inc din faza iniial in prezena semnelor de gravitate).
- hemoragie alveolar: anemie, LBA cu sput rozacee i prezena de siderofage (scorul Golde
pozitiv), care
impune un bilan specific (boli de sistem) i frecvent o corticoterapie.
III. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea

managementului
acestora
1) Pacientul se va spitaliza intotdeauna in reanimare+++. Condiionare obinuit, incluzand
prevenia ulcerului
de stres i a complicaiilor de decubit.
2) Necesitatea ventilaiei mecanice sub sedative, dup intubare traheal, pentru a incerca s se
corecteze
hipoxemiei: aplicarea unei presiuni expiratorii pozitive pentru a crete CRF peste volumul de
inchidere alveolar
i a reduce astfel shuntul (dar exist risc de barotraumatism i de reducere a debitului cardiac).
Uneori,
strategie de ventilaie p e rmisiv , cu scopul de a evita presiunile alveolare prea importante i
care conduc la
o hipercapnie moderat (diferit de hipercapniile incontrolabile, prognostic foarte pesimist in
timpul fazei
de fibroz a SDRA).
3) Uneori, ventilaie in decubitul ventral pentru a incerca redistribuirea perfuziei spre zonele cele
mai bine
ventilate (zone declive = cele mai slab ventilate): efect tranzitoriu, leziunile redevenind declive
cateva ore mai
tarziu.
4) Administrarea de monoxid de azot (NO), vasodilatator arterial pulmonar selectiv, pentru a
vasodilata
zonele ventilate i a incerca reducerea HTAP i shuntului intrapulmonar.
5) Uneori, almitrin (VectarionR) pentru vasoconstricia zonelor neventilate.
6) Antibioterapie: frecvent necesar, fie datorit cauzei, fie datorit unei frecvente suprainfecii.
7) Limitarea inflaiei hidrosodate sub supraveghere strict a diurezei, uneori cu necesitatea
hemodiafiltrrii
continue.
8) Evitarea unor interaciuni medicamentoase care ar putea s duneze hematozei: beta-blocani,
derivai
nitrai, vasodilatatori (nicardipin, nitroprusiat...), pot reduce vasoconstricia hipoxic i pot
majora o hipoxemie.
1.11.193
9) Utilizarea de diuretice (furosemid = LasilixR); la pacientul cu insuficien respiratorie cronic,

poate agrava
o stare ventilatorie precar prin alcaloza hipokaliemic, hipocloremic i excesul de compensaie
in bicarbonai,
putand crete astfel hipercapnia.
IV. Diagnosticul corpilor strini in cile aeriene

superioare
1) Generaliti
Survin in 80-90% din cazuri la copii mai mici de 10 ani. Responsabil de 7% dintre decesele
accidentale la
copiii sub 4 ani.
La copii: bomboane, alune, buci de jucrii. La adult: resturi alimentare (buci de carne),
proteze dentare...
Factori de risc pentru inhalarea de corp strin la adult:
- varsta inaintat;
- dentiia deficitar;
- instituionalizarea;
- administrarea de medicamente sedative;
- alcoolism;
- tulburri de deglutiie;
- tulburri de vigilen;
- boli neurologice (Parkinson, tumori cerebrale, epilepsie, AVC...).
2) Examen clinic
Manifestrile iniiale ale inhalrii unui corp strin in arborele bronic depind+++ de dimensiunea
i forma
obiectului, care condiioneaz localizarea sa in arborele bronic.
Obiectele cele mai voluminoase se localizeaz in trahee i pot antrena, in caz de obstrucie total
sau subtotal,
o detres respiratorie cu apariie brutal, cu afonie, cianoz, pierderea cunotinei i deces atunci
cand
corpul strin nu este repede inlturat. in caz de obstrucie traheal parial, stridor inspirator i
expirator.
Obiectele mai puin voluminoase afecteaz bronhiile (in general, bronhia su dreapt sau
trunchiul bazalelor
drepte). Impactul intrabronic poate provoca o iritaie care se traduce printr-o tuse chintoas,
uneori
asociat cu dispnee, dureri toracice, wheezing, greuri, febr. in caz de obstrucie parial a unei
bronhii sue,
wheezing-ul poate fi perceput doar in partea obstruat. Impactul lobar sau segmentar se traduce
printr-o diminuare
asimetric a murmurului vezicular.
Uneori, tabloul clinic poate fi iniial srac i poate trece neobservat, corpul strin fiind atunci
descoperit in
faza existenei complicaiilor sau a sechelelor (dilatarea localizat a broniilor, al crui diagnostic
etiologic
diferenial este primo-infecia tuberculoas).
3) Radiografia toracic
Corpul strin nu este vizualizat decat dac este radioopac. in caz contrar, se poate observa o
hiperinflaie a
unui lob sau a unui plman, dar radiografia toracic este adeseori normal. Dac sunt luate cliee
in expiraie
profund, se poate obiectiva un trapping aeric al prii afectate, cu deviaie controlateral a
mediastinului.
CT toracic poate vizualiza corpul strin in cazurile dificile.
4) Complicaii si sechele
Pneumopatii, abcesul pulmonar, perforaia bronic, hemoptizie, emfizem obstructiv, stenoz

bronic, dilatare
localizat a broniilor.
1.11.193
5) Principii generale de tratament
Obstrucia complet a cilor aeriene = urgen vital+++:

- extracia manual a unui corp strin vizibil in gat;
- manevra Heimlich;
- bronhoscopie rigid: spontan in caz de asfixie, corp radioopac sau diminuare unilateral a
murmurului
vezicular; precedat de o endoscopie supl pentru a localiza exact corpul strin in toate celelalte
cazuri;
- rar, extracie chirurgical, numai dac corpul strin este inclavat permanent in peretele bronic
i nu poate
fi extras prin bronhoscopie rigid sau atunci cand este prea distal pentru a fi accesibil
endoscopului.
NB: Bronhoscopie rigid = intotdeauna sub anestezia general. Bronchoscopie supl = anestezie
local. Fr
endoscop suplu la copilul mic.
Hemoptizia
3.317
I. Generaliti
Hemoptizia = eliminarea de sange rou aerat pe gur, provenind din cile aeriene sub-glotice,
in timpul
unui efort de tuse. Este vorba de un simptom (peste 100 de cauze repertoriate). Orice hemoptizie,
chiar minim,
justific o supraveghere spitaliceasc de cel puin 12-24 ore. Se va avea in vedere eliminarea unei
sangerri
de origine stomatologic, ORL sau digestiv (hematoas). De reinut: o hemoptizie masiv este
frecvent
precedat de episoade de hemoptizie s a ntinel cu abunden redus.
II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i

justificarea
examinrilor complementare pertinente in faza unei
hemoptizii
Necesitatea+++ de a cuantifica hemoptizia:
-
hemoptizie
hemoptizie
hemoptizie
hemoptizie
fudroaiant: deces in cateva minute, intubaie in extrem urgen;

masiv: > 300-500 ml/24 ore sau > 200 ml odat;
in cantitate medie: 50-200 ml / 24 h; ;in cantitate mic: simpl sput sanguinolenta 50 ml/24 ore.
Semnele de anemie acut sunt rare i indic o gravitate extrem: hemoptizia ucide prin
asfixie (inundare
alveolar) i nu prin spolierea sanguin.
Se va avea in vedere rsunetul hemodinamic: hipotensiune arterial, tahicardie, oligoanurie, chiar
veritabil
stare de oc...
Examinri de prim intenie, sistematice:
- hemoleucogram, grup saguin, Rh i cutarea de aglutinine neregulate, hemostaz complet,
gazometrie;
radiografie toracic;
- fibroscopie bronic: permite mai ales localizarea originii sangerrii i dezobstruarea cilor
aeriene ( t oaleta
bronic ) . Uneori ajut la stabilirea spontan a diagnosticului cauzei. Atenie: fr biopsie
intempestiv
in cursul primei fibroscopii -> intotdeauna va fi timp pentru refacerea examenului l a rece ;
- CT toracic (cu excepia cazului de hemoptizie masiv): ajut adeseori la diagnosticul patologiei
cauzale:
1) cancer bronhopulmonar: frecvent, hemoptizie in cantitate redus,
2) tuberculoz pulmonar comun in forma ulcero-cazeoas bacilifer,
3) dilatarea bronhiilor/bronsiectaziile: hemoptizie potenial grav,

4) cauze cardio-vasculare: stenoz mitral, edem pulmonar acut cardiogenic, embolie pulmonar,
anevrismul
aortei toracice, fisur intr-o bronhie, anevrism artero-venos al bolii Rendu-Osier, HTAP,
5) cauze infecioase: bronit acut, pneumopatie (mai ales Stafilococ, Klebsiela i Aspergillus),
abces pulmonar,
6) hemoragie alveolar: sindrom Goodpasture, poliangeit microscopic, hemosideroz
pulmonar, lupus,
Wegener, PAN, Churg-Strauss, cauze medicamentoase sau toxice,
7) altele: traum toracic, ingerare de corp strin, tulburri de hemostaz (dar o hemoptizie care
complic
un tratament anticoagulant impune acelai demers diagnostic ca orice alt hemoptizie), iatrogene
(dup puncie/
drenaj), tumor benign a bronhiilor (carcinoid), sechestraie pulmonar (fragment de parenchim
anormal
vascularizat de ctre o arter sistemic de origine sub-diafragmatic), necroz aseptic a maselor
silicotice
pseudotumorale, endometrioz bronic (hemoptizie catamenial).
181
3.317
Cazuri particulare:
La un fost pacient tuberculos: 5 cauze clasice de hemoptizie:
- recidiva BK,
- dilatare postcicatricial a bronhiilor
- aspergilom (gref in cavitatea deterjat),
- cancer bronhopulmonar pe cicatrice,
- bronholitiaz.
La un subiect traheotomizat: eroziune a trunchiului arterial brahiocefalic prin canul.
La un subiect silicotic: . 1
- BK/micobacterioz atipic,
- gref aspergilar,
- dilatare a bronhiilor,
- necroz aseptic a maselor pseudotumorale.
Principii de management:
a) Hemoptizia de mare abundent:
- prevenirea asfixiei: aspiraie faringian; poziia Trendelenburg (cu capul in jos) sau semi-aezat
-> nu se
va aeza pacientul in poziie lateral de siguran pan nu se tie din ce parte sangereaz;
oxigenoterapie
nazal in flux puternic,
- perfuzarea de soluii macromoleculare - transfuzie sanguin,
- intreruperea sangerrii: terlipresina = GlipressineR (2 mg i.v. direct, apoi 1 mg/4-6 ore).
Atenie la insuficiena
coronarian i la puseul hipertensiv,
- arteriografie bronic selectiv }embolizare (contraindicaie pentru embolizare: artera

medular ramur
care ia natere dintr-un trunchi comun intercostobronic sau dintr-o arter intercostal, artera
esofagian
inferioar care ia natere dintr-o arter bronic),
- eventual, chirurgia hemostazei.
b) Hemoptizia medie:
- spitalizare sistematic,
- oxigenoterapie in funcie de rezultatele gazometriei,
- fibroscopia bronic poate fi amanat pentru a doua zi,
- se va t ra ta cauza+++.
2.276
Pneumotoracele
I. Diagnosticul pneumotoracelui
Pneumotorace = prezena patologic de aer in cavitatea pleural (cavitate virtual in starea
normal). Diagnosticul
este de obicei uor, bazat pe analiza minuioas a radiografiei toracice. In cele mai multe cazuri
este
vorba de o urgen terapeutic.
Semne funcionale:
- durere brutal, lancinant, laterotoracic, ca o lovitur de cuit, care apare in repaus;
- dispnee de intensitate variabil;
- chinte dureroase de tuse, uneori absente.
Examenul clinic:
- sindrom de epanament gazos al pleurei: timpanism la percuie, diminuarea transmisiei
vibraiilor vocale
la palpare i diminuarea murmurului vezicular la auscultaie;
- aceste semne pot lipsi in caz de pneumotorace puin important;
- dac apare matitate bazal franc: suspiciune de hemopneumotorace;
- uneori; examenul clinic poate fi normal. >
Orice durere toracic de apariie brutal la un subiect tanr trebuie s evoce diagnosticul de
pneumotorace i
s conduc la efectuarea unei radiografii toracice de urgen.
Diagnosticul de certitudine a! unui pneumotorace = radiografia toracic:

- din fa, la subiect in picioare, in inciden posteroanterioar;
- intr-o prim etap numai in inspiraie (fr expiraie forat inainte de a fi vzut filmul in
inspiraie+++).
Colabarea parial sau complet a unui plman apare ca o hiperclaritate omogen i
avascular intre peretele toracic
i parenchimul pulmonar, delimitat de o linie pleural, predominand frecvent la varf.
Pneumotoracele este complet
dac apare colabarea total a plmanului i parial dac apare colabarea parial a plmanului.
II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea

managementului acestora
1) Trebuie fcut clar distincia intre cazurile de pneumotorace spontan (primitiv in absena
patologiei
respiratorii subiacente, sau secundar, care complic astfel o boal respiratorie subiacent), de
cazurile de pneumotorace
traumatic.
Pneumotorace spontan primitiv:
- aduli tineri, longilini, cu net predominan masculin;
- fumatul = factor favorizant;
- ruptura unei caviti aerice situate in contact cu pleura apical: bula (a crei limit intern este
situat in
interiorul parenchimului) sau blebsuri (o cavitate superficial mic situat in intregime in
interiorul pleurei
viscerale);
- frecvena recidivelor: 25% dintre pacieni recidiveaz in urmtorii doi ani; 50% in urmtorii ase
ani.
Pneumotorace spontan secundar, care complic o boal respiratorie subiacent: BPOC (60% din
cazuri), HIV
(mai ales in timpul pneumocistozelor), mucoviscidoz, astm, pneumopatii cronice infiltrante
difuze, tuberculoz,
pneumopatii cu stafilococ sau cu klebsiela, infarct pulmonar, cancer, nodul reumatoid,
pneumotorace
catamenial (endometrioz subpleural)...
Pneumotorace traumatic: . i u
- care complic un traumatism toracic cu sau fr plag transfixiant;
- dac este consecutiv unei fracturi costale, poate fi asociat un hemotorax;
- se adaug aici cazurile de pneumotorax iatrogen, dup manopere invazive (postpuncie pleural,
biopsie
transbronic, puncie transparietal, implant de cateter subclavicular, anestezie prin bloc
intercostal,
acupunctur...) sau dup ventilaie mecanic.
2) Cutarea semnelor de gravitate
Semne clinice de intoleran a unui pneumotorace:
- insuficien respiratorie acut: dispnee major, polipnee, cianoz, desaturare (puls oximetrie);
- compresiune: turgescen jugular, puls paradoxal, distensie toracic, emfizem subcutanat;
- deglobulinizare (hemopneumotorace): paloare, sete, tahicardie, hipotensiune arterial, puls
filant.
Semne radiologice de gravitate:
Trebuie cutate intotdeauna cinci semne radiologice de gravitate:
- pneumotorace compresiv: mediastin deplasat in partea contralateral, cupol diafragmatic
aplatizat i rectilinie;
- brid pleural: lipirea in diferite puncte a pleurei, responsabil de aspectul biconcav al liniei
pleurale (risc de ruptur
de brid i deci de sangerare);
- nivel hidroaeric: semn de existen a unui hemopneumotorace prin ruptura de brid;
- pneumotorace bilateral;
- anomalie a parenchimului pulmonar subiacent (BK, emfizem, fibroz, pneumopatie...)
Semne gazometrice de gravitate: hipoxie major in aer ambiant.

Management: atitudinea terapeutic depinde de importana dezlipirii i de tolerana clinic:
- in toate cazurile: spitalizare, repaus la pat, analgezice (la nevoie morfinice) i oxigenoterapie
nazal (accelereaz
resorbia pneumotoracelui);
- colabare parial sub 1 cm: simplu repaus la pat;
- colabare parial cuprins intre 1-3 cm: exsuflare cu acul, sub anestezie local (aceeai tehnic
folosit la o
puncie pleural destinat evacurii unei pleurezii), cu un ac de injecie intramuscular, in al
doilea spaiu
intercostal, pe linia medioclavicular, pe marginea superioar a celei de-a treia coaste;
- cu colabare complet (sau, in unele cazuri, atunci cand dezlipirea parial depete 2 cm):
iniial, exsuflare
cu ac sau implantarea unui drenaj toracic de mic calibru sub anestezie local, indreptat in sus i
conectat
la o surs de aspiraie (-20 cm H02) printr-un sistem de drenaj pleUral. Aspiraia este meninut
pan la
oprirea pierderilor aerice care traduce inchiderea breei alveolare. incepand cu acest moment,
drenul este
plasat in sifonaj 24 ore, apoi retras dac plmanul rmane la perete pe radiografia toracic de
control. A se
avea in vedere i drenajul = radiografie toracic zilnic la pat + monitorizare.
Monitorizare: puls, TA, FR, T, starea drenului (se va verifica mai ales permeabilitatea acestuia
pleurocateterele
se obstrueaz i se cudeaz uor), fluxul de bule de aer volumul de lichid colectat, nivelul de
depresiune
meninut, starea local (pansament): la inceput, cel puin de 2 ori/zi.
Se va avea in vedere i tratamentul cauzei (dac exist una) i corectarea factorilor favorizani sau
agravani
(tutun). Dac pneumotoracele este bilateral, se va incepe drenajul cu partea mai puin colabat pentru a
obine o mai
bun toleran. - }
Apoi, trebuie realizat sistematic o simfiz pleural (= pleurodez).
Complicaii posibile:
- complicaii hemoragice/mecanice iatrogene in caz de implantare a unui tub de dren;
- risc de infecii (pleurezie purulent);
- atelectazie/dopuri mucoase in plmanul colabat, jenand reexpansionarea -> fibroaspiraie.
2.276
- edem pulmonar a vacuo (lezional -> rar, dar grav+++);
- persistena breei pleurale: fistul deschis mai mult de 8-10 zile;
- complicaii de decubit;
- decompensarea eventualelor tare asociate.

managementului
pacientului
in toate cazurile:
- eforturile violente sunt nepermise timp de o lun, la fel ca i cltoriile cu avionul;

- evitarea tuturor eforturilor cu glota inchis (de exemplu suflatul in trompet);
- contraindicaie pe termen lung pentru scufundrile submarine
Atitudinea terapeutic propus in caz de recidiv:
Al doilea episod:
- omolateral: management la fel ca pentru primul episod; X
- controlateral: indicaie de simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu ocazia unei toracoscopii
medicale
sau chirurgicale, cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleural, rezecia chirurgical a
zonelor buloase
distrofice).
Al treilea episod:
- homolateral: simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu ocazia unei toracoscopii medicale sau
chirurgicale,
cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleural, rezecia chirurgical a zonelor buloase
distrofice).
La un subiect tanr, poate fi util s se propun realizarea unei serologii HIV, a dozrii de alfa-lantitripsin
cu determinarea fenotipului Pi, i realizarea unui CT toracic pentru a vizualiza blebsuri i/sau
bule, inainte
de a se institui un tratament specific, dac nu a fost adoptat o rezolvare definitiv de tip simfiz
pleural cu
ocazia managementului iniial.
185
3.312
Revrsatul pleural
I. Generaliti
Spaiul pleural conine in mod normal intre 7 i 14 ml de lichid, rezultat al unui flux net. O
cretere a acestui
volum apare atunci cand fluxul de intrare depete fluxul de ieire. Formarea de lichid poate fi
mrit datorit
creterii gradientului de presiune hidrostatic (transsudat) sau datorit creterii permeabilitii
vaselor
pleurale (exsudat). Pot interveni i alte mecanisme, cum ar fi scurgerea de lichid peritoneal prin
diafragm, sau
in cursul anomaliilor drenajului limfatic.
Mari principii:
Orice revrsat lichidian pleural a crui natur este necunoscut trebuie puncionat.
Orice revrsat lichidian pleural care survine in context febril trebuie puncionat de urgen.
II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i

justificarea
examinrilor complementare pertinente in prezena
unui revrsat pleura!
Io) Trebuie fcuta distincia intre mai multe tipuri de situaii:
- hemotorace, in general traumatic, necesitand cel puin plasarea unui tub de drenaj toracic,
dup ce ne-am
asigurat de posibilitatea unui procedeu chirurgical rapid (chirurgie in urgen in caz de ruptur
vascular)
}transfuzie de mas globular;
- pleurezie purulent, al crei diagnostic este stabilit pornind chiar de la aspectul lichidului
colectat in timpul
punciei pleurale (puroi franc, tip exsudat, cu glucoza sczut i pH < 7,20), care impune:
drenaj pleural in urgen, cu puncie-lavaj cotidian cu ser fiziologic }fibrinolitice intrapleurale,
antibioterapie i.v. in doz puternic, bactericid, eficient asupra anaerobilor (de exemplu,
amoxicilin
+ acid clavulanic, 4-6 g i.v./24 ore). Durata total a tratamentului: patru - ase sptmani,
identificarea circumstanelor favorizante: focar infecios parenchimatos, cancer suprainfectat,
fistul
esofagian, teren debil...;
- pleurezie nepurulent (transsudat, exsudat).
2) Semne funcionale:
Durere bazitoracic, accentuat prin inspiraie profund.

Tuse uscat in cursul schimbrilor de poziie, uneori dureroas.
Dispnee variabil, depinzand de volumul revrsatului i de starea plmanului subiacent.
Se va ine seama de existena semnelor generale, care pot orienta spre o anumit etiologie (febr,
alterarea
strii generale...)
3) Examenul clinic:
Sindrom de revrsat lichidian pleural:

- auscultaie: abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic (+ a se avea in vedere cutarea unei
devieri a
zgomotelor inimii traducand deplasarea mediastinului, care impune eliminarea de urgen a
lichidului);
- palpare: absena transmiterii vibraiilor vocale;
- percuie: matitate decliv (cu excepia cazului in care revrsatul este localizat sau inchistat). In
cazul unui
revrsat purulent, percuia este adeseori dureroas.
Semne de intolera: polipnee, cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial, laterodeviaie a
zgomotelor inimii.
3.312
4) Radiografia toracic:
Dac este posibil in poziie in picioare, cu incidena fa i profil.

Opacitate dens i omogen, cu limita superioar concav in sus, i cu varf axilar (linia
Damoiseau), care se
prelungete frecvent printr-o linie bordant axilar.
In caz de revrsat foarte abundent, aspect de p l man alb omogen, cu deplasarea
mediastinului controlateral.
NB: dac un singur plman este in intregime alb = 3 mari cauze posibile:
- pleurezie de mare abunden: deplasarea mediastinului de partea opus opacitii;
- atelectazie complet a unui plman prin obstrucia unei bronhii su: retracia mediastinului de
partea
opacitii;
- antecedent de pneumonectomie (in acest caz, context evocator, i prezena unei cicatrici de
toracotomie...).
5) Examenul cheie: puncia pleurala exploratorie cu scop diagnostic
Dac revrsatul este puin abundent sau inchistat, este necesar o reperare prin ecografie
inaintea punciei
pleurale.
Se va ine seama intotdeauna de aspectul macroscopic al lichidului i se vor recolta cel puin 3
tuburi pentru
examen biochimic (distincia exsudat/transsudat), bacteriologic i citologic.
Un lichid pleural este un exsudat dac este indeplinit cel puin una din urmtoarele
condiii:
- raport proteine in lichid/proteine in sange > 0,5;
- raport LDH in lichid/LDH in sange > 0,6;
- LDH in lichid > dou treimi din limita superioar normal a LDH din sange.
Invers, un lichid pleural este un transsudat dac niciuna din aceste trei condiii nu
este indeplinit.
Deci, necesitatea++++ de a avea valori concomitente ale proteinelor i ale LDH in sange (dup
cum este de
asemenea necesar s se compare glicorahia cu glicemia pacientului!).
NB: Se va avea in vedere radiografia toracic de control dup puncie.
6) Etapele conduitei de urmat depind de rezultatele punciei pleurale+++

a) Transsudat
Insuficien cardiac.
Ciroz.
Sindrom nefrotic (proteinurie++).
Dializ peritoneal. 1' ' "
Mixedem. 1 > 1
Atelectazie.
UrinotOrace.
Obstrucia venei cave superioare. >
Embolie pulmonar (care poate da i exsudate).
in toate cazurile, tratamentul cauzei++++.
b) Exsudat
Schematic, fie diagnosticul etiologic al unei pleurezii exsudative este rezultatul punciei pleurale
cu scop diagnostic,
fie sunt necesare alte examinri complementare: in acest caz se incepe in general cu efectuarea,
dup
verificarea hemostazei+++, a unei biopsii pleurale cu ac (ac Abrams sau Castelain), foarte
util mai ales in

caz de suspiciune de pleurezie tuberculoas, ceva mai puin in caz de pleurezie neoplazic
(recoltri realizate
orbete i nu sub controlul vederii: nu tim ce recoltm prin biopsie!). in caz de negativitate, se
poate realiza
o toracoscopie (= pleuroscopie) cu scop diagnostic.
NB: Se va avea in vedere radiografia toracic de control dup biopsie.

Toracoscopia medical sau chirurgical: realizat cel mai frecvent sub anestezie general, dup
verificarea
hemostazei+++. Dup crearea unui pneumotorax, se introduce un toracoscop in cavitatea pleural
pentru a o
explora in ansamblul ei i a efectua recoltri dirijate sub controlul vederii (eficacitate net
superioar biopsiei
3.312
pleurale realizate orbete). in caz de pleurezie neoplazic, manevra se poate termina realizand o
simfiz pleural
(= pleurodez) prin talcaj. Pe parcurs, apare nevoia de a plasa un tub de drenaj toracic pentru
evacuarea
aerului deoarece s-a creat iniial un pneumotorace pentru a introduce toracoscopul. Toracoscopia
este intotdeauna
precedat de un CT toracic, cel mai adesea de o fibroscopie bronic i de probe funcionale
respiratorii.
Patologii tumorale: \
- cancer bronhopulmonar (afectare pleural = stadiul IV);
- metastaze ale unui alt cancer: san, prostat, ovar, tiroid, limfoame, hemopatii maligne...;
- mezoteliom malign = cancer primitiv al pleurei: expunere la azbest, revrsat de obicei dureros, la
radiografie
toracic pleur tipic mamelonat i festonat, lichid bogat in acid hialuronic...
Patologii infecioase:
- pleurezii bacteriene, cel mai frecvent reacionale sau parapneumoriice (cu lichid steril,
glicopleurie normal
i pH > 7,20), al cror tratament const intr-o simpl evacuare cu acul, asociat tratamentului
pneumopatiei.
Uneori, pleurezii purulente, care necesit drenaj }lavaj }fibrinolitice i in plus antibioterapie;
- pleurezii tuberculoase: limfocitare, cu procent ridicat de adenozin-desaminaz. Biopsia pleural
confirm
diagnosticul, prin evidenierea de foliculi tuberculoizi, gigantocelulari, cu necroz cazeoas. PCR
din lichidul
pleural nu are mare relevan. Pentru tratament, anti-BK + evacuarea lichidului (corticoizii nu
prezint
interes):
- pleurezii ale infeciilor virale;
- pleurezii ale infeciilor fungice;
- pleurezii ale infeciilor parazitare;
- abcese intra-abdominale;
- hepatit.
Boli sistemice:
poliartrit reumatoid (cu glicopleurie sczut, cu prezena ragocitelor);
lupus;
boala Wegener;
sindrom Churg-Strauss;
sindrom Sjogren;
febra mediteranean;
sarcoidoz (in mod excepional).
Patologii gastrointestinale:
pancreatit (creterea amilazei in lichidul pleural);
ruptur esofagian (creterea amilazei in lichidul pleural);
chirurgie abdominal;
scleroz de varice;
toxicitate medicamentoas (amiodaron, bromocriptin, dantrolen, izoniazid, metotrexat
metisergid, nitrofurantoin...).
Altele:
embolie pulmonar;
azbestoz;
pleurezie post-radioterapie;
chilotorax (aspect lptos, creterea trigliceridelor in lichidul pleural; secundar unei leziuni a
canalului toracic
sau unei limfangioleiomiomatoze).
Observaii
Dincolo de tratamentul cauzei, se va avea intotdeauna in vedere efectuarea mai multor edine de
kinetoterapie
pleural dup evacuarea unei pleurezii exsudative (scop = limitarea sechelelor pleurale).
Dac diagnosticul final este un mezoteliom pleural i dac s-a plasat un tub de drenaj toracic (de
exemplu in
decursul unei toracoscopii cu scop diagnostic), se va avea in vedere realizarea unei radioterapii a
orificiului
de drenaj.
1.8.120
Pneumopatia interstiial
difuz
I. Diagnosticul pneumopatiei interstiiale difuze

1) Examen clinic:
- semne clinice evocatoare: dispnee de efort, tuse seac, uneori cu semne generale;
- inspecia poate identifica un hipocratism digital, mai ales in caz de fibroz pulmonar primitiv;
- auscultada pulmonar poate evidenia raluri crepitante v e lero ;
- se vor cuta semne extrarespiratorii asociate: cutanate, neurologice, articulare...;
- se va determina dac evoluia este acut, subacut sau cronic. La cea mai mic suspiciune, se
vor elimina
principalele cauze de pneumopatii difuze cu evoluie acut: pneumopatie in relaie cu infecia
HIV, pneumopatii
oportuniste diverse, infecii acute comunitare (Micoplasma pneumoniae, chlamidiae, Coxiella
Burnetti,
grip, VRS, rujeol...), pneumopatie toxic, SDRA, edem pulmonar cardiogenic...;
- se va cuta intotdeauna o expunere profesional (azbestoz, silicoz, boala cresctorilor de

psri, plmani
de fermier...), administrare de medicamente (amiodaron, nitrofurantoin, penicilin,
betablocante, sruri
de aur, bleomicin...), i noiunea de antecedente de neoplazie, cardiopatie sau seropozitivitate
HIV.
In caz de teren imunodeprimat: pneumocistoz, tuberculoz, micobacterioz atipic, pneumopatie
cu CMV,
herpes, toxoplasmoz, pneumopatie interstiial limfoid (LIP), sarcom Kaposi.
2) Radiografie toracic: opaciti interstiiale nesistematizate, neconfluente, reticulo-nodulare
sau miliare
(intotdeauna cu limite nete), fr bronhogram aerian+++. La debut, aspect de sticl mat sau
de opaciti
lineare sau de micronoduli. Mai tarziu, prezena de infiltrate, de traversri fibroase mai mult sau
mai puin
confluente, de retracii parenchimatoase (cu aspect de fagure de miere) i aspect global de
p l mani mici .
3) CT toracic in seciuni fine (milimetrice) de inalt rezoluie: precizeaz sindromul interstiial,
tipul de
afectare (micronodular, reticular, chistic), caut semne de distorsiune evocatoare de fibroz,
caut leziunile
asociate i permite evocarea unor diagnostice in funcie de aspect (a se vedea tabelul):
- fibroz pulmonar primitiv: opaciti lineare care deseneaz o reea cu ochiuri mici,
predominant la baze
uneori cu aspect de fagure de miere;
- histiocitoz X: imagini chistice care predomin in lobii superiori;
- limfangit carcinomatoas: imagini reticulonodulare, triangulare, uneori asociate unor
adenopatii mediastinale
tumorale;
- sarcoidoz: distribuie peribronic predominant, asociat afectare interstiial i adenopatii
hilare bilaterale
i simetrice. v >
Tabel. Caracteristici tomodensitometrice ale unor pneumopatii interstiiale difuze.

Y.'V fr \
7*'*i
?.
:'!
S *'?
s -
= i $if
'Uf
v -fe
V.
m -*
! R a f i i . m- nm* \ #- *
<?' 0
sil
' ' K.
* <i
i',jt .f .
>i
Wmf
i. : v> *-> L ' i ..f
\7-.'
:
y'i/ fi
M
Predominana
leziunilor in
campurile
pulmonare
Regiunea
medie
Regiunea
medie i
superioar
D\fuz.
Respectarea
varfurilor i
fundurilor de
sac
Baze Baze Regiunea
medie i
superioar
Micronoduli +++ +++ - - + ++
Noduli ++ + + + + Imagini
chistice
- - ++ Sticl mat } +++ + + }
Condensare
alveolar
+ + - } - -
Linii septale
de atenuare
---+++++
Fagure de
miere
- - - +++ + , .
Adenopatii
mediastinale
+++ - - - 4-'+
Calcificri
pleurale
- - - - +++
.. I.
-
4) Gazometrie sanguin: normal la debut, doar cu desaturare la efort, apoi efect shunt (hipoxie
+ hipocapnie,
cu suma Pa02 + PaC02 < 120 mmHg). Este vorba de un efect shunt, nu de un shunt adevrat,
pentru c hipoxia
este corectat in acest caz prin administrarea de oxigen pur (P02 atinge 500-600 mmHg sub
Fi02100%).
5) Prob funcional respiratorie (PFR): disfuncie ventilatorie restrictiv, definit printr-o

diminuare
a CPT < 80% fa de cea teoretic. Cel mai frecvent, raportul Tiffeneau (VEMS/CV) este normal.
Exist de
asemenea o diminuare a raportului DLCO/VA (tulburare de difuzare) i o diminuare a
complianei la CRF.
(capacitatea rezidual funcional)
6) Fibroscopia bronic cu lavaj bronhoalveolar (LBA) +++: LBA este singurul examen care
permite explorarea
plmanului profund i care permite orientarea diagnosticului in funcie de celularitatea obinut.
LBA normal: aproximativ 150 000-250 000 elemente nuclee/ml, cu 90% macrofage, 5-10% limfocite
i mai
puin de 2% PNN.
a) in caz de cretere a limfocitelor: alveolit limfocitar:
- sarcoidoz: cretere moderat a limfocitelor (20-40%, cu predominan net a limfocitelor CD4,
responsabile
de o cretere a raportului CD4/CD8);
- pneumopatie de hipersensibilitate (alveolit alergic extrinsec): cretere semnificativ a

nivelului de limfocite
(50 -80%, cu predominant net a limfocitelor CD8, responsabile de o diminuare a raportului
CD4/
CD8);
- limfom: populaie limfocitar monoclonal pe imunomarcaj;
- altele: Gsaugerot-Sjogren, lupus, pneumopatie medicamentoas...
b) Alveolit cu neutrofile: fibroz pulmonar primitiv, sclerodermie, poliartrit reumatoid.
c) Alveolit cu hipercelularitate major: histiocitoz X, cu expresia antigenului CDla > 5%.
d) Alveolit cu polinucleare eozinofile: fibroz pulmonar primitiv (prezena eozinofilelor in LBA
= factor
de prognostic negativ, cu absena rspunsului la corticoizi, histiocitoz X, pneumopatie
medicamentoas,
pneumopatie interstiial cronic cu eozinofile... /
e) Prezena particulelor minerale in LBA: de exemplu, azbestoz in cazul prezenei corpilor
azbestozici in
cantitate semnificativ.
7) Biopsie pulmonar:
Reorezint ultima etap, atunci cand diagnosticul nu a putut fi stabilit altfel. Biopsiile pulmonare
pot fi obinute
cu ocazia unei fibroscopii (biopsii transbronice, in care acul de biopsie traverseaz peretele
bronic
i recolteaz din parenchimul pulmonar: risc++ de hemoptizie i de pneumotorace) sau prin
toracoscopie
chirurgical sau prin biopsie chirurgical cu torace deschis.
II. Principalele cauze ale pneumopatiilor interstiiale

difuze
Prin definiie, este vorba de o infiltraie difuz a esutului conjunctiv pulmonar de ctre celule
inflamatorii
i/sau fibroz, mai rar de ctre alte elemente (de celule tumorale). Exist de asemenea infiltraie a
interstiiumului,
cu ingroarea pereilor alveolari, dar i a spaiilor alveolare i uneori a cilor aeriene i a vaselor
pulmonare. !apte cauze sunt responsabile de peste 80% din pneumopatiile interstiiale difuze.
I o) Sarcoidoza: 40% din cazuri (a se vedea paragraful 124).
2) Fibroz pulmonar primitiv: + de 15% din cazuri.
- varsta medie de apariie = 50 ani;
- debut insidios, cu tuse seac chintoas, putand rmane izolat timp de cateva luni. Apoi, dispnee
de efort
cu agravare progresiv. Intervalul intre primele simptome i diagnostic este in medie de 2 ani:
- exist rar semne extrarespiratorii;
- hipocratism digital in 40-50% din cazuri;
- raluri crepitante velero tipice la auscultare pulmonar;
- CT toracic: leziunile predomin in prile inferioare i posterioare ale celor dou campuri
pulmonare. Plaje
de sticl mat, linii de atenuare septale i nonseptale, cu imagini in reea, bronhectazii prin
traciune,
distorsiuni scizurale, reducerea volumelor pulmonare (aspect de plmani mici) fr plac pleural
i adenopatie
mediastinal+++;
- examinrile de laborator nu ajut la stabilirea diagnosticului;
- LBA = alveolit cu PNN frecvent cu eozinofile;
- biopsie pulmonar chirurgical: rezervat fibrozelor de prezentare clinic sau radiologic
atipic;
- supravieuire medie la 5 ani: aproximativ 50%, cu evoluie spre insuficien respiratorie,
hipertensiune
arterial pulmonar sever, conducand la deces;
- tratament: oxigenoterapie, iniial la efort, apoi in continuare, frecvent cu nevoia unui debit
puternic (oxigen
lichid, i nu concentrat). Corticoterapie oral } ImurelR.
3) Alveolit alergic extrinsec: datorat inhalrii de prafuri organice. Diagnosticul se bazeaz
pe evidenierea
precipitinelor serice, a unei alveolite limfocitare demonstrate prin LBA i a unui context
compatibil. TraBOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
191
tament = evicia alergic+++. in formele acute i subacute, corticoterapie oral. in caz de leziuni
pulmonare
ireversibile, a se avea in vedere solicitarea unei despgubiri de tip boal profesional.
4) Histiocitoza langerhansian (histiocitoza X): granulomatoz constituit prin proliferarea i
infiltrarea
esuturilor de ctre celule Langerhans.
- afecteaz subiecii intre 20 i 40 ani, care consum cantiti importante de tutun+++:
- circumstanele descoperirii: tuse, dispnee de efort, semne generale (febr, astenie, pierdere in
greutate),
pneumotorace (10% din cazuri), radiografie toracic sistematic;
- CT toracic: iniial, noduli centrai in lumenul bronic, apoi formarea de mici caviti chistice in
parenchimul
pulmonar, predominant in regiunile superioare ale plmanilor. Juxtapunerea sau confluena lor
realizeaz
un aspect de fagure de miere sau plmani de dantel;
- diagnostic prin LBA, cu elemente ce exprim CDla (celule Langerhans);
- confirmare prin biopsie pulmonar, cu necesitatea biopsiilor de mari dimensiuni (inegalitatea
repartizrii
leziunilor anatomice, care sunt de mici dimensiuni i care fac ca biopsiile transbronice s fie
puin eficiente);
- tratament: oprirea fumatului++++. Se va discuta despre administrarea corticoizilor orali.
Transplant pulmonar
pentru formele care evolueaz spre o insuficien respiratorie sever invalidant, in ciuda
diferitelor
tratamente.
5) Colagenoze: mai ales sclerodermie. Cutarea++ semnelor extrarespiratorii. Importana
contextului i a
anamnezei.
6) Pneumoconioze (in special silicoza) la subiecii expui prin natura profesiei (topitorie,
industria sticlei,
mineri, industria ceramic...).
- anomalii radiologice evocatoare: opaciti nodulare bilaterale predominand in jumtatea
superioar a acelor
dou campuri pulmonare, uneori confluente (ajungand la formarea de mase pseudotumorale).
Hiperclariti
predominante la baze, in raport cu emfizemul. Adenopatii hilare bilaterale+++, uneori cu
calcificri
fine in coaj de ou:
- nu exist tratament specific pentru silicoza cronic necomplicat;
- a se reflecta la solicitarea de recunoatere a bolii profesionale.
7) Pneumopatii medicamentoase: anamneza+++. Fr hipocratism digital. Peste 60 de cauze...
- amiodaron;
- nitrofurantoin;
- sruri de aur;
- D-penicilamin;
- bleomicin.
3.324
Opaciti i mase intratoracice

in cadrul parenchimului pulmonar, se disting opaciti alveolare, interstiiale i rotunde (unice

sau multiple).
Mase anormale se pot situa de asemenea in mediastin.

Ipotezele diagnostice i examinrile complementare depind de tipul de opacitate.
1) Opaciti alveolare
- de tonalitate hidric;
- cu contururi difuze;
- confluente;
- cu bronhogram aerian (vizualizarea aerului intrabronic contrastant cu opacitatea sau
densitatea datorate
umplerii alveolare adiacente).
Diagnosticul etiologic are la baz datele clinice i depinde de tipul de opaciti alveolare.
Sindrom alveolar localizat: pneumopatie bacterian, tuberculoz, infarct pulmonar, contuzie
pulmonar,
cancer bronhioloalveolar...
Sindrom alveolar difuz: EPA cardiogen, edem lezional, pneumopatie infecioas extensiv (viral,
bacterian,
oportunist), alveolit alergic extrinsec, hemoragie intra-alveolar, sarcoidoz, tuberculoz...
in funcie de contextul evolutiv:
evoluie acut: pneumopatii infecioase, edem pulmonar, hemoragie pulmonar, infarct pulmonar,
embolii
septice, boala Wegener;
evoluie cronic: cancer brohioloalveolar, limfom, pneumonii infecioase cronice, sarcoidoz,
broniolit obliterant
cu pneumonie in organizare (BOOP), pneumonie cronic cu eozinofile, pneumopatie interstiial
descuamativ, pneumonie lipidic, pneumopatie medicamentoas.
2) Atelectazia
O atelectazie este o opacitate dens, omogen, fr bronhogram aerian+++, sistematizat,

triunghiular cu
varf hilar i baz periferic, retractil++++ (atracie a structurilor invecinate). Traduce o
tulburare de ventilaie
prin obstrucia bronic, mecanism de departe cel mai frecvent (corp strin endobronic, cancer++
+,
fistul gangliobronic tuberculoas, compresie de origine extrinsec de ctre o adenopatie...). in
toate cazurile,
este important s se realizeze o fibroscopie bronic i nu o puncie pleural (pentru c nu exist
revrsat
lichidian!!!). Pe lang tratamentul cauzei, este util kinetoterapia respiratorie cu drenaj postural.
3) Opaciti interstiiale . . *
Opaciti nesistematizate, neconfluente, cu limite nete, fr bronhogram aerian+++. Ele pot fi

liniare (liniile
Kerley) sau nodulare (punctiforme dac diametru <1,5 mm, micronodul dac diametrul este
cuprins intre
1,5 si 3 mm, noduli dac diametrul este cuprins intre 6 i 10 mm). Aspectul miliar este definit de
prezena
micronodulilor diseminai in ansamblul celor dou campuri pulmonare.
Utilitatea-f++ CT toracic in seciuni fine milimetrice (= CT inalt rezoluie) pentru precizarea
leziunilor.
Diagnosticul etiologic depinde de rezultatul CT, dar frecvent i de lavajul bronhoalveolar (realizat
in cursul
unei fibroscopii bronice), chiar i de prelevrile histologice.
Diagnostic etiologic
a) Liniile Kerley
Cauze acute: edem pulmonar, pneumopatie infecioas (micoplasm, pneumocistoz, virus...),
hemoragie pulmonar,
alveolit alergic extrinsec.
Cauze subacute sau cronice: sarcoidoz, pneumoconioze, limfangit carcinomatoas, stenoz
mitral, histiocitoz
langheransian...
b) Miliar pulmonar: tuberculoz, miliar carcinomatoas (metastaze), pneumoconioze (silicoza),

sarcoidoz,
alveolit alergic, histiocitoz langheransian... Dac nodulii sunt calcifiai, poate fi vorba de
sechele de
tuberculoz, de varicel, de sarcoidoz, de silicoz, de histoplasmoz, de stenoz mitral.
c) Opaciti reticulare sau reticulonodulare: fibroz interstiial primitiv, sarcoidoz, limfangit
carcinomatoas,
pneumoconioze (azbestoza), alveolit alergic extrinsec, pneumopatie medicamentoas,
pneumopatie
infecioas (micoplasm, pneumocistoz, virus), histiocitoz langheransian, colagenoz...
d) Imagini in fagure de miere: fibroza interstiial idiopatic+++, histiocitoz langheransian,
pneumoconioze,
sarcoidoz.
4) Opaciti rotunde
Prin definiie, opaciti } rotunjite cu diametrul mai mare de 10 mm.

in prezena unei opaciti rotunde intraparenchimatoase, demersul diagnostic este dominat
de suspiciunea
de cancer:
in absena diagnosticului, la un pacient operabil, este indicat toracotomia pentru exerez
chirurgical. La
pacienii inoperabili, diagnosticul poate fi obinut dup caz prin puncie transparietal ghidat
sub CT sau
biopsii transbronice (in timpul unei fibroscopii bronice).
in demersul diagnostic, se va preciza+++ existena unei intoxicaii tabacice, dar i profesia,
expunerea eventual
la produi toxici, noiunea de vaccinare BCG i mai ales evolutivitatea imaginii fa de clieele
anterioare.
Realizarea unui CT toracic este sistematic, pentru a preciza caracterele opacitii i a cuta
leziunile asociate,
in caz de opacitate unic, se realizeaz o fibroscopie bronic, un bilan de extensie i de
operabilitate (suspiciune
de cancer bronhopulmonar). Se propune i o antibioterapie nespecific (tip amoxicilin + acid
clavulanic)
timp de 10 sau 15 zile: o eventual regresie pledeaz in favoarea unui proces infecios.
Opaciti rotunde intraparenchimatoase unice:

- cancer bronhopulmonar in peste 70% din cazuri (cu precdere epidermoid, mai puin frecvent
adenocarcinom
sau cancer anaplazic cu celule mici);
- metastaz unic;
- limfom;
- plasmocitom;
- tumor benign (carcinoid bronic, hamartocondrom, fibroleiom, lipom...);
- proces infecios: tuberculom, aspergilom, abces pulmonar pe cale de constituire, pneumopatie
cronic de
tip actinomicoz sau nocardioz;
- chist bronhogen;
- chist hidatic (in zona de endemie = Africa de Nord);
- boala Wegener (valoarea c-ANCA);
- noduli reumatoizi;
- anevrism arteriovenos (izolat sau in cadrul unei boli Rendu-Osler);
- sechestraie pulmonar;
- infarct pulmonar cu forme pseudotumorale;
- hematom intrapulmonar.
Opaciti rotunde intraparenchimatoase multiple
in peste 80% din cazuri, este vorba de metastaze. Mai poate fi vorba de abcese pulmonare
multiple, chisturi
hidatice multiple, sarcoidoz, tuberculoz, limfom sau silicoz...
5) Sindromul mediastinal
Importana+++ CT toracic realizat cu i fr substan de contrast pentru a preciza sediul,

dimensiunea i
densitatea masei suspecte, cutand de asemenea i leziunile asociate. Pentru mediastinul
posterior, este util
ecografia transesofagian (care ofer de asemenea posibilitatea de a realiza o puncie
transesofagian).
in funcie de context i de sediul opacitii, se va realiza o fibroscopie bronic, o fibroscopie
esofagian, un
tranzit esogastric sau opacifierea vascular. Dac nu se ajunge la stabilirea unui diagnostic cu
certitudine,
se va realiza o mediastinoscopie in secia de chirurgie (incizie suprasternal median) dac
adenopatia este
accesibil (loja Barety, adenopatie mediastinal dreapt).
3.324
Circumstane de descoperire:
a) descoperire intampltoare pe o radiografie sistematic;
b) sindrom mediastinal de compresie:
- sindrom de cav superior: edem cervicofacial in pelerin, cu aspect buhit recent al feei,
cianoz, circulaie
venoas colateral a prii superioare a toracelui i a membrelor superioare, turgescen a
venelor
jugulare externe,
- compresia cilor respiratorii: dispnee de tip laringian, inspiratorie, zgomotoas = cornaj,
tiraj intercostal
i sternocleidomastoidian, tuse seac, rguit, cu variabilitate poziional: semne agravate in
decubit dorsal,
- paralizie recurenial stang (care traduce o invazie mediastinal tumoral de natur
malign comprimand
nervul recurent stang sub crosa aortic): voce rguit bitonal de apariie recent, cu paralizie a
corzii vocale stangi la examinarea laringian;
- paralizie diafragmatic unilateral: pe radiografia toracic, ascensiune a cupolei cu
confirmarea diagnosticului
in scopie, cu ocazia sniff-test-\i\\ii (ascensiune paradoxal a cupolei afectat in cursul
respiraiei),
- paralizie diafragmatic bilateral: imposibilitatea de a menine decubit dorsal strict,
diminuarea capacitii
vitale pe PFR, dispnee de efort++;
c) alterarea strii generale;
d) mai rar, miastenie sau sindrom paraneoplazic.
Existena unei mase mediastinale, asociat sau nu unei tumori pulmonare, impune obinerea
unui diagnostic
histologic precis inainte de a intreprinde un tratament specific.
Diagnosticul etiologic este orientat de ctre sediul opacitii radiologice.
Conduita diagnostic in faa unei mase mediastinale:

3.324
Cateva tablouri caracteristice:
- adenopatii ale sarcoidozei: aspect evocator de limfom hilar benign bilateral: adenopatii
bilaterale, simetrice,
policiclice, uneori voluminoase, necompresive, cu sediu interbronic, uneori asociate unei
adenopatii
laterotraheale;
- primo-infecia tuberculoas: adenopatie izolat, unilateral, cu sediu interbronic sau
laterotraheal, uneori
asociat unui ancru de inoculare parenchimatos. Risc de fistulizare sau tulburare de ventilaie,
posibil
datorit unei compresii (care poate s dea, cel mult, caiva ani mai tarziu, o dilatare localizat a
bronhiilor,
mai ales la nivelul lobului mediu: sindrom Brock);
- adenopatiile bolii Hodgkin: superioare, laterotraheale, responsabile de o lrgire a mediastinului
superior in
emineu, asimetrice i compresive;
- pneumoconioze (silicoze): adenopatii bilaterale, calcifieri fine la periferie (in coaj de ou),
frecvent asociate
unor noduli parenchimatoi i unor opaciti retractile (a se cuta++ o expunere profesional).
Tehnici diagnostice , *
Mediastinoscopia permite practicarea biopsiei adenopatiilor laterotraheale drepte si stangi,

traheobronice,
hilare i intertraheobronice. Nu permite explorarea lanurilor ganglionare ale mediastinului
anterior i a
lanurilor mediastinului postero-inferior.
Videotoracoscopie: sub anestezie general, care necesit o intubaie traheobronic selectiv
pentru a exclude
un plman; permite practicarea biopsiei ganglionare intertraheobronice, dar i din pleura
parietal i din
parenchimul pulmonar.
1.10.157
Tumori ale plmanului primitive

si secundare j ___________ ________________________
________________________________________________________
I. Tumori primitive ale plmanului

1 ) Diagnosticul tumorilor primare pulmonare
Clasic, se face distincia intre cancerele bronice cu celule mici i cancerele bronice fr celule
mici.
Circumstane obinuite de descoperire a unui cancer bronhopulmonar (KBP)
La un subiect tabagic de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare ar fi gravitatea
i natura acestuia,
trebuie s atrag atenia i s conduc la efectuarea unei radiografii toracice:
- apariia sau agravarea unei tuse sau a dispneei;

- episod infecios pulmonar care treneaz sau recidiveaz in acelai teritoriu;
- hemoptizie; *'. *;'
- semne in raport cu extensia locoregional: disfonie (paralizia nervului recurent stang), wheezing
(compresiune
traheal), sindrom cav superior (compresiunea venei cave superioare, mai ales in KBP cu celule
mici), disfagie (compresie a esofagului), durere toracic (afectare a pleurei sau a peretelui toracic);
- semne generale: pierdere in greutate, anorexie, astenie, mai rar febr;
- metastaze revelatoare (ficat, os, creier, adenopatie supra-clavicular);
- sindrom paraneoplazic (hipocratism digital, ginecomastie);
- depistare radiologic sistematic.
Valoarea prognostic a simptomatologiei
Circumstane de descoperire Frecvena (%)

Radiografie toracic
j sistematic
6 18
j Simptome locale 27 12
ii
Metastaz simptomatic 32 0
!j".
Semne generale ' j 34 6
Bilan iniial ce trebuie realizat in faza unui KBP
KBP far celule mici KBP cucelule mici

Fibroscopie bronic + +
CT toracic + suprarenal + +
CT cerebral + (chiar i RMN)
Ecografie abdominal + +
Scintigrafie osoas in caz de dureri +
Biopsie medular - +
Markeri tumorali - PFR + -
De caiva ani, PET-CT cu 18-FDG permite realizarea unui bilan de extensie complet in cutarea
localizrilor
secundare i inlocuiete scintigrafia osoas.
Bilanul preterapeutic sistematic: funcia renal i hepatic, ECG } ecografie cardiac, examen
ORL, examen
stomatologic.
De discutat in KBP fr celule mici: mediastinoscopie, scintigrafie pulmonar ventilaie/perfuzie.
2 ) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Atitudinea terapeutic este diferit pentru cancerele fr celule mici i cancerele cu celule mici.
a) Cancerele fr celule mici
Regrupeaz in principal KBP epidermoide (40%), adenocarcinoamele (20-40%) i KBP cu celule
mari (10%):
- cancerul cel mai frecvent la brbat;
- rolul tutunului+++ (numai 7% dintre pacienii cu KBP sunt nefumtori: cel mai frecvent,
adenocarcinoame
la femei);
- factori profesionali: azbest, radiaii ionizante, crom, fier, nichel, arsenic anorganic, bis-clorometil-eter,
radon, hidrocarburi policiclice aromatice, clorur de vinii;
- clasificarea TNM: validat pentru prima dat in 1974, de atunci reevaluat de mai multe ori.
Actualmente,
a aptea ediie (2009). Permite descrierea standardizat a bolii, evaluarea prognosticului in
funcie de stadiu
i ajut la determinarea unei strategii terapeutice in funcie de stadiu.
Cancerul plmanului fr celule mici: frecvena i supravieuirea pe stadiu
Frecvena iiaghosticarii
'
Ih&i
Cancer localizat stadiile I i II 15-30% 52,6%

Cancer local avansat stadiul III 20% 23,7%
Cancer metastatic stadiul IV 40-55% 3,8%
' 5 ani
Principii de tratament: pentru toate stadiile, supravieuirea relativ la 5 ani este estimat la
aproximativ
14%. Pentru cancerele diagnosticate intr-un stadiu localizat, cel mai adesea accesibile unui
tratament chirurgical,
supravieuirea pan la 5 ani poate atinge 50%. in general, tratamentul depinde++ de clasificarea
TNM.
1.10.157
Principii de tratament al cancerului bronhopulmonar fr celule mici
K
i 1 ' 'w k v *
............ .........................................................
tiikx%
.1 1 ^:. _
.......
............ .......................... ........ . . . . . . . . . .. ..
. R ad io te rap ie
Stadiul IA TI NO + <
Stadiul IB T2 NO + , . r , .. }
Stadiul II T1, 2 N1
T3 NO
+++
Stadiul 1 sau II
neoperabil
++
Stadiul IHA T3 NI + } }
TI, 3 N2 } } }
T4 NO, 1 + +
Stadiul IIIB Toate T, N3 + +
T4, N2 + +
Stadiul IV Toate T, N, M1 +
+: modalitate terapeutic de referin, sistematic (cu excepia cazurilor de contraindicaie).
}: poate fi avut in vedere in asociere cu tratamentul de referin.
Pentru stadiile III neoperabile (stadiile IIIA non rezecabile sau stadiile IIIB sau pacieni care
refuz sau cand
exist contraindicaie pentru chirurgie), tratamentul de referin se bazeaz pe o
chimioradioterapie concomitent
pe baz de sruri de platin.
Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fr mutaie activatoare a genei EGFR. intr-adevr,
strategia
terapeutic este de acum orientat de prezena sau nu a unei mutaii a acestei gene. Procentajul
de pacieni
care prezint o mutaie a acestei gene se estimeaz la aproximativ 15% in Europa.
In absenta mutaiei genei EGFR: tratamentul are la baz o biterapie care asociaz cisplatina i
o molecul
de a treia generaie de tip gemcitabin, taxan (docetaxel i paclitaxel), vinorelbin sau
pemetrexed. Durata
optim a tratamentului se situeaz intre 4 i 6 cicluri de chimioterapie.
In prezenta unei mutaii a genei de EGFR: tratamentul de prim linie are la baz un inhibitor
al tirozin-kinasei
(gefitinib) in monoterapie sau o biterapie ce asociaz o chimioterapie de a treia generaie i
cisplatina.
b) Cancerele cu celule mici

Reprezint 20% din tumorile maligne primitive ale plmanului. in aproape 2/3 din cazuri, se
remarc existena
metastazelor. Baza tratamentului = chimioterapia (i nu chirurgia):
- prezentare de obicei central;
- frecvena semnelor generale;
- rapiditatea semnelor (timp de dublare = 1 lun);
- apare intotdeauna, afectare mediastinal i frecvent masiv;

- sindrom cav superior, intalnit de asemenea, dar mai puin frecvent in KBP fr celule mici
(tratament: anticoagulante
+ corticoizi + oxigenoterapie + chimioterapie). Mecanisme: compresia venei cave superioare in
mediastin sau tromboza venei cave superioare. Cauze: aproape intotdeauna maligne (dar nu
100%): timom
malign (se va cuta o miastenie asociat), limfom (LMNH/Hodgkin), cancer bronic primitiv (mai
ales cu
celule mici) sau secundar, gu endotoracic (mult mai rar, pentru c aceasta implic existena
prealabil a
unei disfagii i a unei compresii traheale, care ar fi motivat deja o consultaie);
- frecvena crescut a sindroamelor paraneoplazice tip Schwartz-Bartter (secreie inadecvat de
hormon
antidiuretic);
1.10.157
- clasificare: mai mult decat TNM, se prefer utilizarea termenilor forme limitatela hemitoracele
ipsilateral
i la ariile sale de drenaj ganglionar (tratabil printr-un camp unic de radioterapie) i forme
extinse.Se
vorbete de boal diseminat, cand exist metastaze la distan.
Forme limitate = localizate: asocierea chimioterapiei (coninand platin i VP 16) + radioterapie
(concomitent
sau in alternan). in caz de remisie complet dup 6 cure, radioterapie cerebral profilactic.
Forme diseminate= metastatice: numai chimioterapie (coninand platin i VP 16), cu posibilitate
de radioterapie
in funcie de caz (de exemplu: radioterapie antalgic pe o metaosoas bine delimitat, sau
radioterapie
cerebral i metastaz clinic simptomatic).
II. Tumorile pulmonare secundare

Dup ficat, plmanul este al doilea sit frecvent pentru metastaze.
Difuzarea metastatic se poate face pe cale hematogen (localizare la nivelul parenchimului
pulmonar) sau
limfatic (plecand de la ganglionii mediastinali sau de la pleura visceral invadat).
1) Diagnosticul unei tumori pulmonare secundare
- noduli pulmonari: miliara metastazic este mai frecvent intalnit in caz de melanom malign, de
cancer
renal, carcinom medular al tiroidei i cancer al ovarului.
Clinic, asimptomatici in majoritatea cazurilor, nodulii pot ocaziona dureri toracice i pot fi insoii
de revrsat
pleural lichidian sau aeric in caz de afectare pleural prin contiguitate. Diagnosticul este uor,
prin
radiografie toracic i/sau CT toracic: noduli bine limitati, cu margine net si regulat, cu
precdere periferici
i predominani in lobii inferiori. Prezena calcificrilor nu exclude natura tumoral. De la 5
noduli, se poate
vorbi de aspectul lansrii de baloane.

- limfangit carcinomatoas: observat cu precdere in limfoame, cancerele plmanului, sanului,
stomacului,
uterului, prostatei i pancreasului. Diseminare limfatic retrograd a celulelor carcinomatoase in
limfaticele pulmonare.
Clinic, dispnee progresiv asociat cu o tuse seac. Gazometrie arterial: hipoxemie.
Radiografie toracic: normal in stadiul precoce, punand apoi in eviden un sindrom interstiial
predominant
bazai, cu pierdere de volum i liniile Kerley. Aspect scanografic foarte evocator. Principalul
diagnostic
diferenial al unei limfangite carcinomatoase este o insuficien cardiac congestiv.
- adenopatii mediastinale: frecvente in cazurile de cancer testicular. Diseminare limfatic prin
canalul toracic,
vena cav superioar i vascularizarea pulmonar.
- metastaze endobronice: cancer in sfera ORL, esofagului sau bronhopulmonar. Frecvent tuse,
dispnee,
hemoptizie, uneori pneumopatie sau atelectazie. Diagnostic prin fibroscopie bronic.
- afectare arterial pulmonar: tablou identic celui al emboliei pulmonare cruorice (dar aici,
emboli tumorali).
Demersul diagnostic este diferit dup cum cancerul primitiv este cunoscut sau nu.
a) Cancerul primitiv cunoscut
Pentru orice bolnav afectat de cancer, se va efectua o radiografie toracic+++.
in caz de simptomatologie respiratorie sau anomalie pe radiografia toracic: se va completa
bilanul cu CT
toracic i fibroscopie bronic cu biopsii etajate.
Cancerul de stomac evolueaz cu precdere cu limfangit carcinomatoas, in timp ce cancerul de
colon, mai
frecvent cu noduli pulmonari. La un bolnav cu cancer de colon, descoperirea unui nodul nu
inseamn metastaz
decat in 50% din cazuri. Atenie: cancerele de rinichi i de san pot da metastaze la mai muli ani
dup
un tratament iniial considerat drept satisfctor din punct de vedere carcinologic.
1.10.157
Obinerea cu orice pre a unei o probe histologice nu are sens decat dac aceasta
modific tratamentul
i prognosticul bolii.
b) Cancerul necunoscut
Examenul clinic: cutarea semnelor evocatoare ale unui un sit primitiv. Cutare de adenopatii
uor accesibile
la o biopsie.
Se va avea intotdeauna in vedere diagnosticul diferenial al nodulilor multipli necanceroi: cauz
infecioas
(piogeni, tuberculoz, histoplasmoz, chist hidatic, nocardioz, aspergiloz, criptococoz,..),
embolie pulmonar,
granulomatoz Wegener, sarcoidoz, malformaie arteriovenoas, noduli reumatoizi, tumor

benign.
2) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Chirurgie: metastazectomie (mai ales pentru cancerele sanului, colorectale, ale tiroidei, carcinom
cu celule
clare ale rinichiului, melanom, osteosarcom). Numai dac primitivul este identificat i controlat,
cu absena
altei localizri metastatice, funcie pulmonar compatibil, risc anestezic acceptabil i
rezecabilitate posibil
a tuturor metastazelor.
Index de prognostic negativ de metastazectomie: metastaze > 5, importana semnelor funcionale
pulmonare,
bilateralitatea metastazelor, interval de timp scurt intre descoperirea primitivului i apariia
leziunilor
secundare pulmonare, timp de dublare < 20 zile.
Tratament nechirurgical: chimioterapie, imunoterapie sau hormonoterapie in prim intenie
pentru cancerele
testiculelor, ale ovarelor, neuroblastoame, limfoame hodgkiniene i nonhodgkiniene,
osteosarcoame i
tumori trofoblastice. In cazul localizrilor endobronice: tratament dezobstructiv cu laser in cazul
pneumopatiilor
repetate, atelectazii sau rsunet funcional important.
1.10.157
Arborele diagnostic in caz de suspiciune de cancer bronhopulmonar secundar

(*prelevare histologic necesar dac modific demersul terapeutic)
INTREBRILE: INTREBRILE:
1) Evolutivitatea cancerului 1) Leziunile primitive sau secundare
2) Accesibilitatea gestului chirurgical bronhopulmonare
2) Cutarea sitului primitiv
Insuficiena respiratorie
cronic
2.254
I. Diagnosticul insuficienei respiratorii cronice

Insuficiena respiratorie cronic (IRC) = imposibilitatea aparatului respirator de a menine
normal gazometria
IRC = IRC obstructiva (diminuarea raportului VEMS/CV) i IRC restrictiv (diminuarea CPT /
capacitii pulmonare totale).
IRC obstructiv: tratat la paragraful 221 (BPOC). Ansamblul acestui paragraf nu va trata decat
IRC restrictiv.
IRC restrictiv = afectarea pompei ventilatorii (i nu a schimbului pulmonar, ca in IRC
obstructiv): este vorba
aici de o alterare organic sau funcional a suprafeei de schimb.
Etiologia IRC restrictive
a) IRC restrictiv datorat unei afectri neurologice sau musculare:

- origine cerebral sau medular: poliomielit anterioar acut, scleroz lateral amiotrofica,
traumatism
medular...;
- afectarea nervului: poliradiculonevrit (sindrom Guillain-Barre);
- afectarea jonciunii neuromusculare: tetanos, miastenie, botulism, miopatii, miozite
(dermatopolimiozite),
disfuncie diafragmatic, porfirie acut intermitent, hipokaliemie, hipofosforemie.
b) IRC restrictiv de origine mecanic:
- afectare parietal: cifoscolioz sau deformare toracic important, spondilartrit anchilozant,
obezitate,
pleurezie, toracoplastie (intervenie praticat in anii 1940-1950 pentru tratamentul tuberculozei,
inainte
de apariia medicamentelor antituberculoase: scopul era punerea in repausa plmanului
subiacent).
NB: Exist deformri toracice fr rsunet funcional respirator: pectus excavatum (torace in
palnie), absena
primei coaste, coast cervical accesorie, aplazia marelui pectoral, defect de osificare a
claviculelor...;
- afectare parenchimatoas: pneumopatii interstiiale (fibroz pulmonar idiopatic, sarcoidoz,
histiocitoz
langheransian, localizri pulmonare ale bolilor de sistem, silicoz, afectare pulmonar postradic
sau
medicamentoas...), traumatism toracic, contuzie pulmonar, exerez pulmonar.
Diagnosticul de tulburare ventilatorie restrictiv are la baz PFR:
~ diminuarea CPT, cu VEMS/CV normal (pentru c VEMS scade in aceleai proporii ca i
CV);
- uneori, diminuarea complianei pulmonare i/sau parietale;
- doar in caz de patologie interstiial, diminuarea raportului DLCO/VA;
- atunci cand exist o cretere a raportului VR/CPT, este vorba de distensia spaiilor aeriene
(asociat in special unei
compliane parietale diminuate, ca in obezitate, cifoscolioz, spondilartrit anchilozant).
II. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea

1) Msuri igieno-dietetice
Oprirea fumatului, dac subiectul este fumtor (risc de IRC mixt, restrictiv + obstructiv),
alimentaie
hiperprotidic hipercaloric, prevenirea infeciilor respiratorii prin vaccinare antigripal anual
i antipneumococic
din 5 in 5 ani (Pneumo 23R).
2.254
2) Ameliorarea oxigenrii
a) kinetoterapie respiratorie;
b) oxigenoterapie de lung durat;
c) ventilaie spontan cu presiune pozitiv expiratorie;
d) ventilaie asistat.
in caz de afectare a schimbului pulmonar (IRCO), markerul biologic cel mai precoce al IRC este
hipoxemia
arterial cronic, al crei tratament logic este oxigenoterapia de lung durat la domiciliu. In
schimb, in
timpul IRC secundare unei afectri predominante a pompei ventilatorii, parenchimul pulmonar
este a priori
sntos, in special in patologiile neuromusculare, afectrile parietale, anomaliile controlului
respirator.'Este vorba aadar de o indicaie logic i preferenial de ventilaie mecanic pe termen lung la
domiciliu i
nu numai de oxigenoterapie. Ventilaia mecanic pe termen lung la domiciliu permite in general
ameliorarea
in mod direct a ventilaiei alveolare, al crei marker biologic este nivelul PaC02.
NB: Singurul caz de IRC restrictiv al crei tratament se bazeaz in principal pe oxigenoterapie
de lung durat:
fibrozele interstiiale evoluate, primitive sau secundare datorate, mai ales, unei pneumoconioze
grave
(silicoz sau azbestoz), in care hipoxemia este frecvent sever i dificil de tolerat, necesitand
debite crescute
de oxigen (4-5 1/min), cu oxigen lichid.
Celelalte etiologii ale IRC restrictive pot fi supuse unei oxigenoterapii de lung durat dac
hipercapnia nu
este prea important i dac predomin hipoxemia, ceea ce se intampl rar la pacienii la care
hipercapnia
apare frecvent inaintea hipoxemiei.
Mecanisme de aciune a asistenei ventilatorii mecanice:
- creterea ventilaiei alveolare,
- punerea in repaus a muchilor respiratori,
- normalizarea comenzii respiratorii secundare coreciei alterrilor nocturne ale schimburilor
gazoase,
- creterea complianei pulmonare i toracice secundare utilizrii de volume curente importante in
timpul
nopii.
Metode de ventilaie la domiciliu:
- ventilaie in presiune pozitiv intermitent: aplicat prin intermediul unei mti nazale sau a
unei traheotomii,
cu precdere noaptea, cu respiratoare volumetrice reglate pe un mod controlat sau asistat,
- ventilaie la domiciliu prin traheotomie: traheotomia acioneaz reducand spaiul mort
anatomic, facilitand
aspiraia endotraheal i drenajul bronic, ajutand la ventilaia endotraheal, reducand
capacitatea
rezidual funcional (CRF) i rezistenele cilor aeriene (reducerea efortului respirator),
inhiband apneile
obstructive prezente la bolnavii cu un sindrom overlap (asocierea sindrom de apnee a somnului +
BPOC),
- ventilaie in presiune pozitiv intermitent nazal cu masc nazal in timpul nopii;
e) tratament etiologic: uneori posibil: *

- chirurgie corectoare a unei scolioze,
- decorticare pleural,
- pierdere in greutate semnificativ in caz de obezitate,
- stimularea diafragmei prin pacemaker diafragmatic in cursul unor afeciuni neurologice...;
f) in toate cazurile: prevenirea episoadelor infecioase i management precoce i atent al oricrui
episod infecios:
risc crescut de agravare brutal (intrucat hipoventilaie alveolar de baz adeseori este marcat
de
hipercapnie crescut). Pacieni cu risc+++ de decompensare respiratorie rapid i sever.
2.254
III. Descrierea principiilor managementului pe termen
lung
In IRC restrictiv:
- in timpul unei afectri neuromus.culare, deoarece exist o afectare a efectorului, foarte frecvent
asociat
complicaiilor respiratorii ale bolii primitive (false traiecte, atelectazii, infecii...), va trebui
combtut hipoventilaia
alveolar (hipoxemie + hipercapnie); ; - in timpul unei afectri mecanice: pe lang hipoventilaia alveolar (prin alterarea micrilor
normale ale
cutiei toracice), exist i o diminuare a complianei toraco-pulmonare i tulburri de difuziune
prin diminuarea
suprafeei de schimb i a volumului sanguin capilar (anomalii ale raportului ventilaie/perfuzie).
Acest tip de pacieni sunt mai adesea predispui s dezvolte rapid o hipertensiune arterial
pulmonar
(HTAP) decat in timpul unei IRC cu afectare neuromuscular.
1.11.201
Evaluarea gravitii i
investigarea
complicaiilor precoce la un
pacient
cu traumatism toracic
Olaf Mercier
- se disting plgile penetrante ale toracelui de traumatismele inchise, cel mai frecvent secundare
unui accident
rutier;
- 70% din traumatismele inchise ale toracelui apar in cadrul unui politraumatism i 25% dintre
ele pun in
joc de la bun inceput prognosticul vital. Leziunile asociate sunt frecvente i pot agrava pronosticul
vital;
- traumatismele toracice, deschise sau inchise, pot antrena rapid o detres respiratorie i un oc
hemodinamic;
- mecanismul producerii accidentului d informaii asupra complicaiilor care trebuie cutate;
- in 70% din cazuri este vorba de pacieni tineri, intre 20-50 ani.
I. Evaluarea clinic iniial a gravitii traumatismului

toracic
1.1. Detresa respiratorie
- este legat de o alterare a mecanicii ventilatorii i/sau de o contuzie pulmonar;
- mecanica ventilatorie poate fi alterat de fracturi costale sau de volete costale, de
hemopneumotorax,
de ruptura cupolei diafragmatice, de afectarea nervului frenic;
- contuzia pulmonar este urmarea unui oc rapid i de mare vitez i corespunde unui edem
hemoragie
al unei pri a parenchimului pulmonar. Aceste leziuni se pot suprainfecta i sunt la originea
unei hipoxemii prin efect shunt.
1.2. ocul hemodinamic
- Detresa circulatorie poate fi datorat:

unui oc hemoragie,
unui oc cardiogenic legat de o contuzie miocardic sau o disecie coronar,
unei tamponade (hemoragic sau gazoas in caz de pneumotorace compresiv),
unei luxaii extrapericardice a cordului.
Gravitatea iniial a traumatismului toracic este legat, pe de o parte, de asocierea acestor leziuni
i, pe de
alt parte, de leziunile extratoracice asociate.
II. Managementul iniial al pacientului cu traumatism

toracic
- depinde de prezena semnelor de gravitate;
- un pacient instabil trebuie preluat direct in blocul operator, unde o radiografie toracic, o
ecocardiografie
transtoracic sau o fibroscopie bronic, efectuate in cel mai scurt timp, vor orienta gestul
chirurgical de salvare;
- din punct de vedere hemodinamic i respirator, un pacient stabil va putea beneficia de un bilan
lezional de orientare care va cuprinde:
o radiografie toracic,
o ecografie cardiac transtoracic,
o tomografie toracic cu contrast,
1.11.201
a o bronhoscopie;
- aceste examinri vor putea fi completate cu alte examinri mai specifice in funcie de leziunile
diagnosticate
sau prezumate (in special vasculare dup fracturi sternale sau ale primelor trei coaste).
III. Complicaii precoce dup traumatism toracic

II 1.1. Leziuni parietale
'; - fracturile costale.

Acestea pot fi la originea unui hemopneumotorace prin ineparea plmanului sau sangerare
datorit unei
leziuni a pediculului intercostal.
Fractura primei coaste este dovada unui traumatism de intensitate puternic i trebuie s duc la
cutarea
unei plgi a arterei subclaviculare care poate trece neobservat la CT, a unei rupturi de istm
aortic sau a unei
rupturi traheobronice.
O fractur a coastelor inferioare la stanga, trebuie s duc la suspicionarea unei leziuni splenice.
- - voletul costal.
Voletul costal corespunde unor fracturi costale bifocale, care desolidarizeaz un segment parietal
al grilajului
costal.
Voletul costal este o dovad a violenei ocului. El este frecvent asociat unui hemotorax prin
lezarea pediculului
intercostal.
Se disting trei tipuri de grupuri costale:
grupul costal anterior (fracturi ale arcurilor costale anterioare + dubl fractur sternal);
grupul costal lateral (fracturi la nivelul arcului costal mediu);
grupul costal posterior (fracturi costale ale arcului posterior).
, . . . . . : . i .. . ; '
- ruptura cupolei diafragmatice.

Este mai frecvent la stanga. Mecanismul de producere a leziunii const in compresia toracic cu
contuzie
abdominal.
Radiografia toracic poate fi ineltoare i poate prezenta ruptura ca pe o atelectazie a lobului
inferior sau o
paralizie frenic. Prezena unui nivel hidroaeric intratoracic poate preciza diagnosticul.
Ruptura diafragmatic expune la compresia parenchimului pulmonar, la strangularea structurilor
digestive
i la hemotorax.
Diagnosticul se bazeaz pe tomografia toracic.
111.2. Revrsate pleurale
- pneumotoracele. * ' ;I- . >,;

Este vorba de un revrsat gazos pleural legat de o plag pleural, o plag pulmonar sau a axului
traheobronic.
Orice pneumotorax traumatic impune realizarea unei bronhoscopii.
Riscul este pneumotoracele compresiv care trebuie exsuflat sau drenat in extrem urgen.
- hemotorace.
Poate fi izolat sau asociat unui pneumotorace.
El este secundar unei leziuni vasculare i/sau pulmonare (hemopneumotorax).
Radiografia toracic, realizat cel mai frecvent in poziie alungit, pune in eviden un aspect
cenuiu difuz
al campului pulmonar.
Dac pacientul este stabil, tomografia toracic este indispensabil pentru aflarea cauzei.
111.3. Leziunile mediastinale
- pneumomediastin.
Este vorba de prezena aerului in mediastin. El nu amenin niciodat prognosticul vital.
Fibroscopia este obligatorie pentru a elimina o plag a axului traheobronic i/sau esofagian.
1.11,201
- ruptura de istm aortic. > .

Mecanismul de producere a leziunii const intr-o decelerare brutal i violent.
Leziunile observate merg de la leziunea intimei la ruptura aortic franc i total.
La pacienii stabili, diagnosticul este pus pe baza tomografiei toracice cu substan de contrast. in
caz de
suspiciune, ecografia transesofagian permite un studiu precis al istmului aortic.
La pacienii instabili, lrgirea mediastinului superior, tergerea butonului aortic, coborarea
trunchiului brahiocefalic
stang i hemotorax sunt elemente ale diagnosticului.
- dezinseria trunchiurilor supra-aortice.
Un oc violent cu fractur sternal i decelerare trebuie s duc la cutarea leziunilor de
dezinserie a trunchiului
arterial brahiocefalic. . . t
II 1.4. Leziunile axului traheobronic
- asocierea intre pneumotorax, pneumomediastin, emfizem subcutanat i hemoptizie trebuie s

conduc
la suspectarea unei leziuni a axului trahebronic i impun o fibroscopie bronic;
- leziunile posibile sunt: ruptura membranei traheale, dezinseria laringo-traheal, ruptura
bronic.
III. 5. Leziunile pulmonare
- plgile pulmonare.
Pot fi secundare unei plgi penetrante sau unei bree parenchimatoase printr-un focar de fractur
costal.
Dou complicaii pot surveni: hemopneumotorace i embolie gazoas.
- contuziile pulmonare. v
Ele sunt legate direct de traumatism.
Ele pot evolua spre suprainfecie, abces, hemopneumatocel (veritabil cavitate intrapulmonar),
chiar spre
un edem pulmonar lezional.
III.6. Leziunile cardiace
- hemopericardul.
Plgile directe sau leziunile cardiace prin decelerare brutal (plag a atriului drept, desinseria
venelor pulmonare)
se pot traduce printr-un hemopericard care poate deveni compresiv i induce o tamponad. in
cazul
unei efracii pericardice, aceste leziuni se pot traduce printr-un hemotorace masiv. Ecografia
cardiac este
indispensabil.
- contuzia miocardic.
Se traduce prin tulburri de ritm i/sau de repolarizare i o cretere a troponinei;
- disecia coronar.
O disecie coronar poate trece neobservat. Trebuie avut in vedere in prezena traumatismelor
toracice
anterioare, mai ales prin compresie cu creterea troponinei;
- leziunile valvulare traumatice.
Insuficienele valvulare prin dezinseria cuspidelor sau ruptur de pilier sunt diagnosticate prin
ecografie
cardiac. ... . .
IV. Particularitile plgilor penetrante toracice

- necesitatea de a determina tipul de arm utilizat i de a reconstitui traseul acesteia.
Figura 1: Ruptur de istm aortic pe o seciune tomografic sagital

Figura 2: Traumatism toracic inchis cu fractur-infundare costal i strpungere a
plmanului pe o radiografie
toracic fa i o tomografie toracic. De observat emfizemul subcutanat care indic
afectarea
pulmonar.
Figura 3: Ruptur posttraumatic a cupolei diafragmatice stangi cu ascensiunea
viscerelor abdominale
in hemitoracele stang.
1.9.135
Tromboza venoas profund

_____________
i embolia
pulmonar_______________________
_
Xavier Monnet
I.Tromboza venoas profund

1.1 Diagnostic
1.1.1 Semne clinice \
funcionale: durere spontan sau provocat la nivelul gambei, semnul Homans, durere de-a
lungul traiectului
veno; =.
generale: subfebrilitate, tahicardie clasic progresiv (pulsul crtor al lui Mahler)
locale: edem inflamator, cordon venos dur, pierderea capacitii de balans a gambei.
1.1.2 Strategia diagnostic
stabilirea probabilitii clinice:
in practic, exist posibilitatea ca Examenul Clasant Naional (ECN) s conin un dosar clinic,
prezentat
pentru a orienta candidaii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei tromboze
venoase
profunde, fr a fi necesar realizarea unui calcul de scor.

se vor efectua analize complementare in funcie de gradul suspiciunii. Strategia este detaliat
de figura 1.
1.2 Tratament curativ
spitalizare doar in caz de insuficien renal sever, de risc hemoragie, de sindrom obstructiv
venos sever
sau de localizare iliocav, de context psihosocial, geografic sau medical, cand nu este posibil
ingrijirea
optim la domiciliu;
anticoagularea eficient. Poate fi realizat astfel:
cu heparin nefracionat (bolus i.v. de 80 U/kg, apoi 500U/kg/zi i.v. in perfuzie continu,
adaptat
pentru a obine un aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare decat valoarea normal.
prin LMWH (heparine cu greutate molecular mic), fie cu enoxaparin (LovenoxR, 100
UI/kg/12
ore s.c.), fie cu tinzaparin (InnohepR), dac clearance-ul creatininei este mai mare de 30 ml/min.
printr-un inhibitor selectiv al factorului Xa (fondaparinux, ArixtraR, < 50 kg: 5 mg/24h s.c.;
50-100
kg: 7.5 mg/24 h s.c.; > 100 kg: 10 mg/24 h s.c.), dac clearance-ul creatininei > 30 ml/min.
debutand din diagnosticul de certitudine, dar i mai devreme in caz de probabilitate clinic
mare, in
ateptarea rezultatelor analizelor.
Trecerea la anticoagulante orale (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va
administra o prim
doz incepand din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai
factorului
Xa va fi oprit dup obinerea a dou valori INR optime i dup cel puin 5 zile de tratament
concomitent
cu doi ageni anticoagulani;
durata total: 3 luni (cf infra);
nu se recomand odihna la pat (dimpotriv);
contenia venoas poate preveni maladia postflebitic, pentru o perioad minim de 2 ani;
NB: tratamentul trombozelor venoase profunde distale: identic cu cel al trombozelor proximale.
1.9.135
1.3. Tratamentul preventiv

1.3.1 Prevenia mecanic: ridicarea precoce din pat dup operaie, post-partumul pacientelor
aflate la pat,
masajul gambelor la pacienii aflai la pat. 1.3.2 Tratamentul antitrombotic preventiv
1.3.2.1 Mijloace
LMWH/ heparine cu mas molecular mic (fie enoxaparin (LovenoxR, 4000 U/24 h s.c.) fie
dalteparin)
sau fondaparinux (ArixtraR 2.5mg/24 h s.c.);
Contraindicatie in caz de clearance al creatininei < 30 ml/min. inlocuirea cu heparin calcic
(CalciparineR,
5000 UI x 2/24 h s.c.)
1.3.2.2 Indicaii
Pacieni medicali cu varsta peste 40 de ani, internai (sau neinternai, ins imobilizai) pentru
o perioad
de mai mult de 3 zile pentru:
- O decompensare cardiac sau respiratorie acut sau
- O infecie sever, o afeciune reumatologic inflamatorie acut, o afeciune inflamatorie
intestinal
- cand acestea sunt asociate cu un factor de risc al maladiei tromboembolice venoase: varsta > 75
ani,
cancer, antecedente tromboembolice venoase, tratament hormonal, insuficien cardiac sau
respiratorie
cronic, sindrom mieloproliferativ;
pacieni chirurgicali": chirurgie digestiv i urologic non-celioscopic i non-endoscopic,
chirurgie ortopedic
a membrelor inferioare i a coloanei vertebrale, chirurgie oncologic, chirurgie toracic.
II.Embolia pulmonar
11.1 Diagnostic
11.1.1 Semne clinice: dispnee, polipnee, dureri toracice, tuse, hemoptizie, palpitaii, simptome
congestive
cardiace drepte, intrirea zgomotului 2 in focarul pulmonar, tahicardie, febr, anxietate,
transpiraie, sincope
(semne ale severitii). Asocierea posibil a semnelor trombozei venoase profunde a membrelor
inferioare.
11.1.2 Examinri complementare
II.1.2.1 Examinri ce vizeaz suspiciunea unei embolii pulmonare
Radiografia toracic: poate fi normal sau poate reflecta: atelectazia in band, supraelevaia
domului pleural
(corespondente unei atelectazii), pleurezia, opacitatea triunghiular pe fond pleural,
hipertransparena
clasic a unui camp pulmonar (semnul lui Westermarck);
gazometrie arterial: pot fi normale, in forme cu severitate redus sau s aib un efect de shunt
gazometric
(Pa02 + PC02 < 120 mmHg);
electrocardiograma: poate fi normal sau poate arta urmtoarele: tahicardie sinusal
(frecvent), blocaj
de ramur dreapt, deviere axial dreapt a complexului QRS, unde negative de la V! la V3,
aspect S ^
(unda S in D1? unda Q in D3). Atenie: acest aspect nu este specific emboliei pulmonare i se
intalnete in
multiple alte situaii de insuficien cardiac acut dreapt (decompensare a insuficienei
respiratorii cronice
i mai ales de astm acut grav).
11*1.2.2 Examinri ce vizeaz confirmarea diagosticului
Rolul acestora in strategia diagnostic este detaliat in Figurile 2 i 3. Acesta depinde de gradul de
suspiciune
diagnostic. Cel mai utilizat tip de scor este cel al lui Wells (Tabel 1). in practic, exist
posibilitatea ca examenul
naional ECN (Epreuves Classantes Nationales) s conin un dosar clinic, prezentat pentru a
orienta
candidaii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei embolii pulmonare, fr a fi
necesar
realizarea unui calcul de scor.
1.9.135
Dozajul D-dimerilor
Valoare predictiv negativ sigur dac < 500 pg/1;
angio-CT spiralat al arterelor pulmonare (atenie: termenul simplu CT toracic (cu substan de
contrast)
este foarte puin descriptiv).
Se va cuta un defect endoluminal, cu intreruperea produsului de contrast. Sensibilitate mare
pentru emboliile
localizate in amonte de arterele sub-segmentare. In caz de suspiciune inalt, dar de CT negativ, se
poate
efectua o ecografie Doppler a membrelor inferioare, pentru a se exclude diagnosticul;
scintigrafie pulmonar de ventilaie-perfuzie.
Cutarea unui defect de perfuzare necorelat cu un defect de ventilaie (mismatch).
Valoare predictiv negativ excelent;
ecografie venoas a membrelor inferioare.
Cutarea absenei compresabilitii unei vene profunde a membrelor inferioare, ce atest
prezena unei
tromboze endoluminale, care este uneori direct vizibil.
Este utilizat mai puin frecvent in cadrul algoritmului diagnostic al emboliei pulmonare, din
cauza sensibilitii
mari a angio-CT spiralat al arterelor pulmonare. Din acest moment, ecografia Doppler va fi
recomandat
a cazurilor in care scanerul este contraindicat;
angiografia pulmonar
Cutarea unui defect de perfuzare al arterelor pulmonare. Este o examinare invaziv i
periculoas, inlocuit
astzi de ctre angioscanarea spiralat a arterelor pulmonare.
II.1.2.3 Examene ce vizeaz evaluarea gravitii
Troponina I sau C cardiac;
Peptidul natriuretic de tip B (BNP).
11.2 Evaluarea riscului
Se realizeaz in prezena sau in absena a 3 criterii: (1) hipotensiunea arterial; (2) disfuncia
cardiac dreapt
vizibil la ecografie sau prin creterea nivelului BNP i (3) afectarea miocardic demonstrat de o
cretere
a concentraiei plasmatice a troponinei cardiace I sau C.
in absena tuturor acestor criterii: mortalitate < 1%.
11.3. Tratamentul in faz iniial
spitalizare, cu excepia cazurilor de absen a tuturor criteriilor de gravitate citate mai sus. in
acest caz, se
poate organiza tratamentul la domiciliu sau spitalizarea de scurt durat;
oxigenoterapia destinat obinerii unei saturaii a hemoglobinei in oxigen in sangele periferic >
90%;
odihna la pat pan in momentul obinerii unei anticoagulri eficiente;
anti-coagularea eficient poate fi realizat astfel:
cu heparin nefracionat (bolus intravenos de 80 U/kg, 500U/kg/zi iv. in perfuzie continu,
adaptat
pentru a obine un aPTT de 1.5-2.5 ori mai mare decat valoarea normal;
cu LMWH (heparin cu mas molecular mic), fie enoxaparin (LovenoxR), fie tinzaparin
(Innohep
R), cu excepia cazurilor in care clearance-ul creatininei este < 30 ml/min.
cu inhibitori selectivi ai factorului Xa (fondaparinux, ArixtraR), cu excepia cazurilor in care
clearanceul creatininei este < 30 ml/min.
trecerea la ACO (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va administra o prim
doz incepand
din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai factorului Xa va
fi
oprit dup obinerea a dou valori INR optime i dup cel puin 5 zile de tratament concomitent
cu doi
ageni anticoagulani;
contenia venoas elastic pentru minim dou luni, in caz de tromboflebit profund recurent
a membrelor
inferioare.
1.9.135
11.4 Durata urmrii tratamentului anticoagulant dup un prim accident
tromboembolic (tromboz venoas
profund si embolie pulmonar)
in absena unui factor favorabil: 3-6 luni, mai ales 6 luni in absena riscului de sangerare i al
echilibrului
faciLalINR;
R in prezena unui factor favorabil reversibil: 3 luni;
in caz de recidiv a accidentului tromboembolic: tratament prelungit (termen definit greit);
f in caz de neoplazie evolutiv: pan la dispariia neoplaziei;
in caz de anticoagulant de tip lupic, deficit de antitrombin, protein C sau S, sau la pacienii cu
factor V
Leiden homozigot: tratament pe via dup un prim episod de embolie pulmonar.
11.5 Instalarea unui filtru de ven cav
in caz de contraindicaie absolut pentru anticoagulante;

este posibil utilizarea de filtre amovibile, care pot fi indeprtate atunci cand dispare
contraindicaia pentru
anticoagulante. !5.
11.6 Ancheta etiologic dup tromboza venoas profund sau embolia pulmonar aspecte principale
pentru 50% dintre accidentele tromboembolice, nu a fost gsit etiologia imediat dup episod. in
20% din
cazuri, se depisteaz o maladie neoplazic in anul urmtor respectivului accident tromboembolic
venos;
cutarea unei neoplazii subiacente:
testarea pentru cancer debuteaz cu un examen clinic. Bilanurile complementare (imagistic,
markeri
tumorali) nu sunt indicate sistematic, ci recomandate prin orientare clinic;
cuarea unei trombofilii:
nu este recomandat sistematic dup un episod de maladie tromboembolic,
este propus in special dup un accident tromboembolic venos la pacientul tanr, care nu
prezint
factor favorabil evident, i mai ales dac exist antecedente tromboembolice venoase familiale,
se recomand efectuarea, dup acordul pacientului (teste genetice):
- dozaj antitrombin, protein C, protein S,
- cutarea factorului V Leiden,
- dozaj de factor VIII,
- dozaj de hemocisteinemie,
- cutarea sindromului antifosfolipidic.
11.7 Caz special: embolia pulmonar masiv

11.7.1 Precizri j. "
Embolia pulmonar prezint un rsunet hemodinamic atunci cand mai mult de 30-50% din patul
arterial
pulmonar este obstrucionat.
11.7.2 Semne clinice =,
in special stare de oc i presiune arterial sistolic < 90 mmHg. Semnele de insuficien
cardiac dreapt
congestiv lipsesc destul de rar;
diagnostic diferenial: mai ales cel al tamponadei pericardice (stare de oc i semne cardiace
drepte),
11.7.3 Diagnostic - aspecte principale '
EKG nu va arta neaprat un aspect S ^ , ins tahicardia sinusal este prezent in mod
constant;
diagnosticul trebuie confirmat cat mai rapid posibil prin angioscaner toracic (Figura 3);
ecocardiografia transtoracic permite punerea in eviden a unui tablou cardiac drept acut, cu
dilatare
major a cavitii drepte (care este favorabil stabilirii diagnosticului), ins permite doar in rare
ocazii vizualizarea
trombului in cavitile cardiace drepte sau in arterele pulmonare (care confirm diagnosticul).
Din acest moment, ea nu permite, in majoritatea cazurilor, stabilirea clar a diagnosticului de
tromboliz
(cf. infra);
nu sunt compatibile cu acest cadru: dozajul de D-dimeri, ecografia Doppler venoas a membrelor
inferioare
i scintigrafia pulmonar;
1.9.135
nu trebuie omis solicitarea bilanului complementar al strii de oc, cutandu-se mai ales
dovezi ale unei
hiperlactemii i ale unei insuficiene renale funcionale.
II.7.4 Tratament - aspecte principale
11.7.4.1 Tratament simptomatic
spitalizare i reanimare;
dou ci venoase periferice;
expansiune volemic in prim instan, prin cristaloide sau coloide (500 ml intravenos, cat mai
rapid posibil);
in caz de ineficien a expansiunii volemice: dobutamin (5^g/kg/min intravenos cu sering
automat,
adaptabil in etape de 5fig/kg/min) i noradrenalin in caz de hipertensiune arterial (0.5 mg/h
intravenos
cu sering automat, adaptabil in etape de 5/ig/kg/min). in acest caz, tratamentul hemodinamic
este complex
i face parte din msurile de ingrijire aplicate de personalul specializat in reanimare;
oxigenoterapia cu debit mare, pentru obinerea unei saturaii a hemoglobinei in oxigen in
sangele periferic
> 90%;
intubarea i ventilaia mecanic in caz de hipoxie foarte sever, in ciuda oxigenoterapiei i in
caz de epuizare
respiratorie. Aceasta antreneaz uneori o agravare hemodinamic dramatic (prin intermediul
hiperpresiunii
intratoracice induse).
11.7.4.2 Tratament curativ
tromboliz intravenoas:
R indicat in emboliile pulmonare confirmate cu stare de oc;
in practic: nu este indicat in formele fr hipotensiune arterial (spre exemplu, formele cu
elevaie
simpl a lactatemiei arteriale sau cu obstrucie arterial pulmonar masiv la CT, ins fr
hipotensiune arterial, Figurile 2 i 3),
in practic: necesit o confirmare formal prealabil a diagnosticului (trombus arterial
pulmonar
vizualizat prin angioscaner sau ecocardiografie),
alteplaza (ActilyseR) administrat intravenos, urmat de o soluie anticoagulare eficient, cu
heparin
nefracionat;
embolectomia chirurgical este rezervat contraindicaiilor absolute de tromboliz i este
caracterizat de
o mortalitate foarte mare, in caz de oc asociat. Embolectomia sau fragmentarea percutanat pot
constitui
alternative ale embolectomiei chirurgicale.
Mesaje-cheie:
pentru testele ECN, candidaii trebuie s poat diagnostica emboliile pulmonare proximale i
segmentare
pe un CT toracic;
se impune cunoaterea schemei diagnostice a emboliilor pulmonare non-grave;
se impune cunoaterea semnelor de gravitate ale emboliei pulmonare, care pot determina
reorientarea
spontan spre atitudinea diagnostic i terapeutic a emboliei pulmonare grave;
tratamentul anticoagulant cu LMWH sau cu inhibitor selectiv al factorului Xa este contraindicat
in caz de
insuficien renal cu clearance de creatinin < 30 ml/min i nu este recomandat in caz de embolie
pulmonar
masiv.
intrebri adresate frecvent de ctre studenii DECM
i: Aspectul S !^ este specific emboliei pulmonare masive?
R: Nu, el poate fi intalnit in toate cazurile de insuficien cardiac dreapt acut, dintre care i
banala decompensare
a insuficienei respiratorii cronice.
i: Se poate recomanda tromboliz intravenoas in cazul unei suspiciuni de embolie pulmonar
masiv,
dac nu exist hipotensiune arterial?
R: Este o chestiune foarte dezbtut. Pentru moment, se recomand rezervarea trombolizei
pentru formele
insoite de stare de oc.
i: Este posibil administrarea unui bolus de heparin nefracionat in scop curativ?
R: Da, se recomand mai ales in cazurile de embolie pulmonar.
1.9.135
Tabel 1. Scorul lui Wells

f c ! i | | j | j j f j f ^ f | F a c to ri p re d isp o za n i
Antecedente de maladie tromboembolic venoas sau de EP (embolie pulmonar) +1.5
Chirurgie recent sau imobilizare +1.5
Cancer +1
Simptome
Hemoptizie +1
Semne clinice
Frecven cardiac > 100 bti/mm +1.5
Semne clinice de tromboz venoas profund +3
Decizii clinice
Diagnostic alternativ puin probabil , . +3
Probabilitate clinic
Sczut Total 0-4
Ridicat Total> 4
Figura 1
1.9.135
Suspiciune de EP grav
(cu hipotensiune)
angio-CT disponibil imediat
s1
r
ecocardiografie - semne de
215
deficien ventricular dreapt

''
ippp Iii f incercarea de a
obine un CT
cutarea unei alte cauze tromboliz cutarea unei alte cauze
Figura 2
Suspiciune de EP nongrav
(cu hipotensiune)
evaluarea gradului de suspiciune clinic
cautarea unei
alte cauze
> pozitiv
..
tratamentul EP
:iv
cutarea unei
alte cauze
Figura 3
1.11.185
Stopul cardio-circulator
Xavier Monnet
I. Etiologie - clarificri
principala cauz a stopului cardiac (termen ce va inlocui denumirea cardio-circulator) este
infarctul miocardic;
etiologia stopului cardiac nu va fi clasificat in funcie de cauz (infarct miocardic, intoxicaie,
hipoxie,
inec, etc.), ci in funcie de ritmul cardiac inregistrat la inceputul reanimrii, pentru c este
singurul element
care condiioneaz tratamentul iniial;
fibrilaia ventricular (FV) declaneaz intotdeauna un stop cardiac i nu este spontan
reversibil;
tahicardia ventricular (TV) nu declaneaz stopul cardiac (TV fr puls) decat in anumite
circumstane:
frecvena cardiac foarte rapid, funcia cardiac subiacent alterat. Exist i cazuri de TV (cu
ritm lent
la o inim sntoas) care prezint puine simptome;
disocierea electromecanic este corespunztoare persistenei activitii electrice a inimii, ins
este lipsit
de eficacitate hemodinamic. Spre exemplu, ea se intalnete in embolia pulmonar masiv (inima
bate, dar
sangele nu ajunge la artera pulmonar) sau in disecia aortic (inima bate, dar sangele nu ajunge
la arterele
periferice); ' 4 > u
doar 21% dintre pacieni prezint FV (fibrilaie ventricular) sau TV in momentul stopului
cardiac, alii
intr in asistolie, care este cel mai sumbru prognostic. Stopul cardiac survine in prezena unui
martor in
mai mult de 70% din cazuri, iar in 13% din cazuri, martorul nu poate realiza manevre de
reanimare cardiopulmonar
(RCP).
ii. Management
II.1 Diagnostic
Conform recomandrilor actuale, amatorii in acordarea primului ajutor trebuie s stabileasc
diagnosticul
de stop cardiac in caz de moarte aparent, fr a cerceta dispariia pulsului arterial. in schimb,
profesionitilor
in medicin i in acordarea primului ajutor li se recomand cercetarea pulsului arterial
(carotidian sau
femural).
il.2 Manevre de baz reanimare cardio-pulmonar
* notarea orei debutului reanimrii;

eliberarea cilor aeriene. Nu va fi necesar verificarea sistematic a absenei intrabucale a
corpurilor strine,
cu excepia cazului in care prezena lor este suspectat;
* masajul cardiac extern, la un ritm de 100 compresii/min;
* ventilaia gur-la-gur sau gur-la-nas sau, cei mai bine, cu un insuflator manual (balon
autogonflabil);
alternana a 30 compresii toracice la 2 insuflri, indiferent de numrul de specialiti. La
inceputul reanimrii,
se va aplica un ciclu de 30 compresii toracice, lipsite de cele dou insuflri. Realizarea masajului
cardiac este mai important decat realizarea ventilaiei. Cu toate acestea, asocierea masajului cu
ventilaia
este soluia recomandabil;
intuba'rea i ventilaia mecanic trebuie realizate cat mai repede posibil (singurele capabile de
a restaura
oxigenarea optim).
11.3 Reanimarea specializat
Depinde de ritmul cardiac constatat de cel ce preia cazul. Aceasta este detaliat prin algoritmi
simplificai in
Figurile 1 i 2 de mai jos.
Cateva precizri importante:
dac se presupune c FV a aprut de mai mult de 4 minute, se recomand inceperea reanimrii
prin 2 minute
de masaj cardiac i de ventilaie, urmate de oc electric extern (SEE) cu scopul de a reoxigena
miocardul
i de a-1 sensibiliza pentru defibrilaie;
dup administrarea unui SEE, se recomand reluarea manevrelor RCP de baz (masaj cardiac
i ventilaie)
timp de 2 minute, inainte de a verifica dispariia FV/TV pe traseul EKG;
in prezent, adrenalina este singura catecolamin indicat in caz de asistolie. Aceasta exercit in
mod normal
o aciune batmotrop pozitiv (susceptibil de a stimula reluarea activitii electrice) i

vasopresiv
(susceptibil de a reinstala presiunea arterial diastolic, de care depinde perfuzarea coronar, in
timpul
manevrelor reanimare cardio-pulmonar de baz);
scopul injeciei cu adrenalin in caz de FV rezistent la SEE este de a restabili tonusul arterial,
ceea ce
crete eficiena masajului cardiac asupra presiunii arteriale diastolice i amelioreaz perfuzarea
coronar
destinat sensibilizrii miocardului pentru defibrilare;
lidocaina nu mai este recomandat ca tratament antiaritmic, nici chiar in caz de ischemie
miocardic:
11.4 Tratamentul etiologic
in caz de recuperare a ritmului sinusal, tratamentul etiologic se va aplica fr intarziere. Mai ales
in cazurile
de infarct miocardic, revascularizarea miocardic este o prioritate absolut.
11.5 Tratamentele speciale
11.5.1 Alcalinizarea prin administrare de bicarbonat

Nu este indicat decat in caz de: (1) hiperpotasemie confirmat (de o ionogram prealabil) sau
suspectat
(de ex. la un caz de insuficien renal dializat la o perioad mare de la ultima dializ) i (2) in
caz de stop
cardiac in cadrul unei intoxicaii cu stabilizani de membrane (de ex. cu antidepresori triciclici).
11.5.2 Hipotermia terapeutic
este indicat mai ales dup recuperarea pacientului post-stop cardiac in FV (in absena unei
probe de eficacitate
in alte circumstane);
vizeaz protejarea creierului de reperfuzarea cerebral insoit de o eliberare masiv i nociv
de aminoacizi
neuroexcitani;
se realizeaz prin rcirea pacientului la 32-34 de grade timp de 12-24 ore (sunt disponibile
diverse tehnici
pentru evidenierea tratamentului specializat de reanimare).
Mesaje eseniale:
la testele ECN, este esenial distingerea unei FV de o TV, precum i identificarea altor
tulburri ale ritmului
cardiac;
defibrilarea nu prezint indicaii in caz de asistolie;
analiza ritmului cardiac (printr-o scopie, ECG sau cu un debrifbrilator automat) este
indispensabil reanimrii
specializate.
1.11.185

I: in caz de asistolie, ritmul cardiac recuperat dup injecia cu adrenalin este tot o FV?
R: Nu, acesta este mai degrab un ritm sinusal;
i: La un pacient ventilat mecanic, cum se poate sincroniza masajul cardiac cu ventilaia?
R: Masajul se realizeaz in ritm continuu, fr a se acorda atenie deosebit ritmului de ventilare,

i: incepand de la ce interval de timp se intrerupe reanimarea stopului cardiac?
R: Nu exist un rspuns general valabil. Decizia depinde de: (1) condiiile subiacente (pacient
tanr
fr antecedente vs. pacient in varst cu cardiopatie sever); (2) caracterul mai mult sau mai
puin
reversibil al cauzei stopului cardiac (intoxicaie medicamentoas vs. hipoxie prealabil prelungit);
(3) durata stopului cardiac inainte de reanimare (perioada de no flow) i (4) de prezena sau
absena
factorilor de protecie cerebral (hipotermia sau intoxicaia medicamentoas).
Stop cardiac prin asistolie
Stop cardiac prin FV/TV fr puls
intarziere >4 miri

RCP de baz timp de 2 min
Primul SEE bifazic
150-200 J
Reluarea RCP de baz 2 min.
Al doilea SEE bifazic

150-200 J
sau
Al treilea SEE bifazic
150-200 J
sau
Al patrulea SEE bifazic

150-200 J
adrenalin 1 mg i.v.
;e reia RCP de baz, se ateapt 30-6C
secunde, apoi se aplic din nou SEE
amiodaron 300 mg i.v., apoi

i.v. cu sering automat
se reia RCP de baz, se ateapt 30-60
secunde, apoi se aplic din nou SEE
1.11.200
Starea de oc
Xavier Monnet
I. Fiziopatologie
1.1 Starea de oc hipovolemica
mecanism patologic: volum sanguin circulant ^ preincrcare cardiac -* debit cardiac ^

aport
de oxigen la celule;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstricie i tahicardie, 71 extracie de
oxigen prin
esuturile periferice.
1.2 Starea de oc cardiogenica

mecanism patologic: funcia de pompare cardiac debit cardiac i 71 preincrcare cardiac
aport de oxigen la celule;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstricie, 71 extracie de oxigen prin
esuturile periferice.
1.3 Starea de oc septic
mecanisme patologice: (1) vasodilatare masiv -* presiunea perfuziei organelor, (2) ^

extragerea oxigenului
prin esuturile periferice i (3) atingerea cardiac inconstant, dar posibil precoce (miocardiopatia
asociat cu sepsis);
R mecanisme adaptative: stimulare simpatic (cu eficien sczut).
! t \ ... 7
1.4 Starea de oc anafilactic

mecanisme patologice: vasodilatare masiv;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic (eficien sczut).
/ II. Diagnostic
diagnosticul de stare de oc este clinic;
definiia clinic: hipotensiune arterial cu presiune arterial sistolic < 90 mmHg + semne de
hipoperfuzie
a organelor; .
cutarea semnelor clinice:
- tahicardie (carena in caz de administrare de betablocani),
- marmorare, mai ales la nivelul genunchilor,
- creterea timpului de recolorare cutanat (mai ales la copii),
- confuzia mental i tulburrile de atenie (mai ales in caz de oc septic: encefalopatie septic),
- oligurie (cu excepia cazurilor de hiperdiurez patologic: acidocetoz diabetic, administrare
masiv
de diuretice),
- polipnee (in caz de atingere pulmonar, dar i din cauza acidozei metabolice i a stimulrii
simpatice),
- semnele maladiei cauzale (raluri crepitante in caz de pneumonie, semne cardiace drepte in caz
de
embolie pulmonar...);
1.11.200
semne biologice:
- elevaia lactatemiei arteriale (i non-venoase) >1.2 mmol/1 (constant),
- insuficien renal funcional (constant),
- acidoz metabolic cu gol anionic crescut (hiperlactatemie i insuficien renal),
- coagulare intravascular diseminat (trombocite, factori coagulani, fibrinogen, D-dimeri
[inconstant],
- citoliz i colestaz hematic (ficat de oc, inconstant),
- hipoxie in cazul sindromului de detres respiratorie acut (SDRA),
- semne biologice asociate cu maladia cauzal.
III. Tratament
-> Pentru testele ECN, se impune cunoaterea tratamentului de prim intenie (faza prespitalizare i serviciile
de urgen). Managementul ulterior relev competenele specializate ale reanimrii.
111.1 Tratamentul non-specific
- spitalizare in secia de reanimare;

- dou ci venoase periferice (lipsa unei ci centrale in primele minute);
- montarea unei sonde urinare;
- administrarea de oxigen in caz de hipoxemie sau de desaturaie simpl, recurgerea rapid la
intubare i
ventilaie mecanic in caz de detres respiratorie grav sau de tulburri severe ale ateniei. Se
recomand
soluia ventilaiei mecanice mai ales datorit faptului c permite relaxarea muchilor respiratori.
II 1.2 Tratament simptomatic
111.2.1 Expansiune volemic

- pentru toate tipurile de oc, cu excepia edemelor pulmonare evidente;
- cristaloide (ser fiziologic) mai degrab decat coloide (hidroxietilamidon);
- administrarea intravenoas cat mai rapid a 500 ml, eventual repetarea in scopul obinerii unei
presiuni
arteriale medii > 65 mmHg;
- cazuri speciale: albumin in caz de hipoalbumin patent (ciroz, etc.) i concentrate eritrocitare
in caz de
anemie (oc hemoragie).
111.2.2 Vasopresoare
- noradrenalin (1 mg/h i.v. cu sering automat), adaptabil pe etape de 0.5 mh/h pentru
obinerea unei
tensiuni arteriale medii > 65 mmHg) mai frecvent decat dopamina sau adrenalina;
- administrare - din momentul in care apare o hipotensiune arterial rezistent la reumplerea
vascular
(pragul volumetric ce definete o expansiune volemic ineficient este la randul su greit definit)
sau la o
asociere cu reumplerea vascular de la inceputul tratamentului, dac hipotensiunea arterial este
grav i
asociat cu o presiune arterial diastolic foarte sczut (< 40 mmHg), care relev o vasoplegie
major.
111.2.3 Inotrop pozitiv
- dac s-a concretizat o diminuare a contractilitii cardiace;
- soluia: in caz de oc cardiogenic sau de oc septic asociat cu un defect cardiac asociat cu sepsisul. Asociat
frecvent cu noradrenalina, deoarece dobutamina nu permite restaurarea tensiunii arteriale. Din
aceast
cauz, unii specialiti prefer administrarea adrenalinei (care este atat inotrop pozitiv, cat i
vasoconstrictiv)
in locul combinaiei noradrenalin + dobutamin;
- dobutamina: inotrop pozitiv de prim intenie (5jjg/kg/min i.v. cu sering electronic, adaptabil
in doze de
5pg/kg/min);
- adrenalina: echivalent de noradrenalin + dobutamin. Indicat mai ales in caz de oc anafilactic
sau cardiogenic
(lmg/h i.v. cu sering automat, adaptabil in doze de 1 mg/h).

1.11.200
111.2.4 Schema terapeutic simtomatic simplificat a strilor de oc, in funcie de

tipul acestora (exceptand
ocul anafilactic)
oc hipovolemic: reumplere vascular reumplere vascular reumplere vascular -> vasopresoare
(in
stadiul de oc hipovolemic prelungit care provoac o reacie inflamatorie similar sepsis-ului);
oc cardiogenic datorat unei deficiene cardiace stangi: dobutamin + noradrenalin dac
hipotensiunea
arterial persist + tratament al maladiei cauzale (revascularizare, etc.);
oc septic: reumplere vascular *> reumplere vascular -> reumplere vascular -> vasopresor.
111.2.5 Tratamente adjuvante ale ocului septic
Corticoizi:
- in doze mici, pentru a compensa insuficiena renal funcional care apare in unele cazuri de oc
septic;
- indicai in caz de oc septic rezistent la vasopresoare;
- neindicai in prima or, necesit tratament specializat;
Proteina C activat:
- in caz de oc septic cu colaps de mai mult de 3 organe;
- neindicat in prima or, necesit tratament specializat;
111.3 Tratament etiologic
Cazuri speciale: in caz de oc cardiogenic asociat cu infarct miocardic: revascularizarea miocardic

urgent,
cu plasarea unei contrapulsaii intraaortice, in caz de oc septic: antibioterapie ideal administrat
in intervalul
primei ore.
111.4 Caz special: tratamentul ocului anafilactic
eliminarea alergenului (stoparea perfuziei cu betalactamin, etc.);

adrenalin in bolus intravenos de 0,1 mg, pentru a restaura o presiune arterial > 65 mmHg.
Dac hipotensiunea
arterial reapare: repetarea bolus-ului in fiecare minut. Dac hipotensiunea arterial persist
totui: trecerea pe perfuzie intravenoas continu cu adrenalin. in absena cii venoase,
adrenalina poate
fi administrat intramuscular in doz de 0,5 mg;
Corticoidele i antihistaminicele nu s-au dovedit eficiente.
Mesaje importante:
in stare de oc: EKG;
lactatemia: mereu arterial, nu venoas (doar lactatemia combinat a sangelui arterial reflect
metabolismul
anaerob al intregului organism);
intubarea insoit de ventilaie mecanic nu poate fi decis doar in urma unui scor Glasgow.
Indicaiile ei
sunt vagi in caz de stare de oc;
este ideal inceperea tratamentului in timpul primei ore dup instalare (The golden hour).
2 2 2 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.11.200

i: De la ce volum al reumplerii vasculare se poate recurge la vasopresoare?
R: Nu exist un volum exact - aproximativ 1500 ml. Tehnica este mai uoar atunci cand
presiunea
arterial diastolic scade.
i: Cristaloide sau coloide?
R: Nu exist inc o decizie definitiv pentru aceast chestiune. Exist mai multe argumente in
favoarea
cristaloidelor.
i: Este necesar aplicarea unei antibioterapii fr prelevare microbiologic, sub pretextul prezenei
unei stri
de oc septic?
R: Nu, doar in caz de purpura fulminans. La nevoie, se pot preleva hemoculturi i uroculturi in
cateva
minute.
i: Dopamin, nor adrenalin, dobutamin, adrenalin?
R: Dopamina: vasoconstrictor; nu este indicat, fiind mai puin eficient decat noradrenalina, cu
excepia cazurilor de bradicardie. Noradrenalina: vasoconstrictor de referin; se poate
administra
in timpul primelor 20 min. pe cale venoas periferic; administrarea sa este indicat pentru a
restabili
presiunea arterial, indiferent de cauza ei. Dobutamina: inotrop de referin; indicat in caz de
oc cardiogenic sau septic, asociat cu insuficien cardiac; dobutamina nu este suficient pentru
a
restabili presiunea arterial (nu este vasopresoare). in caz de hipotensiune arterial,
noradrenalina
va fi insoit de dobutamin. Adrenalina: inotrop i vasoconstrictor. Indicat in 3 cazuri: (1)
pentru
a trata stopul cardiac, (2) pentru a trata ocul anafilactic i (3) in unele cazuri, pentru a inlocui
perechea
noradrenalin + dobutamin. Astfel, ea nu va fi utilizat ca agent vasoactiv de prim intenie
contra ocului septic dac nu a fost depistat o afeciune cardiac.
I: Ce trebuie s tim despre instrumentele de monitorizare hemodinamic utilizate in reanimare
(ecocardiografe,
cateter arterial pulmonar, PiCCO, Vigileo)?
R: Instruciunile de utilizare a acestor instrumente se incadreaz in practicile de specialitate ale
reanimrii i depesc programa destinat ECN. Ce trebuie s tii este faptul c suspectarea
unei
afectri cardiace (in cazurile cu oc cardiogenic) impune realizarea rapid i obligatorie a unei
ecografii
cardiace (stabilirea cauzei strii de oc, a bilanului gravitii afectrii cardiace, etc.)
1.11.214
Principalele intoxicaii acute

Xavier Monnet
I. Intoxicaia cu psihotrope i cardiotrope

1.1 Diagnostic clinic
in afara contextului anamestic, semnele asociate care permit evocarea unei grupe farmacologice
sau a unui
anumit agent medicamentos sunt:
coma calm: benzodiazepine i derivai (zolpidem, zopiclone), fenobarbital, meprobamat,
fenotiazine, sedative,
opiacee, fenitoine, valproat de sodiu;
coma agitat: antidepresive policiclice, antihistaminice, substane hipoglicemice;
hipotonia: benzodiazepine, fenobarbital, meprobamat;
hipertonia: antidepresive policiclice, fenotiazine, substane hipoglicemice;
convulsii: antidepresive policiclice, fenotiazine antihistaminice, teofilin, carbamazepin, litiu,
dextropropoxifen,
cocain, amfetamine, substane hipoglicemice;
mioclonii: antidepresive policiclice, litiu, inhibitori specifici recaptrii serotoninei (ISRS);
mioz pan la mrimea unui varf de ac: opiacee;
midriaza (reactiv): antidepresive policiclice, atropin i derivate, cocain, amfetamine,
antiparkinsoniene,
ISRS;
halucinaii: antihistaminice, antiparkinsoniene;
tulburri hemodinamice: meprobamat, toxice cu efect de stabilizare a membranei, betablocani
i inhibitori
calcici.
in plus, anumite intoxicaii cauzeaz tablouri clinice specifice:
digitalice: tulburri digestive, tulburri neurosenzoriale (discromatopsie, tulburri de atenie),
tulburri
de ritm i circulaie a sangelui;
betablocante: bradicardie, stare de oc cardiogenic, tulburri circulatorii;
clorochine: pierderea cunotinei, semne neurosenzoriale (vedere inceoat, tinitus, vertij),
semne digestive
i apoi stare de oc cardiogenic, prin efectul de stabilizare a membranei.
1.2 Teste diagnostice i terapeutice pentru psihotrope
naloxon: antagonist morfinic. Se administreaz in bolus repetat pan la trezirea complet.

Riscul utilizrii
sale este trezirea brutal i agitat a unui pacient toxicoman;
flumazenil: antagonist al benzodiazepinelor. Se administreaz in bolus repetat pan la trezirea
complet.
Riscul utilizrii este apariia convulsiilor la pacientul epileptic sau care a ingerat substane proconvulsivante
(dintre care i antidepresive triciclice). Astfel: nu se utilizeaz in caz de intoxicaie exclusiv i
cert
cu benzodiazepine;
rolul naloxonului i al flumazenilului este mai presus de cel al testului terapeutic in cazurile de
com in
care cauza presupus este consumul de substane toxice. intr-adevr, utilizarea acestora in scop
terapeutic
(administrare continu pentru intreinerea ateniei i in ateptarea eliminrii toxicelor) expune

pacientul
1.11.214
la un risc de agravare brutal a comei, intr-un mediu non-reanimator. De obicei, este preferabil
aplicarea
ventilaiei mecanice.
1.3 Bilanul complementar

1.3.1 Stabilirea tipului i a dozajului toxicelor
paracetamolemia: in orice caz de: (1) suspiciune de intoxicaie cu paracetamol i (2) lips a
datelor exacte
privind toxicele consumate. in practic: prescriere foarte general;
prelevri in scop conservator (plasmatic i urinar), dac (1) cauza intoxicaiei nu este clar
sau (2) intoxicaia
este grav. in practic: intotdeauna;
testarea urinei pentru substane ilicite: dac o permite contextul;
testarea pentru benzodiazepine, antidepresive triciclice i neuroleptice: de omis, pentru c nu
schimb datele
managementului cazului. Singurul motiv al acestei testri ar fi cutarea unei cauze toxice a unei
come
total inexplicabile;
testarea pentru alte substane i dozajul lor, influenat de modalitatea de management:
digitalice, acid
valproic, litiu, salicili, etc.
1.3.2 Restul bilanului paraclinic
cutarea semnelor orientative ale unui anumit toxic: hipoglicemie (antidiabetice orale
hipoglicemiante (insulin
sau alcool), hipopotasemie (clorochin sau teofilin), gaur anionic (alcool etilic i etilen glicol),
acidoz metabolic cu gaur anionic crescut (acid salicilic);
cutarea complicaiilor: radiografia toracic (pneumonie de aspiraie, atelectazie), CK
(creatinfosfokinaza)
(rabdomioliz), uree i creatinin (insuficien renal funcional prin deshidratare sau stare de
oc, prin
rabdomioliz, prin efectul toxic direct al anumitor substane, ASAT, ALAT [hepatita citolitic]);
R cutarea unei alte cauze a comei: glicemia (intotdeauna +++), CT cerebral in caz de: (1) com
fr context
clar de intoxicare; (2) semne de localizare neurologic; (3) de trezire anormal de tardiv.
1.4 Tratament
1.4.1 Tratamentul simptomatic al urgenelor vitale
com: intubare i ventilaie mecanic (fr indicaie de ventilaie non-invaziv). Nu se poate

defini o limit
a scorului Glasgow, care s impun intubarea;
stare de oc: expansiunea volemic i recurgerea la vasopresoare - dac hipotensiunea arterial
persist sau la dobutamin - dac s-a pus in eviden o disfuncie cardiac contractil.
1.4.2 Decontaminarea i eliminarea toxicelor
splturile gastrice: doar in caz de ingestie mai veche de o or a toxicelor non-carboabsorbabile

(in caz contrar,
se va utiliza crbunele activ), adic a litiului sau a fierului. in practic: nu se practic aproape
niciodat
splturile gastrice;
administrarea de crbune activ: doar in caz de ingestie mai veche de o or a substanelor
carboabsorbabile.
Se vor proteja intotdeauna cile aeriene;
administrarea de sirop de ipeca (emetic): contraindicat, evitat;
alcalinizarea urinei: doar in caz de intoxicaie salicilat - nu justific dializa;
hemodializa: doar in caz de intoxicaie salicilat sever. Indicat doar dac exist o insuficien
renal care
s justifice hemodializa.
1.4.3 Tratamentul specific al tulburrilor circulatorii (intraventriculare sau
auriculoventriculare) asociate
cu medicamentele de stabilizare a membranei (in practic: antidepresive triciclice)
R in caz de tulburri circulatorii, se administreaz intravenos soluie de lactat sau bicarbonat
molar (100 la
250 ml) pan la corectarea tulburrilor;
in caz de ineficien a tratamentului: stimulare electrosistolic.
1.11.214
1.4.4 Tratament specific intoxicaiei cu digitalice
neutralizarea prin fragmente FAB (facilitated-antigen binding) de anticorpi antidigitalici, in

funcie de
severitate:
neutralizare echimolar, dac unul din semnele urmtoare este prezent: aritmie ventricular,
bradicardie
< 40 bti/min rezistent la atropin, kaliemie > 5.5 mmol/1, oc cardiogenic, infarct mezenteric;
neutralizare semi-molar in prezena a cel puin 3 din urmtorii factori: sex masculin,
cardiopatie
preexistent, varsta > 55 ani, BAV, bradicardie < 55 bti/min rezistent la atropin, kaliemie
>4.5
mmol/1. 1
1.4.5 Tratament specific intoxicaiei cu betablocante
in asociere cu tratamentul unui eventual oc cardiogenic (dobutamin) i al eventualelor
tulburri circulatorii
(stimulare electrosistolic);
utilizarea glucagonului ca antidot.
1.4.6 Tratament specific intoxicaiei cu paracetamol
paracetamolemia este cel mai bun indicator al severitii. Aceasta trebuie dozat la 4 ore dup
ingerare, iar
severitatea este interpretat in funcie de diagrama lui Rumack i Matthew. Dac nu se cunoate
ora ingestiei,
se realizeaz dou determinri ale paracetamolemiei la 4 ore distan, pentru a se stabili
jumtatea
duratei eliminrii toxicului;

N-acetilcisteina, precursor al glutationului, este administrat in intoxicaiile confirmate sau
suspecte. Monitorizarea
sa este decis in funcie de paracetamolemie i de diagrama lui Rumack i Matthew;
in caz de hepatit, apariia unei encefalopatii i a unei rate a protrombinei mai sczute de 40%
impun
transferul in unitatea de transplant hepatic pentru a discuta aceast alternativ.
If. Intoxicaia cu monoxid de carbon (CO)

CO este un gaz incolor i inodor, neiritant, care se produce prin combustia incomplet a
hidrocarburilor.
Context: intoxicaie accidental prin sisteme de inclzire greit reglate. CO se fixeaz in
hemoglobin sau ia
locul oxigenului.
11.1 Simptome
neurologice (cefalee, vertij, confuzii mentale, com, sindrom piramidal, comiialitate);

digestive: mai ales greuri i vrsturi;
cutanate: coloraia clasic roie-viinie a pielii. Totui, aceasta lipsete in multe cazuri.
respiratorii: edem pulmonar cardiogenic in caz de afectare cardiac, edem lezional prin atingere
toxic
direct, pneumonie de inhalare;
cardio-vasculare (rare): sindrom coronarian acut, hipotensiune arterial;
simptome la distan:
sindrom post-intervalar: semne neuropsihice aprute la 7-21 zile de la intoxicaie;
sindrom sechelar: persistena semnelor neuropsihice iniiale.
11.2 Semne biologice
carboxihemoglobina (HbCO). Rat normal de 1-3%, mai crescut la fumtori. Se suspecteaz

intoxicaia
dac aceasta ia valori > 10%, iar certitudinea apare la rata > 15%.
Pa02 normal (cu excepia afectrii pulmonare asociate), saturaie fals normal dac aceasta
este msurat
pe un aparat lipsit de co-oximetru (care nu msoar saturaia, ci deduce Pa02);
lactatul sanguin: poate fi uor crescut. Dac este foarte crescut: se suspecteaz o intoxicaie
cianhidric
asociat.
1.11.214
11.3 Tratament j %
scoaterea pacientului din mediul toxic;
oxigenoterapie cu debit mare in toate cazurile, cat mai repede posibil;
oxigenoterapie hiperbar (1) la toate gravidele, (2) discutat in caz de pierdere a cunotinei
iniiale sau a
tulburrilor neurologice persistente;
managementul simptomatic obinuit al complicaiilor asociate (com, detres respiratorie etc);
monitorizarea pe termen mediu i lung, in cutarea complicaiilor neuropsihice.
11.4 Aspect special: asocierea cu o intoxicaie cianhidrica
co-intoxicaie suspectat in caz de intoxicaie cu fumul unui incendiu;
acidul cianhidric, prezent in fumul incendiului, inhib respiraia celular i determin un

tablou clinic de
colaps multivisceral cu stare de oc i cretere semnificativ a lactatului sanguin;
tratament prin administrarea de hidroxicobalamin (vitamina B12). Realizat sistematic, de la
monitorizarea
in caz de expunere la fum de incendiu, cu tulburri de contien.
Mesaje importante:
coma cu suspiciune de intoxicaie = glicemie capilar;
epurare digestiv doar in caz de protecie asigurat de cile aeriene, i respectiv dac intoxicaia
dureaz
de mai puin de o or;
intoxicaiile cu medicamente pentru stabilizarea membranei = lactatul sau bicarbonatul molar.
I
1. 5
Bazele
neurofiziologice___________ _____
si evaluarea durerii acute
_____________________________________________________________________________
________________ :
si a durerii cronice
j_____________________________________________
______________________________________________
Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade
I. Definiii
- definiia OMS: durerea este definit ca o experien senzorial i emoional dezagreabil
legat de o
leziune a esuturilor existent sau potenial, sau descris in termeni care evoc o atare leziune;
- durerea cronic este un sindrom dureros care persist sau este recurent in afara limitelor
normale ale cauzei
iniiale presupuse, care rspunde insuficient la tratament, sau care provoac o deteriorare
semnificativ
i progresiv a capacitilor funcionale i relaionale ale pacientului (definiia HAS - inalta
Autoritate de
Sntate). Se consider de obicei c durerea este cronic dac persist pentru o perioad mai
lung de 3 - 6
luni;
- parestezie: senzaie anormal, dar nedureroas (furnicturi, inepturi);
- disestezie: senzaie anormal nedureroas, dar dezagreabil;
- alodinie: durere cauzat de un stimul normal nedureros (de exemplu, atingerea uoar a pielii);
- hiperalgezie: durere exagerat cauzat de un stimul normal nedureros.
II. Baze neuropsihologice
- receptori periferici (cutanai, musculari, articulari, viscerali) pentru cldur, aciditate, presiune,
tragere;
- eliberarea local a substanelor algogene care pot activa receptorii sau pot amplifica
transmiterea semnalului
(histamin, serotonin, bradichinin, prostaglandine i leucotriene, prin intermediul
ciclooxigenazei);
- transmiterea prin fibre senzitive spre rdcina posterioar a mduvei;
- aciune de tip releu sau modulare a mesajului in cornul posterior (retrocontrol segmentar i
suprasegmentar,
inhibare [gate control] sau facilitare descendent, neuromodulare prin substan P,
somatostatin,
peptid legat de gena calcitoninei sau CGRP, bradichinin etc.);
- aciune de tip releu reticular, bulbar i in talamus, integrare final in cortexul cerebral;
- dou mari grupe de fibre senzitive:
1.6.65
fibre A beta (A (3): vehiculeaz sensibilitatea discriminativ (tactil i proprioceptiv) in
fasciculul
cordonal posterior, aciune de tip releu in talamusul lateral, proiecie spre cortexul senzitiv
primar
(parietal somestezic SI i S2);
fibre A delta (A 6) i C (cvasitotalitatea aferenelor viscerale): puin sau deloc mielinizate,
vehiculand
sensibilitatea termoalgic (fascicule spinotalamice), cu aciune de tip releu in talamusul median
i proiecii spre cortexul limbic i frontal.
III. Tablouri clinice

intotdeauna se va evaluarea periodicitatea, factorii declanatori, ritmul, localizarea i proieciile
durerii:
- exces de nocicepie: stimul dureros prelungit i intens, cel mai frecvent intalnit la durerile
acute, sistem
nervos intact (durere traumatic, inflamatorie, degenerativ);
- neuropatice: arsur, senzaie de frig dureroas, torsiune, caracter paroxistic, descrcare
electric spontan
sau provocat, alodinie asociat cu furnicturi, inepturi, amoreal, mancrimi.
Simptome obiective asociate: hipoestezie la atingere sau la ineptur. Cel mai frecvent, sistem
nervos lezat
(atingere central sau periferic); 1
- stimulare excesiv a sistemului nervos simpatic: transpiraie, tulburri trofice grupate sub
termenul de
sindrom dureros regional complex (cauzalgie, algodistrofie);
- psihogene: component emoional predominant;
- mixte: asociere posibil. '
IV. Evaluare
- Durere acut: scal unidimensional, autoevaluare pentru varsta > 5 ani i stare normal de
contien;
altfel, heteroevaluare de ctre personalul medical (mai puin relevant);
scal vizual analogic (SVA): rigl gradat pe verso de la 0 la 100 mm, cu un cursor pe fa
care
poate aluneca de la nedureros,, la durere maxim imaginabil,
SVA este metoda de referin, reproductibil i adaptat pentru a evalua eficiena unui
tratament. Un obiectiv
acceptabil este < 40.
scal numeric simpl (SNS): coteaz durerea de la 0 la 10;
scal verbal simpl (SVS): scal categorial clasat in ordine cresctoare a intensitii (durere
absent,
moderat, intens, cea mai cumplit durere).
1.6.65
Scala verbal simpl (SVS)
0 = Nicio durere
1 - Durere slab
2 = Durere moderar
3 = Durere intens
4 = Cea mai cumplit durere imaginabil
Simplu de ineles, ins subiectiv.
Scala numeric simpl (SNS)
De la 0 (nicio durere) la 100 (cea mai cumplit durere imaginabil).

Simpl, rapid, intotdeauna folosibil, adaptat persoanelor varstnice, mai puin relevant
decat SVA.
Scal vizual analogic (SVA)
Rigl cu cursor (nicio durere - durere maxim, gradat pe verso de la 0 la 100).

Mai obiectiv, reproductibil, atenie la tulburrile de vedere i la persoanele varstnice.
se va utiliza aceeai scal pentru compararea scorurilor durerii la acelai pacient;

evaluarea in plus a intensitii localizrii durerii, a tabelului su clinic i a evoluiei sale, se va
nota
pe o fi de supraveghere.
- durere cronic: pe lang scalele unidimensionale exist i scale multidimensionale prin
chestionar
aprecierea depresiei i anxietii care insoesc durerea:
Chestionarul McGill al durerii, corespunztor in Frana chestionarului Saint-Antoine;
scala lui Beck;
HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale);
evaluarea impactului social, profesional, economic;
evaluarea eficienei tratamentelor intreprinse anterior;
scorul DN4 pentru durerea neuropatic.
1.6.66
Tratamente antiaigice
medicamentoase
si nemedicamentoase
___________________________________________________________ r_I____________________
8. Abordare global
- Este obligatorie evaluarea global a durerii (cf. paragrafului 5): ;

R etiologia i mecanismul durerii:
tratarea prioritar a cauzei;
tratamentul simptomului durere va fi mai eficient fr tratamentul cauzei;
intensitatea este cel mai bine evaluat prin autoevaluare:
durere acut: scala unidimensional a durerii: vizual analogic (SVA), numeric simpl (SNS)
sau verbal simpl (SVS);
durere cronic: scal multidimensional, aspect psihologic, comportamental, social, economic.
II. Clasificarea antialgicelor conform OMS

- Palier I (non-opioide): , - '
paracetamol:
antalgic i antipiretic, nu este antiinflamator, mecanism de aciune insuficient cunoscut, raport
favorabil eficien/efecte secundare, biodisponibilitate bun a formei de administrare
oral, varf de eficien intre 30 i 90 de minute dup administrare pe cale oral, risc de citoliz
hepatic i intoxicaie la doze > 10 g;
posologie: administrare pe cale oral sau intravenos: 1 g per priz, max 4 g/zi;
R aspirin:
efect antalgic, antipiretic, antiagregant plachetar, antiinflamator prin inhibarea ciclooxigenazei

(COX). Efecte secundare: gastrit, sangerare, alergie;
posologie antalgic administrare pe cale oral: 1 g per priz, max 3 g/zi;
antiinflamatoare non-steroidiene:
aciune central i periferic, antalgic, antipiretic, antiinflamatoare i antiplachetar prin
inhibarea COX;
pentru inhibitorii selectivi ai COX 2 (rofecoxib, celecoxib), efect redus asupra timpului de
sangerare;
* efecte secundare: gastrit, sangerare pentru inhibarea non-selectiv a COX, toxicitate renal,
protrombotic pentru anti-COX 2. Atenie la prizele prelungite (in cazul durerii acute, durat
< 48 ore).
- Palier II (antalgice centrale i opioide slabe):
codein:
opioid slab, slab depresor respirator, eficien bun a administrrii pe cale oral;
> efecte secundare digestive (grea, vom, constipaie), somnolen, vertij;
dextropropoxifen:
opioid slab (derivat al metadonei), administrare doar pe cale oral;

efecte secundare digestive i la doze puternice in caz de intoxicaie: cardiotoxicitate i depresie
respiratorie;
1.6.66
tramadol (TopalgicR, ContramalR, ZamudolR); $ ;

agonist |i i inhibare a receptrii noradrenalinei i serotoninei;
forme cu eliberare imediat sau prelungit, administrare pe cale oral sau intravenos;
efecte secundare: grea, vom, somnolen, cefalee, vertij;
contraindicaii: asociere cu IMAO (inhibitori de monoaminoxidaz), insuficien hepatic sau
renal sever;
nefopam (AcupanR):
analgezic non-morfinic: fr aciune antipiretic sau antiinflamatoare;
forme de administrare: pe cale oral sau intravenos (20-40 mg per priz, 120 mg/zi maxim);
efecte nedorite: transpiraie, grea, vom, reacie atropinic (retenie a urinei);
contraindicaii: convulsii, probleme prostatice, glaucom cu unghi inchis;
asociere paracetamol + antalgic de palier II;
500 mg paracetamol + 30 mg codein;
400 mg paracetamol + 30 mg dextropropoxifen;
paracetamol + tramadol;
in practic exist un interes redus in asocierea de opioide slabe cu opioide puternice.
- Palier III (opioide puternice):
respect regulile de prescriere i administrare conforme:
ordonane nominale securizate;
in general, administrare de 7 zile in cazul formei intravenoase, 28 zile in cazul formei de
administrare
pe cale oral cu eliberare prelungit.
H * J Specialiti .......
------------- ------- .---- -------- <--------
For mede adminii

.....
strafe ^ , -Max.
Morfin injectabl Fiole 10,20,50,100 mg 7 zile

Morfin soluie buvabil Fiole 10, 20 mg
SevredolR (sulfat de morfin) Cp 10, 20 mg 14 zile
ActiskenanR (sulfat de morfin) Gel 5,10,20, 30 mg
OxynormR (oxicodon) Cp 10, 20 mg SophidoneR LP (hidromorfon) Gel 4,8,16, 24 mg
MoscontinR LP Cp 10,30, 60,100, 200 mg
SkenanR LP Gel 10, 30, 60,100 mg 28 zile
OxicontinRLP (oxicodon) Cp 10-80 mg
KapanolR LP Gel 20, 50,100 mg
TemgesicR (buprenorfin) Cp 0,2 mg
DurogesicR (fentanil) Plasture 25,50,100 |jg/h
1.6.66
- clasificate in funcie de efectul lor asupra receptorilor p:

agoniti de tip morfinic puri:
morfin:
administrare per os, subcutanat, intravenoas, peridural, intratecal;
administrare discontinu sau continu, pomp programabil, analgezie controlat de
ctre pacient (PCA); '
per os: 1 . r.
eliberare prelungit: MoscontinR i SkenanR LP: 1-2 prize pe zi, KapanolR LP: 1
priz pe zi;
eliberare imediat: ActiskenanR i SevredolR, pan la 6 prize pe zi, doz intern,
titrare pe cale oral;
hidromorfon
fentanil i derivai (DurogesicR):
plasture transdermic:
eficien maxim in 48 ore, durat 72 ore;
in conexiune cu un tratament pe cale oral dac durerea persist;
indicat in tratamentul durerilor cronice de origine canceroas, intense sau rebele
la alte antalgice, sau in cazul durerilor stabile;
baton transmucozal (de supt);

agoniti pariali:
buprenorfin (TemgesicR), administrare pe cale oral:
efect plafon, efecte secundare non-antagoniste cu NaloxoneR;
agoniti-antagoniti:
nalbufin (NubainR), intravenos, efect plafon, eficien real;
indicaii recunoscute: dureri postoperatorii la copil.
- efecte secundare:
R comune tuturor morfinicelor;
efecte depresoare respiratorii i somnolen (chiar com);
dependen de doz, ins dificil de prevzut (variabilitate interindividual puternic);
importana supravegherii (frecven respiratorie, scor de somnolen);
atenie in cazul insuficienei renale severe i al subiecilor varstnici;
in caz de frecven respiratorie < 6/min i somnolen, antagonizare cu 1/4 fiol de naloxon
intravenoas sub supraveghere in mediu specializat; *
efecte digestive:
grea, vrsturi:
tratament cu antiemetice (metoclopramid, droperidol, in caz de eec antagoniti ai receptorilor
5HT3 ai serotoninei);
constipaie:
hidratare i laxative;
retenie acut a urinei: se va supraveghea globul vezical, subieci varstnici +++;
toleran: necesitatea creterii dozelor pentru obinerea aceluiai efect:
psihic:
posibil in cazul tratamentului durerilor cronice;
fizic:
sindrom de sevraj (transpiraie, tahicardie, agitaie, durere abdominal, midriaz);
diminuarea progresiv a dozelor pan la oprire.
- contraindicaii:
toate sunt relative. Ca regul, se adapteaz posologia (sczut in caz de insuficien renal
sever)
i se urmresc semnele de supradoz;
risc semnificativ in cazul insuficienei renale, hepatice sau respiratorii severe.
- reguli de administrare:
R tratamentul durerii intense:
titrare in morfin (recomandat - intravenos): se titreaz posologia care va permite ameliorarea
strii pacientului (supraveghere de proximitate pan la o or dup titrare):
dac SVA > 70/100: bolus iniial de 0,1 mg/kg;
1.6.66
subiect > 60 kg: 3 mg morfin i.v. la fiecare 3-5 min, pan cand SVA < 40, supraveghere
frecven respiratorie i scor de somnolen;
subiect < 60 kg: 2 mg morfin i.v. la fiecare 3-5 min, pan cand SVA < 40, supraveghere
frecven respiratorie i scor de somnolen;
asociere cu unul sau dou antalgice de palier I (cel mai frecvent: paracetamolf AINS);
releu o dat ce starea pacientului se amelioreaz, pe cale subcutanat, intravenoas
secvenial
sau PCA sau pe cale oral;

alegerea metodelor antalgice va depinde de intensitatea durerii, de etiologie, de mecanism, de
teren
(cu eventuale contraindicaii), de eficiena tratamentelor intreprinse anterior i de analiza
cauzelor
eecului. 7
Intensitatea durerii Antalgic de prim intenie

Slab pan la moderat (SVA < 40) Palier 1
Moderat pan la sever (40 < SVA < 70) Palier II
Intens (SVA s 70) Palier III asociat cu palier 1
III. Coanalgezice
Prescrierea acestor molecule este conceput in asociere cu alte antalgice, in cazul durerilor dificil
de tratat,
precum durerile neuropatice:
- antidepresive: in principal antidepresive triciclice: efect asupra strii de spirit, ins i efecte
antalgice propii
prin inhibarea receptrii noradrenalinei i serotoninei (LaroxylR). Eficien maxim intarziat
(15 zile
- 3 sptmani);
- antiepileptice: eficien in cazul durerilor neuropatice, cretere progresiv a dozelor (RivotrilR,
TegretolR,
NeurontinR, LyricaR);
- psihotrope: in principal, anxiolitice, in cazul in care componenta emoional a durerii este
semnificativ.
IV. Alte tratamente antialgice

Indicate in anumite cazuri de dureri rebele la antalgice:
- tratamentul neurochirurgical al anumitor dureri neuropatice, al crui scop este intreruperea
transmiterii
mesajului dureros;
radicotomie posterioar;
cordotomie spinotalamic;
termocoagularea fibrelor senzitive ale nervului trigemen;
- stimulare neurochirurgical prin electrod medular posterior sau talamic profund;
- neurostimulare transcutanat, in cazul durerilor neuropatice localizate;
- termoterapie, crioterapie;
- vibroterapie, acupunctur, hipnoz, sofrologie.
Nu se va refuza niciuna dintre aceste tehnici, care se vor adapta in funcie de eficiena lor la
pacient.
1.6.67
Anestezia l o c a l , _______ ,
iocoregional i general
f. Definiii
- Anestezia:
act medical ce ii permite pacientului s beneficieze de proceduri diagnostice sau terapeutice
dureroase;
abolirea sau diminuarea senzaiei de durere:
pur: anestezie local sau Iocoregional;
asociat unei pierderi reversibile a contienei: anestezie general:
necesitatea de a suplini funciile vitale respiratorii i cardio-vasculare;
- sedare: stare de contien alterat moderat, care permite beneficierea de acte deseori puin
dureroase.
II. Anestezia general (AG)

- trei componente:
analgezie: pierderea sau diminuarea senzaiei dureroase, cel mai des indus de
morfinomimetice
puternice;
somn: indus de hipnotice (barbiturice sau non-barbiturice) cu aciune scurt;
miorelaxare: faciliteaz intubaia traheal (deschiderea corzilor vocale) i poate facilita gestul
chirurgical
(laparotomie); este indus de ctre curare (cu sau fr depolarizarea plcii motorii).
- moduri de administrare:
inhalarea de anestezice volatile (halogeni), necesit vaporizoare specifice (izofluran, desfluran,
savofluran);
inhalarea de protoxid de azot: aciune analgezic sigur, ins relativ modest;
intravenos: bolus urmat de perfuzie continu de intreinere, utilizare de modele farmacocinetice
pentru obinerea unor concentraii plasmatice sau cerebrale.
- trei timpi ai anesteziei generale:
inducie: conform profunzimii anesteziei cerute de gest (perioad de risc):
controlul cilor aeriene: .
intubaie orotraheal; - :
masc laringeal;
masc facial;
meninerea permite realizarea actului pentru care este efectuat anestezia:
supravegherea profunzimii anesteziei;
supravegherea stabilitii hemodinamice i respiratorii a temperaturii;
monitorizarea complicaiilor induse de actul chiurgical: sangerare, probleme tehnice;
trezire: perioad de risc, transfer obligatoriu in sala de supraveghere postintervenional:
autonomizare respiratorie (extubare);
asumarea i anticiparea durerii, a greurilor i vrsturilor postoperatorii;
depistarea i tratamentul complicaiilor postoperatorii precoce:
sangerare, complicaii cardio-vasculare i respiratorii.
in realitate, nu exist contraindicaii absolute pentru anestezia general, ci mai degrab o

apreciere a raportului
beneficiu/risc.
III. Anestezia local i locoregional
Anestezicele locale blocheaz conducia nervoas (prag diferit pentru conducia motorie i cea
senzitiv).
- anestezie local:
injectare intr-o regiune precis a unui anestezic local care s permit realizarea unui gest de
dimensiuni
reduse (de exemplu, sutura unei plgi);
poate fi realizat de ctre un practician nespecializat in anestezie-reanimare;
risc: intoxicaie cu anestezice locale:
la ora actual, se utilizeaz aminoamine (lidocain, bupivacain, ropivacain, levobupivacain);
trecere intravascular in cazul injectrii sau resorbiei semnificative de ctre esuturi;
prevenire: test de aspiraie inainte de injectare (absena sangelui), injectare fracionat,
respectarea
dozelor maxime;
semne clinice:
neurologice: agitaie, iuit al urechilor, furnicturi difuze, gust metalic in gur, convulsii
urmate de com;
cardio-vasculare: tulburri de conducere intraventricular, tulburri de ritm, colaps.
- infiltrare:
injectare direcionat (de exemplu, cicatricea, in timpul inchiderii unei lobotomii) care s
permit o
analgezie postoperatorie.
- anestezie locoregional (ALR) :
anestezia unui teritoriu inervat de un nerv sau un grup de nervi;
injectarea unui anestezic local in apropierea unui nerv sau a unui grup de nervi;
reperarea prin cunotinele de anatomie, cu ajutorul neurostimulrii sau, mai recent, prin
ecografie;
nu poate fi operat decat de ctre un anestezist;
R posibilitatea montrii unui cateter perinervos pentru administrarea pre-/ i postoperatorie a
anestezicelor
locale;
anestezie periferic;
a indicaii: intervenia chirurgical asupra unui membru
anestezie troncular: a unui trunchi nervos (de ex.: blocul unui nerv sciatic in cazul
chirurgiei piciorului);
anestezie plexic: a unui plex nervos (de ex.: bloc axilar cu administrarea, in jurul plexului
brahial, a unui anestezic local, in cazul interveniei chirurgicale asupra unui membru
superior);
contraindicaii: refuzul pacientului, tulburri ale hemostazei (constituionale sau preluate
[antiagregante]), infecie a locului de puncie, patologie neurologic evolutiv;
complicaii: intoxicaie cu anestezice locale (cf. supra), tulburri neurologice tranzitorii
sau definitive;
anestezie central (sau axial):
a rahianestezie: injectare intratecal (cel mai frecvent in conul terminal) a anestezicelor locale
} morfinice, care produce paralizia i analgezia segmentar putand ajunge pan in zona toracic
inalt
indicaii: chirurgia membrului inferior/membrelor inferioare, zona pelvian, cezarian;
efecte secundare: blocaj extins (blocul sistemului nervos simpatic), hipotensiune arterial,
depresie respiratorie prin atingerea nervilor intercostali, chiar a nervului frenic;
contraindicaii: refuzul pacientului, tulburri ale hemostazei (constituionale sau preluate
[antiagregante]), sepsis, patologie neurologic evolutiv, patologie cardiac evoluat;
complicaii: bloc simpatic extins (hipotensiune), stop cardiac, infecie, hematom compresiv,
tulburri neurologice tranzitorii sau definitive;
1.6.67
peridural: injectarea de anestezice locale } morfinice in spaiul peridural:
alegerea etajului in funcie de teritoriile de blocat;
, indicaii: peridural obstetrical (lombar), analgezie dup operaie chirurgical major
abdominal sau toracic;
contraindicaii: la fel ca in cazul rahianesteziei;
complicaii; idem rahianestezie, bre duramater (sindrom post-PL [cefalee postdural]),
rahianestezie total (injectare intratecal a unei cantiti ridicate de anestezic local).
IV. Riscuri asociate anesteziei

- riscuri asociate anesteziei in sine:
mortalitate foarte sczut asociat anesteziei (intre 1/100 000 i 1/1000 000) in cazul unui
subiect
cu stare de sntate bun;
riscul global nu este foarte diferit in funcie de actul anestezic in sine (AG vs. ALR);
riscul este mai ridicat in cazul unei operaii efectuate in regim de urgent i asupra pacienilor
ASA
III sau IV;
alergie (curara +++, dar i la orice alt produs);
hipertermie malign (accident grav, de origine genetic, in relaie cu utilizarea de halogeni);
dificultate de controlare a cilor aeriene;
inhalarea lichidului gastric, complicaii respiratorii;
complicaii cardio-vasculare:
hipotensiune arterial prelungit, infarct perioperator.
- riscuri chirurgicale:
sangerare (se va prevedea transfuzia in funcie de acest risc);
dificulti tehnice prevzute sau neprevzute.
- riscuri legate de pacient (context):
risc mare (> 5 %) in caz de coronaropatie instabil, patologie respiratorie neechilibrat, diabet
complicat.
- riscul perioperator va fi suma riscurilor legate de bolnav, de operaie i de anestezie.
V. Obligaii legale
Organizarea i desfurarea anesteziei generale sau locoregionale sunt responsabilitile
medicului anestezistreanimator, care aplic strategiile i metodele adaptate pacientului i operaiei efectuate.
Operaiile de anestezie sunt consemnate in scris intr-un dosar care insoete dosarul clinic.
- consultaia inainte de anestezie:
R obligatorie;
cu cel puin 48 ore inainte de o intervenie programat (cu excepia urgenelor);
evaluarea riscului alergic, cardio-vascular, neurologic, respirator, a dificultilor tehnice

previzibile
(intubare), a sangerrii, a raportului beneficiu/risc al operaiei;
depistarea patologiilor nerecunoscute;
informaii clare cu privire la pacient;
optimizare medical a pacientului i a tratamentului acestuia;
R elaborarea protocolului de anestezie prevzut;
alegerea examenelor preoperatorii (nu exist o list obligatorie a examenelor preoperatorii, se
va
decide in funcie de pacient i de operaie).
1.6.67
Clasificarea riscurilor conform Asociaiei Americane a Anestezitilor (ASA):

ASA
ASA
ASA
ASA
ASA
I Pacient in stare bun de sntate

II Afeciune de severitate sczut, fr limitare funcional (HTA echilibrat)
III Afeciune sever cu limitare funcional (de ex.: BPCO)
IV Afeciune cu ameninare vital permanent (de ex.: instabilitate coronarian)
V Pacient muribund cu speran de via < 24 ore
- vizit preanestezic (in seara anterioar sau dimineaa) obligatorie (cu excepia anesteziei in
ambulatoriu):
verificarea examenelor cerute, a absenei modificrilor majore din momentul consultaiei pentru
anestezie;
regulile meselor preoperatorii (orice tip de anestezie, general sau locoregional): cu 6 ore
inainte de
anestezie pentru alimentele solide, cu 3 ore inainte pentru lichidele limpezi (ap);
premedicaie: non-sistematic, anxioliz dac este necesar.
Transfer obligatoriu, dup o anestezie locoregional sau general, in sala de supraveghere
postintervenional.
1.11.188
Cefaleea acut si cronic

Christian Denier
Cefaleea poate avea foarte multe cauze, dintre care unele trebuie rezolvate de urgen:
hipertensiunea intracranian
(HTIC) legat de un proces expansiv intracranian, cefaleele legate de un puseu de HTA,
hemoragia
meningian legat de o ruptur de anevrism, patologia organelor invecinate (origine ORL,
oftalmologic sau
cervical), boala Horton,...
Raionamentul se bazeaz pe semiologie (mod de instalare i mod de evoluie).
- in mod simplificat, cefaleele sunt clasificate in acute i cronice , apoi fiecare, dup modul
de instalare, se
clasific in:
- cefaleele acute, care sunt cel mai adesea secundare (cauzate de o patologie organic):
- cu debut brutal, cauzate de o hemoragie meningian pan la proba contrarie;
- cu debut progresiv (cateva ore, zile, chiar sptmani (subacute): aici trebuie inut cont in primul
rand de cauzele care afecteaz prognosticul vital i care justific managementul diagnostic i
terapeutic
specific: meningite, procese expansive (tumori, tromboflebit), boala Horton, patologia organelor
invecinate (glaucom acut)...
- cefaleele cronice sunt cel mai adesea eseniale (primitive). Sunt clasificate in dou tipuri:
- paroxistice recurente (evoluand in crize repetate): cefaleele de tensiune i migrena sunt cele
mai
frecvente cauze; nevralgia de trigemen i algia vascular a feei trebuie de asemenea luate in
consi' . derare (tratamente specifice eficiente (cf. paragrafului 262);
- continue: in principal includ cefaleele provocate de abuzul de antalgice, cefaleele sindromului
postraumatism
cranian i cefaleele psihogene.
Cefaleele acute/subacute: urgene medicale/chirurgicale important de recunoscut (cu

bilanul adaptat):
- orice cefalee acut cu debut brutal (= in lovitur de trznet, care ajunge la intensitate maxim
de la un minut
la altul) = hemoragie meningian pana la proba contrarie = CT cerebral de urgen i puncie
lombar
dac CT-ul in urgen este normal (cf. paragrafului 244);
- orice cefalee acut asociat cu sindrom meningian i/sau febr = se suspecteaz o meningit
acut infecioas
= puncie lombar de urgen (cf. paragrafului 96);
- orice cefalee cu instalare subacut asociat cu HTIC i/sau semne de deficit neurologic focal = CT
cerebral
de urgen iniial fr, apoi cu substan de contrast, se suspecteaz un proces inlocuitor de
spaiu = tumor
cerebral, metastaz, gliom (cf. paragrafului 146), abces cerebral, tromboflebit cerebral (cf.
paragrafului
133);
- cefalee (sau cervicalgii) acute asociate cu semnul Claude-Bernard-Horner unilateral (ptoz,
mioz, enoftalmie)
= disecie carotidian omolateral CBH pan la proba contrarie, se indic ecografie doppler sau
angio-RMN al vaselor gatului de urgen (cf. paragrafului 133);
- cefaleele cu debut brutal asociate cu midriaz unilateral (afectarea nervului III) = ruptur de
anevrism a
terminaiei arterei carotide interne omolaterale pan la proba contrarie (cf. paragrafului 244);
- cefaleele subacute asociate cu midriaz unilateral (} diplopie) = proces expansiv intracranian
cu angajare
temporal omolateral (= imagistic cerebral de urgen);
- cefaleele subacute, cu abolirea pulsului temporal (sau arter temporal indurat/dureroas la
palpare) =
boala Horton pan la proba contrarie (arterit gigantocelular) mai ales dac sunt prezente
alterarea strii
generale, pseudopoliartrit rizomelic (= explorri biologice: VSH, CRP de urgen, i introducere
de tratament
corticoid in caz de suspiciune important, in ateptarea realizrii biopsiei temporale);

1.11.188
- cefaleele subacute asociate contextului hivernal (inclzirea cu lemne , spaiu prost

ventilat) = intoxicaie
cu CO pan la proba contrarie (dozarea CO i tratament cu oxigenoterapie pe masc, in
ateptarea
rezultatelor);
- cefaleele acute/subacute simptomatice unor afeciuni ale organelor invecinate trebuie cunoscute:
de origine
ORL (sinuzit acut blocat), stomatologic (tulburri ale articulaiei temporomandibulare, dinte
inclus),
oftalmologic (glaucom cu unghi inchis, uveit, keratit);
- cefaleele subacute din boala Horton:
arterit gigantocelular predominant pe ramurile arterei carotide externe,
de luat in considerare in faa oricrei cefalee la un subiect in varst de peste 50 de ani cu
abolirea
pulsului temporal,
asociat in general cu alterarea strii generale, pseudopoliartrit rizomelic,
hiperestezia scalpului, claudicaie mandibular,
se confirm prin punerea in eviden a unui sindrom inflamator biologic (VSH/ CRP de urgen),
dac se suspecteaz prezena bolii Horton: spitalizare i tratament de urgen prin
corticoterapie
intravenoas (in ateptarea organizrii rapide a biopsiei arterei temporale care va confirma
diagnosticul),
risc evolutiv pe termen scurt: cecitate (nevrit optic ischemic);
- cefaleele subacute legate de intoxicaia cu monoxid de carbon:
teren: iarna, sisteme vechi de inclzire cu combustie i/sau probleme de ventilaie, in general
cand
exist mai multe persoane din aceeai locuin care acuz cefalee,
cefalee } coloraie rou carmin a tegumentelor,
insoit de grea, vrsturi, ameeal,
confuzie dac HbCO > 20%,
com dac HbCO > 30%,
= de urgen = dozarea CO dac exist cea mai mic indoial i tratament cu 0 2 (pe masc cu
concentraie
mare, de la inceput in ateptarea rezultatelor);
- HTA malign:
cefalee subacut } confuzie, tulburri de vedere,
alte semne de HTA malign (proteinurie, insuficien cardiac, edem pulmonar acut...),
teren: HTA cunoscut sau nu in prealabil, femeie insrcinat = eclampsie,
tratament de urgen.
Cefaleele cronice: important de recunoscut (cu bilanul adaptat):

- Cefaleele cronice paroxistice recurente (diagnostic din anamnez):
migren (cf. paragrafului 262);
R cefalee de tensiune episodic (cf. paragrafului 262);
nevralgii de trigemen (eseniale sau secundare, cf. paragrafului 262);

algii vasculare ale feei (cf. paragrafului 262).
Este important punerea unui diagnostic precis:
- pentru a solicita sau nu examinri complementare (RMN cerebral indicat numai in cazul
nevralgiei trigeminale
de tip secundar);
- pentru a institui tratamentul antalgic specific adaptat (migren: AINS i triptani, de discutat
chiar un
tratament de fond; nevralgii eseniale: antiepileptice de tip RivotrilR-TegretolR; algii vasculare ale
feei:
triptan injectabil, oxigenoterapie la domiciliu i punere la compensare 100% ALD 30 (30 de
afeciuni de
lung durat) (cf. paragrafului 262).
in ceea ce privete cele mai frecvente tipuri de cefalee cronic, principalele diferene intre migrena
fr aur
(20% din populaie) i cefaleea de tensiune (care afecteaz la un moment dat 80% din populaie)
sunt:
- localizare hemicranian versus holocranian;
- durere pulsatil versus continu; '
1.11.188
- intensitate in general sever versus uoar/suportabil;

- agravat la efort versus neagravat de efort;
- cu grea/vrsturi versus fr grea/vrsturi;
- durata crizelor 4-72 ore versus 30 minute - 7 zile;
- tratamente antalgice de nivel I (AINS, paracetamol) eficiente pentru amandou, dar tratamente
mai specifice
eficiente (triptani) disponibile pentru crizele migrenoase.
Situaie distinct: tulburrile de refracie ne/prost corectate (hipermetropie, miopie, heteroforie)
sunt o surs
a cefaleelor recurente de sfarit de zi.
- cefaleele cronice permanente (fr interval liber):
- cefalee de tensiune: 2-5% din populaie sub forma sa permanent; dureri vechi, difuze (in casc,
senzaie
de greutate), permanente, izolate, intensificate de stres i diminuate in perioadele de
relaxare (week-end
i vcane); prin definiie: 15 zile pe lun timp de cel puin trei luni, cu examen neurologic normal;
tratament
de fond: antidepresive asociate cu sevrajul de abuzul medicamentos frecvent asociat, } terapii
adjuvante
(relaxare, terapii comportamentale, psihoterapie de susinere); tratamentul crizelor suplimentare
(AINS sau paracetamol);
- cefaleele cronice zilnice prin abuz medicamentos: ansamblu eterogen definit prin cefalee
permanente mai
mult de 15 zile pe lun i mai mult de 4 ore pe zi in absena tratamentului, de mai mult de trei
luni, cu
examen neurologic perfect normal; tratament: repaus (eventual spitalizare) i sevraj de antalgice,
eventual
asociat cu un antidrepresiv triciclic de tip amitriptilin (LaroxylR); tulburri anxioase i/sau
depresive in
general asociate;
- cefaleele posttraumatism cranian: asociaz cefalee i tulburri de concentrare, tulburri de
memorie, iritabilitate
i stare de vertij in diferite grade.
241
2.262
Migrena i algiile faciale ____

Christian Denier
Exist 4 tipuri de cefalee cronice care evolueaz in mod paroxistic recurent, care trebuie s fie
cunoscute:
cefaleele numite de tensiune, migrena (cu i fr aur), nevralgia de trigemen (esenial i
secundar) i
algia vascular a feei.
1) Cefaleele numite de tensiune
- prima cauz a cefaleelor cronice paroxistice recurente (80% din populaia general);
- = cefalee banal;
- patogenie incert (tensiune nu se refer la HTA, ci la tensiunea psihic i/sau
musculoscheletic!);
- criterii de diagnostic: cel puin dou crize care indeplinesc urmtoarele criterii:
R durat de la 30 min pan la 7 zile,
cefalee la care cel puin 2 dintre caracteristicile urmtoare sunt prezente:
localizare bilateral,
de tip presiune sau strangere, nepulsatil,
de intensitate slab sau moderat,
neagravat de activitatea fizic de rutin,
fr grea sau vom,
fr fonofobie sau fotofobie (una din cele dou este posibil);
- exist sub form episodic sau cronic (cel puin 15 zile/lun timp de trei luni);
- tratamentul crizei: antalgice nespecifice de nivel I: paracetamol, aspirin, AINS;
- tratament de fond in caz de form cronic: medicamentos, antidepresive triciclice [amitriptilin,
clomipramin
(LaroxylR, TofranilR, AnafranilR)] i metode nefarmacologice (psihocomportamentale, medicin
fizic).
2) Migrena
- a doua cauz ca frecven a cefaleelor cronice paroxistice recurente; afecteaz 10-15% dintre
aduli (migren
fr aur: 10-12%; migren cu aur: 2-5%);
- sex-ratio: 3 femei/l brbat;
- diagnosticul de migren = diagnostic clinic;
- nicio examinare complementar (biologic sau imagistic) nu este necesar;
- debuteaz la adultul tanr: in 90% din cazuri inainte de 40 de ani;
- evolueaz prin crize episodice recurente;
- fiecare criz dureaz cel mai adesea mai puin de 24 ore;

- cu dispariia complet a simptomelor dup criz.
Migrena fr aur
Cefalee avand urmtoarele caracteristici:
- localizare unilateral, partea afectat alternand in funcie de crize;
2.262
- mod de instalare: rapid progresiv, in cateva minute pan la cateva ore;

- tip: pulsatil, intensificat de efort;
- simptome acompaniatoare: grea, vrsturi, fotofobie, fonofobie;
- criterii pentru migrena fr aur = crize recurente: cel puin 5 crize avand criteriile urmtoare:
- criz de cefalee care dureaz de la 4 la 72 de ore fr tratament;
- cefalee indeplinind cel puin dou dintre criteriile urmtoare:
unilateral, f
pulsatil, .1
de la moderat pan la sever, ' ' .
agravat de activitatea .fizic;
- cel puin unul dintre simptomele acompaniatoare urmtoare prezente in timpul crizei:
grea sau vrsturi,
R fotofobie sau fonofobie;
- cu examen clinic normal intre crize.
M igrena cu aur
- mult mai rar decat migrena fr aur;
- aur migrenoas = apariia semnelor neurologice focale inainte de criza cefalalgic (sau rareori
in cursul
acesteia);
- aceste manifestri neurologice se instaleaz in mod:
progresiv, in cateva minute (este extinderea de tip migrenos),
i dispar complet in mai puin de o or.
- aceste simptome pot fi:
vizuale (pozitive sau negative: scotom strlucitor, vizibil in acelai hemicamp al ambilor ochi,
persistand
cand ochii sunt inchii, mrindu-se [de tip striaii sau linii de fortificaii Vauban], i apoi
lsand loc unui scotom adevrat [gaur neagr], hemianopsie lateral omonim, fosfene, scotom
strlucitor),
senzitive: parestezii progresive,
R fazice (in mod excepional motorii);
- criterii pentru migrena cu aur = crize recurente: cel puin dou crize indeplinind criteriile
urmtoare:
- simptome de aur indeplinind cel puin trei dintre criteriile urmtoare:
simptome complet reversibile,
instalare progresiv a simptomului in mai mult de 4 minute, dac exist mai multe simptome,
ele
apar succesiv,
fiecare simptom dureaz mai puin de 60 de minute,
cefaleea apare dup un interval liber de mai puin de 60 de minute, ea poate de asemenea s
apar
inaintea sau in timpul aurei;
- examen clinic normal intre crize.
- Forme particulare:
- cefalee cronice zilnice:
definite prin cefalee care persist mai mult de 4 ore pe zi, mai mult de 15 zile pe lun i care
dureaz
de mai mult de trei luni,
teren migrenos in general subiacent, asociat cu abuzul de antalgice, teren anxios sau depresiv,
- stare de ru migrenos:
persistena mai mult de 72 de ore a unei cefalee care are iniial caracteristicile migrenei,
factori favorizani: abuz medicamentos, cefalee de tensiune asociate, teren anxios sau depresiv;
TRATAMENTELE MIGRENEI INCLUZAND I EDUCAIA PACIENTULUI:
- identificarea factorilor declanatori in general asociai: senzoriali (zgomote, mirosuri, alimente
ciocolat,
vin alb, tutun...); hormonali [ciclu menstual = migren catamenial], contraceptive orale;
circadieni: somn
prelungit, sritul peste mese, sevraj de cafein; psihologici: stres (profesional, familial) sau din
contr relaxare
(week-end, vacane);
- factorii declanatori trebuie identificai i indeprtai in msura posibilului;
- medicul se va asigura c tratamentul este corect urmat;
2.262
- prevenirea riscului de abuz medicamentos;

- tratamentul crizelor;
- repaus in linite, intuneric; .
- tratamentul medicamentos al crizelor (pe etape):
cat mai precoce posibil (pentru triptani/derivai de ergot, trebuie ateptat sfaritul aurei i
inceputul
cefaleei in cazul migrenei cu aur),
folosirea cii nazale sau rectale dac vrsturile sunt abundente,
se incepe cu antalgice de nivel I non-specifke: AINS, aspirin (500 mg - 1 g per os),
metoclopramid
(antiemetic de asociat dac starea de grea este important),
tratamente medicamentoase specifice (folosite in caz de eec al tratamentelor non-specifice):
triptani
per os: zolmitriptan (ZomigR), naratriptan (NaramigR), eletriptan (RelpaxR), almotriptan
(Almogran
R), frovatriptan (TygreatR); per os, in soluie nazal sau injectabil: sumatriptan (ImigraneR);
- caz particular
- pentru tratamentul crizelor de migren catamenial:
Estradiol percutanat (EstrogelR gel) din Ziua - 1 pan in Ziua + 7 (numai dac ciclurile sunt
regulate),
pentru anumii pacieni, AINS per os in aceeai perioad sistematic in fiecare zi (NaproxeneR);
- in timpul sarcinii:
pentru tratamentul crizelor, AINS sunt contraindicate in al treilea trimestru, trebuie folosit
paracetamolul
(i triptanii sunt contraindicai),
se prefer in general intreruperea tratamentelor de fond, contraindicate sau ca principiu de
precauie
(cf. infra);
- alptare: se evit de asemenea triptanii (principiu de precauie);
- tratamentul strii de ru migrenos (cefalee migrenoase > 72 ore):
repaus in linite, tratament standard (AINS i paracetamol), triptani la nevoie, } antiemetice, }
anxiolitice, hidratare,
in caz de abuz medicamentos concomitent: este necesar sevrajul de antalgice, dintre care de
codeine
i triptani: este adesea necesar spitalizarea;
dac este insuficient: spitalizare; triciclice i antiemetice i.v.; sevraj de toate antalgicele,
psihoterapie
de susinere, educare/antalgice.
Tratament de fond
- propus atunci cand migrena este invalidant prin frecvena crizelor i/sau intensitatea lor, in
ciuda folosirii
medicamentelor de criz specifice;
- repercusiunile pe plan profesional, social sau familial vor fi evaluate pentru fiecare caz in parte;
- indicat i atunci cand consumul medicamentos din timpul crizelor este important (mai mult de 68 prize/
lun), pentru a evita abuzul de antalgice (care poate induce cefalee cronice cotidiene);
- obiectivul tratamentului de fond:
nu este dispariia crizelor,
ci diminuarea frecvenei i intensitii lor (>50%),
ameliorarea calitii vieii;
- reguli generale:
se incepe cu monoterapie, in doz mic,
se mrete ulterior doza in funcie de eficacitate i de toleran,
in caz de eec (dup cel puin 3 luni de tratament bine administrat, cu doze eficiente) se
incearc un
alt medicament;
- alegerea medicamentului de fond:
terapiile sunt numeroase i echivalente din punctul de vedere al eficienei,
alegere in funcie de antecedentele pacientului i de efectele secundare,
2.262
- Tratamentele de fond ale migrenei: tratamente medicamentoase
Cia a Tera eui'c

Betablocante
(Propranolol, AvlocardylR)
Astenie, impoten, comaruri Astm, sindromul Raynaud, BAV (bloc
atrioventricular) grad II sau III
Antidepresive triciclice
(Amitriptilin, LaroxylR)
Efecte atropinice (gur uscat, hipotensiune

ortostatic),
Somnolen, cretere ponderal
Glaucom cu unghi inchis, obstacol
uretroprostatic
j Antagoniti serotoninergici
(OxerotoneR, NocertoneR)
Somnolen Sarcin
Inhibitori calcici
Flunarizine, SibeliumR)
Somnolen, cretere ponderal
Sarcin, alptare
Antiepileptice
(Valproat de sodiu,
DepakineR)
Tremur, alopecie, cretere ponderal,
hepatit
Hepatit acut sau cronic
Antiepileptice
(Topiramate, EpitomaxR)
Somnolen, tulburri de memorie,
scdere ponderal
Alergie la sulfamide
Derivai de ergotde
secar (Methisergid,
DesernilR)
Rare, dar grave: ergotism, responsabil
de necroza extremitilor
Fibroz retroperitoneal (tratament
nu mai mult de 18 luni, oprit timp de o
lun dup fiecare 6 luni)
Asocierea cu triptani contraindicat,
sarcin, alptare, coronaropatie,
sindrom Raynaud, insuficien renal i
hepatic
- Tratamente de fond ale migrenei: tratamente nemedicamentoase:

relaxare, terapii cognitivo-comportamentale de gestionare a stresului.
3) Nevralgia esenial de trigemen
- nervul trigemen = nerv mixt (senzitiv i motor);

- rdcin motorie, muchi masticatori (maseteri i temporali);
- rdcin senzitiv = inervaie senzitiv a feei:
VI sau nerv oftalmic (frunte, pleoape superioare i cornee),
V2 sau nerv maxilar (pomei),
V3 sau nerv mandibular (mandibul);
Nevralgia esenial de trigemen
- afeciune rar;
- inciden anual 5 /100000;
- teren: mai ales femei de peste 50 de ani;
- caracteristici tipice ale durerii:
factori declanatori: spontan sau declanat de masticaie sau deschiderea gurii,
poate fi declanat prin atingerea unei zone cutanate precise a feei ( zon trgaci ),
sediul durerii: intotdeauna unilateral, afecteaz cel mai adesea V2, cateodat V3 (rareori VI),
de tip descrcri electrice fulgurante, de cateva secunde, in salve;
- examen clinic normal intre crize (o difereniaz de nevralgia secundar);
- in nevralgia esenial tipic a nervului V: nu sunt necesare explorri morfologice;

- tratament:
medicamentos de prim intenie: benzodiazepine, tip clonazepam picturi (RivotrilR) eficient
rapid,
in asociere cu carbamazepin (TegretolR) eficient in cateva zile/sptmani,
in.doze foarte progresive,
2.262
contraindicaii ale carbamazepinei; alptare, bloc auriculoventricular,
tratament chirurgical: in caz de eec al tratamentului medicamentos: termocoagulare a
ganglionului
Gasser;
NEVRALGIA SECUNDARA DE TRIGEMEN
- secundar unei alte patologii situate pe traiectul nervului trigemen;
- dureri paroxistice pe un fond dureros permanent;
- examen clinic: dac exist anomalii permanente la examenul clinic intercritic, hipoestesie
facial, deficit
motor al teritoriului trigeminal, abolirea reflexului cornean, alte semne (ali nervi cranieni,
sindrom piramidal,
sindrom cerebelos...) = se suspecteaz o nevralgie secundar pan la proba contrarie;
- etiologii: leziune a trunchiului cerebral (scleroza multipl: prima cauz de luat in considerare
pentru orice
nevralgie de trigemen care apare la un subiect tanr, tumor cerebral, siringomielobulbie,
leziune a unghiului
pontocerebelos, neurinom al VIII, meningiom, colesteatom, leziune a bazei craniului...);
- nevralgie de trigemen de tip secundar = RMN cerebral cu contrast;
- tratament simptomatic antalgic (identic celui din nevralgiile eseniale) + etiologic adaptat
cauzei.
4) Algia vascular a feei
- cauz rar de cefalee esenial;

- prevalen = 1/1000 din populaia general (inciden anual 10/100 000);
- teren: mai ales brbatul tanr (ratio 5/1).
- Caracteristici ale durerii:
unilateral, periorbitar, intotdeauna pe aceeai parte,
foarte intens, maximal in cateva secunde,
de tip sfaiere sau arsur,
R pacientul este agitat i se plimb inandu-se de fa,
R insoit de semne vegetative (lcrimare, hiperemie conjunctival, semnul Claude-BernardHorner:
unilaterale i omolaterale cu durerea),
crizele dureroase dureaz 15 minute - 3 ore;
- crizele au dubl periodicitate:
pe an: mai frecvente primvara,
pe zi: mai frecvente dimineaa devreme;
- evoluie:
cu alternarea perioadelor dureroase (mai multe crize pe zi timp de cateva luni) i a perioadelor
fr
criz,
durere intotdeauna intens i foarte greu suportat = risc de sinucidere;
- examen clinic intre crize: normal;
- examinri complementare: niciuna, diagnosticul este clinic (nu exist form secundar);
- tratament: ..
renunarea la alcool (factor declanator),
tratamentul crizei;
= sumatriptan pe cale subcutanat (ImijectR, < 2 injecii pe zi); sau nazal (compensat 100%
pentru aceast indicaie [dar nu i pentru migren]),
eficacitate remarcabil,
in a doua intenie, sau pentru a evita un consum exagerat de triptan: oxigenoterapie (7 1/min
timp de 15 min) [compensat 100%];
tratament de fond = verapamil (IsoptinR).
2.262
---7" v T ' T
...... : : Nevralgie esenial de
' V trigemen
.................... * v > ,
' M " evr a fgi tie fsiie c1u n > J ar( k
.y,: ??%. rjj t fl CI 617)611 ^
/ jW; i *> . . Y * i * ' , l ;
''.'-
Sediu Teritoriu mai ales V2, cateodat
V3
Variabil
(V1 foarte adesea)
Periorbitar
Durere Intens, ocuri electrice in
salve
Cu durat de cateva secunde
pan la 2 minute
Existena unei zone trgaci
De la moderat la sever,
permanent, cu paroxisme
supraadugate
Fr zon trgaci
Foarte intens, de tip smulgere,
zdrobire, timp de 15
min pan la 3 ore
Semne vegetative asociate
omolateral durerii
Periodicitate Intervale libere Fond dureros permanent Intervale libere
Examen clinic Normal intre crize Anormal intre crize:
- hipoestezie a unui teritoriu
senzitiv al nervului V;
- in generai asociat cu alt
deficit neurologic.
Normal intre crize
Tratament Numai simptomatic
(benzodiazepine i Tegretol
R iniial)
" " ...........................................................
Etiologic i simptomatic
(TegretolR)
........................... ............. ..... , i
Renunarea la alcool
Tratamentul crizelor: Sumatriptan
R subcutanat i/sau
oxigenoterapie
Tratament de fond
(verapamil [IsoptinR] de
prim intenie)
1.11.192
Deficitul neurologic recent

Christian Denier
Raionament in faa unui deficit neurologic recent:

dup tipul de deficit:
- se suspecteaz un deficit motor de origine central dac exist: deficit motor predominant pe
muchii
extensori la membrul superior i flexori la membrele inferioare; cu semnul Babinski prezent;
ROT vii cu difuziunea zonei refiexogene; sincinezii (cf. paragrafului 301), cu atat mai mult dac
exist sistematizare central (hemiplegie/parez la cele 3 etaje sau cu predominan
brahiofacial;
paraplegie/parez),
- se suspecteaz un deficit motor de origine periferic dac exist: areflexie i amiotrofie, iar
sistematizarea
deficitului urmeaz anatomia nervoas periferic (deficit troncular, radicular, plexal [cf.
paragrafului 265]),
- se suspecteaz un deficit legat de o disfuncie a jonciunii neuromusculare dac exist: deficit
motor
pur (intotdeauna), fluctuant i care se agraveaz la efort (cf. paragrafului 263),
- se suspecteaz un deficit miopatic dac exist: deficit simetric, cu dispariia reflexului
idiomuscular
(cf. paragrafului 340);
dup modul de instalare:
- deficit central,
- mod de debut brutal (de la o secund la alta) = AVC pana la proba contrarie = imagistic
cerebral de
urgen i management ca atare pan la proba contrarie (cf. paragrafului 133),
- deficit constatat la trezire: se ia in considerare etiologia care justific managementul de urgen
(diagnostic i terapeutic) = AVC pana la proba contrarie,
- diagnosticul diferenial al unui deficit cu debut brutal = intotdeauna se va verifica prezena
hipoglicemiei
(in principal iatrogen),
- mod de debut rapid in cateva secunde = difereniere de crizele de epilepsie, in general asociate cu
micri clonice i/sau generalizare cu pierderea cunotinei, criz de epilepsie cu debut parial =
imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast [cutarea unei leziuni focale cerebrale]
[cf.
paragrafului 235]),
- mod de debut rapid in cateva minute = extindere de tip migrenos = migren cu aur, primul
episod
de migren cu aur = imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast [cutarea unei
leziuni
focale cerebrale] [cf. paragrafului 262]),
- mod de debut progresiv in cateva zile sau sptmani: difereniere de tumori (cf. paragrafului
146), procese
inflamatorii, scleroz multipl (cf. paragrafului 125),
- mod de debut progresiv in cateva zile sau sptmani asociat cu cefalee: se evoc un proces
inlocuitor de
spaiu = tumori (cf. paragrafului 146) sau tromboflebit cerebral (cf. paragrafului 133) =
imagistic
cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast),
- mod de debut progresiv in cateva luni sau ani: se evoc un proces degenerativ,
- deficit periferic: cf. paragrafului 265.
Figura paragraf 192: Deficit neurologic recent
in stanga: lentoare psihomotorie de cateva luni, raportat de anturajul unui brbat de 75 de ani
aflat sub tratament
cu anticoagulante orale: CT fr contrast: hematoame subdurale (lentil biconcav ) bilaterale
cronice
(fiind izodense); in mijloc: hemiparez dreapt posttraumatism cranian survenit intr-un accident
rutier:
hematom subdural acut (hiperdensitate) stang, cu efect de mas asupra ventriculului lateral i
deplasarea
structurilor liniei mediane; in dreapta: bilan encefalic al unei come posttraumatism cranian
survenit intr-un
accident rutier: CT fr contrast: hematom extradural (lentil biconcav ) acut
(hiperdensitate) temporal
stang, asociat cu hemoragie intracranian intracerebral temporal drept (contuzie hemoragic).
1.9.133
Accidentele vasculare
cerebrale (AVC)
Christian Denier
&$ y '' *' y* v v L/', ? % 3 x ( r ?brat management precoce (alertare, faz de prespitalizare,
faz de spitalizare iniiala, indicaii

recomandrilor. HAS (Inalta Autoritate de Sntate), mai 2009;
izitoriu la adult: Prevenie i management. Ministerul Sntii, mai 2009;
rctului cerebral la subiectul tanr - Propuneri ale grupului de lucru al Societii franceze
neu2008;
T: prevenie vasculara, clasificate, etiologii. HAS (!nalta Autoritate de Sntate), martie
2008;
<:ru managementul intactului cerebral i al accidentelor ischemice tranzitorii. European
Stroke
"v; i -: 7 V-'.-.i',
V ./ ' v i y?. ; '
i *: f
stic l tratamentul imediat.al accidentului ischemic tranzitoriu la adult. Recomandri

ANAES
ieditgrîd/Balueffn S m d te )^ I0 0 4 - . .
aspecte medicale. Recomani
.
vascular cerebral. Recoman-1

*
valuare in Sntate), iunie2002. J

Acidente vasculare cerebrale (AVC) = problem major de sntate public:
- prima cauz de handicap dobandit;
- a doua cauz de demen;
- a treia cauz de mortalitate in Frana.
Inciden: 1-3 cazuri/l 000 locuitori pe an.
Prevalen: 150-200 000/an in Frana.
Diagnostic: orice deficit central focal instalat brutal trebuie s fie considerat AVC pan la proba
contrarie
(i tratat ca atare).
Suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN sau CT).
Dup examenul imagistic: nu se mai utilizeaz termenul AVC, ci infarct sau hematom (nu
exist nicio
modalitate de a preciza acest lucru inainte).
in practic, 80% dintre AVC sunt ischemice i 20% hemoragice.
Caractere comune pentru toate AVC (infarcte sau hematoame);
- deficit brutal, focal, central;
- suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN);
- confirm diagnosticul i permite abordarea cauzei responsabile;
- diagnostice difereniale: hipoglicemie, epilepsie, aur migrenoas (cf. paragrafului 192);
- AVC = justific un management adaptat in urgen:
repaus la orizontal in pat,
cale de abord venos } corectarea glicemiei i oxigenoterapie dac saturaia < 92%,
se asigur stabilitatea constantelor fiziologice,
transfer asistat medical la spital,
internare cel mai bine intr-o unitate neurovascular (de stroke)
imagistic cerebral de urgen,
combaterea factorilor care agraveaz suferina neuronal (HTA, hipo-/hiperglicemie,
hipo-/hipercapnie),
evaluarea tulburrilor de deglutiie (prevenirea infeciilor bronhopulmonare),
prevenirea complicaiilor de decubitus (escare, flebite, retracii...),
kinetoterapie precoce (i ortofonie dac exist afazie).
1.9.133
Infarctele/ ischemiile cerebrale
Examenul neurologic in infarctul cerebral:
- principalele tablouri clinice ale infarctului in teritoriul carotidian:
- infarctul sylvian complet (= total) (ocluzia arterei cerebrale mijlocii sau a carotidei interne):
deficit senzitivomotor masiv i proporional,
afazie, apraxie in caz de afectare a emisferului dominant (stanga la dreptaci),
sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen, hemiasomatognozie [nerecunoaterea

hemicorpului
stang], anosodiaforie [indiferen referitor la propria boal], anosognozie),
hemianopsie lateral omonim,
semnele sunt controlaterale leziunii,
tulburri de contien in caz de infarct sylvian malign (> 150 cm3);
- infarctul sylvian superficial: . '
deficit senzitivomotor predominant brahiofacial,
hemianopsie lateral omonim (HLO),
semnele sunt controlaterale leziunii,
afazie dac este afectat emisferul cerebral major,
R sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen, hemiasomatognozie [nerecunoaterea
hemicorpului
stang], anosodiaforie [indiferen la boal], anosognozie);
- infarctul sylvian profund (capsular intern): hemiplegie masiv proporional;
- infarctul arterei cerebrale anterioare:
deficit senzitivomotor crural (predominant la membrul inferior),
R controlateral leziunii,
sindrom frontal; '
- principalele tablouri clinice ale infarctului in teritoriul vertebrobazilar;
- infarctul cerebral posterior superficial: 1
HLO (hemianopsia lateral omonim) controlateral (cecitate cortical dac infarctul este
bilateral),
in emisferul major: alexie i agnozie vizual,
. in emisferul minor: confuzie; ^
- infarctul cerebral posterior profund (talamic):
hipoestezie controlateral +/- hiperpatie;
- sindromul cerebelos; ' <
- sindroamele alterne:
R semne de afectare a trunchiului cerebral,
asociate cu afectare senzitiv i/sau motorie pe hemicorpul controlateral leziunii,
i cu afectarea nervilor cranieni situai de aceeai parte cu leziunea;
- sindromul Wallenberg: >.. .
este un model de sindrom altern,
R secundar ischemiei laterobulbare,
asociaz de partea leziunii: anestezia hemifeei (V); vertij i nistagmus rotator (VIII); tulburri
de
fonaie i deglutiie + paralizia hemivlului (IX i X); sindrom cerebelos; semnul Claude-BernardHorner (nucleu simpatic),
iar de partea opus leziunii: anestezie termoalgezic hemicorporal, care nu afecteaz faa
(afectarea
fasciculului spinotalamic);
- sindromul locked-in:
tetraplegie cu diplegie facial i mutism, <
secundar unui infarct protuberanial bilateral,
persist numai: clipitul pleoapelor i micrile verticale ale globilor oculari,

starea de contien este normal (diagnostic diferenial cu coma).
- principalele tablouri semiologice evocatoare de infarct lacunar (mici infarcte profunde):
hemiplegie pur in caz de afectare a capsulei interne;
hemianestezie izolat, in caz de afectare a talamusului;
dizartrie + man neindemanatic, in caz de afectare protuberanial;
hemiparez + ataxie, in caz de afectare protuberanial sau a coronei radiata.
251
- Tabloul semiologic evocator al infarctului lacunar multiplu;

- instalare in mai muli timpi (pe msur ce apar infarctele);
- a unui sindrom numit pseudobulbar:
sindrom piramidal bilateral,
ras i plans spasmodic,
tulburri de fonaie i de deglutiie,
mers cu pai mici,
tulburri sfincteriene,
demen (cf. paragrafului 63).
Mecanismele fiziopatologice ale infarctului cerebral:
- ateroscleroz:
responsabil de 25% din infarctele cerebrale,
formarea de plci: risc de tromboz in situ i/sau embolii de la arter la arter (obstrucie in
aval),
factori de risc pentru aterom: HTA: multiplic riscul cu 4: factorul de risc modificabil numrul 1,
ali factori de risc modificabili: diabet, fumat, hipercolesterolemie: x 2,
factorii de risc se multiplic i nu se adun,
ali factori de risc nemodificabili: sexul masculin, varsta inaintat;
- boli ale arterelor mici:
responsabile de 25% din infarctele cerebrale,
la originea infarctelor de dimensiuni mici numite lacunare (= boala arterelor cerebrale mici;
lacunele
= mici infarcte profunde < 15 mm),
R legate cel mai adesea de HTA sau de diabet dezechilibrat,
R produse prin lipohialinoza arterelor mici perforante,
infarcte situate in general in profunzime (nuclei bazali, capsul intern, protuberan i
cerebel);
- embolii de origine cardiac:
cardiopatii emboligene,
responsabile de 25% din infarctele cerebrale,
fibrilaie auricular cel mai adesea,
altele: infarct miocardic recent, boli ale atriului stang (cu tromb intracavitar), valv mecanic cu
anticoagulare
ineficient, cardiomiopatii dilatative i hipo-/akinezii segmentare (infarcte miocardice
vechi), endocardit,
infarctele cerebrale recente multifocale vizualizate de imagistica cerebral sunt foarte
evocatoare
pentru originea cardioembolic;
- mai rar:
hiperviscozitate sau tulburare de coagulare (poliglobulie, leucemii, sindromul anticorpilor
antifosfolipidici
R vascularit (Horton...);
- cateodat, nu se regsete nicio cauz (15% dintre infarctele subiectului < 45 ani).
Cauze care trebuie cutate in cazul unui infarct cerebral la subiectul tanr (< 45 ani):
- incidena infarctelor cerebrale este mai mic decat la subiecii in varst;
- etiologiile sunt diferite i mai variate;
- in funcie de frecven: cardiopatii emboligene i disecii ale trunchiurilor arteriale
cervicoencefalice (artere
vertebrale i carotide);
- endocardit infecioas cu emboli cerebrali:
de cutat in cazul oricrui AVC (hematom i infarct) febril, mai ales dac exist alterarea strii
generale,
febr, suflu de insuficien mitral sau aortic, poart de intrare infecioas...
- disecia unei artere cervicale:
reprezint a doua cauz de infarct cerebral la subiecii < 45 ani (dup cardiopatiile emboligene),
factori declanatori: traumatism craniocervical in general menionat (adesea minim),
cervicalgie i/sau cefalee concomitent,
semnul Claude-Bernard-Horner in caz de compresiune a plexului simpatic pericarotidian (in Caz
de
disecie carotidian; este omolateral diseciei),
tratamentul este antitrombotic sistematic - aspirin sau anticoagulant (avizul specialitilor);
1.9.133
- cauze imunologice (sindromul anticorpilor antifosfolipidici [cf. paragrafului 117], angeit...).
Imagistica cerebral in infarctul cerebral:
- CT cerebral:
iniial normal,
uneori semne precoce de ischemie (lips de difereniere intre substana alb i cea cenuie),
sau vizualizarea trombului intravascular care apare hiperdens (aspect de prea frumoasa
sylvian),
- RMN; .
hipersemnal in secvenele de difuzie (incepand cu 30 minute de la ischemie),
hipersemnal pe secvenele FLAIR dup cateva ore de la ischemie,
hemoragie vizualizabil pe secvenele eco de gradient (= T2*),
R examen in general completat prin secvene de angio-RMN cervicale (dup injectarea de
gadoliniu) i
intracraniene numite cu timp de zbor (TOF - time of flight) (efectuate pentru bilanul
etiologic).
Examinrile paraclinice de realizat de urgen in cazul unui infarct cerebral:
- examinri biologice: hemoleucogram, ionogram sanguin, funcie renal, hemostaz, glicemie,

bilan
lipidic, troponin IC;
- ECG } inregistrare Holter ECG timp de 24 sau 48 ore;
- radiografie toracic;
- eco-Doppler cervical i Doppler transcranian;
- ecografie cardiac transtoracic eventual completat cu o ecografie transesofagian;
- alte examinri in funcie de context i dac rezultatele primului bilan sunt negative (fr
argumente pentru
o origine ateromatoas sau cardioembolic):
' puncie lombar, cutarea de argumente pentru o vascularit (meningit),
cutarea unei trombofilii: anticorpi antinucleari, antifosfolipidici, Ac-anti-beta-2-GPl,
dozare homocisteinemie, electroforeza proteinelor serice, electroforeza hemoglobinei (cutare
hemoglobin
S), TPHA-VDRL, serologie HIV in funcie de context, cutare de produi toxici in sange
i urin;
- arteriografie cerebral in caz de suspiciune de vascularit;
- in caz de suspiciune de endocardit: hemoculturi, alte recoltri bacteriologice, ecografie cardiac
(ecografie
transtoracic/ETT i transesofagian/ETO sistematice de urgen).
Accidentul ischemic tranzitoriu (sau AIT): t.
- vechea definiie: apariia unui deficit neurologic care regreseaz in mai puin de 24 ore;
- noua definiie: deficit neurologic datorat unei ischemii focale cerebrale sau retiniene, care
dureaz in general
mai puin de o or i fr dovada unui infarct acut la examinrile imagistice (imagistic RMN de
difuzie
normal);
- etiologii:
aceleai ca pentru infarctele cerebrale,
R trebuie considerat ca o urgen: unul din cinci infarcte cerebrale constituite este precedat de un
AIT;
- semiologie evocatoare de AIT,
cecitate monocular tranzitorie (ischemia arterei oftalmice, ramur a arterei carotide interne),
tulburri de limbaj (afazie) (= teritoriu carotidian),
hemianopsie lateral omonim, ataxie cerebeloas (= teritoriu vertebrobazilar),
R tulburri motorii i/sau senzitive unilaterale (nu sunt localizatoare).
Managementul iniial al ischemiilor cerebrale (infarct constituit i AIT):
- spitalizare, cel mai bine, intr-o unitate de terapie intensiv neurovascular;
- de urgen;
- transfer medicalizat imediat;
- repaus la pat; '
- supravegherea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii (combaterea factorilor agravani);
- msuri de neuroprotecie (evitarea transformrii zonei de penumbr aflat in hipoperfuzie
in infarct
definitiv) = combaterea hipoxiei, hipertermiei, hiposau hiperglicemiei, hipo-TA;
1.9.133
- meninerea unei poziii strict la orizontal pan la efectuarea examenului eco-Doppler al

trunchiurilor
supraaortice (singurul examen care poate exclude un mecanism hemodinamic, in caz de stenoz
strans
sau de disecie a unui trunchi supraaortic);
- respectarea hipertensiunii arteriale (HTA) in faza acut a unui AVC cu excepia cazurilor
urmtoare:
tratament dac HTA > 220/120 mmhg (> 185/110 dac se prevede tratament trombolitic),
identificarea i tratarea complicaiilor amenintoare ale HTA (disecie aortic, insuficien
cardiac)
sau a HTA ru tolerate (infarct miocardic, edem pulmonar acut, encefalopatie hipertensiv,...),
tratament anti-HTA pe cale i.v. pentru eficacitate rapid i reglarea fin a adaptrii dozelor
(nicardipin
sau labetalol),
- prevenirea complicaiilor tromboembolice i a altor complicaii de decubitus;
- ridicarea precoce din pat imediat ce este posibil;
- tratament antiepileptic numai in caz de criz dovedit:
dac crizele sunt precoce (inainte de Z 15): tratament antiepileptic tranzitoriu,
dac sunt tardive (> Z 15): tratament timp de cateva luni;
- recuperare: kinetoterapie/ergoterapie i ortofonie precoce i adaptat;
- tratament antidepresiv: psihoterapie i/sau medicamentos (necesar frecvent; intarzie
recuperarea; greu de
diagnosticat in caz de afazie);
- fr gesturi invazive (injecii intramusculare sau puncii lombare) dac se are in vedere
tromboliza (infarct
mai recent de 4 ore i 30 de minute);
- tratament antitrombotic: cf. paragraf infra.
Tratamentul antitrombotic in infarctul cerebral:
- tratamentul antiplachetar:
aspirina: cel mai bun raport eficacitate-cost (uneori se folosete: clopidogrel [PlavixR] sau
asocierea
aspirin-dipiridamol [AsasantineR]),
se administreaz imediat ce este posibil dup un infarct arterial, numai dac nu se are in
vedere un
tratament fibrinolitic;
- tratamentul anticoagulant eficace:
are puine indicaii,
risc de transformare hemoragic > > beneficiul ateptat,
indicaie sigur = limitat la AIT de origine cardioembolic cert (beneficiu cert, fr risc de
transformare
hemoragic deoarece nu exist un infarct constituit),
de luat in considerare dac infarctul este de dimensiuni mici i exist o cardiopatie emboligen
dovedit
(tip fibrilaie atrial FiA),
excepie: infarctele venoase (tromboz venoas cerebral) in care anticoagularea este necesar,
alte indicaii foarte discutabile: in afara programei ECN (disecie arterial extracranian,
stri de
hipercoagulabilitate justificand o anticoagulare, stenoz extracranian strans in ateptarea

interveniei
chirurgicale: discutat [avizul expertului]);
- tratament trombolitic intravenos:
indicat in caz de infarct cerebral datand de mai puin de 4 ore i 30 de minute,
a crui or de debut poate fi deci precizat cu certitudine,
i in absena contraindicaiilor (intervenie chirurgical recent, sub anticoagulare eficace, ...),
de instituit urgent,
permite ameliorarea prognosticului funcional in timp.
Tratamentul neurochirurgical in infarctul cerebral:
- intr in discuie in unele cazuri particulare rare:
infarct cerebelos cu efect de mas/hipertensiune intracranian HTIC,
infarct emisferic cu edem cerebral malign extensiv;
- se discut in fiecare caz in parte, in funcie de tarele asociate i de prognosticul infarctului;
- dac exist risc de angajare cerebral i de moarte in scurt timp.
1 9.133
instituirea profilaxiei secundare dupa un infarct cerebral
- profilaxia secundar in cazul ischemiilor de origine ateromatoas (AIT i infarcte constituite):
- antiplachetare:
aspirin (cel mai bun raport eficacitate/toleran/cost),
clopidogrel, aspirin + dipiridamol;
- statine (atorvastatin):
obiectiv de LDL < 1 g/l;
- anti-HTA: '
tip biterapie CoversylR-FludexR (chiar i la ne-hipertensivi, in absena contraindicaiilor i a
stenozei
carotidiene semnificative),
obiectiv: normalizarea TA sau scderea TA cu 8-10 mm Hg;
- cutarea/screenz'rtg-ul diabetului i tratament adaptat (igienodietetic i tratament oral, chiar i
insulin);
- sevraj de tutun, total i definitiv;
- activitate fizic regulat;
- chirurgie carotidian (endarteriectomie):
in caz de stenoz carotidian intern simptomatic > 70%: indicaie operatorie,
R de urgen in caz de AIT sau infarct de dimensiuni mici,
la distan in caz de infarct masiv din cauza riscului de hemoragie de reperfuzie;
- profilaxia secundar in cazul ischemiilor de origine cardioembolic (AIT i infarcte constituite):
- tratamentul cardiopatiei:
tratament antitrombotic: pe termen lung: stratificat dup riscurile embolice i hemoragice,
R risc embolie crescut: antivitamine K (AVK) (INR: 2-3),
risc embolie sczut sau contraindicaie la AVK: aspirin,
tratamentul cardiopatiei: antiaritmice, protez valvular...;
- profilaxia secundar in cazul ischemiilor legate de bolile arterelor mici (lacune):
aceeai atitudine ca i in cazul infarctului legat de ateroscleroz,
atenie special la depistarea i tratamentul unei eventuale HTA i diabet subiacent;
- alte tratamente specifice:

corticoide i imunosupresoare in caz de vascularit (Horton, periarterit nodoas),
tratament anticoagulant } imunosupresoare in caz de neurolupus i sindrom antifosfolipidic (cf.
paragrafului 117),
tratamente hematologice la nevoie (poliglobulii, leucemii, ...),
tratament anticoagulant pe via dac exist tulburri ale hemostazei de tip protrombotic (i
depis. tare familial dac este ereditar).
I
255
1.9.133
Figura paragraf 133.1: Accidente vasculare cerebrale: infarct cerebral i imagistic

cerebral CT i RMN
precoce: afazie i hemiplegie dreapt constatat la trezire la un brbat de 65 de ani cu HTA i
diabet tratate:
sus in stanga: CT cerebral fr contrast in seciuni axiale: evidenierea unei hiperdensiti
spontane a arterei
sylviene stangi (aspect de prea frumoas sylvian = trombus intraluminal); sus in dreapta:
CT cerebral fr
contrast in seciuni axiale la acelai pacient: evidenierea unor semne precoce de ischemie
emisferic stang
in teritoriul arterei sylviene (= artera cerebral medie): pierderea diferenierii alb-gri (intre
substana alb
i substana cenuie) cu absena sau vizualizarea slab a nucleilor cenuii centrali (nucleu
lenticular; de comparat
cu emisfera dreapt); jos in stanga, acelai pacient cruia i s-a fcut RMN in secvene de difuzie:
evidenierea
unui hipersemnal pentru intreg teritoriul arterei sylviene stangi, semnaland un infarct recent
extins;
jos in dreapta: acelai pacient cruia i s-a fcut un CT la 24 de ore de la instalarea tulburrilor:
hipodensitatea
apare clar.
Figura paragraf 133.2: Accidente vasculare cerebrale: imagistica infarctului cerebral
Sus in stanga: HLO - hemianopsie lateral omonim stang instalat brutal la un brbat de 55 de
ani: RMN de
urgen: RMN in secvene de difuzie cu evidenierea unui hipersemnal in teritoriul arterei
cerebrale posterioare
drepte semnificand un infarct cerebral recent; sus in dreapta: RMN in secvene de difuzie cu
evidenierea
mai multor hipersemnale in teritorii vasculare arteriale diferite, evocand un mecanism
cardioembolic prin
frecven (sau o hiperviscozitate sanguin sau chiar o vascularit); jos in stanga, studiul arterelor
cervicoencefalice
prin angio-RMN (ARM) (jos in stanga) cu evidenierea unei ocluzii a carotidei interne drepte i
prin
angio-CT (jos in dreapta) punand in eviden o stenoz strans a carotidei interne.
Hematoame intraparenchimatoase (= sau accidente

vasculare cerebrale
hemoragice)
- semiologie identic cu infarctul.
- diagnosticul se bazeaz pe imagistica cerebral.
- aspecte ale hematoamelor intraparenchimatoase in imagistica cerebral:
- hiperdensitate spontan la CT;
- hiposemnal in T2*, hipersemnal in FLAIR la RMN;
- teritoriu profund = capsul intern, nuclei cenuii centrali (mai ales dac sunt legate de HTA);
- teritoriu lobar = cortico-sub-cortical (mai ales dac este legat de ruptura unei malformaii
arteriovenoase
subiacente la subiectul tanr sau de angiopatia amiloid dac subiectul este in varst).
- Etiologia i managementul formelor specifice de hematoame intraparenchimatoase:
- hematoamele din hipertensiunea arterial:
R legate de ruperea micilor artere perforante (lipohialinoz),
hematom intracerebral cu localizare profund: capsul intern, nuclei cenuii centrali,
protuberan,
cerebel,
asociate cu leucopatie extins (leucoaraioz), lacune vechi, microsangerri la imagistica
cerebral,
i cu complicaii generale ale HTA (hipertrofie ventricular stang - HVS, proteinurie,
retinopatie),
tratament in faza acut: scderea presiunii arteriale pe cale iv,
msuri generale i de protecie cerebral, prevenirea complicaiilor: identice cu cele pentru
infarct;
BOOK DESECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 257
1.9,133
Trombozele venoase cerebrale
- rare: 0,5% dintre AVC;
- dar trebuie cunoscute pentru c vindecarea poate fi complet dac tratamentul adaptat este
inceput precoce
(i mortale in caz contrar);
- terenuri favorizante:
post-partum/post-abortum, contracepie estroprogestativ, trombofilie (sindromul de anticorpi
antifosfolipidici,
deficit de protein C, S i antitrombin III), hemopatii i cancere subiacente, boli de
sistem (Behet, Crohn);
- malformaiile vasculare de tipul malformaiilor arteriovenoase:
shunt intre o arter cu debit mare i vene de drenaj, fr capilare interpuse,
surs de hematoame cu localizare in special lobar (teritoriu cortico-sub-cortical),
hematom lobar la un subiect tanr: justific indicaia de arteriografie cerebral de urgen,
necesit consult neurochirurgical/ radiologie intervenional (pentru inchiderea shuntului);
- hematoamele intraparenehimatoase aprute sub tratament anticoagulant:
apar deseori in timpul supradozrii i/sau al unui puseu de HTA,
dup caz: oprirea anticoagulantului sau continuarea cu heparin i.v. pe sering automat,
R hematom sub AVK: administrare vitamina K, concentrat de factori protrombinici (protrombin,
factor VII, factor VIII, factor X PPSB) in funcie de indicaia AVK (balan beneficiu/riscuri),
hematom sub heparin: administrarea de sulfat de protamin este discutabil;
- hematoamele intraparenehimatoase legate de angiopatia amiloid;
diagnostic suspectat la un subiect foarte varstnic, in general dement,
surs de hematoame cu localizare mai ales lobar (teritoriu cortico-sub-cortical),
arterele cerebrale mici sunt fragilizate de depozite amiloide;
- hematoamele intraparenehimatoase legate de abuzul de droguri:
la subiecii tineri,
cocain, psihostimulante... {.'
diagnostic care trebuie luat in considerare rapid i confirmat pe baza testelor toxicologice de
sange i urin.
Figura paragraf 133.3: accidente vasculare cerebrale: hemoragii intracerebrale
in stanga: hemiplegie dreapt apoi com la un brbat de 50 ani sub tratament anticoagulant: CT
fr contrast: evidenierea
unei hiperdensiti spontane (hematom) intraparenchimatos emisferic stang, cu efect de mas
asupra
structurilor mediane; in mijloc: hemiparez dreapt ataxiant la pacient tanr de 28 ani cu
hipertensiune sever
netratat (240/110 mmHg); CT fr contrast: hiperdensitate spontan talamic stang,
inconjurat de o coroan
hipodens: tipic pentru hematomul hipertensiv dat fiind contextul i localizarea hemoragiei; in
dreapta: hemiplegie
dreapt i cefalee brutale la un brbat de 35 ani fr antecedente: evidenierea unei
hiperdensiti spontane
(hematom) intraparenehimatoase emisferice temporale stangi = hematom lobar la subiectul tanr
nonhipertensiv:
se suspecteaz o malformaie arteriovenoas subiacent = arteriografie cerebral indispensabil.
1.9.133
cauze locale: infecii de vecintate (abcese cerebrale, meningite, focare infecioase dentare,
stomatologice
sau ORL (mastoidit, otit).
- clinic, asociaz in mod clasic:
cefalee (acut sau progresiv), chiar HTIC;
i/sau crize de epilepsie (in general cu debut parial);
i/sau deficite neurologice focale, cu instalare acut sau subacut (rar brutal).
- in faa unei suspiciuni de tromboflebit cerebral = CT sau RMN cerebral de urgen, fr i cu
contrast:
scopul este demonstrarea tromboflebitei pentru a putea anticoagula eficient;
R prin evidenierea infarctizrii venoase (fr topografie arterial);
sau chiar a unei transformri hemoragice focale;
mai ales a lipsei de vizualizare a unui sinus venos (pe angio-RMN sau angio-CT);
i a trombusului in situ (hiperdensitate spontan la CT sau hiposemnal T2* eco de gradient la
RMN);
dup injectare de produs de contrast: numai pereii sinusului trombozat sunt conturai,
coninutul
sinusului nu se umple = semnul triunghiului vid.

- o dat ce s-a confirmat diagnosticul de tromboflebit cerebral, se indic urmtoarele examinri
pentru
stabilirea etiologiei:
examen local (ORL, stomatologic) i general (cutare infecie, neoplazie,...);
cutarea sistematic a unei trombofilii;
puncie lombar (cu scop antalgic simptomatic i etiologic pentru cutarea unei meningite
infecioase
sau neoplazice). ;
- tratamentul unei suspiciuni de tromboflebit cerebral:
tratament antitrombotic cu anticoagulante in doz eficace (de urgen, dar numai in caz de
certitudine
diagnostic: CT sau RMN; cu heparin apoi continuare cu AVK (chiar i in caz de infarctizare
venoas
hemoragic asociat) timp de 6 luni-1 an sau chiar pe via in funcie de etiologia identificat;
tratament etiologic: in funcie de context;
tratamente simptomatice asociate (antalgice in caz de durere, anticomiiale in caz de criz
epileptic).
Figura paragraf 133.4: Accidente vasculare cerebrale: tromboflebite cerebrale
Crize de epilepsie generalizat la o femeie de 35 ani, in contextul unei cefalee progresive

neobinuite care
dureaz de trei zile = RMN de urgen: sus: RMN in secven FLAIR care evideniaz anomalii cu
sediu cortical
i subcortical, in hipersemnal, semnificand un edem difuz multifocal; jos, RMN in seciuni
coronale dup
injectarea de gadoliniu, artand lipsa de umplere a sinusului longitudinal (= semnul
triunghiului vid) din
cauza trombusului endoluminal.
!
2.244
Hemoragia meningian
Christian Denier
Orice cefalee cu debut brutal (de la un moment la altul) este o hemoragie meningian prin
ruptur de anevrism
pan la proba contrarie.
Orice cefalee cu debut brutal justific aadar un CT (chiar o PL) de urgen, ruptura de anevrism
fiind o urgen
diagnostic i terapeutic, prin afectarea prognosticului funcional i vital.
Definiie: o hemoragie meningian se definete prin prezena sangelui in spaiul subarahnoidian.
Poate surveni:
- fie in contextul unui traumatism cranian (cele mai frecvente): arat severitatea impactului, dar
nu necesit
tratament specific;
- fie intr-un context de cefalee brutal spontan, fr traumatism: acest tablou ne face s
suspectm o ruptur
de anevrism care este o urgen diagnostic i terapeutic;
Hemoragia meningian nontraumatic: inciden de 5/100000.
in trei cazuri din patru, aceasta este legat de o ruptur de anevrism. .
Diagnosticul unei hemoragii meningiene nontraumatice: este suspectat pe tabloul clinic:
- cefalee brutal (de la un moment la altul, in lovitur de trznet );
- neobinuit, de la inceput intens;
- orice cefalee cu debut brutal este o hemoragie meningian pan la proba contrarie .
- la examenul clinic: sindrom meningian inconstant (redoarea cefei, fotofobie, fonofobie, grea,
vrsturi;
semnul Kernig; semnul Brudzinski); uneori asociat cu tulburri de contien (putand merge
pan la com
inaugural), uneori asociat cu o criz convulsiv i cu alte semne de localizare.
Examinri complementare in caz de suspiciune de hemoragie meningian nontraumatic:
- imagistic cerebral (CT cerebral de prim intenie), fr injectare de contrast ( cutarea
hiperdensitii
spontane a spaiilor subarahnoidiene):
dac examenul CT arat o sangerare meningian = arteriografie cerebral de urgen pentru
identificarea
unui anevrism (prezent in 3 cazuri din 4) i pentru tratament inainte s se produc resangerarea
(pe cale endovascular sau neurochirurgical),
un CT cerebral normal nu elimin diagnosticul de hemoragie meningian: este posibil s fie o
hemoragie
meningian minim = in acest caz se efectueaz o puncie lombar.
Managementul unei suspiciuni de hemoragie meningian nontraumatic:
- instituirea tratamentului d hoc, repaus la pat strict. Cale venoas periferic. Tratamente
simptomatice
(antalgice, antiepileptice in caz de crize);
- CT cerebral de urgen (apoi PL la nevoie), apoi arteriografie cerebral, dac hemoragia
meningian este
confirmat; 5'; . f * V
- spitalizare de urgen in serviciul de neurochirurgie sau la reanimare pentru formele grave
dup managementul
anevrismului (chirurgical sau neuroradiologic intervenional);
- msuri de neuroprotecie, combaterea edemului cerebral, a hipertensiunii, hiperglicemiei,
hipertermiei;
- prevenirea vasospasmului prin administrarea de inhibitor calcic (nimodipin [NimotopR]);
- tratament antiepileptic/antalgic la nevoie (salicilaii sunt contraindicai);
- supraveghere clinic (puls, TA, temperatur, examen neurologic cu cutarea semnelor de HTIC)
i paraclinic
(bilan biologic i examene eco-Doppler transcraniene repetate pentru identificarea
vasospasmului);
CT cerebral in caz de agravare (cutarea unei resangerri, a unei hidrocefalii).
Complicaiile precoce ale hemoragiei meningiene:
- moarte subit in timpul rupturii de anevrism;
- hidrocefalie acut, in general secundar inundrii ventriculare, cu formare de cheaguri care

blocheaz
scurgerea LCR (risc de HTIC cu angajare i deces);
- vasospasm arterial (mai ales in jurul Z 4 -Z 14), cu risc de infarct cerebral in aval; tratament
preventiv
sistematic cu nimodipin ([NimotopR] cale oral sau iv, timp de 2-3 sptmani);
2.244
- recidiv hemoragic (dac anevrismul nu este tratat);
- hiponatremie prin secreia inadecvat de hormon antidiuretic ADH.
Complicaiile pe termen mediu ale hemoragiei meningiene: epilepsie, complicaii de decubitus,...
Complicaiile pe termen lung ale hemoragiei meningiene:
- sechele motorii sau cognitive in funcie de sediul i complicaiile hemoragiei iniiale;
- hidrocefalie cu presiune normal: y
legat de o diminuare global a resorbiei LCR, prin infundarea granulaiilor arahnoidiene,
diagnostic suspectat clinic: triada Hakim i Adams = mers cu pai mici, tulburri sfincteriene
apoi
V deteriorare cognitiv,
diagnostic susinut radiologie: aspect de dilatare a intregului sistem ventricular cu hipodensiti
periventriculare (resorbie transependimar),
diagnostic confirmat dup testul terapeutic prin puncie lombar evacuatoare care amelioreaz
simptomele pacientului (urmat de montarea neurochirurgical a unei derivaii
lombo/ventriculoperitoneale
definitive dac diagnosticul este confirmat);
- epilepsie secundar.
Alte cauze de cefalee cu debut brutal:
- i alte afeciuni, in afar de hemoragiile meningiene, se pot manifesta prin cefalee brutale in
lovitur de
trznet. Nu trebuie s-l linitim pe pacient i nici s-l lsm s plece dup acest bilan minim
realizat de
urgen (CT /PL);
- printre celelalte cauze responsabile de cefalee brutal, pot fi amintite diseciile arteriale,
infarctele i hematoamele
cerebrale, malformaiile arteriovenoase, trombofiebitele cerebrale, angiopatiile cerebrale acute
reversibile, necrozele pituitare, blocajele LCR printr-un obstacol (tumor, malformaie),
meningitele, glaucoamele
acute, sinuzitele blocate,... (cf. paragrafului 188).
2.244
Figura paragraf 244: Hemoragie meningian:
Sus: cefalee apoi com cu debut brutal: CT cerebral de urgen: evidenierea unei hiperdensiti
spontane a
spatiilor subarahnoidiene (cisternele bazale i ventriculul lateral drept) semnificand o hemoragie
meningian;
jos: examinarea angio-RMN a arterelor intracraniene cu evidenierea unui anevrism al arterei
sylviene
drepte.
Poliradiculonevrita
acut inflamatorie ____
(si nd rom u I G u i l ia i n - Ba
rre)
Christian Denier
I. Diagnostic
Poliradiculonevritele (PRN) = neuropatii periferice multifocale determinate de leziuni
demielinizante i inflamatorii,
localizate la nivelul trunchiurilor nervoase, rdcinilor sau plexurilor.
- prin definiie PRN acute = se instaleaz in mai puin de 4 sptmani (cateva zile-cateva
sptmani);
- PRN care se instaleaz in mai mult de 4 sptmani, nu fac parte din programa ECN (PRN
subacute sau
cronice).
Printre PRN acute:
- sindromul Guillain-Barre este forma primitiv, de origine inflamatorie autoimun i cea mai
frecvent
(inciden = 1/100 000);
- exist i forme de PRN numite secundare (infecioase [CMV, seroconversie HIV,...] i
neoplazice infiltrative).
, ' '
. . r .
Diagnosticul clinic al sindromului Guillain-Barre:
- in general precedat de un episod infecios cu aspect banal (ORL, diaree...) [mai ales cu
Campylobacter jejuni,
mycoplasma] sau de vaccinare;
- evolueaz spontan in trei faze clinice care dureaz fiecare de la cateva zile la cateva sptmani:
R faza de extensie (prin definiie mai puin de 4 sptmani): apariia progresiv a unui deficit
motor
proximal i distal, asimetric i asincron, independent de lungimea fibrei nervoase i/sau a unui
deficit
senzitiv ( subiectiv de tip parestezii, furnicturi, inepturi) i obiectiv (senzitiv profund)
i/sau vegetativ localizat la nivelul celor patru membre i al capului; multifocal (independent de
lungimea fibrei nervoase); insoit de dispariia progresiv a reflexelor osteotendinoase,
R urmat de o faz in platou: stabilitatea deficitelor neurologice, >;.
R urmat de o faz de recuperare progresiv,
- durata de evoluie total: se intinde in general pe mai multe luni;
- este considerat stabilizat dup 12-18 luni (= stadiu sechelar);
- recuperare complet in 80% din cazuri.
Orice suspiciune de sindrom Guillain-Barre impune spitalizarea (la reanimare in caz de tulburri
de deglutiie
sau respiratorii) = urgen diagnostic i terapeutic.
Diagnosticul diferenial al sindromului Guillain-Barre: cu o compresiune medular, dac deficitul

ascendent al
celor patru membre respect faa (sau o compresiune a cozii de cal dac se limiteaz la
membrele inferioare).
Examinri complementare de realizat cand se suspecteaz sindromul Guillain-Barre:
- examinri biologice standard: hemogram, ionogram sanguin (posibil secreie inadecvat a
hormonului
antidiuretic ADH), uree i creatinin, glicemie a jeun, hemostaz, ASAT/ALAT, CRP;
- gazometrie arterial de baz;
- ECG i radiografie toracic (examen de referin/risc de paralizie diafragmatic, risc de embolie
pulmonar);
1.8.122
- examinarea LCR (puncie lombar):

arat de regul o disociere albuminocitologic in caz de sindrom Guillain-Barre (proteinorahie
crescut
[> 0,4 g/l]; in general valori de 1-2 g/l), in timp ce citologia este normal < 5 celule/mm3),
poate fi de asemenea strict normal fr a exclude diagnosticul,
puncia lombar are de asemenea un rol in eliminarea diagnosticelor difereniale (PRN
secundare,
meningoradiculita din boala Lyme,...),
in cazul suspectrii unei compresiuni medulare trebuie realizat un RMN medular inainte de PL;
- electromiografie:
afectare nervoas demielinizant,
evidenierea unei scderi marcate a vitezelor de conducere nervoas, cu blocuri de conducere,
creterea
latenelor distale i dispariia undelor F la stimulodetecie,
poate fi normal la debutul evoluiei.
Diagnosticele difereniale ale sindromului Guillain-Barre:
- compresiune medular sau sindrom de coad de cal (cf. paragrafului 231);
- miastenie (cf. paragrafului 263);
- PRN secundare dac exist pleiorahie la PL > 5 elemente/mm3 (in afara programei ECN):
serologie HIV i antigenemie p24 dup obinerea acordului pacientului;
- meningoradiculite: boala Lyme, boli autoimune (lupus) sau inflamatorii (sarcoidoz), infiltraii
neoplazice
(limfom infiltrant i alte hemopatii maligne);
- botulism: toxiinfecii alimentare (cf. paragrafului sntate public):
secundare ingestiei de alimente din conserve artizanale/perimate,
afectare oculomotorie in prim plan, cu afectare vegetativ (midriaz),
R apoi faz descendent cu tulburri de deglutiie, apoi paralizia membrelor;
- poliomielit:
infecie viral prezent in rile in curs de dezvoltare,
afecteaz indivizii nevaccinai,
deficit motor pur asimetric, precedat de tulburri digestive,
asociat cu o meningit de tip viral la PL,
faz descendent cu tulburri de deglutiie, apoi paralizia membrelor;
- porfirie acut intermitent:

paralizii multifocale de tip periferic,
asociat/precedat de episoade recurente de dureri abdominale mimand o urgen chirurgical:
i/sau de episoade de confuzie neetichetate,
cu emisie de urin de culoarea vinului de Porto.
II. Situaii de urgen i managementul adaptat al sindromului Guillain-Barre
- urgen diagnostic i terapeutic:

R internare la reanimare medical,
sau intr-o secie medical situat aproape de reanimare (risc de a necesita intubaie i ventilaie
asistate in timpul evoluiei);
- tratament specific:
schimburi plasmatice (plasmafereze, in numr de 2-4, o dat la dou zile),
sau perfuzii cu imunoglobuline intravenoase (0,4 mg/kg/zi timp de 5 zile),
se instituie in timpul fazei de extensie,
corticoizii sunt ineficace i surse de complicaii (infecioase);
- msuri simptomatice:
protecie ocular i tratamente locale in caz de paralizie facial periferic (cf. paragrafului 326),
prevenia evenimentelor tromboembolice (heparin in doze profilactice),
prevenirea/tratamentul complicaiilor (respiratorii, disfagiei, disautonomiei),
kinetoterapie (pasiv i activ, motorie i respiratorie, combaterea retraciilor tendinoase,
limitarea
complicaiilor de decubitus (incrcare traheobronic, escare);
- supraveghere cotidian:
a constantelor fiziologice (puls, tensiune, temperatur, frecven respiratorie),
2 6 4 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.8.122
R a funciei respiratorii,
a deglutiiei i fonaiei,
testing muscular,
identificarea complicaiilor.
Complicaii potenial letale
- tulburri de ventilaie:
supravegherea capacitii ventilatorii (VEMS, peak-flow),
supravegherea eficienei tusei, numrtoare in apnee,
risc de insuficien respiratorie acut;
- tulburri de deglutiie:
testarea regulat a deglutiiei i a fonaiei,
identificarea pneumopatiei secundare;
- tulburri tromboembolice:
anticoagulare preventiv cu heparin in doze profilactice,
cutarea semnelor de fiebite surale/embolii pulmonare (cf. paragrafului 135);
- sindroame disautonomice: stop cardiac, tulburri de ritm cardiac, bradicardie, hipotensiune
arterial sever.
Neuropatia periferic
1) Recunoaterea unei neuropatii periferice:
Clinic: semne de afectare periferic =
- amiotrofie, fasciculaii (denervare), tulburri trofice (mal perforant);

- deficit motor cu abolirea reflexelor osteotendinoase, semne negative: reflex idiomuscular pstrat,
fr semne
centrale (fr semnul Babinski);
- tulburri senzitive subiective de tip parestezii (inepturi, furnicturi, amoreal); hiperpatie,
alodinie
(senzaie dureroas declanat de tact), dureri neuropatice (arsuri, senzaii de descrcri
electrice, spontane
sau provocate [semnul Lasegue, Leri, Tinel]);
- tulburri senzitive obiective: tulburri de sensibilitate superficial (tact grosier, sensibilitate
termoalgic),
tact fin (sensibilitate epicritic) i sensibilitate profund, sensibilitate la vibraii (palestezie) i
simul de
poziie al segmentelor membrelor (propriocepie).
- chiar i semne neurovegetative, hipotensiune ortostatic cu bradicardie paradoxal, semne
vasomotorii
(edem, cianoz), tulburri de erecie, incontinen urinar, semnul Argyll-Robertson, tulburri
sudorale,
xerostomie, diaree, gastroparez.
O dat stabilit diagnosticul de neuropatie periferic, modul de instalare: acut (instalare in mai
puin de 4 sptmani),
subacut (in 4-8 sptmani) sau cronic (instalare in peste de 2 luni) i sistematizarea deficitului
(topografia
troncular, radicular, plexal: simetric sau asimetric multifocal) orienteaz diagnosticul
etiologic.
Clasificarea neuropatiilor periferice: o neuropatie periferic se definete pe baza formei clinice,
distribuiei
semnelor, modului de instalare i, eventual, a mecanismului subiacent:
- dup forma clinic (neuropatii motorii, senzitive, vegetative i/sau mixte);
- dup distribuia semnelor:
polineuropatie (polinevrit): afectare politroncular distal, bilateral i simetric,
dependent
de lungimea fibrei nervoase (= PAAP/polineuropatii axonale ascendente progresive; corespunde
atingerii celor mai lungi fibre nervoase, extinzandu-se centripet),
mononeuropatie (mononevrit): afectare troncular unic (deci unilateral), in general
acut,
multineuropatie (multinevrit): afectare asimetric, cu atingerea mai multor nervi (mai
multe
mononevrite), in general asimetric in timp i spaiu,
radiculopatie: atingerea unei rdcini nervoase (cel mai frecvent: cruralgie, sciatalgie, nevralgie
cervicobrahial),
meningoradiculit: atingerea uneia sau a mai multor rdcini nervoase, asociat cu o meningit,
plexopatie: atingerea fibrelor provenind din acelai plex nervos (brahial sau lombosacrat),
poliradiculonevrit: afectare multifocal a nervilor i a rdcinilor nervoase. Forma acut
infiamatorie
primitiv de poliradiculonevrit corespunde sindromului Guillain-Barre (cf. paragrafului 122);
- dup modul de instalare: acut (mai puin de 4 sptmani), subacut sau cronic (instalare in peste
2 luni);
- dup mecanismul subiacent (determinat prin EMG i/sau histologie): neuropatii prin leziune
primitiv axonal
(sau neuropatie axonal) sau prin leziune primitiv a mielinei (sau neuropatie demielinizant).
2.265
2) Examinri complementare in neuropatiile periferice:

Nu exist un bilan stereotip de realizat pentru orice neuropatie. Cel mai adesea, diagnosticul
este evident,
i nu este nevoie nici de bilan biologic complementar nici de EMG (de exemplu polineuropatia
diabetic), in
schimb, in alte cazuri, se va efectua fr ezitare, inc de la inceput, biopsia nervoas (neuropatie
multifocal
cauzat de o vascularit).
Electromiografia (EMG): electromiograma este compus din 2 pri:
- o faz de detecie care inregistreaz activitatea electric a diferiilor muchi in repaus i apoi la
efort; ea
precizeaz extinderea afectrii, precum i caracterul su miopatic sau denervant;
- o faz de stimulare (sau stimulodetecie) care msoar amplitudinea potenialurilor de
aciune motorii
i senzitive i determin vitezele de propagare a impulsurilor nervoase.
Rezumand ceea ce trebuie s se tie:
- in caz de mielinopatie (de exemplu sindrom Guillain-Barre): exist o scdere a vitezelor de
conducere, cu
creterea latenelor distale, mergand pan la blocuri de conducere specifice;
- in caz de axonopatie (neuropatie axonal): exist o scdere a amplitudinilor (motorii i/sau
senzitive), cu
un traseu srac de tip simplu accelerat la detecie (denervare).
Analize biologice sanguine: in funcie de cauza presupus (cf. paragrafului infra):
- cutarea sindromului inflamator in caz de polinevrit acut (cutare vascularit);
- bilan infecios in funcie de prezentare: multinevrit progresiv la imigranii care provin dintr-o
zon
endemic = lepr; meningoradiculit la subiecii cu risc = Lyme, ...;
- bilan metabolic: glicemie, TSH, electroforeza proteinelor plasmatice/imunelectroforeza
proteinelor plasmatice,
dozaje vitaminice pentru polineuropatia senzitiv progresiv.
Biopsie neuromuscular:
- util pentru determinarea mecanismului etiopatogenic subiacent (in cazuri dificile sau mixte la
EMG [mecanism
axonal sau demielinizant]);
- indispensabil pentru anumite diagnostice etiologice (vascularit, depozite de amiloid, lepr,
sarcoidoz);
- uneori trebuie realizat de urgen, de exemplu dac se suspecteaz o vascularit (periarterit
nodoas PAN) [diagnostic i tratament imunosupresor de urgen].
3) Raionament in faa principalelor sindroame de neuropatie periferic:
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE MONONEVRITIC (= MONONEUROPATIE);

- definiie: afeciune troncular unic izolat;
- etiologii: in principal un fenomen compresiv (sindroame canalare: canal carpian de exemplu; cf.
paragrafului
279);
- atenie: o mononevrit poate fi un debut de multinevrit;
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE MONORADICULAR: - -
- etiologii: compresiune focal: in principal sciaticile (L5 i SI), cruralgiile (14) i nevralgiile
cervicobrahiale
(cf. paragrafului 279), secundare unor hernii de disc, artroze;
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE MONOFOCAL PLEXAL (SAU PLEXOPATII):
- cauze frecvente de afectare a plexului brahial: ' * o; posttraumatice (smulgere, elongaii, contuzii),
tumorale infiltrative (cancer la san) i postiradiere,
sindromul Pancoast-Tobias, legat de leziunea apexului pulmonar (asociaz semnul ClaudeBernardHorner [mioz-ptoz-enoftalmie]) i nevralgie de plex brahial de tip inferior: C8-D1 (in principal
secundar cancerelor pulmonare),
inflamatorii: sindromul Parsonage-Turner (aprut dup o infecie banal sau vaccinare;
debuteaz
in cateva zile sau sptmani dup dureri la nivelul umrului; apoi deficit motor predominant in
partea superioar a plexului cu amiotrofie rapid i evident; tratament simptomatic } corticoizi;
recuperare lent);
- cauze frecvente de afectare a plexului lombosacral:
posttraumatice: fractur de bazin (smulgere, elongaii, contuzii),
tumorale infiltrative (tumori in bazinul mic) i postiradiere,
2.265
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE MULTIFOCAL MULTITRONCULAR

(multineuropatie sau mononeuropatie
multipl = multinevrit) [= asimetric in timp i spaiu (asincron)];
- diabet zaharat (instalare brutal } dureroas); atinge in general nervii femurocutanai,
peronieri, crurali,
nervii cranieni: IV, III sau VI (oftalmoplegie); in general evoluie spontan regresiv in cateva luni,
indiferent
de echilibrarea diabetului (spre deosebire de polineuropatia diabetic);
- boli de sistem (vascularit: periarterit nodoas, lupus, ...) [legate de o ischemie nervoas];
instalare brutal
i dureroas (mai ales nervul ulnar la membrul superior i peronier la membrul inferior); in
general
asociat cu alterarea strii generale, febr, dureri, purpur, sindrom inflamator i
hepereozinofilie; este
posibil afectarea multivisceral; justific corticoterapia pe cale general, imediat ce se obine
confirmarea
histologic: urgen diagnostic i terapeutic;
- HIV: de origine inflamatorie vascularitic;
- lepr: evoluie indolor, silenioas pe mai muli ani la pacieni originari sau care au cltorit in
zona endemic
(Africa, Asia, America de Sud); legat de infecia cu bacilul Hansen afectare troncular mai ales
ulnar
i peronier (i a ramurii superioare a nervului facial); hipertrofia trunchiurilor nervoase la
palpare + pete
cutanate hipocrome. Progresie lent cu arsuri indolore, fracturi spontane, tulburri trofice;
biopsia este indispensabil
pentru confirmarea diagnosticului; tratament prelungit cu antibioterapie adaptat } corticoizi;
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE MULTIRADICULAR:
- afectare insoit de deficite adiacente (L4 i L5 sau C5 i C6 de exemplu): in acest caz trebuie
cutat o leziune
local focal (se va exclude o hernie de disc);
- mai multe afectri la distan unele de altele: in acest caz trebuie cutat o meningoradiculit
(ex.: paralizie
facial periferic stang i L5 dreapt):
infiltraie tumoral (meningit carcinomatoas),
meningoradiculit Lyme: meningoradiculit de origine infecioas, cauzat de o bacterie
(Borrelia
burgdorferi) transmis prin muctura de cpu (surs: cervidele din pdure); primo-infecie:
eritem
cronic migrant (indolor, ce dureaz aproximativ 21 de zile); a doua faz: simptome generale (febr,
astenie); simptome reumatologice (artralgii i artrite); simptome cardiace (bloc de conducere)
i simptome neurologice (meningit limfocitar, afectri radiculare inclusiv senzitive dureroase i/
sau motorii dintre care paralizie facial periferic; Examinri complementare: meningit cu
predominan
limfoplasmocitar; confirmare prin serologie; tratament: antibioterapie (cefalosporin de
a treia generaie) timp de 1-3 sptmani in funcie de stadiul bolii;
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE POLIRADICULONEVRITIC (MULTIFOCAL
DIFUZ):
- afectare multifocal a nervilor periferici;
- proximal (plex i rdcini) i distal (troncular) = afectare bilateral difuz, asimetric sau in
principal
simetric (de exemplu: afeciune omogen proximal i distal, sau predominant la rdcina
membrelor)
cu deficit motor, senzitiv i/sau vegetativ;
- cel mai frecvent secundar unor leziuni demielinizante;
- instalare acut = sindromul Guillain-Barre = origine primitiv; dac este meningit = PRN
acut secundar
(cf. paragrafului 122) [PRN subacut sau cronic in afara programei ECN];
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE DIFUZ DEPENDENT DE LUNGIME (=
polineuropatii = polinevrite):
- definiie: afectare a sistemului nervos periferic, dependent de lungime (afectand mai intai
fibrele nervoase
cele mai lungi, apoi evoluand centripet);
- in mod clasic, afectarea este predominant senzitiv;
- afectarea este ascendent: debut in partea distal a membrelor inferioare, urcand progresiv spre
genunchi,
afectand apoi mainile, apoi abdomenul i scalpul;
- in a doua etap: apariia unui deficit motor asociat, de asemenea cu aspect dependent de
lungime;
- se mai numete i polineuropatie axonal ascendent progresiv (PAAP).
- cauze toxice (chimioterapie [vincristin] antibiotice [izoniazid, metronidazol, nitrofuranton,
dapson], unele
antiretrovirale (DDC, DDI);
- de origine metabolic: diabet zaharat insulinodependent (DID) i noninsulinodependent (DNID):
influenate
de echilibrul glicemic;
- alcoolocarenial;
2.265
- alte cauze: amiloz dobandit, depozitare de imunoglobuline (MGUS sau mielom); insuficien
renal cronic
(in special la pacienii cu dializ), hipotiroidism, chiar vascularite, paraneoplazic (cu anticorpi
antiHU, anti-Cv2, mai ales satelite cancerului pulmonar cu celule mici);
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE DIFUZ TIP NEUROPATIE ATAXIANT (afectare
senzitiv profund):
- definiie: neuronopatie senzitiv cu lezarea corpilor celulari din interiorul ganglionilor spinali
posteriori (ganglionopatie) [mult mai rar decat PAAP];
- ataxie proprioceptiva pe primul plan;
- principalele cauze: iatrogen (<cisplatine), intoxicaie cu vitamina B6, paraneoplazic,

neuropatia DennyBrown (prezena anticorpilor anti-Hu sau anti-Cv2) [satelite cancerelor pulmonare cu celule
mici], ganglionopatie
satelit bolii Gougerot-Sjogren (anticorpi antinucleari, SSA-SSB, biopsia glandelor salivare,
examen
oftalmologie), chiar PRN ataxiant; . . .....
RAIONAMENT IN CAZ DE AFECTARE MOTORIE PUR:
- limitat la membrele superioare: cutarea unei compresiuni locale (sindromul defileului scalenic
[muchii
scaleni], coaste supranumerare cervicale, complicaii postiradiere, sindrom postpoliomielitic
tardiv in
funcie de teren); intotdeauna trebuie avut in vedere o scleroz lateral amiotrofic (SLA) la
debut;
- limitat la membrele inferioare: se vor cuta un canal lombar ingustat, complicaii postiradiere,
sindrom
postpoliomielitic tardiv in funcie de teren; intotdeauna trebuie avut in vedere o scleroz lateral
amiotrofic
(SLA) la debut;
- generalizat: scleroz lateral amiotrofic:
definiie: afeciune degenerativ progresiv a primului i a celui de-al doilea motoneuron (la
nivelul
cortexului i al cornului anterior al mduvei),
tablou motor pur cu excepia oculomotricitii; debut in general in jurul varstei de 55 ani,
evoluand
iremediabil spre moarte,
prevalen: 0,1 %o locuitori,
deficit motor de tip periferic (amiotrofie, crampe, fasciculaii, abolirea unor reflexe
osteotendinoase)
i deficit motor central (unele reflexe vii, policinetice, difuzate cu semnul Babinski),
afectarea nervilor cranieni este posibil cu sindrom bulbar sau pseudobulbar,
semne negative: fr tulburri senzitive sau sfincteriene, fr sindrom parkinsonian sau
cerebelos,
fr afectarea oculomotricitii,
EMG util pentru detectarea extinderii denervrii (cele 4 membre i fa),
R tratament specific cu riluzol (RilutekR) i simptomatic (kinetoterapie).
1.8.125
Scleroza multipl (Scleroza in

plci)
Christian Denier
1. Diagnosticarea unei scleroze multiple
Scleroza multipl (SM) este:

- o boal cronic inflamatorie care afecteaz exclusiv substana alb a sistemului nervos central
(creier, mduv
i nervi optici);
- evolueaz in pusee care se succed in timp i spaiu;
- survine in general la subiectul tanr (predominan feminin - 1,7/1).
Prevalen = aproximativ 0,5-1 cazuri/l 000 locuitori (predispoziie familial moderat).
Nu exist un test diagnostic specific (biologic sau radiologie) pentru susinerea formal a
diagnosticului.
Diagnosticul:
- se bazeaz pe numeroase argumente clinice, paraclinice i evolutive in timp i spaiu
(diseminare spaiotemporal
);
- suspectat in faa unui tablou clinic de deficit neurologic central cu instalare subacut/progresiv
la un adult tanr;
- intrit de argumente:
neuroradiologice (RMN),
i biologice (examenul LCR),
- confirmat definitiv in caz de episoade:
clinice remitente succesive (pusee),
multifocale in timp (asincrone),
i in spaiu, , ,
= acestea sunt condiiile necesare i suficiente pentru a pune diagnosticul,
(exemplu: afectare medular, apoi cerebeloas sau nevrit optic retrobulbar/NORB in anul
urmtor),
asociat cu aspecte neuroradiologice i biologice compatibile;
- uneori, diagnosticul este reinut graie unor criterii neuroradiologice (exemplu: puseu clinic
medular la o
femeie tanr, care regreseaz dup tratament corticoid, apoi evidenierea de noi leziuni
cerebrale evolutive
pe un RMN efectuat sistematic, de control, un an mai tarziu, timp in care pacienta este
asimptomatic).
SM: argumente clinice:
- teren: adult tanr (mai degrab de sex feminin);
- semne clinice: pusee care se instaleaz in timp de cateva zile - sptmani, cu semiologie
variat in funcie
de regiunea afectat:
deficit motor piramidal/central: monoparez, paraparez, hemiparez,
tulburri senzitive: subiective: parestezii; dureri (nevralgii); semnul Lhermitte (dureri de tip
descrcri
electrice la nivelul rahisului i al membrelor in timpul flexiunii cefei); obiective :
hipoestezie,
tulburri in special proprioceptive:
neuropatie optic retrobulbar (NORB): scderea acuitii vizuale unilaterale, asociat cu dureri
oculare accentuate de mobilizarea globului ocular; cu scotom central sau paracentral in campul
vizual
i alterarea percepiei culorilor (discromatopsie rou-verde); i un fund de ochi normal la inceput
care poate prezenta ulterior o decolorare a papilelor in stadiul sechelar,
diplopie prin afectarea nucleului nervilor oculomotori in interiorul trunchiului cerebral (cf.
paragrafului 304),
paralizie facial, central (atingerea fasciculului piramidal) sau periferic (prin atingerea
nervului
facial in poriunea intraprotuberanial),
nevralgie de trigemen (secundar/simptomatic; cf. paragrafului 142),
1.8.125
sindrom cerebelos (cf. paragrafului 340),

sindrom vestibular central sau periferic (cf. paragrafului 340),
dar i: senzaie de oboseal, tulburri genitosfincteriene, tulburri cognitive i psihiatrice
(semne
tardive in evoluia bolii);
- semne negative: din contr, unele simptome neurologice nu sunt de obicei gsite in SM, cum ar
fi: crizele
de epilepsie, surditatea sau afazia;
- nu in ultimul rand, SM afecteaz numai SNC. Nu trebuie s se gseasc semnele unor boli
generale sistemice.(
febr, simptomatologie extraneurologic). in schimb, in cazul puseelor, acestea sunt in general
provocate
de evenimente intercurente, ca de ex. infecioase, care trebuie identificate i tratate sistematic.
Puseu de SM i evoluia SM:

- definiia unui puseu de SM: apariia sau agravarea unor semne neurologice pe durat de cel
puin 24 ore;
- urmat de regresia total sau parial a simptomelor;
- regresia poate fi spontan sau dup tratament adaptat.
Forme clinice de scleroz multipl:
- se disting trei forme:
forma recurent remitent (cea mai frecvent, 80%) a crei evoluie se face prin pusee succesive,
forma secundar progresiv, care se prezint la inceput ca o form recurent, apoi evolueaz
progresiv
(handicap care se accentueaz progresiv fr ameliorare nici mcar parial),
i, in fine, forma progresiv de la inceput, cea mai rar, in care afeciunea evolueaz de la
inceput in
mod progresiv.
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: Imagistica sistemului nervos central:
- CT: deseori cerut de prim intenie in caz de deficit focal progresiv la un subiect tanr, examenul
CT nu
aduce un argument decisiv in favoarea unui diagnostic de SM, dar permite excluderea altor
diagnostice
difereniale (tumori, de exemplu);
- RMN cerebral fr i apoi cu injectare de gadoliniu = examen de referin in SM;
intotdeauna anormal,
pune in eviden leziuni ale substanei albe tipice evocatoare (dar nu patognomonice),
de form ovoid i situate numai in substana alb,
tipic in iso- sau hiposemnal pe secvenele in TI,
in hipersemnal, pe secvenele in T2 i FLAIR,
pot capta substana de contrast dup injectarea de gadoliniu in cazul leziunilor recente (< 3
luni),
prezena mai multor leziuni semnific diseminarea spaial la RMN; in timp ce diseminarea
tem poral poate fi demonstrat prin apariia de noi leziuni pe RMN-uri succesive (la distan de
minim
trei luni);
- RMN medular: in caz de simptomatologie medular, cu atat mai mult in cazul primului puseu,
unde RMNul
spinal este o urgen, deoarece se suspecteaz intotdeauna o posibil compresie mecanic care ar
justifica
un gest chirurgical de urgen (risc de plegie definitiv prin mielomalacie; cf. paragrafului 231);
- prezena leziunilor de SM in etajul medular: este denumit mielit, iar RMN-ul identific
unul (sau mai
multe) hipersemnale T2 intramedular(e), care in general capteaz substana de contrast,
semnaland o leziune
recent activ.
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: examinri biologice sanguine:
- nu exist teste biologice care s permit punerea unui diagnostic de SM;
- in schimb, in caz de puseu, trebuie cutat un sindrom infecios declanator i tratat sistematic
(nu exist
sindrom inflamator biologic in SM, cu excepia cazului de infecie intercurent asociat).
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: examinarea lichidului cefalorahidian (LCR):
- aceast examinare, de neevitat inainte de era RMN, in cazul in care se suspecta o SM, nu mai
este necesar
in mod sistematic dac RMN-ul i istoricul clinic sunt tipice (pusee clinice succesive i rezolutive,
cu evideniere
de leziuni tipice la RMN);
- in schimb, se realizeaz de obicei o puncie lombar (PL) in cazul primului puseu, in cadrul
bilanului ce
caut argumente favorabile pentru diagnostic (preconizat de asemenea de unii i in scop
prognostic);
- examenul LCR evideniaz de obicei:
1.8.125
hiperproteinorahie moderat (< 1 g/l),
meningit limfocitar (pleiocitoz moderat) < 20 elemente/mm3 (50 maxim),
cu evideniere la electroforeza proteinelor din LCR a unui profil oligoclonal al IgG (sintez
intratecal),
PL poate fi de asemenea normal, ceea ce nu elimin totui diagnosticul de SM,
in schimb, diagnosticul de SM trebuie rediscutat in caz de pleiorahie mai mare de 50
celule/mm3
(cutarea unei afectri cerebrale in cadrul unei boli de sistem [Sjogren, lupus, vascularit,...]).
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: de tipul potenialelor evocate:
- mai ales vizuale, dar i somestezice i auditive;
- sunt din ce in ce mai puin utilizate in epoca RMN-ului;
- ele pot autentifica o diseminare spaial de exemplu evideniind leziuni infraclinice pe cile
vizuale mai
ales (de tip sechel de NORB - neuropatie optic retrobulbar paucisimptomatic).
2. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Tratamentul puseelor:
- se face prin corticoterapie intravenoas in doz mare i de scurt durat (bolus tip
metilprednisolon (Solumedrol
R) 1 g/zi timp de 3 zile, asociat cu msuri preventive (pansamente gastrice, aport de potasiu i
hipnotice eventual asociate);
- obiectiv: reducerea duratei puseului (ineficient pentru evoluia pe termen lung);
- se incepe dup identificarea i tratarea unui eventual factor declanator in special infecios
(cutarea focarelor
infecioase care pot fi surs a puseelor de SM, care contraindic administrarea de corticoizi
[infecie
urinar + in funcie de orientarea clinic: focare dentare, pulmonare, ORL]);
- repaus, concediu medical la nevoie.
Tratamentul de fond specific al SM:
- obiectiv: diminuarea frecvenei puseelor i incetinirea progresiei handicapului (trebuie prescris
de un specialist
i in caz de SM dovedit [deci nu in cazul primului puseu]);

- tratamente imunomodulatoare:
interferon beta (AvonexR, BetaferonR, RebifR, pe cale i.m. sau subcutanat) sau CopaxonR
injecii
s.c. zilnic,
TysabriR (natalizumab: anticorp monoclonal anti-alfa-4-integrin in perfuzie lunar), in caz de
SM
care continu s dea pusee sub tratament imunomodulator sau in caz de SM cu forme active
severe;
- tratament imunosupresor: mitoxantron pentru formele active severe (chiar ciclofosfamid
[EndoxanR],
azatioprin [ImurelR]... in afara autorizaiei de punere pe pia a medicamentelor);
Tratamentul de fond nespecific al SM:
- compensat 100%;
- kinetoterapie: in caz de pusee severe, este de lung durat (in faza de autonomie a pacientului,
dar i in faza
de dependen);
- ergoterapie: adaptarea locuinei i/sau a locului de munc;
- combaterea spasticitii: kinetoterapie i tratamente antispastice: baclofen (LioresalR),
dantrolen (Dantriwn
R), benzodiazepine, chiar injecii cu toxin botulic in caz de spasticitate focal;
- identificarea i tratarea tulburrilor urinare: depistare sistematic, iar in caz de tulburri
urinare, cutarea
unui reziduu postmicional la ecografie, care va determina managementul medical (XatralR sau
DitropanR);
- identificarea i tratamentul tulburrilor sexuale (tulburri de erecie la brbat);
- tratamentul durerilor paroxistice (cu antiepileptice pentru o nevralgie de trigemen [cf.
paragrafului 262] sau
semnul Lhermitte invalidant, de exemplu) sau al durerilor permanente (antalgice uzuale sau
antidepresive);
- cutarea i tratamentul unui sindrom depresiv;
- oboseala: in funcie de context: repaus, fracionarea efortului, adaptarea locului de munc i/sau
reorientare
profesional, tratament farmacologic: amantadin (MantadixR), inhibitori ai recaptrii
serotoninergice
(ProzacR, ZoloftR);
- in total: monitorizare multidisciplinara (neurolog, medic de familie, psiholog, kinetoterapeut,
ergoterapeut,
asistent social, urolog...).
Un simptom neurologic care survine in timpul unei hipertermii i care dureaz mai puin de 24
ore:
- nu constituie un puseu;
- corespunde aa numitului fenomen Uhthoff;
1.8.125
- nu trebuie tratat altfel decat cu antipiretice;
- in plus tratamentul cauzei febrei:

- SM = evitarea hipertermiei (la originea agravrii tranzitorii a deficitelor neurologice).
Prognostic individual pe termen lung = imprevizibil:
- factor de prognostic favorabil: debut cu NORB - neuropatie optic retrobulbar sau cu semne
senzitive;
interval lung intre primele dou pusee;
- factor de prognostic nefavorabil: debut tardiv, debut cu semne motorii deficitare, sexul masculin,
debut
prin forme de la inceput progresive, pusee frecvente;
- sunt utile pentru studiile de cohort, dar inutilizabile pentru a face predicia fiecrui caz;
- risc de handicap spontan (fr tratament de fond):
50% au dificulti la mers dup 10 ani, 1
50% au nevoie de baston pentru mers dup 15 ani,
i 50% au nevoie de scaun rulant pentru deplasare dup 30 ani de evoluie. ' "
SM i sarcina:
- reducerea frecvenei puseelor in timpul sarcinii, in special in al treilea trimestru;
- apoi creterea frecvenei puseelor in primul trimestru post-partum;
- in schimb, nu influeneaz evoluia handicapului neurologic;
- se va avea in vedere intreruperea oricrui tratament de fond inainte de concepie (interferon,
CopaxoneR,
mitoxantrone, azatioprin, TisabriR) din cauza puinelor date disponibile despre teratogenicitate;
- corticoizii intravenos pot fi utilizai in timpul sarcinii;
- sarcina poate fi urmrit in mod normal, fr contraindicaii pentru natere pe cale vaginal
sau cezarian,
nici pentru anestezia peridural (se va anuna anestezistul).
Figura paragraf 125: Scleroz multipl: hemiparez stang instalat progresiv la o tanr de 20
ani: sus:
RMN cerebral in secvene FLAIR pe seciuni axiale, cu evidenierea de leziuni in hipersemnal
tipice pentru
SM (ovoide, situate exclusiv in substana alb); bine vizualizate i pe secvenele sagitale (jos in
stanga), in
special la nivelul corpului calos; jos in dreapta: tulburri de echilibru cu instalare progresiv la un
brbat de
18 ani cu un nivel medular C4-C5 la examenul fizic: afectare medular acut/subacut = RMN de
urgen (excluderea
unui proces compresiv [cf. paragrafului 231]: RMN in secvene T2 pe seciune sagital:
evidenierea
unor anomalii de semnal intramedular etajate, semnificand o mielit (aici in cadrul unei SM).
1.10.146
Tumorile intracraniene
Christian Denier
Circumstanele descoperirii tumorilor intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau maligne:

- epilepsie (in general cu debut parial); >.
- cefalee neobinuite;
- sindrom de hipertensiune intracranian (HTIC):
cauzat de orice proces inlocuitor de spaiu, cu risc de angajare, care poate provoca decesul,
semne clinice evocatoare: cefalee predominant matinal, accentuat la efort, cu grea-vrsturi
in
jet (atenuand cefaleea); diplopie prin afectarea nervului VI secundar HTIC (fr valoare
localizatoare);
vedere neclar, edem papilar bilateral la fundul de ochi,
- deficit neurologic central cu instalare progresiv (hemiparez, ataxie, ...);
- excepie: adenoamele hipofizare (cf. paragrafului endocrinologie).
Tumori intracraniene:
- diferenierea tumorilor extra- sau intraparenchimatoase;
- benigne sau maligne;
- circumstanele descoperirii: similare;
- conduit diagnostic bazat pe imagistica cerebral (CT de urgen, precizat de RMN).
Diagnostic final = anatomopatologic (dup biopsie sau exerez).
7. Tumori intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau maligne
Tumori intracraniene intraparenchimatoase:

- in principal maligne;
- situate mai ales: in fosa posterioar la copil i emisferele cerebrale la adult;
- tumori primitive (= glioame, clasate in funcie de gradul de malignitate i de severitate in
astrocitom (grad
sczut), oligodendrogliom, glioblastom (grad inalt cu prognostic nefavorabil);
- sau tumori secundare (metastaze).
in caz de suspiciune de tumor intracranian:
- imagistic cerebral: CT cerebral fr i apoi cu contrast (in absena RMN-ului iniial):
identific tumora (unic sau multipl),
R dimensiunea, efectul de mas,
riscul de angajare (prognostic vital influenat pe termen scurt ?);
- bilan general: hemoculturi i serologie HIV dac exist suspiciunea de abces;
- CT toracoabdominopelvian, mamografie,... sau chiar PET-CT dac exist suspiciunea de
metastaze = identificarea
cancerului primitiv i diagnostic histologic definitiv (fibroscopie bronic, colonoscopie,
punciebiopsie
ghidat ecografic sau CT);
- metastaze cerebrale: in funcie de frecven, cancerul primitiv poate fi: pulmonar, mamar, de
colon (melanom
i cancer al rinichiului dac exist metastaze hemoragice).
Mangementul i tratarea unei tumori intraparenchimatoase maligne:
- spitalizare in mediu neurochirurgical;
- dac exist sindrom de HTIC = management de urgen;
- combaterea edemului cerebral (poziie semi-aezat; echilibrarea aporturilor hidroelectrolitice, a
tensiunii
arteriale i a glicemiei; corticoterapie per os sau intravenoas in caz de edem important; i chiar
tratament
hiperosmolar (manitol sau glicerol iv);
- in caz de hidrocefalie acut (in funcie de prognostic i tarele asociate): derivaie ventricular
extern de
urgen; ^ %.. /. .= &

- tratament simptomatic: antalgic i antiepileptic la nevoie (nu in profilaxie);
- tratament etiologic adaptat in funcie de rezultatul histologic (exerez chirurgical de Ia inceput
sau biopsie
cerebral sau biopsie periferic (cancer bronic, colic...) i de context (tratament curativ sau
paliativ);
1.10.146
- complement terapeutic: exerez total dac este posibil i/sau chimioterapie i/sau radioterapie;
- informarea pacientului i a familiei, susinere psihologic;
- compensare 100%;
- i in funcie de caz: recuperare, adaptarea locuinei i/sau a locului de munc.
Leziuni intracerebrale in context de serologie HIV pozitiv:
- leziuni tumorale: limfom cerebral, sarcomul Kaposi; .
- leziuni infecioase: abces: toxoplasmoz, tuberculom, criptococ; abces cu germeni piogeni
secundari unei
endocardite in caz de toxicomanie intravenoas, leucoencefalopatie multifocal progresiv (LEMP)
legat
de reactivarea virusului JC.
2. Tumori intracraniene extraparenchimatoase, benigne sau maligne
Tumori intracraniene extraparenchimatoase in principal benigne:

- schwannom (fostul neurinom) acustic:
tumor benign a celulelor tecii Schwann, dezvoltat in principal pe al VIII-lea nerv cranian,
R risc = compresia structurilor vecine, n ;-.: '
in stadiul precoce, exist numai semne auditive i/sau vestibulare (surditate de percepie
unilateral
progresiv, cu acufene unilaterale),
in stadiul tardiv, dezvoltarea tumorii in unghiul pontocerebelos = afectarea nervului V
(nevralgie
secundar, cf. paragrafului 188 i cf. paragrafului 262) i chiar sindrom cerebelos,
diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor a conductului auditiv intern, cu limite precise, cu
captare
intens i omogen dup injectarea substanei de contrast,
tratament: chirurgical (risc = paralizie facial periferic postoperatorie);
- meningiom:
tumor benign a menigelor,
risc = crize de epilepsie i/sau compresia structurilor invecinate,
diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor extranevraxial, cu baz de implantare meningian
extracerebral,
cu limite precise, cu captare intens i omogen dup injectarea substanei de contrast,
tratament: chirurgical.
r f - r - ? 'jfv ^ f f y
" V'-. ^
:^:.
f',*0..-4-
' ? 5 :
.!Si V. . .
. . ' ! i*S*i
. .;& i*. ' . * ... .
...
4 SiK, '
1.10.146
Figura paragraf 146: Tumori intracraniene
Crize de epilepsie generalizat, care au debutat cu clonii ale membrului superior drept, la o
femeie de 50 ani,
fumtoare, intr-un context de cefalee progresiv neobinuit timp de 3 zile = RMN de urgen:
sus: RMN
pe seciuni axiale, in secvena TI dup injectarea de gadoliniu, evideniind dou formaiuni
rotunjite cu
sediu corticosubcortical, cerebeloase i parietale stangi, inelare, cu priz de contrast in coroan,
puternic
evocatoare pentru metastaze (aici neoplazie pulmonar) [NB: aspectul nu permite diferenierea
intre abcese
bacteriene i metastaze] (cf. paragrafului 96); in mijloc: tumor primitiv a sistemului nervos:
glioblastom
(gliom de grad inalt) manifestat printr-un sindrom progresiv de hipertensiune intracranian:
leziune cu
aspect tumoral, intracerebral frontoparietal dreapt cu edem perilezional (pe secven FLAIR
in stanga)
i priz de contrast (TI dup injectare in dreapta); jos, tumor intracranian
extraparenchimatoas frontal
dreapt manifestat prin incetinire psihomotorie progresiv pe parcursul a ase luni, complicat
apoi cu o
criz convulsiv generalizat: leziune cu aspect de tumor intracranian i extracerebral cu
edem perilezional
(pe secven FLAIR in stanga) i priz de contrast masiv omogen (TI dup injectarea de
gadoliniu)
evocatoare de meningiom.
1.11.199
Starea confuzional i
tulburrile_________
de contient
________________ >__________
>___________________________________________________________________________
Christian Denier
are in Sntate), mai 2003. '

Boala Alzheimer i boli inrudite; diagnostic i management. HAS (inalta Autor
Recomandri practice pentru diagnosticarea bolii Alzheimer, Recomandri Ai
de Evaluare in Sntate), septembrie 2000.
Boala Alzheimer i boli inrudite: managementul tulburrilor de comportament
HAS (inalta Autoritate de Sntate), mai 2009,
Confuzia acut ia persoana in varst: managementul iniial al agitaiiei. HAS (

Definiie:
- tulburare de vigilen i/sau de comportament cu dezorientare temporo-spaial;
- stare acut reversibil;
- cu instalare rapid;
- intotdeauna secundar unei leziuni organice = urgen diagnostic; risc: evoluie spre com i
moarte.
- afazia Wernicke;
limbaj incoerent, fluent,
parafazii, chiar jargon,
asociat cu o anosognozie,
cauzat de o leziune temporal superioar stang (HLO - hemianopsie lateral omonim
dreapt
asociat);
- sindromul Korsakoff:
tulburare electiv a memoriei anterograde, prin afectarea circuitului lui Papez,
asociaz uitare progresiv, confabulare i fals recunoatere,
vigilen normal, fr tulburare de judecat sau de raionament,
cel mai frecvent ireversibil,
secundar unei carene prelungite de Bl (alcoolism cronic),
mai rar posttraumatic, postmeningoencefalit cu HSV, ...
- ictusul amnezic:
episod brutal, tranzitoriu,
tulburare de memorie izolat (amnezia este anterograd, cu uitare progresiv),
R pacientul repet continuu aceleai intrebri,
R fr alte tulburri ale funciilor cognitive (orientare, lectur, calcul, raionament, judecat),
R examenul neurologic este normal in timpul episodului,
R tulburrile dispar spontan dup cateva ore,
R etiologia este necunoscut; in general nu recidiveaz;
- demena (cf. paragrafului 63):
progresiv i cu evoluie cronic (dar greu de apreciat uneori in urgene, in lipsa anturajului),
R funcii cognitive alterate (limbaj, praxii, gnozii, funcii executive),
R dezorientare temporalo-spaial posibil, dar fr tulburri de vigilen;
- episod delirant acut, farmacopsihoz...
R poate evoca in mod greit un sindrom confuzional (precum i unele stri maniacale).
1.11.199
Atitudinea diagnostic in caz de sindrom confuzional
- Interogarea anturajului (antecedentele pacientului, factori declanatori, consum de
medicamente toxice,
sevraj, cltorie recent, circumstanele apariiei, ...);
- examen clinic (constante fiziologice: glicemie capilar, puls, TA, temperatur, saturaie in
oxigen) i examen
clinic complet inclusiv examen neurologic;
- examinri complementare sistematice (ionogram sanguin, glicemie, calciu, funcie renal,

bilan hepatic,
hemoleucogram, CRP, ECG, radiografie toracic, bandelet urinar i CT cerebral fr contrast
(cu
excepia cazurilor in care este identificat i confirmat rapid o etiologie trivial prin dispariia
durabil a
tulburrilor dup tratament adecvat);
- in funcie de context: dozaje toxicologice (alcool, CO la cea mai mic suspiciune); puncie
lombar, frotiu/
pictura groas, EEG,...
Etiologii
- Etiologii extracerebrale:
medicamentoase: in general multiple (psihotrope, antiepileptice, antihipertensive centrale,
antiparkinsoniene,
corticoizi...),
cutarea unui sevraj, inclusiv medicamentos (benzodiazepine, barbiturice, ...) sau toxic
(alcool...),
intoxicaii (monoxid de carbon, droguri, ...),
metabolice (hipoglicemie, acidocetoz; com hiperosmolar; hiposau hipernatremie/calcemie,
insuficien
renal sau hepatic,
encefalopatia Gayet-Wernicke (caren in vitamina Bl): de evocat in caz de confuzie, sindrom
cerebelos
i tulburri oculomotorii; la pacienii denutrii (alcoolici sau malnutrii, vrsturi repetate la
femeia insrcinat sau sub chimioterapie); in general precipitat de perfuziile cu ser glucozat fr
aport vitaminic asociat; un tratament prin suplimentare cu vitamina Bl parenteral se impune de
la
prima suspiciune clinic (nu exist test diagnostic util),
endocriniene: insuficien suprarenal, tiroidian,
infecie grav, stare de oc, pancreatit acut;
- Etiologii cerebrale (in general asociate cu semne focale sau cu sindroame meningiene):
traumatice: hematom extradural, subdural, intracerebral,
vasculare: AVC ischemic sau hemoragie; hemoragie meningian netraumatic; tromboflebit,
infecioase: meningite, neuropaludism, meningoencefalit herpetic,
tumori cerebrale,
epilepsie prin confuzie postcritic sau stare de ru epileptic parial nonconvulsiv.
Atenie la etiologiile multiple } intricate
- mai ales la subiecii in varst (exemplu: febr in infecie urinar pe glob vezical, fecalom...);
- i la alcoolicul cronic (hipoglicemie, hematom subdural } hematom intracerebral } contuzie
cerebral),
infecie (pneumopatie comunitar, meningit, infecia lichidului de ascit); confuzie postcritic;
sindrom
de sevraj (delirium tremens); encefalopatia Gayet-Wernicke; pancreatit acut alcoolic, hepatit
acut
alcoolic, toate cauzele de insuficien hepatic decompensat, encefalopatie hepatic }
alcoolizare acut
(chiar i in caz de alcoolizare acut dovedit, trebuie identificate i celelalte cauze care pot fi
asociate...).
2.230
Coma netraumatic
Christian Denier
Definiie i-.- coma = alterarea vigilenei;

- coma = urgena managementului simptomatic (funcii vitale i complicaii imediate) cel mai bine
in secia
de reanimare;
- coma = urgena diagnosticului etiologic; -
- coma = risc evolutiv al oricrei stri confuzionale, cu aceleai cauze (focal cerebral, toxic
[medicamente,
droguri], metabolic, infecioas, epileptic... [cf. paragrafului 199]).
Diagnostice difereniale *
- mutism akinetic: legat de leziuni bitalamice sau bifrontale (pacient treaz, contient, dar fr
nicio iniiativ
motorie sau verbal);
- sindromul locked-in: legat de o leziune protuberanial (infarct mai ales) (pacient treaz,
contient, dar
total paralizat cu excepia micrilor de verticalitate i de deschidere a ochilor; funcii superioare
intacte
i EEG normal);
- areactivitate psihogen, simulare, isterie sau melancolie: origine psihiatric (pacient treaz i
contient).
Atitudinea terapeutic
- msuri imediate: asigurarea funciilor vitale: puls, TA, temperatur, frecven respiratorie,
glicemie capilar;
activitate cardiorespiratorie: eliberarea cilor aeriene superioare (necesit intubare dac scorul
Glasgow < 8);
- cale venoas cu suplimentare de Bl in mod sistematic;
- injectare imediat de glucoz 30% i.v. direct in caz de hipoglicemie (< 5 mmol/1);
- injectare de naloxon (NarcanR) dac tabloul este evocator pentru o intoxicaie cu opiacee (pupile
in mioz,
urme de injecii iv);
- monitorizare; ptur termoizolatoare in caz de hipotermie; transfer de urgen in mediul
spitalicesc;
- culegerea de informaii despre circumstanele in care a survenit coma (de la anturaj,
antecedente i tratamente
uzuale);
- inspectarea pacientului (urme de injecii, traumatisme, mucarea limbii, pierderi urinare,
halen alcoolic
sau cetonic);
- evaluarea respiraiei spontane (dispnee Cheyne-Stokes, Kussmaul);
- evaluarea profunzimii comei: 1 1 -

simplificat in patru stadii, .. R I: coma vigil. Rspunsuri posibile la stimulri,
II: coma uoar. Rspunsuri inadaptate la stimulri nociceptive,
III: coma profund. Micri de decerebrare in timpul stimulrilor nociceptive, tulburri
neurovegetative,
R IV: coma depit: absena rspunsului la stimulri, hipotonie, abolirea funciilor vegetative;
- evaluarea mai detaliat a profunzimii comei:
scorul Glasgow (de la 3 [sever] la 15 [normal]),
(deschiderea ochilor [de la 1 la 4]: niciuna = 1; la durere = 2; la cerere = 3; spontan = 4),
R cel mai bun rspuns verbal (de la 1 la 5): niciunul = 1; incomprehensibil = 2; incoerent = 3;
confuz =
4; orientat = 5,
R cel mai bun rspuns motor (de la 1 la 6): niciunul= 1; extensie la durere (decerebrare) = 2;
flexiune la
durere (decorticare) = 3; evitare/retragere neadaptat = 4; localizeaz durerea = 5; ascult
ordinele = 6.
Examinri complementare care trebuie realizate de urgen
- bilan biologic:
- glicemie capilar, ionogram sanguin, calciu, fosfor, glicemie, funcie renal, hemoleucogram,
bilan
hepatic;
- CRP, hemoculturi, bandelet urinar, eventual frotiu-pictur groas;
!
- gazometrie, enzime musculare (rabdomioliz asociat);
- dozaje toxice, alcool, CO: in funcie de context;
- puncie lombar in funcie de context (dup CT cerebral);
- alte bilanuri:
- ECG, radiografie toracic;
- CT cerebral fr i cu injectare cvasi-sistematic;
- EEG in funcie de context (singura modalitate de certificare a unei stri de ru epileptic
neconvulsivant);
- respiraia i tipul de dispnee:
dispneea de tip Cheynes-Stokes (alternan hiperpnee i apnee cu tranziie progresiv): evoc o
leziune diencefalic sau mezencefalic,
dispneea Kussmaul: alternan inspiraie, pauz, expiraie, pauz: in cadrul acidozei
metabolice,
dispneea ataxic (neregulat i anarhic): evoc o leziune bulbar,
dispneea apneustic (pauz in expiraie sau inspiraie): evoc o leziune protuberanial joas,
hiperventilaie neurogen central: evoc o leziune diencefalic sau mezencefalic.
Tratament
- tratament etiologic adaptat rezultatului bilanului complet realizat de urgen (paragraf supra);
- msuri simptomatice:
- transfer la reanimare, intubare i ventilaie la nevoie;
- montare sond urinar sau capion urinar;
- combaterea complicaiilor de decubitus (anticoagulare preventiv [flebit], kinetoterapie motorie

[retracii,
escare] i respiratorie);
- supraveghere: puls, tensiune, temperatur, saturaie 0 2, diurez, examene clinice repetate
indicate.
Etiologii ale comelor netraumatice
- exact aceleai ca pentru sindromul confuzional (cf. paragrafului 199, origine metabolic, toxic,
infecioas,
vascular, tumoral, epileptic...).
Stare de moarte cerebral
- definiie = pierderea ireversibil a tuturor funciilor cerebrale emisferice;
- afirmat prin dou trasee EEG plate la interval de 6 ore;
- sau prin arteriografie cerebral artand absena fluxului;
- diagnosticul de moarte cerebral este indispensabil inainte de a se lua in considerare recoltarea
de organe;
- excepii: hipotermia profund i unele intoxicaii (barbiturice) pot fi responsabile de trasee EEG
plate reversibile.
2.231
Compresiunea medular
netraumatic____
si sindromul de coad de ca]
______________
________________________________________________________________:_____________
_______ ;____________________________________
Christian Denier
Compresiunea medular.
Tablou clinic: - sindrom lezional = afectare periferic radicular de tip dureros, cu deficit senzitiv (hipoestezie
sau anestezie)
i/sau motor cu abolirea unui reflex tendinos;
- nivele radiculare care trebuie cunoscute:
C5: faa intern a braului cu abolirea reflexului bicipital,
C6: faa extern a antebraului iradiind pan la primul i al doilea deget cu abolirea reflexului
stiloradial,
C7: faa dorsal a antebraului pan la al treilea deget cu abolirea reflexului tricipital,
C8 Dl: faa intern a antebraului iradiind pan la al treilea i al patrulea deget cu abolirea
reflexului
cubitopronator,
R D4: dureri in (hemi-) centur iradiind la nivelul mamelonului,
R D6: dureri in (hemi-) centur iradiind la nivelul xifoidului,
R D10: dureri in (hemi-) centur iradiind la nivelul ombilicului,
L4: faa anterioar a coapsei cu abolirea reflexului rotulian,
L5: faa dorsal i intern a piciorului,
SI: faa plantar i extern a piciorului cu abolirea reflexului ahilian;

- sindrom sublezional:
R sindrom piramidal: deficit motor, spastic cu reflexe osteotendinoase vii, difuze, policinetice i
semnul
Babinski,
deficit senzitiv: dureri, parestezii, hipoestezie cu nivel medular (D4 = mamelon; D6 = xifoid; D10
=
ombilic; D12 = regiune inghinal), " (. "
tulburri sfincteriene: tardive (miciuni imperioase sau incontinen urinar i/sau fecal);
- sindrom rahidian: .
rigiditate, dureri rahidiene,
- semne negative: examen neurologic normal deasupra leziunii.
Forme clinice particulare de compresiune medular:
- compresiune medular anterioar: sindrom piramidal pe primul plan;
- compresiune medular posterioar: tulburri proprioceptive pe primul plan;
- sindromul Brown-Sequard = compresiune lateral:
R sindrom lezional pe partea leziunii,
R sindrom sublezional: sindrom piramidal i deficit de sensibilitate proprioceptiv i
discriminativ
pe partea leziunii,
R deficit de sensibilitate termoalgic pe partea opus leziunii;
- sindrom siringomielic = proces centromedular:
sindrom lezional: deficit bilateral suspendat pentru sensibilitatea termoalgic,
R fr sindrom sublezional,
R etiologii: tumor centromedular, siringomielie (= neocavitaie lichidian centromedular);
- claudicaie intermitent medular:
R apariia la efort a unui sindrom piramidal,
spasticitate la efort (mers cosind dac este unilateral; forfecat dac este bilateral),
R indolor.
Examinri complementare: imagistic medular de urgen, cel mai indicat RMN medular
centrat pe nivelul
lezional.
Anchet etiologic:
- rezultatele RMN-ului medular orienteaz in general inspre cauz;
- leziuni intramedulare: se suspecteaz in primul rand o tumor (ependimom, astrocitom);
- leziuni intradurale extramedulare (cele mai frecvente): tumori benigne: schwannom i
meningiom;
- leziuni extradurale:
tumori secundare (metastaz epidural [plmani, prostat, rinichi, san, tiroid]),
mielopatie cervicoartrozic,
luxaie axoidoatlantoidian i poliartrit reumatoid,
hernie de disc cervical sau dorsal,
spondilodiscit infecioas,
hematom epidural la subiect sub anticoagulante.
Diagnostic diferenial al unei compresiuni medulare:
- leziuni medulare noncompresive:

inflamatorii: scleroz multipl (debut subacut),
infecioase: paraparez spastic la HTLV1, sifilis teriar, mielopatie vascular din HIV (debut
progresiv),
malformative: siringomielie, fistul dural (debut subacut),
careniale (caren vitamina B12: scleroz combinat medular cu afectarea fasciculelor
piramidal
i cordonal posterior, cu instalare indolor i progresiv timp de cateva sptmani - luni (prima
cauz = boala Biermer),
vasculare ischemice medulare (debut brutal),
ereditare (paraplegie spastic pur progresiv sau Strumpell-Lorrain [cronic]);
- altele:
poliradiculonevrit acut: uneori greu de difereniat in urgen cand afectarea se limiteaz la
membrele
inferioare.
Tratament:
- adaptat cauzei;
- urgen terapeutic;
- chirurgical (hernie,...) sau medicamentos (chimioterapie, antituberculos,...);
- cel mai indicat dup stabilirea diagnosticului definitiv (microbiologic sau anatomopatologic) sau
probabilistic/
empiric in funcie de accesibilitatea leziunii...
Sindromul de coad de cal
- corespunde unei suferine a rdcinilor lombare i sacrate;
- situate sub nivelul la care se termin mduva;
- = sindrom neuropatic periferic (fr afectare central).
Diagnosticul clinic al sindromului de coad de cal:
- neuropatie periferic limitat la teritoriile inervate de rdcinile cozii de cal;
- dureri (cruralgii, sciatalgii);
- deficit motor (extensia genunchiului [L4] } flexia dorsal [L5] } flexia plantar [SI] a piciorului);
- hipoestezia sau anestezia membrelor inferioare i/sau hiposau anestezie in a (perineu,
organe genitale
externe i anus);
- cu abolirea reflexelor tendinoase i perineale;
- i tulburri genitosfincteriene (disurie sau incontinen urinar/anal, glob urinar,
insensibilitate la emisia
urinei i a scaunului);
- semne negative: absena sindromului piramidal. Ci.
- sindromul de coad de cal justific efectuarea unui RMN lombosacrat de urgen (CT in lipsa
RMN-ului sau
in caz de contraindicaii la RMN);
2.231
- permite:
R punerea definitiv a diagnosticului,
orientarea diagnosticului etiologic.

Etiologii care trebuie evocate in cazul sindromului de coad de cal:
- hernia de disc;
- alte cauze, tumori (ependimom, neurinom, metastaze).
Diagnostice difereniale ale sindromului de coad de cal:
- poliradiculonevrit acut (sindromul Guillain-Barre) cu simptomatologie limitat la membrele
inferioare.
Tratament = urgen terapeutic:
- transfer in mediu chirurgical, bilan preoperator;
- tratament chirurgical de urgen.
Sindromul de canal lombar ingust:
- tablou progresiv (dar agravare acut posibil);
- asociaz:
claudicaie intermitent a rdcinilor cozii de cal,
ce apare la efort, '*
i dureri de aspect radicular,
- secundar compresiunii progresive a rdcinilor cozii de cal, dobandite (artroz) sau/i favorizate
de un
canal ingustat/stramt constituional;
- tratament:
chirurgical in caz de afeciune sever (laminectomii pentru lrgirea canalului lombar),
R medical (kinetoterapie, infiltraii) dac simptomele sunt minore.
Figura paragraf 231: Compresiuni medulare
Exemple de suspiciuni de compresiune medular explorate la RMN, de urgen, in secvena T2 in
seciune
sagital: in stanga-, compresiune medular cauzat de o cervicartroz avansat, etajat
predominant in C4C5; in mijloc: compresiune medular de origine discal; in dreapta: evidenierea unor anomalii de
semnal intramedulare
etajate, semnificative pentru o mielit i nu pentru o compresiune medular; aici in cadrul unei
scleroze multiple (cf. paragrafului 125).
2.261
Boala Parkinson
Christian Denier
Sindrom parkinsonian = triada clinic: tremor de repaus, hipo-/akinezie i hipertonie.

Cauza cea mai frecvent a sindromului parkinsonian = boala Parkinson idiopatic:
- prevalen = 2 la 1000;
- boal degenerativ afectand electiv neuronii dopaminergici de la nivelul substanei negre;
- debuteaz in general intre 55 i 65 de ani;
- diagnostic pur clinic: niciun examen paraclinic nu este necesar;
- afectare iniial unilateral, apoi se bilateralizeaz, dar rmane asimetric;
- evoluie lent progresiv timp de mai muli ani;
- testul terapeutic (= rspunsul la L-dopa) face parte din diagnostic: simptomele regreseaz sub
tratament
dopaminergic = confirmarea diagnostic i terapeutic. Orice evoluie atipic ne face s suspectm

un alt
diagnostic (cf. paragrafului diagnostic diferenial).
Examenul tipic al bolii Parkinson idiopatice = triada: tremor, akinezie i hipertonie.
Tremorul de repaus: deseori inaugural:
- lent (4-6 Hz); unilateral, sau bilateral asimetric;
- afecteaz membrele i mandibula, dar nu i capul;
- accentuat de emoie sau de efortul intelectual (calcul mental);
- dispare in timpul micrilor voluntare i in timpul somnului.
Akinezia/hipokinezia: ,
- lentoare la iniierea i realizarea gesturilor;
- mimic srac (amimie), voce monoton;
- mers cu pai mici, ezitare, pierderea balansului braelor;
- dificultate la realizarea micrilor fine, alternative i rapide;
- micrografie.
Rigiditatea: '
- rigiditate plastic, de tip eav de plumb;
- cedeaz cu intreruperi (roat dinat); - .
- in general asimetric; 'vvVv,-. X'fM,
- agravat sau revelat de proba Froment: agravarea hipertoniei la ridicarea membrului superior
controlateSemne negative: fr tulburri oculomotorii, semne cerebeloase sau disautonomie, fr deficit
senzitivomotor
sau semn Babinski sau semne de demen precoce. in caz contrar: paragraf diagnostice
difereniale.
2.261
Diagnostice difereniale: alte cauze de sindrom parkinsonian:
- sindrom parkinsonian simetric akinetorigid fr tremor = evocator pentru sindromul
parkinsonian iatrogen/
neuroleptic +++ (atenie la neurolepticele ascunse: antiemetice, metoclopramid [PimperanR],
metopimazin
[VogaleneR]; antivertiginoase, flunarizin [SibeliumR]; hipnotice; aceprometazin [MepronizinR],
acepromazin [NoctranR] i anti-histaminice HI, prometazin [PhenerganR], alimemazin
[TheraleneR]);
- sindromul parkinsonian cu debut precoce (inainte de 40 ani) trebuie s duc la cutarea
posibilitii unei
boli Wilson; datorat unui deficit de excreie a cuprului, ceea ce duce la acumularea sa in
organism; simptomatologia
asociaz afectare neurologic (distonie; akinezie; tablou pseudopsihiatric), hepatic (hepatit
acut sau ciroz), oftalmologic (depozite de cupru pe cornee, vizibile la examenul cu lampa cu
fant)
[inelul Kayser-Fleischer, intotdeauna prezent in form neurologic]; diagnostic biologic:
ceruloplasmin
sczut cu cupremie liber crescut i cuprurie ridicat; tratament = D-penicilamin de prim
intenie, i
chiar transplant hepatic;

- prezena unei afectri neurologice mai difuze (cu sindrom cerebelos, paralizie oculomotorie,
demen...)
i/sau absena ameliorrii sub tratament dopaminergic trebuie s duc la cutarea unui alt
diagnostic decat
cel de boal Parkinson idiopatic (alte patologii degenerative mai difuze [paralizie supranuclear
progresiv
(Steele Richardson)], atrofie multisistemic, degenerescen corticobazal,...) in afara obiectivelor
ECN;
i chiar lacunarism cerebral dac exist antecedente de AVC sau factori de risc cardio-vascular
necontrolai,
cu deficit senzitivomotor sau semn Babinski sau semne de demen precoce).
Examinri paraclinice
Nu este necesar niciun examen biologic sau radiologie morfologic, atunci cand examenul clinic este
in favoarea
unei boli Parkinson tipice.
in caz de sindrom parkinsonian care a debutat inainte de 50 ani, se realizeaz dozaje serice
pentru identificarea
bolii Wilson (cupremie, cuprurie i ceruloplasminemie).
in caz de aipii la examenul neurologic: se realizeaz un examen de imagistic cerebral.
Pentru a clasifica subtipurile de afeciuni multisistematizate, un DaTSCAN este uneori prescris
de specialiti
(in afara obiectivelor ECN).
Tratamentul bolii Parkinson:
- tratament medicamentos = agonist dopaminergic (bromocriptin [ParlodelR], ropinirol
[RequipR], piribedil
[TrivastalR], pergolid [CelanceR], pramipexol [SifrolR]) sau L-dopa (levodopa + inhibitor de dopadecarboxilaz
periferic [ModoparR, SinemetR]), cu iniiere progresiv in doza minim eficace fracionand
prizele;
- asociat cu MotiliumR (domperidon) in timpul instaurrii tratamentului (grea frecvent la
instaurarea
tratamentului) i supravegherea riscului de hipotensiune ortostatic (risc de cdere);
- tratament medicamentos in asociere sau in a doua intenie: anticolinergice (ArtaneR, LepticurR:
active
mai ales impotriva tremorului), amantadin, IMAO-B [inhibitori de monoaminoxidaz-B
(selegilin [Deprenyl
R]), inhibitor ai COMT [catecolortometiltransferaza] (entacapone [ComtanR]) i chiar agoniti
dopaminergici
injectabili (ApokinonR sc);
- tratament chirurgical (implantarea de electrozi de stimulare in nucleii subtalamici): indicaii
limitate: subiect
tanr nedeteriorat, afectat de o boal care evolueaz de cel puin 5 ani, cu handicap mare in ciuda
tratamentului optimal, cu sensibilitate pstrat la L-dopa.
Management pe termen lung:
- msuri simptomatice: kinetoterapie (oricare ar fi stadiul bolii: la inceput: pentru echilibru i

postur; intrun stadiu mai avansat: ajutor la transfer, controlul cderilor; intr-un stadiu foarte evoluat:
manevre de
nursing, prevenirea complicaiilor de decubitus);
- ortofonie in caz de dizartrie/tulburri de deglutiie;
- meninerea autonomiei i managementul handicapurilor, ajutor social;
- asigurarea de gratuitate 100% (ALD 30 [30 de Afeciuni de lung durat]);
- susinere psihologic, asociaii ale bolnavilor;
- educare pe termen lung: informarea pacientului i a familiei (a se evita automedicaia i
modificarea dozelor
sau a orarului de administrare a medicamentelor de ctre pacient); completarea unui carnet de
ctre
pacient; ameliorarea ergonomiei la domiciliu...
2.261
Complicaii clasice:
- in faza iniial: test diagnostic i terapeutic la L-dopa: luna de miere ;
- legate de iniierea tratamentului: grea, hipotensiune ortostatic;
- datorate tratamentului dup mai muli ani de terapie (faza de apariie a complicaiilor motorii
ale tratamentului
dopaminergic): fluctuaii ale eficienei (akinezia de sfarit de doz, efectul on-off), diskinezii
(micri involuntare de tip coreic sau uneori balistic, care survin in general la mijlocul
intervalului dintre
doze: fracionarea prizelor de dopa; halucinaii, confuzie);
- legate de afectarea degenerativ mai difuz, ce apare dup mai mult de 10 ani de evoluie: faza
de declin
cu apariia semnelor axiale (dizartrie, tulburri de mers) i cognitive, a tulburrilor de somn,
depresiei,
putand ajunge pan la imobilizare la pat;
- complicaii neuropsihiatrice legate de agonitii dopaminergici (halucinaii, sindrom confuzional):
efectuarea
in acest caz a unui bilan ca pentru orice sindrom confuzional (bilan biologic i imagistic
cerebral
[cderi + risc hematom subdural HSD/ hematom extradural HED]); nu se va continua decat cu Ldopa in
doz minim; bolnavul va fi spitalizat pan la identificarea cauzei sindromului confuzional (cf.
paragrafului
63).
2.263
Miastenia
Christian Denier
Miastenia (myastheniagravis):
- boal autoimun a jonciunii neuromusculare;
- legat de un blocaj postsinaptic al receptorilor plcii motorii;
- prin autoanticorpi antireceptori pentru acetilcholin (ACh) [mai rar: autoanticorpi anti-MuSK
(Muscle-SpecificKinase)].
Exist.la orice varst, predominan feminin (2/3).
Prevalen: circa 0,5/1000; inciden: 2-5 pe an la un milion de locuitori.
Diagnostic clinic:
Fatigabilitate la efort a musculaturii striate (se agraveaz la sfarit de zi i/sau apare la efort).
Principalele simptome:
- afectare ocular, frecvent i evocatoare: ptoz i/sau diplopie (musculatura pupilar vegetativ
nu este
niciodat atins);
- deficit motor pur al membrelor (mai ales proximal);
- tulburri de fonaie (voce nazonat), de masticaie, de deglutiie sau de respiraie, care trebuie
identificate
sistematic, pentru c ele pot condiiona managementul (transfer la reanimare).
Factori de gravitate: spitalizare la reanimare in caz de: tulburri de deglutiie, ptrunderea
alimentelor pe
cile respiratorii, tulburri de respiraie, dispnee, deficit motor sever sau cu agravare rapid.
Diagnosticul de miastenie:
- evocat pe baze clinice;
- confirmat gratie examenelor complementare:
EMG,
cutarea anticorpilor antireceptori de acetilcholin,
teste farmacologice la edrofonium sau la prostigmin (anticholinesterazice cu aciune rapid);
- i in fine test diagnostic i terapeutic la tratamentul oral cu anticholinesterazice.
O dat ce diagnosticul a fost evocat clinic, se realizeaz pentru confirmarea acestuia:
- un test farmacologic cu un anticholinesterazic cu aciune de scurt durat administrat pe cale
enteral: i.v.
(edrophonium [EnlonR] sau i.m. [prostigmine]), care confirm diagnosticul fcand s dispar in
mod tranzitoriu
deficitul motor, timp de cateva minute (iv) sau cateva ore (im);
_ electromiogram (EMG): in mod tipic, exist un decrement al amplitudinii (diminuare
progresiv i tranzitorie)
potenialurilor de unitate motorie in timpul stimulrii repetate a unui nerv motor dintr-un
teritoriu deficitar
(autentificare electric a fatigabilitii musculare), in timp ce stimularea unic (nerepetitiv) este
normal;
- cutarea anticorpilor antireceptori de acetilcholin (pozitivi la 90% dintre pacienii afectai de
miastenie
generalizat, i la 50% dintre pacienii afectai de miastenie ocular pur); in a doua etap
cutarea anticorpilor
anti-MuSK (MuscIe-SpecificKinase): pozitivi la jumtate dintre pacienii fr anticorpi
antireceptori
de acetilcholin.
in cadrul miasteniei dovedite, este indicat s se realizeze:
- un CT toracic pentru cutarea unei anomalii timice frecvent asociat: benign (hiperplazie
timic) sau mai
rar malign (timom malign);

- cutarea unei alte boli autoimune asociate in funcie de context (distiroidie, lupus, anemie
Biermer).
Tratament pe termen scurt:
- tratament simptomatic = anticholinesterazicele (pyridostigmine [MestinonR], ambenomium
[MytelaseR]) se
opun degradrii ACh in fanta sinaptic; riscurile supradozajului: efecte muscarinice (pe
musculatura neted)
= diaree, hipersalivaie, transpiraie, hipersecreie bronic; efecte nicotinice (pe musculatura
striat)
= fasciculaii, crampe;
- tratament curativ: timectomie imediat ce se evideniaz o anomalie timic i/sau tratament

imunosupresor (corticoterapie,
Azathioprine [ImurelR]).
- in caz de puseu, tratament cu schimburi plasmatice/plasmaferez sau imunoglobuline

intravenos (ca
pentru sindroamele Guillain-Barre) sau corticoterapie general.
Tratamentul pe termen lung se bazeaz pe:
- educarea pacientului: informaii; lista medicamentelor strict contraindicate care pot agrava
simptomele
(curarizante, benzodiazepine i inrudite, aminozide, betablocante, fenitoin, hidantoin, chinin,
chinidin,
clorochin, carbamazepin, neuroleptice, litiu, etc.), anestezicele chiar i cele locale (risc de criz
miastenic
in timpul interveniilor chirurgicale); purtarea unui carnet care s menioneze boala i
tratamentul;
- supraveghere clinic regulat;
- caz particular: sarcina i in special perioada post-partum pot provoca o agravare.
Diagnostice difereniale = alte sindroame miastenice:
- sindroame paraneoplazice: legate de prezena anticorpilor anticanale calcice voltaj-dependente
(blocaj presinaptic)
= sindromul Lambert-Eaton, in principal satelite cancerelor pulmonare cu celule mici; mai rar
asociate cu o boal autoimun (lupus, distiroidie, anemie Biermer, sindrom Gougerot-Sjogren),
sau chiar
idiopatic;
- blocarea receptorilor de acetilcholin de ctre o toxin (veninuri), botulism (toxiinfecie
alimentar), botulism
(paragraful de mai jos);
- sindroame miastenice congenitale: legate de mutaia genei receptorilor pentru acetilcholin;
- botulism: boal toxiinfecioas alimentar legat de toxina Clostridium botulinum (anticanale
calcice voltajdependente), secundar ingestiei conservelor artizanale alterate. Simptomatologie: grea,
vrsturi,
uscciunea gurii, apoi diplopie i midriaz, paralizia rspantiei orofaringiene (tulburri de fonaie
i deglutiie,
i apoi deficit motor descendent) cu debut la 12-24 ore de la ingerare; diagnostic susinut de EMG
i confirmat prin identificarea toxinei botulice in sange i/sau alimentul in cauz; tratament:
simptomatic
(reanimare la nevoie) i preventiv;
- excepie: miastenia neonatal: poate surveni la copii cu mame miastenice, prin transferul pasiv
al anticorpilor
materni indreptai impotriva receptorilor de Ach ai copilului (viitoarele mame i obstetricienii
acestora trebuie informai); trebuie notat c aceste miastenii neonatale sunt doar tranzitorii: nu
dureaz
decat cateva sptmani (timpul de injumtire al anticorpilor circulani).
1.7.96
Meningitele infecioase i
_________________
meningoencefalitele adultului
Christian Denier
7. Meningita infecioas: trebuie suspectat clinic in caz de:
- sindrom meningian (cefalee intens, redoare meningian, fono/fotofobie);
- } grea/vrsturi;
- in contextul de sindrom infecios (febr).
Suspiciune = examenul LCR de urgen:
- dup testarea hemostazei i dup CT cerebral dac exist un semn neurologic focal i/sau scorul
Glasgow < 11;
- examen LCR: biochimic, bacteriologic (direct i culturi) } explorri specifice (cutare antigene,
cultur pe
mediu Lowenstein...);
- asociat cu: bilan standard i alte probe bacteriologice sistematice (hemoculturi, cutarea porii
de intrare
(radiografie toracic, radiografii ale sinusurilor, antigene solubile, din sange i urin, in funcie de
germenii
identificai sau suspectai);
- excepie: . , *
antibioticele se administreaz inainte de puncia lombar in caz de purpura fulminans (purpur
echimotic } stare de oc),
= urgen vital,
= antibioterapie cu scop antimeningococic i tratamentul ocului inainte de examenul LCR
(pentru
confirmare);
- antibioterapie probabilist sau adaptat in funcie de germenii identificai la examenul direct
(ci. irifrd).
Examenul LCR:
- puncie lombar; '
- = meningit dac > 5 elemente/mm3;
- meningit numit purulent dac majoritatea sunt polinucleare;
- meningit numit cu lichid clar dac majoritatea sunt limfocite.
1 ! X
2. Meningita infecioas: tratament i management
Atitudinea terapeutic in caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic

direct arat
Coci gram pozitivi:
- este vorba probabil de pneumococi (Streptococcus pneumoniae);
- de obicei:
debut in general brutal, cu tulburri de vigilen,
teren: subieci in varst, etilici, splenectomizai, purttori ai unei bree osteomeningiene,
posttraumatism
cranian,
prevenire: in caz de asplenie: vaccinare i penicilin pe termen lung,
tratament curativ: cefotaxim x 15 zile (} vancomicin),
verificarea concentraiei minime inhibitorii a antibioticului (posibil sensibilitate diminuat),
in caz de antecedent de traumatism cranian: identificarea i tratarea eventualei bree
osteomeningiene.
direct arat
Coci gram negativ:
- este vorba probabil de meningococi (serotipul B este cel'mai frecvent in Frana; vaccinarea este
posibil
pentru serotipurile A i B);
1.7.96
- de obicei:
debut brutal,
ca urmare a unei rinofaringite,
posibil prezen a unei purpure echimotice extinse asociate (trebuie cutat in cazul oricrui
sindrom
meningian febril),
teren: aduli tineri, deficit de complement seric,
prevenire: risc de epidemie: subiecii contaci: recoltare probe bacteriologice i rifampicin saurovamicin
(profilaxie); se declar obligatoriu;
- tratament curativ, cefotaxim x 7 zile.
direct arat
Bacili gram pozitivi:
- este vorba probabil de o listerioz (Listeria monocytogenes);
- in general:
instalare subacut,
cu afectarea nervilor cranieni (VII, paralizie facial periferic [cf. paragrafului 326]),
teren: sarcin, nou-nscui, cirotici, subieci in varst,
tratament curativ: amoxicilin + aminozide timp de 21 de zile,
prevenire: control sanitar i precauii alimentare la persoanele cu risc (sarcin).

direct arat
Bacili gram negativi:
- este vorba probabil de Haemophilus influenzae;
- in general:
teren: copii nevaccinai, focare ORL,
tratament curativ: cefotaxim x 7 zile,
prevenire: vaccinarea la copii.
in caz de alergie la (3-lactamine (peniciline, cefalosporine):
- inlocuirea cefalosporinelor de a treia generaie cu triamfenicoli;
- inlocuirea amoxicilinei cu cotrimoxazol (Listeria).
in caz de meningit purulent (deci bacterian, pan la proba contrarie), in absena
germenilor identificai
la examenul direct, trebuie lrgit fr ezitare spectrul antibioterapiei, adaptat ulterior, in timpul
2,
germenului izolat din cultur i antibiogramei.
Atitudinea terapeutic in caz de meningit cu lichid clar:
- raionamentul trebuie s se bazeze pe restul examenului biochimic;
- dac LCR este limfocitar i hipoglicorahic: se suspecteaz o tuberculoz; tratament adaptat
(cvadriterapie
+ corticoterapie; paragraf);
- in caz de LCR panache cu citologie amestecat [50% polinucleare, 50% limfocite] i
hipoglicorahic: se
suspecteaz o listerioz: tratament adaptat;
- dac LCR este normoglicorahic:
cu proteinorahie < lg/1: probabil meningit viral banal benign (cele mai frecvente): tratament
simptomatic i supraveghere in spital 48 ore, pan la primirea rezultatelor culturilor insmanate
din LCR (nu se face puncie lombar de control dac exist evoluie spontan bun), cauzele
principale:
coxsackies, echovirus, (dar i rujeol, oreion),
la cea mai mic indoial (semne encefalitice, confuzie, crize de epilepsie, afazie) = administrare
aciclovir (Zovirax R) i.v. pan la rezultatele PCR pentru virusul Herpes simplex (HSV) din LCR
(dac
este pozitiv = tratament i.v. timp de 21 zile cu aciclovir),
intoarcere din zone de endemie: de luat in considerare neuropaludismul,
in fine: de luat in considerare seroconversia HIV in funcie de teren.
Meningit: corticoterapia se asociaz primei injecii cu antibiotic numai i numai in caz de:
diagnostic bacterian
stabilit cu certitudine (tuberculoz, meningococ sau pneumococ la adult [nerecomandat la pacient
imunodeprimat];
i Haemophilus influenzae in plus la copil) (indicaie de discutat in caz de diagnostic prezumtiv
de meningit bacterian tratat probabilist [LCR purulent]).
Meningite: de luat in considerare declararea epidemiologic obligatorie (meningococi, HIV stadiu
SIDA i
tuberculoz).
1.7.96
Meningite infecioase: spitalizare la reanimare in caz de:
- purpura fulminans;
- oc septic;
- in caz contrar: in secie medical.
Meningit i puncie lombar de control:
- in majoritatea cazurilor, nu este necesar (evoluia clinic este suficient).
Diagnostic diferenial pentru meningita infecioas:
- meningism:
= sindrom meningian cu examen LCR normal,
satelit virozelor (grip, postvaccinare, sepsis sau infecii de vecintate [spondilit]);
- reacie meningian fr infecie veritabil:
meningit dup PL fr germen identificat la culturi,
o infecie parameningian activ trebuie cutat i tratat (ORL, osteovertebral);
- meningite neinfecioase:
iatrogene postchimioterapie intratecal,
tumorale,
R imunoalergice.
Complicaii ale meningitelor purulente:
- oc septic;
- tulburri hidroelectrolitice, coagulare intravascular diseminat (CIVD);
- coma, epilepsie, hidrocefalie, HTIC;
- recdere dac tratamentul este insuficient ca durat sau posologie sau dac poarta de intrare nu
este tratat
(ORL, bre osteomeningian) sau in caz de deficit imunitar nedetectat (HIV,...);
- sechele: intelectuale, surditate (supraveghere auditiv regulat indispensabil la copil, cu
verificarea adaptrii
colare), tulburri de mers (sechele imediate sau aprute la distan (hidrocefalie cu presiune
normal)
[cf. paragrafului 340].
3. Meningoencefalita herpetica HSV
Meningoencefalita cu HSV: se suspecteaz clinic in caz de:

- tablou cu instalare brutal sau rapid;
- sindrom meningian (cefalee intens, redoarea cefei, fono/fotofobie);
- grea, vrsturi;
- semne encefalitice (tulburri de memorie, de comportament, de vigilen i/sau de localizare
(epilepsie,
afazie, (mai ales Wernicke), hemianopsie lateral omonim);
- in context de sindrom infecios (febr).
Meningoencefalita cu HSV i lichidul cefalorahidian:
- meningit limfocitar (LCR poate fi normal sau cu polinucleare la inceput);
- in general asociat cu prezena hematiilor in LCR (encefalit necrozant hemoragic);
- normoglicorahic;
- fr germen identificat la examenul direct;
- PCR pentru HSV + (rezultate in 24-48 ore).
Meningoencefalita cu HSV i imagistica cerebral:
- RMN sau CT (sistematic inainte de PL dac exist semne de localizare);

- arat in mod tipic leziuni bilaterale:
* asimetrice,
- temporale interne,
R ce capteaz substana de contrast.
Meningoencefalita cu HSV i EEG:
- unde lente i/sau varfuri;
- in general cu localizare temporal, asimetric.
1.7.96
Meningoencefalita cu HSV si tratamentul:
- ZoviraxR (aciclovir) i.v.;
- imediat ce se suspecteaz diagnosticul;
- confirmat de rezultatele PCR pentru HSV in LCR (rezultate in 24-48 ore);
- intravenos; 10 mg/kg x 3/zi timp de 21 zile;
- asociat cu tratament simptomatic (antalgice i antiepileptice la nevoie).
Meningoencefalita cu HSV i complicaiile posibile:
- in faza acut: edem i HTIC, complicaii de decubitus, deces;
- sechele de tip epilepsie refractar, tulburri de memorie (sindrom Korsakov ireversibil),
tulburri afazice,
tulburri comportamentale sau psihiatrice;
- cu atat mai frecvente cu cat tratamentul este inceput mai tarziu.
Diagnostic diferenial al unei meningoencefalite cu HSV:
- meningitele bacteriene complicate cu abces intraparenchimatos;
- neuropaludismul;
- listerioza, tuberculozele neuromeningiene;
- HIV i complicaii stadiului SIDA: criptococcoz, toxoplasmoze...
Neuropaludism (= acces paludic complicat):
- form grav de paludism cu Plasmodium falciparum (parazit protozoar);
- clinic:
debut rapid,
tulburri de contien (de la obnubilare la com), convulsii,
mortal in absena tratamentului,
hipoglicemie, anemie, insuficien respiratorie, coagulare intravascular diseminat (CIVD)
deseori
asociat;
- management:
spitalizare la terapie intensiv,
urgen diagnostic (frotiu cu pictura groas),
urgen terapeutic: chinin i.v. (doz de incrcare apoi de intreinere),
a se supraveghea regulat chininemia i glicemia.
1.7.96
Figura paragraf 96: Meningoencefalit herpetic: confuzie de 48 ore, complicat cu o criz

convulsiv
generalizat la un brbat de 35 ani, la examinare: febr 38,5 C i HLO - hemianopsie lateral
omonim
dreapt la trezire = imagistic cerebral: sus in stanga: CT fr contrast in secvene axiale, cu

evidenierea
unei hipodensiti temporale interne stangi; sus in dreapta: RMN in secvene FLAIR pe seciuni
axiale, cu
evidenierea unui hipersemnal bitemporal intern predominant in stanga, foarte evocator in
context pentru
o meningoencefalit herpetic (confirmat la examenul LCR [meningit limfocitar i PCR pentru
HSV +]).
Abcese cerebrale multiple: crize convulsive generalizate la o femeie tanr de 30 ani,
toxicoman pe cale
intravenoas: prima criz = imagistic cerebral (cf. paragraf 235); jos: RMN in secvene TI dup
injectarea
de gadoliniu pe seciuni axiale, cu evidenierea unor prize multifocale inelare de substan de
contrast, evocatoare
pentru abcese (bacteriene sau parazitare [toxoplasmoz pe HIV] in context).
Epilepsia adultului
Christian Denier
'V'r
la adult: managementul diagnostic i terapeutic 'o!sincopelor. Recomandri HAS

(inalta
00$. - '
^lepsnle grave ALD (Afeciuni de lung durat) nr 9 HAS (inalta Autoritate de Sntate)
iulie 2007
Managementul epilepsiilor farmacorezistente. Conferina de consens, ANAB (Agenia
Naionala de Acreditare i de
Evaluare in Sntate), aprilie 2004. Definiie:
- o criz convulsiv este ansamblul manifestrilor clinice secundare hiperactivitii paroxistice i
sincrone
a unui grup de neuroni din cortexul cerebral;
- trebuie fcut distincia intre o criz de epilepsie care poate fi circumstanial (de origine
toxic, infecioas,
traumatic,...) i boala epilepsie, definit prin repetiia crizelor;
- afeciune foarte frecvent: aprox. 500000 epileptici in Frana;
- incidena anual este de 50 la 100 000 (curb in U in funcie de varst).
Diagnosticul de epilepsie se bazeaz esenialmente pe examenul clinic (chestionarea anturajului
martor la
criza pacientului). T-Clasificarea epilepsiilor
- crize generalizate:
- caracterizate printr-o abolire momentan a contienei;
- regrupeaz:
absenele (suspendarea izolat a contienei, fr simptom motor),
crizele tonicoclonice generalizate.
- Crize pariale:
- caracterizate prin manifestri clinice focale (motorii, fazice, senzitive in funcie de regiunea
cortical implicat);
- se difereniaz: v ...v crizele pariale simple (fr tulburri de contien),
crizele pariale complexe (cu tulburri de contien) care se pot generaliza secundar.
Etiologiile crizelor epileptice:
- idiopatice (fr leziune cerebral):
legate de un prag epileptogen constituional sczut;
- simptomatice:
legate de o leziune focal;
- sau criptogenice:
probabil cauzate de o leziune care nu poate fi pus in eviden cu mijloacele actuale (din ce in ce
mai
puin frecvente cu noile modaliti de imagistic RMN).
Diagnosticul de epilepsie: se bazeaz in mod esenial pe chestionarea aparintorilor martori la
criz.
- chestionarea trebuie s vizeze:
- antecedentele personale i familiale;
- consumul de medicamente sau substane toxice (intoxicaie, dar i sevraj);
- factorul declanator al crizei: consumul de alcool, privarea de somn;
- descrierea crizei (generalizat sau parial; mod de instalare; durat; stare de confuzie
postcritic).
Examinri paraclinice:
- electroencefalograma (EEG):
2.235
pune diagnosticul, la nevoie, atunci cand arat elemente paroxistice specifice (varfuri, unde,
polivarfuriunde)
(a cror apariie poate fi favorizat de probe de sensibilizare de tip hiperpnee sau stimulare
luminoas
intermitent sau privare de somn: favorizeaz apariia anomaliilor paroxistice i chiar a crizelor),
normalitatea acesteia nu exclude diagnosticul in perioada intercritic;
- alte examene paraclinice: analize de laborator pentru cutarea unor factori
declanatori/favorizani (hemogram,
ionogram sanguin, calcemie, glicemie, funcie renal i hepatic; i chiar puncie lombar,
serologie HIV i analize toxicologice in funcie de context;
- alte examene paraclinice: imagistic cerebral (CT/RMN) cu scop etiologic.
in faa unei prime crize comitiale:
- se impune spitalizarea pentru a realiza diagnosticul sindromic i etiologic, cu excepia cazului in
care exist
un factor situaional/circumstanial foarte clar (convulsie febril la sugar);
- examinri paraclinice: r imagistic cerebral (cel mai bine RMN),
hemogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, funcie renal i hepatic, cutarea de
toxice,
in caz de febr sau de cefalee intens i brutal: puncie lombar.
Starea de ru epileptic:
- urgen diagnostic i terapeutic;
- definiie: persistena simptomelor clinice mai mult de 5 minute sau repetarea crizelor la
intervale scurte
fr revenirea contienei intre aceste crize.
Diagnosticele difereniale ale unei crize de epilepsie:
- pentru crizele generalizate:
sincop de origine cardiac: o sincop autentic se poate complica cu fenomene convulsive
(sincop
convulsivant) legate de hipoperfuzia cerebral,
sincop vagal,
narcolepsie (crize atonice), .-4 ,
crize pseudoepileptice psihogene; *
- pentru crizele pariale simple
AIT (accident ischemic tranzitoriu) (mod de instalare brutal),
migren cu aur (mod de instalare > 5 minute), " :
hipoglicemie,
crize de angoas; . ,
- pentru crizele pariale complexe: orice sindrom confuzional.
Atitudine terapeutic in urgen in caz de criz convulsiv generalizat:
- protejarea pacientului i prevenirea eventualelor complicaii;
- in spital, canul Guedel pentru a preveni mucarea limbii;
- dup criz, aezarea pacientului in decubitus lateral de siguran;
- medicamentele antiepileptice nu vor fi administrate decat in caz de crize prelungite sau repetate;
- dac este vorba despre o prim criz comiial: prevederea unui bilan etiologic adaptat (cf.
infra).
Atitudine terapeutic in caz de criz convulsiv generalizat la un pacient epileptic cunoscut:
- spitalizarea nu este indispensabil dac:
criza este identic cu cele precedente, iar factorul declanator este cunoscut (nerespectarea
tratamentului,
consum de alcool, lips de somn):
in absena acestor factori, trebuie suspectat o posibil trecere in starea de ru epileptic i deci
pacientul
trebuie spitalizat sub supraveghere 24-48 ore.
Atitudine terapeutic in caz de criz convulsiv generalizat la un pacient alcoolic:
- cauze poteniale care trebuie precizate:
alcoolizare acut, ,
R tulburri metabolice (calcemie, natremie, glicemie, dar i hepatit sau pancreatit acut),
R cauze traumatice (hematom subdural, extradural sau intracranian),
2.235
cauze infecioase (pneumonie, meningit cu pneumococ),
sindrom de sevraj alcoolic (delirium tremens): sindrom confuzional cu halucinaii, agitaie i
uneori
crize de epilepsie, la un pacient prezentand transpiraii, tahicardie; tratament: rehidratare
important
pe cale venoas, identificarea i tratarea cauzei care l-a impiedicat pe pacient s bea (traumatism,
infecie), aport de vitamina Bl i.v. pentru prevenirea encefalopatiei Gayet-Wernicke, sedarea
cu benzodiazepine i supraveghere de aproape in cadrul spitalizrii.
- atenie la cauzele care sunt in general multiple i intricate.
Managementul strii de ru epileptic:
- diagnostic uor in caz de stare de ru convulsiv, dificil dac starea de ru epileptic este
(EEG indispensabil);
- urgen vital;
- complicaii: deshidratare, hipertermie, apnee, edem cerebral, rabdomioliz, insuficien
perkaliemie, edem pulmonar acut i deces;
Management:
eliberarea cilor aeriene i intubare, ventilaie asistat,
identificarea i tratarea cauzei,
transfer la reanimare (monitorizare, pulsoximetrie continu),
tratament medicamentos: injecie imediat cu ValiumR (diazepam) sau RivotilR (clonazepam),
care
se repet in caz de eec dup 5 minute (o dat [timp de injumtire scurt]),
se continu cu perfuzie de antiepileptice (cel mai adesea fenitoin [DyhidanR, ProdilantinR]) sau
fenobarbital
(timp de injumtire lung), continuate mai apoi per os,
tratament preventiv asociat (heparin in doz normocoagulant),...
Sindroame epileptice ale sugarului i copilului cu varst sub 2 ani
Convulsiile febrile:
- survin in general la copilul de 3 luni - 5 ani;
- in context de febr, fr semn de infecie cerebromeningian;
- fr alt cauz de convulsie identificat;
- tratament simptomatic (cf. paragrafului pediatrie).
Sindromul West:
- encefalopatie epileptic grav cu prognostic sever;
- survine la varsta de 4-7 luni; este rar (3 cazuri la 100 000 nateri);
~ clinic: asociaz spasme in flexie i regresia dezvoltrii psihomotorii;
- EEG: tipic de hipsaritmie (succesiune neintrerupt de unde lente i de varfuri de foarte mare
amplitudine);
- in general simptomatic unei boli subiacente; uneori idiopatic (in acest caz tratament prin
corticoterapie);
- prognostic nefavorabil: retard psihomotor important, stri de ru epileptic;
- poate evolua spre sindromul Lennox-Gastaut (a se vedea mai jos).
Sindroame epileptice ale copilului in varst de 2-10 ani
- epilepsia generalizat idiopatic = epilepsia absent a copilului = petit mal :

10% dintre epilepsiile copilului,
clinic: absene tipice cu anosognozie (in general raportate de invtoare sau de prini),
EEG: patognomonice cu varfuri unde regulate i bilaterale de 3 Hertzi,
R prognostic destul de bun: rspuns bun la tratamentul medicamentos,
poate evolua la varsta adult spre epilepsie generalizat idiopatic tonicoclonic de tip grand
mal;
- epilepsiile pariale idiopatice de tipul epilepsiei benigne a copilului cu paroxisme rolandice:
clinic: manifestri motorii bucofaciale predominant nocturne, fr alte simptome asociate,

prognostic favorabil: oprirea spontan a crizelor la adolescen;
- sindromul Lennox-Gastaut:
encefalopatie epileptic cu prognostic nefavorabil, care apare spre varsta de 5 ani,
asociaz mai multe tipuri de crize i este insoit de retard psihomotor,
de la inceput rezistent la tratament.
neconvulsivant
renal acut, hi2 9 6 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
2.235
Sindroame epileptice ale adolescentului i ale adultului
- epilepsia mioclonic juvenil:

apare in adolescen, de origine idiopatic,
clinic: mioclonii la trezire, deseori asociate cu crize generalizate tonicoclonice,
EEG intercritic tipic: polivarfuri-unde generalizate i fotosensibilitate (= declanate de
stimuli
vizuali de tip jocuri video),
rspuns foarte bun la tratament (valproat de sodiu; DepakineR); '*
- epilepsia generalizat idiopatic tonicoclonic = grand mal :
- cea mai frecvent epilepsie a adultului, .) .
clinic: de la inceput crize generalizate,
R EEG: anomalii paroxistice bilaterale sincrone i simetrice,
EEG poate fi normal intre crize,
rspuns bun la tratament;
- epilepsia parial simpl sau complex lobar (frontal, parietal...):
simptomatic la adult datorat in principal unor sechele vasculare corticale sau unei atrofii de
tip
degenerativ,
R poate revela de asemenea o scleroz hipocampic, tumor intra- sau extranevraxial, o
malformaie
arteriovenoas, ...
Tratament antiepileptic de fond .
- in caz de criz epileptic survenit intr-un context particular = tratamentul cauzei:
metabolice (hipoglicemie, ...), substane toxice ...: inlturarea cauzei i nu tratament de fond
antiepileptic,
hematom extradural (HED)/hematom subdural (HSD): tratament chirurgical i nu tratament de
fond antiepileptic (sau numai tranzitoriu),
tumor cerebral inextricabil: tratament de fond antiepileptic indispensabil (nu in prevenie
primar)
vizand crizele pariale (carbamazepin [TegretolR], oxcarbazepin [TrileptalR]);
- diagnosticul unui sindrom epileptic bine definit:
- exemple: epilepsia cu paroxisme rolandice la copil, sau epilepsia grand mal idiopatic sau
epilepsia mioclonic
juvenil,' ;
- introducerea tratamentului antiepileptic adaptat recunoscut ca eficient,
- in cazul unui bilan etiologic negativ:
- discutarea de la caz la caz a celui mai bun tratament,

- in caz de rspuns terapeutic nesatisfctor: schimbarea tratamentului,
- se folosete termenul de epilepsie farmacorezistent in caz de recidiv in ciuda mai multor
tratamente in
doze.eficace,
- in aceste cazuri, se pot lua in considerare in centre specializate:
inregistrri EEG-video,
EEG intracraniene, - ,
cu scopul de a preciza locul de debut al crizelor in vederea exerezei chirurgicale a acestuia.
Introducerea tratamentului antiepileptic
- instituit numai cand exist certitudinea diagnosticului de criz convulsiv;
- msuri asociate:
informaii date pacientului,
educarea in legtur cu boala i tratament (inlturarea factorilor declanatori),
la nevoie: reorientarea profesional (conductori de autovehicule, muncitori in construcii),
informaii referitoare la permisul de conducere (interdicia de a conduce vehicule grele i
vehicule
colare [permisele profesionale categoria C i D]; pentru orice alt tip de permis de conducere
[permis
A i B], orientarea spre comisia medical responsabil de permisele de conducere din
circumscripia
de care aparine, care va decide),
R afeciune de lung durat, compensare de 1 0 0%;
- criterii pentru alegerea tratamentului:
R in funcie de tipul crizelor sau sindromului,
297
2.235
reguli generale de tratament: fr tratament antiepileptic de la prima criz, numai dac
exist
leziune focal epileptogen identificat,
monoterapie cu doze progresive de prim intenie,
epilepsie generalizat = valproat (DepakineR) sau lamotrigin (LamictalR) de prim intenie,
epilepsie parial = carbamazepin (TegretolR), oxcarbazepin (TrileptalR) sau levetiracetam
(Keppra
R) de prim intenie,
in caz de eec, se vor incerca celelalte monoterapii, apoi biterapiile (avizul specialitilor);
- in general: in timpul instituirii unui tratament de fond, s-a recurs la un tratament cu o
benzodiazepin
(UrbanylR (clobazam), RivotrilR (clonazepam), ValiumR (diazepam) pentru a obine o eficien
rapid (in
timpul cat este necesar tratamentului de fond pentru a atinge nivelele serice terapeutice);
- atenie la interaciunile medicamentoase;
; ! ! !g M ed lcanw h t | | S te /
' ' . . . > .
E fe c te se cu nd a re
Valproat de sodiu
(DepakineR)
Toate crizele Toxicitate hepatic, cretere in greutate, trombopenie
Barbiturice
Fenobarbital
(GardenalR, AlepsalR)
Toate crizele cu excepia absenelor
Sedare, algodistrofie
Atenie: inductor enzimatic
Fenitoin
(DihydanR, DilantinR i.v.)
Toate crizele cu excepia miocloniilor
i absenelor
Erupii cutanate, sindrom cerebelos, hirsutism,
hipertrofie gingival
Carbamazepin
(TegretolR)
Toate crizele cu excepia miocloniilor
i absenelor
Erupii cutanate, tulburri hematologice (leucopenie,
trombopenie), hiponatremie
Oxcarbazepin
(TrileptalR)
Crizele pariale i pariale
secundar generalizate
Criz generalizat tonicoclonic
Hiponatremie
Lamotrigin (LamictalR) Toate crizele Rash cutanat i chiar sindrom Lyell
Levetiracetam
(KeppraR)
Toate crizele Puine efecte secundare
Somnolen
Sarcina i contracepia
- informarea femeilor aflate la varsta fertil inainte de orice sarcin;
- in caz de contracepie oral, folosirea unui tratament non inductor enzimatic (a se evita
fenobarbitalul,
hidantoinele, carbama- i oxcarbazepina);
- interviu inainte de concepie pentru planificarea sarcinii;
- risc de malformaii mai ridicat (spina bifida, fanta palatin);
- suplimentare cu acid folie cu 3 luni inainte i in timpul primului trimestru de sarcin;
- suplimentare cu vitamina K dac se folosete un tratament inductor enzimatic (in al treilea
trimestru);
- supraveghere clinic i ecografic mai atent a sarcinii;
- dup sarcin: alptarea este nerecomandat in cazul majoritii antiepilepticelor;
- efecte secundare ale antiepilepticelor luate in cursul sarcinii asupra nou-nscutului:
valproat de sodiu (DepakineR): spina bifida, fant palatin,
barbiturice: boal hemoragic la nou-nscut, din cauza deficitului de vitamina K, care trebuie
suplimentat
la sfaritul sarcinii, fant palatin,
TrileptalR (oxcarbazepin) contraindicat.
Lamotrigina (LamictalR) i gabapentina nu au manifestat efect teratogen i pot fi deci utilizate
sub supraveghere
maternofetal strict.
Paralizia facial
3.326
Christian Denier
Nervul facial (VII):

- rol motor (muchii mimicii);
- senzitiv (zona Ramsay-Hunt = conca urechii i parte a conductului auditiv extern);
- senzorial (sensibilitatea gustativ a celor dou treimi anterioare ale limbii);
- i vegetativ (inervaia glandelor lacrimale i salivare).
Se deosebesc paraliziile faciale periferice legate de o leziune a celui de-al doilea motoneuron (intre
nucleul
protuberanial i jonciunea neuromuscular) i paraliziile faciale centrale legate de afectarea
primului motoneuron
(intre corpul celular situat pe circumvoluiunea frontal ascendent [cortex prerolandic
controlaterall
i sinapsa cu al doilea motoneuron la nivel protuberanial).
Diagnostic clinic:
- afectarea teritoriului facial inferior: tergerea anului nazogenian, cderea comisurii bucale
(exist atat in
afeciunile centrale cat i in cele periferice);
- in paraliziile faciale centrale:
afectarea predomin la nivelul jumtii inferioare a feei (pentru c aferenele corticale din
teritoriul
facial superior provin de la ambele emisfere),
exist o disociere automaticovoluntar (micrile reflexe sunt posibile la nivelul hemifeei
inferioare
afectate [grimas sau zambet spontan] spre deosebire de micrile voluntare la comand);
- in paraliziile faciale periferice:
R afectarea cuprinde faa in ansamblu, in mod proporional (atenuarea ridurilor frunii,
imposibilitatea
de a arta dinii sau de a zambi),
exist semnul Charles Bell (incapacitatea inchiderii pleoapelor pe partea afectat las s se
vad
globul ocular orientat in sus i in afar) sau cel puin semnul Soucques: pacientul poate inchide
pleoapele, dar genele rman mai vizibile pe partea afectat.
Cauzele paraliziilor faciale centrale: identice ca pentru orice deficit central (AVC, tumori,
leziuni inflamatorii,...
= imagistic cerebral de urgen).
Cauzele paraliziilor faciale periferice (PFP):
~ Paraliziile faciale periferice a frigore (= idiopatice);

cauza cea mai frecvent (dar diagnostic de excludere +++):
prodroame: dureri mastoidiene in ajun,
instalare imediat in cateva ore sau intr-un interval de pan la 2 zile,
izolat: restul examenului clinic trebuie s fie strict normal,
bilan: nic'iunul in caz de PFP de tip a frigore tipic; sau bilan biologic (i chiar PL) i
morfologic
(RMN-ul cerebral, care nu e necesar pentru diagnostic, poate arta o accentuare discret a
nervului
facial dup injectarea produsului de contrast in caz de PFP a frigore),
R sechele estetice: 1 0 -2 0 % dintre cazuri,
complicaie pe termen scurt: leziune cornean (din cauza defectului de ocluzie palpebral i de
secreie
lacrimal); cheratitele sunt prevenite prin ocluzia palpebral nocturn, aplicarea unei creme
antiseptice/antivirale i instilarea repetat de lacrimi artificiale,
R complicaie pe termen mediu sau lung:
sindromul lacrimilor de crocodil (legat de o reinervare aberant incruciat intre
fasciculele
vegetative i motorii (persoana plange in timp ce mnanc, de exemplu),
m sincinezii: micri involuntare ale mai multor grupe musculare ale feei cand se dorete
mobilizarea
uneia singure (legate de reinervarea aberant: persoana inchide ochiul in timp ce
deschide gura, de exemplu),
hemispasm facial (contracii involuntare i repetate ale hemifeei paralizate anterior);
3.326
~ Paraliziile faciale periferice secundare:

cauze traumatice (fractura stancii temporalului):
PFP imediat: se va discuta intervenia chirurgical de descarcerare,
PFP intarziat: se va discuta corticoterapia;
infecioase:
primo-infecie cu HIV,
zona zoster a ganglionului geniculat (subfebriliti, adenopatie pretragian, vezicule in
teritoriul
Ramsay-Hunt i conductul auditiv extern, chiar hipoacuzie omolateral (urgen terapeutic
i contraindicaie a tratamentului cu corticoizi; PFP = examen ORL sistematic pe lang
un examen neurologic complet),
meningoradiculit Lyme,
lepr (afectarea predomin in teritoriul facial superior);
inflamatorii (scleroz multipl) [PFP sau central in funcie de localizarea leziunii];
boli de sistem (sarcoidoz: asociat cu o afectare uveoparotidian, ce realizeaz sindromul
Heerfordt);
tumorale: focale sau meningite carcinomatoase;
unele patologii ORL: mastoidit, otite, tumor a parotidei i parotidit.
Bilan de realizat in caz de PFP izolat in funcie de orientarea clinic:
- bilan biologic minimal (identificarea unui sindrom inflamator);
- inclusiv enzima de conversie a angiotensinei, calcemie i radiografie pulmonar dac se
suspecteaz o
sarcoidoz, Ag-p24 i serologie HIV dac exist teren cu risc, puncie lombar dac se suspecteaz
boala
Lyme...;
- examen de imagistic cerebral (RMN sau CT) in caz de traumatism de exemplu, care nu e
necesar dac
tabloul PFP a frigore este tipic.

3.3
Deficitul motor si/sau senzitiv

al membrelor
Christian Denier
Rapel anatomic i baza raionamentului clinic
Motricitatea voluntar/contient. :
Caracteristicile clinice ale deficitului variaz in funcie de nivelul afectat:
- influxul nervos responsabil de motricitatea voluntar este vehiculat de fasciculul piramidal, al
crui
prim neuron se situeaz la nivelul ariei motorii primare (circumvoluiunea frontal ascendent) i
al
crui axon traverseaz centrul semioval, capsula intern i partea anterioar a trunchiului
cerebral
omolateral, pan la nivelul celui de-al doilea motoneuron, unde se incrucieaz la diferite nivele
(fibrele destinate nervilor cranieni se incrucieaz la nivelul trunchiului cerebral, fibrele destinate
membrelor au al doilea motoneuron la nivelul coarnelor anterioare ale mduvei). Al doilea
motoneuron
(care face parte din sistemul nervos periferic) transmite apoi influxul motor spre muchi prin
intermediul jonciunii neuromusculare;
- raionament in caz de deficit motor: tipul de deficit precizeaz nivelul afectat (primul motoneuron
[central],
al doilea [periferic], jonciunea neuromuscular [tipic pentru miastenie] sau afectare muscular
[miopatii]);
- deficit motor determinat de o afectare central: deficit predominant pe muchii extensori la
membrul
superior i pe flexori la membrele inferioare, cu ROT (reflexe osteotendinoase) vii, difuzate,
policinetice i extinderea zonei reflexogene (abolirea ROT este posibil in faza acut), semn
Babinski,
corespunzand unei distribuii de tip hemiplegie/parez sau paraplegie/parez, cu hipertonie
spastic secundar (hipotonie in faza acut);
- deficit motor determinat de o afectare periferic: deficit flasc (hipotonie) cu ROT abolite, in
general
asociat cu amiotrofie (cu apariie intarziat), tulburri trofice, eventual asociate cu tulburri
vegetative,
crampe, fasciculaii, corespunzand unei distribuii asimetrice (multinevrit), bilaterale,
simetrice i distale (polinevrit) sau multiradiculare (poliradiculonevrit [cf. paragrafului 265]);
- deficit motor determinat de o afectare a jonciunii neuromusculare: deficit survenind electiv la
efort,
cu afectare bilateral i simetric (predominant proximal), asociat cu ROT normale fr
amiotrofie,
afectarea ocular extrinsec fiind de asemenea frecvent in cadrul miasteniei (cf. paragrafului
263);
- deficit motor determinat de o afectare muscular primitiv (miopatie): deficit bilateral, simetric,
hipoton
predominant proximal, cu ROT normale, dar dispariia reflexelor idiomusculare; asociat cu
amiotrofie sau hipertrofie muscular compensatorie i dureri musculare;
- o dat ce nivelul afectat a fost precizat, central (primul motoneuron), periferic (al doilea),
jonciunea
neuromuscular (tipic pentru miastenie) sau muscular (miopatii), modul de instalare i contextul
vor orienta bilanul etiologic i managementul.
Motricitatea automat/incontient:
- se efectueaz prin bucle intre structurile subcorticale i nucleii cenuii centrali (substana
neagr
Qocus niger), striat (nucleu caudat i putamen) i pallidum = sistem extrapiramidal);
- afectarea sa se traduce prin micri anormale/ parazite = sindrom parkinsonian, coreic, balistic
(cf.
paragrafului 261, cf. paragrafului 322).
R Coordonare/sistem cerebelos:
- se efectueaz prin bucle intre cerebel i nucleii cenuii centrali (talamus);
- asigur coordonarea i armonia micrilor;
- afectarea sa se traduce prin sindrom cerebelos static (ataxia mersului cu lrgirea
poligonului de
susinere, mers pseudoebrios) sau dinamic (= cinetic) [dismetrie, asinergie,
discronometrie, adiadococinezie],
BOOK DES E CN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 301
3.301
Sensibilitatea lemniscal/cordonal posterioar:
- calea tactului epicritic/tactului fin i a sensibilitii profunde (proprioceptive);
- anatomie: stimulat la nivelul receptorilor periferici, influxul ajunge la nerv, apoi la rdcina
posterioar
a mduvei, apoi continu prin cordonul posterior al mduvei, se incrucieaz in partea
inferioar a bulbului, pentru a ptrunde apoi in lemniscul median, apoi face sinaps la nivelul
talamusului
pentru a se termina in cortexul parietal (cortex primar senzitiv).
Sensibilitatea extralemniscal/spinotalamic:
- calea tactului protopatic/grosier i a sensibilitii termice i dureroase;
- anatomie: stimulat la nivelul receptorilor periferici, influxul ajunge la nerv, apoi la rdcina
posterioar
a mduvei, apoi se incrucieaz inc de la nivelul de intrare in mduv, pentru a intra apoi in
cordonul anterolateral al mduvei, apoi face sinaps la nivelul talamusului pentru a se termina in
cortexul parietal (cortex primar senzitiv).
O dat ce nivelul de deficit a fost precizat (central [medular/emisferic], periferic [troncular,
radicular,, plexal],
jonciune neuromuscular sau muscular), modul de instalare i contextul (teren: varst, factori de
risc vascular, alte antecedente, noiunea de traumatism prealabil, de febr, de alterare a strii
generale,
concomitente) sunt cele care vor orienta bilanul etiologic, realizarea examinrilor complementare
ce vor
fi eventual cerute (uneori de urgen) precum i managementul terapeutic.
Exemple de management:
- deficit central brutal (de la o secund la alta) = AVC pan la proba contrarie = imagistic
cerebral de urgen
i management in consecin pan la proba contrarie (cf. paragrafului 133);
- deficit central cu debut progresiv in cateva zile - sptmani: a se lua in considerare o tumor
intracranian
(cf. paragrafului 146), un proces inflamator, o scleroz multipl (cf. paragrafului 125) = imagistic
cerebral
de urgen (fr i apoi cu contrast);
- deficit central cu debut progresiv in cateva zile - sptmani asociat cu cefalee: a se lua in
considerare un proces
inlocuitor de spaiu = tumori (cf. paragrafului 146) sau tromboflebit cerebral (cf. paragrafului
133) =
imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu injectare de contrast);
- deficit motor cu debut progresiv in cateva luni - ani: se suspicioneaz un proces degenerativ;
- deficit periferic cu aspect multitroncular cu instalare rapid (paralizie ulnar i peronier): se
suspecteaz
o vascularit: bilan de urgen (biologic pentru cutarea unui sindrom inflamator evocator
pentru o periarterit
nodoas), la nevoie biopsie neuromuscular (cf. paragrafului 265);
- deficit periferic cu aspect multiradicular cu instalare rapid: se suspecteaz o poliradiculonevrit
de tip
Guillain-Barre = bilan de urgen (cf. paragrafului 122);
- deficit senzitiv i motor al membrelor inferioare, hipotonic cu areflexie, instalat in cateva zile: se
suspecteaz
o compresiune medular (sau coad de cal): imagistic medular i lombosacrat de urgen (cf.
paragrafului
231).
Micrile anormale
3.322
Christian Denier
Definiie: micrile anormale sunt micri involuntare, care survin in timpul meninerii atitudinii
(tremor
esenial), in timpul unei aciuni (sindrom cerebelos), in repaus (sindrom parkinsonian) sau in mod
imprevizibil.
Ele sunt in general incontrolabile (cu excepia ticurilor care pot fi temporar intrerupte prin
voin). Ele
dispar in general in timpul somnului.
Tremorul/tremurturile:
- definiie: oscilaii ritmice involuntare in jurul unei poziii de echilibru;

- tipuri de tremurturi:
tremorul de repaus = sindrom parkinsonian lent (4-6 Hertzi); poate afecta toate prile corpului
cu excepia capului, diminueaz/dispare in timpul micrilor voluntare; este accentuat de emoie,
calcul mental (cf. paragrafului 261),
R tremorul de aciune = sindrom cerebelos (apare in timpul micrii voluntare = dischinezii

voliionale),
R tremorul de atitudine = tremor esenial rapid (6-12 Hertzi), apare in timpul meninerii
voluntare a
unei poziii, diminueaz dup consumul de alcool, este accentuat de consumul de cafea, poate fi
legat
de sevrajul alcoolic; iatrogen (triciclice, litiu, depakin, beta-mimetice); hipertiroidism sau poate
fi idiopatic (cel mai frecvent; 0 ,2- 0 ,5% din populaie) = tremor esenial.
Miocloniile:
- definiie: contracii musculare scurte, repetitive i involuntare, antrenand deplasarea unui

segment de
membru;
- origine: epileptic, encefalopatii toxice i metabolice, boli neurodegenerative, dintre care boala
Alzheimer
in stadiile avansate, boala Creutzfeldt-Jakob;
- cel mai adesea, fiziologice (exemple: sughi, mioclonii de adormire).
Coreea, balismul, atetoza:
- legate de lezarea nucleilor cenuii centrali, frecven: foarte rare;
- riscuri evolutive: fracturi in caz de micri violente (balism) i deshidratare in caz de micri
neincetate;
- coreea: secundar unei leziuni a striatului; definit prin micri rapide ale rdcinii membrelor,
neregulate,
dezordonate, cu amplitudine mare i violente, in general cu o stereotipie de invartire a membrelor;
etiologii: coreea Huntington (boal degenerativ autosomal dominant cu test genetic disponibil);
coreea
Sydenham (complicaie clasic a reumatismului poststreptococic); lupus i sindrom
antifosfolipidic;
- hemibalismul: secundar unei leziuni a nucleului subtalamic (in general unilateral); definit prin
micarea
rapid a rdcinii membrelor, neregulat, dezordonat, cu amplitudine mare i violent, in
general cu o
stereotipie de invartire a membrelor; etiologie clasic: vascular prin hematom sau infarct
afectand corpul
Luys (nucleul subtalamic);
- atetoza: micri de tip reptaie, lente, neregulate, cu amplitutide redus i localizate la nivelul
extremitii
membrelor.
Dischineziile:
- micri parazite in bufeuri scurte care survin in timpul gesturilor voluntare;

- secundare consumului de neuroleptice sau L-dopa.
Ticurile:
- micri rapide i elaborate, care survin in salve i reproduc un gest normal;

- accentuate de emoie;
- pot fi temporar suspendate prin voin;
~ boala Gilies de la Tourette asociaz ticuri complexe i vocalizare (coprolalie, ecolalie i/sau
tulburri de
comportament de tip obsesional compulsiv).

3.322
Distonia:
- contracie muscular anormal i prelungit, care fixeaz o parte a corpului intr-o
atitudine/postur anormal;
- apare in timpul unei micri voluntare sau al meninerii unei atitudini;
- uneori controlabil tranzitoriu (prin voin sau un gest conjurator);
- poate atinge toate elementele musculaturii striate: musculatura axial (torticolis spasmodic),
membre,
fa, pleoape (blefarospasm); ;
- poate fi de asemenea o distonie de funcie (survine numai in timpul efecturii unei activiti
precise: crampa
scriitorului);
- pot fi primitive (eseniale sau ereditare) sau secundare;
- distoniile focale sunt tratate prin injecii locale cu toxin botulinic;
- distoniile generalizate pot fi tratate prin neurostimulare palidal. u
3.340
Tulburrile de mers si de
echilibru
________ ____________________________________j ___
____________________ ____________________
Christian Denier
~ Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe un examen complet cuprinzand in mod sistematic anamneza orientat
i examenul
fizic complet centrat pe analiza neurologic.
Anamneza pacientului i a anturajului acestuia: f
- teren, varst, antecedente (in special neurologice, reumatologice, cardio-vasculare i
oftalmologice);
- tratamente in curs, consum de substane toxice;
- mod de instalare; , : ... > . ' . .
- vechimea tulburrilor; i . - repercusiunile psihice (sindrom depresiv) i sociale (toaleta, imbrcarea, alimentaia, deplasarea
in exterior).
Examenul fizic: ... ,
- examenul mersului (atitudine, pornire, mrimea pailor, poligon de sustentaie, intoarcere...),
evaluarea
echilibrului (cu ochii deschii, apoi inchii);
- examen neurologic propriu-zis: identificarea unui declin cognitiv, a unui deficit motor, senzitiv, a
unui sindrom
piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular;
- examen general inclusiv oftalmologie (acuitate vizual), i osteoarticular.
In funcie de modul de instalare i tipul anomaliilor observate la examenul fizic, se poate indica
spitalizarea
sau un RMN cerebral de urgen (de exemplu dac se suspecteaz un AVC) sau, din contr, se va
prescrie doar
un tratament simptomatic (antivertiginos de exemplu).
- Aspecte clinice, ipoteze diagnostice i management de luat in considerare
Disfuncie de origine osteoarticular:
- mers cu evitarea sprijinului (origine mecanic focal);
- gonartroz, coxartroz, fractur posttraumatic sau de oboseal : dureri localizate la efort,
evitarea sprijinului
(chioptarea de eschivare); ; r.
- a se indica imagistica adaptat.
Dureri localizate la efort sau Ia sprijinire: * . 3 ,
- mers cu evitare (origine mecanic focal);
- origine multipl (tendinite, ruptur tendinoas, unghie incarnat, etc.).
Cderi la ridicare legate de hipotensiunea ortostatic:
- definiie: scderea cu 20 mmHg a presiunii sistolice (sau cu 10 mmHg a presiunii diastolice) la
trecerea in poziia
de ortostatism (msurat la 1, 5 i 10 minute dup ridicare; dup un repaus de 20 minute in
clinostatism);
- fr accelerarea compensatorie a pulsului = legat de o neuropatie vegetativ (diabet),
cardiopatie, iatrogenie;
- in ciuda accelerrii pulsului = legat de o hipovolemie, anemie, deshidratare, etc.
Claudicaia dureroas a membrelor inferioare la efort:
- dureri de tip crampe ale membrelor inferioare (molet) care apar dup o anumit distan de
mers (intotdeau'na
aceeai); ;
- abolirea pulsului;
- suflu pe traiectele arteriale;
- se va indica un examen eco-Doppler al arterelor membrelor inferioare.
Claudicaia indolor la efort: - dispare la mersul aplecat inainte (pe biciclet, semnul cruciorului );
- fatigabilitate; ; ' ; >
- exist semne obiective neurologice la membrele inferioare care nu apar decat dup efort;
- se va indica imagistic medular sau lombosacrat (CT/RMN: identificarea unei compresiuni
lente, canal
lombar ingust).
Mersul ataxic cerebelos: , v \ ~ "" -- '

- lrgirea poligonului de sustentaie;
- mers pseudoebrios in zigzag;
- dansul tendoanelor;
- Romberg negativ: fr agravare la inchiderea ochilor;
- instalare acut brutal = AVC pan la proba contrarie (management in consecin [cf.
paragrafului 133]);
- instalare subacut: iatrogenie, metabolic (caren Bl i encefalopatie Gayet Wernicke),
infecioas, tumoral,
paraneoplazic (satelit cancerului pulmonar in special...);
- instalare cronic: iatrogenie (litiu, antiepileptice), toxice (alcool), careniale, metabolice,

degenerative...
Mersul ataxic de tip vestibular periferic:
- vertijul veritabil, rotator, este deseori pe primul plan (cf. paragrafului 344);
- deviere lateralizat pe partea vestibulului lezat;
- semnul Romberg lateralizat pe partea lezat;
- mers in stea i testul Fukuda lateralizate pe partea lezat;
- nistagmus (orizontal sau orizontorotator) cu secus lent in acelai sens;
- = sindrom vestibular numit armonios = de origine periferic; c
- uneori insoit de semne cohleare care atest originea periferic;
- probele calorice pot arta o hiposau inexcitabilitate vestibular pe partea lezat;
- sindrom vestibular periferic de scurt durat (cateva secunde pan la 1 minut) = vertij rotator
intens poziional
izolat, tipic pentru vertijul paroxistic poziional benign; reprodus prin manevra Dix i Hallpike;
se va trata cu medicamente antivertiginoase (tratament de sprijin, de confort) i mai ales prin
manevrele
eliberatorii Semont-Epley;
- sindrom vestibular periferic de tip vertij rotator recurent (de la cateva minute la cateva ore),
asociind acufene,
vertij, apoi surditate de percepie (in timpul crizelor apoi unilateral progresiv permanent) =
boala
Meniere; teren: adult tanr (30-45 ani); cauz: hidrops (hiperpresiune) al endolimfei labirintice;
test
diagnostic: auzul poate fi ameliorat printr-un test diagnostic osmotic cu manitol sau glicerol i.v. ce
confirm
hidrops-ul; evoluie: la inceput asimptomatic intre crize, apoi apariia unei surditi unilaterale
progresive; examinri care trebuie realizate: poteniale evocate auditive (PEA) i RMN: eseniale
in caz de
diagnostic incert (difereniere de neurinomul de VIII); tratamentul crizei: manitol iv; tratament
de fond:
DiamoxR (acetazolamid); regim fr sare; evitarea excitantelor (cafea), + importana stresului ca
factor
declanator..., uneori chiar decompresie chirurgical;
- sindrom vestibular periferic de tip vertij (rareori veritabil) sau cel mai frecvent simpl
instabilitate, fluctuant
sau recurent cu surditate progresiv retrocohlear (Rinne pozitiv i Weber lateralizat pe partea
sntoas) } acufene = neurinom acustic; in general asociat cu semne de compresiune a
structurilor de
vecintate de tip nevralgie de trigemen (simptomatic = secundar), hipoestezie facial i reflex
cornean
diminuat (paragraf), chiar ataxie cerebeloas. Fr paralizie facial (PF) in evoluia spontan;
diagnostic:
RMN; tratament: chirurgical (risc de paralizie facial periferic [PFP] postchirurgical);
- sindrom vestibular periferic de tip vertij rotator izolat timp de mai multe zile - sptmani =
nevrit vestibular;
in general sezonier (origine viral); vindecare spontan in cateva sptmani (prin compensare);
tratament: simptomatic (antivertiginoase i anti-emetice); posibil asociat cu o erupie zosterian

(in general
asociat in acest caz cu PFP i erupie zona Ramsay-Hunt (VII bis [cf. paragrafului 326]).
Mersul ataxic de tip vestibular central:
- vertij mai puin net (senzaie de instabilitate, dezechilibru );
- nistagmus rotator (leziune bulbar) sau vertical pur (leziune peduncular), uneori
multidirecional, rar
orizontorotator sau orizontal pur; '*
- in general asociat cu semne neurologice centrale;
- fr semne auditive asociate;
- cu debut brutal: AVC cerebelos (infarct sau hematom) sau de trunchi cerebral (sindrom
Wallenberg) i AIT
vertebrobazilar (cf. paragrafului 133);
- cu debut progresiv, permanent sau fluctuant: tumor a cerebelului, scleroz multipl (SM) (cf.
paragrafului
l2 5 )i 7
- cronic: SM, tumor a trunchiului cerebral;

- mai rar: malformaie a jonciunii cervicooccipitale (Arnold Chiari).
3.340
Mersul ataxic proprioceptiv: ' '
- mers talonat/pe clcaie, senzaia de mers pe vat;
- semnul Romberg pozitiv ne-lateralizat;
- deficit de sensibilitate proprioceptiv (artrokinetic [simul poziiei degetului mare], hipo/apalestezie);
- determinat de o afectare central: acut: compresiune medular posterioar, subacut/cronic;
neurosifilis,
caren in vitamina B12, SM; i
- determinat de o afectare periferic: polineuropatii, poliradiculonevrit (Guillain-Barre [cf.
paragrafului
12 2 ]), ganglioneuropatii (paraneoplazice satelite ale cancerelor pulmonare).
Sindromul parkinsonian: . . . . .... :
- poziie in ortostatism in anteflexie, tendin la retropulsie;
- mers cu pai mici, rigid, fijat;
- demaraj dificil, cu ezitare; .,<
- pierderea micrii de balans a braelor, intoarcere instabil;
- in caz de sindrom extrapiramidal izolat, asimetric: test diagnostic i terapeutic la L-dopa: dac
este pozitiv
= boala Parkinson (cf. paragrafului 261);
- dac este simetric fr tremor: identificarea unei iatrogenii (neuroleptice);
- dac este asociat cu alte semne neurologice care evoc o afectare mai difuz (sindrom cerebelos,
tulburri
oculomotorii sau sfincteriene, declin cognitiv precoce) = aviz specializat pentru atrofie
multisistemic (in
afara obiectivelor ECN). *
Mersul cu pai mici:
- cu tremor de repaus = sindrom parkinsonian; . i:
- cu declin cognitiv, antecedente cardio-vasculare i/sau AVC: se evoc o stare lacunar ,

determinat de
multiple leziuni de mrime mic de origine ischemic;
- cu apariia secundar a unor tulburri sfincteriene, apoi a unui declin cognitiv: se suspicioneaz
o hidrocefalie
cu presiune normal (cauzat de tulburri de resorbie ale lichidului cefalorahidian); teren:
antecedente
de meningit sau de traumatism cranian; imagistic cerebral: dilataie tetraventricular cu
leucopatie
periventricular (resorbie transependimar a LCR); se amelioreaz dup puncia lombar cu
scop evacuator;
afeciune curabil prin PL repetate sau montarea chirurgical a unei derivaii lomboperitoneale;
- cu examen normal in stare de repaus = a se lua in considerare o astazie abazie fobic.
Afectarea sistemului piramidal:
- deficit motor;
- cu deficit flasc iniial in faza acut;
- apoi se transform in rigiditate spastic: responsabil pentru un mers cosit (forfecat dac
este bilateral),
picior in varus equin;
- asociat cu alte semne piramidale: reflexe vii, difuzate, semnul Babinski;
- instalare acut brutal = AVC pan la proba contrarie (management in consecin [cf.
paragrafului 133]);
- instalare subacut/cronic: compresiune mecanic, inflamatorie (SM), tumoral (cf. paragrafului
146),
proces degenerativ (SLA [cf. paragrafului 265]).
Afectarea nervului periferic:
- deficit motor intotdeauna flasc;
- cu distribuie periferic (troncular [peronier de exemplu], radicular [L5 sau SI de exemplu]
sau plexal;
[cf. paragrafului 265]);
- deficit senzitiv asociat in acelai teritoriu;
- abolirea reflexelor osteotendinoase;
- cu amiotrofie, uneori tulburri trofice asociate;
- mod de instalare brutal i troncular de tip peronier: se suspecteaz o vascularit de tip
periarterit nodoas
(urgen diagnostic [biopsie neuromuscular) i terapeutic [corticoizi]);
- mod de instalare brutal i radicular: se suspecteaz o compresiune = urgen diagnostic (RMN/
CT) i
terapeutic (eliberarea chirurgical a compresiunii);
3.340
- mod de instalare cronic/subacut: in funcie de teren i etiologia suspectat management urgent

(exemplu:
poliradiculonevrita de tip sindrom Guillain-Barre [cf. paragrafului 122]) sau management de
lung durat
(exemplu: polineuropatie in diabetul dezechilibrat [cf. paragrafului 265]).
Afectarea muscular:
- mers legnat;
- deficit predominant in general la rdcina membrelor inferioare i la muchii perirahidieni
lombari;
- origine multipl i variat;
- instalare acut: se suspecteaz o miozit dureroas i inflamatorie = urgen diagnostic (CPK creatininfosfokinaz,
VSH i biopsie muscular) i terapeutic; corticosteroizi de urgen (dac este asociat cu o
dermatopolimiozit = cutarea unei origini paraneoplazice);
- instalare subacut/cronic: ereditar, congenital, metabolic (hipotiroidism).
Afectarea jonciunii neuromusculare: miastenie:
- tulburare motorie pur, fluctuant (examenul poate redeveni strict normal intre perioadele
simptomatice);
- asociat cu fatigabilitate;
- afectare predominant a membrelor, dar putand interesa i oculomotricitatea, deglutiia i
muchii respiratorii
(dispnee);
- test farmacologic diagnostic i terapeutic cu anticholinesterazice i.v. sau i.m., cu aciune rapid,
cu ameliorare
parial sau complet, dar tranzitorie;
- confirmare prin EMG i identificarea anticorpilor antireceptori de acetilcolin;
- tratament de lung durat i recuperator (cf. paragrafului 263).
Astazobazofobie, tulburri psihiatrice somatoforme, fobice:
- fobia de cdere;
- mers cu picioarele deprtate, pai leni, inandu-se de perete;
- examen neurologic obiectiv normal;
- primitiv sau secundar (putand s se suprapun peste o alt cauz responsabil de cdere);
- handicapeaz recuperarea oricare ar fi cauza cderilor;
- risc de imobilizare la pat cu instituionalizare.
1.11.203
Febra acut Ia adult

Pierre Loulergue
Aspecte importante
febra nu este sinonim cu infecia;
unele infecii pot s nu provoace febr sau s provoace hipotermie;
febra trebuie investigat cu atenie in lipsa semnelor de gravitate.
1. Definiii *
Febra se definete printr-o temperatur central mai mare de 38 C dimineaa i 38,3 C seara.
Pentru a identifica corect febra, condiiile de msurare a temperaturii trebuie s fie precise: la un
anumit
interval de la servirea mesei, in repaus, la nivel axilar sau bucal. Se adaug in acest caz 0,5 C
pentru estimarea
temperaturii centrale. Temperatura poate fi msurat i la nivelul timpanului (fr a aduga 0,5
C), dar
aceast modalitate poate fi limitat de prezena cerumenului in conductul auditiv.

Termenul de febr acut desemnez o febr care evolueaz de mai puin de 20 de zile. Se face
distincia intre
febra acut recent, datand de mai puin de 5 zile, i febra acut recent de durat intermediar
(5-20 zile).
Atunci cand depete 20 de zile vorbim despre febr prelungit.
2. Fiziopatologie
Febra se datoreaz unei disfuncii de termoreglare, asigurate in mod normal de hipotalamus.

Unele substane
pirogene (interleuchine, interferon, factorul de necroz tumoral) sunt produse de celulele
organismului
gazd (leucocite, celule endoteliale...) dup activarea de ctre un microorganism viral sau
bacterian. Aceste
substante modific echilibrul mecanismelor de producere/pierdere de cldur la nivel periferic
(piele, muchi).
3. Conduit de urmat in caz de febr acut
Orice tip de febr trebuie asistat i investigat de urgen.

Se vor cuta semne de gravitate ale unei stri septice i se va aprecia tolerana febrei.
4. Semne de gravitate ale unei febre acute
- sepsis grav, oc septic; s

- complicaii neurologice: com, convulsii, encefalopatie;
- deshidratare acut;
- insuficien respiratorie acut;
- purpur;
- decompensarea unei afeciuni concomitente;
- teren cu risc: subieci imunodeprimai, varste extreme, sarcin, subiect recent operat, subieci
purttori de
material strin;
- intoarcerea dintr-o zon de endemie malaric;
- situaie social precar. .
1.11.203
5. Strategie diagnostic i terapeutic
Anamneza i examenul clinic vor orienta diagnosticul.
5.7. Anamneza
Anamnez precis
Circumstanele apariiei: pacientul revine dintr-o zon de endemie malaric?

Ce profilaxie a urmat i cum a fost luat ?
A intrat in contact cu animale ?
Contacte sexuale neprotejate ?
A consumat toxice ?
Au existat cazuri similare in anturaj ?
A avut prodrom ?
Au existat semne asociate ?
Care sunt antecedentele pacientului ?
Vaccinrile lui sunt la zi ?
Urmeaz tratamente de obicei ?
lese dintr-o structur de ingrijiri?
Este purttor de material strin ?
Care sunt caracteristicile febrei: data apariiei, modul de debut, curba termic?
Ce tratamente a luat pacientul de la debutul febrei (antipiretice, antibiotice) ?
in ce msur au fost eficiente ?
A fost consultat pentru aceast febr ?
5.2. Examen clinic

Dup inregistrarea constantelor pacientului, se realizeaz un examen clinic complet i scrupulos,
in cutarea
unui focar infecios. ^ - ! >-
6. Etiologii ale febrei acute

- bacteriene: febra poate fi semnul unei bacteriemii;
- virale: sezonalitate, cel mai adesea o bun toleran a febrei i a simptomelor i vindecare
spontan;
- parazitare: paludism +++ in primul rand (a se vedea paragraful 99), in caz de intoarcere dintr-o
ar endemic
i indiferent care a fost profilaxia urmat sau prescris i caracteristicile pacientului;
- patologii neinfecioase:
boal tromboembolic,
boli inflamatorii sistemice,
tumori solide sau hematologice,
boli metabolice,
alergie medicamentoas;
- in funcie de teren: , ' I , apariie in mediul sanitar: infecii de plag operatorie, infecii asociate materialelor strine,
infecie
urinar la sondai, boal tromboembolic,
subieci in varst: pneumopatie prin inhalare, infecii pulmonare i urinare,
toxicomani pe cale intravenoas: infecii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, endocardit
dreapt,
pneumopatie prin inhalare, celulit,
pacient alcoolic: pneumopatie prin inhalare, hepatit alcoolic acut, pancreatit acut, infecia
lichidului
de ascit, delirium tremens,
context social precar: infecii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, tuberculoz.
in faa unei febre acute, urgenele infecioase sunt:
- septicemie;
- meningoencefalit;
- meningit bacteriana;
- purpura fulminans;
- malarie cu Plasmodium falciparum;
- endocardit infecioas;
- febr la un pacient imunodeprimat;
- celulit extensiv.
7 Examinri complementare
In afara semnelor de toleran dificil i a semnelor orientative, se poate propune un tratament
simptomatic,
fr AINS sau antibiotice, i o a doua consultaie dup 48 de ore (sau inainte, dac apar simptome
noi).
Atunci cand febra persist iar examenul complet rmane neschimbat, dup cea de-a doua
consultaie, se realizeaz
o prim serie de examene paraclinice orientative: hemogram, VSH, CRP, transaminaze,
bandelet
urinar } ECBU, radiografie toracic, hemoculturi.
In funcie de rezultate, vom putea propune examinri complementare mai specifice pentru o
etiologie: serologii
virale i bacteriene, radiografia sinusurilor, radioagrafie panoramic dentar, ecografie sau
tomografie...
Probele pentru analizele microbiologice vor tebui realizate inainte de orice antibioterapie, cu
excepia cazurilor
de oc septic i de purpura fulminans.
3.334
Sindromul mononucleozic
Pierre Loulergue
Aspecte importante
prezena limfocitelor hiperbazofile mari la numrarea formulei sanguine;

patru etiologii: primo-infecie cu EBV, CMV/HIV sau toxoplasmozic.
I. Fiziopatologie i diagnostic
Pentru a stabili diagnosticul de sindrom mononucleozic, trebuie s existe:
- creterea numrului de elemente sanguine mononucleare (limfocite i monocite) la peste 50% a
liniei albe;
- prezena limfocitelor hiperbazofile mari (reprezentand mai mult de 10% dintre limfocite).
Acest diagnostic este stabilit pe baza hemogramei.
El este legat de stimularea limfocitelor T ca rspuns la o agresiune infecioas, cel mai adesea
viral. Limfocitele
hiperbazofile sunt limfocite T stimulate.
Diagnosticul diferenial se face fa de hiperlimfocitoza fiziologic a copilului, leucemii acute,
leucemii limfoide
cronice sau bolile Waldenstrom. Diagnosticul diferenial se face pe baza tabloului clinic i a
examenului
frotiului sanguin.
II. Diagnostic etiologic

Sindromul mononucleozic este legat in principal de patru cauze infecioase: primo-infeciile cu
virusul EpsteinBarr (EBV), cu citomegalovirus (CMV), cu virusul imunodeficienei umane (HIV) sau cu parazitul
Toxoplasma
gondii (toxoplasmoz).
II. A Mononucleoza infecioas
Este forma simptomatic de primo-infecie cu EBV. Transmiterea este interuman, prin saliv
(noiunea de
partener nou recent). Primo-infecia ii vizeaz in primul rand pe adolesceni i pe adulii tineri.
Seroprevalena
anticorpilor anti-EBV la populaia adult este de 95%.
Incubaia este de 30-50 de zile i contagiozitatea persist mai multe luni dup vindecarea clinic.
Forme clinice
- Form tipic:
- debuteaz cu o astenie marcat, cu febr moderat,
- apar apoi semne locale de tip angin bilateral pseudomembranoas cu edem al luetei, purpur
peteial
a vlului palatin,
- asociat cu poliadenopatii superficiale, cervical, occipital sau difuz,
- splenomegalie in jumtate din cazuri,
- i mai rar exantem maculopapulos al trunchiului i membrelor. Administrarea de amoxicilin
duce
la apariia unui rash difuz.
NB: la copil, tabloul clinic este deseori paucisimptomatic.
Complicaii
- Locale: disfagie, suprainfecie bacterian;

3.334
- generale: astenie prelungit;
- hematologice: anemie hemolitic i trombopenie autoimun;
- neurologice: meningit, poliradiculonevrit, cerebelit, encefalit;
- altele: ruptur splenic, miocardit, pericardit.
La pacienii imunodeprimai, EBV se poate reactiva i poate cauza o boal limfoproliferativ.
Unele cancere
sunt legate de EBV (limfomul Burkitt, cancere ale nazofaringelui). In cursul infeciei cu HIV, pot fi
intalnite
limfoame cerebrale cu grad mare de malignitate legate de EBV
Examinri complementare
- citoliz hepatic foarte frecvent } colestaz asociat;

- MNI-test (test rapid de aglutinare a hematiilor heterologe pentru identificarea IgM) pozitiv, cu o
sensibilitate
de 50-85%;
- serologia EBV este testul cel mai sensibil i specific: in primo-infecie, se regsesc IgM anti-VCA,
i nu se
regsesc IgG anti-EBNA sau anti-VCA;
- PCR EBV servete la urmrirea incrcturii virale, in caz de complicaie, la subiectul
imunodeprimat.
Tratament
- ambulatoriu, dac nu exist complicaii;

- simptomatic: repaus la pat, concediu medical dac este cazul, antalgice, antipiretice
- niciun tratament etiologic.
Evoluia este favorabil in mod spontan in cateva sptmani. Astenia poate persista timp
indelungat.
Nu exist tratament profilactic.
II.B Primoinfecia cu CMV
Este o infecie viral foarte rspandit, a crei seroprevalen la populaia adult variaz intre 50
i 80%.
Transmiterea este interuman, in esen pe cale respiratorie; dar se poate produce i pe cale
salivar, sexual,
precum i prin alptare i urin.

Primo-infecia afecteaz in special adulii tineri. Incubaia este de aproximativ 30 de zile.
- Form tipic:
- febr prelungit izolat timp de 2 -6 sptmani,

- uneori hepatosplenomegalie, adenopatii cervicale.
Primo-infecia este cel mai adesea asimptomatic.
Complicaiile sunt rare la adultul imunocompetent: poliradiculonevrite, miocardite, pneumopatii,
colite,
anemii hemolitice. Aceste complicaii sunt mai frecvente la subiectul imunodeprimat, in special la
subiecii
transplantai, la care pot fi intalnite pneumopatii interstiiale, glomerulonefrite, miocardite,
encefalite. In
cursul infeciei cu HIV, retinita este complicaia cea mai frecvent atunci cand imunosupresia este
grav (un
nivel al CD4 mai mic de 50 mm3), urmat de afeciunile digestive, neurologice i pulmonare.
Toate organele
pot fi afectate.
- Examinri complementare:
- citoliz hepatic moderat (creterea transaminazelor de 2-4 ori fa de normal),

- serologie CMV: pozitiv pentru IgM i IgG,
- CMV este un virus herpes, tehnica de referin rmane evidenierea efectului citopatogen
asupra
fibroblatilor, dar aceast tehnic este prea lung i costisitoare, nu este folosit in mod curent.
-Tratament
Tratament simptomatic
Tratamentul etiologic apeleaz la antivirale (ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidifovir) i este
rezervat
formelor grave sau formelor la imunodeprimat.
Imunodeprimaii urmeaz uneori un tratament profilactic pentru evitarea reactivrii CMV.
Nu exist vaccin anti-CMV.
U.C Primoinfecia cu HIV
Transmiterea este interuman, pe cale sexual (IST) sau sanguin. Grupurile de risc sunt adulii
cu factori de
risc sexual, toxicomanii pe cale intravenoas, pacieni victime ale accidentelor cu expunere la
sange.
Perioada de incubaie variaz de la 1 la 8 sptmani dup un contact infectant.
Clinic, primo-infecia cu HIV este asimptomatic in 90% dintre cazuri. Cand este simptomatic, se
pot regsi
o multitudine de semne, printre care:
- semne generale: febr, astenie, mialgii, artralgii;
- semne ORL: disfagie dureroas, ulceraii bucale;
- semne genitale: ulceraii genitale;
- poliadenopatii superficiale; ' '< :
- rash cutanat. 1
- Examinri complementare:
- sindromul mononucleozic biologic este inconstant,

- antigenemie p24 pozitiv i incrctur viral plasmatic (ARN HIV) crescut,
- serologie HIV pozitiv 2-8 sptmani dup contaminare (testul ELISA care trebuie confirmat
prin
testul Western blot).
A nu se uita s se cear acordul pacientului pentru orice investigaie de identificare a HIV.
- Tratament:
- simptomatic, dac este necesar,

- se recomand un tratament antiretroviral in stadiul de primo-infecie,
- msuri asociate: raporturi sexuale protejate; depistarea partenerilor; informare i educare
pentru
sntate; declarare obligatorie i asisten 1 0 0%.
II.D Primoinfecia toxoplasmozic
Este o infecie parazitar frecvent, cosmopolit

Transmitere ' ;
~ ap sau cruditi contaminate;
- contact cu dejeciile pisicii tinere;
- carne puin prelucrat termic;
- trecere transplacentar: toxoplasmoz congenital, in caz de primo-infecie a mamei in cursul
sarcinii;
- transplant de organ (rareori).
- Epidemiologie: copil, adolescent, adult tanr.
- Incubafie: cateva zile.
- Clinic
In majoritatea cazurilor (80%), primo-infecia este asimptomatic.

Atunci cand este simptomatic, se regsesc semne nespecifice, de exemplu semne generale (febr
moderat,
astenie); adenopatii superficiale (cervicale posterioare i occipitale), Splenomegalie, erupie
maculopapuloas,
corioretinit (5-10%).
- Complicaii:
- sunt excepionale la subiecii imunocompeteni: meningoencefalit, miozit, pneumopatie

interstiial,
- la subiecii imunodeprimai, reactivarea unei toxoplasmoze vechi determin gravitatea bolii,
- toxoplasmoz congenital (transmitere maternofetal) cu forme grave.
3.334
- Examinri complementare: '*

- serologie pentru toxoplasmoz: pozitiv IgM i IgA din prima sptman, apoi IgG (la 1- 3
sptmani
dup IgM).
- Tratament:
' - ambulatoriu per os: simptomatic nespecific,

- fr tratament etiologic in absena simptomelor persistente sau a complicaiilor (pirimetamin/
sulfadiazin),
- tratament profilactic la subiectul imunocompetent: reguli igienodietetice i monitorizare

serologic
la femeia insrcinat neimunizat.
II.E Alte cauze:

- infecii virale: hepatite virale A, B sau C, rubeol, adenovirus, HHV6 ;
' - infecii bacteriene: sifilis secundar, bruceloz, febr tifoid, rickettsioz, listerioz;
- patologii hematologice: sindrom de hemofagocitoz, agranulocitoz in curs de recuperare,
aplazie
medular toxic;
- medicamente: benzodiazepine, sulfamide, fenilbutazon, hidantoine.

1.7.84
Infeciile cu virusuri herpetice

la adultul
imunocompete n t
______________________ , .
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
2 tipuri de herpes: cefaiic (bucal, ocular, encefalic), legat de HSV1 i pelvian (genital,
meningeal, neonatal) legat cel
mai adesea de HSV2;
transmitere interuman direct (cutaneo-mucoas);
2 faze: primoinfecie (deseori asimptomatic) i recidive. Forme grave mai frecvente la
subiecii imodeprimai, la
nou-nscui, la subieci atopici;
encefalita herpetic este o urgen terapeutic: aciclovir IV;
VZV provoac de asemenea o primoinfecie (varicel) i recidive (Zona Zoster) favorizate de
o imunodepresie. Un
vaccin este disponibil.
I. Epidemiologie i fiziopatologie
I.T.HSV
Este vorba despre virusuri strict umane, transmise prin contact direct cutaneo-mucos. Virusul
difuzeaz
apoi spre ganglionii rahidieni senzitivi. Cu ajutorul a diferii factori (imunosupresie, infecii, stres,
expunere
la soare, ciclu menstrual...), virusul poate parcurge invers traseul i poate cauza o recidiv
herpetic.
Rareori, virusul poate lua un traseu diferit, mai ales spre sistemul nervos central.
in cazul recidivelor, virusul este excretat, realizand transmiterea, dar recidivele nu sunt
intotdeauna simptomatice.
Formele neonatale (1/104 nateri) se datoreaz trecerii prin canalul genital in momentul naterii,
cu atat mai
mult cand este vorba despre o primo-infecie survenit la finalul sarcinii. Ele sunt urmate de o
diseminare
hematogen i de afectarea mai multor organe.
Exist dou virusuri distincte:

- HSV1: 90% din populaie este seropozitiv. Infecia se produce cel mai adesea in copilrie. Se
regsete la
nivel oral, dar i genital in 2 0% din cazuri;
- HSV2: 20% din populaie este purttoare, in mod foarte variabil in funcie de modul de via
(contaminare
sexual).
Mortalitatea este legat in esen de formele encefalitice neonatale.
1.2. VZV
Este un virus din familia Herpesviridae, a crui transmitere este uman direct, pe cale
respiratorie sau pornind
de la leziuni cutaneo-mucoase.
1.7.84
Primoinfecia corespunde varicelei, o diseminare cutaneo-mucoas a virusului, uneori cu afectarea
unor organe
(plmani, sistem nervos central). Dup vindecare, virusul se cantoneaz in ganglionii senzitivi i
va
putea da recidive in condiiile unei imunosupresii: Zona Zoster.
Varicela survine in 90% din cazuri inainte de 15 ani. Formele la adult sunt mai grave.
Mortalitatea este foarte
sczut (de ordinul a 1/ 105).
II. Diagnostic - definiie de caz

11.1. Clinic
11.1.1. Incubaie
HSV: 2-12 zile.' , ' . - .
VZV: 14 zile. \ ,, , . -
11.1.2. Forma simpl
11.1.2.1. HSV1: gingivostomatit acut

Febr, ulceraii bucale cu disfagie, adenopatiii subangulomaxilare. Evoluie favorabil.
11.1.2.2. HSV2 (sau HSV1): herpes genital

Vezicule apoi ulceraii pe gland, penis sau vulv, fese, col, vagin (leucoree).
Febr, adenopatii inghinale. Evoluie favorabil, uneori lung.
11.1.2.3. VZV
Varicel: erupie maculoas apoi veziculoas pe intreg tegumentul i mucoasele, cu febr,
poliadenopatii:
Vindecare spontan (uscarea veziculelor i cderea crustelor).
Afectri respiratorii i chiar encefalitice, mai frecvente la adult.
Zona: erupie veziculoas la nivelul unui metamer, deseori precedat de podroame dureroase.
11.1.3. Complicaii
11.1.3.1. HSV1
Encefalit herpetic: urgen +++.
Semne de encefalit (confuzie, tulburri de contien sau ale funciilor superioare, deficit
neurologic) febril
la adultul tanr sau la copil, cu debut brutal.
Se va realiza un examen RMN (sau CT) de urgen: afectarea zonelor temporale +++, frontale sau
occipitale.
Puncia lombar identific o meningit cu lichid clar, formul citologic variat,

hiperproteinorahie, normo-/
hipoglicorahie.
Mortalitate de 80%, risc de sechele neurologice majore.
Cheratit herpetic: urgen.
Ulceraie dendritic a corneei, unilateral. Semne locale.
Consult oftalmologie de urgen: eroziune cornean in form de hart geografic (lamp cu fant).
Corticoizi contraindicai +++.
Pustuloza varioliform Kaposi-Juliusberg. * . .
Suprainfecia herpetic a unei eczeme. Rar, dar foarte grav.
11.1.3.2. HSV2 sau - ^ : ...

Herpes neonatal: urgen +++.
Erupie veziculoas difuz cu afectarea mai multor organe: hepatit, pneumopatie interstiial,
encefalit,
enterocolit, cheratit, miocardit...
NB: in cazul unei primo-infecii in cursul sarcinii, se pot intalni embriopatii.
11.1.3.3. VZV
Varicel: formele grave afecteaz subiecii imunodeprimai (afectri diseminate, oc, localizri
viscerale),
nou-nscutii (in cazul unei contaminri materne la finalul sarcinii, mortalitate ridicat), fetuii
(malformaii
aleSNC).
Zona Zoster: durerile postzosteriene sunt principala complicaie a Zonei Zoster, evoluia acestora
este variabil.
Pacienii imunodeprimai pot dezvolta forme diseminate, cu prognostic nefavorabil.
Se va lua in considerare in prezena:
oricrei erupii cutanate i/sau mucoase veziculoase;

unei localizri: orale (HSV1), pelviene (HSV), generalizate (varicel), metamerice (Zona
Zoster);
unei noiuni de contagiune, cu perioad de incubaie compatibil.
11.2. Examinri complementare

Diagnosticul infeciilor cu HSV sau VZV este clinic.
11.2.1. Biologic > r ? !>'
- izolarea virusului i identificarea efectului citopatogen (metod de referin): de durat,
costisitoare, deci
neutilizat in mod curent;
- imunofluorescen direct pe frotiu din leziuni: tehnic valoroas, dar cu costuri ridicate. Nu se
realizeaz
in mod curent;
- detectarea genomului viral prin PCR: indispensabil pentru LCR in prezena unei suspiciuni de
encefalit.
11.2.2. Radiologie
Numai pentru formele complicate:
- radiografie toracic in caz de varicel la adult;
- imagistic cerebral (RMN > CT) in caz de encefalit.
III. Management
II 1.1. Tratament
111.1.1. Curativ , / !v : >
111.1.1.1. Gingivostomatit: aciclovir (ZoviraxR) 5 mg/kg/8 ore per os sau i.v. (dac
per os este imposibil). Tratament de
intreinere per os cu valaciclovir (ZelitrexR) 2 x 500 mg/zi. Durat: zece zile
Nl.1.1.2. Herpes genital: valaciclovir per os 2 x 500 mg/zi timp de zece zile (ase
zile in caz de recidiv)
111.1.1.3. Cheratit herpetic: aciclovir crem 5 aplicri/zi timp de zece zile }
aciclovir i.v. in caz de afectare profund.
Consult oftalmologie.
1.7.84
111.1.1.4. Encefalit herpetic: urgen vital aciclovir 15 mg/kg/8 ore (20

mg/kg/8 ore la copil) i.v. timp de douzeci
i una de zile.
111.1.1.5. Varicel: numai la subiecii cu risc (imunodeprimai, aduli cu o form
complicat): aciclovir i.v. 10 mg/kg/8
ore timp de 10 zile.
La femeia insrcinat, nou-nscui: consult de specialitate infecionist.
111.1.1.6. Zona Zoster: indicaiile tratamentului se refer la:

Zona Zoster oftalmic Valaciclovir per os 1 g x 3/zi timp de 7 zile
Subiect imunodeprimat Aciclovir i.v. 10 mg/kg /8 ore timp de 10 zile
Subiect > 50 ani pentru prevenirea durerilor

postzosteriene
Valaciclovir 1 g x 3/zi timp de 7 zile (instituirea precoce a tratamentului
< 72 ore)
111.1.2. Simptomatic
Antalgice
NB: pentru durerile postzosteriene, se utilizeaz amitriptilin, gabapentin, clonazepam,
carbamazepin.
Local: bi zilnice cu spun dermatologic.
111.2, Monitorizare
Sub aciclovir: funcie renal, tulburri neurologice.
II 1.3. Msuri asociate
Depistarea IST in caz de herpes genital.
111.4. Prevenie
111.4.1. HSV
Nu exist vaccin.
Se pot preveni recidivele dac sunt frecvente (> 6/an) sau la pacienii imunodeprimai cu risc, cu
valaciclovir
per os 500 mg/zi, de lung durat (6-12 luni).
Sarcina reprezint un caz particular.
In caz de herpes genital simptomatic in perioada final a sarcinii:
- recoltare de probe genitale in cursul travaliului;
- aciclovir per os pentru mam;
- cezarian;
- aciclovir i.v. pentru nou-nscut.
111.4.2. VZV
Vaccinare: autorizaia de punere pe pia vizeaz copiii imunodeprimai, persoanele neimune fa
de VZV
care vin in contact cu subieci imunodeprimai, persoanele care lucreaz cu copii, adulii expui de
mai puin
de 72 de ore. In 2010, in Frana, nu exista vaccinare universal.
Scutire medical de la coal pentru copii pan la cderea crustelor.
Evitarea contactului cu subiecii imunodeprimai neimunizai impotriva VZV.
Gripa
Pierre Loulergue
. ..... . . j
H cwi A
siHif
Ph.m na^Mda pm&tatf'f NMmttfa &
Aspecte importante:
evoluie epidemic sau endemic, legat de diversitatea genetic;

vaccinare anual (persoane in varst, personal din sntate);
morbiditate ridicat, mortalitate direct sczut (teren fragil), mai ales indirect
(suprainfecii bacteriene +++);
contagiozitate.
1. Epidemiologie i fiziopatologie
/. 7.
Elemente virusologice
Virusurile gripale sunt virusuri cu ARN responsabile de infecii respiratorii acute la om i la

animal. Ele fac
parte din familia Orthomyxoviridae; trei genuri sunt patogene pentru om: Myxovirus influenza A,
B i C.
Virusurile B i C sunt strict umane. Virusurile A infecteaz diferite animale (psri, mamifere
marine, cai,
porci); psrile constituie rezervorul gripei.
Se disting diferite subtipuri, clasificate in funcie de tipurile de hemaglutinin (H) i de
neuraminidaz (N).
Pan in prezent au fost identificate 16 tipuri de hemaglutinin i 9 tipuri de neuraminidaz.
Recombinrile genetice sunt frecvente intre virusurile gripale, fie in mod intrinsec, fie datorit
schimburilor
de gene intre specii (psri, oameni, alte mamifere). Aceste fenomene sunt responsabile de
epidemiile gripale
anuale precum i de pandemii.
1.2. Fiziopatologie
Se pot distinge patru etape:
- penetrare celular graie hemaglutininei;
- replicare intracelular;
- eliberarea virionilor graie neuraminidazei;
- liz celular, reacie inflamatorie i suprainfecii bacteriene poteniale.
Viremia este inconstant. Contagiozitatea incepe inainte de debutul semnelor clinice.
1.3. Epidemiologie
Transmiterea este interuman, pe cale respiratorie (aerosoli), cu grad mare de contagiozitate.

Exist dou tipuri de evoluie:
- epidemic: datorat unui alunecri antigenice (modificare minor a genomului). Epidemiile apar
in Frana
cu un ritm anual, in perioada de toamn-iarn. Aceste epidemii sunt datorate virusurilor A sau B.
Virusurile
A dau tablouri clinice mai grave i mai extinse din punct de vedere geografic;
- pandemic: datorat unei bree antigenice (modificare major a genomului). Aceste modificri
genetice survin
mai rar decat alunecrile antigenice (periodicitate de 10-30 ani). Morbiditatea i mortalitatea
sunt ridicate.
Difuzarea geografic a pandemiei este rapid (rolul transportului i al schimburilor
internaionale).
Numai virusurile A au un potenial pandemic.
1.7.82
Reasortrile genetice au loc intre diferite specii (om, psri i porci) in circumstane favorizante
(contacte
directe i repetate). Epidemiile pornesc cel mai adesea din Asia de Sud-Est.
Mai multe virusuri pot circula in acelai timp in aceeai zon geografic.
in Frana incidena este estimat la 2-10 milioane de cazuri pe an, responsabile de aproximativ 3
000 de
decesuri.
II. Diagnostic
11.1. Clinic
11.1.1. Noiunea de contaminare i de epidemie
Contextul epidemic este important pentru a stabili diagnosticul de grip. Perioada de

contagiozitate se intinde
de la dou zile inainte de apariia semnelor clinice la ase zile dup apariia acestora. Noiunea de
contaminare
trebuie cutat in cadrul anamnezei.
11.1.2. Incubaie
Foarte scurt: 1-3 zile.
11.1.3. Podroame
Puin specifice (febr ridicat, frisoane, artromialgii, cefalee, stare de ru general), dar cu apariie
brusc.
11.1.4. Forma simpl
Febr ridicat (39-40 C), frisoane, astenie, anorexie.
Semnele se atenueaz in patru - apte zile in mod spontan.
11.1.5. Complicaii
Suprainfecii bacteriene (pneumopatie cu pneumococ +++) responsabile de o mare parte dintre
decese.
Decompensarea tarelor (cardiac, respiratorie, renal, diabet).
Grip malign: rar, dar grav. Ea corespunde unui sindrom de detres respiratorie acut legat
de virusul
gripal. - ,
Se va lua in considerare in caz de:
debut brusc;
febr ridicat, frisoane, semne respiratorii, artromialgii, cefalee, ameeal;
R prezena unui context epidemic (noiembrie-martie);
prezena contaminrii recente.
Nu se va efectua nicio examinare complementar in prezena unei gripe necomplicate,

in afara unei
situaii pandemice:
II.2.1. Explorri biologice

Ale secreiilor respiratorii: - izolarea virusului pe culturi celulare (metod de referin): se va
efectua in primele trei zile cu simptome;
- detectarea direct a genomului prin RT-PCR sau a antigenilor
virali prin ELISA;
- imunofluorescen indirect pe prelevat nazal: trebuie s fie
efectuat In primele trei zile dup apariia simptomelor, metod
puin sensibil;
- izolarea virusului pe culturi celulare;
Ale sangelui: - serologie: fr interes diagnostic.
II.2.2. Examene radiologice

Niciun semn specific. . : ' ' .
II.3. Diagnostice difereniale

Numeroi ageni patogeni cu tropism respirator pot da tablouri clinice pseudogripale: VRS,
adenovirus, enterovirus,
coronavirus, bacterii intracelulare (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae i psittaci,
Coxiella
burnetti).
III. Management
lll.h Tratament
Fr antibiotice cu excepia cazurilor de suprainfecie bacterian.

111.1.1. Specific: Antivirale
Inhibitori de neuraminidaz: ; ^
- oseltamivir (TamifluR): per os, adult sau copil (> 1 an), timp de cinci zile;
- zanamivir (RelenzaR): inhalaie, adult i copil > 12 ani.
Aciunea lor este limitat: diminuarea intensitii, a duratei simptomelor i a contagiozitii,
numai dac
sunt administrate in primele 48 de ore de la debutul simptomelor (altfel aciunea lor este nul).
Amantadina nu mai este utilizat.
111.1.2. Simptomatic ++++
Repaus (concediu medical).
Antalgice, antipiretice.
Hidratare.
111.1.3. Supraveghere
Evoluie spontan rapid favorabil (4-7 zile)..
.7.82
II 1.2. Prevenie
III.2.1. Vaccinare
Prezint un interes major la nivel individual i colectiv. Trebuie repetat in fiecare an, din cauza
variaiilor
genetice ale virusurilor gripale. ' ...
Este vorba despre un vaccin inactivat, produs anual pe ou embrionat, pornind de la o combinaie
de tulpini
din epidemiile trecute.
Eficacitatea sa depinde de factori intrinseci (varsta, comorbiditile, tratamentele

imunosupresoare diminueaz
eficacitatea vaccinurilor) precum i extrinseci (caracteristici ale noii tulpini emergente).
Vaccinarea este eficient in termeni de reducere a morbimortalitii precum i de raport costeficacitate.
Vaccinul este recomandat pentru:
- subiecii de peste 65 ani;
- pacienii (de peste 6 luni) care prezint:
afeciuni bronhopulmonare cronice, incluzand astmul, displazia bronhopulmonar i
mucoviscidoza,
cardiopatii congenitale dificil tolerate, insuficiene cardiace grave i valvulopatii grave,
nefropatii cronice grave, sindroame nefrotice pure i primitive,
drepanocitoze homozigote i dublu heterozigote S/C, talasodrepanocitoza,
R diabet insulinodependent sau non insulinodependent care nu poate fi echilibrat numai prin
regim,
deficite imunitare celulare, mai ales infecie cu HIV;
- persoanele aflate in uniti sanitare cu spitalizare de durat medie, lung sau de recuperare,
indiferent de
varsta acestora;
- contacii de familie ai sugarilor sub 6 luni, care prezint factori de risc ai gripei grave cum sunt:
prematurii,
mai ales cei care au consecine de tip bronhodisplazie i copiii cu cardiopatie congenital, deficit
imunitar
congenital, patologie pulmonar, neurologic sau neuromuscular sau cu o afeciune cronic;
- personalul din sntate.
Este contraindicat in caz de reacie alergic la ovalbumin.
Vaccinul antigripal nu este utilizat la copiii sub 6 luni, pentru c nu este eficace pentru acest
grup.
111.2.2. Antivirale
Nu sunt prescrise in mod sistematic. Se poate recomanda oseltamivir in caz de expoziie la un caz
diagnosticat,
in perioad epidemic i/sau pandemic, la aduli i copiii peste 13 ani. Precocitatea
tratamentului este
elementul cheie. Se trateaz pan la apte zile dup apariia ultimului caz.
111.2.3. Msuri de intrerupere a transmiterii
Sunt fundamentale pentru a evita propagarea unei epidemii sau a unei pandemii. Consist in
evitarea transmiterii
aeriene i indirecte prin contact:
- pacienii i cazurile suspecte sunt izolate;
- vizitele sunt limitate;
- splatul mainilor cu soluii hidroalcoolice trebuie s fie sistematic pentru pacieni, vizitatori i
personalul
de ingrijire;
- pacienii i personalul de ingrijire trebuie s poarte mti de protecie;
- personalul de ingrijire trebuie s poarte ochelari, mnui i halat de protecie la contactul cu
pacienii.
Cazul p an d em i i lo r gripale:
Virusurile gripale A au un potenial pandemic. in secolul al XX-lea au aprut trei pandemii: 19181919 (numit
gripa spaniol) determinat de un virus H1N1, 1957 (numit gripa asiatic ) determinat
de un virus
H2N2, i in 1968 (numit gripa Hong-Kong) determinat de un virus H3N2.
Din 2003, virusul aviar H5N1 nelinitete comunitatea internaional pentru c au fost
diagnosticate mai
multe sute de cazuri de transmitere la om, cu o mortalitate ridicat (aproximativ 60%). Mai multe
cazuri de
transmitere interuman au fost de asemenea confirmate, dar in mod foarte limitat. Dac virusul
se adapteaz
mai mult la om, se poate suspecta o pandemie deosebit de grav.
1.7.82
Au fost create mai multe vaccinuri prepandemice pentru a putea rspunde rapid, imediat dup
apariia unei
sue pandemice.
in martie 2009, in Mexic a aprut o nou tulpin viral, care combin secvene genomice aviare,
porcine i
umane. Virusul a fost numit HINlv (v pentru variant). Pandemia din 2009 n-a avut o rat mare
de mortalitate,
dar a afectat populaii de obicei puin afectate de grip, mai ales aduli tineri fr antecedente.
incepand
cu 2005, prepararea vaccinurilor prepandemice in cadrul gripei H5N1 ne-a permis s dispunem
foarte
devreme de un vaccin eficace pentru evitarea propagrii virusului. Virusul HINlv (tulpina
A/H1N1/2009/
California) a inlocuit vechea tulpin A/H1N1 in vaccinul sezonier pentru sezonul 2010-2011.
Infecia cu HIV
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
diferite situaii in momentul diagnosticului: descoperire accidental, primo-infecie, accident

de expunere, infecie
oportunist; ? i . .
serologie realizat numaicu acordul pacientului; importana confidenialitii; > "s

instaurarea tratamentului antiretroviral in serviciu specializat, cunoaterea profilaxiei
infeciilor oportuniste.
!. Istoria natural
- infecie cronic, care dureaz toat viaa (nu exist vindecare virusologic);
- retrovirus cu ARN. Enzime principale: transcriptaz invers, proteaz, integraz;
- replicare viral continu responsabil de un deficit imunitar progresiv (limfocite CD4). Afectarea
tuturor
esuturilor; >
- manifestri clinice dominate de infecii oportuniste;
- ineficacitatea rspunsului imunitar, din cauza unei mari variabiliti genomice a virionilor;
- patru faze: primo-infecie, deseori asimptomatic, cu evoluie spontan favorabil, cu un varf de

replicare
viral i scdere tranzitorie a CD4; faza de laten, cronic (durat variabil in funcie de
subieci, deseori
mai muli ani), asimptomatic, cu diminuarea progresiv a CD4 i creterea incrcturii virale;
faza paucisimptomatic
legat de un deficit imunitar moderat (leucoplazia proas, candidoze orale sau genitale,
Zon Zoster...); faza simptomatic sau SIDA, legat de un deficit imunitar grav, infecii
oportuniste (pneumocistoz,
toxoplasmoz, CMV, criptococcoz, tuberculoz, micobacterioze atipice...), tumori (limfoame
non hodgkiniene, cancer invaziv al colului, Kaposi...), caexie, encefalit cu HIV;
- clasificare CDC: 3 stadii clinice: A (primo-infecie, faza de laten), B (simptomatic fr
criteriile A sau C),
C (simptome definind SIDA) i 3 clase biologice 1 (> 500 CD4/mm 3 i > 29%), 2 (200- 499
CD4/mm3 i 1429%) i 3 (< 200/mm3 i < 14%).
II. Diagnosticul i comunicarea acestuia

Diagnosticul se bazeaz pe serologie: atenie, din 2010, condiiile de depistare a infeciei cu HIV sau schimbat:
nu se mai utilizeaz decat un singur test reactiv ELISA, permiand identificarea combinat a
anticorpilor
anti-HIV 1, HIV 2 i a antigenului p24, cu un prag minimal de detectare a antigenului p24 cel
puin echivalent
cu cel cerut de reglementrile europene (teste combinate de generaia a patra).
Dac testul este negativ, concluzia este c infecia este absent (cu excepia cazurilor in care
exist suspiciunea
de expunere la HIV in ultimele 6 sptmani). Dac un test este pozitiv, el va fi confirmat prin
testul
Western.blot sau imunoblot (identificarea direct a proteinelor virale) pe aceeai prob. Un
rezultat pozitiv va
fi confirmat printr-o a doua prob (test ELISA combinat), pentru evitarea erorilor de etichetare.
Dac testul
imunoblot este negativ sau indeterminat, se realizeaz o incrctur viral. Dac aceasta este
pozitiv, este
vorba despre o infecie recent; dac este negativ, poate fi vorba despre o reacie nespecific care
trebuie
interpretat in funcie de context.
Testele de diagnostic rapid pot fi utilizate in situaiile de urgen. Atenie: serologia este fals negativ in timpul ferestrei serologice (3-6 sptmani dup primoinfecie).
O serologie HIV nu poate fi realizat decat cu acordul pacientului (in afara situaiilor de urgen
care angajeaz
prognosticul vital al acestuia).
Rezultatul trebuie s fie comunicat pacientului, de catre medic, in timpul unei consultaii
personalizate,
dedicate acestuia. Trebuie s i se aloce timpul necesar, s se rspund la intrebrile pacientului.

Modurile de
transmitere trebuie explicate sau prezentate. Pacientul va fi redirecionat spre un specialist, i se
va propune
o depistare a partenerilor i a copiilor.
Management multidisciplinar, social i sprijin psihologic.
III. Atitudine terapeutic i monitorizare

Bilan iniial: serologie HIV de confirmare, incrctur viral HIV plasmatic, test genotipic de
rezisten,
tipare limfocitar CD4/CD8, hemoleucogram, creatinin, bilan hepatic, bilan metabolic
(glicemie, colesterolemie
total, HDL, LDL, trigliceridemie), cutarea altor infecii cu transmitere sexual (serologii
hepatitele
A, B i C, serologie sifilis, cutarea de gonococ/chlamidia), serologie CMV, serologie toxoplasmoz;
fund de
ochi dac CD4 < 100/mm3; radiografie toracic.
Tratamentul antiretroviral scade morbiditatea i mortalitatea refcand parial capacitatea imun
(creterea
CD4, scderea incrcturii virale sub pragul de detectare). Indicaia de terapie se face dac
pacientul este
simptomatic sau are CD4 < 200/mm3. Tratamentul este recomandat dac CD4 sunt < 350/mm3,
dup pregtirea
psihologic. intre 350 i 500 CD4/mm3, tratamentul este recomandat in caz de incrctur viral
ridicat, de scdere rapid a CD4, de co-infecie cu VHB sau VHC, de nefropatie HIV i la
pacienii peste 50
ani. Tratamentul nu este recomandat peste valoarea de 500 CD4/mm3.
Tratamentul cuprinde clasic asocierea a 3 antiretrovirale. Antiretroviralele de prim intenie
sunt: 2 inhibitori
nucleoz(t)idici ai transcriptazei inverse (abacavir + lamivudin sau tenofovir + emtricitabin) + un
inhibitor
non nucleozidic al transcriptazei inverse (efavirenz) sau un inhibitor al proteazei (lopinavir,
atazanavir,
darunavir) potenate de ritonavir.
Importana aderenei la tratament (respectarea) pentru a evita apariia de mutaii de rezisten
care persist
pe via.
Profilaxia infeciilor oportuniste cu Cotrimoxazol (BactrimR) dac CD4 < 200/mm3: aceast
profilaxie servete
ca profilaxie primar pentru pneumocistoz i toxoplasmoz i ca profilaxie secundar pentru
pneumocistoz.
in caz de alergie: aerosoli de pentamidin, dapson } pirimetamin, atovacon.
Urmrire atent la instituirea tratamentului pentru a verifica tolerana i respectarea acestuia.
Apoi evaluare
la intervale mai mari (3-4 luni).
Supraveghere clinic i imunovirologic (CD4, incrctur viral HIV plasmatic).
Toxicitatea antiretroviralelor: hipersensibilitate, toxicitate digestiv, cutanat, neuropsihic,

hepatotoxicitate,
tulburri ale metabolismului lipidie i/sau glucidic, lipodistrofie, hemotoxicitate, toxicitate
mitocondrial,
complicaii cardio-vasculare. ' j
1.7.85
IV. Complicaii
Principalele complicaii, care sunt totodat i condiii de descoperire a bolii sunt infeciile
oportuniste.
Ele apar atunci cand concentraia de limfocite CD4 este sub 200/mm3.
Principalele infecii oportuniste sunt:
- pneumocistoza pulmonar: este infecia oportunist cea mai frecvent, este legat de un fung,
Pneumocystis
jiroveci. Tabloul clinic este cel al unei pneumopatii interstiiale febrile, rezistent la antibioticele
clasice. Diagnosticul pozitiv se face prin evidenierea unor chisturi sau trofozoii intr-un
prelevat din cile respiratorii (ideal este un lavaj bronhoalveolar). Examenele de imagistic
pulmonar
arat o afectare alveolo-interstiial. Tratamentul apeleaz la cotrimazol per os sau i.v. timp de
3 sptmani. Se adaug corticoterapia dac hipoxemia este accentuat. O profilaxie secundar cu
Cotrimoxazol per os va fi inceput la sfaritul tratamentului de atac;
- toxoplasmoza cerebral: datorat unei reactivri a parazitului Toxoplasma gondii. Diagnostic
care
trebuie avut in vedere in prezena oricrui semn neurologic la un pacient infectat cu HIV.
Diagnosticul
este confirmat de context (serologie toxoplasmoz pozitiv, concentraie CD4 sub 200/mm3,
absena
profilaxiei) i examen de imagistic cerebral (CT fr i cu injectare de substan de contrast
sau RMN) care identific una sau mai multe leziuni rotunjite cu aspect de cocard. in acest
context,
trebuie iniiat un tratament de prob asociind pirimetamin + sulfadiazin timp de 6 sptmani
(se
adaug acid folinic). O profilaxie secundar va fi instituit, bazandu-se pe aceeai asociere
medicamentoas,
dar cu jumtate de doz;
- infecia cu citomegalovirus: toate localizrile sunt posibile, cea mai frecvent fiind retinita
(necroz
hemoragic) care impune management de urgen, deoarece prognosticul funcional este grav.
Localizrile
digestive i neurologice sunt frecvente. Diagnosticul se stabilete prin antigenemie pp65
sau PCR. Tratamentul apeleaz Ia ganciclovir, valganciclovir sau foscarnet. O profilaxie
secundar
cu valganciclovir este necesar; :. /
- alte infecii oportuniste sunt mai rare i sunt legate de o imunosupresie grav;
leucoencefalopatia multifocal progresiv (LEMP): este o afeciune demielinizant legat de
virusul JC responsabil de tulburri neurologice grave. Nu exist tratament specific,
criptococcoza: infecie fungic determinat de Cryptococcus neoformans. Responsabil de

meningite i meningoencefalite. Se pun in eviden fungiile in LCR (examen direct cu tu de
China, cultur, antigen criptococic). Tratamentul apeleaz la asocierea de amfotericin B +
flucitozin IV, tratament de intreinere cu fluconazol per os. O profilaxie secundar cu fluconazol
este necesar,
micobacteriile atipice: infecie diseminat, febr, alterarea strii generale. Tratament prelungit
cu multi-antibioterapie.
Cancerele sunt din ce in ce mai frecvente in evoluia infeciei cu HIV:
- sarcomul Kaposi: cea mai frecvent tumor cutaneo-mucoas cu aspect violaceu tipic, poate
afecta
de asemenea organele profunde. Diagnosticul este histologic. Tratamentul antiretroviral face ca
leziunile Kaposi s regreseze. Se pot propune chimioterapii citotoxice;
- limfoame: cel mai adesea limfoame non hodgkiniene (cu prognostic nefavorabil), dar i boala
Hodgkin
i limfoame primitive cerebrale;
- cancere solide: in cretere constant. Cele mai frecvente rman cancerul pulmonar, al colului
uterin
i al canalului anal.
I
1.7.85
V. Informare i sfaturi profilactice
- cunoaterea modalitilor de transmitere: mai ales sexual, sanguin (consumul de droguri i.v.,
transfuzie), maternofetal (ri in curs de dezvoltare);
- supraveghere epidemiologic mondial i naional (declarare obligatorie). In Frana,
aproximativ
100 000 de persoane infectate (40 de milioane in lume), aproximativ 7 000 de cazuri noi pe an;
- profilaxie sexual: prezervative (masculine sau feminine) inainte de penetrare, informare inainte
de debutul vieii sexuale, informarea i depistarea anturajului unui pacient (cu acordul acestuia);
- profilaxie sanguin: excluderea donrii de sange la pacienii infectai, selectarea donatorilor,
depistarea
produselor sanguine; la consumatorii de droguri: schimb de seringi, substituire;
- accidente de expunere: consultaie specializat pentru a evalua riscul potenial de infecie.
Eventual
instituirea unei triterapii profilactice in caz de risc crescut, in primele 48 de ore i timp de 4
sptmani;
\
- profilaxia transmiterii maternofetale: tratarea mamei in timpul sarcinii (serviciu specializat),
natere
asistat de o echip antrenat, tratament profilactic pentru nou-nscut timp de 6 sptmani,
alptarea este contraindicat;
- aducerea la zi a vaccinrilor: virusul hepatitei B, grip, pneumococ, virusul hepatitei A
(homosexuali
masculini). 5 . . .
VI. Altele
- asistare 100% de ctre Asigurrile sociale (ALD 30 - 30 de Afeciuni de lung durat);
- declarare obligatorie care devine anonim, pentru toate infeciile cu HIV i a pentru toate
cazurile
de trecere la stadiul de SIDA.
1.7.95
Boli cu transmitere^sexual:
gonococi, chlamidioz,
sifilis_____________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
in prezena unei IST, se vor cuta intotdeauna alte IST;

se vor depista i trata partenerii;
se va insista asupra msurilor de profilaxie.
I. infeciile cu transmitere sexual (1ST)

L I. Generaliti
Se utilizeaz de preferin termenul de infecii cu transmitere sexual, in loc de boli cu

transmitere sexual,
pentru a include i formele asimptomatice (care sunt frecvente).
Acestea sunt infecii frecvente (inciden estimat la 250 milioane pe an in lume), cu gravitate
diferit, putand
ridica prognosticul vital (infecia cu HIV) sau funcional (sterilitate).
Principalii factori de risc recunoscui pentru 1ST sunt: sexul feminin, raporturi sexuale precoce,
parteneri
sexuali multipli, antecedente de 1ST, perioada primelor dou decenii ale vieii sexuale, un nivel
socio-economic
nefavorabil. <:
Principalele 1ST sunt: infecia cu HIV, infecia cu virusurile hepatitelor A, B i C, infecia cu
gonococ, chlamidiozele,
sifilisul, herpesul genital, tricomoniaza, infeciile cu HPV (human papilloma virus), ancrul
moale,
infeciile cu micoplasme, ectoparazitozele (scabie i pediculoz).
1.2. Circumstane de identificare
Semnele evocatoare pot fi locale sau extragenitale.

Semnele locale sunt: scurgere i/sau senzaie de arsur uretral, dureri pelviene, prurit genital,
balanit/
cervicit, leucoree, orhiepididimit, prostatit, salpingit, ulceraie genital, adenopatii inghinale.
Semnele extragenitale vizeaz articulaiile (artrite cu gonococ, sindromul Fiessinger-LeroyReiter), ancru
bucal (sifilis, ancru moale), erupie cutanat, conjunctivit (neonatal mai ales in infeciile cu
gonococ i
chlamidia).
1.3. Bilan de realizat in faa unei IST
Toate IST trebuie s conduc la identificarea sistematic a altora.

Bilanul care trebuie realizat este:
- clinic: ''
anamneza: antecedente de IST, tratamente urmate, recidive, obiceiuri sexuale (parteneri
precedeni
i actuali, raporturi protejate, relaii homo-, bi- sau heterosexuale), semne funcionale,
examen clinic: temperatur, semne inflamatorii genitale, adenopatii, semne extragenitale;
- biologic:
serologie HIV 1 i 2 (cu acordul pacientului),
serologia virusurilor hepatitelor A, B i C,
. TPHA-VDRL,
prelevat uretral in caz de scurgeri sau senzaie de arsur,
prelevat vaginal in caz de leucoree.
1.4. Managementul IST
1.4.1. Curativ
Tratamentul unei IST trebuie instituit rapid, asigurand cea mai bun respectare a tratamentului,
pentru a
reduce astfel riscul de complicaii i de transmitere altor parteneri. Acest tratament trebuie
recomandat, de
asemenea, tuturor partenerilor pacientului, in limita posibilului.
Tratamentul este insoit de recomandri profilactice, in special de a practica raporturi sexuale
protejate pe
durata tratamentului. Pacientul trebuie s revin la control dup tratament pentru a verifica
vindecarea.
Rezistenele germenilor sunt frecvente, iar pacienii se pot de asemenea recontamina.
1.4.2. Profilaxie
1.4.2.1. Profilaxie primar

Informare cu privire la IST i factorii de risc ai acestora, folosirea sistematic i corect a
prezervativului
(masculin sau feminin), limitarea numrului de parteneri.
Un comportament sexual cu risc reprezint o indicaie pentru vaccinarea contra virusului
hepatitei B. '
Sunt disponibile dou vaccinuri contra anumitor serotipuri de HPV, asociate cu condiloame i/sau
cancer de
col uterin.
Vaccinul anti-HPV este recomandat tuturor fetelor in varst de 14 ani, i o recuperare a vaccinrii
este prevzut
pentru fetele i tinerele in varst de 15-23 ani, care nu au avut raporturi sexuale sau, cel tarziu,
in anul
urmtor debutului vieii sexuale.
1.4.2.2. Profilaxie secundar

Profilaxia recidivelor de IST include informarea asupra IST i a factorilor de risc, depistarea i
tratarea partenerilor
pacientului, identificarea sistematic a IST asociate, respectarea tratamentului i utilizarea
corect a
msurilor profilactice (prezervativele).
II. Infecia cu gonococ

11.1. Epidemiologie
Infecie cauzat de coci Gram negativi, Neisseiriagonorrhoeae, in cretere de la sfaritul anilor

1990, mai ales
la brbaii care intrein raporturi sexuale cu ali brbai (homosexuali i bisexuali).
11.2. Clinic
Perioada de incubaie este foarte scurt, 2-7 zile.

Manifestrile clinice pot fi:
- uretrit, clasic la brbat, cu scurgere purulent (verzuie) i arsuri micionale intense;
- orhiepididimit (testicul mrit) uni sau bilateral;
- prostatit acut cu febr i frisoane asociate cu semne funcionale urinare (dizurie, arsuri
micionale, dureri
pelviene, polachiurie);
- cervicit, deseori evideniat prin leucoree purulent;
- salpingit: risc de sterilitate tubar; . .
- anorectit, deseori asimptomatic;
- faringit, deseori asimptomatic; !>
- o form diseminat cu febr, poliartrit, pustuloz. Aceste forme sunt cel mai adesea secundare
unei infecii
netratate.
NB: formele oftalmice se pot intalni la nou-nscut dup infectarea din timpul naterii.
Prognosticul funcional
al ochiului este angajat.
11.3. Diagnostic
Diagnosticul este sugerat de examenul clinic in formele purulente clasice.

Se realizeaz un prelevat uretral, ideal dimineaa, inaintea primei miciuni, prin tamponare
uretral + prelevat
vaginal la femei. In caz de suspiciune, se pot recolta probe din faringe i anus.
Examenul direct nu este concludent decat la brbai, pentru c flora vaginal normal conine
coci Gram
negativi. Se intalnesc diplococi Gram negativi in boabe de cafea in interiorul polinuclearelor.
In toate formele neclasice (cu excepia uretritei simptomatice la brbat), se realizeaz o cultur pe
un mediu
specific, pentru c bacteria se dezvolt greu. O antibiogram este realizat dup izolarea
bacteriei.
11.4. Tratament
Trebuie instituit fr intarziere un tratament, pentru c este o IST foarte contagioas i cu
complicaii potenial
severe. in Frana, gonococii sunt in mod particular rezisteni la penicilina G, la cicline i la
fluorochinolone
(aprox. 30%).
Se prefer un tratament rapid cu ceftriaxon (250 mg pe cale intramuscular), foarte eficace. in
formele diseminate,
tratamentul este prelungit.
Nu trebuie uitate depistarea i tratarea altor IST, precum i a partenerilor sexuali. Tratamentul
infeciilor
gonococice este sistematic asociat cu cel al chlamidiozei (coinfecie frecvent) cu azitromicin 1 g

in priz
unic sau doxiciclin 2 0 0 mg/zi timp de apte zile.
Pacientul va reveni la control dup apte zile pentru a se evalua vindecarea i pentru efectuarea
unei noi recoltri
in caz de persisten a simptomelor.
III. Chlamidioz
III. 1. Epidemiologie
Infecie cauzat de Chlamydia trachomatis, bacterie intracelular. Ea este responsabil de IST i

de infecii
oculare (trahom). Chlamidioza este o boal foarte rspandit in lume.
Serotipurile LI, L2 i L3 sunt responsabile de limfogranulomatoza veneric (LGV) care evolueaz
in Frana
sub form de epidemii localizate, mai ales la homosexualii masculini.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 3-31
111.2. Clinic
Uretrite - cervicite:
Chlamydia trachomatis este frecvent implicat in uretrite i cervicite. Exist un portaj latent la
unele persoane
care favorizeaz diseminarea bacteriei. Aceasta este responsabil de sterilitatea tubar.
NB: sindromul Fitz-Hugh-Curtis este o perihepatit cauzat de Chlamydia trachomatis la femeie,
mimand o
colecistit acut.
LGV:
Aceast boal evolueaz in 3 faze: faza primar cu leziuni cutaneo-mucoase papulare localizate la
nivel anal
(uneori cu sindrom rectal) sau faringian; faza secundar cu apariia unor adenopatii, cel mai
adesea inghinale,
la cateva sptmani dup faza primar, asociate cu febr i alterarea strii generale; apoi faza
teriar cu
fibroz i tulburri de drenare limfatic.
Sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter:
Acesta asociaz uretrita, conjunctivita i poliartrita.
Forme neonatale:
Infectarea se produce in momentul naterii, copilul va dezvolta o conjunctivit purulent sau
chiar o pneumopatie.
III.3. Diagnostic
Se recolteaz o prob din mucoasa uretral, o prob de urin (primul jet), sau un frotiu
cervicovaginal. Identificarea
chlamidiei se va face prin PCR. Este tehnica de referin pentru diagnosticarea unei chlamidioze.
Serologia este puin relevant i nu se realizeaz decat pentru diagnosticarea formelor profunde
sau a complicaiilor.
Acest examen nu disociaz Chlamydiae trachomatis de Chlamydiae pneumoniae.
II 1.4. Tratament
Depinde de locul infectat: ' . . .

- in uretrite i cervicite: tratament unic cu azitromicin 1 g per os. Se poate utiliza doxiciclina 200
mg/zi timp
de apte zile;
- in prostatite i orhiepididimite: fluorochinolone;
- in salpingite: amoxicilin-acid clavulanic (10 zile) + doxiciclin (21 zile);
- in LGV: doxiciclin 200 mg/zi timp de douzeci i una de zile.
Ca pentru toate 1ST, profilaxia include educaia sanitar, depistarea i tratarea partenerilor i
raporturile
sexuale protejate.
IV. Sifilis
IV.l. Epidemiologie
Sifilisul prezint o recrudescen incepand cu sfaritul anilor 1990, in principal la homosexualii i
bisexualii
masculini.
Infeciile sunt contractate mai ales in timpul rapoartelor orogenitale neprotejate.
IV. 2. Clinic
Se disting 3 stadii:
- sifilis primar: incubaie de aprox. 3 sptmani. Este stadiul de ancru sifilitic: ulceraie cel mai
adesea unic,
superficial, indolor, cu margini nete, fr relief, cu suprafa curat, cu baz indurat, cu
adenopatie
satelit neinflamatorie. Cicatrizeaz spontan in cateva sptmani. Este situat cel mai adesea la
nivelul
glandului sau al vulvei, dar poate fi i bucal;
1 7.95
- sifilis secundar: apare la aproximativ ase sptmani dup ancru. Se caracterizeaz prin
leziuni cutanate,
polimorfe: leziunile precoce constituie rozeola sifilitic (macule roz, nepruriginoase, cu intervale
de piele
sntoas), leziunile tardive sau sifilide sunt papuloase, armii, scuamoase, pe trunchi i in
general pe
palme i pe tlpi. Sifilidele sunt foarte contagioase. Se intalnesc de asemenea plci mucoase sau
alopecie. In
acest stadiu pot fi prezente semnele generale: febr, adenopatii, hepatosplenomegalie...;
- sifilis teriar: sunt manifestri viscerale care apar dup zeci de ani de evoluie. Leziunile
neurologice i
cardio-vasculare sunt cele mai grave. Aceste forme au devenit rare.
Neurosifilisul poate aprea in stadiile secundar i teriar. Se poate identifica o meningit, o
afectare a perechilor
de nervi cranieni, o afectare oftalmic. Formele tardive cuprind tabesul, goma sifilitic i paralizia
general, devenite excepionale.
IV.3. Diagnostic
Diagnosticul direct (evidenierea de spirochete la microscop pe fond negru pornind de la prelevate

genitale)
este specific, dar deseori greu de realizat in practic.
Se prefer diagnosticul serologic. Acesta cuprinde 2 teste: unul non-treponemic, sensibil dar puin
specific,
VDRL. (Venereal Disease Research Laboratory) i un test treponemic, TPHA (Treponema

Pallidum Haemagglutination
Assay). Se poate utiliza i testul de imunofluorescen indirect (FTA).
Interpretarea depinde de evoluia bolii:
- VDRL - /TPHA absena sifilisului sau perioad de incubaie (se face un FTA pentru confirmare);
- VDRL + /TPHA +: sifilis (nivelul VDRL permite aprecierea stadiului);
- VDRL + /TPHA fals-pozitiv: ciroz, MNI, HIV, lupus, sclerodermie, sarcin, sindrom
antifosfolipidic;
- VDRL - /TPHA +: cicatrice serologic a unui sifilis vechi (sau treponematoz non veneric).
IV.4. Tratament
Utilizeaz penicilina G sau ciclinele in caz de alergie.

Indicaiile sunt urmtoarele:
Sifilis precoce: primar, secundar i latent precoce:
- Benzatin benzilpenicilin (ExtencillineR): 2,4 M UI intr-o injecie i.m.;
- sau doxiciclin 200 mg/zi timp de paisprezece zile in caz de alergie la penicilin.
Sifilis tardiv: teriar, lantent tardiv:
- Benzatin benzilpenicilin (ExtencillineR): 2,4 M UI i.m. x 3 injecii la o sptman distan;
- sau doxiciclin 200 mg/zi timp de optsprezece zile in caz de alergie la penicilin.
Neurosifilis: ... , c
- penicilina G 18-24 M Ul/zi in 6 perfuzii timp de paisprezece - douzeci i una de zile.
Supravegherea: \ .
Administrrile se fac sub supraveghere medical din cauza accidentelor alergice.
Este necesar de asemenea s se previn reacia Herxheimer (sifilis secundar i teriar): febr,
erupie cutanat,
poliadenopatii. Se utilizeaz paracetamol sau corticoizi.
Supravegherea eficacitii tratamentului se face prin controlul VDRL. O reascensiune este un
semn de reinfectare
sau de eec al tratamentului.
Se vor cuta alte IST i se vor depista i trata partenerii.
1.7.81
Febra acut la bolnavul

imunodeprimat
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
orice imunosupresie se poate complica cu o infecie;

orice febr acut la un pacient imunodeprimat este o urgen diagnostic i terapeutic;
febra poate avea legtur cu o infecie oportunist, dar i cu o infecie comunitar sau
nosocomial;
acelai pacient poate avea mai multe infecii concomitente.
I. Generaliti
I. 1. Tipuri de imunosupresie
Se disting mai multe situaii de imunosupresie.

1.1.1. Deficitele imunitare congenitale: sunt descrise mai mult de cincizeci.
Toate componentele imunitii pot fi interesate. Acestea sunt boli ereditare rare, al cror
diagnostic este deseori
stabilit ca urmare a unor infecii repetate in copilrie. Ele necesit management in servicii
specializate.
1.1.2. Deficitele imunitare dobandite
1.1.2.1. Legate de o boal sau de o stare patologic
- infecia cu HIV: afectarea imunitii celulare;

- diabet;
- sindroamele limfoproliferative: LLC, mielomul, boala Waldenstrom;
- boala Hodgkin i limfoamele non hodgkiniene;
- boli de sistem: lupus, poliartrit reumatoid, colagenoze;
- asplenie (anatomic sau funcional); 1 .
- ciroz;
- insuficien renal cronic. 1 . * - i-f
1.1.2.2. Legate de un tratament
- corticoterapie prelungit;
- tratamente imunosupresoare: chimioterapii, anticorpi monoclonali...;
- tratament antirejet dup transplantul de organ;
- alogref de celule sue hematopoietice.
1.7.81
1.2. Risc infecios
Aceste imunosupresii expun la diferite riscuri.

1.2.1. Neutropenia t - infecii bacteriene grave i rapid evolutive;
- un tratament antiinfecios empiric urgent se impune in caz de febr;
- riscul este corelat cu nivelul neutropeniei: apare mai ales la sub 500 PNN/ml;
- se intalnesc infecii cu BGN, mai ales enterobacterii cu punct de pornire digestiv prin diseminare
bacterian;
infeciile cu piocianic sunt de asemenea posibile, mai ales in caz de antibioterapie prealabil, de
context
nosocomial...;
- infeciile cu coci Gram + sunt de asemenea frecvente, fie prin diseminare cu origine digestiv
(streptococi
din cavitatea bucal...), fie pornind de la catetere (stafilococi);
- infecii fungice pot fi de asemenea intalnite, mai ales in caz de neutropenie prelungit.
1.2.2. Imunosupresia celular, de tip infecie HIV
- urgena tratamentului este deseori mai mic; ;
- febra poate fi legat de reactivri ale unor infecii latente (tuberculoz, toxoplasmoz,
citomegalovirus...),
sau de patogenicitatea anormal a germenilor saprofii sau comensali (pneumocistoz,
micobacterii atipice...);
- febra poate fi legat de asemenea de infecii bacteriene mai banale care trebuie tratate relativ
urgent: pneumococi,
salmoneloze...; . *: :
- este de preferat un management specializat. ' . , .. ;
t .. ' 1 V >" ; . .>>/ ' .
1.2.3. Imunosupresia umoral, de tip splenectomie/asplenie funcional
- expune la risc de infecie prin germeni incapsulai ca Streptococcus pneumoniae, Salmonella sp.,
Haemophilus
Sp';
- este necesar managementul cat mai rapid, dat fiind riscul de infecie grav rapid progresiv (mai
ales pneumococic).
II. Situaii de urgen i management iniial

Vor fi descrise trei situaii principale. , , i, , tt ..... ,
II. 1. Neutropenia febril
11.1.1. Definiii
Neutropenia se definete ca un numr de polinucleare neutrofile mai mic de 500/mm3 sau mai mic
de 1000/
mm3 cu diminuare previzibil sub 500/mm3. Se consider c mai mult de jumtate dintre
pacienii neutropenici
care prezint un episod febril au o infecie i c cel puin 20% dintre pacienii cu mai puin de 100
polinucleare neutrofile/mm3 au o bacteriemie. \ * "
Infeciile fungice sunt frecvente la pacienii care urmeaz o antibioterapie cu spectru larg, dar ele
pot fi responsabile
de asemenea de infecii primitive.
Mortalitatea care se atribuie infeciilor pe acest teren este de ordinul a 10%. Ea difer mult in
funcie de
gradul de risc al pacientului. r
In funcie de context, se disting, de asemenea, dou situaii.
11.1.1.1. Risc ridicat - \
- neutropenie prelungit (> 14 zile);

- leucemie acut, alogref de mduv;
- bacteriemie;

i
1.7.81
- mucozit;
- toleran clinic redus;
- comorbiditi;
- rspuns sczut la antibiotice.
11.1.1.2. Risc sczut

- neutropenie < 7 zile;
- tumor solid, hemopatie in remisie complet;
- absena documentrii microbiologice;
- absena mucozitei;
- absena semnelor de gravitate clinic;
- absena comorbiditilor;
- rspuns favorabil la antibiotice.
Aceste dou niveluri de risc implic strategii de management diferite. Ideea este de a putea
asigura managementul
unui anumit numr dintre aceti pacieni in afara spitalului (risc sczut) reevaluandu-i precoce
pentru
a judeca oportunitatea unei spitalizri. Aceasta permite evitarea unor spitalizri inutile atat in
termeni
de cost cat i de risc nosocomial.
11.1.2. Microbiologie
Semnele clinice sunt deseori absente, iar documentarea microbiologic a acestor stri febrile este
decepionant.
Astfel, nu identificm un germen patogen decat in 30% dintre neutropeniile febrile, indiferent
dac
exist sau nu un focar infecios clinic, in principal in hemoculturi. Prognosticul este variabil in
funcie de
germen: Pseudomonas aeruginosa, S. aureus i enterobacteriile prezint un risc ridicat de
mortalitate.
In situaii rare (aprox. 10%), se poate identifica un focar clinic fr germen izolat,
in majoritatea cazurilor (60%), nu se identific nici focarul infecios nici germenul.
11.1.2.1. Germenii cel mai adesea identificai

II. 1.2.11. Cod Gram pozitivi (2/3 dintre cazuri)
- stafilococi:
coagulazo-negativi (70% sunt rezisteni la meticilin),
S. aureus;
- streptococi, mai ales orali (tablouri clinice deseori mai grave);
- rareori enterococi.
11.12.1.2. Bacili Gram negativi (1/3 dintre cazuri)

- E. coli +++;
- alte enterobacterii;
- Pseudomonas aeruginosa (mortalitate ++);
- rareori: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.
11.1.2.2. Cazul bacteriilor anaerobe

Rata de infecie cu bacterii anaerobe este, ca de obicei, subestimat la pacienii neutropenici
febrili din cauza dificultilor
tehnice de cultur. Exist puine studii in domeniu. Ele ar reprezenta 4% dintre alogrefele de
mduv i
s-ar datora in principal unei Fusobacterium. Poarta de intrare este mai ales oral, dar
intotdeauna trebuie avut in
vedere o poart de intrare digestiv in prezena semnelor de celulit i de colit la pacientul
neutropenie (tiflit).
11.1.2.3. Cazul fungilor

Infeciile fungice reprezint intre 2 i 10% dintre germenii identificai la pacienii neutropenici
febrili.
Dar aceast proporie crete la 30% in caz de neutropenie persistent. Rata puternic de
mortalitate i diagnosticarea
dificil trebuie s conduc la luarea in considerare a unui tratament antifungic.
1.7.81
11.1.2.4. Examinri complementare ' . - ,

Bilan inflamator: in acest context, CRP este din pcate puin relevant, pentru c ea crete cu o
anumit
laten i nu are specificitate. Ea are totui o bun valoare predictiv negativ dac rmane
sczut in mai
multe determinri. Este aadar puin pertinent clinic in managementul iniial.
11.1.2.5. Bilan microbiologic

a. hemoculturi: ele trebuie neaprat realizate precoce, inainte de orice antibioterapie, pe flacoane
pentru aerobi
i anaerobi. In cazul prezenei unui cateter central sau a unei camere implantabile, trebuie
neaparat s
se realizeze hemoculturi cuplate (periferic i central) i trebuie trimise concomitent la laborator
pentru
a se pune in eviden o eventual diferen de pozitivitate sugestiv pentru o infecie legat de
cateter.
b. recoltri orientate clinic: se vor recolta probe din orice loc care ar fi putut fi la originea infeciei
(ECBU, tegumente,
esuturi moi, faringe, LCR, plag...). Nu trebuie uitat s se trimit probele la laboratorul de
bacteriologie (cu
trimitere imediat pentru identificarea bacteriilor anaerobe), dar i la laboratorul de micologie
(recrudescena
infeciilor fungice invazive, precum i rezistenele) i chiar la laboratorul de parazitologie i/sau
virusologie;
c. cutarea unui portaj de bacterii multirezistente.
II.1.3. Managementul pacienilor
Pacientul trebuie spitalizat. . > ; >
Un tratament antibiotic cu spectru larg se impune de urgen. Se va alege cel mai adesea o
biterapie.
11.1.3.1. Ce familie de antibiotice ?
11.1.3.1.1. Betalactaminele:
Sunt antibioticele de referin. Se vor folosi antibiotice cu aciune anti-Pseudomonas aeruginosa,
cu excepia
unui prim episod de aplazie i in absena antecedentelor de infecie cu Pseudomonas aeruginosa.
- ceftazidim;
- piperacilin/tazobactam;
- imipenem.
In caz de alergie la penicilin, se poate utiliza aztreonam asociat cu vancomicin i un aminozid.
In caz de alergie la familia betalactaminelor, se va utiliza o triterapie ciprofloxacin +
vancomicin + aminozid.
11.1.3.1.2. Aminozidele
Sunt frecvent utilizate in practic, cel mai adesea in biterapie cu o penicilin. Tobramicina i
Amikacina au o
activitate anti-Pseudomonas aeruginosa.
11.1.3.1.3. Fluorochinolonele
Nu trebuie niciodat utilizate in monoterapie.
Ciprofloxacina are o activitate anti-Pseudomonas aeruginosa, in biterapie cu o betalactamin (sau
vancomicin
in caz de alergie).
11.1.3.1.4. Voncomicina
Recomandrile pentru prescrierea vancomicinei de prim intenie sunt: infecie de cateter,

mucozit grav
(se va suspecta la pacienii care au primit aracitin in doze inalte), infecie cu coci Gram pozitivi,
sepsis grav,
colonizare cunoscut cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilin.
11.1.3.2. Antifungicele sunt justificate in situaiile urmtoare

- iniial, dac infecia fungic invaziv este confirmat biologic sau dac suspiciunea clinic este
puternic
(examen clinic i/sau radiologie evocator, antecedente de infecie fungic invaziv);
- secundar dac pacientul rmane febril in Z3-Z5.
11.1.3.3. Antiviralele nu sunt recomnadate in tratamentul empiric. Nu se vor utiliza decat in

caz de documentare
microbiologic.
11.1.3.4 Supraveghere
O supraveghere atent este indispensabil (examen clinic cel puin zilnic, supravegherea
eficacitii i a toleranei
la anti-infecioase), precum i o reevaluare terapeutic. Nu exist recomandri pentru durata
tratamentului.
in practic, antibioterapia este meninut, cel puin 48 de ore dup ieirea din aplazie. in caz de
ieire rapid din aplazie, se preconizeaz o durat a tratamentului egal (cel puin) cu cea a
tratamentului
aplicat unui subiect sntos care ar prezenta aceeai infecie.
H.2. Infecia cu HIV
Primo-infecia cu virusul HIV poate fi la originea unei febre fr cauz evident.

Totui, primo-infecia este cel mai adesea asimptomatic.
La un pacient cunoscut cu infecie HIV, febra nu trebuie neglijat. Este preferabil ca pacientul s
fie trimis
pentru management specializat intr-un serviciu de boli infecioase. Nivelul de limfocite CD4,
noiunea de
tratament antiretroviral i respectarea acestuia, instituirea unei profilaxii cu cotrimoxazol sunt
elemente
importante de orientare.
11.2.1. Principalele cauze ale febrei sunt:
11.2.1.1. Infeciile comunitare
11.2.1.2. Infeciile specifice
- tuberculoza: posibil oricare ar fi stadiul de imunosupresie;

- sub 200 limfocite CD4/mm3, se va avea in vedere:
pneumocistoza pulmonar: in prezena oricrui semn respirator,
toxoplasmoza cerebral: in prezena oricrui semn neurologic;
- in prezena unei imunosupresii mai profunde (mai puin de 100 limfocite CD4/mm3):
o criptococcoz, ->
o infecie cu CMV,
infecii cu micobacterii atipice.
11.2.2. Bilanul in prezena unei febre la un pacient infectat cu HIV cuprinde:
- un bilan biologic inflamator: hemogram, CRP, VSH;
- hemoculturi;
- cutarea unui BAAR;
- in prezena semnelor respiratorii: o radiografie toracic (}CT), gazometrie, cutare Pneumocystis

jiroveci
dac este posibil prin lavaj bronhoalveolar;
- in prezena semnelor neurologice: tomografie cerebral, sau chiar RMN, antigenemie
criptococic, Serologie
pentru toxoplasmoz i chiar puncie lombar pentru identificarea unor criptococi.
11.3. Asplenia
Orice stare de asplenie, fie c este legat de o splenectomie sau de o asplenie funcional (din
cauza unei drepanocitoze,
de exemplu), expune la riscul de infecie invaziv prin germeni incapsulai, mai ales pneumococ.
Acest risc impune un tratament antibiotic urgent cu ceftriaxon la un pacient asplenie, care
prezint o febr
acut.
Vaccinarea antipneumococcic este recomandat la asplenici, cu rapeluri o dat la 3-5 ani, dar ea
nu elimin
total riscul de infecie pneumococic.
Aceti pacieni trebuie de asemenea vaccinai anti-meningococic, Haemophilus influenza B. Ei vor
urma o antibioprofilaxie
cu betalactamin in primii ani dup splenectomie.
1.7.91
Infeciile nosocomiale
_______j
______________________________________________________________________________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
boli frecvente, morbiditate i mortalitate importante;
importana profilaxiei: supraveghere, igien, utilizarea corect a antibioticelor, izolarea
bacteriilor multirezistente;
aspecte medicale, economice, juridice, politice.
I. Generaliti
1.1. Definiie
Infeciile asociate ingrijirilor medicale inglobeaz orice infecie care survine la un pacient in
timpul managementului
medical, care nu este prezent i nici in perioad de incubaie la inceputul acestui management.
Aceasta se refer in egal msur la activitile de ingrijire curativ, de profilaxie sau de
diagnosticare.
Aceste infecii pot surveni dup ingrijirile acordate intr-o unitate sanitar (infecii nosocomiale)
sau in afara
unei uniti sanitare.
1.2. Epidemiologie
Prevalena este inalt, in jur de 10%. Mortalitatea este de cateva mii pe an. Infeciile cel mai
frecvent intalnite
sunt infeciile urinare, infeciile pulmonare i infeciile de plag operatorie. Bacteriile
responsabile sunt
deseori multirezistente.
1.3. Informare-profilaxie *
Informarea pacientului afectat de o infecie nosocomial este obligatorie i poate conduce la

despgubire.
Semnalarea anumitor infecii nosocomiale este obligatorie.
Msurile profilactice sunt fundamentale pentru combaterea infeciilor nosocomiale. Ele cuprind
informarea
i formarea personalului, respectarea regulilor de igien, utilizarea corect a antibioticelor,
msurile de combatere
a bacteriilor multirezistente.
I
1.7.91
II. Principalele infecii nosocomiale
11.1. Infecii urinare
Acestea sunt infeciile nosocomiale cele mai frecvente (30%).

Definirea lor se bazeaz pe mai multe criterii:
- epidemiologie: infecie dobandita intr-o unitate sanitar;
- clinic: febr, semne funcionale urinare (polachiurie, imperiozitate micional, arsuri micionale,
dureri
pelviene);
- biologic: examen citobacteriologic al urinei pozitiv (cultur > IO3 CFU/ml + leucociturie > 104
/ml).
Prezena unei bacteriurii in absena semnelor clinice semnalizeaz o colonizare (frecvent in caz
de sondaj).
11.2. Pneumopatii infecioase
Ele reprezint 15% dintre infeciile nosocomiale.

Diagnosticul acestora se bazeaz pe semne:
- clinice: febr, expectoraii purulente;
- biologice: hemoculturi pozitive, antigen urinar Legionella pozitiv, izolarea unei bacterii intr-un
prelevat
din cile respiratorii inferioare (lavaj bronhoalveolar, expectoraii, aspiraie endotraheal,
prelevare distal
protejat);
- radiologice: opaciti pulmonare recent aprute.
Principalul factor de risc este intubarea endotraheal.
11.3. Infecii de plag operatorie
Ele reprezint pan la 15% dintre infeciile nosocomiale.

Se caracterizeaz prin semne:
- clinice: cicatrice inflamat i/sau purulent;
- biologice: izolarea unui germen intr-o prob recoltat din plaga operatorie;
- eventual radiologice.
Aceste semne trebuie s survin in decurs de 30 de zile de la intervenie sau in decursul primului
an in cazul
implantrii de material strin.
11.4. Infecii legate de catetere
Ele reprezint 10% dintre infeciile nosocomiale. Acestea sunt intotdeauna infecii nosocomiale.
Sunt mai
frecvente la cateterele centrale decat la cele periferice.
Diagnosticul este stabilit de o cultur pozitiv a cateterului. Ele pot fi bacteriemice; exist
rezultate pozitive
ale hemoculturilor periferice i de cateter. Intervalul de pozitivitate al hemoculturilor recoltate pe
cateter va
fi mai scurt decat cel al hemoculturilor recoltate la periferie.
III. Principalele msuri profilactice

Msurile de igien vizeaz:
- personalul de ingrijire (in sens larg, adic orice persoan care particip la asistarea pacientului):
igiena
personal, inut adaptat ingrijirilor i schimbat in mod regulat;
- spaiile: igienizare zilnic conform protocolului stabilit.
Ele cuprind:
- igiena mainilor: splarea inainte i dup fiecare ingrijire acordat cu soluie hidroalcoolic;
- purtarea mnuilor: sterile sau nesterile in funcie de tipul de ingrijire;
3 4 0 BOOK DES ECN -EDIIA IN LIMBA ROMAN
- purtarea mtii: protejarea pacientului i a personalului;

- sterilizarea instrumentelor: conform protocolului stabilit. Se prefer materialul de unic
folosin.
- eliminarea deeurilor: orice deeu medical cu risc infecios trebuie aruncat in pubele adecvate.
Orice ac sau
obiect contondent trebuie in mod obligatoriu s fie aruncat intr-un container special ( cutie
pentru ace)
Anumite msuri de izolare speciale sunt instituite la identificarea unei boli infecioase, pentru
limitarea
transmiterii:
- tuberculoz: este important masca pentru personal i pacient, trebuie limitate ieirile
pacientului i vizitele,
pan la sfaritul perioadei contagioase;
- bacterii multirezistente: importana splrii mainilor, izolrii pacientului, purtrii mnuilor.
Trebuie limitat
transportul pacientului;
- pacient imunodeprimat: instituirea unei izolri de protecie pentru a evita contaminarea
pacientului cu
germeni oportuniti. Circulaia persoanelor va fi limitat. Personalul de ingrijire va folosi
material de protecie
steril.
Infeciile osteoarticulare.
9_________________________________________________________ _____________ ______
___________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Spondilodiscita_____________
__________ ,
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
importana documentrii bacteriologice inainte de inceperea antibioterapiei;
tratament lung i delicat, bazat pe o echip pluridisciplinar;

recuperarea este un element fundamental al managementului (prognostic funcional).
Terminologie
Osteita corespunde infeciei osului, artrita, infeciei unei articulaii, osteo-artrita, infeciei celor
dou situsuri,
iar spondilodiscita, unei infecii a coloanei vertebrale.
Sunt posibile trei modaliti de contaminare:
- inoculaia situs-ului: nosocomial (chirurgie, infiltraie, puncie, artroscopie) sau posttraumatic
(fractur);
- extinderea unui focar infecios invecinat;
- diseminarea hematogen.
Prezena unui material strin complic managementul din cauza penetrrii sczute a
antibioticelor i a formrii
unui biofilm (glicocalix) de ctre bacterii.
IL Ecologie microbian
artrit: S. aureus +++, H. influenza (copil mic), gonococ, streptococi, borelioza Lyme;
spondilodiscit: S. aureus +++, enterobacterii ++, streptococi, stafilococi coagulazo-negativi,
tuberculoz,
bruceloz, fungi (candida);
osteomielit: S. aureus, streptococi, H. influenza, salmonella (pacieni cu drepanocitoz);
infecie pe o protez: S. aureus i stafilococi coagulazo-negativi;
cazul particular al piciorului diabetic: infecie polimicrobian cu stafilococi, streptococi i
enterococi, enterobacterii,
P. aeruginosa, germeni anaerobi.
1.7.92
III. Diagnostic
111.1. Clinic
Se bazeaz pe asocierea semnelor locale (inflamaie, colecie, eventuale secreii, durere, impoten
funcional)
i generale (febr). Semnele vor fi cu atat mai prezente cu cat infecia este acut; in prezena unei
infecii
cronice, semnele vor fi mai atenuate, iar diagnosticarea mai dificil.
Se va cuta o poart de intrare la examenul clinic i o circumstan favorizant. Noiunea de
prezen a unui
material strin este un element fundamental.
111.1.1. Osteite
Modalitatea de contaminare este deseori evident (traumatic, nosocomial). Semnele locale
predomin (inflamaie,
durere, i chiar secreii). Febra este i ea posibil.
Tabloul' clinic se poate croniciza dac o infecie acut a fost neglijat. Semnele sunt atunci mai
discrete, iar
diagnosticarea mai dificil. , . ,,
111.1.2. Osteomielite
Este o infecie specific copilului. Contaminarea se face pe cale hematogen. Diagnosticul este
orientat clinic
de prezena unei febre asociate cu durere metafizar localizat la nivelul cartilajelor de cretere
(aproape de
genunchi, departe de cot) cu impoten funcional. Articulaia nu este afectat.
111.1.3. Artrite
Modalitatea de contaminare poate fi hematogen sau prin inoculare direct. Semnele inflamatorii
locale
predomin (impoten funcional), asociate cu febr. Articulaiile mari sunt afectate cel mai
adesea (oldul
la sugar).
O artrit nu este neaprat septic: boli de sistem, artrite reactive, artrite seroase.
111.1.4. Spondilodiscite: a se vedea mai jos
111.1.5. Cazuri speciale
111.1.5.1. Piciorul diabetic:

Este vorba despre o infecie cronic a oaselor i a articulailor piciorului evoluand prin
contiguitate, pornind
cel mai adesea de la un ulcer perforant plantar. Infecia este favorizat de complicaiile vasculare
i neurologice
ale diabetului. Se va cuta o osteoartrit in prezena oricrei plgi cronice la un pacient diabetic.
111.1.5.2. Infecie osteoarticular de protez:
Infecia se produce cel mai adesea in cursul interveniei.
Tabloul clinic poate avea aspect acut cu febr brutal, cicatrice inflamat, scurgere purulent la
nivelul cicatricei;
dar exist de asemenea tablouri mult mai fruste cu simptomatologie a minima (febr i semne
locale
inconstante). Cel mai bun semn rmane durerea la nivelul articulaiei. Se pot intalni in fine i
tablouri de
infecie prin diseminare hematogen, al cror aspect clinic seamn cu cel al unei osteo-artrite
clasice.
II 1.2. Paradinic
III.2.1. Explorri biologice

Se identific un sindrom inflamator (hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile, creterea VSHului i a
CRP), mai mult sau mai puin marcat in funcie de tabloul clinic, care poate fi acut sau subacut.
I
1.7.92
111.2.2. Explorri microbiologice
Recoltrile microbiologice sunt indispensabile i trebuie realizate inainte de inceperea

antibioterapiei (sau in
timpul unei pauze antibiotice). Pe lang hemoculturi, se vor recolta probe de calitate, de la nivelul
situs-ului
afectat (sau suspect de infecie): puncie articular (eventual sub ghidaj ecografic), biopsii osoase
in blocul
operator, probe de la poarta de intrare suspectat. Probele vor trebui duse rapid la laborator i va
trebui ghidat
microbiologul cu privire la germenii suspectai, in funcie de tabloul clinic.

Microbiologul va realiza un examen direct i culturi in medii adaptate. Culturile vor fi pstrate cel
puin 14
zile.
Se poate recurge uneori la biologia molecular pentru identificarea germenilor (dar nu de rutin).
111.2.3. Imagistic
Radiografiile sunt normale in perioada de debut a infeciei. Semnele apar dup 2-3 sptmani. Se
poate recurge
la alte examene decat radiografiile standard in funcie de situaie.
artrite: se observ pe radiografie o ingustare a interliniei articulare i eroziuni subcondrale.
Ecografia permite
evaluarea cantitii de lichid din articulaie i eventual ghidarea unei puncii. In unele cazuri, se
va
face un examen RMN sau o scintigrafie (articulaii profunde sau greu de vzut la un examen
radiologie
standard);
osteite-osteomielite: examenul radiologie identific tardiv semnele de liz osoas (ruptura
corticalei) i
chiar sechestre. Examenul RMN este cel mai bun in aceast situaie (precocitatea semnelor).
Scintigrafia
este de asemenea elocvent in stadiul precoce;
spondilodiscite: a se vedea mai jos;
infecii de protez: in infeciile acute, examenele imagistice sunt puin relevante, cu excepia
ecografiei
care poate identifica o colecie profund. In infeciile subacute, radiografia identific sechestrele
osoase, un
halou in jurul materialului (dezlipirea protezei), zone de osteoliz, apoziii periostice. Scintigrafia
trebuie
realizat la un anumit interval de timp dup intervenia chirurgical (cel puin 6 luni). Examenul
RMN i
tomografia sunt greu de interpretat din cauza artefactelor legate de protez.
SV. Tratament
Tratamentul este lung i complex. Necesit management multidisciplinar (medical, chirurgical,
microbiologic).
IV.1. Medical
Tratamentul antibiotic este instituit dup recoltarea probelor microbiologice. Se va intreprinde un

tratament
empiric cu antibiotice cu bun penetrare osoas, ateptand rezultatele. Antibioticele cu cea mai
bun difuzie
osoas sunt fluorochinolonele, macrolidele, rifampicina, acidul fusidic, metronidazolul,
teicoplanina, trimetoprimul.
Tratamentul const intotdeauna intr-o asociere de antibiotice (pentru a limita apariia
rezistenelor), in general
inceput pe cale intravenoas i continuare pe cale oral.
Tratamentele probabile sunt:
- oxacilin + aminozid i.v. sau fluorochinolon + aminozid;
- in caz de infecie de protez: C3G + vancomicin (sau fosfomicin) sau ureidopeniciline i

inhibitor de betalactamaz
sau carbapenem + vancomicin.
1.7.
Antibioticele de elecie, in funcie de agentul patogen, sunt:
,^.
| Germeni
Stafilococi sensibili
la meticilin
Penicilina M + gentamicina
Fluorochinolona +
Rifampicina (sau
acid fusidic) sau
Cotrimoxazol +
rimfapicina
C i S. ^ 4 * I
' ' i ! s HP < IB * 1 mw-t 1
r . 1 mmm m m i..m
Ofloxacina + rimfapicina (sau acid fusidic)
sau
Cotrimoxazol + rimfapicina
sau
Clindamicina +
acid fusidic
Stafilococi rezisteni
la meticilin
Glicopeptid + rimfapicina
(sau fosfomicina sau
acid fusidic)
Rimfapicina +
fluorochinolona
(sau cotrimazol, sau
acid fusidic)
Rimfapicina +
fluorochinolona
(sau Cotrimoxazol sau acid fusidic)
Enterococi Amoxicilina + aminozid Glicopeptid +
aminozid
Amoxicilina
Streptococi Amoxicilina + aminozid Clindamicina Amoxicilina sau clindamicina
! Enterobacterii C3G + fluochinolona Fluorochinolona +
aminozid
Fluorochinolona
Pseudomonas
aeruginosa
Ceftazidim +
Ciprofloxacina
(sau amikacina)
Ceftazidim +
Fosfomicina
sau
Imipenem +
amikacina
Ciprofloxacina
Germeni anaerobi
Metronidazol Clindamicina Imidazol sau clindamicina
Candida albicans Fluconazol Amfotericina B Fluconazol
Brucella Doxiciclina + rimfapicina Doxiciclina +
ciprofloxacina
IV. 2. Chirurgical
Depinde de situaie.
artrite: lavaj-drenaj in caz de colecie important;
R osteite: lavaj-debridare, exereza unui sechestru osos, drenarea unui abces. Actul chirurgical este
folosit de
asemenea i pentru recoltarea probelor microbiologice de profunzime. Nu exist tratament
chirurgical in
osteomielite;
infecii de protez: indeprtarea materialului este cel mai adesea indispensabil pentru a
asigura vindecarea.
Prelevatele din profunzime sunt recoltate in timpul interveniei chirurgicale. O a doua protez va
fi
pus la un anumit interval de timp dup prima, dup tratament antibiotic adaptat i prelungit.
IV.3, Recuperare
Iniial pacientul este imobilizat, apoi mobilizat, mai intai pasiv, cand nu mai exist semne
inflamatorii, i
apoi activ, la sfaritul tratamentului.
V. Monitorizare
Supravegherea unei osteoartrite trebuie prelungit, in mediu specializat.
Se va acorda o atenie special toleranei la antibiotice, pentru c tratamentul este lung i reuita
depinde de
asemenea, de respectarea lui.
Absena recidivelor este cea care certific vindecarea.
VI. Profilaxie
Vizeaz infeciile de plag operatorie. Orice focar infecios la un pacient care urmeaz s fie
operat trebuie
identificat i vindecat in prealabil.
Msurile de asepsie trebuie respectate cu strictee. Se utilizeaz uneori cimentul cu antibiotice.
VII. Discospondilita (spondilodiscita)

Spondilodiscita este o infecie a discului intervertebral i a corpurilor vertebrale adiacente.
Incidena anual
este estimat la 2,4/100 000. Este mai frecvent in deceniul al 5-lea i al 6-lea. Mecanismul este
cel mai frecvent
hematogen sau prin inoculare direct.
VI 1.1. Microbiologie
Spondilodiscite cu piogeni Staphylococcus aureus in mai mult de jumtate din cazuri, urmat de
bacilii
Gram negativi in aproximativ 20% - 30% dintre cazuri, apoi de streptococi
Spondilodiscite tuberculoase
(boala Pott)
20% dintre spondilodiscite
Spondilodiscite iatrogene Stafilococii coagulazo-negativi (Staphylococcus epidermidis) sunt
germenii In
cauz cei mai frecveni. Inciden In cretere incepand cu ultimele decenii
Spondilodiscite brucelozice Profesii cu expunere (agricultor, veterinar...), eroziunea osoas a
marginilor
vertebrale anterioare
Spondilodiscite cu Candida sp. Imunodeprimai, toxicomani, cateterism central prelungit
VII.2. Manifestri clinice

Trebuie avut in vedere o spondilodiscit in prezena unei rahialgii inflamatorii sau a unei redori
rahidiene.
Febra este prezent in 75% dintre cazuri. Afectarea lombar este categoric cea mai frecvent (60%
dintre
cazuri).
Examenul clinic trebuie s identifice semne de coad de cal i semne de compresiune medular
sau un sindrom
radicular. Examenul clinic va cuta de asemenea o poart de intrare.
VII.3. Diagnostic morfologic
Examenul cel mai sensibil i cel mai specific pentru diagnosticare este examenul RMN (TI, T2, TI
+ gadoliniu)
care trebuie realizat in decurs de 72 de ore de la diagnosticul suspicionat. Examenul RMN poate fi
normal dac este realizat intr-o faz prea precoce. Acesta nu exclude realizarea unei radiografii
standard.
1.7.92
Primele semne sunt ingustarea discal, apoi apar semne la nivelul vertebrelor (distrugerea
platourilor vertebrale
in oglind, geode intracorporeale).
Scintigrafia este recomandat in cazul in care examenul RMN este contraindicat, pentru c ea
este foarte
sensibil la fenomenele inflamatorii i va arta o hiperfixare in zona infectat.
VII.4. Diagnostic microbiologic
Este indispensabil identificarea agentului patogen in cauz. Hemoculturile sunt pozitive intr-o
treime dintre
cazuri. Puncia discovertebral cu ac fin este examenul principal care trebuie realizat dac
hemoculturile
rman negative. Se vor cere examinri bacteriologice pentru germenii uzuali, micobacterii i
examene anatomopatologice.
Acestea permit mai ales o antibiogram. Puncia discal se face in condiii chirurgicale.
VII.5. Tratament
Se bazeaz pe un triplet. : 4
VII.5.1. Tratamentul antibiotic ''
in limita posibilului, in absena sepsisului sever, se va atepta documentarea microbiologic.

Alegerea tratamentului
se face in funcie de poarta de intrare. in faa frecvenei infeciilor cu stafilococ, tratamentul de
prim intenie este o penicilin antistafilococic i un aminozid. Tratamentul este cel mai adesea
administrat
pe cale intravenoas.
Durata este in general de 6-12 sptmani, 6 luni pentru spondilodiscitele fungice i 12 luni pentru
tuberculoz.
VII.5.2. Imobilizarea ' w- . .
Este indispensabil i const cel mai adesea in instituirea unui corset cu dou valve, variabil in
funcie de
etajul afectat. Durata de meninere este de 3 luni. Decubitusul este deseori necesar timp de 1-3
sptmani.
VII.5.3. Recuperarea i msurile asociate
Recuperarea vizeaz combaterea complicaiilor de decubitus. in afar de LMWH, trebuie

asigurat intreinerea
mobilitii articulare, intrirea muscular, intreinerea musculaturii membrelor, condiionarea
respiratorie.
7?-
VII.6.Monitorizare
Elementele de urmrire se bazeaz pe: examenul clinic, supravegherea biologic a parametrilor

sindromului
inflamator, examene radiologice.
Examenul RMN nu trebuie utilizat ca instrument de supraveghere, pentru c anomaliile persist
mai multe
luni.
VII.7. Rolul interveniei chirurgicale
In faza acut, intervenia chirurgical este rareori indicat, singurele indicaii sunt deficitele
neurologice
(laminectomie de urgen). Chirurgiei i se rezerv rolul de a trata abcesele. Orice deficit senzitiv,
oricare ar
fi localizarea acestuia, reprezint o indicaie chirurgical. Abcesele pot fi tratate prin drenaj
percutanat prin
intermediul radiologiei intervenionale.
Piciorul rou eritematos

Pierre Loulergue
Erizipelul: Aspecte importante
diagnostic clinic;
identificarea unei pori de intrare (deseori intertrigo), factori favorizani;
nu justific in sine o anticoagulare profilactic, nici antiagregani, nici chiar identificarea
sistematic a unei tromboze
venoase profunde;
se datoreaz cel mai adesea streptococilor = > penicilina G sau amoxicilin.
1. Erizipelul
7.7. Definiie
Este cauza cea mai frecvent a piciorului rou eritematos. Este cauzat de o dermo-hipodermit
acut bacterian
(streptococi +++, in principal betahemolitic din grupa A) non necrozant. Aceast infecie survine
cel
mai adesea la adultul peste 40 ani, cu atat mai mult cu cat exist un teren de risc (adult > 50 ani,
supraponderal,
insuficien venoas, igien defectuoas, diabet, ulcer al piciorului).
7.2. Tablou clinic
Debutul este brusc, asociind semne:

- generale: febr ridicat (39-40 C), frisoane;
- locale: placard eritematos cutanat inflamator (rou, cald, dureros, edemaiat) } purpur,
vezicule;
- loco-regionale: adenopatii satelite, limfangit.
Se va cuta intotdeauna o poart de intrare: intertrigo +++, ulcer al gambei, traumatism i orice
alt lezare a
barierei cutanate.
Examenele complementare nu se vor realiza decat in caz de complicaii sau comorbiditi. Se

identific un
sindrom inflamator biologic (hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile, creterea VSH-ului i a
CRP). Prelevatele
bacteriologice (locale sau hemoculturi) nu sunt relevante pentru diagnostic.
Nu se va realiza un eco-Doppler al membrelor inferioare decat in caz de suspiciune clinic de
tromboz asociat,
dar nu sistematic (afectarea infecioas fiind superficial).
1.4. Tratament
- repaus la pat, cu picioarele ridicate;

- antalgice;
- spitalizare: este necesar in caz de semne de gravitate, comorbiditi, tratament pe cale oral
imposibil,
diagnostic incert, nesigurana respectrii tratamentului, context social precar, eecul unui
tratament bine
administrat;
1.11.204
- antibioterapie antistreptococic:
penicilin de prim intenie: amoxicilin i.v. (50-100 mg/kg pe zi in 3 perfuzri) sau penicilina G
i.v.
(12-24 milioane uniti in 4-6 perfuzri pe zi). Tratament de intreinere per os cu amoxicilin (11,5
g de 3 ori pe zi),
<* in caz de alergie: pristinamicin (1 g x 3 ori pe zi) sau clindamicin,
* durata tratamentului este de 10-20 zile;
- tratarea porii de intrare: crem antifungic, 1 aplicare pe zi timp de 21 de zile in caz de
intertrigo (se vor
trata ambele picioare in acelai timp);
- fr anticoagulant sistematic. Numai in caz de suspiciune clinic puternic sau de antecedente
de tromboz
venoas profund;
- anti-inflamatoarele non steroidiene sunt contraindicate (risc de agravare).
NB: In faa unei forme tipice necomplicate, tratamentul este ambulator.
Evoluia sub tratament este rapid favorabil (48-72 ore). Se supravegheaz evoluia local
delimitand leziunea
cu un pansament zilnic.
Complicaiile pot fi locale (abces, necesitand intervenie chirurgical) sau generale (bacteriemie,
glomerulonefrit
poststreptococic).
Principala complicaie este recidiva (20-30% dintre cazuri). Ea este cu atat mai frecvent cu cat
exist factori
favorizani. Controlul acestor factori favorizani (in limita posibilului) face parte din
managementul medical
pentru evitarea recidivelor.
2. Dermo-hipodermite bacteriene necrozante i fasceite

necrozante
2.1. Definiie
Aceste infecii sunt cauzate in principal de Streptococcus pyogenes (streptococ betahemolitic din
grupa A), ca
urmare a unei leziuni cutanate. Sunt rare, dar grave din cauza necrozei hipodermului i chiar a
aponevrozei
(fasceite) i cu extindere rapid.
Ele survin cel mai adesea pe terenuri fragile (diabetici, pacieni din secii de
oncologie/hematologie, toxicomani,
alcoolici cronici, ali subieci imunodeprimai) i ar putea fi favorizate de consumul de AINS.
2.2. Tablou clinic
Infecia debuteaz ca un erizipel, apoi starea pacientului se degradeaz rapid, cu prezena

semnelor de sepsis
i apariia unei necroze locale cu extindere progresiv. Aceast necroz nu este intotdeauna
vizibil foarte
distinct la nivelul epidermului. Este deseori mult mai extins in profunzime fa de ceea ce este
vizibil. I se
asociaz o durere intens.
Evoluia poate fi fulgertoare in caz de oc toxic streptococic sau adesea subacut.
Membrele inferioare sunt cel mai adesea afectate, dar pot fi implicate i faa i perineul (cangrena
Fournier).
Prelevatele microbiologice se fac sistematic. Se recolteaz probe de la poarta de intrare i cele din
profunzime
in blocul operator. Aceste infecii sunt in majoritate plurimicrobiene, implicand streptococi
(grupabili
i ne-grupabili), germeni anaerobi i chiar enterobacterii in cazul localizrilor perineale. La
toxicomani, se
regsete mai mult asocierea Staphylococcus aureus i streptococi.
Diagnosticul este clinic. Se va realiza eventual un examen de imagistic pentru a preciza
extinderea sau pentru
a cuta o colecie. Niciun examen nu trebuie s intarzie managementul medical.
1.11.204
2.4. Tratament
Urgen medicochirurgical. Prognosticul vital este in joc:

- spitalizare in secia de terapie intensiv;
- antibioterapie dubl, probabilist, pe cale intravenoas: betalactamin + clindamicin sau
rifampicin. Se
va adapta in mod secundar rezultatelor prelevatelor microbiologice;
- tratament chirurgical de urgen: debridare, excizia esuturilor necrozate.
Cltoria intr-o ar tropical:

recomandri
inainte de plecare, patologii
dup
intoa rcere: fe br, d
iaree_____________________
Elise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
Paludism = urgen diagnostic i terapeutic
nsiliere cu privire la igien i msurile de

profilaxie adaptate
" - ' O b ie c tiv 1 Ca
1. Evaluarea riscurilor cltoriei
inainte de plecare
Destinaie: situaia sanitar i politic a rii, sezon secetos/ploios, zon urban/
rural
Durata ederii i condiiile de cazare
Cltor: varst, sarcin, status imunitar
2. informarea cltorului Natura riscurilor i gravitatea lor
Modaliti de prevenire
Importana respectrii chimio-profilaxiei antimalarice In timpul ederii i la intoarcere
in caz de simptome la intoarcere -> se va consulta un medic
3. Msuri generale de profilaxie
i combaterea pericolului
fecal +++
Igiena alimentar +++
Sublinierea riscurilor de infecii cu transmitere sexual -> prezervativul
Repelente i insecticide -> paludism, arbovirusuri (dengue, chikungunya, West
Nile)
Evitarea contactului cu animalele, cu apele dulci, mersul cu picioarele goale.
| 4. Msuri specifice
de profilaxie
Managementul diareei cltorului
- Rehidratare +++ (SRO* pentru copii)
- ATB in caz de diaree de tip invaziv, grav sau holeriform > 24 ore
Profilaxia paludismului
- Informare asupra nivelului de risc: diferit in funcie de ar
- Insecticide: plas contra anarilor impregnat +++
- repelente (cu pruden la copilul sub treizeci de luni)
- Chimio-profilaxie: contra Plosmodium falciparum (a se vedea paragraful 99)
Vaccinri (a se vedea paragraful 76)
- Aducerea la zi a calendarului de vaccinare +++: DTP, tuse convulsiv, rujeol, hepatita B
- Obligatorii: vaccinul amarii**, meningococic tetravalent (A, C, Y, W 135) in caz de
pelerinaj la Mecca
- Recomandate: hepatita A, febra tifoid, encefalita japonez in funcie de ar i de
condiiile sejurului, meningo-A-C
*SRO; plicuri pentru rehidratare oral; ATB: antibiotic, DTP: difterie-tetanos-poliomielit.

**Vaccinul amarii: febra galben:
- vaccin viu atenuat;
1.7.107
- obligatoriu pentru cltoriile in Africa intertropical i in regiunea amazonian;

- centre acreditate de vaccinare internaional;
- imunitate la zece zile dup administrare, timp de zece ani.
La revenirea dintr-o ar tropiFebr
Diaree
cal
= paludism pan la proba contrarie Deseori benign
Anamnez Sejur: loc, durat, condiii
Data simptomelor durata incubaiei
Expunerea la un risc: ap, alimentaie
Statut vaccinai i chimio-profilaxie
Caracteristici diaree:
Simpl
Dizenteriform
Holeriform
Argumente clinice Aspectul curbei termice
Semne generale i funcionale
Examen obiectiv cutanat, neurologic,
digestiv
Febr -> paludism +++
Examene paraclinice Imediate:
Hemogram +++
Frotiu sanguin (diagnostic de specie),
pictura groas (prezena parazitului)
Hemoculturi, uroculturi
Teste hepatice
Radiografie toracic
in funcie de tabloul clinic
Hemogram
Coproculturi
Examen parazitologic al scaunului
Etiologii care se vor avea in
vedere in primul rand
P. falciporum = urgen terapeutic
Febr tifoid
Infecii cu meningococ
Amibiaz hepatic
Arboviroze (dengue, chikungunya, West
Nile...)
Febre hemoragice virale
E. Coli
Salmonella spp
Shigella
Amibiaz intestinal
Alte etiologii R Rickettsioze, leptospiroze
Hepatite virale
Primo-infecie cu HIV
Giardiaz
Rotavirus
Enterovirus
1.7,107
Nu se vor omite nici celelalte cauze clasice de febr (pielonefrit, pneumopatie...)
Paludism = potenial mortal -> urgen diagnostic i terapeutic

Se va lua intotdeauna in considerare la revenirea dintr-o cltorie +-F+.
Febra tifoid: bacteriemie cu punct de pornire limfatic cauzat de Salmonella typhi (a nu
se confunda cu Salmonelta
non-tifoidlc sau salmonella minor, principal agent responsabil de toxiinfecii alimentare
colective in Frana):
cltorie in Africa subsaharian +++;
incubaie < 14 zile;
febr: atinge un platou la 40 C spre ziua 6 (= faza de stare);
+ Somnolen diurn + insomnie nocturn + diaree de tip suc de pepene + puls disociat +
splenomegalie;
leucopenie sau absena hiperleucocitozei + trombocitopenie;
diagnostic = hemoculturi;
tratament = flurochinolone +++;
profilaxie = vaccin contra 5. typhi;

boal cu declarare obligatorie.
Parazitozele digestive:
lambliaza, teniaza,
ascaridioza, oxiu roza,
amibiaza__________ _
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
parazitoze autohtone i de import;

hipereozinofilie inconstant;
amibiaza i hidatidoza sunt cu risc din cauza localizrii lor tisulare (ficat +++);
tratament medical (metronidazol, albendazol...) i chiar chirurgical (abces amibian, chist
hidatic).
Parazitozele digestive sunt responsabile de milioane de cazuri de diaree in lume i se estimeaz c
mai mult
de jumtate din populaia mondial este expus la parazii cu tropism intestinal. Chiar dac
mortalitatea
direct imputabil paraziilor este sczut, consecinele sunt importante, in principal pentru copiii
mici.
Diferiii parazii potenial responsabili de tulburri gastrointestinale sunt numeroi, iar repartiia
lor geografic
este foarte eterogen.
Transmiterea paraziilor se face pe cale fecal-oral, fiind deci direct legat de nivelul de igien
individual i
colectiv a rii.
Majoritatea acestor afeciuni intereseaz tubul digestiv (giardiaz, teniaz, ascaridioz, oxiuroz),
dar anumii
parazii au un tropism tisular, mai ales hepatic (amibiaz, hidatidoz) care determin gravitatea
acestor
infecii, cu atat mai mult cu cat apar pe un teren imunodeprimat.
II. Giardiaza (lambliaza)

11.1. Generaliti
Parazit cosmopolit (Giardia intestinalis), mai frecvent in rile in curs de dezvoltare. Poate evolua
sub form
de focare epidemiologice (copii, instituii). Unii subieci sunt purttori sntoi.

Dup ingerare, parazitul (sub form chistic) se fixeaz in intestinul subire, se dezvolt i
genereaz alte
chisturi, care vor fi eliminate in mediul exterior prin scaun.
11.2. Diagnostic
Simptomele digestive sunt rare, adesea de tip diaree fr febr. Diagnosticul este adesea stabilit
in mod intampltor,
printr-un examen parazitologic al scaunului (EPS).
11.3. Tratament
Metronidazol (FlagylR) per os 500 mg x 2/zi timp de 5 zile. Tratamentul se va repeta dup 15 zile.
Albendazol (ZentelR) 400 mg/zi timp de 5 zile.
1.7.100
III.Teniaza
111.1. Generaliti
Parazii cosmopolii (Taenia saginata la bovine, T. solium la porc), mai frecveni in rile in curs
de dezvoltare.
Dup ingerare, parazitul se fixeaz pe mucoasa intestinului subire prin cap (scolex). Inelele din
care este
format corpul sunt in numr variabil, ele se detaeaz i sunt eliminate in mediul exterior,
eliberand astfel
oule, care vor fi ingerate de organismul gazd intermediar (bovin sau porc). Parazitul va
disemina, mai ales
in muchi i va fi ingerat de om prin consumul de carne contaminat, insuficient prelucrat
termic.
111.2. Diagnostic
Eliminarea inelelor caracteristice pe cale anal, permite diagnosticul de teniaz. Acestea pot fi
identificate de
asemenea in scaun (EPS).
Hipereozinofilia este posibil (helmintiaz).
II 1.3. Tratament
Niclosamid (TredemineR) 4 capsule in 2 prize (la interval de 2 ore).

Praziquentel (BiltricideR) 10 mg/kg (T. saginata) sau 25 mg/kg (T. solium) in priz unic.
IV. Ascaridioza
IV.1. Generaliti
Parazit cosmopolit (Ascaris lumbricoides), mult mai frecvent in rile in curs de dezvoltare.
Parazitul este ingerat sub form de ou embrionate. Ele eclozeaz, elibereaz larvele care
traverseaz activ
mucoasa intestinat i ajung la plman sub form de viermi aduli, dup trecerea prin vena port.
Aceti
viermi traverseaz peretele alveolar i urc in cile aeriene. Ei trec din nou in sistemul digestiv
prin deglutiie.
La dou luni dup infestare, oule sunt produse i eliminate prin scaun in mediul exterior.
IV.2. Diagnostic
Poate fi stabilit in 2 faze:

- faza de invazie: sindromul Loffler: este expresia clinic a prezenei viermilor in plmani, cu
febr, tuse }
dispnee. Hipereozinofilia este important, se pot gsi eozinofile in sput sau cristale CharcotLeyden (dovedind
prezena eozinofilelor in celule);
- faza de stare: semne digestive nespecifice (dureri, diaree...). Proliferarea viermilor in tubul
digestiv poate
fi responsabil de complicaii (ocluzie, angiocolit, pancreatit acut, apendicit, perforaie).
Examenul
scaunului poate identifica oule de parazit. Diagnosticul poate fi determinat de asemenea i de
eliminarea
parazitului.
IV.3. Tratament
Albendazol (ZentelR) 400 mg in priz unic.

Flubendazol (FluvermalR) 2 capsule/zi timp de 3 zile.
1.7.100
V. Oxiuroza
V.1. Generaliti
Primo-infestarea cu parazit se face pe cale oral, prin ingerarea direct a oulor de oxiur
(Enterohius vermicularis).
La nivelul sistemului digestiv, oul produce o larv care, dup mai multe faze de maturaie, devine
parazit
adult, mascul sau femel. Viermii aduli au un tropism particular in regiunea ileocecal. Dup
acuplare, femelele
migreaz pan la anus i depun oule care se fixeaz in pliurile marginii anale. Subiectul se poate
recontamina cu proprii si parazii, pe cale oroanal direct. Oul reprezint o form direct
contaminant,
foarte contagioas, mai ales la copii.
V.2. Diagnostic
Sindromul principal este pruritul anal sau vulvar la femeie.

Diagnosticul biologic este stabilit prin testul benzii de scotch (aplicarea unei buci de scotch la
nivelul pliurilor
marginii anale pentru capturarea oulor, apoi analizarea la microscop). Nu exist hipereozinofilie.
V.3. Tratament
Albendazol 400 mg, se va repeta la Z15.

Flubendazol 1 capsul, se va repeta la Z15.
Embonat de pirviniu (PovanylR) 5 ml, se va repeta la Z15.
VI. Amibiaza
VI.1. Generaliti
Exist mai multe specii de amibe, dar numai Entamoeha histolytica este patogen pentru om.
Este o parazitoz
cosmopolit, foarte frecvent in forma sa intestinal, mai rar in forma invaziv. rile in curs de
dezvoltare
sunt cele mai afectate.
Dup ingerarea chisturilor, parazitul migreaz pan in colon unde poate traversa activ mucoasa,
apoi trece in
circulaia portal i ajunge la alte organe, mai ales la ficat.
Vl.2. Diagnostic
VI.2.1. Forma intestinal
Este deseori asimptomatic, dar se poate traduce printr-o colit acut (diaree cu mucus i sange,
dureri) }
febr.
Exist o form supraacut (colita amibian malign), foarte rar, care combin ocul septic i
deshidratarea
sever, avand prognostic defavorabil.
Pe plan biologic, se gsesc uneori amibe la un EPS, corespunzand cel mai adesea amibelor
nepatogene. Scaunul
trebuie trimis rapid la laborator, pentru a mri sensibilitatea. Se vor cuta amibe hematofage
(prezena
hematiilor in interior).
Serologia este deseori negativ.
Rectosigmoidoscopia, nesistematic, arat o mucoas cu aspect de zgarieturi de unghii
(ulceraii punctiforme).
VI.2.2. Amoebomul
Este o entitate rar, o pseudotumor colic inflamatorie (cecul +++) corespunzand unei reacii
granulomatoase
a peretelui intestinal in prezena amibelor. Serologia este pozitiv. Se poate prezenta ca un cancer
al
colonului.
VI.2.3. Form tisular

Este intotdeauna consecutiv unei forme intestinale (simptomatice sau nu). Localizarea este cel
mai adesea
hepatic, dar pot fi afectate i alte organe (plmani).
Abcesul amibian al ficatului este o consecin a aproximativ 10% dintre amibiazele intestinale.
Pacientul este
febril i acuz dureri in hipocondrul drept. Examenul identific o hepatomegalie dureroas la
percuie.
Analizele de laborator relev o hiperleucocitoz neutrofil, un sindrom inflamator, o serologie
amibian pozitiv.
EPS sunt negative.
Examenul imagistic este indispensabil (ecografie, tomografie) pentru a confirma diagnosticul,
pentru a preciza
localizarea i pentru a avea in vedere diagnosticele difereniale (tumori). Abcesele pot fi multiple.
Puncia
abcesului este inutil.
in absena tratamentului, abcesul poate evolua i se poate rupe in seroase.
VI.3. Tratament
Form intestinal: amoebicid de contact: tilbroquinol (IntetrixR) 2 capsule x 2/zi timp de 10 zile.
Form tisular: se va asocia intotdeauna un amoebicid tisular: metronidazol (FlagylR) 500 mg x
3/zi timp de
7 zile i un amoebicid de contact (tratarea simultan a formelor intestinale).
VII. Hidatidoza
VII. 1. Generaliti
Echinococcus granulosus este tenia cainelui. in cadrul ciclului su, ea este eliminat in mediul
exterior i ingerat
de ctre organismele gazd intermediare, erbivorele (oi +++), la care parazitul disemineaz.
Cainii se
recontamineaz, hrnindu-se cu viscerele contaminate.
Omul este o gazd accidental (contactul cu un caine contaminat, ingerarea de alimente
contaminate cu
dejecii canine), parazitul ajunge la ficat prin circulaia portal unde va forma un chist. Sunt
posibile i alte
localizri (plmani ++, splin, oase, creier...).
Pacienii provenii din zonele de cretere a animalelor sunt principalii afectai (in Frana,
pacienii originari
din Maghreb).
VII.2. Diagnostic
Chistul hidatic hepatic este deseori descoperit accidental la un examen radiologie (ecografie,
tomografie).
O tomografie este intotdeauna necesar inainte de a se lua in considerare tratamentul chirurgical.
Se poate
observa uneori membrana intern proliger (unde se afl capurile paraziilor sau scolexul) care
este patognomonic.
Complicaiile sunt fisurarea, ruptura, suprainfectarea. Exist riscul de diseminare i de oc
anafilactic.
Nu exist hipereozinofilie.
Serologia trebuie s fie pozitiv la mai multe teste pentru a fi interpretabil (ELISA, imunodifuzie
dubl,
imunoelectroforez, hemaglutinare).
VII.3. Tratament
Tratamentul const in extirparea chirurgical a chistului.

Nu trebuie s se efectueze niciodat puncia unui chist hidatic, pentru c riscul de diseminare
intraabdominal
este major ++++.
NB: Anumite centre specializate propun tehnica PAIR pentru puncie-aspiraie-injecie
(soluie alcoolizat)reaspiraie.
Tratamentul medical cu albendazol are rolul de a incadra intervenia chirurgical, dar nu
reprezint tratarea
chistului in sine. Poate fi indelungat la pacienii inoperabili.
1.7.100
VIII. Altele
VIII. 1. Msuri asociate
Se vor avea intotdeauna in vedere consecinele unei diaree asupra strii de hidratare, tulburrile
ionice i
chiar consecinele unei malabsorpii in caz de afectare cronic.
VIII.2. Profilaxie
Educarea pacientului, reguli simple de igien.

Splarea mainilor.
Prelucrarea termic a crnii, splarea alimentelor.

Combaterea riscului fecal (distribuirea de ap potabil, evacuarea apelor uzate, construirea de
instalaii sanitare).
Paludismul
1.7.99
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
diagnosticul trebuie avut in vedere in prezena oricrui caz de febr la revenirea dintr-o zon
de endemie malaric,
indiferent dac a fost sau nu administrat un tratament profilactic;
urgen diagnostic i terapeutic;
importana profilaxiei in timpul unei consultaii specializate inainte de cltorie.
I. Epidemiologie i fiziopafologie
Paludismul este o boal parazitar prezent in rile din zona intertropical.
Este cauzat de un protozoar, plasmodium i transmis de ctre anari (anofel). Exist patru specii:
Plasmodium
falciparum (cea mai frecvent i cea mai grav), P. vivax, P. oval i P. malariae.
Mortalitatea prin paludism este estimat la 2 milioane pe an, in principal in Africa subsaharian.
Ea afecteaz
mai ales copiii sub 5 ani.
rile cu endemie malaric sunt clasificate in 3 zone in funcie de gradul de rezisten la
clorochin (pentru
Plasmodium falciparum):
- zona 1: absena clorochinorezistenei;
- zona 2: prezena clorochinorezistenei; - .
- zona 3: prevalen inalt a clorochinorezistenei.
In Frana este vorba despre un paludism de import. Peste 4000 de cazuri au fost raportate anual,
in principal
la revenirea dintr-o ar african subsaharian (95% dintre cazuri). Peste dou treimi dintre
cazurile
la aduli apar la migrani, numai 10% sunt la turiti, la revenirea in ar. Cazurile pediatrice
apar aproape
exclusiv la migranii care revin in ar. Transmiterea se produce in zona urban, mai ales in
Africa. Frecvena
atinge nivelul maxim in septembrie, cu o mic recrudescen in ianuarie.
Numai jumtate dintre pacieni au utilizat msuri de protecie impotriva inepturilor de anari
i/sau o
chimioprofilaxie (deseori incorect administrat).
Ciclul parazitar este divizat in dou faze:
- un ciclu sexuat sau sporogonie la anar: infecia are loc in timpul pranzului hematofag, apoi se
produce
fecundarea gametociilor, care devin sporozoii in glandele salivare ale anarului;
- un ciclu asexuat sau schizogonic la om: transmiterea sporozoiilor se face in timpul unei
inepturi de
anar, sporozoiii se multiplic in ficat pan la ruperea hepatocitelor, eliberand merozoii care
infecteaz
hematiile. In hematii, parazitul este sub form de trofozoii (forme vizibile la microscop pe frotiul
sanguin),
se multiplic pan la hemoliz (faz simptomatic clinic), eliberand noi merozoii care vor infecta
alte
hematii sau forme gametocite care vor putea fi ingurgitate de anofeli, iar ciclul sexuat va reincepe.
1.7.99
II. Diagnostic
Orice febr la revenirea dintr-o ar tropical de endemie malaric este considerat acces paludic
pan la
proba contrarie.
Prezumia clinic trebuie s se bazeze pe noiunea de febr (atenie la antipireticele pe care
pacientul le-ar fi
putut lua inainte de a se prezenta la medic) i de revenire dintr-o ar de endemie.
Incubaia medie pentru Plasmodium falciparum este de 7 zile, dar poate ajunge pan la 2 luni.
Simptomatologia clinic este nespecific: cefalee, dureri abdominale, tulburri digestive, artralgii,
mialgii.
Se vor cuta in mod obligatoriu urmtoarele criterii de gravitate:
- com;
- stare de oc;
- convulsii (generalizate sau repetate);
- sindromul de detres respiratorie acut;
- anemie (< 6 g/dl);
- insuficien renal;
- hipoglicemie (< 2,2 mmol/1);
- coagulare intravascular diseminat;
- acidoz metabolic (pH < 7,25);
- hemoglobinurie macroscopic.
Diagnosticul de certitudine este realizat de laborator prin analiza unui frotiu sanguin i prin
pictura groas.
Pictura groas permite mrirea sensibilitii coborand pragul de detectare, iar frotiul sanguin
permite diagnosticul
de specie. Aceast tehnic rmane in prezent in Frana metoda de referin pentru diagnosticarea
unui acces de paludism.
Exist i alte tehnici de laborator care pot fi utile uneori ca i complement la frotiu. Este vorba
despre imunocromatografia
in bandelete (detectare pornind de la o pictur de sange prin reacionarea cu antigene de
plasmodium), testul acridine orange (sau QBC: quantitative buffy coat) care necesit un
echipament specific i
antrenament, precum i tehnici de biologie molecular (PCR, PCR grupat sau PCR cantitativ)
foarte sensibil,
dar care nu poate fi utilizat ca examen de rutin.
III. Management medical

in caz de acces malarie simplu (adic in 85% dintre cazuri) exist criterii pentru tratamentul
ambulatoriu al
pacientului:
- parazitemie sczut (< 2%);

- absena eecului primului tratament (importana anamnezei +++);
- absena vrsturilor;
- absena semnelor de gravitate (cf. supra);
- plachete >50 g/l;
- creatinin >150 fimol/1;
- absena factorilor de risc (sarcin, splenectomie, copii, varstnici);
- pacient care poate fi ingrijit la domiciliu;
- asigurarea c tratamentul a fost corect ineles;
- asigurarea c tratamentul a fost eliberat (sau se va furniza tratamentul);
- asigurarea c pacientul nu este prea departe de o unitate sanitar;
- verificarea coordonatelor pacientului;
- asigurarea de consultaii de supraveghere in Z3, Z7 i Z28.
Dac unul dintre aceste criterii este absent sau nesigur, spitalizarea pacientului este imperativ.
111.1. Tratamente
Alegerea tratamentului:
- de prim intenie: atovaquone-proguanil (MalaroneR) sau artemether-lumefantrin (RiametR);
- de a doua intenie: chinin per os sau meflochin (LariamR);
- de a treia intenie: halofantrin (HalfanR);
- caz special: dac tratamentul pe cale oral este imposibil (vrsturi), se va utiliza chinina pe cale
i.v. (in ser
glucozat).
in caz'de semne de gravitate, pacientul va fi spitalizat de urgen la reanimare i se va demara un
tratament
cu chinin i.v. (in ser glucozat).
Copiii: in principiu sunt spitalizai sistematic:
- de prim intenie: atovaquone-proguanil (MalaroneR) sau artemether-lumefantrin (RiametR)
sau meflochin
(LariamR);
- de a doua intenie: halofantrin (HalfanR).
III.2. Monitorizare
Clinic Eficacitate: temperatur, stare neurologic

Toleran: tulburri cardio-vasculare, vrsturi, vertij
Paraclinic Eficacitate: chininemie, parazitemie in Z3 (poate fi persistent cu molecule cu
aciune lent cum
este atovaquone-proguanil)
Toleran: chininemie (pentru c indicele terapeutic este mic), glicemie (risc de hipoglicemie),
ECG (alungirea QTcu artemether-lumefantrin, chinin, halofantrin +++)
II 1.3. Profilaxie
Orice cltorie intr-o zon impaludat trebuie s fac obiectul unei consultaii specializate.
Aceast consultaie
are ca scop informarea cltorului cu privire la riscurile la care se expune, mai ales riscul de
paludism.
Vaccinrile cltorului vor fi verificate cu aceast ocazie i aduse la zi, dac este cazul.
Mijloacele de lupt contra paludismului sunt multiple:
- purtarea hainelor lungi;
- impregnarea hainelor inainte de plecare (permetrin);
- utilizarea repelentelor cutanate;
- utilizarea insecticidelor;
- utilizarea musticarelor impregnate;
- chimioprofilaxie.
Chimioprofilaxia depinde de caracteristicile cltorului, de zona i de durata cltoriei. Ea reduce
riscul de
acces malarie, dar nu protejeaz 100%. Anamneza unui pacient febril, care a revenit dintr-o zon
impaludat,
va aborda i problema modului in care a fost urmat profilaxia.
Exist 5 produse disponibile in Frana:
- chlorochin (NivaquineR): rile din grupul 1;
- chlorochin-proguanil (SavarineR): rile din grupul 2;
- atovaquone-proguanil (MalaroneR): rile din grupul 2 i 3 (utilizabil i la copiii peste 11 kg);
- meflochin (LariamR): rile din grupul 3 (contraindicat in caz de antecedente neuropsihiatrice i
la copiii
sub 15 kg);
- doxiciclin (DoxypaluR sau GranudoxyR): rile din grupul 3 (contraindicat inainte de varsta de
8 ani i in
caz de sarcin).
1.7.99
in cazul sejururilor lungi:
- se va prefera atovaquone-proguanil dac durata sejurului este mai mic de 3 luni,
- se vor prefera celelalte molecule pentru sejururile intre 3 i 6 luni (in absena datelor)
- dac sejurul depete 6 luni: profilaxia antipaludism se va administra pe perioade scurte (in
timpul sezonului
ploios sau in timpul deplasrilor). in orice situaie, pacientul se va adresa de urgen la medic in
caz
de febr +++.
incercri de vaccin sunt in curs, dar niciun vaccin nu este in prezent disponibil.
IV. Msuri asociate

- se vor cuta i alte patologii (tropicale sau nu) concomitente;
- declarare obligatorie in caz de paludism autohton sau paludism de import in departamentele
franceze de
peste mri.
1.7.102
Patologia infecioas la
migrani
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
se va cuta intotdeauna paludismul;

contexte foarte variabile;
management multidisciplinar: medical, social, psihologic;
se vor cuta boli endemice din zona geografic de origine i din zonele de tranzit;
se vor avea intotdeauna in vedere HIV, tuberculoza, hepatitele cronice B i C;
nu reprezint numai medicina tropical !
I. Epidemiologie
Termenul de migrani trimite la realiti foarte diferite.
Originea geografic a migranilor in Frana este in primul rand Maghrebul i Europa, apoi Africa
subsaharian
i Asia, i in fine America (mai ales latin).
Situaiile sociale sunt diverse, iar pacientul trebuie chestionat in legtur cu:
- zona geografic de origine, cu precizarea cat mai exact posibil (zon urban sau rural,
deplasri regulate);
- eventualele zone de tranzit inainte de sosirea in Frana;
- data sosirii in Frana;
- antecedentele, situaia vaccinrilor, eventualele tratamente;
- statutul social, condiiile de via: dac este cazul, adresabilitate la asistena social;
- statutul matrimonial, raporturile sexuale (risc de IST);
- practic o profesie in Frana (riscuri profesionale) ?
Pacienii pot prezenta boli infecioase de import, printre care regsim bolile numite tropicale ,
dar nu trebuie
neglijate bolile infecioase dobandite in Frana.
Infeciile latente pot fi puse in eviden cu ocazia unei alte boli infecioase (ex. pneumopatie cu
pneumococ
reveland o tuberculoz).
II. Principalele boli infecioase

11.1. Boli dobandite in Frana
Se vor cuta bineineles boli infecioase comunitare (pneumopatii, pielonefrite, etc.).

Atenie la infeciile cu germeni incapsulai la cei cu drepanocitoz!
Se va cuta o IST.
11.2. Boli infecioase de import

II.2.1. Paludismul (a se vedea paragraful 99)
Ca i pentru cltor, orice persoan care vine dintr-o zon de endemie malaric i prezint febr
trebuie
suspectat de paludism.
Premuniia relativ a subiecilor care triesc intr-o zon de endemie palustr dispare rapid atunci
cand pacientul
nu mai este supus la presiunea parazitar. Profilaxia nu trebuie omis la intoarcerea in ar i
nici nu
trebuie s se recurg la automedicaie.
1.7.102
11.2.2. Tuberculoza (a se vedea paragraful 106)

Prevalena este deosebit de inalt la populaia de migrani din cauza originii geografice (deseori
zon de endemie)
i a condiiilor de via din Frana (deseori precare).
Se vor cuta toate formele clinice de tuberculoz: pulmonar, neurologic, ganglionar, hepatic,
osoas sau
diseminat.
Se va propune intotdeauna serologia HIV in caz de tuberculoz.
Medicul se va asigura c pacientul a ineles corect boala i tratamentul (administrare a jeun,

durat prelungit).
11.2.3. Parazitozele digestive (a se vedea paragraful 100)
Sunt bolile infecioase cele mai frecvente la migrani, dar sunt rareori grave. Sunt legate de
nivelul de igien
individual i colectiv al zonelor vizate. Diferite parazitoze sunt in cauz:
- amibiaz;
- oxiuroz;
- ascaridioz;
- strongiloidoz;
- anchilostomiaz;
- teniaz;
- lambliaz; ,
- criptosporidioz;
- microsporidioz;
- isosporoz;
- ciclosporioz.
11.2.4. Infecia cu HIV (a se vedea paragraful 85)
La cea mai mic suspiciune asupra unor eventuali factori de risc sau in caz de simptome
evocatoare de primoinfecie,
i se va propune pacientului o depistare serologic.
Atenie: realizarea unei serologii pentru HIV necesit intotdeauna acordul pacientului. Dac
acesta nu vorbete
limba, serologia nu se va realiza inainte de a avea certitudinea c totul s-a ineles bine (se va
recurge
eventual la un interpret).
11.2.5. IST (a se vedea paragraful 95)
Condiiile de via in ara de origine, in timpul perioadelor de tranzit i in Frana reprezint

uneori un factor
favorizant pentru contractarea de infecii cu transmitere sexual. Anamneza are un rol important,
precum
i examenul clinic, mai ales al organelor genitale externe. Se va suspecta scabia in caz de prurit.
11.2.6. Treponematozele endemice
Anumite bacterii apropiate de Treponema pallidum, agentul etiologic al sifilisului, provoac boli
endemice: pianul
(zone intertropicale), pinta (America de Sud), bejelul (Africa de Nord). Ele nu se transmit pe cale
sexual
i au o evoluie cronic. Au mai ales proprietatea de a da o serologie sifilitic fals pozitiv (VDRL TPHA +).
11.2.7. Bilharioza
Ecologia parazitului face ca numai bilharioza intestinal s fie prezent in America i in Antile, in
timp ce
formele urinare i digestive de bilharioz sunt prezente in Africa.
11.2.8. Leishmanioza ; ?. 1
Forme cutanate i viscerale pot fi intalnite in Africa, America latin, Europa (bazinul
mediteranean).
Nu exis.t un focar in Asia de Sud-Est.
11.2.9. Tripanosomiaza
Tripanosomiaza african este in recrudescen. Exist dou forme: una in Africa de Vest
('Trypanos.oma gambiense)
cea mai frecvent, al crei rezervor este omul; una in Africa de Est (T. rhodesiense) al crei
rezervor este
reprezentat de animalele slbatice. Ea este transmis prin inepturile de musca tze-tze i este
responsabil
de afectri neurologice grave.
Tripanosomiaza american (T. cruzi) este cauzat de ineptura de ploni i d tablouri clinice
cardiace i
neurologice. .
11.2.10. Filariozele
Patru tipuri sunt patogene pentru om:

- filariile limfatice: zone intertropicale. Tablouri clinice de limfangite apoi afectri limfatice
cronice (elefantiaz);
- loaz: Africa subsaharian. Reacii alergice (edemul Calabar);
- oncocercoz: Africa + America latin. Afecteaz pielea i ochiul (cauzeaz cecitatea +++);
- dracunculoz: Africa. Afectare cutanat i/sau articular. in curs de eradicare.
11.2.11. Histoplasmoza
Prezent in toate zonele tropicale (i in America de Nord), aceasta d mai ales tablouri clinice
pulmonare
(acute in caz de primo-infecie simptomatic sau cronice in caz de reactivare). Subiecii
imunodeprimai pot
dezvolta forme diseminate.
Se va avea intotdeauna in vedere:

. propunerea unei serologii HIV;
depistarea unei eventuale tuberculoze;
controlul serologiilor VHB i VHC;
asistarea anturajului.
1.7.102
III. Management
II 1.1. Tratament
Se va adapta in funcie de agentul patogen, dar i de condiiile de via. Medicul se va asigura c
pacientul
este capabil s urmeze tratamentul i c o va face (constrangeri sociale). Este uneori necesar
spitalizarea
pacienilor pentru a institui un tratament sau pentru a-1 readapta.
III.2. Masuri asociate
Asisten social.
Psiholog.
Legturi medicale in ora: medic curant, dispensar, protecie maternal i infantil...
Asociaii.
II 1.3. Profilaxie
Profilaxie antimalaric la revenirea in zonele de endemie.
Vaccinri.
Profilaxia IST.
Profilaxia tetanosului
1.7.103
Pierre Loulergue
- expunerea modurilor de transmitere a bolii;

- cunoaterea aplicrii profilaxiei.
Aspecte importante:
bacterie ubiquitar, exotoxin neurotrop => boal mortal;

vaccin cu eficacitate inalt;
declarare obligatorie +++;
afecteaz in principal persoanele in varst in Frana (aproximativ 10 cazuri/an).
Tetanosul este o boal infecioas datorat efectului neurogen al exotoxinei (toxiinfecie) produse
de Clostridium
tetani. Este un bacii Gram pozitiv anaerob, ubiquitar, care se gsete in tubul digestiv al
animalelor i ai
crui spori rezist in mod particular in sol.
Ptrunderea in organism se face prin intremediul unei plgi cutanate sau mucoase. Dezvoltarea
bacteriei i
producerea toxinei (tetanospasmin) nu vor putea avea un efect decat dac pacientul nu este
vaccinat (sau incorect
Vaccinat) i dac local exist condiii propice (ischemie, necroz) deoarece bacilul nu se poate
dezvolta
decat in condiii de anaerobioz. Toxina se deplaseaz prin axoni in mod centripet i blocheaz
eliberarea de
neurotransmitori la nivel sinaptic, ceea ce induce spasticitate muscular.
In rile industrializate, este vorba in principal despre o patologie care afecteaz subiecii in
varst. in Frana,
75% dintre pacieni au peste 70 ani i 95% peste 60 ani (date InVS - Institut de supraveghere
sanitar), din
cauza absenei vaccinrii corecte. Sex-ratio M/F este de 0,5. Rata mortalitii este in medie de
30%.
in rile in curs de dezvoltare, tetanosul este responsabil de 400000 decese/an, in principal la nounscui,
din cauza contaminrii prin instrumente infectate in momentul naterii. Este a treia cauz de
mortalitate
pentru acest grup (rata mortalitii 90%).
Totui, nivelul de acoperire vaccinal crete progresiv i face ca boala s regreseze.
O vaccinare in mas este singurul mijloc de a controla apariia tetanosului.
Nu exist transmitere interuman pentru tetanos.
1 7.103
II. Diagnostic - Definiie de caz
11.1. Clinic
Incubaie Este de 3-30 zile, in medie o sptman

Podrom Simptomul inaugural este trismusul. El este permanent, ireductibil, fr febr asociat.
Impune
spitalizarea de urgen la reanimare, pentru c progresia este rapid.
Forma simpl Mai intai este afectat faringele, apoi faa, apoi trunchiul i la sfarit membrele.
Contracturile
sunt generalizate, responsabile de opistotonus. Apoi apar semne de distonie neurovegetativ.
Diagnosticul este clinic.
Complicaii Complicaii de decubit, mai ales tromboembolice;
Suprainfecii, mai ales pulmonare (aspiraie in cile aeriene +++);
Sindroame disautonome;
Decompesarea tarelor.
A se avea in vedere in faa:
oricrei plgi cutanate sau mucoase +++. O plag trebuie s conduc la verificarea
statusului vaccinai al subiectului;
oricrui trismus la o persoan in varst;
oricrei dificulti de sugere la nou-nscut, intr-o ar in curs de dezvoltare.
Nicio examinare complementar nu este necesar pentru diagnostic.
11.3. Diagnostice difereniale
in principal cu cauze locale, mai ales dentare +++ i chiar articulare (articulaia
temporomandibular).
Cauzele neurologice centrale (afectarea nervilor cranieni) sunt rare.

II 1.1. Tratament
Curativ Curarea i debridarea plgii

Antibioterapie probabilist (penicilin de prim intenie) i.v.
Seroterapie (administrare i.m. de anticorpi umani specifici neutralizani). Protecia este
pentru o lun
Vaccinarea (tetanosul nu este o boal imunizant, nu determin producerea de anticorpi)
Simptomatic Intubare/traheotomie
Alimentaie parenteral
Anticoagulante profilactic
Curarizare
II 1.2. Masuri asociate

Recuperare.
Declarare obligatorie.
II 1.3. Profilaxie
Primo-vaccinarea contra tetanosului este obligatorie in Frana din 1940. Aceast primo-vaccinare
cuprinde
trei injecii la interval de o lun la varsta de 2, 3 i 4 luni, urmate de un rapel inainte de varsta de
18 luni.
Celelalte rapeluri sunt recomandate, ele au loc la varsta de 6 ani, 11-13 ani i 16-18 ani. La varsta
adult, este
recomandat un rapel o dat la 10 ani.
Vaccinul conine anatoxina tetanic (toxin fr putere patogen). Este eficace i bine tolerat. Nu
exist contraindicaii.
In faa oricrei plgi, trebuie verificat statusul vaccinai al pacientului i trebuie luate
urmtoarele msuri,
dac eSte cazul:
Status vaccinai Riscmodera
\ ' 1... " '
Risc foarte crescut ,
Plag minim, curat Plag extins, curat

sau murdar, corp strin
(arsuri, gangren, muctur/
zgarietur)
Plag murdar, vzut tardiv,
debridare incomplet
Vaccihare complet i
sigur
Ultimul rapel < 5 ani Nimic Nimic Antibioterapie
Ultimul rapel intre 5 i 10
ani
Nimic Rapel Rapel + antibioterapie
Ultimul rapel > 10 ani Rapel Rapel + IgG (250 ul) Rapel + IgG (500 ul) +
antibioterapie
Vaccinare incomplet Rapel + vaccinare ulterioar
Rapel + vaccinare ulterioar
+ IgG (250 ul)
Rapel + vaccinare ulterioar
+ IgG (500 ul) +
antibioterapie
Vaccinare absent sau
nesigur
Vaccinare complet Vaccinare complet + IgG
(250 ul)
Vaccinare complet + IgG
(500 ul) + antibioterapie
Rapel = o doz de 0,5 ml de anatoxin tetanic.

IgG = injectare de imunoglobuline antitetanice umane.
Vaccinare ulterioar = aducerea la zi a vaccinrii conform schemelor recomandate.
.
Septicemia
1 7.104
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
evaluarea toleranei, cutarea semnelor de gravitate;

identificarea unei pori de intrare i a localizrilor secundare;
confirmarea bacteriemiei prin hemoculturi.
Definiii
Termenul bacteriemie desemneaz prezena bacteriei in sange, obiectivat prin una sau mai
multe hemoculturi.
In prezent se prefer termenul de bacteriemie i nu cel de septicemie care desemneaz in acelai
timp
bacteriemia i noiunea clinic a impactului acestei bacteriemii.
Clasificarea strilor infecioase
Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS)

Desemneaz rspunsul inflamator al organismului la o agresiune, infecioas sau nu.
Definiia este clinic i cuprinde:
Febr peste 38 C sau sub 36 C.
Hiperleucocitoz peste 12 000/mm3, leucopenie < 4000/mm3 sau mai mult de 10% celule
imature.
Frecven respiratorie peste 20/min.

Frecven cardiac peste 90/min.
Sepsis ' *
Tabloul SIRS cu o infecie confirmat (clinic i/sau microbiologic).

Sepsis grav
Tablou de sepsis asociat cu disfuncia unui organ:
consecine hemodinamice: hipotensiune: presiune arterial sub 90 mmHg sau scdere cu 40
mmHg;
hipoperfuzie periferic cu cianoz, marmorare;
insuficien respiratorie: hipoxemie inexplicat;
consecine neurologice: confuzie, agitaie, dezorientare, torpoare;
insuficien renal: oligurie, acidoz lactic;
consecine hematologice: tulburri de coagulare.
1.7.104
oc septic
Sepsisul grav cu hipotensiune arterial persistent in ciuda unei umpleri vasculare adaptate (cel
puin 500
ml) i/sau necesitatea de a recurge la amine vasoactive.
Cand presiunea arterial medie [(PAS + 2 PAD) /3] este sub 70 mmHg, exist riscul de
hipoperfuzie tisular.
Epidemiologie
Incidena bacteriemiilor este de aproape 10% in serviciul de reanimare. Mortalitatea cauzat de

ocul septic
este ridicat (de ordinul a 50%), cu atat mai mult cu cat pacientul prezint un teren fragil (varst,
comorbiditate,
imunosupresie).
Diagnostic
Diagnostic de sindrom
Argumente clinice: '
A se vedea definiiile de mai sus.
Semne de gravitate imediat:
Semnele disfunciei de organ:

hipotensiune i semne de anomalie a perfuziei tisulare;
semne cutanate: cianoz, marmorare, creterea timpului de recolorare cutanat, scderea
local a temperaturii
cutanate (genunchi);
oligurie: diurez spontan sub 0,5 ml/kg/or;
anomalii ale funciilor superioare.
Purpura fulminans este o urgen vital absolut: asociaz febr, sindrom meningeal i
purpur cu extindere rapid.
Ceftriaxona trebuie administrat imediat intramuscular, inainte chiar de recoltarea probelor.
Pacientul va fi apoi preluat
de SAMU (Serviciul de Ajutor Medical de Urgen) pentru a fi transferat la reanimare.
Teren cu risc:
Imunosupresie congenital sau dobandit, celular sau umoral.
Spitalizare sau perioad postoperatorie recent.
Prezena de material strin.

Toxicomanie.
Examinri paraclinice:
Hemoculturi
Realizare:
Probele se recolteaz inainte de instituirea oricrei antibioterapii. Ideal, recoltarea se face in
timpul varfurilor
febrile sau al frisoanelor pentru a mri ansele de identificare a unei bacterii.
In practic, se recolteaz dou flacoane pe serie de hemoculturi: unul in mediu aerob, unul in
mediu anaerob,
in condiii stricte de asepsie (aproximativ 20 ml de sange).
Se realizeaz maxim 3 serii de hemoculturi la 24 ore. Peste acest nivel, nu cresc ansele de a
identifica bacterii
circulante.
In endocardit, hemoculturile pot fi recoltate in orice moment pentru c exist teoretic o
bacteriemie la fiecare
sistol.
Analiza bacteriologic:
Este fundamental informarea corect a microbiologului, mai ales asupra antecedentelor
medicale, tratamentelor
anterioare cu antibiotice, identificrii germenilor cu cretere lent care impune conservarea
hemoculturilor
pe perioad prelungit.
1.7.104
in mod obinuit, hemoculturile nu sunt pstrate decat cinci zile.
Rezultat:
Hemoculturi pozitive: ' ' ' ! b\ : 'i , ' - K
Confirm bacteriemia.
Dac mai multe hemoculturi izoleaz acelai germen, cu un context clinic compatibil: diagnosticul
de bacteriemie
este stabilit.
Dac identificarea arat mai muli germeni diferii: se va avea in vedere un teren imunodeprimat
sau o poart
de intrare particular (cutanat, digestiv).
Dac o singur hemocultur este pozitiv:
- germenul este un patogen: diagnostic de bacteriemie, exemplu: Salmonella typhi;
- germenul este un germen comensal al pielii (stafilococi coagulazo-negativi, corinebacterii,
Propionibacterium
acnes), potenial un contaminant in timpul actului recoltrii: inainte de a stabili c este o
bacteriemie,
trebuie ca i contextul s fie compatibil (teren imunodeprimat, material strin, toxicomani) i ca
mai multe
probe s fie pozitive la aceeai bacterie.
Hemoculturi negative:
Nu elimin diagnosticul de bacteriemie, mai ales in caz de tratament antibiotic recent, sau cu
anumii germeni:
germeni cu cretere lent sau ciuperci.
Alte explorri biologice
Sindrom inflamator biologic
Hemogram: hiperleucocitoz uneori leucopenie, trombocitoz.
VSH i CRP ridicate.
Procalcitonin crescut.
Elemente in favoarea unei insuficiene de organ
Insuficien renal cu creterea ureei i a creatininei din sange.
Acidoz metabolic: dozajul lactailor este dovada unui metabolism anaerob tisular, dovada
hipoperfuziei.
Trombopenie.
Scderea factorilor de coagulare (sau chiar coagulare intravascular diseminat).
Insuficien hepatocelular.
Examene orientate clinic
ECBU.
Radiografie toracic.
Examen citobacteriologic al sputei.
Puncie lombar.
Prelevate cutanate, ginecologice, ORL...
Examen imagistic specific al situs-ului infectat.
Identificarea unei pori de intrare este un element fundamental pentru diagnostic.

1.7.104
'ii
Germenii cei mai 'actori favorteani

Tegumente Stafilococi
Steptococi
Plgi, arsuri, ischemie, cateter, toxicomanie
Tub digestiv EnterobacterM
Streptococi D
Anaerobi
Tumori, diverticuloz, colit, hipertensiune
portal, chirurgie, toxiinfecie alimentar
Ci biliare Enterobacterii
Enterococi
Anaerobi
Litiaz, cateterism retrograd, chirurgie
Plman Pneumococi
Klebsielle pneumoniae
Alcoolism, varst Inaintat, infecie cu HIV
Endocard Streptococi
Entorococi
Stafilococi
Valvulopatie, chirurgie dentar, cateter venos,
toxicomanie
Sistem urinar Enterobacterii
Pseudomonas sp.
Enterococi
Obstacole pe cile urinare, manipulare instrumental,
sond vezical permanent, sarcin,
chirurgie
Focar-vascular
....................... ................................ i
Stafilococi
Bacili Gram negativi

Steptococi
Alimentaie parenteral, cateter venos i arterial,
infecie la distan, toxicomanie
oc cardiogen.
Embolie pulmonar.
oc hipovolemic (deshidratare grav, hemoragie acut).
Principii de management
Spitalizare de urgen.
Montarea unui cateter pentru abord venos.
Supraveghere clinic.
Meninerea funciilor vitale in caz de soc

Tratarea insuficienei circulatorii.
Expansiune volemic } utilizarea de ageni cardio- sau vasoactivi.
Oxigenoterapie, chiar intubare i ventilare mecanic.
Epurare extrarenal de urgen, in caz de insuficien renal oligoanuric.
I
1.7.104
Tratament antiinfecios
Este iniiat de urgen dup recoltarea probelor microbiologice.

Tratamentul este iniial probabilist, ghidat de contextul clinic i epidemiologie (teren, poart de
intrare, localizri
secundare).
Tratamentul antibiotic se face pe cale intravenoas, cel mai adesea in biterapie. Durata este in
general de 1015 zile, dar poate fi prelungit in funcie de context.
Antibioterapia de prim intenie depinde de germenul suspectat.
iii
Tratament de prim intenie Alternativa

:v..
Stafilococ (comunitar, sensibil la
meticilina)
Oxacilina, cloxacilin 4- in caz de
gravitate: aminozid
Ciprofloxacin sau ofloxacin } acid
fusidic sau rifampicin
r............ 11
Stafilococ (nosocomial, rezistent la
meticilina)
Vancomicin + fosfomicin sau acid
fusidic sau rifampicin
Cefotaxim + fosfomicin
Pneumococ, meningococ Amoxicilin (100-150 mg/kg/zi) Ceftriaxon sau cefotaxim
Glicopeptid (in caz de alergie)
Streptococ Amoxicilin
Streptococ D, enterococ Amoxicilin + [gentamicin sau
netilmicinl
Glicopeptid (in caz de alergie)
Enterobacterii (comunitar) in absena semnelor de gravitate: monoterapie cu cefotaxim sau

ceftriaxon
sau fluorochinolon
in caz de sepsis grav: biterapie cu 2 dintre antibioticele urmtoare: cefotaxim
sau ceftriaxon, fluochinolon, aminozid
Salmonella sp. Ciprofloxacin sau ofloxacin Ceftriaxon
BGN (nosocomial) [Cefepim sau cefpirom sau ciprofloxacin sau imipenem sau piperacilin +
tazobactam] + [amikacin sau isepamicin]
Pseudomonas aeruginosa
(comunitar)
[Ticarcilin sau
piperacilin] + [amikacin sau isepamicin]
Ciprofloxacin + [amikacin sau
isepamicin]
P. aeruginosa
(nosocomial)
Ceftazidim sau piperacilina-tazobactam sau cefepim sau imipenem sau
aztreonam] + [amikacina sau isepamicina]
Acinetobacter baumannii Imipenem + amikacina sau isepamicina } sulbactam
Anaerobe Imidazol dac nu este acoperit de
antibioterapie
Aminopenicilin + inhibitor de
betalactamaz sau piperacilin-tazobactam
sau imipenem
Semne de gravitate in focar primitiv
aparent (comunitar)
[Cefotaxim sau ceftriaxon] + aminozid
Semne de gravitate in focar primitiv
aparent (nosocomial)
[Cefepim sau cefpirom]+ [amikacin sau isepamicin] + vancomicin
Antibioterapia va fi secundar adaptat rezultatelor microbiologice (identificarea germenului i

antibiogram).
374 ~~ ~ BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.7.104
Monitorizarea
Monitorizare clinic: temperatur, frecven cardiac i respiratorie, presiune arterial,
diurez, examen
clinic, oximetria pulsului, funcii superioare, toleran la antibiotice.
Supravegherea tratamentului
Clinic: curb termic, stare general, poart de intrare, localizri secundare.
Biologic: hemogram, CRP, hemostaz.
in caz de persisten a febrei:
repetarea hemoculturilor:
verificarea porii de intrare;
identificarea unor noi localizri secundare;
verificarea caracterului adecvat al antibioterapiei;
identificarea unei complicaii iatrogene.
Patologia de inoculare
Pierre Loulergue
- identificarea situaiilor cu risc de patologie de inoculare;

- diagnosticarea i argumentarea principiilor de tratament al bolii Lyme i al bolii ghearelor de
pisic.
Aspecte importante:
cunoaterea principalelor patologii de inoculare i a cauzelor acestora;

cunoaterea atitudinii terapeutice in faa unei plgi. Profilaxia tetanosului este sistematic;
luarea in considerare a bolii Lyme in faa semnelor articulare sau neurologice.
I. Generaliti
Patologia de inoculare este definit ca ptrunderea unui germen prin traversarea barierei
cutanate i determinarea
unei boli infecioase. Aceast ptrundere poate fi secundar unei inepturi cauzate de vegetale,
de insect sau de artropode (cpue); unei mucturi sau unei zgarieturi de animal; sau oricrui
contact al
tegumentelor lezate.
ineptura de cauz vegetal poate fi la originea tetanosului, a pasteurelozei sau a limforeticulozei
benigne
de inoculare.
Animalele transmit la om zoonoze. Principalele sunt:
Boal Germen responsabil aAnnuimriali
Leptospiroz Leptospira sp. Roztoare

Pasteureloz Pasteurella multocida Caine, pisic
Boala ghearelor de pisic Bartonella henselae Pisic
Turalemie Francisella tularensis Roztoare, iepuri, cpue
Rugetul porcului Erysipelothrix rhusopathiae Porci, crustacee, peti
Crbune Bacillus anthracis Ovine
Bruceloz Brucella sp. Ovine, bovine
Turbare Rhabdovirus Lilieci, vulpi, caini
Lyme Borrelia sp. Cpue
Babesioz Babesia sp. Cpue
Ehrlichioz Ehrlichia sp. Cpue
Febr butonoas mediteranean Rickettsia conorii Cpue
1.7.101
Germen responsabil | ' Animal ,
Febr recurent Borrelia sp., Bartonella quintana Cpue/pduchi

Encefalit de cpue Flavivirus Cpue
Pest Yersinia pestis Pureci
Denga Flavivirus anari
Febr galben Flavivirus anari
Filarioze limfatice Wuchereria bancrofti anari
Leishmanioz Leishmania sp Flebotom
Tripanosomiaz Trypanosoma sp. Glosin
Loaz Loa loa Chrysops
Oncocercoz Onchocerca volvulus Simulie
II. Conduita de urmat in faa unei plgi

Profilaxia tetanosului este sistematic in faa oricrei plgi, oricare ar fi profunzimea sau
gravitatea acesteia
(a se vedea paragraful 103).
Verificarea vaccinrii antitetanice face parte din anamnez.
Profilaxia turbrii este sistematic in faa oricrei mucturi animale (a se vedea paragraful 213).
Examenul plgii extinse sau profunde va fi fcut de un chirurg, la blocul operator. Explorarea
chirurgical va
cuta leziuni tendinoase, vasculare, articulare sau nervoase.
De asemenea se vor recolta probe microbiologice din profunzime. Eventualii corpii strini vor fi
inlturai,
se vor realiza o splare i o dezinfecie local. Nu se va practica nicio sutur de la inceput pe o

plag prin
muctur.
Se va institui de urgen un tratament antibiotic. in absena criteriilor orientative, se va utiliza o
asociere de
amoxicilin + acid clavulanic. Se vor realiza hemoculturi in caz de semne de diseminare.
III. Principalele boli infecioase de inoculare

111.1. Boala Lyme
Este boala cea mai frecvent asociat cpuelor in Europa i in America de Nord. Este prezent de
asemenea
i in Asia.
Este o boal emergent i in Frana unde sunt recenzate aprox. 7 000 cazuri pe an.
Varietatea de cpue vectoare ale bolii este diferit in funcie de zonele geografice: in Europa, este
Ixodes ricinus.
Boala Lyme este o borelioz produs de spirocheta Borrelia sp. Speciile intalnite in Europa sunt
Borrelia
azfelii, Borrelia garinii i Borrelia burgdorferi.
Inocularea se face prin muctura de cpu infectat. Muctura de cpu este indolor i una
singur este
suficient pentru a cauza infecia.
Cpuele se infecteaz pe organismele gazd care constituie rezervorul bolii (roztoare, cervide).
Omul nu
este decat un organism gazd ocazional. Transmiterea este maxim de la inceputul primverii
pan la sfaritul
toamnei, in pduri i lizierele de pdure. Riscul este variabil in funcie de regiuni; se consider c
acest
risc este prezent peste tot in Frana.
Transmiterea bacteriei se face prin regurgitare i necesit ataarea prelungit a cpuei (mai
mult de 24 de
ore).
Boala evolueaz in cateva faze: replicarea in derm dup inoculare (faza primar), apoi
diseminarea hematogen
i afectarea altor organe cum ar fi creierul i articulaiile (faza secundar), apoi pot aprea
manifestri
neurologice tardive, al cror mecanism este deocamdat insuficient cunoscut, iar prognosticul
incert.
1.7.101
III.1.1. Diagnostic
- Faza primar: er.tem cronic migrator
Clinic Eritemul cronic migrator constituie semnul patognomonic al fazei primare a bolii
Lyme. Este vorba despre o leziune cutanat eritematoas papuloas sau maculoas,
nepruriginoas, centrat pe locul mucturii, cu evoluie centrifug progresiv,
putand ajunge pan la mai muli zeci de centimetri. Se situeaz cu precdere pe
membrele inferioare (muctur in timpul unei plimbri prin pdure), dar oricare
alt zon poate fi afectat.
Incubaia este de 3-30 zile. Semnele generale sunt posibile (febr, cefalee, artralgii).
Evoluie spontan spre vindecarea complet in cateva sptmani.
Examinri complementare Este vorba despre un diagnostic clinic, nicio examinare

complementar nu este
recomandat in acest stadiu.
Faza secundar
Clinic Ele sunt deseori primele semne ale bolii percepute de pacient, pentru c eritemul
cronic migrator trece deseori neremarcat. Trebuie s se aib in vedere boala Lyme in
acest stadiu, chiar i in absena noiunii de muctur de cpu.
Aceste manifestri apar la cateva sptmani - cateva luni dup faza primar.
Sunt posibile diverse manifestri:
- neurologice: aceste manifestri sunt mai frecvente in Europa din cauza neurotropismului
B. garinii. Clinic, se observ o triad: meningit, afectarea nervilor cranieni,
afectarea nervilor periferici. Meningoradiculita este adesea intalnit in Europa, cu
dureri poliradiculare la membrul atins, extinderea la coloan i posibil afectare,
motorie (teritoriu rahidian sau cranian). Paralizia facial este un semn frecvent (50%
dintre afectrile neurologice), uneori cu diplegie facial. Mai rar, se pot intalni encefalite
i encefalomielite sau neuropatii periferice;
- articulare: artralgii, monoartrite sau oligoartrite;
- cutanate: rare in Europa. Se pot intalni leziuni multiple de eritem cronic migrator;
- cardiace: rare (mai puin de 4% dintre cazuri). Se pot intalni miocardite (cu risc
de bloc auriculoventricular) sau pericardite.
- generale: astenie important. Boala Lyme este rareori febril.
Examinri complementare Diagnosticul este confirmat de serologie:
- metoda de dozare nu este standardizat (atenie la fals pozitivi i fals negativi).
Tehnica utilizat este ELISA cu confirmare prin Western blot;
- aceast tehnic poate fi realizat in sange sau LCR;
- analiza unui LCR infectat va arta o pleiocitoz limfocitar, benzi oligoclonale specifice,
identificarea unor anticorpi specifici pozitiv cu un index LCR/ser peste 2, un
Western blot pozitiv, o cultur pozitiv. Identificarea genomului bacterian prin PCR
nu se realizeaz de rutin.
. . . . . . . -..............: , ' ..... ............................. ,1,...

....... ..............................................,r r, ,
. , " \ F,"' ' V ' ' ii. 1 . ;;-v i ' ./ . - ,
Clinic Manifestrile survin la luni sau ani dup contaminare:
- cutanate: acrodermatita atrofiant Pick-Herxheimer, limfocitom cutanat benign;
- articulare: mono- sau oligoartrit recidivant, afectand articulaiile mari;
- neurologice: manifestri foarte polimorfe. Se identific afectri cerebrale sau medulare,
afectri meningeale. Exist deseori semne psihiatrice asociate.
Examinri complementare Diagnosticul este confirmat de serologie i analizarea LCR dac este
cazul (cultur,
PCR)
III.1.2. Principii de tratament

Boala Lyme se trateaz cu tratament antibiotic. Fiind inscris in tabelul bolilor profesionale, ea
trebuie declarat
atunci cand este cazul.
T ra tiirite n tu i
..... -.............................................................................^ ^
rim a
..,.t.. &.........m .............&....t. ...i i ...
ATB Posologie Durat
Prima linie Amoxicilin 1 g X 3/zi 14-21 zile
Doxicilin 100 mg x 2/zi 14-21 zile
Linia a doua Cefuroxim-axetil 500 mg x 2/zi 14-21 zile
Contraindicaii sau alergie Azitromicin 500 mg/zi 10 zile
Tratamentul fazei secundare i teriare
Prim intenie Alternativ

Paralizie facial izolat Doxicilin 200 mg/zi (14-21 zile)
Amoxicilin 1 g x 3/zi (14-21 zile)
Ceftriaxon 2 g/zi (14-21 zile)
Alte neuroborelioze Ceftriaxon 2 g/zi (14-21 zile) Penicilina G 18-24 MUI/zi (21-28 zile)
Doxicilin 200 mg/zi (21-28 zile)
Artrite acute Doxiclin 200 mg/zi (21-28 zile) Amoxicilin 1g x 3/zi (21-28 zile)
Artrite cronice Doxicilin 200 mg/ zi (30-90 zile)
Ceftriaxon 2 g/zi (14-21 zile) :
Afectri cardiace Ceftriaxon 2 g/zi (21-28 zile)
Acrodermit cronic atrofiant Ceftriaxon 2 g/zi (14 zile)
Doxicilin 200 mg/zi (28 zile)
1.7.101
III.1.3. Profilaxie
Purtarea hainelor lungi, scoaterea precoce a cpuelor in caz de muctur.

Tratamentul antibiotic postexpoziie nu este recomandat decat la femeia insrcinat (amoxicilin
per os).
Nu exist vaccin disponibil.
111.2. Boala ghearelor de pisica (limforeticuloz benign de inoculare)
Infecie frecvent, cauzat de Bartonella henselae, o bacterie intracelular, ea este transmis prin
zgarietura
sau muctura de pisic i in mod excepional prin rnirea de cauz vegetal.
Pisica reprezint rezervorul principal al bacteriei. Aceasta este excretat in saliv.
111.2.1. Diagnostic
111.2.1.1. Clinic
Diagnosticul este stabilit cel mai adesea in urma apariiei unei (i rareori a mai multor)
adenopatii unilaterale,
in teritoriul zgarieturii/mucturii (cervical, axilar, epitrohlear, inghinal). Adenopatia este
inflamatorie,
sensibil.
Evolueaz spontan spre supuraie. Este posibil febra asociat.
La subiectul imunodeprimat, forma clinic este mult mai sever cu afectare visceral:
angiomtoz bacilar
(leziuni cutanate papulonodulare violacee), pelioz hepatic. Semnele generale sunt importante.
Bartonella henselae poate fi de asemenea responsabil de endocardit cu hemoculturi negative.
111.2.1.2. Diagnostic diferenial
A se vedea paragraful 291
111.2.1.3. Examinri complementare
Diagnostic indirect Serologie
Diagnostic direct - examen direct i cultura unei puncii-aspiraii ganglionare
- uneori trebuie realizat o biopsie care va fi analizat anatomopatologi
- detectarea B. henselae prin PCR (biopsii, puncie ganglionar).
III.2.2 Principii de tratament
in formele simple, tratamentul antibiotic este controversat inand seamna de evoluia spontan
favorabil.
Antibioticul de referin este azitromicina pentru tratament scurt (4 zile).
in caz de supuraie, se poate recurge la puncii - aspiraii repetitive i chiar la exereza
ganglionar.
Profilaxia const in evitarea contactului cu pisicile. Ea vizeaz numai subiecii imunodeprimai,
susceptibili
de a dezvolta forme grave.
Plgi/ inepturi i mucturi

Profilaxia rabiei
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
urgen +++;
infecii polimicrobiene;
tratament medico-chirurgical;
antibioterapie cu spectru larg acoperind anaerobi, Pasteurella, stafilococi, streptococi;
profilaxia tetanosului i a rabiei +++;
fr anti-inflamatoare!
I. Epidemiologie
inepturile i mucturile sunt frecvente in practica medical. Ele pot fi la originea strilor
infecioase grave
care necesit profilaxie imediat. Sunt deosebit de grave pe teren imunodeprimat. Majoritatea
pacienilor se
adreseaz tardiv medicului. >
Natura germenilor este variabil in funcie de tipul de accident:
inepturi - Staphylococcus aureus > 5 -
- Streptococi
- Germeni anaerobi
- Bartonella
- Erysipelothrix rhusiopathiae: prezent in oase (porci), crustacee, peti
Mucturi, zgarieturi - Stafilococ auriu
- Streptococi
- Germeni anaerobi
- Pasteurella: caini, pisici
- Bartonella henselae: agent al bolii ghearelor de pisic
- Francisella tularensis: manipularea vanatului
- Leptospires: obolani
- Rabie: vulpi, caini, lilieci
- Herpesvirusul simian B: maimue
NB: Mucturile umane sunt deosebit de grave din cauza florei orale foarte bogate.
1.11.213
II. Conduita de urmat in faa unei mucturi
11.1. Examenul plgii
Splare cu spun.
Dezinfecie cu un antiseptic.
Descrierea leziunii: localizare, intindere, profunzime.
Identificarea unor leziuni profunde: nervoase, vasculare, tendinoase.
Consult chirurgical: explorare i curare chirurgical a plgii, recoltri bacteriologice
preoperatorii (probele
trebuie duse rapid la laborator pentru identificarea de anaerobi), excizarea necrozei.
Fr sutur sistematic, mai ales dac plaga este infectat sau consultat tardiv sau pe teren
imunodeprimat.
Examen imagistic la nevoie (suspiciune de artrit, fractur eventual).
Pacientul trebuie consultat din nou de chirurg in ziua 11.
11.2. Antibioterapie
Sistematic, mai puin in cazul in care plaga a fost consultat devreme (< 6 ore), nu este
complicat i survine
la nivelul membrelor, la un subiect sntos (imunocompetent).

in toate celelalte cazuri, va fi tratat cu:
amoxicilin + acid clavulanic

sau
pristinamicin + metronidazof in caz de alergie
Durat: 5 zile
in prezena unei stri infecioase dovedite, pacientul este spitalizat i i se administreaz o
antibioterapie i.v. cu
piperacilin + tazobactam, de exemplu.
III. Profilaxia rabiei

111.1. Epidemiologie i fiziopatologie
Rabia este cauzat de un virus de genul Lyssavirus. Vectorii si sunt diferii in funcie de zonele
geografice:
vulpi i lilieci in Europa, caini i lilieci in Africa i Asia, lilieci in America de Nord.
Majoritatea cazurilor umane se intalnesc in rile in curs de dezvoltare (Africa, Asia). In Europa,
sunt intalnite
cazuri autohtone in Europa de Est (rabia canin in Europa de Est, rabia vulpin in Rusia),
in Frana, rabia afecteaz cu precdere regiunile din Nord-Est, dar nu au mai fost identificate
cazuri autohtone
de la vaccinarea masiv a vulpilor. Ultimele cazuri intalnite sunt de import (mucturi de animale
importate
fr control veterinar).
Saliva este cea care conine virusul. El traverseaz nervii periferici i urc spre sistemul nervos
central. Incubaia
poate fi lung (mai multe luni). in faza de stare, este intalnit encefalita, constant mortal (fr
tratament curativ).
111.2. Diagnostic
Diagnosticul clinic nu poate fi stabilit decat dup debutul semnelor, deci prea tarziu pentru
pacient.
O serologie negativ nu exclude nimic la inceputul bolii. in faza precoce, se recolteaz probe de
saliv, urin,
piele.
1.11.213
111.3. Conduit de urmai
Examenul plgii: a se vedea mai sus.

Splarea cu spun
Anunarea centrului antirabic: discutarea tratamentului profilactic postexpoziie va ine cont de:
- localizarea mucturii: mai grav la nivelul feei, al extremitilor (regiuni puternic inervate),
indicaie de
tratament;
- animalul in cauz:
animal necunoscut: indicaie de tratament,
animal cunoscut:
mort: tratament i autopsia animalului (dac rabia nu este gsit in sistemul nervos, se
intrerupe
tratamentul),
m viu:
nesuspect: supraveghere veterinar timp de 14 zile. Tratament in funcie de starea animalului.

suspect (schimbarea comportamentului, animal vagabond): supraveghere veterinar i
tratament de la inceput, intrerupt dac supravegherea este normal.
caz particular: tratament sistematic cu vaccin i imunoglobuline in cazul mucturii de liliac
(rareori
in Europa),
in cazul unui animal domestic, se va incerca gsirea certificatului vaccinai la proprietar;
- tipul leziunii:
muctur profund sau lingerea mucoasei: tratament vaccinai i imunoterapie,
zgarietur uoar, lingerea pielii lezate: tratament vaccinai.
111.4. Tratament
Cuprinde dou modaliti:

- vaccin: 4 sau 5 injecii pe cale i.m.. Dou protocoale sunt validate
ZO, Z3, Z7, Z14, Z28,
' ZO x 2, Z7, Z21;
- imunoglobuline specifice: sunt indicate in caz de muctur profund, de muctur de liliac, de
lingere a
mucoasei, de teren imunodeprimat. Sunt administrate in ZO cu prima doz de vaccin.
II 1.5. Profilaxie
Exist un vaccin profilactic pentru profesiile cu risc i pentru unii cltori. Schema trebuie s fie
complet:
ZO, Z7, Z21, rapel la 1 an. Se realizeaz un control serologic postvaccinare. Eficacitatea este
variabil in funcie
de suele intalnite (nicio protecie pentru anumite sue, chiar i dup vaccinarea complet).
Dac vaccinarea profilactic a fost complet, tratamentul postexpoziie va fi limitat la 2
injecii (ZO i Z3).
Profilaxia cuprinde i vaccinarea masiv a animalelor (domestice i slbatice).
3.291
Adenopatia superficial
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
etiologii in fe c ta se +++, dar i canceroase, inflamatorii;
importaa anamnezei i a examenului clinic;
adenogram (puncie) = orientare;
histologie (biopsie) - confirmare.
Definiie: o adenopatie corespunde unei hipertrofii patologice a unui ganglion limfatic (de peste 1
cm).
Anamnez: anamneza este un moment cheie al diagnosticului. Ea trebuie s precizeze data
debutului, circumstanele
apariiei adenopatiei (plag, muctur/zgarietur, spontan) i evoluia acesteia. Se vor
cuta
de asemenea semne insoitoare (febr, pierdere ponderal, transpiraii, astenie, anorexie, prurit,
etc.).
Se va avea in vedere cutarea unei expuneri particulare la patogeni: profesie (i hobby-uri),
cltorii, animale
de companie, contextul epidemiologie al anturajului, factori de risc de IST.
Examen clinic: este necesar precizarea caracteristicilor adenopatiei pentru a avansa in
stabilirea diagnosticului.
- acut sau cronic;
- semne asociate, context;
- izolat sau multipl;
- topografie;
- mrime;
- consisten;
- liber sau fixat;
- fistulizare;
- caracter dureros sau nu;
Examenul clinic cuprinde trei nivele:
Local:
Se va preciza pe o schem datat localizarea adenopatiilor precum i caracteristicile acestora:
inflamatorii,
dureroase, tari sau moi, aderente sau neaderente la esuturile subiacente.
Locoregional:
Se examineaz teritoriul drenat de reeaua limfatic ce corespunde localizrii adenopatiei pentru
identificarea
unei pori de intrare.
General:
Se va examina complet pacientul cutandu-se mai ales semne de compresiune legate de
adenopatiile profunde.
Identificarea unei organomegalii, a unui sindrom tumoral. Curba termic i ponderal.
3 8 4 ........... BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
3.291
Biologice:
Hemogram i frotiu sanguin, CRP, VSH, electroforeza proteinelor plasmatice, bilan hepatic,
LDH.
Radiologice:
Radiografie toracic.
Altele:
Ghidate de examenul clinic i de anamnez: se va avea in vedere serologia HIV (acordul
pacientului +++),
testul IDR la tuberculin, IST.
in absena unei cauze evidente, se va realiza o puncie ganglionar pentru:
r citologie (adenogram);
- examen direct (coloraiile Gram i Ziehl) i cultur (bacteriologie clasic i micobacterii);
PCR Bartonella in funcie de context.
Ea permite o prim orientare diagnostic, dar nu trebuie s intarzie biopsia.
In caz de anomalie citologic, se va realiza o biopsie ganglionar (la blocul operator, sub anestezie)
pentru
examenul anatomopatologic i chiar microbiologic.
" , T 7' ' r ....r j
Etiologii I i
............. . < r?............w . : , . .... *
Adenopatfl izolate
Infecioase - Piogeni* (stafilococi, - Bacterii
streptococi) > Micobacterii tuberculoz,
- Micobacterii** lepr sau micobacterioze atipice
> Tuberculoz > Sifilis secundar
Localizare preferenial cervical, > Bruceloz
pacient originar dintr-o zon de - Virus
endemie > HIV
> Atipice: mai ales la copil sau la > EBV
subiectul imunodeprimat > cmv w
-IST > V2V
> Sifilis: semne inflamatorii reduse, > Adenovirus
. nedureros > Parvovirus B19
. > ancru moale (H. ducreyi): lo>
Rubeol
calizare inghinal, inflamatorie, - Parazii
dureroas > Toxoplasmoz
> Boala Nicolas- > Leishmanioz visceral
Favre (limfogranulomatoz > Tripanosomiaz african
venerian): localizare inghinal, > Filarioz limfatic
inflamatorie, supurat - Ciuperci
> Herpes genital Histoplasmoz african
- Patologii de inoculare
> Boala ghearelor de pisic
(limforeticuloz benign)***
> Pasteureloz
> Tularemie
> Rugetul porcului
> Pest
3.291
Etioiogii lenopatii izolate P ^
Tumorale - Hemopatii
Boala Hodgkin, limfom
non hodgkinian
- Cancere solide
Metastaze in teritoriul de drenaj al

tumorii
- Hemopatii
>
>
>
>
>
Boala Hodgkin
Limfom non hodgkinian
Leucemie acut
Leucemie limfoid cronic
Boala Waldenstrom
-Cancere solide
> Metastaze in teritoriul de drenaj al

tumorii
Inflamatorii - Sarcoidoz
- Lupus eritematos diseminat
- Boala Still
- Sindromul Kikuchi
- Sarcoidoz
- Lupus eritematos diseminat
- Poliartrit reumatoid
- Boala Still
- Sindromul Kawasaki
- Sindromul Kikuchi
Altele: adenopatii medicamentoase (mai ales antibiotice, anticomiiale, allopurinol) sau dup
vaccinare.
*Piogeni: germenii cel mai adesea intalnii sunt stafilococii i streptococii. Sunt legai de o infecie
local in
teritoriul de drenaj. Tratamentul necesit o antibioterapie activ pentru aceste dou grupuri de
bacterii i
chiar o intervenie chirurgical.
**Micobacterii: tuberculoza ganglionar este o boal frecvent. Se va cuta un context cu risc
(sejur, chiar i
indeprtat, intr-o zon de endemie) i alte localizri. Localizarea cervical este cea mai
rspandit. Diagnosticul
este stabilit prin examenul direct, cultur i chiar PCR.
Micobacteriile atipice trebuie cutate la copil i la subiectul imunodeprimat.
***Boala ghearelor de pisic (limforeticuloza benign de inoculare): legat de Bartonella henselae
sau Afipia
felis, ea este transmis prin zgarietura sau muctura pisicii tinere (mai rar prin ineptur cu
spin vegetal).
Adenita este deseori cronic, dureroas. Diagnosticul este realizat prin PCR (puncie) i serologie.
1.11.173
Prescripia i supravegherea
_______ tratamentului antiinfectios
______________ ________________________________ *________:__________________

' Pierre Loulergue
Aspecte importante:
supravegherea tratamentelor: eficacitate i toleran +++;
antibiotice dependente de timp i dependente de concentraie;
tratament iniial empiric i secundar adaptat rezultatelor microbiologice.
I. Generaliti
Antibioticele blocheaz evoluia infeciilor, distrugand bacteriile sau inhiband multiplicarea
acestora. Antibioticele
acioneaz asupra sintezei peretelui bacterian sau asupra metabolismului bacteriei. Sunt
clasificate
in familii, in funcie de caracteristicile lor chimice.
Spectrele de aciune ale antibioticelor se modific in mod constant din cauza dezvoltrii
rezistenei bacteriene
(prin achiziia de plasmide sau mutaie cromozomial). Rezistenele bacteriene pot fi naturale sau
dobandite. Mecanismele de rezisten sunt.de mai multe feluri i pot coexista in interiorul
aceleiai bacterii:
secreie de enzim, modificarea intei antibioticelor (sau diminuarea afinitii), scderea
permeabilitii
membranare, eliminarea activ a antibioticului (eflux).
II. Circumstanele de prescripie a antibioticelor

11.1. Antibioterapie curativ
Este situaia cea mai frecvent de prescripie. Antibioterapia este inceput dup recoltarea
probelor microbiologice
(este fundamental ca infecia s poat fi documentat, cu excepia cazurilor de purpura fulminans

i de oc septic). Ea va fi intr-o prim etap probabilist, orientat de situs-ul infectat, contextul
clinic i
epidemiologie. Apoi va fi secundar adaptat germenilor identificai in prelevatele microbiologice i
antibiogramelor
acestora.
11.2. Antibioterapia profilactic
Uneori antibioticele trebuie prescrise profilactic, in situaii speciale cu risc ridicat de infecie, de
exemplu
intervenia chirurgical, intervenii de chirurgie dentar (profilaxia endocarditei infecioase),
contacte cu un
caz de meningit cu meningococ, contacte cu un caz de tuberculoz pulmonar...
Antecedentele alergice ale pacientului sunt deosebit de importante.
1.11.173
III. Modaliti de prescripie a antibioticelor
111.1. Alegerea antibioticului
Depinde de spectrul acestuia, care trebuie s fie adaptat bacteriei/bacteriilor in cauz sau
suspectate. Bacteria
evideniat trebuie s fie sensibil, adic antibioticul va putea fi in concentraie suficient in
situs-ul
infectat pentru a distruge sau inhiba creterea bacterian: ea este evaluat in vitro pe
antibiogram prin msurarea
concentraiei minime inhibitoare (CMI).
111.2. Se vor determina
- calea de administrare i ritmul: acesta din urm depinde de infecie, dar i de calitile
intrinseci
ale antibioticelor.
Anumite antibiotice sunt dependente de timp (aciunea lor depinde de durata expunerii bacteriilor
la acestea):
betalactaminele (cu excepia carbapenemilor), glicopeptidele, fluorochinolonele (pentru bacteriile
Gram
pozitive), rifampicina; altele sunt dependente de concentraie (rapid bactericide): aminozidele,
carbapenemii,
imidazolii, fluorochinolonele (pentru bacteriile Gram negative); sau bacteriostatice: ciclinele,
macrolidele,
lincosamidele, sinergistinele, acidul fusidic, sulfamidele;
- posologie adaptat localizrii i terenului;
- necesitatea asocierii mai multor antibiotice pentru obinerea unei sinergii de aciune, pentru
lrgirea
spectrului sau limitarea apariiei rezistenelor.
III.3. Supravegherea tratamentului antibiotic
Eficacitate - clinic: curb termic, semne locale i generale de infecie

- biologic: sindrom inflamator
Toleran - clinic: alergii (imediate sau intarziate), semne digestive, tendinopatii
(fluorochinolone), fotosensibilitate,
tulburri neuropsihologice (fluorochinolone)
- biologic: toxicitate hematologic, renal (aminozide), dozri serologice (varf i nivel rezidual)
IV. Clasificarea antibioticelor: principalele familii i

indicaii
Betalactaminele
- bactericide
- puin toxice
- foarte frecvent utilizate datorit spectrului larg i toxicitii reduse
Penicilinele - penicilinele G, V i benzilpenicilina (penicilina G forma retard) - inactive in caz de
penicilinaz
sau B lactamaz, inactive asupra BGN; forma retard pentru sifilis ExtencilinR;
- penicilin din grupa M: oxacilin (BristopenR), cloxacilin (OrbeninR) - utile pentru a
diferenia stafilococii meti-5 (SASM) de stafilococii meti-R (SARM). Oxacilina per os are
o slab biodisponibilitare, se utilizeaz i.v.;
- penicilin din grupa A: ampicilin (AmpicilinaR), amoxicilin (ClamoxilR);
- carboxipenicilin: ticarcilin (TicarpenR) } acid clavulanic i ureidopenicilin:
piperacilin } tazocilin (TazobactamR) - infecii grave cu germeni sensibili, in special
infeciile cu bacili Gram negativi, in funcie de antibiogram.
1.11.173
Cefalosporinele
de a treia generaie (C3G)

- spectru larg, dar inactive, mai ales pentru Listeria, enterococ, SARM, chlamidia,
micoplasme, legionale, anaerobi;
- infecii spitaliceti grave;
- numai forme orale = cefixim (OrokenR) i cefpodoxim (OreloxR): cefalosporine per
os utilizate cu precdere in pediatrie (puine indicaii la adult in afara infeciilor ORL i
a infeciilor urinare joase);
- alergie incruciat cu betalactaminele in 10% dintre cazuri.
Inhibitorii reversibili ai
betalactamazei
- exemplu: acid clavulanic + amoxicilin (AugmentinR); tazocilin + piperacilin
(TazobactamR);
- permite, in asociere cu o betalactamin, restaurarea activitii asupra tulpinilor productoare
de betalactamaz.
Carbapenemii - spectru extrem de larg, incluzand practic toate bacteriile (deci antibiotic de
rezerv
++), ineficace pentru SARM;
- risc de convulsii.
Amir
icnetele
- spectru ingust: sunt inactive pentru anaerobi, treponeme, pneumococ, streptococi, gonococ,
meningococ,
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia;

- cu aciune bactericid puternic i rapid;
- aciune concentraie-dependent (importana varfului seric);
- i.v. sau i.m.;
- in asociaie (cu o betalactamin);
1 - toxicitate renal i cohleo-vestibular (risc de surditate), mai ales in cazul administrrilor
multiple i la intervale
apropiate, sau in asociere cu alte medicamente nefrotoxice;
- administrare in doz unic zilnic;
- contraindicate la femeia insrcinat (cu excepia cazurilor de urgen vital);
- indicaii:
infecii grave cu BGN i stafilococi (exemplu: bacteriemii, endocardite),
agranulocitoz, imunosupresie;
- posologii:
gentamicin: 3-5 mg/kg/zi,
netilmicin: 6 mg/kg/zi,
amikacin: 15 mg/kg/zi
inele
- utile pentru germenii intracelulari, mai ales in cadrul IST: chlamidia, micoplasm, gonococ,
ureaplasm (fr activitate
antitreponemic); Listeria, Rickettsia; leptospiroz; utilizate in anumite condiii pentru
profilaxia antimalaric.
- per os mai ales
- risc de fotosensibilizare (este interzis expunerea la soare)
- contraindicate la femeia insrcinat, copilul sub 8 ani (coloraie definitiv a smalului) i in
timpul alptrii
1.11.173
vvic#7
> 1 , i * ' 5 7 ^@ f fxSO D 6 o f l l3 e 'V B r K v * ^ f J' *v * *
_______________ _____ .______________________ ______________________

__________________________________
/ A i ' - c. S >/-; '.
;V:: - ;- ....-..... m. i..,..
- utile mai ales pentru infeciile grave cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilin, mai ales
endocardite sau cu
Clostridium difficile.
- toxicitate local (flebit), reacie cutanat (sindromul omului rou), foarte rar nefrotoxicitate
- contraindicate la femeia insrcinat i la copil
.v;
........
.I " H' mk- "*
- activitate antibacterian (anaerobi, mai ales digestivi) i antiparazitar (trichomonas, giardiaz [=

lambliaz], amibiaz)
- rezisten bacterian sczut la anaerobi
- cel mai adesea prescris: metronidazol FlagylR 1 500 mg/zi in 3 prize
- contraindicai la femeia insrcinat i in timpul alptrii
- risc de neuropatie in caz de utilizare prelungit (> 15 zile)
- utile mai ales pentru Gram pozitivi i intracelulare (dintre care IST i pneumopatiile atipice):
Streptococ piogen
(angin), micoplasm, Chlamydia, Legionella, Rickettsia, treponeme; de interes la pacientul cu
HIV, imunodeprimat,
pentru activitate antimicobacterii atipice
- tulburri digestive frecvente
- exemple: azitromicin (ZithromaxR) 1 g in doz unic sau pe zi - conform indicaiilor,
claritromicin (ZeclarR) 1 g/zi,
eritromicin (EritrocinR) 3 g/zi in 3 prize, roxitromicin (RulidR) 2 g/zi in 2 prize, spiramicin
(RovamicinR) 9 MUI/zi in 3
prize, telitromicin (KetekR) 2/zi
- atenie la asocierile cu derivai de corn de secar: risc de ergotism acut
-vV-v -Y :v ; r , . . . : ^
Fluoroehinolanele
- utile mai ales pentru infeciile urinare sau osoase datorit bunei difuziuni; de asemenea tratament
de referin al
salmonelozelor
- activitate anti-BGN (E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis mai ales, pentru infeciile urinare) i
Staphylococcus aureus
sensibil la meticilin (pentru infeciile osoase) conform antibiogramei
- utilizare local posibil pentru infeciile ORL sau oftalmice
- risc de fotosensibilizare (expunerea la soare este interzis) i de tendinopatie ahilean cu risc de ruptur
- adaptarea dozelor in caz de insuficien renal
- efecte nedorite gastrointestinale i neuropsihice (mai ales la subiecii in varst)
- contra-indicate la femeia insrcinat in primul trimestru i in ultima lun de sarcin; precum i in timpul
alptrii
- exemple: ofloxacin (OflocetR) 400 mg/zi in 2 prize, ciprofloxacin (CifloxR) 800 mg/zi in 2
prize, levofloxacin (Tavanic
R) 500 mg/zi intr-o singur priz '
S . .V\.\ H & i a .
|^ i ......... .....................................................................- - ...............--.....
Viij:r*-vv#
wm
- activitate antibacterian bacteriostatic i antiparazitar (toxoplasmoz, pneumocistoz)
- utile in infeciile urogenitale pentru prezervarea chinolonelor (difuzie bun) i digestive
(salmoneloz typhi sau non
typhi, ECEP)
-atenie lafolai!
- contraindicate la femeia insrcinat in trimestrul al treilea i in caz de deficit de G6PD
- exemple: Cotrimoxazol (BactrimR) 2 g/zi in 2 prize
Vaccinrile: baze imunologice,

indicaii, eficacitate, reacii
adverse
________ 9___' __________________________#____________ i
__________________________________. -,
Pierre Loulergue
Recomandri
Calendar vaccinal 2010. Bulletin epidemiologique hebdomadaire,

www.invs.sante.fr/beh/2010/14_ 15/beh_ 14_ 15.pdf
Aspecte importante:
vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate pentru subiecii imunodeprirnai i femeile

insrcinate;
singura obligativitate vaccinal in Frana in 2010: primo-vaccinarea contra difteriei,
tetanosului i a poliomielitei;
incetarea vaccinri obligatorii cu BCG din 2007: vaccinarea grupurilor cu risc.
E. Baze imunologice
Vaccinarea const in administrarea unui preparat antigenic care permite inducerea la individul
vaccinat a
unui rspuns imun capabil, iar in caz de expunere ulterioar la agentul infecios, s evite apariia
bolii sau
s-i atenueze manifestrile clinice. Ea se bazeaz pe capacitatea sistemului imunitar de a
recunoate o structur
strin i de a dezvolta memoria imun in aa fel incat s se realizeze mai rapid protecia
specific fa
de acel agent, in cazul expunerii ulterioare.
Vaccinarea realizeaz imunoprofilaxia activ. Protecia pe care o induce se instaleaz dup un
interval de
timp i este durabil, spre deosebire de cea produs de imunoprofilaxia pasiv (sau seroprofilaxia
prin administrarea
de imunoglobuline umane) care permite o protecie imediat, dar tranzitorie.
Vaccinurile sunt produse biologice. Trebuie luate msuri de precauie pentru asigurarea
calitilor acestora,
in special cele referitoare la condiiile de pstrare (in mod obinuit intre 4 i 10C), a termenelor
de utilizare
i de valabilitate, care trebuie respectate.
fl. Clasificarea vaccinurilor
Vaccinurile sunt clasificate in funcie de modul de fabricare: vaccinuri vii atenuate sau vaccinuri
inactivate.
Principalele vaccinuri sunt prezentate in tabelul de mai jos.
I ? V-v !>
Vaccinuri v
Virale
ii atenuate
Bacteriene
Vaccinuri inactivate i M t %
-------.............
Rujeol
Oreion
Rubeol
Varicel
Febr galben
BCG Grip
Pertussis
Poliomielit (cale injectabil)
Hepatita A
Febr tifoid
Pertussis acelular
Difterie
Tetanos
Hepatita B
Haemophilus influenzae B
1.7.76
accinur v
, %$ lljjip te
' \ t fei b Corpuscular
inactivate
Grip (cale nazal)
Rotavirus
Poliomielit (cale
oral)
Rabie
Encefalit japonez
Encefalit de cpue
Pneumococic (conjugat i
polizaharidic)
Meningococic (conjugat i
polizaharidic)
Febr tifoid
Grip
HPV
III. Indicaii
*
Indicaiile de vaccinare in Frana (calendarul vaccinai) sunt publicate in fiecare an in
Bulletin epidemiologique
hebdomadaire.
Ultimele modificri importante se refer la vaccinul antipneumococic conjugat 13-valent care
trebuie s inlocuiasc
progresiv vaccinul heptavalent la copil; i vaccinarea contra meningococului C care este in prezent
recomandat pentru toi copiii intre 12 i 24 de luni precum i pentru recuperarea vaccinrii
copiilor, adolescenilor
i adulilor pan la varsta de 24 de ani.
Boaia
infecioas
iUlEIIEli
1 j'i ,i
ri uzual disponib
jrriiri comerciale i scf

vaccinare
.ema de vaccinare
.....- , ..........................................
'
Populaia vViz- avt av
Vaccinuri virale vii atenuate
Febra galben StamarilR 1 doz injectabil i.m./

s.c. o dat la 10 ani
Cltori, incepand de la
varsta de 9 luni
Rotavirus RotateqR
(vaccin
tetravalent)
3 doze orale (ZO, L1 i
L2) la intervale de cel
puin 4 sptmani
Sugari incepand de la varsta
de 6 sptmani, fr indicaie
de vaccinare general
RotarixR |
(vaccin
monovalent)
2 doze orale (ZO, L1) la
intervale de cel puin
4 sptmani
Rujeol RouvaxR 1 doz i.m./s.c. Recuperarea vaccinrii la
adulii in varst de maxim
30 de ani, vaccinare in anturajul
unui caz
Rubeol RudivaxR 1 doz i.m./s.c. Recuperarea vaccinrii la
femeile la varsta fertil
nevaccinate
Rujeol
- Oreion
- Rubeol
ROR VaxR,
PriorixR,
M-M-RVaxProR
2 doze s.c. la interval
de cel puin o lun
Copii de 12-24 luni (se poate
incepe la 9 luni in caz de
intrare in colectivitate)
Varicel VarivaxR,
VarilrixR
1-2 doze s.c. in funcie
de varst
Femei la varsta fertil fr
antecedente de varicel,
anturajul (neimun) al
subiecilor imunodeprimai,
adulii imunocompeteni
postexpunere
Vaccinuri bacteriene vii atenuate
Tuberculoz Vaccin BCG SSIR 1 doz injectabil a

0,05 ml inainte de 12
luni, sau 0,1 ml dup
12 luni, intradermic
IDR prealabil Ia un copil
cu varsta de peste
3 luni (pentru a evita
vaccinarea unui copil
contaminat)
Copii de la natere la varsta
de 15 ani i personalul vizat.
Factori de risc: subiect originar
sau avand un anturaj
originar dintr-o zon de
endemie sau locuind in
Ile-de-France sau in Guyana,
sau toate situaiile considerate
cu risc de ctre medic
Vaccinuri virale inactivate
Encefalit
japonez
IxiaroR 2 doze i.m. sau s.c. in
Z0 i Z28
Cltori
Encefalit de
cpue
TicovacR
0,25 ml,
TicovacR
0,5 ml
EncepurR
0,5 ml
Hidroxid de
Aluminiu (HA)
1 doz i.m. in Z0-L1L6 sau
1 doz i.m. in Z0-Z14L6, rapel la 3 ani
1 doz i.m. in Z0, L3,
L12-15 (schem scurt
posibil Z0-Z7-Z21)
Cltori: intre 1-16 ani (0,25
ml) sau incepand de la 16
ani (0,5 ml)
Aduli i copii incepand de
la 12 ani
Grip (vaccinuri
inactivate)
FluarixR,
ImmugripR,
PrevigripR,
MutagripR,
VaxigripR
1 doz anual
i.m./s.c.
Persoanele peste 65 ani, personalul
medical, pacieni spitalizai
in regim de spitalizare cu durat
medie, cu durat lung sau de
recuperare, anturajul copiilor
sub 6 luni cu risc, pacieni peste
6 luni care prezint o patologie
imunitar, pulmonar, cardiac,
neurologic, nefrologic, o
drepanocitoz
Grip (vaccin
subunitar)
AgrippalR,
InfluvacR,
FluvirineR
1 doz anual
i.m./s.c.
GripguardR MF59 1 doz anual
i.m. (AMM pentru
persoanele
de peste 65 ani)
Hepatita B Engerix Bl0R
(copii),
Engerix B20R,
Genhevac-BR
HA 1 doz i.m. in Z0L1-L6
Toi sugarii i copiii pan la 15 ani,
anturajul persoanelor infectate,
pacieni cu hepatopatii cronice,
i cltori
Hepatita A Havrix 720R,

Havrix 1440R,
AvaximR
HA 1 doz i.m. in
Z0-L6
incepand cu varsta de 1 an
Cltori, vaccinare in anturajul
unui caz, tineri instituionalizai
cu handicapuri, hepatopatii
cronice, homosexuali masculini,
copii cu prini originari dintr-o
zon de endemie
Hepatita A Hepatita B
Twinrix
copiiR,
Twinrix aduliR
HA + fosfat de
aluminiu (PA)
1 doz i.m. in Z0L1-L6
Cf. supro
Papillomavirusuri
umane (vaccin
tetravalent HPV 6,
11, 18 i 16)
GardasilR HA 1 doz i.m. in
Z0-L2-L6
Adolesceni de la 14 ani (recomandat
de preferin) la 23 de
ani, in primul an al vieii sexuale
Papillomavirusuri
umane (vaccin
bivalent HpV 18
i 16)
CervarixR AS04 1 doz i.m. in
Z0-L1-L6
Adolesceni de la 14 ani la 23 de
ani in primul an al vieii sexuale
Rabie Vaccin rabic
PasteurR,
RabipurR
'U
<
*
Profilaxie (incepand
cu varsta
de 1 an):
1 doz i.m. in
Z0-Z7-Z21
sau Z28, rapel la
1 an apoi o dat
la 5 ani
Postexpunere:
Z0, Z7, Z21 sau
Z0, Z3, Z7,
Z14, Z28
Cltori i personal in contact cu
animalele (veterinari, paznici de
vantoare, angajai ai abatoarelor)
Poliomielit Imovax polioR Vaccinare obligatorie
incepand
cu varsta
de 2 luni (a se
vedea vaccinuri
combinate)
Sugari incepand de la 2 luni
39 4 "" ~~ BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.7.76
Vaccinuri bacteriene inactivate
Haemophilus
influenzae tip B
Act-HIBR A se vedea vaccinurile
combinate
pentru copii
Copii de la 2 la 18 luni
Leptospiroz SpiroleptR 1 doz s.c. in
Z0-Z15 i L4 sau
L6, rapel o dat
la 2 ani
Personal in contact frecvent cu
locurile infestate de roztoare
Meningit C NeisvacR
MenjugatekitR
HA 1 doz i.m. in
Z0-L2 intre 2 i
12 luni i rapel la
varsta de 2 ani
Toi sugarii de la 12 la 24 de luni,
recuperarea vaccinrii pan la
25 ani
MeningitecR PA 1 doz i.m. dup
varsta de 1 an
Meningit A-C Vaccin
meningococic
A+C
poliozidicR
1 doz s.c. incepand
cu varsta
de 2 ani, rapel la
3 ani
Cltori, postexpunere
Meningit A-CYW135
MencevaxR,
MenactraR1,
MenveoR
1 doz s.c. incepand
cu varsta
de 2 ani, rapel la
3 ani
Cltori dup varsta de 2 ani i
postexpunere
Pneumococ (7
valene)
PrevenarR PA 1 doz i.m. in
Z0-L1-L2, rapel la
varsta de 2 ani
Sugari 2-6 luni
1 doz i.m. in Z0L1, rapel la varsta
de 2 ani
Sugari 7-11 luni
1 doz i.m. in
Z0-L2
Copii 12-23 luni
1 doz i.m. Copii 24 luni- 5 ani
Pneumococ (13
valene)
! Pneumococ (23
valene)
Pneumo 23R PA 1 doz i.m. in
L2 i L4, rapel la
varsta de 12 luni
1 doz i.m ./s.c.,
rapel la fiecare 3
pan la 5 ani
Copii sub 2 ani fr factori de risc
Asplenie, drepanocitoz homozigot,
sindrom nefrotic, insuficien
respiratorie, insuficien cardiac,
alcoolism cu hepatopatie cronic,
antecedente de infecie invaziv cu
pneumococ, infecie cu HIV
Tetanos Vaccin tetanic
PasteurR
HA 1 doz i.m. Postexpunere (plag tetanigen)

Febr tifoid
Typhim ViR,
TypherixR
..... ...
1 doz i.m. incepand
cu varsta
de 2 ani, rapel ia
3 ani
Personalul laboratoarelor de analize
medicale i cltori
1.7.76
Vaccinuri combinate
Difterie-tetanospoliomielit
(DTPolio)
DTPolioR Vaccinri obligatorii
incepand cu varsta de
2 luni: 1 doz i.m./s.c.
in L2-L3-L4 i rapel la
18 luni. Rapeluri recomandate
la 5-6 ani i la
varsta de 11-13 ani
Copii de la 2 luni la 6 ani
DTPolio- pertussis
acelular
(DTcaP)
TetravacAcelularR
Vaccinri incepand cu
varsta de 2 luni: 1 doz
i.m./s.c. in L2-L3-L4,
rapeluri la 18 luni i la
varsta de 11-13 ani i la
adultul tanr la 26-28
de ani
Sugari incepand cu varsta
de 2 luni
DtcaPolio H. influenzae
Tip b
PentavacR,
InfanrixquintaR
HA Vaccinri incepand cu
im/sc in L2-L3-L4, rapel
la 18 luni
de 2 luni
Difterie (1/6 dintro doz)-tetanospoliomielit
(DTPolio)
RevaxisR HA 1 doz i.m./s.c. la varsta
de 11-13 ani i de 16-18
ani apoi o dat la 10 ani
16-18 ani, rapel o dat la
10 ani
DTPolio - pertussis
acelular
(DTca Polio)
BoostrixtetraR,
RepevaxR,
InfanrixtetraR
HA,
PA
1 doz i.m./s.c. la varsta
de 26-28 ani
16-18 ani, 1 doz la 2628 ani sau recuperarea
vaccinrii, dar o singur
doz la varsta adult
DtcaPolio H. influenzae
tip b- hepatita B
InfanrixhexaR HA Vaccinri incepand cu
i.m.in L2-L4-L16sau L18
de 2 luni
Tetanos-grip TetagripR 1 doz i.m./s.c.odat la
10 ani
Febr tifoid hepatita A
TyavaxR HA 1 doz i.m./s.c., rapel la
6 luni pentru hepatit
i la 3 ani pentru febra
tifoid
Cltori
1 Disponibil in ATU (Autorizaie temporar de utilizare) dar incetarea producerii se face de ctre
fabricant;
HA: hidroxid de aluminiu; PA: fosfat de aluminiu.
IV. Eficacitate
IV.1. Rspunsuri imunitare
Rspunsul imun postvaccinal se msoar, cel mai frecvent, prin dozarea anticorpilor serici
specifici (rspuns
umoral). Acest rspuns, chiar dac poate fi uneori corelat cu protecia clinic fa de boala in
cauz, nu reflect
decat parial protecia real. Aceasta se bazeaz i pe rspunsul imun celular, a crui evaluare nu
se face
in mod uzual. Diminuarea concentraiei de anticorpi serici sub pragul recunoscut de protecie nu
inseamn
automat pierderea proteciei, pentru c se constatat o cretere rapid a IgG dup revaccinare
sau expunere
la agentul patogen, graie memoriei imune.
IV.2. Rspuns primar i secundar
Primul contact cu antigenul este urmat de un rspuns primar, caracterizat printr-o cretere
distanat in
timp i lent a anticorpilor (dintre care o proporie mare de IgM), care ating nivelul maxim intre a
doua i a
patra sptman, apoi nivelul lor descrete, pentru ca ulterior s scad rapid.
Un contact ulterior, chiar foarte indeprtat, cu acelai antigen, va induce un rspuns secundar
(memorie sau
anamnestic), punand in funciune memoria imun (efect de rapel), caracterizat printr-o cretere
rapid (in
cateva zile), important i durabil a anticorpilor protectori (in principal IgG).
Vaccinurile vii administrate pe cale parenteral sau la nivelul mucoaselor antreneaz o boal
infecioas a
minima. Ele induc de obicei, dup o doz unic, o protecie imun rapid i prelungit.
Vaccinurile inactivate necesit cel mai adesea mai multe administrri (primovaccinare), mai ales
la sugar,
pentru a induce o imunitate suficient. intreinerea imunitii necesit apoi administrri de
rapel. Adjuvanii
imunologici (cum este hidroxidul sau fosfatul de aluminiu) sunt deseori necesari pentru a
ameliora
imunogenicitatea vaccinurilor inactivate.
Antigenele polizaharidice induc un rspuns specific, dar nu permit apariia memoriei imune i nu
sunt imunogene
inainte de varsta de 2 ani. Conjugarea cu o protein purttoare permite inducerea unei memorii
imune
i permite utilizarea lor la copilul mic.
IV.3. Factori care influeneaz rspunsul imun

IV.3.1. Factori legai de vaccin
Tip de vaccin Vaccinurile vii induc un rspuns mai bun decat vaccinurile inactivate (intensitate,
durat)
Adjuvani Amelioreaz imunogenicitatea vaccinurilor inactivate
Cale de administrare
Calea intramuscular este cea mai utilizat in special pentru vaccinurile care necesit un
adjuvant. Unele vaccinuri vii (gripal viu, rotaviral) sunt administrate la nivelul mucoaselor
(nazal sau digestiv), care permite inducerea unui rspuns imun atat la nivelul mucoaselor
cat i sistemic
IV.3.2. Factori legai de organismul gazd

Varst Rspunsul imun este slab la natere, devine optim in copilrie i in adolescen, apoi
scade
cu varsta.
Deficite imunitare
Deficitele imune congenitale sau dobandite (infecie cu HIV, tratamente imunosupresoare

printre care cele cu corticoizi, tratamente antirejet, chimioterapie anticanceroas) sunt
susceptibile de a reduce considerabil rspunsul imun la vaccinuri. Ele contraindic
administrarea
vaccinurilor vii, cu excepia cazurilor particulare i dup aviz special.
1.7.76
V. Reacii adverse
in funcie de tipul de vaccin, pot fi intalnite:
- reacii i efecte adverse consecutive administrrii vaccinurilor vii, in general de natur

infecioas (boal
infecioas vaccinal) i cu manifestare intarziat, survenind pe terenuri particulare;
- reacii determinate de vaccinurile inactivate, imediate sau precoce, evideniind o
hipersensibilitate sau
uneori efecte toxice.
Trebuie difereniate:
- reaciile uoare, relativ frecvente (febr, cefalee, mialgii, durere, inflamaie la locul injectrii);
- reaciile grave, rare, precum:
reacii anafilactice, excepionale (1/200 000-1/1000000) dar foarte grave, care este posibil s se
dezvolte in minutele urmtoare inoculrii unui vaccin proteic. Anamneza pacientului este
fundamental
inainte de vaccinare, mai ales pentru identificarea antecedentelor alergice,
becegita generalizat poate complica vaccinarea BCG cand aceasta este efectuat unui subiect
cu o
imunodeficien congenital sau dobandit, necunoscut. Aceast vaccinare este formal
contraindicat
la toi subiecii imunodeprimai,
paralizii (vaccin antipoliomielitic oral).
Durerile abdominale si lombare

_____ ___________ ________________ i ___________________________________________
acute la copil i
adult__________________
Jean-David Zeitoun i Morgan Roupret
Partea 1. Dureri abdominale acute la adult
I. EtioBogai ,
!.1. Dureri epigastrice
ulcer gastroduodenal;
pancreatit acut;
colic biliar, colecistit acut, angiocolit (durerile biliare au sediu epigastric in 2/3 din cazuri);
durere de origine cardio-vascular: infarct miocardic inferior, anevrism aortic abdominal fisurat;
R dispepsie non-ulceroas.
1.2. Dureri in hipocondrul drept
colic biliar, colecistit acut, angiocolit;

dureri de origine hepatic: ficat cardiac, abces hepatic, boli vasculare hepatice (sindromul BuddChiari,
tromboz portal);
abces subfrenic;
apendicit acut subhepatic;
ulcer perforat;
embolie pulmonar, pneumopatie bazal dreapt.
1.3. Dureri in hipocondrul stang

infarct splenic, abces splenic; ; s . .
R ulcer perforat;
embolie pulmonar, pneumopatie bazal stang.
1.4. Dureri in fosa iliaca dreapt
apendicit acut;
dureri de origine ginecologic: sarcin extrauterin, chist ovarian torsionat, salpingit;
infecia diverticulului Meckel;
ileit terminal (cel mai adesea in cadrul bolii Crohn);
colopatie funcional.
1.5. Dureri in fosa iliaca stang
sigmoidit acut diverticular;

1.11.195
1.6. Dureri pefviene

glob vezical, colic renal;
1.7. Dureri lombare
colic renal, pielonefrit;

apendicit acut retrocecal;
dureri rahidiene.
1.8. Dureri abdominale difuze

peritonit;
ocluzie;
infarct mezenteric.
1.9. Dureri abdominale acute recidivante
boal periodic;
porfirie;
R intoxicaie cu plumb; .
edem angioneurotic;
drepanocitoz;
vasculite: purpur reumatoid, periarterit nodoas.
II. Management
11.1. Examen clinic
anamnez:
antecedente: sarcin, medicamente, consum de alcool, diabet zaharat, imunosupresie,

antecedente
vasculare,
caracteristicile durerii: localizare, orar, iradiere, vitez de instalare, factor declanator, factor
calmant,
semne asociate: vrsturi, semne funcionale urinare, semne ginecologice;
examen fizic:
semne generale: febr, semne de oc,

inspecie: icter, paloare, cutarea unei cicatrice abdominale,
palpare abdominal: aprare muscular i chiar contractur, semnul Murphy, mas abdominal,
palparea orificiilor herniare,
tueuri pelviene,
cutarea unei ascite.

in funcie de context i de tabloul clinic +++:
Examenele morfologice nu trebuie s intarzie managementul terapeutic dac acesta
este urgent (exemplu:
peritonit acut cu stare de oc).
bandelet urinar } ECBU (examen citobacteriologic al urinei);
ECG;
4 0 0 ............BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.11.195
Explorri biologice (in funcie de tipul durerii ++): hemoleucogram, CRP, hemoculturi in caz
de febr,
bilan hepatic, lipazemie in caz de durere evocand o pancreatit acut, ionogram sanguin i
creatinin
plasmatic;
beta-HCG (femei aflate la varsta fertil);
examene morfologice:
radiografie abdominal fr pregtire: cutare pneumoperitoneu, nivele hidroaerice, bilan de

colic
renal;
R ecografie abdominal i pelvian: cutare patologie biliopancreatic, ginecologic, bilan de
mas
abdominal, bilan de colic renal;
CT abdominal indicat in caz de suspiciune de apendicit acut, de sigmoidit diverticular, in
bilanul
unei ocluzii, al unei peritonite, al unei pancreatite acute.
Partea 2. Dureri abdominale acute la copil
I. Etiologii
1.1. Cauze chirurgicale
La sugar:
invaginaie intestinal acut,
torsiune testicular, torsiune de anexe,
hernie strangulat,
volvulus al intestinului subire pe fond de mezenter comun,
apendicit acut;
La copil:
apendicit acut,
diverticulul Meckel (responsabil de invaginaie ileo-ileal),
hernie strangulat,
torsiune testicular, torsiune de anexe.
1.2. Cauze medicale
La sugar:
gastroenterit acut,
alergie la proteinele laptelui de vac,
reflux gastroesofagian,
colicile sugarului;
La copil:
gastroenterit acut,
adenit mezenteric,
purpur reumatoid,
cauze biliopancreatice: colecistit acut (context de hemoliz cronic), pancreatit acut (viral),
cauze extradigestive: acidocetoz diabetic, insuficien suprarenal acut, infecie ORL sau
pulmonar,
patologia cilor urinare,
dureri de origine psihogen: diagnostic de excludere ++.
L Management
11.1. Examen clinic
diagnostic uneori dificil la sugar: plans, zvarcoliri, paloare, ameeal, vrsturi;

BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 4 0 ?
1.11.195
antecedente: hemoliz cronic, antecedente chirurgicale;
semne asociate: vrsturi, sindrom ocluziv, sindrom viral (de infecie viral acut), tulburri de
tranzit,
semne urinare;
palparea orificiilor herniare;
palparea organelor genitale externe;
examen extradigestiv: ORL, pulmonar.
Dac examenul clinic este normal, nu este indicat realizarea unor examinri complementare,
in funcie de context:
bandelet urinar (examen sumar de urin);
explorri biologice: hemoleucogram, CRP;
radiografie abdominal fr pregtire: cutare de nivele hidroaerice;
ecografie abdominal: cutarea unor adenopatii, a unei apendicite acute, a unei anomalii
biliopancreatice.
Diareea acut si deshidratarea

la adult
Jean-David Zeitoun
I. Definiie - generaliti
Definiie = emisie de mai mult de 2 scaune moi sau lichide, survenit brusc, cu durata de mai
puin de 14 zile.
Prima cauz de mortalitate infantil in rile din lumea a treia.
Problem major de sntate public i in rile industrializate, mai ales in Frana, unde diareile
acute sunt
la originea a 3 milioane de consultaii la medicul generalist i a unui milion de concedii medicale.
Aproximativ 1% dintre diareile acute necesit management din partea unui medic specialist
i/sau spitalizare.
Cea mai mare parte a diareilor acute sunt de origine infecioas, benigne i autolimitate, chiar
dac o etiologie
medicamentoas (antibiotice ++) trebuie eliminat intotdeauna.
II. Anamneza
Esenial +++'+.
Teren: imunosupresie, comorbiditi.
Modalitate de debut a diareii.
Caracteristici clinice ale diareii, avand ca scop principal identificarea profilului diareii
(gastroenterit, sindrom
holeriform, sindrom dizenterie).
Sejur recent intr-o zon endemic.
Tratament(e) medicamentos(oase) recent(e) sau in curs.
Prezena unor cazuri similare in anturaj (pledeaz pentru o gastroenterit viral sau o intoxicaie
alimentar
colectiv).
Semne digestive asociate: greuri, vrsturi, dureri abdominale.
Semne extradigestive asociate: erupie cutanat, artralgii, mialgii...
Semne de deshidratare: sete, senzaie de uscciune a mucoaselor, palpitaii, ameeal in
ortostatism...
Semne generale: temperatur, alterarea strii generale...
III. Examen clinic

Trebuie s fie complet ++.
Se va elimina o urgen:
R deshidratare sever extra- i/sau intracelular:
cel mai adesea legat de un teren fragil, cu pacieni care sunt in imposibilitatea de a-i satisface
nevoile
personale sau de un sindrom holeriform (vezi sindroame holeriforme),
este vorba cel mai adesea de o deshidratare extracelular: pierdere ponderal, sete moderat,
hipotensiune
ortostatic, vene jugulare externe colabate, pliu cutanat persistent, hipotonia globilor
oculari,
mai rar, poate fi vorba despre o deshidratare global: sete mai intens, uscciunea mucoaselor
(baza
limbii ++), febr i chiar tulburri neuropsihice;
sepsis sever sau oc septic;
semne de megacolon toxic sau semne de iritaie peritoneal;
teren debilitat sau cu risc (varste extreme, femeie insrcinat).
Examen abdominal complet, care cuprinde un tueu rectal, sau chiar un examen proctologic
complet cu
anuscopie.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 40 3
Examen extradigestiv: tegumente i mucoase, articulaii, arii ganglionare...

Examen general: greutate, temperatur, frecven cardiac, presiune arterial.
Ca urmare a anamnezei i a examenului clinic, este posibil identificarea profilului sindromic al
diareii:
sindrom gastroenteritic:
afectare intestinal,
diaree banal, puin sever,
asociat cu semne digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale), extradigestive (sindrom
pseudogripal)
i generale moderate (subfebriliti),
evoluie rapid favorabil in majoritatea a cazurilor;
sindrom holeriform (diaree hidroelectrolitic):
afectare intestinal prin mecanism toxic sau toxinic,
diaree profuz i apoas,
sindrom septic moderat sau absent,
risc de deshidratare sever i chiar de mortalitate, in absena unei asistene medicale adaptate;
sindrom dizenterie (diaree invaziv):
afectare colic invaziv, cu destrucie celular,
diaree cu scaune numeroase, dar puin abundente i ale cror caracteristici sunt suficiente, in
general,
pentru evocarea diagnosticului: prezena de giere, sange, puroi i/sau debritusuri de mucoas,
sindrom septic franc, dureri abdominale i sindrom rectal (tenesme, dureri insoite de senzaii
false
de defecare) completeaz tabloul tipic,
risc de oc septic i, mai ales, de megacolon toxic, sau chiar de perforaie colic.

Examenul scaunului
examen direct, pentru identificarea leucocitelor i/sau a hematiilor, care indic o afectare
invaziv;
coprocultur pe medii selective, indicat in caz de:
sindrom dizenterie,
diaree > 3 zile,
diaree cu deshidratare sever,
epidemie recent de diaree acut sau suspiciune de toxiinfecie alimentar colectiv,
sindrom infecios sever inexplicat;
cutarea toxinelor din infecia cu Clostridium difficile, indicat in caz de:
diaree persistent sau invaziv aprut dup un tratament antibiotic sau chimioterapie,
diaree nosocomial;
examen parazitologic al scaunului, indicat in caz de:
diaree > 3 zile,
diaree > 7 zile, in ciuda unui tratament antibiotic specific,
diaree la un subiect imunodeprimat,
diaree la revenirea dintr-un sejur in zon tropical.
Explorrile microbiologice ale scaunului trebuie repetate in caz de rezultat negativ iniial, dac
diareea persist.
Examinri sanguine
hemoculturi in caz de febr sau hipotermie;
frotiu/pictur groas in caz de suspiciune de paludism;
hemoleucogram, CRP in caz de sindrom infecios;
ionogram sanguin, uree, creatinin in caz de suspiciune de deshidratare;
bilan hepatic in caz de suspiciune de febr tifoid.
1.11.194
Examinri imagistice
radiografie abdominal simpl pe gol sau CT (tomografie computerizat) nesistematice;
se vor cere in caz de suspiciune de complicaie a unei diarei invazive (megacolon toxic sau
perforaie, in
principal).
Examinri endoscopice:
rectoigmoidoscopie sau, mai rar, colonoscopie total;
cu biopsii multiple care trebuie trimise la bacteriologie i la anatomopatologie;
indicate in caz de diaree invaziv sau diaree persistent i examene negative ale scaunului.
V. Cauzele diareii acute

V. 7. Diarei acute infecioase
Gastroenteritele acute virale

Acestea sunt cele mai frecvente, survenind in epidemii (iarna ++) sau sporadic.
Virusuri responsabile: calicivirus, rotavirus i multe altele...
Contagiozitate+++i transmitere interuman. j
Evoluie spontan favorabil in cateva zile.
Sindroamele holeriforme
Toxiinfeciile alimentare colective = apariia a cel puin dou cazuri grupate, cu simptomatologie
similar, in
general digestiv, a cror cauz poate fi corelat cu aceeai origine alimentar:
stafilococ auriu:
enterotoxin termostabil patogen,
incubaie scurt +++,
vrsturi in prim plan, diaree in plan secund;
Clostridium perfringens: < .
incubaie mai lung,
diaree i dureri abdominale in prim plan;
Bacillus cer eus:
dou enterotoxine posibile = una termostabil (tablou analog celui din infecia cu stafilococ
auriu)
i una termolabil (tablou analog celui din infecia cu Clostridium perfringens).
Holera
cauzat de Vibrio cholerae, rar in zona noastr;
toxina este patogen, inducand un tablou tipic de sindrom holeriform, cu deshidratare rapid,
amenintoare
pentru via.
Turista
diareea cltorilor, cauzat de E. coli enterotoxinogen;
toxine termostabile i/sau termolabile;
tablou clinic in general puin sever;
importana msurilor de prevenie (a se vedea paragraful prevenia contaminrii).
Sindroamele dizenterice
Campylobacter jejuni
contaminare alimentar;
complicaie postinfecioas: poliradiculonevrita acut Guillain-Barre.

i
1.11.194
Yersinioze
manifestri extradigestive frecvente: eritem nodos ++;
yersinia enterocolitica: sindrom dizenterie clasic;
yersinia pseudotuberculosis: tablou clinic de sindrom apendicular.
Shigeloze
numeroase serotipuri+++;
tablou clinic uneori sever.
Salmoneloze
minore (non-tifice), responsabile de majoritatea toxiinfeciilor alimentare colective;
tifice i paratifice, responsabile de febrele tifoide i paratifoide:
clinic: evoluie in 2 faze, posibilitate de erupie rozeoliform (pete lenticulare), puls disociat,
scaune
diareice cu aspect glbui, de suc de pepene,
explorri biologice: citoliza hepatic i leucopenia sunt tipice,
hemoculturile i serologia Widal pot ajuta la stabilirea diagnosticului,
prognostic grav in absena tratamentului, numeroase complicaii posibile,
declarare obligatorie.
E. coli
Entero invaziv sau enterotoxinogen (responsabil de faimosul sindrom hemolitic i uremie).
V. 2. Diarei acute medicamentoase
Foarte multe medicamente pot fi responsabile.

Trebuie s se fac distincia intre:
- cazurile in care diareea indic pur i simplu o intoleran la medicament;
- cazurile in care ea este un semn de alarm i/sau de supradozaj.
V. 3. Atunci cand nu este identificat nicio cauz infecioas sau medicamentoas,

trebuie evocat o diaree
cronic la debut
VI. Managementul pacientului i principii de tratament

Spitalizare in situaiile urgente descrise anterior, iar in celelalte cazuri posibil tratament
ambulator.
Rehidratare:
oral in majoritatea cazurilor;
parenteral in caz de vrsturi incoercibile, de deshidratare sever, de tulburri de
contien/de vigilen.
Reluarea alimentaiei:
regim de cruare, fr rezidiu, in majoritatea cazurilor;
suprimarea alimentaiei orale in caz de oc septic, de risc chirurgical pe termen scurt, de
vrsturi incoercibile.
Tratament simptomatic:
al diareii:
modulatoare de motilitate cu efect de incetinire a tranzitului intestinal = loperamid
(ImodiumR),
contra-indicat in caz de suspiciune de diaree invaziv,
antisecretoareperos (inhibitori de enkefalinaze) = racecadotril (TiorfanR),

topice adsorbante = diosmectit (SmectaR);
grea/vrsturi: antiemetice;
dureri abdominale: antispasmodice i antalgice, inand cont de faptul c morfinicele i derivaii

lor sunt
in general contraindicai in diareea invaziv (la fel ca modulatoarele de motilitate cu efect de
incetinire a
tranzitului intestinal).
Tratament antibiotic:
nu este administrat sistematic, pentru c majoritatea cazurilor de diaree acut sunt de origine
viral;
dou posibiliti:
antibioterapie empiric, in principal indicat in caz de diaree cu aspect invaziv, care va fi
demarat
dup recoltarea probelor microbiologice = chinolon per os } metronidazol in caz de tablou clinic
sever sau de suspiciune de parazitoz,
antibioterapie intit, in caz de identificare a unui agent infecios responsabil de diaree:
salmoneloz, shigeloz, yersinioz, E. coli (in afar de O 157: H7) = chinolon timp de 5-7 zile,
Campylobacter jejuni: macrolid timp de 14 zile,
Vibrio cholerae: doxiciclin, 300 mg, doz unic,
Clostridium difficile: oprirea antibioticului responsabil i metronidazol per os timp de 7 zile. in
caz de eec sau de recidiv precoce: vancomicin per os timp de 10-14 zile.
Prevenia contaminrii anturajului: splarea mainilor, dezinfectarea toaletelor i chiar izolarea
pacientului
in mediul spitalicesc, declarare obligatorie in funcie de caz.
3.302
Diareea acut la adult_________

______________
(i tratament!
____________________________
Jean-David Zeitoun
Definiie = emisie de mai mult de 2 scaune moi sau lichide, survenit brusc, cu durata de mai
puin de 14 zile.
Prima cauz de mortalitate infantil in rile din lumea a treia.
Problem major de sntate public i in rile industrializate, mai ales in Frana, unde diareile
acute sunt
la originea a 3 milioane de consultaii la medicul generalist i a unui million de concedii medicale.
Aproximativ 1% dintre diareile acute necesit management din partea unui medic specialist
i/sau spitalizare.
Cea mai mare parte a diareilor acute sunt de origine infecioas, benigne i autolimitate, chiar
dac o etiologie
medicamentoas (antibiotice ++) trebuie eliminat intotdeauna.
II. Anamneza
Esenial ++++.
Teren: imunosupresie, comorbiditi.
Modalitate de debut a diareii.
Caracteristici clinice ale diareii, avand ca scop principal identificarea profilului diareii
(gastroenterit, sindrom
holeriform, sindrom dizenterie).
Sejur recent intr-o zon endemic.
Tratament(e) medicamentos(oase) recent(e) sau in curs.
Prezena unor cazuri similare in anturaj (pledeaz pentru o gastroenterit viral sau o intoxicaie
alimentar
colectiv).
Semne digestive asociate: greuri, vrsturi, dureri abdominale.
Semne extradigestive asociate: erupie cutanat, artralgii, mialgii...
Semne de deshidratare: sete, senzaie de uscciune a mucoaselor, palpitaii, ameeal in
ortostatism...
Semne generale: temperatur, alterarea strii generale...
III. Examen clinic

Trebuie s fie complet ++.
Se va elimina o urgen:
deshidratare sever extra- i/sau intracelular:
0 cel mai adesea legat de un teren fragil, cu pacieni care sunt in imposibilitatea de a-i satisface
nevoile
personale, sau de un sindrom holeriform (vezi sindroame holeriforme),
este vorba cel mai adesea de o deshidratare extracelular: pierdere ponderal, sete moderat,
hipotensiune
ortostatic, vene jugulare externe colabate, pliu cutanat persistent, hipotonia globilor oculari,
mai rar, poate fi vorba despre o deshidratare global: sete mai intens, uscciunea mucoaselor
(baza
limbii ++), febr, i chiar tulburri neuropsihice;
sepsis sever sau oc septic;
semne de megacolon toxic sau semne de iritaie peritoneal;
teren debilitat sau cu risc (varste extreme, femeie insrcinat).
Examen abdominal complet, care cuprinde un tueu rectal, sau chiar un examen proctologic
complet cu
anuscopie.
3.302
Examen extradigestiv: tegumente i mucoase, articulaii, arii ganglionare...

Examen general: greutate, temperatur, frecven cardiac, presiune arterial.
Ca urmare a anamnezei i a examenului clinic, este posibil identificarea profilului sindromic al
diareii:
9 sindrom gastroenteritic:
afectare intestinal, - , diaree banal, puin sever,

R asociat cu semne digestive (greuri, vrsturi, dureri abdominale), extradigestive (sindrom
pseudogripal)
i generale moderate (subfebtriliti),
R evoluie rapid favorabil in imensa majoritate a cazurilor;
sindrom holeriform (diaree hidroelectrolitic):
afectare intestinal prin mecanism toxic sau toxinic,
diaree profuz i apoas,
sindrom septic moderat sau absent,
risc de deshidratare sever, i chiar de mortalitate, in absena unei asistene medicale adaptate;
sindrom dizenterie (diaree invaziv):
afectare colic invaziv, cu destrucie celular,
R diaree cu scaune numeroase, dar puin abundente i ale cror caracteristici sunt suficiente, in
general,
pentru evocarea diagnosticului: prezena de glere, sange, puroi i/sau debritusuri de mucoas,
sindrom septic franc, dureri abdominale i sindrom rectal (tenesme, dureri insoite de senzaii
false
de defecare) completeaz tipic tabloul,
risc de oc septic i, mai ales, de megacolon toxic, sau chiar de perforaie colic.

Examenul scaunului
Examen direct, pentru identificarea leucocitelor i/sau a hematiilor, care indic o afectare
invaziv;
coprocultur pe medii selective, indicat in caz de:
sindrom dizenterie, . ,
diaree > 3 zile, ;
diaree cu deshidratare sever,
epidemie recent de diaree acut sau suspiciune de toxi-infecie alimentar colectiv,
R sindrom infecios sever inexplicat;
R cutarea toxinelor din infecia cu Clostridium difficile, indicat in caz de:
diaree persistent sau invaziv aprut dup un tratament antibiotic sau chimioterapie,
diaree nosocomial;
examen parazitologic al scaunului, indicat in caz de:
R diaree > 3 zile,
R diaree > 7 zile, in ciuda unui tratament antibiotic specific,
diaree la un subiect imunodeprimat,
diaree la revenirea dintr-un sejur in zon tropical.
Explorrile microbiologice ale scaunului trebuie repetate in caz de rezultat negativ iniial, dac
diareea persist.
Examinri sanguine
Hemoculturi in caz de febr sau hipotermie;
R frotiu/pictur groas in caz de suspiciune de paludism;
hemoleucogram, CRP in caz de sindrom infecios;
ionogram sanguin, uree, creatinin in caz de suspiciune de deshidratare;
bilan hepatic in caz de suspiciune de febr tifoid.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 4 0 9
3.302
Examinri imagistice
radiografie abdominal simpl pe gol sau CT (tomografie computerizat) ne-sistematice;
se vor cere in caz de suspiciune de complicaie a unei diarei invazive (megacolon toxic sau
perforaie, in
principal).
Examinri endoscopice:
rectosigmoidoscopie sau, mai rar, colonoscopie total;
cu biopsii multiple care trebuie trimise la bacteriologie i la anatomopatologie;
indicat(e) in caz de diaree invaziv sau diaree persistent i examene negative ale scaunului.
V. Cauzele diareii acute

V. 1. Diarei acute infecioase
Gastroenteritele acute virale

Acestea sunt cele mai frecvente, survenind in epidemii (iarna ++) sau sporadic.
Virusuri responsabile: calicivirus, rotavirus i multe altele...
Contagiozitate +++ i transmitere interuman.
Evoluie spontan favorabil in cateva zile.
Sindroamele holeriforme
Toxi-infeciile alimentare colective = apariia a cel puin dou cazuri grupate, cu simptomatologie
similar,
in general digestiv, a cror cauz poate fi corelat cu aceeai origine alimentar:
stafilococ auriu:
enterotoxin termostabil patogen,
incubaie scurt +++,
vrsturi in prim plan, diaree in plan secund;
Clostridium perfringens:
incubaie mai lung,
diaree i dureri abdominale in prim plan;
Bacillus cereus:
dou enterotoxine posibile = una termostabil (tablou analog celui din infecia cu stafilococ
auriu)
i una termolabil (tablou analog celui din infecia cu Clostridium perfringens).
Holera
Cauzat de Vibrio cholerae, rar in zona noastr;
toxina este patogen, inducand un tablou tipic de sindrom holeriform, cu deshidratare rapid,
amenintoare
pentru via.
Turista
Diareea cltorilor, cauzat de E. coli enterotoxinogen;
toxine termostabile i/sau termolabile;
tablou clinic in general puin sever;
importana msurilor de prevenie (a se vedea paragraful prevenia contaminrii).
Sindroamele dizenterice
Contaminare alimentar;
Complicaie postinfecioas: poliradiculonevrita acut Guillain-Barre.

3.302
Yersinioze
Manifestri extradigestive frecvente: eritem nodos ++;
Yerinia enterocolitica: sindrom dizenterie clasic;
Yerinia pseudotuberculosis: tablou clinic de sindrom apendicular.
Shigeloze ' Numeroase serotipuri+++;
Tablou clinic uneori sever.
Salmoneloze
Minore (non tifi.ee), responsabile de majoritatea toxi-infeciilor alimentare colective;
tifice i paratifice, responsabile de febrele tifoide i paratifoide:
clinic: evoluie in 2 faze, posibilitate de erupie rozeoliform (pete lenticulare), puls disociat,
scaune
diareice cu aspect glbui, de suc de pepene,
explorri biologice: citoliza hepatic i leucopenia sunt tipice,
hemoculturile i serologia Widal pot ajuta la stabilirea diagnosticului,
prognostic grav in absena tratamentului, numeroase complicaii posibile,
declarare obligatorie.
E. coli
Entero-invaziv sau enterotoxinogen (responsabil de faimosul sindrom hemolitic i uremie).
V. 2. Diarei acute medicamentoase
Foarte multe medicamente pot fi responsabile.

Trebuie s se fac distincia intre:
- cazurile in care diareea indic pur i simplu o intoleran la medicament;
- cazurile in care ea este un semn de alarm i/sau de supradozaj.
V. 3. Atunci cand nu este identificat nicio cauz infecioas sau medicamentoas,

trebuie sa fie evocat o
diaree cronic ia debut
VI. Managementul pacientului i principii de tratament

Spitalizare in situaiile urgente descrise anterior, iar in celelalte cazuri posibil tratament
ambulator.
Rehidratare:
oral. in majoritatea cazurilor;
parenteral in caz de vrsturi incoercibile, de deshidratare sever, de tulburri de contien/
de vigilen.
Reluarea alimentaiei:
regim de cruare, fr rezidiu, in majoritatea cazurilor;
suprimarea alimentaiei orale in caz de oc septic, de risc chirurgical pe termen scurt, de
vrsturi incoercibile.
al diareii:
modulatoare de motilitate cu efect de incetinire a tranzitului intestinal = loperamid
(ImodiumR),
contra-indicat in caz de suspiciune de diaree invaziv,
antisecretoare per os (inhibitori de enkefalinaze) = racecadotril (TiorfanR),
topice adsorbante = diosmectit (SmectaR);

grea/vrsturi: antiemetice;
411
3.302
dureri abdominale: antispasmodice i antalgice, inand cont de faptul c morfinicele i derivaii
lor sunt
in general contra-indicai in diareea invaziv (la fel ca modulatoarele de motilitate cu efect de
incetinire a
tranzitului intestinal).
Tratament antibiotic:
nu este administrat sistematic, pentru c majoritatea cazurilor de diaree acut sunt de origine
viral;
dou posibiliti:
antibioterapie empiric, in principal indicat in caz de diaree cu aspect invaziv, care va fi
demarat
dup recoltarea probelor microbiologice = chinolon per os } metronidazol in caz de tablou clinic
sever sau de suspiciune de parazitoz,
antibioterapie intit, in caz de identificare a unui agent infecios responsabil de diaree:
salmoneloz, shigeloz, yersinioz, E. coli (in afar de O 157: H7) = chinolon timp de 5-7 zile,
Campylobacter jejuni: macrolid timp de 14 zile,
Vibrio cholerae: doxiciclin, 300 mg, doz unic,
Clostridium difficile: oprirea antibioticului responsabil i metronidazol per os timp de 7 zile.
in caz de eec sau de recidiv precoce: vancomicin per os timp de 10-14 zile.
Prevenia contaminrii anturajului: splarea mainilor, dezinfectarea toaletelor i chiar izolarea
pacientului
in mediul spitalicesc, declarare obligatorie in funcie de caz.
Diareea cronic
Jean-David Zeitoun
E. Generaliti - definiie
Diaree cronic = masa fecal > 300 g/24 ore, cu durat mai mare de 4 sptmani, in condiii de
diet de tip
occidental.
In practic, frecvena crescut a scaunelor (> 3/zi), consistena anormal (lichide sau pstoase)
sau cantitatea
mare evident sunt suficiente, in general, pentru a reine diagnosticul in mod prezumtiv i pentru
a declana
un demers diagnostic.
Diagnostice difereniale:
falsa diaree din constipaie = diagnostic pe baza anamnezei +++ care permite identificarea
alternanei diaree
- constipaie;
incontinena fecal (s incontinena anal) = diagnostic pe baza anamnezei ++, urmat de
examenul clinic al
perineului;
sindrom rectal.
Demersul diagnostic in faa unei diarei cronice este din ce in ce mai bine codificat (chiar dac nu
exist o recomandare
francez) i a evoluat mult in ultimii aproximativ douzeci de ani. Testele funcionale de absobie
i de coprologie, care erau inainte pe primul plan, au fost inlocuite de explorrile endoscopice i de
examenele
imagistice ale tubului digestiv.
In mod clasic, se face distincie intre diareile cronice fr sindrom de malabsorbie (= majoritatea
cazurilor)
i diareile cronice cu sindrom de malabsorbie/maldigestie. Distincia intre malabsorbie i
maldigestie este
in esen fiziopatologic i nu are decat un interes minor pentru practic, pentru c malabsorbia
i maldigestia
se manifest prin diaree cronic cu sindrom carenial.
II. Anamnez i examen clinic

Anamnez:
teren: tratamente medicamentoase recente sau semi-recente, intoxicaie alcoolo-tabagic,
cltorii in zona
tropical;
antecedente: chirurgie digestiv, radioterapie, diabet, seropozitivitate HIV, boal cronic;
diaree propriu-zis: modalitate de debut, caracteristici semiologice ale scaunului (frecven,
orar, consisten,
lienterie, abunden), imperiozitate/incontinen;
semne asociate:
digestive: dureri abdominale, balonare, vrsturi,
extradigestive: cutanate, articulare, oculare, cardiopulmonare,
generale: astenie, anorexie, pierdere ponderal, febr.
Examen clinic:
examen general: stare general, greutate (in comparaie cu greutatea ideal), stare nutriional;
examenul sistemului digestiv: palparea abdominal, examen proctologic;
examenul altor aparate: cutanat, articular, adenopatii periferice, palpare tiroidian.
3.303
Cutarea sindromului de malabsorbie = dou componente:
diaree caracteristic: scaune abundente, glbui sau gri, grsoase, cu aspect de sup gras sau
de excremente
de vac;
sindrom carenial: pierdere ponderal, astenie, sindrom anemic, semne de osteomalacie, edeme
ale membrelor
inferioare, sindrom hemoragie.
Atenie: sindromul de malabsorbie este uneori frust, greu de depistat la examenul clinic.
III. Examinri complementare

Examinri de prim intenie, in absena unei orientri etiologice:
examinri biologice: hemoleucogram, ionogram sanguin, uree, creatinin, sideremie,
calcemie, magnezemie,
bilan lipidic, bilan hepatic, albumin, CRP, TSH, anticorpi anti-transglutaminaz, serologie HIV
1 i 2;
examenul scaunului: examenul parazitologic al scaunului, in 3 zile consecutive;

examinri endoscopice: endoscopie digestiv superioar cu biopsii duodenale multiple i
colonoscopie total cu
ileoscopie i biopsii ileale in caz de anomalii macroscopice, precum i biopsii ale colonului multiple
i etajate;
examinri imagistice abdominale: CT (tomografie computerizat) abdominal cu seciuni
pancreatice.
Examinrile considerate de a doua intenie vor fi cerute in cazul in care exist o orientare
etiologic iniial
(situaie rar) sau la sfaritul bilanului de prim intenie:
examene de scaun: masa scaunului, timpul de tranzit orofecal, steatorea, clairance-ul a-lantitripsinei,
gaura osmotic, elastaza fecal, identificarea de laxative in scaun, calprotectina fecal;
teste funcionale sau dinamice: testul cu D-xiloz, teste respiratorii pentru excreia respiratorie
de hidrogen;
examene morfologice: entero-RMN sau entero-CT, RMN pancreatic;
dozaje hormonale: gastrinemia cand se suspicioneaz sindromul Zollinger-Ellison, cromogranina
A cand se
suspicioneaz o tumor carcinoid, tirocalcitonina cand se suspicioneaz un cancer medular
tiroidian, VIP
in cadrul sindromului Verner-Morisson, care este extrem de rar.
IV. Diareile cronice fr sindrom de malabsorbie

Sunt diareile hidroelectrolitice. Mai multe mecanisme permit clasificarea acestora.
Diareile motorii = accelerarea tranzitului intestinal i mai ales colic. Ele reprezint o situaie
foarte frecvent.
Diagnosticul este in general evocat incepand cu anamneza:
scaune numeroase, dar relativ puin abundente (< 600 grame/24 ore);
imperiozitate i chiar pseudo-incontinen;
emisii matinale i postprandiale;
prezena alimentelor nedigerate in scaune = lienterie;
ameliorare net la administrarea de medicamente modulatoare ale motilitii intestinale cu
efect de incetinire
a tranzitului i dispariie la testul de suprimare a ingestiei alimentare.
Diagnosticul este confirmat la nevoie de timpul de tranzit orofecal (sau testul cu rou carmin) =
primul scaun
rou trebuie s fie observat la mai puin de 8 ore de la ingerarea capsulelor cu rou carmin.
Principala cauz este sindromul de intestin iritabil (probabil 80% dintre cazuri). in restul
cazurilor, sunt
evocate alte cauze:
o origine endocrin: hipertiroidism, carcinom medular tiroidian, sindrom carcinoid;
o cauz neurologic: neuropatie vegetativ (diabet i amiloz +++), antecedente de vagotomie
sau de simpatectomie.
Diareile osmotice = cauzate de ingerarea voluntar sau involuntar de substane cu mas
molecular mic,
non-absorbabile (i deci active osmotic). Non-absorbia substanei poate fi:
fiziologic (= substan non-absorbabil natural: lactuloz, sorbitol, polietilen glicol,

magneziu...);
3.303
patologic (= substan non-absorbabil din cauza unui deficit enzimatic: deficit de lactaz,
deficit de sucrazizomaltaz).
Diagnosticul este stabilit prin:
anamnez +++;
ionogram fecal, pentru calculul gurii osmotice a scaunului; >
} identificarea de laxative in scaun (falsa diaree).
Diareile secretorii: sunt clasificate in dou categorii, in funcie de prezena sau absena
leziunilor intestinale
macroscopice la endoscopie.
in absena unei leziuni intestinale macroscopice: ele sunt cauzate de creterea secreiei i/sau
scderea absorbiei
apei i a electroliilor la nivelul intestinului subire i al colonului. Hipokaliemia este clasic.
Cauzele predominante
sunt reprezentate de colitele microscopice (colita limfocitar sau colita colagen).
in prezena unor leziuni intestinale macroscopice: ele corespund adesea unuia sau mai multor
mecanisme de
diaree cronic: secretorie, motorie, componente variabile de malabsorbie, exsudaie frecvent... i
ar putea
fi clasificate in alt categorie. Se vor evoca, cu prioritate, o colit i, in special, o boal inflamatorie
cronic a
intestinului sau chiar o tumor viloas rectal sau sigmoidian.
Diareile de volum = corespund in esen sindromului Zollinger-Ellison.
Diareile exsudative = corespund enteropatiilor sau gastroenteropatiilor exsudative, care se
definesc prin
exagerarea pierderilor digestive de proteine plasmatice. De fapt, ele sunt cel mai adesea
manifestri asociate
altor boli, care sunt la origine, dar apar clinic uneori pe primul plan.
tablou clinic complet = retenie hidrosodat cu edeme ale membrelor inferioare de tip limfatic i
chiar tablou
clinic de anasarc;
explorri biologice: hipoalbuminemie i hipogamaglobulinemie ++++, limfopenie;
diagnostic reinut dac clairance-ul fecal al a-l-antitripsinei este ridicat.
Cauzele posibile sunt multiple:
obstacol in drenajul limfatic: limfagiectazii intestinale primitive, compresie tumoral sau
tuberculoz (adenopatii),
fibroz retroperitoneal, hiperpresiune venoas central (insuficien cardiac dreapt, tromboza
venei cave inferioare);
ruptur a barierei epiteliale: boala Menetrier, boala celiac, colonizare bacterian cronic a
intestinului
subire, boala Crohn i RCH, enterita rdic...
V. Diareile cronice cu sindrom de malabsorbie
In primul rand trebuie cunoscute boala celiac i insuficiena pancreatic exocrin. Unele
parazitoze (lambliaza,
criptosporidioza) pot, de asemenea, reprezenta o cauz, dar sunt tratate in alt parte. La fel, boala
Crohn.
Colonizarea bacterian cronic a intestinului subire este mai rar, iar boala Whipple este
excepional.
Boala celiac este o boal cu component imun care survine la subieci cu predispoziie genetic.
Este unic
prin faptul c factorul etiologic principal - glutenul - este cunoscut. Este vorba despre o boal
subdiagnosticat,
a crei prevalen este estimat la 1%.
Diagnostic clinic = boal foarte polimorf +++. in forma clasic, este vorba despre diaree cronic
cu sindrom
de malabsorbie, dar aceast form este de fapt relativ rar (mai puin de 20% dintre pacieni).
Formele atipice
sunt cele mai frecvente:
forma paucisimptomatic = majoritatea cazurilor la adult, mimeaz cu precdere sindromul de
intestin iritabil;
forma dominat de manifestri extradigestive: dermatit herpetiform, osteoporoz, artralgii,
infertilitate...;
forma asimptomatic.
3.303
Confirmarea diagnosticului se bazeaz pe triada:

serologie pozitiv = se va cere, ca examinare de prim intenie, determinarea anticorpilor IgA
antitransglutaminaz;
histologie duodenal pozitiv:
atrofie vilozitar total sau subtotal,
hiperplazie compensatorie a criptelor,
infiltrat inflamator in corion,
creterea numrului de limfocite T intraepiteliale;
rspuns la regimul fr gluten:
clinic precoce,
serologie apoi,
histologie mai tarziu.
Complicaii ale bolii celiace:
limfom ++ i adenocarcinom al intestinului subire;
sprue refractar, care este oarecum o stare intermediar intre boala celiac i limfomul
intestinului subire;
rezisten la regimul fr gluten i consecinele proprii acestuia: denutriie.
Insuficiena pancreatic exocrin este intalnit in esen in cursul pancreatitei cronice.
Colonizarea bacterian cronic a intestinului subire - numit i populare microbian - se
definete prin
prezena in intestinul subire a unei populaii bacteriene rezidente anormale, cantitativ i
calitativ.
Principalele cauze (deseori asociate ++):
stenoz digestiv;
diverticul al intestinului subire;
montaje chirurgicale;
pseudo-obstrucie intestinal cronic primitiv sau secundar;
deficit comun variabil de imunoglobuline.
Diagnostic indirect ++ = test de excreie respiratorie de hidrogen dup ingerarea glucozei.
Boala Whipple este o boal foarte rar, cauzat de infecia cu o bacterie foarte greu cultivabil,
numit
Tropheryma whippelii. Ea este caracterizat printr-o triad simptomatic clasic (intr-adevr,
deseori incomplet):
.
diaree cu malabsorbie;
febr;
poliartralgii.
Endoscopia digestiv superioar va incerca s fac biopsii cat mai distal posibil (duoden distal i
chiar jejun).
Biopsiile sunt trimise la laboratorul de anatomopatologie pentru examen histologie (formol),
ultrastructural
(microscopie electronic) i bacteriologic (PCR).
416 BOOK DES ECN EDIIA IN LIMBA ROMANA
3.3
Constipaia [a adult
_______________ _________
(i tratament)
_________________________
Jean-David Zeitoun
Constipaia se definete ca o tulburare a defecaiei, care poate fi cauzat:
fie de scaune rare;
R fie de expulzarea dificil a scaunului; ;
fie de amandou.
Este vorba despre o definiie foarte subiectiv.
In practic, se pot distinge patru situaii, care explic demersul diagnostic in faa unei constipaii:
R constipaia este secundar, fiind in acest caz simptomul bolii cauzatoare;
constipaia este numit de tranzit (sau de progresie) = tulburare de progresie a materiilor fecale
la nivelul
colonului;
constipaia este numit terminal (sinonime = constipaie distal, dischezie) = tulburare de
evacuare la
nivelul rectului;
constipaia este numit funcional (cazul cel mai frecvent ++): atunci cand nu este vorba despre
o constipaie
secundar, iar diferitele explorri nu evideniaz nici tulburri de progresie in colon nici tulburri
de
evacuare rectal.
Constipaia de tranzit i constipaia terminal sunt foarte adesea asociate la acelai pacient.
Dat fiind frecvena constipaiei la populaia general, demersul diagnostic const in:
eliminarea inainte de toate a unei constipaii secundare i in special a unui cancer colorectal
printr-o colonoscopie;
v,
propunerea unui tratament de prob;
in caz de eec al acestuia, evocarea unei constipaii de tranzit sau terminale, luarea in
considerare a unor
examinri complementare adecvate.
3.300
II. Fiziopatologie - etiologie
II. 1. Constipaia secundara
Se va elimina intotdeauna in primul rand o constipaie secundar, in special un cancer colorectal.
Obstacol Cancer colorectal +++
Carcinomatoz peritoneal
Stenoz colonic non tumoral: postradic, ischemic, sigmoidit...
Compresiune extrinsec
Medicamente Analgezice, antidepresive i antipsihotice, antihipertensive, anticholinergice,
antiparkinsoniene,
rini (cholestiramin)...
Boal endocrin
sau metabolic
Hipotiroidism, diabet (care d cu precdere o diaree cronic), hipercalcemie, hipomagnezemie,

hiperuricemie, insuficien renal cronic, hipokaliemie, panhipopituitarism...
Patologia
sistemului nervos
Patologii ale sistemului nervos central: Parkinson, SM, AVC, leziune medular
Patologii ale sistemului nervos periferic: diabet, alcoolism, boala Hirschprung...
Diverse Depresie, demen, psihoz
Sarcin
Imobilizare prelungit la pat
II. 2. Constipaia de tranzit
Se manifest prin scaune rare, cu diminuarea senzaiei de scaun.

Poate fi legat de:
o hipomotricitate a colonului, ajungand la incetinirea tranzitului scaunelor de-a lungul
colonului:
cel mai frecvent legat de un deficit in fibre din alimentaie (scaune insuficient hidratate),
uneori de origine medicamentoas,
in mod excepional, inerie primitiv a colonului;
sau o hiperspasticitate segmentar a colonului, cu spasme intr-o poriune limitat a acestuia,
jenand propulsia
scaunelor: '
deseori in cadrul sindromului de intestin iritabil (Sil) cu dureri abdominale i balonare.
II. 3. Constipaia terminal
Se manifest prin dificulti in evacuarea scaunului, cu eforturi repetate de defecaie, senzaie de

evacuare
incomplet, timp de expulsie prelungit i chiar manevre digitale.
Poate fi legat de:

o tulburare a staticii pelvine, in special un rectocel;
un anism (= disinergie anorectal sau disinergie abdominosfincterian) care corespunde unei
contracii
paradoxale sau unei absene de contracii a planeului pelvian in timpul efortului de defecaie;
mai rar o hipertonie anal instabil (numit uneori hipertonie sfincterian) sau un megarect
idiopatic,
entiti a cror existen insi este discutat;
in mod excepional, boala Hirschsprung.
II. 4. Constipaia funcional
Este cazul cel mai frecvent. Nicio anomalie nu este evideniat la diferitele examene care
exploreaz tranzitul
colonului sau evacuarea rectal, dac sunt efectuate. Ea se integreaz cel mai des in cadrul unui
SIL
III. Anamnez s i examen clinic

Anamneza incearc:
R s a,duc precizri despre constipaie:
evalueaz caracteristicile constipaiei: vechime, rapiditatea instalrii, numr de
scaune/sptman,
consistena scaunului (scala Bristol),
caut argumente pentru o fals diaree de constipaie,
precizeaz frecvena senzaiei de scaun,
caut factori favorizani,
caut argumente pentru o constipaie terminal,
se informeaz cu privire la medicamentele luate,
evalueaz antecedentele personale de chirurgie abdominal, ginecologic sau urologic i
antecedentele
obstetricale, precum i eventualele semne funcionale urinare i ginecologice;
R semne de alarm care justific o colonoscopie:
varsta > 50 ani, > >
AEG (pierdere ponderal ++),
constipaie recent, cu agravare progresiv, rezistent la tratament,
R rectoragii,
sindrom rectal,
antecedente familiale de cancer colorectal < 60 ani;
argumente pentru o boal general: semne de hipotiroidism, boal neurologic...
t
Examenul clinic trebuie s fie complet!

Se va insista pe:
cutarea semnelor de alarm: ascit, adenopatia Troisier, hepatomegalia tumoral...;
R cutarea semnelor unei boli generale;
examenul proctologic i tueul pelvin sistematice.
Dup anamnez i examenul clinic:
dac exist semne de alarm, se vor efectua examinri adecvate (colonoscopie ++++);
R in absena semnelor de alarm (sau dac examinri complementare au eliminat o cauz de
constipaie secundar),
se va propune un tratament de prob;

in cazul in care tratamentul de prob este ineficient, se va cuta o constipaie de tranzit sau
terminal i se
vor cere:
* un timp de tranzit al colonului,
o manometrie anorectal, cu test de expulzare cubalona (care este un foarte bun marker de
dischezie);
dac aceste examinri identific o anomalie, aceasta trebuie explorat i tratat,
dac sunt normale, se va avea in vedere:
cutarea unei tulburri de static pelvian prin defecografie i/sau RMN dinamic;
R o reeducare perineal prin biofeedback;
o evaluare psihiatric i/sau o intervenie chirurgical in ultim instan.
3300
IV. Tratament
Tratamentul de prim intenie se bazeaz pe:
msuri igienodietetice:
sfaturi de stimulare a defecaiei,
creterea raiei hidrice,
activitate fizic,
creterea raiei zilnice de fibre alimentare;
asociate de la inceput sau secundar cu laxative:
osmotice i/sau de lest in prim intenie,
emoliente in a doua intenie,
splturi in anumite situaii,
R stimulentele care trebuie evitate.
in a doua intenie, se poate avea in vedere, de la caz la caz:
o reeducare perineal prin biofeedback;
un tratament chirurgical:
corectarea tulburrilor de static pelvian,
colectomie subtotal cu anastomoz ileorectal, in mod excepional.
V. Complicaii
Complicaiile constipaiei sunt:
fecalomul;
proctologice: agravarea unei patologii hemoroidale, fisur anal, prolaps rectal;
boala laxativelor.
420........................ BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
Vrsturile la adult (i
tratament)
Jean-David Zeitoun
Este vorba despre expulzarea pe gur a coninutului gastric, asociat cu contracia dureroas a
muchilor
abdominali i a diafragmei.
Fenomen activ, care trebuie difereniat de:

regurgitare: fenomen pasiv, fr contracia dureroas a muchilor abdominali sau a diafragmei;
ruminaia: patologie psihiatric intalnit cu precdere la copil, care corespunde intoarcerii
voluntare a coninutului
gastric in cavitatea bucal in vederea remasticrii alimentelor.
II. Etiologii
II. 1. Vrsturi acute
Cauze digestive: '
sindrom ocluziv;
aproape orice urgen abdominal medical sau chirurgical: colic biliar, colecistit,
peritonit, pielonefrit,
apendicit, pancreatit acut...
gastroenterit acut i toxiinfecie alimentar cel mai adesea ++++.
Cauze extradigestive: -
neurologice: sindrom meningian, traumatism cranian, hipertensiune intracranian, migren;
ORL: ameeal i sindrom vestibular labirintic;
toxice/medicamentoase:
majoritatea chimioterapiilor anticanceroase, . *
radioterapie,
opiacee,
supradozaj cu digitalice,
intoxicaie cu monoxid de carbon,
intoxicaie alcoolic acut;
altele: cetoacidoz diabetic, insuficien suprarenal acut, infarct miocardic inferior, glaucom
acut cu
unghi inchis.
II. 2. Vrsturi cronice
Se va evoca intotdeauna o sarcin sau o cauz medicamentoas.

Cauze digestive: r .
stenoze digestive = problem anatomic;
stenoz gastroduodenal: cancer, stenoz postulceroas, boala Crohn,
stenoza intestinului subire: tumor, boala Crohn, enterit rdic, stenoz postischemic,
compresiune extrinsec: carcinomatoz peritoneal, tumor sau pseudochist pancreatic;
patologie motorie a tubului digestiv = problem funcional:
gastroparez: diabet, amiloidoz i chiar sechele de chirurgie esogastric. Endoscopie normal
(cu
excepia unui eventual bezoar) i diagnostic posibil graie scintigrafiei gastrice,
pseudoobstrucie intestinal cronic (POIC): episoade recidivante de obstrucie a intestinului
subire
fr leziune organic, legat de o afectare a inervaiei i/sau a musculaturii netede a intestinului
subire.
3.345
Cauze extradigestive:
se vor elimina sistematic sarcina i medicamentele; ?
neurologic: hipertensiune intracranian;
psihiatric = diagnostic de excludere +++.
III. Managementul pacientului i principii de tratament

III. 1. Diagnostic etiologic
anamnez: ...........
caracteristici ale vrsturilor: natur, orar, cronicitate...
data ultimului ciclu menstrual, medicamente;
boal general (diabet);
intoxicaie alcoolo-tabagic;
R antecedente de cancer, de traumatism cranian;
examen clinic:
semne asociate vrsturilor;
sindrom meningian, semne de localizare;
orifkii herniare i tueu rectal in caz de sindrom ocluziv manifest.
III. 2. Diagnosticul complicaiilor
metabolice: alcaloz, hipokaliemie, hipocloremie, deshidratare cu insuficien renal acut

funcional;
respiratorii: pneumopatie de aspiraie;
mecanice: sindromul Mallory-Weiss, sindromul Boerhaave, esofagit peptic.
III. 3. Examinri complementare, orientate parial de suspiciuni diagnostice
explorri biologice: bilan metabolic, (3-HCG, lipaz, bilan hepatic...

imagistic: radiografie abdominal fr pregtire, in poziie ortostatic, din fa, CT abdominal,
CT cerebral...
endoscopie: endoscopie esogastroduodenal.
III. 4. Tratament
etiologic +++;
spitalizare in caz de deshidratare, care necesit rehidratare parenteral sau teren debilitat;
simptomatic = antiemetice:
prokinetice,
neuroleptice,
setron;
antihistaminice.
///. 5. in practic, in faa vrsturilor
se vor elimina urgenele: sindrom ocluziv, hipertensiune intracranian, sindrom meningian;

se vor cuta complicaiile metabolice, mai ales pe teren fragil (subieci in varst, comorbiditi);
se vor identifica medicamentele indispensabile per os pe care bolnavul nu le mai poate lua i se
vor substitui printr-o
formul injectabil (ex.: AVK [anti-vitaminele K] de intreinere => LMWH (heparine cu greutate
molecular mic);
cel mai des, exist o cauz evident: medicament, gastroenterit acut...;
se vor lua in considerare cauzele metabolice i toxice (intoxicaie cu CO +++);
examinrile complementare vor fi ghidate de tabloul clinic:
CT } RMN cerebral, in caz de context neurologic,
endoscopie esogastroduodenal, dac se suspicioneaz o stenoz digestiv superioar,
CT abdominal, dac se suspicioneaz o compresiune extrinsec a tubului digestiv sau o stenoz
a
intestinului subire.
3.308
Disfagia
Jean-David Zeifoun
I. Definiie - diagnostice difereniale

Disfagie = senzaie de blocaj sau jen a progresiei bolului alimentar.
Anamneza incearc de la inceput s disting intre cele 2 tipuri de disfagie:
disfagie oro-faringian:
survine in timpul fazei de deglutiie voluntar, < sediu cervical (valoare semiologic mai puin bun decat cronologia blocajului);
disfagie esofagian:
survine dup faza de deglutiie voluntar,
sediu retrosternal.
Diagnosticele difereniale posibile ale unei disfagii sunt:
globus hystericus: senzaie de constricie cervical (nod in gat) rspunzand unei
manifestri anxioase;
anorexia. . . . . % , .
II. Management iniial

Anamnez: ; '
teren: etilo-tabagism, imunosupresie, antecedente de cancer, de radioterapie, de ingestie a unor
substane
caustice, boal general;
anamnez: circumstanele apariiei, i mai ales caracterul predominant pentru solide sau
lichide i profil
evolutiv (agravare continu sau intermitent);
simptome asociate: pirozis, regurgitri, dureri toracice de tip esofagian, aspiraie in cile
aeriene, halitoz.
Examen clinic:
semne generale: stare general, greutate ++++, stare de nutriie i de hidratare;
semne fizice: cavitatea bucal, adenopatii, palpare cervical, hepatomegalie, tueu rectal,
ascit...
Endoscopie digestiv superioar (= endoscopie esogastroduodenal): examen sistematic de prim
intenie:
in cutarea unei cauze de disfagie;
cu biopsii ale oricrei leziuni stenozante, suspecte sau patologice;
i biopsii esofagiene multiple etajate in caz de examen endoscopic normal in cutarea unei
esofagite eozinofilice.
Excepie = suspiciune de diverticul Zenker (vezi anomalii anatomice), care va justifica o prim
prescripie de
tranzit esogastroduodenal (TEGD) din cauza riscului de perforaie.
Alte examinri:
manometrie esofagian: examen cheie, de a doua intenie, in caz de endoscopie normal, in
cutarea unei
tulburri motorii esofagiene;
TEGD: non sistematic. Se va cere in caz de stenoz care nu poate fi depit la examenul
endoscopic sau in
caz de suspiciune de diverticul Zenker, inainte de endoscopie;

3.3 8
CT toracoabdominal i ecoendoscopie inalt: nesistematice. Se vor cere in caz de compresiune

extrinsec a
esofagului sau de suspiciune de achalazie secundar.
III. Cauze ale disfagiei

III. 1. Disfagii lezionale
Stenoze tumorale = disfagie progresiv, pentru solide, apoi pentru lichide
carcinom epidermoid esofagian: teren alcoolo-tabagic +++, tumor localizat adesea in 1/3 medie
sau 1/3
superioar;
adenocarcinomul esofagului inferior sau adenocarcinomul cardial: teren de reflux
gastroesofagian vechi,
ne- sau insuficient tratat;
compresiune extrinsec tumoral: tumor pulmonar sau mediastinal, cunoscut sau nu.
Aspect de compresiune
extrinsec la endoscopie. Biopsii negative. Importana examenului CT i a ecoendoscopiei }
punciebiopsie cu ac fin pentru examenul citologic.
Stenoze netumorale:
stenoza peptic: complic tipic un reflux gastro-esofagian cu esofagit sever. Teren debilitat
frecvent (persoane
fr adpost, alcoolo-tabagici). Stenoz cu aspect benign, dar biopsii sistematice necesare pentru
excluderea unui cancer;
stenoza caustic: complic o esofagit caustic (importana anamnezei), la cateva sptmani
dup episodul
acut. Biopsii sistematice, chiar dac cancerul apare in general la caiva ani dup;
stenoza rdic: d complicaii la interval de luni sau ani dup o radioterapie cervical sau
toracic (importana
anamnezei) pentru cancer ORL, limfom, cancer pulmonar i cancer de san. Biopsii sistematice;
stenoz anastomotic;
corp strin sau alimentar = endoscopie superioar pentru extracie, tiindu-se c impactarea
alimentar
poate demasca o stenoz subiacent, sau o esofagit eozinofilic.
Esofagite nestenozante:
esofagit peptic: a se vedea paragraful;

esofagit medicamentoas: ulceraie esofagian suspendat, cauzat de contactul prelungit
intre mucoas
i medicament (tetracicline, bifosfonai, clorur de potasiu);
esofagit infecioas: context de imunosupresie +++. Agenii cauzali cei mai frecveni sunt
reprezentai de
candida, herpesul i CMV. Diagnostic suspectat endoscopic i confirmat prin biopsii;
esofagit caustic: urgen terapeutic +++. Endoscopia trebuie efectuat la 4-6 ore dup
ingerare, pentru
c in acest interval leziunile sunt maxime. Tratamentul depinde de stadiul leziunilor. Poate fi
medical i
uneori chirurgical;
esofagit eozinofilic: patologie inflamatorie cronic a esofagului, care se poate dezvolta pe un
teren alergic.
Tabloul clinic este dominat de disfagie i episoade de impactare alimentar. Endoscopia poate fi
normal
sau poate identifica semne puin specifice dar uneori evocatoare. Biopsiile multiple etajate permit
stabilirea diagnosticului (infiltrat inflamator cu eozinofile).
Anomalii anatomice
diverticulii esofagieni: se dezvolt in raport cu o tulburare motorie a esofagului (care este cauza
direct a
acestora).
Cel mai frecvent este diverticulul Zenker, legat de o hipertonie cricofaringian. Semnele
evocatoare sunt
regurgitaiile frecvente, halitoza, mas moale cu coninut lichid la palparea cervical.
Tratamentul este endoscopic
sau chirurgical;
inelul Schatzki (rar): diafragm mucos, localizat in 1/3 inferioar a esofagului, in amonte fa de
o hernie
hiatal (probabil secundar unui reflux gastroesofagian).
3.308
III. 2. Disfagii nelezionale = tulburri motorii esofagiene
Disfagia este in principal (dar nu in mod constant) paradoxal, adic predominant pentru
lichide.
Achalazia = cea mai frecvent tulburare motorie esofagian:
semne clinice: disfagie paradoxal, regurgitrii, durere toracic, rare pneumonii de aspiraie,
pierdere ponderal
moderat frecvent;
endoscopie uneori evocatoare: dilatare esofagian, cu staz alimentar i cardia ingustat, care
se deschide
brusc la aplicarea unei presiuni cu endoscopul;
manometrie:
absena undelor peristaltice propagate = element semiologic indispensabil pentru diagnostic ++
+,
mai tarziu = hipertonie bazal a sfincterului esofagian inferior i absena relaxrii in relaie cu
deglutiia;
complicaii:
pneumopatii de aspiraie,
denutriie, '
carcinom epidermoid esofagian (rar);
o ecoendoscopie i un CT toracoabdominal vor fi cerute la cea mai mic suspiciune, in cutarea
unei acalazii
secundare (cancer al cardiei sau al organelor invecinate +++).
Alte tulburri motorii primitive esofagiene:
Spasmul esofagian difuz.

Esofagul hiperperistaltic - sindromul peristaltismului dureros. ^
Alte tulburri motorii nespecifice. }
Tulburri motorii esofagiene secundare:
intalnite uneori in context de diabet, amiloz, sclerodermie.
Boala subiacent este in general cunoscut, atunci cand tulburrile sunt clinic manifeste.
1.11.205
Hemoragia digestiv
Jean-David Zeitoun
I. Definiii - generaliti
Hemoragia digestiv este una dintre principalele urgene in hepatogastroenterologie.
Hemoragia digestiv superioar:
hemoragie provenind din tubul digestiv situat in amonte de unghiul duodenojejunal;
se poate manifesta prin hematemez i/sau melen i/sau rectoragii, dac este foarte
abundent;
deseori grav;
cauze dominate de patologia ulceroas i de hipertensiunea portal.
Hemoragia digestiv inferioar:
hemoragie provenind din tubul digestiv situat in aval de unghiul duodenojejunal (colonul este
cea mai frecvent
surs, constatat la 9 cazuri din 10);
se poate manifesta prin melen i/sau rectoragii;
se oprete deseori spontan;
dominat de hemoragiile diverticulare i angiodisplazii.
II. Conduit iniial

II. 1. Confirmarea diagnosticului i excluderea unui (unor) diagnostic(e) diferenial(e)
Diagnostic in general evident, ca urmare a anamnezei i a examenului clinic.
Tueu rectal sistematic in cutare de sange rou sau negru.
Sond nasogastric posibil in caz de indoial, inand cont de faptul c pot exista rezultate falspozitive (leziuni
de sond) i rezultate fals-negative.
Diagnosticele difereniale sunt:
in caz de hemoragie digestiv superioar: hemoptizie, sangerare de origine ORL sau bucal,
vrsturi cu
coninut de culoare roie (vin, sfecl roie);
in caz de hemoragie digestiv inferioar: origine proctologic (hemoroizi, fisur anal).
II. 2. Evaluarea gravitii hemoragiei
Anamnez:
deseori puin relevant, pacienii avand tendina de a supraestima abundena sangerrii;
identificarea unei ameeli, a unei pierderi de cunotin, a unei dureri toracice, a unei tare
subiacente.
Examen clinic = identificarea unor semne de oc i ECG.
Examene paraclinice: hemoleucogram, grup sanguin, RH, teste de coagulare (RAI, IP, TCA),
ionogram,
uree, creatinin, bilan hepatic.
II. 3. Msuri de reanimare
Urgen vital.
Pacient a jeun i eliberarea cilor aeriene superioare i chiar poziie lateral de securitate.
Oxigenoterapie.
1.11.205
Dou ci venoase periferice sau o cale central in funcie de gravitate.

Umplere vascular i chiar transfuzie in starea de oc sau in funcie de teren i hemoglobin.
Monitorizare cardiac, tensional i a saturaiei periferice a oxigenului.
II. 4. Completarea anamnezei l a examenului clinic, dup ce funciile vitale au fost

controlate
Anamnez:
consum de medicamente gastrotoxice;
consum de antiagregante plachetare sau anticoagulante;
antecedente sau factori de risc pentru hepatopatie.
Examen clinic:
tueu rectal;
identificarea semnelor de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular.
III. Conduita ulterioar - secundar

III. 1. in caz de suspiciune de hemoragie digestiv superioar
Se va iniia cat mai repede posibil:

un tratament farmacologic empiric cu inhibitori de pomp de protoni intravenos, in doze
crescute, cu sering
electric;
} Droguri vasoactive splanhnice (octreotid), cu administrare intravenoas, in caz de
hipertensiune portal
cunoscut sau suspectat.
Endoscopie digestiv superioar in urgen:
la pacient stabil hemodinamic;
la nevoie sau in caz de tulburri ale strii de contien, la pacient intubat i ventilat;
la pacientul a jeun de 6 ore sau dup golirea stomacului, care poate fi realizat prin
administrarea unei perfuzii
intravenoase lente cu eritromicin;
cu scop diagnostic, prognostic i terapeutic = hemostaz endoscopic.
Exist 3 tipuri de metode de hemostaz endoscopic:
injeciile: ser adrenalinat, in principal, mai ales pentru leziunile ulcerate;
metodele termice;
metodele mecanice: clips(uri) sau ligaturi elastice pentru varicele esofagiene.
Cauzele hemoragiei digestive superioare
Ulcerulgastroduodenal i leziunile ulcerate gastroduodenale

Sunt incluse aici ulcerul adevrat, legat de Helicohacter pylori i leziunile ulcerate favorizate
de aspirin i
AINS, fiind cunoscut faptul c HP i gastrotoxicele se poteneaz i sunt deseori asociate.
Clasificarea Forrest ghideaz tratamentul endoscopic i farmacologic.
C *.<J;"} l .- / 7 . ..^ .................... ; ........;

IA Hemoragie in jet
IB Hemoragie in panz
HA Vas vizibil nehemoragic
IIB . Cheag aderent
IIC Pete pigmentare
..111
Fond alb
Tratament: IPP IVSE timp de 72 de

ore pentru Forrest IA-B, IIA-B
Tratament: IPP peros pentru
Forrest IIC, III
\
1.11.205
Leziunile Forrest IA - IIA trimit, in principiu, la hemostaza endoscopic. in caz de leziune Forrest
IIB, acest tratament
este de interes discutabil. in caz de leziune Forrest IIC i III, hemostaza endoscopic nu este
indicat.
in caz de eec al tratamentului endoscopic, sunt necesare:
repetarea endoscopiei, cu scopul de a face o nou tentativ de hemostaz;
in caz de eec repetat se vor discuta o embolizare arterial pe cale radiologic sau o intervenie
chirurgical.
Hipertensiunea portal: a se vedea paragraful: complicaii ale cirozei.
Esofagita peptic
Prognostic favorabil = cel mai adesea hemoragie puin abundent. Conduita este similar celei
adresate leziunilor
ulcerate.
Sindromul Mallory-Weiss
Ruptur longitudinal supra-cardial, secundar eforturilor de vrstur.
Prognostic favorabil = deseori hemoragie puin abundent. Tratamentul este analog celui al
leziunilor ulcerate.
Tumori, ulceraii Dieulafoy, wirsungoragii, hemobilii: rare.
III. 2. in caz de hemoragie digestiv inferioar
in caz de indoial iniial asupra sursei hemoragiei, dup excluderea unei hemoragii digestive
superioare,
printr-o endoscopie esogastroduodenal, se va efectua, de preferin, o colonoscopie total:
in urgen; , .
sub anestezie general;
dup pregtirea colonului cu PEG;
cu scop diagnostic i eventual terapeutic = hemostaz endoscopic, in funcie de cauza
sangerrii i de caracterul
activ sau inactiv al hemoragiei in momentul examenului.
Dac colonoscopia este normal, hemoragia ii are probabil originea la nivelul intestinului
subire;
dac hemoragia s-a oprit sau persist, dar este puin abundent, se va efectua rapid un examen
cu videocapsul
endoscopic, cu scopul de a detecta originea hemoragiei i de a estima tratamentul adecvat;
dac hemoragia persist i este abundent, se va avea in vedere efectuarea de urgen a unei
arteriografii
celiomezenterice, cu embolizare pe cale radiologic.
Cauzele hemoragiei digestive inferioare

Originea este colonul in 90% dintre cazuri i intestinul subire in 10% dintre cazuri.
Hemoragiile diverticulare
Cauza cea mai frecvent de hemoragie digestiv inferioar.
Favorizate de consumul de aspirin sau AINS.
Survin independent de complicaiile inflamatorii ale unei diverticuloze.
Diagnosticul este cel mai adesea prezumtiv, sangerarea fiind in general intrerupt in momentul
efecturii
colonoscopiei.
in caz contrar, se va incerca o hemostaz endoscopic.
Angiodisplaziile
Anomalii vasculare cel mai adesea dobandite, avand ca sediu colonul i/sau intestinul subire.
Cancerul de colon
Se manifest rareori printr-o hemoragie acut i adesea prin rectoragii repetate puin abundente.
Un tratament antiagregant sau anticoagulant favorizeaz producerea unei hemoragii digestive
inferioare.
1.11.205
Colitele: oricare ar fi cauza, ele se pot manifesta prin rectoragii, dar acestea sunt rareori in prim
plan, diareea
dominand in general tabloul clinic.
Cauzele legate de intestinul subire
Vom aminti:
ulceraiile legate de AINS;
diverticulul Meckel;
tumorile;
ulceraiile legate de boala Crohn;
angiodisplaziile, deja citate.
i
2.280
Refluxul gastro-esofagian la a d
u l t . ____
Hernia hiatal __________ ____
J e a n -D a v id Z estoun
I. Definiii - generaliti
RGE = trecerea unei pri a coninutului gastric in esofag, considerat patologic atunci cand este
simptomatic.
Problem de sntate public prin prevalena i complicaiile posibile (cancer al esofagului).
Fiziopatologie:
alterare anatomic sau funcional a barierei fiziologice antireflux, situat la jonciunea
esogastric;
hernie hiatal = factor favorizant, care nu este nici necesar, nici suficient;
obezitatea i sarcina favorizeaz de asemenea apariia unui RGE simptomatic.
II. Tablou clinic

Diagnostic prin anamnez +++:
semne tipice: piroz, regurgitaii acide sau alimentare, sindrom postural;
semne atipice: epigastralgii, grea, eructaii;
semne extradigestive:
manifestri ORL = laringite repetate ++ (faringite, otite, sinuzite mai discutabile),
manifestri pulmonare = tuse cronic, astm,
eroziunea smalului dentar,
manifestare pseudo-coronarian = durere pseudo-anginoas;
*> semne de alarm:
teren alcoolotabagic,
anemie prin caren marial,
disfagie,
alterarea strii generale,
R dureri nocturne.

III. 1. Endoscopie digestiv superioar
Nesistematic, dar rmane examenul de prim intenie in toate cazurile.

Indicaii:
varst > 50 ani;
semne de alarm;
semne atipice sau extradigestive;
RGE cu evoluie de peste 5 ani, niciodat explorat,
2.280
Scop:
diagnostic pozitiv de RGE, dac tabloul clinic este la limit, atunci cand endoscopia evideniaz
o esofagit
(unul din dou cazuri);
cutarea unei complicaii a RGE.
III. 2. pH-metrie esofagiana
in ambulator, pe 24 de ore, la pacient a jeun i care a incetat orice tratament cu inhibitori de

pomp de protoni
(IPP). de 8 zile.
Cu sistem de marcare a evenimentelor, in caz de simptom atipic sau extradigestiv.
Indicaii = examinare de a doua intenie intotdeauna, dup o endoscopie digestiv superioar: ,,
simptome atipice de reflux sau extradigestive, cu endoscopie esogastroduodenal normal;
simptome rezistente la tratamentul medical;
bilan preoperator al RGE, dac endoscopia este normal.
IV. Evoluie - complicaii

Boal cronic.
Patologie benign in majoritatea cazurilor, dar posibil alterare, uneori semnificativ, a calitii
vieii.
Complicaii:
esofagit peptic:
eritem i/sau pierdere de substan in treimea inferioar a esofagului,

biopsii nesistematice;
stenoz peptic:
se manifest prin disfagie,
biopsii sistematice pentru a exclude un cancer;
endobrahioesofag:
metaplazie glandular in treimea inferioar a esofagului, secundar unui RGE cronic,
diagnostic suspectat la endoscopie (mucoas portocalie) i confirmat de anatomopatologie =
biopsii
sistematice,
risc de degenerescen in caz de metaplazie intestinal, via secvena metaplazie => displazie =>
cancer
(adenocarcinom).
V. Tratament
Obiectivele tratamentului:
atenuarea simptomelor i normalizarea calitii vieii;
cicatrizarea leziunilor endoscopice in caz de esofagit sever.
V. 7. Reguli igienodietetice i medicamente
Doar ridicarea cptaiului patului i-a dovedit eficacitatea.

Medicamente:
antiacide i alginai: ageni neutralizani, cu durat scurt de aciune. Eficacitate limitat;
anti-H2: activitate antisecretorie mai puin eficace decat cea a IPP;
R IPP: eficacitate superioar tuturor celorlaltor clase terapeutice, asupra controlului simptomelor
i a cicatrizrii
leziunilor de esofagit.
2.280
V. 2. Chirurgie
Obiectiv = reconstituirea unei bariere antireflux.

Dou tehnici = Nissen (valv) sau Toupet (hemivalv).
Indicaii:
recidiv precoce a simptomelor la intreruperea IPP = de departe cea mai bun indicaie +++;
simptome persistente sub IPP, cu pH-metrie esofagian confirmand RGE.
Contraindicaii: achalazie, sclerodermie +++, comorbiditi.
Bilan preoperator: endoscopie, manometrie i pH-metrie sistematice.
Complicaii: disfagie,gas bloat syndrome (imposibilitatea de aeructa).
V. 3. Strategie de management
2.290
Ulcerul gastric i duodenal.

G a s t r i t a ______ : _____
Jean-David Zeitoun
y Depkwmc fttefr cu '

K i j j i ^ opîc MO. '-
&ufaX$piei tityejfcv ^
P' f txfhfana
W1 # rt'iilWtsjgvAVwVf NA- ihiJitoû^M/df-fa$ SM&0N?'A
flj&ft ^ {mfi f w jg Sooft,
Partea I: Ulcerul gastric i duodenal
(. Definiii - epidemiologie
Ulcer = pierdere de substan a peretelui digestiv afectand musculoasa (eroziunile, abraziunile i
exulceraiile
sunt mai superficiale).
Inciden - in scdere semnificativ, dup anii 1990 i dup aplicarea strategiilor de eradicare a
Helicobacter
pylori.
Ulcerul duodenal este de aproximativ 3 ori mai frecvent.
II. Fiziopatologie - etiologii

i i- >
Dezechilibru intre factorii de agresiune ai mucoasei (secreia acid gastric) i factorii de protecie
(bariera
mucoasei). . .., v
Doi factori principali care favorizeaz secreia acid trebuie cunoscui (i pot fi asociai):
infecia cu Helicobacter pylori, intalnit mai frecvent in ulcerele duodenale; -;1
consumul de aspirin sau AINS. .,%
III. Tablou clinic

Circumstane de diagnostic:
durere ulceroas tipic (intalnit in aproximativ 1/3 dintre cazuri): sediu epigastric, de tip
cramp sau foame
dureroas, ritmat de mese (postprandial tardiv i ameliorat de alimentaie);
dureri atipice (frecvente): sediu epigastric, dar celelalte criterii sunt in general absente sau
incomplete;
asimptomatic (frecvent): descoperire intampltoare la o endoscopie efectuat pentru un alt
motiv;
revelat de o complicaie: a se vedea paragraful complicaii.
Anamnez i examen clinic: ! ' > '
se va cuta intotdeauna un consum de medicamente gastrotoxice;
se vor cuta argumente pentru un cancer: alterarea strii generale, mas abdominal,
adenopatie(i), nodul
carcinomatos la tueul rectal;
examenul clinic este in general normal in caz de ulcer necomplicat.
2.290
Endoscopia digestiv superioar este examenul cheie pentru diagnostic:
permite diagnosticul pozitiv de ulcer, prin vizualizarea uneia sau a mai multor pierderi de
substan, crora
le precizeaz sediul;
permite realizarea biopsiilor:
biopsii antrale i fundice pentru identificarea Helicobacter pylori, oricare ar fi localizarea
ulcerului,
biopsii din ulcer, numai in caz de localizare gastric, cu scopul de a exclude un cancer;
=>in cazul ulcerului cu localizare gastric, preocuparea major a clinicianului trebuie s fie
excluderea
unui cancer, nu atat pentru c ulcerul gastric se cancerizeaz, ci mai degrab pentru
c un cancer de stomac poate mima foarte bine un ulcer.
V. Tratament
Tratamentul difer in funcie de urmtoarele elemente:
R dac este vorba despre un ulcer gastric sau duodenal;
dac o infecie cu Helicobacter pylori este identificat;
dac un consum de medicamente gastrotoxice este cauza.
Global, sunt necesare intotdeauna:
eradicarea Helicobacter pylori, dac este prezent;
prescrierea unui tratament cu inhibitori de pomp de protoni (IPP) pe durat variabil;
luarea in considerare a intreruperii unui tratament gastrotoxic.
Eradicarea Helicobacter pylori:
tripl terapie de prim intenie = IPP doz dubl + amoxicilin + claritromicin timp de 7-10
zile.
Tratament cu IPP:
in caz de ulcer duodenal necomplicat i fr risc i dac eventualele simptome ulceroase au

cedat, continuarea
tratamentului cu IPP nu este indicat (eradicarea H. pylori);
in caz de ulcer duodenal complicat sau cu risc (aspirin, AINS, anticoagulante, varst > 65 ani,
comorbiditi)
sau in caz de dureri persistente, tratamentul cu IPP trebuie continuat timp de 3 sptmani, in
doz
standard;
in caz de ulcer gastric, tratamentul cu IPP trebuie urmat timp de 4-6 sptmani, in doz
standard.
Se va lua in considerare intreruperea unui tratament gastrotoxic, de la caz la caz. Se va avea in
vedere inlocuirea
unui tratament cu AINS cu un tratament cu inhibitori selectivi-Cox 2.
Apoi, in caz de ulcer duodenal, controlul cicatrizrii nu este necesar, dac ulcerul nu a fost
complicat. Un
control al eradicrii Helicobacter pylori printr-un test respirator neinvaziv este suficient.
in caz de ulcer gastric, un control endoscopic la 6 sptmani este indispensabil:
in principal, pentru a controla cicatrizarea ulcerului i pentru a preleva noi biopsii (din
cicatrice) pentru
excluderea unui cancer;
examinarea poate fi utilizat pentru a controla eradicarea Helicobacter pylori, prin practicarea
unor biopsii
antrale i fundice multiple.
2.290
Vi. Complicaii
Hemoragie:
acut: a se vedea paragraful hemoragie digestiv;

cronic, ocult, responsabil de o anemie prin caren marial.
Perforaie:
urgen chirurgical = peritonit (a se vedea paragraful);
durere epigastric brutal, cu iradiere in ansamblul abdomenului;
tratament chirurgical in majoritatea cazurilor.
Stenoz:
complicaie rar, localizare piloroduodenal preferenial;
se manifest prin vrsturi alimentare postprandiale tardive;
diagnostic endoscopic, fr a uita biopsiile pentru excluderea unui cancer;
tratament medical de prim intenie (IPP doz mare per os). in caz de eec, se va lua in discuie
un tratament
endoscopic sau chirurgical.
2.290
Ulcerul gastric i duodenal. . Gastrita____ _____

_________________ ______
Jean-David Zeitoun
"if!/if
Partea II: gastrita
I. Gastritele cronice
/. 7. Diagnostic pozitiv
tablou clinic: deseori asimptomatic sau paucisimptomatic, in caz contrar semne nespecifice
(sindrom dispeptic);
endoscopie:
corelaie imperfect intre aspectul endoscopic i rezultatele histologice,
biopsii antrale i fundice indispensabile,
cutarea unei patologii ulceroase sau a oricrui alt tip de leziune;
histologie = indispensabil diagnosticului de gastrit cronic:
R infiltrat inflamator limfoplasmocitar (= element necesar diagnosticului de gastrit cronic),
infiltrat cu PMN (polimorfonucleare) (caracterizeaz activitatea gastritei),
atrofie glandular,
R metaplazie,
R displazie,
prezena Helicobacter pylori;
1.2. Cauzele gastritelor cronice

Gastrita cronic cu Helicobacterpylori
De departe prima cauz a gastritei cronice.

Infecia bacteriana cea mai frecvent in lume, dobandit in general in copilrie.
Riscuri evolutive: ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric, limfom gastric MALT.
Metode de diagnostic a infeciei cu H. pylori:
metode directe i invazive = pornind de la biopsii:
examen histologic (coloraie cu violet de cresyl),
test rapid cu ureaz (sau CLO test),

cultur din biopsii,
tehnici de amplificare genomic a ADN-ului H. Pylori, prin PCR;
metode indirecte, non invazive:
serologie,
test respirator cu uree marcat cu carbon C13 (test respirator) => controlul eradicrii +++;
detecia antigenelor in scaun: utilizare limitat, din cauza acceptabilitii reduse.
Indicaiile ferme pentru eradicarea H. pylori sunt:
o patologie ulceroas gastric i/sau duodenal;
R un limfom gastric MALT;
o gastrit atrofic i a fortiori cu metaplazie intestinal;
2.290
antecedente de gastrectomie parial pentru cancer;
rude de gradul intai ale unor pacieni care au avut un cancer gastric.
Celelalte indicaii poteniale vizeaz:
pacienii candidai la un tratament cu antiinflamatoare non steroidiene;
pacienii cu dispepsie non-ulceroas;
in mod discutabil, pacienii sub 45 de ani, cu dispepsie neexplorat prin endoscopie, dac un test
respirator
revel prezena H. pylori; - *
pacienii cu anemie prin caren marial neexplicat sau cu purpur trombocitopenic
idiopatic;
in fine, pacienii candidai la un tratament cu antisecretoare pe termen lung.
Tratament de eradicare de prim linie: a se vedea paragraful ulcer.
in caz de eec al tratamentului de prim linie:
se va propune o nou tripl terapie empiric de linia a doua, asociind timp de 14 zile:
amoxicilin,
metronidazol,
IPP doz dubl,
in caz de eec repetat, se va cere o nou endoscopie digestiv superioar, pentru realizarea de
biopsii
gastrice i duodenale, in vederea obinerii unei antibiograme a suei de H. pylori infectant;
Gastrita cronic autoimun
Mult mai rar. <. > , . . ...

Distrugerea glandelor fundice in raport cu existena anticorpilor anticelule parietale => atrofie
fundic, cu
hipoclorhidrie i hipergastrinemie reactiv => deficit de factor intrinsec i hipoclorhidrie =>
malabsorbia
vitaminei B12 => anemie in 20% dintre cazuri = boala Biermer.
Diagnostic:
clinic = asimptomatic, cu eventuale semne de anemie i alte boli autoimune asociate;
biologic: anemie normocrom, macrocitar, trombopenie i leucopenie, caren de vitamina B12,
anticorpi anticelule parietale i anticorpi antifactor intrinsec;
endoscopic: aspect atrofie al mucoasei gastrice, dar biopsii indispensabile;
histologie: atrofie fundic major, mucoas antral tipic normal sau subnormal.
Risc de adenocarcinom gastric i de tumori endocrine ale stomacului, justificand monitorizarea

endoscopic
regulat.
Tratament = suplimentarea vitaminei B12, pe cale parenteral.
Alte cauze ale gastritelor cronice (care sunt gastrite fr atrofie)
Gastrite chimice: biliare, alcool, AINS.

Gastrita limfocitar: definiie pur histologic = numr de limfocite intraepiteliale > 25 pe o plaj
de 100 de
celule epiteliale. Asociere statistic semnificativ cu un aspect endoscopic macroscopic de gastrit
varioliform
i cu boala celiac.
Gastrita eozinofilic: rar. Se va cuta o parazitoz sau o origine medicamentoas.
Gastrita granulomatoas: rar. Se vor cuta mai ales o sarcoidoz sau boala Crohn.
II. Gastropatii hipertrofice

Grup eterogen de boli, caracterizate printr-o ingroare a pliurilor peretelui gastric, apreciabil la
examenul
endoscopic.
Aceast situaie impune excluderea unei tumori, unei linite gastrice sau a unui limfom gastric.
In rest, cauza cea mai frecvent este boala Menetrier.
I
2.290
III. Gastrite acute
Boala Crohn
i rectocolita hemoragic
Jean-David Zeitoun
!.Generaliti
Boli inflamatorii cronice ale intestinului (BICI).

Incidena anual ~ 5/100000.
Sex-ratio ~ 1; subiect tanr (15-30 ani).
Aprox. 10% dintre subiecii afectai au antecedente familiale de BICI.
Fiziopatologie complex i imperfect elucidat: rspuns imunitar inadecvat, care survine la
subieci cu predispoziie
genetic, ca rspuns la interaciunea dintre factorii din mediul inconjurtor, agenii microbieni
(flor comensal ++) i sistemul imunitar intestinal.
Tutun = factor de risc pentru boala Crohn i factor protector pentru rectocolita hemoragic.
Cele dou boli au multe elemente comune i cateva diferene (referitoare in principal la afectarea
anatomic
i histologic, precum i la complicaiile posibile).
II. Rectocolita hemoragic

Boal inflamatorie non-transmural, care afecteaz constant rectul i urc, mai mult sau mai
puin, la nivelul
colonului, fr s ajung niciodat la intestinul subire i nici la un alt segment al tubului
digestiv.
Simptomatologia depinde de localizarea leziunilor, dar este dominat, in general, de diareea cu

glere i sange,
cu evoluie progresiv, asociat, eventual, cu dureri abdominale.
Examenul clinic este deseori srac, cu excepia colitelor acute grave (a se vedea paragraful).
Examinrile biologice sunt nespecifice (sindrom inflamator, anemie), examene microbiologice ale
scaunului
negative, serologia neindicat in practica curent (pANCA pozitivi la 2/3 pacieni).
Colonoscopia total cu ileoscopie (pentru a face diagnosticul diferenial cu boala Crohn) este
examenul cheie
pentru diagnostic:
leziuni continue i omogene, fr interval de mucoas sntoas, limita superioar net, ileon
sntos;
aspect eritematos, granular, posibile ulceraii;
fr stenoze, fr fistule;
biopsii multiple in zona patologic i in zona sntoas.
Histologie:
asocierea semnelor de inflamatie cronic i a semnelor de activitate (infiltrat cu PMN)
caracteristice pentru
BICI;
nu exist semne specifice pentru rectocolita hemoragic;
fr granulom epiteliod i gigantocelular.
Evoluie-complicaii:
boal cronic, cu evoluie in pusee, cu extindere anatomic a leziunilor posibile de la un puseu la
altul;
20-30% dintre pacienii afectai vor fi operai la un moment dat = coloproctectomie total cu
anastomoz
ileoanal, in funcie de 3 posibile indicaii:
rectocolita hemoragic rezistent la tratament medical,
cancer sau displazie de grad inalt,
colit acut grav, rezistent la tratament medical;
sperana de via similar cu cea a populaiei generale;
complicaii:
cele ale colitei acute grave: denutriie, megacolon toxic, perforaie,
tromboz venoas profund,
cancer colorectal (5-15%).
III. Boala Crohn

Boal inflamatorie transmural, care poate afecta tubul digestiv in ansamblu, de la cavitatea
bucal pan la
anus (in practic, ileonul, colonul i anusul reprezint localizrile cele mai frecvente).
Simptomatologia depinde de localizarea leziunilor, dar este dominat de diareea cronic, cu
evoluie progresiv,
asociat cu dureri abdominale. Semnele generale completeaz de obicei tabloul clinic.
Examenul clinic este deseori puin relevant, cu excepia examenului proctologic care poate
evidenia leziuni
anoperineale specifice.
Explorri biologice nespecifice (sindrom inflamator, anemie), examene microbiologice ale

scaunului negative,
serologie neindicat in practica curent (ASCA pozitivi la 2/3 dintre pacieni).
Colonoscopia total cu ileoscopie este examenul cheie pentru diagnostic:
leziuni discontinue i eterogene, posibile intervale de mucoas sntoas, situate pe colon
i/sau ileon;
leziuni ulcerate (} aftoide) i/sau neulcerate;
stenoz i fistul posibile in formele evoluate/complicate;
biopsii multiple din zona patologic i din zona sntoas.
Endoscopie digestiv superioar nesistematic.
Histologie:
asocierea semnelor de inflamatie cronic i a semnelor de activitate (infiltrat cu PMN)
caracteristic pentru
BICI;
leziune caracteristic = granulomul epitelioid i gigantocelular, fr necroz cazeoas.
Alte explorri morfologice:
eseniale in boala Crohn, cu scopul de a cuta o afeciune a intestinului subire, dac aceasta nu
a fost evideniat
de colonoscopie;
R se vor prefera enterografia-CT i enterografia-RMN (inand cont de faptul c RMN-ul nu este
iradiant);
videocapsula endoscopic pentru intestinul subire poate ajuta in anumite situaii, cu atenie la
riscul de
retenie a capsulei in caz de stenoz a intestinului subire (= anamnez in prealabil, in cutarea
sindromului
Konig).
Evoluie-complicaii:
boal cronic, care evolueaz in pusee, cu posibil modificare fenotipic de la un puseu la altul
(boala Crohn
poate deveni stenozant sau fistulizant);
70% dintre pacienii afectai vor fi operai la un moment dat pentru o complicaie a bolii.
Recidiva postoperatorie
fiind foarte frecvent, rezecia trebuie s fie cat mai scurt posibil;
sperana de via uor diminuat, raportat la populaia general;
complicaii:
acute: fistule/abcese, colit acut grav (mai rar decat in cursul rectocolita hemoragic),
tromboz
venoas profund,
subacute: stenoz(e) digestiv(e),
44G BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.8.118
pe termen lung: denutriie, cancer (colorectal ++, posibil i de intestin subire i anus),
amiloidoz AA.
IV. Manifestri extradigestive asociate cu BICI

Vizeaz aproximativ un sfert dintre pacieni:
Se disting:
manifestrile extradigestive asociate cu BICI, care evolueaz in paralel cu puseele: uveite,

aftoz bucal,
artrif(e), eritem nodos;
bolile inflamatorii cronice asociate, care evolueaz independent de pusee: pelvispondilit
reumatismal i
colangit sclerozant primitiv.
V. Colita acut grav

in afara urgenelor chirurgicale reprezentate de hemoragia grav i de perforaie, diagnosticul de
colit acut
grav se bazeaz pe:
criterii clinico-biologice;
i/sau criterii endoscopice;
Criteriile clinico-biologice:
cele mai vechi i cele mai cunoscute sunt criteriile Truelove i Witts:
numr de evacuri/24 ore > 6, cu sange,
temperatur vesperal > 37,5 C,
frecven cardiac > 90/min,
hemoglobin < 10,5 g/dl,
' vitez de sedimentare > 30, actualmente inlocuit cu CRP;
Criteriile endoscopice de gravitate sunt:
ulceraii extinse, cu dezlipire i puni mucoase;
ulceraii delabrante, dezgolind musculara;
ulceraii profunde. a k
in concluzie, care va fi bilanul in faa unei suspiciuni de BICI ?
Anamnez i examen clinic complet.

Hemoleucogram, ionogram, creatinin, CRP, albumin.
Colonoscopie Total, cu ileoscopie, biopsii in zonele sntoase i patologice.
} endoscopie esogastroduodenal in caz de simptome digestive superioare sau de
incertitudine diagnostic intre
boala Crohn i RCH.
in caz de boal Crohn suspectat sau dovedit = explorarea morfologic a intestinului subire
este recomandat:
entero-CT sau entero-RMN.
in caz de Incertitudine diagnostic intre boala Crohn i RCH = serologii ASCA/pANCA.
in fine, in caz de simptome clinice sugestive = cutarea unei manifestri extradigestive:
radiografii osoase, RMN
bazin, colangio-RMN.
3.318
Hepatomegalia i masa
abdominal
Jean-David Zeitoun
Puncia-biopsie hetoatic. Recomandri pentru practica clinic. Societatea Nationala
Franceztf de Gastroenterologie 2001:
I. Hepatomegalie
Definiie
Creterea sgeii hepatice > 12 cm
Cauzele hepatomegaliei = se disting schematic:
Hepatomegalia cu leziuni ale parenchimului hepatic

tumori primitive ale ficatului: carcinom hepatocelular multifocal ++;
metastaze hepatice multiple: cancer primitiv digestiv ++;
abces hepatic piogen;
abces hepatic parazitar: amibiaz hepatic ++.
Hepatomegalie cu parenchim hepatic omogen
ciroz;
hepatit acut viral, hepatit alcoolic acut;
R steatoz;
ficat cardiac;
sindromul Budd-Chiari;
cauze infecioase: bacteriene (tuberculoz hepatic ++) i parazitare (bilharzioz ++);
infiltrarea ficatului cu celule anormale (tumorale ++), amiloidoz hepatic.
Orientarea diagnosticului
Clinic
anamnez: alcool, antecedente de cancer, cardiopatie, antecedente de hepatopatie viral sau de
alt etiologie;
palpare hepatic: consistena marginii inferioare, hepatalgie, reflux hepatojugular;
semne asociate: alterarea strii generale, febr, insuficien cardiac, semne de insuficien
hepatocelular
i/sau de hipertensiune portal.
Ecografie Doppler hepatic; examen cheie, de prim intenie ++

semne de ciroz;
noduli in parenchimul hepatic;
tromboza venei porte sau a venelor suprahepatice.
Explorri biologice
bilan hepatic complet;

R in funcie de context: Serologie viral, parazitar, hemoculturi, markeri tumorali (alfafetoprotein).
3.318
in funcie de context
CT i/sau RMN hepatic pentru caracterizarea nodulilor din parenchimul hepatic;
ecografie cardiac transtoracic.
II. Mas abdominal

Definiie-generaliti , A
O mas-abdominal poate corespunde:
mririi volumului unui organ intra-abdominal;
unei tumori benigne sau maligne dezvoltat intr-un organ intra-abdominal;
=> orientarea diagnosticului in funcie de sediul masei i de context +++.
Cauzele masei abdominale

Mas epigastrica:
pseudochist pancreatic, tumor a stomacului, . * < r'
tumor a pancreasului, . '
hipertrofie a lobului stang al ficatului;
anevrism al aortei abdominale; ' -
R Mas in hipocondrul drept:

R hepatomegalie tumoral sau netumoral,
vezicul biliar destins (clasic, in cadrul unui cancer pancreatic cefalic);
Mas in hipocondrul stang:
S p le n om e g a lie , ' ' u .
tumor sau pseudochist la nivelul cozii pancreasului;

Mas hipogastric:
glob vezical,
leziune ginecologic: miom uterin, sarcin, tumor a ovarului,
afeciune inflamatorie a ileonului terminal (boala Crohn, tuberculoza ileal),
R cancer al colonului drept,
apendicit acut cu plastron apendicular;
Mas in fosa iliac stang: , /
cancer al colonului sigmoid;
sigmoidit diverticular; < - .. h
Mas intra-abdominal fr sediu specific: .1

adenopatii intra-abdominale (limfom), "
tumori mezenchimatoase,
sarcoame;
Clinic:
s e d iu l i c o n s is t e n a m a s e i,
v it e z a de a p a r i ie ,
semnele asociate: digestive, ginecologice, urinare,

greutatea, starea general;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 4 4 3
3.318
Examene imagistice: examene cheie +++ pentru a caracteriza sediul masei i pentru a
orienta diagnosticul:
de prim intenie: ecografie abdominal,

CT } RMN abdominal;
in funcie de context: markeri tumorali, biopsia masei sub ghidaj ecografic sau CT...
III. Nodul hepatic

Acest paragraf abordeaz orientarea diagnosticului in faa descoperirii la o ecografie abdominal
a unui nodul
in parenchimul hepatic.
Diagnosticul i managementul tumorilor hepatice sunt detaliate in paragraful tumori hepatice
primitive i
secundare.
Etiologia nodulilor hepatici

Tumori primitive benigne ale ficatului:
chist biliar,
hemangiom,
hiperplazie nodular focal,
adenom hepatocelular;
Tumori primitive maligne ale ficatului:
carcinom hepatocelular +++: se dezvolt pe o ciroz subiacent in majoritatea cazurilor,
colangiocarcinom intrahepatic, \
mult mai rar: carcinom fibrolamelar, hepatoblastom la copil;
Metastaze hepatice:
cancer primitiv digestiv +++ = diseminare pe cale portomezenteric,

R cancer primitiv cu alt localizare = diseminare pe cale arterial;
Abces hepatic.
in faa descoperirii unui nodul hepatic la ecografie este necesar:
s se caute o ciroz;
R s se solicite un CT cu contrast + un examen RMN hepatic pentru a caracteriza nodului.
Atitudinea diagnostic se va articula in felul urmtor:
1. Exist o ciroz subiacent?
dac da, cel mai probabil, diagnosticul este de carcinom hepatocelular;
sunt de reinut dou situaii:
i. criteriile Barcelona modificate sunt prezente: diagnostic de carcinom hepatocelular,
ii. criteriile Barcelona modificate neintrunite (absente): puncie-biopsie hepatic ghidat ecografic
a
nodulului + puncie-biopsie hepatic in ficat non tumoral.
2. in absena cirozei, aspectul i comportamentul vascular al nodulului la CT i RMN permite
distingerea a dou situaii:
aspect evocand metastaze hepatice:
se va cuta un cancer primitiv digestiv (endoscopie digestiv superioar, colonoscopie),
dac bilanul endoscopic este negativ: puncie-biopsie hepatic sub ghidaj ecografic a nodulului;
aspect evocand o tumor hepatic primitiv:
cel mai adesea, examenele imagistice permit stabilirea diagnosticului (hiperplazie nodular
focal
tipic, angiom),
in caz de indoial (adenom): puncie-biopsie hepatic sub ghidaj ecografic a nodulului sau
exerez
chirurgical de la inceput +++.
3.32
Icterul
Jean-David Zeitoun
I. Definiie - fiziopatologie - generaliti

Icter = coloraie galben a pielii i a mucoaselor legat de creterea nivelului plasmatic al
bilirubinei (subicter
dac bilirubina > 30 fimol/1, icter manifest dac bilirubina > 50 |imol/l).
Dou mecanisme sunt posibile:
creterea produciei de bilirubin de origine hematologic = hemoliz = icter cu bilirubin
neconjugat;
deficit de eliminare a bilei:
deficit de conjugare (sindromul Gilbert) = icter cu bilirubin neconjugat,
refluxul bilirubinei conjugate legat de o diminuare sau incetare a secreiei biliare (colestaz) =
icter
cu bilirubin conjugat.
Un icter cu bilirubin mixt are aceeai valoare semiologic ca un icter cu bilirubin conjugat.
Icterul cu bilirubin conjugat sau mixt - urin de culoare inchis, scaune decolorate.
Icter cu bilirubin neconjugat = urin deschis la culoare, scaune normal colorate.
Exist dou tipuri de colestaz:
extrahepatic: obstrucie sau compresiune a cii biliare principale;
intrahepatic: obstrucia cilor biliare intrahepatice, distrugerea canaliculelor biliare, disfuncie
hepatocitar,
II. Icter cu bilirubin neconjugat

Dou cauze principale: . ;
hemoliza (a se vedea paragraful hematologie);
sindromul Gilbert:
deficit parial de glucuronoconjugare a bilirubinei cu transmitere autosomal recesiv, care ar
afecta
5% din populaie,
tablou clinic: normal cu excepia icterului moderat i fluctuant,
explorri biologice: cretere moderat (< 60 |imol/l) a bilirubinei neconjugate, Hb normal,
bilan
hepatic normal,
tratament: niciunul, linitirea pacientului;
III. Icter cu bilirubin conjugat

ill. 1. Anamnez i examen clinic
Antecedente, consum de medicamente, mod de via.

Mod de instalare a icterului, semne asociate.
Examen clinic complet:
greutate, temperatur;
leziuni de grataj;
palpare hepatic, cutarea distensiei veziculei biliare;
semne de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular.
BOOK DES E C rT ^ I I IN LIMBA ROMAN 445
3.320
III. 2. Examene paraclinice de prima intenie

Explorri biologice: hemoleucogram, bilan hepatic complet, indice de protrombin IP (i
cofactori dac IP
este redus), TCA (timp de cefalin activat), ionogram sanguin, uree, creatinin, electroforeza
proteinelor.
Ecografie abdominal: in primul rand, cutarea dilatrii cilor biliare sugestiv pentru o
colestaz extrahepatic.
III. 3. Cauzele icterului de origine extrahepatica
Trei cauze maligne: cancer pancreatic cefalic, ampulom vaterian, colangiocarcinom (tumor
malign dezvoltat
din epiteliul cilor biliare).
Trei cauze benigne: litiaz biliar, pancreatit cronic, colangit sclerozant primitiv.
III. 4. Cauzele icterului de origine intrahepatic
Obstrucia cilor biliare intrahepatice: origine tumoral sau infiltrativ.

Distrugerea canaliculelor biliare: ciroz biliar primitiv.
Disfuncia hepatocitar:
hepatit, oricare ar fi cauza;

ciroz, oricare ar fi cauza.
III. 5. Examene paraclinice de a doua intenie

Alegerea acestora este determinat de diagnosticul prezumtiv.
Colestaz extrahepatica:
tumor a confluentului duodenopancreatic: CT } ecoendoscopie/puncie;
tumor a regiunii hilare: CT i colangio-RMN;
litiaz biliar: ecoendoscopie sau colangio-RMN;
pancreatit cronic: CT sau RMN.
Colestaz intrahepatic:
examene biologice: serologii virale, feritinemie i coeficient de saturaie al transferinei,
autoanticorpi,
puncie-biopsie hepatic transparietal sau transjugular in ultim intenie;
Ascita
Jean-David Zeitoun
I. Anamnez si examen clinic
Anamnez:
anamneza ascitei;
rsunet: dispnee de efort sau de repaus, punere in tensiune a herniei/eventraiei, durere
abdominal...;
etiologic: antecedente sau factor de risc de hepatopatie, antecedente de cancer, etilism,
cardiopatie...;
greutatea normal.
Examen clinic:
diagnostic pozitiv:
greutate;
inspecia, palparea i percuia abdomenului care este in mod tipic destins, cu semnul valului
prezent
' i sediul unei matiti mobile i declive, cu timpanism periombilical;
diagnosticul complicaiilor:
funcia ventilatorie (indicaie pentru puncia evacuatoare a ascitei in urgen, in caz de proast
toleran),
statusul hemodinamic,
punerea in tensiune a unei hernii/eventraii, !
apariia unei hernii ombilicale,
febr;
diagnostic etiologic:
semne de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular evocand o ciroz, i, dac sunt
prezente = cutarea unui factor de decompensare (hemoragie digestiv, infecie),
semne de insuficien cardiac dreapt, '
adenomegalii,
edeme ale membrelor inferioare.
II. Examinri complementare = se vor respecta

invariabil 3 axe
Bilan biologic: hemoleucogram, bilan hepatic complet, ionogram sanguin, uree, creatinin,
CRP (proteina
C reactiv), electroforeza proteinelor serice.
Puncie exploratorie a ascitei in plin matitate i trimiterea sistematic a lichidului la laboratorul
de:
biochimie pentru dozarea proteinelor;
bacteriologie pentru celularitate i insmanare pe flacoane de hemocultur pentru flora
aeroanaerob;
citopatologie pentru cutarea unor celule cu anomalii (in esen, celule tumorale).
Examen imagistic abdominal (ecografie in prim intenie ++) dup puncia evacuatoare in caz de
ascit abundent:
examinarea contribuie la ancheta etiologic (cutarea de argumente pentru o hepatopatie, o
pancreatit
cronic, noduli suspeci de carcinomatoz, o tumor ovarian...).
Remarc: CT sistematic in caz de suspiciune de carcinomatoz peritoneal.
III. Diagnostic diferenial

Alte cauze de distensie abdominal:
glob vezical;
ocluzie intestinal acut;
leiomiom uterin;
chist sau tumor ovarian (care ar putea fi i cauz a ascitei...);
obezitate.
Alte cauze de revrsat intra-abdominal (in funcie de context +++):
hemoperitoneu;
peritonit purulent;
IV. Etiologie
IV. 1. Cauzele ascitei srace in proteine (< 20 sau 25 g/l)
Hipertensiune portal intrahepatic = ciroz +++++:
Anasarc:
pierdere proteic renal = glomerulopatie +++;
pierdere proteic digestiv = enteropatie exsudativ;
pierdere proteic cutanat = arsuri extinse, dermatoz buloas;
denutriie proteic.
IV. 2. Cauzele ascitei bogate in proteine (> 20 sau 25 g/l)
Cauze tumorale:
carcinomatoz peritoneal: cutarea prioritar a unui cancer digestiv sau ovarian;
mezoteliom peritoneal: cancer primitiv al peritoneului;
Cauze netumorale:
ascit de origine pancreatic;
ascit legat de un obstacol suprahepatic: ficat cardiac sau sindrom Budd-Chiari;
ascit de origine tuberculoas = tuberculoz peritoneal.
V. Complicaii
Mecanice:
jen respiratorie;
punerea in tensiune a unei hernii sau a unei eventraii;
hernie ombilical i complicaiile proprii ale acesteia: ruptur, strangulare.

Infecioase:
infecie spontan a lichidului de ascit (privete, in primul rand, pacientul cirotic);
infecie secundar, prin difuzarea de la un focar infecios sau perforarea unui organ cavitar.
3.298
Ascit refractar i sindrom hepatorenal: i acestea nu vizeaz decat pacientul cirotic:
Situaie distinct, ascita chiloas
Definit printr-un nivel al trigliceridelor > 1,1 g/l (sau superior nivelului trigliceridelor
plasmatice), ea va fi suspectat
in cazul in care puncia furnizeaz un lichid lptos, opalescent (dar aspectul macroscopic al
ascitei nu este suficient1
pentru diagnostic). ,, '
Principalele cauze:
obstrucie limfatic, mai ales tumoral;
obstrucie sau plag a canalului toracic;
ciroz (apariia, in acest caz, a unei ascite chiloase are semnificaie nefavorabil).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 44 9
1.7.83
Hepatitele virale.
Anomaliile biologice hepatice
la subiectul asimptomatic
Jean-David Zeitoun
Metode non invazive de evaluare a fibrpzei in hepatopatiile cronice. HAS (inalta

Autoritate de Sntate) 2006.
Hepatitele virale se caracterizeaz printr-o inflamaie a parenchimului hepatic, secundar unei
infecii virale.
Ele sunt legate in majoritatea cazurilor de virusuri hepatotrope (A, B, C, Delta, E) sau mult mai
rar de virusuri
non-specifk hepatotrope din grupa herpes virus (CMV, EBV, HSV).
in acest capitol ne vom ocupa in principal de virusurile hepatotrope.
Epidemiologie i virusologie
Toate virusurile hepatotrope sunt virusuri cu ARN, cu excepia VHB care este cu ADN.
VHA i VHE sunt responsabile de hepatite acute care pot fi in mod excepional fulminante. VHA
nu se afl
niciodat la originea unei hepatite cronice i, chiar dac rare cazuri de hepatit cronic cu VHE
au fost descrise
recent, trebuie reinut c VHE nu provoac hepatit cronic.
VHE este foarte rar intalnit in rile occidentale.
VHB i VHC sunt responsabile de hepatite acute, dar i de un anumit numr de cazuri de
hepatite cronice
virale.
Virusul Delta este un virus numit defectiv: el nu poate decat s suprainfecteze sau s coinfecteze
un subiect
deja infectat cu VHB.
Modurile de transmitere ale fiecrui virus trebuie cunoscute i coincid parial.

Istoria natural a unei hepatite virale este destul de stereotip i cuprinde urmtoarea
succesiune:
o faz iniial de contaminare;
R o faz de incubaie, a crei durat variaz in funcie de virusul in cauz;
o faz preicteric (a se vedea infra:);
o faz icteric (care este de fapt asimptomatic sau paucisimptomatic la majoritatea
pacienilor);
o faz de vindecare sau de trecere la cronicitate.
in caz de trecere la cronicitate, riscul evolutiv este dominat de constituirea unei ciroze cu
complicaiile proprii
acesteia i, mai ales, riscul de carcinom hepatocelular.
II. Hepatita acut viral

Aa cum s-a precizat, in mod clasic se disting:
o faz preicteric = sindrom pseudogripal + erupie cutanat, cu precdere urticarian;
o faz icteric (care este de fapt deseori asimptomatic sau paucisimptomatic) care poate dura
2-6 sptmani:
icter cu bilirubin conjugat (scaun decolorat i urin de culoare inchis),
prurit facultativ,
uneori, durere subcostal dreapt i hepatomegalie sensibil la palpare;
Celelalte forme clinice sunt:

forma anicteric, cea mai frecvent; v>
forma colestatic;
forma prelungit = durat cuprins intre 6 sptmani i 6 luni;
forma asociat cu manifestri extrahepatice: poliradiculonevrit, anemie hemolitic
autoimun, glomerulo
patie..,;
forma fulminant = cea mai grav +++++++:
definit prin apariia unei encefalopatii hepatice la mai puin de 2 sptmani dup apariia
icterului,
indicele de protrombin (IP) este frecvent < 25%,
", mortalitate > 50% in absena tratamentului, prin insuficien hepatic sau in relaie cu
complicaiile
acesteia (infecie ++),
tratamentul se bazeaz in principal pe spitalizarea in secii de terapie intensiv, abordare
simptomatic
i eventual transplant hepatic in urgen respectand anumite criterii;
Remarc: o hepatit acut cu un IP < 50% fr encefalopatie hepatic este numit hepatit acut
sever.
explorri biologice: bilan hepatic complet:
citoliz constant i in general important (> 10 N), predominant pe ALAT,
colestaz in general moderat,
IP cel mai adesea normal, dar care trebuie supravegheat +++ = atenie la hepatita acut sever
i la
hepatita fulminant; r r
serologie = elementul-cheie al diagnosticului ++++:
VHA: IgM anti-VHA,
VHB: Ag HBs, IgM anti-Hbc,
VHC: Ac anti-VHC, PCR VHC (viremie), - .
Virus A: Ac anti-Delta i PCR Delta (viremie) la subiectul purttor de Ag HBs,
VHE: Ac anti-VHE;
R ecografie: nu este relevant pentru diagnosticul pozitiv, dar este deseori cerut in faa unui
tablou clinic
hepatic acut;
puncie-biopsie hepatic: irelevant.
III. Hepatita viral A

Virus cu ARN.
Contaminare feco-oral.
Prevalena este inalt i contaminarea precoce in rile in curs de dezvoltare, in timp ce in rile
industrializate
este mai rar i mai tardiv.
Incubaie = 2-6 sptmani.
Infecie cel mai adesea asimptomatic. >
Diagnosticul se bazeaz pe serologie: IgM anti-VHA in faza acut; IgG izolate semnific un
contact vechi.
Niciodat trecere la cronicitate, dar exist un risc (slab) de hepatit fulminant.
Nu exist tratament specific = se recomand repaus tranzitoriu, incetarea temporar a
consumului de alcool
i a consumului de medicamente hepatotoxice.
Se va supraveghea apariia unui asterixis i a IP +++.
Profilaxie = msuri de igien i vaccinare.
IV. Hepatita viral B

Virus cu ADN. > .
Contaminare posibil pe cale sexual, parenteral, vertical (materno-fetal) sau orizontal
(interindividual,
mai ales in Africa subsaharian).
Astzi, 2 miliarde de indivizi, deci una din trei persoane din populaia mondial, au venit deja in
contact cu
virusul hepatitei B. Un numr de 350 milioane de persoane sunt actualmente afectate de hepatita
B cronic. In
1.7.83
Frana, se estimeaz c 0,5% din populaie ar fi infectat (adic aproximativ 300000 de persoane,
de dou ori
mai puin decat hepatita viral C).
Infecie iniial cel mai adesea asimptomatic.
Diagnosticul de hepatit viral acut B se bazeaz pe serologie:
Ag HBs prezent de indat ce subiectul este infectat cu VHB (hepatit acut sau cronic) in timp
ce prezena
de Ac anti-HBs este un semn de vindecare sau de vaccinare eficient;

prezena Ac anti-HBc indic o infecie cu VHB (acut sau cronic), in timp ce prezena IgM antiHBc este
un semn de infecie acut.
Nu exist tratament specific pentru hepatita acut viral B la adult = supravegherea serologiei
pentru a verifica
vindecarea spontan.
Trecerea la cronicitate este intr-adevr rar la adult (~ 5-10% dintre cazuri), dar este frecvent la
nou-nscut
sau la sugar (~ 80% dintre cazuri).
Istoria natural a hepatitei cronice B prezint schematic 3 faze:
imunotolerana: replicare viral puternic, transaminaze normale sau puin crescute, leziuni
hepatice minime
sau absente; _
imunoeliminarea (sau rspunsul imun): scderea replicrii virale, creterea transaminazelor,
constituirea
leziunilor hepatice, seroconversie in sistemul HBe (cu excepia celor infectai cu virusuri mutante
in regiunea
pre-C care au un profil Ac anti-HBe pozitiv, Ag HBe negativ);
faza non replicativ (numit i portaj inactiv sau laten clinic): replicare viral nedetectabil
(foarte slab
sau nul), transaminaze normale sau crescute dac s-a constituit o ciroz ca urmare a fazei de
imunoeliminare,
leziuni hepatice variabile (fr activitate, dar fibroz cu grad variabil).
Hepatita cronic viral B se definete prin portajul cronic (> 6 luni) al Ag HBs i este cel mai
adesea asimptomatic
(rare manifestri extradigestive).
Bilanul se bazeaz pe:
bilan hepatic;
serologie (fr a uita in bilanul iniial, bilanul virusurilor cu aceleai modaliti de
transmitere = HIV,
VHB, virus Delta);
cuantificarea ADN-ului viral prin PCR (= incrctur viral);
puncie-biopsie hepatic care rmane standardul de aur pentru evaluarea activitii i a fibrozei
via scorul
Metavir;
se va cere ecografie abdominal o dat pe an, in cutarea semnelor de ciroz i mai ales pentru
depistarea
unui carcinom hepatocelular care poate surveni la pacienii cu hepatit B cronic fr ciroz (in
caz de ciroz:
ecografie hepatic i alfafetoprotein din 6 in 6 luni pentru depistarea CHC);
Un tratament antiviral este indicat in caz de hepatit cronic viral B la pacienii:
cu ADN-ul VHB > 2 000 Ul/ml (adic * 10 000 copii/ml)
i/sau;
creterea persistent a ALAT cu viremie detectabil
i;
scorul Metavir > A2 i/sau F2.

Tratamentul este de asemenea indicat in caz de ciroz compensat dac ADN-ul VHB este
detectabil in ser
(chiar < 2 000 Ul/ml) independent de ALAT i trebuie iniiat de urgen in caz de ciroz
decompensat.
Dou strategii terapeutice sunt posibile:
in caz de factor(i) de rspuns virologic bun (ALAT > 3 N i replicare viral slab sau moderat),
se poate
propune o monoterapie cu interferon pegilat pe durat previzibil de un an;
altfel, trebuie prescris un tratament antiviral cu analogi nucleotidici sau nucleozidici, pe durat
indeterminat:
in prezent, de prim intenie entecavir sau tenofovir.
La pacienii cu ciroz, se vor prefera in toate cazurile analogii ++++.
1.7.83
Nu vor fi uitate nici msurile nespecifice:

limitarea consumului de alcool; '
interzicerea medicamentelor hepatotoxice;
depistarea i vaccinarea anturajului;
raporturi sexuale protejate;
ingrijirea afeciunilor de lung durat
V. Hepatita viral C
Virus cu ARN.
Contaminare parenteral ++++ (sexual foarte rar).
Prevalen ridicat in lume, mai ales in Asia. In Frana = 1% din populaie ar fi afectat de
hepatita cronic
viral C.
Incubaie = 4-6 sptmani. A
Infecie iniial cel mai adesea asimptomatic i cel mai adesea nediagnosticat (cu excepia
accidentelor
secundare expunerii la sange, pentru care este posibil i uneori indicat tratamentul in aceast
etap).
Niciodat hepatit fulminant, ins se face trecere la cronicitate in aproximativ 70% dintre
cazuri.
Posibile manifestri extrahepatice (crioglobulinemie ++, astenie).
In caz de serologie pozitiv pentru VHC, sunt necesare:
confirmarea realitii infeciei prin cutarea de ARN viral prin PCR calitativ i cutarea
viruilor cu aceeai
modalitate de transmitere (HIV i VHB in principal);
apoi, in caz de ARN pozitiv, realizarea unui bilan complet:
bilan biologic: bilan hepatic complet, hemogram, alfafetoprotein,
genotip viral i incrctur viral;
identificarea unor comorbiditi:
serologiile HIV i VHB deja amintite i serologia virusului hepatitei A (anticorpi IgG antiVHA), TSH, anticorpi antitiroperoxidaz, AAN, anticorpi anti-muchi neted i anti-LKMl,
creatinin, glicemie, bilan lipidic, feritinemie, coeficient de saturaie al transferinei,
ecografie abdominal,
evaluarea non invaziv a fibrozei hepatice = FibrotestR sau elastografie tranzitorie (ETU)
unidimensional
(FibroscanR),
identificarea unor contraindicaii definitive sau temporare pentru tratament:
ECG la pacienii > 40 ani sau in caz de cardiopatie cunoscut, examen oftalmologie pentru
decelarea unei xeroftalmii in caz de simptomatologie evocatoare, aviz psihiatric in caz de
antecedente
de manifestri psihiatrice, diagnostic biologic de sarcin la femeile aflate la varsta
fertil;
Un tratament antiviral:
este indicat in principal in caz de scor Metavir F2, F3 sau F4 (adic in caz de ciroz)
independent de activitate;
este contraindicat in caz de ciroz decompensat;
este propus la pacienii cu manifestri extrahepatice VHC, sau un genotip 2 sau 3 (cu rat
crescut de rspuns
la tratament), chiar in absena fibrozei semnificative.
Se bazeaz intotdeauna pe o biterapie numit pegilat:
interferon alfapegilat: o injecie subcutan pe sptman;
ribavirin per os: doza depinde de genotipul viral i de greutatea pacientului.
Durata acestui tratament depinde de genotip, dar pacientul trebuie intotdeauna consultat din nou
in sptmana
12 printr-o PCR viral cantitativ:
in caz de rspuns virologic precoce (scderea cu cel puin 2 log a incrcturii virale) =
continuarea tratamentului
pe durata prevzut iniial;
in caz contrar = pacient care nu rspunde (non-responder) = intreruperea tratamentului.
Principalele efecte secundare:

pentru interferon: anemie, trombocitopenie, sindrom pseudogripal dup injecie (prevenit prin
adugarea
sistematic de paracetamol);
pentru ribavirin: anemie hemolitic.
VI. Hepatita Delta

Virus cu ARN.
Virus defectiv = necesit prezena VHB pentru a se multiplica = nu trebuie cutat decat la
pacienii purttori
de Ag HBs.
Coinfecie sau suprainfecie a VHB.
Aceleai modaliti de contaminare ca VHB.
Infecie acut cel mai adesea asimptomatic.
Diagnosticul se bazeaz pe detectarea de Ac anti-Delta in serul pacienilor Ag HBs pozitivi.
Puncie-biopsie hepatic indicat (ca pentru hepatita viral B) pentru a aprecia activitatea i
fibroza (scorul
Metavir).
Infecia cu virusul Delta, in cursul unei hepatite cronice virale B, are un prognostic defavorabil
pentru c are
intotdeauna tendina de a agrava leziunile hepatice.
Un tratament antiviral:
este indicat in caz de multiplicare viral Delta atestat prin detectarea de ARN viral in ser;
se bazeaz pe o monoterapie cu interferon alfapegilat pe o durat de cel puin un an;
este asociat cu un risc mare de recidiv la intreruperea tratamentului.
VII. Hepatita viral E

Virus cu ARN. .
Contaminare feco-oral.
Rar in Frana, dar endemic in rile in curs de dezvoltare.
Infecie acut cel mai adesea asimptomatic, dar deseori mai grav (hepatit fulminant) la
persoanele in
varst, femeile insrcinate i pacienii care prezint deja o hepatopatie cronic.
Diagnosticul se bazeaz pe serologie (prezena de Ac anti-VHE) i detectarea de ARN viral prin
PCR in sange
sau scaun.
Trecerea la cronicitate nu a fost observat decat la subiecii imunodeprimai.
in aceste cazuri, singur ribavirina per os timp de 12 sptmani a dovedit foarte recent o anumit
eficacitate.
Profilaxie = msuri de igien in rile vizate in absena unui vaccin disponibil.
VIII. Hepatite cauzate de virusurile din grupa Herpes

Patru virusuri sunt in cauz: EBV, CMV, HSV i VZV.
Trebuie s se ineleag: *
c, in general, pe primul plan se situeaz simptomele tipice ale infeciei virale:
febr, angin i adenopatii in caz de primo-infecie cu EBV,
febr prelungit in caz de primo-infecie cu CMV,
erupie veziculoas la nivelul mucoaselor in caz de primo-infecie cu HSV 1 sau 2,
erupie veziculoas cutanat in caz de varicel sau erupie metameric in caz de Zona Zoster;
c hepatita viral este deseori asimptomatic sau paucisimptomatic i de aceea este
descoperit intampltor:
creterea } important a transaminazelor;
c hepatita viral este mai frecvent i mai grav la subiecii imunodeprimai.
in consecin, rareori, in faa unei creteri izolate i asimptomatice a transaminazelor, se vor avea
in vedere
i se vor cuta i aceste virusuri.
Anomaliile biologice hepatice

la subiectul asimptomatic
Jean-David Zeitoun
I. Definiii-generaliti
/. 1. Citoliza
Citoliza este creterea transaminazelor: aspartat-aminotransferaza: ASAT i alaninaminotransferaza,

ALAT.
Citoliza cronic: creterea transaminazelor > 6 luni.
ASAT sunt enzime prezente in principal in muchi i iritr-o cantitate mai mic in ficat. ALAT
sunt prezente
mai ales in ficat.
Citoliza hepatic: raportul ASAT/ALAT < 1 cel mai adesea ++++.
Dac ASAT/ALAT > 1, se vor avea in vedere:
citoliza de origine muscular;
hepatopatia alcoolic;
ficatul de oc, sindromul Budd-Chiari;
ciroza de orice cauz.
Colestaz:
Definiie: creterea y-GT (gamaglutamin-transpeptidaz), a fosfatazei alcaline } a bilirubinei
conjugate.
Citoliza i colestaza pot fi asociate.
Patru mari cadre nosologice intalnite in practica clinic:
Citoliza cronic cu transaminaze < 10 N
Pacient cel mai adesea asimptomatic.

Poate fi efectul unei ciroze: se va cuta +++.
Citoliza acut cu transaminaze > 10 N

Asociat in majoritatea cazurilor cu simptomatologie clinic.
Risc de hepatit fulminant (supravegherea IP).
Colestaza
Cauzele sunt aceleai ca pentru icterul cu bilirubin conjugat (a se vedea paragraful).
Creterea izolat a gama-GT.
SI. Citoliza < 10 N: etiologie i conduit recomandat

Cauze frecvente:
Ciroza, oricare ar fi cauza, poate provoca o citoliz < 10 N;

Hepatite virale cronice B i C:
Hepatit medicamentoas:
criterii de imputabilitate intrinsec i extrinsec,
mecanism imunoalergic sau toxic,
numeroase medicamente in cauz: antiepileptice, AINS, antibiotice, tuberculostatice...
1.7.83
Hemocromatoz
Hepatopatie alcoolic:
raport ASAT/ALAT > 1;
leziuni hepatice posibile: steatoz, hepatit alcoolic acut, ciroz.
Steatohepatit non-alcoolic:
context: subiect supraponderal, diabet zaharat, dislipidemie,

in absena intoxicaiei alcoolice.
Cauze rare:
hepatita autoimun;
boala Wilson;
ficatul cardiac; *
boli generale: boala celiac (enteropatie glutenic), disfuncie tiroidian, parazitoz, amiloidoz,
tuberculoz...
Conduit:
1. Bilan de prim intenie
R examen clinic (cutarea semnelor de ciroz, Indice de mas corporal, circumferina taliei);
anamnez (alcool, medicamente);
ecografie Doppler hepatic: cutarea semnelor de ciroz, de steatoz;
Ag HBs, serologia VHC;
glicemle a jeun, bilan lipidic;
coeficient de saturaie al transferinei.
2. Dac bilanul de prim intenie este negativ, bilan de a dou a intenie
Ac antinucleari, Ac antl-muchi neted cu specificitate antl-actin, Ac anti-LKMl, Ac anticltosol;

ceruloplasmin + ex. oftalmologie (lamp cu fant) - inel Kayser-Fleischer;
ecografie cardiac;
Ac anti-transglutaminaz;
in funcie de context: IDR, serologle parazitar...
3. Indicaie pentru o puncie-biopsie hepatic in trei situaii
citoliz al crei bilan exhaustiv non-invazlv rmane negativ;

suspiciune de ciroz, oricare ar fi cauza, cu criterii clinicobiologice i morfologice insuficiente
pentru afirmarea
diagnosticului;
bilanul unei hepatopatii evideniate prin bilan etiologic (exemplu: hepatita autoimun, al
crei diagnostic este
stabilit de pozitivitatea anticorpilor, puncie biopsie hepatic realizat in cadrul bilanului bolii).
III. Citoliza > 10 N: etiologie i conduit recomandat

Cauze frecvente:
Hepatite acute virale: A, B, C, Delta, E, CMV, EBV, virusuri din grupul Herpes:
Hepatit medicamentoas sau toxic:
medicamentele pot fi responsabile de citoliz < sau > 10 N;
clasic: hepatita provocat de paracetamol, dac este ingerat o doz > 15 g;
substane toxice: amanita phaloides, droguri.
1.7.83
Litiaz cu migrare de calcul:
migrarea unui calcul vezicular in calea biliar principal;
citoliz rapid regresiv;
evidenierea unei litiaze veziculare i a cii biliare principale (ecografia este puin sensibil; in
caz de suspiciune
de litiaz a cii biliare principale, ecoendoscopia are o sensibilitate net superioar).
Ischemie hepatic:
context de oc sau de debit cardiac sczut pe fond de tulburare de ritm cardiac;

ASAT/ALAT > 1;
Cauze rare:
boala Wilson;
hepatit autoimun;
infiltraie tumoral hepatic (limfom, tumor solid...).
Conduit:
1. Evaluarea gravitii: cutarea unei hepatite severe i chiar fulminante
cutarea unei encefalopatii hepatice la examenul clinic (asterixis +++);

IR factor V.
2. Orientarea etiologic
anamnez: medicamente +++;

serologie viral (a se vedea paragraful hepatita viral);
ecografie Doppler hepatic i a cilor biliare;
autoanticorpi.
3. Puncie-biopsie hepatic dac bilanul etiologic este negativ:
IV. Colestaza: etiologie i conduit recomandat

Cauzele i demersul diagnostic sunt aceleai ca pentru icterul cu bilirubin conjugat.
Reamintim c trebuie difereniate colestazele extrahepatice i intrahepatice.
Cauzele colestazei extrahepatice:
cauze benigne:
litiaza cii biliare principale,
pancreatit cronic,
colangit sclerozant primitiv,
compresiune extrinsec a cii biliare principale de adenopatii, tumori...
parazitoze ale cilor biliare (ascaris);
cauze maligne:
cancer pancreatic cefalic (adenocarcinom +++),
ampulom vaterian,
R colangiocarcinom.
Cauzele colestazei intrahepatice:
ciroz biliar primitiv;

invazia tumoral a ficatului (metastaze hepatice, tumor solid, hemopatie malign...);
sepsis;
colestaza poate fi intalnit in bolile ficatului de orice cauz, asociat cu citoliza: hepatopatie
alcoolic, ciroz
evoluat...
cel mai adesea citoliza < 10 N
1.7.83
V. Creterea izolat a y-GT
Trei cauze predomin:
1. Intoxicaia alcoolic cronic:

inducia enzimatic provocat de alcool antreneaz creterea y-GT;
creterea y-GT este posibil chiar i in absena unei leziuni hepatice histologice.
2. Medicamente inductoare enzimatice:

3. Steatoz:
prezena trigliceridelor in citoplasma hepatocitelor;
cauze: alcool, exces ponderal, dislipidemie, diabet zaharat, nutriie parenteral;
ficat hiperecogen la ecografie i hipodens la tomodensitometrie.
Conduit practic:
1. Bilan de prim intenie
Anamnez: alcool, medicamente.

Index de mas corporal, circumferina taliei.
Ecografie hepatic pentru cutarea unei steatoze.

Glicemie, bilan lipidic.
2. Dac bilanul este negativ, se vor avea in vedere:
Boal colestatic la debut.

Boal general: disfuncie tiroidian, diabet (in funcie de context ++)
-> se va supraveghea bilanul hepatic.
2.228
Ciroza i complicaiile acesteia

Jean-David Zeitoun
Partea 1: Ciroza necomplicat
I. Definiie - fiziopatologie
Ciroza = consecina ultim a majoritii bolilor cronice ale ficatului (= hepatopatii). ...
Definiie histologic:
proces difuz;
caracterizat printr-o fibroz mutilant;
care distruge arhitectura normal a ficatului i izoleaz noduli cu structur anormal. *
Dou consecine majore: ..... ' * r '
insuficien hepatocelular => alterarea funciei hepatocitare de sintez i de epurare, precum i
alterarea
funciei biliare;
hipertensiune portal = definit printr-un gradient portosuprahepatic > 4 mmHg =>
splenomegalie/hipersplenism
i prin formarea unei circulaii de derivaie.
II. Etiologii
Cauze frecvente (se vor cuta in prim intenie la toi pacienii):
alcool;
hepatit(e) cronic(e) viral(e) B (} Delta) i C;
steatohepatit non-alcoolic;
hemocromatoz genetic.
*
Cauze mai rare (se vor cuta in a doua intenie sau de la caz la caz):
hepatit autoimun;
ciroz biliar primitiv;
ciroz biliar secundar (colestaz extrahepatic prelungit) i colangit sclerozant primitiv;
tromboza venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari);
ficat cardiac;
boala Wilson (supraincrcare cu cupru);
deficit ereditar de alpha-l-antitripsin.
Frecvent, la acelai pacient, pot coexista mai multe cauze de ciroz. >.
III. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de ciroz este, clasic, histologic, dar in practic este deseori stabilit pe baza unui set
de argumente
clinice, biologice i morfologice, dac se regsesc semne de hipertensiune portal i de insuficien
hepatocelular.
2.228
Tablou clinic:
ficat ferm, cu marginea inferioar ascuit;
semne de hipertensiune portal:
splenomegalie,
circulaie venoas colateral abdominal de tip portocav (cu sediu epigastric i/sau
periombilical),
ascit in caz de ciroz decompensat;
R semne de insuficien hepatocelular:
angioame stelare (la nivelul prii superioare a toracelui)
eritroz palmar,
leuconichie/hipocratism digital,
icter i asterixis posibile in caz de ciroz decompensat.
Explorri biologice = niciun semn obligatoriu sau specific:
anemie/trombocitopenie/leucopenie prin hipersplenism;
citoliz hepatic variabil in funcie de cauza i activitatea cirozei, in general cu predominana
ASAT;
yGT i Ph Ale crescute;
IP sczut, cu factor V sczut, hipoalbuminemie, hiperbilirubinemie cauzat de insuficiena
hepatocelular.
Imagistic = ecografie Doppler hepatic: '
contur hepatic boselat, nodular;
dismorfie hepatic;
R semne de hipertensiune portal:
dilatarea trunchiului portal,
ci de derivaie (circulaie colateral),
splenomegalie,
incetinirea i chiar inversarea fluxului portal;
complicaii:
tromboz portal,
nodul(i) suspect(i) de carcinom hepatocelular.
Endoscopie = cutarea semnelor de hipertensiune portal:
varice: esofagiene +++, subcardiale;
anomalii ale mucoasei: gastropatie portal ++.
Aa cum s-a spus, examenul histologic reprezint standardul de aur, dar nu este necesar decat
rareori. in plus,
uneori poate oferi erori in plus sau in minus.
IV. Evaluarea gravitii cirozei = scorul Child-Pugh
silfi
.x..fete
mm
La ....... j. f .....................
f :'!mr
f: ---
r: ------
----
''' s /' ."'V: r
$ puncte
Encefalopatie hepatic Absent Asterixis, confuzie Com
Ascit Absent Controlat prin tratament diuretic Refractar
Bilirubin total (|jmol/l) <35 35-50 > 50
Albumin (g/l) >35 28-35 <28
Nivel (indice) protrombin (%) >50 40-50 <40
Gravitatea cirozei crete o dat cu valoarea scorului:

5-6: ChildA;
7-9: Child B;
10-15: Child C.
2.228
Pacienii cu ciroz compensat sunt clasai Child A.
Pacienii cu ciroz decompensat sunt clasai Child B i C.
V. Management
Tratamentul cauzei.
Depistarea complicaiilor i in special a carcinomului hepatocelular.
Managementul comorbiditilor.
Prevenirea infeciilor bacteriene: msuri de igien, ingrijiri bucodentare i cutanate, limitarea
gesturilor invazive.
Vaccinare contra VHA, VHB, pneumococului i gripei.
Msuri asociate: ingrijirea afeciunilor de lung durat, suport nutriional, indeprtarea altor
factori hepatotoxici.
Adaptarea posologiei anumitor medicamente. '
2.228
Ciroza i complicaiile acesteia

Jean-David Zeitoun
I. Generaliti
Complicaiile decurg din hipertensiunea portal i /sau insuficiena hepatocelular, cu excepia
carcinomului
hepatocelular i definesc o ciroz decompensat.
Toate sunt asociate cu o cretere semnificativ a mortalitii.
Aceste complicaii pot fi legate intre ele, una favorizand apariia altora = in caz de decompensare
se vor cuta
intotdeauna toate complicaiile cirozei.
II. Ascita
A se vedea paragraful.
Vizeaz o treime dintre pacienii cirotici in cursul istoriei bolii lor.
Fiziopatologie complex, dar rezultand din combinarea hipertensiunii portale i a insuficienei
hepatocelulare.
Tablou clinic = a se vedea paragraful.
Cutarea sistematic a unui factor declanator ++++:
alcool, intreruperea tratamentului;
infecie: febr, semne focale de infecie a unui aparat;
hemoragie digestiv: tueu rectal +++;
carcinom hepatocelular (CHC): ecografie abdominal;

tromboz portal: dureri abdominale neobinuite i, mai ales, ecografie abdominal.
Bilanul care trebuie efectuat = nu difer decat foarte puin de bilanul unei ascite inaugurale (a
se vedea
paragraful):
bilan biologic: hemoleucogram, ionogram, uree, creatinin, bilan hepatic complet, CRP, IP,
electroforeza
proteinelor plasmatice, a-fetoproteina, hemoculturi in caz de febr sau hipotermie;
ecografie abdominal, dup puncia evacuatoare pentru a mri sensibilitatea examenului:
cutarea in special
a unui nodul suspect de CHC i/sau a unei tromboze portale;
puncia ascitei, cel puin exploratorie, pentru examene biochimice, bacteriologice i
citopatologice.
Complicaii: ele sunt comune cu cele ale oricrei ascite, dar sunt dominate la subiectul cirotic in
primul rand de:
infecia spontan a lichidului de ascit;
complicaie grav, asociat cu o mortalitate ridicat (cel puin 30%) pe termen scurt i mediu,
semne clinice (uneori srace): febr sau hipotermie, dureri abdominale, diaree, decompensarea
cirozei
(encefalopatie ++, creterea volumului ascitei...),
diagnostic urgent, afirmat dac nivelul PNN (polinuclearelor neutrofile) > 250/mmJ in ascit,
chiar
dac culturile sunt negative (ceea ce survine frecvent),
tratament de urgen: antibioterapie empiric (cefotaxim sau amoxicilin-acid clavulanic in
prim
intenie), perfuzie de albumin in ziua 1 i ziua 3, supraveghere clinic i biologic (creatinin i
scdere cu 50% a nivelului de PNN in ascit la 48 ore),
evoluia este dominat de riscul de sindrom hepatorenal,
2.228
ascita refractar, care poate corespunde la dou situaii distincte:
unei ascite rezistente la un tratament diuretic optim,
unei ascite numite intratabil cu diuretice = contraindicaie la diuretice sau apariia unor
complicaii
sub terapia cu diuretice i care oblig la intreruperea tratamentului: hiponatremie, insuficien
renal...
Tratamentul ascitei: incetarea consumului de alcool i prevenirea eventual a sindromului de sevraj (hidratare i
vitaminoterapie
B1/B6/PP +++);
prevenirea/tratarea tuturor cofactorilor hepatotoxici i/sau a factorilor declanatori;
regim hiposodat (< 5 g/24 ore);
tratament diuretic: diuretice distale in doze progresive } diuretice de ans in doze progresive;
puncie evacuatorie (cu compensare prin perfuzie intravenoas de albumin la peste 3 litri
evacuai) in caz de:
proast toleran clinic,
ascit refractar, r . . . - ' '

supravegherea eficacitii tratamentului:
clinic: greutate, circumferin abdominal, edeme ale membrelor inferioare, biologic: reluarea natriurezei (monitorizare facultativ),
supravegherea toleranei la tratament:
a regimului: anorexie i denutriie,
a diureticelor: insuficien renal funcional, hiponatremie, hipo/hiperkaliemie, ginecomastie...
III. Hemoragia digestiv

A se vedea paragraful. .. .. .
Complicaie frecvent i grav+++. '
Principalele cauze de hemoragie: ' . i
hipertensiune portal +++: varice esofagiene in primul rand, mai rar cardiotuberozitare
(sinonim pentru
subcardiale);
altele: ulcer gastroduodenal, esofagit, sindrom Mallory-Weiss.
Tablou clinic:
hemoragie digestiv exteriorizat: hematemez i/sau melen i/sau rectoragii;
decompensarea cirozei: encefalopatie, ascit...
anemie acut.
Abordare diagnostic iniial = a se vedea paragraful, fr a omite funcia hepatic (IP, factor V)
i bilanul
infecios.
Management terapeutic, articulat in jurul a 3 axe eseniale i de neevitat: ...t,
msuri de reanimare: a se vedea paragraful;
controlarea hemoragiei:
farmacologic: tratament empiric care se va iniia cat mai repede posibil, cu medicamente
vasoactive
splanhnice i.v. administrate cu seringa electric (octreotid) i inhibitori de pomp de protoni tot pe
cale i.v., administrai cu seringa electric in ateptarea identificrii cauzei hemoragiei,
endoscopic = endoscopie digestiv in urgen (< 6 ore) pentru diagnostic i hemostaz
endoscopic
(ligaturi in caz de varice esofagiene);
prevenirea complicaiilor:
sindromului de sevraj: hidratare i vitaminoterapie B1/B6/PP,
denutriiei: renutriie precoce,
suprainfeciei lichidului de ascit: antibioprofilaxie,
encefalopatiei: lactuloz (per os sau prin clism).
2.228
Management ulterior:
in caz de recidiv hemoragic pe termen scurt;
o nou endoscopie pentru o nou tentativ de hemostaz endoscopic,
in caz de eec: se va avea in vedere un TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt shunt portosistemic
transjugular intrahepatic) sau un transplant hepatic,
tamponamentul cu sonda Blakemore (varice esofagiene) sau Linton (varice subcardiale) poate
constitui
un tratament provizoriu;
profilaxie secundar: betablocante non-cardioselective i ligaturi elastice repetate ale varicelor
esofagiene
pan la eradicarea acestora.
IV. Encefalopatia hepatic

Definit prin ansamblul complicaiilor neuropsihice ale cirozei, legate de insuficiena
hepatocelular.
Ea asociaz in mod variabil: anomalii ale examenului clinic neurologic;
tulburri de contien;
R tulburri de personalitate.
Fiziopatologie complex i imperfect elucidat; rolul deseori invocat al amoniacului nu a fost
demonstrat
niciodat in mod convingtor.
Examenul clinic permite:
afirmarea diagnosticului;
stadiul I: asterixis i inversarea ritmului nictemeral,
stadiul II: asterixis i sindrom confuzional,
stadiul III: com fr semn de localizare; posibile semne piramidale sau extrapiramidale;
excluderea diagnosticelor difereniale - tulburri neuropsihice de cauz:
traumatic (hematom subdural),
vascular (AVC),
infecioas (meningit/meningoencefalit),
toxic (beie acut, delirium tremens, encefalopatie Gayet-Wernicke, intoxicaii exogene
diverse),
metabolic (hipoglicemie, hiponatremie);
R cutarea unui factor declanator:
consum medicamentos ++++: anamneza pacientului sau a anturajului,
hemoragie digestiv: tueu rectal +++,
infecie.
Examenele complementare nu au nicio utilitate pentru diagnosticul pozitiv care este pur clinic,
dar ele vizeaz:
excluderea unui diagnostic diferenial;
glicemie, alcoolemie i bilan hidroelectrolitic sistematic,
CT cerebral la cea mai mic suspiciune,
puncie lombar la cea mai mic suspiciune;
identificarea unui factor declanator:
bilan infecios sistematic: examenul citologic i bacteriologic al urinei, hemoculturi, puncia
ascitei
i chiar radiografie toracic,
alcoolemie,
cutarea unor substane toxice la cea mai mic suspiciune,
la pacientul etilic, se va avea in vedere o form sever de hepatit alcoolic acut, care se va
confirma,
dac au fost epuizate alte mijloace, printr-o puncie-biopsie hepatic.

Tratament:
tratamentul cauzei +++++++;
lactuloz sau neomicin deseori prescrise, fr dovada cert a unui efect benefic;
transplantul hepatic se va lua in considerare in caz de encefalopatii hepatice recidivante fr
cauz identificata;
preventiv +++: educarea pacientului, a anturajului i a medicilor de familie cu privire la
contraindicarea
prescrierii oricrui tratament psihotrop.
V. Sindromul hepatorenal
Insuficien renal funcional care poate complica o ciroz intotdeauna decompensat cu ascit
i insuficien
hepatocelular.
Factori declanatori posibili:
R infecie;
hepatit alcoolic acut;
hemoragie digestiv;
i chiar puncia ascitei cu volum mare necompensat (prin echilibrare electrolitic i aport de
albumin).
Diagnosticul de sindrom hepatorenal este un diagnostic de excludere, care se bazeaz in principal
pe 4 criterii
majore obligatorii i pe anumite criterii minore neobligatorii:
criterii majore:
creterea creatininei > 130 pmol/1 (sau clearance < 40 ml/min) in absena tratamentului
diuretic,
absena altor cauze de insuficien renal: medicamentoas, absena hipovolemiei, absena unei
infecii,
absena ameliorrii funciei renale dup eventuala incetare a tratamentului cu diuretice i mai
ales
dup perfuzie de albumin (sau, in lips, de ser fiziologic),
proteinurie < 0,5 g/24 ore, fr argumente ecografice pentru o obstrucie a cilor urinare;
criterii minore:
diurez < 500 cc/24 ore,
R natriurez < 10 mmol/1,
osmolaritate urinar > osmolaritate plasmatic,
natremie < 130 mmol/1.
Insuficiena renal la subiectul cirotic nu este intotdeauna echivalentul unui sindrom

hepatorenal!
Distincia intre sindromul hepatorenal de tip 1 (cu evoluie rapid i prognostic dramatic pe
termen scurt) i
sindromul hepatorenal de tip 2 (cu evoluie mai lent i prognostic mai puin sumbru) are
importan redus
in practic.
Conduit practic:
eliminarea unei alte cauze de insuficien renal;
ecografie renal i a cilor urinare,
prob de incrcare cu fluide (albumin +++),

ionogram sanguin i urinar, proteinurie/24 ore, examenul citologic i bacteriologic al urinei i
bilan infecios;
albumin in perfuzie intravenoas, apoi vasoconstrictor dac aceasta este ineficient
(terlipresin i chiar
noradrenalin), apoi discutarea unui transplant hepatic;
profilaxie +++:
contraindicarea oricrei prescrieri de AINS sau medicaii nefrotoxice,
compensarea punciilor ascitei > 3 L prin albumin in perfuzie intravenoas,
albumin in perfuzie intravenoas in caz de infecie spontan a lichidului de ascit,
incetarea precoce a diureticelor in caz de insuficien renal sau hiponatremie,
detectarea i tratarea (corticoterapie) unei hepatite alcoolice acute severe.
2,228
VI. Complicaii pleuropulmonare
Hidrotoracele, care este o pleurezie caracterizat prin:
lichid srac in proteine (< 20 g/l);
asociat cu ascit;
localizare dreapt ++;
ecografia cardiac vizeaz excluderea unei insuficiene cardiace;
tratament = tratarea ascitei i, la nevoie, chiar puncie pleural.
Sindromul hepatopulmonar:
hipoxemie legat de prezena dilataiilor vasculare pulmonare i de shunturi intrapulmonare;
element cheie = platipnee (dispnee accentuat in ortostatism);
diagnostic prin ecografie cardiac de contrast sau scintigrafie pulmonar;
tratament = oxigenoterapie i chiar transplant hepatic.
Hipertensiunea portopulmonar:
hipertensiune arterial pulmonar la subiectul cu hipertensiune portal;
complicaie posibil = insuficien cardiac dreapt;
tratament = betablocantele sunt contraindicate, se va discuta transplantul hepatic.
2.269
Pancreatita cronic
Jean-David Zeitoun
I. Definiie
Afeciune cronic caracterizat prin inflamarea i apoi distrugerea parenchimului pancreatic

putand conduce
la pierderea funciei exocrine i/sau endocrine a glandei.
II. Fiziopatologie - etiologie

Pancreasul este o gland mixt: exocrin i endocrin.
Pancreasul exocrin este esenial pentru funcia de digestie, iar pancreasul endocrin produce
insulina i glucagonul
implicate in reglarea glicemiei.
In pancreatita cronic:
in stadiul iniial predomin inflamada;
apoi se instaleaz o fibroz destructiv a parenchimului, conducand la pierderea funciei

exocrine i/sau endocrine.
Celelalte anomalii care trebuie cunoscute sunt:
dopurile proteice ale canalelor pancreatice care se pot ulterior calcifica;
stenozele canalelor pancreatice, alternand uneori cu dilataii in amonte.
Durerea, care este. principala manifestare iniial a unei pancreatite cronice, poate fi legat de
mai multe
mecanisme:
hiperpresiune canalar (in acest caz, durerile sunt de obicei de tip postprandial);
inflamaia nervilor peripancreatici.
Cauzele pancreatitei cronice:
alcoolul reprezint in continuare cauza net dominant +++:
nu exist doz prag, ci consum prelungit > 10 ani, in general
in istoria natural a bolii alcoolice in general, pancreatita cronic alcoolic survine inaintea
cirozei,
forma anatomoclinic obinuit este de pancreatit cronic calcifiant;
alte cauze care trebuie cunoscute:
hipercalcemia cronic in contextul unei hiperparatiroidii,
genetice (pancreatita cronic Ia subiectul tanr ++),
autoimun, numit i pancreatit limfoplasmocitar sclerozant. in acest caz, e important
cunoaterea
posibilitii existenei unor forme pseudotumorale i a absenei caracteristice a dilatrii canalelor
pancreatice,
obstructive, legate in principal de o tumor care obstrueaz canalul pancreatic principal,
(post)radice.
III. Istoria natural

Trei faze succesive:
in timpul primilor 5 ani ai bolii, durerile, puseele acute i eventualele complicaii care decurg
din aceste
pusee domin tabloul clinic;
in timpul urmtorilor 5 ani, se observ o diminuare a durerilor i dispariia puseelor acute;
dup aceasta, durerile dispar total, iar manifestrile de insuficien pancreatic sunt in prim
plan.
2.269
IV. Tablou clinic
Context: subiect etilic, varst medie (40 ani).

Dureri pancreatice +++, evoluand cu perioade de exacerbare, declanate in mod tipic de mese
i/sau de ingestia
de alcool.
Pierdere ponderal moderat frecvent, deseori prin autorestricie alimentar.
Examen clinic srac, contrastand cu intensitatea durerilor (se vor cuta semne in favoarea unei
complicaii i
a altor complicaii ale alcoolismului cronic).
V. Complicaii
Pusee de pancreatit acut:
a se vedea paragraful pancreatita acut;

poate fi vorba despre o pancreatit acut benign (edematoas) sau sever
(necroticohemoragic).
Pseudochist (= chist fals):
colecie extra- sau intrapancreatic de lichid pancreatic, al crui perete este fibroinflamator;
mecanism retenional sau necrotic;
clinic;
dureri +++ in primul rand, mai ales in caz de recrudescen dup un interval liber, fr
reluarea intoxicaiei
alcoolice;
complicaii:
compresiune de organ (coledoc, vase portale, duoden),
suprainfecie,
ruptur (ascit pancreatic),
hemoragie prin eroziune arterial;
regresie spontan posibil, mai ales in cazul pseudochistului de dimensiuni mici.
Insuficien pancreatic exocrin:
diaree cronic prin maldigestie cu steatoree;
se afl rareori la originea unei alterri a strii generale.
Insuficien pancreatic endocrin:
diabet, cel mai adesea insulino-necesitant;
hipoglicemii frecvente.
Alte complicaii (mai rare): se confund parial cu complicaiile pseudochisturilor:
icter obstructiv prin compresiunea cii biliare principale: multiple origini posibile (compresiune
exercitat
de pseudochist, de un edem al capului pancreasului, de fibroz);
compresiune duodenal: idem;
revrsat pleural (stang ++)/ascit;
adenocarcinom pancreatic:
creterea semnificativ a riscului (multiplicat cel puin de 10 ori), majorat de tabagismul
asociat,
diagnostic dificil +++, din cauza modificrilor morfologice a cror interpretare este delicat,
se va avea in vedere in faa recrudescenei durerilor dup un interval liber indelungat,
nu exist depistaj recomandat actualmente;
tromboze vasculare: vena splenic, vena port. Risc de hipertensiune portala global sau
segmentar;
hemoragie digestiv:
wirsungoragie,
hipertensiune portal.
VI. Examinri complementare

Examenele morfologice urmresc identificarea a 3 tipuri de anomalii:
calcificrile parenchimatoase;
anomaliile canalare (stenoze, dilataii, calculi intracanalari);
pseudochisturi.
Examenele complementare morfologice sunt:
CT-ul abdominal fr i cu injectare de produs de contrast = examen care se va cere in prim

intenie;
RMN pancreatic = examenul cel mai performant, care se va cere in a doua intenie;
ecoendoscopia = examen foarte sensibil, indicat pentru detectarea unei forme incipiente de
pancreatit
cronic.
Radiografia abdominal fr pregtire (pe gol) i ecografia abdominal sunt puin sensibile i
puin specifice i nu
sunt indicate in demersul diagnostic al pancreatitei cronice.
Examenele biologice nu sunt relevante pentru diagnosticul pozitiv de pancreatit cronic.
Examenul histologic nu este necesar pentru diagnosticul pozitiv de pancreatit cronic.
VII. Diagnostice difereniale

O tumor a pancreasului:
aceasta trebuie evocat in faa oricrei pancreatite acute sau cronice declarate dup varsta de
50 de ani, cu
atat mai mult cu cat ea poate fi cauza unei pancreatite acute sau cronice;
contextul i cutarea unei imagini evocatoare sunt eseniale. ' ' ;
O tumor intracanalar papilar i mucinoas a pancreasului (TIPMP):
transformarea epiteliului normal al canalelor pancreatice intr-un epiteliu mucosecretant;
dilataii chistice ale canalelor pancreatice;
se poate manifesta prin dureri pancreatice recidivante, mai adesea la subiectul in varst;
risc de transformare malign, mai ales in cazul afectrii canalului pancreatic principal (=
canalul Wirsung).
Un angor mezenteric, pentru c durerea este i aici tipic postprandial recidivant.
VIII. Management
Sevraj alcoolic, cu sprijin pentru sevraj i prevenirea delirium tremens.
Tratamentul durerii: *
sevraj alcoolic (deja menionat) i tabagic, precum i enzimoterapie;
antalgice in paliere succesive (palierul III deseori necesar);
tratament endoscopic (litotriie pentru distrugerea calculilor, protez canalar, drenaj
transgastric al pseudochistului);
tratament chirurgical (anastomoz pancreaticojejunal, mai degrab decat
duodenopancreatectomie cefalic).
Urmrire i monitorizare clinic, biologic i morfologic:
examen clinic;
glicemie a jeun, bilan hepatic;
ecografie abdominal.
Tratamentul complicaiilor:
pseudochist: supraveghere, tratament endoscopic i, la nevoie, chirurgical;
insuficien pancreatic exocrin: enzimoterapie cu enzime pancreatice gastroprotejate care vor
fi administrate
in timpul meselor;
diabet: insulinoterapie frecvent necesar;
compresiunea de organ(e): tratament endoscopic in prim intenie sau chirurgical;
pleurezie sau ascit: implantarea pe cale endoscopic a unei proteze in canalul pancreatic
fistulizat.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 4 6 9
2.229
Colopatia funcional
Jean-David Zeitoun
Colopatie funcional (sinonim cu tulburri funcionale intestinale, TFI) = Totalitatea
simptomelor asociind
in mod variabil:
dureri abdominale;
tulburri ale tranzitului;
balonri.
=> fr etiologie organic detectat de explorrile complementare standard.
Boal frecvent, cronic i benign, intalnit mai frecvent la femeia tanr sau de varst medie.
Diagnostic de excludere (intotdeauna se va exclude in special un cancer colorectal).
Cunoaterea sistemului de clasificare Roma-III.
II. Fiziopatologie
Catalogate in trecut ca pur psihosomatice, TFI par s aib o origine multifactorial.
Sunt actualmente in studiu:
tulburrile de motricitate intestinal; < *
hipersensibilitatea visceral;
anomalii ale coordonrii abdominofrenice;
pierderea integritii barierei epiteliale i/sau o anomalie a microflorei colonului, care este
(sunt) uneori
consecina unei gastroenterite virale;
o disfuncie a axei brain-gut;
rolul stresului este agravant, mai ales asupra percepiei durerii;
in fine, se pare c pacienii cu TFI prezint destul de frecvent antecedente de abuz sexual.
III. Tablou clinic

Anamnez = simptomatologie bogat asociind variabil:
dureri abdominale: localizare variabil, migratoare, uneori atenuate prin emisia de scaun;
tulburri de tranzit: diaree, constipaie sau alternana celor dou;
balonri abdominale: izolate sau asociate cu meteorism veritabil, sunt frecvent postprandiale.
Cutarea principalelor semne de alarm (pentru cancer):
varst > 50 ani;
prezena sangelui in scaun;
diaree predominant.
Celelalte semne de alarm considerate in trecut clasice par s fie mai puin discriminatorii
conform studiilor recente:
intensitatea durerii;
pierderea ponderal;
anorexia;
durerile nocturne.
2.229
Examen clinic = normal sau cu modificri minore, contrastand cu complexitatea simptomatologiei
funcionale:
greutate actual, care va fi comparat cu greutatea considerat normal;

palpare abdominal in cutarea unei mase abdominale sau a unei hepatomegalii, dar
identificand cel mai
adesea o sensibilitate localizat sau difuz; .
examinarea ariilor ganglionare i tueu rectal;
completarea examenului general sistematic, fr a omite palparea tiroidian in caz de tulburri
de tranzit.
in general, pledeaz pentru TFI:
terenul: femeie tanr;
simptome evoluand de > 6 luni;
dureri difuze;
asocierea durerii cu modificarea consistenei scaunului;
coexistena unui reflux acid gastroesofagian; ;
asocierea tulburrilor digestive cu multiple manifestri extradigestive (cefalee/migrene,
fibromialgie, lombalgii,
dispareunie, dismenoree);
R agravarea simptomelor la stres.

Nesistematice, ele vor fi orientate in funcie de semnele clinice.
Nu vizeaz deloc stabilirea diagnosticului pozitiv, ci excluderea unei patologii organice.
Problema central este legat de indicaia colonoscopiei:
care va fi intotdeauna cerut in caz de semn(e) de alarm;
a crei indicaie, la modul general, trebuie ghidat in funcie de recomandrile societilor
savante.
Explorri biologice:
explorrile biologice standard nu vor fi cerute sistematic;
anumite studii au sugerat c boala celiac ar fi mai frecvent Ia pacienii cu TFI. Depistarea
sistematic prin
serologie (anticorpi antitransglutaminaz) nu este, ins, recomandat in prezent;
cutarea sistematic a unei disfuncii tiroidiene, a unei parazitoze, a unei intolerane la lactoz
nu este
recomandat.
V. Evoluie
Evoluie foarte variabil, imprevizibil, dar cel mai adesea cronic, fazele de remisie alternand cu
fazele de
recrudescen a simptomelor.
Anumii pacieni relateaz dispariia spontan i durabil a simptomelor.
Se va evita multiplicarea inutil i costisitoare a examinrilor complementare.
Orice modificare recent a simptomatologiei va conduce la luarea in consideraie a efecturii unor
noi explorri
complementare.
VI. Tratament
Trebuie s fie global i in primul rand simptomatic.
Relaia medic-pacient este primordial. Medicului i se cere:
s dea ascultare: se vor asculta atent acuzele pacientului, fr a le minimaliza i pentru a
identifica factorii
de exacerbare a simptomatologiei;
s ofere explicaii: i se va explica pacientului c este vorba despre o patologie autentic in ciuda
normalitii
examinrilor complementare, c fiziopatologia este complex, multifactorial i deocamdat in
mare parte
necunoscut;
s liniteasc: se va asigura pacientul, in principal cu privire la caracterul benign al bolii.
2.229
Reguli igienodietetice:
alimentaie bogat in fibre in caz de constipaie, adaptat in funcie de balonri (fibrele mresc
volumul
scaunului i pot amplifica balonrile);
se vor evita intotdeauna, in caz de balonri, buturile gazoase i alimentele fermentescibile.
Tratament farmacologic:
tulburri de tranzit: laxative sau modulatoare de motilitate cu efect de incetinire a tranzitului
intestinal
dup caz;
dureri:
antispasmodice,
probiotice,
antidepresive triciclice, eficace mai ales in caz de sindrom depresiv asociat;
balonare = puine medicamente eficiente:
crbunele medicinal activat acioneaz cu precdere asupra mirosului gazelor i mai puin
asupra
volumului acestora,
simeticonul i-a dovedit efectul benefic, conform anumitor studii,
probioticele sunt eficiente la unii pacieni.
2.273
Patologia hemoroidal
Jean-David Zeitoun
I. Definiie- generaliti
Hemoroizii sunt formaiuni vasculare (arteriovenoase) normale prezente la fiecare individ sub
marginea
anal i in canalul anal.
Hemoroizii externi sunt situai prin definiie sub linia pectinee.
Hemoroizii interni sunt situai prin definiie deasupra liniei pectinee.
Se vorbete de patologie hemoroidal (sinonim cu boala hemoroidal) atunci cand hemoroizii
devin simptomatici
sau se manifest clinic.
in acest caz, se pot manifesta prin prolaps, sangerri, tromboz(e).
Fiziopatologia este incomplet elucidat:
factor mecanic = alterarea esutului conjunctiv care ancoreaz hemoroizii de sfincterul intern;
factor vascular = hipervascularizare arterial i/sau perturbarea intoarcerii venoase.
Numeroi factori favorizani sunt incriminai, dar foarte puini au fost demonstrai. Vom reine:
rolul probabil al tulburrilor de tranzit i in special al constipaiei asociate cu eforturile de

defecaie;
perioadele vieii genitale (sarcin i post-partum) care pot favoriza apariia manifestrilor
clinice;
rolul discutabil al antecedentelor familiale.
Epidemiologie greu de precizat: o mare parte a populaiei este afectat, atat brbaii, cat i
femeile; un varf
de frecven ar fi observat intre 45 i 65 de ani.
i-.. V
II. Tablou clinic

Diagnosticul unei patologii hemoroidale este exclusiv clinic
II. 1. Patologia hemoroidal extern = tromboza hemoroidal extern
Durere anal acut de intensitate variabil, neritmat de scaune, care nu provoac trezirea din
somn.
Examen proctologic: tumefacie albstruie } edemaiat, } extins, dureroas la palpare.
II. 2. Patologia hemoroidal intern = sangerrile i/sau prolapsul sunt manifestrile

cele mai frecvente
Sangerri tipic nedureroase, cu sange rou aprins, care survin in timpul defecaiei, sau imediat
dup aceasta.
Stropesc vasul de toalet sau pteaz hartia igienic.
Prolapsul = exteriorizarea hemoroizilor interni prin orificiul anal; prolapsul trebuie cutat in
timpul anamnezei
i confirmat de examenul clinic. Hemoroizii interni sunt descrii, dup clasificarea lui Goligher, in
4
stadii. , .
2.273
&1 b
* - - Stadiulaolidhfir' v. ...,jz j l : ' - V,.:': .
I Hemoroizi interni congestivi fr prolaps
li Prolaps reductibil spontan
iii Prolaps reductibil manual
IV Prolaps permanent i ireductibil
Clinic
Tromboza hemoroidal intern: mai rar. Dureri anale acute, cu margine anal normal la
inspecie in absena
prolapsului, dar tueul rectal relev unul sau mai muli noduli fermi i dureroi corespunzand
unui
(unor) tromb(i). In caz de prolaps hemoroidal trombozat, inspectarea marginii anale permite
stabilirea diagnosticului;
tueul rectal precum i anuscopia trebuie evitate in urgen pentru c sunt inutile i dureroase.
III. Management
III. 1. Tromboza hemoroidal extern
Tratament medicamentos de prim intenie in majoritatea cazurilor:

antalgice/AINS; ,
reglarea tranzitului;
topice (creme i/sau supozitoare);
venotonice cu utilitate discutabil.
Intervenie chirurgical local de la inceput sau in caz de ineficien a tratamentului

medicamentos: incizie
sau mai ales excizie.
Asigurarea pacientului asupra benignitii bolii i a prognosticului favorabil +++.
in caz de tromboze hemoroidale externe repetate, se va lua in considerare un tratament
chirurgical (hemoroidectomie).
III. 2. Patologia hemoroidal intern
Strategia de management este adesea gradual i depinde de constatrile clinice i de disconfortul

exprimat
de pacient.
Preocuparea major a clinicianului trebuie s fie excluderea unui cancer colorectal in caz de
sangerri dup
varsta de 40 ani = colonoscopie.
Patru atitudini posibile:
abstenie terapeutic: justificat in absena unor acuze funcionale;
reguli igienodietetice i tratament medical:
creterea raiei zilnice de fibre alimentare i limitarea eforturilor excesive de defecaie,
reglarea tranzitului: laxative sau modulatoare de motilitate cu efect de incetinire a tranzitului
intestinal,
dup caz,
topice locale i venotonice cu utilitate discutabil;
tratamente instrumentale:
trei tehnici trebuie cunoscute: scleroza, fotocoagularea cu infraroii i ligatura elastic,
toate sunt efectuate in una sau mai multe edine, in regim ambulator, fr anestezie,
scop - inducerea unei fibroze, care s produc retracia mucoasei anale prolabate
ligatura elastic este cu ceva mai eficient decat sclerozarea, dar mai riscant (risc hemoragie
prin
decaparea escarelor);
tratamente chirurgicale:
hemoroidectomie clasic: const in indeprtarea hemoroizilor patologici care sunt, in general,
grupai
in 3 pachete i in lsarea plgilor deschise pentru o cicatrizare dirijat,
hemoroidopexie (= tehnica Longo): const in repoziionarea hemoroizilor prolabai in canalul
anal
cu ajutorul unei pense speciale,
R ligatura sub control Doppler a arterelor hemoroidale (a nu se confunda cu ligatura elastic, care
este
un tratament instrumental): const in ligaturarea arterelor care strbat peretele rectului inferior
in
direcia hemoroizilor interni patologici cu ajutorul unui rectoscop fenestrat dotat cu un
transductor
Doppler (pentru reperare).
1.10.148
Tumorile colonului i ale

rectului
Jeremie Lefevre i Magali Lefrancois
IRPM
I |i||p iiE m|d||i

ifcw Ifoak# A u r # # e U
;ifel ,b Ma
jd a ^ r e Jr hAS m
|Wp!s! I i i
ISSif: ; i p | g | r
I. Epidemiologie
24 000 cazuri de cancer de colon i 12 000 de cancer rectal pe an in Frana.
Factori de risc:
- antecedente personale sau familiale de adenom sau de CCR (cel puin o rud de gradul I, mai
tanr de 60 de
ani, sau mai multe rude de gradul I).
- rectocolita ulcerohemoragic.
- boala Crohn, in caz de pancolit.
- acromegalia.
- membri ai unei familii suferind de polipoz familial adenomatoas sau polipoz juvenil sau
sindromul
Peutz-Jeghers.
- sindromul HNPCC (cancer colic ereditar non-polipozic).
In peste 90 % din cazuri, tumorile sunt reprezentate de adenocarcinoame + + +. >
II. Diagnostic
11.1. Forma necomplicat
Trsturi clinice: ' ?
R tulburri de tranzit/modificri de tranzit;
rectoragie/melen;
alterarea strii generale;
mas palpabil? Hepatomegalie? Ganglionul lui Troisier?;
pentru cancerul rectal: tenesme, false necesiti, senzaie de evacuare incomplet;
tueu rectal;
sange?,
'distana dintre polul inferior al tumorii i sfincter, '
. mobilitatea leziunii,
localizare (anterioar, posterioar, circumferenial),
tonusul sfmcterian. -
Confirmare diagnostic: colonoscopie complet:
biopsie + anatomopatologia leziunii;
1 10.148
cutare activ de tumori sincrone / polipi;
Coloscaner ++++ (colonoscopia virtual)/ Clism cu substane de contrast hidrosolubile, in
caz de colonoscopie
incomplet, pentru a specifica localizarea tumorii, a extensiei sale i pentru a verifica absena
unei
tumori colice sincrone.
IL2. Forme complicate

Ocluzia intestinal
Cel mai frecvent intalnit in cancerul colonului stang:
R ocluzie prin obstrucia colonului (cf. paragrafului 227);
cutarea semnelor de gravitate: febr, aprare abdominal, distensia cecului, deshidratare,
eventual peritonita
generalizat.
Confirmare diagnostic: CT abdominal (tumor + distensie colic, nivele hidroaerice. Cutarea
semnelor de
severitate).
Infecia
febra, aprarea abdominal;

R uneori tumori/mas palpabil;
hiperleucocitoz, sindrom inflamator.
Confirmare diagnostic: CT abdominal (tumor + infiltrare peritumoral } abces peritumoral).
III. Bilanul cancerului colorectal
Explorri biologice:
hemoleucograma trombocite, bilan hepatic complet, bilan preoperatoriu;
markeri: ACE sistematic.
Colonoscopie complet
Imagistic:
CT (toracoabdominopelvin):
extensia local/invazia organelor din vecintate,

metastaze hepatice/pulmonare/carcinomatoz peritoneal.
Pentru cancerul rectal (al rectului mediu i inferior):
ecoendoscopie:
infiltrare parietal
statusul ganglionar;
RMN pelvin:
infiltrare parietal i limita lateral a tumorii
statusul ganglionar,
Clasificarea TNM a cancerelor de colon:
TNM
Tis Stadiu 0 Mucoasa colic

TI Stadiu 1
T1-T2/N0/M0
Submucoasa colic
T2 Tunica muscular
_ -------- --------------- ___-----7----- -------? f f r v iv ^ s c r ic lllR ?

T3
Stadiu IIA
T3/N0/M0 Subseroas
T4
Stadiu IIB
T4/N0/M0
Invazia organelor din vecintate sau perforarea seroasei
N1 .
Stadiu IIIA
T1-T2/N1/M0
Stadiu IIIB
T3-T4/N1/M0
1-3 ganglioni limfatici regionali invadai
N2
Stadiul IIIC
Toate T/N2/M0 4 ganglioni regionali invadai - sau mai muli
Ml
Stadiu IV
Toate T/toate
N/M1
Metastaze
(inclusiv ganglionii limfatici supraclaviculari)
Clasificarea TNM a cancerelor rectului mediu i inferior

Identic celui de colon, cu excepia:
Stadiu TNM | ! J l Ulii Rectiiiediu Hoferiqr r , ^

T3
Stadiu IIA
T3/N0/M0 Grsimea perirectal = mezorect

T4
Stadiu IIB
T4/N0/M0
Invazia organelor pelvine
IV. Principii de tratament

IV.1.Cancerul de colon non-ocluziv
Tratamentul se bazeaz pe intervenia chirurgical.
Colectomia carcinologic (cu margini de cel puin 5 cm, de o parte i alta a leziunii). Aceste
limite sunt de
cele mai multe ori respectate, deoarece lungimea zonei de rezecie depinde de ligaturile vasculare
fcute pentru
realizarea limfadenectomiei:
cancerul de colon drept;
hemicolectomie dreapt,
limfadenectomie pe vasele colice drepte, la originea acestora din vasele mezenterice superioare,
restabilirea continuitii printr-o anastomoz ileocolic;
R cancerul de colon stang:
- hemicolectomie stang,
R limfadenectomie cu ligatura vaselor mezenterice inferioare,
restabilirea continuitii printr-o anastomoz colorectal.
Intervenii programate - realizarea unei stomii este rareori necesar.
In caz de invazie ganglionar -> poate fi propus o chimioterapie adjuvant, asociind 5-FU
(fluoro-uracil) cu
oxaliplatin, pe o perioad de ase luni.
1.10.148
IV.2. Cancerul de colon ocluziv
Urgen.
Tratament simptomatic + + +.
Tratament etiologic:
examen anatomopatologic;
cancerul colonului stang:
rezolvarea de urgen a ocluziei:
stomie in amonte sau aplicare de endoprotez;
reechilibrarea i stabilizarea funciilor vitale (management medical),
hemicolectomie carcinologic stang, in al doilea timp, cu anastomoz colorectal i examen
anatomopatologic,
cancer perforat cu peritonit: intervenia Hartmann,
cancer cu distensie cecal major: colectomie subtotal cu anastomoz ileorectal.
IV.3. Cancerul rectal
Cancerul rectului superior:

colectomie stang i rezecie parial a rectului (5 cm sub tumor);
limfadenectomie cu ligatura vaselor mezenterice inferioare;
excizia parial a mezorectului;
restabilirea continuitii printr-o anastomoz colorectal joas.
Pentru tumorile rectului mediu i inferior, se va aplica un tratament neoadjuvant, in caz de
leziune T3-T4 i/
sau N +:
radiochimioterapie 45 Gy asociat cu 5-FU timp de 5 sptmani;
6-8 sptmani dup finalizarea radioterapiei: intervenie chirurgical;
tipul interveniei depinde de localizarea tumorii in raport cu sfincterul (sau cu linia pectinat):
treimea medie - treimea inferioar a rectului cu > 1 cm distan fa de sfincter: rezecie
anterioar
de rect (= proctectomie) + excizia total a mezorectului + ligatura vaselor mezenterice inferioare +
anastomoz coloanal + ileostomie de protecie,
treimea inferioar a rectului cu sub 1 cm distan fa de sfincter: amputaie
abdominoperineal +
excizia total a mezorectului + limfadenectomie pe vasele mezenterice inferioare + sigmoidostomie
iliac definitiv.
Chimioterapia adjuvant depinde de examenul histologie i de realizarea radioterapiei inaintea
interveniei
chirurgicale.
Monitorizare:
clinic (TR +++), ecografie abdominal + radiografie toracic sau CT toracoabdominal, ACE,
colonoscopie;
msuri de depistare pentru rudele pacientului.
Tumorile stomacului
i. Generaliti
Ca frecven este al treilea tip de cancer in Frana. Inciden 9/100 000.
Factori de risc:
infecia cu Helicobacter pylori: cauzatoare de gastrit cronic atrofic;
antecedente familiale de cancer gastric;
ulcer gastric;
antecedente personale de gastrectomie;

maladia Menetrier.
Tumorile stomacului sunt reprezentate de adenocarcinoame in mai mult de 90% din cazuri.
Clasificarea TNM: ,< - i
T: Tis: tumor intraepitelial: 1 - >' . .
TI: tumor limitat la mucoas sau la submucoas (cancer superficial);
T2a: tumor extins la tunica muscular;
T2b: tumor extins la subseroas,
T3: tumor extins la seroas;
T4: tumora invadeaz organele din vecintate.
N: NO: fr invazie ganglionar:
Nx: ganglioni non-evaluai sau mai puin de 15 ganglioni examinai,
NI: 1-6 ganglioni regionali metastatici;
N2: 7-15 ganglioni regionali metastatici;
N3: > 15 ganglioni regionali metastatici.
M: MO: fr metastaze;
Ml: metastaz la distan (inclusiv ganglioni retropancreatici, mezenterici, paraaortici,
supraclaviculari).
Stadii:
Stadiu 0: Tis N0M0;
Stadiu IA: T1N0M0;
Stadiu IB: T1N1M0, T2a/bN0M0;
Stadiu II: TlN2M0,T2a/bNlM0, T3N0M0;
Stadiu IIIA: T2a/bN2M0,T3NlM0, T4N0M0;
Stadiu MB: T3N2M0;
Stadiu IV: T4N + MO, T1-3N3M0, orice tumor cu Ml.
II. Diagnostic
Clinic:
R alterarea strii generale;
disfagie, vrsturi postprandiale;
dureri epigastrice;
hematemez, melen;
sindrom paraneoplazic: fiebit, acanthosis nigricans, anemie hemolitic;
cutarea extensiei tumorale:

mas abdominal epigastric,
hepatomegalie,
R carcinomatoz depistat la tueu rectal,
R ganglion Troisier.
Confirmarea diagnostic i bilanul extinderii:
endoscopie superioar:
biopsie + examen anatomopatologic,
localizarea cancerului;
CT cervico-toraco-adbomino-pelvin:
bilan local,
identificarea metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz;
ecoendoscopie:
bilanul extinderii locoregionale:
indispensabil pentru toate leziunile superficiale;
markeri tumorali: ACE, Ca 19-9;
evaluarea bilanului contextului, asociat cu bilanul de nutriie.
III. Principii de tratament

In caz de tumor rezecabil (fr metastaze):
chimioterapie perioperatorie (3 cicluri inainte i 3 cicluri dup);
cancer antral: gastrectomie de 4/5 i anastomoz gastrojejunal, limfadenectomie, examen
anatomopato
logic;
alte localizri ale cancerului gastric: gastrectomie total, anastomoz esojejunal,
limfadenectomie, exa
men anatomopatologic:
aport suplimentar de vitamina B12 pe cale intramuscular pe toat durata vieii;
R monitorizare pe termen lung:
examen clinic,
CT toracoabdominal,
markeri tumorali,
endoscopie superioar,
complicaii ale gastrectomiilor (anemia macrocitar, malabsorbie etc.).
in caz de tumor metastatic: chimioterapie ca unic tratament.
in caz de tumor nerezecabil, responsabil de disfagie: aplicare a unei endoproteze.
1.10.151
Tumorile primitive
si secundare ale ficatului
Jeremie Lefevre i Magali Lefranois
HpvntrttpvsdiacUnlcft;
fe % iptmv hemtk M te Autpr;mtde Sanatm m$,m$

er!.ume0 perna iTflfcaw 'Ei S a p i N SP^Wl;
m rae cur%mk>0e- cancer Hexvottati!R?i : tr j&rfrr1 ir d t o t .4$ ^T O 5!* ^ :, SPCDP JW
I. Tumori hepatice benigne

Trei tipuri de leziuni:
adenom: provenind din hepatocite;
hemangiom: provenind din celulele endoteliale;
hiperplazie nodular focal: provenind din hepatocite.
1.1. Hemangiomul
Asimptomatic, depistare intampltoare, probe biologice hepatice normale.

Imagistic:
ecografie: hiperecogen, bine delimitat, omogen;
CT: hipodens fr substana de contrast, fixare progresiv a substanei de contrast de la
periferie spre centru;
RMN: hiperintens in T2. . ; * *
Abinere terapeutic in majoritatea cazurilor, fr monitorizare.
1.2. Hiperplazia nodular focal
La femeile intre 20-50 de ani;

Leziune asimptomatic depistat intampltor, fr anomalii ale probelor hepatice. ,rImagistic: -v i
R ecografie: iso-/hipoecogen; -k !
CT: iso-/hipodens fr administrare de contrast, hipervascularizat pe cale arterial, evideniere
tardiv a
cicatricii centrale;
RMN: is o - /h ip e r T2, iso-/hipo-Tl, hipervascularizat in timpul arterial.
Abinere terapeutic, dac diagnosticul este sigur.
In caz de dubiu: puncie-biopsie a leziunii.
1.3. Adenomul
La femeile intre 20-50 de ani.

Leziune simptomatic in jumtate dintre cazuri (durere); in caz contrar, depistarea este
intampltoare, fr
anomalii ale probelor hepatice.
Imagistic:
ecografie: eterogen, hiperecogen;
CT: isodens fr substana de contrast, hipervascularizat in mod eterogen in timpul arterial;
1.10.151
RMN: iso~/hiper-T2, iso-/hipo-Tl, hipervascularizat in mod eterogen in timpul arterial;
Puncie-biopsie a leziunii pentru confirmarea diagnosticului.
Se va propune o excizie chirurgical, datorit riscului de transformare malign,
incetarea contracepiei estroprogestative.
L4. Chistul biliar
Cel mai frecvent tip de leziune. Formaiune lichidian inconjurat de epiteliu biliar. Asimptomatic
cu excepia
catorva chisturi rare, de dimensiuni mari.
Biologie normal.
Imagistic:
ecografie: bine delimitat, anecogen, margini nete, intrire posterioar.
Abinere terapeutic, fr monitorizare.
II. Carcinomul hepatocelular (CHC)

Cea mai frecvent form de cancer hepatic primitiv, ce apare in mai mult de 85% din cazuri pe
fondul unui
ficat cirotic.
11.1. Diagnostic
R descoperire in cursul monitorizrii unei ciroze hepatice;
decompensarea unei ciroze aflate in eviden;
sindromul tumoral: dureri, febr, alterarea strii generale;
complicaii: hemoragie, hemobilie, icter prin comprimarea cilor biliare.
Puine semne clinice specifice.
Dozajul a-fetoproteinei + + + '+: -:
diagnostic aproape cert dac > 500 ng / ml.

Imagistic:
ecografie
hipoecogen, chiar eterogen dac are dimensiuni mari;
CT:
hipodens fr substan de contrast IV . .
evideniere puternic in timpul arterial, diminuarea contrastului in timpul portal
RMN: ... .
R hipo-Tl, hiper-T2,
evideniere puternic in timpul arterial, diminuarea contrastului in timpul portal;
in toate cazurile: se vor cuta argumentele unei ciroze sau ale unei tromboze portale.
Confirmarea diagnosticului prin PBH (puncie-biopsie hepatic) nu este necesar in caz de:
nodul de 1-2 cm, cu hipervascularizare evident la 2 examinri imagistice, in caz de ficat cirotic;
nodul > 2 cm cu aspect tipic sau cu a-FP > 200 ng / ml;
in caz de dubiu puncie-biopsie hepatic (tumor + ficat sntos).
11.2. Evoluie / factori de prognostic
Un CHC poate suferi urmtoarele complicaii:

ruptur/hemoragie;
suprainfectare;
tromboz portal care va accentua hipertensiunea portal;
obstrucie biliar;
1.10.151
R metastaze (pulmonare, osoase etc).

Principalii factori prognostici:
dimensiunea i numrul tumorilor;
funcia hepatic;
ascit, albuminemia, bilirubinemia;
scorul Child;
starea general a pacientului;
prezena metastazelor, prezena trombozei portale.
11.3. Principii de tratament
Profilactic:
R tratamentul hepatitei cronice B sau C;
vaccinare anti-VHB;
R depistarea CHC (ecografie + a-FP) la fiecare ase luni.
Curativ: :
transplant hepatic (cel mai bun tratament);
rezecie chirurgical;
distrugere local (radiofrecven, crioterapie, alcoolizare).
Non-curativ:
chimioembolizare;
sorafenib - NexavarR.
Indicaii terapeutice: , .
R CHC.'l leziune < 5 cm sau 2- 3 leziuni < 3 cm;
in lipsa contraindicailor pentru gref - transplant hepatic + + +,
* dac exist contraindicaii:
Child A -> rezecie,
Child B -* distrugere local, chimioembolizare,
Child C tratament paliativ;

* CHC avansat non-metastatic;
Child A -* chimioembolizare,
Child C - tratament paliativ;
CHC avansat metastatic sau cu contraindicaie de chimioembolizare;
Child A sorafenib per os,
u Child C tratament paliativ;
III. Tumori hepatice secundare: metastaze

111.1. Generaliti
Sunt cele mai frecvente forme de tumori hepatice:
R tumori primitive digestive + + +: colorectale, stomac, pancreas;
alte tumori primitive: san, tiroid, plman, prostat, tumori endocrine etc.
Metastaze sincrone: diagnosticate in acelai timp cu cancerele primitive.
Metastaze metacrone: diagnosticate dup tratamentul pentru cancerul primitiv.
111.2. Diagnostic
De cele mai multe ori asimptomatice +++ cu bilan hepatic normal. Depistate in cadrul
examenelor de monitorizare/
evaluare a extinderii cancerului.
1.10.151
Rareori: durere, icter prin compresia cilor biliare, alterarea strii generale, hepatomegalie.
Imagistic:
ecografie:
hipo-/isoecogen, halou hipoecogen circumferenial;
CT:
iso-/hipodens fr substan de contrast IV;
evideniere discret in timpul arterial;
RMN:
isoVhipo-Tl, iso-/hiper-T2;
evideniere discret in timpul arterial.
Nu se recomand puncia-biopsie sistematic, dac aspectul i tabloul clinic sunt tipice.
II 1.3. Principii de tratament
Factori prognostici:
numrul i localizarea (unisau bilobar) a metastazelor;
localizarea extrahepatic (TEP-scan-tomografia cu emisie de pozitroni este util);
starea general a pacientului;
funcia hepatic (mai ales dup mai multe cure de chimioterapie).
Tratamentul este de multe ori multimodal:
chimioterapie preoperatorie + + +;
rezecie complet (in una sau mai multe etape);
uneori, asocierea unor tehnici de distrugere localizat;
in unele cazuri, embolizare portal pentru a determina hipertrofierea ficatului.
Intervenia chirurgical nu va fi luat in considerare decat dac excizia metastazei
poate fi complet.
4 8 4 BOOK DE5 ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.10.152
Tumorile esofagului
I. Generalitifi
Ca frecven este al doilea tip de cancer in Frana. Inciden: 13/100000.
Dou tipuri histologice:
adenocarcinoame: 40% din cazuri (in cretere);
carcinom epidermoid: 60%.
Factori de risc:
carcinomul epidermoid:
intoxicaie alcoolotabagic +++,

antecedente de cancer ORL
adenocarcinom:
reflux gastroesofagian cu endobrahiesofag (esofag Barrett);

achalazie;
R antecedente de esofagit caustic;
sclerodermie, tiloz.
Clasificarea TNM:
T - Tumor primitiv:
T0 fr identificarea unei tumori primitive;

Tis carcinom in situ; . >.
TI tumora ce invadeaz lamina propria sau submucoasa;
T2 tumora ce invadeaz musculara proprie;
T3 tumora ce invadeaz adventitia;
T4 tumora ce invadeaz structurile adiacente.
N - Limfadenopatiile regionale.
Nx invazia ganglionilor nu poate fi apreciat;

NO fr semne ale afectrii ganglionilor limfatici regionali;
NI metastaze ganglionare limfatice regionale:
esofag cervical: ganglioni cervicali, jugulari interni, periesofagieni i supraclaviculari,
esofag toracic (inalt, mediu i jos): ganglioni periesofagieni mai sus sau mai jos de vena azygos,
subcarinari,
mediastinali i perigastrici (cu excepia ganglionilor celiaci),
ganglioni cervicali: N pentru cancerele de esofag cervical, Mia pentru cancerele poriunii
superioare
a esofagului toracic, Mlb pentru localizrile subiacente.
M - Metastaze la distan:
MO lipsa metastazelor la distan;

Ml prezena metastazelor la distan:
R Mia metastaze in ganglionii limfatici celiaci (cancer al treimii inferioare a esofagului),
Mia metastaze in ganglionii limfatici cervicali (cancer al treimii superioare a esofagului),
Mlb alte metastaze.
1.10.152
Stadii: .. * ' v Z
0: pTisNOMO,
I: pTINOMO,
IIA: pT2-3N0M0,
IIB: PT1-T2N1M0,
III: pT3Nl sau T4N0-1M0,
IVA: toate cancerele Mia,
IVB: toate cancerele Mlb.
II. Diagnostic
Clinic:
alterarea strii generale;
disfagia;
tuse la deglutie: pe calea fals;
disfonia: paralizia nervului recurent stang;
identificarea extinderii:
dureri mediastinale, celiace: demonstreaz invazia,
hepatomegalie,
carcinoz palpabil la tueu rectal,
ganglionul Troisier;
depistarea altor complicaii in caz intoxicaie alcoolotabagic:
ciroz, simptome pulmonare, etc.
Confirmarea diagnosticului i bilanul extinderii:
Endoscopia inalt:
biopsie + anatomopatologie,
localizarea cancerului;
tomografie cervicotoracoabdominopelvin;
bilan local,
identificarea metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz;
ecoendoscopie:
bilan al extensiei locoregionale:
indispensabil pentru toate leziunile superficiale;
markeri tumorali: ACE (pentru adenocarcinom) Ag CSC (pentru carcinomul epidermoid) CSC
cancer cu
celule scuamoase;
bilan al contextului, insoit de bilanul nutriional:
panendoscopie ORL i pulmonar: sistematic in caz de carcinom epidermoid,
explorri ale funciei respiratorii, bilan cardiac
scorul Child-Pugh.

Tumorile superficiale (TI): mucosectomie endoscopic + anatomopatologie.
in caz de tumor rezecabil (fr metastaze) la un pacient care poate suporta aceast intervenie:
contraindicaii chirurgicale:
ciroz B sau C, insuficien respiratorie, insuficien cardiac,
aderena tumorii la aort, bronhii, la trahee, la nervii recureni, metastaze, ganglioni celiaci;
esofag cervical: radiochimioterapie exclusiv;
esofag toracic:
stadiul II: esofagectomie, precedat uneori de chimioterapie;
stadiul III:
epidermoid: radiochimioterapie exclusiv;

1.10.152
adenocarcinom: esofagectomie precedat uneori de chimioterapie sau de radiochimioterapie;

Monitorizare pe termen lung:
examen clinic,
- R CT toracoabdominal,
R markeri tumorali,
endoscopie superioar,
R complicaii ale intoxicaiei alcoolotabagice.
in caz de tumor metastatic: numai chimioterapie.
in caz de tumor nerezectabil cauzatoare de disfagie: instalarea unei proteze, chimioterapie,
radiochimioterapie.
Tumorile pancreasului
J^remie Lefevre i Magali Lefranois
pPaictJici cliralcai
t . , 5.' 1 . B / ; *.tai i* 5 ", ,
* - affibeta- K ''V pri W i1 fcQtfd 0 l O T , S> CD;

. . . iy w te A u i e n c e ^ $ C 4 îmg. Nmkm! dv Cmm. ttnsmo
I. Generaliti
Al patrulea tip de cancer in Frana. Inciden: 3 500 cazuri noi pe an.

in 95% din cazuri, sunt adenocarcinoame.
Localizarea tumorii:
cap de pancreas: 70%;
corpul pancreasului: 13%.

Factori de risc:
pancreatita cronic;
diabetul, antecedentele familiale de cancer pancreatic;
R fumatul.
Clasificarea TNM:
T -Tumora primitiv;
T0: fr semne de tumor primitiv;

Tis: tumor in situ;
TI: tumor limitat la pancreas < 2 cm in cel mai mare diametru;
T2: tumor limitat la pancreas > 2 cm in cel mai mare diametru;
T3: tumor extrapancreatic fr afectarea trunchiului celiac sau a arterei mezenterice
superioare;
R T4: tumor extrapancreatic cu afectarea trunchiului celiac sau a arterei mezenterice
superioare; (= tumor
inoperabil).
N -Adenopatii regionale:
Nx ganglioni neevaluai;
NO fr semne de afectare a ganglionilor limfatici regionali;
NI metastaze ale ganglionilor limfatici regionali.
M -Metastaze la distant:
MO fr metastaze la distan;
Ml prezena metastazelor la distan.
Stadii:
0: pTisNOMO,
IA: pTINOMO,
IB: pT2N0M0,
IIA: pT3N0M0;
IIB: toateTNIMO;
III: T4N0-1M0;
IV: toate cancerele Ml.
1.10.155
II. Diagnostic
Clinic:
semne comune:
alterarea strii generale, pierdere in greutate,
dezechilibru al diabetului/apariia diabetului,
pancreatit acut;
cancer al capului de pancreas:
icter progresiv, decolorare a scaunului, urin de culoare inchis, prurit,
- vezicul biliar, mare, palpabil;
cancer de corp/coad de pancreas:
dureri in epigastru/celiace, iradiere posterioar;

identificarea extinderii:
hepatomegalie,
carcinomatoz la tueul rectal,
ganglion Troisier.
Confirmarea diagnostic i bilanul extensiei:
ecografie:
mas pancreatic,
R dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice,
dilatare a canalului Wirsung,
R } metastaze hepatice;
tomografie (CT) toracoabdominopelvin:
mas pancreatic hipodens,

bilan local: raport al tumorii cu vasele (vena port, artera mezenteric superioar),
identificare a metastazelor hepatice/pulmonare/carcinomatoz;
ecoendoscopia:
bilan al extinderii locoregionale (in raport cu vasele):
permite realizarea unei biopsii insoite de examen anatomopatologic (sistematic dac este
prevzut chimioterapia/radioterapia);
markeri tumorali: ACE (pentru adenocarcinom) Ca 19-9 (crescut i datorit colestazei);
evaluarea terenului pacientului, insoit de un bilan nutriional:
glicemie, TP (reducerea absorbiei de vitamin K),
bilan preoperatoriu.
Identificarea contraindicaiilor exerezei:

metastaze, carcinomatoz peritoneal;
invadarea vaselor de sange (mezenterice superioare, de trunchi celiac, vena port);
alterare major a strii generale, comorbiditate.
in caz de tumor rezecabil la un pacient ce poate suporta aceast intervenie:
cancer al capului de pancreas:
duodenopancreatectomie cefalic, anatomopatologie:
anastomoz: biliar, gastric, pancreatic;
cancer de corp/coad de pancreas:
splenopancreatectomie cefalic:
fr anastomoz, se va considera vaccinarea postsplenectomie i profilaxia cu antibiotice;

dac, in timpul examinrii, tumora se dovedete a nu fi rezecabil:
dubl derivaie (biliodigestiv i gastrojejunal) paliativ.
1.10.155
in caz de tumor nerezecabil/pacient inoperabil:

radiochimioterapie sau doar chimioterapie.
in caz de tumor metastatic:
R chimioterapie.
Tratament paliativ:
analgezice + + +;
proteze biliare/duodenale;
tratament pentru prurit;
renutriie.
Monitorizarea pe termen lung:
examen clinic;
CT toracoabdominal;
markeri tumorali.
1.11.201
Evaluarea severitii i
identificarea
complicaiilor precoce ]a
pacientul
cu traumatism abdominal
I. Generaliti
i
Contuziile (traumatismele inchise) abdomenului se incadreaz cel mai adesea in cadrul unui
politraumatism
+ + + -> se vor identifica intotdeauna leziunile asociate.
O treime din cazurile de politraumatism prezint contuzii abdominale.
Ficatul i splina sunt cele mai afectate organe.
Bilan sistematic al tuturor politraumatismelor:

bazinul in inciden anteroposterioar;
ecografie abdominal - ofer primele elemente ale diagnosticului de contuzie abdominal.
Biologia standard i completat cu:
bilan hepatic, lipaz.
In caz de stabilitate hemodinamic - CT de corp intreg.
Managementul unei contuzii abdominale depinde de stabilitatea hemodinamic: . - *
pacient instabil - laparotomie de urgen;
laparotomie scurt(ca durat): stoparea hemoragiei cat mai repede posibil (splenectomie,
sutura
arterei, packing) i laparorafie,
pacient stabil tratament medical;
unitate de terapie intensiv,
analgezice, monitorizare armat (posibilitate de a indica oricand necesitatea operaiei), corecie
a
tulburrilor electrolitice,
inclzire, a 7 .> 1
"- intreinererea unei hemodinamici favorabile;
profilaxia tetanosului, -
monitorizare prelungit in mediu spitalicesc.
Criteriile de tratament medical in caz de traumatism abdominal:
stabilitate hemodinamic;
fr indicaii de intervenie in caz de urgen (eviscerare, peritonit, plag penetrant);
nu mai mult de 4 uniti de mas sanguin transfuzate.
II. Traumatismul splinei

A se evoca sistematic in caz de:
plag penetrant/traumatism al hipocondrului stang;
in general pentru toate traumatismele abdominale.
1 11.201
Semne clinice:
fracturi ale ultimelor coaste stangi; ; ;
identificarea unei instabiliti hemodinamice.
Imagistic:
ecografie insoit de CT in caz de stabilitate hemodinamic;
hemoperitoneu,
hematom al splinei,
subcapsular + + + ne-inconjurat de parenchimul splenic.
Management:
depinde de starea hemodinamic;
stabil -> tratament medical, monitorizare;
in s t a b i l la p a ro tom ie de u rg e n
splenectomie, anatomopatologie,
vaccinare impotriva infeciilor cu pneumococ, haemophilus,
antibioterapie cu amoxicilin,
monitorizarea trombocitozei postoperatorii;

instabil dup o stabilitate hemodinamic;
splenectomie,
sau embolizarea arterial dac este posibil.
III. Traumatismul hepatic

A se evoca sistematic in caz de:
plag penetrant/traum a hipocondrului drept;
in general, pentru toate traumatismele abdominale.
Semne clinice: .
fractura ultimelor coaste de pe partea dreapt;
identificarea unei instabiliti hemodinamice.
Biologie: citoliz.
Imagistic:
ecografie insoit de CT in caz de stabilitate hemodinamic;
hemoperitoneu,
hematom, fracturi, contuzii,
leziuni vasculare (vene suprahepatice, vena port, artera hepatic).
Existena leziunii vasculare poate s semnaleze o plag a cilor biliare asociate.
Complicaiile traumatismului hepatic:
embolia gazoas in caz de plag a venelor suprahepatice;
hemobilia: angiocolit + hemoragie digestiv;
biliom/coleperitoneu.
Managementul:
depinde de starea hemodinamic;
stabil - tratament medical, monitorizare,
instabil - laparotomie de urgen
explorare,
control al hemoragiei prin compresia ficatului pe diafragm,
tamponare cu ajutorul compreselor (packing),
m laparorafie,
indeprtarea campurilor sterile printr-o nou laparotomie la 24-48 de ore,
monitorizare.
49 2 BOOK DES ECN * EDIIA IN LIMBA ROMAN
IV. Traumatismul pancreatic

Apare in mod tipic dup o decelerare puternic/traumatism epigastric.
Diagnostic:
durere de pancreatit acut;
creterea lipazei.
Imagistic (CT + + +):
aspect eterogen al pancreasului, fractur;
infiltrare a grsimii peripancreatice.
Prognosticul este dominat de asocierea cu:
plag a canalului Wirsung - bili-RMN;
R afectarea duodenului - tablou de peritonit.
Complicaiile:
R pancreatita acut i complicaiile sale (necroz, infectare, pseudochiste etc);
fistula pancreatic (plag a duetului Wirsung).

Principiu de tratament:
stabil tratament medical (regim absolut, analgezice, monitorizare);
stabil cu plag a duetului Wirsung - tratament endoscopie (poziionarea unei proteze);
instabilitate, peritonit asociat, plag a canalului Wirsung netratabil endoscopie -*
intervenie chirurgical.
V. Plgi abdominale
Examen clinic:
identificarea punctului de intrare i a punctului de ieire;
vizualizarea traiectoriei;
plaga este penetrant (peritoneul a fost traversat)??? -> examen sub anestezie local.
Examinrile complementare - puin utile.
Plag penetrant - laparotomie, explorare a intregului tub digestiv, tratamentul leziunilor ( cel
mai adesea o
rezecie-anastomoz sau sutur).
Plag nepenetrant - debridare, sutura plgii.
In toate cazurile: profilaxia tetanosului, antibioprofilaxie.
1.11.217
Sindromul ocluziv
I. Generaliti
Trei mecanisme:
obstrucie: cu hiperperistaltism reactiv;
strangulare: va provoca leziuni vasculare timpurii, cu risc de necroz (infarct) a peretelui in mai
puin de
8 ore. Durerea este intens;
funcional: legat de diminuarea activitii peristaltismului intestinal.
Toate ocluziile vor fi insoite de:
apariia unui al treilea sector, de insuficien renal funcional, de hipovolemie, de alcaloz
metabolic etc;
risc ischemic digestiv in absena tratamentului.
Localizare:
intestin subire:
vrsturi precoce i abundente de tip bilios,
oprirea mai tardiv a tranzitului pentru materii i gaze;
colon:
oprirea precoce a tranzitului pentru materii i gaze;
vrsturi tardive i de aspect fecaloid.
II. Diagnostic
II. 7. Examen clinic
Anamnez + + +;
antecedente: chirurgicale (bride), patologie digestiv;
risc de cancer colorectal: anemie, rectoragie/melen, alterarea strii generale;
medicaia anterioar: unele medicamente pot determina incetinirea tranzitului.
Confirmarea diagnosticului:
oprirea tranzitului pentru materii i gaze;
meteorism abdominal, durere abdominal, timpanism;
vrsturi (cantitate i aspect);
Clinic:
cicatrice abdominal brid?;
orificii herniale;
tueu rectal - fecalom, tumor, prezena sangelui.
Semne de severitate:
stare general: deshidratare, oc;
sepsis: febr, sepsis sever, oc;
aprare abdominal/durere intens.
Explorri biologice:
aprecierea sindromului inflamator - semn de severitate;
ionogram aprecierea deshidratrii;
bilan preoperator. * :
Imagistic (CT abdominal +++):
diagnostic pozitiv: nivele hidroaerice (intestin subire/colon);
diagnostic etiologic:
brid: jonciunea intestin subire plat - intestin dilatat,
cancer: mas hipodens, cu priz de contrast in zona periferic } metastaze,
ileus biliar: calcul hiperdens, aerobilie.
boala Crohn: ingroarea peretelui intestinului subire, mezouri ingroate,
compresiune extrinsec, corpi strini,
carcinomatoz: noduli, lichid liber intraabdominal } metastaze
... /...
Diagnostic de gravitate:
dilatarea cecului > 10 cm; .

pneumatoza parietal, aeroportia;
pneumoperitoneul;
lichid liber intraabdominal;
absena fixrii substanei de contrast in pereii intestinului (ceea ce indic o ischemie).
Examinrile endoscopice sunt contraindicate in caz de ocluzie acut +++
III. Etiologia ocluziilor

S
m s iio i
Strangulare
Brid + + + +
Hernie strangulat
Invaginaie intestinal acut
Diverticul Meckel
Volvulus sigmoidian
Volvulus de cec
Hernie strangulat
Obstrucie
Adenocarcinom al intestinului
subire
Metastaze
Polipi
Hematom al peretelui
Boala Crohn
Bezoart
Corp strin
Ileus biliar
Carcinomatoz
Mas extrinsec
Cancer de colon
Diverticuloza cu pseudotumor
Fecalom
Corp strin
Funcional Toate afeciunile intraabdominale
Ileus postoperator
Sindromul Ogilvie
1.11.217
IV. Tratamentul general al ocluziilor

Managementul medical este sistematic pentru toi pacienii:
R spitalizare de urgen;
regim absolut, sond nazogastric;
compensarea pierderilor i a tulburrilor hidroelectrolitice;
analgezice.
in absena semnelor de severitate, se va continua tratamentul medical.
in prezena semnelor de severitate i eec al tratamentului medical, pacientul va fi
tratat chirurgical.
Tratament chirurgical de urgen:
explorare;
prelevarea eventualului lichid peritoneal;
tratarea cauzei, decompresia segmentului din amonte (stomie);
tratarea unei complicaii;
in caz de necroz digestiv, se va realiza o rezecie i un examen anatomopatologic;
de obicei, nu se realizeaz restabilirea continuitii digestive - stomie.
1.11.217
Sindromul ocluziv. Elemente

specifice
I. Ocluzia prin brid
Cea mai frecvent dintre etiologiile ocluzive ale intestinului subire.

Orice intervenie chirurgical (chiar i laparoscopia) poate fi cauza unei ocluzii prin brid (chiar i
dup treizeci
de ani).
in absena semnelor de severitate:
tratament medical;
dup 12-24 ore de aspiraie: testul cu gastrografin (substan de contrast hidrosolubil):
Radiografie abdominal simpl dup 8-12 ore:
m trecerea substanei in colon -* ablaie a sondei nazogastrice, reluarea progresiv a alimentaiei,
dac nu se observ substana de contrast in colon tratament chirurgical.

in prezena semnelor de severitate:
tratament medical;
de urgen: laparotomie:
' explorare, prelevare lichid peritoneal,
. secionarea bridei,
verificarea vitalitii intestinului subire:
prezena necrozei rezecie, anatomopatologie } restabilirea continuitii digestive sau stomie
in funcie de situaia local;
absena necrozei - laparorafie.
II. Volvulus al sigmoidului

Factori de risc:
varsta > 70 ani; . . . .
constipaia;
megadolico-sigmoid.
Diagnostic:
Tablou de ocluzie prin strangularea colonului cu:
meteorism voluminos asimetric;
radiografie abdominal simpl/CT: niveluri colice in U inversat.
Tratament:
tratamentul medical al ocluziei; .t ':,
R in absena semnelor de severitate:
reducerea volvulusului cu o sond Faucher } colonoscopie;
meninerea pe loc a sondei timp de o sptman;
dac starea general a pacientului este suficient de bun -> scurt sigmoidectomie cu
anastomoz
colorectal intr-o singur intervenie;
in prezena semnelor de severitate/eec de reducere a volvulusului:
laparotomie, explorare, prelevare de probe;
rezecie a colonului volvulat, anatomopatologie, stomie (intervenia Hartmann);
prevederea restabilirii continuitii dup 2-3 luni.
1.11.217
III. Volvulus al cecului
Factori de risc:
varsta > 60 ani;
constipaia;
absena acolrii posterioare a cecului.
Diagnostic:
Tablou de ocluzie prin strangulare a colonului cu:

meteorism voluminos difuz, vrsturi frecvente;
radiografie abdominal simpl/CT: absena aspectului obinuit granitat al cecului, nivel colic
la nivelul
hipocondrului stang.
Tratament:
tratamentul medical al ocluziei;
R tratament chirurgical sistematic:

rezecia colonului cu volvulus, anatomopatologie,
restabilirea continuitii (a intestinului subire i a colonului din aval nedilatat):
anastomoz ileocolic.
IV. Sindromul Ogilvie

Factori de risc:
varsta > 60 ani;
context medical/chirurgical: postoperator, reanimare, hipopotasemie, insuficien cardiac...
Diagnostic:
Se va exclude totdeauna o cauz organic ++++
Tablou de ocluzie prin strangulare a colonului cu:
meteorism voluminos difuz;
lipsa semnelor peritoneale;
radiografie abdominal simpl/CT:
se va cuta mai ales identificarea unei etiologii organice,
distensie cecal (semn de severitate).
Tratament:
tratamentul medical al ocluziei;
tratament etiologic (hipopotasemie etc);
in absena semnelor de severitate:
suprimarea ocluziei:
tub Faucher,
neostigmin-prostigmin IV lent,
colo-exsuflare in caz de eec;
in prezena semnelor de severitate:
colo-exsuflare sau,
laparotomie exploratorie:
colostomie/colectomie subtotal/cecostomie in conformitate cu constatrile locale.
2.224
Apendicita la copii i aduli

L Generaliti
j
Definiie: infecia apendicelui.
Fiziopatologie: cel mai adesea pe cale endogen, ca urmare a unei obstrucii a apendicelui (printrun stercolit,
un corp strin sau o hipertrofie a peretelui).
Apendicita va evolua spre:
1. o apendicit supurativ/flegmonoas;
2. un abces abdominal/peritonit pelvian.
Anatomie:
cea mai frecvent poziie: laterocecal
variante anatomice: retrocecal, pelvin, mezoceliac, subhepatic.
II. Diagnostic
Clinic:
durere in fosa iliac dreapt, aprare;

vrsturi, greuri;
. febr 37.5-38.5C;
tueu pelvin dureros.
Explorri biologice:
R sindrom inflamator; '
R sumar de urin: negativ +++.
Imagistic: aproape sistematic +++:
ecografie:
cretere in diametru a apendicelui (> 8 mm),
perete > 3 mm, . ,
uneori prezena unui stercolit,
lichid liber periapendicular i in fundul de sac al lui Douglas,
R in 40% din cazuri apendicele nu poate fi vizualizat ecografic;
CT:
examinare cu cea mai bun valoare predictiv negativ,
aceleai semne ca i la ecografie,
intrirea conturului mucoasei apendicelui (CT cu substan de contrast),
infiltrarea grsimii periapendiculare.
2.224
Forme complicate:
1. abces apendicular: diagnosticat cu ajutorul imagisticii;
2. plastron apendicular: infiltrare difuz a intregii zone periapendiculare:
a. infiltrarea peretelui, mas slab delimitat
b. confirmare prin CT,
3. peritonit generalizat: contractur abdominal;

4. ocluzie febril in caz de apendicit mezoceliac;
5. psoit in caz de apendicit retrocecal.
III. Diagnostic diferenial

1. limfadenit mezenteric:
a. context de infecie viral (rinofaringit ++),
b. febr mare (39 C), fr aprare,
c. imagistic: adenopatii mezenterice;
2. invaginare intestinal acut;
3. infecie urinar/colic renal...;
4. torsiune ovarian/salpingit/sarcin (intra- sau extrauterin)...;
5. boala Crohn, TBC, mucocel apendicular, sarcoidoz.
IV. Tratament
Apendicit acut:
spitalizare;
tratament simptomatic:
analgezice, regim absolut, corecie a tulburrilor electrolitice;
antibioterapie intravenos 24-48 de ore,
bilan preoperator, consultaie de anestezie;
tratament etiologic:
apendicectomie (laparoscopic/laparotomie),
prelevare lichid pentru examen bacteriologic,
lavaj al cavitii abdominale
trimiterea apendicului la laboratorul anatomopatologic.
in caz de abces abdominal:
tratament chirurgical imediat sau

drenaj percutanat i apendicectomie la distan.
in caz de plastron apendicular:
tratament medical iniial i apendicectomie la distan.

in caz de peritonit:
lavaj peritoneal abundent;
apendicectomie; - .
antibioterapie timp de cel puin 5 zile.
2.234
Diverticuloza colic i
sigmoidita
Recomandri pe
ficaHle diverticu,
I. Generaliti
Diverticuloza este o patologie benign, frecvent intalnit in rile dezvoltate. Mai mult de 66 %
dintre
pacienii de peste 80 ani prezint diverticuli. Diverticulii sunt localizai in principal pe colonul
sigmoid i
niciodat pe rect. 1 <
Definiie:
diverticulii: herniere a mucoasei i submucoasei printr-o zon mai slab a peretelui
muscular al
colonului (la nivelul de ptrundere in perete a vaselor);
diverticuloza: prezena diverticulilor colonulului, asimptomatici;

maladia diverticular: diverticulita, complicaiile diverticulitei, hemoragia diverticular;
diverticulita: inflamaie/infecie a unui diverticul.
II. Diagnostic
II. 1.Diverticuloza
Lipsa simptomelor - descoperire intampltoare in timpul unei colonoscopii/CT.
11.2. Diverticulita
Clinic:
durere in fosa iliac stang, aprare;
febr: 38-39C;
uneori tulburri ale tranzitului. ; > . .
Biologie:
sindrom inflamator;
sumar de urin normal.

Imagistic (CT ++) efectuat in primele 24 de ore: r
diagnostic pozitiv:
infiltrarea grsimii pericolice,
ingroarea peretelui colic; ^
R diagnostic etiologic:
prezena diverticulilor (imagine aeric adiional celei din colon);
diagnostic al complicaiilor:
prezena de aer delimitat in afara tubului digestiv, extravazare a substanei de contrast,
prezena abceselor, peritonitei.
2.234
II.3. Diverticulita complicat
Peritonita:
debut imediat (contractur, sepsis ) sau cu instalare in doi timpi (perforare secundar a unui
diverticul sau
a unui abces);
imagistic: pneumoperitoneu, lichid liber abdominal.
Abces:
debut imediat sau care apare in cursul tratamentului medical;
mas dureroas, aprare;
sindrom septic mai pronunat sau reapariia febrei;
CT +++:
colecie hipodens, intrirea conturului peretelui colic (CT cu substan de contrast),
drenaj percutanat sub CT + examen bacteriologic. , v :
Fistula ( cel mai adesea sigmoidovezical):
infecii urinare repetate, germeni digestivi;
pneumaturie, fecalurie;
pneumocistie vizibil la CT.
Pseudotumora inflamatorie:
tablou de ocluzie prin obstrucie;
mas palpabil in fosa iliac stang; , , , > < :
confirmare: CT + colonoscopie;
se va exclude obligatoriu cancerul colorectal +++.
Hemoragia diverticular:
tablou de rectoragie sau melen;
confirmare prin colonoscopie (sangerare activ sau urme de sangerare recent ) sau prin
angiografie/angioCT
prin extravazarea substanei de contrast.
III. Tratament
111.1. Diverticuloza
diverticuloza nu necesit un tratament special;
se vor trata tulburrile de tranzit deseori asociate (diet bogat in fibre, laxative);
nu este necesar o monitorizare a diverticulozei.
111.2. Diverticulita fr complicaii
tratamentul se bazeaz pe antibiotice; * 3 - \ .
tratamentul medical: .
regim absolut, analgezice,

R AugmentinR 1 g x 3/zi timp de 7-10 zile;
spitalizarea este de multe ori necesar, dar la unii pacieni fr comorbiditi, tratamentul
poate fi
ambulator.
Nu exist tratament medical preventiv pentru recidivele diverticulitei.
111.3. Diverticulita complicata
Abcesul:
tratament medical pentru diverticulit;
drenajul percutanat pentru abcesele mai mari de 5 cm sau pentru cele care persist in urma
unui
tratament medical bine aplicat.
Peritonita diverticular:
urgen chirurgical:
tratament medical al sigmoiditei,
laparotomie, sigmoidectomie, anatomopatologie,
lavaj al cavitii abdominale,
stomie colic i inchiderea bontului rectal (intervenia Hartmann);
organizarea la distan a restabilirii continuitii digestive.
Hemoragia diverticular: de cele mai multe ori, hemoragia inceteaz spontan, iar
managementul incepe
printr-o colonoscopie dup pregtirea colonului. Dup confirmarea diagnosticului (excluderea
cancerului
de colon +++), se va discuta posibilitatea unei sigmoidectomii, in funcie de terenul asociat.
Hemoragie abundent sau prost tolerat:
m controlul parametrilor hemodinamici, al hemostazei etc.
endoscopia poate permite realizarea hemostazei (injecie cu ser i adrenalin, eventual
poziionarea
unui clip), la fel ca i arteriografia (embolizarea selectiv),
x administrarea oral a PEG (polietilenglicol - FortransR) este recomandat, deoarece, pe lang
pregtirea coloscopiei, aceasta permite de multe ori incetarea hemoragiei,
chirurgia de urgen poate fi indicat in caz de imposibilitate a utilizrii altor posibiliti
terapeutice sau in caz de hemoragie masiv cu instabilitate hemodinamic. In mod ideal,
colectomia
va fi segmentar, dac s-a precizat originea sangerrii; in caz contrar, intervenia de
elecie este colectomia total.
111.4. Sigmoidectomia pentru diverticuloza
Tratamentul chirurgical include:

rezecia sigmoidian, insoit de rezecia jonciunii rectosigmoidiene;
restabilirea continuitii intr-un singur timp operator prin anastomoz colorectal; ^ '
proba este trimis pentru examen anatomopatologie.
Indicaie pentru sigmoidectomia profilactic:
la distan de episodul de diverticulit (2-3 luni) pentru a evita formarea unei stomii, acionand
la distan
de inflamaia iniial; .
dup o colonoscopie complet, cu excluderea unui cancer sau unui polip ++++;
dup un prim episod, dac acesta este insoit de semne de severitate CT (aer localizat
extradigestiv, extravazare
a substanei de contrast);
in caz de diverticulit complicat (abces, fistul);
alte indicaii sunt mai puin consensuale i nu prezint beneficii clar demonstrate:
dup primul episod fr complicaii la pacienii:
tineri < 50 ani
pacieni sub tratament cu corticosteroizi, imunosupresoare.
dup al un doilea episod sau chiar al treilea la ceilali pacieni.
2.245
Hernia parietal la copil
adult
Jeremie Lefevre i Magaii Lefrancois
I. Definiii
Hernia corespunde unei exteriorizri a coninutului abdominal printr-un orificiu natural al

peretelui;
Eventraiile: corespund unei exteriorizri printr-un orificiu ne-natural (cicatricea unei
laparotomii de
exemplu); - t
Evisceraiile: se disting de eventraii prin apariia la scurt timp dup intervenia chirurgical
i prin absena
peritoneului din jurul viscerelor.
II. Epidemiologie
Herniile pot fi multiple (in funcie de localizarea orificiului natural), dar cele dou tipuri
principale sunt herniile
inghinale i herniile ombilicale.
Tratamentul herniei inghinale este una din cele mai frecvente intervenii practicate in Frana.
III. Fiziopatologie
111.1. Hernia inghinal
Exist dou mari categorii de hernii inghinale:
hernii inghinale al cror orificiu este situat mai sus de arcada crural (band fibroas intins
intre spina
iliac anterosuperioar i pubis):
direct: se exteriorizeaz prin fascia transversalis,
indirect: se exteriorizeaz prin orificiul inghinal profund, in relaie cu cordonul spermatic;
hernii crurale (femurale), al cror orificiu este situat sub arcada crural, medial de vasele
femurale.
Sub presiunea abdomenului i a catorva factori extrinseci (tuse cronic, constipaie...), aceste
elemente de slbiciune
a peretelui abdominal anterior se vor lrgi progresiv i vor lsa s scape coninutul abdominal,
invelit
de peritoneu. Coninutul herniei este variabil (intestin subire, colon, epiploon, vezic urinar,
apendice etc.)
111.2. Hernia ombilical
mai puin frecvent;

lrgirea inelului ombilical, care msoar in mod normal 2-3 mm;
R factori de risc:
obezitate,
ciroz cu ascit, dializ peritoneal,
multiparitate.
2.245
IV. Diagnostic
IV.7. Hernia inghinal fr complicaii
Diagnosticul este clinic ++.

Anamnez:
senzaie de mas inghinal sau testicular, impulsiv la tuse;
R identificarea factorilor de risc/a factorilor agravani:
obezitate, fumat, tuse cronic.
Palpare: examinare bilateral, in ortostatism, apoi in decubit dorsal.
mas inghinal, impulsiv la tuse, nedureroas, reductibil;
poate'fi situat in scrot;
orificiul herniar poate fi perceput prin avansarea degetului dinspre scrot spre orificiul inghinal
superficial
(in sus i in afar);
R in caz de hernie crural, varful acesteia este palpabil la rdcina coapsei.
Restul examenului clinic este standard, avand ca scop principal identificarea contraindicaiilor
chirurgicale sau a
antecedentelor/tratamentelor capabile de a crete riscul operatoriu (anticoagulante, comorbiditate
cardiac etc.).
La copii, herniile inghinale afecteaz mai ales bieii i sunt congenitale, ele multe ori chiar
bilaterale i
uneori asociate cu criptorhidia.
IV.2. Hernia ombilical
tegumentul ombilical neted (fr pliul cutanat obinuit), hernie reductibil;

R inel ombilical lrgit;
uneori: afeciuni cutanate asociate (intertrigo, infecii etc.).
IV. 3. Forme cu complicaii
Principala complicaie a herniilor este strangularea.

Aceasta corespunde unei ocluzii prin strangulare ce dezvolt rapid o necroz a coninutului
herniei. Diagnosticul
este clinic, iar hernia este dureroas, de volum mare, ireductibil.
In funcie de coninutul herniei, simptomele digestive variaz:
epiploon: tablou clinic atenuat, in afara unui ileus reflex (paralitic);
R intestin subire: durere major, ocluzie inalt cu vrsturi precoce;
colon: blocarea tranzitului pentru materii i gaze in prim instan.
Tratamentul reprezint o urgen medico-chirurgical.
V. Management
Tratamentul unei hernii ombilicale sau inghinale este pur chirurgical.

Nu este necesar nicio examinare suplimentar, cu excepia celor utile anesteziei (generale sau
specifice, in
funcie de pacient).
Se va avea in vedere i managementul factorilor de risc/factorilor agravani (sevrajul tabagic,
tratamentul
tusei cronice etc.) . .
Principiile interveniei sunt:
1. laparotomia sau laparoscopia;
2. eliberarea sacului herniar i reintegrarea coninutului in cavitatea abdominal;
3. reparaia parietal:
a. hernia inghinal -> poziionarea unei plase neresorbabile, fixate la arcada crural;
b. hernia femural - sutura direct, prin coborarea tendonului comun la ligamentul Cooper;
c. hernia ombilical - sutura simpl prin puncte separate pentru micile orificii, poziionarea
unei
plase neresorbabile in caz de orificiu mare.
Transplantul hepatic
Recomandri pentru practica clinic:

Indicaii privind transplantul hepatic (HA5 -2005)
I. Generalitii
TH este unica metod de tratament pentru ciroz i cel mai bun tratament al CHC +++ (cancer
hepatocelular).
Anual, in Frana au loc 1000 TH. Aproape toate grefele de ficat provin de la donatori aflai in
moarte cerebral.
Alte posibiliti:
donator viu: lob stang/ficat drept;
R TH domino: utilizand un ficat de la un pacient cu neuropatie amiloid.
Tehnica chirurgical:
exereza ficatului bolnav - anatomopatologie;
realizarea grefei cu un ficat nou prin:
anastomoz cu ven cav,
anastomoz cu vena port,
anastomoz arterial,
anastomoz biliar. ; ...
Donator cadaveric:
R lipsa refuzului exprimat;
compatibilitatea grupei de sange - obligatorie;
serologii negative;
lipsa cirozei, steatozei < 60%;
cea mai scurt ischemie rece posibil.
Bilan pre-gref hepatic: *.
imunologie: grup sanguin, Rh, aglutinine;
ficat: biologie complet, studiu al vascularizaiei, ecografie, bili-RMN;
stare general: cardiac, probe respiratorii, panoram dentar, anestezie.

Insuficiena hepatic:
ciroz Child C sau B, cu ascit refractar, infecia ascitei, encefalopatie;
hepatit fulminant inscriere pe lista de transplant in regim de supra-urgen.
II. Criteriile pentru prelevarea grefelor

III. Indicaiile transplantului
1.8.127
Cancerele hepatice: CHC ++++ conform criteriillor de la Milano:
1 nodul de mai puin de 5 cm;
2-3 noduli de mai puin de 3 cm fiecare.
Boli colestatice:
atrezia cilor biliare;
colangita sclerozant primitiv;
ciroza biliar secundar.
Altele:
hemocromatoza, boala Wilson, boala lui Gaucher, atunci cand sunt insoite de insuficien
hepatic.
IV. Complicaiile transplantului

Chirurgicale: hemoragie, stenoz biliar, tromboza arterial, disfuncia primar;
infecii +++ (bacteriene, virale, fungice);
imunologie: respingere acut, respingere cronic a grefei de ctre organism;
neoplazie: sindrom limfoproliferativ, sarcom cutanat Kaposi, cancere asociate cu contextul
pacientului (alcoolotabagic);
4 : i !.s.
recidiva bolii iniiale++:
CHC (15%), - r , . .i
hepatit B (prevenit prin injectare cu anticorpi pe termen lung),
hepatit C: aproape constant,
R consum de alcool (10-80%).
2.258
Litiaza biliar i complicaiile ei

jjMiutflci pfictlci clinici
O ^ iM 0 s 4 a :m m m
* A S R ! iH A 1 J
Jeremie Lefevre i Maga I i Lefraneis
Partea 1. Fr complicaii
I. Definiii - Epidemiologie
Litiaza vezicular corespunde prezenei calculilor in cile biliare sau in vezicula biliar. Calculii
biliari sunt
mai ales colesterolici (80%) sau pigmentri (20%).
Aproximativ 10-15% din populaia general prezint o litiaz vezicular ++++. > 1
Factori de risc pentru litiaza vezicular:
varsta > 60 ani; " > W

sex feminin, sarcin, multiparitate;
obezitate;
dislipidemie, regim alimentar hipercaloric;
tratament cu fibrai, ciclosporin, contraceptive orale etc;
antecedente de rezecie ileal, mucoviscidoz; ;
hemoliz cronic, paludism -> calculi pigmentri.
II. Istoria natural a litiazei veziculare

80% din calculi sunt asimptomatici depistare intampltoare;
20% din calculi cauzeaz complicaii:
colecist: colici hepatice, urmate de:
colecistit acut: piocolecist, abces subhepatic, peritonit biliar;

colecistit cronic: vezicul scleroatrofic, ileus biliar, calculocancer;
calea biliar principal: colangita, pancreatita acut, migraia litiazic.
III. Litiaza vezicular simptomatic necomplicat

Colica biliar este secundar obstruciei canalului cistic cu calculi.
Ill.h Diagnostic clinic
Durere tipic:
in epigastru sau in hipocondrul drept;
debut brutal, iradiere spre umrul drept;
amplificare la inspiraia profund,
durat sub 6 ore +++.
Apirexie, fr icter, fr aprare.
2.258
Semnul lui Murphy: durere la palparea hipocondrului drept i blocarea inspiraiei profunde.
II 1.2. Examinri suplimentare
Examenele biologice sunt solicitate pentru diagnosticul diferenial.

Bilanul hepatic este normal, fr sindrom inflamator.
Ecografia abdominal confirm diagnosticul:
litiaz vezicular: calculi hiperecogeni cu con de umbr;
fr lichid liber pericolecistic;
peretele vezicular neingroat (< 2 mm).
IV. Tratamentul litiazei veziculare lipsite de complicaii

Tratamentul episoadelor colicative: analgezice simple.
Organizarea interveniei la rece, cu consultaie pre-anestezic, pentru a preveni recidivele i alte
complicaii
ale litiazei veziculare.
Tratament etiologic: colecistectomia laparoscopic.
explorarea cavitii abdominale;
disecia arterei i a canalului chistic; . ,
colangiografia intraoperatorie:
R in caz de calculi ai cii biliare principale extracia calculilor; >

colecistectomia;
trimiterea probei pentru examen anatomopatologic.
Nu este necesar un tratament postoperator special (fr regim).
2.258
Litiaza biliar i complicaiile

sale
Partea 2. Complicaiile litiazei biliare

I. Litiaza vezicular simptomatic
Aceasta corespunde unei colecistite i se prezint in dou forme:

acut;
cronic. .... . r
/.7. Colecistita acut
Definiie: inflamaie a peretelui vezicii biliare.

Fiziopatologie: secundar obstruciei prelungite a canalului chistic (printr-un calcul +++). Va
evolua spre piocolecist,
apoi spre necroza peretelui vezicii biliare.
Diagnostic
clinic:
durere in hipocondrul drept, ce persist mai mult de ase ore, cu aprare
iradiere continu spre omoplat,
febr: 38-38.5C,
fr icter, fr semne de ocluzie;
biologie:
sindrom inflamator,
nu exist colestaz i nici citoliz,
lipaza normal;
ecografie +++:
R calculi in colecist,
un calcul in infundibul/canalul chistic,
ingroarea peretelui vezicular (> 4 mm) uneori cu aspect dedublat,
lichid liber perivezicular,

fr dilatarea cilor biliare intra- sau extrahepatice.
Forme clinice
colecistita alitiazic: spitalizare la reanimare, stare de oc, ischemie etc;
colecistita gangrenoas/abces subhepatic/peritonit biliar: evoluie a unei colecistite netratate;
sindromul Mirizzi: colecistit cu comprimarea cii biliare principale prin inflamaie. Se asociaz
semne de
colestaz i apoi icterul.
Tratament
1. spitalizare;
2. tratament simptomatic;
3. antibioterapie intravenoas;
4. colecistectomie:
a. in 24 de ore de la debutul simptomelor,
b. colangiografie intraoperatorie;
i. tratament al unei eventuale litiaze a cilor biliare principale;

c. anatomopatologie.
1.2. Colecistita cronic
Fiziopatologie: secundar unor episoade repetate de colecistit cu tablou clinic atenuat, netratate.
Poate dezvolta
o serie de forme clinice: ,
colecistit scleroatrofic; *. ' . '
vezicul de porelan/calculocancer;
fistul biliar. <
Vezicula scleroatrofic i vezicula de porelan sunt uneori asimptomatice sau pot fi responsabile de
dureri
asemntoare cu cele din colicile biliare.
Tratamentul indicat in acest caz este colecistectomia.
Examinarea anatomopatologic permite excluderea unui calculocancer.
Ileusul biliar ,
secundar unei fistule intre vezicula biliar i duoden, permiand trecerea unui calcul de mari
dimensiuni,
care se va bloca in intestinul subire i va provoca o ocluzie prin obstrucie;
R diagnostic clinic:
R anamnez: episoade de colecistit/dureri biliare,
ocluzie prin obstrucie (vrsturi, blocarea tranzitului pentru materii i gaze),
R lipsa icterului; ?.
imagistic: : . .<
ocluzie digestiv a intestinului subire,
R aerobilie, . j
calcul (hiperdens) in fosa iliac dreapt;
R tratament:
urgen, spitalizare, R tratament simptomatic (rehidratare, analgezice etc.),
laparotomie, enterotomie, extragerea calculului, sutura intestinului subire:
de cele mai multe ori nu se asociaz cu gesturi chirurgicale asupra colecistului.
JJ , -A, 1 * . . . &l.- >
II. Litiaza cii biliare principale

Un calcul prezent in calea biliar principal poate:
fi asimptomatic (se va depista la o ecografie sau o colangiografie intraoperatorie);
provoca o reacie de migraie litiazic;
R cauza o pancreatit acut (cf. paragrafului 268);
R cauza o angiocolangit.
li. ?. Migrarea calculilor
Secundar trecerii unui calcul ce a cauzat o obstrucie parial.

Diagnostic > .
clinic: durere biliar } icter } febr:
dispariie rapid a simptomelor;
biologie: perturbare a bilanului biologic:
citoliz, colestaz,
uneori mici reacii pancreatice (elevaia lipazei)
c a r e r e g r e s e a z in c a t e v a d e z i le .
11.2. Angiolangita
Definiie: septicemie de origine biliar.

Fiziopatologie: determinat cel mai adesea de obstrucia cii biliare principale prin staz i apoi
printr-o
infecie a bilei. ,
Diagnostic
clinic: triada Charcot:
durere biliar, urmat de febr i apoi de icter,
fr aprare, fr tulburri de tranzit,
R decolorarea scaunului, urin de culoare inchis,
sepsis: frisoane, chiar stri de oc;
biologie:
sindrom inflamator,
R hemoculturi pozitive,
colestaz, citoliz;
imagistic (ecografie):
litiaz vezicular,
dilatare a cilor biliare intra- i extrahepatice,
vizualizare ocazional a calculilor in coledoc,
identificarea complicaiilor: abces hepatic.
Tratament
urgen, spitalizare;
tratament simptomatic;
antibioterapie intravenoas timp de 10 zile, de adaptat la antibiogram;
in caz de sepsis necontrolat, se va realiza o sfincterotomie endoscopic de urgen in cadrul unei
colangiopancreatografii
endoscopice retrograde ERCP;
in caz de evoluie favorabil, trebuie tratat litiaza cii biliare principale.
11.3. Tratamentul litiazei cii biliare principale
Explorri prealabile:
R bili-RMN: explorare non-invaziv foarte sensibil;
ecoendoscopie: cel mai sensibil tip de examinare, care necesit anestezie general.
ERCP nu mai este considerat examinare diagnostic +++.
Tratamentul trebuie s cuprind:
tratamentul litiazei cii biliare principale;
R colecistectomia.
Dou posibiliti:
ERCP } sfincterotomie endoscopic sub anestezie general, urmat de o colecistectomie in al
doilea timp;
tratament exclusiv chirurgical:
colecistectomia,
colangiografia intraoperatorie:
in caz de calcul prezent in calea biliar principal - extragere chirurgical (prin canalul cistic
sau printr-o coledoctomie);
R trimiterea probei la laboratorul anatomopatologic.
2.268
Pancreatita acut
I. Definiii - etiologie
Pancreatita acut este o inflamaie acut a pancreasului.
Se stabilete acest diagnostic in caz de:
durere tipic i cretere a lipazei > 3N.
Se disting dou etiologii responsabile de aproximativ 80-90% din cazurile de pancreatit acut:
1. alcoolul: rmane un diagnostic de eliminare. Pancreatita acut poate avea loc pe un pancreas
sntos sau
s complice evoluia unei pancreatite cronice;
2. litiaza vezicular: pancreatita acut este cea mai grav complicaie a litiazei biliare. Mai ales
calculii de
mai puin de 5 mm diametru sunt implicai in acest sens. Aceast etiologie trebuie intotdeauna
eliminat
prin realizarea unei ecografii abdominale +++.
Alte etiologii ale pancreatitei acute:
hipercalcemia: in special in cazurile cu hiperparatiroidism;
hiperlipidemia: mai ales in cazurile cu hipertrigliceridemie (tip I, IV V); ,
medicamente +++: criterii de relaie cauzal intrinseci i extrinseci;
tumora de cap de pancreas/ampulomul vaterian: se va cuta excluderea in caz de
pancreatit acut fr
etiologie evident;
complicaia unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (1% din ERCP);
traumatismul abdominal;'
anomaliile ductale: TIPMP (tumora intraductal, papilar i mucinoas a pancreasului),
pancreasul anular,
DCPA (distrofie chistic pe pancreas aberant);
R mucoviscidoza; _
infecioase: virui, bacterii, parazii;
formele genetice.
ii. Diagnostic
II.7. Clinic
Aceasta este susinut de asocierea:

durere pancreatic: epigastric, transfixiant, iradiind spre posterior, calmat de anteflexia
trunchiului;
creterea lipazemiei > 3N (sau a amilazemiei dac lipaza nu se poate doza, dei lipaza este
mai specific).
Identificarea semnelor/de gravitate:
obezitate (crete riscul de PA sever);
oc (hipotensiune arterial, oligurie, marmorare);
echimoze periombilicale, infiltrare hematic a flancurilor.
2.268
11.2. Examinri biologice >
Biologia trebuie s fi complet: hemoleucogram, electrolii, bilan hepatic complet (BHC), lipaz,
hemostaz,
CRP (proteina C reactiv), glicemie, calcemie.
Acest bilan permite calcularea scorului Ranson (0-11). Fiecare element valoreaz un punct, iar
pancreatita
este considerat grav dac scorul este > 3.
..........................................................
La 48 ore
...........
R Glucoza > 11 mmol/l (cu excepia diabetului)
Varsta > 55 ani
Leucocitele> 16000/mm3
LDH > 1,5 N
ASAT > 6 N
Scderea bicarbonailor > 4 mmol/l
Pa02 60 mmHg
Creterea ureei > 1.8 mmol/l
Calcemia ^ 2.00 mmol/l
Scderea hematocritului > 10%
Retenia de fluide estimat: aport IV-pierderi, i
anume diureza + aspiraia gastric -f 1 I (Estimare

arbitrar a pierderilor insensibile) > 6 I
CRP mai mare de 150 mg/l in ziua a treia este de asemenea un factor de evaluare a riscului de
pancreatit grav.
11.3. Imagistic
La internare: este necesar doar o ecografie abdominal pentru a exclude o litiaz vezicular.
CT abdominal trebuie s fie efectuat la 48 ore (cu excepia indoielilor diagnostice).
diagnostic pozitiv: edem pancreatic, infiltrare a grsimii peripancreatice;
diagnosticul complicaiilor: ' .* ' . !
necroza pancreatic: zon de parenchim pancreatic care nu capteaz substana de contrast in

timp
arterial; . , /
colecii/fuzee inflamatorii: hipodensiti neaccentuate de substana de contrast, infiltrarea
fasciilor
prerenale etc. J
Scorul Balthazar permite de asemenea clasificarea severitii PA:
Dup injectare (necroza: zone

* * 1 '---------
Pancreas normal
Cretere de volum localizat sau
difuz a pancreasului
Infiltrarea grsimii peripancreatice
1 singur fuzeu de necroz peripancreatic
2 sau mai multe fuzee de necroz
peripancreatic sau la distan de
pancreas sau: prezena bulelor de
gaz in cadrul unui fuzeu necrotic
30-50%
> 50%
2.268
Scorul Baltazar corespunde clasei de gravitate i este dat de suma punctelor realizate.
fIB. Complicaiile
II 1.1. Generale
oc septic, insuficien multiorganic; -< hiperglicemie; , , 1
insuficien renal acut (cu hipocalcemie). ;
III.2. Locale
colecii: care pot evolua spre constituirea de pseudochiste la aproximativ o lun sau care se
pot resorbi
spontan;
abcese: corespund unor colecii infectate. Diagnosticul este stabilit prin puncie percutanat i
examen
bacteriologic;
infecia necrozei pancreatice: survine tipic in cea de-a treia sptman:
complicaia cea mai grav (mortalitate de 20%),
tablou clinic discret: febr, reapariia sepsis-ului,
confirmare: puncie a necrozei i examinare direct + cultur,
germeni: Stafilococ auriu, E. coli;
perforarea organelor din vecintate (duoden, colon transvers, stomac).
IV. Principii de tratament

80% din pancreatitele acute sunt benigne, avand o evoluie favorabil in cateva zile i
permiand tratamentul
etiologic;
20% din pancreatitele acute vor deveni severe i vor necesita internarea pacientului la
reanimare, insoit
de tratamentul pentru complicaii (abces, infecie a necrozei).
IV.1. Tratamentul iniial al pancreatitei acute
spitalizare:
R in secia de reanimare in cazul formelor grave, cu comorbiditi asociate sau al insuficienei de
organ;
repaus absolut;
fr sond nazogastric sistematic (cu excepia cazurilor cu vrsturi);
corectare a tulburrilor electrolitice;
analgezice majore;
* oprirea administrrii unui medicament toxic,
9 prevenirea delirium tremens, suplimentarea vitaminic la alcoolici.
IV.2. Tratamentul pancreatitei acute grave
reanimare;
R corectarea deficienelor de organ;
In caz de angiocolit i/sau icter obstructiv, sunt indicate ERCP i SE (sfincterotomia
endoscopic), indiferent
de durata evoluiei i a gradului de severitate al PA.
nutriie artificial: enteral in mod ideal sau parenteral;
in caz de infecie dovedit a necrozei/coleciilor:
antibioterapie intravenoas, cu spectru larg, de adaptat secundar la antibiogram: imipenemTienamR,
R drenaj al necrozei/coleciilor: percutanat/endoscopic sau chirurgical.

IV.3. Tratament etiologic

PA alcoolic: sevraj alcoolic;
PAlitiazic;
PA benign:
m colecistectomia cu colangiografie intraoperatorie poate fi realizat in cursul aceleiai internri;
dac un calcul persist in calea biliar principal (vizibil la bili-RMN sau la ecoendoscopie)
acesta poate fi tratat prin ERCP;
PA grav:
tratamentul etiologic va fi realizat la distan de complicaii.
Peritonita acut
Jeramie Lefevre i Magali Lefranois
i. Definiii
Peritonita corespunde unei inflamaii acute a peritoneului. Chiar dac majoritatea

peritonitelor sunt secundare
unei perforaii de tub digestiv, se pot totui descrie trei tipuri:
1. primitiv: aceasta corespunde peritonitelor de origine hematogen (tuberculoz, infecia
ascitei, dializ
peritoneal...);
2. secundar: secundar unei perforaii de organ cavitar (perforaie a unui diverticul, ulcer
perforat, fistul
anastomotic postoperatorie, etc.);
3. teriar: corespunde infeciilor intra-abdominale persistente dup o infecie deja diagnosticat
(peritonita
cu fungi, peritonita fr germeni, etc.).
fl. Fiziologie
Peritonita generalizat nu apare decat atunci cand mecanismele de aprare ale cavitii
abdominale sunt
depite de procesul infecios. . . ,r.; ..
Mecanisme de aprare: peritoneu (absorbie), epiploon (partiionare, absorbie), sistemul
complement i
polinucleare neutrofile.
Consecinele sistemice apar rapid i explic severitatea peritonitei generalizate (oc septic,
insuficien renal
acut, insuficient respiratorie, acidoz metabolic, insuficien hepatic etc).
Agenii infecioi sunt de cele mai multe ori multipli, in cazul peritonitei secundare. Bacteriile
sunt uneori
rezistente la antibiotice, in cazurile de peritonit postoperatorie (infecii nosocomiale).
Numai peritonitele primitive sunt monomicrobiene.
III. Diagnostic
Dou tablouri clinice sunt de reinut: peritonita extrahospitalier (cea mai frecvent) i peritonita
postoperatorie.
Peritonit extrahospitalier (de exemplu: perforaia diverticulului sigmoid)
anamnez: durere abdominal brutal, ce crete tot mai mult;
R clinic:
'contractur abdominal,
oprirea tranzitului pentru materii i gaze, vrsturi,
durere la tueu rectal (prezena de lichid in fundul de sac al lui Douglas),
sindrom septic: febr, tahicardie, oligurie, oc septic, insuficien multiorganic etc;
biologie:
hiperleucocitoz pe baza polimorfonuclearelor, creterea CRP,
R bilan complet al impactul infeciei: bilan hepatic complet, electrolii, hemostaz, examen de
urin
complet,
hemoculturi,
bilan preoperatoriu;
imagistic:
CT abdominal:
nu trebuie s cauzeze intarzieri ale tratamentului. Se va aplica dac starea general a
pacientului
o permite sau in caz de dubiu diagnostic (rar),
semne pozitive: pneumoperitoneu, lichid liber intraabdominal,
etiologie: cancer perforat, diverticuli sigmoidieni etc.
severitate: aeroportie, pneumatoz parietal, pileflebit etc.
Peritonita postoperatorie (de exemplu: dehiscena anastomotic)
Uneori este dificil de diagnosticat (dureri abdominale, ileus, vrsturi, tulburri ale bilanului
biologic, pneumoperitoneu
etc, prezente frecvent in postoperator).
Va fi evocat in toate cazurile de abatere de la evoluia postoperatorie normal i in special in caz
de:
febr;
tulburri de cunotin, agitaie, insuficien renal acut, insuficien respiratorie acut etc.;
secreii purulente prin cicatrice/pe tuburile de dren. - <
CT-ul este cel mai adesea necesar, pentru a confirma diagnosticul.
IV. Tratament
Este o urgen medico-chirurgical major.
Principalul factor prognostic este intervalul de timp scurs pan la intervenia chirurgical. +++.
Tratament simptomatic/medical:
reanimare, oxigenoterapie;
montarea a dou ci venoase;
reumplerea volemic in oc, corectarea tulburrilor hidroelectrolitice;
analgezice;, yvr .<* - :.... . \ >.. '
antibioterapie, intravenos, cu spectru larg, ce va fi inceput cat de repede posibil:
peritonit extrahospitalier: AugmentinR + aminozid timp de 5 zile
peritonit postoperatorie: TazocillinR + aminozid } Triflucan i Vancomicin in caz de
suspiciune
de infecie fungic asociat sau de germen meticilinorezistent.
Tratament etiologic: r; .
laparotomie (cel mai adesea, in unele cazuri, laparoscopia poate fi luat in considerare in special
in caz de
ulcer gastroduodenal perforat);
explorarea cavitii abdominale;
prelevarea de probe bacteriologice multiple;
toalet peritoneal cu ser fiziologic;
tratamentul cauzei:
ulcer perforat: sutura ulcerului duodenal/excizia sutur a unui ulcer gastric, cu trimitere a
piesei
pentru examen anatomopatologic,
sigmoidita diverticular perforat, cancerul de colon stang perforat: intervenia Hartmann
(colectomie
stang, inchiderea bontului rectal, colostomie terminal),
perforaie de intestin subire: rezecie i dubl stomie,
lavaj al cavitii abdominale cu 10-15 1 de ser fiziologic;
laparorafie.
Monitorizare (de cele mai multe ori in secia de reanimare).
In perioada urmtoare interveniei, se continu managementul, in funcie de etiologie:
ulcer perforat: eliminarea Helicobacter pylori, inhibitor al pompei cu protoni;
intervenia Hartmann, realizarea unei stomii: programarea restabilirii continuitii digestive in
3-6 luni.
1.2.15
Examinarea prenupial
Xavier Defneux
I. Legislaie
Certificatul prenupial este un act medical necesar cstoriei civile, instituit de ctre Regimul de
la Vichy
din 1942 i reglementat de ctre articolele 63 din Codul Civil francez, respectiv L153 din Codul
francez de
sntate public; acesta ins nu mai are caracter obligatoriu incepand din 1 ianuarie 2008.
Certificatul se ridic de la primrie de ctre cei doi viitori soi. Acesta va fi completat de ctre un
medic
specialist, in dou exemplare, dup dou consultaii medicale diferite i eventual dup recoltarea
de probe
biologice.
Certificatele vor fi inmanate personal ambilor soi.
' t - t , ; * , . * * 1 - i . * > v
II. Caracterul non-obligatoriu

Obiective
Depistare (anamnez, examinare i serologie) i prevenie (reguli igienico-dietetice).

Informarea viitorilor soi cu privire la infeciile cu transmitere sexual.
Informarea soilor cu privire la contracepie.
Sfat genetic, dac exist risc de transmitere a unei malfomaii sau a unei boli cromozomice sau
genetice.
III. Anamneza
Obinerea de informaii care pot afecta cstoria i procreerea; antecedente personale i familiale
(infecii,
afeciuni obstetricale, cancer, HTA, diabet zaharat,...); evaluarea situaiei socio-profesionale a
soilor.
Examenul clinic
Auscultaia cardiac i pulmonar;

msurarea tensiunii arteriale;
examenul sanilor i predarea auto-palprii;
examenul ginecologic, eventual cu o prelevare de frotiu pentru depistarea cancerului de col uterin.
Sfaturi cu privire la regimul de via
Alimentaia sntoas (hipo-caloric, fr grsimi, cu cantiti mici de sare i zahr);

limitarea catigului ponderal;
evitarea alcoolului i igrilor (propunerea incetrii fumatului);
activitatea fizic regulat;
respectarea orelor de somn.
IV. Examene biologice recomandate

Pentru femeia sub 50 de ani:
frotiu cervicovaginal de depistare (dac nu a fost efectuat recent);
grupa sanguin, Rh, identificarea aglutininelor neregulate;
serologie: toxoplasmoz i rubeol (cu excepia cazurilor de pozitivitate anterioar);
serologie: HIV, sifilis, hepatit B i C.
1.2.15
Pentru brbat:
serologie: HIV, sifilis, hepatita B i C;
grupa sanguin i Rh dac femeia este Rh negativ.
V. Vaccinuri recomandate
La femeie: \ ?.
rubeola (dac nu este deja imunizat),
atat la femeie, cat i la brbat:
hepatita B dac lucreaz in mediu de risc i dac nu sunt imunizai;
vaccinul DTP in funcie de calendarul de vaccinare.
VI. Pstrarea secretului medical

Certificatul nu trebuie s conin nicio indicaie medical, deoarece se impune pstrarea
secretului medical
legat de examinarea respectiv, atat fa de ofierul de stare civil, care va valida cstoria, cat i
fa de
viitorul consort.
Medicul nu va putea s interzic mariajul sau s informeze consortul celui in cauz despre
eventualele boli
depistate.
1.2.16
Sarcina normal. Necesitile

nutriionale
___ j _____________________________ _______ _____________
_____ ___________________ j____________ ________
ale femeii gravide ____________

Xavier Deffieux
I. Obiectivele primei consultaii

- confirmarea strii sarcinii; precizarea debutului sarcinii i a termenului teoretic; < *
- evaluarea factorilor de risc - varsta, talia, greutatea, contextul socio-economic, antecedentele
medicale,
obstetricale i ginecologice, antecedentele familiale ereditare, tutun, alcool, droguri;
- declararea legal a sarcinii pe un formular care indic i data inceperii acesteia;
- prescrierea examenelor biologice obligatorii;
- informarea pacientei asupra depistrii trisomiei 21;
- recomandri pentru igiena sarcinii;
- stabilirea unui plan de monitorizare adaptat contextului clinic.
Ii. Care sunt semnele clinice sugestive pentru

diagnosticul de sarcin?
- semne simpatice de sarcin, inconstante: creterea tensiunii sanilor (+++), greuri matinale,
vrsturi ocazionale,
polakiuria, creterea volumului sanilor cu bombarea areolei i creterea glandelor sebacee
(tuberculii
lui Montgomery);
- la examenul cu speculul: col violaceu, glera cervical absent;
- la tueu vaginal: creterea volumului uterului, cu umplerea fundurilor de sac vaginale; uter
moale, mai accentuat
la nivelul istmului;
- auscultaia btilor inimii ftului la detectorul ultrasonic, incepand din luna a 3-a (mai puin la
gravidele obeze).
In schimb, in primul trimestru:
- luarea in greutate este absent sau minim;
- inlimea uterului nu este msurabil la palparea abdominal;
- btile inimii ftului nu sunt auzibile cu stetoscopul lui Pinard.
III. Care sunt examenele complementare necesare

pentru confirmarea sarcinii?
Uneori, nu este necesar niciun fel de test (datorit intarzierii ciclului i dorinei sarcinii, apariiei
semnelor
simpatice de sarcin i depistarea creterii volumului uterin la examenul clinic).
In caz contrar: ..
Beta-hCG urinar sau plasmatic.
Ecografie pelvin (sacul ovular este vizibil din sptmanile 5-6, sub forma unei imagini anecogene
[lichidiene]
intrauterine, inconjurate de o coroan ecogen [trofoblastul]); embrionul i activitatea sa cardiac

sunt
vizibile in sacul ovular din sptmanile 6-7 de amenoree).
Termenul teoretic = data ultimului ciclu + 14 zile (inceputul gestaiei)+ 9 luni.
NE: Aceast regul se aplic femeilor care au ciclu regulat la 28 de zile.
1.2.16
Definiia trimestrelor:
- trimestrul I: de la 0 la 15 sptmani;
- trimestrul II: de la 15 la 28 sptmani;
- trimestrul III: de la 28 la 42 sptmani.
IV. Modificri fiziologice in timpul sarcinii

Tensiunea arterial: normal < 14/8 cm Hg;
Proteinurie: normal < 300 mg/l;
Hemoleucogram
- leucocite: normal < 14-16 000/mm3 (hiperleucocitoza fiziologic);
- trombocite: normal > 150 000/ mm3
- hemoglobina: normal > 10g/100 ml (hemodiluie fiziologic);
Augmentarea fosfatazei alcaline;
Accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor: VSH.
V. 7 consultaii obligatorii: L3, L4, L5, L6, L7, L8, L9.

Totdeauna: anamnez.
Examen clinic complet cu: cantrire, msurarea tensiunii arteriale i a temperaturii rectale,
msurarea inlimii
uterului, identificarea eventualelor edeme.
Bandelet reactiv urinar: albuminuria, glicozuria i identificarea nitriilor i a leucocitelor in
urin.
VI. Examene paraclinice in timpul primei consultaii

Obligatorii:
- grupa i factorul Rh } grupa i factorul Rh a soului dac femeia este Rh negativ (pentru a
stabili
dac este necesar o imunizare anti-Rh dup natere);
- serologia rubeolei i a toxoplasmozei, cu excepia cazurilor deja imunizate;
- identificarea aglutininelor neregulate (RAI);
- VDRL& TPHA ,:
- proteinuria i glicozuria.
Recomandate:
- serologie HIV, CMV;
- depistarea biochimic a sarcinilor cu risc de trisomie 21;
- hemogram pentru depistarea anemiei;
- frotiu cervico-vaginal, dac a trecut mult timp de la ultima analiz.
N.B.: Hemograma i analiza antigenului Hbs sunt obligatorii in timpul sarcinii, ins se
recomand in luna a 6-a.
VII. in caz de miopie sever

Consult oftalmologie cu msurarea acuitii vizuale i a fundului de ochi, precum i identificarea
de leziuni
retiniene considerate contraindicaii ale eforturilor expulzive.
VIII. Dac femeia este Rh negativ i brbatul Rh pozitiv

(necesitatea de a preveni imunizarea cu factor Rh)
Dou opiuni:
Opiunea 1:
Determinarea factorului Rh fetal la inceputul sarcinii;
Dac ftul este Rh pozitiv: prevenia imunizrii Rh a mamei printr-o doz unic injectabil de 300
pg antiD
la 28 de sptmani.
1.2.16
Opiunea 2:
Se iau msuri de prevenie pentru toate femeile cu Rh negativ al cror so este Rh pozitiv. Msura
adoptat
este injectarea unei doze unice de 300 [ig antiDTa 28 de sptmani.
IX. La ce dat se va prescrie prima ecografie?

Care sunt scopurile acestei examinri?
- intre sptmanile 11-13 de amenoree (+++);
- se confirm sau se corecteaz varsta sarcinii prin msurarea lungimii craniocaudale i a
diametrului biparietal;
- diagnostic precoce al sarcinilor multiple;
- depistarea precoce a unor malformaii severe (ex. anencefalie);
- depistarea trisomiei 21 prin msurarea translucenei nucale (+++). u '
X. Depistarea trisomiei 21
in prezent, depistarea are loc prin estimarea riscului combinat, calculat in funcie de 3 parametri:
varsta
pacientei, dimensiunea translucenei nucale in primul trimestru i markerii serici in primul
trimestru.
Femeilor care se afl in grupa de risc crescut a acestei valori (risc > 1/250) li se recomand
efectuarea unei
biopsii a trofoblastului (in sptmana 13) sau o amniocentez (in sptmana 17), pentru a se
obine analiza
cariotipului, singura care poate stabili diagnosticul trisomiei 21.
Riscul pierderii ftului dup biopsia trofoblastului sau dup amniocentez: 1-2%.
XI. Bilanul paraclinic in luna a 6-a

AgHbs; ! .
hemogram, trombocite; ;; , < - -r .</
serologia toxoplasmozei, la nevoie; : ..i . y
depistarea diabetului in sarcin prin testul lui OSullivan la cazurile de risc: glicemia a jeun i la o
or de la
ingestia oral a 50 g de glucoz;
identificarea albuminei i a glucozei in urin. . <>, k
XII. in caz de prezentaie pelvin: programarea

radioplevimetriei pentru
sptmana 37
Radiopelvimetria prin pelvi-scan (scanopelvimetrie).

Diametrul promonto-retropubian (PRP) [normal > = 10.5 cm]. . > . - " , i
Diametrul transvers median (TM) [normal > = 12.5 cmj. a , ' ?
Indicele lui Magnin (PRP+TM) [normal > = 23, cu valori normale ale ambilor parametri]. '
Diametrul bispinos al stramtorii mijlocii pelvine [normal >=10 cm].
Simetria bazinului i aspectul regulat al concavitii sacrale. ; . .
XIII. Consultaia i bilanul preanestezic

in luna a 8-a.
XIV. Recoltare vaginal pentru portajul streptococului B

in luna a 8-a.
Dac rezultatul este pozitiv, se recomand tratament antibiotic in timpul travaliului, pentru a
preveni riscul
infeciei neonatale cu streptococ B.
1.2.16
Concediile de maternitate
. <' pcttiat, fina Ite de travaliul prevzut)
Fr copii sau cu un singur copil in grij 6 sptmani
Cel puin 2 copii in ingrijire 8 s..p.t...m. .a.n..i,
......................................
-... -......... ...... ...
Concediu postnatal dac naterea este natural
Fr copii sau cu un singur copil in grij 10 sptmani
Cel puin 2 copii in ingrijire 18 sptmani
n prezent, femeile pot opta pentru un concediu prenatal de doar 3 sptmani (dac dein un
certificat eliberat
de medic, care s ateste c starea lor de sntate le permite prelungirea activitii inainte de
natere) i s
beneficieze dup natere de 13 sptmani de concediu pentru primul copil (16 sptmani in total).
XV. Necesitile nutriionale in timpul sarcinii

Mecanismele de adaptare ii permit femeii bine hrnite, cu o stare de sntate bun, care are o
alimentaie variat,
s duc la termen o sarcin normal, fr alte resurse suplimentare decat cele determinate de
creterea
spontan a alimentaiei in sarcin.
XVI. Consiliere igienico-dietetic: odihn/ incetarea

fumatului, a alcoolului i
a stupefiantelor (} sevraj)
Trei elemente suplimentare

Acid folie (pentru toate gravidele).
Vitamina D (pentru toate gravidele).
Fier (pentru sarcina gemelar sau anemie).
Suplimentarea cu acid folie: previne anomaliile de inchidere a tubului neural.
Se va insista ca femeile aflate la varsta reproducerii s consume alimente bogate in folai: legume
verzi cu
frunze, legume uscate, citrice...
Pentru femeile care prezint un grad de risc:
suplimentarea dozei de acid folie cu 5 mg/ zi din momentul planificrii unei sarcini.
Pentru femeile care prezint risc ridicat: ** - femeile avand antecedente de sarcin cu anomalii de inchidere a tubului neural;
- femeile tratate cu medicaie antiepileptic.
Pentru femeile fr antecedente i care doresc s conceap:
Suplimentarea sistematic a dozei 0,4 mg/zi.
Direcia General de Sntate reamintete faptul c, pentru a fi eficient, prevenia trebuie s fie
inceput cu
4 sptmani inaintea conceperii i s continue 8 sptmani dup aceasta.
Suplimentarea dozei de vitamina D
Doz unic de 100 000 UI de vitamina D (per os: o fiol) la inceputul lunii a 7-a.
Suplimentarea dozei de fier
in caz de anemie (depistat la numrarea globulelor in luna a 3-a), se recomand o suplimentare

de 30-60 mg
de fier/zi, pan la corectarea anemiei.
Principalele complicaii ale

sarcinii
Xavier Deffieux
Recomandri CHGOF/SFAfl (Colegiu! Naional t

Ginecologilor f i'OfesietrWftnitor Francei!
- Societatea Francez de Anestezie i !Reanimare) 2009
fAmagmemv, kmetepM<&p^l#npx
............................ '
Definiii:
Hipertensiunea arterial gestaional (HTAG) i

Hipertensiunea izolat (TAs > 140 mmHg i/sau TAd > 90 mmHg), fr proteinurie incepand cu
sptmana
20 de amenoree (de sarcin), in absena antecedentelor.
Maneta tensiometrului adaptat morfotipului pacientei ++.
Msurarea HTA se va efectua dup o perioad de repaus de 15 minute, pacienta fiind in poziie
ezand, cu
braul la inlimea inimii.
Preeclampsia (PE) = toxemia gravidic
HTAG + proteinuria > 300 mg/zi sau > 2 cruci (pe bandelet).
in unele cazuri, proteinuria poate lipsi iniial.
Totui, este justificat suspectarea unei preeclampsii, in cazul unei HTA de novo, asociate cu unul
din semnele
urmtoare:
1. edeme aprute brutal sau agravate rapid;
2. uricemia > 350 f/mol/l; , ;
3. creterea ASAT peste valoarea normal; !
4. trombocite < 150000/mm3;
5. retard de cretere intrauterin (RCI).
Preeclampsia sever
PE cu TAs > 160 mmHg i/sau TAd > 110 mmHg, sau asociat cu unul din semnele urmtoare:
dureri in epigastru, greuri, vrsturi;
-cefalee persistent, hiperreflectivitate osteotendinoas, tulburri de vedere;
R proteinuria > 3.5 g/zi;
creatininemia > 100 jamol/1; - oliguria insoit de diurez < 20 ml/h;
hemoliza;
ASAT de 3 ori mai mare decat valoarea normal; . .
trombopenia < 100000/mm3;
EPA - edem pulmonar acut;
eclampsie, tulburri neurologice;
sindromul HELLP.
Factori de risc
antecedente de preeclampsie la mam sau la o sor;
primiparitatea, o perioad scurt de expunere la sperma tatlui/donatorului/inseminatorului; '
varsta inaintat a mamei;
viaa la altitudine mare, stresul fizic i psihic;
obezitatea;
insulinorezistena;
trombofilia, afeciunile autoimune;
HTA cronic sau nefropatiile; .. i 1
intervalul mare intre dou sarcini;
sarcinile multiple; ............... vs \\

tabagismul;
originea afro-american.
Fiziopatologia i anatomo-patologia placentar

Defect de invazie vascular trofoblastic: tulburri ale placentaiei, cu ischemie uteroplacentar i
defect de
invazie trofoblastic a arterelor spiralate.
Lipsa leziunilor patognomonice placentare: leziuni ischemice (infarct placentar).
Reducerea oxigenrii placentare are 3 efecte principale:
producerea de radicali liberi ai oxigenului i de peroxizi toxici pentru celule;
posibila cretere a apoptozei;
producia de VEGF placentar, incriminat in fiziopatologia sindromului;
VEGF induce o alterare a permeabilitii capilare i perturb coagularea.
Managementul cazurilor de preedampsie

Internarea in urgen. Transferul in utero la o maternitate adaptat pentru aceste cazuri, dac
este necesar
(nivel 3 dac sarcina are < 34 sptmani; nivel 2 dac are > 34 sptmani).
Odihn.
Naterea este singurul factor ce va determina vindecarea in cateva zile +++
Ateptarea are ca rol evitarea naterii premature, dar expune la o serie de complicaii.
Supravegherea permanent materno-fetal este esenial.
Se va explica pacientei:
- caracterul imprevizibil al evoluiei sarcinii;
- posibilitatea apariiei complicailor pentru ea: eclampsie, HELLP, hematom retroplacentar

(HR)...
- posibilitatea apariiei complicailor pentru ft: RCI, HR, MFIU, prematuritate.
Tratarea hipertensiunii arteriale
Indicarea tratamentului antihipertensiv dac TAd > 110 sau TAs > 160 mmHg.
Corectarea progresiv, meninand TA la 140/90.
Antihipertensive utilizate (mono- sau biterapie, dup caz):
Nicardipin (LoxenR) ca prim soluie; Labetalol (TrandateR); Clonidin (CatapressanR).
Reumplere vascular moderat (fr restricii hidrice, chiar in caz de edeme).
Cur de corticoizi dac sarcina este mai mic de 34 sptmani (cu excepia necesitii provocrii
de. urgen
a naterii) ++.
Nu se recomand expansiunea volemic sistematic, deoarece nu s-a demonstrat c ar ameliora
prognosticul
matern sau neonatal i poate de asemenea provoca un edem pulmonar acut (EPA).
Nu se recomand diureticele, excepie fcand cazurile foarte rare de EPA, ce complic
preeclampsia.
Prevenirea eclampsiei
Controlul tensiunii arteriale (tratament antihipertensiv) ++.
Se va lua in considerarea administrarea MgS04 IVSE dac cefaleea persist, iar reflexele osteotendinoase
(ROT) sunt accentuate i generalizate.
Bilanul HTA in evaluarea complicaiilor:

hemogram, trombocite;
ASAT, ALAT, GGT, PAB Bilirubin total i direct;
creatininemie, ionogram sanguin; LDH;
schizocite;
haptoglobinemie;
TCA, TP, fibrinogen, D-dimeri.
1.2.17
indicaii pentru intreruperea sarcinii
(inducerea travaliului sau operaia cezarian)
HTA necontrolat.
Eclampsie.
EPA.
HRP (hematom retroplacentar).
Trombocitopenie < 50000.
Hematom subcapsular hepatic. ; i : ; '
Dup corticoterapia pentru maturizarea ftului (dac starea mamei i a ftului permit
prelungirea sarcinii
cu 48 h):
- insuficiena renal cu agravare rapid i/sau oliguria (< 100 ml/4h) persistent, in pofida
reumplerii vasculare
adaptate; f ? -'
- semnele persistente de iminen a unei eclampsii (cefalee sau tulburri de vedere), durere
persistent in
epigastru; , >' 1 \
- sindrom HELLP; . . . .
- indicaii fetale: RCIU sever, anomalii Doppler severe. >
Monitorizarea
Matern
Msurarea semi-continu a tensiunii arteriale (Dinamap).
Diureza, edemele, dispneea.
Bilan biologic al HTA repetat.
Monitorizare cardiorespiratorie (clinic i paraclinic).
Supravegherea electrocardiogramei i a oximetriei pulsului. . ,
Fetal (risc de RCI i MFIU) .... ~
Ecografie obstetric i fetal iniial, cu msurarea greutii ftului (RCIU?) i examinarea
placentei. Doppler
matern i fetal.
Post-partumul pacientei care a avut o preeclampsie

Monitorizare +++.
(Eclampsia sau HELLP rman posibile in zilele post-partum).
Este contraindicat bromocriptina (Parlodel) dac mama nu vrea s alpteze.
In postrpartum, HTA i disfunciile organice regreseaz treptat, ins acestea se pot agrava uneori
dup delivren;
acest fapt justific prelungirea monitorizrii pacientei i adaptarea tratamentului in aceast
perioad,
care poate dura 2-3 zile.
Prevenia medicamentoas a recidivei preedampsiei cu

ajutorul aspirinei
Aspirina (100-150 mg/zi) administrat de la inceputul perioadei peri-concepionale.
Indicaii: cazurile cu antecedente de PE sever precoce i de RCI de origine vascular.
1.2.17
I. Cazuri particulare
Eclampsia
Apariia convulsiilor i/sau a tulburrilor de contien la o pacient preeclamptic.

Poate fi prima manifestare a preeclampsiei.
Fiziopatologie: vasospasm cerebral sau encefalopatie hipertensiv.
Acestea survin in 30% din cazuri in perioada post-partum ++.
Se va trata fr a atepta rezultatul IRM sau al CT +++.
Se aeaz pacienta in poziia lateral de siguran, cu eliberarea cilor respiratorii superioare i
se aplic o
canul Guedel.
Tratament anticonvulsiv (diazepam sau clonazepam).
Operaie cezarian de urgen +++ (urgen vital).
Tratament hipotensor (Nicardipin i.v. cu sering electronic).
Tratament contra vasospasmului cerebral i pentru prevenirea recidivelor: MgS04 IVSE.
Sulfatul de magneziu este metoda de elecie pentru prevenirea recidivelor +++.
Trebuie avut intotdeauna in vedere perspectiva unei intubri in secven rapid i a ventilaiei
artificiale,
mai ales in caz de tulburri respiratorii (cauzate de benzodiazepine sau de magneziu).
Sindromul HELLP
HELLP = hemoliza + citoliza hepatic + trombopenia (uneori, HELLP poate fi incomplet).
Complicaie a PE, care pune in pericol mama i ftul.
Diagnostic diferenial (dificil): steatoza acut gravidic.
Sindromul poate aprea post-partum (30% din cazuri) i in absena oricrui simptom de PE (1020% din cazuri).
Tratamentul sindromului HELLP este realizat prin terminarea sarcinii, prin operaie cezarian
sau pe cale
vaginal, dup caz.
in caz de mare prematuritate (< 32 sptmani), poate fi justificat o perioad de ateptare, care
permite administrarea
unei corticoterapii materne i fetale i o monitorizare strict. De multe ori, dup aceste msuri
se observ o ameliorare tranzitorie a HELLP, ins doar pentru cateva zile, inaintea unei noi
degradri.
Hematomul retroplacentar (HRP)

Complicaie rar (5%) a PE severe.
Simptomatologie: metroragie, contracii i suferin fetal (anomalii ale ritmului cardiac fetal RCF).
Riscuri: MFIU (chiar i pentru HRP de mici dimensiuni), CIVD, oc hemoragie matern.
Operaie cezarian de urgen+++.
Tratamentul PE asociate.
1.2.17
Principalele complicaii ale

sarcinii:
hemoragiile genitale .r.. : .
Xavier Deffieux
i. Metroragiile primului trimestru i intreruperea

spontan a sarcinii
Evaluarea severitii hemoragiei
Anamnez: prezena cheagurilor, de cat timp, raportul cu ultima menstruaie normal, numr de
absorbante/
tampoane schimbate pe zi, semne de anemie (astenie, dispnee, vertij, stri de ru), coagulopatie
cunoscut.
Examen clinic: semne clinice de anemie (tahicardie, dispnee, paloare a pielii i a conjunctivelor,
tensiune
arterial).
Evaluarea clinic a severitii hemoragiei, cu ajutorul speculului.
Examen biologic: Hemogram (se poate solicita un HemoCueR in ateptarea hemogramei).
ILEtiologie
Sarcin extra-uterin. V
Avortul spontan.
Risc de avort precoce i de decolare a trofoblastului. > .
Sarcin oprit in evoluie. . >.
Mola hidatidiform.
Chisturile ovariene.
Conduita impusa
Ecografie pelvian, pe cale transvaginal i abdominal.

Eliminarea unei sarcini extrauterine (SEU).
Vizualizarea embrionului, a activitii sale cardiace, precum i a unei eventuale decolri sau a
unui hematom.
Prevenia imunizrii cu factor Rh la toate femeile Rh negative.
Repaus, intreruperea activitii.
Solicitarea unui control al evolutivitii sarcinii, dup o sptman.
Dac sarcina este oprit in evoluie sau este un avort spontan incomplet, se administreaz
uterotonice (Misoprostol)
timp de trei zile, cu un nou control prin ecografie pelvin dup o sptman.
Dac retenia intrauterin persist, se va indica o aspiraie sub anestezie general, in sala de
operaie.
Avortul spontan hemoragie
Pacienta, care a fost examinat ecografic la inceputul sarcinii i care prezenta o sarcin
intrauterin, se prezint
la medic cu sangerri genitale foarte grave, insoite de semne ale unui debut de oc. Ecografia
relev:
resturi trofoblastice, fr un embrion identificabil.
Conduita terapeutic:
abord vascular pe 2 ci: reUmplere vascular prin macromolecule i oxigenoterapie;
aspiraie de urgen extrem sub anestezie general, in sala de operaie; .
transfuzia de mas eritrocitar i plasm proaspt congelat.
Ml. Hemoragia genital in al doilea i al treilea

trimestru al sarcinii
Diagnostice posibile: risc de avort tardiv, MFIU, placenta praevia, HRP sau ruptur uterin.
IB
Riscul avortului tardiv
Pacienta se prezint la medic in sptmanile 14-22, cu sangerri insoite uneori de contracii

uterine. Punga
apelor nu este rupt, ins colul este deschis spontan, cu o dilatare de dou degete, punga apelor
fiind vizibil
la nivelul orificiului cervical dilatat. , ! * *_ , 3 .:,HConduita
impus:
internare, odihn la pat;
bilan preoperator;
hemogram, PCR pentru testarea absenei sindromului inflamator.
Se va discuta opiunea unui cerclaj la cald pentru a inchide colul uterin;

Tocoliza medicamentoas.
Sarcina cu risc de natere prematur
O astfel de sarcin poate fi insoit de urme de metroragie, in cazul modificrilor cervicale rapide.
Diagnostic:
contracii uterine i modificri cervicale. '
Management: a se vedea Paragraful 1. Prematuritatea: factori de risc i prevenie.
MFIU (moartea fetal intrauterin): intreruperea spontan a sarcinii in trimestrul 2

sau 3
Din fericire, fenomen rar (1 sarcin din o mie).
Pacienta consultat pentru metroragie moderat sau pentru dispariia micrilor fetale active.
Ecografia obstetric i fetal ofer diagnosticul de MFIU.
Bilan etiologic: test de diabet, preeclampsie cu HRP, trombofilie matern...
Etiologiile MFIU .# .
HRP.
Diabet. a . .? ; >. t -1
Consumul de substane toxice.
Chorioamniotita. '
Sindromul transfuzor-transfuzat (in sarcina gemelar monochorionic).
Anomalii cromozomice.
Hematomul retroplacentar
Aprut in contextul unei preeclampsii sau al unui traumatism abdominal (in accident rutier) sau
al consumului
de cocain.
Hemoragii genitale incepand din al 3-lea trimestru (metroragii cu flux redus, de culoare
negricioas).
Uter contractat, a se vedea: uter de lemn.
Anomalii ale RCF, descoperite prin cardiotocografie sau la depistarea MFIU.
Ecografia relev: imaginea unui hematom eterogen cu decolare de placent, MFIU in multe
cazuri, RCI in multe cazuri.
Placenta praevia
Sangerri genitale abudente de multe ori, insoite de contracii uterine (risc de natere
prematur)
Ecografia relev: placenta inserat foarte jos, la mai puin de 4 cm de orificiul intern al colului
(uneori acoper
colul total sau parial).
Ruptur uterin.
Ruptura uterin
Survine cel mai frecvent in timpul travaliului, la nivelul unei zone slbite a peretelui: cicatrici de
cezarian,
cicatrici de miomectomie.
Ruptura apare sub forma unei sfaieri a peretelui uterin, care este de multe ori foarte dureroas,
in ciuda
instalrii corecte a anesteziei peridurale.
Uterul se deformeaz ca urmare a rupturii i ia forma unei clepsidre.
Ruptura declaneaz o hemoragie intraperitoneal destul de rapid, insoit de oc; sangerarea
este grav,
iar in unele cazuri, ftul poate iei total sau parial prin ruptur. Apar anomalii severe al RCF
(deceleraii sau
bradicardii brutale), necesitand astfel o operaie cezarian de extrem urgen, pentru salvarea
mamei i a
ftului. Ruptura va fi suturat. Dac aceste msuri nu sunt suficiente, hemoragia poate fi stopat
prin ligaturi
vasculare, chiar printr-o histerectomie de hemostaz. Se pot intalni la fel de frecvent i forme mai
puin grave.
ale sarcinii: diabetul

Xavier Deffieux
betul gestaional.
I. Sarcina femeii diabetice ^
in afara cazurilor de complicaii degenerative grave (retinopatie florid, nefropatie avansat cu
insuficien
renal i HTA sever, coronaropatie), sarcina nu este contraindicat femeii diabetice.
Dac pacientei i se administrau sulfamide hipoglicemiante, acestea vor fi inlocuite cu insulin pe
perioada sarcinii.
Este necesar un control glicemic perfect inainte de a se autoriza conceperea de ctre o femeie
diabetic.
Diabetul expune ftul la riscuri grave, fie in raport cu dezechilibrul metabolic al mamei, fie cu
toxemia gravidic.
Obinerea unui control metabolic strict - din perioada preconcepional i pan la natere - ar
putea
diminua primul tip de risc. Monitorizarea riguroas i multidisciplinar intr-un centru specializat
permite
reducerea gradului de risc vascular.
II. Diabetul gestaional

Consecine materne i fetale pe termen scurt i iung
Consecine materne pe termen scurt: HTA gravidic, sensibilitate la infecii.

Consecine fetale i neonatale: avort spontan, malformaii fetale, macrosomie, exces de lichid
amniotic,
MFIU (foarte rar), distocia umerilor, cu risc de traumatisme fetale (moartea la natere, paralizia
plexusului
brahial, fractura humerusului...), detres respiratorie i complicaii metabolice neonatale (in
special hipoglicemie
i hiperbilirubinemie).
Malformaiile sunt mai frecvente in sarcinile femeilor diabetice, ele fiind corelate cu efectul
teratogen al
tulburrilor metabolice dominate de hiperglicemia matern, prezente in timpul primelor opt
sptmani de
sarcin. Frecvena apariiei malformaiilor depinde in principal de calitatea echilibrului glicemic
din aceast
perioad +++.
Pe termen lung, la femeile care au prezentat diabet gestaional (DG): risc de dezvoltare a
diabetului insulinodependent.
Copiii vor fi predispui la obezitate, patologie care implic riscuri cardio-vasculare.
Depistarea diabetului gestaional
Aceast analiz trebuie s se adreseze tuturor femeilor, nu doar celor care prezint factori de risc
(antecedente
familiale de diabet, obezitate, varsta > 35 ani, antecedente obstetricale de preeclampsie, MFIU,
macrosomie,
malformaii).
La femeile cu factorii de risc de mai sus sau care au prezentat diabet gestaional la o sarcin
anterioar, testul
de depistare va fi efectuat de la prima vizit la medic i apoi, dac este negativ, va fi reluat in
sptmanile 2428, eventual in sptmana 32 a sarcinii. Test de depistare: testul OSullivan sau testul OMS.
Depistarea bolii depinde de testul OSullivan, ce const in dozarea glicemiei venoase la 1 or dup
ingerarea
a 50 g de glucoz, fie c pacienta a mancat sau nu.
Rezultatul este considerat pozitiv dac valoarea glicemiei este > 1.40 g /l (7.8 mmol).
III. Conduita impus dup depistarea diabetului

gestaional
Dac testul este pozitiv, va fi necesar realizarea unui test de diagnostic TTGO la 100 g de
glucoz. in acelai
timp, dac glicemia in cursul testului OSullivan este > 2 g/l (11.1 mmol), diagnosticul de DG nu
mai necesit
un test TTGO, iar femeia va necesita tratament.
Depistarea i diagnosticul DG nu trebuie s se bazeze pe un test de glicozurie sau pe msurarea
hemoglobinei
glicozilate sau a fructozaminei.
Automonitorizarea cotidian a glicemiei, cu ajutorul unui aparat de msurare a glicemiei capilare,
cel puin
dimineaa a jeun i la 2 ore dup inceputul fiecreia din cele 3 mese principale.
Decizia modificrii tratamentului poate fi luat doar in funcie de valorile glicemiei (fructozamina
i hemoglobina
glicozilat nu permit o adaptare destul de rapid).
Se va msura glicemia venoas a jeun i apoi la 2 ore dup fiecare mas, pentru a lua o decizie cu
privire la
adaptarea tratamentului, dar i ca msur de control a calitii tratamentului la un interval de
15 zile.
Testarea pluricotidian a unei posibile cetonurii.
Consultaii frecvente (la 15 sau chiar la 8 zile) de ctre echipa diabetologic (medic, infirmier,
dietetician).
Obiectivele glicemice sunt: glicemia a jeun < 0.95 g/l (5.3 mmol) i glicemia la 2 ore dup fiecare
mas < 1.2
g/l (6.7 mmol).
Prescrierea dietei se va adapta fiecrui caz dup un interogatoriu alimentar, considerandu-se

greutatea inaintea
sarcinii, cea catigat in sarcin i urmrindu-se urmtoarele principii:
- alimentaia va conine 50% glucide, mai ales glucide cu index glicemic mic i fibre;
- raia energetic total va fi repartizat pe trei mese i trei gustri;
- insulinoterapia va fi inceput dac regimul nu este suficient pentru a atinge obiectivele glicemice
fixate;
- insulinoterapia va fi instaurat de la inceput dac glicemia a jeun este mai mare de 1.3g/l;
- odat cu atingerea obiectivelor glicemice i in absena complicaiilor, monitorizarea sarcinii i
naterea nu
vor mai avea elemente speciale.
Sarcina extrauterin
Xavier Deffieux
I. Definiii
SEU = implantarea sacului gestaional in afara cavitii uterine.

SEU = riscul de oc hemoragie prin ruptura tubar (hemoragie intraperitoneal).
SEU = diagnostic de evocat in cazurile de dureri i/sau metroragii ale inceputului sarcinii.
Localizare posibil a SEU: . - 1
- tubar (mai ales ampular, adic in pavilionul trompei); !.a .
- interstiial (cornual); .> *>
- peritoneal (abdominal), ovarian;
- cervical (in colul uterin).
Sarcina heterotopic = coexistena unei SEU i a unei SIU (sarcin intrauterin) [apare aproape
exclusiv in
procedurile de asistare medical a procreerii],
II. Epidemiologie
Se disting dou entiti: SEU fr contracepie (eec de reproducere) i SEU cu contracepie (eec
de contracepie).
. ' .... . . .... .
Varsta > 35 ani (riscul crete proporional cu varsta)
Tabagismul (tabagism sever, risc ridicat)
Antecedente de sarcini extrauterine
Endometrioza pelvin
Antecedente de salpingit
Tratamente cu clomifen citrat
Antecedente de intervenii chirurgicale tubare
III. Fiziopatologie
Anomalie de migrare a ovocitului sau a embrionului, cu implantare ectopic.

Cauzele erorii de tranzit: alterri ale musculaturii sau ale cililor tubari, cauzate de sechele postsalpingit
sau de perturbarea mesajelor hormonale care controleaz implantarea.
1,2.18
IV. Dou mari tablouri clinice
SEU care nu s-a rupt = diagnostic i tratament posibil in ambulatoriu.
Dureri pelvine moderate i metroragie la inceputul sarcinii.
Tueu vaginal: durere lateral ocazional, mas laterouterin palpabil uneori.

Diagnostic suspectat dac exist factori de risc confirmai ulterior de analiza beta-hCG i de
rezultatele ecografiei
pelvine.
SEU rupt = internare de urgen in clinic.
Durere violent sincopal, semne de anemie (tahicardie), oc (hipotensiune, marmorare a
tegumentelor...),
aprare abdominal, dureri ce radiaz la nivelul umerilor.
V. Bilan biologic
Hemogram i trombocite } HemoCueR dac SEU este rupt
Permit eliminarea existenei anemiei.
Dozajul plasmatic al beta-hCG

Asocierea unui nivel al beta-hCG > 1500 UI/1 cu absena sacului intruterin demonstrat de
ecografia pe cale
vaginal orienteaz diagnosticul spre o SEU.
Dac prima analiz nu este concludent (cand rezultatul ecografiei relev o sarcin cu localizare
incert), se
va monitoriza ecografic i biologic la fiecare 48 h, pan la o concluzie final. Se va suspecta o
sarcin extrauterin
in caz de evoluie atipic a beta-hCG.
Dozajul plasmatic al progesteronului (progesteronemie)

Dac progesteronemia < 5 ng/ml, este vorba de o sarcin intrerupt sau de o SEU.
Dac progesteronemia > 25 ng/ml, este vorba de o sarcin intrauterin evolutiv.
Grupa sanguin i factorul Rh
Dac factorul Rh este negativ, se va avea in vedere prevenirea imunizrii cu factor Rh (antiD).
VI. Ecografia pelvin pe cale abdominal i

transvaginal
(2 ci indispensabile)
Absena sacului gestaional intrauterin (raritate a sarcinilor heterotopice)
Semne directe:
Vizualizarea unui sac gestaional extrauterin (imagine in cocard")
(uneori insoit de o vezicul ombilical sau un embrion, chiar i de activitate cardiac)
Semne indirecte:
Hematosalpinge
Hemoperitoneu (colecie de lichid in cavitatea peritoneal)
Endometru gros, decidualizat i sac gestaional intrauterin absent
VII. Diagnostic diferenial

in caz de SEU care nu s-a rupt (metroragii i/sau dureri la inceputul sarcinii):
-avort;
- torsiune anexial (dac durerile pelvine sunt severe i fr metroragii). **. . , in caz de hemoperitoneu cu oc hemoragie la inceputul sarcinii: - c, , ...
- ruptura unui chist hemoragie;
- ruptura unui anevrism al arterei splenice. y .
VIII. Tratament
In caz de tratament chirurgical, se va efectua o laparoscopie, in prim instan.
Exist dou modaliti de a trata chirurgical o SEU tubar: salpingotomia (tratament

conservator: se incizeaz
trompa i se aspir SEU) i salpingectomia (tratament radical: ablaia trompei). Alegerea uneia
din variante
depinde de starea trompelor, de varsta pacientei, de terenul biologic i de dorina unei sarcini
ulterioare.
Tratamentul medicamentos este o alternativ rezonabil a tratamentului chirurgical. Terapia
const in administrarea
intramuscular de Metrotrexat in doz unic de 1 mg/kg. Injeciile in situ vor fi rezervate

cazurilor
rare de sarcin ectopic cornual sau cervical.
Indicaii de tratament chirurgical (= contraindicaii de tratament medical)
- hemodinamica instabil;
- durerile abdominale severe;
- beta-HCG plasmatic > 10000 UI/1;
- hematosalpinge > 4 cm la ecografie;
- insuficien hepatic sau renal;
- imposibilitatea unui tratament ambulator;
- scor Fernandez > 13 (indic un risc crescut de eec al tratamentului medicamentos).
Puncte
....- .........rf . ' ....
?f..
1 111E U fllilEfBI
Varsta gestaional, in sptmani deamenoree >8 6-7 <6

Nivelul hCG (Ul/I)
< 1000 1000-5000 > 5000
Nivelul progesteronului (ng/ml) <5 5-10 > 10

Dureri abdominale absente provocate spontane
Dimensiunea hematosalpingelui (cm)
Hemoperitoneu (ml) 0 1-100
< 1 1-3 >3
> 100
Scorul Fernandez (intre 6 i 18)

Pentru un scor < 12, rata de succes a tratamentului medicamentos va fi > 85%.
Pentru un scor > 13, rata de succes a tratamentului medicamentos va fi < 50%.
Dac progestronemia > 10 ng/ml, se poate administra un antiprogestativ (Mifepriston, RU486),
pentru a
crete rata de succes a tratamentului cu Metrotrexat.
Particulariti ale tratamentului pentru SEU rupt = urgen vital absolut
Dou ci venoase de calibru adecvat.

Reumplere vascular precoce.
Tratament chirurgical de urgen prin laparoscopie (metoda de elecie - salpingectomia, pentru a
nu risca o
nou intervenie i un oc hemoragie).
Transfuzia de mas eritrocitar i de PPC. Oxigenarea prin sond nazal.
Prevenia imunizrii cu factor Rh, dac este necesar.
Supravegherea post-tratament i informarea pacientei
Monitorizarea ambulatorie a beta-hCG pan la negativare (in caz de tratament medicamentos sau
chirurgical
conservator). ' , * -...
O descretere anormal de lent va necesita metode adiionale de tratament (repetarea injeciilor

cu metotrexat
sau intervenii chirurgicale).
Pacienta va fi informat cu privire la riscuri: eec, ruptur tubar, necesitatea unei intervenii
chirurgicale
secundare, efecte secundare ale metrotrexatului (greuri, vrsturi, stomatite, citopenii, citoliz
hepatic),
risc de recidiv a SEU i de infertilitate tubar sechelar.
Prevenia riscurilor fetale:

infectioase, medicamentoase,
' r ' "______________ :
_________ j ___________ \________________________________ ' ___________________
toxice, de iradiere____ ^
Xavier Deffieux
I. Medicamentele in sarcin
Teratogene
RoaccutaneR
SoriataneR
(retinoide)
_____ *________ -____-... .____
SNC, ureche, inim | Con^ra^ndicatie absolut ^

(chiar i dup o perioad de la incetarea tratamentului )
Se va avea in vedere o intrerupere terapeutica a sarcinii dac
ftul a fost expus.
Litiu Inim : 1 Diagnostic antenatal prin ecografie, dac ftul a fost expus
DepakineR Tegretol
R
Anomalie de inchidere a tubului
neural (spina bifida)
Prevenie: acid folie, 5 mg/zi per os 2 luni inainte de concepie
+ 1 lun dup
Diagnostic antenatal prin ecografie
Warfarine
(anticoagulant oral)
Sindrom fetal Warfarin (dismorfie
facial, hipoplazia falangelor,
calcifieri osoase)
Trecerea pe LMWH de la inceputul sarcinii
Dac ftul a fost expus: diagnostic antenatal prin ecografie
i RMN fetale. > - . . . . . . . .. .... .*.
.2.2
. e : ..-.... ............ ."1" ................
AINS
Aspirin > 500 mg/zi
Inhibitori ai sintezei PG
Inhibitori Cox-2
MFIU - -V ^ , r -
Insuficien cardiac dreapt neonatal (prin
HTAP (hipertensiune arterial pulmonar) i
inchiderea prematur a canalului arterial)
Insuficien renal
Contraindicase absolut dup luna a 6-a

Contraindicaie oricrui tratament cronic
in timpul sarcinii
IEC
Antagoniti receptori ai
angiotensinei-2
Oligoamnios, oligoanurie, insuficien
renal,
Anomalii ale osificrii craniului
Contraindicaie
Se va schimba agentul antihipertensiv
Inductori enzimatici
(rifampicin, fenobarbital,
carbamazepin, fenitoin)
.oi
Sindrom hemoragie fetal in timpul travaliului
i/sau neonatal in primele 24 h de via
(prin deficit de vitamina K)
Anomalii ale bilanului fosfocalcic, prin
deficit de vitamina D.
La mam:
Vit K1 per os in ultima lun
Vit D2 in al treilea trimestru
La nou-nscut:
Vit K1 la natere
Daca este necesar tratamentul anticoagulant

Se va opri tratamentul cu AVK i se va trece pe LMWH (heparin cu greutate molecular mic)
pan la sfaritul
sarcinii.
Daca este necesar tratamentul antiepileptic
Se va op>ri tratamentul cu DepakineR sau TegretolR i se va inlocui cu LamictalR (chiar dac va

crete puin
riscul dezvoltrii unei fante labiopalatine).
Antibiotice: in mod formal, niciun antibiotic nu este contraindicat in sarcin
Cicline: vor colora dinii dac sunt administrate mai tarziu de sptmana 14 a sarcinii.
Streptomicina: risc de atingere a nervului cohleovestibular.
Fluorochinolonele: risc articular teoretic, nedemonstrat ins la om.
Tuberculoza in timpul sarcinii va fi tratat normal.
Vaccinurile i sarcina
Vaccinurile pe baz de virusuri/bacili vii atenuai sunt contraindicate in timpul sarcinii.

(ROR, varicel, febr galben, BCG, vaccin antipoliomelitic pe cale oral).
Risc teoretic (nedemonstrat) ca virusul s traverseze placenta i s afecteze ftul.
Femeile care au fost vaccinate in primele luni de sarcin, fr a se cunoate acest fapt sau cele
care au conceput
imediat dup vaccinare pot fi ins asigurate de lipsa riscurilor, deoarece nu a fost inregistrat
niciun caz
de embriopatie rubeolic in aceste circumstane.
II. Alcoolul si sarcina

Consecine posibile
Sindromul alcoolismului fetal: RCI, perimetru cranian mic, dismorfie craniofacial specific (a
nazal pronunat,
nas scurt, filtrum alungit, brbie mic, retrognatism...).
Malformaii congenitale (CIV, CIA, spina bifida).
Creterea riscului naterii premature.
Prevenia primar: informarea femeii insrcinate
Expunerea ftului la alcool este principala cauz a retardului mental dobandit la copil.
Dozele moderate de alcool sau ingerarea ocazional a acestuia prezint risc pentru ft.
Se interzice consumul de alcool in timpul sarcinii ++ (nu exist doz limit).
1.2.20
Prevenia secundar: cutarea sistematic a alcoolismului matern

Anamnez, examen clinic (inut, trsturi faciale), dozaje biologice (GGT).
Prevenia teriar: reperarea noilor-nscui expui la alcool in utero
Testarea precoce i luarea in eviden a handicapurilor motorii, cognitive i senzoriale.
III. Toxoplasmoza i sarcina

Sfaturi de prevenie adresate femeilor seronegative
Splarea mainilor i perierea unghiilor inainte de manipularea oricrui aliment.
Splarea cu mult ap a fructelor i legumelor (cu mnui) inainte de a le consuma. J
Consumul de carne bine preparat termic (i manipularea crnii crude doar cu mnui).
Evitarea consumului de mezeluri. . u
Evitarea contactului cu excremente de pisic sau cu nisipul acesteia (sau purtarea de mnui in
acest caz).
Curarea atent a suprefeelor i ustensilelor care au venit in contact cu alimente.
Transmiterea materno-fetal in caz de infecie matern
La inceputul sarcinii:
riscul de transmitere este mic, ins consecinele fetale pot fi grave dac transmiterea are loc.
La finalul sarcinii:
riscul de transmitere este mare, ins consecinele sunt limitate dac transmiterea are loc.
leziunile cele mai severe - cele oculare sau neurologice - au loc atunci cand infectarea fetal este
precoce;
diagnosticul infectrii ftului se stabilete prin evidenierea genomului parazitului in lichidul
amniotic prin
PCR, mai mult sau mai puin prin inoculare la oarece;
se va realiza o amniocentez dup 6 sptmani (sau mai bine dup 8 sptmani) dup infectarea
maternal
i dup sptmana 20 a sarcinii. * ; >
Care este atitudinea in caz de seroconversie toxoplasmatic? ,
Soluie de urgen: administrare de Spiramicin (RovamycineR) pan la finalul sarcinii. ; ;

Programarea unei amniocenteze la 6-8 sptmani dup data presupus a infeciei, i nu inainte
de sptmana 20.
- dac testul ofer un rezultat negativ, se prescrie RovamycineR pan la finalul sarcinii +
monitorizare ecografic
fetal + examinarea copilului la natere.
- dac testul ofer un rezultat pozitiv, se prescriu cure alternative de MalocideR + AdiazineR/
RovamycineR +
acid folinic + monitorizare ecografic fetal + examinarea copilului la natere.
- dac apar malfomaii fetale, se va avea in vedere o IMS.
IV. Varicela si sarcina
Riscul de forme grave (pneumopatie) pentru mam.

Transmiterea maternofetal este posibil, pe cale hematogen, in timpul viremiei materne.
Rata transmiterii crete odat cu avansarea sarcinii.
Gradul de afectare fetal depinde de varsta gestaional la care a aprut varicela matern:
- < 8 sptmani: principiul totul sau nimic (avort spontan sau nicio leziune)
- 8-20 sptmani: risc de fetopatie variceloas (RCI, aplazia membrelor, microftalmie...)
- > 20 sptmani: posibil varicel in utero (leziuni cutanate la natere, zona zoster);
- perinatal (imediat inainte de natere): varicel neonatal cu posibil encefalit grav (varicel
malign)
dac varicela matern a survenit cu 5 zile inainte de natere.
Evitarea naterii in sptmana de dup declanarea varicelei materne.
1.2.20
V. Herpesul genital i sarcina

in cazul unei recidive de herpes genital, se va prescrie valaciclovir (ZelitrexR) per os, in ultima
lun a sarcinii,
pentru a evita o recuren in timpul travaliului.
In caz de prim infecie in luna ce precede travaliul sau dac leziunile sunt prezente in momentul
naterii,
sau dac recurena nu este mai veche de 7 zile:
- valaciclovir pan la natere
- operaie cezarian (cu excepia cazurilor in care punga apelor s-a rupt de mai mult de 6 ore);
- prelevarea de probe de la noul-nscut + PCR + unguent cu aciclovir 5 zile i aciclovir i.v. pan la
primirea
rezultatelor probelor.
in caz de recuren cu mai mult de 7 zile inainte de natere: se poate nate pe cale vaginal.
VI. Infeciile vaginale i sarcina

O vaginoz sau o colonizare extins de streptococ B crete riscul naterii premature.
Se recomand tratarea unei vaginoze aprute in timpul sarcinii.
Nu se recomand tratarea unei infecii cu streptococ B in timpul sarcinii, ci numai la momentul
naterii (in
timpul travaliului).
VII. Rubeola si sarcina

Prevenie primar: vaccinarea fetielor i adolescentelor, depistarea prin serologie cu ocazia
analizelor prenupiale,
depistarea prin serologie la inceputul sarcinii pentru toate femeile.
Monitorizarea sarcinii unei femei neimunizate: efectuarea unei serologii la inceputul sarcinii i a
alteia pan
in sptmana 20, precum i vaccinarea post-partum.
Simptomele primei infecii rubeolice in timpul sarcinii: asimptomatic in 50% din cazuri, erupie
discret
constand in macule de culoare roz-pal (ce apar mai intai pe fa i se extind rapid pe trunchi i
membre),
adenopatii, artralgii.
Riscul de transmitere materno-fetal este de maxim (90%) pan in sptmana 11, se apoi
diminueaz.
Riscul unei embriopatii rubeolice exist inainte de sptmana a 16-a (dar nu i dup sptmana
20). Consecinele
la natere sunt: surditate, malformaii cardiace, retinopatie, cataract, microftalmie...
in caz de suspectare a unei prime infecii, diagnosticul va fi confirmat de detectarea simultan a

IgG i IgM
specifice.
Conduita impus in caz de prim infecie rubeolic confirmat:
- < 12 sptmani: IMS recomandabil, datorit frecvenei mari a atingerilor fetale grave;
- 12-18 sptmani: amniocentez sau prelevare de sange fetal dup 22 de sptmani, cu testarea
ARN-ului
viral din lichidul amniotic + ecografie. in caz de infecie fetal i/sau anomalii ecografice: IMS.
- > 18 sptmani: nicio aciune; monitorizare ecografic i apoi pediatric dup natere.
1.2.20
VIII. Hepatita i sarcina

| Transmitere jj -1 r t ' r t } !41 i r>iy
wasterk
'.....t .JKKR....*...
Pentru
i ll ''-00 S
itrm ...... r r ........&
< c
Hepatita B La natere Obligatorie

in luna a 6-a
(AgHBS)
Natural Sero-vacci- .}
nare intramuscular
la natere
Da
Hepatita C Transmitere
vertical posibil
dac viremia
este pozitiv
(incrctur
viral > 106/ml)
Recomandat
in luna a 6-a
Normal dac incrctura
viral este negativ
Cu precauii dac incrctura
viral este pozitiv
(protejarea pungii apelor,
fr gesturi invazive asupra
scalpului fetal)
Da
(chiar dac incrctura
viral
este pozitiv)
Pentru fiecare caz de hepatit B sau C, se va consulta un hepatolog, se va obine un bilan

hepatocelular i o
incrctur viral, se vor solicita teste pentru coinfecii (HIV) i pentru dependene (alcool).
IX. HIV si sarcina
La femeia infectat cu HIV i fr indicaii terapeutice, tratamentul antiretroviral este necesar

pentru a preveni
transmiterea de la mam la copil.
Dac mama necesit tratament, acesta va fi administrat dup aceleai reguli ca i in afara
sarcinii.
Mulumit agenilor anti-retrovirali, rata transmiterii HIV-1 mam-copil in Frana este de 1-2%.
Obiectiv in timpul sarcinii: incrctur viral nedectabil (cu cat este mai joas, cu atat scade
riscul transmiterii),
in timpul sarcinii pacienta va fi consultat direct de un specialist in HIV i de un obstetrician,
precum i
(dac este posibil) de pediatrul care va monitoriza copilul; in funcie de posibiliti, echipei i se pot
altura o
moa, un psiholog i un asistent social.
Cezariana programat nu este recomandat dac incrctura viral este nedetectabil la 36 de
sptmani.
Cezariana programat la 38 de sptmani este recomandat dac incrctura viral este (ARNHI V-l) > 400
de copii/ml la 36 sptmani.
Nu a fost inregistrat niciun beneficiu adus de cezarian dac travaliul era deja inceput sau dac
membranele
erau rupte.
Se recomand profilaxia cu AZT (zidovudine) i.v. in timpul naterii, indiferent de calea
desfurrii acesteia.
X. Consumul de metadon i de opiacee in timpul

sarcinii
Consumul de halucinogene i medicamente in timpul sarcinii antreneaz riscul de sindrom de

sevraj la nounscut
in momentul naterii: iritabilitate, plans, tremurturi, hiperreflectivitate, polipnee, diaree,
hiperreactivitate,
vrsturi, tragerea nasului, cscatul, sughiul.
Evaluarea clinic a nou-nscutului, cu ajutorul scorului Finnegan.
Msuri de ingrijire:
- evitarea stimulrii sonore sau vizuale;
- inducerea sevrajului progresiv prin soluie buvabil de morfin;
- meninerea tratamentului 3-5 zile, apoi diminuarea progresiv sub observaie atent;
- tratament concomitent cu BZD.
Alternana intoxicaie-sevraj expune sarcina la un risc crescut de avort, de natere prematur,
intreruperea brutal a consumului este contraindicat: se va administra o soluie de substituie in
continuare,
in caz de probleme sociale, mama va fi orientat de la inceputul sarcinii spre un Centru de
protecie maternal
i infantil.
1.2.21
Prematuritatea i retardu[
de cretere intrauterin:
_________________________________________
________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .
factori de risc i prevenie

Xavier Deffieux
I. Definiie i diagnostic
Natere prematur = naterea dup 22 sptmani i inainte de 37 sptmani a unui ft mai mare
de 500 g.
Prematuritate medie 33-37 sptmani 80% din naterile premature
Prematuritate mare 28-32 sptmani 10% din naterile premature
Prematuritate foarte mare 22-27 sptmani 10% din naterile premature
INP = iminena naterii premature

INP = modificri cervicale -f contracii uterine regulate i dureroase < 37 sptmani.
Valoarea diagnostic a examenului clinic este mare in cazuri extreme (col foarte modificat, asociat
cu contracii
uterine regulate).
in situaiile intermediare, care sunt i cele mai numeroase, predicia naterii premature printr-un
examen
clinic este de valoare mediocr; se recomand astfel ecografia cervical. . ,
Etiologie (excluzand prematuritatea indus, in care declanarea prematur a naterii se face
conform
unei decizii medicale):
- chorioamniotita;
- placenta praevia;
- sarcina multipl;
- incompetena cervico-istmic; . ; V
- gesturi invazive asupra uterului i al placentei;
- hidramnios;
- idiopatie (fr cauz aparent).
Factori de risc:
- varsta < 18 ani sau > 35 ani;
- efort fizic mare;
- anemia; >
- malformaiile uterine (uter septat); . '
- nivel socio-economic sczut; 1 ; ; !
- factori psihologici, de mediu;
- vaginoz.
1.2.21
II. Bilan obligatoriu in caz de INP

inregistrare cardiotocografk (monitorizarea ritmului cardiac fetal i a contraciilor uterine).
Ecografia obstetrical i fetal, in identificarea unei cauze (hidramnios, placenta praevia).
Prelevare de probe cervicovaginale, urmate de examen bacteriologic, micologic i parazitologic +
PCR pentru
chlamydia i micoplasme.
Urocultura.
Hemogram i numr de trombocite.
CRP.
Bilan al hemostazei, grupei sanguine, factorului Rh, identificarea aglutininelor neregulate.
}dozaj de fibronectin prin prelevare cervicovaginal (valoare prognostic).
III. Tocoliza = msuri i tratamente care opresc

contraciile uterine
Odihn (nu neaprat la pat)+++.
Spitalizare la o maternitate de nivel 2 sau 3, in funcie de termen (reanimare neonatal).
Majoritatea tocoliticelor prelungesc sarcina prin diminuarea procentului de nateri premature in
primele 48
de ore de tratament, dar nu mai mult.
Mai multe grupe de tocolitice prezint eficicacitate demonstrat in prelungirea sarcinii, spre
deosebire de
un agent placebo: inhibitorii calcici, betamimeticele, antagonitii ocitocinei (foarte costisitori,
neindicai ca
prim opiune), anti-inflamatoarele nesteroidiene (contraindicate dup 22 de sptmani).
Inhibitorii calcici au o eficacitate egal sau superioar betamimeticelor.
Se poate lua in calcul o tocoliz in caz de infecie matern fr chorioamniotit i in caz de
hemoragie genital
moderat, asociat unei placenta praevia.
Se indic tocoliza in caz de INP (i in afara contraindicaiilor) timp de 48 h, pentru toate
pacientele pan la
34 sptmani. intre 34 i 36 de sptmani, aplicarea tocolizei va fi discutat.
Dup primele 48 h, tocoliza de intreinere nu aduce beneficii garantate.
Prevenia imunizrii cu factor Rh trebuie realizat la toate femeile Rh negative care au un consort
Rh pozitiv
i care nu au beneficiat de profilaxia specific pan la 28 sptmani.
Administrarea sistematic de antibiotice in caz de INP nu este recomandat. ;-
IV. Cura de corticoizi

Celestene cronodoz: dou injecii la interval de 24h.
Pentru a diminua complicaiile i morbimortalitatea asociat cu prematuritatea (boala
membranelor hialine,
bronho-displazia, hemoragia intraventricular, sechelele neurologice, infirmitatea motrice
cerebral, enterocolita
ulcero-necrozant).
Se recomand o cur dac INP apare inainte de sptmana 34.
Nu se va aplica o a doua cur sistematic.
Se va discuta o a doua cur doar dac apare o recidiv a INP la 15 zile de la primul episod (i dac
termenul
este in continuare mai mic de 34 de sptmani).
Nu se aplic niciodat mai mult de dou cure de corticoizi (risc de complicaii fetale).
1.2.21
Ageni tocolitici (cu excepia AINS - care sunt contraindicai dup
luna a 6-a)
Agent tocolltic Cale de administrare Efecte adverse
.......- ' i . * .. ................ .

Inhibitor calcic
(AdalateR LoxenR)
Peros +++sau i.v. Cefalee frecvente,
periflebit (in caz de i.v.)

Suspiciune de
chorioamniotit
Beta-2-mimetice
(salbutamol)
i.v. Palpitaii Diabet
Sarcin gemelar
(risc EPA)
Antagoniti ai oxitocinei
i vasopresinei: atosiban
(TractocileR)
i.V. Rare (cefalee) Suspectarea unei chorioamniotite
Agenii AINS, datorit complicaiilor fetale poteniale grave pe care le provoac, sunt rezervai
utilizrii
punctuale in situaii excepionale, ca spre exemplu o INP foarte precoce (ameninarea de avort
tardiv) in
sptmanile 14-22.
De la ce grad de dilatare este inutil tocoliza?
Chiar i la o dilatare avansat - pan la 5-6 cm - naterea poate fi intarziat cu 48 h in

aproximativ 20-50%
din cazuri. Aplicarea tocolizei poate fi justificat in aceast situaie, cu scopul de a permite
realizarea unei
corticoterapii pentru maturizarea pulmonar fetal.
Rata brut de supravieuire a noilor-nscui prematuri

.
. Rata de supravieuire Greutatea la natere

.,..,l..
Rata de supravieuire
24-26 spt. 30-40% < 650 g 35%

> 26 spt. > 70% 650-1 000 g 65-75%
> 28 spt. > 85% > 1000g > 85%
V. Cauzele decesului neonatal
Hemoragia intraventricular 1/3

Leucomalacia periventricular 1/3
Insuficiena respiratorie i displazia bronhopulmonar 1/3
VI. Ruptura prematur a membranelor = ruptura

prematur a pungii apelor
Definiie
Ruperea pungii apelor ce survine inainte de declanarea travaliului i inainte de 37 sptmani.

In caz de dubiu in timpul examenului clinic, se poate testa lichidul prezent la nivelul fundului
vaginal: prelevarea
de lichid prin examinarea cu specul i testarea pentru a se stabili dac este lichid amniotic:
Amnicator
1.2.21
(Ph-metrie), test DAO (diaminoxidaza), test PRQM. Aceste teste prezint ins multe rezultate
fals-pozitive
dup raporturile sexuale i in prezena metroragiei.
Tratarea rupturii premature a membranelor

Spitalizare in maternitate de nivel 2 sau 3.
Repaus-la pat (nu permanent). -- k
Nu se face tocoliz.
Cur de corticoide, dac ne aflm inainte de sptmana 34.

Antibioterapie profilactic (ampicilin dac nu exist alergii).
Prevenia imunizrii cu factor Rh la toate femeile Rh negative care au un consort Rh pozitiv i
care nu au
beneficiat de profilaxia specific pan la 28 sptmani.
Apoi, dac travaliul nu se declaneaz spontan, iar mama i ftul nu prezint semne de infecie,
se ateapt
cat de mult posibil pan in sptmana 34, apoi se declaneaz naterea (in acest moment, riscul
complicaiilor
unei nateri premature devine mai mic, in raport cu riscul de chorioamniotit).
VII. Chorioamniotita
Definiie
Infectarea ftului i anexelor sale (lichid aminiotic i placent).

Chorioamniotita cu membrane rupte
Este cea mai frecvent form: ruptur prematur a pungii apelor, care se infecteaz secundar cu
germeni din
sfera genital.
Simptome: contracii uterine, febr, tahicardie fetal, scurgerea de lichid amniotic cu aspect
tulbure sau purulent,
sindrom inflamator biologic.
Chorioamniotita cu membrane intacte
Poate fi cazul unei contaminri pe cale general (listerioz contactat prin alimentaie) sau local
(dup biopsia
trofoblastului, amniocentez sau prelevare de sange fetal).
Simptomele sunt identice, cu excepia faptului c nu exist scurgeri de lichid amniotic din vagin,
deoarece
punga apelor nu este rupt.
Tratarea unei suspiciuni de chorioamniotit
Dac se suspecteaz prezena unei chorioamniotite, se impune naterea de urgen.

Dup recoltarea probelor biologice, se incepe administrarea de urgen a unei terapii antibiotice
cu 2 sau 3
ageni cu spectru larg. In general, naterea survine spontan, rapid (provocarea naterii spontane
rapide).
Dac naterea nu are loc rapid, se recurge fie la declanarea acesteia, fie la o operaie cezarian
(care poate fi
realizat de urgen in caz de anomalii severe ale ritmului cardiac fetal: deceleraii repetate).
' r . . . s ' ;; .;
VIII. Msuri profilactice destinate unei sarcini ulterioare

unei nateri premature
Odihn.
incetarea precoce a activitii. i
Depistarea infeciilor urinare asimptomatice cu ajutorul bandeletelor urinare.
Discutarea cerclajului profilactic al colului la 14 sptmani dac femeia a avut multiple
antecedente de avort
tardiv sau de nateri foarte premature; in acest caz, se va testa permeabilitatea clinic a
canalului cervicoistmic
(testul cu dilatator) sau prin histeroscopie diagnostic in afara sarcinii.

Monitorizare frecvent prin ecografie cervical (msurare pe cale vaginal) in timpul sarcinii.
1.2.21
RCIU: factorii de risc i

prevenia
Xavier Deffieux
Definiie
RCIU = anomalie a creterii fetale = ft de talie/greutate insuficient pentru varsta

gestaional.
Existena unui RCIU crete riscul de MFIU (moartea ftului in utero) i a complicaiilor
neonatale.
La natere, ftul va avea o greutate insuficient (hipotrofie), conform curbelor de referin.
Ecografia fetal= metod diagnostic de referin

Estimarea greutii fetale +++, care depinde de mai muli parametri biometrici: perimetru
cranian (PC), perimetru
abdominal (PA) i lungime femural (LF).
Se impune stabilirea unei date fiabile a inceputului de sarcin, pentru a putea
diagnostica RCIU +++
(toate curbele de referin sunt stabilite in funcie de un termen precis).
Exist tendina de a suspecta un RCIU la orice ft a crui biometrie prezentat de ecografie este
mai mic
de 10 percentile ( sau < 2 deviaii standard). in acelai timp, un ft cu talie mai mic de 10
percentile nu este
neaprat anormal, mai ales dac prinii sunt de inlime mic i slabi.
Severitatea RCIU
< 10 percentile = suspiciune de RCIU sau RCIU uor, j ,
< 5 sau 3 percentile = RCIU sever = risc ridicat de MFIU +++.
Studii Doppler la mam (cu scop etiologic) i la ft (cu scop

prognostic)
Doppler al arterelor uterine (in caz de anomalie = posibil etiologie vascular).
in caz de RCIU, se va cuta o anomalie Doppler la nivelul arterelor uterine (notch) care evoc o
problem vasculorenal (diminuarea schimburilor feto-maternale prin diminuarea debitului uteroplacentar).
Doppler fetal (Doppler ombilical, cerebral, duet venos etc).
Aceste studii vor contribui la evaluarea afectrii ftului de ctre RCIU. Cu cat crete numrul
anomaliilor
Doppler-ului fetal (diastolie nul sau reverse fiow al Doppler-ului ombilical, redistribuia cerebral
etc), cu
atat se amplific riscul de MFIU (se va decide in acest caz declanarea naterii). ,
Metoda optim pentru determinarea datei inceputului sarcinii (data presupus a concepiei - DC)
este msurarea
lungimii craniocaudale (LCC) intre 7 i 11 sptmani. Se pot obine rezultate sigure, cu o marj
de
eroare de 5 zile. " ; "
Msurarea inlimii uterului ' ,
Dac ecografia este metoda de depistare a majoritii cazurilor de RCIU, diagnosticul poate fi
stabilit in aceeai
msur prin aflarea inlimii uterului (IU). 4 luni = 16 cm, 5 luni = 20 cm, 6 luni = 24 cm = 28
sptmani,
7 luni = 28 cm = 32 sptmani, 8 luni = 30 cm, 9 luni (41 sptmani) = 32 cm. Sarcina gemelar.
Obezitatea
matern, uterul polifibromatos sau hidramniosul creeaz impresia fals de cretere a inlimii
uterului.
Diagnosticul etiologic (determinarea cauzei RCIU)
Cea mai bun ipotez in funcie de momentul diagnosticului:

primul trimestru (12 sptmani).
sugereaz in primul rand trisomia (13,18) sau triploidia:
trimestrul al 2-lea (22 sptmani).
sugereaz mai frecvent o anomalie cromozomial, o infecie, o boal autoimun sau un sindrom
polimalformativ:
trimestrul al treilea (32 sptmani).
sugereaz in primul rand o insuficien placentar.
Ipoteze bazate pe tipul de RCIU.
RCIU simetric, armonios.
1.2.21
Global (afectarea perimetrului cranian, perimetrului abdominal i lungimii femurale), este de
multe ori precoce,
iar gradul de severitate crete rapid. Sugereaz o anomalie genetic sau infecioas, dar poate fi,
uneori
de asemenea, asociat cu o boal vascular (sindrom preeclampsic).
RCIU asimetric, nearmonios. * t > .
Fenomen segmentar (indeosebi circumferina abdominal este diminuat la inceput), apare mai
tarziu i este
de multe ori de origine vascular.
RCIU poate fi cauzat de diverse procese fiziopatologice
Reducerea schimburilor feto-materne prin diminuarea debitului uteroplacentar.

Sindromul preeclampsic (= sindrom vasculorenal = toxemie gravidic).
Cauze placentare: chorioangiom, infarct, patologii disimunitare.
Sarcina multipl, sindromul de transfuzor-transfuzat.
Anomaliile fetale.
Anomaliile cromozomiale.
Infecii (rubeol, toxoplasmoz, sifilis, parvovirus, enterovirusuri, varicel, CMV).
Malformaii.
Patologiile cronice materne.
Tabagismul, alcoolismul, consumul de substane toxice.
Factori de risc materni
Varsta mamei <20 sau> 35 de ani.

Primaritatea i primipaternitatea.
Mediul socio-economic defavorabil.
Intoxicaiile (droguri, tutun, alcool).
Antecedente de preeclampsie sau RCIU.
Hipertensiune arterial cronic.

DZID.
Malformaii uterine, hipoplazii uterine.
Hipoxii materne cronice (cardiopatii cianogene, hemoglobinopatii, anemie).
SAFL, LES, boli autoimune, boli renale.
Trombofilie.
Alterarea strii generale, anorexie mental, malnutriie, cretere ponderal mic.
Constituia mic (<1,50 m).
Conduita impus dup descoperirea RCIU
verificarea varstei sarcinii. Data inceputului sarcinii, cu determinarea LCC (ecografie in primul
trimestru);
evaluarea impactului fetal (monitorizare a ritmului cardiac fetal (RCF) i studierea Doppler-ului
fetal (Doppler ombilical, Doppler cerebral, Doppler de duct venos);
cuterea unei etiologii: vasculare (Doppler uterin), altele.
Se vor discuta urmtoarele analize, in funcie de context:
proteinurie, urocultura serologiei: CMV, rubeol, toxoplasmoz, herpes...
hemogram ;
bilanul hepatic;
R bilanul imunologic;
amniocenteza insoit de studiu de cariotip fetal dac RCIU este precoce } PCR al lichidului
amniotic
pentru a cuta: CMV, rubeol, toxoplasmoz, parvovirus B19, in caz de context al seroconversiei
sau de seropozitivitate.
Decizia terapeutic
Nu exist niciun tratament pentru RCIU.

Este recomandat odihna i intreruperea activitii,
incetarea fumatului.
Dup excluderea unei anomalii fetale, se va monitoriza ftul i se va incerca amanarea pe cat
posibil a naterii,
pentru a nu se asocia afeciuniilor RCIU i naterea prematur.
in cazul in care diagnosticul de RCIU are loc inainte de 34 sptmani i acesta este sever, se va
administra o
cur de corticoizi, i se va monitoriza ftul (Doppler fetal i RCF); dac ftul va prezenta anomalii
care pot
anuna o MFIU iminent, va fi declanat naterea (cale vaginal sau cezarian in funcie de
condiiile obstetricale).
Prevenirea RCIU
Depistarea patologiilor materne de la inceputul sarcinii (HTA cronic, DZID).
incetarea precoce a activitii i odihn in cazul unei HTA precoce sau a antecedentelor de
preeclampsie sau
RCIU. Se va corecta malnutriia (cu avizul unui nutriionist).
Sevrajul intoxicaiilor (droguri, tutun, alcool).
1.2.22
Travaliul, naterea
_______. _________M________
i___________________________
i post-partumul normal
Xavier Deffieux
I. Definiia activrii travaliului
#
Debutul travaliului = contracii uterine dureroase i regulate + modificri cervicale.
Debutul travaliului poate fi precedat de pierderea dopului mucos (leucoree mucinoas, dens, cu
pete de sange)
i ruptura pungii apelor. ' ;
II. Cele trei faze ale travaliului

1. tergerea (scurtarea) i dilatarea colului uterin;
2. expulzia = naterea;
3. delivrena = desprinderea i expulzia placentei.
III. Prezentaia= partea ftului care se prezint prima la

stramtoarea
superioar a bazinului:
Diagnostic clinic prin palpare abdominal i tueu vaginal } ecografie.
Prezentatia y cefalic:
- prezentaie cu cap in flexie maxim (cea mai eutocic); .
- cu fruntea, cu nasul sau cu brbia inainte - deflectate.
Prezentaia pelvin (in ezut):
- ezut complet: cu picioarele inainte;
- ezut incomplet: cu fesele inainte, picioarele fiind alungite de-a lungul trunchiului. Aceasta este
prezentaia
incomplet cea mai favorabil pentru ezut.
Prezentaia transversal (distocic)
Cu umrul, oblic. * u. . > s V- ", v ''
IV. Distocia = natere dificil sau imposibil pe cale

vaginal
Radiopelvimetrie (recent, cu ajutorul tomografiei computerizate)
Obiectiv: Pentru a determina dac bazinul este stramtat.
Indicaii pentru radiopelvimetrie: ft in prezentaie pelvin; inlime a gravidei < 1.50 m;
antecedente de fractur a bazinului, suspiciune de macrozomie fetal, cicatrici uterine...
1.2.22
Monitorizarea in timpul travaliului:
Sangerare.
Culoarea lichidului amniotic.
Dilataia cervical i inlimea prezentaiei fetale (realizarea unei partograme).
Contiena.
Frecvena i intensitatea contraciilor uterine i a ritmului cardiac fetal (cardiotografie).
Pulsul, tensiunea arterial, temperatura, nivelul de analgezie epidural.
Monitorizarea tergerii i dilatrii colului uterin, asociat cu realizarea unei partograme.
Modificarea colului uterin are loc in dou faze: faza lent, pan la 4 cm i faza rapid, de 1 cm/h,
pan la
dilatarea complet de 10 cm.
Monitorizarea in paralel a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, a temperaturii.
Culoarea lichidului amniotic.
Cardiotocografia - contracii uterine: (frecven, intensitate) i ritmul cardiac fetal
(RCF).
Anomalii ale dinamicii uterine.
Hypokinezia de frecven i/sau intensitate: scderea frecvenei sau intensitii contraciilor.
Hiperkinezia
de frecven i/sau intensitate.
Hipertonia uterin = uterul nu se relaxeaz intre contracii
RCF normal
Ritm bazai: 120-160 de bti pe minut.
Oscilaii: 10-20 de bti pe minut.
Reactivitate: prezena acceleraiilor.
Anomaliile RCF
Bradicardie fetal - dac ritmul bazai < 110 pm.
Tahicardie - dac ritmul bazai > 160 bpm.
Decelerri = incetiniri scurte ale ritmului de baz:
decelerare rezidual sau tardiv, dac aceasta survine dup apogeul contraciilor;
decelerare non-reziduala sau precoce.
Angajarea prezentaiei (trecerea prin stramtoarea superioar).
Diagnosticul angajrii este important pentru a determina calea naterii in caz de anomalii ale
RCF; .
prezentaie angajat = se poate incerca extragerea instrumental (ventuz, forceps);
prezentaie neagajat = cezarian.
Delivrena-desprinderea i expulzia placentei
Delivrena (provocat, spontan sau natural trebuie s aib loc in termen de 30 de minute dup
natere). in
caz contrar, placenta va fi extras artificial.
Delivrena spontan
Placenta iese din tractul genital fr nicio intervenie extern.
Delivren} a natural '

Delivrena ajutat de tragerea de cordonul ombilical pentru a facilita ieirea acesteia din vagin.
Delivrena dirijat
Facilitat de o injecie de 10 uniti de oxitocin-SyntocinonR, in momentul ieirii umrului

anterior al copilului.
Scade cantitatea hemoragiei delivrenei.
Delivrena artificial
Extragerea manual a placentei i a membranelor.
Asepsie + +.
Cu mnui i manet. - ;i
.2.22
V. Naterea survenit pe neateptate la domiciliu
Estimarea varstei sarcinii (anamnez, rapoarte ecografice).

Estimarea evoluiei travaliului (frecvena contraciilor dureroase, tueu vaginal).
Estimarea iminenei naterii.
Dac travaliul este prea avansat pentru ca mama s fie transferat rapid la maternitate, se vor
organiza condiii
de igien corecte pentru desfurarea naterii.
Dac naterea este iminent, se vor alerta serviciile de ambulan pentru aduli i cele pediatrice.
Gravida nu va incepe manevrele de impingere dac prezentaia nu este angajat.
Nu se va incerca expulzia artificial a placentei acas (cu excepia cazurilor de hemoragie
cataclismic): se va
atepta transferul la maternitate.
Se va asigura monitorizarea sangerrii la domiciliu.
Se va inclzi nou-nscutul. .. > , , . >;t ;
Se va incerca o eventual profilaxie a tetanosului.
Familia sau medicul care a asistat la natere va declara naterea. ?
VI. Monitorizarea post-partum

Monitorizarea in sala de nateri in timpul primelor dou ore dup natere.
Sangerri genitale exteriorizate.
Glob uterin (contracia bun a uterului), semne de anemie i oc. A \
Cunotina mamei, ritmul cardiac, temperatura, presiunea arterial, saturaia 0 2.
Lochiile fiziologice.
Scurgerile vaginale sero-sanguinolente, limitate in primele zile dup natere, cu un miros fad, dar
nu fetid.
Contracii uterine fiziologice.
Contracii fiziologice uterine dureroase, cauzate de alptare.
Tratament cu analgezice simple. , .;<
VII. Tratamentul la ieirea din maternitate

Contracepia: . ;
- pilule orale combinate in ziua 21 dup intreruperea tratamentului cu ParlodelR;
- microprogestativ in doz continu, de iniiat la ieirea din maternitate;
- DIU (se va aplica la 2-3 luni dup natere); - - /
- in acest timp, se recomand folosirea prezervativului.
Dac este necesar, se vor administra inhibitori ai alptrii (ParlodelR). > . < Administrarea suplimentelor de fier, dac este necesar.
Vaccinarea impotriva rubeolei in caz de seronegativitate, sub acoperirea unei contracepii eficace.
Se va discuta
despre vaccinarea sau revaccinarea pentru hepatita B i tetanos.
VIII. Reinstalarea menstruatiei
i
Prima menstruaie in termen de ase pan la opt sptmani dup natere, in absena alptrii, in
termen de
trei luni, dac femeia alpteaz. ;
IX. Consultaia postnatal (6- 8 sptmani dup

natere)
Se va verifica absena complicaiilor: continen, dureri, verificarea involuiei uterine.
Se va prescrie contracepia adecvat.
Dac apar simptome urinare sau perineale, se vor prescrie exerciii de tonifiere a perineului.
1.2.24
Alptarea i complicaiile ei
Xavier Deffieux
I. Explicaia fiziologiei alptrii

Dezvoltarea lobular i alveolar in timpul sarcinii, sub influena estradiolului, a progesteronului
i a hormonului
lactogen placentar.
Diferenierea celular (lactogeneza), in ultima parte a sarcinii.
Declanarea lactaiei dup naterea copilului (frecvent in ziua a treia) = galactopoieza ce
debuteaz la natere.
Prima secreie mamar = colostru (lapte dens in cantiti mici, foarte bogat in imunoglobuline).
Apariia produciei de lapte matern se explic prin scderea cantitii de progesteron dup
natere; dispariia
feedhack-ului de progesteron determin apariia unei secreii post-hipofizare de prolactin.
Meninerea secreiei lactate prin alptari regulate: suciunea mamelonului declaneaz secreia
de prolactin
(care stimuleaz galactopoieza) i de oxitocin, care determin golirea sanului.
Involuia glandei mamare va incepe odat cu inrcarea.
II. Beneficiile alptrii: alptarea este recomandat de

ctre OMS i HAS
(inalta Autoritate de Sntate)
Beneficiu imunologic (aportul de imunoglobuline).
Diminuarea ratei infeciilor: infecii digestive (gastroenterita) i - posibil - infecii ORL i
respiratorii. Diminuarea
astmului, alergiilor, obezitii, diabetului.
Risc mai mic de sindrom de moarte subit a sugarului.
Stimularea secreiei de oxitocin favorizeaz contraciile uterine (involuia uterului) dup natere
i diminueaz
astfel riscul de hemoragie post-partum.
Favorizeaz relaia mam-copil.
Cost nul, in comparaie cu laptele praf.
III. Prevenirea complicaiilor

Sfaturi i explicaii cu privire la modalitatea de alptare.
Punerea la san precoce a copilului, in sala de nateri.
Frecvena alptrii: de 6-10 ori/zi la inceput, iar dup declanarea lactaiei, de 6 ori pe zi.
Poziia femeii: ezand, spatele drept, rezemat, nou-nscutul in poziie vertical, cu faa spre sanul
mamei, in
scopul de a prinde corect areola.
Durata: 10-30 de minute.
Se recomand o hidratare matern corect.
Se va alpta de la ambii sani de fiecare dat, la inceput i apoi alternativ (un san la fiecare
alptare).
Prevenirea fisurilor la fiecare hrnire (curarea mamelonului, atenia la poziionarea areolei in

gura copilului).
Prevenirea blocrii duetelor mamare: alptare in mod regulat, masaj al sanilor.
Se va evita alptarea mixt.
Se va consulta un medic de la primele semne anormale (inflamaie local, durere, blocaj).
Se va verifica eficiena alptrii: creterea in greutate va fi normal dac alptarea este eficient:
20-30 g/zi
din a patra zi, cu scaune moi galbene-aurii.
Se va administra nou-nscutului o suplimentare de vitamina D.
1.2.24
IV. Contraindicaiile alptrii

Infecia cu HIV in rile dezvoltate (avem in vedere c in rile in curs de dezvoltare alptarea
este esenial).
Administrarea de antitiroidiene de sintez.
Tuberculoza. ' . ; '
Consumul de substane toxice: dependena de alcool, toxicomania.
Cardiopatia slab compensat.
Diabetul insulino-dependent insuficient echilibrat.
Depresie sever post-partum.
Antecedente de abces de san (dup unii autori).
Antecedente de chirurgie reconstructiv complex a sanului (fr probleme in caz de protez
simpl).
Malformaii orofaciale sau ale cerului gurii la copil, care s impiedice suciunea.
Boala hemolitic neonatal.
Galactozemia congenital (deficit de lactaz). W. ..
V. Blocarea lactatiei
Bromocriptin (ParlodelR) per os din ziua naterii.

Agent de prim intenie, dar care nu funcioneaz in cazul in care declanarea lactaiei a avut
deja loc.
Blocheaz ascensiunea lactaiei. Se va continua tratamentul timp de 21 de zile.
Contraindicaii: pre-eclampsie, HTA, in asociere cu metilergometrin.
Cabergolin (Dostine R) per os: 2 capsule in doz unic
Agonist al dopaminei, blocheaz lactaia chiar i atunci cand declanarea lactaiei a avut loc.
Mod de administrare: 1 mg = 2 comprimate in doz unic.
Contraindicaii: hipertensiune arterial, boli de inim.
Mijloace fizice (de utilizat pentru inrcare, dac declanarea lactaiei este deja instalat).
Non-stimularea mamelonului i non-prezentarea nou-nscutului la san.
Restricie hidric.
Aspirin sau AINS 48 de ore.
Bandajarea compresiv a sanilor.
VI. Complicaii
Fisuri
Fisuri i ulceraii superficiale la nivelul mamelonului, cauzatoare de dureri, fr febr.
Pot cauza congestii (dureri ce limiteaz alptarea), precum i limfangit.
Tratament: continuarea alptrii, aplicarea local de soluii grase, cicatrizante.
Blocajul duetelor mamare - angorjarea mamara

Drenaj defectuos al sanului, cu dureri care nu se atenueaz prin alptare.
Sani tensionai, dureroi, fr semne de infiamaie. Posibile subfebriliti.
Analgezice (paracetamol }dextropropoxifen) } oxitocin inainte de alptare.
Limfangita mamara (frecventa in primele 10 zile de la natere)
Febr ridicat (40 C), semne inflamatorii locale (placard rou, cald, dureros), fr colectare sau
puroi in lapte,
cu adenopatie axilar homolateral dureroas.
Tratament: continuarea alptrii, ingrijirea local a eventualelor fisuri locale, cataplasm local
cu antiflogistin,
antalgice } AINS} antibioterapie antistafilococic (oxacilin).
Galactoforita acut
Febr, semne inflamatorii locale, durere permanent non-pulsatil, puroi in lapte (=semnul lui
Budin = laptele
colectat pe o compres este amestecat cu puroi i pteaz compresa).
Conduita impus: probe bacteriologice din secreia mamar, hemoculturi.
Tratament: mulgerea laptelui de pe partea afectat i aruncarea sa, alptarea contralateral,
spitalizarea,
administrarea de analgezice, antibioterapie antistafilococic (oxacilin i pristinamicin).
Abcesele mamare
Febr, colecie mamar inflamatorie i fluctuant, durere permanent i pulsatil, sani

voluminoi, roii,
tensionai, foarte dureroi. Adenopatie axilar dureroas homolateral.
Tratament: oprirea definitiv a alptrii, spitalizare, incizia i drenajul in sala de operaie, sub
anestezie
general, dup un bilan preoperator i un consult preanestezic. Antibioterapia parenteral
adaptat la germenii
cauzali.
1.2.25
Post-partumul patologic:
patologia
matern in timpul celor 40 de
zile
Xavier Deffieux
I. Hemoragia delivrenei
Definiie '
Hemoragia genital (> 500 ml), care apare in termen de 24 de ore de la natere.
Etio log ie
anomalie a delivrenei (retenia complet sau parial a placentei).

atonie uterin (absena retraciei uterine = uter complet moale),
anomalie a inseriei placentare (placenta accreta sau percreta).
inversia uterin (foarte rar).
' ' i ' . ' ; . 8 l < ' :
Factorii favorizani:
- plaga cervicovaginal hemoragic ce va agrava tulburrile hemostazei;

-HRP, MFIU; ......... - sarcina multipl;
- uterul polimiomatos; *
- infecia (chorioamniotit); ' ,
- inducerea travaliului (expunerea indelungat la oxitocin); - < ^
- travaliul indelungat; . . \ - marea multiparitate; *
- embolie amniotic;
- terapia anticoagulant sau tulburri de hemostaz (CIVD, trombocitopenie...).
Managementul ca urgen vital + + + +
Se va alerta obstetricianul de gard i medicul anestezist de gard.

Oxitocin (SyntocinonR) i.v..
Sondaj vezical permanent. ..... .
Aplicarea unei pungi pentru colectarea sangelui sub fesele pacientei (cuantific sangerarea).
Inspecia colului cu ajutorul valvelor (identificarea leziunilor cervicovaginale).
Delivren artificial i examinarea uterului.
Masajul uterin. s
Dou linii venoase de calibru bun. : = ;
Evaluarea pierderii de sange i a tulburrii de coagulare: hemoleucogram, hemostaz, D-dimeri.
Dac nu apare nicio ameliorare dup 30 de minute: NaladorR sulprostone i.v. cu sering
electronic.
Dac nu apare nicio ameliorare dup 30 de minute: embolizare (radiologie intervenional)
sau ligatura
hipogastric prin laparotomie.
intre timp, de la inceput, se aplic msuri de gestionare a ocului hemoragie + + + (dac este
stabilit diagnosticul
de oc).
Reumplere vascular prin soluii macromoleculare.
1.2.25
Oxigenare prin sond nazal. inclzire.
Dac nu are loc nicio ameliorare, in ciuda tuturor acestor tratamente conservatoare, se va aplica o
hiserectomie
pentru hemostaz.
Transfuzie de pachete de globule roii i plasm proaspat congelat - PPC } trombocite i factori
de coagulare
} factor VII activat (NovoSevenR) pentru a trata afeciuni de coagulare concomitente.
Supravegherea unei hemoragii a delivrenei
Clinic: puls, TA, temperatur, semne de oc i anemie, cunotin. Monitorizarea sangerrii

(supraveghere
vizual, sac de sange). Hemoleucogram, hemostaz complet, D-dimeri.
II. Trombul vaginal

Hematom paravaginal in fosa ischiorectal.
Complicaie a epiziotomiei (= hematom extensiv al zonei de epiziotomie).
Din punct de vedere clinic, se manifest la pacienta care a nscut in ultimele 24 sau 48 de ore, cu
dureri foarte
mari la nivel vaginal, radiind in mod unilateral spre fes i spre ischion.
Stri subfebrile asociate in unele cazuri (ca in cazul oricrui hematom); febra apare dac are loc
suprainfectarea
hematomului. in paralel, exist semne de anemie sau oc hemoragie.
Diagnosticul este clinic: tueul vaginal depisteaz o colecie paravaginal dur, de multe ori foarte
mare. Uneori,
hematomul urc foarte mult i nu va putea fi evaluat in ansamblul su decat printr-un CT
abdominopelvian.
Tratament: -
Managementul anemiei sau al ocului hemoragie;
Revenirea in sala de operaie, sub anestezie general, pentru evacuarea hematomului, hemostaz,
compresie
hemostatic prin meaj, instalarea unui dren pentru a monitoriza o eventual recuren a
sangerrii.
III. Embolia amniotic

Complicaie foarte sever, cu stare de oc imediat i CIVD extrem de grav.
Foarte rar, foarte sever, rat mare a mortalitii.
Factorii care contribuie: toate gesturile intrauterine...
Este o complicaie imprevizibil.
IV. Diagnosticul unei stri febrile post-partum

- endometrita;
- trombofiebita pelvin sau a venei ovariene;
- limfangit mamar, abces al sanului;
- hematom sau abces care complic cezariana;
- hematom pelvin (tromb);
- flebit la nivelul membrelor inferioare; ;
- tromboflebit cerebral;
- embolie pulmonar;
- altele: nespecifice (pielonefrit, pneumonie, colecistit, endocardit...).
V. Bilan necesar in caz de febr post-partum

Examen clinic complet (examinarea lochiilor, a sanilor, palpare abdominal, auscultaie
cardiopulmonar,
palparea gambelor, examinarea cicatricilor de epiziotomie sau cezarian). Hemoculturi multiple i
repetate.
Urocultur.
Probe bacteriologice ale lochiilor pentru examinare direct i cultur.
1.2.25
Hemogram i RPC (util pentru monitorizare).
} radiografie toracic in caz de simptome sugestive pulmonare.
} eco-Doppler venos al membrelor inferioare.
VI. Endometrita
Definiie
Infecie uterin, in general secundar unui avort sau unei nateri (vaginale sau cezariene)
Factorii favorizani: 4
Retenia placentar. = . .
Proceduri invazive la nivelul uterului (delivren artificial, cezarian).
Travaliu lung, manevre instrumentale (forceps).
Diabetul, imunosupresia.
Diagnostic
Febr, frisoane, transpiraii.

Dureri abdominale.
Uter foarte dureros la mobilizare.
Lochii murdare, purulente. ;
Ecografie: de multe ori se poate evidenia o retenie placentar. _ :
Bilan impus in caz de suspiciune de endometrita
Hemoculturi multiple i repetate.

Probe bacteriologice ale lochiilor: examinare direct i cultur.
Urocultur.
Tratament
Bi-antibioterapie i.v. i apoi trecere pe ageni per os, dilp 48 de ore de apirexie.
Antibioterapia se va adapta in funcie de antibiogram.
VII. Tromboflebita pelvin sau a venei ovariene

Se va evoca in caz de durere abdominopelvin (chiar i pe flancuri i in zona lombar dac este
vorba despre
o tromboflebit a venei ovariene), de subfebrilitate sau febr uoar, de sindrom inflamator
moderat sau de
absen a altei explicaii (fr flebit a membrelor inferioare, fr endometrit, fr abcese ale
cicatricii interveniei
cezariene). Diagnosticul se face prin CT abdominopelvin cu contrast: vizualizarea trombozei la
nivel
pelvin sau la nivel de ven ovarian.
Tratament:
Anticoagulante (heparin sau heparin cu mas molecular mic);

AINS, analgezice;
Antibioterapie extins, care s cuprind i bacilii Gram-negativi, streptococii, stafilococii i
bacteriile anaerobe.
VIII. Complicaii parietale ale cezarienei (hematom,

abces)
Factorii favorizani:
cezariana de urgen;
diabetul;
obezitatea.
1.2.25
Hematomul parietal
Dureri parietale, subfebriliti, tumefacie dur palpabil sub cicatrice.
Posibile stri subfebrile.
Hematomul poate fi mai mult sau mai puin profund: subcutanat, subfascial, intraperitoneal.
Tratament:
intervenie chirurgical pentru evacuarea hematomului i hemostaz.
Abcesul parietal
Aceleai simptome asociate cu dureri pulsatile i insomniante, precum i cu febra i cu semnele
inflamatorii
locale.
Tratament: incizie in sala de operaie, sub anestezie general + drenaj (instalarea unei lame).
Antibioterapie
contra streptococilor, stafilococilor i bacteriilor anaerobe, dar care acioneaz i impotriva
bacililor gramnegativi.
Infecii mamare asociate cu alptarea: a se vedea paragraful 24. Alptarea i complicaiile
sale.
1.2,26
Anomaliile ciclului menstrual.

_____
IVietroragiile
______________________; v '
Xavier Deffieux
Ciclul menstrual J
Menstruaia (ciclul in limbaj comun) = sangerare genital de sange rou, incoagulabil, dovad a
unui ciclu
ovulaor. Durat: maxim apte zile. ; \ ; ?
Menstruaiile ciclice apar la pubertate.
Prima menstruaie = menarha.
Menstruaia se oprete la menopauz, ca urmare a epuizrii stocului de foliculi ovarieni.
Prima zi a ciclului = prima zi a menstruaiei = data ultimei menstruaii (DUM).
Dou faze ale ciclului menstrual:
- faza folicular, ce se incheie cu ovulaia;
- faza Iueal, ce corespunde transformrii foliculului in corp galben.
Sangerrile genitale i tulburrile ciclului

Metroragia = sangerarea in afara menstruaiei,
Menoragia = menstruaia prea abundent, in cantitate sau ca durat;
Spaniomenoreea = cicluri prea neregulate i prea rare (> 45 zile);
Hipomenoreea = menstruaia in cantitate mic;
Amenoreea primar = absena menarhei (in Frana, lipsa menarhei pan la 16 ani);
Amenoreea secundar = absena menstruaiei pentru mai mult de trei luni.
Sindromul ovarului polichistic (SOP)

Asociat cu dou dintre cele trei semne urmtoare: . ,
- spaniomenoreea sau amenoreea; y .
- aspectul sindromului la ecografie (se ia in considerare numrul crescut de foliculi antrali);
- hiperandrogenism (semne clinice sau biologice).
Acest sindrom combin tulburrile menstruale, infertilitatea, avorturile spontane recurente,
insulinorezistena,
excesul de greutate (in jumtate din cazuri), precum i hiperandrogenismul clinic

(hiperpilozitatea etc.) sau biologic.
Tratament (unul sau mai multe dintre aceste tratamente):
- reducerea greutii;
- metformin;
- anticoncepionale orale (pentru a reglementa ciclurile in lipsa dorinei unei sarcini);
- clomifen citrat (in caz de infertilitate) pentru a obine cicluri ovulatorii;
- decorticare (drilling) ovarian chirurgical (microperforaii in cortexul ovarian) pentru
regularizarea ciclurilor
ovulatorii. .s
in orice caz de sangerare genital a femeilor de varst fertil (< 50

ani)
Examen clinic: examinare cu specul a colului uterin, TV.
Test de sarcin (beta-hCG plasmatic sau urinar) + + +, a
Cuantificarea sangerrilor:
- durata, numrul de absorbante/tampoane pe zi, cheaguri;
- scorul Higham: scorul de evaluare obiectiv a menoragiilor;
1.2.26
- semne de anemie (ritm cardiac, colorare cutaneomucoa i conjunctiv, dispnee, vertij...).
Ecografie pelvin pe cale abdominal i transvaginal.
Hemogram i trombocite.
Feritinemie. \ v ' . . I v
Bilan al hemostazei } histeroscopie diagnostic i biopsie endometrial.
Scorul Higham (diagram de completat) pentru menoragie
in timpul menstruaiei, femeia va nota in fiecare zi numrul de absorbante i/sau tampoane in

rubrica corespunztoare
gradului de impregnare cu sange printr-un bastona. Calculul se realizeaz in funcie de numrul
de bastonae. < , . '"'V'Menoragia = total puncte (scor Higham)> 100.
Etiologia metroragiei
l.in timpul sarcinii

Sarcina extrauterin.
Avortul spontan sau riscul de avort.
Sarcina molar.
Placenta praevia. ;
Hematomul retroplacentar.
Toate cauzele nespecifice sarcinii (vezi infra).
II. in afara sarcinii

Ectropion. .< Cancerul de col uterin.
Cancerul endometrial.
Polipul endometrial.
Fibromul uterin (mai frecvent cei submucoi).
Adenomioza.
Hiperplazia endometrial.
Endometrita.
Chist ovarian.
Cancer ovarian.
Sangerare pe sterilet.
Tulburri hormonale asociate cu administrarea de pilule.
Sangerare cauzat de anticoagulant (iatrogen).
Tulburri de coagulare: maladia lui Willebrand...
Metroragii funcionale (dup excluderea tuturor etiologiilor).
Metroragii intermenstruale: spre a 14-a zi a ciclului.
Metroragii premenstruale, datorit insuficienei luteale.
Metroragii postmenstruale datorate insuficienei estrogenice de la inceputul ciclului.
Metroragiile cauzate de raportul sexual
Evocarea, in prim instan, a cancerului de col uterin.

Factori de risc: infecia cu HPV, antecedente de displazie, infecia cu HIV, fumatul.
Se va examina colul uterin cu specul +++.
Se va preleva o biopsie din masa cervical i nu un frotiu +++.
Diagnostic diferenial: ectropion.
Metroragii la femeile aflate la menopauz

Evocarea, in prim instan, a cancerului endometrial +++.
Factor major de risc pentru cancerul endometrial: obezitatea.
Ecografie pelvin pentru identificarea unei hipertrofii a endometrului.
La femeile aflate la menopauz, este vorba de o hipertrofie, dac endometrul este > 5 mm.
Se va preleva o biopsie endometrial, insoit de un examen anatomopatologic +++.
Biopsia endometrial se realizeaz cu ajutorul canulei Novak sau cu o chiuret flexibil (pipelle),
fr anestezie.
Contraindicat in caz de metroragie:

- frotiil Papanicolau - inutil ++++.
Prezena sangelui determin rezultate greite ale frotiurilor.
- histerosalpingografia nu prezint utlitate in acest context.
Tratamentul metroragiei
Este in primul rand etiologic +++.

in caz de metroragie funcional, pentru care nu exist o cauz aparent, se pot lua in considerare
diverse
tratamente:
Antifibrinolitic (ExacylR = acid tranexamic) '
Sterilet MirenaR, ce elibereaz un progestativ. . f.;
Tratamente chirurgicale:
- distrugerea endometrului (endometrectomie), la femeile care nu mai doresc s rman
insrcinate (histeroscopie
operatorie i termocoagulare cu ThermachoiceR);
- histerectomia, ca o ultim soluie.
in toate cazurile: suplimentarea cu fier i acid folie in caz de anemie feripriv.
Sindromul premenstrual
Predominant in adolescen i premenopauz.
Simptome care apar in perioada premenstrual (6-7 zile inainte de menstruaie) i dispar in
primele zile de
menstruaie.
Semne mamare: mastodinia ciclic, secundar unei insuficiene luteale.
Dureri pelvine, dismenoree.
Modificri ale caracterului: iritabilitate, tulburri de somn.
Senzaii de meteorism abdominal. .
Diagnosticul clinic+++. . . .
Fr alt examinare complementar de rutin. .
Mamografie i ecografie mamar in caz de rezultate neconcludente sau discutabile.
Tratament:
- explicarea sindromului;
- terapia cu progestativ: Z16-Z25 sau Z5-Z25 (contraceptive);
- pastila combinat;
- tratament simptomatic:
* AINS pentru dismenoree; > - .' c
* anxiolitic in cadrul fitoterapiei pentru anxietate i iritabilitate.
1.2.27
Contracepia
Xavier Defneux
I. Contracepia = metoda de prevenire a sarcinilor

Dou modaliti principale de aciune a contraceptivelor:
Mecanice sau chimice: impiedic intalnirea garneilor sau implantarea intrauterin (DIU,
prezervativ, spermicid).
Hormonale: impiedic ovulaia i/sau modific impregnarea hormonal genital favorabil
fecundrii sau
implantrii intrauterine a oului (estroprogestative, progestative, DIU hormonale).
II. Contracepia hormonal

Contraceptivele estroprogestative sunt imprite pe categorii, in funcie de distribuia lor
cronologic (secvenial
sau combinat), de dozajul de estrogen (etinilestradiol) exprimat in |_ig; contraceptivele
progestative
pure sunt clasificate in: macroprogestative (derivate de 19-norpregnan i 17-OH progesteron) i
microprogestative
(levonorgestrel).
Pilula estroprogestativa
Mod de aciune
Pilula asigur organismului aportul zilnic de molecule hormonale care vor bloca ovarele; adic le
va pune in
repaus.
Tripl aciune:
blocarea ovulaiei (estroprogestativele inhib sinteza gonadotrofinelor i eliberarea acestora prin
hipofiz);
modificri ale mucusului cervical, fcandu-1 pe acesta impermeabil la trecerea spermatozoizilor;
atrofia endometrului, fcandu-1 inadecvat implantrii embrionului.
Tipurile de pilule estroprogestative
in funcie de dozajul de etinilestradiol, exist pilule:

- normodozate, 50 micrograme;
- minidozate, 5- 35 micrograme (avantaj: mai puin estrogen inseamn un grad mai mic de risc).
Pilulele cu doz fix de etinilestradiol in timpul ciclului: pilule monofazice. ,
Pilulele cu doz variabil de etinilestradiol in timpul ciclului: bifazice i trifazice.
Mod de administrare
Prima pilul de pe primul blister va fi luat in prima zi de menstruaie. Apoi, se va lua cate o
pastil pe zi,
aproximativ la aceeai or (mai ales c pilula are o doz mic), timp de douzeci i una de zile.
Dup ce se termin respectivul blister, pacienta va atepta exact o sptman inainte de a incepe
un nou blister.
De obicei, in cursul acestei sptmani de intrerupere se instaleaz menstruaia, ins data
apariiei acesteia
nu este un motiv de ingrijorare, chiar dac aceasta apare cu puin timp inainte sau dup data
prevzut.
Desigur, pacienta este protejat i in timpul sptmanii de intrerupere.
Unele pilule, i mai ales cele mai recente, sunt formate din 28 de comprimate. Pacienta va incepe
cu prima
pilul de pe blister in prima zi de menstruaie i va continua fr intrerupere. De la finalul
primului blister
se trece direct la inceputul celui nou, respectand intotdeauna ordinea de administrare, in
conformitate cu
diagrama explicat.
Indicaii si contraindicaii
|1:I
..rfv
r
p la s tu r ,
sa
W&B.
DIU'.. '
cu te vo n o r !. , y c S ie l
Im p la n t le v o n o r
W M M p r o g e s t a t iv
.....
p r o te s t a t ! v i
+ +++
Antecedent SEU
Anomalie uterin
cu deformare de
cavitate
+-++
Cancer de san
in prezent i/sau
recurent
' - . > . + ":..

HTA - + + + + +
Antecedent de
flebit sau embolie
pulmonar
++++
Tabagism - + + + + +
DZNID / DZID - + + + + *' +
Bilan impus in cele trei luni ulterioare prescrierii medicale a pilulelor

Glicemia a jeun.
Colesterol, trigliceride.
Frotiuri cervicovaginale.
Efecte secundare, de tipul tensiunii mamare, migrenelor, greurilor. Acestea pot s apar la
inceputul tratamentului,
ins vor ceda in general in al doilea sau al treilea ciclu de administrare. in cazul in care persist,
doza de estrogen trebuie redus. 4'
Hi. Dispozitivul intrauterin (DIU) = sterilet

Dou tipuri diferite de DIU: DIU din cupru i DIU cu eliberare a unei doze de 20 pg/zi de
levonorgestrel (MirenaR).
Mod de aciune
Traumatism direct al endometrului + reacie inflamatorie + diminuarea motilitii trompelor

uterine in cazul
DIU din cupru + atrofia endometrului i ingroarea mucusului datorit DIU cu levonorgestrel.
Inseria
Realizat de ctre un medic ce dispune de un minim de echipamente tehnice (masa ginecologic,

instalaie
de sterilizare i materiale sterile).
Nu sunt necesare examinri suplimentare inainte de inserarea unui DIU +++.
Examinarea ginecologic i histerometria (msura lungimii uterine) inainte de instalare.
Poziionarea se face in perioada imediat postmenstrual (ziua 3 - ziua 5 a ciclului).
Firele vor fi tiate la 2 cm de orificiul colului uterin.
Se va realiza o ecografie, dac sunt suspiciuni de perforaii sau instalare necorespunztoare.
Durata de utilizare: cinci ani.
Complicaii: perforare, endometrit i salpingit, expulzare, sarcin ectopic.
1.2.27
Contraindicaii absolute
Sarcin.
Infeciile genitale recente sau acute.
Menometroragia nediagnosticat.
Uterul malformat, polipii i mioamele submucoase.
Alergia la cupru i boala Wilson - pentru DIU din cupru.
Tromboflebita evolutiv - pentru DIU cu levonorgestrel.
Monitorizarea dup instalare
Examen ginecologic de control dup o lun, apoi anual.

Ecografie dac firul DIU nu este vizibil la examinarea cu specul (perforare sau expulzare
nedepistat),
in caz de sarcin aprut pe DIU, se recomand pe cat posibil scoaterea DIU (risc de infecie
ovular i prematuritate).
,.-
Contracepia de urgen
Se va utiliza doar in cazuri excepionale ++ deoarece rata de eec este superioar celei a
contracepiei clasice.
Aceasta permite evitarea unei sarcini nedorite dup contactul sexual neprotejat sau slab protejat
(prezervativ
rupt, de exemplu).
Administrarea cat mai curand posibil dup raport: trei posibiliti:
- levonorgestrel: 1 capsul pe cale oral ca doz unic, cat mai curand posibil i nu mai tarziu de
72 de ore
dup contact,
- ulipristal acetat: 1 capsul pe cale oral ca doz unic, cat mai curand posibil i nu mai tarziu de
120 de ore
dup contact,
- instalarea unui sterilet (dispozitiv intrauterin) din cupru cat mai curand posibil i nu mai tarziu
de 120 de
ore dup contact.
IV. Sterilizarea = contracepia definitiv

Sterilizarea este o form de contracepie definitiv.
La femei = sterilizare tubar prin laparoscopie (inserarea de clipsuri) sau histeroscopie (implant
intratubar).
La brbat: vasectomie = ligaturarea canalelor deferente.
Atat in cazul femeilor, cat i al brbailor, solicitantul sterilizrii trebuie s fie major.
in timpul primei consultaii, i se vor explica constrangerile, procedurile chirurgicale, alternativele,
principalele
riscuri.
Se impune un interval de patru luni de ateptare intre prima consultaie cu chirurgul i cea de-a
doua, care
poate avea loc chiar in ziua sterilizrii. Se va explica exact caracterul complet ireversibil al tehnicilor de sterilizare tubar.
V. Vasectomia
Poate fi efectuat sub anestezie local.
Are caracter ireversibil, ins se poate colecta sperm inainte de vasectomie, care va fi pstrat in
cadrul
CECOS (Centrul de studii i de conservare a ovulelor i spermei). Riscuri: hematom, ran a
pediculului testicular.
Cele patru luni, intre prima consultaie cu chirurgul i operaia efectiv, reprezint timp de
gandire. Eficacitatea
este imediat.
1.2.27
Vi. Sterilizarea prin implanturi intratubare
Poate fi realizat, in majoritatea cazurilor, fr nicio anestezie (premedicaie simpl). Nu este
necesar ca pacienta
s fie a jeun.
Se va realiza o histeroscopie prin vaginoscopie (nu este necesar introducerea unui specul, a unei
cleme pe col
sau a unui agent de dilatare a colului uterin).
Se localizeaz punctul de plecare al trompelor i se insereaz un implant in form de arc.
Trei luni mai tarziu, se realizeaz o ecografie de control i o radiografie abdominal fr pregtire
prealabil,
pentru a verifica poziionarea corect a implanturilor Essure. Dac exist dubii, o
histerosalpingografie va
permite verificarea calitii ocluziei trompelor uterine.
Riscuri: perforare (celioconversie dac perforaia este sever), conversie in laparoscopie, eec,
deplasarea sau
evacuarea dispozitivului.
Atunci cand pacienta nu dorete s incerce procedura fr anestezie (de obicei poziionarea unui
DIU este
foarte dureroas, la fel ca i frotiul de depistare) se impune organizarea unei consultaii preanestezie.
VII. Sterilizarea prin laparoscopie cu clem tubar

Perioada de patru luni de reflecie reprezint o condiie i in acest caz.
Este o tehnic secundar, deoarece ea este cea mai expus la riscul complicaiilor: necesitatea
anesteziei generale
cu intubare, plag gastrointestinal sau a vaselor majore in momentul inserrii trocarelor.
Identificarea trompelor i plasarea unei cleme metalice pe fiecare dintre acestea.
Caracter complet ireversibil, chiar dac la unele paciente operaia de repermeabilizare reuete.
intreruperea voluntar a
sarcinii
Xavier Deffieux
I. Prima consultaie
Medicul solicitat de pacient pentru intreruperea sarcinii o va informa pe aceasta, chiar de la
prima vizit, cu
privire la metodele medicale i chirurgicale ale intreruperii de sarcin, riscurile i posibilele efecte
adverse.
Oferirea unui ghid detaliat pacientei.
A doua consultaie va avea loc dup o sptman.
II. Interviu cu consilierul de planning familial

in mod sistematic, se propune femeii majore o astfel de consultaie, inainte i dup avortul
voluntar, cu o
persoan care a absolvit un tip de formare in domeniul consilierii de cuplu sau cu alt persoan
calificat
dintr-o instituie de informare, consultare sau consiliere familial, dintr-un centru de planificare
sau de
educaie familial, un serviciu social sau alt organism autorizat. Aceast consultaie prealabil
implic o
conversaie privat in care se ofer asistena i consilierea adecvat situaiei.
III. Pacient minor

Va fi insoit in mod obligatoriu de un tutore adult.
Interviul cu un consilier familial este obligatoriu.
Organismul in cauz trebuie s elibereze un certificat de consultaie.
in cazul in care minora ii exprim dorina de a pstra secretul in ceea ce privete identitatea
autoritii parentale
sau a reprezentantului legal, ea va fi consiliat cu privire la alegerea persoanei majore
susceptibile de
a o susine in alegerea sa.
IV. Complicaii posibile ale unei intreruperi voluntare a

sarcinii
Eecul.
Sinechia uterin.
Perforaia uterin.
Endometrita.
Hemoragia, transfuzia.
V. Tehnicile de intrerupere voluntar a sarcinii

Pan la 7-8 sptmani: abordare medicamentoas (RU486 3 capsule, apoi, la 48 h se
administreaz misopostol).
Monitorizare in spital sau la domiciliu pan la expulzia sarcinii.
Control ecografic al evacurii complete a uterului.
De la 9 sptmani, se aplic metoda chirurgical (aspiraia), sub anestezie local sau general
scurt. Termen
limit in Frana: 14 sptmani.
VI. Prescrierea contracepiei

Foarte important la femeile care au suferit un eec contraceptiv ++.
Pilula microprogestativ - impus in perioada imediat urmtoare.
in caz de multiple episoade de omitere a administrrii pilulei sau de multiple avorturi, se

recomand implantul
subcutanat cu progestogen, pe partea interioar a braului (se poate realiza in acelai timp cu
avortul).
VII. Msurile asociate

Avortul = a avut un contact sexual neprotejat.
Se recomand realizarea serologiei HIV i a celei de hepatit B.
Se recomand vaccinarea anti-HPV (procedur compensat in Frana, in cazul in care are loc in
primul an de
activitate sexual).
Informarea cu privire la riscurile sexului neprotejat i la necesitatea de a folosi prezervative.
Sterilitatea cuplului: conduita

in cadrul
primei c o n s u l t a i i
_______________
Xavier Deffieux
I. Elemente de sintez
Sterilitatea cuplului = absena sarcinii dup minim un an de relaii sexuale regulate neprotejate.
Consultaia de cuplu = a brbatului i a femeii.
Interogatoriul cuplului este esenial, inc de la prima consultaie.
Evaluarea posibilitii unei sarcini.
Cercetarea cauzei infertilitii: modul de via, aspectele psihoafective, bilanul etiologic organic.
Consultaia infertilitii = consultaie pre-concepie (pregtirea sarcinii: acid folie, rubeol,
vaccinrile actualizate,
pierderea in greutate, diabetul, etc.)
Bilanul etiologic minim, de explorare a etapelor majore ale concepiei (ovulaia, trompele uterine,
sperma)
completat in funcie de reperele de orientare diagnostic.
II. Diagnosticul de infertilitate

Consultaia cuplului (brbat + femeie):
dac este posibil, de la prima consultaie, dac nu, la a doua;
ulterior, acetia vor fi consultai i separat;
evaluarea planului de a avea un copil: luarea in considerare a interesului fa de acest copil i a
planurilor
vieii de cuplu, dar i a condiiilor familiale deja existente (ex. ali copii mai mari ai unuia din soi
sau chiar
ai cuplului);
varsta femeii +++, a brbatului, oportunitatea unei sarcini.
Motivul consultaiei = dorina nesatisfcut de a avea copii.
Absena concepiei (este diferit de pierdere fetal precoce).
Durata infertilitii (in contextul raporturilor neprotejate).
Frecvena raporturilor, vizarea perioadei fertile.
Infertilitatea.
Definiia OMS.
Infertilitatea = absena concepiei dup un an de raporturi neprotejate, mai ales in perioada

presupus a
ovulaiei.
Luarea in eviden de ctre Serviciul de asigurri medicale are loc doar dup 2 ani!
in realitate: 1- 2 ani, in funcie de varsta femeii +++.
III. Bilanul etiologic

Obiective: identificarea cauzei infertilitii, determinarea elementelor care orienteaz
managementul terapeutic
fie spre asistena medical pentru procreere (AMP), fie spre tratamente specifice (inducerea
ovulaiei,
intervenii chirurgicale, tratament medical) i in cele din urm evaluarea prognostic.
Anamneza:
La femeie:
Management anterior al infertilitii: investigaii anterioare, eventuale tratamente, AMP, dac
este cazul.
Stil de via dezordonat, stres personal sau profesional, activiti sportive intense.
Frecvena actual a raporturilor, eventualele dificulti sexuale.
Substanele toxice: tutun+++, alcool, canabis, alte droguri, eventuale expuneri toxice profesionale
sau In timpul
liber.
Alimentaia, dieta.
Antecedente medico-chirurgicale, in special la femei.
Regularitatea ciclurilor, identificarea ovulaiei (curbe de temperatur, teste de urin pentru
ovulaie), dismenoree.
Sarcini anterioare (avort spontan, sarcini ectopice, intreruperi de sarcin, nateri, cezariene).
Fertilitate/
infertilitate cu un partener anterior.
Ginecologice: salpingit, diverse infecii, endometrioz, eventuale intervenii.
Expunerea inregistrat in utero la dietilstilbestrol (DistilbeneR).
Maladia tromboembolic. .
La brbat:
Cu o partener anterioar: sarcini anterioare/infertilitate anterioar.
Infecii genitourinare. : . ;
Intervenii testiculare (ectopie +++, la ce varst, torsiune), hernii, ci urinare. ^
Expunere inregistrat in utero la dietilstilbestrol (DistilbeneR, DES).
Antecedente familiale ale cuplului.
La frai < > : " .
Infertilitate familial, avorturi spontane. > 1
Boli ereditare sau genetice cunoscute (fibroz chistic ++).
Menopauza precoce in familia matern.
Maladii tromboembolice in familie.
Cancer mamar in familia matern.
IV. Examenul clinic al cuplului

La femeie. - . , , ,
Greutate, inlime, IMC. .
Semne de hiperandrogenism: pilozitate corporal, acnee. . * '
Examen-clinic genital i mamar, cicatrici abdominale,
Identificarea semnelor sugestive de expunere in utero la DES: adenoz cervicovaginal, anomalii
cervicale.
La brbat: 1 - n . Greutate, inlime, IMC.
Semne de hipoandrogenism: hipopilozitate, ginecomastie.
Examinarea anatomic a organelor genitale externe, cutarea unui varicocel, volumul testicular.
V. Bilanul complementar minim

La femeie:
Bilan hormonal la inceputul ciclului (Z3-Z5): dozaj plasmatic cu estradiol FSH, LH, progesteron,
prolactin,
androgeni. Dozaj de progesteron in faza Iueal (ziua 20 - ziua 24), TSH, glicemie a jeun in caz de
tulburri
ale ciclului.
1.2.29
Ecografie pelvin la inceputul ciclului, pentru a realiza un bilan anatomic i numrarea

foliculilor antrali.
Histerosalpingografie in prima parte a ciclului, sub protecie antibiotic dup verificarea absenei
unei infecii
genitale.
In funcie de context: testul postcoital (al lui Hiinher), in perioada ovulatorie, 6-12 ore dup un
contact sexual
vaginal fr toalet vaginal. i
La brbat:
Spermogram, spermocitogram } test de migrare i supravieuire (TMS), dac se prevede
necesitatea unei AMP.
VI. Bilanul complementar opional (in funcie de

context)
La femeie: . . . y-. '
Dozajul hormonului antimiillerian (in afara nomenclatorului, nerambursabil) pentru evaluarea
rezervei ovariene
inainte de FIV dup 35 de ani.
Histeroscopia diagnostic in caz de leziuni uterine suspecte (polipi, fibrom, sinechii). Celioscopia,
in caz de
suspectare a unor leziuni tubare, pelvine sau endometriozice in urma bilanului iniial.
Cariotip sanguin constituional in cazul avorturilor spontane repetate sau al suspiciunii de
anomalii cromozomiale
(dup informarea pacientei i obinerea consimmantului pentru analiz genetic). in afara
nomenclatorului
(nerambursabil).
Bilan de trombofilie in caz de avorturi spontane repetate sau de antecedente tromboembolice
personale sau
familiale. ?
La brbat
Ecografie testicular i a tractului genitourinar.
Bilan genetic al unei oligospermii severe: cariotip sanguin constituional } testare pentru
microdeleii la nivelul
cromozomului Y (dup informarea pacientului i obinerea consimmantului pentru analiz
genetic),
in afara nomenclatorului (nerambursabil).
Biochimie seminal dac exist suspiciuni de anomalii ale cilor urinare seminale.
VII. Consultaia pre-concepie

Sfaturi cu privire la pierderea (sau luarea) in greutate, alimentaia variat i dieta echilibrat,
recomandarea
unui supliment de acid folie (0,4 mg/d).
Bilan pre-concepie: frotiu cervicovaginal, serologie rubeol, toxoplasmoz, HIV (cu
consimmantul pacientei),
AgHBs, anticorpi anti-HBs i anti-HBc, VHC, bilan lipidic in caz de factori de risc, glicemie in
caz de
prezen a factorilor de risc sau a tulburrilor de ciclu.
Recomandarea vaccinrii anti-rubeolice dac vaccinrile sunt negative, actualizarea vaccinrilor

la aduli
(tuse convulsiv + + +, DT-Polio); recomandarea vaccinrii antigripale in funcie de sezon.
Managementul viciilor: tutun, alcool, canabis, alte droguri.
Managementul eventualelor afeciuni cronice care pot interfera cu sarcina: echilibrarea unui
diabet, hipertiroidia,
trombofilia, etc.
VII. Aspecte de reglementare

Asigurarea gratuitii tuturor investigaiilor pentru diagnosticul de infertilitate de ctre Serviciul
de asigurri
medicale (articolul L322.3-12 Codul de Securitate Social) la brbai i femei pan la cea de-a 43a
aniversare a femeii; realizarea unui protocol de examinare i trimiterea informaiilor
corespunztoare ctre
Serviciul de asigurri medicale. ;
1.2.30
Asistena medical la procreere

(AMP):
principalele aspecte biologice,
medicale si etice
__________________
j__________;_________________,
-_______ ,_______
Xavier Deffieux
Tehnicile de asisten medical la procreere = AMP = tehnici care permit procreerea i care
necesit manipularea
garneilor in laborator:
- inseminarea, fertilizarea in vitro (cu sau fr microinjecie);
- garneii cuplului sau ai unui ter donator (sperm sau ovule) sau embrioni de la un cuplu
donator;
- de obicei, ea este precedat de stimularea ovarian adecvat pentru tipul de AMP, cu
monitorizare ecografic
i hormonal in scopul de a preveni complicaiile.
Inseminarea intrauterin = IIU= injecie in uter cu un preparat de spermatozoizi mobili.
Fertilizarea in vitro = FIV = fecundaia ovocitelor de ctre spermatozoizi prin simpla lor punere
impreun
intr-o plac de laborator (FIV clasic) sau prin micro-injecie (ICSI = injectarea intracitoplasmatic
a spermei).
Transferul in uter a embrionilor obinui dup 2-6 zile de cultur embrionar in laborator.
Apelarea la un ter donator: ovocitele, sperma sau embrionii pot proveni de la donator ter, ce
a donat anonim
i gratuit. ., . 1 . ; :
Principalele complicaii = sarcinile multiple, sindrom de hiperstimulare ovarian. Risc crescut

de sarcin
ectopic. ' Vt ;
Principalul factor prognostic: varsta femeii (reducere semnificativ a ratei de succes de la 38

de ani i scderea
galopant a acesteia dup 40 de ani).
I. Contextul legal i de reglementare

Legile Bioeticii (06 august 2004), Regulamentul de bune practici (Ordonana din 3 august 2010)
- AMP autorizat pentru: ... . ..
R infertilitatea constatat medical sau prevenirea transmiterii bolilor cu severitate deosebit;
cuplul format dintr-un brbat i o femeie in via i la varsta procreerii, cstorii sau care
triesc
impreun de 2 ani; ' . *
-realizat:
in centre clinico-biologice autorizate (pentru IIU - biologice);
de practicieni autorizai: clinicieni i biologi (biologi pentru IIU);
- bilanul i tratamentul infertilitii vor fi suportate 100% de ctre Serviciul de asigurri
medicale (pan
la a 43-a aniversare a femeii), dup ce a fost trimis un protocol de testare special pentru fiecare
membru al
cuplului. Costul procedurilor AMP este rambursat dup obinerea acordului prealabil: ase
inseminari i/
sau 4 FIV la fiecare femeie i la fiecare natere a unui copil viu;
- informaii pentru cuplu: conduita, riscurile i rata de succes a diferitelor tehnici AMP, contextul
juridic i
de reglementare, dispoziiile privind adopia, depunerea unui dosar-ghid;
- cererea iniial AMP, urmat de o perioad de gandire de o lun i de semnarea unui
consimmant informat
ce va confirma cererea i va specifica tehnica propus, ce va fi reinnoit cu fiecare nou incercare;
- apelarea la un ter donator: donare anonim i gratuit.
1.2.30
II. Bilan inainte de AMR
- evaluarea planului de a avea un copil (inand cont i de interesul copilului);
- etiologia infertilitii (a se vedea Paragraful 29 Sterilitatea cuplului); ; - <
- bilan standard:
la femeie:
serologiile HIV, TPHA-VDRL, AgHBs, Ac anti-HBs, Ac-anti-HBC, VHC mai recente de 6 luni
inainte
de tentativ, dac femeia este la prima determinare i mai recente de un an in caz contrar.
serologia rubeolei (dac nu se cunoate c este imunizat iar dac este negativ, se va
recomanda
vaccinarea) i a toxoplasmozei (dac nu se cunoate c este imunizat);
la brbat
serologia HIV, TPHA-VDRL, AgHBs, Ac anti-HBs, Ac-anti-HBC, VHC mai recente de 6 luni
inainte de tentativ, dac este prima determinare i mai recente de un an in caz contrar.
spermograma, spermocitograma cu test de migrare-supravieuire (TMS) i spermocultur

mai recent de 6 luni inainte de tentativ.
III. Inseminarea intrauterin (IIU)

- tehnica: injectare in uter a unui preparat spermatic din sperma soului (proaspt sau
congelat) sau a unui
donator ter (congelat).
- desfurare:
stimularea ovarian:
recomandat pentru a sincroniza IIU cu ovulaia,
FSH (urinar sau recombinant) sau hMG (urinar) injectabil,
limitarea riscului de sarcin multipl: monitorizarea ecografic } hormon de cretere folicular
(1 sau 2 foliculi maturi),
inducerea ovulaiei atunci cand exist cel puin un folicul de 18 mm, hCG (urinar sau
recombinant)
injectabil;
material seminal:
colectarea spermei in laborator la 36 de ore dup declanare (dac materialul este proaspt),
pregtirea spermei intr-un laborator autorizat: migraia materialului seminal centrifugat in
funcie de gradul de densitate: fraciune concentrat de spermatozoizi mobili (cel puin 1 milion),
inseminare la 36-40 ore dup declanare: in poziie ginecologic, sub specul, preparatul
spermatic
se injecteaz in uter prin cateter transcervical;
- indicaii: cf. tabelului:
testul Hiinher negativ, in ciuda mucusului favorabil (scorul Insler > 10),
patologia cervical cu absen sau insuficien a produciei de mucus,
oligo-astenoteratospermie (OAT) moderat cu TMS > 1 milion de spermatozoizi mobili;
prevenirea transmiterii la femeie a infeciei cu HIV a brbatului (sub rezerva unor cerine de
reglementare)
sau a transmiterii la brbat a virusului HIV al femeii (sub rezerva unor cerine de reglementare),
in caz de eec al autoinseminrii,
apelarea la un donator de sperm: azoospermie, OAT sever cu anomalii, care nu permite
realizarea
ICSI, bolile genetice paterne;
in toate cazurile, dup verificarea permeabilitii trompelor uterine (cel puin a uneia din ele);
- Rezultate:
10-15% sarcini clinice per ciclu (5% dup 40 de ani).
IV. Fertilizarea in vitro (FIV)

- tehnica:
declanarea fecundrii ovocitelor i a spermatozoizilor prin simpla prezen (FIV clasic) sau
prin
micro-injecie (ICSI = injectarea intracitoplasmatic a spermei) i transferul embrionilor in uter;
ovocitele, sperma sau embrionii pot proveni de la cuplu sau de la un donator ter;
1.2.30
- desfurarea:
9 stimularea ovarian:
hiperstimularea ovarian controlat: poliovulaia indus, destinat obinerii a aproximativ

zece ovocite,
FSH sau hMG, in doze mari (150-450 Ui/zi),
monitorizarea ecografic } a hormonului de cretere folicular i o ajustare a dozei pentru a
preveni apariia sindromului de hiperstimulare ovarian,
protocoale destinate prevenirii apariiei ovulaiei spontane;
agonist al LH-RH (depozit sau zilnic), administrat inaintea (protocol lung) sau la inceputul
stimulrii (protocol scurt);
antagoniti de LH-RH, administrai in timpul stimulrii;
inducerea ovulaiei atunci cand exist mai muli foliculi de 18 mm: hCG;
colectarea de ovocite prin puncie ovarian sub ecografie i sub anestezie local sau general,
dup
. 36 de ore de la inducerea ovulaiei;
prepararea spermei pornind de la: j >. .
material seminal proaspt sau congelat: pregtire prin migraie in funcie de gradul de
densitate
(ca i la IIU),
sperma colectat prin puncie chirurgical a tractului genital masculin sau a testiculelor
pregtite
in prealabil (congelat) sau sincrone (proaspt);
fertilizarea in laborator aprobat, prin FIV clasic sau ICSI, cultur embrionar timp de 2-6 zile
in
etuv, in atmosfer controlat la 37C i C02 5%
repoziionarea embrionilor prin cateter transcervical, eventual sub observaie ecografic: maxim
2
embrioni, sau 1 dac factorii sunt favorabili;
congelarea eventualilor embrioni suplimentari (in funcie de calitate), cu scopul de a transfera
un
\ embrion dup un FIV euat sau de a fi utilizat dup o natere pentru o nou FIV;
- rezultate:
R 25% sarcini clinice prin puncie,
*+ + + influen major a varstei femeii, < 10% dup 40 de ani;
-complicaii: . ' < ...
sarcini multiple: 25%
sindrom de hiperstimulare ovarian cu al treilea sector (ascit, pleurezie), risc tromboembolic
venos+++
i arterial: 1-5%;
complicaii infecioase sau hemoragice ale punciei: 1-3%
complicaii psihologice ale eecurilor repetate i ale constrangerilor AMP;
- indicaii:
FIV clasic: 1 .< u
eecuri ale IIU, ' '*
afectare tubar,
a endometrioz in stadiu III sau IV,
OAT moderat: TMS intre 500 000 i 1000 000 de spermatozoizi mobili;
ICSI:
OAT sever cu TMS < 500 000 spermatozoizi mobili sau in caz de teratospermie < 2% dup
migraie, ; :
azoospermii care necesit utilizarea spermei prelevate chirurgical,
eec al fertilizrii sau paucifecundare (> 20% din ovocitele utilizate in fertilizare), in FIV
clasic,
diagnostic pre-implantare.
800K DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 573
Amenoreea
Xavier Deffieux
I. Definiii
Amenoreea primara = lipsa menarhei)
Absena instalrii menstruaiei la varsta normal a pubertii (limit la 16 ani in Frana).
Amenoreea secundara
Dispariia menstruaiei pentru mai mult de trei luni.
II. Amenoreea primar

Se va exclude mai intai posibilitatea unei sarcini +++.
Evaluarea dezvoltrii staturo-ponderale i identificarea caracterelor sexuale secundare.
III. Bilan paraclinic in caz de amenoree primar

Ecografie pelvin pe cale abdominal +++.
Beta-hCG +++.
} Radiografia oaselor de la man (varsta osoas).
} Dozajul plasmatic de: FSH, LH, testosteron, estradiol (E2) i prolactin (PRL).
} Cariotipul.
} RMN hipofizar. . .. ' . r -
IV. Amenoreea primar cu dureri ciclice

Evocarea in primul rand a unui hematocolpos prin neperforarea himenului.
Caracterele sexuale secundare sunt normale.
V. Caracterele sexuale secundare absente = impuberism

Varst osoas pentru a diferenia un impuberism simplu de un impuberism patologic.
Dozajul FSH, LH i al prolactinei.
Dac varsta osoas > 13 ani (prezena sesamoidului la degetul mare) = impuberism patologic.
FSH crescut = insuficien ovarian:
- disgenezie gonadal: sindromul Turner 45 XO, mozaicuri;
- cauze iatrogene: chimioterapie, radioterapie.
FSH sczut sau normal = origine hipotalamohipofizar.
Dac varsta osoas < varsta real, este vorba de un retard pubertar simplu.
Definiie: absena la 16 ani a sesamoidului degetului mare, observat la radiografia incheieturii
mainii.
VI. Caractere sexuale secundare normale i semne de

virilizare
(hiperandrogenie clinic)
Bilan biologic: testosteron, 4D-androstenedion, 17-OH-progesteron.
Etiologie posibil:
in cazul creterii nivelului de 17-OH-progesteron: hiperplazie suprarenal congenital (deficit

enzimatic);
in cazul creterii nivelului de testosteron: sindromul ovarului polichistic, tumori virilizante
ovariene i suprarenale.
VII. Amenoreea primar fr dureri asociate i

caracterele sexuale secundare
normale
Aplazia uterovaginal (agenezia canalelor lui Muller).
Insuficiena hipotalamohipofizar (hipopituitarismul, hiperprolactinemia, hipotiroidia,
craniofaringiomul,
maladia suprarenal).
Amenoreea secundar
Se recomand in primul rand excluderea unei sarcini +++.
Amenoreea secundara cu dureri ciclice
Evocarea, in primul rand, a unei hematometrii, mai ales dac amenoreea urmeaz dup o
intervenie chirurgical
de col uterin (conizaie).
Examinri recomandate in prim instan:
Beta-hCG; ,
ecografia pelvin pe cale abdominal i transvaginal.
VIII. Amenoreea secundar fr dureri asociate

Sindromul ovarului polichistic = SOP (hiperandrogenism, aspect polichistic al ovarelor la
ecografie). Disfuncie
hipotalamic (anorexie, activitate sportiv excesiv...).
Patologie hipofizar.
Sinechii uterine.
Insuficien ovarian prematur (menopauza precoce).
Examinri recomandate in prim instan:
FSH, LH, AMH, estradiol, prolactinemie.
Infeciile genitale la femei

Leucoreea ______ ________
Xavier Deffieux
I. Infeciile genitale joase = vulvovaginitele

(Fr febr sau dureri abdominopelvine).
Dezechilibre ale florei comensale: dispariia lactobacililor.
Poate fi favorizat de un tratament antibiotic, de splturi vaginale inadecvate, de un diabet...
Simptome................................ Tratament *
.....*.............. :v
Vaginita bacterian
(Gardnerella vaginalis)
Leucoreea gri, urat mirositoare (de pete putred)
Aspectul colului: normal
Metronidazol
2 g per os, in doz unic
Trichomonas vaginalis
(IST*)
Leucoreea verde, urat mirositoare
Arsuri vaginale, dispareunie
Prurit vulvovaginal }
Cervicit
Metronidazol
2 g per os, in doz unic
Micoz
Candida albicans
Prurit++
Leucoreea alb, zgrunuroas, inodor
Depozite albicioase (lapte btut)
Eritem vaginal
Dispareunie
Disurie
Econazol ovule
Spun alcalinizant
1ST = infecie sexual-transmisibil = tratarea partenerului.
Raporturi sexuale protejate pan la vindecare.
II. Testul pentru anaerobi sau testul cu hidroxid de

potasiu (KOH)
in caz de vaginoz bacterian (Gardnerella + bacterii anaerobe), adugarea unei picturi de KOH
pe o prob
de leucoree degaj un miros de pete putred.
III. Examen microscopic direct i cultur cu

antibiogram
Evidenierea bacteriei Trichomonas ++ (protozoar multiflagelat mobil).
Evidenierea Gardnerellei (celule-clue).
Evidenierea filamentelor miceliene (micoze) la 5 minute dup adugarea potasiului.
.7.
8
IV. Infeciile genitale inalte" (endometrita, salpingita)
Endometrita
Febr. ; - Dureri abdominopelvine. . . - Vi .
Dureri la mobilizarea uterin.
Leucoree (lochii in perioada post-partum), purulent sau murdar.
Exist intotdeauna un context: post-partum sau post-avort.
A se vedea paragraful 25. Post-partumul patologic.
Salpingita ^ V
Diagnostic
Leucoree purulent sau murdar.

Dureri abdominopelvine: hipogastrice in caz de endometrit, localizare i intensitate variabile, de
multe ori
asociate cu dispareunia i amplificate datorit efortului fizic.
Febra: in special in caz de endometrit (post-partum), salpingit gonococic sau complicaii
infecioase (abces,
peritonit). Dac apare un sindrom Fitz-Hugh-Curtis asociat: dureri in hipocondrul drept.
Apendicit, diverticulit, peritonit de origine digestiv, hepatit i colecistit (in caz de sindrom
Fitz-HughCurtis). Endometrioz, chisturi ovariene, sarcina ectopic, cistit, pielonefrit, litiaz renal.
Bilan paraclinic
Hemocultur + ECBU + probe cervicovaginale pentru analize bacteriologice, PCRsau culturi

pentru Chlamydia
sau cultur in caz de micoplasm.
Ecografie pelvin pentru identificarea complicaiilor (piosalpinge) i a unei efuziuni de puroi in
punga lui
Douglas.
Tratament
Spitalizare.
Dou opiuni: tratament empiric dup recoltare sau celioscopie imediat.
Bi-antibioterapie bactericid cu spectru larg de urgen, activ asupra bacteriilor aerobe i
anaerobe. Augmentin
R+ OflocetR + analgezice } antiinflamatoare nesteroidiene i corticoizi.
La femei tinere, se recomand o laparoscopie inainte de inceperea tratamentului cu antibiotice.
Aceasta va
permite evaluarea leziunilor trompelor uterine + recoltarea de probe bacteriologice.
V. PiosaSpingeie = abces al trompei uterine

Clinic:
Febr.
Dureri abdominopelvine, uneori pulsatile i insomniante.
Leucoree murdar sau purulent.
Mas latero-uterin dureroas la tueul vaginal i vizibil la ecografie.
Evaluare:
Hemoculturi + ECBU + probe cervicovaginale pentru analize bacteriologice, cultur
PCR/Chlamydia i micoplasm.
1.7.88
Tratament:
Laparoscopie cu drenaj i evacuare de puroi din piosalpinge (i probe bacteriologice) + triantibioterapie: Mefoxin
R + OflocetR + FlagylR + analgezice } antiinflamatoare nesteroidiene i corticoizi.
indeprtarea DIU dac acesta este instalat.
Se va urmri administrarea unei bi-antibioterapii adaptate antibiogramei (inclusiv anti-anaerobe)
timp de 6
sptmani i apoi se va programa o laparoscopie de control } salpingectomie.
VL Complicaii pe termen mediu i lung ale infeciilor

genitale inalte
Infertilitatea tubar (aderene sechelare peritubare, distrugerea mucoasei ciliate a trompelor
uterine). Sarcina
extrauterin.
Aderene pelvine insoite de dureri pelvine cronice.
Recidive.
rj \ " ' f V '
578 BOOK DES ECN - EDIIA JN LIMBA ROMAN
3.292
Durerile pelvine la femei

Xavier Deffieux
I. Conduita impus in caz de apariie a durerilor pelvine

la femeie (acute sau
cronice)
Cuantificarea durerii (SVA, SNS).
Bandelet urinar pentru identificarea semnelor de infecie i de hematurie.
Beta-hCG plasmatic sau urinar. v ?
Examenul clinic: , ,
- identificarea semnelor de febr;
- palparea abdominal i a foselelor lombare (luarea in calcul a etiologiei urinare i digestive!);
- cu specul: identificarea leucoreei patologice i a anomaliilor colului uterin;
- tueu vaginal } rectal (identificarea unei formaiuni tumorale, a localizrii durerii).
Ecografie pelvin pe cale abdominal i transvaginal (examinarea imagistic de
prim intenie);
- cutarea unei patologiei uterine? (fibroame, adenomioz);
- patologia anexial (chist ovarian, hidrosalpinge, piosalpinge);
- identificarea unei colecii intraperitoneale. K
Doar dup acest bilan iniial, se poate discuta despre o eventual realizare a altor teste (de ex.
RMN pelvin). Aplicarea
unei laparoscopii exploratorii pentru durerile pelvine cronice trebuie s rman o practic
excepional.
II. Etiologia evocabil in cazul durerilor pelvine acute

Etiologia ginecologic in timpul sarcinii
Sarcin extrauterin. Avort. .

Iminen de natere prematur.
Debutul travaliului (contracii uterine dureroase).
Hematom retroplacentar.
Ruptur uterin.
Etiologia ginecologic in afara sarcinii A ,
Infecia pelvin (salpingita, endometrita).

Torsiunea anexial.
Hemoragia intrachistic (chist ovarian). Ruptura hemoragic a unui chist ovarian.
Necrobioza fibromului.
Puseul de endometrioz (poate simula o infecie pelvin).
Dismenoreea (menstruaia dureroas).
Etiologia non-ginecologic
Cistit.
Apendicit.
Pielonefrit. 1 *' : * v
Colici renale.
Sigmoidit. - p M' : ' !
3.292
III. Etiologia evocabil in cazul durerilor pelvine cronice

. Etiologie ginecologic
Endometrioz pelvin.
Adenomioz.
Fibrom uterin.
Hidrosalpinge. .
Tumori benigne sau maligne ale colului uterin, ale uterului i anexelor.
Infecii subacute (salpingita cronic).
Dureri pelvine cronice ciclice i amenoree primar = hematocolpos prin himenul neperforat.
Dureri pelvine cronice ciclice i amenoree secundar (beta-hCG negativ) = hematometrie prin
stenoz cervical
(dup conizaie de exemplu).
Etiologia non-ginecologic
Febra mediteraneean familial (FMF).

Aderene pelvine, pseudochisturi peritoneale (sechele ale interveniilor chirurgicale sau ale
infeciiilor).
Cistita interstiial.
Diverticuloza sigmoid.
Colpopatia funcional.
IV. Bilanul in caz de durere pelvin cronic

Se recomand continuarea evalurii i dup constatarea datelor evidente +++.
Chiar i atunci cand exist motive clare de suspectare a unei etiologii, cum ar fi endometrioz, vor
fi cercetate
i alte etiologii.
Intr-adevr, multe patologii ginecologice (endometrioz, fibroamele) pot fi asimptomatice, astfel c
descoperirea
lor prin apariia durerii nu inseamn neaprat c numai ele sunt cauza durerii pacientei.
Hemoleucogram (identificarea anemiei i a sindromului inflamator), CRP.
Frotiuri cervicovaginale, prin prelevarea cu periu a celulelor endocervicale, pentru identificarea
bacteriilor
intracelulare (Chlamydia i micoplasmele) prin PRC sau cultur.
Ecografia abdominal, hepatobiliar i renal.
RMN pelvin (sensibilitate excelent pentru diagnosticul adenomiozei, cartografierea fibroamelor
i bilanul
endometriozei).
V. Endometrioz pelvin
Definiie
Implantarea de esut endometrial in afara uterului.

esutul endometrial ectopic se va comporta similar endometrului, cu alte cuvinte se va dezvolta
sub aciunea
estrogenilor, iar la fiecare menstruaie, leziunea va prezenta o mic hemoragie in cadrul acesteia.
Deoarece
aceast sangerare in cadrul leziunii nu se poate evacua, ea va provoca dureri care vor disprea
doar la sfaritul
menstruaie!. Aceast implantare endometriozic este, de asemenea, insoit de o reacie

inflamatorie i cicatrizant
in jurul implantului. Aceast reacie este cauzatoare de dureri i de fenomene cicatrizante i
aderente.
Unele dintre aceste leziuni vor fi distruse prin reacia inflamatorie i nu va rmane decat o
cicatrice retractil.
Leziunile de varste diferite pot coexista: leziuni recente hemoragice i leziuni vechi cicatrizate.
Foarte frecvente
la femeile tinere, ele se vindec la menopauz fiind sub influena hormonilor.
Nu exist corelaii intre severitatea leziunilor i simptome.
Durerile asociate cu endometrioz sunt ritmate de menstruaii:
- cu debut chiar inainte de menstruaie;
- persistente in timpul menstruaiei, pot dura cateva zile dup.
3.292
Aceste dureri dispar pe msura eliminrii menstruaiei (pilula estroprogestativ sau progestativ
continu,
steriletul cu eliberare de progestativ, agonitii GnRH, care induc o menopauz temporar).
Uneori, pilula estroprogestativ discontinu (21 de zile pe lun, cu menstruaie de privare), poate
fi suficient
pentru a atenua durerile, astfel incat simptomele apar sau devin cu adevrat severe la
intreruperea
administrrii acesteia.
Impactul frecvent asupra fertilitii prin aderene pelvine, chisturi ovariene i reacii inflamatorii
pelviene.
Simptome dureroase asociate cu endometrioza:
- dismenoreea;
- dispareunia profund;
- durerile pelvine cronice, in jurul perioadei menstruaiei;
- durerile la defecare, in jurul perioadei menstruaiei.
Localizri clasice:
- chist ovarian endometriozic (=endometriom);

- implantarea endometriozic ovarian de suprafa; .
- ambele ovare sunt adesea lipite de linia median (kissing ovaries) i aderente la fosa ovarian;
- trompe uterine: hematosalpinge;
- noduli pe ligamentele uterosacrale i pe torusul uterin;
- implante endometriozice pe jonciunea rectosigmoidian;
- endometrioz superficial a peritoneului, care se poate extinde pan la cupola diafragmatic, in
special pe
partea dreapt;
- endometrioz ureteral cu compresie i dilatare ureteropielocaliceal subiacent;
- endometrioz pleural ce poate cauza un pneumotorace catamenial recidivant;
- endometrioz vaginal sau perineal sub form de noduli albstrui (mai ales in timpul
menstruaiei);
- endometrioz pe cicatricea unei laparoscopii sau laparotomii (noduli albstrui).
RMN pelvin = examinare de referin pentru bilanul endometriozeipelvine
Corelarea rezultatului RMN cu cel anatomopatologic este suficient pentru a nu mai fi necesar
explorarea
chirurgical sistematic prin biopsie a leziunilor suspecte de endometrioz.
La RMN se pot vizualiza leziuni endometriozice de diferite varste, cele mai tipice fiind leziunile
hemoragice,
foarte vizibile pe RMN.
RMN-ul permite identificarea leziunilor digestive (jonciunea rectosigmoid) i a leziunilor
endometriozice
profunde (uterosacrale, torus uterin, sept rectovaginal), uneori foarte puin vizibile pe ecografia
pelvin.
Tratament
blocarea ovulaiei prin pilule orale combinate, AINS, analgezice;

blocare menstruaiei (progesteron continuu, agoniti ai GnRH);
Tratamentul chirurgical cu rezecia tuturor leziunilor endometriozice.
VL Adenomioza
Definiie
Localizarea esutului glandular endometrial in grosimea miometrului.

Simptomele tipice: dismenoreea asociat cu menoragie in perioada de premenopauz.
Varsta general a debutului simptomelor adenomiozei: 35-45 ani.
Dispariia spontan a simptomelor dup menopauz.
3.292
Diagnostic
Diagnosticul radiologie este de obicei suficient. In cazul existenei indoielilor, poate fi solicitat o
confirmare
anatomo-patologic cu biopsie sau rezecia leziunilor.
Ecografia pelvin i RMN-ul pelvin prezint o sensibilitate diagnostic foarte mare pentru
leziunile adenomiozice,
care se prezint fie in forma unei infiltraii difuze a zonei jonciunii, cu amplificarea grosimii
miometrului,
fie prin noduli ai adenomiomului, al cror diagnostic diferenial cu fibroamele este deseori dificil.
RMN-ul ofer un diagnostic mai evident, prin identificarea focarelor hemoragice in cadrul
leziunilor adenomiozice.
Orificiile glandulare ale focarelor adenomiozice sunt vizibile de asemenea prin histeroscopie, sub
forma unor
diverticuli.
Tratament
Tratamentele posibile includ: analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene pentru dismenoree,

blocajul menstrual
prin progesteron in doz continu, steriletul MirenaR cu eliberare de progesteron, distrugerea
endometrului
prin termocoagulare, precum i prin histerectomie, care poate fi recomandat in ultim instan
femeilor care nu mai doresc s aib copii.
2.243
Hemoragia genital la femeie
Xavier Deffieux
I. Definiii
Menoragia = menstruaia foarte abundent in volum sau durat.
Metroragia = sangerarea genital intre perioadele menstruale.
Menometroragia = menoragie + metroragie. ' .. *': i-j. '
II. Atitudinea iniial (indiferent de etiologie)

Cuantificarea sangerrii.
Anamnez: numr de tampoane, cheaguri, haine ptate de sangerare.

Scorul Higham pentru menoragie.
Examinarea cu specul.
Evaluarea pierderii de sange: HemoCue R, hemograma.
Evaluarea clinic a impactului hemoragiei ++.
Semne de anemie greu tolerabil

Tahicardie. ' Paloare mucotegumentar i a conjunctivelor. ,./ ....
Dispnee. . . <: < .f -
Astenie.
Vertij.
Semne de oc
Hipotensiune arterial. Y* \.? o

Lipotimie.
Transpiraii.
Extremiti reci.
Marmorare.
Conduita corespunztoare, dac exist semne de semne de oc i anemie greu
tolerabil.
Spitalizare.
Dou ci venoase de calibru bun.
inclzire.
Oxigenoterapie prin sond nazal.
Hemograma, coagulograma, grupa de sange, ABO, factor Rh (dou determinri), evaluarea
pretransfuzie.
Beta-hCG (cu excepia cazului prezenei unei sarcini cunoscute).
2.243
Hemoragia genital in timpul sarcinii
Severitatea hemoragiei genitale Momentul apariiei
SEU + TI (trimestrul 1)
j Avort spontan sau sarcin molar + pan la + + + T1
Hematom retroplacentar - HRP + T3
Placenta praevia + pan la + + + T2-T3
Ruptur uterin + pan la + + + Natere
Hemoragie la delivren +++++ Imediat dup post-partum
Hematom retroplacentar.
Contextul unei preeclampsii sau al ocului abdominal (accident rutier) sau al consumului de
cocain. Hemoragii
genitale in al treilea trimestru (metroragie redus, negricioas).
Uter contractil, chiar uter de lemn.
Anomalii ale RCF evideniate de cardiotocografie sau moarte fetal intrauterin.

Ecografie: imaginea hematomului heterogen ce desprinde placenta, de multe ori MFIU sau RCIU.
Placenta praevia.
Hemoragii genitale deseori abundente, insoite de contracii uterine (INP).
Ecografie: placenta inserat la mai puin de 4 cm de orificiul intern al colului uterin (uneori
acoper complet
colul - central).
III. Etiologia hemoragiei genitale in afara sarcinii

Cauze cervicale:
Ectropion.
Cancer de col uterin. Cervicit.
Cauze uterine:
Cancerul endometrial.
Polipul endometrial.
Fibromul uterin (in special cel submucos).
Adenomioza.
Hiperplazia endometrului.
Endometrita.
Cauze ovariene (tubare i ovariene):
Chistul ovarian. . ,
Cancerul ovarian.
Sangerarea pe sterilet.
IV. Cauze generale
Tulburare hormonal determinat de administrarea unei pilule.

Sangerare in perioada tratamentului cu anti-vitamina K (iatrogen).
Tulburri de coagulare: maladia lui Willebrand.
Metroragia funcional (dup excluderea tuturor etiologiilor):
metroragia intermenstrual - a ovulaiei: spre a 14-a zi a ciclului;
metroragia premenstrual datorit insuficienei luteale;
metroragie postmenstrual datorit insuficienei estrogenice la inceputul ciclului.
V. Bilanul in caz de sangerare genital in afara sarcinii

Examinare clinic: a colului cu specul, TV.
Test de sarcin (beta-hCG plasmatic sau urinar) +++.
Cuantificarea sangerrii.
Ecografia pelvin pe cale abdominal i transvaginal.
Hemoleucograma i trombocitele.
Feritinemia.
Bilanul hemostatic } histeroscopia diagnostic i biopsia endometrial.
Nu se recomand frotiul cervicovaginal sau histerosalpingografia ++

+
Vi. Tratamentul pentru polipi endometriali
Histeroscopia operatorie cu rezecia fibromului.

La femeile care nu mai doresc s aib copii, se va realiza distrugerea sau ablaia endometrului,
pentru a reduce
riscul-de recuren a polipilor i a hemoragiei.
VII. Tratamentul fibroamelor

Fibrom submucos intracavitar.
Histeroscopie cu rezecia fibromului dac acesta < 4 cm.
Miomectomie prin laparotomie sau laparoscopie in caz de fibrom > 4 cm.
Fibroame interstiiale i fibroame subseroase
Miomectomia prin laparotomie sau laparoscopie.

Agonitii GnRH (vor determina involuia temporar a fibroamelor i vor opri sangerarea in cateva
sptmani).
Mioliza cu ultrasunete focalizate sau cu radiofrecven.
Este posibil i embolizarea arterelor uterine.
VIII. Tratamentul menometroragiei asociate cu

adenomioza
Antifibrinolitice.
Sterilet cu eliberare de progestativ (MirenaR).
2.243
IX. Tratamente simptomatice, indiferent de etiologia
hemoragiei genitale
Fier per os + vitamina C.
Fier i.v. (cur de VenoferR).
Antifibrinolitic (ExacylR= acid tranexamic).
X. Tratamentul hemoragiilor genitale cataclismice

(in afara tratamentului etiologic specific).
Antifibrinolitic (ExacylR= acid tranexamic).
Estrogeni in doze mari prin plasture transdermic aplicat pentru 72 de ore.
Embolizarea arterial (arterele uterine) sub angiografie (scopie in cadrul radiologiei
intervenionale). Histerectomia
de hemostaz ca ultim soluie.
Formaiuni tumorale pelvine la

femeie
Xavier Oefneux
I. Circumstanele diagnosticului
Consultaie pentru creterea volumului abdominal.
Descoperirea unei mase pelvine la palparea abdominal sau la tueul vaginal sau rectal. Aceast
descoperire
poate avea loc la o consultaie pentru urmtoarele simptome: alterarea strii generale, scderea
sau creterea
in greutate, durerile pelvine, durerile lombare prin compresie ureteral, stare subfebril...
II. Ipoteze diagnostice inainte de descoperirea unei

formaiuni tumorale pelvine
Sarcin avansat.
Tumori benigne ale uterului (fibroame, adenomioze).
Tumor malign a uterului (cancer de endometru, sarcom).
Tumori ovariene benigne (chist ovarian, hidrosalpinge, hematosalpinge, piosalpinge,

endometrioz).
Tumori ovariene maligne (cancer de ovar sau al trompelor uterine).
Tumori benigne sau maligne ale colonului.
Tumori retroperitoneale (sarcom, cancer urologic, anevrism arterial).
Carcinoz peritoneal, ascit. ....... ' . * i |%
III. Bilan clinic

Tueu pelvin destinat determinrii originii formaiuni tumorale. 5.
Examinare cu specul: identificarea unei mase cervicale i a metroragiei.
Identificarea unei alterri a strii generale.
Identificarea semnelor de inflamaie sau infecie. : <Cutarea adenopatiilor periferice, a hepatosplenomegaliei asociate.
Auscultaia pulmonar.
IV. Investigaii complementare

Beta-hCG (urinar sau plasmatic) dac pacienta este la varsta procrerii.
Ecografia pelvina + + +
De prim intenie.
Examinare ieftin.
Uor accesibil. * ^
Nu iradiaz.
Fr risc iatrogen.
Sensibilitate foarte mare i specificitate a diagnosticulului maselor pelvine.
3.342
RMNpelvin (non-sistematic)
De intenie secundar.
Nu iradiaz.
Nu este uor accesibil.
Costisitor.
Risc de alergie la injectarea de gadoliniu.
CT abdominopelvin (non-sistematic)
Analiz complementar a RMN.

Uor accesibil (mai puin accesibil decat ecografia).
Mai scump decat ecografia, dar mai ieftin decat RMN.
Puin iradiant.
Injectarea de iod radio-opac de contrast (risc de alergie, risc renal).
V. Hemograma, CRP.
Identificarea unei inflamaii.
Markeri tu morali (CA 125, CA 19-9, CEA)
Nespecifici.
Fr scop diagnostic.
Singurul scop: preterapeutic de exemplu la cazurile de cancer ovarian (CA 125).
VI. Chisturile ovariene

Majoritatea chisturilor funcionale (chisturi foliculare sau de corp luteal) apar in timpul perioadei
de activitate
genital, ins pot aprea i dup menopauz.
Natura organic a chistului va fi evocat de prezena unuia dintre urmtoarele

semne:
- una sau mai multe vegetaii intrachistice;
- diametrul chistului mare sau egal cu 6 cm, indiferent de aspectul ecografic;
- component solid; , . ,
- caracter multilocular;
- perete gros.
VII. Semne ecografice evocatoare ale malignitii: chist

organic, insoit de
unul sau mai multe alte semne:
- ascita;
- importana componentei solide;
- existena vegetaiilor;
- vascularizarea central i un indice de rezisten Doppler sczut.
VIII. Dozajul CA125

La femeia tanr cu un chist presupus benign, dozajul sistematic nu este recomandat. Femeii
aflate la menopauz
i care prezint un chist benign, ii va fi recomandat dozajul de CA 125 pentru o mai bun conduit
terapeutic.
3.342
IX. Tratamentul chisturilor ovariene presupus funcionale
Ecografie dup 1-3 luni pentru verificarea dispariiei chistului.
X. Tratamentul chisturilor ovariene organice (nefuncionale)

Indicaia operatorie (chistectomie prin laparoscopie) se recomand:
- in caz de chist cu aspect organic evideniat de ecografie;
- in caz de cretere in volum a chistului;
- in caz de modificri morfologice ale chistului.
Aspiraie transvaginal a chistului sub ghidaj ecografic: indicat in cazuri foarte rare
Puncia ecoghidat nu este mai eficient decat abstinena terapeutic pentru gestionarea
chisturilor ovariene
asimptomatice la femeile aflate la varsta fertil.
Puncia este contraindicat in caz de suspiciune ecografic a unei tumori maligne sau borderline,
a unui chist
mucinos sau dermoid.
XI. Managementul tumorii anexiale suspecte

in caz de suspectare la ecografie a unui cancer ovarian.
Evaluarea morfologic a tumorii + bilanul extinderii:
RMN pelvin;
CT toracoabdominopelvin,
CA 125.
XII. in caz de suspiciune a unei tumori ovariene maligne:
- dac exist ascit, se va efectua o puncie a ascitei pentru identificarea celulelor

carcinomatoase;
- in restul cazurilor, va fi necesar o explorare chirurgical, dac este posibil sub laparoscopie;
scopul acesteia
este realizarea unei anexectomii insoite de examinarea anatomopatologic extemporanee a masei;
- aceast explorare se va face in cele 10-15 zile dup descoperirea tumorii.
XIII. Adenomioza
Infiltrarea zonei jonciunii cu esut endometrial in cadrul miometrului.

Dismenoreea debuteaz cu cateva zile inainte de menstruaie i continu, uneori, dup incheierea
acesteia.
Uneori, uterul poate fi complet invadat de adenomioz, caz in care volumul su va crete enorm.
Aceast patologie
este foarte frecvent i poate fi asociat cu o endometrioz pelvin sau cu un fibrom uterin.
XIV. Piosalpinxul
Este un abces tubar (sau un abces tubo-ovarian).
Reprezint o complicaie a salpingitei i apare de multe ori pe sterilet.
Simptome: dureri, febr sau subfebrilitate, colecie dureroas latero-uterin vizibil la ecografie.
Sindrom biologic inflamator.
Se va cuta o imunosupresie.
1.11.196
Durerile abdominale acute______

in timpul sarcinii______ _____ .
Xavier Deffieux
I. Principalele diagnostice evocate in primul trimestru

Sarcina extrauterin.
Avortul.
Colicile renale, cistita, pielonefrita.
Chistul ovarian complicat (torsiune de ovar, hemoragie intrachistic).
Colici, colecistit.
Gastroenterita acut, apendicita, ulcerul gastric, ocluzia intestinal.
Principalele diagnostice evocate in al doilea i al treilea trimestru

v*.
pRIftsf
.X
* !<f
fS::>m Z.fry.''vl r,-:
:
1
ti S > ^ , WMSfi
....................
v
g
..
Mi
ta
|.E
00
'
1
? $JLJt : - :v
Plfi
X-?
!
eS
f. ** t
-,
rft- -'U
Colic
renal
T2,T3 Lombar i
fosa iliac
+++++ Nu RBC ++ Nu Normal
Torsiune de
anex
T2, T3 Lombar i
fosa iliac
+++++ (subfebrilitate
in caz de
necroz)
Nu Normal
Pielonefrita T2, T3 Lombar i
fosa iliac
} arsuri la
urinare
++ + Leucocite ++
Nitrii ++
Eritrocite +
Nu Tahicardie
in caz de
febr
Cistita T2, T3 Arsuri la
urinare
Hipogastru
++ Nu Leucocite ++
Nitrii ++
Eritrocite +
Nu Normal
INP T2,T3 Pelvis
} iradiere
dorsal
++ Nu Nu Normal
INPcu
corioamniotit
..
T2, T3 Pelvis
} iradiere
dorsal
++ + Nu Tahicardie
in caz de
febr
:!||||
1
1 V rV: '
r
t
||
.......f ; W-M
' s - i*
V
|fc
|Sj|g
\i\ . A $
$jw is 'jt
...________ ,.....
? - .' Z v f 1y *
WM': . v
"S 'S
1:*
;
f
r ' .i
INP cu
placenta
praevia
..
' T3 Pelvis
} iradiere
dorsal
+ + Nu RBC } (metroragii)
Da Normal
Hematom
retro
placentar
T3 Abdomen + + ' Nu RBC } (metroragii)
;1t'r
Da
!-
Anomalii
Ruptur
uterin
Natere Abdomen + + + Nu - Da Anomalii
Apendicit
'
T2, T3 FID,
hipocondru
drept
+ + Subfebrilitate
sau febr
Nu Normal
Colecistita T2, T3
_________
Hipocondru
drept
+ + Da T Nu Tahicardie in
caz de febr j
II. Intricarea simptomefor i a diagnosticelor
Orice infecie (apendicita, pielonefrita, colecistita) poate fi complicat de o INP ++.
III. Conduita
Evaluarea intensitii durerii ++ (scal vizual analogic, scal numeric simpl). t
Evaluarea clinic: TA, frecven cardiac, temperatur, palpare abdominal pentru identificarea
unei aprri
i a unui uter contractil, TV (modificri cervicale?).
Evaluarea unui eventual impact fetal: monitorizarea cardiotocografic.
Spitalizare imediat in caz de durere sever.
IV. Investigaii complementare

in primul trimestru

BU/ECBU + hemoleucograma, CRP.
ASP i CT posibile (cateva expuneri), dac este necesar (de exemplu, in caz de ocluzie).
in trimestrele II i III
Cardiotocografie de monitorizare (din sptmanile 24-26).

Ecografie obstetrical i fetal } ecografie cervical (msurarea lungimii colului uterin).
BU/ECBU + hemogram, CRP.
Indiferent de termen, in funcie de caracteristicile durerii (topografie, intensitate):

Ecografie renal (identificarea dilatrii cavitii pielocaliceale).
1.11.196
Ecografie hepatobiliar, bilan hepatocelular.
CT abdominopelvin, dac exist suspiciune de apendicit sau litiaz renal.
V. in caz de durere supraacut (VAS 9/10), cu RCF normal, fr

contracii i
col inchis
Dou diagnostice evocabile: colici renale i torsiune anexial.
in ambele cazuri, apar simptome digestive asociate (grea i vrsturi).
Fr hematii pe bandeleta urinar in caz de torsiune anexial.
Fr dilatare a cavitilor pielocaliceale in caz de torsiune anexial.
Mas anexial (chist sau altele) in caz de torsiune anexial.
Dac se suspecteaz o torsiune anexial, se va realiza o laparoscopie de urgen +++
Dac torsiunea este confirmat, se va realiza o detorsiune i se va trata cauza (chistectomie) sau
se va fixa
anexa (ovariopexie).
i * " ;j y. " ,
VI. in caz de colici renale confirmate:
Analgezice (paracetamol, codein, morfin). ;

AINS ocazional.
Se va discuta instalarea unei sonde JJ sau, dac durerea persist sau apare o infecie suprapus,
realizarea
unei nefrostomii.
Filtrarea urinei. ? i
Restricia hidric numai in perioadele dureroase.
VII. Se va acorda atenie urmtoarelor aspecte:

in caz de examinare iradiant: or de plumb pentru protejarea ftului i informarea femeilor cu
privire la
riscuri;
in caz de tratament cu antibiotice: atenie la antibioticele contraindicate in timpul sarcinii.
Tumorile de col uterin,_____ ______

tumorile de corp uterin
Xaviar Deffieux
in caz de tumor pe colul uterin: primul gest impus = biopsie din masa cervical +++.
Nu se prelev frotiu de pe masa cervical +++.
I. Diagnostice difereniale in caz de suspiciune a unui cancer de col

uterin
Ectropion (fr infiltraii, fr tumor, eversiune simpl a mucoasei endocervicale).
Chisturile Nabot (regulate, nedureroase, pur chistice la ecografie).
II. Tipul histologic al cancerului de col uterin (ambele sunt

favorizate de
infecia cu HPV)
Carcinomul epidermoid (90%) se dezvolt din zona de jonciune exocol/endocol.
Adenocarcinom (10%): cancer al endocolului.
III. Displazie cervical (CIN) = leziune precanceroas

IV. Fiziopatologia displaziilor cervicale i a cancerelor de col uterin
Displaziile= modificrile celulare asociate cu infecia cu human papilloma virus (HPV).
Unele tipuri sunt clar oncogene (tipurile 16, 18, 31, 33). Cu transmitere sexual.
V. Factorii favorizani ai infeciei cu HPV i cancerul de col uterin

Fumatul, imunosupresia, multiparitatea.
Viaa sexual precoce, mai muli parteneri i lipsa proteciei in timpul raportului.
Igiena genital defectuoas, nivelul socio-economic sczut.
VI. Depistarea leziunilor precanceroase (displaziile)
Pot trece cincisprezece ani intre infectarea cu virus HPV cu grad de risc oncogen ridicat i
apariia cancerului
de col uterin.
Frotiul cervicovaginal = depistare = identificarea leziunilor infraclinice.
Intre 25 - 65 ani: interval de 1-2 ani, apoi 1/3 ani, dac primele 2 FCV sunt normale.
Trei probe: exocol, endocol (zona de jonciune) i fund de sac vaginal posterior.
Probe etalate pe lame de sticl i fixate imediat + examinare citologic.
VII. Rezultatele frotiului i conduita impus
Anomalii celulare ce evoc displazia moderat (LSIL): se vor controla frotiurile.

Anomalii celulare ce evoc displazia sever (HSIL): colposcopie + biopsii.
ASCUS/ASC-H: se va afla tipologia oncogen HPV sau se realizeaz o colposcopie cu biopsii.
Celule inflamatorii:
repetarea frotiului } colposcopie i biopsii dac exist anomalii vizibile. Frotiuri neinterpretabile
(lipsa
celulelor endocervicale): repetarea frotiurilor.
VIII. Colposcopia + biopsia zonelor suspecte

Examinarea colului uterin sub lup de mrire, nedureros i realizabil in cabinetul medical,
in stare proaspt, apoi sub aciunea acidului acetic, apoi cu Lugol.
' R e iu l ta t u 1h
.li| (
R is c u l d e
!SlifISf
R is c u l d e
p r o g r e s ie s p re
Cm a W e d
...... ,,: r ....

R is c u l d e
t r a n s fo rm a r e
in c a n c e r
\V j - 7
T r a ta m e n t s
, f * :
IlSlIlil
CIN 1 59% 30% 10% 1% Lips sau cu

laser
CIN 2 40% 35% 20% 5% Conizaie sau
laser
CIN 3 30% 55% - 15% Conizaie
IX. Simptomele i circumstanele de depistare a cancerului de col

uterin
Metroragii (adesea provocate de contactul sexual).
Leucoree glbuie.
Dureri pelvine, semne de compresie, dureri lombare (ureterohidronefroz).
X. Bilanul impus in caz de diagnostic confirmat (prin biopsie sau

conizaie)
RMN pelvin (standardul de aur pentru bilanul extinderii locoregionale).
} CT toracoabdominopelvin dac RMN-ul este in favoarea de tumori avansate.
} PET-CT.
} limfadenectomie lomboaortic laparoscopic.
} examinare sub anestezie general (in prezent excepional).
} proctoscopie i/sau cistoscopie cu biopsii.
XI. Clasificarea TNM a cancerului de col uterin

Tis: carcinom in situ.
TI: carcinom de col uterin limitat la uter.

Tla: carcinom micro-invaziv diagnosticat numai prin histologie (leziune microscopic).
Tlb: leziune vizibil clinic, limitat la col.
T lb l: leziune vizibil clinic < 4 cm in cel mai mare diametru al su.
Tlb2: leziune vizibil clinic > 4 cm in cel mai mare diametru al su.
T2: carcinom de col uterin extins dincolo de uter, care ins nu afecteaz peretele pelvin sau
treimea inferioar
a vaginului.
1.10.147
T3: carcinom de col uterin extins pan la peretele pelvin i/sau la treimea inferioar a vaginului.
T4: cancer ce invadeaz mucoasa vezical sau rectal i/sau se extinde dincolo de pelvis.
XII. Principiile de tratament ale cancerului de col uterin
Stadiul Ia: conizaia la femeia tanr, histerectomie la femeia care nu mai dorete copii.
Stadiul Ibl: curieterapie, apoi colpohisterectomie extins.
Stadiul Ib2 i toate tumorile mai mari de 4 cm: radiochimioterapie concomitent.
Radiochimioterapie concomitent
= radioterapie extern + curieterapie + chimioterapie.
XIII. Tabloul cel mai frecvent: carcinom epidermoid depistat la

consultaia
pentru metroragie.
Examinare cu specul: tumor exofitic dezvoltat pe col.
Biopsie: carcinom epidermoid.
Bilan al extinderii: RMN pelvin care pune in eviden o tumor de 4 cm.
Limfadenectomie lomboaortic pentru a determina utilitatea iradierii lomboaortice.
Tratament: radiochimioterapie concomitent.
Evaluarea la sfaritul tratamentului: examen clinic i RMN.
Histerectomia doar in caz de tumor rezidual depistat clinic sau vizibil la RMN.
XIV. A nu se omite +++
Serologia HIV i a hepatitei.

Renunarea la fumat, dac este necesar.
Discutarea unei anuscopii (probabilitatea unui cancer epidermoid al anusului, asociat cu HPV).
Prevenia aplicat partenerului: examinare genital.
XV. Prevenirea cancerului de col uterin
Vaccinarea anti-HPV la fetele de 14 ani, impreun cu o vaccinare posibil a celor de 15-23 de ani
care nu au
avut relaii sexuale sau, cel mai tarziu, vaccinarea in anul urmtor debutului vieii sexuale.
Rapoarte protejate cu prezervativ (mod de protecie incomplet eficient contra HPV).
Tumorile maligne ale uterului
Post-menopauz in 80% din cazuri, prevalena de varf: 60 de ani.

Adenocarcinom+++. ' i y'-.
XVI. Factori de risc

Femei aflate la postmenopauz (60-70 ani) [cancer foarte rar inainte de 40 de ani].
Expunerea pe termen lung la estrogeni (pubertate precoce i menopauza tardiv).
Obezitate (sintez a estrogenului din lipide).
Antecedente de iradiere pelvin (multiplicarea riscului de 10 ori).
Administrarea de estrogen ca agent unic: TSH (terapia de substituie hormonal) fr
progesteron.
Istoric de hiperplazie atipic a endometrului ++.
Antecedente familiale de adenocarcinom (ovarian, mamar, de colon, de endometru).
1.10.147
XVII. Circumstanele depistrii
Metroragia la femeia la menopauz ++++.

Acestea sunt metroragii spontane, de abunden sczut i fr dureri.
Test Papanicolau (form extins cu descuamare mare).
Leucoree dens, brun, de apariie recent.
Anemie, infecii pelvine, tromboembolism.
XVIII. Conduita impus in cazul femeii aflate la menopauz ce

prezint
metroragie
Nu se vor opri investigaiile la un diagnostic facil (fibrom, atrofie, polip...) +++
Ecografia pelvina pe cale transvaginala i abdominala
La femeia aflat la menopauz (fr TSH): grosimea endometrului > 5 mm = anormal.
Biopsie endometriala +++
Efectuat nedirijat la cabinet, fr anestezie: canul Novak sau chiuret flexibil Cormier.
Cu examen histologie (semnificativ doar dac este pozitiv).
Histeroscopie diagnostico
Vizualizarea leziunii: aspectul cerebroid, neregulat, sangerarea la contact.

Permite realizarea unei biopsii endometriale i tumorale (chiuret, Novak, chiuret flexibil).
Schem datat i semnat.
XIX. Diagnostice difereniale in cazul metroragiilor post-menopauz

Polip endometrial.
Adenomioz.
Atrofie endometrial.
Hiperplazie endometrial (cu sau fara aipii).
Fibrom (= miom): in mod normal, acesta nu mai prezint simptome dup menopauz.
Cancer de col uterin sau cancer ovarian.
Metroragii funcionale (diagnostic de excludere).
XX. Bilanul extinderii
Clinic: TV, TR, identificarea adenopatiei periferice, auscultaia pulmonar.

Ecografie abdominopelvin i hepatic.
RMN pelvin + + (definete infiltrarea miometrului i invadarea ganglionilor limfatici).
CT toracoabdominopelvin: meta-identificare ganglionar, hepatic, pulmonar.
Mamografie bilateral pentru screening (pot fi asociate cancere mamare).
Consultaia preanestezie i evaluare preoperatorie (pentru evaluarea operabilitii).
XXI. Clasificarea Figo (reactualizat in 2009)

Stadiul I: limitare la uter;
- Stadiul Ia: invazia miometrului < 50%
- Stadiul IB: invazia miometrului > 50%;

Stadiul II: tumora afecteaz colul uterin;
Stadiul III: tumora afecteaz seroasa, vaginul sau ganglionii limfatici;
Stadiul IV: tumora afecteaz vezica urinar sau rectul sau dezvolt metastaze la distan.
XXII. Markerii tumorali
Foarte puin fiabili, multe alarme false.
XXIII. Criterii de prognostic nefavorabil

Stadiul FIGO.
Gradul histo-prognostic avansat: III (difereniere redus);
Tipul histologic: tumor mixt cu contingent non-adenocarcinomatos.
Citologie peritoneal pozitiv.
Absena receptorilor hormonali (tumor de tip 2, estrogeno-independent).
XXIV. Conduita terapeutic

Stadiul Ia, gradul 1 sau 2 de difereniere: histerectomie i ovarectomie bilateral.
Stadiile Ia - gradul 3, Ib: histerectomie i ovarectomie bilateral + limfadenectomie pelvin }
lombo-aortic.
Radioterapie extern pelvin complementar i curieterapie complementar, posibiliti discutate
in reuniunea
de consens pluridisciplinar (RCP) oncologic in funcie de stadiul FIGO, de grad, de emboli...
Stadiul II i mai sus: discutarea in RCP in funcie de stadiul FIGO, grad, stare general.
XXV. Monitorizarea posttratament
La fiecare 3 luni in primul an i apoi la fiecare 6 luni.

Cicatrice vaginal (recidiv local), examinare cu specul, frotiu vaginal, TV, TR.
Radiografie toracic. f'r >
Ecografie hepatic i palparea hipocondrulului drept.
Al doilea cancer: mamar (mamografie i examen clinic).
Depistarea complicaiilor asociate tratamentului radiochirurgical.
XXVI. Prevenia cancerului de endometru

Prevenia primara
Niciodat nu se administreaz estrogen ca agent unic in terapia de substituie hormonal.
Prevenia secundara i teriar
Prevenia obezittii
Tratamentul precoce i radical al leziunilor precanceroase (hiperplazie atipic).
Tumorile ovariene
Xavier Deffieux
t* MrtM. jml rtfc, imJI
m> im Bi unln 3i dta a- ehiutm. jwi imuiu. nlti jiitij H.' jiiIIi
istalûiaiiPCIfiiif u p fiifil l- f^vOIIIEiMCI^riH
!0 P # ifi% # * # ;
ftecomandrlCNGOF {Coleilui Naionala! G*m9h&m ff Ob$tetr|
ctewilor Franc! 2MI
I. Histologie
Tumorile epiteliale
Pentru fiecare dintre aceste categorii, exist tumori benigne, maligne i borderline (tumori de
malignitate
limitat, numite de asemenea i tumori de frontier).
Ele reprezint 85% din tumorile primare ovariene:
seroase;
mucinoase;
endometrioide;
cu celule clare;
cu celule tranziionale;
R epiteliale mixte;
nediferentiate.
Altele
Tumori cu celule germinale (cea mai frecvent este chistul dermoid = teratom matur).
Tumorile stromei gonadale, ale cordoanelor sexuale i tumorile steroidice.
Tumori mixte ale cordoanelor sexuale i cu celule germinale.
Tumorile de rete ovarii.
Tumori secundare (metastaze).
II. Chistul ovarian benign
Se face distincia intre chisturile funcionale (foliculare sau de corp luteal) i chisturile organice.
Chisturile
ovariene funcionale dispar spontan in cateva luni (1-3).
Nu este necesar administrarea de anticoncepionale pentru a le face s dispar.
Chisturile organice vor fi operate (chistectomie laparoscopic sau ovariectomie, in funcie de
volumul chistului
i de varsta femeii).
Dac un chist organic prezint caracteristici sugestive pentru malignitate (a se vedea paragraful
342. Tumefierea
pelvin la femeie), se va aplica o anexectomie de prim intenie (ablaia ovarelor i a trompei
homolaterale).
intr-adevr, nu se recomand ca, prin chistectomie, s se transforme o tumor limitat la ovar
intr-o tumor
extins la pelvis, prin provocarea unei rupturi intraoperatorii a tumorii suspecte.
Particulariti ale chisturilor dermoide
Chisturi dermoide = teratoame mature.

Tumori benigne ale ovarelor.
Conine grsime, fanere (fire de pr), dini, fragmente de os...
La radiografia simpl, se pot vedea dinii (opaciti).
1.10.153
La CT sau RMN se va confirma existena real a chistului dermoid (specificitate foarte mare), din
momentul
in care esutul adipos este evideniat in cadrul chistului.
Toate chisturile dermoide simptomatice trebuie s fie operate (chistectomie laparoscopic).
Pentru chisturile dermoide asimptomatice, se recomand rezecia (chistectomie) in momentul in
care diametrul
acestora ajunge la 6 cm, deoarece din acest moment, riscul complicaiilor, cum ar fi torsiunea
anexial,
este semnificativ.
III. Complicaiile chisturilor ovariene

Hemoragia intrachistic
O sangerare in interiorul unui chist. 1

Clinic: durere pelvin, de multe ori fr aprare, fr hemoperitoneu, beta-hCG negativ.
Posibile stri subfebrile. Frecvent, sindrom inflamator moderat.
Anemia este rar intalnit i poate fi uoar, deoarece hemoragia intrachistic este foarte redus.
Ecografia evideniaz un chist ovarian cu coninut eterogen. Lipsa hemoperitoneului.
Tratament: spitalizare. Analgezice. Monitorizare clinic i hemoleucogram, deoarece unele
hemoragii intrachistice
se rup in final. In cele din urm, dup soluionarea episodului acut i dac de la inceput chistul
nu
fusese funcional i nu a disprut spontan, acesta trebuie indeprtat (chistectomie
laparoscopic).
Ruptura hemoragic a unui chist ovarian
Tablou de hemoperitoneu cu dureri pelvine severe, cu aprare, uneori insoite de oc hemoragie,

daca sangera
rea este foarte sever.
Tratament:
- in caz de oc hemoragie: tratamentul ocului hemoragie i laparoscopia de urgen pentru
hemostaz (coagulare,
chistectomie sau ovarectomie, dac este necesar);
- dac durerea este moderat i hemoperitoneul este minim: spitalizare pentru monitorizare,
analgezice i
tratament al chistului la distan (chistectomie laparoscopic sau ovariectomie).
Torsiunea ovarelor
Ovarul, ingreunat de prezena unui chist, se va rsuci in jurul pediculului su (ligament lomboovarian).
Clinic: durere sever de tip lovitur de pumnal, lateralizat, foarte intens (SVA 9/10 sau
10/10) uneori cu
iradiere lombar sau in zona inghinal, insoit de vrsturi. Aprare abdominopelvin.
Dac episodul nu este tratat de urgen, durerea va disprea treptat, odat cu necroza ovarului,
lsand in
urm un tablou neconcludent cu dureri descresctoare, cu stri subfebrile i semne inflamatorii
care sugereaz
necroza ovarian. ,
Tratament: laparoscopie de urgen cu detorsiune ovarian i eliminare a cauzei (chistectomie,
fixare [ovariopexie]
pentru a preveni recidiva), sau ovarectomie dac apare necroza complet ireversibil.
IV. Cancerul ovarian

Factori de risc
Mutaia BRCA1 sau BRCA2.
Semne de depistare
Varsta medie la momentul diagnosticului: 60-65 de ani.

Metroragie.
Depistarea de multe ori tardiv a semnelor de carcinomatoz peritoneal (ascite...).
Colecie pleural.
I
Tumora pelvin depistat cu ocazia examinrii (tueu pelvin, palpare abdominal).
Dureri pelvine.
Tulburri digestive (constipaie, diaree).
Adenopatii periferice inghinale.
Anomalii citologice in frotiul de depistare.
Bilan preterapeutic in caz de mas ovarian suspect.
Examen clinic: pelvian, abdominal i al tuturor grupurilor de ganglioni limfatici.

Ecografie abdominopelvin de referin, cu apelarea la un ecografist cu experien in ginecologie,
dac este cazul.
RMN abdominopelvin cu injecie, incluzand regiunea lomboaortic i regiunile diafragmatice in
caz de tumor
suspect sau incert la ecografie.
CT (toraco)-abdominal i pelvin.
Markeri tumorali: CA 125, ACE }.CA 19-9.
Reuniunea de consens pluridisciplinar oncologic
Dup realizarea bilanului extinderii, se realizeaz o reuniune de consens pluridisciplinar (RCP)

oncologic
pentru a decide tratamentul.
La sfaritul discuiilor in cadrul RCP, pot exista dou situaii.
Tumora aparent complet rezecabil spontan
Laparoscopic sau laparotomic (in funcie de mrimea tumorii i experiena chirurgului):

anexectomie cu examinare extemporanee, dac este posibil;
confirmarea rezecabilitii complete a tumorii.
In caz de confirmare a tumorii epiteliale maligne la examenul extemporaneu: laparotomie
median.
Obiectiv: reziduu tumoral macroscopic nul la finalul interveniei chirurgicale:
citologie peritoneal primar;
anexectomie bilateral;
histerectomie total;
apendicectomie (in special dac este mucinos);

omentectomie;
rezecia pediculilor lombo-ovarieni drept i stang;
biopsii peritoneale etajate (inclusiv ale cupolelor diafragmatice);
indeprtarea oricrui element suspect;
} rezecia orificiilor de trocar dac s-a efectuat o laparoscopie anterioar i exist suspiciuni de
contaminare;
limfadenectomia pelvin i lombo-aortic.
Dup operaie, se incepe chimioterapia adjuvant (6 cure paclitaxel + carboplatin).
Tumori aparent nerezectabile spon tan
Va fi necesar totui o analiz anatomopatologic (histologic) inainte de chimioterapia

neoadjuvant ++.
Laparoscopia este de preferat inaintea chimioterapiei neoajuvante.
Anexectomie dac este posibil sau biopsii ale carcinomatozei peritoneale.
(Dac exist contraindicaii pentru operaie, biopsia se va realiza sub ghidaj CT).
Confirmarea histologic a tumorii epiteliale maligne.
Chimioterapia neoadjuvant (paclitaxel + carboplatin).
Reevaluare clinic, CT sau RMN i markeri (CA 125) dup trei cicluri:
- dac rspunsul este bun, se va realiza chirurgia de interval, cu scopul rezecrii complete.
Apoi, se administreaz
ca adjuvant chimioterapia complementar;
- dac rspunsul este parial pozitiv, se va continua terapia cu pan la ase cicluri inainte de
intervenia chirurgical;
- dac nu se inregistreaz niciun rspuns sau progresie a bolii dup trei cicluri, se administreaz
a doua linie de
chimioterapie.
1.10.159
Tumorile mamare
r.-t Xavier Deffi eux
I. Argumente clinice in favoarea unei tumori benigne
Tumefiere rotunjit, mobil, fr retragere cutanat supraiacent, bine delimitat, cu margini

nete, de consisten
ferm, dar nu dur, fr adenopatie suspect asociat.
IL Tumori mamare benigne

Adenofibromul mamar
La femeile tinere (15-35 de ani).
Nodul mamar izolat, superficial, bine delimitat, ferm, uneori dur, uneori plurilobat, nedureros,
foarte mobil,
constant indiferent de momentul ciclului. - *. . .<
Pielea din jurul su este neafectat, la fel ca i mamelonul. Nu exist adenopatie asociat. Dup
menopauz,
aceste adenofibroame involueaz, cu excepia TSH.
Mamografia i ecografia vor confirma aspectul benign i tipic al adenofibroamelor.
in caz de existen a dubiilor, se va realiza o biopsie sub ghidaj ecografic.
Dac nodului nu cauzeaz probleme, iar toate examinrile (clinice i imagistice) sunt concordante
i linititoare,
se va indica abstinena terapeutic, impreun cu monitorizarea clinic i eventual ecografic.
Dac exist vreo indoial sau dac nodului incomodeaz pacienta, acesta va fi eliminat
chirurgical.
Mastoza = Distrofia fibrochistic a sanului
Asocierea leziunilor de diferite tipuri, non inflamatorii, non-neoplazice (scleroza, chisturile,

adenoza). Prezena
unei mastoze crete riscul cancerului de san (x 2.8).
Simptome: mastodinia ciclic cronic cu agravare premenstrual.
Examinare: unul sau mai muli noduli, chiar un placard, insoite uneori de scurgeri mamelonare.
Mrimea chisturilor este variabil in funcie de momentul ciclului. Pot fi prezente adenopatii
axilare homolaterale,
dar acestea nu sunt suspecte. Dup terminarea menstruaiei (la inceputul ciclului), simptomele
se
atenueaz, iar examenul clinic redevine normal (mai mult sau mai puin complet).
Mamografiile i ecografia mamar vor confirma impresia clinic de caracter benign. in cazul
existenei dubiilor,
se va realiza o biopsie sub ghidaj ecografic.
Tratamentul.
Tratament: progestative per os sau topice timp de 20 de zile pe lun.
Chisturile mamare solitare
Tumefiere unic, mobil, regulat, uneori dureroas, spontan sau sub presiune.
Pot fi prezente adenopatii axilare homolaterale non-suspecte. Mamografia i ecografia vor
confirma caracterul
chistic.
Se va realiza o puncie ghidat ecografic pentru examenul citologic, in cazul in care aspectul
chistului este
suspect. Tratament: monitorizare simpl dac toate elementele sunt concordante i chistul nu
jeneaz pacienta;
in celelalte cazuri, se va aplica exereza chirurgical insoit de examenul histologic.
1.10.159
Papilomul intraductal
Este o tumor benign care se dezvolt din canalele galatoforice.
De obicei, determin o scurgere mamelonar uneori hemoragic (galactoragia).
in cazul oricrei secreii mamelonare suspecte, se va efectua o mamografie, o ecografie i o
galactografie + o
citologie a scurgerii.
Se va realiza indeprtarea chirurgical a intregii zone glandulare (piramidectomie) in care este
localizat papilomul,
dar i examinarea anatomopatologic care va confirma caracterul benign.
Abcesul mamar
Cele mai multe abcese mamare complic alptarea matern.

A se vedea paragraful 24 (Alptarea i complicaiile ei).
Exist, de asemenea, abcese aseptice, favorizate de fumat, care recidiveaz frecvent; in acest caz,
se recomand
evitarea drenrii abcesului. Tratamentul antiinflamator } antibioticele asociate cu renunarea la
fumat
pot reduce frecvena recidivelor.
Lipomul
Proliferarea benign a esutului adipos inconjurat de o capsul.

Mas moale, mobil, nedureros.
Varsta medie: 45 de ani.
Mamografiile: zone hiperclare inconjurate de o capsul fin i opac.
Fr tratament, cu excepia cazului femeii anxioase sau dac tumora creeaz disconfort.
III. Cancerul mamar

Factorii de risc pentru cancerul mamar
Antecedente personale de patologie benign a sanului cu aipii.
Antecedente personale de cancer mamar.

Antecedente familiale, in special in caz de cancer precoce al pacientei.
Mutaia genelor BRCA 1 i BRCA2.
Pubertate precoce. Nuligestitate. " > .
Prima sarcin tardiv.
Absena alptrii. Menopauza tardiv.
Antecedente de radioterapie toracic.
Condiiile socio-economice favorabile.
Obezitatea.
Terapia de substituie hormonal.
Diferite tipuri anatomopatologice de cancer mamar
Adenocarcinom ++++
Carcinom in situ (canalicular sau lobular).
Lipsa trecerii de membrana bazal.
Carcinomul lobular in situ nu este o tumor malign, dar este un factor de risc pentru
malignitate.
Carcinomul infiltrant (canalicular sau lobular).
Din momentul in care acesta devine invaziv, exist riscul apariiei metastazelor ganglionare sau
sistemice.
Depistarea cancerului mamar
Obiectivul este de a identifica tumorile subclinice.

Screeningul populaional. . . - al ....

Mamografie incepand de la 50 de ani i apoi la fiecare doi ani, pentru femeile de peste 50 de ani.
Depistarea individual
Identificarea mutaiilor BRCA 1 i 2, dac exist antecedente familiale sugestive.
Examinri clinice periodice de ctre medicul curant sau de medicul ginecolog.
Cancerul mamar palpabil, depistat la examenul clinic
Depistarea la autoexaminare sau de ctre medicul curant a unei mici umflturi de 20 mm, dur,
neregulat,
fixat in plan profund, cu atracie cutanat.
Mamografia: opacitate stelat, neregulat.
Biopsia sub ecografie: adenocarcinom (carcinom ductal invaziv).
Bilan de extindere (pre-sau post-operator):
- radiografie toracic i/sau CT toracic;
- ecografie hepatic* bilan hepatic; u. .
- scintigrafie pulmonar (care va fi efectuat in caz de invazie a ganglionilor limfatici);
- CA 15-3 (cu scop de monitorizare).
Tratamentul chirurgical ca prim opiune, dac rezecia tumorii este posibil (tumor < 3 cm).
Excizia larg
a tumorii + tehnica de prelevare a ganglionului santinel.
Examinarea anatomopatologic pentru a determina dac marginile zonei de rezecie sunt
neinvadate i dac
ganglionii prelevai sunt liberi de metastaze.
Dac zonele marginale sunt afectate, se va efectua imediat rezecia acestora.
Dac un ganglion santinel este atins, se realizeaz o limfadenectomie axilar complet.
Analiza final histologic va include:
tipul histologic al tumorii, procentul carcinomului in situ asociat;
gradul histoprognostic 1-3, dimensiunea tumorii;
distana de la marginile tumorii la marginile zonei de rezecie.
Imunohistochimie: expresia receptorilor pentru progesteron i estrogeni.
Expresia HER2 (expresie prezent, dar slab/supraexpresie puternic).
Emboli tumorali in vasele i ganglionii limfatici.
Principiul ganglionului santinela axilar
Scopul este prevenirea limfedemului braului prin excizia primului sau a primilor ganglioni din
lanul axilar.
Dac ganglionii santinel sunt neinvadai i ceilali vor fi, probabil, neafectai.
Aceast tehnic a fost validat pentru tumori < 3 cm.
Pentru a localiza ganglionii santinel, este injectat un coloid radioactiv (Tc 99 m) cu o zi inainte de
operaie,
la nivelul tumorii sau periareolar.
O limfoscintigrafie va determina numrul de ganglioni santinel care vor fi prelevai.
Chiar inainte de operaie, se va injecta un colorant (Patent Blue) subcutanat in periareolar, in
cvadrantul
superoextern.
Se va realiza o mic incizie in axil i se va preleva ganglionul santinel albastru i fierbinte
(radioactiv); identificarea acestora depinde, prin urmare, de disecie i de identificarea vizual +
detectare
prin sond radioizotopic (camera gamma).
Analiza extemporanee a ganglionilor santinel.
Limfadenectomie axilar in caz de ganglion santinel metastatic.
Tratamente adjuvante
Dac ganglionii santinel sunt invadai de proliferri carcinomatoase, se va relua intervenia

chirurgical, cu
o limfadenectomie axilar.
Radioterapia mamar complementar din momentul aplicrii unui tratament conservator
(rezecia tumorii).
Imunoterapie (ErceptineR) in caz de supraexprimare a HER2.
1.10.159
Terapie hormonal dac RE+ (tamoxifen dac femeia nu este la menopauz; antiaromataz dac
este la menopauz).
Opiune pentru femeia tanr: suprimarea funciei ovariene cu GnRH.
Chimioterapie adjuvant in caz de factori cu prognostic nefavorabil: invazie ganglionar, varsta <
35, embolie
tumoral, grad inalt, absena receptorilor hormonali (RE-).
Tabloul cancerului mamar subclinic
in cadrul depistrii prin mamografie, descoperirea unui focar de microcalcifieri.

Realizarea biopsiei sub ghidaj ecografic sau prin microbiopsii stereotaxice.
Anatomopatologie: carcinom intraductal.
Chirurgie: tumorectomie dup localizare radiologic i radiografie a piesei peroperator (pentru a
se asigura
c focarul de microcalcifieri a fost eliminat). Nicio aciune ganglionar.
Tratamentul adjuvant al carcinomului ductal
Radioterapie extern a sanului restant.
Fr chimioterapie.
Fr hormonoterapie.
1.5.55
Xavier Deffieux
(. Definiie
Menopauza = incetarea secreiillor ovariene (progesteron, estradiol).

Lipsa de impregnare estrogenic a endometrului cauzeaz absena sangerrii de privaie dup
administrarea
de progesteron (test progesteron). . ' ; ... ; )
IE. Menopauza = diagnostic clinic

Amenoreea secundar > 1 an la femeia in jurul varstei de 50 de ani.
Asociat cu sindromul climacteric (sindromul de privare estrogenic).

Sindromul climacteric = reacii adverse determinate de deficitul de estrogeni.
Bufeuri, transpiraii nocturne (manifestri vasomotorii).
Subierea pielii i scderea elasticitii acesteia.
Atrofia vulvo-vaginal ce cauzeaz vaginite repetate.
Involuia uterin cu atrofie endometrial i o diminuare progresiv a volumului fibroamelor, a
adenomiozei.
Probleme urinare (polakiurie, infecii mai frecvente ale tractului urinar).
Atrofia mamar.
Diminuarea pilozitii genitale.
Apariia pilozitii androgenice (buza superioar, obraji).
Creterea greutii corporale dup 50 de ani, prin redistribuirea esutului adipos i scderea
masei musculare.
Osteoporoza.
Tulburri subiective: astenie, tendine depresive, pierderea libidoului, tulburri de somn.
Menopauza confirmat:
- clinic, prin testul cu progesteron: fr hemoragie de privaie dup terapia cu progestativ timp de
zece zile;
- biologic, prin: FSH > 20 U/1 i estradiol < 20 pg/ ml.
Este precedat de o perioad de aproximativ 5 ani numit premenopauzal (menstruaie
neregulat: spaniomenoree,
cu disovulaie i apoi cicluri anovulatorii.
III. Complicaiile menopauzei

Sindromul climacteric (bufeuri etc). Afectarea calitii vieii.
Osteoporoza de menopauz (trabecule osoase) i fracturile osteoporotice.
Ateroscleroza coronarian.
s * .. O h
IV. Osteoporoza menopauzal
Osteoporoza postmenopauzal afecteaz cu precdere osul trabecular spongios (vertebre,

incheietura mainii),
iar osul cortical este atins mai tarziu (riscul de fractur a colului femural, a oaselor antebraului).
1.5.55
V. Factorii de risc pentru fractura de osoas (cu excepia varstei) =

indicaie
de osteodensitometrie la menopauz
Antecedente personale de fracturi.
Terapie anterioare sau curent cu corticosteroizi.
Antecedente de fracturi ale extremitii superioare a femurului, la rudele de gradul I.
Scderea acuitii vizuale.
Insuficiena masei corporale, IMC < 19
Tulburri neuromusculare sau ortopedice. Fumatul.
Creterea markerilor remodelrii osoase (dup avizul specialistului).
VI. Osteodensitometria osoas = confirm osteoporoza

Densimetria osoas prin absorbie bifotonic de raze X.
- scor T > -1 SD (deviaia standard) = os normal;
- scor T intre -1 i - 2, 5, DS = osteopenie;
- scorul T < - 2,5 = osteoporoz.
Controlul se va efectua doar dac a existat osteopenie sau osteoporoz iniial (control la 24 luni).
VII. TSH = terapia de substituie hormonal pentru menopauz
17-beta-estradiol + progesteron sau progestativ (cu excepia antecedentelor de histerectomie).
VIII. Contraindicaii absolute pentru terapia de substituie

hormonal
neoplasm malign al sanului sau al endometrului, trecut, prezent sau suspectat;
antecedent venos tromboembolic (flebit, embolie pulmonar);
hemoragii genitale nediagnosticate;
R adenom cu prolactin i tumori ale sistemului nervos central;
accident tromboembolic arterial recent sau in evoluie;
porfirie;
insuficien hepatic sever;
lupus eritematos.
IX. Contraindicaii relative
mastopatia benign;
fibromul;
endometrioza;
insuficiena renal;
otospongioza (sub rezerva unei monitorizri ORL stricte);
antecedente tromboembolice (se vor discuta de la caz la caz).
X. Indicaii pentru TSH

Tratamentul tulburrilor climacterice +++.
Luarea in considerare a raportului riscuri/beneficii, de evaluat la fiecare femeie.
Respectarea contraindicailor.
Rediscutarea utilitii TSH la fiecare ase luni.
1,5.55
XI. La femeile cu tulburri climacterice
TSH poate fi iniiat in cazul in care pacienta dorete acest lucru (recomandare HAS/ inalta
Autoritate de
Sntate). -
in aceast indicaie, raportul risc-beneficiu al TSH rmane favorabil pe termen scurt (<5 ani)
cu cea mai mic doz eficient;
pe durata simptomelor;
R cu ferestre terapeutice, pentru a evalua scopul continurii TSH;
- fie prin reducerea treptat a dozei de estrogen administrate,
- fie prin suspendarea timp de cateva sptmani a tratamentului;
incetarea tratamentului, dac apar contraindicaii.
XII. La femeia aflat la menopauz cu factori de risc pentru

osteoporoz
Fie c femeia are sau nu probleme climacterice, terapia de substituie hormonal poate fi
administrat dup
indentificarea factorilor de risc ai osteoporozei i, eventual, msurarea densitometriei osoase.
aceasta va fi iniiat la menopauz, cat mai curand posibil;
efectul asupra densitii minerale osoase crete odat cu doza de estrogen;
R durata recomandat a tratamentului este de 5 ani;
reguli igieno-dietetice asociate; ' \ f
tratamentele alternative constau in administrarea de bifosfonai i raloxifen.
XIII. La femeia fr factori de risc pentru osteoporoz sau tulburri

climacterice
Fr prescripie sistematic de TSH, unicul scop fiind de a conserva masa osoas i de a preveni
fracturile* + +.
Alternative in acest caz:
prevenia primar a osteoporozei: ; .
exerciii fizice, diet bogat in calciu, renunarea la fumat.

Suplimentarea vitaminei D, in funcie de caz.
Prevenirea riscului de fractur datorit osteoporozei: bifosfonai, raloxifen.
XIV. Beneficiile TSH
Dimunuarea simptomelor menopauzei. imbuntirea troficitii vulvovaginale.

Prevenirea osteoporozei. Prevenirea cancerului de colon.
XV. Dezavantaje (riscuri) ale TSH
Risc crescut al cancerului mamar i al cancerului endometrial.

Risc crescut al tromboembolismului. Risc crescut al apariiei calculilor biliari.
XVI. Recomandri AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar

a Produselor de Sntate) 2004
Riscul relativ crescut al cancerului mamar, al cancerului endometrial sau ovarian, demonstrate
sau suspectate,
nu pun la indoial, doar ele singure, indicaiile TSH pentru femeile la care nu exist
contraindicaii, la
care tulburrile climacterice justific administrarea TSH.
1.5.55
XVII. Modaliti practice ale TSH
Informarea pacientei despre riscurile TSH. Dou mari scheme terapeutice.
XVIII. Tratament secvenial care antreneaz hemoragia de privaie

Estrogen in zilele 1-24 ale fiecrei luni. ,y.
Progestativ in zilele 12-24 ale fiecrei luni.
intreruperea tratamentului din ziua 24 i pan la sfaritul lunii.
< < > - i *
XIX. Tratament continuu: fr hemoragie de privaie

Estrogen continuu i progestativ o zi din dou.
XX. Monitorizarea femeii aflate la menopauz, fr TSH
Monitorizare clinic anual: TA, greutate, examen mamar, examen cu specul, TV.
Frotiu Papanicolau: la fiecare trei ani (cu excepia cazurilor cu factor de risc).
Depistarea organizat a cancerului mamar: mamografie la fiecare doi ani.
XXL Monitorizarea femeii aflate la menopauz cu TSH

Consultaie la trei luni dup iniierea TSH, pentru ajustarea dozelor.
Semne de subdozaj: bufeuri, uscare vaginal.
Semnele de supradozaj: tensiune mamar, hemoragie de privaie abundent.
Apoi: consultaie la fiecare 6-12 luni: anamnez + TA, greutate, sani, examen cu specul, TV.
Obiectivele acestei monitorizri: evaluarea toleranei i identificarea apariiei contraindicaiilor
pentru continuarea
tratamentului.
Durata maxim recomandat de TSH: 5 ani. v i
Frotiu Papanicolau: la fiecare trei ani (cu excepia cazurilor cu factor de risc). >
Depistarea organizat a cancerului mamar: mamografie la fiecare doi ani.
1.11.186
Astenie i fatigabilitate
Jacques-Eric Gotfenberg, Jeremie Sellam
I. Ce trebuie ineles?
Oboseala este un fenomen fiziologic legat de utilizarea unei funcii. Fatigabilitatea este
predispoziia la oboseal
(fr. fatigue), indiferent de nivelul de efort.
Astenia este sentimentul de epuizare in repaus, cu o senzaie de incapacitate de a efectua

activitile zilnice.
Aceasta poate fi de ordin fizic sau de ordin psihologic. ^
Pe baza acestor simptome, exist trei grupe etiologice majore:
1. oboseala reacional;
2. oboseala somatic: referitoare la boli organice;
3. oboseala mental; este o boal legat de anxietate sau depresie.
Scopul este acela de a nu pierde din vedere o patologie organic, care s necesite un tratament
special, uneori
urgent. Creterea vesperal a oboselii evoc mai mult o origine organic, in timp ce oboseala
matinal evoc
mai degrab o origine psihologic.
Dac exist o disociere intre lipsa de alterare a strii generale i slbiciunea major, trebuie avut
in vedere
o tulburare psihologic. Mod de evoluie: cu cat starea de oboseal este mai veche, cu atat mai
mult trebuie
presupus o origine psihic (pacientul se simte mereu obosit). Alterarea strii generale sau
febr: ne gandim
in primul rand la cauze etiologice organice. Sindromul oboselii cronice este un diagnostic de
excludere.
Abordarea diagnosticrii se bazeaz pe examenul clinic iar solicitarea unor investigaii
suplimentare va fi
bazat pe rezultatele examenului clinic.
Ii. Erori de evitat
Trebuie intotdeauna s lum in considerare semnele asociate i s acordm prioritate identificrii

cauzelor
care necesit tratament de urgen.
Trebuie s ierarhizm ipotezele de diagnostic in funcie de semnele de avertizare asociate cu
oboseala, in baza
frecvenei lor i in funcie de varsta pacientului in mod special i s reinem, in primul rand,
cauzele urgente.
Iii. Obligatoriu de reinut!

III.I.Etiologii
Etiologii urgente
- alterarea strii generale i sindrom inflamator:
R infecii cronice: tuberculoz, HIV, HCV, endocardita subacut Osler,
R cancer, hemopatii (cea mai frecvent cauz a alterrii strii generale la varstnici),
boal inflamatorie: vasculit (arterita cu celule gigant, dac varsta este compatibil);
- de ordin endocrin: K V-..
R cetoacidoz diabetic,
R hipo-/hipertiroidism,
hiperglicemia (descoperirea unui diabet zaharat insulino-dependent), hipoglicemia,
insuficien suprarenal cronic;' - .<
- cauze metabolice:
hipopotasemia, , 'V;
hipo-/hipercalcemia,
hipo-/hipernatremia;
1.11.186
- anorexia nervoas, > v.
- anemia sever.
Etiologii frecvente:
- depresie;
- apnee in somn;
- stres, surmenaj;
- medicamente psihotrope, laxative, diuretice, hipnotice, analgezice (de luat in considerare dac
au fost introduse
recent sau in cazul unui varstnic cu tratament polimedicamentos);
- consum de toxice (alcool, droguri);
- deficiena de fier, carena de vitamine, dieta fr sare prea strict;
- infecii virale (HIV, VHB, VHC, mononucleoza infecioas cu EBV, virusul citomegalic), grip,
astenie
postinfecioas (mononucleoza infecioas);
- tulburri de vedere; <.' ?
- sindromul oboselii cronice: diagnostic de excludere, poate fi asociat cu fibromialgie.
Oboseal muscular: - /i ' ;i;
- miastenia gravis;
- miopatie (luam in considerare cu precdere disfunciile tiroidiene, medicamente cum ar fi
statinele i fibratiile,
corticosteroizii); r
- miozit (polimiozit sau dermatopolimiozit).
III.2. Abordare clinica i de laborator
Examinarea clinic (anamnez i examen fizic) este un element esenial in procesul diagnosticrii
i trebuie
s ghideze strategia de prescriere a investigaiilor suplimentare.
Anamneza:
- antecedente, stil de via;
- consumul de alcool i droguri;
- tratamentele prescrise;
- descrierea asteniei i a impactului acesteia;
- semne asociate: alterarea strii generale, febr, cefalee, artralgii, mialgii;
*- dispoziie, tulburri de somn; ...
- pentru apnee in somn: sforit, nelinite pe timp de noapte, somnolen in timpul zilei,
hipertensiune arterial,
dureri de cap.
Examinarea fizic:
- greutatea, inlimea, tensiunea arterial, frecvena cardiac, temperatura;
- limfadenopatie, mas palpabil (palparea sanilor la femei, tueu rectal la brbai), paloare, puls
temporal,
sindrom dureros;
- examinare general.
Examinri complementare: '
Prescripia lor depinde de datele relevate de examenul clinic.
Teste biologice standard: hemograma, electroliii sanguini, ureea, creatinina, transaminazele,
fosfataza alcalin,
gamma-GT. Sindrom inflamator biologic: VSH, proteina C reactiv, electroforeza proteinelor serice.
Analiza fierului. >
Analizele endocrine: TSH, proba la Sinacten imediat, glicemia venoas.
Analize pentru boli infecioase: serologice HIV, VHB, VHC, EBV, virusul citomegalic. in cazul
suspiciunii de
endocardit Osler: hemoculturi i ecocardiografie transtoracic i transesofagian. in cazul
suspiciunii de
tuberculoz: testul cutanat la tuberculin (IDR la tuberculin), radiografie pulmonar.
1.11.186
in cazul suspiciunii de afectare muscular: CPK, eventual EMG.
in cazul suspiciunii de apnee in somn: polisomnografie.

in cazul suspiciunii de neoplazie: CT toraco-abdomino-pelvian, mamografte, PSA.
HL3.Traiament
Ne referim aici la tratarea cauzei.

intreruperea activitii poate fi o msur complementar. Uneori, trebuie efectuat un test de
diagnosticare
la antidepresive triciclice. s
3.306
Dureri ale membrelor i

extremitilor
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sedam
I.Ce trebuie ineles?
- la aceast intrebare de sintez ar trebui s se rspund dup ce s-au tratat toate celelalte
intrebri referitoare
la reumatologie din testul ECN. Nu este util s se invee o list de diagnostice, este mai important
s se
ineleag procesul de diagnosticare, s se rein principalele ipoteze de diagnostic i s se
cunoasc modul
de justificare a investigaiillor suplimentare;
- procesul de diagnosticare este urmtorul: eliminarea diagnosticelor non-reumatice (dureri
viscerale proiectate,
dureri de natur nervoas, cum ar fi radiculalgia, cf. paragrafului 279), apoi identificarea tipului
de afectare: tendinoas, muscular (sau, in sens mai general, afeciune abarticular), osoas,
articular,
osteo-articular i, in cele din urm, identificarea localizrii anatomice precise a afeciunii;
Natura afeciunii depinde de articulaia implicat: afeciunile abarticulare sunt foarte frecvente la
umr
(tendinopatia coafei rotatorilor), la cot (tendinita epicondilian, de exemplu), mai puin frecvente
la old;
- in acest proces, anamneza i examenul clinic sunt de maxim importan i permit alegerea
unor investigaii
complementare corespunztoare.
II. Erori de evitat
- omiterea examinrii oldului in cazul in care exist dureri de genunchi (durerile de old se
proiecteaz adesea
la genunchi);
- omiterea determinrii concentraiei plasmatice a calciului sau efectuarea hemoleucogramei, a
creatininei,
a electroforezei proteinelor plasmatice i a proteinuriei in cazul durerilor osoase, cu afectare a
strii generale
(diagnostice precum mielom, metastaze, mai rar, leucemie, cu excepia cazului copiilor, la care
durerile
osoase sunt un mod comun de revelare a leucemiei);
- confuzia unei dureri de umr cu o nevralgie cervico-brahial, sau o durere de old cu o
neuropatie femural;
aici trebuie avut in vedere importana examenului neurologic!;
- confuzia unei afeciuni sacroiliace (pseudosciatica in bascul), cu o sciatic (SI);
- confuzia unei claudicaii vasculare, datorate unei arterite, cu o claudicaie radicular, asociat
cu stenoza/
ingustarea unui canal vertebral lombar.
III. Obligatoriu de reinut

a) Anamneza
- antecedente vasculare, antecedente de cancer, antecedente de traume, factori de risc pentru

osteonecroza
aseptic (alcoolism, corticosteroizi);
- programul durerilor (inflamatorii/mecanice), factori declanatori, caracter impulsiv (afeciune
radicular),
existena unei claudicaii (afeciune radicular sau vascular);
- traseul i natura durerilor: musculare (crampe, dureri musculare), osoase, articulare,
neurologice (parestezie,
disestezie);
- blocare, senzaie de corp strin;
- afectare rahidian asociat (radiculalgia);
- impactul: distana de mers pe jos (afectarea membrelor inferioare), scala vizual analogic,
natura i doza
analgezicelor, numrul i durata intreruperilor activitii;
3.306
- semne asociate: febr, afectarea strii generale, semne extra-reumatologice (dureri abdominale,
simptome
respiratorii, apariia unui sindrom Raynaud unilateral [sindromul defileului toracobrahial]
sindromul ClaudeBernard-Horner). . t
b) Examenul clinic ' li
* Diferenierea unei afeciuni reumatice de, o durere de origine visceral, neurologic sau
vascular. O durere
cu etiologie reumatic este intotdeauna reprodusprin palpare i/sau mobilizarea articulaiei,
muchiului, tendonului
sau osului. Semnele asociate cu dureri de umr de tip digestiv (durere in hipocondru, grea,
vrsturi,
icter,,..), respirator (dispnee, tuse...) ar trebui s determine investigarea unor boli ale cilor biliare
sau tulburri
pleuropulmonare..., mai ales dac mobilizarea activ sau pasiv a umrului nu produce durere.
Prezena paresteziei,
a disesteziei, a tulburrilor sfincteriene, a anomaliilor la examenul clinic neurologic (deficit
senzitiv/motor,
abolirea unui ROT, sindrom piramidal), trebuie s ridice suspiciuni pentru cercetarea unei
etiologii neurologice.
Examenul neurologic i al coloanei vertebrale este esenial pentru orice durere la jiivelul
extremitilor.
Caracterul de claudicaie al durerii, dispariia unui impuls, cianoza, sindromul Raynaud
unilateral, tulburrile
trofice ar trebui s determine cutarea unei etiologii vasculare a durerii. Examinarea vascular
(palparea
pulsului, auscultarea traiectelor vasculare) este esenial pentru orice durere la nivelul
extremitilor.
* Diferenierea, prin intermediul examenului clinic i in contextul durerilor de origine
reumatologic, a uiei
afeciuni musculare, tendinoase, abarticulare, articulare sau osoase. ?
* in cazul in care afeciunea este articular, examinarea trebuie s fie intotdeauna bilateral i
comparativ
i implic articulaia supra- i subiacent (durere de genunchi: examinarea genunchilor, dar i a

oldurilor
i a articulaiilor tibio-tarsiene). .
- Afectarea muscular: .
Mialgiile, sensibilitatea muscular (durere la palpare), investigarea unui deficit motor, semne
neurologice sau
extramusculare (afectare cutanat, artrit, sindrom sec: dermatomiozita, polimiozita, sindromul
GoujerotSjdgren; cefalee i dureri de centuri: boala Horton; purpur, polinevrit: vasculit; alterarea strii
generale:
afeciune paranebplazic; dureri osoase, fisuri osoase: osteomalacie);
- afeciuni ale tendonului: durere deosebit la inseria tendinoas, durere la tensionarea pasiv i
in timpul
mobilizrii contra; >?
- entezopatie (enteza este zona de inserie a tendoanelor i ligamentelor in os): talalgii, dureri ale
zonei
trohanteriene, ischiopubiene, sternale. Afirmarea unei origini entezopatice a anumitor dureri este
adesea
dificil (anamneza este adesea mult mai folositoare decat examenul clinic). Afectarea entezelor
trebuie s
ne duc cu gandul la existena unei spondilartropatii (a se vedea intrebarea corespondent);
- alte tipuri de afeciuni abarticulare (bursite, afectarea depozitelor adipoase, meniscuri): cel mai
adesea,
articulaia nu este dureroas la mobilizare sau durerea nu se produce in mod izolat. Unele
manevre (cum ar
fi cercetarea semnelor meniscale intr-o durere de genunchi asociat cu blocaje), pot fi utile. Nu
exist nicio
efuziune articular. Este important s se diferenieze prin examen clinic bursita (denumit mai
demult higroma)
prerotulian sau olecranian de efuziunea articulaiei genunchiului (lipsa ocului rotulian in
cazul
bursitei prerotuliene);
- afeciune articular: se manifest prin dureri, rigiditate i/sau efuziune articular. Aceasta
poate fi de origine
degenerativ (osteoartrita) sau legat de o afeciune infecioas, microcristalin, inflamatorie (a se
vedea intrebarea durere/efuziune articular). Mai rar, afeciunea ar putea fi legat de prezena
unui corp
strin intra-sinovial ([osteo] condromatoz) sau de o patologie sinovial benign (sinovit
vilonodular,
responsabil pentru hemartroz) sau malign (sinovialosarcom);
- afeciune osoas: este posibil prezena unei afeciuni articulare de contiguitate (efuziune
reacional in
afeciunile juxta-articulare, cum ar fi in cazul osteonecrozelor aseptice, aigodistrofiilor sau al bolii
Paget).
Este important s reinem c radiografiile pot arta normale in timpul primelor sptmani dup
debutul
simptomelor (fisura/fractura, osteonecroza aseptic, algodistrofia);
- uneori este dificil s se identifice cu certitudine localizarea anatomic a. durerii prin examen
clinic. Durerile
extremitilor se integreaz adesea in cadrul polialgiilor i, mai puin frecvent, sunt asociate cu
descoperirea
unui reumatism inflamator.
BOOK DES ECN-"EDIIA InTIMBA ROMAN ~~ 613
c) Examinri de laborator
- se decid in urma examenului clinic (enzime hepatice in caz de icter, durere in hipocondrul
drept), hemoculturi
in caz de febr;
- hemograma, VSH, CRP (cutarea unui sindrom inflamator, o boal hematologic);
- calciu seric, fosforemie, 25-OH-vitamina D (hipercalcemie, osteomalacie), calciuria, fofaturia (in
cazul
unui bilan fosfo-calcic anormal in sange: identificarea unui diabet fosforat in caz de
hipofosforemie), fosfataza
alcalin, markeri ai resorbiei osoase (dac exist suspiciunea bolii Paget);
- dac apar semne de afeciune muscular sau osteomalacie: CPK, LDH, ASAT, mioglobina,
electroliii din
sange (potasemie), 25-OH-Vitamina D;
- EPP, proteinurie de 24 de ore, ionogram, uree, creatinin;
- in caz de polialgii: serologie pentru hepatite, HIV, TSH, T4 liber; in cazul in care se asociaz
uscciunea anticorpii antinucleari cu cutarea Ac. anti-SSA/SSB (cutarea sindromului Goujerot-Sjogren).
d) Alte examinri complementare
- se decid in urma examenului clinic (ecografie vezicular, dac se suspecteaz litiaza vezicii
biliare, radiografie
toracic, dac se costat anomalii pleuropulmonare in timpul examenului clinic, ecografie
arterial
Doppler in cazul suspiciunii de boal vascular, biopsia arterei temporale in cazul in care
semnele indic
boala Horton (artrit cu celule gigant), testul Schirmer in caz de sindrom sec, densitometrie
osoas (DXA)
in cazul fisurilor sau fracturilor, biopsie osoas, dac se suspecteaz tumori osoase primitive
maligne in
urma imagisticii medicale);
- utilitatea ultrasunetelor i a RMN-ului pentru afeciunile abarticulare (tendoane, meniscuri,
muchi);
- utilitatea razelor X (radiografiilor) i de multe ori a RMN-ului pentru afeciunile articulaiilor
profunde
(old, umr);
- utilitatea razelor X i, uneori, a CT-ului pentru a clarifica natura anumitor patologii osoase;
- radiografia de bazin, eventual insoit de un CT sau RMN al articulaiilor sacroiliace, este util
in diagnosticarea
spondiloartropatiei;
- indicaiile de scintigrafie osoas sunt din ce in ce mai limitate (bilanul extinderii cancerelor
osteofile, fisura
de sacru, eventual algodistrofie; scintigrafia nu are niciun rol la pacienii cu mielom), datorit
non-specificitii
acestei investigaii. Scintigrafia cu glucoz marcat, asociat cu scanarea (PET-CT sau PET-scan
in
limbajul curent) poate fi util pentru a evidenia o neoplazie sau anumite vasculite.
Artro-CT-ul prezint un oarecare interes preoperatoriu in unele indicaii din ce in ce mai rare
(afeciuni
articulare sau abarticulare ale umrului, genunchiului, oldului), deoarece RMN-ul este adesea
suficient i
artro-CT-ul este o procedura invaziv (injecie intraarticular de substan de contrast).
3.307
Durerea si efuziunea articular.

_______:___________ ____j ______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________________
__________
Artrita de evoluie recent

__________________________________________L__ ___ ____________________________ .______________
_____
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sedam
.i.....
- la aceast intrebare de sintez ar trebui s se rspund dup soluionarea chestiunilor privind,

artrita
reumatoid, spondilita i artrita microcristalin;
- existena unei efuziuni articulare, caracterul inflamator al durerilor i compoziia inflamatorie a
lichidului
articular (> 2 000 elemente = celule albe/mm3) desemneaz diagnosticul de artrit (sinonim:
sinovit), de
cele mai multe ori asociat cu diagnosticul de reumatism inflamator/microcristalin sau infecios,
decat cu
durerile articulare fr efuziuni (artralgii);
- trebuie deci s confirmm intotdeauna efuziunea articular printr-un examen clinic i, dac
este posibil,
prin puncia articular a unei articulaii mari (genunchi, old, articulaia pumnului, glezn);
- abordarea clinic este de a incerca s se identifice in regim de urgen artritele septice, artritele
care relev
reumatism inflamator cronic distructiv, dintre care, in primul rind, poliartrita reumatoid i
spondilartropatia
(a se vedea intrebrile ECN corespunztoare) sau care relev un reumatism inflamator ale crui
complicaii extrareumatologice pot pune viaa in pericol (vasculita, lupus sistemic);
- in afeciunea monoarticular trebuie s investigm mai intai o etiologie infecioas i apoi o
afeciune
microcristalin sau un reumatism inflamator. Etiologiile infecioase sunt mai puin frecvente la
pacienii
cu afeciune oligoarticular (mai puin de 4 articulaii) sau poliarticular (>4 articulaii), ceea ce
implic o
bacteriemie i frecvent o endocardit infecioas. Afeciunile poliarticulare relev mai des un
reumatism
inflamator sau microcristalin i foarte rar o origine paraneoplazic;
- aproximativ 50% din poliartritele recente nu devin cronice, sugerand originea lor viral. Este
important s
se incerce identificarea celor care relev un reumatism cronic inflamator, in special datorit
datelor imunologice;
' ; < i, / .. ... , , > r f ... .
- cercetarea semnelor extraarticulare la anamnez i examenul fizic sunt eseniale pentru
orientarea anchetei
etiologice; , 5 .< . *'
- lipsa semnelor extraarticulare i afeciunea bilateral i simetric, care afecteaz articulaiile de
la maini,
ar trebui s sugereze diagnosticul de poliartrit reumatoid.
!L Erori de evitat:
- puncionarea unei artrite recente;
- cutarea in lichidul articular a prezenei germenilor, a numrului de celule i prezena

cristalelor (valoarea
glucozei, a proteinelor din lichidul sinovial etc. nu prezint in schimb niciun interes);
- s nu se realizeze hemocultur i ecocardiografie in caz de poliartrit febril;
- aprecierea c acidul uric seric cu valori normale elimin criza de gut;
- omiterea determinrii transaminazelor, serologia hepatitelor, radiografia toracic i bandeleta
urinar in
caz de poliartrit recent;
- aprecierea c prezena unui factor reumatoid, asociat cu durere sau poliartrit sugereaz
intotdeauna diagnosticul
de poliartrit reumatoid. ;/,
3.307

A) Importana anamnezei
- antecedente familiale/personale de boli autoimune, uveit, psoriazis, boli inflamatorii

intestinale;
- factor declanator: istoric al unui episod infecios (diaree, uretrit, conjunctivit), care preced
artrita cu o
lun (artrit reactiv), prezena unui copil bolnav in anturajul apropiat (parvovirusul B19),
muctura de
cpu (boal Lyme), apariia simptomelor in timpul unui sindrom gripal (viroz);
- programul durerilor;
- efectele tratamentului: efect spectaculos al corticosteroizilor (polimialgie reumatic, arterit
temporal boala Horton), AINS (spondilartrite);
- semne de afeciune axial sau enteziopatic: rahialgii/dureri inflamatorii de fese/durerea
entezelor (spondilatrite);
- semne asociate:
* semne generale: febr (afeciunile reumatice inflamatorii prezint rareori reacii febrile, dac nu
exist infecii
concomitente), alterarea strii generale (pierderea a > 10% din greutate, transpiraii nocturne)
(boala
Horton, artrita paraneoplazic, endocardita infecioas)
* semne extraarticulare: psoriazis, diaree, dureri abdominale (boli inflamatorii intestinale), afte
(lupus, boala
Behcet), fotosensibilitate (lupus), avorturi spontane, flebit, embolie pulmonar (sindrom
antifosfolipidic),
membranele mucoase uscate (sindrom Sjogren) sindromul Raynaud, eritem nodos (artrit
infecioas, sarcoidoz),
uveita...
B) Puncia articulara indispensabil
a) in cazul durerilor cu program mecanic i cu efuziune articular de compoziie mecanic (<2000

i, de obicei,
<1000 celule/mm 3); aceasta este fie o boal degenerativ, precum osteoartrita, fie o efuziune
reactiv la
o boal osoas juxta-articular (de exemplu, din cauza unei algodistrofii sau a unei osteonecroze
aseptice).
b) in cazul in care efuziunea este hemoragic (hemartroza), exist fie o tulburare a hemostazei
constituionale
(hemofilia) ori dobandite (tratament anticoagulant) fie o cauz traumatic (fractura rotulei,
entorsa
grav la genunchi) sau - mai rar - o boal microcristalin (frecvent condrocalcinoza) sau o tumor
sinovial
(benign: sinovita vilonodular, malign: sinovioiosarcomul). In principiu trebuie cercetat
intotdeauna o
origine infecioas. - 1
c) in cazul in care efuziunea este de natur inflamatorie (> 2000 celule), etiologia poate fi
infecioas (in special
in monoartrit) sau microcristalin, sau inflamatorie (reumatisme inflamatorii, boli de esut
conjunctiv,
boli autoimune) i mult mai rar paraneoplazic.
d) in absena efuziunii articulare, demonstrat printr-un examen clinic, ecografia ar putea fi util
pentru
gsirea unei efuziuni minime (maini, picioare, glezne) sau a unei efuziuni articulare profunde
(old, umr),
care nu se observ la examenul clinic i care ar putea face obiectul unei puncii.
C) Examinri complementare de prim intenie
1) Biologie
- hemogram, creatinin, AST, ALT, CRP, VSH, acid uric, serologie hepatit B i C, PPE, factor
reumatoid, Ac
anti-CCP, ANA, bandelet urinar;
- dac se prezint semne de orientare: serologie Lyme, serologia parvovirusului B19, ANCA,
crioglobulinemie,
C3, C4, CH50...
3.307
2) Radiografii , 1 > . n
Maini din fa, picioare din fa i 3/4, bazinul din fa, torace din fa i din profil.
3) Alte examinri complementare in funcie de semnele de orientare

Ecografie i/sau RMN a mainilor (identificarea sinovitei subclinice, eroziunilor infraradiologice).
RMN al coloanei vertebrale dorsolombare i al articulaiilor sacroiliace (dac radiografia bazinului
este normal
i se suspecteaz spondiloartrita.)
Fluxul salivar, testul Schirmer, biopsia glandelor salivare minore, dac exist semne ale
sindromului GourjeotSjogren. ' ..
PFR/CT toracic dac exist dispnee (afectare pulmonar interstiial, uneori asociat cu
reumatisme inflamatorii).
-'
Biopsie arter temporal (suspiciune de arterit cu celule gigant - Boala Horton), etc.
1.5.57
Osteoartroza
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam
L Ce trebuie ineles?
- osteoartroza este o boal degenerativ caracterizat prin degradarea progresiv a cartilajului,
asociat cu
infiamaie sinovial la un nivel minim i o afectare a osului subcondral;
- OA este multifactorial, dar obezitatea i varsta sunt cei doi factori principali de risc;
- se face distincia intre osteoartrita primitiv i osteoartrit secundar unei alte patologii
(infecioase, inflamatorii,
metabolice, malformaii cum ar fi diplazia de old);
- tratamentul medical pentru osteoartrit este numai simptomatic;
- etapa final a managementului terapeutic este inlocuirea protetic.
II. Erori de evitat
- poate exista o discrepan clinicoradiografic, fr ca diagnosticul s fie exclus in formele

debutante cu
radiografii subnormale;
- s nu se specifice tipul de artroz: primitiv sau secundar atunci cand se stabilete
diagnosticul de artroz;
- s nu se uite de asocierea tratamentului medicamentos cu cel nemedicamentos;
- s se efectueze radiografii in timp ce pacientul simte un foarte mic disconfort;
- s nu se sugereze diagnosticul diferenial de cruralgie pentru coxartroz i de nevralgie
cervicobrahial
pentru omartroz;
- s nu se examineze oldul ipsilateral in caz de dureri de genunchi (durere proiectat);
- s nu se cunoasc faptul c o durere mecanic poate fi insoit de treziri nocturne pentru
schimbarea poziiei
i o scurt rigiditate dimineaa (intotdeauna mai puin de 30 de minute).
III. Obligatoriu de reinut!

111.1 Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul osteoartritei se bazeaz pe anamnez i examen fizic.

Luand ca argument frecvena, o durere articular mecanic, care apare la un pacient cu o varst
compatibil
(peste 50 de ani), cu debut lent progresiv, ar trebui s sugereze in mod prioritar diagnosticul de
osteoartrit.
Osteoartritele primitive implic oldul, genunchiul, coloana vertebral lombar i mainile (baza
degetului
mare = rizartroza; interfalangiene proximale cu noduli Bouchard i distale cu noduli Heberden).
in cazul artrozei la alte articulaii trebuie in mod obligatoriu s ne gandim la o osteoartrit
secundar (de exemplu:
omartroz pe ruptur de coaf de rotatori, osteoartrit a gleznei secundar a unei fracturi sau
entorse).
Pentru osteoartrita genunchiului (gonartroza):
- se definete intotdeauna compartimentul(le) afectat(e): patelofemural (extern i/sau intern),
femurotibial
intern (durere medial), femurotibial extern (durere lateral);
- s se cunoasc semnele funcionale ale osteoartritei patelofemurale (sindromul scaunului de
cinema, durere
la coborarea scrilor).
Pentru coxartroz: durerea este localizat de obicei la nivelul pliului inghinal, dar poate iradia pe
faa anterioar
a coapsei pan la genunchi (uneori izolat) sau s se situeze la nivelul fesei.
Cum se evaluez o osteoartrit: VAS durere, VAS impoten funcional, distana parcurs
(genunchi sau
old) i indicele Lequesne (pentru sold).
1.5.57
111.2 Investigaii suplimentare
Radiografiile permit: ?
- confirmarea diagnosticului;
- evaluarea gravitii afectrii anatomice (gravitatea nu este in sine o indicaie pentru chirurgie);
- eliminarea diagnosticelor difereniale (osteonecroz aseptic, algodistrofie, fisuri/fracturi, tumori
osoase,
sinovit vilonodular);
- cutarea unei osteoartrite secundare (gut, condrocalcinoz, boala Paget).
Imagini de solicitat:
Genunchi: din fa in picioare, Schuss, profil, incidena patelofemural 30 grade.
old: radiografie bazin fa, olduri fa, profil fals Lequesne.
Maini: maini i pumni din fa.
Semnele cardinale ale osteoartritei: ingustare de spaiu articular localizat, osteofite, macrogeode
subcondrale,
osteoscleroza subcondral.
Radiografiile normale sau subnormale nu exclud diagnosticul (osteoartrit debutant). RMN-ul
este indicat
pentru a investiga un diagnostic diferenial in caz de form clinic atipic (inceput precoce al
durerilor, program
mixt sau inflamator, suspiciune de tumor osoas sau sinovit vilonodular, factori de risc ai
osteonecrozei
sau algodistrofiei).
Testele de laborator nu sunt necesare intr-un caz tipic de osteoartrit primitiv. Nu exist niciun
sindrom
inflamator biologic in osteoartrit primar.
Puncia de lichid sinovial i analiza lichidului articular:
permit confirmarea naturii mecanice a lichidului, eliminarea diagnosticului diferenial (artrit
microcristalin
i septic sau inflamator ie);
poate fi completat printr-o infiltrare de cortizon sau acid hialuronic.
111.3 Forme clinice deosebite
Coxartroza pe displazie de old

Responsabil pentru osteoartrita precoce.
Factor de risc genetic (origine din Bretania).
Coxopatia distructiv rapid
Definiie: ingustarea a mai mult de 50% din interliniul
Adesea nu prezint osteofite.
Diagnostic diferenial: artrit septic sau artropatie
tranarea diagnosticului).
Chistul popliteu
Diagnosticul este clinic, dar poate fi confirmat i prin ecografie.
Descoperirea complicaiilor se face cu ajutorul ultrasunetelor: ruptur a unui chist sau chist
compresiv cu
tromboz venoas profund.
A rtroza eroziv digital
Prezena eroziunilor radiografice cu distrugeri semnificative, deformare i puseuri inflamatorii cu
sinovit.
Diagnostic diferenial: poliartrit reumatoid, artrit psoriazic.
IV. Management terapeutic

Nu exist niciun tratament etiologic al osteoartritei.
Obiectivele tratamentului: controlul durerii i limitarea impotenei funcionale. Este vorba de o
combinaie
de tratament farmacologic i nefarmacologic.
articular sau de 2 mm intr-un an.
microcristalin (analiza lichidului sinovial permite
1,5.57
IV.1 Tratamentul nemedicamentos > ^
- msuri igieno-dietetice (dieta, evitarea mersului pe jos, evitarea statului in picioare prelungit i
a ridicrii
greutilor in perioadele dureroase i incurajarea activitii fizice in afara puseurilor, utilizarea

unui baston
pe partea sntoas). " - purtarea de orteze plantare corective in caz degenu vlgum sau genu varum sau pentru
osteoartrita digital;
- reeducarea izometric i izotonic, in scopul de a menine troficitatea muscular i jocul
articular, luptand
impotriva poziiei in flexie fixat;
- educaia terapeutic a pacientului;
- crenoterapia. ' - :
IV.1.1 Tratament farmacologic

Tratament de ordin general
Toate aceste tratamente pot fi combinate.
Analgezicele:" v i i ' :
- paracetamolul trebuie s fie incercat mai intai, panla o doz de 3 grame pe zi;;
- analgezicele clasa II, de tip tramadol sau codein sau analgezicele clasa III.
> 1 * ] \ : ). ^ 1-, - ' : ' \ '
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), cure scurte (8-14 zile) i in cea mai mic doz eficace, pe
cale oral
sau aplicate local (pasaj sistemic).
Antiartrozice simptomatice cu aciune lent: diacereina, componentele nesaponificabile de
avocado i soia,
sulfat de condroitin, glucozamina. . v ?
Tratamente locale
Infiltrarea de corticosteroizi.
Injeciile cu acid hialuronic (genunchi).
Lavai articular urmat de in fi ltrarea de corticosteroizi.
AINS de uz local.
Tratamentul chirurgical
in cele mai multe cazuri, inlocuirea protetic in caz de impoten funcional major i dureri
foarte greu de
controlat. in cazurile de displazie i coxartroz secundar debutant la un pacient tanr (mai
puin de 50 de
ani),, se prefer un tratament conservator de tip butee cotiloidian sau de osteotomie. :La pacienii tineri (sub 65 ani); in caz de gonartroz moderat Unicompartimental intern sau
extern,
dureroas, dezaxat, fr hipermobilitate, poate fi propus o osteotomie de corectare a axelor
femurotibiale.
Acest tip de intervenie poate intarzia plasarea unei proteze de genunchi (cu 12 ani in medie).
620 BOOK DES ECN- EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.225
Artropatia microcristalin
- corespunde gutei, condrocalcinozei i reumatismului la hidroxiapatit;

- forme mono-, oligo-sau poliarticulare;
- diagnostic diferenial de artrite septice i reumatisme inflamatorii pentru gut i
condrocalcinoz, pentru
c este vorba de artropatii distructiv inflamatorii;
- diagnosticul definitiv: analiza lichidului din articulaie, punand in eviden microcristale (i
lipsa bacteriilor,
pentru a elimina artrita septic);
- in forme monoarticulare, afectand o singur articulaie mare, in plus fa de tratamentul unei

posibile
cauze, cel mai bun tratament, pentru c este cel mai bine tolerat, este cel local: infiltrarea de
derivai de corticosteroizi
(dup obinerea rezultatelor unei prime puncii efectuate pentru diagnosticare, care a eliminat
artrita septic).
II. Erori de evitat

- s nu se investigheze i nici s nu se previn complicaiile renale i urologice (colica renal prin
litiaza uric)
ale gutei, din cauz c nu s-a alcalinizat urina, in caz de apariie a unui prim episod de colic
renal;
- tratamentul hiperuricemiei moderate necomplicate;
- tratamentul cu AINS al pacienilor cu contraindicaii; .
- inceperea tratamentului cu antibiotice in caz de artrit microcristalin, deoarece este foarte
febril, insoit
de un sindrom inflamator de mare amploare sau de lichid articular purulent (toate aceste
manifestri pot fi,
de asemenea, observate in formele pseudoseptice de reumatisme microcristaline. Trebuie,
desigur, s se ia
hemoculturi, s se efectueze o puncie de lichid articular pentru a elimina posibilitatea unei
artrite septice);
- prescrierea tratamentului hipouricemiant de prim intenie. Tratamentul hipouricemiant nu
este introdus
decat in cazul unui al doilea episod artritic.
- prescrierea tratamentului hipouricemiant fr s fi prescris anterior cel puin trei sptmani de
colchicin
(riscul de a declana atacuri acute de gut).

a) Guta
- diagnosticul nu necesit nicio examinare suplimentar in cazul in care exist o afeciune

metatarsofalangian
(MTP) a halucelui. Eficacitatea colchicinei este, aadar, un test diagnostic;
- in cazul in care guta este cronic, prezena de tofi gutoi este, de asemenea, patognomonic
(pavilionul
urechii, MCP i IFP, faa posterioar a cotului, tendonul lui Ahile);
- in lipsa afectrii MTP a degetului mare, diagnosticul se bazeaz pe analiza lichidului din
articulaie (care
permite eliminarea artritei septice) i detectarea de microcristale (in form de ac, refringente in
microscopie
cu lumin polarizat);
- cauzele sunt reprezentate foarte rar de deficite enzimatice i rareori asociate cu o hemopatie
malign, o
insuficien renal cronic sau anumite tratamente (unele diuretice [tiazidice i diureticele de
ans], doze
mici de aspirin, ciclosporin, pirazinamid i etambutol). in cele mai multe cazuri, guta este
numit idiopatic
i apare la brbatul pletoric, cu factori de risc cardio-vasculari (pentru care va trebui s se ia
msuri);
- acidul uric poate fi normal in cursul crizei de gut;
- masuri terapeutice:
R tratarea cauzei (in special medicamentoas),
tratamentul medicamentos general simptomatic al gutei idiopatice:
2 .2.25
Analgezice/colchicina/AINS in absena unor contraindicaii (clearance-ul creatininei), precum i
in cazul in care exist intoleran sau lips de eficien a colchicinei.
Medicamente care incetinesc tranzitul intestinal - pentru diareea datorat tratamentului cu
colchicin
(loperamid);
tratament medicamentos general de fond.
in lipsa eficacitii msurilor igieno-dietetice i/sau dac pacientul prezint artrit gutoas
cronic (cel puin
2 episoade), gut tofacee i/sau complicaii nefrourologice.
Tratamentul hipouricemiant cu allopurinol, in absena contraindicailor, dup ce a fost prescris
anterior
colchicin cel puin trei sptmani (risc de a declana atacuri acute de gut fr administrarea in
prealabil a
colchicinei), tratamentul este adesea continuat timp de 3 luni.
Adaptarea dozei hipouricemiantului se va face in funcie de valoarea uricemiei,
tratament medicamentos local: .........
infiltrarea de derivai de corticoizi (dup obinerea rezultatelor unei prime puncii efectuate
pentru
diagnosticare, in urma creia a fost eliminat artrita septic);
tratament nemedicamentos:
msuri igieno-dietetice: dieta hipouricemiant antigutoas, alcalinizarea urinei,
ghea, repaus articular,
chirurgie: plasarea unei proteze articulare in gute foarte avansate.
b) Condrocalcinoza
- diagnosticul poate fi sugerat de prezena semnelor radiologice pe radiografiile genunchiului,

pelvisului,
mainilor (calcificarea meniscurilor, a simfizei pubiene, a ligamentului triunghiular carpian);
- diagnosticul de certitudine se bazeaz pe analiza lichidului articular (care permite eliminarea
artritei septice), precum
i prin detectarea de microcristale (ptrate, puin sau deloc refringente la microscopul cu lumin
polarizat);
- hemocromatoza sau hiperparatiroidismul sunt foarte rar cauze; ar trebui totui s fie
intotdeauna investigate
intr-un prim atac de condrocalcinoz (calcemie, fosforemie, fier, albuminemie, transferin sau
coeficientul
de saturaie al transferinei i feritinemie);
- ingrijire terapeutic;
tratarea cauzei (hiperparatiroidism, hemocromatoz),
medicamentos general simptomatic:
analgezice/AINS in absena contraindicaiilor/nu a fost demonstrat eficacitatea colchicinei,
tratament medicamentos de fond general; pentru unii utilizarea de colchicin in prevenirea
recidivelor
(nedemonstrat),
nemedicamentos.
Tratamentul chirurgical: plasarea de proteze articulare in condrocalcinozele foarte avansate.
c) Reumatisme cu hidroxiapatita
- adesea asimptomatic;
- calcificri liniare, uneori rotunjite; ?.. v
- locaiile cele mai frecvente: umr, old, tendon gluteus medius, maini;
- uneori responsabil pentru un tablou clinic hiperalgic: umr hiperalgic acut, tendinit a
gluteusului medius
sau tendinite multiple i recurente;
- particip in fiziopatologia tendinopatiei coafei rotatorilor;

- tratament:
medicamentos general simptomatic, cu analgezice/AINS,
niciun tratament de fond cunoscut,
tratament medicamentos local: infiltrare cu derivate de corticosteroizi i, uneori,
puncie/aspiraie, triturare,
tratament nemedicamentos: kinetoterapia umrului, ultrasunete, unde de oc,
tratament chirurgical (rareori este necesar).
- rahialgie = durere de-a lungul coloanei vertebrale; '

- durerile lombare sau cervicale sunt de multe ori mecanice, in timp ce dorsalgiile indic in
primul rand o
cauz secundar osoas sau visceral;
- lucrai la aceast problem din ECN, impreun cu radiculalgiile (279), deoarece demersul este
identic, iar
pacienii i dosarele au de multe ori dureri rahidiene i radiculare asociate;
- problem de sintez: de aceea este mai bine s se revizuiasc, in prealabil, intrebrile cu privire
la osteoporoz,
infecii discovertebrale, metastaze, mielom, spondiloartropatii;
- afeciunea este foarte des subiectul problemelor din cadrul ECN, deoarece este frecvent intalnit
i st la baza
prescrierii excesive i inadecvate de investigaii suplimentare. Aceasta este o problem de
sntate public!
- trei obiective: ;
A) cunoaterea diagnosticelor difereniale corespunztoare durerilor proiectate, care sunt
diagnostice difereniale
de alur rahidian (acestea se refer in special la nivelul coloanei vertebrale toracice) (disecie
aortic,
ulcer gastroduodenal, cancer pancreatic, pericardit, pleurezie); ., .
B) capacitatea de a face diferena in cadrul anamnezei i al examinrii clinice. intre: ! . i
rahialgiile comune (adic banale legate de osteoartrita coloanei vertebrale sau de discopatii
degenerative) i;
rahialgiile simptomatice (= secundare) care necesit investigarea unei fracturi vertebrale (= tasare
vertebral),
de origine osteoporotic sau neoplazic (mielom, limfom, metastaz osoas, tumori primitive
vertebrale,
tumor intraductal cum ar fi neurinomul), o infecie a coloanei vertebrale (spondilodiscit) sau
un
reumatism inflamator (spondiloartropatie).
Intr-adevr, rahialgiile simptomatice necesit ingrijire de urgen i pot fi supuse la terapii
orientate (tratament
preventiv al unor noi fracturi osteoporotice, al unor noi metastaze, ingrijire oncologic, tratament
cu antibiotice,
tratament cu AINS i/sau imunomodulatoare in cazul spondiloartropatiilor). Ins rahialgiile
comune nu solicit
ingrijire de urgen (cu excepia sindromului de coad de cal), in afar de tratarea durerii iar
tratamentul lor este,
in esen, simptomatic sistemic (analgezice, AINS in cure scurte, in absena unor contraindicaii,
infiltraii rahidiene)
i nemedicamentoase (kinetoterapie rahidian, centura lombar, igiena coloanei vertebrale);
C) s se prescrie investigaii suplimentare adecvate atunci cand este suspectat o rahialgie

simptomatic. i,
de cele mai multe ori, s NU se prescrie examinri suplimentare pentru o rahialgie comun. Mai
ales atunci
cand este vorba de dureri recente (rahialgii acute), care implic coloana cervical sau lombar!
II. Erori de evitat
- insistena asupra importanei anamnezei i a examenului clinic in rspunsurile la subiectele de

examen;
- prescrierea de teste de laborator sau imagistice pentru rahialgii acute comune (nu se vor
prescrie raze X/
CT/RMN pentru torticolis sau lumbago!). ,v =.

- abordarea clinic i paraclinic este aceeai, indiferent de nivelul de durere rahidian;
- patologiile rahidiene comune afecteaz mai frecvent coloana cervical, toracic (dorsal) joas,
jonciunea
dorsolombar i coloana vertebral lombar. S se acorde atenie, in cazul unei dureri rahidiene
dorsale
inalte, la durerile proiectate i la patologiile rahidiene simptomatice!
1.11.215
A) Elementele-cheie ale anamnezei: se caut argumente pentru o cauz simptomatic.
*Istoric de cancer/mielom i orar al durerilor, istoric al fracturilor care sugereaz osteoporoz sau
pierderea
de inlime.
Dac exist antecedente de cancer/fractur sugestiv/sau orar inflamator (treziri nocturne,
durat a rigiditii
matinale > 30 minute), s se sugereze o boal simptomatic:
debut insidios sau prezena unui factor declanator, un prim episod sau istoric de episoade
similare dureroase
(dureri de spate cronice, accidente la locul de munc), program inflamator al durerilor de spate; >
febr, transpiraie, elemente sugestive de infecie, afectarea strii generale (dureri de spate
simptomatice);
semne neurologice: durere radicular (care poate exista in dureri de spate comune sau
simptomatice, vezi
paragraful 279), tulburri sfincteriene;
simptome extraspinale: dureri epigastrice (ulcer gastroduodenal, patologie pancreatic, durere
migratoare,
disecie aortic).
B) Bazele examenului clinic n f ... - ,,
a) Examinarea reumatologic are scopul de a gsi elemente ale sindromului rahidian (dureri de
spate, rigiditate).
Msurarea pierderii in inlime a unui pacient (msurarea inlimii) permite suspectarea
existenei unor
fracturi vertebrale sau a unei rigiditi majore (spondiloartropatia). Palparea coloanei vertebrale
trebuie s
permit: " U.
- localizarea segmentului spinal dureros (la nivelul coloanei cervicale/dorsale/lombare);
- aprecierea contracturii musculaturii paravertebrale.
Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie s produc durerea. in caz contrar, este vorba de durere
proiectat.
Se apreciaz rigiditatea coloanei vertebrale (indicele Schober i distana degete-sol pentru coloana
vertebral
lombar, distan C7-perete sau menton-stern/menton-acromion pentru coloana cervical).

Aceast rigiditate
poate fi major la pacienii cu spondilodiscit infecioas sau spondiloartropatie.
b) Examenul neurologic este esenial (..0 la intrebare!).
Este necesar identificarea:
- unei radiculalgii asociate, a topografiei sale i a existenei complicaiilor de tipul deficitului
motor;
- dac este suspectat o rahialgie simptomatic: identificarea unui nivel senzitiv, a unei
hipoestezii in a, o
afectare de ci lungi (sindrom sub-lezional: sindrom piramidal sau al cordonului posterior).
Un tueu rectal va aprecia tonusul sfincterului atunci cand exist tulburri sfincteriene.
c) Restul examenului clinic va fi orientat in funcie de existena unor semne sugestive ale
rahialgiei simptomatice
i de cauza suspectat: >
- investigarea semnelor de spondilartropatie: afectarea entezelor (talalgii), afectarea articulaiilor
periferice
(artralgii/artrite/dactilite), semne extra-articulare (boal inflamatorie intestinal, psoriazis, uveit
anterioar...);
- palparea sanilor la femei, examen digital rectal la brbai (prostat), investigarea unei
limfadenopatii, a
unei hepatomegalii/splenomegalii dac se suspecteaz un neoplasm (metastaze de cancere
osteofile [rinichi,
san, prostat, pulmonar, tiroidian], limfom sau mielom);
- cutarea unei pori de intrare infecioase, semne ale endocarditei infecioase, dac se
suspecteaz o spondilodiscit
infecioas. . .
C) Examinri complementare
Lombalgie sau dureri cervicale comune recente, cu factor declanator: nicio investigaie.
Rahialgie comun cronic: radiografii rahidiene/interes sczut pentru teste de laborator i RMN
sau CT.
Rahialgie simptomatic sau dorsalgie:
- suspiciune de spondilodiscit: hemoculturi, uroculturi, probe de la locul porii de intrare a
infeciei, ecocardiografie,
hemograma, CRP, VSH, TP, TCA, IDR la tuberculin, BK sput, BK urin, BK tuburi, ionogram
seric, uree, creatinin, radiografii ale coloanei vertebrale, RMN cervical, dorsal sau lombar ( >
CT), biopsie
discovertebral controlat radiologie cu examen bacteriologic standard + BK i anatomopatologic.
2.279
Radiculalgia i sindromul
de compresie nervoas
i. Ce trebuie ineles?
- afeciunile neurologice periferice pot afecta rdcinile nervoase (afeciune radicular), reunirea
lor in plexuri
(afeciune a plexului) sau ramurile de diviziune nervoas a plexului (afeciune troncular).
Caracteristicile
semiologice (teritoriul motoriu, senzitiv, reflex) ale acestor afeciuni sunt diferite;
- afeciunea radicular este deseori, dar nu intotdeauna, de origine rahidian i este, aadar,
asociat cu dureri
rahidiene i favorizat de mobilizarea coloanei vertebrale. - .

a) cea mai obinuit este lomboradiculalgia comun (care nu este legat de infecii, fracturi
vertebrale sau
tumor), necomplicat (fr deficit motor sau disfuncie sfincterian):
prin hernie de disc (lombocruralgie L3 sau L4, lombosciatic L5 sau SI, nevralgie
cervicobrahial
C6, C7, C8 sau Dl) mai des la pacienii tineri cu un factor declanator;
R de origine artrozic (osteoartrita interapofizar posterioar), mai degrab la persoanele in
varst cu
osteoartrit;
asociat cu stenoza de canal vertebral lombar (SCVL) (de multe ori la varstnici, etiologie mixt
frecvent: discal i artrozic) cu o afectare mono- sau pluriradicular, unilateral sau bilateral,
numit de efort (osteoartrita afecteaz de obicei mai multe etaje vertebrale);
rareori este legat de o deformare rahidian congenital sau dobandit (spondilolistez).
in aceste situaii, orarul durerii este mecanic, nu exist febr, nici semne asociate sau semne de
compresie
medular (mduva spinrii se termin la L1-L2). Afeciunea este cel mai adesea monoradicular
i unilateral
(cu excepia SCVL, in cazul creia aceasta poate afecta mai multe rdcini, in mod bilateral).
Examenul
clinic, uneori completat de radiografii simple este, de obicei, suficient. ;
b) uneori aceste radiculalgii sunt complicate de un deficit motor i/sau de tulburri ale
sfincterelor. in acest
caz este vorba despre o urgen terapeutic, iar efectuarea unei tomografii computerizate (hernie
de disc) sau
a unui RMN rahidian (spondilodiscit, metastaze, mielom) este justificat.
c) unele radiculalgii sunt simptomatice, deoarece acestea relev o spondilodiscit infecioas, o
fractur patologic
legat de o metastaz osoas sau de un mielom sau o tumor de tip neurinom. Ele au un orar
inflamator,
sunt uneori asociate cu semne generale (febr, alterarea strii generale), iar in afeciunile
cervicale i
dorsale prezint simptome de afeciune medular (in cazul in care topografia radicular indic
nivelul lezional
[nivelul de compresie] i afeciunea piramidal i/sau cordonal posterioar corespunde afeciunii
sublezionale),
prezint un sindrom inflamator biologic, uneori cu hipercalcemie. Este vorba de urgene
diagnostice
i terapeutice i de necesitatea investigaiilor biologice suplimentare (calciu seric, electroforeza i
proteinuria),
bacteriologice (hemoculturi i, uneori, biopsie discovertebral), de imagistic (RMN rahidian i nu
CT) sau
histologice (biopsie vertebral in caz de metastaze in care cancerul primitiv nu este cunoscut).
- atunci cand afeciunea radicular nu este asociat cu un sindrom rahidian i, cu excepia
herniei de disc
rupte, cu migrare (lombalgie iniial care apoi dispare), trebuie cutat o compresie
extrarahidian (tumor
sacral sau ovarian de investigat in radiculalgiile SI sau leziune a muchiului psoas, tumoral
sau infecioas,
in cazul unei cruralgii fr durere rahidian (efectuare CT pelvian), sau o afeciune infecioas
(boala
Lyme, herpes zoster) sau inflamatorie (meningo/radiculonevrit) (efectuarea punciei lombare)
- atenie la diagnosticele difereniale ale afeciunilor radiculare, cum ar fi:
R sacroiliita (inflamaie a articulaiilor sacroiliace): pseudosciatica trunchiat in bascul.

afectarea troncular a nervului sciatic popliteu extern: absena durerii rahidiene, lipsa afectrii
feei externe a coapsei i a muchiului gluteus medius (spre deosebire de sciatic L5)
2.279
boal arterial obliterant a membrelor inferioare ca un diagnostic diferenial al SCVL (factori
de
risc cardio-vasculari, durere cu caracter claudicant, dar i dispariia pulsurilor distale; prezint
interes
efectuarea unei ecografii arteriale Doppler a membrelor inferioare).
II. Erori de evitat
- eroare terminologic: cruralgie (L3 sau L4), sciatic (L5 sau SI); hernie de disc L3-L4, dar
cruralgia este L3
sau L4 (i nu L3-L4), nu uitai s menionai de care parte este situat i dac prezint
complicaii (deficit
motor < 3 sau sindromul de coad de cal) sau nu prezint complicaii i dac etiologia acesteia
este, in baza
examenului clinic, simptomatic sau comun.
Dac se asociaz durerea rahidian, este vorba de lombocruralgie. ^
Exemplu de rspuns: Lombocruralgie L3 dreapt prin hernie de disc L3-L4;
- solicitarea de CT rahidian pentru o lomboradiculalgie necomplicat recent;
- solicitarea unei alte examinari in afar de RMN rahidian (in afara cazului de contraindicaii la
RMN) in caz
de radiculalgie simptomatic asociat cu un sindrom rahidian (nu CT, nu mielo-CT, nu
sacoradiculografie
sau scintigrafie osoas): RMN-ul ofer informaii eseniale privind afectarea prilor moi, a
spaiului epidural
i a impactului asupra mduvei spinrii;
- menionarea posibilitii de comprimare a mduvei spinrii la un pacient cu o lombocruralgie
sau lombosciatic;
- a lua drept indicaii chirurgicale: dimensiunea unei hernii de disc, faptul c este rupt sau cu
migrare sau
existena un deficit senzitiv izolat; nu se efectueaz CT!
- nesugerarea diagnosticului de Pancoast-Tobias la un fumtor cu radiculalgie C8-D1 cu orar
inflamator i semne
asociate, precum sindromul Claude-Bernard-Horner (enoftalmie, ptoz, mioz ipsilateral); s se
ia in considerare
efectuarea unei radiografii de torace, eventual CT toracic cu cercetarea unei tumori de apex sau
liz costal;
- nemenionarea posibilitii unei amiloidoze AL la un pacient de peste 65 ani, la care se dezvolt
un sindrom
de tunel carpian (electroforeza proteinelor plasmatice, proteinurie de 24 de ore);
- confundarea unei afectri radiculare L5 cu o afectare troncular a nervului sciatic popliteu
extern.
:*r^^'.-::
- semiologia afeciunii radiculare: topografie radicular, originar la nivelul coloanei vertebrale,

cunoaterea
teritoriului senzitiv (TS), motor (TM) i reflex (ROT) ia C5 (TS: partea de sus a umerilor, TM:
abducia braului,
ROT: bicipital), C6 (TS: faa exterioar a braului, antebraului, degetul mare, TM: muchii flexori
ai
antebraului pe bra, ROT bicipital i stiloradial), C7 (TS: faa posterioar a braului i

antebraului, TM:
muchii extensori ai antebraului pe bra, ROT: tricipital), C8-T1 (D l) (TS: faa intern braului i
antebraului,
TM: muchii flexori ai degetelor i interosoi, ROT: cubitopronator), L3 (TS: faa anterioar coaps
pan la genunchi, TM: cvadriceps, psoas, ROT: rotulian), L4 (TS: faa anterioar coaps i faa
anterioar
gamb, TM: cvadriceps i tibial (gambier) anterior ROT: rotulian), L5 (TS: coaps faa extern,
uneori pliu
inghinal, coaps faa extern, anterior de maleol extern, dosul piciorului, degetul mare, TM:
gluteus medius,
tibial anterior, extensor comun al degetelor, extensorul degetului mare, fibular lateral, ROT:
niciunul),
SI (TS: faa posterioar a coapsei, a gambei, in spatele maleolei externe, talpa piciorului, al 5-lea
deget de
la picior, TM: gluteus maximus, triceps sural, flexorii degetelor, tibial posterior? ROT achilean).
Din zona
afectat, cea mai specific este zona distal;
- origine discal a unei afectri radiculare: 2 semne patognomonice: semnul lui Leri (cruralgie L3
sau L4) sau
semnul Lasegue (sciatica L5 sau SI) i semnul soneriei. Aceste semne dispar atunci cand hernia
nu mai este
in continuitate cu discul (hernie rupt);
- investigaiile suplimentare in cazul unei radiculalgii necomplicate cu evoluie de mai puin de
ase sptmani:
niciuna, cu excepia radiografiei coloanei vertebrale, hemoleucograma, CRP i hemostaz, dac sau
prevzut infiltraii rahidiene. Dup ase pan la opt sptmani: radiografii ale coloanei vertebrale,
herrioleucogram,
CRP, hemostaz i CT rahidian;
- indicaii chirurgicale in cazul unei lomboradiculalgii: deficit motor recent, inferior sau egal cu 3
din 5,
tulburri recente ale sfincterului legate de afeciunea radicular, sindromul de coad de cal
(anestezie a
2.279
perineului, afeciune pluriradicular, tulburri sfincteriene), durere radicular foarte mare
(radiculalgie
hiperalgic), persistena unei dureri radiculare de origine discal, cu insuficien funcional
major dup
cel puin ase pan la opt sptmani de evoluie, in ciuda unui tratament medical bine efectuat;
- ingrijire terapeutic nechirurgical a radiculalgiilor de origine discal.
Tratament medicamentos pe cale general (sistemic): analgezice, AINS pe cale oral i limitat (s
se respecte
contraindicaiile, in cea mai mic doz eficace i cea mai scurt durat posibil), relaxante
musculare in
anumite cazuri.
Medicamente locale: dac durerea persist, in absena unor tulburri de hemostaz i dup
efectuarea radiografiilor
rahidiene, se administreaz infiltraii epidurale sau foraminale cu derivate de corticosteroizi.
Tratament nemedicamentos: centura lombar, reeducare la distan de episodul dureros: igiena
lombar,
blocarea muchilor abdominali.
Limitarea perioadei de intrerupere a muncii.

Repaus relativ (in funcie de durere, nu repaus strict):
- caracteristici ale unei radiculalgii asociate cu stenoza de canal vertebral lombar.
Durerile de spate care cresc la extensia rahidian (ameliorate prin anteflexie: semnul de co),
dureri care
apar dup o anumit distan de mers pe jos (claudicaie radicular), adesea bilaterale i
multiradiculare:
- sindromul de tunel carpian. '
a) Cauze ale sindromului de tunel carpian
Cel mai adesea sunt idiopatice. In caz contrar, microtraumatismele repetate, endocrinopatiile
(hipotiroidism,
diabet zaharat, acromegalie), reumatismele inflamatorii (poliartrita reumatoid), tenosinovitele
infecioase,
amiloidoz, cauz traumatic (fractur sau contuzie la incheietura mainii).
b) Clinic
- semne funcionale: acroparestezie nocturn, cu salvarea degetului mic, pe teritoriul nervului

median (faa
palmar: primele 3 degete i jumtatea exterioar din inelar, faa dorsal: falangele 2 i 3 ale
indexului,
degetul mare i jumtatea extern a inelarului);
- manevre Tinel (percuia tunelului carpian) i Phalen (hiperflexia incheieturii mainii) pozitive
(cresc paresteziile
in zona nervului median);
- in formele avansate: hipoestezie in teritoriul nervului median, deficitul opozantului,
abductorului scurt i
al fasciculul superficial al flexorului degetului mare, atrofie tenar (pacientul scap obiectele
involuntar).
Absena altor semne neurologice (ROT ale membrelor superioare prezente), absena argumentelor
care s
susin o nevralgie cervicobrahial.
c) Examinri complementare
Hemograma, VSH, CRP, EPP, proteinurie de 24 de ore. Radiografii ale mainilor + articulaia
pumnului - din fa.
Electromiograma: cutarea semnelor de denervare in pretratare (preterapie). Poate s sugereze
indicaie pentru
operaie imediat.
d) Tratament
- tratamentul cauzei (inclusiv, dac este posibil, adaptarea postului profesional, tratamentul unei
endocrinopatii);
- tratament analgezic sistemic;
- tratament medicamentos local:
- infiltraie de corticosteroizi in asepsia complet, in absena unor tulburri de coagulare i a
indicaii chirurgicale;
- tratament nemedicamentos: atel de repaus;
- indicaiile chirurgicale in sindromul de tunel carpian: deficit motor, atrofie muscular in loja
tenar, semne
de denervaie la electromiogram (EMG) (sistematic in faz preoperatorie, de interes medico-legal),
eecul
tratamentului medical sau recidivele foarte frecvente.
1.8.121
Poliatrita reumatoid (PR)
- este reumatismul cronic inflamator cel mai frecvent;

- aceasta este, de obicei, dar nu intotdeauna, o poliartrit goal, adic, fr simptome/semne
extraarticulare;
- nu exist PR fr artrit (sau sinovit): deci trebuie s existe tumefacii obiective din punct de
vedere clinic
sau ecografic sau RMN sau chiar un lichid inflamator fr cristale i aseptic. A se diferenia de
poliartralgii
sau entezopatii (SPA);
- s se menioneze in cazul oricrei poliartrite recente peristente, diagnosticul de PR;
- este arhetipul reumatismului inflamator cronic distructiv: scopul este de a bloca apariia
leziunilor radiografice,
in plus fa de tratarea simptomelor clinice;
- diagnosticarea sa precoce este esenial pentru a incepe cat mai curand posibil un tratament de
fond capabil
s blocheze degradarea radiologic: este vorba despre conceptul de fereastr de oportunitate
terapeutic;
- evaluarea PR este clinic, biologic i radiologic i se face intr-un mod standardizat i se repet
in follow-up;
- managementul terapeutic referitor la gestionarea tratamentului de fond a fost subiectul unor
recomandri
(inalta Autoritate de Sntate, recomandri din 2007 - http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_533480/
polyarthrite-rhumatoide-aspects-therapeutiques-hors-medicaments-et-chirurgie-aspects-medicosociauxet-organisationnels).
II. Erori de evitat

- diagnosticul de PR se bazeaz atat pe examenul clinic, pe autoanticorpi (factor reumatoid i
anticorpi antipeptide
ciclice citrulinate = anti-CCP), cat i pe radiografii. Nu se va exclude diagnosticul de PR, dac nu
exist nicio anomalie radiografic: diagnosticarea i tratamentul precoce pot permite tocmai
evitarea apariiei
de anomalii radiografice;
- autoanticorpii (factor reumatoid i anti-CCP) sunt utilizai in diagnosticare i sunt markeri de
severitate ai
bolii, dac sunt prezeni la momentul diagnosticrii, dar sunt inutili in urmrirea ulterioar a
pacientului,
dup ce s-a stabilit diagnosticul;
- Ac anti-CCP sunt foarte specifici pentru diagnosticul PR, in timp ce exist alte cauze ale
pozitivitii FR
(cauzele subliniate pot fi in plus responsabile pentru poliartralgii sau poliartrite):
varstnici (15% la varstnici peste 70 de ani),
alte reumatisme inflamatorii: sindromul Sjogren, lupus sistemic, sclerodermia, reumatism
psoriazic,
alte spondiloartropatii,
infecii cronice (virusul hepatitei C, leismanioza, tuberculoza, endocardita subacut Osler, lepra,
boala Lyme, gripa, mononucleoza infecioas,
hemopatie B (leucemie limfatic cronic, boala Waldenstrom, limfomul B),
altele: silicoz, azbestoz, ciroz, sarcoidoz;
- se vor efectua radiografii sistematice ale mainilor (fa) i picioarelor (fa i 3/4) chiar i in
absena durerii,
ale celorlalte articulaii i ale coloanei vertebrale cervicale in funcie de dureri, iniial la ase luni,
la un an
i apoi in fiecare an la follow-up;
- diagnosticarea PR inseamn, de asemenea, eliminarea altor diagnostice etiologice de poliartrit:
acest aspect
trebuie avut in vedere atunci cand se prescriu investigaii suplimentare in cazul oricrei
poliartrite recente:
alte boli reumatice inflamatorii, cum ar fi vasculita sau bolile esutului conjunctiv (simptome
extraarticulare
++, simptome rahidiene, afectarea visceral, autoanticorpii specifici, cum ar fi anticorpii
anti-ADN nativi sau anumii anticorpi anticitoplasmatici de neutrofile polinucleare = ANCA),
origine microcristalin (gut, condrocalcinoz),
origine infecioas (viral: VHB, VHC, HIV, EBV, parvovirusul B19; bacterian: germeni comuni,
endocardita ++, gonoreea, boala Lyme, artrita reactiv care nu este cu adevrat septic);
1.8.121
- in cazul oricrei artrite debutante: se caut o afectare visceral, posibil legat de alte boli
sistemice sau de o
afectare sistemic a PR, care necesit tratament de urgen: testarea probei urinare (bandeleta
urinar) i
radiografie pulmonar sistematice;
- orice PR trebuie s primeasc tratament de fond; tratamentul de referin rmane metotrexatul.
Nu prescriei
hidroxiclorochin (PlaquenilR) care este un tratament pentru lupus sistemic i rareori se prescrie
in PR, cu excepia
cazului in care se asociaz altor tratamente de fond (de exemplu metotrexat + sulfasalazin +
Plaquenil R)
- ingrijirea pacientului cu PR este multidisciplinar i nu este doar medicamentoas: nu uitai de
tratamentul
nemedicamentos;
- s nu se piard din vedere comorbiditile (cardio-vasculare, riscul de infecie), precum i
msurile asociate
cu tratamentele prescrise (corticosteroizi).

111.1. Clinic
- PR este o poliartrit cronic (mai mult de ase sptmani), persistent, de obicei goal (70%),
adic fr
simptome/semne extraarticulare;
- predominant la femei, varsta de debut 50 de ani. Posibilitatea de debut la pacient varstnic, cu
o prezentare
rizomelic (diagnostic diferenial cu polimialgia reumatic);
- afectarea preferenial a mainilor (interfalangiene proximale i metacarpofalangiene) i
picioarelor, apoi
a articulaiilor mari, cu respectarea interfalangienelor distale (care sunt afectate preferenial de
artroza
digital i artrita psoriazic);
- sunt posibile i alte moduri de debut: forma febril, alterarea strii generale.
IU.2. Examinri complementare
Biologice:
- hemograma, VHS, CRP: cercetarea sindromului inflamator;
- anticorpi anti-CCP: foarte specifici i sensibili in PR. Pozitivitatea lor semneaz diagnosticul de
PR; v
- factor reumatoid;
- ANA: in 30% din cazuri, dar, de obicei, nespecifici (sau anti-SSA sau anti-SSB la pacienii cu
sindrom Sjogren
asociat). Anticorpii anti-ADN pozitivi ar trebui s ridice semne de intrebare asupra diagnosticului
de
PR i s semnaleze un lupus sistemic;
- cutarea unei afeciuni viscerale de boal sistemic: examen citobacteriologic de urin (ECBU),
proteinurie/
24 ore (sau bandelet urinar), creatinina, testele funciei hepatice (transaminaze, fosfataza
alcalin,
gammaGT);
- eliminarea diagnosticelor difereniale atunci cand exist suspiciune clinic: ANCA, parvovirusul
B19,
VHB, VHC, HIV, EBV, EBV PCR, test MNI, antigenemia p24, hemocultura in caz de febra,
prelevare uretral
(gonoree), serologie Lyme, acidul uric seric;
- examinarea sistematic a lichidului sinovial, dac exist efuziune articular accesibil (pentru
examinare
citobacteriologic, cutarea de microcristale). Lichidul este inflamator steril i fr cristale in PR.
Radiografie:
- mana -+ articulaia pumnului din fa, picioarele din fa i 3/4 in cutarea eroziunilor sau
ingustrilor de
spaiu tipice de PR sau a semnelor de condrocalcinoz (diagnostic diferenial). Daunele radiologice
sunt
fcute in principal in primii 2 ani de evoluie;
- celelalte articulaii vor fi supuse radiografiei in funcie de durere;
- in absena leziunilor radiologice i in cazul in care anti-CCP sunt abseni, se caut eroziuni
infraradiologice
prin ecografie sau RMN, la nivelul mainilor sau picioarelor;
- torace fa i profil (pentru semne pulmonare extraarticulare).
Hi.3. Factori de prognostic ai severitii PR:

- debut acut poliarticular;
- afectare extraarticular;
- prezena de eroziuni radiografice la diagnostic;
- sindrom inflamator ridicat;
- teren genetic HLA-DR 0401, 0404, 0405. Testarea HLA nu se practic in mod curent i nu are
nicio valoare
pentru diagnostic;
- statut economic defavorizat;
- rspuns slab la tratamentul iniial (persisten de sinovit la trei luni sub tratament).
111.4. Complicaiile PR
- complicaiile articulare: distrugere osteocondral responsabil pentru deformrile articulare

care afecteaz
prognosticul funcional;
- complicaii sistemice: vasculit reumatoid (a se lua in considerare dac apare purpura, un
deficit motor
de tip multinevrit sau mononevrit), fibroz pulmonar, noduli reumatoizi, sindromul Sjogren
secundar
(sindromul sec), episclerit, pericardit, noduli reumatoizi pulmonari, pleurezie, sindromul
Caplan (PR +
silicoza), sindromul Felty (splenomegalie i leuconeutropenie cu risc infecios), amiloidoza AA;
- complicaie rahidian: sinovit atlantoaxoidian (C1-C2), responsabil pentru luxaie
atlantoaxoidian, care
este responsabil de nevralgia Arnold sau de comprimarea mduvei spinrii. in practic, in

prezena cervicalgiei
inflamatorii: examen neurologic sistematic i radiografiile coloanei cervicale din fa, din fa cu
gura
deschis, din profil, din profil dinamic pentru a demasca un diastazis atlantoaxoidian (> 1 cm =
patologic);
- complicaii infecioase: legate de PR i de tratament (corticosteroizi, tratamente de fond). Este
vorba despre
infecii comunitare, oportuniste (de exemplu, pneumocistoza sub metotrexat), tuberculoz (sub
antiTNF ++), cel mai adesea branhopulmonare, cutanate i ale articulaiilor;
- complicaii neoplazice de tip limfom B; .
- complicaii cardio-vasculare: infarct miocardic, accident vascular cerebral;
- amiloidoza AA.
Cauzele principale ale mortalitii in PR sunt: infecia, evenimentele cardio-vasculare (AVC,
infarct miocardic)
i cancerul.
111.5. Management terapeutic
ingrijire multidisciplinar (reumatolog, medic generalist, specialist de reabilitare, fizioterapeut,

asistente
medicale, chirurg ortoped, ergoterapeut, asistent social, psiholog).
Tratament medicamentos
Tratamente simptomatice
Generale: ' i "
- corticosteroizi (oral sau in caz de pusee foarte grave prin bolus intravenos): a se utiliza ca o
alternativ sau
in completare la alte tratamente, dac PR este in puseu polisinovial foarte invalidant in plus fa
de AINS.
A se limita la doza minim eficace, chiar prin majorarea tratamentului de fond. Se permite pan
la 0,1 mg/
kg/zi de prednison (CortancylR). Nu uitai msurile ajuttoare (calciu vitamina D, bifosfonai,
potasiu, dieta
hiperproteic, srac in sare i zaharuri rapide, exerciii fizice, controlul tensiunii arteriale,
profilului
lipidic i glicemiei)
AINS cu inhibitor de pomp de protoni sau coxib (pentru c se administreaz pe termen lung), s
se verifice
absena contraindicatiilor pentru prescrierea sa i monitorizarea presiunii sanguine i a
creatininei serice;
Analgezice (clasele I-III in conformitate cu OMS);
Locale: infiltraii locale de corticosteroizi, sinoviorteza izotopic.
Tratament de fond
Obiectiv: reducerea activitii clinice a PR, prevenirea apariiei de leziuni radiologice i de
handicap funcional,
remisia bolii.
Tratament de fond convenional
Tratamentul de referin este metotrexatul:
- asociat cu SpeciafoldineR (vitamina B9)(acid folie)

- reacii adverse ale metotrexatului: dispepsie, stomatit, alopecie, citopenii, anemie, valori
crescute ale enzimelor
hepatice, infecii (in special pulmonare), pneumonie de hipersensibilitate;
Alte tratamente: leflunomid (AravaR), sulfasalazin (SalazopyrineR).
Bioterapie: anti-TNF (etanercept, adalimumab, infliximab), anti-CD20 (rituximab), inhibitor de

limfocit T
(abatacept), anti-interleukina-6 (tocilizumab), anti-interleukina-1 (Kineret).
Strategie terapeutic '
Se incepe cu un tratament de fond convenional (metotrexat, leflunomid). Dac este ineficient
dup trei
luni, adugarea unei bioterapii la terapia convenionala (anti-TNF, tocilizumab, abatacept) sau
modificarea
tratamentului de fond (leflunomid sau combinaie de tratament cu metotrexat + SalazopyrineR +
Plaquenil
R). Dac nici acestea nu sunt eficiente, se impune schimbarea bioterapiei (anti-TNF, tocilizumab,
rituximab,
abatacept).
in caz de PR sever i agresiv de la inceput, poate fi discutat o bioterapie de prim intenie
(anti-TNF).
Modificrile tratamentului de fond s in seama de activitatea clinic a bolii (judecat pe baza
DAS28, a se
vedea Infra), de progresia radiologic i doza de corticosteroizi, dac s-a prescris.
Tratamentul chirurgical
sinovectomia artroscopic sau deschis (in caz de sinovit rebel);
inlocuire articular (artroplastie) (protez);
artrodez.
Tratament fizic: kinetoterapie, terapie ocupaional, orteze, repaus relativ in caz de puseu
dureros.
Educaia terapeutic i informarea pacientului.
Msuri sociale: asisten social, adaptarea la locul de munc, (ALD - Ghidul Afeciunilor de
Lung Durat)
nr. 30, o asociaie de pacieni.
II 1.6. Monitorizare
Evoluia PR este cel mai adesea determinat de pusee intermitente; care necesit follow-up pe
teimen lung i
evaluri clinice, biologice i radiologice foarte regulate.
Evaluarea clinic: trezire nocturn, rigiditate matinal, DAS 28 (= Disease Activity Score) care
include numrul
de sinovite, de dureri articulare, scala vizual analog (SVA) a activitii globale a bolii, SAV
durere,
manifestri extraarticulare, comorbiditate cardio-vascular, complicaii infecioase.
Evaluarea biologic: VSH, proteina C-reactiv.
Evaluarea radiografic: mainile + articulaiile pumnilor - din fa, i picioarele din fa i 3/4 la
fiecare ase
luni timp de un an i apoi in fiecare an (+ alte articulaii simptomatice).
3.327
Fenomenul Raynaud
I.Ce trebuie ineles:

fenomenul Raynaud este unul dintre acrosindroamele vasculare care includ, de asemenea,
acrocianoza,
eritermalgia, degerturile i ingheurile,
se difereniaz boala Raynaud sau fenomenul Raynaud primar (benign) de sindroamele
Raynaud simptomatice
ale unei boli,

provocarea cu care ne confruntm in faa fenomenului Raynaud este aceea de a nu pierde din
vedere sindromul
Raynaud simptomatic,
sindromul Raynaud este frecvent (3%), cu o predominan net la femei i este de cele mai
multe ori idiopatic
(boala Raynaud, in 80% din cazuri).
II. Erori de evitat
s se cread ca fenomenul Raynaud afecteaz doar degetele de la maini; el poate afecta degetele
de la picioare,
nasul i urechile, ,
s nu se caute o etiologie in caz de fenomen Raynaud, inainte de a concluziona c este o form
primar
(boala Raynaud),
s se cread c un fenomen Raynaud care are loc in timpul verii, fr legtur cu expunerea la
frig este destul
de banal pentru boala Raynaud.

///.? Diagnosticul pozitiv
Este clinic i se bazeaz pe anamnez, punand in eviden o faz alb sincopal (de multe ori
asociat cu un
sentiment de pierdere a sensibilitii), o faza de asfixie albastr i o faz eritematoas
hiperemic.
III.2 Caracteristicile bolii Raynaud:
- survine in condiii de stres, la frig;

- este bilateral;
- exclude policele; 1,
- nu prezint ulceraii, cangrene sau cicatrici digitale;
- nu prezint alte anomalii clinice i de laborator (lips de autoanticorpi, fr sindrom inflamator
biologic,
capilaroscopie normal);
- evoluie mai mare de 2 ani;
- femeie tanr;
- caracter familial;
- antecedentele personale de migren;
- capilaroscopie normal.
IH.3 Cauzele sindroamelor Raynaud simptomatice:
Se suspecteaz in primul rand medicamentele, bolile autoimune sistemice (in primul rand
sclerodermia) i vasculitele.
boli autoimune sistemice: sclerodermie sistemic +++ din care sclerodermia sistemic limitat,
anterior
denumit sindromul CREST (calcinoza, fenomen Raynaud, dismotilitate esofagian, sclerodactilie,
telangiectazii),
conectivitate mixt, sindromul Sjogren, lupus sistemic, dermatomiozit, poliartrit reumatoid;
3.327
vasculit (crioglobulinemia, boala aglutininelor la rece, arterita Takayasu);

substane toxice (amfetamine, clorura de vinii);
medicamente (beta-blocante, bleomicina, interferon alfa, secara cornut, metisergid...);
arterita digital ateromatoas;
boala Buerger (trombangeita obliterant);
maladii asociate cu folosirea aparatele ce vibreaz (ex. pickhammer);
microtraumatisme localizate cronice;
sindrom al defileului toracobrahial; ~

sindroame mieloproliferative: policitemie, trombocitemie;
neoplazie; - * :
gamapatie (mielom multiplu, boala Waldenstrom);
tulburri de hemostaz (sindrom antifosfolipidic); i
endocrinopatii: tiroidita Hashimoto, acromegalie, anorexie nervoas.
111.4 Examinri complementare
De prim intenie in cazul fenomenului Raynaud necomplicat: . ^

-hemograma;
- CRP, VSH, fibrinogen; . -- AC antinucleari } factor reumatoid; - - ;- , L
- capilaroscopie periunghial.
Investigaii de linia a doua: dac exist tulburri trofice sau se efectueaz imediat in caz de
fenomen
Raynaud atipic:
CPK;
R crioglobulinemia;
Ac Anti-SCL70, Ac anticentromer;
ANCA; . -
Ac anticardiolipinici, TPHA/VDRL, Ac anti Beta-2-GPI ,
radiografii ale mainilor;
ecografie Doppler arterial a membrelor superioare;
biopsia glandelor salivare accesorii (in cazul in care exist suspiciunea de sindrom Sjogren).
111.5 M anagement terapeutic
in caz de boal Raynaud: linitirea pacientului ++.

Tratamentul bolii Raynaud: tratament simptomatic
- izolarea de frig: mnui de mtase, osete, evitarea contactului cu frigul, schimbarea locului de
munc.
- renunarea la fumat;
- incetarea lurii de medicamente vasoconstrictore (dac este posibil); - ;'i
- in caz de eec:
inhibitori ai canalelor de calciu (de exemplu nifedipina),
R unguente cu derivai nitrai in momentul crizelor,
alfablocante,
vasodilatatoare (buflomedil). " :
Tratamentul sindromului Raynaud secundar:
- msuri simptomatice (cf. Raynaud primar);
- tratamentul bolii in cauz:
oprirea medicamentaiei rspunztoare,
tratamentul de fond al bolii sistemice;
- in caz de ulceraii cutanate: Ilomedin i.v. sau analogi de prostaciclin:
oprirea intoxicaiei prin fumat,
reconvertireprofesional... ; - '
2.282
Spondilita anchilozant
Jaeques-Eric Gottenherg, Jeremie Seliam
I. Ce trebuie ineles
- boala este la fel de frecvent ca i poliartrita reumatoid;

- grup de boli in care sunt incluse: spondilita anchilozant, artritele reactive, artrita psoriazic,
spondilartritele
asociate cu boli inflamatorii intestinale, precum i (pentru unii) sindromul SAPHO (inovit,
acnee,
pustuloz, hiperostoz, osteit);
- spondiloartropatiile asociaz diferite grade de afectare a coloanei vertebrale (dureri de spate cu
orar inflamator),
a articulaiilor periferice (artralgii/artrit de multe ori asimetric, care poate afecta articulaiile
interfalangiene distale) i a entezelor (zona de inserie in os a ligamentelor i tendoanelor,
explicand mai
ales durerea de clcai (talalgie = durere clcai) cu program inflamator;
- semnele extraarticulare principale pot s apar la nivelul pielii (psoriazis), tractului
gastrointestinal (boal
inflamatorie intestinal sau diaree care preced artrita reactiv), ochilor (uveit sau conjunctivit
care preced
artrita reactiv), dar ele pot fi absente;
- sensibilitatea la AINS este un test de diagnosticare (rapiditatea de aciune, recul in urmatoarele
48 de ore
dup oprire);
- pozitivitatea antigenului HLA-B27 nu este un argument puternic in favoarea diagnosticului (8%
din populaia
asimptomatic este purttoare a acestui antigen);
- afectarea radiologic sacroiliac este un argument cert de diagnostic; semnul Romanus,
aspectul de vertebre
ptrate i sindesmofitele sunt evenimente tardive;
- RMN-ul coloanei vertebrale i al zonei sacroiliace este foarte util, deoarece acesta permite,
uneori, diagnosticarea
in absena unei afectri radiografice;
- tratamentul spondiloartropatiilor a fost revoluionat prin apariia de anti-TNF-alfa.
II. Erori de evitat ^
- s se trateze o afectare axial i entezopatic cu un tratament de fond general, cum ar fi

sulfasalazin sau
metotrexat, ineficiente in aceste tipuri de afectri (pentru care AINS sunt foarte eficiente, in
schimb);
- s nu se ia in considerare examinarea articulaiei oldului: coxitele inflamatorii pot duce la
distrugerea
rapid a articulaiilor, in absena tratamentului;
- s nu se identifice un istoric de tuberculoz primar (anamnez, radiografie pulmonar, IDR)
inainte de a
incepe tratamentul cu anti-TNF-alfa.
a) Diagnosticul este, in principal', clinic

- antecedente familiale de boli inflamatorii intestinale, psoriazis, spondiloartropatie, istoric
personal sugestiv
de artrit reactiv (conjunctivit, uretrit, diaree in luna precedent simptomelor), psoriazis,
pustuloz palmoplantar
(SAPHO), uveit, o boal inflamatorie intestinal, in cele din urm, sensibilitatea durerilor la
AINS;
- se caut dovezi pentru o afectare rahidian (axial) inflamatorie: msurarea inlimii, redoare
lombar
(indicele Schober, distana degete-sol), cervical (distan occiput-perete, C7-perete, mentonstern, acromionureche), a impactului respirator (msurarea expansiunii cutiei toracice);
- afectare sacroiliac: durere fesier, dureri la manevrele sacroiliace;
- afectare articular periferic: artralgii/artrite adesea asimetrice ale articulaiilor mici i mari i
care pot
afecta articulaiile interfalangiene distale; examinarea mobilitii articulaiei oldului (coxitele
inflamatorii
pot duce la distrugerea rapid a articulaiilor, in absena tratamentului);
2.282
- afectarea entezelor: dureri de clcai inflamatorii, dureri .ternale, trohanteriene;
- cutarea simptomelor/semnelor extraarticulare (vezi anamneza).
b) Examinri complementare
- hemograma, VSH, CRP: un sindrom inflamator biologic este posibil, dar nu este obligatoriu;
- puncie articular, dac exist efuziune a unei articulaii mari (confirmarea caracterului
inflamator, aseptic,
fr microcristale);
- ionogram, uree, creatinin, transaminaze (inainte de AINS);
- bandelet urinar (rar asocierea cu o nefropatie IgA pe de o parte, iar pe de alt parte, riscul
amiloidozei AA
in caz de spondiloartropatie biologic inflamatorie veche i netratat);
- radiografii ale bazinului, coloanei vertebrale toracice fa + profil, lombare fa + profil, din fa
i profilul
mainilor i picioarelor din fa i 3/4;
- ecografie articular sau RMN old: identificarea unei efuziuni articulare la old, dac se
manifest durerea
coxofemural; ' ' *
- ecografie articular: se caut sinovite ale articulaiilor mainilor i picioarelor;
- RMN al coloanei vertebrale dorsolombare i al articulaiilor sacroiliace, in caz de incertitudine
de diagnostic
(radiografii normale, forme predominant entezopatice): hiposemnal T I dup injecie cu gadoliniu,
hipersemnal
T2 al spaiului articular sacroiliac, al colurilor vertebrelor, articulaiilor articulare posterioare
sau discopatie inflamatorie (spondilit sau spondilodiscit non-infecioas).
c) M anagement terapeutic
- tratament medicamentos general simptomatic: analgezice, AINS (tratamentul cheie al

spondiloartropatiei,
echivalent cu un tratament de fond pentru unii);
- tratament medical general de fond:
in artrita periferic, metotrexat sau sulfasalazin (salazopirina); in caz de eec sau intoleran
la
metotrexat sau sulfasalazin, in caz de afectare coxofemural: anti-TNF-alfa,
in afectri ale entezelor i/sau ale coloanei vertebrale: in caz de eec succesiv a trei AINS, luate
in
dozaj corect i pentru cel puin 2 sptmani, in caz de majorare a rigiditii, de impact familial i
profesional major, se administreaz anti-TNF-alfa,
- tratament medicamentos local: infiltrarea cu derivai ai corticosteroizilor, dac exist o efuziune
articular
persistent, in ciuda tratamentului general (in special in cazul efuziunii articulare coxofemurale);
- tratamentul patologiilor asociate: osteoporoza, favorizat sau nu de corticosteroizi, este adesea
prezent i
trebuie ingrijit;
- tratament nemedicamentos: esenial; kinetoterapie i balneoterapie pentru a favoriza supleea
coloanei
vertebrale i munca in lordoz, autoexerciiile (decubit ventral) i kinetoterapie respiratorie in
formele
avansate (pentru imbuntirea amplitudinii cutiei toracice);
- tratament chirurgical: montarea de proteze articulare i chirurgie rahidian in formele severe i

avansate;
- ingrijire 100% (ALD - Ghidul Afeciunilor de Lung Durat), in formele severe;
- tratamentul uveitelor anterioare: tratamentul local este de obicei eficient (corticosteroizi locali i
midriatice
de tipul atropinei). - *1 >. : ' *>-.
1.5.56
Osteoporoza
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie SeSllam
definiia dat de OMS osteoporozei: maladie difuz a scheletului, caracterizat prin scderea
masei osoase
i deteriorarea microarhitecturii esutului osos, ceea ce duce la fragilitate osoas crescut i risc
crescut de
fracturi;
osteoporoza primar este boala osoas fragilizant cea mai frecvent;
osteoporoza primar este asociat cu inaintarea in varst i cu privarea hormonal datorat
postmenopauzei;
inainte de a stabili diagnosticul de osteoporoz primar, este necesar investigarea osteopatiilor
fragilizante
non-osteoporotice i osteoporozelor secundare;
o fractur netraumatic sau prezena unor factori de risc pentru osteoporoz ar trebui s
sugereze diagnosticul
de osteoporoz i s conduc la realizarea unei densitometrii osoase;
tratamentul osteoporozei include msuri igieno-dietetice i prescrierea de medicamente care
reduc riscul
de fracturi.
II. Erori de evitat

s se cread c osteoporoza este dureroas, cand de fapt durerea apare numai in caz de
fractur;
omiterea testelor de laborator minime in cazul oricrei fracturi cu aparen osteoporotic;
omiterea corectrii unei deficiene de vitamina D i a adugrii msurilor igieno-dietetice la
terapia medicamentoas
pentru osteoporoz;
neprevenirea riscului de cdere;
s se cread c monitorizarea unui pacient cu osteoporoz necesit densitometrii osoase
sistematice;
s nu se omit, in caz de durere mecanic recent in zona inghinal la un pacient in varst,
posibilitatea
unei fisuri de col femural, care poate preceda cu cateva zile o fractur complet.

III. 1 Definiia osteoporozei densitometrice in conformitate cu OMS
- utilizarea absorbiometriei cu raze X pentru a msura densitatea osoas la nivelul coloanei

vertebrale lombare
i/sau la extremitatea superioar a femurului;
- rezultatul este dat in forma densitii minerale osoase (DMO) per unitate de suprafa (g/cm2)
i este,
de asemenea, exprimat prin abaterea de la deviaia standard de la curbele de referin obinute
din dou
controale ale unor pacieni sntoi de aceeai etnie: pacienii de acelai sex i varst similar
(scor Z) sau
pacienii tineri (20-40 ani) i acelai sex (scor T);
- definiiile OMS pentru femeile aflate la menopauz sunt:
densitatea osoas normal scor T > - 1,
osteopenia: scor T intre - 1 i - 2,5,
osteoporoza: scorul T < - 2,5,
osteoporoz sever: scor T < - 2.5 i prezena uneia sau mai multor fracturi.
La brbaii de peste cincizeci de ani, este recunoscut faptul c se poate folosi acelai prag de
diagnostic pentru
osteoporoz (Scor T < - 2,5), cu condiia s se utilizeze valori normale pentru brbai.
1.5.56
111.2 Stabilirea diagnosticului de osteoporoz primar
Diagnosticul de osteoporoz primar va fi pus sub rezerva normalitii investigaiilor

suplimentare pentru a
elimina alte cauze ale osteopatiei fragilizante (tulburri de mineralizare, boli metabolice i
afeciuni osoase
maligne), care pot duce, de asemenea, la scderea DMO.
se caut in primul rand o cauz general de osteopatie fragilizant non-osteoporotic:
boli maligne: hemopatii (inclusiv mielom) sau metastaze osoase,
boli benigne: boli genotipice de colagen (osteogenez imperfect) sau ale esutului elastic
(maladie
Marfan sau sindromul Ehlers-Danlos), tulburri de mineralizare osoas (osteomalacie i
osteodistrofie
renal);
apoi se elimin osteoporozele secundare. Cele mai frecvente cauze sunt:
endocrinopatiile cu impact asupra osului: hipercorticism endogen, hiperparatiroidism primar
sau
secundar, hipogonadism prelungit, anorexie nervoas, hipertiroidism netratat,
osteoporoza iatrogen: terapie cu corticosteroizi pe cale general, privare androgenic
chirurgical
(orhidectomie) sau medicamentoas (analogii de Gn-RH), inhibitori de aromataz, tratament
prelungit
cu heparin, terapie hormonal care suprim secreia de TSH, anticonvulsivante i litiu,
bolile aparatului digestiv: gastrectomie sau rezecii intestinale extinse, boal celiac, maladii
cronice
inflamatorii intestinale sau hepatobiliare,
bolile pulmonare: bronhopneumonii obstructive cronice,
bolile inflamatorii i sistemice: reumatism inflamator cronic, mastocitoz sistemic.
Testele de laborator care trebuie efectuate sunt urmtoarele:
- hemogram, VSH i PCR, electroforeza proteinelor serice, imunofixarea urinar, TSH, calciu
seric, fosfor
seric, creatinin seric, funcia hepatic, 25-OH-vitamina D i PTH 1-84 seric, calciuria i
creatininuria in
24 de ore.
111.3 Fracturile osteoporotice
Fracturile caracteristice osteoporozei primare apar spontan sau in cazul unui traumatism minim.
- localizri uzuale ale fracturilor osteoporotice:
- fracturi vertebrale,
- extremitatea superioar a femurului (= fractura de old),
- extremitatea distal a antebraului (cum ar fi fractura Pouteau-Colles), care este cea mai
precoce
dup menopauz (in jurul varstei de 60 de ani).
Uneori este vorba de fisuri osoase nontraumatice i nedeplasate: radiografia standard este
normal i celelalte
tehnici imagistice vor fi mai repede pozitive (scintigrafie osoas, CT sau RMN);
- fracturile degetelor de la maini sau de la picioare, ale craniului i ale coloanei vertebrale
cervicale nu sunt
considerate ca osteoporotice;
- argumente in favoarea originii osteoporotice a fracturilor vertebrale:
- nu prezint simptome/semne neurologice: un deficit motor, o compresie medular sau un
sindrom
de coad de cal impun cutarea unui neoplasm,
- neafectarea coloanei cervicale (se caut o cauz malign),
- semne radiografice care sugereaz o cauz malign:
fracturi vertebrale mai sus de T4,
recul al peretelui posterior,
liza pediculului (vertebr suspect),
asimetrie vizibil din fa a vertebrei.
1.5.56
II 1.4 Indicaii pentru prescrierea unei densitometrii osoase (inalta Autoritate de Sntate - HAS
2006)
1) La populaia general, indiferent de varst i sex:

a) in caz de simptome/semne de osteoporoz:
descoperire sau confirmare radiologic a unei fracturi vertebrale (deformare a corpului vertebral), fr
context
traumatic sau tumor evident;
antecedente personale de fractur periferic ce a avut loc fr o traum major (sunt excluse din aceast
categorie fracturile craniului, degetelor de la picioare, degetelor de la man i ale coloanei vertebrale
cervicale).
b) in caz de patologie sau tratamentul care are potenial s induc osteoporoza:

in timpul unei terapii sistemice cu corticosteroizi prescrise pentru o perioad de cel puin trei luni
consecutive,
la o doz > 7,5 mg/zi echivalent al prednisonului (cel mai bine este s se fac examenul la Inceput);
istoric documentat de: hipertiroidism evolutiv netratat, hipercorticism, hiperparatiroidism primar,
osteogenez
imperfect sau hipogonadism prelungit (inclusiv privarea androgenic chirurgical [orhidectomie]
sau medicamentoas [tratament prelungit cu un analog al GnRH]).
2) Femei aflate in postmenopauz (inclusiv femeile crora li se administreaz T5H (terapie de substituie
hormonal)
in doze mai mici decat cele recomandate pentru protecia oaselor), indicaii suplimentare (in comparaie cu
populaia general):
a) antecedente de fractur de col femural, fr traume majore, la o rud de gradul intai;
b) IMC (indice de mas corporal) < 19 kg/m2;
c) menopauz inainte de 40 de ani, indiferent de cauz;
d) istoric de tratament cu corticosteroizi pentru o perioad de cel puin 3 luni consecutive, la o doz > 7,5
mg/zi
echivalent al prednisonului.
III.5 Management terapeutic
Prevenirea osteoporozei primare

Msuri igieno-dietetice
lupta impotriva fumatului i a alcoolismului,
meninerea unei greuti i a unui IMC normale,
activitate fizic,
aport vitamino-calcic: calciu 1000 la 1200 mg/zi i vitamina D 400-800 Ul/zi pentru aduli i
cel
puin 800 Ul/zi la varstnici. Se corecteaz deficienele inainte de a incepe un tratament pentru
osteoporoz.
Protecie pentru old
Prevenirea fracturilor de col de femur la varstnicii internai intr-o instituie.
Mijloace medicamentoase
Bifosfonatii:
- alendronat, risedronat per os, ibandronat per os sau intravenos, zoledronat intravenos. Reduc
riscul fracturilor
vertebrale i de old.
Efecte secundare: esofagit, in mod excepional osteonecroz de mandibul, sindrom
pseudogripal pentru
formele IV.
Modul de administrare oral: dimineaa pe stomacul gol, fr a manca sau a se intinde pentru
30-60 de minute,
cu un pahar mare de ap de la robinet.
- Raloxifen
- pe cale oral.
Aparine familiei SERMs (modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen).
Reduce riscul de fracturi vertebrale, dar nu i al celor de old.
De asemenea, reduce riscul dezvoltrii cancerului de san hormono-dependent.

Contraindicaii: antecedente de tromboembolism venos. Nu are nicio aciune impotriva bufeurilor
de cldur.
- Teriparatidul . .. .. .
Fragment recombinant 1-34 de hormon paratiroidian.
Administrare zilnic, prin injectare subcutanat, intr-o doz de 20 pg pentru o perioad limitat
la 24 de
luni. Reduce riscul de fracturi vertebrale i nonvertebrale.
Pentru osteoporoza sever (se ramburseaz doar in cazul pacienilor cu cel puin 2 fracturi
vertebrale). Contraindicaii:
hipercalcemie, hiperparatiroidism primar, boala Paget, creteri inexplicabile ale fosfatazei alcaline,
antecedente de radioterapie extern sau tumori osoase sau metastaze. /
- Ranelatul de strontiu -t .
Administrare oral. : . .. -i. ; ... m .
Reduce riscul de fracturi vertebrale i de old.
S-a demonstrat eficacitatea antifractur la pacieni peste 80 de ani.
Efecte secundare: riscul de alergii cutanate (sindrom de hipersensibilitate medicamentoas sau
sindrom
DRESS): apariia unei erupii cutanate/rash impune intreruperea definitiv a tratamentului.
Atenie: la pacienii cu risc de TEV. '
- Tratamentul hormonal de menopauz (TSH)/THM
THM nu mai este considerat printre tratamentele pentru osteoporoz. Prescripia unui TSH ar
trebui s se
limiteze la tratarea tulburrilor climacterice ale menopauzei (in principal bufeurile).
Doar anumii bifosfonai (alendronat, risedronate, zoledronate) i teriparatidul (intotdeauna in
cazul in care
sunt prezente cel puin dou fracturi vertebrale) fac obiectul unei autorizaii AMM (autorisation
de mise sur le
marche = autorizaie de intrare pe pia) in Frana pentru tratamentul osteoporozei masculine
sau cortizonice.
Decizia terapeutic
Estimarea riscului individual de fractur necesit asocierea rezultatelor msurrii densitii
osoase cu factori
de risc ai fracturii:
antecedente personale de fracturi datorate fragilitii;
varsta > 60 de ani;
antecedente de tratament sistemic cu corticosteroizi > 7,5 mg/zi echivalent al prednisonului,
timp de cel
puin 3 luni);
R antecedente de fractur a femurului proximal (extremitatea superioar) la o rud de gradul I;
greutate corporal < 19 kg/m2;
menopauza precoce (inainte de varsta de 40 de ani);
R fumat;
c alcoolism;
scdere a acuitii vizuale;
tulburri ortopedice i neuromusculare.
De asemenea, ar trebui s se ia in considerare factorii care majoreaz riscul de a cdea: tulburri
ortopedice
sau neurologice, tulburri neurosenzoriale, medicamente antihipertensive sau psihotrope.
Strategia terapeutic
in prezena unei fracturi osteoporotice (osteoporoza fracturar)
In cazul unei fracturi vertebrale sau a femurului proximal, tratamentul trebuie inceput dac
scorul T este <
- 1. in cazul unei alte fracturi non-vertebrale (de exemplu, incheietura mainii, humerus), se
propune un tratament
in cazul in care scorul T este < - 2 i intr-un context clinic de osteoporoz (femeile la
postmenopauz,
cu cel puin un factor de risc clinic).
in absena unor fracturi osteoporotice (osteoporoz densitometric)
Tratamentul farmacologic nu este sistematic.
1.5.56
Tratamentul este iniiat pentru femeile cu DMO foarte sczut (scorul T < - 3) sau sczut (scorul
T < - 2,5),
cu ali factori de risc de fractur.
in caz de osteopenie, msurile igieno-dietetice sunt de obicei suficiente.
inainte de 70 de ani, predomin riscul de fracturi vertebrale i tratamentul poate fi ales intre
raloxifen, un
bisfosfonat sau ranelatul de stroniu. Dup 70 de ani, riscul de fractur de old este dominant,
astfel c se
poate opta pentru un bifosfonat sau ranelatul de stroniu.
Durata tratamentului: cel puin 4 ani, cu excepia teriparatidului (24 luni).
Indicaie pentru tratament in caz de osteoporoz indus de corticoizi:
potrivit APP: indicat in caz de tratament cu corticosteroizi >7,5 mg/zi mai mult de trei luni;
aa cum se recomand de ctre inalta Autoritate de Sntate:
in lipsa de fractur, scorul T < - 1,5 SD,
dac exist antecedent de fractur osteoporotic.
Monitorizarea pacientului cu osteoporoz

monitorizarea eficacitii clinice a tratamentului.
in caz de fractur dup primul an de tratament, se ridic problema respectrii tratamentului. in
caz
contrar, este vorba de un eec al tratamentului i ar trebui s fie introdus ca inlocuitor un alt
medicament
care poate face parte din aceeai clas terapeutic,
monitorizarea durerilor de spate i a inlimii (in cazul pierderii de inlime de 2 cm sau mai
mult,
se efectueaz radiografii ale coloanei vertebrale toracice i lombare in cutarea unei fracturi);
nu este necesar efectuarea de osteodensitometrii sistematice, cu excepia cazului in care se
discut
despre oprirea tratamentului sau ca i control la 3-5 ani dup o examinare iniial in cazul
apariiei
factorilor de risc de fractur. Msurarea DMO prin densitometrie osoas nu este util in prezent
nici pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului osteoporozei, nici pentru a evalua respectarea
acestuia.
2.221
Algodistrofia
I. Ce trebuie in#eles
.-**
- este o boal osteoarticular, a crei fiziopatologie nu este bine cunoscut, al crei management
este in
esen simptomatic-medicamentos, prognosticul su fiind, de obicei, excelent;
- sinonimele: la umr, algodistrofia (al crei nume real este sindromul distrofic reflex) este
responsabil
pentru un tablou de capsulit retractil (umr ingheat). Adesea, algodistrofia membrului
superior afecteaz
umrul i mana (sindrom umr-man);
- aceasta este una dintre cauzele durerilor de old mecanice cu un spaiu articular normal (cu
osteonecroz
aseptic debutant i fisur).
Se poate gsi un factor declanator sau favorizant, fie in cadrul anamnezei, fie in examenul
paraclinic care va
fi solicitat dup pronunarea diagnosticului. '
II. Erori de evitat

- prescrierea unei scintigrafii osoase poate ajuta, uneori, in caz de afectare extins (sindrom
umr-man),
dar se prefer RMN-ul, care este mult mai specific i permite diferenierea algodistrofiei de o
osteonecroz
sau o fisur, in special la old; - un RMN sau o scintigrafie normale nu exclud diagnosticul;
- s se insiste asupra importanei tratamentului nemedicamentos (niciun tratament
medicamentos nu i-a
dovedit eficiena pentru algodistrofie);
- descrierea unui sindrom old-picior de origine algodistrofic: nu exist un echivalent la
membrul inferior a
sindromului umr-man!;
- evoluia algodistrofiei se produce in dou etape (cald, apoi rece), dar poate incepe, de
asemenea, i cu o faz
rece imediat. -a . ; '
III. De reinut
a) Factorii favorizani
- generali: posttraumatici (fractura, intinderea, luxaia, traumatisme, imobilizarea in ghips i/sau
reabilitarea
inadecvat), anxietate, medicamente: barbiturice, izoniazid, inhibitori de proteaz (in special
indinavir:
CrixivanR);
- la membrul superior (umr): zona zoster, infarct miocardic, pericardit, pleuropneumopatie,
tumor cerebral,
accident vascular cerebral, boala Parkinson;
- la membrul inferior (old): sarcin.
b) Simptomele clinice
in timpul fazei calde (<2 luni): semne inflamatorii locale (piele strlucitoare, transpiraie, edem),
dureri
articulare al cror program poate fi mixt sau inflamator (nu este vizibil la nivelul oldului i al
umrului,
deoarece este vorba despre articulaii profunde);
in timpul fazei reci (de la 6 la 18 luni): tulburri trofice (piele rece, fr pr), scderea durerii,
limitare articular
activ i pasiv.
2.221
c) Evoluie
in cele mai multe cazuri, vindecare (restituire ad integrum). Foarte rar, sechele cum ar fi
rigiditatea articular,
contracturi ale tendoanelor i tulburri trofice persistente. Recidivele sunt posibile.
d) Examinri complementare
Radiografia este iniial normal i apoi prezint semne de demineralizare ptat.

Spaiul articular este intotdeauna conservat. Tumefierea esuturilor moi este vizibil.
Scintigrafia osoas, sensibil, dar foarte puin specific, va arta, in faza cald, o hiperfixare
marcat in timpii
precoce. Cel mai bun test este RMN-ul centrat pe articulaia afectat: semnal hipo-Tl, hiper-T2,
creterea
in T I dup injectarea de gadoliniu. RMN-ul pune in eviden uneori o efuziune articular
reactiv, care, dac
este puncionat, are compoziie mecanic (<2000 celule/mm3).
Absena sindromului inflamator, inclusiv in faza cald (cu excepia cazului in care cauza
algodistrofiei este
responsabil i pentru un sindrom inflamator).
e) Management terapeutic
- tratamentul cauzei: o posibil retragere a unui medicament;

- tratament medicamentos general simptomatic: analgezice (clasele I-III in conformitate cu
prevederile
OMS), tratamentul durerilor neuropate (anticonvulsivante, antidepresive triciclice);
- tratament medicamentos general de fond: niciun tratament nu i-a dovedit eficacitatea (bloc
anestezic,
betablocante, bifosfonai);
- tratament medicamentos local: o infiltraie este uneori recomandat pentru pacienii cu
efuziune articular
reactiv sau pentru a favoriza funcionarea kinetoterapiei (distensie capsular);
- tratament nemedicamentos: esenial in algodistrofie:
* Reabilitarea: punerea iniial in repaus pe perioad scurt in caz de afectare a membrelor
inferioare. in
faza cald, balneoterapie duuri scoiene i mobilizare bland, respectand pragul de durere: in
faza rece:
importana mobilizrii active i pasive i autoexerciii pentru a imbunti amplitudinea
articular (gama
de micare).
*Reasigurarea pacientului, insistand pe vindecarea aproape constant.
* Tratarea unui posibil sindrom anxiodepresiv asociat.
1,4.53
Principalele tehnici de reeducare__

___
i reabilitare. Modul de prescriere
a maso-kinetoterapiei i a logopediei
__
Jacques-Eric Gottenherg, Jeremie Sellam
- medicul este cel care poate prescrie reeducarea i apoi s evalueze eficacitatea acesteia;
- in cazul reumatologiei, asigurarea reabilitrii const in prevenia sau reducerea handicapurilor
legate de o
boal care afecteaz in mod tranzitoriu sau permanent aparatul locomotor;
- prile interesate in reeducare i reabilitare sunt variate: medic, fizioterapeut, terapeut
ocupaional, terapeut
psihomotor, ortoptist, podo-ortezist, ortoprotezist, pedichiurist-podolog;
- metodele utilizate de ctre fizioterapeut sunt variate: tehnici manuale, fizioterapie,
balneoterapie.
II. Erori de evitat

- s se omit ingrijirea prin reeducare funcional in bolile reumatismale cronice (lombalgie,
reumatism
inflamator, artrit...),'
- s se uite s se prescrie kinetoterapie in caz de boal nereumatismal: boli neurologice (dup
accident vascular
cerebral, scleroz multipl, ...) sau respiratorii (lupta impotriva congestionrii pulmonare),
cardiovasculare,
ingrijirea paliativ, ajutarea mersului pe jos la varstnici, de exemplu.
III. De ret*inut
///. 1 Prescrierea de kinetoterapie
Prescripia medical de maso-kinetoterapie

Este obligatorie.
Se precizeaz motivele medicale pentru intervenia maso-kinetoterapeutului (care este protejat
de secretul
medical). Medicul poate specifica numrul total de edine (care poate fi schimbat de masokinetoterapeut),
calendarul lor, precum i s indice tehnicile care pot fi utilizate (inclusiv fizioterapie), dar i pe
cele care nu
trebuie folosite.
Medicul trebuie s precizeze, dac este necesar, o aciune urgenta sau la domiciliu sau de
rambursare
100%. O evaluare iniial i final trebuie s fie trimis medicului prescriptor.
O cerere pentru acordul prealabil este trimis de ctre maso-kinetoterapeut la instituia de
Securitate social
dar, in cazuri de urgen, edinele pot incepe fr s se mai atepte rspunsul acestei instituii.
Prescripia unei evaluri a diagnosticului
Evaluare osteoarticular i muscular a unuia sau mai multor membre i/sau a coloanei
vertebrale pentru
evaluarea deficienelor iniiale i indicaiile medicale care s justifice intervenia masokinetoterapeutului.

Un bilan de urmrire este apoi posibil. Exemplu: testarea muchilor.
1.4.53
111.2 Exemple de prescripie de reeducare
Reumatism inflamator
in timpul puseelor: fizioterapie analgezic i atel de repaus.
in afara puseelor: consolidarea muscular izometric, ameliorarea amplitudinii de micare,
terapie ocupaional.
In spondilita anchilozant, exerciii de extindere a coloanei vertebrale, kinetoterapie respiratorie
(expansiune toracic), autoprogram de combatere a rigiditii (dormitul pe o suprafa dur,
poziia culcat
pe burt). Boli ale tendonului.
Fizioterapie analgezic.
Atel de imobilizare.
Masaj i intindere.
Exerciii de prevenire a recidivei (exemplu: decoaptare a coafei rotatorilor, in caz de tendinopatie
scapular).
111.3 Prescripie de echipamente
Echipamentele mici includ susintori plantari, orteze de imobilizare i centuri lombare.

Echipamente de
mari dimensiuni (corset rahidian, inclminte ortopedic): trebuie s se completeze de ctre
medicii prescriptori
un formular special (prescripie medical pentru echipamente mari) pe care pacientul trebuie s
il trimit la instituia de securitate social pentru un acord prealabil.
II 1.4 Logoterapie
Indicaii:
Tulburri de limbaj (retard de vorbire, balbaial, dislexie). Sechele ORL sau neurologice.
Prescrierea logoterapiei este de dou tipuri:
- o evaluare logopedic al crei raport de evaluare (inclusiv a modalitilor de reeducare propuse)
vor fi trimise
medicului curant;
- o evaluare logopedic cu reeducare, dac este necesar (logoterapeutul declar numrul de
edine i natura lor).
Logoterapeutul face o cerere pentru un acord prealabil.
Medicul prescriptor specific pe recomandarea sa aciune urgent sau la domiciliu.
Prescrierea si monitorizarea
1.11.174
antiinflamatoarelor
corticosteroidiene
si necorticosteroidiene
______________
__________________ _____ ________________________________________________
se difereniaz medicamentele antiinflamatorii steroidiene (= corticoide) de cele antiinflamatorii

nesteroidiene
(AINS);
corticosteroizii au proprieti antiinflamatorii ( aadar analgezice), antialergice i
imunosupresoare;
frecvena i severitatea complicaiilor corticosteroizilor depind de doza zilnic i/sau de durata
tratamentului
i comorbiditile pacientului;
R terapia cu corticosteroizi impune msuri suplimentare;
AINS au efecte antiinflamatorii, analgezice i antipiretice;
AINS acioneaz prin inhibarea cii prostaglandinelor, aceast inhibare fiind responsabil atat
pentru eficacitatea
AINS, cat i pentru efectele lor secundare;
frecvena efectelor secundare ale AINS variaz in funcie de tipul de AINS i caracteristicile
pacientului
(medicamentele pe care le ia, comorbiditile cardio-vasculare i gastrointestinale);
se difereniaz AINS non-selective care inhib atat ciclooxigenaza-1 (implicat in protecia
mucoasei gastrice)
cat i ciclooxigenaza de tip 2, de AINS selective cunoscute sub numele de coxibi care inhib in
mod
specific ciclooxigenaza de tip 2; 8
pentru a evita reacii adverse severe ale AINS, trebuie s se respecte normele de prescripie
bazate pe raportul
risc/beneficiu, o durat i o doz minimal (a tratamentului cu AINS) i informarea pacientului;
R eficacitatea acestor tratamente antiinflamatorii este incontestabil: punctul crucial este
monitorizarea i
prevenirea efectelor adverse. Acest lucru necesit o reet care s in cont de comorbiditile
pacienilor
i de contraindicaiile acestor tratamente, precum i de monitorizarea toleranei i elaborarea
unor msuri
adjuvante.
ii. Erori de evitat

prescrierea unui AINS in timp ce exist o contraindicaie formal; ..
prescrierea a dou AINS simultan (atenie la automedicaie: AINS in doz analgezic);
prescrierea AINS intravenos gandindu-ne c vom evita toxicitatea gastrointestinal. Aceasta din
urm este
independent de programul administrrii in legtur cu mesele, deoarece rezult din efectul lor
sistemic.
Acesta este independent de calea de administrare;
s se cread c terapia cu AINS este esenial. Exist intotdeauna posibilitatea de a optimiza
tratamentul
analgezic, in caz de contraindicaii;
continuarea tratamentului cu AINS in timpul remisiunii complete a reumatismului inflamator
cronic i in
perioadele nedureroase in reumatismele degenerative;
prescrierea AINS pentru o spondilartrit satelit a unei boli inflamatorii intestinale dificil
controlat (riscul
de deteriorare a bolii digestive);
prescrierea AINS in timp ce pacientului i se administreaz AVK (anticoagulante orale);
s se cread c o alergie la o clas de AINS exclude posibilitatea de a prescrie un AINS din alt
clas;
s nu se prescrie endoscopie digestiv superioar, in cazuri de semne funcionale sugestive la
un pacient pe
AINS.
1.11.174
III. AINS: De reinut

11LI. Cunoaterea diferitelor clase de AINS
r ... a ir fi Wiv'-; 'K i.
,lflSss rS <**> v. 4 B
4 1 ...........1. * ...... .....!....................J
...........,K........................ ^ .... ...... ........................... ?'.... ir.............
. .!v___ r . # " J
Salicilai Aspirin
Pirazoli Fenilbutazon (butazolidineR:SPA- atenie la hemoleucogram)
Indolice Indometacin (IndocidR)
Arlcarboxilice (inclusiv propionice) Ketoprofen (ProfenidR), diclofenac (VoltarenR)
Oxicami Piroxicam (FeldeneR)
Coxibi (anti-COX-2 specifice) Celecoxib (CelebrexR), etoricoxib (ArcoxiaR)
111.2. Cunoaterea principalelor indicaii

tratamentul
pe termen scurt:
> artroza (in caz de puseu congestiv [= cu efuziune] sau eecul analgezicelor singure)
> patologii microcristaline (CCA, gut),
y patologii periarticulare (bursit, tendinit),
> patologii rahidiene i radiculare (rahialgii, dureri radiculare),
> traume sportive;
tratament prelungit cu AINS:
> reumatisme inflamatorii cronice (spondilit > PR).
in poliartrita reumatoid i uneori in cazul colagenozelor, ar putea fi necesar prescrierea
simultan de AINS
i corticosteroizi.
111.3. Respectarea contraindicaiilor
alergie cunoscut la medicamente sau legat de molecule (sulfamide...);

antecedente de ulcer peptic recent sau activ;
astm la aspirin i/sau alergie incruciat la alte AINS (sindrom Widal);
insuficien: renal, hepatic, cardiac (forme severe);
sarcin (trimestrul 3) i alptare;
tulburri hemoragice;
astm;
insuficien renal acut sau cronic.
Istoric de boli cardio-vasculare precum: infarct miocardic, accident vascular cerebral ischemic,
arterit a membrelor
inferioare: coxibi contraindicai i evitarea altor AINS (non-selective), in special atunci cand exist
alternative
terapeutice posibile. in caz contrar, se va prescrie cea mai mic doz pentru cea mai scurt
durat.
111.4. Condiii de prescriere
- cea mai scurt durat posibil, cu excepia de spondiloartropatiilor (i PR) unde pot fi prescrise
AINS pe
termen lung, dar doza trebuie ajustat in funcie de durere;
- doz minim eficace;
- Ci de administrare:
cale local (not: efect fotosensibilizant ++ -> a se evita ketoprofenul):
> boli abarticulare (tendinite superficiale),
> artroza digital, artroza genunchiului (articulaii de suprafa);
cale rectal: de evitat!!!:
> toxicitate identic pentru stomac,
y riscul de rectit hemoragic; -
cale intramuscular: interes foarte sczut:

> cale de administrare rareori justificat,
y biodisponibilitatea IM = per os!!!,
> avantaj - viteza de instalare a efectului este de obicei <15 minute,
> prescripie medical costisitoare: intervenia unei asistente medicale,
> patologii radiculare acute: de scurt durat (48 ore) apoi administrare pe cale oral;
cale intravenoas: un singur AINS este autorizat (Vidai):
> condiii acute: ketoprofen (300 mg/zi max., 48 la 72 de ore maxim).
111.5. Principalele efecte secundare
Complicaii gastroduodenale:
> dispepsie;
y ulcer gastroduodenal; .
^ complicaii ale ulcerului: perforaie, sangerare.
Factori de risc principali: - varsta > 65 ani, antecedente de ulcer sau hemoragie
gastrointestinal superioa
r, coprescripii (aspirina, AVK, corticosteroizi), AINS in doze mari, combinaii de dou AINS
(contraindica
ie absolut);
complicaii intestinale digestive:
> ulcer de intestin subire sau ulceraii colonice,
> crize de diverticulit sigmoidal in caz de antecedente de boal diverticular colonic,
> pusee intestinale ale maladiilor inflamatorii intestinale;
complicaii renale:
> insuficien renal funcional ++,
^ nefrit acut interstiial imunoalergic (rar), . i '
> leziuni glomerulare minime (LGM),
y hiperkaliemia (prin hipoaldosteronism secundar: indometacin + +);
complicaii alergice:
toxidermii cutanate: eriteme, urticarii, dermatoze buloase,
> bronhospasm,
y angioedem i anafilaxie;
complicaii hepatice:
> hepatit imunoalergic i/sau toxic,
> citoliz moderat, fr progresie spre hepatit;
complicaii neurosenzoriale:
y dureri de cap, vertij, ameeli (indometacin ++: 10%);
complicaii hematologice:
^ agranulocitoz, aplazie medular, (pirazoli ++);
AINS i sarcina: ;
y inchiderea canalului arterial (trimestrul 3),
> natere intarziat,
y scderea fertilitii.
III.6. Interaciuni principale ale medicamentelor

AVK i AAP (antiagregani plachetari): risc crescut de sangerare;
diuretice i inhibitori ai ECA: riscul de insuficien renal acut;
sulfamide hipoglicemiante; riscul de hipoglicemie sever (ButazolidineR ++);

litiu: supradozaj de litiu;
fenitoin: risc de supradozaj.
III.7. Adugarea sistematic a unui IPP la AINS neselectivi:

varsta peste 65 de ani; '
antecedente de ulcer gastroduodenal;
antecedente de intoleran la AINS; .
R terapie concomitent cu aspirin in scop antiagregant.
IV. Steroizi: de retinut

IV.1. Principalele indicaii
reumatism inflamator cronic: poliartrit reumatoid, colagenoze, vasculit (maladia Horton),

polimialgie
reumatic;
nevralgie cervicobrahial, lombocruralgie (de scurt durat).
IV.2. Principalele contraindicaii
Nu exist contraindicaii absolute dac boala de fond justific utilizarea lor.

De exemplu, se incepe o terapie antiinfecioas i apoi se iniiaz terapia cu corticosteroizi. -
IV.3. Modalitile de prescripie a corticosteroizilor pe cale general
- ci de administrare:
oral: cel mai des utilizat, s *
intravenoas: rezervat pentru terapia de atac in bolile sistemice, alergiile acute, puseele de
poliartrit,
intra-articular (intotdeauna s se aib in vedere tratamentul local al osteoartritei sau artritei
inflamatorii
atunci cand persist o articulaie dureroas). Amintii-v de trecerea sistemic minim a
formelor locale injectabile;
- posologiile in terapia prelungit cu corticosteroizi:
intotdeauna are loc o faz de atac, apoi o scdere treptat pan la atingerea dozei minime
eficace;
in poliartrita reumatoid, fr semne extraarticulare, 0,1 mg/kg/zi de prednison, care se va
opri
dac este posibil, prin utilizarea tratamentelor de fond,
boala Horton: 0,5 -1 mg/kg/zi de prednison,
R in polimialgie reumatic: 0.25-0.5 mg/kg/zi de prednison;
- modaliti de retragere:
Scdere in trepte de 2.5-5 mg/zi de prednison (sau 10% din doza anterioar) la fiecare trei
sptmani (aproximativ).
Sub 10 mg/zi, se scade de la mg la mg, lunar.
Sub 0,1 mg/kg/zi, din cauza riscului de insuficien suprarenal, se realizeaz un test de
Synacthen imediat.
Dac reacia este bun, descreterea poate continua. in caz contrar, se va administra
hidrocortizon;
- posologiile in terapia de scurt durat cu corticosteroizi:
- terapia scurt cu corticosteroizi nu impune descreterea progresiv;
- prezint unele complicaii: infecii, diabet zaharat, hipertensiune arterial, complicaii digestive,
glaucom, tulburri psihice.
N A . Reacii adverse
- obezitatea faciotroncular = sindrom Cushing;

- cretere in greutate prin retenie de lichide (edeme, hipertensiune arterial) i efectul orexigenic
al corticosteroizilor);
r . . ' .
- hipopotasemie (prin hiperaldosteronism);
1.11.174
- tulburri psihiatrice: accese maniacale, depresie, delir, halucinaii, insomnie;
- intoleran la carbohidrai sau diabet zaharat (diabetul zaharat devenind insulinodependent sub
corticosteroizi);
- cataract (foarte frecvent), glaucom cronic mai rar;
- miopatie de centuri (mers pe jos trgnat, CK de obicei normal, amiotrofie muscular, dup
cateva sptmani
sau cateva luni de tratament cu steroizi);

- pierderea de mas osoas i osteoporoz: riscul de fractur, in special in primele 6-12 luni de
tratament,
parial reversibile la intreruperea tratamentului;
- osteonecroz aseptic;
- dispepsie, potenare a riscului ulcerogen al AINS (corticosteroizii sunt puin ulcerogeni prin ei
inii);
- sigmoidit, perforaii intestinale in diverticuloz (++ la pacienii in varst, urmrii de exemplu
pentru
polimialgie reumatic); . .
- infecii oportuniste i comunitare: este o idee fix. Atenie la hiperleucocitoz cu PMN, frecvent
in tratamentul
cu corticosteroizi; . .
- complicaii cardio-vasculare; > >
- hiperlipidemia; .* >
- retard de cretere la copii; ..........
- amenoree, impoten; - * .
- fragilitatea pielii, acnee, echimoze, hipertricoz, vergeturi, foliculite, intarzierea vindecrii
plgilor.
IV.5. Masuri adjuvante farmacologice i nefarmacologice in terapia prelungit cu corticosteroizi
- msuri igieno-dietetice: restricie de zaharuri de absorbie rapid, limitarea consumului de

sodiu, diet
bogat in produse lactate i proteine, activitatea fizic regulat;
- calciu (1 g/zi) i vitamina D (800 Ui/zi dac nu exist deficit anterior);
- potasiu, dac este necesar;
- inhibitor de pomp de protoni, in caz de dispepsie;
- bifosfonai (de exemplu, alendronat):
in conformitate cu AMM: indicaii dac terapia cu corticosteroizi > 7,5 mg/zi pentru mai mult
de
trei luni,
aa cum se recomand de ctre inalta Autoritatea de Sntate:
m in absena fracturii, la un scor T < - 1,5 SD,
in cazul in care exist istoric de fracturi osteoporotice;
corecia factorilor de risc cardio-vasculari (dislipidemie, hipertensiune arterial, hiperglicemie);
- dac pacientul provine din Insulele Caraibe, decontaminarea preventiv a strongyloidiazei
invazive (ivermectin
StromectolR).
Modaliti de supraveghere:
- clinic
eficien (in funcie de boal de fond),
toleran: tensiunea arterial, greutatea, inlimea, temperatura, cutarea unei surse de
infecie,
starea pielii, a muchilor, a ochilor;
- paraclinic:
eficien (de multe ori VSH, CRP),
R toleran: hemoleucogram (limfopenie), potasiu seric, glucoz a jeun, profil lipidic, sumar de
urin
+ cultur urinar dac exista simptome, ECG dac exist simptome.
IV.6. Cazul special al infiltraiilor de corticosteroizi

Indicaiile infiltraiilor de corticosteroizi:
artrit aseptic, artroz,
tendinite, bursite,
canal carpian,
lomboradiculalgii comune;

i
1.11.174
Complicaii specifice la infiltraiile de corticosteroizi:
diseminarea sistemic a produsului: flush (eritem), hipersensibilitate imediat (angioedem
Quincke)
artrit acut microcristalin,
artrit septic, ^
hemartroz,
atrofie a pielii (atunci cand exist o pierdere/scurgere de produs),
ruptur de tendon in caz de infiltrare periarticular;
Contraindicaiile infiltrrii de corticosteroizi:
infecie activ,
tulburri de coagulare,
hipersensibilitate la oricare dintre excipieni;
Infiltrarea practic de corticosteroizi:
se informeaz pacientul cu privire la beneficiile i riscurile implicate,
asepsie strict,
odihn sau repaus articular dup procedur,
limitat la 3-4/an intr-o anumit locaie articular. Pentru un numr mai mare, s se
revizuiasc managementul
terapeutic in general. ; .
Lichidul sinovial colectat este analizat sistematic (examinare citologic, bacteriologic i
identificarea cristalelor).
Prescrierea curei termale

1.11.180
1. Ce trebuie int#eSes
- definiia crenoterapiei: ansamblu de proceduri nemedicamentoase, care utilizeaz ape minerale,

in special
la sursa acestora (staiuni termale);
- curele termale combin crenoterapia, kinetoterapia i reabilitarea funcional, precum i o
schimbare de
climat, amplasare i stil de via;
- nu a fost demonstrat nicio virtute terapeutic proprie a apelor termale i a nmolului.
Combinaia diferitelor
msuri terapeutice (= gestionare global), este cea care ar putea permite o reducere a consumului
de
analgezice i AINS;
- niciun efect protector al tratamentului termic asupra distruciei structurale (radiografice);
- crenoterapia se incadreaz in ingrijirea general a pacientului cu reumatism, dar nu constituie
un element
esenial;
- susinute de securitate social, dup o cerere de acord prealabil;
- nu se poate vorbi de superioritatea unui tip de ap termal fa de altul;
- cura termal se face pe baz de prescripie medical.
il. Erori de evitat ;
- medicul solicitant nu este obligat s precizeze coninutul tratamentului, care urmeaz s fie
decis de ctre
medicul centrului;
- nu se va prescrie o cur fr a se ine seama de tratamentul medicamentos.
III. De retinut
III. 7 ingrijirea prin cure termale presupune

-
tehnici specifice de utilizare a apei termale (duuri, bi, jeturi, impachetri);

kinetoterapie i fizioterapie; ...........
balneoterapie i talasoterapie;
reabilitarea funcional;
odihn fizic;
schimbarea stilului de via obinuit;
informarea i educarea pacientului cu privire la boala lui (sesiuni de grup).
poliartrita reumatoid;
spondiloartropatia i artrita psoriazic;
osteoartrit;
lombalgii.
111.2 Principalele indicaii reumatologice
111.3 Principalele contraindicaii

Contraindicaii generale:
- alterarea strii generale;
- imunosupresie profund;
- insuficien cardiac sever, hipertensiune arterial sever;

- insuficien venoas (deoarece se utilizeaz ap fierbinte);
- boli infecioase (tuberculoz, HIV);
- leziuni nevindecate ale pielii (plgi, cicatrici deschise/escare).
Contraindicaii specifice:
- imunosupresor din cauza riscului de infecie;
- puseul unui reumatism inflamator.
111.4 Modalitate de prescriere
Completarea formularului special chestionar de management pentru o cur termal trimis la

asigurrile
medicale:
- de ctre medic: prescrierea tratamentului, orientarea terapeutic a curei, propunerea unei
staiuni de tratament
balnear, . .
- de ctre pacient: completarea cererii i prezentarea de dovezi pentru a justifica decontarea
cheltuielilor de
cazare, tratament i de transport.
Pacientul trimite dosarul su la instituia de asigurare social.
111.5 Aspecte reglementare
Susinut de asigurarea social:

- costurile de tratamente balneare, pan la 65%;
- taxa de supraveghere medical pan la 70% (100% in caz de ALD - afeciune de lung durat).
Pentru boli cronice (ALD -Ghidul Afeciunilor de Lung Durat), accidente de munc, boli
profesionale sau
pacienii dezavantajai din punct de vedere social: sum forfetar pentru cazare i transport (=
sprijin parial),
dar, de obicei, hotelul pe cheltuiala pacientului.
in general, pentru cele mai multe persoane tratate, 3/4 din costuri revin pacienilor (in principal
cele axate
pe costurile de cazare).
II 1.6 Progresul vindecarii (Derularea curei)
- durat de trei sptmani sau optsprezece zile de ingrijire, cu o consultaie medical iniial, la
mijlocul i
sfaritul tratamentului;
- o cur pe an i reinnoit pentru trei ani consecutivi.

2.238
Fractura extremittii inferioare

______________ ___________________________ 9
________________________________________________
a radiusului la adult
Marc-Antoine Rousseau
I. Clasificare
Fracturi extraarticulare Deplasare posterioar (a lui Pouteau-Colles)
Deplasare anterioar (a lui Goyrand-Smith)
Fracturi articulare Marginal anterioar
Marginal posterioar
Cunean extern
Fractur in T
Fractur in cruce (a lui Destot)
Asocieri Cu o fractur a colului ulnei (fractur de sfert distal a celor dou oase ale antebraului)
Cu o fractur a stiloidei ulnare (fractura lui Gerard-Marchand)
Cu o luxaie a capului ulnar la nivelul articulaiei radio-ulnare distale (fractura lui Galeazzi)
Fractur cunean extern asociat unei entorse scafolunare
II. Diagnostic
7. Diagnostic pozitiv
durere i impoten funcional;
edem i deformarea pumnului in dos de furculi, dac deplasarea este posterioar;
radiografii: pumn fa + profil (pot fi completate de radiografii fa i profil in traciune sub
anestezie):
din fa:
analiza interliniei articulare,
m analiza indicelui radio-ulnar,
analiza liniei bistiloidiene;
din profil:
m analiza interliniei articulare,
analiza orientaiei glenei radiale.
2. Diagnostic etiologic
fractur produs in urma cderii pe os osteoporotic:

- se va investiga cauza cderii: urgen cardio-vascular/cerebral sau simpl cdere mecanic;
fractur prin mecanism de inalt energie la pacientul tanr:
- accident sportiv, politraumatism produs in accidente.
i
2.238
3. Diagnosticai complicaiilor
iniial:
- deschidere cutanat,
- compresie a nervului median,
- decompensare a tarei la pacientul varstnic,
- in mod excepional, leziune vascular;
postoperator:
- infecie a zonei operate,
- sindrom de compartiment al lojelor,
- depresie reacional/sindrom de alunecare,
- pierderea autonomiei la pacientul varstnic.
Fractura extremitii superioare

2.239
a femurului la adult
(.Clasificare
7. Fracturi cervicale reale

intraarticulare (hemartroz i hipertensiune);
risc de necroz secundar a capului femural (arter circumflex posterioar);
R risc de pseudoartroz; o deplasare conform clasificrii lui Garden:
Garden I: valgus (angrenat),
Garden II: fr deplasare (angrenat),
Garden III: varus cu persisten a unui angrenaj al articulaiei posterioare i orizontalizarea
traveelor osoase,
Garden IV: varus cu ruptur complet (oblicitate a traveelor).
2. Fracturi ale masivului trohanterian
R extraarticulare;
R fr necroz, dar cu posibilitatea consolidrii in poziie vicioas:
fracturi pertrohanteriene (oblice, de la marele la micul trohanter),
fracturi intertrohanteriene (orizontale, intre cele dou trohantere),
fracturi subtrohanteriene,
fracturi trohanterodiafizare, ale cror despicturi separ un segment diafizar.
3. Fracturi parcelare
marele trohanter: rareori;

capul femural: extrem de rar, deseori leziune de trecere in cadrul unei luxaii de old (sau
fractur de cotii).
II. Diagnostic
7. Diagnostic pozitiv
durere i impoten funcional, cu excepia fracturii angrenate;
deformare: rsucire, aducie i rotaie externe, cu excepia fracturii angrenate;
<* radiografii seriate de bazin fa + old fa + old profil chirurgical al lui Arcelin.
2. Diagnostic diferenial
R fractura cadrului obturator

2.239
3. Diagnostic etiologic
fractur spontan a osului tumoral: metastaz, mielom, limfom;
fractur provocat de cderea pe os osteoporotic: se va determina cauza cderii: urgen cardiovascular/
cerebral sau simpl cdere mecanic; *
fractur provocat de mecanismul de inalt energie la pacientul tanr: politraumatism cauzat
de accidente.
4. Diagnosticul complicaiilor
Tipul de fractur determin tehnica operatorie a tratamentului, care este, in orice caz,
chirurgical:
preoperator: deshidratare, decompensarea afeciunilor asociate;
postoperator: infectarea zonei operate, alunecarea, pierderea a autonomiei la pacientul varstnic,
leziuni de
decubit.
2.257
Leziuni periarticuiare i ligamentare

ale genunchiului, g leznei i
umrului.
Leziuni meniscale ale genunchiului
__
I. Leziuni periarticuiare i/sau ligamentare ale umrului

7. Luxaia glenohumerala anterioar
-clinic: oc direct sau traumatism indirect (rotaie extern forat),

impoten funcional dureroas,
rotaie extern i abducie ireductibil a membrului superior,
semnul epoletului, vacuitatea glenei,
investigarea complicaiilor nervoase, in special ale nervului axilar (hipoestezie a regiunii
deltoidiene),
pareza plexului brahial (la pacientul varstnic),
R complicaii vasculare (abolirea pulsurilor distale, semne de ischemie);
- radiografii: umr - fa i profilul lui Lamy:
asociere: fractur de col chirurgical/tubercul minor/glen,
fractura Malgaine;
- tratament:
reducerea in regim de urgen prin metode conservatoare, dac este nevoie in anestezie,
control radiologie dup reducere,
imobilizarea cotului lipit de corp timp de 3 sptmani:
blocheaz rotaia extern pentru a permite cicatrizarea dezlipirii capsulo-periostice anterioare
(leziunea lui Bankart);
-monitorizare: -, ^..4
chirurgie secundar in caz de recidiv/FDR recidiv (< 25 ani),
intervenia lui Brankart artroscopic: reinseria bureletului, \ ;;
intervenia lui Latarjet: butee coracoidian.
2.257
2. Disjuncie acromioclavicular
- clinic:
oc direct; r:: ....
stadiul 1: entors a ligamentelor acromioclaviculare: durere,
stadiul 2: ruptur a ligamentelor acromioclaviculare: clap de pian (reductibil in abducie),
stadiul 3: ruptur a ligamentelor coracoclaviculare; clap de pian nereductibil in abducie +
sertar
anterior
stadiul 4: ruptur a manonului trapezo-deltoidian: extremitatea lateral a claviculei proemin
sub
piele,
- radiografii: umr, fa + defileu acromioclavicular } fa in abducie;
- tratament:
tratament funcional (earf antalgic 10 zile, reeducare primar),

tratament chirurgical pornind de la stadiul 3, in funcie de necesitile funcionale (reparaia
ligamentelor
coracoclaviculare)
3. Tendinopatia capei rotatorilor
- clinic:
durere de umr,
amplitudine articular pasiv normal, amplitudinea activ poate fi diminuat de durere sau in
cazul rupturii coafei;
testing
supraspinos: testul lui Jobe,
infraspinos: rotaie extern contrariat,
subscapular: rotaie intern contrariat,
capul lung al bicepsului: testul palm-up,
m impingement acromioclavicular: manevra lui Yocum, manevra lui Neer;
- imagistic:
radiografii: umr fa rotaie neutr, rotaie intern, rotaie extern in profilul lui Lamy:
m calcifieri,
ascensiunea capului umeral, ruptura arcului scapulohumeral,
acromion agresiv,
artroz,
RMN sau artrotomografie:
ruptura coafei rotatorilor (in repaus, intins, in retragere),
degenerescen muscular;
- tratament:
reeducare muscular i proprioceptiv (exersarea muchilor depresori pentru recentrare),
chirurgie: reparaia coafei la pacientul tanr, acromioplastie izolat in caz de conflict
subacromial
izolat sau la pacientul varstnic
II. Leziunea ligamentar i/sau meniscal a genunchiului

7. Leziunea ligamentar
- iniial;
- mecanism al traumatismului (oc direct sau indirect):
durere, edem, tumefiere articular puin specific,
eliminarea unei fracturi: radiografii genunchi fa, profil (} 3/4),
ghea, antalgice, repaus, fixarea unei aele, membru inferior supraridicat;
2.257
- examen clinic fiabil dup cateva zile:
& : j . i ... :: ......... ......! . t ..i ..
- W !"
s:...
Mecanism
evocator
Valgus in semiflexiune Varus in semiflexiune
Rotaie in semiflexiune,
lovitur in gol
oc anteroposterior
in flexiune
Leziune Distensie | Ruptur Ruptur Ruptur Ruptur
Inspecie Nespecific Nespecific Nespecific Flexarea
tuberozitii
tibiale anterioare
la 90
Pal pa re Punct dureros aleatoriu pe traiectul ligamentului Nespecific Nespecific
Testing Valgus la 30 de flexiune: durere
la punerea sub presiune +
laxitate
Varus la 30 de
flexiune: durere la
punerea sub presiune
+ laxitate
Sertar" anterior la
90
Sertar" anterior la
30 (Lachman)
Test reflex = reacie
rotativ (flexiune/extensie
in valgus + Rl)
Sertar" posterior
la 90
.... " 1
- RMN pentru confirmarea leziunii suspectate
- tratament
Leziune
Tratament
Distensie
Functional
Ruptur
Ortopedic
(genunchier
ghipsat la 10
de fle x iu n e -6
sptmani)
Apoi reeducare
Ruptur
Chirurgical precoce
(relnserie/sutur
cu plastie de
intrire)
Ruptur
Funcional sau
chirurgical diferenial
(ligamentoplastie de
inlocuire)
Conform stabilitii
genunchiului i
exigenelor sportive
Ruptur
Funcional
sau chirurgical
diferenial (ligamentoplastie
de
inlocuire)
Conform laxitil
genunchiului
- luxaie femurotibial:
risc de ischemie acut prin disecie/ruptur poplitee,
R reducie urgent +/- pontare, reparaie ligamentar: prioritate pentru planurile lateral i
incruciat
posterior;
- luxaie femuro-patelar.
Luxaia lateral a rotulei este favorizat de displazie (trohlee plat i faete patelare anormale). Ea
survine
in extensie i este insoit de ruptur de retinacul rotulian medial. Cicatrizarea este, de obicei,,
realizat
prin tratament ortopedic (aparat gipsat in flexiune 10 timp de 6 sptmani, urmat de reeducare
a cvadricepsului
cu intrirea muchiului vast medial). Uneori se aplic tratamentul chirurgical, conform gradului
de displazie (plastia prilor moi, transpoziie a tuberozitii tibiale anterioare, pateloplastie).
- ruptur de ligament rotulian
Tratamentul este reprezentat de reparaia chirurgical.
2,257
2. Leziune meniscala
patologie traumatic:
- mecanism de rotaie in semiflexiunea genunchiului,
- durere electiv pe interlinia femurotibial medial sau lateral,
- blocaj elastic in flexiune lejer, dac exist un fragment meniscal luxat in clivaj (diagnostic
diferenial de
corp strin articular - fragment osteocondral),
- grinding test = decubit ventral, flexiunea genunchiului la 90, compresia-rotaie extern provoac
o durere
in compartimentul medial in cazul leziunii meniscului medial i lateral, pentru meniscul lateral,
- RMN: fisur vertical (langhet),
- tratament: funcional sau chirurgical (sutur meniscal sau meniscectomie parial) in funcie
de locaia
i stabilitatea leziunii;
degenerativ:
- durere electiv pe interlinie,
- grinding test = compresie + rotaie in flexiune,
- RMN: clivaj orizontal, fisur radial, altele,
- tratament: tratamentul artrozei genunchiului:
reeducarea funcional,
infiltraii articulare,
osteotomie tibial de valgizare in cazul afectrii compartimentului medial al genunchiului varum,
scdere in greutate in caz de supraponderabilitate.
3. Asocieri lezionare clasice
- triada intern: LCM + menise medial + LCA -LIA;

- triada extern : LCL + menise lateral + LCA- LIA;
pentad: triad + LCP + punct de unghi (medial sau lateral)
III. Leziunea ligamentar a gleznei

1. Entorsa ligamentului colateral lateral
- clinic:
inversiune forat,
durere pre- i sub-maleolar extern,
- radiografii ale gleznelor F + P dac exist cel puin un criteriu Ottawa:
varst > 55 ani,
varst < 18 ani,
imposibilitate de a face 4 pai,
durere intens:
' maleol medial, .
maleol lateral,
la baza metatarsianului V,
navicular;
- diagnostic diferenial: fractur a bazei celui de-al cincilea metatarsian, a maleolelor, a talusului,
luxaia
tendoanelor muchilor peronieri.
- reevaluare dup cateva zile:
nedureroas,
durere moderat: entors benign: imobilizare timp de 6 sptmani cu atel de tip Aircast cu
sprijin
durere semnificativ: entors grav : imobilizare timp de 6 sptmani cu atel de tip Aircast sau
cu
gheat ghipsat, iniial fr sprijin, tratament anticoagulant preventiv (NB: in acest caz, se vor
face
radiografiile gleznei F + P pentru a confirma eventual diagnosticul);
- tratament de evitare a recidivei: . s

R reeducare proprioceptiv: reprogramare neuromuscular,
drenaj limfatic,
reeducare articular in amplitudine in cazul instalrii redorii dup intervalul de cicatrizare;
- chirurgie in cazul recidivei:
radiografii varus forat in sertar anterior;
ligamentoplastii.
2. Luxaia gleznei
- reducie in urgen (manevra scoaterea cizmei);

- imobilizare; :
- risc de necroz secundar a talusului (aspect radiologie tardiv de osteocondensare).
3.299
Mersul chioptat i dificultile de

mers
la copil ____
- in cazul mersului chioptat sau al dificultilor de mers la copil, se vor argumenta principalele
ipoteze
diagnostice i se vor justifica examenele complementare pertinente.
Este vorba despre un motiv foarte frecvent pentru consultaie. Etiologia este vast. Demersul
diagnostic se
bazeaz, in principal, pe interogatoriu i examen clinic. Examenele complementare se efectueaz
in funcie
de context.
Elemente orientative pentru diagnostic:

durata evoluiei i factorul declanator:
acut (traumatic, septic),
cronic (tumoral, inflamator, congenital);
tipul de dificultate a mersului:
monoplegie,
(hemiplegie) paraplegie,
mersul lui Trendelenburg (chioptatul umrului, legat de old),
mers chioptat de eschiv (genunchi/picior);
semne asociate localizrii originii mersului chioptat:
semne neurologice (evoc o localizare cerebral sau medular):
intarziere mental,
spasticitate,
semne senzitive,
afeciune unilateral sau bilateral;
afeciune muscular (fatigabilitate),
afeciune articular (old, genunchi, picior, rahis),
afeciune osoas a membrelor inferioare:
defect de ax (varus/valgus),
tulburri de rotaie,
inegalitatea lungimii;
semne asociate mecanismului leziunii:
sindrom septic (artrit, osteomielit),
palparea unei leziuni tumorale,
durere generat de fractur.
3.299
Tabel recapitulativ
Q r ig i
" W *1
y c?r
'}%*
Etb,o9ie
" v lH;A P I '
Neurologic Cerebral Hemiplegie infantil
Paraparezie spastic a infirmilor motori cerebrali
(prematuritate major)
RMN cerebral
Medular Tumor rahidian
Spina bifida
Radiografii rahidiene (Tomografie/
RMN)
Muscular Miopatii Anchet genetic Biopsie muscular
Osteoarticular old Artrit septic (primar sau secundar) Sindrom inflamator biologic
Ecografie a oldului
Puncie bacteriologic a
oldului
Sinovit acut tranzitorie (reacie la viroz) Diagnostic de eliminare

Epifizioliz Radiografie a bazinului din fa
i a oldului din profil +++
Ecografie (erupie = recent)
Osteocondrit (boala lui Legg-Perthes-Calve)
debutant
Radiografie sistematic a bazinului
din fa la distan
Genunchi Varus/valgus rar non-fiziologic
- Deformaie articular (boala lui Blount)
- Rahitism
Radiografii
Picior Rar platfus non-fiziologic Sinostoz
Radiografii
Tomografie
Membru
inferior
-Traumatism (contuzie,fractur)
- Tumor (osteom osteoid, displazie fibroas,
sarcomul lui Ewing, osteosarcom, leucemie)
- Osteit
Radiografii
Scintigrafie
RMN
2.237
Fracturi la copil: particulariti

epidemiologice, ___
diagnostice i terape u t i c e ___
Traumatologia pediatric are particulariti de luat in considerare.
I. Particulariti epidemiologice
- se inregistreaz mai multe cazuri la biei decat la fete;
- jocuri, sport;
- contexte particulare de amintit: maltratare/fragilitate genetic.
II. Particulariti diagnostice
in afara fracturilor similare celor inregistrate la aduli, exist i fracturi specifice:

- fractura in butoia de unt: impact metafizar (fr urme vizibile de fractur);
- deformare plastic: angulare diafizar (fr urme vizibile de fractur);
- dezlipire epifizar: leziune localizat la nivelul cartilajului de cretere:
- clasificare conform lui Salter i Harris:
1. linia de fractur trece integral prin cartilajul de cretere (radiografie normal dac nu este
deplasat),
2. urma se prelungete spre metafiz,
3. urma se prelungete spre epifiz (fractur articular),
4. urma se prelungete spre metafiz de o parte i spre epifiz de cealalt parte (fractur
articular),
5. compresiune axial i leziune a cartilajului de cretere (radiografie normal, diagnostic a
posteriori).
III. Particulariti terapeutice

Acestea sunt legate de cretere (potenial de cretere restant, in funcie de varst i sex):
leziunea cartilajului de cretere (dezlipire epifizar):
risc de stopare a creterii prin formarea unui punct osos la nivelul leziunii, dac este afectat
stratul germinativ
(Salter 3, 4, 5):
- epifiziodez parial: deformare axial a segmentului osos (sau deformare intraarticular),
- epifiziodez complet: rsucire a segmentului osos (inegalitate de lungime intre membre);
leziune la distan de cartilajul de cretere:
remodelare posibil i corecie spontan a poziiei vicioase pe parcursul creterii:
- se refer la epifizele fertile: aproape de genunchi i departe de cot,
- se refer la deformaiile angulare fa sau profil, ins nu i la rotaii.
NB: Prevenia tromboembolic i kinetoterapia nu pot fi indicate la copil.
Astfel, riscul de epifiziodez postoperatorie (in cazul in care intervenia chirurgical este localizat
pe cartilajul
de cretere), buna toleran a fixrii vicioase prin remodelarea scontat i absena complicaiilor
de
rigiditate sau a fiebitei sub ghips explic de ce tratamentul este cel mai frecvent ortopedic, prin
imobilizare
in ghips (cu sau fr reducie sub anestezie).
Evaluarea gravitii i investigarea

complicaiilor precoce______ __
____
- la un pacient
- la un pacient
- la un pacient
- la un pacient
in cazul unei
cu arsuri;
cu politraumatisme;
cu traumatisme ale membrelor;
cu traumatism vertebro-medular;
plgi a prilor moi.
I. Pacientul ars
Factorii de gravitate iniiali sunt clinici i orienteaz spre primirea pacientului intr-o unitate
specializat:
context:
varste: copii i varstnici,
scor ASA >2;
suprafa:
pierderi hidrocalorice semnificative depind 25% din suprafa (Regula celor 9 a lui Wallace);
R profunzime:
gradul 1: limitat la epiderm (eritem),
gradul 2: afecteaz derma (flicten),
gradul 3: distrugerea structurilor hipodermice (aspect necrotic);
localizare:
periorificial, fa, pliuri cutanate;
asociat cu:
intoxicaia cu CO la asurile termice,
tulburri ale ritmului cardiac in cazul arsurilor electrice.
Factor de prognostic vital:
indicele lui Baux = varst + % suprafa ars f'
100% anse de supravieuire dac este sub 50; 10% anse de supravieuire dac este peste 100.
Arsurile extinse i profunde pe un teren fragil sunt responsabile pentru colapsul multivisceral
(metabolic,
respirator, renal, funcia hemostatic).
II. Pacientul politraumatizat
Contextul energiei puternice a unui traumatism este suficient pentru a suspecta un traumatism
corporal
grav, care poate decompensa in mod brutal, in ciuda absenei leziunilor evidente, ceea ce justific
o ingrijire
specific, multidiscipl'inar.
7. Bilan iniial
- clinic: complet, sistematic dar rapid:
stare neurologic central (scorul Glasgow),
stare cardio-vascular i respiratorie (frecven cardiac, auscultare cardiac i bipulmonar,
tensiune
arterial), 45
examen abdominal (creterea volumului, tumefierea),
R examen al bazinului (fractura inelului pelvian),
examen al rahisului i statusului neurologic periferic,

examen al membrelor i al plgilor (risc de tetanos);
- biologie: complet prelevat in prim instan:
bilan transfuzional, hemogram, hemostaz, ionogram, funcia hepatic i renal;
- imagistic: 3 examene sistematice trebuie efectuate fr intarziere (chiar pe targ!):
radiografia toracelui,
radiografia bazinului,
ecografia abdominal a organelor parenchimoase (ficat, splin, rinichi) i a cavitilor
peritoneale,
pleurale i pericardic.
2. Bilan aprofundat
Cu excepia necesitii chirurgiei urgente a hemostazei (toracic sau abdominal), bilanul

morfologic se va
completa, o dat pacientul stabilizat, prin:
tomografie cranio-cervico-toraco-abdomino-pelvian fr i cu substan de contrast, pentru a

depista
leziunile cerebrale, cardiace, pleuropulmonare, hepatice, splinice, renale, aortice, rahidiene (rahis
integral:
cervico-toraco-lombo-sacral)
radiografii centrate pe punctele de apel lezional clinic ale membrelor. In ciuda contextului de
urgen, radiografiile
trebuie s respecte regulile obinuite: inciden fa - profil, artand articulaiile supra- i
subadiacente
leziunii. Efectuarea fiecrui examen ia timp, iar radiografiile periferice nemotivate nu sunt
sistematice.
3. Situaii urgente
Este vorba despre situaiile de criz hemodinamic, respiratorie sau neurologic care impun
gesturi imediate.
Risc vital: . .
stop cardiac;
oc hemoragie;
hemoragie intereranian;
edem cerebral;
pneumotorace (bilateral sau compresiv);
hemotorace;
hemoperitoneu;
fractur de bazin;
Alte urgene:
leziune medular; "
ischemie acut a membrului;
fractur deschis;
luxaie articular;
fracturi articulare sau diafizare cu deplasri majore i eventual compresie vasculo-nervoas;
amputaie traumatic;
plag arterial.
III. Pacient care a suferit un traumatism al membrelor

7. Fractur deschis
- rezecie i detersie de urgen, deoarece exist riscuri secundare de:

infecie a focarului fracturii (i tetanos),
intarziere a consolidrii i pseudartroz;
Clasificarea lui Cauchoix stabilete ingrijirea i prognosticul:

I: punctiform dinspre interior spre exterior,
II: suturabil sub presiune,
III: nesuturabil.
2. Fractur complicat de o afeciune vascular
- mecanism: spasm/compresie/disecie arterial prin forfecare la nivelul fracturii. Urgent:

realinierea focarului;
- diagnostic clinic: absena pulsului, paloare, rceal;
- confirmare imediat prin ecografie Doppler portabil, apoi prin arteriografie preoperatorie sau
operatorie;
- complicaii ulterioare:
- sindrom de revascularizare: acidoz metabolic (toxicitate renal a enzimelor musculare),
- sindromul de compartiment: aponevrotomie sistematic (urmat de pierderi de sange).
3. Fractur complicat de o afeciune nervoas
- mecanism: elongaie/compresie/ruptur; urgen - realinierea focarului;

- diagnostic clinic: deficit senzitiv/motor sistematizat;
- evaluare electrofiziologic ulterioar prin EMG.
4. Complicaii specifice
- fracturi ale diafizei femurale:

oc hemoragie,
embolie grsoas (dac nu se reduce dup intervale intre 24 i 48 ore);
- fracturi ale piciorului:
sindromul de compartiment,
diagnostic clinic; tensiune dureroas a lojelor, durere la tragerea pasiv a muchilor, deficit
senzitiv
i apoi motor, prezena pulsurilor distale. 1 :
IV. in traumatismele coloanei vertebrale

Factorii agravani sunt:
7. Afeciune neurologic (examen precis i consemnat)
- deficit senzitiv/motor: - *
R scorul lui Frankel (evaluare global),
scorul ASIA (dermatoame sensibile 0-2 i cotaie muscular 0-5);
- deficit al sistemului autonom: risc respirator/tensional;
- capcane diagnostice ale sindromului confuzional i ale stopului cardiac traumatic la nivel C1C2.
2. Instabilitatea mecanic: risc de agravare neurologic
Precauie sistematic la nivelul gulerului cervical i manipulri in monobloc pan la obinerea

avizului specializat:
- leziuni instabile ale rahisului toracolombar:
Magerl A3: fractur de tip compresiune axial a corpului vertebral,
Magerl B: traciune ligamentar sau fracturarea arcurilor posterioare (poate fi asociat sau nu
cu o
tasare anterioar),
Magerl C: leziuni rotatorii (asimetrie);
- leziuni instabile ale rahisului cervical inferior:

leziuni in rotaie: luxaii/fracturi uniarticulare,
tear drop: compresie a corpului i rupturi disco-ligamentare,
entors grav: rupturi disco-ligamentare. ; U
Criteriile Louis pentru entorsa grav (3/5 criterii) aplicate unui clieu in flexiune activ:
- anterolistez > 3mm,
- angulare a corpurilor vertebrale > 11,
- decoaptare a apofizelor articulare,
- descoperire a apofizelor articulare > 50%,
- distan extins dintre apofizele spinale.
- leziuni instabile ale rahisului cervical superior:
fractur de odontoid,
fractura pediculilor C2,
instabilitate sagital C1-C2,
luxaie rotatorie C1/C2.
Bilan imagistic:
- iniial: tomografia coloanei vertebrale (cu colier cervical);
- alte indicaii:
RMN in cazul deficitului neurologic la tomografia normal
(identificarea unei contuzii medulare, hernii, hematom spinal),
radiografii dinamice ale rahisului cervical in flexiune/extensie sistematic la distan, pentru
depistarea
entorselor grave.
V. in cazul leziunilor prilor moi

Factori de gravitate:
- leziune a elementului nobil: investigaie chirurgical in caz de suspiciune:
arter (ischemie/hemoragie),
nerv (deficit sistematizat),
tendon (deficit motor),
articulaie (risc septic);
- localizare:
fa,
man,
perineu;
- risc tetanic:
ingrijire in funcie de profunzimea rnii i de vechimea vaccinrii;
- muctur sau zgarietur: risc infecios specific:
caine/pisic: turbare, Pastorella multocida,
. om: HIV.
1.11.207
Infeciile acute ale prilor m o i

_____
(abces, panariiu, flegmon al
tecii)______
I. Diagnostic pozitiv
- simptome generale:
, febr;
- simptome locale:
R abces: colectare fluctuant sau reinut, durere pulsatil, care provoac insomnii;
panariiu: inflamarea/colectarea periunghial sau pulpar (stadiu flegmonos/stadiu purulent);
flegmon: infecie propagat intr-un compartiment anatomic, de exemplu: flegmon digital:
creterea volumului degetului,
deget incovoiat din cauza tensiunii dureroase legate de lichidul din teaca inveli,
durere la extensia pasiv a degetului,
durere electiv de-a lungul inveliului pan la obstrucia in deget de mnu proximal:
pliu palmar distal pentru degetele II, III i IV,
pliul pumnului pentru degetele I i V;
- bilan:
biologic: hiperleucocitoz, valoare ridicat CRP
R radiogafii F + P: identificarea unui corp strin, identificarea nivelelor aerice gangrenoase

- factor etiologic: calea de intrare a rnii (eventual ocult), corp strin,
- factor favorizant: diabet, imunodepresie,
- germeni: bacteriologie - recoltri profunde (in caz de bloc).
III. Diagnostic al complicaiilor
extinderea spre o structur nobil adiacent: artrit, flegmon digital,

extindere la distan: endocardit, artrit (mai ales in cazul protezei articulare),
R tetanos,
decompensare in cazul unui teren favorizant.
IV. ingrijire in situaiile de urgen
in afara complicaiilor generale, situaiile de urgen locale sunt reprezentate de afectarea

elementelor nobile.
- artrit:
ablaii articulare chirurgicale } sinovectomie,
recoltri bacteriologice,
terapie cu antibiotice de spectru larg timp de 45 de zile;
1.11.207
- flegmon digital: ? ;v, ^
investigare i debridare chirurgical cu recoltare i terapie cu antibiotice de spectru larg timp de
21 de zile:
stadiul 1: lichid limpede: ablaie prin cele 2 contraincizii de la extremiti, *
stadiul 2: lichid purulent: deschidere in Z a degetului i sinovectomie digital,
stadiul 3: tendon necrotic: excizia tendonului, reconstrucie ulterioar. Sechele probabile;
- pentru a preveni extinderea septic spre o situaie de urgen, tratamentul iniial al prilor moi
trebuie s
fie respectat:
absena colectrii: terapie cu antibiotice (penicilin) timp de 10 zile i bi antiseptice de 2 ori pe
zi,
colectare: chirurgie de debridare, nu sunt necesare antibioticele dup excizia complet, in
absena
semnelor generale.
670 BOOK DES ECN -EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.10.154
Tumori osoase
primare_______________
si secundare
j>___________________________________________________________ __________ _
I. Tumori primare
Apar cel mai frecvent, ins nu exclusiv, la pacienii tineri.
Diagnostic pozitiv
-
clinic: durere permanent, tumefacie, factur;

imagistic : anomalia semnalului osos;
semne radiologice care anun malignitatea:
absena condensaiei osoase peritumorale,
distrugerea cortical,
ruptur a periostului,
invadarea prilor moi.
- histologie: biopsie planificat cu scopul de a realiza excizia in bloc a tumorii i a cii de abord in
caz de malignitate
confirmat.
....... ; , T"V
v.
" ....... i r 'rry.. ............................ .....

Osoas Osteom osteoid
Osteoblastom
lillillli-ft
Osteosarcom intramedular
Osteosarcom periostic
Osteosarcom paraosteal
Cartilaginoas Osteocondrom
Condrom
Condroblastom
Condrosarcom
Conjunctiv Fibromatoz
Displazie fibroas
Fibrosarcom
Histiocitofibrom malign
Vascular Hemangiom
Chist anevrismal
Hemangioendoteliom
Hemangioperictom
Notocordal Cordom
Alta/Necunoscut Tumor cu celule gigante (TCG) Histiocitoz
cu celule Langerhans
Adamantinom
Sarcomul lui Ewing
1.10.154
Diagnosticul complicaiilor
- extensie: tomografie pulmonar, ecografie hepatic, tomografie/RMN cerebral;
- complicaii: flebit, embolie pulmonar, alterarea strii generale.
- infecie osoas (aspect osos heterogen, apoziii periostice);

- infarct osos;
- sindromul S.A.RH.O.
II. Tumori secundare

Se regsesc in principal la pacienii cu varsta de peste 40 de ani.
Diagnostic pozitiv
- clinic: durere permanent, fractur spontan, compresiune medular;

- imagistic: anomalia semnalului osos (radiografie/tomografie/RMN).
- histologic: biopsie;
- originea esutului:
cancer solid: cancere osteofile: plman, rinichi, san, tiroid, prostat,
boal hematologic: mielom, limfom;
- bilan de investigaii primare: tomografie toracic, ecografie hepatic i renal, ecografie
prostatic sau
mamografie, ACE, PSA (liber i total), tomografie cu emisie pozitronic, scintigrafie osoas,
hemogram,
electroforeza proteinelor plasmatice.
Diagnostic al complicaiilor
- extensie: tomografie/RMN cerebral, tomografie toracic, ecografie hepatic;

- flebit: eco Doppler vascular in cazul prezenei semnelor;
- hipercalcemie (ionogram, EKG).
- infecie osoas (aspect radiologie, biologic).

Monitorizarea unui pacient

2.283
in aparat ghipsat_____________
_______
Confecionarea unui aparat ghipsat circular este un act medical (spre deosebire de confecionarea
unei aele).
Un pacient in ghips trebuie informat cu privire la semnalele de alarm care impun consultarea
unui medic:
apariia unui edem major al degetelor, coloraie distal anormal sau o durere neobinuit, in
special durerea
neurogen distal. Deschiderea aparatului ar putea fi urgent.
I. Compresia global: sindromul lojelor
Psihopatologia unui cerc vicios:

suferin a esuturilor/edem/efect stenozant al aparatului ghipsat/scderea returului
venos/tulburarea drenajului
limfatic/creterea presiunii in interiorul ap aratului /suferin a esuturilor.
Durerea se produce ca urmare a punerii sub tensiune a compartimentelor musculare (durere la
contracia
pasiv a muchilor) i a compresiei trunchiurilor nervoase (durere neurogen distal asociat).
Masele musculare
sunt dure la palpare.
Tensiunea nu afecteaz tensiunea arterial i pulsurile sunt meninute (diagnostic diferenial de
ischemie
acut a membrului).
Tratamentul const in ablaia ghipsului i deschiderea chirurgical foarte urgent a
compartimentelor (aponevrotomie
de descrcare).
IS. Compresia local

O durere localizat poate fi legat de un punct de compresie specific. Este posibil prezena unei
escare. in
anumite zone, poate fi vorba despre o compresie nervoas (de ex.: nervul fibular comun colului
fibulei). Compresia
poate fi cauzat de o deplasare a focarului fracturii sau a materialului de osteosintez (caz
frecvent:
migrarea broelor pumnului).
III. Ineficiena/fractura ghipsului
Ajustarea corect a aparatului ghipsat poate disprea ca urmare a resorbiei edemului.

Inspectarea ghipsului
permite verificarea eficienei, rigiditii sale i a absenei unei fracturi. Absena deplasrii
secundare este
verificat prin radiografii pe aparat. La nevoie, se confecioneaz un aparat ghipsat nou.
IV. Flebita
Se refer la cazurile de punere in ghips a membrelor inferioare.

Se poate produce in ciuda aplicrii unui tratament anticoagulant preventiv.
Ablaia ghipsului este necesar pentru diagnosticul clinic (pierderea in circumferin a moletului,
semnul
lui Homans) i pentru efectuarea unei ecografii Doppler vasculare. O dat cu inceperea ingrijirii
bolii tromboembolice,
poate fi confecionat un aparat ghipsat nou, cu scopul de a finaliza tratamentul fracturii. La
descoperirea unei fiebite, decubitul este preconizat iniial pentru evitarea migraiei pulmonare a
trombului.
2.283
V. Infectarea zonei operate
Febra i durerea pulsatil a abcesului conduc la suspectarea unei infecii a zonei operate. Ablaia
aparatului
ghipsat permite diagnosticarea i ingrijirea.
VI. Deplasarea secundar sub ghips

Supravegherea regulat prin radiografii de control este, iniial, sptmanal, in cazul
tratamentului ortopedic
in sens strict (fr osteosintez chirurgical).
Indicaii i autosupraveghere pentru pacienii purttori de ghips circular:

- poziia procliv;
- mobilizarea extremitilor;
- supravegherea coloraiei i sensibilitii distale;
- supravegherea durerii;
- supravegherea volumului extremitilor;
- orice anomalie necesit consultaie. -
NB : Prevenirea bolii tromboembolice a membrului inferior.
1.4.50
Complicaii derivate din imobilitate

si decubit. 2
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .______________________________________
._____________________________________ _
Prevenie i management
Complicaiile derivate din imobilitate i decubit privesc pacienii care prezint pierdere de
autonomie. Este
important distingerea pierderii definitive a autonomiei (de exemplu: deficitul neurologic) de cea
temporar
(leziune ortopedic, perioad petrecut la reanimare). Tratamentul este, in principal, preventiv.
I. Escarele
Relieful osos este o suprafa de risc. Simpla roea reprezint primul stadiu care prefigureaz
necroza,
urmat de pierderea de substan. Infectarea unei escare reprezint o complicaie distinctiv de
colonizarea
normal in cazul pierderii de substan.
in afara imobilitii, fragilitatea prilor moi i tulburrile senzoriale reprezint ali factori de risc.
Denutriia
este principalul factor agravant.
Tratamentul este mai ales preventiv, in situaii de risc:
- protocol de mobilizri regulate;
- prescrierea unei saltele cu aer;
- vigilen nutriional sau renutriie;
- educarea i implicarea pacientului;
- protejarea zonelor de sprijin cu pansamente de tip coloid.
Tratamentul curativ al escarelor va alterna cu detersia, detensionarea zonei cu escare i aplicarea
de pansamente
ocluzive specifice.
Tratamentul chirurgical prin aplicarea unui lambou implic ingrijiri postoperatorii stricte. Se
adreseaz
pacienilor tineri, motivai, cu o stare general bun, la care cauza escarei a fost eliminat.
Atenie: zonele de
risc nu trebuie masate sau supuse friciunii.
II. Tulburri de tranzit

Tulburrile de tranzit sunt frecvente in cazul pacienilor imobilizai la pat, independent de un
eventual deficit
sfincterian asociat unui deficit neurologic cauzal. Frecvent, cauza este multifactorial: spitalizare,
tratamente
medicamentoase (morfinice), dificulti de utilizare a toaletei, dependen, deshidratare.
Constipaia poate
cauza apariia unui fecalom sau chiar a ileusului i a ocluziei intestinale, respectiv a sindromului
Ogilvie.
Tratamentul este preventiv (tratament medicamentos care favorizeaz tranzitul, ajut i
stimuleaz in mod
repetat scaunul, verticalizare) i curativ (clisme).
1.4.50
III. Infecia i litiaza urinar

O perioad prelungit in care pacientul este imobilizat la pat favorizeaz instalarea infeciei
urinare, independent
de eventualele tulburri sfincteriene sau de un eventual sondaj urinar. Tulburrile urmare sunt
asociate, mai mult sau mai puin direct, cu maceraia, cu anumite tratamente medicamentoase
(morfinice),
cu dificultile de utilizare a toaletei, cu dependena, cu deshidratarea. Msurile preventive sunt
hidratarea
i igiena.
IV. Congestia respiratorie

Congestia respiratorie poate fi determinat de o deficien de ventilaie, de poziia orizontal sau
semi-ezand
i de lipsa activitii fizice. Eventualele ci false legate de deglutiie i decubitul dorsal pot
constitui un factor
agravant. Congestia bronhic este agravat in cazul in care exist un deficit neurologic asociat al
muchilor
intercostali (tetraplegie/paraplegie inalt), de epuizarea respiratorie i de reducerea efortului de
tuse.
Tratamentul preventiv este reprezentat de supravegherea funciei respiratorii i de kinetoterapie
respiratorie.
Atenie: nu se vor ignora manifestrile pulmonare i boala tromboembolic.
V. Flebita
Tromboza venoas este favorizat de staza venoas:

- absena mersului cu sprijin (interes pentru sprijinul-contact simplu);
- compresia vascular determinat de absena schimbrilor de poziie sau de poziia viciat
(picioare
incruciate intinse).
Diagnosticul, suspectat clinic, local prin pierderea in circumferin a moletului, creterea
volumului moletului
i semnul lui Homans, este confirmat prin eco Doppler vascular. Msurile de prevenire asociaz:
mobilizarea,
verticalizarea, purtarea de ciorapi compresivi, tratamentul anticoagulant preventiv.
VI. Depresia reacionaf

Depresia reacional sau sindromul de alunecare (la persoanele varstnice) este multifactorial:
- spitalizare;
- imobilitate;
- etiologie (traumatism, boal neurologic);
- prognostic (sechele/vindecare);
- implicaii sociale i profesionale;
- comorbiditi (in special escare i luare in greutate).
Ea trebuie prevenit i ingrijit cu ajutorul psihoterapiei de susinere } terapie medicamentoas.
Calitatea
relaiei doctor-pacient este esenial.
VII. Creterea in greutate

in afara situaiilor de denutriie inregistrate - ca de exemplu pierderea autonomiei pacientului
varstnic imobilitatea favorizeaz luarea in greutate din cauza unui bilan energetic pozitiv. Creterea in
greutate agraveaz
ansamblul celorlalte comorbiditi legate de decubit: dificulti respiratorii i tromboembolice,
escare,
depresie. Kinetoterapia i exerciiul fizic trebuie s aib obiective specifice privind membrele
superioare, in
defavoarea membrelor inferioare. Bilanul nutriional va fi adaptat.
1.4.50
VIII. Retract*il
Imobilitatea favorizeaz instalarea rigiditii in poziie viciat. Eventuala spasticitate, asociat cu
o boal
neurologic cauzal, poate reprezenta un factor favorizant suplimentar.
Equinul gleznei este un exemplu ilustrativ al rigiditii articulare legate de un defect de utilizare.
in absena
sprijinului, flexiunea plantar pasiv este permanent din cauza gravitii. Refracia capsuloligamentar
limiteaz dorsiflexia (activ i pasiv). Prevenirea const in limitarea la maxim a interdiciei
sprijinului (in
interesul sprijinului-contact). Glezna trebuie mobilizat regulat, la fel i ansamblul articulaiilor.
Prevenirea
const de asemenea in utilizarea de dispozitive anti-equine (ortez sau sistem de susinere care
menine
glezna la 90).
Tratamentul chirurgical poate face apel la artrolize i la tenotomii in aceste situaii aparte.
1.11.187
Anomalii ale vederii

cu debut brutal
Ivan de Monchy
Anamneza
precizarea tipului de anomalii vizuale (scderea acuitii vizuale, amputarea campului vizual,
metamorfopsii,
eclipse vizuale...); ; ...
afectare unilateral sau bilateral;
afectare vizual permanent sau tranzitorie;
ochi dureros sau nu.

Examen oftalmologie bilateral i comparativ
acuitatea vizual de departe i de aproape;
evaluarea reflexului fotomotor direct i consensual (Marcus-Gunn ?) ;
examenul segmentului anterior la lampa cu fant (biomicroscop);
msurarea tensiunii intraoculare prin aplanaie (cu excepia situaiei in care se suspicioneaz o
plag a globului
ocular);
examen de fund de ochi cu pupila dilatat.
Examenele complementare cele mai utilizate:
perimetria Goldmann: explorarea cilor optice;
angiografia cu fluorescein: explorarea retinei i a maculei;
tomografia in coeren optic: explorarea maculei.
I. Anomalia brutal a vederii cu ochi alb, calm i nedureros
Eliminarea cauzelor vasculare

ocluzia arterei centrale a retinei (OACR);
ocluzia venei centrale a retinei (OVCR);
complicaia neovascularizaiei din cadrul unei degenerescene maculare legate de varst (cf.
DMLV);
cecitatea monocular tranzitorie.
Eliminarea afeciunilor nervului optic:
neuropatia optic retrobulbar (NORB);
neuropatia optic ischemic acut anterioar sau posterioar (NOIAA);
compresiunile nervoase;
neuropatia optic ereditar degenerativ Leber.
Eliminarea afectrilor oftalmologice pure
dezlipirea de retin (DR);
hemoragia intravitrean;
hialita };
contextul traumatic.
II. Afectarea brutal a vederii pe ochi rou i dureros

glaucomul acut prin inchiderea unghiului;
keratita acut;
uveita anterioar acut;
endoftalmita; .
glaucomul neovascular;
contextul traumatic. ..
Ocluzia arterei centrale a retinei

Semne funcionale:
scderea brutal i profund a acuitii vizuale (limitat la percepia luminoas sau la percepia
micrii
mainii);
acuitatea vizual } pstrat dac artera cilioretinian perfuzat (rar).
Semne clinice
Dispariia reflexului fotomotor direct, pstrarea celui consensual.
Fundul de ochi '
edem papilar;
edem retinian ischemic; : > * ? >-;
artere subiri i filiforme;
cireaa macular. ^ ,. -C M
Etiologii ...i ..al . t- : -:i.
Cea mai frecvent: ateroscleroza: tromboze, embolii;
a se avea in vedere i +++: boala Horton;

altele: spasmul arterial, deficit de perfuzie;
subiectul tanr: disecia carotidian.
Oftalmologice (nu sunt obligatorii, diagnosticul fiind cel mai adesea clinic):
Angiografie cu fluorescein (intarzierea umplerii coroidiene, creterea timpului de circulaie braretin, aspect
de arbore vascular mut, uneori vizualizarea embolului;
non oftalmologice: . *
de laborator: PCR, VS in urgen +++ } biopsie din artera temporal,
bilan cardio-vascular: holter ECG, ECG (cardiopatie ritmic emboligen), ecografie cardiac
transtoracic
(} transesofagian) i a trunchiurilor supraaortice, holter tensional, bilan lipidic, glicemie a jeun,
HbAlC,
neurologic: OACR = AVC ischemic, RMN cerebral, chiar angio-RMN.
Tratament
spitalizare;
corticoterapie intravenos, dac se suspecteaz boala Horton;
terapie anticoagulant eficace, dac se suspecteaz cardiopatie emboligen, dac nu,
antiagregant plachetar;
terapie anticoagulant contraindicat, dac la CT cerebral se evideniaz sechele dup AVC
recent;
managementul factorilor de risc cardio-vascular.
Evoluie
Dispariia edemului retinian in 4-5 zile.
Atrofia optic definitiv se constituie in cateva sptmani.
Glaucom neovascular in 10-15% din cazuri.
Prognostic foarte sever in ceea ce privete partea afectat (fr recuperare vizual).
Supravegherea ++ riscului de glaucom neovascular (10-15%).
OACR de etiologie ateromatoas: creterea riscului relativ de accidente cardio-vasculare (infarct
miocardic,
AVC).
Ocluzia venei centrale a retinei
Semne funcionale
scderea acuitii vizuale } sever;
forma edematoas: AV > 2/10;
forma ischemic: AV < 2/10.
Semne clinice
edem papilar;
vene dilatate i sinuoase;
hemoragii retiniene striate (superficiale) sau rotunde (profunde);
noduli albi, pufoi
Semne iniiale de gravitate: AV mult sczut (< 2/10), rubeoz irian, HTO, numeroase hemoragii
profunde
(rotunde)
i noduli albi, pufoi.
Etiologii:
ateroscleroz;
HTA(ORVR);
stenoze i ocluzii ale carotidei interne;
diabet i ali factori de risc vascular;
cauze venoase: compresiuni intraorbitare, flebite i periflebite (boala Behet, sarcoidoza);
tulburri ale hemostazei... (foarte rare);
hipertonie ocular (20% din OVCR).

oftalmologice:
angiografie cu fluorescein: intarzierea umplerii venoase,
OCT++: cuantificarea edemului macular cistoid;
non ofalmologice:
de laborator: hemoleucogram, TP, TC, electroforeza proteinelor plasmatice,
bilan cardio-vascular: holter-ECG, ECG (cardiopatie ritmic emboligen), ecografie cardiac
transtoracic
(} transesofagian) i a trunchiurilor supraaortice, holter tensional, bilan lipidic, glicemie a jeun,
HbAlC,
consultaie de medicin general.
Conduita de urmat si tratament:
msurarea tensiunii arteriale;
identificarea semnelor de gravitate (in favoarea unei forme ischemice);
nu exist tratament curativ eficient;
managementul factorilor de risc cardio-vascular (antiagregante plachetare...);
tratament preventiv al complicaiilor neovasculare: fotocoagulare panretinian pe 360;
tratamentul edemului macular cistoid: injectare intravitrean de corticoizi KenacortR
(Triamcinolon), laser
grid, anti-VEGF.
Prognostic
Forma edematoas:
evoluie favorabil (50%),
edem macular cistoid cronic (25%), *
evoluie spre forma ischemic (25%);
1.11.187
forma ischemic: ^ u
evoluie constant negativ: neovascularizaie retinian i glaucom neovascular de 100 zile (apare
in medie
dup trei luni),
tratamentul glaucomului neovascular: tratament hipotonizant maximal, PFCL sau crioaplicaii
dac PFCL
nu este posibil,
reducerea secreiei umorii apoase - crioablaia corpului ciliar.
Neuropatia optica ischemic anterioar acut (NOIAA)
Prima manifestare oftalmologic a bolii Horton.

Semne funcionale
scderea brutal, nedureroas, mai mult/mai puin sever a acuitii vizuale;
amputarea campului vizual.
Semne clinice
edem papilar ischemic, hemoragii peripapilare.
Etiologii
boala Horton +++;
ateroscleroza: NOIAA non arteritic.
camp vizual Goldmann: deficit altitudinal;
angiografie cu fluorescein;
de laborator: VS, PCR;
se va efectua biopsie din artera temporal homolateral (chiar dac poate iei negativ,
datorit caracterului
segmentar al afeciunii),
bilan cardio-vascular (cf. OACR).

Prognostic
evoluie spre atrofie optic i adesea imposibilitatea recuperrii vizuale;
risc de bilateralizare.
Tratament
spitalizare;
corticoterapie pe cale intravenoas in urgen datorit riscului de bilateralizare
(metilprednisolon 500
mg/zi timp de 3 zile) apoi se continu cu prednison 1 mg/kg/zi;
managementul factorilor de risc cardio-vascular.
Neuropatie optica retrobulbar
Semne funcionale
scderea rapid progresiv a acuitii vizuale } profund;
durere la mobilizarea globului ocular.
Semne clinice
ochi alb i nedureros;
deficit al reflexului pupilar aferent (fenomenul Marcus-Gunn);
fund de ochi: papil normal.
perimetrul lui Goldmann: scotom central sau centro-cecal (uneori deficit altitudinal);
RMN cerebral i orbitar TI cu i fr gadoliniu, T2 } secvena FLAIR:
hipersemnal in T2 la nivelul nervului optic afectat (confirmarea diagnosticului),
identificarea bolii demielinizante asociate;

de laborator: hemogram, VS, PCR, ECA (sarcoidoz asociat), ANCA, serologia Lyme.
Prognostic
recuperare AV > 8/10 la 90% dintre pacieni.
Etiologie
scleroz multipl;
sarcoidoz, lupus, infecii (Lyme, sifilis, HIV);
intoxicaie alcoolo-tabagic;
medicamente (etambutol, chinin);
idiopatic.
Tratament 1 * 1 spitalizare;
bolus intravenos de metilprednisolon lg/zi timp de 3-5 zile (} se continu cu cortancyl (Prednison)
1 mg/kg/
zi timp de 11 zile apoi se oprete tratamentul);
fr corticoterapie cu administrare indelungat.
De reinut: Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT): studiu prospectiv pe 15 ani.
Risc de a dezvolta scleroz multipl dup primul episod de NORB (Neuropatie Optic
RetroBulbar): 30% la
cinci ani (condiionat de RMN-ul iniial).
Cretere semnificativ dac pe RMN-ul iniial: una/mai multe leziuni, in afara NORB, 16% dac
nu sunt
leziuni, 51% dac > 3 leziuni.
Corticoterapie intravenos: accelerarea recuperrii vizuale fr modificarea AV finale, diminuarea
riscului de
recidiv la doi ani.
Corticoterapie per os: creterea riscului de recidiv la doi ani.
Prognostic favorabil: AV final > 8/10 la 90% dintre pacieni.
Accident vascular cerebral

Semne funcionale
amputarea brutal i nedureroas a campului vizual.

Semne clinice
ochi alb i nedureros;
fund de ochi normal.
i ' ' ( *
camp vizual Goldmann: hemianopsie lateral homonim;
RMN cerebral: confirm AVC, precizeaz caracterul su hemoragie sau ischemic.
Tratament: cf. managementul AVC.
Glaucom acut prin inchiderea unghiului
Teren si factori favorizani: hipermetropie, simpatomimetice, parasimpatolitice, stres, intuneric.

Semne funcionale
scderea acuitii vizuale;
durere ocular intens;
semne generale: cefalee, greuri, vrsturi.
Semne clinice
edem cornean, ochi rou cu cerc perikeratic, camera anterioar ingust, chiar plat, midriaz
areactiv, hipertonie
ocular major (> 30 mmHg), unghi inchis la gonioscopie.
1.11.187
Mecanisme
blocaj pupilar, blocaj pretrabecular.
Tratament
Spitalizare in urgen:
1. reducerea PIO: ' c : * .
pe cale general: DiamoxR (Acetazolamida) } ManitolR 20%,
pe cale local: |3-blocante, derivai ai adrenalinei, inhibitor al anhidrazei carbonice, se vor evita
prostaglandinele;
2. cand PIO este in curs de normalizare:
ageni miotici: PilocarpinR ochi drept i stang pan la obinerea miozei;
3. tratament curativ i preventiv:
iridotomie la nivelul ochiului afectat,
iridotomie la ochiul congener: singurul tratament preventiv al glaucomului acut prin inchiderea
unghiului,
risc de evoluie spre glaucom cronic prin inchiderea unghiului,
dac se impune chirurgia glaucomului: trabeculectomie.
Caz particular: glaucom neovascular (hipertonie ocular i rubeoz irian).
Etiologii:
ocluzia venei centrale a retinei (forma ischemic);

retinopatia diabetic proliferativ complicat;
ocluzia arterei centrale a retinei (10-15%);
stenoza carotidian strans.
Tratament:
spitalizare;
tratament hipotonizant local i general apoi distrugerea proceselor ciliare cu laserul cu diod;
tratamentul neovascularizaiei: fotocoagulare panretinian (in caz de imposibilitate: crioaplicaii);
se va discuta triamcinolon intravitrean, anti-VEGF.
Keratita acuta
Semne funcionale
durere;
fotofobie;
lcrimare;
blefarospasm.
Teren - - :, ,
purttori de lentile de contact (50%) +++;
traumatism ocular; >
sindrom de ochi uscat;
conjunctivit; . ' ;
sindrom viral;
utilizarea prelungit a colirurilor cu conservand.
Semne clinice
leziune cornean care se coloreaz cu fluorescein;
o leziune localizat superior va impune cutarea unui corp strin subpalpebral;
o leziune central ne sugereaz o ocluzie palpebral defectuoas;
o leziune localizat inferior poate fi provocat de un sindrom de ochi uscat sau de toxicitatea
conservanilor
coninui in diferite coliruri.
Etiologii
Infecii
Virale:
herpes: ulcer dendritic sau in form de hart geografic,
adenovirus: keratit punctual superficial asociat unei conjunctivite;
bacteriene (stafilococ, streptococ, piocianic), parazitare, micotice sau amibiene;
sindrom de ochi uscat;
malpoziii palpebrale;
cauze iatrogene.
Tratament
herpes: coliruri sau unguente antivirale (ZoviraxR unguent, VirganR gel) timp de 14 zile;
bacteriene: coliruri antibacteriene cu administrare intensiv;
parazitare, micotice, amibiene: tratament local } general adaptat.
Uveita anterioar acut (~ in fia mai a irisului + corpului ciliar)
Semne funcionale
ochi rou dureros;
cerc perikeratic;
scderea acuitii vizuale: variabil.
Semne clinice
precipitate pe endoteliul cornean;
efect Tyndall;
sinechii irido-cristaliniene;
tonus ocular variabil;
intotdeauna/sistematic fund de ochi +++: se va avea in vedere o hialit, un focar corioretinian, o
vasculit
sau un edem macular.
Anamneza
antecedente medicale (spondilartrit anchilozant, boala Behêt, sarcoidoz, tuberculoz...);
originea etnic a pacientului;
contact tuberculos;
cltorii recente in strintate.
Bilan minimal in caz de uveit: negativ in 30% din cazuri
hemogram, VS, PCR, plachete;
bilan fosfocalcic, ionogram sanguin, uree i creatinin;
ECA, IDR 5 UI de tuberculin (tubertest);
TPHA -VDRL;
radiografie pulmonar } a articulaiilor sacro-iliace } a coloanei dorso-lombare;
tipizarea HLA-B27;
restul bilanului este orientat de ctre examenul clinic general.

Tratament o ftalmologie in asociere cu tratament etiologic
Corticozi locali (dexametazon DexafreeR): 1 pictur pe or timp de 48 ore apoi descretere
progresiv;
Unguent antibiotic+corticoid (SterdexR)(Oxitetraciclinum+Dexametazonum): 1 aplicare/zi;
coliruri midriatice: AtropinR i MydriaticumR (Tropicamidum) cu scop analgezic i pentru
prevenirea apariiei
sinechiilor.
Caz particular: endoftalmit (= infecie intraocular).
Cel mai adesea de origine exogen (postchirurgical +++).
Uneori endogen (origine micotic: subiect toxicoman care folosete droguri intravenos).
Conduita de urmat: in urgen

Puncia camerei anterioare (determinri bacteriologice: S. aureus i streptococ, piocianic) (1);
injectare intravitrean de antibiotice cu spectru larg:
vancomicin: 0,05 ml,
fortum (ceftazidime) sau amiklin (amikacin) 0,05 ml;
continuarea antibioterapiei pe cale intravenoas adaptat secundar antibiogramei, foarte
probabil:
TienamR (imipenem + cilastatin sodic) 1 g x 3/zi,
TavanicR (levofloxacin) 500 mg/zi;
tratament local:
antibiotic: ciprofloxacin (CiloxanR) x 6/zi,
antiinflamator i antibiotic: tobramicin-dexametazon (TobradexR) x 6/zi,
midriatic: Mydriaticum (Tropicamidum);
antiinflamator pe cale sistemic:
metilprednisolon (SolumedrolR) 500 mg/zi timp de 3 zile iniiat in primele 48 ore de la debutul
afeciunii;
supraveghere:
acuitate vizual: dac este limitat la percepia luminoas: indicaie operatorie (vitrectomie),
tonus ocular, '
inflamaie in camera anterioar i segmentul posterior, ;
identificarea complicaiilor precoce: dezlipire de retin inflamatorie.
Scderea brutal sau rapid progresiv a acuitii vizuale

Ochi rou i dureros:
afectarea segmentului anterior
Ochi alb i nedureros:
afectarea segmentului posterior
v
Keratit epitelial: viral sau bacteriana

Uveit anterioar
Glaucom acut prin inchiderea unghiului
Glaucom NeoVascular (GNV)
Contuzie a globului ocular + / - plag
Sclerit posterioar cu hialit
Hemoragie Intravitrean
Uveit posterioar (toxoplasmoz)
OACR (aterom)
OVCR
DMLV+Neovase
NOIAA (Horton)
NORB
Afectare retrochiasmatic
sau chiasmatic
Arborele decizional in faa unei scderi brutale

sau rapid progresive a acuitii vizuale
1.11.212
Ochiul rou i/ sau dureros

Ivan de M on chy
1. Ochiul rou puin dureros sau nedureros fr scderea acuitii

vizuale
Hemoragie sub-coniunctival: , ;
eliminarea unui corp strin;
eliminarea unui puseu de hipertensiune arterial;
Conjunctivita:
semne funcionale: senzaie de nisip in ochi, de corp strin, de arsuri, lcrimare ...;
clinic: congestie difuz, secreii clare (virale), purulente (bacteriene), papile (alergice, bacteriene),
foliculi (virale);
etiologii.
Bacteriene (stafilococ, streptococ, hemofilus):
lavaj cu ser fiziologic i msuri de igien;
colir antiseptic VitabactR (Picloxydine): 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile;
coliruri antibiotice de prim intenie, dac exist factori de risc sau semne de gravitate
(recomandrile Ageniei
Franceze de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate:
la copii: Rifampicin: 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile,
la aduli: Rifampicin, TobrexR: 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile dac:
1- factori de risc de infecie a suprafeei oculare (imunodepresie, diabet neechilibrat), patologie
local subiacent
(sindrom de ochi uscat, distrofie cornean), gref de cornee, chirurgie ocular recent,
corticoterapie
local, purtarea de lentile de contact, obstrucia cilor lacrimale, tulburri ale staticii palpebrale;
2. criterii de gravitate a unei conjunctivite bacteriene:
secreii purulente abundente,
chemozis (edem conjunctival),
lcrimare abundent,
scderea acuitii vizuale, chiar moderat,
fotofobie;
fr fluorochinolone ca prim intenie.
Virale (adenovirus):
context epidemic, bilateral, secreii clare, adenopatie pretragian, foliculi, foarte contagioase;
tratament;
msuri de igien ++;
lavaje oculare;
colire antiseptice VitabactR (Picloxydine): 1 pictur de 4 ori/zi timp de 7 zile.
Alergice:
bilaterale i sezoniere;
prurit +++;
chemozis i papile.
Tratament:
lavaje oculare,
coliruri antihistaminice i antidegranulante mastocitare,
evitarea alergenului:
caz particular:
conjunctivita trachomatoas la copil: azitromicin per os sau rifampicin local,
conjunctivita chlamidian la copil: azitromicin per os i rifampicin local (sau tetraciclin) i

identificarea
leziunilor genitale.
1.11.212
II. Ochiul rou dureros fr scderea acuitii vizuale

episclerita:
roea localizat, dispare dup aplicarea unui vasoconstricor (NeosynephrineR),
adeseori idiopatic,
tratament: corticoterapie local in doz redus (VexolR - Rimexolonum).
sclerita:
durere ocular important, intensificat de micrile oculare;
roea localizat (nu dispare dup aplicarea unui vasoconstricor );
etiologie+++:
boli articulare: spondilita anchilozant, poliartrit reumatoid, lupus eritematos diseminat, boala
Crohn, psoriazis,
boli vasculare: periartrita nodoas, boala Wegener, boala Behet,
boli granulomatoase: tuberculoz, sarcoidoz, lepr,
boli infecioase: sifilis, zona zoster, herpes, micoz, boala Lyme,
traumatic.
Ochiul rou dureros asociat cu scderea acuitii vizuale:
glaucom acut prin inchiderea unghiului (cf. paragrafului);
glaucom neovascular (cf. paragrafului);
uveite anterioare acute (cf. paragrafului);
endoftalmit (cf. paragrafului);
keratite acute (cf. paragrafului);
traumatisme (cf. paragrafului);
sclerit posterioar cu hialit (excepional).
Ochiul rou fr scderea acuitii vizuale

Dureri insuportabile
Dureri
moderate
Episoade
identice
Episoade
identice
Boal
general
Boal
general
PR
Wegener
PCA
Lu DUS
'
Sclerit Episclerit
Adaptare dup M. Labetoulle
Congestie localizat
Congestie net
Plag
conjunctival
HTA++
Anticoag-HAINS
Hemoragie
subconjunctival
Traumatism Spontan
Fr dureri
Congestie difuz
Congestie moderat
........... . ... Jk-'.............. .
Traumatism ? Spontan ?
' ir
Secreii
seroase
Secreii
purulente
Ganglion Alergie
pretragian
Lentile de
contact?
Conj. Conj. Conj. bacviral
alergic terian
Figura 1. Arborele decizional in faa unui
ochi rou fr scderea acuitii vizuale
1.11.212
Debut
semi-brutal
Dureri
Episoade
identice
Boal
general
Iris tern
Pupil
deformat
Uveit
anterioar
acut
Tulburri de refracie
Ivan de Monchy
Repetarea metodelor de determinare a acuitii vizuale:
Dup studiul refraciei:
Msurat de la distant si de aproape, dup corectarea unui viciu de refracie.
De departe:
scala Monoyer: : 1
evaluat in zecimi: 1/20 la 10/10;
dac este necifrabil: numrarea degetelor, percepia micrilor mainii, percepia luminoas in
cele 4 cadrane,
percepie luminoas negativ.
De aproape:
scala Parinaud plasat la 33 cm, cifrat de la Parinaud 14 la Parinaud 1,5 (normal = P2).
Definiii:
Ochi emetrop: razele luminoase converg spre retin, imagine vzut clar, fr corecie optic.
Ochi ametrop: ochi care prezint o anomalie refractiv.
imprejurrile descoperirii:
Scderea acuitii vizuale de deprtare i/sau de aproape++. * c Dureri cronice de cap fr explicaie +++. ... - m
Blefaroconjunctivit cronic i invalidant.
Forme clinice:
Hipermet ropia:
Ametropia cea mai frecvent +++ ochiul nu este destul de convergent, in repaus imaginea se
formeaz in
spatele retinei (acomodaie permanent in privirea la infinit);
diferite tipuri:
hipermetropia axial: cea mai frecvent, lungimea anteroposterioar prea scurt,
hipermetropia de curbur: curbur insuficient a corneei (cornea plana...),
hipermetropie de indice: diminuarea refraciei cristalinului;
semne funcionale:
cefalee supra-orbitar, oboseal vizual,
diagnostic: refracie dup cicloplegie,
complicaii: glaucom acut prin inchiderea unghiului, strabism convergent;
tratament:
lentile convergente (convexe),
lentile de contact,
chirurgie refractiv;
exemplu de reet:
ochiul drept: + 1,50,
ochiul stang: + 1,25.
Miopia:
diferite tipuri:
miopie axial: ochi prea lung in sens anteroposterior, imaginea se formeaz in faa retinei,
imaginea = cerc
de difuziune = imagine difuz;
miopie de indice: diminuarea razei de curbur i/sau modificare a refringenei (cretere) mediilor
transparente
(cataract);
2.287
miopie boal: miopie forte >- 6 dioptrii (1% dintre miopi), risc crescut de dezlipire de retin,
glaucom cronic
cu unghi deschis, complicaie neovascular;
semne funcionale: scderea acuitii vizuale la distan, mai clar la aproape;
diagnostic dup cicloplegie;
tratament:
lentile divergente (concave),
lentile de contact,
exemplu de reet:
ochiul drept: - 3,25,
ochiul stang: - 3,50.
Astigmatismul:
imaginea unui punct = 2 focare (sau planuri) [1 focar orizontal i 1 vertical];
raza de curbur a corneei variaz intre 2 valori corespunztoare planului de inciden sau
planelor principale
(1 plan vertical i 1 plan orizontal);
plan vertical mai convergent decat planul orizontal: astigmatism conform regulii;
dac unul dintre cele dou focare este situat pe retin: astigmatism simplu (miopie sau
hipermetropie);
dac focarele sunt situate de o parte i de cealalt a planului retinian: astigmatism mixt;
semne funcionale: cefalee, vedere neclar de departe i de aproape;
diagnostic: keratoscopie, oftalmometru Javal, refractometru automatizat;
tratament:
lentile cilindrice: deviaz razele luminoase situate intr-un plan perpendicular pe axa lor, definite
prin puterea
i axa lor,
lentile de contact,
exemplu de reet:
ochiul drept: plan, - 1,00 la 0 (astigmatism conform regulii),
ochiul stang: plan, - 1,25 la 90 (astigmatism neconform regulii).
Presbiia:
datorat scderii acomodaiei;
debuteaz ctre 40-45 ani;
fiziologie: pierderea elasticitii cristalinului, scderea eficacitii muchiului ciliar;
semne funcionale: scderea vederii de aproape;
tratament: lentile convexe, lentile de contact, chirurgie refractiv;
exemplu de reet: ochiul drept i stang: + 1,00 (45 ani), + 2,00 (50 ani), + 3,00 (60 ani).
3.293
Alterarea funciei vizuale

Ivan de M onchy
Acuitatea vizual i campul vizual: 2 parametri obligatorii in evaluarea funciei vizuale.

Anamneza:
tipul alterrii vizuale: scderea acuitii vizuale, alterarea campului vizual, miodezopsii, fosfene,
fotopsii,
metamorfopsii;
rapiditatea instalrii: brutal, rapid progresiv, progresiv;
tip unilateral sau bilateral;
dureri asociate; ; 'i antecedente oculare i generale; ' ' ";o;
tratamente;
noiunea de traumatism.
Examen oftalmologie bilateral i comparativ:
msurarea acuitii vizuale de aproape i de la distan;
studiul reflexului foto-motor direct i consensual +++;
examenul segmentului anterior; f H
tonus ocular;
fund de ochi; . <
} gonioscopie.
Scderea acuitii vizuale cu ochi rou i dureros = afectare acut a segmentului anterior:
keratita acut (cf.); ,
uveita anterioar acut (cf.);
glaucom acut cu unghi inchis (cf.);
glaucom neovascular (cf.);
traumatismul segmentului anterior (contuzie/plag a globului) (cf.);
sclerita posterioar cu hialit (excepional).
Scderea acuitii vizuale cu ochi alb i nedureros: afectarea segmentului posterior:
retinopatii: degenerescen macular legat de varst (DMLV), retinopatie diabetic, gaur
macular, membran
epiretinian, retinopatie toxic, infecioas, edem macular;
neuropatii: NORB, NOIAA, compresiune nervoas;
cauze vasculare: OVCR, OACR, CMT, neovase;
dezlipire de retin;
uveit posterioar (prima cauz: toxoplasmoza ocular);

hemoragie intravitrean.
Amputarea campului vizual:
afectare unilateral:
NORB: scotom central, centro-cecal,
NOIAA: deficit de camp altitudinal,
traumatismul nervului optic;
afectare bilateral: >
afectare chiasmatic (adenom hipofizar): hemianopsie bitemporal,
afectare a bandeletelor optice: hemianopsie lateral homonim,
afectare a radiaiilor optice: cuadranopsie lateral homonim,
afectare occipital: cecitate cu pstrarea reflexului foto-motor direct i consensual,
traumatisme oculare.
3.293
Corp strin superficial:
conjunctival:
lcrimare, senzaia de corp strin sau de nisip in ochi,
se recomand: ablaia corpului strin, ser antitetanic, vaccin antitetanic, instilaii cu ser fiziologic
i antiseptic
VitabactR (Picloxydine);
cornean:
ochi rou i dureros, lcrimare, fotofobie, blefarospasm,
se recomand: ablaia corpului strin, instilaii cu ser fiziologic, coliruri antibiotice (tobramicin),
unguent
cu vitamina A.
Corp strin intraocular sau plag a globului: conduita de urmat:
este de suspectat in faa unui ochi rou i dureros, a scderii profunde a acuitii vizuale i a
unui ochi hipoton
la palpare;
tabloul capcanelor posibile: simpl hemoragie subconjunctival, efect Tyndall al camerei
anterioare, cataract;
circumstanele si natura traumatismului oftalmologie trebuie s conduc la suspectarea
diagnosticului;
Conduita de urmat:
examen bilateral i comparativ +++ (medico-legal),
statut vaccinai antitetanic +++,
bilan antecedente generale ale pacientului (AG),
ora ultimei mese,
circumstanele i natura traumatismului oftalmologie,
examen oftalmologie complet (acuitatea vizual a celor 2 ochi: medico-legal):
Bilan oftalmologie:
CT orbitar (nu RMN), eco B (cutarea unui corp strin non radio-opac),
bilan extraoftalmologic;
urgen medico-chirurgical:
spitalizare,
bi-antibioterapie pe cale intravenoas: imipenem 1 g/zi (TienamR) i levofloxacin 500 mg/zi
(TavanicR) timp
de apte zile, explorare chirurgical la blocul operator, inchiderea plgii, ablaia corpului strin,
supraveghere +++: acuitate vizual, etaneitate a plgii (Seidel), tonus ocular, examen al
segmentului anterior
i al fundului de ochi;
precoce:
endoftalmit (infecie intraocular),

dezlipire de retin (DR),
cataract traumatic;
tardive:
sideroz i calcoz,
oftalmie simpatic.
Arsuri oculare:
arsurile oculare termice (igar);
arsuri cu acid;
arsuri cu baze +++: risc de progresie i de penetrare intraocular;
la locul accidentului:
tratament de urgen prin lavaj (+++) cat mai repede posibil 20-30 minute,
nu se va incerca neutralizarea causticului, din cauza riscului de agravare a leziunilor,
pung de 500 sau 1000 ml de ser fiziologic sau ap;
3.293
in serviciul de urgene oftalmologice:
administrarea unui anestezic topic, continuarea lavajului ocular, determinarea pH (LabstixR),
verificarea cilor
lacrimale, profilaxie antitetanic;
gravitatea arsurii se va evalua dup clasificarea Roper-Hall;
tratament cu coliruri cu corticoizi administrate precoce;
complicaii:
cataract,
glaucom, - & - ' '
simblefaron,
sindrom de ochi uscat; 1
traumatisme fizice:
keratoconjunctivit cu ultraviolete (oftalmia zpezilor):
lcrimare, fotofobie, blefarospasm, ochi rou i dureros,
clinic: keratit punctat superficial;
tratament:
unguent cu vitamina A: 1 aplicaie de 3 ori/zi,
coliruri antibiotice (Rifampicin): 1 pictur de 4 ori/zi,
durata: cinci zile,
cicatrizare cornean in 48 ore.
I. DMLV (Degenerescena macular legat de varst)
prima cauz de scdere a vederii dup 50 ani in rile industrializate.

Prevalena global: 8%. i .
Principalii factori de risc: v
asociai: tabagism, afeciuni cardio-vasculare i extracia cristalinului;
discutabili: sexul feminin, etnia, culoarea irisului, hipermetropia, expunerea la lumin albastr,
carenele in
vitamine i in antioxidani, dezechilibrul in acizi grai;
genetici: ' s 1 *
gena Apo E (proteina de transport a lipidelor): scderea riscului relativ la purttorii de alel E4,
gena ABCA4 (q l) [boala Stagardt],
gena CFH, , \
gena PLEKHA-1 (LOC387715/HTRA1).
3 forme de afectare legat de varst a maculei:
forme precoce (aproximativ 40% din cazuri): maculopatie legat de varst (MLV):
migrri pigmentare, alterri ale epiteliului pigmentar, acumulare de material, drusen miliar i
seros;
DMLV < (
forma atrofic (aproximativ 40% din cazuri):
alterri majore ale epiteliului pigmentar, subierea maculei consecutiv evoluiei drusenelor,
vizualizarea unor plaje largi de atrofie;
forma exsudativ (aproximativ 20% din cazuri):
dezvoltarea unor neovase coroidiene, cu evoluie foarte rapid, care duce la pierderea vederii
centrale
(AV < 1/10) in cateva sptmani sau luni,
semne .clinice: hemoragii retiniene, exsudate lipidice, decolarea epiteliului pigmentar, decolare
seroas retinian;
diagnostic clinic: semne funcionale de alarm;

Maculopatia legat de varst:
examen oftalmologie sistematic, ; _
scderea progresiv a acuitii vizuale uneori metamorfopsie;
Degenerescenta macular legat de varst (DMLV):
scderea progresiv a acuitii vizuale (DMLV atrofic),
scderea brusc a acuitii vizuale (DMLV exsudativ),
metamorfopsii +++ (DMLV exsudativ),
scotom central sau paracentral (DMLV exsudativ);
Conduita oftalmologic de urmat:
evaluarea acuitii vizuale de departe i de aproape (scala Parinaud sau scala Snellen, ETDRS),
examenul fundului de ochi cu pupila dilatat +++:
evaluarea drusenelor,
cutarea semnelor indirecte de neovascularizaie (Nv): hemoragii retiniene, exsudate lipidice,
decolarea epiteliului
pigmentar, decolarea seroas retinian;
examinri complementare:
angiografie cu fiuorescein: pune in eviden neovasele vizibile,
angiografie cu verde de indocianin: pune in eviden neovasele oculte,
tomografie in coeren optic (OCT);
managementul maculopatiei legate de varst:
autosupraveghere: grila Amsler, contientizarea semnelor funcionale care impun o consultaie de
urgen
(scderea acuitii vizuale, scotom central sau paracentral, metamorfopsii),
consultaie oftalmologic anual,
vitaminoterapie: antioxidani i suplimentare vitaminic (asociere de vitamina E, vitamina C,
zinc), omega
3, pigmeni maculari, ,
ex.: Preservision3R (vitamine pentru ochi): 2 comprimate in timpul mesei;
DMLV atrofic:
semne funcionale:
scdere progresiv a acuitii vizuale, orice scdere brutal sau rapid progresiv a acuitii
vizuale ridic suspiciunea
unei complicaii neovasculare;
semne clinice:
leziune rotunjit sau ovalar, mai palid decat retina invecinat, net conturat,
evoluie spre extinderea atrofiei in suprafa (in form de potcoav) cu respectarea centrului
(foveola),
stadiu tardiv: afectare a foveolei cu scderea important i definitiv a acuitii vizuale;
managementul DMLV atrofice:
vitaminoterapia: intotdeauna justificat;

autosupraveghere: grila Amsler, risc de complicaie neovascular;
reeducarea vederii foarte sczute: sisteme de ajutor vizual;
DMLV exsudativ (complicaie neovascular):
semne funcionale:
scderea brutal sau rapid progresiv a acuitii vizuale, metamorfopsii, scotom central sau
paracentral,
semne clinice: semne indirecte: +++ (neovasele sunt excepional vizibile la FO):
hemoragii retiniene de orice tip (punctiforme, striate, extinse, chiar hematom submacular,
decolare seroas
a retinei i epiteliului pigmentar, exsudate lipidice intraretiniene, edem intraretinian:
3.293
managementul in faa unei suspiciuni de complicaie neovascular:
angiografie cu fluorescein: punerea in eviden a neovaselor vizibile,
angiografie cu verde de indocianin: neovasele oculte,
tomografie in coeren optic (OCT): punerea in eviden a neovasului, a tipului su, permite
monitorizarea,
depistarea precoce a recidivelor;
schema terapeutic: forma neovascular retrofoveolar: anti-VEGF
(ranibizumab: LucentisR):
tratament de atac: 3 injecii intravitreene (IVT) la interval de o lun in ochiul afectat,
monitorizare la o lun, dup a treia IVT: AV (ETDRS, Snellen), fund de ochi, OCT,
reinjecie dac activitatea neovascular persist,
trebuie respectat un interval de o lun intre fiecare IVT,
in decursul primului an numrul de IVT: 6-7;
cataracta i DMLV:
beneficiu vizual,
risc de progresie post chirurgie (presupus factor de risc al progresiei),
evaluarea rolului opacifierii cristalinului in scderea acuitii vizuale +++,
se va informa pacientul, se va ine seama de ateptrile acestuia, consimmant informat.
II. Dezlipirea de retin regmatogen (DR)
Secundar unei rupturi retiniene la nivelul retinei periferice care urmeaz cel mai adesea unei
decolri posterioare
a vitrosului.
La originea dezlipirii de retin - trecerea lichidului din cavitatea vitrean in spaiul subretinian.
In absena tratamentului, evoluie spre cecitate. ! -
3 cauze principale:
dezlipirea de retin idiopatic, cel mai frecvent la subiectul varstnic;
miopie (miopie forte peste 6 dioptrii)
chirurgia cataractei.
Semne funcionale:
amputarea campului vizual periferic = DR;
miodezopsii, fosfene, fotopsii = decolarea posterioar a vitrosului;
scderea acuitii vizuale: dezlipirea maculei, hemoragie intravitrean asociat.
Examen oftalmologie bilateral i comparativ:
Acuitatea vizual de departe i de aproape;
determinarea tonusului ocular: frecvent hipotonie;
examenul segmentului anterior: cataract asociat;
examenul fundului de ochi (lentila cu 3 oglinzi): identificarea rupturilor cauzale;
examenul fundului de ochi congener: cutarea leziunilor predispozante (degenerescena in
palisad").
Examenul fundului de ochi (lentila cu 3 oglinzi):

Examenul ochiului afectat i al ochiului congener +++;
localizarea dezlipirii de retin;
localizare i tip (uri) de ruptur (i);
macul dezlipit sau nu;
semne asociate: hemoragie intravitrean, traciune...;

ochi congener: identificarea rupturilor sau leziunilor predispozante (degenerescena in palisad).
Managementul chirurgical doar in situaii de urgent (in funcie de disponibilitatea echipelor
chirurgicale } 24 h):
tehnica de referin: crio-indentaie;
obturarea rupturii (crioterapie);
modificarea curenilor de convecie (indentaie);
relaxarea bridelor de traciune vitreoretinian (indentaie);
reaplicarea retinei (consecin a crio-indentaiei);
alte tehnici mai invazive posibile: vitrectomie, indentaie intern cu gaz sau silicon, endolaser.
Tratament preventiv:
examinarea sistematic a retinei periferice la pacienii cu risc;
educarea pacienilor asupra semnelor funcionale care trebuie s-i conduc urgent la oftalmolog;
tratarea sistematic a leziunilor predispozante cu laser fotocoagulator.
III. Retinopatia diabetic (RD)
Epidemiologie:
prima cauz de cecitate in lume la persoanele sub 50 ani.
Incidena dup 10 ani de evoluie: 89% in diabetul de tip 1,67% la diabeticul de tip 2 (79% la cei
cu necesar
de insulin).
Clasificarea Alfediam a RD: retinopatia diabetic i maculopatia evolueaz in mod independent.
RD neproliferativ minim: numr mic de microanevrisme, hemoragii punctiforme.
RD neproliferativ moderat: care nu prezint caracteristicile RD neproliferative minime i severe.
RD neproliferativ sever (50% de risc de evoluie spre o RD proliferativ dup 1 an): hemoragii
retiniene
severe in cele 4 cadrane periferice i/sau anomalii venoase cu aspect de irag de mrgelein 2
cadrane i/sau
anomalii microvasculare intraretiniene (AMIR) numeroase intr-un cadran.
RD proliferativ minim, moderat, sever (neovase prepapilare de mari dimensiuni).
RD proliferativ complicat: hemoragie intravitrean, dezlipire de retin tracional, rubeoz
irian, glaucom
neovascular.
Aceast retinopatie este } asociat unei maculopatii diabetice.
Maculopatie diabetic
Maculopatie edematoas:
focal (prezena exsudatelor);
difuz: edem macular cistoid sau non-cistoid,
maculopatie ischemic: ocluzie extins a capilarelor din regiunea macular,
Factori de risc pentru evoluia rapid a RD:
adolescen, pubertate;
sarcina;
decompensarea tensional sau renal;
chirurgia cataractei;
normalizarea rapid a glicemiei;
vechimea diabetului i severitatea dezechilibrului;
Recomandri de supraveghere Alfediam +++:
Fr RD sau RD minim: examenul fundului de ochi o dat pe an.
3.293
RD neproliferativ moderat: examenul fundului de ochi la fiecare 6 luni, angiografie cu
fluorescein dac
exist suspiciune de evoluie recent.
RD neproliferativ sever: examen de fund de ochi la fiecare 3 -6 luni, asociat frecvent cu o
angiografie. Intr
in discuie fotocoagularea panretinian, dac exist factori de risc pentru evoluia rapid a RD.
RD proliferativ: indicaie de fotocoagulare panretinian pe 360 grade, in mai multe edine
distanate pentru
a nu decompensa edemul macular, monitorizare indeaproape la fiecare 2 luni.
Femeie insrcinat: examenul fundului de ochi la inceputul sarcinii, apoi trimestrial in absena
RD i lunar
dac RD este prezent.
Managementul maculopatiei diabetice:
echilibrul tensiunii arteriale < 130/80 mmHg (125/75 in prezena microalbuminuriei);
echilibrul diabetului: obiectiv HbAlC < 7%; ' *
maculopatie focal: laser fotocoagulator focal pe microanevrismele generatoare de exsudate;
maculopatie edematoas difuz:
echilibrarea TA i diabetului, reevaluare la 4-6 luni,
eec sau ameliorare insuficient (AV < 5/10): laser grid, injecie intravitrean de KenacortR
(Triamcinolon),
maculopatie ischemic: fr tratament, sisteme de ajutor vizual in funcie de acuitatea vizual.
3.304
Diplopia
Ivan de Monchy
Vederea dubl a aceluiai obiect. v.. , -
I. Diplopia monocular sau binocular

Monocular: persistent dup ocluzia unui ochi:
Cauze oftalmologice: anomalie a filmului lacrimal, afectare cornean (astigmatism important,
cicatrice cornean...),
iris (iridectomie...), cristalin (cataract...), maculopatie;
binocular +++: dispariie la ocluzia unui ochi;
3 urgene de eliminat:
ruptura de anevrism a carotidei interne +++ (III intrinsec i extrinsec + cefalee),
HTIC (cefalee, greuri, vrsaturi, edem papilar),
boala Horton (creterea VS, PCR, teren).
II. Anamneza
Caracteristici ale diplopiei: vertical? Orizontal? Permanent? Variabil in cursul zilei?
Teren: antecedente medicale (diabet, patologie tiroidian, metabolic, HTA) i chirurgicale.
Debut: brutal? Progresiv?
Circumstane de apariie: efort? Spontan? Traumatism?
Semne asociate: semne de HTIC? Durere? Exoftalmie?
III. Inspectarea privirii axiale, in ambian scotopic i fotopic:

Anizocorie? Atitudine compensatorie? Deviaia globului? Ptoz?
IV. Examen oftalmologie complet bilateral i comparativ

Examenul micrilor oculare in cele 9 poziii diagnostice ale privirii.
Determinarea originii paraliziei oculomotorii:
afectare III extrinsec: diplopie vertical i incruciat, ochi in divergen, ptoz, paralizia
ridicrii, coborarii
i adduciei,
midriaza areflexiv (III intrinsec),
afectare VI: diplopie orizontal i homonim maximal la privirea spre exterior, ochi in
convergen, paralizia
abduciei,
afectare IV: diplopie vertical, maximal la privirea in jos i in abducie, jen la citit, atitudine
vicioas: capul
intors inspre umrul opus paraliziei,
afectarea fasciculului longitudinal median (OIN = Oftalmoplegie Inter Nuclear): paralizia ochiului
de partea
leziunii, reflex de acomodare - convergen - mioz pstrat;
msurarea acuitii vizuale de departe i de aproape;
studiul reflexului fotomotor direct i consensual +++;
examinare la lampa cu fant (biomicroscop);
msurarea tonusului ocular;
examinarea fundului de ochi.
3.304
V. Bilan ortoptic
Test Hess-Lancaster: precizeaz ochiul i muchii paralizai, confirm diplopia;

test cu sticla roie: determin muchii paralizai;
principiul testului cu sticl roie;
prin convenie, sticla roie aezat in faa ochiului drept;
subiect normal: percepe un singur punct roz;
diplopie homonim: punct rou in dreapta punctului alb, ochi in convergen;
diplopie incruciat: punct rou la stanga punctului alb, ochi in divergen;
testul acoperirii (Cover-test): strabism paralitic.
VI. Etiologii
Monocular = cauze oftalmologice pure:
anomalia filmului lacrimal;
afectare cornean (keratit, macul cornean, keratocon, astigmatism...);
afectare irian (iridectomie, iridodializ...);
afectare cristalinian (cataract...);
afectare macular (DMLV...).
Binocular = trebuie eliminate 3 urgene:
ruptura unui anevrism al carotidei interne; ;
hipertensiune intracranian;
boala Horton;
RMN i angio-RMN trebuie efectuate de urgen in prezenta oricrei diplopii cu apariie brutal
pentru a
elimina o cauz vascular +++.
Traumatice:
fractura planeului orbitei;
traumatisme craniene (hematom extradural, hemoragie meningeal...);
fistula carotido-cavernoas +++ (exoftalmie pulsatil cu suflu, dilatare a venelor conjunctivale cu
aspect de
cap de meduz i a venelor retiniene, chemozis, cefalee);
traumatisme ale fantei sfenoidale: afectarea nervilor cranieni (III, IV, V I, VI);
traumatisme ale apexului orbitar: fanta sfenoidal + afectare a nervului optic (cecitate
monocular).
Cauze vasculare:
anevrism al carotidei interne +++: III intrinsec i extrinsec + cefalee, angio-RMN in urgen;
boala Horton ++;
accident vascular cerebral (cf. item);
migren oftalmic (rar).
Hipertensiune intracranian.
Tumori cerebrale primitive sau secundare.
Cauze inflamatorii:
scleroza multipl +++ (OIN = Oftalmoplegie Inter Nuclear).
Cauze generale:
boala Basedow +++;
diabet: V I +++, III extrinsec (neuropatie ischemic);
miastenie: diplopie variabil in timp;
botulism, tetanos, difterie;
heteroforii decompensate.
3.304
Adaptare dup D. Milea, C. Vignal. Neuro-ophtalmologie. Ophtalmologie en urgence
Figura 1. Arborele decizional

in faa unei diplopii
3.333
Strabismul la copil
Ivan de M onchy
= deviaia axei vizuale a ochiului fa de axa lui normal. v , i . . '

Dou aspecte importante:
1. eliminarea unei cauze organice;
2. depistarea unei ambliopii (prima complicaie a strabismului). i
Definiii:
fuziune: in vedere binocular creierul primete o imagine de la fiecare ochi i le integreaz pentru
a forma
una singur;
neutralizare: in cazul strabismului, creierul suprim imaginea aberant a unui ochi pentru a
evita diplopia;
ambliopie: consecina neutralizrii, scderea acuitii vizuale fr leziune organic a ochiului
secundar mecanismului
cerebral de neutralizare a imaginilor percepute de ctre ochiul ambliop;
2 tipuri de ambliopie:
ambliopie funcional: secundar strabismului,
ambliopie organic: prin malformaie ocular (cataract, retinoblastom...);
strabism convergent: esotropie (notat Et de departe, Et de aproape);
strabism divergent: exotropie (notat Xt de departe, Xt de aproape);
hipertropie: deviaia ocular cu un ochi mai sus decat celalalt;
hipotropie: deviaia ocular cu un ochi mai jos decat celalalt;
strabism concomitent: ochiul deviat urmeaz ochiul normal in toate direciile, unghi de deviaie
constant;
strabism paralitic: ochiul deviat nu urmeaz ochiul normal in toate direciile, unghi de deviaie
variabil.
Examenul oftalmologie al copilului cu strabism:
anamnez:
antecedente familiale, evoluia sarcinii, tratamente deja administrate, simptome asociate (semne
de HTIC);
inspecie: atitudine vicioas (torticolis), anomalie a feei i/sau a orbitei, leucocorie, nistagmus;
refracie (skiascopie sau refractometrie automatizat) sub-cicloplegic ++++: AtropinR 0,3%
inainte de 1 an,
0.5% intre 1 i 3 ani, 1% peste 3 ani;
msurarea acuitii vizuale: cutarea unei ambliopii +++;
studiul vederii binoculare i testul Worth (neutralizare);
examinarea strabismului:
sens: studiat prin testul reflexului luminos cornean sau cover - testul unilateral,
unghi: msurare obiectiv cu prismele, ghideaz chirurgia,
existena unei alternane sau a unui strabism unilateral (cover - testul alternat);
examenul motilitii oculare;
studiul reflexului luminos cornean:
reflex centrat: absena strabismului,
deviaie nazal a reflexului: strabism divergent,
deviaie temporal a reflexului: strabism convergent;
examenul la lampa cu fant (biomicroscop): cutarea unei cauze organice a strabismului
(cataract) +++;
examenul fundului de ochi: cutarea unei cauze organice a strabismului (retinoblastom, dezlipire
de retin,
colobom,..).
Forme clinice.
Strabisme convergente: esotropii +++ (cele mai frecvente):
1. strabism congenital;
3.333
2. microstrabism (unghi de deviaie < 4 dioptrii);
3. strabism acomodativ: hipermetrop +++;
4. strabism acut normosenzorial: debut brutal, apariie tardiv (3-5 ani), context defavorabil:
alterarea strii
generale, febr, grip, diplopie brutal cu risc major de ambliopie;
5. strabisme convergente dobandite.
Strabism divergent: exotropie mai rar.
Examinri complementare: ghidate de ctre examenul clinic:
bilan ortoptic sistematic;
imagistic cerebral (RMN sau CT) dac exist context de HTIC sau strabism cu apariie brutal.
Tratament:
depistare precoce a strabismului; "
corecie optic total +++;
prevenia i tratamentul ambliopiei: ocluzia ochiului bun pentru a permite dezvoltarea vizual a
ochiului
ambliop, ocluzia total iniial cu pansament ocular apoi intermitent cu pansament ocular sau
lentile opace
(.Ryser);
tratament chirurgical (spre 4 ani) dac deviaia persist in ciuda tratamentului medical.
Supraveghere prelungit:
oftalmologic i ortoptic;
depistarea ambliopiei ochiului strabic sau o basculare a ambliopiei spre ochiul dominant;
acuitatea vizual de aproape se corecteaz prima.
Cataracta
Ivan de M onchy
Semne funcionale
scderea progresiv a acuitii vizuale de departe apoi de aproape (excepie: cataracta

subcapsular posterioar)
+++;
diplopie monocular;
fotofobie;
examen oftalmologie sistematic. . f .. .
Examen oftalmologie
msurarea acuitii vizuale de departe i de aproape;
examen la lampa cu fant (biomicroscop): confirmare clinic a diagnosticului;
msurarea tonusului ocular;
fund de ochi: alt cauz de scdere a acuitii vizuale (DMLV, dezlipire de retin, retinopatie
diabetic, glaucom
cronic), examen al retinei periferice (degenerescena palisadic...).
niciuna nu este necesar pentru a confirma diagnosticul;
in caz de context traumatic (se bnuiete un corp strin): CT orbit sau ecografie in modul B
(cutarea unui
corp strin non radio-opac);
examene preoperatorii: calcularea puterii implantului de camer posterioar:
keratometrie (puterea in dioptrii a corneei),
lungime axial: ecografie in modul A,
in caz de cataract matur, miopie forte: ecografie in modul B,
se va programa i consultaie de anestezie.
. I- .. \w *. . I . . ^
Etiologii *
Senile +++ (cataracta nuclear, corticonuclear, brun, alb).
Secundare:
cataracte traumatice: contuzii, traumatism perforant;
cataracte consecutive unei patologii oculare: uveita cronic;
cataracte legate de o patologie general: hipoparatiroidie sau avitaminoz C, cataract diabetic,
trisomie 21,
boala Steinert i anumite afeciuni cutanate (sclerodermie), eczem atopic;
cataracte iatrogene: corticoterapie general pe termen lung (>1 an), radioterapie orbitar.
Cataracte congenitale:
embriopatie: rubeol congenital ++;
ereditare: transmitere autozomal dominant.
Tratament: doar chirurgical
Indicaii: acuitate vizual < 5/10 sau pacient perturbat in viaa lui socio-profesional.
Informarea clar i adaptat pacientului cu privire la:
definiia cataractei;
interesul chirurgiei cataractei;
modaliti chirurgicale i de anestezie;
evoluie i tratament postoperator obinuit;
principalele complicaii ale interveniei i frecvena lor: endoftalmit (1/1000), DR (1/100)...:
1.5.58
comunicarea fiei medicale Societii franceze de oftalmologie
necesitatea unei consultaii de anestezie.
Facoemulsificare i implantare a unui cristalin artificial de camer posterioar:
sub anestezie local la blocul operator.
Tratament medical postoperator:
antibiotic + corticoizi (tobramicin-dexametazon [TobradexR], neomicin-dexametazon
[ChilbrocadronR])
timp de o lun;
antiinflamatoare non steroidiene (indometacin [IndocollyreR]) timp de o lun;
colir antibiotic sinergie cu cele menionate anterior (ofloxacin [ExocineR]) timp de apte zile;
colir midriatic (tropicamid [MydriatricumR]) timp de apte zile;
prescripia de lentile corectoare la o lun dup chirurgie.
Complicaii peroperatorii posibile
ruptura capsular posterioar;
luxaii ale cristalinului posterior, in vitros;
hemoragie expulziv;
dificulti de implantare.
Complicaie postoperatorie:
cea mai grav: endoftalmit: puncie a camerei anterioare, injecii intravitreene cu antibiotice
(imipenem)
[TienamR] i vancomicin), bi-antibioterapie intravenos (TienamR i TavanicR );
cea mai frecvent: opacifierea capsulei posterioare (cataract secundar): perforarea capsulei cu
laser YAG;
altele:
dezlipire de retin (1%),
edem macular cistoid (sindromul Irvine-Gass),
edem cornean.
Glaucomul cronic
Ivan de Monchy
Definiie: ; c ' . V
Neuropatie optic progresiv mult timp asimptomatic.
Depistarea se bazeaz pe determinarea tonusului ocular, studiul excavaiei papilare la pacienii
peste 40 ani.
Tratamentul const in controlul presiunii intraoculare (PIO).
Factori de risc principali:
hipertonie ocular+++; s
antecedente familiale de glaucom cronic;
factori de risc cardio-vascular (diabet, HTA, sindrom de apnee in somn);
varst inaintat; ' * s
miopie forte;
corticoterapie pe termen lung; ! . . ; - . .4
subieci de ras neagr.
Examen clinic:
- acuitate vizual de departe i de aproape (alterat intr-un stadiu tardiv);
- lampa cu fant (biomicroscop): camera profund, cutarea semnelor in favoarea unui glaucom
secundar
(material pseudoexfoliativ, dispersie pigmentar).
Gonioscopie: ++
unghi deschis gradul 3 sau 4: vizibilitate in ansamblu a structurilor (dinspre anterior spre
posterior: linia
Schwalbe, trabecul, pintene scleral, band ciliar);
cutarea de material pseudoexfoliatifv (glaucom pseudoexfoliativ) sau o pigmentare anormal a
trabeculului
(glaucom pigmentar);
tonus ocular corelat cu pahimetria (grosimea corneei): normal 10-21 mmHg pentru o pahimetrie
cornean
normal (520-560 fim);
fund de ochi:
raport cup (excavaie)Afoc (dimensiunea discului) (C/D),

evaluarea dimensiunii papilei (papila mare normal = excavaie mare; papila mic = excavaia
mic sau deloc),
respectarea regulii ISNT: inelul neuroretinian (spaiul cuprins intre C i D) este in mod normal
mai gros Inferior
decat Superior, decat Nazal i decat Temporal. Nerespectarea regulii ridic suspiciunea unei
patologii
glaucomatoase,
alte semne: hemoragii peripapilare striate, zone de atrofie peripapilar (zona a i (3) excluderea
unui vas
emergent al papilei.
Examinri complementare: diagnostic pozitiv: hipertonie ocular, unghi deschis la gonioscopie (3
sau 4),
excavaie papilar patologic, alterarea campului vizual (traduce neuropatia optic):
campul vizual automatizat (Humphrey sau Qctopus) cu studierea celor 24 centrale:
- alterat dac deficitul de fibre optice >40%,
-treapta nazal: deficit localizat in regiunea nazal superioar sau inferioar,
- scotoame paracentrale,
- scotom arciform (form particular a scotomului Bjerrum intre 10 i 30 fa de punctul de
fixaie),
- camp vizual agonic (CV tubular la finalul evoluiei glaucomului.
Alte examinri: scopul: depistarea bolii glaucomatoase inaintea apariiei modificrilor de camp
vizual.
Heidelberg Retina Tomograph (HRT): analiza inelului neuroretinian;
tomografie in coeren optic (OCT): analiza fibrelor optice;
nerve fiber analysis-GDx: analiza fibrelor optice.
2.240
Diferite forme de elaucom:
- glaucom cu presiune normal;
- glaucom pseudoexfoliativ;
- glaucom pigmentar;
- glaucom de origine iatrogen: corticoterapie pe termen lung;
- glaucom juvenil (inainte de 40 ani);
- glaucom postuveitic;
- glaucom cronic prin inchiderea unghiului.
Tratament: normalizarea PIO, stabilizarea deficitelor perimetrice (sau prevenirea apariiei
acestora).
Ca prim intenie:
prostaglandine (TravatanR, XalatanR, LumiganR):
creterea eliminrii umorii apoase pe cale uveoscleral,
contraindicaii: inflamaie intraocular;
B -blocante (CarteolR, TimopticR - timolol, GeltimR- timolol):
reducerea secreiei umorii apoase,
contraindicaii: identice cu cele ale (3-blocantelor pe cale general.
Alte tratamente locale:
inhibitori ai anhidrazei carbonice (IAC) (TrusoptR, AzoptR):
reducerea secreiei umorii apoase;
alpha-2-adrenergice (AlphaganR):
reducerea secreiei i creterea scurgerii pe cale uveoscleral.
Strategie terapeutic:
- se incepe cu monoterapie (B -blocante sau prostaglandine);
- dac este insuficient: schimbarea monoterapiei de prim intenie sau asociere medicamentoas:
- {3-blocante + prostaglandine (GanfortR, DuotravR...),

- (3-blocante + IAC (CosoptR),
- B-blocante + a-2-adrenergice (CombiganR);
- dac este insuficient: triterapie sau se discut chirurgia filtrant in funcie de pacient;
- dac este insuficient: chirurgie filtrant.
Chirurgia glaucomului:
- tehnica de referin: sclerectomie profund neperforant;
- alt tehnic posibil: trabeculectomie.
Tratament laser (trabeculoretracie, trabeculoplastie):
- in caz de contraindicaie sau refuz al chirurgiei;
- toleran redus a terapiei locale.
Monitorizare de-a lungul intregii viei (din sase in ase luni):
eficacitatea tratamentului:
- clinic: PIO, examenul papilei;
- paraclinic: examen al campului vizual i al progresiei deficitelor.
Toleran:
- efecte secundare locale i generale ale colirelor.
Patologia pleoapelor
Ivan de M onchy
i. Chalazion -
Granulom inflamator al glandelor Meibomius, in grosimea tarsului.

Dou stadii:
stadiu acut: durere ascuit, pulsatil, tumeflere cu caracter inflamator. ; .
stadiu rece de inchistare: fr semne funcionale.
Recomandri ale Ageniei Franceze de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate (AFSSAPS )+
+:
Unguent antibiotic + corticoizi 15 zile (SterdexR - Oxitetraciclinum+Dexametazonum la adult,
FrakidexR Dexametazonum + Framicetinum la copil).
Dac este ineficient: tratament chirurgical.
II. Orgelet
Orgelet = infecie a foliculului pilosebaceu al genei (S. aureus).

Clinic: tumefacie roie i dureroas la nivelul marginii libere in jurul unei gene.
Unguent antibiotic + corticoizi 10 zile (SterdexR) (Oxitetraciclinum+Dexametazonum) sau
antibiotic (Fucithalmic
R).
III. Ptoz
Cderea pleoapei superioare (normal: marginea liber acoper partea superioar a corneei).
Doi muchi particip la deschiderea pleoapei superioare:
ridictorul pleoapei superioare (RPS) [perechea a IlI-a a nervilor cranieni] +++;
muchiul Muller (inervaie simpatic) +.
intrebri importante la copil: axa vizual obturat? Risc de ambliopie?
Examen oftalmologie.
Anamneza: caracter congenital sau dobandit al ptozei:
dobandit: debut brutal sau progresiv, evoluie i variabilitate in timp;
antecedente oftalmologice i generale;
examen oftalmologie: refracie cu msurarea acuitii vizuale;
studiul sensibilitii corneene, msurarea timpului de ruptur a filmului lacrimal (BUT = Break
-Up- Time),
testul Schirmer (secreie lacrimal);
Testul acoperirii (Cover test): elimin ptozele false prin hipotropie.

Static:
normal: marginea liber acoper cu 1-2 mm limbul corneoscleral in poziie primar;
ptoza: creterea acoperirii;
intensitatea ptozei: compararea deschiderii fantei palpebrale de partea cu ptoza/partea normal
(normal: 9 mm);
minor: in caz de ptoz < 2 mm, moderat intre 2 i 4 mm i major dac > 4mm.
Inspecie: '- /
hiperaciune a muchilor frontali (diminueaz ptoza);
prezena sau absena pliului palpebral superior (8-10 mm fa de marginea liber);
2.271
dac situare inalt: dehiscen sau dezinserie aponevrotic.
Dinamic:
msurarea amplitudinii aciunii muchiului RPS;
diferena de inlime a pleoapei superioare intre privirea in sus apoi in jos (blocaj
suprasprancenos al aciunii
frontalului);
normal: 12-15 mm (2 mm = Muller);
bun dac > 8 mm, medie intre 4 i 8 mm i slab dac < 4 mm;
tulburri oculomotrice asociate, Charles Bell;
semne asociate: test neosinefrin: rolul muchiului Muller in ptoz.
Etiologii:
congenital+++;
dobandit: afectarea muchiului RPS (III) sau a muchiului Muller (afectare simpatic).
Neurogen:
sindrom Claude-Bernard-Horner: (disecie carotidian, tumor a apexului pulmonar, traumatism
cervical);
ptoz neurogen prin afectarea III (paralizie...).
Miogen:
congenital+++;
ptoz posttraumatic (secionare a muchiului RPS);
miastenie: ptoz variabil in timp;
miotonia Steinert;
sindrom Kearns-Sayre;
ptoz senil.
Aponevrotic:
ptoz posttraumatic (secionare a RPS);
senil.
Tratament chirurgical: in funcie de afectarea RPS.
in caz de persisten a unei aciuni a muchiului RPS: rezecia muchiului RPS.
in caz de absen a aciunii muchiului RPS: suspensie la muchiul frontal.
IV. Ectropion
Eversiunea marginii libere a pleoapei inferioare.
Semne funcionale: senzaie de arsur, furnictur, corp strin, lcrimare
Semne clinice: lagoftalmie (inchiderea incomplet a pleoapei) } keratit de expunere.
Etiologie:
ectropion senil;
65% din cazuri, imbtranirea muchiului orbicular (a Vil-a pereche cranian);
ectropion paralitic;
30% din cazuri (similar unei paralizii faciale periferice)
traumatic.
Tratament. . s /
Medical:
ageni lubrifiani, ocluzie palpebral,
coliruri antibiotice in caz de suprainfecie,
dac afectare VII: se va atepta recuperarea (6 luni),
tarsorafie in caz de expunere cornean sever.
2.271
Chirurgical: cantopexie extern.
V. Entropion
Orientarea marginii libere a pleoapei spre interior

Semne funcionale: durere, arsuri, lcrimare.
Semne clinice: hiperemie conjunctival, orientarea genelor spre interior.
Etiologie:
senil: (65% din cazuri); ; ' . =
favorizat de laxitatea tisular i atrofierea grsimii orbitare;
forme spastice (hiperactivitate a orbicularului);
trachom: (30% din cazuri); >. f
similar unei keratoconjunctivite cu Chlamydia trachomatis.
Cicatricial: - '
Plag sau arsur palpebral.
-.- v
Tratament. . ;
Medical:
ageni lubrifiani } antibiotice.
Chirurgical:
plicatura retractorilor } rezecia orbicularului.
VI. Tumori palpebrale

Carcinom bazocelular.
80% din tumorile maligne ale pleoapelor.
Pacient > 50 ani.
Factor de risc: expunerea solar.
Pleoapa inferioar, cantul intern.
Clinic: nodul cenuiu, perlat, telangiectazii.
Forma nodular este cea mai frecvent (form pigmentat, plan cicatricial, sclerozant,
vegetant, ulcerativ).
Extensie local;
Chirurgie: rezecie pentagonal i examen anatomapatologic al leziunii.
Carcinom spinocelular.
20% din tumorile maligne palpebrale.
Factori de risc: expunerea solar (UVB), arsuri.
Leziune precanceroas: keratoz actinic, radiodermit, cicatrice de arsur.
Pacient > 70 ani, margine liber a pleoapei.
Clinic: leziune cu aspect inmugurit, cu centrul ulcerat keratinizat.
Form vegetant sau infiltrant.
Extensie local: infiltraie +++.
Extensie general: limfatic (plman, inim), neurotrop (creier).
Bilan: radiografie pulmonar } CT cerebral sau orbitar.
Tratament chirurgical: exereza complet a leziunii trecand in zona sntoas.
Supravieuire = 100% dac invazia < 0,75 mm.
Alte tumori.
Benigne epiteliale: papilom (origine viral), veruc seboreic, Molluscum contagiosum.
2.271
Vasculare: angioame:
displazii vasculare (angioame stelate, telangiectazii);

malformaii ale capilarelor (angiom plan, angiom stelat).
Sudorale: hidrocistom:
tumefacii chistice bine delimitate dezvoltate pe seama canalelor excretoare ale glandelor
sudoripare.
Dacriocistit acut.
Infecie bacterian a sacului lacrimal secundar unei obstrucii mixte a canalului lacrimo-nazal
i a ostiumului
intern al canaliculului comun.
Clinic: tumefiere inflamatorie situat sub ligamentul palpebral intern.
Semne de gravitate: teren debilitat, rezisten la antibioterapie, semne de celulit retroseptal
(exoftalmie,
diplopie, scderea acuitii vizuale), alterarea strii generale.
Germenii principali: stafilococ, streptococ, pneumococ.
Tratament medical la adult: tratament ambulator.
Amoxicilin-acid clavulanic (AugmentinR): 1 g de 3 ori /zi timp de 10 zile.
in caz de alergie: PyostacineR.
Tratament local: Rifampicin colir 1 pictur de 4 ori/zi.
Supravegere 48 ore.
Dac exist semne de gravitate.
Spitalizare.
Examene bacteriologice pentru a ghida antibioterapia.
CT orbitar.
Bi-antibioterapie: amoxicilina-acid clavulanic (AugmentinR), levofioxacin (TavanicR) apoi
antibioterapie
adaptat in funcie de antibiogram 10 zile.
Tratament local: Rifampicin colir 1 pictur de 4 ori /zi timp de 10 zile.
Alterarea funciei auditive
3.294
Frederic Venail, Michel Mondain
I. Generalit*i
Alterarea funciei auditive (hipoacuzie sau surditate) este definit prin :

- partea sa : stang, dreapt sau bilateral;
- mecanismul su : neurosenzorial (afectarea cohleei i a nervului acustic), transmisie (afectarea
conductului
auditiv extern, membrana timpanic, exudate, trompa lui Eustachio), sau mixt (= cauza
hipoacuziei de
transmisie + hipoacuzie neurosenzorial);
- gravitatea sa: uoar 20-40 decibeli, moderat 40-70 decibeli, sever 70-90 decibeli i profund
> 90 decibeli.
II. Explorarea funciei auditive

A. Examenul subiectiv auditiv = necesito participarea pacientului
Acumetria
Msurarea clinic a auzului, in cadrul creia se utilizeaz diferite diapazoane de variate frecvene
pentru a
testa auzul pacientului.
Se pot realiza diferite teste :
- testul Weber: manerul diapazonului este plasat pe fruntea pacientului care este intrebat in care
ureche
aude zgomotul. Sunetul se aude la nivelul urechii afectate in cazul hipoacuziei de transmisie, la
nivelul urechii
de partea opus in hipoacuzia neurosenzorial, in timp ce, in cazul in care ambele urechi sunt
normale,
pacientul nu poate localiza sunetul.
- testul Rinne: diapazonul vibrant este plasat pe mastoid pe partea care este testat, pentru a
evalua conducerea
osoas (CO); dup ce pacientul nu mai percepe vibraia, diapazonul se poziioneaz lateral fa de
conductul auditiv extern (CAE). Cand conducerea aerian este mai bun decat cea osoas (CA >
CO), vorbim
despre un rspuns care apare in condiiile unei urechi normale i in cazul hipoacuziei
neurosenzoriale.
Atunci cand conducerea osoas > conducerea aerian, pacientul sufer de hipoacuzie de
transmisie.
Audiometria tonal liminar
Prin audiometrie se testeaz auzul separat al urechilor: cu ajutorul unei cti in CA, i in CO cu
ajutorului
unui vibrator aezat pe mastoid. Aparatul este setat astfel incat CA = CO la auzul normal.
Intensitatea sonor
minimal (in decibeli) responsabil de percepia auditiv se testeaz frecven cu frecven. Acest
lucru
permite crearea unei audiograme.
In audiometrie, in cazul in care curba CA se suprapune cu CO, pacientul aude normal (pragul <
20 decibeli)
sau sufer de o hipoacuzie neurosenzorial (pragul > 20 decibeli). Dac CA < CO, pacientul sufer
de o hipoacuzie
de transmisie (dac CO < 20 decibeli) sau de o hipoacuzie mixt (dac CO > 20 decibeli).
Audiometria vocal
Pacientul trebuie s repete in casc liste de cuvinte cu intensiti sonore diferite, iar la sfarit se
calculeaz
numrul exact de cuvinte repetate la aceeai intensitate. Aceast procedur se repet pentru
fiecare ureche
separat. Audiometria vocal permite testarea organului periferic auditiv, a cilor auditive centrale
i a buclei
audio-fonatorie. Prezena distorsiunilor (neatingerea pragului de 100% a inteligibilitii la
intensitate puternic)
poate indica existena unei afeciuni severe a cohleei.
3.294
B. Examenul obiectiv auditiv
Impedanmetria (timpanometria)
Aceast msur confer informaii despre buna funcionare a sistemului timpano-osicular. Atunci
cand
funcia timpano-osicular este normal, curba complianei are form de clopot, centrat la
presiunea 0 (curb
de tip A). Prezena unui exudat retrotimpanic diminueaz compliana maxim fr s modifice
curba
(curb de tip B sau aspect de cupol). Unele otite cronice pot fi insoite de o depresiune retrotimpanic, care
se caracterizeaz printr-o complian normal, dar al crei maxim este localizat in presiunea
negativ (curb
de tip C sau curb decalat spre presiunea negativ). In caz de discontinuitate complet a
lanului osicular,
compliana este ridicat. Timpanometria este imposibil de realizat in cazul unui timpan perforat.
Pornind de la timpanometrie, se poate realiza i studiul reflexului stapedian. Un sunet intens,

mai mare de
90 de decibeli provoac o contracie a muchiului stapedian (reflex acustico-facial), i modific
aspectul curbei
impedanmetriei. in cazul hipoacuziei de transmisie, lipsa acestui reflex este expresia unui
fenomen de
blocare a oscioarelor. in cazul hipoacuziei neurosenzoriale, pragul reflexului stapedian trebuie s
fie egal cu
pragul auditiv +80 de decibeli. Dac pragul reflexului stapedian este inferior, are loc fenomenul de
recrutare
in favoarea unei afeciuni endocohleare.
Otoemisii acustice (OEA)
Otoemisiile acustice sunt expresia fizic a bunei funcionri a celulelor ciliate externe (CCE), care
sunt responsabile,
printre altele, de selectivitatea frecvenial a auzului.
Poteniale evocate auditive precoce de trunchi cerebral (PEATC sau PEA)
Aplicarea unui stimul acustic provoac apariia unui potenial electric la nivel cerebral. Pot fi
appreciate dou
elemente: intensitatea sonor minim, capabil s declaneze apariia PEA i latena i
sincronizarea fibrelor
nervoase (prezena i latena apariiei undelor). Aadar, se pot determina praguri auditive
obiective (PEA)
sau se poate identifica localizarea hipoacuziei (PEA latente). Undele de la I pan la III sunt
generate la nivelul
cohleeii i al nucleelor cohleare ale trunchiului cerebral, iar undele IV i V sunt generate la
nivelul colicului inferior
i al talamusului. O cretere a latenei I - III indrum spre depistarea unei afeciuni a nervului
auditiv,
pe cand modificrile de laten III - V conduc spre depistarea unei afeciuni a trunchiului
cerebral.
Electrocohleografia ECoG
Stimularea acustic antreneaz depolarizarea celulelor ciliate interne i generarea unui potenial
de aciune
la nivelul primei sinapse auditive. Aceast examinare se dovedete a fi util in diagnosticarea
precis a afeciunilor
celulelor ciliate din compartimentul endolimfatic (boala Meniere) i a neuropatiilor auditive.
III. Importana imagisticii i a altor examinri pentru precizarea

etiologiei
hipoacuziei
TC
Tomografia computerizat (TC) are rolul de a evalua integritatea lanului osicular i al labirintului
(cohlee i
vestibul). Aceasta permite, de asemenea, aprecierea extinderii procesului tumoral (colesteatom,
alte tumori)
sau infecios (osteit a stancii temporale). Acest tip de examinare este de elecie in special in cazul
hipoacuziei
de transmisie.
RMN ,
RMN-ul permite vizualizarea precis a labirintului i a patologiilor sale (labirintit, malformaii,

tumori, in
funcie de caracteristicile semnalului T I i T2 i dup injectarea de gadoliniu) i a nervului
cohleo-vestibular
3.294
(tumorile unghiului ponto-cerebelos - schwanom i meningiom ++, agenezie VIII). Acest tip de
examinare
este aleas in special in cazul hipoacuziei de percepie.
Alte examinri imagistice
Radiografia standard (incidena Schuller) este o examinare ieit din uz, neindicat. Scintigrafia
osoas poate
fi de interes in cazurile de osteit i de tumori, angiografia este rezervat diagnosticului de
tumor vascular
(glomus jugular), conflictelor vasculo-nervoase i malformaiilor vasculare.
Bilanul sanguin
Pentru hipoacuzie nu exist niciun bilan specific. Bilanul sanguin poate fi realizat in cadrul
etapelor de
precizare a etiologiei hipoacuziei (bilan infecios i labirintit, bilan autoimunitar, etc).
Bilanul genetic
Hipoacuzia congenital sever profund poate face obiectul cercetrii mutaiilor genetice in
funcie de modul
de transmitere al afeciunii (in general, autosomal recesiv, gen cel mai adesea mutant =
conexina 26).
Nazofibroscopia * ?
Toate cazurile de hipoacuzie de transmisie cu exudat retrotimpanic, in special dac hipoacuzia

este unilateral
i apare la varsta adult, trebuie s beneficieze de o examinare de cavum, pentru a elimina
posibilitatea
existenei unei tumori +++.
IV. Hipoacuzia de transmisie cu rezultat anormal al examinrii

obiective ORL
Aplazie maior: agenezie a CAE }
malformaie timpano-osicular,
Tumori CAE: cele mai frecvente =
carcinom bazo- i spinocelular.
Otite medii cronice (OMC): cuprind
otita seromucoas, otita mucoas
cu timpan deschis (perforaie
simpl), pungi de retracie a membranei
timpanice (retracia timpanului
sub efectul unei scderi a
presiunii retro-timpanice) care pot
ajunge la atelectazie i colesteatom
(idem + proliferare epidermic tumoral
benign).
V. Hipoacuzia de transmisie cu rezultat normal al examinrii

obiective ORL
Otoscleroza: distrofie osoas a capsulei otice. In forma sa clasic, afecteaz scria i este
responsabil pentru
hipoacuzia de transmisie, dar poate afecta i labirintul cauzand o hipoacuzie neurosenzorial,
tinitus i
ameeli.
Timpanoscleroza : sechel a otitei cronice. Este responsabil de blocajul oscioarelor (scria +++).
Diagnostic
diferenial de otoscleroz.
Aplazia minor: malformaie congenital care poate afecta oscioarele } timpanul. O form
particular este
fixarea capului ciocnelului.
Distrugerea nicovalei: sechel a OMC.
CAE Timpan Oscioare

Dop de cear
Otit extern
Aplazie major
(agenezie CAE)
Tumor benign
sau malign CAE
Niciun CT +/examen RMN

Perforaie
simpl
Niciun
examen
Pung de
retracie
Colesteatom
Tumor urechea
medie
Distrugerea
lanului
osicular
Otit seromucoas
CT +/- CT
Nazofibros
Impedan- copie i
metrie RMN
3.294
Timpanogram
normal
reflex
stapedian
anormal
\
A
absent prezent
Otoscleroz ++ dehiscen a
Timpanoscleroz canalului semicirAplazie
minor cular superior
fixarea capului ciocTumor
urechea
nelului medie
Distrugerea nicovalei
CT
CT Nazofibroscopie
i
Tip C
Disfuncie
tubular
Nazofibroscopie
liaB
Luxaie
osicular
CT
Disfunctia tubar: problem de permeabilitate
a trompei lui Eustachio (hipertrofie
mucoas, lipsa contraciei musculare).
Atenie la o posibil tumor a cavumului.
Sindromul de dehiscent a canalului semicircular

superior: eroziune a osului din
jurul canalului superior. insoit de vertij.
Tumor a urechii medii: benign: schwanom,
glomus, hemangiom; malign: metastaz,
carcinom epidermoid.
Luxaie osicular: sechele posttraumatice.
VI. Hipoacuzie neurosenzorial unilateral
Expunerea la zgomot: expunerea

la zgomote intense i/
sau repetate implic o pierdere
a celulelor senzoriale.
Ototoxicitate in topice locale:
aminozide ++, glicopeptide,
solveni i conservani.
Sindromul Meniere: anomalie
de reglare ionic la nivelul
urechii interne cu hidrops
endolimfatic. Include o triad
de simptome: hipoacuzie,
vertij i tinitus care evolueaz
spre o criz. Prodrom al
crizei sub forma de plenitudine
a urechii.
Tumor in unghiul pontocerebelos:
schwanom (neurinom)
al nervului VIII i meningiom
+++.
Fistul perilimfatic: dup un traumatism, o suflare violent a nasului sau o decompresie.
Ameeal, hipoacuzie
i tinitus intermitente, favorizate de schimbarea poziiei i de manevra Valsalva.
Barotraumatism: survine la plonjarea submarin sau in avion. Existena unei bule de aer in
cohlee sau comoie
labirintic.
Traumatism: responsabil de ischemie, comoie labirintic sau fistul perilimfatic.
OMA. labirintit si mastoidit: extindere a unei infecii a lichidelor labirintice. Hipoacuzie
neurosenzorial i vertij.
Vascular: embolie sau ischemie a arterei labirintice (ramur a arterei cerebeloase anteroinferioar - ACAI).
Viral: reactivarea HSV1 i VZV, dar de asemenea primoinfecie HIV i CMV.
Congenital
Malformaie
cohlear
Agenezie nerv
auditiv
Hipoacuzie
genetic
Brutal
Confirmare prin
pragul PEA
A
Progresiv
Expunere la zgomot
profesional/timp liber
Ototoxicitate in
topice locale
Sindromul Meniere
Tumor in unghiul
ponto-cerebelos
Minim = PEA
latente
Dup context
RMN
ECoG
Traumatic
Fistul
perilimfatic
Traumatism
acustic
Barotraum
CT
Infectios
Labirintit
OMA
Mastoidit
RMN
Bilan
infectios
Paracentez
Nedeterminat
Vascular?
Viral?
Tumorile
unghiul pontocerebelos
Conflict vasculai
PEA latente
RMN +/OEA
3.294
Congenital
Malformaie
cohlear
Hipoacuzie
genital Fetopatii
(TORCH)
Anoxie neonatal
Icter nuclear
Progresiv
Prezbiacuzie
Expunere la zgomot
profesional/timp liber
Ototoxicitate
Otoscleroz cohlear
Flipoacuzie genetic
Traumatic
Fistul
perilimfatic
Traumatism
acustic
Barotraum
Infectios
Labirintit
Meningit
Nedeterminat
Viral?
Autoimun
Ototoxic
Simulator
in general, nimic
Dac evoluia este
brusc, acelai
bilan ca in cazul
hipoacuziei brutale
Dac hipoacuzie
mixt, CT
Vii. Hipoacuzia neurosenzanal bilateral

Presbiacuzie: este cea
mai frecvent cauz
a surditii legat de
varst. Este vorba de o
degenerescen progresiv
a celulelor ciliate, a
neuronilor auditivi i a
striei vasculare care asigur
homeostazia ionic.
Aceasta este agravat
de factori ambientali,
i afecteaz mai intai
frecvenele inalte, apoi
ansamblul frecvenelor
auditive. Prezbiacuzia
este bilateral i simetric
i este insoit de
tinitus.
Meningit: inseosebi in
cazul infeciilor cu pneumococ.
Ototoxicitate: cisplatin, aminoglicozide, chinin i derivatele sale, diuretice de ans i aspirin in
doz ridicat.
VIII. Cazuri particulare de hipoacuzie la copii

Hipoacuzia la copii prezint numeroase particulariti in raport cu hipoacuzia adulilor.
Modul de descoperire
Se manifest in special printr-o intarziere a vorbirii i tulburri ale comportamentului copilului,

cateodat
confundate cu autismul. in cazul sugarilor, diagnosticul este mai complex; absena reaciei la
Stimuli sonori
i la vocea prinilor trebuie s atrag atenia, in caz contrar, exist riscul diagnosticrii i
tratrii tardive.
Formele unilaterale sunt de obicei descoperite intampltor, deoarece acestea nu afecteaz
vorbirea.
CTin cazul
traumatismului
direct sau
explozie
PEA latente
RMN
Bilan autoimun
+/-OEA
Etiologie
Hipoacuziile congenitale severe i profunde sunt cauzate de embriofetopatii (agent infecios TORCH: toxoplasmoz,
oreion, rubeol, CMV, herpes), de probleme neonatale (hipoxie, icter nuclear, natere prematur
i greutate sczut la natere) sau de probleme genetice (cel mai adesea autosomal recesiv legat
de mutaia
conexinei 26). Cazurile dobandite sunt identice cu cele ale adultului (aminoglicozide in cazul
infeciei neonatale
+).
Teste diagnostice
Depistare neonatal: realizat la natere prin OEA i PEA automatizate, necesit o confirmare
prin OEA sau
PEA pentru orice urm de indoial.
In continuare, se realizeaz audiometrie comportamental dup tehnici adaptate varstei
(investigarea reflexului
de orientare cu testul Baby metre i jucrii sonore, reflexul orientrii condiionate, peep-show).
Orice anomalie
sau discordan in audiometria comportamental trebuie confirmat prin metode obiective (OEA
i PEA).
1.7.98
Otalgii i otite ia copii i aduli

I. Otalgii: definiii i mecanisme

Otalgia este durerea localizat de pacient la nivelul sau in interiorul urechii. Aceasta poate
rezulta fie din
stimularea fibrelor nociceptive care inerveaz urechea extern i urechea medie, fie din
localizarea eronat a
unei dureri provenite dintr-o structur limitrof.
Inervaia senzitiv a urechii externe este asigurat de nervul auriculotemporal (ramur a nervului
trigemen),
de nervul Wrisberg (ramur a nervului facial, inervaia zonei Ramsay-Hunt), de ramul auricular
al nervului
vag i de plexul cervical superior (rdcinile cervicale Cl - C2).
Inervaia senzitiv a urechii medii este asigurat de nervul timpanic i ramurile sale (ramuri ale
nervului
glosofaringian).
Orice afeciune a acestor filete nervoase poate fi responsabil pentru otalgie. in plus, orice
afeciune a trunchiurilor
nervoase principale (nerv facial, nerv trigemen, nerv glosofaringian i nerv vag) poate provoca
dureri asemntoare otalgiilor.
O ta l ii d e c H g lfie otdlogfca
.3 1 \ .. \ .....
Durere prin proximitate

Otit medie acut
Catar tubar
Miringit viral
Mastoidit
Zon a ganglionului geniculat
Otit extern acut
Osteit a temporalului (otit extern
malign)
Eczem a conductului auditiv extern
(CAE)
Furuncul al CAE
Pericondrit
Corp strin
Tumor malign a CAE i a urechii
medii
Traumatism
Nervul trigemen V
Dureri dentare, nevralgii, tumori de V i
ale unghiului ponto-cerebelos (meningioame,
schwanoame...), cefalee primare
dintre care migrena i algiile vasculare
ale feei, tumori maligne ale foselor nazale

i ale foselor infratemporale.
Nervul facial VII
Zona acustico-facial
Nervul glosofaringian IX
Angina, faringit
Nevralgii, tumori IX i din foramen
jugular, tumori maligne ale cavumului i
orofaringelui (amigdale +)
Nervul vag X
Esofangit
Nevralgii, tumori X i foramen jugular,
tumor malign a hipofaringelui (sinus
piriform)
Articulaie temporo-mandibular
Artrit, algii disfuncionale ale
aparatului masticator (ADAM)
Parotide
Parotidit (oreion +), tumor
malign parotidian
1.7.98
II. Stabilirea diagnosticului de otit medie acut, otit extern i

otit seromucoas
Diagnosticul acestor patologii este clinic, examinrile suplimentare justificandu-se doar in cazul
complicaiilor
sau al evoluiilor nefavorabile sub tratament. '
A. Otita medie acut (OMA)

Definiie i generaliti
OMA este o inflamaie acut a mucoasei urechii medii. r'
De cele mai multe ori este de natur infecioas (virus +++, bacterii dintre care pneumococ,
Haemophilus influenzae,
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Proteus mirahilis,
streptococ etc),
in cazuri mai rare, aceasta poate fi consecina unei schimbri brutale de presiune (disfunciune
acut a trompei
lui Eustachio sau catar tubar, in contextul unei plonjri, cltorie la altitudine sau cltorie cu
avionul)
sau manifestarea unei boli sistemice inflamatorii (vasculit, spre exemplu granulomatoza
Wegener).
OMA poate constitui un al doilea motiv pentru a apela la serviciile medicale de urgen in cazul
copiilor.
Aceast patologie este rar intalnit la aduli.
Motive de apelare la serviciile medicale i semne funcionale
Principalul semn este otalgia. insoit de hipoacuzie, care trece pe planul secund. Pe lang
complicaii, se
poate remarca prezena tinitus-ului sau a instabilitii, care trebuie investigate.
Dac in cazul copiilor se poate observa prezena febrei, aceasta este foarte rar la aduli (a se
vedea Formele
clinice). De asemenea, in cazul strilor febrile, trebuie realizat o examinare a timpanului.
Examinare clinic
Inspectarea timpanului in timpul otoscopiei este elementul cheie pentru stabilirea unui
diagnostic.
Stadiile OMA sunt descrise in funcie de aspectul otoscopic:
- stadiul congestiv: timpanul este hiperemiat cu vasele timpanice dilatate;
- stadiul de colectare: prezena unei colecii retrotimpanice cu aspect purulent. Timpanul este
bombat, rriat,
iar relieful osicular nu mai este vizibil.
- stadiul perforat: perforaie a membranei timpanice prin care iese de manier pulsatil o otoree
purulent,
posibil amestecat cu sange;
Examinarea audiometric nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului, dar poate descoperi,
pe lang
complicaii, o hipoacuzie de transmisie.
Forme clinice i diagnostic diferenial
Legate de varst:
-O M A la copii: ':
Cazurile cu disfuncie funcional otologic in cazul copiilor sunt foarte rare sau lipsesc.
Cateodat, copilul
ajut la suspiciunea diagnostic punand mana la ureche. Deseori, tabloul clinic este dominat de
febr, de o
astenie susinut, de anorexie sau din contr, de agitaie i plansete. OMA apare de obicei
concomitent cu un
episod infecios viral i din aceast cauz se pot identifica semne de rinofaringit, bronit sau
gastroenterit
asociate cu OMA. Formele bilaterale sunt de asemenea frecvente.
1.7.98
- OMA la adult
Cazurile de OMA sunt rare in cazul adulilor. Formele produse de modificrile de presiune sunt
majoritare
(disfuncie tubar acut sau catar tubar). Tabloul clinic este dominat de otalgie urmat de
hipoacuzie, iar
cazurile de febr sunt rare.
Legate de agentul patogen
- asocierea febr > 38,5 + otalgie important = suspiciune de pneumococ.
- asocierea OMA + conjunctivit = suspiciune de virus Coxsackie i Haemophilus influenzae.
Acutizarea patologiei cronice
Orice otit medie cronic (OMC) (otit seromucoas, colesteatom) se poate complica i transforma
intr-o
OMA in timpul unui puseu inflamator. Aceasta explic motivul pentru care este bine ca urechea
s fie consultat
la distan de un episod acut.
Miringita viral
Diagnostic diferenial al OMA, miringita se manifest printr-o durere intens, iar examinarea
ajut la identificarea
mai multor bule (flictene) prezente pe membrana timpanic. De obicei, nu exist exudat
retrotimpanic.
Aceast afeciune poate fi asociat cu complicaii precum labirintita.
Complicaii
- mastoidit : apare fie in caz de eec al tratamentului medicamentos sau se dezvolt dintr-o dat
i reprezint
apariia unei colecii purulente subcutanate retroauriculare. Se observ o decolare a pavilionului
auricular
i o colecie renitent i eritematoas in spatele pavilionului. in urma otoscopiei se poate
descoperi un
timpan cu aspect bombat in uger de vac in partea posterosuperioar a conductului auditiv.
- tromboflebit a sinusului lateral: complicaie a mastoiditei, avand ca simptome cefalee i uneori
crize comiiale;
- paralizie facial : OMA este cauza principal a paraliziei faciale la copii;
- labirintit : complicaia senzorial a OMA. Se poate observa apariia unei hipoacuzii

neurosenzoriale, tinitus
i ameeal;
- meningit: diseminarea germenilor in lichidul cefalorahidian (LCR) cu punct de plecare in
lichidele labirintice,
hematogen sau prin contact de-a lungul membranei dura mater;
- abces cerebral: in cazuri excepionale, sunt necesare investigaii pentru identificarea unei otite
cronice latente.
B. Otita extern
Otita extern este o inflamaie acut a esuturilor cutanate i conjunctive ale urechii externe. in
general
aceasta afecteaz doar 2/3 din conductul auditiv extern (CAE), dar poate afecta i pavilionul
urechii (pericondrit,
a se vedea Formele clinice). Infiamaia este cauzat de o infecie bacterian (stafilococ, Bacilul
piocianic,
streptococ) sau micotic (aspergillus), favorizat de leziuni cutanate preexistente (traumatisme
cauzate
de beioarele de urechi, dopuri de cear, eczeme ale CAE, corpuri strine, proteze auditive,
dopuri de urechi,
etc), macerarea in interiorul CAE (spltur i cldur).
Motive de apelare la serviciile medicale i semne funcionale
Otalgia este elementul principal al tabloului clinic. Durerea este intens i cauzatoare de
insomnii. Hipoacuzia
poate fi observat dac obliterarea CAE este complet. De obicei, pacientul nu are febr sau alte
semne
funcionale.
Examinare clinic
in urma examinrii conductului auditiv se observ o otoree purulent asociat unui edem al
conductului, i
prezena unei dureri intense la micarea pavilionului i la introducerea otoscopului. Pielea are un
aspect eri718 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.7.98
tematos i lucios. in unele cazuri, examinarea otoscopic este imposibil de realizat din cauza
edemului care
oblitereaz complet CAE. Aspectul timpanului nu are nicio particularitate.
Examinarea audiometric nu este necesar pentru stabilirea diagnosticului, dar poate descoperi,
pe lang
complicaii, o hipoacuzie de transmisie.
Forme clinice
Pericondrita pavilionului: edemul i eritemul sunt localizate la nivelul pavilionului urechii, cu

dispariia reliefurilor
cartilaginoase. Este secundar leziunilor cutanate, traumatismelor (othematoame infectate) sau
postoperator.
Colecia purulent poate necesita un drenaj. Diagnosticul diferenial este pericondrita
inflamatorie
care survine in afeciunile autoimune (policondrit atrofiant).
Otita extern micotic: in urma otoscopiei se descoper filamente micotice. in cazul formelor
bacteriene edemul
este mai puin vizibil.
Otit extern malign: este vorba de o form clinic i de o complicaie a otitei externe. Pe fondul
imunodepresiei
(persoan in varst i diabetic, SIDA, radioterapie, chimioterapie, hemopatie) se observ o

infecie
cronic a CAE, care se extinde progresiv pan ajunge la forma de osteit a osului temporal.
Evoluia merge
spre o osteoliz a timpanului i a osului temporal. Simptomatologia este fr durere sau puin
dureroas,
otoreea cronic sau complicaiile fiind cele care conduc la stabilirea diagnosticului. Pielea CAE
este inflamat
i necrotic, in unele cazuri putandu-se observa zone de denudare osoas. Aceast osteit se
poate complica
cu hipoacuzie neurosenzorial, ameeli, paralizie facial i afectarea altor nervi cranieni prin
leziunile de la
nivelul apexului stancii temporale i foramenul jugular. Principalul diagnostic diferenial este cu o
tumor
malign a CAE, care poate mima acest diagnostic i care necesit o biopsie pentru examen
anatomopatologic
pentru sigurana diagnosticului. Examinrile imagistice (RMN sau CT) identific semne de
osteoliz, in
timp ce scintigrafia cu galiu-tehneiu confirm natura inflamatorie a procesului litic.
C. Otita seromucoasa (OSM)

Prezena unui exudat seromucos inflamator, neinfecios, la nivelul cavitii urechii medii.
Caracterul cronic
este determinat de durata evoluiei, mai mare de 3 luni. Se constat prezena disfunciei
permeabilitii
trompei lui Eustachio. Aceast disfuncie este frecvent in cazul copiilor (din motive anatomice i
imaturitate
imunologic), dar in cele mai multe dintre cazuri dispare la varsta adult.
Motive de apelare la serviciile medicale, i semne funcionale
OSM se manifest in principal prin hipoacuzie, fiind nedureroas.

in cazul copiilor, stabilirea diagnosticului este dificil deoarece de multe ori, hipoacuzia trece
neobservat.
Altele sunt semnele care trebuie s atrag atenia (intarzierea vorbirii, dificulti colare,
tulburri de atenie
sau de comportament, OMA repetat), dar de cele mai multe ori, descoperirea sa este
intampltoare.
Examinare clinic
Cu ajutorul otoscopiei se identific un timpan translucid cu prezena unei secreii seroase glbui,
albstrui
sau sub forma unei mucoase albicioase, cu sau fr semne inflamatorii. Se pot observa bule de
aer cu un nivel
hidroaeric. Alte semne ale otitei cronice (ingroarea membranei timpanice, pung de retracie a
membranei
timpanice, colesteatom) pot fi asociate la OMS. Afectarea este de cele mai multe ori bilateral, dar
poate fi i
asimetric.
Audiometria se utilizeaz pentru evaluarea consecinelor funcionale. Prin intermediul acesteia se
descoper
o hipoacuzie de transmisie, mai mult sau mai puin important.
1.7.98
Impedantmetria se utilizeaz pentru identificarea curbelor de tip B sau C (aspect aplatizat
datorit exudatului
sau decalajului varfului spre presiunile negative din cauza disfunciei tubare).
Bilanul ortofonic poate ajuta la aprecierea repercusiunilor asupra vorbirii la copii.
Forme clinice
Otit seroas la copii: este cea mai frecvent form, favorizat de hipertrofia i infecia vegetaiilor
adenoide,
responsabile de rinofaringita repetat. Hipertrofia vegetaiilor adenoide este favorizat de
colectivitate, un
mediu alergic, fumatul pasiv, reflux gastroesofagian, deficiene imunitare i despicturi
velopalatine.
Otit seroas la aduli i formele unilaterale: in cazul otitei seroase la adult, mai ales dac este
unilateral, este
necesar identificarea unei tumori a cavum-ului prin realizarea unei nazofibroscopii. OMS poate
complica
tratamentul acestor tumori (radioterapie) i evoluia bolilor sistemice (vasculite i colagenoze).
Complicaii
- OMA: apariia repetat este consecina unui puseu de suprainfecie a OSM;

- otit medie cronic cu pung de retracie a membranei timpanice i colesteatom: evoluia unei
OSM netratate
care poate merge pan la atelectaza complet a timpanului;
- timpanoscleroz: blocarea oscioarelor, aceasta fiind o consecin a otitei cronice;
- intarzierea vorbirii la copii; . . . .
- devieri de comportament la copii;
III. Principii terapeutice i continuarea tratamentului

A. Otita medie acut
Otitele in stadiul congestiv sunt fie de origine viral, fie bacterian, inainte de debutul fazei de
supurare.
Acest lucru justific lipsa tratamentului antibiotic in stadiul congestiv. In cazul stadiului supurat,
originea
bacterian este clar.
De asemenea, originea viral, mai frecvent la copii mai mari de 2 ani, permite evitarea
tratamentului antibiotic
(in anumite condiii) in cazul unei otite congestive; tratamentul cu antibiotic este necesar pentru
otitele
supurate, pentru copii mai mici de 2 ani sau in cazul adulilor, din cauza etiologiilor bacteriene
mai frecvente.
Indicaii ale antibioterapiei:
Copil sub 2 ani: antibioterapie de prim intenie.
Copil peste 2 ani: este permis neaplicarea antibioterapiei cu condiia s existe posibilitatea de
reevaluare in
48 - 72 de ore i in lipsa simptomelor marcante (febr i durere ++).
Aduli: antibioterapie de prim intenie.
Alegerea antibioticului: 4
- alegere probabilistic, legat de ecologia bacterian: haemophilus = 50% germeni dup varsta de
6 ani cu
germeni secretori de beta-lactamaz, pneumococ = 40% germeni cu sensibilitate diminuat la
penicilin;
- monoterapie per os: amoxicilin - acid clavulanic, cefpodoxima proxetil. In caz de alergie:
pristinamicin
sau eritromicin - sulfafurazol;
- durata tratamentului per os : copii < 2 an i: 8-10 zile; > 2 ani: 5 zile; aduli: 7-10 zile.
Alternativ la tratamentul per os: ceftriaxon IM sau IV in monodoz.
Msuri adjuvante:
Antalgice - antipiretice (de tip paracetamol sau ibuprofen), eficacitatea antiinflamatoarelor
nesteroidiene
(AINS) i a corticoizilor nu este stabilit clar.

Tratamentul local nu aduce niciun beneficiu, de asemenea dezinfecia rinofaringelui in faz acut
are un
beneficiu incert.
Indicaiile paracentezei pentru precizare bacteriologic:

- copii < 3 luni;
- fond imunodepresiv sever;
- complicaii;
- eec al primei incercri de tratament: agravare, persisten mai mult de 48 de ore de la debutul
tratamentului
antibiotic (durere sau febr +++), sau reapariia in decurs de 4 zile de la terminarea
tratamentului,
semne funcionale sau generale, asociate semnelor otoscopice ale unei OMA purulente.
ingrijirea :
in ambulator, de ctre un medic generalist sau pediatru, recurgere la un specialist ORL in cazul
in care este
nevoie de paracentez sau de o examinare dificil a timpanului (CAE ingust, dopuri de cear).
Verificarea
eficienei tratamentului dup 48 de ore. Verificarea strii timpanului dup o lun de la
terminarea tratamentului
pentru eliminarea persistenei OSM.
B. Otita externa
Tratament local:
- curare i aspiraie a conductului in cazul unor secreii abundente;
- tratament topic auricular cu antibiotice i antiinflamatoare (de tip AntibiosynalarR sau
PolydexaR);
- in cazul unei perforaii timpanice sau dac timpanul nu poate fi vzut, se utilizeaz picturi
antibiotice non
ototoxice (ofloxacin, rifampicin);
- in cazul unei etiologii micotice, tratament antifungic (soluii auriculare);
- in cazul in care conductul prezint stenoze, se aplic un dren care va fi schimbat regulat pe
parcursul ingrijirii.
Tratament general :
antalgice adaptate (nivel 2) asociate cu un antiinflamator steroidian;
ingrijirea:
Evitarea ptrunderii apei in conduct pe parcursul tratamentului. Se trateaz factorii favorizani,
la distan
(diabet, eczeme, beioare de urechi i alte surse de traumatism precum tampoanele auriculare).
C. Otita seromucoas
Depistarea i tratarea factorilor favorizani

Copii: a se vedea III B. Forme clinice. Dezinfecia rinofaringelui, tratarea refluxului
gastroesofagian (RGE),
tratarea alergiilor, eliminarea fumatului pasiv i limitarea ieirii in colectivitate.
Aduli: examinare naso-sinusian, cavum, cavitate bucal, oro i hipofaringe prin fibroscopie.
ingrijirea
in cazul in care tratamentul nu are efect sau msurile luate privind factorii favorizani sunt
insuficiente.
Copii: adenoidectomie } aerator transtimpanic (referine medicale obligatorii: OMA > 6/an, OSM
cu retracie,
evoluie lung previzibil (chirurgie sau sechele ale despicturii velo-palatine, radioterapie, etc),
hipoacuzie
> 30 decibeli bilateral, intarzierea vorbirii).
Aduli i copii mari: reeducare tubar, crenoterapie, aeratori transtimpanici.
Supraveghere
Supraveghere regulat pentru prevenirea evoluiei spre alte forme de otit cronic.
Dac pacientul are aeratoare: a se feri de ap, supravegherea permeabilitii aeratorilor i otoree,
controlarea
timpanului pan la expulzie i cicatrizarea acestuia, control audiometric.
1.7.77
Angine i faringite ale adultului

Sophie Deneuve
Definiie
Angina este inflamarea acut, cel mai adesea infecioas, a amigdalelor, asociat clinic cu:
- odinofagie;
- febr;
- otalgie reflex frecvent. . ' >'<
La examinarea faringelui, asociat unei examinri ORL complete, diagnosticul clinic este pozitiv.
Acesta
permite diferenierea a patru forme clinice.
Virale, dintre care mono Angina Vincent Herpangin
Herpes
Zona nervului IX
Streptococic Difterie ancru sifilitic
L Angina eritemato-pultacee sau eritematoas (90%)

7. Angina
Clinic: febr, faringit eritematoas, hipertrofie a amigdalelor, depunere pultacee albicioas,
punctiform i
neaderent pe amigdale.
Agent patogen:
virus in cele mai multe cazuri (rinovirus, VRS, adenovirus, virusul parainfluenza, cateodat
EBV...);
bacterie intr-un sfert din cazuri: streptococ beta hemolitic grupa A, Haemophilus influenzae...
Diagnostic pozitiv: Test pentru diagnostic rapid i disponibil.
1.7.77
Factori de risc ai RAA (reumatism articular acut)
antecedente personale de RAA; v
varsta cuprins intre 5 i 25 de ani asociat antecedentelor de episoade multiple de angin cu SGA (streptococ de
grupa
A), cltoriilor in regiuni cu endemie RAA (Africa, Departamentele i regiunile de peste mri [acronim DOM-TOMJ) i unor
factori de mediu (condiii sociale, sanitare i economice, promiscuitate, colectivitate inchis).
** Antalgic i/sau antipiretic.
Figura 1: arborele decizional al AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor

de Sntate).
Recomandri 2002.
in absena unui test pentru diagnostic rapid: tratament antibiotic sistematic dup 3 ani.
Tratament:
simptomatic: antalgic - antipiretic de tip paracetamol i dezinfectante locale sau pastile anestezice
locale.
} Antibioterapie in caz de TDR pozitiv:
- penicilin V (OracillineR): 1 MUI de 3 ori pe zi timp de 10 zile, tratament de referin;
- amoxicilin (ClamoxylR): 2 grame sau 1 gram/priz, dou prize/zi, timp de 6 zile (tratament
scurt, care
amelioreaz compliana, recomandat de AFSSAPS - Agenia Francez de Securitate Sanitar a
Produselor
de Sntate, 2005);
- azitromicin (ZithromaxR): 500mg/zi intr-o priz timp de 3 zile (in cazul alergiei la penicilin,
tratament
recomandat de AFSSAPS - Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate,
2005).
1.7.77
Figura 1: Angina eritemato-pultacee
2. Flegmon periamigdalian
Clinic: semne generale mai marcate, trismus, voce nazonat, edem al uvulei, incurbarea vlului
palatin.
Tratament:
- puncie/drenaj sub anestezie local;
- antibioterapie amoxicilin-acid clavulanic (AugmentinR) lg de 3 ori/zi per os (sau IV in caz de
disfagie);
- antalgice (nivel II deseori necesar);
- se propune amigdalectomie la distan dup al doilea episod.
Figura 2: Fiegmon periamigdalian drept in aceast imagine, incurbarea vlului palatin permite ieirea
puroiului.
A se observa limitarea deschiderii fantei bucale i edemul moderat al uvulei.
II. Angina pseudomembranoas: examinare complementar

obligatorie
1. Difteria
# A se evoca intotdeauna in cazul unei forme pseudomembranoase: boal rar dar potenial grav
(letal in
10% din cazuri).
Clinic: pacient nevaccinat sau care s-a intors dintr-o ar cu endemie;
- angin cu membrane false ingroate, gri, cu aderen i sangerande, extensive, deseori intinse
dincolo de
pilierii amigdalieni i care acoper uvula.
- posibil paralizie velopalatin, a se vedea crupul laringian (difteria laringelui);
- adenopatii cervicale bilaterale, semne generale marcate.
Diagnostic pozitiv:
Prelevare din gat cu o atenie deosebit pentru Corynebacterium diphteriae (bacii gram +).
Tratament:
- urgen terapeutic;
- spitalizare + izolare + cutarea persoanelor cu care a luat contact + declaraie obligatorie;
- seroterapie de urgen i.m. metoda lui Besredka;
- antibioterapie i.v.: penicilin G4 MUI/zi timp de 10 zile; ; H
- vaccinare (seroterapia nu este imunizant).
2. Mononucleoza infecioas
Clinic: patologia adultului tanr, cu angin pseudomembranoas asociat, eritemato-pultacee

sau ulceronecrotic
cu simptome generale marcate, se poate observa o astenie important care persist mult timp
dup
episodul acut.
! Falsele membrane sunt nonconfluente, asociate uneori cu o purpur a vlului palatin.
Afectare general difuz cu hepatosplenomegalie, adenopatie in mai multe teritorii cervicale.
Diagnostic pozitiv:
- hemogram: sindrom mononucleozic;
- test MNI, reacia lui Paul-Bunnel-Davidsohn;
- seroiogia EBV (EBNA, EA, VCA) realizat in forme atipice (costisitoare); ;> :
Tratament:
- penicilina de grup A este contraindicat din cauza riscului ridicat de toxidermie (rash cutanat);
- tratament simptomatic (antalgice, antipiretice);
Figura 3: Angina pseudomembranoas. Falsele membrane de aici, exclusivamigdaliene, indic o

origine viral.
III. Angin ulceroas: examinare complementar obligatorie

hemogram sistematic: leucemie? agranulocitoz?
1. Angina lui Vincent
Clinic:
- ulceraie amigdalian foarte dureroas, neindurat, unilateral. Acoperit de o fals membran
gri neaderent;
- sunt asociate respiraiei urat mirositoare i strii bucodentare proaste;
- semne generale deseori marcate.
Diagnostic pozitiv: prelevare din gat. Asociere fusospirilar la examinarea direct (BGN +
spirochet).
Tratament
- penicilina V (OracillineR) 1 MUI per os de 3 ori/zi timp de 10 zile.
- tratament simptomatic; . .
- ingrijire dentar.
2. Sifilis
Clinic: ulceraie indurat nedureroas, unilateral, superficial, curat. Comportament sexual

riscant.
Diagnostic pozitiv:
- prelevare din gat: Treponema pallidum;
- serologie sifilis: TPHA VDRL.
Tratament:
- Benzatina Benzilpenicilin G (ExtensilineR) 2,4 MUI in doz unic.
er-- Se realizeaz biopsia tuturor ulceraiilor care persist.
Figura 4. Angina lui Vincent. A se remarca existena unei ulceraii a amigdalei drepte.
IV. Angina vezicular

7. Unilateral
Zona faringian (IX)
1.7.7 7
2. Bilateral
Primo-infecia herpetic (HSV1):
Clinic: febr ridicat, disfagie intens;
Asociat de obicei cu o gingivostomatit marcat.
Tratament: simptomatic:
- antipiretice: paracetamol 60mg/kg/zi;
- antalgice: gel cu xilocain.
Herpangina
Clinic : la copii mici, de obicei cu varsta sub 7 ani, erupie vezicular bilateral din cauza
virusului coxsackie
A. Localizate pe stalpii amigdalieni, veziculele se rup devenind ulceraii albastre sau gri. Evoluia
intr-un
context febril, cu prezena vomei, debut brutal, dar vindecare rapid in 2 - 4 zile. V i? 5
Dac se asociaz veziculelor extremitilor : sindromul man - picior - gur. .. .
Tratament: simptomatic.
V. Amigdalectomia
Propus in cazul anginelor care se repet (4 pe iarn, in dou ierni consecutive) i/sau in cazul
recidivei flegmonului
periamigdalian.
Se realizeaz sub anestezie general; in cazul adultului, foarte dureros postoperator.

Complicaii principale ale acestei intervenii: hemoragie precoce sau in timpul cderii escarelor (in
mod normal
in jurul zilei a 10-a).
Contraindicaii principale: nu exist contraindicaii absolute, dar trebuie s existe un echilibru
intre risc i
beneficiu. A se verifica bilanul hemostazei inainte de intervenia chirurgical, a se evita operaia
in perioada
inflamatorie.
1.7.90
Infecii naso-sinusale la aduli
____________ i
____________________________________________________ i ________ __________
Soph ie Deneuve
Rapel anatomic
Sinusurile maxilare, frontale i etmoidale anterioare comunic i se dreneaz prin meatul nazal
mijlociu.
Sinusul sfenoidal i etmoidul posterior comunic i se dreneaz prin meatul superior.
Figura 1: Anatomie.
A. CT al sinusurilor - seciune axial.
B. CT al sinusurilor - seciune coronal.
Rinita acut a adultului

Clinic:
- epidemic i sezonier;
- viroz cu astenie, febr, curbatur;
- semne rinologice: rinoree clar, obstrucie nazal, strnut;
- dureaz aproximativ o sptman;
- rinoscopie: mucoas nazal congestiv.
Tratament:
- simptomatic +++;
- antalgice i antipiretice;
- vasoconstrictoare, contraindicate dac HTA netratat (de exemplu: DerinoxR).
Sinuzite acute
Principalii germeni responsabili:

- Streptococcus pneumoniae;
- Haemophilus influenzae;
- Moraxella catarrhalis;
- ali streptococi;
- infecie cu anaerobi pentru sinuzitele de origine dentar.
Tabloul clinic al unei sinuzite maxilare acute

Clinic:
- durere tipic: suborbitar, uni sau bilateral, pulsatil, postural (care se amplific o dat cu
inclinarea
capului in fa sau la efort); < % . '
- rinoree mucopurulent uni sau bilateral;
- febr moderat;
- rinoscopie: puroi in meatul mijlociu, uni sau bilateral.
Colegiul francez de ORL i chirurgie cervico-facial: criterii clinice pentru debutul antibioterapiei (2
criterii
majore - antibioterapie):
Criterii majore:
- persisten, chiar agravarea durerilor sinusiene suborbitare, care nu trec in ciuda unui tratament simptomatic
de 48
de ore; "
- caracteristici ale durerii: unilateral, pulsatil, durerea crete la inclinarea capului in fa i se intensific la
sfaritul
zilei sau noaptea;
- creterea rinoreei i a purulenei. Semne care cresc in valoare cand devin unilaterale
Criterii minore:
- febr mai mult de 72 de ore;
- obstrucie nazal, jen faringian, strnut, toate acestea persistand mai mult de cateva zile.
Figura 2: Rinoscopie anterioara: puroi la meatul mijlociu stang.
Tabloul clinic al unei sinuzite frontale acute

Clinic:
-
durere tipic: frontal, supraorbital, hemicranie intens, pulsatil;

rinoree mucopurulent, anterioar, uni sau bilateral;
febr moderat;
rinoscopie: puroi in meatul mijlociu, uni sau bilateral.
Tabloul clinic al unei sinuzite sfenoidale acute

-
durere tipic: foarte variabil. Cefalee occipital, in vertex, bazocranian;

rinoree mucopurulent, posterioar, uni sau bilateral,
febr moderat;
rinoscopie posterioar: puroi in meatul sfenoidal;
Bilanul sinuzitelor
- nicio examinare complementar pentru sinuzita maxilar acut +++;
- CT al sinusurilor (ofer mai multe informaii decat radiografia in incidena Blondeau) doar dac:
- exist o suspiciune de sinuzit sfenoidal;
- se caut existena complicaiilor;
- tratamentul antibiotic nu are efect (antibiotic de a doua intenie: fluorochinolon);
- prelevare bacteriologic: in cazul in care prima antibioterapie profilactic nu are efect;
- cutarea unei origini dentare a unei sinuzite maxilare unilaterale survenit fr prodroame
rinologice, in
special dac este asociat cacosmia: examen stomatologic + radiografie dentar panoramic.
Tratamentul sinuzitelor
Tabelul 1: Localizarea i tratamentul de prim intenie al sinuzitelor acute
.
'
{........ ......
Maxilar Durere infraorbital unilateral sau bilateral, care se
amplific o dat cu inclinarea capului in fa; uneori
pulsatil i maxim la sfaritul zilei sau noaptea;
Amoxicilin acid clavulanic
Cefalosporine de a doua i a treia generaie
(fr Cefixim);
Cefuroxime axetil, Cefpodoxime proxetil
Pristinamicin
Frontal Cefalee supraorbital Idem, sau fluorochinolone active pe
pneumococ (levofloxacin)
Etmoidal Umplere a unghiului intern al ochiului, edem palpebral.
Cefalee retro-orbital
Idem, sau fluorochinolone active pe
Sfenoidal Cefalee retro-orbital permanent, care iradiaz in
vertex, care poate simula prin localizare, intensitate i
permanen o durere de hipertensiune intracranian.
Scurgere purulent pe peretele faringelui posterior (in
spatele ostiumului de drenaj sinusian) vizibil la scoaterea
limbii.
Idem, sau fluorochinolone active pe
Semne clinice care duc la suspectarea unei sinuzite cu complicaii: sindrom meningeal, exoftalmie,
edem palpebral, dificulti
ale mobilitii oculare, dureri cauzatoare de insomnii. Spitalizarea, prelevarea bacteriologic i
antibioterapia parenteral
sunt obligatorii. '
Tabel: tratamentul sinuzitelor, recomandri AFFSAPS 2002 (idem 2005)
Posologie:
amoxicilin acid clavulanic (AugmentinR): lg de 3 ori/zi timp de 10 zile;
pristinamicin (PyostacineR): lg de 2 ori/zi timp de 4 zile;
levofloxacin (TavanicR): 500mg/zi intr-o doz, timp de 7 zile.
Monitorizare
in principal clinic, apirexie, sedarea durerilor i ameliorarea aspectului rinoreei in 48 - 72 de ore

In cazul unei evoluii favorabile, nu este necesar nicio examinare de control, in afar de cazul
sinuzitei sfenoidale
- CT al sinusurilor.
1.7.90
Complicaiile sinuzitelor
sinuzit inchistat: form hiperalgic cu dezvoltare brusc, cu dispariia rinoreei. Tratament prin drenaj de
urgen
al sinusului responsabil;
intinderea infeciei la structurile adiacente i:

- complicaii orbitare (abces orbitar sau palpebral,celulita orbital...);
- complicaii endocraniene (meningit, abces cerebral frontal, tromboflebit a sinusului cavernos, abces
extradural...);
- osteit a maxilarului (rar);
sepsis, embolii septice i risc de endocardit;
sinuzit cronic,
mucocel: retenie de mucus care formeaz un chist, ce duce la deformarea sinusului.
3.337
Tulburri acute ale vorbirii, disfonie

Sophie Deneuve
Figura 1: Laringoscopie direct in suspensie
A. Examinarea direct presupune utilizarea unui laringoscop rigid, prin urmare laringoscopia
direct se poate
realiza doar sub anestezie general, contrar nazofibroscopiei cu fibroscopul flexibil (laringoscopie
indirect)...
B. Un bra al parghiei suspend laringoscopul astfel incat medicul chirurg s aib ambele maini
libere, pentru
a putea interveni chirurgical. Utilizarea microscopului faciliteaz anumite exereze.
I
3.337
ETIOLOGII FUNCIONALE:
diagnostic de excludere
dac examenele anterioare
sunt normale
I. Etiologii tumorale
Examinare foniatric: stroboscopie doar in caz de patologie benign, descoperit la examinarea
corzilor vocale.
Dac nu, laringoscopie direct in suspensie + biopsii + examen anatomo-patologic + schem
datat i semnat.
Tratament: chirurgical + incetarea inhalrii substanelor toxice sau tratarea unei cauze +
ortofonie pentru
leziunile benigne.
Patologii maligne
Factori de risc: tutun +++ alcool:

- laringit cronic = stare precanceroas!
eritoplazie (mucoasa roie);
leucoplazie (mucoasa alb);
- cancer al laringelui;
- cancer al hipofaringelui;
3.337
Figura 2: Aspectul unei tumori burjonate, dezvoltat la Figura 3: Aspectul unei laringite
cronice in laringosconivelul
corzii vocale drepte, in laringoscopie direct. in pie direct. Leucoplaziile numeroase sunt
responsabile
acest caz este vorba de un carcinom epidermoid. pentru aspectul neregulat al corzilor vocale,
mai ales in
partea dreapt.
Patologii benigne
Factori de risc: iritaie fizic, forarea vocii...;
- polipi, noduli, sulcus, chisturi, mixoedem...;
- glot palmat congenital; - granulom dup intubaie prelungit sau consecutiv unui reflux gastroesofagian dac este
posterior;
- papilomatoz laringian (legat de virusul papilloma uman, debut in copilrie, transformare
malign posibil,
in special pentru HPV 16 i 18);
- alte etiologii rare: lipoame, condroame...
II. Etiologii inflamatorii

Laringit acut viral
Clinic: . '
- tuse seac, disfonie, uneori afonie;
- puine semne generale, rareori febr > 38C;
- laringoscopia indirect ajut la stabilirea diagnosticului: laringe inflamat.
Tratament:
- repaus vocal;
- corticoizi locali in aerosoli;
- corticoterapie oral;
Laringit specific (rar)

Niciun semn clinic patognomonic. Diagnostic diferenial principal: cancer al laringelui.
- tuberculoz laringian (populaia transplantat, imunodeprimat);
- sifilis laringian;
- laringi micotic (pacient imunodeprimat).
Niciun aspect clinic evocator, laringoscopie direct in suspensie, cu examinarea
anatomopatologic a biopsiilor.
Laringit posterioar refluxului gastroesofagian

Clinic:
- simptomatologia RGE (cateodat frust): tuse, pirozis...;
- diagnosticul este stabilit cu ajutorul laringoscopiei indirecte: eritem al coroanei laringiene
posterioare.
3.337
Laringe radiotratat
Aspect global inflamator, sechele in urma iradierii cervicale.
III. Paralizia laringian
in cazul in care nu exist o etiologie evident, se recomand CT cervico-toracic cu injectare,

pentru explorarea
traiectului nervilor recureni. Dac acesta este normal, se realizeaz o electromiografie (EMG) a
laringelui.
Figura 4: Aspectul paraliziei laringiene stangi, in laringoscopie direct. Aritenoidul stang
blocat in poziia paramedian.

Unilateral
- tumor malign cervico-toracic (tiroid, hipofaringe, laringe, mediastin...);

- traumatism cervico-toracic;
- iatrogenie: seciunea sau leziunea unui nerv recurent in timpul unei intervenii chirurgicale
cervico-toracice
(tiroidian, pulmonar, aortic...);
- anchiloz cricoaritenoidian: sechel a intubrii, poate fi unisau bilateral;
- cauz neurologic (Guillain-Barre, AVC, SM...);
- nevrit toxic (de exemplu post-radioterapie) sau infecioas;
- idiopatic (diagnostic de excludere - 20% din cazuri).
Bilateral
- traumatism nechirurgical, tumor malign sau chirurgie tiroidian.
- anumite neuropatii (poliomielit, SLA, SM) AVC al bulbului, encefalite infecioase. malformaia
lui Arnold
Chiari, sindromul lui Guillain-Barre.
- in mod excepional, nu se gsete nicio cauz:
- sindromul Riegel (in inchidere);
- sindromul Gerhart (paralizia abduciei).
IV. Etiologii funcionale

Endocrin
- hipertiroidism;
- hiperandrogenism; . . . . . . . . . .
Surmenaj vocal
Acut sau cronic, in urma forrii vocii (in special in profesiile pentru care vocea este esenial, de
exemplu
profesorii). Constricia benzilor ventriculare.
Conversie isteric
De cele mai multe ori debutul este brutal, evoluia imprevizibil. Diagnosticul poate fi stabilit in
urma bilanului
psihiatric.
Epistaxisul i tratamentul acestuia

Frederic Venait, Michel M ondain
i. Generaliti
Epistaxisul este sangerarea ale crei origini se afl in fosele nazale sau in sinusurile paranazale.
Acesta poate
fi anterior i/sau posterior (nazofaringe i apoi deglutiie), uni sau bilateral. Epistaxisul nu
trebuie confundat
cu o sangerare de origine bucal, o hemoptizie (efortul depus pentru a tui) sau o hemoragie
digestiv (in
urma efortului de vom). Este dificil stabilirea diagnosticului diferenial intre epistaxis posterior
inghiit i
hematemez. Un epistaxis inghiit poate fi responsabil pentru vom, iar aceste dou forme de
sangerare duc
la melen. Singura diferen rezid in faptul c sangele unui epistaxis este sub form de
cheaguri, pe cand in
cazul hemoragiei digestive sangele este rou, necoagulat. In plus, prezena sangelui rou pe
peretele posterior
al faringelui, exceptand voma, indic o origine nazal.
in cazul tratamentului de urgen al unui epistaxis, cel mai complex lucru este estimarea
sangerrii i a riscului
de decompensare sub forma unui oc hemoragie. Pentru aprecierea abundenei epistaxului,
trebuie luai in considerare
doi factori: debitul i durata acestuia. Debitul este intotdeauna supraestimat de ctre pacient, dar
teoretic,
un epistaxis cu un debit slab umple aproximativ cateva batiste i poate fi oprit prin compresia
bidigital.
Un epistaxis cu debit mediu ajunge s pteze i partea superioar a hainelor. Poate s se
opreasc spontan, dar
atunci cand este intr-o faz activ nu poate fi oprit prin manevre simple. Un epistaxis foarte
abundent implic
o sangerare foarte mare, bilateral, anterioar i posterioar cu scuipare i vomitare de sange.
Unele epistaxisuri
de abunden redus sau medie pot pune in pericol prin durata lor prognosticul vital, dac se
intind pe mai
multe zile sau chiar sptmani. Aadar, investigarea paloarei, a hipotensiunii i a tahicardiei este
primordial.
Un alt element major care trebuie luat in considerare in timpul tratamentului este contextul in
care survine
epistaxisul. Unele contexte pot favoriza sangerarea (a se vedea mai jos), in timp ce in alte situaii
(varst fraged
sau persoan in varst, antecedente cardio-vasculare) pot face ca pacientul s fie mai puin
tolerant la
pierderea sanguin i s fie expus mai mult la riscul de oc hemoragie. I
.1 N i i
II. Tratamentul epistaxisului in regim de urgen

Mijloacele terapeutice
- limitarea riscului de oc hemoragie: dac riscul este ridicat, se perfuzeaz cu una sau mai
multe CVP (ci
venoase periferice) de calibru mare, asigurandu-se o umplere hemodinamic eficace. Transfuzie,
dac este
necesar (eventualitate rar);
- identificarea i limitarea factorilor agravani:
anxietate: prezent in permanen, administrarea unui tratament anxiolitic;
hipertensiune arterial: este frecvent in faza acut a epistaxisului. Poate fi legat de stres, dar
poate
indica o decompresie a unei HTA persistente. Orice HTA sistolic > 16 trebuie investigat;
coagulopatie: in prim faz, suflarea nasului este necesar pentru eliminarea cheagurilor care
intrein
fibrinoliza i consumarea plachetar i deci agraveaz situaia. Orice administrare de tratament
anticoagulant i antiagregant trebuie investigat i antagonizat dac este necesar (supradozare
AVK i heparin++);
factori locali care trebuie luai in considerare, in plan secundar: alergie i fragilitate a mucoasei,
. patologie vascular (boala Rendu-Osler), prizarea de substane toxice, traumatism...;
- asigurarea hemostazei:
compresia bidigital i tamponarea suprafeei vestibulare: nu sunt necesare in cazul unui
epistaxis
cu abunden slab (pat vascular +++),
tamponament anterior: se aplic o compres } hemostatic prin orificiul nazal pentru

comprimarea
structurilor fosei nazale. Acesta este eficient in cazul in care epistaxisul are punctul de plecare in
partea anterioar a foselor nazale,
tamponament posterior: in cazul in care epistaxisul are punctul de plecare in partea posterioar
a
foselor nazale, tamponamentul anterior poate fi insuficient. Astfel, este necesar introducerea
unui
punct de compresie intre cavum i coane. Acest lucru se poate realiza trecand prin fosele nazale
(sond
cu balon), sau prin cavitatea bucal. in cele 2 cazuri, se completeaz prin tamponare anterioar,
in cazul in care toate msurile luate eueaz, se poate face o explorare sub AG (anestezie
general) a
originii sangerrii, realizandu-se o cauterizare sau ligatur a vaselor responsabile pentru
epistaxis,
sau o arteriografie diagnostic i terapeutic prin embolizarea vaselor incriminate;
- msuri adjuvante: in cazul in care tamponul este lsat mai mult de 48 de ore, se realizeaz o
protecie antibiotic,
se aplic o pomad hemostatic in cazurile de ectazie a petei vasculare cu epistaxis in panz, se
aplic un tratament hemostatic general (acid tranexamic), dar niciuna din acestea nu se
dovedete a fi util.
Evoluie terapeutica
Abundent redus
Suflare a nasului
Compresie bidigital/
tamponarea suprafeei
vestibulare
intoarcere la domiciliu dac
nu sunt factori agravani
Abundent medie
Suflare a nasului
1
tamponarea anterioar
i
t Eec
tamponarea anterioar
bilateral
Esec
intoarcere la domiciliu dac
nu sunt factori agravani
A se incerca
a doua oar
tamponarea anterioaroposterioar
bilateral
Abundent puternic I
' j Eec
Arterografiein
bloc operator
Spitalizare
III. Orientarea diagnosticului in cazul unui epistaxis

Mijloacele de diagnostic
Orientarea diagnostic se face la distan de episodul acut.

Interogarea pacientului ofer elemente importante: antecedente (HTA, tratament anticoagulant
sau antiagregant,
caracter recidivant, diabet, alergie, chirurgie nazo-sinusian sau traumatism recent), expunerea
profesional (tiere de lemne - adenocarcinom al etmoidului, solveni, radiaii) i modul in care a
debutat
epistaxisul (in majoritatea cazurilor, epistaxis bilateral cu origine unilateral, iar cealalt fos
nazal se umple
din cauza excesului de sange). Medicul va cuta i alte semne care pot indica o origine tumoral
(obstrucie
nazal unilateral progresiv, dureri localizate, tulburri ale oculomotricitii).
Examinarea clinic a foselor nazale dup extracia tamponului identific originea sangerrii prin
nazofibroscopie
(perete, partea lateral a foselor nazale cu cornetele i arcul choanal, ostiumurile sinuzale,
cavum) i
etiologia sa, dac este de cauz local (tumor, anomalie vascular, ulceraie i traumatism).
Examinrile complementare sunt intite:
- bilan de coagulare (conform problemelor specifice);

- bilan al factorilor de risc cardio-vascular;
- bilan de imagistic dac in urma nazofibroscopiei se identific leziuni vizibile (CT, RMN,
angiografie).
Epistaxis
Simptom
epistaxis
(cauz local)
Boal
epistaxis
(cauz general)
Traumatisme,
corpuri
strine i
fracturi
Epistaxis
esenial Rinosinuzit Tumori
Anomalii
vasculare
Rendu-Osler
purpura
Hemostaz secundar
- AVK
- insuficien hepatic
- caren vitamina K
- coagulare intravascula
r diseminat
- hemofilie
HTA
- criz acut
- eclampsie
Hemostaz primar
- trombofenie
- trombopatie
~ Willebrand
- antiagregante
Diagnosticul etiologic al epistaxisurilor are dou cadre nosologice mari: epistaxisurile de cauz
local, unde
un factor local este responsabil de sangerare i epistaxisul boal, unde sangerarea este doar o
manifestare
nazal a unui context hemoragie. Pentru majoritatea cauzelor generale de epistaxis v rugm
citii problemele
specifice din acest manual.
Vom discuta pe larg mai jos anumite cauze locale sau generale mai specifice, descrise in schema
de mai sus:
- traumatisme i fracturi: de natur accidental (fractur de nas ++, zgarierea nasului,
traumatism facial) sau
chirurgical; - corpi strini in fosele nazale: la introducere sau la inlturarea corpului strin;
- epistaxis esenial: sangerare la nivelul petei vasculare, la nivelul peretelui nazal. intalnit frecvent
la adolescentul
de sex masculin, sangerarea este favorizat de manipularea local, suflarea nasului, efort i
expunere
la soare. Sangerarea poate fi favorizat i in cazul femeilor prin schimbrile impregnrii
hormonale
(pubertate, menstruaie, sarcin);
- infecie sistemic i nazosinusian: avand in prim plan rinitele i sinuzitele, aceste infecii pot
aciona in
mod sistemic cu purpur (febr tifoid) sau prin fragilitate capilar (grip);
- tumori: deseori revelatoare de tumori maligne ale foselor nazale, ale sinusurilor sau ale
cavumului (adenocarcinom,
carcinom epidermoid, cilindrom, melanom) sau de tumori benigne ca de exemplu polipi sau
fibrom nazo-faringian (tumor bogat vascularizat, mai frecvent la adolescenii de sex masculin,
cu risc
de sangerare +++, fr biopsie);
- boala Rendu-Osler: angiomatoz autosomal dominant cu multiple malformaii vasculare
mucoase (fose
nazale, cavitate oral, tub digestiv, arbore respirator) i extra-mucoase. Aceast boal este
responsabil de
sangerri recidivante, dintre care i epistaxisul. Dac tratamentul de urgen este identic cu cel
pentru alte
epistaxisuri, se poate aplica i un tratament local de fond al angioamelor, prin embolizare i
scleroterapie.
Utilizarea anticorpilor anti VEGF s-ar fi dovedit eficient in tratamentul general asupra creterii
angioamelor.
3.344
i
Vertijul i tratamentul acestuia

I. Generaliti
Vertijul este iluzia micrii persoanei in raport cu mediul sau a mediului in raport cu persoana.
In general,
d senzaia de rotire, dar se poate limita i numai la o senzaie de cdere sau de deplasare
orizontal. Nu este
insoit niciodat de pierderea cunotinei. Este insoit deseori de semne neurovegetative (paloare,
grea,
vom, transpiraie). Se caracterizeaz prin durat (de la cateva secunde la cateva minute, cateva
ore, cateva
zile), modul de apariie (spontan, poziional, la efortul depus pentru a tui - Valsalva, la zgomot fenomenul
lui Tullio) i profilul evolutiv (o singur criz puternic sau mai multe crize repetate } interval
liber).
Acesta indic existena unui sindrom vestibular. O alterare a funciei vestibulare se manifest
prin anomalii
ale reflexului oculovestibular (nistagmus) i ale reflexului vestibulospinal (deviaie postural).
Nistagmusul
const intr-o faz lent (echivalent cu deviaia postural) i o faz de intoarcere rapid a ochiului
intr-o
poziie neutr (care d direcia de nistagmus). Nistagmus-ul este definit in funcie de tipul
acestuia i de
direcie (a se vedea tabelul).
Deviaia postural segmentar poate fi identificat printr-o laterodeviere a indexurilor, o cdere
lateralizat
pe aceeai parte in timpul probei lui Romberg i o deviaie unghiular > 45 in timpul manevrei
lui Fukuda,
in care pacientul trebuie s peasc cu ochii inchii, avand mainile intinse in fa.
Sindromul vestibular este armonios dac toate deviaiile lente (inclusiv cele ale nistagmus-ului)
au loc pe aceeai
parte i dizarmonios in caz contrar. Acest lucru permite diferenierea sindromului vestibular de
origine
periferic (afectarea labirintului vestibular sau a nervilor vestibulari) de cel de origine central
(afectare ce
depete nucleele vestibulare ale trunchiului cerebral).
ndromul vestibular armonios periferic romul vestibular dizarmonios central

Nistagmus
Orizontal-rotator sau orizontal, niciodat vertical
Abolit sau diminuat de fixarea ocular
Se mrete o dat cu privirea intr-o parte a nistagmus-ului
Unidirecional
Deviaii axiale
in sensul opus al nistagmus-ului
Fr alte semne neuroloqice
Semne otoloqice asociate: variabile
Hipoacuzie neurosenzorial, tinitus, otoree, otalgii, senzaia
de plenitudine a urechii, paralizie facial
Nistagmus
Vertical inferior, vertical superior, rotator pur, orizontal,
rareori orizontorotator
Nemodificat de fixaia ocular sau de poziia privirii
ii poate schimba direcia
Deviaii axiale
Variabile
Semne neuroloqice asociate: variabile
Hemisindrom cerebelos, sindrom Claude-BernardHorner, paralizia altei perechi de nervi cranieni,
anestezie hemicorporal, termoalgic, homolaterl
i sensibilitate tactil epicritic i proprioceptiv
controlateral, cefalee
3.344
II. Explorarea funciei vestibulare

Videonistagmografie (VNG)
Acest examinare cuprinde dou tipuri de probe: probe calorice calibrate i probe rotatorii.
Oricare din cele
dou probe const in inregistrarea micrilor oculare, care pot indica un nistagmus, cu ajutorul
unei camere
prinse de o masc, purtat de pacient. O alternativ este electronistagmografia, care inregistreaz

activitatea
electric provocat de deplasarea globului ocular cu ajutorul electrozilor cutanai, dar aceast
metod
este invechit i expus la artefacte.
Probele calorice calibrate constau in msurarea activitii fiecrui vestibul, pentru fiecare ochi in
parte (in
special a canalelor semicirculare), dup o stimulare activatoare (irigare a CAE cu ap cald 44)
sau dup o
stimulare inhibatoare (irigare a CAE cu ap rece 30). Dup stimularea cu ap cald i ap rece,
activitatea fiecrui
vestibul este inregistrat pe diagrama Freyss. in absena unui nistagmus spontan, curbele
diagramei se
intersecteaz in centru. Dac intersectarea nu este central, deplasarea pe axul X d sensul
nistagmus-ului,
iar deplasarea pe axul Y d preponderena. Un sindrom vestibular distructiv (cel mai adesea
periferic) d un
nistagmus i o preponderen pe partea opus leziunii. Sindromul iritativ se caracterizeaz
printr-un nistagmus
de aceeai parte i o preponderen pe partea opus leziunii. Probele pendulare i rotatorii
evalueaz
micrile de urmrire i sacadare ocular (in cutarea unei afeciuni centrale) i reflexele cervicooculare i
vestibulo-oculare (care favorizeaz o afectare central, dac exist afeciuni).
Poteniale evocate miogenice sau saculare
O stimulare acustic de frecven joas, care stimuleaz sacula i utricula, poate crete tonusul
inhibitor
al cii vestibulo-spinale. Aceasta inseamn apariia potenialelor, inregistrate de pe muchii
posturali (in
general sternocleidomastoidian) i generate de diferii neuroni ai acestei ci. Aceast examinare
vizeaz investigarea
saculei, contrar VNG care exploreaz de preferin structurile asociate canalelor semicirculare.
III. Importana imagisticii i a altor examinri pentru stabilirea

etiologiei
Audiometria tonal i vocal, timpanometria cu studiul reflexului stapedian
Util in principal in cazul hipoacuziei i al vertijului periferic, permite scoaterea in eviden a

unei hipoacuzii
neurosenzoriale cu sau fr recruitment, care indic o cauz endocohlear (boala lui Meniere,
labirintit,
ischemie, ototoxice...) sau retrocohlear (tumora unghiului pontocerebelos, schwanom,
meningiom); o hipoacuzie
de transmisie sau mixt (colesteatom, otit medie complicat de labirintit); sau absena
hipoacuziei
(vertij paroxistic poziional benign/VPPB, nevrit vestibular).
CT
Investigarea CT are ca scop evaluarea integritii labirintului (cohlee i vestibul). Aceasta permite
aprecierea
extinderii unui proces tumoral (colesteatom cu fistul perilimfatic prin deschiderea canalului
semicircular
lateral, alte tumori) sau infecios (osteit a stancii osului temporal). Acest tip de investigaie este
ales in cazul
vertijului periferic traumatic i al tumorilor urechii medii. Realizarea unei angiografii cerebrale
poate permite
eliminarea cauzelor principale ale vertijului (disecie vascular, AVC, tumori).
RMN
RMN-ul permite vizualizarea precis a labirintului i a patologiilor sale (labirintit, malformaii,

tumori, etc.
in funcie de semnalul T I i T2 i dup gadoliniu) i a nervului cohleovestibular (diagnosticul de
tumor a
unghiului pontocerebelos, schwanoame i meningioame ++). Acest tip de investigaie este ales in
cazul altor
forme de vertij periferic care necesit o explorare radiologic. Realizarea unui angio-RMN cerebral
poate
permite eliminarea cauzelor centrale ale vertijului (disecie vascular, AVC, tumori).
3.344
Bilan sanguin
Nu exist niciun bilan sanguin specific vertijului. Bilanul sanguin poate fi realizat pentru a
descoperi etiologia
vertijului (bilan infecios i labirintit, bilan autoimun, etc.) i efectele vomei asupra echilibrului
hidroelectrolitic.
Examinarea timpanelor
Normal
Lipici
Otit
serioas
Urmtoarea
diagram
Poteniale evocate auditive
Folosite mult timp pentru suspiciunea de afeciune retrocohlear (alungire a intervalului intre
undele I i III),
aceast examinare a fost inlocuit de RMN, mai specific i precis.
IV. Orientarea diagnosticului in cazul vertijului

r..... ... ---------------------- Labirintita: este o inflamaie a lichidului
urechii interne. Aceasta se
manifest printr-o hipoacuzie neurosenzorial,
vertij i tinitus. Exist
un stadiu seros, un stadiu purulent
i un stadiu fibros. Primul este stadiul
debutant, puin simptomatic,
cel purulent (in general bacterian)
este mai marcat, iar stadiul fibros
este sechelar. Originile sunt virale,
bacteriene i autoimune. Punctul de
plecare poate fi otogen (OMA, mastoidit,
colesteatom...), dar diseminarea
se poate realiza prin sange i
prin lichidul cefalorahidian (LCR)
(Lyme, HSV, CMV).
Nevrita vestibular: afeciune viral
sau vascular care afecteaz nervii
vestibulari. Sindrom vestibular
periferic cu debut brutal, care poate
dura cateva zile. Dup cateva zile,
compensarea central se activeaz,
iar recuperarea dureaz cateva luni.
Boala Meniere: anomalie a reglrii
ionice a urechii interne cu hidrops

endolimfatic. Triad de hipoacuzie,
vertij i tinitus care evolueaz cu
o criz. Hipoacuzia predomin pe
frecvenele grave. Simptomul crizei
este senzaia de plenitudine a urechii.
Durat de la 30 de minute la
24 de ore. Diagnostic in funcie de
repetarea crizelor.
Tumora unghiului pontocerebelos:
schwanom (neurinom) al nervului
VIII i meningiom +++. Modalitatea
de descoperire poate fi urmarea
unui vertij acut sau in caz de surditate
brusc, urmate de o evoluie cu
hipoacuzie progresiv i instabilitate.
URGEN
RMN, CT, puncie lombar
Hipoacuzie Normal
URGENT
CT +/- RMN
Da
. Nevrit * Labirintit
vestibular * Ototoxice
Meniere
Tumor UPC
VPPB
Vertij iterativ
Anxietate
Psihogene
Simulatori
3.344
Fistul perilimfatic: scurgerea lichidului din urechea intern. Aceasta poate fi o urmare a
fracturii osului
temporal sau a oscioarelor, a unui traumatism de presiune (plonjare, suflare a nasului, plmuire),
postoperator
sau tumoral (colesteatom). Se manifest prin vertij, hipoacuzie i tinitus, fluctuante, cateodat
poziionale,
care pot fi declanate de schimbrile de presiune (senin al fistulei).
Vertij paroxistic poziional benign: responsabil de vertij scurt (cateva secunde), dar care se repet,
este cauzat
de detaarea i deplasarea otoconiilor in canalele semi-circulare. Vertijul se poate declana in
mod stereotip
prin manevra lui Dix-Hallpike. in afara crizelor, examinarea poate fi normal.
Vertij iterativ: alte vertijuri care survin in urma unor crize nespecificate mai sus.
Anxietate psihogen si stimulatori: lipsa unui sindrom vestibular la examinarea clinic, absena
nistagmusului.
in general, crizele sunt prea scurte pentru a permite examinarea clinic.
TORCH: grup de boli infecioase, toxoplasmoz, oreion, rubeol, CMV, herpes.
V. Tratamentul de urgen i principii de tratament

Urgena este elementul cel mai important al tratamentului i const in excluderea unei urgene
neurologice
care primeaz asupra bilanului de vertij.
Dup ce urgena neurologic a fost eliminat, tratamentul presupune 3 pai: tratarea crizei,
tratamentul
etiologic i recuperarea.
- tratarea crizei: este necesar ca pacientul s stea intr-o poziie cat mai confortabil (in general,
decubit dorsal
sau uneori lateral, in cazul vertijului poziional):
grea i vom: tratament antiemetic adaptat, in cazul vomei serioase pacientul se perfuzeaz i
se
reechilibreaz hidroelectrolitic;
stres: tratament anxiolitic;
vertij: tratament antivertiginos (acetil-ieucin) per os sau i.v. in funcie de tolerana digestiv;
- tratament etiologic: j *
VPPB: caz particular, deoarece antivertiginoasele sunt inutile i ineficiente. Tratament =
manevra
eliberatoare a lui Semont sau manevra Epley;
nevrit vestibular: antivirale i corticoterapie;
boala Meniere: test terapeutic cu glicerol sau manitol, corticoterapie, diuretice (acetazolamid);
labirintit: tratament etiologic (antiviral, antibiotice, tratament boal autoimun);
fistul perilimfatic: explorare chirurgical la cea mai mic suspiciune, pentru colmatarea
curgerii
fluidelor din urechea intern.
- recuperare
element fundamental al ingrijirii: kinetoterapie vestibular;
R stimuleaz compensarea central;
favorizeaz compensarea vizual i somestezic;
indispensabil pentru sindromul vestibular cu deficit (VNG anormal);
poate fi util i in cazul VPPB care nu rspunde la manevre.
Tumori ale cavitii bucale

i ale cilor aero-digestive superioare
Sophie Deneuve
BAZA CRANIULUI
Fose nazale
PALATUL OSOS
Cavitatea bucal
O SH IO ID
ui
Rinofaringe
O = cavum
u
CC
uj o
UJ
CC
cc
uj
2 Orofaringe
<
CRICOID
Laringe
!
t
Trahee
Hipofaringe
i
Esofag
Rapel de anatomie
Figura 1: Anatomia ORL
> - '
A. Seciune sagital.
B. Rapel al principalelor regiuni anatomice i raporturile lor, in seciune sagital.
Carcinoame epidermoide ale cilor aero-digestive superioare:

Epidemiologie
- brbat (9 brbai/l femeie);

- varst medie: 50 de ani;
- factori de risc: alcool, tutun, HPV;
Examinarea clinic
1. Examinare ORL
- Cutarea semnelor funcionale:

dispnee;
disfonie;
disfagie;
durere;
otalgie reflex (cu timpan normal);
Cavitate f Limba
Planeu
(^bucal
Cartilaj tiroid
Cartilaj cricoid
Trahee
Orofaringe
1.10.145
- Examinarea cilor aero-digestive superioare
orofaringe i cavitatea bucal: examinare direct cu ajutorul oglinzii lui Clar i paipare;
laringe i hipofaringe: examinare indirect cu ajutorul oglinzii laringiene i/sau cu
nazofibroscop;
Cutarea unei tumori ulcerante sau burjonate, care sangereaz la contact.
Cutarea unei diminuri a protraciei limbii, cutarea unei paralizii cordale, sau a unui trimus;
- Paipare cervical pentru cutarea unor adenopatii.
2. Examinare general
- evaluarea strii generale de sntate: in principal denutriia i comorbitile legate de consumul

de alcool
i de fumat;
- cutarea punctului de plecare al unei metastaze (pulmonar > hepatic > osos > cerebral);
- cutarea punctului de plecare al unei alte forme de cancer, survenit pe acelai fond de
intoxicaie alcoolotabagic
(plman, esofag, stomac).
Bilan locoregional
1) panendoscopia ORL a blocului adenopatic, sub anestezie general. Evaluarea tumorii i identificarea
localizrilor
sincrone. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pentru examenul anatomopatologic definitiv; realizarea unei
scheme
(cu dat i semntur) a tumorii i a adenopatiilor;
2) CT cervico-facial cu contrast;
3) RMN cervico-facial cu contrast pentru localizarea in orofaringe i cavitatea bucal.
Bilan la distan
4) CT toracic cu contrast (pentru identificarea unei metastaze sau a unei tumori primitive, fibroscopie
pulmonar in
cazul unei anomalii rezultate dup examinare);

5) bilan hepatic } ecografie hepatic;
6) fibroscopie esogastroduodenal (cutarea unei localizri sincrone);
7) alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: CT cerebral i scintigrafie osoas;
Bilan preterapeutic
8) bilan preoperator;
9) bilan inainte de radioterapie: radiografie panoramic dentar, consultaie stomatologic cu rezolvarea
problemelor
dentare, confecionarea unor gutiere cu fluor.
10) bilan minimal inainte de chimioterapie: ionogram sanguin, uree, creatinin, bilan hepatic, ECG,
ecografie
I cardiac, hemogram.
Figura 2: Carcinom epidermoid al sinusului piriform stang.

A. CT cervico-facial cu contrast. Seciune orizontal la nivelul C4. Mas eterogen care capteaz
contrastul
i care invadeaz sinusul piriform stang. Cancer al sinusului piriform stang.
B. Schem cu dat i semntur. Rezumatul panendoscopiei pacientului cu cancer al sinusului
piriform stang
vizualizat prin scanarea anterioar.
Clasificarea TNM
Laringe, hipofaringe
TI: tumor limitat la o regiune anatomic;
T2: tumor extins la mai multe regiuni anatomice, fr fixarea corzii vocale;
T3: tumor extins la mai multe regiuni anatomice, fixat;
T4: tumor cu invadare locoregional, de tip liz cartilaginoas;
Orofaringe, limba
T1:
T2:
T3:
T4:
tumor < 2 cm;

2 cm < tumor < 4cm;
tumor > 4 cm;
tumor cu invadare locoregional, de tip osos, invadare cutanat;
Adenopatii
NO: fr ganglioni;
NI: adenopatie unic < 3 cm;
N2:3 cm < adenopatie < 6 cm cu 2a: adenopatie unic; 2b: mai multe adenopatii homolaterale; 2c: mai multe
adenopatii
bilaterale;
N3: adenopatie > 3 cm.
1.10.145
Schem terapeutic
Cerere de ingrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afeciune de lung durat (ALD) 30;
Dosarul se va discuta intr-o comisie pluridisciplinar pentru o hotrare comun a
medicilor:
- fie tratament chirurgical i tumor extirpabil:
- discutarea aplicrii chimioterapiei neoadjuvante: 5-FU (toxicitate cardiac, hematologic)
cisplatin
(toxicitate neurologic, renal, cohlear, hematologic) in principal, cateodat taxani (alopecie,
toxicitate hematologic, digestiv, neuropatii periferice);
- apoi, indeprtarea chirurgical a tumorii i evidarea ganglionar cervical asociat;
- se discut posibilitatea aplicrii radioterapiei, i chiar a radiochimioterapiei adjuvante:
50Gy;
- fie tratament exclusiv radioterapeutic:
- radioterapie extern exclusiv pe tumor i ganglionii cervicali 75 Gy;
- sau radiochimioterapie concomitent pe tumor i ganglionii cervicali 75 Gy;
Sprijin psihologic
- oprirea definitiv a consumului de tutun i alcool. Prevenirea delirium tremens pe perioada

spitalizrii.
- supraveghere pe via din cauza riscului de recidiv i de localizri metacrone datorate
intoxicaiei alcoolotabagice.
Prognostic
- depinde de localizarea tumoral: cel mai bun prognostic: laringe > cavitate bucal > orofaringe >
hipofaringe;
- depinde in egal msur de extinderea local (T4 este un prognostic foarte ru, T I este un
prognostic bun)
la T egal, de stadiul ganglionar N i de existena unei rupturi capsulare.
- supravieuire in ani:
Supravieuire pan la
5 ani Toate stacifeidentfficate sj
iii tig
Laringe 55% 90%

Cavitate oral . 40% 70%
Orofaringe 30% 65%
Hipofaringe 25% 35% - .
Rapel
Complicaia major a radioterapiei ORL este osteoradionecroza mandibular. Prevenia este primordial din
cauza
faptului c ingrijirea este foarte dificil.
inainte de radioterapie:
Verificarea strii danturii i eliminarea tuturor focarelor de infecie; confecionarea unor gutiere cu fluor.
Ou pa radioterapie i pe via: *
Purtarea gutierelor cu fluor, ingrijirea dinilor cu precauii speciale (antibioterapie inainte i dup, inchiderea
cu grij
a mucoasei).
1.10.145
Cancerul cavum-ului
Rapel de terminologie: cavum - nazofaringe = rinofaringe

Epidemiologie
- cancer etnic: - Asia de Sud-Est + Africa de Nord;

- rata/sex = 1;
- distribuie bimodal: un varf in jurul varstei de 15 ani i altul in jurul varstei de 50 de
ani;
- cancer viro-indus: EBV
Histologie
Carcinom nazofaringeal nedifereniat: UCNT (Undifferencied carcinoma nasopharyngeal).
Examinare clinic
7. Examinare ORL
Semne funcionale:
- hipoacuzie de transmisie legat de o otit seromucoas, deseori bilateral, cu disfuncie tubar;
- diplopie;
- rar: jetaj posterior hemoragie, obstrucie nazal;
Efectuarea unei rinoscopii anterioare i mai ales posterioare cu optici mritoare sau cu
nazofibroscop, in
urma creia se poate descoperi o mas ulcero-burjonat in cavum.
Otoscopie: cutarea unei otite seromucoase.
Palpare cervical in cutarea adenopatiilor (cel mai frecvent motiv de consultaie).
2. Examinare neurologic i oftalmologica
Testarea perechilor craniene i in special motilitatea ocular.
3. Examinare general
Evaluarea strii generale.

Cutarea unui punct de plecare pentru metastaze (osos > pulmonar > hepatic > cerebral).
Bilan locoregional
1. cavoscopie sub anestezie generala. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pentru examenul
anatomopatologic
definitiv. Palparea adenopatiilor cervicale.
2. CT cervico-facial cu contrast;
3. RMN cervico-facial cu contrast;
Bilan la distan
4. CT toracic cu contrast (in cutarea unei metastaze);
5. bilan hepatic } ecografie hepatic;
6. scintigrafie osoas sistematic; '

7. alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: CT cerebral.
Bilan preterapeutic
8. markeri tumorali: serologie EBV: EA (antigen precoce) antigen capsidic viral, EBNA;
9. bilan inainte de radioterapie: radiografie panoramic dentar, consultaie stomatologic cu rezolvarea

problemelor
dentare, confecionarea unor gutiere cu fluor. Examinare oftalmologic: camp vizual+acuitate vizual.
10. bilan minimal inainte de chimioterapie: ionogram sanguin, uree, creatinin, bilan hepatic, ECG,
ecografie
cardiac, hemogram
748 BOOK DES ECN -EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.10.145
Figura 3: Cancerulcavumului
A. CT cervico-facial cu contrast, seciune orizontal. A se observa asimetria i aspectul eterogen
al masei care
umple cavumul.
B. CT cervico-facial fr contrast, seciune sagital. Mas eterogen, neregulat, ataat
cavumului.
C. RMN cervico-facial cu contrast, seciune orizontal. Mas eterogen, neregulat, care capteaz
contrastul.
Clasificare TNM
TI: tumor limitat la nazofaringe;
T2: extindere spre esuturile moi, orofaringe sau fose nazale;
T3: invazii osoase, sinusiene;
T4: extensie intracranian, perechi de nervi cranieni, fos infratemporal, orbit...
Adenopatii
N1: adenopatie unilateral < 6 cm;
N2: adenopatii bilaterale < 6 cm;
N3:3a adenopatii: > 6 cm; 3b adenopatii subclaviculare.
Schem terapeutic
Cerere de ingrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afeciune de lung durat (ALD) nr.
30;
medicilor: tratament
bazat pe radiochimioterapie.
1. Chimioterapie: 5-Fu + cisplatil, 3 cure la un interval de 3 sptmani.
. 2. Radioterapie: (! cu protecia mduvei i a orbitei, aadar mai bine IMRT) 70Gy in zona
tumoral i
in zonele ganglionare. } !~. ,
3. Chirurgie in unele cazuri, dac la sfaritul tratamentului rezult adenopatii reziduale.
Sprijin psihologic.
Supraveghere pe via.
Alte histologii posibile

Limfom.
Carcinom epidermoid.
1.10.145
Prognostic
Speran de via de 5 ani pentru toate stadiile MO identificate: 55%.
Cancerul sinusurilor
m'ui
v* r^} :ny/-
Sinusmaxilar
'
Epidemiologie - factori de risc: muncitorii care lucreaz cu lemn, cu
piele, cu nichel, expunerea la substane toxice (nitrozamine,
nichel, gudron...);
- boli profesionale inscrise in tabelul 47B i 37ii! (intarzierea
lurii in eviden: 30 de ani);
Cancer in cazul persoanelor in
varst sau fr factori predispozani
Histologie Adenocardnom Carcinom epidermoid (cel mai
frecvent)
Supravieuire 5 ani 50% din toate stadiile identificate
Recidiv local frecvent
20% din toate stadiile identificate
. .............. '
Examinare clinic
Semne rinologice: (deseori unilaterale sau asimetrice) obstrucie, anosmie, jetaj mucopurulent
cu sange,
epistaxis spontan unilateral.
Facial: nevralgie a nervului trigemen, sinuzit, distensie nazal, subierea osului propriu
nazal/OPN (dureroas).
Orbital: probleme oculare sau lacrimale, exoftalmie.
Realizarea unei examinri rinologice cu ajutorul nazofibroscopului: tumor burjonat sangerand
la contact,
localizat in etmoid sau in sinusul maxilar.
Bilan locoregional
1. endoscopie nazal. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pentru examenul anatomopatologic definitiv;
2. CT al masivului facial cu seciuni coronale;
3. RMN cervico-facial cu contrast;
Bilan la distan
4. CT toracic cu contrast (in cutarea unei metastaze);
5. bilan hepatic } ecografie hepatic;
6. alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: CT cerebral sau scintigrafie osoas.
Bilan inainte de radioterapie
7. radiografie panoramic dentar, consultaie stomatologic cu rezolvarea problemelor dentare,
confecionarea
unor gutiere cu fluor.
750
\
Schem terapeutic
Cerere de ingrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afeciune de lung durat (ALD 30);
Dac este cazul, declararea bolii profesionale.
medicilor: tratament
bazat pe chirurgie.
1. Chirurgie: exereza cat mai complet;
2. Radioterapie: (! cu protecia mduvei i a orbitei, aadar mai bine IMRT) in zona tumoral i
in
zonele ganglionare.
Sprijin psihologic.
Supraveghere pe via.
A B Figura 4: Carcinom epidermoid al sinusului maxilar drept
A. CT al-sinusurilor in seciune coronal. Proces tumoral care invadeaz sinusul maxilar drept. A
se observa
liza planeului orbitei.
B. CT al sinusurilor in seciune coronal. A se observa liza peretelui extern al sinusului i invazia
intraorbitar.
1.11.201
Evaluarea gravitii i identificarea

complicaiilor precoce ____
la traumatismul cranio-facial
Sophie Deneuve
Traumatismele eranio-faeiale sunt prima cauz de mortalitate i de handicap funcional in cazul

pacienilor
tineri (18 - 25 de ani). Principalele etiologii sunt:
1. accidente in spaiul public
2. accidente in sport
3. accidente la locul de munc
4. accidente domestice
Traumatismele feei:
- sunt, cel mai adesea, impresionante, dar rareori pun in pericol prognosticul vital imediat i
constituie
o urgen chirurgical;
- totui, sechelele morfologice i funcionale cauzate de nerecunoaterea acestor traumatisme pot
duce la invaliditate, de unde importana bilanului exhaustiv al leziunilor care necesit
tratament,
i care sunt consemnate intr-un certificat medical iniial detaliat.
Din cauza gravitii acestora, identificarea semnelor evocatoare ale unui traumatism craniocerebral trebuie
s fie prioritar.
1. Consultul de urgen: examinarea pacientului cu traumatism

cranian
7. Eliminarea urgenei vitale
- meninerea axului cap - gat - trunchi in linie dreapt: traumatismul facial este de asemenea un
traumatism
cranian i rahidian (aplicarea unui colier, imobilizare in saltea vacuum);
- se asigur eliberarea cilor aeriene superioare: dispnee posibil prin obstrucia datorat unui
edem, unui corp
strin, unei glosoptoze (aplicarea unei canule sterile Guedel, intubare traheal in urgen sau
traheotomie);
- controlarea unei hemoragii abundente (epistaxis conform paragrafului 313; plag vascular);
- identificarea unui traumatism asociat (urgen neurochirurgical, plag toracic).
2. Interogarea (pacientului sau a martorilor; dac pacientul este incontient)
Antecedentele principale ale rnitului pot modifica atitudinea terapeutic (anomalii congenitale
ale hemostazei,
adicie cunoscut...).
Circumstane i mecanisme ale traumatismului.
Pierderea iniial a cunotinei sau noiunea de interval liber cu deteriorarea secundar a strii
de cunotin.
3. Realizarea unei examinri neurologice complete
Evaluarea vigilenei prin scorul Glasgow: un tramatism cranio-cerebral grav are scorul < 8 i
ochii inchii
dup corectarea funciilor vitale (ANAES/Agenia Naional de Acreditare i Evaluare in Sntate,
1998,
ingrijirea traumatismelor craniene grave in faz precoce).
Identificarea semnelor de localizare. Testarea perechilor de nervi cranieni.
Cutarea semnelor de angajare.
Cutarea semnelor de sindrom meningian.
- Se realizeaz un CT cerebral de urgen in cazul pierderilor de cunotin, al problemelor

legate de semnele
de localizare, alterarea secundar a cunotinei, criz comiial, sindrom meningian, plag
cranio-cerebral,
fractur cranian.
4. Tehnicile in cazul pacientului cu traumatism cranian grav
Transferarea pacientului prin serviciile medicale de urgen ctre o secie de neurochirurgie.

Cale venoas periferic.
Meninere: - Sat > 90% (intubare dac este necesar);
- TAS > 90 mmHg.
Contraindicaie pentru soluiile hipotonice. Dac exist semne de angajare, manitol 20%.
Fr prevenie sistematic anticomiial.
5. Realizarea bilanului lezional maxilo-facial
OCHI:
verificarea existenei unei plgi a globului ocular - urgen funcional, a se trata in secia de
oftalmologie;
verificarea acuitii vizuale i a reflexelor fotomotoare;
verificarea existenei unei diplopii, a unei oftalmoplegii.
SCALP:
verificarea existenei unei plgi (in mod frecvent cauza unei hemoragii abundente), a unei fracturi
craniene,
a unei scurgeri anormale, a unei hernieri a esutului cerebral;
TEGUMENTE:
consemnarea plgilor pe un formular datat, precizarea caracterului lor transfixiant sau nu;
verificarea existenei unei leziuni a canalului Stenon in cazul unei plgi care intersecteaz linia
tragus-aripa
nazal; o leziune a cilor lacrimale in cazul unei plgi aflate in apropierea cantusului intern,
cutarea unui othematom;
NERVI CRANIENI:
testarea ramurilor nervului trigemen (V), a mobilitii faciale (VII, manevra lui Pierre Mrie i
Foix dac
pacientul este incontient);
verificarea existenei unei anosmii, a unei cofoze sau a vertijului (nistagmus dac pacientul este
incontient);
FRACTURI FACIALE:
a se consemna traumatismele dentare (paragraful 256) in dosar (valoare medico-legal);
palparea reliefurilor osoase, cutarea punctelor dureroase, a decelajelor i a eventualelor
mobiliti (! aceste
deformaii sunt mascate in scurt timp de edem);
verificarea kineticii mandibulare, a deschiderii gurii, a ocluziei dentare;
verificarea existenei unei scurgeri normale: otoragie, otolicvoree (otoragie care se clarific), o
rinoree cerebrospinal.
6. Solicitarea de examinri complementare orientate de examinarea clinic
il. Prescrierea supravegherii

Supraveghere orar timp de 24 de ore:
constante hemodinamice : puls, tensiune, frecven respiratorie,
scorul Glasgow,
stare neurologic: stare de contien, deschiderea ochilor, rspuns verbal sau motrice adaptat,
pupile
i reflex fotomotor;
i CT cerebral fr substan de contrast indicat in caz de urgen in cazul deteriorrii strii

clinice.
III. Planificarea monitorizrii

7. Leziunile craniocerebrale
j
A. Hematomul extradural (HED)

Clinic: hipertensiune intracranian, deficit focal, a se vedea semnele de angajare cu noiunea de
interval
liber (Pierderea iniial a cunotinei, revenirea la o stare normal de cunotin, apoi reapariia
tulburrii
strii de vigilen).
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr injectare de substan de contrast indicat
in caz de urgen.
Arat o lentil spontan hiperdens biconvex.
Tratament: urgen neurochirurgical: eliminarea hematomului extradural (HED) i a
hemostazei.
Prognostic: bun, dar depinde de rapiditatea lurii in eviden pentru ingrijire.
Figura 1: CT cerebral fr contrast. Hiperdensitate spontan parietala dreapt, form biconvex.

Hematom extradural
parietal drept.
B. Hematomul subdural acut
Clinic: in principal comoie cerebral, uneori hipertensiune intercranian, angajare temporal,
epilepsie parial
dificil de evocat din punct de vedere clinic.
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr contrast indicat in caz de urgen. Pune in
eviden o
hiperdensitate spontan biconcav cu un contur slab definit.
Tratament: urgen neurochirurgical: eliminarea hematomului subdural acut (HSDA) i a
hemostazei.
Prognostic: sumbru.
1.11.201
Figura 2: CT cerebral fr contrast. Hiperdensitate spontan fronto-temporo-occipitala stang, care

se dezvolt spre
un hematom subdural acut fronto-temporo-occipital stang.
C. Hemoragia meningeal traumatic
Clinic: sindrom meningeal (conform paragrafului 244).
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr contrast indicat in caz de urgen. Pune in
eviden o
hiperdensitate spontan mulat pe circumvoluiuni i fisuri.
D. Breele osteo-meningeale 4
Clinic: otolicvoree, rinoree cerebrospinal (cateodat exteriorizat prin cavum), spontan sau
declanat
prin manevre de hiperpresiune. ! >.

Proceduri de imagistic solicitate: CT craniocerebral in ferestrele osoase i parenchimatoase,
seciuni frontale,
orizontale i coronale. RMN cerebral (secvena T2++).
Tratament: fr antibioprofilaxie. Vaccin pneumococic, inchidere chirurgical.
2. Plgile feei
Verificarea prezenei vaccinrii antitetanice.
Curare minuioas, scoaterea eventualilor corpi strini.
Sutura tuturor leziunilor nervoase i a tuturor canalelor (canalul parotidian, cile lacrimale) cu
ajutorul microscopului
(reducerea i imobilizarea fracturilor osoase subiacente).
Sutur cutanat plan cu plan (in cazul unei plgi transfixiante se va realiza un plan mucos cu fir
resorbabil).
3. Othematomul
Clinic: dispariia reliefurilor de la nivelul pavilionului, umflate din cauza hematomului. Durere
intens.
Drenaj din cauza riscului de infecie cartilaginoas in caz de neglijen. Pentru evitarea recidivei
se pune un
tamponament.
1.11.201
4. Fracturi simple
A. Fracturi izolate ale osului propriu nazal
Clinic: deformaie nazal, mobilitate osoas, epistaxis.

Cutarea unor complicaii: rinoscopia anterioar in cutarea unui hematom de sept, care trebuie
drenat de urgen.
Proceduri de imagistic solicitate: inciden ochi propriu nazal (OPN) in profil.
Tratament: reducerea sub anestezie general, la distan de traumatism.
B. Fractura planeului orbital
Clinic: hematom periorbitar, enoftalmie, diplopie vertical.

Cutarea unor complicaii: incarcerarea cornetului nazal drept inferior, care antreneaz o
oftalmoplegie
complet i dureroas cand pacientul privete in sus.
Proceduri de imagistic solicitate: CT craniocerebral in ferestrele osoase i parenchimatoase,
seciuni frontale,
orizontale i coronale.
+ Realizarea in fiecare caz a unei examinri oftalmologice specializate - testul Landcaster i camp
vizual.
Tratament: chirurgical, la distan de traumatism, fr incarcerarea cornetului nazal drept
inferior: urgen
chirurgical.
Figura 3: CT craniocerebral in ferestrele osoase, seciune coronala. Fractur a planeului orbital

drept. De remarcat soluia
de continuitate a planeului orbitalhernia grsimii in sinusul maxilar stang i lama de hemosinus
stang.
C. Fractura mandibulei
Clinic: laterodeviere a brbiei, ocluzie dentar, mobilitate osoas dureroas, in cazul unei fracturi
a poriunii
dentare se realizeaz anestezia labio-maxilar, durere pretragian cu limitare dureroas a
deschiderii in cazul
unei fracturi a procesului condilian.
Cutarea unor complicaii: dispnee prin glosoptoz i edem al planeului in cazul unei fracturi
parasimfizare
bilaterale.
Atenie la asocierea frecvent a fracturii de corp mandibular i a procesului condilian

controlateral.
Proceduri imagistice solicitate: ortopantogram care arat procesul condilian, clieu de fa
czut, iar
pentru fracturile complexe i condiliene, un CT craniofacial in ferestrele osoase i
parenchimatoase, seciuni
frontale, orizontale i coronale.
Tratament: ortopedic (blocaj maxilomandibular) sau chirurgical (osteosintez prin
mini/microplci), la distan
de traumatism.
NB: Fractura procesului condilian trebuie mobilizat rapid (risc de anchiloz temporomandibular).
1.11.201
Figura 4 : Fractura bifocal a mandibulei: fractur parasimfizara bilateral.
A. CT craniofacial, reconstrucie 3D. ,

B. Ortopantomogram. Fractur parasimfizara bilateral, arcuri maxilare aplicate.
C. Ortopantomogram. Fractur parasimfizara bilateral, osteosintez prin miniplci.
D. Fractura osului zigomatic

Clinic: tergerea pometului, hematom suborbitar, anestezia V2, decroaj la palparea planeului
orbital, limitarea
deschiderii bucale.
Cutarea unor complicaii: diplopie.
Proceduri imagistice solicitate: incidena lui Waters, CT craniofacial in ferestrele osoase i
parenchimatoase,
seciuni frontale, orizontale i coronale. Realizarea unei examinri oftalmologice specializate testul
Landcaster i camp vizual. ' ' ' >
Tratament: chirurgical, reducere (i imobilizare in cazul unei fracturi instabile).
Figura 5: CT craniofacial in ferestrele osoase, seciune coronala. Fractur a osului zigomatic. De

remarcat soluia de
continuitate a celor trei puncte de imbinare a zigomei.
E. Fractura stancii osului temporal
Clinic: fractur transversal (oc anteroposterior), cofoz i sindrom versibular cu nistagmus
contralateral.
Fractur longitudinal (oc lateral), hemotimpan i hipoacuzie de transmisie.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN A 757
1.11.201
Cutarea unor complicaii: paralizie facial imediat, se consider ca fiind o seciune a nervului
facial care
necesit o explorare chirurgical de urgen (aprut secundar in raport cu un edem). Otolicvoree
care evoc
o bre osteomeningeal. . , . 1 - /
Proceduri imagistice solicitate: CT craniofacial in ferestrele osoase i parenchimatoase, seciuni
frontale,
orizontale i coronale. Audiogram tonal i vocal.
Tratament: a se considera ca un traumatism cranian i a se supraveghea ca atare, cu
tratamentul simptomatic
al sindromului vestibular. Supravegherea dispariiei hipoacuziei de transmisie i a vertijului.
5. Fracturile complexe
A. Disocierea craniofacial
Clinic: mobilitatea feei in raport cu craniul cu fractura apofizei pterigoide constante.
Lefort I: separ maxilarul superior la nivelul foselor nazale, din punct de vedere clinic, bolta
palatin este
mobil in raport cu restul feei.
Lefort II: trece prin cavitatea suborbitar pentru a detaa platoul palatin i piramida nazal, din
punct de
vedere clinic, piramida nazal i palatul sunt mobile in raport cu pomeii care rman la loc.
Lefort III: separ masivul facial in totalitate trecand prin jonciunile nazo-frontale i frontomalare
(asocierea
cu o fractur a dou arcade zigomatice implic o disjuncie craniofacial complet).
frontale,
orizontale i coronale.
Tratament: chirurgical, la distan de traumatism, in afar de cazurile de urgen
neurochirurgical.
B. Dislocarea orbito-nazo-etmoido-frontal (DONEF)
Clinic: epistaxis, hematom in ochelari, telecantus i aplatizarea piramidei nazale.

Cutarea unor complicaii: rinoree cerebrospinal care evoc o bre osteomeningeal, semne
de localizare
neurologic.
frontale,
orizontale i coronale. RMN in cazul suspiciunii unei bree meningeale.
Tratament: chirurgical, la distan de traumatism, in afar de cazurile de urgen
neurochirurgical.
A. CT craniofacial, reconstrucie 3D. A se observa tergerea reliefurilor i a telecantusului.
B. CT craniofacial in ferestrele osoase, seciuni orizontale.
A se observa dislocarea etmoidal, telecantusul, infundarea sinusului frontal.
IV. Cunoaterea complicaiilor tardive i a sechelelor observabile

7. Hematomul subdural cronic
Clinic: puin specific, cefalee, probleme ale funciilor superioare, uneori deficite focale.
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr substan de contrast. Lentil biconcav
izo- sau hipodens.
Tratament: neurochirurgical, evacuarea hematomului.
2. Hidrocefalia la presiune normal

Triad clinic: probleme ale funciilor superioare + probleme la mers i la stat + probleme ale
sfincterelor.
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr contrast. Arat o dilatare ventricular i o
hipodensitate
peri-ventricular.
Tratament: punctia evacuatoare confirm diagnosticul, acetazolamid, tratament chirurgical
prin derivarea
LCR. '
3. Sechelele datorate nerecuperarii in urma deficienelor iniiale
Seciune nervoas (paralizie facial sau hipoestezie a nervului trigemen), anosmie definitiv,
cofoz, cecit,
deficit focal nerecuperat.
4. Sechelele consecutive fracturilor faciale

A. Funcionale
Pierderea dinilor, ocluzie dentar prin cicatrizare vicioas, limitarea deschiderii gurii, anchiloz
temporomandibular,
diplopie.
B. Cosmetice
Cicatrice, pierderea simetriei reliefurilor faciale, enoftalmie.

Patologia glandelor salivare

Chloe Bertolus
i. Litiaza glandelor salivare

1.1 Litiaza submandibular
- frecven;
- calculul situat cel mai frecvent in canalul Wharton sau in bazinetul glandei;
- caracter clinic ritmat de alimentaie;
- hernia salivar: dupa regresarea tumefierii lojei submaxilare, perceput ca o senzaie de
tensiune;
- colica salivar: durere a planeului bucal in timpul mesei, durere care cedeaz spontan prin
drenarea salivei
din gland;
- palparea unui calcul fixat in canal, care poate fi eliminat spontan sau in urma manevrelor de
extracie pe
cale endobucal;
- retenia i infecia: sunt obinuite;
- evidenierea/prezena litiazei poate fi relevat printr-un episod infecios: flegmon al planeului
bucal,
edem al planeului bucal, orificiul duetului Wharton edematos cu secretare de puroi, care ajunge
pan la
sialadenit submandibular;
- sialadenit submandibular, infectarea glandei cu tumefacia lojei submandibulare;
- complicaie major: celulit facial (apariia unui an liber intre tumefacia planeului i tblia
intern
a mandibulei). Diagnostic difereniat dificil cu celulit de origine dentar (mandibular) [infecie
in faza
subperiostal];
- radiografii standard (in proiecie ocluzal sau radiografie de profil) care permit stabilirea unui
diagnostic
prin examinare clinic i anamnez.
Tratament:
- antibioterapie, analgezice, lavaje orale i tratament sialogog in afara episoadelor acute;
- tentativ de extracie a calculului sub anestezie local, dac acesta este in vecintatea
ostiumului. in caz
contrar, submaxilectomia pe cale extraoral este cel mai adesea efectuat. in unele cazuri (litiaz
< 1 cm),
poate fi propus litotripsia.
11.1 Litiaza parotidiana
- mai puin frecvent;

- episoade de hernie sau colic salivar cu recuren ritmat de alimentaie, inflamarea
ostiumului duetului Stenon;
- filme radiologice standard dac litiaza este radioopac;
- ecografia are valoare in diagnostic.
Tratament:
- antibioterapie, analgezice, lavaje orale i tratament sialogog in afara episoadelor acute;
- in cazul calculilor intraductali intracanlari, extracie pe cale endobucal;
- in cazul calculilor intraglandulari, tratament chirurgical (parotidectomie rezervat formelor
recidivante i
invalidante).
II. Parotidite acute

Bacteriene
- paramixovirus (oreion) Contexte diferite: imunosupresie, pacient in varst, deshidratat, litiaz parotidian
suprainfectat
2.270
U||I
|||jk m
-^
%'
- coxsackie Tumefacie i durere parotidian cu inflamaia canalului Stenon, amplificarea
durerii i inrutirea strii generale de sntate, febr i puroi in ostiumul
canalului Stenon
- ecovlrus Examinri complementare: examen bacteriologic al puroiului prelevat, clieu
radiologie care exclude litiaza, examinare tomografk cu substan de contrast
pentru evaluarea difuzrii infeciei in spaiul parafaringian
- MMI (mononucleoz infecioas) Tratament: hidratare pe cale general, antibioterapie antistafilococic pe cale
general, analgezice, antlpiretice, lavaje orale, antiseptice i masajul glandei
- CMV (virusul citomegalic)... Prevenirea recidivelor: in funcie de cavitatea bucal, tratamentul focarelor
de infecii dentare asociate unei hidratri corespunztoare.
III. Parotidite cronice
lll.h Parotidite cronice i recidivante

111.1.1. Parotidite cronice ale adultului
- deseori impreun cu litiaz, dar nu sistematic;

- cel mai adesea dup parotidit acut.
111.1.2. Litiaza glandelor salivare
- puseuri de parotidit;
- episoade inflamatorii i simptomatologie litiazic (hernii, colici);
- opacitate radiologic multipl.
111.1.3. Parotidite recidivante la copii

-
copil intre 4 i 5 ani, etiologie necunoscut;

unilateral, cu semne locale inflamatorii, puroi in duetul Stenon;
evoluie in puseuri;
vitez de sedimentare ridicat i hiperleucocitoz;
sialografie: dilatarea canalelor,
III.2. Parotidoza i hipertrofie parotidiana cronic
- sindromul Heerfordt (hipertrofie parotidiana bilateral);

- sindromul lui Gougerot-Sjogren (tumefacie bilateral inconstant a parotidelor);
- alte cauze:
alcoolodependen;
bulimie;
R diabet;
boala Cushing;
. HIV;
leucemie limfoid cronic;

hipertrofie parotidian esenial (familial).
2.270
IV. Hiposialia i asialia
- examinare endobucal: limb depapilat, fisurat, neted i cu prezena unei mucoase bucale
roii;
- testul bucii de zahr: care permite observarea lipsei de saliv in funcie de timpul in care se
dizolv zahrul;
- diferite cauze: iatrogene (radioterapie cervico-facial, tratament neuroleptic sau antidepresiv),
varst inaintat,
sindromul lui Gougerot-Sjogren, cauze neurologice;
- sialografia: intarzierea eliminrii substanei de contrast;
- scintigrafia: captare slab a techneiului de ctre parenchimul salivar;
- biopsia glandelor salivare accesorii cu anestezie local in scopul examinrii anatomopatologice.
V. Tumori
V.l. Adenom pleomorf

- 50% dintre tumorile parotidei (tumor benign);
- tumefacia unilateral a parotidei, ferm, nedureroas, mobil, cu evoluie lent fr

adenopatie, cel mai
adesea situat in lobul superficial;
- absena inflamrii duetului Stenon;
- absena semnelor unei infecii;
- diverse examinri radiologice (ecografie, sialografie, tomograf sau RMN);
- tratament chirurgical prin parotidectomie total cu disecia nervului facial i examinare
extemporanee
pentru depistarea eventualelor semne de malignitate;
- evoluie: parez tranzitorie de nerv facial postoperatorie, sindromul lui Frey (roea i
transpiraie temporar
in timpul somnului prin reacia eronat a elementelor parotidiene nervoase secretoare care
inerveaz
glandele sudoripare), recidive locale, degenerescen malign rar.
V.2. Chistadenolimfom (tumora Warthin)
- 10% din tumorile parotidei la brbai cu varsta intre 50 - 60 de ani;

- tumor a polului inferior cu evoluie foarte lent, rotunjit, renitent, posibile puseuri
inflamatorii care pot
simula o parotidit;
- tratament: parotidectomie superficial, dac tumora este situat in lobul superficial.
IA3. Tumora maligno
V.3.I. Carcinom adenoid chistic (cilindrom): cea mai frecvent dintre tumorile maligne
- intre 5 i 10% din tumorile parotidei, cel mai frecvent la femeile de aproximativ 60 de ani;
- tumor cu suprafa neregulat, deseori dureroas cu potenial metastatic intarziat (metastaze
pulmonare
la interval de mai mult de 10 ani);
- tratament: parotidectomie total i evidare a ganglionilor homolaterali.
Radioterapia postoperatorie este frecvent recomandat.
V.3.2. Adenocarcinom
- 20% din tumorile parotidei cel mai adesea intalnite la brbai spre 60 de ani;
- tumor dureroas cu evoluie rapid, paralizie facial, adenopatii cervicale frecvente;
- tratament chirurgical.
2.256
Leziuni dentare i gingivale

Chloe Bertolus
I. Rapel de anatomie
Parodont:
gingie
desmodont (ligament alveolodentar)
os alveolar
Pulp: arter, ven, nerv
Dentin
II. Leziuni dentare
Fig. 1: Afectarea dentinei Fig. 2: Afectarea pulpei

Carie a smalului Niciunul Pat alb, apoi Normal Normal

maronie
Carie a dentinei
(Fig.1)
Durere provocat, care Afectarea dentinei Nedureroas Teste dureroase
cedeaz la incetarea
stimulrii
Afectarea pulpei Durere spontan, Carie profund
dentare (care de- continu, pulsatil (furia

termin pulpita) dinilor)
(Fig.2)
Transversal Teste foarte dureroase
dureroas (pulp infectat)
Parodontit apical
acut
Durere spontan mare la Carie profund, Axial
contact, continu, impre- mobilitatea dinte- dureroas
sia de dinte lung" lui, edem gingival
Absent (dinte devial =
pulp distrus)
11.2. Complicaii locale
granuloame i chisturi apicale (la apexul rdcinii);

afectarea suportului osos al dinilor prin transmiterea cronic a germenilor din canalul dentar,
dup distrugerea pulpei;
granulom < 10 mm, chist > 10 mm,
diagnostic radiologie (radiografie dentar panoramic, radiografie retroalveolar).
11.3. Complicaii regionale
sinuzit maxilar de origine dentar:

la dinii sinusali (14-17 i 24-27),
cronic in cele mai multe cazuri, cu puseuri de acutizare,
R ingroare uoar a planeului sinusal. Infecia dentar antreneaz o inflamare i infecie a
mucoasei
sinusului,
cauz dentar: parodontit cronic a unui dinte sinusal,
cauze iatrogene:
m comunicare buco-sinusal dup avulsiunea unui dinte sinusal;
depirea cu material de obturaie in timpul obturrii canalelor unui dinte sinusal, cu o
eventual
suprainfecie cronic cauzat de o ciuperc (Aspergillus fumigatus);
diagnostic: sinuzit (conform anamnezei) unilateral (semnaland o cauz local) i fetid
(cacosmie in
legtur cu germenii anaerobi ai florei dentare), prezena unui dinte sinusal devial sau a unei
comunicri
buco-sinusale. Tomografie a masivului facial (pentru vizualizarea coninutului sinusal) i
radiografie panoramic
dentar (pentru identificarea dintelui in cauz) in completarea tabloului de analize medicale.
abces migrator Chomprey-Lhirondel:
R fistul cutanat cronic a unui chist periapical, care mimeaz aspectul unui furuncul
recidivant,
tumefiere extraoral situat in dreptul marginii bazilare a mandibulei, posterior fa de punctul
de
emergen trigeminal (intre dinii 4 i 5),
diagnostic: prezena unui cordon indurat in vestibulul inferior, corespunzand traseului fistulos;
radiografie
panoramic dentar pentru observarea chistului, tratament: extracia dintelui cauzal.
11.4. Celulita de origine dentar
complicaii frecvente ale infeciilor dentare, care necesit intervenie de urgen;

infecia esutului celular subcutanat al feei, pe cale osteoperiostal;
patologia pacientului tanr (din momentul apariiei dinilor);

trei forme evolutive: celulit seroas, celulit supurat, celulit gangrenoas sau difuz, cea de
a treia putand
s apar ca urmare a celorlalte dou sau direct;
celulita seroas:
durere moderat;
tumefacie roie i cald cu margini nedefinite, incluzand godeul;

dini cariai, mucoas inflamat;
se determin cauza printr-o radiografie panoramic (granulom, chist);
tratamentul dintelui i antibioterapie;
R celulita supurat:
dup 3-4 zile de evoluie a precedentei;
durere intens, pulsatil, cauzatoare de insomnii, febr inconstant;
trismus, dac exist dini posteriori incriminai;
tumefacie roie i cald, fluctuent, cu evoluie spre o fistulizare cutanat sau a mucoasei;
dini cariai, mucoas inflamat, } puroi la coletul dentar;
radiografie: idem supra;
tratament: internare, drenajul abcesului sub anestezie general, extracia dintelui cauzal;
complicaii ale celulitei maxilarului:
tromboflebita venei faciale: cordon indurat al pleoapei inferioare;
m prevenie prin doze preventive de LMWH (heparine cu greutate molecular mic);
- evoluie = tromboz a sinusului cavernos;
edem al pleoapei superioare,
exoftalmie,
afectarea nervilor III, IV i VI (ptosis, strabism, diplopie),
afectarea meningelui,
complicaii ale celulitei mandibulei:
compresia cilor aero-digestive superioare, cu disfagie complet, disfonie i ortopnee, precedand
stopul respirator, '
difuziune mediastinal;
celulit gangrenoas sau difuz:
aprut direct sau in urma celor de mai sus;
R prognostic grav (rata de mortalitate estimat de 80%);
oc septic, necroz tisular extensiv, fr colecii purulente, crepitaie la palpare (zgomote
asemntoare
mersului pe zpad), indicand proliferarea germenilor anaerobi;
ingrijirea pacientului la reanimare, debridarea esutului necrotic;
diagnostic diferenial: celulite faciale care nu au origine dentar:
origine salivar (sub-mandibulit, parotidit) (conform paragrafului 270) sau origine
amigdalian;
origine cutanat (furuncul) sau lacrimal (dacriocistit);
infecia chistului congenital (conform paragrafului 35); 5 s
suprainfecia unui cancer. n
11.5 Complicaii la distan
Treizeci i doi de dini = 32 de ui de intrare pentru infecii poteniale!

complicaii la distan:
septicemie: identificai focarul dentar in caz de orice tip de septicemie fr o cauz evident;
febr indelungat;
afeciuni pulmonare: abces, pleurezie purulent;
artrit (in special din cauza grefelor infecioase pe proteze);
glomerulonefrit proliferativ;
uveit infecioas;
endocardit de tip Osler (recomandri Conferina de consens 2002 - Profilaxia endocarditei
infecioase
- rezumat/Medicin i boli infecioase 32 (2002) 533-554):
m survine spontan sau dup intervenii stomatologice la pacienii cu risc;
a apare in 40% dintre cazuri;
2.256
apariia sau agravarea suflului de insuficien valvular, febr indelungat;

antibioprofilaxie prin amoxicilin 3 g intr-o singur doz, cu o or inainte de orice intervenie
stomatologic (clindamicin 600 mg in caz de alergie) pacienilor din grupa A i B.
a f ' S ' t i i risc ridicai ru a A)
............,xS............. ..............
Cardiopatii cu risc sczut (grupa B)

- protez valvular (mecanic, homogref sau bioprotez);
- cardiopatii congenitale cianogene neoperate i derivaii
chirurgicale (pulmonaro-sistemice);
- antecedente de endocardit infecioas;
- valvulopatii: IA, IM, SA*;
- PVM cu IM i/sau ingroare valvular;
- bicuspidie aortic;
- cardiopatii congenitale necianogene cu excepia CIA*
- cardiomiopatie hipertrofic obstructiva (cu suflu la
ascultare)
* IA = insuficien aortic, IM = insuficien mitral, SA = stenoz aortic, PVM = prolaps al valvei mitrale, CIA =
comunicare
interacuricular (cardiopatie fr risc).
III. Leziuni gingivale sau parodontopatii

Boli inflamatorii de origine bacterian, care afecteaz esutul de susinere al dintelui,
responsabile de edentaie,
complicaii comparabile cu cele ale cariilor evoluate. ,
gingivit tartric:
cauzat de o igien bucal deficitar, acumularea plcii dentare care cauzeaz proliferarea
bacteriilor,
iritarea din cauza tutunului i alcoolului;
evoluie: dispariia gingiei;
clinic: tartru, gingie hipertrofic, eritematoas, sensibil, care sangereaz la atingere;
prevenie i tratament: detartraj, periaj postprandial;
gingivit ulcero-necrotic
context disimunitar, hemopatii +++,
durere, gingivoragii spontane, zone necrotice innegrite,
gingivit odontiazic: inflamaie local legat de erupia dentar;
hipertrofii gingivale:
hemopatii (leucemii);
iatrogenice (anticonvulsive, antihipertensive, imunosupresoare);
careniale (scorbut);
hormonale (sarcin, pubertate, pilule contraceptive);
idiopatice;
diagnostic difereniat al tuturor anomaliilor mucoasei bucale: carcinom epidermoid! Efectuarea
biopsiei la
cea mai mic indoial.
Durerea bucal
Chloe Bertolus
I. Rapel de anatomie: inervaia senzitiv a cavitii bucale
Trigeminal (V) sswm&s >>

Glosofaringian (IX) I U I
Vag (X) .
Facial (VII) ... , . ... ,
asigurat in principal de nervul trigeminal (V2 i V3, ramura mandibular i maxilar);
regiunea tuberozitar a maxilarului inervat de nervul facial (VII);
rdcina limbii inervat de nervul vag in partea median i de nervul glosofaringian (IX) in
lateral;
R vlul palatin, cateodat peretele faringian posterior i lateral inervate de nervul glosofaringian
(IX).
II Orientarea in stabilirea diagnosticului

Se va avea in vedere problema pus de fiecare etiologie tratat.
//. 7 Dureri dentare i gingivale
Conform paragrafului 256.

Examinarea clinic (identificarea cariilor dentare, a abcesului gingival) orienteaz diagnosticul,
confirmat de
radiografii (radiografie panoramic, cliee retroalveolare) care pune in eviden afectarea profund
a dintelui
incriminat i eventuala afectare parodontal.
11.2 Durerile mucoasei bucale s .x o
Conform paragrafelor 343, 84, 87 i 145.

3.305
Cancer
diagnostic ce trebuie obligatoriu avut in vedere in cazul anomaliilor mucoasei care persist de
mai mult de 2
sptmani;
cel mai adesea, carcinom epidermoid, pe fond alcoolo-tabagic, leziune cu margini neregulate,
induraie care
depete limitele vizibile ale leziunii, sangerare la atingere;
se impune efectuarea unei biospii;
Ulceraie traumatic
se datoreaz unui dinte rupt, unei proteze neadecvate;

leziune cu margini regulate, puin indurat;
vindecarea are loc dup cateva zile de la corectarea cauzei - altfel, se suspecteaz un cancer i
se efectueaz
o biopsie;
Aft
ulceraie cel mai adesea unic, rotund, cu margini regulate, cu un fund plat i fibrinos,
inconjurat de un
halou rou. Induraie absent;
vindecare in 7 zile;
R forme clinice: aftoz bipolar (Behcet), aftoz extins (imunosupresie, chimioterapie, HIV),
aftoz recidivant;
biopsie i bilan imunitar in cazul in care persist.
Boli infecioase
ulceraie unic:
tuberculoz: ulceraie neregulat, neindurat, fund glbui, absena unui halou, foarte
dureroas;
IDR, biopsia i prelevarea bacteriologic confirm rezultatul;
infecie cu virus dtomegalic, boala ghearelor de pisic: ulceraie puin dureroas, confirmarea se
face prin serologie, dac este necesar (persisten mai mare de 7 zile);
ulceraii multiple:
herpes bucal (HSV1): ulceraii multiple hiperalgice, adenopatii dureroase, febr. Diagnostic
clinic;
alte virusuri: coxsackie (sindromul man-picior-gur, herpangin), VZV (zona Zoster de
repartiie
metameric). Diagnostic clinic;
micoze: cel mai adesea candidoze; durere sub forma unei arsuri; 2 forme principale: glosit
eritematoas
sau muguet bucal (un strat alb se desface uor de pe mucoas). Diagnosticul micologic este util
doar dac
micoza persist dup tratamentul aplicat corect.
Alte cauze mucoase
De exemplu mucozit rdic (inflamaia mucoasei in timpul unei terapii de iradiere), afeciuni
buloase.
Cancerul trebuie analizat printr-o biopsie, in czui leziunilor mucoasei care persist de mai mult de 2
sptmani. O
leziune dureroas a mucoasei bucale poate fi revelatoare pentru o patologie general.
11.3 Dureri osoase

Tumor malign
Acest diagnostic trebuie stabilit in cazul tuturor durerilor bucale stabilite in os, insoite de o
imagine endoosoas
- tumorile benigne fiind de regul nedureroase. Cele mai frecvente diagnostice: afectarea esutului
vecin unui carcinom epidermoid, osteosarcom, localizare secundar.
Fractur
Diagnosticul este, in general, evident in cazul in care pacientul resimte o durere puternic la
palpare, insoit
de cu o mobilitate anormal a osului, dup un oc. Diagnosticul poate fi dificil de stabilit in cazul
pacienilor
bolnavi mintal, in stare de ebrietate, etc. Certitudinea diagnosticului se bazeaz pe radiografii
standard (radiografie
dentar panoramic, incidena de etaj inferior al feei, incidena vertico-nazal Blondeau) sau pe
CT.
Osteit
insoete in general o infecie dentar i produce o durere foarte mare (ineptoare). Acest
diagnostic este
confirmat de radiografii, care arat o hipodensitate osoas nedelimitat (osteoliz).
Osteonecrozele
osteoradionecroz. Este vorba despre o osteit cronic, ce survine in urma unei iradieri a
cavitii bucale, a
unei expuneri osoase (extracie, biopsie) sau a unei infecii dentare. Diagnosticul este clinic,
inand cont de
context - dar nu exclude realizarea unei biopsii in analizarea unei recidive. Examenul CT
identific limitele
afeciunii.
osteochimionecroz. Aceasta apare in urma unui tratament cu bifosfonai, in general doze mari
pentru
tratarea hipercalcemiei datorate afeciunilor maligne. Circumstanele de declanare sunt aceleai
ca la osteoradionecroz.
11.4 Dureri salivare

Colica salivar i tumora salivar malign pot constitui motive de consultaie in cazurile de
dureri salivare.
11.5 Nevralgiile
nevralgiile nervului trigemen:

nevralgia trigeminal esenial, caracterizat prin dureri paroxistice, fulgurante, unilaterale,
localizate
in apropierea nervului trigemen, care dureaz cateva secunde, in reprize care alterneaz cu
perioade nedureroase. Durerea se declaneaz spontan sau la stimularea zonei dolorigene (zona
trigger). Diagnostic de excludere;
nevralgia secundar datorat unei tumori la baza craniului, unei zone situate pe un ram
trigeminal,
unei screloze multiple. Acest diagnostic trebuie eliminat pentru a se putea stabili diagnosticul de
nevralgie esenial;
nevralgiile nervului glosofaringian (IX), eseniale sau secundare, caracterizate printr-o durere
fulgurant
la rdcina limbii, unilateral, care iradiaz spre ureche i faringe. Zona dolorigen, situat la
rdcina
limbii, poate fi stimulat prin vorbire, tuse, deglutiie.
11.6 Durerile articulaiei temporo-mandibulare (ATM)
dureri puternice:
R artrita articulaiei temporo-mandibulare semne inflamatorii pretragiene (durere, roea,
cldur),
limitarea deschiderii cavitii bucale. Examinrile CT i RMN confirm afectarea articulaiei, iar
puncia permite precizarea naturii acestei afeciuni;
fractura articulaiei temporo-mandibulare: context evocator, limitarea dureroas a deschiderii
cavitii
bucale, ocluzie dentar anormal;
luxaie bilateral a articulaiei temporo-mandibulare: blocarea maxilarelor in poziie deschis,
condilul
temporal gol la palpare;
R dureri cronice:
nefuncionarea articulaiei temporo-mandibulare: dureri periarticulare, care pot iradia spre
sectoarele
molare. Pocnituri ale articulaiei la deschiderea cavitii bucale. Durere la presiune asupra
3.305
canalului auditiv extern i la palparea muchilor pterigoidieni. Origine dentar prin anomalii de
ocluzie;
artrite cronice: repetarea episoadelor de artrit sever, distrugerea radiologic articular,
instalarea
progresiv a constriciei maxilarului.
11.7 Boala Horton

forma de manifestare oral, cu claudicaia intermitent a maxilarului, a limbii (durere in timpul
vorbirii,
in timpul deglutiiei);
la extrem, necroza lingual;
varsta > 65 de ani, versus > 50, abolirea pulsului arterei temporale, inrutirea strii generale,
febr i
slbire fizic, cefalee temporo-occipitale, semnul pieptenelui;
risc de cecitate;
diagnostic stabilit dup biopsia arterei temporale.
11.8 Dureri fara cauza ale limbii
glosodinii, stomatodinii, sub forma unor furnicturi, arsuri, etc;

diagnostic de excludere;
survin pe un fond depresiv, pe care il agraveaz.
1.3.35
Dezvoltarea buco-dentar
si anomaliile acesteia
J_______ .
_________________________________________ ________________________: ____________________
Chloe Bertolus
I. Dezvoltare cranian i cervico-facial prenatal, anomalii
P e r io a d Artone
Si
-.V-' iW i -* , tr ,
Prima sptman
Histogenez Crearea diferitelor
tipuri celulare
Displazie celular =
facomatoz
Scleroz tuberoas
Bourneville
2 - 8 sptmani Organogenez Inducerea i organizarea
extremitii
cefalice prin tubul
neural i expansiunile
sale (placode)
Malformaii cerebrale
cranio-faciale fr organe,
fr os"
Anencefalie, arhinencefalie,
holoprosencefalie
Morfogenez Fuziunea mugurilor
faciali i a arcurilor
branhiale
Malformaii cranio-faciale
din cauza lipsei
fuziunii mugurilor
Despicturi, chisturi
i fistule ale feei i
gatului
8 sptmani
pan la natere
Morfogenez Creterea diferitelor
esuturi
Malformaii cranio-faciale
din cauza anomaliilor
de cretere: disostoze, sinostoze
ale craniului, ale
feei, ale mandibulei
Craniostenoz, faciocraniostenoz
(sidromul
Crouzon, sindromul
Apert), sindrom
otomandibular
Depistare:
ecografie prenatal pentru despicturi, sindrom otomandibular, disostoze i sinostoze;
examinare postnatal pentru despicturi, chisturi;
R in orice situaie, consult genetic.
II. Dezvoltarea cranian i cervico-facial postnatal

11.1 Osificarea cranio-faciala
osificarea membranoas a boitei craniene i a oaselor feei, proprieti osteogenice ale

periostului, cretere
legat de dezvoltarea organelor (creier, ochi, limb);
osificarea encondral a bazei craniului, proprieti osteogenice ale cartilagiului de cretere,
cretere hormonodependent.
11.2 Creterea cranio-faciala
craniul: cretere legat de dezvoltarea creierului;

masiv facial:
dezvoltare vertical asigurat de creterea ochiului in orbit, aezarea osului alveolar o dat cu
erupia dentar in arcada dentar superioar;
1.3.35
dezvoltare anteroposterioar in legtur cu evoluia mezetmoidului cartilaginos (etmoid +
cartilajul
septal al vomerului);
dezvoltare transversal asigurat in sus de dezvoltarea mesetmoidului, in jos de funcia lingual
(care determin lrgirea suturii intermaxilare) i funcia ventilatorie (care permite expansiunea
foselor nazale i a sinusurilor);
mandibula:
creterea, legat in principal de funciile muchilor faciali, stimulat de timpul succiunii, al
masticaiei
i al angrenrii dinilor din arcadele superioar i inferioar (mandibula urmat de maxilar).
III. Anomaliile creterii cranio-faciale

111.1 Anomaliile craniene
anomaliile bolii craniene, inchiderea precoce a suturilor craniene (sinostoze):

grave, deoarece impiedic dezvoltarea cerebral, printr-o hipertensiune intracranian cronic;
necesit
operaie la o varst precoce (sub 1 an);
deformare vizibil a craniului, a crui cretere are loc in axul paralel cu sutura patologic (legea
Virchow); diagnostic clinic antenatal sau postnatal;
izolate sau asociate cu disostoza facial (sidromul Crouzon) sau chiar cu oase lungi (sindactilie
a
sindromului Apert, asociat in unele cazuri debilitii mentale);
anomaliile bazei craniului:
indeosebi in cazurile de acondroplazie: craniu voluminos, aspectul curbei nazale, micrognatie
maxilar
rezultat din absena creterii mezetmoidului, cu o cretere normal a lamei ciuruite a etmoidului
111.2 Anomalii maxilo-mandibulare
punct comun: probleme ale ocluziei dentare:

ocluzia dentar:
poziia dinilor in raport cu dinii de pe aceeai arcad i in raport cu dinii antagoniti de pe
arcada
opus;
ocluzie dentar normal, care definete clasa I din clasificarea lui Angle;
alinierea punctelor interincisive superioare i inferioare;
arcada dentar inferioar inscris in arcada dentar superioar;
primul molar superior situat in spatele primului molar mandibular;
caninul maxilar angrenat intre canin i primul premolar mandibular;
depistare: examinare clinic, teleradiografie de profil, amprente ale ocluziei dentare;
anomalii alveolodentare: de exemplu dinii in fa (proalveolie maxilar) cauzai de sugerea
degetului
mare; lipsa anomaliilor de cretere osoas, tratament prin ortodonie;
anomalii de baz osoas:
R cu ocluzii dentare de clas II Angle (decalaj in spate al arcadei dentare inferioare/superioare)
prin
retrognaie mandibular retromandibulie sau prognatie maxilar; brbie retras, nas proeminent,
in unele cazuri carn (cifoz nazal);
cu ocluzii dentare de clas III Angle (decalaj in fa al arcadei dentare inferioare/superioare)
prin
prognatism mandibular sau retrognatism maxilar. Brbia este proeminent, in cazurile extreme,
doar cel de-al doilea molar se articuleaz;
principii terapeutice: tratament chirurgical pentru repoziionarea bazelor osoase, precedat de
un tratament
ortodontic.
1.3.35
IV. Dezvoltarea dentar
Originea embriologic a dinilor: smalul provine din lama dentar epitelial, dentina este
rezultat din
proliferarea odontoblastelor mezenchimale.
IV.1 Anomalii in embriologia dentara
Acestea sunt anomalii de poziie, de volum, de numr, de form. Este important s se cunoasc
urmtoarele
noiuni:
dinte inclus: dinte reinut in os, pe traiectoria normal de erupie; ectopie dentar: dinte reinut
in os in
afara, traiectoriei normale; heterotopie dentar: dinte situat in afara osului maxilarului sau
mandibulei
(chist dermoid al ovarului);
anodonia: absena total a dinilor (excepional); oligodonie: lipsa unui anumit numr de
dini, in special
a celor definitivi, permiand persistena dinilor de lapte; polidonie: exces al numrului de dini,
ca in
cazul disostozei cleidocraniene a lui Pierre Mrie.
IV.2 Displazii dentare
Acestea afecteaz fie dentina, fiind genetice, fie smalul (amelogenez imperfect) i pot fi genetice,
congenitale
dar nu genetice (rubeol matern, sifilis congenital, tulburri nutriionale gestaionale), dobandite
(patologii infantile de exemplu traumatisme, infecii, rahitism). Putem aduga aici i discromia,
legat cel
mai adesea de administrarea tetraciclinei mamei sau copilului (coloraie gri-glbuie a dinilor).
IV.3 Erupii dentare i anomalii
dentiia de lapte:
20 de dini aprui intre 2 - 30 de luni;
incisivi centrali i laterali: intre 6 i 12 luni;
primul molar: intre 12 i 18 luni;
canin: intre 18 i 24 de luni;
al doilea molar: intre 24 i 30 de luni;
numerotare in funcie de cadran: 5 (cadran superior drept), 6 (cadran superior stang), 7 (cadran
inferior stang), 8 (cadran inferior drept); numerotare in funcie de dinte: de la 1 la 5 plecand de la
incisivul central al cadranului luat in considerare;
R anomalii:
m dentiie precoce (1/6000 de nateri): in general incisiv central mandibular existent la natere;
erupie complicat: semne locale (gingivostomatit, hipersalivare); semne generale (febr);
persisten: agenezia dintelui definitiv sau includerea acestuia;
R dentiia definitiv:
32 de dini aprui intre 6 -1 8 ani;
primul molar: 6 ani (dintele de 6 ani);
incisiv central: 7 ani;
incisiv lateral: 8 ani;
primul premolar: 9 ani;
canin: 10 ani;
al doilea premolar: 11 ani;
al doilea molar: 12 ani (dintele de 12 ani);
m al treilea molar: 18 ani (molarul de minte);
numerotare: cadranele de la 1 la 4; dinii de la 1 la 8;
anomalii:
accidente de erupie: privind in special molarul de minte, pericoronarit asociat cu durere
retromolar care iradiaz spre ureche, inflamare gingival, febr, adenopatie satelit;
m includerea molarilor de minte mandibulari, a caninilor maxilari; persistena lor implic un
risc de infecie i de eroziune progresiv a rdcinilor adiacente.

1.3.35
Prevenia bolilor buco-dentare frecvente la copii
cea mai frecvent: caria dentar;

diagnostic: pat discromat a smalului, apoi pierdere de substan a dentinei;
apare la dinii provizorii sau definitivi;
R prevenie: periaj dentar cu past de dini cu fluor, acumularea de fluor prin alimentaie (0,05
mg/kg corp o
dat pe zi), diminuarea aportului de carbohidrai, supraveghere anual la dentist;
complicaii: a se vedea paragraful;
tratamentul tuturor cariilor, inclusiv la dinii provizorii.
1.5.54
imbtranirea normal:
aspecte_________
biologice, funcionale si
relaionale.______
Date epidemiologice i sociologice.
Prevenia imbtranirii patologice. __
Christiane Verny
Date epidemiologice
in Frana, in 2009:
64,3 milioane de locuitori; 5,6 milioane in varst de 75 de ani sau peste.
24,8% au sub 20 de ani, 16,5% au 65 de ani sau peste.
Sperana de via la natere: 84,5 ani pentru femei, 77,8 pentru brbai (cretere de 2 luni, intre
2008 i
2009, datorat scderii mortalitii intre 70 i 90 de ani).
Sperana de via la diferite varste:
Brbai
Femei
Evoluie preconizat: intre 2000 i 2050

- numrul persoanelor in varst de 75 de ani i peste va crete de 3 ori;
- numrul persoanelor in varst de 85 de ani i peste va crete de 4 ori;
- numrul centenarilor va crete de 5 ori.
Sperana de via fr incapacitate (la natere in 2007) = 63,1 pentru brbai; 64,2 pentru femei.
Crete o
dat cu sperana de via global.
Consecine sociologice prevzute:
- diminuarea raportului dintre populaia activ i cea inactiv;
- creterea populaiei foarte varstnice, cel mai adesea bolnavi, deci spitalizai;
- necesitatea de a anticipa atat creterea cererii in ceea ce privete unitile i paturile de ingrijire
instituionalizat,
colectiv, cat i creterea ofertei de ingrijiri medicale i de ajutor la domiciliu;
Necesitatea unei abordri preventive, incepand cu varsta de mijloc, in vederea diminurii cauzelor
incapacitilor i ale handicapului +++.
Definiii ale procesului de imbtranire

imbtranire = totalitatea proceselor fiziologice i psihologice care modific structura i funciile
unui organ
incepand cu varsta adult. Fenomen lent, progresiv i inevitabil, avand o variabilitate inter- i
intraindividual
+++.
3 forme de imbtranire:
- imbtranire reuit: simplul efect al timpului care trece. Fr patologii evolutive. Conservarea
capacitilor
funcionale;
- imbtranire obinuit: fr patologii evolutive, dar cu o limitare relativ a capacitilor
funcionale;
- imbtanire patologic: cu patologii cronice evolutive, provocand handicapuri i dependen care
poate
ajunge pan la dependena total pentru toate activitile vieii cotidiene.
in funcie de varst se disting 3 stadii ale imbtranirii:
- btranii tineri: intre 65 i 75 de ani;
- btranii: intre 75 i 85 de ani;
- btranii btrani: 85 de ani i peste.
Este mai puin important de luat in considerare varsta cronologic decat varsta fiziologic,
determinat
de efectele imbtranirii, de patologiile cronice evolutive, de eventualele sechele ale unor patologii
non-evolutive
i de patologiile acute actuale.
Geriatria se ocup in general de pacienii de 75 de ani i peste aceast varst.
Cauzele imbtranirii
Multifactoriale, incomplet elucidate.
Exist factori intrinseci (factori genetici...) i factori extrinseci (de mediu...).
Factori metabolici: glicolizarea proteinelor responsabil pentru pierderea elasticitii esuturilor
conjunctive;
stresul oxidativ i acumularea radicalilor liberi care are consecine duntoare.
Alterarea ADN-ului i in special scurtarea telomerelor.
Consecinele imbtranirii asupra organelor i funciilor

Capacitile funcionale sunt conservate in stare bazal, in repaus, in ciuda imbtranirii
inevitabile.
Capacitile de adaptare la efectele imbtranirii sunt deci deja angajate pentru a asigura aceast
funcionare
normal in timpul repausului i nu mai pot fi utilizate pentru a asigura funcionarea in condiii
deosebite sau
de efort. in consecin, exist o diminuare progresiv a rezervei funcionale o dat cu varsta i o
mai slab
reactivitate in situaiile de efort sau la testrile dinamice.
imbtranirea cardiac
- adaptare la imbtranirea vascular, cu hipertrofie ventricular stang;

- proces degenerativ: diminuarea progresiv a numrului de miocite, cu hipertrofia miocitelor
restante i fibroz
miocardic -* scderea complianei miocardului cu alterarea fazei de umplere ventricular
(disfuncie
diastolic);
- mecanisme de adaptare: sporirea contribuiei sistolei atriale la umplerea ventriculului.
Consecine clinice: in afara strilor patologice, debitul cardiac este normal in repaus. Dar exist
risc de
insuficien cardiac in cazul pierderii sistolei atriale i mai ales in caz de fibrilaie atrial.
La efort: scderea sensibilitii receptorilor adrenergici duce la creterea mai puin accentuat a
frecvenei
cardiace. Compensare printr-o cretere a volumului-btaie, pentru a incerca meninerea unui
debit cardiac
normal in timpul efortului.
1.5.54
imbtranirea vascular
- peretele arterelor mari: diminuarea calitii i cantitii fibrelor elastice i creterea colagenului
duce la
diminuarea complianei vasculare;
- scderea sensibilitii receptorilor (3-adrenergici vasculari i a sensibilitii baroreceptorilor.
Consecine clinice:
- diminuarea presiunii arteriale diastolice, creterea presiunii arteriale sistolice care devine
principalul factor
de risc vascular (spre deosebire de persoanele tinere, pentru care este presiunea arterial
diastolic);
- tendin la hipotensiune ortostatic, accentuat de anumite probleme venoase, deshidratare
sau medicamente.
' -
imbtranirea aparatului respirator

- asocierea varstei cu expunerea la factorii de mediu (tutun +++);
- diminuarea amplitudinii micrilor cutiei toracice in timpul respiraiei (cifoz, anchiloza
articulaiilor costovertebrale...);
- diminuarea funciilor ciliare i a eficacitii tusei; "
- diminuarea volumelor pulmonare mobilizabile;
- diminuarea suprafeei schimburilor gazoase.
Consecine clinice: scderea (uoar) a P02-ului, PC02 stabil, scderea VEMS. Fr insuficien
respiratorie
in repaus, dar toleran sczut la febr i infecii +++. Toleran sczut la fracturile costale sau
la imobilizrile
toracice pe durata tratamentului ortopedic al fracturilor de humerus.
imbtranirea funciei renale
- diminuarea fluxului sanguin renal;

- diminuarea numrului de nefroni (diminuarea posibil a clearance-ului creatininei pan la 60
ml/min. Sub
aceast valoare se suspecteaz existena unei patologii);
- imbtranirea funciilor tubulare: diminuarea capacitii de diluare i concentrare a urinei, in
situaii de
exces i, respectiv, de restricie hidric;
- diminuarea activitii sistemului renin-angiotensin-aldosteron in repaus i o mai slab
reactivitate a
acestuia.
Consecine clinice:
- frecvena insuficienei renale acute la orice patologie acut extrarenal cu rsunet asupra
hemodinamicii
intrarenale;
- frecvena complicaiilor renale iatrogene;
- frecvena hipo- i hipernatremiei;
- frecvena deshidratrilor extracelulare i toleran sczut la regimurile desodate.
imbtranirea neuro-cognitiv
- diminuarea neuronilor corticali i rarefierea substanei albe;
- creterea timpului de reacie;

- diminuarea ateniei;
- diminuarea capacitii de invare.
Consecine clinice: niciun rsunet asupra autonomiei in stare bazal, dar in condiii de stres
(patologie medical
acut, postoperator, stres psihologic...) apar frecvent sindroame confuzionale.
imbtranirea sistemului muscular

- creterea masei grase cu repartiie android;
- sarcopenia = scderea masei musculare;
1.5.54
- diminuarea progresiv a forei musculare (imbtranire sau lipsa exerciiului?)
Consecine clinice: consecine metabolice cu insulinorezisten, in legtur cu varsta. Nu
afecteaz activitatea
motorie in mod normal, dar apar dificulti de deplasare, frecvente dup un repaus prelungit la
pat sau o
cdere +++.
Principii de prevenie a imbtranirii patologice
Definiia preveniei: totalitatea msurilor care permit evitarea apariiei (prevenie primar),
agravrii sau
recidivei (prevenie secundar) sau consecinelor i complicaiilor (prevenie teriar) unor boli.
Principiile fundamentale:
- intreinerea capitalului de baz intelectual (stimulare familial, social...);
- intreinerea capitalului de baz fizic: practicarea regulat a unei activiti fizice de durat (30 de
minute de
mers pe jos zilnic, de exemplu), dar i contra unei rezistene pentru a conserva capitalul
muscular;
- intreinerea capitalului de baz relaional;
- prevenia bolilor infecioase atunci cand este posibil (vaccinare);
- profilaxia cardio-vascular: importana igienei vieii ++;
- renunarea la tutun, consumul moderat de buturi alcoolice; 5 fructe sau legume pe zi;
- tratatea precoce a afeciunilor susceptibile de a provoca decompensarea in cascad a patologiilor
cronice
evolutive, s< 778 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.5.59
Pacientul varstnic:
particulariti semiologice,
psihologice, terapeutice
Christiane Verny
Cateva concepte
imbtranirea patologic: efectelor varstei, li se adaug efectele patologiilor cronice evolutive,

responsabile de
handicapuri i deci de diminuarea progresiv a autonomiei.
Polipatologia: pacientul de 75 de ani i peste aceast varst sufer in medie de 5 pan la 7 boli
cronice evolutive.
Cele mai frecvente sunt afeciunile cardio-vasculare, diabetul, patologiile neurodegenerative mai
ales
demenele, HTA, artroza, fibrilaia atrial... Aceste boli pot interfera unele cu altele, tratamentele
lor pot
interaciona cu celelalte, tratamentul unei boli poate decompensa o alt boal, etc. in consecin,
atunci cand
pacientul are mai multe simptome, foarte rar se gsete o singur boal care s explice intregul
tablou. Pe
de alt parte, un singur simptom poate fi explicat prin mai multe boli, ceea ce implic necesitatea
intocmirii
unui bilan complex.
Exemplu: o anemie determinat de o caren prin folai i de o caren marial asociat unui
cancer digestiv,
cu insuficien renal de stadiul 4 de origine vascular...
Vulnerabilitatea: poate fi definit in mod simplu ca o diminuare a rezervelor funcionale, a
capacitilor de
adaptare, astfel c pacientul nu mai este in stare s reacioneze intr-o situaie acut.
Se disting: fragilitatea medical, cu decompensarea diferitelor funcii unele dup altele in cursul
unui episod
acut, fragilitate social i psihologic, frecvent asociate. Vulnerabilitatea este o stare dinamic,
care se situeaz
inre imbtranirea reuit i dependena total, evoluia sa putand fi accelerat de orice patologie
acut
intercurent.
1.5.59
Raionamentul medical in geriatrie

Funcia
I. imbtranirea fiziologic a organului sau a funciei
Efectele ateptate de la tratament 2. patologie cronic evolutiv 3. patologie intercurent acut

(Dup J.-P. Bouchon, 1984).
1. efectele imbtranirii asupra unui organ sau funcii nu pot fi singurele responsabile pentru
insuficiena
acestui organ, chiar i la varstele foarte inaintate, in schimb pot provoca o diminuare progresiv a
rezervei
funcionale, care poate fi insuficient pentru a se adapta la o situaie acut;
2. patologia sau patologiile cronice care afecteaz acest organ sau aceast funcie evolueaz
progresiv i sunt
responsabile de o pierdere suplimentar a capacitilor de adaptare. Deficiena survine atunci in
cursul
unui episod intercurent acut, in faa cruia organul sau funcia nu mai pot reaciona sau in
stadiul terminal
al patologiei cronice;
3. factorul precipitant, in general curabil, poate fi o anemie, un accident iatrogen, o infecie...
Consecinele asupra diagnosticului: pacientul este examinat in general in stadiul de
decompensare. Investigarea
i tratarea patologiei acute intercurente permit o revenire (uneori incomplet) la starea de
echilibru
anterioar. Semnele clinice ale acestei patologii acute pot fi mascate de o decompensare a
patologiei sau patologiilor
cronice i astfel s se manifeste intr-un mod atipic: trebuie fcut un bilan complex! De
exemplu,
o anemie se manifest printr-o decompensare cardiac sau o cardiopatie ischemic sau printr-un
sindrom
confuzional pe fondul unei boli Alzheimer sau printr-o cdere datorat unei gonartroze evoluate.
In concluzie,
un eveniment acut poate demasca o patologie cronic nediagnosticat pan atunci.
Consecine asupra prognosticului; decompensarea unei funcii este un prognostic mai bun atunci
cand este
vorba de o afeciune acut intercurent decat in cazul unei evoluii terminale a unei patologii
cronice: stabilirea
acestei diferene permite fixarea obiectivelor globale ale tratamentului i transmiterea unei
informaii
clare aparintorilor.
Consecine terapeutice: obiectivul este de a trata patologia acut, de a intensifica poate temporar
tratamentul
patologiei cronice decompensate.
Reguli de management pentru un pacient varstnic bolnav
- management global, efectuat de o echip multidisciplinar +++;

- al crui obiectiv global trebuie fixat inandu-se cont de sperana de via, de calitatea vieii;
- identificarea rapid a patologiilor acute i tratarea lor pentru a evita decompensrile in cascad;
- dup faza acut, evaluarea i adaptarea tratamentului pe termen lung al patologiilor cronice,
stabilind pentru
fiecare doz raportul beneficiu/risc i planul de supraveghere;
- dac pacientul este spitalizat, se vor evita complicaiile nosocomiale care duc la pierderea
autonomiei, precum
regresul psihomotor, incontinena, malnutriia, depresia reacional, accidentele iatrogene
medicamentoase;
- se vor avea in vedere intotdeauna componentele psihologice, cognitive i sociale.
Managementul pacientului trebuie s cuprind intotdeauna:
- reconstituirea tuturor antecedentelor (anamneza, contactarea medicului curant, consultarea
biletelor de
externare anterioare);
- reconstituirea anamnezei;
- cunoaterea tratamentului pacientului, fr a omite automedicaia;
- examen clinic complet, inclusiv tueu rectal i ECG;
- analiza situaiei cu studierea factorului declanator;
Reguli de prescriere in geriatrie

Foarte puine studii intervenionale au fost fcute in randul pacienilor de 75 de ani i peste
aceast varst.
Medicina bazat pe dovezi nu este deci modul de lucru obinuit in acest domeniu.
Trebuie tiut c riscul iatrogen este mai crescut la persoanele in varst:
- modificri farmacocinetice datorate varstei;
- modificri ale volumelor de distribuie, cu diminuarea masei musculare i risc de supradozaj al
medicamentelor
hidrosolubile, creterea esutului adipos i risc de subdozaj al medicamentelor liposolubile;
- modificri ale capacitii de eliminare a medicamentelor: atenie la funcia renal +++;
- polipatologia i polimedicaia cresc riscul interaciunilor medicamentoase;
- sensibilitate crescut a unor organe la tratament (de exemplu creierul i psihotropele);
- probleme de respectare a tratamentului (uitarea unei administrri sau administrarea in exces,
neinelegerea
reetei, trierea medicamentelor) ca o consecin a tulburrilor cognitive i senzoriale;
- lipsa reevalurii tratamentelor prescrise i reinnoite pe termen lung;

- din cauza polipatologiei, crete numrul de medici care prescriu, situaie care poate crea
probleme dac nu
exist coordonare i comunicare intre acetia +++.
In cazul oricrei probleme acute care apare la pacientul in varst sau in cazul unui simptom
inexplicabil, a se
cuta o cauz iatrogen +++.
inainte de a face prescrierea:
- trebuie s se cunoasc intotdeauna ansamblul reetei/reetelor; cu aceast ocazie se vor revedea
indicaiile
fiecrui medicament i absena contraindicaiilor i se vor suprima medicamentele care nu s-au
dovedit
eficiente, dup ce i s-a explicat problema pacientului;
- ierarhizarea patologiilor, inandu-se cont de prerea pacientului;
- explicarea efectelor benefice ateptate de la medicament i eventualele riscuri la care se expune;
- explicarea modalitilor de supraveghere (examinri clinice, biologice) i planificarea
controalelor;
- greutatea i estimarea funciei renale prin formula Cockroft;
- se va determina dac pacientul poate s-i administreze singur tratamentul;
- se va verifica dac ingrijirile in cazul patologiei respective sunt rambursate 100% de asigurarea
de sntate,
in caz afirmativ, se va face o cerere de rambursare.
in momentul prescrierii:
- alegerea medicamentului cu cele mai puine efecte secundare cunoscute, a crui eficacitate a
fost demonstrat
tiinific, fr s existe posibilitate unei interciuni cu medicamentele administrate deja, cu un
plan
de administrare i o form farmaceutic adaptate la particularitile pacientului;
- stabilirea duratei tratamentului, iar dac este un tratament pe termen lung, stabilirea criteriilor
intreruperii;
- redactarea reetei corespunztoare, personalizate, lizibile... detaliind momentele administrrilor
i regrupand
medicamentele pe patologiile tratate;
1.5.59
- stabilirea datei urmtorului control;
- informarea tuturor medicilor care consult pacientul.
Dup prescriere:
- nu se va inceta niciodat supravegherea;
- se va verifica in mod regulat dac raportul beneficiu/risc este in continuare favorabil;
- incetarea tratamentului atunci cand nu mai este indicat, dac devine contraindicat, in cazul
reaciilor adverse
sau in cazul in care nu se respect prescrierea;
- nu se mrete niciodat doza fr a verifica in prealabil modul in care a fost administrat
medicamentul.
1.5.60
Deficitul neuro-senzorial la varstnic
Christiane Verny
Foarte frecvent: 75% din pacienii de 80 de ani i peste.
Identificarea acestuia face parte din evaluarea geriatric global, deoarece genereaz anumite
complicaii:
- diminuarea autonomiei, nevoia de asisten pentru activitile vieii cotidiene;

- cderi datorate unui mediu neadaptat;
- complicaii psihologice cu depresii reacionale, izolare social;
- rsunet cognitiv.
Diagnosticarea precoce permite aplicarea msurilor de compensare a handicapului i de adaptare
a mediului.
Boala auditiv datorit imbtranirii

Este vorba despre prezbiacuzie, alterarea capacitilor auditive din cauza varstei. Atenie la
supradiagnosticare:
pacientul in varst poate suferi de asemenea de oricare din celelalte patologii auditive, care vor fi
excluse
prin examenul ORL.
Definiie \i
Surditate de percepie bilateral i simetric, care se agraveaz progresiv, predominant la

frecvene inalte,
cel mai adesea izolat, foarte rar insoit de tulburri de echilibru sau acufene.
Este vorba despre imbtranirea patologic a urechii interne.
Factori care cresc riscul i explic marea variabilitate interindividual:
- factori genetici; <
- expunerea la traume sonore;
- factori de risc vascular (HTA, diabet, dislipidemie);
- hipotiroidism;
- otit cronic.
Baza fiziopatologica
Degenerescena progresiv a celulelor neurosenzoriale ale organului Corti, mai accentuat la baza
cohleei
(sunete inalte) decat la varf. Deteriorare calitativ, de asemenea, prin modificarea neuromecanic
a cohleei
(distorsiuni auditive).
Stadiile
- stadiul infraclinic: disconfort in conversaiile cu mai muli locutori, afecteaz capacitatea de a

inelege
vorbirea intr-un mediu zgomotos;
- stadiul de regresie social: disconfort auditiv net;
- stadiul de izolare: inchidere in sine, sindrom depresiv reacionai, diminuarea progresiv a
relaiilor sociale.
Diagnostic
- se va determina prin anamnez;

- examen clinic (vorbit in oapt, frecarea mainilor); . s.
- elemente de diagnostic diferenial: in cazul surditilor brute, se vor lua in considerare cauzele
vasculare
i de asemenea cele iatrogene (aminozide, furosemidul +++).
In caz de anomalii, examen de specialitate ORL:
- otoscopie: timpan normal (elimin diagnosticele difereniale sau agravante precum dopul de
cerumen, otita
cronic evolutiv, perforarea timpanului);
1.5.60
- audiogram: surditate de percepie pur in cazul sunetelor inalte. Atenie: dac este mixt, de
percepie i
de conducere, se va recurge la o impedanmetrie. in caz de asimetrie, se va cuta o cauz
tratabil chirurgical,
precum un neurinom de acustic +++;
- audiometrie vocal sistematic pentru a evalua capacitatea de a inelege vorbirea i astfel de a

evalua gravitatea
handicapului.
Tratament
Prevenie primar: controlarea i limitarea factorilor favorizani (expunerea la zgomot, tulburri

metabolice).
Prevenie secundar: depistarea precoce a disfunciei, pentru a evita evoluia spre un stadiu de
izolare social
i utilizarea unui aparat auditiv.
Prevenie teriar: adaptarea mediului, asistenei medicale i tehnice, pentru a limita impactul
negativ asupra
autonomiei.
Nu exist tratament curativ.
Aparatul auditiv
- precoce;
- explicarea scopului i principiului;
- se vor avea in vedere dificultile psihologice, de adaptare, financiare ale pacientului;
- dup ce s-au verificat capacitile cognitive ale pacientului, capacitatea sa de a utiliza proteza,
motivaia sa;
- se va stabili o perioad de prob i se vor programa controalele;
- sfaturi pentru anturaj: a se vorbi cu faa indreptat spre persoan, fr a ascunde buzele
(labiolectur), fr
a ipa, fr zgomot de fundal, lent, mai degrab cu o voce grav.
Afeciuni ale vederii datorate imbtranirii
imbtranire fiziologic: prezbiopie.

imbtranire patologic:
- cataract, degenerescen macular datorat varstei, glaucom;
- afecteaz autonomia persoanei;
- poate evolua spre cecitate.
Prezbiopie
- fenomen inevitabil incepand cu varsta de 40 de ani;

- scleroz cu pierderea progresiv a elasticitii cristalinului responsabil pentru tulburrile de
acomodre;
- diminuarea acuitii vizuale de aproape, deformarea vederii de aproape, diminuarea percepiei
culorilor i
a vederii pe timp de noapte;
- evaluare oftalmologic pentru a stabili diagnosticul cu un examen complet pentru a exclude
patologiile;
- prescrierea unor ochelari adaptai deficitului.
Cataracta
- prevalena crete o dat cu varsta: mai mult de 60% din persoanele de peste 80 de ani;
- opacifierea progresiv a cristalinului;
- factori favorizani: factori genetici, expunerea la soare, toxicofilia alcoolic i tabagic, diabetul,
corticoterapia,
miopia...;
- semne de alarm: diminuarea acuitii vizuale, fotofobia, modificarea percepiei culorilor i
reliefurilor,
disconfort la citire i la televizor = acuze frecvente. in cel mai ru caz, dac diagnosticul este
neglijat, pacientul
risc compromiterea autonomiei i cecitatea;
1.5.60
- diagnostic: examen complet fcut de un oftalmolog;
- msuri de prevenie de la cele mai mici varste: protecia ochilor in timpul expunerilor la soare;
- tratament curativ, chirurgical (nu s-a demonstrat eficacitatea colirului), se stabilete impreun
cu pacientul
in funcie de starea local, de disconfortul cauzat i de consecinele pe care le are asupra calitii
vieii sale.
Degenerescena macular legat de varst (DMLV)
- principala cauz a cecitii incurabile dup 60 de ani;

- factori favorizani: varsta, sexul feminin, predispoziie genetic, factorii de risc vascular,
hipermetropie.
Rol discutabilul expunerii la soare;
- semne clinice: scderea acuitii vizuale, care poate merge pan la un scotom central in stadiu
avansat; metamorfopsie;
halucinaii vizuale (simptom care trebuie s determine intotdeauna un examen oftalmologie
complet, chiar i in prezena unei patologii psihiatrice sau neurodegenerative cunoscute sau
suspectate);
- rsunet funcional major, cu depresie reacional, alterarea calitii vieii i pierderea
autonomiei;
- examen oftalmologie complet i angiografie cu fluorescein i cu verde de indocianin;
- 2 forme: o form uscat in 80% din cazuri, cu o atrofie progresiv a epiteliului pigmentar i a
coriocapilarului,
fr tratament eficace; o form exudativ, cu neovascularizaie responsabil pentru exudate i
hemoragii subretiniene;
- suplimente de vitamine; reeducarea ortoptic pentru mobilizarea vederii periferice; corectarea
vederii
foarte sczute;
- tratamentul formelor exudative: fotocoagularea, fototerapia dinamic, injecii locale cu factori
antiangiogenici;
- a se avea in vedere consecinele psihologice +++ i a se adapta la mediu +++.
Glaucomul
- creterea odat cu varsta a incidenei glaucomului cu unghi deschis;

- nevrit optic anterioar progresiv cu alterarea campului vizual;
- factori de risc: varsta, factori de risc vascular printre care diabetul, factori genetici,
corticoterapia;
- examen oftalmologie cerut pe motiv de tulburri de vedere: ochi calm, midriaz, cu papila optic
palid i
excavat, cu tensiunea ocular de peste 20 mmHg;
- poate duce la cecitate;
- tratament medical local. Atenie la absorbia sistemic a picturilor oculare betablocante, care
pot
interaciona cu medicaia cardiologic de bradicardie sau de tulburri de conducere. Chirurgie in
caz de
eec. ' . ;
1.5.61
Tulburrile de nutriie la varstnic

Christiane Verny
Epidemiologie
Prevalen variabil in funcie de criteriile alese i de populaia vizat:

- la domiciliu: intre 2 i 20%;
- in instituii geriatrice: 15 pan la 40%;
- in instituii de recuperare i readaptare: 30 pan la 50%;
- spitalizare de scurt durat: 20 pan la 60%.
Meninerea unui status nutriional satisfctor trebuie s fie unul din obiectivele
managementului pacientului
varstnic spitalizat +++.
Definirea malnutriiei protein-calorice
Rezult dintr-un dezechilibru intre aporturile i nevoile proteice i calorice ale organismului.
Acest dezechilibru
provoac pierderi de esut involuntare, avand consecine funcionale negative.
ir
Nevoile nutriionale ale varstnicului
Necesiti energetice: aceleai ca i la adultul tanr cu o activitate fizic asemntoare.

Necesiti proteice: 1,1 pan la 1,2 g/kg.
Glucidele trebuie s reprezinte 50% din aportul energetic.
Necesarul de vitamine i oligoelemente identic cu cel al adulilor mai tineri.
Necesarul de calciu: cel puin 1000 pan la 1500 mg/zi.
imbtranirea este un factor de risc al malnutriiei

- diminuarea sensibilitii gustative i olfactive: pacienii in varst prefer preparatele foarte
srate sau dulci;
- deteriorarea gingiilor i dinilor: masticaie dureroas; regim mrunit monoton;
- imbtranirea aparatului digestiv: aclorhidrie i incetinirea evacurii gastrice;
- scderea secreiei enzimelor digestive;
- incetinirea tranzitului intestinal;
- pierderea capacitii de adaptare alimentar (lipsa sau insuficiena hiperfagiei compensatorii
dup o perioad
anorexic datorat unei boli acute);
- scderea forei musculare (sarcopenia fiziologic).
Situaii patologice care favorizeaz apariia malnutriiei

Boli acute severe
- scderea aporturilor prin anorexie;

- compensarea in detrimentul masei musculare;
1.5.61
- sarcopenia patologic, mai ales dac episoadele acute se repet.
De unde importana realimentrii i a kinetoterapiei in timpul convalescenei.
Bolile cronice
- patologii tumorale;
- insuficien cardiac, respiratorie, renal cronic severe;
- patologii neurologice, vasculare sau degenerative, cu tulburri ale deglutiiei;
- patologii psihiatrice, in special depresia;
- malabsorbia;
- dar i distiroidia, ulcerul gastroduodenal;
- stare bucondentar proast.
Cauze iatrogene
- polimedicaia in sine;
- medicamente responsabile de disgeuzie (IEC);
- medicamente responsabile pentru senzaia de uscare a gurii (anticolinergice);
- medicamente care provoac o scdere a vigilenei;
- inhibitorii acetilcolinesterazei; .
- unii psihotropi; - '
- regimuri restrictive +++.
Factori sociali i de mediu
- izolarea social, dificultile financiare;

- schimbarea obiceiurilor i a mediului de via (instituionalizarea);
- pierderea autonomiei fizice i psihice i inadecvarea intre nivelul ingrijirilor i nivelul

dependenei.
Factori care favorizeaz anorexia pe durata spitalizrii

-
stresul spitalizrii, recoltarea a jeun a unor analize;

afeciunile acute (mai ales cele chirurgicale, infeciile);
sindromul confuzional;
constipaia sau fecalomul;
micoza bucal sau esofagian;
dureri, escare;
factori iatrogeni. ::
Criterii pentru diagnosticarea malnutriiei

Mijloace
- evoluia ponderal, indicele de mas corporal (IMC = greutate/inlime2);

- scara MNA (mini-nutritional assessment): anamneza + parametrii antropometrici simpli;
- anamneza de la pacient i de la familie;
- dozarea albuminei, a CRP;
- dozarea prealbuminei: are timp de injumtire mai scurt, se utilizeaz in special in etapa de
supraveghere.
Criterii
Malnutriia: unul sau mai multe din criteriile urmtoare:

- scderea in greutate > 5% intr-o lun sau > 10% in 6 luni;
- IMC < 21;
f
1.5.61
- albuminemie < 35 g/l; -M N A < 17/30.
Malnutriia sever: mai multe sau cel puin unul din criteriile urmtoare:
- scderea in greutate > 10% intr-o lun sau > 15% in 6 luni;
- IMC < 18;
- albuminemie < 30 g/l (grav dac este < 25 g/l).
Principiile managementului nutriional

Identificarea si eliminarea, atunci cand este posibil a factorilor favorizanti.
Verificarea organizrii meselor (ajutoare +++).
ingrijiri bucodentare: protez dentar?
Sfaturi nutriionale:
- privilegierea realimentrii orale; . , - 30-40 kcal/kg/zi i cel puin 1,2 g de proteine/kg/zi;
- cel puin 3 mese pe zi, carne, pete sau ou 2 x/zi, feculeni sau paine la fiecare mas, 5 porii de
fructe sau
legume pe zi;
- adaptarea meniului la gusturile pacientului i a texturii la capacitile sale;
- alimente imbogite, suplimente nutriionale orale;
- supravegherea cantitilor ingerate.
Alimentaia enteral
- intr in discuie in cazul eecului realimentrii orale sau in cazul tulburrilor severe ale
deglutiiei;
- dar atunci cand se ia decizia se ine cont: de natura i severitatea comorbiditilor, de
handicapuri, de prognosticul
global, de prerea pacientului, de anturajul acestuia i de cei care il ingrijesc;
- sond nazogastric;
- dac durata prevzut este mai mare de 4 sptmani, se utilizeaz gastrostoma pe cale
endoscopic sau
transcutanat.
Alimentarea parenteral
Rar in geriatrie. Rezervat pentru situaiile in care tubul digestiv nu este funcional.
Tulburrile de mers i echilibru.
Cderile la varstnic.
Christiane Verny
evaluarea i want
Importana problemei
- 30% din persoanele in varst de 65 de ani sau peste cad cel puin o dat pe an;
- 50% din varstnicii care au czut, vor repeta evenimentul in cursul aceluiai an;
- cderea = determinant independent al declinului funcional al persoanelor varstnice autonome
care triesc
la domiciliu;
- cderile sunt responsabile pentru 9 000 de decesuri anuale in Frana.
.a
Tulburri de mers i de echilibru la pacienii varstnici

Efectele imbtranirii
- diminuarea capacitilor vizuale;

- imbtranirea vestibular: scderea sensibilitii receptorului labirintic;
- alterarea sensibilitii proprioceptive;
- sarcopenia progresiv.
La pacientul in varst, mersul se caracterizeaz printr-o scdere a vitezei de deplasare, a lungimii
pasului
cu o diminuare a timpului monopodal, dificulti in efectuarea primei pri a pasului, cu clcaiul,
lrgirea
poligonului de susinere.
Efectele diverselor patologii <
Tulburri de mers i de echilibru pot fi cauzate de sechelele accidentelor neurologice sau

ortopedice. in afara
acestor probleme, principalele patologii se pot observa la mersul pacientul:
- sindromul parkinsonian: mersul cu pai mici, pierderea balansului braelor, de tip:
monobloc, cu tendin
spre antepulsie; '
- sindromul post-cdere: tendin de verticalizare marcat de o angoas extrem, cu o retropulsie
accentuat;
- mers reumatic, dureros, cu chioptare, permiand scderea timpului de sprijin pe membrul
dureros (artroz ++).
Fiziopatologia cderilor la varstnic
Cderea poate fi considerat, in schema lui 1 + 2 + 3, ca o insuficien a sistemului locomotor.

imbtranirea intrinsec descris precedent afecteaz progresiv ortostatismul i mersul la
subiectul varstnic.
Pe lang aceasta, exist un anumit numr de factori patologici care predispun Ia cdere:
- afeciuni reumatice: artroza cu durere i modificarea schemei de mers, tulburri de static
rahidian a coloanei
vertebrale (cifoza, scolioza), sechelele ale interveniilor ortopedice sau ale fracturilor consolidate
vicios;
- afeciuni neurologice: sechelele ale accidentelor vasculare cerebrale, status multilacunar,

patologii neurodegenerative,
mielopatie cervicartrozic, stenoza canalului lombar, hidrocefalie cu presiune normal;
- afeciuni podologice: deformarea piciorului, glezn rigid, hiperkeratoz dureroas, escara

clcaiului;
- afeciuni musculare: distiroidii, hipercorticism intre care i corticoterapie pe termen lung;
- afeciuni vizuale;
- tratamente pe termen lung: psihotrope dintre care neurolepticele (scderea vigilenei,
akinezia...);
- malnutriia cronic;
- antecedent recent de cdere cu sindrom de post-cdere.
Factori extrinseci care predispun la cdere
- mediu neadaptat sau cu obstacole (covor, sol alunecos...);

- inclminte neadecvat.
Factori precipitani
Cu cat patologia cronic este mai evoluat, cu atat factorul precipitant trebuie s fie mai puin
important
pentru a cauza o cdere, care nu este in acest caz decat un simptom atipic.
- infecii;
- decompensarea unei patologii cronice;
- factori cardio-vasculari: tulburri de ritm i de conducere, cardiopatie ischemic, embolie
pulmonar, accident
vascular cerebral;
- criz epileptic;
- hipotensiune ortostatic, oricare ar fi mecanismul acesteia;
- tulburri metabolice: deshidratare, modificri ale natremiei, hipercalcemie, hipoglicemie
iatrogen sau nu;
- anemie;
- medicamente introduse recent sau administrate doar in acel moment (psihotrope dintre care
benzodiazepinele,
antihipertensivele i vasodilatatoarele, tratamente alfa-blocante ale hipertrofiei prostatei,
antalgice
de palierul 2 sau 3...);
- retenia de urin, fecalom...
Managementul unui varstnic in perioada de dup cdere

Ce trebuie tiut:
- cderea este un marker al slbiciunii persoanei varstnice care accelereaz in acelai timp
declinul;
- cderile sunt o cauz frecvent a instituionalizrii sau a izolrii sociale;
- circumstanele sunt in general greu de precizat;
- cderea este cel mai adesea multifactorial;
- clasica opoziie dintre cderea datorat strii de ru i cderea mecanic nu se aplic
persoanelor inaintate
in varst.
Bilanul consecinelor cderii \
- consecine traumatice: fracturi, in special ale extremitii superioare a femurului; hematom

superficial sau
profund; hematom subdural sau cerebral intraparenchimatos; plgi cutanate;
- complicaiile unei staionri pe sol prelungite: rabdomioliza cu risc de insuficien renal;
deshidratarea,
pneumonie de aspiraie;
- sindromul confuzional, chiar i fr leziune neurologic;
- sindromul post-cdere: se manifest fie imediat dup cdere, fie dup un timp. Ortostatismul
imposibil,
retropulsia cu imposibilitatea de a se proiecta inainte pentru a demara mersul, cu o component
psihic
major sub forma anxietii i depresiei, sunt la originea cderilor repetate frecvente i duc in
final la pierderea
capacitii de a merge.
.5.
Examenul clinic
- anamneza pacientului i a anturajului, contactarea medicului curant: istoricul bolii pacientului,
lista patologiilor
cronice evolutive, lista tratamentelor urmate fie pe baza reetei, fie ca automedicaie (antalgice
+++, somnifere +++), elemente de anamnez dac este posibil, cderi repetate sau nu, evaluarea
timpului
petrecut pe sol;
- examen clinic.eomplet, pentru a intocmi bilanul consecinelor cderii i a investiga factorii
predispozani
i precipitani. Realizarea sistematic a ECG-ului, tueului rectal, glicemiei capilare, investigarea
in mod
regulat a hipotensiunii ortostatice, analiza mersului i a echilibrului in absena complicaiilor
traumatice.
Sunt prescrise in funcie de contextul clinic +++.

- sistematic: ionogram sanguin, creatininemie, calcemie, hemogram, CRP;
- radiografia zonelor dureroase;
- in cazul unei staionri prelungite pe sol, sau in caz de indoial, dozaj CPK;
- in cazul unor modificri de comportament dup cdere sau al unor semne neurologice de focar
sau in cazul
unui sindrom confuzional, se va realiza o imagistic cerebral, cel mai adesea un CT fr
contrast;
- Holter cardiac, ecocardiografie in cazul in care argumentele clinice i electrocardiografice
conduc spre ipoteza
unei tulburri de ritm i conducere (istoric de palpitaii, impresia de oprire a inimii, bloc
atrioventricular
pe ECG sau hiperexcitabilitate, anomalii la auscultaie...).
Tratamentul este format din mai multe pri:
- tratamentul consecinelor cderii: management ortopedic, neurologic, suturi, rehidratare...;
- reevaluarea tratamentelor pe termen lung, survenirea czturii poate uneori inversa raportul
beneficiu/
risc al unui medicament (tratament anticoagulant de exemplu);
- managementul factorilor precipitani, fr a uita de anticoagularea preventiv in cazul
repausului prelungit
la pat, infeciilor, decompensrii cardiace sau respiratorii, fracturilor...; f
- ridicarea precoce din pat, chiar la spital, kinetoterapia precoce +++ pentru a combate sindromul
post-cdere,
management psihologic: toate acestea condiioneaz prognosticul funcional +++.
Tratamentul preventiv al recidivei cderii

" v. \
- evaluarea riscului: in funcie de patologiile predispozante, de natura evenimentului declanator,

de
existena sau absena unui sindrom post-cdere, de rezultatele la testele standardizate (testul lui
Tinetti).
Elementele predic-tive standardizate ale riscului de recidiv sunt: imposibilitatea de a se ine in
sprijin pe
un picior mai mult de 5 secunde, incapacitatea de a rezista la o presiune sternal sau de a merge
vorbind
(stop walking when talking test) sau de a se ridica dintr-un fotoliu, de a merge 3 metri, de a se
intoarce 180
i de a se reaeza in mai puin de 20 de secunde (timedget up andgo test);
- optimizarea, pe termen lung, a managementului patologiilor care predispun la cdere;
- corectarea factorilor extrinseci (vizita la domiciliu a unui ergoterapeut, sfaturi pentru
inclminte);
- organizarea ingrijirilor la domiciliu;
- continuarea kinetoterapiei pentru a menine autonomia motorie i redactarea reetei urmand
recomandarea:
reeducarea analitic i global musculo-articular a celor dou membre inferioare, a posturii,
echilibrului
i coordonrii.
. -F;
Confuzia, depresia,
dementa ia varstnic
________________ *
____________________________________________________________________________ ____
Christiane Verny
HAS (!nalta Autoritate de Sntate) 20,09:confuziaacut la persoana inaintat in varst.
Managementul precoce al agitaiei.
HAS 2008: recomandri profesionale: diagnosticul i managementul bolii Alzheimer i al altor boli
inrudite.
Sindromul confuzional
- diagnosticul poate fi dificil la o persoan in varst, dar trebuie luat in considerare in cazul
oricrei modificri
acute a comportamentului, in cazul unei inversri a ritmului nictemeral;
- este o urgen medical, care provoac un exces de mortalitate atunci cand nu este identificat;
- bilanul etiologic trebuie s identifice factorii favorizani i factorii precipitani. Trebuie s fie
amplu i s
urmreasc in mod prioritar o cauz iatrogen.
Criterii diagnostice:
- debut brutal sau care progreseaz rapid;
- fluctuaii in timpul zilei, cu o recrudescen a semnelor seara;
- tulburatea ateniei; > '
- tulburarea vigilenei;
- dezorganizarea gandirii, tulburri psihiatrice (activitate psihomotorie sczut = form
hipoactiv, sau activitate
psihomotorie crescut = form hiperactiv, perturbarea ciclului veghe-somn);
- tulburri cognitive difuze (tulburri de memorie, dezorientare tempo-spaial).
Factori predispozani:
- tulburri cognitive subiacente;
- multiple patologii cronice, polimedicaia;
- malnutriia;
-deficite senzoriale;
- imobilizarea, contenia, utilizarea unei sonde urinare permanente;
- depresie subiacent;
- antecedente de sindrom confuzional.
Factori precipitani:
Orice patologie acut, orice modificare de organizare a vieii, orice stres psihologic poate provoca
un sindrom
confuzional la pacientul varstnic, mai ales in cazul existenei unei afectri cognitive anterioare.
Cei mai
frecveni factori precipitani sunt:
- medicamentele +++ (anticolinergice, morfin, psihotrope, antiparkinsoniene, corticoizi in doze
mari). Poate
fi vorba i de un sindrom de sevraj in cazul benzodiazepinelor;
- fecalom, retenie acut de urin;
- cauze neurologice: accident vascular cerebral cu rsunet in special asupra aparatului vizual,
hematom subdural,
in urma unei cderi, epilepsie (stare post-critic, stare de ru non-convulsiv);
- anomalie metabolic: hipoxie, hipercapnie, modificri ale natremiei, deshidratare,
hipercalcemie, hipoglicemie,
anemie, distiroidie;
- durere nerecunoscut de pacient la nivelul membrelor sau visceral;
- o scdere a presiunii de perfuzie cerebral: hipotensiune arterial, insuficien cardiac,
embolie pulmonar,
ischemie miocardic;
- febr, indiferent de origine i toate infeciile;
- toxice (alcool, monoxid de carbon...).
1.5.63
Anchet etiologic, realizat la spital
- examen clinic complet, care cuprinde: anamneza (reet, medicaie prezent sau in trecut, etc.),
msurarea
temperaturii, determinarea saturaiei de 0 2, msurarea presiunii arteriale, tueu rectal i
depistarea unui glob
vezical, depistarea semnelor meningeale, semnelor de localizare neurologic, de mioclonii,
glicemia capilar;
- ECG;- ionogram sanguin, uree, creatininemie i calculul clearance-ului (creatininei) calcemie,
hemogram, CRP;
- bandelet de biochimie urinar;
- CT cerebral mai ales dac exist semne de localizare sau cderi recente;
- EEG;
- puncie lombar, in cazul unui sindrom meningian sau al unor semne care indic o infecie,
atunci cand nu
poate fi identificat sursa de infecie.
Tratament . , '
Tratamentul factorului declanant este esenial deoarece duce la o regresie a simptomelor. 1
- fr a folosi metode de contenie, pstrarea ochelarilor i a aparatelor auditive;
- asigurarea unui mediu linitit;
- incurajarea exerciiilor de mobilitate fizic, prezena familiei;
- evaluarea atent a raportului beneficiu/risc al oricrei aciuni invazive (sondaj vezical, mai intai
cateter venos);
- asigurarea unei bune hidratri, dac este necesar chiar i cu perfuzii subcutanate;
- tratament antalgic in caz de incertitudine privind nerecunoaterea unei dureri;
- administrarea punctual, doar la nevoie, nu sistematic i in doze mici a anxioliticelor precum

meprobamatul
sau benzodiazepina cu timp de injumtire scurt (alprazolam). Neurolepticele doar in caz de delir
(risperidona).
Supraveghere _ :i .*
Suspectarea unei demene latente neevaluate. Consultarea pacientului pentru a realiza o
evaluare cognitiv
timp de cel puin 3-6 luni dup episodul confuzional.
Diagnosticarea unei stri depresive la varstnic

- adesea subestimat sau nediagnosticat i pus pe seama varstei;
- afecteaz 30% din persoanele de peste 75 de ani;
- diagnosticul diferenial, uneori dificil, se face cu sindromul demenial;
- impact asupra calitii vieii i speranei de via;
- nu trebuie exclus niciodat riscul unui suicid.
Factori de risc
- antecedente de patologie psihiatric;
- izolare, doliu, deficite senzoriale;
- boli cronice, mai ales dac sunt invalidante, precum diabetul;
- perioada urmtoare unui accident vascular cerebral;
- pierderea autonomiei;
- distiroidie (hipo +++);
- unele medicamente, printre care betablocantele i anticalcicele.
Tablou clinic
- forma clasic se manifest printr-o durere moral profund, prin idei negre, autodepreciere,
anhedonie,
lentoare psihomotorie, anorexie i tulburri de somn;
- frecvena depresiilor mascate: in principal simptome fizice sau chiar hipocondriace;
- depresia ostil: se manifest prin agresivitate;
- depresia delirant: pe primul plan se afl delirul, in general determinat de o suferin (idei de
persecuie,
de otrvire, halucinaii);
- depresia anxioas: anxietate profund, agitaia, sindrom pseudoconfuzional;
- inhibarea i inchiderea in sine pe primul plan.
1.5.63
Diagnosticul diferenial
Se face in primul rand cu demena.
Mai multe legturi posibile:
- depresia pseudodemenial: cu dezorientare, tulburri de memorie. In general, nu exist
anozognozie in
cazul depresiei, in timp ce in cazul demenei exist tulburri de memorie, banalizate sau
minimalizate de
pacient. Diagnostic uneori dificil. Se poate merge pan la stabilirea unui tratament antidepresiv
de prob.
- depresie in stadiul incipient al unei boli demeniale, reacional fa de diminuarea activitilor
cognitive,
inc resimit de pacient.
Bilan:
- a se avea in vedere intotdeauna riscul de suicid i internarea pacienilor dac este cazul;
- depistarea unei patologii somatice subiacente (examen clinic complet, TSH, hemogram, CRP,
ionogram sanguin,
calcemie, creatininemie, evaluarea statusului nutriional, CT cerebral in caz de tulburri
cognitive);
- scala GDS (geriatrie depression sca/e/scala de depresie geriatric) sau mini-GDS se raporteaz
la 4 itemi care
evalueaz posibilitatea existenei unui sindrom depresiv i severitatea acestuia. Asemenea
celorlalte scale,
nici aceasta nu ofer o certitudine diagnostic.
- testele cognitive sunt dificil de interpretat in cazul unei depresii evolutive.
Tratamente
- medicamente antidepresive: triciclicele sunt excluse din cauza aciunii lor anticolinergice i a
riscului de
tulburri de ritm cardiac; cele mai utilizate sunt inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (risc
de hiponatremie,
atenie la interaciunile cu antivitaminicele K); in caz de anxietate major, administrarea
mianserinei
sau a mirtazapinei, seara (sedative). Administrarea pe o durat minim de un an;
- timoregulatoare la pacienii bipolari;
- anxiolitice provizoriu, la inceputul tratamentului antidepresiv, in caz de anxietate generalizat;
- psihoterapie dac este posibil i dac pacientul este cooperant;
- terapie electroconvulsiv in anumite cazuri (melancolie, catatonie, eecul tratamentelor, in lipsa
contraindicaiilor);
- intotdeauna: evaluarea dependenei pacientului i instituirea de ingrijiri la domiciliu in caz de
nevoie.
Sindroamele demeniale si boala Alzheimer
9*
Afecteaz 20% din persoanele de peste 80 de ani. Prevalena i incidena cresc odat cu varsta.
Foarte mult timp au fost banalizate, privite ca simple aspecte ale imbtranirii cognitive.
Provoac un exces de morbi-mortalitate, diminuarea calitii vieii i pierderea autonomiei.
Boala Alzheimer este cea mai frecvent, urmat de demena vascular i demena cu corpi Lewy.
Definiia sindromului demenial
- tulburri de memorie i de ideaie;
- asociat afectrii cel puin unei alte funcii cognitive (limbaj, praxie, gnozie);
- dureaz de cel puin 6 luni (* sindromul confuzional);
- suficient de grav cat s aib un impact asupra vieii cotidiene i autonomiei (* imbtranirea).
Criteriile de diagnosticare a bolii Alzheimer
A. Apariia unor tulburri cognitive multiple:
a. alterarea memoriei,
b. alte afeciuni (afazii, apraxii non-motorii, agnozii de origine non-senzorial, perturbarea
funciilor executive);
B. provoac o alterare semnificativ a comportamentului social sau un regres fa de autonomia
anterioar;
C. debut progresiv i evoluie continu;
D. nu se datoreaz unei alte afeciuni neurologice, unei afeciuni somatice, substanelor toxice
sau medicamentoase;
1.5.63
E. nu este relaionat cu sindromul confuzional sau cu o patologie psihiatric.
Diagnosticarea unei boli Alzheimer nu poate fi decat probabil, certitudinea fiind oferit de
histologia cerebral.
Diagnosticul se ia in considerare in general atunci cand exist acuze mnezice.
Evaluarea iniial
- discutarea cu pacientul i, dac este de acord i cu insoitorul acestuia: antecedente,
tratamente pe termen
lung, nivel de educaie i statut profesional, anamneza tulburrilor mnezice i cutarea de
argumente in
favoarea altor afeciuni cognitive (tulburri de limbaj...);
- evaluarea cognitiv global: MMS (mini-mental statement), testul orologiului, proba de memorare
a 5 cuvinte,
test de fluen verbal;
- evaluarea funcional, cu ajutorul insoitorului dac pacientul este de acord: anamneza, scala
ADL (scorul
activitilor cotidiene) i IADL (scorul activitilor cotidiene ce necesit folosirea instrumentelor
precum:
utilizarea mijloacelor de transport in comun, folosirea telefonului, gestiunea banilor i
administrarea medicamentelor);
- evaluarea timiei, identificarea tulburrilor de comportament;
- examen clinic complet, care cuprinde: greutatea, evaluarea cardio-vascular, gradul de
vigilen, depistarea
deficitelor senzoriale care ar putea agrava tabloul i s incomodeze procesul de testare i un
examen
neurologic (normal la boala Alzheimer).
Bilan:
- examen psihometric complet realizat de ctre un psiholog (tulburri de memorie episodice de tip
hipocampic,
cu tulburri de encodare, fr eficacitatea indiciilor taxonomice
- explorri biologice: pentru a elimina o cauz curabil, pentru evaluarea statusului nutriional i
a
comorbiditilor (TSH, hemogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, albuminemie,
creatininemie
i calculul clearance-ului creatininei). in funcie de context, dozarea folailor i vitaminei B12,
serologie
sifilis, HIV i Lyme);
- imagistic cerebral: eliminarea unei alte cauze (vascular, hidrocefalia cu presiune normal,
tumor), evaluarea
atrofiei hipocampice. Cel mai indicat: RMN in secvene T I, T2, T2*, flair plus seciuni coronale. in
caz de imposibilitate, CT;
- imagistic funcional cerebral: scintigrafie, Dat Scan doar in cazul unor manifestri atipice
sau dac se
suspecteaz o alt demen (demena cu corpi Lewy, demena frontal)*;
- examen LCR: in cazul unei stri clinice ingrijortoare sau care evoleaz rapid.
Anunarea diagnosticului h
- pacientului;
- unui membru al familiei sale, dac pacientul este de acord;
- se va realiza o consultaie destul de lung pentru a putea rspunde la intrebrile i angoasele
pacientului.
Management global
- organizarea i adaptarea ingrijirilor in funcie de gradul de dependen (APA = ajutor
personalizat pentru
autonomizare in scopul finanrii ingrijirilor in funcie de gradul de dependen)
- msuri de protecie juridic (punerea sub protecia justiiei, tutel, curatel) dac este necesar;
- informarea medicului de familie care trebuie s se ocupe de compensarea integral a ingrijirilor
medicale;
- asisten psihologic acordat pacientului i familiei;
- prescrierea unui tratament ortofonic.
Managementul medicaiei
- nu exist tratament curativ;
- tratament simptomatic pentru a incetini evoluia bolii, prevenirea apariiei tulburrilor de
comportament,
incetinirea procesului de pierdere a independenei i amanarea instituionalizrii.
Forme uoare: MMSE > 20: se administreaz un inhibitor al acetilcolinesterazei (IACE).

Forme moderate: 10 < MMSE < 20: se administreaz un inhibitor al acetilcolinesterazei sau
memantina (antiglutamatergic).
1.5.63
Forme severe: MMSE < 10: se administreaz memantina.
- efectele adverse ale IACE: tulburri digestive, anorexie, tulburri de somn, indispoziia,
bradicardia posibil
in special in cazul donepezilului (efectuarea unui ECG inainte de orice prescripie).
Supraveghere
- o dat la 6 luni. Mai frecvent in cazul unui eveniment intercurent, care se va investiga in mod
sistematic
dac declinul cognitiv este prea rapid (depistarea unei decompensri printr-un sindrom
confuzional);
- urmrirea evoluiei tulburrilor cognitive (anamneza, MMSE);
- determinarea tulburrilor de comportament prin interogarea familiei;
- evaluarea persistenei unui raport beneficiu/risc favorabil tratamentului;
- reevaluarea gradului de dependen i adaptarea ingrijirilor;
- urmrirea statusului nutriional (msurarea greutii la fiecare consultaie);
- consultarea asistenilor sociali i elaborarea de metode de sprijin a pacientului.
Alte demene
Dementa cu corpi Lewy

- tulburri de atenie +++, tulburri de memorie de tip subcortical cu eficacitatea indiciilor
taxonomice;
- sindrom extrapiramidal, foarte puin sensibil la L-dopa;
- halucinaii vizuale; , ..............................
- fluctuaie a simptomelor;
- semne de disautonomie;
- hipersensibilitate la neuroleptice care sunt formal contraindicate.
Demente frontotemporale
- prezint pe primul plan tulburri de comportament de tip frontal;
- tulburri de personalitate; : / - sindromul frontal;
- in general afecteaz pacienii mai tineri;
- foarte slab toleran a IACE.
Demene vasculare
- la pacienii cu factori de risc vascular;
- urmeaz unui accident vascular cerebral ischemic sau hemoragie;
- asociat demeelor prin infarcte multiple i statusului multilacunar;
- evoluie pe paliere in opoziie cu evoluia continu in cazul bolii Alzheimer;
- demenele mixte sunt frecvente la pacientul varstnic: boala Alzheimer cu o component
vascular.
Autonomie i dependen
la v a r s t n i c _______ V-- _______
Christiane Verny
Definiii
Autonomie ' ' ' - v

Capacitatea de a se autoguverna.
in teorie, un individ poate fi autonom, dei are nevoie de ajutor in toate activitile.
Prin extensie, in medicin: un individ autonom poate efectua fr ajutor toate activitile vieii
cotidiene i
s se adaptaze la solicitrile mediului su de via.
Dependena
Imposibilitatea total sau parial de a efectua singur activitile vieii cotidiene sau de a se
adapta la solicitrile
mediului su de via. Dependena poate fi fizic, psihic sau social.
Clasificarea lui Wood
- deficiena: alterarea temporar sau definitiv a unei funcii anatomice, fiziologice sau
psihologice;
- incapacitatea: este rezultatul deficienei. Imposibilitatea total sau parial de a efectua o
activitate in mod
normal;
- handicapul: este disconfortul care rezult din incapacitate, luand in calcul i constrangerile sau
resursele de
care pacientul dispune pentru a-i face fa. Handicapul poate fi fizic, psihic sau social.
Populaia inaintat in varst dependent

- prevalena dependenei crete odat cu varsta;
- majoritatea persoanelor varstnice triesc la domiciliu;
- 80% din persoanele in varst de peste 90 de ani beneficiaz de ajutor cotidian;
- in jumtate din cazuri, ajutorul principal il acord familia (soul sau copiii). in celelalte cazuri,
este asigurat
de asisteni profesioniti;
- imbtranirea populaiei va provoca o cretere a nevoilor, care trebuie anticipate (ingrijiri la
domiciliul, numrul
de paturi in instituiile pentru persoane varstnice dependente).
Evaluarea autonomiei i dependenei
Aceast evaluare isi propune s msoare gradul de handicap secundar incapacitii de efectuare
a activitilor
vieii cotidiene, simple sau complexe.
Obiectivele propuse:
- facilitarea accesului la asistena medical i social;
- urmrirea progresului i, o dat cu acesta, adaptarea serviciilor de asisten medical i
social.
Aceast evaluare se face printr-o discuie aprofundat cu pacientul, dar i cu familia acestuia,
pentru c pacientul
poate minimaliza importana dizabilitilor sale, in special in cazul patologiei demeniale. Aceast
discuie este
vital pe plan individual. Totui, pentru a standardiza rezultatele, este recomandat utilizarea a 2
scale atestate:
- scala ADL (activities ofdaily living = activitile vieii cotidiene): evaluarea capacitii persoanei
de a-i asigura
igiena personal, de a se imbrca, de a utiliza toaleta, de control sfincterian, de a se deplasa i de
a se
hrni;
1.5.64
- scala IADL (instrumental activities ofdaily iiving: activiti mai complexe ale vieii cotidiene) care
se refer la
capacitile pacientului de a utiliza mijloacele de transport in comun, de a face cumprturi, de a
intreine
casa, de a-i spla rufele, de utilizare a telefonului, de a-i prepara hrana, de a gestiona actele
administrative
i bugetul i de a-i administra medicaia. ;

Pe plan global, aceste metode de evaluare standardizate sunt folosite la descrierea unei anumite
categorii de
populaie. Pe plan individual, aceste metode permit: o punere in eviden a activitilor pentru
care pacientul
are nevoie de asisten, informarea acestuia i a familiei sale in legtur cu diferitele metode de
asisten
posibile pentru compensarea handicapurilor, s ii conving i s ii ajute s le pun in practic.
- Grila AGGIR (Autonomie Gerontologique Groupe IsoRessources): nu are decat interes financiar.
Aceasta
permite clasarea indivizilor in funcie de gradul de dependen, nivelul GIR 6 fiind cel al
persoanelor
independente, iar nivelul 1 corespunde celei mai grave dependene, fizic i psihic.
Pentru atribuirea APA (ajutor personalizat de autonomizare) se utilizeaz aceast gril. Grila
AGGIR permite
totodat evaluarea sarcinilor de ingrijire intr-o instituie.
Factori de risc pentru pierderea autonomiei

Factori predispozani
Toate patologiile sau sechelele care afecteaz motricitatea, capacitatea de comunicare i de
percepeie:
- sindroamele demeniale (pierderea independenei intr in definiiile lor);
- patologiile senzoriale;
- patologiile cerebrovasculare sau cardiace evoluate;
- patologiile osteoarticulare (artoza, reumatismele inflamatorii);
- izolarea cu diminuarea progresiv a utilizrii funciilor;
- depresia;
- i, in general, orice patologie cronic evolutiv, mai ales atunci cand sunt multiple.
Astfel, trebuie s se urmreasc semnele de alarm: cderi repetate, degradarea statusului
nutriional, incuria,
diminuarea interesului, neglijarea locuinei, raportat de familie sau vecini: orice factor care
indic
faptul c pacientul nu mai este capabil s se intrein singur.
Factori precipitani
Pierderea sever a autonomiei nu este doar o problem de ordin social. Cu cat aceast pierdere
este mai grav,
oricare ar fi punctul de pornire, cu atat este mai mare constrangerea de a gsi o explicaie
medical. Orice
patologie acut care se produce la un pacient cu risc poate s se manifeste astfel, iar
imposibilitatea vieuirii
la domiciliu poate s treac pe prim plan. O anamnez minuioas, un examen clinic riguros i
examinri
complementare specializate permit revenirea la starea de autonomie anterioar.
Ajutoarele disponibile
Ajutoare financiare
- dosar de cerere pentru APA/Ajutor personalizat pentru autonomizare (pentru pacienii de GIR 1
pan la 4
inclusiv, cf. seciunii urmtoare);
- in general cerere de rambursare integral in cazul polipatologiei cronice invalidante.
Servicii de ingrijire la domiciliu
- asistent medical (asigurarea administrrii tratamentului, ajutor la igiena personal...);

- ajutor pentru menaj, cumprturi, prepararea hranei;
- ajutor pentru realizarea igienei personale, alimentare, pentru deplasrile in exterior;
- distribuirea hranei la domiciliu.
1.5. 4
Servicii de ingrijire profesionala la domiciliu (aspectele tehnice)
A se consulta de preferin un ergoterapeut:

- adaptarea locuinei;
- ajutor pentru deplasri sau transferuri: elevator, scaun rulant, cadru de mers;
- telealarm dac exist risc de cdere.
Msuri de protecie juridic
Informarea pacientului i a familiei sale.

in funcie de evoluia prevzut a strii pacientului, pregtirea inainte de apariia episoadelor
urgente acute
(a ti s anticipezi +++) a unui dosar de instituionalizare (informarea, dedramatizarea,
deculpabilizarea
insoitorilor persoanelor cu handicap).
- interesul pacientului primeaz intotdeauna;
- judectorul ia decizia de a acorda tutela dup ce a examinat certificatul medical intocmit de un
expert, raportul
social, dup ce a interogat familia i pacientul, dac este posibil;
- 3 msuri: punerea sub protecia justiiei (msur provizorie in situaiile de urgen), curatela
(asisten i
consiliere in caz de incapacitate parial), tutela (reprezentare juridic in cazul incapacitii
totale).
1.1.2
Metodologia cercetrii clinice

"mm
prima admin-strare ta om;
grup mic de voluntari sntoi:
tolerana: doza maxima tolerat.
:
no i farmacocinetica,
Elise Seringe-Aulagnier, Laurent Karila
Prima intrebare care trebuie pus
in!
Studiu EXPERIMENTAL? Studiu OBSERVATIONAL?

| Da
Obiectul studiului?
Medicament = studii terapeutice
Care sunt diferitele faze ale studiului terapeutic?
Etica i reglementarea studiilor terapeutice?

* etica
Declaraia de la Helsinki (1964) a Adunrii Medicale Mondiale:
- respectul pacientului;
consimmantul prealabil al pacientului;
-> consimmantul informat;
- determinarea raportului beneficiu/risc inainte de angajarea pacientului intr-un studiu
terapeutic.
cadru reglementar
Legea Huriet-Serusclat din 20 decembrie 1988:
- pune bazele proteciei persoanelor care particip la o cercetare biomedical;
inlocuit de: Legea sntii publice din 9 august 2004, completat cu norma metodologic de
aplicare
din 26 aprilie 2006, care modific in profunzime cadrul juridic al cercetrii biomedicale:
armonizarea reglementrilor cu dreptul european,
aduce imbuntiri la legea din 1988.
)
)
CPP = Comitetul de Protecie a Persoanelor:
- prin transformarea CPPRB;
- aviz favorabil obligatoriu;
- evalueaz: protecia persoanelor + cercetarea (pertinen, beneficii/risc) + resursele (calificarea
investigatorilor,
unitile de cercetare).
AFSSAPS = Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate:
- autorizaie prealabil necesar;
- evalueaz: calitatea i securitatea medicamentelor + securitatea persoanelor care particip la
studiu;
- context european +++. (
CNIL = Comitetul Naional pentru Informatic i Liberti:
- protecia datelor care au caracter personal.
Protocol
Nu putem elimina rolul intamplrii dintr-un studiu clinic, dar putem decide nivelul pan la
care s-l
acceptm... = riscul a de 0,05 fixat a priori.
I. Tipul de studiu in funcie de intrebarea/obiectivul stabilit(a)

Tratamentul este eficace?
Noul tratament este mai eficiace decat cel de referin?
Tratementul este la fel de eficace precum tratamentul
de referin, dar are mai puine efecte secundare decat acesta?
Tratamentul este echivalent cu cel de referin?
Studiu de superioritate fa de placebo
Studiu de superioritate fa de referin
Studiu de non-inferioritate
Studiu de echivalen
II. Planul de studiu

in paralel
Apariia evenimentului
1.1.2
incruciat: reducerea variabilitii rspunsului la tratament +++;
este necesar un numr mai mic de subieci;
putere statistic mai bun.
Perioad de wash out"

III. Alocarea tratamentelor
Randomizare asigur comparabilitatea iniial a grupurilor;
Metoda orb meninerea comparabilitii grupurilor.
IV. Criteriul de judecat

. r- f
- in funcie de obiectivul principal;

- permite stabilirea numrului de subieci necesari;
- analiza este efectuat in jurul acestuia.
in mod ideal, se alege un criteriu dur = mortalitate sau morbiditate.
Adesea, criteriul dur este dificil de utilizat deoarece perioada de studiu este foarte lung criteriu
intermediar
sau de substituie (ex.: IMC poate fi un criteriu de substituire a morbiditii i mortalitii
persoanelor
obeze intr-un studiu care evalueaz un medicament de slbire).
V. Definirea populaiei
- definirea precis a criteriilor de includere i non-includere;

- locul in care se desfoar studiul i metoda de recrutare a pacienilor.
Extrapolarea/reprezentativitatea final.
VI. Numrul de subieci necesari (NSN)
- calculat pe baza criteriului principal de judecat +++;

- depinde de diferena pe care dorim s o avem intre efectele tratamentelor;
- depinde de riscul a i de puterea statistic dorit (1 - |3).
Cu cat diferena dintre efectele tratamentelor (A)este njai mic, cu atat trebuie mai muli subieci
pentru a
rspunde la intrebare:
in studiile de superioritate: A trebuie s fie mare pentru a fi pertinent din punct de vedere clinic
NSN redus;
in studiile de non-inferioritate: A este sczut deoarece noul tratament trebuie s fie cel puin la
fel de
eficace ca i tratamentul de referin NSN mare.
VII. Analiza unui studiu clinic randomizat
FIow chart +++ subiecii inclui, abaterile de la protocol (pierdui din vedere, intreruperea
tratamentului...)
i subiecii analizai.
Tipul de analiz depinde de tipul de studiu:
- studiu de superioritate -> analiz cu intenia de a trata (ITT) indispensabil;
- studiu de non-inferioritate sau de echivalen analizele per protocol (PP) + IT T trebuie s duc
la acelai
rezultat.
802 BOOK DES E C N -EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.1.2
intrebri care trebuie luate in considerare: analiz bazat pe:

criteriul principal de judecat +++;
grupuri adecvate:
verificarea analizei pe un grup iniial ITT sau PP,
dac analiza se face pe un subgrup nu se poate formula nicio concluzie, ci doar o ipotez care
va putea fi evaluat printr-un alt studiu;
teste adecvate:
fr teste multiple in caz contrar se verific dac a fost folosit o metod de evitare a riscului a,
date cantitative = regresia liniar, date calitative binare = regresia logistic, date de supravieuire - modelul
lui Cox;
ajustare pentru controlarea factorilor de confuzie - analiza multivariat.
VIII. Rezultate
Diferena observat intre grupurile de pacieni inclui in studiu poate fi statistic atribuit
tratamentului, cu
excepia erorii aleatorii de 5% (riscul a), datorate intamplrii.
Rezultate semnificative (valoarea p < 0,05):
confruntarea cunotinelor anterioare i gradul de semnificaie p;
diferena a fost observat in mod intampltor?
exist o eroare sistematic?
diferena se datoreaz in mod real tratamentului?
Nesemnificative (valoarea p > 0,05):
nu duce la concluzia egalitatii variabilelor testate;
puterea statistic a testului (1 - (3) este insuficient?
Cercetrile realizate asupra intregii populaii nefiind posibile - se apeleaz la un eantion:
valoarea unui parametru variaz in funcie de eantion = fluctuaii de eantionare +++.
-"Intervalul de incredere de 9 5% (li 95%) este asociat intotdeauna cu estimarea riscului (risc relativ/RR
sau OR) deoarece furnizeaz dou informaii:
- estimri precise: exist 95% anse ca li-ul s includ valoarea real,
- semnificaia riscului estimat (dac nu-l conine pe 1) ;
> valoarea p este de asemenea asociat cu estimarea riscului = probabilitatea de a observa din greeal o
diferen, care nu exist. Furnizeaz dou informaii:

- semnificaia riscului estimat (dac < 0,05), - .....
- gradul de incredere pe care putem s-l avem in rezultat.
Exemplu: p
= 0,03 (3 a n se din 100 ca diferena o b se rv a t s se datoreze intamplrii) nu

determin aceeai inc re de re ca i p = 0,0001 (o ans din 1 0 0 0 0 ca diferena o b se rv a t s fie
o intamplare) p en tru rezultatul estimat.
Elemente cheie
1.1.3
Raionamentul si decizia in medicin.

____________________ ____________i _____________________
______________________________________________
Medicina bazat pe dovezi.________

Riscul terapeutic
I. Raionamentul i decizia in medicin

Raionamentul medical preced decizia medical i are scopul de a rspunde la dou intrebri:
- care este modalitatea cea mai rapid i eficient de a ajunge la diagnostic? = demers diagnostic;
- care este terapia cea mai adecvat pentru pacientul meu? = demers terapeutic.
Pacient
Acuze, simptome
Medic
Demers diagnostic
Anamnez si examen clinic

Recunoaterea
tablourilor clinice
Cunotine
fiziopatologice i
Algoritm diagnostic Experiena
Ipoteze
Examen clinic intit
} examinri complementare intite
Diagnostic
Demers terapeutic Niciun tratament
Raionament prin analogie Raionament farmacologic Raionament bazat pe dovezi
II. Medicina bazat pe dovezi (MBD) sau evidence-based medicine

Consider c decizia medical nu trebuie s se mai fondeze pe experiena personal sau pe avizul
expertului,
ci pe o mai bun utilizare a datelor tiinifice actuale, furnizate in special de studiile clinice;
Se bazeaz pe utilizarea adecvat, in activitatea cotidian a medicului i a personalului de
ingrijire, a celor
mai bune date disponibile, provenite din studiile clinice de calitate.
MBD necesit din partea personalului medical capacitatea de a citi articole tiinifice recente,
bazandu-se in
special pe analiza critic a studiilor publicate, cu scopul de a extrage (sau nu) datele care ar
putea ameliora
procesul de luare a deciziei in faa bolnavului.
Este vorba despre un model de decizie clinic format din patru etape succesive:
- pornind de la un caz clinic concret, se definete problema i se formuleaz intrebarea adecvat;

- cercetarea metodic a literaturii pentru identificarea dovezilor care permit formularea unui
rspuns;
- ierarhizarea informaiei, evaluarea validitii i utilitii datelor din literatur;
- punerea in aplicare a practicilor selecionate i evaluarea performaei ulterioare.
III. Riscul terapeutic
Legea din 4 martie 2002 cu privire la drepturile bolnavilor a creat o norm de reglementare a accidentelor
medicale,
a afeciunilor iatrogene i a infeciijor nosocomiale.
Aceasta ofer posibilitatea de a soluiona accidentele medicale, pe cale amiabil i permite despgubirea
rapid a
victimelor.
Definiie
- accident imprevizibil comis fr greeala medicului, de tipul:

accidente medicale,
afeciuni iatrogene i
infecii nosocomiale;
- apare cand in urma unui act sau tratament medical, pacientul sufer o agravare subit a strii din cauza
acestora,
dar fr a se putea demonstra o greeal medical;
- indemnizaie in numele solidaritii naionale, dac profesionitii din domeniul medical sau instituia
medical
nu sunt responsabili de accident.
Dou instituii care regleaz procedura de indemnizaie (a se vedea figura):

- ONIAM (Oficiul Naional al Indemnizrii Victimelor Accidentelor Medicale);
- CRCI (Comisiile Regionale de Reconciliere i Indemnizare).
1.1.3
D e ctre a s ig u r to ru l D e ctre O N IA M
cad rulu i medical dac dac m e d icu l nu are
acesta este re sp o n sa b il nicio re sp o n sab ilita te
Atenie: vict im a p o a te refuza cele d o u oferte
- ren un astfel la calea amiabil i p o a te
sesiza tr ib u na lu l p e n t ru a-i e x p u n e d in n o u
cererea in faa u n u i judector.
Evaluarea examinrilor
complementare
in demersul medical:
prescripii utile i inutile
A.
1. Aportul diagnostic al examinrilor complementare

Makoto Miyara
examinrile complementare (biologice, imagistice, explorrile funcionale, etc.) fac parte din
demersul de
diagnosticare; ' *v
trebuie s confirme sau s aduc un argument in favoarea unei ipoteze diagnostice formulate
in urma examenului
clinic (anamnez + examen fizic) sau, din contr, s permit excluderea acestei ipoteze;
caracteristici pe baza crora se evalueaz validitatea unui examen:
R sensibilitatea = bolnavii care au rezultatul testului pozitiv/numrul total de bolnavi = AP/(AP +
FN),
specificitatea = subiecii care nu au boala i au rezultatul testului negativ/nr. total de persoane

care
nu au boala = AN/(AN + FP),
valoarea predictiv pozitiv = bolnavii cu rezultat pozitiv/numrul total de teste pozitive = AP/
(AP + FP),
valoarea predictiv negativ = subiecii care nu au boala i au rezultat negativ/numrul total de
teste
negative = AN/(AN + FN),
* A = adevrat F = fals; P = pozitiv; N = negativ,
dac exist posibilitatea alegerii dintre mai multe examinri complementare, se va alege (dac
este
posibil) examinarea cu cea mai mare valoare predictiv pozitiv pentru stabilirea diagnosticului i
cu cea mai mare valoare predictiv negativ pentru excluderea diagnosticului,
evluarea raportului beneficiu (aportul diagnostic)/risc, in special in cazul examenelor invazive
(biopsia,
injectarea substanelor iodate), in funcie de contextul clinic (accidente, comorbiditi,
tratamente);
dac examenele au valoare diagnostic similar, se va lua in considerare costul. Practica cea
mai puin costisitoare
este aceea de a nu prescrie examene inutile (cu valoarea diagnostic slab).
II. Analiza critic a rezultatelor unui examen medical

Se va ine cont intotdeauna de contextul clinic;
se va lua in considerare intotdeauna posibilitatea: unor erori de identificare,
unor erori tehnice;
R se va verifica dac intrebarea formulat pe cererea de examinare este clar i corespunde
indicaiilor examenului;
se va verifica dac intrebarea formulat este bine ineleas de ctre persoana care redacteaz
raportul;
se va discuta la nevoie cu persoana care a validat/interpretat rezultatele i/sau care a redactat
raportul.
III. Utilizarea referinelor medicale

medicina bazat pe dovezi = dovada validitii/valorii unui examen pe baza publicaiilor;
R conferine de consens/avizul experilor;
referine medicale opozabile;
recomandrile profesionale ale organizaiilor oficiale:
AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate),
HAS (inalta Autoritate de Sntate).
1.1.4
IV. Redactarea unei solicitri de examinare complementar
trebuie s fie clar;

identitatea solicitantului trebuie s fie lizibil i este recomandat ca acesta s ii lase
coordonatele pentru a
putea fi contactat (adres, telefon);
trebuie s cuprind:
contextul clinic,
tratamentele, printre care cele care pot s interacioneze in mod periculos cu manevrele care se
efectueaz
in cadrul examenului (de exemplu, biguanidele pentru injectarea cu substane de contrast),
ipotezele de diagnostic,
dac este vorba despre un examen de control, se vor meniona i rezultatele examenelor
anterioare
pentru a le putea compara i pentru a putea evalua evolutivitatea leziunilor,
dac este necesar, se poate discuta i cu medicul care efectueaz examenul pentru a determina
cat de pertinent
i/sau urgent este cererea.
V. Stabilirea unei colaborri cu un coleg

Este necesar in contextul:
managementului pluridisciplinar al pacienilor,
optimizrii managementului pacienilor (aviz specializat, avizul expertului),
muncii in echip (staff) pentru luarea unei decizii comune;
prin diferite mijloace:
informale: aviz verbal, telefonic, e-mail,
i formale: scrisoare medical adresat unui coleg, raportul intalnirilor dintre diferiii
specialiti, biletul
de ieire din spital.
Structura tip a unui bilet de ieire din spital
R denumirea seciei, spitalului; ( -!'v

coordonatele medicului (-ilor) referent (-i),
numele, prenumele, data naterii pacientului,
data spitalizrii, ?
motivul internrii,
R modul de via, antecedente, tratamente la internare,
istoricul bolii,
examenul clinic efectuat la internare,
examinri complementare (cu data efecturii),
evoluia pacientului,
concluzii (diagnostic, complicaii, tratamente stabilite),
progresul strii pacientului,
tratament recomandat la externare,
informaii despre :
infecii nosocomiale,
administrarea de produse derivate din sange,
pacient informat asupra diagnosticului (diagnosticelor).
Participanii la o reuniune de consultaie pluridisciplinar in oncologie

medic referent (specialist);
chirurg,
anatomopatolog,
radiolog,
radioterapeut,
R chimioterapeut.
Cercetarea documentar i
autoformarea.
1.1.12
Lectura critic a unui articol

medical.____
Recomandrile pentru activitatea

practic.
Bolile rare
I. Cercetarea documentar
Studenii trebuie s aib acces la informaiile tiinifice i s fie formai s exploateze, s

ineleag, s interpreteze
i s critice aceste informaii.
1.1. Diverse aspecte ale cercetrii documentare
R alegerea unei strategii eficiente de cutare a articolelor;

exploatarea articolelor tiinifice din diferitele baze de date disponibile pe internet (PubMed,
Embase, Google
Scholar, Primary Care Electronic Library, Trip Database, catalogul i indexul site-urilor medicale
francofone
ale centrului medical universitar din Rouen: CHU de Rouen (CISMeF), Sum Search, Health on the
Net) sau de la bibliotec;
articole in limba francez i englez;
rezumatele in qnglez accesibile pe majoritatea motoarelor de cutare;
cunoaterea englezei medicale este o condiie necesar (limba de referin);
diverse tipuri de articole: articolul original, referatul de punere la punct sau sinteza din
literatura de specialitate,
meta-analiza, articolele preliminare, didactice, studiile de caz, scrisoarea ctre editor;
recomandri de bun practic medical, expertize asupra unui subiect intocmite de ctre
INSERM sau de
ctre o societate savant intr-o disciplin dat, fondate pe dovezi tiinifice fr echivoc.
1.2. Obiectivele cercetrii documentare
R cutarea unei informaii pertinente;

selectarea informaiei din ansamblul de date existente;
alegerea materialului pe care vrem s il citim (in funcie de subiectul clinic sau fundamental care intereseaz);
parcurgerea articolului dac este util cercettorului i in cazul in care cunotinele metodologice i statistice permit
inelegerea acestuia;
identificarea pertinenei articolului: utilizarea grilelor de lectur;
utilitatea pentru imbogirea cunotinelor teoretice;
utilitatea in practica clinic.
i.3. Sfaturi de cutare

* metodologie variabil in funcie de motorul de cutare;
ecuaia cuvintelor cheie;
Laurent Karila
Ghid de analizo litera
utilizarea cuvintelor cheie exacte din domeniul medical, termenilor medicali corespunztori
cercetrii;
se utilizeaz de preferin descriptori din limbajul MeSH (tesaurus al National Library of
Medicine), calificative,
domenii, funcia limits i preview/index pentru Pub Med, de exemplu;
proiectul CERISE: ghid adresat studenilor pentru o cutare eficient a informaiei specializate.
Bolile rare :
R 8000 in intreaga lume;
denumite i boli orfane;
cercetrile medicale in domeniu mai puin dezvoltate;
numeroase publicaii tiinifice i ne-tiinifice;
numeroase asociaii;
diverse site-uri internet de informare: Orphanet, Eurordis, Aliana pentru Boli Rare, Federaia Bolilor Orfane.
II. Lectura critic a unui document sau articol medical
Grila de lectur general

1. Inventar: cum s citeti in mod critic
Valoarea tiinific:
- i n ce msur articolul corespunde problematicii iniiale;
- evaluarea corectitudinii datelor;
- evaluarea interpretrii datelor;
- identificarea generalizrilor eronate.
2. Sinteza utilitii clinice a rezultatelor
- date generale;
- practica personal;
- capacitatea de a induce o modificare in comportamentul profesional;
- mijloc de autoformare pe parcursul lecturii.
3. Evaluarea pertinenei
inelegerea conceptelor metodologice utilizate.
Verificarea corectitudinii datelor:
- distincia intre un fapt i un comentariu;
- structura IM R A D - introducere, metode, rezultate i discuii;
- depistarea erorilor sistematice;
- verificarea exhaustivitii datelor;
- calitatea i pertinena tabelelor i figurilor.
Evaluarea interpretrii datelor:
- nivelul dovezilor tiinifice;
- planul de cercetare; ' ' "
- testele statistice utilizate;
- generalizarea rezultatelor in acord cu limitele permise de ctre metodologie i de ctre populaia de
referin.
intrebrile generale care trebuie formulate sunt urmtoarele:

- in ce scop a fost realizat studiul? La ce intrebare rspunde acesta ?
- studiul este original?
- care este tipul de studiu realizat?
1.1.12
,
r "S
Hive
: :-t
c mare *st -Ji>v '.

corect
i. corect
- s tu d ii de cohort. ^
... . ....
- studii comparative cu erori sistematice
- s tu d ii retrospective
-s e r ii de cazuri
lmmm
- .......->-..........
studiu primar: studiu comparativ randomizat, studiu deschis, studiu de cohort, studiu cazmartor,
studiu transversal sau longitudinal, raportare de caz sau serie de cazuri?
studiu secundar: recenzia literaturii, sinteza, meta-analiza, analiza decizional, recomandri
pentru
activitatea clinic?
- protocolul de studiu este adecvat domeniului general de cercetare vizat: tratament, diagnostic,
depistare,
prognostic, etiologie?
- cum au fost recrutai subiecii?
- efectivul este suficient?
- sunt respectate regulile de etic medical?
- condiiile experimentale sunt adecvate?
- care este calitatea analizelor statistice? v
in urma acestei lecturi critice, se impun 3 aspecte:
- studiul este valid sau nu pe plan tiinific;
- studiul este util sau nu in practica clinic;

- confruntarea cu grila de analiz a recomandrilor furnizate de publicaiile tiinifice.
1.1.12
III. Argumentarea regulilor de elaborare a recomandrilor i

conferinelor de
consens
Conferinele de consens: baza metodologic pentru organizarea lor in Frana - ANAES (Agenia
Naional
de Acreditare i Evaluare in Sntate) 1999.
II 1.1. Conferina de consens
- promotorul se ocup de finanare, alege tema i incredineaz responsabilitatea conferinei unui

comitet
de organizare;
- acesta din urm alctuiete un grup de cercetare bibliografic i desemneaz un juriu
multidisciplinar format
din diveri profesioniti i un grup de experi;
- retroplanning predefinit;
- tema poate fi dezvoltat in 4 pan la 6 intrebri clare;
- intrebri concepute in avans;
- tema tratat trebuie s provoace controverse, s fie o problem de sntate public i s
dispun de numeroase
date tiinifice publicate la un nivel savant;
- analiza critic a literaturii tiinifice;
- prezentarea public a raportului intocmit de experi in care se face sinteza cunotinelor despre
un subiect
specific;
- dezbateri in care se realizeaz o inelegere intre prile care sunt pentru tema discutat i cele
care sunt
contra;
- decizia se ia cu uile inchise;
- decizia final este luat de un juriu independent;
- redactarea recomandrilor de ctre un juriu in 24-48 ore;
- difuzarea recomandrilor.
III.2. Recomandri pentru activitatea clinic
- tema tratat trebuie s fie important i ampl;

- sinteza numeroaselor date disponibile;
- aspectele care creeaz controverse nu trebuie s ocupe un loc important in documentul final;
- definirea unei strategii terapeutice sau clinice in funcie de progresul cunotinelor la momentul
t;
- promotorul finaneaz, alege un grup de lucru i tema recomandrilor;
- sinteza literaturii este realizat de ctre un grup de lucru, care va redacta recomandrile sub
supervizarea
preedintelui acestuia;
- se ine cont de avizul experilor;
- recomandrile se prezint sub forma unor texte lungi i scurte;
- difuzarea recomandrilor se face dup validarea acestora de ctre un comitet tiinific
independent.
Rspundere
VC M
Penal
Caracteristici 1 ' :- :: '?

r ;
. -" v.'vO-- v: *.' '

. . .i'. . -- '
:
= rspunderea
medicului fa
de societate:
- personal
- neacoperit
de asigurrile
profesionale
Actorii Cadru
legislativ
- medicul (care
profeseaz in
sectorul privat,
sau in spital)
- pacientul
- Statul (Ministerul
Public)
Disciplinar
sau colegial
> 23*
= medicul
trebuie s
rspund de
faptele sale in
faa colegilor
Codul penal
Jurisdicie
judiciar
Abateri de la condu!ta legal

00
u>
- medicul (care
profeseaz in
sectorul privat,
sau in spital)
- pacientul
-C o le g iu l
Medicilor (CM)
Infraciuni/instana
competent:
- contravenii (rar
intalnite in domeniul
medical)/tribunal de
poliie
- delict/tribunal
corecional
- crime/curte cu
jurai
Ex. Certificate false
(=delict profesional),
eutanasia, nerespectarea
secretului
profesional, refuz de
acordare a asistenei
medicale de urgen,
(=delict de drept
comun)...
Uf Procedura
Codul de
deontologie
medical
Jurisdicie
disciplinar
Abateri disciplinare
(comportament prin
care medicul incalc
regulile care stau la

baza profesiei sale)
- plangere din
partea victimei
- Procurorul Republicii
-ju d e c to ru l de
instrucie
- Ministerul Public
trebuie s aduc
dovezi i s demonstreze:
greeala medicului
prejudiciul
raportul de cauzalitate
Sanciuni
..
- pedeapsa
cu inchisoarea
- amenzi
- plangere in faa
Consiliului Departamental
al Colegiului
Medicilor
- Consiliul Departamental
al Colegiului
Medicilor =
judecat in prim
instan
- medicul poate
face recurs in faa
Comisiei de disciplin
a Consiliului
Naional al Colegiului
Medicilor
- avertisment
- vot de blam
- interdicia
temporar de
exercitare a
profesiei
- retragerea
calitii de
membru al
Colegiului
Medicilor
I3D3
-o
0
in 01
O"
ViQJ<
O.
0>
O(/>)
3
3n
E*
3
&
Q.
uT
I
sy
mmm
r+H
<
< ( /)
Kfi
33
QJ<
o
3
Q_
fl>
nv
v\
cT3
(fi
Ri>
ST
io3
Ti f(Aii
SL
> IA
fi)
(fi3
iC
3
U
QJ<
00
c n>
o3
5L
a>
cu 5 >
**
"9 ?
!fe*.
n> ii ra i/> -* X n cu n
^-7-T ~n -fot> c"r ^fp * =: ri
n "O
CU <
oO
V' n
3
cu
^ ^ tn CU <T>
a ^ n>
<} "O ?D
'<O> 3r*. %-3

fD q_CQ
QJ_ )
cu< Q.'cu* *_0
c -O-)f
I5 n> -< iy\ CUt <rT+> -LQn
iru- QO)- D^
U)
O3 5L
cu<
* z s n Q.
<
sfi
55 Q>
io 3 3
fl> O) ^ 1 Q. C?
%ng:
D SLg
3 U-C
^ r> o
C ' =Q_
&*
^3 cnu
ro _
=3 0-3
^ nc_ rQo--.T3 c
2,3
LA O
2 r?
&* rS
=
'? nQijc
t/i _>
n
= rspunderea - medicul
medicului care
ii desfoar
activitatea in
mod independent
(care profeseaz
in sectorul
privat, sau in
cadrul unui
spital public)
- pacientul
Codul civil
- rspundere
delictual
- rspundere
contractual
-* nu sunt
cumulabile
Jurisdicie
judiciar
Administrativ
= rspunderea
medicului din
spital care
profeseaz in
serviciul public
- greeal tehnic medical
(nerespectarea
datelor tiinifice)
- act medical ilegal
- violarea drepturilor
pacientului (informarea
pacientului, respectarea
voinei acestuia...)
- plangere din partea
victimei
- tribunalul de
instan
- victima trebuie s
aduc dovezi i s
demonstreze:
greeala medicului
paguba invocat
.... ,
-despgubiri g
- medicul din
spital
0> 3
- pacienul
- instituia
medical
Drept administrativ
Rspunderea
Administraiei
Jurisdicie administrativ
- rspundere cu vinovie
(medical sau chirurgical,
in acordarea
ingrijirilor, de organizare
sau de funcionare a
seciei) **
- rspundere fr vinovie
(cazuri restranse)
= introdus de legea
din 4 martie 2002 in
caz de infecie nosocomial
sau de produse
medicale defectuoase
V 0J<
Q.
n>
5
a
a>
33
O)
- plangere din partea
victimei
- tribunal administrativ
- victima trebuie s
aduc dovezi i s
demonstreze:
greeala medicului
paguba invocat
- compensaii
financiare
N*
Principiile demersu lu i
1.1.11
de asigurare a calitii i de evaluare

a practicilor profesionale :,r"
Potrivit Organizaiei Mondiale a Sntii, calitatea ingrijirilor se definete astfel:

Asocierea de acte diagnostice i terapeutice care vor asigura pacientului cel mai bun rezultat pe plan medical,
conform
stadiului actual al cunotinelor medicale, cu cel mai mic cost posibil pentru acelai rezultat, cu un risc iatrogen
minim pentru satisfacia pacientului cu privire la procedurile, rezultatele i contactul uman, in interiorul sistemului
de ingrijiri."
Conceptul de demers calitativ in instituiile de sntate a aprut recent in Frana. Iniiativele

profesionale cu
privire la calitatea i evaluarea medical au aprut in anii 1980. Demersurile calitative au
cunoscut o dezvoltare
rapid ca o consecin a ordonanei din 24 aprilie 1996, care instituia in Frana o metod de
acreditare
pus in aplicare de ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare in Sntate) din 1999.
Necesitatea de a lua in considerare nevoile i satisfaciile pacientului a determinat apariia
acestui demers
calitativ.
Ameliorarea continu a calitilor se obine printr-un sistem de imbuntire treptat a
procesului funcional,
de reducere a dis'funcionalitilor i de implicare a persoanelor.
Certificarea intervine in contextul acestui proces de ameliorare continu a calitii ingrijirilor.
Aceasta este
efectiv validat prin aplicarea procedurilor de evaluare a practicilor profesionale, care vizeaz
tocmai ameliorarea
continu a calitii ingrijirilor.
I. Certificarea instituiilor
Procedur obligatorie, de evaluare extern a instituiilor de sntate publice i private, efectuat de ctre
profesionitii
independeni.
Obiectiv = promovarea ameliorrii continue a calitii i securitii in instituiile de sntate.

contribuie la progresul unei instituii medicale;
acord un rol central pacientului, evoluiei sale, coordonrii ingrijirilor care ii sunt acordate,
satisfaciei sale;
R are 6 obiective principale:
verificarea calitii i securitii ingrijirilor;
verificarea capacitii instituiei de a imbunti in mod permanent calitatea ingrijirilor i
mangementul
global al pacientului,
formularea de recomandri explicite,
implicarea profesionitilor in toate etapele demersului calitativ,
R recunoaterea extern a calitii ingrijirilor in instituiile de sntate;
ameliorarea continu a increderii publicului.
Istoricul structurilor de evaluare in Frana:
1989: infiinarea ANDEM (Agenia Naional pentru Dezvoltarea Evalurii Medicale) -
Obiective = evaluarea
calitii ingrijirilor i instituirea recomandrilor profesionale;
1996: ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare in Sntate) inlocuiete ANDEM ->
Obiective =
promovarea ameliorrii calitii i securitii ingrijirilor in sectorul spitalicesc public i privat i
in cabinetele
private din orae;
2004 (legea din 13 august 2004): HAS (inalta Autoritate de Sntate) inlocuiete ANAES
(Agenia Naional
de Acreditare i Evaluare in Sntate), iar demersul de acreditare devine unul de certificare ->
Misiuni
extinse: centrate pe evaluarea practicilor profesionale. Astfel se creeaz o dinamic a evaluri in
instituiile
de sntate i a programelor de ameliorare a calitii.
Etapele certificrii:
autoevaluare:
pluri-profesional,
pe ansamblul temelor,
cu ajutorul referinelor stabilite de HAS,
rezultatele sunt transmise la HAS cu dou luni inainte de vizit;
vizita de acreditare: de ctre experii-vizitatori de la HAS:
care msoar nivelul calitii i apreciaz dinamica ameliorrii calitii;
R redacteaz un raport de vizit cu recomandri, inand cont de autoevaluarea efectuat de
instituie;
raportul de certificare HAS:
nivele de certificare:
1 = certificare simpl = valabil 4 ani,
2 = certificare cu supraveghere = valabil 4 ani sub rezerva unei supravegheri, care se
concretizeaz
printr-un raport de supraveghere sau o vizit focalizat pe un obiectiv precis,
3 = certificare condiionat = instituia nu este certificat, certificarea fiind condiionat de
satisfacerea cerinelor supravegherii,
4 = necertificat = acest nivel poate fi pronunat numai in cazul unei certificri condiionate
care nu corespunde exigenelor cerute;
modaliti de supraveghere.
1.1.11
II. Evaluarea practicilor profesionale (EPP)
Rezult din evoluia rapid a cunotinelor tiinifice, care trebuie integrate in practica medical to t mai complex i
din interdependena cadrelor medicale to t mai specializate.
Obiectiv ameliorarea calitii ingrijirilor
Cadru legislativ evaluarea practicilor profesionale este obligatorie pentru toi medicii (legea din 13 august
2004),
demers coordonat cu cel al formrii medicale continue (FMC)
Definiie const in analiza practicii profesionale pe baza unor recomandri i a unei metode elaborate
sau validate de HAS i include modalitile de aplicare i supraveghere a msurilor de ameliorare
a practicii" (decretul din 14 aprilie 2005)
Concept - vizeaz stimularea aplicrii recomadrilor de bun practic
- este integrat practicii clinice (i nu este complementar aceasteia).
Finalitatea - ameliorarea practicilor i nu evaluarea practicilor, aceasta din urm reprezint doar un mijloc,
- ameliorarea serviciilor medicale acordate prin creterea nivelului calitii i securitii managementului
pacientului.
Textele legislative
prevd mai multe
forme de EPP
- obligaia unei formri medicale continue este prevzut in Legea sntii publice din 9
august 2004,
- obligaia individual de EPP a medicilor este prevzut de Legea din august 2004,
- acreditarea medicilor i echipelor medicale = corespunde angajamentului medicilor intr-un
sistem de gestiune a riscurilor - specialiti i activiti medicale cu risc: ecografia obstetrical,
obstetric-ginecologie, chirurgie, anestezie-reanimare, specialiti intervenionale.
Demersul - alegerea subiectului corespunztor unui obiectiv de ameliorare,
- analiza procesurilor i practicilor de ingrijire,
- identificarea i aplicarea recomandrilor de practic pertinente,
- culegerea datelor,
- analiza datelor,
- elaborarea unui plan de ameliorare,
- supraveghere: evaluarea rezultatelor obinute i meninerea lor (indicatori).
Validarea (diferit
in funcie de forma
de exercitare a
profesiei)
*URML = Uniunile
Regionale ale Medicilor
Privai
*CME = Comisia
Medical de Organizare
a Medicilor
din Spitale
- elaborarea unui certificat individual de EPP de ctre URML* i/sau CME*,
- pe baza unui aviz extern (medic expert din exterior sau medic abilitat),
- acesta va fi transmis Consiliilor regionale de FMC,
- care il trimite Consiliului departamental al Colegiului medicilor,
- acesta din urm elibereaz un atestat pe 5 ani de EPP,
EPP permite validarea a 100 de credite din 250 necesare pentru validarea formrii medicale
continue.
Organizarea sistemelor de ingrijire

medical.
Filiere i reele - Prima parte
lanore, de informare, de prevenie i/sau de tratare, organizat
Un sistem de sntate se caracterizeaz prin patru componente principale:
- populaia (sau cererea de ingrijiri);
- oferta de ingrijiri (profesioniti i instituii medicale);
- structuri de finanare public i privat:
- structuri de reglementare (indrumare i control).
Apariia a trei sisteme fondate pe o filosofie diferit (a se vedea tabelul 1)
- sisteme profesionale numite Bismark;
- sisteme universale numite Beveridge;
- sistemul liberal american.
Organizarea sistemului de sntate in Frana
I. Sistemul de protecie social (a se vedea paragraful 14)

model mixt:
- francezii au asigurri in funcie de profesie -* sistem profesional de drept, pentru gestiunea sa
Bismark,
- cei mai sraci depind de CMU (acoperirea universal de boal), din anul 2000 - tinde spre
universalitate
(100% din populaie asigurat din 2000) ** Beveridge;
finanare mixt:
- cotizaii sociale -> contribuii proporionale cu salariile,
- impozit;
gestionare paritar sub tutela statului.
II. Organizarea sistemului de sntate (a se vedea figura 1)
Coordonarea i aplicarea politicilor de sntate se realizeaz pe diferite nivele, la nivel naional

(Ministerul
Sntii), dar i regional (ARS).
La nivel naional = Statul
Politicile de sntate sunt elaborate de ctre Ministerul Muncii, Locurilor de munc i Sntii
care intervine
in calitate de reprezentat al statului.
Dou institiii principale: Direcia General de Sntate (DGS), Direcia General a Ofertei de
ingrijiri
(DGOS, fost DHOS) i instituii auxiliare: IGAS, DREES.
Din 1996, Parlamentul deine competena de a fixa anual obiectivele de cheltuieli prin adoptarea
Legilor de
Finanare a Securitii Sociale (LFSS).
1.1.13
Statul a stimulat in mod progresiv crearea mai multor organisme care s aib competene intr-un
domeniu
specific. Ele se afl sub tutela statului care definete misiunile:
inaltei Autoriti de Sntate/HAS (a se vedea paragraful 11) trebuie s contribuie la
meninerea unui sistem
de sntate solidar i la imbuntirea calitii ingrijirilor, in beneficiul pacienilor;
inaltului Comitet de Sntate Public (HCSP) a crui funcie este de a contribui la definirea
obiectivelor
sntii publice;
R Institutului Naional de Prevenie i Educaie pentru Sntate (INPES).
Anumite organizaii sunt centrate pe un domeniu specific:
R InVS (Institutul de Control Sanitar);
AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate) trebuie s
garanteze eficacitatea,
calitatea i utilizarea corect a produselor de sntate destinate omului;
R ANSES (Agenia Naional de Securitate Sanitar: rezultat din regruparea AFSSA i AFSSET);
Agenia de Biomedicin;
INCa (Institutul Naional al Cancerului);
IRSN (Institutul de Radioprotecie i Siguran Nuclear).
Pe plan regional= Ageniile Regionale de Sntate (ARS)
prevzute de legea Spital, Pacieni, Sntate, Teritorii votat in 2009 i create in aprilie 2010;
regrupeaz 7 organisme care inainte se ocupau cu politicile de sntate din regiuni si
departamente:
DDASS, DRASS, ARH, GRSP, CRAM, URCAM, MRS;
acestea devin o autoritate unic la nivel regional, insrcinat cu administarea sntii publice;
sub tutela Ministerului Muncii, Locurilor de Munc i Sntii;
misiuni:
aplicarea, la nivel regional, a politicii de sntate public: prevenie, promovare i educaie
pentru
sntate, dar i supravegherea securitii sanitare,
organizarea ofertei de sntate in regiune: privete sectorul ambulatoriu, medico-social i
spitalicesc,
stimuleaz cooperarea intre profesionitii din domeniul medical i instituiile medicale pentru
facilitarea
managementului pacienilor,
contribuie la respectarea obiectivului naional de cheltuieli pentru asigurrile de sntate;
activitatea acestora vizeaz ameliorarea sntii populaiei i eficientizarea sistemului sanitar.
Nivelul departamental = delegaiile teritoriale ale ARS in departamente
*DDAS: Direcia Departamental pentru Afaceri Sanitare i Sociale; DRASS: Direcia Regional pentru Afaceri Sanitare
i Sociale; ARH: Agenia Naional de Spitalizare; GRSP: Grup Regional de Sntate Public; CRAM: Casa Regional de
Asigurri de Sntate; URCAM: Uniunea Regional a Caselor de Asigurri de Sntate; MRS: Misiunea Regional de
Sntate (MRS). -
III. Oferta de ingrijiri

r fc *1 i 1 % *', R . Instituiile de sntate
Difer in funcie de Statutul juridic: public, privat cu scop lucrativ sau nelucrativ
Misiuni: pot participa sau nu la serviciul medical public
R Specializare
Durata de spitalizare: scurta, medie, lung
Tipuri Instituii publice de sntate
Instituii private cu scop lucrativ
Instituii private cu scop nelucrativ
- Instituii care particip la serviciul public spitalicesc (PSPH)
- Instituii care nu particip la serviciul public spitalicesc
Finanarea inainte de 2003:
- Pentru instituiile publice i PSPH: finanare global anual
- Pentru instituiile private: plata pe activitate
Taxare pentru prestaii incadrat in tarife cuantificate la nivel naional
Taxarea actului medical
Dup 2003: tarifarea activitii (T2A)
- Responsabilizarea cu privire la costurile medicalizrii
- Echilibrarea resurselor i cheltuielilor
- Instaurarea progresiv i meninerea in instituiile publice a unei finanri pariale sub
form de atribuire (finanare anual complementar sau DAC)
" 2004 T2A DAC (finanare anual complementar} Altele-MIGAC, taxe anuale,
n>
' produse supra-tarifate

>.*T.
2007 T2A DAC Altele: MIGAC, taxe anuale,
i | | "i produse supra-tarifate... .
2012 T2A
*MIGAC = misiune de interes general de asisten a contractrilor
IV. Filiere i reele de ingrijiri medicale
Filiere de ingrijire = traseul ingrijirilor acordate pacientului care rezult din regulile definite in com un pentru
practicile
profesionale i din coordonarea care vizeaz o mai bun calitate a ingrijirilor.
Reele de ingrijire = ansamblul mijloacelor organizate intr-o zon geografic pentru coordonarea supravegherii.
Misiunile reelelor de ingrijiri
faciliteaz accesul la ingrijiri, coordonarea, continuitatea sau interdisciplinaritatea

manangementului medical,
mai ales cel specific unei anumite populaii, patologii sau activiti sanitare;
asigur un management adaptat nevoilor persoanei, atat pe planul educaiei pentru sntate, al
preveniei
al diagnosticului, cat i pe cel al ingrijirilor;
efectueaz aciuni de evaluare pentru a garanta calitatea serviciilor i prestaiilor.
1.1.13
Componena
profesionitii din domeniul sanitar i social, din cabinetele private sau instituiile de sntate,
asociaii de
utilizatori sau asociaii la nivel de cartier, instituiile locale sau descentralizate.
cooperarea profesionitilor intr-o reea este voluntar i se fondeaz pe definirea comun a
obiectivelor.
Tipuri de reele
reele de instituii: intre instituiile de sntate;

reele Ora-Spital: intre profesionitii din ora/privai i spitale;
Ex.: reele HIV, cancer, hepatita C...
reele de ingrijiri de proximitate: asociaz serviciile publice locale, profesionitii din domeniul
sntii i
asociaiile.
Tabelul 1. Diferite sisteme de ingrijiri

2 .m o * 6
opa
F o< nd a tiol, ar re i , i > - f 1 f i i i
.....
? s a u s is e m u i p r o ie s io n a i ,
...... i....................... .
m'"wfa1-...
&& | '01 f ti
1942: sistem de protecie social
fondat pe uniformizarea costurilor
la scar naional
3 principii:
- Universal (acoperirea universal
a populaiei)
- Unic (este gestionat in totalitate
de un sistem administrativ
central)
- Uniform (aceleai beneficii pentru
toat lumea)
Gestionat de stat
Finanat prin impozite
-> Egalitatea in accesul la serviciile
medicale garantat mai bine in
sistemele naionale de sntate,
dar libera circulaie a pacientului
este mai restrans decat in sistemele
de asigurri de sntate
Unde? Anglia, Suedia, Norvegia,
Finlanda
Sfaritul secolului XIX
Protecie social sub rezerva
unei activiti salariale. Sistem de
asigurare social individual
4 principii:
- Rezervat salariailor
- Principiul asigurrii: cotizaii
proporionale cu salariile i
prestaii in funcie de cotizaie
- Protecie obligatorie pentru
cei care nu depesc un anumit
plafon
- Gestionare descentralizat de
ctre angajai i angajatori
-> Inegaliti de acoperire social
in funcie de capacitate de
contribuie a diferitelor profesii
Unde? Germania, Austria, Belgia,
Elveia
Sistem privat de asigurri de sntate
- De ctre angajator:
-> salariai = 58% dintre americani.
- Individuale:
-> o parte din intreprinderi nu propun
plan de asigurare;
-> costisitoare i slab rambursate
Asigurri de sntate finanate de
statul federal:
- Medicare = invalizii i persoanele in
vart de peste 65 de ani, care nu au
asigurare privat;
- Medicaid = pentru persoanele defavorizate
(40 milioane de americani cu
venituri mici), dar nu acoper persoanele
fr copii;
= acopereau 85% din populaie.
2009-2010 = Reforma sistemului de
sntate -> se acord ajutor financiar
pentru familiile modeste i li se interzice
companiilor de asigurri s refuze asigurarea
din cauza antecedentelor medicale.
Va acoperi inc 32 de milioane de
americani
Sisteme mixte
Unde? Frana, Portugalia, Spania, Grecia, Italia
Figura 1. Organizarea sistemului de ingrijiri in Frana
DGS: Direcia general de Sntate; DGOS: Direcia General de Organizare a ingrijirilor; DREES; Direcia de Cercetare,
Studii, Evaluare i Statistic; IGAS: Inspecia General pentru Afaceri Sociale; AFSSAPS: Agenia Francez de Securitate
Sanitar a Produselor de Sntate; Anses: Agenia Naional de Securitate Sanitar; HAS; inalta Autoritate de Sntate;
IRSN; Institutul de Radioprotecie i Siguran Nuclear; Inpes: Institutul Naional de Prevenie i Educaie pentru
Sntate; INCa: Institutul Naional de Cancer; HCSP; inaltul Comitet de Sntate Public; DDASS; Direcia
Departamental
pentru Afaceri Sanitare i Sociale; DRASS: Direcia Regional pentru Afaceri Sanitare i Sociale; ARH: Agenia
Regional de Spitalizare; GRSP: Grup Regional de Sntate Public; CRAM: Casa Regional de Asigurri de Sntate;
URCAM: Uniunea Regional a Caselor de Asigurri de Antate; MRS: Misiunea Regional de Sntate (MRS)..
Sistemul convenional francez

Partea a doua
Convenia Naional
- Organizeaz raporturile dintre medicii din sectorul privat (generaliti i specialiti) i asigurarea de sntate;
UNCAM (Uniunea Naional a Caselor de Asigurri de Sntate) i sindicatele medicilor din

sectorul privat;
- Se incheie intre
- Obiective:
- regularizarea cheltuielilor din sntate;
- creterea eficienei sistemului de ingrijiri;
- Stabilete tarifele de rambursare ale prestaiilor medicale i obligaiile reciproce ale caselor de asigurri i ale
profesionitilor din domeniul medical.
in Frana, consultaiile medicale sunt rambursate parial de asigurarea de sntate. UNCAM-ul

propune
medicilor interesai semnarea unei conveii.
-> Aceast convenie fixeaz un tarif opozabil medicilor care o semneaz i doar acest tarif
va fi rambursat
de asigurarea de sntate.
-> Prin semnarea conveniei, medicul se angajeaz in principiu s nu cear de la pacient o sum
mai mare
decit cea rambursat de asigurarea de sntate. in prezent, tariful opozabil pentru un medic
generalist este
fixat la 22 .
Medicul care semneaz convenia poate totui depi onorariul prevzut (a se vedea infra). Dar,
potrivit
Codului de deontologie, medicul trebuie s-i fixeze onorariul cu tact i msur, in orice
situaie.
Medicii care nu doresc semnarea aceastei convenii au libertatea de a-i alege onorariile. Doar o
parte din
sum va fi rambursat pacientului, aceasta fiind fixat de asigurarea de sntate sub tariful
opozabil.
IC: ' '.vi"' '
, , . jv Vechea Convenie
- .....A .I.. ,.............. .......... . ............... ................
N C
*; r
! 'M l
Sector 1
22 pentru un
generalist
25 pentru un
specialist
- respectarea tarifelor
opozabile
- Fr depiri, cu excepia
unor cerine particulare
ale pacientului (DE)
- C2* autorizate pentru a
obine aviz de la anumii
specialiti
-Gestionarea cotizaiilor
sociale de ctre asigurarea
de sntate
-Idem
- Depirea tarifelor este autorizat

pentru interveniile in acces
liber** i se menin DE-urile
- C2 autorizate pentru a obine
aviz de la toate specialitile
- Gestionarea cotizaiilor sociale
de ctre asigurarea de sntate
- Majorarea onorariilor
- Depiri
- Extinderea domeniului
C2 (consultaii pentru
cererea unui aviz)
Sector 2 * * *
o p io n a l
Nu exist -Tarife opozabile
- Depirea tarifelor limitat
- Cotizaii sociale pe baza veniturilor
provenite din onorariile
tarifelor opozabile
- Se reduc posibilitile de
depire a tarifelor
- Extinderea domeniului C2
- catig in materie de
cotizaii sociale
3
r.v
!'r <. ' : i : ?
Vechea Convenie Noua Convenie Diferene

Sector 2 (fr
opiune)
- Tarife neopozabile =
onorarii libere
- Depirea tarifelor este
nelimitat
- C2* autorizate pentru a
obine aviz de la anumii
specialiti
- Nu sunt reinute
cotizaii sociale
Idem
+ C2 autorizate pentru a obine
aviz de la toate specializrile

Extinderea domeniului C2
(consultaie pentru **
obinerea unui aviz)
Nu semenaz
nicio convenie
Onorarii libere i care nu le sunt rambursate pacienilor
*C2: Consultaie pentru obinerea unui aviz cotat C2.
**Acces liber: in afara parcursului coordonat.
** * Din 1990: doar fotii asisteni universitari responsabili de stagii clinice i fotii asisteni universitari din spitale,
generaliti sau specialiti sunt autorizai s se instaleze in sectorul 2.
Sectorul opional
Crearea unui nou sector, numit sector 2 cu opiune de coordonare. Aceti medici accept s
limiteze
depirile (controlate) in schimbul majorrii tarifului consultaiilor coordonate i al cotizaiilor
sociale (pe
baza veniturilor provenite din onorariile tarifelor opozabile).
Noiunea de parcurs de ingrijiri +++:
intre medicul curant ales de bolnav i medicii specialiti care acord ingrijiri specializate;
se incearc o responsabilizare a pacientului prin diferenierea tarifelor i a rambursrii in
funcie de modul
in care este respectat parcursul de ingrijiri.
In cadrul parcursului de ingrijiri, asigurarea de sntate ramburseaz 70% din tariful
convenional. Pentru
a beneficia de o rambursare maxim a cheltuielilor din partea asigurrii de sntate, pacientul
trebuie s
primeasc o trimitere de la medicul curant pentru obinerea unui aviz sau pentru o secven a
ingrijirilor.
Totui, accesul direct rmane liber pentru unii specialiti, ginecologi, oftalmologi i psihologi,
pentru o parte
din servicii; i
Diferenierea tarifelor in funcie de parcursul de ingrijiri.
Noua convenie medical instituie o difereniere a tarifelor in funcie de pacienii care trec sau nu
pe la medicul
curant:
- dac pacientul a fost trimis de ctre medicul curant, tarifele rman opozabile. Acestea sufer o
majorare
de coordonare (2 ) pentru serviciile medicilor din sectorul 1 sau 2 opional;
- nu exist modificri de tarif pentru medicii din sectorul 2 ne-opional, care au libertatea de a
practica
depirile pe care le doresc;
- consultaia pentru cererea unui aviz, cotat C2 (40 ) este valabil pentru toate specialitile;
- in cazul unor ingrijiri primite in afara schemei de ingrijiri, vor fi autorizate depiri pentru
medicii din
sectorul 1 i limitate pentru medicii din sectorul 2, care au aderat la opiunea de coordonare.
Protectia social. j _____ ____

Cheltuieli medicale_________ ____
si economia snttii
j _________. _____________
_____________________ j ___________ ____________________________ :_________________
Protectia social
Protecia social cuprinde totalitatea sistemelor care vizeaz protejarea indivizilor de consecinele
financiare
ale riscurilor sociale (boal, invaliditate, maternitate, btranee, educaia copiilor, omaj i
excludere),
in ansamblu, protecia social furnizeaz prestaii care se ridic la o valoare de 505,5 miliarde de
euro, ceea
ce reprezint 29,6% din PIB.
Principii:
- logica asigurrii sociale -> prestaii finanate prin cotizaiile sociale reinute din salarii i vrsate
asigurailor
i celor care beneficiaz de drepturi de pe urma asigurailor in msura in care acetia au cotizat
in prealabil;
- logica asistenei stabilete o solidaritate intre persoane, pentru a lupta impotriva diferitelor
forme de
srcie - asigurarea venitului minim in limita resurselor disponbile, dar in lipsa unei cotizaii
prealabile;
- logica proteciei universale -> acoper anumite categorii de cheltuieli pentru toi indivizii in mod
uniform,
fr a fi condiionate de resurse sau cotizaii.
Securitatea social = principalul actor al proteciei sociale

-istoric: ,
creat in 1945: fondat pe munc -> cotizaii - persoanele protejate sunt asiguraii sociali;
in 2000: CMU - intreaga populaie este protejat;
- acoper riscurile: de sntate (boal, maternitate, invaliditate, deces, accidente de munc), de
btranee
i cele familiale.
Principalele regimuri de securitate social

Regim general Acoper 80% din populaia salarial din industrie, comer i servicii
Regim agricol Agricultorii i salariaii din agricultur (10% din populaie)
Regimul social al lucrtorilor independeni Artizanii, fabricanii i comercianii, precum i profesiile liberale i avocaii
Regimuri speciale Angajaii cilor ferate, cei din transporturile publice pariziene, marinarii
Asigurare de sntate obligatorie = suma asigurrilor de sntate

oferite de
fiecare regim.
UNCAM (Uniunea Naional a Caselor de Asigurri de Sntate) = noua instan creat de Legea
privind
reforma asigurrii de sntate din august 2004.
- regrupeaz principalele trei regimuri de securitate social: regimul general, regimul agricol
(MSA) i regimul
social al lucrtorilor independeni (RSI),
-> rolul su este: de a conduce politica de convenii, de a defini prestaiile rambursabile, de a fixa
procentul de
rambursare a ingrijirilor:
- procentul de acoperire a populaiei: 100% din 2000, prin instaurarea acoperirii medicale
universale
(CMU);
- contribuia este proporional cu venitul individului;
- nu ramburseaz 100% toate ingrijirile ;
- pacientul poate beneficia de o alt form de finanare a cheltuielilor medicale prin intermediul
unei
asigurri complementare private: asigurrile mutuale (47%), asigurrile private (20%), instituiile
de prevederi sociale (15%).
Prestaiile din domeniul sntii

1. n natur
= rambursarea parial a cheltuielilor: consultaiile medicale, taxe de spitalizare, serviciile
dentare...
= reprezint 93,7% din cheltuielile asigurrii de sntate (aproximativ 112,9 miliarde euro in
2006);
- procentul de rambursare variaz in funcie de natura prestaiei (consultaii medicale,
medicamente, transport
sanitar) i in funcie de respectarea parcursului de ingrijiri coordonate (majorarea tichetului
moderator
in caz de nerespectare);
- nu se ramburseaz toate cheltuielile - o parte sunt suportate de ctre asigurat (a se vedea
tabelul).
Cheltui.11 suportato te ddae aadsimgui rraatt
'
Franiza deductibil
Sum dedus din rambursrile efectuate de ctre casa de
asigurri de sntate pentru medicamente, ingrijiri paramedicale
i transporturi sanitare
Plafonat la 50 pe an
Sub 18 ani, CMU/AME*
Sarcin >
luni
Tax forfetar
de
Se aplic pentru toate consultaiile sau interveniile

medicale, dar i pentru examenele radiologice i explorrile
biologice
Sub 18 ani
CMU/AME
Cazuri de exonerare
Sarcin >
luni
Taxa forfetar
de spitalizare
Pentru orice sejur mai mare de 24 de ore intr-o instituie
medical
= 18 pe zi in spital sau clinic;
13,50
in spitalele psihiatrice sau instituiile medicale

ALD, CMUc/AME,
Sarcin >
luni, accidente de
munc, boli profesionale...

Tichet moderator
Parte din cheltuielile medicale nerambursat de asigurarea
de sntate
Poate fi rambursat (integral sau parial) de asigurarea
complementar
Majorat dac nu se respect parcursul
de ingrijiri coordonate (cu
excepia specialitilor care pot fi
consultai fr trimitere)
Tax forfetar
de 18
Pentru actele medicale a cror tarif este mai mare sau egal
cu 91
ALD, CMUc/AME, "
Sarcin > 6 luni, accidente de
munc, boli profesionale...
*CMU: acoperire universal de boal, AME: ajutor medical de stat.
CMU: protejeaz toate persoanele care locuiesc in Frana in mod legal i care altfel nu ar fi putut
beneficia de
o asigurare de sntate sau persoanele care au dificulti de a rspunde condiiilor administrative
datorit
situaiei precare in care se afl.
Beneficiarii acoperirii universale de boal sunt exonerai de plata tichetului moderator i scutii
de plata in
avans a ingrijirilor medicale.
2. in numerar
Indemnizaii zilnice pentru a compensa pierderea unui venit: vrsate incepand cu a patra zi de
concediu medical
i din prima zi in cazul unui accident de munc.
Reforma asigurrii de sntate = legea din august 2004
Trei axe principale:

parcursul de ingrijiri coordonate de ctre medicul curant, ales de fiecare asigurat in varst de
16 ani i peste,
pentru a fi ingrijit, supravegheat i orientat in sistemul de sntate (a se vedea paragraful 13);
dosarul medical personal va conine informaii despre starea de sntate a pacientului (alergii,
rezultatele
examenelor, tratamente in curs, etc.); constituit i actualizat de medicul ales, dosarul va fi
electronic i se
va baza pe respectarea strict a secretului medical;
noul card Vitale, pe care este inclus fotografia de identitate, devine cheia de acces la dosarul
medical.
Costurile Securitii Sociale
sursele de finanare ale Securitii Sociale:

cotizaii: au tendine de diminuare;
pltite de ctre angajatori i angajai i vrsate URSSAF-urilor;
impozite: au tendine de cretere;

CSG = contribuie social generalizat,
RDS = rambursarea datoriei sociale,
reinute din totalitatea veniturilor unei familii: salarii + redevene i investiii, vanzri, pensia
de btranee...
taxa pe viciu (alcool, tutun) i pe vanzarea de medicamente;
cheltuielile:
cheltuielile regimurilor de baz ale securitii sociale (acoperirea celor 3 riscuri sociale) = 363,7
miliarde
de euro in 2005,
cheltuieli pentru tratarea bolilor (a se vedea figura conturilor naionale ale sntii).
,
Si
V" ...................................... .....................:............ :
| Controlul cheltuielilor din sntate /

Cererea de
ngrijiri
mbtrnirea populaiei
Creterea natalitii
Nevoile resimite
Creterea numrului de boli cronice
Contribuia financiar a asigurailor
Alegerea unui medic curant
Parcurs de ngrijiri coordonate
Oferta de
1 ngrijiri
!i
Progresul tehnic i terapeutic
Difuzarea inovaiilor
Numrul medicilor i instituiilor de sntate
i repartizarea geografic inegal
Numerus clausus
Planificare spitaliceasc
Ameliorarea calitii practicii profesionale
Dezvoltarea reelelor de ngrijiri (paragraful 13)
Reglarea preurilor
Medicamentele generice
ONDAM (obiectivul naional de cheltuieli pentru
asigurrile de sntate) n cadru LFSS*
* Legea de finanare a Securitii sociale

1.1.14
Conturile naionale de sntate (in 2006)
Cheltuielile curente ale sistemului de sntate (DCS) i cheltuielile medicale totale (CMT)
Cheltuielile curente ale sistemului de sntate

(DCS)
198,3 miliarde de euro
= 11,1% din PIB
(pe locul 3 dup Statele Unite 15,3%
i Elveia 11,6%)
Pentru bolnavi 86%
Pentru prevenie 3%
Pentru sistemul de ingrijiri 3,9%
Pentru administrarea general
a sntii 7,1%
Cheltuieli medicale totale
(CMT)
1' '
Cheltuieli pentru ingrijiri
i bunuri medicale
CSBM
ingrijiri spitaliceti (44,6% din CSBM)

ingrijiri ambulatorii (27,3%)
Medicamente 20,4%
Alte bunuri medicale (5,7%)
Transportul pacienilor (2%)
Prevenie
individual
3,1 miliarde
de euro
Medicina muncii,
medicina colar,
protecia maternal
i infantil
Finanat de % CSBM
Asigurarea medical obligatorie 77%
ONCAM (Organisme complementare
de asigurare medicale)
13%
Menaj (tichet moderator, taxa
forfetar de spitalizare)
8,6%
Statul i colectivitile locale 1,4%
Alte cheltuieli
Indemnizaii zilnice
Subvenii pentru sistemul de sntate
Cheltuieli pentru profilaxia colectiv
Cercetare i formare medical
Cheltuieli de administrare
Msurarea strii de
sntate_________
populaiei_______________________
__
Un indicator de sntate este un instrument de msurare, care caracterizeaz diferite grupuri de
persoane
dintr-o populaie in funcie de starea de sntate.
-> De 3 tipuri +++: demografici, morbiditate i mortalitate.
Obiective
Descriere: permit descrierea strii de sntate a unei anumite populaii in mod precis i uor de ineles.
Supraveghere: o cretere brusc a frecvenei unei boli trebuie s determine efectuarea unei anchete cu privire la
cauzele unei asemenea recrudescene i eventual s instituie msuri de prevenie.

Comparare temporar: msurarea la un interval de mai muli ani permite definirea evoluiei frecvenei unei boli, a
numrului de spitale publice i de medici din sectorul privat.
Comparare spaial: msurarea in diverse locuri (departamente, ri, continente...) permite stabilirea prioritilor
geografice ale campaniei de vaccinare, pentru instalarea tomografelor...
Evaluarea unei aciuni de sntate: prin msurarea frecvenei rujeolei la o anumit populaie inainte i dup
cam pania
de vaccinare, se poate evalua eficacitatea unei asemenea aciuni.
Generarea de ipoteze etiologice: frecvena crescut a cancerelor cutanate in zonele de insoleiere puternic a
permis evidenierea rolului radiaiilor ultraviolete pentru acest tip de afeciune.

1. Indicatorii demografici
Rata brut de natalitate
Numrul nscuilor-vii dintr-un an
Media populaiei din anul respectiv
Rata fertilitii dup
vrst
Numrul nscuilor-vii la femeile de o anumit vrst
Efectivul femeilor de aceeai vrst din anul respectiv
Indicele sintetic de
! fecunditate
Suma ratelor de fertilitate dup vrst pentru un an dat
| Sperana de via
.
I
i
- Sperana de via la natere = vrsta medie la momentul survenirii decesului unei cohorte
de indivizi care s-au nscut n acelai an
'1
n 2009: sperana de via este de 77,8 ani pentru brbai i 84,5 pentru femei
- Sperana de via la varsta X = numrul mediu de ani care rmn de trit dup vrsta X
- Sperana de via in stare bun de sntate = sperana de via total din care se scade
numrul anilor trii cu incapacitate de munc
1.7.71
* 5 In rJ 2. Indici raatfonrHii idHeo mmnorrhbiiHdiittaatfeo
Sursa din care provin datele: declaraia obligatorie, registrul de cancere i boli cardio-vasculare, reele de supraveghere
(reea Santinel, laboratoarele spitalelor...), anchete punctuale, datele furnizate de PMSI
Incidena = Numrul cazurilor noi de boal, pe o perioad de timp, la o populaie dat
Msurarea dinamic a fluxului de cazuri noi de imbolnvire: ia in considerare viteza de
apariie a unei boli intr-o populaie
Studiu de cohort +++

- Incidena cumulat = numrul de cazuri noi intr-o perioad de tim p At/populaie cu risc in
perioada At
- Rata de atac = inciden cumulat utilizat in general in urma unor expuneri de scurt
durat, ca de exemplu in cazul unei epidemii
- Densitatea incidenei (Id) = numrul de cazuri noi de boal intr-o perioad de timp/numrul
de persoane-timp expuse riscului
- este utilizat atunci cand populaia este instabil sau cand s-a pierdut din vedere un numr
mare de persoane
- numitorul se calculeaz inand cont pentru fiecare persoan in parte de durata de supraveghere
i de expunere la risc. De exemplu, o persoan care a fost supravegheat 3 luni este
notat cu 3. Numitorul se obine fcand suma tuturor persoanelor-timp (in exemplu anterior
se va vorbi de persoane-luni)
Prevalena Numrul total de cazuri (prin urmare se iau in considerare cazurile noi i cazurile deja existente
in momentul inceperii anchetei) dintr-o populaie dat
Indicator static de morbiditate
Studiu transversal +++
Rata de prevalen = numrul de cazuri observate la un moment t/populaia supus riscului
la acel momentul t
Relaia inciden prevalen
Prevalena (Pr) i incidena (I) sunt legate prin durata bolii (D)
l*D
Pr= --------------1 + I*D
Dac incidena este sczut i populaia stabil (internri-externri echilibrate) atunci Pr =
l*D
1.7.71
3. Indicatorii de mortalitate
Date din: certificate de deces completate de ctre un medic (cauza principal a morii, cauza imediat a morii,
stri morbide) - Centralizate de INSERM (CepiDC) pentru analiz i publicare
Rata brut de
mortalitate sau
mortalitatea
global
Numrul de decese intr-o perioad dat pentru o anumit populaie

Efectivul populaiei din aceeai perioad
Rata specific de
mortalitate
Pe grupe de subieci: ex.: grupe de varst
Numrul de decese intr-o perioad dat pentru o grup de varst
Efectivul grupei de varst alese din aceeai perioad
Pe cauze de deces:
Numrul de decese intr-o perioad dat pentru o cauz dat
Efectivul populaiei din aceeai perioad
Letalitate Numrul de decese datorate unei boli intr-un interval de timp f
Numrul de persoane afectate de acest boal in intervalul t
Mortalitatea
! proporional
Numrul de decese datorate unei cauze date
Numrul total de decese
] Mortalitatea
prematur
= Mortalitatea inainte de 65 de ani
50% din decese sunt considerate a fi evitabile:
- Mortalitate evitabil asociat comportamentelor cu risc: tutun, alcool, alimentaie...
- Mortalitate evitabil legat de sistemul de ingrijiri: boli cardio-vasculare...
Rate comparative
sau standardizate
;
Structura populaiilor, in special dup grupe de varst este diferit.
Rata standardizat sau comparativ ofer posibilitatea de a ine cont de aceast
componen i de a compara ratele stabilite pentru populaii diferite (de exemplu intre
Nord-Pas-de-Calais, regiune tanr" i Limousin, regiune imbtranit").
Metodele de calcul ale acestor rate nu fac parte din program. Trebuie cunoscui numai termenii
utilizai: SMR (Standardized Mortality Ratio) sau ICM (indice comparativ de mortalitate).
Indicele mediu este 100 (uneori
mic de
100
). Un indice mai mare de 100 indic o supramortalitate, mai
o mortalitate sczut.
indicatorii de mortalitate feto-infantil

Mortalitatea
feto-infantil
Regula numitorului +++

- Atunci cand perioada in cauz include* data naterii, numitorul luat este numrul total:
copii mori sau vii
- Atunci cand perioada incepe** odat cu naterea, numitor este numrul de nateri cu copil
viu (sau numrul de copii care triau la natere)
* i **: a se vedea schema urmtoare
1.7.71
Mortalitate feto-infantil*
28 Sptmani Natere 7 zile 28 zile 1 an

i\
iiii
1.7.72
I n ter pret a rea unei

anchete____________
epidemiologice_____
_____________
I. Obiectivele epidemiologiei
Studierea problemelor de sntate dintr-o populaie: distribuia acestora (epidemiologie

descriptiv) i
determinanii lor (epidemiologie analitic).
II. Dou mari categorii de studii (a se vedea figura recapitulativ)

- studii EXPERIMENTALE:
atribuirea expunerii controlate se face de ctre investigator;
adesea limitate de constrangerile etice;
studii terapeutice, studii de intervenie (evaluarea unei campanii de depistare sau de prevenie).
- studii OBSERVATIONALE: 7
analizeaz o realitate observat pe care investigatorul nu a ales-o i asupra creia nu poate
interveni;
2 tipuri:
epidemiologie descriptiv:
statistici care permit cunoaterea strii de sntate a unei populaii, evoluia sa... (a se
vedea paragraful 71-Starea de sntate),
2 tipuri de anchet: . . . ,
studiul transversal anchet de prevalen (Ancheta naional de prevalen a
infeciilor nosocomiale o dat la 5 ani),
studiul longitudinal anchet de inciden,
Epidemiologie analitic sau etiologic:
Studiaz legtura dintre expunerea (E) la un factor i apariia unei boli (B) sau probleme
de sntate,
3 mari tipuri de anchet:
n studiul de cohort,
studiul caz-martor,
studiul transversal (colectarea simultan de informaii despre expunere i despre
boal), .<
alegerea unui studiu din cele 3 se face in funcie de constrangerile impuse de
obiective, de erorile poteniale ale studiu i de timpul disponibil.
III. Epidemiologie analitic
Permite s se rspund la urmtoarea intrebare:

Exist o legtur intre expunerea la factorul E i apariia bolii B?
Necesit cel puin 2 grupuri de comparaie +++ care pot fi selectate in funcie de expunere sau
boal (a se
vedea tabelul urmtor).
1.7.72
f '1 < V*
rl u
Selectarea grupelor pentru
Expunerii (E) Bolii (B)

Tipul de studiu Grup expus la risc (E+)/Grup neexpus (E-)
= studiu de cohort
Grup bolnavi (B+)/Grup non bolnavi (B-)
= studiu caz-martor
Caracteristici
Boal
e-
n?
c o fnparaie
pe baza
Boal
?OM-
EC +t #W ? ? ak m +
fc, . . . ^
T im p
w
T im p
Avantaje Calcularea incidenei bolii ;/
Mai puine erori
Un nivel de dovezi mai bun
De scurt durat
Puin costisitoare
Studiul bolilor rare
Msurarea expunerii la unui sau mai muli factori
Inconveniente Subieci pierdui din vedere
Timp mai indelungat (pan survine boala)
Mai costisitor
Nu este determinat incidena bolii +++ in
concluzie nici riscul relativ (RR)
Bias de memorare
Este studiat o singur boal
Msurarea
' asocierii
- Calcularea i compararea incidenei bolii
in grupul expus i grupul neexpus la factorul
de risc
- Calcularea riscului relativ
RR= raportul ratelor de inciden a bolii in
cele dou grupuri
-* Calcularea i compararea frecvenei de
expunere la factorul E in grupul de bolnavi i in
grupul de nonbolnavi
Calcularea odds ratio sau OR-ului: estimarea
riscului relativ deoarece este imposibil s se
calculeze incidena bolii (numrul de cazuri i
de martori este fixat in cadrul studiului).
Aceaste msuri ale asocierii (RR sau OR) permit calcularea forei de asociere i sensului acesteia.
Interpretarea asocierii:
RR sau OR > 1 factorul studiat = factor de risc;
RR sau OR = 1 -> factorul studiat = fr efect; i .
RR sau OR < 1 -> factorul studiat = factor de protecie.
Sunt insoite intotdeauna de intervalul de incredere de 95% care furnizeaz o precizare asupra
estimrii i
asupra gradului de semnificaie (semnificativ dac nu conine 1).
1.7.72
Principalele tipuri de bias:
bias de selecie = la momentul constituirii eantionului:
poate afecta grupul de cazuri i mai frecvent grupul martor,
apar atunci cand grupurile de cazuri i de martori nu sunt reprezentative pentru populaia int,
situaie frecvent intalnit in studiile realizate in spitale specializate (bias de admitere);
bias de informare sau de msurare (information bias, measurement bias):
(rezult din clasificarea incorect a subiecilor expui sau neexpui, bolnavi sau care nu au
boala),
-> indic erori de msurare a expunerii, . r
tipuri de bias: j.
- bias de memorare (frecvente in special in anchetele caz-martor),
- bias legate de investigator (subiectivitate),
- bias legate de calitatea datelor disponibile (de exemplu dosare medicale),
- bias produse prin pervertirea adevrului (omisiuni, minciuni),
- dac greelile de clasificare afecteaz in mod identic frecvena, direcia i importana

grupurilor
comparate, se vorbete despre erori de clasificare non-diferenial care genereaz o reducere a
puterii
statistice,
dac erorile de clasificare a expunerii nu sunt aceleai in grupurile de bolnavi i cele de
nonbolnavi,
se vorbete despre erori de clasificare diferenial care pot intri sau crea o asociere;
bias de confuzie (confounding bias) = in cazul controlului insuficient al factorilor de confuzie:
- datorate influenei unor teri factori asupra asocierii dintre expunere i boal,
-* aceti teri factori, numii factori de confuzie, sunt asociai in acelai timp factorului de
expunere
si bolii studiate si modific estimarea asocierii dintre cele dou, cu alte cuvinte, modific RR-ul
sau
OR-ul, | :
cand i cum trebuie controlai? <
- in momentul constituirii eantionului: prin formare de perechi sau stratificare,
- in momentul analizei: ajustare printr-o analiz multivariat.
Elemente cheie: alegerea tipului de anchet depinde de:

-
obiectivul studiului;
frecvena bolii;
frecvena expunerii;
reducerea la minim a erorilor sistematice;
mijloacele materiale i umane.
1.7.72
Caracteristicile diferitelor tipuri de studii
Studiu experimental
Da
Studiu terapeutic
Nu
Studiu
observational
Sunt comparate û ^
dou grupe?
Studii de faza I i II
Da
dou grupe?
Da
Nu Studiu
------ descriptiv
Studii defaza III +++
Selecia populaiei?
Pe bazay
bolii
Pe baza
expunerii
Studiu Studiu de
caz-martor cohort
Culegerea datelor despre
expunere inainte
sau dup apariia bolii?
Nu Da
Studiu Studiu
retrospectiv prospectiv
Studiu e
sau ar
tiologic
ialitic
Studiu de
superioritate?
Studiu de non-inferioritate
sau echivalen?
Controlat
Randomizat
Orb: simplu sau
dublu orb sau deschis
Studiu mono- sau multicentric
Analiz
ITT* PP*
ITT
* ITT = intenia de a trata (a se vedea paragraful 2).
* PP = per protocol (a se vedea paragraful 2).
1.7.73
Riscuri sanitare legate ____

de ap i alimentaie.
Toxiinfectii alimentare.
________ ________i
_____________________________________ _________ ; ;______
Sursa datelor = sistem de supraveghere

- Declararea obligatorie (DO): inainte la DDASS i in prezent la Ageniile Regionale de Sntate
(ARS, create
la 1 aprilie 2010) care transmit apoi datele Institutului Naional de Control Sanitar (InVS);
- Centrul Naional de Referin (CNR) pentru salmonella i shigella: primete din partea
laboratoarelor tulpini
pentru serotipare. Aceste date permit urmrirea tendinelor principalelor serotipuri de salmonele
i
detectarea anumitor epidemii.
Dou mecanisme principale cu manifestri digestive
IiiSI
Enteroinvaziv Enterooxig ;
Sindrom Sindrom dizenterie Sindrom coleriform

Clinic
;
Febr'
Diaree muco-sanguinolent
Fr febr
Scaune apoase + vrsturi
Mecanism Multiplicarea agentului infecios
+ invadarea peretelui intestinal
Secreia unei toxine (enterotoxina)
Incubaie Media:
- 3 zile Mai scurt: cateva ore
Germeni Salmonella non typhi

Shigella
Yersinia enterocolitica
Staphylococcus aureus (SA)

Clostridium perfringens
Vibrio cholerae
Bacillus cereus
E Coli enterotoxigen
NB: Botulism = mecanism toxinic cu manifestri neurologice

.7.73
Elemente cheie:
- Germenii cei mai frecveni: Salmonella +++, Staphylococcus aureus (SA) i Clostridium (Cl)
perfringens;
- 3 mecanisme responsabile pentru 3 tablouri clinice diferite:
enteroinvaziv -* manifestri digestive + febr -> Salmonella +++,
enterotoxigen -* manifestri digestive fr febr -* SA, CI perfringens +++,
-> manifestri neurologice = botulism,
histaminic -> tulburri vasomotorii + incubaie < 1 or,
- Atenie: o diaree febril indic un sindrom enteroinvaziv, dar absena febrei nu il exclude,
-> unul din cele mai bune elemente de orientare in ceea ce privete germenul este durata de incubaie.
Atitudine in caz de suspiciune de toxiinfecie alimentar colectiv

- Rehidratare +++
Per os dac este posibil (cu adaos de sare i de glucoza)
dac nu pe cale parenteral
- combaterea vrsturilor
Antiemeticele adesea inutile
Buturi rcoritoare in cantiti mici, coca-cola
- Antipiretice
- Reducerea diareei
Continuarea alimentrii sau realimentrii precoce,
cu excepia alimentelor stimulante" (legume, fructe,
lactate)
Favorizarea antisecretoarelor (tiorfan)
Utilitate pansamentelor gastrice nu a fost demonstrat
Evitarea substanelor care incetinesc tranzitul (opiacee,
atropinice...)
Spitalizare in caz de intoleran digestiv ++ sau pierdere
major in greutate
Dac:
- Simptome > 48 ore
- Suspiciune de salmoneloz
- Pacieni cu riscuri: valvulopatii, sugari sau persoane in
varst, imunodeprimai
- Sindrom dizenterie de origine bacteriana
- Forme severe
Pentru:
- Reducerea intensitii i duratei afeciunii
- Reducerea riscurilor de diseminare extraintestinal
- Limitarea contagiozitii scaunelor
Florochinolone+++
Examen bacteriologic din scaun.

Indicaii:
- suspiciune de salmoneloz;
- semne de gravitate;
diaree mucoas sau muco-sanguinolent,
AEG ;
- benign, dar nu regreseaz dup 48 de ore;
- copil sub varsta de 2 ani;
- pacieni intori dintr-o cltorie in strintate;
Se va investiga:
- Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia;
- E coli enterohemoragic, ca Ici vi rus.
1.7.73
2/
1 \ y i l fii S I - :
Confirmarea
"
diagnosticului
- Ne gandim la o toxiinfecie alimentar colectiv in prezena unei simptomatologii
evocatoare chiar i pentru un numr limitat din cazurile grupate
- Descrierea cu precizie a simptomelor
- Identificarea alimentelor din mesele anterioare care ar putea fi implicate
- Durata de incubaie
- Germenii in cauz '.......... '....
Declararea
obigatorie
- Informarea imediat, prin telefon sau fax, a medicului de sntate public al ARS-ului
(Ageniei Regionale de Sntate care inlocuiete DDASS-ul)
- Urmat de o intiinare scris
Anchet
epidemiologica
- Se vor inregistra bolnavii rata de atac
- Curba epidemic:
aspect surs comun punctual",
repartiia grafic a apariiei cazurilor in timp,
- Ancheta alimentar - asupra meselor luate in comun pe parcursul celor 3 zile precedente;
- Ancheta caz-martor sau de cohort retrospectiv:
cohort retrospectiv = compararea ratei de atac pentru fiecare aliment la cei expui
i la cei neexpui calcularea unui risc relativ (RR) = riscul de toxiinfecie la subiecii
expui la aliment in raport cu riscul la subiecii neexpui,
caz-martor = compararea cazurilor cu martorii care au luat parte la aceeai mas i
cutarea unui aliment consumat mai frecvent de cei bolnavi- calcularea unui odds
ratio (OR) = msoar fora de asociere dintre aliment i boal.
* Anchet
microbiologic
- Prelevri bacteriologice r
- Cutarea de purttori in randul personalului (coprocultur pentru Salmonella, nas/gat
pentru S. aureus)
- Eantion alimentar o obligaia pentru colectiviti de a pstra alimentele timp de 72
de ore
Cutarea sursei
de contaminare =
studierea circuitului
alimentelor
- Producerea, transportul i stocarea materiilor prime
- Pregtirea alimentelor, transportul, intervalul dintre preparare i consumare
- Spaiile utilizate: intreinere, curenie
- Controlarea lanului de frig
- Verificarea respectrii normelor de igien.
Principii de prevenie
obiectiv:
evitarea contaminrii i proliferrii bacteriene in interiorul lanului alimentar.
respectarea:
normelor de igien ale circuitului alimentelor i meninerea temperaturii reglemetare.
" educarea, supravegherea i controlarea personalului din lanul alimentar:
igiena mainilor, inutei, evacuarea persoanelor care prezint simptome ale infeciei, identificarea
purttorilor asimptomatici.
controlul microbiologic al alimentelor servite in alimentaia public.
1.7.73
Clasificarea germenilor in funcie de tabelul clinic si de durata de

incubaie
Tablou enteroinvaziv
Ou i produsele
derivate
Produsele lactate
Carnea de pasre
Alimente puin
sau deloc prelucrate
termic
Carnea de
pasre i
lapte nepasteurizat
Ap
Lapte
Porc
Tablou enterotoxiqen
Nu
Clostridium
perfringens
Incubaie: 8-24 ore

Carne cu sos
Preparate gtite cu o zi inainte

Dureri abdominale + diaree
Fr febr
Vrsturi?
CStaphylococcus
Da
aureus
Lapte i produse derivate

Preparate gtite cu o zi inainte
ingheat
Incubaie?
2-4 ore 2-12 ore
Bacillus cereus
Orez, piure
Riscuri sanitare legate de radiaii

Radioactivitatea
- proprietatea pe care o au anumite nuclee de a se dezintegra in mod spontan emiand energie:

-> emisie de radiaii,
-* sunt numite ionizante i au puterea de a transforma materia,
principalele tipuri: a, (3, y;
- dou tipuri:
natural: sistemul solar, corpul uman,
R artificial: industrial i militar, medical cu scop diagnostic i terapeutic, cercetare.
Uniti dozimetrice:
Gray Gy: radiaii ionizante;
Sievert Sv: efectul biologic produs de ctre radiaiile ionizante;
Becquerel Bq: intensitatea unei surse radioactive.
Tipuri de iradiere:
- extern: expunerea la o surs radioactiv, expunerea la razele X
- intern: inhalare, ingestie, pasaj transcutanat.
Riscuri biologice
Leziuni fizice lonizarea atomilor

Leziuni chimice - Formarea radicalilor liberi
- Distrugerea enzimelor i proteinelor din membran - leziuni ale ADN-ului
Leziuni moleculare - Intercalare
- Ruperea de legturi
- Crearea de legturi anormale
Leziuni celulare Mitoze:
- fr mutaii -> refacerea adintegrum a celulei;
- cu mutaii - n u sunt letale, dar pot duce la apariia cancerului
-a b se n te -> leziuni letale.
Leziuni tisulare .
Variaz in funcie de:
- doz;
-fra c io n a re (numrul de edine) i repartizare (durata total);
-v o lum u l iradiat.
Iradiere parial:
efecte nespecifice = cancer radioindus,
teratogenicitate;
- efecte specifice asupra organelor = acute
sau cronice (a se vedea tabelul urmtor).
Iradiere total masiv:
- faza
= digestiv (greuri, vrsturi) limfopenie,
cefalee;
- faza
= cutaneo-mucoas, pancitopenie;
-fa za 3 = aplazie;
- deces.
1.7.74
Efectele secundare ale unei iradieri pariale i fracionate
..... .. : _
|j|i| Efecte secundare acute |lj| Efecte secundare cronice

Cardiac Pericardit, tamponad Coronaropatii
Medular Pancitopenie, aplazie Leucemie
Digestiv Diaree, vrsturi, disfagie Stenoz, rectit rdic
Neurologic HTIC, cefalee, somnolen Encefalopatie, mielit rdic
Oftalmologie Eritem palpebral, lcrimare Cataract, sindromul ochilor uscai
ORL Stomatit, disfagie, disfonie Osteoradionecroza mandibulei
Dermatologic
I
Hiperpigmentare, eritem,
alopecie, ulceraie cutanat
Fibroz cutanat
Pulmonar Dispnee, tuse, revrsat pieural Fibroz pulmonar
Renourinar Cistit acut aseptic Cistopatie cronic rdic
Gonade Sterilitate, anomalii genetice
Osos Osteonecroz
Msuri de radioprotecie
2 structuri:
- Institutul de radioprotecie i siguran nuclear (IRSN): creat in 2002:

obiective: cercetare, studii i expertiz;
- Autoritatea pentru Siguran Nuclear (ASN): din 2006:
asigur in numele statului controlul siguranei nucleare i radioproteciei care vizeaz
protejarea
muncitorilor, pacienilor, publicului i mediului.
1.7.74
. . ..
a tfe <$@ !f&dus; pi v ' JOE 1 %
* ^ **
........
Prevenie specific
in radiodiagnosticare
inainte
Principii:
- limitarea indicaiilor;
-justificarea tipului de
aparat;
-justificarea numrului de
radiografii.
Mijloace: <- ;i
- solicitare de examinare scris, ju s tificat;
- verificarea antecedentelor de iradiere

anual ale pacientului;
- avizul telefonic al radiologului.
in timpul
- limitarea numrului de radiografii/optimizarea dozei administrate
- protecia personalului: distan, or, mnui, ochelari, ecran protector;
- protecia pacientului, protecia gonadelor, ochelari.
Prevenie specific
in radiote.
rapie
Respectarea
contraindicaiilor:
leziune infectat,
afeciune febril
Fracionarea i ealonarea
dozelor
Prevenia efectelor secundare:
- verificarea statusului sntii
orale;
- gutiere fluorizate;
- detartrajul dinilor;
- supraveghere inainte i dup
tratament;
Riscuri legate de principalele investigaii radiologice
Radiologie
Mrimi dozimetrice utilizate

- Doza la suprafaa de intrare a pacientului:
in miligray (mGy);
- Produsul doz-arie (DAP):
- in gray centimetri ptrai (Gy cm2).
- Indexul dozei pentru tomografie
computerizat ponderat:
- in miligray (mGy);
- produsul doz-lungime (DLP):
in miligray centimetri (mGy cm).
Exemple
- Torace F/P: 0,3/1,5 mGy
- Coloan lombar F/P: 10/30 mGy
- Mamografie: 10 mGy
- Torace: 20 mGy/500 mGY cm
- Encefal: 58 mGy/1 050 mGy cm
Epidemiologia i prevenia
bolilor
transmisibile:________________
metode de supraveghere_____
Organismul uman = 10,4germeni la nivelul
tubului digestiv, al pielii sau al mucoaselor
Flor potenial patogen dac mecanismele de aprare
locale sau generale sunt alterare (plag, intervenie
chirurgical, frig...)
Transmisibile din anturaj sau din mediu
Rezervor: in funcie de agentul patogen =
Uman: variol, rujeol, varicel
Animal: zoonoze: pest (roztoare), febr galben
(maimue), bruceloz (vite), rabie (vulpe)
De mediu: sol (tetanos), ap (legionella)
Contact direct de la om la om
Aerogen (rujeol, tuberculoz, varicel)

Picturi de saliv
Prin intermediul mainilor: infecii enterice
cu transmitere fecal-oral, BMR*
Pe cale sexual: sifilis, HIV, hepatita B
Pe cale sanguin: virusul hepatitei B i C,
HIV, CMV...
Intermediul elementelor inerte sau
animate
Ap i alimente contaminate cu
ageni infecioi enterici, de origine
uman: Salmonella, Shigella, Legionella...
R Sol: ascaris, anchilostom
Artropode: anari, mute, cpue
De la mam la copil
Transplacentar: rubeoi,
sifilis, toxoplasmoz, HIV,
hepatit B
Intrapartum: HIV, sifilis,
toxoplasmoz, hepatita B
* BMR = bacterii multirezistente
1.7.75
Supraveghere .
1. Obiective
supravegherea apariiei bolilor transmisibile i detectarea precoce a epidemiilor (numr

neobinuit de mare
de cazuri grupate intr-un loc anume i la un moment dat) pentru a evita rspandirea acestora;
evaluarea aciunilor de prevenie. Exemplu: supravegherea incidenei rujeolei inainte i dup
vaccinare.
sprijinirea programelor de combatere a bolilor infecioase i orientarea msurilor de prevenie.
2. Modaliti de supraveghere
numr important de parteneri i participani printre care un rol primordial il au medicii

clinicieni i de
laborator;
4 modaliti fundamentale de supraveghere a maladiilor transmisibile:
- declararea obligatorie (DO),
- centrele naionale de referin (CNR): laboratoarele spitalelor sau laboratoarele de cercetare care
se
ocup cu analiza agenilor infecioi implicai,
- reelele de profesioniti voluntari: reea Santinel (medici generaliti repartizai pe ansamblul
teritoriului
francez), reelele medicilor din spitale i specialitilor in medicina de laborator,
- anchete punctuale. Exemple: ancheta naional de prevalen a infeciilor nosocomiale (o dat la
cinci ani); ' ' ' <
Coordonarea acestor structuri se face la nivel naional de Institutul de Supraveghere Sanitar,
organism
sub tutela ministerului responsabil de sntate.
Prevenie
- Izolare i dezinfecie.
Ex.: SARS = punere in carantin, tuberculoza = izolare aerogen,
- Igiena corporal,
- Igiena sexual,
- Igiena apei i mediului,
- Igiena-alimentaiei,
- Combaterea zoonozelor,
- Lupta antivectorial
Msuricarevfeaaint.
j - Imunoprofilaxia: Ex.: vaccinarea persoanelor care au intrat in contact cu un
vaccinare i seroprofilaxie bolnav de meninigit cu meningococ
- Chimioprofilaxia Ex.: rifampicin pentru persoanelor care au intrat in contact cu un bolnav
de meninigit cu meningococ
1.7.75
Cine declar?
Medicii i biologii
Ce declar?
Treizeci de boli cu declarare obligatorie (Decretul nr. 2001-437, 16 mai, 2001) printre care:
tuberculoza,
TIAC, meninigita cu meningococ, rujeola...
Cui?
medicului din sntate public de la ARS (Agenia Regional de Sntate creat la 1 aprilie
2010);
InVS: centralizeaz, analizeaz i transmite datele autoritilor publice, impreun cu
recomadrile referitoare
la msurile care trebuie instituite.
Cum?
in 2 etape:
semnalarea urgent prin telefon sau fax:
stabilirea msurilor de profilaxie necesare i organizarea implementrii lor,
- privete doar bolile cu declarare obligatorie pentru care sunt puse la dispoziie msuri de
sntate
public eficiente care permit limitarea rspandirii acestora,
-> Ex.: tuberculoza, meninigita cu meningococ;
urmat de o intiinare scris:
-* supravegherea epidemiologic a tendinelor, supraveghere naional,
- privete toate bolile cu declarare obligatorie.
1.11.169
Evaluarea terapeutic
si nivelul dovezilor
j____________________________________________________________
Progresul rapid al cunotinelor medicale i creterea numrului de publicaii impun nevoia unei
sintetizri
critice a informaiilor disponibile.
Aceste sinteze permit elaborarea unor recomandri destinate diferitelor categorii de profesioniti
din domeniul
medical.
Principalele surse de informare, principalele tipuri de articole

- articolul original = munca personal a unor autori in contextul cunotinelor actuale. Articolul
prezint
rezultatele unui studiul care vizeaz confirmarea sau infirmarea unei ipoteze de lucru. In
domeniul terapeutic,
studiul calitativ superior este un studiu prospectiv, comparativ, randomizat i dublu orb;
- punerea la punct = articol centrat pe cunotinele recente privind un subiect limitat;
- recenzia general = are ca scop reunirea unor informaii mai complexe pe o tem mai larg;
- recenzia sistematic = referat general in care se respect o metodologie riguroas de cutare a
materialelor
bibliografice, de selectare a studiilor i de extragere a datelor. Prezentarea datelor se poate efectua
prin
integrarea datelor numerice din mai multe studii printr-o meta-analiz;

~ cazul clinic = observaii relevante referitoare la rezultatele sau efectele adverse ale unei
intervenii terapeutice.
Are o valoare tiinific redus;
- articolul preliminar = prezint rezultatele preliminare ale unui studiu, dar care trebuie privite
cu rezerv
i integrate cu pruden.
Nivelul dovezilor i recomandrile
Nu toate presupoziiile unei dovezi medicale au aceeai valoare. Dincolo de opiniile personale ale
medicilor,
referenilor unei specialiti medicale, comitetelor de experi, fondate pe propriile lor observaii,
numai studiile
epidemiologice, permit obinerea unui anumit nivel de dovezi.
Nivelul de dovad al unui studiu caracterizeaz capacitatea acestuia de a rspunde la intrebarea
care a fost
pus. Aceast capacitate este evaluat in funcie de:
- adecvarea protocolului clinic la intrebarea formulat;
- prezena sau absena unor erori importante;
- puterea statstic a studiului i in special mrimea eantionului;
Recomandrile se adreseaz profesionitilor cu scopul de a-i ajuta in alegerile diagnostice i
terapeutice.
Clasificarea in grade (A, B, C) se realizeaz in funcie de nivelul dovezilor tiinifice ale literaturii.
Acestea
sunt clasate in tabelul urmtor, in ordinea descresctoare a nivelului de dovad.
1.11.169
Gradarea recomandrilor
Nivelul I
- Studii comparative randomizate (ECR)cu putere statistic mare
- Meta-analiza studiilor comparative randomizate
A
Dovad tiinific stabilit
Nivelul II
- Studii comparative randomizate (ECR) cu putere statistic mic
- Studii comparative nerandomizate efectuate in mod corect
- Studii de cohort
B
Prezumie tiinific
Nivelul III
-S tu d ii caz-martor
C
Nivel sczut al dovezilor tiinifice
Nivelul IV
- Studii retrospective
- Serii de cazuri
- Studii epidemiologice descriptive (transversale, longitudinale)
in lipsa unor studii, recomandrile se intemeiaz pe un acord profesional (care exprim opinia majoritii acestora)
Recomandrile profesionale sau recomandrile de bun practic:

- sunt definite ca nite propuneri;
- dezvoltate dup o metod explicit pentru a ajuta profesionitii din domeniul medical i
pacienii s caute
ingrjirile cele mai adecvate in circumstanele clinice date;
- se bazeaz pe dovezi tiinifice publicate i pe opiniile experilor;
- in colaborare cu anumite specialiti din domeniul medical i ne-medical;
- prin intermediul mai multor metode, printre care: <
conferinele de consens,
consensurile oficializate de experi,
recomandrile pentru practica clinic (RPC),

recomandrile profesionale ne-medicale.
Lectura critic a unei informaii terapeutice

Lectura critic a unui studiu terapeutic are ca obiectiv evaluarea fiabilitii i pertinenei
rezultatului inaintea
eventualei sale aplicri. Pentru aceasta este necesar s fie analizate urmtoarele trei elemente:
- validitatea intern: rezultatul este fiabil, adic real i fr erori?
- coerena extern: rezultatul este confirmat de ctre alii sau este concordant cu stadiul cunotinelor despre
subiect?
- pertinena clinic: rezultatul reprezint un beneficiu clinic important?
1.11.169
in momentul citirii unui studiu terapeutic, principalele intrebri care trebuie puse sunt
urmtoarele:
- studiu comparativ? Doar un studiu comparativ poate stabili o asociere intre ameliorarea unei
boli i administrarea
unui tratament;
- studiu randomizat? Repartizarea aleatorie a bolnavilor in grupuri;
- studiu controlat versus tratament de referin sau placebo?
- studiu dublu orb? Nici investigatorul nici bolnavul nu cunosc tratamentul atribuit;
- definirea populaiei selectate sau criterii de includere? Concluziile studiului nu se aplic in
mod strict
decat populaiei astfel definite;
- definirea tratamentelor studiate i plan experimental?
- descrierea testelor statistice? Trebuie s fie precise, iar analiza criteriului principal trebuie s
conduc la
o diferen statistic semnificativ in raport cu grupul de control;
- calcularea numrului de subieci necesari? Efectivele teoretice necesare pentru a evidenia
diferena
scontat dintre tratamentul studiat i tratamentul de referin sau placebo. Numrul de subieci
inclui
trebuie s fie in acord cu calculul;
- analiz cu intenia de a trata? Compararea final a eficacitii trebuie s aib in vedere
totalitatea
pacienilor inclui, indiferent care au fost metodele reale de tratament. Analiza trebuie s includ
pacienii
care nu au primit tratamentul din diverse motive (efecte adverse, evoluia clinic, motive
personale, etc.).
Analiza per protocol evalueaz efectele existente la grupurile care au fost tratate efectiv conform
protocolului;
- criteriu principal de evaluare? Acest criteriu trebuie s fie unic, pertinent din punct de vedere
clinic, consensual.
Sunt de preferat criteriile care au o semnificaie clinic real (morbiditatea, mortalitatea) decat
criteriile biologice sau intermediare;
- numrul celor pierdui din vedere, care au prsit studiul?
- rezultatele m vor ajuta in tratarea pacienilor? Criteriile de judecat sunt pertinente i
rezultatele sunt
extrapolabile populaiei generale? BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 849
1.11.202
Expunerea accidental la un lichid
biologic. Atitudinea terapeutic

Circulara interministeriala nr. DGS/UHOS/DRT/DSS/2008/9I din 13 martie 2008.
' - Raportul Yeni 2010, cu privire la managementul persoanelor in fectate cu HIV, recomandrile grupului
de experi.
Definiie V - *
Orice contact cu sange sau un lichid biologic care ar putea fi contaminat, in urma unei inepturi
cu un ac,
tierii cu un obiect ascuit (lama bisturiului) sau contactului cu o plag, cu pielea care nu este
intact sau cu
mucoasele.
Risc de transmitere:
- HIV (0,3%);
- VHC (1-3%);
- VHB (5-30%) ; = 0 dac subiectul este vaccinat impotriva hepatitei B i dac rspunde la
vaccin
(nivelul de anticorpi > 10 Ui/ml).
-
Accident cu expunere la sange (AES) la profesionitii din domeniul medical/obligaii legale:
- declararea obligatorie a accidentului de munc in primele 24 de ore, intr-o instituie privat i

in 48 de ore
intr-o instituie public;
- redactarea unui certificat medical iniial;
- consult de medicina muncii pentru analizarea cauzelor accidentului i pentru a lua msurile de
prevenie necesare.
P.: 'fr
Atitudinea terapeutic
1/Ingrijiri imediate in cazul unui accident percutan:

- se vor intrerupe ingrijirile
- nu'. se va provoca sangera rea;
- curarea plgii: imediat, cu ap curent i spun, cltire abundent;
- antisepsie a 5 minute: dakin sau soluie de hipoclorit de sodiu de 9 sau alcool de 70 sau betadin dermic
2/Urgen terapeutic: examinare de urgen:
- de preferin in primele 4 ore dup AES, cel tarziu in 48 de ore;
- medicul referent HIV/medicul de la urgen pentru evaluarea riscului de infecie:
- profunzimea rnii, tipul de ac, gestul in cauz,

-> statutul serologic i clinic al pacientului surs,
- bilanul serologic la victim: HIV, VHC i anticorpi anti-HBs (dac este vaccinat i nu se
cunoate statutul
postvaccinal),
-* decizia de realizare sau nu a unei profilaxii (a se vedea tabelul 1).
Tratament postexpunere (TPE)

l/Cui? = Indicaii de tratament antiretroviral
Recomandarea triterapiei se face in vederea reducerii riscului de transmitere HIV i a riscului

efectelor secundare
asociate tratamentului. Tratamentul postexpunere trebuie s fie rezervat situaiilor cu risc de
transmitere
a HIV care pot fi identificate.
1.11.202
Tabelul 1. Indicaiile profilaxiei postexpunere referitoare la virusul HIV - Accidentul cu expunere la

sange
(AES) al profesionitilor din domeniul medical
Important:
-in e p tu r profund, ac ascuit introdus
arterial sau venos
i"~:
! p | ^ | o o z i t iv H f e p t
Profilaxie recomandat
y. j
" : . (
.;,
Mediu:
-Tietur cu bisturiul
- ineptur cu un ac i.m. sau s.c.
-in e p tu r cu un ac de sutur
- Expunere cutaneomucoas > 15 minute
- Muctur profund cu sangerare
rj
Profilaxie nerecomandat
Minim:
- ineptur cu acul unei seringi abandonate
- Sput, muctur lejer sau zgarieturi
Profilaxie nerecomandat Profilaxie nerecomandat
2/Cand i pentru ce durat ?

Cat de repede posibil: de preferin in primele 4 ore dup expunere, cel tarziu in 48 de ore,
pentru c dup
acest interval, tratamentul devine ineficient.
-* Reduce riscul de seroconversie, dar fr a-1 suprima in intregime.
Inial este prescris in cadrul urgenei pentru patruzeci i opt la aptezeci i dou de ore dup
care pacientul
este revzut de un medic referent pentru HIV. Acesta poate modifica schema terapeutic i chiar
s o intrerup
in funcie de context (rezultat negativ al serologiei HIV la pacientul surs, reevaluarea riscului,
toleran
sczut). Dac va decide continuarea tratamentului, medicul referent pentru HIV va prelungi
prescripia
pentru o durat total de 28 de zile.
+ Contracepie mecanic pentru un interval de trei luni (4 in caz de tratament).
3/Monitorizare postexpunere in contextul unui accident de munc

Pentru HIV:
dac pacientul surs nu este infectat cu HIV -* fr supraveghere cu excepia situaiilor in care
exist risc
de primoinfecie la persoana surs;
dac pacientul surs este seropozitiv sau are statut necunoscut - supraveghere serologic
pan la 4 luni, in
caz de tratament.
Pentru VHC: supraveghere dac pacientul surs este infectat cu VHC sau dac are statut
serologic necunoscut:
pan la 4 luni.
Pentru VHB:
dac nu este vaccinat sau dac nu rspunde la vaccin (anticorpi anti-HBs < 10 Ui/ml) - Ig
uman anti-hepatita
B pe cale i.m. + injectarea unei doze de vaccin in primele 72 de ore.
In general, nu este necesar ca personalul medical s fie supravegheat, oricare ar fi statutul
bolnavului-surs,
deoarece majoritatea sunt vaccinai i rspund la vaccin (anticorpi anti-HBs > 10 Ui/ml).
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN ~ ~ 851
1.11.202
Supraveghere biologic postexpunere (modificat fa de 2008 +++)
AES tratat = 4 luni

v.. I ......... f.. ....... ................. .................I...-
Z0 ZI 5 Z30
- Hemogram
-ALAT
- Creatinin
- sHCG
Serologie VHC
- Anticorpi anti-HBs
dac este vaccinat
i nu se cunoate
nivelul acestora
- Hemoqram
-ALAT
- Creatinin
dac se
administreaz
tenofovir
- Hemogram
-ALAT
- Creatinin
dac se
administreaz
tenofovir
-PCR VHC dac
pacientul surs
este infectat cu
VHC+
2-rr;.. . ... -.g . ....
...
H:
<
L4
Li
- Serologie VHC
si ALAT pentru
risc VHC
- Anticorpi antiHBc dac nu a
rspuns sau nu este
vaccinat
Serologie VHC
i ALAT dac
pacientul
surs VHC+
- ALAT +
Serologie VHC
- Anticorpi antiHBs dac este
vaccinat i nu se
cunoate nivelul
acestora
- Serologie VHC i
ALAT pntru risc VHC
- Anticorpi
anti-HBc dac
nu a rspuns
sau nu este
vaccinat
1.7.108
Mediul profesional i sntatea.

Prevenirea
riscu rilor profesionale.
Organizarea______
departamentului de medicina muncii
Peggy Krief
I. Organizarea departamentului de medicina muncii
in Frana, principiile care stau la baza medicinii muncii se aplic tuturor salariailor, indiferent
de regimul
de securitate social in care se integreaz: regim general +++, regim agricol, regimuri speciale (Ci
Ferate,
Electricitate/Gaz, Pot...); de asemenea, se aplic funcionarilor publici (din domeniul sanitar,
teritorial sau
de stat). Nu se aplic lucrtorilor independeni (artizani, comerciani, profesii liberale).
Serviciul de medicina muncii este administrat i finanat de ctre angajator. Legea protejeaz
libertatea de
aciune a medicului de medicina muncii. Se disting:
- serviciul medical autonom, care aparine unei singure intreprinderi, obligatoriu atunci cand
aceasta are
peste 2 200 de salariai;
- serviciul medical interintreprinderi, comun mai multor intreprinderi mici, obligatoriu atunci
cand exist
un numr mai mic de 413 salariai. intreprinderile incadrate intre cele dou categorii au
libertatea de a-i
alege serviciul medical.
II. Rolul medicului de medicina muncii

Prevenie +++ i in caz de urgen.
"", ' ^ "
; ~~ ................... ..... - , - ........... ..........
Prevenie 1 Aciuni care vizeaz reducerea incidenei unei boli

Prevenie II Demersurile efectuate in scopul depistrii afeciunii in stadiu precoce pentru a preveni agravarea
acesteia, tratand-o din timp
Prevenie III Demers care vizeaz evitarea recidivelor, sechelelor sau complicaiilor unei boli ( i consecinele
sechelelor, incapacitile cronice sau recidivele)
Prin activiti foarte diversificate (medicale, prevenie la locul de munc, pedagogice, de negociere,
administrative,
de cercetare i de instituire a msurilor de prevenie la locul de munc), medicul de medicina
muncii:
- supravegheaz starea de sntate a lucrtorilor i depisteaz efectele nocive datorate condiiilor
de lucru
(prescrie examinri complementare, msuri de prevenie);
Riscuri fizice: manipularea manual a maselor, ambian termic,zgomot, vibraii, radiaii UV, laser, radiaii ionizante,
pulberi...
Riscuri chimice: cancerigen, mutagen, toxic reproductiv, teratogen, toxic, coroziv, iritant...
Riscuri biologice: accidente cu expunere la sange, transmiterea agenilor patogeni
:---------- :------ ----------------------------------------------------------- -------------:------ --Riscuri psihosociale

Risc de incendii sau explozii
1.7.108
- particip la acordarea ingrijirilor de urgen, la vaccinri, la educaia pentru sntate;
- determin aptitudinea de munc a salariatului;
m......
mm.....m
g j Vfctte medic-
'-'
s H iv mkv A
TgSgT
||ji | i
HA
V/
I Modalitli ,
aptitudinii de
WDe
te: r"m Vin a- rea
Control la angajare (obligatoriu) Se determin dac angajatul sufer de
afeciune
periculoas pentru ceilali sau pentru sine (ex.: ofer

vehicul de mare tonaj i epilepsia)
Da
Control periodic (obligatoriu) Se efectueaz
dat la doi ani sau mai des, in funcie
de gradul de expunere la anumite riscuri (cancerigene,

mutagene, toxice reproductive) sau in cazul anumitor
categorii de persoane cu regim special (persoanele cu
handicap, angajatele insrcinate, mamele care au nscut
recent < de
luni sau care alpteaz, imigranii <
18 luni, salariaii < 18 ani)

Da
Control inainte de reluarea activitii
+++ (facultativ)
- Poate fi cerut de angajat, de medicul generalist al
acestuia sau de medicul consilier al Casei de Asigurri;
- controlul se desfoar in perioada concediului
medical;
- permite
anticipare a dificultilor care apar in momentul
relurii activitii in scopul asigurrii unei mai

bune reintegrri socio-profesionale a angajatului.
Nu, niciodat
Control la reluarea activitii
(obligatoriu)
- Se efectueaz dup concediul medical pentru boal
profesional
- dup concediul medical pentru accident de munc
>
zile,
- dup un concediu medical >
21
zile,
- dup concediul de maternitate,

- in caz de absene repetate,
- permite efectuarea unei evaluri clinice precum i
evaluarea solicitrilor de la locul de munc.
Da
Control la cererea salariatului, a
angajatorului sau a medicului de
medicina muncii
in funcie de cerere
-|
- petrece o treime din timpul su in afara cabinetului, pe teren: evaluarea riscurilor (are acces la
procedeele
industriale, la compoziia produselor utilizate precum i la modalitile de utilizare ale acestora,
identific
muncitorii expui la risc in timpul vizitelor pe care le face in ateliere..., redacteaz fia
intreprinderii (de
obiectiv), particip la elaborarea documentului unic, poate efectua prelevri i msurri la
locul de
munc, analiza postului i aciuni de prevenie;
- se asigur de eliminarea, reducerea sau controlarea riscurilor profesionale (fizice, chimice,
biologice,
psihosociale...) prin studierea i modificarea in ansamblu a condiiilor de munc;
- consiliaz angajatorul, salariaii i pe reprezentanii acestora;
- informeaz salariaii i ii instruiete, il sensibilizeaz pe angajator cu privire la riscurile
profesionale i la
metodele de prevenie care trebuie instituite;
1. Sensibilizarea angajatorului fa de riscurile profesionale

2. Eliminarea riscurilor
3. Evaluarea riscurilor inevitabile (cauze industriale i mai ales societale)
4. Combaterea riscului la surs
5. Adaptarea muncii la om (i nu invers)
. Se va ine cont de evoluiile din domeniul tehnologiei
7. Substituirea unui produs periculos cu un produs inofensiv
. Planificarea msurilor de prevenie
9. Echipamente de protecie colectiv > > >

(privilegiate)
> > > Echipamente de protecie individual
Reducerea riscurilor la surs Respiratorii (masc...)
Organizarea muncii (izolarea surselor, limitarea duratei
de expunere)
Auditive (dopuri...)
Semnalizarea zonelor de risc Casc/ochelari
Halat/or
inclminte de protecie
10. Informarea i instruirea lucrtorilor cu privire la riscurile la care se expun i la mijloacele eficiente de protecie
(echipamentele, dar i practicile profesionale ale salariailor) i modul de intrebuinare ale acestora pentru
optimizarea eficacitii lor.
- amelioreaz condiiile de via i de lucru in intreprindere: securitate, prevenirea

accidentelor de munc
i a bolilor profesionale;
- particip la CSSM (Comitetul de Securitate i Sntate in Munc);
- intocmete un raport de activitate anual, cu privire la supravegherea medical i activitatea de
teren;
- efectueaz studii i cercetri despre sntatea in munc.
III. Relaiile medicului de medicina muncii cu ceilali parteneri din

sntate
111.1 Medicul de medicin general sau specialist

- medicul de medicina muncii are rol preventiv i este abilitat s decid asupra aptitudinii in
munc; medicii
de medicin general sau specialiti au rol curativ (adeverinele medicale ale medicului de
medicin
general cu privire la aptitudinea in munc a angajatului nu au nicio valoare legal i nu fac
decat s incurajeze
ideile pacientului - uneori false - despre relaia dintre o boal i locul de munc, fapt care face i
mai
dificil reinseria profesional);
- nevoia de comunicare dintre medicul de medicina muncii i ceilali medici este esenial
pentru asigurarea
unei coeziuni intre ingrijirile acordate i pstrarea slujbei sau reintegrarea socioprofesional in
cazul
unui concediu prelungit (acesta este i scopul controlului efectuat inainte de reluarea activitii)
intrucat
consecinele pentru pacientul salariat sunt foarte importante. Comunicarea informaiilor intre
specialiti
este permis doar dac pacientul i-a dat in prealabil acordul;
- medicul de medicina muncii, ca oricare alt medic, are obligaia de a pstra secretul
profesional, la care se
adaug i secretul industrial;
BOOK DES ECN - EDIJIA IN LIMBA ROMAN 855
i
- in caz de boal profesional, medicul de medicina muncii asigur tratamentul etiologic

(suprimarea cauzei
patologiei profesionale), medicul de medicin general asigur tratamentul simptomatic i
amandoi se ocup
de educaia sanitar a pacientului.
Exemplu: un brutar care sufer de astm la fin:
medicul de medicina muncii recomand: fie interuperea expunerii profesionale la fin (=
schimbarea meseriei,
informaii despre diferite cursuri de recalificare...), fie reducerea expunerii (= recalificarea in
patiserie,
ameliorarea condiiilor de lucru prin reducerea prafului de fin rspandit), medicul de medicina
muncii +
medicul de medicin general recomand pacientului s renune la tutun;
- dac in timpul controlului medical, pacientul este suspectat de o afeciune comun, medicul de
medicina
muncii il trimite la medicul de medicin general cruia ii adreseaz o scrisoare medical prin
intermediul
pacientului. Medicul de medicina muncii va putea adapta locul de munc al angajatului dac
boala provoac
sechele.
II 1.2 Medic-consilierla Asigurrile Sociale
Medicul de medicina muncii nu controleaz absenteismul. in schimb, medicul-consilier poate s

se informeze
dac starea pacientului ii permite s-i reia activitatea, trimiandu- 1, inainte de reluarea
activitii, la
un control la medicul de medicina muncii +++ pentru a anticipa intoarcerea acestuia la munc..
III.3 Medic inspector al muncii
Poate consilia medicul de medicina muncii in ceea ce privete aplicarea Codului muncii. Este
arbitru in cazul
unui conflict dintre medicul de medicina muncii i angajator sau salariat.
II 1.4 Servicii de prevenie i consultaii specializate
Serviciile de prevenie ale CRAM (Casa Regional de Asigurri de Sntate) precum i INRS
(Institutul Naional
de Cercetare i Securitate) au un rol de informare i suport tehnic in cadrul Serviciilor de
sntate
in munc. Serviciile care se ocup de bolile profesionale in cadrul CHU (Centrelor Spitaliceti
Universitare)
ofer asisten pentru diagnosticarea bolilor profesionale; pentru avizele de aptitudine, de

recalificare profesional;
asisten tehnic pentru elaborarea acestora i materiale informative.
IV. Impactul muncii asupra sntii

IV. 1 Anamneza profesional
Este deosebit de important pentru orice medic s tie s depisteze o boal profesional punand
intrebri
pacientului despre munca sa (sarcini, suprasolicitri...), despre legtura dintre simptome i
profesie (ameliorarea
sau dispariia simptomelor in timpul concediilor i la sfarit de sptman, agravarea sau
apariia lor la
munc, identificarea factorilor declanatori in raport cu activitatea desfurat), sau despre
cazuri similare
in randul colegilor de serviciu...).
De asemenea, medicul are obligaia de a interoga persoanele pensionate cu privire la parcursul
profesional,
deoarece, de exemplu, in cazul unui cancer, expunerea la agenii cancerigeni a avut loc cu caiva
ani sau zeci
de ani inainte de punerea diagnosticului.
IV.2 Identificarea unei boli profesionale
Anumite patologii curente pot avea o etiologie profesional (A se vedea tabelul 1, paragraful 109).
IV.3 Supravegherea postprofesionala
Aciunea de prevenie II const in depistarea patologiilor profesionale, dup incetarea activitii

profesionale
(boli cu perioade lungi de laten, precum cancerul). Investigaiile sunt efectuate de ctre medicul
de
medicin general al persoanei in cauz. Exemple: radiografie toracic in cazul unui pacient
care a fost
expus la azbest sau nazofibroscopie pentru depistarea cancerului de etmoid (ADK) in cazul unui
pensionar
care a fost expus la praful de lemn.
V. Prognostic medical i prognostic profesional

V.1 Pregtirea pacientului pentru reluarea activitii dup un concediu medical pentru a anticipa
problemele medicale i socio-profesionale +++
Fiecare medic trebuie s-i sftuiasc pacientul s se adreseze medicului de medicina muncii
pentru efectuarea
unui control inainte de reluarea activitii, pentru a anticipa intoarcerea la munc i pentru a
facilita
reintegrarea profesional, atata timp cat pacientul este inc in concediu medical. Medicul
de medicina
muncii decide dac salariatul are nevoie de anumite amenajri sau restricii la locul de munc;
de o adaptare
a programului de lucru (reluarea progresiv a activitii) sau de o recalificare, de o formare
profesional
in cazul unei inaptitudini fizice a angajatului de a se intoarce pe acelai post.
Exemple: eforturile fizice depuse in timpul transportului de greuti pot fi contraindicate in urma
unei patologii
cardiace; conducerea vehiculelor este contraindicat persoanelor cu un diabet neechilibrat...
V.2 Recunoaterea calitii de muncitor cu dizabiliti

Permite protejarea angajatului (concedierea este mai complicat), facilitarea procesului de
intoarcere la
munc i de integrare social sprijinind obinerea unei amenajri a locului de munc de ctre
angajator cu
posibilitatea accesrii unui ajutor tehnico-financiar de la AGEFIPH (Asociaia Naional pentru
Gestiunea
Fondurilor Profesionale ale Persoanelor cu Handicap, ale crei fonduri sunt alimentate prin
cotizaiile intreprinderilor
care angajeaz muncitori cu handicap intr-un procent mai mic de 6%).
Cererea, impreun cu certificatul medical, trebuie trimise la Casa Departamental pentru
Persoanele cu
Handicap (MDPH).
V. 3 incetarea activitii
Atunci, cand reluarea activitii nu este posibil, medicul de medicin general poate face o
cerere pentru
recunoaterea strii de invaliditate (pentru o afeciune comun) dac pacientul i-a pierdut mai
mult de 2/3
din capacitatea de munc. 0 persoan care beneficiaz de o pensie de invaliditate poate s ii reia
activitatea
profesional cu norm intreg sau cu jumtate de norm, dar in acest caz i se suspend sau i se
reduce pensia.
medicul de medicina muncii are rol preventiv, medicul de medicin general are rol curativ;
consultaii i activitate de teren;
depistarea factorilor profesionali;
colaborare intre medicii de medicin general, madicii consilieri i specialitii de medicina muncii pentru a
favoriza
reintegrarea profesional a pacientului;
control medical inainte de reluarea activitii +++;
contactarea specialistului de medicina muncii dac pacientul sufer de o patologie care ar putea interaciona
cu
munca sa, pentru a evita apariia repercusiunilor socio-profesionale grave, sau in caz de suspiciune de boal
profesional,
pentru a asigura protejarea drepturilor pacientului.
1.7.109
Accidentele de munc si bolile

profesionale: definiii
Peggy Krief
CMI: certificat medical iniial, RCP: recomandat cu confirmare de primire, CPAM/CRAM: casa
primar/
regional de asigurri de sntate.
Medic
Consult i furnizeaz
foaia de ingrijiri AM
/ Furnizeaz foaia de ingrijiri pentru AM

- primul exemplar destinat salariatului
- al 2~lea medicului
- al 3-lea farmacistului ' ^ ;
g , (exemplarele 2 i 3 pentru obinerea
prestaiilor in cazul in care ii sunt
\ acordate ingrijiri)
Salariat
AM
Trimite primele dou ex<
piare a|eCMI in termene
-24.e ore prin RCP
AM sau nu), 4 exemplare:

2 pentru CPAM
1 pentru salariat
1 pentru angajator ,
B. Menioneaz pe foaia
de ingrijiri AM (partea
1&2) actele medicale v
D efectuate
CPAM
1/se asigur c toate criteriile sunt
indeplinite:
- autenticitatea faptelor: anchet
administrativ
- cauza leziunilor: avizul serviciului medical
2/durata maxim pentru investigare: 3 luni
Prelungire: 2 luni
trimite decizia i
_ notificrile + recufs
* * irt caz de refuz ' V
!dorsale
, -y-'
I. Accidente de munc (AM)

1.1 Definiie * *
- accident suferit in timpul indeplinirii indatoririlor de serviciu sau in timpul procesului de

munc, de o
persoan angajat, indiferent de tipul de contract de munc, indiferent de locul unde lucreaz
sau dac
lucreaz pentru unul sau mai muli angajatori.
Prezumia de imputabilitate +++: existena unei legturi intre leziune i munca practicat este
admis in
favoarea salariatului.
1.2 Procedura de declarare a unui accident de munca

S Informeaz
Inspecia muncii CRAM

1.7.109
II. Bolile profesionale (BP)

11.1 Definiie, tipuri i epidemiologie
Afeciuni care se produc ca urmare a exercitrii unei meserii.

Procedura se face in funcie de statutul profesional. Pentru salariai:
1. Boli profesionale care pot fi indemnizate +++: compensare
- existena unor tabele in care sunt clasificate bolile profesionale indemnizabile: prezumia de
origine (dac
toate criteriile din tabel sunt indeplinite);
- comisia regional de recunoatere a bolilor profesionale (CRRMP) admite existena unei boli
profesionale
chiar dac nu sunt indeplinite toate criteriile din tabel (nerespectarea termenului de constatare a
maladiei
sau a duratei de expunere sau absena meseriei de pe lista limitat a activitilor) sau dac boala
nu se regsete
in niciun tabel, cu condiia ca procentul de incapacitate permanent parial (IPP) al acestei
maladii
s fie estimat la peste 25%. Salariatul trebuie s aduc dovada existenei unei legturi directe i
relevante
dintre boala sa i profesie, corespunztoare fiecrui caz (a se vedea schema 2.4).
De asigurarea medical beneficiaz: salariaii, funcionarii, liber-profesionitii care pltesc o
cotizaie de risc
profesional, persoanele care nu mai lucreaz sau angajaii care au o patologie provocat de
azbest.
2. Boli legate de profesie
Alte patologii suspectate ca fiind de origine profesional: nu exist compensare, sunt tratate in
acelai mod
cu afeciunile comune.
Boli profesionale
,
v / 'V . :
ipISK-
Procentul bolilor
recunoscute ca boli
profesionale in 2008
.. '<> , ' '* '
Afeciuni musculo-scheletice (ten- Micrile repetate i/sau for74

dinopatii: umr, cot, pumn, deget, ate ale articulaiilor afectate
sindroame de canal cot, pumn
Plci pleurale, azbestoz, mezote- Azbest
10
i} >^yi '
liom
Sciatalgii, cruralgii cronice datoraManipulare
de greuti
Dosar
te herniei de disc i
Cancer Bronho-Pulmonar (CBP) Azbest
apar ca
Altele- 7 H
Boli alergice: Coafez (produse) jg | | |
- dermatoze Brutar (fin)
- rinit, astm S IS
Boli infectioase: ingrijitori
- tuberculoza, hepatite virale
Pneumoconioze: silicoz... Siliciu cristalin (extracie .
Afeciuni canceroase: minereuri)
- leucemie - benzen, Rxl
- cancer de vezic -am in e aromatice
- cancer de etmoid (ADK) - pulberi de lemn
Tabelul 1: Statistica bolilor profesionale la persoanele care lucreaz in regim general inregistrate
in 2008
[CNAMTS, 2008]. BP: boal profesional, CBP: cancer bronhopulmonar, Rxl: radiaii ionizante,
ADK: adenocarcinom.
11.2 Procedura de declarare a unei boli profesionale (BP)
CMI: certificat medical iniial, CPAM/CRAM: Casa Primar/Regional de Asigurri de Sntate,

CRRMP:
Comitetul Regional de Recunoatere a Bolilor Profesionale.
11.3 Descrierea unui tabel model de boal profesional
Pentru accesarea tabelelor integrale ale bolilor profesionale indemnizabile: pagina de internet a
INRS - baze
de date - tabele MP.
Denumirea bolii
Termenul de constatare +++
(intervalul maxim de timp dintre data ultimei
expuneri profesionale i data primei constatri a
bolii)
Durata de expunere
Lista meseriilor care pot provoca
boala
/ Declararea BP (numai personal]
prin 3 documente;
- formular de declaraie (durata
maxim a unei prescrieri = 2
Q ani, pe baza CMI)
- CMI (2 exemplare)
adeverin de salariu
k
tfipjf >
ssiana indreptit BP
Emite fia de ingrijiri
medicale \
Trimite decizia i i
Q H notificarea + recurs
\ in caz de refuz
CPAM
1/Dubl anchet: elemente medicale
i condiii de munc (posibilitatea de a
sesiza CRRMP)
2/durata maxim pentru investigaii: 3 luni
Prelungire: 3 luni
B Informeaz
O Informeaz O Informeaz
Inspecia muncii Medicul de
medicina muncii
Redacteaz CMI-ul care Include:
- data primei constatri medicale
- boala investigat
- expunerea profesional cauzatoare
- nr. tabelului care corespunde bolii
profesionale in cauz (medicul trebuie
s se raporteze in permanen la
acest tabel)
R 4 exemplare:
2 pentru CPAM
1 pentru salariat
1 pentru angajator
1.7.109
11.4 Condiii pentru indemnizarea unei boli profesionale +++
Recunoaterea unei boli Alineatul
profesionale in funcie de: 2
Alineatul
3
Diagnostic
Termenul de constatare
Durata de expunere
Meserie
+
+
EXPUNERE CURENT--------------CRRMP
alineatul 3
Legat
Prezumia in mod direct

de origine de meserie?
Alineatul
4
Fr tabel
Stabilizare?
IPP>25%
sau deces
CRRMP
alineatul 4
Datorat In mod
direct i esenial
meseriei?
III. Indemnizaie
Identic pentru accidentele de munc i bolile profesionale.

Dup acordarea ingrijirilor: medicul determin odat cu redactarea certificatului medical final:
- fie vindecarea: incetarea prestaiilor i IP = 0;
- fie stabilizarea cu sechele (leziune definitiv): acordarea in continuare a prestaiilor in natur i
in bani, in
funcie de gradul de IP stabilit de medicul-consilier al CPAM.
'
t >'
* a W; : v-v,*
i
'* s prestapiiotfy- a c c id e n te le d e m u n c /
| | | P re s ta ii in b a n i p e n t r u " , f e Incapacitate
temporar
* Din prima zi -
vindecare sau
stabilizare
Recidive
* ingrijiri gratuite (nu)
Plata in avans a serviciilor (nu)
Exonerarea de la copiat (nu)
Indemnizaie zilnic: nu exist peri*
oad neacoperit (3 zile de ateptare)
Indemnizaie zilnic vrsat pentru
fiecare zi: fr a face distincia intre
zilele lucrtoare i nelucrtoare
Indemnizaie mai avantajoas decat
in cazul unei afeciuni comune:
- in primele 28 de zile de inactivitate:
60% din salariul zilnic brut;
- incepand cu cea de-a 29 a zi: 80%
(- 50% din salariul zilnic brut).
Incapacitate
permanent
incepand cu momentul
stabilizrii
ingrijiri poststabilizare gratuite
Nu este necesar plata in avans
a serviciilor
Exonerarea de la copiat
incetarea indemnizaiilor zilnice
Evaluarea IP
- sub form de indemnizaie: gradul
de IP <10% sau
- pensie de boal: gradul de IP>10%
Tabelul 2: Elemente de sintez: prestaiile acordate angajailor, victime ale unui accident de
munc sau ale
unei boli profesionale, comparativ cu cele acordate pentru afeciunile comune.
i
1.7.109
IP: incapacitate permanent.
Consecine la locul de munc
Identificarea unei boli profesionale nu este urmat neaprat de o inaptitudine fizic. Fiecare
medic trebuie
s-i sftuiasc pacientul s se adreseze medicului de medicina muncii pentru efectuarea unui
control
inainte de reluarea activitii, pentru a anticipa intoarcerea la munc i pentru a facilita
reintegrarea
profesional: amenajri, restricii la locul de munc; adaptarea programului de lucru (reluarea
progresiv a
activitii) sau recalificare, formare profesional in cazul unei inaptitudini fizice a angajatului de a
se intoarce
pe acelai post.
Dispoziii suplimentare care vizeaz bolile provocate de inhalarea fibrelor de azbest.
1. Fonduri de indemnizaii pentru victimele azbestului (FIVA) +++.
2. Pensionarea anticipat a lucrtorilor expui la azbest.
depistarea factorilor profesionali;
prezumia de imputabilitate in caz de accident de munc/boal profesional;
cunoaterea riguroas a procedurilor administrative (raportarea in permanen la tabelele bolilor

profesionale);
prestaii accidente de munc/boli profesionale > > > > prestaii afeciuni comune, rol de consiliere a
angajatului;
F!VA i pensionarea anticipat a lucrtorilor expui ia azbest;
medicul are posibilitatea de a contacta medicul de medicina muncii al pacientului i Serviciul de Accidente de
Munc i Boli Profesionale pentru a asigura o protecie mai bun a drepturilor pacientului;
colaborare intre medicul de medicin general, medicul-consilier i medicul de medicina muncii pentru a
favoriza
reintegrarea profesional a pacientului;
9 control medical inainte de reluarea activitii +++.
1 .1 .1
Relaia medic-bolnav. __________j

______________________________________________________________________________
_____
Informarea pacientului asupra unei

boli grave. Educarea pacientului
care____
sufer de o boal cronic.
Personalizarea managementului
medical
Laurent Karila
Relaia medic-bolnav suscit in prezent interesul filosofilor, juritilor, eticienilor, medicilor,
ingrijitorilor i
pacienilor.
In relaia medic-bolnav este esenial: s tii s comunici cu pacientul, s stabileti cu el o relaie
empatic,
s te compori in mod adecvat in momentul in care il anuni c are o boal grav, un handicap,
s informezi
pacientul despre patologia sa i s ii personalizezi managementul medical.
Ptacek i Eberhardt au realizat in 1996 o sintez a literaturii tiinifice referitoare la informarea pacientului
cu privire
la diagnosticul unei boli grave, cu privire la un handicap
I. Dou modele opuse in relaia medic-bolnav

!.1. Modelul paternalist
- termenul de paternalist: relaie asemntoare cu cea care se stabilete intre prini i copii;
- modelul paternalist: principiul de binefacere justific aciunile de protejare a pacientului slbit
din cauza
bolii, suferinei i ignoranei;
- specialistul are responsabilitatea de a se substitui pacientului cu scopul de a-i face un bine;
- relaia de binefacere paternalist se bazeaz pe responsabilitatea unilateral a medicului, iar
aceast absen
a reciprocitii accentueaz i mai mult asimetria fundamental a relaiei medic-pacient.
1.2. Modelul bazat pe autonomie
Se inspir din morala deontologic potrivit creia trebuie respectate libertatea i dreptul
pacientului la
autodeterminare.
Cel dintai principiu moral nu este de a face bine pacientului, ci de a respecta demnitatea
individului i libertatea
acestuia de a decide pentru el insui, cu garania unei negocieri contractuale... Paradigma este
aceea a
unui contract intre dou pri egale.
SI. Relaiia medic-bolnav

In exersarea funciei sale, medicul trebuie s se bazeze pe o interpretare adecvat a diferitelor
texte legale i/
sau deontologice i pe o aplicare strict a acestora.
Pacientul are drepturi, iar Legea din 4 martie 2002, Legea cu privire Ia drepturile bolnavilor i
calitatea sistemului
de sntate. Democraia sanitar. Drepturile omului. Drepturile i responsabilitile asiguratului.
Informarea beneBOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 863
1.1.1
ficiarilor sistemului de sntate i exprimarea voinei acestora. ii permite s le exercite. Progresele
tiinifice au
modificat coninutul actului medical:
- relaiile umane se modific in funcie de evoluia bolii;
- red practicianului o anumit putere de decizie cu condiia ca acesta s furnizeze pacientului
informaii
obiective, un plan terapeutic, un prognostic, sfaturi de ameliorare a calitii vieii i s-i expun
elementele
tratamentului medical;
- bolnavul: partener care trebuie s decid pentru sine, dup ce a fost informat de ctre medic in
privina
patologiei sale i a direciilor de tratament care se impun;
- relaia depinde de interlocutor, de mediu, de momentul intalnirii, de motiv i de disponibilitatea
celor dou
persoane;
- empatia este necesar;
- capacitatea de a asculta este esenial pentru pacient, care se afl acolo tocmai cu acest scop i
indispensabil
pentru medic, care trebuie s extrag maximum de informaii pentru a putea realiza o abordare
diagnostic, prognostic i terapeutic adecvat;
- trebuie s orienteze discursul pacientului sau s-l ajute s verbalizeze i s realizeze astfel
dialogul indispensabil
care va constitui un colocviu unic;
- pe parcursul examinrii i se va explica pacientului pas cu pas ce se intampl;
- evitarea manifestrii in faa pacientului a preocuprii legate de aflarea unei stri patologice;
- contactul fizic este important i indispensabil in relaia medic-pacient;
- redactarea reetei i explicarea acesteia reprezint o etap important a consultaiei. Medicul
trebuie s se
asigure c aceasta a fost perfect ineleas i c include toate indicaiile necesare;
- respectul demnitii i al nondiscriminrii umane;
- consimmantul: principiu important, deoarece consimmantul nu este posibil fr o
informaie clar,
loial i adecvat. Pacientul are dreptul de a alege intre mai multe alternative, cu condiia ca
acestea s-i fie
expuse cu obiectivitate i s aib posibilitatea de a accepta sau nu anumite investigaii
complementare sau
un tratament;
in situaii de urgen i in cazul in care pacientul nu poate s-i exprime voina, medicul poate
lua o decizie fr s atepte acordul acestuia, dar asigurandu-se c nimeni altcineva nu poate
fi consultat cu privire la acest subiect;
in contextul unei boli grave, obinerea consimmantului in luarea unei decizii se realizeaz
prin dialogul cu pacientul i familia sa. Gradul de informare pe care pacientul il primete despre
boala sa i despre prognostic este un element cheie in luarea unei decizii in cunotin de
cauz. Pacientul poate refuza ingrijirile;
Potrivit articolului 42 din Codul de deontologie medical: un medic chemat s acorde ingrijiri unui minor (...) trebuie s
incerce sa informeze prinii sau reprezentanii legali i sa obin consimmantul acestora. in caz de urgen, chiar dac
acetia nu pot /? contactai, medicul trebuie s acorde ingrijirile necesare. Dac prerea pacientului poate fi obinut, medicul
trebuie sa in cont de aceasta in cea mai mare msur posibil.
- secretul medical;
- timpul: lipsete cel mai adesea medicului i o consultaie prea scurt i-ar putea fi reproat.
Este esenial
s stabileasc o a doua consultaie pentru ca pacientul s poat pune toate intrebrile pe care le
dorete i
astfel s se elibereze de frustrri;
- transparena aciunilor i deciziilor medicului, accesul liber al pacientului la dosarul medical
propriu ar
trebui s limiteze conflictele medic-bolnav. Cu toate acestea, constrangerile administrative pot
perturba
aceast relaie;
- medicul trebuie s aib un anumit nivel teoretic i practic, i s se preocupe constant de
actualizarea cunotinelor,
prin abonarea la diferite reviste medicale, consultarea site-urilor de internet rezervate
profesionitilor,
participarea la congrese medicale.
Anumite articole ale Codului de deontologie medical subliniaz urmtoarele: 1
Articolul 34. Medicul trebuie s formuleze prescripiile cu o foarte mare claritate, s se asigure c
a fost ineles de
ctre pacient i anturajul acestuia i sa incerce sa obin o bun aplicare a tratamentului.
Articolul 35. Medicul datoreaz persoanei pe care o examineaz, ingrijete sau o consiliaz o
informaie sincer,
dar i adecvat despre starea sa, investigaiile i ingrijirile pe care i le propune. Pe tot parcursul
bolii, acesta va ine
cont de personalitatea pacientului atunci cand ofer explicaii i se va asigura c mesajul su a fost
ineles. Cu toate
acestea, in interesul bolnavului i din anumite motive legitime pe care practicianul le consider in
cunotin de cauza,
i se poate ascunde pacientului un diagnostic sau un prognostic grav, cu excepia situaiilor in care
afeciunea de
care sufer ii expune pe cei din jur la riscul de contaminare. Un prognostic fatal trebuie dezvluit
cu foarte mult precauie
pacientului, iar familia lui trebuie intiinat, in afar de cazurile in care exist o excepie sau
dac pacientul a
interzis in prealabil aceast dezvluire sau a desemnat alte persoane crora ea le este permis.
Articolul 36: Consimmantul persoanei examinate sau ingrijite este intotdeauna necesar. Cand
pacientul, capabil
s-i exprime voina, refuz investigaiile sau tratamentul propus, medicul trebuie s respecte
acest refuz dup ce
l-a informat asupra consecinelor deciziei sale. Dac pacientul nu este capabil s-i exprime voina,
medicul poate
interveni doar in caz de urgen sau dac familia a fost avertizat i informat.
Obligaiile medicului fa de pacient atunci cand acesta este un minor sau un major aflat sub
protecie sunt definite
in articolul 42.
Articolul 42: Un medic chemat s acorde ingrijiri unui minor sau unui major aflat sub protecie
trebuie sa incerce sa
informeze prinii sau reprezentantul legal i sa obin consimmantul acestora. in caz de
urgen, chiar dac acetia
nu pot fi contactai, medicul trebuie sa acorde ingrijirile necesare. Dac dorina pacientului poate
fi cunoscut,
medicul trebuie sa in cont de aceasta in cea mai mare msura posibil.
III. Pacientul terminal i refuzul ingrijirilor

III. 7. Pacientul terminal
- se va ine cont de dorina pacientului;

- medicul trebuie s dea dovad de empatie, s ii asume rolul care ii revine in asemenea
circumstane i s ii
acorde pacientului ingrijiri paliative;
- trebuie s se in cont de convingerile acestuia (religioase, filosofice...);
- in aceste momente prevaleaz relaia uman i nu tiina.
III.2. Refuzul ingrijirilor
- medicul este obligat s respecte refuzul pacientul dup ce l-a informat asupra riscurilor la care
se expune.
Refuzul consimmantului trebuie consemnat in scris in prezena bolnavului;
- diferite imprejurri pot explica acest refuz:
pacientul ii exprim refuzul de a fi considerat doar un obiect de ctre medici;
m relaia medic-bolnav nu este potrivit;
fenomenul de transfer poate i el influena decizia pacientului (ateptrile pacientului de la
terapeutul su).
IV. Rela ia amical
- orice medic intreine cu pacienii si o relaie amical, afectiv, uneori ambivalen, ale crei
pericole nu
trebuie subestimate;
- medicul trebuie s fie prezent atat in situaiile fericite, cat i in cele nefericite, iar rolul de
indrumtor pe
care il are fa de pacientul aflat pe moarte trebuie s se extind in mod obligatoriu i la
anturajul acestuia
care, in aceste circumstane speciale, recunoate rolul capital al medicului.
1.1.1
V. Informarea pacientului asupra diagnosticului unei boli grave,

educarea
pacientului care sufer de o boal cronic. Personalizarea
managementului
medical
- primirea pacientului i a familiei acestuia intr-un loc linitit, suficient de spaios;
- medicul va aloca un interval suficient de timp pentru consultaie, asigurandu-se c nu vor fi
intrerupi de
ceilali colegi i va contacta membrii ai echipei de ingrijiri, care ar putea s il consoleze pe pacient
i s-l
ajute s-i controleze emoiile;
- mesajul trebuie formulat utilizand termeni simpli, cu empatie i respect, determinand nivelul
cunotinelor
pacientului pentru a adapta informaia, de asemenea medicul trebuie s se adapteze in funcie de
reacia pacientului i a anturajului su, s rspund la diferite intrebri i s consemneze in
prezena pacientului
coninutul in scris al conversaiei;
- ritmul discuiei trebuie adaptat in funcie de pacient, eventual se poate desfura in etape;
- elaborarea unui proiect pedagogic individualizat pentru educarea pacientului care sufer de o
afeciune
cronic (cancer, SIDA, boli genetice, neurologice cu sau fr deteriorarea capacitii mentale,
tulburri psihiatrice,
handicap major), inandu-se cont de cultura i convingerile acestuia;
- personalizarea ingrijirii medicale cu sprijinul echipei de ingrijiri medicale implicat in tratarea
pacientului
(kinetoterapeut, ergoterapeut, psiholog...).
1.1.6
Dosarul medical.
Informarea pacientului
Secretul medical
Laurent Karila
I. Dosarul medical
Document realizat pentru fiecare pacient spitalizat sau consultat in regim ambulator, alctuit
conform recomandrilor
de bun practic medical i care conine diferite informaii definite in Codul de sntate public.
/. 7. Centralizarea informaiilor consemnate in timpul consultaiilor externe, la serviciul de

urgene sau in
momentul internrii i pe parcursul perioadei de spitalizare
- biletul de trimitere pe baza cruia s-a efectuat consultaia sau internarea;

- motivele spitalizrii;
- antecedente personale i familiale;
- evaluare clinic iniial;
- tipul de ingrijiri medicale recomandate i prescripiile efectuate la internare;
- natura ingrijirilor acordate i prescripiile stabilite in timpul consultaiilor in ambulator sau la
urgene;
- informaii cu privire la ingrijirile medicale din timpul spitalizrii (stare clinic, ingrijiri primite,
examinri
complementare);
- conduit medical;
- dosar de anestezie;
- protocol medical dup o operaie sau o natere;
- consimmantul scris al pacientului in situaiile in care este solicitat in aceast form pe cale
legal sau
reglementar;
- menionarea transfuziilor suferite de ctre pacient i, dac este cazul, o copie a fiei de incidente
transfuzionale;
- informaii legate de prescripia medical, executarea acesteia i investigaiile complementare;
- dosar ingrijiri infirmerie sau, in lipsa acestuia, informaii legate de ingrijirile acordate de ctre
asistenii
medicali;
- informaii legate de ingrijirile acordate de ctre ceilali specialiti;
- corespondenele care au avut loc intre profesionitii din domeniul medical (farmaciti, ali
medici...).
1.2. Informaii consemnate la externare
- biletul de ieire din spital i scrisoarea medical redactat la externare;
- reeta i biletul de externare;

- modaliti de externare a pacientului (domiciliu, alte instituii);
- foaia de observaie clinic.
1.1.6
1.3. Informaii culese de la diferite persoane (rude, aparintori) care nu intervin in procesul
terapeutic sau
privitoare la acestea.
Recomandri HAS (ANAES)/inalta Autoritate de Sntate (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare
in Sntate -2003 cu privire la dosarul medical:
Gsirea rapid i fr risc de greeal a dosarului in cauz;
rememorarea consultaiilor precedente;
medicul trebuie s aib la dispoziie in permanen un istoric medical actualizat i sintetic care s conin
informaiile
necesare in luarea unei decizii;
organizarea informaiilor despre pacient cu ocazia consultaiilor;
explicarea argumentelor care stau la baza lurii deciziilor;
planificarea i asigurarea unei supravegheri personalizate, inand cont de pacient (patologii prezente, factori
de risc...);
facilitarea transmiterii dosarului ctre un alt cadru medical;
reducerea la minim a riscului iatrogen;
documentarea faptelor privitoare la ingrijirile de sntate efectuate;
dosarul pacientului este un element important in procedura de acreditare (certificare).

1.4. Dosar medical personal (DMP)
- conceput in urma Reformei asigurrilor medicale (lansat in 2010);

- pacient de peste 16 ani, posesor al unei asigurri medicale;
- dosar medical personal unic i in format electronic;
- conine toate datele dintr-un dosar medical standard consemnate de cadrele medicale, la
domiciliu sau la spital;
- accesul la date este limitat, se face cu acordul pacientului (pacient, medic curant i ali
practicieni desemnai
de pacient, dar in prezena acestuia), prin intermediul noului card Vitale (cu poz);
- confidenialitatea: accesul medicilor la un dosar medical personal este securizat prin folosirea
concomitent
a cardului profesionitilor din domeniul medical i cardului Vitale.
- dosarul medical personal poate fi consultat pe internet de ctre pacient, cu respectarea
condiiilor de siguran
si confidenialitate;
- pstrarea dosarului: centralizarea datelor din dosar, in mod complet securizat, intr-o baz de
date medicalea
cu caracter personal
Avantajele DMP-ului (http://www.sante.gouv.fr/assurance_maladie/actu/dmp.htm):

-
o mai bun supraveghere a pacientului;

acces sistematizat la informaie pentru a putea coordona mai bine ingrijirile;
limitarea ingrijirilor medicale in exces i redundante;
ameliorarea calitii ingrijirilor;
economii de resurse materiale i umane.
II. Informarea pacientului

- cerin legal existent inaintea legii din 4 martie 2002 care a modificat anumite elemente din
documentele
anterioare;
- necesar pentru a obine consimmantul informat al pacientului, inaintea oricrei abordri
diagnostice,
terapeutice;
- carta drepturilor pacientului spitalizat (informaii care trebuie furnizate de ctre instituia
medical): oferirea
de rspunsuri la intrebrile pacienilor, noiunea de secret profesional, ghidul pacientului, o

informaie
clar, inteligibil i adaptat condiiilor de spitalizare, informaii de ordin financiar i social
precum i
informaii cu privire la diferiii angajai i compartimente din domeniul spitalicesc;
1.1.6
- medicul are datoria de a furniza tuturor pacienilor si informaii simple, accesibile, inteligibile
i sincere;
- furnizarea de informaii cu privire Ia investigaiile, tratamentele i msurile de prevenie
propuse, utilitatea
acestora, eventuala lor urgen, consecinele i riscurile frecvente sau grave care pot fi prevzute,
precum i prezentarea soluiilor alternative posibile i a consecinelor previzibile in cazul unui
refuz;
- raportul Beneficii/riscuri' trebuie s figureze in dosar;
- in cazul in care apar riscuri noi i neprevzute, pacientul trebuie informat, excepie fcand
situaiile in care
acesta nu poate fi contactat;
- personalul paramedical contribuie, de asemenea, la activitatea de informare a pacientului;
- oricfe individ decide in privina sntii sale, impreun cu medicul su i inand cont de
informaiile i
recomandrile furnizate de acesta;
- pacientul poate s nu fie informat de un prognostic sau un diagnostic grav, cu excepia
situaiilor in care
persoanele cu care vine in contact sunt expuse riscului de contagiune;
- acelai lucru este valabil i in cazul in care pacientul nu dorete s fie informat asupra strii
sale de sntate,
dorin care trebuie respectat;
- in caz de litigiu, dovada c informaia a fost furnizat trebuie adus de ctre medic sau oricare
alt angajat
din domeniul sanitar;
- pacientul poate desemna in scris o persoan de incredere (un membru al familiei, o rud, un
prieten apropiat,
medicul curant) care s fie consultat in cazul in care s-ar afla in imposibilitatea de a-i exprima
voina
sau de a recepiona informaiile necesare pentru luarea unei decizii. Aceast desemnare poate fi
revocat in
orice moment;
- consimmantul minorului (sub autoritatea printeasc) sau al majorului aflat sub tutel
trebuie solicitat
sistematic dac acesta este capabil s-i exprime voina i s participe la luarea deciziei.
Cazuri particulare (informai

- cercetarea biomedical;
- predarea leciilor de examinare clinic la patul pacientului;

- prelevarea de organe de la un donator viu;
- avortul la cerere;,
- transfuzia sanguin;
- acte chirurgicale sau intervenii medicale estetice;
- reproducerea asistat medical;
- diagnosticul prenatal. -
III. Secretul medical
- potrivit Legii din 4 martie 2002 (art. L. 1110-4. din CSP- Codul de Sntate Public): orice
persoan creia
ii sunt acordate ingrijiri - de ctre un profesionist, o instituie, o reea de ingrijiri medicale sau
orice alt
organism care particip la profilaxia i tratarea afeciunilor - are dreptul s i se respecte viaa
privat i
confidenialitatea informaiilor personale;
- se aplic tuturor profesionitilor din domeniul medical i celor care lucreaz in sistemul de
sntate (asisteni
sociali, secretar medical...);
- secretul aparine pacientului;
- medicii nu il pot comunica in mod liber intre ei;
- derogri de la pstrarea secretului medical, cu excepia situaiilor in care pacientul i-a
exprimat dezacordul,
atunci cand de ingrijirea pacientului se ocup o echip de profesioniti dintr-o alt instituie
medical,
pentru a putea asigura continuitatea ingrijirilor sau pentru a realiza cea mai bun ingrijire
posibil;
- in cazul in care pacientul apeleaz la un dispensar, spital public i o organizaie de asigurri i
ingrijiri medicale
private, este de la sine ineles c informaiile circul in interiorul echipei i al organismului,
excepie
fcand meniunile confideniale ale medicului;
- respectarea secretului medical se refer i la medicii inspectori ai Asigurrilor Sociale i la

specialitii de
medicina muncii (o justificare a necesitii de acces la informaiile medicale este necesar in
cadrul unei
investigaii);
- medicii companiilor de asigurri trebuie s obin acordul pacientului pentru a putea consulta
dosarul medical
al acestuia sau pentru a putea adresa intrebri medicul su curant;
nateri, decese;
boli contagioase declarate la DDASS, boli venerice;
certificat de spitalizare obligatorie (fr consimmantul pacientului) in psihiatrie;
alcoolici periculoi;
persoane majore cu incapacitate mental;
accidente de munc i boli profesionale;
pensii militare i civile;
certificate pentru utilizarea ilicit de stupefiante, certificate prenupiale, de vaccinare, de constatare in caz de violen;
maltratarea minorilor sub 15 ani sau a persoanelor care nu sunt capabile s se protejeze din cauza varstei, a strii
fizice sau psihice;
crime in curs de sau pe punctul de a fi svarite;
asigurarea propriei aprri in faa tribunalelor, dar divulgarea secretelor medicale trebuie s fie limitat la ceea ce
este strict necesar aprrii.
- in cazul in care medicul depune o mrturie la tribunal, acesta poate preciza c o face sub
rezerva dispoziiilor
ce protejeaz secretul medical i c, in consecin, nu va dezvlui starea de sntate a
pacientului su
fr acordul acestuia;
- expertul judiciar este absolvit de obligaia pstrrii secretului medical in cadrul misiunii sale;
- in cadrul percheziiilor i sechestrelor, judectorul poate consulta un dosar medical dup ce a
desemnat un
expert medical;
Potrivit Codului penal, dezvluirea unei informaii cu caracter secret de ctre o persoan care il
pstreaz
fie prin natura statutului sau profesiei sale, fie in contextul unei funcii sau misiuni temporare, este
pedepsit
cu un an de inchisoare i o amend de 15 000 de euro.
1.1.7
Etic i deontologie medical:

drepturile pacientului; probleme
cu privire la stabilirea diagnosticului,
la respectul persoanei i la moarte
Laurent Karila
Managementul pacientului adult care necesita ingrijiri paliative (HAS 2002).
I. Principiile deontologiei medicale

Totalitatea obligaiilor care ii revin medicului fa de pacienii, confraii, auxiliarii si i fa de
societate.
Evoluia principiilor de etic i deontologie medical de-a lungul timpului.
Jurmantul lui Hipocrate. . '
Principiile Declaraiei de la Helsinki din 1964, un exemplu cu elementele cheie.
Comisiile de etic care aprob realizarea cercetrilor medicale.
Declaraia referitoare la implicaiile etice ale cercetrii medicale.
Investigatorul principal competent din punct de vedere tiinific este responsabil pentru studiul
clinic pe
care il coordoneaz.
Raportul beneficii/riscuri al unui studiu.
Respectul vieii private a subiectului participant la studiu.
Confidenialitatea datelor.
R Informaia adecvat.
R Consimmantul liber i in cunotin de cauz, oral i/sau scris.
Conceptul de medic ter bine informat care nu particip la studiu.
Reprezentant legal.
Principiile etice referitoare la activitatea autorilor i editorilor.
Codul de deontologie:
text normativ care reunete indatoririle medicilor; elaborat de Colegiul Medicilor, adoptat de
Parlament
i publicat in Monitorul Oficial; se modific in funcie de evoluia societii i a practicilor
medicale; privete toi medicii inscrii in Colegiul Medicilor;
conine trei mari principii: - . ,h .
pacientul reprezint prima prioritate (medicul se afl in serviciul pacientului i al societii),
libertatea alegerii medicului i a interveniilor medicale propuse; noiune strans legat de cea
a unei informaii clare, sincere, adecvate, indispensabil pacientului pentru obinerea unui
consimmant in cunotin de cauz,
calitile medicului: independena, responsabilitatea aciunilor sale, competene (necesitatea
unei formri medicale continue), practicarea profesiei fr discriminare.
1.1.7
II. Drepturile bolnavului: probleme legate de diagnostic, respectul

persoanei
umane i moartea
Legea din 4 martie 2002 cu privire la drepturile pacientului i la calitatea sistemului de
sntate:
solidaritate fa de persoanele cu handicap,

Democraie sanitar format din mai multe capitole printre care i drepturile pacientului la
intimitate
i individualitate
m dreptul fundamental de protecie a sntii,
respectul demnitii persoanei bolnave,
acordarea de ingrijiri fr discriminare,
garantarea respectrii a dreptului la viaa privat, la secretul medical, precizand cadrul i
limitele acestora,
acces direct la dosarul medical,
ingrijiri paliative,
luarea in considerare a drepturilor pacientului drept criteriu in politica de evaluare a activitii
instituiilor sanitare,
dac primesc acordul, reprezentanii beneficiarilor din sistemul sanitar pot exercita drepturile
recunoscute prii civile intr-o procedur judiciar;
compensarea consecinelor riscului medical:
punerea in aplicare a unui nou dispozitiv care vizeaz simplificarea i accelerarea procesului
de despgubire a victimelor sistemului de sntate, in special in cazul unor consecine
imprevizibile
ale actului medical (riscurile terapeutice) oricare ar fi sistemul in care profeseaz
practicianul (privat sau public).
" u ...mm'
peutit
' ""A- d \ Eutanasia
Aplicarea unei terapii agresive cu scop curativ, al crei
singur obiectiv este prelungirea vieii fr a ine cont de calitatea
acesteia, chiar dac nu exist nicio speran raional
de a obine
ameliorare a strii pacientului (Carta Ingrijirilor
paliative i a msurilor de acompaniament).

Poziie ambivalen a medicilor in aceast problematic:
respectul vieii/respectul demnitii umane.
Necesitatea trecerii de la un tratament cu ingrijiri curative la
unul cu ingrijiri paliative in cazul unui pacient terminal.
Respectul demnitii pacientului terminal.
Aciunea de a provoca moartea unei persoane
considerat a fi intr-o situaie insuportabil.
Forma pasiv: intreruperea tratamentului care
menine pacientul in via. Exist cereri din partea
pacienilor pentru aplicarea acestei forme de
eutanasie, dar Codul de deontologie i Codul penal
se opun.
Forma activ: intervenie direct prin administrarea
de ctre medic a unei substane toxice sau prin
supradoz letal.
Legea privind sfaritul vieii (aprilie 2005)

Autorizeaz suprimarea ingrijirilor medicale din momentul in care acestea devin inutile sau disproporionate
sau a
cror unic efect este meninerea artificial a vieii.
Posibilitatea administrrii anumitor medicamente antalgice puternice i eficiente unui pacient aflat in faza
avansat
sau terminal a unei afeciuni grave i incurabile (chiar dac efectele secundare ale acestora ar putea grbi
decesul
pacientului).
Certificatele medicale.
Proceduri legislative in caz de deces.
Legislaia cu privire la prelevarea de

organe
Laurent Karila
I. Reguli generale cu privire la elaborarea certificatelor medicale
certificatele i atestatele medicale sunt redactarea de ctre un medic (intern sau doctor in
tiinele medicale,
membru al Colegiului Medicilor) la cererea unui pacient;
acte care vizeaz constatarea i interpretarea faptelor de natur strict medical;
redactarea certificatelor se face in limba francez;
certificat datat pe care se regsete semntura manuscris a medicului i numele
semnatarului;
dac este posibil, se va efectua traducerea certificatului in limba pacientului;
certificat emis in original, la solicitarea persoanei in cauz, pentru a-i servi in scopuri legale;
certificatul trebuie s fie nesigilat, lizibil i comprehensibil;
in cazul unui pacient minor, certificatul este eliberat reprezentantului legal; < > <
in cazul unui deces, certificatul se elibereaz persoanelor indreptite;
asumarea unei rspunderi penale, civile i disciplinare;
diferite tipuri de certificate
! Prevzute tn Codul civil
""" ' " . . . ... V . ;..........................:
Prevzute in Codul de Sntate Public

t f , r uhu i , r 1
Certificatul prenupial
Certificatul de deces
Msuri de protecie a bunurilor (punerea sub protecia
justiiei, curatel, tutel)
Testamentul
Certificatul prenupial
Certificat medical necesar serviciilor de protecie a
copilului
Carnet de vaccinare
intreruperea sarcinii la cerere sau intreruperea
terapeutic a sarcinii
Spitalizarea la cererea unui ter sau din oficiu
Toxicomanie (Legea din 1970): certificat care indic
locul i durata tratamentului
certificate necesare pentru a putea beneficia de anumite drepturi i avantaje sociale (certificate
de boal,
sarcin, accidente de munc, boli profesionale...);
R alte adeverine: de scutire de educaie fizic, care s ateste faptul c nu exist risc contagios la
coal;
certificate medico-legale:
- constatarea leziunilor de ctre medic (descrierea acestora),
- redactarea unui certificat constatator dup examinarea victimei,
- nu este obligatoriu s se raporteze versiunea victimei, dar dac totui este consemnat se va
utiliza
condiionalul,
- pe o coal alb,
- numele medicului,
- data i semntura,
- durata incapacitii totale de munc datorat leziunilor,
- certificatul este eliberat in dublu exemplar, din care unul va fi pstrat la dosarul medical,
- inmanat personal pacientului in cauz, la solicitarea acestuia, pentru a-i servi in scopuri legale,
- infraciunea calificat se stabilete in funcie de durata ingrijirilor medicale prevzute in

certificatul
medico-legal.
Tribunalul de Poliie Tribunalul Corectional

Violene voluntare <
zile: contravenie >
zile: pedeapsa cu inchisoarea + amend
Violene involuntare < 3 luni: contravenie > 3 luni: pedeapsa cu inchisoarea + amend
II. Examinarea unui cadavru
atunci cand este examinat, cadavrul trebuie s fie dezbrcat in totalitate;

trebuie verificate toate prile corpului, din fa, din spate i orificiile, in cutarea unui element
sau a unei
urme suspecte;
modificri cadaverice precoce: rcirea, deshidratarea (pliu cutanat), rigiditatea, lividiti
(datorate gravitaiei
i care incep s apar progresiv dup 3 ore, la nivelul regiunilor declive ale cadavrului);
modificri cadaverice tardive: putrefacia (incepe dup aproximativ 48 de ore prin pata verde
abdominal
situat iniial in fosa iliac dreapt, i se extinde ulterior pe intreg abdomenul i pe torace) i
modificrile
cadavrului (mumificare prin deshidratare);
stabilirea momentului morii: msurarea temperaturii rectale i observarea evoluiei
modificrilor cadaverice:
corp cald, flexibil, fr lividiti: < 6-8 ore;
corp cldu, rigid, lividitile dispar la presiune: < 10 ore;
corp rece, rigid, lividiti permanente: < 24 ore;
rigiditate mai accentuat, pat verde: > 36 ore;
III. Principiile legislaiei cu privire la deces i inhumare

111.1. Certificatul de deces
Formular compus din dou pri

1
"TTTT.: ~Tr~!r~y?
1IM!! :-"i .
.. , < i destinata Marii avi
.........M :.......> r.. 1 . !kw....... tat...
.'r- '-v v
:\T/V
v' hi ^ r - / ;d fit3 S a t g 6 u
d
inferioar anonim 1
fierul strii civile i trimisa
icului de la DDASS
Locul decesului
Starea civil a defunctului
Data i ora morii
Atestarea caracterului real i permanent al morii
in funcie de informaiile primite, ofierul strii civile
autorizeaz sau refuz anumite operaii funerare medico-legale:
raport de autopsie medico-legal, punerea urgent in
sicriu, necesar in cazul in care cadavrul se afl intr-o stare
degradat sau in cazul unor boli infecioase sau contagioase,
opoziie la donarea cadavrului, recoltarea unor probe in
vederea identificrii cauzei morii, prezena unei proteze
care funcioneaz cu baterii
Informaii medicale confideniale
Precizarea exact a cauzelor decesului
111.2. Transportul cadavrului, inhumarea, exhumarea
autorizaia de transport a cadavrului, inaintea punerii in sicriu, emis de ctre eful de secie;
vehicul special amenajat;
transportul trebuie efectuat la cel mult 24 de ore dup deces (48 de ore dac s-au aplicat
ingrijiri speciale de
conservare a cadavrului); '
atunci cand transportul cadavrului se efectueaz in afara localitii de care aparine persoana
decedat:
este nevoie de autorizaia primarului i de o brar de identificare aplicat de comisariatul de
poliie.
Trei motive pentru a refuza transportului defunctului:

- opoziie medico-legal;
- boal contagioas;
- starea cadavrului nu permite transportul fr sicriu.
IV. Principiile legislaiei cu privire la prelevarea de organe

: i
,.I*
Vi
consimmantul persoanei in timpul vieii;

prelevarea in scop terapeutic sau tiinific;
constatarea decesului este obligatorie;
proces-verbal de constatarea a morii intocmit de ctre un medic in cazul in care persoana
decedat a suferit
un stop cardiac sau respirator i de ctre doi medici in caz de ventilaie asistat medical i de
persisten
a unei funcii hemodinamice.
Cadavrul este pus in sicriu
Autorizaia de inhumare este eliberat de ctre
ofierul strii civile
Prezentarea certificatului de deces
intre 24 de ore i
zile de la deces
Autorizat de ctre primar i in prezena unei rude

sau a unui mandatar al familiei
Amanare cu un an dac boala a fost contagioas
in caz de moarte suspect (la cererea organelor de
justiie)
in caz de accident de munc
in caz de boal profesional
Transplantul de organe: aspecte

epidemiologice i imunologice;_____
principii de tratament i
supraveghere;
complicaii i prognostic;
aspecte etice i legale
Makoto Miyara
transplantul de organe: plman, inim, ficat, pancreas, intestin, rinichi,

transplant combinat: rinichi-pancreas, ficat-rinichi, inim-plman, ficat-intestin.
I. Epidemiologia i rezultatele transplantelor de organe

Grefa pulmonar l cardiopulmonar
200 grefe pulmonare sau cardiopulmonare pe an;

cerere: 250 pacieni noi inscrii pe lista de ateptare in fiecare an;
peste 40 de decese in perioada de ateptare;

indicaii:
insuficien respiratorie cronic avansat cu dispnee de gradul III sau IV,
prognostic de via estimat la cel puin 18 luni;
patologii:
mucoviscidoz,
emfizem,
fibroz pulmonar,
hipertensiune arterial pulmonar,
rezultate:
procentul de supravieuire: 65% la un an, 45% la 5 ani.
peste 350 de grefe cardiace pe an;

cerere: 500 de pacieni noi inscrii pe lista de ateptare in fiecare an;
aproximativ 70 de decese in perioada de ateptare;
indicaii:
insuficien cardiac sever cu dispnee de gradul III sau IV,
cardiomiopatie cu risc crescut de moarte subit;
rezultate:
Gref cardiac
Grefa hepatic
peste 1000 de grefe hepatice pe an;
cerere: peste 1500 de pacieni noi inscrii pe lista de ateptare anual;
peste 100 de decese pe an in perioada de ateptare;
indicaii:
. R carcinom hepatocelular,
insuficien hepatic sever datorat unei ciroze,
intoxicaie alcoolic,
infecie viral,
afeciune autoimun,
boal genetic,
hepatite acute fulminante,
tumori hepatice,
afeciuni metabolice;
rezultate: '
Gref pancreatica
intre 90 i 100 de grefe pancreatice pe an;

in general, grefe combinate pancreas-rinichi;
indicaii:
diabetul de tip 1, complicat de o insuficien renal;
rezultate: aproximativ 85% din pancreasurile transplantate sunt funcionale la 1 an.
Gref intestinal
foarte rar in Frana; !

indicaii: copiii afectai de o patologie digestiv, care necesit alimentaie parenteral pe termen
lung i
care prezint complicaii severe datorate acesteia: infecii repetate sau afectare hepatic.
Grefa renal
aproximativ 2 500 de grefe renale pe an;

3 000 de pacieni noi inscrii anual pe lista de ateptare;
timpul mediu de ateptare: peste 18 luni in 2007;
in Frana, mai puin de 10% din pacieni primesc un rinichi de la un donator viu (peste 40% in
Statele Unite);
indicaii:
pacienii cu insuficiene renale cronice, care necesit o epurare extrarenal sau care inainte de
efectuarea
acesteia au un clearance in jur de 20 ml/min;
rezultate:
procentul de supravieuire al pacienilor dup o gref renal > 95% la 1 an,
procentul de supravieuire al pacienilor transplantai in jur de 95% la 1 an i 80% la 5 ani,
cele mai bune rezultate se observ la grefele cu rinichi de la donatori vii,
R grefa renal crete sperana de via i amelioreaz calitatea vieii pacientului.
II. Organizarea administrativ

transplantul de organe nu poate fi realizat decat in instituiile publice i de ctre echipe
autorizate;
Agenia de Biomedicin care se ocup cu organizarea transplanturilor are urmtoarele obligaii:
gestionarea listei de ateptare,
repartiia i atribuirea grefoanelor,
R evaluarea operaiilor de prelevare i transplant,
promovarea transplantului i informarea publicului,
1.8.127
gestionarea registrului naional al celor care refuz s-i doneze organele.
III. Principiile alegerii cuplurilor donator-primitor i modalitile de

donare a
organelor
Donatorii de organe
donatori decedai in moarte cerebral;

definiia morii cerebrale:
com profund care se manifest prin absena total a continei i a activitii motorii
spontane,
lipsa reflexelor trunchiului cerebral,
absena respiraiei spontane,
se impune eliminarea factorilor de confuzie:
hipotermie profund, . . .
intoxicaie acut cu psihotrope;
diagnostic:
absena activitii cerebrale supravegheate:
prin dou electroencefalograme cu traseu plat i izoelectric sau
printr-o angiografie care dovedete absena vascularizrii cerebrale;
decese prin moarte cerebral: reprezint mai puin de 1% din decesele survenite in spitale;
aproximativ 3 000 de decese prin moarte cerebral anual, din care sunt preluai aproximativ
1500
de donatori;
principalele cauze ale neprelevrii de organe:
refuzul defunctului sau al familiei de a dona organe,
existena unei contraindicaii medicale;
nu exist limit de varst pentru prelevarea de organe;
doar starea fiziologic a organului este luat in considerare (la prelevarea de ficat i de rinichi);
donatori decedai prin stop cardiac:
numai rinichii pot fi prelevai (in anumite centre);
R donatori vii:
potrivit legii bioeticii, persoanele susceptibile de a dona un organ unui pacient sunt:
tatl sau mama primitorului,
i prin derogare fraii, surorile, soul/soia, fiii, fiicele, bunicii, unchii, mtuile, verii primari,
soul tatlui sau al mamei i orice persoan care poate demonstra c triete impreun cu
primitorul de cel puin doi ani;
persoanele care doresc s devin donatori se intalnesc cu un comitet special care se asigur de
informaia
primit de candidat (raportul beneficiu/risc al interveniei) i acord autorizaia de prelevare;
candidatul trebuie s-i exprime voina de a dona un organ sau o parte de organ in faa unui
magistrat;
donatori vii de rinichi:
examinarea amnunit a donatorului pentru:
evaluarea funciei renale,
repercusiunile previzibile ale nefrectomiei,
excluderea oricrei patologii care ar putea fi transmisibil, infecioas sau canceroas,
excluderea oricrei patologii care sporete riscul operator in mod considerabil,
realizarea examenelor morfologice necesare pentru intervenie,
donatori vii de ficat:
posibilitatea realizrii unei grefe dintr-o parte a ficatului unui donator viu;
lobul stang dac primitorul este copil;
lobul drept sau ficatul drept dac primitorul este adult;
explorri: excluderea patologiilor infecioase, transmisibile sau neoplazice, bilanul hepatic
complet,
evaluarea riscului operator.
1.8.127
Primitorul
inaintea inscrierii pentru un transplant de organe se face un bilan:

grupa ABO: fenotipare complet in caz de transfuzie;
R fenotip sau genotip HLA;
testarea pentru anticorpi anti HLA: in mod repetat, sistematic i dup fiecare eveniment
imunizant;
identificarea patologiilor infectioase:
. serologii HIV 1 i 2, VHC, VHB, HTLV, sifilis, toxoplasmoz, CMV,
serologie EBV efectuat in mod sistematic,
* alte investigaii in funcie de contextul clinic,
identificarea patologiilor neoplazice in funcie de sex, varst i antecedente;
evaluarea cardio-vascular in funcie de organul ateptat, urgena grefei, varsta i antecedentele
primitorului;
bilan specific in funcie de organul ateptat; 4
obiectivul bilanului: eliminarea contraindicaiilor grefei: )- 1
R infecie activ;
neoplazie (cu excepia transplantului hepatic pentru carcinomul hepatocelular);
patologii psihiatrice grave (respectarea medicaiei);
evaluarea riscului cardio-vascular;
evaluarea raportului risc/beneficiu;
criterii de selectare a primitorului:
izogroupa ABO (in afara excepiilor);
imunizare anti-HLA;
cauze: ^ .
sarcin,
transfuzie sanguin,
transplant anterior de organe, :
gref de esuturi alogene, == anticorpi anti HLA = cauza respingerii hiperacute;
test de histocompatibilitate (cross match) intre donator i primitor:
incubarea limfocitelor donatorului cu serul primitorului i al complementului,

dac incubarea produce o moarte celular semnificativ, aceasta semnaleaz prezena
la primitorul potenial a anticorpilor indreptai impotriva antigenelor donatorului: a
nu se realiza grefa,
selectarea primitorului de gref pulmonar;
ischemie rece (perioada dintre prelevare i gref, in care organul este introdus intr-un lichid
de conservare la 4 C) cat mai scurt,
grupa sanguin,
criterii morfologice (perimetrul toracic al donatorului i al primitorului);
selectarea primitorului de gref cardiac;
ischemie rece cat mai scurt, , /. *
m grupa sanguin, '
a criterii morfologice (greutatea, inlimea); ' 1
selectarea primitorului de gref hepatic;
atribuirea organelor se realizeaz in funcie de scorul obinut de pacient, scor format din:
parametrii biologici (INR, creatininemie),
etiologia bolii hepatice,
R indicaiile grefei (in special pentru cancerul hepatocelular) i
perioada de ateptare,
selectarea primitorului de gref renal; :
durata de ischemie rece admisibil pentru o gref renal este mai mare (pan la 48 de ore),
realizarea cvasi sistematic a testului de cross-match. Compatibilitatea antigenelor HLA
influeneaz
supravieuirea pe termen lung a grefoanelor renale,
m pentru atribuirea grefoanelor se vor lua in considerare urmtoarele:
R compatibilitatea HLA intre donator i primitor,
perioada de ateptare i posibilitatea de acces la grefa donatorului in funcie de caracteristicile

sale imunologice.
IV. Principii terapeutice i modaliti de supraveghere a unui

pacient
transplantat
Tratament de inducie
in primele zile dup gref;

atunci cand riscul de rejet este maxim;
anticorpi mono- sau policlonali:
la grefa renal, acetia permit amanarea introducerii anticalcineurinelor, care sunt nefrotoxice,
anti-receptori de IL-2 sau,
anti-CD3 sau anticorpi policlonali indreptai impotriva limfocitelor i timocitelor umane.
Tratament de intreinere
inhibitori ai protein-fosfatazei:
R ciclosporina, &
tacrolimusul;
inhibitori ai mTOR (mamalian target of rapamycin),
sirolimusul,
R everolimusul; *
inhibitori ai purinelor:
micofenolat mofetil,
azatioprina;
corticoizi.
Modaliti de supraveghere a unui pacient transplantat: depistarea complicaiilor

rejet hiperacut:
determinat de prezena anticorpilor preformai impotriva grefonului (anti-HLA),
duce la distrugerea grefonului in cateva ore;

rejet acut: - t
creterea creatininemiei in cazul grefei renale,
creterea enzimelor hepatice in cazul grefei de ficat,
disfuncie ecocardiografic in cazul grefelor cardiace,
tuse, dispnee i/sau anomalii radiologice i gazometrice la pacientul cu transplant pulmonar,
niciun semn clinic, radiologie sau biologic specific rejetului, ,
stabilirea diagnosticului de certitudine se face pe baza examenului histologic,
tratament:
creterea dozei de corticoizi,
anticorpi monoclonali (anti-CD3, anti CD-20) sau policlonali,
rejet cronic:
distrugerea progresiv a grefonului ale crei cauze nu sunt doar imunologice,
diagnostic histologic,
nu exist tratament cu adevrat eficient,
la grefa renal:
hipertensiunea arterial,
deteriorarea funciei renale,
proteinurie,
la grefa hepatic: fibroz centrolobular cu distrugerea canalelor biliare,
la grefa cardiac: aterom coronarian,
la grefa pulmonar: broniolit obliterant;

* infecii:
mai frecvente
mai grave (oc septic),
R bacteriene: germeni banali, tuberculoz, legioneloz, listerioz,
virale: CMV (tratament profilactic), VZV, HSV,
parazii i ciuperci: pneumocistoze (tratament profilactic), candidoz, aspergiloz, criptococoz;
R cancere:
risc de trei ori mai crescut (in special la transplanturile toracice),
' cancere cauzate de virusuri,
- cancer de piele (spinocelular): supraveghere dermatologic anual, fotoprotecie,
limfoame,
sarcomul Kaposi (HHV8),
neoplazii.mucoase;
* complicaii cardio-vasculare:
diabet,
HTA,
hiperlipidemie,
* complicaii osoase:
R corticoterapia,
insuficiena renal.
V. Aspecte medico-legale i etice ale transplantului de organe

Condiiile clinice de prelevare a organelor
R Cf.: Principiile alegerii cuplului donator-primitor i modalitile de donare a organelor.
Reguli de securitate sanitar i trasabUitate
R depistarea oricrei patologii potenial transmisibil = contraindicate prelevrii;

R depistare obligatorie:
VHB, VHC, HIV 1 i 2, HTLV, sifilis, CMV, toxoplasmoza,
contraindicaii absolute pentru gref:
prezenta unui Ag HBs,
serologie HIV sau HTLV,
grefoanele donatorilor anti-HBc sau anti-VHC pozitivi pot fi utilizate urmand anumite
protocoale
stricte,
elementele care permit o trasabilitate optim a grefonului trebuie puse in aplicare de echipele
medicale care realizeaz prelevarea i grefa.
1.8.127
Transplant de la un donator viu
cf.: principiile alegerii cuplului donator-primitor i modalitile de donare a organelor;

furnizarea de informaii exhaustive donatorului privind riscurile i consecinele poteniale ale
prelevrii;
registrul de monitorizare a donatorilor vii administrat de Agenia de Biomedicin.
1.1.9
Spitalizarea la cererea unui ter

sau din oficiu
Laurent Karila
; : ;/*': ' ..V/.. V'-V. /*-. . . ./
Modaiitai de luare a unei decizii cu privire la internarea de ut

tulburri mentale (HASAnalta Autoritate de Sntate - 2005).
yena/fara consimmant a unei persome care prezint
'--vt:'
: vii'-, : ?V;;' < : " r, * $/Vv * " . s -
*
* spitalizare la cererea unui te r (procedura standard), conform articolului L-3212.1 din Codul de sntate public
modificat de Legea din iunie 1990 (revizuit de Legea din 4 martie 2002): o cerere scris a unui ter, dou certificate
medicale, un certificat medical redactat in termen de 24 de ore de la internare;
* spitalizare la cererea unui ter: pericol iminent (urgen), conform articolului L-3212.3 din legea din iunie 1990 a
Codului de sntate public (revizuit de Legea din 4 martie 2002): o cerere a unui ter, dou certificate medicale, un
certificat medical redactat in termen de 24 de ore;
* spializare din oficiu (procedura standard): certificat medical detaliat, redactat de ctre un medic psihiatru care nu
profeseaz in instituia in care este internat pacientul. in Paris decizia este pronunat de ctre prefectul poliiei, iar in
departamente de ctre reprezentanii statului, in urma examinrii certificatului medical, care trebuie s fie redactat in
termen de 24 de ore; ,
internarea unui minor: decizia de internare aparine titularului autoritii parentale.
I. Spitalizare la cererea unui ter
indicaii: tulburrile pacientului ii afecteaz capacitatea de a-i exprima consimmantul, iar

starea sa necesit
acordarea de ingrijiri imediate, sub supraveghere constant, intr-o instituie medical;
persoanele care pot solicita internarea pacientului sunt: membrii familiei sau o persoan care
acioneaz in
interesul acestuia, cu excepia cadrelor medicale care profeseaz in instituia in care este internat
pacientul;
R cererea trebuie s fie scris de man:
Subsemnatul/Subsemnata, (nume, prenume), (ocupaia sau fr ocupaie"), nscut() la data de..., cu
domiciliul
(adresa), solicit in calitate de (natura relaiilor dintre cele dou persoane, gradul de rudenie), conform
articolului
L3212.1 din Codul de sntate public i concluziilor certificatelor medicale anexate, spitalizarea lui (nume,
prenume),
(ocupaia sau fr ocupaie"), in varst d e .d om ic ilia t (adresa).
Data i semntura; * * * 1
Acte de identitate (carte de identitate, permis de conducere, paaport).
Identitatea pacientului i a persoanei care efectueaz cererea sunt verificate de ctre directorul
instituiei.
2 certificate medicale emise cu cel mult 15 zile in urm, redactate de medici, nu neaprat
psihiatri, membri
ai Consiliului Colegiului medicilor;

primul certificat trebuie s fie redactat de ctre un medic care nu profeseaz in instituia
medical respectiv,
in schimb cel de-al doilea poate fi realizat de ctre un medic din instituie.
1.1.9
Exemplu de certificat:______________________ ____________________________________
Data i semntura
Subsemnatul, Dr, nr. de inregistrare, certific faptul c domnul/doamna..., in varst de..., cu domiciliul in...,
prezint
tulburri care ii afecteaz capacitatea de a-i exprima consimmantul (descrierea simptomelor fr a meniona
neaprat
diagnosticul). Pacientul necesit ingrijiri imediate, supraveghere medical i internarea, pe baza cererii unui
ter,
intr-o instituie reglementat prin Legea din 27 iunie 1990 (articolul L-3212.1 sau articolul L-3212.3 [in caz de
pericol
iminent] din Codul de sntate public) revizuit de legea din 4 martie 2002.
La sfarit, medicul poate aduga: Menionez c nu sunt rud pan la gradul IV inclusiv (nici prin filiaie nici prin
alian), cu persoana spitalizat sau cu persoana care solicit spitalizarea."
confirmarea necesitii de prelungire a spitalizrii: certificat medical dup 24 de ore, 15 zile, la

o lun dup
certificatul de 15 zile i apoi in fiecare lun;
modaliti de externare: aviz medical de la directorul spitalului, la cererea persoanelor prevzute
in articolul
L-3212.9, in lipsa certificatelor (de 24 ore, 15 zile, o lun dupa cele 15 zile, apoi lunare), in cazul
in care
pacientul fuge din instituie sau in urma unei decizii judiciare.
II. Spitalizare din oficiu
indicaii: pericol pentru ordinea public i sigurana persoanelor; spitalizare la cererea unui ter
imposibil
(nu exist o astfel de persoan sau refuz s semneze);
in majoritatea cazurilor este vorba despre urmtoarele patologii: delirul paranoic, decompensare
delirant
cu manifestri care constituie un potenial pericol;
certificat medical detaliat de ctre un psihiatru care nu profeseaz in instituia in care este
internat pacientul
(precizarea circumstanelor care au determinat spitalizarea).
Data i semntura
Subsemnatul, Dr. certific/declar pe proprie rspundere faptul c am examinat astzi pe domnul/doamna
nscut()
in... domiciliar) in... i am constatat c pacientul prezint tulburri psihice evidente (se vor descrie
simptomele,
se va insista asupra dovezilor clinice care demonstreaz faptul c pacientul reprezint un pericol de vtmare
pentru
el insui i pentru alte persoane, se vor meiona absena discernmantului i necesitatea acordrii de urgen
a unor ingrijiri adecvate; nu este necesar indicarea diagnosticului). Tulburrile pacientului pun in pericol
ordinea
public i sigurana persoanelor. Starea sa justific spitalizarea din oficiu intr-o instituie autorizat s acorde
ingrijiri
persoanelor care sufer de tulburri psihice, prin aplicarea articolului L. 3222-1 din Codul de sntate public,
modificat
de Legea din 27 iunie 1990, revizuit de Legea din 4 martie 2002.
in Paris, hotrarea este pronunat de ctre prefectul poliiei, iar in departamente de ctre
reprezentanii statului,
in urma examinrii certificatului medical; certificat medical dup 24 de ore redactat de ctre un
psihiatru din
instituia in care este internat pacientul, certificat dup 15 zile, dup o lun de la internare i
apoi in fiecare lun;
modaliti de externare prin decizie prefectoral: pe baza avizului medical; pe baza deciziei
prefectului dup ce a
primit avizul comisiei departamentale; in urma expertizei efectuate de doi psihiatri care nu
aparin instituiei,
alei de reprezentanii statului din departamente, pe baza unei liste stabilite de ctre Procurorul
Republicii.
Spitalizare din oficiu, de urgen (pericol iminent): primarul, respectiv comisarii de poliie in Paris iau
msurile
provizorii necesare, pe baza unui aviz medical sau in lipsa acestuia pe baza diverselor mrturii. in termen de 24
de
ore trebuie informat reprezentantul statului din departamentul respectiv, care evalueaz situaia fr intarziere
i
pronun decizia de spitalizare din oficiu conform pevederilor din articolul L-3213.1.
Aceste msuri nu mai sunt valabile dup 48 de ore, in lipsa deciziei pe care trebuia s o pronune
reprezentantul statului.
Spitalizare din oficiu, judiciar: atunci cand autoritile judiciare consider c starea psihic a unei persoane,
care a beneficiat
de o soluie de netrimitere in judecat, de o scoatere de sub urmrire penal sau de o achitare, in baza
prevederilor
articolului 122-1 din Codul penal, ar putea pune in pericol ordinea public sau sigurana persoanelor.
1.4.52
Handicapul psihic. Tutela,

curatela,______
punerea sub protecia jus t i i e i
_______
Laurent Karila
I. Handicapul mental
Au fost descrise dou tipuri: deficitul intelectual i deficitul psihic
in primul caz este vorba despre deficienele specifice ale anumitor funcii cognitive,
tulburri de limbaj i
de invare (discalculie, dispraxie, de exemplu);
in al doilea caz, este vorba despre deficienele psihice care afecteaz viaa
relaional, comunicarea, comportamentul.
Aceste deficiene apar in cazul patologiilor psihiatrice cronice care necesit in acelai
timp ingrijiri
psihiatrice i msuri de acompaniament specifice care vizeaz diminuarea
consecinelor invalidante
induse de acest tip de deficit.
II.Tutela/curatela
Msur de protecie a unei persoane majore {i/sau a
bunurilor acesteia)
Patologie sau handicap confirmat i de durat, care
necesit reprezentare pemanent in toate aciunile civile
Alte msuri de protecie a bunurilor sunt insuficiente
(curatela, punerea sub protecia justiiei)
Expertiz psihiatric
Certificat medical (medic inscris pe lista experilor),
cerere ctre autoritile tutelare (realizat de persoana in
cauz, de persoanele apropiate cu relaii stabile, de procurorul
republicii), audiere i examinarea cererii
Judecarea i desemnarea tutorelui sau consiliului de familie

Pierderea capacitilor civile, civice i juridice i anularea
actelor juridice anterioare, dac era prezent patologia
Durat: 5 ani maxim (fixat de judector, dar mai lung
in cazul in care este vorba despre o alterare iremediabil
a facultilor mentale ale majorului pus sub interdicie,
msur.care poate fi restrans in orice moment)
incetarea tutelei: pronunat de judector, nu poate fi
reinnoit, poate fi inlocuit de curatel, prin deces
Msur de protecie a unei persoane majore (i/sau a
bunurilor acesteia)
Msur pronunat in cazul in care punerea sub
protecia justiiei este insuficient
Patologie sau handicap care necesit in permanen
protecie i asisten in aciunile civile
Expertiz psihiatric necesar
Certificat medical (medic inscris pe lista experilor),
cerere ctre autoritile tutelare (realizat de persoana
in cauz, de persoanele apropiate cu relaii stabile, de
procurorul republicii), audierea i examinarea cererii
Judecarea i desemnarea curatorului
Asistat pentru: cstorie, PACS (pactul civil de solidaritate),
acte de dispoziie (de exemplu vanzarea unei
case), donaii
Durat: 5 ani maxim (fixat de judector, dar mai
lung in cazul in care este vorba despre o alterare iremediabil
a facultilor mentale ale majorului pus sub
interdicie)
Diferite tipuri de curatel: simpl in care judectorul
evalueaz limitele autonomiei persoanei sau curatela
avansat (se apropie de tutel)
1.4.52
III. Punerea sub protecia justiiei

msur de protecie juridic temporar a unei persoane majore i/sau a tuturor
bunurilor sau a unei pri
din bunurile sale;
alterarea temporar sau permanent a capacitilor mentale sau deficiene fizice
care au consecine asupra
aciunilor civile;
poate fi pronunat in ateptarea adoptrii unei msuri de tutel sau curatel;
nu necesit expertiz psihiatric;
pronunat in urma deciziei autoritilor tutelare, pe baza certificatului medical
redactat de ctre un medic
inscris pe lista experilor stabilit de Procurorul Republicii;
sau declaraie medical adresat Procurorului Republicii:
- procedur facultativ de adresare a unei declaraii procurorului republicii din partea
medicului curant
care constat c subiectul are nevoie s fie protejat in aciunile civile; declaraia
trebuie confirmat
de ctre un medic psihiatru
- procedur obligatorie de adresare a unei declaraii procurorului republicii din partea
medicului curant
printr-un certificat care constat alterarea aptitudinilor fizice sau mentale ale
pacientului spitalizat.
'ptWt
Durata
"..v
Incetare
Conservarea drepturilor civice
i civile
Aciune in nulitate in cazul in
care este dovedit tulburarea
psihic a pacientului
Reducerea cheltuielilor in
exces (angajament financiar excesiv
i disproporionat in raport
cu resursele personale)
Resciziune pentru leziune
(cutarea proprietarului unui
bun care ar fi fost cumprat de la
o parte la un pre mic)
.................................................
Un an
Prelungire: o singur
dat, de ctre judector
Durat maxim de 2 ani
Punerea sub protecia justiiei pe baza deciziei
unui judector: dac nu este prelungit printr-un
certificat medical dup 12 luni sau in orice moment
prin suprimarea msurii pe baza deciziei
judectorului
Punerea sub protecia justiiei pe baza
declaraiei medicale adresate procurorului republicii:
radierea declaraiei medicale la decizia
Procurorului Republicii, declaraie adresat
procurorului in cazul in care msura nu mai este
necesar
in ambele cazuri: expirarea termenului, in
urma indeplinirii aciunilor pentru care a fost
instituit, instituirea unei tutele sau curatele
Bazele psihopatologice
ale psihologiei medicale______
Laurent Kariia
Psihologia medical studiaz factorii i procesele psihologice implicate in apariia

bolii. Psihologia medical
se ocup de studierea consecinelor psihologice ale efectelor sociale, familiale i
materiale datorate patologiei,
consecinelor directe ale acesteia i consecinelor relaiei medic-bolnav. imprumut
elemente din diverse
discipline precum: psihanaliza, psihiatria biologic, neurobiologia, genetica,
imagistica... Abordarea este intotdeauna
tiinific.
I. Diverse aspecte ale psihologiei medicale

1.1. Psihologia utilizat in practica medical
studiul facultilor psihice, al funciilor cognitive (atenia, motivaia, memoria,

concentrarea, funciile
executive) sau studiul personalitii.
1.2. Aspecte psihologice legate de pacient
studiul reaciilor emoionale, comportamentale i adaptative pe parcursul bolii: se

urmrete inelegerea
procesului psihic al pacientului confruntat cu patologia;
reaciile psihologice ale pacientului sunt condiionate de structura personalitii
sale, de caracteristicile sociale,
familiale, afective, de adaptare la mediu i de experienele anterioare pe care le-a
avut cu sistemul medical.
Evenimentele stresante din viaa pacientului, antecedentele familiale i/sau

personale, mecanismele
adaptative, tulburrile de personalitate pot determina anumite reacii adaptative
particulare i perturba
relaia medic-bolanv;
R pacientul poate avea diverse reacii atunci cand se confrunt cu o afeciune:
durere, semne fizice, crearea
propriei teorii despre boal, negarea acesteia.
1.3. Psihologia relaiei medic-pacient
Balint a fost printre primii cercettori care au studiat relaia medic-bolnav,

demonstrand importana
ateptrilor pe care pacientul le are de la medic, a limbajului, a rolului i a efectelor
preconcepiilor pe care le
au medicii.
Exist diferite caracteristici:
- fondate pe cerinele unei persoane bolnave adresate unei persoane avizate;
- noiunea de transfer (ateptrile pe care pacientul le are de la terapeutul su) i
contra-transfer;
- imaginea pe care pacientul i-o creeaz despre medicul su;
- eficacitatea ingrijirilor;
- efectul placebo;
- respectarea tratamentului (adeziunea pacientului la tratament);
- personalitatea, valorile, convingerile medicului care intervin in aceast relaie;
- pacientul poate avea ateptri mai mari de la medicul su decat vindecarea;
- poate fi perturbat de factorii afectivi.
Cunoaterea psihologiei relaiei medic-pacient este indispensabil oricrui medic.
Sunt instituite programe
de pregtire in acest sens inc din primul ciclu de studii medicale i in cadrul formrii
medicale continue.
Pe lang cunotinele teoretice, aceste programe se focalizeaz pe reprezentrile pe
care medicul i le face
despre sine insui, despre funcia sa i despre pacieni.
1.3.47
1.4. Pacientul confruntat cu boala
Schimbrile care survin in viaa pacientului dup imbolnvire, in special in cazul unei
boli cronice, au de
asemenea consecine psihologice, care se adaug consecinelor directe ale bolii.
Familia, soul/soia, in multe cazuri la fel de afectai ca pacientul, au un rol capital in
susinerea lui i
influeneaz ateptrile acestuia.
Persoanele afectate de o boal pot s-i piard statutul social, s renune la un
anumit mod de via, s aib
cheltuieli in plus.
Reaciile pacientului confruntat cu o boal
Adaptare Depresie Simptomatologia

- Depinde de personalitatea, de
sistemul de valori i de funcionarea
psihic normal a pacientului
- Reacia dorit de echipa de ingrijire
- Atitudine supl i echilibrat a
pacientului
- Alterarea imaginii de sine
- Sentiment de devalorizare
- Fatalism asociat cu abandonarea
frecvent a proiectelor
- Resemnare
- Tratament psihotrop in caz de simptomatologie

sever sau invalidant
- Durere
- Anxietate somatizat
- Semne fizice
- Crearea unei teorii asupra bolii
- Decompensri psihiatrice
te iila re Mecanisme de aprare
- Emoii puine sau inexistente in
momentul contientizrii diagnosticului
- Rspuns adaptat la aflarea diagnosj
ticului
| - Risc de agravare secundar a bolii
- Rol esenial al relaiei medic-pacient
Regresia:
- inchidere in sine;
- scderea interesului;
- egocentrism;
- dependena de anturaj.
Negare:
- fragilitate psihologic;
- refuzul tratamentului;
- revendicri neintemeiate;
- identificarea unei cauze exterioare a
problemei;
- linitirea i redarea increderii pacientului.
R Clivajul (intre cele dou pri ale
obiectului)
Proiecia
Refularea
Identificarea cu ceilali bolnavi sau cu
personalul medical
Raionalizarea
- Strategii de adaptare la boal:
infruntarea problemelor emergente
Agitaia i delirul acut

Laurent Karila
Agitaia
- creterea patologic a activitii motorii;
- intensitate variabil (moderat pan la furie);
- diverse cauze (organice, iatrogene, adictologice, psihiatrice).
i. Diverse cauze
1.1. Organice
inainte de a lua in considerare o cauz psihiatric, trebuie cutat i exclus in mod

sistematic o cauz organic
(anamnez, examen clinic riguros, examinri complementare in funcie de rezultatele
examenului clinic).
Pe plan clinic, se poate identifica un sindrom confuzional.
Metabolice
N e u ro lo a ic e
i .......:....... M l ..:...... Viscerale

- Hipoglicemie
- Deshidratare
- Hipertiroidism
- Hipercalcemie
- AVC
- Convulsii
- HTIC
- Hematom subdural
- Sindrom demeial
- Sindrom coronarian acut
- Insuficien cardiac
- Insuficien respiratorie acut
- oc septic
- Pancreatit acut
- Sindrom dureros abdominal
febril sau afebril
- Septicemie
1.2. Cauze legate de consumul unor substane i iatrogene
Anamneza, examenul clinic, dozarea toxinelor din urin (cu precizarea substanei
cutate), alcoolemia, ajut
la stabilirea diagnosticului.
.....
Adictologice
Ia tro g e n e
| - Intoxicaia alcoolic acut, beia patologic, sindromul de sevraj,
delirum tremens . . .
- Consumul, consumul nociv (abuz), sindromul de sevraj la cocain
(pudr, crack, free base)
- Consumul, consumul nociv (abuz), sindromul de sevraj la heroin
(opiacee), la canabis, la benzodiazepine
- Consumul, consumul nociv de ecstasy, de droguri de sintez (mephedrone,
butylone, flephedrone...)
- Farmacopsihoz (psihoz delirant acut toxic)
- Sindromul de sevraj la nicotin

- Corticoizi
- Benzodiazepine
- Supradoz de antidepresive triciclice
- Litiu
- Tratamentul anticonvulsivant
- Tratamentul antituberculos...
Intoxicaia cu monoxid de carbon (CO) este o etiologie care trebuie evocat in funcie
context.
1.11.184
1.3. Cauze psihiatrice

- Episoadele maniacale.
- Melancolia agitat.
- Bufeul delirant acut.
- Decompensarea delirant acut a unei psihoze cronice disociative (schizofrenia) sau non-disociative (delir
paranoic,
psihoz halucinatorie cronic...).
- Psihoze ale post-partum-ului (bufeul delirant acut confuzo-oniric).
- Tulburri de comportament asociate cu tulburrile de personalitate (antisocial, borderline, histrionic,
paranoid...).
- Tulburri de conduit la adolescent, tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie.
II. Atitudine diagnostic i terapeutic

3 Aspecte importante
- Diagnostic etiologic.
- Tratament farmacologic.
- Orientarea pacientului.
11.1. Diagnostic etiologic
- comunicarea: dedramatizare, calmare, empatie, retragere intr-un spaiu linitit;

- anamnez + + +: in general reconstituit cu ajutorul persoanelor apropiate;
contactarea telefonic a familiei, a medicului curant, a unui medic referent sau a
medicului psihiatru,
antecedentele personale i familiale (medicale, chirurgicale, psihiatrice);
- suspectarea in prim instan a unei cauze organice sau a unei adicii;
- examen clinic in mod sistematic, consemnat in dosarul medical;
- examinri complementare standard care se prescriu pentru o stare de agitaie:
hemogram, ionogram
sanguin, uree, creatininemie, transaminaze, GGT, glicemie, dozarea toxinelor din

urin, alcoolemie, ECG:
tomografia cerebral prescris in funcie de examenul clinic,
dozarea substanelor toxice din sange se efectueaz intr-un context medico-legal
(viol, arestare...).
11.2. Tratarea strii de agitaie
- in cazul unui sindrom confuzional: neuroleptice sedative (ex. ciamemazina,

TercianR, administrare per os
sau i.m. in caz de refuz);
- in cazul unei agitaii severe: neuroleptice sedative (ex. loxapina, LoxapacR,
administrare per os sau i.m. in
caz de refuz);
- in cazul unei agitaii incontrolabile: asocierea unui neuroleptic sedativ i a unei
benzodiazepine (ex.loxapina,
LoxapacR + clonazepam RivotrilR pe cale i.m.);
- in cazul unei agitaii moderate: neuroleptice sedative (ex. ciamemazina, TercianR,
administrare per os sau
i.m. in caz de refuz) sau benzodiazepine (ex. diazepam, ValiumR, administrare per os
sau i.m.);
11.3. Orientarea pacientului
- in cazul unei etiologii organice: spitalizare intr-o unitate medical sau chirurgical;
- in cazul unei etiologii psihiatrice: spitalizare voluntar sau sub constrangere (la
cererea unui ter sau din
oficiu);
- situaii in care nu este nevoie de spitalizare: dac dispare starea de agitaie, dac
pacientul beneficiaz de
un sprijin social adecvat, dac nu exist riscul s devin auto- sau heteroagresiv;
trebuie stabilit o consultaie cu medicul curant sau medicul psihiatru curant (din
sistemul privat
sau din centrul medico-psihologic existent in sectorul pacientului).
1.11.184
Delirul acut
Laurent Karila
I. Diagnostic
- incidena: sex-ratio identic (B/F: 1), apare la pacienii tineri;

- antecedente familiale i personale psihiatrice (absena antecedentelor personale
psihiatrice exclude din
start diagnosticul de schizofrenie);
- prodromul: dispoziie instabil, anxietate, tulburri de somn in sptmanile
precedente;
- poteniali factori declanatori: pierderea unei persoane apropiate, primele relaii
sexuale, evenimente traumatizante
(sociale, afective, familiale, profesionale).
Analiz semiologic: mijloace metodologice
- delirul;
- debut brutal (in 24-48 de ore); > ' ..
- acut pentru c este vorba despre o durat mai mic de 6 luni;
- mecanisme polimorfe: halucinaii psiho-senzoriale (auditive, vizuale, kinestezice,
olfactive, gustative...), halucinaii
intrapsihice (automatism mental cu sindrom de influen), imaginaie, interpretri i
intuiii delirante;
- teme polimorfe: de persecuie, de influen, mistice, erotice, cosmogonice, de
grandoare...;
- delir nesistematizat (vag, in toate sensurile): ideile nu sunt niciodat organizate;

- adeziune total la delir;
- participare afectiv: labilitate emoional, anxietate, iritabilitate...;
- simptome somatice: anorexie, insomnie, astenie...;
- tulburri de comportament: comportament anormal, dezorganizat, incoerent, fug,
agitaie... (nu se va lua
niciodat in considerare un sindrom disociativ);
- examen fizic normal;
- a se preciza dac s-au efectuat examinri complementare.
4 diagnostice difereniale principale
- decompensare acut a unei schizofrenii paranoide;

- tulburare datorat unei patologii organice (tablou clinic de confuzie mental);
- farmacopsihoz (canabis, cocain, amfetamine...);
- decompensare acut a unui delir cronic non-disociativ (psihoz halucinatorie
cronic, delir paranoic).
II. Examinri complementare

Este vorba despre examinrile complementare standard care se prescriu pentru o
stare de agitaie: hemogram,
ionogram sanguin, uree, creatininemie, transaminaze, GGT, glicemie, dozarea
toxinelor din urin, alcoolemie,
ECG.
In schimb, nu exist un consens in ceea ce privete prescrierea sistematic a
tomografiei cerebrale. Aceasta se
efectueaz in cazul in care apar anomalii la examenul clinic sau dac afeciunea este
trenant.
Dozarea substanelor toxice din sange nu este indicat.
III. Evoluie
- vindecare la o treime din cazuri;
- recidive unice sau multiple la o treime din cazuri;
1.11.184
- evoluie cronic la o treime din cazuri: tulburri bipolare, schizofrenie, tulburare

schizoafectiv (schizofrenie
afectiv);
- exist posibilitatea apariiei unei depresii postpsihotice cu risc de acte autoagresive
(apare la un interval
mai lung de timp dup episodul delirant).
IV. Management
- spitalizare voluntar sau la cererea unui ter in caz de refuz (2 certificate medicale,
o cerere manuscris a
terului, un certificat medical de confirmare dup 24 de ore, Legea din iunie 1990
revizuit de Legea din 4
martie 2002; .. . .
- tratament medicamentos:
bilan inainte de administrarea neurolepticelor: hemoleucogram, plachete
sanguine, transaminaze,
GGT, potasemie (ionogram sanguin), ECG (potasemia i ECG sunt foarte
importante),
simptomatic: sedarea in strile de agitaie cu benzodiazepine (ex. lorazepam,
TemestaR) sau
neuroleptice sedative (ex. ciamemazina, TercianR),
curativ: aciune antipsihotic: amisulprid, SolianR; olanzapin, ZyprexaR;
risperidon, Risperdal
R; aripiprazol, AbilifyR, haloperidol, HaldolR,
per os sau i.m. in caz de refuz, in faza acut,

durata: 12 luni in cazul primului episod; 18 luni in caz de recidiv;
- psihoterapie de susinere;
- se va prevedea monitorizarea pacientului dup externare, in centrul medicopsihologic sau intr-o instituie
privat.
2.2.78
Psihoza si delirul cronic ___________________

3___________________________________________________ ___________________________
Laurent Karila
Schizofrenia
I. Diferite etiologii
Stresul.
Tulburri precoce in dezvoltarea sistemului nervos central.
Factori genetici.
Anomalii neurobiologice: sistemul dopaminergic, serotoninergic, noradrenergic, glutaminergic, GABAergic...
Anomalii neurocognitive.
Infecii virale.
II. Diagnostic
R 1% din populaia general;

debutul schizofreniei la o varst precoce (50% inainte de 23 de ani); cel mai
frecvent intre 15 i 35 de ani;
poate debuta inainte de varsta de 12 ani;
debut brusc (+++) sau progresiv, poate s se manifeste prin diferite simptome
(delir acut, sindrom confuzional,
depresie, tulburri de comportament...);
diagnosticul de schizofrenie se stabilete doar dac simptomele persist cel puin 6
luni;
identificarea trepiedului simptomatic: sindromul disociativ, delirul paranoic,
replierea autist;
alt terminologie: simptome pozitive (producii delirante) i simptome negative
(deficiene cognitive, afective
i sociale).
.... :':4:
r ........... ................................" x
D e lii paranoic
< ..... - - ,. >**
'*'
! 3fr* - l-f
**
1) Disociere la nivel psihic

- Discurs impenetrabil
- Distractibilitate semnificativ
- Tulburri ale desfurrii gandirii (confuz,
discurs incoerent, cu divagaii, fenomenul
de baraj, fading mental)
.....
- Delir cronic polimorf
- Mecanisme halucinatorii psihosenzoriale,
intrapsihice (automatism
mental cu sindrom de influen ++),
interpretri, intuiii delirante
- Teme de persecuie, de influen, de
grandoare, mistice
- Retragere social
- Detaarea de realitate
- Bogia lumii interioare

(construit pe baza unor
idei delirante)
- Reflex arhaic
2.2.78
- Alterarea limbajului (inflexiunea vocii,

schizofazie, mutism, vorbirea pe lang",
neologisme, paralogisme)
- Distorsiunea sistemului logic
(raionament ilogic sau pseudologic, gandirea
magic, raionalismul morbid...)
- Ambivalen
- Nesistematizat
- Adeziune total la delir
- Participare afectiv important: idei
delirante de transformare corporal
(dismorfofobie, negarea organelor),
idei de fragmentare, depersonalizare,
derealizare
: ' . . . . ^ ' "
2) Disociere la nivel afectiv - Nu exist etiologie organic
- Atitudine distant
- Ambivalen
- Negativism
- Apragmatism
- Emoii neadaptate (furie, violen, ras
nemotivat( anxietate)
- Atimhormia (pierderea elanului vital)
- Anhedonie
- Abulie
- Implicaii familiale, afective, sociale
3) Disociere la nivel comportamental
- Bizarerie
- Stereotipii
- Impulsivitate
- Ambivalen
- Manierism
- Catatonie (imobilitate motorie, catalepsie,
inerie)
Sindrom confuzional.
Delir cronic neschizofrenic.
Bufeu delirant acut.
Tulburri bipolare.
Tulburri de personalitate.
2.2.78
HI. Forme clinice
Sunt evaluate in funcie de analiza semiologic (trepiedul simptomatic). Sindromul

disociativ este prezent
intotdeauna deoarece este patognomonic pentru schizofrenie.
Schizofrenia paranoid: cea mai frecvent (sindrom disociativ + delir paranoid).
Schizofrenia hebefrenic: sindrom disociativ + repliere autist.
Schizofrenia cataonic: tulburri psihomotorii importante.
Schizofrenia afectiv: asociaz sindromul disociativ, episoadele delirante i tulburrile dispoziiei (episodul
depresiv,
maniacal sau mixt)
Schizofrenia heboidofren: sindrom disociativ + tulburri de comportament de tip antisocial.
Schizofrenia infantil. f >'.
IV. Examinri complementare (debutul bolii i monitorizarea)

hemoleucogram (control anual);
ionogram sanguin (anual);

glicemie (trimestrial in primul an i apoi semestrial);
creatininemie (anual);
ASAT, ALAT (anual);
colesterolemie (anual), HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceridemia (anual sau
trimestrial in funcie de
tratament);
ECG in funcie de tratament i de rezultatele bilanului iniial;
prolactina in cazurile in care este indicat;
dozare sanguin in tratamentul antipsihotic (in cazul absenei rspunsului clinic,
varste extreme, in cazul
in care se suspecteaz nerespectarea tratamentului sau pentru a monitoriza
administrarea acestuia, in
polimedicaie sau pentru analiza efectelor secundare).
V. Prognostic, evoluie, complicaii
factori care sugereaz un prognostic favorabil: form acut cu debut tardiv, cu

factor declanator la un
pacient cu antecedente familiale de tulburri de dispoziie i care prezint simptome
pozitive i depresive.
Anturajul este de calitate;
decompensri delirante;
remisii; h-
recidive;
episoade deficitare;
depresie postpsihotic (apare dup un interval de timp mai lung de la episodul
delirant);
tentative de suicid, suicide (10% din cazuri);
handicap social.
VI. Management
1. spitalizare (voluntar, la cererea unui ter sau din oficiu, in funcie de caz);
2. msuri de protecie a bunurilor;
3. tratament simptomatic:
- neuroleptice sedative (loxapina, ciamemazina) sau benzodiazepine (de exemplu,
diazepam);
4. tratament curativ:
- bilan inainte de administrarea neurolepticelor (hemoleucogram, ionogram
sanguin, transaminaze,
GGT, ECG),
2.278
- antipsihotice atipice: amisulprid, SolianR (intre 50 i 400 mg/zi in caz de

predominan a simptomelor
negative, intre 600 i 900 mg/zi in caz de predominan a simptomelor pozitive);
risperidon,
RisperdalR (intre 4 i 16 mg/zi); olanzapin, ZyprexaR: intre 5 i 20 mg/zi; aripiprazol,
AbilifyR
(intre 5 i 20 mg/zi); clozapin, LeponexR (primul pe list; intre 150 i 600 mg/zi)
(monitorizarea
hemogramei, deoarece exist risc de agranulocitoz),
- sau neuroleptice convenionale antiproductive (haloperidol, HaldolR),
- neuroleptice cu aciune prelungit in caz de administrare incorect a tratamentului,
- antidepresive i timoleptice prescrise in funcie de simptomatologie;
5. terapia electroconvulsivant: schizofrenie catatonic +++ sau in caz de rezisten
la toate tratametele farmacologice;
6. psihoterapii de susinere, terapii familiale, comportamentale;

7. asociaii ale persoanele bolnave i ale familiilor acestora;
8. socioterapia: spital de zi; casele departamentale pentru persoanele cu handicap
(MDPH); terapie ambulatorie
in centrele medico-psihologice (CMP), centre de asisten terapeutic cu internare
parial (CATTP),
instituii i servicii de ergoterapie (ESAT), ateliere protejate, apartamente terapeutice,
vizite la domiciliu de
ctre infirmieri, asistenta social, medicul curant; rambursare 100%, cerere CDAPH
(Comisia Drepturilor i
Autonomiei Persoanelor cu Handicap).
Deliruri cronice nonschizofrenice (nondisociative)

I. Deliruri paranoice pasionale
, 1 ' | j ': ;
. ... .........."vL. .>.* i t:
D e liru l ero toma r
*t J ' v . J r f t w V
," ' ' ' '
5
- Dup 35 de ani - Dup 35 de ani - Dup 35 de ani
- Predominant la persoanele de - Predominant la persoanele de sex feminin - Afecteaz ambele sexe
sex masculin - Persoanele celibatare - Idei delirante care persist
- Idei delirante care persist mai - Poziie social bun
mai mult de ase luni
mult de ase luni
- Personalitate paranoid
- Idei delirante care persist mai mult de ase - Mecanisme interpretative,
intuitive
luni, care vizeaz o persoan cu statut social
- Mecanisme interpretative superior - Teme: inventatori delirani,
- Anchete, verificarea corespondenei,
e-mailurilor, sms-urilor,
mms-urilor, chestionarea persoaMecanisme interpretative
- Tema: erotomania
idealiti pasionai, cveruleni
progresivi, sinistroza delirant,
hipocondria
nelor apropiate, urmrirea soiei - Sistematizat in sector - Sistematizat in sector
(care poate s-l inele in mod real) - Absena sindromului disociativ - Absena sindromului disoTema delirant: gelozia - Absena tulburrilor organice ciativ
- Delir sistematizat in sector - 3 stadii: speran, decepie, ur - Absena tulburrilor orgaParticipare afectiv intens (anxinice
etate, comportament neadecvat) - Implicaii sociale
- Absena sindromului disociativ
- Absena tulburrilor organice
- Evoluie: consumul abuziv de
alcool, reacii heteroagresive sau
autoagresive, depresie, revendicri,
implicare social
2.2.78
II. Alte deliruri paranoice

Dup 35 de ani
Personalitate premorbid senzitiv
- Dup 35 de ani
- Personalitate premorbid paranoid
- Delir cronic
- Mecanisme interpretative
- Teme de persecuie, de grandoare, de referin
- Sistematizat in reea (afecteaz toate aspectele vieii)
- Participare afectiv: agresivitate, lamentri, dispoziie trist

- Evoluie: decompensri delirante; depresie; risc de agresivitate
dac exist un individ considerat a fi responsabil
pentru persecuii
- Implicaii sociale
- Delir secundar interpretrii unei situaii conflictuale
sociale (familiale, profesionale)
- Mecanisme interpretative
- Teme de persecuie, de referin ;
- Sistematizat in sector
- Participare afectiv: anxietate, depresie, incredere
exagerat in propriile capaciti,
- Evoluie: depresie, momente delirante
III. Psihoza halucinatorie cronic i parafrenia

- Dup 35 de ani
- La persoanele de sex feminin
- Celibatare, vduve
; - Factori declanatori diveri, variai
- Debut progresiv sau spontan
- Idei delirante care persist mai mult de 6 luni
- Mecanisme interpretative, halucinatorii (auditive, vizuale,
gustative, olfactive, kinestezice), automatism mental
- Teme: de persecuie, erotice, megalomanice, de
referin, de influen
- Slab sistematizat sau nesistematizat
- Participare afectiv: anxietate, tristee
- Evoluie: decompensri delirante, incapsularea delirului,
depresie, tentativ de suicid, adicii
- Dupa 35 de ani
- La persoanele de sex masculin
- Debut progresiv sau spontan
- Idei delirante care persist mai mult de 6 luni
- Mecanisme imaginative (gandirea magic, fabulaie),
halucinaii psiho-senzoriale, chiar i intrapsihice (automatism
mental++)
- Teme fantastice, cosmogonice, megalomanice, de
influen, de persecuie
- in funcie de mecanisme i de teme, se disting 2 forme
clinice: forma fantastic i forma confabulatorie
- Sistematizatin sector
- Participare afectiv important
- Evoluie: decompensare delirant, absena implicaiilor
sociale
2.2.78
IV. Diagnostic diferenial

-
bufeul delirant acut;

delirul paranoid schizofrenic;
farmacophsihoz;
mania delirant;
melancolia delirant;
sindromul confuzional.
V. Management
- spitalizare (voluntar, din oficiu dac ordinea public i securitatea celor din jur sunt
puse in pericol);
- A se evita spitalizarea la cererea unui ter, pentru c astfel terul ar putea fi perceput ca persecutor
in delirul paranoiac.
- cutarea i excluderea unei cauze organice;

- tratament medicamentos simptomatic; neuroleptice sedative sau benzodiazepine;
- tratament curativ cu antipsihotice atipice sau neuroleptice clasice;
- bilan inainte de neuroleptice;
- tratamentul de intreinere se poate efectua pe baz de neuroleptice cu aciune
prelungit (HaldolR Decanoas,
RisperdalConstaR, ZypadheraR pe cale intramuscular);
- tratarea complicaiilor in caz de nerespectare a tratamentului (depresie, adicii...);
- psihoterapie de susinere;
- monitorizare in ambulator;
- supravegherea comportamentului social dac este necesar;
- in general, pacientul nu solicit ingrijiri i nici tratament in parafrenie.
Tulburri prevazive de dezvoltare de tipul autismului infantil

I. Clinic
inainte de 3 ani;
* izolare;
alterarea limbajului;
stereotipii; inflexibilitate;
* tulburri ale conduitelor motorii, sfincteriene, alimentare;
agresivitate;
automutilare;
tulburri de somn.
2.2.78

surditate;
* cecitate; ' ' "
* depresie;
sindromul X fragil;
sindromul Rett;
site boli genetice.
III. Bilan (pentru excluderea unei etiologii organice)
examen ORL: audiogram, poteniale evocate.. .;
examen oftalmologie: examenul fundului de ochi, in funciile de afeciunile suspectate...;
RMN cerebral;
EEG;
cariotip;
examenul tiroidei;
examen psihologic;
* examen ortofonic;
examen psihomotor. , . . *- ' ;
IV. Management terapeutic multidisciplinar (cf. paragrafului)
!
2.285
Tulburri aledispoziiei __
Tulburri bipolare ______________ ;
.
Laurent Karila
ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durat) nr. 23 - Tulburri bipolare (HAS/inalta Autoritate de Sntate 2009).
Tulburri depresive recurente sau persistente la aduli (HAS 2009).
Managementul complicaiilor evolutive ale unui episod depresiv major la aduli (HAS 2007).
Managementul unui episod depresiv izolat la aduli, in ambulator (HAS 2002).
Depresia (episodul depresiv major sau caracterizat)
I. Diagnostic:
1.1. Clinic
inciden: intre 4 i 8% din populaia francez pe an;

sunt afectate de dou ori mai multe femei decat brbai;
la persoanele intre 18 i 45 de ani;
anamneza;
examen clinic fizic complet;
principalele criterii diagnostice:
- durata de manifestare a simptomelor: cel puin 15 zile (aproape in fiecare zi),
- dispoziie depresiv,
- i/sau anhedonie (nevoia redus de plcere),
- astenie,
- anergie,
- lentoare psihomotorie sau agitaie,
- abulie (dificultatea de a lua decizii),
- anxietate,
- scdere/cretere ponderal,
- anorexie sau hiperfagie,
- sentimente de inutilitate, culpabilitate, devalorizare,
- pacientul se gandete in mod constant la moarte, are idei suicidare, tentative i
planuri de suicid (se
vor depistata in mod sistematic i se vor consemna in dosarul medical),
- tulburri ale libidoului, funciei sexuale,
- tulburrile de somn.
1.2. Forme clinice
Melancolia:
- forma clinic cea mai grav;
- trei sub-tipuri: delirant (sindromul Cotard: negarea delirant a organelor - este
indicat sismoterapia de
prim intenie), stuporoas i anxioas;
- principalele semne clinice:
durere moral,
lentoare psihomotorie major (i uneori chiar agitaie),
idei delirante de devalorizare, de eec, de culpabilitate, de ruin, de autoacuzare
sau de incurabilitate,
idei suicidare; tentative de suicid; plan de suicid premeditat; suicid altruist.
2.285
......... DePres1ia.. s..e.z. oni.i.e.r : Tulburare, ,
Femeie tanr (peste 20 de ani)
Antecedente familiale de tulburri de dispoziie sau
dependen de alcool
R Debuteaz toamna
Triad simptomatic: hipersomnia, hiperfagia (nevoia de
zahr ++), disforie abulic
Acuze somatice multiple
Scderea libidoului
Implicaii profesionale
R Durata: 3 luni
Mai frecvente la femei
Debut: 15-16 ani

Simptomatologie identic cu cea a episodului
depresiv major
Durata: intre 2 zile i 2 sptmani, cel puin o dat
pe lun timp de 12 luni
........... .....................
Persoanele inaintate in varst +++
Acuzele somatice sunt pe primul
plan
! Dispoziie trist
| * Iritabilitate
Tulburri de somn
Dispariia simptomatologiei
fizice in cursul tratamentului
simptomatologiei depresive subiacente
I
Afecteaz femeile +++
Sub 21 de ani: debut precoce
Episod depresiv moderat cu durat
minim de 2 ani fr episod intercurent
Implicaii sociale i/sau profesionale
Excluderea diagnosticelor difereniale
Dubl depresie suspectat la
pacienii care prezint o distimie (de
peste 2 ani) i episoade depresive majore
Persistena simptomelor depresive
sub forma distimiei in 20-35% din cazuri
Simptome depresive (anxietate,
dispoziie fluctuant...)
Apare in mod regulat in faza
Iueal tardiv
Se regsesc la majoritatea ciclurilor
menstruale din anul precedent
Diminuarea rapid a simptomelor
dup inceputul ciclului i
absena lor pentru cel puin 7 zile
dup ciclu
Implicaii sociale i profesionale
1.3. Diagnostic diferenial
R tulburri ale dispoziiei datorate unei afeciuni medicale generale;

cauze medicamentoase;
episodul maniacal, hipomaniacal sau mixt;
tulburri ciclotimice;
tulburri psihotice;
abuzul/dependena de o substan;
doliul normal.
2.285
II. Evoluia tulburrii

... .
Factori de cronicizare Complicaii

.... d 'v , . / .
Vindecarea (episodului): remisie
cu o durat de cel puin 4 luni
Remisii
Recidive
Recurene
Cronicizare
Sexul feminin
Debutul precoce
Repetarea episoadelor
Severitate simptomelor
Comorbiditate/Comorbiditi
Suicidul
Adicii
Dureri
Somatizare
Implicaii sociale, afective i profesionale
III. Management
spitalizare in caz de risc suicidar;
examen clinic, identificarea antecedentelor medicale i/sau chirurgicale car ar
putea contraindica prescrierea
antidepresivelor;
realizarea unei electrocardiograme la pacienii cu antecedente cardio-vasculare sau
la cei in varst de peste
40 de ani;
prescrierea unei explorri biologice standard in cazul unui tratament cu
antidepresive non-triciclice, non-IMAO;
alegerea unei molecule in funcie de factorii predispozani i de tipul de depresie;
informarea pacientului cu privire la efectele secundare ale tratamentului;
preferarea monoterapiei (inhibitorii selectivi ai serotoninei sau inhibitorii selectivi ai
recaptrii serotoninei
i noradrenalinei); ,
antidepresivul nu poate fi inlocuit decat dup 3 sptmani de tratament;
perioada de laten a antidepresivelor: intre 15 zile i 3 sptmani;
ameliorarea clinic in prima sptman este un factor predictiv al eficacitii
tratamentului antidepresiv;
durata tratamentului: 6 luni dac nu exist antecedente, 12 luni in caz contrar;
asocierea posibil cu un neuroleptic sedativ (loxapin, ciamemazin de exemplu) la
inceputul tratamentului
in cazul in care anxietatea i riscul suicidar sunt foarte pronunate dup introducerea
antidepresivului (risc
crescut in depresiile melancolice) i in cazul riscului de viraj spre manie (risc mai
crescut la pacienii bipolari);
tratamentul de intreinere: tratament preventiv intre 3 i 5 ani care se
administreaz la pacienii in varst
de peste 50 de ani, dup al doilea episod i la pacienii de peste 40 de ani dup al
treilea episod;
corectare efectelor secundare.
Conform referinelor medicale opozabile (RMO), un antidepresiv nu trebuie asociat sistematic, la
inceputul
tratamentului, cu:
un anxiolitic;
sau un hipnotic;
sau un timoregulator;
sau un neuroleptic:
dac severitatea anxietii, insomniei, agitaiei, riscului de abolire brusc a inhibiiei, justific o
asociere,
aceasta trebuie s fie de scurt durat i reevaluat la un interval cat mai scurt de timp,
nu trebuie prescris in tratamentul de prim intenie al unei stri depresive mai mult de un
antidepresiv
in doz terapeutic,
nu trebuie prelungit un tratament antidepresiv peste 6 luni, dup obinerea remisiei complete a
episodului
depresiv (perioad in care se observ o ameliorare suficient a strii pacientului pentru ca acesta
s fie considerat asimptomatic), cu excepia cazurilor in care exist antecedente de episoade
depresive
majore, recurente i apropiate In timp.
902 BOOK DES ECN - EDIIA lN LIMBA ROMAN
2.285
in caz de rezisten terapeutic
Identificarea i tratarea unei cauze organice;
Evaluarea modului in care este administrat tratamentul;
inlocuirea antidepresivului (clase identice sau diferite);
Adugarea unui timoregulator;
Asocierea a dou antidepresive;
Sismoterapie dup efectuarea bilanului preanestezic.
Psihoterapii
cognitiv i comportamental;
de inspiraie psihanalitic;
psihoterapie de susinere.
Mania (episodul maniac)
I. Diagnostic
1.1- Clinic
aspect neingrijit, familiaritate excesiv, raport inadecvat cu cei din jur; nevoia
intepestiv a unui contact
social;
hipertimia: euforie, bucurie, versatilitate, nerbdare, iritabilitate;
R tahipsihie: logoree, fuga de idei, asocieri rapide, jocuri de cuvinte, discurs
dezorganizat, distractibilitate;
excitaie motorie: hipermimie, energie, hiperkinezie, libido crescut, dezinhibiii
pulsionale, cheltuieli i
cumprturi impulsive;
hipersintonie: acomodarea strii afective in funcie de mediu;
simptome psihotice (30-50% din cazuri), tulburri de coninut ale gandirii, tulburri
in perceperea i reprezantarea
mediului i a viitorului, idei delirante care corespund sau nu dispoziiei (prognostic
mai puin
favorabil in ultimul caz);
simptomatologie somatic: rezisten mare la oboseal, nevoie psihologic redus
de somn, scdere ponderal,
semne neurovegetative.
1.2- Forme clinice
hipomania: simptomele scad in intensitate pentru un interval de cel puin 4 zile;

mania delirant: cf. simptome psihotice;
form mixt: asocierea simptomelor specifice maniei cu cele depresive pe o
perioad de cel puin 7 zile,
aproape in fiecare zi;
mania supraacut sau furia maniacal: rar.
1.3- Diagnostic diferenial
abuzul de substane toxice (cocaina, amfetaminele...): simptomele apar doar in

timpul intoxicaiei;
mania iatrogen;
cauze organice (confuzia mental);
bufeul delirant acut;
schizofrenia afectiv.
2.285
II. Management
spitalizare in funcie de diferitele modaliti medico-legale; ,
punere sub protecia justiiei;
tratamentul sedativ al agitaiei;
- benzodiazepine: lorazepam, TemestaR de exemplu,
- sau neuroleptice in monoterapie (loxapina, ciamemazina),
- per os sau pe cale intramuscular in caz de refuz,
- durata tratamentului: in funcie de starea clinic;

tratamentul curativ al episodului maniacal: timoregulatoare.
1. Srurile de litiu, dup efectuarea bilanului preterapeutic
- doza se adapteaz astfel incat s se ajung la litemia eficace (0,6-0,8 mEq/1 pentru
formele clasice; se alege
forma cu eliberare prelungit cu administrare vesperal Olheralithe 400 LPR): litemie
matinal intre 0,8 i
1,2 mEq/1);
- litemia trebuie prelevat dup 12 ore de la ultima priz de litiu;
- creterea progresiv a dozei controland litemia in a 4-a i a 7-a zi;
- in continuare se rrete intervalul de examinare: o dat la 8 zile timp de o lun, apoi
lunar in primul trimestru
i apoi o dat la dou luni. O intrerupere de 24 de ore a tratamentului duce la
scderea litemiei cu
aproximativ 50%;
- reguli: pacientul trebuie s aib intotdeauna asupra un act medical doveditor de
tratament; contracepie
imperativ;
- conform RMO, in supravegherea tratamentului cu litiu nu sunt necesare alte
examinri biologice de rutin,
in afar de dozarea litemiei i creatininemiei i, o dat pe an, controlul TSH.
2. Anticonvulsivante: divalproat de sodiu, DepakoteR
Bilan preterapeutic:
examen clinic complet;
bilan hepatic inaintea, in timpul i la sfaritul tratamentului;
<* hemogram in a 15-a zi i la sfaritul tratamentului;
TP, factorii de coagulare, fibrinogen in caz de hipertransaminazemie;
amilazemie, lipazemie in cazul unui sindrom dureros abdominal acut;
3. Anticonvulsivante: carbamazepin, TegretolR

examen clinic complet;
hemoleucogram, plachete;
. ASAT, ALAT, GGT, PAL;
ECG.
4. Antipsihotice atipice: olanzapin, ZyprexaR; risperidon, RisperdalR;

aripiprazol, AbilifyR
continuarea tratamentului timoregulator cu scop profilactic;
sismoterapia in caz de rezisten la tratamentul cu timoregulator;
psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental.
2.285
Tulburri bipolare
I. Diagnostic
tulburare bipolar de tip I: asocierea episodului depresiv major (descris anterior) cu

un episod maniacal,
episod maniacal izolat (dup ce s-a exclus o cauz organic, adictologic sau
iatrogen), stare mixt;
tulburare bipolar de tipul II: alternarea episoadelor depresive majore cu episoadele
hipomaniacale (depresii
severe i risc suicidar crescut);
tulburare bipolar de tipul III: tulburare a dispoziiei de tip maniacal sau
hipomaniacal indus de medicamente
(cel mai frecvent antidepresive) i in cazul episoadelor depresive recurente cu
antecedente familiale
de bipolaritate i temperament hipertimic;
R cicluri rapide: cel puin 4 episoade depresive pe an cu o perioad posibil de

remisie intre episoade;
ciclotimie: numeroase episoade cu simptome hipomaniacale i/sau depresive timp
de cel puin doi ani (un
an pentru copii i adolesceni); mai puin de dou luni fr simptome;
stare mixt: toate elementele unui sindrom maniacal sau hipomaniacal apar in mod
simultan cu simptomele
depresive asociate (sunt excluse simptomele comune cu mania precum insomnia,
agitaia, tulburrile
de concentrare). .
patologie organic;
R adicii;
schizofrenia afectiv.
II. Evolui ie
boal periodic;
R iregularitatea ciclurilor;
perioade intercritice variabile;
durata mai scurt a episodelor la pacienii bipolari decat la cei unipolari;
alterri sociale;
20% din decesuri prin suicid;
consum abuziv/dependen de alcool: intoxicaie acut in episoadele maniacale;
comorbiditate alcoolic
mai frecvent la tipul II.
III. Management
R tratament curativ al episoadelor i tratamentul profilactic al tulburrilor bipolare;
sruri de litiu in tratamentul de prim intenie a tulburrii bipolare I;
anticonvulsivante in caz de contraindicaii sau rezisten la litiu, pentru ciclurile
rapide, tulburrile
- bipolare de tipul II sau starea mixt;
antipsihotice atipice: ZyprexaR, olanzapin; AbilifyR, aripiprazol; RisperdalR
risperidon, in cazul in
care molecula a fost activ in episodul acut;
antidepresive asociate cu timoregulatoare pe termen lung in cazul depresiilor fr
episoade maniacale;
R sismoterapie de intreinere in caz de rezisten la tratamentul profilactic;
psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental;
R psihoeducaie;
R msuri sociale.
Conduita suicidara la adolesceni si

aduli $ $ $
Laurent Kariia - Melanie Ferreri
Suicidant: persoan care a supravieuit unei tentative de suicid.
Suicidan are idei de sinucidere sau exprim, verbal sau prin comportament, ameninri de sinucidere.
Criza suicidara: criz psihic al crei risc major este suicidul.
Tentativele de suicid (TS): aciunile persoanelor care incearc s se sinucid, dar care nu reuesc.
Suicidul: moartea voluntar.
I. Date epidemiologice
Frecvena tentativelor de suicid: 150000- 180000/an.
R Decesul prin suicid: aproximativ 12000/an.
40% sufer recidive, din care jumtate se manifest in acelai an.
2% decese prin suicid la un an dup tentativa de suicid.
R De 4 ori mai multe tentative de suicid la femei decat la brbai, de 3 ori mai multe la adolesceni.
Mortalitate masculin crescut prin suicid: aproximativ 3/1 la aduli i 5/1 la adolesceni.
La aduli: cea mai mare rata de suicid se inregistreaz la brbaii in varst de peste 45 de ani i la femeile
de peste
55 de ani. Rat de 40/100000 la brbaii de peste 65 de ani. Persoanele in varst au mai puine tentative de
suicid,
dar reuesc mai des.
Majoritatea suicidurilor se inregistreaz intre 15 i 44 de ani.
II. Criza suicidara
Criza suicidara se poate recunoate la persoanele care exprim idei i intenii

suicidare i care au manifestri
de criz psihic intr-un context de vulnerabilitate.
11.1. Elemente clinice
' : . ' Stadiul ulterior al crizei suiddare

Oboseal, anxietate, plans Suferin psihic intens
Iritabilitate, agresivitate Interes subit pentru armele de foc
Abulie Acalmie brusc suspect
Sentimente de eec i inutilitate Scderea simului valorilor
Scderea stimei de sine Disperare
Ruminaii R Preocupri morbide
Tulburri de somn
R Tulburri ale apetitului
Retragere, izolare
1.11.189
Este esenial identificarea minuioas a urmtoarelor elemente:

antecedente familiale de suicid;
tentativ(e) anterioar(e)de suicid:
plan de suicid;
idei de sinucidere verbalizate:
pesimism sau disperare excesive;
redactarea unui testament;
simptome anxioase, depresive,
astenie major;
mijloace letale uor accesibile;
preocupri legate de efectul suicidului asupra membrilor familiei;
situaii de criz recente (de exemplu doliul).
Depistarea crizei suicidare la adolesceni:
scderea performanelor colare;
hiperactivitate;
tulburri de comportament;
impruden, in special pe plan sexual;
violen indreptat impotriva propriei persoane sau a celor din jur;
fuga de acas;
atracie pentru grupurile de risc;
tulburri ale comportamentului alimentar.
11.2. Factorii de risc suicidar
'?> - > ' , : i ; *
Factori Risc crescut
jjVy
Sociodemografici . ,
Varsta Peste 45 de ani Sub 45 de ani
Sexul Masculin Feminin
Stare civil Divorat sau vduv Cstorit
Statut profesional omer Angajat
Relaii, interpersonale Conflictuale Stabile , .
Mediul familial Haotic, conflictual Stabil
Sntate
" ! s e ta t
Fizic Boal cronic Stare de sntate bun

Consum excesiv de medicamente Consum redus
Mental Depresie sever Depresie moderat
Tulburri psihotice Tulburri anxioase
Hipocondriac Se simte in form
Tulburri grave de personalitate Personalitate normal
Dependen Consum abuziv de alcool
Disperare Optimism
1.11.189
Factori fti It
........ ....... 1.... ^... ... .... ... -.
Risc sczut
...... A................ ., . : ; L : ......
Conduita suicidara
Idei suicidare Frecvente, intense i prelungite Rare, de slab intensitate i tranzitorii
Tentative de suicid Numeroase Prima dat
Premeditate Impulsive
Posibilitatea de a primi ajutor improbabil
Posibilitatea de a primir ajutor cert
Dorin clar de a muri Dorin de schimbare
Interiorizare (repro) Exteriorizat (furie)
Metode letale accesibile Metode mai puin letale i greu
accesibile
Resurse
Personale
Reuite slabe Reuite importante
Insuficient cunoatere de sine Bun cunoatere de sine
Detaarea afectiv sau incapacitatea
de a-i controla emoiile
Prezena strilor afective, controlate
in mod normal
Sociale Puine relaii sociale Relaii de calitate
izolare social Integrare social
Familie indiferent Familie preocupat
Factori de risc suicidar la adolescent:

antecedente de tratamente psihiatrice sau tentative de suicid;
pierderea unuia dintre prini inainte de varsta de 13 ani;
episod depresiv major;
episod maniacal;
tulburri psihotice;
adiciile;
evenimente stresante recente;
agresivitatea i impulsivitatea in conflictele familiale sau cu prietenii;
sentiment de umilin dup un eec;
factori precipitani, precum conflictele cu membrii familiei sau
prietenul/prietena/prietenii.
11.3. Evaluarea urgenei i periculozitii
Se evalueaz urmtoarelor elemente:

- suferina (durere moral ++);
- posibilitatea de utilizare a mijloacelor letale (puc, arme albe...);
- intenionalitatea;
- conduitele cu risc suicidar;
- impulsivitatea;
- depresia;
- evenimentele precipitante;
- intreruperea ingrijirilor;
- antecedente personale i familiale de tentative de suicid, de adicii, psihiatrice i
somatice;
- sprijinul acordat de familie i anturaj.

1.11.189
III. Management
managementul pluridisciplinar al crizei suicidare;
evaluarea riscului suicidar i de recidiv;
evaluarea tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie,
dependene, personalitate borderline,
stri delirante acute);
studierea relaiilor individului cu anturajul su i cu ansamblul anturajului social;
implicarea familiei in managementul conduitei suicidare, in special in cazul
adolescenilor, pentru a favoriza
aliana terapeutic.
-un . . . -- r - r r .(f!},, ^
.................... '......... ^ ..... ... * ..
' ; SCOPUri
Risc suicidar iminent
Plan de suicid
Impulsivitate
Absena criticii gestului suicidar
Refuzul ingrijirilor in ambulatoriu
Episod depresiv major
Melancolie
Idei delirante
Schizofrenie
Nerespectarea tratamentului sau automedicamentaie
R Pacient in varst
Izolare afectiv''
Dificulti de integrare social sau evenimente triste recente
A se avea in considerare spitalizarea Ia cererea unui ter in caz
de refuz
Evitarea punerii in aplicare a ideilor de sinucidere
Permite rezolvarea crizei intr-un mediu protejat
Crearea unei legturi bazate pe incredere cu
mediul spitalicesc
Introducerea unui tratament specific in cazul unei patologii psihiatrice
inlturarea obiectelor periculoase, asigurarea
unei supravegheri constante i a unei companii
linititoare
indicaii pentru managementul in ambulatoriu;

- anturaj de calitate, intelegtor i implicat;
- mediu fr dramatizri, dar contient de problem;
- cooperare i rspuns pozitiv la interveniile psihoterapeutice;
- introducerea unui tratament sedativ cu doz eficace pentru a diminua anxietatea i
pentru a evita o
nou tentativ inainte de diminuarea simptomelor sau inainte de rezolvarea situaiei
de criz;
tratamente farmacologice in funcie de simptomatologie;
psihoterapie de susinere asociat cu o psihoterapie mai structurat (de inspiraie
analitic sau cognitiv i
comportamental);
planificarea unei monitorizri in ambulatoriu dup o criz suicidar sau dup o
tentativ de suicid.
Criza de angoas acut i atacul de

panic
Laurent Karila
I. Diagnostic
- adulii tineri (femei > brbai), prevalen: intre 3 i 6%;
- debuteaz in mod spontan, fr o cauz declanatoare aparent, progreseaz in
mod rapid i este resimit
ca o stare de indispoziie generalizat;
- dureaz cateva minute, dar uneori poate s se prelungeasc 10 minute;
- resimit ca o durat mult mai lung de timp de ctre pacient;
- diferite manifestri clinice (comportamentale, fizice);
impresie intens de nelinite, de catastrof iminent;
sentiment de depersonalizare sau derealizare;
frica de a muri, de a innebuni, de a pierde controlul, de a nu putea fi salvat, de
a nu mai avea aer,
agitaie motorie,
durere sau disconfort toracic, palpitaii, tahicardie,
dispnee,
greuri sau disconfort abdominal,
senzaie de vertij, de lein,
R frisoane sau bufeuri de cldur;
transpiraii,
R tremurturi,
parestezii.
Intensitatea simptomelor somatice, subiective i comportamentale scade progresiv
odat cu apariia unei
senzaii de uurare i de astenie.
- comorbiditi: depresie, adicii, tulburri anxioase...

Trebuie excluse intotdeauna etiologiile organice i adictologice inainte de suspectarea unei etiologii
psihiatrice.
II. 1. Etiologii organice
confuzie mental;
- hipoglicemie;
- embolie pulmonar;
- sindrom coronarian acut;
- tulburri de ritm;
- abdomen chirurgical;
- AVC.
-
11.2. Adicii
- abuzul de substane psihoactive (alcool, droguri ilicite, medicamente);

- dependena de substane psihoactive (alcool, droguri ilicite, medicamente);
II.3. Psihiatrice
- tulburri anxioase (tulburarea de panic, tulburarea anxioas generalizat,

tulburarea obsesiv-compulsiv,
tulburrile fobice [agorafobie, fobie simpl, fobie social], starea de stres
posttraumatic);
- depresie de intensitate variabil (poate ajunge pan la melancolie);
-schizofrenie; ,
- tulburri de personalitate.
III. Management
- depistarea i eliminarea unei cauze organice (iatrogene +++);

- dedramatizare, izolarea intr-un loc linitit, calmare, empatie;
- prescrierea unui tratament medicamentos (favorizarea administrrii per os in
tratamentul de prim
intenie, administrarea intramuscular poate da un caracter excesiv de dramatic
episodului): benzodiazepine
in tratamentul de prim intenie per os (a se vedea tabelul) sau neuroleptice sedative
in cazul unei crize
foarte severe i dac benzodiazepinele sunt ineficiente, in special la pacienii care
sufer de schizofrenie
sau de o alt tulburare psihotic.
Tabelul 1: exemple de benzodiazepine cu timp de injumatatire scurt sau intermediar
:DCi
J*
w- T im n d o
u"
in ju n n a ta iffi
Oxazepam SerestaR 1-4 h Comprimate de 10-50 mg
Lorazepam TemestaR 12 h Comprimate de 1-2,5 mg
Alprazolam
XanaxR 10-15 h Comprimate de 0,25-0,50 mg

intre 0,5 i 4 mg/zi in 2-3 prize
- orientarea pacientului in ce privete spitalizarea:

* pentru o cauz organic: spitalizare in secia de medicin intern sau de chirurgie,
pentru o cauz psihiatric: spitalizare voluntar sau sub constrangere (spitalizare la
cererea unui ter, spitalizare
din oficiu),
- pacientul nu necesit internare, dac se rezolv starea de agitaie, dac beneficiaz
de o asisten social de
calitate i dac nu exist riscul unui comportament autoagresiv sau heteroagresiv:
- se va stabili o consultaie la medicul curant sau la medicul psihiatru curant (intr-o
instituie privat sau in
centrul medico-psihologic din sectorul pacientului).
Referine medicale opozabile (RMO) cu privire la anxiolitice
I - prescrierea hipnoticelor sau anxioliticelor trebuie s se bazeze pe o analiz atent a situaiei
clinice, separand
ceea ce ine de tulburrile tranzitorii i de reaciile la o anumit patologie somatic, de patologia
psihiatric stabilit;
- aceasta trebuie reevaluat in mod sistematic, inand cont de APP, de fia de transparen i de
hotrarea
din 7 octombrie 1991;
- un tratament care dureaz de cateva sptmani nu poate fi intrerupt brusc. in cadrul acestei
precripii:
nu trebuie s se asocieze in tratamentul anxietii, dou anxiolitice (benzodiazepine sau altele);
nu trebuie s se asocieze dou hipnotice,
anxioliticele i hipnoticele nu trebuie prescrise fr a se ine seama de durata maxim reglementar
de administrare a unui medicament (incluzand perioada de sevraj), iar prelungirea prescrierii
nu se face decat pe baza unei reevaluri regulate,
perioadele de administrare trebuie s fie scurte i s nu depeasc 4-12 sptmani in cazul
anxioliticelor i 2-4 sptmani in cazul hipnoticelor,
prescrierea unui anxiolitic sau a unui hipnotic trebuie s inceap cu doza cea mai slab i s
respecte doza minim eficient pentru fiecare pacient.
Tulburrile anxioase, tulburrile

fobice,
tulburrile obsesiv-compulsive,
tulburrile conversive, starea de
stres ___
posttraumatic i tulburrile___
de adaptare ____________
Laurent Karila
> - inalta Autoritqte de Snatate 2007).
a c y\nc' '
W 'V H it a n <' 8
Tulburri anxioase
- tulburri de panic cu sau fr agorafobie;
- tulburare anxioas generalizat (TAG);
- agorafobie cu sau fr tulburri de panic;
- anxietate (fobie) social;
- fobie specific;
- tulburri obsesiv-compulsive (TOC); ,
- starea de stres acut;
- starea de stres posttraumatic;
- tulburare anxioas provocat de o boal sau substan;
- tulburare anxioas nespecificat.
l. Tulburrile de panic
Diagnostic
R tulburare mai frecvent la femei;

debut intre 25-35 de ani;
declanat de diferii factori stresani (conjugopatie, probleme relaionale,
profesionale, surmenaj...);
atacuri de panic sau crize de angoas acute, repetate, in general spontane,
imprevizibile, sau chiar
situaionale;
asociere posibil cu o anxietate intercritic (teama constant, ateptarea anxioas
a unui nou atac de panic)
ce devine tot mai sever;
asociere posibil cu agorafobia;
evitarea anumitor situaii pentru a preveni declasarea unui nou atac de panic;
comportamentul pacientului in viaa cotidian este modificat din cauza atacurilor
de panic.
1.3.41
sindromul coronarian acut, HTA, cardiopatii, tulburri electrocardiografice;

astm, pneumopatie, embolie pulmonar;
AVC, epilepsie, boala Parkinson;
hipoglicemie, diabet, tulburri hidroelectrolitice, insuficien renal;
hipertiroidism, hipercorticism, feocromocitom, insuficien suprarenal, insuficien
hipofizar;
caren de vitamina B12;
adicii (canabis, alcool, cocain...);
depresii; IJ ..i
tulburri somatoforme; . ' ' ?;
alte tulburri anxioase;

schizofrenia.
Evoluie
vindecarea dureaz intre cateva sptmani i cateva luni;

remisie in 30-40% din cazuri;
posibilitatea recidivelor ulterioare;
cronicizare pe fondul agravrii agorafobiei;
complicaii: implicaii socio-profesionale, depresii, risc suicidar, adicii.
Management
tratarea crizei de angoas acut;

cutarea i tratarea unei cauze organice acute i/sau a unei comorbiditi organice,
psihiatrice sau adictologice;
tratament simptomatic cu benzodiazepine (diazepam, alprazolam...): indicat atunci
cand este necesar un
control rapid al anxietii (atacurile de panic); dar exist risc de dependen. Acest
tratament este indicat
pentru maxim 12 sptmani, perioad in care este inclus i sevrajul progresiv;
tratament curativ cu antidepresive, dup efectuarea bilanului preterapeutic:
antidepresive inhibitori selectivi
ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei (venlafaxin, EffexorR) sau inhibitori
selectivi ai recaptrii
serotoninei (paroxetin, DeroxatR, escitalopram, SeroplexR) (durat de tratament
intre 6 i 12 luni);
psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental sau psihoterapie
de inspiraie analitic;
in formele grave i invalidante: instituirea unei reele de ingrijiri, contactarea
caselor departamentale pentru
persoanele cu handicap (MDPH).
II. Tulburarea anxioas generalizat

Diagnostic
afecteaz in special persoanele de sex masculin, din copilrie i pan la varsta

adult;
apariia involuntar a unei anxieti provocate de anumite evenimente negative din
viaa pacientului;
preocupri pe care pacientul nu reuete s le controleze;
simptomele trebuie s persiste mai mult de ase luni i se manifest prin: astenie,
insomnie, tensiune motorie
cu transpiraii, palpitaii, simptome gastro-intestinale, tensiune muscular, tulburri
de concentrare;
comorbiditi: alte tulburri anxioase (tulburri fobice, TOC, tulburri de panic...),
depresii, adicii;
la copii, anxietatea generalizat se manifest prin simptome somatice mai puin
variate-decat la aduli i
nu evolueaz neaprat spre o tulburare de anxietate generalizat;
R totui, aceasta poate provoca tulburri depresive sau anxioase;
Diagnostic diferenial: cf. tulburarea de panic.
1.3.41
Evoluie
remisii;
R cronicizare;
complicaii: tulburri depresive, tulburri de panic, dependene, izolare social.
Management
tratarea crizei de angoas acut;
depistarea i tratarea unei cauze organice acute i/sau a unei comorbiditi

organice, psihiatrice sau adictologice;
R tratament simptomatic: administrarea de benzodiazepine sau de hidroxizin pe o
perioad limitat de timp,
pentru a controla manifestrile anxioase acute;
tratament curativ pe baz de antidepresive, dup efectuarea bilanului
preterapeutic: antidepresive inhibitori
selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei (venlafaxin, EffexorR) sau
inhibitori selectivi ai
recaptrii serotoninei (paroxetin, DeroxatR, escitalopram, SeroplexR) (durata
tratamentului intre 6 i 12
luni); antidepresive triciclice pentru tratamentul de a doua intenie;
psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental sau psihoterapie
de inspiraie analitic;
pacientul ii controlez singur anxietatea.
811. Tulburrile fobice

Diagnostic
Afecteaz 8 - 10 % din aduli
Inhibiie comportamental
Frica de a fi judecat in mod negativ de ctre cei din jur;
de a se comporta intr-un mod umilitor i ridicol in prezena
unor persoane necunoscute, de sex opus sau superioare pe
scara ierarhic
Anxietate +++
R Teama de a vorbi, de a scrie, de a rspunde la intrebri in
public, de a susine examene orale
Teama de a tremura, de a roi (ereutofobia), de a se balbai
in public
Evitarea acestor situaii sau a tririlor emoionale foarte intense
Contientizarea caracterului morbid al tulburrii
Dificulti poteniale pe plan social, profesional i afectiv
Evoluie variabil cu remisii
Complicaii: depresie, dependene (alcool, anxiolitice, canabis)
Tratament medicamentos: benzodiazepine (pentru o
perioad scurt de timp), betablocante noncardioselective
(anxietate situaional), antidepresive inhibitori selectivi ai
recaptrii serotoninei, in urma bilanului preterapeutic, ca
tratament de fond (6-12 luni)
Psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental
sau psihoterapie psihodinamic, hipnoz
Afecteaz 6% din aduli, in principal persoanele de
sex feminin (18-35 ani)
Poate fi asociat cu anumite tulburri din copilrie;
anxietatea de separare, terorile nocturne, fobia colar
Teama de spaii largi, de mulime, de locuri publice,
de poduri, de tuneluri, de transporturile in comun,
de imobilizare prelungit (consultaii prelungite,
ambuteiaj...)...
Anxietate care se poate transforma intr-un atac de
panic in caz de expunere la situaia fobogen
Conduite de evitare
Persoane sau obiecte contrafobice
R Evoluie variabil cu remisii
Complicaii: depresie, tulburri de panic, alte
tulburri anxioase, comportamente adictive cu scop
autoterapeutic, implicaii sociale i/sau profesionale
Tratament medicamentos: benzodiazepine (cu
durat scurt de aciune (pentru o perioad scurt
de timp), antidepresive inhibitori selectivi ai recaptrii
serotoninei, in urma bilanului preterapeutic, ca
tratament de fond (6-12 luni)
Psihoterapie de susinere, terapie cognitiv i comportamental

sau psihoterapie psihodinamic, hipnoz
1.3.41
Afecteaz 1% din populaie, preponderen masculin

Copii fr dificulti colare
Pstrarea interesului pentru coal
Apariia brusc a fricii de a merge la coal, dup
varsta de 8 ani
Anxietate asociat cu teama copilului de a fi
separat de mama sa, inainte de varsta de 6 ani
Simptomatologie: anxietate cu tulburri somatice,
tulburri de somn, simptome regresive (enurezis...)
Evoluie:
- Favorabil pe plan colar i social la o treime din
cazuri
- Frica de a merge la coal persist, dar se
reuete integrarea social la o treime din cazuri
- Nefavorabil in celelalte cazuri
Apare in timpul copilriei
Stabilitate in timp
Fobie izolat, declanat de o situaie sau un obiect specific:
teama de a vedea sange, de insecte, de intervenii medicale,
de inlimi, de spaii inchise, de obscuritate, de avion...
Anxietate care apare in momentul expunerii la situaia sau
obiectul fobogen i care poate duce la un atac de panic
Anxietate anticipatorie
Conduite de evitare
Rsunet funcional minor
Poate s dispar sau s se agraveze in contextul unor evenimente
stresante
Tratament medicamentos alternativ: benzodiazepine sau
betablocante (pentru o perioad scurt de timp)
Psihoterapie comportamental i cognitiv sau psihoterapie
psihodinamic, hipnoz dac fobia este invalidant
Principalele diagnostice difereniale sunt patologiile organice, tulburrile de

dispoziie, schizofrenia...
IV. Tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC)

Diagnostic
1-2% din populaia general (copii, aduli de ambele sexe);

asociaz in mod variabil 2 tipuri de simptome: obsesii i compulsii;
compulsiile in stare pur sunt mai frecvente la copil, in timp ce obsesiile in stare
pur sunt mai rare;
existena unei personaliti obsesive nu este un criteriu obligatoriu pentru
dezvoltarea unei tulburri obsesivcompulsive.
Ganduri, impulsuri sau imagini recurente i persistente

Resimite ca fiind intruzive i neadecvate
Anxietate sau detres considerabil
Contiina caracterului morbid al tulburrii
Pacientul face eforturi pentru a ie ignora i reprima
prin alte aciuni sau ganduri
Pierdere de timp important (> 1 or pe zi)
Consecine asupra activitilor sociale, profesionale,
colare
| Obsesiile cele mai frecvente: cele de contaminare,
| nevoia de a aranja lucrurile intr-o ordine precis,
| indoieli repetate, imagini sexuale,..
Comportamente sau acte mentale repetitive cu scopul de a
se opune unei obsesii
Pacientul se folosete de acestea pentru a reduce anxietatea
sau detresa sau pentru a preveni un eveniment sau o

situaie temut
Contiina caracterului morbid al tulburrii
Resimite ca fiind excesive i/sau neadecvate
Pierdere de timp important (> 1 or pe zi)
Consecine asupra activitilor sociale, profesionale, colare
Compulsiile cele mai frecvente sunt: splatul pe maini,
aranjarea, verificarea, rectificarea, adunarea..."
Actele mentale cele mai frecvente: numratul (aritmomania)
Sindromul Gilles de la Tourette (ticuri motorii sau vocale sau tricotilomania)
Tulburri de comportament alimentar (bulimie, anorexie mental esenial)
Micri anormale
Ticuri cronice (prognostic nefavorabil)
Schizofrenie
Depresie (concomitent, complicaii, preced tulburarea)
adicii;
patologie organic;
tulburri anxioase:
tulburri de dispoziie;
tulburare delirant.
Evoluie
cel mai frecvent: cronic/recidive/remisii;

factori care sugereaz un prognostic nefavorabil: severitatea iniial a tulburrii,
rspuns slab la tratamentul
iniial;
implicaii sociale.
1.3.41
Management
Antidepresive: aciune curativ in urma bilanului preterapeutic
- inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS): fluoxetin, ProzacR 20-60 mg/zi; paroxetin, DeroxatR
20-80 mg/zi
la adult; sertralin, ZoloftR 25 mg/zi la copil (APP incepand cu varsta de 6 ani); 50 mg/zi la adult;
- eficacitatea ISRS in tulburrile obsesiv-compulsive este independent de simptomatologia depresiv;
- triciclice (copil, adult): clomipramin, AnafranilR 75-250 mg/zi;
- IMAO in caz de chimiorezisten, conduite de evitare severe, depresie atipic;
- eficacitate comparabil a antidepresivelor;
- toleran mai bun a ISRS;
- eficacitatea tratamentului se evalueaz dup 4-12 sptmani de administrare;
- durata tratamentului: intre 12 i 24 luni.
psihoterapie de sprijin i inspirarea unui sentiment de incredere pacientului datorit

tratamentului medicamentos;
psihoterapie comportamental i cognitiv: capital:
- form interactiv;
- edine regulate;
- metode de relaxare;
- desensibilizare (prin imaginaie i expunere in vivo cu prevenirea rspunsului),
- restructurare cognitiv;
- afirmare individual;
- evaluarea progresului cu instrumentele psihometrice adaptate (scala Y-BOCS, de
exemplu);
alte abordri:
- psihoterapie psihodinamic,
- terapie familial (adolescent, copil).
V. Tulburrile conversive
Se raporteaz la nevroza isteric descris de Freud.
Diagnostic
Caracteristici clinice
poate lua aspectul oricrei patologii psihiatrice sau somatice;

variabilitatea evoluiei simptomului;
reversibilitate simptomului;
absena unei cauza organice;
simptomele nu sunt simulate;
indiferena pacientului fa de tulburrile sale ( la belle indifference);
urmrirea beneficiilor secundare.
Argumente clinice in favoarea diagnosticului
simptomatologie histrionic tipic;
personalitate histrionic sau pasiv dependent;
relaie comprehensiv intre tulburrile prezentate i contextul psihologic;
raport specific cu ingrijirile i ingrijitorii;
bilan somatic perfect normal.
Simptome de conversie
manifestri acute: agitaie psihomotorie, sincope, indispoziie, lipotimie, crize

pseudo-convulsive, micri
anormale, tremurturi;
manifestri cronice motorii (paralizii funcionale generalizate sau localizate in
absena unei afeciuni neurologice,
hemiplegie, paraplegie, contracturi musculare localizate sau generalizate); senzoriale
(diplopie,
scotom, cecitate, anosmie, surditate,..); senzitive (anestezie, hiperestezie, dureri
diverse); neurovegetative.
Manifestri psihice
tristee, anxietate, fobie...

patologii psihiatrice (tulburri de dispoziie, tulburare delirant); '

tulburri somatoforme;
patologie organic.
Management
identificarea i excluderea unei cauze organice;

evitarea spitalizrii (cu excepia formelor grave); ... !- , :
evitarea prescripiilor medicamentoase inutile;
tratament psihotrop in cazul decompensrii unei alte patologii psihiatrice; .
psihoterapie analitic sau de inspiraie analitic.
VI. Patologii posttraumatice

Diagnostic
'> -,v V. ' . ; ^ . ' A v,' V' ' v;:' ^
Stresul acut Starea de stres postiraymaiic

Imediat dup un eveniment traumatizant (agresiune,
viol, atentat, accident...)
Repetarea evenimentului (involuntar, stereotip)
Flash-back, comaruri, ganduri obsedante
Retrire spontan sau provocat
R Evitare
Anxietate, hipervigilen, tulburri de somn
Simptome disociative in traumatismele violente: rtciri,
dezorientare, detaare, afectarea contiinei, derealizare,
depersonalizare, amnezie
Simptome disociative asociate cu un risc crecut de
evoluie spre o stare de stres posttraumatic
Apare dup mai mult de o lun de la eveniment, in
prelungirea strii de stres acut
Poate surveni la cateva sptmani, luni sau chiar ani
dup evenimentul traumatizant
Factori de risc care trebuie identificai: sexul feminin,
antecedentele psihiatrice, tulburrile de personalitate,
adiciile
Sindromul de repetiie: comaruri, amintiri vivide

repetitive, flash-back-uri
Evitarea permanent a stimulilor asociai cu traumatismul
i indiferen afectiv, tendin la izolare
Anxietate, insomnie, hipervigilen, dificulti de concentrare
La copii, principalele argumente clinice ale strii de stres posttraumatic sunt:

sindromul de repetiie (quasi
patognomonic) manifestat prin simptome similare cu cele ale adulilor, posibile
conduite de evitare i o simptomatologie
emoional nespecific (angoas de separare, comportamente regresive, acuze
somatice).
Evoluie
vindecare;
stabilizarea, agravarea tulburrii;
evoluie cronic in 33% din cazuri:
complicaii: alte tulburri anxioase, depresie secundar, adicii, implicaii sociale
i/sau profesionale.
Management
identificarea i tratarea comorbiditilor asociate;

furnizarea de informaii pacientului i anturajului su;
terapie de susinere:
terapie cognitiv i comportamental;
sau desensibilizarea prin micri oculare;
tehnici de hipnoz benefice in cazul unor simptome precum anxietatea sau
comarurile;
tratament cu antidepresive inhibitori ai recaptrii serotoninei (dac tulburarea
dureaz mai mult de un an):
paroxetin +++, dup un bilan preterapeutic, timp de 3 luni, apoi reevaluat pentru o
perioad de 12 luni.
In caz de eec, utilizarea altor antidepresive din familia ISRS sau a triciclicelor dup
obinerea unui aviz
specializat;
R asociaii de pacieni;
asociaii de victime;
rambursare 100% (dac dureaz mai mult de 12 luni).
VIL Anxietatea de separare
afecteaz 1-5% din copii;

apare inainte de pubertate;
survine in urma unui eveniment traumatizant;
anxietate de o intensitate considerabil, declanat de o separare;
conduit de evitare care poate persista i la maturitate;
remisii, exacerbarea tulburrii.
VIII. Tulburarea de adaptare

Diagnostic
afecteaz ambele sexe, indiferent de varst, cu o predominan evident la sexul

feminin;
tulburare tranzitorie;
tulburare caracterizat prin apariia unor simptome emoionale (anxietate, tristee,
agresivitate), somatice
(durere, oboseal, cefalee...), comportamentale sau cognitive (memorie, atenie) ca
rspuns la unul sau mai
multe evenimente sau factori stresani;
poate s se repete in mod regulat sau s evolueze constant;
apare la 3 luni dup evenimentul stresant i nu trebuie s persiste mai mult de 6
luni dup dispariia factorului
de stres;
investigarea unei tulburri de personalitate, a unei tulburri depresive, anxioase i
a unei adicii.
Factori de stres
R dificulti colare;
dificulti sociale;
conjugopatii;
probleme familiale;
probleme profesionale;
etapele importante ale vieii (intrarea la coal, cstorie, divor, pensionare...).
Forme clinice
tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv;
tulburare de adaptare cu anxietate;
tulburare de adaptare mixt (depresiv, anxioas);
tulburare de adaptare cu perturbri de conduit;
R tulburare de adaptare cu perturbri de conduit i emoionale.
Management
tratament medicamentos simptomatic in funcie de forma clinic;

nu se administreaz antidepresive in cazul formei cu dispoziie depresiv;
terapie comportamental i cognitiv;
intervenii scurte;
terapie de grup in caz de expunere normal la un factor de stres.
Tulburri psihice in perioada sarcinii

i tulburri ale post-partumului
Laurent Karila
Pregtirea pentru natere i pentru indeplinirea funciei,de printe (HAS - inalta Autoritate de Sntate
2G05).
I. Tulburri psihice in perioada sarcinii

Perioada sarcinii poate constitui o surs de stres pentru o persoan instabil pe plan
psihic. Pregtirea pentru
indeplinirea funciei de printe este identic la cuplurile in care femeia sufer de o
tulburare psihic i
la cele fr tulburri. Totui, in unele cazuri se pot intalni proiecte delirante.
Preocuprile frecvente care
apar inainte de sarcin se refer la riscurile genetice de transmitere a unei tulburri
bipolare, a schizofreniei
sau a unei adicii, la impactul maternitii asupra evoluiei bolii psihiatrice, la modul
in care boala va afecta
capacitile de ingrijire a copilului i la riscul de instituionalizare a acestuia.
Contracepia se recomand atunci cand exist indoieli in privinajnodului in care este
respectat tratamentul
sau in cazul unei debiliti mentale sau a unei psihoze infantile. intreruperea
voluntar a sarcinii este posibil
in cazul unei sarcini nedorite, respectand condiiile legale. O expertiz psihiatric ar
putea fi necesar.
Tulburare psihotic
.......M M L .... I i i ...
Depresie
. .. .......... ' - Labilitate emoional

Anxietate la inceputul sarcinii
(care se atenueaz i reapare
inaintea termenului de natere)
Perioad disforic de scurt

durat
Dependen afectiv
Posibile perturbri de comportament
alimentar i de somn
R Grea, vrsturi in primul semestru
(care dispar ulterior)
Afeciune mai puin frecvent in
timpul sarcinii
Rol protector" al sarcinii
Episod delirant acut cu semnele
clinice obinuite
Evoluie posibil spre schizofrenie
Apare la 15% din sarcini
in primul trimestru in 60% din cazuri
Identificarea antecedentelor personale
i/sau familiale de depresie
Identificarea evenimentelor stresante
(conjugopatie, izolare social)
Simptome depresive:
-astenie
- disforie
- plans
- autodepreciere
- anhedonie
- ruminaii anxioase
Atitudine ambivalen fa de sarcin
Somatizare
Vrsturi incoercibile
Episod depresiv major cu elemente
melancolice
- rar
- form delirant sau confuzional
- evaluarea riscului suicidar
1.2.19
pit|
......iv . . ..j.,, .............. . ,,, ?-
..........'............ *...... .. .. .n.,.,,^!^,,-,-...... ... O..-1-^--^.............. .........

Agorafobie , .
Ameliorarea tulburrii de panic
Agravarea TOC f Stare de stres posttraumatic (dup natere) la o femeie care a avut o prim sarcin traumatizant sau o natere
dificil
Patologii psihiatrice preexistente
Absena monitorizrii obstetricale
Atitudine ambivalen fa de copil inainte de natere
Creterea numrului de nateri premature, de complicaii obstetricale, rat mare a mortalitii perinatale
Tulburri de interaciune mam-copil
Management
spitalizare in caz de simptomatologie delirant sau risc suicidar;

* tratamente medicamentoase;
Primul trimestru
1 ....
- Evitarea prescrierii medicamentelor psihotrope
- Dac aceasta este necesar, se va realiza sub strict
supraveghere obstetrical i psihiatric
1
- Neuroleptice din clasa fenotiazinelor, (clorpromazin, Largactil
R) sau din clasa butirofenonelor (haliperidol, HaldolR)
per os sau i.m.
- Anxiolitice nonbenzodiazepinice: hidroxizin, AtaraxR per os
- Antidepresive imipraminice (Clomipramin, Anafranil per os)
- Timoregulatoare: sruri de litiu, carbamazepin, TegretolR,
divalproat de sodiu, DepakoteR sub supraveghere medical

- Antipsihotice atipice (olanzapin, ZyprexaR)
- Tratamente de substituie pentru opiacee (metadon, buprenorfin
in doze inalte) autorizate pe tot parcursul sarcinii
- Sismoterapie dinaintea anesteziei generale, in cazul
depresiilor delirante, rezistente la tratamentele medicamentoase
psihoterapie de sprijin;
supravegherea mamei i a copilului la natere (psihotropele trec de bariera
placentar).
m
II. Tulburrile psihice ale post-partum-ului
11.1. Post-partum blues (sau sindromul celei de-a treia zile sau baby blues)
Tulburare caracterizat prin manifestri disforice acute tranzitorii (dureaz mai puin
de o sptman):
Nu se va evoca niciodat un sindrom depresiv sau o depresie:
intre a 3-a i a 5-a zi la 50-80% din femei;
concomitent apariia lactaiei;
benign;
factori de risc:
- antecedente personale i familiale de depresie,
- antecedente de sindrom premestrual invalidant;
elemente diagnostice:
- hiperestezie afectiv cu stri de tristee, plans,
- astenie,
- anxietate, nelinite,
- devalorizare, culpabilizare, iritabilitate,
- tulburri de somn;
evoluie:
- dureaz intre 1-7 zile,
- regresie total i spontan,
- depresie postnatal,
- psihoz puerperal (dup o sptman sau dou);
tratament:
- sprijin din partea anturajului i a echipei medicale,
- nu se administreaz tratament medicamentos.
11.2. Depresia postpartum
survine la 2 - 8 sptmani de la natere;

poate prelungi un post-partum blues;
factori de risc:
- antecedente psihiatrice de depresie,
- complicaii obstetricale,
- statut socio-economic sczut,
- evenimente stresante;
diagnostic:
- astenie,
- plans repetat, iritabilitate,
- fobie de impulsie (teama de a nu face ru copilului); conduite contrafobice,
- alte semne clinice de depresie,
- depistarea sistematic a ideilor de suicid;
evoluie:
- dureaz intre 3 i 12 luni,
- recidiv in 30-50% din cazuri,
- depresie cronic,
- alterarea relaiei precoce mam-copil,
- perturbarea dezvoltrii psihologice a copilului i a adolescentului;

management:
- antidepresive dup bilanul preterapeutic,
- psihoterapie de sprijin,
- abordare psihodinamic sau cognitiv i comportamental.
1.2.19
11.3. Melancolie delirant 'p
tablou clinic de depresie sever cu anxietate, agitaie, durere moral, tematic

delirant care se centreaz
pe mam i copilul ei (incapacitate, lipsa demnitii, moarte, ruin, autodevalorizare,
autoacuzare),
persecuie;
risc suicidar i de infanticid.
11.4. Psihoz puerperal (bufeu delirant acut confuzo-oniric)
dup primele 2-3 sptmani de la natere;

factori de risc: antecedente personale i familiale de tulburri de dispoziie,
primiparitate, complicaii obstetricale
perinatale;
prodromuri: insomnie, comaruri, manifestri anxioase, comportament bizar,
manifestri depresive in
cursul ultimelor sptmani de sarcin;
tabel clinic al unei stri delirante acute, nesistematizate, cu simptome confuzionale
(nu se va evoca sindromul.
confuzional), fluctuaii de dispoziie i tematic delirant centrat pe copil;
2 riscuri: suicid, infanticid;
diagnostic diferenial: infecii, tromboflebit cerebral, retenie placentar, cauze
psihiatrice (manie, melancolie);
evoluie:
- favorabil,
- recidive in postpartum in 50% din cazuri sau in cursul unei sarcini ulterioare in 30%
din cazuri,
- poate evolua spre o tulburare bipolar, sau spre schizofrenie;
tratament:
- spitalizare (voluntar sau la cererea unui ter), "
' - separarea precoce dintre mam i copil,
- dup bilanul preneuroleptic, neuroleptice sedative i antipsihotice atipice,
- alternativ terapeutic: sismoterapie dinaintea anesteziei generale de prim
intenie sau de a doua
in absena unei ameliorri,
- consiliere psihologic,
- participarea activ a tatlui la psihoterapie,
- supraveghere clinic (reducerea simptomatologiei, toleran neuroleptic) i
monitorizare in ambulatoriu.
11.5. Episodul maniacal
survine in primele 15 zile;

tabel clinic de episod maniacal cu elemente delirante halucinatorii, tematic de
grandoare centrat pe copil
i de persecuie;
tabel clinic mixt posibil (elemente depresive melancolice coexistente);
episodul se incheie cu elemente depresive.
2.289
Tulburri somatoforme
Laurent Karila
I. Diagnostic
' H ip o c o n d r ia " : ' \ Tulburarea dureroas
Teama sau ideea de a suferi de o boal grav, fondat pe
interpretarea disproporionat a semnelor i simptomelor
fizice (tranzit, bti cardiace, plgi minime, tuse ocazional...)
Durat > 6 luni
Debut la orice varst
Teama poate fi legat de unul sau mai multe sisteme organice
in acelai timp sau succesiv sau de un organ specific sau
de o boal specific
Examen clinic somatic normal
Persistena fricii i a ideii nejustificate de a fi bolnav, in
ciuda asigurrilor primite din partea medicilor
Preocupri exagerate fr a fi delirante i care nu se bazeaz
pe aparene
Implicaii sociale, profesionale, familiale
Evoluie cronic i fluctuaii de intensitate ale simptomelor
Diagnostice difereniale: tulburare anxioas, depresie,
tulburare somatoform
R Durere, care nu este provocat in mod intenionat
sau simulat, suficient de intens cat s necesite un
examen clinic
Factorii psihologici au un rol in declasarea, intensitatea,
agravarea sau persistena durerii
Implicaii sociale, profesionale, familiale
Evoluie care dureaz sub 6 luni (acut) asociat cu
o tulburare anxioas
Evoluie care dureaz mai mult de 6 luni (cronic)
asociat cu o tulburare depresiv
Dependen posibil de antialgice opiacee sau
benzodiazepine
Diagnostice difereniale: schizofrenie paranoid,
tulburri anxioase, depresie, alte tulburri somatoforme,
tulburri factice, simulare
Tulburarea de somatizare
femeile sub 30 de ani;
j multiple solicitri de aviz medical i/sau numeroase spitalizri, i/sau numeroase prescripii
medicamentoase;
simptomatologie anxioas sau depresiv pe primul plan;
numeroasele acuze somatice sunt exprimate printr-un limbaj metaforic, in mod excesiv;
istoric de mai muli ani de dureri care afecteaz cel puin 4 pri sau funcii ale corpului (cap, spate,
articulaii,
extremiti, piept, rect, miciuni, raporturi sexuale, ciclul menstrual), cu antecedente de cel puin 2 simptome
digestive
(grea, vrsturi, diaree...), cu antecedente de cel puin un simptom sexual sau o afeciune a aparatului
genital
(tulburri de libido, erecie, ejaculare, dismenoree...), cu antecedente de cel puin un simptom sau deficit
pseudoneurologic
(motor, senzitiv sau senzorial);
acuze somatice disproporionate i antecedente de boal organic;
nu pot fi explicate in totalitate de o afeciune organic sau iatrogenin urma examenului somatic i a
examinrilor
complementare adecvate;
evoluie cronic;
comorbiditi depresive, anxioase, adictologice;
diagnostice difereniale: schizofrenie paranoid, tulburare anxioas, depresie, alte tulburri somatoforme,
tulburare
factice, simulare.
2.289
II. Management
in ambulatoriu, cel mai frecvent;

R spitalizare in caz de complicaii sau comorbiditi invalidante;
tratament medicamentos in funcie de context: anxiolitice (benzodiazepine,
neuroleptice sedative cu doz
mic), antidepresive dup bilanul preterapeutic;
asociat cu psihoterapia:
- psihoterapie de sprijin +;
- terapie cognitiv i comportamental;
- sau terapie de inspiraie psihanalitic;
- sau terapii scurte;
metode auxiliare posibile: de relaxare, hipnoz.
2.286
Tulburri de personalitate
Laurent Kariia
Personalitatea este rezultatul imbinrii elementelor pulsionale, emoionale i

cognitive propii fiecrui individ.
Tulburrile de personalitate debuteaz la varsta adult i pot afecta in mod persistent
capacitile cognitive,
funionarea interpersonal, afectivitatea i controlul pulsional.
Aceste tulburri sunt rigide i afecteaz situaiile sociale i personale, provocand o
suferin important in
unele cazuri.
... t f ' V? v; ' ?: ^ '
v P e r s o n a lita te b o r d c r iin s , ,* /, *
..
PersonalitateantisoaaMmanifestare
- Debut la varsta adult
- Instabilitatea relaiilor Interpersonale, a imaginii de
sine l instabilitatea afectiv cu o impulsivitate marcat
- Instabilitatea se manifest in diferite contexte
- Clivaj (totul sau nimic")
- Abandonism
- Sentiment cronic de vid
- Impulsivitate in cel puin dou domenii cu potenial
distructiv pentru subiect: sexualitate, cheltuieli, alimente,
adicii, comportament la volan
- Comportamente, ameninri, gesturi suicidare sau
automutilri repetate
- Tristee episodic intens, anxietate timp de cateva ore
- Dificulti de a-i controla furia
- Posibile idei de persecuie, chiar i simptome disociative
severe care se manifest tranzitoriu
- Evoluie fluctuant
- Acte heteroagresive
- Dezinserie socio-profesional
- Tulburri de dispoziie
- Bufeu delirant acut
- Tulburare schizofrenic
- Tulburri prevazive de dezvoltare
- Debut dup 18 ani
- Antecedente de tulburri de conduit in copilrie sau
adolescen
- Dispreul i violarea drepturilor celorlali
- Impulsivitate
- Iritabilitate sau agresivitate (bti sau acte agresive
repetate)
- Ocupaii ilegale
- Iresponsabilitate persistent (incapabil s ii pstreze
locul de munc)
- Instabilitate in relaiile sociale cu tendina de a-i inela
pe cei din jur pentru profit sau pentru plcere, minciuni
repetate
- Absena remucrilor
- Atitudine indiferent dup ce a rnit, maltratat sau
violat pe cineva
- Tendin permanent de recidiv
- Atenuarea progresiv a instabilitii i impulsivitii ridat
cu varsta (dup 40 de ani)
- Complicaii anxioase, depresive, adictologice
Diagnostic d iferenial
- Heboidofrenie
- Tulburri datorate consumului de substane
- Cauz organic (neurologic, metabolic)
2.286
- Mai frecvent la brbai
- Mai frecvent la subiecii care au in familie persoane cu
schizofrenie sau cu personalitate schizotipal
- Rceal
- Detaare
- Nu incearc s creeze relaii intrafamiliale nici mcar cu
rudele de gradul intai
- Activiti izolate
- Relaii sexuale puine sau absente
- Indiferen afectiv
- Dificultatea de a-i exprima sentimentele
- Schizofrenie
- Tulburri de dispoziie cu trsturi psihotice
- Tulburare delirant
- Personalitate schizotipal
- Personalitate evitant
- Etiologie organic
- Deficit social i interpersonal marcat de:
- idei de referin (nedelirante)
- dispre, persecuie
- discurs bizar
- comportament ciudat
- gandire magic, gandire bizar
- limbaj bizar (metafore, stereotipii)
- percepii neobinuite
- puine relaii interpersonale (cu excepia rudelor
de gradul intai)
- afectivitate redus
-Schizofrenie
- Tulburri de dispoziie cu trsturi psihotice
- Tulburare delirant
- Personalitate borderline, schizoid
- Etiologie organic
Personalitate obsesiva '- 4 , , '. Personalitate
- Brbai +++
- Preocupare excesiv pentru ordine
- Perfecionist
- Contiincios
- Meticulos
- Rigiditate (moral, etic, valori)
- Avar
histrionic
- Devotament excesiv pentru munc i productivitate

- Eliminarea distraciilor i a relaiilor de prietenie
- Tendina de a coleciona obiecte uzate sau nefolositoare
- Complicaii depresive, anxioase, adictologice
- Evoluie posibil spre o tulburare obsesiv-compulsiv
- Femei +++
- Teatralism (histrionism)
- Dramatizare
- Tendin de erotizare a raporturilor sociale
(modaliti de seducere neadecvate, atitudini provocatoare)
- Lipsa interesului sexual, evitarea relaiilor sexuale
- Exprimarea emoiilor in mod exagerat (instabilitate,
impulsivitate)
- Sugestibilitate
- Dorina de a se afla in centrul ateniei
- Exprimare foarte subiectiv
- Complicaii depresive, anxioase, adicii
2.286
pnStil
&i_ . . . . .
ersona * a !strionic
- Tulburare obsesiv-compulsiv
- Personalitate paranoid
- Personalitate schizotipal
- Schizofrenie
- Personalitate narcisistic . ..;
- Personalitate borderline
- Schizofrenie
Personal
., 11 ............<.H... * .

- Brbai +++ * i
- Neincredere
- Pune Ia indoial sinceritatea i fidelitatea prietenilor, asociailor, soului/soiei sau a partenerului sexual
- Orgoliu
- Crede c este inelat, exploatat
- Intoleran, ostilitate
- Psihorigiditate
- Judecat eronat
- Furie
- Izolare social progresiv
- Complicaii
- Decompensare delirant
- Evoluie spre un delir cronic nedisociativ (paranoiac), depresie, adicii (alcool +++)
- tulburri prevazive de dezvoltare
- schizofrenie
- tulburri de dispoziie cu trsturi psihotice
- tulburare delirant
- personalitate schizotipal
- personalitate schizoid
- etiologie organic
2.286
. aS S lU g S * ..*
! s a u J | p P e r f la lita te |
- Exagerat de supus
- Nevoia de aprobare
- Team de separare
- Are nevoie de sfaturi sau de confirmare

din partea celorlali pentru a
lua decizii
- ii este greu s acioneze independent
- Caut sprijinul i ajutorul celor
din jur
- Nu poate s-i asume singur principalele
responsabiliti
- Teama exagerat de a fi incapabil
- Caut o nou relaie imediat dup
o desprire
- Complicaii depresive, anxioase,
adictologice
- Se consider incompetent pe plan
social
- Extrem de sensibil la refuz
- Evitarea contactului social
- Teama de a fi respins sau criticat
- Teama de a se pune intr-o situaie
penibil
- Timiditate
- Inhibiie social
- Incapacitatea de a se implica in
relaia cu ceilali
- Evoluie spre fobia social sau alte
tulburri anxioase
- Complicaii adictologice, depresive
- Grandomanie
- Fantezii de succes nelimitat, de
frumusee, de putere
- Se simte unic
- Exigen de admiraie i afeciune
- Totul i se cuvine"
- Lipsa empatiei
- Sensibilitate exagerat la prerile
celorlali
- Orgolios i arogant
- ii folosete pe ceilali pentru a-i
atinge scopurile
- Intoleran la critic
- Complicaii depresive, adictologice,
acces psihotic tranzitoriu, somatizare
Managementul
victimelor______________
violentelor sexuale ___________ >____________________
:_________________________________________________________________
Laurent Karila
urgene medico-judiciare;
derogare legal de la secretul medical. Medicul poate recurge, cu acordul victimei majore, la
sesizarea organelor judiciare in legtur cu agresiunea;
derogare de la secretul profesional dac victima este un minor sau o persoan vulnerabil.
I. Interviul i examenul clinic in cazul unei victime majore
examen precoce, prudent i minuios, realizat de ctre un expert medico-legal cu

sau fr rechizitoriu. Este
de preferat ca acesta s aib in prealabil un mandat de la autoritile judiciare pentru
a putea efectua un
examen i un bilan complementar;

management pluridisciplinar;
retragerea intr-un loc linitit, empatie;
determinarea agresiunii sexuale cu penetrare sau nu;
verificarea lipsei de consimmant a persoanei;
efectuarea bilanului complicaiilor fizice i psihologice.
Data, ora, locul, condiiile, modalitile precise de
desfurare a agresiunii
Antecedente medicale, chirurgicale
Antecedente ginecologice (data ultimului ciclu
menstrual, virginitate, data ultimului raport sexual
inainte de agresiune, arsuri, prurit, aspecte legate de
toaleta intim a victimei dup agresiune)
Antecedente de adicii
Evaluare psihologic
Tulburri de comportament, tulburri de memorie
(drogarea victimei)
Sal de examinare luminat
Respectul intimitii
Lenjerie curat
Data i ora examenului
Identificarea leziunilor traumatice (cutanate sau mucoase)
i a leziunilor traumatice ale zonelor de aprare
Examen ginecologic complet pentru identificarea sangerrilor
recente, echimozelor sau plgilor organelor genitale
externe (vulv ++++, plgi sau corpuri strine intravaginale),
tueu rectal i examen anal
Fotografierea leziunilor
Examen
Acordul pacientului trebuie cerut pe msur ce se fac
prelevrile
1.11.183
II. Bilan complementar

prezena spermatozoizilor (toate cavitile, tampon i altele) timp de 72-96 de ore
in cavitatea vaginal
dac nu s-a efectuat o toalet intim important, timp de maxim 6 ore in cavitatea
bucal i 48 de ore in
cavitatea rectal;
serologie sifilis (VDRL, TPHA), HIV (cu acordul victimei se repet la 3 i 6 luni), VHB,
VHC. Pentru HIV,
pacientul trebuie trimis de urgen la medicul responsabil cu accidente de expunere;
bilan preterapeutic antiretroviral;
depistarea infeciilor cu transmitere sexual (Chlamydia, gonococi, Trichomonas
vaginaiis
dozarea (3-HCG plasmatic;
prelevri sanguine, urinare i recoltarea secreiei fundului de sac vaginal posterior,
prelevri de pe haine,
cutarea firelor de pr pubian ale agresorului pentru identificarea ADN-ului;
dozarea toxinelor din urin i sange pentru identificarea substanelor chimice
folosite pentru drogarea
victimei (BZD, GHB...);
alte examene in funcie de contextul clinic.
III. Management
in ambulatoriu sau spitalizare;

triterapie antiretroviral profilactic in termen de 48 de ore de la agresiune pentru
riscul de transmitere HIV;
antibioterapie fr a atepta rezultatele examenelor bacteriologice (ex. doxicilin);
vaccin contra hepatitei B recomandat in mod sistematic dac agresiunea dateaz

de mai puin de 8 zile;
prevenirea tetanosului;
contracepie de urgen dac agresiunea dateaz de mai puin de 48 de ore;
medicamente psihotrope in caz de nevoie;
intervenii psihologice precoce;
psihoterapie de sprijin.
Pe lang plangere este necesar:
un certificat medical iniial complet, descriptiv:
- declararea faptelor relatate de victim, utilizand condiionalul;
- descrierea leziunilor;
- descrierea impactului psihologic;
- prelevrile efectuate;
- ITT.
1.3.42
Tulburri de comportament alimentar

Ia copii i aduli
LaurentKarila
I. Principalele modaliti de asigurare a unei igiene alimentare

corecte
- echilibru intre diferitele grupe de alimente (zahr, grsimi, carne, produse lactate,
fructe, legume...);
- reducerea alimentelor bogate in grsimi saturate (deoarece exist riscul de
obezitate, boli coronariene, cardiovasculare i de anumite cancere) i in colesterol;
- aporturi energetice echilibrate (necesar zilnic de 2 500-2 700 calorii pentru o
activitate moderat la brbai,
2 000 calorii pentru femei);
- protide: 10-15% din aporturile energetice totale (carne, pete, ou, lapte);
- glucide: 50-55% din aporturile energetice totale (cantitatea de zaharuri simple nu
trebuie s depeasc
10% din aporturile energetice totale);
- lipide: 30-35% din aporturile energetice totale; limitarea aporturilor in grsimi
saturate la 8 % (carne, mezeluri,
produse lactate); grsimile mono- (ulei de msline) sau polinesaturate (ulei vegetal,
pete, cereale,
ou...) corespund la 20 % din aporturi (antiaterogene).
II. Anorexie mental

11.1. Tablou clinic
- intre 0,5 i 1% dintre adolesceni i adulii tineri intre 12 i 20 de ani;

- din 10 pacieni 8 - 9 sunt femei;
- diagnostic uor datorit triadei simptomatice: scdere ponderal (provocat,
secundar), anorexie, amenoree
(primar dac pacienta n-a avut inc ciclul menstrual sau secundar dup minim 3
luni de absen a
ciclului);
- conduit alimentar restrictiv activ i de combatere a foamei, justificat de teama
de a se ingra sau de
dorina de a slbi;
- ritualuri alimentare inainte de mas, in general bine descrise de anturaj;
- diverse metode de cotrolare a greutii: hiperactivitate fizic, abuz de laxative,

vrsturi provocate postprandiale;
- diverse conduite de verificare a greutii: se cantrete de mai multe ori pe zi,
cunoate nivelul caloric al
alimentelor i buturilor, ii msoar circumferina braului sau a coapselor;
- negarea tulburrii;
- hiperactivitate intelectual;
- scderea performanelor colare;
- izolare social;
- tulburri ale libidoului.
Semne de malnutriie
- riduri faciale;
- pr casant;
- unghii casante i striate;
lanugo;
piele uscat, paloare, extremiti reci; ... . i'
edem prin caren;
scderea masei musculare;
constipaie; 1 ~
amenoree;
hipotensiune arterial, bradicardie, hipotermie, hipotensiune ortostatic;
incetarea sau oprirea creterii.
- Scdere ponderal (mai mult de 2 kg/sptman)

- Afagie
- Lipotimii
- Obosete repede, epuizare
- IMC < 14 kg/m2 dup varsta de 17 ani, IMC < 13,2 kg/m2
la 15-16 ani; IMC < 12,7 kg/m2 la 13-14 ani
- Frecvena cardiac < 40 bti/minut
- Tahicardie
- PA sistolic < 80 mm Hg
- Tensiunea arterial < 80/50 mm Hg
- Hipotermie < 35,5 C
- Hipertermie
- Acetonurie (bandelet reactiv)
- Hipoglicemie
- Hipopotasemie +++
- Creterea creatininemiei
- Citoliz > 4N
- Leuconeutropenie < 1 000/mm3
- Trombopenie < 60 000/mm3
Sil1/
- Pierdere de 20% din greutate in 3 luni
- Disconfort i/sau cderi sau pierderi de contiin
- Vrsturi incoercibile
- Deshidratare
- IMC < 14 kg/m2
- Amiotrofie important cu hipotonie axial
- Hipotermie < 35,5 C
- Tensiunea arterial < 90/60 mm Hg
- Frecvena cardiac <40 bti/minut
- Tahicardie de repaus > 60 bti/minut dac IMC < 13
kg/m2
- Anomalii ECG
- Hipoglicemie . s
- Citoliz hepatic > 10N
- Hipopotasemie (< 3mEq/l)
- Hipofosforemie
- Insuficien renal
- Natremie < 125 mmol/l sau >150 mmol/l
- Leucopenie < 1 000/mm3
Diagnosticele difereniale care trebuie luate in considerare sunt in acelai timp

somatice (tablou clinic de
panipopituitarism primar...) i psihiatrice (schizofrenie, depresie, tulburare anxioas).
11.2. Bilan complementar
Cele 3 examene care nu trebuie omise sunt: electrocardiograma, potasemia

(ionogram sanguin) i
glicemia.
Bilanul complementar cuprinde:
- hemogram: anemie, leucopenie, hiperlimfocitoz, nivel normal de plachete;
- bilan nutriional complet: dozarea proteinelor plasmatice, a albuminei, a
prealbuminei, a CRP ultrasensibil;
- bilanul fierului, folailor pentru identificarea cauzei anemiei;
- ionogram sanguin: hipopotasemie (+++), hipocloremie (asociat cu vrsturile),
hiponatriemie sau hipernatriemie,
hiposau normocalcemie, hipofosforemie sau hiposau normofosforemie;
1.3.42
- uree, creatininemie: insuficien renal funcional;
- glicemie: sczut de cele mai multe ori;
- transaminaze, gama GT, fosfataze alcaline: creterea transaminazelor, a gamei GT;
- TP: funcie hepatic alterat;
- electroforeza proteinelor plasmatice: evalueaz hipoproteinemia;
- electrocardiogram: indispensabil, deoarece evalueaz rsunetul hipopotasemiei;
- osteodensitometrie iniial dac amenoreea dureaz mai mult de 6 luni.
in al doilea rand:
- cortisolemie i cortisol crescute in urin de 24 de ore;
- scderea FSH i LH serice;
- prolactinemie normal sau prolactinemie uor crescut;
- imagistic cerebral;
- TSH;
- bilan lipidic.
11.3. Forme clinice
- form mixt anorexie-bulimie: 50% din anorexiile mentale eseniale;

- anorexia prepubertar: intarzierea creterii, scdere rapid in greutate, antecedente
de tulburri de conduit
alimentar in timpul copilriei, cu prognostic grav;
- anorexie tardiv: perioade anorexice subestimate in adolescen, apare dup 25 de
ani, cu evoluie cronic,
participare afectiv;
- anorexia mental a bieilor: 10% din biei, form cu bulimie i vrsturi, tulburri
de libido i erecie
(echivalentul amenoreei), tulburare de identitate sexual, comorbiditate cu
tulburarea obsesiv-compulsiv
i tulburarea de dispoziie.
11.4. Evoluie i prognostic
- evoluie favorabil in aproximativ o treime din cazuri;

- recidive in aproximativ o treime din cazuri;
- evoluie cronic (> 4 ani) in aproximativ o treime din cazuri;
- deces in 10% din cazuri (caexie, complicaii somatice, suicid);
- complicaii secundare malnutriiei, vrsturilor i renutriiei, tulburri de ritm
cardiac, tulburrile hemostazei;
- comorbiditi psihiatrice: risc suicidar, automutilri repetate, depresie tulburri
anxioase, simptome psihotice.
11.5. Management
- monitorizare in ambulatoriu iniial;
- spitalizare dac apar semne de gravitate sau in cazul unei monitorizri in

ambulatoriu dificile - spitalizare
la cererea unui ter in caz de risc vital sau de refuz al ingrijirilor;
- anchet alimentar;
- contract privind greutatea - separarea de mediul familial (izolarea pacientei de
familie cu diminuarea
autonomiei pan ce ajunge la o greutate normal);
- realimentare progresiv per os;
- realimentare enteral prin sond nazogastric dac este necesar;
- prevenia complicaiilor somatice (aport de calciu, de vitamina D...), prevenia
sindromului de realimentare;
- chimioterapie psihotrop necesar in caz de simptome depresive sau anxioase...;
- terapie familial (copii, adolesceni +++);
- psihoterapie de sprijin;
- terapie cognitiv i comportamental sau de inspiraie analitic;
- interviu motivaional la inceputul terapiei;
- msuri preventive: nutriionale, educarea pacientei i a anturajului, grup de sprijin;
- ergoterapie, kinetoterapie, balneoterapie.
1.3.42
III. Bulimie
!11.1. Tablou clinic \
- 1% dintre adolescente i femeile adulte tinere intre 18 i 21 de ani;

- form compulsiv normoponderal +++;
- debut-brutal;
- evoluie brusc pan la vrsturi spontane sau provocate;
- rspuns la un sentiment de singurtate pe care il agraveaz accesul;
- frecvena acceselor (cel puin 2 pe sptman timp de 3 luni);
- cumpr sau fur alimente hipercalorice;
- ingerarea impulsiv i irezistibil a alimentelor fr oprire, pe ascuns, in afara
meselor, frecvent la sfaritul zilei;
- sfaritul accesului: poate fi urmat de o stare de somnolen sau de un sentiment de
depersonalizare;
- strategii pentru controlul greutii: administrarea medicamentelor (laxative,
diuretice, amfetamine, hormoni
tiroidieni), substane emetizante, vrsturi provocate, hiperactivitate fizic;
- ruine, culpabilitate, stim de sine sczut, dureri;
- repetarea posibil a accesului, o dat sau de mai multe ori, atata timp cat are
mancare la dispoziie;
- nu exist o negare a tulburrii.
Examen clinic
- dureri abdominale;
- dureri faringiene;
- hipertrofie parotidian;
- ulceraii bucofaringiene;
- diaree/constipaie;
- leziuni dentare;
- slbiciune muscular;
- bradicardie;
-palpitaii;
- tulburri ale ciclului menstrual: amenoree, menometroragii.
111.2. Diagnostic diferenial
mancatul compusiv (Binge eating disorder);

ronit;
hiperfagie;
bolii somatice: endocrinopatii, demen de lob frontal, epilepsie, tumori cerebrale;
- boli psihiatrice: schizofrenie, sindrom depresiv sezonier...;

- tratamente medicamentoase: neuroleptice...
111.3. Bilan complementar
- rsunet biologic al vrsturilor (potasiu, ECG +++);

- tipul complicaiilor somatice ale bulimiei: stomatologice, metabolice, digestive,
iatrogene...
111.4. Forme clinice
- bulimarexia: bulimie cu perioade anorexice;

- form multi-impulsiv;
- form specific bieilor: antecedente de supraponderalitate, comorbiditi cu
tulburrile de dispoziie,
consumul de substane psihoactive, o tulburare de personalitate (tablou clinic
asemntor cu cel prezent la
femei).
13.42
III. 5. Evoluie si prognostic
vindecare total in 50% din cazuri;

remisie in 30% din cazuri;
cronicizare in 20% din cazuri;
deces in 0,5 din cazuri.
Complicaii somatice Complicaii psihiatrice

- Osteoporoz
- Deshidratare, hipopotasemie, hipocloremie, alcaloz
- Gingivit, stomatit, carii dentare, parodontopatii
- RGE, Mallory-Weiss, esofagit
- latrogene
- Menometoragii, infertilitate
- Stare de ru bulimic (numeroase crize in aceeai zi care
se repet mai multe zile)
- Adicii: abuz/dependen de produse psihoactive, cumprturi
patologice, sex patologic, cleptomanie
- Depresie
- Tentative de suicid
- Automutilri
- Sacrificri
- Agravarea unei tulburri de personalitate sau a unei
tulburri anxioase
II 1.6. Management
- in ambulatoriu, cel mai frecvent, dup un examen clinic complet cu anchet

alimentar, inerea unui jurnal
de crize, evaluare psihopatologic;
- bilan complementar;
- spitalizare preconizat in caz de complicaii psihiatrice i/sau somatice;
- abordare nutriional i dietetic: reinvarea cantitilor de alimente i a ritmurilor
de mancare;
- chimioterapie psihotrop cu scop anticompulsiv (prescriere in afara indicaiilor
autorizate): fluoxetin
(ISRS) cu doz inalt, naltrexon;
- psihoterapie de sprijin;
- terapie cognitiv i comportamental sau de inspiraie analitic;
- terapie familial (adolesceni +++);
- grup de sprijin;
- msuri de prevenie educative.
1.3.43
Tulburri de somn la copii i aduli

Laurent Karila
I. Evaluarea clinic a tulburrilor de somn
- antecedente personale i familiale generale (somn i vigilen +++);

- varsta i circumstanele in care apare tulburarea; > v
- evoluia tulburrii;
- tratamente i rezultate;
- caracteristici actuale ale tulburrii:
insomnii: pacientul are dificulti de a adormi, somnul este insuficient, neodihnitor,
hipersomnii (exces de somn),
parasomnii (ansamblu de manifestri care insoesc somnul);
- consecinele tulburrii (personale, familiale, sociale, profesionale);
- examen clinic somatic complet i examen psihologic;
- examinri complementare: jurnal de somn, chestionare specifice, scale
psihometrice (care evalueaz depresia,
anxietatea...), chiar i polisomnografie.
II. Hipersomnia
11.1. Narcolepsia (boala Gelineau): hipersomnia primara
- cel mai frecvent se intalnete la adulii de sex masculin;

- survenirea tulburrii o dat pe an de mai multe ori pe zi;
- tetrad simptomatic:
2 semne majore: somnolen diurn excesiv cu acces de somn irezistibil i atacuri
de cataplexie (patognomonic)
[survenirea brutal a unei cderi a tonusului muscular axial declanat de o emoie,
fie pierderea tonusului general, fie paralizia tranzitorie a muchilor de la ceaf, ai
maxilarului, ai
coapselor sau slbiciune muscular provocat de o emoie],
2 semne auxiliare: halucinaii hipnagogice (somn nocturn) sau hipnopompice (somn
diurn) in general auditive sau vizuale i paralizii in somn;
- alte simptome clinice: somn de slab calitate cu adormire rapid i multiple treziri in
cursul nopii i activitate
oniric intens;
- diagnostic diferenial:
hipersomnie secundar,
sindrom de apnee in somn (trebuie depistat i tratat +++),
micri periodice ale membrelor (trebuie depistate i tratate +++),
R tumori cerebrale,
traum cranian,
epilepsie, insuficien vertebrobazilar, scleroz multipl, encefalit,
R parologii psihiatrice;
1.3.43
inregistrarea poligrafic a somnului pe parcursul a 24 de ore: confirm diagnosticul,
test iterativ de laten a adormirii in ziua urmtoare: timp mediu de adormire intre
3 i 4 minute
(inferioar timpului mediu normal de 15-20 minute); acesta indic de asemenea faza
REM a somnului
- respectiv survenirea somnului paradoxal in mai puin de 15 minute dup adormire.
Pentru
diagnostic sunt necesare 2 faze REM,
RMN cerebral,
tipaj HLA (nu este indispensabil, dar diagnosticul poate fi exclus dac nu se gsete
o asociere cu
HLADR2DQ1);
- tratament:
creterea vigilenei: modafinil sau medilfenidate administrat pe termen scurt, in caz
de eec al modafinilului,
,
antidepresive in doz mic pentru a aciona asupra somnului paradoxal,
psihoterapie comportamental,
efectele benefice ale uneia sau mai multor sieste pe zi, stimuleni (ceai, cafea...),
exerciii fizice,
identificarea i tratarea comorbditilor.
11.2. Sindromul Kleine-Levin
- mai frecvent la biei, in perioada adolescenei;

- hipersomnolen diurn (cu prelungirea somnului nocturn) + hiperfagie + tulburri
de conduit sexual
(masturbare);
- asocieri posibile cu tulburrile de dispoziie, cu tulburrile cognitive i tulburrile de
caracter;
- inregistrarea poligrafic a somnului pe parcursul a 24 de ore: confirm diagnosticul,
- tratament medicamentos: sruri de litiu (prescriere in afara indicaiilor autorizate);
- psihoterapie comportamental.
11.3. Hipersomnie idiopatic
apare la persoanele tinere;

somn nocturn prelungit in mod excesiv;
cu dificulti la trezire (beie de somn);
somnolen diurn } permanent: pacienii spun c se simt in continuare adormii;
diagnostic prin anamnez i jurnal de somn;
tratament cu modafinil, ModiodalR (APP i varst neprecizate).
11.4. Hipersomnii induse
somn insuficient; . , .
munc in schimburi;
zboruri transmeridiane;
decalaj orar;
consum de alcool;
consum de droguri;
medicamente administrate.
11.5. Hipersomnii secundare
- tripanosomiaza african;
- leziuni ischemice cerebrale;
- tumori cerebrale;
- cauze psihiatrice (dup ce a fost exclus o etiologie organic): episod maniacal,
tulburri bipolare, depresie...
HI. Insomnii
- dou tipuri de insomnii: insomnii tranzitorii sau ocazionale i insomnii cronice
(primare sau secundare).
!11.1. Insomnii tranzitorii (perturbri ale somnului in raport cu anumii factori ocazionali i
reversibili)
- proast igien a somnului;
- factori de mediu: clim, altitudine, zgomote...
- evenimente stresante: conjugopatii, doliu, constrangeri profesionale, familale, orice fel de patologie;
- comportament adictiv;
- fenomenul de rebound in urma incetrii tratamentului cu anxiolitice sau hipnotice.
- diagnosticul se stabilete prin anamnez i in general de ctre pacient.
- necesitatea unei nopi de acomodare inaintea prescrierii de examinri

complementare.
111.2. Insomnii cronice
Forme primare
Insomnie psihopatologic (forma cea mai frecvent, numit i insomnie cronic");
- debut in jurul varstei de 20-30 de ani;
- asociat cu o anxietate anticipatorie i o condiionare negativ legat de somn;
- factor declanator banal sau eveniment stresant;
- uneori debuteaz cu o insomnie tranzitorie;
- perioad de remisie } lung urmat de o reapariie a simptomului;
- diagnosticul se stabilete dup ce s-a exclus o etiologie secundar;
- diagnostic diferenial: insomnia paradoxal (diagnostic pus pe baz polisomnografiei); insomnia idiopatic.
Forme secundare
Sindrom f d Sindromul picioarelor nelinitite

- Acest diagnostic trebuie intotdeauna evocat in
prezena unei insomnii
- Este. necesar investigarea unui sindrom de apneein
somn sau a unei narcolepsii asociate
- Micri de extensie a degetului mare de la picior cu
dorsifiexia piciorului, putand fi insoite de o flexie a
genunchiului sau chiar a oldului
- Durat: intre 2 i 5 secunde
- Provoac trezirea la majoritatea pacienilor
- Devine patologic dac au loc mai mult de 5 treziri pe or
- inregistrarea poligrafic nocturn, care cuprinde o
electromiogram a muchilor anteriori ai piciorului,
obiectiveaz micrile de flexie predominant distale
(confirm diagnosticul)
- Tratament cu agoniti dopaminergici
- Investigarea unui sindrom de micare periodic a
membrelor (asociat in 80% din cazuri)
- Forme familiale sau asociate cu o caren marial sau
o caren de folai
- Parestezii intense i variabile ale membrelor inferioare
- insoite de o senzaie de disconfort
- Survine exclusiv in timpul repausului, in special la
sfaritul zilei, uneori cu o intensificare a senzaiilor inainte
de a adormi sau in cursul trezirilor nocturne
- Atenuarea simptomelor pacientului o dat ce incepe
s mearg sau s ii mite membrele inferioare
- Membrele superioare sunt afectate doar in cazul formelor
severe
- sindromul de apnee in somn: asocierea somnolenelor diurne + sforit;

- boli inflamatorii;
- patologii neurologice (boala Parkinson, demen...);
- abuz de cafein;
- abuz, dependen de substane psihostimulatoare (amfetamm, cocain);
- latrogene: hipnotice pe termen lung, benzodiazepine la copii i la pacienii varstnici, antidepresive.
Cauze psihiatrice
- episod depresiv major;
- episod maniacal;
- tulburri anxioase;
- episod delirant acut;
- schizofrenie.
Tulburri ale ritmului circadian
- sindromul intarzierii fazei: intarzierea ireductibil a momentului de adormire i trezirea constant la aceeai
or in
fiecare zi (7 sau 8 ore mai tarziu) la adolescent; diagnostic pozitiv cand exist dovada unei intarzieri stabile
a ritmului
somn-veghe (pacientul ine un jurnal de somn timp de 3 sptmani); cronoterapia;
- sindromul avansului de faz: nevoia irezistibil de somn care apare la sfaritul dup-amiezei la pacientul
varstnic;
trezire definitiv injur de ora 2-3 dimineaa;

- zboruri transmeridiane (Jet Lag);
- munca in schimburi.
IV. Parasomnii (adormire, somn lent, somn paradoxal)

- tresriri hipangogice (nepatologice): in general asociate cu impresia de cdere;
- aritmii nocturne (nepatologice):
debuteaz la varsta de 5-11 luni,
micrile ritmice ale capului sau chiar ale intregului corp in momentul adormirii sau
in cursul somnului
lent lejer, care uneori pot fi violente i insoite de vocalizri,
evoluie spontan rezolutiv,
nu se administreaz niciun tratament;
- bruxism,
scranirea dinilor in timpul somnului cu posibile consecine ortodontice in special la
aduli,
tratament ortodontic, relaxare;
- terori nocturne,
afecteaz intre 1 i 3% din copiii mai mici de 15 ani i 1% din aduli,
se manifest dup 1- 3 ore de somn,
episod unic cu debut brutal,
comportament de teroare al copilului, impresionant pentru anturaj, cu manifestri
neurovegetative,
dureaz intre 1 i 15 minute; cedeaz spontan,
amnezie total a episodului a doua zi,
poate fi insoit de somnambulism,
chimioterapie in caz de frecven mare a terorilor nocturne,
in celelalte cazuri, se recomand linitirea prinilor i s nu fie trezit copilul;
13.43
- somnilocvie: se manifest prin vorbirea in timpul somnului timp de cateva minute

(nepatologic);
- enurezis: persistena miciunilor voluntare dup varsta de 5 ani;
- somnambulism: afecteaz bieii cu varsta intre 8 i 12 ani,
antecedente familiale in 60-80% din cazuri,
survine in prima parte a nopii,
activitate motorie complex (poate s se ridice, s se plimbe, s execute sarcini
precise),
dureaz mai puin de 10 minute,
forme cu risc: accese frecvente (mai multe de 2-3 pe sptman); antecedente
familiale; durata accesului
(mai mare de 10 minute); activiti periculoase in timpul accesului (sindromul
Elpenor: risc
de accident sau de defenestrare); somnambulism - teroare (form care asociaz o
teroare nocturn
cu o deambulare violent),
tratamente medicamentoase cu antidepresive dac exist o frecven mare a
crizelor,
- comaruri (nepatologice),
debuteaz intre 3 i 8 ani;
se manifest prin trezirea brusc in mijlocul nopii, in timpul unui vis
inspimanttor,
amintire precis, pacient complet trezit i lucid,
- paralizie in somn.
1.3.46
Pacienii aflai in situaie de

precaritate:___
factori de risc i evaluare. __
Msuri de protecie.
Laurent Karila
I. Definiii
Precar
dimensiunea instabil prin care se definete parcursul persoanelor aflate in situaia

de excludere, in societate.
Precaritate
absena unuia sau a mai multor elemente securizante care s permit indivizilor i
familiilor lor s-i asume
responsabilitile elementare i s beneficieze de drepturile fundamentale;
nesiguran, cu consecine mai mult sau mai puin grave i definitive;
srcie extrem;
diferit de starea de excludere sau de srcie extrem;
precaritatea vizeaz de asemenea persoanele care sunt in mod obiectiv - sau care
se simt - ameninate de
evoluia unei societi ale crei reguli s-au modificat brutal i care risc, in condiiile
asocierii precaritii
cu un alt handicap, s intre progresiv intr-o stare de srcie extrem i de excludere,
care le-ar compromite
sever ansele de reintegrare in societate.
Excludere social
procese multidimensionale care afecteaz atat domeniile profesionale, relaionale,

cat i pe cele sociale
(locuin, accesul la ingrijiri, de exemplu);
persoanele cele mai afectate triesc in situaii de mare vulnerabilitate social: copii
decolarizai, tineri
necalificai, omeri de lung durat, persoane care lucreaz pentru venituri mici,
tineri cu servicii precare,
mame singure care triesc din venituri mici.
II. Factori de risc

medii nefavorizate;
evenimente din copilrie: plasamentul in instituii, in familii substitutive, divorul
prinilor;
antecedente familiale psihiatrice;
R probleme somatice cronice;
detres psihologic intens;
R patologii psihiatrice (depresie, schizofrenie, personalitate antisocial);
patologii adictive;
lipsa unui loc de munc, omaj, venituri foarte sczute;
precaritate material;
sprijin social slab;
acces dificil la ingrijiri.
III. Principalii factori de evaluare a precaritii
in general, evaluarea se realizeaz in timpul consultaiilor:

grad de integrare social;
venituri; -* ..
condiii, de via; .; **
diverse locuri de munc (contract pe perioad nedeterminat, joburi mici, munc
nedeclarat);
starea de sntate, eventuale monitorizri;
statut social;
nivel de educaie..
IV. Msuri de protecie social

Venit de solidaritate activ (RSA)
intr in vigoare la data de 1 iunie 2009 in metropol, ca i inlocuitor al RMI-ului

(venitul minim de integrare);
se adreseaz tuturor persoanelor, indiferent dac sunt apte sau nu de munc sau
dac dispun de un venit
minim;
vizeaz atat persoanele inactive, cat i muncitorii sraci;
beneficiarul venitului de solidaritate activ este obligat, atunci cand nu are un loc
de munc, s-i caute
unul, s intreprind demersurile necesare pentru crearea unei activiti proprii sau s
intreprind aciunile
necesare pentru o mai bun integrare social sau profesional;
pentru a putea beneficia de venitul de solidaritate activ, solicitantul trebuie s
semneze un contract PPAE
(proiect personalizat de obinere a unui loc de munc) cu colectivitatea sau cu
serviciile publice de ocupare
a forei de munc;
nerespectarea PPAE poate atrage sanciuni.
Acoperire universal de boal (CMU)
Acoperirea universal de boal de baz:

acoperirea universal de boal permite accesul la asigurarea de sntate tuturor
persoanelor rezidente in
Frana, in mod stabil i reglementar, de cel puin trei luni i care nu au dreptul la o
alt asigurare medical.
Acoperirea universal de boal complementar:
permite accesul la o asigurare complementar gratuit;
se acord pentru un an, in funcie de venituri (se ia in calcul venitul total realizat de
ctre o familie in ultimele
12 luni inainte de depunerea cererii, venit care nu trebuie s depeasc un anumit
plafon);
scutit din start de taxele medicale, inclusiv de partea nerambursat de asigurarea
de sntate (de exemplu,
de tichetul moderator/copiat);
astfel, beneficiarul nu trebuie s plteasc nimic pentru consultaiile medicale i
ingrijirile primite la un
cabinet privat din ora, pentru medicamentele compensate de securitatea social
sau pentru examinrile
biologice i taxele de spitalizare (taxe forfetare);
in majoritatea cazurilor i in limitele fixate de acordul intre ministere, se acoper i
cheltuielile dentare,
protezele, coroanele, ochelarii (lentilele i ramele), precum i alte produse i aparate
medicale.
Ajutorul complementar pentru sntate
ajutor financiar pentru incheierea unui contract individual de asigurare

complementar de sntate;
vizeaz persoanele al cror venit se situeaz intre plafonul fixat pentru acoperirea
universal de boal complementar
i acelai plafon majorat cu 20%.
13.46
Ajutorul medical de stat (AME)
permite accesul la ingrijiri al persoanelor strine care locuiesc in Frana de cel puin
trei luni fr intrerupere,
dar in situaie ilegal;
poate fi acordat persoanelor aflate in trecere pe teritoriul francez dac starea lor de
sntate justific aceste
ingrijiri i numai pe baza deciziei individuale a ministrului insrcinat cu Aciunea
social;
acordat pentru o perioad de un an pe baza acelorai criterii de venituri ca i
acoperirea universal de boal;
beneficiarilor unui ajutor medical de stat li se ramburseaz integral cheltuielile de
ingrijire in caz de boal
sau maternitate, precum i taxele de spitalizare.
Evaluarea clinic i funcional

a unui handicap motor, __ ;
cognitiv i senzoriaf
Laurent Karila
I. Definiii
Deficien (noiune care se refer la leziune): orice pierdere de substan sau alterare a unei structuri sau
a unei
funcii psihologice, fiziologice sau anatomice. Afecteaz capacitile intelectuale, psihologice, funciile
viscerale,
funciile ortopedice, estetica, limbajul, auzul, vederea.
Incapacitate (noiune de ordin funcional): orice reducere, rezultat dintr-o deficien, parial sau total, a
capacitii
de indeplinire a unei activiti, in limitele considerate a fi normale pentru o persoan obinuit. Exist mai
multe
tipuri de incapacitate asociate cu: ingrijirea personal, mobilitatea, activitile cotidiene, comportamentul
(orientare,
relaii), comunicarea (auz, limbaj).
Handicap: rezult dintr-o deficien sau incapacitate care limiteaz sau impiedic indeplinirea unei funcii
normale
(in raport cu varsta, sexul, factorii sociali i culturali).
II. Evaluare clinic

Anamnez: etap esenial care presupune consultaii multiple, empatizare,
evaluarea condiiilor de via i
a calitii anturajului social.
grad de autonomie: evaluat in funcie de asistena necesar (familie, prieteni,
personal paramedical); diminuarea
acestei autonomii determin apariia unei invaliditi care se raporteaz la
handicapul major; evaluarea
regulat a gradului de autonomie in cazul patologiilor neurologice cronice;
capacitatea pacientului de
a efectua o sarcin zilnic in raport cu performanele anterioare;
impact profesional: inapt de munc, absenteism, concedii medicale repetate,
omaj, stare de oboseal a
pacientului, modificarea obiceiurilor. Medicul trebuie s incurajeze meninerea unei

activiti profesionale,
s propun o metod de asisten adaptat pacientului i persoanelor apropiate;
impact psihologic.
-depresie;
-anxietate;
-dependen;
=> Necesitatea unui sprijin psihoterapeutic acordat de ctre medic pacientului i familiei acestuia.
1.4.49
Examen clinic complet in special neurologic (testing muscular, perimetru de mers),

ortopedic, reumatologie,
care presupune investigarea fiecrui aparat in parte.
Evaluarea pe baza scalelor, consacrate pentru anumite afeciuni sau situaii
neurologice i care iau in calcul
diferite aspecte ale deficienei i incapacitii.
Exemple: scala lui Barthel ia in calcul aspectele de incapacitate i de handicap; scale
de evaluare a calitii
vieii.
Evaluarea funciilor cognitive (memorie, atenie, concentrare, funcii executive
precum luarea de decizii,
inhibiia rspunsului), a limbajului, a praxiilor, a funciilor vizual-spaiale, a gnoziilor.
III. Management
structuri specializate in funcie de tulburare;

msuri de ergoterapie;
msuri de reeducare funcional (kinetoterapie cu precizarea membrelor care au
nevoie de reeducare, necesitatea
exersrii mersului i a echilibrului, precizarea numrului de edine);
tratamente farmacologice in funcie de deficit (exemple: antispastice, anxiolitice,
antialgice, antidepresive...)
psihoterapie de susinere;
msuri de socioterapie in caz de handicap invalidant.
Doliul normal i patologic

Laurent Karila
Pierderea unei persoane apropiate cu urmri psihoafective.
Ocup prima poziie in scala evenimentelor de via.
in general, se consider c doliul normal se incheie dup un an, dar exist variaii interindividuale.
I. Doliul normal
/. 7. Trei etape clasice

Faza de oc; de la cateva ore pan la cateva zile sau sptmani
- dezorientare;
- negare, neincredere;
- stupefacie;
- agitaie neproductiv sau indiferen afectiv;
- manifestri neurovegetative (transpiraii, tremurturi, paloare, tahicardie...);
Persoana indoliat continu s triasc i s acioneze, in mod automat, intr-un fel de
amoreal, cu puine
amintiri din aceast perioad.
Faza de depresie: cateva sptmani pan la 6 luni
- pe de o parte, regrete nostalgice, pe de alt parte, protestare/dezorganizare;
- agitaie, iritabilitate, tristee, cu anhedonie pe primul plan.
La majoritatea persoanelor aflate in doliu vindecarea incepe aproximativ in luna a
asea.
Faza de vindecare: incepand cu luna a asea

- recuperare, regsire, acceptarea pierderii;
- contientizarea perioadei de doliu;
- regsirea strii de bine;
- dorina de a avea relaii, proiecte i funcii noi.
I.2. Consecine sanitare
- fr alterarea sntii fizice, cu excepia patologiilor preexistente care, in acest

caz, s-ar putea agrava;
- posibile tulburri psihiatrice care pot aprea in primul an de doliu (creterea
numrului de consultaii specializate
sau de spitalizri);
- mai multe simptome de anxietate i spitalizri la pacienii tineri vduvi;
- creterea ratei de suicid la persoanele vduve (rat inferioar celei inregistrate la
persoanele celibatare,
divorate, separate);
- conduite adictive +++ (alcool, tutun, droguri ilicite, anxiolitice, hipnotice);
- nu s-a inregistrat o cretere a mortalitii la vduvi in anul ulterior decesului
partenerului;
- cretere posibil a mortalitii la persoanele varstnice in decursul primului semestru
de doliu.
II. Doliul patologic
- caracteristici comune cu doliul normal: ambivalen i furie in legtur cu relaia

preexistent cu defunctul
i frecvena perioadelor repetate de doliu;
- durat mai mare de un an;
- diferite tipuri de doliu intalnite: doliul cu caracteristici histrionice, obsesive,
melancolice, maniacale sau
delirante;
- variaz in funcie de personalitate i de condiiile de doliu;

- intensitatea i persistena anumitor simptome la mai mult de un an dup faza de
depresie;
- posibil episod depresiv major sau tablou distimic;
- decompensarea patologiilor psihiatrice.
Tipuri de doliu complicat
- Doliul absent - Doliul intensificat: furia - Doliul prelungit: - Doliul mascat: - Doliul netermisau
intarziat: i culpabilizarea sunt in simptome depredoliul
neterminat nat: poate aprea
atribuit negrii acelai timp o reacie la sive care persist este un elecaiva
ani mai
contiente sau pierdere i o tentativ de mai mult de 6 luni ment precursor. tarziu prin reacii
incontiente a remeninere
a legturii. Se sau 12 luni sau Prezena simp- anormal de durealitii
decesului, intalnete mai frecvent la care sunt reactomelor
somatice. roase.
gradul ridicat de pacienii care au o reacie tivate in diferite
anxietate permite precoce intens. circumstane.
ignorarea conflictelor
interne.
III. Elemente de management
- nu este indicat un tratament medicamentos in cazul unui tablou de doliu normal;

- psihoterapia de sprijin pentru doliul normal;
- se recomand un tratament farmacologic pentru doliul complicat la pacienii cu
antecedente personale i/
sau familiale de depresie;
- consultaii de evaluare pentru instituirea unei monitorizri cu scopul de a preveni
posibilele complicaii in
sptmanile ulterioare perioadei de doliu, cu preponderen in cazul persoanelor

vulnerabile.
Sexualitatea normal i tulburrile ei

Laurent Karila, Morgan Roupret
I. Principalele tulburri de sexualitate

/. 7. Disfuncille sexuale
Se refer la perturbarea rspunsului sexual sau la o durere asociat cu raporturile

sexuale. Aceste tulburri
afecteaz dorina, excitarea, raportul sexual i orgasmul. Trebuie investigat in primul
rand o cauz organic.
Tulburriis instinctului sexual
vv:Y' v -tiv-iivlIbur
Scderea libidoului;
Deficiena sau absena persistent i repetat a fanteziei
imaginative de natur sexual i a dorinei de activitate
sexual..."
R Aversiune sexual persistent sau repetat i evitarea
oricrui (sau aproape oricrui) contact genital cu un
partener sexual;'
Dac nu se determin o cauz organic, se trece la
identificarea conflictelor din cuplu.
impoten sau alt tulburare a ereciei;
Etiologiile impotenei: organic (33% din cazuri), psihologice
(33% din cazuri) i mixt in restul cazurilor;
Incapacitatea persistent sau repetat de a menine
o activitate sexual adecvat pan la implinirea actului
sexual (lubrifiere, intumescen)."
Raporturi sexuale dureroase | | | | | T u lb u ra r fle o r ^ s J t iu lM f J
Vaginismul: contracie spastic a musculaturii externe
a vaginului, fcand imposibil penetrarea, dei exist o
persiten a orgasmului clitoridian;
Consecine psihologice de cele mai multe ori;
R Dispareunie (superficial sau profund, primar sau
secundar): dureri in timpul penetrrii;
Etiologie organic, psihologic sau mixt.
Anorgasmia masculin (lipsa orgasmului in timpul
ejaculrii);
Etiologie psihologic, anestezia psihogen a penisului;
Ejaculare precoce:
- selectiv sau nu, in funcie de partener/;
- biografia pacientului este foarte important;
Ejaculare intarziat sau anejaculare (cel mai frecvent,
etiologie psihologic sau organic);
La persoanele de sex feminin: anorgasmia feminin nu
impiedic raporturile sexuale, dar necesit un examen
clinic precis.
1.2. Parafiliile (perversiunile sexuale)
Parafiile sunt fantezii imaginative excitante sexual, impulsuri sexuale sau

comportamente, care se manifest
in mod repetat i intens i care implic obiecte neanimate, suferina sau umilirea
propriei persoane sau a
partenerului, a copiiilor sau a altor persoane care nu sunt de acord cu acestea.
Tulburrile se manifest timp
de cel puin ase luni. Sinteza lor se regsete in tabelul urmtor.
.3.4
V o y e u rism u l
.
apare la brbaii heterosexuali:
observarea unei alte persoane,

fr tirea sa, in timpul activitilor
intime;
nu exist dorina unui raport sexual
cu victima;
act urmat de masturbare;
modalitate exclusiv de excitare.
brbaii heterosexuali:
expunerea repetat a organelor
genitale in faa strinilor;
nu exist dorina unui raport sexual
cu victima;
act urmat de masturbare;
cu tendine de cronicizare;
persoanele de sex masculin:
focalizarea interesului sexual
asupra obiectelor neanimate care
amintesc de o parte a corpului: pantofi,
lenjerie intim feminin, ciorapi,
mnui...;
/ ' <1 >*v,t < 1 t>. ,
^ v/;r /it:r
' :-v . ..
r-
Travestism
-' vv;'; ;:c;

brbatul tanr:
excitare obinut prin frecare;
se manifest in locurile publice;
mijloacele de transport in comun
(metrou, autobuz...) +++
R modalitate exclusiv de excitare.
Masochismul sexual:
situaia de supunere;
excitare sexual obinut in urma
suferinelor sau umilinelor provocate
de partener;
torturat" i torionar".
Sadismul sexual:
R situaia de dominare;
excitare obinut prin suferinele
sau umilinele provocate partenerului/
partenerei.
risc crescut de acte agresive
afecteaz cel mai des brbaii;
modalitatea exclusiv de excitare
prin purtarea vestimentaiei sexului
opus;
trebuie fcut diferena intre
travestismul exhibiionist i travestismul
homosexual.
Pedofilia
La 30% dintre cazuri se pot gsi antecedente de abuz sexual la agresor.

Majoritatea abuzurilor sexuale sunt comise de aduli, dar jumtate dintre ei recunosc
existena unor tulburri
inc din adolescen.
Pedofilia se definete ca o activitate sexual comis de un agresor in varst de
minim 16 ani, cu cel puin 5 ani mai
mare decat victima sa, cu un copil in varst de maxim 13 ani. Copilul este astfel
definit ca un obiect sexual.
Este necesar s se defineasc sexul copiilor agresai (fat, biat sau ambele),
practica sexual exclusiv, sau
nu, tipul de agresor i dac este vorba despre un incest.

Agresorului i se aplic Legea din 17 iunie 1998 cu privire la represiunea i prevenia
infraciunilor sexuale
precum i la protecia minorilor.
Alte parafilii
Necrofilia (persoane decedate), zoofilia (animale), scatofilia (excremente), urofilia

(urin), gerontofilia (persoane
in varst).
1.3.40
1.3. Dependena sexual
in concepia lui Goodman, dependena este un proces complex prin care un

comportament, care poate funciona
in acelai timp pentru producerea plcerii i pentru alinarea disconfortului interior, se
caracterizeaz
prin eecul repetat de a-i menine aceste funcii, in ciuda consecinelor negative
semnificative.
Caracteristicile clinice ale dependenei sexuale sunt: varsta medie de manifestare a
tulburrii injur de 30 de ani,
mai mult de 7 orgasme pe sptman timp de cel puin 6 luni incepand cu varsta de
15 ani, pierderea controlului
i a timpului (cel puin 1-2 ore pe zi), accesarea site-urilor de internet sau a unui alt
material erotic intre 1 i 10 ore
pe sptman, pierderea de bani (pan la 200 pe lun), una sau mai multe
activiti de natur sexul.
Viaa sexual este intotdeauna disociat de iubire.
Insatisfacie permanent.
in general ii prsesc partenerul/partenerii imediat dup raportul sexual.
Ganduri orientate permanent spre sex.
Dificulti de concentrare in activitile zilnice.
ii pun in pericol serviciul, cuplul sau familia.
Teama de a nu le fi descoperit viaa sexual secret".
Risc crescut de a contacta o infecie cu transmitere sexual.
Dependenele sexuale regrupeaz diferite manifestri:

- seducie compulsiv i cutare de parteneri multipli;
- fixaie compulsiv pentru un partener inaccesibil;
- masturbare compulsiv;
- utilizarea compulsiv de materiale erotice;
- sexul virtual;
- cutarea compulsiv a unei relaii amoroase.
II. Cum se abordeaz problema sexualitii pe parcursul unei

consultaii
11.1. Sexualitatea normal
Sexualitatea este un ansamblu de trsturi anatomice i fiziologice care definesc

fiecare sex". Pentru Organizaia
Mondial a Sntii, sntatea sexual este o imbinare a aspectelor somatice,
afective, intelectuale i sociale ale
fiinei sexuate cu scopul de a ajunge la imbogirea i la implinirea personalitii
umane, a comunicrii i a iubirii.
Sexualitatea integreaz in managementul pacientului factori bio-psiho-sociali uneori
interdependei i inseparabili.
Exist 3 faze principale ale rspunsului sexual uman: libidoul (dorina de satisfacere),
trezirea sexual (erecia
in cazul brbilor i lubrifierea in cazul femeilor), orgasmul.
11.2. Examenul clinic
R medicul trebuie s il determine pe pacient s precizeze caracteristicile clinice ale

tulburrii;
cu empatie, s lase pacientul s se exprime folosindu-se de propriile reprezentri;
explorarea vieii sexuale i relaionale a pacientului;
identificarea antecedentelor medicale, chirurgicale, psihiatrice personale i
familiale;
consultarea partenerului (numai cu acordul pacientului) cu privire la viaa de cuplu
i la viaa sexual;
realizarea unui examen clinic complet;
prescrierea examinrilor complementare dac este cazul i in funcie de examenul
clinic;
aviz urologic i ginecologic.
Tulburrile somatice (cardio-vasculare, boli cronice...) i psihiatrice (depresie,
schizofrenie, tulburare bipolar,
abuz sexual...) pot cauza perturbri ale comportamentului sexual. Cauzele
adictologice (droguri, alcool)
sau iatrogene (antidepresive, antipsihotice...) pot fi de asemenea la originea unei
tulburri sexuale.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA ~ 953
1.11.177
Prescrierea i monitorizarea
psihotropelor
Laurent Karila
Antidepresivele
Managementul unui episod depresiv in ambulator (ANAES - Agenia Naional de Acreditare i Evaluare
in Sntate 2002,l
Utilizarea adecvat a antidepresivelor pe parcursul tulburrilor depresive la aduli (AFSSAPS - Agenia
Francez de Securitate
Sanitar a Produselor de Sntate 2005)
Recomandri de Utilizare adecvat a medicamentelor antidepresive in tratamentul tulburrilor
depresive i tulburrilor
de anxietate ta aduli." (AFSSAPS 2006).
Recomandri de Util!zare adecvat a antidepresivelor pe parcursul unei depresii la copii i
adolesceni." (AFSSAPS 2008).
1.1. Clase farmacologice
a iM a w i s i .V".
i m m o i ^ c u ta ^ w 0 o cjwUwviijf comerciala
ca) 1. * '
Clomipramin, AnafranilR (triciclice) Episoade depresive majore
Anumite stri depresive aprute in cazul schizofreniilor
Tulburri obsesiv-compulsive
Prevenia atacurilor de panic, cu sau fr agorafobie
Dureri neuropatice la aduli
Enurezis nocturn la copii pentru doza de 10 mg
Imipramin, TofranilR (triciclice) Episoade depresive majore
Enurezis nocturn la copii
Dureri neuropatice la aduli

Escitalopram, SeroplexR (inhibitori selectivi ai recaptrii
serotoninei) (ISRS)
Episoade depresive majore
Tulburare de panic, cu sau fr agorafobie
Tulburare de anxietate social (fobie social)

Tulburare de anxietate generalizat
R Tulburri obsesiv-compulsive
Paroxetin, DeroxatR (ISRS) Episoade depresive majore
Tulburri obsesiv-compulsive
Tulburare de panic, cu sau fr agorafobie
Stare de stres posttraumatic
1.11.177
Fluoxetin, ProzacR (ISRS)

> - ' ^ n, r1 r p p, ^ : /
R Tulburri obsesiv-compulsive
Bulimie: ca i complement in psihoterapie, indicat pentru
diminuarea frecvenei crizelor de bulimie i a vrsturilor sau
utilizarea de laxative
Sertraiin, ZoloftR (ISRS) Episoade depresive majore (sau caracterizate)
Prevenia recidivelor depresiei la pacienii care prezint o
tulburare unipolar (pentru 50 mg)
Tulburri obsesiv-compulsive (adult i copil)
Venlafaxin, EffexorR (inhibitori ai recaptrii serotoninei
i noradrenalinei) (IRSNA)
Prevenia recidivelor episoadelor depresive majore
Tratamentul tulburrii de panic, cu sau fr agorafobie
Duloxetin, CymbaltaR (IRSNA) Episoade depresive majore
Durere neuropatic diabetic periferic la adult
Mirtazapin, NorsetR (activator serotoninergic i
noradrenergic)
Tianeptin, StablonR Episoade depresive majore
Modobemid (IMAO) Episoade depresive majore
Iproniazid (IMAO) , ...
Agomelatin, ValdoxanR (agoniti ai receptorilor melatoninei
i antagonist de tipul 5-HT2c ai receptorilor
serotoninei)
1.11.177
Efectele secundare ale antidepresivelor

a i r e # # seritoninei!
.............. ............. -......... ;.............. ............... ... ........... ............... Cefalee
Tremurturi
Anticolinergice; uscciunea gurii; constipaie; retenie
urinar; disurie; tulburri de acomodare; midriaz
Greuri
Cardiologice: hipotensiune ortostatic; tahicardie; tulburri
Vrsturi de ritm si de conducere atrio-ventricular
Gastralgii
Hepatit Psihiatrice: excitare, risc suicidar, delir, insomnii, comaruri,
Scdere ponderal
Hiponatremie
cretere ponderal (cu Laroxyl), sedativ, tulburri mnezice
Sindromul serotoninergic: apariia brutal, simul
Neurologice: disartrie, sindrom confuzional, tremurturi,
tan sau intarziat, a cel puin 3 din urmtoarele polinevrit, nevrit optic retrobulbar (in caz de tratament
semne clinice, la instituirea unui tratament cu ISRS
sau in momentul creterii ulterioare a dozei aceluiai
tratament, dup ce s-au exclus cauzele organice

prelungit)
(infecioase, metabolice...) sau toxice (sevraj sau
conduit adictiv): simptome confuzionale; mioclonii;
stare de agitaie; hiperreflexie; tremurturi; rigiditate;
Trombopenie, hipereosinofilie (rare)
hiposau hipertensiune arterial; tahicardie; hipertermie;
frisoane; diaree.
Glosit, stomatit
!8 . t # ! ! . . . . . . . . . . . . . . m
t!.'
>K
Milnacipran, IxelR: vertij, accese de cldur, hipersudaie,

greuri, vrsturi, uscciunea gurii, constipaie
Venlafaxin, EffexorR: efecte moderate atat pe cale
noradrenergic, cat i serotoninergic
Mirtazapin, NorsetR: efecte moderate atat pe cale
noradrenergic, cat i serotoninergic
Dependen
Sindrom serotoninergic
HTA
Hepatit
Antidepresive riciclice
Absolute
- Glaucom acut cu unghi inchis . ..
- Hipertrofia benign a prostatei
- Antecedente de retenie urinar acut

- Cardiopatie nestabilizat
- Insuficien cardiac decompensat
- Sindrom coronarian recent
- Sarcin: in primul semestru
- Asociere cu IMAO neselective
Relative
- Epilepsie
- Insuficien hepatic i/sau renal
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei

Absolute:
- Asociere cu IMAO neselective
Relative:
- Asociere cu anticoagulani administrai pe cale oral, cu anumii betablocani
- Asociere cu IMAO selective
IMAO neselective
Absolute:
- Hipertensiune arterial
- Feocromocitona
- Accident vascular cerebral .
- Pacient cu poliartrit :
Relative:
- Sarcin, alptare
- Alimentaie bogat in tiramin i in triptofan , , .
- Asociere cu morfinice, anestezice generale, riciclice, L-dopa, simpatomimetice, vasoconstructori locali,
amfetamine
; IMAO selective
Absolute:
- Asociere cu IMAO ireversibile, triptani ;
- Episod maniacal
- Episod delirant
- Varsta < 15 ani
Relative:
! - Asociere cu simpatomimetice, morfinice, ISRS
- Sarcin, alptare
1.2. Reguli de prescriere
antecedente medicale i chirurgicale;

antecedente psihiatrice familiale i personale (tulburare depresiv unipolar,
tulburare bipolar);
comorbiditi psihiatrice i adicii;
adaptarea alegerii moleculei in funcie de contextul i tipul depresiei;
identificarea contraindicailor tratamentului.
Hemogram
lonogram sanguin
R Natremie, kaliemie: bilan iniial, monitorizare, efecte adverse semnalate
R Uree, creatininemie, clearence-ul creatininei
Transaminazele, gama-GT, determinarea transferinei deficiente (CDT)
TSHus
Test de sarcin
ECG
informarea pacientului despre efectele secundare ale tratamentului;

se recomand monoterapia;
antidepresivul nu poate fi inlocuit decat dup 3 sptmani de tratament;
corectarea efectelor adverse (hipotensiune ortostatic: Hept-a-Myl (500-1500
mg/zi); uscciunea gurii;
Sulfarlem S25 (50-150 mg/zi); constipaie: hidratare suficient, regim alimentar
adecvat, exerciiu fizic,
Lansoyl; tremurturi: propranolol, Avlocardyl 40mg/zi);
oprirea progresiv a tratamentului deoarece exist riscul sindromului de sevraj.
Conform referinelor medicale opozabile (RMO), nu trebuie asociate sistematic, la inceputul tratamentului,
un antidepresiv
cu;
un anxiolitic;
sau un hipnotic;
sau un timoregulator;
sau un neuroleptic:
R dac severitatea anxietii, insomniei, agitaiei, riscului de abolire brusc a inhibiiei, justific o asociere,
aceasta trebuie s fie de scurt durat i reevaluat la un interval cat mai scurt de timp,
nu trebuie prescris in tratamentul de prim intenie al unei stri depresive mai mult de un antidepresiv in
doz terapeutic,
nu trebuie prelungit un tratament antidepresiv peste 6 luni, dup obinerea remisiei complete a episodului
depresiv (perioad in care se observ o ameliorare suficient a strii pacientului pentru ca acesta s fie
considerat asimptomatic), cu excepia cazurilor in care exist antecedente de episoade depresive majore,
recurente i apropiate in timp.
Prescrierea i
monitorizarea_____________
psihotropelor
_______________________
Laurent Karila
Neurolepticele
1.1. Farmacologie clinic
Neurolepticele acioneaz pe 4 ci dopaminergice

Cale dopaminergic mezo-limbic, responsabil
de efectele terapeutice asupra simptomelor pozitive
(delir, halucinaii)
Cale dopaminergic mezo-cortical responsabil de
efectele secundare deficitare i cognitive (inchidere in sine,
anhedonie, tulburri mnezice, pasivitate, indiferen afectiv,
somnolen, efect depresogen, confuzie mental)

Cale dopaminergic nigro-striat responsabil de
simptomele motorii (distonie acut, trismus, protracia
limbii, tulburri de deglutiie, micri ale rotaiei
axiale, diskinezie tardiv)
Receptorii D2 ai cii dopaminergice tubero-infundibular
cauzeaz o hiperprolactinemie (efecte negative asupra
fertilitii, in special la femei, asupra sexualitii i cretere
ponderal).
Alte func*ii
rolul antagonist al receptorilor colinergici muscarinici: provoac efecte secundare
precum uscciunea gurii,
vederea in cea, constipaia, retenia urinar, incongruena afectiv i
extrapiramidal;
blocajul receptorilor al-adrenergici (hipotensiune ortostatic, somnolen) i
histaminici HI (cretere
ponderal, somnolen);
antagoniti ai serotoninei (5-HT2A) - dopamin D2 (antipsihotic atipic).
- Capacitatea de a ameliora simptomele negative ale schizofreniei
- Capacitatea de a ameliora simptomele pozitive ale schizofreniei
- Lipsa sau creterea redus a prolactinei serice
- Efecte extrapiramidale limitate
1.2. Clasele terapeutice
Clase terapeutice
;.n , Minvi ;'a w

Fenotiazina Alimemazma TheraleneR
Clorpromazina LargactilR
Ciamemazina TercianR i
...
1.11.177
Fenotiazina Levomepromazina NozinanR

Pipotiazina PiportilR
Butirofenona Haldoperidol HaldolR
Pipamperona DipiperonR
Benzamida Amisulprida (atipic) SolianR
Tiaprida TiapridalR
Tioxanten Flupentixol FluanxolR
Zuclopentixol ClopixolR
Dibenzodiazepina Clozapina (atipic) LeponexR
Dibenzo-oxazepina Loxapina LoxapacR
Olanzapina ZyprexaR
Benzisoxazol Risperidon RisperdalR
Agonist antagonist dopaminergic Aripiprazola AbilifyR
Neurolepticele (antipsihotice) nu se administreaz decat per os sau intramuscular.

Certitudinea respectrii tratamentului
A se prescrie neurolepticul echivalent per os inainte de a trece la forma i.m. retard
Prescriere pe cale i.m, o dat la 2 sau 4 sptmani
Neuroleptic antiproductiv: haloperidol decanoat, Haldol DecanoasR
Neuroleptic antideficitar: pipotiazina L4, Piportil L4R
Antipsihotic atipic retard: risperidon, RisperdalConsta LPR;olanzapin retard, ZypadheraR
1.3. Indicaii
Conform referinelor medicale opozabile, in tratamentul de supraveghere a psihozei,

nu trebuie s se asocieze
dou neuroleptice chiar dac sunt de polariti diferite, cu excepia cazului in care
prescrierea lor este
justificat i reevaluat periodic.
Examen clinic (cu sedarea agitaiei in prealabil, dac este necesar)
Hemoleucogram, plachete
Bilan hepatic: ASAT, ALAT, GGT, PAL
Kaliemie (ionogram sanguin)
ECG (tulburri de ritm, pentru excluderea prelungirii spaiului QT)
episod psihotic delirant acut;

psihoze cronice disociative sau nu;
stare de agitaie;
angoas psihotic;
insomnie rebel;
micri anormale;
sindromul Gilles de la Tourette;
dureri cauzate de cancer;
dureri cauzate de nevralgia de trigemen, intr-o anumit zon;
analgezia obstetrical, pregtirea pentru anestezie.
1.4. Contraindicaii
Hipersensibiitate comun neurolepticilor

Agent responsabil de sindromul malign (clasa terapeutic
+++)
Epilepsie
Boala Parkinson
Glaucom cu unghi inchis
Adenomul de prostat
Neuroleptic cauzal i cu aciune indelungat in cazul
sindromului neuroleptic malign
Primul trimestru de sarcin
Miastenie
Insuficien renal
Insuficien hepatic
Insuficien cardiac
Persoanele varstnice
Copil mai mic de 6 ani
Tulburri hematologice
Asocierea cu alte neuroleptice, cu alcool sau cu IMAO
1.5. Efecte secundare (altele decat cele prezentate in capitolul Farmacologie clinic)
Epilepsie
R Glaucom
Disurie
Sindromul neuroleptic malign
Depuneri pigmentare pe retin i/sau pe cornee
Diminuarea peristaltismului intestinal
Icter
Hepatit citolitic
Fotoalergie
Agranulocitoz (sub efectul clozapinei)
Leucopenie
1.11.177
Corectarea efectelor secundare

Conform referinelor medicale opozabile, nu este necesar administrarea de prim intenie, cu rol preventiv,
a corectorilor
anticolinergici la inceputul unui tratament neuroleptic, decat in cazul bolnavilor cu risc (persoane varstnice,
antecedente de Parkinson sau alte disfuncii cerebrale).
Din cauza pericolelor posibile (creterea riscului de efecte secundare atropinice), nu trebuie asociai doi
corectori
anticolinergici.
in caz de distonii precoce, de sindroame akineto-hipertonice: anticolinergici sau

benzodiazepine;
in caz de icter colestatic: intreruperea tratamentului;
in caz de galactoree: diminuarea dozei sau schimbarea clasei farmacologice.
..... ...... ....... .........
iftan
cursul tratamentului
'''f
Debut brutal
Agravarea simptomatologiei extrapiramidale i neurovegetative
3 criterii majore: febr, rigiditate, creterea CPK
6 criterii minore: tahicardie, anomalii tensionale, tahipnee, alterarea contienei, transpiraii profuze,
hiperleucocitoz
Diagnostic foarte probabil dac sunt prezente 3 criterii majore sau 2 criterii majore i 4 criterii minore
Management:
intreruperea imediat a tratamentului < ~
Bilan infecios de principiu
Transfer la reanimare (rehidratare +++)
Bromocriptin (ParlodelR) sau alt antagonist dopaminergic; dantrolen (Dantrium) (monitorizare hepatic)
administrat
pe cale intravenoas
Administrare de benzodiazepine in caz de anxietate, agitaie sau onirism
Contraindicaii ale clasei neuroleptice utilizate sau ale neurolepticelor retard
Informarea centrului de farmacovigilen
1.11.177
Prescrierea si monitorizarea ___ _

___________;_______
*______________________________________________________________________
psihotropelor______
Laurenf Karila
Timoregulatoarele
Ghidul ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durata) m,23 - Tulburri bipolare HAS (inalta Autoritate de
Sntate) 2009i
I. Srurile de Litiu (Carbonat de Litiu, TeralitheR)

S ilii
- Examen clinic complet
- Hemoleucogram
- Bilan hepatic (transaminaze, GGT( PAL)
- Glicemie
- Protidemie
- Calcemie
-F ie r seric
- 3-HCG plasmatice ; * -r
- Bilan renal (clearance, creatinin, ionogram sanguin i urinar, depozit urinar, identificarea corpilor cetonici din
urin)
- TSHus
- ECG
- Radiografie toracic
- EEG (in caz de antecedente neurologice)
1.1. Indicaii
Aciune curativ
episod maniacal;
Aciune profilactic
tulburare bipolar de tipul I (de prim intenie fiind prescrierea srurilor de litiu);
depresie bipolar;
R depresie unipolar, prescriere incepand cu al treilea acces melancolic sau cu al
doilea dac exist antecedente
familiale de tulburri de dispoziie;
tulburare schizoafectiv.
1.11.177
1.2. Contraindicaii
T ; r v .r , .... ..... ...... ^ ...........
Relative
m S s A i i i ....1..... .... * .... .........i...............

Insuficien renal
Insuficien cardiac
Hiponatremie, regim desodat
Respectare neadecvata a tratamentului
Distiroidism
Insuficien cardiac, renal moderat
Stare predemenial
Sechele AVC
Disfuncie metabolic (glucide, lipide)
Sarcin cu risc teratogen (primul trimestru)
1.3. Efecte secundare
Tremurturi uoare i involuntare ale extremitilor

Gu eutiroidian sau hipotiroidian
Sindromul neutralitii afective (astenie, apatie, lipsa motivaiei)
Cretere ponderal
Poliurie i polidipsie (diabet insipid posibil)
Diaree
Vrsturi
Gastralgii
Vertij
Hipotonie muscular
Hiperleucocitoz
Cardiomiopatii
Supradozaj: deshidratare, vertij, vrsturi, disartrie, cefalee, tremurturi, astenie, semne extrapiramidale;
sindromul
confuzional, crize convulsive, com vigil (superficial) cu hiperexcitabilitatea neuromuscular
-Confirmarea diagnosticului:dozajul litemiei
- incetarea administrrii de litiu
-Transfer la reanimare
- Diurez osmotic alcalin sau hemodializ in cazurile grave
^ ; y . . ........ , ^ ' j * *' ^ v ' J sx ...............\ .....................................
icamente
Creterea litemiei cu AINS, diuretice, IEC, alfa-metildopa
Potenializarea efectelor centrale ale neurolepticelor i ale carbamazepinei (confuzii mentale, sindrom cerebelos)
Este necesar supravegherea in cazul asocierii cu corticoizi, medicamente nefrotoxice, insulina i sulfamide
hipoglicemiante
Agravarea tremurturilor in cazul asocierii cu antidepresive imipraminice
Risc de sindrom serotoninergicin cazul asocierii cu inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei sau inhibitorii
recaptrii
serotoninei i noradrenalinei
1.11.177
1.4. Prescrierea tratamentului
- instituirea tratamentului dup o recidiv depresiv tratat cu antidepresive, pe

parcursul unui episod maniacal
sau al unei depresii bipolare;
- doza trebuie adaptat la o litemie eficace (0,6-0,8 mEq/1 pentru formele clasice;
pentru forma cu eliberare
prelungit, cu administrare vesperal (Teralithe 400 LPR), litemie matinal trebuie s
se situeze intre 0,8 i
1,2 mEq/1);
- litemia trebuie prelevat intotdeauna la 12 ore dup ultima priz de litiu;
- creterea progresiv a dozei controland litemia in a 4-a i a 7-a zi;
- in continuare se rrete intervalul de examinare: o dat la 8 zile timp de o lun, apoi
lunar in primul trimestru
i apoi o dat la dou luni. O intrerupere de 24 de ore a tratamentului duce la
scderea litemiei cu
aproximativ 50%;
- reguli: pacientul trebuie s aib intotdeauna asupra sa un act medical doveditor al
tratamentului; contracepie
imperativ.
Conform referinelor medicale opozabile, pentru monitorizarea tratamentului cu litiu, nu sunt
necesare alte
examene biologice de rutin in afara de dozarea litemiei i creatininei i, o dat pe an, controlul
TSHus.
II. Anticonvulsivante
11.1. Carbamazepina, TegretolR
Examen clinic complet
Hemoleucogram,
ASAT, ALAT, GGT, PAL
ECG
11.1.1. Indicaii
tulburri bipolare de dispoziie, de a doua intenie in cazul contraindicaiilor sau

intoleranei la srurile de litiu;
tulburare bipolar de tip II (depresie + hipomanie);
manie disforic; .
stri mixte;
cicluri rapide (4 episoade timice pe an);
epilepsie;
R dureri neurogene.
11.1.2 Contraindicaii
sarcin;
bloc atrio.-ventricular;
perturbri biologice hepatice i/sau hematologice.
fl.1.3. Efecte secundare
somnolen;
vertij;
uscciunea gurii;
greuri;
tulburri de conducere;
1.11.177
tulburri hematologice (neutropenie, trombopenie, agranulocitoz, aplazie

mdular, incetarea brusc a
tratamentului); - *
hepatit;
embolie.
ll.2.Divalproat de sodiu, DepakoteR
Examen clinic complet
Bilan hepatic inaintea, in timpul i la sfaritul tratamentului
R Hemogram in a 15-a zi i la sfaritul tratamentului
TP, factorii de coagulare, fibrinogen in caz de hipertransaminazemie
Amilazemie, lipazemie in cazul unui sindrom dureros abdominal acut
11.2.1 Indicaii
- tratamentul curativ al episoadelor maniacale la aduli i tratamentul preventiv al

tulburrii bipolare
ll.2.2.Contraindicaii
Absolute Relative
Antecedente de hipersensibilitate la valproat sau divalproat de
sodiu sau la o component a acestora
Hepatit acut
Hepatit cronic
Antecedent personal sau familial de hepatit in special medicamentoas
Porfirie hepatic
Asocierea cu mefiochin
Asociere cu lamotrigin
Primul trimestru al sarcinii
Femeie posibil insrcinat

Alptare
II.2.3. Efecte secundare
risc tetratogen;
simptome digestive la inceputul tratamentului (greuri, vrsturi, gastralgii, diaree);
tremurturi uoare;
somnolen;
cderea prului (efect trector i/sau dependent de doz);
R cefalee; \
risc alergic (galben-portocaliu S, rou de coenil);
cretere in greutate;
tulburri ale ciclului menstrual;
rash exantimatiform (cazuri excepionale);
afeciune renal (cazuri excepionale);
pancreatit (cazuri excepionale);
hepatopatie;
encefalopatie;
1.11.177
hiperamoniemie;
cazuri rare de sindrom parkinsonian reversibil;
trombopenie dependent doz (fr rsunet clinic);
diminuarea fibrinogenului sau prelungirea timpului de sangerare abundent (fr
rsunet clinic);
in caz de supradozaj: com calm, hipotonie muscular, hiporeflexie, mioz,
diminuarea frecvenei respiratorii,
cateva cazuri de hipertensiune intercranian.
Un alt anticonvulsivant valpromid, DepamideR, derivat din DepakoteR este utilizat ca
i timoregulator profilactic.
11.3. Antipsihotice atipice
gw ^ * " ^
Risperidona, RisperdalR
mb
M|
fii*<erit.-.'* .K:
Aciune curativ i profilactic
in cazul tulburrilor bipolare
Aciune asupra episoadelor
maniacale
Aciune asupra episoadelor maniacale
moderate pan la severe ale tulburrilor
bipolare de tip 1
Prevenia recidivelor episoadelor
maniacale la pacienii care au prezentat
episoade predominant maniacale i care
au rspuns la un tratament cu aripiprazol
pe parcursul episodului
1.11.177
psihotropelor
Laurent Karila
Anxioliticele
Antecedentele pacientului
Caracterul acut sau cronic al tulburrii
Caracteristicile clinice ale tulburrii
Diagnostic
Durata prevzut a prescripiei
Existena sau absena unei comorbiditi
Fracionarea dozelor la pacienii varstnici i la copii
Monitorizarea tratamentului, evaluarea clinic regulat a pacientului, a toleranei i a eficacitii.
I. Tipuri de clase (anxiolitice benzodiazepinice i non

benzodiazepinice)
Exist 3 clase de benzodiazepine (BZD) in funcie de timpul de injumtire i care se
integreaz in familia
anxioliticelor.
Timp de injumtire scurt (< 5 ore) sau intermediar (5-24 ore)
Denumire comerciala
Oxazepam SerestaR 1-4 h

Larazepam TemestaR 12 h
Alprazolam XanaxR 10-15 h
Bromazepam LexomilR 20 h
Timp de injumtire lung (> 24 ore)
DCI
p
Denumire comercial Timp de injumtire

Diazepam ValiumR 32 h
Clorazepat TranxeneR 40 h
Prazepam LysanxiaR 65 h
1.11.177
Carbamat: meprobamat, EquanilR
Hidroxizin, AtaraxR
R Imidazopiridine, zolpidem, StilnoxR, mecanism de aciune asemntor cu cel al BZD.
Antidepresive
Neuroleptice
Betablocante, activitate anxiolitic asupra manifestrilor vegetative i somatice ale anxietii (tremurturi,
transpiraii,
palpitaii, modificarea tranzitului intestinal).
II. Indicaiile benzodiazepinelor

tulburri de anxietate: anxioliticele reprezint doar un tratament alternativ, durata
de prescriere trebuie s
fie scurt i controlat de ctre medic. Anxioliticele sunt eficiente in cazul tulburrilor
reactive la factorii
de stres;
episod depresiv major: asocierea antidepresiv-anxiolitic nu se face in mod regulat,
dar este justificat
la inceputul tratamentului din cauza intarzierii aciunii anxioliticelor timp de 15 zile, in
cazul apariiei
anxietii i/sau insomniei (RMO); <
tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv; . . ..
tulburare psihotic: prescrierea unui neuroleptic, asociere posibil cu un anxiolitic
R sindrom extrapiramidal secundar in cazul administrrii cu neuroleptice;
patologii organice cu manifestri anxioase;
convulsii;
anestezie; "
dureri (acute sau cronice);
tulburri de somn;
sevraj terapeutic la alcool: utilizarea BZD in asociere cu hidratarea i cu
vitaminoterapia cu Bl, B6, PP i
magneziu;
sevraj terapeutic la BZD.
III. Contraindicaiile BZD
Hipersensibilitate la produs
Sindrom de apneein somn
R Sarcin
Alptare
Miastenie
Insuficien hepatic sever
Insuficien respiratorie sever
IV. Efecte secundare

sedative: somnolen diurn (efect dependent de doz), astenie, senzaii de vertij i
tulburri de coordonare,
lentoare, apatie chiar i confuzie (la copiii i pacienii varstnici cu risc);
cognitive: tulburri mnezice i afectarea capacitilor de reacie la imprevizibil;
fenomen de rebound al anxietii;
1.11.177
reacii paradoxale (copii i pacieni in varst +++) favorizate de asocierile de

medicamente i/sau consumul
de alcool: reacii de ebrietate sau confuze cu agitaie, agresivitate, dezinhibare
comportamental, halucinaii
sau delir oniric, respectiv simptome psihotice;
abuz/dependen de benzodiazepine i de carbamat cu apariia sindromului de
sevraj survenit odat cu
oprirea tratamentului, apariia } rapid in funcie de timpul de injumtire al
produsului } scurt;
tremurturi ale extremitilor;
tulburri vizuale (hidroxizin); . . .
cefalee (buspiron);
tulburri sexuale;
anorexie;
tulburare digestiv (deglutiie, tranzit intestinal);
alergii.
Referine medicale opozabile (RMO) cu privire la anxiolitice
Prescrierea hipnoticelor sau anxioliticelor trebuie s se bazeze pe o analiz atent a situaiei clinice,
separand
ceea ce ine de tulburrile tranzitorii i de reaciile ia o anumit patologie somatic, de patologia
psihiatric stabilit;
Aceasta trebuie reevaluat in mod sistematic, inand cont de APP, de fia de transparen i de
hotrarea
din 7 octombrie 1991;
Un tratament care dureaz de cateva sptmani nu poate fi intrerupt brusc. in cadrul acestei
precripii:
nu trebuie s se asocieze in tratamentul anxietii, dou anxiolitice (benzodiazepine sau altele);
nu trebuie s se asocieze dou hipnotice,
R anxioliticele i hipnoticele nu trebuie prescrise fr a se ine seama de durata maxim
reglementat de
administrare a unui medicament (incluzand perioada de sevraj i cu reevaluare sistematic): 4-12
sptmani
pentru anxiolitice; 2-4 sptmani pentru hipnotice (2 sptmani pentru triazolam),
perioadele de administrare trebuie s fie scurte i s nu depeasc 4-12 sptmani in cazul
anxioliticelor
i 2-4 sptmani in cazul hipnoticelor,
prescrierea unui anxiolitic sau a unui hipnotic trebuie s inceap cu posologia cea mai slab i s
respecte
doza minim eficient pentru fiecare pacient.
prescrierea de anxiolitice sau hipnotice nu trebuie prelungit sistematic i fr reevaluare.
1.11.177
psihotropelor.
Tratamente substitutive pentru
opiacee:
metadona i buprenorfina in doz
inalt
(BHD) ~
Laurent Karila
I. Indica*ii
dependen de opiacee dovedit.
II. Caracteristicile tratamentelor substitutive la opiacee (TSO)

metadona: neinjectabil (sirop) i sub form de capsule, aduce o mai bun
satisfacie a pacientului, dar
provoac riscul de deces prin supradoz; trebuie respectate interaciunile cu alte
medicamente, gam insuficient
(doze i forme de prezentare);
BHD: posibilitate de injectare intravenoas i pe cale intranazal, risc mai mic de
supradozaj, satisfacie
mai mic a pacientului, cu risc in cazul administrrii asociate, asociere BHD-BZD in
doze inalte este periculoas
in special in cazul injeciilor cu BHD;
alegerea moleculei ar trebui s poat fi adaptat: de exemplu, metadona pare mai
potrivit pentru pacienii
care se injecteaz. . " ; - .
III. Cadrul de reglementare
metadona: prima prescripie se face in centrul de ingrijiri specializate pentru

dependen (CSAPA) sau in
instituiile medicale, dar ea poate fi monitorizat intr-un cabinet privat din ora;
prescripie pentru 14 zile,
se elibereaz pentru 7 zile, lista de stupefiante;
BHD: pot fi prescrise de orice medic, prescripie pentru 28 de zile, se elibereaz
pentru 7 zile, lista I (reguli
de prescriere i eliberare a stupefiantelor).
IV. Stabilirea tratamentului
obligaia medicului de a contacta farmacistul inaintea de a prescrie medicamentul

i de a-i scrie numele pe
reet;
meninerea unui contact regulat intre medic i farmacist, de la inceputul
tratamentului i pan la obinerea
dozei de intreinere i in perioada de destabilizare;
se va acorda prioritate muncii in echip (colaborare intre medicul privat i centrul
specializat).
V. Bilan prealabil
primul contact este fundamental;

medicul trebuie s fie empatic; , h
trebuie s confirme diagnosticul de dependen de opiacee;
trebuie evaluate traiectoria i starea de sntate.
VI. Iniierea tratamentului
informarea pacientului i precizarea cadrului de ingrijire;

garantarea secretului profesional;
administrarea iniial a medicamentului substitutiv trebuie s se fac la apariia
primelor semne de sevraj,
iar medicul trebuie s ii ofere pacientului informaii despre acesta;
se va incearca oprirea cat mai rapid a consumului ilicit de opiacee;
se vor lua in considerare riscurile de interaciune cu alte medicamente i substane.
Metadona
- doza iniial: de la 10 la 40 mg/zi;

- paliere de cretere de la 5 la maxim 10 mg, pe paliere de 1 - 3 zile, in funcie de
starea clinic, fr a se depi
doza iniial cu mai mult de 50% pe sptman;
- administrare zilnic unic pe cale oral.
BHD
- doza iniial: intre 4 i 8 mg/zi pentru practicile profesionale;

- trebuie s se respecte un interval de 24 de ore de la ultima administrare de opiacee
pentru a evita sindromul
de sevraj cauzat de proprietile antagoniste ale buprenorfinei;
- paliere de cretere de la 1 la 2 mg pe paliere de 1 ~ 3 zile, in funcie de starea
clinic, pan la obinerea dozei
optime; : '
- administrare zilnic pe cale sublingual.
control urinar: se recomand analiza de urin, indispensabil la inceputul
tratamentului, pentru a verifica
prezena opiaceelor i, dac este necesar, controale ulterioare cu acordul pacientului;
tratamentul iniial este prescris printr-o reet securizat, pentru 1 sau 2 zile, cu
eliberare zilnic. Numele
farmacistului trebuie s figureze pe reet;
R iniierea tratamentului constituie inceputul unei lungi colaborri medic-farmacist,
cu schimb permanent
de informaii.
VII. Adaptarea tratamentului

identificarea dozei optime: iniial pe paliere de 1 - 3 zile in timpul primelor 10-15
zile, pan la suprimarea
simptomelor de sevraj, apoi pe paliere de 4 - 7 zile;
paliere: metadon intre 5 i 10 mg/zi; BHD intre 1 i 2 mg;
doz de stabilizare: metadon: intre 60 i 100 mg/zi; BHD: intre 8 i 16 mg/zi;
in aceast perioad, farmacistul trebuie s fie anunat in privina modificrilor
tratamentului i modalitilor
de eliberare. La randul lui, el trebuie s semnaleze orice anomalie medicului care
prescrie.
VIII. Monitorizarea pacientului in perioada de stabilizare
medicul trebuie s fie atent la: administrarea neadecvat a tratamentului

substitutiv, reluarea consumului
de heroin, apariia sau creterea consumului altor substane psihoactive;
dac nu se inregistreaz o ameliorare: reevaluarea i reorientarea managementului
in caz de nevoie.
1.11.177
IX. Cand i cum se oprete un tratament substitutiv al opiaceelor

(TSO)
cererea de oprire a tratamentului, in afara circumstanelor excepionale, nu poate
veni decat din partea
pacientului;
nu exist durat optim pentru administrarea TSO;
consilierea pacientului care inceteaz administrarea unui TSO este indispensabil,
trebuie s i se sugereze
modalitile de intrerupere cele mai eficiente i mai puin dureroase.
R posibilitate unei intreruperi lente i regresive (controlate chiar de pacient in funcie
de simptome);
nu s-a ajuns la un consens in privina duratei a priori a procesului de diminuare in
scopul incetrii unui
TSO.
Tipuri de tehnici
psihoterapeutice ___________
Laurent Karila
Treiabordrievc
->/ * / > I Vv' ' ' -
i. Psihanaliza
Sigmund Freud, intemeietorul psihanalizei, a fondat in 1910 International

Psychoanalytical Association (IPA).
Conceptele freudiene au aprut in Frana la inceputul anilor 1920 datorit influenei
determinante pe care au
avut-o curentele artistice, literare i micarea suprarealist. In 1926 a fost fondat
Societatea de Psihanaliz
din Paris, recunoscut de IPA, al crei obiectiv este de a permite medicilor care
doresc s devin psihanaliti
s studieze psihanaliza didactic. Majoritatea grupurilor ataate asociaiei se declar
pentru planificarea
invmantului, pentru prestabilirea numrului i duratei orelor i pentru alegerea
unui numr limitat de
profesori analiti.
Dup 1933, sub impulsul unor analiti precum Lebovici, a funcionat un institut de
psihanaliz, in cadrul
Societii de Psihanaliz din Paris, care avea ca scop instruirea i formarea viitorilor
psihanaliti dup un
model de tip medical.
in interiorul Societii de Psihanaliz din Paris s-au produs mai multe sciziuni: in anii
1950, a avut loc prima
dintre ele, iniiat de Lacan care a fondat Societatea Francez de Psihanaliz,
deoarece considera c reglementarea
analizei este contrar teoriei sale. Societatea Francez de Psihanaliz a disprut la
inceputul anilor
1 9 6 0 .1 s-a reproat lui Lacan numrul crescut de elevi, modalitatea de practicare a
edinelor....
Pe 21 iunie 1964, Lacan a fondat coala Freudian din Paris i, in paralel, se creeaz
i Asociaia Psihanalitic
din Frana. in 1969, s-a creat al patrulea grup in jurul vechilor membri ai colii
Freudiene. in 1980, aceasta
din urm ii va opri activitatea ca urmare a deciziei lui Lacan.
Psihanaliz
*Cur analitic:
- Terapeutul il las pe pacient s vorbeasc
- Caracterul regulat al ritmului, frecvenei, duratei edinelor
i 7 - Reactualizarea conflictelor din copilrie
,
- Explorarea pacientului dincolo de simptom
- Pacient capabil de introspecie, de toleran la frustrare, dornic s-i ineleag tulburrile
- Pacientul st intins, iar terapeutul se afl in afara campului su vizual
- Transfer: afectele pacientului pentru terapeut
- Contratransfer: ceea ce terapeutul resimte din partea pacientului
- Asocierea de idei, vise
Exist i terapii de inspiraie analitic (subiectul st in faa terapeutului).
II. Terapiile cognitive i comportamentale (TCC)
Aceste terapii se fondeaz pe modele experimentale de condiionare (dobandirea de

comportamente devine
posibil datorit relaiilor existente intre stimulrile mediului i reaciile
organismului), fiind descrise la
inceputul secolului de ctre Pavlov sau Skinner. Exist i alte teorii bazate pe
experimentare care se adaug
primelor modele, precum teoriile behaviouriste ale lui Thorndike, teoria invrii
sociale a lui Bandura, teoriile
cognitive ale lui Beck.
Pavlov (1849-1936), medic ftziolog, descrie condiionarea clasic sau de tipul 1
pornind de la un
experiment cu un caine, o cantitate de hran (stimul necondiional) i sunetul unui
ceas (stimul
condiional). Procedura const din a face ca, in mod repetat, un stimul neutru s
precead un stimul
care s declaneze intr-un mod reflex o reacie fiziologic msurabil. Dup un
anumit numr de
prezentri ale celor doi stimuli, stimulul iniial neutru devine capabil s genereze
rspunsul. Dac
este asociat, simultan i in mai multe reprize cu stimulul condiionat, sunetul ceasului
va face cainele
s saliveze. Principalele legi de condiionare descrise de Pavlov sunt: extincia,
generalizarea i
discriminarea. Ele pot fi aplicate i la om.
Skinner (1904-1990), psiholog american, considera comportamentul ca fiind
instrumentul care
permite obinerea unei recompense. Orice comportament poate fi explicat prin
intririle constante
provenite din mediu. Paradigma experimental a condiionrii instrumentale este
urmtoarea:
Un obolan infometat este pus intr-o cutie pe care o descoper pentru prima dat.
Aceasta conine
un rezervor mic legat la o parghie care declaneaz eliberarea unei bile de
mancare. obolanul exploreaz
neintrerupt cuca i ajunge s apese din greeal parghia. Se msoar timpul dintre
dou
apsri succesive ale parghiei. Pe parcusul experimentului, timpul scade rapid.
Exist dou condiii pentru ca invarea s se efectueze: s fie produs i s fie
recompensat.
Thorndike (1874-1949) este precursorul teoriilor invrii din psihologia

behaviourist. Paradigma
experimental este urmtoarea:
o pisic-infometat este pus intr-o cuc i primete mancare. Se msoar timpul
care separ momentul
in care pisica este pus in cuc i cel in care reuete s ias. Exist invare in
msura in
care pisica va iei din cuc din ce in ce mai repede.
Teoria invrii social a lui Bandura
Se refer la influena pe care o are mediul asupra capacitii noastre de invare.
intririle nu se aplic
direct comportamentului celui care inva, ci comportamentelor pe care le observ.
Factorii care
favorizeaz aceast invare sunt faptul de a atrage atenia, de a facilita memorarea
i inelegerea,
de a permite producerea comportamentului vizat, recompensele i incercrile.
TCC distinge trei elemente de baz:
- analiza funcional ce incude evaluarea antecedentelor i consecinelor consumului, precum i capacitile
cognitive
i resursele individului;
- tehnicile de intervenie bazate pe teoriile invrii;
- posibilitatea practicrii unor noi strategii in contextul vizat
III. Interviul motivational
Interviul motivaional s-a dovedit a fi eficient in adicii, bulimie i anumite patologii

somatice. Se bazeaz pe
noiuni teoretice (ambivalen, balan decizional, sentiment de autoeficacitate) i
pe concepte preexistente,
precum stadiile transteoretice de schimbare ale lui Prochaska i DiClemente:
- precontemplarea: pacientul crede c nu are nicio problem, c niciuna din
strategiile terapeutice propuse
nu va funciona. El trebuie s fie informat;
- contemplarea: pacientul minimalizeaz importana tulburrilor sale, dar recunoate
c ele ar putea exista.
Este necesar informarea i realizarea unei balane decizionale;
- intenia: pacientul dorete s acioneze pentru vindecarea tulburrii;
- pregtirea pentru schimbare: explicarea strategiilor terapeutice in cazul

abstinenei sau a meninerii ei;
- aciunea: aplicarea strategiilor terapeutice precum sevrajul terapeutic la spital sau
in ambulator;
- stadiul de meninere i de prevenie a recidivei.
Terapeutul trebuie s-l ajute pe pacient s-i contientieze problemele i s cunoasc
diferitele strategii care
pot fi adoptate in vederea schimbrii.
De evitat in timpul interviului
- Empatie: terapeutul trebuie s fie prezent, disponibil,

s asculte
- Balan decizional: explorarea ambivalenei
- Terapeutul trebuie s nu foreze rezistena
- S evite confruntarea
- S creasc autoeficacitatea pacientului
- S consolideze libertatea de alegere
- S inlture obstacolele: de exemplu simptomele de sevraj
- intrebrile inchise, al cror rspuns se face prin da sau nu
- Confruntarea
- Termenii specializai chiar dac ei pot fi identificai de
pacient
- Eticheta diagnostic
- Focalizarea strict de la inceput asupra problemei

- Judecarea pacientului
-............... - 1
IV. Terapia sistemic

Terapia sistemic se bazeaz pe studiul relaiilor, comunicrii, interaciunilor i
schimbrilor dintr-un anumit
grup.
Curentul sistemic, creat la Palo Alto, lang San Francisco, const in studierea
grupurilor de organisme vii
prin diferite modele matematice (teoriile logicii, cibernetic).
Bateson, fondatorul acestei coli de gandire, adapteaz abordarea sistemic la
studiul relaiilor umane, bazanduse pe lucrrile sale de etnologie. In 1953, Jackson, de profesie clinician, i se altur
lui Bateson, fondand
o nou form de terapie in schizofrenie.
Unul din principiile fundamentale ale acestei coli afirm faptul c individul nu este
decat rezultatul unei
disfuncii a cadrului general, a grupului de indivizi cu care interacioneaz zilnic i
care constituie sistemul
su afectiv. Un alt principiu fundamental in psihologia comunicrii se numete dubla
constrangere.
Jackson fondeaz Mental Research Institute. Watzlawick, doctor in filosofie i
psihanalist, se altur acestui
grup de studiu, dar se detaeaz de colaboratorii si prin modul original prin care
teoretizeaz rezultatele
practicii terapeutice.
In 1980, Bateson moare, iar coala de la Palo Alto incepe s se bucure de o apreciere
deosebit. Acest curent
de gandire s-a rspandit in Italia, Frana, Suedia, Belgia, dar i in alte ri.
V. Hipnoza
Bazele hipnozei au fost puse in secolul al XVII-lea de Mesmer. Aceasta const intr-o
stare modificat a contienei
in care concentrarea pacientului este focalizat pe un anumit stimul, cu ajutorul
sugestiilor. Permite
identificarea conflictelor refulate i transpunerea lor intr-un plan contient. Aceast
abordare este utilizat
in diferite tulburri psihiatrice i somatice.
1.3.45
Adiciile i dopingul:______
epidemiologie, prevenie, depistare.
Morbiditate, comorbiditi i
complicaii.
Management, tratamente de
substituie
i sevraj.
Laurent Karila
Alcoolul
consumul abuziv de alcool: aproximativ 4 milioane de francezi;

1,5 milioane de francezi dependeni de alcool;
cauza direct sau indirect a 20% din consultaiile de medicin general;
R 15 - 25% dintre spitalizri;
intre 30000 i 35 000 de decese/an (sinucideri, accidente domestice, accidente
rutiere, cancer...).
II. Date clinice

Neconsumatori
Consum moderat
Consum nociv pentru sntate sau abuz
Dependen
Dependena se definete prin: o durat de consum mai mare de 12 luni, sindromul de

sevraj, dorina compulsiv
de a bea alcool care il face pe subiect incapabil s se controleze, consumul de alcool
influeneaz majoritatea
aciunilor subiectului, iar preocuparea pentru consumul de alcool se impune inaintea
celorlalte activiti,
creterea toleranei, consecine medicale i sociale.
Examinrile complementare pentru dependena de alcool sunt markerii biologici
precum carbohydrate deficient
transferrin (CDT), GGT, transaminazele i VGM. De cele mai multe ori, la ecografia
abdominal se identific
o steatoz hepatic.
1.3.45
Complicaii:
delirium tremens (DT) [forma cea mai grav a sindromului de sevraj]: simptome
subiective, neurovegetative
i digestive ale sindromului de sevraj, tulburri de contiin, hipertonie, delir oniric
halucinator cu
predominana halucinaiilor vizuale (zoopsii) i kinestezice, intensificat de intuneric,
deshidratare intra- i
extracelular;
hepatit alcoolic;
ciroz; "
pancreatit cronic;
neuropatii;
depresie, delir.
III. Management
III. 1. Sevrajul terapeutic
se va lua in considerare spitalizarea in caz de:

eec al tratamentului in ambulator;
condiii de via dificile;
comorbiditi somatice sau psihiatrice semnificative;
R antecedente de accidente de sevraj (crize convulsive, delirium tremens)
hidratarea: 3 l/zi per os, 4 in caz de sindrom confuzional sau greuri i vrsturi
rebele;
benzodiazepine cu timp de injumtire lung: diazepam, valium...;
oxazepam, SerestaR (timp de injumtire scurt, metabolism nemodificat) in caz de

suferin hepatic sever;
vitamine: Bl, B6, PP;
acamprosat (AotalR) din prima zi de sevraj;
psihoterapie de susinere.
III.2. Managementul pe termen lung
tratament farmacologic pentru meninerea abstinenei

acamprosat, AotalR (poate fi prescris de la inceputul sevrajului);
R naltrexon, ReviaR (poate fi prescris din a 7-a zi de sevraj);
disulfiram, EsperaiR (ultima linie de tratament): principiul acestei medicament antabuse este de a produce
efecte
aversive in caz de consum simultan de alcool. Astfel, abstinena este obligatorie (bilan preterapeutic:
hemoleucogram,
trombocite, PGT, transaminaze EEG, ECG).
consiliere psihologic: creterea motivaiei i a stimei de sine, rezolvarea

problemelor...
tratamentul comorbiditilor psihiatrice i somatice;
stimularea reintegrrii socio-profesionale;
asociaii de ajutor reciproc;
post-cur (spitalizare prelungit in mediu specializat) sau ingrijiri acordate in
spitalele de zi;
supraveghere in ambulator pe termen lung.
1.3.45
Tutunul
Laurent Karila
I. Principalele date epidemiologice

prima cauza a mortalitii evitabile;
scurteaz durata vieii umane cu 18 ani;
66 000 de decese premature anual.
II. Principalele date clinice
efectele psihoactive ale nicotinei: efect hedonic, anxiolitic, stimulant, antidepresiv,

anorexigen;
sindrom de sevraj:
- dispoziie depresiv,
- insomnie,
- iritabilitate,
- frustrare,
furie,
- anxietate,
- dificulti de concentrare,
- agitaie,
- incetinirea pulsului,
- creterea apetitului i/sau cretere ponderal rapid.
Aceste semne cauzeaz suferin fizic i, uneori, alterarea funciei sociale sau
familiale i nu pot fi explicate
printr-o afeciune mental.
instalarea progresiv a dependenei:
evaluarea dependenei pe baza testului Fagerstrom,
identificarea comorbiditilor psihiatrice (tulburri de anxietate, depresie),
identificarea complicaiilor somatice (cardio-vasculare, pulmonare, diferite tipuri de
cancer),
evaluarea comportamental i cognitiv cu scopul de a ajuta pacientul s inceteze
consumul;
identificarea altor adicii (alcool, cocain, canabis...).

1.3.45
III. Management
Sintetizat in schema urmtoare (Karila et al, Conduites addictives, Traite de medecine Akos EMC, 7045,2008)
1.3.45
Factorii care constituie risc de recidiv
subdozarea nicotinei;
cretere ponderal;
stres, anxietate;
depresie;
scderea motivaiei;
stimuli din mediu.
|1
11 Bupropion l i (Zybaft L P ) ? '' J ? . Vareniclirte
{Chaiwpfet^
%fffjg#
Tratament intre 7 i 9 sptmani - Tratament de 12 sptmani

Contraindicaii:'' - Mai eficace decat bupropionul la pacientul sntos, la 3
luni dup incetarea fumatului
- Tulburare convulsiv sau antecedente de convulsii
- Eficacitate comparabil cu cea a tratamentului de
- Sevraj terapeutic la alcool sau la benzodiazepine substituie nicotinic .
- Bulimie sau anorexie mental - Contraindicaii: hipersensibilitate la produs
- Antecedente de tulburare bipolar
- Hipersensibilitate la medicament
- Insuficien hepatic sever
1.3.45
Opiaceele
Laurent Karila
I. Principalele date clinice (heroina)
- profil nou al consumatorului in varst de 21-29 ani;

- prepararea prin acetilarea pudrei de opium sau a morfinei brute impure (provenite
din Iran sau Pakistan)
sau pornind de la morfina-baz de calitate mai bun (provenit din India sau China);
- produs adesea pisat (bicarbonat, zahr, fin, chinin...);
- timp de injumtire foarte scurt: 3-10 minute;
- administrare: se poate priza, inhala (fuma), injecta intravenos;
- efecte clinice rapide;
- durat: intre 4 i 6 ore;
- efecte bifazice:
faza de euforie intens (flash orgasmic), reverie i bun dispoziie, dar i:
somnolen, tulburri cognitive, lentoare sau excitaie psihomotorie,
grea i/sau vrsturi (primele prize),
mioz.
faza de scdere a efectelor cu senzaii de anxietate;
- sindrom de sevraj (cronologie clinic tipic):
dup 6-14 ore: cscat, lcrimat, rinoree, midriaz, transpiraii, anxietate;
prima zi: intensificarea semnelor clinice la care se adaug contraciile musculare,
iritabilitatea, insomnia,
anorexia, greaa, mialgiile, crampele abdominale, frisoanele;
a treia zi: apogeul simptomelor somatice (diaree, vrsturi, deshidratare,

tahicardie, hipertensiune
arterial, anxietate sever);
R a opta zi: regresia simptomatologiei, anxietate cu tulburri de somn i astenie.
Complicaii
- abuzul i dependena apar ia unii pacieni mai rapid decat la alii;
- dependene asociate:
alcool i medicamente psihotrope precum benzodiazepinele (50% din cazuri),
canabis (prevalen pe parcursul intregii viei) [90% din cazuri],
cocain (20-30%),
tutun +++,
consumul abuziv al medicamentelor antialgice pe baz de opiacee (buprenorfin, codein) sau a
medicamentelor
de substituie a opiaceelor (buprenorfin doz inalt, clorhidrat de metadon);,
1.3.45
- supradozaj (overdose): . . <

. R risc-major dup o perioad de abstinen voluntar sau involuntar,
depresie respiratorie,
. R scderea presiunii arteriale,
R mioz accentuat,
stare de oc, edem pulmonar acut, stare stuporoas sau com,
hipotermie;
- riscuri infecioase directe i indirecte (hepatite, HIV, abces...);
- endocardite;
- pneumopatii; . . . . . . .
- flebite, edeme la nivelul membrelor cauzate de scleroza venoas; 1
- AVC, convulsii; . . . . . <
- prurit,flush; ' c
- retenie urinar acut;
- SIADH;
- consecine ginecologice i obstetrice:
amenoree,
monitorizare incorect a sarcinii,
avort spontan (15-30% din cazuri),
natere prematur (20-50% din cazuri), ' *
eclampsie, ; ' . ,.
intarzierea creterii intrauterine,
moarte fetal in utero, * *- . .
sindromul de sevraj apare in primele ore - primele zile dup natere: instabilitate,
hiperactivitate,'hiperexcitabilitate,
plans ascuit, tulburri de somn, tahipnee, apnee, diaree cu deshidratare, cretere ponderal
insuficient; '
- complicaii psihice:
depresie,
R risc suicidar,
atacuri de panic,
stare delirant acut,
tulburri cognitive,
perturbarea interaciunilor mam-copil;
- complicaii sociale:
rupturi familiale;
' dificulti profesionale;
R marginalizare, prostituie, furt.
II. Evaluarea clinic a pacientului dependent de opiacee

- evaluarea conduitei adictive:
varsta de debut i istoricul consumului,
alte produse consumate,
spitalizri, monitorizri in ambulator,
sevraj terapeutic, post-cure,
tratamentele utilizate (psihotrope, de substituie);

- examen clinic psihopatologic:
antecedente psihiatrice,
R personalitatea subiacent,
R starea actual,
1.3.45
gradul de dependen,
starea cognitiv,
tratamente psihotrope; \
- examen clinic somatic:
amnunit, 1 semne de intoxicaie,
semne de sevraj,
vigilen;
- evaluarea motivaiei de schimbare (interviu motivaional);
- evaluare social:
urmriri penale in raport sau nu cu produsul, anterioare consumului,
calitatea anturajului,
via familial, copii,
serviciu,
asigurare de sntate.
III. Management
- management global (somatic, psihologic, psihiatric i social);

- sevraj terapeutic in ambulator sau in decursul unei spitalizri (eecul ingrijirilor in
ambulator, risc suicidar,
risc de acte heteroagresive, izolare social);
- tratamentul simptomatic al sindromului de sevraj (anxiolitice nonbenzodiazepine,
antialgice non opiacee,
antispasmodice decontracturante, antiemetice);
- tratamente de substituie pentru opiacee (TSO): clorhidrat de metadon (sub form
de sirop sau capsule),
controlul concentraiei sanguine a metadonei la prima prescripie, buprenorfin doz
inalt (generic sau
SubutexR comprimate), buprenorfin/naloxon;
- continuarea supravegherii in ambulator intr-un centru de consiliere i prevenie a
adiciilor (CIPA);
- teste urinare;
- psihoterapie de susinere i terapie comportamental;
- reuniune de sintez cu diferiii specialiti implicai;
- colaborare cu medicul curant i farmacistul;
- supraveghere regulat.
Jocul de noroc patologic

Laurent Karila
dou treimi din francezi au jucat la Loteria naional francez (la Francaise des
jeux);
aproximativ 2% din populaia general este afectat de jocul patologic;
7-39% din juctori sunt dependeni de o substan;
6-12% din pacieni sunt internai intr-o unitate de psihiatrie general.
II. Date clinice
jocul patologic afecteaz mai ales brbaii, cstorii i cu copii, cu varsta intre 25
i 44 de ani. in schimb,
dependena de jocurile de noroc se instaleaz mai repede la femei decat la brbai,
persoanele in varst fiind
de asemenea afectate. De cele mai multe ori, exist o predilecie pentru un anumit
tip de joc (jocuri de
loterie, pariuri, Internet, poker);
joculpatologic se instaleaz progresiv pe parcursul mai multor ani i se manifest in
3 etape: catigul (winnig
phase), etap in care apare iluzia conform creia catigurile vor rezolva toate
problemele subiectului,
pierderea (loosing phase) in care subiectul joac din nou pentru a recupera banii
pierdui i disperarea (desperation
phase) in care, pe fondul unor probleme tot mai numeorase, subiectului caut soluii
ilegale pentru
a continua s joace. Juctorul patologic se incadreaz in categoria dependentelor
conform criteriilor DSM
IV TR sau CIM-10;
1. Preocuparea pentru joc.
2. Nevoia de a juca sume de bani tot mai mari pentru a atinge starea de excitaie dorit...
3. Eforturi repetate, dar nereuite de a limita practicarea jocurilor de noroc sau de a renuna la acestea.
4. Aceste tentative sunt asociate cu stri de agitaie sau iritabilitate.
5. Subiectul joac pentru a uita de probleme sau pentru a scpa de o dispoziie disforic (de exemplu,
sentimente
de neputin, de culp, de anxietate, de depresie).
6. Repercusiuni sociale, familiale, afective, profesionale.
principalii factori de risc au la baz antecedentele familiale de joc patologic sau de

dependen de alcool,
singurtatea, expunerea precoce la jocurile de noroc inc din adolescen,
dependenele de alcool sau de
droguri;
comorbiditile psihiatrice sunt in proporie de 60% tulburri de personalitate, 49%
tulburri de dispoziie
i 41% tulburri de anxietate, un risc de 3 ori mai crescut de tentative de suicid.
Comorbiditile toxicomanice
sunt in proporie de 73% tulburri datorate alcoolului, 60% dependene de tutun i
38% tulburri
datorate substanelor ilicite (canabis, opiacee, cocain...).
III. Management
abordare multiprofesional i terapii mixte;

tratament farmacologic:
- antidepresive (ISRS),
- timoregulatoare (litiu),
- naltrexona-nalmefen - in studiu;
1.3.45
psihoterapie (TCC sau psihodinamic);
msuri sociale i juridice (protecia bunurilor, msuri de protecie a persoanele
supraindatorare, interdicie
in cazinouri);
grupuri de juctori.
1.3.45
Exerciiul fizic i sportul
Laurent Karila
I. Principalele date clinice

activitate fizic stereotip;
practicat cel puin o dat pe zi, mai intens decat oricare alt activitate;
creterea rezistenei fizice, de la an la an;
simptome de sevraj in perioada de intrerupere, care se atenueaz sau dispar in
momentul relurii exerciiului;
nevoia compulsiv de micare;
reluarea rapid a activitii compulsive dup o perioad de intrerupere;
practicarea intens a activitilor sportive in ciuda problemelor fizice sau
psihologice grave cauzate sau
agravate de practicarea sportului;
dificulti sau conflicte (familiale, amicale, profesionale) din cauza activitii
sportive, probleme somatice;
subiectul ii impune un regim de slbire, pentru a-i ameliora performanele.
Efecte dorite
reducerea suferinei fizice sau psihice;
anxiolitic, antidepresiv;
anestezic;
dorina de valorificare a strilor dureroase (Body-builders);
combaterea pasivitii, plictiselii i singurtii.
comorbiditile sunt identice cu ale celorlalte adicii analizate in capitolele

precedente.
R activitile sportive de performan pot duce la dopaj. Acestea se manifest prin
consumul anumitor substane
in scopul depirii unui obstacol, care va duce la imbuntirea performanelor din
timpul unei
competiii sportive. Totui, acest comportament poate s apar i in cazul unui
examen, unui interviu de
angajare sau in alte situaii sociale.
II. Management
Combinarea tratamentelor simptomatice i psihoterapeutice.

1.3.45
Internetul - Jocurile video

Laurent Karila
I. Principalele date clinice

Aceast form de dependen se refer la: calculator, sexul virtual, cumprturile
compulsive on-line, formele
de comunicare sincrone i asincrone prin e-mail sau in grupurile de discuii.
Caracteristici clinice
!maturitate;
vid emoional;
frustrare i incapacitatea de a o depi;
anxietate;
dependen afectiv;
sentimente de inferioritate i de lipsa aprecierii de ctre ceilali;
sentiment de izolare i caracter singuratic.
pierderea timpului;
neglijarea celorlalte activiti importante (familiale sau sociale, serviciu);
reprouri din partea anturajului;
ganduri obsedante (c r o v i n g );
incapaciatea de a reduce consumul;
echivalentul simptomelor de sevraj.
II. Management
Combinarea tratamentelor simptomatice i psihoterapeutice.

Ecstasy (MDMA)
Laurent Karila

- numrul de persoane intre 12 i 64 de ani care au consumat ecstasy cel puin o
dat pe parcursul vieii este
estimat la 800 000 de persoane, iar cel al consumatorilor din ultimul an, la 200 000.
R produs consumat in special de adulii tineri (3,7% din populaia intre 15-34 ani),
mai frecvent la biei.
- drog de sintez, consumat mai ales pe cale oral sau pe cale intranazal (prizat), i
- mai rar - injectat pe
cale intravenoas;
3,4-metilendioximetamfetamin (MDMA): principala substan psihoactiv;
- efectele ecstasy-ului sunt: creterea intensitii plcerilor resimie de pe urma
experienelor tactile (efectul
entactogen), exuberan, empatie, o stare de bine, anxietate, tulburri cognitive,
agitaie, chiar i un
had trip sau o stare delirant acut. Efectele apar la 30 de minute dup administrare
i pot dura intre 3 i
6 ore;
- simptome somatice: grea, hipertermie, transpiraii, bruxism involuntar, crampe
musculare, tulburarea
vederii. Nu trebuie neglijat nici riscul indirect de infecii transmise pe cale sexual;
- semnele clinice ale supradozei: hipertermie sever, hipertensiune arterial, astenie,
crize de angoas, pierderea
cunotinei i convulsii. Complicaia cea mai grav, care pune in pericol viaa
pacientului, este hipertermia
malign, cu risc de rabdomioliz i insuficien renal acut;
- efectele clinice pe termen lung: alterarea funciilor cognitive, depresie, anorexie,
tulburri de somn, stare
delirant, scderea libidoului. Pot aprea i alte complicaii precum hepatita, cariile
dentare sau flashbackul.
III. Managament
Prevenia se face prin educarea potenialilor consumatori, cu precdere in mediile

colare, studeneti i in
locurile in care se desfoar petreceri, festivaluri, concerte. Nu exist un tratament
farmacologic specific
pentru abuzul sau dependena de ecstasy. Tendina actual este de a asocia
tratamentele simptomatice i
terapiile comportamentale.
Cocaina (pudr, baz)

Laurent Karila

- este substana psihoactiv ilicit cea mai consumat, dup canabis;
- sex-ratio B/F: 3/1;
- numrul persoanelor care au consumat cocain cel puin o dat pe parcursul vieii:
aproximativ 2% din
populaia francez;
- numrul persoanelor care au consumat cocain cel puin o dat in ultimul an:
250000, 5% din utilizatorii
de cocain intre 15 i 44 de ani devin dependeni in primul an de consum i
aproximativ 20% pe termen
lung. '

11.1. Intoxicaie acut
- efectele variaz in funcie de modalitile de administrare, de indivizi i de doza

administrat;
- tabel clinic comun cu cel al episodului maniacal: manifestri neurovegetative,
euforie, stare de bine, dinamism,
idei de grandoare, tahipsihie, dezinhibiie, hipervigilen, creterea capacitii de
concentrare,
anorexie, excitare senzorial, creterea libidoului i a excitaiei erotice, tulburri de
somn.
11.2. Sindromul de sevraj
- tabel clinic similar cu cel al episodului depresiv: disforie, lentoare psihomotorie,

iritabilitate, letargie, lipsa
libidoului, bradipsihie, tulburri cognitive (memorie, concentrare...), scderea stimei
de sine, suspiciune
patologic, stri paranoice, hiperfagie, hipersomnie, cutarea obsesiv a strii de
euforie pe care o ofer
cocaina i bradicardie;
- dureaz cateva zile;
- este o manifestare a dependenei fizice.
11.3. Nevoia sau dorina irezistibila de consum (Craving)
- ine de dependena psihologic;

- stare de disconfort care dispare rapid dup ce se administreaz cocaina;
- construirea de obsesii in jurul produsului care pot dura intre cateva minute i cateva
ore;
- factori de risc pentru recidive chiar i dup o lung perioad de abstinen.
11.4. Pierderea controlului i incapacitatea de a lua decizii
11.5. Procurarea cocainei, consumul i riscurile multiple (sanitare , medico-legale)
1.3.45
Complicaii dermatologice
Complicaii psihiatrice (in afara
comorbiditailor)
s i : * ; ' - ? - : %r
Complicaii ginecologice i
obstetrice
Iii. Complicaii
Sindrom coronarian acut
Tulburri de ritm cardiac
Disfuncie ventricular stang
Disecie aortic
Tromboze arteriale i venoase
AVC ischemic sau hemoragie
Scderea pragului epileptogen
Virale (HIV, hepatita B i C)
Bacteriene (abcese locale, endocardite, pneumopatii, septicemii)
Boli cu transmitere sexual
Bronhospasm
Pneumotorace
Hemoragii
Fistul pulmonar
Leziuni ale septului
Infecii nazo-sinuzale datorate leziunilor septului
Leziuni la nivelul mainilor/picioarelor la consumatorii de crack
Delir
Paranoia indus de cocain
Sindromul cutrii compulsive de crack
Depresie i tentative de suicid
Atacuri de panic induse de cocain
HTA
Cardiopatii ischemice
Hemoragii
Hematom retroplacentar
intarzierea creterii intrauterine
Prematuritate
Aritmii cardiace fetale ~ f- ' ;v
Tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie la copil
IV. Management
- program terapeutic structurat i individualizat la pacient, pe o perioad de minim 12
luni;
- bilan somatic complet i neuropsihologic, la inceputul tratamentului;
- tratamentul fazei de sevraj i al fazei de preveie a recidivei prin asocierea
diferitelor abordri farmacologice
cu terapia comportamental (terapie cognitiv i comportamental, managementul
contingenelor);
- nu exist tratament de substituie;
- teste urinare;
- supraveghere in ambulator.
booicdeY ecn^ ediia in limba romana 991
Canabisul
Laurent Karila
E x p e r t i z a IN S E R M C a n a b i s 2 0 0 1
cel mai consumat produs ilicit, 30,6% din persoanele intre 15-64 ani au consumat
deja canabis;
aproximativ 50% dintre tinerii de 17 ani au consumat cel puin o dat canabis, iar
evoluia consumului
regulat la aceast varst este comparabil cu cea a alcoolului;
Frana este una din rile cu cel mai mare consum de canabis din Europa.
diferite forme: iarb, rin (shit) sau ulei (coninut mare de delta-9tetrahidrocanabinol [THC], principiul
psihoactiv al canabisului).
11.1. Intoxicaia acuta
modificri ale dispoziiei: euforie chiar i o exaltare afectiv, rasete incoercibile i

nemotivate, uneori o
indispoziie anxioas i idei depresive;
tulburri cognitive care afecteaz memoria, atenia i concentrarea; .
modificri senzoriale (exacerbarea percepiilor vizuale, tactile, auditive, asociat cu
sincinezii), tulburri
de schem corporal, adesea apare sentimentul de plutire, de eliberare din propriul
corp, alteori un sentiment
de greutate fizic, chiar i de somnolen.
11.2. Consumul nociv pentru sntate sau abuzul
Criteriile de diagnosticare ale consumului nociv (abuz) de substane psihoactive sunt

definite in CIM-10 i
DSM-IV TR. Consecinele bio-psiho-sociale ale consumului se manifest prin: conflicte
familiale, izolare,
sustragerea de la obligaiile colare sau profesionale, consecinele juridice (procese
pentru conducere sub
influena canabisului, furturi...).
11.3. Dependena
se definete prin: pierderea controlului, a rbdrii, prin sindromul de sevraj

(dependen fizic) i consecinele
medicale, psihologice i sociale;
consumul de canabis devine compulsiv, necesit mai mult timp decat cel prevzut.
Dorina de a consuma
persist, iar eforturile de a o diminua sau controla se dovedesc a fi inutile, in ciuda
complicaiilor fizice,
psihologice i sociale.
11.4. Sindromul amotivaional
intalnit la subiecii care sufer de o depeden major;

diferite manifestri clinice: astenie intelectual i fizic, indispoziie, anhedonie,
pasivitate, apatie, apragmatism,
tulburri cognitive;
repercusiuni sociale: restrangerea relaiilor sociale, izolare, marginalizare,
subnutriie i/sau neingrijirea
igienei, tulburri ale funcionrii intelectuale i indiferen afectiv;
regresia simptomatologiei dup cateva sptmani de sevraj; .
pierderea reperelor sociale i eecul colar.
./.i'Wf.v s
11.5. Complicaii somatice

11 -
r.;-::
Vasculare
....,t
paiisitii
T-------------------------'S E B R
^ " '
........ '................. : _ l : _
i!
3.
Dispnee de Hipotensiune Al cilor aero-di- Creterea foto- Anomalii ale ciclului Astenie
efort arterial gestive superioare
(faringe, laringe,
sensibilitii menstrual
Uscarea
Tuse cronic Tulburri de amigdale...) Hiperemie Anomalii ale implangurii,
deshiritm
conjunctival trii embrionare, dratare
Expectoraii Bronhopulmonar intarzierea creterii
Arteriopatie Midriaz intrauterine, compliReducerea
Bronit (tip boala lui inconstant caii in timpul naterii motricitii
cronic
1
'
Buerger)
Infarct miocardic
.
Tulburri cardiace
Pentru copilul expus
in utero: alterare neuro-
comportamental
i de dezvoltare
(tulburri mnezice, de
atenie, hiperkinetice,
de integrare a informaiilor,
comportamente
impulsive).
intestinale
Creterea !
apetitului
Greuri,
vrsturi
11.6. Complicaii psihiatrice:
atacuri de panic;
depresie, tentative de suicid;
tulburri cognitive (memorie, atenie, funcii executive);
tulburri psihotice provocate de canabis (sindromul de depersonalizare, bad trip in
timpul unei intoxicaii
acute, efectul parano i farmacopsihoz [stare delirant acut indus de canabis]).
Comorbiditile psihiatrice sunt tulburrile anxioase (tulburare de panic, tulburarea
de anxietate generalizat,
fobia social), tulburri de personalitate i schizofrenia.
1.3.45
III. Prevenie
principalul obiectiv: depistarea precoce a consumului nociv de canabis mai ales in

randul tinerilor;
strategii de depistare:
precizarea modalitilor de consum ale canabisului (consum, abuz, dependen),
identificarea diferiilor factori de risc i de vulnerabilitate a pacientului,
evaluarea psihopatologiei subiacente,
utilizarea chestionarelor de identificare, precum ADOSPA (adolescenii i
substanele psihoactive)
i CAST (cannabis abuse screening test),
indicarea efecturii unei dozri calitative i cantitative a drogului din urin;
evaluarea motivaiei i inteniilor pacientului pentru a putea institui un program de
ingrijiri individualizat
pentru pacient.
IV. Management
Recomandri de spitalizare
Eecul unuia sau a mai multor sevraje in ambulator
Pacient care necesit o separare de anturajul su pentru sevraj
Politoxlcomanii
Tulburare somatic sau psihiatric grav
Necesitatea unei evaluri psihiatrice pentru persoanele care sufer de o tulburare psihic asociat cu o toxi....c.o..m...a..m. e ..... , ..................
nu exist terapie farmacologic specific, nici tratament de substituie;

tratamente medicamentoase simptomatice (anxiolitice nonbenzodiazepinice de tip
hidroxizin, neuroleptice
sedative, antidepresive i/sau hipnotice);
substituia nicotinic recomandat;
asisten psihologic;
interviu motivaional asociat cu terapia cognitiv - comportamental;
supraveghere in ambulator pentru consolidarea abstinenei.
Dezvoltarea psihomotorie a sugarului
i a copilului: aspecte
normale_______
i patologice (somn, alimentaie,
control
sfmcterian, psihomotricitate,
limbaj,_____
inteligen). Crearea unei
legturi________
precoce prini-copil i importana e i
.___
Tulburri de invare. _______ _______________
_________________ 3__________________ ____________________________________ =
Metanie Ferreri - Laurent Karila
I. Dezvoltarea normal
Dezvoltarea copilului de la natere pan fa varsta de 6 ani
T ........ ,
M o tr ,c ita ta
.. .. . .IS.1
i
8E
1
Natere:
Motricitate spontan, anarhic,
asimetric
Tonusul segmentaral membrelor
este puternic, tonusul axial
este diminuat
Activitatea motric este subordonat
reflexelor primare
- Permis de dezvoltarea controlului
postural i de progresele
motorii precum i de imbuntirea
vederii
- Dispariia grasping-ului spre 3
luni
- La 4 luni: prehensiune cubitopalmar
- in jur de 6 luni: prehensiune
median, trece obiectele dintr-o
man in alta
- 0-3 luni: fixeaz cu privirea
- ii descoper mana la 3 luni
- ii descoper piciorul la 5 luni
- Se privete in oglind la 6 luni
- Rspunde la zambet la 4-6
...
sptmani
- Rade in hohote la 4 luni
- Zambet selectiv la 3-6 luni
- Imit micrile
1.3.32
!llpPf
| & , ** r jj 4
ii i l ........ .li..... .
IRMe
JRe
- La 3 luni: intrirea tonusului axial cu
controlul musculaturii capului urmat
de inerea capului in poziie vertical
indiferent de poziia corpului
- La 6 luni: ridicarea capului atunci cand
copilul este intins pe spate
- La 6-7 luni: st in poziie ezand cu
sprijin
- incepand cu 7-8 luni: micri alternative
de flexie-extensie a membrelor inferioare
cu sprijin
- in jur de 8 luni: se deplaseaz prin
intoarcere, se ridic in picioare cu sprijin
i se deplaseaz in patru labe
- La 8 luni: st in ezut fr sprijin
- La 9 luni: st in picioare fr sprijin
- Merge singur la 12-18 luni
- Dobandirea progresiv a echilibrului
perfect
- La 18 luni: incepe s se care, s urce
scrile fr s alterneze picioarele, sare
pe ambele picioarele
- La 24 luni: se car, alearg, coboar,
lovete cu piciorul in minge
- La 3 ani: copiaz cercul, mnanc singur,
se dezbrac singur
- La 4 ani: copiaz ptratul
- La 5 ani: copiaz triunghiul
- La 6 ani: copiaz rombul
- in jur de 4 ani: lateralizarea mainii i a
piciorului
- Dispariia sincineziilor intre 6 i 10 ani
. _______________________________L
- In jur de 9 luni: pens digitaldeget
mare-index
- Stabilirea i dezvoltarea progresiv
a raporturilor cu un obiect
care succesiv este apucat, supt,
aruncat, lovit
- Manipulri din ce in ce mai
elaborate
- in jur de 15-18 luni: turn din
cuburi, introduce un obiect in
altul, ansamblare
- in jur de 18-24 luni: prinde i d
drumul unui obiect fin, rsfoiete
o carte, imit o expresie,
mazglete
- incepand cu varsta de 2 ani:
independen manual
- Recunoate persoanele apropiate
- Frica de strini la 8 luni
- Rspunde la prenume; permanena
obiectului
- La 9 luni: incepe s se opun

- in jurul varstei de 2 ani: inceputul
controlului sfincterian
(reflex diurn)
- incepand cu varsta de 2 ani: exploreaz
mediul inconjurtor,
da/nu, ascult ordinele simple
- Contientizarea sexului
- Rivaliti familiale
- Control sfinterian nocturn in
jurul varstei de 2-3 ani
1.332
sr , , \ "P _ w ' i is ? i * ' \ : Avi
- La natere percepe formele i
lumina, are reflex fotomotor
- Urmrete cu privirea, dar vede
in unghi mic
- in jur de o lun: fixeaz cu privirea
- La 3 luni: urmrete un obiect
care se mic 180
- La 9 luni: privete in toate direciile
- intre 9 i 24 de luni: lrgirea
progresiv a campului vizual,
ameliorarea capacitii de
adaptare
- Tresriri, reflexul cohleo-palpebral
inc de la natere
- La o lun: identific sursa de
unde provine zgomotul
- in jur de 2 luni: anumite stimulri
auditive duc la modificarea
comportamentului copilului
- in jur de 5 luni: ii intoarce capul
spre sursa sonor
- Faza prelingvistic: modulaii ale ipetelor
in funcie de condiiile fiziologice;
- La sfaritul celei de-a doua luni:
gangurete, scoate sunete la inceput
uniforme, apoi variate, ca rspuns la
stimulrile celor din jur
- Dup 4 luni: lalalizare
- La 6 luni: articuleaz primele silabe
- in jur de 8-9 luni: silabe repetate automat:
tata, mama
- in jur de 9-10 luni: reacioneaz la mai
multe cuvinte familiare tata", mama"
insuite
- in jur de 10-12 luni: pronun primele
cuvinte
- in jur de 16-18 luni: cuvinte-fraz
- in jur de 18-22 luni: primele propoziii
juxtapuse
- incepand cu varsta de 2 ani: imbogirea
vocabularului: 50 cuvinte (eu", tu")
- in jurul varstei de 3 ani construiete
propoziii corecte
II. Dezvoltarea patologic

intarzierea achiziiilor corespunztoare varstei
v f"4, .... 1 p-*
:
- > 5 luni: nu-i poate susine capul
- > 6 luni: persistena reflexelor arhaice
- > 7 luni: absena prehensiunii voluntare
- > 8 luni: hipertonia membrelor
- > 9 luni: ii privete mainile i se joac cu ele

- > 10 luni: nu poate sta in ezut
- > 12 luni: nu gsete obiectul ascuns
- > 15 luni: arunc obiectele oferite
- > 18 luni: nu distinge forma de coninut
- > 24 luni: mers neachiziionat
- Encefalopatii cromozomiale, dobandite, degenerative,
metabolice, malformative
- Paralizie motorie cerebral
- Miopatie
- Deficit auditiv, vizual
- Retard mintal dac IQ < 70
70 < IQ < 85: debilitate uoar
50 < IQ < 70: debilitate moderat
30 < IQ < 50: debilitate profund
IQ < 30: intarziere profund
- Tulburri psihotice
- Hospitalism
1.3.32
Tulburri sfincteriene
r<
fV
V3V '
^'
t :-.' .. " ' ; \ : , ;
- Miciuni active, complete, involuntare, incontiente la
copilul de cel puin 5 ani
- Biei +++
- Forma primar cea mai frecvent (reflex nedobandit)
- Forma secundar: intarziere intre dobandirea reflexului
i apariia enurezisului
- Apariie: nocturn
- Evoluie favorabil spontan
- Diagnostice difereniale: epilepsie, diabet, patologii
urologice, somnambulism
- Reguli igieno-dietetice, tehnici educative, terapii
comportamentale (tehnica jurnalului...), medicamente
(Desmopressine, TofranilR...)
- Defecare involuntar in absena unei afeciuni organice
la copilul de cel puin 4 ani
- Biei +++
- Forma secundar mai frecvent
- Apariie: diurn
- Retenie voluntar
- Asociat adesea cu constipaia
- Mai grav decat enurezisul (asociere posibil)
- Dispare adeseori in timpul separrilor de familie
- Diagnostice difereniale: malformaii, fecalom, boala
Hirschprung
- Ameliorare cu tratament
- Psihoterapie de susinere
Tulburri de conduit alimentar (cf. paragrafului 42)
^ Mericism ................ Alte tulburri

intre 10 i 30% din copiii cu varstele
intre 1-6 ani
Varsta de debut: 12-24 luni
Ingerarea de ghips, vopsele, pr,
pmant, hartii, excremente de
animale...
Timp de cel puin o lun, ingereaz
substanele nealimentare,
de caliti i cantiti variabile, in
funcie de accesibilitatea lor
Nu se depisteaz nicio alt tulburare

mental
La copiii in varst 3-12 luni
Dup o perioad de funcionare
normal, timp de cel puin o lun,
apare regurgitarea repetat a
alimentelor i remestecarea lor
Regurgitarea alimentelor parial
digerate, in absena unei stri de
gre sau a unei patologii gastrointestinale,
care sunt scuipate,
remestecate sau reinghiite
Poziie caracteristic: spatele
incordat, curbat, capul pe spate
Micri de suciune cu limba (impresia
c aceast activitate ii face
plcere)
Copil iritabil, coleric intre episoade
Nu se depisteaz nicio alt tulburare
psihologic
Varsta de debut: 6 ani
Dificulti de alimentare
Incapacitatea persistent a sugarului
sau a copilului de a manca in
mod corespunztor
Suspiciune dac timp de cel puin
o lun, nu se inregistreaz creteri
sau scderi ponderale semnificative
Aceast perturbare nu se datoreaz
unei afeciuni medicale generale
i nici nu se explic printr-o alt
tulburare mintal.
I
1.3.32
Tulburri de somn (cf. paragrafului 43)
Dificulti i retard colar
Pe lang fobia colar, exist i regresia colar provocat de schimbarea colii,

separarea de prini, doliu,
divorul prinilor, o patologie psihiatric sau organic. Printre tulburrile de
comportament se regsesc:
tulburarea de tip opoziie-sfidare, tulburrile de conduit i tulburarea hiperkinetic
cu deficit de atenie.
O tulburare de vorbire poate fi cauza dificultilor sau retardului colar.
Tulburri psihotice
R Autismul Kanner. '. .. / , ..m- Sindromul Rett.
Sindromul Asperger.
Tulburarea dezlntegrativ a copilriei. " i * ^ Schizofrenie infantil cu debut precoce.
AlteTPD (tulburri pervazive de dezvoltare). 1
Autismul Kanner * f
Definiie: autismul infantil este o tulburare de dezvoltare precoce i sever care
afecteaz limbajul i abilitile
de comunicare, interaciunile i relaiile sociale, caracterul restrans, repetitiv al
comportamentelor,
intereselor i activitilor. '
Diagnostic:
inainte de 3 ani (cel tarziu la intrarea in colectivitate), mai frecvent la biei decat
la fete;
izolare, tulburri de limbaj, stereotipii motorii, inflexibilitate, absena contactului

vizual;
tulburri de coordonare motorie, tulburri sfincteriene, alimentare;
agresivitate, automutilare;
tulburri de somn.
Diagnostic diferenial:
surditate;
cecitate;
depresie;
sindromul X fragil;
sindromul Rett;
alte afeciuni genetice.
Diagnosticul este clinic confirmat de observaiile i analizele unei echipe
multidisciplinare constituite in
acest scop, dar trebuie excluse diagnosticele difereniale.
1.3.32
Examen ORL adaptat varstei.
Examen oftalmologie adaptat varstei.
Examen genetic: cariotip standard i biologie molecular.
Evaluare neuropsihologic, limbaj (oral, scris), comunicare.
Evaluare psihomotorie i senzorio-motorie.
RMN cerebral (anomalii non-specifice). .
Electrofiziologie: EEG, PEA, PEV.
Serologii virale (rubeol, herpes, CMV, oreion, HIV).
Depistarea malformaiilor i bilanul etiologic.
Depistarea afeciunilor metabolice, cromatografia aminoacizilor urinari i plasmatici, acizilor grai volatili,
acizilor
organici urinari i plasmatici, lactailor, folailor, ionogram urinar l sanguin.
III. Iniierea precoce a relaiei prini-copil i importana ei

relaia prini-sugar: bazat pe procesele bidirecionale, de influen reciproc
dintre prini i copii;
interaciunea dintre mam i nou-nscut se creeaz in timpul naterii i imediat
dup aceasta;
primele zile dup natere: perioad in care mama stabilete in mod particular
relaia de ataament cu bebeluul.
Trei nivele de interaciune:
interaciuni comportamentale (fizice, vizuale, verbale, de tandree): modul in care
comportamentul copilului
i cel al mamei se adapteaz unul la celalalt;
interaciuni afective: Reciprocitatea influenei dintre starea emoional a copilului
i cea a mamei.;
interaciuni fantasmatice: Reciprocitatea influenei dintre starea psihic a mamei i
cea a copilului..
Stimulare excesiv.
Stimulare necorespunztoare (mam depresiv, mam psihotic).
Perturbarea reciprocitii relaiei (la nivelul contactului vizual, fizic i verbal),
i Fenomen de regresie.
1.3.32
IV. Dificulti de invare (citit, calcul matematic, scris)

R injur de 7 ani
Nivel de lectur inferior capacitilor intelectuale
Citire lent, greeli in timpul lecturii cu voce tare, dificulti
de memorare, de reproducere si de secveniere a
literelor i a cuvintelor scrise, inelegere minimal, dificul

ti in distingerea caracterelor i a mrimii literelor scrise
Eec colar
Perturbri emoionale
Investigarea tulburrilor limbajului expresiv sau mixt,
tulburrilor de expresie scris, tulburrilor vizuale i auditive,
tulburrilor emoionale i comportamentale.
Management:
Reeducare logopedic
Alte asocieri terapeutice
Adaptarea la invmantul colar prin plasarea copilului
intr-o clas cat mai apropiat de nivelul su
Managementul comorbiditilor
Psihoterapie
Intre 7 i 10 ani
Pot fi afectate 4 componente:
- Lingvistice (inelegerea termenilor aritmetici i conversia
problemelor in simboluri aritmetice)
- Perceptive (recunoaterea i inelegerea simbolurilor)
- Aritmetice (adunare, scdere, inmulire, imprire)
- Atenionate (copierea cifrelor i a simbolurilor)
- Dificulti de utilizare a conceptelor aritmetice sau
de memorare a secvenelor aritmetice
- Dificulti de a alege strategii pentru rezolvarea
problemelor
- Competene intelectuale normale
- Investigarea tulburrilor asociate (psihiatrice, organice,
senzoriale...) . a
- Management prin reeducarea adaptat copilului
Dificulti de scris j n
intre 7 i 10 ani;
nivelul de exprimare in scris inferior nivelului ateptat pentru varsta sa;
greeli de ortografie, gramatic, punctuaie;
organizare incoerent a paragrafelor;
exprimare in scris incorect;
folosirea unor cuvinte greite, inadecvate, paragrafe dezorganizate;
eec colar;
tulburri de comportament, depresie, sentiment de frustrare, izolare;
investigarea sistematic a unei tulburri asociate de vorbire i/sau de citit;
management: reeducarea in vederea dezvoltrii creativitii i expresivitii
limbajului scris, psihoterapie,
indrumare parental. . "
Maltratarea i copiii in pericol.

Protecia mamei i a copilului.
Melanie Ferreri - Laurent Kariia
I. Diagnostic
Diagnosticul clinic de maltratare este complex in majoritatea cazurilor. Anamneza de
la prini poate fi neconcordant
cu starea clinic a copilului. Orice suspiciune clinic trebuie s fie susinut de
examinri complementare.
Examenul clinic trebuie efectuat cu precizie i transcris in fia medical.
Tipuri de maltratare
R violene (abuzuri) fizice (lovituri aplicate unui copil de ctre o persoan care este
responsabil pentru el)
asociate cu o violen pasiv (ingrijiri necorespunztoare sau neglijen);
50% < 3 ani,
40% < 1 an,

intre 300 i 500 de decese anual,
R risc de recidiv > 50%;
abuz sau violen sexual: orice activitate sexual neadecvat pentru varsta i
pentru dezvoltarea copilului,
la care acesta este incitat s participe cu sau fr consimmantul su de ctre o
persoan care are autoritate
asupra lui sau de ctre orice alt persoan care se folosete de manipularea fizic,
afectiv sau material;
comportamente sadice, umiline;
exigene disproporionate;
violene instituionale; > r ;?-i
violene psihologice sau morale. '
Factorii de risc pentru maltratare
- Varsta tanr
- Statut socio-economic sczut
- Neglijene sau abuzuri in copilrie
- Antecedente psihiatrice
- Funcionarea cuplului
- Familii monoparentale reconstruite
- Conjugopatii
- Sarcin nedorit
- Monitorizare necorespunztoare
- Negarea sarcinii
- Mediu defavorizat
- Nesiguran
- Marginalizare
- Mediu instituional
- Desprire precoce sau prelungit
de prini
- Varsta tanr
- Prematuritate
- Gemelaritate
- Handicap
- Tulburri de comportament
1.3.37
- Fracturi multiple, cu vechimi diferite, epifizometafizri

(smulgerea polului metafizar al epifizei; micri violente
de rsucire sau traciune), apoziia periostal, fracturi
diafizare spiroide
Bilan: radiografia intregului schelet, scintigrafie osoas,
bilan fosfocalcic
- Arsuri de diferite tipuri, pe diverse pri ale corpului
- Sindromul copilului zdruncinat: traumatisme craniene
grave inainte de varsta de 1 an, cu hemoragii sau leziuni
cerebrale severe: FO i CT/RMN cerebral +++
- Echimoze i hematoame cu vechimi diferite i localizri
muli pe
- Contuzii toracice cu pneumo- sau hemotorace
- Leziuni abdominale de tipul rupturilor de splin, rupturilor
hepatice, mezenterice
- Sindromul ocluziv Indic prezena unor hematoame
Intraperitoneale pe peretele duodenal
- Leziuni ale timpanului sau dentare
- Semne fizice care pot alerta: prurit, scurgeri vaginale,
sangerri, durere genital sau anal, sangerare
anal, arsuri urinare
- Tulburri de comportament legate de sexualitate
- Mediu social nefavorabil
- Antecedente familiale de abuzuri sexuale
- Examen clinic complet netraumatizant
- De cele mai multe ori, nu exist niciun semn clinic

specific
- Medic experimentat +++
- Capacitatea de a asculta copilul
ichhausen prin f*M$pr

- Carene alimentare: malnutriie, rahitism
- Igien precar
- Lipsa ingrijirilor (tratamente insuficiente, perioade de spitalizare
prea lungi sau prea scurte, consultaii tardive...)
- Carene afective
- Afectarea dezvoltrii staturo-ponderale, psihomotorii i
comportamentale
- Investigarea violenelor fizice i a abuzului sexual
- Anchet psihosocial +++
- Apel la spitalizare +++
Patologia copilului provocat sau stimulat de un
printe
Examen medical frecvent la cererea printelui
Negarea cauzei simptomelor de ctre printe
Regresia simptomelor in perioada in care copilul
este desprit de printele responsabil
Criterii de gravitate: copil de cel puin 2 ani, apnee,
indispoziie, antecedente de moarte subit ia frai,
context psihologic particular: mama lucreaz in
domeniul medical sau paramedical
Riscuri de sechele fizice, psihologice i de deces
II. Managementul copilului maltratat i al anturajului familial
rolul protector al medicului;

spitalizarea copilului cu consimmantul prinilor, autorizat printr-o dispoziie
provizorie de
plasament.
Asigurarea de ingrijiri medicale i psihologice imediate

Protejarea imediat a copilului
Bilan clinic i paradinic
Evaluarea situaiei
Managementul interveniei
informarea structurilor de proximitate (Protecia mamei i a copilului [PMA],

Serviciile de asisten
social a copilului [ASE], structuri colare, medic curant)
brigada minorilor
numr verde naional: 119.
Semnalarea de ctre orice persoan care se afl in posesia unor informaii sigure
sau care suspecteaz maltratarea
unui copil, pentru a determina incetarea acesteia i pentru a declana o anchet
social.
Necesitatea constatrilor medicale obiective i limitarea la o descriere obiectiv a
faptelor.
. laka i ........ '...P ,a. ... Mf i i ......
Leziuni fizice grave
Impact emoional important
Leziuni traumatice inexplicabile
Posibilitatea unei recidive
Leziuni neurologice la sugar
Sarcin in urma unui abuz sexual
lang unjudector specializat in problemele

minorului sau un procuror
:* lv .................... ..... ............ ........ ... .. A . ,is..1
Msuri de prevenie individual i colectiv
Aplicabile in cazul in care exist noiunea de risc,
de pericol pe planul sntii, moralitii i al
siguranei
Acordul familiei
Decizia judectorului specializat in problemele minorului
in cazul in care condiiile de dezvoltare ale copilului sunt
periclitate i grav compromise
Instituirea unui program de asisten educativ fr
instituionalizare, la domiciliu sau intr-un centru de plasament
Decizie provizorie de plasament (OPP)
Reinnoit o dat la 6 luni
Copilul este incredinat serviciilor de asisten social a
copilului (ASC): prin decizia Consiliul general
Jurisdiciile penale pot pronuna pedepse (de la 3 ani
pan la inchisoarea pe via pentru violen fizic, intre 10
i 20 de ani pentru violen sexual)
Jurisdicia civil poate pronuna o decdere din drepturile
printeti
1 0 0 4 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.3.37
III. Protecia mamei i a copilului

, ....... 1 i i i t
J* | l . l
!.;:
Msuri de prevenie i de
educaie pentru sntate care
vizeaz viitorii prini i copiii
Aciuni de prevenie, depistare
i managementul handicapurilor
la copii sub 6 ani
Ofer consiliere pentru familiile
copiilor cu dizabiliti
Supravegherea i controlul
instituiilor i serviciilor de
ingrijire a copiilor sub 6 ani i a
asistenilor maternali
. ...........
Subordonat Consiliului
general
Medici
Infirmiere
Moae
Educatori
Kinetoterapeui
Psihiatri, psihologi
Asisteni sociali
R Examene medicale cu scop preventiv inainte de
varsta de 6 ani
Consultaii medicale gratuite
Supravegherea medical preventiv a copiilor la
grdini
Msuri medico-sociale preventive la domiciliu
Rol in depistarea handicapului i in orientarea
copiilor i a familiei lor spre structuri de tip CAMSP
(Centrul de Aciune Medico-Social Precoce)
Aciuni de prevenie a tratamentelor nepotrivite
i managementul maltratrii
Consultaii prenupiale, prenatale i postnatale
Msuri de prevenie medico-social
Msuri de prevenie la domiciliu pentru femeile
insrcinate
Planificare i educaie familial
Faciliteaz obinerea unui loc la cre sau continuarea
educaiei
Cre '
1.3.37
Circuitul proteciei copilului
Celul de semnalare
Orice persoan
Serviciul judiciar
Procurorul Republicii, Tribunalul
de Instan Suprem (judector)
Serviciul administrativ
(preedintele Consiliului general)
Serviciul de
Poate
transmite
_ ^ Asisten Social
a Copilului
Brigada pentru
Minori pentru
declanarea
unei anchete
Clasarea
dosarului
Msuri de urgen
Msura plasamentului provizoriu
la Serviciul de Asisten
Social a Copilului
Msura plasamentului provizoriu:
insituii judiciare
Msura plasamentului provizoriu:
insituii de ingrijire
Msuri de
protecie
cu acordul
prinilor
Judectorul
specializat in
problemele
minorului
Asisten educativ
frinstitutionalizare
Camer de prim audiere
Netrimitere
in judecat
Asisten educativ
fr instituionalizare
Plasare in instituii
specializate
(Protecia judiciar
a tinerilor
sau Asisten
educativ fr
instituionalizare)
Evaluarea condiiilor de
educare a minorului
.3.39
TuIburrile de comportament
aie adolescentului
Melanie Ferreri - Laurent Karila
I. Caracteristicile comportamentale i psihosociale ale

adolescentului normal
perioada de dezvoltare a individului: intre 10 i 19 ani;
inceputul adolescenei se caracterizeaz prin fenomene pubertare, care provoac
numeroase modificri ale
organismului i modificri radicale ale raportului cu corpul. Pubertatea se poate
instala intre 9 i 15 ani la
biei i intre 8 i 13 ani la fete;
contientizarea i adaptarea la modificrile anatomice;
identitatea sexual;
adolescenii se afl in cutarea identitii, proces in care anturajul are un loc
principal. Ei resimt nevoia
intens de apartenen la un grup i dorina puternic de a experimenta situaii noi
pentru a-i modela
identitatea;
nevoia de relaii extrafamiliale;
dorina de autonomie social;
decalaj posibil intre maturitatea fizic i cea psihologic: avans sau intarziere
pubertar declanat de contextul
educativ sau de mediu;
sfaritul adolescenei este determinat de anumite criterii sociale (familiale: viaa de
cuplu, cstoria, procrearea;
civice; independena financiar; crearea unei situaii stabile).
II. Tulburri de comportament

II. 1. Tentativele de suicid i suicidul
Identificarea crizei suicidare la adolesceni:

scderea performanelor colare; . . >
R hiperactivitate;
tulburri de conduit; :l
asumarea de riscuri, in special pe plan sexual;
violena indreptat impotriva propriei persoane sau a celorlali; .
fugile; i:..
atracie pentru grupurile de risc; .=..<
antecedente de tratament psihiatric sau de tentative de suicid;
pierderea unui printe inainte de varsta de 13 ani;
R episod depresiv major;
episod maniacal;
tulburare psihotic;
adicii;

agresivitate i impulsivitate in timpul conflictelor familiale sau cu prietenii;
sentimentul de umilin dup un eec;
R factori precipitani, precum conflictele cu membri familiei sau cu
1.3.39
11.2 Abuzul de substane
alcoolul i tutunul: primele substane intalnite de adolescent, cele mai accesibile i,

prin urmare, cele mai
consumate.
varsta primei intoxicaii acute alcoolice: aproximativ 14,9 ani la biei i 15,3 ani la
fete;
este necesar s se acorde o atenie special acestei probleme, deoarece se tie
foarte bine c experimentarea
alcoolului la o varst precoce, crete riscul unei dependene la varsta adult;
experimentarea de substane psihoactive precum canabisul sau cocaina;
dependea de alcool i de anumite droguri, cu excepia canabisului i a tutunului,
rar in adolescen.
Varsta de debut este de 12-13 ani, consumul crete in jurul varstei de 17-18 ani, in perioada bacalaureatului, dar
in
general este vorba despre un consum ocazional.
Consumarea a mai mult de 5 pahare de alcool succesive intr-un timp foarte scurt, de obicei mai puin de 2 ore, in
special in serile de week-end.
incercarea de a se imbta a tinerilor care nu consum alcool in mod regulat.
Ritual in timpul petrecerilor.
Consumarea unui alcool tare, gol sau amestecat cu sucuri carbogazoase.
Valoare de apartenen la un grup, de norm social i incurajarea repetiiei comportamentului.
11.3. Tulburrile de conduita
mai frecvente la bieii in jur de 12 ani i la fetele de 14-16 ani;

antecedente familiale de personalitate antisocial i/sau de dependen de alcool;
conflictul parental, absena
unui model parental, copil nedorit;
agresivitate verbal i fizic frecvent din partea prinilor; atitudine ostil intre
prinii divorai; abuz,
neglijen, maltratarea copilului; sechele parentale din copilria acestora; omaj;
condiii de via nefavorabile;
apariia progresiv a tulburrilor;
insumarea tuturor conduitelor agresive, cu un caracter repetitiv i persistent, in
decursul ultimelor ase
luni;
agresivitate indreptat impotriva persoanelor sau animalelor (brutal, btu, ostil,
utilizare de arme, cruzime
fizic, furt prin atacarea victimei, relaii sexuale sub constrangere);
distrugerea de bunuri materiale (foc, degradare);
furt sau fraud (efracie, ineltorie, furt de obiecte);
violarea grav a regulilor stabilite (hoinrete pe drumuri seara tarziu in ciuda
interdiciei prinilor, fuga
de acas, absenteismul colar);
alterarea funcionrii sociale, colare, profesionale (izolare, retragere, integrarea
intr-o band, delincven);
consum regulat de tutun, alcool, droguri;
stim de sine sczut;
ganduri, gesturi i acte suicidare frecvente;
diagnostice difereiale: tulburri de dispoziie, tulburri psihotice, dificulti de
invare, deficit de atenie
cu hiperactivitate, dependene;
evoluie: vulnerabilitate crescut la tulburrile de dispoziie, abuz/dependen de

substane, evoluie favorabil
in cazul unei tulburri moderate, a unei funcionri intelectuale normale i in absena
comorbidittilor.
\
1.3.39
II.4. Tulburare hiperkinetica cu deficit de atenie
3 tipuri de manifestri: hiperactivitate motorie, deficit de atenie i impulsivitate;

mai frecvent la bieii primii-nscui, la varsta colar, de 3 sau 4 ori mai
frecvent la biei decat la fete;
R de obicei, debut precoce (de la varsta de 3 ani, inainte de 7 ani);
frai i surori predispui la alte tulburri (de anxietate, de comportament, de
dispoziie);
antecedente familiale de personalitate antisocial, de tulburare conversiva, de
comportamente adictive;
hiperactivitate prezent in cel puin dou situaii, de exemplu la coal i acas;
deficit de concentrare a ateniei;
distractibilitate;
dificulti de respectare a regulilor, acas sau la coal;
comportamente impulsive, iritabile;
labilitate emoional;
asociere posibil cu tulburarea de citire, de vorbire sau de coordonare, cu
comportamente agresive i de
provocare;
diagnostice difereniale: tulburri anxioase, manie, tulburri de conduit, dificulti
de invare;
evoluie:
- persisten posibil la varsta adult (in 15-20% din cazuri);
- poate disprea la pubertate;
- remisie intre 12 i 20 ani, dar parial;
- vulnerabilitate la tulburrile de personalitate (antisocial) i la tulburrile de
dispoziie;
- risc de apariie a unei tulburri de conduit atunci cand tulburarea persist in
adolescen;
- dac aceste tulburri coexist, apare riscul de abuz de substane i de tulburri
legate de acestea;
R prognostic in funcie de severitatea tulburrilor de conduit i de funcionare
familial.
III. Principii de prevenie i de management

R depistarea precoce;
campanii de prevenie in instituiile colare;
supraveghere in ambulatoriu;
spitalizare in caz de ingrijiri in ambulatoriu complexe;
tratament farmaceutic in funcie de situaie: antidepresive atunci cand este
asociat cu tulburri depresive
i/sau anxioase; tratament anxiolitic, psihostimulant pentru tulburarea hiperactiv cu
deficit de atenie, cu
reguli de prescripii stricte i structurate la care se adaug intotdeauna edinele de
psihoterapie;
psihoterapia individual a copilului;
- abordare comportamental,
- terapie familial;
tratarea comorbiditilor;
indrumarea prinilor;
supravegherea de ctre o echip multidisciplinara (infirmieri, educatori, psihiatri,

psihologi, logopezi, psihomotricieni,
asisteni sociali...).
Riscul i comportamentul suicidar

ia copii, adolesceni i aduli:
depistare i management
Criza suicidara; recunoatere,? management Recomandri de bun practic (inalta Autoritate de sntate
-HAS 2000).
Spitalizarea adolescenilor dup o tentativ de suicid. (HAS 1998).
Frecvena tentativelor de suicid: 150000 - 180000/an.
Decesul prin suicid: aproximativ 12 000/an.
De 4 ori mai multe tentative de suicid la femei decat la brbai, de 3 ori mai multe la adolesceni.
Mortalitate maculin crescut prin suicid: aproximativ 3/1 la aduli i 5/1 la adolesceni.
La aduli: cea mai mare rata de suicid se inregistreaz la brbaii in varst de peste 45 de ani i la femeile
de peste
suicid,
dar reuesc mai des.
II. Criza suicidara

1.3.44
i : ; , . - . : L :. v : v - , - ,
Oboseal, anxietate, plans
Iritabilitate, agresivitate
R Abulie
Sentimentul de eec i de inutilitate
Scderea stimei de sine
Ruminaii
Tulburri de somn
Tulburri de apetit
Retragere, izolare
Suferin psihic puternic
Interesul subit pentru arme de foc
Acalmie brusc suspect
Diminuarea sensului valorilor
Disperare
Gust morbid
Este esenial investigarea minuioas a urmtoarelor elemente:

R tentativ/e anterioar/e de suicid;
R plan.de suicid;
idei de sinucidere verbalizate;
pesimism sau disperarea copleitoare;
simptome anxioase, depresive;
astenie major; , '

hiperactivitate;
tulburri de conduit;
violen indreptat impotriva propriei persoane sau a celorlali;
fuga de acas;
11.2. Factori de risc suicidar
Factori
...... ....-... ... ..."...,&,! ' H ......... ../>

Sociodemografici
Varst Peste 45 ani Sub 45 ani
Sex Masculin Feminin
Stare civil Divortat sau vduv Cstorit
Statut profesional. omer Angajat
Relaii interpersonale Conflictuale Stabile
Mediu familial Haotic, conflictual Stabil
1011
, , Risc crescut Risc sczut

..:....^ ; . ......... ....
Sntate
Fizic Boli cronice Stare bun de sntate
Hipocondriac Se simte in form
Consum excesiv de medicamente Consum sczut
Mental Depresie sever Depresie moderat
Tulburri psihotice Tulburri anxioase
Tulburare grav de personalitate Personalitate normal
Dependen Alcoolism social
Disperare Optimism
Activitate suicidara : - > ' . . : .v ..
Idei suicidare Frecvente, intense i prelungite Rare, de slab intensitate i tranziTentative
de suicid Numeroase
torii *
Prima dat
Posibilitate de a primi ajutor improPosibilitate
de a primi ajutor cert
babil Dorin de schimbare
Dorin clar de a muri Exteriorizat (furie)
Metode letale accesibile
Interiorizare (repro)
Resurse
Metod puin letal i greu accesibil
Personale Reuite importante
Reuite nesemnificative Bun cunoatere de sine
Insuficient cunoatere de sine Prezena strilor afective, controlate
Detaarea afectiv sau incapacitatea in mod normal
Sociale
de a-i controla emoiile
Puine relaii Relaii de calitate
Izolare social Integrare social

antecedente de tratamente psihiatrice sau tentative de suicid;
pierderea unuia dintre prini inainte de varsta de 13 ani;

episod maniacal;
tulburri psihotice;
adicii;
agresivitate i impulsivitate in conflictele familiale sau cu prietenii;
sentiment de umilin dup un eec;
factori precipitani, precum conflictele cu membrii familiei sau cu
1.3.44
II.3. Evaluarea urgenei i a periculozitii
Se evalueaz urmtoarelor elemente:

- suferina (durere moral ++); ' *
posibilitatea de utilizare a mijloacelor letale (puc, arme albe...); * - intenionalitatea;
- impulsivitatea; - - . J 1
- depresia;
somatice;
III. Management
managementul multidisciplinar al crizei suicidare;
evaluarea riscului suicidar i de recidiv;
evaluare tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie,
implicarea familiei in managementul conduitei suicidare, mai ales la adolescent,
pentru a favoriza aliana
terapeutic.
r ... : ;
indicaii pentru spitalizare

iP
' " ' * . - h-rv : v.. .
1 ....... " ! r .............n"T...V " '
., *, f \ , Scopuri
.. __ ' ; ..... : :......... :
:
R Risc suicidar iminent
Plan de suicid
Impulsivitate
R Refuzul ingrijirilor in ambulatoriu
R Episod depresiv major
Melancolie
R Idei delirante
Schizofrenie
R Nerespectarea tratamentului sau automedicamentaie
Pacient in varst
Izolare afectiv
R Dificulti sociale sau evenimente triste recente
A se avea in considerare o internare la cererea unui ter in
caz de refuz

R Permite rezolvare crizei intr-un mediu protejat
Crearea unei legturi bazate pe incredere cu mediul
spitalicesc
Introducerea unui tratament specific in cazul unei
patologii psihiatrice
inlturarea obiectelor periculoase, asigurarea
unei supravegheri constante i a unei companii
linititoare
1.3.44
indicaii pentru managementul in ambulatoriu:
- anturaj de calitate, inelegtor i implicat;
- mediu fr dramatizri, dar contient de problem;
- cooperare i rspuns pozitiv la interveniile psihoterapeutice;
pentru a evita o
de criz;
tratamente farmacologice in funcie de simptomatologie*;
psihoterapie de susinere asociat cu o psihoterapie mai structurat (inspiraie
analitic, cognitiv i comportamental);
tentativ de suicid.
* Antidepresive: in cazul unui episod depresiv major, in funcie de molecul, in asociere cu
psihoterapia,
la copiii in varst de 8 ani i peste, care n-au rspuns doar la edine de psihoterapie i sub
supraveghere
strict (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate - AFSSAPS, 2008)
Conduita suicidara
la adolesceni si aduli

Criza suicidar; recunoatere i management Recomandri de hun practica (inalta Autoritate de
sntke-fiA S 200Q)
Spitalizarea adolescenilor dupa o tentativ de suicid (HAS 1998). '
Suicidant: persoan care a supravieuit unei tentative de suicid.
Suicidan are idei de sinucidere sau exprim, verbal sau prin comportament, ameninri de sinucidere.
Criz suicidara: criz psihic al crei risc major este sinuciderea.
Tentativele de suicid (TS): aciunile persoanelor care incearc s se sinucid, dar care nu reuesc. ,
Suicidul: moartea voluntar. .
Frecvena tentativelor de suicid: 150000- 180000/an.
Decesul prin suicid: aproximativ 12000/an.
De 4 ori mai multe tentative de suicid la femei decat la brbai, de 3 ori mai multe la adolesceni.
Mortalitate maculin crescut prin suicid: aproximativ 3/1 la aduli i 5/1 la adolesceni.
La aduli: cea mai mare rata de suicid se Inregistreaz la brbaii in varst de peste 45 de ani i la femeile
de peste
suicid,
dar reuesc mai des.
II. Criza suicidara ii. - i . i

Manifestri ini
: 3CimtaQri1iun li .uilii.er..i;
R Oboseal, anxietate, plans
Iritabilitate, agresivitate
Abulie
R Sentimente de eec i inutilitate
Scderea stimei de sine
R Ruminaii
i Tulburri de somn
Tulburri ale apetitului
Retragere, izolare
Suferin psihic intens
Interes subit pentru armele de foc
Acalmie brusc suspect
Scderea simului valorilor
Disperare
Preocupri morbide
1.11.189
Este esenial identificarea minuioas a urmtoarelor elemente:
tentativ(e) anterioar(e)de suicid:
scenariu de suicid;
idei de sinucidere verbalizate:
pesimism sau disperare excesive;
simptome anxioase, depresive,
astenie major;
hiperactivitate;
violen indreptat impotriva propriei persoane sau a celor din jur;
fuga de acas;
11.2. Factorii de riscsuicidar
Z V Factori > Risc crescu ; ) aL * 'A'

v : ;V
Risc sczut : :
-V- - y y - f ' y " >{$vS\ \
Sociodemografici
Varsta Peste 45 de ani Sub 45 de ani
Sexul Masculin Feminin
Stare civil
Statut profesional
Relaii interpersonale
Mediul familial
Divorat sau vduv
omer
Conflictuale
Haotic, conflictual
Cstorit
Angajat
Stabile
Stabil
Sntate
Fizic
Mental
Boal cronic
Consum excesiv de medicamente
Depresie sever
Tulburri psihotice
Hipocondriac
Tulburri grave de personalitate
Dependen
Disperare
Stare de sntate bun
Consum redus
Depresie moderat
Tulburri anxioase
Se simte in form
Personalitate normal
Consum abuziv de alcool
Optimism
\ . F a e to n
-------------------- ------- ---------------- ,:<v N15C Vi VU f m

Conduit suicidara .
Idei suicidare Frecvente, intense i prelungite Rare, de slab intensitate i tranzitorii
Numeroase Prima dat
Tentative de suicid Posibilitate de a primi ajutor Posibilitate de a primi ajutor cert
improbabil
Dorin clar de a muri Dorin de schimbare
Interiorizare (repro) Exteriorizat (furie)
Metode letale accesibile Metode mai puin letale i greu accesibile
Resurse
\ Personale Reuite slabe Reuite importante
Insuficient cunoatere de sine Bun cunoatere de sine
Detaarea afectiv sau incapacitaPrezena
strilor afective, controlate in
tea de a-i controla emoiile mod normal
Sociale Puine relaii sociale Relaii de calitate
Izolare social Integrare social

antecedente de tratament psihiatric sau de tentative de suicid;
R pierderea unui printe inainte de varsta de 13 ani;
episod maniacal;
tulburri psihotice;
adicii;
tulburare de comportament;
evenimente stresante recente; *
agresivitate i impulsivitate in timpul conflictelor familiale sau cu prietenii;
sentimentul de umilin dup un eec;
R factori precipitand, precum conflictele cu membri familiei sau
11.3. Evaluarea urgenei i a periculozitii
Se evalueaz urmtoarele elemente:

- suferina (durere moral ++);
- posibilitatea de utilizare a mijloacelor letale (puc, arme albe...);

- intenionalitatea;
- impulsivitatea;
- depresia;
somatice;
1.11.189
III. Management
managementul pluridisciplinar al crizei suicidare;

R evaluarea riscului suicidar i de recidiv;
evaluarea tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie,
implicarea familiei in managementul conduitei suicidare, in special in cazul
adolescenilor, pentru a favoriza
aliana terapeutic.
Risc suicidar iminent
Plan de suicid
Impulsivitate
Refuzul ingrijirilor in ambulatoriu
Episod depresiv major
Melancolie
Idei delirante
Schizofrenie
Nerespectarea tratamentului sau automedicaia
Pacient in varst
Izolare afectiv
Dificulti de integrare social sau evenimente triste recente
A se avea in considerare spitalizarea la cererea unui ter in
caz de refuz
Permite rezolvare crizei intr-un mediu protejat
Crearea unei legturi bazate pe incredere cu mediul
spitalicesc
Introducerea unui tratament specific in czu! unei
patologii psihiatrice
inlturarea obiectelor periculoase, asigurarea unei supravegheri
constante i a unei companii linititoare
indicaii pentru managementul in ambulatoriu;

- anturaj de calitate, intelegtor i implicat,
- mediu fr dramatizri, dar contient de problem,
- cooperare i rspuns pozitiv la interveniile psihoterapeutice,
pentru a evita o
de criz;
tratamente farmacologice in funcie de simptomatologie;
psihoterapia de susinere asociat cu o psihoterapie mai structurat (de inspiraie
analitic sau cognitiv i
comportamental);

tentativ de suicid.
1.2.31
Boli
genetice: boli cromozomiale _______

trisomia 21; boli monogenice mucoviscidoza; instabilitate_____ .,
cromozomial - sindromulX
fragil_____ _
Emmanuelle Dugelay
LTrisomia21
A. Diagnosticul trisomiei2J
Cea mai frecvent anomalie cromozomial i prima cauz de retard mintal.

1/700 nou-nscui, predomina masculin.
Incidena crete cu varsta mamei. > I. -
Diagnostic prenatal: dup acordarea consimmantului informat
- ecografia prenatal din primul trimestru de sarcin: translucen nucal >
percentila 95;
- ecografia prenatal din trimestrul al doilea: malformaii cardiace sau digestive,
femur scurt, hipoplazia
oaselor nazale; .. '
- markeri serici: determinare sistematic intre sptmanile 14 i 17 de amenoree a
HCG i alfafetoproteinei,
acetia vor fi inlocuii apoi cu cei din primul trimestru;
Risc integrat: depinde de: varsta mamei/markerii serici/translucen nucal in primul trimestru
- amniocenteza propus din sptmana a 15-a de amenoree pentru realizarea

cariotipului fetal dac:
* risc integrat > 1/250,
R exist semne ecografice,
antecedente in familie (copil cu trisomie 21 in cuplu);
permite depistarea a 80 pan la 85% din cazurile de trisomie 21.
Risc de avort spontan = 1%.
I
Diagnostic clinic
... ;
I DlsmorUsm facial ! * <

....,.i.4...'.UALt.... * .....J...............'
Alte elemente f >,
Fante palpebrale oblice Membre scurte Hipotonie neonatal

Epicantus Clinodactilie, brahimezofalangie Malformaii cardiace +++
Ceafa plat i scurt Pliu palmar transvers unic Malformaii digestive
Hipoplazia oaselor nazale Picioare late, mici i plate Agenezia coastelor
Urechi jos inserate i grosier modelate
Sindactilie (degetele II i III de la
picioare)
Protruzie lingual Spairea degetelor 1 i II de Ia picioare
Pete Brushfield Hiperlaxitate ligamentar

Facies rotund, microcefalie Retard osos i statural
Este necesar efectuarea cariotipului din probe de sange pentru confirmarea

diagnosticului i determinarea
tipului citogenetic.
B) Complicaiile trisomiei 21
- cardiace: in 50% din cazuri, se recomand ecocardiografie in mod sistematic:

canal atrioventricular cel mai frecvent,
mai rar: tetralogie Fallot, comunicare interatrial sau interventricular;
- digestive:
stenoz sau atrezie duodenal (30% din cazuri),
constipaie sever;
- imune i hematologice:
leucemii acute limfoide (RR=20),
boli autoimune (diabet zaharat, hipotiroidism),
infecii ORL repetate (deficit al imunitii umorale i celulare);
- fertilitate: fete hipofertile, biei sterili;
- neurosenzoriale:
retard psihomotor (IQ mediu de 50 la 5 ani),
demen precoce,
cataract precoce,
epilepsie.
90% dintre pacieni decedeaz inainte de 40 de ani.
C) Sfat genetic
."-v '
Trisomie 21 liber i omogen (95% din cazuri) Risc = 1%
Trisomie 21 In mozaic Risc < 1%
Trisomie 21 prin translocaie Risc variabil: intre 0 i 100%
Riscul nu crete in caz de translocaie de novo (prini cu
cariotip normal)
Trisomie 21 parial excepional
1.2.31
II. Mucoviscidoza
Transmitere autozomal recesiv, boal frecvent (aproximativ 1/4000 de nateri).
Incidena heterozigoilor in populaia general este de 1/30.
Mutaia genei CFTR -* alterarea funcional a unui canal de clor deshidratarea
mucusului.
Cromozomul 7 din celulele epiteliale
deltaF508 (66% din cazuri)
A) Diagnosticul mucoviscidozei
Diagnostic prenatal
Se efectueaz in caz de:

- antecedente familiale;
- stare de heterozigot cunoscut la unul dintre prini;
- semne ecografice (hiperecogenitate a intestinului subire).
Studiu genetic la prini.
Biopsie de trofoblast sau amniocentez.
Depistare neonatal
in Frana, se efectueaz sistematic din 2002: testul Guthrie J 3 , efectuat in ziua a

3-a de via (cu acordul
semnat al prinilor). ^
Const in dozarea tripsinei prin metoda imunoreactiv; peste o anumit valoare a
acesteia, se caut cele mai
frecvente 30 de mutaii.
Sensibilitate = 90%, specificitate slab.
Diagnostic clinic
Se stabilete cel mai adesea inainte de varsta de 1 an.

Risc = deshidratare hiponatremic
Semne digestive - intarzierea emisiei de meconiu la natere (chiar ileus meconial)

- afectare pancreatic (85% din cazuri): insuficien pancreatic exocrin cu malabsorbie i retard
staturoponderal, insuficien pancreatic endocrin (apare mai tardiv) cu diabet zaharat de tip 1
- prolaps rectal
- ileus stercoral
- steatoz hepatic, chiar ciroz biliar primitiv
Semne respiratorii - tuse cronic productiv
- infecii bronhopulmonare repetitive
- evoluie spre insuficien respiratorie cronic
Fertilitate
L ...
- retard al pubertii
- sterilitate la brbai (agenezia canalelor deferente)
- hipofertilitate la femei
Confirmarea diagnosticului
- testul sudoraiei: pozitiv dac concentraia clorului in sudoare > 60 mEq/L la dou
teste diferite;
- biologie molecular: cutarea direct a mutaiilor cunoscute.
i
1.2.31
B) Examinri complementare
in funcie de evoluia clinic a bolii.

Respirator: ::
- imagistic toracic obinuit (radiografie, CT);
- probe funcionale respiratorii (sindrom obstructiv iniial, sindrom restrictiv ulterior);
- examen citobacteriologic al sputei (Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa);
- gazometrie, saturaia in oxigen a sangelui arterial;
- serologia antipiocianic i aspergilar;
- ecografie cardiac pentru depistarea unei hipertensiuni arteriale pulmonare.
Digestiv:
- monitorizarea testelor funcionale hepatice i pancreatice, glicemia;
- monitorizarea strii nutriionale i a sindromului de malabsorbie (bilan fosfocalcic,
vitamine, bilan lipidie,
bilan al hemostazei, steatoree, elastaz fecal);
- monitorizarea creterii staturale (varsta osoas).
C) Sfat genetic
M: alel sntoas
n: alel mutat
Risc:
25% de a avea un copil bolnav (homozigot mm)
25% de a avea un copil sntos (homozigot MM)
50% de a avea un copil heterozigot, indemn de boal (Mm sau mM)
III. Sindromul X fragil

Boal genetic dominant legat de X (femeile sunt purttoare).
Expansiune a bazelor CGG prin instabilitate (mutaia apare dac sunt > 200 copii),
inactivand gena FMR1.
Premutaie (intre 50 i 200 de copii): nu exist semne clinice.
A) Diagnosticul sindromuluiX fragil
Diagnostic prenatal: dup acordarea consimmantului informat:

- biopsia de trofoblast incepand de la 11 sptmani de amenoree pentru studii de
biologie molecular;
- amniocentez incepand de la 15 sptmani de amenoree pentru efectuarea de
culturi celulare.
Diagnostic clinic
Penetran incomplet i expresivitate variabil

B rb a i
............................................________ _______
inainte de pubertate - dismorfism facial nespecific (macrocefalie)
- retard mintal cu agravare progresiv
- tulburri de comportament
- epilepsie
Varsta adult Triada clinic
- retard mintal
- dismorfism facial caracteristic (faa alungit, frunte inalt, urechi
grosier modelate, maxilar proeminent, buze groase
- macroorhidie
1.2.31
;g | i| '? f- \X V .............. .. J-r.............. ; w j t . V ; OTT ...................^-!V1
_______:............... .
: j >fa #
.aSP^.. , H $-<w .a E w A ^ iK /TOi gg.fy'V.; 1____!
Femei purttoare de premutaie Fr simptome

Femei purttoare de mutaie Semne clinice In 50% din cazuri:
- retard mintal moderat
- dismorfism facial parial
Biologie molecular +++ (cuantificarea numrului de triplete CGG prin PCR).
Cariotipul este necesar pentru eliminarea altor cauze de retard mintal.
B) Sfat genetic
Arbore genealogic
.. ............ - ... ------ _*.... ................. ......... . ....
Femei purttoare de mutaie complet 50% risc de a avea un copil afectat (biat afectat, fat purttoare a
unui fenotip imprevizibil)
Femei purttoare de premutaie Risc de transmitere prin instabilitate:
- Aproape 0 dac < 60 copii
- 100% dac > 100 copii sau dac exist deja un copil afectat
Brbai afectai Transmiterea mutaiei la fiice
Urmrirea sugarului, copilului______

si a adolescentului normal. ^___ ___________
_______________________ __________________________ ___________________________
Depistarea anomaiiilor ortopedice,

a tuiburrilor vizuale si auditive.
______________ __________________________________*_ _____________ ___________________
_____________
Examene de sntate obligatorii.

Medicin
colar. Mortalitatea si morbiditatea

infantil. i __________ ________ ______ _ * __ _______ _
________________________
Emmanuelle Dugelay
kjl de la 71
emi'sep
I. Urmrirea sugarului, copilului i a adolescentului

Examinri de sntate obligatorii
in Frana, de la natere i pan la varsta de 6 ani, se efectueaz 20 de examinri
clinice care sunt rambursate
100% i sunt consemnate in carnetul de sntate.
In cursul primului an se efectueaz urmtoarele examinri: la 1 sptman (certificat
obligatoriu), in fiecare
lun pan la 6 luni, 9 luni (certificat obligatoriu) i 1 an.
intre 1 i 6 ani: la 4 luni in al doilea an de via (certificat obligatoriu la 2 ani), apoi de
2 ori/an.
Consultaia pediatric = prevenie i depistare
starea vaccinrilor;
creterea staturoponderal, prevenirea obezitii;
dezvoltare psihomotorie, tulburri de invare sau de dezvoltare;
depistarea anomaliilor auditive, vizuale, ortopedice;
starea buco-dentar;
dezvoltarea pubertar;
tulburri psihiatrice.
Medecin colar
Trei bilanuri medicale (3 ani, 5 ani i sfaritul ciclului primar):

- dezvoltare psihomotorie (limbaj, invare, lateralitate);
- anomalii ortopedice, vizuale sau auditive;
- adaptarea in colectivitate.
+ 1 bilan de orientare la 14 ani (dezvoltare psihosomatic i afectiv, tulburri de
comportament, proiecte).
1.3.33
II. Anomaliile ortopedice

A) Displazia congenital a oldului
I........ .............i a .. r c lin ic ti)
*,,T*}
g v **s i&.i .ta t',' '
ICR"i
Fr factori de risc
urmrire clinic
> 1 factor(i) de risc
ecografie la o lun
Ecografia oldurilor in maternitate
....-................... . i
Factori de risc:
- compresiuni mecanice prenatale: gemelaritate, macrosomie, prezentaie pelvian;
- sindrom polimalformativ sau alte anomalii ortopedice.
Examinare clinic
Manevrele Barlow i Ortolani pentru depistarea unui clic la intrarea sau ieirea
capului femural in/din cavitatea
cotiloid.
Tratament
Meninerea unei poziie de abducie a membrelor inferioare cu ajutorul scutecelor.
Urmrire clinic i ecografic regulat.
B) Membrele inferioare
- lungime inegal.
- genu varum, valgum, flessum sau recurvatum.
C) Scolioza
Frecvent in adolescen (5%), predominant la sexul feminin.

Deformare tridimensional (diferit de atitudinea scoliotic) cu evoluie lent in
perioada prepubertar, apoi
rapid la pubertate.
Diagnostic
- clinic (gibozitate cand copilul se apleac inainte);
- radiografie: radiografii de coloan vertebral in intregime (fa + profil) i de bazin.
Cauze
Scolioz primar (75%)

.... '"y.A'y-:-.:-'. ....i ..v . ..,
Antecedente familiale frecvente
; > i r v : \ * Neuromusculare (miopatie, siringomielie...)
Malformative (defect de formare sau de segmentare)
- *- A i i Boli de sistem (sindrom Marfan, neurofibromatoz tip 1...)
Tratament = in funcie de severitate i de stadiul maturrii osoase i pubertare:

- reeducare muscular in caz de curbur < 15;
- tratament ortopedic (corset) in caz de curbur intre 15 i 35;
- tratament chirurgical (osteosintez + artrodez) in caz de curbur > 35.
III. Tulburrile de vedere
Recomandri in practic:
- depistarea tulburrilor vizuale la examinarea de la varsta de 8 zile, la 4 luni, la 9
luni, la 24 de luni (leucocorie,
strabism, nistagmus, reflex fotomotor, urmrire ocular, clipire la ameninare);
- examen oftalmologie inainte de intrarea in grupa pregtitoare (acuitate vizual,
vederea culorilor, strabism,
ambliopie).
Strabismul dup varsta de 4 luni este patologic pan la proba contrarie.
Leucocoria trebuie explorat de urgen.
Principalele anomalii ale funciei vizuale
Reflex fotomotor 1 .
Clipire Ia ameninare
Nistagmus (cauz neurologic)
Tulburri de paralelism (strabism)
Necoordonare ocular, privire rtcit
Acuitate vizual redus intarziere la prehensiune, micri necoordonate, jocuri de umbre i lumini
Leucocorie Retinoblastom, cataract

Anomalii congenitale Cataract congenital, glaucom, malformaii oculare, colobom, retinopatie,
afectare
neurologic central
Strabism
Frecvent (4%), trebuie tratat precoce (inaintea varstei de 6 ani) pentru a evita
evoluia ctre o ambliopie unisau
bilateral care poate fi definitiv.
Ambliopie
- neutralizarea unuia dintre ochi (ochiul ambliop) pentru evitarea diplopiei datorate
strabismului;
- tratament: ocluzia ochiului sntos pentru a suprima neutralizarea;
- factori de risc: antecedente familiale, hipotrofie fetal/prematuriatate, anomalii

cromozomiale, sindrom
malformativ, expunere in utero (tutun, alcool, cocain, infecie...).
!V Tulburrile de auz
Depistare neonatal generalizat = din maternitate.
- prioritar, se efectueaz prin otoemisii acustice;
- efectuarea potenialelor auditive evocate, la nevoie.
1.3.33
Factori de risc ai tulburrilor de auz

Antecedente familiale
Cosanguinitate
Infecii materno-fetale (meningite, CMV)
Prematuritate, hipotrofie, anoxie perinatal
Sindrom plurimalformativ
Afectare neurologic
Meningit bacterian (frecvent pneumococ)
Tratament cu aminoglicozide
Fractur de stanc temporal
Depistarea individual
Orice retard de limbaj sau de achiziii trebuie s sugereze o tulburare de auz.
Diagnosticul trebuie s fie stabilit precoce, inaintea apariiei limbajului, pentru a se
realiza protezarea auditiv
dac este necesar. Se urmresc urmtoarele:
- tresrire la zgomote puternice de la 4 luni (se folosesc jucrii care produc zgomot);
- stimuli vocali familiari de la 9 luni;
- rspunde la prenumele su, posed limbaj de la varsta de 2 ani.
V. Mortalitatea 9 si morbiditatea infantil

Rata mortalitii infantile (< 1 an) = rata mortalitii neonatale (< 28 zile) + rata
mortalitii postneonatale.
- .? Inte. rval de varst

t mm tu ^ ^ , <
< 1 an - afeciuni perinatale
- malformaii congenitale
- moartea subit a sugarului
1-14 ani - accidente domestice (frecvent)
- tumori
> 14 ani - suicid

- accidente de circulaie . ..
- comportamente cu risc
1.3,34
Alimentatia si nevoile nutriionale _____

_______________ 9______9 _________________________
9___________________________________
ale sugarului i
copilului
Arnaud Isapof
Sunt definite trei perioade de alimentaie:

- pan la varsta de 4-6 luni: lapte sau formule pentru sugari.
Alimentaie lactat exclusiv.
Rspunde nevoilor nutriionale ale sugarilor.

- dup implinirea varstei de 4-6 luni pan la varsta de 12 luni: lapte sau formule de
continuare.
Perioada diversificrii alimentaiei.
Consum zilnic de lapte de continuare: minim 500 ml/zi.
- de la 1 la 3 ani: lapte de cretere.
Alimentaie diversificat.
I. De la natere pan la 4-6 luni: alimentaie lactat exclusiv

Sunt posibile dou moduri de alimentaie: alptare matern sau alptare artificial.
Laptele matern este alimentul de elecie pentru sugari in primele luni de via.
Contraindicaii excepionale pentru laptele matern : HIV sau galactozemie.
Beneficiile alptrii materne:
- compoziie perfect adaptat nevoilor copilului;
- conine acizii grai eseniali indispensabili pentru maturizarea cerebral;
- nu conine proteine alergizante (lactoglobulina din laptele de vac);
- prezena proteinelor cu proprieti protectoare: IgA;
- costuri inexistente;
- avantaje psihoafective in relaia mam-copil.
Principiile alptrii naturale:
- precoce, din primele ore de via;
- la cererea sugarului, de 6-8 ori pe zi;
- durat scurt (< 20 min) a suptului, din fiecare san.
Suplimente necesare:
- vitamina K o dat pe sptman atata timp cat alptarea de ctre mam este
exclusiv;
- vitamina D, zilnic.
Alimentaia artificial:
Pe baz de lapte de vac modificat pentru a fi cat mai apropiat de laptele matern.
Formule de lapte praf:
- formule pentru sugari (formule de start);
- lapte antireflux (cu rocove sau amidon);
- lapte anticolici acidifiat;
1334
- lapte hipoalergenic: obinut prin hidroliza parial a proteinelor din laptele de vac,
se utilizeaz in
caz de atopie familial;
- lapte fr proteine din laptele de vac: obinut prin hidroliza proteinelor din laptele
de vac (PLV),
se utilizeaz in caz de alergie la laptele de vac, in realimentarea dup o
gastroenterocolit la copilul
- sub 3 luni
. - lapte de soia: alternativ posibil in caz de alergie la PLV. Prezint risc de alergii
incruciate i repercusiuni
asupra dezvoltrii organelor genitale (fitoestrogeni);
- lapte fr lactoz: se utilizeaz in caz de intoleran la lactoz, in realimentare dup
gastroenterocolit
sever la copilul de peste 3 luni, in caz de galactozemie, glicogenoz;
- lapte pentru copiii cu greutate mic la natere;
- alte tipuri de lapte: lapte de capr, oaie, iap, buturile de soia - nu sunt adaptate
pentru aportul nutriional
al sugarului, prezint risc de carene nutriionale grave.
1
^
..
, ' , * - 'v., '
Nevoile nutriionale de la
, ..........................
La natere
natere la varsta de 6 Iun
j p ..... * :
Ap 80-100 ml/kg 120-150 ml/kg/zi 150 ml/kg/zi
Calorii 90 kCal/kg/zi 120 110
Proteine 2,2 g/kg/zi 2 g/kg/zi
Calciu 400 mg/zi - Fier 6 mg/zi 8 mg/zi
II. De Ia 4-6 luni la 1 an: perioada de tranziie i diversificare
Perioada de tranziie: dup varsta de 4-6 luni.

Alimentaia lactat rmane necesar: minim 500 ml/zi.
Se trece la laptele de continuare, pan la varsta de un an, care are un aport de fier
mai mare.
Diversificarea alimentaiei, deoarece laptele singur nu mai acoper totalitatea
nevoilor nutriionale ale copilului.
Diversificarea nu se incepe inainte de 4 luni, deoarece exist riscul de a dezvolta

alergii alimentare.
Introducerea legumelor, apoi a fructelor fierte de la 4 luni.
Introducerea cerealelor fr gluten de la 4 luni, apoi cu gluten la 6 luni.
Introducerea proteinelor animale: carne, pete, ou de la 7-8 luni.
Scderea progresiv a numrului de mese: trecere la 4 mese de la 6 luni.
Continuarea suplimentrii cu vitamina D.
1N
...
evo* nutriionale de Ia 6 luni la 1 a

^ ' 6 luni
Ap 120 ml/kg/zi 110 ml/kg/zi
Calorii 110 Cal/kg/zi 110
Proteine 2 g/kg/zi 2
Calciu 500 mg/zi 600 mg/zi
Fier 8 mg/zi 10 mg/zi
1.3.34
III. De la 1 la 3 ani: alimentaie diversificat

Este necesar meninerea aportului lactat de 500 ml/zi: lapte de cretere sau lapte
integral.
Patru mese principale pe zi.
Apa este singura butur recomandat.
A se evita buturile gazoase sau dulci.
Se va continua diversificarea i dezvoltarea simului gustativ.
1.10.23
Evaluarea i ingrijirea nou-nscutului

la termen
Vincent Gajdos
1. Realizarea unei examinri complete a nou-nscutului la termen i primele

manevre:
- antecedente familiale:
boli ereditare, . . , > ;
malformaii congenitale;
- istoricul sarcinii : >*.-
paritate,
iminen de natere prematur,
R grupa sanguin ABO, Rh-ul mamei,
medicamentele i substane toxice administrate in cursul sarcinii,
rezultatul ecografiilor prenatale,
serologia matern: HIV, HBV, HCV, rubeol, sifilis, toxoplasmoz,
< recoltare vaginal in luna a 8-a de sarcin: prezena streptococului B?
- naterea:
la termen,
R durata rupturii membranelor, a travaliului,
prezentaia ftului, .? . . . . . "
lichidul amniotic: cantitate, culoare,
temperatura matern, administrarea de antibiotice in timpul travaliului,
prezena suferinei fetale (ritmul cardiac fetal),
calea de natere, necesitatea unor manevre instrumentale;
- examenul nou-nscutului la natere (dup tergere rapid cu prosop uscat i cald,
prevenirea hipotermiei):
greutate (normal in jur de 3 000 g), lungime (normal in jur de 50 cm), perimetru
cranian (normal in
jur de 35 cm),
evaluarea adaptrii la viaa extrauterin: scor Apgar la 0, 1, 3, 5 i 10 minute,
Scor Apgar
! ' cardiac
1-........... ..............................
m $ . V !. "... i
0 0 0 Cianoz generalizat
sau paloare
Absent Absent
1 < 100/min. Neregulat Cianoza extremitilor
Flectarea membrelor
inferioare
Slab (geamt
grimas)
2 > 100/min. Normal Roz Flectarea celor 4
membre
Puternic
(ipt)
Apgar < 4: stare de moarte aparent.
Apgar intre 4 i 7: suferin moderat.
Apgar > 7: normal.
examen clinic complet:

m evaluarea strii clinice reale: aspectul pielii (normal roz, puin zbarcit),
temperatura corpului,
depistarea malformaiilor: fant labial sau labiopalatin, verificarea permeabilitii
choanale,
aspectul membrelor, al extremitilor (5 degete la maini, 5 degete la picioare),
verificarea
coloanei vertebrale, depistarea unei displazii de old (clic), verificarea absenei unei
anomalii
de linie median (foseta sacrococigian sau cel mult, spina bifida),
examen cardio-vascular: depistarea unui suflu, a unei anomalii a pulsurilor i acelor
femurale
in special (coarctaia aortei), verificarea ombilicului (o ven i dou artere), a
normalitii
timpului de recolorare cutanat (< 3 s), auscultaie pulmonar (normal simetric,

frecven
normal: 40-50/minut, absena pauzelor respiratorii mai mari de 10 s), palpare abdominal pentru a ne asigura c structurile digestive sunt la locul lor,
introducerea
unei sonde in stomac i testarea cu seringa pentru a verifica absena atreziei
esofagiene,
verificarea absenei imperforaiei anale. Primul meconiu trebuie emis in primele 24
de ore.
Verificarea instalrii diurezei in primele ore,
verificarea aspectului normal al organelor genitale externe: penis de lungime
normal, meat
urinar normal situat, testiculi situai in scrot, aspectul normal al organelor genitale
externe
feminine (la fetie, sunt normale leucoreea, chiar metroragia i o mic tumefacie a
glandelor
mamare spre ziua a 5-a), - examen neurologic: examinarea craniului (fontanele i suturi), evaluarea tonusului
muscular
pasiv, cutarea reflexelor arhaice); !
intervenii care se efectueaz sistematic la natere:
administrarea de vitamina K (prevenirea bolii hemoragice a nou-nscutului),
administrarea de colir oftalmic antibiotic (prevenirea infeciei cu Chlamydia),
punerea la san sau primul biberon in primele ore (previne riscul de hipoglicemie).
2. Managementul in primele zile:
- verificarea calitii alimentaiei;
- supravegherea curbei ponderale: nou-nscutul nu trebuie s piard mai mult de
10% din greutatea iniial
i trebuie s revin la greutatea de la natere in primele 10 zile;
- depistarea precoce a icterului: utilizarea bilirubinometriei transcutanate, raportarea
valorilor peste limit
i tratament prin fototerapie dac valorile obinute indic riscul de a dezvolta un icter
grav;
- depistarea celor mai frecvente boli congenitale, care au un tratament accesibil:
hipotiroidism congenital,
fenilcetonurie, hiperplazie congenital de suprarenale, mucoviscidoz (consimmant
scris al prinilor,
deoarece este necesar examenul genetic, drepanocitoz in caz de origine geografic
specific);
- examinare clinic (in ziua a 8-a), in practic inainte de ieirea din maternitate.
3. Recunoaterea situaiilor care necesit ingrijire specializat:
- prematuritatea: varsta gestaional < 37 sptmani;
este apreciat ca prematuritate foarte mare (< 28 s), prematuritate mare (28-32 s)
sau prematuritate
medie (32-37 s),
se stabilete de fiecare dat cauza:
matern (infecie, boal cronic, malformaie ginecologic, condiii socioeconomice precare,
consum de substane toxice),
placentar (toxemie, chiar preeclampsie, ruptura prematur a membranelor,
hidramnios),
fetal (sarcin multipl, patologie fetal),
poate fi legat de decizia de extragere a ftului din cauze materne (HTA
amenintoare, patologie
matern care necesit ingrijiri incompatibile cu evoluia sarcinii) sau fetal (suferin
fetal acut sau cronic, retard sever al creterii intrauterine),

cauza nu este intotdeauna descoperit,
lupta impotriva principalelor complicaii: management de reanimare neonatal
specializat. Este
necesar totui s li se explice prinilor principiile mai importante ale acesteia.
risc major de hipotermie (plasare in incubator), de hipoglicemie (nutriie precoce,
eventual
parenteral),
1.10.23
risc de detres respiratorie cu atat mai mare cu cat varsta gestaional este mai
mic (imaturitatea
surfactantului inainte de sptmana 34), este necesar instilarea surfactantului
exogen
intratraheal, apnee central prin imaturitatea trunchiului cerebral,
risc infecios cu atat mai mare cu cat varsta gestaional este mai mic i in cazul
in care exist
protezare respiratorie,
risc digestiv: imaturitate intestinal ce expune nou-nscutul la riscul de a dezvolta
enterocolit
ulcero-necrozant,
risc hemodinamic: persistena canalului arterial,
risc neurologic: hemoragii intraventriculare, intracerebrale, leucomalacie
periventricular,
- retardul de cretere intrauterin: greutatea la natere raportat la varsta
gestaional este inferioar percentilei
10;
suspectat prenatal (prin biometrie fetal) sau descoperit postnatal (prin examinri
antropometrice),
cu atat mai sever, cu cat s-a instalat mai devreme in timpul sarcinii i dac este
global (afectarea
tuturor indicilor antropometrici): arat o suferin fetal global, iar riscurile de a
aprea sechele
neurologice sunt mai mari,
depistarea cauzei, -;
matern (condiii socio-economice precare, varsta mamei < 20 ani sau > 40 ani,
hipertensiune
arterial, malformaie uterin, consum de substane toxice,
cauze anexiale: anomalie de poziie a placentei, infarct sau tromboz a placentei,
patologie a
cordonului ombilical (arter ombilical unic),
fetale: embriofetopatie infecioas (CMV, toxoplasmoz), anomalie cromozomial,
sarcin
multipl, ; .
se descoper i se trateaz complicaiile,
hipotermie,
tulburri metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie),
cretere deficitar,
- infecia maternofetal, <
germenii cei mai frecveni: streptococ B, E. Coli, enterococi, Listeria
monocitogenes,
riscul este mai important in caz de ruptur prematur a membranelor, febr
matern in timpul
naterii, tablou evocator de corioamniotit,
a se lua in considerare in caz de orice prematuritate neexplicat, suferin fetal

neexplicat, modificri
la examenul clinic fr o cauz evident sau febr,
depistarea semnelor de instabilitate hemodinamic i neurologic,
R bilan sistematic: hemogram, PCR, hemocultur, examen sumar de urin, puncie
lombar (in caz
de stare general alterat, sepsis, bombarea fontanelei, anomalie a examenului
neurologic), prelevare
de probe microbiologice periferice: lichid gastric (interpretabil dac este realizat in
primele 6 ore
de via), radiografia toracelui,
tratament de prim intenie, dac nou-nscutul este simptomatic: tripl
antibioterapie asociind o
cefalosporin de generaia a IlI-a, ampicilin i un aminoglicozid. Continuarea
tratamentului va fi
adaptat in funcie de rezultatul culturilor,
- detresa respiratorie neonatal;
cauze principale: ' ; v
pulmonare: infecie pulmonar, intarzierea resorbiei lichidului pulmonar, inhalare
de lichid
amniotic, boala membranelor hialine (la prematur), pneumotorace,
extrapulmonar: cardiopatie congenital, malformaii (hernie diafragmatic,
imperforaie
choanal...); * diagnostic clinic:
frecven respiratorie, coloraie tegumentar, Sa02, auscultaie pulmonar,
temperatur, hemodinamic,
sindrom de detres respiratorie: scorul Silverman,
1033
Scorul Silverman
01
Btaia aripilor nazale Absent Moderat Intens
Balans toracoabdominal Absent Asinergie toracoabdominal Respiraie paradoxal
Tiraj intercostal Absent Moderat Intens
Deprimare xifoidian Absent Moderat Intens
Geamt respirator Absent Audibil cu stetoscopul Perceptibil cu urechea liber
examinri complementare: radiografia toracelui, hemogram, PCR, hemocultur,

management:
tratamentul insuficienei respiratorii: oxigenoterapie, chiar ventilaie artificial,
antibioterapie la cea mai mic bnuial de infecie,
management spacializat (boala membranelor hialine, malformaii...);
- consecinele unor patologiii materne;
diabet gestaional:
principalele riscuri fetale sunt moartea ftului in uter, macrosomia i riscurile de
traumatism
obstetrical, prematuritatea, hipoglicemiile neonatale (riscul principal),
management postnatal: prevenirea hipoglicemiilor: alimentaie regulat cu aport
bogat in
glucide, monitorizare, cel mult injectare de glucagon,
patologie viral: HBV, HIV,
HBV: orice copil nscut dintr-o mam a crei serologie pentru HVB nu este
cunoscut sau
care are hepatit trebuie s beneficieze de o serovaccinare inc din sala de nateri.
Alptarea
matern nu este contraindicat,
HIV: la orice mam cu infecie HIV se efectueaz perfuzie cu AzT in timpul naterii.
AzT se
va continua la copil timp de ase sptmani, iar urmrirea va pemite decelarea
seroconversiei
copilului. in rile dezvoltate, alptarea este contraindicat.
4. Se va promova calitatea primelor legturi afective prini-copil. Li se vor explica
prinilor bazele puericulturii:
- se va promova alptarea matern (contraindicaiile sunt excepionale);
este necesar suplimentarea cu vitamina K, .
mama va fi sftuit s se hidrateze corespunztor,
punere la san la cerere, supturi intre 5 i 10 minute din fiecare san,
se va propune suplimentare cu formule de lapte (formule de start) in cazul in care
cantitatea de lapte
este insuficient pentru a asigura nevoile nou-nscutului,
supravegherea greutii (cretere in greutate de 25-30 g/zi);
- alimentaie cu formule de lapte;
prescrierea la ieirea din maternitate a formulelor de start (60 ml, de 6-8 ori pe zi),
- suplimentare sistematic cu vitamina D (1000 Ui/zi);
- ingrijirea ombilicului;
- consult obligatoriu la 10 zile de via;
- recomandarea de consult de urgen in caz de febr.
1.6.68
Durerea la copil:
sedarea_______________
i terapia
antialgic_________________ _
Vmcent Gajdos
I. Instrumente de evaluare
- autoevaluare
R scala analog-vizual (SAV),
scala numeric simpl,
scala facial,
R scala verbal simpl,
schema corporal (a omuleului)
poker Chips (jetoane),
metoda Algocubes;
- heteroevaluare:
Childrens Hospital ofEastern Ontario Pain Scale (CHEOPS),
durere acut la nou-nscut (DAN),
scala durerii i disconfortului la nou-nscut (EDIN),
Premature Infant Pain Profde (PIPP),
Amiel-Tison inversat,
Objective Pain Scale (OPS),
Neonatal Facial Coding System (NFCS),
R FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability),
scala San Salvadour (DESS -Douleur Enfant San Salvadour - copil cu multiple
handicapuri),
R durere pe scara Gustave-Roussy (DEGR: copil cu dureri cronice),
heteroevaluare a durerii copilului (HEDEN: scara DEGR simplificat),

EVENDOL (evaluarea durerii copilului).
- , ' ' ,: :
.. , . ............
purere acut \ .
. : . .... / ; v
Prematur i nou-nscut - DAN (validat mai ales pentru durerea din
cursul ingrijirilor medicale) [3/10]
- NFCS (adaptat i la durerea din cursul ingrijirilor
medicale) [1/4]
- PIPP (validat mai ales pentru durerea din
cursul ingrijirilor medicale [6-12/21]
EDIN (5/15)
| 0-2 ani Amiel-Tison (5/20) 1
OPS (3/10)
FLACC
EDIN (instrument validat pentru nounscut,
dar utilizat implicit pentru
aceast grup de varst) (5/15)
!
ry-y,-;11;. sg----T.-------%%M;
;
- ::
'.''
2-7 ani OPS (3/10 sau 2/8 dac itemul presiune
arterial" este absent
CHEOPS (validat i la durerea din cursul
ingrijirilor medicale) [9/13]
DEGR (10/40)
HEDEN (3/10)
4-6 ani Jetoane
Scala facial (4/10)
SAV (3/10)
Jetoane
Scala facial (4/10)
in seciile de reanimare,
de la natere pan in
adolescen
Confort Scale (24/40)
in urgen de la 0 la 7
ani
EVENDOL (4/15) EVENDOL (4/15)
Copil handicapat DESS (6/40) DESS (6/40)
De la 6 ani Scala facial (4/10)
SAV (3/10)
ENS (de la 8-10 ani i mai ales in adoescen)
(3/10)
Scala facial (4/10)
SAV (3/10) : 1
ENS (de la 8-10 ani i mai ales in adolescen)
[3/10]
Schema omuleului"
DEGR (validat pan la 6 ani, dar se poate
folosi i mai tarziu in caz de inerie psihomotorie)
[10/40]
II. Modaliti terapeutice
- tratamente nemedicamentoase:
cel mai bun tratament: prevenirea durerii legate de ingrijirile medicale: ingrijirile
medicale se raionalizeaz
(se face numai ceea ce este necesar, ingrijirile sunt regrupate...),
informarea, pregtirea copilului i a familiei, calmarea lui,
distragerea ateniei de la durere,

administrarea de soluii dulci, alptare matern i contact direct cu tegumentele
mamei pentru
nou-nscui,
- medicamente utilizate pentru tratamentul durerii prin percepie nociceptiv
accentuat:
antialgice de nivel 1: ' .
paracetamol: 15 mg/kg/6 ore, in 4 prize, de preferin pe cale oral sau
intravenoas. Se evit
calea rectal. Dac se administreaz intravenos inainte de varsta de un an sau dac
greutatea
este mai mic de 10 kg, doza este de 7,5 mg/kg/6 ore,
AINS: ibuprofen (sirop AdvilR autorizat de la virsta de 3 luni): 10 mg/kg/8 ore per
os. Contraindicat
in caz de deshidratare sau de varicel;
antialgice de nivelul 2:
codein (Codenfan autorizat de la virsta de 1 an): 0,5-1 mg/kg/4-6 ore. Disponibil
sub form
de sirop [sau comprimate, asociat cu paracetamol; autorizat de la virsta de > 15 ani],
tramadol (picturi, autorizat de la virsta de 3 ani; cp 50 mg, autorizat de la virsta
de > 12 ani),
1 mg/kg/8 ore (a nu se depi 2 mg/kg sau 100 mg, de 3 ori pe zi),
nalbuphin: opioid slab, agonist-antagonist, 0,2 mg/kg la 4 ore (perfuzie lent i.v.
in 5 pan
la 10 min.) sau 0,4 mg/kg pe cale rectal (produs de elecie in urgene). Exist un
efect de
plafon (doza maxim 1-2 mg/kg/zi);
antialgice de nivelul 3: morfin:
nu exist posologie maximal. Doza adecvat este cea care calmeaz durerea cu
un minim de
efecte secundare,
posologia pe cale oral este de dou sau de trei ori mai mare fa de cea pe cale
i.v.
titrare i.v.: doz de atac de 100 ng/kg urmat de bolus de 25 (ig/kg la 8 minute
pan la obinerea
unei analgezii eficiente (SAV < 30/100). Doza total care a permis obinerea
analgeziei
reprezint doza eficient pentru 4 ore,
dispozitive de administrare de morfin dup varsta de 6 ani: este posibil
analgezia controlat
de pacient,
dispozitive de administrare de morfin inainte de varsta de 6 ani:
, a. perfuzie continu (posologie iniial: 10 - 20 fig/kg/or; nou-nscut sau sugar 10
fig/
kg/or), se au in vedere bolusuri de 10% din doza zilnic in caz de dureri acute
intercurente,
se crete debitul continuu pe paliere de 25% in caz de ineficien,
b. NCA (Nurse Controled Analgesia): analgezie controlat de ctre asistent sau de
ctre
prini. Este extrem de important s se prevad limite de doz pe perioada de 4 ore
pentru a evita orice risc de supradozaj (de exemplu 4 bolusuri in decurs de 4 ore). In
toate cazurile, perioada refractar dintre dou bolusuri este de 8 minute (timp minim
de eficien),
c. continuarea tratamentului cu morfin pe cale oral.
Preparate galenice: picturi (OramorphR, Morphine AguettantR), comprimate cu

eliberare imediat (Actiskenan
R, SevredolR), comprimate cu eliberarea prelungit (MoscontinR, SkenanR).
Doza zilnic oral eficient este 2-3 x doza zilnic total eficient utilizat pe cale i.v.,
adic:
- forma cu eliberare imediat: o priz la 4 ore, adic de 6 ori pe zi, inclusiv noaptea.
Prima priz se administreaz
in momentul debranrii de la perfuzie;
- forma cu eliberare intarziat: in dou prize sub form de comprimate cu eliberare
prelungit (devine eficient
dup 2-3 ore i pentru un interval de 12 ore). A se prevedea necesitatea de a
administra in acest interval
i doze sub form de comprimate cu eliberare imediat (eficien in 20 de minute,
10% din doza zilnic
total);
- se prescrie pe reet cu regim special, nu se admit prescurtri, nici chiar pentru
posologie, se scriu toate
datele copilului: nume, prenume, greutate, data prescrierii reetei, numele medicului,
semntura i durata
tratamentului (maxim 28 de zile); 1 efecte adverse:
a. somnolen excesiv: primul semn de supradozare,
b. depresie respiratorie: a se supraveghea frecvena respiratorie,
c. constipaie: apare constant dup 48 de ore de tratament cu morfin. Se previne
prin
administrarea sistematic i de la inceput a laxativelor,
d. greuri i vrsturi,
e. cefalee,
f. retenie de urin,
g. prurit: frecvent la copii, dar dispare dup cateva zile (prin toleran).
Tratamentul standard al oricrui efect advers sever este Naloxone-NarcanR
administrat i.v. direct, apoi continuat
pe cale i.v. continuu timp de cateva ore (timpul de eliminare complet a excesului de
morfin).
Prescrierea unui tratament cu morfin trebuie s fie insoit de o
supraveghere riguroas a semnelor de
supradozare (somnolen, scderea frecvenei respiratorii i ulterior pauze
respiratorii).
Trebuie s se indice intotdeauna o doz maxim zilnic raportat la
greutate.
Dac se utilizeaz intravenos, este obligatoriu s existe, lang copil, o fiol
de antidot (NaloxoneR).
1.6.68
Anestezia local
EmlaR: Crema anesteziant conine in proporie egal lidocain i prilocain. Trebuie

s fie aplicat pe pielea
sntoas timp de cel puin 60 de minute (120 de minute pentru copiii cu pielea
neagr). Adancimea anesteziei
cutanate este in funcie de durata de aplicare: caiva milimetri.
Durerile neuropatice
Sunt suspectate in prezena unor tulburri de sensibilitate (parestezie, disestezii,

hipoestezie, hiperestezie,
senzaie de arsur...) i in cazul unor accese fulgurante (descrcare electric...).
Sunt datorate toxicitii
nervoase (mecanic, toxic) i nu rspund bine sau nu rspund deloc la

medicamentele utilizate pentru durerile
determinate de accentuarea percepiei nociceptive:
1. tratamentul de fond al durerii: amitriptilin (LaroxylR) per os sau i.v.; 0,5-1
mg/kg/zi, se ajunge la aceast
posologie progresiv, incepandu-se cu 0,1 mg/kg (altfel exist risc de somnolen);
2. tratamentul acceselor fulgurante: clonazepam (RivotrilR) per os; se incepe cu doza
de 0,030 mg/kg/zi i se
crete progresiv pan la 0,050-0,1 mg/kg/zi;
3. alternativ in caz de toleran redus sau de eec al terapiei anterioare:
gabapentine (NeurontinR), in cazul
copiilor mari se utilizeaz capsule; nu exist autorizaie de punere pe pia pentru
populaia pediatric;
4. unele medicamente posed o dubl activitate (sunt active la durerile neuropatice
i la cele nociceptive):
TopalgicR, DiantalvicR (dextropropoxifen-paracetamol) i chiar i cele morfinice;
5. neurostimulare transcutanat (TENS): metod neinvaziv i foarte simplu de
utilizat. Electrozii sunt plasai
in jurul zonei sau al traiectului dureros i conduc un influx electric ale crui frecven
i intensitate pot
fi ajustate. Inhib senzaia de durere.
Amestecul echimolar oxigen-protoxid de azot (KalinoxR)
- asociaz o aciune anxiolitic, euforizant (gaz ilariant) i un efect antialgic. Starea

de contien este modificat
(sedare contient), pacientul rmane treaz, reacioneaz cu mediul inconjurtor i
poate vorbi cu
cei din anturaj; percepiile senzoriale sunt modificate. Aciune rapid (3 minute) i
reversibil (< 5 minute);
- efectele nedorite sunt rare i reversibile in cateva minute: greuri i vrsturi,
uneori sedare mai profund,
senzaie de ru, disforie la subiecii anxioi care nu au fost bine pregtii;
- a se verifica intotdeauna manomentrul inainte de inceperea procedurii, pentru a
stabili dac flaconul este
suficient de plin;
- modaliti de administrare: se prefer autoadministrarea, se caut intotdeauna
acceptarea spontan, a nu
se aplica niciodat masca cu fora;
- inhalare continu cu durata de minim trei minute inainte de inceperea unei
intervenii dureroase. Trebuie
s se verifice constant dac nu exist scpri de gaz intre fa i masc;
- indicaii: intervenii de scurt durat (sub 30 min) cu lezare cutanat: puncie
lombar, mielogram, puncie
venoas, mic chirurgie, indeprtarea corpilor strini sau a drenurilor, sond
vezical...;
- contraindicaii: alterarea strii de contien, traumatism cranian neevaluat,
pneumotorace, accident de
scufundri, distensie abdominal, traumatism al feei, hipertensiune intracranian;
- asocierea medicamentoas: prezint risc de potenare a efectului de ctre un
medicament psihotrop (benzodiazepin)
sau opioid. Asociere recomandat, in caz de lezare cutanat, cu anestezie local cu
crem
anesteziant sau cu infiltraie pentru suturi cutanate, puncii lombare, mielograme.
Schema de management a durerii
Evaluarea mecanismului i intensitii durerii (utilizarea unei scale adaptate varstei i tipului de durere) i
aplicarea
tratamentului cauzei dac este cazul.
Alegerea unui tratament antialgic: se incepe cu medicamentele situate pe cel mai jos nivel OMS dac
intensitatea
durerii e redus, se trece direct la nivelul 2 sau 3 dac durerea este iniial intens.
Evaluare regulat:
- a eficienei;
- a toleranei.
Adaptarea tratamentului in funcie de evaluarea precendent.
Reevaluare regulat.
1.11.203
Febra acut la copil

Vincent Gajdos
Recomandri
PrecizrileAgenieiFrancezedeSecuritateSanitaraProduselorde
Sntate (AFFSAPS)
despre
managementul
f e b r e i ; d is : p o n i b i l e l a : h t p ; / / w w w . a f s s a p s . f r / v a r / a f $ s a p s _ s i t e / s t o r a g e 7 o r ig in a l / a p p l l c a t io n / 8 a 3 e 7 2 e 8 f
ec9c0f68797a7383237237lpdf
intotdeauna acelai demers, adaptat la varsta copilului i la particularitile sale:

- se va evidenia febra: temperatura central > 38C;
- se caut semnele de gravitate: semne hemodinamice (diurez, timp de recobrare cutanat, frecvena
cardiac, TA,
aspect marmorai al tegumentelor), frisoane, tulburri neurologice;
- se va stabili cauza.
Particularitile managementului in funcie de varst
. Varsta sub 3 luni

- msurarea temperaturii rectal sau axilar;
- la aceast varst copilul este expus la infecii maternofetale; germenii cei mai
frecveni sunt:
streptococ grup B (rezultatul contaminrii vaginale in luna a 8-a de sarcin?,
antibioprofilaxie per
partum dac recoltarea vaginal a fost pozitiv?)
E. Coli,
enterococi (rezisten nativ la C3G),
Listeria monocytogenes;
- semnele clinice sunt foarte fruste la aceast varst;
- management tipic:
R sub 6 sptmani:
hemogram, PCR, hemocultur, radiografia toracelui, examen de urin, puncie
lombar,
spitalizare,
tripl antibioterapie de prim intenie (cefalosporine de generaia a IlI-a,
amoxicilin, aminoglicozid),
cu adaptarea terapiei in funcie de germenul evideniat de culturi sau intreruperea
terapiei dup 48 h, dac culturile sunt negative;
6 sptmani - 3 luni
hemogram, PCR hemocultur, radiografia toracelui, examen de urin,
hemocultur, puncie
lombar la cea mai mic suspiciune (se efectueaz cu atat mai uor, cu cat sugarul
este mai mic),
antibioterapie i/sau spitalizare, la cea mai mic suspiciune de infecie bacterian
sever, mai
ales dac sugarul este mic i prezint semne de gravitate.
Il.intre 3 si 36 de luni
- msurarea temperaturii auricular sau axilar;

- cauza cea mai frecvent este o infecie ORL sau respiratorie;
- examen clinic in cutarea semnelor de gravitate (cf. paragrafului) i a unui punct de

apel infecios;
- indicaie de examinri paraclinice dac sunt prezente urmtoarele: febr ru
tolerat sau cu semne de gravitate,
febr fr semne de gravitate care dureaz mai mult de 48-72 de ore, teren cu risc
particular (uropatie
cunoscut suspectand astfel o infecie urinar...). Examenul sumar de urin nu se
efectueaz decat dac se
obin rezultate pozitive cu ajutorul bandeletelor urinare (cu excepia riscului de
rezultat fals negativ: antibioterapie,
neutropenie);
- indicaie de puncie lombar: febr greu tolerat, cu atat mai mult cu cat nu exist
punct de plecare clinic sau cel
care s-a evideniat nu explic tolerana sczut, prezena semnelor de gravitate
i/sau a semnelor neurologice;
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA ~~ 1039
I
1.11.203
Nu i se va reproa niciunui medic c a efectuat puncie lombar unui sugar febril.
- indicaii de antibioterapie:
punct de plecare clinic bacterian evident (antibioterapie adaptat localizrii
infeciei i germenului
suspectat),
antibioterapie de prim intenie in caz de febr greu tolerat sau cu semne de
gravitate fr punct
de plecare clinic: cefalosporine de generaia a IlI-a, pe o perioad de timp cat mai
scurt posibil.
III. Peste 3 ani

- msurarea temperaturii auricular sau axilar;
- cutarea semnelor de gravitate (cf. paragrafului);
- cutarea unui punct de plecare; . . . . . . . . .
- nu se administreaz tratament, cu excepia cazurilor de febr ru tolerat sau cu
semne de gravitate sau
punct de plecare clinic prezent.
Orientare diagnostic in funcie de examenul clinic:
Meningococemie Purpura, cu atat mai mult cu cat exist urmtoarele modificri:
- aspect toxic al copilului .
- leziuni > 2 mm diamteru
- timp de recolorare cutanat> 3 secunde
- redoare de ceaf
Meningit Redoare de ceaf
Fontanela bombat
Tulburri de contien
Stare de ru epileptic .
Encefalit cu virusul
Herpes simplex
Semne neurologice de focar
Criz convulsiv parial
Tulburri de contien
Pneumopatie Tahipnee, semne de lupt, raluri crepitante, cianoz, Sa02< 95%
Infecie urinar (> 3 luni) Vrsturi, lipsa poftei de mancare
Letargie
Iritabilitate
Durere sau sensibilitate abdominal anormal
Polakiurie, disurie
Urin tulbure sau hematurie
Artrit a - .
Osteoartrit
Tumefierea unui membru sau a unei articulaii
Refuzul de a utiliza un membru
chioptare
1.11.203
Boala Kawasaki Febr > 5 zile i cel puin 4 semne
conjunctivit aseptic;
enantem;
edem al extremitilor;
erupie polimorf; p
adenopatie cervical.
Managementul febrei:
- tratamentul se indic pentru o temperatur de peste 38,5C;
- msuri fizice: evitarea acoperirii copilului, buturi reci i din abunden;
- tratament de prim intenie: paracetamol;
- alternana cu un AINS este rezervat pentru febra ru tolerat (tratament de
confort) i cu respectarea
contraindicailor relative sau absolute;
- situaie infecioas necontrolat; 1 i
-deshidratare; :
- varicel. . . .
Retardul de cretere staturoponderal

Francis Perreawx
Creterea este un fenomen dinamic care debuteaz antenatal i se termin la

pubertate. Retardul de cretere
se definete in situaia in care parametrii somatici sunt situai sub -2 DS. Oprirea sau
incetinirea creterii
este ins mai ingrijortoare decat o cretere constant, pe o curb situat sub - 2 DS,
de unde necesitatea de
a efectua msurtori antropometrice in mod regulat i de a nota valorile pe curbele
de referin din carnetul
de sntate.
I. Evaluarea crej terii J ,

inainte de natere, creterea depinde mai ales de aportul placentar. m
Dup natere, se disting trei faze de cretere distincte:
- o faz de cretere rapid de la natere la 4 ani;
- o faz de cretere constant de 5-6 cm/an, intre 4 ani i pubertate;
- o nou faz de cretere rapid la pubertate.
in cazul creterii normale, varsta statural este in raport cu varsta cronologic i cu
varsta osoas. Varsta
osoas se apreciaz cu ajutorul unei radiografii a hemischeletului stang sub 2 ani,
apoi cu ajutorul unei radiografii
a mainii i pumnului stang (metoda Greulich i Pyle).
Creterea depinde de factori genetici (talie int), de factori de mediu (nutriionali,
socio-economici i psihoafectivi)
i de factori endocrini (hormonul de cretere, hormonii tiroidieni, hormonii
glucocorticoizi, hormonii
sexuali).
II. Cauzele retardului de cretere
- talia mic constituional: antecedente familiale, absena retardului de varst

osoas;
- talia mic datorat RCIU (retard de cretere intrauterin): parametri somatici situai
sub percentila 10 la
determinrile efectuate in cursul ecografiilor antenatale sau la natere:

cauze fetale: anomalii cromozomiale, intre care sindromul Turner, boli genetice
precum osteocondrodisplazii,
infecii (toxoplasmoz, rubeol, CMV, sifilis...),
cauze materne sau placentare: boli cronice (HTA, diabet zaharat...); intoxicaii
(alcool, droguri);
sarcin multipl;
- talia mic de cauz secundar:
boli cronice severe: insuficien renal, cardiac sau respiratorie,
patologii endocrine:
deficit de hormon de cretere: talie mic armonioas, este evident clinic cel mai
adesea dup
varsta de 4 ani, uneori sunt asociate anomalii de tij pituitar,
insuficien tiroidian: formele congenitale sunt depistate in mod normal la
natere; formele
secundare asociaz incetinirea creterii i a performanelor intelectuale, catig in
greutate i
retard al maturrii oasoase,
retard al pubertii (a se vedea paragraful respectiv),
hipercorticism sau sindromul Cushing (foarte rar) responsabil de obezitatea faciotroncular
caracteristic:
patologii digestive: intoleran la gluten, boala Crohn..., in care creterea ponderal
stagneaz inaintea
creterii staturale,
nanism psihosocial: context familial particular,
tumor cerebral: semne de HTIC (cefalee, vrsturi).
1.3.36
III. Examinri diagnostice

Examinrile complementare trebuie orientate in funcie de anamnez i de examenul
clinic.
- Anamneza:
prezena hiposaturii in familie (prini i bunici);
varsta, pubertii prinilor;
evoluia sarcinii, context socio-economic i psihoafectiv; antecedente personale:
lungime i greutate la natere;
patologie perinatal; alimentaie, decelarea semnelor de boal cronic: poliurie,
diaree, cefalee, dispnee,
oboseal cronic....
- Examen clinic
Se precizeaz starea general i nutriional; stadiul pubertii, inlimea in poziie
ezand i lungimea
membrelor; existena unui sindrom dismorfic; existena unor tulburri cardiace,
respiratorii, digestive, renale
sau osoase. ... "
- Examinri complementare / .
Pe lang varsta osoas, sunt utile ionograma sanguin, ureea i creatinina,
hemograma, bilanul tiroidian,
cariotipul la fete. in caz de retard al mturrii osoase, se testeaz secreia de hormon
de cretere. Mai rar, se
efectuez dozarea cortizolului liber din urin i al ACTH-lui dac exist suspiciune de
hipercorticism. RMN
cerebral se va efectua in caz de suspiciune de tumor cerebral sau dac este
prezent un deficit complet de
hormon de cretere, cu scopul vizualizrii tijei pituitare.
IV. Tratament
Tratamentul bolii de baz in caz de retard de cretere secundar.
Injecii zilnice cu hormon de cretere biosintetic in caz de deficit de STH, RCIU (la care
nu s-a obinut recuperarea
somatic pan la varsta de 3 ani), sindrom Turner.
1.3.38
Pubertatea normal i patologic

Francis Peireaux
I. Pubertatea normal
Definiie i fiziologie
Pubertatea este un fenomen neurohormonal complex care apare in mod normal intre
8 i 13 ani la fete (in
medie, la 10,5 - 11 ani) i intre 10 i 14 ani la biei (in medie, la 12 ani) i care
permite dezvoltarea caracterelor
sexuale i maturizarea gonadelor, fcand posibil fecundaia.
GnRH este secretat de hipotalamus i stimuleaz hipofiza care secret LH i FSH,
care la randul lor stimuleaz
testiculele la biei i ovarele la fete, cu scopul producerii testosteronului la biei sau
al estradiolului la
fete. Aceti hormoni sexuali sunt responsabili de modificrile fizice i psihice din
adolescen.
Manifestri clinice
Primele semne ale pubertii sunt creterea volumului testicular la biei i apariia
unui mugure mamar la
fete, fenomene insoite de accelerarea vitezei de cretere la ambele sexe.
Catigul total in inlime in timpul fazei pubertare este de aproximativ 25 } 5 cm la
fete i 30 } 5 cm la biei.
Creterea se face mai ales la nivelul coloanei vertebrale i este insoit de o cretere
considerabil a masei
osoase.
Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare este apreciat prin clasificarea Tanner in
5 stadii, de la stadiul 1
(stadiul prepubertar) la stadiul 5 (stadiul adult), in funcie de dezvoltarea penisului, a
testiculelor i pilozitii
pubiene la biei (de la G1P1 la G5P5) i in funcie de dezvoltarea glandelor mamare
i a pilozittii pubiene
Ia fete (de la S IP l la S5P5).
La ambele sexe se dezvolt secundar i pilozitatea axilar. Modificrile hormonale de
la pubertate sunt cel
mai adesea rspunztoare de puseele de acnee. Exist i o modificare a vocii la
biei, precum i apariia pilozitii
faciale i corporale. Primul ciclu apare in general la fete dup doi ani de la debutul
pubertii.
Manifestri psihice
Transformrile fizice din adolescen sunt insoite adesea de mari frmantri din
partea adolescenilor, cu
contestarea autoritii parentale, cutarea de noi contacte sociale, sentimentul c
sunt atotputernici putandui impinge spre comportamente cu risc: fuga de acas, droguri, sexualitate... Apariia
unor tulburri psihice
veritabile (anxietate, depresie) este frecvent la aceast varst, ceea ce explic de

ce sinuciderea este a
doua cauz de deces dup accidente.
II. Pubertatea patologic

Pubertatea precoce: este mult mai frecvent la fete decat la biei.
Definiie
Dezvoltare pubertar inainte de 8 ani la fete i inainte de 10 ani la biei.

Cauze
Origine central: idiopatic (cel mai adesea la fete); tumor cerebral; malformaie
cerebral congenital;
postinfecioas (meningit sau encefalit); posttraumatic.
Origine periferic: tumor ovarian, testicular sau suprarenal secretant de
hormoni sexuali.
1.3.38
Explorri paraclinice
Varsta osoas avansat/ecografie pelvian la fete, pentru evidenierea semnelor de

impregnare hormonal a
ovarelor sau uterului/test cu LH-RH care permite confirmarea originii centrale a
pubertii precoce/imagistic
cerebral (RMN in mod special i mai puin CT), dac este vorba despre o pubertate
precoce de origine
central.
Tratament
Franarea secreiei de gonadotropi, dac exist riscul de talie mic definitiv.

Retardul pubertar: este mai frecvent la biei decat la fete.
Definiie ^
Absena dezvoltrii mamare dup 13 ani la fete i a creterii volumului testicular

dup 14 ani la biat.
Cauze
Retard pubertar simplu: apare cel mai frecvent la biei, adesea familial.
Boli cronice severe: renale sau digestive in special, axorexie mental, antecedente de
leucemie sau tumor:
chimioterapie gonadotoxic sau iradierea gonadelor.
Patologie hipotalamo-hipofizar: tumori cerebrale; insuficien hipofizar (sindromul
Kallamnn-De Morsier)
sau displazie olfacto-genital.
Boli genetice (sindrom Turner la fete, sindrom Klinfelter la biei).
Explorri paraclinice
Varsta osoas/dozarea testosteronului sau estradiolului i in special FSH i LH/test cu

LH-RH/cariotip/imagistic
cerebral (de preferat RMN in loc de CT).
Tratament
in funcie de etiologie; injecii cu testosteron la biei dac retardul pubertar simplu

este greu tolerat sau
dac exist insuficien gonadotrop; tratament hormonal de substituie la fete.
1.7.111
Sportul i sntatea. Aptitudinile

sportive ale
copilului. Nevoile nutriionale ale

sportivului
Francis Perreaux
..... 'i - . v V . - ; f. i " f ^ ; < . . * .
I. Sportul i sntatea
Practica sportiv este in continu dezvoltare in Frana, atat la aduli cat i la copii.
Practicarea regulat i moderat a unui sport in cazul copiilor previne obezitatea i
conduce la buna dezvoltare
fizic i psihologic.
Din pcate, atunci cand activitatea sportiv se practic intensiv (mai mult de 8-12
ore de sport pe sptman,
in funcie de varst), asupra organismului in cretere exist unele riscuri:
- pentru sntatea fizic:
creterea riscului de traumatism acut: fracturi, entorse, luxaii,
traumatisme osoase sau articulare cronice: fracturi din cauza suprasolicitrii,
apofizite de cretere
(boala Osgodd-Schlatter la nivelul genunchilor, boala lui Scheuermen la nivelul
coloanei), tendinite,
retard de cretere i/sau retard pubertar;
- pentru sntatea psihic: surmenaj cu oboseal, scderea randamentului colar,
tentaia de a recurge la
dopaj, stare anxio-depresiv.
II. Certificatul de aptitudini sportive
t.
-t /*' * .. . -
: t V v . ; ..,2 . . ; : * ? . .< . . : .. . .
Dac practicarea sportului in coal nu necesit niciun control, inscrierea la o

activitate sportiv in cadrul
unui club necesit prezentarea in fiecare an, a unui certificat care atest lipsa
contraindicaiei de a face sport.
Acest certificat trebuie s fie eliberat responsabil, deoarece implic rspunderea celui
care l-a eliberat.
Chiar dac contraindicaiile pentru practicarea unui sport sunt rare la copii, ele
trebuie s fie depistate:
- la anamnez: in caz de antecedente de moarte subit la efort in familie trebuie s
se efectueze EKG pentru
decelarea unui sindrom QT lung congenital; antecedentele personale de stare de ru
la efort, impune efectuarea
unei consultaii cardiologice;
- la examenul fizic: examen complet (greutate, inlime, frecven cardiac, TA),
pentru a elimina hipertensiunea
arterial, suflul sistolic organic, scolioza sau alt patologie ortopedic ce risc s se
agraveze cu
practicarea sportului, in lipsa unor msuri terapeutice.
Pentru anumite sporturi (de exemplu scufundri submarine) sau in cazul practicrii
sportului de performan,
se poate solicita avizul unui medic specializat in medicina sportiv.
Pentru copiii cu patologii cronice (diabet zaharat, astm bronic sever, cardiopatie,
epilepsie, insuficien renal...),
se va cere avizul specialistului respectiv.
III. Nevoi nutriionale la copilul sportiv

Acestea trebuie s acopere atat cantitativ (calorii), cat i calitativ (ap, proteine,
glucide, lipide, vitamine, minerale
i oligoelemente) nevoile de baz necesare unei creteri staturo-ponderale normale,

nevoi ce depind de varsta copilului
i sunt maxime in adolescen, precum i nevoile suplimentare necesare practicrii
intensive a sportului.
Dac nevoile de baz in funcie de varst i de sex sunt bine stabilite, aprecierea
nevoilor suplimentare legate
de practicarea intensiv a unui sport este mai dificil, deoarece ele depind i de tipul
de sport: suplimentare
cu 20 pan la 50%.
Prin urmare, copiii care practic o activitate sportiv intens trebuie s beneficieze
de management din partea
unei echipe pluridisciplinare, incluzand o component de dietetic.
3.336
Tuea la copil (i tratament)

Emmanuelle Dugelay
- in cazul tusei acute sau cronice la copil, se vor argumenta principalele

ipoteze diagnostice i se vor
justifica examinrile complementare pertinente;
- se va argumenta atitudinea terapeutic i se va planifica urmrirea
pacientului.
} r,
I. Caracterizarea tusei
-anamnez:
antecedente personale i familiale de atopie sau de patologie respiratorie
(mucoviscidoz),
mediu (tabagism pasiv, habitat, animale),
tipul de tuse (productiv sau uscat, emetizant, chintoas),
orar (diurn sau nocturn),
factorii declanatori (postinfecioas, sezonier, la efort), ?
eficiena sau rezistena la tratamentele anterioare, - ,.. * :
\ semne de insoire (transpiraie, febr, astenie, diaree),
corp strin (sindrom de penetraie);
- examen clinic complet
pulmonar: auscultaie, deformare toracic, hipocratism digital,
m ORL: hipertrofie amigdalian, obstrucie nazal,
h consecine asupra strii generale i a creterii staturo-ponderale,
semne de malabsorbie (mucoviscidoz)
II. Diagnostic
1) Tuse acuta
- durata sub 3 sptmani;

- cauza: cel mai frecvent infecioas (viral sau bacterian);
- a se lua in considerare prezena unui corp strin in absena unui context infecios.
p
Isihii
Principalele ipoteze diagnostice Examinri complementare ad ecvate

infecii ORL:
- rinit;
- rinofaringit;
- laringit;
Niciuna
Infecii respiratorii joase:
- traheit;
- bronit;
- broniolit;
- pneumopatie;
j - tuse convulsiv.
in caz de pneumopatie:
- radiografia toracelui;
- } sindrom inflamator (hemogram, PCR)
in caz de suspiciune de tuse convulsiv:
PCR pentru tuse convulsiv.
Inhalare de corp strin Radiografie a toracelui din fa in inspiraie pentru decelarea
de trapping".
3336
2) Tuse cronic
- durat peste 3 sptmani;

- de cele mai multe ori sunt necesare examinri complementare.
p rin c ^ alta
d
Patologie respiratorie:
- astm/alergii respiratorii/hiperreactivitate bronic;
- mucoviscidoz;
- tuberculoz;
- tuse convulsiv;
- bronhodilataie;
- corp strin;
- malformaii bronhopulmonare (fistul esotraheal,
chist bronhogenic, broniectazie);
- deficit imun (infecii repetate).
in toate cazurile: radiografia toracelui;
in context infecios: hemogram/PCR;
astm/alergii:
- IgE totale i specifice,
- hemogram (hipereozinofilie, anemie),
- explorri funcionale respiratorii;,
mucoviscidoz: testul sudoraiei;
tuberculoz: IDR la tuberculin;
malformaii: imagistic complementar (CT, RMN);
deficit imun: determinarea cantitativ a Ig.
Patologie ORL: .
- hipertrofie adenoidian;
- sinuzit maxilar cronic;
- infecii repetate.
Examen ORL specializat }
CT al sinusurilor. ...... - 'I .
Patologie digestiv:
- reflux gastroesofagian (RGE);
- tulburri de deglutiie.
pH-metrie In caz de suspiciune de RGE (neindicat dac
RGE este manifest clinic)
Patologie mediastinal:
- anomalii ale arcurilor aortice
- compresie traheal sau bronic
Radiografia toracelui } imagistic complementar (CT,
RMN)
Fumat pasiv
III. Atitudine terapeutic
- tratamentul se adreseaz in principal cauzei;

- tuea productiv nu trebuie s fie combtut (singurul mijloc de evacuare a
secreiilor bronice);
- niciun antitusiv (opiaceu, antihistaminic, sau neopiaceu/non antihistaminic) nu i-a
dovedit eficiena. Trebuie
s fie folosite cu mare pruden, limitate la tuea iritativ uscat cu repercusiuni
asupra somnului
copilului. Majoritatea antitusivelor sunt contraindicate inainte de varsta de 30 de luni.
1.11.194
Diareea acut i deshidratarea la

sugari
i copii (inclusiv tratamentul)
Emmanueile Ougelay
I. Identificarea semnelor de gravitate

Caracterizarea deshidratrii se efectueaz in principal prin examen clinic +++.
. i ' .^... ..... ~.. :........................
1 it ~'r <>' l i is & Ut' ' "1 V'
........... . i .....H .... ..............- . 1.: ... a ..i '...v.....
Pierdere in greutate +++
Contracia sectorului plasmatic
= semne de hipovolemie: tahicardie, hipotensiune arterial,
alungirea timpului de recolorare, oligurie, tegumente marmorate,
extremiti reci, vene jugulare colabate, pan la colaps
hemoconcentraie, insuficien renal funcional
= sete puternic, mucoase uscate, hipotonia
globilor oculari, tulburri neurologice, febr
Contracia sectorului interstiial .h ,A
= pliu cutanat persistent, depresia fontanelei, piele uscat, cearcne
1.11.194
Managementul deshidratrii
< 5% din greutatea corporal Soluii de rehidratare oral, frecvent, In cantiti mici (GES 45R)
5-10% din greutatea corporal incercare de rehidratare oral ; * ,
Rehidratare intravenoas sau, in caz de eec, cu sonda nasogastric
> 10% din greutatea corporal Urgen terapeutic
Rehidratare intravenoas, chiar expansiune volemic in caz de
hipovolemie
Criterii de spitalizare
Semne clinice - deshidratare > 10%;
- deshidratare > 5% in caz de eec al rehidratrii orale;
- intoleran digestiv total.
Teren subiacent - varsta < 3 luni, prematuritate;
- boal cronic preexistent;
- dificulti de monitorizare/complian.
II. Diagnosticul diareei acute
Anamnez
- mod de instalare, evoluie;
- noiune de contagiozitate;
- repercusiuni asupra strii copilului (semne generale, sistemice, septice, febr);
- teren predispozant;
- tratament administrat (antibiotice).
Examen clinic:
- semne de deshidratare;
- semne de sepsis:
se caut semnele de sindrom hemolitic uremie (infecie cu E. Coli O 157-H7:
paloare, astenie, oligoanurie,
purpura trombocitopenic);
- semne de denutriie (in caz de diaree cronic sau malabsorbie preexistent).
1.11.194
Iii. Cauzele diareei acute
Cauze virale - cele mai frecvente

(80% din cazuri)
- rotavirus - cel mai freevent;
- adenovirus;
- CMV
Cauze bacteriene - Escherichia coli patogen;
- Salmonella;
- Shigella;
- - Campylobacter jejuni;
- Vibrio cholerae;
- Clostridium difficile.
Cauze parazitare - Giardia intestinalis;
- Cryptosporidium hominis;
- Entamoeba hystolytica.
IV. Examinri complementare = cel mai adesea inutile

Indicaii:
- semne septice, sistemice sau diaree entero-invaziv (sanguinolent): hemogram,
PCR, hemoculturi, coprocultur;
- deshidratare sever: ionogram sanguin i urinar, funcia renal, bicarbonat,
proteinemie i hematocrit
(hemoconcentraia), pH sanguin;
- context nosocomial: examenul virusologie al scaunului; . j
- revenire dintr-o zon endemic: coprocultur, examen coproparazitologic;
Indicaii pentru efectuarea coproculturii:
- prezena de sange in scaun;
- imunodepresie;
- revenire dintr-o zon endemic.
\. Atitudine terapeutic
Rehidratare +++
'
Echilibrare hidroelectrolltic
Realimentare - precoce;
- lapte fr lactoz in caz de teren fragil sau de diaree persistent;
- hidrolizat de proteine din lapte de vac (PeptijuniorR) pentru
varst < 3 luni.
Tratamente asociate - antibioterapie adaptat in caz de diaree bacterian dovedit;
- antisecretorii (racecadotril = TiorfanR).
Prevenie Reguli igieno-dietetice
3.302
Diareea acut la copil (i tratament)

Emmanuelle Dugelay
I. Identificarea semnelor de gravitate

Caracterizarea deshidratrii se efectueaz in principal prin examen clinic +++.
Deshidratare extracelular
Pierdere in greutate +++

Contracia sectorului plasmatic
= semne de hipovolemie: tahicardie, hipotensiune arterial, prelungirea
timpului de recolorare, oligurie, tegumente marmorate, extremiti reci, vene
jugulare colabate pan la colaps
hemoconcentraie, insuficien renal funcional
= sete puternic, mucoase uscate,
hipotonia globilor oculari, tulburri
neurologice, febr
.
Contracia sectorului interstiial
= pliu cutanat persistent, depresia fontanelei, piele uscat, cearcne
Managementul deshidratrii
< 5% din greutatea corporal Soluii de rehidratare oral, frecvent, in cantiti mici (GES 45R)
5-10% din greutatea corporal incercare de rehidratare oral
Rehidratare intravenoas sau, in caz de eec, cu sonda nasogastric
> 10% din greutatea corporal Urgen terapeutic '
Rehidratare intravenoas, chiar expansiune volemic in caz de hipovolemie
3.302
Criterii de spitalizare
Semne clinice - deshidratare > 10%;
- deshidratare > 5% in caz de eec al rehidratrii orale;
- intoleran digestiv total.
Teren subiacent - varsta < 3 luni, prematuritate;
- boal cronic preexistent;
- dificulti de urmrire/complian.
II. Diagnosticul diareei acute
Anamnez
- mod de instalare, evoluie;
- noiunea de contagiozitate;
- repercursiuni asupra strii pacientului (semne generale, sistemice, septice, febr);
- teren predispozant;
- tratament administrat (antibiotice).
Examen clinic:
- semne de deshidratare;
- semne de sepsis:
se caut semnele de sindrom hemolitic uremie (infecie cu E. Coli O 157-H7:
paloare, astenie, oligoanurie,
purpur trombocitopenic);
- semne de denutriie (in caz de diaree cronic sau malabsorbie preexistent).
III. Cauzele diareei acute

Cauze virale - cele mai frecvente
(80% din cazuri)
- rotavirus (cel mai freevent);
- adenovirus;
-CMV.
Cauze bacteriene - Escherichia coli patogen;
- Salmonella;
- Shigella;
- Campylobacter jejuni;
- Vibrio cholerae;
- Clostridium difficile.
Cauze parazitare - Giardia intestinalis;
- Cryptosporidium hominis;
- Entamoeba hystolytica.
3.302
IV. Examinri complementare = cel mai adesea inutile
Indicaii:
- semne septice, sistemice sau diaree entero-invaziv (sanguinolent): hemogram,
PCR, hemoculturi, coprocultur;
- deshidratare sever: ionogram sanguin i urinar, funcia renal, bicarbonat,
proteinemie i hematocrit
(hemoconcentraia), pH sanguin;
- context nosocomial: examenul virusologie al scaunului;
- revenire dintr-o zon endemic: coprocultur, examen coproparazitologic;
Indicaii pentru efectuarea coproculturii:
- prezena de sange in scaun;
- imunodepresie;
- revenire dintr-o zon endemic
V. Atitudine terapeutic
. :- W v t , - V
... -. _ . . . . , ' . .
V
Realimentare - precoce; '
- lapte fr lactoz in caz de teren fragil sau de diaree persistent;
- hidrolizat de proteine din lapte de vac (PeptijuniorR) pentru
varsta < 3 luni.
Tratamente asociate - antibioterapie adaptat in caz de diaree bacterian dovedit;
- antisecretorii (racecadotril = TiorfanR).
Prevenie Reguli igienico-dietetice
3.300
Constipaia copilului (i tra tam e n t)

Emmanuelle Dugelay
- in caz de constipaie la copii, se vor argumenta principalele ipoteze
diagnostice i se vor justifica examinrile
complementare pertinente;
- se va argumenta atitudinea terapeutic i se va planifica urmrirea
pacientului.
I. Diagnostic . r
Se vor diferenia cauzele funcionale (cele mai frecvente) de cauzele organice (5%).
1) Definiie
- emisia de scaun:
' prea rare (< l/zi sub 6 luni, < 3/sptman intre 6 luni i 2 ani, < 2/ sptman
peste 3 ani),
mici i dure cu emisie dificil, chiar dureroas; : ' ""
- se va suspiciona constipaia in caz de encoprezis (emisie de scaun involuntar dup
3 ani), de fisur anal,
de infecii urinare repetate sau de retenie vezical.
2) Examenul clinic
- cauz funcional:
e debut dup perioada neonatal (noiune de interval liber),
se precizeaz circumstanele de apariie (inceputul colii, probleme familiale),
se caut antecedente familiale de constipaie sau de colopatie funcional,
R anchet alimentar, hidratare insuficient, greeli dietetice,
retard staturo-ponderal absent,
fr balonare abdominal evident,
medicaie care incetinete tranzitul (preparate care ingroa alimentele,
antispastice, anticolinergice);
- cauz organic:
retard (> 72 de ore) in emisia meconiului,
R debut neonatal sau la inrcare, - ..
antecedente personale de intervenie chirurgical abdominal sau antecedente
familiale de constipaie
organic,
existena de dureri abdominale, vrsturi (semn de ocluzie), balonare abdominal
important, rectoragii,
afectarea dezvoltrii staturo-ponderale;
- este necesar intotdeauna un examen proctologic riguros: fisur anal, anit, prolaps
rectal, vacuitate rectal,
fecalom, antepoziie anal, tonicitate anal;
- examinrile complementare sunt utile in caz de suspiciune de cauz organic. > ' -
II, Cauze organice

1) Boala Hirschsprung
- absena congenital a celulelor ganglionare din plexurile nervoase intestinale, care

determin impiedicarea
progresiunii bolului fecal, a lichidelor i gazelor cu staz in amonte;
- form rectosigmoidian (80% din cazuri) > form pancolic (10%);
- forme':
neonatal: retard in emisia de meconiu,
precoce: balonare abdominal permanent cu retard staturo-ponderal,
BOOK~DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 1055
I
3.30
tardiv (> 18 luni): form adesea distal, mai localizat;
- semne clinice:
debaclu diareic la introducerea unei sonde rectale,
scaune mici i tari,
alternan constipaie/diaree,
vacuitate rectal la tueul rectal,
. - examinri complementare:
radiografia abdominal pe gol: aspect de ocluzie mecanic (distensia colic cu
absen de aer in rect
i colonul terminal),
irigografie: colon sntos dilatat/colon patologic stramt,
manometrie rectal: absena reflexului rectoanal inhibitor,
R diagnostic histologic cu ajutorul biopsiilor rectale etajate, prelevate cu pensa
Noblett.
2) Hipotiroidism
- depistarea obligatorie la natere a hipotiroidismului periferic;

determinri hormonale: TSH crescut, T3 i T4 cu valori foarte reduse,
ecografie i scintigrafie tiroidian,
dozarea anticorpilor antitiroidieni i antitiroglobulin,
radiografii osoase: retard de varst osoas.
3) Cauze anorectale
- stenoz rectal congenital;

- fisur anal, anit, abces rectal;
- antepoziie anal. r '*
4) Pseudo-obstrucie intestinal cronic (POIC)
- anomalie congenital sau dobandit a motricitii digestive;

- episoade ocluzive sau subocluzive repetate; : , ,
- diagnostic histologic (biopsie rectal profund).
5) Alte cauze metabolice
- hipercalcemie;
- hipokaliemie; "* : . v - s
- saturnism.
6) Cauze medulare
- tumor medular;
- compresie sacrococcigian;
- patologie neurologic degenerativ.
III. Atitudine terapeutic

1) Sfaturi igieno-dietetice
- alimentaie: echilibrat, bogat in fibre, limitarea amidonului/zaharurilor/produselor

lactate;
- hidratare abundent (ap bogat in magneziu);
- se va favoriza activitatea fizic;
3.300
- se va incuraja mersul la toalet la ore fixe, de preferat dimineaa sau dup mese,
cutandu-se o poziie confortabil;
- se vor sista tratamentele medicamentoase constipante.
2) Tratament medicamentos
- indicaii:
eecul msurilor igieno-dietetice,
constipaie persistent sau recidivant (dup ce s-a eliminat o cauz organic),
encoprezis;
- tratament oral de prim intenie pentru a intreine un tranzit regulat:
laxativ osmotic: macrogol (ForlaxR) = 0,5 g/kg/zi,
lubrifiant: parafin (LansoylR gel oral) = 1/2 pan la 3 lingurie/zi;
- utilizarea clismelor evacuatoare va fi rezervat pentru cazurile de fecalom:
NormacolR clism pentru copii. ,s '
3) Tratamentul unei cauze organice
- chirurgie: pseudoobstrucie intestinal cronic, boala Hirschsprung, malformaie

anorectal;
- corectarea unei anomalii metabolice (hipercalcemie, hipokaliemie) sau hormonale
(hipotiroidism).
3.320
Icterul
v* Vincent Gajdos
Recomandri : 0
Fiziopatologie
Bilirubina provine din degradarea hemului.

Bilirubina este un pigment hidrofob, toxic, care circul in sange sub forma legat de
albumin.
Fraciunea din bilirubin neconjugat i nelegat de albumin este potenial toxic.
in ficat, bilirubina este captat de hepatocit. Glucuroconjugarea bilirubinei in derivai
mono- sau diglucuroconjugai
hidro fiii permite eliminarea ei in bil.
in perioada neonatal, icterul cu bilirubin neconjugat este de departe cel mai
frecvent. Este legat in special de:
- o producie crescut de bilirubin, deoarece durata de via a hematiilor este mai
scurt;
- o activitate redus la natere a glucuronosiltransferazei i care va crete ins
progresiv in primele sptmani
de via. !-i i
Depistarea clinic a icterului:
- clinic, diagnosticul de icter este evident:
nu trebuie s ne bazm pe un singur examen clinic pentru aprecierea intensitii,
cci, de regul,
ochiul uman subestimeaz intensitatea i severitatea unui icter cutaneo-mucos,
intensitatea icterului este apreciat prin intermediul bilirubinometriei transcutanate,
pentru a aprecia gravitatea icterului (i riscul de neurotoxicitate), valoarea
bilirubinemiei trebuie
raportat la limitele in funcie de varst, care indic riscul de dezvoltare al unui icter
nuclear;
- pentru orientarea diagnosticului, este imperativ necesar s fie efectuate rapid
cateva gesturi clinice:
apreciearea consistenei i volumului hepatic,
culoarea scaunului i culoarea urinei,
aprecierea semnelor de infecie,

aprecierea semnelor de hemoliz (paloare) i factorii favorizani: incompatibilitate
sanguin maternofetal, antecedente familiale de anemie, bos sero-sanguin,
aprecierea semnelor de rsunet neurologic (hipertonie),
modul de alimentaie al copilului.
Orice icter care debuteaz in primele 24 de ore de via este prin definiie patologic.
- bilan infecios in caz de context evocator: hemogram, PCR, examen sumar de
urin, recoltri periferice;
- hemoleucrograma cu reticulocite;
- grupa sanguin a mamei i a copilului, testul Coombs direct;
- msurarea bilirubinei totale i a albuminemiei: determinarea raportului molar
bilirubin/albumin ofer
o bun evaluare a riscului potenial de neurotoxicitate a bilirubinei neconjugate;
- eventual, in caz de hiperbilirubinemie sever, msurarea bilirubinemiei
intraeritrocitare i a bilirubinei
neconjugate sunt cele mai bune ilustrri ale trecerii barierei hematoencefalice i deci
ale riscului de neurotoxicitate;
- bilanul hepatic (transaminaze, hemostaz) nu este necesar decat in caz de icter
colestatic.
Orientare diagnostic
1058 BOOK OES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
3.320
I. Icterul fr colestaz; hiperbilirubinemiile neconjugate

- Ictere cu apariie precoce: - s * h <>
icter simplu: cel mai frecvent (30-50% dintre copii):
apariie in a doua sau a treia zi de via, izolat, cu intensitate moderat. Dispare
ctre ziua a
5-a sau a 6-a la nou-nscutul la termen,
poate dura mai mult timp i poate fi mai marcat la nou-nscutul prematur;
ictere determinate de hemoliza neonatal:
adesea precoce, cu debut inainte de 24 de ore de via, se agraveaz cu
rapiditate,
paloare, } hepatosplenomegalie;
scaunele au coloraie normal, urina este de obicei limpede, cu excepia nounscuilor cu
hemoliz brutal,
biologic: anemie, eritroblastoz, hiperreticuloz,
cauze: cel mai adesea incompatibilitate feto-matern:
- incompatibilitate Rh (din ce in ce mai rar); testul Coombs pozitiv de tip IgG. Icter
intens,
risc neurologic important. Profilaxie: administrare sistematic de gamaglobuline
anti-D in primele 48 de ore dup natere sau de la orice gest din timpul sarcinii
(amniocentez,
biopsie de trofoblast, etc.) la toate femeile Rh negative,
- incompatibilitate in sistemul ABO (mam grup 0 i nou-nscut grup A sau B).
Hemoliz
mai puin sever i mai puin precoce dar care se poate manifesta de la primul nounscut
al mamei. Prezint ins risc maxim de anemie la o lun de via: in acest interval
copilul trebuie reevaluat,
- anemii hemolitice: enzimopatii eritrocitare (deficit de G6PD) i membranopatii
eritrocitare
(sferocitoz ereditar). Antecedente familiale, origine geografic compatibil, dozajul
activitii G6PD sau ektacitometrie pentru sferocitoz,

- hemoliz secundar unei infecii neonatale (virale, bacteriene, parazitare);
- ictere prelungite:
hiperproducie de bilirubin: apare cand o hemoliz neonatal persist mai mult de
10 zile dup
natere, cand un cefalhematom i/sau hematoame legate de un traumatism
obstetrical continu s
se resoarb,
deficit tranzitoriu de captare, transport, conjugare a bilirubinei;
icterul sugarului alimentat la san: apare la 3% din copiii alptai. Apare spre a 5-a
sau a 6-a zi
de la natere. Este moderat i izolat, persist mai multe sptmani. Complet benign,
dispare
rapid dac se oprete alptarea. Nu este necesar niciun tratament. Se continu
alptarea.
II. Icterul cu colestaz: scaun decolorat (parial sau total), urin

de culoare
inchis, hepatomegalie. Urgen: injecie cu vitamina K (risc
hemoragie)
- colestaze extrahepatice:
atrezie biliar (1/10 000 nou-nscui). Colestaza apare in zilele care urmeaz
naterii. Scaunul este
decolorat, urina inchis la culoare, ficatul este mrit in volum i are consisten
crescut. Acest
diagnostic trebuie suspectat sistematic (este necesar efectuarea interveniei Kasai
in primele ase
sptmani);
alte colestaze extrahepatice:
chisturi de coledoc, litiaz biliar, stenoz congenital la nivelul convergenei
canalelor hepatice,
infecie urinar cu E. Coli,
infecie cu CMV, EBV, echo-virus;
- colestaze intrahepatice:
paucittea sindromatic a duetelor biliare intrahepatice (sindromul Alagille) sau
non-sindromatic,
deficit de alfa-l-antitripsin,
mucoviscidoz,
boli rare: boala Niemann-Pick, sindromul Zellweger, colestaze recurente familiale,
colangite slerozante,
complicaia unei hipoxii perinatale severe sau a nutriiei parenterale prelungite.
Refluxul gastro-esofagian la sugar

i copil (RGE). Hernia hiatal.
Emmanuelle Dugelay
I. Diagnostic
RGE simplu:
- regurgitrii postprandiale uneori tardive, nedureroase;
- favorizat de alimentaia lichid, schimbrile de poziie, decubit;
- regurgitaiile alimentare, nu sunt niciodat bilioase sau cu sange;
- cretere staturo-ponderal normal.
Nu este indicat nicio examinare complementar.
RGE complicat:
- semne de esofagit (durere, plans periprandial, atitudine in hiperextensie,
hematemez);
- arsuri retrosternale, pirozis la copilul mai mare;
- stare de ru (cianoz, bradicardie, apnee, hipotonie);
- semne pulmonare i/sau ORL (tuse cronic, infecii repetate, astm);
- retard de dezvoltare staturo-ponderal (rar), se caut un sindrom de malabsorbie
asociat;
- disfagie (excepional stenoz peptic).
IV Ulcer profund, stenoz, endobrahiesofag
Esofagit cu ulceraii la jonciunea eso-gastric
Esofagit eritematoas l cataral
Esofagit eroziv cu leziuni superficiale mai mult sau mai puin confluente
Hernia hiatal
Trei tipuri: prin alunecare (85% din cazuri), prin rostogolire sau hernie mixt.
- radiografia toracelui (fa + profil): opacitate retrocardiac, rotunjit cu nivel
hidroaeric;
- tranzit eso-gastro-duodenal.
Tratament chirurgical (intervenia Nissen).
2.280
Fibroscopie digestiv inalt Hematemez, semne de esofagit

pHmetrie Complicaii extradigestive fr regurgitai! (stabilete
diagnosticul de RGE)
Radiografia toracelui Hernie hiatal
Ecografie abdominal Stenoz piloric
Tranzit eso-gastro-duodenal Hernie hiatal, arc vascular anormal
Manometrie esofagian Megaesofag idiopatic
IL Atitudine terapeutic
Evoluie natural: dispariia simptomelor in cursul primului an in 80% din cazuri.
Msuri igieno-dietetice +++ in toate cazurile:
- se va ingroa laptele, se va fraciona masa;
- se va evita compresia abdominal; . : ; .
- se va evita fumatul pasiv; . ' : =
- } poziie procliv dorsal la 30, cu sistem de contenie. >
Tratamente medicamentoase: in caz de complicaii sau eec al msurilor igienodietetice:
- prokinetice (eficien controversat) = domperidon (MotiliumR) 1 ml/kg/zi,
fracionat, cu 15 minute inaintea
fiecrei mese;
- pansamente esofagiene = alginat/bicarbonat de sodiu (GavisconR) 1 ml/kg/zi,
fracionat, se administreaz
dup fiecare mas;
- antisecretorii = omeprazol (MopralR) 1 mg/kg/zi in 1-2 prize.
1
3.345
Vrsturile la sugar i cop i l

____________
(i tratament)________________ . v
Emmanuelle Dugelay
I. Diagnostic
Anamnez:
- varsta i antecedente personale i familiale;
- caracteristicile vrsturilor (frecven, aspect bilios sau alimentar);
- cinetica i evoluia tulburrilor (interval liber de la natere, agravare);
- semne asociate digestive sau extradigestive;
- consum de medicamente sau toxice.
Examen clinic
- consecinele asupra strii pacientului (deshidratare, denutriie);
- palpare abdominal pentru decelarea unei cauze chirurgicale;
- focar infecios asociat; '
- examen neurologic (semne meningeale sau de hipertensiune intracranian).
Toate vrsturile bilioase (verzi) impun cutarea unei cauze chirurgicale.
rcsPsS!t e : '
Cauze medicale Cauze infecioase:
-meningit;
- gastroenterocolit acut;
- focar infecios ORL sau pulmonar.
Cauze neurologice:
- hemoragie meningean;
- hematom intracerebral;
-trombofiebit cerebral.
Cauze metabolice:
-toxicesau medicamentoase;
- insuficien renal acut;
- cetoacidoz diabetic;
- tulburri hidroelectrolitice.
Cauze chirurgicale Cauze abdominale:
- apendicit acut;
- sindrom ocluziv (brid, volvulus, strangulare herniar);
- invaginare intestinal acut.
Cauze digestive
m m m 1 i m wj; m %
: ,1
- stenoza piloric; j
- alergie alimentar (la proteinele din laptele de vac) sau greeal
dietetic;
- reflux gastro-esofagian.
Cauze neurologice - hipertensiune intracranian;
- migren;
- epilepsie.
Cauze metabolice - insuficien suprarenal cronic;
- aminoacidopatii i alte boli metabolice.
Stenoza piloric
- predomin la sexul masculin;
- apare dup un interval liber de 2-8 sptmani, cu agravare progresiv;
- vrsturi (clasic sub form de lapte prins) in jet, abundente, la distan de mese;
- apetit pstrat, in contrast cu oprirea creterii ponderale;
- denutriie i deshidratare variabile, cu alcaloz hipocloremic;
- palpare abdominal: oliv piloric + unde peristaltice;
- diagnosticul este confirmat de ecografia abdominal;
- tratament chirurgical dup reechilibrare hidroelectrolitic.
SI. Examinri complementare
Orientate in funcie de examenul clinic.

A) Vrsturi acute
- se vor evalua consecinele asupra strii copilului (deshidratare, tulburri

electrolitice, hipoglicemie): ionogram
sanguin, calcemie, funcie renal, pH, glicemie;
- se va cuta un focar infecios: hemogram, PCR, hemoculturi, puncie lombar,
radiografia toracelui, examen
sumar de urin;
- se va elimina o cauz chirurgical: ecografie abdominal, radiografie abdominal pe
gol.
B) Vrsturi cronice
- imagistic cerebral pentru decelarea unei hipertensiuni intracraniene (CT

cerebral);
- bilan hepatic (bilirubinemie, transaminaze, gama-GT) pentru diagnosticul unei
hepatite;
- bilan hidroelectrolitic i metabolic;
- tranzit eso-gastro-duodenal in caz de cauz mecanic suspectat.
811 Atitudine terapeutic i monitorizare
Tratamentul cauzei.
Tratament al unei deshidratri asociate (pe cale oral sau i.v.).
Tratament antiemetic:
- inutil dac este vorba despre o cauz chirurgical;
- nu trebuie s se substituie tratamentului cauzei;
- domperidon (MotiliumR) = 0,2-0,4 mg/kg/8 h per os;
3.345
- metopimazin (VogaleneR) = 0,2 mg/kg/8 h i.v.

in timpul monitorizrii, se va avea in vedere:
- normalizarea strii hidroelectrolitice i nutriionale;
- absena efectelor secundare ale antiemeticelor (diskinezii).
1.7.78
Tuea convulsiv
Vincent Gajdos
I. Generaliti9
- toxiinfecie cu Bordetella pertusis (bacii gram negativ);

- secreie de toxine (pertussis, adenil-ciclaz, de hemaglutinine) responsabile de
necroza epiteliului repirator
i cu tropism neurologic;
- boal foarte contagioas (transmitere pe cale aerogen);
- este prima cauz de mortalitate infecioas la sugarul intre 10 i 70 de zile;
- recrudescen in ultimii ani din cauza pierderii imunitii subiecilor vaccinai in
copilrie: actualmente,
rezervorul este reprezentat de adulii tineri;
- incubaie: 7-10 zile.
II. Clinic
- teren: sugar vaccinat incomplet (sub 3 doze);

- faza cataral: tuse i rinit nespecific, febr moderat;
- faza de stare:
R cvinte de tuse,
cu reluarea inspiraiei zgomotoas (cantat de coco), mai mult sau mai puin
dificil,
emetizant,
cu recrudescen nocturn,
din ce in ce mai numeroase,
declanate de mobilizare, alimentaie;
auscultaie normal (in afara cazurilor de suprainfecie)
R particulariti la nou-nscut:
cvinte asfixiante cu posibile stri de ru
apnee
particulariti la adult:
tuse izolat, nespecific, dar trenant
k la un subiect la care ultima vacinare dateaz de peste 12 ani;
- faza de declin:
diminuare progresiv a numrului de cvinte,
durat total de mai multe sptmani (boala de 100 de zile).
III. Diagnostic microbiologic
- examen PCR din secreiile nazo-faringiene: examen de elecie in primele 3

sptmani: sensibilitate i specificitate
excelente;
- cultur: sensibilitate medie, diminueaz rapid;
- serologie: 2 determinri din ser la interval de 21 de zile; se deceleaz anticorpii
antitoxin pertussis.
1.7.78
IV. Tratament
- criterii de spitalizare: sugar sub 3 luni: monitorizarea cvintelor, a apneei, ale strilor
de ru;
- antibioterapie: macrolid (josamicin timp de 14 zile, claritromicin timp de 7 zile sau
azitromicin timp de
3 zile);
- izolarea este necesar in primele 5 zile de tratament (foarte important);
- msuri de prevenie:
secundare:
depistarea i tratarea sursei de infecie,
antibioprofilaxie i vaccinare la zi a contacilor; ,:*
R primare:
vaccinri (trei doze luna 2, luna 3, luna 4, rapel la 18 luni, la adultul tanr la varsta
la care
poate procrea),
declararea la Direcia Departamental pentru Afaceri Sanitare i Sociale (DDASS)
in situaia
in care exist cazuri grupate (> 2 cazuri).
1.7.97
Oreionul '
Francis Perreaux
Infecie viral ce afecteaz mai ales copilul mic, in regres net de la vaccinarea
generalizat, cel mai adesea cu
evoluie benign, dar cu risc de complicaie neurologic.
S. Epidemiologie
Virusul urlian, din familia paramyxovirusurilor, foarte contagios, se transmite de la

om la om pe cale aerian
in cursul celor 7 zile care preced i in cele 7 zile care urmeaz de la debutul
simptomelor, dup o faz de
incubaie de 18-21 zile.
II. Clinic
Faza de invazie este scurt, caracterizat prin otalgie febril cu stare general
conservat.
In faza de stare, boala se limiteaz cel mai adesea la parotidit (tumefiere subauricular cu tergerea anului
retromaxilar) la inceput unilateral, apoi bilateral, cu evoluie rapid favorabil in

cateva zile. Examenul
endobucal indic roeaa canalului stenon.
Interesarea extra-parotidian este rar, dar potenial periculoas:
- meningit urlian limfocitar;
- encefalit cu risc de sechele de tip surditate sau retard mintal definitiv;
- orhit, mai frecvent la brbai decat la copii, cel mai adesea unilateral, cu risc de
atrofie i sterilitate;
- i mai rar: pancreatit, ovarit, tiroidit. : vn.
III. Diagnostic
De cele mai multe ori examenul clinic este suficient pentru stabilirea diagnosticului
de parotidit, dar acesta
nu poate diferenia originea urlian de o alt parotidit viral.
Determinarea IgM specifice din sange sau saliv permite confirmarea diagnosticului
de oreion dac este necesar.
In caz de suspiciune clinic intre parotidit i o adenopatie retromandibular
voluminoas, se poate efectua
ecografie.
IV. Tratament
- preventiv: const in vaccinarea cuplat cu rujeola i rubeola, 2 doze la interval de
cel puin o lun, intre 12
i 24 de luni. Prima doz se efectueaz de la 9 luni dac copilul este introdus in
colectivitate (cu vaccin viu
atenuat).
- curativ: nu exist tratament antiviral specific; o dat boala instalat, tratamentul
este pur simptomatic:
antialgice i antipiretice. Spitalizarea nu se justific decat in cazul semnelor de
encefalit.
I
1.7.77
Anginele i
faringitele
copilului
Francis P e rre a u x
I. Rinofaringita
Generaliti
Afeciune inflamatorie a faringelui i a foselor nazale, aproape exclusiv de origine

viral, afectand mai ales
copiii mici. Patologie benign cu evoluie spontan favorabil in mai puin de o
sptman, dar care se poate
complica cu otit medie, chiar sinuzit. Este cea mai frecvent patologie infecioas
la copii.
Tablou clinic
Rinoree anterioar i/sau posterioar, seroas sau purulent, ce poate fi responsabil

de obstrucia nazal;
faringit; tuse iritativ cu accentuare nocturn; } otit congestiv; } conjunctivit;
apare in context de febr
de cele mai multe ori moderat, uneori mare. Pot fi prezente i adenopatii cervicale
reactive.
Management
Tratamentul este pur simptomatic: spltura foselor nazale cu ser fiziologic,

antipiretice in caz de febr. Tratamentul
antibiotic nu se ia in considerare decat in caz de complicaie bacterian dovedit
(otit, sinuzit)
sugerat de febr persistent mai mult de 3 zile sau in caz de evoluie prelungit
peste 10 zile. O conjunctivit
purulent izolat, a crei prezen trebuie s suspicioneze o infecie cu haemophilus
(otit) justific doar un
tratament antibiotic local cu colir.
II. Anginele
Generaliti
Afeciune inflamatorie a amigdalelor palatine foarte frecvent la copil, cel mai adesea
de origine viral, mai
ales sub varsta de 3 ani. Anginele cu streptococ (25-40% din cazuri dup 3 ani) se
pot complica (reumatism articular
acut = RAA, glomerulonefrit, abces retrofaringian, adenoflegmon) i justific un
tratament antibiotic.
Tablou clinic
Toate anginele asociaz febr adesea ridicat, aprut brusc, odinofagie (durere la
inghiire) i modificri ale
orofaringelui. Examenul clinic sau anamneza pot descoperi i adenopatii cervicale
bilaterale, otalgie reflex,
tulburri digestive. De cele mai multe ori niciun semn nu permite afirmarea originii
virale sau bacteriene la
copii.
Dup aspectul local se disting:
- angine eritematoase: simpl congestie eritematoas a amigdalelor;

- angine eritemato-pultacee: pelicul albicioas care acoper parial amigdalele
eritematoase;
- angine veziculoase: vezicule } eroziuni pe fond eritematos intinzandu-se pe
amigdale i/sau pe vlul palatin:
evoc mai degrab etiologia viral (herpangin cu coxsackie A; angin herpetic cu
HSV de tip I);
1.7.77
- angine pseudomembranoase: false membrane groase i aderente de amigdale i de

pilieri, care se pot extinde
ctre luet: trebuie s suspecteze o mononucleoz infecioas cu EBV sau difterie
(excepional in Frana,
datorit vaccinrii; de luat in considerare in cazul imigranilor de dat recent dintr-o
ar endemic,
nevaccinai);
- angine ulceroase sau ulcero-necrotice: rare la copii: sugereaz o angin Vincent
(infecie fusospirilar), in caz
de ulceraii unilaterale ale amigdalelor sau agranulocitoz relevand o leucemie, in
caz de ulceraii bilaterale.
Management
in absena scorului predictiv de angin bacterian validat la copil, orice copil sub 3
ani diagnosticat cu angin
trebuie s beneficieze de un test de diagnostic rapid (TDR).
Dac TDR este pozitiv, se iniiaz un tratament cu amoxicilin pentru 6 zile.
Dac TDR este negativ i in absena factorilor de risc pentru RAA (antecedente
personale de RAA, sejur intro
ar cu endemie ridicat, angine repetate cu streptococ, condiii sociale sanitare sau
economice defavorizate)
tratamentul este doar simptomatic la fel ca i pentru copiii sub 3 ani: antialgice i
antipiretice.
Dac TDR e negativ dar exist factori de risc pentru RAA, trebuie efectuat un exudat
faringian, iar tratamentul
antibiotic nu va ii instituit decat dac exsudatul este pozitiv: tratamentul rmane
eficient dac este iniiat
in decurs de 9 zile de la primele simptome.
in caz de alergie la amoxicilin, se prescrie o cefalosporin de a doua sau a treia
generaie timp de 4 sau 5 zile,
in funcie de tipul de preparat. in caz de alergie la toate betalactaminele, se prescrie
un macrolid timp de 3
sau 5 zile, in funcie de tipul preparatului, dup realizarea unui exsudat faringian,
datorit riscului crescut
de rezisten.
in caz de aspect atipic, sunt necesare examinri speciale: exudat faringian i
hemogram in caz de angin
ulceroas; exudat faringian, hemogram i serologia EBV in caz de angin
pseudomembranoas.
Se recomand scutire de la coal pentru 48 de ore dup inceperea tratamentului
antibiotic in caz de angin
streptococic, precum i tratament profilactic al contacilor care prezint risc de
infecie sever cu streptococ
(imunodeprimai, antecedente recente de varicel).
Infeciile naso-sinusale la copii

Francis Perreaux
I. Generaliti
Afeciune infecioas a unuia sau a mai multor sinusuri ale feei, tratamentul
antibiotic este justificat in cazul
in care este probabil etiologia bacterian.
Bacteriile responsabile de sinuzit sunt mai mult sau mai puin aceleai ca i cele
intalnite in otite: Haemophilus
influenzae, pneumococ, streptococ, Brahnamella catarrhalis i, mai rar, stafilococ.
Sinusurile se dezvolt progresiv pe parcursul creterii, explicand varsta apariiei
diferitelor sinuzite: etmoidul
este prezent de la natere, sinusul maxilar apare dup 3 ani, iar cel frontal dup 7
ani.
II. Tablou clinic i management

Sinuzita etmoidala
Afecteaz copiii intre 6 luni i 5 ani. Este cea mai rar, dar i cea mai grav dintre
sinuzitele la copii, din cauza
riscului de afectare oftalmologic.
Asociaz febr inalt i edem eritematos la nivelul unghiului intern al pleoapei
superioare.
Necesit spitalizare imediat pentru iniierea antibioterapiei intravenoase cu spectru
larg, dup realizarea
unui examen CT pentru confirmarea diagnosticului i depistarea unei colecii
intraorbitare. Drenajul chirurgical
al coleciei intraorbitare se efectueaz in caz de exoftalmie, oftalmoplegie extern,
anestezie corneean
sau midriaz.
Sinuzita maxilara
Afecteaz copiii de peste 3 ani. Trebuie difereniat de o simpl rinosinuzit in

contextul unei rinofaringite
virale care justific doar tratament simptomatic.
Sunt in favoarea unei supraifecii bacteriene:
- persistena febrei mai mult de 3 zile;
- persistena sau accentuarea durerilor sinusale suborbitare;
- durere unilateral pulsatil accentuat in anteflexie, la efort sau la sfaritul zilei;
- rinoree purulent unilateral.
Diagnosticul este de cele mai multe ori clinic. Radiografia standard este inutil. Se va
efectua un examen CT
in caz de dubiu de diagnostic, de rezisten la tratamenul de prim intenie sau cand
se suspicioneaz prezena
complicaiilor (abces orbitar, abces cerebral, tromboflebit cerebral).
Tratamentul asociaz antibioterapie de prim intenie timp de 7-10 zile (amoxicilinacid clavulanic sau cefpodoximeproxetil
sau pristinamicine in caz de alergie); antialgice i antipiretice; corticoterapie de
scurt
durat (0,8-1 mg/kg/zi timp de 3 zile).
Sinuzita frontala - .
Afecteaz copiii de peste 10 ani; semiologie identic cu cea a adultului: febr i

durere pulsatil frontal
suprabrbitar mai ales unilateral. Tratamentul antibiotic trebuie instituit mai repede
decat in sinuzitele
maxilare din cauza riscului mai mare de complicaii.
Sinuzita sfenoidal
Afecteaz rar copiii mari, diagnostic clinic dificil (febr i cefalee intens retroorbitar), confirmat de examenul
CT care se efectueaz pentru depistarea unei complicaii neurologice (abces cerebral
sau tromboflebit)
frecvente. Se iniiaz de urgen tratament antibiotic in condiii de spitalizare.
1.7.84
Infeciile cu virusul herpetic la copilul

imunocompetent
Virusuri din grupul Herpes > r
Arnaud Isapof
| - :i 1
! Herpes virus:
Virus cu ADN. Dermoneurotropism cu posibilitate de laten (ganglion senzitiv local) i de recuren;
HSV1: tropism bucal;
HSV2: origine genital;
primo-infecie sub 5 ani in 80% din cazuri.
Varicel: virus dermoneurotrop. Posibilitate de recuren (zona zoster).

CMV: virus ubicuitar: 50% din populaia adult imunizat.
EBV: virus ubicuitar: 95% din populaia adult imunizat.
HHV6: responsabil de a 6-a boal sau exantem subit al sugarului.
HHV8.
I) Infeciile herpetice
1) Meningoencefalite cu replicare viral
Fiziopatologie
Contaminare prin primo-infecie cutaneo-mucoas in teritoriul nervului trigemen sau

olfactiv. Virusul rmane
latent in ganglionii senzitivi dorsali. Se produce multiplicarea virusului in ganglionii

senzitivi, apoi
virusul rmane latent la nivelul ganglionilor senzitivi dorsali. Dup un stimul, virusul
se multiplic i se
indreapt ctre axonii din lobii fronto-temporali.
Clinic
Debut progresiv. Sindrom febril i alterare nespecific a strii generale. Evoluie in

cateva zile, cu tulburri de contien
i anomalii neurologice focale: crize convulsive pariale brahiofaciale, stare de ru
convulsiv, deficite diverse.
i\'
Diagnostic
Analiza LCR prin puncie lombar. Pleiocitoz moderat (aproximativ 100 c./mm3), cu
predominana limfocitelor.
Biochimie: hiperproteinorahie: 1 g/l.
PCR al genomului viral din LCR. Creterea interferonului alfa in LCR; poate fi normal la
debutul bolii.
Imagistic: CT: leziuni hipodense frontoparietale. RMN cu substan de contrast
(gadoliniu): hipo TI ihiper
T2 cortico-sub-corticale frontoparietale.
EEG: incetinire i focalizare: prezena complexelor lente periodice.
Tratament: de urgen, cu spitalizare
Etiologic: aciclovir i.v. 20 mg/kg/8 h timp de 15-21 de zile.

Simptomatic: anticonvulsivant, antiedematos, ingrijiri de nursing.
Prognostic: 70% deces fr tratament, < 20% la 6 luni cu tratament.
Aproximativ 40% sechele minore, 50% sechele severe.
Factori de prognostic: prezena tulburrilor de contien, rapiditatea iniierii
tratamentului.
1.7.84
2) Gingivo-stomatita herpetic
Cea mai frecvent primo-infecie herpetic.

Simptomatic in 10-15% din cazuri.
Incubaie de 4-8 zile. Febr inalt. Odinofagie i refuzul alimentaiei.
Gingivit: gingiile sunt roii, tumefiate, sanguinolente.
Stomatit: prezena unor vezicule in cavitatea bucal, uneori exist vezicule
peribucale. Apoi veziculele sunt
inlocuite cu ulceraii.
Evoluie: afebrilizare i dispariia semnelor locale in 8-15 zile. Risc de recuren in
acelai teritoriu.
Tratament:
simptomatic: ape de gur antiseptice, antialgice, hidratare;
etiologic: aciclovir per os sau i.v. in doz de 800 mg/zi timp de 5 zile poate reduce
durata evoluiei;
spitalizare in caz de form sever: disfagie, dureri, deshidratare. Perfuzie
intravenoas, aciclovir i.v.
3) Afectarea oculara
Keratoconjunctivit unilateral asociind ochi rou dureros, fotofobie, lcrimare.

Aspect de keratit dendritic la examenul cu lampa cu fant cu utilizarea
fluoroesceinei.
Tratament: aciclovir unguent oftalmic. Corticoizii locali sunt contraindicai.
Evoluie: risc de recidiv dup primo-infecie. Evoluie cu sechele: opacifierea corneei
i scderea acuitii vizuale.
4) Herpesul neonatal
Survine in primele 21 de zile dup natere. Singura infecie herpetic la copil este
determinat de virusul HSV2.
Contaminare in utero pe cale transplacentar sau ascendent sau per-partum prin

contact cu filiera genital.
Risc de a dezvolta o form sistemic foarte grav cu meningoencefalit, hepatit
pulmonar i form cutanat
extins.
Msurile de prevenire a contaminrii sunt foarte importante.
Diagnosticul de infecie neonatal se stabilete clinic i prin efectuarea PCR a
genomului viral din probe
periferice.
Monitorizare clinic a nou-nscutului in primele zile.
Tratament: etiologic: in caz de cultur pozitiv sau semne clinice: zovirax i.v.: 10
mg/kg/8 ore sau 20 mg/kg/8
ore timp de 15-21 zile in caz de afectare neurologic.
5) Herpesul cutanat
Reprezint o localizare frecvent a primo-infeciei. Localizare preferenial

peribucal.
Senzaie de arsur i mancrime. Apare un eritem, apoi vezicule care se organizeaz
in buchet cu aspect confluent
i necrotic.
Evoluie spontan favorabil in 7-10 zile. Risc de recuren.
Tratament: aciclovir crem cutanat.
6) Sindromul Kaposi-Juliusberg
Urgen terapeutic i diagnostic.

Complicaie infecioas a eczemei nou-nscutului. Reprezint primo-infecie cu HSV1
la sugarii sub 2 luni,
prin contaminare de la o persoan care prezint o leziune cutanat herpetic.
Apar vezicule pe leziunile de eczem i pe pielea sntoas cu extindere la mucoase
i generalizare.
Veziculele au aspect confluent i umed. Sindrom febril generalizat cu alterarea strii
generale.
Evoluie: colaps, suprainfecie cutanat.
Tratament: spitalizare.
etiologic: aciclovir i.v. in doz de 250 mg/m2;
simptomatic: antibioterapie cu spectru larg in caz de suprainfecie, rehidratare i.v. i
tratamentul colapsului.
1
7) Panariiul herpetic: prin auto-inocularea de la o gingivostomatit (supt)
II) Infecii cu virusul varicella-zoster (VZV)

7. Forma clasic de varicel
Reprezint primo-infecie.
Contaminare pe cale respiratorie apoi diseminare sistemic.
Incubaie de 15 zile in medie.
Apariia unui puseu febril rapid asociat cu o erupie cutanat, cu evoluie in pusee.
Primele leziuni apar la
nivelul extremitii cefalice, generalizandu-se progresiv. Exantem sub form de
vezicule coninand un lichid
limpede, apoi uscarea veziculei i formarea de cruste. Coexistena lezuinilor de varste
diferite (in stadii diferite
de evoluie).
Evoluie cel mai adesea benign in cateva zile. Risc de suprainfecie cutanat,
pulmonar.
Tratament: simptomatic: evitarea pruritului, dezinfecie cutanat. Antipiretice la
nevoie (paracetamol). Sunt
contraindicate antiinflamatoarele steroidiene (pentru riscul de suprainfecie) i
aspirina (pentru riscul de
sindrom Reye). - : .
2. Forme grave: varicela neonatal
Risc major in caz de erupie aprut cu 5 zile inainte i 2 zile dup natere (absena
anticorpilor protectori
materni). .
Form diseminat cu leziuni cutanate, florid, pot fi prezente: suprainfecii, hepatit,
encefalite, CID.
Tratament de urgen cu aciclovir i.v. 20 mg/kg/8 h timp de 8 zile.
3. Recuren: zona zoster
Reapariia virusului intr-un teritoriu localizat (dispunere metameric) prin migrare de

la un ganglion senzitiv,
infectat iniial.
Localizare frecvent: trunchi, fa.
Apariia unei nevralgii apoi a unei erupii veziculoase metamerice unilaterale,
dureroase. Risc funcional
local in caz de afectare oftalmologic.
Tratament: aciclovir sistemic in faza acut pentru reducerea intensitii i a duratei
episodului; unguent aciclovir
in caz de afectare oftalmologic.
4. Encefalita, mielita, cerebelita variceloas
Origine postinfecioas (fr replicare viral). Apar la 2-6 zile dup erupie.
Evoluie, de cele mai multe ori, benign.
III) Infeciile cu CMV

i ... . . x
7. Forma congenital
Infecie adesea asimptomatic (90%). Este determinat de o viremie matern in caz
de primo-infecie sau de
reactivare. i
Tabloul clinic al bolii incluziilor citomegalice asociaz:
- semne generale: hepatosplenomegalie, trombocitopenie, icter, RCIU (retard de
cretere intrauterin),
detres respiratorie, miocardit;
- semne neurologice: calcifieri cerebrale, surditate, corioretinit.
Risc de sechele neurosenzoriale majore.
1.7.84
Diagnostic prin cultura CMV in urin, in primele zile de via.
Tratament cu ganciclovir la nou-nscut in caz de afectare neurologic.
2. Primo-infecia
De cele mai multe ori asimptomatic.
Semne generale puin specifice: febr, astenie
IV) Infeciile cu EBV

1. Mononucleoza infecioasa
Semne clinice: febr i astenie important, angin eritematopultacee, adenopatii

cervicale.
Semne biologice: citoliz hepatic, hiperleucocitoz cu monocitoz.
Diagnosticul se stabileie mai ales pe criterii clinice. Testele biologice sunt utile in
formele atipice: MNI-test
sau serologie EBV (creterea IgM i IgG VCA).
2. Patologia malign
Limfomul Burkitt. Apare in zonele endemice pentru EBV (Africa), la copii cu varsta
intre 6-10 ani prin proliferarea
neoplazic a unei clone de limfocite B. Este asociat cu EBV in 96% din cazuri.
Limfomul Hodgkin.
i
1.7.96
Meningite infecioase i
meningoencefalite la copil
Francis Perreaux
A 17-a conferin de
Profilaxia infeciilor invazive cu
SD5C720027400 din 15iu!ie2002.
in afara perioadei neonatale, graie generalizrii vaccinrilor anti-haemophilus,

antipneumococ i mai recent
antimeningococ tip C, numrul meningitelor bacteriene a sczut considerabil, la ora
actual meningita la copii
fiind de cele mai multe ori de origine viral (enterovirus); totui, riscurile netratrii
unei meningite bacteriene
(sechele neurologice severe) sunt de aa natur incat demersul diagnostic trebuie s
fie deosebit de riguros.
I. Recunoaterea sindromului meningean
La copil, acesta asociaz febr brusc instalat, cefalee i vrsturi.

Examenul clinic deceleaz redoare i/sau durere la mobilizarea cefei, durere la flexia
coapselor i gambelor
intinse pe bazin (semnul Kernig), flexie reflex a membrelor inferioare la anteflexia
capului (semnul Brudzinski),
fotofobie, hiperestezie cutanat. La sugar, redoarea cefei este rar, se observ de
cele mai multe ori hipotonie
global, iritabilitate cu plans, bombarea fontanelei dac aceasta este inc deschis,
in contextul unei
alterri evidente a strii generale.
Semne de gravitate ce orieneaz ctre meningita bacterian: tulburri ale
contienei, convulsii, tulburri
hemodinamice, purpur.
II. Examinri complementare

Puncia lombar (PL), realizat la un copil stabil hemodinamic, este singura care
permite infirmarea sau
confirmarea diagnosticului de meningit in caz de dubiu la examenul clinic: LCR-ul
normal conine sub 5
elemente/mm3 i niciun germen, prezint proteinorahie < 0,5 g/l i un raport
glicorahie/glicemie > 0,5.
Existena unui sindrom inflamator (creterea numrului de neutrofile la hemogram
i PCR sau mai exact
PCT crescut orienteaz ctre originea bacterian.
in caz de semne neurologice de focar, se efectueaz CT, pentru a se elimina o
contraindicaie de puncie lombar
i anume abcesul cerebral; aceast investigaie nu trebuie s intarzie tratamentul,
deoarece prognosticul
este cu atat mai bun cu cat antibioterapia se iniiaz mai rapid.
III. Tratament
in caz de sindrom meningean asociat cu purpur extins, se stabilete diagnosticul
de purpura fulminans.
in acest caz, urgena major este reprezentat de inceperea antibioterapiei i.v. dup
prelevarea hemoculturii
i de tratamentul ocului septic asociat i nu de practicarea punciei lombare, care se
va realiza in secia de
terapie intensiv dup ce copilul va fi stabilizat hemodinamic.

in situaia in care exist semne neurologice de focar care necesita examen CT
cerebral inainte de efectuarea
punciei lombare, se prefer iniierea terapiei antibiotice inainte de efectuarea
examenului CT (din cauz c
efectuarea CT in urgen necesit o anumit perioad de timp).
in absena semnelor de gravitate, au fost elaborate scoruri clinico-biologice pentru a

incerca diferenierea
meningitei virale de cea bacterian; este ins mai bine s se trateze o meningit
viral 48 ore cu antibiotic in
ateptarea rezultatelor culturilor definitive din LCR, decat s fie lsat o meningit
bacterian s evolueze.
Abinerea de la terapia antibiotic este justificat in cazul unui copil in stare general
bun, la care PL evideniaz
LCR clar, cu pleiocitoz < 1000 GB/mm3, cu predominana limfocitelor, fr
hiperproteinorahie,
fr hipoglicorahie, fr sindrom inflamator biologic. Aceast conduit terapeutic
poate fi aplicat mai ales
in perioada de circulaie a enterovirusului i dac se dispune in laboratorul spitalului
de posibilitatea de a
efectua PCR din LCR pentru enterovirus in cateva ore.
Antibioterapia de prim intenie iniiat depinde de prezena germenului la examenul
direct:
in absena germenului: cefalosporin de generaia a treia;
in prezena cocilor Gram pozitivi care sugereaz prezena pneumococului:
cefalosporin de generaia a
treia + vancomicin;
in prezena cocilor Gram negativi care sugereaz prezena meningococului:
cefalosporin de generaia a treia;
in prezena bacililor Gram negativi care sugereaz Haemophilus la sugarul
nevaccinat sau salmonella pe un
teren imunodeprimat (sugar < 6 luni, drepanocitoz): cefalosporin de generaia a
treia + quinolon in caz
de salmonella;
in prezena bacililor Gram pozitivi care sugereaz Listeria, excepional in afara
perioadei neonatale, in
afara cazurilor cu imunodepresie sever: amoxicilin + gentamicin.
in rest, tratamentul este in special simptomatic: antipiretice i antialgice, adaptarea
aporturilor hidroelectrolitice
la ionograma sanguin (risc de secreie inadecvat de ADH = SIADH). Corticoterapia
de scurt durat
(48 de ore) s-a dovedit eficient in prevenirea sechelelor neurosenzoriale: aceasta
trebuie s fie iniiat,
dac este posibil, chiar inaintea antibioterapiei.
IV. Monitorizare
Monitorizarea este clinic i biologic, cel mai bine la inceput in secia de reanimare
sau de terapie intensiv
continu, din cauza riscului de oc septic i de complicaii neurologice (com,
convulsii, edem cerebral, abces
sau empiem subdural, trombflebit cerebral). Se recomand puncie lombar de
control la 48-72 de ore de la
debutul tratamentului pentru a se verifica sterilitatea LCR in caz de meningit cu
pneumococ cu sensibilitate
sczut sau in caz de evoluie nefavorabil oricare ar fi germenul.
La distan de episodul infecios, trebuie s se depisteze eventualele sechele auditive

(poteniale auditive
evocate = PEA), comiiale (EEG), cognitive (IQ) i s se caute un deficit imun in caz
de meningit cu pneumococ
(ecpgrafie abdominal pentru a se verifica prezena splinei, determinarea cantitativ
a imunoglobulinelor,
dozarea complementului).
V . Profilaxie
Profilaxia primar se bazeaz pe vaccinarea tuturor sugarilor impotriva Haemophilus;

a tuturor sugarilor i
copiilor imunodeprimai impotriva pneumococului; a tuturor copiilor intre 1 i 18 ani
impotriva meningocului
C, in ateptarea unui eventual vaccin contra meningococului B, serotip care este
predominant in Frana. Profilaxiasecundar se bazeaz pe antibioprofilaxia tuturor contacilor in cele 10 zile care
preced meningita cu
meningococ, a sugarilor nevaccinai care au fost contaci cu o persoan bolnav de
meningit cu Haemophilus.
VI. Cazuri particulare
Meningoencefalita
Asociaz un sindrom meningean febril, semne neurologice de focar (convulsii, adesea
la nivelul unui hemicorp),
tulburri de contien (obnubilare, com), semne de deficit (deficit motor, afazie,
micri anormale),
in acest caz, trebuie se ia in considerare in primul rand etiologia herpetic. La
imunodeprimai, trebuie s
se ia in considerare i o meningit cu Listeria. Poate fi vorba despre o form
postinfecioas, mai ales viral.
Impune realizarea unor investigaii de imagistic cerebral, ideal RMN sau cel puin
CT cu substan de contrast,
inainte de a se realiza puncia lombar. EEG este de asemenea un bun examen
diagnostic, artand un
traseu encefalitic. Trebuie efectuat dozarea interferonului (crescut) i s se realizeze
PCR din LCR pentru
virusul herpetic.
Tratamentul instituit trebuie s acioneze asupra virusului herpetic (ZoviraxR i.v.) i
Listeriei (amoxicilin +
gentamicin).
Meningita tuberculoas
Devenit excepional graie bunei acoperiri cu vaccin BCG in Frana timp indelungat,
ar putea s reapar
din cauza desfiinrii obligativitii de vaccinare din 2008 i a dificultilor tehnice de
vaccinare legate de
utilizarea vaccinului intradermic.
Convulsiile la sugar i copil

Arnaud Isapof
I) Manifestare paroxistic: diagnostic

1.1) Diagnostic esenial clinic:
anamnez;
antecedente personale i familiale;
dezvoltare psihomotorie;
circumstanele apariiei: somn, febr, posttraumatic. Factor declanator;

descrierea clinic a crizei: micri anormale, lateralitate, contien, durat, deficit
postcritic, recuperare.
LII) Eliminarea unei manifestri paroxistice neepileptice
sincop; .
spasmul hohotului de plans; mioclonii i manifestri motorii;
fenomene paroxistice in somn;
migrene;
micri oculare anormale; 1
micri extrapiramidale;
tulburri psihologice, ticuri.
II) Eliminarea unei cauze acute ocazionale vindecabile

11.1) Encefalit acut
Encefalit herpetic:
varst < 1 an (varsta medie 7,5 luni);
debut: progresiv, sindrom febril;
evoluie: alterarea progresiv a contienei. Convulsii intarziate, la 48-72 h. Crize
focale brahiofaciale; subintrante
cu evoluie spre stare de mal epileptic. ................
Diagnostic (tratarea de urgen nu trebuie s intarzie!):
Prelevare de LCR: efectuarea examenului PCR pentru virusul HSV, dozarea
interferonului alfa. Se repet
dup 72 h in caz de prelevare iniial negativ;
imagistic cerebral: CT: hipodensitate corticale (necroz) frontoparietale sau RMN:
hiperdensitate T2 frontoparietale;
EEG: unde lente focale, complexe lente periodice (necroz cortical).
Tratament: de urgen, fr a se atepta confirmare biologic:
aciclovir 500 mg/m2/8 h timp de 15-21 zile;
msuri adjuvante: anti-edematos, anticonvulsiv;
msuri asociate de nursing.
BOOK OES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 1079
1.11.190
Figura 2: Diagnostic diferenial intre encefalita acut si post-infecioas

Encefalit acut cu replicare viral Encefalit post-infecioas
Varst <1 an i adolescent 5 ani
Debut Progresiv Acut
Febr Ridicat Moderat
Tulburri de contien Progresive De la inceput
Anomalii neurologice Focale Puin importante
Convulsii Pariale, stare de mal epileptic Stare de mal epileptic
EEG Unde lente, complexe lente periodice Unde lente difuze
CT Hipodensiti focale Hipodensiti difuze
11.11) Alte convulsii ocazionale
infecioase: meningit, sindrom hemolitic uremie cu E. coli O 157; rotavirus;

shigelloz;
intoxicaii endogene: insuficien renal, boli metabolice ale ciclului ureei;
intoxicaii exogene: alcool, sindrom de sevraj (nou-nscut)...;
vasculare: AVC la sugar;
traumatice: hematom subdural;
tulburri hidroelectrolitice: hipoglicemie/calcemie.
III) Convulsiile febrile simple
definiie: eveniment ce apare la un sugar sau copil, intre 3 luni i 5 ani, asociat cu
febr, dar fr semne de
infecie intracranian;
clinic: criz convulsiv tonico-clonic generalizat cu durata sub 15 minute la un

sugar de peste 12 luni, fr
antecedente neurologice i cu dezvoltare psihomotorie normal.
Diagnosticul de convulsie febril simpl este un diagnostic de eliminare.
IV) Criza epileptic

IV. I) Obiectiv: stabilirea clasificrii sindromatice de epilepsie (in caz de repetare a cel puin
doua convulsii)
IV.II) Clasificarea internaional a crizelor de epilepsie (1981)
Crize generalizate:
absene tipice, absene atipice, crize mioclonice, crize tonice, crize tonico-clonice,
crize atonice.
crize pariale:
crize pariale simple: motorii, somatosenzitive sau senzoriale, vegetative, psihice;
crize pariale complexe: debut parial simplu, urmat de tulburri de contien sau de
automatisme;
crize pariale secundar generalizate.
IV. 111) Examinri complementare

Imagistic cerebral: in caz de anomalii cerebrale suspectate:
in urgen CT:
examen clinic evocator pentru sindrom hemolitic uremie, tulburri de contien, deficit postcritic;
sugar < 1 an, se caut o cauz traumatic;
la distan: RMN
examen clinic anormal. Retard psihomotor, criz parial, EEG atipic.
EEG: se efectueaz in primele 72 h. EEG in cursul somnului, dac varsta < 3 ani..
IV.IV) incadrare
- epilepsie idiopatic legat de varst, dezvoltare normal, crize bine controlate de

terapia anticonvulsivant
(AED), dispare la varst adult;
- epilepsie simptomatic: dezvoltare normal sau nu, incetinirea dezvoltrii;
- epilepsie criptogenetic.
IV.V) Clasificarea sindroamelor epileptice
Epilepsii i sindroame epileptice generalizate;

Epilepsii i sindroame epileptice focale;
Epilepsii al cror caracter focal sau generalizat nu este determinat. ;
Tratamentul unei convulsii simple:
copilul va fi plasat in poziie lateral de siguran pentru a evita aspirarea limbii;
etiologic: antibioterapie...;
anticonvulsiv: valium intrarectal 0,5 mg/kg pentru reducerea duratei crizei (max. 10
mg);
antipiretice;
apelarea serviciului de urgen in caz de prelungire a crizei.
V) Management
Manifestare paroxistic?
Criz convulsiv Manifestare paroxistic non convulsiv
Se vor elimina: sincopa, miocloniile
benigne, parasomniile...
Cauz acut?
y
Nu
Unic -* Criz epileptic
Multiple - Sindrom epileptic
Convulsie febril Criz simptomatic meningoencefalit, meningit
Figura 1: Demers diagnostic in caz de manifestare paroxistic
2.235
Epilepsia copilului
Arnaud Isapof
Inalta Autoritate de Sntate (HAS): Ghidul pacientului - Afeciunile de lung durat (ALD) nr. 9 - Epilepsia
grav.
Definiie: repetare cronic a crizelor epileptice spontane.
I) Evaluare iniial
Obiective
cutarea argumentelor clinice, paraclinice care s permit diagnosticul sindromic;
se va elimina o afeciune ce poate da aceste simptome;
se va preciza, evoluia, gravitatea, complicaiile sindromului;
se va anuna diagnosticul, se va adapta managementul pacientului.
Bilan iniial
Bilan clinic
anamnez: antecedente personale i familiale pentru patologie neurologic sau epilepsie;
descrierea clinic a crizei, prezena factorilor declanatori, frecvena i orarul crizelor;
examen neurologic complet cu msurarea perimetrului cranian. Evaluarea dezvoltrii psihomorii, a semnelor
morfologice;
ff,
Bilan neuropsihologia teste psihometrice standardizate permiand cunoaterea consecinelor epilepsiei
asupra
funciilor cognitive i atenionale. Permite orientarea reeducaional,
Bilan paraclinic
Electroencefalogram de veghe i somn, (sistematic inainte de 3 ani); cu sau fr privare de somn, cu
sau fr
hiperventilaie i stimulare luminoas intermitent. inregistrare video in caz de dificultate in precizarea
simptomelor
clinice. EEG se poate repeta.
Imagistic: RMN cerebral pentru decelarea unei origini focale responsabile de epilepsie parial sau
simptomatic.
Uneori RMN funcional, SPECT in caz de epilepsie sever inainte de intervenia chirurgical.
Examinri biologice: in funcie de orientarea clinic.
Examinri genetice: utile pentru confirmarea unui sindrom de epilepsie sever: exemplu: mutaia genei
SCNA1 in
epilepsia mioclonic sever a sugarului (sindromul Dravet).
Examinri metabolice: utile in caz de suspiciune de encefalopatie progresiv.
Anunarea diagnosticului
etap esenial care reprezint o obligaie legal, etic i deontologic;
necesitatea informrii asupra restriciilor de activitate: scldatul interzis necesitatea
de prezentare la comisia
departamental a permiselor de conducere;
posibilitatea furnizrii de materiale scrise care explic boala.
2.235
II) Clasificri
(I.I) Clasificarea internaional simplificata (1989)
Epilepsii i sindroame epileptice generalizate

Idiopatice: apar la subieci normali fr leziuni cerebrale i fr deficit
neurologic, fr antecedente
semnificative, cu excepia antecedentelor familiale. Origine uneori
genetic.
Epilepsia petit mal (absenele copilului):
epilepsie frecvent: 5-10% din copii;
debuteaz injur de 7 ani adolescen;
'-frecvente pierderi ale contactului cu mediul. EEG: aspect de varf-und de 3 Hz;
este favorizat de hiperpnee. Prognostic bun.
Epilepsia grand mal:
crize tonico-clonice generalizate ce apar la pubertate;
dimineaa, la trezire, favorizate de privarea de somn;

prognostic bun.
Criptogenetice: epilepsie presupus simptomatic, dar fr etiologie

cunoscut
Sindromul West:
epilepsie sever in primul an de via , .
triada clasic: spasme In flexie + hipsaritmie la EEG + regresia achiziiilor
Sindromul Dravet:
epilepsie mioclonic sever a sugarului;
crize mioclonice, tonicoclonice, absene atipice. Prelungite, pe un hemicorp, pariale;
apar in context febril inainte de 9 luni;
evoluie ctre stare de mal convulsiv i regresul achiziiilor.
Sindromul Lennox-Gastaut:
epilepsie sever cu debut in jurul varstei de 3-5 ani, pe leziuni cerebrale preexistente;
crize tonice axiale, cderi, crize generalizate tonico-clonice, crize atonice, absene atipice, crize tonice
nocturne;
EEG: anomalii bifrontale;
retard intelectual.
Sindromul Doose:
epilepsie rar, mioclono-astatic;
debut in jur de 3 ani cu crize violente generalizate tonico-clonice sau clonice;
apoi apariia de mioclonii, cderi i absene;
pronostic foarte variabil, vindecare sau farmacorezisten.
Simptomatice: origine cunoscut (leziune cerebral, boal metabolic...)

[epilepsii mioclonice progresive,
encefalopatie infantil precoce cu suppression-burst...]
Epilepsii i sindroame epileptice focaie
idiopatice (epilepsie cu paroxism rolandic);

criptogenetice (epilepsii temporal, frontal..., bifocale...);
simptomatice (idem cu leziune sau anomalie preexistent).
Epilepsii al cror caracter focal sau generalizat nu este determinat
Sindroame de varfuri-und de somn.

Sindroame speciale
IUI) Clasificare topografic:
1. epilepsie generalizat: descrcare electric interesand de la inceput majoritatea

creierului. Semiologia crizei
nu are caracter de orientare topografic: absen, atonie, criz tonic. Prezena
anomaliilor difuze bilaterale
la EEG;
2. epilepsie parial: descrcare epileptic cu origine intr-o zon cerebral localizat,
cu posibilitatea de generalizare
secundar. Simptome clinice variable in funcie de topografie. Anomaliile EEG vor fi
focale;
3. epilepsie al crei caracter focal sau generalizat nu este determinat.
III) Management terapeutic

management multidisciplinar implicand medicul pediatru i neurolog pediatru, ali profesioniti din sntate
in
funcie de comorbiditi: psihologi, ergoterapeui, logopezi, psihomotricieni...;
tratament medical i uneori chirurgical pentru a obine dispariia crizelor sau diminuarea frecvenei acestora;
ajutor la inseria colar i social;
detectarea tulburrilor de Invare.
Principii
Modaliti i
iril
...- J r : T. : ! .
.
Tratament farmacologic:
in funcie de sindromul epileptic i de manifestrile clinice;
monoterapie de prim intenie.
Tratament chirurgical:
indicaie in caz de epilepsie farmacorezistent;

intervenie curativ: rezecia focarului epileptogen, calostomie sau stimulare vagal in caz de epilepsie
farmacorezistent
multifocal.
Regim cetogen
Educarea pacientului i a familiei
Necesitatea unei bune inelegeri de ctre copil i familie a patologiei, a consecinelor

bolii, a factorilor declanatori,
a contraindicaiilor, a urmririi terapeutice (risc de apariie a strii de mal convulsiv in
caz de oprire
brusc a tratamentului).
2.235
Management paramedical
Management reeducativ
; multidisciplinar, in funcie de nevoile copilului;
personal paramedical: psiholog, specialiti in psihomotricitate, logoped, neuropsiholog,
ergoterapeui.
Management medicosocial
sub egida MDPH (Casa Departamental pentru Persoane cu Handicap);
ajutoare sociale adaptate: ALD (Afeciune de Lung Durat), AEH (Aciunea European a
handicapailor)...;
uneori instituii medico-sociale: CAMSP (Centru de Aciune Medico-Social Precoce), CMP
(Centru Medico-Psihologic);
colarizare cu PAI (Proiect de Acompaniament Individualizat) sau PPS (Proiect Personalizat
de colarizare);
in clas normal, clas specializat (Clas de integrare colar CLIS, Unitate pedagogic
de integrare UPI) sau institut medico-educativ,
colarizare cu 1/3 din norma de ore, msuri auxiliare de acompaniament colar (AVS).
Monitorizare
consultaii specializate regulate;
determinri de laborator in cazul tratamentului cu anumite medicamente
antiepileptice;
EEG in caz de modificri ale crizelor sau ale terapiei.
1.11.210
Starea de ru grav a sugarului ,

si moartea subit _____________
j
__________________________________________ _________________ __ .__ __________ Arnaud Isapof
I. Starea de ru grav a sugarului

Definiie
Apariia neateptat i brutal in starea de veghe sau in timpul somnului a unor

simptome ce evoc moartea
iminent. Simptomele asociaz: paloare, hipotonie, apnee, tulburri de contien.
Evaluarea gravitii
La examenul clinic
Examen clinic complet, care permite verificarea recuperrii integrale a funciilor
cardiorespiratorii.
Recunoaterea simptomelor care evoc insuficiena respiratorie: apnee, respiraie
neregulat, cianoz generalizat
sau peribucal.
Recunoaterea simptomelor de insuficien circulatorie: paloare, tegumente
marmorate, bradicardie.
Recunoaterea simptomelor de anoxie cerebral: tulburri de contien, convulsii.
Aceste simptome necesit spitalizarea la unitatea de terapie intensiv dac persist

la distan de momentul crizei.
Examinri complementare: dozarea lactailor pentru evaluarea gradului de anoxie,
dozarea CPK.
Evaluarea riscului de recidiv
Stabilirea etiologiei
La anamnez:
- circumstanele de apariie: durat, orar, factor declanator, febr, traumatism,
legtura cu alimentaia,
mesele, simptomele prezentate, simptomele persistente la distan;
- antecedentele personale: reflux gastro-esofagian, infecii respiratorii, prematuritate,
prezena unei
boli cardiace in familie, convulsii, consum de medicamente.
La examenul clinic:
se va efectua un examen clinic complet. Se vor cuta semne infecioase (febr,
hipotonie la sugar),
se vor cuta semne de maltratare, examen neurologic complet cu msurarea
permietrului cranian i
se vor cuta semne de HTIC. Se vor cuta leziuni traumatice, malformaii.
- pentru etiologia cardio-vascular: ECG cu studierea segmentului QT; holter ECG
pentru depistarea
unor tulburri de ritm; ecografie cardiac pentru depistarea unei anomalii cardiace
anatomice;
- pentru etiologia infecioas: hemogram, determinarea PCR sau PCT; puncie
lombar cu examen
bacteriologic i virusologie in caz de suspiciune de infecie a sistemului nervos
central. Se efectueaz
examinri ale secreiilor nazale prin imunofluorescen pentru depistarea VSR sau
PCR pentru
diagnosticul de tuse convulsiv. Examinrile sunt orientate in funcie de focarul
infecios;
- pentru etiologia neurologic: CT cerebral pentru depistarea unui hematom subdural.
Video EEG;
- pentru etiologia metabolic: ionogram sanguin, glicemie, lactai, amoniemie;
1.11.210
- pentru etiologia traumatic: fund de ochi pentru depistarea unei hemoragii

retiniene, scintigrafie
osoas cu techneiu, radiografii ale segmentelor membrelor;
- pentru etiologia digestiv: pH-metrie, fibroscopie gastroduodenal pentru
depistarea unor semne
inflamatorii.
Cauze:
cardiace:
- cardiopatii;
- hipertonie vagal (fost prematur);
- sindromul QT lung congenital;
digestive:
- reflux gastro-esofagian (sindrom de aspiraie, bradicardie in esofagit, pauz
respiratorie obstructiv);
infecioase: ! . v,
- infecii ale cilor respiratorii superioare: apnee prin obstrucia regiunii
nazofaringiene;
- infecii ale cilor respiratorii inferioare: broniolita determinat de VSR, tuse

convulsiv;
respiratorii:
- malformaie congenital a cilor respiratorii superioare: angiom subglotic, atrezia
choanelor...;
- laringospasm (hipercalcemie);
neurologice:
- epilepsie i convulsii responsabile de apnee de cauz central; '
- infecii ale SNC;
- traumatism, hematom subdural;
- hipertensiune intracranian (tumor a SNC, hidrocefalie evolutiv)
maltratare, intoxicaie medicamentoas i sindrom Munchhausen prin delegaie.
Tratament
Conduita de urmat depinde de gravitatea iniial i de riscul de recidiv.

In cazul in care copilul i-a revenit complet: - !
spitalizare in secia de pediatrie obinuit cu monitorizare cardio-respiratorie pentru:
- supravegherea riscului de recidiv;
- bilan clinic i paraclinic pentru decelarea cauzei i a consecinelor;
- linitirea familiei. ; ' ~
In cazul in care simptomatologia persist:
spitalizare in secia de terapie intensiv cu monitorizare cardio-respiratorie:
- dezobstruarea cilor nazale superioare. Oxigenoterapie. in cazul in care copilul nu
prezint micri respiratorii
se efectueaz respiraie pe masc cu balon, sub oxigen. in caz de bradicardie sau de
stop cardiorespirator:
masaj cardiac extern cu ventilaie artificial i intubare;
- supravegherea riscului de recidiv;
- bilan clinic i paraclinic pentru decelarea cauzei i a consecinelor;
- linitirea familiei.
Prevenirea riscului de recidiv
Tratament etiologic indispensabil: antiacide i prokinetice in caz de reflux gastroesofagian; dezobstruarea

cilor respiratorii superioare in caz de infecie; tratament antiepileptic in caz de
convulsii.
1.11.210
Msuri de precauie pentru evitarea riscului de moarte subit a sugarului: culcat pe

spate pe saltea tare, la
orizontal, temperatura camerei 19, fr plapume sau perne, fr obiecte la nivelul
capului care ar putea
obstrua cile aeriene. A se evita fumatul pasiv.
II. Moartea subit a sugarului

Definiie: deces brutal i neateptat al unui sugar considerat pan atunci sntos i
fr cauz aparent.
Factori favorizani:
condiiile de somn: ventral, obstruarea cilor respiratorii cu perne sau plapume...
fumatul pasiv;
camera suprainclzit.
Management: intr-un centru de referin specializat pentru situaiile de moarte

neateptat a sugarului.
Obiective:
investigaii diagnostice pentru stabilirea cauzei decesului;
susinerea familiei i a persoanelor aflate de fa la momentul decesului;
identificarea deceselor accidentale care ar putea conduce la msuri de prevenire;
identificarea eventualelor cazuri de maltratare.
Modaliti de management:
tentativa de reanimare: dac stopul respirator pare recent;

anunarea decesului:
- discuie calm, care s explice prinilor moartea subit, cauza dac este
cunoscut, necesitatea
unor investigaii etiologice (autopsie, schelet intreg...), absena riscului de apariie la
frate
in cazul gemenilor,
- susinere psihologic pentru familie, empatie pentru frai,
- deculpabilizarea prinilor,
- propunerea de suport psihologic, de tratament anxiolitic,
- propunerea de spitalizare pentru cellalt frate in cazul gemenilor, pentru a liniti
familia in
legtur cu lipsa riscurilor pentru cellat geamn,
- transfer la un centru de referin,
- realizarea unui examen clinic complet (a se vedea paragraful Starea de ru a
sugarului) pentru
decelarea cauzei, evidenierea echimozelor, a urmelor de msurare a temperaturii
rectale,
- examinarea locului decesului: dac exist vreun toxic,
- realizarea unor investigaii complementare biologice, radiografii osoase ale
intregului corp,
CT cerebral, fund de ochi i autopsie (cu acordul scris al prinilor) dac nu este clar
cauza
decesului,
- se vor alerta autoritile judiciare in caz de semne evidente de maltratare.
aspecte epidemiologice, diagnostice

i principii de tratament
Arnaud Isapof
I. Definiie
- atopie: sindrom cuprinzand astmul alergic i/sau rinita alergic i/sau eczema
atopic. Cu transmitere ereditar,
caracterizat de sinteza crescut a IgE fa de alergenii din mediul inconjurtor;
- rspuns imunologic: mecanisme fiziopatologice:
- * rspuns primar (faza de sensibilizare), alergenii vin in contact cu sistemul imun.
Subiecii predispui vor
reaciona fa de antigen, recunoscut ca strin, printr-o secreie exagerat de IgE,
activarea limfocitelor T...
- * rspuns secundar (clinic): apare la o nou intalnire cu acelai alergen. Alergenii
sunt recunoscui de celulele
imunitare i antreneaz un semnal de activare i eliberare de mediatori responsabili
de manifestrile
tipice ale reaciei alergice.
II. Epidemiologie
Cretere regulat a fenomenelor alergice i atopice cu 50% la fiecare 10 ani.
Frecvena dermatiei atopice este in cretere constant de circa 20 de ani (in rile
industrializate s-a dublat
in decurs de 20 de ani). Prevalen estimat intre 15 i 20% in Europa de Nord, cu
sex ratio aproape de 1 in
copilrie apoi predomin sexul feminin peste varsta de 10 ani (sex ratio 2/1).
Prevalena alergiilor alimentare este in cretere, estimat la 2,1-3,8% din populaia
general in Frana (Mauneret-
Vautrin, 1998). Prezint variabilitate in funcie de varst (cretere dup un an), in

funcie de obiceiurile
alimentare.
Alergiile medicamentoase reprezint 1/3 din efectele secundare ale medicamentelor.
Afecteaz 10-15% din
pacienii spitalizai. .........
In Frana sunt raportate 250 de cazuri de anafilaxie alimentar pe an. Alergenii
responsabili de anafilaxie
sunt in ordine descresctoare: alimentele (59,9% dintre subieci), apoi insectele,
anafilaxia idiopatic, medicamentele
i pe ultimul loc latexul.
--!V.
III. Manifestri alergice

lll.l) Alergii cutanate
1) Dermatit atopic (DA): dermatoz inflamatorie, pruriginoas, cronic ce

evolueaz in pusee,
alctuit din leziuni de tip eczem. Este marcat de o reactivitate cutanat anormal,
de obicei la
subiecii cu antecedente personale sau familiale.
Debutul este precoce (in 80% dintre cazuri inaintea varstei de 1 an), iar in 90% dintre
cazuri copilul este afectat
inaintea varstei de 5 ani. Poate debuta mai tarziu, chiar in adolescen i mai rar la
varst adult.
Evoluie in pusee succesive. Poate fi insoit de complicaii infecioase (bacteriene i
virale). in 80% din cazuri,
dispare inaintea varstei de 6 ani.
Diagnosticul de dermatit atopic este clinic. Leziunile formeaz placarde
eritematoase, edematoase, uneori
veziculoase, umede, cu margini neregulate, foarte pruriginoase.
Forma clasic la sugar: leziuni situate pe zonele convexe (obraji), feele de extensie
ale membrelor, police.
Forma copilului: apariia de zone lichenificate, in zone concave (plica cotului...).

Forma adolescentului: se caracterizeaz prin polimorfismul leziunilor.
Tratamentul dermatitei atopice are ca scop ameliorarea calitii vieii pacienilor:
- tratamente antiinflamatorii (dermatocorticoizi); v, - tratametul suprainfeciilor (antiseptice cutanate);
- tratamentul xerozei cutanate (creme emoliente);
- tratamentul pruritului (antihistamince); .
- pentru formele severe: fototerapie, imunosupresoare (ciclosporin, tacrolimus
topic), imunomodulatoare;
- tratamentul factorilor de mediu: eviciune alergenic.
2) Eczema de contact: manifestare alergic secundar contactului cu pielea a unei
substane exogene,
vegetale, animale sau chimice (cosmetice, bijuterii...). Poate s constituie o boal
profesional (la
cei ce lucreaz in construcii).
Diagnostic clinic: plci cutanate eritematoase apoi eritemato-veziculoase, insoite de
prurit important. Veziculele
evolueaz in cateva zile, leziunile devin umede, apoi se formeaz cruste, evoluand
ctre descuamare.
Anchet alergologic cu realizarea de teste cutanate: patch-test, teste de provocare.
Tratament: -* ,
- eviciunea alergenilor;
- tratamente simptomatice: dermatocorticoizi, antihistaminice pe cale general,

emoliente;
- reorientare profesional, declaraie de boal profesional.
III. II) Alergii alimentare: manifestri de hipersensibilitate de tip I
Manifestri clinice la copil: atopie in peste 50% din cazuri. Urticarie in 30% din cazuri.
Astm in 9% din cazuri.
oc anafilactic < 5% din cazuri.
Manifestri clinice la adult, adeseori mai violente: 25% oc anafilactic; urticarie >
40% i edem Quincke frecvent.
Arahidele sunt alimentul care cauzeaz cel mai frecvent oc anafilactic.
Diagnosticul alergiilor alimentare:

esenialmente clinic: anamnez i anchet alimentar;
corelarea cu teste cutanate: prick-test;
teste biologice: dozarea IgE specifice;
teste de provocare: pentru a avea dovada implicrii alimentului suspectat in
declanarea manifestrii
clinice.
Tratamentul alergiilor alimentare:
- dietetic: regim de excludere, cu durata variabil in funcie de alergen (pentru toat
viaa in cazul arahidelor,
tranzitoriu pentru laptele de vac);
- prescrierea de pen cu adrenalin (Anapen) pentru autoadministrare in caz de risc de
anafilaxie;
- prevenirea riscurilor de expunere: amplasarea unui PAI (Proiect de Acompaniament
Individualizat) in coli.
III.III) Alergii respiratorii (cf. paragrafului 115)
III. IV) Alergii medicamentoase
Manifestri clinice ale alergiilor medicamentoase:

- afectare sistemic: oc anafilactic, boal seric;
- afectare pulmonar: bronhospasm, boala eozinofilic pulmonar;
- afectri cutanate: toxidermii, eczeme, urticarie, edem Quincke, eritem
maculopapulos, eritem pigmentat
fix, fotosensibilizare, eritem polimorf, sindrom Lyell...;
- afectare hematologic: anemii hemolitice, trombocitopenii, agranulocitoz,
hipereozinofilie;
- altele: nefrite interstiiale acute, hepatite, boli de sistem.
1.8.113
Diagnosticul alergiilor medicamentoase: *
- clinic i prin anamnez;
- depistarea criteriilor care dovedesc implicarea unui medicamnet in apariia alergiei:
intrinseci (clinic, cronologie);
extrinseci (consultare de literatur);
- teste diagnostice:
- teste cutanate cu interpretare imediat (prick-test i teste intradermice) in caz de
oc anafilactic,
- dozarea IgM i IgG specifice in afectrile hematologice;
- intradermoreacie i/sau teste epicutanate cu interpretare tardiv (patch-test) in
toxidermii, eczeme de
contact;
- fotopatch-test in caz de fotosensibilizare,
- test de provocare uneori (contraindicat in cazul manifestrilor sistemice).
Tratamentul alergiilor medicamentoase: < . . ,
tratament simptomatic al reaciilor alergice: urticarie, bronhospasm.,.;
prevenirea recidivelor (consemnare in carnetul de sntate), cunoaterea reaciilor

alergice incruciate;
inducerea toleranei in caz de medicament indispensabil.
III. V) Reacii anafilactice
Definiie: *
apariie acut (intre cateva minute i cateva ore) a unei afectri cutanate i/sau a
mucoaselor, localizat
sau generalizat (urticarie, prurit sau erupie, edemul buzelor, al limbii, al faringelui)
plus cel puin unul
din urmtoarele criterii:
- tulburri respiratorii: dispnee, bronhospasm, stridor, diminuarea PEF, hipoxemie,
- hipotensiune arterial sau simptome de insuficien visceral (colaps, sincop,
incontinen).
Mecanismele anafilaxiei: ;
- hipersensibilitate imediat IgE-dependent (medicamente, veninuri, alimente,
pneumalergeni);
- hipersensibilitate prin complexe imune (dializ, perfuzare de imunoglobuline...);
- alte mecanisme.
Tratament: urgen terapeutic: s i :
- adrenalin pe cale i.m. de urgen. Aciune beta-2 i beta-1 stimulant;
- umplerea patului vascular cu soluii macromoleculare in caz de oc anafilactic; iv
- aerosoli cu beta-2 mimetice in caz de bronhospasm;
- oxigertoterapie; ! - r,
- tratament antihistaminic, corticoizi (tratament de a doua intenie);
- prevenire: eviciunea definitiv a alergenului, educaia pacientului i a familiei, trus
de urgen cu pen cu
adrenalin, corticoizi, antihistaminice. ' ?
Alergiile respiratorii la copil

Arnaud Isapof
I. Epidemiologie
Prevalena astmului 6-12% la copil i 2-10% la adult.
Sex-ratio cuprins intre 1,5-3,3 biei/fete.
Creterea prevalenei cu 50% in numeroase ri.
II. Factori de risc
a. endogeni:
i. teren genetic;
ii. factori emoionali; stres psihologic;
iii. obezitate;
b. exogeni:
i. alergeni: antigene susceptibile s declaneze un rspuns imun mediat de IgE.
Pneumoalergenii prezeni
in aer (acarieni, polen, mucegai...);
ii. poluarea la domiciliu: tabagism, produse de combustie, materiale de construcii
(lipiciuri);
iii. poluare atmosferic: dioxid de azot, dioxid de sulf, acid sulfuric...;
iv. infecii respiratorii.
III. Astmul alergic
Definirea astmului sugarului sub 36 de luni: esenialemente clinic i anamnestic.

Astmul copilului sub 36 de luni se definete ca orice episod dispneic cu raluri
sibilante, care s-a produs cel
puin de 3 ori de la natere, indiferent de varsta de debut, cauza declanatoare,
existena sau neexistena
unei atopii.
Definiia astmului alergic
Astm insoit de urmtoarele fenomene:
- atopie personal: eczem, rinit alergic, rinit sezonier, alergie alimentar;
- atopie familial;
examinri complementare necesare:
- anchet alergologic personal i familial;
- prick-test cutanat: depistarea unei reacii alergice la nivelul mastocitelor cutanate
prin introducerea unei
picturi de alergen subcutanat. Permite testarea sensibilitii de tip 1;
- teste multialergenice cu rspuns global: trofalergen (alergeni alimentari) i
pneumalergeni (alergeni respiratorii)
indicai la copilul peste 36 de luni.
Examinri inutile: dozarea IgE totale la copilul sub 36 de luni.
Evaluarea severitii astmului:
Clasificarea severitii astmului inainte de instituirea tratamentului la copilul sub 36
de luni propus de experii
francezi (Document al inaltei Autoriti de Sntate).
1.8,115
Stadiu'
Astm intermitent Astm persistent uor spre moderat Astm persistent sever
Simptome diurne
< -1 zi/s pt. 1 sau 2 zile/spt. > 2 zile/spt.
Simptome nocturne
< 1 noapte/lun 1 sau 2 nopi/lun > 2 nopi/lun
Repercusiuni asupra
activitilor zilnice t
- Niciuna Uor Important
Beta-2-mimetice cu durat
scurt de aciune
< 1 zi/semestru 1 sau 2 zile/spt. > 4 zile/lun
Exarcerbri
0-1 pe an > 2 in ultimele 6 luni > 2 in ultimele 6 luni
Principii de tratament
In funcie de severitatea astmului:
astm intermitent: fr tratament de fond;
astm uor: corticoizi inhalator in doz mic/medie;
astm sever: corticoizi inhalator in doz mare } ft-2 mimetice cu durat lung de
aciune.
Tratamente asociate: omalizumab: anticorp monoclonal ce se fixeaz selectiv pe IgE.
Indicaie: astm alergic
sever, in asociere cu tratamentele de fond pentru astm.
Msuri de mediu asociate:
- combaterea fumatului pasiv;
- reducerea expunerii la alergeni in caz de sensibilizare;
- prevenirea infeciilor virale (igien, vaccinare...).
IV. Rinita alergic

a. definiie: rinit cronic cuprinzand: inflamaia mucoasei nazale indus de alergeni
i incluzand cel puin:
obstrucie, rinoree, strnut, prurit nazal, secreii posterioare. Frecvent asociat cu
conjunctivita sau cu simptome
bronice;
b. epidemiologie: atinge 10-40% din populaia general. Prevalen aproape de 30%
in Frana;
c. diagnostic: bazat pe anamnez, pentru decelarea simptomelor cronice, precum i

pe teste cutanate de alergie
imediat;
d. forme clinice:
i. rinit alergic polenic intermitent (boala fanului)Debuteaz intre 5 i 35 de ani, frecvent la pubertate. Episoade declanate de
expunerea la polen.
Manifestri de hipersensibilitate imediat depinzand de IgE. Eliberare de histamin
de ctre mastocitele
activate responsabile de simptome: secreie nazal, prurit, strnut, congestie nazal.
Tratamente:
eviciune alergenic;
tratamente medicamentoase locale: corticoizi inhalator. Antihistaminice, cromone,
decongestionante;
imunoterapie specific.
1.8.115
Rinita alergic persistent
Indus de expunerea cronic a pacientului sensibilizat la alergeni (acarieni, animale,
gandaci de buctrie,
mucegaiuri). Manifestri de hipersensibilitate imediat de tip 1 induse de IgE.
Epidemiologie: prevalen intre 1 i 10%.
Diagnostic: esenialmente clinic. Prezena simptomelor > 4 zile/sptman timp de
cel puin 4 sptmani
consecutiv. Simptome de obstrucie nazal cronic importante. Strnut, rinoree,
prurit mai puin important
ca in rinita intermitent.
Examinri complementare: teste cutanate alergologice, dozarea IgE specifice,
endoscopie nazal pentru diagnosticul
diferenial.
Tratament: eviciune alergic. Tratamente medicamentoase locale (corticoizi,
antihistaminice HI).
Igien nazal. Imunoterapie specific.
2.226
Astmul la copil
Vincent Gajdos
Criterii de gravitate ale crizelor de astm (GINA 2006)
1i 1
>
......................................................................................... !.....
Dispnee
- La mers
-Tolereaz clinostatismul
-Cand vorbete
- Sugar prea linitit,
ipete mai scurte,
- dificulti de alimentaie
- Poziia preferat
ezand
- in repaus
- Alimentaie imposibil
- Aplecat in fa
Vorbire Normal Fraze izolate Cuvinte izolate
msr
Starea de contien
Agitaie posibil De obicei agitaie De obicei agitaie Somnolen
confuzie
Frecven respi-'
ratorie
Crescut Crescut > 30/min Pauze
Frecvena respiratorie normal in funcie de varst
< 2 luni< 60/min 1-5 ani < 40/min
2-12 luni < 50min 6-8 a nk 30/min
Utilizarea muchilor
respiratori
accesorii
Neobinuit Obiuit Obinuit Asinergie toraco-abdominal
Raluri sibilante Moderate, numai
expiratorii
Importante Importante Silenium la ausculta
ie
Frecven cardiac
< 100/min 100-120/min >120/min Bradicardie
Frecvena cardiac normal in funcie de varst
2-12 luni: <160/min 1-2 ani: <120/min 2-8 ani: < 11/min
Puls paradoxal Absent
Sau < 10-20 mmHg
Poate fi prezent
10-20 mmHg
Adeseori prezent
20-40 mmHg
Absena lui sugereaz
epuizare respiratorie
PEF (debit expirator
de varf)
> 80% 60-80 mmHg <60 mmHg
Pa02**
(cand respir aerul
din camer)
PaC02**
Sa02
Normal
< 45 mmHg
> 95%
> 60 mmHg
< 45 mmHg
90-95%
< 60 mmHg
Cianoz posibil
> 45 mmHg
< 90%
* Procent din valoarea teoretic sau din cea mai bun valoare obinut. Realizat dup o prim administrare de
brohnodilatatoare.
** Gaze din sange care de obicei nu se realizeaz in caz de criz uoar sau moderat.
f
2.226
Parametrii care definesc controlul astmului (GINA 2006)
V m p \. , mm %
feSHEIS
'''ii'' ?yV -.v '! - 'i; vM- ,'y':s:v-
iHfe
. , ^ rU^ ~ Parial co i c la t
'Jjf 'V
*'
... i
"
Simptome diurne < 2/sptman >: 2 sptman
> 3 itemi de la astmul
parial controlat prezeni
in oricare sptman
Limitarea activitilor Niciuna Da
Simptome nocturne Niciunul Da
Utilizarea ft2 agonitilor < 2/sptman > 2/ sptman
VEMS/PEF Normal < 80% (prezis sau cel mai
bun obinut)
Exacerbri Niciuna > 1/an 1 criz, in oricare sptman
Tratamentul crizei (adaptat dup GINA, 2006)

Evaluare iniial
Istoricul bolii, examen clinic (auscultaie, semne de lupt, FR, FC, Sa02, PEF)
Tratament local
Oxigenoterapie pentru obinerea unei Sa02 > 95%
Nebulizare de G2-adrenergice cu aciune rapid continu timp de o or
Corticoterapie general in absena ameliorrii imediate, in caz de consum recent de B2-adrenergice sau de
criz inial sever
3;:Ti:
iii
Rspuns bun Rspuns parial Rspuns slab
- Rspuns clinic persistent 1 or dup - Factori de risc pentru astm acut - Factori de risc pentru astm acut
grav
finalizarea tratamentului grav - Detres respiratorie important, tulExamen clinic: fr semne de detre- - Semne clinice uoare sau modeburri
de contient, somnolen
s respiratorie rate - PEF < 30%
- PEF>70% - PEF < 60% - PaC02 > 45 mmHg, Pa02 < 60
- Sa02 > 95% - Sa02 < 95% mmHg
Spitalizare Terapie intensiv
- Oxigenoterapie ~ Oxigenoterapie
- il,-adrenergice cu aciune rapiG2-adrenergice cu aciune rapid +
d } anticolinergice anticolinergice
- Corticoterapie - Corticoterapie i.v.
- Monitorizare continu - } B2-adrenergice i.v.
- } Asisten ventilatorie
- Monitorizare continu
Evaluare repetat
Criterii de revenire la domiciliu
- PEF > 60%
- Stabilitate clinic sub tratament
Rspuns slab
Internare la terapie intensiv
Tratament la domiciliu
- 82-adrenergice inhalator
~ Corticoterapie oral scurt
- Se va evalua necesitatea unui tratament de fond
- Educarea pacientului: plan de aciune individualizat, complian
- Urmrire medical indeaproape
Rspuns parial in 6-12 ore
Se ia in considerare internarea la terapie
intensiv
Ameliorare clinic evident
Trecere in treapta terapeutic precedent
2.226
Indicaii terapeutice bazate pe nivelul de control al simptomatologiei (GINA 2006)
Nivel de control
Controlat
Aciune terapeutic
i stabilirea dozei minime

eficiente
Parial controlat
Necontrolat
Criz
A- 'A
i ri
Se va discuta ? pentru o controlare

mai bun
? pan la controlare
Tratamentul crizei
i1
te- !
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4
Educaia i controlul mediului
Tratamentul crizei: (3 - adrenergice cu aciune rapid la nevoie
Tratament de fond
De prim
intenie
m m %' t a ' d S iaba
. XjiJ. ; ' .. .......... ............
CS per os*
Opiuni
, . . _ _ _
ALT
CSI doz medie
sau mare ALT CS per os*
CSI doz mic
+ ALT sau Theo
retard
+ Theo retard Ani-lgE
CSI: corticosteroizi inhalator. ALT: antileucotriene. LABA: G2- adrenergice cu aciune prelungit. Theo: theofilin.
CS: corticosteroid.
Modalitile de tratament preferate sunt indicate pe fond gri.
* Indicaie excepional care nu va fi considerat decat dup eecul tuturor celorlalte alternative i cu avizul
specialistului.
1.7.86
Infeciile bronhopulmonare
ia sugar i copil________ :. ' '
Vincent Gajdos
I. Broniolifa acut la sugar
- diagnostic:
epidemii de iarn, de cele mai multe ori virale (VSR =! virus sinciial respirator),
sugar sub 2 ani,
tuse seac asociat cu detres respiratorie cu raluri sibilante, precedat de o faz
de rinofaringit,
eventual raluri crepitante care evoc o bronho-alveolit.
- diagnostic diferenial:
infecie pulmonar bacterian (tablou infecios evident, raluri crepitante pe prim

plan),
tuse convulsiv (tuse uscat ce apare in cvinte, la copilul inc neimunizat, la care
exist contaminare),
cardiopatie congenital sau cardiomiopatie (importana evidenierii semnelor de
insuficien cardiac);
- criterii de gravitate:
polipnee superficial, semne de lupt majore sau dimpotriv epuizare respiratorie,
hipoxemie (Sa02), hipercapnie (transpiraii), apnee,
repercusiuni: dificulti alimentare, hipotonie, somnolen;
. R nu sunt necesare de cele mai multe ori,
radiografia toracelui i bilan infecios (hemogram, PCR) in caz de suspiciune de
suprainfecie;
- criterii de spitalizare:
legate de terenul individual:
cardiopatie, patologie respiratorie cronic; prematuritate (< 34 sptmani),
sugar de varst mic (< 6 sptmani),
context social care impiedic supravegherea i/sau accesul la ingrijiri medicale;
detres respiratorie:
intensitatea polipneei (FR > 60/min),
a intensitatea semnelor de lupt,
apnee sau insuficien respiratorie;
repercusiuni asupra strii generale:
dificultate la alimentaie (<2/3 din numrul obinuit de mese/zi); deshidratare,
somnolen, aspect toxic,
stare de ru;
- tratament in ambulatoriu: . i
dezobstrucie nazal cu ser fiziologic, repetat ori de cate ori este necesar,
fracionarea meselor,
kinetoterapie respiratorie in cazul in care copilul este incrcat cu secreii,
antibioterapie numai in caz de suprainfecie bacterian patent (semne infecioase
generale, condensare
alveolar radiologic): asociere amoxicilin-clavulinat;
1.7.86
- tratament in spital:
oxigenoterapie in caz de insuficien respiratorie,
poziie procliv dorsal la 30 (realizat cu ham de siguran),
supravegehere atent a frecvenei respiratorii, a semenor de lupt respiratorie, a
Sa02, a strii hemodinamice
i nutriionale,
meninerea hidratrii i nutriiei corecte (90-120 ml/kg/zi): alimentaie enteral in
caz de alimentaie
oral dificil, hidratare intravenoas numai dac alimentaia enteral este greu
tolerat.
II. Bronita acut
- diagnostic:
tuse febril,
detres respiratorie,
raluri bronice;
- indicaii de efectuarea a unei radiografii toracice:
copil febril cu auscultaie pulmonar evocatoare (raluri crepitate, subcrepitante
/sau tahipnee (in
afara broniolitelor),
febr inexplicabil (prelungit sau ru tolerat), mai ales la sugar,

tuse febril persistent sau insoit de tahipnee care se accentuez progresiv,
pneumonii recidivante i/sau suspiciune de inhalare de corp strin,
diagnostic diferenial intre bronit i pneumopatie;
- tratament:
dezobstrucie nazal cu ser fiziologic,
tratamentul simptomatic al febrei,
antibioterapie,
indicaii:
febr > 38 C persistent peste trei zile,
afectare alveolar clinic (raluri crepitante) sau radiologic,
amoxicilin + acid clavulanic (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae non B).
III. Pneumonii
- diagnostic:
context epidemic, noiune de contagiozitate,
febr,
polipnee, tuse, semne de lupt mai mult sau mai puin marcate in funcie de
intensitatea detresei
respiratorii (cel mai grav, insuficien respiratorie),
tablouri clinice ineltoare: dureri abdominale febrile, meningism,
auscultaie: afectare alveolar } localizat: raluri crepitante, diminuarea
murmurului vezicular, suflu
tubar);
- criterii de gravitate:
legate de teren:
varst mic,
patologie cronic cardiac sau respiratorie subiacent, imunodepresie,
legate de tabloul clinic,
sindrom infecios sever (se vor evidenia tulburrile hemodinamice),
insuficien respiratorie,
repercusiuni asupra strii copilului: tulburri alimentare, alterarea strii generale;
- principalele cauze:
pneumopatii virale,
streptococ pneomoniae (tablou clinic instalat brusc, semne generale marcate, febr
important,
eventual otit medie acut asociat);

1.7.86
mycoplasma pneumoniae (tablou clinic progresiv, febr mai puin intens, eventual
erupie polimorf
asociat)
radiografia toracelui:
relev focarul pulmonar alveolar sau interstiial,
evideniaz complicaii: revrsat pleural, abces;
biologie:
sindrom inflamator (hemogram, PCR), in favoarea unei infecii cu pneumococ
dac este marcat,
hemocultur in caz de suspiciune de bacteriemie cu pneumococ (prezena
semnelor de gravitate)
hiponatremie in caz de infecie cu pneumococ
PCR din secreiile nazale pentru decelarea mycoplasmei, dac acest germen este
suspectat;
- tratament:
spitalizare in caz de semne de gravitate, cu tratarea insuficienelor (hemodinamic,

respiratorie,
alimentar),
antibioterapie:
sistematic, iniiat de urgen i de prim intenie,
inaintea varstei de 3 ani (pneumococ pan la proba contrarie):
- amoxicilin 80-100 mg/kg/zi in 3 prize i pentru o durat de 10 zile,
- in caz de alergie la penicilin sau cand sunt prezente semnele de gravitate:
cefalosporin
de generaia a IlI-a (cefotaxime 100 mg/kg/zi sau ceftriaxone 50 mg/kg/zi);
dup varsta de 3 ani (pneumococ i mycoplasma):
- amoxicilin (100-120 mg/kg/zi in 3 prize i pentru o durat de 10 zile dac tabloul
clinic
este evocator pentru pneumococ. Se schimb cu un macrolid in absena ameliorrii
dup 48 de ore de tratament bine condus,
- macrolid (josamicine, claritromicin sau azitromicin) dac tabloul clinic evoc
mycoplasma,
- in caz de alergie la penicilin, pristinamycine in cazul in care copilul are peste 6 ani
i
afectarea e moderat. Spitalizare i tratament cu cefalosporine de generaia a IlI-a in
restul cazurilor;
in toate cazurile, reevaluare la 48-72 de ore, sau mai repede in caz de agravare:
- nu se modific tratamentul in caz de ameliorare,
- in absena ameliorrii, se ia in considerare efectuarea unei radiografii toracice,
- spitalizare in caz de agravare;
monitorizare:
in cazul in care copilul este internat, monitorizare indeaproape a semnelor
generale, a hemodinamicii
i a strii respiratorii,
in ambulatoriu, control la 48-72 ore pentru a ne asigura de normalizarea strii
clinice,
radiografia de torace de control nu este necesar pentru un prim episod.
IV. Pleuropneumopatii
- diagnostic:
tablou infecios i respirator marcat,
dureri abdominale importante,
matitate la percuie, diminuarea murmurului vezicular,
radiografie toracic ce arat un revrsat pleural,
diagnostic confirmat de puncia pleural (realizat la un copil stabil i la nevoie
dup ghidaj ecografic);
- etiologia cea mai frecvent:
pneumococ,
stafilococ,
streptococ A;
- strategie antibiotic:
cefalosporin de generaia a IlI-a (cefotaxime) asociat cu vancomicin sau
rifampicin,
tratament i.v. minim 15 zile (pan la obinerea unei afebrilizri evidente i
normalizarea examenului
pulmonar) apoi continuare peros (amoxicilin-rifamicin) pentru o durat total de 6
sptmani.
noi
Detres respiratorie acut la sugar i

copil.
Corpii strini Ta nivelul cilor
respiratorii superioare
Vincent Gajdos
I. Diagnosticul pozitiv al detresei respiratorii acute la sugar i

copii
- diagnosticul de detres respiratorie:
frecvena respiratorie (normal < 50/min la nou-nscut, < 40 la sugar, < 20 la
copilul mare),
prezena dispneei inspiratorii (cauze laringeene), expiratorie (cauze
bronhoalveolare) sau in doi
timpi (traheal),
prezena semnelor de lupt,
tuea i natura acesteia (rguit - evoc laringita sau laringotraheita, productiv,
seac...),
consecine:
cianoz i Sa02 (insuficien respiratorie?),
transpiraie (hipercapnie),
* epuizare respiratorie (polipnee superficial ineficient, diminuarea semnelor de
lupt i tulburri
de contien),
nivelul de contien, calitatea alimentaiei i a activitii generale;
stabilirea etiologiei (anamnestic):
antecedente personale de patologie respiratorie,
antecedente personale ce constituie teren cu risc (prematuritate, cardiopatie,
imunodepresie),
antecedente personale de detres respiratorie, de astm bronic,
sindrom de penetraie (tuse brutal asfixiant),
tratamentele primite i eficiena lor,
semne infecioase asociate (febr);
examen clinic:
frecven respiratorie, semne de lupt, consecine, tipul dispneei, Sa02,
auscultaie pulmonar: tip de raluri: crepitante, sibilante, bronice; auscultaie
normal,
percuie: matitate sau timpanism,
temperatur;
examinri paraclinice: se efectueaz in funcie de examenul clinic i de ipotezele
diagnostice:
radiografia toracelui in caz de suspiciune de pneumopatie sau de inhalarea unui
corp strin,
bilan infecios (hemogram, PCR) in caz de suspiciune de pneumopatie;
- management imediat:
plasare in poziie semi-ezand,
monitorizare cardio-respiratorie,
in caz de insuficien respiratorie, oxigenoterapie, la nevoie, asistare ventilatorie.

1.11.193
II. Cauze i management specific. Identificarea situaiilor de

urgen
i planificarea managementului
- infecii bronhopulmonare la sugar i copil: a se vedea paragraful respectiv;

- astm bronic: a se vedea paragraful respectiv;
- corp strin in cile aeriene superioare:
diagnostic: jf :V evident dac cei din jur au constatat inhalarea,
se va cuta un sindrom de penetraie: acces brutal de tuse,
tuse cronic, bronhopneumopatii repetate;
' explorri paraclinice: > , ' i
radiografia toracelui in expiraie i inspiraie: imagine de trapping, atelectezie,
la cea mai mic bnuial: fibroscopie ORL i bronic: act diagnostic i terapeutic
dac s-a
evideniat un corp strin;
management in urgen:
dac obstrucia nu e total, nu se va incerca mobilizarea corpului strin, iar copilul
va fi trimis
de urgen la ORL,
dac obstrucia este subtotal (copil cu asfixie), se va favoriza tuea pan la
expulzare,
manevrele de dezobstruare nu se realizeaz decat dac obstrucia este complet:
tuse ineficient
(fr zgomot), detres respiratorie cu stridor, cianoz, pierderea contienei;
- tentativ de extragere manual a corpului strin;
- sub varsta de 1 an:
copil contient: 5 palme aplicate dorsal urmate de 5 masaje toracice rapide.
Continuarea
manevrelor pan cand copilul este incontient.
dac copilul este incontient, alternan intre compresie, tentativ de extragere,
ventilare: a se vedea algoritmul;
dup varsta de un an: copil contient: 5 palme aplicate dorsal, apoi manevra Heimlich,
dac copilul este incontient, alternan intre compresie, tentativ de extragere,
ventilare: a se vedea algoritmul;
Algoritm de management in caz de inhalare a unui corp strin.
- laringit acut subglotic:
diagnostic:
copil cu varsta intre 1 i 3 ani,
in context de rinofaringit, \
m bradipnee inspiratorie zgomotoas (cornaj) cu apariie brutal, nocturn,
tuse ltrtoare, voce rguit; = ,
management:
poziie semi-ezand, | | l
oxigenoterapie in caz de insuficien respiratorie (rar)
aerosoli cu adrenalin i corticoid,
corticoterapie oral timp de 3-5 zile,
externare dup cateva ore de monitorizare dac starea o permite,
m in caz de insuficien respiratorie persistent, transfer asistat in secii de terapie
intensiv,
reevaluare de ctre medicul de familie dup 2-3 zile;
caz particular: laringitele ce apar inaintea varstei de 3 luni: este necesar
efectuarea fibroscopiei
ORL pentru depistarea unui obstacol (angiom subglotic).
1.11.193
Copil contient
< 7 on > 1 an
5 palme aplicate dorsal
5 compresiuni toracice
Se vor continua pan la extragerea
_ _ _ _ _ _ _ corpului strin (CS)_ _ _ _ _ _ _
5 compresiuni Heimlich
Se vor continua pan la extragerea
_ _ _ _ _ _ _ corpului strin (CS)_ _ _ _ _ _ _ _
Copil incontient
< 1 an > 1 an
PermeabiUzarea cilor aeriene . Permeabilizarea cilor aeriene
Deschiderea cavitii bucale
Extragerea CS dac este vizibil
. in cazdeesec: in caz de esec:
5 insufl ri 5 insuflri
in caz de eec
5 compresiuni toracice
Se va chema ajutor medical
de urgen dup I minut
in caz de eec
5 compresiuni Heimlich
Se va continua alternarea msurilor
anterioare MCE/Ventilaie
Se va chema ajutor medical de urgena
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dup 1 minut_ _ _ _ _ _ _ _ _ V
Infeciile urinare la copil.

1.7.93
Leucocituria. __
Vincent Gajdos
I. Pielonefrita
Este cea mai frecvent infecie bacterian sever: diagnosticul este suspicionat in
toate cazurile de febr
prelungit fr o cauz clinic decelabil.
Diagnostic clinic :
- febr;
- semne funcionale urinare (} evidente in funcie de varst): polakiurie, disurie,
urin mirositoare;
- alterarea strii generale (inconstant);
- dureri lombare (inconstante, cu atat mai frecvente cu cat copilul e mai mare);
- vrsturi;
- se vor cuta intotdeauna tulburri hemodinamice (tegumente marmorate, creterea

timpului de recolorare
cutanat, hipotensiune).
Examinare complementar de prim intenie: bandelet urinar (BU): prezena
leucocituriei i a nitriilor.
Prezint o mare sensibilitate: dac este negativ, exclude diagnosticul, cu excepia
sugarilor sub 3 luni, in caz
de antibioterapie sau de leucopenie.
Alte examinri complementare: nu se vor realiza decat in caz de BU pozitiv (cu
excepia cazurilor particulare
citate mai sus): Acestea sunt:
- examenul sumar de urin: examen direct (leucociturie, bacteriurie la coloraia
Gram, urocultur i efectuarea
antibiogramei in caz de urocultur pozitiv);
- hemograma: leucocitoz cu polinucleare crescute;
- PCR sau procalcitonina: sindrom inflamator;
- hemocultura: in caz de semne generale care evoc o bacteriemie (frisoane,
tulburri hemodinamice);
- valoarea normal a ureei i creatininei sanguine: elimin o insuficien renal
(foarte rar);
- ecografia renal pentru depistarea unui abces renal, a unei anomalii a cilor
excretoare (dilatare uropielocaliceal),
deceland o uropatie subiacent;
- cistografia retrograd pentru depistarea unui reflux vezico-ureteral (RVU): nu se va
realiza la primul episod
de pielonefrit decat in caz de anomalie ecografic (dilatare ureteral i/sau
pielocalicial evocand un reflux
vezico-ureteral de grad inalt); se va efectua sistematic in caz de recidiv);
- scintigrafia renal cu DMSA dup 6 luni de la infecie: decelarea unor cicatrici
renale. Examinarea este rezervat
la cazurilor de infecii recidivante.
Diagnosticul de pielonefrit se confirm in caz de leucociturie de peste lOVml i prezena unei bacteriurii
unice
peste 10s/ml.
BOOK DES E C N -EDIIA IN LIMBA ROMANA 1105
I
Principii terapeutice
Spitalizare dac copilul are varsta sub 3 luni sau dac prezint semne de infecie
sever. .
Tratament antibiotic timp de 10 zile in total, iniial intravenos, apoi oral.
Tratament de atac 2*4 zile
- ceftriaxon (i.v. sau i.m.), pentru pacienii spitalizai sau in ambulator: 50 mg/kg/zi in
doz unic, fr a se
depi doza adultului de 1 g/zi, excepie dac germenul identificat este un enterococ
(urocultur) sau dac
exist semne directe care indic prezena acestui germen: in acest caz, ceftriaxona
se inlocuiete cu amoxicilina
(100 mg/kg/zi in 3-4 doze fr a se depi 4 g/zi);
- asocierea unui aminoglicozid (gentamicin in doz de 3 mg/kg/zi i.v. sau i.m. o dat
pe zi) in caz de:
varsta < 3 luni,
uropatie malformativ cunoscut,
sindrom septicemic,
imunodepresie. ....
Tratament oral de intreinere
- cotrimoxazol (contraindicat inaintea varstei de 1 lun) sau cefixim (de la 6 luni), in

funcie de rezultatele
antibiogramei;
- in caz de rezisten la alte familii de antibiotice, ciprofloxacina poate fi luat in
considerare la prepubertate.
La adolescent, fluoroquinolonele pot fi utilizate ca i la adult.
Reevaluare clinic la 48-72 ore.
Depistarea i tratarea factorilor de risc pentru pielonefrit:
- semne de instabilitate vezical: miciuni imperioase, incontinen: reguli igienodietetice } prescriere de
oxibutin (copil > 6 ani);
- prevenirea i tratamentul constipaiei.
II. Cistita
Diagnostic rar intalnit la sugar.

Diagnostic frecvent la fetie:
- semne urinare pe prim-plan: disurie, polakiurie, arsuri la miciune, incontinen
urinar, dureri abdominale;
- absena febrei;
- absena durerii lombare;
- absena sindromului inflamator;
- BU pozitiv (leucociturie, nitrii);
- sumar de urin: leucociturie peste 104/ml i prezena unei flore bacteriene unice de
peste 105/ml.
Tratament
- antibioterapie: cotrimoxazol sau cefixim pentru 3-5 zile;

- prevenirea recidivelor (tratamentul instabilitii vezicale, al constipaiei).
Purpura la copii
3. 330
Francis Perreaux
Definiie: erupie cutanat i/sau mucoas, purpuric, care nu dispare la

vitropresiune, peteii i/sau echimoze,
secundar extravazrii sangelui in derm.
Management: stabilirea etiologiei in caz de purpur este intotdeauna o urgen i se
bazeaz pe o anamnez foarte
amnunit (momentul apariiei, evoluie, factor declanator); un examen clinic
complet (topografie, aspect,
stare general, sindrom infecios asociat, constante hemodinamice) i cateva
examinri complementare simple.
I) Purpura febril: orice purpura febril trebuie s fie considerat ca purpura
fulminans pan la proba contrarie
(a se vedea managementul, paragraful 96) pentru a nu se intarzia instituirea
antibioterapiei, chiar
daca este vorba cel mai probabil de purpur de origine viral. Elementele in favoarea
originii bacteriene (cel
mai adesea meningococ, posibil i pneumococ) sunt prezena elementelor purpurice
a cror numr i mrime
cresc rapid, prezena cel puin a unui element necrotic (sau echimoz) de peste 3
mm diametru; existena
unui sindrom infecios sever; a unui sindrom inflamator biologic. ' * II) Purpura nonfebril: se va elimina o tulburare de hemostaz primar:
hemogram/timp de protrombin/
timp parial de tromboplastin/timp de sangerare.
1) Purpura trombocitopenic: risc de hemoragie grav dac numrul de trombocite <

20000/mm3; necesit
cel mai adesea efectuarea unei mielograme pentru a o diferenia de:
a) trombocitopenie central in caz de mielogram srac in elemente (putand
necesita transfuzie de mas
trombocitar in funcie de severitatea trombocitopeniei i de riscul hemoragie):
- trombocitopenie central dobandit: leucemie, limfom, mielodisplazie,
- trombocitopenie central constituional: amegacariocitoz;
b) trombocitopenie periferic in caz de mielogram bogat in elemente:
- purpura trombocitopenic idiopatic (PTI):
boal autoimun determinat de producerea de anticorpi antiplachetari, transfuzia
de mas trombocitar
fiind astfel ineficient. Adesea, este secundar unei infecii virale sau unui vaccin,
Prezint
rezoluie spontan frecvent in mai puin de 6 luni (PTI acut), ins boala poate
evolua timp de mai
muli ani (PTI cronic). Tratamentele (corticoizi in doz mare sau perfuzie cu
imunoglobuline) nu
sunt indicate decat dac valoarea trombocitelor este < 10000/mmR i/sau in
prezena semnelor de
gravitate, pentru evitarea unei hemoragii intracerebrale excepionale. Semnele de
gravitate sunt:
'v numr de peteii > 100 i/sau numr de hematoame > 5 (cu diametrul > 3 cm),
prezena bulelor
hemoragice la nivelul mucoasei bucale, a hemoragiilor exteriorizate (epistaxis,
hematurie, hematemez,
melen), hemoragie retinian la examenul de fund de ochi;
- trombocitopenie imunoalergic medicamentoas: AINS, antibiotice,
anticonvulsivante.
2) Purpura nontrombocitopenic:
a) TP (timp de protrombin) i timp parial de tromboplastin normale: se va cuta o
patologie de hemostaz
primar prin efectuarea unui timp de sangerare (TS):
- TS normal: purpura vascular sau mecanic:
purpura reumatiod sau boala Schonlein-Henoch:
este vasculita acut sistemic cea mai frecvent la copil, care apare mai ales intre 3
i 12 ani
i asociaz: purpur decliv la nivelul membrelor inferioare, artralgii cu edem
periarticular al
!
3. 330
articulaiilor mari (glezn, genunchi), dureri abdominale; uneori intr-un context febril
moderat.
Evoluia este in pusee timp de cateva sptmani sau luni. Riscurile sunt reprezentate
de apariia unei invaginaii intestinale acute sau a unei orhite la biei, in timpul
puseelor;
apariia unei afectri renale (sindrom nefrotic) chiar la distan de la puseu,
necesitand monitorizarea
bisptmanal a proteinuriei i/sau hematuriei prin utilizarea bandeletelor urinare,
timp de 6 luni de la ultimul puseu. Tratamentul este mai ales simptomatic (antialgice,
suport
nutriional in caz de form digestiv sever); uneori corticoterapia este necesar in
caz de form
digestiv sever sau de afectare renal (dup efectuarea biopsiei renale). Forma la
sugar,
numit edem acut hemoragie, are adesea o prezentare clinic iniial mai
impresionant dar
se complic rar cu afectare renal.
purpura localizat pe fa i secundar eforturilor de tuse sau de vom,
sindromul Silverman sau sindromul copiilor btui se suspicioneaz in prezena
echimozelor de
varste diferite i localizare suspect, cu bilan al hemostazei normal;
- TS prelungit = trombocitopatie:
trombocitopatie constituional: trombastenie Glanzmann,
trombocitopatie dobandit: AINS;
b) TP i/sau APTT prelungite: sunt elemente ale unei coagulopatii (cale extrinsec sau
intrinsec), al crei
mod de prezentare nu este in general purpura, ci mai frecvent hematoamele,
hemartrozele, hemoragiile mucoase
spontane sau provocate.
- TP prelungit i APTT normal (deficit de factor VII),
- APTT prelungit i TP normal: (deficit de factor VIII = hemofilie A, de factor IX =
hemofilie B, de factor XI
sau XII, boala von Willebrand, prezena anticoagulantului circulant),
- TP i APTT prelungite (insuficien hepatocelular, hipovitaminoz K, anomalii ale
fibrinogenului, deficit
sever de factor II sau V sau X, CID).
2.233
Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil.

Complicaii
Emmanuelle Dugelay
I. Diagnostic clinic
Sindromul cardinal (in 3 cazuri din 4):
- poliurie osmotic (datorat glicozuriei);
- polidipsie (datorat glicozuriei);
- polifagie;
- scdere in greutate (prin creterea catabolismului i deshidratare).
Cetoacidoz (1 din 4 cazuri) = urgen terapeutic:
- polipnee (respiraie de tip Kussmaul);
- deshidratare global;
- greuri, vrsturi, dureri abdominale;
- astenie;
- } tulburri de contien.
II. Diagnostic de laborator
Confirmarea diabetului Diagnostic sigur in caz de semne clinice evocatoare i:

- glicozurie + cetonurie
sau - glicemie plasmatic > 11 mmol/l
sau - 2 glicemii a jeun > 7 mmol/l
Diagnostic incert dac:
glicemia a jeun este intre 6 i 7 mmol/l, in absena semnelor clinice
necesitatea realizrii unei hiperglicemii provocate (pe cale oral)
Confirmarea caracterului insulinodependent Insulinemia i peptidul C cu valori foarte reduse inainte de tratament
Confirmarea caracterului autoimun Anticorpi anticelule insulare, anti-GAD, anti-IA-ll, anti-insulin
Confirmarea cetoacidozei pH < 7,30 i/sau rezerv alcalin < 15 mEq/l (la determinarea gazometriei)
+ corpi cetonici in sange i urin
2.233
III. Situaii de urgen

A) Cetoocidoza diabetica
Cauze: cetoacidoz inaugural, oprirea insulinterapiei sau infecie intercurent

imraimpppppmmpi
! ta t * /
Acidoz sever
Deshidratare sever
Hiperglicemie major
Tulburri de contien
Tulburri hemodinamice
Varst < 5 ani
Hipocapnie (PC02 < 15 mmol/l)
- confirmarea cetoacidozei;
- ionogram sanguin: depleie de sodiu (calcularea natremiei corectate) i potasiu;
- evaluarea deshidratrii: hiperproteinemie, insuficien renal funcional;
- electrocardiogram: semne de diskaliemie.
Management terapeutic:
,
f r : ; : .... u y 7 ~ ;
7 ............
Faza iniial Umplerea patului vascular: NaCI 9 %o = 20
ml/kg in 20 de minute
Apoi NaCI 9 %o + KCI
Insulin cu aciune rapid
i.v. continuu
0,05-0,1 U/kg/h
in cursul primelor 24
de ore
G5% + NaCI + KCI
Apoi G10% + NaCI + KCI
Cantitatea de electrolii se va adapta in
funcie de ionograma sanguin
Doza de insulin: se va adapta debitul
in funcie de glicemiile determinate din
sangele capilar
Dup primele 24 de ore Rehidratare oral Insulin subcutanat
Monitorizare
- clinic (tulburri de contien, monitorizare cardio-respiratorie, diurez);
- biologic: glicemii din sangele capilar, gazometrie, ionogram seric i urinar.
Se va evita:
- edemul cerebral (se va evita aportul hidric excesiv i bicarbonatul de sodiu);
- hipoglicemia (a nu se corecta prea rapid glicemia).
B) Hipoglicemia
Cauze: raport inadecvat intre aportul glucidic, insulin i execiiul fizic.

2.233
Semne clinice evocatoare

tahicardie astenie
transpiraii - tulburri de vedere, de vorbire
- anxietate tulburri de echilibru
parestezii tulburri de contien
- tremurturi - convulsii
Pe parcursul evoluiei diabetului, semnele adrenergice de hipoglicemie dispar

progresiv.
Management:
- tratament per os: aport de glucide cu absorbie rapid + glucide cu absorbie lent
- tratament parenteral: injectarea de glucagon intramuscular sau G30% i.v.
iV. Management pe termen lung

Obiective:
- obinerea echilibrului glicemic = Hb gheat < 7,5%;

- evitarea hiperglicemiilor postprandiale precoce;
- evitarea hiperglicemiilor postprandiale tardive sau nocturne;
- asigurarea unei creteri staturo-ponderale satisfctoare;
- evitarea complicaiilor micro- sau macro-angiopatice.
Complicaii in caz de dezechilibru glicemic:
- microangiopatie (retinopatie, nefropatie);
- macroangiopatie (coronaropatie, neuropatie).
Management terapeutic
Scheme de terapie insulinic ;

* J"> ' ' ' > " / ; 'Wm x.v
::, :,,::V
Cooil autonom fauto-iniectare)
3 sau 4 injecii/zi
Insulina cu aciune rapid inainte de mese
+ insulina cu aciune lent seara
Fr gustri
Raia caloric total
- 50% glucide cu absobie lent (se vor limita glucidele
cu absorbie rapid)
- 30% lipide
- 20% proteine
Limitarea abaterilor alimentare i adaptarea terapiei in
funcie de acestea.
Copil neautonom
2 injecii/zi (doza total: 1 U l/kg/zi)
2/3 din doza total dimineaa, 1/3 seara
La fiecare injecie: 1/3 insulin rapid i 2/3 insulina lent
Gustare la ora 10
2.233
Monitorizare:
- clinic: control la 3 luni + bilan complet pentru depistarea complicaiilor legate de
boal sau de tratament,
adaptarea schemei insulinice, monitorizarea curbei de cretere;
- biologic: HbAlc (hemoglobin glicat)/ 3 luni (reflect controlul metabolic al celor 3
luni precedente).
Msuri asociate:
- educaie terapeutic (autocontrol glicemic, notarea glicemiilor i a dozelor de
insulin injectate intr-un
caiet, conduita de urmat in caz de urgen sau de infecie);
- PAI (proiect de acompaniament individualizat) pentru favorizarea integrrii colare;
- favorizarea activitii fizice;
- compensare in cadrul celor 30 de afeciuni de lung durat (ALD 30);
- susinere psihologic;
- asociaii ale bolnavilor.
1.4.51
Copilul cu dizabiliti: _____________

orientare i management __________
Arnaud Isapof
Definiie: Art. L. 114. Constituie handicap in sensul prezentei legi orice limitare a
activitii sau restricie
de participare la viaa in societate in mediul propriu al unei persoane din cauza unei
alterri substaniale
durabile sau definitive a uneia sau a mai multor funcii psihice, senzoriale, mentale,
cognitive sau psihice, a
unui polihandicp sau a unei tulburri invalidante de sntate. Legea din 11
februarie 2005.
Definiia lui Wood: noiunea de deficien: alterarea funciei fiziologice, anatomice
sau psihologice Incapacitate:
reducerea capacitii de a indeplini o sarcin -* Dezavantaj (sau handicap):
consecine 1989.
I) Orientri
- depistare:
deficienele mintale reprezint 50% din totalitatea handicapurilor (2/3 retard mintal,
tulburri severe de
dezvoltare, tulburri de comportament, tulburri de invare);
testul pentru depistarea retardului psihomotor:
indicaii: semne clinice orientative: anomalie de dezvoltare a craniului, absena
susinerii capului
la 5 luni, absena prehensiunii voluntare la 7 luni, absena statului in ezut la 10 luni,
absena mersului la 20 de luni, absena formrii de fraze la 3 ani,
metod: depistare prin teste psihometrice standardizate in coal sau de ctre
specialiti din
domeniul medical;
testul pentru depistarea tulburrilor de dezvoltare:
indicaii: in prezena unei modificri care orienteaz spre o alterare calitativ a
interaciunilor
sociale sau a comunicrii, perturbri comportamentale,
metod: teste standardizate: Checklist for Autism in Toddlers CHAT (18 luni)
sau evaluarea
comportamentelor autiste la sugar E-CAN (< 3 ani);
testul pentru depistarea deficitului de atenie-hiperactivitate (ADHD):
indicaie: in prezena unei modificri sugestive pentru hiperactivitate motorie,
impulsivitate,
tulburri de atenie. inaintea varstei de 7 ani,
metode: scalele Conners pentru prini, profesori,
varsta la care se efectueaz: de la 3 ani;
testul pentru depistarea tulburrilor de limbaj:
indicaii: cand exist modificri evocatoare in acest sens,
metode: teste standardizate in funcie de varsta copilului: ERTL4 (3 ani 9 luni - + 4
ani 6 luni);
brev (4 la 9 ani),
deficiene motorii 25% (paralizie cerebral, afeciuni neuromusculare);
deficiene senzoriale 25% (2/3 surditate i 1/3 de cecitate);
testul pentru depistarea tulburrilor auditive:
scop: permite diagnosticul precoce i managementul surditii congenitale
bilaterale; depistarea
consecinelor otitelor seromucoase, identificarea surditilor unilaterale tardive,
indicaii: in prezena unui factor de risc de surditate congenital: infecie in utero
TORSCH,
anomalii craniofaciale, greutate la natere sub 1500 g, hiperbilirubinemie necesitand
exsanguinotransfuzie,
medicamente ototoxice, meningit bacterian, scor Apgar de 0-4 la 1 minut
sau de 0-6 la 5 minute de via, ventilaie mecanic prelungit timp de peste 10 zile,
antecedente
familiale de surditate, prezena unor semne clinice asociate unui sindrom cunoscut ce
1.4.51
include surditate; in prezena unor modificri clinice sugestive (tulburri de limbaj)

sau a unui
factor de risc pentru surditate dobandit (otit seromucoas >3 luni, boli infecioase
(meningit),
traumatism cranian, . , .
metode: otoemisii acustice (OEA), poteniale evocate acustice automate (PEAA),
teste Moatti,
varsta la care se efectueaz: depistare neonatal a surditii congenitale prin OEA
sau PEAA.
La 9 luni se efectueaz testul Moatti. La 2 ani se efectueaz proba vocii optite. Intre
3 i 6 ani
se efectueaz audiometrie;
testul pentru depistarea tulburrilor vizuale la copil:
scopuri: cutarea factorilor de risc pentru ambliopie: strabism i tulburri de
refracie (miopie,
astigmatism...), afectri organice ale ochiului (glaucom, cataract...), obstacole pe
traiectoria
razelor luminoase (ptoz...),
indicaii: in caz de ambliopie sau dac exist factori de risc care favorizeaz
ambliopia. Se
depisteaz leucocoria sau anomalia pupilar,
varsta la care se efectueaz: la natere (anamnez pentru decelarea factorilor de
risc de ambliopie,
examen extern al ochiului, reflexe oculare), intre 9 i 15 luni (idem i depistarea
strabismului
i a aprrii la ocluzie, studiul vederii stereoscopice) i intre 2 ani i jumtate i 4 ani
(idem i msurarea acuitii vizuale la distan),
metod: depistare prin examen clinic oftalmologie cu studiul refraciei in caz de
modificri
care sugereaz existena ambliopiei.
II) Management
Proiect terapeutic
Proiect educativ i de ingrijiri global, multidisciplinar. Adaptat i personalizat in funcie de deficienele
copilului i de
capacitile sale. .
- ingrijiri
Cand deficiena este unic (o singur funcie in cauz), orientarea ctre specialist se
face dup circuite precise:
cabinet ambulator, serviciu spitalicesc sau centru specializat pentru handicap vizual,
auditiv, intelectual,
psihologic. in caz de asociere de dizabiliti sau in caz de handicap grav, e preferabil
s se apeleze la echipe
pluridisciplinare... (medici pediatri, reeducatori, psihiatri, neurologi, kinetoterapeui,
ergoterapeui, logopezi
specialiti in ortoptic, reeducatori psihomotorii, asistente medicale, educatori,
personal auxiliar din
puericultur, psihologi, asistente sociale ...).
ingrijirea unui copil cu dizabiliti poate fi efectuat in cadrul a dou structuri
medicale:
Structuri sanitare cu posibiliti de cazare:
- servicii de reeducare funcional i readaptare (spitalizare pe timpul sptmanii sau
complet);
- servicii spitaliceti sau case de copii cu caracter sanitar;
- centre pentru copii handicapai motor (comparabile cu centrele de reeducare
funcional, dar cu atribuii
medicale mai reduse);

- centrele pentru copii cu polihandicap;
Structuri sanitare fr posibiliti de cazare:
- CAMSP: centru de aciune medico-social precoce (polivalent sau specializat) ce are
ca obiective diagnosticarea
precoce a handicapului, depistarea i managementul pluridisciplinar inaintea varstei
de 6 ani;
- CMPP: centru medico-psihologic, se adreseaz in special nevoilor psihologice ale
copilului (psihologi, psihiatri,
specialiti psihomotori i logopezi) rezervate copiilor de peste 6 ani. Unele CMMP sunt
considerate ca
i CAMSP, putand primi i copii sub 6 ani; ,
- SESSAD: servicii de ingrijiri i educaie specializat la domiciliu: echip
multidisciplinar mobil. De la 0 la
18 ani;
1.4.51
- SAFEP (serviciu de acompaniere familial i educaie precoce) rezervate copiilor cu

deficien senzorial de
la 0 la 3 sau 6 ani.
colarizare i educaie . !
Proiectul de lege din februarie 2005 (Frana): egalitatea drepturilor i anselor, participarea i cetenia
persoanelor
handicapate. Noiunea de proiect de via".
Consecine:
- copilul este inscris in instituia colar cea mai apropiat de domiciliu;
- dac' este absolut necesar inscriere in mod excepional intr-o instituie specializat;
- constituirea unui proiect personalizat de colarizare (PPS).
Sub trei ani: cree specializate sau nu.

Peste trei ani: colarizarea se poate face: ... .. - ^ ;
- intr-o structur sanitar;
- in mediu obinuit.
Intr-o clas obinuit cu copii fr dizabiliti, cu constituirea unui proiect
personalizat de colarizare (PPS)
i intervenia diferitelor programe: Auxiliar de Via colar (AVS), Reea de Ajutoare
Specializate pentru
Elevii in Dificultate (RASED). Amenajri necesare colarizrii tehnice i materiale.
Intr-o clas de integrare colar (CLIS pentru ciclul primar), de cel mult 12 copii, toi
cu dizabiliti sau intr-o
secie de invmant general i profesional adaptat (SEGPA) pentru ciclul gimnazial,
integrate intr-o instituie
obinuit.
In instituie colar specializat
IME, Institutul Medico-Educativ (de la 6 ani), ofer educaie general i practic
adaptat posibilitilor intelectuale
i aptitudinilor fiecruia. Institutele Medico-Educative primesc in principal copii cu
deficit intelectual
cu sau fr probleme de comportament, deficit motor i deficit senzorial.
IM Pro (Institut medico-profesional) primete copii de la 14 la 20 de ani, ofer
educaie general i formare
profesional in funcie de handicap.
Ajutoarele sociale i financiare
Casa Departamental pentru Persoane cu Handicap (MDPH) exercit misiunea de
primire i informare a
persoanelor cu dizabiliti i a familiilor acestora. Aici se primesc toate cererile de
drepturi sau de servicii:
alocaie, educaia copilului, carnet de invaliditate, ajutor tehnic...

Demersurile la MDPH sunt necesare i pentru a beneficia de orientare educaional
sau colar i in cadrul
anumitor structuri.
Luarea in eviden a unui copil cu dizabiliti necesit o bun cunoatere a circuitelor
instituionale din departamentul
de domiciliu.
MDPH, serviciile de PMI (protecia mamei i copilului) i cele spitaliceti sunt
interlocutori privilegiai pentru
oferirea de informaii. Familiile nu trebuie s ezite s se informeze i la asociaiile
familiilor i/sau ale
pacienilor.
Cancerul la copil: particulariti ___

epidemioiogice, diagnostice i
terapeutice
Vincent Gajdos
I. Generaliti
- patologie rar: 1% din totalitatea bolilor neoplazice;

- rata de vindecare: > 70%;
- 60% sunt hemopatii, 40% tumori solide.
II. Leucemii
- 80% leucemii acute limfoblastice, 20% leucemii acute mieloblastice;
- frecven maxim de apariie: intre 2 i 5 ani;
- diagnostic:
invadare medular:
anemie: astenie, paloare cutaneo-mucoas,
leucopenie: infecii,
trombocitopenie: hematoame, purpur,
sindrom tumoral:
dureri osoase
hepatosplenomegalie, adenopatii,
alte localizri: testicule, meninge,
complicaii:
leucostaz in formele hiperleucocitare: dispnee, semne neurologice,
compresie mediastinal;
- bilan paraclinic:
de urgen:
hemogram, frotiu sanguin pentru evidenierea blatilor,
teste complete de hemostaz, pentru evidenierea unui sindrom de coagularea
intravascular
diseminat,
bilan infecios,
bilan pretransfuzional: grupa ABO-Rh, determinarea anticorpilor antieritrocitari,
pentru sindromul de liz tumoral: ionogram sanguin, funcie renal, LDH,
calcemie, fosforemie,
uricemie,
evidenierea unui sindrom tumoral: radiografia toracelui, ecografie abdominal,
pentru confirmarea diagnosticului: mielogram:
confirm diagnosticul (prezena a peste 30% blati),
permite caracterizarea leucemiei: examinri citologice i citochimie,

imunofenotipare,
precizeaz prognosticul: cariotip (hiposau hiperdiploidii, translocaii), biologie
molecular
(translocaii i fuziune),
bilan de extindere: puncie lombar;
- principii terapeutice:
tratament simptomatic de urgen:
tratamentul sindromului de liz (sau prevenia acestuia): hiperhidratare i.v.
alcalin, rasburicaz,
tratamentul anemiei i trombocitopeniei: transfuzie de mas eritrocitar i
trombocitar,
1.10.144
tratamentul unui eventual focar infecios: asociere de dou antibiotice cu spectru
larg, administrare
intravenoas,
tratament curativ,
inducie
consolidare,
protecie neuromeningeal,
intensificare,
intreinere (in leucemia acut limfoblastic);
- prognostic:
leucemia acut limfoblastic (LAL): > 80% vindecare,
leucemia acut mieloblastic (LAM): 60% vindecare.
HI. Tumori cerebrale

- tumora solid cea mai frecvent;
- semne de suspiciune clinic:
hipertensiune intracranian: cefalee vrsturi, astenie,
R sindrom cerebelos, deficit motor, incetinirea achiziiilor neurologice i diminuarea capacitii de a inva,
cretere anormal a perimetrului cranian,
convulsii;
- diferite tipuri de tumori;
tumori cu prognostic mai mult sau mai puin bun:
craniofaringiom,
gliom de grad redus,
meduloblastom localizat,
ependimom,
astrocitom,
tumori germinale maligne, . ' .
tumori cu prognostic rezervat,
gliom infiltrant al trunchiului cerebral,
glioblastom,
m tumor primar neuroectodermal (PNET),
tumori rabdoide,
tratamentul hipertensiunii intracraniene (chirurgical, shunt)
chirurgie de exerez cea mai complet posibil,
tratament adjuvant prin chimioterapie i radioterapie,
managementul eventualelor sechele neuropsihologice, endocrine.
IV. Neurobiastom
- generaliti:
tumora cea mai frecvent inaintea varstei de 1 an,

cel mai adesea prezint metastaze la diagnostic,
tumora deriv din sistemul nervos i se poate dezvolta oriunde la nivelul axului
rahidian de la occiput
pan la coccis;
- diagnostic:
clinic:
sindrom tumoral: dispnee indicand o formaiune tumoral toracic, dureri
abdominale care
indic o formaiune tumoral abdominal,
HTA,
1.10.144
sindrom mioclonic, compresiune medular,
metastaze osteomedulare: tumefacie osoas (craniu), dureri osoase, sindromul
Hutchinson,
noduli subcutanai,
pancitopenie (form pseudoleucemic),
diagnosticul tumorii:
catecolamine urinare,
ecografie abdominal: tumor suprarenal sau pararahidian,
RMN pentru tumorile de la nivelul canalului medular,
radiografia toracelui, tomodensitometrie toracic: tumor mediastinal posterioar,
scintigrafie cu MIBG (meta-iodobenzilguanidin): diagnosticul tumorii primitive i a
eventualelor localizri secundare,
diagnostic histologic: biopsie tumoral pentru analiza histologic i molecular;
- bilanul extinderii tumorale:
R scintigrafie cu MIBG,
hemogram,
mielogram i biopsii osteomedulare;
- histologie:
celule mici nedifereniate,
biologie molecular: amplificarea N-myc, deleia lp, hiperploidie, CGH-Arrays,
creterea nivelului de LDH,
amplificarea markerilor moleculari la nivel tumoral;
in cazul unei forme localizate neoperabil, se recomand chimioterapie
neoadjuvant de la inceput,
intervenie chirurgical,
chimioterapie adjuvant,
tratament de intreinere cu RoacutaneR i anti-GD2 pentru formele cu metastaze
sau localizate,
tipul cu amplificarea N-myc;
- prognostic:
prognostic bun pentru tumorile localizate,
prognostic slab pentru in cazul formelor cu metastaze.
V. Nefroblastom
- generaliti:
supravieuire global la 5 ani: 85%,
frecven maxim de apariie intre 1 i 5 ani,
uneori reprezint componenta unor sindroame: Wiedemann-Beckwitt, mutatia WT1,
Sotos, Drash,
WAGR;
- diagnostic:
clinic:
mas abdominal cu cretere in volum foarte rapid (atenie, tumora este foarte
fragil, palparea
trebuie s fie foarte prudent),
hematurie,
. HTA,
dureri abdominale (compresie, hemoragie intratumoral);
diagnostic: ecografie abdominal i CT abdominal cu substan de contrast:
mas retroperitoneal intrarenal, cu ecogenitate tisular, heterogen,
stabilirea raporturilor cu vasele renale (compresie), depistarea trombilor,
verificarea rinichiului contralateral;
depistarea metastazelor hepatice, pulmonare sau a adenopatiilor intraabdominale
(radiografie
toracic, tomodensitometrie abdominal),
diagnostic diferenial: cu neuroblastomul, pe baza catecolaminelor urinare,
1.10.144
bilanul consecinelor asupra altor organe i preterapeutic: hemoleucogram,

trombocite,
funcie renal;
- histologie: esut embrionar polimorf cuprinzand cel puin dou dintre urmtoarele
componente in proporii
variabile: esut blastomatos, epitelial i mezenchimal;
- factori de prognostic:
* histologici:
forme anaplazice difuze sau predomominant blastomatoase,
sarcom cu celule clare al rinichiului (diagnostic diferenial);
extindere:
invadarea sau depirea grsimii perirenale,
ruptur capsular,
invadare ganglionar, vascular sau a ureterului,
determinri metastatice.
Clasificare postoperatorie . , .. , ..........
Stadiul I: tumor intra renal, incapsulat, cu exerez complet.
Satdiul II: tumor ce depete capsula renal, cu exerez complet.
Stadiul III: exerez incomplet sau ruptur tumoral pre- sau postoperatorie.
Stadiul IV: metastaze la distan.
Stadiul V: nefroblastom bilateral.
R chimioterapie neoadjuvant,
chirurgie: ureteronefrectomie total lrgit,
tratament adjuvant: chimioterapie } radioterapie.
VI. Limfoame
- generaliti:
cel mai adesea non Hodgkin,
R cel mai frecvent: limfomul Burkitt, mai rar limfom T,
frecven maxim de apariie intre 5 i 7 ani;
- diagnostic:
R clinic:
a alterarea strii generale,
sindrom tumoral: mas abdominal (dureri abdominale, sindrom cav, adenopatii
sau hepatosplenomegalie)
sau mas mediastinal revelat prin dispnee;
evidenierea tumorii:
ecografie abdominal: hepatosplenomegalie, adenopatii,
radiografia toracelui: sindrom mediastinal cu compresie traheobronic;
sindrom de liz tumoral: ionogram, funcie renal, LDH, calciu, fosfor, acid uric,
sb citologie:
R puncie transcutanat a masei tumorale, puncie pleural sau paracentez (in caz
de
ascit, colecie pleural), puncie ganglionar sau adenectomie,
R bilanul de extindere: mielogram, analiza LCR;
- histologie:
limfom Hodgkin,
limfom non Hodgkin: B (pre-B, Burkitt, B cu celule mari),
R limfom T, limfoame anaplazice,
imunoshistochimie, biologie molecular (translocaia t [8,22] in limfomul Burkitt);
- principiu terapeutic: chimioterapie intensiv;

- prognostic: foarte bun (> 80% vindecare).
VII. Alte tumori

- tumori osoase:
clinic: '*
dureri, tumefieri,
fractur patologic,
histologie:
tumori benigne: fibrom, osteom osteoid, chist osos anevrismal, histiocitoz,
tumori maligne: osteosarcom, sarcom Ewing (translocaie t [11,22]);
radiografii, RMN,
biopsie pentru examen histologie i examinri de biologie molecular,
bilanul extinderii tumorale:
tomodensitometrie toracic,
scintigrafie osoas,
mielogram, biopsii osteomedulare pentru tumorile Ewing;
- retinoblastom:
diagnostic: leucocorie, strabism, screening in familiile cu antecedente de
retinoblastom (boal genetic
cu transmitere autozomal dominant, este implicat gena RB1),
dou forme:
unilateral (rar ereditar),
bilateral (intotdeauna ereditar),
tratament: chimioterapie } laserterapie, radioterapie, enucleere,
prognostic excelent dac diagnosticul este precoce;
Simetria reflexului pupilar trebuie s fie cutat sistematic la toi copiii. Absena ei impune realizarea unui
fund'de
ochi dup dilatare sub anestezie general la varste sub 5 ani.
- sarcoame de esuturi moi:

rabdomiosarcom embrionar, alveolar, sarcom nedifereniat,
prognostic sumbru;
- tumori germinale maligne.

2.267
Obezitatea la copil
Francis Perreaux
I. Definiie
Obezitatea corespunde unui surplus de greutate determinat de creterea masei

grase. Obezitatea gradul 1 se
definete la copil printr-un IMC superior percentilei 97, iar cea de gradul 2 printr-un
IMC care depete 30
kg/m2 la varsta de 18 ani; valoarea IMC se raporteaz la curbele corespunztoare,
existente in carnetul de sntate
al copiilor. Aceste curbe permit depistarea precoce a unui surplus adipos, predictiv
pentru obezitatea
la varsta adult i confirm necesitea urmririi regulate a copiilor i a creterii lor
staturo-ponderale.
II. Epidemiologie
Obezitatea infantil este in cretere constant in toate rile industrializate de peste

20 de ani, ins studiile
de dat recent arat o stabilitate i chiar o diminuare a acestei evoluii. in 2006,
prevalena obezitii era
apreciat la 16,5% la copiii cu varsta cuprins intre 3 i 10 ani (din care 3,4%
obezitate de gradul 2), predominant
la sexul feminin i la 21,2% intre 11 i 14 ani (din care 3,1% obezitate de gradul 2),
predominant la
sexul masculin. Este multifactorial: ea rezult mai ales dintr-o modificare a
obiceiurilor alimentare (cantitativ
i calitativ) i din accentuarea sedentarismului la un organism cu teren genetic
predispus.
III. Management
Managementul obezitii este multifactorial i vizeaz incercarea de a evita

persistena obezitii la varsta
adult i apariia unor complicaii precoce sau tardive:
- cardio-vasculare i metabolice: HTA, steatoz hepatic, dislipidemii
(hipertrigliceridemie i hipoHDL-colesterolemie),
hiperinsulinism i insulino-rezisten cu risc de apariie a diabetului zaharat de tip 2;
- respiratorii: astm bronic, sindrom de apnee obstructiv de somn;
- osteroarticulare: genu valgum, epifizita oldului;
- morfologice: adipomastie, ginecomastie, vergeturi, hipogenitalism aparent la biei;
- psihologice: tulburri anxios-depresive legate de stima de sine sczut i/sau de
denigrare in coal.
Anamneza i examenul clinic permit excluderea unei obeziti endocrine
(hipotiroidism, hipercorticism),
foarte rar, responsabil intotdeauna de incetinirea creterii staturale sau a unei
obeziti din cadrul unor
sindroame genetice la fel de rare (de exemplu sindromul Prader Willi).
in prezena unei obeziti comune, nicio examinare complementar nu este necesar.
Managementul dietetic: are ca i scop educarea copilului i a familiei in vederea unei
modificri de durat a
comportamentului alimentar i mai puin instituirea unui regim restrictiv. Acesta
include:
- repartizarea aportului alimentar zilnic in 3 mese regulate, luate in linite i in familie
+ o gustare uoar;
excluderea gustrii de la ora 10;
- suprimarea produselor de ronit i a buturilor dulci;
- diminuarea cantitii de grsime din alimente i stimularea consumului de fructe i
legume.
Activitatea fizic: chiar dac numai exerciiile fizice singure nu duc la scderea
greutii, activitile fizice regulate
permit reducerea sedentarismului, limitarea timpului petrecut in faa televizorului sau

calculatorului
(factor de risc independent de excesul ponderal) i readaptarea copilului la efort.
1121
2.267
Management psihologic: are ca scop s ajute copilul s suporte frustrrile i s ii

reconsolideze stima de sine,
copiii obezi fiind adesea victimele btii de joc i discriminrilor.
Management medicamentos sau chirurgical (inel gastric): nerecomandat la copiii cu
obezitate comun, poate
fi discutat la adolescentul mare in caz de obezitate morbid cu eecul msurilor
precedente.
Managementul obezitii este coordonat cel mai bine de ctre un medic generalist,
membru al unei Reele
de Management i Prevenie a Obezitii in Pediatrie (REPOP), care cuprinde i
dieteticieni i psihologi; se
recomand controale regulate, in fiecare lun timp de 6 luni apoi eventual mai rar, in
funcie de rezultate,
timp de cel puin 2 ani pentru consolidarea motivaiei copilului i a prinilor i pentru
verificarea atingerii
obiectivului stabilit la inceput: stabilizarea IMC in obezitatea de gradul 1 i scderea
lui in cea de gradul 2.
in practic, atat timp cat copilul nu i-a incheiat creterea statural, simpla stabilizare
a greutii permite
scderea IMC-ului. r..
3.331
Suflul cardiac la copil

Emmanuelle Dugelay
I. Caracterizarea suflului
7) Sufluri funcionale = anorganice
- cele mai frecvente (9/10) sunt benigne;

- uneori apar in context particular: febr, anemie;
- caracteristici clinice:
timp auscultatoriu: sistolic, scurt,
sediu: cel mai adesea endopexian sau pulmonar,
variabil cu poziia i/sau ciclul respirator,
intensitate: intensitate sub gradul 3/6, timbru dulce, niciodat aspru, rztor,
iradiere: deloc sau foarte puin,
zgomotele cardiace (ZI i Z2) normale,
apare izolat: fr alt simptom cardio-vascular, pulsuri normale, presiune arterial
normal,
fr devierea apexului cardiac.
Toate aceste caracteristici trebuie sa fie prezente pentru a putea interpreta un suflu
cardiac ca suflu funcional
benign. In acest caz nu este necesar nicio examinare complementar.
2) Sufluri organice
- traduc cel mai adesea o cardiopatie sau o valvulopatie, congenital sau dobandit;
- suspectate in cazul in care caracteristicile suflului funcional nu sunt prezente in
totalitate;
- se va cuta un sindrom malformativ, familial sau genetic;
- sunt necesare examinri complementare.
Semne de insuficien cardiac la sugar i copilul mic:
- semne funcionale: dificulti la supt, polipnee, transpiraii, falimentul curbei ponderale;

- semne fizice: hepatomegalie, cianoz, tahicardie, edeme periferice.
La copilul mai mare:
- durere toracic, palpitaii;
- stri de ru, sincope;
- dispnee de efort.
Orice suflu persistent, suspectat ca organic sau insoit de semne cardio-vasculare,

impune o evaluare cardiac
de urgen.
II. Ipoteze diagnostice in prezena unui suflu organic

1) Shunt stang-drept
- comunicare interventricular - cea mai frecvent: suflu holosistolic mezocardiac

care iradiaz in spie
de roat, intensitate invers proporional cu gravitatea shuntului, Z2 accentuat in
caz de hipertensiune
pulmonar;
- comunicare interatrial: suflu in focarul pulmonar (datorat hiperdebitului
pulmonar legat de shunt), cu
dedublarea Z2;
3.331
- persisten de canal arterial (comunicare fiziologic in perioada fetal intre aort i
artera pulmonar):
suflu continuu subclavicular stang, puls accentuat i scderea presiunii arteriale
diastolice (prin fenomenul
de furt vascular).
2) Obstacol aortic
- coarctaia aortei (in dreptul zonei de inchidere a canalului arterial): suflu sistolic
subclavicular stang care
iradiaz in spate, cu diminuarea, chiar abolirea pulsurilor femurale i hipertensiune
arterial la membrele
superioare;
- stenoz aortic: suflu mezosistolic in focarul aortic, care iradiaz spre vasele
gatului, aspru i intens.
3) Obstacol la nivelul inimii drepte
- tetralogie Fallot (comunicare interventricular, stenoz pulmonar i in

consecin hipertrofie ventricular
dreapt i dextropoziia aortei): suflu mezosistolic in focarul pulmonar cu cianoz
(shunt dreaptastanga)
i uneori stri de ru anoxic;
- stenoz pulmonar: suflu mezosistolic in focarul pulmonar care iradiaz spre
axile, avand intensitatea
proporional cu gradul stenozei.

1) Radiografie pulmonar
- din fa, in picioare, in inspiraie profund;

- decelarea cardiomegaliei (msurarea indicelui cardiotoracic);
- analiza siluetei cardiace (cele 3 arcuri stangi i cele 2 arcuri drepte);
- vascularizaia pulmonar (supraincrcare in caz de shunt stang-drept, diminuare in
caz de obstacol la nivelul
inimii drepte).
2) Electrocardiogram
- frecvena cardiac;
- tulburri de conducere sau tulburri de ritm;
- semne de supraincrcare ventricular stang sau dreapt;
- tulburri de repolarizare.
3) Ecografie cardiac
- mod bidimensional (2D): anatomia cardiac (defect septal, dilatarea sau hipertrofia
cavitilor), msurarea
fraciei de ejecie;
- mod monodimensional (M): msurarea fraciei de scurtare care reflect funcia
sistolic a ventriculului
stang;
- Doppler: direcia i velocitatea shunturilor, msurarea presiunii arteriale pulmonare
sistolice (hipertensiune
arterial pulmonar).
1.8.112
Reacia inflamatorie: aspecte

biologice i
clinice. Abordare
clinic____________
MakotoMiyara
I. Inflamatia: definiie
i i
*. cascad de modificri fiziologice declanat de o agresiune tisular, permiand

eliminarea agentului
cauzal i refacerea esuturilor;
poate deveni patologic in caz de reacie neadaptat sau prelungit.
II. Principalele mecanisme ale reaciei inflamatorii

Cinetica evenimentelor locale
faza iniial = faza vascular:

activarea plachetelor, a celulelor endoteliale, a coagulrii i eliberarea de
bradichinin,
vasodilataie,
creterea permeabilitii vasculare cu apariia edemului,
recrutarea de celule inflamatoare (monocite, polinucleare, mastocite, limfocite) prin
chimiotactism
dup eliberarea de anafilatoxine: C3a i C5a;
faza de amplificare = faza celular:
adeziunea celulelor inflamatoare la celulele endoteliale (creterea exprimrii
moleculelor de
adeziune),
diapedeza celulelor inflamatoare prin peretele endotelial,
activarea celulelor inflamatorii: eliberare de mediatori: * % t
amine vasoactive (histamin, serotonin),
citokine pro-inflamatoare (IL-lbeta, IL-6, TNF-alfa),
prostaglandine,
proteaze, radicali liberi etc.; *
faza de reparare = faza de cicatrizare: j,-.u
oprirea fazei de amplificare prin producerea de molecule reglatoare (citokine, cum
este TGFbeta,
antiproteaze, antiradicali liberi), ' ' *
iniierea procesului de cicatrizare a esuturilor (factori de cretere):
coagulare,
remodelare tisular,
neovascularizare (neoangiogenez). *
Sindrom inflamator
apare in cazului unui rspuns local excesiv;

este mediat de citokinele inflamatoare (IL-lbeta, TNF-alfa, IL-6) care induc:
febr (acionand asupra axului hipotalamo-hipofizar),
producerea de glucocorticoizi de ctre suprarenale (prin ACTH),
producerea de proteine inflamatoare de ctre ficat (CRP, protein amilod seric A
sau SAA),
somnolen,
R slbire,
stimularea hematopoezei (hiperleucocitoz cu polinucleoz, trombocitoz).
i
1.8.112
III. Manifestarea clinic i biologic a reaciei inflamatoare

Manifestri clinice
.
. ... o ... A* '* .
local: color, dolor, ruhor, tumor = cldur, durere, roea, edem;

sistemice: febr, anorexie, slbire, astenie, somnolen.
Manifestri biologice
hemograma:
anemie inflamatorie:
hiposideremic,
microcitar,
feritin seric crescut,
capacitate total de fixare a siderofllinei diminuat;
hiperleucocitoz,
trombocitoz;
vitez de sedimentare crescut (atenie la alte cauze de variaie a VSH, cf. Tabel 1);
proteinele inflamatoare:
cinetic rapid: CRP, procalcitonina (mai ales in infeciile bacteriene),
cinetic lent: fibrinogen (in general corelat cu VSH), haptoglobin, orosomucoidul,
la electroforez: creterea alfaglobulinelor, scderea albuminei,
principalele proteine care migreaz la electroforez proteinelor serice:
albumina,
alfa-l-globulina: alfa-l-antitripsina, orosomucoidul, alfa-l-antichimotripsina,
alfa-2-globulina: alfa-2-macroglobulina, haptoglobina, ceruloplasmina,
beta-l-globulina: transferina,
beta-2-globulina: beta-2-microglobulina, fraciunea C3 a complementului,
gamaglobuline: imunoglobuline.
IV. Puncte de impact ale terapiei antiinflamatoare

corticoizi: ir
se leag de receptorul glucocorticizilor,
inhib proliferarea celulelor proinflamatoare } induc apoptoza acestora,
inhib sinteza de IL-1, IL-6, TNF-alfa;
;s; AINS:
inhib ciclo-oxigenaza,
inhib producerea de prostaglandine;
R bioterapii:
anti-TNF-alfa (infliximab, adalimumab, etanercept),
anti-IL-1 (canakinumab), receptor solubil de IL-1 (anakinra),
antireceptor al IL-6 (tocilizumab).
V. Abordarea diagnostic in prezena unui sindrom inflamator

i/sau a unei
VSH crescute fr explicaie

Cauzele neinflamatoare de VSH crescut
tehnic de determinare necorespunztoare;

pacient in varst: VSH (mm/h) este < varsta/2 (brbai); < (varsta + 10)/2 (femei);
femeie insrcinat;
1.8.112
hipergamaglobulinemie mono sau policlonal;

insuficien renal;
anemie;
Coombs direct +;
perfuzare de soluie macromolecular;
CIVD;
hiperlipoproteinemie, obezitate;
medicamente: heparin, estroprogestative.
Cauzele sindroamelor inflamatoare neexplicate
infecii: . .r
se vor avea in vedere:
infecii ale protezelor,
sinuzit, - r .
focare infecioase dentare,
m endocardit,
tuberculoz, .*_>>> .
boala Lyme, rickettsioze;
examinri:
hemoculturi repetate,
ecografie cardiac transesofagian, !
cutarea bacililor Koch in sput,
IDR la tuberculin,
as serologii virale i bacteriene (borelioze, rickettsioze),
m examen citobacteriologic al urinei,
a radiografia sinusurilor,
radiografie panoramic dentar;
cancer; .
tromboz; >
medicamente;
boli inflamatorii sistemice.
VI. Amiloidoza AA
cauze:
R poliartrita reumatoid,
spondilartrita anchilozant,
reumatisme psoriazice, . : .i o
boala Crohn,
febra mediteranean familial,
osteomielita cronic, abcesele recidivante i infeciile pulmonare cronice
recidivante,
boala Hodgkin,
tuberculoza, . . w............ lf
amiloidoza idiopatic; . '
R afectare principal: rinichiul: < . . .
insuficien renal organic glomerular (sindrom nefrotic),
dimensiunile rinichilor pstrate; ;
evideniere: anatomopatologic (coloraie rou de Congo).
1.8.126
Imunoglobulina monoclonal
Makoto Miyara
I. Circumstanele de descoperire
anomalie frecvent 7-8% dup 80 de ani;

simptome evocatoare de limfoproliferare B. mielom (cf. paragrafului 166), limfom
(cf. paragrafului
164);
simptome datorate prezenei sau proprietilor imunoglobulinei monoclonale:
hipervascozitate,
R imunoglobulin cu activitate de autoanticorp:
anemie hemolitic autoimun,
neuropatie periferic demielinizant (anti-MAG),
factor reumatoid,
anti-factor VIII: hemoragii; ' ,
precipitare:
la frig: crioglobulin,
lanuri uoare in tubii renali: . v
insuficien renal,
sindrom Fanconi: tubulopatie proximal;
depozite de lanuri uoare:
amiloidoz AL,
sindrom Randall;
depozite de lanuri grele:
lanuri grele a: malabsorbie digestiv,
lanuri grele (J: tablou apropiat de LLC;
descoperire intampltoare la determinarea sistematic a electroforezei proteinelor
serice: de cele
mai multe ori.
II. Etiologie
gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat (MGUS):
diagnostic de eliminare,
evoluie spre hemopatie malign: 1% pe an cu risc cumulativ (10% la 10 ani, 30%
la 30 de ani),
absena parametrilor bioclinici care s sugereze evoluia posibil ctre hemopatie;
hemopatie limfoid B malign:
mielom, plasmocitom, limfom B, leucemie limfoid cronic, macroglobulinemie
Waldenstrom,
amiloidoz AL;
mielodisplazii;
orice inflamaie acut sau cronic: infecie viral (CMV) sau bacterian, focar
infecios profund,
endocardit Osler;
boli autoimune: lupus, sindrom Gougerot-Sjogren, poliartrit reuumatoid;
transplant de organ sau de mduv osoas;
hepatopatie cronic pe fondul unei hepatite C;
deficit imunitar primitiv sau secundar (HIV). s !
1.8.126
II!. Abordare diagnostic

Examinri de prima intenie
electroforeza proteinelor serice:

permite cuantificarea picului monoclonal (prin integrare) in g/l,
IgG migreaz in gama,
R IgM in beta-gama,
R IgA in beta, ' ' :
lanurile uoare in beta; .. ; 1
electroforeza proteinelor urinare: . . . . . .
detectarea lanurilor uoare urinare (nedetactate pe bandeleta urinar) =
proteinurie BenceJones,
din urina colectat pe 24 de ore; V . *
dozare ponderal a IgG, IgA i IgM: 1 ; , 1
prin nefelometrie,
permite detectarea unui deficit de sintez a imunoglobulinelor; ,!.b
dozarea lanurilor uoare libere serice:
dozarea lanurilor libere lambda i kappa,
prezint interes raportul kappa/lambda care este anormal in caz de hemopatie sau
de amiloidoz.
Caracterizare imunochimica a imunoglobulinei monoclonale
R imunofixare:
permite obinerea aceluiai rezultat ca i la imunoelectroforeze,
R permite caracterizarea izotipului imunoglobulinei monoclonale,
permite orientarea diagnosticului etiologic.
R depinde de izotipul lanului monoclonal;

imunoglobulin monoclonal cu izotip IgG, IgA sau lanuri uoare libere:
primul diagnostic de evocat: mielom,
explorare diagnostic a mielomului: cf. paragrafului 166,
in caz de explorri negative, se reine diagnosticul de MGUS;
imunoglobulin monoclonal cu izotip IgM:
primul diagnostic de evocat: macroglobulinemie Waldenstrom,
se caut o organomegalie:
m examen clinic: adenomegalii, hepatosplenomegalie,
radiografia toracelui, tomografie computerizat toraco-abdomino-pelvian;
mielogram:
limfocitele cu difereniere plasmocitar mai mult sau mai puin marcat exprimand
antigenele de difereniere B (CD19, CD20 i CD22) pan la plasmocit (CD38), prin
citometrie
in flux (flowcitometrie);
depistarea complicaiilor pentru stabilirea indicaiei terapeutice:
a mas tumoral mare:
- hepatosplenomegalie,
- adenopatii > 5 cm;
a insuficien medular,
x activitate specific a imunoglobulinei monoclonale: anemie hemolitic autoimun,
neuropatie
periferic,
peak mai mare de 30 g,
m manifestare de hipervascozitate:
- cefalee,
- confuzie,
- fund de ochi: curent sanguin segmentat i noduli pufoi;
alte diagnostice de evocat: limfom B,
in absena argumentelor pentru aceste diagnostice, se reine MGUS.
IV. Crioglobuline
imunoglobuline serice care precipit sub 37C i se resolubilizeaz la cald;
prelevare i transport, centrifugare la 37C;
cutarea unui precipitat timp de 8 zile/in serul conservat la 4C;

dozarea i tiparea crioprecipitatului prin imunofixare;
clasificarea crioglobulinelor:
tip I: monoclonale (IgM sau IgG). Cauze: hemopatii limfoide B,
tip II mixt: contingent monoclonal (adesea IgM cu activitate anti-IgG (factor
reumatoid) cu
contingent policlonal,
tip III mixt: numai contingent policlonal,
cauzele tipurilor II i III: in principal hepatita C. Alte cauze ale tipului II: boli
autoimune (lupus,
Gougerot-Sjogren, poliartrit reumatoid, etc.), focare infecioase profunde;
crioglobulinemiile se pot manifesta sub form de vasculite:
Raynaud,
artralgii,
purpura vascular,
neuropatie periferic,
sindrom nefrotic pe fond de glomerulonefrit membranoproliferativ.
1.8.115 bis
Deficitul imunitar
Makoto Miyara
I. Deficitele imunitare sunt caracterizate:
in principal prin infecii neobinuit de frecvente sau severe care la persoane cu

imunitate normal
se manifest ca infecii banale sau prin imbolnviri datorate unor ageni patogeni
neobinuii;
de asemenea, i prin manifestri autoimune sau neoplazii.
II. Situaii clinice in care se pune problema unui deficit imunitar

infecii
infecii recurente ale cilor respiratorii superioare i inferioare;

mai mult de 8 otite pe an la copiii sub 4 ani;
mai mult de 4 otite pe an la copiii peste 4 ani;
mai mult de 2 pneumopatii infecioase sau sinuzite pe an; J infecii recurente cu bacterii piogene (cutanat, invaziv, tisular);
infecii recurente cu acelai agent patogen;
infecii severe cu germeni incapsulai:
un singur episod de sepsis sau de meningit este suficient;
infecii neobinuite i/sau evoluie neobinuit (severitate):
micobacterii, Nocardia, Aspergillus, Pneumocystis,
veruci, Molluscum contagiosum profus,
candidoz extins,
complicaii vaccinale (BCG-it), - . - abcese profunde, abcese cutanate recidivante;
stagnarea curbei staturo-ponderale i/sau diaree persistent.
Context clinic
. la copil, se va avea in vedere un deficit imunitar primar = boal genetic; ;

la adultul tanr, se va avea in vedere existena unei imunodeficiene comune
variabile (IDCV);
la adult, se vor avea in vedere deficite imunitare secundare:
hemopatii (mielom), cancere,
* imunosupresoare, chimioterapii,
HIV.
III. Context biologic in care se pune problema unui deficit

imunitar
hemograma; >
neutropenie: neutropenii congenitale la copil,
limfopenie: deficit al imunitii celulare,
anemie, trombopenie: citopenie autoimun asociat cu deficite imunitare,
corpii Jolly: lipsa splinei;
electroforeza proteinelor, dozare cantitativ a imunoglobulinelor;
hipogamaglobulinemie: IDCV, deficit imunitar secundar (imunosupresoare,
hemopatii),
hiper-IgM, deficit de IgA, de subclase de IgG;
aprecierea rspunsurilor la vaccinuri:

antitetanic, difterie, polio, pneumococ, haemophilus,
neinterpretabil inaintea varstei de 6 luni,
anticorpi antipeptidici: cooperare T-B,
anticorpi antipolizaharidici: limfocite B;
fenotipare limfocitar: numrarea limfocitelor T CD4+, CD8+, NK, B.
IV. Abordare diagnostic

antecedente familiale:
de deficit imunitar sau de semne clinice similare,
consanguinitate,
mortalitate infantil precoce i neexplicat;
examen clinic:
la copil:
absen sau hipoplazie a esutului limfoid (deficit imunitar combinat sever),
splenomegalie, poliadenopatii,
retard staturo-ponderal,
albinism, dismorfism, pr anormal,
telangiectazii (ataxie-telangiectazii), eczem (sindrom hiper-IgE, sindrom WiskottAl
drich);
la adult:
cutarea unui sindrom tumoral.
V. Diagnosticul cauzei deficitului imunitar in funcie de natura

infeciilor
Deficit al imunitii umorale = defect in producia de anticorpi (evideniat prin electroforeza
proteinelor)
infecie bacterian cu bacterii extracelulare:

germeni incapsulai: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
enterobacterii (Salmonella, Campylobacter, Shigella), Staphylococcus sau
Streptococcus;
localizri:
cile aeriene superioare (ORL, pneumopatii, suprainfecia dilatrilor bronice),
digestive (enterobacterii + parazitoze: giardiaze);
cauze:
hipo- i agamaglobulinemie congenital:
agamaglobulinmie congenital sau boala Bruton = XLA (X-linked
agammaglohulinaemia):
- legat de X,
- mutaia genei BTK (Bruton-tirozin-kinaz),
- absena limfocitelor B;
sindrom hiper-IgM:
- defect de comutare izotipic: absena producerii de IgG,
deficit de costimulare B: absena CD40L (ligand al CD40),

deficit asociat T CD4,
sindrom Omenn, 1 hipogamaglobulinemie legat de X,
enteropatii cu pierdere de proteine,
timom;
1.8.115 bis
deficit imunitar comun variabil:
anomalii de maturare a limfocitelor B cu defect de producere a imunoglobulinelor,
descoperit de cele mai multe ori in deceniile al 2-lea i al 3-lea,
diaree cronic sau recidivant,
hepatopatie cu hipertensiune portal,
splenomegalie,
manifestri autoimune sau inflamatoare asociate (citopenie autoimun, tablouri
apropiate
de sarcoidoz),
defect al producerii de IgG (< 5 g/l),
riscuri de hemopatii limfoide, de cancer gastric i de melanom;
deficit de IgA,
infecii digestive sau pulmonare recidivante,
deficit de subclase IgG posibil asociat (IgG2);
R deficit umoral secundar:
a hemopatii limfoide B,
- mielom,
- leucemie limfoid cronic,
- boala Waldenstrom,
- leucemie cu tricoleucocite (deficit de monocite asociat);
a enteropatii exsudative,
a sindrom nefrotic,
a tratament imunosupresor,
a sindrom Good,
- hipogamaglobulinemie, limfopenie B sever, afectarea imunitii celulare,
- secundar unui timom,
- varsta de debut in jur de 50 de ani.
Deficit de complement
infecii cu: 1
Neisseria meningitidis,
pneumococ, '
Haemophilus influenzae;
cauze primare: deficit genetic;
cauze secundare:
consumarea complementului: lupus, vasculite (crioglobulinemie),
hipercatabolism: sindrom nefrotic, hipercortizolemie,
defect de producie: insuficien hepatic.
Splenectomie i asplenie funcional
infecii cu germeni incapsulai;

cauze:
splenectomie,
asplenie funcional:
a drepanocitoz,
a lupus,
a boal celiac;
hemogram: prezena corpilor Jolly;
R necesitatea vaccinrii pacienilor contra pneumococului;
antibioprofilaxie cu oracilin pe termen lung.

I
Neutropenu
sub 500 PMN/mm3; *

infecii cu:
bacili Gram negativi: enterobacterii (E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus,
Morganella...)
i BGN strict anaerobe (Pseudomonas, Acinetobacter);
cocci Gram pozitivi: Staphylococcus aureus sau cu coagulaz negativ,
Streptococcus
levuri: Candida, Aspergillus;
cauze:
secundare:
chimioterapie,
radioterapie,
a hemopatii,
agranulocitoz imunoalergic (medicamente);
primare:
agranulocitoz ciclic, sindrom Shwachman-Diamond
Defect funcional al PMN i al fagocitelor mononucleate
absena neutropeniei;
infecii identice cu cele din neutropenii;
infecii cu germeni intracelulari;
micobacterii, Listeria,
salmonele;
cauze:
secundare:
corticoizi,
chimioterapie, radioterapie,
sindroame mielodisplazice,
primare-congenitale:
deficit al chimiotactismului: boala Chediak-Higashi, sindrom hiper-IgE = sindromul
Job (deficit de STAT-3),
deficit de fagocitoz,
deficit de bactericidie:
- granulomatoz septic cronic,
deficit de nicotinamid-adenin-dinucleotid fosfat (NADPH) oxidaz,
legat de X sau autozomal recesiv,
R adenoflegmoane, osteomielite, leziuni cutanate,
granuloame,
infecii cu stafilococi, BGN, aspergillus,
antibioprofilaxie cu cotrimoxazol i antifungic;
- deficit de mieloperoxidaz;
m susceptibilitate mendelian la infecii cu micobacterii (deficit al producerii
interferonului,
IL-12).
Deficit al imunitii celulare
infecii virale (Herpes virus) i virus JC;

parazii cu dezvoltare intracelular;
ciuperci (pneumocistoz, listerioz, criptococoz, nocardioz, candida, aspergiloz,
nocardioz);
bacterii: micobacterii, Salmonella i Listeria;
deficit de limfocite T;
cauze:
primare: deficite congenitale = diagnostic precoce,
infecii foarte grave (copiii trebuie izolai in camere sterile),

tratament cu alogref i terapie genic,
1.8.115 bis
deficit imunitar combinat = deficit celular asociat unui deficit umoral,
- sindrom hiper-IgM (deficit de CD40-L),
- deficit de exprimare a moleculelor CMH-II,
deficit imunitar combinat sever (DICS):
- moartea timocitelor/limfociteior (T-B-NK-):
deficit de adenozin deaminaz (ADA),
- defect de semnalizare citokinic (T-B+):
IL2RG, IL7RA, JAK3,
- defect de rearanjare VDJ (T-B-NK+):
RAG1, RAG2, Artemis,
- anomalii ale TCR sau pre-TCR (T-):
CD45, CD3E, CD3D, CD3G, CD3Z, ZAP7,
secundare:
hemopatii,
transplant de organe, gref de celule sue, imunosupresoare,
boli autoimune sistemice: lupus, vasculite,
. HIV (cf. paragraf), HTLV-1.
Patologii autoimune:
aspecte
epidemiologice,____________
diagnostice i principii de tratament
Olivier Lambotte
- explicarea epidemiologiei, factorii favorizani i evoluia principalelor

patologii autoimune de
organ i a celor sistemice:
- inciden crescand;
- frecven crescut la femei;
- boal ce rezult din activarea sistemului imunitar impotriva antigenelor proprii
(autoantigen);
- exist o boal autoimun pentru fiecare organ;
- bolile autoimune sistemice sunt indreptate impotriva antigenelor ubicuitare
(imunitate anti-ADN,
de exemplu, in lupus);
- predispoziie genetic (HLA-B27 in spondilartropatii, alte alele HLA de clasa I sau de
clasa a Il-a in
majoritatea bolilor autoimune);
- + factori de mediu (infecie, contact cu substane toxice, medicamente, stres);
- factori favorizani pentru lupus: expunere la soare, graviditate, contracepie cu doz
mare de estrogeni;
- evoluie in pusee.
- se vor interpreta anomaliile biologice cele mai frecvente observate in
cursul patologiilor autoimune.
Anumite boli autoimune sunt caracterizate de prezena autoanticorpilor ce pot fi
detectai in sange. Acetia
sunt adesea implicai in patogeneza bolii, dar au mai ales un interes diagnostic major.
Factorul reumatoid: prezent in poliartrita reumatoid dar este puin specific, fiind
identificat in numeroase
colagenoze, in crioglobulinemii.
Anticorpii anti-CCp sau anti-peptid ciclic citrulinat: anticorpi foarte specifici ai
poliartritei reumatoide (interes
diagnostic ++).
Anticorpii antinucleari (AAN): grupeaz anticorpii anti-ADN i anti-antigene nucleare
solubile (ECT). Prezint
interes diagnostic pentru diferenierea diferitelor colagenoze i uneori pentru
prognostic (cf. infra).
Anticorpii antinucleari (AAN) sunt prezeni in 95% din cazurile de LED dar sunt puin
specifici ++. Dac
AAN sunt pozitivi, natura acestor AAN se precizeaz prin cutarea anticorpilor antiADN i a celor anti-ECT.
Anti-ADN: mult mai specifici pentru lupus, deci de interes diagnostic ++ dar i
prognostic ++ pentru c au
valoare predictiv pentru puseele bolii i reflect activitatea acesteia.
Anticorpii anti-antigene nucleare solubile (anti-ECT sau anti-ENA): regrupeaz
anticorpi prezeni in diferite
colagenoze:
- anti-Sm: foarte specifici pentru lupus, dar rar intalnii;
- anti-SSA i SSB: prezeni in sindromul Gougerot-Sjogren primar sau secundar,
asociat poliartritei reumatoide,
lupusului...;
- anti-RNP: anticorpi asociai bolii mixte de esut conjunctiv;
- antihistone: asociate cu lupusul indus medicamentos;
- anticentromer: anticorpi asociai sindromului CREST (calcinoz Raynaud afectare
esofagian sclerodactilie
telangiectazie), form limitat de sclerodermie;
- Anti-SCL-70: anticorpi asociai sclerodermiei sistemice;
- Anti-Jo-1, anti-PM-1: anticorpi antisintetaze asociai cu miozite inflamatorii.
1.3,116
Anticorpii antifosfolipici: depistarea lor de dou ori la interval de cel puin 3 luni
definete criteriile diagnostice
biologice ale sindromului antifosfolipidic.
Se caut trei anticorpi:
- anticoagulantul lupic (activitate antiprotrombinaz);
- anticardiolipinele izotipi IgG i IgM;
- antibeta-2 glicoproteina 1 (beta-2gp-l) izotipi IgG i IgM.
Anticorpii anticitoplasma polinuclearelor neutrofile (ANCA):
Sunt prezeni in vasculitele necrozante primitive:
- antiproteinaza-3 (PR3) sau c-ANCA: foarte specifici pentru boala Wegener;
- antimieloperoxidaz (MPO) sau p-ANCA: asociai cu micropoliangeita i cu sindromul
Churg i Strauss.
Exist i ali parametri imunologici importani.
Dozarea fraciunilor complementului (C3 C4 CH50): important in diagnosticul i in
supravegherea evoluiei
lupusului deoarece are valoare predictiv pentru puseele de activitate a bolii. in
cursul unui puseu, complementul
se consum iar fraciunile acestuia scad (mai ales C3; posibil deficit ereditar de C4).
Imunoglobulina monoclonal: depistat prin electroforeza protidelor serice. Trebuie
tipat prin imunofixare
(sau imunoelectroforez). Un pic IgM trebuie s evoce boala Waldenstrom. Un pic IgG,
IgA sau IgD trebuie
s ne orienteze din start spre un mielom pe care va trebui s-l cutm.

Imunoglobulina monoclonal poate
fi intalnit i in leucemia limfoid cronic, limfoame, colagenoze i infecii cronice.
Dac rezultatele sus
menionate sunt negative, vorbim de gamapatie monoclonal cu semnificaie
nedeterminat. Monitorizarea
picului se face prin electroforeza protidelor serice i nu prin dozarea ponderal a
imunoglobulinelor.
- argumentarea principilor de tratament i monitorizare pe termen lung a
unei boli autoimune:
- tratamentul simptomatic in anumite situaii este suficient;
- corticoterapia este adesea necesar, dar cu moduri variate de prescriere in funcie
de patologie;
- imunosupresoarele se indic in formele corticorezistente sau pentru a reduce dozele
de cortizon;
- imunoterapia cu anti-TNF-a in poliartrita reumatoid, spondilartropatii, bolile
inflamatorii ale tubului
digestiv, psoriazis;
- suprimarea factorilor declanatori.
Se impune atat monitorizarea bolii, cat i a efectelor secundare ale tratamentelor
prescrise.
1.8.117
Lupusul eritematos diseminat. ,

Sindromul antifosfolipic (SAFL) v
Olivier Lambotte
A L D ( G h i d u l A f e c i u n i l o r d e L u n g D u r a t ) n r. 2 1 - l u p u s e r i t e m a t o s s i s t e m i c (M A S
edeSntate):
naltaAutoritat
Lupusul eritematos diseminat (LED)

A/Diagnostic pozitiv
Boal autoimun sistemic prin excelen, deoarece autoimunitatea este indreptat

in principal impotriva
componentelor nucleului celulelor, deci trebuie s reinem c orice organ poate fi
atins. Afecteaz in principal
femeile (8 femei/l brbat), de varst tanr (15-45 ani), este posibil s survin i la
subiecii in varst, dar in
acest caz este adesea indus de anumite medicamente (betablocante ++). Afectarea
organelor se poate instala
progresiv, in timp, sau poate s apar brusc odat cu debutul brutal al bolii, legat de
un factor favorizant (cf.
infra).
Diagnosticul se pune in prezena unui set de argumente clinice i biologice care
trebuie s conin cel puin
4 criterii ale ACR. ,
1 Rash malar (aspect de masc de lup de carnaval).
2 Lupus discoid.
3 Fotosensibilitate.
4 Ulceraii ale mucoaselor orale sau nazofaringiene.
5 Artrite neerozive ce afecteaz cel puin dou articulaii periferice.
6 Pleurezie sau pericardit.
7 Proteinurie > 0,5 g/zi sau cilindrurie.
8 Convulsii sau psihoz.
9 Afectare hematologic:
anemie hemolitic autoimun (AHAI);
leucopenie < 4 G/L constatat de 2 ori;
limfopenie <1,5 G/L constatat de 2 ori;
trombopenie < 100 G/L.
10 Titru anormal de anticorpi antinucleari (AAN).
11 Anomalii imunologice asociate:
anticorp anti-ADN nativ;
anticorp anti-Sm;
serologia sifilisului disociat (VDRL + TPHA-) sau anticorpi anticardiolipin sau
anticoagulant circulant
de tip lupic, modificri confirmate de 2 ori in 6 luni.
in pratic, gravitatea se stabilete in funcie de afectarea renal care trebuie cutat
intotdeauna.
Cateva comentarii (metodologic, se va trece in revist fiecare organ).
Afectrile cutanate (60-75%): foarte polimorfe, se distinge lupus acut, subacut i
cronic. Ultimele dou forme
se limiteaz in general la afectri cutanate exclusive. O fotosensibilitate anormal
trebuie s evoce diagnosticul
de lupus. Se poate asocia i sindromul Raynaud; prezena unei vasculite a vaselor
mici reprezint un
criteriu de gravitate. Trebuie diagnosticat de asemenea o eventual alopecie. Pentru
orice leziune cutanat
fr o etiologie evident se face biopsie (cu examinarea in IF a depozitelor de IgG,
IgM i de complement la
jonciunea dermoepidermic atat pe pielea cu leziuni, cat i pe pielea sntoas).
1.8.117
Artralgii i artrite (60-90%): forme acute +++ afectand articulaiile mici i mijlocii ++
++ (afectrile oldului
i umrului sunt excepionale i reprezint in primul rand complicaii ale
corticoterapiei: osteonecroz aseptic).
:
Afectarea cardiac (10-30%): pericardit, rar miocardit (grav ++). Endocardit
aseptic sau infarct in caz
de SAFL. ' " . ; ;
Afectarea pulmonar: pleurezie exsudativ, in caz de SAFL asociat sau sindrom
nefrotic trebuie s avem in
vedere o posibil embolie pulmonar. Afectarea interstiial fibrozant este
excepional i trebuie s evoce
un alt diagnostic. Este posibil s se asocieze o HTAP. .
Afectarea renal (40%): orienteaz in privina gravitii, este glomerular, uneori
insidioas, uneori in prim
plan. Impune la fiecare consultaie msurarea tensiunii arteriale, a greutii i
examinarea cu bandelet urinar
pentru evidenierea proteinuriei sau a hematuriei. in cazul in care se depisteaz
modificri, trebuie s se
realizeze dozarea creatininemiei, a proteinuriei pe 24 de ore i un examen
citobacteriologic urinar care, in caz
de anormalitate, vor aduce in discuie realizrea unei puncii-biopsii renale (atenie la
hemostaz!). Afectarea
clasic este un sindrom nefrotic impur ce impune biopsie. Exist 6 stadii de
nefropatie lupic, iar aspectele
histologice pot varia pe parcursul evoluiei la acelai pacient:
- clasa 1: leziuni glomerulare minime;
- clasa 2: afectare mezangial; , :

- clasa 3: leziuni proliferative segmentare i focale;
- clasa 4: leziuni proliferative difuze;
- clasa 5: glomerulonefrit extramembranoas;
- clasa 6: fibroz difuz.
intotdeauna histologie clasic i in imunofluorescen (depozite IgG Clq i C3).
Leziunile din clasele 3, 4 i 5 justific un tratament imunosupresor pe cale general.
PBR prezint interes
pentru diagnosticul de lupus, pentru prognostic (clasificarea condiioneaz
tratamentul) i permite evaluarea
activitii bolii.
Afectarea sistemului nervos (20-50%): intai de toate, afectarea sistemului nervos
central (mononevrite multiplex
i polinevrite rare in contexul unei vasculite). Manifestrile sistemului nervos central
includ de la cefalee
migrenoase pan la afectri severe ale substanei albe mimand o scleroz multipl
pentru care lupusul
este unul din diagnosticele difereniale. Justific RMN cu angio-RMN in caz de cefalee
neobinuit, din cauza
riscului crescut de tromboflebit cerebral in caz de sindrom antifosfolipidic asociat.
Accidentele vasculare
cerebrale arteriale sunt posibile in acelai context. Se pot asocia epilepsie, coree,
mielit.
Afectarea hematologic: LED trebuie cutat in prezena oricrei citopenii autoimune
(AHAI, purpura trombopenic
imunologic, Evans). Poliadenopatia cervical este frecvent, splenomegalia este
posibil. Leucopenia
este constant in caz de puseu de activitate, exceptand situaia in care exist o
infecie bacterian
asociat.
Afectarea muscular: posibil miozit.
Afectarea vascular: vasculit in principal a vaselor mici. Tromboze posibile in caz de
SAFL asociat.
Slbirea i febra insoesc adesea puseele de boal. Alopecia i ulceraiile bucale sunt
semne clare ale activitii
bolii. Afectarea digestiv este excepional i trebuie s evoce un alt diagnostic.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz deci pe o serie de date clinice i

pe anomalii
imunologice.
Prezena sindromului inflamator nu este specific, iar CRP poate fi normal in caz de
puseu. CRP este ins
crescut, in caz de infecie asociat sau uneori de serozit.
1.8.117
Datele imunologice sunt eseniale
Anticorpi antinucleari (AAN): prezeni in 95% din LED dar puin specifici ++ Dac AAN
sunt pozitivi, natura
lor este precizat prin cutarea urmtoarelor dou grupe (care sunt AAN):
Anti-ADN: mult mai specifici, unul din elementele majore pentru monitorizare
deoarece au valoare predictiv
pentru pusee i reflect activitatea bolii.
Anticorpi anti-antigene nucleare solubile (anti-ECT): grupeaz anticorpi prezeni in
diferite colagenoze.
in lupus intalnim in primul rand anticorpi anti-Sm, foarte specifici. Se caut de

asemenea anti-SSA i-SSB
(posibil sindrom Gougerot-Sjogren asociat cu sindromul de uscciune bucal i
ocular), anti-RNP in caz de
form de grani cu boala mixt de esut conjunctiv. Antihistonele sunt asociate cu
lupusul indus de medicamente.
Anticorpi antifosfolipidici: trebuie s fie cutai obligatoriu deoarece sunt asociai cu
un risc crescut de tromboz ++.
Se vor doza trei anticorpi, care trebuie detectai de cel puin 2 ori la un interval de
peste 12 sptmani:
- anticoagulantul lupic (activitate antiprotrombinaz);
- anticardiolipinele izotipurilor IgG i IgM;
- anti-beta-2-glicoproteina 1 (beta-2-gp-l) a izotipurilor IgG i IgM; este posibil o fals
serologie VDRL
pozitiv.
Ali parametri imunologici importani:
- dozarea fraciunilor complementului (C3-C4-CH50) care, impreun cu anti-ADN, sunt
cei doi factori predictivi
ai puseelor. in timpul unui puseu, complementul este consumat i fraciunile acestuia
scad (mai ales
C3; posibil deficit ereditar de C4);
- testul Coombs globular este adesea pozitiv fiind legat de o hipergamaglobulinemie
frecvent (care accelereaz
artificial viteza de sedimentare). Pot fi detectate crioglobuline i factorul reumatoid.
B/Bilanului unui LED
Afirmarea diagnosticului pozitiv:

- se va confirma afectarea organelor.
Rinichi: creatininemie, examen citobacteriologic al urinei, proteinurie/24 h (trebuie
determinate greutatea i
tensiunea arterial) sistematice i PBR in caz de modificri patologice.
Plmani: radiografia toracelui (trebuie s fie fcut de la inceputul tratamentului,
chiar dac pacientul este
asimptomatic).
Inim: ECG sistematic; in caz de simptomatologie: ecocardiografie i enzime
cardiace.
Piele: biopsie cutanat din pielea cu leziuni i din cea sntoas.
Sistem nervos central: in caz de simptomatologie examinare RMN cerebral, PL.
Articulaii: radiografii intite (trebuie s fie normale):
- se vor cuta anomalii imunologice.
Dozarea AAN, anti-ADN, anti-ECT cu anti-RNP, anti-SSA i SSB, anti-Sm,
anticoagulantului lupic, anticardiolipinelor
IgG IgM, anti-beta-2-gp-l IgG IgM, C3C4CH50, testul Coombs globular, crioglobulina,
factorul
reumatoid, electroforeza seric a protidelor:
- se va verifica absena unui medicament inductor.
Se vor evalua rsunetul i complicaiile:
- o ionogram sanguin i urinar, precum i uree i creatininemie (afectare renal);
- PBR are interes prognostic major;
- grup sanguin, factor Rh, aglutinine neregulate i hemostaz cu TP TCA, fibrinogen
(de referin i +++ in
caz de trombopenie sau AHAI);
- CPK de referin i troponin IC in caz de afectare cardiac. Se va cuta tromboza
sau embolia pulmonar
in caz de suspiciune.
Se vor exclude diagnosticele difereniale: >

- infecie.!!! capcan!!! O infecie poate declana un puseu de lupus i/sau s
complice tratamentul imunosupresor
administrat pentru a controla puseul. Se poate manifesta prin aceleai simptome ca
un puseu: febr,
slbire, pleuropneumonie, meningit, primo-HIV... Atenie la pneumocistoz i la CMV
dac pacientul este
sub tratament imunosupresor i la infecia urinar inaintea bolusului i.v. de corticoizi.
Aadar sistematic
hemoleucogram cu numrarea trombocitelor (leucopenie i limfopenie in caz de
lupus, hiperleucocitoz
in caz de infecie), CRP, VSH i 2 hemoculturi imediat ce temperatura depete 38
C, examen citobacteriologic
al urinei sistematic;
- alte colagenoze mai ales in cazul in care poliartrita este in prim-plan: sindrom
Sjogren primitiv (fr antiADN, complement normal, uscciunea mucoaselor), poliartrit reumatoid (se va
cere anti-CCP in caz de
afectare articular predominant), sclerodermie (Raynaud sever, prezena anti-ECT
de tip anticentromer
sau anti-scl70), miozit (afectare muscular predominant, anti-ECT de tip anti-Jol),
sindrom Sharp (artrite,
Raynaud, mialgii, degete edemaiate, anti-RNP);
- vasculita necrozant primitiv in caz de vasculit i/sau sindrom nefrotic impur:
micropoliangeit, boala
Wegener, purpura reumatoid (adult tanr). in astfel de situaii trebuie cerut
dozarea anticorpilor anticitoplasma
polinuclearelor neutrofile (ANCA); se indic i dozarea altor anticorpi anti-ECT (anti
scl70, anticentromer,
anti-Jol) i a ANCA in caz de indoial diagnostic, deoarece absena lor reprezint
argumente
suplimentare pentru diagnostic;
- alte diagnostice difereniale in funie de context.
Bilan preterapeutic
Tratamentul LED se bazeaz in primul rand pe hidroxiclorochin (Plaquenil*) care este

un imunomodulator
non imunosupresor.
inainte de administrarea de Plaquenil*, este necesar consultaia oftalmologic (rar
toxicitate retinian cumulativ).
Frecvent, este necesar corticoterapia local (piele) i general (artrite rezistente la
AINS, afectarea
inimii, a plmanilor, a rinchiului, a sistemului nervos, citopenie...). in caz de afectare
visceral grav, sau
de corticodependen, se introduc imunosupresoarele. Trebuie deci verificat absena
unui focar infecios
(examen citobacteriologic al urinei, consultaie stomatologic i ORL, radiografie
toracic).
Evoluie, monitorizare i cateva remarci
LED evolueaz in pusee, favorizate de infeciile intercurente, expunerea solar

(fotoprotecie ++++), introducerea
de contraceptive cu doz mare de estrogeni, sarcin, stres major. Trebuie verificat
dac nu s-a introdus
vreun medicament nou (p-).
Sarcina este posibil, ins este o perioad dificil cu risc de declanare a unui puseu
evolutiv al bolii, risc de
eclampsie, de retard de cretere a ftului i de lupus neonatal (rar, 5%). Planificarea

unei sarcini impune o
boal stabilizat de cel puin 6 luni cu minim 10 mg prednison i aspirin.
Atenie la complicaiile tratamentelor (corticoizi +++ i imunosupresoare deci riscul
infecios), importana
educaiei pentru respectarea tratamentului. Supravieuirea este de 90% la 10 ani cu
1/3 decese legate de forme
grave refractare, 1/3 de infecii i 1/3 de complicaiile vasculare.
Monitorizarea
Este clinic pe baza prezenei sau a absenei semnelor de activitate, a determinrilor

cu bandeleta urinar i
prin cutarea efectelor secundare ale tratamentelor. Paraclinic, trebuie s se
evalueze eficacitatea tratamentului
pe baza prezenei afectrii organelor i imunologic prin dozarea principalilor
parametri de monitorizare
imunologic: anticorpii anti-ADN i fraciunile C3, C4 i CH50 care trebuie s devin
negative i s se
normalizeze. Control oftalmologie anual sub hidroxiclorochin. Ritmul monitorizrii
depinde de gravitatea
pacientului i de afectrile organelor. Cel puin o dat pe an trebuie determinai
parametrii imunologici menionai,
precum i probele renale (se poate utiliza raportul proteinurie/creatininurie ce
permite obinerea
unui rezultat dintr-o prob de urin).
Sindromul antifosfolipidic (SAFL)

Poate fi primar sau secundar, caz in care este in principal asociat cu LED (20-30%)
pentru care poate fi revelator.
Impune, in caz de tromboz, o anticoagulare prelungit > 6 luni, pe via.
Se definete prin asocierea a cel puin unui semn clinic i a unui semn biologic.
Clinic: eveniment trombotic i/sau obstetrical: . .
- cel puin un episod de tromboz venoas profund sau arterial sau a vaselor mici,
oricare ar fi locul acesteia
(chiar dac exist ali factori de risc) confirmat de imagistic sau de histologie;
i/sau;
- cel puin o moarte fetal inainte de sptmana a 10-a de sarcin cu ft normal la
autopsie;
- cel puin o natere prematur inainte de sptmana a 34-a de sarcin, a unui nounscut morfologic normal
in legtur cu o preeclampsie sau o eclampsie sau cu o insuficien placentar
sever;
- > 3 avorturi spontane consecutive inainte de sptmana a 10-a de sarcin cu un
bilan exhaustiv negativ.
Biologic
Trebuie cutai trei anticorpi i cel puin unul dintre cei trei trebuie s fie detectat cel
puin de dou ori 2 la
un interval de peste 12 sptmani in titruri semnificative (> 40 uniti pentru
ultimele dou):
- anticoagulantul lupic (activitate protrombinic) [alungire spontan a TCA
necorectat prin adugarea de
plasm martor];
- anticardiolipinele izotipuri IgG i IgM (test ELISA);
- anti-beta-2-glicoproteina-l (beta-2-gp-l) izotipuri IgG i IgM (test ELISA).
TCA poate fi normal in prezena unei anticardiolipine sau a unui anti-beta-2-gp-l.
Pot fi prezente: afectare cardiac valvular (insuficien mitral cu endocardit

Libmann-Sachs), livedo cutanat,
trombopenie periferic, fals serologie VDRL pozitiv.
Concluzii
in prezena afectrii mai multor organe, fie simultan, fie decalat in timp, trebuie
evocat i cutat o boal
autoimun sistemic, intre care LED care este printre primele care trebuie excluse,
mai ales la adultul tanr.
LED este deci un diagnostic la care trebuie s ne gandim imediat, poarta de intrare
putand fi reprezentat de
diferite organe +++.
Lupusul este o boal cronic a crei gravitate const mai ales in afectarea renal,
complicaiile iatrogene i
trombozele datorate asocierii frecvente a unui SAFL.
Sarcina este o situaie cu risc care implic supraveghere de specialitate.
in prezena oricrui episod trombotic, venos sau arterial, trebuie cutat un SAFL,
deoarece rezolvarea terapeutic
este dificil (durata tratamentului ++).
Tabelul 1. < ;
Bilan iniial in lupus
lonogram sanguin, uree, creatininemie, examen citobacteriologic al urinei, proteinurie pe 24 de ore
(bandelet
urinar sistematic la examenul clinic).
Hemoleucogram, TP, TCA, fibrinogen, CRP, grup sanguin, Rh, RAI,
CPK, LDH, calcemie, electroforeza protidelor serice.
Anticorpi antinucleari, anti-ADN, anti-ECTcu anti-Sm, anti-SSA, anti-SSB, anti-RNR
C3-C4-CH50.
Factor reumatoid, crioglobulin.
Anticardiolipin, anti-beta-2-gp-l, anticoagulant lupic. V
Testul Coombs globular. ....... ' . . .
Radiografie toracic, ECG.
Colesterol total i fraciunile sale, trigliceride, glicemie a jeun (preterapeutic).
1.8,119
Boala
Horton_________________
i pseudopoliartrita
rizomelic
Olivier Lambotte
A/Pseudopolartrita rizomelic (PPR)

Afeciune frecvent la subiecii in varst: trebuie luat in considerare dup 50 i mai
ales dup 65 de ani; afeciune
cu cauz necunoscut definit numai pe criterii clinice: dureri cu caracter inflamator
localizate la nivelul centurilor.
Clinic
- asocierea unui sindrom dureros intr-un context de alterare a strii generale;

- dureri inflamatoare ale centurilor, proximale, afectand cu frecven descresctoare:
umerii, oldurile, coapsele,
coloana (cervical ++);
- redoare matinal, limitare a micrilor articulare active i pasive datorit durerilor;

- posibile afectri ale articulaiilor distale (rar);
- debut progresiv in mai multe sptmani, dar este posibil i debutul brutal;
- alterarea strii generale cu scdere ponderal (15-30%), posibil febr, astenie.
Aceste simptome sunt asociate constant cu un sindrom inflamator biologic
(accelerarea VSH, a CRP).
Elemente importante pentru diagnosticele difereniale
- se vor cuta toate semnele bolii Horton: 20% din pacienii cu PPR au o biopsie a
arterei temporale pozitiv;
- se vor cuta semne clinice pentru mielom, cancer cu metastaze (dar nu se indic o
cutare sistematic a
unui cancer ocult), endocardit Osler;
- poliartrita reumatoid la subiecii in varst poate debuta cu afectri proximale.
Criterii diagnostice
redoare i dureri cu caracter inflamator ale centurilor scapulare i pelviene;

durata simptomelor > 1 lun;
varst > 50 ani;
VSH > 40 mm;
excluderea diagnosticelor difereniale.
- diagnosticul este clinic + sindromul inflamator, deci: VSH, CRP;

- electroforeza protidelor serice care va arta modificri de inflamaie i va elimina un
peak monoclonal (mielom);
- biopsia arterei temporale trebuie s fie realizat la cel mai mic semn ce evoc boala
Horton;
- hemoculturi in caz de febr; *
- examene orientate in caz de context clinic sugestiv;
- radiografiile articulaiilor dureroase nu arat de obicei decat modificri artrozice
(sau sunt normale), dar
sunt utile pentru eliminarea diagnosticelor difereniale;
- scintigrafia osoas nu prezint utilitate, ins poate depista zone de hiperfixare.
1.8.119
Evoluie
Rspunsul spectaculos la corticoterapie este un test diagnostic: pacientul devine

asimptomatic in 2-3 zile.
Complicaiile sunt cele ale corticoterapiei, care se prelungete pe o durat de 1-2 ani.
Reducerea corticoterapiei
se face lent, pe paliere, revenindu-se la doza precedent, dac se constat reapariia
unui sindrom inflamator.
Monitorizarea este deci clinic - supraveghindu-se reapariia durerilor centurilor - i
biologic prin
determinarea VSH i CRR
B/Boala Horton
Este cea mai frecvent vasculit a vaselor mari. Afecteaz cu precdere ramurile
carotidei externe. Diagnosticul
i tratamentul constituie urgene, deoarece principala complicaie a acestei boli este
cecitatea, de cele
mai multe ori prin afectarea arterei oftalmice i a arterelor ciliate posterioare.
Diagnosticul este uor atunci
cand tabloul clinic este tipic, ins trebuie evocat sistematic in prezena unui sindrom
inflamator neexplicat
la un subiect in varst. Biopsia arterei temporale este examenul-cheie.
Clinic
- debut progresiv sau brutal uneori dup un episod intercurent declanator (infecie,
vaccin...);
- pacient > 50 ani, dar frecvena maxim este in jurul varstei de 80 de ani;
- cefalee neobinuit in 2/3 din cazuri. Clasic, dureri temporale sau temporofrontale,
superficiale, accentuate
de contact. Durerea maseterilor la masticaie este deosebit de evocatoare
(claudicaie maseterin).
Posibil dureri ale limbii;
- se observ o arter temporal dureroas, proeminent, cu semne inflamatorii in
aproape 50% din cazuri;
- abolirea pulsului temporal in 50% din cazuri;
- semne generale cu slbire i febr (posibil >39 C) in 50-90% din cazuri;
- semne de PPR in 40% din cazuri;
- semne oftalmologice traducand o nevrit optic ischemic in 20% din cazuri.
Amaurozele fugace sunt adeseori
inaugurale precedand orbirea definitiv. Se regsesc adesea episoade scurte de
vedere ca prin cea,
diplopie sau ptoz intermitent. Acestea sunt semne de alert major i trebuie s
conduc la iniierea de
urgen a unui tratament cu corticoizi fr a se atepta confirmarea diagnosticului
pentru a salva vederea.
Fr tratament, afectarea devine bilateral;
- fundul de ochi arat o nevrit optic ischemic anterioar acut.
Alte manifestri clinice sunt mai rare:
- afectarea altor trunchiuri arteriale mari. Predomin la membrele superioare, unde
putem gsi abolirea
pulsului, suflu, asimetrie tensional, ischemie. Este posibil s survin o aortit
inflamatoare cu risc de anevrism
al aortei toracice in timp. Afectarea coronar este rar. Sunt posibile i accidente
vasculare cerebrale
in teritoriile carotidian sau vertebrobazilar;
- neuropatie periferic sub form de mononeuropatie multipl i polineuropatie;
- necroze ale scalpului, limbii;
- atenie la tuse care poate fi specific bolii Horton i dispare la tratament cu
corticoizi.
Examinri cu scop diagnostic

- VSH, CRP, electroforeza protidelor pentru afirmarea sindromului inflamator care este
prezent in aproape
90% din cazuri;
- hemoleucograma ce indic polinucleoz, trombocitoz;
- ASAT ALAT, gama GT, fosfataze alcaline: citoliza i/sau colestaza sunt prezente la
aproape o treime dintre
pacieni; ,
~ biopsia arterei temporale: esenial in precizarea diagnosticului. Se face sub
anestezie local. Sensibilitatea
este de 75%, deoarece afectarea este segmentar i trebuie examinat intregul bloc
bioptic recoltat. Utilitatea
biopsiei de cealalt parte in caz de prim biopsie negativ este discutabil. Biopsia
arat panarterit
segmentar i focal.
Leziunile elementare sunt:

- distrugerea limitantei elastice interne cu reacie histiocitar la zona de contact.
Aceast leziune este indispensabil
pentru diagnosticul de certitudine,

- distrugerea fibrelor musculare ale mediei,
- infiltrat inflamator polimorf al celor trei tunici cu prezena celulelor gigante
histiocitare i reacie inflamatorie
granulomatoas la contactul cu limitanta elastica intern,
- tromb intraluminal in aproape 80% din cazuri.
in situaii clinice tipice, un rezultat negativ nu trebuie s intarzie debutul
corticoterapiei. Rspunsul spectaculos
la corticozi este un test diagnostic ca i in cazul PPR. De asemenea, in caz de semne
de gravitate, trebuie
inceput tratamentul cu corticoizi i ulterior se efectueaz biopsia. Leziunile
histologice rman neschimbate
timp de 1-2 sptmani dup debutul tratamentului.
Celelalte examinri complementare cu scop diagnostic au o importan mai mic. in
caz de suspiciune de
afectare a trunchiurilor supra-aortice sau a aortei, angio-CT-ul i RMN-ul sunt
examene de elecie pentru a
evidenia ingroarea pereilor arteriali care indic o boal activ. Se vor cuta i
stenoze sau ocluzii.
Examinri pentru eliminarea diagnosticelor difereniale
- boli infecioase: se va elimina endocardita Osler +++, diagnostic diferenial in
prezena unei poliartrite inflamatoare
sau a unui sindrom inflamator neexplicat la un subiect in varst. Aadar: hemoculturi
sistematice
i ecocardiografie in caz de indoial. in prezena unei cefalei izolate, atipice, sunt
necesare tomografia
computerizat cerebral i puncia lombar;
- tumori: electroforeza protidelor care va arta semne de inflamaie i va exclude o
gamapatie monoclonal
(mielom, amiloidoz AL). Nu exist boal Horton paraneoplazic;
- alte vasculite: situaie rar, dar dificil. Periarterita nodoas sau boala Takayashu
pot fi insoite adesea de
arterit temporal. Histologia i varsta de apariie ajut la difereniere.
Examinri preterapeutice . . . .
Tratamentul const in corticoterapie. Trebuie s se verifice absena focarelor
infecioase cronice. Prin urmare,
dac este necesar trebuie fcute consultaii de stomatologie, urocultur i investigat
o posibil tuberculoz
(IDR i radiografia toracelui cu interogatoriu bine condus) precum i un bilan biologic
cu ionogram
sanguin, glicemie, colesterol i trigliceride.
Tratament
- corticoizi: prednison 0,7 pan la 1 mg/kg/zi in tratament de atac, doz continuat

pan la normalizarea
clinic i dispariia sindromului inflamator;
- durata total: cel puin 18 luni, sczandu-se treptat doza;
- administrare posibil a unui bolus intravenos de metilprednisolon in caz de afectri
oftalmice;
- msuri asociate: regim srac in sare i in glucide cu eliberare rapid, normocaloric,
hiperprotidic, supliment
de potasiu, calciu, vitamina D; la pacientul in varst, tratament sistematic cu
bifosfonai. Dac pacientul
a locuit in zon tropical, deparazitare cu o doz de ivermectine; in caz de
tuberculoz in antecedente,
chimioprofilaxie cu isoniazide 9 luni sau isoniazide + rifampicina 3 luni (Atenie: dac

se prescrie un medicament
inductor enzimatic cum este rifampicina, dar i cu numeroase anticomiiale, doza de
corticoizi
trebuie crescut cu 30%), exerciiu fizic;
- antiagregant plachetar sistematic;
- tratamentul anticoagulant intr in discuie chiar de la inceput in caz de amauroz.
Evoluie
Rspunsul rapid la corticoterapie este un test diagnostic. ins la aproape 50% dintre
pacieni se observ
reapariia manifestrilor cand doza de corticoizi scade. Reapariia creterii VSH i a
CRP (in absena unui
eveniment intercurent) conduce la mrirea din nou a dozelor de corticoizi cel mai
adesea revenindu-se la
palierul anterior. in 30-50% din cazuri, oprirea corticoterapiei este imposibil, ceea ce
duce la apariia complicaiilor
corticoterapiei prelungite (osteoporoz, diabet, infecii precum tuberculoza...).
Monitorizarea presupune evaluarea eficienei (dispariia semnelor clinice,
normalizarea VSH i a CRP) i a
toleranei (greutate, tensiune arterial, temperatur, glicemie, kaliemie).
Sarcoidoza
Olivier Lambotte
Sarcoidoza este o boal granulomatoas difuz, cu etiologie necunoscut ce poate

afecta orice organ, ins in
90% din cazuri este prezent afectarea mediastinopulmonar.
Diagnostic cel mai adesea sub 50 de ani, forme mai grave la subiecii de ras neagr.
Diagnosticul se bazeaz pe 3 elemente:
- corelarea semnelor clinice i paraclinice;
- evidenierea la biopsie a granuloamelor epitelioide i gigantocelulare fr necroz
cazeoas.
- excluderea diagnosticelor difereniale i in primul rand a tuberculozei.
A/Principalele afectri
1/Mediastinopulmonare
- cele mai frecvente, dar asimptomatice in 2/3 din cazuri;

- 4 tipuri radiologice:
- tip 1: adenopatii hilare i/sau mediastinale izolate (bilaterale, simetrice,
necompresive);
- tip 2: afectarea parenchimului pulmonar cu adenopatii hilare i/sau mediastinale;
- tip 3: afectarea parenchimului pulmonar fr adenopatie;
- tip 4: fibroz pulmonar difuz;
- prezint importan tomografia computerizat i explorrile funcionale respiratorii
(diminuare precoce a
capacitii de difuziune a monoxidului de carbon, sindrom restrictiv in caz de form
fibrozant evoluat)
cu scop diagnostic i progonostic;
- fibroscopie bronic cu lavaj bronhoalveolar pentru cutarea argumentelor
diagnostice: alveolit limfocitar
T-CD4, se fac biopsii bronice i se recolteaz probe pentru BK;
- afectrile pleurale sunt rare: impun cutarea unui alt diagnostic.
2/Principalele localizri extratoracice
Se va avea in vedere diagnosticarea celor care impun un tratament cu corticoizi:

- afectare cardiac: tulburri de conducere, in special BAV ++;
- afectare renal: nefrite interstiiale granulomatoase (proteinurie moderat,

leucociturie aseptic, acidoz
tubular);
- hipercalcemie;
- afectri oculare: se vor cuta sistematic printr-un examen cu lampa cu fant
(biomicroscop): uveite anterioare,
intermediare sau posterioare;
- afectarea sistemului nervos central (deficite multifocale care apar in timp i in
diferite sedii, comiialiate,
meningit aseptic limfocitar, paralizia nervilor cranieni, in special paralizie facial).
Sarcoidoza este
unul dintre diagnosticele difereniale ale sclerozei multipl. Afectrile sistemului
nervos periferic sunt mai
rare (mononeuropatie multipl, polineuropatii).
Se va avea in vedere cutarea celor care pot fi biopsiate i pot confirma diagnosticul:
- afectri cutanate: lupus pernio, sarcoide;
- afectarea glandelor salivare cu o posibil parotidit;
- adenopatii periferice;
- afectare hepatic: deseori asimptomatic sau cu colestaz i hepatomegalie;
- afectare muscular (mialgii). ; 1146 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.8.124
Alte afectri:
- splenomegalie; * - ' m:
- poliartralgii, poliartrit, excepional osteit aseptic;
- febr, slbire. "
Trebuie cunoscute dou sindroame.
a/Sindromul Lofgren (vindecare spontan)
- adenopatii mediastinale;
- eritem nodos (nu se va face biopsie, deoarece este inutil: aspect de
dermohipodermit nespecific);
- febr;
- poliartralgii/artrite;
- anergie tuberculinic. f'
b/Sindromul Heerfordt
- uveit;
- febr;
- parotidit bilateral;
- paralizie facial;
- meningit. ' y
In schimb, in sarcoidoz, afectrile tubului digestiv i citopeniile profunde sunt
excepionale i trebuie s
orienteze spre alt diagnostic.
B/Diagnostic
1/Stabilirea diagnosticului prin biopsie care arat granuloame epitelioide i gigantocelulare fr
necroz
cazeoas
Biopsii:
- bronic prin fibroscopie bronic cu biopsii bronice (plus transbronice in caz de
dificulti de diagnostic)
i lavaj bronhoalveolar (hiperlimfocitoz T-CD4);
- cutanat a oricrei leziuni suspecte;
- glande salivare accesorii;
- ganglionar in caz de adenopatie periferic;
- hepatic sau renal, dac aceste organe sunt simptomatice.
2/Se va evalua extinderea bolii: examinri cu scop diagnostic pentru evidenierea afectrilor de organ
i cu
scop prognostic
- radiografie i tomografie computerizat toracic (cutarea adenopatiilor

mediastinale/hilare i/sau a afectrii
parenchimatoase);
- PFR cu msurarea DLCO (in aceast patologie capacitatea de difuziune a CO este
diminuat);
- ECG (cutarea BAV), iar in caz de rezultat neconcludent, scintigrafie miocardic sau
RMN cardiac;
- ionogram sanguin, uree, creatininemie, proteinurie/24 ore, sumar de urin;
- calcemie i calciurie cu albuminemie (hiper);
- ASAT ALAT gama GT, fosfataze alcaline, bilirubinemie;
- consultaie oftalmologic (sechele de uveit);
- in caz de simptome: PL i RMN cerebral; .. ,, ...
- radiografii ale articulaiilor dureroase.
1.8.124
3/Se vor exclude diagnosticele difereniale
- cutarea sistematic a BK in LBA i prin realizarea a 3 investigaii specifice in sput

+ in biopsii (cutarea
unei necroze cazeoase);
- IDR la tuberculin: anergie;
- in caz de suspiciune de hemopatie sau cancer asociat: biopsia oricrei leziuni
suspecte;
- se va avea in vedere anamneza deoarece exist i cauze toxice de granulomatoze
(Berilioz).
4/Alte eaminari
- dozajul enzimei de conversie a angiotensinei (crescut in orice granulomatoz!);

- electroforeza protidelor (hipergamaglobulinemie);
- hemoleucogram: de cele mai multe ori normal (posibil limfopenie);
- scintigrafii cu galiu sau cu somatostatin: precizeaz extinderea leziunilor, au fost
inlocuite treptat cu tomografie
cu emisie de pozitroni.
Concluzii
Granulomatoz sistemic cu afectare mediastinopulmonar in 90% din

cazuri, confirmat de aspectul
histologic, dup excluderea unei tuberculoze. Trebuie reinute dou forme
clinice particulare (Lofgren
i Heerfordt).
Examene eseniale: tomografie computerizat toracic, fibroscopie bronic
cu LBA, biopsia oricrei
leziuni + bronic, PFR cu msurarea DLCO.
Tabel 1. Examinri complementare pentru diagnosticul de sarcoidoz
Histologia nu este necesar in caz de sindrom Lofgren. : "
Pentru toate celelalte forme.
a/sistematice
Radiografia toracelui.
PFR cu DLCO.
Tomografie computerizat toracic.
ECG.
Examen oftalmologie.
Hemoleucogram, ionogram sanguin, creatininemie, calcemie, albuminemie, examen citobacteriologic al
urinei,
proteinurie/24 ore,
ASAT, ALAT gama GT, fosfataze alcaline, enzima de conversie a angiotensinei.
Pentru diagnostic este necesar examenul histologic:
1/biopsia oricrui organ suspect in funcie de manifestrile clinice;

2/in caz de l/negativ sau dac singura manifestare este afectarea mediastinopulmonar, biopsii bronice
prin fibroscopie
cu LBA.
b/in funcie de manifestrile clinice de organ
Biopsia glandelor salivare, dac examinrile histologice precedente au fost negative sau greu de realizat.
PL, RMN cerebral in caz de simptome neurologice centrale.
Ecocardiografie, scintigrafie miocardic in caz de suspiciune de afectare cardiac.
PBR in caz de anomalii ale sedimentului urinar.
Scintigrafie cu galiu sau cu somatostatin.
1.1.5
Indicaii i strategii de utilizare______

ale principalelor examene
imagistice_____
SViaite Lewin - Virginie Louzun
Bazele diferitelor examene utilizate in imagistic

a - Radiografia
- radiaii X;
-posibilitate de opacifiere cu produse de contrast cu administrare non vascular
(irigografie, bariu-pasaj
esogastroduodenal, histerografie, artrografie, colangiografie, UIV);
- posibilitatea injectrii de substane de contrast vasculare (iod): arteriografie;
- contraindicaie: sarcin ( pHCG); insuficien renal sever in caz de utilizare a
substanelor de contrast
vasculare;
- risc: iradiere, insuficien renal acut in caz de utilizare a produselor de contrast
vascular, disecie arterial
in caz de arteriografie;
- avantaje: disponibilitate, costuri reduse, realizare rapid (in afara cazului particular
al arteriografiei);
- limite: analiz bidimensional de sumaie, examen invaziv in cazul arteriografiei.
b - Ecografia
- ultrasunete; mod B, Doppler arterial sau venos;

- posibilitatea de utilizare a substanelor de contrast specifice ultrasonografiei
(ecografie cu contrast);
- fr contraindicaii;
- fr riscuri; ' j
- avantaje: simpl, rapid, costuri reduse, neiradiant, neinvaziv, se poate realiza
la patul bolnavului;
- limite: operator dependent.
c - Computer-tomografia (CT)
- radiaii X cu posibilitatea de injectare de produse de contrast vascular (iod);

- contraindicaii:
- la iradiere: femei gravide,
- la substana de contrast iodat: insuficien renal terminal cu clearance-ul
creatinei < 30 ml/min; antecedente
de oc anafilactic sau de edem Quincke imediat dup injectarea unei substane de
contrast iodate;
- (nu va-fi reinjectat produsul incriminat, ins se poate injecta un produs de contrast
diferit);
- inainte de examen se va verifica intotdeauna:
- creatininemia i se va calcula clearance-ul creatininei;

- protocol de hidratare in caz de clearance al creatininei intre 30 i 60 ml/min;
- alergie (premedicaie i bilan alergologic in caz de teren atopic);
- diabet (in cazul utilizrii biguanidelor: oprire 48 de ore dup examen, fr s fie
necesar oprirea cu 48 de
ore inaintea acestuia);
- absena sarcinii (bHCG dac este necesar);
- risc: malformaii fetale, la gravida in primul trimestru;
- decompensarea unei insuficiene renale acute;
- extravazarea substanelor de contrast;
- se va evalua intotdeauna raportul beneficiu/risc ++ (or de plumb dac este
necesar);
- avantaje: disponibil, rapid, cost moderat, rezoluie spaial;
- limite: iradiere; substan de contrast.
1.1.5
d - Rezonana magnetic nuclear (RMN)
- rezonan magnetic nuclear cu posibilitate de injectare a substanelor de contrast

vascular (gadoliniu);
- contraindicaii absolute: pacemaker; corpi striii metalici intraoculari; anumite
valve cardiace; anumite
clips-uri, agrafe neurochirurgicale (in caz de indoial, radiografie a orbitelor);
claustrofobie;
- risc de fibroz nefrogenic in caz de injectare de gadoliniu dac exist o insuficien
renal sever (clearanceul creatininei < 30 ml/min);
- avantaje: neiradiant, neinvaziv, rezoluie in contrast;
- limite: examen lung, disponibilitate redus, cost mai ridicat.
e - Scintigrafia
radiaii radioactive;
contraindicaii: sarcin i alptare;
risc: radioactivitate;
avantaje: foarte sensibil, bilan global al intregului corp;
limite: necesitatea izolrii dup examen, cost ridicat, lips de rezoluie spaial.
f- Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT)
radiaii X i marker 18F-FdG (18F [i8F]-fluoro-2dezoxiglucoz-D-glucoz);

contraindicaii: sarcin i alptare;
risc: radioactivitate;
avantaje: foarte sensibil, bilan global al intregului corp, fuziune cu scannerul;
limite: obligatoriu a jeun, cost ridicat, puin specific cu EDG.
Semantic radiologic
Radiografii Opacitate/transparen
Ecografie Hipo-/izo-/hiperecogenicitate
CT Hipo-/izo-/hiperdensitate
RMN Hipo-/izo-/hipersemnal
Tablou costuri (pre mediu pe act in euro)

Radiografie de torace 21,28
Radiografie simpl 19,95
Ecografie hepatic 56,70
CT 176,01
(25,27+100,51+50,23)
Consultaie specializat 25,27
+ costuri tehnice 100,51
+ substana de contrast 50,23
RMN 307,85
(69+194,34+44,51)
Consultaie specializat 69
+ costuri tehnice 194,34
+ substana de contrast 44,51
Scintigrafie 150 - "

PET-CT 400
Tablou expuneri (doz eficient)

Iradiere natural anual la Paris 2,5 mSv/an
Radiografie toracic fa 0,08 mSv
Abdomen fr pregtire (pe gol) 1,4 mSV
CT 2-10 mSv (in funcie de localizare)
Scintigrafie 1-6 mSv (in funcie de tipul de examen)
II. Urgene diagnostice

7 - Radiografie
- radiografia toracelui: pneumomediastin; pneumotorace;

- radiografie simpl: pneumoperitoneu; ocluzie intestinala;
- bilan osos: fractur.
2 - Ecografie
- abdominal: invaginaie intestinal acut (copil), apendicit acut, colecistit acut;

- renal: insuficien renal acut obstructiv;
- pelvian: sarcin extrauterin, torsiune anexial.
3 -C T 5
- corp intreg: politraumatism;

- cerebral: traumatism cranian; accident vascular cerebral sub anticoagulante;
trombofiebit cerebral; hemoragie
subarahnoidian; crize epileptice; com;
- torace: embolie pulmonar; disecie aortic;
- abdominal: peritonit, perforaia unui organ cavitar, ischemie arterial sau venoas,
hemoragie digestiv,
ocluzie, apendicit, sigmoidit; colic renal. ...
4 - RMN
- cerebral: accident vascular cerebral; trombofiebit cerebral;

- medular: compresiune medular.
1.1.5
III. in funcie de patologie

A - Patologie encefalic
mm. i & i M g a M i p g
| | j v | Patologie
Srii
ti:
- , - I'-.'; ' . o. ; - ... .
Accident vascular cerebral RMN cerebral + Angio-RMN a vaselor intracerebrale i vaselor

gatului
sau CT cerebral fr injectare i ecografie Doppler a vaselor gatului \
Cutarea etiologiei . . ...
Traumatism cranian CT cerebral
La pacient simptomatic,
Nu se fac examene de imagistic la pacientul asimptomatic (supraveghere)
Cefalee
Acut brutal
Progresive neobinuite i cronice
CT cerebral
Hemoragie meningeal
(un CT cerebral normal nu exclude o hemoragie meningeal)
RMN cerebral
Scleroz multipl (in plci) RMN cerebral
Afectri ale substanei albe (secvena Flair), criteriile lui McDonald
Tumor cerebral RMN cerebral
Epilepsie
Stri de mal epileptic
Prima criz, crize cronice i farmacorezistente
CT cerebral
RMN cerebral
Tulburri ale de strii de contien CT cerebral
Patologie neuroinfecioas
(Meningoencefalit)
RMN cerebral
B - Patologia coloanei i a mduvei spinrii

E x am in a re i V " ; w ,
- -o - K . a-.. \ . * .I...........................i., .
Compresiune medular RMN medular in urgen
Spondilodiscit RMN rahidian
Rahialgii sau radiculalgii Radiografii
CT sau RMN in caz de eec al tratamentului medical
Tumori osoase Radiografii, scintigrafie osoas, CT sau RMN a coloanei vertebrale
C - Patologie toracic
.-7W--T---" ...
Patologte i Examinare e '
EPA (edem pulmonar acut) Radiografia toracelui

Embolie pulmonar AngioCT toracic, scintigrafie pulmonar, ecografie doppler venoas
a membrelor inferioare, ecografie transtoracic
Sarcordoz Radiografie toracic, CT toracic (monitorizare)
Pneumopatie Radiografia toracelui
CT toracic
in caz de simptome funcionale cu radiografie toracic normal
Disecie de aort AngioCT toracic
Hematom intram ural vizualizat pe achiziia fr injectare; flap intimai,

canal adevrat i canal fals vizualizate pe achiziia cu injectare
D - Patologie r abdominopelvia,,n, ...
<v
Patologie
Apendicit Ecografie abdominal
CT abdominopelvian
in caz de ecografie abdominal necontributiv
Diverticulit CT abdominopelvian
Pancreatit CT abdominopelvian
(calcifieri pe achiziia fr injectare; criteriile lui Balthazar)
Wirsungo-RMN
Ci biliare i vezic biliar Ecografie hepatobiliar, CT abdominal
Colangio-RMN
Peritonit, ocluzie, perforaia unui organ
cavitar
CT abdominopelvian
Ischemie vascular (arterial sau venoas
mezenteric)
CT abdominopelvian
Sangerare abdominal
CT abdominopelvian
Hematom vizualizat pe achiziia fr injectare i sangerare activ
vizualizat pe achiziia cu injectare
Tumori hepatice Ecografie hepatic, CT hepatic i RMN hepatic
E - Patologie urinar
..v
.Sil. m m Examinare
*'
Colic renal CT abdominal

Abdomenfrpregtireiecografierenaldeprimintenie
Pielonefrit complicat CT abdominal

Tumor renal CT abdominal, RMN renal
F - Patologie osteoarticular
! ! | -, | Patologie
j |jg Examinare
Tumoral, inflamatorie, degenerativ Radiografii/CT/RMN

Patologia sportului Ecografie
RMN ca a doua intenie
1,8.123
Psoriazisul
Annabel Maruani
Sursa: cartea CEDEF (Colegiul Cadrelor didactice de Dermatologie din Frana), Editura Massori.
I. Diagnosticul psoriazisului
Diagnosticul psoriazisului este in general clinic. Este o patologie frecvent
(aproximativ 2% din populaie).
Elementele de diagnostic sunt:
- Terenul
Pot fi inregistrate antecedente familiale.

- Datele anamnestice
Dermatoz cronic, evoluand in pusee, corticosensibil.

- Datele clinice
Starea general se pstreaz in formele clasice.

Etilismul cronic este factor de gravitate.
Sindromul metabolic este considerat factor asociat. , :
- Leziuni elementare
Leziunile eritematoscuamoase bine delimitate, cu un strat scuamos superficial alb, de

grosime variabil.
Pruritul este prezent doar in aproximativ o treime din cazuri.
- Topografie
Leziunile sunt multiple, cel mai frecvent simetrice. Localizrile obinuite sunt: coate,
genunchi i gambe, regiunea
lombosacrat, scalp, unghii. Leziunile pot fi mai importante pe zonele de frecare
(fenomenul Koebner).
- Formele clinice
* Psoriazis in form clasic (vulgar): leziuni numulare sau in plci, distribuite dup
topografie tipic. Diagnosticul
diferenial poate fi pus cu pitiriazisul rozat Gibert, dar care are evoluie acut.
* Psoriazis in picturi: leziuni eritematoscuamoase de mrime mic, difuze.
* Psoriazisul scalpului: plci scuamoase, fr alopecie, ce pot conduce la o adevrat
casc. Diagnosticul
diferenial se face mai ales cu dermita seboreic (stare scuamoas a scalpului, cu
leziuni pe sprancene i
pliurile nazogeniene).
* Psoriazis ungheal: depresiuni punctate cupuliforme (aspect de degetar), onicoliz,
hiperkeratoz subungheal,'
putand fi prezente zone de leuconichie.
* Psoriazis inversat: in marile pliuri (axilare, submamare, ombilical, interfesier).
* Psoriazisul copilului: psoriazisul sugarului este adesea localizat in zona scutecelor
(napkin psoriasis) i se
poate confunda cu intertrigo bacterian sau micotic. La copilul mai mare, psoriazisul
este adeseori acut, in
picturi i poate succede unei infecii rinofaringiene streptococice.
* Psoriazisul pustulos: form palmoplantar sau form generalizat. Este insoit de
alterarea strii generale
cu febr i include pustule difuze ce pot s conflueze in arii mari. Poate pune in joc
prognosticul vital i se
poate confunda cu pustuloza exantematic acut generalizat (toxidermie). Se

impune spitalizare.
1.8.123
* Psoriazis eritrodermic: eritem generalizat ce afecteaz } 90% din suprafaa
cutanat, cu adenopatii periferice
reacionale i uneori tulburri de termoreglare (febr, frisoane). Se cere spitalizare.
Diagnosticul diferenial
al acestei forme cuprinde celelalte cauze de eritrodermie (limfoame T cutanate,
toxidermie, eczeme).
* Psoriazis artropatic: asocierea unui psoriazis cutanat cu artralgii, cu pusee
inflamatorii recidivante (uneori
aceste artralgii sunt izolate, fapt care pune problema diagnosticului diferenial cu alte
reumatisme inflamatorii):
- form cu oligoartrit (cea mai frecvent), atingand mai ales articulaiile distale
(metacarpofalangiene
i interfalangiene proximale);
- form cu poliartrit;
- form cu reumatism axial (afectare vertebral si sacroiliac, mimand spondilartrita
anchilozant).
- Examen histopatologic
in formele incerte clinic, se poate practica biopsie cutanat. Examenul histopatologic

pune in general in
eviden:
* in epiderm, hiperkeratoz (= strat cornos ingroat) cu parakeratoz (= persistena
nucleilor in stratul
cornos), acantoza epidermului (epiderm ingroat), microabcese cu polinucleare
neutroflle in epiderm
(Munro-Sabouraud);
* in derm, un infiltrat de limfocite T, vasodilataie i alungirea papilelor dermice.
II. Factori favorizani ai puseelor

- factori de mediu: fenomenul Koebner;
- factori infecioi: mai ales la copil;
- factori medicamentoi: anumite medicamente sunt cunoscute ca inductoare de
pusee ((3-blocante, litiu),
ins acest aspect este controversat; efectul de recdere la oprirea corticoterapiei
generale;
- factori psihologici: stres;
- nu exist efecte negative ale sarcinii; efecte benefice ale soarelui.
III. Tratament
- Principiile de tratament
1. informarea despre caracterul doar morbistatic (remisiune temporar) al

tratamentului, psoriazisul fiind o
boal cronic;
2. decizia asupra unui tratament local sau general in funcie de cererea pacientului,
de contraindicaiile la
tratamentele generale i de severitatea psoriazisului (form i extindere);
3. psihoterapie de susinere/relaie de incredere pacient-medic;
4. tratamentul cofactorilor (sindrom metabolic, etilism).
- Tratamente locale
* emolieni (bile i cremele sunt utile pentru confort);

* keratolitice: acid salicilic in preparare magistral cu vaselin sau in asociere cu
dermocorticoizi pentru decaparea
hiperkeratozei;
* dermocorticizi:
se va utiliza o clas puternic pe corp, moderat pe scalp i uoar pe fa,

se va utiliza forma crem sau unguent pe corp, loiune pe scalp, crem pe fa,
1-2 aplicri pe zi,
de preferin utilizare secvenial,
se vor numra tuburile utilizate,
asociere posibil cu analogi ai vitaminei D i keratolitice;
1.8.123
* analogi ai vitaminei D:
~ aciune mai lent decat dermocorticoizii (a se utiliza cu precdere in continuarea
corticoizilor, ca
tratament de intreinere,
1-2 aplicri pe zi,
- doz sptmanal limitat la 100 g;
- fr efecte secundare atrofiante ca in cazul dermocorticoizilor.
- Tratamente generale
Avand in vedere potenialele efecte secundare, trebuie rezervate pentru formele

extinse, cu alterarea calitii
vieii i pentru formele pustuloase, eritrodermince i artropatice.
Tratamente sistemice ale psoriazisului
1
Fototerapie (PUVA sau UVB) Cancere cutanate, alergie la psoralen i
insuficien hepatocelular (PUVA), cataract
Cancere cutanate, cataract
Ciclosporin (peros) Insuficien renal, infecie evolutiv Insuficien renal acut, HTA, risc
infecios, hipertricoz indus
Metotrexat (per os sau s.c.) Insuficien renal/respiratorie/ hepatic
cronic, hipersensibilitate la metotrexat,
infecie evolutiv, sarcin/absena
contracepiei eficiente, alptare, hemopatie
Risc infecios, pneumopatie de
hipersensibilitate, agranulocitoz,
hepatopatie, teratogen
Acitretin (peros) Sarcin/alptare/absena contracepiei

eficiente, hepatopatie, dislipidemie sever
Teratogen, uscciune cutaneomucoas,
hepatit, dislipidemie
Bioterapii (s.c. sau i.v.)
(ca a doua intenie)
Insuficien cardiac sever, antecedent de
cancer, infecie evolutiv (tuberculoz ++)
Risc infecios
1.9.137
Ulcerul de gamb
Annabel Maruani
I. Definiie
Pierdere de substan cutanat (dermoepidermic sau chiar hipodermic), cu evoluie

cronic.
II. Etiologie
A - Cauze vasculare (> 90% din cazuri)
> Ulcer venos (cel mai frecvent) secundar unei incontinene a venelor superficiale,
safene i perforante (boala
varicoas) sau a venelor profunde (boal postflebitic).
Prezentare clinic tipic:
teren: femei, exces ponderal, insuficien venoas, varice;
caracteristicile ulcerului: topografie perimaleolar, ulcer puin profund, durere de

intensitate variabil,
care crete in ortostatism i scade in poziie decliv;
semne asociate: dermit ocr (pigmentar), gamb sclerodermiform, in sticl de
ampanie;
semne negative: pulsuri pedioase i tibiale posterioare palpabile, indice de tensiune
sistolic (ITS) > 0,8.
> Ulcer arterial: secundar unei arteriopatii obliterante a membrelor inferioare.
teren: brbat, tabagism, diabet, hipertensiune, dislipidemie;
caracteristicile ulcerului: adeseori multiple, distale (degetele de la picioare) sau
proximal (deasupra
maleolei), ulcere profunde, ce pot denuda osul i tendonul, foarte dureroase, durerea
fiind ameliorat
in ortostatism (cu piciorul lsat s atarne pe marginea patului sau dormind intr-un
fotoliu);
semne asociate: picior rece, uneori violaceu, pulsuri pedioase i/sau tibiale
posterioare, chiar poplitee,
abolite, ITS < 0,8.
> Ulcer mixt (arteriopatie obliterant i incontinen venoas).
>Angiodermit necrotic: secundar unei infarctizri arteriolare.
teren: femeie, obezitate, HTA, diabet;
debut brutal, in general dup un traumatism minim;
caracteristicile ulcerului: topografie supramaleolar, ulcer iniial constituit dintr-o
plac de necroz
uscat (neagr), inconjurat de un contur livedoid, durere puternic.
> Vasculit (panarterit nodoas, boala Wegener, altele): tipic, asocierea unei
purpure palpabile (papule purpurice)
cu mai multe ulcere necrotice de dimensiuni mici.
B - Cauze nevasculare (cauze rare)
> Hematologice: drepanocitoz, boala Vaquez, trombocitemie.

Mnfecioase: micobacterii, micoz profund, parazitoz (leishmanioz cutanat).
>Pyoderma gangrenosum: dermatoz neutrofilic neinfecioas, adesea asociat cu
o boal inflamatorie cronic
intestinal, cu o boal inflamatorie cronic articular sau cu sindrom mieloproliferativ.
> Tumorale: sarcom, carcinom epidermoid, melanom, etc. Trebuie difereniate
neoplaziile care complic un
ulcer vechi (carcinom epidermoid) de cele care se prezint de la inceput sub form
ulcero-vegetant.
> Plgi prin neuropatii: mal perforant prin neuropatie diabetic sau alte neuropatii.
> Plgi prin presiune prelungit (escare).
> Iatrogene (de exemplu hidroxicarbamid).
III. Complicaii
> Infecie: dermohipodermit bacterian acut (erizipel) sau subacut, pentru care
ulcerul este poart de
intrare. Atenie, orice ulcer este colonizat de germeni: colonizare * infecie.
> Cancerizare: pe orice plag cronic poate aprea un carcinom epidermoid. Pe orice
zon hipervegetant
anormal trebuie fcut biopsie.
> Eczematizare periulceroas: eczem de contact frecvent, favorizat de
numeroasele topice aplicate (antibiotice
locale, antiseptice, pansamente).
> Complicaii in funcie de cauz: ruptura varicelor cu hemoragie pentru ulcerul cu

cauz venoas; metastaze
ganglionare sau viscerale pentru ulcerul cu cauz neoplazic; manifestri sistemice
pentru ulcerul prin
vasculit, etc.
> Recidiv: spontan sau adeseori dup un traumatism, chiar minim.
> Complicaii iatrogene.
IV. Explorri
Ecografie Doppler arterial i venoas a membrelor inferioare:
- arterial: in cutarea unei stenoze, chiar a unei ocluzii localizate sau etajate;
- venoas: in cutarea unui sindrom de reflux superficial sau profund i a unei
tromboflebite vechi sau
recente.
Dup orientarea clinic:
biopsie cutanat dac aspectul clinic este evocator pentru cutarea unei tumori, unei
vasculite sau
* a unei infecii profunde;
explorri biologice (cutarea unei vasculite, a cauzelor hematologice, infecioase,
etc.).
V. Tratament
> Tratament etiologic (dup cauz)

- pentru ulcer venos:
a se vedea tratamentul bolii varicoase (cf. paragrafului);
-eventual chirurgie venoas de tip stripping;
contenie elastic cu benzi simple/multistratificate, ciorapi sau osete.
- pentru ulcer arterial:
a se vedea tratamentul arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare (cf.
paragrafului);
chirurgie: dilatare/angioplastie, by-pass, uneori amputare.
- pentru angiodermit necrotic: repaus, tratamentul terenului, autogref in lambou
sau in pastil.
> Tratament simptomatic
Antalgice
ingrijiri locale:
- toalet cu ap i spun (fr antiseptice, deoarece sunt inutile i alergizante);
- deterjarea mecanic (cu chiureta sau bisturiul);
- apoi pansament adaptat (1) la stadiul de deterjare a plgii, cele 4 stadii fiind:
necroz (negru), fibrin
(galben), granulativ (rou), epidermizare (roz), (2) la cantitatea de exsudat i (3) la
pielea periulceroas
(eczematizat, eroziv, macerat).
> Tratament preventiv: prevenia tetanosului (VAT), prevenia anchilozei tibiotarsiene
(kinetoterapie).
> Tratamentul complicaiilor: de exemplu, dermocorticoizi pe pielea periulceroas
eczematizat.
> Supravegherea eficienei i toleranei tratamentului.
Ce trebuie tiut despre pansamente

in caz
in caz
in caz
in caz
in caz
in caz
de piele periulceroasa macerat fr pansamente adezive.

de exsudat abundent: pansamente absorbante (alginai sau hidrofibre).
de exsudat moderat: pansament hidrocoloid sau hidrocelular.
de plag granulativa: pansament hidrocelular, proiectiv sau gras.
de plag urat mirositoare: pansament cu crbune peste pansamentul primar.
de infecie: fra pansamente ocluzive.
2.232
Dermatoze faciale: acnee, rozacee,

dermatit sebore i c _____ Annabel Maruani
I. Acneea
Fiziopatologie
Acneea este o boal inflamatorie a foliculului pilosebaceu, ce afecteaz cel mai

adesea adolescenii.
in geneza acesteia intervin trei factori:
1. hiperseboreea legat de sensibilitatea glandei sebacee la androgeni;
2. keratinizarea foliculului pilosebaceu ce conduce la retenie;
3. inflamarea foliculului pilosebaceu i colonizarea bacterian (Propionibacterium
acnes).
Diagnostic

Leziunile se clasific in:
- leziuni retenionale: microchisturi inchise (albe) i microchisturi deschise
(comedoane = puncte negre);
- leziuni inflamatorii: pustule, papule, noduli.
Cicatricile pot lsa sechele, mai ales dup leziunile nodulare. ' ;
Formele clinice sunt:
* acnee polimorf juvenil: acneea cea mai frecvent, de tip inflamator, retenional
sau mixt;
* acnee nodulochistic/conglobat: caracterizat de prezena nodulilor inflamatori
care pot abceda, prezeni
adesea pe fa, gat i trunchi. Aceast form las cicatrici;
* acnee fulminant: excepional, insoit de alterarea strii generale, febr crescut,
artralgii. Necesit corticoterapie
general;
* acneea copilului: cuprinde acneea neonatal (prezent in primele sptmani de
via, legat de impregnarea
hormonal matern, apoi regreseaz spontan) i acneea prepubertar (leziuni
retenionale de intensitate
moderat);
* acnee excoriat: leziuni autointreinute prin manipulare, afectand mai ales fete
tinere cu probleme psihologice;
* acnee secundar unor produse: leziunile sunt monomorfe i pot fi induse de topice
(cosmetice cum sunt
fondul de ten, uleiuri) sau de tratamente generale (corticoizi, progestative, unele
chimioterapii anticanceroase,
etc.);
* acnee secundar unei endocrinopatii: este insoit de alte semne de
hiperandrogenism (hirsutism, alopecie,
tulburri ginecologice, etc.).
2.232
Tratament
Tratamentele depind de trei factori: (1) predominana inflamatorie sau

retenional, (2) severitatea acneei,
(3) rsunetul psihologic al acneei. *
1. toalet adaptat a feei (spunuri neiritante); . ,
2. dac este posibil, oprirea folosirii produselor ce induc sau agraveaz acneea;
3. informarea pacientului;
4. susinere psihologic;
5. tratament medical:
*pentru acneele uoare/moderate:
antibiotice locale (eritromicin 4% sau clindamicin),
peroxid de benzoil (2,5% sau 5%): antibacterian i comedolitic,
gluconat de zinc: activitate antiinflamatorie moderat, dar poate fi prescris in caz de
sarcin i in perioadele
insorite,
retinoizi topici (derivai ai vitaminei A): puternic keratolitici, pot fi ru tolerai
(uscciune cutanat indus),
antibiotice per os (mai ales cicline): activitate antiseboreic, antibacterian i
antiinflamatorie. Ciclinele sunt
fotosensibilizante, sunt contraindicate la copiii sub 12 ani i la gravide i se
administreaz in absena unei
alergii cunoscute. Trebuie rezervate mai degrab pentru formele moderate, decat
pentru formele uoare;
Ac n Ân a n o
Af^j^
Antibiotice locale +++ 0
Peroxid de benzoil +++ ++
Retinoizi topici + +++
Gluconat de zinc 0
Cicline +++ (forme moderate) 0
* pentru acneele severe: retinoizi per os (inhib secreia sebacee, sunt

antiretenionale i moderat antiinflamatorii).
Necesit precauii de folosire:
- informarea pacientului, semntura unui acord de ingrijiri pentru femei, contracepie
eficient la
femei,
- bilan preterapeutic i monitorizare: J3HCG, enzime hepatice (ASAT, ALAT), lipide
sanguine (colesterol
total, trigliceride),
- posibile efecte secundare: teratogenie, risc de hepatit i de cretere a lipidelor
sanguine, uscciune
cutaneomucoas constant i dependent de doz, exacerbare iniial a acneei;
6. monitorizarea eficienei i a toleranei tratamentului;
7. tratementul cicatricilor (peeling, chirurgie, laser) nu se poate face decat atunci
cand leziunile acneice au
regresat complet. - " Vi.
II. Acneea rozacee

F iz io p a to lo g ie
Acneea rozacee este o afeciune care se manifest cu precdere femeia adult cu

pielea de culoare deschis.
Fiziopatologia ei nu este pe deplin ineleas, ins mecanismul primar este, dup cate
se pare, o perturbare
funcional a vascularizrii feei, secundar cu inducerea de leziuni cutanate. Cauza
poate fi de asemenea
proliferarea local a unui parazit, Demodex folliculorum.
Acneea rozacee este un fenomen cronic care are numai tratament suspensiv.
2.232
Diagnostic j ; , . * : ;'v .

Exist patru stadii, ins trecerea de la un stadiu la altul nu este obligatorie: w " ,
* stadiul I (bufeuri vasomotorii): flush-uri,>. reversibile dup cateva minute,

declanate de fenomene vasodilatatorii,
de exemplu emoiile, efortul fizic, alimentele picante, alcoolul, schimbrile de
temperatur;
* stadiul II (acnee rozacee eritemato-telangiectazic): eritroz facial (eritem
permanent ce dispare la vitropresiune),
predominant pe partea median a feei, asociat cu telangiectazii;
* stadiul III (rozacee papulopustuloas): leziuni inflamatorii (papule i/sau pustule,
fr leziuni retenionale)
sunt .prezente pe eritroz;
* stadiul IV (rinofima): in principal la brbai;
* cazul rozaceei induse de medicamente (corticoizi +++): form cu eritroz i
telangiectazii, corticodependent;
* rozacee ocular: se poate manifesta printr-o hiperhemie a fundului de sac
conjunctival inferior, chalazioane
repetitive, uscciune ocular ce se poate complica cu conjunctivit/keratit.
Tratament
1. toalet cu spun neiritant

2. evitarea factorilor agravani (intre care corticoizii locali);
3. tratament medicochirurgical:
- laser pe leziunile cu eritroz si cuperoz (= telangiectazii),
- metronidazol topic in formele papulopustuloase uoare/moderate,
- cicline per os } metronidazol topic in formele papulopustuloase mai severe,
- tratament al rinofimei cu laser sau chirurgical;
4. monitorizarea eficienei i toleranei tratamentului.
III. Dermatita (sau dermita) seboreic

Fiziopatologie
Dermatita seboreic este o afeciune frecvent, mai sever la subiecii infectai cu

HIV. Este legat de proliferarea
levuric saprofit cu Maiassezia furfur pe zonele hiperseboreice.
Diagnostic
Leziunea elementar este un eritem acoperit de scuame grase, mai mult sau mai
puin pruriginos. Este o
dermatoz situat pe zonele bogate in glande sebacee (scalp, in special la liziera
prului, sprancene, anurile
nazo-geniene, regiunea mediotoracic). Puseele sunt declanate de stres.
* Forma clasic: diagnosticul diferenial este psoriazisul, mai ales atunci cand
afectarea scalpului este important.
* Forma neonatal: aspect de cruste de lapte profuze pe scalp, uneori asociate cu o
dermit fesier; exist o
form extensiv (eritrodermia Leiner-Moussous). ^ , .
* Forma profuz la subiecii cu HIV.
Tratament
1. toalet cu spun neiritant; i

2. ampon cu piritionat de zinc;
3. tratament medical secvenial: antifungic, cel mai adesea derivat de imidazol
(ketoconazol) topic pe scalp
i piele, chiar per os in formele profuze.
4. informare despre caracterul cronic i recidivant al afeciunii.
3.343
Ulceraii sau eroziuni ale mucoaselor

_____________ 9_______________________________________________
________________________________________________________
orale i/sau genitale __

Annabel Maruani
I. Definiii
Ulceraie: pierdere de substan cutanat care denudeaz dermul.

Eroziune: pierdere de substan mai superficial.
Aft: form particular de ulceraie (ulceraie dureroas acut cu fond galben de
culoarea untului i halou
inflamator): poate fi idiopatic sau poate revela boli inflamatorii.
Demersul diagnostic in ulceraii/eroziuni bucale/genitale necesit o anamnez
detaliat (date despre cltoriile
anterioare, aplicarea de topice, semnele generale i funcionale, evoluie), examen
clinic atent (stare
general, adenopatii, alte mucoase) i cel mai adesea examinri complementare.
Sunt indispensabile dou elemente:
1. a nu se omite cutarea celorlalte IST in caz de suspiciune de IST (infecii sexual transmisibile);
2. orice ulceraie cronic trebuie s fie analizat histologic (biopsie) in vederea depistrii unei neoplazii.
II. Conduita diagnostic in cazul ulceraiilor/eroziunilor bucale

Primul element discriminant este caracterul acut sau cronic.
A. Leziuni acute (tabelul I)
* A fte .
*
*
*
*
Ulceraii traumatice/caustice/medicamentoase.
Ulceraii infecioase.
Eritem polimorf.
Toxidermie grav (sindroamele Stevens-Johnson i Lyell).
B. Leziuni cronice (tabelul II)
*
*
*
*
Boli buloase autoimune.

Patologii oncohematologice.
Lichen eroziv.
Neoplazie.
Tablelul I. Ulceraii i eroziuni bucale acute

.................!p |........ f ...f..| If .."l..... ...r ........
Aftoz idlopatic Afte bucale fr alte semne Aftoz bipolar Semne in favoarea bolii Behcet Examen oftalmologie, hemogram,
CRP, VSH, HLA-B51, test de patergie
Aftoz prin neutropenie ciclic Aftoz recidivant cu febr Hemogram
Ulceraii traumatice/caustice Protez ru adaptat/agent caustic la
anamnez
Ulceraii medicamentoase Administrarea unui medicament inductor
(nicorandil +)
Cauze infecioase
- herpes Eroziuni dureroase/pruriginoase postveziculoasein
buchet:
recuren sau primoinfecie (gingivostomatit
febril)
Cultur viral (sau PCR)
-VZV Leziuni similare dar mai diseminate
(varicel) sau unilaterale, distribuite pe un
teritoriu nervos (zona zoster)
Cultur viral
- coxsackie 2 tablouri:
-herpangin" (faringit) veziculoas
febril, tipuri virale A si B
- sindrom picioare-maini-gur" (febr i
vezicule bucale, la maini i la picioare, tip
viral A l6 ++)
- primoinfectie HIV Teren i anamnez

Febricule, rash, artromialgii inconstante
Antigenemie P24 i viremie
- sifilis ancru sifilitic sau sifilis secundar (leziuni
bucale i cutanate)
(cf. eroziuni genitale)
(cf. eroziuni genitale)
Eritem polimorf Adesea postherpetic, uneori recidivant,
leziuni eritematobuloase adesea asociate
cu leziuni cutanate in cocard
Toxidermie (epidermoliz
toxic)
____ . . .................. ..................................................................
Leziuni buloase superficiale adesea asociate

cu detari cutanate
Noiunea de consum de medicamente
(intr-un interval de 7-21 zile)
3.343
Tabelul II. Ulceraii i eroziuni bucale cronice
"a 1 'M 5 v' > ' & v
*dMdl
Boli buloase autoimune

- pemfigus autoimun Bule flasce (superficiale, Nikolski +), rapid
erodate, In gur } pe piele
Biopsii (histologie, IFD) examene de
sange (IFI, imunoblot)
- pemfigus paraneoplazic Idem i uneori semne generale insoitoare
(alterarea strii generale, de cutat o neoplazie)
Idem . - pemfigoid cicatriceal Bule tensionate (profunde, Nikolski -), afectare
ocular
Idem
- pemfigiod bulos Bule tensionate (profunde, Nikolski -) i
semne cutanate (prurit, leziuni pseudo-urticariene
i bule)
Idem i hemogram (hipereozinofilie
frecvent)
Lichen eroziv Eroziuni dureroase pe o reea bucal lichenian
albicioas
Biopsie (histologie)
Neoplazie (carcinom epidermoid,
limfom)
Leziune indurat sau ulcerat cronic: se va
avea in vedere sistematic +++
Cutarea unei adenopatii dure regionale
Biopsie (histologie)
IFD: imunofluorescen direct
IFI: imunofluorescen indirect
III. Conduita diagnostic in ulceraiile/eroziunile genitale
Acestea au cauze identice cu cele ale ulceraiilor bucale (neoplazii, traumatisme

etc.). 1ST dein un loc privilegiat.
* Herpesul
- primoinfecie: febr, alterarea strii generale, eroziuni postveziculoase policiclice

foarte dureroase,
adenopatii regionale inflamatorii;
- recuren: adesea puin simptomatic;
- diagnostic prin cultur viral sau PCR.
* Sifilisul
- sancrul sifilitic: apariie la 10-30 de zile dup contact; leziune unic, indurat,
indolor, curat; adenopatii
regionale frecvente;
- diagnostic: frotiu examinat la microscop cu fond intunecat, serologie (FTA [Z5-Z7],

TPHA [Z7-Z10],
VDRL [Z10-Z15])
* Sancrul moale
- incubaie in 3-7 zile; ancru inflamator, profund, moale, murdar; prezena unei
adenopatii satelite
care se poate fistuliza;
- diagnostic: cutarea Haemophilus ducreyi prin cultur sau PCR.
* Boala Nicolas-Favre
- incubaie de 3-30 de zile; leziune de tip papul/pustul/eroziune, adeseori

anorectai, efemer; adenopatie
inflamatorie ce se poate fistuliza in stropitoare (2/3 cazuri);
- diagnostic: evidenierea Chlamydiei trachomatis (serotipurile LI, L2, L3).
* Donovanoza
- incubaie de 1-6 sptmani; afeciune foarte rar; ulceraie de culoare rou aprins,
indolor, supraelevat,
de 1-4 cm, fr adenopatie satelit;
- diagnostic: evidenirerea corpilor Donovan (frotiu colorat cu Giemsa); agentul in
cauz: Calymmatobacterium
granulomatosis.
* Primoinfecie cu HIV
1.7.87
Infecii cutaneo-mucoase ___________ 9

_____________________________________
bacteriene si micotice 9
Annabel Maruani
I. Infecii s cutanate bacteriene

Date preliminare
- pielea nu este sterila; ea este sediul unei fiore bacteriene i micotice, rezidente sau tranzitorii: la
prelevri trebuie s se in
seama de acest lucru;
- trebuie sa se disting colonizarea de infecia cutanat bacteriana;
- infeciile cutanate bacteriene se impart in infecii foliculare (centrate asupra firelor de par) i
nefoliculare;
- majoritatea infeciilor cutanate bacteriene sunt legate de coci Gram + (stafilococ auriu, streptococ Bhemolitic:);
- nu exist imunizare impotriva acestor infecii (nici vaccin, deci infeciile pot recidiva);
- exist factori favorizani locali (macerare, etc.) sau generali (imunodepresie, diabet, etc.);
- diagnosticul este clinic in majoritatea cazurilor.
A. Infecii cutanate bacteriene foliculare

> Diagnosticul si tratamentul folic[ulitei
* Definiie: inflamaie a foliculului pilosebaceu.

* Clinic: leziunea elementar este o papulopustul centrat pe un fir de pr,
superficial i care se rupe repede.
* Topografie: foliculita brbii (= sicozis), a coapselor, a picioarelor i axilelor (ras),
etc.
* Agentul in cauz: Staphyloccus aureus in majoritatea cazurilor (cazul particular al
foliculitei difuze cu Pseudomonas
aeruginosa, la persoanele care utilizeaz jacuzzi).
* Tratamentul foliculitei cu stafilococ aureu: antiseptice locale, chiar antibioterapie
local, haine largi, brbierit
sau ras cu grij, etc.
1.7.87
> Diagnosticul i tratamentul furunculului

* Definiie: infecie profund a foliculului pilosebaceu cu Staphyloccus aureus. . .*
* Clinic: nodul centrat de un fir de pr a crui evoluie este necroza i eliminarea folicului pilar in cateva
zile
(burbion); stare general conservat, apirexie.
* Circumstane favorizante: diabet, imunodepresie, transmitere prin maini din locuri unde stafilcococul este
in stare de rezident, manipulare intempestiv.
* Tratament: antiseptice sau antibiotice locale, reguli de igien.
* Complicaii: 1 .
- anthrax (furuncul antracoid): aglomerare de furunculi, cu febr i adenopatii;
- furonculoz: repetarea furunculilor timp de mai multe luni; 'o \
- stafilococie malign a feei: febr i placard inflamator facial, atenie la tromboza sinusului cavernos.
* Tratamentul formelor complicate cuprinde antiseptice locale i reguli de igien, antibioterapie general,
antistafilococic
(de tipul penicilin M, dac nu exist alergie), internare de urgen i tratament parenteral
(pentru stafilococia feei), investigarea i tratarea zonelor de reziden microbian.
B. Infecii cutanate bacteriene nefoiiculare (fr erizipel)
.~p
> Impetiqo
* Definiie: infecie cutanat superficial (epidermic) cu Staphyloccus aureus.
Foarte frecvent la copil, auto-/hetero-inoculabil.
Contagioas ^ scutire medical de la coal.
* Diagnostic: clinic +++ (prelevri in caz de suspiciune de MRSA [SARM], epidemie sau colectivitate),
absena
febrei, prezena unor vezicule sau bule superficiale, cu coninut tulbure (pustule), evoluand rapid spre o
crust glbuie meliceric (de culoarea mierii). Adesea periorificial sau complicand alt dermatoz care
trebuie investigat (prurigo, pediculoz, scabie, etc.)
-* impetiginizare.
* Forme clinice: impetigo bulos, in special la copii i varstnici.
> Epidermoliza stafilococic (SSSS = staphylococcalscaldedskin syndrome)
* Tablou clinic: eritem difuz; dezlipire epidermic superficial (Nikolski +), in special la marile pliuri,
debut
marcat adeseori de un impetigo periorificial (gur ++); semne generale (febr i alterarea strii generale).
* Cauza: toxina secretat de stafilococul aureu.
* Diagnostic diferenial principal: toxidermie, dar in general fr afectarea mucoaselor.
> Ectima '
Form ulcerativ de impetigo, de obicei localizat pe membrele inferioare, favorizat de microtraume,
adesea
pe un teren imunodeprimat. ~ ...
> Tratamentul infeciilor cutanate stafiiococice - ;
* Forme localizate: toalet cu ap i spun + antiseptice sau antibiotice topice.
* Forme moderate: antibioterapie per os activ pe Staphyloccus aureus, cu bun difuzare cutaneomucoas,
timp
de 8-10 zile: oxacilin (30-50 mg/kg/zi) sau pristinamicin (30-50 mg/kg/zi) sau acid fusidic (30-50 mg/
kg/zi), dup verificarea absenei unei alergii cunoscute la antibioticul prescris.
* Pentru formele severe: spitalizare i antibioterapie i.v.
* Msuri de igien asociate i scutire medical de la coal.
C. Erizipelul (= dermohipodermita acut cu streptococ - hemolitic)
Diagnosticul este clinic. '*> . ..

> Diagnostic
* Clinic: 5 ;
- debut brutal, febr mare (39-40), frisoane, apoi: .
- placard inflamator (edematos, dureros, eritematos, cald), infiltrat, cu extindere centrifug rapid,
mai mult sau mai puin delimitat de un burelet periferic

- adenopatie satelit sensibil } limfangit (inconstante);
- poarta de intrare: intertrigo interdigitoplantar, ulcer, eroziune;
- factori favorizani: poart de intrare, limfedem sau insuficien venoas.
* Examinri complementare in caz de teren fragilizat sau suspiciune de complicaie: hemocultur,
hemogram, VSH,
CRP, CPK, BU.
* Forme clinice: erizipel bulohemoragic, erizipel recidivant (tablou mai degrab subacut), erizipel
bilateral (rar).
> Complicaii * 4 -4 -rr.* Complicaii hemoragice:
- fasceit necrotizant +++;
- abces, ulceraie;
- flebit;
- limfedeme;
- recdere, recidiv. ^ r- : ,>. "
* Complicaii generale: / !s. ' r '
- septicemie, oc septic, CIVD; ; - i, - complicaii poststreptococice; ' . .
- complicaii de decubit (escar, boal trombembolic); ' '
' - decompensarea tarelor; v,. - ; v
- complicaii iatrogene. , : - : :
Fasceita necrotizant:
constituie urgen medico-chirurgical;
apariia ei este favorizat de administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene;
este insoit de o alterare major a strii generale;
se prezint local prin zone violacee necrotice, hipoestezice;
biologic: sindrom inflamator major, mioliz biologic.
> Tratamentul erizipelului sever sau al pacientului cu comorbiditi

1. internare de urgen intr-o secie medical;
2. pregtirea: aplicarea unei ci de abord venos periferic, oprirea AINS; ;
3. tratament simptomatic:
- tratament antialgic, ;
- reechilibrare hidroelectrolitic dac este necesar;
4. tratament etiologic: ... ,, , "
- monoantibioterapie probabilist, activ asupra streptococului betahemolitic, pe cale parenteral cu
continuare per os dup 48 de ore de apirexie, cu o bun difuzie cutanat, pentru o durat de 10-14
zile: penicilin G in perfuzie (10-20 milioane U/zi), in absena alergiei, in caz contrar macrolide
(roxitromicin,
eritromicin, spiramicin, josamicin) sau sinergistine (pristinamicinj,
- tratarea cii de intrare; 1 . .
5. tratament preventiv:
- vaccinare antitetanic dac vaccinarea nu este la zi,
- contenie elastic pentru prevenia (sau tratarea) limfedemului,
- tratament anticoagulant preventiv in caz de pierdere a mobilitii,
- antibioprofilaxie in caz de erizipel recidivant;
1.7.87
6. monitorizare clinic a eficienei i toleranei tratamentului.
> Tratamentul erizipelului necomplicat la pacientul sntos:
Tratament ambulatoriu, per os (amoxicilin sau pristinamicin), durat de 10-14 zile.
II. Infecii i cutanate micotice
A. Candidoze
* Definiie: infecii oportuniste cu ciuperci de tip levuri (genul Candida), favorizate de factori locali
(macerare,
medii acide i zaharate - bogate in carbohidrai) i generali (imunodepresie, corticoterapie, diabet,
sarcin, antibioterapie).
* Clinic
~ candidoze cutanate: se disting candidoza marilor pliuri (intertrigo pe fondul pliului, cu marginea
difuz, framiat de mici pete eritematoase, uneori pustuloas sau/i descuamativ), candidoza
comisurilor labiale (perle fisurat i macerat), candidoza pliurilor mici (intertrigo interdigitoplantar);
- candidoza mucoaselor: candidoza bucal (depozite albicioase, limba lcuit, gust metalic - glosita
candidozic) putandu-se extinde la mucoasa esofagian (imunodeprimai +++); candidoza genital
(mucoas eritematoas i edemaiat, sediu al unor depozite albicioase, pruriginoas: vulvovaginit,
indus cu precdere de administrarea de antibiotice i de balanite candidozice la partener);
- candidoza ungheal: onicomicoz cuprinzand perionixis (inflamarea pliurilor i a repliurilor unghiale,
uneori cu eliminare de puroi la presiune) i onichie secundar (in general afectare lateral i
*, proximal a unghiei). " , ;
* Diagnostic: suspiciune clinic, confirmare prin examen micologic (examen direct i cultur pe mediu
Sabouraud)
dup recoltarea unei probe sau, pentru unghie, decuparea unui fragment de lam ungheal.
* Tratament
- suprimarea factorilor favorizani dac este posibil;
- toalet cu spun alcalin;
- tratament antifungic local (imidazoli/amfotericin B/ciclopiroxolamin/terbinafin) timp de 2-4
sptmani pentru piele i mucoase, 6 luni pentru unghii;
- tratament general (in principal derivai ai imidazolului: ketoconazol/fluconazol) pentru formele
profuze, faringoesofagiene i/sau la imunodeprimai.
B. Dermatofitoze
* Definiii
- dermatofiti: ciuperci filamentate, keratinofile (absena afectrii mucoase), intotdeauna patogene,
clasate dup specie (trichophyton, microsporum, epidermophyton) sau modul de transmitere (antropofil,
zoofil, geofil);
- tricofiie: infecie dermatofitic datorat unui tropism pilar;
- kerion: tricofiie supurat cu inflamaie major, legat de un rspuns imun excesiv al gazdei impotriva
dermatofitului.
* Clinic i diferite localizri ale dermatofitozelor:
- dermatofitoza pielii glabre: plci unice sau multiple, anulare, cu bordur eritematoveziculoas i
scuamoas, cu extindere centrifug (denumit in trecut herpes circinat), foarte pruriginoase. Plcile
pot fi greu de deosebit de eczema numular. Localizarea topografic pe marile pliuri, mai ales
inghinale, posibil sub forma unui placard cu acelai aspect. Poate fi confundat cu o candidoz a marilor
pliuri sau cu un psoriazis inversat. Dermatofitoza pliurilor se prezint ca un intertrigo interdigitoplantar,
ce se poate extinde la totalitatea piciorului i contamina mana (two feet, one hand - dou
picioare, o man). Principalele diagnostice difereniale sunt candidoza i dishidroza plantar;
- dermatofitoza ungheal: onicomicoz [onyxis] (afectarea prii distale i laterale a lamei ungheale
putand induce onicoliza) in general asociat cu afectarea spaiilor interdigitale i/sau plantare;
1.7.87
- tricofiie: poate afecta scalpul sau barba.
Pe scalp: tricofiii tondante: inea Tonsurans (Trichophyton i Microsporum +) sunt plci alopecice
rotunde,
unice sau multiple, cu diametrul de caiva centimetri, cu extindere centrifug. Impetiginizarea este
frecvent.
Pe barba: foliculit acut supurat.
Cazul tineei favice (favus): plci inflamatorii i cicatriciale, prezentand cruste cu mici depresiuni centrale.
- Kerion: tricofiie inflamatorie, cu scurgere purulent i adenopatii satelite frecvente.
* Examen cu lampa Wooa: fluorescen galben-verzuie a firelor de pr pentru dermatofitoza cu
Microsporum,
absent pentru dermatofitoza cu Trichophyton.
* Prelevri micologice: raclajul scuamelor, prelevri de pr sau fragment de lam ungheal pentru examen
direct (filamente) i cultur pe mediu Sabouraud (precizeaz specia i genul).
* Tratament
- antifungice locale (pentru afectrile puin extinse ale pielii glabre): imidazoli/ciclopiroxolamin/
terbinafin, durata de 1-8 sptmani;
- antifungice generale: griseofulvin/terbinafin/ketoconazol pentru o durat de 2 sptmani (pielea
glabr) pan la peste 6 sptmani (tricofiii), chiar luni (afectare ungheal);
- examen al familiei in caz de agent antropofil, tratarea animalului in caz de agent zoofil;
- scutire medical de la coal.
C. Pitiriazis versicolor
* Definiie: afeciune cauzat de o ciuperc de tip levur (Malassezia furfur, denumit in trecut
Pytyrosporum
ovale), levur saprofit a epidermului.
* Clinic
- teren: in special adultul tanr;
- contagiozitate redus;
- macule cu scuame fine, de culoare roz/bej, ce devin hipocrome (hipocromia putand fi persistent),
cu fluorescen verde pal la lampa Wood, situate pe partea superioar a trunchiului.
* Tratament: derivai topici ai imidazolului (aplicare unic sau repetat de ketoconazol, de exemplu gel in
doz unic).
Edemul Quincke i anafilaxia

Makoto Miyara
A se vedea i paragraful 113 Alergia i hipersensibilitatea la copil i adult.
I. ocul anafiiactic
Semne clinice
prurit pe maini, plantele picioarelor i scalp;

8 greuri, dureri abdominale, diaree;
conjunctivit, salivaie;
scaia de gravitate: stadiul 1: ....
prurit, flush urticarie, angioedem, angoas;
R stadiul 2:
in plus fa de semnele din stadiul 1,
manifestri respiratorii,
rinoree, disfonie, dispnee,
manifestri cardio-vasculare: tahicardie, constricie toracic, tulburri de ritm,
manifestri digestive: greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominale;
stadiul 3:
stadiile 1 i 2, la care se adaug,
stridor, wheezing, *
hipotensiune,
confuzie; * ,
stadiul 4: . ,.
detres respiratorie, < ,. . colaps cardio-vascular,
pierderea cunotinei;
moarte:
m stop cardiac, stop respirator, com convulsiv,
factori favorizani pentru ocurile anafilactice:
medicamente:
anestezice generale i derivai de curara,
antibiotice,
soluii de reumplere vascular,
proteine; j
R latex,
R alimente,
a kiwi,
arahide etc.;
veninul himenopterelor;
importana dozrii triptazei (produs in degranularea mastocitelor):
cauzele creterii triptazei:
alergie/ocuri anafilactice,
mastocitoze,
hemopatii maligne:
R leucemie acut mieloid,
leucemie mieloid cronic,
sindrom hipereozinofilic prin mutaia FIP1L1-PDGFRA,
;v , .
1.11.211
capcane: >
absena semnelor clinice sau prodromale in caz de anestezie general: prbuire hemodinamic
fr alt semn sau bronhospasm sever,
tahicardie absent in caz de oc anafilactic la betablocante;
diagnostice difereniale:
in pratic niciunul, orice bolnav ce prezint colaps cu perfuzie face oc anafilactic pan la proba
contrarie,
ruvagal,
oc septic, ^,,
flush (fr urticarie, nici semne respiratorii),
mastocitoze (urticarie pigmentar, flush-uri),
intoxicaie scomberoid (ingestia de peti ru conservai, eritem intens, cefalee),
angioedem (cf. paragrafului de mai jos),
atac de panic,
medicamente: vancomicin (aspect de eritrodermie - om rou), procain, lidocain,
sindrom de disfuncie a corzilor vocale.
Tratament in situaie de urgena cu posologie
urgen vital absolut;

oprirea expunerii la produsul/factorul declanator;
adrenalin: ,
drog vasoconstrictor, bronhodilatator i inotrop pozitiv,
posologie:
0,01 mg/kg i.m. (in pratic 0,5-1 mg),
dac exist cale venoas disponibil: 0,1 mg i.v. direct pan la 0,5 mg dac este grav de
la inceput,
obiectiv: creterea tensiunii arteriale sistolice (in practic > 100 mmHg),
se vor repeta dozele de adrenalin (la 10-15 minute i.m. i la un minut i.v.) apoi dac este
necesar se va continua i.v. cu sering electronic apoi se va aduga noradrenalin,
la gravid, se va prefera efedrina (15 mg i.v. direct/minut);
umplere vascular;
corticoizi (timp de aciune de cateva ore): metilprednisolon 1-2 mg/kg la ase ore;
in caz de bronhospasm: B2-mimetice in aerosoli;
in paralel: ?
se va nota ora la care s-a produs,
se va verifica prezena funciilor vitale i se va incepe reanimarea specific dac este
necesar (masaj cardiac in caz de stop cardio-circulator, intubare, adrenalin 1 mg pe
minut),
se va solicita ajutor (managementul ocului nu se face de ctre o singur persoan),
se va telefona la 112 sau vor fi chemai reanimatori in caz de oc in spital,
m se va monitoriza frecvena cardiac i presiunea arterial,
oxigenoterapie 6-8 1/min,
picioarele in poziie ridicat,
monitorizare in spital cel puin 12 ore.
II. Edemul Quincke

Semne clinice
urticarie profund;
edem al dermului, hipodermului, submucoaselor;
tumefiere circumscris difuz delimitat; j
pe piele de culoare normal, palid sau roz;
1 .1 1 .2 1 1
asociat sau nu cu urticarie; * ?

senzaie de tensiune sau de arsur, prurit discret sau fr;
localizri obinuite: pleoape, buze, maini, organe genitale externe, dureri abdominale in caz de
edem al mucoasei digestive;
regresie in 24-48 de ore;
gravitate in caz de:
edem laringeal: dispnee laringian,
oc anafilactic,
diagnostice difereniale; ... .,> *. ... .
infecii: ,*, ;: . . , ;
. virale: HSV, VZV, EBV, , . .
r bacterii: erizipel, stafilococi, * ~
parazitoze: trichinela, Loa-loa; ? ; , ....
eczem de contact, -,f *
boli sistemice: lupus, dermatomiozit, vasculit,
alte cauze de edem (sindrom nefrotic, insuficien cardiac, hepatic).
Etiologie v*.* *
alergie (hipersensibilitate de tip I mediat de IgE);
anomalie de complement: deficit de inhibitor de CI (inhibitor de CI esteraz) = edem angioneurotic
ereditar: , r . . - ..
R prevalen 1/100000,
transmitere autozomal dominant, ~it
dureri abdominale, 1 ; > antecedente familile, <
repetarea crizelor, ..
traumatism prealabil (ingrijiri dentare, lovituri),
activitatea inhibitorului CI diminuat (< 30% din normal);
medicamente:
IEC (inhibitori ai enzimei de conversie), U f.
antagoniti ai angiotensinei-II,
AINS, =
estroprogestative. i< a
Tratament
in caz de semn de gravitate, managementul de urgen este acelai ca in ocul anafilactic: adrenalin
+ msuri de reanimare + oxigenoterapie cu masc, chiar intubare orotraheal in caz de afectare
laringian;
in absena semnelor de gravitate: corticoizi + antihistaminice;
in caz de alergie, acelai management pe termen lung ca in celelalte hipersensibiliti de tip I
in caz de deficit de inhibitor de CI: acid tranexamic } concentrat de inhibitor de CI.
3.329
Prurit (i tratament)
Makoto Miyara
I. Demers diagnostic
diagnostic pe baza anamnezei;

existena unor leziuni cutanate nespecifice, consecin a autogratajului:
excoriaii i striuri lineare, chiar ulceraii,
prurigo: papulovezicule, papule excoriate sau cu cruste, noduli,
lichenificare: piele groas, gri-cenuie, cu cadrilaj cutanat evident, acoperit de scuame fine,
pigmentare,
suprainfecie: impetigo, piodermite;
clasificarea pruriturilor:
pruritoceptiv, cu originea in piele, datorat unui proces inflamator sau patologic vizibil (ex.:
scabie, urticarie...),
neuropatic, datorat unor leziuni anatomice ale sistemului nervos central sau periferic,
neurogen, cu origine central, dar fr evidenierea unei patologii neurologice (ex.: prurit colestatic...),
psihogen, secundar unei patologii psihiatrice (ex.: parazitofobie),
asocieri posibile; .=; 1 'j :
anamnez ; ; l topografie: caracterul localizat sau difuz al pruritului,
severitate: importana leziunilor de grataj, tulburri de comportament, tulburri de
somn, dac produce insomnie, rsunet asupra strii generale, afectarea activitii profesionale,
. circumstanele declanatoare sau agravante (hipersudoraie, mese, du, cldur...) sau
calmante (bi reci...),
orarul de apariie, v ~ **
evoluie (acut, paroxistic sau cronic), j
m medicamentele luate i tratamentele locale,
existena unor semne generale (febr, transpiraii, slbire),
eventual caracterul colectiv al pruritului (dac este prezent i la persoanele din anturaj);
examen fizic complet:
leziuni cutanate orientand ctre o dermatoz specific responsabil de prurit,
dermografism,
adenopatii periferice, hepato-sau splenomegalie,
distiroidie,
examen genital (scabie), examen al prului i scalpului.
II. Etiologie
Prurit difuz i prezena leziunilor elementare
urticarie:
papule edematoase, roz, fugace, migratoare i recidivante;
dermografism:
plac urticarian indus de grataj,
reproductibil prin frecarea pielii cu un obiect cu varf bont;
eczem:
placarde eritematoveziculoase cu extindere progresiv secundar contactului cu un alergen
(eczem de contact) sau de origine genetic (dermatit atopic);
3.329
ectoparazitoze: ; ., 1 ; .
R scabie:
prurit cu recrudescen nocturn fr afectarea feei,
leziuni specifice: anuri, noduli scabioi,
' leziuni nespecifice: cruste, excoriaii, vezicule..., 1
poate afecta spaiile interdigitale, faa anterioar a articulaiei radio-carpiene, zona anterioar
a pliurilor axilare, mameloanele sau organele genitale externe;
pediculoz corporal:
afecteaz indeosebi persoanele fr domiciliu fix,
* purici in haine i pe corp;
psoriazis: ' * , :.h ,,
prurit in 50% din cazuri (forme inflamatorii); - . , ;

R dermit seboreic: . .
evoluie in pusee, . 1 , .., .
leziuni eritematoscuamoase pruriginoase,
localizate pe regiunile seboreice ale feei (anuri naso-geniene, regiunea sprancenelor, coroat
na seboreic a scalpului); ^ .
lichen plan: ; .?........ ?
papule de culoare brun inchis sau violet-pupuriu,
acoperite de mici striuri albicioase in reea, . ...
predomin pe faa anterioar a articulaiilor mainii, a antebraelor, coatelor, genunchilor, regiunii
lombare, dispuse simetric pe corp,
biopsie cutanat: infiltrat celular dermic superficial caracteristic,
leziuni mucoase bucale posibile (plci leucokeratozice reticulate endojugale);
dermatoze buloase autoimune:
prurit frecvent, . . .v . .. .,
poate preceda leziunile cutanate urticariforme i buloase (pemfigoid bulos), veziculoase sau
buloase (dermatit herpetiform);
micozis fongoid sau limfom cutanat epidermotrop:
subiect in varst,
placarde eritematoase i scuamoase, pruriginoase,
evoluie: ) ; -!. u
infiltrare a pielii cu scuame relativ reduse, ! '
prurit important i care cauzeaz insomnie,
form eritrodermic i leucemic = sindrom Sezary;
mastocitoze: , -f 7
cretere patologic a numrului de mastocite in esuturi (piele, mduv osoas, ficat, tract
gastrointestinal, splin, ganglioni limfatici),
urticarie pigmentar = mastocitoz maculoas eruptiv,
erupie maculopapuloas pigmentat, a crei friciune induce turgescen i prurit local (semnul
Darier),
dozarea triptazei crescut in formele sistemice (i normal in formele pur cutanate);
erupii virale: * - ' ori 1 !;/
pot fi foarte pruriginoase, in special varicela. ,
Prurit difuz fr leziune specific
afeciuni generale (= cauze interne): ;

colestaze:
ciroz biliar primitiv, pancreatit cronic, colestaz medicamentoas, hepatit cronic,
mai ales viral C,
adesea intens i cauzand insomnii in icterele obstructive din cancerul cilor biliare sau
cancerul de pancreas;
3.329
insuficien renal cronic: v' insuficien renal terminal,
hemodializai; ' >' \
boli hematologice:
limfom Hodgkin,
poliglobulie Vaquez (prurit accentuat in urma contactului cu apa, mai ales bile calde),
leucemie limfoid cronic,
disglobulinemiile monoclonale maligne (mielom, Waldenstrom) sau benigne;
boli endocrine i metabolice:
hipertiroidism (mai ales boala Basedow),
hipotiroidism (prurit in esen datorat uscciunii cutanate),
sindrom carcinoid; i;
infecii parazitare:
dup un sejur intr-o ar cu endemie de: cisticercoz, hidatidoz, echinococoz, anguiluloz,
distomatoz, onchocercoz tripanosomiaz, bilharzioz,

in Frana: ascaridioz, toxocaroz, trichineloz,
prurit } erupii fugace i nespecifice (papule urticariene, leziuni eczematiforme..,);
infecie cu HIV: izolat sau insoit de o erupie papuloas,
excepional: - ' - -1 ,
paraneoplazic,
patologii neurologice (accidente vasculare cerebrale, abcese cerebrale, tumor, scleroz
multipl), /i 1 - '
Gougerot- Sjogren; '
factori exogeni: ; v
medicamente: f
mecanism farmacologic (opiacee...),
colestaz, ?< =? v- .
alergie;
ageni iritani:
vegetali,
lan, ' '
produse caustice (antiseptice care nu au fost bine cltite),
utilizare prea frecvent de spun detergent la subiecii in varst cu pielea uscat sau la
cei atopici; 1
prurit acvagenic:
apare imediat dup contactul cu apa, indiferent de temperatura acesteia, fr nicio maf
: - nifestare cutanat; < >
piele uscat (xeroz),
mediu natural cu variaii de temperatur, de umiditate (africani sau originari din Antile, care
triesc in ri din Europa de Nord);
situaii particulare:
in timpul sarcinii: w;-; ! ' v:; '
modul de revelare a bolilor specifice sarcinii:
colestaz intrahepatic de sarcin (prurit generalizat, sever, fr alte manifestri
cutanate),
pemfigoid gestaional,
erupie polimorf de sarcin;
la subiecii in varst, pruritul senil este frecvent: diagnostic de eliminare,
prurit psihogen = diagnostic de eliminare:
se va evalua profilul psihologic (stare depresiv, cancerofobie, angoas...).
3.329
Etiologie in funcie de localizarea specifica
scalp: : =
pediculoz, : t-n. .......... , . <9
pitiriazis seboroid simplu : ' ' .**
R psoriazis, . > -v
dermit seboreic, . . \i r,. rs * *
foliculit,
tricofiie;
fa: - ; ..1 . V ,
eczem, * , .. . h- fotodermatoz, v
dermit seboreic, p . ;
acnee tratat; r vi.v 3 .
,J anal: v. '.. .
parazitoz (in special oxiuroz),
diaree cronic,
candidoz; . . 1
genital: s
dermit de contact, . ; u
vulvit i balanit infecioas (in special cu Candida albicans),
lichen scleros, i.
lichenificare (= neurodermit): ingroare a pielii de culoare roie inchis sau brun, cu cadrilaj
cutanat evident, rezultat in urma gratajului, devenind ea insi surs de prurit.
11!. Examinri complementare

examinri complementare indicate in caz de:
prurit cronic cu evoluie de peste o lun,
prurit ce induce o stare de jen important (insomnie, rsunet psihic, socio-profesional...),
prurit fr cauz clinic evident;
de prim intenie:
R hemoleucogram, trombocite,
VSH (viteza de sedimentare), CRP (proteina C reactiv),
gamma GT, fosfataza alcalin, bilirubin, creatinin,
electroforeza proteinelor,
R in funcie de situaie:
m TSH (thyroid-stimulating hormone),
m radiografia toracelui,
ecografie abdominal,
CT toracoabdominal;
de a doua intenie, in funcie de orientarea clinic:
biopsie cutanat cu imunofiuorescen direct,
R explorri pentru anticorpi antiepidermici in ser, etc.
investigaii pentru neoplazii,
serologie HIV.
IV. Tratament
R msuri generale:
R se vor evita factorii declanatori sau agravani:
se vor intrerupe medicamentele suspecte,
se vor limita factorii iritani (antiseptici alcoolici, spunuri parfumate sau alcaline),
contactul cu lana i nu vor fi purtate haine prea stramte;
3.329
unghiile vor fi tiate foarte scurt pentru a se reduce leziunile de grataj,
se vor evita alimentele picante i alcoolul (cauze de vasodilataie),
se va evita supraexpunerea la cldur i la ap cald;
se va trata dermatoza specific indicat de prurit,
se va trata cauza intern (colestaz, poliglobulie...);
tratament simptomatic:
adesea decepionant,
se va menine o bun umiditate ambiental,
xeroz cutanat: emoliente i spunuri grase,
dermocorticoizi:
pentru anumite leziuni specifice (eczem atopic, patologii cutanate inflamatorii...),
nerecomandai pentru prurit izolat;
antihistaminicele sunt puin eficiente, cu excepia unor molecule sedative (hidroxizin) in
caz de prurit nocturn i care produce insomnii,
doxepin:
aciune antihistaminic i antidepresiv,
interes in caz de rsunet asupra strii psihice,
sindrom depresiv asociat pruritului,
poate fi eficient in pruritul din insuficiena renal;
antidepresoare triciclice, inhibitori de recapturare a serotoninei:
prurit psihogen;
antagoniti opiacei (naltrexon): singuri sau in asociere cu colestiramina

prurit sistemic indus de opiacee,
prurit colestatic.
1.8.113
Alergii i hipersensibilizri la
adult:
aspecte epidemioiogice,
diagnostice
i principii de tratament
Makoto Miyara
Epidemiologie, factori favorizani i evoluia principalelor alergii

la copil i adult
prevalen in cretere in rile dezvoltate;
teoria igienei: utilizarea antibioticelor i imbuntirea accesului la ingrijiri i produse de igien
modific flora comensal care protejeaz impotriva alergiilor i autoimunitatea. Exemplu: creterea
' astmului in Germania de Est dup unificare;
teren atopic familial;
factori favorizani: alergeni:
medicamente,
alimente,
veninurile himenopterelor,
pneumalergeni: acarieni, polenuri, pr de animale;
R prevalen: 20-30% din populaie;
R dermatit atopic (prevalen: 10% din copii);
rinit alergic (prevalen: 21% in Europa); >
oc anafilactic: 1-3/10 000 locuitori in Frana;
mediu profesional cu risc:
- agricultori,
arboricultori, horticultori,
m mcelari,
cresctori sau vanztori de animale, persoane care vin in contact cu animale (laboratoare
de cercetare),
productori de branzeturi,
personalul din industria agroalimentar,
personalul din industria cauciucului (latex), industria textil,
industria produselor de curenie (enzime),
industria farmaceutic,
industria mtsurilor,
pomicultori,
profesii paramedicale, chirurgicale sau medicale (latex),
profesii cu expunere la contactul cu lemn exotic,
b ebeniti,
productori de instrumente muzicale,
constructori de vapoare,
muncitori in morrit, in silozuri,
tamplari,
ingrijitori de cai,
1.8.113
farmaciti,
veterinari.
II. Principalele manifestri clinice i biologice i proceduri

diagnostice i de
tratament
Hipersensibilitate de tip I
rspuns imediat dup contactul cu antigenul:

mediat de IgE,
degranularea mastocitelor dup legarea complexului IgE-alergen (histamin),
chimiotactismul eozinofilelor;
alergii cutaneomucoase:
cf. paragrafului 114/211,
urticarie acut,
edem laringian,
oc anafilactic: ,
cf. paragrafului 211;
astm:
cf. paragrafului 115;
rinit/conjunctivite:
prurit,
rinoree,
R strnuturi,
obstrucie nazal,
conjunctivit asociat,
se va cuta intotdeauna un astm asociat;
prezente adesea: dureri abdominale, vrsturi, diaree;
strategie de diagnostic: < *
dozarea triptazelor:
semn de degranulare a mastocitelor,
nivel corelat cu gravitatea bolii,
util in cadrul etiologic al ocurilor;
bilan etiologic imunoalergologic:
obiectiv: identificarea alergenului responsabil,
anamnez,
teste cutanate:
- prick-test:
aplicarea alergenului pe piele prin inepare epidermic,
R test pozitiv in caz de apariie a unei papule i a inroirii la 15-20 minute,
intotdeauna in comparaie cu un martor negativ i pozitiv (histamin);
- intradermoreacii cu concentraie crescand:
explorarea alergiilor la medicamente injectabile sau la veninul himenopterelor;
- patch-test:
aplicarea alergenului pe piele cu patch i citire la 24-48 de ore (adaptat mai
mult la sensibilizrile de tip intarziat);
determinarea IgE totale:
crescute in alergii, dar i in parazitoze; v
determinarea IgE specifice;
teste de provocare/teste de reintroducere:

R bronic,
.... f.., .... nazal, . : . . . . . . ... conjunctival, ; >.
oral;
tratament pe termen lung:
eviciunea alergenului declanator dac este posibil. Dac nu, se va lua in considerare desensibilizarea
(= imunoterapie specific),
se va ine cont de mediul profesional i se va lua in considerare modificarea acestuia,
rinoconjunctivit alergic;
antihistaminice (anti-Hl) per os:
- de generaie veche: hidroxizin (AtaraxR), dexclorfeniramin (PolaramineR);
- de generaie nou (traverseaz in mic msur bariera hematoencefalic: efect
sedativ redus): Levocetirizin (XyzallR);
- tratament important in presezon in rinitele alergice la polen; :.
tratamente locale: V v, : i -.- v
- anti-Hl locali, cromone, corticoizi locali in rinite;
- coliruri antidegranulante (cromone), antihistaminice in conjunctivite;
carnet de alergii: .
cuprinde alergenii identificai,
indic ce tratament de urgen se va aplica;
prevenie secundar: . h.
b trus de urgen:
- fi de instruciuni care indic:
din ce este alctuit trusa de urgen,
recomandri de urgen: se va telefona la Serviciul de Ajutor Medical de
Urgen SAMU (15 sau 112), ;U
semne evocatoare pentru situaia de urgen, :
conduita de urmat in ateptarea Serviciului de Ajutor Medical de Urgent
SAMU;
- sering autoinjectabil cu adrenalin; : *
- corticoid oral;
- B2-mimetic inhalabil cu camer de inhalare;
- antihistaminic; . *
imunoterapie specific, desensibilizare: administrarea progresiv crescand a unui alergen.
Durat optim: 3-5 ani. . >. . ?
Hipersensibilitate de tip IV
mediat de imunitatea celular (macrofage, limfocite);

hipersensibilitate intarziat (rspuns in 24-72 de ore de la contactul cu antigenul);
mecanismul de intradermoreacie la tuberculin;
patologii: '
eczem de contact (cf. paragrafului 114),
hipersensibilitate intarziat microbian sau micotic.
Alergii cutaneo-mucoase la
copil [adult:
urticarie, dermatite atopice i
de contact
Maryam Piram
' fp. ::'ji / i ''
Diagnostic
a) urticarie superficial +++:
papule sau plci edematoase cu margini nete, bine delimitate,
R roz
pruriginoase,
fugace (< 24 ore),
mobile, ,
- urticaria poate fi micropapuloas sau inelar (la sugar +) sau figurat;
b) urticarie profund sau angio-edem:
edem hipodermic,
tumefiere ferm, difuz delimitat, ^
nepruriginoas, fr eritem, , ;r ~
senzaie de tensiune dureroas,
afectarea pielii i/sau a mucoaselor,
>risc de dispnee in caz de afectare a sferei orolaringiene ++:
- diagnosticul este clinic,
- patologie foarte frecvent cu etiologii multiple.
in alergie, intervalul ingestie/urticarie este
de obicei <30 minute (maxim 2 ore)
Etiologia i managementul urticariei acute

- infecii: virale +++;
- alimente:
histamino-eliberatoare: roii, crustacee, cpuni, fructe exotice...,
alergie mediat de IgE: sensibilizare prealabil;
- medicamente:
alergie mediat de IgE: sensibilizare prealabil,
posibil la toate medicamentele,
histamino-eliberare: codein, opiacee, curarinice, betalactamine, vancomicin...,
farmacologic: angioedem la IEC => urticarie dup mai multe zile de tratement => oprirea IEC, reacie
incruciat cu sartani; " . . .
- urticarie de contact:
imunologic mediat de IgE: latex +++, alimente, medicamente...,
neimunologic: urzici, meduze, omizi,...,
intervalul contact-urticarie de obicei <30 minute;
- inepturi de himenoptere (albine, viespi);
>de cele mai multe ori: fr examinare complementar ++;

> origine alergic rar, risc de oc anafilactic in unele situaii clinic mai grave (de exemplu edem Quincke)
explorri alergologice: IgE specifice, prick-test sau test de reintroducere efectuat in mediu spitalicesc;
> tratament:
antihistaminice,
oprirea medicamentului responsabil, : ]
contraindicaie la aliment sau medicament in caz de alergie. * ,
Etiologia i managementul urticariei cronice

Urticaria este denumit cronic sau recidivant dac are o evoluie de peste ase sptmani.
- urticarie idiopatic+++;
- urticarii fizice ++:
dermografism: . '
plci cutanate urticariene declanate de friciune,
R se reproduce prin frecare cu un obiect cu varf bont; > *
urticarie intarziat la presiune: 1 i.
3-12 ore dup o apsare puternic,
testul la greutate; >. ' ' . - >u - ..
urticarie colinergic:
mici papule urticariene de 1-5 mm diametru } halo de vasoconstricie,
R trunchi +,
declanat de cldur, traspiraie, emoii sau eforturi,
durat scurt (< 30 min),
test de efort;
R urticarie la frig:
maini i fa+, , j. . !
ap sau aer rece, zpad, 1., . >
testul la ghea, . !. ,
R adesea idiopatic,
R se va evita frigul++, risc in caz de imersiune in ap rece; 1
urticarie acvagenic:
mici papule urticariene de 1-5 mm diametru } halo de vasoconstricie,
R test cu compres imbibat in ap la 37 C timp de 30 de minute;
urticarie solar: w.. , > . h,.'
zone descoperite, ; ; L
dispare in mai puin de o or la umbr;
- urticarii de contact (cf. supra);
- urticarii alimentare: - -
de cele mai multe ori pseudoalergie alimentar (neimunologic), secundar la ingestia de alimente
histaminoeliberatoare => se va evita aportul crescut de alimente histaminoeliberatoare,
rar alergie adevrat => eviciune definitiv a alergenului;
- infecii: parazitare++:
R toxocaroza, giardiaza, ascaridioza...,
in caz de semne clinice evocatoare i hipereozinofilie: se va cere examen parazitologic de scaun }
serologii,
in caz de angioedeme cervicofaciale recidivante: se va cuta un focar infecios dentar sau ORL;
- boal autoinflamatorie: <;*>
urticarie familial la frig, sindrom Muckle-Wells, sindrom CINCA,
debut in perioada neonatal +, caracter familial,
simptomatologie asociat: conjunctivit, surditate...,
R tratament anti-ILl;
- vasculit urticarian (urticaria vasculitis):

particulariti ale urticariei: dimensiuni mici } halou de vasoconstricie, nepruriginoas sau puin
pruriginoas, fix (persist in acelai loc mai mult de 24 de ore),
adesea alte simptome asociate (artralgii, afectare visceral...), necesitatea unei biopsii cutanate cu imunofluorescen direct: imagine de vasculit,
sindrom inflamator frecvent, ,
in caz de hipocomplementenemie asociat = sindrom Mac Duffie, se va investiga o conectivit asociat
(lupus +);
- edem angioneurotic:
deficit (cantitativ +) de inhibitor de CI esteraz,
ereditar: autosomal dominant, rar dobandit (neoplazii, infecii),
episoade recidivante de angioedem fr urticarie cutanat,
predomin la extremiti i organele genitale externe, respect pleoapele,
factori declanatori: traumatisme (chirurgie, endoscopie), medicamente (estrogeni...),
risc de dispnee in caz de afectare laringian, dureri abdominale recidivante sau sindrom pseudoocluziv
in caz de afectare digestiv,
dozarea inhibitorilor de CI i C2, C4 sczut, C3 normal,
in caz de mai mult de 1 criz/lun: tratament preventiv cu danazol (DanatrolR) [= androgen] sau
acid tranexamic (ExacylR), ,
in caz de criz grav: spitalizare, perfuzare de inhibitor de CI purificat i/sau corticoterapie in doz
mare.
Managementul urticariei cronice
- cazul a) urticarie izolat fr semne clinice de orientare etiologic: ; i> fr examinare complementar,
>antihistaminic anti-Hl timp de patru - cinci sptmani,
>dac persist: hemogram, VSH, CRP, anticorpi antitiroperoxidaz;
- cazul b) semne clinice sugerand o orientare etiologic:
> urticarie la frig: crioglobulinemie, criofibrinogenemie, imunoglobuline monoclonale, aglutinine la
rece, 5 : !
> urticarie solar: fototeste standardizate,
>angioedeme cronice sau recidivante izolate: deficit de inhibitor de CI esteraz,
> angioedem cronic localizat pe fa fr administrare de IEC, sartani, aspirin, AINS: examen radiologie
panoramic dentar, CT pentru sinusuri,
>urticarie fix sau alt semn de vasculit: biopsie cutanat,
>distiroidism clinic: dozajul TSH, anticorpi antitiroperoxidaz, anticorpi antitiroglobulin i antireceptor
de TSH, rr : \.->
>alergie: RAST, prick-teste,
>alte explorri in funcie de semnele clinice relevante;
- urticaria cronic est rar alergic; aminele biogene (histamina, tiramina), consumul in exces al unui aliment
(lapte, grau), anumite medicamente (AINS, aspirin) i alcoolul favorizeaz urticaria (fals alergie
alimentar)
=> se va investiga consumul excesiv; . v
> tratamente:
se vor evita factorii declanatori, > V; -4,
se vor evita factorii agravani histaminoeliberatori (medicamente, alimente),
antihistaminice anti-Hl de a doua generaie timp de cel puin 4-8 sptmani,
dac nu este eficient, bilan sanguin i adugarea unui anti HI de generaia intai (sedativ) seara
timp de patru-opt sptmani,
dac nu este eficient, se va schimba cu alt antihistaminic i se va verifica de fiecare dat respectarea
tratamentului.
} management psihologic.
1.8.114
Allergii cutaneo-mucoase la
copil i adult:
urticarie, dermatite atopice i
de contact
!i:* Maryam Piram
- dermatoz inflamatorie pruriginoas recidivant cu evoluie in pusee;
- 10-2.0% din copiii din rile industrializate (in cretere);
- factori genetici (antecedente personale sau familiale de atopie) + factori imunologici (reacie de
hipersensibilitate
intarziat, rspuns TH2) + anomalii ale barierei epidermice;
- teren atopic (75%): dermatit atopic/astm/rinit alergic/conjunctivit alergic;
- diagnosticul este clinic.
Clinic
leziuni eritematoase papuloveziculoase pruriginoase } supurative;
evoluie in pusee;
xeroz cutanat frecvent asociat;
pot fi asociate: fisuri subauriculare, paloarea feei, dublu pliu subpalpebral inferior (Dennie-Morgan),
keratoz
pilar...
1) La copilul sub 2 ani: / > - ...
debuteaz adesea spre varsta de 3 luni,
zone convexe ale feei (obraji+) i in special membre, *
localizare de obicei respectat, < *
pruntul se poate traduce de obicei prin tulburri de somn. ,,
2) La copilul > 2 ani:

leziunile sunt localizate la pliuri (cot, genunchi, gat), la maini, articulaia radio-carpian i glezne,
lichenificarea = ingroarea pielii, indic prurit localizat persistent.
3) La adolescent i adult:
pliuri de flexie, fa i gat, maini i picioare,
leziuni lichenificate ++ secundare cronicizrii,
de remarcat: majoritatea dermatitelor atopice dispar in copilrie.
Complicaii
1) suprainfecii bacteriene = impetiginizare (stafilococ aureu > > > streptococ piogen):
- a se avea in vedere in caz de leziuni melicerice, pustuloase i crustoase,
- interes diagnostic redus pentru prelevarea bacteriologic cutanat, deoarece pielea copilului cu atopie este
frecvent colonizat cu stafilococ aureu;
2) suprainfecia herpetic:
- a se avea in vedere in caz de apariie de veziculopustule ombilicate i/sau de modificare rapid a
aspectului
leziunilor,
- noiunea de herpes labial in anturaj,
- in caz de febr + i alterarea strii generale = sindrom Kaposi-Juliusberg;
3) eflorescen de molluscum contagiosum;
4) retard de cretere in caz de dermatit atopic sever;
5) tulburri ale somnului secundare pruritului;
6) eczem de contact mai frecvent: se va avea in vedere in caz de localizare neobinuit;
7) boal cronic: repercusiuni asupra calitii vieii.
- de obicei niciuna: diagnosticul este clinic;
- teste alergologice: IgE totale, IgE specifice (RAST), prick-teste cutanate sau patch-teste in caz de:
eec al unui tratament bine condus,
stagnare sau intrerupere a curbei staturo-ponderale,
semne evocatoare de alergie alimentar (urticarie, tulburri digestive), respiratorie (astm, rinit
sau rinoconjunctivit) sau de contact:
- alergia alimentar cea mai frecvent la sugar: intolerana la proteinele din laptele de vac.
Evoluie
- boal cronic ce evolueaz in pusee;
- ameliorare, chiar dispariie cu varsta;
- poate s persiste la varsta adult.
Tratament
Tratamentul nu este curativ, ci simptomatic. Va fi reinnoit la fiecare puseu.
- dermocorticoizi:
poten in funcie de varst, de localizare, de severitate i de extinderea dermatitei atopice,
4 clase: contraindicare pentru clasele IV (foarte potente) la sugar, copilul mic, pe fa, pliuri, ezut,
o dat pe zi pe leziuni,
crem pe leziunile supurante i pliuri, unguent pe leziunile uscate, loiune pe scalp;
- inhibitorii de calcineurin (ProtopicR 0,03% copil i 0,1% adult) sunt o alt opiune terapeutic;
- tratamente cu imunosupresoare per os in caz de dermatit atopic sever rezistent la tratamentele locale;
- crem emolient zilnic;
- msuri de igien: toalet cu produse fr spun, duuri sau bi scurte, cu ap cldu, unghiile vor fi tiate
scurt, se va evita contactul cu persoanele purttoare de leziuni herpetice;
1.8.114
- imbrcminte: bumbac, mtase (+), lan (-);
- antihistaminice anti-Hl per os pe durat scurt numai in caz de prurit important;
- tratamentul complicaiilor:
impetiginizare = > antibioterapie,
suprainfecie herpetic: spitalizare, aciclovir i.v., ! . < >
la nevoie management psihologic,

eviciunea eventualilor alergeni identificai;
- boal cronic: importana educaiei terapeutice; *
- monitorizare: afectare clinic, repercusiuni asupra calitii vieii, administrarea i modul de utilizare al
dermocorticoizilor...
Eczem de contact
- sensibilizare percutanat la alergeni.
Clinic
- eczem acut: placarde eritematoveziculoase foarte pruriginoase cu margini erodate } supurative }
crustoase:
pe fa i organele genitale: aspect edematos,
palmo-plantar (strat cornos foarte gros): vezicule intraepidermice = dishidroz;
- in formele cronice: . , ?
eczema se lichenific = ingroarea tegumentului care capt un cadrilaj vizibil i se pigmenteaz
ca urmare a gratajului, <
la nivel palmoplantar: keratodermie palmoplantar: hiperkeratoz i fisuri;
- leziunile pot depi zona de contact cu alergenul i pot difuza la distan;
- biopsie numai in caz de indoial diagnostic: spongioz + exocitoz + edem dermic.
Diagnostice difereniale
- dermatit de iritatyie:
agresiune fizic sau chimic direct: necroz epidermic (mecanism neimunologic),
la orice persoan in contact cu produsul,
leziuni cu margini nete, bine definite, limitate la zona de contact,
senzaie de arsur,
R patch-test negativ;
- dermatit atopic:
topografie diferit,
dermatita de contact i dermatita atopic pot fi asociate.
Demers: cutarea alergenului responsabil ++++

- anamnez ++: topografie iniial, circumstanele declanrii (activiti in zilele de dinaintea apariiei
leziunilor),
cronologie (in caz de ameliorare in perioada de concediu, evoc un alergen profesional), profesie,
timp liber, cosmetice...;
- topografii evocatoare: !
lobul urechii, articulaia radio-carpian, ombilic => nichel,
fa, pleoape (cosmetice), gat (parfumuri...),
picioare: alergie la o substan din inclminte;
- confirmare prin teste epicutanate (= patch-teste):
indispensabile pentru diagnosticul de certitudine,
1.8.114
dup vindecarea eczemei i dup cel puin apte zile de la oprirea tratamentului cu dermocorticoizi
i antihistaminice,* alergeni aplicai sub ocluzie pe spate timp de 48 de ore (baterie standard = 25 de substane) +
alte substane folosite de bolnav + teste orientate de anamnez,
citire la 48 de ore (15 minute dup ce s-au scos testele) i la 72 de ore,
piele normal = negativ; papul eritematoas = +, papulovezicul eritematoas = ++, papuloveziculobule
eritematoase = +++,
un rezultat negativ nu elimin cu certitudine o alergie de contact, un rezultat pozitiv poate indica
o sensibilizare veche fr legtur cu leziunile recente => se va confrunta cu datele clinice
+++.
Alergeni
- alergeni profesionali:
maini +,
ameliorare in timpul perioadelor de concediu,

boal profesional pltit prin asigurarea de sntate,
exemple: parafenilenediamin (prezent in vopsele) sensibilizeaz coafezele, latex (mnui)
poate sensibiliza personalul din sntate ...;
- medicamente topice:
pe zona de aplicare dar i la distan +,
AINS, balsam de Peru, antiseptice, plasturi...;
- cosmetice: ; r.\ O. r--. = : :
fa +;
- imbrcminte i accesorii:
in funcie de topografie,
R inchiztori de curea, nasturi de pantaloni, ceas => nichel...;
- fotoalergeni:
zone fotoexpuse,
AINS, plante..., ...
diagnostic cu fotopatch-teste (patch-test + raze ultraviolete).
Complicaii
- cronicizare in lipsa eviciunii alergenului;
- impetiginizare;
- eritrodermizare;
- impact socioprofesional.
Tratament
- eviciunea alergenului +++, pacientului i se va da o list cu produse pe care s le evite, nu exist
posibilitatea
de desensibilizare, dac eviciunea este imposibil: protecie vestimentar (exemplu: mnui);
- dermocorticoizi timp de zece-cincisprezece zile; se alege potena in funcie de varst, de localizare, de
severitate
i de extinderea leziunilor;
- tratamentul complicaiilor;
- } intreruperea activitii profesionale i declararea ca boal profesional, dup caz;
- cauze profesionale: dotri specifice la locul de munc prin intermediul medicului de medicina muncii,
eviciunea
contactului (protecie sau evitare)...
2.223
Angioame cutanate
Maryam Piram
I. Hemangioamele infantile
r : . ' ' ' .
- proliferare benign de celule endoteliale;

- cea mai frecvent tumor la copii: aproximativ 5% din copii;
- mai frecvente la fete, prematuri; . .. . . .
- mai frecvente la nivelul capului i gatului.
A. Aspect clinic
1. Hemangioame superficiale (tuberoase, tip frag sau tip zmeur):

- tumefiere sau plac in relief, rou aprins, cu suprafa neted sau mamelonat;
- consisten ferm, elastic, dar nu dur;
- dimensiune, numr i volum variabile;
- fr suflu, fr thrill. / <
' * t -}t ' ' ;
2. Hemangioame subcutanate: .u ! 4 . =
- tumefiere subcutanat albstruie sau de culoarea pielii normale; < ;
- consisten elastic; , ; :
- uneori telangiectazii fine la suprafa.

.. 3. Forme mixte: - asocierea celor 2 forme anterioare.
B. Evoluie caracteristic +++
- de obicei absente la natere (uneori o pat/telangiectazii premonitorii);
- apar in primele zile de via;
- faz de cretere timp de aproximativ 6-8 luni;
- stabilizare pan la varsta de aproximativ un an;
- apoi regresie spontan progresiv timp de mai muli ani;
albirea leziunii,
R scdere in dimensiune i ramolire,
de cele mai multe ori regres total fr sechele,
uneori esut fibro-adipos rezidual, telangiectazii persistente.
C. Examinri paraclinice
inutile in majoritatea cazurilor; ,
- ecografie Doppler i/sau biopsie (glutl + = transglutaminaza epidermic 1 pozitiv) in caz de dubiu
diagnostic;
- in caz de tumor congenital, unic, dur, se pune problema unei tumori maligne;
- in caz de suflu sau thrill se pune problema unei malformaii arteriovenoase;
- RMN in anumite localizri cu risc (periocular) sau pentru a se preciza extinderea;
- angio-RMN cerebral in caz de hemangiom extins (segmentar) al feei;
- ecografie hepatic in hemangiomatoza miliar.
-
2.223
D. Complicaii
niciuna in 90% de cazuri +++;

ulceraii;
- hemangioame ale ezutului, buzelor, pliuri (gat),
- dureri +++, sangerri, suprainfecie, cicatrici la distan,
- tratament; antalgice, laser pulsat cu colorant, pansamente;
hemangioame orbitopalpebrale;
- risc de ambliopie (cecitate) prin ocluzie palpebral sau compresie ocular,
- examen oftalmologie + RMN,
- supraveghere indeaproape in faza de cretere, tratament frecvent;
hemangioame pe varful nasului (hemangioame Cyrano);
- risc de deformare sechelar a cartilajului, prejudiciu estetic;
hemangioame subglotice;
- risc de obstrucie laringian in timpul fazei de cretere,
- se va avea in vedere in caz de simptomatologie de laringit inaintea varstei de 3 luni,
- asociere frecvent cu un hemangiom cutanat pe brbie,
-* consultaie ORL in caz de hemangiom situat in regiunea brbiei,
sindrom PHACES;
- anomalii ale fosei Posterioare,
- Hemangiom segmentar al feei de dimensiuni mari,
- anomalii Arteriale, coarctaia aortei,
- anomalii Cardiace,
- anomalii oculare (Eyes), ' - anomalii Sternale sau de rafeu median;
sindrom PELVIS (SACRAL): hemangiom lombosacrat, disrafie, anomalii genitourinare i anale;
m hemangiomatoz miliar; ' :
- multiple hemangioames de dimensiuni mici (<1 cm),
- afectare visceral (hepatic +) posibil cu risc de insuficien cardiac cu debit crescut.
m
E. Tratament
- in general niciun tratament in formele necomplicate;

- in unele cazuri propranolol per os, corticoterapie general, chirurgie...
II. Hemangioamele congenitale

* \ '* . * . * .
- prezente la natere;
- 2 forme:
RICH: hemangiom congenital cu involuie rapid,
NICH: hemangiom congenital ne-involutiv.
III. Hemangioendoteliomul kaposiform/angioamele

papilomatoase
- tumori vasculare ferme violacee, calde, inflamatorii;
- diagnostic anatomopatologic;
- se va cuta o trombopenie +++ = > risc de fenomen Kasabach-Merrit: coagulare intravascular diseminat
cu mortalitate crescut.
IV. Granuloamele piogenice (Botriomicom)

- tumor vascular inflamatorie benign a pielii sau mucoaselor;
- nodul eritematos lucios indolor sesil sau pediculat;
2.223
- crete in 1-3 sptmani pan la dimensiuni de 0,5-2 cm;
- apare la orice varst, dar in special < 5 ani, femei gravide;
- adesea secundar unui traumatism.
V. Hemangiopericitomul
Malformaii vasculare
i. Angioame piane
- malformaie vascular capilar cu flux lent; . .. , . .
- macul congenital roz pal ca drojdia de vin cu margini bine delimitate = pat de vin;
- fr suflu, fr thrill, fr creterea cldurii cutanate;
- nu dispare spontan; ' ...
- cretere in dimensiune proporional cu creterea copilului;
- uneori hipertrofierea prilor moi din zona afectat;
- de cele mai multe ori izolate. ' .. . ?
Asocieri sindromice: . ; ........... sindromul Sturge-Weber-Krabbe (SWS): .u , >'
- angiom plan localizat pe teritoriul nervului oftalmic VI (frunte/pleoapa superioar/rdcina nasului);
' 'x .... .
- angiom leptomeningeal responsabil de convulsii i retard mintal;
- anomalie oftalmologic (glaucom ++ sau angiom coroidian).
Riscul de SWS este mai imporant dac angiomul plan este extins, bilateral, cu afectarea total a pleoapei
superioare.
-* RMN cerebral + examen oftalmologie;
R sindromul Klippel-Trenaunay i Parkes-Weber asociaz hipertrofia global a unui membru cu angiom
plan
} anomalii limfatice i cu anomalie vascular profund (capilaro-venoas pentru Klippel-Trenaunay i
arteriovenoas
pentru Parkes-Weber);
sindrom Cobb;
- angiom plan metameric al trunchiului,
- angiomatoz vertebromeningomedular ce poate fi responsabil de tulburri neurologice;
angioamele plane se pot intalni de asemenea in unele sindroame genetice rare.
Diagnostic diferenial:
malformaie arteriovenoas (plac angiomatoas cald, pulsatil, cu sufluri, congenital sau dobandit);
hemangiom infantil in stadiu iniial: contururile sunt mai degrab imprecise, iar coloraia neregulat;
pete roz somon;
- mediofrontale, glabelare (intre sprancene), palpebrale superioare, occipitale,
- culoare roz pal i cu margini fr delimitare clar,
- la > 40% dintre sugari,

- nu se asociaz cu nicio alt anomalie,
- dispar spontan in majoritatea cazurilor (cu excepia localizrii occipitale).
II. Malformaii venoase (angioame venoase)

- malformaie vascular venoas cu flux lent;
- tumefieri albstrui subcutanate sau reea de vene dilatate superficiale;
- moi, depresibile;
- se golesc la presiune sau la ridicarea segmentului afectat;
- se umfl in poziie decliv sau, pe fa, in caz de plans ori efort;
2.223
- fr suflu, fr thrill, cldur cutanat normal;
- volume i dimensiune variabile;
- extremitile membrelor i fa++; :
- diagnostic confirmat la ecografie Doppler, chiar RMN;
- riscuri:
tromboze in zona malformat => dureri i inflamaie, flebolii;
rar CIVD in formele voluminoase.
III. Malformaii limfatice (limfangioame)

- dilatri limfatice macro- sau microchisitce (flux lent);
- macrochistice: tumefieri voluminoase cu apariie brutal laterocervical +;
- microchistice: arie de vezicule translucide sau hematice in caz de afectare superficial, se asociaz adesea
cu afectare profund; 7 - '
- evoluie: pusee inflamatorii in unele cazuri revelatoare; ' .
- diagnostic confirmat de ecografie Doppler i/sau RMN.
IV. Malformaii arteriovenoase

- malformaie vascular cu debit crescut;
- tumefiere sau macul eritematoas cald, pulsatil, extensiv, } thrill i suflu;
- diagnostic confirmat de ecografie Doppler, chiar angio-RMN;
- pusee evolutive spontane sau declanate de un traumatisme, sarcin sau la pubertate;
- dificulti terapeutice++.
V. Malformaii complexe
- asocierea mai multor malformaii.
Angiom cutanat capilar dobandit
Angioame stelate
- arborescen de telangiectazii radiare pornind dintr-un capilar central;
- arborescenele dispar la vitropresiune, dar nu i capilarul central, cu recolorare pornind de la centru;
- fa i degete +;
- frecvente la femei, aduli i copii;
- pot fi un semn clinic pentru insuficiena hepatic (mai ales dac sunt numeroase).
Tulburri ale fanerelor

2.288
Maryam Piram
Alopecii
Cdere fiziologic a prului: 30-150 fire de pr/zi.
Scalpul sntos
Ic Alopecii localizate
1.1. Pelada (alopecia areata)
- plci circumscrise fr pr in centru i cu fire de pr in semn de exclamare la periferie;

- uneori unghii cu aspect polizat, mate, fr luciu;
- evoluie imprevizibil: cretere spontan a prului (+) sau plci alopecice stabile ori in extindere;
- etiologie necunoscut, probabil autoimun;

- asociere posibil cu alte boli autoimune: tiroidit, vitiligo, diabet.
1.2.TricotHomania
- ticul de smulgere a prului, > . .... ...

- fire de pr rupte, de lungime neregulat.
1.3. Alopeciile traumatice
- prin traciune: cozi, coc...

- prin frecare: alopecie occipital a nou-nscutului...
1.4. Alopecia triunghiular a scalpului
- alopecie congenital care apare in primii 10 ani de via;

- alopecie triunghiular cu baz temporal unilateral sau bilateral;
- hipotricoz localizat sau puf fin;
- persist toat viaa.
II. Alopecii difuze

11.1. Efluviul telogen
- 2-3 luni dup un stres (infecie, chirurgie, natere...);

- refacerea spontan (a prului pierdut); - ~
- asigurarea pacientului, nu este necesar tratament. ,
2.288
11.2. Carene: marial, de zinc, denutriie hemogram, feritinemie, TSH in caz de
cdere prelungit > 3
luni sau in caz de alte simptome evocatoare
11.3. Distiroidia _
11.4. Alopecia androgenic
- debut intre 12 i 40 de ani;

- la brbat: adancirea zonelor temporale, apoi vertex, apoi tonsur;
- la femeie: rrire oval a vertexului.
A se avea in vedere o hiperandrogenie dac se asociaz o acnee, o dismenoree i hirsutism:
-+ dozare la inceputul ciclului (fr contracepie);
*17~0H progesteron,
*S-4-androstendion,
*sulfat de dehidroandrostendion,
^testosteron.
11.5. Pelada decalvanta
- pelad universal, dac sunt afectate toate zonele pilare.

11.6. Conectivite (lupus...), vasculite
- + alte simptome evocatoare.

11.7. Medicamentoasa, toxic (chimioterapie, colchicina, arsenic...)
11.8. Hipotricoze ereditare, displaziipilare
- importana analizei microscopice a firului de pr +.
Scalpul anormal
I. Alopecii localizate
1.1. Tricofiia
- copii +++;
- scalp cu scuame la nivelul plcilor alopecice;
- form inflamatorie pustuloas = kerion;
- prelevare micologic de fire de pr (cultur 4 sptmani);
*Microsporum cani: plci mari, puine, fluorescen verde la lampa Wood,
*Trichophyton: pici mici numeroase;
- contagios: examinarea membrilor familiei ++, scutire de la coal;
- tratament per os cu griseofulvin timp de ase sptmani.
1.2. Pseudopeladele = alopecii cicatriceale:
inlocuirea foliculilor pilari cu fibroz prin colagen,
alopecii definitive;
> importana biopsiei cutanate cu imunofluorescen in caz de leziune recent;

2.288
- lichen plan: leziuni foliculare keratozice + eriteme peripilare;
- lupus eritematos diseminat;
- mor fee linear (in lovitur de sabie);
- sarcoidoz;
- metastaz a cancerului de san;
- arsuri termice sau chimice;
- idiopatice.
1.3. Aplazia cutanat congenital
- plag congenital cu contururi geografice.

1.4. Hamartomul sebaceu al scalpului
- plac rugoas glbuie pe scalp.
II. Alopecii difuze: rare

Onixis
Terminologie:
- onixis: inflamaie sau infecie ce afecteaz lama ungheal (matricea/patul unghiei);
- perionixis = paronichie: inflamaie a esuturilor din jurul unghiei; 1
- onicoliz: detaare distal i lateral a lamei ungheale de patul unghiei;
- pahionichie: ingroare regulat i limitat la lama ungheal;
- koilonichie: unghii deformate in form de lingur sau plate;
- melanonichie: colorare maro-negru a lamei ungheale (pigment melanic);
- leuconichie: zon din lama ungheal ce se coloreaz in alb;
- onicotilomanie: impingerea cuticulelor de la degetele mari cu arttorul. -%.
Afectarea unui deget: mai ales fenomen local + (traumatism, infecie, tumor).
Afectarea mai multor degete: se suspecteaz o dermatoz sau o boal sistemic.
Afectarea matricei: distrofia lamei ungheale.
Afectarea patului unghiei: dezlipire sau ingroare a esuturilor subunghiale.
Acelai semn poate fi intalnit in mai multe patologii.
O singur patologie se poate traduce prin afectare ungheal multipl:
importana unui examen dermatologic } general complet.
11.1. Etiologii in funcie de afectarea ungheal
striaii longitudinale: ss .i :
anuri = depresie creste = relief
- fiziologice (fragilitate unghial distal),
- psoriazis,
-lichen plan, \ \ *
- pelad;
BOOKDESICN- EDIIAIN LIMBAROMAN 1197
striaii transversale: - ^ - liniile Beau: anuri liniare secundare unei opriri sau incetiniri a creterii unghiei ca urmare a unui
stres (infecie, boal, traumatism...) sau fiziologic dup natere,
- onicotilomanie; *
depresiuni punctiforme: aspect de degetar:
- psoriazis+++, : ;
- pelad,
- eczem,
koilonichie;
- fiziologic la nou-nscut,
- distiroidii, lichen plan, pelad, psoriazis, caren marial,
- uneori familial,
- idiopatic;
atrofierea unghiilor:
- onicotilomanie,
- dermatoze inflamatorii: lichen plan, reacie gref contra gazd, dermatoze buloase...;
leuconichii:
- pelad,
- caren de zinc, pelagr,
- traumatism,
- insuficien hepatic, hipoalbuminemie...
- de notat aspectul Half and half": extremitate proximal alb, 20-50% distal roz, roie sau maronie
=> a se avea in vedere insuficien renal;
melanonichie longitudinal:
- fiziologice (persoane cu piele pigmentat +),
- lentigo,
- nev, > ;
- melanom,
-* se va analiza forma, marginea, intensitatea culorii, limea, evoluia => in caz de indoial: biopsia
leziunii pigmentate de pe matrice, s ! * =
unghii galbene:
- limfedem cronic, ?r . . . *
- psoriazis, , ' :
- afeciuni ORL sau bronhopulmonare cronice,
- distiroidii,
- anumite medicamente (tetracicline, D-penicilamin...);
unghii albastre:
- anumite medicamente (antipaludice, minociclin...),
- argirie, boala Wilson...;
onicoliz:
- traumatic (unghii albicioase),
- micotic (glbui), ; y- inflamatorie: psoriazis (glbui), eczem, lichen plan...;
-distiroidii, ?,. . ^ s '
- medicamente fototoxice,
- idiopatic;
hemoragii in achie (filiforme):
- psoriazis, endocardite bacteriene, vasculite, traumatisme, scorbut...;
twenty nails dystrophy (distrofia celor douzeci de unghii):
- afectarea celor 20 de unghii, s ' ::; - dobandit, rar la adult,
- lame ungheale rugoase: unghii polizate, mate, parc date cu mirghel, cu striuri, fragmentate, subiri
sau groase,
- cauz necunoascut: lichen plan? Pelad? Psoriazis?
- ameliorare in timp (ani).
2.288
il.2. Afectari ungheale asociate unor patologii frecvente
R onicomicoz:
- adult +++, rar la copiii sub 6 ani;
- degetele de la picioare > degetele de la maini;
- mai ales lateral sau distal; < ...
dermatofie (trichophyton rubrum +): hiperkeratoz subungheal debutand cu marginea liber a
unghiei fr perionixis. Afecteaz mai mult picioarele (in special degetele 1 i 5) decat mainile;
- candida: burelet inflamator periungheal. Cel mai adesea la maini; degetele de la picioare sunt afectate
mai rar; Unghia poate fi afectat pornind de la marginea proximal i se inglbenete:
prelevare micologic: prin gratajul zonei de jonciune a unghiei sntoase i patologice i a anului
subungheal;
- aplicarea local de lac este eficient numai pe onicomicozele de suprafa redus, fr afectare
matricial
i dup abraziunea (mecanic sau chimic) a unghiei;
-* in caz de afectare matricial: tratament cu terbinafin (LamisilR) per os timp de trei luni (maini) sau
ase luni (degetele de la picioare);

R psoriazis:
- depresiuni punctiforme cu aspect de degetar, discromie, onicoliz, hiperkeratoz subungheal, dismorfism
al lamei ungheale, hematoame filiforme...;
pelad:
- unghii fr luciu, distrofii, discromii, lam subiat,
- importan legat de gravitatea afectrii capilare i de brutalitatea debutului afeciunii;
R lichen plan:
- striaii longitudinale, koilonichie, pterigion dorsal dobandit (expansiunea repliului supraunghial,
care ader la unghie fisurand-o i distrugand-o) ce evolueaz spre o atrofiere a unghiilor, uneori
melanonichie longitudinal.
,>j /.v
.i;
3.314
Exantemul. Eritrodermia
Maryam Piram
S in prezena unui exantem sau a unei eritrodermii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se
vor justifica examinrile complementare pertinente.
Exantem: rash cutanat difuz cu apariie brutal, adesea asociat cu simptome sistemice de tip febr sau stare
de ru. : . . . : J ; ,
Se poate asocia afectarea mucoaselor (enantem). ' ' , ; .
Eritrodermie: eritem confluent i inflamator asociat cu descuamare, afectand > 90% din suprafaa corpului
i cu evoluie prelungit (mai multe sptmani).
I. Exanteme morbiliforme
= eritem maculopapulos ce poate conflua in plci separate de arii de piele sntoas:
>infecii virale +++; ' .* i<
>toxidermii ++. " , :_
a) Megaleritem epidemic
- legat de parvovirusul B19; / . * =

- varst: 5-10 ani++; - v> " .
- incubaie 4-20 zile;
- exantem in form de hart geografic al convexitilor feei (aspect de obraji plmuii) apoi al
membrelor
(eritem reticulat);
- erupie purpuric in mnui i osete i artralgii (in special la adult);
- risc de apariie a unei eritroblastopenii la copiii cu anemie hemolitic cronic;
- examinri complementare numai in anumite cazuri:
examinri serologice specifice in caz de contact cu o gravid (la copil confirm diagnosticul, la gravid
informeaz asupra statusului - infectat sau nu),
examinri serologice specifice i hemogram in caz de anemie hemolitic cunoscut.
b) Mononucleoza infecioasa
- legat de virusul Epstein-Barr (EBV);

- varst: 1-6 ani i adolesceni/aduli tineri +;
- incubaie: 2-7 sptmani;
- transmitere: saliv;
- febr, astenie, adenopatii, angin, } hepatosplenomegalie;
- edem palpebral;
- erupie nespecific in 5-10% din cazuri dup o sptman;
- erupie maculopapuloas frecvent apte-zece zile dup administrarea antibioterapiei cu penicilin => nu
este alergie la penicilin!
- Examinri complementare in caz de febr prelungit:
serologie,
hemogram (hiperiimfocitoz cu limfocite hiperhazofile),
transaminaze (} citoliz hepatic).
c) Rujeol
- paramyxovirus;
- varst: 3-7 ani;
- incubaie: 10-15 zile;
- rar de la introducerea vaccinrii ROR (rujeol-oreion-rubeol), dar in rescrudescen;
- catar oculonazal, febr 39-40 C, tuse;
- semnul Koplick: puncte albe inconjurate de un halou inflamator rou la nivelul primilor molari superiori
- erupie cu evoluie descendent ce debuteaz in spatele urechilor; ?
- complicaii viscerale rare; ., ...> r,
- diagnostic clinic, serologie la nevoie. ' d) Febr butonoas mediteranean
- legat de Rickettsia conorii; v i-. . ? .

- transmis de o cpu; : ,
- incubaie: 1 sptman;
- febr 40 C, cefalee, mialgii;
- mici papule eritematoase uneori purpurice evoluand in pusee cu afectare palmoplantar,
- ancru superficial la locul inepturii de cpu;
- complicaii viscerale: meningoencefalit, CIVD, afectare cardio-pulmonar sau renal;
- examinri complementare: .*.< . .
serologie, ; . . ^....... . _ .
izolarea rickettsiilor in sange sau pe biopsie cutanat,
in funcie de orientarea clinic (complicaii viscerale).
e) Infecia cu adenovirus
febr;
- faringit, conjunctivit, adenopatie;
- erupie morbiliform } purpuric;
- complicaii: pneumopatie, diaree;
- examinri complementare in caz de febr prelungit;
PCR pentru adenovirus din secreii nasofaringiene.
-
f) Alte infecii: hepatit B (HBV), CMV, primoinfecie HIV, micoplasmoz,

toxoplasmoz...
g) Toxidermia:peniciline, antiepileptice... (cf. paragrafului 181)
h) Boala Kawasaki (cf. mira)
li. Exanteme rozeoliforme

= mici macule sau papule rozacee, palide bine delimitate unele de altele;
> infecii virale +++.
a) Exantem subit (rozeola infantil)
- legat de Herpes virus uman tipurile 6 sau 7;

- varst: 6 luni- 2 ani;
- 3 zile cu febr 39-40 C;
3.314
- apoi erupie troncular (+);
- complicaii: crize convulsive hiperpiretice, complicaii viscerale rare;
- diagnostic clinic. r ?
b) Rubeol
- legat de un togavirus;
- rar de la introducerea vaccinrii ROR (rujeol-oreion-rubeol);
- erupie fugace (2-3 zile);
- puine semne generale;
- risc: rubeola congenital;
serologia rubeolei in timpul sarcinii in cazul unei gravide ne-imunizate sau in cazul unui partener bolnav
care a avut contact cu o gravid ne-imunizat.
c) Primoinfecie HIV
~ incubaie 2-3 sptmani; V ; ! ...

-febr; ' ' ; ;'s.:v : '*v/ ,
- erupie macular pe corp, posibil cu afectarea feei i palmoplantar;
- } adenopatii, faringit, eroziuni bucale i genitale;
- examinri complementare: - *'== . ;
antigenemie p24 i determinarea incrcturii virale,
hemogram (hiperlimfocitoz cu limfocite hiperbazofile).
d) Alte infecii: sifilis, febra tifoid...
e) Toxidermii (-)
ML Exanteme scariatiniforme
= plci eritematoase difuze fr interval de piele sntoas, mai pronunate la pliuri i care pot evolua Ctre
descuamare.
> Infecii bacteriene +++; ,
> toxidermii +.
a) Scarlatina ' *i
- streptococ ^-hemolitic de grupa A secretor de toxine, rar stafilococ;
- varst: 5-10 ani;
- febr de 39-40 C, angin, limb sabural apoi cu aspect de zmeur;
- exantem moderat in mici puncte roii debutand pe trunchi i rdcina membrelor, cu respectarea zonei
peribucale i palmoplantare; '
- descuamare dup a 10-a zi;
- complicaii rare: glomerulonefrit poststreptococic, reumatism articular acut;
- diagnostic clinic; la nevoie confirmare prin prelevare de secreie faringian, pozitiv la streptococ sau
Streptotest
R.
b) Sindromul de oc toxic stafilococic
- eliberarea unei toxine TSST1 secretat de un stafilococ; . <

- tampoane igienice la femeia tanr +;

- febr ridicat, oc hipovolemic, erupie pe fa i trunchi;
- uneori enantem: cheilit, conjunctivit, vulvit; > >
- complicaii grave: CIVD, viscerale;
- examinri complementare: hemoculturi, hemogram, bilan hepatic, renal i altele, in funcie de starea
clinic. , : H
c) Boala Kawasaki
- vasculit a arterelor de calibru mediu; : - - " ,'?

- varsta < 5 an (80%);
- alterarea strii generale; -
- febr > 5 zile (criteriu obligatoriu);
- exantem polimorf al trunchiului; ,
~ afectarea extremitilor (eritem, edem) i perineal;
- conjunctivit bilateral nesupurat;
- cheilit sau afectarea cavitii bucale (faringit);
- adenopatii cervicale >1,5 cm;
- descuamare tardiv;
- forme atipice la copilul < 1 an;
- complicaii: anevrisme coronariene, afectri cardiace, articulare, oftalmologice i digestive;
hemogram, VSH, CRP (sindrom inflamator), . . yy
examen sumar de urin (leucociturie fr germeni, proteinurie),
ecografie abdominal (hidrocolecist),
ecografie cardic (anevrisme). d) Toxidermii (cf. paragrafului 181)
IV. Exanteme veziculoase

a) Varicela
- virus din grupa herpesviride; . ; ;; v, .

- copil de varst colar(+) i nevaccinat; # =. ^ . . -h ...
- noiunea de contagiune cu 14 zile inainte (incubaie 11-21 de zile); ; y
- febr, stare de ru; . . . .
- macule eritematoase care se transform in vezicule ombilicate, apoi in cruste in jur de o sptman;
- mai multe pusee cu elemente de varste diferite;
- debuteaz la nivelul scalpului -> ceaf -> trunchi - > membre -> fa;
- afectarea mucoaselor de tip eroziuni;
- contagiozitate: dou zile inaintea erupiei pan cand toate leziunile sunt in starea de cruste;
- evoluie cel mai adesea benign;
- complicaii:
suprainfecie bacterian: stafilococ, streptococ, '
pneumopatie variceloas, < . ..
neurologice (ataxie cerebeloas, encefalit, meningit...),
sindrom Reyes in caz de administrare de aspirin (contraindicat),
R forme profuze;
- factori de risc pentru forme complicate: imunosupresia, corticoterapia general, nou-nscut, adult, gravide
(fetopatie variceloas inainte de a 20-a sptman de gestaie, varicel congenital la nou-nscut dac
varicela
mamei apare intre 5 zile inainte i 2 zile dup natere);
- diagnostic clinic.
3.314
b) Infecii cu enterovirus (coxsackie, ecovirus)
-copii mici; - ; .
- erupie cu afectare palmoplantar i enantem => sindrom picioare-maini-gur: erupie veziculos
secundar
virusului coxsackie;
- febr moderat, cefalee, anorexie, uneori tulburri digestive;
- contagiozitate dou zile inainte i dou zile dup erupie;
- diagnostic clinic.
V. Alte exanteme cu localizare caracteristic

a) Acropapuloza Gianotti-Crosti
-"numeroase virusuri incriminate: EBV, ecovirus, coxsackie, hepatice, CMV, virus respirator sinciial,
PVB19,
rubeol, rotavirus, adenovirus, grip...;
- varst: 8 luni- 4 ani;
- papule de culoare trandafirie sau roz;
- afectarea membrelor i a feei, trunchiul nu este afectat;
- durat: dou pan la opt sptmani.
b) Exantemul laterotoracic unilateral (APEC)
- varst: < 4 ani;

- fete +, primvara +;
- numeroase virusuri;
- papule eczematoase, eritematoase, morbiliforme, pe o parte a toracelui, extinse pe o perioad de 3
sptmani;
- durat: mai multe sptmani;
- hiperpigmentare sechelar postinflamatorie posibil.
c) Pitiriazisul rozat Gibert
- varst: in special copii i aduli tineri;

- origine viral probabil;
- mici macule eritematoase cu scuame fine pe trunchi i la rdcina membrelor cu orientare liniar in form
de pom de Crciun pe spate.
- adesea precedate de un medalion iniial, de dimensiuni mai mari, cu un fin coleret descuamativ la
periferie;
- diagnostic clinic;
- durat: trei-ase sptmani.
d) Necroliza epidermica stafilococica (SSSS)
- stafilococ secretor de endotoxin;

- varst: copil mic; v ' : :
- eritem periorificial i la nivelul pliurilor; . ' <
- apoi scarlatiniform;
- dezlipire superficial (a epidermului de pe derm);
- afectarea mucoaselor prin contiguitate;
- febr moderat i sindrom inflamator moderat;
- infecie adesea de origine ORL sau cutanat.
3.314
VI. Eritrodermia
Urgen dermatologic
1. Clinic:
- eritem generalizat inflamator cu apariie } rapid, de intensitate variabil;
- este mai cianotic in zonele declive;
- descuamare constant;
- edem. (fa +), pachidermie (pliuri +);
- poliadenopatii generalizate;
- prurit;
- tulburri de termoreglare, febr, frisoane;
- adeseori alterarea strii generale;
- uneori afectare mucoas;
- afectarea fanerelor dup cateva sptmani de evoluie;
- evoluie prelungit.
2. Etiologie:
psoriasis i eczem +++;
lichen plan;
toxidermie:
a sindromul de hipersensibilitate medicamentoas sau DRESS (drug rash with eosinophilia
and systemic symptoms) +++: eritrodermie + febr + edeme al feei + adenopatii + hepatosplenomegalie
+ hipereozinofilie,
hemopatie:
a sindrom Sezary (limfom T cutanat epidermotrop) ++,
eritrodermie cronic i infiltrat,
diagnostic histologic + celule Sezary in sange + clonalitatea celulelor;
scabie norvegian (hipercheratozic);
viral: HIV +;
idiopatic.
La sugar se vor avea m vedere i:
genodermatozele: eritrodermia ihtioziform congenital buloas +, sindromul Netherton...;
eritrodermia descuamativ Leiner-Moussous:
a succede unei dermatite seboreice bipolare (scalp + zona scutecelor),
a poate evolua ctre dermatit atopic sau psoriazis;
necroliza epidermic stafiiococic (SSSS) a nou-nscutului;
a poarta de intrare: ombilic ++;
histiocitoza cu celule Langerhans.
3. Complicaii +++ => spitalizare:
- tulburri de termoreglare:
m deshidratare,
pierdere caloric;
- tulburri hidroelectrolitice:
=> decompensare visceral,
a datorate febrei, vasodilataiei cutanate, descuamrii, madidrii i edemului;
- infecioase => principalele cauze de mortalitate;
- complicaii de decubit;
- legate de patologia pre-existent.
3.314
4. Examinri complementare pertinente:
- biopsie cutanat: de ajutor in diagnosticul etiologic;
- hemoleucogram, VSH, CRP;
- ionogram sanguin, uree i creatinin sanguin, bilan hepatic;
- prelevri bacteriologice multiple (cutanate, hemoculturi);
- alte examinri in funcie de orientarea etiologic.
1.7.79
Ectoparazitoza cutanat:
scabia i pediculoza
fVtaryam Piram
I. Scabia
> contaminare cu Sarcoptes scabiei hominis; a

> Incubaie in jur de 3 sptmani (= ciclu parazitar), mai scurt in caz de reinfestare;
> boal contagioas. Scabia este o infestaie cu transmitere sexual;
> teren: populaii defavorizate, colectiviti;
> transmitere:
prin contact uman direct i prelungit (+++),
mai rar indirect prin imbrcminte i lenjerie de pat (mai ales in formele hiperkeratozice - scabia
norvegian).
a) Clinic
m prurit intens, difuz, cu recrudescen nocturn, fr afectarea feei;

m afecteaz adesea mai muli membri ai familiei;
a leziuni de grataj foarte frecvente (+++):
-* topografie evocatoare:
faa anterioar a articulaiei mainii, ; :
R spaiile interdigitale,
R coate,
axile,
fese, faa intern a coapselor i organe genitale externe,
mamelonul i areola mamar la femei, , .
ombilicul, t .
de obicei faa nu este afectat (cu excepia sugarilor i a scabiei norvegiene);
a leziuni specifice mai rare: ; ^
anuri scabioase: . interdigital i faa anterioar a articulaiei mainii in special,
reprezint traiectoria acarianului femel in stratul cornos,
-* vezicule perlate:
spaii interdigitale,
vezicule translucide pe o baz eritematoas,
-+ noduli scabioi,
regiuni genitale la brbat i periaxilare la copilul mic,
papulonoduli de culoare roie violacee.
b) Particularitile anumitor forme clinice
> scabia sugarului:

veziculopustule palmoplantare,
noduli scabioi periaxilari,
afectare posibil a feei: , ;
> scabie hiperkeratozic = raie norvegian:
proliferare parazitar intens,
afectare difuz: corp, fa, scalp, uneori eritrodermie cu zone hiperkeratozice,
pruritul poate fi absent, - V

contagioas +++,
persoane in varst, in colectivitate sau imunodeprimate;
> scabie diseminat inflamatorie: '. v.,. V j ,* , ... v"
afectare cutanat difuz,
in caz de deficit imunitar, diagnostic tardiv sau corticoterapie;
> scabia persoanelor cu igien corespunztoare:
< leziuni puine,
a se lua in considerare in caz de prurit diseminat persistent.
c) Diagnostic
diagnosticul este clinic; . *

investigaiile pentru evidenierea parazitului nu au valoare decat dac sunt pozitive (numr mare de
rezultate
fals negative).
d) Complicaii
impetiginizare +++;
eczematizare;
noduli post-scabioi: papulonoduli pruriginoi de culoare roie-armie de origine imunoalergic.
e) Tratament
>se va trata pacientul, persoanele apropiate i cei care locuiesc in acelai spaiu la momentul respectiv:
tratament general:
ivermectin 200 pg/kg per os (nu la persoane < 15 kg sau la gravid) - tratament de elecie in scabia
norvegian
tratament local:
benzoat de benzii (AscabiolR)
(dup du, se va aplica soluia pe intregul corp, mai puin pe fa, excepie dac faa este afectat).
Se va lsa s acioneze 24 de ore, apoi se va spla. Se va reinnoi dup o sptman;
> dezinfectarea rufelor:
rufria se va spla in maina de splat la 60 C,
m articolele care nu pot fi splate la 60 C vor fi depozitate 5 zile intr-un sac inchis, apoi se vor spla
normal,
lenjeria i patul vor fi decontaminate cu AparR.
Cauzele pruritului persistent in ciuda tratamentului
Nerespectarea tratamentului.
Eczematizare, iritaie din cauza tratamentului.
Acarofobie.
Reinfestare.
Noduli post-scabioi.
Alt cauz de prurit.
II. Pediculoze
Parazii hematofagi la om.
Lindinile devin adulte (pduchi) in 6 zile.
a) Pediculoza scalpului +
> Pediculus humanus capitis;

> copii de varst colar ++; '
> transmitere direct de la om la om ++, mai rar indirect (cciuli, perii...); ; :
prurit al scalpului;
- leziuni de grataj ale scalpului i cefei, uneori impetiginizare i adenopatii cervicale;
a diagnostic de certitudine: observarea direct a pduchilor vii (mobili) sau a lindinilor (ou lipite de
firele de pr, care nu alunec de-a lungul tijei pilare) = > vizibile in regiunea retroauricular.
b) Pediculoza corporal
>pediculus humanus corporis;

> persoane care triesc in condiii precare;
>transmitere de la om la om, direct sau indirect (imbrccminte);
> poate transmite boli infecioase: febr recurent cosmopolit, tifos exantematic, febra traneelor
(Bartonella
quintana);
prurit;
e leziuni de grataj diseminate pe trunchi i rdcina membrelor, impetiginizare frecvent, adenopatii;
diagnostic de certitudine: pduchi pe imbrcminte (+) sau pe corp (-).
c) Ftiriazis (pediculoz pubiana)
>Phtirius inguinalis;
> boal cu transmitere sexual;
prurit pubian, leziuni de grataj, impetiginizare, adenopatii inghinale;
m diagnostic de certitudine: pduchi prezeni lang orificiul firelor de pr (puin mobili), lindini puin
vizibile;
posibilitatea afectrii regiunilor perianale, axilare, pectorale, chiar a genelor.
d) Tratamente
Pduchi de scalp:
- loiune pe baz de malathion (PriodermR). Se las s acioneze 12 ore, apoi prul va fi pieptnat cu un
pieptene
des;
- o nou aplicare dup 8 zile;
- lenjeria, epcile, cciulile, etc. se vor spla la 60 C;
- se va examina scalpul celorlali membri ai familiei;
- va fi anunat coala pentru controlul celorlali copii;
- in caz de rezisten la tratament: tratament local cu alte principii active (ex.: permetrin -PyreflorRloiune)
sau tratament general cu ivermectin.
Cauzele de eec al tratamentului
Nerespectarea tratamentului.
Costuri (produse nerambursate).
Reinfestare.
Rezisten la tratament.
Form galenic neadaptat (ampoane puin eficiente).
Pduchi de corp:
- de cele mai multe ori este suficient decontaminarea rufriei i a lenjeriei (60 C);
- insecticid topic: malathion timp de 12 ore.
1.7.79
Ftiriazis
- ca i pentru scalp;
- prul va fi tuns la zero, dac lindinile sunt abundente;
- vaselin pe gene in caz de afectare; - !-i'- >.
- vor fi tratai partenerii, } se vor cuta alte infecii cu transmitere sexual.
Boli eruptive la copil

Maryam Piram
Generaliti * ,,
,
*0)
w ^ m m i "}
.
M e p le r i tem
<**>) i Sf;'% \ h!&wM

Scarlatina
mm im i
Frecven Rar de la
introducerea
vaccinrii-in
recrudescen
Rar de la
introducerea
vaccinrii
} Frecvent Frecvent Frecvent Frecvent
Anotimp Iarna i primvara
Iarna i
primvara
Sfaritul iernii i
primvara
Toate Toate Toate
Agent
infecios
.
Paramixovirus
Togavirus Parvovirus B19 HHV6>HHV7 EBV Steptococ
B-hemolitic
de grupa A
(+++)
Stafilococ (-)
Incubaie 10-15 zile 14-21 zile 4-20 zile 5-15 zile 2-7 sptmani 2-5 zile
Diagnostic
;U 1 8
;
-<v
<j' JR *P t' ^ v
,^ 1 .
& ' piciemic1- ^
{boala a S-a)
-
CdXa ntem
4-- . 'V V i/i
iiiMBSf
Varst 3-7 ani 2-10 ani i
aduli
5-10 ani i
aduli
6-24 luni 1-6 ani
Adolesceni
Aduli tineri
Varst
colar
Stare
general
Prodrom:
Catar oculonazal
Indispoziie,
iritabilitate
Febr crescut
50% din
cazuri
asimptomatice
Febr mic
sau deloc
Stare general
bun
Fr febr
Stare general
} bun
3 zile cu febr
de 40C ce
dispare odat
cu erupia
Uneori asimptomatic
(copil mic)
Astenie, stare
de ru, episoade
de cefalee,
febr
Stare general
} bun
Febr
crescut
Semne
cutanate
Rash eritematos
maculopapulos
cu
arii de piele
sntoas
Macule roz
pal spaiate
de piele
sntoas
Aspect de
obraji plmuii
Eritem al
membrelor in
mnu"
Uneori purpura
in mnui i
osete"
Posibilitatea reapariiei
erupiei
la cldur
...... .. ..............
Maculopapule
de
dimensiuni
mici, roz pal
Edem palpebral
Erupie rar
(5%) nespecific
morbiliform
Rash macuiopapulos
nealergic
7-10 zile dup
administrarea
de penicilin
(90%)
Eritem granitat
fr interval
de piele
sntoas
Eritem de
culoare mai
inchis la
nivelul pliurilor
de flexiune
(semnul
Pastia)
Descuamare
dup ziua a
10-a
1.7.94
Topogra
11
"S
_ [,..-------------
Debuteaz
T/'Ti 7--- TT*
..
li.
Fa apoi
F IIIIIIlI1
i" \ '
(boala a 5-a)
Fa apoi mem
. il
subit
/i^ - ixv '

..... ozeo.......
Gat apoi
e.
Trunchi apoi
i!
/ i '..'V.v'VTrunchi
(faa
fie in spatele trunchi i bre trunchi difuz anterioar
urechilor membre (++) apoi ++), apoi
apoi trunchi membre rdcinile
i membre membrelor,
apoi difuz
Fr eritem
palmoplantar
sau bucal
Afectarea Semnul Ko- Nu Nu Uneori ma- Angin (70%) Angin
mucoaseplik
patogno- culopapule Petesii la nivelul Limb sabulor
monic pe palatul
moale (pete
Nagayama)
palatului ral, apoi cu
aspect de
zmeur
Alte ' Tuse Adenopatii Artralgii (aduli) Adenopatii Adenopatii cerAdenopatii
semne cervicale cervicale vicale } Splenocervicale
posterioare Timpane megalie } dureri
si retroauri- congestiohepatomegalie
abdominale,
culare nate vrsturi
Artralgii Posibil
(adolescent bombarea
i adult) fontanelei
Contagio- 5 zile inainte 7 zile 1-5 zile inainte in timpul Prelungit Maxim in
zitate i 2 dup
erupie
Contagiozitate
crescut
inainte i 7
zile dup
erupie
in caz de
rubeol
congenital,
excreia virusului
in urin
i secreii
respiratorii
se poate
prelungi (1-2
ani)
de erupie fazei febrile faza acut
Mai multe
zile sau
sptmani
dac nu se
administreaz
tratament
Nu mai este
contagioas
la 24 de ore
dup antibioterapie
DiagnosClinic
Serologie la Clinic Clinic MNi test dac > Clinic
tic La nevoie: gravida neiLa
nevoie: Rar serolo5
ani sau seroloPrelevare
serologie munizat
(pacienta
sau anturajul)
serologie gie gie EBV
Limfocitoz cu
limfocite hiperbazofile
bacteriologic
din gat
sau streptotest
in caz
Uneori citoliz
hepatic
de dubiu
Evoluie i management
Complicaii
.
posibile
- Convulsii
rare, meningoencefalite
- Pneumopatii
'
- Miocardite
- Keratite
- Otit
- Rubeol
congenital
Risc de anasarc
fetoplacentar
sau
moarte fetal
in utero in caz
de contaminare
a unei gravide
neimunizate
Meningoencefalit
Miocardit,
vasculit
Hemoliz la
pacienii cu
cu risc (hemoglobinopatii),
purpura trombopenic,
neutropenie
tranzitorie
- Convulsii
febrile,
HTIC, meningoencefalit
- Hepatit
-Oboseal - Reumatism
cronic articular
- Amigdalit
acut
obstructiv -Glomeru-Meningoencelonefrit
falite - Abces peri- Hepatit
amigdalian
- Ruptur splenic
posttraumatic
(adult)
Persoane
cu risc
Risc embriofetal
redus
Primul an de
via
Deficite
imunitare,
terenuri debilitate
Gravide neimunizate
Gravide neimunizate
Hemoglobinopatii
Deficite
Imunitare
Risc embriofetal
neglijabil
Deficite
imunitare
Deficite imunitare
Riscembriofetal
neglijabil
Deficite
imunitare
1.7.94
Prevenie Vaccinare
} gamaglobuline
la
contactele cu
risc
Scutire medical
de la
coal
Vaccinare
Serologie
in timpul
sarcinii
} gamaglobuline
in caz de
contact cu
rubeola
in primul
trimestru
de sarcin
la femeia
neimunizat
Scutire medical
de la
coal
Contacte cu
risc: monitorizare
atent
Nu se acord
scutire de la
coal
Scutire
medical
de la coal
cel puin 24
de ore dup
debutul
antibioterapiei
Tratament
Simptomatic Simptomatic
Simptomatic Simptomatic
Febra dispare
o dat cu
erupia
Simptomatic Antibioterapie
antistreptococic
(penicilin,
macrolide)
simptomatic
2.241
Gua si nodului tiroidian

___________________________________ - - rfe, ___________________
Makoto Miyara
I. Glanda tiroid
dimensiunea unui lob: 5 cm inlime, 3 cm lime i 2 cm grosime;
masa: 18 g la femeie i sub 25 g la brbat. ' ..v> ..
II. Guile
cretere difuz sau nodular a volumului tiroidei;
demers clinic: se efectueaz in 4 timpi:
identificarea guii,
corelarea cu o distiroidie sau o inflamaie, ;
evaluarea riscului compresiv local,
?: identificarea unei neoplazii in cazul unei gui nodulare.
Examen clinic
anamnez: .5 <; >. . - ,.i ,p-'

apariia de dat recent sau veche, . j
R dinamica evolutiv (cretere rapid),
R context familial, geografic,
expuneri:
la caren de iod, . '/./>* y * >
la alimente guogene (manioc, sorg, mei, bob),
la toxice chimice sau radiaii ionizante (radioterapie cervical, accident nuclear...);
R inspecie la lumina direct:
pacientul este rugat s inghit (micare ascendent a tiroidei),
se vor repera sub piele lobii hipertrofiai ai guei ori unul sau mai muli noduli;
palpare: >. volumul tiroidei,
simetria lobilor, u. u . . ............>. -
J ____
consistena guii: moale, supl, elastic sau mai ferm, pan la dur (lemnoas sau pietroas
in cancere i tiroidita Riedel), .
jen sau durere mai mult sau mai puin intens i caracteristic (tiroidite subacute i acute,
hematocel),
identificarea nodulilor, mobilitate la deglutiie,
cutarea unor adnopatii satelite locoregionale ferme sau dure (cancer);
R msurarea perimetrului cervical pentru monitorizare; j ;
cutarea semnelor de hipotiroidism sau hipertiroidism.
Forme clinice
R gua simpl:
creterea difuz in volum a tiroidei,
proliferare de tireocite, - ,-c ,
absena inflamaiei, neoplaziei sau distiroidiei; * >
gu multiheteronodular: v .*?
cretere focal sau global a volumului tiroidei din cauza unor structuri nodulare,
2.241
noduli unici (nodul solitar) sau multipli (gu multinodular sau multiheteronodular),
nodulii pot fi funcionali (noduli toxici) sau nu;
gu endemic (caren de iod +++):
gu prezent la copiii de varst colar (6-12 ani conform OMS) cu prevalen de peste 10%;
gu sporadic:
prevalen sub 10%;
cretinism:
complicaie a guei endemice,
R retard mintal ireversibil, , > s ;
tulburri neurologice, predominant,
motorii (diplegie spastic),
senzoriale (surditate),
hipotiroidism profund (mixedem, retard statural).
ecografie:
msurri obiective ale diferitelor pri ale tiroidei (dimensiunea celor doi lobi, grosimea istmului),
calcularea volumului fiecrui lob: gu dac volumul tiroidei msurat ecografic > 18 ml la femeie,
20 ml la brbat i 16 ml la adolescent,
studiul omogenitii parenchimului i al ecogenitii (hipoecogenitatea structurilor lichidiene
sau inflamatorii),
identificarea existenei, numrului, dimensiunilor i structurii nodulilor care sunt repertoriai
pe o schem recapitulativ de referin, ,
permite urmrirea evoluiei guilor i nodulilor;
examinri biologice:
TSH,
dozarea anticorpilor antitiroperoxidaz (anti-TPO) i antitiroglobulin (anti-TG),
in caz de hipertrofie dozarea anticorpilor antireceptori de TSH (boala Basedow),
iodurie/24 de ore, util pentru depistarea carenei de iod.
Complicaii
compresia structurilor invecinate:

sugereaz o cauz malign,
trahee: dispnee inspiratorie, cu sau fr stridor,
nerv recurent (de cele mai multe ori stangul): disfonie (paralizie recurenial),
esofag (rar): disfagie,
comprimarea simpaticului cervical: sindrom Claude-Bernard-Horner (mioz, enoftalmie, ptoz
palpebral),
sindrom de ven cav superioar, la originea unui edem in pelerin,
R sincope iterative (excepionale): iritaia glomusului carotidian;
inflamaie: .
R inflamaia guei = strumit acut,
cauze: infecioas, fizic (secundar unui tratament radioactiv sau unei radioterapii cervicale),
imunologic sau chimic,
puseu dureros al guii care poate deveni compresiv,
semne clinice generale (febr, alterarea strii generale, disfagie dureroas...),
semne biologice (sindrom inflamator, polinucleoz);
distiroidie:
hipertiroidism pe gu cu remaniere nodular: autonomizarea unor focare prin administrare
de iod (injectare de substan de contrast iodat, tratament cu amiodaron),
hipotiroidism: gui foarte vechi;
2.241
hematocel: ' .,/ y ;
R pseudochist hematie, . >
apariia rapid a unui nodul dureros prezent dimineaa la trezire sau care crete pe parcursul
zilei,
otalgii reflexe homolaterale, >,
R disfagie dureroas, J . ;
ecografie: formaiune lichidian (aproape anecogen, uneori cu mici imagini ecogene),
puncie aspirativ, in acelai timp terapeutic (calmeaz durerea aproape instantaneu) i diagnostic
(lichid hematie, mai mult sau mai puin maroniu);
R transformare malign:
cancerul anaplazic complic de obicei gui foarte vechi,
limfomul tiroidian poate complica o tiroidit cronic Hashimoto.
Tratament
monitorizare simpl:
gu simpl de dimensiune mic;
tratament frenator al axului tireotrop cu L-tiroxin:
cu atat mai eficient cu cat gua este recent, ;
obiectiv: meninerea TSH-ului in limitele joase ale valorilor normale,
monitorizare anual clinic, biologic (TSH) i ecografic,
risc de reluare a evoluiei guei la oprirea hormonoterapiei;
suplimentare cu iod (in zonele cu caren);
tiroidectomie:
lobectomie homolateral pentru noduli unici, : r
tiroidectomie total pentru gui: > ......
voluminoase,
vechi, . K f ./ .
m inestetice,
evolutive;
R permite confirmarea caracterului benign al guii,
R complicaii ale tiroidectomiei:
hipocalcemie temporar (prin afectarea paratiroidelor),
hipoparatiroidie definitiv (fr remisiune dup un an),
complicaii neurologice:
paralizie recurenial:
- parial: coarda vocal se mic pan la linia median, *
- total: coarda vocal este imobil, -u
- temporar, < ...
- definitiv (in absena remisiunii dup un an),
- mobilitatea corzilor vocale trebuie s fie apreciat preoperator +++;
hemoragie cu risc de hematom compresiv (in absena managementului adaptat imediat),
complicaii ale plgii operatorii:
R infecie,
R cicatrice hipertrofic sau cheloid;
m obstruarea cilor respiratorii:

edem laringian,
hematom compresiv, ^ ....
paralizie recurenial bilateral, * ;,
traheomalacie; ,.(' .
pneumotorace,
embolie gazoas, . criz acut tireotoxic,
recidiva hipertiroidismului,
hipotiroidism;
BOOK~DES~ECN - EDIIA iFClMBA ROMAN 1217
substituie tiroidian, pe via, monitorizat prin dozarea TSH;

tratament cu iod-131:
in caz de contraindicaii sau riscuri la tratamentul chirurgical:
volumul guii,
caracter plonjant,
teren fragil al pacientului (foarte in varst, comorbiditate sever);
mai eficient dac gua este mai puin voluminoas,
poate fi pregtit prin administrarea parenteral de TSH uman recombinant (stimularea incorporrii
de iod radioactiv de ctre tireocite);
tratamentul distiroidiilor asociate (cf. paragrafului);
tratamentul preventiv al guii endemice:
suplimentare iodat a alimentelor de consum curent (sare, lapte, paine...).
III. Nodului troidian

nodul tiroidian = orice tumefiere circumscris la nivelul tiroidei;
5% din aduli; ; i '= w. , * 1
R prevalena crete cu varsta i la sexul feminin (50% dintre femeile la menopauz).
excluderea unui nodul hiperfuncional (adenom toxic);
excluderea unui cancer tiroidian.
Clinic
noduli insoii de simptomatologie:

nodul dureros: . = m ' '. ... I
hematocel,
tiroidit subacut (infecie ORL sau gastroenterit in sptmanile precedente),
cancer (medular, limfom);
nodul asociat unei distiroidii:
hipertiroidism: .
adenom toxic,
nodul descoperit intampltor in cursul unui hipertiroidism,
este necesar scintigrafia tiroidian +++;
hipotiroidism:
tiroidit cronic limfocitar;
nodul izolat, fr alte simptome:
se vor cuta argumente pentru o cauz malign:
anamnez:
antecedente de iradiere cervical in copilrie,
antecedente familiale de cancer medular tiroidian (CMT) izolat sau de neoplazie
/ endocrin multipl (NEM) de tip 2,
varst < 20 ani sau > 60 ani,
sex masculin;
caracteristicile clinice ale nodulului:
creterea nodulului (mai ales dac este rapid),
consisten (nodul dur, lemnos sau aderent),
nodul moale = puin suspect,
nodul neregulat,
dimensiuni > 3 cm,
nodul fixat de planul supra sau subiacent;

simptomatologie asociat:
adenopatii cervicale,
disfonie (compresia nervului recurent),
dispnee (compresie sau infiltrare traheal),
disfagie (compresie sau infiltrare esofagian), rar,

sindrom de ven cav superioar (se suspecteaz un cancer anaplazic),
descoperirea unei metastaze viscerale la distan (osoas sau pulmonar),
diaree motrice, flush-uri (trimite la CMT); *
R diagnostice difereniale:
chist tiroidian,
pseudochist sau hematocel,
gu multiheteronodular (GMHN),
tiroidite cronice sau subacute cu variant nodular,
chist de duet tireoglos,
focar de tiroidit in variant nodular,
chist epidermoid,
laringocel, ; . .
chist branhial, , -v
tumor cervical extratiroidian.
Examinri complementare 5
examinri de laborator: : <. .: .*< ?
TSH: examen de prim intenie:
hipertiroidismul justific realizarea unei scintigrafii,
in caz de hipotiroidism, dozarea anticorpilor antitiroidieni, mai ales anti-TPO (tiroidit
autoimun); . - o
dozarea sistematic a tirocalcitoninei (carcinom medular al tiroidei);
ecografie tiroidian i cervical cu examinare Doppler color:
cf. gu,
R caracteristicile nodulilor suspeci: . v nodul hipoecogen, . . ^
limitele nodulului imprecise, infiltraia parenchimului sntos,
halou periferic al nodulului gros i neregulat sau incomplet,
prezena microcalcifierilor in nodul (evoc un cancer papilar),
hipervascularizat la ecografia Doppler,
prezena adenopatiilor satelite;
caracteristici ecografice care arat leziuni puin sau deloc suspecte:
' nodul hiperecogen,
chist pur anecogen, ...
* halou complet cu umbre marginale de siguran,
m slab vascularizat la ecografia Doppler;
puncie aspirativ cu ac fin:
examen cheie in managementul diagnostic al nodulilor tiroidieni clinici sau suspeci la ecografie,
R in caz de nodul chistic, puncie diagnostic din partea parenchimatoas, tisular, a nodulului
+ evacuarea chistului,
necesitatea colaborrii intre clinicieni i anatomopatologi,
4 tipuri de rspuns:
probabil benign: permite respectarea nodulului,
malign: indic formal intervenie chirurgical,
m indoial mai ales la leziunile microveziculate sau oncocitare: se va discuta intervenia
chirurgical (in special pentru control histologic),
neinterpretabil (in lipsa unui numr suficient de placarde de tireocite pentru analiz)
sau alb: necesit o nou puncie;
excelent aport diagnostic pentru majoritatea cancerelor tiroidiene,
mai puin la cancer vezicular, deoarece criteriile diagnostice (depirea capsulei tiroidiene,
emboli vasculari) sunt pur histopatologice,

2.241
puncie tiroidian reinnoit dup 6-12 luni pentru a imbunti fiabilitatea diagnosticului
pentru nodulii neextirpai;
scintigrafie tiroidian cu 99 mTc sau 1231:
nu este indicat dac TSHul este normal sau crescut,
cert importan pentru diagnosticul nodulilor toxici,
R nediscriminant pentru diagnosticul de malignitate (5-10% din nodulii hipofixani sunt maligni).
Tratament
mijloace terapeutice:
chirurgie:
lobectomie sau loboistmectomie de partea cu nodului in prezena unei leziuni benigne
unilaterale,
tiroidectomie total in caz de afectare bilateral sau malign;
tratament cu iod radioactiv: .
administrare de iod 131 per os,
in general, pacientul este izolat in camer plumbuit;
tratament inhibitor cu levotiroxin:
inhibarea creterii nodulilor benigni ai tiroidei,
atenie, 15% din nodulii maligni pot s scad in dimensiuni la tratament inhibitor (este
necesar cel puin o confirmare citologic);
alcoolizare:
alternativ terapeutic in cazul nodulilor dificil de operat;
indicaii:
chirurgie:
tratament de elecie al guilor nodulare i al nodulilor in general,
permite obinerea unei analize anatomopatologice a nodulilor;
tratament cu iod radioactiv:
rezolvarea hipertiroidismului produs de nodul autonom sau de gu multinodular toxic,
<
in cazul in care chirurgia este contraindicat, delicat sau cand pacientul o refuz,
neindicat ca prim intenie in nodulii maligni,
contraindicat in caz de sarcin,
in oftalmopatia basedowian: contraindicaie relativ sau absolut in funcie de severitatea
afectrii. Dac totui se indic tratament cu iod radioactiv, trebuie s i se asocieze
corticoterapie;
tratament inhibitor cu tiroxin al nodulilor eutiroidieni:
se poate incerca la noduli benigni relativ receni.
Hipertiroidismul
2.246
Jean-Benoit Arlet
I. Diagnostic
1.1. Diagnostic clinic
Diferenierea semnelor legate de hipertiroidism (semne de tirotoxicoz), adic legate de hipermetabolism:

- slbire, transpiraii, termofobie, anxietate, tremor, diaree, tahicardie, semnul taburetului, amiotrofie...,
...de semnele legate de cauza hipertiroidismului:
- boala Basedow: gu cu suflu la auscultaie i thrill la palpare, exoftalmie, mixedem pretibial, teren
(femeie tanr cu antecedente autoimune);
- tiroidita De Quervain: durere cervical acut, spontan, dar i la palpare i deglutiie;
- hipertiroidism la amiodaron: administrare de amiodaron;
- nodul toxic: prezena unui nodul tiroidian;
-gu multiheteronodular: prezena unei gui cu muli noduli.
A nu se omite palparea cervical la pacienii cu hipertiroidism.

!.2.1. Diagnostic hormonal de certitudine >. . ' .

- Examen de depistare a hipertiroidismului: TSHus (ultrasensibil);
- examen de confirmare a hipertiroidismului: TSHus sczut (frenat);
- FT4 (tiroxina liber): dozare necesar pentru urmrirea tratamentului i pentru aprecierea importanei
hipertiroidismului. v.
Un FT4 normal asociat cu TSH sczut corespunde fie unui hipertiroidism frust, fie unui hipertiroidism T3
(rar); se va doza FT3.
Ca prim intenie, dac se suspecteaz hipertiroidismul, se dozeaz numai TSH.
1.2.2. Examinri pentru diagnosticul etiologic in hipertiroidism
* Se prescriu in funcie de contextul clinic:
- in context de Basedow (exoftalmie, gu omogen, teren femeie tanr ...): anticorpi antireceptori
TSH (TRAb). Dac este pozitiv, se confirm Basedow-ul;
- in context de durere cervical i episod viral (subfebriliti...): CRP (proteina C reactiv);
Hipertiroidism i CRP crescut = tiroidit De Quervain.
- in prezena unui/mai multor nodul(i) la palpare: scintigrafie tiroidian.
*in absena unui context clinic precis, trebuie s se realizeze scintigrafie tiroidian cu I123 sau Te" (nu este
necesar in caz de tablou tipic de Basedow sau De Quervain).
Acest examen este contraindicat in timpul sarcinii i alptrii, precum i in caz de alergie la iod (se poate
realiza in acest caz scintigrafie cu Te").
Aspectele scintigrafiei tiroidiene cu I123 sau Tc": , . '
!
2.246
- scintigrafie fixant: s. . r omogen: Basedow,
nodul cald izolat: adenom toxic,
noduli captani multipli: gu multiheteronodular;
- scintigrafie alb (absena captrii):
hipertiroidism post-partum,
tiroidit De Quervain,
hipertiroidism factiia (administrare de hormoni tiroidieni),
hipertiroidism iatrogen (ex.: la amiodaron de tip II, la interferon).
II. Tratamentul hipertiroidismului

11.1. Principii generale de tratament
- tratament ambulatoriu;
- repaus, intreruperea activitii profesionale;
- sedare cu benzodiazepine;
- betablocante;
- contracepie eficient la femei.
11.2. Tratament specific
- tratamentul, cel puin iniial, in majoritatea hipertiroidismelor, utilizeaz antitiroidiene de sintez-ATS

(carbimazol [Neo-MercazoleR] sau propiltiouracil [PTU]).
=> PTU este utilizat preferenial in timpul sarcinii.
debut in doz mare, apoi descretere progresiv timp de mai multe luni.
- alte opiuni: iod radioactiv sau chirurgia guei, ins aceste tratamente nu pot fi realizate de urgen,
deoarece
exist riscul de criz acut tirotixic uneori mortal. Dac se aleg aceste opiuni, mai intai trebui
utilizate ATS timp de aproximativ dou luni pentru a aduce pacientul in eutiroidie.
in urgen (rar), pentru a se ajunge rapid la eutiroidie, se utilizeaz soluia LugolR.
Cazuri particulare de tratament
- tratamentul hipertiroidismului De Quervain: AINS sau corticoizi timp de cateva sptmani, nu ATS;
- Basedow: la tratament se va aduga intreruperea fumatului i msuri de protecie ocular: lacrimi
artificiale,
ochelari de soare, ocluzie ocular nocturn.
11.3. Durata tratamentului
Acesta depinde de tipul de hipertiroidism:

- Basedow: 18 luni ATS. in caz de recidiv, se va relua ATS apoi se vor lua in discuie tratamentul
chirurgical
sau cel cu iod radioactiv;
- boala De Quervain: 1-2 luni de antiinflamator;
- nodul toxic i gu multiheteronodular: cateva luni de ATS pentru a se ajunge la eutiroidie, apoi
chirurgie sau
iod radioactiv;
- hipertiroidismul din sarcin: PTU cateva luni in timpul sarcinii, apoi intreruperea tratamentului cu
monitorizarea
TSH-ului.
III. Monitorizare
111.1. Monitorizarea eficienei tratamentului
- FT4: la o lun de la inceperea tratamentului. Apoi la 15 zile-1 lun. Adaptarea dozelor de ATS se face n
funcie de FT4;
- in al doilea moment (cand FT4 s-a normalizat), TSHus } FT4 la 3 luni.
2.246
Atenie, dozarea TSH prea devreme este inutil, cci de multe ori nu va crete decat dup mai multe luni de
tratament.
Scopul tratamentului: normalizarea FT4 apoi, dup cateva luni, a TSH.
Dup cateva luni de tratament, apare in unele cazuri hipotiroidism (TSH crescut) care impune fie scderea
ATS, fie asocierea cu L-tiroxin.
III.2. Monitorizarea toleranei la tratamentul cu ATS
- bilan hepatic regulat;

- hemogram la zece zile timp de o lun i sistematic in caz de febr, deoarece exist riscul de
agranulocitoz
(oprirea ATS pan la rezultatul hemogramei in acest caz).
Exemplu de urmrire a unei paciente sub ATS pentru Basedow (Z: zile, L: luni).
ZO ZIO Z20 Z30 L2 L3 L6 L9 LI 2 LI 6 LI 8
FT4 X X X X X -i-- ,.L.
Hemogram X X X X X X X X X X X
Beta-HCG (femei) X li?
ASAT, ALAT X X X X X X
TSH X X X X X X X X
IV. Cazul particular al hipertiroidismului indus de amiodaron

Se descriu dou tipuri de hipertiroidism indus de amiodaron. Fiziopatologia i tratamentul sunt diferite.
Pentru deosebirea celor dou entiti este important scintigrafia tiroidin.
IV.1. Hipertiroidismul indus de amiodaron de tip I: de cele mai multe ori exist o
patologie tiroidian
preexistent: nodul toxic, gu multiheteronodular, boal Basedow...
Scintigrafia este adeseori fixant (nodul cald, gu multinodular...). Poate fi i normal sau hipofixant.
Ecografia Doppler arat hipervascularizare tiroidian.
Tratamentul se bazeaz pe:
- intreruperea amiodaronei (= intreruperea administrrii de iod);
- antitiroidiene de sintez;
- msuri simptomatice obinuite in hipertiroidism (betablocante, repaus, anxiolitice...).
r- f- ji.
IV.2. Hipertiroidismul indus de amiodaron de tip II
Exist o distrugere inflamatorie a tiroidei prin toxicitatea amiodaronei, in special dup un interval prelungit
de expunere (luni, ani). < .. k t
Scintigrafia tiroidian este alb.
Ecografia Doppler tiroidian este normal (nu exist hipervascularizare).
Tratamentul se bazeaz pe corticoizi (2-3 luni).
In practic, in caz de hipertiroidism la un pacient care ia amiodaron, trebuie s se incerce determinarea
tipului
prin:
- cutarea unei patologii tiroidiene preexistente interogatoriului;
- palparea gatului in cutarea unei gui, a unui nodul...;
- realizarea unei scintigrafii tiroidiene } ecografie Doppler;
- in funcie de context (femeie tanr, exoftalmie gu omogen ...): dozarea anticorpilor antireceptor TSH,
pentru confirmarea unei boli Basedow.
Jean-Benoit Arlet
-Colegiul Cadrelor didactice de Endocrinologie: http://umvfuniv-nantes.fr/endocrinologie/
I. Generaliti
Hipotiroidismul este de cele mai multe ori de origine periferic, datorat unei afectri a parenchimului
tiroidian.
Rareori poate fi de origine inalt, insuficien tireotrop, secundar unei afectri hipotalamohipofizare.
in cele ce urmeaz vom discuta in principal hipotiroidismul periferic.
II. Diagnostic
11.1. Diagnostic clinic
Semnele de hipotiroidism sunt de dou tipuri:

- semne de hipometabolism (totul se desfoar mai incet): incetinire ideopsihic, astenie, cretere
in greutate, frilozitate, bradicardie, constipaie, fatigabilitate muscular (semnul taburetului),
lentoarea reflexelor osteotendinoase, amenoree, tulburri de libido... La pacientul in varst, apare
uneori tablou de demen (cauz vindecabil de demen);
- infiltraie cutanat i mucoas: ten de cear, fa rotunjit, umplerea foselor supraclaviculare,
tulburri ale fanerelor (cderea prului de pe cap i corp: dispariia treimii externe a sprancenelor...),
macroglosie, semne de compresie nervoas prin infiltraie (canal carpian, hipoacuzie).
Palparea cervical poate fi normal sau poate evidenia gu (evocand in acest caz tiroidita Hashimoto).
La anamnez se vor cuta antecedente de boli autoimune.
11.2.1. Diagnostic hormonal de certitudine al hipotiroidismului

- Examen de depistare a hipotiroidismului: TSHus
- Examen de confirmare a hipotiroidismului: TSHus crescut
- Examen necesar pentru precizarea gravitii hipotiroidismului: t4 liber (FT4), sczut.
FT3 nu are nicio relevan in hipotiroidism.
FT4 normal, asociat cu TSH crescut, corespunde unui hipotiroidism frust.
TSH-ul normal sau sczut, asociat cu FT4 sczut, evoc o insuficien tireotrop.
Ca prim intenie, dac se suspecteaz hipotiroidismul, se cere numai TSH.
11.2.2. Examinri cu scop etiologic in hipotiroidism
Se prescriu in funcie de contextul clinic.
- Hipotiroidism cu gu: este patognomonic pentru tiroidita Hashimoto (gu omogen). Celelalte cauze de
hipotiroidism nu sunt de obicei insoite de gu. Afecteaz mai mult pacieni tineri. Reprezint o distrugere
autoimun a tiroidei.
Se vor cuta anticorpii anti-TPO (tiroperoxidaz) i anti TG (antitiroglobulin) (pozitivi).
- Alte tiroidite autoimune, tiroidita atrofic: nu exist gu. Exist de multe ori un teren personal sau
familial
de boal autoimun (vitiligo, anemie Biermer, insuficien suprarenal...). Ac anti-TPO, antitiroglobulin
sunt pozitivi. ' . ^
- Hipotiroidismul din perioada de post-partum, tiroidit post-partum. Dac nu exist gu, nu se face nicio
examinare suplimentar. Este necesar suplimentarea cu tiroxin, tiind c hipotiroidia are tendina de a
se corecta dup cateva luni. \
- Se va investiga consumul de medicamente: ++ amiodaron, litiu, citokine (interferon ++).
in lipsa unui context clinic precis, se va realiza o scintigrafie tiroidian cu I123 sau Te".
in caz de boal Hashimoto, apare aspect de tabl de ah (zone de hiper- i hipofixare).
Aceast investigaiei este contraindicat in sarcin i in caz de alergie la iod (in acest caz este posibil
scintigrafia
cu Te"). > . ! ; ' 5 * .* > < '
Principalele cauze de hipotiroidism
'|11
............;' SubipuH ......... ........ .........r .............; .............. diagnostic * gs*,..,r
Autoimun Hashimoto ++ (gu) Ac anti-TPO, anti-tiroglobulin
latrogen Amiodaron, litiu, interferon Context clinic
Post-partum Context clinic
Exces sau caren de iod Context clinic
Infiltrative Limfoame, sarcoidoze... Context clinic
Secundar tratamentului unui hipertiroidism
Antitiroidiene de sintez, tiroidectomie,
iod radioactiv
Context clinic
II.2.3. Alte anomalii biologice (inconstante)

- hipercolesterolemie; :> : ..
- anemie macrocitar;
- hiponatremie;
- CPK crescut.
III. Asociere patologic ce trebuie cunoscut pentru ECN

- Hashimoto + anemie macrocitar franc: a se avea in vedere investigarea anemiei Biermer (dozarea
B12...).
- Hashimoto i melanodermie, astenie marcat, hipotensiune: a se avea in vedere insuficiena suprarenal
autoimun asociat (sindromul Schmidt). Se va realiza obligatoriu o prob la sinacten inainte de a debuta
tratamentul hipotiroidismului, deoarece trebuie substituit in primul rand insuficiena suprarenal.
IV. Complicaii
- insuficien coronarian (++ la iniierea tratamentului);
- blocuri de ramur, BAV;
- com mixedematoas (foarte rar);
- depresie..
V. Tratamentul hipotiroidismului: principii generale

V.1. La domiciliu sau spitalizare?
=> pacient in varst coronarian sau cu factori de risc cardio-vascular: debutul tratamentului in spital (risc
de
decompensare a unei coronaropatii);
<=> pacient tanr fr factori de risc cardio-vascular: tratament ambulator.
V.2. Tratament de substituie cu levotiroxina (LevothyroxR, i-ThyroxineR)
- administrare matinal a jeun; , . % , < ,

- in doz mic (12,5-25 pg/zi la un pacient in varst, 50 pg/zi la un pacient tanr);
- cu cretere progresiv a dozelor;
- ECG obligatorie la pacientul in varst i cu insuficien coronarian inaintea inceperii tratamentului i
inaintea fiecrei schimbri de posologie;
- pan la normalizarea TSH;
- dozele optime variaz in funcie de pacieni (in medie 75-125 pg/zi).
1A3. Durata tratamentului:pe via (cu excepia, uneori, a
hipotiroidismuluipost-partum)
VI. Monitorizare: TSH

VI.1. Monitorizarea eficienei tratamentului hipotiroidismului periferic
Se face numai pe baza dozrii TSH care trebuie s fie normal.

TSH se face la patru - cinci sptmani dup schimbarea posologiei.
Cand tratamentul este stabil: monitorizarea TSH-ului se va face anual.
Atenie, prescrierea TSH in fiecare sptman este o greeal, deoarece sistemul hipotalamohipofizar are
nevoie de
timp pentru asimilarea noilor posologii de levotiroxina (risc de majorare neadaptat a tratamentului).
VI.2. Monitorizarea toleranei la tratament
Singurul efect secundar posibil al levotiroxinei est supradozarea = hipertiroidism. Acesta va fi suspectat
clinic
i va fi confirmat de TSH-ul sczut.

Insuficiena suprarenal
Makoto Miyara
I. Insuficiena suprarenal cronic

Semne clinice
R alterarea strii generale: , ca

astenie fizic (cu agravare pe parcursul zilei),
anorexie,
slbire, scdere ponderal;
hipotensiune arterial ortostatic;
tendin depresiv, scderea libidoului;
semne digestive: ; . i,s .
dureri abdominale difuze,
constipaie,
R grea,
mai rar vom i diaree (mai frecvent in decompensarea acut);
R semne reumatologice:
artralgii,
R mialgii.
Explorri biologice
explorri biologice standard:

hiponatremie (frecvent), , ,
hipoglicemie, ji.l .., - .
anemie normocitar, >
R hipereozinofilie (rar);
confirmarea diagnosticului de insuficien suprarenal:
dozare static: cortizolemie la ora 8 a.m. (< 100 ng/ml),
R test de stimulare cu Sinacten rapid (ACTH de sintez):
1 or dup injecia intramuscular sau intravenoas de 250 fag sinacten,
la o or de la injecie, insuficien suprarenal in caz de cortizolemie < 210 ng/ml =
550 nmol/1 (sub acest prag exist riscul de a dezvolta o insuficien suprarenal acut
in caz de factor declanator);
dozarea ACTH (difereniaz etiologia central de cea periferic).
Etiologic
insuficien corticotrop (insuficien suprarenal central): :>

paloare, ht:'* "
hipotensiune arterial mai puin marcat decat in boala Addison,
ACTH normal sau sczut,
proba la sinacten poate fi negativ dac insuficiena corticotrop este recent,
cauze:
iatrogen: corticoterapie > 10 mg/zi,
tumori hipofizare (macroadenoame secretante de prolactin +++, de LHRH sau nesecretante),
a tumori hipotalamice (craniofaringiom...), ' *
procese infiltrative ale tijei pituitare:
sarcoidoz, \ :
histiocitoz, >
2.255
hemocromatoz,
tuberculoz...;
hipofizit autoimun,
afectare ischemic: apoplexie hipofizar (sindrom Sheehan in post-partum),
m traumatice: chirurgie, radioterapie, traumatism cranian;
boala Addison (insuficien suprarenal periferic):

melanodermie,
predomin pe zonele cutanate descoperite (fa, maini), plicile de flexiune (mai ales maini i
articulaia mainii), zonele de frecare (bretele de sutien, curea...), areolele mamare i cicatrici,
pete cenuiu inchis pe mucoasa bucal (palat, obraji, gingii),
ACTH crescut,
uneori hiperkaliemie, . '
cauze:
atrofie cortical = boal autoimun (prima cauz):
femei tinere, 20 - 30 de ani,
anticorpi anti-21-hidroxilaz,
CT suprarenal: atrofie suprarenal,
asociere posibil cu alte boli autoimune: endocrine (boal Basedow sau tiroidit
Hashimoto, diabet de tip 1...) sau neendocrine (boala Biermer, vitiligo...);
tuberculoz suprarenal:
sechel calcifiat a unei tuberculoze vechi,
vizibil pe clieul de abdomen fr pregtire sau la CT suprarenal,
se va cuta o tuberculoz activ;
cauze maligne:
metastaze bilaterale de cancer in special bronic,
limfom;
cauze infectioase:
HIV,
micoze: histoplasmoz, criptococoz;
cauze genetice:
R adrenoleucodistrofia:
- recesiv, legat de X,
- depunere de acizi grai cu lan lung la biei,
- deficit neurologic i mintal:
- bloc enzimatic in steroidogenez (deficit de 21-hidroxilaz);
cauze iatrogene: OPDDD, ketoconazol (NizoralR),
hemoragii bilaterale ale suprarenalelor (sechele de distrugere acut);
Tratamentul insuficienei suprarenale cronice:
tratament pe via,
tratament medicamentos de substituie cu hidrocortizon: 20 mg dimineaa, 10 mg la pranz,
posologie trebuie s fie dublat sau triplat pe perioad de stres, deshidratare, infecie,
doz dublat in caz de tratament antituberculos (inducie enzimatic), , < _
9-a-fludrocortizon: 50-100 pg/zi, dimineaa,
R fludrocortizonul nu este necesar in insuficienele corticotrope,
educarea pacientului i a anturajului, ><-. tratamentul de substituie nu se intrerupe niciodat,
se va respecta un regim normosodat,
vor fi explicate situaiile cu risc de declanare a unei insuficiene suprarenale acute: deshidratare, stres,
infecii,
flacon de hidrocortizon (100 mg i.m.) disponibil in caz de vrsturi,
pacientul s aib asupra lui un card care atest c sufer de insuficien suprarenal,
afeciune de lung durat (ALD) 30,
monitorizare: clinic: dispariia asteniei, a durerilor, recatig ponderal, normalizarea tensiunii arteriale,
2.255
interuperea corticoterapiei: . '
la 5 mg/zi prednison se va realiza un tratament de continuare cu hidrocortizon (20 mg/zi; 5 mg
prednison = 20 mg hidrocortizon),
se va realiza o prob la sinacten dup cateva sptmani:
in dimineaa probei, nu se va lua hidrocortizon,
dac proba la sinacten este pozitiv (> 210 ng/ml) => intreruperea hidrocortizonului,
dac proba la sinacten este negativ (< 210 ng/ml) ^ se va continua cu hidrocortizonul
i se va reface proba la sinacten dup aproximativ ase luni.
II. Insuficiena suprarenal acut

A evoca insuficiena suprarenal inseamn a o trata.;
dou situaii:
decompensare acut a unei insuficiene suprarenale cronice = insuficien suprarenal acut
ce apare la un bolnav cu insuficien suprarenal cronic,
insuficien suprarenal acut ce apare in lipsa unei boli cronice a suprarenalelor = distrugere
acut a suprarenalelor:
cauze: hemoragie bilateral a suprarenalelor (AVK, meningococemii, tromboze bilaterale
ale suprarenalelor in sindromul antifosfolipidic);
se va cuta cauza declanatoare;
urgen diagnostic i terapeutic;
semne clinice:
R instalare rapid in 12-48 ore,
alterare profund a strii generale:
astenie foarte marcat,
anorexie,
tulburri de contien, com;
semne digestive: greuri, vrsturi, dureri abdominale uneori pseudochirurgicale, diaree,
semne de deshidratare global: tahicardie, pliu cutanat, hipotensiune arterial, chiar oc hipovolemic,
febr (uneori in afara oricrei infecii);
semne biologice:
hipoglicemie (inconstant),
hiponatremie,
hiperkaliemie,
natriurez crescut neadaptat,
acidoz metabolic,
insuficien renal acut funcional,
eozinofilie rar;
nicio examinare complementar nu trebuie s intarzie demararea tratamentului <=> se va investiga
insuficiena suprarenal dup tratarea insuficienei suprarenale acute;
se va cuta sistematic un factor de decompensare care va trebui tratat:
deshidratare,
infecie,
sarcin,
infarct,
stres fizic (accident, intervenie chirurgical) sau psihic,
oprirea hormonoterapiei de substituie;
tratament:
urgen terapeutic,
nicio examinare complementar nu trebuie s intarzie inceperea tratamentului:
dac se efectueaz examinri complementare (de exemplu in urgen), nu se vor atepta
rezultatele pentru a iniia tratamentul,
1
2.255
in caz de episod inaugural, se vor recolta 2 tuburi de sange pentru dozarea ACTH i a
cortizolului, pentru diagnostic a posteriori;
tratarea hipoglicemiei,
hidratare: ser fiziologic: 41 in prima zi, cel puin 11 in prima or de la debut,
nu se va administra potasiu la inceputul tratamentului,
tratament medicamentos: hidrocortizon: i.v. sau i.m.;
200 mg/24 ore cu injectomat electric,
100 mg i.v. sau i.m. la 6 ore,
dup aproximativ 48 de ore, doze progresiv reduse pentru a permite trecerea la administrare
per os (50 mg dup 5 zile in general) in funcie de tabloul clinic i de investigrile

biologice;
suplimentarea cu mineralocorticoizi nu este necesar in urgen,
tratarea factorului declanator;
monitorizare indeaproape:
examen clinic: parametri vitali, contien, durere,
de laborator: sodiu, potasiu, creatinin, glicemie.
Hipoglicemia
1.11.206
Ma koto Miyara
I. Diagnosticul de hipoglicemie
semne adrenergice: . - '
palpitaii, tahicardie;
transpiraii profuze;
paloare;
tremurturi sau senzaia de tremor interior;
R foame imperioas; <
crampe abdominale; ,
R semne ineltoare:
vrsturi, r . .
vedere neclar; ;i.< .
-blocantele necardioselective atenueaz unele simptome, mai puin transpiraia.
semne de neuroglucopenie:
R intensitatea semnelor este corelat cu severitatea hipoglicemiei:
hipoglicemie moderat: . . ;
- oboseal,
- senzaie de vertij,
- dificulti de concentrare, , :
- modificri ale dispoziiei sau personalitii care surprind anturajul pacientului,
- cefalee,
- tulburri de vedere intre care diplopia;
hipoglicemie sever: apariie brusc a unor semne severe:
- hemiplegie, afazie, ; ;
- criz comiial, criz focal (Bravais-Jackson), - .1
- tulburri psihiatrice: agitaie psihomotorie, halucinaii, comportament anormal,
chiar delincvent; -:' 5 >
com hipoglicemic:
- urgen vital, - -............... * .
- cu debut brusc, ' - adesea precedat de semne adrenergice, .
- com cu agitaie, ; .
- sindrom piramidal, ,.<?
- convulsii generalizate sau focalizate, - ; : .
- contractur pseudotetanic,
- transpiraii profuze, ^ ..........
- poate duce la deces,
- injecia intravenoas imediat de soluie hiperton de glucoz, dup recoltarea de
sange, trebuie s trezeasc pacientul.
test terapeutic: 1 ;. i; .
corectarea simptomelor prin aport de zahr.
consecinele hipoglicemiei:
in caz de episoade severe, prelungite sau repetate, sechele posibile:
demen,
comiialitate,
neuropatie periferic amiotrofic,
sindrom extrapiramidal,
sindrom de neuron motor;
1.11.206
risc de sindrom coronarian sau de accident vascular cerebral;
traumatisme secundare: fractur, luxaie de umr;
consecine sociale, profesionale, legate de accidente i medicolegale.
II. Hipoglicemia diabetic

Hipoglicemia indus de insulin
Insulinoterapie convenional sau cu pomp.

Atenie la hipoglicemiile asimptomatice, nocturne (cefalee matinal).
Necorelarea din punct de vedere temporal intre doza injectat sau eliberat de pomp i necesarul
de insulin.
Cauze: . ; * :
greeli in stabilirea dozei;
activitate fizic (cu efect de scdere a glicemiei) neluat in considerare;
greeli de alimentaie;
funcionare defectuoas sau utilizare greit a glucometrului;
lipodistrofii care modific absorbia de insulin;
gastroparez;
anticorpi antiinsulin (rar);
diabet instabil; " '
intarzierea mesei dup o injecie cu analog rapid;
pacient neglijent, psihiatric sau inapt;
nerecunoaterea hipoglicemiilor (diabet cu dezechilibru de lung durat);
consum de alcool sau de medicamente:
hipoglicemiante orale,
dextropropoxifen,
antidepresive, >
cotrimoxazole,
(3-blocant non-selectiv in doz mare;
disfuncii autonome;
insuficien suprarenal;
boal celiac;
pancreatectomie total (dispariia glucagonului endogen);
creterea dozei pentru hiperglicemie (infecie, corticoterapie) urmat de inadaptarea dozei in
faza de remitere a evenimentului;
o insuficien renal care prelungete durata de aciune a insulinei.
Prevenie:
corecii ale tehnicii de ajustare;
consolidarea educaiei terapeutice.
Hipoglicemia indus de sulfonilureice i glinide
sunt medicamene care stimuleaz secreia de insulin;

hipoglicemie mai puin frecvent decat cea indus de insulin;
mai ales la pacienii in varst cu funcie renal redus;
favorizat de alcool, medicamente hipoglicemiante i ketoconazol;
semne de neuroglicopenie +++.
1.11.206
Hipoglicemia sub tratament cu metformin sau glitazQne
R rar;
se va cuta alt factor favorizant de hipoglicemie:
alcool, activitate fizic intens i post, medicament hipoglicemiant asociat, insuficien renal.
Prevenie i conduita de urmat
educarea terapeutic a pacientului tratat cu insulin +++:

recunoaterea hipoglicemiei incipiente moderate,
confirmare prin glicemie capilar,
corecie cu zahr pentru glicemia intre 0,7 i 0,6 g/l,
anturajul pacientului trebuie s fie prevenit in legtur cu simptomele suspecte: comportament
neobinuit, nervozitate excesiv, iritabilitate, transpiraii, senzaie intens de foame;
corectare imediat cu zahr: pacientul trebuie s aib tot timpul asupra lui trei buci de zahr,
R poate fi urmat de o gustare pentru evitarea unei recidive; 1 v
hipoglicemie sever = intervenia unei tere persoane pentru salvarea pacientului este obligatorie in
urmtoarele cazuri: -r "
conduit neadaptat (de exemplu refuzarea zahrului),
R hipoglicemie nerecunoscut sau cu debut brusc, '
injecie cu glucagon, - , ^
a nu se corecta pe cale oral din cauza riscului de aspiraie;
com hipoglicemic:
injecie intravenoas imediat de ser glucozat hiperton 30% (3 fiole, se va repeta la nevoie),
dac aceste opiune este indisponibil, se folosete glucagon,
ulterior:
aport alimentar sau uneori administrare de soluii de glucoz,
repetarea glicemiilor capilare;
hipoglicemia indus de sulfonilureice sau glinide:
aceeai conduit de urmat, dar se va evita glucagonul (risc de accentuare a hipoglicemiei).
SSL Hipoglicemia la adultul nediabetic

Diagnostic in urgen
se va nota ora apariiei;

inainte de corectarea hipoglicemiei se va doza:
glicemia capilar, glicemia,
R insulinemia,
dozarea peptidului C,
al patrulea tub pentru alte eventuale dozri (sulfamid hipoglicemiant, dozarea cortisolului);
pentru diagnosticul etiologic, se vor preciza:
R semnele adrenergice i de neuroglucopenie,
R orarul:
in perioad a jeun, se evoc o cauz organic,
in perioada postprandial tardiv, o cauz neorganic,
corectarea simptomelor prin administrare de zahr,
R triada Whipple in favoarea unei cauze organice:
semne de neuroglucopenie,
coexistena unei hipoglicemii confirmate,
corectat de administrarea de zahr.
IV. Etiologia hipoglicemiilor la nediabetici

Hipoglicemie neorganica
sindrom idiopatic postprandial;

simptome adrenergice;
semne de neuroglicopenie puine;
in perioad postprandial tardiv, adeseori in cursul dimineii;
mai mult sau mai puin corectat prin alimentaie;
: - persoane anxioase;
recomandri: eliminarea cafelei, a ceaiului, se vor prefera glucidele cu absorbie lent, asisten
psihologic;
se incearc administrarea de medicamente (acarboz, b-blocante).
Medicamente, alcool
insulin, sulfonilureice; *
antiaritmice: disopiramid (RythmodanR), cibenzoline (CipralanR);
dextropropoxifen, aspirin in doz mare;
psihotrope: fluoxetin (ProzacR), neuroleptice (ZyprexaR), bupropion (ZybanR);
pentamidin, Cotrimoxazol (BactrimR), fluorochinolone;
H inhibitori ai enzimei de conversie (captopril, enalapril);

chinin i derivai; . '
se vor cuta ali factori favorizani asociai (pacient denutrit, in varst, cu insuficien renal, patologie
intercurent la originea administrrii medicamentului, activitate fizic intens, post).
Cauze endocrine
trebuie s se exclud inaintea probei foamei:

- insuficiena suprarenal;
- insuficiena hipofizar; , ?*
- insufisciena tiroidian profund.
Insuficiena renal sau hepatic
Infecia sever, denutriie, tumor, reanimare
Cauze tumorale extrapancreatice (paraneoplazice)
/ : tumori secretoare de IGF-II;

valori mici ale insulinemiei;
peptid C sczut;
cauze: " ' ..
fibrosarcom, r-..i . hemangioame, v v
hemangiopericitom,
J carcinom hepatocelular,
cancer de rinichi,
tumori ale glandelor suprarenale,
tumori neuroendocrine.
Insulinomul
tumor neuroendocrin a pancreasului;

cel mai adesea benign, unic, de mrime mic (in medie 1,5 cm);
rar (2/1000 000/an);
1234 BOOK DES ECN- EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.11.206
rar malign sau multiplu; " - f, i
secreie neadecvat de insulina (insulinemie crescut in timpul hipoglicemiilor);
secreie de peptid C crescut in timpul hipoglicemiilor;
in 10% din cazuri, neoplazie endocrin multipl (NEM I: hiperparatiroidie, tumor hipofizar, tumor
corticosuprarenal);
in caz de absen a dozrii de insulin i peptid C in timpul hipoglicemiilor: proba foamei:
personalul va fi informat i va avea protocol scris;
pacientul va fi supravegheat strict;
regim normal in zilele de dinainte;
post complet, fiind permis apa;
eliminarea fumatului, a cafelei i a ceaiului;
trebuie s fie la indeman glucoz 30% (pentru corectarea hipoglicemiei);
la ase ore:
glicemie capilar,
glicemie determinat in laborator,
insulinemie,
peptid C,
cetonurie sau cetonemie (din deget),
tub suplimentar pentru o eventual dozare de medicament;
in caz de stare de ru sau de manifestri neuropsihiatrice, controlul glicemiei capilare i dozri
complete; ' v
intreruperea probei dac glicemia < 0,35 g/l dup recoltare complet i corectarea glicemiei;
poate dura pan la 72 de ore;

in absena hipoglicemiei, test de efort;
R in insulinom, hipoglicemia apare adesea in primele 12 ore;
localizarea tumorii:
prin ecoendoscopie pancreatic;
se vor cuta forme maligne (metastaze prin ecografie hepatic sau tomografie);
R localizare preoperatorie prin prelevri hormonale etajate in sistemul venos pancreatic in caz
de dubii de diagnostic.
Hipoglicemia factitia
R injecii cu insulin (mimarea unei patologii sau tentativ de asasinat):

insulinemie crescut, ^
R peptid C nedozabil, - ,
R uneori prezena de anticorpi antiinsulin;
R administrare nerecunoscut de sulfamide hipoglicemiante sau de glinide:
R insulinemie i peptid C crescute,
R nivelele de proinsulin nu sunt crescute,
dozarea medicamentelor,
profesie in domeniul medical, paramedical sau anturaj de persoane cu diabet.
Hipoglicemia autoimun
R rar; < .
R context de patologie autoimun: lupus;
R administrarea unui medicament cu grupare tiol:
antitiroidian pentru boala Basedow, D-penicilamin;
hipoglicemie uneori postprandial; h < V
R anticorpi antiinsulin sau
anticorpi antireceptori stimulant de insulin;
insulin i peptid C sczute.
2.233
Diabetul zaharat de tip 1 i 2

[a adult.
Complicaii
Makoto Miyara
I. Definiia diabetului zaharat

glicemie a jeun in sange venos mai mare de 1,26 g/l - in dou ocazii diferite;
sau in orice moment al zilei > 2 g/l.
II. Diabetul de tip 1

diabet insulinodependent;
distrugere autoimun (in 95% din cazuri) a celulelor beta din insulele Langerhans din pancreas,
responsabil de un deficit de insulin;
1 caz de diabet din 5;
prevalen: 200 000 pacieni in Frana;
varst: tineri sub 35 de ani, raportul pe sexe 1.
Diagnostic
absena obezitii;
debut rapid sau supraacut al simptomelor (in cateva sptmani);
sindrom cardinal evocator de deficit de insulin:
pierdere in greutate cu pstrarea apetitului,
sindrom poliuro-polidipsic intens;
slbire;
astenie neobinuit;
dureri abdominale;
tulburri vizuale (anomalii de refracie);
modificri de caracter;
tablou clinic i biologic de cetoz;
zahr i aceton in urin,
cetonemie crescut;
autoanticorpi;
antiinsulin,
antiglutamat decarboxilaz (GAD65),
anti-IA-2 (islet antigen-2 sau tirozin-fosfataz);
alte forme clinice:
cetoacidoz: ! .
manifestare inaugural, mai ales la copii,
favorizat de un episod infecios acut i/sau intarzierea tratamentului,
2.233
com in formele severe de acidoze (pH < 7,1);
diabet de tip 1 lent sau LADA:
debut tardiv i progresiv ca la tipul 2,
prezena anticorpilor anti-GAD65, ?
insulinodependen dup 5-10 ani de evoluie, > ^
de fapt, 10% din diabetele tip 2 sunt LADA; . r '
diabet al persoanelor de ras neagr de origine african subsaharian (hush diabetes):
debut cetozic ce necesit tratament cu insulin,
evoluie ctre insulino-independen, dar apare rapid epuizarea rezervelor pancreatice,
absena anticorpilor anti-GAD65 i IA2;
diabet MODY 3:
caren de insulin ce necesit insulinoterapie,
transmitere autozomal dominant,
mutaia genei HNfla.
Evoluie
' .v *
faz de remisie parial sau total:

aproape 25% din cazuri,
favorizat de insulinoterapia intensiv i precoce (reducerea glucotoxicitii),
recidiv inevitabil in cateva sptmani pan la cateva luni (durat medie 8 luni),
cu reducerea necesarului de insulin, care poate fi intrerupt tranzitoriu;
evoluie ulterioar (2 faze):
9 peptid C pozitiv (insulinosecreie rezidual) in timpul primilor 5 ani: nevoi sczute de insulin
i echilibru uor de obinut,
peptid C negativ: echilibru glicemic dificil cu instabilitate mai mare;
in absena tratamentului:
cetoacidoz, com, deces;
in caz de tratament insuficient:
complicaii micro- i macroangiopatice.
III. Diabetul de tip II

Diagnostic
diagnostic de excludere;
R se va exclude
R diabetul de tip 1 (in special LADA),
R diabetul genetic (MODY):
diabetul non-cetozic inaintea varstei de 20 de ani,
ereditate familial important (1 membru din 2 afectat, 3 generaii succesive afectate);
R citopatie mitocondrial: ereditate matern,
diabet endocrin: acromegalie, Cushing, feocromocitom, tirotoxicoz, boala Conn sau excepional
somatostatinom, glucagonom,
R diabet iatrogenic (cortico-indus),

R diabet pancreatic:
pancreatit cronic alcoolic insuficien pancreatic exocrin (steatoree),
pancreatit cronic familial,
calcifieri pancreatice difuze in absena durerilor evocatoare in antecedente;
R hemocromatoz:
m dozarea fierului seric i a transferinei cu determinarea coeficientului de saturare,
mutaia genei HFE;
R cancer de pancreas,
2.233
R fenotip clinic:
de cele mai multe ori, diagnostic evident,
nu se fac examinri complementare decat in cazurile de incertitudine (excluderea celorlalte
cauze de diabet),
> 40 ani,
supraponderali: indice de mas corporal > 25 (exces ponderal),
HTA,
dislipidemie asociat (sindrom metabolic),
ereditate familial de gradul I in 1 din 3 cazuri;
bilan sistematic:
TSH, ; - .
dozarea fierului seric i a transferinei,
serologia hepatitei C,
cretere moderat a transaminazelor, de cele mai multe ori in cadrul steatozei hepatice;
bilan iniial:
investigarea factorilor de risc cardio-vascular,
depistarea sistematic a complicaiilor micro- i macroangiopatice.

la adult.
C o m p l i c a i i________________
'_____________________
Makoto IVI iy ara
Situaii de urgen i managementul acestora. (Hipoglicemie, cf. paragrafului 206)
I. Cetoacidoza diabetic
caren profund de insulin: hiperglicemie *=> poliurie <=> deshidratare; lipoliz => producie de
corpi
cetonici <=> acidoz metabolic;
complicaie grav a diabetului de tip 1 (85% din cazuri) i a diabetului de tip 2 (15%);
rata de mortalitate < 5%;
factori de gravitate: com, hipotensiune, varste extreme;
inciden: intre 4,6 i 8 la 1000 de persoane cu diabet pe an; s
etiologie-factori favorizani: - . ?. ^
infecie, ^ . v ,
patologie cardio-vascular,
intrerupere voluntar,
pacientul a uitat s ii administreze insulin, , <
sarcin, , .. S
tratament cu corticoizi.
Clinic i
instalare brutal mai ales la copii, gravide sau in cazul deficienelor de funcionare a pompei de insulin
(tipic sub 24 de ore); 4
faza de cetoz simpl:
asocierea sindromului poliuropolidipsic (ca reflectare a hiperglicemiei) i simptomelor de cetoz:
tulburri digestive, dureri abdominale, greuri, anorexie),
dac managementul este precoce i adaptat, se evit agravarea cetozei spre acidoz;
faza de cetoacidoz: *
simptome legate de acidoza metabolic:
tulburri de contien ce variaz de la contiena normal (20%) pan la com (10%),
stare de stupoare i obnubilare, >.
dispnee Kussmaul, * ..< , ;; -r. semne digestive: greuri, vrsturi (pan la gastrit hemoragic), dureri abdominale
uneori pseudochirurgicale;
deshidratare global legat de diureza osmotic i agravat de vrsturi, care predomin pe
sectorul extracelular (pliu cutanat, tahicardie, hipotensiune arterial chiar colaps), R hipotermie, favorizat de acidoz, ce poate masca un sindrom infecios.
se va realiza de urgen glicemie capilar i se vor cuta corpii cetonici urinari sau plasmatici;
ionogram sanguin (Na+, K+, CI", RA), uree, creatinin, protide i glicemie venoas;
hemogram;
gazometrie;
R electrocardiogram;
dac este necesar:
2.233
hemoculturi, examenul citobacteriologic al urinei, enzime cardiace, hepatice, pancreatice i
radiografie toracic,
perturbri biologice ale cetoacidozei:
glicemie plasmatic > 2,50 g/l,
pH arterial < 7,30,
bicarbonat < 15 mmol/1,
corpi cetonici plasmatici prezeni,
corpi cetonici urinari ++ la ++++,
deficit anionic (Na" [C1+HC03]) > 10 mmol/1,
perturbri severe ale cetoacidozei:
bicarbonat < 10 mmol/1,
pH < 7,
osmolaritate > 330 mOsm/kg.
Tratament
obiective:
restaurarea volemiei, . . .
corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice,
corectarea cetoacidozei,
corectarea carenei insulinice,
rehidratare hidroelectrolitic;
adaptat in funcie de varst, funcie cardiac i toleran hemodinamic,
6 litri la 24 de ore, din care jumtate in cursul primelor 6 ore repartizate astfel:
1 litru in cursul primei ore, 1 litru in urmtoarele 2 ore, apoi 1 litru in 3 ore, la sfarit
1 litru la 6 ore,
cu ser NaCl izotonic (9 %o) cat timp glicemia este peste 2,50 g/l
macromolecule in caz de colaps,
dac glicemia este sub 2,50 g/l, se va utiliza ser glucozat 5% cu NaCl, chiar glucoz 10%,
nu se va administra bicarbonat dac pH-ul este mai mare de 7;
aport de potasiu;
exist intotdeauna un deficit de potasiu,
risc de demascare a hipokaliemiei prin aport de insulin: risc de aritmie, stop cardiac,
cantitatea de potasiu de suplimentat in funcie de ionograma sanguin, de electrocardiogram
i de diurez,
doz adaptat pornind de la ionogram fr a se depi 2 g KC1 pe or;
insulinoterapie;
cu seringa electric,
doz: 5-10 Ul/h (0,1 Ul/kg/h),
cand cetoza dispare (dup 2 controale succesive negative), se trece la insulin subcutanat;
heparinoterapie in doz preventiv;
monitorizare clinic din or in or (contien, frecven respiratorie, puls, tensiune arterial, diurez,
cetonurie i glicemie capilar);
monitorizare biologic la 4 ore;
ingrijiri de nursing;
complicaii:
legate de tratament:
- hipoglicemie i hipokaliemie, i . . .
- edem cerebral, rar i asociat cu mortalitate important,
- supraincrcare hidrosodat datorat corectrii rapide a hipovolemiei;
2.233
legate de cetoacidoz: *' i
- infecii favorizate de deshidratare (pneumopatie, infecii urinare...),
- complicaii tromboembolice,
- complicaii digestive (vrsturi hemoragice, pancreatit acut).
Prevenie
automonitorizare zilnic a glicemiilor capilare;

R adaptarea tratamentului; .... - "
nu va se intrerupe niciodat insulina;
cetonuria se va investiga sistematic dac glicemia capilar > 2,50 g/l sau dac exist simptome cardinale;
educaie terapeutic:
pacientul trebuie s tie depista situaiile de risc (infecii, intoleran digestiv, chirurgie...),
s tie cum s fac fa unor astfel de situaii,
in caz de cetonurie i de glicozurie importante, trebuie s fac, pe lang tratamentul obinuit,
un supliment de 4-8 UI de insulin rapid sau ultrarapid. Aceste injecii se vor repeta la fiecare
3 ore pan la dispariia cetonuriei. in caz de eec, trebuie s contacteze imediat medicul.
Spitalizarea se impune din momentul in care vrsturile impiedic alimentarea.
II. Coma hiperosmolar

apare mai ales la persoane in varst, cu diabet de tip 2 necunoscut sau neglijat;
asociere cu hiperglicemie >33 mmol/1 i osmolaritate peste 350 mmol/1;
fr acidoz i cetonemie notabile;
deficit relativ de insulin => hiperglicemie major ^ diurez insuficient compensat prin aporturi hidrice
^ deshidrare major ^ insuficien renal acut funcional care agraveaz hiperglicemia;
lipoliz i cetogenez moderate, din cauza persistenei insulinosecreiei reziduale.
Etiologie - factori favorizani
R la subiectul in varst cu mai multe comorbiditi, instituionalizat, cu capaciti fizice i mentale reduse,
care nu simte senzaia de sete; .* * , '
diabet de tip 2 necunoscut sau neglijat;
infecie intercurent;
tulburri digestive (diaree, vrsturi);
patologie cardio-vascular;
consumul anumitor medicamente (corticoizi, diuretice...).
Clinic
instalare lent progresiv timp de mai multe zile, chiar mai multe sptmani a hiperglicemiei, a poliuriei
osmotice i a deshidratrii; ' . ^
pacientul trece.de la astenie crescand la stare de obnubilare;
com hiperosmolar instalat:

R semne neurologice cu alterarea important a contienei pan la com,
posibilitate de semne de focalizare i crize convulsive,
semne de deshidratare global major cu pierdere important in greutate, hipertermie i hipotensiune
arterial pan la colaps cardio-vascular.
glicemie > 6 g/l;

pH arterial > 7,30;
2.233
bicarbonat plasmatic > 15 mmol/1;
cetonemie i cetonurie reduse;
hiperosmolaritate > 320 mOsm/kg.
Tratament
rehidratare hidroelectrolitic:
ser NaCl izotonic primii litri, apoi ser NaCl de 4,5 la 1000 sau glucozat 5% cu 4-5 g de NaCl pe litru
imediat ce glicemia a sczut sub 3 g/l,
macromolecule in caz de colaps,
debitul se va adapta la tolerana clinic, natremia i osmolaritatea pacientului,
R in total, 6-10 litri in primele 24 de ore, din care jumtate in primele 8 ore: 1 litru in prima or, 1 litru
in urmtoarele 2 ore, apoi 1 litru la 3 ore;
corectarea deficitului de potasiu prin aport de KC1:
in funcie de kaliemia de la inceput,
dup restaurarea condiiilor hemodinamice i reluarea diurezei,
(in principiu incepand de la al treilea litru de perfuzie);
insulinoterapie:
insulin rapid intravenos cu sering electric;
debit iniial de 5-10 Ul/h (0,1 Ul/kg/h),
apoi se va adapta doza in funcie de glicemia care nu trebuie s scad prea repede in
primele 12 ore;
heparinoterapie in doz profilactic;
monitorizarea clinic trebuie s se fac o dat pe or (contien, frecven respiratorie, puls, tensiune
arterial, diurez, cetonurie i glicemie capilar);
monitorizare biologic la 4 ore;
ingrijiri obinuite de nursing;
complicaii;
legate de coma hiperosmolar:
colaps cardio-vascular cu oligoanurie prin necroz tubular acut,
infecii favorizate de deshidratare (pneumopatie, infecii urinare...),
complicaii tromboembolice,
legate de tratament: cf. cetoacidoz.
Prevenie
identificarea situaiilor de risc: infecie, chirurgie, administrarea unui medicament nou (corticoizi,
diuretice...)
sau orice situaie care conduce la risc de deshidratare la pacientul diabetic;
risc crescut la pacientul in varst, instituionalizat, cu tulburri ale funciilor superioare i cand diabetul
este neglijat sau sub antidiabetice orale;
in caz de situaii de de risc, se va intensifica monitorizarea diabetului (glicemie venoas sau capilar);
alegerea tratamentului este adaptat pacientului in varst: insulinoterapie care s permit o mai bun
supraveghere
a pacientului (o infirmier va realiza in fiecare zi glicemie capilar sistematic).
III. Acidoza factic

definiie: nivelul de lactat sanguin peste 5-6 mmol/1 i pH arterial 7,35 (lactatemie normal:
1 mmol/1);
supradoza de metformin: rar i grav (mortalitate crescut la aproximativ 50% din cazuri);
adesea legat de o contraindicaie nerespectat a metforminului;

factor declanator: episod de insuficien renal acut;
problema dominant: implicarea metforminului ca i cauz a acidozei lactice.
2.233
Etiologiaacidozeitactice , = .-; i' % ........... *
in afar de administrarea de metformin:

situaii in care oxigenarea tisular este insuficient: " *
stri de oc, " 1
anemie sever,
intoxicaie cu oxid de carbon,
tumori maligne;
cauze hepatice:
insuficien hepatic grav in cursul unei hepatite acute,
ciroz in stadiul terminal,
ficat de oc;
acidoz lactic legat de administrarea de metformin:
rar, deoarece metforminul nu induce decat o hiperproducie minim de lactai in intestin i,
o inhibiie moderat a neoglucogenezei hepatice i renale (care reprezint un efect antidiabetic),
factori favorizani:
insuficien renal, - - 1 ,
insuficien hepatic, ........ ?. *
m hipoxie, " 1 .... < decompensare acut sau subacut a unei insuficiene renale;
R pentru a dovedi implicarea metforminului, se va doza metforminemia. <*
Diagnostic
faza precoce:
sindrom dureros cu crampe musculare difuze, dureri abdominale i toracice,
tulburri digestive (greuri, vrsturi...),
R apoi:
polipnee, - '
tulburri de contien variabile de la agitaie pan la com,
apoi . Ui . t
oligoanurie, colaps., . . ' " ;:3.;v; ;i:' * '
biologie: i' '
acidoz metabolic sever, *
gaur anionic mrit, . r f c '
hiperlactatemie,
dozarea metforminemiei. !
Tratament
R msuri de reanimare general; ? tratament specific al acumulrii de metformin prin hemodializ.


la adult.
Complicaii __
Makoto Miyara
Complicaii pe termen lung
I. Microangiopatie (afectarea capilarelor)

Complicaii anatomice
distensia peretelui capilarelor sub influena presiunii intracapilare, cu formare de microanevrisme;
porozitate excesiv a membranei bazale care nu ii mai indeplinete rolul de barier fiziologic:
edeme i exsudaii (trecerea apei i a fibrinei) in retin,
in capilarele glomerulare, trecerea proteinelor ce conduce la micro- sau macroalbuminurie,
ruptura peretelui capilar cu apariia de hemoragii perivasculare: hemoragii retiniene;
tromboza capilarelor anormale al cror lumen este ingustat i al cror endoteliu este dezorganizat:
prezena teritoriilor ischemice care pregtesc terenul pentru retinopatia proliferativ,
ocluzii vasculare i dispariia progresiv a glomerulilor renali.
Retinopatia diabetic
complicaie frecvent a diabetului;

prevalen: aproximativ 50% dup 15 ani de evoluie, > 75% dup mai mult de 20 de ani de evoluie;
riscul de apariie sau de progres al retinopatiei crete odat cu nivelul hiperglicemiei evaluat de
HbAlc i durata diabetului. (Studiul DCCT in diabetul de tip 1 i studiul UKPDS in diabetul de tip 2);
monitorizare cu examen de fund de ochi in fiecare an sau mai frecvent in caz de leziuni evolutive: se
va evalua retinopatia i se va vedea dac aceasta este asociat cu maculopatie;
stadiile de evoluie ale retinopatiei:
neproliferativ:
dilatare capilar,
microanevrisme,
exudate,
hemoragii;
preproliferativ i proliferativ:
zone de ischemie,
ulterior neovase;
proliferativ complicat:
hemoragie in vitros,
dezlipire de retin;
maculopatie:
maculopatie edematoas,
edem macular localizat inconjurat de exudate,
edem macular difuz al regiunii centrale (cistoid sau necistoid),
maculopatie ischemic;
anomalii precizate de angiografia cu fluorescein: evidenierea zonelor de ischemie retiniene secundare
capilarelor retiniene, chiar arteriolelor retiniene;
forma cea mai sever: maculopatie ischemic prin ocluzia extins a capilarelor maculare;
riscul zonelor de ischemie: proliferarea neovaselor, cu risc de glaucom neovascular;
2.233
tratament:
tratament medical:
un bun control al glicemiei,
un bun control al tensiunii arteriale;
tratament cu laser: - - : .
fotocoagulare panretinian:
- coagularea intregii suprafee retiniene cuprinse intre arcul vaselor temporale i
ecuator; ,. >
- indicaie:
toate retinopatiile proliferative,
uneori in retinopatiile preproliferative, in special dac exist risc de agrava' : re rapid:
pubertate,
adolescen,
sarcin,
echilibrare rapid a glicemiei;
fotocoagulare focal:
indicaie: leziuni microvasculare responsabile de exsudaie;
fotocoagulare in gril:
indicaie: edem macular difuz;

R tratament chirurgical (vitrectomie):
indicaie:
hemoragii intravitreene,
dezlipiri de retin prin traciune,
dezlipiri mixte ce asociaz ruperi de retin i traciune;
altele:
injecii intrvitreene cu corticoizi pe edemele maculare refractare i,
injecii intravitreene cu anti-VEGf (indicaie: neovase).
Nefropatia diabetic
frecven: 50% din cazurile de diabet de tip 1;

varf de inciden intre 15 i 25 de ani dup debutul diabetului;
ulterior incidena scade (se poate considera c pentru un diabetic de tip 1 care a trecut de 25 de ani
fr nefropatie sunt puine riscuri s dezvolte nefropatie);
factori de apariie i de progres a nefropatiei:
control inadecvat al glicemiei,
control inadecvat al tensiunii;
etapele nefropatiei diabetice:
primii ani, niciun semn de nefropatie, nici clinic, nici biologic,
tensiune arterial normal (< 130/80 mmHg),
microalbuminurie normal (< 30 mg/24 h sau < 30 mg/L creatinin),
filtrarea glomerular evaluat prin clearance-ul creatininei este considerat normal
(120 ml/min);
nefropatie incipient:
apare dup caiva ani,
prezena leziunilor anatomice ale glomerulilor i membranei bazale a glomerulilor,
microalbuminurie anormal cuprins intre 30 mg/24 h i 299 mg/24 h (sau intre 30 mg
i 299 mg/g creatinin),
tensiune arterial normal,
filtrare glomerular normal;
9 nefropatie patent macroalbuminuric:
glomeruloscleroz Kimmelstiel i Wilson. Membrane bazale ingroate i deformate,
acumulare de material membranoid in axele mesangiale i prezena unor noduli amiloizi
voluminoi care strivesc i deformeaz lumenul capilarelor glomerulare,
2.233
a pacient simptomatic:
m hipertensiune arterial,
sindrom edematos cu evoluie progresiv spre insuficien renal,
in caz de control inadecvat al glicemiilor i tensiunii arteriale, filtrarea glomerular scade
cu 1,2 ml/min/lun,
macroalbuminurie (albumin > 300 mg/24 h sau > 300 mg/g creatinin);
tratament:
control strict al tensiunii arteriale:
meninut sub 130/80 mmHg,
dac pacientul are proteinurie, obiectivul recomandat pentru tensiunea arterial este
de sub 125/75 mmHg (recomandarea Asociaiei de Limb Francez pentru Studiul Diabetului
i al Bolilor Metabolice ALFEDIAM/Societatea Francez de Cardiologie);
echilibrarea glicemic a diabetului cat mai strict posibil;
msuri igienodietetice de preconizat:
m renunarea la fumat,
a reducerea aporturilor proteice (< 0,6 g/kg corp/zi) i sodate (< 5-6 g NaCl/zi).
Neuropatii
se va depista afectarea sensitiv tactil prin testarea cu monofilamentul;

mononevrit-multinevrite:
destul de frecvente,
afectare motorie:
a precedat de dureri musculare intense,
a urmat de amiotrofie in teritoriul interesat;
afectare senzitiv:
a dureri intense adeseori nocturne,
a hiperestezie cutanat,
a anestezie la inepare i la cldur;
teritorii afectate:
a nervul femorocutanat (meralgia diabeticului),
a nervul crural (cruralgie),
a nervii membrelor superioare (afectri excepionale),
; a nervi cranieni: III, VI, IV, VII;
evoluie: ,
a ameliorare sau dispariia simptomelor pe o perioad de mai multe sptmani;
polineuropatie:
mult mai frecvent decat mono- sau multinevritele,
R afectare bilateral i simetric,
distal la inceput,
urc progresiv spre partea proximal a membrelor,
afecteaz aproape exclusiv nervii membrelor inferioare,
debuteaz cu parestezii i dizestezii predominant nocturne,
dup caiva ani, simptomatologie dureroas cu dureri cu exacerbare nocturn, care cedeaz in
general in cursul activitii fizice,
areflexie osteotendinoas frecvent,
sensibilitile profunde i superficiale pot fi alterate,
tulburri motorii excepionale i tardive,
pe plan electrofiziologic, alterrile sunt la inceput senzitive apoi motorii;
neuropatie vegetativ (disautonomie):
manifestri vasomotorii i sudorale:
a hipotensiune ortostatic,
sindrom de denervare cardiac cu tahicardie sinusal i dispariia aritmiei fiziologice
respiratorii,
a afectare sudoral cu anhidroz plantar,
a dispariia reaciilor pilomotorii;

manifestri genito-urinare: .
m afectare genital (ejaculare retrograd i sterilitate),
afectare vezical (atonia peretelui vezical cu miciuni la intervale rare, laborioase, prelungite,
cu jet slab);
manifestri digestive: ...
gastropareza diabetic (greuri, vrsturi, hipoglicemii postprandiale precoce; tratament:
antiemetice, eritromicin),
diareea diabetic: motorie, predominant nocturn;
managementul neuropatiei diabetice:
prevenie = un bun control al echilibrului diabetului,
tratamente simptomatice: analgezice, anticonvulsivante, antidepresive, benzodiazepine.
II. Macroangiopatia
Insuficiena coronarian
ischemie miocardic silenioas; dureri toracice mai puin frecvente sau absente,
mai rspandit la diabetici,
depistare sistematic a bolii coronare la diabeticii asimptomatici cu risc crescut de boal
coronarian,
teste de efort (ECG i/sau scintigrafie miocardic),
completate de coronarografie in caz de test pozitiv sau evocator de ischemie miocardic;
infarct miocardic:
pronostic mai puin bun decat nediabeticii, pe termen scurt i lung; ^

restenozare dup angioplastie:
mai important la diabetici, _ _ *
la coronarienii multivasculari, by-pass-ul pare s dea rezultate mai bune decat angioplastia.
A fectarea trunchiurilor supraaortice
responsabil de majoritatea accidentelor vasculare cerebrale; >

R atenie: afectarea vaselor intracraniene este mai frecvent la diabetic, explicand apariia de accidente
vasculare cerebrale de mrime mic (sub 15 mm diametru) ^ lacune;
explorri: CT, RMN de difuzie i perfuzie, ecografie Doppler continuu i arteriografie ca ultim intenie-.
:
? . . J - ; '' ' 'A - .
Arteriopatia membrelor inferioare
R leziuni etajate de-a lungul arborelui arterial;

predomin la nivel distal, => necroze distale mai mult sau mai puin extinse;
neuropatie frecvent asociat => dureri puine reduse; <?..
evoluie in: 4 etape (clasificarea Leriche): / : ; '
stadiul 1: fr simptome,
stadiul 2: claudicaie intermitent,
stadiul 3: durere de decubit,
stadiul 4: leziuni trofice cu necroz,
stadiile 2 i 3 adesea nesimptomatice la diabetic;
din cauza caracterului distal al leziunilor arteriale, apariia unei gangrene distale (degetele de la
picioare sau antepicior) duce de multe ori la chirurgie neconservatoare, deoarece chirurgia de
revascularizare
este mai puin eficient decat la subiecii nediabetici.
Principii terapeutice: Cf. paragrafului Managementul complicaiilor micro- i macroangiopatiilor in
diabetul de tip 2.
2.233
III. Tulburri trofice
Mal perforant plantar
ulceraie cutanat;
la punctele de presiune ale plantei piciorului;
corespunztor capului primului metatarsian (50% din cazuri);
marginile plgii atone dar nete;
leziune in general indolor datorit neuropatiei;
tendin de recidiv dac tulburrile de static ale piciorului nu sunt corectate;
se vor evita i se vor corecta: '
presiunile anormale,
frecrile anormale din inclmintea neadecvat.
Osteoartropatia diabeticului
succede in general un mal perforant plantar ale crui leziuni au dobandit caracter terebrant cu
suprainfecie
local:
focar infecios osteolitic,
distrugere articular i osoas (articulaii metatarsofalangiene);
consecin:
remaniere osteoarticular cu deformarea piciorului:
scurtare antero-posterioar,
prbuirea boitei plantare. > \ ?
IV. Complicaii infecioase

R infecii cutanate:
stafilococii (furuncule), suprainfecii ale leziunilor trofice ale picioarelor,
micoze cutanate sau cu afectarea mucoaselor bucale sau genitale;
infecii dentare:
abcese dentare,
pioree alveolodentar;
infecii urinare: \
frecvente,
cistite,
pielonefrit acut sau subacut manifestandu-se prin febr trenant, adesea asimptomatic,
tratament sistematic din cauza riscului de dezechilibrare a diabetului.
V. Complicaii oculare
glaucom cronic;
cataract.

la adult.
C o m p lic a ii____________________
Makoto Miyara
Atitudinea terapeutic i planificarea monitorizrii pacientului.
I. Diabet de tip I
Principii generale
educaie terapeutic:
R transferul cunotinelor prin educaie individual sau de grup,
verificarea comportamentului, >
definirea obiectivelor terapeutice personalizate i acceptate;
obiectivul tratamentului: evitarea complicaiilor acute i cronice ale diabetului;
obiectiv ideal: HbAlc < 7%. . i
Automonitorizare
obiective: iK-
obinerea unei imagini asupra echilibrului mediu al diabetului,

adaptarea dozelor de insulin,
gestionarea situaiilor de urgen (hipoglicemie, hiperglicemie cu cetoz),
realizat cel puin de 4 ori pe zi (preprandial + inainte de culcare) i uneori la ora 3 dimineaa
i postprandial;
utilizarea aparatelor portabile de citire a glicemiei (exactitate de } 15% raportat la glicemia venoas
de laborator);
automonitorizarea acetonuriei (cu bandelet urinar) sau a cetonemiei capilare dac hiperglicemia
>2,50 g/l;
carnet de monitorizare a diabetului inut judicios.
Monitorizare
: t Ai - 1
HbAlc:
msurarea hemoglobinei glicate (HbAlc) la fiecare 3 luni cu metoda cea mai specific (HPLC)
sau cea mai rapid (imunologic [DCA 2000]);
reflect echilibrul din cele 2-3 luni precedente:
valori normale intre 4 i 6%, k. ?..
7% = media glicemic de 1,5 g/l,
9% = media glicemic 2,1 g/l;
R cel mai bun indicator pentru riscul de complicaii;
cauze de eroare:
anemie hemolitic,
uremie,
hemoglobinopatie;
poate fi inlocuit de dozarea fructozaminei:
in caz de monitorizare strict in fiecare lun (sarcin),

sau in caz de hemoglobinopatie;
consultaie specializat de cel puin 3 sau 4 ori pe an;
2.233
profil lipidic, creatinin, microalbuminurie, examen citobacteriologic al urinei, ECG o dat pe an,
examen oftalmologie cel puin o dat pe an (cu fund de ochi) din al cincilea an de la diagnostic.
Tratament cu insulina
tratament simptomatic cu scop vital;

tipuri de insulin:
recombinant (strict identic cu insulina uman),
uor modificat,
analogi rapizi: lispro (HumalogR), aspart (NovorapidR),
analogi leni: glargina (LantusR'), detemir (LevemirR);
intotdeauna cu concentraia de 100 U/ml;
insuline ultrarapide (1-3 h) i rapide (1-5 h), acoper nevoile prandiale (proporionale cu cantitatea
de glucide ingerate);
insuline intermediare NPH (9-16 h) i lente (aproximativ 24 h), acoper necesarul bazai (nevoile
insulinice vitale independente de alimentaie);
factori ce modific absorbia subcutanat:
adancime,
zon (coapse i zona lombar = zone de absorbie lent/brae i abdomen = zone de absorbie rapid),
doz (variaie intraindividual 15-50%);
vectori:
stilouri cu insulin reutilizabile sau de unic folosin pentru toate tipurile de insulin solubile,
pompe portabile (< 5% dintre pacieni) pentru administrare continu modulat subcutanat de
insulin rapid sau ultrarapid. Mai eficient, mai flexibil, dar mai incomod i mai scump,
va fi rezervat pentru unii pacieni in cazuri de eec al insulinoterapiei optimizate sau in
situaii speciale;
R schem terapeutic in funcie de acceptarea pacientului i de obiective;
ideal:
basal-bolus:
acoperirea necesarului bazai prin insulin lent sau intermediar (seara inainte
de culcare),
bolusuri prandiale de insulin ultrarapid,
adic 4-5 injecii/zi;
doza total este in general in jur de 0,7 U/kg,
doza de insulin lent in jur de 0,3 U/kg;
autoadaptare in funcie de:
glicemii (retrospectiv i/sau instantanee),
activitatea fizic,
. , alimentaia prevzut;
efecte secundare: .. ,, - .
hipoglicemie,
catig in greutate in caz de supradozare, i
alergie (foarte rar), '
lipodistrofii hipertrofice (injecii repetate in acelai loc) responsabile de absorbia aleatorie a
,, I insulinei = factor de instabilitate glicemic.
Tratamentul non insulinic
suport psihologic;
alimentaie; \
normocaloric, variat i fr interdicii,
pacientul va fi instruit s evalueze coninutul de glucide din alimente pentru adaptarea dozelor de
insulin prandial:
a paste, orez, gri, cartofi-gtite (20% glucide),
2.233
paine (50% glucide),
leguminoase (linte, nut, fasole uscat: 30% glucide);
se va prefera consumul de glucide in cadrul unei mese mixte,
vor fi preferate alimente cu indice glicemic sczut (exemplu: legume uscate i cereale) alimentelor cu
indice glicemic rapid,
pacientului i se va explica despre corectarea cu zahr per os in caz de hipoglicemie minor:
15 g dintr-un glucid rapid (= 3 bucele de zahr = 150 ml de suc de fructe sau butur acidulat)
cresc glicemia cu 0,50 g/l; 1
pacientul trebuie s tie c este necesar s ia o gustare in caz de activitate fizic neprogramat;
activitatea fizic este recomandat i trebuie s se in seama de ea pentru dozele de insulin din cauza
riscului de hipoglicemie;
utilitatea asociaiilor (AFD = Asociaia Francez a Diabeticilor, A JD: Ajutor pentru tinerii diabetici).
Diabetul i sarcina
efectele sarcinii asupra diabetului:

scdere fiziologic a HbAlc,
creterea nevoilor de insulin la sfaritul sarcinii,
risc de agravare a retinopatiei i nefropatiei;
contraindicaie absolut a sarcinii la o diabetic:
insuficien coronarian;
efectele diabetului asupra sarcinii: * v .
avort, < -a :
malformaii, - R macrosomie, , , . ......
retard de maturare, c , ,
hipoglicemie i hipocalcemie neonatale,
hipertensiune gravidic i preeclampsie;
obiective glicemice foarte stricte:
ajeun < 0,9 g/l, . . r >
postprandial < 1,20 g/l; :
automonitorizare repetat;
insulinoterapie optimizat; .
monitorizare diabetologic i obstetrical lunar.
C;.
II. Diabetul de tipii

Principii de tratament
R mecanismul diabetului de tip II:

insulinorezisten muscular i hepatic,
apoi epuizarea insulinosecreiei, '
obiectivele tratamentului;
aciune asupra insulinorezistenei:
reducerea excesului de esut adipos (regim hipocaloric, normoglucidic, hipolipidic),
creterea sensibilitii musculare la insulin:
activitate fizic,
medicamente care amelioreaz sensibilitatea muscular la insulin:
metformin;
diminuarea produciei hepatice de glucoz:
metformin;
creterea secreiei de insulin:
sulfamide hipoglicemiante, ?
glinide; \
i
2.233
prevenirea complicaiilor micro- i macroangiopatice ale diabetului,
dac tratamentul cu regim i antidiabetice orale este insuficient ^ injecii cu insulin.

Schema terapeutic
prima etap: msuri igienodietetice personalizate:

dietoterapie i activitate fizic adaptate fiecrui pacient,
regim moderat hipocaloric,
reducerea aporturilor de grsimi saturate (grsimi de origine animal, cu excepia petelui),
diminuare sau oprirea consumului de alcool,
suprimarea buturilor dulci,
dac aceste msuri sunt neeficiente dup 3-6 luni, (HbAlc peste 6%) metformin;
etapa a doua: metformin:
posologii crescute progresiv pentru ameliorarea toleranei digestive (greuri, dureri epigastrice,
diaree motorie),
contraindicaie absolut: insuficien renal,
in caz de intoleran digestiv, se va inlocui metforminul cu un inhibitor de alfa-glucozidaz
(acarboz sau miglitol):
scade absorbia intestinal a glucozei;
in caz de hiperglicemie franc cu HbAlc > 6,5% la pacient fr exces ponderal => se va incepe
cu sulfamide hipoglicemiante in locul metforminului;
etapa a treia: dac in ciuda msurilor igienodietetice i monoterapiei iniiale HbAlc ajunge sau rmane
> 6,5% => biterapie: asociere de metformin i sulfamide;
etapa a patra: dac HbAlc rmane peste 7%, in ciuda msurilor dietetice i biterapiei;
se va recurge precoce la insulin:
injecie cu insulin retard seara la culcare,
se va viza o glicemie a jeun sub 1,20 g/l;
dac HbAlc rmane peste 8% => insulinoterapie;
schem terapeutic indicat pentru prevenirea complicaiilor micro- i macroangiopatice deci pentru
persoanele cu speran de via de peste 10 ani;
dac sperana de via este sub 5 ani (varst inaintat sau patologii severe), obiectivele sunt diferite:
confort metabolic,
prevenia complicaiilor infecioase,
evitarea riscului de hipoglicemie,
obiectiv HbAlc sub 9% cu glicemii preprandiale sub 2 g/l,
msuri asociate: cf. paragrafului Managementul complicaiilor micro- i macroangiopatice ale diabetului
de tip 2.
Planificarea monitorizrii
automonitorizare glicemic:
obiectiv: adaptarea tratamentului in funcie de rezultatele obinute,
necesitatea definirii, impreun cu pacientul, a frecvenei controlurilor i algoritmilor terapeutici
in funcie de rezultate;
monitorizare: cf. diabetul de tip I;
depistarea i prevenia complicaiilor micro- i macroangiopatice;
in caz de risc cardio-vascular crescut;
^ depistarea ischemiei miocardice silenioase cu electrocardiogram de efort } scintigrafie miocardic
efort
- persantine sau ecografie cardiac de stres. Dac depistarea este negativ, in absena simptomelor,
examenul
se va repeta abia peste 3 ani;
*=> ecografia Doppler a trunchiurilor supraaortice in cutarea unor stenoze semnificative care s justifice
tratamentul;
=> ecografia Doppler a membrelor inferioare nu este obligatorie in toate cazurile (dac se percep normal
toate
pulsurile, fr suflu, in absena oricrei tulburri trofice), dar indispensabil la cea mai mic suspiciune de
arterit a membrelor inferioare.
2.233

la adult.
Complicaii ___
Makoto Miyara
Principiile managementului pe termen lung:

Managementul complicaiilor micro- i macroangiopatice ale diabetului de tip 2.
I. Investigarea factorilor de risc cardio-vascular

varst: > 50 la brbat i > 60 ani la femeie, i ?
antecedente familiale de accident cardio-vascular precoce: infarct miocardic sau moarte subit
inaintea varstei de 55 de ani la tat sau la o rud de gradul I de sex masculin; infarct miocardic
sau moarte subit inaintea varstei de 65 de ani la mam sau la o rud de gradul I de sex
feminin; antecedente familiale de AVC constituit precoce (< 45 ani),
tabagism (tabagism actual, sau intrerupt de mai puin de 3 ani),
HTA permanent, tratat sau nu,
HDL-colesterol < 0,4 g/l, pentru ambele sexe,
LDL-colesterol > 1,60 g/l (4,1 mmol/1),
microalbuminurie > 30 mg/24 h,
ali factori de comorbiditate de luat in considerare: obezitate abdominal (perimetru abdominal
>102 cm la brbat i 88 la femeie) sau obezitate (IMC > 30 kg/m2),
insuficien renal. * ' . *
II. Monitorizare clinico-biologic

Investigarea afectrii organelor int
investigarea eventualelor complicaii, simptomatice sau nu:

oculare (depistare anual a fundului de ochi), ' ^
renale,
neurologice,
cardio-vasculare (insuficien miocardic, arteriopatii),
investigarea leziunilor piciorului;
trebuie s fie fcut sistematic prin anamnez, examen clinic, manopere i examinri specifice.
Monitorizare biologica
HbAlc, monitorizare sistematic, de 4 ori pe an:

glicemie venoas a jeun (controlarea automonitorizrii glicemice la pacienii vizai), 1 dat pe an;
bilan lipidic (CT, HDL-C, TG, calculul LDL-C), 1 dat pe an;
R microalbuminurie, 1 dat pe an; ,r creatinemie a jeun, 1 dat pe an. Calculul clearance-ului creatininei (formula Cockcroft), 1 dat pe an.

Tratamentul diabetului propriu-zis (ase vedea paragraful referitor la fia
atitudinea terapeutic in diabet)
regim srac in alimente cu indice glicemic crescut;

i
2.233
antidiabetice orale i/sau insulin;
echilibrarea cat mai bun a diabetului;
prin incercarea de a scdea HbAlc sub 7% (recomandrile americane ale Asociaiei Diabetologilor
Americani ADA) sau,
sub 6,5% (recomandrile franceze ale inaltei Autoriti de Sntate (HAS) sau recomandri
internaionale ale Federaiei Internaionale de Diabet (IDF).
Controlul lipidelor
LDL-colesterol: obiective:
< 1,9 g/l rezervat pentru un numr mic de pacieni fr alt factor de risc adiional, fr microangiopatie
(fr semne de retinopatie i fr microalbuminurie), cu diabet in evoluie sub 5 ani,

< 1,6 g/l la pacienii care prezint cel mult un factor de risc adiional,
< 1,3 g/l la pacienii care prezint cel puin doi factori de risc adiionali cu diabet ce evolueaz
de mai puin de 10 ani,
la pacienii in prevenie secundar sau cu risc echivalent, se recomand introducerea unei
statine, indiferent de nivelul LDL-colesterolului,
hipertrigliceridemie izolat (LDL-colesterol < 1 g/l i TG > 2 g/l) i HDL-colesterol < 0,4 g/l, sau
hipertrigliceridemie important (TG > 4g/l);
se recomand intensificarea tratametului diabetului, recurgerea la un regim redus in grsimi
de origine animal, iar dac este necesar se va prescrie un hipolipemiant (utilizarea unui fibrat
apare ca raional).
Controlul tensiunii arteriale
obiective tensionale:
TA 130/80 mmHg, adaptat in funcie de pacieni, risc de hipotensiune ortostatic la persoanele
in varst, cu neuropatie cardiac autonom i care urmeaz tratamente asociate;
aplicarea msurilor igienodietetice;
asociere cu un antihipertensiv in caz de eec (cinci clase: betablocant cardioselectiv, diuretic tiazidic,
IEC, ARA 2, inhibitor de calciu). Dup eecul monoterapiei, biterapie, apoi triterapie.
Prevenia riscului trombotic
in asociere cu tratamentul hipolipemiant, administrarea unor doze mici de aspirin (75 mg la 300
mg) se recomand la diabetici in prevenie secundar sau cu risc echivalent.
Controlul greutii
obiective: IMC < 25 kg/m2, talie < 94 cm la brbai i < 80 cm la femei.

Sevrajul tabagic
Managementul piciorului cu risc
toi diabeticii trebuie s beneficieze de un examen anual al picioarelor, permiand evaluarea riscului.
Aceast evaluare se bazeaz pe:
noiunea de antecendent de ulceraie cronic a piciorului sau de amputare a membrelor inferioare;
investigarea unei neuropatii periferice, prin monofilament;
identificarea arteriopatiei, prin palparea pulsurilor periferice i determinarea indicelui de presiune
sistolic (IPS);
la inspecie, evidenierea deformrilor picioarelor.
Adenomul hipofizar
Julie Rigabert
(. Generalit. i
Adenoamele hipofizare sunt benigne.
90% din tumorile regiunii hipofizare sunt adenoame hipofizare dar exis i alte leziuni (= diagnostic
diferenial):
craniofaringiom, meningiom, chist, metastaz, sarcoidoz, histiocitoz, etc.
Excepional se integreaz in cadrul unei neoplazii endocrine multiple (MEN) de tip 1 care asociaz:
- hiperparatiroidism primar;
- tumor neuroendocrin pancreatic;
- adenom hipofizar.
II. Clinic
- modaliti de descoperire a unui adenom hipofizar (adesea combinate):
- descoperire fortuit la imagistic cerebral;
- sindrom tumoral;
. - semne de hipersecreie hipofizar;
- semne de insuficien antehipofizar.
11.1. Sindrom tumoral
- cefalee;
- tulburri de vedere;
- anomalii de camp vizual la examenul clinic prin compresia chiasmei optice (situat chiar deasupra
- hipofizei);
- scderea acuitii vizuale (unilateral sau bilateral) prin compresia nervilor optici;
- oftalmoplegie cu diplopie, prin invadarea sinusurilor cavernoase care se situeaz de fiecare parte a
hipofizei i conin nervii III, IV i V (al V-lea afectat in mod excepional).
11.2. Sindroamele de hipersecreie i semnele de insuficiena hipofizar
Se vor trece in revist cele 5 axuri antehipofizare: in cutarea unei hipersecreii, apoi a unei insuficiene
antehipofizare.
. .>
Lipsete diabetul insipid central: posthipofiza nefiind afectat in adenoame (ins diabetul insipid central
poate s apar postoperator in caz de lezare a tijei pituitare).
Cele 3 mari sindroame de hipersecreie ce trebuie cunoscute sunt: hiperprolactinemia (de departe cel mai
frecvent), boala Cushing i acromegalia.
A,A. i!-' i i ^ i :':' : " l

Insuficien ^
Lactotrop Hiperprolactinemia (adenom secretant de prolactin sau

hiperprolactinemie de deconexiune)
- Amenoree/spaniomenoree i galactoree: la femeie

- Impoten, tulburri de libido, ginecomastie: la brbat
Fr simptome
Corticotrop Boala Cushing (adenom corticotrop)
- Cretere ponderal cu repartizare faciotroncular a gsimii
(cocoa de bizon, etc.)
- Semne de hipercatabolism: fragilitate cutanat i capilar (eritroza
pomeilor, hematoame, vergeturi), amiotrofie, osteoporoz
- Hiperandrogenie cu hirsutism, amenoree. Rar melanodermie
- Patologie asociat: HTA, diabet, tulburri psihiatrice
Astenie, paloare, depilaie, hipotensiune,
pierdere In greutate,
hipoglicemie, hiponatremie
Somatotrop Acromegalie (adenom somatotrop)
- Sindrom dismorfic: creterea numrului de la picior, ingroarea
mainilor, a trsturilor feei, prognatism
-Transpiraii, artralgii, cefalee
- Patologie asociat: HTA, diabet, sindrom de apnne in somn,
sindrom de canal carpian, polipi i cancer colorectal
Retard de cretere la copil. Fr
simptomatologie la adult
Gonadotrop De regul nesimptomatic La brbat: tulburri de erecie
La femeie: spaniomenoree sau
amenoree
La ambele sexe: depilaie, tulburri
de libido, osteoporoz
Tireotrop Adenom tireotrop cu tablou clinic de hipertiroidism (rar +++) Astenie. Cretere ponderal
Punctele importante de consens ale Societii Franceze de Endocrinologie din 2005 asupra
hiperprolactinemiei:
- este o patologie frecvent. Clinic: amenoree sau spaniomenoree i galactoree;
- in primul rand: se va elimina o sarcin, se va elimina o cauz medicamentoas (neuroleptice,
antiemetice
++ => se va opri medicamentul dac este i se va controla prolactinemia);
- apoi se va elimina: o insuficien renal, o insuficien hepatic, un hipotiroidism, eventual un
sindrom de ovare
polichistice => creatininemie, transaminaze, TSHus; - ,
- dac totul este normal => RMN hipofizar in cutarea unui micro- sau macroprolactinom, dar
i a oricrei alte leziuni
care, dac este voluminoas, poate produce hiperprolactinemie (intotdeauna moderat) de
deconexiune prin
compresia tijei pituitare; -
- tratamentul depinde de cauz: oprirea medicamentului, corectarea unui hipotiroidism;
- in afara excepiilor, tratamentul de prim intenie al micro- i macroadenoamelor secretante

de prolactin este
medical cu agoniti dopaminergici.

II 1.1. Imagistica
Se disting microadenoamele mai mici de 10 mm, macroadenoamele mai mari de 10 mm.

RMN in secvenele TI i T2, fr, apoi cu injectare de gadoliniu, este examenul de referin. El confirm
diagnosticul
i permite adeseori eliminarea diagnosticelor difereniale (craniofaringiom, meningiom, chist...).
Permite realizarea unui bilan local al extinderii (compresia chiasmei, invadarea sinusurilor cavernoase...).
CT centrat asupra hipofizei este mult mai puin performant.
II 1.2. Bilanul oftalmologie
Este indispensabil in caz de macroadenom pentru investigarea unei afectri vizuale:

- acuitate vizual;
- fund de ochi;
- camp vizual Goldmann: clasic, din motive anatomice, compresia chiasmei optice duce la afectare
temporal
bilateral (cuadranopsie sau hemianopsie bitemporal);
- testul Lancaster numai in caz de diplopie.
III.3. Bilanul hormonal
Va fi orientat de examenul clinic i este bine s se fac intr-un centru specializat, deoarece interpretarea este
dificil.
Se caut o hipersecreie hormonal sau insuficien secretorie. Se trec in revist cele 5 axuri.
' Hipersecreie
Lactotrop Adenom secretant de prolactin sau hiperprolactinemie de
deconexiune
Dozarea profactinei
Dozarea prolactinemiei
Corticotrop Boala Cushing (adenom corticotrop)
Confirmarea hipercorticismului:
- cortisolurie de 24 ore crescut
- test de frenaj la Dexametazon (overnight sau mica inhibiie)
negativ = nu freneaz;
- ciclul nictemeral al cortizolului plasmatic abolit.
Se va doza ACTH care este neadecvat, adic normal sau crescut
= hipercorticism dependent de ACTH
Principalul diagnostic diferenial: secreia paraneoplazic de
ACTH care este rar
Cortizolemie i ACTH la 8 ore
(sczute)
Prob la sinacten (fr rspuns)
Cf. tabelului de mai jos
Somatotrop Acromegalie (adenom somatotrop)
- IGF1 crescut, GH nesupresibil la hiperglicemia oral provocat
IGF1 i teste dinamice in mediu
specializat (hipoglicemie insulinic
pe GH de exemplu)
Gonadotrop
1
in general fr repercusiuni pe plan plan biologic, cu excepia
unei creteri a subunitii alfa (comun la LH i FSH)
LH, FSH i testosteronul la brbat
sau estradiolul la femeie. in
caz de insuficien, testosteronul
sau estradiolul sunt sczute,
FSH i IH sunt neadecvate adic
normale sau sczute
Tireotrop Hipertiroidismul este central: FT4 este crescut i TSH inaFT4

(+++) i TSH. in caz de
decvat, adic normal sau crescut (in caz de hipertiroidism insuficien tireotrop, FT4 este
periferic este frenat) sczut iar TSH inadecvat, adic
normal sau sczut
Sintez despre insuficiena corticotrop (sau insuficien suprarenal inalt): Paragraf

255
Cortizolemia la 8 ore este sczut, rspunsul la slnacten este insuficient (atunci cand
suspiciunea clinic este mare i
bilanul iniial normal, explorarea trebuie s fie completat cu hipoglicemie insulinic in mediu
specializat).
ACTH este neadecvat: normal sau sczut (contrar insuficienei suprarenale periferice in care
ACTH este crescut).
Nu exist melanodermie ci, mai degrab, paloare cutanat.
Secreia de aldosteron este pstrat i explic un tablou de obicei mai puin sever. Exist o
hiponatremie (de diluie),
dar nu exist hiperkaliemie.
Tratamentul face apel numai la hidrocortizon (introdus intotdeauna de urgen dac exist
suspiciune clinic, inainte
de primirea bilanului hormonal: intravenos in caz de semne clinice de decompensare, dac nu
pe cale oral). Nu se
administreaz mineralocortlcoizi.
Sfaturi: creterea dozelor in caz de stres, pacientul s aib asupra lui cardul care atest boala
de care sufer), hemisuccinat
de hidrocortizon, fiole pentru injecie la domiciliu: identic cu insuficiena suprarenal periferic.
2.242
Hemocromatoza
Julie Rigabert
(.Generaliti
- este determinat de absorbia in exces a fierului din alimentaie;
- > 95% dintre pacieni = hemocromatoz de tip 1, legat de o mutaie a genei HFE;
- transmitere autozomal recesiv.
li. Clinic
- simptome tardive: dup 40 de ani;
- penetran redus => muli pacieni nu au niciun simptom. t
Semnele cele mai frecvente: astenie (75% dintre pacieni), artralgii, citoliza hepatic (ALAT ++).
Afectarea hepatic: .-.j
- hepatomegalie, citoliz cu predominarea ALAT;
- forme evoluate: ciroz hepatic;
- asocierea altor hepatopatii agraveaz prognosticul (hepatit viral cronic, alcool).
Afectarea osteoarticular:
- foarte divers (una sau mai multe articulaii, orar mecanic sau inflamator, de tipul artralgiilor simple sau
foarte invalidante);
- clasic = pumn dureros (afectarea metacarpofalangienelor 2 i 3);
- aspect variabil la radiologie uneori cu aspect de condrocalcinoz;
- osteoporoz frecvent. . *
Afectare cardiac:
- insuficien cardiac cu cardiomiopatie hipertrofic, uneori dilatativ secundar;
- tulburri de ritm.
Afectare endocrin:
- diabet (insulinonecesitant sau nu);
- hipogonadism hipogonadotrop (tulburri de libido i de erecie la brbai, tulburri de libido i
spaniomenoree
sau amenoree la femei). Celelalte axe hipofizare nu sunt afectate.
Afectare cutanat: melanodermie.
III. Diagnostic
Evocat in prezena:
- manifestrilor clinice descrise mai sus;
- manifestrilor biologice precum creterea moderat a transaminazelor (predominant a ALAT) sau
hiperferitinemie i desigur creterea coeficientului de saturare a transferinei.
Diagnostic pozitiv:
Dozarea coeficientului de saturare a transferinei +++.
Peste 45%: genotipare a HFE.

Mutaia homozigot C282Y a genei HFE se regsete de cele mai multe ori.
Celelalte cauze de cretere a coeficientului de saturare a transferinei sunt rare:
- insuficiene hepatocelulare, citoliz major (hepatit C);
- diseritropoieze, anemii hemolitice, talasemie major cu transfuzii repetate;
- suplimentri mariale in exces.
Feritinemia ofer informaii despre importana supraincrcrii: nu este un marker diagnostic bun:
- sensibilitate redus: poate fi normal, deci nu elimin diagnosticul;
- specificitate redus: poate fi crescut in multe alte patologii (hepatit B, C, hepatit alcoolic i steatoz
hepatic, sindrom inflamator, insuficien hepatocelular, etc.).
Biopsia hepatic este rareori util in diagnostic.
Anchet familial:
- propus tuturor rudelor de gradul 1 cu varsta peste 18 ani;
- genotipare + coeficient de saturare a transferinei + feritinemie.
IV. Atitudine terapeutic

HAS (inalta Autoritate de Sntate) a definit 5 stadii de severitate in ordine cresctoare, care indic
atitudinea
terapeutic:
"v V C/-iilrii
ii -:1 ' v / Simptome
Stadiul 0 Normal Asimptomatic
Stadiul 1 > 45% Normal Asimptomatic
Stadiul 2
Stadiul 3
Stadiul 4
Asimptomatic
Morbiditate ce
afecteaz calitatea
vieii
Astenie, impoten,
diabet non
insulinonecesitant,
artralgii,
melanodermie,
debut cu hepatopatie
Morbiditate ce
afecteaz prognosticul
vital
Ciroz, carcinom
hepatocelular,
diabet insulinonecesitant,
insuficien cardiac
> 45% Crescut
> 45% Crescut
> 45% Crescut
- stadiile O i 1: monitorizare biologic simpl, fr tratament;

- la 3 ani in stadiul 0,
- in fiecare an in stadiul 1,
- nu necesit investigarea complicaiilor;
- incepand cu stadiul 2:
- emisii de sange repetitive: sptmanal (= faza de atac), apoi spaiere progresiv (= faza de intreinere),
=> obiectiv: feritinemia sub 50 |ig/l,

- se vor limita aporturile de fier: medicamente care conin fier sau vitamina C (favorizeaz absorbia
fierului),
- intreruperea consumului de alcool,
- tratarea eventualelor complicaii necorectate de emisiile de sange.
Complicaiile hemocromatozei trebuie investigate incepand de la stadiul 2.
- examen clinic complet;
- transaminaze, ecografie hepatic;
- ecografie cardiac;
- glicemie jeun. In monitorizarea diabetului, HbAlc nu este relevant, fals sczut de emisiile de sange; se
va recurge la glicemii capilare;
- dozarea testosteronului la brbai. Investigarea tulburrilor de ciclu la femei;
- osteodensitometrie. Radiografii osoase in funcie de elementele clinice.
1.9.129bis
Dislipidemii
Julie Rigabert
f. Confirmarea diagnosticului i clasificarea anomaliei lipidice

- toi adulii trebuie s fie supui depistrii. in caz de anomalie, bilanul trebuie repetat pentru confirmare;
- condiii de dozare: pacientul trebuie s fie jeun de 12 h;
- explorarea unei anomalii lipidice = dozarea colesterolului total (Ct), a HDLc i a trigliceridelor (TG) i
calculul
LDLc;
calculul LDL valabil dac trigliceridele sunt sub 4 g/l (formula Friedwald (in g/l): LDLc = CT-HDLc(TG/5),
in caz contrar, se msoar LDLc;
- anomalia trebuie s fie identificat i clasificat:
hipercolesterolemie pur (LDLc > 1,6 g/l, calculat sau msurat, TG < 1,5 g/l),
hipertrigliceridemie pur (TG > 1,5 g/l, LDLc < 1,6 g/l),
dislipidemie mixt: hipercolesterolemie + hipertrigliceridemie,
hipoHDLemie (HDLc < 0,4 g/l);
- rareori manifestri clinice:
hipercolesterolemie: xantom tendinos (care indic hipercolesterolemie sever), arc cornean, xantelasm,
hipertrigliceridemie: xantomatoz eruptiv (vezicule de dimensiuni mici, galben aprins), semne de
pancreatit acut;
II. Investigarea unei cauze secundare

- intotdeauna trebuie eliminat o cauz medicamentoas;
- tipul de dislipidemie permite orientarea investigrii:
cu hipertrigliceridemie pur sau, mai rar, dislipidemie mixt (dislipoproteinemie de tip IVi Ilb),
m diabet,
alcool,
insuficient renal cronic,
HIV,
medicamente: corticoizi, estrogeni, retinoizi, antiretrovirale...,
cu hipercolesterolemie pur (dislipoproteinemie de tip Ild),
hipotiroidism,
colestaz,
sindrom nefrotic (uneori mixt cu hipertrigliceridemie asociat),
medicamente: ciclosporin i anumite antiretrovirale;
- bilan complementar sistematic: glicemie jeun;
- se propun adesea: TSH, investigarea unei patologii renale (creatininemie i bandelet urinar pentru
depistarea
unei proteinurii) sau a unei colestaze;
- in absena unei cauze secundare, dislipidemia se numete primar.
If. Clasificarea Frederickson

- generaliti:
bazat pe electroforeza lipoproteinelor (chilomicroni, VLDL, IDL, LDL i HDL),
clasificarea este aceeai pentru dislipidemiile primare i secundare,
in practic, electroforeza nu este absolut necesar pentru clasificarea unei anomalii lipidice: bilanul
lipidic (explorarea anomaliilor lipidice) i contextul clinic sunt de multe ori suficiente pentru clasarea
unei dislipidemii.
Cele mai frecvente
- dislipoproteinemie de tip IIA:

electroforeza lipoproteinelor: creterea LDL, - ,
la bilanul lipidic: hipercolesterolemie pur,
origine monogenic = 20% (majoritar mutaii ale receptorului de LDL): hipercolesterolemie familial:
istoricul familial este de multe ori evocator (hipercolesterolemie i/sau afectare coronarian
precoce),
xantoame tendinoase, : .a > c
form homozigot: foarte rar. Diagnosticat in copilrie in prezena xantoamelor tendinoase.
Hipercolesterolemie major (LDLc >5g/l). Evenimentele coronariene apar inaintea
varstei de 10 ani in absena managementului precoce,
heterozigot (1 natere/500): LDLc este foarte mult crescut (LDLc > 2,2g/l). Riscul cardiovascular este net crescut,
management necesar in serviciu specializat;
80% = forme poligenice sau secundare (hipercolesterolemii mai puin severe i nefamiliale);
- dislipoproteinemie de tip IIB: k >,.{ , .
electroforeza lipoproteinelor: creterea LDL i VLDL, . >
la bilanul lipidic: dislipidemie mixt,
forme secundare frecvente: asociat cu sindromul metabolic i cu diabet;
- dislipoproteinemie de tip IV:
electroforeza lipoproteinelor: creterea VLDL,
la bilanul lipidic: hipertrigliceridemie pur cu hipoHDLemie,
forme secundare frecvente in special alcool, obezitate, diabet, sindrom metabolic.
Cele mai rare
- dislipoproteinemie de tip I:
electroforeza lipoproteinelor: creterea chilomicromilor,
la EAL: hipertrigliceridemie pur sever, .
in general este diagnosticat in copilrie. Riscul de pancreatit acut este important,
contrar hipertrigliceridemiei in tipul IV, creterea trigliceridelor depinde de grsimi;
- dislipoproteinemie de tip V:
electroforeza lipoproteinelor: creterea chilomicronilor i a VLDL,
bilanul lipidic indic o hipertrigliceridemie pur sever,
este vorba despre o combinaie a tipurilor I i IV cu hipertrigliceridemie dependent de grsimi (ca
i tipul I) i zaharuri (ca i tipul IV);
- dislipoproteinemie de tip III: dislipidemie mixt sever. Profilul electroforezei lipoproteinelor este foarte
particular, cu creterea IDL.
Sintez asupra sindromului metabolic.
Se definete ca asocierea a cel puin 3 din urmtorii 5 factori:

- trigliceridemie jeun > 1,5 g/l;
- HDLc < 0,4 g/l;
- glicemie ajeun > 1 g/l;
- TA sistolic > 130 mmHg sau TA diastolic > 85 mmHg;
- talia > 102 cm la brbat, > 88 cm la femeie.
IV. Recomandri de management: obiectivul terapeutic

Obiectivul nr. 1: controlul LDL-colesterolului => se va stabili obiectivul terapeutic
=> 3 categorii de pacieni cu risc ridicat: obiectivul LDLc sub 1 g/l.
- pacient in prevenie secundar (coronaropatie, arteriopatie obliterant a membrelor inferioare, AVC

ischemic);
- pacient diabetic:
cu proteinurie > 300 mg/24 h sau clearance-ul creatininei < 60 ml/min,
sau cel puin doi dintre factorii de risc din tabelul 1, adugand microalbuminuria (> 30 mg/24 h);
- pacient cu un risc > 20% de a face un eveniment coronarian in urmtorii 10 ani (calculat pornind de la o
ecuaie de risc de tip Framingham).
=> Pentru toi ceilali pacieni: se numr factorii de risc din tabelul 1.
Obiectivul se stabilete dup cum urmeaz:
- niciun factor de risc => LDLc < 2,2 g/l;
- 1 factor de risc => LDLc < 1,9 g/l;
- 2 factori de risc => LDLc < 1,6 g/l. .
Tabel 1: Factorii de risc ce trebuie luai in considerare in alegerea obiectivului
terapeutic in funcie de valorile
LDL-colesterolului
Varst - brbat de 50 ani sau peste 50 de ani, femeie de 60 de ani sau peste 60 de ani.
Antecedente familiale de boal coronarian precoce
Infarct miocardic sau moarte subit inaintea varstei de 55 de ani la tat sau la o rud de gradul
I de sex masculin.
Infarct miocardic sau moarte subit inaintea varstei de 65 de ani la mam sau la o rud de
gradul I de sex feminin.
Tabagism actual sau intrerupt de mai puin de 3 ani

Hipertensiune arterial tratat sau nu
Diabet de tip 2 tratat sau nu (a se consulta recomandrile specifice pentru identificarea
pacienilor diabetici cu risc
ridicat, la care LDL trebuie s fie < 1 g/l).
HDL-colesterol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l).
Factor protector
HDL-colesterol > 0,60 g/l (1,5 mmol/l): se va elimina un risc".

Obiective secundare:
- normalizarea trigliceridelor;
- creterea HDL-ului dac acesta e mai mic de 0,4 g/l, ins acest obiectiv este dificil de atins.
V. Tratament
Pentru atingerea obiectivelor fixate trebuie in primul rand:
- s se trateze cauza dac dislipidemia este secundar (ex.: oprirea unui medicament, substituirea
hipotiroidismului,
echilibrarea diabetului...);
1.9.129bis
- aplicarea regulilor igienodietetice cu evaluarea eficienei o dat la 3 luni.
Principii de baz in msurile igienodietetice:
- pentru hipercolesterolemie: * , *
diminuarea grsimilor saturate: unt, branz, biscuii i produse de patiserie,
vor fi preferate grsimile mono- sau polinesaturate: grsimi vegetale, carne slab, pete,
se vor limita aporturile de colesterol alimentar: ou, mezeluri,
se va crete consumul de fibre: fructe, legume, cereale;
- pentru hipertrigliceridemie:
intreruperea consumului de alcool,
reducerea zaharurilor (buturi carbogazoase, fructe, produse de patiserie),
l - se va corecta excesul ponderal, ; !
in cazul foarte specific (i rar) de dislipoproteinemie cu creterea chilomicronilor (tip I i tip V), regimul
trebuie s fie srac in grsimi (i srac in zahr pentru tipul V!).
Pentru ambele: activitate fizic (minim 30 de minute pe zi de activitate cu intensitate moderat = mers pe
jos in ritm rapid).
Principiile de baz ale tratamentului medicamentos al dislipidemiilor
Tratament medicamentos dac obiectivul terapeutic nu este atins prin regulile igieno-dietetice (evaluare la 3
luni): - i . ;
Tratamentul cu statin de prim intenie, deoarece statinele s-au dovedit eficiente in reducerea riscului
cardiovascular.
r - . r-
Locul fibrailor este limitat: - * -!i- la cazurile de intoleran la statine, '

- la cazurile de hipertrigliceridemie sever (> 4 g/l) i izolat,
- in asociere, cu avizul unui specialist.
Monitorizarea eficienei i toleranei: 1-3 luni de la debutul tratamentului:
- transaminaze i bilan lipidic sistematice; ....
- CPK numai in caz de:
siptomatologie evocatoare (mialgii, crampe),
context favorizand tolerana sczut (pacient in varst, insuficien renal...).
In caz de eec, uneori este nevoie s se adauge alte tratamente hipolipemiante, in asociere: rini, inhibitor
al
absorbiei intestinale a colesterolului, acid nicotinic.
Pentru toti pacienii diabetici cu dislipidemie, indiferent de obiectivul fixat, nu se vor omite:
msurile igieno-dietetice;
managementul celorlali factori de risc cardio-vascular.
Necesarul nutriional i
aporturile
alimentare la adult. Evaluarea
strii
nutriionale. Denutritia
__ ________
9________ __________________________9____________________________________ ___________

Judith Aron-Wisnewsky
Aporturi nutriionale recomandate (ANR) = acoper necesitile a 97,5% din membrii unei populaii
studiate
(necesiti nutriionale + 2 tipuri de diferene).
Necesar energetic = media valorilor necesare unui anumit numr de subieci = necesar net.
ScOp ... :
- meninerea unei stri de nutriie bune (limitarea carenelor, dezechilibrelor sau surplusurilor);
- imbuntirea duratei i calitii vieii; . ."
- prevenirea sau intarzierea anumitor patologii cronice.
in funcie de circumstanele fiziologice ale individului, necesarul crete in urmtoarele cazuri: perioad de
cretere, senectute, sarcin, alptare, subiect sportiv, boal, agresiune, stres.
Necesar net = consum energetic (CE 24 ore) ~ 30-35 kcal/kg/z la adultul cu o stare a sntii bun =
metabolism
de baz (MB) + consum legat de activitatea fizic.
MB ~ 20 kcal/kg/z (MB puternic corelat cu masa slab). ' -
Consum energetic per 24 h = MB x NAF (nivel de activitate fizic).
Majoritatea populaiei: activitate medie (NAF = 1,6).
CE 24 h femei 2 000 kcal/zi, CE 24 h brbai 2 500 kcal/zi.
Activitate redus (NAF = 1,4).
Activitate semnificativ (NAF = 1,8) la brbai.
Activitate intens (NAF = 1,9 F i 2 H) la femei.
Necesar
ggjppj5
Particulariti
.i ....................... _ ...................... .
Hidrice 0 25-35 ml/kg/zi Singura butur indispensabil
Proteine 4 kcal/g 10-12% 0,8 kg/kg/zi de greutate
Se va acoperi necesarul de aminoacizi eseniali
Lipide 9 kcal/g 30-35% Se vor limita aporturile lipidice i mai ales cele in acizi
grai saturai.
Recomandri
1/4 AG saturai
1/2 AG mono-nesaturai
1/4 AG polinesaturai
Glucide 4 kcal/g 50-55% Se vor prefera glucidele complexe
Fibre 25-30 g/zi Funcionalitatea digestiv
AG (acizi grai).
O alimentaie echilibrat i deci, diversificat, aduce o cantitate suficient de micronutrieni, dac aporturile
energetice sunt > 1500 kcal/zi.
1.7.110
Evaluarea strii nutriionale
Starea nutriional este rezultatul echilibrului dintre aportul i necesarul de proteine i/sau de energie.
I. Evaluare global
Anamnez
- evaluarea aporturilor:
cu ajutorul uneia dintre metodele urmtoare (carnet alimentar, memo 24 ore, chestionar cu privire
la frecvena de consum, istoric alimentar),
modificare numr, cantitate sau calitate a meselor ingerate,
grile de evaluare (depisteaz riscurile de malnutriie, gradul de denutriie);
- activitate fizic zilnic;
- evaluarea nivelului socio-economic;
- polimedicaie, starea danturii; <- '? *, . .
- pierderea autonomiei, depresie sever;
- identificarea unei afeciuni somatice responsabile pentru sau care agraveaz starea de denutriie:
cancer, febr, infecie, patologie digestiv, traumatism...
Investigaii clinice
Criterii antropometrice - >.;Greutate, inlime, indice de mas corporal = IMC (= greutate [kg]/inlime2 [m]) excluzand edemele,
circumferina taliei/circumferina oldurilor
- ' iIMMCr
t ; : - . ,v;5? \
S ta r e .
< 10 Denutriie de gradul V
10-12,9 Denutriie de gradul IV
13-15,9 Denutriie de gradul III
16-16,9 Denutriie de gradul II
17-18,4 Denutriie de gradul I
18.5-24,9 Normal
25-29,9 Supraponderal
30-34,9 Obezitate de gradul I
35-39,9 Obezitate de gradul II
>40 Obezitate de gradul III
- circumferin muscular + palpare muscular + for muscular;

- pliu cutanat (evalueaz masa gras);
- variaie ponderal:
in cazul pierderii in greutate,
.cuantificarea i exprimarea procentajului greutii iniiale,
rapiditate (2% intr-o sptman = 5% intr-o lun = 10% in 6 luni);
1.7.110
- identificarea semnelor funcionale ale carenelor;

- diminuare a capacitilor de memorare i concentrare, astenie;
- amenoree (femei);
- subnutriie proteic:
anomalii ale tegumentelor: anomalii ale fanerelor, cderea prului, anomalii ale mucoaselor, piele
tern, protuberana globului ocular, disfuncii vasomotoare ale extremitilor, oboseal,
edeme.
Estimarea consumului energetic
Evaluare biologic
Scderea eventual a nivelului proteinelor plasmatice trebuie interpretat in funcie de CRP.
- albumin (timp de injumtire= 20 zile): sensibilitate redus,
marker fiabil al denutriiei vechi sau severe (sever: dac < 30 g/l) [limita normal intre 38 i 45 g/l];
- transferin: (timp de injumtire = 8 zile):
marker sensibil al denutriiei (N intre 2 i 3,5 g/l);
- prealbumin (timp de injumtire = 2 zile):
foarte sensibil la carenele proteice;
- protein transportoare a retinolului (timp de injumtire = 12 ore):
foarte sensibil la carenele proteice. Aceste dou ultime proteine sunt legate intre ele i circul de
manier echimolar;
- creatinina urinar de 24 ore (reflect masa muscular a organismului):
excreia de 1 g/24 h corespunde unei mase musculare de 20 kg;
- indici multivariai: Nutritional Risk Index (Indice de Risc Nutriional) = NRI = 1,519 x albuminemie (g/l)
+
0,417 x (greutate actual/greutate normal) x 100.
NRI peste 97,5% (stare nutriional normal).
NRI cuprins intre 83,5% i 97,5% (denutriie moderat).
NRI sub 83,5% (denutriie sever).
Denutritia
Alterarea strii nutriionale este rezultatul unui dezechilibru intre aportul i necesarul de proteine i/sau
energie.
Definiie: stare de deficit de proteine, energie sau oricare macro- sau micronutrient specific:
- denutriie energetic (= marasm) cand bilanul energetic este negativ;
- denutriie proteic (sindrom kwashiorkor) cand bilanul azotului este negativ (pierderea in greutate mai
puin semnificativ poate fi mascat de edeme).
Investigaii clinice
- diminuarea capacitilor de memorare i de concentrare, astenie;
- amenoree (la femei);
- denutriie proteic (anomalii ale fanerelor, cderea prului, anomalii ale mucoaselor, piele tern,
protuberana
globilor oculari, disfuncii vasomotorii ale extremitilor, oboseal, edeme).
Criterii de severitate
- pierdere in greutate > 10%;
- albuminemie < 30 g/l; '
- limfocite < 1200/m3.
1.7.110
Consecine , V . i
creterea morbiditii (dac > 10%);
factor de prognostic independent care agraveaz afeciunile medico-chirurgicale:
- edeme (hipoalbuminemie = diminuarea presiunii osmotice),
- diminuarea sintezei proteinelor,
- infecie (diminuarea eficienei sistemului imunitar),
. - cicatrizare intarziat,
- afectare neurologic periferic, amiotrofie,

- hepatomegalie i steatoz.
ingrijire i tratament
- adaptate de la caz la caz, precum i patologiei;
- creterea aporturilor calorice i azotate; - ' v 4 .
- diminuarea consumului energetic (repaus la pat);
- gustri, alimente palatabile;
- suplimente dietetice lichide sau semi-lichide complementare ingestei;
- renutriie oral prioritar;
- polivitamine.
Dac se are in vedere nutriia artificial se vor lua in considerare urmtoarele criterii:
- nivel prea sczut al ingestei;
- stare nutriional ingrijortoare;
- pierderi digestive; - ,
- stare hipermetabolic.
> Preferin pentru calea enteral.
> Calea parenteral va fi adoptat in cazul eecului cii enterale.
Aporturi progresive i atingerea a 30 kcal/kg/zi intr-o sptman.
1.11.179
Prescrierea unui regim
dietetic
I. Evaluare global
1/Evaluarea obiceiurilor i contextului alimentar
Anamnez simpl, cu ajutorul carnetului alimentar (raportarea diverselor prize alimentare cu precizarea
cantitii, orarului, intr-un anumit interval de timp - de ex. o sptman) sau completat de istoricul
alimentar
(interogatoriu detaliat al alimentaiei, cel mai frecvent realizat de ctre dietetician). Se va compara
cu o evaluare simpl a consumului energetic + + +.
Scop
- evaluarea profilului alimentar (tip de alimente, cantiti aproximative, ritmul prizelor alimentare, densiti
calorice, obiceiuri gastronomice i alimentare de tip familial i cultural, surse de aprovizionare);
- cercetarea prizelor alimentare extraprandiale, identificarea eventualelor tulburri de comportament
alimentar
(gustri, compulsii, chiar bulimie);
- evaluarea motivaiei modificrilor comportamentale;
- evaluarea nivelului obinuit de activitate fizic (profesional, de plcere, sport), nivelul de sedentarism
(timp petrecut aezat sau in faa ecranului), obstacolele in calea practicrii activitii fizice.
2/Stabilirea unui program alimentar
- nu exist recomandri dietetice standard, ci sfaturi pragmatice, individualizate;

- fixarea unor obiective precise;
- adaptat la pacient (varst, patologii pre-existente, obiceiuri, cultur, motivaie de schimbare).
Echilibru alimentar:
- ritmul prizelor alimentare: conform obiceiurilor i toleranei fiecruia: trei mese sau fracionarea meselor
pentru a evita prizele extrapandiale haotice. Se vor evita perioadele prea lungi de a jeun;
- diversificare: consum zilnic de alimente din fiecare dintre cele trei categorii principale (cf. tabele);
- ajustarea frecvenei de consum al anumitor alimente (cf. tabele).
3/Monitorizare
- susinerea eforturilor;
- reajustarea erorilor (memo 24 ore: inregistrare precis a tot ce a fost ingerat cu o sear inainte);
- adaptarea, in funcie de evoluia situaiei medicale, nutriionale i generale.
li. Cele nou repere eseniale ale Programului Naional de

Nutriie pentru
Sntate (PNNS)
Fructe i legume La fiecare mas, cel puin 5 pe zi
Paine, cereale, cartofi i legume uscate (feculente) La fiecare mas
Lapte i produse lactate De 3 ori pe zi, cu predilecie branzeturile bogate in calciu, cu
coninut sczut de grsime i de sare
Carne, pete, oua (proteine) 1-2 ori pe zi
Materii grase adugate Se va limita consumul
Produse zaharoase Se va limita consumul
Buturi Ap dup dorin, in timpul i in afara meselor. Se vor limita
buturile dulci i alcoolul
Sare Se va limita consumul (nu se va aduga sare suplimentar)
Activitate fizic Echivalentul a Vi or de mers rapid/zi. Se va integra in viaa
cotidian
http://www.mangerbourger.fr
III. Elemente specifice in funcie de patologii

: ''-'CM f- f- \ ' .-"a;?
1fcj^
t i > fi4 i
*!.. J .....-i-L
p||S1| - <vi
I ifj/i
*(
d t ifc iu r i
c u in d ic e
' ^ li/*' ' *
{ },jl \ 'r; ?!**
contra
submi\:
ifggt
ap
;^
'
, ;
'J l l l f
iSili
v #%>!, ;v
- -. * r
' . p ro t
e in e
Obezitate 4- + + + creterea
frecvenei
chirurgiei
obezitii
+
Diabet de
tip 2
+ = combaterea
supraponderii
++++
Hipertrigliceridemie
+ = combaterea
supraponderii
+++
Hipercolesteromie
++
HTA + = combaterea
supraponderii
+++
Insuficien
cardiac
++
++
Insuficien
respiratorie
cronic
++
Sindrom
nefrotic
++
Insuficien
renal
+++
...
+
+ = combaterea
supraponderii
Reflux
++
*
Hepatopatie
a lcoolic
+++
Complet
interzis
AF: activitate fizic; Na+: aport de sodiu, OH: alcool.

3.295
Pierderea in greutate
Manifestarea unui dezechilibru intre aportul i consumul energetic, pierderea in greutate poate fi
consecina:
- unei afeciuni evolutive sau
- unei deviaii de comportament alimentar (anorexie mental). Subponderalitatea poate fi o stare
constituional
stabil.
I. Demers diagnostic
- anamnez (cinetica pierderii in greutate, antecedente familiale);
- evaluarea modificrilor de comportament alimentar (ingestie, apetit, anorexie);
- examen clinic (greutate, inlime, IMC, procent al pierderii in greutate, simptome asociate);
- examinri complementare specializate.
Demersul este bazat pe existena unei pierderi in greutate i pe nivelul aporturilor alimentare: Schem
adaptat
pornind de la duplicatul cu referire la nutriie al Colegiului Nutriionitilor,
Nu
Ij
Aporturi alimentare
Normale sau ridicateU
Examen clinic normal
Context familial
Subponderalitate
constitutional
Istorie ponderal
Anchet alimentar
Simptome asociate
____________I ___
Pierdere in greutate
Da
[a p o rturi a lime n ta re j
Normale sau ridicate1 Sczute
Examen clinic
specializat
ir
Context
socio-economic
Anorexie
Neoplazie
Malabsorpie
(pierdere digestiv)
Infecie
Hipercatabolism
Diabet
Hipertiroidism
ir tT
Cauze
organice
Cauze
psihologice
Bilan
specific
3.295
II. Etiologie
U U i p ' d ^ W '5 j i f Climc
i* . , a " T *'> *
...... 77 " , 1 ,; u...:/ ."""."7 ......
!....<..................i....1.................V . ^
Afeciuni neoplazice
Malabsorbie digestiv
Insuficien pancreatic sau hepatobiliar,

boala celiac, Crohn,
enteropatie exudativ, rezecie sau
scurt-circuit digestiv, colonizare
microbian, parazitoz...
Scaune abundente, pstoase sau
diareice, semn inconstant
Steatoree FOGD (fibroscopie gastroduodenal),
testul cu D-xiloz.
Depistarea unei malabsorbii (albuminemie,
prealbuminemie, feritin,
folat, TP)
Sindrom infecios
Tuberculoz Alterarea progresiv a strii generale,

sindrom inflamator
Intradermoreacie pozitiv, radiografie
toracic
Infecie cu virusul HIV Fr infecie oportunist, anorexie Serologii HIV 1 i 2
Endocrinopatie
Hipertiroidism Termofobie, palpitaii, tremor, diaree TSH \ FT4 *

Diabet decompensat Sindrom poliuropolidipsic Glicemie glicozurie
Hiperparatiroidie Anorexie, astenie, somnolen, poliuropolidipsie
Hipercalcemie
Insuficien suprarenal Amiotrofie, astenie, hipotensiune,
tulburri digestive, melanodermie
(dac este periferic)
Nivel sczut de cortizol
Insuficien antehipofizar Funcionarea axului afectat Funcionarea axului afectat
Alcoolism Slbire explicat prin anorexie i
carene nutriionale
Identificarea unei neoplazii induse
de alcool, ecografie abdominal
Maladii sistemice
Sarcoidoz, lupus, Horton... Hemogram, VSH

Insuficien a organelor vitale
Insuficien cardiac, insuficien

respiratorie sau renal
Pierdere in greutate, cateodat mascat
de edeme
Creatinin, ionogram
Maladii neurologice !
Parkinson, accident vascular cerebral,
demen, SLA
Depresie, ci false, disfagie, tulburri
de motricitate gastric i intestinal
Anomalii ale cavitii bucale
Edentaie, protez inadaptat

Candidoz bucal
Examen sistematic al cavitii bucale
i al limbii
3.295
... ' j
Clinic,
rr^-T?..r y T r
D ia g n o s tic -
latrogenie
Medicamente, tabagism, cafeinism
Subieci varstnici +++, anorexie
Cauze psihologice
Anorexie mental
subieci tineri ++
Slbire, amenoree
Perturbarea imaginii corporale, absena
oboselii, meninerea activitii fizice,
frecvent negarea slbirii
Potasemie sczut, FT3 sczut
Hipogonadism hipogonadotrop
Depresie Anorexie, slbire, interiorizare, tristee
!SI. Tratamente ,,
- tratamentul cauzei specifice, dup ce s-a stabilit etiologia;
- creterea ingestiei (alimentaie diversificat, se va ine cont de preferine i de creterea palatabilitii
mancrurilor, convivialitate, companie social);
- suplimente nutriionale proteinoenergetice sau aplicarea unei nutriii asistate - de discutat in funcie de
caz;
- eventual, ingrijire psihiatric sau terapie comportamental, in funcie de situaie.
2.267
Obezitatea ia aduli
Makoto Miyara
I. Indice de mas corporal: greutate (kg)/inlime2 (cm)

< 18,5 kg/m2: subponderal;
18,5-24,9 kg/m2: greutate normal;
25-29,9 kg/m2: supraponderal;
30-34,5 kg/m2: obezitate;
< 35-39,9 kg/m2: obezitate sever;
>40 kg/m2: obezitate morbid.
II. Sindrom metabolic

obezitate android;
insulinorezisten;
intoleran la glucoz sau diabet;
hipertensiune arterial;
dislipidemie hipo HDL-colesteromie, hipertrigliceridemie.
III. Cauzele obezitii secundare

hipotiroidism;
hipercorticism (obezitate facio-troncular, semne de hipercatabolism);
tumor hipotalamic sau hipofizar;
genetic.
IV. Complicaii ale obezitii

cardio-vasculare
hipertensiune arterial,
evenimente coronariere,
hipertrofie ventricular,
R insuficien cardiac,
accident vascular cerebral,
boli tromboembolice,
respiratorii;
dispnee de efort,
sindrom restrictiv,
sindrom de apnee in somn,
sforit nocturn,
hipersomnolen diurn (cuantificabil cu ajutorul scorului Epworth),
apnee simite sau semnalate de ctre partener/-,
cefalee matinal,
astenie la trezire,
2.267
a dificulti de concentrare,
nicturie,
dificulti erectile,
bilan cardiorespirator, ORL i polisomnografie,
a complicaii: 1 . ?i . .
HTAP,
* moarte subit;
hipoventilaie alveolar;
R astm;
osteoarticulare;
gonartroz, lombalgii,
hiperuricemie, gut; 1 '
metabolice, endocrine: * ' . ' .
sindrom metabolic,
insulinorezisten,
diabet de tip 2,
hipertrigliceridemie, hipo HDL-emie,
disovulaie, sindromul ovarelor polichistice,
R hipofertilitate, .
R hipogonadism masculin;
digestive;
steatoz hepatic, NASH,
hepatobiliare,
hernie hiatal, reflux gastroesofagian,
litiaze biliare;
R cutanate; t <
R micoze ale pliurilor, maceraii,
R limfedem,
hipersudoraie,
R Acanthosis nigricans;
R cancere;
R la femeie: endometru, col uterin, ovar, san,
la brbat: prostat, colon, rinichi;
psihosociale;
R risc operator;
R complicaii obstetrice.
V. Evaluarea unui pacient obez

Anamnez
R istoric ponderal;
investigarea cauzelor i circumstanelor creterii in greutate; ,
modificarea echilibrului hormonal (pubertate, sarcin, menopauz),
oc emoional (depresie, doliu),
R modificarea mediului familial (cstorie, divor) sau profesional (pierderea locului de munc),
R sevraj tabagic,
incetare a activitilor sportive,
intervenie chirurgical care a impus imobilizare prelungit,
medicamente (antidepresive triciclice, neuroleptice, litiu, glucocorticoide, insulin),
cazuri excepionale: traumatism cranian, chirurgie a regiunii hipotalamo-hipofizare, hipotiroidism
sever;
antecedente familiale de obezitate, de patologii cardio-metabolice (diabet, dislipidemii, hipertensiune
arterial) i de cancer;
2.267
anchet alimentar;
ritmuri alimentare i investigarea factorilor care cresc densitatea caloric a alimentaei
(kcal/g),
exces de grsimi alimentare (unt, branz, grsimi pentru gtit, alimente prjite...),
exces de buturi dulci (sucuri) sau alcoolice;
dereglri comportamentale;
compulsii i tendina de ronit,
restricia cognitiv (tentativa de a limita aporturile alimentare cu scopul controlrii greutii)
este frecvent,
bulimie;
R anchet cu privire la activitatea fizic;
nivel obinuit al activitii fizice (profesional, de plcere, sportiv),
nivel de sedentarism (timp petrecut in faa ecranului, timp petrecut ezand);
existena unei depresii sau a altor tulburri psihologice;
este important s se precizeze structura celulei familiale.
Examen fizic
evaluarea strii ponderale si a repartiiei esutului adipos;

IMC;
circumferina taliei:
cu un metru de tip panglic plasat la jumtatea distanei dintre rebordul costal inferior i spina
iliac anterosuperioar pe linia medioaxilar,
corelat cu cantitatea de grsime intraabdominal (grsime visceral), asociat cu un risc crescut de
complicaii metabolice i cardio-vasculare,
> 80 cm la femei, > 94 cm la brbai: nivel 1,
> 88 cm la femei, > 102 cm la brbai: nivel 2;
repartiia esutului adipos
in partea superioar a corpului, obezitate android,
in partea inferioar a corpului, obezitate ginoid.

. . . . . I .... j
VI. Examinri complementare

examene sistematice:
glicemie ajeun,
bilan lipidie (trigliceride, colesterol total i HDL, calculul LDL),
uricemie,
gama-GT, transaminaze,
hemoleucogram,
ionogram sanguin,
R creatinin,
ECG in repaus;
in funcie de contextul clinic:
poligrafie ventilatorie nocturn de depistare (detectarea sindromului de apnee in somn),
teste de funcionalitate respiratorie, gazometrie arterial,
test de efort ECG.
2.267
VII. Tratament
obiectiv: o greutate rezonabil, fixat dup evaluarea clinic detaliat i inand cont de dorina pacientului;
, 5
pierdere in greutate de 5-10% din greutatea maxim, . < . "
permite ameliorarea semnificativ a complicaiilor (in ritm de 2 pan la 3 kg/lun),
meninerea greutii pierdute, stabilizarea sau prevenirea creterii in greutate,
ameliorarea calitii vieii;
prescripie individualizat; 1 -.O; :, '
sfaturi alimentare, >. :
activitate fizic regulat, limitarea sedentarismului,
sprijin psihologic;
tratamentul complicaiilor;
medicamente:
orlistat (XenicalR): inhibitor al lipazelor intestinale,
sibutramin (SibutralR): inhibitor selectiv al receptrii serotoninei, noradrenalinei i dopaminei:
afect anorexigen,
indicaii: IMC > 30 kg/m2, sau supraponderabilitate (IMC > 28 kg/m2 pentru XenicalR i > 27
kg/m2 pentru SibutralR) asociat cu factori de risc cardio-vascular;
chirurgie bariatric:
gastroplastie cu inel ajustabil (reversibil);
complicaii:
vrsturi,
intoleran alimentar,
deplasarea inelului - inducand:
dilatarea pungii gastrice, respectiv a esofagului;
R by-pass gastric (ireversibil);
sindromul Dumping,
carene (fier, vitaminice), chiar denutriie,
suplimentare sistematic (fier, vitamine) indispensabil, pe via;
indicaii privind chirurgia bariatric
IMC > 40 kg/m2 sau IMC > 35 kg/m2 cu cel puin o comorbiditate susceptibil de a fi ameliorat
in urma chirurgiei (HTA, sindromul de apnee in somn [SAS], diabet de tip 2, boli osteoarticulare
invalidante, steatohepatit non-alcoolic, etc.),
R eecul unui tratament medical, nutriional, dietetic i psihoterapeutic aplicat corect timp de
6-12 luni (absena pierderii in greutate suficiente sau absena meninerii pierderii in greutate),
patient bine informat in prealabil,
evaluare i ingrijire preoperatorie pluridisciplinar pe durata mai multor luni,
necesitatea ineleas i acceptat de ctre pacient a unei supravegheri chirurgicale i medicale

pe parcursul vieii,
risc = operator acceptabil;
contraindicaii pentru chirurgia bariatric:
tulburri cognitive sau mentale severe,
tulburri severe i instabile ale comportamentului alimentar,
dependen de alcool i de substane psihoactive licite i ilicite,
R afeciuni care pun in pericol prognosticul vital pe termen scurt i mediu,
contraindicaii la anestezia general,
identificarea unei absene a ingrijirii medicale prealabile i incapacitatea pacientului de a participa
la o supraveghere medical pe parcursul vieii.
2.267
VIII. Monitorizare continu
patologie cronic: insoit, pe termen lung, de consultaii regulate; adaptarea tratamentelor i sfaturilor cu
privire la modul de via la evoluia situaiei medicale i generale a pacientului i la tolerana acestuia;
spitalizarea in mediu specializat in caz de:
complicaii somatice care necesit investigaii i/sau un tratament urgent,
obezitate masiv multicomplicat (in special pe plan cardiorespirator i reumatologie),
ingrijire multidisciplinar inainte i dup chirurgia bariatric;
dac regimul este prea restrictiv i dezechilibrat, exist riscul de abandon cu recidiva creterii in greutate
i depirea greutii iniiale, denutriie proteic, depresie.
H!percaIcemia (i tratament)
Makoto Miyara
I. Diagnostic
sindrom poliuropolidipsic:
deshidratare extracelular,
R hemoconcentraie;
astenie fizic i psihic;
litiaz renal calcic (prin hipercalciurie);
demineralizare osoas i fracturi;
tulburri cardiace de conducere:
scurtarea intervalului QT,
tulburri ale ritmului supraventricular i ventricular;
R tulburri digestive:
vrsturi > - . r
constipaie.
81. Examinri complementare

biologice: . . calcemie, calciu ionic, .
albumin (calcemie corectat = calcemie msurat + (albumin-40)/40,
fosfatemie,
creatinin,
calciurie si creatininurie/24 de ore,
PTH 1-84, ;
R calcitriol plasmatic (1-25 OHD3) i 25-hidroxi vitamina D,
dozajul markerilor de remodelare osoas:
activitate osteoblastic: fosfataza alcalin osoas i osteocalcina,
activitate osteoclastic: hidroxiplorinurie, cross-laps sanguin,
altele, in funcie de orientarea etiologic: PTH-rp, hormoni tiroidieni, cortizolemie, markeri
tumorali, electroforeza proteinelor plasmatice;
imagistic in funcie de contextul clinic:
radiografie simpl sau ecografie depistarea litiazei renale sau nefrocalcinozei,

radiografie de coloan vertebral - diagnosticarea tasrii vertebrale (uneori asimptomatic),
osteodensitometrie apreciaz demineralizarea osoas,
R scintigrafia paratiroidelor:
nu este necesar pentru diagnosticul de hiperparatiroidie primar,
permite reperarea glandei bolnave la solicitarea chirurgului,
permite detectarea unei posibile glande paratiroidiene ectopice secretante;
scintigrafie osoas:
permite reperarea leziunilor litice ale scheletului.
3.319
III. Etiologie
hiperparatiroidie primar prin:
adenom,
hiperplazie care afecteaz mai multe glande paratiroide,
hipercalcemie,
PTH seric crescut,
hipercalciurie,
fosfatemie la limita inferioar a normalului sau sczut,
creterea calcitriolului, uneori, hipercalcemie i concentraie PTH normal,
cauze:
izolate,
tratament cu litiu,
neoplazie endocrin multipl,
autonomizarea unei hiperparatiroidii secundare (insuficien renal);
liz osoas: , 'a mielom,
metastaze osoase ale unui cancer solid, ..
secreie de PTH related peptide (PTHrp) de ctre o tumor in general malign sau de ctre metastaz
(in acest caz, PTH este sczut),
hipertiroidism,
boala Paget,
fracturi, imobilizri; - >:;i
creterea carcitriolului (1-25[OH] vit D3) i a absorbiei digestive a calciului:
orice granulomatoz: sarcoidoz, tuberculoz, infecii fungice sistemice, boala Wegener, boala
ghearelor de pisic, boala Crohn,
intoxicaie cu calcitriol,
calcinoz tumoral, mutaia genei Fibroblast Growth Factor 23 (FGF23) sau a glucozidazei
GALNT3;
mutaii inactivatoare a receptorului de calciu,
mutaii activatoare a receptorului de PTH, - c
alte cauze: vV t
boala Addison,
intoxicaie cu vitamina A, ?
hipercalcemie la pacienii cu insuficien renal.
IV. Tratament
Tratament de urgen
corectarea deshidratrii pe cale oral sau intravenoas;
in cazul semnelor de severitate (modificri ECG, deficit neurologic central), hemodializ.
Tratament in afara cazurilor de urgen
bifosfonai:
eficiena bifosfonailor se instaleaz dup 48 ore de la iniierea tratamentului;
corticoizi in caz de granulomatoz;
cinacalcet:
inhib secreia de PTH,

indicaii: controlul hiperparatiroidiei la pacienii cu insuficien renal;
tratamentul cauzei;
hiperparatiroidie ^ intervenie chirurgical.
3.319
V. Neoplazii endocrine multiple
Tip! s
mutaii ale genei meninei;

paratiroide:
hiperplazia paratiroidelor;
pancreas:
gastrinoame multiple cu localizare pancreatic i extrapancreatic. Frecvent, leziune malign,
cu metastaze ganglionare i hepatice,
insulinoame multifocale: microadenoame, hiperplazie, tumori multiple,
mai rare: vipom, glucagonom, somatostatinom, tumor secretant de polipeptide pancreatice;
R hipofiz:
adenom secretant de PRL sau de GH si, mai rar, adenom non-secretant sau secretant de ACTH
sau de TSH;
alte leziuni endocrine:
corticosuprarenala: adenoame multiple sau hiperplazie, frecvent asimptomatice,
R tiroida: gu distrofic, adenom, etc.;
alte afeciuni mai rare:
tumori carcinoide i tumori anaplazice bronhice, timice, gastrice, mai rar de intestin subire
sau de apendice,
lipoame multiple,
foarte rar tumori ovariene sau testiculare.
Tipii
mutaii ale genei c-RET;

medulocarcinom tiroidian cvasiconstant;
feocromocitom;
hiperparatiroidie;
in plus, in forma Ilb:
dismorfism marfanoid,
neurinoame subcutanate si submucoase.
1.11.195
Dureri abdominale i lombare

acute la adult
Morgan Roupref
Se numete durere lombar acut o durere lombar care evolueaz de mai puin de apte zile.
I. Examen clinic
- anamneza: ' K
semiologia precis a durerii,
topografia exact, iradieri,
mod de debut, brutal sau progresiv, existena unui factor declanator,
orarul durerii,
caracteristicile durerii: crampe, arsur, lovitur de cuit...,
intensitate (scar vizual analogic sau numeric), consum de antialgice,
factori agravani sau calmani ai durerii,
existena unei poziii antialgice;
semne funcionale asociate:
generale: alterarea strii generale, febr, agitaie,

digestive: grea, vom, blocare a gazelor i a materiilor fecale, diaree, rectoragie, melen,
urinare: arsuri micionale, polakiurie, imperiozitate, hematurie, disurie, urin tulbure;
antecedente personale medico-chirurgicale,
tratamente in curs,
tabagism;
- examen fizic:
controlarea funciilor vitale, identificarea unei stri de oc,
palparea foselor lombare, identificarea unui contact lombar,
percuia foselor lombare pentru a identifica o durere provocat,
palpare abdominal pentru a identifica o durere abdominal asociat,
sistematic: palparea tuturor orificiilor herniare, tuee pelviene,
bandelet reactiv urinar.
II. Examinri
- prescrierea acestora trebuie s fie orientat dup ipotezele etiologice relevate de examenul clinic;
- explorri biologice:
hemoleucogram,
PCR,
ionogram sanguin,
creatininemie,
grup/rhesus/cutarea de aglutinine neregulate in caz de sangerare sau de indicaie chirurgical,
hemoculturi in caz de febr > 38,5 C,
examen citobacteriologic al urinei dac bandeleta urinar este pozitiv,
din principiu, Beta-HCG la femeile cu varst de procreare;
1.11.195
- imagistic: 'j
radiografie abdominal simpl,
ecografie renovezical, } abdominal,
", CT abdominal, uro-CT.
III. Etiologii principale

- pielonefrit acut;
- colic nefretic acut;
- tumor renal: cancer, chist (polichistoz renal), angiomiolipom ...;
- sindromul jonciunii pielo-ureterale;
- fibroz retroperitoneal;
- traumatism renal (fractur, contuzie);
- apendicit acut retrocecal;
- anevrism al aortei abdominale, dureros sau fisurat;
- disecie aortic;
- abces sau hematom al psoasului;
- dureri rahidiene. w '
1.7.93
Infeciile urinare la adult.
___________ i
_________________ ___________ _______ _____________________________________ _________
Leucocituria_____________ '
' .. . . -r:':
Morgan Roupret
I. Generaliti
- epidemiologie:
afecteaz cel mai adesea femeile (lungime anatomic mai mic a uretrei),
femei: 2 varfuri de inciden = inceputul activitii genitale i post-menopauzal,
brbai: rar i in majoritate > 50 ani (patologie prostatic);
- germeni:
digestivi prin contaminare ascendent incepand de la perineu: Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella
sp.,
rar infecii hematogene: Staphylococcus sp., Streptococcus sp.,
micoze;
- factori favorizani:
generali:
sarcin,
menopauz,
raporturi sexuale,
constipaie,
diabet, imunodepresie,
diurez slab;
urologici:
litiaz,
reziduu postmicional (hipertrofie benign de prostat, stenoz a uretrei, vezic neurologic,
prolaps...),
reflux vezico-ureteral,
stenoz ureteral,
bilharzioz,
tumor a vezicii, corp strin intravezical,
polichistoz renal;
- ECBU:
efectuare:
inaintea oricrei antibioterapii,
la mai mult de 4 ore de la ultima miciune,
dup toaleta perineal (DakinR),
urin din al doilea jet,
trimitere rapid la laborator,
examen direct, cultur i antibiogram;
interpretare:
. leucodturie > 10/mm3 ou 104/ml, ") Infectie urinar
bactenurie > 105 U rC/ml izolata. 1
1.7.93
La un pacient simptomatic fr sond, asocierea dintre o bacteriurie 103 UFC/ml i o leucociturie
> 104/ml este un indiciu solid de infecie.
in caz de bacteriurie fr leucociturie, poate fi vorba de un inceput de infecie sau de un pacient
imunodeprimat sau de o contaminare in prezena mai multor germeni.
SI. Cistita acut simpl

.
- infecia aparatului urinar inferior cu inflamarea peretelui vezical, pe cale retrograd i germeni digestivi
(E. coli ++); *r h-- 1
- atenie: afeciunea nu atinge decat femeile din motive anatomice (lungimea mic a uretrei, rolul protector
al prostatei la brbat). Orice infecie urinar inferioar la brbat este o prostatit.
- simpl = femeie intre 15 i 65 de ani fr antecedente;
'1
Criterii de cistita acut complicat:

copil < 15 ani, femeie > 65 ani;
diabet, imunodepresie;
sarcin;
uropatie;
insuficien renal;
postchirurgie urologic.
clinic = semne locale:

semne funcionale urinare: arsuri micionale, imperiozitate, polakiurie,
R urin tulbure i urat mirositoare,
cateodat hematurie macroscopic,
fr febr,
bandelet reactiv urinar sistematic: leucociturie, nitriturie, } hematurie;
- examinri:
ECBU neindicat, decat in caz de cistit acut complicat;
- ingrijire = ambulatorie:
antibioterapie per os, cu bun eliminare urinar:
tratament minut = fosfomicin-trometanol/MonurilR 3 g intr-o doz unic sau ciprofloxacin/
CifloxR 500 mg x 2/zi timp de trei zile,
tratament prelungit: in caz de cistit acut complicat sau de eec al tratamentului minut =
cipro-floxacin/CifloxR 500 mg x 2/zi timp de cinci zile;
reguli igieno-dietetice +++:
buturi abundente, suc de merioare Ocean SprayR 300 ml/zi, \' *.
miciuni regulate, nereinute,
miciuni postcoitale, _ . : . *
R tergere dinainte-inapoi, * . -...
lenjerie de bumbac,
tratarea unei constipaii;
tratarea unui factor favorizant in caz de cistit complicat,
tratament hormonal substitutiv local la femeia menopauzic,
tratarea unei micoze vaginale asociate,
autosupraveghere: febr, dureri lombare ++;
caz particular de cistite acute simple recidivante:
> 4 episoade/an, f ?.
ECBU sistematic,
tratament antibiotic lung adaptat la antibiogram,
1.7.93
identificarea i tratarea factorilor favorizani (bride himenale, calcul vezical, prolaps, tumor a vezicii...),
cateodat antibioprofilaxie cu MonurilR 1 plicule/sptman timp de 6-12 luni,
suc de merioare Ocean SprayR 300 ml/zi;
- complicaii:
pielonefrit acut prin alterarea mecanismului anti-reflux vezico-uretral i contaminare ascendent.
III. Pielonefrita acut

- infecie a aparatului urinar superior = infecie parenchimatoas renal;
Tabel. Factori de risc de pielonefrit acut primitiv
Sex feminin
Varst inaintat > 55 ani
Antecedente personale de infecie urinar
Raport sexual fr miciune postcoital
Contraceptive locale (spermicide, diafragm uterin...)
Imunodepresie/anomalie metabolic: diabet, infecie cu HIV, transplant de organe, corticoterapie de
lung durat...
Sarcin
Prolaps pelvian genito-urinar _s
Litiaze renale
Reflux vezico-ureteral
Anomalie anatomic sau funcional a tractului urinar: obstrucie, corp strin, sond vezical, rinichi
unic, vezic neurologic,
polichistoz renal...
- clinic:
semne funcionale urinare, cistit,
febr, frisoane,
dureri lombare cu durere la percuia fosei lombare,

} grea, vom, v:.- >.<
bandelet reactiv urinar pozitiv;
- examinri:
ECBU,
hemoculturi,
evaluarea inflamaiilor: hemoleucogram, PCR,
funcia renal: ionogram sanguin, creatinin,
ecografie renal sistematic: identificarea dilatrii cavitilor pielocaliceale = determin gravitatea
pielonefritei:
fr dilatare = pielonefrit acut parenchimatoas simpl,
dilatare = suspiciune de pielonefrit acut obstructiv = urgen medico-chirurgical,
atenie totui: dilatarea renal nu este prezent intotdeauna = in caz de obstrucie +++;
radiografie abdominal simpl: identificarea unei litiaze renale,
uro-CT posibil:
dovedete absena obstruciei (singurul examen valabil 100%),
multiple formaiuni hipodense, triunghiulare cu baz periferic, corticomedulare, dand un
aspect radiar rinichiului afectat;
- ingrijirea unei pielonefrite acute simple:

ambulatorie, cu excepia:
sarcinii, , .
varstei > 65 de ani sau < 15 ani,
vomei,
R uropatiei,
imunodepresiei, diabetului,
proastei tolerane clinice;
R in urgen,
antibioterapie cu bun eliminare urinar, inceput imediat dup efectuarea prelevrii bacteriologice,
timp de 15 zile:
monoterapie per os cu fluorochinolone ciprofloxacin/CifloxR 500 mg x 2/zi,
monoterapie i.v. in caz de spitalizare cu fluorochinolone ciprofloxacin/CifloxR 250 mg x 2/zi,
trecere la per os la 48 de ore de la apirexie, ! J biterapie i.v. in caz de semne generale importante fluorochinolone sau C3G + aminoside gentamicin
3 mg/kg/zi timp de 48-72 ore, trecere la per os la 48 de ore de la apirexie;
antialgice,
cur de diurez,
ECBU de control la 48 de ore i 1 lun dup oprirea tratamentului,
uro-CT dac febra persist dup 48 de ore de tratament: identificarea unui abces renal,
identificarea i tratarea unui factor favorizant la distan de episodul acut;
- ingrijirea unei pielonefrite acute obstructive:
p- spitalizare, urgen medico-chirurgical,
drenaj al urinei in urgen prin montarea unei sonde ureterale sau efectuarea unei nefrostomii percutanate.
De notat: fr tratament al obstacolului in urgen,
antibioterapie dubl, parenteral, cu o durat total de 15 zile:
C3G sau fluorochinolone (ciprofloxacin/CifloxR 250 mg x 2/zi),
>1 aminoside (gentamicin 3 mg/kg/zi) timp de 48-72 ore,
Trecere la per os la 48 de ore de la apirexie;
aceleai msuri asociate ca i in cazul pielonefrite acute simple;
- complicaii:
R oc sepic, . k
abcese renale, . -r
pionefroz.
IV. Prostatita acut

- infecie a glandei prostatice pe cale ascendent/retrograd cel mai des sau iatrogen dup o operaiune
invaziv (chirurgie, biopsii de prostat ++);
- germeni: urinari in principal, uneori chlamydia sau gonococ;

- diagnostic clinic:
semne funcionale urinare: disurie, polakiurie, arsuri micionale, dureri perineale, uneori retenie
acut a urinei,
R febr deseori ridicat, frisoane,
tueu rectal prudent (risc de descrcare bacteriemic): prostat dureroas i cu volum mrit,
atenie: verificai intotdeauna existena unui glob vezical;
-examinri:
ECBU,
1.7.93
hemoculturi,
bilan inflamator: hemoleucogram, PCR,
este recomandat efectuarea unei ecografii pelviene postmicionale, care permite detectarea
unei retenii vezicale care necesit un gest de drenaj,
9 de notat: dac nivelul PSA este ridicat tranzitoriu in caz de prostatit acut (nu este cerut);
- ingrijire:
ambulatorie, spitalizare in caz de sindrom septic sever sau retenie acut de urin,
antibioterapie simpl, cu bun difuzie intraprostatic, dup prelevri = fluorochinolone per os sau
C3G i.v. + aminoside in caz de form grav,
antibioterapia de trecere este ghidat de datele antibiogramei,
fluorochinolonele sistemice i cotrimoxazolul (in lipsa rezistenei) sunt moleculele recomandate,
tratament lung, intre trei i ase sptmani, pentru a nu lsa in prostat focare, surse de recidive
ulterioare, .
antialgice in caz de disurie,
in caz de retenie acut de urin, sondajul uretral este contraindicat = punerea de cateter suprapubian,
ECBU de control la o lun dup sfaritul tratamentului;
- complicaii:
retenie acut de urin,
abcedare, , >" .<
oc septic,
evoluie spre o form cronic. ?. h .
V. Prostatita cronic
- infecie cronic a glandei prostatice, din cauza absenei sau insuficienei tratamentului unei prostatite
acute;
- pusee de prostatite acute, simptomatice sau nu; >
- diagnostic clinic: '
semne funcionale urinare: disurie, arsuri micionale, dureri la ejaculare, greutate pelvian,
tueu rectal: prostat normal sau nodular (atenie la diagnosticul diferenial cu un cancer de prostat);
- examinri:
ECBU, dar cel mai adesea negativ,
spermocultur i ECBU dup masaj prostatic (contraindicate in caz de prostatit acut),
ecografie endorectal: calcificri intraprostatice;
- tratament:
antibioterapie prelungit cu bun difuzie intraprostatic per os = fluorochinolone cotrimoxazol sau
cicline timp de 12 sptmani,
ECBU de control la o lun de la oprirea tratamentului;
- complicaii: : >
prostatodiniile pot s fie foarte invalidante.
VI. Sarcina si infeciile urinare
99,
- numeroase modificri ale tractului urinar in timpul sarcinii:

mecanice:
compresia ureterului drept prin dextrorotaie uterin,
reflux vezico-ureteral (RVU) bilateral prin intinderea ureterelor;
1.7.93
R aciunea progesteronului: ' >
inhib peristaltismul cilor urinare,
favorizeaz refluxul vezico-uretral i stagnarea urinei;
aciunea estrogenilor:
favorizeaz adeziunea germenilor pe uroteliu;
chimice:
alcalinizarea urinei, 1 ; ,: - > 5 < .
glicozurie fiziologic; ; - ;
altele:
a mrirea incrcrii microbiene vulvo-perineale.
Aceeai frecven a bacteriuriei ca i la populaia general, dar probabilitate mai mare de
afectare a cilor urinare superioare;

- particulariti ale ingrijirii:
ECBU sistematic in caz de febr sau de simptomatologie urinar izolat,
tratarea tuturor bacteriuriilor asimptomatice,
orice pielonefrit trebuie spitalizat i s beneficieze de ecografie renal,
a se verifica intotdeauna riscul unei nateri premature,
dup un episod de infecie urinar, realizarea sistematic a unui ECBU/lun pan la natere,
atenie la antibioticele contraindicate in timpul sarcinii: fenicoli, aminoside, rifampicin, sulfamide,
chinolone, tetracicline, imidazoli.
A se utiliza, deci, betalactamine.
De notat, in caz de pielonefrit grav cu iminen de natere prematur, raportul beneficiu/risc permite
utilizarea
aminozidelor in tratament scurt (maxim 48 de ore).
VII. Infeciile urinare nosocomiale

- infecii dobandite intr-un centru de ingrijire i care nu erau in incubaie sau prezente in momentul
internrii.
Se pstreaz o intarziere de 48 de ore intre internare i semnele de infecie in cazul in care exist dubii;
-- pentru infeciile din blocul operator se pstreaz o intarziere de 30 de zile;
- este infecia nosocomial cea mai frecvent (40%);
-- germeni cel mai des multirezisteni;
- factori de risc:
R sondaj vezical +++,
R endoscopie, chirurgie a cilor urinare,
femeie,
> 50 de ani,
R diaree,
R diabet;
- colonizare (= bacteriurie asimptomatic): fr tratament, in afar de imunodepresie, femeie insrcinat,
neutropenie, preoperatoriu, protez cardiac, epidemie de bacterie multirezistent.
Dac pacientul sondat are ECBU pozitiv la 48 de ore de la suprimarea sondei, trebuie tratat;
- infecie urinar (= bacteriurie simptomatic): antibioterapie adaptat la antibiogram, 10 zile la femeie, 21
la brbat. Schimbarea sondei vezicale la 2-3 zile dup instaurarea tratamentului antibiotic;
- prevenie:
limitarea indicrii i duratei sondajului,
R punere in asepsie strict i sistem inchis,
intreinere regulat,
sac colector in poziie recliv,
pstrarea unei diureze importante;
1.7.93
- declararea la CLIN (Centrul de Coordonare a Luptei impotriva Infeciilor Nosocomiale) i la DDASS
(Direcia
Departamental a Afacerilor Sanitare i Sociale).
VIII. Leucocituria
- definiie: leucocite > 104/ml la ECBU;
- leucociturie + semne funcionale urinare i bacteriurie = infecie urinar;
- leucociturie izolat: , : \
leucocite alterate (piurie):
germeni atipici: tuberculoz, chlamydia, mycoplasma,
imunodepresie,
infecie urinar decapitat de o antibioterapie recent,
tumor de vezic, litiaz vezical,
infecie vaginal;
leucocite nealterate, in cilindru:
nefropatie tubulointerstiial cronic.
1.7.89
Infeciile genitale la brbat.

Scurgerea u ret
raia___________________
Morgan Roupret
I. Uretrit
- infecie a uretrei, cel mai adesea din cauza germenilor transmii sexual = este vorba de o 1ST;
- germenii cel mai frecvent incriminai sunt Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhae;
'7,
Epidemiologie < 30 de ani, mediu defavorizat 20- 35 ani, mediu favorizat

Clinic Uretrit simptomatic acut, scurgere purulent,
arsuri micionale intense, balanit, meatit
Uretrit subacut, cateodat asimptomatic
scurgere limpede
Incubaie 5 zile 1-3 sptmani
Explorri
biologice
Pentru ambele: prelevare a scurgerii i grataj endouretral cu examen direct, punere in cultur i
antibiogram
ECBU pe primul je t de urin cu identificarea Chlamydia prin amplificare genic prelevri din
anus i gat
Examen direct: diplococi Gram - in boabe de
cafea cultur: pe geloz-ciocolat
Imunofluorescen
amplificare genic
cultur i serologii neindicate

Tratament
| _ ..
Tratament d u b lu !
C3G ceftriaxon/RocephineR
500 mg i.m. doz unic
sau c
Fluorochinolone CifloxR
500 mg per os doz unic
sistematic, minut
Macrolide azitromicin/Zithromax
1 g per os doz unic
j sau ;
Tetracicline doxiciclin
200 mg/zi timp de 7 zile per os
j Complicaii
Epididimit
prostatit
stenoz uretral .
Gonococcemie (febr, semne cutanate i
articulare)
Sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter (artrit/
uretrit/conjunctivit)
anorectit
- msuri asociate +++:

depistarea partenerilor } tratament,
raporturi sexuale protejate pan la vindecare, informarea pacientului cu privire la IST,
identificarea altor IST: serologii HIV 1 i 2 cu acordul pacientului, serologie VHB, TPHA/VDRL,
de notat, infeciile cu gonococ nu mai sunt cu declarare obligatorie;
-ali germeni care pot fi cauza:

germeni urinari: tratament cu fluorochuinolone sau C3G timp de 15 zile,
Trichomonas vaginalis: uretrit asimptomatic - examen direct - tratament cu Metronidazol - Flagyl
R 2 g per os in doz unic,
Candida albicans: uretrit asimptomatic - examen direct i cultur pe mediu Sabouraud - tratament
cu crem antifungic in toate cazurile, a se revedea pacientul dup 7 zile +++.
II. Orhiepididimita
mediu: brbat tanr, raporturi sexuale neprotejate = IST, Chlamydia trachomatis ++ brbat > 50 ani,
antecedente urologice (hipertrofie benign de prostat, stenoz uretral...) = germeni urinari prin
contaminare ascendent;
semne clinice:
sindrom infecios cateodat grav,
dureri testiculare cu iradiere la cordonul spermatic,
burs inflamat, roie, dureroas, mrit in volum,
posibil nodul epididimar dureros izolat,
semnul Prehn pozitiv,
verificai intotdeauna existena unei prostatite asociate = tueu rectal, precum i a unei uretrite;
- examinri:
ECBU pe primul jet cu examen direct, cultur, antibiogram i amplificare genic Chlamydia,
in caz de uretrit asociat, prelevare i grataj uretral,
evaluarea inflamaiilor: hemoleucogram, proteina C reactiv;
- diagnostice difereniale:
eliminai intotdeauna o torsiune de cordon spermatic (explorare chirurgical la cel mai mic dubiu),
orhit urlian sau tuberculoas,
traumatism testicular,
tumor testicular;
- ingrijire:
urgen terapeutic, . . .. .
antialgice, suspensor, drenajul unui abces,
adult tanr = 1ST = Chlamydia ++ i mycoplasma:
antibioterapie: cicline doxiciclin - VibramycineR 200 mg/zi per os + fluorochinolone,
ofloxacin - OflocetR 200 mg x 2/zi timp de trei sptmani,
depistarea i tratamentul partenerului,
raporturi sexuale protejate,
depistarea altor IST (HIV, VHB, sifilis),
informarea pacientului cu privire la 1ST;
brbat > 50 ani = germeni urinari probabili,
antibioterapie: fluorochinolone, ciprofloxacin - CifloxR 500 mg x 2/zi per os sau C3G injectabil
} aminoside pan la apirexie dac exist semne infecioase grave timp de trei sptmani;
tratarea factorului favorizant,
- evoluie/complicaii:
supurare purulent a testiculului, 1

abces } fistulizare, . v
recidiv, h : v
azoospermie (in caz de recidive frecvente cu atingere bilateral).
1.11.216
Retentia acut de urin

______________J>__________________ ____________________________ I _________' ______
Morgan Roupret
Este vorba de o imposibilitate total i brutal de a urina.
- nevoie dureroas de a urina;
- glob vezical:
bombarea regiunii hipogastrice;

mat, convex;
dureros;
palparea trezete nevoia de a urina;
- identificarea unui factor declanant/factori favorizani: patologie prostatic, disurie, priz medicamentoas
(morfin, alfastimulante...).
Diagnosticul de retenie acut de urin este clinic. Nu este necesar nicio examinare complementar. in caz
de dubiu (pacient obez...) o ecografic vezical la patul pacientului (bladder scan) se poate dovedi util.
II. Management
= Drenajul de urgen al urinei
r ' 1 /1 "-T.............,f
Soncta
.. .
J uretral ; *J'r
.V .
r:
Avantaje Simplu de efectuat, uor de lsat a demeure Prob de clampare, posibil opacifiere a
aparatului
inferior, este imposibil lezarea uretrei
Inconveniente Risc de fals rut uretral, prob de clampare
imposibil
Obstrucie frecvent din cauza calibrului redus
Contraindicaii Prostatit acut
+++,
stenoz a uretrei, traumatism
de bazin i/sau de uretr
.
Absen de glob vezical, tulburri ale hemostazei,
hematurie, tumor de vezic, sarcin,
pontaj aorto-femural
- msuri asociate:
punerea unui dispozitiv de drenaj sub asepsie strict, in sistem inchis pentru sondajul uretral,
ECBU pe urina drenat,
golire vezical progresiv cu clampare (10 minute) la fiecare 500 ml pentru a evita hemoragia ex
vacuo,
prevenia sindromului de ridicare a unui obstacol (poliurie osmotic) prin compensarea pierderilor,
cuantificarea urinei recoltate,
- bun hidratare a pacientului;
1.11.216
- caz particular = retenie acut de urin din cauza formrii de cheaguri intravezicale:
acelai diagnostic clinic, cu hematurie macroscopic anterioar frecvent,
ingrijire: indeprtarea manual a cheagurilor (sering cu ambou mare sau sering Guyon), punerea
unei sonde vezicale cu dublu curent (contraindicaie formal pentru cateter suprapubian), lavaj continuu
pan la obinerea de urin limpede;
- tratarea factorului favorizant (oprirea unui tratament, tratare chirurgical a hipertrofiei benigne de
prostat).
III. Monitorizare
- diurez;
- ionogram sanguin (sindrom de dezobstrucie);
- culoarea urinei, dispariia cheagurilor, dac retenia acut de urin este provocat de formarea de cheaguri
intravezicale.
3.315
Hematuria
Morgan Roupret
I. Preambul
- definiie: prezena sangelui in urin la miciune;
- poate fi microscopic (descoperit cu bandelet reactiv urinar sau ECBU > 10 hematii/mm3) sau
macroscopic
(vizibil cu ochiul liber);
- numeroase diagnostice difereniale sunt surse de erori:
colorarea roie a urinei:
medicamente: rifampicin, vitamina B12, metronidazol, eritromicin,
pigmeni sanguini: mioglobinurie, hemoglobinurie,
pigmeni biliari,
metale grele: plumb, mercur, *'
R alimente: sfecl, mure...;
. contaminarea urinei cu sange:
uretroragie,
R menstruaie, >
metroragie,
R hemospermie;
i '; 1
- evaluarea gravitii: ;
rar la originea unei stri de oc,
puls, paloare cutaneo-mucoas,
hemoleucogram, anemie microcitar dac este cronic,
complicaii din cauza formrii de cheaguri: retenie acut de urin sau colic renal;
- priza de anticoagulani de lung durat nu este niciodat suficient pentru a explica o hematurie;
- pentru orice hematurie este contraindicat punerea de cateter suprapubian.
If. Hematuria de origine urologic

-caracteristici:
R prezena de cheaguri,
dureri lombare sau pelviene,
semne funcionale urinare asociate,
sange rou;
- cronologie:
iniial: origine uretro-prostatic sau cervical,
terminal: origine vezical,
total: valoare localizatoare mai mic, aparat urinar superior;
- examinri:
ECBU,
hemoleucogram, TP/TCA, grup/rhesus/cutarea de aglutinine neregulate,
creatinin,
ecografie reno-vezical,
uro-CT,
R in stadiul II: citologie urinar, endoscopie;
3.315
- etiologii:
litiaz urinar,
tumori uroteliale +++,
cancer de rinichi,
cancer de prostat,
infecii urinare, bilharzioz,
polichistoz renal,
traumatism al aparatului urinar superior,
malformaie vascular renal (fistul arterio-venoas),
endometrioz vezical,
cistit hemoragic indus de ciclofosfamid/EndoxanR,
cistit interstiial.
III. Hematuria de origin nefrologic

- caracteristici:
hematii in rulouri,
indolor,
sange brun,
absena cheagurilor,
posibil asociere cu HTA, edeme...;
- examinri:
ECBU,
hemoleucogram, creatinin cu calculul clearence-ului renal,
ionogram sanguin i urinar,
glicemie jeun,
proteinurie pe 24 de ore,
hemoleucogram, TP/TCA, grup/rhesus/iod radioactiv,
ecografie reno-vezical,
puncie-biopsie prostatic de a doua intenie;
- etiologii:
glomerulonefrit cu depozite mezangiale de IgA (boala Berger),
sindromul Alport, .V >v
glomerulonefrit rapid progresiv,
sindrom nefritic acut, glomerulonefrit acut poststreptococic,
nefropatii interstiiale imunoalergice,
necroz papilar.
3.338
Tulburri de erecie
________________J_____________________ J_________ ;______ > ____ ______ ? _______
: ' Morgan Roupref
Conferin internaional de consens
I. Generaliti
- definiie: incapacitate de a obine i/sau menine o erecie suficient pentru a permite o activitate sexual
satisfctoare (timp de cel puin 6 luni). Se vorbete i despre disfuncie erectil;
- epidemiologie:
afeciune benign relativ frecvent,
20% dintre persoanele intre 40-70 ani,
puternic impact asupra calitii vieii,
- fiziologia ereciei:
f 9 tumescent: umplerea spaiilor alveolare ale esutului musculo-conjunctiv ale corpilor cavernoi
I prin arterele cavernoase. Nu este posibil decat prin relaxarea fibrelor musculare netede,
| rigidificare: blocarea returului venos prin compresia venelor contra feei interne a albugineei,
V, fr a compromite oxigenarea esuturilor, !

flaciditate: scderea aportului arterial antreneaz o diminuare a presiunii cavernoase i ridic
blocajul venos. Sangele se golete atunci in vena dorsal profund a penisului,
mecanism complex a crui bun funcionare depinde de mai muli factori:
inervaia somatic: mduva sacral (nervi dorsali ai penisului i perineali), care transmite
senzaiile tactile,
inervaia vegetativ: lant simpatic (rdcinile de la D I I la LI) si parasimpatic (rdcinile de la
S2 la S4),
controlul superior: nucleu hipotalamic supraoptic, care primete aferenele de la diversele simuri,
impregnaia hormonal: androgeni,
buna stare a reelei vasculare,
un bun echilibru psihic. r... I
II. Examen clinic

- anamneza:
natura exact a tulburrii: ejaculare cu penisul moale, absen total a ereciei...,
vechimea tulburrii i modul de debut (brutal sau progresiv),
libido, erecii nocturne, masturbarea posibil,
identificarea unui factor declanant, a unui factor de stres,
relaia in cuplu,
chestionar IIEF-5 (International Index for Erectile Function),
impactul asupra calitii vieii,
tabagism,
antecedente: factori de risc cardio-vasculari, traumatism al rahisului sau al bazinului, chirurgie pelvian;
tratamente medicamentoase in curs;
1299
3.338
- examen fizic = urologic/neurologic/cardio-vascular/endocrinologic:
paiparea organelor genitale externe: elasticitatea penisului, noduli fibroi (boala lui Lapeyronie),
pulsul arterei dorsale a penisului, talia i consistena testiculelor, tueu rectal,
paiparea pulsurilor periferice, msurarea tensiunii arteriale,
examen neurologic: sensibilitatea perineului, tonus sfincterian, reflexe: bulbo-cavernos, bulboanal,
cremasterian,
caractere sexuale secundare: ginecomastie, pilozitate...,
orientare diagnostic spre o origine psihogen sau organic +++,
,,
;y
____ ______ L1
Examen fizic
Anamneza Debut brutal, factor declanant, erecii matinale
prezente, masturbare posibil, libido
sczut, simptomatologie diferit in funcie de
partenere
Debut progresiv, absena ereciilor matinale,
masturbare imposibil, libido prezent, aceeai
simptomatologie cu toate partenerele, antecedente
medicale sau chirurgicale
Normal Anormal
III. Examinri
- bilanul al factorilor de risc cardio-vascular: glicemie jeun, bilan lipidic complet, HbAlc, uricemie;
- bilan hormonal: testosteronemie, FSH/LH, prolactin, TSH;
- PSA total in cadrul depistrii individuale;
- ecografie Doppler penian: dup injecia intracavernoas de produs vasoactiv. Realizat in caz de
suspiciune
de insuficien arterial;
- rigidimetrie: inregistreaz variaiile de diametru i rigiditate ale penisului in cursul unei stimulri.
Prescris
in caz de suspiciune de origine psihogen, care este confirmat de pozitivitatea testului;
- arteriografie iliac: prescris doar in cazul planificrii interveniei de revascularizare.
IV. Etiologii
- psihogene: ,
sindrom depresiv,
anxietate, cerc vicios (pierdere stimei de sine i a increderii in sine),
stare de stres posttraumatic...;
- organice:
endocrine: diabet +++, distiroidie, Cushing, deficit androgen legat de varst,
neurologice: epilepsie, scleroz multipl, boala Alzheimer, tumor a sistemului nervos central, traumatism
medular, alcoolism cronic,
vascular: tabagism +++, arterioscleroz, HTA, sindromul Leriche, sechele de priapism;
-iatrogene: *;
medicamente: betablocante, antidepresive, neuroleptice, antiandrogene, digitalice, tiazidice,
radioterapie pelvian,
chirurgie pelvian: prostatectomie total ++.
3.338
Atenie:
* deseori sunt implicate mai multe cauze in disfuncia erectil,
R disfuncie erectil + factori de risc cardio-vascular = bilan cardiac (Conferina de consens de

la Princeton +++),
R disfuncie erectil = simptom-santinel al disfunciei coronariene.
V. Management
- trebuie s fie global; '.<
- tratament etiologic dac este posibil (echilibrul strict in caz de diabet, sevraj tabagic...);
- psihoterapie, sexoterapie, terapie de cuplu, ascultarea pacientului;
- tratament specific al disfunciei erectile:
inhibitori ai fosfodiesterazei de tip 5:
CialisR/tadalafil, ViagraR/sildenafil, LevitraR/vardenafil,
faciliteaz dilatarea corpilor cavernoi,
stimulare sexual necesar (vizual, tactil olfactiv...),
atenie la contraindicaiile formale: priza de derivai nitrai, medicamente care elibereaz
NO (molsidomin) i relative: poppers (droguri de petrecere), insuficien cardiac, hipotensiune
arterial in repaus, retinit pigmentar,
tratament nerambursabil i costisitor;
injecii intracavernoase cu prostaglandine (PGE1):
R cu papaverin sau Alprostadil,
stimularea sexual nenecesar = erecie indus farmaceutic,
R eficacitate in mai puin de 15 min, erecie de circa 30 min,
instruirea pacientului pentru utilizarea stiloului auto-injector,
complicaii: priapism, noduli de fibroz cavernoas;
substane vasoactive transuretrale:
gel de prostaglandine de aplicat cu 20 de minute inainte de un raport sexual,
risc de priapism; .
revascularizare penian,
proteze peniene (ultima linie terapeutic).
Tulburri de miciune
Morgan Rouprei
I. Fiziologia miciunii
}
- sistem somatic:
nerv pudendal cu originea in mduva sacral, ( CONTINENT
contractia sfincterului striat uretral;
- sistem parasimpatic:
S2-S4, MICIUNE
contractia detrusorului; }
- sistem simpatic:
D12-L2,
inhib contracia detrusorului, CONTINEN
inchiderea colului vezical. }
Miciune normal =
voluntar;
uoar;
indolor;
complet;
durata < 1 minut;
< 6 miciuni/24 ore;
exclusiv diurn.
II. Examen clinic

- anamneza:
R debutul apariiei tulburrilor,
alte semne urinare,
antecedente medicale i chirurgicale i in special urologice,
menopauz?
efect asupra vieii cotidiene, profesionale i sexuale,
calendar/catalog micional +++,
utilizarea de protecii/purtarea de scutece,
cuantificarea aporturilor hidrice,
prizele medicamentoase pot influena miciunea;
- examen fizic:
identificarea unui glob vezical,
tuee pelvine ++,
examinarea organelor genitale externe,
aspectul meatului uretral,
contact lombar, hernii,
examen neurologic: sensibilitate perineal, tonusul sfincterului anal, reflexe bulb o-cavernos i
cremasterian,
sensibilitate i ROT ale membrelor inferioare.
3.341
III. Tulburri de retent*ie
- polakiurie: miciuni prea frecvente (> 6/24 ore) i puin abundente fr mrirea diurezei pe 24 de ore;
- imperiozitate: nevoie presant de a urina imposibil de stpanit. Se vorbete acum de urgenturie;
- nicturie: nicturia este definit ca plangerea pacientului de a trebui s se trezeasc de una sau mai multe
ori in timpul nopii pentru a urina, fiecare miciune fiind precedat i urmat de o perioad de somn. Mai
mult de jumtate dintre femeile i brbaii de peste 50 de ani se trezesc de una sau mai multe ori pe noapte
pentru a urina. Nicturia este cauza cea mai frecvent a intreruperii somnului nocturn, lucru care nu este
fr consecine asupra calitii vieii; V. i
- indic o iritaie vezical;
- etiologii:
iritaie vezical: cistite (infecioas, rdic, interstiial), tumori de vezic, corp strin intravezical,
calcul al uretrei inferioare,
obstrucie subvezical: HBP, cancer de prostat, stenoz a uretrei,
R reducerea capacitii vezicale: compresie vezical extrinsec, sarcin, sechele ale tuberculozei sau
bilharziozei urinare,
patologie infecioas de vecintate: sigmoidit, apendicit, salpingit,
neurologic: vezic central hiperactiv (scleroz multipl, Parkinson, traumatism medular),
retenie vezical cronic,
psihogen;
- examinri:
ECBU i ecografie renovezical cu msurarea sistematic a reziduurilor postmicionale,

R dup caz:
R citologie urinar,
endoscopie vezical,
R CT abdomino-pelvian,
bilan urodinamic.
EV. Tulburri de evacuare j

- disurie: dificultate de a urina. Efect vezical: vezic de lupt, diverticuli vezicali, reziduu postimicional,
infecii urinare recidivante, calculi vezicali, efect asupra aparatului superior (insuficien renal cronic).
Simptome: miciune pictur cu pictur, jet slab, picturi retardate, eforturi de impingere abdominal;
- retenie vezical cronic: diagnostic clinic mai dificil. Miciuni prin revrsare;
- indic* o obstrucie vezical;
- etiologii: . i
obstrucie fizic la evacuarea vezical: formarea de cheaguri vezicale, calcul inclavat in col, corp
strin in uretr, boal a colului vezical, HBP, prolaps genital la femeie,
vezic neurologic: central (scleroz multipl, Parkinson, traumatism medular) sau periferic (diabet,
etilism cronic),
funcionale: vezic in distensie cronic, afectarea reflexului secundar la o patologie ano-rectal,
medicamentoase: alfastimulante, parasimpaticolitice;
- examinri:
ecografie renovezical i msurarea reziduului postmicional,
debitmetrie,
R uro-CT,
uretrocistografie retrograd i micional (UCRM),
endoscopie uretrovezical,
R bilan urodinamic.
3.341
V. Detalii asupra bilanului urodinamic
- examinare complementar de a doua intenie; i''- studiaz funcionarea vezico-sfincterian;
- 3 etape:
debitmetrie:
inregistrarea debitului, volumului i a duratei miciunii,
debit maxim normal: 25-35 ml/s,
curb clopot;
debit
(ml/s)
curb normal
curb aplatizat de obstrucie
timp de miciune
cistomanometrie:
msurtori ale presiunilor intravezicale, ale capacitii vezicale i a percepiei nevoii,
identificarea contraciilor vezicale dezinhibate;
_2
60 80 120 1<S0
Volumul umplerii
200 340 280 320 30 400 440
Cistomanometrie normal
Cistomanometrie: vezic instabil
profilometrie uretral:
msurarea presiunii de-a lungul uretrei prin intermediul unui senzor vezical retras progresiv,
msurarea presiunii de inchidere (presiunea de inchidere a uretrei rezistent la contracia
vezical. Fiziologic la femeie = 120 - varsta).
Cm H20
100-
Presiune *<>uretral w'.
V\
20-_ f .\ j -
Cm H20 LF
~ 100
Presiune wvezical
20-
iii_L
Cm H20
100Puh ? p r r n l ,
40*
Pv
......
L/TTL.
Static Senzor blocat Tuse
3.321
Incontinena urinar la adult

Morgan Roupret
Definiie = pierdere involuntar de urin prin uretr in afara miciunilor.
L Epidemiologie
- afecteaz 3 milioane de femei in Frana;
- adevrat problem de sntate public la femei, cost anual al ingrijirilor medicale non chirurgicale
rambursate
> 100 milioane de euro;
- i brbaii sunt afectai, dar intr-o mai mic msur i cel mai adesea de origine iatrogen
(postchirurgical +++).
II. Incontinenta urinar la femeie

SI/SAU
mco
{
- mai multe forme de incontinen:
incontinena urinar de efort (50%),
pierdere de urin la efort sau la apsare abdominal (tuse, ras ...),
prin cervicocistoptoz,
prin insuficien sfincterian,
etiologii: traumatisme obstetricale (natere natural ++) sau chirurgicale, tulburri trofice
cauzate de menopauz, patologie mecanic prin eforturi de impingere abdominal repetate
(tuse cronic, constipaie, transportarea de obiecte grele);
incontinena urinar prin imperioziti (20%):
imposibilitate de a reine urina in cazul unei nevoi urgente,
= hiperactivitate vezical sau instabilitate vezical,
contracii neinhibate ale detrusorului, >
etiologii: iritaie vezical (cistite), obstacol cervico-uretral (stenoz), vezic central, psihogen;
incontinena urinar mixt (30%);
- anamnez:
antecedente gineco-obstetricale: numr de sarcini, natere natural, traumatisme obstetricale (epiziotomie,
ruptur perineal, forceps), greutatea copiilor la natere (> 4 kg), reeducarea perineal post-partum,
antecedente de chirurgie pelvian,
statut hormonal (menopauz, tratament hormonal substitutiv general sau local),
ultimul frotiu cervico-vaginal,
durata de evoluie, circumstanele i declanarea scurgerilor,
calendar micional,
semne funcionale urinare asociate (polakiurie, arsuri micionale, disurie),

obezitate,
constipaie, patologii ano-rectale,
boli neurologice,
R tratament in curs,
numr de protecii utilizate pe zi,
impact social, profesional, asupra vieii sexuale;
3.321
- examen fizic:
in poziie ginecologic, cu vezica plin,
verificarea existenei scurgerilor la tuse i la eforturi de impingere,
manevra Bonney/TVT: pozitiv la susinerea colului vezical/a uretrei pentru a corecta cervicocistoptoza,
verificarea existenei prolapsurilor asociate (manevr cu valve),
reducere a prolapsurilor pentru a demasca o incontinen urinar (efect de mascare),
' R troficitate vulvo-vaginal, K .
testing perineal (muchi ridictori anali, cot de la 1 la 5),
examen neurologic (sensibilitate i reflexe perineale, ROT ale membrelor inferioare),
R tuee pelviene, y
frotiu cervico-vaginal dac nu a fost efectuat,
test de incontinen sau testul scutecului;
- examinri:
R bandelet reactiv urinar/ECBU pentru a elimina o infecie urinar,
ecografie reno-vezical (verificarea existenei unui reziduu postmicional, a unei dilatri a cavitilor
pielocaliceale),
cistoscopie in caz de semne iritative i/sau factori de risc (tabagism +++),
bilan urodinamic (BUD):
* debitmetrie,
durata miciunii
cistomanometrie (identificarea contraciilor neinhibate ale detrusorului),
Cistomanometrie normala
i
3.321
Cistomanometrie care indic o instabilitate vezicala
profilometrie uretral (identificarea unei insuficiene sfincteriene),

nerecomandat ca prim intenie inainte de edinele de reeducare perineal;
indispensabil inaintea oricrei intervenii chirurgicale pentru incontinen.
III. Incontinena urinar la brbat

- mai rar decat la femeie;
- in principal de origine iatrogen;
- tueu rectal indispensabil;
- etiologii:
cancer de prostat: dup prostatectomie total, scurgerile urinare la ablaia sondei vezicale sunt
foarte frecvente. Ameliorare in cea mai mare parte a cazurilor in cateva sptmani. Incontinen
urinar sever i durabil < 10% dintre pacieni,
chirurgie a HBP: urgenturii i scurgeri urinare frecvente in zilele urmtoare interveniei (TURP
sau adenomectomie transvezical). Dispariie rapid fr tratament. Incontinen urinar sever i
durabil < 1% dintre pacieni (endoscopie i BUD pentru a verifica integritatea sfincterului),
traumatism pelviperineal: fractur de bazin i de uretr,
iatrogenie: chirurgie i radioterapie pelviene,
incontinen prin revrsare din cauza reteniei vezicale cronice,
neurologic.
IV. Management
- tratarea factorilor favorizani:
infecie urinar,
laxative in caz de constipaie,
tratament hormonal substitutiv local in caz de atrofie vulvo-vaginal,
^ i- i '
- reeducare vezicosfincterian } biofeedback:
amelioreaz peste 50% dintre pacieni,
indicaii: incontinen urinar de efort prin cervicocistoptoz sau insuficien sfincterian; .
- tratament medical:
anticolinergice oxibutinin/DitropanR,
indicaii: incontinen urinar prin imperioziti,
efecte secundare: uscciune bucal i ocular;
3.321
- tratamente chirurgicale - necesitatea unui bilan urodinamic preoperator +++:
TVT/TOT: bandelet suburetral sintetic:
indicaii: incontinen urinar de efort prin cervicocistoptoz dup eecul reeducrii,
incontinen urinar de efort prin insuficien sfincterian cu manevra Bonney pozitiv
dup eecul reeducrii,
colposuspensie (intervenia Burch),
indicaie: incontinen urinar de efort prin cervicocistoptoz dup eecul reeducrii,
sfincter urinar artificial (AMS 800),
indicaii: incontinen urinar de efort prin insuficien sfincterian, manevra Bonney
negativ, dup eecul reeducrii.
2.272
Patologia peno-scrotal
la biat si brbat
Morgan Roupret
I. Fimoza
- definiie: stenoz congenital sau secundar a prepuului, care impiedic decalotarea complet. Poate s
fie
fiziologic la biatul mic dac dispare inainte de varsta de 2 ani;
- semne clinice evocatoare: infecii recidivante (balanopostite), prepu umflat de urin, deviere a jetului;
- decalotare contraindicat din cauza riscului de parafimoz;
- tratament:
la copil, dermocorticoide locale,
la adult: chirurgie cu plastie de prepu sau postectomie;
- parafimoz: edem al prepuului dup decalotare cu risc de strangulare i apoi de necroz a glandului
reducere in urgen.
II. Torsiunea cordonului spermatic

- urgen chirurgical = orice durere testicular brutal unilateral este o torsiune a cordonului spermatic
pan la proba contrar;
examen intotdeauna bilateral i comparativ,
burs inflamat i dureroas,
durere acut, intens, unilateral, fr poziie antialgic,
testicul dur, retractat la inelul inghinal,
semn Prehn negativ,
R abolirea reflexului cremasterian,
uneori, palpare a rsucirii,
absen a argumentului pentru un diagnostic diferenial (apirexie, bandelet reactiv urinar negativ...);
- nicio examinare complementar nu trebuie s intarzie explorarea chirurgical, necroz testicular
posibil incepand cu a asea or;

- ingrijire:
urgen chirurgical,
acord scris al prinilor, dac pacientul este minor,
informarea pacientului asupra riscului de orhiectomie,
explorare scrotal pe cale scrotal,
detorsionare,
reinclzire a testiculului, verificare a viabilitii,
orhidopexie bilateral (in doi timpi),
dac nu este viabil, orhiectomie, } protez testicular, orhidopexie controlateral;
2.272
Torsiune de hidatida Morgagni

Orhit
Traumatism testicular
Tumor testicular
Hidrocel
Hernie inghinal strangulat
- atenie la o form clinic ineltoare: torsiunea de testicul ectopic (sau criptorhidic, dureri abdominale
intense care pot simula o apendicit).
ifl. Hidrocelul h
- definiie: acumulare de lichid intrascrotal la nivelul vaginalei;
- la copil, este vorba de un defect de inchidere a canalului peritoneovaginal. La adult este cel mai adesea
idiopatic;
- semne clinice:
mrirea in volum a bursei, , . S. < f .-.5 ^ ;
indolora, pulsatil la tuse i la efort, *
transiluminabil; .. ; ,! 5 < '
- in caz de dubiu, ecografie testicular bilateral;
- ingrijire: chirurgical: ' " f
la copil, se ateapt varsta de uri an, deoarece canalul se poate inchide spontan,
la adult, indicaie chirurgical pus asupra caracterului handicapant al tulburrilor i nu asupra
criteriilor estetice - procedeul Lord prin plicaturarea vaginalei sau prin rezecia vaginalei.
IV. Criptorhidia .
- definiie: anomalie testicular prin oprirea migraiei embriologice a testiculului pe traseul dintre zona
lombar
i scrot. Cel mai adesea unilateral; ; ' r ~
- semne clinice: burs goal, palpare a canalului inghinal pentru identificarea testiculului i evaluarea
coborarii
sale posibile;
- complicaii: ; n
cancer de testicul (risc relativ de 40%),
o torsiune de testicul neglijat, R sterilitate, V>-. " ; ^
hernie inghinal deseori asociat;
- examinri: ecografie i CT abdomino-pelvine pentru a localiza testiculul ectopic;
- ingrijire:
incepand de la varsta de un an,
tratament hormonal prin injecie intramuscular de hCG (7 injecii la 15 zile) - coborare a testiculului
in 20% din cazuri,
coborare chirurgical in caz de eec al tratamentului medical. *-
Litiaza urinar
Morgan Roupret
I. Epidemiologie
- 5-10% din populaia general;
- sex-ratio: 3 brbai la 1 femeie;
- varf de inciden: intre 20 i 60 de ani;
- recidive frecvente: peste 60% la 10 ani dup descoperirea unui prim calcul.
II. Etiologie
- diurez slab (< 1 litru/24 ore);
- infecie urinar;
- uropatii: boala Cacchi-Ricci (rinichi spongios), rinichi in potcoav, sindrom de jonciune pielo-ureteral,
reflux vezicoureteral, megaureter i ureterocel;
- litiaza calcic (75%):
calculi radioopaci,
oxalat de calciu mono- (whewellite) sau dihidratat (weddellite), fosfat de calciu (carbapatite),
factori favorizani: hipercalciurie, hiperuricemie, hiperoxalurie;
- litiaza fosfoamoniacomagnezian (struvit) (15%):
calculi slab radioopaci,
cretere rapid, deseori voluminoas (coraliform),
R factori favorizani: pH urinar alcalin (> 8), infecii urinare cronice cu germeni productori de ureaze
(Proteus, Klebsiella, Providencia, Serratia, Enterobacter);
- litiaza uric (8%):
calculi radiotranspareni, netezi*
factori favorizani: pH urinar acid (< 6), hiperuricemie, hiperuricozurie;
- litiaza cistinic (rar);
calculi radiotranspareni, duri, deseori bilaterali i multipli*,
maladie ereditar autosomic recesiv responsabil de lipsa de resorbie tubular a cistinei;
- litiaza medicamentoas: *
calculi radiotranspareni, friabili,
IndinavirR ++ (antiretroviral la pacient HIV +).
Natura exact a calculului este determinat ideal prin analiza morfoconstituional SPIR (infrarou) a
calculului.
O singur analiz este necesar in decursul istoriei clinice a pacienilor.
III. Diagnostic clinic

- colic renal (nefritic) prin punerea in tensiune brutal a cavitilor excretoare in amonte de obstacol:
durere lombar acut,
iradiere spre organele genitale externe homolaterale,
absena poziiei antialgice (agitaie frenetic),
agitaie,
2.259
semne funcionale urinare (polakiurie, hematurie),
semne funcionale digestive (grea, vom);
- infecii urinare recidivante,
- hematurie,
- septicemie cu punct de plecare urinar,
- pionefroz, . *?/ . '<
- insuficien renal cronic,
- anurie.
IV. Examinri
- funcie renal: ionogram sanguin i creatininemie;
- radiografie abdominal simpl: identificarea calculilor radioopaci;
- ecografie renal: imagine hiperecogen cu con de umbr posterior, dilatare a cavitilor pielocaliceale
homolaterale;
- urografie intravenoas (UIV): bilan al litiazei in afar contextului de urgen, precizeaz topografia
calculului,
impactul su funcional (intarziere de excreie?), identific o uropatie care favorizeaz litiaza;
- CT abdomino-pelvin fr injecie: pune in eviden calculii milimetrici radioopaci sau transpareni;
- uro-CT: ofer avantajele UIV i ale CT abdomino-pelvin.
V. Tratament
- ingrijirea colicii renale acute;
identificarea semnelor de gravitate = febr, anurie, hiperalgie, mediu fragil (femeie insrcinat,
insuficien renal... colic renal complicat,
bilan paraclinic:
radiografie abdominal simpl + ecografie renal in caz de colic renal simpl,
CT abdomino-pelvin fr injecie in caz de colic renal complicat,
in toate cazurile, ECBU, ionogram sanguin, creatinin, bilan de hemostaz;
c colic renal simpl: a ambulatorie,
m AINS i.v. apoi per os tip ketoprofen,
antialgice i.v. apoi per os, .
antispasmodice tip floroglucinol/SpasfonR,
restricie hidric in timpul fazelor dureroase, dac nu, cur de diurez,
supraveghere la urgene, apoi intoarcere la domiciliu cu autosupraveghere durere, diurez
i febr,
a filtrarea urinei (recuperarea calculului pentru analiza spectrofotometric in infrarou);
colic renal complicat:
spitalizare, urgen medico-chirurgical,
oprirea alimentaiei orale,
drenajul de urgen al urinei prin montarea de sond ureteral/dublu J sau nefrostomie
percutan - trimiterea urinei pentru bacteriologie i conservarea calculului pentru analiz
spectrometric,
in caz de febr, antibioterapie parenteral conform prelevrilor efectuate, cu fluorochinolone
sau C3G } aminoside, >.
antialgice, antispasmodice,
tratarea unei eventuale hiperkaliemi;
- ablaia calculului:
R indicaii:
> 6 mm,
calculi bilaterali sau pe rinichi unic,
2.259
durere rezistent la tratamentul medical bine efectuat,
infecii urinare recidivante,
risc de pionefroz sau de sepsis;
mijloace: litotriie extracorporeal (LEC), nefrolitotomie percutanat (NLPC), ureteroscopie flexibil
(++), chirurgie deschis (rar) - conform taliei i topografiei calculului,
atenie: ablaia calculului la ECBU steril.
De notat, 80% dintre calculii < 5 mm se elimin spontan;
- anchet etiologic:
interogatoriu: anchet alimentar, antecedente familiale, tratamente in curs,
urin pe 24 de ore (creatinin, acid uric, uree, calciu, sodiu, volum total),
creatininemie, calcemie, acid uric, glicemie jeun,
urin la trezire (pH-metrie, densitate, cristalurie, bandelet reactiv urinar } ECBU),
spectrofotometrie in infrarou a calculului,
identificarea unei uropatii congenitale sau dobandite care favorizeaz boala litiazic: UIV sau uro-CT;
- prevenirea recidivelor: : '
tratament chirurgical al unei anomali anatomice favorizante, :e
R reguli igieno-dietetice:
litiaz calcic: cur de diurez, alcalinizarea urinei,

litiaz fosfoamoniacomagnezian: cur de diurez, dezinfecie urinar, lupt contra reziduului
postmicional,
litiaz uric: cur de diurez, alcalinizarea urinei, regim hipopurinic, tratament hipouricemiant,
. ' litiaz cistinic: cur de diurez, alcalinizarea urinei;
colecistit acut, colic biliar,
pancreatit acut,
pielonefrit acut, pneumopatie,
dureri musculare sau articulare,
insuficien suprarenal acut;
autosupraveghere a pH-ului urinar cu bandelet reactiv urinar.
VI. Diagnostice difereniale

- in faa unei colici nefretice:
etiologii non-litiazice,
compresie extrinsec: adenopatie, fibroz retroperitoneal...,
alt obstacol endoluminal: cheag sanguin, tumor, parazit,
anomalie a cii excretoare: sindromul de jonciune pielo-ureteral;
alte cauze de durere lombar acut:
- in faa calcificrilor prezente pe radiografiile abdominale simple:
calcificri parenchimatoase renale (tumor, post-tuberculoz),
calcificri extrarenale:
calcificri condrocostale,
litiaz biliar,
flebolii,
calcificri ganglionare.
2.259
VII. Evoluie
- eliminare spontan a calculului;
- recidiv ++;
- complicaii: insuficien renal acut, colic nefretic complicat, ruptura cii excretoare, urinom, infecie
urinar;
- sechele: pielonefrit cronic, nefropatie interstiial, necroz papilar, insuficien renal cronic.
2.247
Hipertrofia benigna de
prostat
Morgan Roupret
Este vorba de o hipertrofie a glandei prostatice, dezvoltat in detrimentul zonei de tranziie prostatice.
- mediu: brbat de peste 50 de ani;
- semne funcionale urinare:
obstructive: disurie, jet urinar intrerupt, picturi retardate, retenie vezical cronic,
* iritative: urgenturie, polakiurie, nicturie;
- tueu rectal: prostat neted, regulat i indolor, mrit in volum (a se estima), an median ters;
- atribuirea unui scor IPSS pentru evaluarea simptomelor, impactul asupra calitii vieii.
Scor 1P55 (International Prostatic Score Svmptom)
20-35 puncte: simptome severe.
Simptomele aparatului urinar inferior jeneaz puternic pacientul.
8-19 puncte: simptome moderate.
Simptomele aparatului urinar inferior jeneaz, in funcie de circumstane, puternic pacientul.
0-7 puncte: simptome absente pan la moderate.

Simptomele aparatului urinar inferior se vor clasa in simptomatologia moderat.
II. Bilan complementar

- PSA total, in cadrul depistrii individuale a cancerului de prostat;
- funcie renal uree/creatinin, impact renal?
- ECBU;
- ecografie reno-vezico-prostatic;
- debitmetrie i msurare a reziduului postmicional.
III. Evoluie
- stabilizarea simptomelor;
- agravarea simptomelor;
- apariia complicaiilor.
2.247
- Impact asupra aparatului urinar superior:

insuficien renal cronic obstructiv,
hidronefroz;
- impact vezical:
hematurie,
vezic de lupt, diverticuli vezicali,
litiaz de staz,
miciuni prin revrsare,
retenie acut de urin,
infecii urinare cu repetiie (prostatit).
IV. Management
- abinere de la terapie i supraveghere:
indicaii: jen simptomatic uoar sau considerat acceptabil de ctre pacient, scor IPSS mic;
- tratament medical = simptomatic:
mijloace:
t: , v. . ''-,v . , y ;>:
<** 1 1 isrSS&S'ffil1
.
...... ; ; %
v
;i
Inhibitor
al 5-alfareductazei
>. < f r , 1," * - 1 ' f i-'i
i MU
l
Mod de aciune
Relaxarea muchilor netezi
prostatici
Deschiderea colului vezical
Diminuarea volumului prostatic
Mod de aciune necunoscut
DCi Alfuzosin, tamsulosin Finasterid, Dutasterid Extract de
Serenoa repens
Nume comercial Xatral LPR, MecirR, OmexelR
UrorecR
ChibroProscarR, AvodartR PermixonR
Efecte secundare
Hipotensiune ortostatic
Grea
Ejaculare retrograd posibil
Impoten
Scderea libidoului
Ginecomastie
Niciuna cunoscut
Particulariti Aciune imediat
Risc de RAU dac este oprit
brutal
Diminueaz nivelul de PSA cu 2
Eficacitate dup circa 6 luni
indicaii: HBP necomplicat,

HBP cu complicaii minore (hematurie, diverticuli nesimptomatici...),
se incepe cu o monoterapie, biterapie posibil in caz de ineficacitate;
2.247
- tratament chirurgical:
mijloace:
rezecie transuretral a prostatei (RTUP): pe cale endoscopic, fragmente trimise pentru
examen de anatomopatologie, risc de sindrom RTUP in caz de rezecie > 1 or (trecerea
glicocolului in circulaia sistemic), ejaculare retrograd constant,
adenomectomie transvezical: laparotomie, pies pentru examen de anatomopatologie,
ejaculare retrograd constant,
incizie cervicoprostatic (ICP): nu retrage adenomul, deschidere de col, ejaculare conservat;
indicaii:
- HBP complicat (RAU, calculi vezicali, insuficien renal cronic, diverticuli vezicali simptomatici...),
- eecul unui tratament medical bine efectuat,
- tumor de vezic asociat,
- dorina pacientului,
- adenom > 60 g = adenomectomie transvezical, adenom < 60g = RTUP, adenom < 30 g i pacient
tanr = ICP;
- tratamente alternative:
mijloace:
sond vezical a demeure,
endoprotez uretral Fabian;
indicaii:
HBP complicat i pacient inoperabil.
V. Monitorizare
- tueu rectal;
- scor IPSS;
- catalog micional, debitmetrie; *
- PSA, ECBU, creatinin.
1.10.156
Tumori de prostat
Morgan Roupret
I. Epidemiologie
- inciden: 40/100 000/an;
- tipul de cancer cel mai frecvent dup 60 de ani;
- a doua cauz de deces din cauza cancerului;
- prevalen peste 70 000 de cazuri in Frana in 2010.
II. Factori de risc

- forme familiale: a se declara dac 3 rude de gradul I sau 2 rude de gradul I au fost afectate inainte de 55
de ani;
- cancer hormonodependent deci: < , * ^
tratament cu androgeni,
antecedente personale sau familiale de cancer de san, de prostat;
- origine etnic: afro-americani i antilezi.
HI. Diagnostic
- moduri de relevare: < cretere izolat a PSA-ului total, | in cadrul depistrii individuale a cancerului de prostat:
anomalie la tueu rectal, f tueu rectal i PSA in fiecare an de la 50 la 75 de ani.
descoperire anatomopatologic pe fragmente de rezecie pentru HBP,

hematurie/hemospermie,
intr-un stadiu mai avansat: semne urinare obstructive/iritative, dureri hipogastrice, metastaze
osoase (dureri osoase, hipercalcemie...), insuficien renal cronic obstructiv; v '
- examen clinic:
anamnez: antecedente familiale, dozaje anterioare de PSA,
tueu rectal: identificarea unui nodul dur, a unei asimetrii de consisten a prostatei, poate s fie
normal; ' . !T c A
- explorri biologice = dozaj de PSA total: :
< 4 ng/ml: dozaj normal, a fi urmat de depistarea manual deoarece nu elimin un cancer de prostat
in anii ulteriori, ; v ' .r > 4 ng/ml: dozaj peste limita normal, biopsiile prostatice sunt necesare,
R atenie: PSA inseamn prostate specific antigen, este vorba deci de o protein specific a prostatei, nu
a cancerului. Creterea PSA poate deci s fie in raport cu alte etiologii in afar de cancerul de prostat
(prostatit, hipertrofie benign de prostat, sondaj vezical, ejaculare recent i chiar tueu rectal
recent cu masaj prostatic aplicat),
1.10.156
diagnostic de certitudine = histologic = biopsii prostatice:
ecoghidate,
transrectale, sub anestezie local (xilocain),
multiple, cel puin 10, 5 in fiecare lob, pentru a realiza o cartografie prostatic in caz de cancer multifocal,
Precauii prealabile:
ECBU steril;
antibioprofilaxie;
preparare rectal;
verificarea bilanului hemostazei.
Complicaii principale:
prostatit acut;
R hematurie;
rectoragii.
in urma examenului anatomopatologic:

adenocarcinom in peste 95% din cazuri,
scor histoprognostic Gleason = grad de difereniere celular = adugarea de grade (de
la 1 la 5 de la cea mai difereniat la cea mai puin difereniat) a 2 populaii celulare
cele mai reprezentate. Cu cat scorul este mai ridicat, cu atat prognosticul este mai slab,
Scor de 2,3,4: bine difereniat;
scor de 5,6,7: mediu difereniat;
scor de 8,9,10: puin difereniat sau nedifereniat.
extindere sau nu dincolo de capsula prostatei;

in caz de biopsii prostatice negative, cu un nivel de PSA cuprins intre 4 i 10 ng/ml, raportul PSA
liber/PSA total poate ajuta la decizia de a realiza o a doua serie de biopsii. Un raport < 20% trebuie
s conduc la propunerea unei a doua serii de biopsii prostatice,
biopsiile prostatice normale nu elimin diagnosticul de cancer de prostat.
IV. Bilan de extensie

nesistematic;
conform grupelor de risc pentru progresie DAMICO = risc de efracie capsular:
risc sczut: PSA < 10 ng/ml i scor Gleason < 6 i stadiu clinic Tic sau T2a,
risc intermediar: PSA intre 11 i 20 ng/ml sau scor Gleason = 7 sau stadiu clinic T2b,
risc ridicat: PSA > 20 sau scor Gleason de la 8 la 10 sau stadiu clinic T2c,
in toate cazurile: RMN prostatic cu sond endorectal sau de suprafa pentru a explora trecerea dincolo de
capsula prostatei (stadiu T2 vs. stadiu T3), veziculele seminale i ganglionii ilioobturatori;
pacieni cu risc sczut: fr bilan de extensie;
pacieni cu risc intermediar sau ridicat
scintigrafie osoas,
disecie ilioobturatoare.
bilan de extensie obligatoriu:
Clasificare TNM 2010 (a aptea ediie), Cancer de prostat
(clinic); ;
Txtumor neevaluabil; ' ' 5,5' *" . ... v; ... < 4
T1 Cancer non-palpabil sau non-vizibil;
T1a: fragmente de rezecie de prostat, mai puin de 5% dintre fragmente,
T1b fragmente de rezecie de prostat, mai mult de 5% dintre fragmente,
Tic cancer detectat prin biopsii de prostat realizate pentru PSA anormal (TR normal);
T2 tumor limitat a prostatei:
T 2 a 5 0 % dintr-un lob, < . . . . . . .
T2b > 50% dintr-un lob, .
T2c afectare a ambilor lobi;
T3 prin capsula prostatei:
T3a extracapsular, > ^
T3b invazie a veziculelor seminale (una sau dou);
T4 afectare a structurilor din vecintate (vezic, rect etc.) precedat de o disecie ilioobturatoare in
caz de risc mediu
sau ridicat;
Trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic.
Nxganglioni neevaluai; , . t ; . ... . . *... ,

NO fr adenopatie metastatic; . * m
NI adenopatii metastatice. f . 1
Mx metastaze la distan neevaluate;

MO fr metastaze la distan; ' - '/>' .*'.*
Ml prezena metastazelor la distan: n
M1a metaganglionare nonregionale,
Mlb metaosoase,
Mic metaviscerale.
Stadiul I: TI, T2a/N0.

Stadiul II: T2b-2c/N0.
Stadiul III: T3/N0.
Stadiul IV: T4/N0 sau NI (indiferent de T) sau M l (indiferent de T/N).
V. Management
- dup reuniunea de consens (consultaie pluridisciplinar) i informarea pacientului asupra beneficiilor i
riscurilor tratamentelor propuse;
- stadiu localizat T1/T2, NO, MO = tratament curativ;
chirurgical = prostatectomie total:
ablaia prostatei i a veziculelor seminale, apoi anastomoz vezico-uretral,
efecte secundare: anejaculare constant, disfuncie erectil frecvent (circa 50% din
cazuri), incontinen urinar cel mai adesea tranzitorie (rezultat funcional urinar mai
puin bun la peste 70 de ani);
radioterapie prostatic conformaional:
cel puin 65 Gy,
fracionat,
efecte secundare: cistit i rectit rdice, aceleai rezultate ca i chirurgia pentru
disfuncia erectil i pentru incontinena urinar,
de notat: imposibilitate de chirurgie secundar in caz de recidiv la un pacient care a

avut o prim radioterapie;
* in plus, supraveghere activ dac sperana de via < 10 ani i/sau PSA stabil i < 7ng/ml;
- stadiu avansat local T3, NO, MO (invazie capsular) = tratament curativ:
radio-hormono-terapie prelungit:
70 Gy timp de apte pan la opt sptmani,
cuplat cu o hormono-terapie lung, urmat timp de trei ani;
- stadiu metastatic T4, Ml = tratament paliativ:
ingrijire multidisciplinar, reea de ingrijiri paliative,
doar hormonoterapie, scop = supresie androgenic:
agonist LHRH triptorelin - DecapeptylR. Aciune central prin diminuarea secreiei

de LH,
antiandrogeni bicalutamid - CasodexR. Aciune periferic prin blocarea receptorilor
de testosteron,
blocaj androgenic complet = agonist LHRH + antiandrogen,
pulpectomie testicular bilateral,
in linia 2, estrogeni dietilstilbestrol - DistilbeneR.
Atenie la efectul fiare up: creterea tranzitorie a secreiei de LH la inceputul tratamentului cu agonist
LHRH,
ce antreneaz o cretere a masei tumorale, care poate avea consecine grave (compresie medular pe
metastaza
osoas ...). Aadar orice hormonoterapie cu agonist LHRH trebuie s inceap cu 15 zile de tratament cu
antiandrogeni.
Pulpectomia testicular este propus la pacienii noncompliani la tratamentul medicamentos. Cancerul
devine
hor mono-refractar in medie dup doi ani de hormonoterapie, descoperit ca urmare a unei noi creteri
a nivelului de PSA (dup eliminarea slabei respectri). Atunci poate fi propus o chimioterapie cu docetaxel
- TaxotereR,
principale efecte nedorite: bufee de cldur, scderea libidoului, impoten, regresie a
caracterelor sexuale secundare, ginecomastie, accidente trombotice;
tratament simptomatic asociat:
antialgice de palier 3,
eventual prescriere de bifosfonai (acid zoledronic),
radioterapie cu scop antalgic,
decompresie medular chirurgical,
rezecie transuretral prostatic, susinere psihologic, antidepresive...
VI. Monitorizare
- tueu rectal, dureri osoase;
- dozaj PSA regulat (indozabil in caz de tratament curativ, < 1 ng/ml in caz de tratament paliativ);
- in stadiu metastatic, CT toraco-abdomino-pelvin i scintigrafie osoas anuale;
- in stadiu metastatic, a se supraveghea i testosteronemia pentru a evalua nivelul de castrare.
1.10.158
Tumori de rinichi
-
Morgan Roupret
,m n a r M S ,
1. Epidemiologie i factori de risc

- cancer rar, 3% din tipurile de cancer la adult; -
- al treilea tip de cancer urologic;
- sex-ratio 3 brbai la o femeie;
- adult > 60 ani. > 1 . ^ . , >
- factori de risc:
tabagism,
dializ cronic,
transplant renal,
facomatoze: boala Von Hippel-Lindau, scleroz tuberoas Bourneville...;
Boala Von Hippel-Lindau:
facomatoz ereditar, mod de transmitere autosomal dominant, cu afectare polivisceral;
R mutaie unei gene supresoare a tumorii pe cromozomul 3;
penetran cvasi-complet la varsta de 60 de ani;
brbat tanr, carcinom renal (60% din cazuri) cel mai adesea bilateral;
hemangioblastom cerebelos, feocromocitom, tumor neuroendocrin de pancreas, tumor de

sac endolimfatic;
investigarea mutaiei genei VHL;
consiliere genetic i anchet familial.
II. Diagnostic clinic

- descoperire fortuit in urma unei imagistici abdominale i mai ales a unei ecografii in majoritatea
cazurilor
(40%); ,
- hematurie: macroscopic i cel mai adesea total;
- dureri lombare;
- contact lombar;
- varicocel, in general stanga, vena gonadic stang se vars direct in vena renal stang, indicand o invazie
i/sau un trombus al venei renale stangi;
- semne generale: alterarea strii generale, febr, transpiraie;
- sindroame paraneoplazice (< 5% din cazuri):
hipercalcemie: secreie de PTHrp din tumor sau prin liza osoas metastatic,
HTA: secreie de renin, fistul arteriovenoas intratumoral,
accelerarea vitezei de sedimentare: > 30 mm la prima or,
anemie: inflamatorie, secreie de autoanticorpi,
febr de lung durat: eliberarea de substane pirogene sau de citokine,
poliglobulie: secreie inadecvat de EPO,

colestaz anicteric (sindromul Stauffer): cu pronostic slab;
A se controla postoperator remisia acestora.
III. Examinri
- ecografie renal i abdominal: tumor cu invazie intraparenchimatoas, vascularizat, neomogen,
hipoecogen;
- uro-CT +++:
examen de referin,
mas care deformeaz conturul rinichiului,
densitate tisular cu cretere dup injecie,
neomogen;
de cutat:
afectarea grsimii renale sau a organelor din vecintate,
trombus al venei renale sau al venei cave inferioare,
adenopatii lomboaortice;
atenie: studiu sistematic al rinichiului controlateral, deoarece exist posibilitatea de cancer bilateral
sincron;
- diagnostic de certitudine = histologie = examen al piesei operatorii.
Puncie-biopsie renal (PBR) doar in cateva indicaii.
Indicaii PBR pentru diagnosticul de tumor renal:
dubiu diagnostic, suspiciune de limfom sau de metastaz intrarenal;
pacient cu risc chirurgical ridicat (rinichi unic...);
inaintea unui tratament adjuvant in formele metastatice extinse;
suspiciune de tumor benign la imagistic.

- local: uro-CT;
- regional: CT abdominal;
- la distan: CT toracic, scintigrafie osoas in caz de semnal clinic de apel sau in caz de hipercalcemie.
Clasificare TNM 2009
1.10.158
.1
Tumor < 7 cm limitat la rinichi
a <4 cm
b > 4 i < 7 cm
Tumor > 7 cm limitat la rinichi

2
T
a < 10cm
b > 10 cm
3
a
Afectare a grsimii perirenale i/sau a grsimii sinusului renal i/sau a
venei renale
b Afectare a venei cave subdiafragmatice
c Afectare a venei cave supradiafragmatice
4
Tumora se intinde dincolo de fascia lui Gerota i/sau la suprarenal prin continuitate
0 Absena ganglionului metastatic
N - 1 Un singur ganglion metastatic . .?
2 Mai muli ganglioni metastatici
0
A/l
Absena metastazei
IVI
1 Metastaz la distan
1.10,158
V. Management
dup intalnirea interdisciplinar i informarea pacientului;
- tratament chirurgical in majoritatea cazurilor.
- nefrectomie parial sau tumorectomie renal:
chirurgie conservatoare,
trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic,
R indicaii:
tumor de talie mic < 4 cm - Tla, No, Mo,
tumor pe rinichi unic sau localizare bilateral;
- nefrectomie lrgit:
ablaia rinichiului, a grsimii perirenale pan la fascia lui Gerota i eventual la suprarenal,
i clampare prealabil a pediculului vascular, s
trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic;
indicaii:
tumor > 4 cm, nonmetastatic i rezectabil - Tlb/T2/T3/T4, NO, MO,
- anatomopatologie pe piesa operatorie:
carcinom cu celulele clare (75%), dezvoltat incepand de la celulele tubului contort - grad nuclear
Furhman de la I la IV (prognostic), r ; . carcinom tubulo-papilar (tip I sau II) (20%),
carcinom la celulele cromofobe (5%),
carcinom la tubii colectori Bellini (< 1%);
- antiangiogenice:
sunitinib/SutentR, sorafenib/NexavarR, bevacizumab/AvastinR i interferon alfa,
priz per os, efecte nedorite: vom, frisoane, alterare a strii generale;
indicaii:
in prim intenie la tumorile metastatice,
m } in asociere cu o nefrectomie de reducie tumoral;
- ingrijire 100% - ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durat) nr. 30;
- susinere psihologica;
- tratament simptomatic: HTA, hipercalcemie, dureri...
VI. Evoluie i monitorizare

- supravieuire global de 60%, foarte variabil conform stadiului TNM;
- dup nefrectomie lrgit, supraveghere creatininemie, VSH i CT abdominal;
- dup chirurgie conservatoare, supraveghere creatininemie, VSH i uro-CT;
- scopuri:
diagnostic precoce al unei recidive locale sau la distan,
supraveghere a funciei renale i a rinichiului controlateral.
VII. Tumori benigne

- angiomiolipom: \ ]
tumor mezenchimatoas benign,
compus din esut gras, muscular neted i vase sanguine,
cea mai frecvent tumor solid a rinichiului,
poate s fie bilateral,
mediu: femeie tanr, se poate integra intr-o scleroz tuberoas Bourneville,
imagistic cvasipatognomonic: hiperecogen, hipodens chiar i dup injectarea de produs de contrast,

abstenie terapeutic, embolizare sau tratament chirurgical conservator dac este simptomatic sau
dac tumora > 4 cm (risc de ruptur hemoragic in retroperitoneu sau in calea excretoare superioar);
- oncocitom:
diagnosticul diferenial cu cancerul de rinichi este dificil,
imagistic: cicatrice central in mijlocul leziunii,
este necesar explorarea chirurgical pentru prob histologic;
-chistrenal: ''V :.db . ,V. ..<
foarte frecvent, asimptomatic in afara polichistozei renale,
ecografie: leziune anecogen, avascular, perei fini, intrire posterioar, absena vegetaiei,
CT: leziune cu coninut lichidian hipodens, contururi regulate, clasificare Bosniak (de la I la IV): permite clasarea chisturilor de la benign la foarte suspect,
tratament conservator, n
R atenie: orice atipie trebuie s evoce cancer (carcinom chistic). BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 1327
Tumori de testicul
Morgan Roupret
I. Generaliti
-epidemiologie:
1% dintre tipurile de cancer la brbat = rar,
cancer la brbatul tanr: varf de frecven intre 20 i 35 de ani,
R > 50% dintre cazurile diagnosticate la un stadiu limitat la testicul,
fr depistare in mas: instruirea autopalprii;
- factori de risc:
criptorhidie +++
disgenezie testicular (Klinefelter),
atrofie testicular posttraumatic sau infecioas,
antecedente de cancer de testicul.
1!. Diagnostic clinic

- anamnez:
identificarea factorilor de risc,
R mrirea in volum a unei burse,
durere testicular de tip senzaie de greutate sau acut prin necroz sau hemoragie intratumoral
- atenie: la un subiect criptorhid, gandii-v la o patologie testicular in faa durerilor abdominale
(tumor sau torsiune testicular);
- examen testicular = bilateral i comparativ:
identificarea unei mase dure, indolore
semn Chevassu pozitiv: conservarea anului epididimotesticular,
leziune opac la transiluminare,
palparea testiculului controlateral +++,
atenie: un examen testicular normal nu elimin diagnosticul;
- examen general: i
palparea tuturor zonelor ganglionare;
adenopatii retroperitoneale: identificarea unei mase abdominale, a edemelor membrelor inferioare...,
ginecomastie (prin secreia de HCG);

epididimit i orhiepididimit,
orhit, 1 r'
torsiune a cordonului spermatic,
traumatism testicular,
atenie: orice dubiu diagnostic impune o explorare chirurgical pe cale inghinal.
1.10.160
- ecografie Doppler testicular bilateral;
indispensabil,
R mas neomogen, hipoecogen, cateodat hipervascularizat,
explorarea sistematic a testiculului controlateral;
- markeri serici tumorali:
alfafetoprotein,
- HCG, : - X - = i
LDH, ( .
dozaj la diagnostic i 4 sptmani dup orhiectomie pentru a evalua cinetica scderii lor i a identifica
mase reziduale;
- examen histologic = niciodat biopsie:
trimiterea piesei operatorii pentru analiza anatomopatologic,
orice mas testicular indolor trebuie s duc la o orhiectomie pe cale inghinal;
- bilan al extinderii (realizat dup chirurgie):
CT toraco-abdomino-pelvin,
R CT cerebral in caz de apel clinic sau in caz de metastaz visceral,
scintigrafie osoas in caz de punct de apel clinic,
PET-scan in caz de seminom pentru evaluarea maselor reziduale.
IV. Management imediat

- urgen chirurgical;
- informare clar, loial i adecvat a pacientului; ?
- consimmantul in scris al pacientului;
- consultaie i prelevri CECOS (Centrul pentru Studierea i Conservarea Ovulelor i Spermei) =
medicolegal,
3 prelevri cu cel puin o lun inainte de orhiectomie;
- tratament chirurgical:
orhiectomie pe cale inghinal (pe cale scrotal este contraindicat ++),
clampare prealabil a cordonului spermatic,
prelevri de markeri tumorali in cordon,
} montarea de protez testicular (in absena infeciei),
trimiterea piesei pentru analiz anatomopatologic;
- bilan al extinderii in postoperator;
- dozaj al markerilor tumorali serici 4 sptmani dup orhiectomie. . j
V. Anatomopatologie
- tip histologic;
tumori germinale (90%):
m seminom (40%),
m tumori non-seminomatoase (60%): coriocarcinom, carcinom embrionar, teratom, tumori
de sac vitelin, tumori mixte +++;
tumori non-germinale (10%).
tumori ale cordoanelor sexuale i ale stromei gonadale: tumori cu celule Leydig, Sertoli,
de granuloas, mixte, puin difereniate,
a tumori ale primordiului gonadal: androblastom, gonadoblastom,
tumori ale anexelor i ale esutului de susinere: mezoteliom, tumor Brenner, tumor
a esuturilor moi, sarcom, tumor adenomatoid,
m altele: metastaze, tumori secundare, tumor hematopoietic, limfoame, carcinoide, tumori ale rete testis;
- clasificare postoperatorie TNM 2009;
1.10.160
PT Tumor primitiv, intotdeauna postoperatorie dup examen anatomopatologic

pTx Non-evaluabil
pTO Fr tumor primitiv evident
pTis Carcinom insitu '
P I 1 Tumor limitat la testicul i ia epididim, fr invazie limfatic, vascular sau a vaginalei
P l2 Tumor limitat la testicul i la epididim, cu invazie limfatic, vascular sau a vaginalei
pT3 Tumor care invadeaz cordonul spermatic, cu sau fr invazie vascular sau limfatic
pT4 Tumor care invadeaz peretele scrotal
N Ganglioni regionali
Nx Adenopatii non-evaluabile
NO Fr adenopatie
N1 Adenopatie < 2 cm cel mai mare diametru
N2 Adenopatie intre 2 i 5 cm ,
N3 Adenopatie > 5 cm
M Metastaze la distan
Mx Metastaze la distan non-evaluabile
MO Fr metastaze
M1 Metastaze la distan .. .'. >
M1a ADP non-regionale sau metastaze pulmonare
M1b alte situri metastatice
S Markeri tumorali serici ,
Sx Markeri non-evaluabili , ; SO Markeri normali
S1 LDH < 1,5 N, hCG < 5 000, AFP < 1 000
S2 LDH 1,5-10 N, hCG 5 000-50000, AFP 1 000-10000
S3 LDH > 10 N, hCG > 50000, AFP > 10000
VI. Tratamente complementare
- seminom = chimio- i radiosensibil:

stadiu localizat NO, MO: radioterapie a zonelor lomboaortice i a ramurii iliace homolaterale 25 Gy,
NI sau N2, MO: acelai protocol cu supradoz de 10 Gy pe zonele ganglionare suspecte la CT,
N3 sau Ml: polichimioterapie cu BEP (bleomicin, etoposid, cisplatin), 3-4 cure, bilan de reevaluare
la 1 lun, } chirurgie a maselor reziduale;
1.10.160
- tumori non-seminomatoase:
stadiu localizat NO, MO: chimioterapie cu 2 cure de BEP sau disecie retroperitoneal selectiv sau
abstenie/supraveghere,
R N+ ou M+: chimioterapie cu 3 sau 4 cure de BEP, bilan de reevaluare la 1 lun } chirurgie a maselor
reziduale. .
VII. Monitorizare
- 90% dintre recidive in primul an;
- recidive controlaterale;
- informarea pacientului cu privire la riscul de recidiv;
- clinic: instruire a autopalprii +++, testicul controlateral ++;
- markeri serici;
- CT toraco-abdomino-pelvin;
- complicaii ale chimioterapiei/radioterapiei.
1.10.160bis
Tumori vezicale
Morgan Roupref
I. Clinic
- mediu i factori de risc:

4 brbai la o femeie,
tabagism +++,
solveni industriali (amine aromatice),
infecii i inflamaii cronice (cistit recurent, litiaze...),
radioterapie pelvin,
tratament cu ciclofosfamid - EndoxanR (cistit hemoragic),
imunosupresie,
bilharzioz urinar (carcinom epidermoid);
- simptome:
R hematurie ++, total sau terminal, cu cheaguri, permanent sau intermitent, poate s fie la originea
reteniei acute de urin prin formarea de cheaguri intravezicale,
semne funcionale urinare iritative: polakiurie, urgenturie, arsuri micionale,
cistite abacteriene recidivante;
- examen fizic:
complet,
tuee pelvine ++, identificarea unui induraii pelvine,
R identificarea unei alterri a strii generale,
semne in favoarea unei anemii.
NB: Anatomie: uroteliul este epiteliul de cptuire al rezervorului vezical, dar i al aparatului urinar
superior
(uretere, caviti pielocaliceale). Tumorile de vezic sunt majoritare, dar se pot intalni i tumori ale cilor
excretorii superioare.
II. Bilan diagnostic

- ecografie renovezical;
- cistoscopie diagnostic in ambulator, cu ECBU sterile (prezen a tumorii de vezic, zon eritematoas
suspect).
NB: in caz de citologie urinar pozitiv i de cistoscopie negativ, trebuie suspectat cu prioritate o tumor
a
cilor excretorii superioare (uro-CT +++).
ur*nar [ = bilan de prim intenie in faa unei hematurii;
ECBU
1.10.160bis
- rezecie endoscopic sub anestezie general, cu ECBU steril = RTUV:
R rezecie profund care aduce muscular,
* trimiterea pieselor pentru analiz anatomopatologic (diagnostic histopatologic);
- uro-CT (inaintea oricrei rezecii) pentru a evalua invazia parietal i existena de tumor a cii excretorii
urinare asociate. ;
III. Anatomopatoiogie
- tip histologic:
carcinom urotelial cu celule tranziionale in 90% din cazuri,
R carcinom epidermoid (bilharzioz urinar ++),
* adenocarcinom,
altele: sarcom, leiomiom;
- clasificare TNM 2009 = primul factor pronostic.
Cistoscopie: leziune polipoid vezical
Ta Carcinom papilar non-invaziv
CIS Carcinom in situ
TI Carcinom papilar care invadeaz corionul mucoasei
T2 Carcinom papilar care invadeaz musculara
T2a muscular superficial
T2b muscular superficial
T3 Carcinom care invadeaz grsimea perivezical
T3a microscopic
T3b macroscopic . -
T4 Carcinom care invadeaz o structur perivezical

T4a prostat, uter, vagin, rect
T4b perete pelvin sau abdominal
NO Absena adenopatiei
NI Adenopatie < 2 cm
N2 Adenopatie unic intre 2 i 5 cm sau adenopatii multiple < 5 cm
N3 Adenopatie > 5 cm
MO Absena metastazei
Ml Metastaz la distan
CIS corespunde unei neoplastii intraepiteliale plane. Prezena sa constituie un factor de risc de recidiv i
de progresie major. CIS este deseori asociat cu o tumor urotelial de grad inalt, ea insi cu risc ridicat de
recidiv.
1.10.160bis
Clasificarea TNM permite distingerea a dou grupe de tumori care vor condiiona ingrijirea ulterioar:
R tumori vezicale care nu infiltreaz muchiul (TVNIM) < pT2;
tumori infiltrante (TVIM) > pT2;
(de unde interesul major pentru o rezecie care s aduc muscular pentru a determina):
- gradul = al doilea factor pronostic
Noua clasificare OMS 2004 distinge tumorile cu grad sczut i cu grad inalt.
Este vorba despre un grad de difereniere a celulelor tumorale i condiioneaz riscul de progresie spre un
stadiu invaziv. Ceilali factori de pronostic sunt: numrul de tumori (multifocalitate), talia i prezena (sau
nu) a CIS.
- doar in prezena unei tumori invazive;

- CT toraco-abdomino-pelvin (ideal inaintea rezeciei dac se suspecteaz o tumor invaziv la tueul
pelvin);
- scintigrafie osoas conform examenului clinic.
V. ingrijire
- dup intalnirea pluridisciplinar;
- tumori vezicale care nu infiltreaz muchiul (TVNIM):
riscuri: recidiv i/sau progresie spre un stadiu infiltrativ,
supraveghere apropiat (la fiecare 6 luni) sau cicluri de instilaii conform grupelor de risc.
Astfel, este clasic diferenierea in funcie de riscul de recidiv i de progresie:
* ft ' 1 0 tumoral
Ta unic, grad sczut sau LMP* (grad 1) i diametru < 3 cm i absen de recidiv
intermediar
- Ta grad sczut sau LMP (OMS 73) multifocal i/sau recidivant
- TI grad sczut sau (gradele 1-2)
- Ta grad ridicat (gradele 2/3 et 3)
-T1 grad ridicat (gradele 2/3 et 3) sau T1 recidivant
- CIS (carcinom in situ)
LMP: low malignancy potential (tumor cu potenial de malignitate sczut).

Supraveghere simpl
.&;.
Instilaii sptmanale cu mitomicin (MMC) timp de 8 sptmani consecutive dup cicatrizarea
vezical (4-6 sptmani)
BCG poate s fie discutat ca alternativ la instilaiile cu MMC de prim intenie sau in caz de eec
al tratamentului cu mitomicin
Obis
Instilaii endovezicale cu BCG (in afar de contraindicaii) dup cicatrizarea vezical (4-6 sptmani).
Dac instilrile cu BCG sunt bine suportate, interesul unui tratament de intreinere
in caz de eec al tratamentului cu BCG, cistectomia total rmane tratamentul cel mai recomandat
Dup RTUV, o cistectomie imediat poate fi discutat la Intalnirea pluridisciplinar pentru anumite
forme de pronostic slab la pacienii tineri
3 - Rezultate
3-1 - Modaliti de monitorizare *
a - Monitorizare legat de instilaiile vezicale
Mitomicin: efectele nedorite raportate in principal sunt efecte locale de tipul descuamare, prurit i erupie
cutanat.
7 - Diverse tratamente
- tumori vezicale care infiltreaz muchiul (TVIM):
risc: extensie locoregional i metastatic,
NO, MO: tratament chirurgical prin cistectomie lrgit cu derivaie urinar (enterocistoplastie sau
ureterostomie cutanat transileal), <:
N +, M +: chimioterapie, } excizia vezicii;
Ureterostomie cutanat transileal tip
Bricker ; r
- eliminarea factorilor de risc (renunarea la fumat ++, incetarea muncii, tratarea unei bilharzioze...);
- declararea ca boal profesional, dup caz;
- ingrijire la 100%, ALD (Ghidul Afeciunilor de Lung Durat) nr. 30.
VI. Monitorizare
- apropiat in caz de tratament conservator: cistoscopie I citologie urinar la fiecare 3 luni timp de un an,
apoi la fiecare 6 luni timp de un an, apoi o dat pe an;
- in caz de tratament chirurgical, identificarea unei recidive sau a unei localizri metastatice prin CT
toracoabdominopelvin + supraveghere a funciei renale (creatinin, ionogram sanguin).
1.5.55
Morgan Roupret
I. Generaliti
- definiie: scdere a activitii gonadice periferice, progresiv i inconstant, legat de varst, care survine
la brbat;
- numit i deficit androgenic legat de varst;
- afecteaz circa 20% dintre brbai.
II. Fiziopatologie
- fenomen multifactorial i foarte diferit de la un individ la altul;
- factori de reducere a activitii androgenice peste 50 de ani:
diminuare a raporturilor sexuale,
alterarea endocrin a testiculelor,
alterarea secreiei gonadotrope,
alterarea secreiei suprarenaliene de DHEA,
diminuare a concentraiei de receptori de androgeni,
dezechilibru al balanei androgeni/estrogeni;
- diminuare a testosteronului total cu 1%/an de la varsta de 30 de ani;
- diminuare a testosteronului liber cu 1,5%/an de la varsta de 35 de ani.
III. Clinic
- psihologic:
depresie, iritabilitate, agresivitate,
tulburri de somn,
astenie,
anxietate;
- sexualitate:
diminuare a libidoului,
erecii mai puin rigide, dispariia ereciilor matinale,
diminuare a volumului de sperm,
testicule mici i moi,
ejaculare retardat sau precoce;
- stare general:
luare in greutate, mrirea perimetrului abdominal,
bufee de cldur,
scdere a forei musculare;

- fanere:
fragilitate,
depilare cu pierdere a caracterelor sexuale secundare.
Complicaie principal = osteoporoz (echivalentul menopauzei la masculin).
1.5.55
IV. Diagnostic pozitiv
- alterarea calitii vieii;
- simptomele citate mai sus;
- dozaj al testosteronului biodisponibil +++, normal intre 1 i 5 ng/ml, dimineaa (nivel seric de varf intre
orele 8 i 10);
- dozaj de LH i FSH dac testosteronul biodisponibil este sczut;
scderea testosteronului biodisponibil cu 2 dozaje succesive i mrirea de FSH i LH (fr prag
consensual) = deficit androgenic legat de varst;
- depistare individual a cancerului de prostat prin dozaj de PSA total seric sistematic pentru a elimina o
contraindicaie a tratamentului.
V. Tratament
- suplimentarea cu androgeni;
- pe cale oral, pe cale parenteral sau transdermic;
- efecte secundare:
agravarea cancerului de prostat,
agravarea tulburrilor micionale secundare ale unei HBP,
. apnee de somn,
- contraindicaii: I '
cancer de prostat,
cancer de san,
R poliglobulie,
R hiperprolactinemie,
insuficien cardiac sever,
alterare a bilanului hepatic;
- aadar bilan pre-terapeutic:
. PSA +++,
hemoleucogram,
bilan hepatic complet.
De notat: tratamentul hormonal nu amelioreaz decat 50% dintre tulburrile sexuale cauzate de deficitul
androgenic legat de varst.
1.11.219
Tulburri ale echilibrului

acido-bazic
i perturbri e l e c t r o l i t i
c e ______
Alexandre Seidowsky
Anomalii ale bilanului apei i sodiului

DIMINUAT
VOLUM EXTRACELULAR
HIPONATREMIE DUP DEPLEIE
EXTRACELULAR
Osm U > 150 mosmol/L
martor al secreiei ADH
S Nav > 20 pierderi renale

- Diuretice tiazidice
- Insuficien suprarenal
- Nefropatie cu pierderi de sare
Nav < 20 pierderi extrarenale
- Vrsturi
- Diaree
S Tratament
- Etiologic
-Aport de soluie izoton de
clorur de sodiu
NORMAL RIDICAT

Hipouricemie
Na > 60mM
Osm U < 150 mosmol/L
Rspuns renal adaptat
HIPONATREMIE
DE DILUIE

martor al secreiei ADH
- Insuficien cardiac
- Insuficien hepatic
- Sindrom nefrotic
- Insuficien renal
S Tratament
- Restricie hidosodat
- Diuretice de ans
Secreie inadecvat de ADH
(SIADH)
/ Medicamente:
psihotrope (fluoxetin)
carbamazepin
S Lipsa aportului osmolar
* Butor de bere
- Sindromul ceai i paine
prjit"
S Afectare pulmonar:
neoplazie, infecie
S Potomanie
S Secreie ectopic de ADH:
Cancer
- Bronic
- Prostatic
- Digestiv
*
Tratament
Etiologic i restricie
hidric
Restricie hidric
1.11.219
Hiponatremie asimptomatic-restricie hidric

in plus, dac exist semne clinice de HTIC (hipertensiune intracranian)
- corectarea natremiei prin perfuzii cu soluie hiperton de clorur de sodiu 10%:
1 pan la 2 mmol/l/h in primele 4 ore,
8 pan la 12 mmol/l/h in primele 24 de ore;
- supraveghere: neurologic, osmolaritate sanguin i urinar, natremie.
Atenie la riscul de mielinoliz centro-pontin dac se corecteaz prea rapid.
I. Deshidratarea extracelular: bilan negativa! sodiului

S Clinic
- pliu cutanat, tahicardie;
- hipotensiune ortostatic;
- hipotensiune arterial;
- oligurie, sete;
- pierdere in greutate.
S Explorri biologice
- hemoconcentraie;
- insuficien renal acut funcional;
Tratament simptomatic
^ bine tolerat: tratament per os: bulion srat, gelule de NaCl;

^ colaps renal: soluii de umplere aplicate intravenos: soluii coloidale, soluie izoton de clorur de sodiu
(ser fiziologic).
Tratament etiologic
- incetarea administrrii diureticelor;

- suplimentare mineralo-corticoid: hemisuccinat de hidrocortizon;
- corectarea hipercalcemiei.
Tratament preventiv
- supravegherea pacienilor crora li s-au administrat diuretice.

BOOK DES ECN -EDIIA IN LIMBA ROMANA 1339
I
Injecie de ADH exogen
(ddAVP MinirinR)
Absena efectului asupra diurezei i osmolaritii Diminuarea diurezei
urinare Creterea osmolaritii urinare
Diabet insipid nefrogenic Diabet insipid central
^Medicamentos: litiu +++ S Postchirugical

^Metabolic: hipercalcemie S Posttraumatic
Âlterarea gradientului osmotic cortico-papilar: S Adenoame hipofizare
- diuretice S Granulom hipofizar
-inlturarea obstacolului S Infecios:
- meningoencefalit
Deshidratarea intracelular - Tratament

S evaluarea volumului de ap care urmeaz a fi administrat: deficit de ap + pierderi previzibile;
evaluarea deficitului de ap, pornind de la natremie:
1. calcularea apei totale = H20 tot = greutatea x 60%,
2. calcularea natremiei corectate Na corectat - Na msurat + 1.6 * (glicemie -1),
3. calcularea deficitului de ap = H20 total * (Na corectat' 140)/140.
Aceast formul este aplicabil doar in cazul pierderii de ap pur! intotdeauna trebuie evaluat un eventual
deficit de volum extracelular i deci nevoia de NaCl! !
viteza de corectare:
- hipernatremie acut i simptomatic corectat 1 mmol/l/h pan la 145 mmol/1;
s - hipernatremie mai veche i asimptomatic corectat cu viteza instalrii...;
S tratament etiologic (diabet, sepsis, patologie neuropsihiatric);
S anticoagulare preventiv (risc tromboembolic);
tipul de soluii care trebuie administrate:
deshidratare global:
- soluie izoton de clorur de sodiu (ser fiziologic);
deshidratare intracelular pur:
- aport de ap pe cale oral;
- soluie de glucoz izoton 5% pe cale intravenoas;
deshidratare intra- i hiperhidratare extracelular;
- aport de ap pe cale oral;
- soluie de glucoz izoton 5% pe cale intravenoas;
- diuretice.
S
Anomalii ale bilanului de potasiu

HIPERKALIEMIE (K+ > 5 mmol/L)
semne neuro-musculare nespecifice: parestezii
APORT
EXOGEN
- iatrogenie
TRANSFER
s Liz celular
- rabdomioliz
- hemoliz
- sindromul lizei tumorale
Âcidoz
v'lnsulinopenie
s Intoxicaie digitalic/blocare
DEFICIT DE ELIMINARE
s Insuficien renal
s Deficit de mineralocorticoizi
- Insuficien suprarenal
s Deficit de aciune a alderosteronului
IEC/ARA2 inhibitor al reninei .
Spironolacton, Amilorid
MANIFESTRI ELECTRICE PE ECG? SEMNE DE GRAVITATE

-
normal sau anomalii difuze

unde T ascuite ample i simetrice
i PR, BAV
lrgirea QRS
tulburri de ritm (TV, FV)
NU
încetarea tratamentelor hiperkalemiante
^ Rini schimbtoare de ioni KayexalateR
peros
sau
clism
^Transfer intracelular de K+
- Alcalinizare prin bicarbonat de sodiu (contraindicat in
caz de edem pulmonar) mai ales in prezena acidozei
metabolice
- Insulinoterapie (ser glucozat 30% + 30 UI de insulin
timp de 30 de minute)
- Punerea in discuie a aerosolilor de salbutamol
v'in cazul EPA asociat, intr in discuie administrarea
diureticelor de ans i.v.
DA
Spitalizare la reanimare, tratament

cardioprotector cu Gluconat de calciu
i.v. (contraindicat in cazul tratamentului
digitalic)
Epurare extrarenal
Hemodializ in urgen
Supravevghere:
Scop: K72h pan la < 5 mM
HIPOKALIEMIE (K+ <3.5 mmol/L)

Manifestri clinice
- crampe
- slbiciune muscular
- poliuro-polidipsie
ECGIN URGEN
- normal sau anomalii difuze

- alungirea PR
- subdenivelare QT
- negativarea undei T
- apariia undei U
-tulburri ale ritmului supra- i/sau ventricular
TRANSFER INTRACELULAR
insulinoterapie
tratament 82 adrenergic
alcaloz metabolic
Ku < 20 mmol/24 h
ADAPTAT PIERDERI EXTRARENALE
KALIUREZ K
Ku> 20 mmol/24 h
NEADAPTAT PIERDERI RENALE
FRA HTA ! ' ; *
HTA
V Clor urinar?
s Digestive
.
- Boal cauzat de
laxative
- Diaree cronic
-Tumor viloas
- Fistul digestiv
s Hipocloremie, dorurie normal
- Medicamente:
diuretice, litiu, cisplatin
- Tubulopatii:
Sindromul Bartter i Gitelman
- Reluarea diurezei dup necroz

tubular acut
- Sindromul de ridicare a unui obstacol
^ Clorurie < 25 mmol/L
- Vrsturi
^Hiperaldosteronisme primare
- hiperplazie bilateral suprarenalian
- adenomul Conn
/ Hiperaldosteronisme secundare
- stenoz arterial renal
-HTA malign
- hipercorticism
< Intoxicaie cu glicirizin

^Sindromul Liddle
Tratament \
tratament etiologic
- suplimentarea potasiului pe cale oral
(gelule/sirop de KCI) sau intravenos
- corectarea hipomagneziemiei asociate
-
.
In prezena semnelor electrice de gravitate
5-
spitalizare intr-o unitate de terapie intensiv

cale venoas central
KC11 g/h (pentru kaliemie > 3 mmol/L)
corectarea hipomagneziemiei asociate
supraveghere: scop, kaliemie ..

u>
fc.
Semne clinice nespecifice
Astenie, dureri abdominale, mialgie,
confuzie, com
ACIDOZA pH < 7,38

METABOLIC HC03 < 22 Mm
Acidoz respiratorie asociat?
Msurarea gradului de compensare respiratorie:

PC02 anticipat (mmHG) = 1,5 (HC03) + 8 +/- 2
GA normal
Absena anionilor nedozai
CUTAREA ANIONILOR NEDOZAI

Calculul gurii anionice plasmatice (GA)
[Na+] - [CI- + H C 0 3] = 12 +/-4 mmol/L
GA mrit
Prezenta anionilor nedozati

GAURA ANIONIC URINAR
(martor al secreiei urinare a NH4)

GAU = UNa + UK - Uci = NH4 urinar
GAU < 0
(NH4 urinar ridicat
= rspuns renal adaptat
- cauz extrarenal)
GAU > 0
(NH4 urinar sczut = rspuns renal
neadaptat = cauz renal)
S Acidoz tubular proximal

- Tip 2 (hipokaliemie/mielom)
S Acidozo tubular distal
- Tip 1 (hipokaliemie - hipercalciuriehipocitraturie/
Sjogren)
- Tip 4 (hiperkaliemie/tratament IEC ARAII/ciclosporin - tacrolimus/diabet)
Tulburri ale metabolismului
endogen
S Acidoz lactic
- Hipoxie tisular (oc)
- Biguanide
S Acidocetoz
Însuficient renal '
Intoxicaie exogen
- Etilen-glicol
- Metanol
- Salicilat
Tratament
- Etiologic: tratamentul unei stri de oc, intreruperea
biguanidelor
- Alcalinizare In acidozele cu gaur anionic normal
- Acidocetoz: insulinoterapie i rehidratare intravenoas
- Epurare extrarenal dac pH < 7,20, HC03 < 10 mmol/L, gravitate
clinic
- Acidoz tubular proximal i distal tip 1: bicarbonat de sodiu
- Acidoz tubular hiperkalemic: KayexalateR +/-fludrocortizon
- Insuficien renal: bicarbonat de sodiu
Perturbri ale echilibrului acido-bazic

BOOiODES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 1345
ALCALOZ pH > 7,45

METABOLIC HC03 > 27 mM
S Pacieni cu risc de complicaii clinice
- Insuficien cardiac, respiratorie

- Cardiopatie ischemic
S pH > 7,60 = pronostic vital in joc
DIMINUAT
Msurarea
cloruriei
> 30 mmol/L < 25 mmol/L
- Diuretice Nav RIDICAT
- Nefropatie cu pierdere de sare - Vrstur recent
(sindrom Bartter, sindrom Gitel- - Diaree clorurat

man) - Aspiraie gastric
-S identificarea factorului care st la baza alcalozei:
Context +++/Hipovolemie
S Identificarea factorilor de intreinere
Aport de sodiu
Hipokaliemie, hipocloremie, hipomagnesemie
Component respiratorie asociat?
APCo2 anticipat (mmHg) = 0,75AHC03

N O RM A L -CR E SCU T
-S Renin crescut Aldosteron ridicat
- HTA renovascular
-S Renin sczut Aldosteron ridicat
- Hiperaldosteronism primar
S Renin sczut Aldosteron sczut
- Sindrom Cushing
TRATAMENT: ETIOLOGIC +++

Corectarea unei depleii extracelulare i a deficitului de potasiu asociat
Inhibarea secreiei gastrice acide (omeprazol)
Suplimentarea cu magneziu in cazul hipomagnezemiei asociate
- Acetazolamid in cazul insuficienei respiratorii cronice
- Antagonizarea excesului de mineralocorticoizi (spironolacton)
1.11.219
Edeme ale membrelor

inferioare
Alexandre Seidowsky
I. Edeme unilaterale: prin obstacol de intoarcere venoas

- tromboflebit; /' 4
- metastaz ganglionar a unui cancer;
- filarioz; , ", 1 ;
- erizipel. ; , ,5
II. Edeme bilaterale J

t
1i;
I * ; \ 5 j
1. Edeme de retenie hidrosodat: edeme albe, moi, nedureroase, care las godeu. Bilan sodic pozitiv prin
reabsorbia renal a sodiului.
Însuficien renal:
- creatininemie i calculul ratei de filtrare glomerular (formula lui Crockcroft, MDRD (Modification
ofDiet in Rena! Disease). ;
Sindrom nefrotic: , , j f 1 ,
- depistarea unei proteinurii prin folosirea unei bandelete urinare, cuantificarea proteinuriei pe 24 de
ore, cutarea unei hematurii asociate;
- albuminemie; ; o* i \ \ I 4 [
- ecografie renal. : ; ? . i ' I
Însuficient cardiac:
-ECG; ! j V ; - ' V '
- radiografie toracic; i tH , \
- ecografie cardiac pe cale transtoracic (fracie de ejecie, presiune de umplere a cavitilor drepte).
Însuficien hepatocelular:
- bilan hepatic (indice de protrombin, albuminemie, transaminaze, fosfataz alcalin, yGT);
- ecografie hepatic.
v^Denutriie proteic sever:
- proteine, albuminemie, prealbuminemie, transferin.
2. Altele
venoase; X f <
S medicamentoase: inhibitori ai canalelor de calciu;
S
edeme ciclice idiopatice.l . i r i
III. Tratament ;
1. Etiologic ] ; I ; 1
2 . In cazul reteniei.hidrosodate:.'. ! ;v I !
- restricie hidrosodat; i ' i ] u, ... , . j
- diuretic (de ans/tiazidic); v ; i ' j ii:; r
- supravegherea: greutii, a presiunii arteriale dimineaa i seara, ionogram sanguin, uree, creatinin.
3.310
Creterea creatininemiei
j__________________________
________
___________________________________________________ -
______
Helene Franois-Pradier
Creatinina este produsul final al catabolismului ereatinei musculare.

Creatinina (produs constant i eliminat in principal de glomeruli) este un marker a funciei renale, adic
al ratei de filtrare glomerular (RFG). O cretere semnificativ reflect o scdere a RFG, adic o
insuficien
renal.
>... > ,
I. Masuri r
creatininemia variaz in funcie de greutate, de starea nutriional, de varst, sex i de de etnia
pacientului,
aadar nu exist norme absolute;
valorile considerate normale:
intre 50 i 90 pmol/1 la femei,
intre 80 i 115 fimol/1 la brbai. l :' k H < '
o creatininemie normal nu exclude insuficiena renal (15% din cazuri) i, invers, o cretere moderat
a creatininemiei nu inseamn intotdeauna insuficien renal;
evaluarea funciei renale printr-un calcul estimativ al ratei de filtrare glomerular este deci indispensabil:
- formula lui Crockcroft i Gault este cea mai simpl: RFG este estimat in ml/min:
brbat: 1.23 x (140 - varsta) x greutatea (kg)/creatininemie (jimol/l); :
femeie: 1.04 x (140 - varsta) x greutatea (kg)/creatininemie (pmol/1);
- altele: MDRD, CKD-EPI: mai precise, inand cont de sex, de varst, de etnie, dar nu de greutate.
Valori exprimate in ml/min/1.73 m2;
- calculul clearance-ul creatininei prin formula (UxV)/P (unde U este concentraia urinar a creatininei,
P concentraia plasmatic a creatininei i V volumul urinar in 24 de ore), nu este recomandat
de ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare in Sntate) (recoltare urinar imprecis);
- RFG: valori normale intre 90 i 120 ml/min/1.73 m2;
- insuficien renal dac RFG < 60 ml/min/1.73 m2;
- intre 60 i 90 ml/min/1.73 m2, insuficiena renal depinde de varst (imbtranire fiziologic renal),
de evolutivitate i de prezena sau absena anomaliilor sedimentului urinar i a proteinuriei.
II. Conduit
- insuficiena renal este acut (IRA)?, adic a aprut brusc i recent (mai puin de 3 luni), cf. paragrafului;
- sau este cronic (IRC)? prezent de cel puin 3 luni i frecvent ireversibil (cf. paragrafului);
- anamenz: cifre anterioare +++;
- criterii morfologice:
mrimea rinichilor < 10 cm (ecografie sau CT, variabil in funcie de talia pacientului) sau < 3x
inlimea LI la o radiografie abdominal simpl, artrofie cortical;
aspect morfologic: ecogenicitate:
rinichiul normal este hipoecogen in raport cu ficatul, in cazul in care este izo- sau hiperecogen,
aceasta evoc IRC,
cortexul este hipoecogen in raport cu sinusul renal, in caz contrar este vorba despre o lips de
difereniere cortico-medular care evoc IRC;
3.310
- criterii biologice:
anemie normocrom, normocitar, aregenerativ (caren EPO),
hipocalcemie.
Pot lipsi in cazul in care insuficiena renal nu este sever.
Excepii:
- hipercalcemie i IRC: mielom, sarcoidoz;
- hipocalcemie i IRA: rabdomioliz, pancreatit acut;
- anemie i IRA: hemoliz (microangiopatie trombotic +++)> hemoragie;
- eliminarea unei etiologii funcionale printr-o examinare clinic, ionogram sanguin i urinar;
in favoarea unei etiologii funcionale:
raportul uree/creatinin sanguin > 1 0 0 ,
excreia fracional a ureei < 35% (foarte fiabil +++),
indicii concentraiei urinare foarte ridicai:
R U/P uree > 10,
U/P creatinin > 40;
Na urinar < 20 mmol/1, excreia fracional a Na < 1% (nu sunt valabile in condiii de administrare
de diuretice, in insuficiena renal preexistent),
inversarea raportului Na/K urinar (hiperaldosteronism secundar);
hipovolemie real: hidratare;
hipovolemie eficace: tratamentul cauzei:
medicamente (AINS, IEC, ARA2),
stenoz arterial renal,
insuficien cardiac, ciroz, sindrom nefrotic;
- eliminarea unei etiologii obstructive prin ecografie renal:
dilatarea cavitilor pielocaliceale,
luare in eviden urologic: drenajul cilor urinare;
- insuficiena renal este organic:
anamneza pacientului: antecedente, diabet, boal renal in familie, expunerea la substane toxice,
consum de medicamente,
examinri biologice:
de prim intenie: proteinurie, electroforeza proteinelor urinare, ECBU,
dac > 50 de ani: imunoelectroforeza proteinelor plasmatice i urinare (proteinurie BenceJones),
in funcie de context: serologie HBV, HCV, HIV, bilan autoimun, HbAlC,
definirea sindromului nefrologic care va defini indicaia PBR+++:
glomerular (aproape intotdeauna PBR, cf. paragrafului),
vascular (cel mai adesea fr PBR, cf. paragrafului),
tubulointerstiial (PBR in funcie de context: sarcoidoz, sindrom Sjogren).
3.310
Creatininemie calcularea RFG Normal
Insuficient renal
Obstructiv
Ecografie Doppler: mrime, cortex,
iono U
Proteinurie, examen periodic al urinii, ECBU, tensiune arterial,

edeme, IEP, electroforeza proteinelor urinare i varsta >
50 de ani i/sau context
Definirea sindromului nefrologic

Tubulo-interstiial
Proteinurie < 1 g/24 h i/sau

< 50% albumin
absena hematuriei, rinichi
boselai
HTA tardiv
Glomerular PBR
Proteinurie > 1 g/24 h i/sau

> 50% albumin
hematurie, HTA, OMI
Vascular
HTA
Proteinurie < 1 g/24 h
Absena hematuriei n
caz de
microangiopatie trombotic
Proteinurie > 1 g/zi i hematurie
posibil
S. nefrotic pur
sau impur
S. nefritic GNRP
Hematurie, proteinurie
sau hematurie izolat
BOOK DES ECN - EDIflA IN LIMBA ROMAN 1349
2.252
Insuficienta renal acut.

Anuria
Antoine Jacquet
I. Definiie
Scdere brusc i important a filtrrii glomerulare, responsabil de creterea creatininemiei. Metodele

obinuite
de determinare a RFG (Cockroft-Gault, MDRD) nu pot fi utilizate in caz de insuficient renal acut
(IRA).
IRA este insoit deseori de oligoanurie (diurez inferioar la 500 ml/24 h), dar diureza poate fi conservat.
Retenia urinar (glob vezical +++) trebuie identificat i eliminat sistematic.
II. Conduit: (cf. paragrafului 310)

- confirmarea caracterului acut al insuficienei renale, eliminand criteriile permanente de IRC;
- eliminarea elementelor de gravitate imediat care necesit epurarea extrarenal de urgen in cazul IRA:
criterii clinice: edem pulmonar acut rezistent la tratament medicamentos, encefalopatie uremic,
criterii biologice: hiperkaliemie periculoas (> 6.5 mmol/L sau manifestri ECG), acidoz metabolic
sever, uree > 40 mmol/1;
- demararea etapelor de diagnostic etiologic:
eliminarea cauzelor obstructive: investigarea unei dilatri pielocaliceale cu ajutorul ecografiei renale,
eliminarea cauzelor funcionale: examinare clinic, ionogram urinar +++.
III. Principalele cauze
II 1.1 Obstructive = postrenale
Ecografie sistematic in cazul tuturor IRA, pentru eliminarea unui obstacol: dilatare pielocaliceal.
- anamnez:
pacieni in varst, antecedente litiazice, vezic neurogen sau hipertrofie prostatic cunoscut;
se asociaz frecvent semne funcionale urinare: dureri lombare, disurie, polachiurie nocturn, hematurie
microscopic;
- examen clinic:
diurez variabil, uneori poliurie;
glob vezical, mas pelvian, hipertrofie prostatic la tueul rectal;
- cauze: obstrucie acut a cilor urinare:
adenom sau cancer prostatic;
litiaz urinar;
mas abdomino-pelvin;
fibroz retroperitoneal;
- tratament:
drenaj urinar de urgen (sond vezical sau cateter suprapubian in cazul unui obstacol subvezical,
nefrostomie sau ureterostomie in cazul unui obstacol supravezical);

urgen chirurgical in caz de febr asociat;
prevenirea hemoragiei vezicale a vacuo (clampaj +++ in caz de glob vezical cronic) i a sindromului de
indeprtare a obstacolului dup dezobstrucia urinar (compensarea diurezei).
II 1.2 Funcionale = prerenale
Cauza cea mai frecvent de IRA, legat de anomalii de perfuzie renal, reversibil in majoritatea cazurilor.
-diagnostic: * ' U' K semne clinice legate de patologia cauzal: cel mai adesea tablou clinic de deshidratare extracelular
(DEC), dar nu invariabil;
ecografie renal: normal;
examinri biologice: cel mai adesea urin concentrat i hiperaldosteronism secundar (vezi creterea
creatininemiei). * t '
- cauze ;. .
perturbri ale hemodinamicii renale: medicamente +++ (AINS, IEC/ARA2);
hipovolemie real (deshidratare extracelular prin pierderi digestive: diaree, vrsturi, fistul digestiv;
cutanate: arsuri; renale: diuretice, insuficien suprarenalian) sau relativ (insuficien
cardiac, sindrom nefrotic, ciroz).
- tratament
combaterea patologiei cauzale;
persistenta indelungat a insuficientei renale funcionale poate duce la necroz tubular acut
(NTA).
II 1.3 Organice = renale
Afeciunea atinge unul din segmentele nefronului: glomerul, tubi, interstiiu sau vase.
- diagnostic:
semne clinice legate de patologia cauzal;
ecografie renal: normal;
examinri biologice: cel mai adesea, urin diluat i natriurez conservat (cf. paragrafului
Creterea creatininemiei).
- necroza tubular acut (NTA): -* ,
cea mai frecvent cauz de IRA organic;
fr HTA, hematurie sau albuminurie, uneori diurez conservat;
context cel mai adesea evident:
- dup substane toxice: antibiotice (aminoglicozide, vancomicin, amfotericin B), substane
de contrast iodate, chimioterapie (cisplatina)...,
- ischemie renal prelungit: oc +++ i insuficien renal funcional prelungit,
- obstrucie i/sau precipitare intratubular de toxice:
lan uor de imunoglobuline: tubulopatie mielomatoas (mielom multiplu),
enzime musculare (CPK): rabdomioliz (compresiune sau ischemie muscular, exerciiu
fizic intens, traumatisme, infecii...), ' f:
hemoglobin (hemoliz intravascular acut),
medicamente (indinavir, aciclovir, metotrexat),
acid uric i fosfat de calciu (sindrom de liz tumoral).
Diagnostic: PBR nu este necesar in acest context atunci cand diagnosticul este evident.
Tratament: al cauzei subiacente: incetarea administrrii medicamentelor responsabile, restaurarea
hemodinamicii
in caz de oc...
Evoluie: cel mai adesea favorabil, prognosticul depinde de cauza subiacent.
- nefropatie interstiial acut (NIA):
cel mai adesea mecanisme imunoalergice;
semne clinice: diurez adesea conservat, prezena semnelor alergice (inconstante): febr, rash cutanat,
artralgii, hipereozinofilie...;
contextul: administrare de medicamente (>10-15 zile, mai ales in caz de reintroducere): antibiotice
+++ (rifampicin, (3-lactamine, sulfamide, chinolone), allopurinol, fenitoin...;
IRA cu leucociturie i eozinofile urinare, inconstante;
2.252
diagnostic: PBR intr in discuie in caz de incertitudine diagnostic (infiltrat i edem interstiial
variabile, in funcie de cauze);
tratament: se ia in discuie corticoterapia;
alte cauze de NIA: infiltrat (hemopatii, sarcoidoz), infecii urinare.
- cauze glomerulare:
asocierea unui sindrom glomerular (proteinurie constituit din albumine i/sau hematurie) cu IRA:
sindrom nefrotic (SN) impur, sindrom nefritic, glomerulonefrit rapid progresiv (GNRP);
diagnostic: PBR +++ (cf.)
sindrom nefrotic impur (cf.);
sindromul glomerulonefritei rapid-progresive (GNRP);
urgen nefrologic +++;
este caracterizat prin existena unei proliferri extracapilare = semilune;
sunt clasificate in funcie de existena depozitelor:
- absena depozitelor: vasculite pauci-imune = vasculite cu ANCA (Wegener, poliangeit
microscopic, Churg Strauss): prezena anticorpilor indreptai impotriva
citoplasmei polinuclearelor neutrofile (ANCA),
- depozite lineare de IgG pe membranele bazale glomerulare (MBG): sindromul Goodpasture
(sindrom pulmo-renal, prezena anticorpilor circulani anti-MGB),
- depozite granulare: cauze imune (lupus eritematos acut diseminat, nefropatie
cu IgA/purpur reumatoid, crioglobulinemie): prezena depozitelor al cror tip
depinde de cauz;
- cauze postinfecioase: endocardite infecioase, focare infecioase profunde/cronice;
sindrom nefritic:
este tipic glomerulonefritelor (GN) postinfecioase, mai ales post-streptococice, dar pot
fi implicai i ali germeni.
- exist un interval liber (de 1 la 6 sptmani) intre o infecie, cel mai adesea ORL, i debutul semnelor
renale;
- diminuarea complementului seric: CH50 i C3;
- identificarea unei infecii: recoltri diverse (din faringe +++), serologie (ASLO...);
- PBR: GN proliferativ endocapilar pur cu prezena polinuclearelor neutrofile in capilarele glomerulare
i
depozite tipice (humps) la microscopia optic; depozite de C3 la IF.
Observaie: in cazul unui tablou tipic i al unei evoluii favorabile, PBR nu este indicat, mai ales la copii;
- evoluie: favorabil in cateva sptmani;
- cauze vasculare:
tablou de IRA in contextul HTA +++ (vezi Nefropatii vasculare);
afectare microvascular: microangiopatie trombotic, boala embolilor de colesterol, nefroangioscleroz
malign, periarterit nodoas;
afectare a vaselor mari: tromboz arterial sau venoas.
2.253
Insuficienta renal cronic

____________________ __> ____________________________________
;___________________________
Helene Francois-Pradier
W S M c e tfn P
lice lo a d
iqfad,Ai
I. Rapel de fiziologie
Rinichiul asigur:
- epurarea plasmatic a toxinelor via filtrare glomerular (funcia renal propriu-zis);
- reglarea volemiei (i deci tensional pe termen lung): sistem renin-angiotensin, natriurez de presiune;
- reglarea electrolitic;
- funcia hormonal: sinteza eritropoietinei (EPO), activarea vitaminei D (hidroxilare alfa), sinteza reninei;
Rsunetul clinic i biologic ale insuficienei renale cronice (IRC) este consecina direct a acestor funcii
diferite.
' ' -* . * V
II. Complicaii ale insuficienei renale cronice

- consecine cardio-vasculare: . f f '
HTA, retenie hidrosodat, * . ..
pericardit, cardiopatie hipertrofic,
ateroscleroz accelerat (consecina hiperfosfatemiei, HTA, acumulrii de toxine, dislipidemiei);
- consecine asupra metabolismului fosfocalcic i osos:
hiperparatiroidism,
R hipocalcemie tardiv,
hiperfosfatemie; '
- consecine hidroelectrolitice:
hiperkaliemie,
acidoz metabolic cu gaura anionic crescut;
- consecine metabolice:
R hiperuricemie (cateodat gut),
dislipidemie mixt;
- consecine hormonale:
scderea fertilitii, amenoree,
impoten,
anemie normocrom normocitar (caren EPO);
2.253
- consecine imunohematologice: ; : j
deficit imunitar moderat (rspuns inadecvat la vaccinuri),
trombopatie uremic (creterea timpului de sangerare),
anemie prin caren EPO;
- consecine neurologice:
encefalopatie, foarte rar i tardiv,
neuropatie periferic, inc i mai rar in rile unde este accesibil dializa.
III. Diagnostic i clasificare

IRC este o scdere cronic, timp de cel puin 3 luni, a RFG, sub 60 ml/min/1,73 m2, cel mai adesea
ireversibil;
calcularea RFG +++ cf. paragrafului 310,
formulele care permit calcularea RFG in stadiile de debut subestimeaz funcia renal,
noiunea de insuficien renal in stadiile de debut depinde de:
varst: imbtranirea fiziologic (de la 0,2 la 1 ml/min/1,73 m2 incepand de la varsta de 50 de
ani),
markerii afeciunii renale: hematurie, leucociturie, proteinurie,
evolutivitate;
exemple:
RFG de 50 ml/min/1,73 m2 este linititoare la 85 de ani, fr evolutivitate i fr markeri care
h v. indic o afeciune renal asociat;
RFG de 80 ml/min/1,73 m2 la o femeie tanr de 20 de ani, in curs de agravare, cu markeri,
care indic o afeciune renal, impune un consult nefrologic +++;
- orientarea diagnosticului este detaliat la paragraful 310;
- cutarea unei cauze este indispensabil +++ i trebuie fcut cat mai precoce, pentru a incetini cat mai
mult posibil evoluia;
- luarea in eviden depinde de stadiul IRC;
- identificarea i corectarea factorilor de risc cardio-vascular sunt indispensabile, pentru c IRC (RFG < 60
ml/min/1,73 m2) este un factor de risc cardio-vascular independent (ateromatoz multifactorial accelerat
in cursul IRC);
- este preferabil s vorbim de boal renal cronic, deoarece anumite nefropatii cu anomalii ale
sedimentului
urinar i/sau proteinurie debuteaz cu o funcie renal normal;

- stadiul 3 va fi divizat curand in 2 stadii:
3a cu RFG intre 45 i 59 ml/min/1,73 m2;
3b cu RFG intre 30 i 44 ml/min/1,73 m2;
- noiunea de proteinurie va fi luat in considerare in aceast clasificare.
j a u l l ; :
''''1:.''
1 - boal renal cronic cu funcie renal normal >90
2 - insuficien renal discret sau incipient 60-90
3 - insuficient renal moderat 30-59
4 - insuficient renal sever 15-29
5 - insuficien renal terminal sau preterminal < 15
Stadii,
1 - diagnostic etiologic i tratament, cutarea i corectarea factorilor de progresie
2 - cutarea i corectarea factorilor de progresie, cutarea i tratarea factorilor de risc cardiovascular
3 - cutarea i tratarea efectelor IRC, cutarea i corectarea factorilor de progresie, cutarea i
tratarea
4 ' , factorilor de risc cardio-vascular, vaccinarea impotriva hepatitei B, pstrarea capitalului venos
5 -- idem ca in stadiul 4 i pregtirea pentru tratamentul de substituie
- inceperea tratamentului de substituie dac este necesar
IV. Mijloace terapeutice pentru incetinirea progresiunii:

nefroprotecie
- includ obiective clinice pentru a evita consecinele nefaste ale insuficienei renale i reguli de
nefroprotecie
propriu-zise;
- controlul presiunii arteriale i a proteinuriei se face de preferat prin IEC sau ARA, alturi de un regim
alimentar
fr sare sau un diuretic (tiazidic dac RFG > 30 ml/min, furosemid dac RFG < 30 ml/min). Dac
nu se atinge rezultatul dorit, se poate propune asocierea IEC i ARA2;
- controlul kaliemiei se face printr-un regim restrictiv in KCI i prin rini schimbtoare de ioni, corectarea
unei eventuale acidoze metabolice; : - 1 '
- controlul bilanului fosfocalcic se face prin: ,
corectarea unei eventuale carene in 25-hidroxivitamina D
prescrierea derivatelor hidroxilate in poziia l-alfa a vitaminei D, in absena hiperfosforemiei (vitamina
D activ crete absorbia calciului i a fosfatului),
un aport de calciu (a nu se depi 1200 mg/24h), mai ales in caz de hipocalcemie
un regim limitat in fosfai (carne, pete, lactate) i chelatori de fosfat (carbonatul de calciu este singurul
cu autorizaie de punere pe pia pentru pre-dializ);
- controlul acidozei metabolice se face prin administrarea buturilor alcaline (ap Vichy, ap Salvetat) sau a
gelulelor de bicarbonat de sodiu (atenie la aportul de sare: dac este necesar, creterea dozelor de
diuretice);
- corectarea anemiei se face prin corectarea eventualelor carene de acid folie i fier i prin prescrierea de
EPO
recombinat, aplicat subcutanat. :
-
asigurarea unei stri nutriionale satisfctoare

asigurarea unui bilan hidrosodic (volemie normal sau puin ridicat)
meninerea kaliemiei < 5,5 mmol/l
meninerea calcemiei i a fosforemiei normale
evitarea acidozei metabolice: meninerea unei concentraii de bicarbonat > 23 mmol/l
corectarea anemiei > lOg/dl
reevaluarea frecvent a recomandrilor medicale: nefrotoxice, adaptarea in funcie de RFG
2.253
- controlul presiunii arteriale < 130/80 mmHg
- controlul proteinuriei < 0,5g/24 h
- controlul aportului de sare mai ridicat de 6g/zi sau 100 mmol/24h
- limitarea aportului de protide intre 0,8 i 1 g/kg/zi

- existena unui echilibru a glicemiei i diabetului
- corectarea tuturor factorilor de risc cardio-vascular (greutate, dislipidemie, diabet, hiperfosfatemie)
- incetarea consumului de tutun
- incetarea administrrii substanelor i medicamentelor nefrotoxice
- supraveghere medical regulat (7 consultaie la fiecare (RFG/10) x lun, o dat la 3 luni dac RFG
este 30 ml/min)
V. Terapii de substituie
cuprind:
epurarea extrarenal (EER):
pacientul are libertatea de a alege tehnica,
hemodializa: la domiciliu, autodializ, sau intr-un centru specializat,
necesit o cale de acces (cateter venos) sau fistul arteriovenoas;
dializ peritoneal: ambulatorie continu sau automatizat (intotdeauna la domiciliu):
permite cruarea capitalului venos,
este mai bine tolerat hemodinamic,
durat limitat (aproximativ 5 ani),
contraindicaii principale:
intervenii chirurgicale abdominale cu aderene, stom digestiv,
boli intestinale inflamatorii cronice, antecedente de sigmoidit diverticular,
insuficien respiratorie cronic,
denutriie cu hipoalbuminemie; hipoalbuminemie (in caz de sindrom nefrotic),
obezitate,
condiii de locuit insalubre, imposibilitatea de a recurge la ajutor paramedical la
domiciliu;
transplantul renal:
tratament de elecie, ansa de supravieuire a pacienilor cu transplant este mai mare
decat a celor fr transplant (indiferent de varst i comorbiditi),
in mod ideal, inscrierea se face, dac este posibil, inainte de a incepe epurarea extrarenal
- transplant preemptiv (RFG <20 ml/min), deoarece exist o mai bun ans de
supravieuire a pacienilor,
nu exist contraindicaii pentru intervenii chirurgicale (bilan cardio-vascular),
absena neoplaziilor (sau mai mult de 2-5 ani de la existena unui cancer), absena
unui focar de infecie,
verificarea vaselor iliace externe si a vezicii urinare (Doppler aortoiliac, uretrocistografie
ascendent i micional),
grupele ABO i sistemul Rhesus RAI, tipizare HLA (A, B, DR i DQ), cutarea anticorpilor
anti-HLA la intervale de 3 luni i dup transfuzii;
- semnele clinice de uremie nu trebuie s fie neaprat prezente inainte de a incepe terapia de substituie:
in mod normal, EER este inceput in jurul a 10 ml/min, cu excepia pacienilor diabetici (15 ml/
min, deoarece supraincrcarea hidrosodat este frecvent i deseori imposibil de controlat),
2.253
R semne clinice de uremie:
astenie,
anorexie fa de carne, grea, vrsturi,
crampe,
prurit,
rar: pericardit uremic, neuropatie periferic, encefalopatie uremic;
exist indicii formale de iniiere a EER;
-
pericardit uremic
hipervolemie care nu poate fi controlat cu diuretice
hiperkaliemie rezistent la tratamentul medical
acidoz metabolic sever
sindrom uremie
3.328
Proteinuria i sindromul
nefrotic
la copil i adult ___ __
,, Helene Francois-Pradier
Proteinurie
I. Rapel de fiziologie
- glomerulul filtreaz sangele prin bariera de filtrare care cuprinde:
endoteliul capilarului glomerular (fenestrat),
membrana bazal de colagen,
fanta de filtrare: spaiu intre prelungirile podocitelor;
- bariera este impermeabil fa de celulele din sange i albumin + + + (60 kD), care este principala
protein
plasmatic;
- proteinele plasmatice mai mici de 60 kD se filtreaz liber i sunt reabsorbite masiv la nivelul tubilor
proximali
(j32-microglobulin, lizozim...);
- in mod fiziologic:
R proteinuria este sub 150 mg/24 ore:
60% prin filtrare glomerular,
40% prin secreie tubular i din uroteliu;
albuminuria este sub 30 mg/24 de ore;
- valori considerate patologice (ANAES - Agenia Naional de Acreditare i Evaluare in Sntate):
proteinuria > 300 mg/24 ore sau 0,2 g/g creatininurie (0,2 mg/mmol),
albuminuria >30 mg/24 ore sau 2 mg/mmol creatininurie.
II. Cuantificare
- bandelet urinar: . .
detecteaz doar albumina,
metod semi-cantitativ (concentraie mai mare de 0,3 g/l): rezultate fals pozitive in cazul in
care urina este foarte concentrat;
- dozaj biochimic pe 24 de ore sau raportul proteinelor la creatinina urinar (dac corectitudinea colectrii
urinii nu este sigur, excreia creatininei urinare pe 24 de ore de aproximativ 10 mmol);
- electroforeza proteinelor urinare:
arat compoziia proteinuriei: albumin, proteine cu greutate molecular mic... selectivitate (mai
mult de 80% albumin);
- imunoelectroforeza proteinelor urinare:
detecteaz prezena lanurilor uoare monoclonale de imunoglobuline (proteinurie Bence-Jones).
3.328
III. Orientarea diagnosticului
Depinde de tipul proteinuriei.
- mai mult de 50% albumin: glomerular (cf. paragrafului), PBR cel mai adesea:
aceasta nu inseamn intotdeauna o afeciune renal permanent: citokine inflamatorii, hemodinamic
(angiotensin II)...
poate fi selectiv (> 80% albumin) i orienteaz in caz de SN spre o nefropatie cu leziuni glomerulare
minime (cf. paragrafului), aceast noiune are o relevan clinic sczut;
- mai puin de 50% albumine:
; tubular, PBR nu este indispensabil dac exist o cauz evident,
de supraincrcare: proteine anormale in plasm, filtrate de glomerul: r
tubulopatie mielomatoas (lanuri uoare, monoclonale, de imunoglobuline),
mioglobin (rabdomioliz), '.

hemoglobina (hemoliz).
- pusee de hipertensiune arterial sever
-febr
- pielonefrit
- insuficien cardiac dreapt
- proteinurie ortostatic . .
- efort intens prelungit (maraton)
- glomerulopatie (cf. paragrafului)
- tubulopatie proximal: sindrom Fanconi
- dobandite +++ (adult): tenofovir, sruri de platin,
MGUS, mielom, intoxicaie (plumb)
- congenitale: Wilson, cistinoz, citopatii mitocondriale,
galactozemie, tirozinemie...
- nefropatii tubulointerstiiale cronice
- nefrit interstiial acut
Sindromul nefrotic
I. Definiie
- adult: proteinemie < 60 g/l, proteinurie > 3 g/24 ore, albuminemie < 30 g/l;
- copil: proteinurie > 50 mg/kg/zi, albuminemie < 30 g/l;
- impur dac exist cel puin unul dintre criteriile urmtoare: hematurie microscopic, hipertensiune
arterial,
insuficien renal organic (a se deosebi de o posibil insuficien renal funcional care poate
complica un sindrom nefrotic).
IK. Elemente de orientare

Permite orientarea etiologic i decizia privitoare la necesitatea PBR.
- context:
varsta, teren atopic, diabet zaharat cunoscut, infecii cronice virale cunoscute (VHB, VHC, HIV), lupus sau
alte boli sistemice, antecedente familiale de nefropatie;
- circumstane de instalare:
debut brusc in favoarea anumitor etiologii (leziuni glomerulare minime) sau evoluie cronic;
- factor declanant:
tratament medicamentos (AINS, litiu, sruri de aur, D-penicilamin), vaccinuri, infecii virale, inepturi de
insecte;
--%-------------------BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMANA 1359
3.328
- semne extrarenale:
stare general alterat, febr, purpur, erupii cutanate, artralgii, neuropatie, sindrom Raynaud...
III. Conduita recomandat

- bilan biologic de prim intenie in cazul unui SN:
PCR, ' glicemie, HbAlC,
serologie HIV, VHC, VHB,
C3, C4, CH50, AAN, anti-ADN nativ,
IEP (imunoelectroforez) sange i urin, dac > 50 de ani (amiloidoz AL),
(fr anti-MBG i ANCA, pentru c sunt mai rar insoite de SN);
- la copilul intre 1 i 1 1 ani: dac tabloul clinic este pur, fr antecedente familiale sau semne extrarenale:
fr PBR, deoarece in 9/10 cazuri este vorba de leziuni glomerulare minime corticosensibile. PBR este
luat
in considerare doar in caz de corticorezisten (fr remisie dup o lun de tratament);
- dac nu i in special la aduli: PBR indispensabil, cu excepia:
nefropatiei diabetice (fr aipii, cu insuficien renal, hipertensiune arterial, retinopatie la examinarea
fundului de ochi i fr hematurie),
nefropatie ereditar cunoscut (Alport),
suspiciune de amiloidoz (biopsie de gland salivar accesorie ca prim intenie),
stadiu sever sau preterminal al unei nefropatii (hialinoz cu reducerea numrului de nefroni).
IV. Complicaii
3:-.. h>... M l mkAPi
'f Cronice- ^
1
%.
~.".
.................
........* . ..................................
... .................. . & .................................... ................................................ !' '
- retenie hidrosodat: edeme ale membrelor inferioare,

edem pulmonar, revrsate in seroase
- insuficien renal acut (tromboza venelor renale,
funcional, necroz tubular acut)
- tromboze venoase sau arteriale
- infecii (in special germeni incapsulai)
- dislipidemle mixt j
denutrlie/tulburri de cretere
hipertensiune arterial, insuficien renal cronic in
funcie de nefropatia cauzal
-
V. Cauzele principale la aduli
..........- ..... ;..............-............................... .................. SN

- glomerulonefrit extramembranoas (GEM)
- hialinoz segmentara i focal (HSF)
- LGM (leziuni glomerulare minime) asociate corticotera
piei
- amiloidoz
-HSF
-GEM
-diabet
-glomerulonefrit membranoproliferativ (MPGN)
-amiloidoz
- rareori glomerulonefrite pauci-imune, boala Goodpasture,
Berger
impur
Glomerulonefrit extramembranoas (GEM) + + + (nefropatie neproliferativ):

cauza principal de SN la aduli (30-40%) + + +,
3.328
u SN adesea impur (hematurie 20-70% din cazuri, puin abundent, hipertensiune arterial,
insuficien renal),
anatomopatologie: uneori fr modificri la microscopul optic cu excepia ingrorii membranei
bazale glomerulare, spike-uri, IF confirm diagnosticul in 100% din cazuri: depozite
extramembranoase de C3 i IgG,
idiopatic in mai mult de dou treimi din cazuri (in 80% din cazuri fiind asociat cu autoanticorpi
impotriva receptorilor fosfolipazei A2),
principalele cauze secundare:
infecioase: hepatit B + + +, sifilis, >
R tumor solid: pulmonar, de colon, de prostat, de san, de stomac..,,
medicamente: sruri de aur, D-penicilamin, AINS,
boli autoimune: lupus + + + (clasa V cf. paragrafului, glomerulopatii);
evoluie: s : '>
remisie in proporie de 25% in ase luni,
persistena SN 50%,
progresie spre IRC 25%;
tratamentul cauzei, dac este secundar,
in cazul in care este idiopatic:
tratament nefroprotector (cf. paragrafului)
tratament imunosupresor de luat in considerare;
LGM (leziuni glomerulare minime) sau nefroz lipoidic (nefropatie neproliferativ):
mai mult de 80% din cazurile de SN pur la copii intre 1 i 11 ani, brusc + + +,
idiopatice in marea majoritate a cazurilor, legate de prezena unui factor circulant plasmatic
de origine discutat (citokin?, imunoglobulin??). Teren atopic +++, condiii declanatoare
frecvente (vaccinuri, ineptur de viespe, de urzic...),
anatomopatologie: optic normal, IF negativ, electronic: fuziunea pedicelelor podocitare,

principalele cauze secundare:
medicamente: AINS, interferon (rifampicin i litiu in cazuri rare),
limfon Hodgkin sau nu;
evoluie:
depinde de rspunsul la corticoterapie,
50% dintre copii i aduli au un singur puseu, iar 50% au recderi multiple cu prag de
corticodependen;
% dac sunt idiopatice:
corticoterapie. La aduli, durata corticoterapiei este de cel puin 5 luni din care 6 sptmani
in doz de lmg/kg/zi. La copii, durata total a corticoterapiei este de 4,5 luni din
care cel puin 4 sptmani in doz de 60 mg/m2/zi.
msuri asociate corticoterapiei.
HSF-Hialinoz segmentar i focal (nefropatie neproliferativ):
10-157o din cazurile de sindrom nefrotic la copii i 20% la aduli,
adesea impur: HTA, insuficien renal, hematurie moderat. Nu este intotdeauna nefrotic,
mai ales dac este secundar + + +, ;
dac este idiopatic (majoritatea), rolul unui factor circulant plasmatic a crui origine este
discutat (citokin?, imunoglobulin?). Recidiv in cazul transplantului renal 30%...,
anatomopatologie: in principal sinechii floculocapsulare segmentare i focale cu depozite hialine
glomerulare, IF: IgM i C3 la nivelul sinechiilor,
principalele cauze secundare: ' ,
reducerea numrului de nefroni, indiferent de nefropatia iniial (sinechii floculocapsulare
in glomerulii restai funcionali): in special agenezie renal, uropatii malformative.,.,
HIV: forme histologice particulare (colaps al ghemului vascular glomerular). Leziuni
tubulare asociate, rinichiul este un rezervor viral,
altele: obezitate + + +, drepanocitoz, ca fiind cauzele cele mai clasice,
posibile cauze genetice;
3.328
evoluie: {
depinde de rspunsul la corticoterapie,
in cazul persistenei sindromului nefrotic, prognosticul este foarte rezervat +++,
IRC in mai mult de 25% din cazuri la copii i 70% la aduli;
dac este idiopatic: * ,
corticoterapie: la aduli, corticoterapia are o durat de cel puin 3-4 luni, in funcie de
rspuns, in doz de 1 mg/kg/zi. La copii, durata total a corticoterapiei este de cel'puin
4,5 luni, din care cel puin 4 sptmani in doz de 60 mg/m2/zi.
in caz de rezisten, alte tratamente imunosupresoare: anticalcineurine...,
msuri asociate corticoterapiei.
Diabet zaharat (nefropatie neproliferativ):
cauza principal de includere in dializ in Frana (aproximativ 1/3), .
aproape intotdeauna impur: HTA, insuficien renal progresiv:
de obicei, fr hematurie;
PBR numai in cazul unei evoluii atipice (apariie foarte brusc a unui sindrom nefrotic pur),
hematurie, absena retinopatiei diabetice (in special la tipul 1 ),
tratamentul diabetului zaharat i tratament nefroprotector + + +;
Amiloidoz (nefropatie neproliferativ):
depozite glomerulare i vasculare organizate sub form de (3-plicatur: pozitive in coloraia cu
rou Congo (i birefringen in microscopia cu lumin polarizat),
sindrom nefrotic impur: insuficien renal:
de obicei, fr hematurie;
PBR numai dac biopsia glandelor salivare accesorii este negativ (sangerri mai frec-vente
dup PBR), - .
mai multe tipuri de amiloidoz, cele mai frecvente:
AA: urmarea acumulrii proteinei SAA, crescut in cursul infiamaiei cronice (boal
periodic, mucoviscidoz, poliartrit reumatoid, osteit cronic...),
AL: ca urmare a acumulrii unui lan de imunoglobulin monoclonal (lan uor, greu
sau amandou), in cursul unei hemopatii (mielom, Waldenstrom, leucemie limfoid cronic...)
sau a unei gamapatii monoclonale cu semnificaie nedeterminat);
tratarea cauzei + + + i tratament nefroprotector;
Glomerulonefrit membranoproliferativ (nefropatie proliferativ):
sindrom nefrotic impur in aproximativ 30% din cazuri: HTA + + +, insuficien renal, hematurie,
se poate exprima ca sindrom nefritic sau glomerulonefrit rapid-progresiv (cf. paragrafului, insuficien
renal acut).
VI. Tratamente nespecifice

- tratamentul simptomatic al edemelor prin regim desodat in puseu (2 la 4 grame) i prin diuretice de ans
i/sau distale (tiazide, amilorid), antialdosteronice, repaus la pat;
- tratament nefroprotector in cazul in care sindromul devine cronic i este asociat cu insuficien renal
cronic:
tratament diuretic i regim hiposodat (4 g/zi),
inta tensiunii arteriale <130/80 mmHg cu medicamente antihipertensive, dintre care IEC i/sau ARA2,
medicamente nefroprotectoare cu efect antiproteinuric: IEC i/sau ARA2,
statine in caz de dislipidemie (aproape constant...),
incetarea fumatului, . . .
diet srac in proteine (intre 1 i 0 , 8 g/kg/zi), in cazul in care exist o insuficien renal cronic,
corectarea tuturor factorilor de risc cardio-vascular asociai (obezitate, diabet zaharat),
evitarea tuturor medicamentelor sau substanele nefrotoxice (AINS, substane de contrast iodate...);
3.328
- tratament anticoagulant profilactic, dar in doze eficiente: antivitamin K dup debutul heparin LMWH
(cu greutate molecular mic) (atenie la controlul coagulrii dac RFG < 30 ml/min) sau heparin
nefracionat:
copii (nu exist studii prospective convingtoare, beneficiul nu a fost demonstrat clar, dar este reco' mandat de ctre ANAES - Agenia Naional de Acreditare i Evaluare in Sntate):
dac albuminemia < 2 0 g/l,
dac fibrinogenul > 6 g/l,
in cazul in care AT III < 70%,
in cazul in care D-dimeri > 1000 ng/ml;
aduli (nu exist studii prospective convingtoare, beneficiul nu a fost demonstrat in mod oficial,
dar este recomandat de ctre ANAES/Agenia Naional de Acreditare i Evaluare in Sntate):
doar pacienii cu risc ridicat,
hipoalbuminemie < 2 0 g/l,
SN prelungit,
a ali factori de risc tromboembolic.
2.264
N efropatii glom erulare

Antoine Jacquet
Aceste nefropatii sunt caracterizate prin prezena unor leziuni glomerulare:

- alterarea membranei bazale glomerulare (MBG);
- proliferarea celulelor endo-sau extracapilare;
- depozite glomerulare cu localizare variabil.
I. Sindroamele glomerulare
Definiia sindromului glomerular: proteinurie, adesea abundent, compus din albumin + + + (> 50%)
i/sau
hematurie (microscopic sau macroscopic), de cauz non-urologic; } HTA/edeme ale membrelor
inferioare/
insuficien renal.
- sindrom nefrotic (SN) [cf. paragrafului 328]:
proteinurie peste 3 g/24 h cu hipoalbuminemie sub 30 g/l;
- sindromul nefritic acut (cf. paragrafului 252):
apariia brusc a unei hematurii microscopice abundente (uneori macroscopic), cu proteinurie glomerular,
HTA, edeme i insuficien renal acut;
- sindromul glomerulonefritei rapid progresive (GNRP):
insuficien renal rapid progresiv (in 2 pan la 8 sptmani), cu hematurie microscopic abundent
(uneori macroscopic) i proteinurie glomerular, de obicei, moderat;
- sindromul hematuriei macroscopice recidivante;
- sindromul glomerular nespecific.
II. Bilanul biologic minimal

Bilan imunologic: IEPP/IEPU, AAN, C3-C4-CH50, Ac anti-ADN, ANCA si Ac anti-MGB la pacienii cu
insuficien
renal asociat;
serologie viral: HIV, VHB i VHC;
bilan inflamator: CRP;
glicemie, HbAlc...
III. Indicaiile PBR

- la aduli:
sistematic, cu excepia cazurilor particulare de diabet, amiloidoz i nefropatii genetice (Alport).
- la copii:
nu de la inceput in caz de sindrom nefrotic (cf. paragrafului 328).
2.264
IV. Etiologie
Glomerulopatia poate fi primar sau secundar. Cutarea unei cauze secundare se face sistematic, in funcie
de leziunile observate la PBR. ' " -.e
primare > f!l
LGM (leziuni glomerulare minime), HSF (hialinoz segmentar i focal), GEM (glomeluronefrit
extramembranoas),
nefropatie cu IgA, MPGN (glomerulonefrit membranoproliferativ).
- secundare
Medicamente, infecii (VHB/HCV/HIV), cancer, lupus eritematos diseminat, amiloidoze AA/AL/altele,
diabet
zaharat...
Se face distincia intre nefropatiile neproliferative (fara hematurie sau <10 5/ml) i nefropatiile proliferative
(adesea cu hematurie > 1 0 5/ml, chiar macroscopic).
- neproliferative
LGM, HSF, GEM, diabet, amiloidoz...
- proliferative
Nefropatie cu IgA, lupus eritematos sistemic, glomerulonefrit membranoproliferativ, vasculite cu
ANCA...
-
V. Tratament
- tratament simptomatic:
in cazul sindromului edematos, restricie de sodiu i administrarea de diuretice;
antiproteinurice: IEC i/sau ARA2; ;
controlul HTA (int: 130/80); . ;
hipolipemiante: regim i statine (obiectiv: LDL <1 g/l); '
anticoagulant in cazul in care albuminemia < 2 0 g/l;
tratamentul simptomatic al insuficienei renale acute...
- tratament etiologic:
tratamentul cauzei secundare, in cazul in care aceasta este identificat;
forme primare: LGM: corticoterapie. GEM: corticoterapie i imunosupresoare...
VI. Cateva etiologii

- LGM (cf. paragrafului 328);
- HSF (cf. paragrafului 328);
- GEM (cf. paragrafului 328);
- diabet (cf. paragrafului 328);
- nefropatia cu IgA:
cea mai frecvent form de GN cronic, cu excepia diabetului,
cel mai frecvent sunt primitive, uneori secundare: hepatopatii +++, cancere, spondilartropatii...
context: persoane tinere, de sex masculin,
tablou clinicobiologic: hematurie + + +: episoade de hematurie macroscopic la cateva zile dup un
episod infectios (ORL sau altul), hematurie microscopic persistent, proteinurie cu debit variabil,
HTA, IRC,
PBR: proliferare mezangial i depozite mezangiale in MO, depozite mezangiale de IgA la IF,
evoluie: 30% insuficien renal cronic terminal in decurs de 20 de ani,
tratament: simptomatic in cazul formelor moderate, corticoizi } imunosupresoare pentru formele
severe;
2.264
- LEAD (cf. paragrafului 117):
Clasificarea nefropatiilor lupice (clasificarea ISN/RPS 2003),
Clasa I: glomeruli normali in MO, dar depozite vizibile la IF,
Clasa II: glomerulopatii mezangiale cu leziuni vizibile in MO,
Clasa III: glomerulopatii proliferative focale (<50% din glomeruli afectai),
Clasa IV: glomerulopatii proliferative difuze (> 50% din glomeruli afectai),
Clasa V: glomerulonefrit extramembranoas,
Clasa VI: glomeruloscleroz avansat (> 90% din glomeruli sclerozai);
- glomerulonefrite membrano-proliferative (MPGN):
este un grup heterogen de glomerulopatii, caracterizate prin proliferarea celular endocapilar i
prin prezena de depozite,
de obicei SN impur sau sindrom nefritic,
forme primare sau secundare (VHC + + +);
- sindromul Alport:
boal ereditar legat de o anomalie de structur a colagenului IV, principalul constituent al membranei
bazale glomerulare,
transmitere dominant legat de X in 85% din cazuri, mai rar transmitere autosomal dominant
sau recesiv,
asocierea unui sindrom glomerular cu episoade de hematurie adesea macroscopic, hipoacuzie de
percepie i, uneori, afectare ocular,
evoluie spre insuficien renal cronic terminal, in special la femei.
Altele
amiloidoz AL/AA (cf. paragrafului 318),
vasculite cu ANCA (cf. paragrafului 252),
sindromul Goodpasture (cf. paragrafului 252). s. 1366 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.9.134
Nefropatii vasculare
Alexandre Seidowsky
I. Nefropatii vasculare cronice

1. Stenoza arteriala renal J
R Leziuni
stenoz ateromatoas: brbat de peste 50 de ani, cu multipli factori de risc cardio-vascular (cea mai
frecvent + + +);
^displazie fibromuscular: femeie tanr de 20-40 de ani. , J
S
Simptomatologie
- HTA sever, rezistent la tripl terapie;
- agravarea unei insuficiene renale cronice dup introducerea tratamentului cu IEC/ARA2 (diminuarea
cu peste 30% a ratei de filtrare glomerular estimat);
- edeme pulmonare acute severe i in repetiie;
- suflu abdominal;
- hipokaliemie de origine renal (kaliurez > 20 mM);
- insuficien renal, proteinurie <1 g/24 h. J.
Diagnostic ,; : : ;
/ ecografie Doppler a arterelor renale:
- identificarea unei asimetrii de mrime intre rinichi,
- studiul fluxului i a indicelui de rezisten,
- dependent de examinator i puin fiabil la pacienii obezi,
- sensibilitate ridicat i examinare neinvaziv;
ângio-CT spiral: :
- sensibilitate excelent,
- nefrotoxicitate (substana de contrast iodat);
V'angio-RMN cu injectare de gadoliniu:
- dac exist contraindicaii la angio-CT; contraindicat la pacieni cu implant metalic;
arteriografie:
- examinare invaziv i nefrotoxic, dar este o examinare de referin, care permite realizarea
unui gest terapeutic.
Tratament ^
v''stenoz ateromatoas:
- factori de risc cardio-vascular, HTA, msuri de nefroprotecie,
- angioplastie percutanat in cazul in care: " t
HTA este sever, necontrolat, edem pulmonar acut, insuficien renal progresiv cu
rinichi mai mare de 8 cm,
stenoz > 75%, bilateral sau pe rinichi unic,
alte situaii clinice sunt discutate de la caz la caz.
displazie fibromuscular la femeile tinere: angioplastie percutanat.
S
1.9.134
2. Nefroangioscleroza zis benign": endarterit fibroas, fibroz interstiial,
glomerulosderoza
Context/etiologie: antecedente de HTA veche i netratat.

Simptomatologie
-HTA;
- insuficien renal cu agravare lent.
Diagnostic
- microalbuminurie/proteinurie redus;
- absena hematuriei;
- hipertrofie ventricular stang;
- retinopatie hipertensiv;
- ecografie: rinichi de talie mic, cu contur omogen i regulat.
Tratament
- factori de risc cardio-vascular;
- hipertensiune arterial (IEC/ARA2);
- nefroprotecie (cf. paragrafului 253).
II. Nefropatii vasculare acute

7. Nefroangioscleroza malign
Leziuni: proliferare miofibroblastic a arterelor arcuate i interlobulare, microangiopatie trombotic.
Teren/etiologie:
- esenial in 50% cazuri;
- toate cauzele de HTA secundar.
Simptomatologie/diagnostic: hipertensiune arterial malign:

- HTA sever, adesea presiune arterial diastolic > 130 mmHg;
- cu rsunet visceral:
retinopatie hipertensiv stadiul III sau IV,
encefalopatie,
insuficien ventricular stang - edem pulmonar acut,
insuficien renal, proteinurie, hematurie, microangiopatie trombotic (anemie hemolitic,
creterea LDH, a bilirubinei libere, scderea haptoglobinei) de tip mecanic (prezena schizocitelor,
test Coombs negativ) i trombopenie,
hipokaliemie.
Tratament
- urgen medical care necesit spitalizare la terapie intensiv;
- controlul volemiei;
- tratament antihipertensiv intravenos pentru o presiune arterial diastolic <110 mmHg.
2. Boala embolilor cu cristale de colesterol 1
Etiologie
- manoper endovascular (coronarografie, chirurgie aortic);
- tratament anticoagulant;
- brbat cu varsta de peste 50 de ani, cu factori multipli de risc cardio-vascular, cu suferin polivascular.
Simptomatologie i diagnostic: dup un interval liber de trei sptmani de la factorul declanant
- deteriorarea strii generale;
-HTA;
- insuficien ventricular stang;
- mialgii;
- dureri abdominale;
- livedo, purpur la degetele de la picior;
- insuficien renal rapid progresiv;
- hipereozinofilie i sindrom inflamator;
1.9.134
- fund de ochi: emboli de cristale de colesterol.
Tratament
- preventiv (discutarea indicaiilor procedurilor invazive la pacieni polivasculari);
- oprirea tratamentului anticoagulant;
- statinele i IEC sau ARA2 au un efect stabilizator asupra plcilor ateromatoase;
- tratamentul HTA i corectarea factorilor de risc cardio-vascular;
- de luat in calcul corticoterapia, in caz de febr, semne generale;
- prognosticul este foarte sumbru...
3. Ocluzia acut a arterei renale
Leziuni: ocluzie acut a arterei renale.

Etiologie
- cardiopatie emboligen;
- tromb aortic; ' ' , ' v .
- disecie arterial. . <
Simptomatologie
- durere lombar;
- HTA acut;
- insuficien renal acut cu hematurie macroscopic;
- creterea LDH.
Diagnostic
- ecografie Doppler a arterelor renale;
- angios-CT spiral;
- angio - RMN; . . .
- arteriografie.
Tratament
- revascularizare chirurgical;
- angioplastie percutanat.
4. Sindromul hemolitico-uremic
Leziuni: microangiopatie trombotic, ocluzia lumenelor arteriolare prin trombi fibrinoi.

Etiologie
- postinfecioas (E. coli 0157: H7; Shiga-toxina, HIV);
- medicamentoas (mitomicin C, gemcitabin, ciclosporin, tacrolimus); ,
- preeclampsie; ;., s *
- HTA malign, lupus eritematos diseminat, sclerodermie, nefropatie glomerular;
- cancer;
- mutaia proteinelor reglatoare ale cii alternative a complementului. ;
Simptomatologie
SHU tipic postinfecios:
- copil cu diaree mucosanguinolent, icter;
- insuficien renal acut cu hematurie i proteinurie.
R Diagnostic
- anemie hemolitic (creterea LDH, creterea bilirubinei libere, diminuarea concentraiei de haptoglobin);
- mecanic (prezena schistocitelor, testul Coombs negativ);
- trombopenie prin consum;
- insuficien renal acut cu hematurie i proteinurie.
Tratament
- simptomatic; .}$ 4i.
- evoluie favorabil.
2.227
Polichistoza renal
. >. Antoine Jacquet
I. Polichistoza renal autosomal dominant

Boal renal ereditar, cel mai frecvent diagnosticat la varsta adult;
frecven: intre 1/400 i 1/700,10% dintre pacienii cu insuficien renal cronic (IRC) terminal;
boal monogenic heterogen, transmitere autosomal dominant;
variabilitate mare a exprimrii inter- i intrafamiliale;
Dou locusuri identificate:
- PKD1: 85% din PKRAD (cromozomul 16),
- PKD2:15% din PKRAD (cromozomul 4),
- familii non-PKDl, non-PKD2: alte gene ?
1.1 Tablou clinic evocator
- chisturi renale multiple, bilaterale, de diferite dimensiuni, corticale i medulare, ducand la creterea
dimensiunilor
rinichilor;
- asociere cu chisturi hepatice;
- antecedente familiale. ; .
1.2 Manifestri renale
- dureri lombare sau in flanc:

cronice: sub form de apsare, corelate cu volumul rinichiului/al chistelor,
acute: de cutat hemoragii, infecii sau obstrucie prin calculi sau cheaguri;
- hematurie macroscopic;
- infecii urinare:
IU joase,
infecii parenchimatoase,
infecii ale chisturilor:
febr, dureri lombare sau in flanc,
urocultur } steril, hemoculturi } pozitive,
imagistic: CT > ecografie,
de interes PET-scan?
Antibioterapie: utilizarea de antibiotice cu penetran intrachistic bun (fluorochinolone, sulfametoxazol/

trimetoprim), durat indelungat: minim 3 saptamani;
- litiaz renal: .
adesea asimptomatic,
acid uric cel mai frecvent;
- HTA:
precoce i frecvent
frecvena legat de gradul IRC, de mrimea i numrul de chisturi,
compresiune activarea sistemului renin-angiotensin: eficacitatea IEC/ARA2;
- insuficien renal cronic:
varsta medie de debut al IRC terminale: 55 de ani,
25% din cazurile de IRC terminal la 50 de ani, 75% la 70 de ani,
viteza declinului funciei renale dup apariia IRC: -5 ml/min/an, corelat cu volumul chisturilor,
factori de progresiune: gena PKD1 (IRC terminal medie: 54 ani, fa de 69 de ani), sex masculin, HTA.
1370 BOOK DES ECN -EDIIA IN LIMBA ROMAN
2.227
1.3 Manifestri extrarenale
- chisturi hepatice:
manifestarea extrarenal cea mai frecvent;
dezvoltare tardiv/chisturi renale;
mai frecvente i mai voluminoase la femei;
simptome mai puin frecvente/chisturi renale;
complicaii acute: hemoragie, ruptur, infecie, torsiune;
complicaii cronice: comprimarea cilor biliare i a structurilor digestive...;
posibile boli hepatice asociate: boala Caroli, fibroz hepatic, dilatarea idiopatic a cilor biliare...
- anevrisme intracraniene:
risc x 5/populaia general;
singurul factor de risc: antecedente familiale de anevrism intracranian;
varst medie de ruptur mai precoce/populaia general;
modaliti de depistare:
varsta < 50 de ani,
antecedente personale sau familiale de ruptur,
ARM (angiografie prin rezonan magnetic);
- alte manifestri:
anevrisme aortice i coronariene: mai rare;
valvulopatii: prolaps de valv mitral;
poliglobulie relativ;
diverticuloz colic, hernii inghinale i ombilicale;
sterilitate masculin (astenospermie);
chisturi pancreatice, splenice, ovariene, arahnoidiene...: asimptomatice.
1.4 Diagnostic
- ecografie renal: criterii de diagnostic ecografic:
in funcie de varst;
inainte de 30 de ani: cel puin 2 chisturi, unilaterale sau bilaterale;
intre 30-59 ani: cel puin dou chisturi pe fiecare rinichi;
dup 59 ani: cel puin 4 chisturi pe fiecare rinichi.
Absena chisturilor la varsta de 30 de ani elimin diagnosticul de PKRAD intr-o familie cu risc.
RMQ: Diagnosticul genetic este rar utilizat in practica obinuit (gena PKD1 de talie mare, numeroase
mutaii
identificate).
1.5 Tratamente
- tratamente nespecifice:
tratamentul HTA + + +: IEC/ARA2...;
tratamentul complicaiilor specifice ale chisturilor;
luarea in eviden a complicaiilor cardio-vasculare i a consecinelor IRC.
- tratamente specifice
Niciun tratament specific in prezent.

wm
Frecven
ABBSwSwSsIl
Antecedente Dimensiunea
-V-- :L^ j |
jtr\: ' *&: ' .-~:y -K'fFn' r. ,f-:- /. r

PKRAD + +++ Mrit +++ Asociere cu
chisturi hepatice
Chisturi
simple
+++ Normal Rareori Varstnici
Rareori simptomatice
Funcia renal normal
Boal muitichistic
+ Diminuat + (cancer tubulopapilar)
in cazul de IRC sever
Boli familiale
rare
rare +++ Variabil in funcie de
boal
Scleroz tuberoas Bourneville
Boala Von Hippel Lindau
Boli pediatrice
rare } Variabil in funcie de
boal
PKRAD
Displazie chistic
Nefronoftizie
UMOD...
3.316
Hemograma: indicaii i
interpretare
Jean-Benoft Arlet
I. Principalele indicaii ale hemogramei

Indicaiile sunt numeroase. Cele mai frecvente sunt:
- sindromul anemic (vezi paragraful referitor la anemie);
- sindromul hemoragie (vezi paragraful referitor la trombopenie);
- semne clinice care indic o cretere a elementelor sanguine (splenomegalie, adenopatii, eritroz,
tromboz);
- sindrom infecios persistent;
- alterarea strii generale;
- sistematice (urmrirea pe parcursul sarcinii, pre- i post-chirurgical, urmrirea pe parcursul unor
tratamente,
etc.)
II. Interpretare
Hemograma normal, in funcie de varst (adaptat de Varet, Manualul internului de hematologie i
Colegiul
Cadrelor didactice de Hematologie).
H s - t,
uu.y,
Brbat
m r * '*
....... i.i ..........................................." n....1.....Wr,........ J ............................. ...........
.....i....i!R...i..ar...
Hemoglobin (g/dl) 12-161 13-17 10-13 14-23
VEM (fi)2 81-99 81-99 81-99 81-99
- : \ v ' V: V i
im il
......... . ______....................... . . . . . . . .................................................................................................... ....
Trombocite (/mm3)3 150000-400000 150000-400000 150000-400000 150000-400000

'
Leucocite (/mm3) 4000- 10000 4000-10000 10000-15 000 10000-26000

PMN (/mm3) 1 500-7000 1 500-7000 5000- 10000 6000-26000
Limfocite (/mm3)4 1 500-4 000 1 500-4000 1 500-8 000 2000- 11 000
Eozinofile (/mm3) <500 <500 <500 <500
Monocite (/mm3) <1 000 <1 000 <1 000 <3 000
Bazofile (/mm3) <100 <100 <100 <100
VEM: Volum eritrocitar mediu, PMN: polimorfonucleare neutrofile.
1 La femeja insrcinat in al doilea trimestru, anemia este definit de Hb<10,5g/dl.
2 Dup mai muli autori, limita superioar este 98 fi.
3 Dup mai muli autori, limita superioar este 450000/mm3.
4 Dup mai muli autori, limita inferioar este 1 000/mm3.
3.316
Iat cateva amnunte care trebuie tiute:
1. Numrul de leucocite i de PMN la populaia de culoare este mai mic.
2. Se interpreteaz numrul absolut de leucocite (de mai sus) i nu procentajele.
3. Reticulocitele nu sunt incluse in hemogram i trebuie analizate in cazul oricrei anemii normo- sau
macrocitare
(vezi paragraful referitor la anemie) [<150000/mm3): aregenerativ, >150 000/mm3: regenerativ].
4. Orice trombopenie trebuie verificat pe tubul cu citrat i frotiu (vezi paragraful referitor la trombopenie).
Termeni utilizai dac elementele hemogramei depesc valorile de referin.
Ulii!
-------- -rrr-........ .... v-.................... .........
; < valoare sczut sub limita de

referin referin
Hemoglobina Anemie Poliglobulie
VEM ^ 80 fl: microcitoz > 100: macrocitoz
Trombocite Trombopenie Hiperplachetoz (sau trombocitoz)
Leucocite Leucopenie Leucocitoz
PNN Neutropenie Neutrofilie
Limfocite Limfopenie , Limfocitoza
Eozinofile Eozinofilie
Monocite Monocitoz
Bazofile Bazofilie
3.316
iii. Procedura de diagnostic
Procedurile care trebuie urmate in cazul anemiilor, al trombopeniilor sau eozinofiliilor sunt descrise in
paragrafele
specifice.
Tabelul de mai jos rezum celelalte anomalii ale hemogramei, cu cauzele lor principale i examinrile
paraclinice
care trebuie realizate.
in cadrul procedurii de diagnostic, trebuie luat, de asemenea, in considerare tipul acut sau cronic al
anomaliei.
S U o p s u I t S li? i f ^ 7 |
Polinucleoz - Infecii bacteriene*
- Afeciune inflamatorie
- Demarginaia neutrofilelor (stres,
fumat, efort fizic, corticoizi)
- Leucemie mieloid cronic
LMC** i alte sindroame mieloproliferative
Bilan infecios, PCR Dac este persistent sau
asociat cu Splenomegalie:
studiu bcr-abl prin PCR
(sange)
Neutropenie
- Medicamente
- Invadarea mduvei osoase (leucemie
acut LA...)
- Oprirea tratamentului
medicamentos
- Mielogram (medulogram)
Limfocitoz - LLC (++), limfoame
- Infecii virale (sindrom mononucleozic:
EBV++)
- Frotiu sanguin
- Determinri serologice:
(EBV...)
- Fenotipare limfocitar
Limfopenie , - Virus +++ (HIV, altele)

- Corticoizi, chimioterapie, imunosupresoare
- Invadarea mduvei osoase
- Lupus
- Serologie HIV -Alte serologii virale
- Anticorpii antinucleari: AAN
-Mielogram
Monocitoz
persistent
- Leucemie mielomonocitar cronic
(LMMC)
- Mielogram
Trombocitoz
......
- Inflamaie cronic
- Caren marial
- Splenectomie
-Trombocitemie esenial
- PCR, feritinemie - Ecografie abdominal (Splenomegalie?)
- Analiza mutaiei JAK-2
* Toate, cu excepia brucelozei i a febrei tifoide (mai degrab neutropenie).
** Asociat adesea cu mielemie.
LMC: leucemie mieloid cronic, LA: leucemie acut, LLC: leucemie limfoid cronic, EBV: Virus
Epstein-Barr, LMMC: leucemie
mielo'monocitar cronic, AAN: anticorpi antinucleari.
3.297
Anemia_________________________.
~"
Jean-Benoit Arlet
I. Defini*ie
Scderea nivelului de hemoglobin (Hb) sub nivelul de referin:
Brbat: Hb < 13 g/dl.
Femeie: Hb < 12 g/dl.
Cazuri speciale: . -
Nou-nscut: Hb < 14 g/dl.

Femeie insrciant in al doilea sau al treilea trimestru: Hb < 10, 5 g/dl.
Apoi, trebuie analizat volumul eritrocitar mediu (VEM), care definete:
- VEM < 80 fi: anemie microcitar;
- VEM 81-90: anemie normocitar;
- VEM > 100: anemie macrocitar.
in cazul anemiilor, procedura de diagnostic trebuie s inceap intotdeauna cu analiza volumului eritrocitar
mediu
(VEM).
II. Clinic: sindromul anemic

- dispnee;
- astenie;
- cefalee, vertij (anemie profund);
- paloare cutaneo-mucoas;
- suflu cardiac sistolic in focarul aortic (suflu sistolic funcional).
III. Examinri complementare: acestea depind de VEM

III. 1. Anemia microcitar (VEM <, 80 fi)
- dou diagnostice principale: anemie inflamatorie, anemie carenial;

- dou examinri cheie: feritinemie, PCR.
in cazul in care feritinemia i PCR sunt normale: electroforeza hemoglobinei.
3.297
Cauzele i examinrile necesare in cazul unei anemii microcitare
' Feritinemie ; ;
...Lfc*?'.... rM .?*. .4*
Anemie inflamatorie crescut sau normal crescut

Carena marial (sczut) Normal Electroforeza hemoglobinei (la a ll-a
examinare)
Talasemie heterozigot
Normal
__
Normal Electroforeza hemoglobinei
__
.......................
NB:
1. Analiza se poate complica atunci cand exist simultan un sindrom inflamator i o caren marial (de
exemplu, cancer de colon cu sangerri): o feritin normal cu PCR cu valoare ridicat cronic trebuie s
semnaleze
o anemie mixt (inflamatorie sau carenial).
2. A doua strategie (nediscutat aici, a se vedea HAS 2011, metabolismul fierului) se bazeaz pe cuplul
fier+transferin+PCR: mai sensibil i specific, dar mai puin didactic.
In cazul in care se confirm anemia carenial: se studiaz cauza carenei.
Patru cauze principale ale carenei mariale:
- deficit de absorbie 1 fierului (boala celiac);
- sangerare ginecologic (menstruaie abundent la femeia tanr ++, menoragie care necesit un examen
ginecologic la femeile aflate la menopauz);
- simptomatologie digestiv: la persoanele de sex masculin sau in cazul in care nu exist o cauz evident
la
femei, se face o fibroscopie esogastroduodenal } colonoscopie;
- alte cauze: sangerri voluntare (afeciune psihiatric, rarisim).
In cazul in care se confirm anemia inflamatorie: se analizeaz cauza sindromului inflamator.
111.2. Anemia normo- sau macrocitar
Examinare fundamental la primul consult: reticulocitele.

111.2.1. Anemia normo- sau macrocitar regenerativ (reticuolcite > 150000/mm3).
Cauze: anemie hemolitic sau hemoragie acut (anemie periferic).
Primele examinri:
- confirmarea hemolizei: haptoglobina (sczut), bilirubin neconjugat (ridicat);
- examinri cu caracter etiologic: testul Coombs direct, frotiul sanguin.
Principalele anemii hemolitice: !..
- anemii hemolitice autoimune (Coombs +);
- medicamentoase;
- mecanice (schizocite la frotiu);
- toxice (venin de arpe...);
- infecioase (paludism); :\
- corpusculare (drepanocitoz, deficit de G6 PD, sferocitoz ereditar).
111.2.2. Anemia normo- sau macrocitar aregenerativ (reticulocite < 150000/mm3).

in aceast situaie, se pune problema unei anemii de origine central, i trebuie s se ia in calcul
posibilitatea
efecturii unei mielograme pentru a investiga o eventual maladie malign a mduvei osoase.
Cauzele principale sunt:
A
---,:":'i . wEnr c iww i i *,.

Insuficien renal cronica Alcoolism
Inflamaie cronic Caren de vitamina B12 i folai
Mieloame, limfoame r . Disfuncie tiroidian
Leucemie acut Medicamente (hidroxiuree, methotrexat, BactrimR...)
Metastaze medulare ale unor cancere solide Mielodisplazii
Mielodisplazii Toate invaziile medulare (hemopatiile limfoide, mieloide)
Eritroblastopenia, aplazia medular...
Primele examinri in cazul unei anemii aregenerative (dup reticulocite):

clinic: studierea alcoolismului, a consumului de medicamente; V,
biologic:
- creatininemie,
- PCR (inflamaia cronic duce la o anemie normo- iar apoi microcitar),
- TSH,
- electroforeza proteinelor serice,
in caz de macrocitoz: vitamina B12, folai.
Reguli:
- dac nu exist un diagnostic evident: mielogram;
- mielogram sistematic, dac apar alte anomalii ale hemogramei (blati circulani, trombopenie,
neutropenie...);
- a nu se efectua niciodat transfuzie in cazul unei anemii inainte de a efectua explorrile necesare pentru
a-i preciza mecanismul.
IV. Tratamentul carenei mariale

IV.1. Tratamentul etiologic
Reglarea ciclurilor menstruale: contraceptive orale, tratarea leziunilor hemoragice digestive (cauterizarea
ulcerului, chirurgia tumorii de colon, etc.). IV.2. Tratament substitutiv prin administrarea de fier
- administrarea de fier per os 2 0 0 mg/zi, in cure de patru luni;

- complicaii ale tratamentului cu fier: colorarea scaunului in negru, dureri abdominale, greuri;
- urmrirea eficacitii tratamentului cu fier: feritinemie.
3.311
Eozinofilia
Jean-Benoit Arlet
I. Definiie
Eozinofile > 500/mm3 la hemogram. , * ^ ^

Pentru a se asigura c numrul este corect, se repet analiza.
II. Cauze
Cele mai importante trei cauze sunt:
- alergiile: astmul, atopiile (eczemele, rinitele, sinuzitele), tratamentele medicamentoase;
- paraziii: (viermii cilindrici, helminii, care determin eozinofilia).
Trebuie reinute cele patru tipuri de parazii care determin o hipereozinofilie in Frana metropolitan:
R toxocara cani (toxocaroza transmis de caine) ++,
glbeaza mare a ficatului transmis de Fasciola hepatica (distomatoza),
trichinela (trichineloza),
ascaris (ascaridioza). {
Dup sejururi in ri tropicale, pot aprea alte patru: bilharzioza, filarioza, anghilulaza, ankilostomiaza.
- medicamentele (eozinofilie iatrogen).
Alte cauze sunt descrise in tabelul ce urmeaz.
Categorii etiologice _ r -A/} ^ "} .
Parazitoz in Frana: toxocaroza, distomatoza, trichineloza, ascaridioza

Alergie, medicamente Astm, atopie, stare toxic, iatrogenie
Dermatoza : Dermatoza buloas, prurigo...

Hemopatiile - Limfoamele
- Sindroamele mieloproliferative
- Sindroamele hipereozinofilice (mutaie FIP-1/PDGFRa)
Cancere solide (rare)
Va sc ulie Churg i Strauss ++, periartrit nodoas...
Afeciuni digestive Boala Crohn, rectocolit ulcero-hemoragic
Insuficien suprarenal
..............................................................................................
3.311
III. Concluzii
111.1. Clinic
Se va cuta in special:
in anamnez:
- cltorii, animale de companie,
- tratament medicamentos, substane toxice,
- antecedente alergologice,
- simptome generale asociate (astenie, slbire, anorexie, febr);
la examinarea fizic
- ++ arii ganglionare, splina,
- se realizeaz o examinare fizic complet pentru a identifica o eventual afeciune a pielii, un cancer...
111.2. Paraclinic
Analizele necesare depind de orientarea diagnostic ce rezult din anamnez, examenul clinic si
hemogram.
Dac hemograma este normal, cu excepia hipereozinofiliei i nu exist elemente patologice la examenul
clinic:
êxaminri necesare: trimis de medicul de familie;
- examen parazitologic al scaunului, serologie parazitar (in Frana, cele patru tipuri frecvente de
helmintiaze,
conform paragrafului 2). Se pot aduga i alte teste dac pacientul a fost in cltorie in zone endemice
- PCR,
- bilan hepatic complet;
*al doilea consult:
- radiografie toracic,
- test alergologic cutanat (prick test).
Adeseori, se poate prescrie un tratament antihelmintic inainte de a face mai multe explorri sau de a
intrerupe
un medicament care ar putea fi implicat in intreinerea eozinofiliei.
Dac hipereozinofilia este izolat i cronic, >1 000/mm3 i bilanul este negativ, se realizeaz biologia
molecular
a genei FIPl/PDGFRa din proba de sange (prezent in sindromul hipereozinofilic, care face parte din
sindromul mieloproliferativ cronic).
Examinri pentru confirmarea unui diagnostic clinic in cazul hipereozinofiliei
"*.^ i p a r x 7,..;*' *7 AI treilea
.../%:.................... :>*:,&..:........ ........
Examen parazitologic al scaunului,
serologie parazitar
Radiografie toracic Gena FIPl/PDGFRa
PCR Prick test (teste alergologice cutanate)
Examen hepatic
wsesssotf
consult
IV. Complicaii
Hipereozinofilia cronic poate fi toxic pentru anumite esuturi i poate duce la insuficien cardiac,
afeciuni
neurologice i pulmonare (fibroz).
Trombocitopenia
3.335
Jean-Benoit Arlet
I. Definiia trombocitopeniei (numit i trombopenie)

Trombocite < 150000/mm3
inainte de a merge mai departe, trombocitele trebuie verificate pe tubul cu citrat i pe frotiul sanguin (exist
posibilitatea unei trombopenii false, aglutinarea trombocitelor - eroare de laborator).
Exist dou tipuri de trombopenie:
- trombopenie periferic (distrugerea trombocitelor in sangele circulant sau distrugerea trombocitelor in
splin);
- trombopenie central (deficit de producie).
Procedura de diagnostic const in diferenierea celor dou mecanisme. Examinarea cheie care permite
diferenierea
clar intre cele dou este mielograma (medulograma).
II. Clinic
- purpura trombopenic (erupie macular, roie-violacee, elementele nu dispar sub vitropresiune);
- sindrom hemoragie: sangerarea mucoaselor, exteriorizate, bule hemoragice bucale, hemoragii retiniene la
examinarea fundului de ochi, hemoragii cerebrale. Riscul de hemoragie spontan apare doar dac numrul
trombocitelor scade sub 30 000/mm3
IV. Ipoteze diagnostice

Acestea depind de caracterul central sau periferic al trombopeniei.
Trombopenie central Trombopenie periferic

Hemopatii maligne (leucemie acut, mielom, limfom,
dismielopoieza..,.
Purpur trombopenic autoimun (PTI)
Metastaze medulare ale unor cancere solide Lupus, sindrom antifosfolipidic
latrogen (medicamente) Infecii virale: HIV, Hepatita C, Hepatita B...
Toxic (alcoolism acut...) Hipersplenism (ciroz...)
Aplazie medular latrogen (medicamente)
Carena de vitamina B12 sau de folai Coagulopatii de consum (MAT, CIVD)
LA: leucemie acut; MAT: microangiopatie trombotic; CiVD: coagulare intravascular diseminat.
3.335
IV. Examinri
Acestea depind de context.
- intrebri privind consumul de alcool, de medicamente (++), antecedente de ciroz i altele (cancer,
afeciuni
autoimune...), factori de risc de infectare cu HIV...

- examinri suplimentare pentru primul consult:
- frotiu sanguin,
- examinarea hemostazei: TP, TCA, fibrinogen,
- examen hepatic complet;
- se pune intotdeauna intrebarea: trebuie fcut mielograma pentru a diferenia trombopenia central de
cea periferic?
NB: in trombopenie, mielograma nu este intotdeauna obligatorie, dar se poate dovedi util.
Trombopenie
< 150000/mm3
Frotiu sanguin, tub cu citrat, TP, TCA, fibrinogen
Central Mielograma? Periferic
Cazuri (rare) in care mielograma poate fi eliminat
- Pacient cirotic sau alcoolic cronic cunoscut, in acest caz se va cuta:
Splenomegalie la examen clinic + semne de hipertensiune portal la ecografia abdominal.

Dac
acestea sunt prezente, nu se va face mielograma,
alcoolism acut grav. Trombopenia se amelioreaz la o sptman dup intoxicaie;

- Pacient < 50 ani i trombopenie izolat (hemogram normal cu excepia trombopeniei i frotiu
interpretat
ca fiind absolut normal de citologul experimentat i examen clinic normal - fr adenopatii i
Splenomegalie):
se efectueaz serologie HIV, hepatit C, factori antinucleari;
Dac aceste serologii sunt negative, se consider c pacientul are PTI, care se trateaz cu corticoizi
dac trombocitele < 50 000/mm3 (1 lun).
- Medicamente administrate recent cu toxicitate trombocitar cunoscut: se oprete administrarea.
Mielograma
se face dac trombopenia nu se amelioreaz dup 15 zile.
- Anomalii ale hemostazei: PT crescut, TCA sczut, fibrinogen sczut, indic o coagulopatie de consum
(CIVD
sau MAT - schizocite la frotiu)
in toate celelalte cazuri: mielogram
NB: Mielograma se poate face indiferent de numrul trombocitelor.
Mielograma indic:
- megacariocite numeroase => trombopenie periferic;
- megacariocite puine trombopenie central. Examenul citologic al mduvei poate stabili diagnosticul
etiologic (blati in leucemie acut, dismielopoiez, plasmocite in mielom, invazie de celule canceroase...)
in situaiile neclare sau dac mielograma este dificil de interpretat, se poate distinge intre trombopenia
central i periferic printr-un studiu izotopic al trombocitelor (durat de via a trombocitelor i locul
distrugerii).
3.339
Anomalii ale hemostazei i

coagulrii
Jean-Benoit Arlet
I. Examinri de baz pentru explorarea hemostazei

-Trombocite: hemostaz primar.
- Timp de sangerare sau PFA (plateletfunction onalyser): hemostaz primar.
- Timp de protrombin (PT)*: hemostaz secundar, cale extrinsec.
-Timp de cefalin activat (TCA): hemostaz secundar, cale intrinsec.
- Fibrinogen: hemostaz secundar, cale comun.
* Numit i timp Quick.
- PT (patologic dac < 70%) exploreaz activitatea factorilor: s
^ I (fibrinogen), II, V, VII, X;

- TCA (patologic dac raportul pacient/martor > 1,2) factorii explorai sunt:
I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII;
- factori dependeni de vitamina K: II, VII, IX, X.
II. Principalele anomalii i examinri

- PT sczut, TCA normal:
deficit de factor VII = deficit de vitamina K,
dou cazuri posibile: administrare de AVK (la inceput, deoarece dup, TCA scade) sau deficit de vitamina
K (caren alimentar, malabsorbie, colestaz),
in cazul acestei anomalii intalnit la un pacient la care nu s-a administrat AVK, se prescrie vitamina
K pentru a crete PT. Nu este nevoie s se dozeze factorul VII;
- PT normal, TCA prelungit:
^ Cauze:
hemofilie A (factor VIII sczut),
hemofilie B (factor IX sczut),
deficit de factor XI,
deficit de factor XII (fr risc hemoragie),
boala von Willebrand (factor VIII adesea sczut, factorul von Willebrand sczut i PFA prelungit),
anticoagulant circulant lupic (timp protrombin i timp de reptilaz prelungite),
tratament cu heparin,
^ examinri care trebuie efectuate cu prioritate: determinarea nivelului de factor VIII, IX, cutarea
unui anticoagulant circulant.
- PT sczut, TCA prelungit:
^ cauze frecvente: insuficient hepatic, coagulare intravascular diseminat (CIVD), administrare
de AVK;
<=> dozarea nivelului factorilor II, V, X i fibrinogen (} D-dimeri in funcie de context);
3.339
- TCA mrit, PT sczut, fibrinogen sczut, trombopenie, D-dimeri crescui = CIVD,
- PT normal, TCA normal, trombocite normale i sangerare,
!=> timp de sangerare sau PFA: administrare de antiagregante trombocitare, maladia Willebrand,
trombopatii ereditare...
^ dozarea factorului XIII: factor de consolidare a cheagului, care nu intervine nici in PT, nici in TCA.
3.330
Purpura la adult
Jean-Benoit Arlet
!.Definiie
Reprezint o extrayazare a globulelor roii in derm, ducand la apariia unor pete puternic roiatice,
violacee,
care nu dispar la vitropresiune (foto).
Mai multe tipuri:
- purpura peteial: pete punctiforme;
- purpura echimotic: pete mari, uneori de culoare violacee;
- purpura necrotic: pat roie cu centru negru, adesea infiltrat;
- vibicii: purpur linear roiatic sau violacee.
Localizare: in principal in zonele declive (++ membre inferioare), uneori la nivelul mucoaselor (partea
intern
a obrazului, bolta palatin).
3.330
II. Etiologie
Trebuie fcut distincia intre purpura vascular i purpura trombopenic.
<=> Examinarea de baz care trebuie realizat in cazul oricrei purpure: hemoleucograma: numrtoarea
de
trombocite.
- purpura trombopenic: in cazul unei trombopenii profunde, < 30000/mm3 trombocite, se controleaz a
doua oar, printr-o a doua hemogram pe tub cu citrat. Trombopenia poate fi central sau periferic.
Trebuie
discutat oportunitatea efecturii unei mielograme (conform paragrafului referitor la trombopenie);
- purpura vascular: trombocitele sunt normale, timpul de sangerare normal, dar peretele vascular este
alterat prin:
infecie bacterian (meningococ, endocardit cu stafilococ, streptococ...) sau viral (HIV, VHC),
o vasculit cel mai adesea a vaselor mici (inflamaie a peretelui): => purpura este adesea necrotic
i elementele sunt infiltrative;
purpura reumatoid (++ la copii),
vasculite ANCA (anticorpi anticitoplasmatici ai polinuclearelor): granulomatoza Wegener,
micropoliangeit,
sindromul Churg-Strauss,
vasculita crioglobulinemic,
vasculita esuturilor conjunctive: lupus, sindrom Sjogren, etc.
poliarterita nodoas,
o fragilitate capilar datorat:
medicamentelor (+++ corticoizilor pe termen lung),
carenelor de vitamine (scorbut...),
? : amiloidozei,
/ varstei inaintate (purpura vascular senil),
diabetului, sindromulului Cushing;
- alte tipuri de purpur, purpura legat de o trombopatie (disfuncie a trombocitelor):
^ trombocite normale, timp de sangerare prelungit,
examinarea unei trombopatii dobandite:
consumul de medicamente ++: Aspirin, Clopidogrel, AINS...,
ciroz, insuficien renal cronic sever...;
trombopatii constituionale rare (maladia Glanzmann, sindromul Bernard-Soulier).

Acestea depind de rezultatul examenului trombocitelor i de contextul clinic.
Procedur de diagnosticare, examinri complementare in cazul purpurei
> 150000/mm3
Examen clinic
Anamnez:
- acut sau cronic
- medicamente ++
- antecedente infecioase (HIV, VHC...), maladii imunologice
- artralgil, dureri abdominale, alte simptome asociate
Examen fizic:
-febr? Purpur febril = pericol: meningococic, endocardit
- purpur necrotic? = vasculit
hipertensiune arterial? = vasculit?
Etiologie evident: fr examinri suplimentare (ex.:
consum de corticoizi, aspirin, vasculit cunoscut, etc.)
Febr = urgen: spitalizare, hemoculturi, PL, ecografie
cardiac, antibioterapie de urgen
Fr etiologie evident, fr febr sau cu bilan infectios negativ:
- biopsie cutanat (histologie standard i imunofluorescen),
- creatininemie, examen sumar de urin, bilan hepatic, electroforeza
proteinelor serice, timp de sangerare
< 150000/mm3
in general < 30000
Frotiu sanguin, tub cu citrat, PT, TCA

Fr trombopenie " r ^ t lT
Mielogram?
(cf. paragrafului
Trombopenie)
Rezultatul biopsiei cutanate: . ;

- vasculit leucocitoclazic i depozite de IgA in imunofluorescen = purpur reumatoid;
- vasculit (adeseori numit i leucocitoclazic i imunofluorescen negativ: examen imunologic: factori
antinucleari (FAN), ANCA (anticorpi anticitoplasmatici ai polinuclearelor), crioglobulinemie, factor
reumatoid,
suplimentar (CH50, C3, C4), hemoculturi sistematice, radiografie toracic;
- fr vasculit, fr depozite: examene nesistematice, se continu in funcie de context (administrare de
vitamina C, cortizon...)
NB; Examenul renal este util pentru indicarea unei vasculite inaintea unei purpure.
Purpur + suferin renal (sange in examenul de urin, creatininemie crescut, HTA) = vasculit.
1,10.161
Dismielopoieza
Jean-Benoit Arlet
I. Defini>ie
Sindromul mielodisplazic (SMD) (sau mielodisplazia) este un ansamblu de patologii care au in comun
prezena
anomaliilor morfologice a progenitorilor mieloizi, datorate unei disfuncionaliti clonale. Acestea se
traduc printr-una sau mai multe citopenii.
Este o afeciune a varstnicului, care crete odat cu varsta. Poate totui afecta, rareori, i indivizi mai tineri.
II. Cauze
- cel mai adesea sunt primitive:
- uneori dup:
chimioterapie,
expunerea la radiaii ionizante, la substane toxice (benzen, pesticide...)
II. Diagnostic
II 1.1. Mod de prezentare
Diagnosticul este indicat, de cele mai multe ori, de anomalii ale hemogramei:
- anemie macrocitar (dar i normocitar) aregenerativ (+++): 80% din cazuri;
- trombopenie izolat;
- neutroleucopenie izolat;
- bi- sau tricitopenie.
Frotiu sanguin: normal sau anomalii celulare (polinucleare degranulate cu nucleu hiposau hipersegmentat,
rari blati circulani).
Pe plan clinic simptomatologia este srac, nespecific: sindrom anemic, purpur dac se declaneaz
trombopenia.
Examenul fizic este adesea normal, cu excepia palorii datorat anemiei (arii ganglionare i splin
normal).
Rareori, se asociaz simptome generale: febr, artrit, sindrom inflamator inexplicabil.
II 1.2 Diagnostic de certitudine
Acesta este indicat de mielogram.

Rezultatele lamelor interpretate de un citolog experimentat:
- celularitate normal sau bogat;
- anomalii morfologice, care afecteaz una sau mai multe linii mieloide (diseritropoieza, disgranulopoieza,
dismegacariopoieza);
- procentajul blatilor variabil dar < 2 0 % (cu excepia leucemiei acute).
Se realizeaz o coloraie Perls pentru a se cuta sideroblati inelari (pentru clasificarea cf. infra).
Odat cu mielograma, se va cere i un cariotip al mduvei. Acesta are un scop de prognostic. Indic adesea
deleii cromozomiale.
Atenie: BOM (biopsia osteomedular) nu se realizeaz la primul consult. Aceasta se realizeaz doar dac
mielograma nu se poate face sau nu poate fi interpretat.
111.3. Clasificarea OMS a mielodisplaziilor
Anemie refractar (doar anomalii ale liniei roii) < 5% blati

< 15% sideroblati inelari
Anemie refractar cu sideroblati inelari (doar anomalii
ale liniei roii)
< 5% blati
> 15% sideroblati inelari
Citopenie refractar cu displazie multiliniar (linie roie +
alb + trombocitar)
< 5% blati
Anemie refractar cu exces de blati (AREB 1) 5-9% blati
Anemie refractar cu exces de blati (AREB II) 10-19% blati
Sindrom 5q- Deleia cromozomului 5 (cf. infra)
SMD neciasabil : . . ' . :
NB: Vechea clasificare FAB includea leucemia mielomonocitar cronic (LMMC), clasat actual sub o
form mixt
sindrom mielodisplazic/sindrom mieloproliferativ. in acest caz, trebuie luat in considerare o
monocitoz cronic la
hemogram > 1 000/mm3 } citopenii.
II 1.4. Diagnostic diferenial
Diagnosticul pozitiv se face in funcie de aspectul celulelor din mielogram, anumite situaii putand mima
aceste aspecte ale dismielopoiezei:
- carena de vitamina B12 sau folai (dar poate fi uor identificat de un citolog competent);
- consumul de substante toxice (alcool...) sau medicamente;
-HIV...
II 1.5. Form particular
- Sindromul 5q-: ; ...

R ++ femeile de peste 60 ani;
anemie macrocitar aregenerativ i trombocitoz;
* mielogram: megacariocite gigante cu un singur lob;
cariotip: deleia braului lung al cromozomului 5.
Aceast form a SMD are un tratament specific: lenalidomida.
fV. Complicaii
- pancitopenii (insuficien medular) care necesit transfuzii progresiv mai frecvente;
- evoluie spre leucemie acut;
- complicaii ale transfuziilor: hemocromatoz, alloimunizare.
V. Tratament
- de multe ori paleativ: transfuzie de mas eritrocitar (anemie simptomatic), rareori de mas trombocitar.
Tratament util la anumii pacieni:
- eritropoietin,
- ageni demetilani; : ^
- sindrom 5q-: lenalinomida,
- alogrefa de mduv: rezervat pacienilor tineri.
1.10.166
Mielomul multiplu
Makoto Miyara
I. Epidemiologie
inciden: 4/100000;
rar inainte de varsta de 40 ani (mai puin de 2%);
inciden puin mai mare la brbai (4,7/100 000 vs. 3,2/100 000 la femei);
incidena crete odat cu varsta;
mai frecvent la populaia de culoare a Americii i mai puin frecvent la asiatici;
media de supravieuire de 5 ani;

prezena unei gamapatii monoclonale de semnificaie nedeterminat (MGUS) inainte de transformarea
in mielom (stare preneoplazic);
imunoglobulin monoclonal: IgG 60-65%, IgA 20%, lanuri uoare 15%, profil rar (IgD, IgM, IgE,
biclonal sau nesecretant: mai puin de 5%.
II. Modaliti de debut

Simptomatologie osoas
sindrom dureros:
siturile hematopoiezei active: oase plate i lungi: coloan vertebral, coaste, bazin, stern, craniu,
extremitile proximale ale femurului i humerusului;
dureri nemecanice;
fracturi patologice:
coloana dorso-lombar, in special cea dorsal +++;
imagistic:
imagini standard:
craniu (fa, profil), coloan vertebral (fa, profil), bazin (fa), torace (fa), coaste, humerus
i femur bilateral,
aspect: demineralizare, leziuni osteolitice:
- leziuni osteolitice cu contur regulat, net,
- leziuni osoase expansive cu extindere in prile moi, in legtur in special cu leziunile
vertebrale, costale sau ale bazinului,
- osteopenie difuz fr leziuni osteolitice asociate,
- fracturi i tasarea vertebrelor cu aspect osteoporotic;
RMN coloan i bazin:
cercetarea compresiei medulare sau radiculare,
semnal al mduvei corpurilor vertebrale,
starea peretelui posterior al vertebrei,
m evidenierea epiduritei,
leziuni vizibile:
- leziuni focale rotunde, multiple, hipointense in TI, hiperintense in T2 care se intensific
dup injectarea cu gadoliniu,
- aspect piper i sare cu anomalii de semnal discrete, punctiforme, ca urmare a apariiei
multiplelor puncte de grsime,
- infiltraie difuz a mduvei,
in caz de contraindicaie a RMN-ului, se poate recomanda un CT;

mielom condensant (rar, 3-4%):
leziuni osteocondensante plurifocale sau difuze;
se poate incadra in sindromul POEMS: 5
polineuropatie, ,
organomegalie, ' *
endocrinopatie, . / i.
disglobulinemie monoclonal (IgA sau IgG lambda),
anomalie cutanat (piele): atrofia bulei lui Bichat, unghii albe,
alte anomalii sunt trombocitozele, edemele papilare,
nivelul de VEGF este adesea foarte mare.
Complicaiile afectrii osoase
hipercalcemie: - J
afeciuni neurologice: - : . -
compresie medular (sindrom rahidian, sindrom lezional i sublezional);
neuropatie periferic declanat de imunoglobulina monoclonal:
anti-MAG, * . . *
POEMS,
amiloidoza AL,
crioglobulinemia; ' <
neuropatii provocate de tratament (thalidomid, lenalidomid).
Complicaii hematologice
anemie: a.y , N . 5
cauze frecvente:
apoptoza precursorilor eritrocitari datorit proliferrii plasmocitelor maligne,
fals anemie prin hemodiluie (hiperproteinemie),
infiltraie medular osoas,
insuficien renal (cronic), ; ,
iatrogen (chimioterapie, thalidomid, lenalidomid); ! ,
cauze rare:
sindrom anemic autoimun: proprietile imunoglobulinei monoclonale (boala aglutininelor la
rece),
sindrom carenial: caren marial provocat de o sangerare (facilitat de dereglri ale hemostazei),
carena vitaminei B12,
sindrom infecios, >., . a'- . -v : *
sindrom mielodisplazic; i :;
sindrom hemoragie: v ' s
trombopenie; i- ,* , . h
trombopatie indus de hiperproteinemie;
dereglri ale coagularii induse de proprietile imunoglobulinei monoclonale (boala von Willebrand
dobandit); '> >
activitate anti-X a amiloidozei AL;
R sindrom infecios:
imunodepresie: infecie cu pneumococ +++;
diminuarea imunoglobulinelor reziduale (cu excepia celei monoclonale);
risc ridicat prin chimioterapie (neutropenie):
infecii pulmonare (pneumococ, haemophilus),
infecii urinare,
HSV, VZV,
pneumocistoz.
1.10.166
Complicaii determinate de componentul monoclonal
insuficien renal:
prerenal (insuficien renal acut funcional) prin deshidratare extracelular in cursul hipercalcemiei
sau pierderilor digestive (vrsturi);
organic tubular (in special legat de excreia lanurilor uoare):
necroz tubular acut (in special dup utilizarea produselor iodate de contrast),
tubulopatie mielomatoas (tubii distali)
sindrom Fanconi: afectare tubular proximal;
organic glomerular:
amiloidoza AL,
boala depozitelor monotipice (de lanuri uoare i/sau grele) neorganizate = sindromul Randall,
depozite organizate neamiloide: aceste depozite glomerulare au o organizare microtubular =
glomerulonefrita imunotactoid,
afectare glomerular datorat crioglobulinemiei (de tip I sau II);
postrenal datorat unei litiaze secundare unei hipercalciurii cronice;
R complicaii tromboembolice:
factori favorizani:
stare neoplazic,
imunoglobulin cu proprieti protrombotice,
varsta adesea inaintat a pacienilor,
prezena unui dispozitiv venos central,
utilizarea eritropoietinei, a agenilor imunomodulatori,
mobilitate redus datorat complicaiilor neurologice,
sindrom nefrotic,
tratament: talidomide, lenalidomide;
sindrom de hipervascozitate (rar).

Amiloidoza AL .
poate surveni cu sau fr mielom;
infiltrare cu lanuri uoare monoclonale care devin insolubile (structur fibrilar) in:
rinichi (80%), sindrom nefrotic datorat unei afeciuni glomerulare,
inim (prognosticul cel mai sumbru prin cardiomiopatie restrictiv cu dereglri de conducere), aspect
strlucitor (ecogen) al septului la ecografia cardiac,
sistemul nervos (neuropatie periferic senzitivo-motorie progresiv distal i simetric, canal carpian
sau disautonomie),
tubul digestiv (macroglosie, sindrom sicca i dureri abdominale),
articulaii (poliartrit cu aspect hipertrofie al articulaiilor);
R lanul uor al imunoglobulinei este adesea lambda (A);
lanul uor poate avea o activitate anti-X cu un sindrom hemoragie (hematom periorbitar in ochelari,
quasi patognomonic;
diagnostic: prin biopsie a glandei salivare accesorii, rectal, grsime subcutanat abdominal, i chiar
renal:
coloraie rou de Congo: depozite amiloide birefringente galben-verde in lumin polarizat.
III. Concluzii iniiale

Obiective
cunoaterea importanei plasmocitozei medulare;

identificarea componentei monoclonale i msurarea proporiei acesteia in ser i urin;
analiza existenei manifestrilor clinice sau biologice legate de mielom: CRAB (hyperCalcemia, Renal
insuffjciency, Anemia and Bone lesions).
] 392 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.10.166
Check-list
antecedente, istoricul afeciunii, examen clinic;

hemogram (analiza anemiei);
mielogram cu studiu citogenetic (procentaj de plasmocite);
creatinin seric, calcemie;
electroforeza proteinelor serice cu imunofixare;
'evidenierea aspectului monoclonal, apoi caracterizarea izotipului: G kappa, G lambda, A kappa, A
Iambda...);
dozaj cantitativ al imunoglobulinelor (scderea imunoglobulinelor normale);
electroforeza proteinelor urinare cu imunofixare, proteinurie in 24 ore (evidenierea lanurilor
uoare monoclonale, caracterizarea izotipului);
dozarea lanurilor uoare libere in ser;
examen radiologie al ansamblului scheletului axial + oase lungi, adesea completat de RMN (scintigrafia
osoas nu este o examinare relevant in acest caz);
&2-microglobulina seric (ft2-m), proteina C reactiv (PCR), lactico-dehidrogenaza (LDH) (reflec-tand masa tumoral). :
IV. Criterii diagnostice

Mielom multiplu
prezena in ser i/sau urin a unei proteine monoclonale (cu excepia unui mielom nesecretant);
R i a plasmocitozei medulare > 1 0 %;
i prezena a cel puin unuia din criteriile CRAB:
a calcemie > cu cel puin 0, 25 mmol/Lfaa de limita superioar a valorii normale sau > 2, 75 mmol/1,
creatinin seric > 173 mmol/1,
a anemie cu Hb < 2 g/dl fa de limita inferioar a valorii normale sau < 10 g/dl,
leziuni osoase: lize osoase, osteopenie sever sau fracturi patologice,
altele: sindrom de hipervascozitate, amiloidoz, infecii bacteriene recidivante (> 2 episoade
intr-un an). . ,
Gamapatie monoclonala cu semnificaie nedeterminata (MGUS)
prezena unei proteine monoclonale in ser < 3 g/100 ml;
i a unei plasmocitoze medulare < 1 0 %;
i absena criteriilor CRAB.

Mielom indolent sau smoldering myeloma (mielom asimptomatic)
prezena unei proteine monoclonale in ser > 3 g/100 ml;
i/sau a unei plasmocitoze medulare > 1 0 %;
i absena criteriilor CRAB. ,. ,
Plasmocitom solitar v
*. o localizare unic a plasmocitelor monoclonale la nivelul oaselor sau tisular, care trebuie confirmat
printr-o biopsie;
mduv osoas normal cu absena plasmocitelor monoclonale;
i RMN al coloanei vertebrale i a pelvisului fr alte leziuni (cu excepia afeciunii unice dac este
rahidian sau plevian);
i absena criteriilor CRAB.
1.10.166
V. Evaluarea masei tumorale i a factorilor de prognostic
negativ
Clasificarea lui Salmon i Durie: evaluarea masei tumorale
Stadiu I (mas tumoral redus): 0 , 6 x IO1 2 celule/m2:

toate criteriile de mai jos sunt prezente:
hemoglobin > 1 0 g/dl,
calcemie normal < 3 mmol/1,
os normal sau plasmocitom izolat,
nivel Ig monoclonal redus: IgG < 50g/L, IgA < 30g/l, Ig monoclonal urinar < 4 g/24 ore;
Stadiu I I (mas tumoral intermediar): 0,6 la 1,2 x IO 12 celule/m2:
niciunul din criteriile stadiului III sau I;
Stadiu I I I (mas tumoral mare): > 1012 celule/m2
doar un criteriu este prezent:
hemoglobin< 8 ,5 g/dl, 1 ' m calcemie > 3 mmol/1,
multiple leziuni litice (leziuni destructive sau fracturi patologice),
niveluri ridicate de Ig monoclonale: IgG > 70 g/L, IgA > 50g/l, Ig monoclonal urinar > 12 g/24 ore;
Sub-clasificare:
A - funcie renal normal (creatininemie < 20 mg/l),
B - funcie renal anormal (creatininemie > 20 mg/l).
Factori de prognostic negativ
legai de gazd: *
varst inaintat; - '
legai de tumoare:
mas tumoral (conform criteriilor lui Salmon i Durie):
ft2 -m seric ridicat,
hemoglobin sczut/trombopenie,
calcemie crescut,
leziuni litice extinse,
creatinin seric crescut,
plasmocitoz medular crescut, ' *
malignitate intrinsec:
anomalii cromozomiale:
- 1 (4,14),
- del (17p),
- 13/13q-,
- hipodiploidie;
albumin seric sczut,
PCR ridicat,
nivel LDH ridicat;
citologie plasmablastic = prezena plasmocitelor imature;
legai de tratament: chimiorezisten; * .<

indice prognostic internaional (ISS pentru anglo-saxoni):
Stadiu I: rat de suprevieuire medie 62 luni:
i32-m < 3,5 mg/l i albumin > 35 g/l;
Stadiu II: rat de suprevieuire medie 44 luni:
13.2-m < 3,5 mg/l i albumin < 35 g/l;
sau fi2-m >3,5 mg/l i albumin < 5,5 mg/l;
Stadiu III: rat de suprevieuire medie 29 luni:
f?>2-m > 5,5 mg/l.
Splenomegalia
3.332
Jean-Benoit Arlet
I. Metoda examinrii
Orice splin palpabil este patologic.
Exist 2 tehnici de palpare:
- pacientul st intins pe spate, picioarele flexate. Mana examinatorului se pune pe hipocondru stang, in
regiunea
sub-costal;
- pacientul st intins pe partea dreapt. Examinatorul se afl pe partea stang, mana/ile incruciat/e in
regiunea sub-costal stang.
Odat poziionat mana examinatorului, pacientului i se cere s inspire adanc. Dac splina se simte in
timpul
inspiraiei profunde, atunci pacientul sufer de splenomegalie (moderat in acest caz).
Nu trebuie sa uitm c putem folosi i percuia: matitate mai mult sau mai puin extins la nivelul
hipocondrului
stang.
II. Ipoteze diagnostice

Se disting:
- splenomegalii mecanice, datorate unei hipertensiuni portale (ciroz, tromboz sau compresiune
portal...);
- splenomegalii prin infiltraie (list neexhaustiv, dar util pentru ECN):
cauze infecioase: tuberculoz, bruceloz, septicemie, virus (EBV...), paludism, leshmanioz,
hemopatii maligne:
limfoame, leucemie limfoid cronic i alte sindroame limfoproliferative,
sindroame mieloproliferative,
leucemie acut (rar splenomegalie);
' metastaze ale cancerelor solide i sarcom al splinei,
patologii disimunitare: lupus, poliartrit reumatoid (sindrom Felty), sarcoidoz,
maladii de supraincrcare: tezaurismozele, in special maladia Gaucher;
- splenomegalie de hiperfuncionare (suprasolicitare): anemii hemolitice.
III. Examinri
II 1.1. Examen clinic
- se pun intrebri despre:

antecedente hematologice, oncologice i infecioase. Consum de alcool. Cltorii,
semne de alterare a strii generale, febr;
- examen fizic:
in afar de splin, se examineaz toate ariile ganglionare, ficatul i se realizeaz un examen general.
3.332
Acestea au ca scop continuarea procedurii de diagnosticare.

- in caz de alcoolism cronic sau de ciroz cunoscut, se va realiza o ecografie abdominal cu ex. Doppler a
trunchiului portal. Restul examinrilor se axeaz pe examenul etiologic sau complicaiile cirozei (conform
paragrafului);
- in afara acestei situaii:
Examinri sistematice in cazul unei splenomegalii:
.... Badfo
Hemogram cu reticulocite Ecografie abdominal
PCR Radiografie toracic
Examen hepatic complet (sau CT toraco-abdomino-pelvin, In funcie de disponibilitate)
- dup rezultatele acestor examinri, se vor realiza examinri specifice in funcie de etiologia cercetat
(serologiii,
analiza BK, IDR, mielogram, biopsie osteomedular, biologie molecular [bcr-abl, JAK-2...], diverse
biopsii [piele, adenopatii]);
- dac splenomegalia este izolat i nu exist un indiciu cu privire la diagnostic, se poate propune o
splenectomie
cu scop diagnostic (studiu histologic i microbiologic). inainte de splenectomie, se va realiza un vaccin
antipneumococic i antihaemofilus i se va preveni pacientul cu privire la urmarea unei antibioterapii
pe parcursul a doi ani dup realizarea splenectomiei.
1.10.165
Boala Vaquez
Jean-Benoit Arlet
S. Definirea bolii Vaquez (policitemia Vera)

- poliglobulia cronic primitiv datorat adesea unei mutaii activatoare a unei kinaze situate inaintea
receptorului
eritropoietinei: JAK2 (mutaie JAKV617 F);
- boala Vaquez face parte din sindroamele mieloproliferative (incluzand i leucemia mieloid cronic
(LMC),
trombocitemia esenial, mielofibroza);
- teren: + 50 ani, brbat ++.
Poliglobulia este definit:
.
, : / V /' -1 '' J: - " i i : ' i ' u mv
Hemoglobina
........................ " 1
La brbat > 17 g/dl > 54%
La femeie >16 g/dl > 47%
- ca orice sindrom mieloproliferativ, poliglobulia poate fi asociat cu o trombocitoz i o hiperleucocitoz

cu
polinucleare neutrofile.
II. Semne clinice

Semne comune sindroamelor mieloproliferative:
1. prurit (++ la ap);
2. Splenomegalie;
Semne legate de poligiobulie.

*Eritroz (++ fa i maini).
*Sindrom de hipervascozitate:
R tulburri de atenie, de memorie...;
R cefalee, vertij, tinitus; ..
tromboze venoase sau arteriale (sindrom coronarian, AVC...)
NB: Sindroamele mieloproliferative (LMC, Vaquez, mielofibroz primitiv) sunt insoite in general de
Splenomegalie,
dar nu i de adenopatii.
HI. Diagnosticul diferenial al unei poliglobulii Vaquez
- fals poligiobulie
* acut: orice deshidratare crete hematocritul i hemoglobina (hematoconcentraia), dar de fapt, in
circulaie, nu se afl mai multe globule roii.
1.10.165
- poliglobulie
*poliglobulie secundar declanat de o hipersecreie de eritropoietin:
hipoxie cronic: BPOC, apnee in somn, cardiopatii congenitale...;
R anumite tumori: cancer renal, ficat, hemangioblastom al creierului, in mod excepional tumori
ale ovarului i uterului...
Aceste cauze trebuie studiate sistematic printr-o ecografie abdominal i o gazometrie sanguin.
*alte sindroame mieloproliferative: mielofibroz primitiv cu poliglobulie (in mod excepional).
Boala Vaquez este uor de diagnosticat dac, in plus, se constat:
- nicio cauz secundar (pacient fr antecedente pneumologice, cu gazometrie i ecografie
abdominal normale);
- hiperleucocitoz, hiperplachetoz i/sau splenomegalie;
- gaze in sange i ecografie abdominal normale (in afar de splenomegalie).
IV. Examinri biologice

Urmtoarele examinri trebuie efectuate in cazul unei poliglobulii:
: ' ; ; . . ' ' Comentarii
J . ....... :v : .
Ecografie abdominal Splenomegalie - Elimin tumorile renale, ale ficatului,
ginecologice
- Detecteaz sau confirm o splenomegalie
Gazometrie normale
JAK2 mutaie + in 95%
::;':
(da r
''
Mas globular isotopic (volum

eritrocitar total)
> 120% fa de normal Confirm poliglobulia
Cultura progenitorilor eritroizi Creterea spontan a progenitorilor Confirm sindromul proliferativ
Examinri la al lll-lea consult : ' , .V
/ ; V - -.
Dozaj eritropoietin Sczut
Biopsie osteomedular Hiperplazia celor 3 linii mieloide
* Examen de confirmare
Studiul mutaiei JAK2 prin biologie molecular (analiza sangelui privind polinuclearele sau trombocitele):
pozitiv in 95% din cazurile de boal Vaquez.
1398 BOOK DES ECN-EDIIA IN LIMBA ROMAN
Dac este negativ

Se va demonstra poliglobulia prin msurarea izotopic a masei globulare (globule roii marcate). Dac este
> 1 2 0 % fa de normal, se confirm poliglobulia.
Alte elemente diagnostice in cazuri dificile (exemplu: poliglobulie izolat, fr semne de sindrom
proliferativ: fr
splenomegalie, trombocitoz, leucocitoz):
- dozare seric a eritropoietinei: in teorie, sczut in boala Vaquez, ridicat in tumorile sau hipoxiile
cronice;
- mielogram pentru a realiza o cultur de progenitori eritroizi in vitro. Mduva pus in cultur fr adaos
de eritropoietin. In boala Vaquez: creterea spontan a coloniilor eritroide (in cazul poliglobuliei
secundare,
aceasta nu apare);
- biopsie osteomedular pentru a analiza hiperplazia celor 3 linii mieloide.
V. Tratament in trei cuvinte

- sangerri;
- aspirin;
- hidroxiuree (HydreaR).
NB: Ca alternativ a hidoxiureei, se poate folosi pipobroman (VercyteR).
VI. Complicaii: tromboz, leucemie acut, mielofibroz

VI.1. Tromboze
- ++ arteriale (infarct miocardic, AVC ischemic) i venoase.

VI.2. Complicaii comune sindroamelor mieloproliferative
- Mielofibroz (frecvena crete odat cu vechimea maladiei in cel puin o treime din cazuri).
Splenomegalia crete i duce la apariia unei anemii.
Diagnosticul se va stabili in urma unei biopsii medulare.
Mielograma i biopsia medular sunt dificil de realizat deoarece osul este foarte dur i fibros.
- Mielodisplazie.
- Leucemie acut mieloid adesea dup o perioad de mielodisplazie sau de la inceput.
1.11.178
Transfuzia sanguin i
produsele
derivate din sange: indicaii,
complicaii.
Hemovigilena
Jean-Benoit Arlet
1 11fii * 1^4 ' 1 i v

j Indicaii absolute
li ISMilf x l K, ,
Indicaii
discutabile
CompM^
Sangerare cu simptome importante

de deglobulizare sau oc
Supraincrcare volemic (OAP)
Hb < 8 g/dl pentru orice ane mie
cu mecanism identificat
clar, central i cronic*
Transfuzia poate fi
realizat la un nivel de
Hb<10g/dl( In funcie
de varst, antecedentele
cardiologice,
tolerana clinic
Accident imunologic (hemoliz

acut sau tardiv)
Infecii:
- bacterii;
- virusuri (rarisim).
Alergie
Supraincrcare cu fier (hemocromatoz
post-transfuzional)
Plachete
6 (Mas
Indicaii absolute
A ., iiiSIIilBi
Complicaii in ordinea
frecvenei
'
IBifiiiilS
Curativ al hemoragiilor
Trombopenie central cu sangerare
activ
Infecii: bacterii ++
Curativ al hemoragiilor
PTI cu hemoragie activ i
important**
Alergie, pan la oc
Plachete preven- N
tiv
Trombopenie central: plachete
< 10000/mm3 la un pacient
care are o stare bun (fr
sepsis, fr leziuni cu risc de
sangerare)
Sindrom frisoane-hipertermie
1.11.178
Plachete preven-'
tiv
< 20000/mm3 la un pacient
cu sepsis, febr, antecedente
hemoragice, leziuni care pot
sangera)
TRALI (sindrom lezional pulmonar
imunoiogic acut)
Plachete preven-.
tiv
< 50000/mm3 i act invaziv
.
i y'I ! & ik . , '

Plasma te rapeutic
d
- hemoragie masiv cu deficit
de factori de coagulare
- MAT, CIVD grave
- deficit congenital a unor factori
ai coagulrii, fr produs
specific de substituie
- alergie
- suprasolicitare volemic
- infecii: bacterii, virusuri
- TRAU
Produse sanguine
stabile sau
medicamente
derivate sanguine"
- hemofilie pentru factorii
coagulani (factor VIII, VII...)
- afeciuni imunologice (PTI,
hipogammaglobulinemie...)
pentru imunoglobuline
- hipoproteinemie important
pentru albumin
- infecii: bacterii, virusuri
- alergii;
- anticorpi antifactori de coagulare
TRALI: transfusion related acute lung injury; PTI: purpura trombopenic autoimun; MAT:
microangiopatie trombopenic;
CIVD: coagulare intravascular diseminat.
Atent$ie!
In cazul unei anemii descoperit recent, al crui mecanism nu a fost inc descifrat, nivelul hemoglobinei
(chiar dac este foarte sczut) nu este in sine un criteriu de efectuare a transfuziei. O transfuzie de urgen
nu se va avea in vedere decat dac exist semne de proast toleran clinic (dispnee grav, durere
toracic...).
Dac nu este o urgen vital, nu se va transfuza un pacient cu o anemie a crei cauz nu se cunoate.
* In mod normal, nu se transfuzeaz o trombopenie periferic (PTI, MAT), fr hemoragie activ,
deoarece
trombocitele transfuzate sunt distruse rapid.
- Reguli care trebuie respectate inaintea transfuziei

- informarea pacientului despre beneficiile i riscurile transfuziei (riscuri infecioase, in special), obinerea
consimmantului verbal i transmiterea unui document scris de informare (obligatoriu);
- analiza transfuziilor precedente i a incidentelor din timpul acestora;
- pentru masa eritrocitar, se va realiza in mod obligatoriu:
grupa ABO, Rh(DccEe denumit i 1, 2, 3, 4, 5), Kell: la 2 recoltri diferite;
detectarea anticorpilor iregulari:
dup cel puin 3 zile dac transfuzia este recent,
sau dup cel puin 2 1 zile dac aceasta nu este recent;
- dac exist transfuzii iterative prevzute: se cere fenotipul extins";
- dac exist antecedente de accidente transfuzionale sau sunt prezeni anticorpii iregulari: se cere testul
de compatibilitate
(la laborator, testul realizeaz compatibilitatea intre serul pacientului i masa eritrocitar ce urmeaz a
fi transfuzat).
- Ce tip de mas eritrocitar se va cere?

- mas eritrocitar standard (grup ABO, Rh 1): tot mai puin utilizat, dac nu e urgen vital;
- mas eritrocitar fenotipat (dup fenotipul Rh 2, 3, 4, 5 i Kell): cel mai frecvent utilizat, se prescrie in
general pentru:
- femei sub 45 ani,
- pacieni politransfuzai i (dac este posibil, se cere mas eritrocitar cu fenotip extins, dar nu este
disponibil intotdeauna);
- mas eritrocitar compatibilizat (test de compatibilitate): pacieni cu Anti Rh+ sau antecedente de
accident
transfuzional;
- mas eritrocitar iradiat pentru prevenirea bolii gref-contra-gazd (GVH) post-transfuzional
(prematuri,
transfuzie in utero, deficit imunitar grav primitiv sau secundar [fr HIV], Hodgkin, transplant);
- mas eritrocitar CMV negativ: receptor CMV negativ foarte imunodeprimat (exemplu alogrefat).
- Hemovigilena
- Semnalarea responsabilului cu hemovigilena din cadrul instituiei sanitare a oricrui incident
transfuzional
(febr, frisoane, ineficacitate transfuzional, hemoliz acut).
Redactarea fiei de transfuzie de ctre responsabilul cu hemovigilena.
* Dup transfuzie
- se verific hemoglobina sau trombocitele la 24 de ore (eficacitate transfuzional);
- anticorpii iregulari: la distan dup ultima transfuzie globular (obligatoriu).
1.11.167
Tratamente medicamentoase
si nemedica_____________________________________ _ _
________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________ __________________________________________________ ________
mentoase. Cadrul de
reglementare privind
prescrierea i recomandrile
unui tratament
Dorothee Karila-lsrael i Jonathan Israel
Partea 1
I. Tratamente medicamentoase i nemedicamentoase
1. Definiii generale
Intre cele dou tipuri de terapii se disting:

- tratamente medicamentoase:
produsele farmaceutice sau medicamentele,
terapiile genice i celulare,
transplantul de organe i de esuturi,
produse sanguine labile;
- tratamente nemedicamentoase:
dispozitivele medicale,
dispozitivele medicale de diagnostic in vitro.
2.
Definiia tratamentului medicamentos
Definiia medicamentului specificat in Directiva 2001/83/CE din 6 noiembrie 2001, modificat prin
Directiva
2004/27/CE din 31 martie 2004.
- In Frana: punerea in aplicare a prezentei directive in legislaia naional a fost efectuat prin Legea nr.
2007-248 din 26 februarie 2007, care modific articolul L. 5111-1 din Codul de sntate public. Un
medicament
este considerat ca fiind:
Orice substan sau combinaie de substane prezentat ca avand proprieti curative sau de prevenire a
bolilor
umane (sau ale animalelor), precum i orice substan sau combinaie de substane care se pot administra
la om sau
la animal in vederea stabilirii unui diagnostic medical sau pentru restabilirea, corectarea sau modificarea
funciilor
fiziologice, prin exercitarea unei aciuni farmacologice, imunologice sau metabolice
- Diferite categorii de medicamente: Principala categorie este reprezentat de preparatele farmaceutice.
Orice medicament gata preparat, prezentat intr-un ambalaj special i caracterizat printr-o denumire
special (articolul
L. 5111-2).
- un medicament trebuie s respecte reglementrile in vigoare in Frana sau in Europa:
inainte de a fi comercializat, trebuie obinut autorizaia de punere pe pia (APP) sau o autorizaie
similar, ca rezultat al mai multor ani de studii preclinice i clinice;
1.11.167
autorizaie eliberat de autoritatea de sntate competent. in Frana este vorba despre AFSSAPS/
Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate.
in cazul autorizaiei temporare de utilizare ATU (articolul L. 601.2 din Codul francez de sntate public):
autorizaia
poate fi emis de ctre AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate)
unui grup de pacieni (ATU de cohort) sau unui anumit pacient (ATU nominal), in scopul utilizrii unui
medicament in afara cadrului reglementat de autorizaia de punere pe pia sau cand nu deine inc o astfel
de autorizaie in Frana sau cand procedura de eliberare a autorizaiei este inc in curs, in cazul unor
patologii
rare sau grave pentru care nu exist nicio alternativ terapeutic.
II. Prescrierea unui tratament

Codul francez de sntate public reglementeaz modul de prescriere a unui tratament.
- toate profesiile medicale sunt autorizate s prescrie tratamente in limita experienei i a cunotinelor
dobandite:
medicii,
stomatologii specializai in chirurgie maxilo-facial,
moaele (in limitele unei liste restranse de medicamente specifice profesiei lor) in exercitarea specialitii
lor;
- potrivit Codului francez de etic medical i Codului de sntate public, prescrierea unui tratament
rmane
la latitudinea medicului curant care:
poate aprecia raportul beneficiu/risc,
deine informaii medicale,
deine informaii socio-economice privind bolnavul,
are responsabiliti juridice i economice;
- prescrierea trebuie s in seama i de dosarul APP; acest dosar trebuie utilizat ca referin pentru
prescriere.
El permite medicului s cunoasc posibilele reacii adverse ale medicamentului prescris i s evalueze
raportul beneficiu/risc.
Prescrierea unui medicament in afara indicaiilor existente in APP este posibil. Dar, in acest caz, medicul
prescriptor se expune unui risc juridic in cazul apariiei unui accident terapeutic i expune pacientul la
dificulti
in relaia cu organisme sociale (de exemplu, rambursarea cheltuielilor legate de starea sa de sntate
de ctre compania de asigurri...);
- prescrierea unui medicament trebuie s se fac inand cont i de:
recomandrile de bune practici,
recomandrile medicale opozabile (RMO),
conferinele de conses organizate de AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de
Sntate) i de HAS (inalta Autoritate Naional de Sntate din Frana) [a se vedea seciunea urmtoare],
beneficiul medical sau serviciul medical prestat definit in Frana de ctre Comisia de transparen
(poziionarea medicamentului in cadrul strategiei terapeutice in funcie de tratamentele existente);
- medicul trebuie s in cont de starea psihologic a pacientului.
- Important: este absolut necesar ca pacientul s ii dea, in prealabil, acordul pentru tratament. Medicul
trebuie
s ii ofere persoanei pe care o examineaz, o trateaz sau o sftuiete informaii veridice, clare i
conforme asupra strii
sale, asupra investigaiilor i procedurilor pe care i le propune (articolul R. 4127-35 din Codul de
sntate public).
III. Cadrul de reglementare privind prescrierea unui tratament

- tratamentul medical stabilit de ctre medic implic asumarea responsabilitii morale, juridice i
profesionale
pe parcursul derulrii tratamentului. Aceasta este stipulat de ctre Codul de sntate public, Codul de
etic medical i Codul asigurrilor sociale;
- in afara prescripiilor medicamentoase, exist i alte prescripii sub form de reet: ingrijiri medicale
acordate de
ctre asistenii medicali, examinri paraclinice cu scop diagnostic (biologice, radiologice...), spitalizare,
transport...;
- pentru ca o reet s poat fi emis, aceasta trebuie obligatoriu s conin urmtoarele meniuni:
date de identificare ale medicului prescriptor: nume, adres, specializare,
date de identificare ale bolnavului: nume, prenume, varst, sex, inlime/greutate dac este cazul,
medicament(e): denumire, form, doz i mod de administrare, durata tratamentului,
1.11.167
meniuni precum medicamentul poate fi reeliberat sau nu poate fi reeliberat,
semntura imediat sub ultima linie, pentru a nu lsa spaiu liber,
data;
- exist 4 tipuri de reete:
R reete simple,
reete securizate (sau nefalsificabile): pe hartie cu filigran alb, avand datele medicului curant, numrul
de identificare al lotului din care face parte reeta, un ptrat pretiprit (in partea de jos, in
dreapta) unde medicul va trebui s menioneze numrul de medicamente prescrise,
^reete bipartite: pentru pacienii care sufer de boli cronice,
reete pentru medicamente cu statut special (a se vedea regimului 4);
- trebuie s se fac diferena intre medicamentele care pot fi eliberate pe baz de reet (listate) sau fr
reet (nelistate);
- medicamentele care exist pe liste speciale sunt accesibile fr reet:
medicamentele sugerate de ctre farmacist pacientului care ii solicit prerea,
medicamentele accesibile tuturor, intens promovate publicului larg de ctre mass-media (publicitate
supus anumitor reglementri). Medicamente supuse unor reglementri cu privire la prescriere,
eliberare i deinere.
- medicamentele listate pot fi eliberate numai in urma prezentrii reetei completate corespunztor, semnate
i parafate de ctre un prescriptor autorizat;
- aceste medicamente sunt inscrise pe o list de substane otrvitoare prezentate in Codul de sntate
public
din Frana i trebuie s fi eliberate de ctre un farmacist (art. L. 5132 din Codul de sntate public).
Clasificarea acestora este urmtoarea i figureaz pe autorizaia de punere pe pia:
' 4 / - v". *
| : List
Lista 1
....5 ..... ^
Tipul de reet
~
1#!wV*
Reet simpl
care dateaz de mai puin de 3
luni, care nu poate fi reutiiizat
numai dac prezint meniunea
- a se elibera de x ori
Poate fi repetat pe
o perioad de 12
luni dac se menioneaz
pe reet
\-Pe fraciuni de maximum
30 de zile
Cadru rou
Lista II Reet simpl
care poate fi reutiiizat, in cazul
in care nu exist meniunea
a nu se mai elibera
Se poate repeta
fr alte meniuni,
pe o perioad limitat
de 12 luni
Pe fraciuni de maximum
30 de zile
(in cazul contraceptivelor
3 luni)
Cadru verde
Stupefiante (art.
! R. 5209-5213 din
Codul de sntate
public)
Reet securizat detaliat
(totul se scrie in cuvinte)
intre 7 i 28 zile in
funcie de substana
i forma farmaceutic
intre 7 i 28 zile in
conformitate cu
tratamentul
- medicamentele inscrise pe lista 1 : prezint cele mai mari riscuri de efecte secundare (toxice, teratogene,
cancerigene, mutagene...);
- medicamentele care fac parte din lista stupefiantelor: sunt medicamente care pot cauza dependen.
Fabricarea,
comercializarea, deinerea i utilizarea lor necesit o autorizaie special. Medicamentele sunt
pstrate cu evidena strict a numrului lor pe parcursul eliberrii, iar numrul lor trebuie s fie foarte bine
stabili in momentul eliberrii;
- cazul medicamentelor cu prescriere restrans (articolul R. 5121 din Codul de sntate public, site-ul
MEDDISPAR):
exist 4 regimuri:
1). Medicamentele rezervate utilizrii in spital (ex: anticorpii monoclonali de tipul rituximabului):
tratamentul este prescris de un medic clinician,
medicamentul este eliberat de un farmacist clinician,
administrarea acestuia se face in cadrul spitalizrii intr-o unitate public sau privat,
medicamente disponibile doar prin farmaciile cu circuit inchis care funcioneaz in cadrul spitalelor
1.11.167
2). Medicamentele care sunt iniial prescrise pentru administrarea in spital (ex.: medicamente
antiretrovirale):
prima prescripie este fcut obligatoriu de ctre medicul din spital,
repetarea acestuia poate fi prescris de orice medic,
distribuit prin farmaciile cu circuit deschis;
3). Medicamentele care necesit monitorizare special (ex.: inter feronii...):
prescrierea acestora necesit o monitorizare biologic datorit toxicitii lor particulare,
APP sau dosarul de autorizare temporar de utilizare (ATU) precizeaz natura i frecvena examinrilor,
aceste medicamente pot face parte din cele trei categorii menionate,
4). medicamentele cu statut special care oblig medicul curant s dein unele competene specifice pentru
a le prescrie (ex.: antiemeticele anti-HT3 (de tipul ZophrenR), hormonii de cretere, ImijectR- sumatriptan
inhalabil),
cuprind unele medicamente foarte costisitoare i cu indicaii precise,
m inscrierea pe lista medicamentelor compensate cu condiia ca : prescrierea acestuia s fie efectuat
dup un examen medical,
redactarea unei fie medicale intocmite de ctre Comisia de transparen, dup avizul obinut de la
inaltul comitet medical al securitii sociale din Frana:
readuce la cunotin indicaiile terapeutice i modul de intrebuinare al medicamentului,
se anexeaz actului legislativ care stipuleaz lista medicamentelor compensate,
menioneaz de asemenea i restriciile impuse de autorizaia de punere pe pia in ceea ce
privete prescrierea i eliberarea medicamentului cu statut special,
Prescrierea unei reete pentru un medicament cu statut special, trebuie s :
corespund formularului tip de reet (avand denumirea francez S3326a Cerfa 12708*01),
includ 4 pagini: o copie care trebuie pstrat de ctre asigurat (pagina 1), 2 copii care trebuie anexate
de ctre asigurat foii de ingrijiri in vederea compensrii medicamentului, din care una este destinat
controlului medical (pagina 2 i 3), o Copie care trebuie pstrat de ctre farmacist (pagina 4),
a dac prescrierea medicamentului nu este redactat pe acest formular, medicamentul nu poate fi eliberat.
IV. Prescrierea unui medicament generic

1. Definiie
- conform Codului de Sntate Public, este vorba despre un produs farmaceutic care are aceeai
compoziie
calitativ i cantitativ a principiului activ, aceeai form farmaceutic i a crui hiochivalen cu
produsul de referin
este demonstrat prin studii conforme de biodisponibilitate>;
- numai excipienii sunt susceptibili de a fi modificai in raport cu compoziia produsului original (pericolul
reprezentat de excipieni cu efecte cunoscute);
- pot fi produse numai dac patentul medicamentului original a intrat in domeniul public (in general,
patentul
expir dup 2 0 de ani, numai dac patentul nu se prelungete);
- controlate de ctre AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate).
2. Prescrierea i eliberarea medicamentelor generice
- medicamentul se prescrie in denumirea internaional nebrevetat (DIN), denumirea comun

internaional
sau DCI (= numele substanei active a medicamentului), pe aceleai tipuri de reete precum originalul;
- farmacistul are dreptul de a substitui medicamentul cu unul generic doar dac cel generic este mai ieftin i
identic din toate punctele de vedere cu medicamentul original prescris de medic;
- dac medicul a menionat in reet nesubstituibil , farmacistul nu poate s-i exercite acest drept;
- unele limite ale genericelor: exemple de situaii cu risc potenial in cazul prescrierii i eliberrii:
medicamentele cu indice terapeutic mic: antiepileptice, anticoagulante orale,
formele farmaceutice: dispozitive pentru administrare inhalatorie, forme farmaceutice cu eliberare
prelungit, forme topice,
pacieni cu cu risc particular in caz de substituie: epilepticii, astmaticii, pacienii cu alergii cunoscute
la unul dintre excipieni; (a se vedea lista excipienilor cu efect cunoscut, care se raporteaz
conform Dicionarului medical Vidai
1.11.167
Tratamente medicamentoase
si nemedicamentoase. Cadrul
de
j>____________________________________________________________________________________
_____________
reglementare privind
prescrierea
si recomandrile unui
tratament
j>___________________________________________________________
_____________________________________
Partea a 2-a
I. Recomandri profesionale
- recomandrile profesionale au drept scop definirea celor mai bune de bune practici de diagnosticare,
tratament
i prevenie, armonizarea practicilor profesionale i ameliorarea calitii asistenei medicale. Acestea
sunt stabilite de inalta Autoritate de Sntate (HAS);
- exist dou metode de elaborare a recomandrilor de bune practici: metoda conferinei de consens i
metoda recomandrilor pentru practica clinica
- metodele de elaborare ale recomandrilor de bune practici i criteriile lor de selecie difer in funie de:
disponibilitatea datelor din literatura de specialitate,
originea controverselor medicale i intensitatea acestora,
complexitatea problemei in cauz, de numrul i precizarea chestiunilor care trebuie soluionate;
- pentru orice tip de recomandare de bune practici, etapa iniial a elaborrii acestora presupune analiza
critic a datelor culese din literatura de specialitate, pe o anumit tem:
consultarea bazelor de date,
R selectarea studiilor clinice pertinente,
definirea nivelului de eviden pentru studiile selecionate (evidence-based medicine).
Informaiile colectate sunt dezbtute de profesioniti din domeniu in mod transparent, cu rigurozitate,
obiectivitate i detaare, prentru a ajunge la un consens cu privire la coninutul editorial i la o form.
~ Imp o r tan t: Elaborarea acestor recomandri este posibil i legitim doar dac:
ele nu intr in conflict cu textele oficiale existente in Frana, (regulamente, APP, fie de transparen...)
sau cu datele disponibile, intrucat nivelul lor de eviden este ridicat,
ele nu se refer la o intervenie sau la o strategie recent, nevalidat, care necesit studii comple' mentare.
1.11.167
II. Metode de elaborare a recomandrilor profesionale
7. Conferinele de consens
\ ? i t .
- sunt necesare atunci cand exist o controvers profesional important, care poate justifica o sintez a
datelor
disponibile, o prezentare a prerii experilor din domeniu, o dezbatere public i apoi exprimarea unei
opinii din partea unei comisii independente.
- in practic:
4-6 intrebri elaborate de ctre de experi pe o anumit tem,
rspunsurile sunt transmise unui juriu format din non-experi ai temei care intocmesc recomandrile,
clasificarea recomandrilor (dac este posibil) pe baza informaiilor privind nivelul de eviden al
datelor disponibile,
adaptate la o tema controversat care nu necesit dezbatere public.
2. Recomandri pentru practica clinic
- elaborate de un grup de lucru constituit din experi i non-experi dup o analiz critic a datelor
disponibile;
- sunt finalizate de ctre un grup de lectur;
- gradate sistematic;
- coordonate de ctre HAS (inalta Autoritate de Sntate).
1.11.170
Prescrierea unui tratament

personalizat.
Compliana la tratament
S. Factorii care intervin in luarea unei decizii terapeutice
- terenul (factori care in de pacient):

antecedentele,
insuficiena de organ,
antecedente alergice,
dependena, ,
tratamente asociate (polimedicaie),
contextual socio-economic al pacientului;
- aspecte clinice i paraclinice: patologia, examinri complementare;
- aspecte farmacologice: obiective terapeutice, indicaii, efecte secundare, contraindicaii, eficacitatea
tratamentului
in funcie de datele existente;
- medicina bazat pe dovezi [evidence-based medicine]:
nivelul de eviden a tratamentului,
recomandri de practici clinice,
conferine de consens,
recomandri medicale opozabile (RMO); 1
- raportul beneficiu/risc legat de tratament;
- compliana la tratament evaluat de ctre medic;
- costul tratamentului.
II. Absena prescripiei medicale, introducerea sau intreruperea

tratamentului cu un medicament
< ' ' '
1. Lipsa tratamentului
- in cazul patologiilor benigne;

- in cazul in care exist contraindicaii la tratament;
- raportul beneficiu/risc este nesatisfctor;
- in cazul situaiilor de ingrijiri paliative;
- interaciuni cu alte medicamente de mare importan.
Absena tratamentului trebuie justificat i explicat pacientului.
2. Introducerea unui tratament
- se face in funcie de decizia terapeutic (cf. I.).

1.11.170
3. intreruperea tratamentului
- complian nesatisfctoare din partea pacientului;

- efecte secundare foarte importante/intoleran/toxicitate;
- reacii alergice; " - *. ' '!'n
- eec terapeutic;
- tahifilaxie;
- cost foarte mare;
- introducerea unui tratament paliativ;
- recuperarea pacientului;
- necesitatea sensibilizrii pacientului la riscurile opririi tratamentului: riscul apariiei efectului de rebound
sau al sindromului de sevraj.
III. Factori care amelioreaz compliana la tratament in

momentul prescrierii
iniiale i al monitorizrii
- pacientul:
buna inelegere a tratamentului depinde de nivelul su social, de convingerile sale medicale,
participarea anturajului (respectand secretul medical), educarea/informarea,
participarea activ a pacientului: aliana terapeutic, acordul de ingrijire, responsabilizarea pacientului;
- medicul:
claritatea reetei,
informarea clar i adaptat nivelului de inelegere al pacientului,
educaia oral adaptat pacientului: acesta trebuie s repete explicaiile primite asupra tratamentului,
increderea medicului in tratamentul prescris,
limitarea polimedicaiei,
monitorizarea regulat: carnet de urmrire, inventarierea comprimatelor rmase...;
- calitatea relaiei medic/pacient (increderea);
- tratamentul:
complian mai ridicat dac tratamentul este curativ vs. preventiv,
tratament acut mai bun vs cronic, de favorizat tratamentele de scurt durat,
numrul i intensitatea efectelor secundare,
calea de administrare a medicamentului aleas in funcie de dorina pacientului (oral versus intravenos
(i.v.) sau intramuscular (i.m.),
frecvena administrrii,
limitarea polimedicaiei (in special in cazul persoanelor in varst),
adaptarea formei farmaceutice: favorizarea formelor combinate, comprimate mici, forme lichide,
gustul, in special in pediatrie,
monitorizarea tratamentului: eficacitatea (indeplinirea obiectivelor clinice), tolerana, reevaluarea
i ajustarea dac este cazul,
rolul farmacistului in explicarea tratamentului;
- monitorizarea regulat a pacientului.
1.11.171
Decelarea situatiilor cu teren

de risc
____________________________________ i
________________________________ _____________________"
i ajustarea tratamentului.
Interaciuni medicamentoase
_______:__________j ______________________________ ___ _________ ;_______ , ___________ _
I. Terenul i pacienii cu risc

- insuficienele de organ:
renale, ................. .
hepatice, - - y,i. . .
cardiace,
respiratorii,
endocrine (pancreatice...);
- dependena (sau insuficiena cerebral):
pierderea autonomiei datorit tulburrilor senzoriale, ?
persoane in varst;
- pacieni cu handicap mental;
- alergijle la medicamente; ...u ; . * - s :
- organisme in cretere: . , nou-nscui, sugari, copii,
sarcin,
alptare; . V
- patologii multiple i polimedicaia.
II. Ajustarea tratamentului

- prescrierea: ,
respectarea recomandrilor de bune practici,
limitarea polimedicaiei, ;r,
msuri de precauie in cazul pacienilor cu risc;

- adaptarea dozelor i a intervalelor de administrare in funcie de clearance-ul organului metabolizator
implicat
majoritar in eliminarea medicamentului:
adaptare in funcie de tipul de insuficien organic,
adaptare in funcie de greutate, in special in pediatrie,
dozarea nivelelor serice maximal i rezidual,
respectarea contraindicaiilor,
optimizarea raportului eficacitate/toxicitate.
III. Asocieri medicamentoase cu risc

7. Prin efect farmacodinamic
- modificarea efectului farmacologic fr modificarea concentraiei serice: competiie intre dou molecule
la
nivelul locului de aciune.
1.11.171
2. Prin efect farmacocinetic

a. Rolul major al citocromilor P450
i. Inductor enzimatic . v i - ,, ' f:""\
- in cazul administrrii concomitente a unui medicament i a unui inductor al citocromului implicat in

metabolizarea
lui, se produce scderea concentraiei serice a medicamentului i in consecin, exist un risc
crescut de ineficacitate a medicamentului.
Ex.: rifampicina, inductor al CYP3A4 i contraceptive orale.
ii. Inhibitor enzimatic
- in cazul administrrii concomitente a unui medicament i a unui inhibitor al citocromului implicat in

metabolizarea
acestuia, creterea concentraiei serice a medicamentulului t crete riscul de supradozaj pericolul
este i mai mare dac indicele terapeutic este mic.
Ex.: antifungice orale, inhibitor al CYP 3A4, anumite antidepresive de tipul fluoxetin proxetin, sertralin,
inhibitori ai CYP2D6.
iii. Cazul autoinductorilor
- capacitatea unei molecule de a-i induce propria metabolizare (rar).

Ex.: fenobarbital.
b. Administrarea concomitent de medicamente care modific proprietile fizicochimice ale medicamentului
-pH-ul gastric: cazul antiacidelor, inhibitorilor pompei de protoni, anti-H2... care scad pH-ul gastric i
solubilitatea
unor medicamente administrate concomitent, reducand astfel eficacitatea lor (numai fraciunea solubil
traverseaz bariera intestinal) se recomand administrarea medicamentelor la distan unele de altele,
din cauza riscului de ineficacitate;
- influena alimentaiei: mese bogate in grsimi.
IV. Modalitile de prevenire

7. Legate de personalul medical
- informarea clar i adaptat pacientului;
- educarea pacientului;
- actualizarea dosarului pacientului;
- monitorizare periodic; . "
- controlul eliberrii medicamentului de ctre farmacist;
- limitarea accesibilitii pacienilor la medicamente prin prescrierea acestora pe baz de reet (limitarea
automedicaiei);
- formarea de profesioniti, medici i farmaciti.
2. Legate de pacient
- depistarea situaiilor cu teren de risc;
- interzicerea automedicaiei;
- limitarea polimedicaiei;
- in cazul bolilor cronice: susinerea utilizrii unui carnet de monitorizare...
3. Legate de medicamente
- studii clinice de calitate adresate populaiilor la risc (copii, persoane in varst, insuficien de organ...);
- autorizaia de punere pe pia este controlat de comisii de experi;
- sisteme de farmacovigilen.
1.11.172
Automedicatia
Dorothee Karila-Israel i Jonathan Israel

Raport adoptat n cadrul sesiunii Colegiului
blic, articolul R 5015-1. ,
I. Modalitile de realizare ale unei automedicaii controlate

- automedicaia reprezint utilizarea, fr prescripie medical, de ctre anumite persoane, pentru uz
propriu
sau pentru apropiai i din proprie iniiativ, de medicamente considerate ca atare i care dein autorizaia
de punere pe pia, putand fi asistai i sftuii de ctre farmaciti. Medicamentul este produsul
ce deine o autorizaie de punere pe pia, emis pe teritoriul Franei sau al Europei; aceasta este definiia
oferit de ctre Comitetul permanent al medicilor din Europa;
- trebuie s permit folosirea de medicamente adaptate pentru pacient:
informaia oferit de productor sau de distribuitor trebuie s fie suficient i pertinent:
pentru asigurarea celei mai mari sigurane a utilizrii, eficien a ingrijirii i cel mai bun serviciu
oferit pacienilor, cu risc minim de accidente;
- medicamentele care intr in aceast categorie sunt:
cele care sunt cunoscute de mult timp,
cele cu un recul suficient,
cu efecte secundare cunoscute,
cu un risc sczut de interaciuni medicamentoase,
R cu index terapeutic mare.
7. Controlul automedicaiei
- depinde de fiecare pacient:
de cunotinele sale in ceea ce privete simptomele manifestate,
de capacitatea sa de observaie, cunotinele i antecedentele sale care variaz in funcie de nivelul
socio-cultural,
nivelul socio-profesional;
- adaptatare in funcie de gradul de autonomie al pacientului: cultura medical;
- in funcie de contextul economic;
- incurajarea educaiei pacientului de ctre profesionitii din domeniul sanitar;
- interzicerea automedicaiei in caz de situaii cu risc.
Important: o automedicaie controlat trebuie s presupun c administrarea medicamentului este de scurt
durat i c manifestrile clinice sunt monosimptomatice.
- monitorizare periodic prin intermediul carnetului de monitorizare in cazul pacienilor care sufer de o
boal cronic
- consultarea prospectelor din cutiile de medicamente;
- existena unor fie cu conduita de urmat in cazul pacienilor care prezint riscuri (hipoglicemia la un
pacient
diabetic).
3. Responsabiliti
- acestea sunt atat civile cat i deontologice pentru:

pacient: majoritatea (alegerea medicamentului in mod aleatoriu, utilizarea de medicamente cunos2. Metode :
cute, expirate...),
1.11.172
medic: in cadrul prelungirii tratamentului standard pentru bolnav, dac nu l-a informat pe acesta
de pericolele automedicaiei, verificarea inventarului farmaciei din familie,
farmacist: in conformitate cu Codul de sntate public, farmacistul are datoria, prin excelen, de
a sftui pacientul in momentul eliberrii unui medicament fr reet: informaiile trebuie s fie
adecvate i adaptate pacientului, in domeniul su de competen.
II. Riscurile asociate unei automedicaii necontrolate

1. Toxicitate-iatrogenie
- nerespectarea dozelor i a intervalelor de administrare;

- interaciuni medicamentoase;
- risc crescut in caz de teren cu risc (insuficiena de organe, sarcin);
- abuzul de medicamente in cadrul familiei.
2. Reacie alergic
Toxidermie, tulburri hematologice, oc anafilactic, edem Quincke...
3. intarzierea adoptrii conduitei terapeutice
- semnele clinice ale unei anumite patologii pot fi mascate de automedicaie;

- consult medical tardiv;
- intarzierea diagnosticului.
4. Costuri pentru sntate
- crescute in cazul supraconsumului de medicamente i a atitudinii terapeutice tardive.

5. Risc de ineficiena a tratamentului
- cazul antibioticelor luate necontrolat: dobandirea rezistenei, care face ca tratamentul prescris s devin
ineficient.
1.11.181
latrogenia. Diagnostic i
prevenie
I. Caracterul iatrogen al manifestrilor patologice

7. Definiia iatrogeniei
- se definete ca orice patogenie de origine medical in sens larg, care se refer la starea existent la un
moment
dat, inand cont de nivelul cunotinelor medicale (state ofthe art) la momentul respectiv, generat de
o greeal, o omisiune sau de o neglijen;
- cuprinde accidentele intalnite in ora, in instituiile medicale private sau publice i care au fost
provocate
de medicamente, de intervenii sau de o abordare greit a tratamentului...;
- de asemenea, in cadrul accidentelor iatrogene pot fi incluse infeciile nosocomiale;
- in cadrul iatrogeniei medicamentoase se pot distinge:
efecte adverse fr o abordare greit a tratamentului sau a unor recomandri riscante,
efectele adverse datorate unei manipulri terapeutice greite, din cauza medicului, a personalului
implicat in actul medical sau a pacientului insui, in caz de automedicaie necontrolat sau nesupravegherea
tratamentului;
_ not: cu cat pacienii iau mai multe medicamente, cu atat riscul iatrogen este mai ridicat - riscul
cretela varstnici.
2. Caracterul iatrogen al manifestrilor patologice
- raportul de cauzalitate sau imputabilitate, este o etap esenial in declararea ctre serviciile de vigilen
adecvate;'
- gradul de imputabilitate al fiecrui medicament luat de pacient este msurat printr-un scor bazat pe datele
cronologice i semiologice: * >J
1 ). imputabilitate intrinsec: ~ ;
imputabilitate semiologic:
simptome i manifestri clinice compatibile cu un accident medicamentos,
absena unei alte cauze evidente,

rezultate semnificative ale unor investigaii paraclinice (ex: prick-test pentru reaciile alergice
imediate la penicilin), 1
cotaie de la 1 la 3,
imputabilitate cronologic: 1
intervalul de apariie dup luarea tratamentului: adesea evocator
dispariia la oprirea tratamentului, reapariia la reluarea acestuia (in mediu specializat, puin
realizat din motive etice): argumente in favoarea unei cauzaliti,
cotaie de la 0 la 3,
2 ). imputabilitate extrinsec:
cunoaterea unui medicament ca producand o anumit patologie: date farmacologice cunoscute
i descrise in literatur,
evaluare cu un scor de la 0 la 3.
1.11.181
II. Prevenirea riscului iatrogen pe parcursul unei decizii
medicale
- luarea in considerare a raportului beneficiu/risc al unui medicament sau al unei clase terapeutice;
- identificarea factorilor de risc de genul: insuficien de organ, dependen, teren alergic, varste extreme,
polimedicaie, polipatologie, automedicaie, genetic, complian;
- modaliti de prevenire:
verificarea respectrii APP-ului, ex. doze, ritm de administrare i contraindicaii atunci cand se face
prescripia,
incurajarea complianei: informarea pacientului referitor la riscurile la care se expune in caz de
complian sczut,
interzicerea automedicaiei: informarea pacientului in legtur cu riscurile la care se expune in caz
de automedicamentaie necontrolat,
accentuarea importanei educrii pacienilor, ' J
supravegherea regulat a pacienilor,
formarea personalului de ingrijire; ?
- in cazul depistrii unui eveniment iatrogen: declararea acestuia serviciilor de vigilen adecvate.
III. Obiective i principii ale funcionrii farmacovigilenei i a

materiovigilenei
- conform Codului de sntate public, personalul medical este obligat s declare autoritilor competente
orice eveniment nedorit sau orice incident sau risc de incident avand drept cauz un medicament de pe
pia (farmacovigilen) sau un dispozitiv medical (materiovigilen).
7. Farmacovigilena
- un rol principal este deinut de AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de
Sntate);
- se refer la medicamentele care beneficiaz de APP sau de ATU;
- obiective:
supravegherea i prevenirea riscului de manifestare a efectelor adverse ateptate sau neateptate,
rezultate din utilizarea medicamentelor i a produselor de uz uman, dup punerea lor pe pia i pe
tot parcursul comercializrii lor,
declararea obligatorie a evenimentului;
-principii:
in Frana, exist 3 nivele de intervenie:
1 ). semnalarea efectelor secundare de ctre personalul din sistemul medical,
2). notificarea unuia dintre cele 31 de centre de farmacovigilen,
3). evenimentele sunt evaluate i inregistrate, apoi transmise la AFSSAPS (Agenia Francez de
Securitate Sanitar a Produselor de Sntate),
productorii pot anuna AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate)
in legtur cu efectele adverse care le sunt aduse direct la cunotin;
- not: sistemul de farmacovigilen este pus in practic din etapa de dezvoltare clinic a unui medicament,
in vederea obinerii unei APP sau a reinnoirii unei APP, de la autoritile de reglementare. Sunt intocmite
rapoarte periodice ale noutilor in materie de farmacovigilen (PSUR sau periodic updated safety
reportraport
periodic de siguran recent) de ctre firmele de medicamente, acestea centralizand toate evenimentele
de farmacovigilen survenite in toate rile unde medicamentul este comercializat.
2. Materiovigilena
- rol central al directorului general al AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de
Sntate)
insrcinat cu aplicarea sistemului naional de materiovigilen, in colaborare cu Comisia naional
de materiovigilen de pe lang AFSSAPS;
- se refer la dispozitivele medicamentoase;
- definiia dispozitivului medical se gsete in Codul de sntate public (articolul L 5211-1) i
menioneaz
c acesta se refer la orice instrument, aparat, echipament, materie, produs, cu excepia produselor de
1.11.181
origine uman sau alt articol utilizat singur sau combinat, inclusiv accesoriile i programele care intevin in
funcionarea acestuia, destinat de ctre fabricant utilizrii la om cu scopuri medicale i a crui aciune
dorit nu este
obinut prin mijloace farmacologice sau imunologice, nici prin metabolism, dar a crui funcie poate f
insoit de
astfel de mijloace;
- sunt considerate dispozitive medicale:
echipamentele biomedicale,
instrumentele i protezele nesterile,
dispozitivele medicale sterile i pansamentele;
- obiective: . .
supravegherea incidentelor i a riscurilor de incidente asociate dispozitivelor medicale puse pe pia,
- sistemul naional de inregistrare i de analiz a incidentelor i a riscurilor de producere a incidentelor
care au loc sau s-ar putea s aib loc dac dispozitivul este pus pe pia,
declararea obligatorie care duce la aciuni de prevenire (ex: retragerea loturilor, semnalarea...)
aciune de sntate public
- principii:
semnalarea incidentelor sau a riscurilor de producere a incidentelor pe fie CERFA (Centrul de
inregistrare
i de revizuire a formularelor administrative din Frana) directorului general al AFSSAPS
(Agenia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate):
de ctre personalul medical sau de ctre productor,
de ctre corespondenii locali de materiovigilen cand acetia sunt anunai de ctre utilizatori
sau teri, inregistrarea, evaluarea i exploatarea acestor informaii in scop preventiv,
realizarea tuturor studiilor i lucrrilor legate de sigurana utilizrii dispozitivelor medicale,
realizarea i monitorizarea aciunilor corective.
Efectul placebo i
medicamente placebo
Elise Seringe-Aulagnier i Pascal Astagneau
Definiii
- Placebo = terapie eficient asupra unui simptom, dar care nu deine proprieti specifice sau
farmacodinamice.
- Efect placebo = diferen pozitiv intre rezultatul terapeutic observat i erectul terapeutic
previzibil in funcie de
datele stricte ale farmacologiei.
- Efect nocebo = diferen negativ intre rezultatul terapeutic observat i efectul terapeutic
previzibil in funcie de
datele stricte ale farmacologiei.
I P ...... ^
Dou 'P "
r ,p aC e b
Placebo pentru studiile de cercetare Placebo pentru ingrijiri
Evidence-based medicine (medicin bazat pe dovezi) Prescris cu intenii terapeutice
Substan inert pentru studii clinice de tip dublu-orb
studiu de superioritate a medicamentului A fa de
placebo"
Studii clinice: obiectivul nu este de a msura efectul
placebo, ci de a evidenia efectul farmacologic intre
grupul placebo i grupul tratat
- Placebo pur: lactoz sau ser fiziologic
- Placebo impur: numeroasele medicamente ale cror
activitate nu este stabilit (homeopatie, anti-astenie,
acizi aminai...)
Efectul terapeutic observat in grupul placebo este numit
efect placebo care poate fi favorabil sau devaforabil
Efect placebo de la 30 pan la 40% dintre pacieni
- Comparaie grup placebo/grup fr intervenie
Factori care influeneaz efectul placebo

- boala:
patologie susceptibil la variaii, vindecrii sau remisiunii spontane, incrctur psihosomatic,
durata efectului placebo-controversat;
- medicul:
calm, contient (efect placebo frecvent) sau din contr, neglijent, stresat, brutal,
convingere, carism, titlu, notorietate, preul consultaiei...
exemple de studii tip simplu-orb (medic informat) comparand eficacitatea unui antianginos in cazul
insuficienei coronariene: . .
medic sceptic: 37 % rspunsuri pozitive,
medic entuziast: 79 % rspunsuri pozitive;
1.11.168
- relaia medic-pacieri: ,
atitudinea de speran (efect placebo) sau atitudine suspicioas sau temtoare (efect nocebo);
- mediul inconjurtor:
atitudinea i discursul personalului de ingrijire, a familiei;
- bolnavul:
personalitate, nivel social, credin i convingere personal;
- medicamentul:
nume, gust, culoare, pre, eliberare pe baz de reet, cale de administrare.
Farmacocinetica medicamentului placebo

- ci de administrare: toate, dar picturile pot fi in mod particular interesante (participarea pacientului);
- intervalul de aciune: de obicei mai scurt decat a medicamentului activ;
- varf de activitate: de obicei mai precoce decat la medicamentul activ;
- durata efectului placebo - controversat, in medie dou sptmani, dar cateodat este mult mai prelungit;
- relaia doz-efect = creterea posologiei pentru a se vedea cum crete efectul.
Placebo si cercetarea clinic
- indispensabil pentru evaluarea oricrui medicament nou +++; 'J ^

- asigur calitatea i rigoarea metodologic;
- evideniaz diferena intre efectul farmacologic specific unui medicament comparandu - 1 cu grupul
placebo;
- studii de faz I I I ; * *:. * / *
Cancerul: epidemiologie,
cancerogenez,
dezvoltarea tu mora l^
clasifica re
Christophe Massard
I. Epidemiologie
Cancerul este o boal foarte frecvent in Frana, fiind principala cauz de deces la brbai i a doua cauz
de deces la femei, dup bolile cardio-vasculare. S-a estimat c numrul de cazuri de cancer in Frana in
anul
2009, a fost de 346 900 cazuri noi (197 700 brbai i 149 200 femei). Datele legate de mortalitate,
observate
pentru anul 2007, sunt disponibile in cadrul Centrelor de epidemiologie care se ocup de cauzele medicale
de
deces (CepiDc) ale INSERM (Institutul Naional de Sntate i Cercetare Medical din Frana).
Previziunile
legate de inciden pentru anul 2009 au fost realizate pe baza datelor incidenei observate pan in anul 2005
in departamentele unde exist un registru de cancer i pe baza datelor referitoare la mortalitate pan in
2007.
in 2007, au existat 149 000 de decese provocate de cancer in Frana: 89 000 brbai i 60 000 de femei.
Rata de inciden (la 100 000 de persoane/an) a cancerului in Frana a fost estimat pentru anul 2009 la 319
pentru 100 000 locuitori/an (378 la 100 000 de brbai/an i 262 la 100 000 de femei/an).
Tipurile de cancer cele mai frecvente i cu mortalitatea cea mai ridicat in anul 2009.
Cele mai frecvente 4 tipuri de cancer in Frana sunt cancerul de prostat (71000 de cazuri noi estimate),
cancerul de san (52000 cazuri), cancerul colorectal (40000 de cazuri) i cancerul pulmonar (34000 cazuri);
acestea reprezint 57% din toate cazurile de cancer inregistrate in 2009.
Procentul ridicat al cancerului de prostat este rezultatul practicii de screening prin PSA din ultimii ani. in
plus, mortalitatea cauzat de cancerul pulmonar continu s creasc in randul femeilor i reprezint 1 1 %
din
decesele provocate de cancer la aceast populaie, pentru anul 2007.
Tipul de cancer Mortalitate (decese)

Brbat Prostat
Plman
Colorectal
Cavitate bucal, faringe, laringe
Vezic urinar
71 000
25000
21 000
10500
9000
Femeie San 51 700
Colorectal 18 700
Plman 9200
Endometru 6300
Ovar 4400
.......... . ..............
Melanom 4000
1.10.138
..........-... ...............".... .....

Brbat Plman
Prostat
Colorectal
Ficat , ,
Cavitate bucal, faringe, laringe
21 000
8900
9200
5400
3600
Femeie San 11300
Colorectal 8200
Plman 7300
Pancreas 3800 ' ;
..... Ovar 3100
Principalii factori de risc sunt:

i - " Factoriifte risc, ! ! J *
.t t ; 1' ....;...............
'
San Estrogeni
Colorectal O diet bogat in grsimi i srac in fructe i
legume
Alimentaie special
Prostat Androgeni
Plman Tutun Renunarea la fumat
Ci aerodigestive superioare Tutun i alcool Renunarea la fumat i
alcool
Vezic urinar Tutun
---------------------------------- Renunare la fumat
II. Istoria natural a cancereior

Este recunoscut faptul c originea cancerului este monoclonal, o singur celul se transform, apoi se
divide
i, din cauza instabilitii genetice, cancerele sunt heterogene i compuse din populaii policlonale. Aadar,
cancerul este o boal genetic (in sensul c mai multe modificri moleculare ale oncogenelor i antioncogenelor
coopereaz pentru a produce cancerul) multifactorial.
Oncogenele reprezint orice gen creia o anomalie cantitativ sau calitativa ii confer proprietatea de a
transforma o celul normal intr-o celul malign. O anomalie genetic, care afecteaz o singur copie a
unei
oncogene este suficient: efect dominant. Exemple de gene sunt cele care codeaz oncoproteinele,
implicate
in reglarea ciclului celular sau in semnalizarea celular.
Anti-oncogenele sau genele supresoare tumorale sunt regulatori negativi ai creterii celulare. Pierderea
funciei
lor permite transformarea tumoral. Aciunea recesiv: pierderea activitii genelor necesit alterarea a
dou alele. Astfel, dou etape succesive sunt necesare: prima etap poate fi somatic (cancer sporadic) sau
germinal (cancer ereditar). In cazul in care prima etap este de tip germinai (transmiterea ereditar e unei
alele mutante), gena acioneaz ca un factor predispozant pentru un cancer ereditar. in ambele cazuri,
afectarea
celei de a doua alele este somatic i poate duce la apariia unei clone de celule transformate.
De multe ori, este necesar o perioad de cinci pan la treizeci de ani intre apariia primei celule canceroase
i manifestarea clinic.
Au fost descrise mai multe alterri moleculare care sunt clasificate schematic in ase familii majore de
anomalii
moleculare:
- activarea cilor de transducie a semnalului, permiand proliferarea celular;
- independena in raport cu semnalele de inhibare a creterii;
- potenialul invaziv i metastatic;
- rezistena la moartea celular, numit apoptoz;
- potenialul de neoangiogenez;
- potenialul de imortalizare cu activarea telomerazei.

Astfel, neoangiogeneza este indispensabil atunci cand o tumor depete 2-3 mm3; de aceea, inhibarea
angiogenezei reprezint o nou abordare terapeutic (bevacizumab, sorafenib, sunitinib).
- celulele tumorale au capacitatea de a forma vase de neoformaie sanguine, pornind de la celulele
endoteliale
normale, permiand dezvoltarea unei tumori;
- principalii factori angiogenici: VEGF (factorul epitelial de cretere vascular), FGF (factorul de cretere a
fibroblastelor) sau PDGF (factor de cretere derivat din trombocite).
Dou concepte permit explicarea carcinogenezei:
- conceptul de carcinogenez de camp: intreg epiteliul expus la aceeai substan toxic (de exemplu, tutun)
este susceptibil de a se canceriza, explicand posibilitatea prezenei cancerelor multiple sincrone sau
metacrone;
- conceptul de carcinogenez in mai multe etape: pentru formarea cancerului sunt necesare mai multe
anomalii
moleculare.
La sfaritul anilor 1990 a inceput o revoluie conceptual, care a permis scoaterea in eviden a faptului c
formele de cancer sunt boli cauzate de acumularea alterrilor moleculare, care pot fi inhibate de noi terapii,
numite terapii moleculare intite.
ingrijirea pacienilor cu cancer a fost revoluionat complet la sfaritul secolului trecut prin introducerea
unor noi tratamente numite terapii intite sau, mai precis, terapii moleculare intite.
Terminologia terapii moleculare intite se refer la strategiile terapeutice indreptate impotriva anomaliilor
moleculare, care se presupune c sunt implicate in procesul de transformare neoplazic. Dezvoltarea
acestor
noi medicamente este, de fapt, paralel cu dezvoltarea unei viziuni moleculare, nu doar clinice i
morfologice
a bolii canceroase. Progresele biologiei permit astzi inceperea clasificrii tipurilor de cancer in funcie de
organe (cancer pulmonar, de piele), dar mai ales in funcie de alterrile moleculare implicate in progresia
cancerului i, astfel, confer posibilitatea de a propune un tratament specific pentru fiecare pacient.
Aceste terapii moleculare intite se disting de medicamentele citotoxice vechi (alchilani, antimetabolii...)
sau recente (inhibitori de topoizomeraz i taxani), chiar dac aceste medicamente inhib de asemenea o
int (microtubuli, ADN). De fapt, intele chimioterapiei convenionale sunt in mod clasic, in raport cu
proprietile
de proliferare accelerat a celulelor tumorale i, cel mai adesea, nu sunt implicate direct in procesul
de transformare neoplazic. Acesta nu este totui un concept cu totul nou in cancerologie, deoarece
manipulrile
hormonale realizate pentru tratamentul metastatic sau adjuvant al cancerului de san, al prostatei sau
tiroidei, au demonstrat de mult vreme beneficiul lor terapeutic. Aceste tratamente pot fi considerate
strmoii
terapiilor moleculare intite, deoarece acioneaz asupra anomaliilor moleculare ale cancerelor hormonodependente iar aceti receptorii hormonali (pentru estrogeni in cazul cancerului de san, receptori pentru
androgeni in cazul cancerului de prostat) sunt direct implicai in procesul neoplazic. Pan in prezent, mai
multe zeci de terapii intite au autorizaii de punere pe pia pentru tratamentul pacieniilor cu cancer
avansat
sau intr-o situaie adjuvant (Tabelul 1).
1422 BOOK DES ECN * EDIIA IN LIMBA ROMAN
1.10.138
III. Clasificarea cancerelor
in funcie de tipul histologic, de stadiul i de alterrile moleculare, pot exista diferite clasificri ale tipurilor
de cancer.
111.1. Clasificarea in funcie de tipul histologic
Carclnoame epidermoide
Dezvoltate din epiteliul malpighian (bronhii, ORL, col uterin...)
Adenocarcinoame
Dezvoltate din epiteliul glandular (san, pancreas, tub digestiv, bronhii...)
Carcinoame paramalpighiene
Dezvoltate din epiteliul de tranziie (cile tractului urinar)
Sarcoame
Dezvoltate avand originea in esutul mezenchimal, clasificate in funcie de esutul lor de origine
Osteosarcom => OS
Liposarcom => Grsime
Leiomiosarcom Muchiul neted
Rabdomiosarcom => Muchiul striat
Fibrosarcom esutul conjunctiv
Tumori cu origine ectodermic
Neuroectodermale
Gliom, ependimom, tumori ale plexului coroid
Mezoectodermice
wm-:.
Meningiome, ganglioneuroni, simpatoblastoame, schwanoame, melanome, tumori endocrine
! Tumori embrionare
Tumori germinale
V. ' s,.
Neuroblastom : - " ' ' ^
Nefroblastom
Tumori mixte
Asociere de structuri diverse, sunt rare i au prognosticul contingentului tisular cu cea mai ridicat
malignitate.
1.10.138
II 1.2. Clasificarea in funcie de stadiul TNM
Este clasificarea prognostic principal. Este vorba de o clasificare clinic, care poate fi rafinat prin
studiul
histologic, notandu-se in acest caz pT, pN i pM. Aceast clasificare este esenial in majoritatea tipurilor
de
cancer, deoarece permite foarte adesea stabilirea strategiei terapeutice (tip de tratament i secven):
chirurgie
sau nu, chimioterapie de prima intenie, adjuvant sau complementar, radioterapie.
Tumor primar (T pentru tumor) Cele patru subtipuri variaz in funcie de mrime sau de
profunzimea invaziei.
T1 i 2 au in general un prognostic bun, iar T3 i 4 sunt considerabil mai
nefavorabile.
Invazia ganglionar (N pentru nodul) in absena acesteia (NO) prognosticul este cu mult mai bun. in
multe tipuri de
cancer, cum ar fi cancerul de san, numrul de ganglioni limfatici invadai este
foarte important.
Extensia metastatic (M pentru
metastaz)
in majoritatea tipurilor de cancer (altele decat tumori germinale), existena
unei metastaze inseamn c sperana de via de 5 ani este aproape nul.
in general, metastazele osoase au un prognostic mai bun decat metastazele
viscerale
Alte clasificri ale extensiei tumorale

Acestea utilizeaz de cele mai multe ori acelai principiu:
clasificarea FIGO (Federaia Internaional de Obstetric i Ginecologie) pentru cancerele de ovar i uter;
clasificarea Dukes pentru cancerele colorectale, din ce in ce mai puin folosit, in favoarea clasificrii
TNM;
clasificarea in stadii de la I la IV pentru cancerele bronhice sau de testicul, de exemplu, stadiile sunt
definite
de fapt in funcie de TNM;
clasificarea Breslow pentru melanoamele maligne: grosimea pielii invadat de ctre melanom.
111.3. Clasificarea in grade de histoprognostic
Aceast clasificare ine cont de diferenierea tumorilor. O tumor bine difereniat, de gradul I, va avea un
prognostic mai bun decat o tumor nedifereniat de gradul III.
Aceast clasificare este rafinat prin luarea in considerare a criteriilor morfologice (anizocitoz) i a
numrului
de mitoze in cancerul de san (grad SBR).
II 1.4. Invadarea marginilor piesei operatorii
R0 Margini sntoase la analiza histologic
R1 Margini invadate microscopic
R2 Margini invadate macroscopic

Marginile pozitive duc la un prognostic rezervat
Prezena embolilor tumorali vasculari sau limfatici i invazia perineural. Aceste elemente duc la un
prognostic
mai puin bun.
III.5. Clasificarea in funcie de markerii tumorali
in general, markeri tumorali nu au valoare pentru prognostic in funcie de nivelul lor.

Pentru tumorile germinale, valorile LDH, alfa-fetoproteinei i HCG ajut la stabilirea unui diagnostic i a
unui prognostic.
II 1.6. Clasificarea in funcie de biologia tu morala
Aceast clasificare se bazeaz pe prezena alterrilor moleculare, ca de exemplu expresia receptorilor

pentru
diveri factori de cretere a cror activare favorizeaz proliferarea tumoral i, in general, ii confer un
fenotip
mai agresiv. . '} .
De exemplu, in cancerul de san, expresia receptorilor hormonali ofer un prognostic mai bun dac aceti
receptori sunt exprimai, i exist posibilitatea de a folosi hormonoterapia. in plus, expresia moleculelor
implicate
in semnalizare i ciclul celular, ca de exemplu proteina erb-B2, care confer un prognostic mai puin
bun tumorilor care o exprim. Exprimarea puternic a erb-B2 permite luarea in considerare a unui
tratament
specific intit impotriva acestei molecule (HerceptinR, anticorp monoclonal dirijat impotriva erb-B2).
800K DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN 1425
1.10.139
Factorii de risc, prev e n ia

______ ,
i depistarea
cancerelor_______________ _____
Christophe Massard
I. Principalii factori de risc

1.1. Tutunul
Fumatul este cel mai important factor de risc in apariia cancerului, care poate fi evitat in totalitate. Este
responsabil
de aproximativ 25 pan la 30% de decese prin cancer (35 000 de decese pe an in Frana) i este implicat in
mod sigur sau probabil in oncogeneza a numeroase cancere: plman, ORL, vezic urinar, pancreas,
stomac,
col uterin, leucemie, rinichi.
Fumul de tutun conine o multitudine de ageni chimici (> 4000) din care peste 50 sunt cancerigeni: in
special hidrocarburile aromatice policiclice, nitrozamine, hidrocarburi heterociclice, benzen i poloniu - 2 1 0
radioactiv.
Cea mai bun prevenie este evitarea inceperii consumului de tutun. In acelai timp, renunarea la fumat, in
cazul fumtorilor aduce un beneficiu demonstrat in reducerea incidenei cancerului in raport cu populaia
care continu consumul de tutun.
Fumatul pasiv este responsabil pentru 2 500 pan la 3 000 de decese anuale in Frana, in principal, din
cauza
cancerului pulmonar i al sinusurilor feei. Riscul de a dezvolta cancer pulmonar la un nefumtor crete cu
25%, in cazul in care soul/soia fumeaz.
1.2. Alcoolul
Este un factor de risc independent, dar acioneaz de cele mai multe ori prin sinergism extrem de duntor
cu tutunul, in special in cazul cancerelor ORL.

1.3. Factorii profesionali
in cazul cancerelor profesionale, azbestul este agentul cel mai frecvent implicat: in fiecare an, 550 de cazuri
de mezoteliom i 2 200 de cazuri de cancer pulmonar pot fi atribuite azbestului. Principalele ocupaii care
implic expunerea la azbest sunt: constructorii, constructorii industriali, mecanicii auto, muncitorii care
prelucreaz metalul.
Azbestul este interzis in Frana, dar rman multe surse de expunere in cldirile in care a fost folosit ca
material izolant.
Ali factori recunoscui pentru cauzarea cancerelor profesionale sunt: arsenicul (angiosarcom, carcinom
epidermoid
cutanat), gudronul, funinginea i derivatele crbunelui, inclusiv combustia acestuia (cancer pulmonar,
cancer de vezic urinar, carcinom epidermoid cutanat), radiaii ionizante (leucemie, cancer pulmonar,
sarcomul osos), amine aromatice (cancer de vezic urinar), praf de lemn (cancer al etmoidului i al
sinusurilor
feei), clorura de vinii (cancer al ficatului) i hepatita C sau D profesional (cancer al ficatului).
Aceste tipuri de cancere profesionale dau dreptul la o indemnizaie pentru riscul contactrii unei boli
profesionale
i trebuie s fac obiectul unei declaraii specifice.
1.10.139
1.4. Stilul de via
Expunerea la ultraviolete este responsabi de apariia melanoamelor i a cancerelor de piele, prin lezarea
direct
a ADN-ului. Aceste tipuri de cancer sunt in cretere constant la populaia occidental, din cauza
comportamentului
de expunere la soare a populaiilor cu fototip deschis la culoare.
Alimentaia joac un rol probabil in apariia cancerului colorectal, de san i de stomac. in prezent, este
admis
faptul c o alimentaie variat i echilibrat, cu accent pe aportul factorilor protectori i limitarea consumul
de buturi alcoolice, impreun cu activitatea fizic pentru a preveni excesul de greutate, poate reduce cu
aproximativ
30% cazurile de cancer.
1.5. Infeciile
Virusurile pot fi determinante in apariia cancerului i joac un rol major in apariia cancerelor survenite in
rile in curs de dezvoltare.
- virusul papiloma uman (HPV) i cancerul: dintre tipurile HPV, in principal tipurile 16 i 18 sunt
oncogene,
avand un rol recunoscut pentru provocarea cancerelor anale i anogenitale i cel mai probabil i pentru
unele
cancere ORL. Infecia cu HPV sau virusul papiloma uman este cea mai intalnit infecie viral cu
transmitere
sexual din lume. in prezent exist un vaccin disponibil pentru prevenirea cancerului de col uterin;
- infecia cu virusul hepatitei (VHB, VHC): carcinomul hepatocelular survine dup o infecie cronic cu
virusurile
VHB i VHC i este una din principalele cauze ale cancerului in ri endemice;
- HIV i cancerul: risc crescut de cancer la pacienii infectai cu HIV, dar rolul direct al virusului nu a fost
demonstrat. Creterea riscului poate fi legat de scderea imunitii antitumorale specifice;
- alte virusuri: HTLV1 i HTLV2 responsabili pentru apariia anumitor limfoame; EBV i carcinoamele
nasofaringiene;
HHV8 i sarcomul Kaposi.
Ali ageni infecioi, cum ar fi Helicobacter pylori (cancer de stomac) sau Schistosoma haematobium
(bilharioz)
[Carcinomul epidermoid vezical] pot fi factori de risc pentru apariia cancerului.
I.6. Factorii hormonali
O hiperestrogenie relativ crete riscul de cancer de san (nuliparitate sau prima sarcin dup 30 ani; terapia
de substituie hormonal pentru menopauz, obezitate).
in plus, trebuie remarcat faptul c eunucii (persoanele castrate, care nu mai produc testosteron), nu dezvolt
niciodat cancer de prostat.
II. Factorii genetici de risc

Un anumit numr de tipuri de cancer (mai puin de 5%) este asociat cu anomalii genetice constituionale
i necesit un management specific cu efectuarea unui consult de oncogenetic atunci cand este identificat
un sindrom de predispoziie genetic.
1.10.139
* .i ..
Cancere colorectale
iiPlili
genetic . ^ 2
...Ba tiz L.M l
Polipoz familial
Sindromul Lynch,
numit cancer
nonpolipozic
Cancer colorectal nonpolipozic
ereditar (HNPCC)
Gena APC
gene de reparare
(in principal
MLH1 i MSH2), defecte ale
bazelor ADN (sistem Mismatch
repair [MMR])
----"T-> .
Proliferarea polipilor poate duce
la cancer
Cancer de colon izolat (Lynch
de tip 1) sau asociat cu alte tipuri
de cancer
(Vezic urinar, endometrial,
stomac; Lynch de tip 2)
Cancer de san BRCA1/BRCA2 gen de reparare
BRCA1-BRCA2
Cancer mamar si ovarian
Sindromul LiFraumeni
Mutaia genei p53 Risc ridicat de sarcoame ale esuturilor
moi, de cancer de san, de
tumori ale creierului, leucemii i
cancere ale suprarenalelor
Neoplazii endocrine
multiple
(NEM)
........ .
NEM 1
NEM 2
Asocierea tumorilor endocrine
multiple
Anomalia genei RET
Adenom paratiroidian,
tumori entero-pancreatice i
tumori hipofizare
Pe lang tumorile NEM1 se asociaz
i cancerul medular de tiroid
III. Principii de prevenie

in termeni de prevenie distingem urmtoarele:
- prevenia primar: evitarea apariiei cancerului (diminuarea fumatului i a consumului de alcool);
- prevenia secundar: evitarea apariiei cancerului pornind de la o leziune precanceroas (exerez a unui
adenom colonic sau incetarea fumatului dup exereza unei leziuni precanceroase ORL);
- prevenia teriar: impiedicarea apariiei unui al doilea cancer (principalul aspect asupra cruia putem
aciona
este oprirea fumatului).
IV. Principiul de depistare

Scopul depistrii este de a reduce mortalitatea specific cazurilor de cancer depistate. Depistarea trebuie s
indeplineasc anumite principii pentru a fi eficient:
- s fie fiabil, puin costisitoare, cu o bun sensibilitate i specificitate i cu puine efecte secundare;
- s permit depistarea cancerului intr-un stadiu incipient, pentru a putea institui un tratament i, de
asemenea,
s iniieze un tratament cu scop curativ.
Depistarea unui cancer precoce este inutil dac beneficiile legate de supravieuire lipsesc.
Exist o distincie intre depistarea generalizat i depistarea individualizat.
- depistarea generalizat se bazeaz pe o politic de sntate public, instituit pentru depistarea
cancerului.
Exist bugete specifice pentru screening, cu o rambursare de 100% a testului de depistare;
- depistarea individual se bazeaz pe responsabilitatea individual a pacientului, care trebuie s solicite
aceast
depistare medicului su.
Principalele politici de screening in Frana sunt:
- cancerul de san (mamografie);
- cancerul colorectal (test Hemocult);
- cancerul de col uterin (frotiu de col uterin);
- cancer de prostat (dozare PSA): controversat.
1.10.140
Diagnosticul cancerelor:
semne de avertizare i
investigaii
paraclinice, stadia liza re,
prognostic
Christophe Massard
I. Diagnosticul cancerului - de reinut

- diagnosticul cancerului se face prin depistare, intampltor sau cu ocazia apariiei semnelor clinice;
- diagnosticul se confirm doar dup efectuarea examenului histologic (biopsie tumoral, cu excepia
anumitor
forme de cancer testicular);
- examenul anatomopatologic este indispensabil pentru stabilirea diagnosticului (clasificarea histologic a
cancerului, paragraful 138) i contribuie la stabilirea prognosticului prin studiul diferenierii tumorale i a
expresiei anumitor markeri (clasificarea histoprognostic, paragraful 138);
- bilanul de extensie orientat de ctre istoria natural a bolii (clasificarea TNM, paragraful 138) permite
definirea
unei posibile intervenii chirurgicale: o tumor localizat, operabil este, cel mai adesea, potenial
curativ; o tumor extins beneficiaz in general de un tratament paliativ (cu excepia anumitor tipuri de
cancer, cum ar fi cancerul testicular). !

Simptome generale posibile:
- alterarea strii generale (scdere in greutate inexplicabil, anorexie, astenie...);

- febr de lung durat;
- sindroame paraneoplazice: tulburri endocrine (sindromul Cushing, retenia hidric, ginecomastie...);
tulburri
neurologice (miastenie, polinevrit...); tromboz (flebit, embolie pulmonar).
Semne legate de o evoluie local (T sau N) sau metastatic (M):
- legate de tumor (T) sau de adenopatii (N): tulburri ale tranzitului intestinal, dureri, tuse sau dispnee,
disfagie, hemoragie, icter, semne de compresie (edeme ale membrelor inferioare, sindrom de ven cav
superioar);
- legate de metastaze (M): distensie abdominal care indic o ascit, fractur patologic sau semne care
indic
o hipercalcemie, semne de insuficien medular (anemie, infecii, hemoragii), tulburri neurologice
(confuzie, deficite, tulburri ale vorbirii) (tumori cerebrale, compresie medular, meningit).
1.10.140
III. Examinri paraclinice
Diagnostic:
Diagnosticul
de cancer este anatomopatologi
i nu
va putea fi confirmat
decat dup
studiul histologic sau
citologic
Analiza citologic implic
celule izolate i nu este intotdeauna
fiabil, nu se poate
preciza gradul histologic.
Histologia se ocup cu
esuturi, permiand analiza
celulelor tumorale i micromediul
acestora
Examen citologic: prelevare de probe cu ac fin (puncia
unei mase de la nivelul sanului sau a tiroidei, a
unui ganglion), prelevarea unui lichid biologic (ascit,
colecie pleural), prelevarea in cazul unei expectoraii,
prelevarea de material prin periaj bronic in timpul
unei ftbroscopii; (frotiu cervicovagina!)
Examen histologic: biopsie, control tomografie sau
ecografie; biopsie in timpul unei endoscopii (gastric
bronic, colorectal...); microbiopsie a unei mase
mamare; biopsie chirurgical
Un examen anatomopatologic negativ nu exclude diagnosticul
Bilan de extensie Examenul clinic Adenopatii \ ;
Hepatomegalie
Tulburri neurologice
Durere osoas
Edemul membrelor inferioare
Ascit
Tulburri respiratorii
Imagistic de prim intenie Radiografie toracic
Ecografie abdominal
CT toraco-abdomino-pelvin
Imagistica de a doua intenie
Uneori sistematic in funcie de
diferite tipuri de cancer
CT cerebral
RMN
Scintigrafie osoas
PET-FDG sau PetScan (a se vedea seciunea TEPPET)
Endoscopii
in funcie de patologia iniial
Colorectal
Bronic
ORL
Eso-gastro-duodenal
Cistoscopie
Colposcopie
Explorri biologice: Hemoleucogram
lonogram sanguin, uree, creatinin
Calcemie
Transaminaze, LDH, fosfataz alcalin
Markeri tumorali (in special pentru monitorizarea
tratamentului, nu au nicio valoare de prognostic
sau de diagnostic, cu excepia tumorilor cu celule
germinale i hepatocarcinoamelor)
Cancerul este o boal sistemic, realizarea bilanului sistemic este imperativ.
Bilan
preterapeutic
inainte de orice tratament
chirurgical
Teste standard de operabilitate: ECG, stare general...
Testele respiratorii funcionale inainte de
pneumonectomie, cu calculul teoretic al VEMS-ului
restant (o valoare inferioar unui litru exclude gestul
chirurgical)
Bilan biologic Funcie renal (mai ales inainte de utilizarea cisplatinei)
Bilan cardiologie Studierea funciei ventriculare stangi inainte de utilizarea
antraciclinelor (scintigrafie sau ecografie cardiac),
din cauza riscului de insuficien cardiac
Bilan respirator Teste funcionale respiratorii cu studierea difuziunii
monoxidului de carbon, inainte de a folosi
bleomicin, din cauza riscului defibroz respiratorie
Scopul nu este de a defini extinderea bolii, ci de a cuta posibile contraindicaii la tratamentele
propuse.
1.10.143
Agranuloci toza
medicamentoas:
conduita terapeutic
Yohann Loriot
Management offebrile neutropenia. ESMO ClinicalPractice Guidelines 2010.10.15
f. Definiie
a absena total a granulocitelor neutrofile circulante;

b in practic: neutrofile polinucleare < 500/mm3;
c agranulocitoza poate fi de origine medicamentoas, infecioas, tumoral sau autoimun.
II. Etiologia agranulocitozelor medicamentoase

Medicamente in cauz:
i. chimioterapii citotoxice:
1 . neutropenia este de ateptat i este depistat in cursul unei supravegheri hematologice,
2 . durata medie de apariie este de zece zile, variind in funcie de tipul de chimioterapie,
3. antraciclinele, agenii intercalani, agenii alchilani, vinorelbina...
4. radioterapia pe volume osoase mari;
ii. anti-inflamatoare nonsteroidiene (mai ales fenilbutazona);
iii. (31actamine i sulfamide;
iv. AZT;
v. sruri de aur i D-penicilinamin;

vi. antipaludice (chinin, clorochin);
vii. anti-tiroidiene de sintez;
viii. medicamente antiepileptice;
ix. fenotiazin.
Alte cauze ale agranulocitozei: diagnostic diferenial:
i. origine tumoral
1 . leucemie acut, in special mieloblastic,
2 . invazie medular a unei tumori solide (cancer de prostat, cancer de san...);
ii. origine infecioas: HIV, EBV, parvovirus B19;
iii. origine autoimun: lupus, tiroidita Hashimoto.
III. Fiziopatologie
a. mecanism toxic: afectare direct a celulelor hematopoietice;
b. mecanism imunoalergic: agranulocitoz brusc, sever i grav:
i. anticorpii sunt indreptai impotriva complexului medicament - proteine de suprafa celular,
ii. anticorpii sunt indreptai impotriva complexului medicament - molecul plasmatic,
iii. mai rar, medicamentul altereaz membrana PNN i demasc un antigen, care induce formarea
anticorpilor.
1.10.143
a. hemoleucogram: evalueaz gradul de agranulocitoz i alte linii sanguine;
b. mielogram: in scop diagnostic i etiologic: arat un aspect clasic de blocare a maturrii, care nu
afecteaz
decat linia granulocitar, in stadiul mieloblastic sau promielocitar;
c. alte teste realizate rareori:
i. studiu in vitro a sensibilitii precursorilor granulocitari la toxicitatea direct a medicamentului;
ii. identificarea unei puteri inhibitoare a serului pacientului asupra creterii celulelor progenitoare,
iii. teste de aglutinare a leucocitelor in prezena serului pacientului i a medicamentului;
d. bilan bacteriologic: in caz de febr asociat (> 38,5C sau 38C confirmat o dat, la intervale de 1 or):
i. hemoculturi (3) periferice i pe cateter central, aerobi i anaerobi, ECBU, coprocultur in caz de dia' ree cu identificare a toxinei Clostridium difficile, prelevarea din orice focar suspect,
ii. radiografie a toracelui fa + profil,
iii. CT toraco-abdomino-pelvin pentru identificarea unui focar de infecie profund, in caz de dubii,
iv. ionogram sanguin, uree, creatinemie, bilan hepatic pentru evaluarea consecinelor unui posibil
sepsis,
v. CRP i procalcitonin,
vi. bilan pretransfuzional i de coagulare: grup sanguin, aglutinine, TP, TCA, fibrinogen.
V. Managementul terapeutic
a. urgen medical: spitalizare intr-un mediu specializat;
b. discutarea precauiilor de asepsie in funcie de durata preconizat a neutropeniei: pacientul este singur in
camer, u inchis, vizite limitate, splarea mainilor, purtarea unei mti, a unei bonete, halat suplimentar
de protecie i ooni;
c. incetarea imediat a administrrii oricrui medicament care nu este indispensabil:
d. cale de acces intravenoas i umplere vascular, dac este necesar;
e. bi de gur de mai multe ori pe zi;
f. antibioterapie de urgen, probabilistic, cu spectru larg, dubl, sinergic, intravenoas, activ in special
in
cazul bacteriilor Gram-negative i in al doilea rand, adaptat antibiogramei;
g. pentru pacientul oncohematologic, tratamentul se bazeaz mai mult pe administrarea unei betalactamine
cu spectru larg i.v. in monoterapie: piperacilin-tazobactam, cefepime sau ceftazidim;
h. in caz de semne de gravitate (oc septic), se justific o asociere de betalactamin, aminoglicozid i
vancomicin;
i. identificarea unui germen se obine doar in 25-30% din cazuri;
j. antibioterapia trebuie s in seama de germenul izolat din probele bacteriologice;
k. in caz de febr care persist mai mult de 48 ore, in cazul unui pacient in continuare neutropenic, in lipsa
documentaiei microbiologice i in absena semnelor de gravitate, antibioterapia nu trebuie modificat;
1. adugarea unui antifungic empiric este indicat in cazul unei neutropenii > 7 zile;
m. adugarea vancomicinei este justificat in urmtoarele situaii:
i. infecie cu bacterie Gram pozitiv,
ii. in cazurile cunoscute de colonizare a stafilococului auriu meticilino-rezistent sau de pneumococ cu
sensibilitate sczut la penicilin,
iii. in caz de infecii ale esuturilor moi,
iv. in cazul apariiei semnelor de gravitate;
n. factorii de cretere hematopoietici (G-CSF) nu au nicio indicaie in tratamentul curativ al neutropeniei
febrile;
o. antibioterapia trebuie intrerupt la 48 de ore dup rezolvarea neutropeniei (PNN > 500/mm3), in caz de
apirexie i absen a infeciei documentate;
p. cazul.particular al chimioterapiei: spitalizarea nu este justificat, in caz de neutropenie fr febr;
q. monitorizare a testelor clinice de laborator, biologia clinic (HLG, CRP), bacteriologic (hemoculturi in
caz
de existen a frisoanelor, alte prelevri bacteriologice pe baza simptomelor);
r. intreruperea medicamentului implicat i raportarea incidentului la farmacovigilen.
1.10.162
Leucemii acute
Christophe Massard
I. Diagnostic
LA reprezint aproximativ 2500 de cazuri noi pe an in Frana. Leucemiile acute (LA) sunt un grup
heterogen
de proliferri clonale maligne ale celulelor su hematopoietice (CSH), celule progenitoare sau precursori
medulari
ai celulelor sanguine, care prezint un blocaj al maturrii intr-un stadiu imatur, numite blati.
Rezultatul este o acumulare de blati in mduva osoas, in sange (i eventual alte organe), o insuficien
medular
cu deficit de producere a celulelor sanguine mature i un sindrom tumoral (leucostaz, liz tumoral,
coagulopatie...).
Diagnosticul i prognosticul se bazeaz pe examinarea morfologic a blatilor din sange i din mduva
osoas,
imunofenotipare i studiu citogenetic i molecular.
Astfel, se disting 3 subtipuri mari:
LAM de novo;
LAM secundare, care urmeaz dup evoluia unui sindrom mielodisplazic sau a unui sindrom
mieloproliferativ;
LAM induse de citotoxice i/sau radioterapie.
Tratamentul asociaz tratamentul specific (chimioterapie, transplantul de mduv osoas) i tratamentul
complicaiilor referitoare la masa tumoral (insuficien medular, infecii, hemoragii, leucostaz i
sindrom
de liz). . : \ -

Semnele clinice nespecifice sunt consecina insuficienei medulare i a proliferrii blastice:
- insuficien medular: anemie (instalare rapid, ru tolerat), neutropenie i infecii (infecii ORL dese,
febr
pe perioad indelungat, sepsis grav...), sindrom hemoragie asociat trombocitopeniei, uneori agravat
de CID (coagulare intravascular diseminat);
- proliferare blastic: adenopatii, splenomegalie, hepatomegalie, localizri particulare (cerebrale,
meningeale,
gingivale, cutanate, testiculare...)
- a se reine c hiperleucocitoza blastic nu are semne clinice decat atunci cand este major (> 1 0 0 0 0 0 ), cu
un
sindrom de leucostaz. O LAM hiperleucocitar > 50000/mm3 este, de asemenea, o urgen terapeutic.
Semnele clinice ale leucostazei sunt respiratorii i neurologice. Febra este aproape constant. Coagulopatia
asociat este frecvent. Mortalitatea imediat prin detres respiratorie i/sau hemoragie cerebromeningeal
este crescut. in toate cazurile, doar un tratament de citoreducie rapid prin chimioterapie poate evita un
rezultat fatal;
- de reinut c starea clinic poate fi dominat de un sindrom hemoragie prin coagulopatie de consum (CID
i/sau fibrinoliz), frecvent in cazurile de LAM3, LAM monocitar, LAM hiperleucocitar la acionarea
tratamentului.
Spontane i/sau declanate de chimioterapie (liz blastic), aceste probleme sunt majorate de
trombopenia central, care induce un risc hemoragie major (in special cerebro-meningealit).
III. Diagnostic paraclinic

- hemoleucograma este intotdeauna anormal: anemie non-regenerativ, trombopenie important,
leucocitoz
variabil (de la leucopenie la hiperleucocitoz > 1 0 0 0 0 0 );
- examinarea medular (mielogram i biopsie osteomedular) permite stabilirea diagnosticului i
caracterizarea
leucemiei: mduva este de obicei bogat in celule, srac in megacariocite i conine prin definiie cel
puin 2 0 % blati (de multe ori mai mult, pan la 1 0 0 %);
1.10.162
- imunofenotiparea este indispensabil, identificand antigene de suprafa CD, cluster of differentiation,
care
s fac distincia intre LAL (leucemie acut limfoblastic) i LAM (Tabelul 1). Unele LA combin
caracterele
morfologice i/sau imunologice ale LAL i LAM. in acest caz vorbim de LA bifenotipic;
- citogenetica permite caracterizarea alterrilor moleculare ale LA (deleii), translocaii. Se disting trei
grupe
de prognostic in funcie de citogenetic:
grup de prognostic favorabil (20% din cazuri intre 15-60 ani), includ t (8 ; 21), t (15; 17) i inv. (16)
sau t (16; 16). Foarte frecvent la pacienii mai tineri, se caracterizeaz prin rate ridicate de rspuns
complet (> 85%). Vindecarea pare s depeasc 2/3 cazuri, sau chiar mai multe (aproximativ 75%
in caz de LAP),
grupul de prognostic nefavorabil (30% din cazuri intre 15-60 ani): cariotipuri complexe (3 anomalii
diferite asociate sau mai multe); monosomice 5 sau 7; deleia 5q, anomalii ale 3q, anormaliti in
llq , t (6 , 9); t (9; 22); anomalii in 17p. Mai frecvent la subiecii mai in varst i in caz de LAM secundar,
rata de supravieuire la 5 ani este < 10%,
grup de prognostic intermediar (50% din cazuri intre 15-60 ani): cariotipuri normale i anomalii cu
excepia celor menionate mai sus. Rata de supravieuire la 5 ani se apropie de 40%;
- biologia molecular: punerea in eviden prin PCR (amplificare genic) a transcrierilor diverse
corespunztoare
anomaliilor citogenetice care pot avea un rol prognostic i terapeutic;
- alte teste: bilan al hemostazei (cutare CID), bilan metabolic (sindromul de liz asociind: hiperkaliemie
hiperuricemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie, de obicei, cu LDH ridicate), puncie lombar.
T a b e lu l 1: C la s if ic a re a m o r fo lo g ic a LAM i a p o r tu l im u n o fe n o t ip r ii
LAM nedifereniate
markeri mieloizi (+)
Mieloblastic (LAM1, LAM2)
Ml fr maturare
M2 = cu maturare
Promielocitar (LAM 3)
LAM 3 variant
Mielomonocitar (LAM 4) *
Monoblastic (LAM5)
LAM5a = nedifereniate LAM5b = difereniate

f Eritroblastice (LAM6)
Megacarioblastice (LAM7)
Imunofenotip
Celule imature = CD34 HLA-DR

Markeri mieloizi: mieloperoxidaz (MPO), CD 13 cit sau mb, CD33, CD 117
Markeri monocitari (de exemplu, CD14) : f
Markeri eritrocitari: glycophorin A, CD36
j----------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- i ;------------------------ f -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Markeri megacariocitari: CD41, CD42, CD61

Markeri granuiocitari (de exemplu, CD15)
Leucemii limfoide cronice

Christophe Massard
I. Diagnostic
LLC (Leucemia limfoid cronic) este o proliferare limfoid monoclonal, responsabil pentru infiltrarea
medular, sanguin, uneori ganglionar, constituit din limfocite mature cu morfologie normal i fenotip
B in 95% din cazuri sau T in 5% din cazuri. ..
Monoclonalitatea acestei populaii limfocitare este afirmat pentru proliferrile de tip B, prin prezena unei
Ig monoclonale de intensitate sczut la suprafaa limfocitelor, cel mai adesea de natur IgM. Avand o
evoluie
cronic, LLC rmane o boal incurabil pentru marea majoritate a pacienilor.
Cu toate acestea, LLC este o patologie heterogen cu evoluie variabil. Managementul este ghidat de
clasificarea
Binet, indicator de prognostic (tabel 1). Pentru stadiul A (2/3 din cazuri la momentul diagnosticului
iniial), abstinena terapeutic este regula, un tratament specific fiind propus pentru stadiile B i C.
SPVX; ..r
pacieni
Supravieuirea medie
{Conform studiului LlC-76)
Stadiul A (prognostic bun), mai puin de trei arii ganglionare

afectate
60% 12 ani
Stadiul B (prognostic intermediar) mai mult de trei arii ganglionare
afectate
30% 6 ani
Stadiul C (prognostic prost), anemie i/sau trombopenie 10% 4 ani
- pacieni de peste 50 de ani, debut lent progresiv;

- anomalii ale hemoleucogramei (hiperlimfocitoz);
- sindrom tumoral: adenopatie, splenomegalie;
- complicaii infecioase: pneumopatii, zona zoster, tuberculoz...;
- insuficien medular: anemie sau trombopenie.
III. Diagnostic paradinic

- hemoleucograma poate evoca diagnosticul in cazul unei hiperlimfocitoze, asociat semnelor de
insuficien
medular (anemie, trombopenie) sau de trombopenie autoimun;
- imunofenotipul limfocitelor B permite afirmarea clonalitii acestora, exprimand acelai lan greu (cel mai
adesea de natur IgM), un singur tip de lan uor (kappa sau lambda), markeri de difereniere B (CD19,
CD20) i markeri CD5 i CD23;
- mielograma arat o infiltrare cu limfocite mici;
1.10.163
- sindromul tumoral este legat de infiltrarea tumoral a diferitelor organe si poate necesita un bilan
morfologic
(CT, radiografii);
- identificarea unei hipogamaglobulinemii (responsabil pentru deficitul imunitar) sau a unor semne de
autoimunitate
(testul Coombs, autoanticorpi...).
IV. Diagnosticul diferenial

- hiperlimfocitoz reacional (infecii virale sau bacteriene);
- alte sindroame limfoproliferative (limfom de manta, boala Waldenstrom, leucemie cu tricoleucocite...).
1.10.164
Umfoame maligne
Christophe MassareS
I. Diagnostic
Proliferrile limfomatoase inglobeaz ansamblul patologiei tumorale clonale dezvoltat in detrimentul
celulelor
esutului limfoid ganglionar i uneori extraganglionar.
Limfoamele maligne la aduli sunt un grup heterogen de proliferri limfoide maligne, compuse din dou
subgrupuri: Boala Hodgkin (MDH), i limfoamele non-Hodgkin (LNH), cu entiti diferite, dintre care
unele
sunt urgene terapeutice (ca de exemplu, limfomul Burkitt).
Circumstanele de descoperire
- sindromul tumoral: adenopatie (ii) superficial (e) sau profund (e) (mediastinale, retroperitoneale),
localizri
extraganglionare (digestive, ORL, cutanate, meningeale);
- deteriorarea strii generale: febr, scdere in greutate, transpiraii nocturne;
- tablouri clinice revelatoare cu caracter de urgen: sindrom de ven cav superioar, mas abdominal
rapid progresiv (sindrom ocluziv), compresiune medular...
Prelevarea biopsiei ganglionare
Este necesar o prelevare adecvat (ganglion +++), suficient de mare (biopsie-exerez), cu esut intact, care
nu este necrozat, pentru a permite o clasificare precis.
in plus, tehnicile de laborator utilizate permit stabilirea unui diagnostic:
- histologie (fixare rapid i corect);
- citologie (amprent);
- congelare (biologie molecular, HIS);
- citogenetic: cariotip, translocaii....
Fenotiparea se bazeaz pe determinarea unui panel de markeri CD, cel mai adesea realizai in parafin.
Dou
identiti cer identificarea unor anomalii citogenetice: limfoame agresive Burkitt (c-myc + altele) i
limfoame
de manta: t (11; 14).
Bilan de extensie (Tabel 1).
Clasificrile internaionale, cum ar fi clasificarea Ann Arbor permite prezicerea prognosticul pacienilor.
II. Principalele forme de limfoame

Boala Hodgkin
- tineri aduli;
- forme ganglionare mediastinale;
- 4 forme histologice: scleronodular (60%), bogat in limfocite (1 0 %), cu celularitate mixt (2 0 %), cu
depleie
limfocitar (5%);
1,10,164
Limfomul Burkitt ' ;'
- copii sau aduli tineri;
- risc mare de sindrom de liz, in cazul unei mase tumorale mari: sindromul de liz tumoral este
caracterizat
printr-o eliberare important de produse intracelulare in circulaia pacienilor (potasiu, fosfor, acid
uric...), care poate duce la un risc de insuficien renal acut la inceputul tratamentului.
Limfoame B cu celule mari
- un grup heterogen de LNH (limfom non Hodgkin);
- 1/3 din LNH;
- cel mai adesea, afectri ganglionare, dar i extraganglionare (digestive, ORL...).
Tabelul 1: Bilan de extensie a limfoamelor agresive la aduit
Clinic
Arii ganglionare, ficat, splin, examinare ORL i endoscopie digestiv superioar
Imagistic
CT toraco-abdomino-pelvin, PET/CT scanare: da, pentru DJLBCL (limfoame difuze cu celule B mari)
Histocitologie
Biopsie osteomedular, PL
Explorri biologice
Hemoleucogram + frotiu sanguin
lonogram sanguin, creatinin seric, uree, calcemie , . ........ .
LDH, EPP . , . ..... ., . .
Serologie HIV, HTLV-1, HBV, HCV
Bilan pre-transfuzie
ECG i ecocardiografie cardiac inainte de antraciclin
; ' / :! '..S:. >

Tabelul 2: Clasificarea Ann Arbor
Stadiul
Stadiul
Stadiul
Stadiul
I Un singur teritoriu ganglionar afectat

II Cel puin dou teritorii ganglionare afectate de aceeai parte a diafragmei
III Afectare ganglionar supra- i sub diafragmatic ' r
IV Afectare visceral (hepatic, pulmonar) sau medular
1.10.149
Tumori cutanate, epiteliale i

melanice
Yohann Loriot
I. Epidemiologie
a.tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid):
i. creterea incidenei;
ii. acestea sunt observate in principal la brbai mai in varst.
b. tumori melanice cutanate (melanom):
i. 7 200 de cazuri noi in anul 2000, creterea constant a incidenei cu 10% pe an;
ii. varsta medie de diagnostic este in continu scdere (55 de ani);
iii. mai mult de 1300 de decese anual;
iv. in 80% din cazuri se dezvolta pe pielea normal i in 2 0 % din cazuri pe un nev preexistent.
II. Factori de risc

i. in principal, expunere solar cronic (UVB i UVA);
ii. un context genetic predispozant (fototipul deschis);
iii. pentru carcinomul epidermoid: radioterapie, PUVaterapie, plgi cronice, cicatrici de arsuri, arsenic,
imunosupresie i papiloma virus uman.
b. tumori cutanate melanice (melanom):
i. antecedente personale sau familiale de melanom;
ii. nev displazic;
iii. nev congenital de talie mare sau nev benign > 1 0 0 ;
iv. expunere solar;
v. fototip deschis;
vi. imunosupresie.
III. Fiziopatologie
a. tumori cutanate epiteliale (carcinom bazocelular epidermoid):

i. carcinomul bazocelular: se dezvolt incepand de la stratul bazai al epidermei, apoi se extinde numai
local;
ii. carcinomul epidermoid: infiltreaz esutul in profunzime i poate forma metastaze ganglionare
regionale sau osoase. Keratoza actinic i boala Bowen sunt leziuni precanceroase.
b. tumorile cutanate melanice (melanom):

i. anumite gene sunt implicate in fiziopatologie (oncogena: KIT) sau gena supresoare a tumorii (CDKN 2
A);
ii. o faz de extensie orizontal: lent (posibil pe mai muli ani), intraepidermic i superficial;
iii. i o faz de extindere vertical: mai rapid, celulele tumorale invadeaz dermul i apoi formeaz
morfologic un nodul.
IV. Diagnostic clinic

,i. aspectul clinic de carcinom bazocelular este variabil, dar elementul constant este prezena unei
perle epiteliomatoase;
ii. carcinomul epidermoid este caracterizat prin trei elemente semiologice: burjonare, infiltrare i ulcerare.
i. patru forme semiologice mari;
ii. melanom superficial extensiv (75%):
1 . cel mai frecvent la nivelul gambelor la femei i a spatelui la brbai,
2. se caracterizeaz prin criteriile ABCDE: asimetrie, margini neregulate, culoare neomogen,
diametru > 6 mm i evoluie (prurit, sangerare, evoluie nodular);
iii. melanomul nodular (15%): in principal pe trunchi sub forma unei leziuni negricioase sau acromice
(roz), neregulate, uneori ulcerate i sangerare la contact;
iv. melanomul aerai (5-10%):
1 . la nivelul zonelor palmoplantare i matricea unghiilor,
2 . leziuni ulcerate acromice sau o faie ungheal, cu o depire a pigmentaiei cutei unghiei;
v. melanomul Dubreuil (5%):
1 . la varstnici, de cele mai multe ori pe fa (pomei),
2 . leziune plat, nepalpabil, de form neregulat i culoare neuniform, cu zone de piele sntoas.
V. Diagnosticul pozitiv
i. diagnosticul carcinomului epidermoid este histologic i necesit, prin urmare, o biopsie a leziunii
suspecte;
ii. in cazul carcinomului bazocelular, examenul histologic arat celule asemntoare cu celule bazale
ale epidermei, fr difereniere epidermoid sau de maturaie corneal;
iii. in cazul carcinomului epidermoid, examenul histologic arat semne citologice de malignitate cu
difereniere epidermoid (puni de uniune, maturaie corneal).
b.tumorile cutanate melanice (melanom): diagnosticul este bazat pe examinarea histologic a ansamblului
leziunii suspecte, dup exereza complet cu margini de siguran.
VI. Evoluie i factori prognostici

i. pentru carcinomul bazocelular, evoluia este pur local;
ii. pentru carcinomul epidermoid, evoluia este local i uneori metastatic (in special ganglionar).

r i. melanomul este o tumor malign extrem de agresiv;
ii. principalii factori de risc sunt grosimea melanomului, evaluat de indicele Breslow, prezena unei
ulceraii i prezena sau absena metastazelor ganglionare;
iii. ali factori de risc sunt indicele mitotic, varsta (> 45 de ani), sexul masculin, nivelul Clark i localizarea
tumorii la nivelul capului, gatului sau a mucoaselor.
-i *'S:i vm'W, -:/
:
Ar'r;.:.v
Supravieuire pan la S ani

< 0,75 mm 40%
0,75 mm -1, 5 mm 30%

1,51 mm - 4 mm 10% r:
> 4 mm < 5%
VII. Managementul terapeutic

i. se bazeaz pe exereza chirurgical a leziunii cu margini de siguran de 3-5 mm pentru carcinomul
bazocelular i de 5-10 mm pentru carcinomul epidermoid;
ii. exereza necesit o plastie sau o gref.
i. intervenie chirurgical, care are scopul de a realiza exereza esutului peritumoral, cu o margine de
siguran suficient determinat in funcie de indicele Breslow, cu inchidere realizat prin plastie
sau gref.
indicele Breslow
*>> $ & ; ; -i' .T
Melanomul in situ 0,5 cm
<, 1 mm 1 cm
> 1,01-2 mm 1-2 cm
2,01 mm-4 mm 2 cm
> 4 mm 2 pan la 3 cm
Melanomul Dubreuil non-invaziv 1 cm
ii. evidare ganglionar in caz de afectare ganglionar macroscopica (stadiul III), ins nu se realizeaz
nicio evidare ganglionar sistematic pentru stadiile precoce; ;
iii. se pune in discuie procedura ganglionului santinel (ca in cazul cancerului de san) in cazul
melanomului
> 1 mm (cu evidare ganglionar dac ganglionul este invadat);
iv. fr chimioterapie adjuvant consensual in afara studiilor clinice (a se lua in discuie in cazul
stadiilor IIB/C i III);
v. in cazul melanomului metastatic, trebuie adus in discuie intotdeauna o rezecie chirurgical a
metastazelor;
vi. un tratament sistemic poate fi utilizat prin dacarbazin (DeticeneR) sau fotemustin (MuphoranR);
vii. foarte recent, imunoterapia prin ipilimumab (anticorpi anti-CTLA4) i-a demonstrat eficacitatea
in tratamentul de prim intenie.
VIII. Prevenie i depistare

a. evitai soarele intre orele 1 2 i 16;
b. stai la umbr cat mai mult posibil;
c. acoperiri-va cu haine, purtai plrie i ochelari de soare;
d. in lips de imbrcminte, aplicai o crem cu factor de protecie solar ridicat, in cantiti mari, i cu
repetarea
frecvent a aplicrii;
e. protejai in special copiii;
f. evitai cabinele de bronzat (solarul);
g. efectuai o vizit anual la dermatolog, mai ales pentru pacienii cu risc de melanom, cu antecedente
familiale
de melanom, cu numeroi nevi displazici; vizitele la dermatolog sunt recomandate mai ales in cazul
fenotipului deschis la culoare;
h. orice leziune pigmentat cu risc (nev congenital sau atipic) sau suspect trebuie s fac obiectul unei
exereze
sistematice.
IX. Supraveghere
a. tumori cutanate epiteliale: nu exist recomandri pentru ritmul monitorizrii pacientului, dar se impune
un consult anual;
b.tumori melanice:
i. se caut o recidiv sau o localizare secundar,
ii. se urmrete identificarea complicaiilor tratamentului (limfedemul...)
iii. se bazeaz in parte pe auto-examinare.
Tehnici de auto-examinare. Recomandri HAS (inalta Autoritate de Sntate 2006)
Medicul trebuie s solicite pacientului cutarea unei leziuni melanocitare diferit din punct de
vedere clinic de ali
nevi, sau de a identifica apariia recent sau evolutiv in dimensiune, culoare sau grosime
(timp de realizare: 15 minute).
Etapa 1
Examinarea direct: pacientul trebuie s-i examineze palmele i tlpile picioarelor, unghiile,
degetele i spaiile dintre
degete, faa, antebraele, coapsele i gambele.
I Etapa 2
| Examinarea cu oglinda aezat vertical, in picioare: pacientul trebuie s se plaseze in faa

unei oglinzi aezate vertical
i s ii examineze pielea de sus in jos. El se va intoarce spre oglind cu partea stang, apoi cu
partea dreapt a corpului
su, cu braele ridicate vertical.
Etapa 3
Examinarea cu o oglind inut in man: pentru zonele de piele care nu sunt accesibile pentru
a fi examinate, pacientul
se poate ajuta de o oglind inut in man. Aezat pe un scaun, ridic fiecare picior pentru a
putea examina
partea intern, extern i posterioar a gambei i a coapsei. Partea posterioar a braelor,
ceafa, spatele, scalpul i
! zona genital vor fi, de asemenea, examinate cu ajutorul oglinzii inute in man. Pacientul
poate solicita, de asemenea,
ajutorul cuiva din anturajul su.
1.10.149
Ritmul monitorizrii pacienilor cu melanom. Recomandri INCa-HAS (Institui Naional

al Cancerului - HAS
(inalta Autoritate de Sntate), 2008
Stadiul 1 Examen clinic o dat la 6 luni timp de 5 ani, apoi o dat pe an
Fr examinare complementar sistematic
Stadiul HA i IIB Examinare clinic o dat la 3 luni timp de 5 ani, apoi in continuare, o dat pe an
Ecografia locoregional a zonei de drenaj o dat la 3-6 luni In primii 5 ani
Stadiul IIC, III i IV Examinare clinic complet o dat la 3 luni timp de 5 ani, apoi in continuare, o
dat pe an
Ecografia locoregional a zonei de drenaj o dat la 3-6 luni in primii 5 ani
PET - CT, CT abdomino-pelvian, cerebral sau toracic pot fi realizate in primii 5 ani pentru
identificarea
metastazelor la distan. Frecvena acestor investigaii poate varia de la caz la caz
Managementul i ingrijirea
unui
1.10.142
pacient cu cancer, in toate

stadiile bolii.___
Tratamente simptomatice.
Modalitatea
de monitorizare. Aspecte
psihologice,
etice si sociale
____________ # _______________ ____________
_________ __ _____________________________;_____ _
Yohann Loriot
I. Managementul i ingrijirea unui pacient cu cancer, in toate

stadiile bolii
a. Managementul trebuie s fie global i multidisciplinar;
b. evaluarea trebuie s se concentreze pe:
i. boala oncologic: diagnostic histologic (diagnostic pozitiv), bilan de extensie (clasificare TNM),
determinarea
factorilor de prognostic,
c. pacient: varsta fiziologic, sexul, tratamentul concomitent, comorbiditi, evaluarea psihologic i
social,
consecinele fiziologice ale cancerului;
d. diagnosticul de cancer se bazeaz pe un examen anatomopatologic a unei probe tumorale (biopsie sau
pies
chirurgical); : u
e. bilanul de extensie este adaptat fiecrei localizri i poate include examinri radiologice (CT, RMN,
PETCT),
biologice (markeri tumorali), endoscopice (fibroscopie bronhic sau digestiv);
f. bilanul preterapeutic evalueaz comorbiditile prin cutarea de factori care ar putea modifica strategia
terapeutic (ecografie cardiac inainte de administrarea antraciclinelor, explorri funcionale respiratorii
inainte de lobectomie...).
il. Tratamentele simptomatice i ale efectelor secundare induse

de tratamentul
antitumoral
a. greuri: a . .
i. acestea pot fi precoce, intarziate sau anticipate,
ii. asocierile bazate pe cisplatin sunt cele mai emetogene,
iii. radioterapia abdominal induce, de asemenea, grea,
iv.. managementul se bazeaz in special pe inhibitori ai receptorilor 5-HT3 pentru serotonin
(setroni), inhibitori ai receptorilor substanei K (aprepitant) i corticoizi;
1.10.142
Agent de chimioterapie
Risc ridicat (> 90%) s Cisplatin
Dacarbazin ... ?
Carmustin
Ciclofosfamid > 1 500 mg/m2
Moderat (30% la 90%) Oxaliplatin
Carboplatin
Ifosfamid
Antracicline
Irinotecan
Minim (10% la 30%) Taxa ni
Topotecan
Antimetabolii
Foarte sczut (<10%) Alcaloizi vinca
Bleomycin
b. mucosit i diaree:
i. definiie: inflamaia sau leziunile ulceroase ale mucoasei bucale sau digestive, induse de tratamentele
anticanceroase,
ii. nu exist niciun tratament preventiv veritabil,
iii. mucosite (inflamaie endobucal, afte) sunt prevenite prin bi de gur alcaline,
iv. diareea este tratat prin utilizarea medicamentelor care incetinesc tranzitul i a antisecretoriilor;
c. neutropenia febril: a se vedea paragraful corespunztor:
i. definiie: temperatura > 38C confirmat la intervale de 1 or sau > 38,2, asociat unei diminuri a
numrului PNN (polinucleare neutrofile) < 50O/mm3,
ii. necesit un bilan bacteriologic (examen de urin i urocultur, radiografie a toracelui, prelevri
intite), iii. trebuie prescris o antibioterapie cu |3 lactamin cu spectru larg in monoterapie;
d. toxidermie indus de terapii anti-EGFR (epidermalgrowth factor):
i. in esen, este vorba de erlotinib (Tarceva) i cetuximab (Erbitux),
ii. semiologie: eritem, papule i pustule pe fa i trunchi, care apar in primele 1 0 zile i a cror intensitate
este adesea corelat cu doza,
iii. tratament: creme hidratante pe zonele xerozei, antibiotice locale pe pustule, aplicarea unor
corticosteroizi
locali pe leziunile inflamatorii, antibiotice pe cale oral, dac tratamentele anterioare nu
sunt suficiente.
III. Tratamentul simptomelor cauzate de cancer

a. insuficien respiratorie:
i. etiologiile principale care trebuie identificate: embolie pulmonar, limfangit pulmonar, infecie
pulmonar, insuficien cardiac (antracicline), colecie pleural, pericardit neoplazic, toxicitate
pulmonar a tratamentelor anticanceroase (bleomicin: fibroz, radioterapie), supradoz de morfin
sau benzodiazepine,
ii. tratamentul este in principal etiologic;
cr &>
1.10.142
b. insuficien renal acut:
i. etiologii prerenale: deshidratare extracelular (vrsturi masive, ocluzie, insuficien suprarenal,
hipercalcemie, carcinomatoz peritoneal, hipoalbuminemie prin denutriie, insuficien cardiac,
sepsis sever),
ii. etiologii postrenale: obstacol pe cile urinare (adenopatii sau mas tumoral care comprim cile
pielocaliceale, retenie acut de urin responsabil pentru dilatarea in amonte),
iii. etiologii renale: necroz tubular acut de origine iatrogen (iod, cisplatin, metotrexat, aminozide),
precipitarea lanurilor uoare de imunoglobuline, infiltrare tumoral, glomerulopatie extramembranoas
paraneoplazic,
iv. aadar, tratamentul este etiologic, dar trebuie cutat i existena unor semne de urgen (hyperkaliemie,
EPA, probleme neurologice) care justific hemodializa;
c. hipercalcemie:
i. etiologie: metastaze osoase i secreia paraneoplazic de PTHrp (mielom, cancer de san, de tiroid,
prostat, plmani, rinichi), :i
ii. rehidratare + + + +: 41 de G5% + 6 sau 8 g NaCl/1 in prima zi i bifosfonai: acid zoledronic (ZometaR),
care trebuie s se adapteze la clearance-ul renal;
d. sindrom de liz tumoral: f
i. hiperkaliemie, hiperuricemie, hiperfosforemie, hipocalcemie, LDH ridicat, insuficien renal acut,
CID (coagulare intravascular diseminat),
ii. hiperhidratare sodat in timpul chimioterapiei, cu evitarea perfuzrii cu potasiu, evitarea alcalinizrii
abuzive care favorizeaz precipitrile fosfocalcice, evitarea aportului de calciu care favorizeaz
precipitrile fosfocalcice i insuficiena renal. Injectarea unui hipouricemiant, urat-oxidaz sau
rasburicaz, C
iii. a nu se administra alopurinol, deoarece aceasta poate induce formarea de cristale de xantin,
iv. epurarea extrarenal in caz de tulburri metabolice periculoase;
e. hipertensiune intracranian: ;
i. CT-ul cranian trebuie realizat in regim de urgen pentru a identifica originea metastatic, pentru
a evalua edemul i riscul,
ii. corticoizii intravenoi trebuie administrai de urgen iar in prezena unor semne de gravitate se
administreaz manitol i.v. inainte de iradierea encefalului in toto (intregul encefal);
f. sindrom de ven cav superioar:
i. realizarea unui CT toracic cu injecie de substan de contrast, gazometrie i ecografie Doppler,
ii. anticoagulare cu doz eficient, corticoizi administrai intravenos,
iii. discuie asupra plasrii unei endoproteze vasculare,
iv. tratament etiologic ++.
IV. Modalitatea de supraveghere

. Supravegherea se face pe via;
. intervalele de timp sunt mai scurte in faza iniial a supravegherii, crescand ulterior treptat;
c. se desfoar alternativ intre diferiii actori ai managementului medical (oncologul, chirurgul,
radioterapeutul,
medicul curant);
d. are un scop dublu:
i. diagnosticarea unei recidive i/sau progresia cancerului,
ii. diagnosticarea complicaiilor pe termen scurt, mediu i lung a tratamentelor locale i generale ale
cancerului,
e. modalitile practice depind de localizarea tumorii si stadiul bolii i includ:
i. o examinare clinic complet, concentrat asupra organului afectat,
ii. examinri radiologice (radiografie, CT, RMN, PET-CT),
iii. examinri biologice, hemoleucogram, uree, creatinemie, markeri tumorali: CA 125 in cancerul
ovarian, alfa-fetoprotein, HCG in tumori cu celule germinale),
iv. recomandrile au fost stabilite pentru cele mai multe forme de cancer.
1.10.142
V. Probleme psihologice, etice i sociale
a. tulburrile psihologice sunt frecvente la aflarea vetii existenei unui cancer, a unei recidive sau a faptului
c se gsete in faza terminal:
i. pacientul trece prin cinci etape de adaptare: negare, revolt, negociere, depresie i acceptare,
ii. trebuie cutat un sindrom depresiv + + (sentimente de inutilitate, vinovie...),
iii. factorii de gravitate a unui sindrom depresiv sunt: existena unor patologii psihiatrice subiacente,
o izolare social sau familial i impulsivitatea,
iv. trebuie oferit pacientului i anturajului acestuia sprijin psihologic, precum i activiti de relaxare,
v. propunerea aderrii la asociaiile de pacieni i grupurile de discuie,
vi. dac este necesar: propunerea unui tratament antidepresiv i anxiolitic, cu un inhibitor al recaptrii
serotoninei ca prim intenie (de exemplu, SeropramR sau DeroxatR);
b. aspectele etice:
i. reguli generale: in toate fazele bolii, trebuie respectate urmtoarele principii:
1 . insoire clar, asisten afectiv i spiritual,
2 . respectarea convingerilor politice, religioase i filosofice ale pacientului,
3. respectarea secretului medical;
ii. anunarea diagnosticului de cancer trebuie s fie realizat in conformitate cu regulile de anunare
(a se vedea paragraful 141),
iii. desfurarea ingrijirii paliative trebuie s respecte cele patru principii ale legii Leonetti din 22
aprilie 2005:
1 . principiul autonomiei: respectarea voinei pacientului,
2 . principiul de caritate: scutirea de suferin a pacientului,
3. principiul de a nu face ru: refuzul incpanrii neintemeiate,
4. datoria de a nu abandona pacientul;
iv. ansamblul de decizii, strategii terapeutice, inclusiv la sfaritul vieii, trebuie s fie colegial i
multidisciplinar;
s *' 1
c. probleme sociale:
i. sprijinul social este esenial, in special pentru adulii tineri,

ii. depistarea eventualelor consecine sociale trebuie realizat de timpuriu, la nevoie, cu ajutorul unui
asistent social,
iii. in Frana, ingrijirea este acoperit de asigurrile de sntate in proporie de 100%: cererea pentru
declararea unei afeciuni de lung durat trebuie intocmit de medicul curant,
iv. pierderile financiare ca urmare a incetrii activitii profesionale pot fi compensate temporar i
parial, in funcie de statutul profesional al pacientului,
v. ajutorul pentru gestionarea vieii de zi cu zi (ajutor pentru realizarea menajului, livrri de produse
alimentare, asistent medical) pot fi propuse, de asemenea, pacienilor.
1448 BOOK DES ECN-EDIIA IN LIMBA ROMANA
1.10.141
Tratamentul cancerului:
chirurgia,
radioterapia,
chimioterapia,___________
hormonoterapia. Decizia
terapeutic multidisciplinar i
informarea pacientului
Yohann Loriot
tmmgm
Recomandri '-h K ;;
Modalitatea de anunare,
de cancer n unitile de sntate.
I. Tratamentul cancerului
Tratamente locale: tratamente curative
i. Chirurgia
1 . funcie tripl: diagnostic, prognostic i terapeutic;
2 . trebuie efectuat in conformitate cu criteriile carcinologice de calitate: exerez monobloc, margini
suficiente;
3. complicaii: funcionale (amputarea unui membru, lobectomie, nefrectomie), estetice sau generale
(embolie
pulmonar, infecii postoperatorii).
ii. Radioterapia
1. efect citotoxic prin ruperea legturii duble a ADN-ului;
3. mai multe metode de administrare: radioterapie extern, curieterapie sau radioterapie intravenoas
(radioterapie
metabolic);
3. poate fi asociat chirurgiei (inainte sau dup chirurgie) i chimioterapiei;
4. complicaii acute: radiodermit, radiomucosit, toxicitate hematologic;
5. complicaii intarziate: cancer secundar, xerostomie, fibroz subcutanat, ileit, rectit rdic, cistit
rdic,
retard neuropsihicologic, tulburri de cretere.
Tratamente sistemice
1. Chimioterapia
1 . este indicat in situaii metastatice sau in situaii de tumori localizate (chimioterapie neoadjuvant =
inainte
de tratamentul local sau chimioterapie adjuvant dup tratament local).
1.10.141
ltti8
A r' r teoe-jA %. <
K ... ; v * ; 1 \ ; *
Alchilani
Azot mutar:
ciclofosfamid, melfalan,
ifosfamid
Nitrozouree: carmustine, fotemustine,
lomustine,
estramustine
Altele: temozolamide, decarbazine
Adugarea unui grup alchil care
formeaz puni intra- sau intercatene,
fcand replicarea
imposibil sau eronat
Insuficien renal, cistit
hemoragic, encefalopatie
(Ifosfamid), riscul de leucemie secundar,
grea
Sruri de platin
Cisplatin, carboplatin, oxaliplatin
Adugarea unui grup de platin,
care induce puni intra- sau intercatene
Necroz tubular acut (cisplatin),
ototoxicitate (cisplatin), neuropatie
periferic (cisplatin i
oxaliplatin), alergie (carboplatin i
oxaliplatin)
Inhibitori de topoizomeraz
Topoizomeraze I: irinotecan, topotecan

Topoizomeraze II: ageni intercalani
(antracicline: doxorubicin,
epirubicin) i epipodofilotoxine
(etoposid)
Inductori sau stabilizatori ai
secvenele de ADN
Diaree (irinotecan), cardiotoxicitate,
leucemie (antracicline), grea,
alopecie
Antimetabolii
Antifolai: metotrexat, ralitrexed i
pemetrexed
Antagoniti ai purinelor: cladirin,
fludarabin, pentostatin
Antagoniti ai pirimidinelor: citarabin,
gemcitabin, 5-fluoruracil,
capecitabin
Inhibitori ai sintezei acizilor
nucleici
Toxiciti
Metotrexat: stomatite, leucopenii,
hepatite
5-FU: stomatite, sindrom man-picior,
vasospasm coronarian
Taxani
Paclitaxel i docetaxel
Inhibitori ai depolimerazrii
microtubulilor
Neuropatii periferice (Paclitaxel)
Onciodistrofie i neutropenie (docetaxel)
Alcaloizi vinca
Vincristin, vinblastin, vindesin,

vinorelbie
Inhibitori ai polimerizrii microtubulilor
Neuropatii
Bleomicin Ruptur mono- sau bicatenar Fibroz pulmonar
1.10.141
2. Hormonoterapia: dou indicaii principale
1. Cancerul de san care exprim receptori hormonali:
a. prin intermediul unor inhibitori ai receptorilor periferici = antiestrogeni (tamoxifen);
b. prin inhibitori ai transformrii androgenilor in estrogeni = antiaromataze (exemestan, letrozol,
anastrozol); '
c. efecte secundare:
i. tamoxifen: cancer endometrial, grea, bufeuri de cldur,
ii. antiaromataz: bufeuri de cldur, osteoporoz, mialgii i artralgii.
2. Cancerul de prostat
a. castrarea chirurgical sau medicamentoas prin agoniti LHRH (goserelin, leuprorelin, triptorelin):
diminuarea secreiei testosteronului <50 ng/dl = tratamentul de baz al cancerului de pros-. tat metastatic;
b. antiandrogeni periferici steroidieni (acetat de ciproteron) sau nesteroidieni (flutamid, bicalutamid,
nilutamide): blocheaz receptorul androgenilor la suprafaa celulelor tumorale;
c. efecte secundare:
i. agoniti LHRH: impoten, depresie, scderea libidoului, efectul flare-up (creterea tranzitorie
de testosteron in primele 3 sptmani de tratament, necesitand o asociere cu un antiandrogen),
ii. antiandrogeni periferici: toxicitate hepatic, grea, ginecomastie, pneumopatii interstiiale.
3. Terapii intite: ele inhiba o protein implicat intr-o cale oncogenic, activat in
mod specific intr-un anumit
tip de cancer i sunt de dou tipuri
1. Anticorpi monoclonali: blocarea domeniului extracelular al receptorului membranar
Cetuximab (ErbituxR)
Panitumumab (VectibixR)
Anticorpi anti EGFR
Efecte secundare: rash cutanat .:
Indicaii: cancer colorectal metastatic, cancere ale cilor aerodiaestive superioare
Bevacizumab (AvastinR) anticorpi anti-VEGF ; <
Efecte secundare: HTA, proteinurie, tromboz, hemoraaie
Indicaii: cancer colorectal i pulmonar metastatic, cancer renal, glioblastom
i Trastuzumab
(HerceptinR)
Anticorpi anti-HER2 >.
Efecte secundare: insuficien cardiac
Indicaie: cancerul de san in situaii adjuvante sau metastatice exprimand HER2in imunohistochimie sau cu amplificarea genei in FISH
Rituximab (MabtheraR) Anticorpi anti-CD20
Efect secundar: riscul de reacie citokinic in timpul perfuziei
Indicaie: limfom B non-Hodgkin
Alemtuzumab
(MabcampathR)
Anticorpi Anti-CD56 *.
Efecte secundare: pancitopenie j >
Indicaii: leucemie limfoid cronic
2. Inhibitori de tirozin kinaz: blocajul fosforilrii din domeniul tirozin kinaza intracelular al
receptorilor
Erlotinib (TarcevaR)
Anti-EGFR
Efecte secundare: rash cutanat, diaree
Indicaii: Cancerul pulmonar non small metastatic
Sorafenib (NexavarR)
sunitinib (SutentR)
Anti-VEGFR
Efecte secundare: hipertensiune arterial, sindrom man-picior, proteinurie, rar insuficien
cardiac
Indicaii: cancer renal metastatic, tumori qastro-intestinaie stromale digestive (sunitinib),
hepatocarcinom (sorafenib)
Imatinib (GlivecR)
Anti-bcr-abl
Anti-c-Kit
Efecte secundare: toxicitate diqestiv (qrea, diaree), muscular (crampe, durere), cutanate
(rash)
Indicaii: leucemie mieloid cronic i tumor qastro-intestinal diqestiv
II* Decizia terapeutic multidisciplinar

. strategia diagnostic i terapeutic pentru orice pacient nou trebuie discutat cu diverii specialiti care
ingrijesc pacientul (oncolog medical, medic internist, radiolog, medic radioterapeut...) intr-o intrunire
multidisciplinar;
2 . in mod similar, dosarele pacienilor care necesit modificri substaniale ale tratamentului (recurena
bolii,
toxicitate...) sunt, de asemenea, prezentate;
3 . daca dosarul corespunde unei situaii clinice, care face obiectul unei proceduri standard de management
(care a fcut obiectul unui acord pluridisciplinar i exist intr-un ghid de practic validat), figurand pe o
list intocmit de reeaua regional, este posibil s nu fie discutat;
4 . propunerile terapeutice se bazeaz pe ghiduri de practic terapeutic elaborate la nivel regional, pornind
de la recomandri de practic clinic naionale sau internaionale;
5 . decizia trebuie s figureze intr-o fi standardizat i arhivat;
6 . in cele din urm decizia aparine medicului pacientului, dup discutarea in cursul unei reuniuni
multidisciplinare.
1
III. Informarea pacientului

a. informarea pacientului este o obligaie medico-legal;
b. informaia trebuie s respecte articolul 35 din Codul de deontologie (in Frana) i procedurile de anunare
stabilite in Planul de Cancer 1 (2003);
c. medicul explic diagnosticul, istoria natural a bolii, complicaiile sale, procedurile de diagnosticare
necesare
(examinri radiologice, endoscopice), precum i propunerile terapeutice cu beneficiile i dezavantajele
acestora;
d. in cele din urm, medicul ofer informaii corecte, clare i adecvate strii pacientului, investigaiile i
modalitatea de ingrijire (Codul deontologic francez), i trebuie s se asigure de inelegerea corect a
informaiilor
de ctre pacient;
e. trebuie s existe o inregistrare scris in dosarul medical, iar in cazul in care pacientul dorete acest lucru,
aceste inregistrri sunt trimise corespondenilor medicali, pentru a asigura continuitatea asistenei medicale;
f. modalitatea de anunare ii propune s standardizeze anunarea diagnosticului de cancer pacientului i
include patru etape:
i- etapa medical: medicul informeaz pacientul asupra diagnosticului, asupra deciziei de RCP i ii
prezint pacientului programul personalizat de ingrijire,
ii. etapa paramedical: este etapa de reformulare major. Asistenta reafirm tratamentul, derularea sa
practic i ofer pacientului posibilitatea de a recurge la diferii specialiti paramedicali,
iii. etapa de ingrijire i suport: const in intervenia diverilor actori implicai in managementul pacientului
(dietetician, psiholog),
iv. etapa referitoare la relaia cu medicul de familie;
g. Acest anun este fcut in timpul unei consultaii specifice, dedicate anunului diagnosticului, intr-un loc
potrivit, eventual in prezena persoanei de incredere desemnat de ctre pacient;
h. informaia trebuie s fie uor de ineles i trebuie s respecte confidenialitatea in cazul in care aceasta
este
transmis i aparintorilor.
1.6.69
ingrijirea paliativ
pluridisciplinar
a unui pacient la sfaritul
vieii.
ingrijirea unui muribund i
sprijinirea
aparintorilor si
Yohann Loriot
I. Definiie
ingrijire care vizeaz ameliorarea calitii vieii pacienilor i a familiilor lor, in faa consecinelor unei
boli,
cel mai posibil mortal, prin prevenirea i ameliorarea suferinei identificat precoce i evaluat cu precizie
i prin tratamentul durerii i a altor probleme psihice, psihologice i spirituale care sunt legate de boal;
uureaz cele patru tipuri de suferin: suferin somatic, psihologic, social i spiritual;
se adreseaz pacientului muribund i aparintorilor si.
II. Organizarea ingrijirilor paliative

la spital: unitate medical dedicat ingrijirii paliative, unitate de ingrijire paliativ in cadrul unui spital,
paturi din cadrul unui serviciu cu intervenia unei echipe mobile de ingrijiri paliative;
in ambulator: consultarea ingrijirilor paliative, in cursul trecerii prin structuri spitaliceti de ingrijiri
paliative,
sau la domiciliu prin includerea intr-o reea de ingrijiri paliative;
ingrijirea paliativ este realizat de o echip multidisciplinar care cuprinde medic, asistent medical i
psiholog.
III. Principiile generale ale ingrijirii paliative

principiul 1: condiiile pentru oprirea sau limitarea tratamentului la un pacient care nu ii poate exprima
voina au fost stabilite in legea Leonetti (in Frana);
principiul 2: principiul de dublu efect: in cazul in care medicul constat c nu poate ameliora suferina
unei persoane, in stadiu avansat sau terminal al unei boli grave i incurabile, indiferent de cauz, iar prin
aplicarea unui tratament acesta poate avea ca efect secundar scurtarea vieii, medicul trebuie s informeze
pacientul, persoana de incredere, familia sau apropiaii;
principiul 3: furnizarea unei substane letale pacientului (sinucidere asistat) sau administrarea unui
injecii
cu intenia de a ucide pacientul (eutanasia) sunt interzise;
ngrijiri paliative: recomandri ANAES, decembrie 2002.
fofa de consens 2004, Disponibila pesite-ul web al Societii Frank
2005.. \
nr. 2005-370 din 22 aprilie 2005, privind
ied (dispoziii reglementare). i;

70 din 22 aprilie 2005, privind drepturile
iii reglementare).
indicaii:
in cazul unui stadiu terminal al bolii, cand pacientul i/sau familia trebuie informai,
in cazul in care pacientul i /sau familia acord prioritate mai degrab ameliorrii simptomelor
decat tratamentului specific al patologiei subiacente,
in cazul in care progresia bolii este documentat, in cazul multiplelor internri urgente in spital in
ultimele ase luni sau in cazul alterrii recente a strii generale de sntate,
alterarea strii nutriionale;
obiective:
alinarea durerii, '* i:
ameliorarea simptomelor de disconfort la sfaritul vieii (astenie, dispnee, grea, caexie, tulburri
ale tranzitului),
asigurarea confortului pacientului,
propunerea de soluii la problemele sociale (ajutor menajer, asistent medical...),
.managementul suferinei spirituale (insoire atent, asisten afectiv i spiritual, respectand
convingerile pacientului).
IV. Sprijinirea familiei

informarea regulat i sprijinirea psihologic;
informarea apropiailor, incepand cu persoana desemnat de pacient (in special persoana de incredere),
intotdeauna respectand secretul medical;
disponibilitate +++;
propunerea consultrii unui psiholog i participarea la grupuri de discuie;
prevenirea i anticiparea impreun cu apropiaii pacientului, a problemelor sociale induse de decesul
pacientului
(in special financiar) i oferirea posibilitii de a apela Ia ajutorul asistenilor sociali.
Recomandare ANAES 2002: management in cazul fazei terminale
- igien (splarea, brbieritul pacientului) i, in special, ingrijirea cavitii bucale trebuie
asigurat pan la final, cat mai
puin traumatic posibil,
- nutriia parenteral nu este necesar in aceast etap, iar meninerea unui hidratri
parenterale trebuie discutat,
in funcie de intensitatea simptomelor legate de deshidratare,
- poate fi preferat calea subcutanat (cu excepia cazului in care pacientul are o camera
implantabil de injectare),
- durerea trebuie ameliorat pan la final, chiar i la pacienii care sunt in com,
- sunt de preferat analgezice cu aciune rapida,
- sunt indicate benzodiazepinele cu aciune rapid (de exemplu, midazolam), utilizate in doze
anxiolitice, non-hipnotice,
- morfina poate fi necesar pentru a incetini ritmul respiraiei,
- sedarea cu benzodiazepine asociate sau nu cu morfina rmane ultima instan, in cazuri de
dispnee rezistent sau
in caz de apariie a unui stridor acut.
1.6.69
Consens: principiile stabilite prin legea Leonetti
- in cazul unei persoane contiente, niciun act medical i niciun tratament nu poate fi efectuat
fr acordul consimit
i clar exprimat (consimmant informat). Ca urmare, medicul trebuie s respecte voina
persoanei in cauz dup
ce aceasta a fost informat de consecinele alegerii sale.
- Medicul trebuie s se abin de la aciunile de indarjire nejustificat privind investigaiile sau
tratamentul; el poate
renuna la inceperea sau continuarea tratamentelor care par inutile, disproporionate sau care
nu au niciun alt scop
sau efect in afar de meninerea artificial a vieii.
- Procedurile de incetare a ingrijirilor trebuie s respecte urmtoarele principii: (0)

cutarea directivelor anticipate (texte care consemneaz dorinele bolnavului cu privire la
sfaritul vieii lui);
cererea opiniei persoanei de incredere;
avizul tutorelui;
procedura colegial (cel puin un medic fr legtur ierarhic).
1456 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMAN__

Eeee CCCC NNNN

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Eeee CCCC NNNN

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Le Book des ECN

Redactor Laurent Karila

Colectivul de traductori _________________________________ _-_

Asist. univ. Dr. Militaru Claudia (Farmacologie; Oncologie)

Le Book des ECN

Prof. Jean-Noel Fiessinger

Profesor la Universitatea Paris-Descartes

Examenul Clasant Naional (ECN) este un moment cheie - poate momentul

Prof. Michel REYNAUD

Departementul de psihiatrie i adictologie

Prefa la ediia in limba roman __________ i______________

Rectorii universitilor tradiionale din Romania, membri ai Asociaiei

Florian Popa - Rector UMF Carol Davila Bucureti

Dr. Jean-Benoit ARLET

Dr. Melanie FERRERI

Hopital Prive Jacques-Cartier, Massy

Prof. Olivier LAMBOTTE

CHU Gui-de-Chauliac - Montpellier,

Prof. Xavier MONNET Professeur des universites, praticien hospitalier,

Maitre de conferences des universites, praticien hospitalier,

Comitetul PU-PH (Profesori Universitari - Practicieni de spital)

Prof. Beatrix Barry Service de chirurgie ORL et cervicofaciale,

Prof. Guy Gorochov

1.11.209 Starea de ru, pierderea cunotinei, criza comiial la

3.336 Tuea la adult (i

1.8.122 Poliradiculonevrita acut inflamatorie (sindromul GuillainBarre)........................................................................................263

3.299 Mersul chioptat i dificultile de mers la copil............................................................................. ......................................

1.1.6 Dosarul medical. Informarea pacientului. Secretul medical.................................................................................... ............

i importana ei. Tulburri de invare.........................................................................................................................................

1.11.190 Convulsiile la sugar i

1.7.87 Infecii cutaneo-mucoase bacteriene i

1.7.93 Infeciile urinare la adult. Leucocituria...................................................................... ................. ..................................... .

1.11.216 Retenia acut de urin....................................................................................... .......... ......................................................

i sprijinirea aparintorilor s i ........................................................................................... ................ .................................. 1454

CNCI-Consiliul tiinific de Medicin

Lista abrevierilor admise

in cazurile clinice pot fi folosite alte abrevieri dac i numai dac

ACE: antigen carcinoembrionar

BCG: bacilul Calmette Guerin

CCMH: concentraia corpuscular medie de hemoglobin

CIVD: coagulare intra vascular diseminat

DCI: denumirea comun internaional

EBNA: Epstein-Barr nuclear antigen

Fi02: fracia inspiratorie de oxigen

Gamma-GT: gama-glutamil transferaz

HELLP: hemolysis + elevated liver enzymes* low patelets

LCR: lichid cefalorahidian

NFS: determinarea formulei sanguine

OMS: Organizaia Mondial a Sntii

PAN: periarterit nodoas

PMI: protecia maternal i infantil

QRS: complexul QRS

RAST: radio allergo sorbent test (dozare radio imunologic

SIDA: sindromul imunodeficienei dobandite

UI: unitate internaional v

VDRL: venerai disease research laboratory (reacie

Lista de abrevieri la ediia in limba roman

ACOMI: arteriopatie cronic obliterant a membrelor inferioare

BAV: bloc atrioventricular

CAE: conduct auditiv extern

DA: dermatit atopic *

DLBCL: limfoame difuze cu celule B mari

EA: (early antigen) antigen timpuriu

Prefa la ediia in limba roman i____

_____________________________ j _ ______________________________ ,_ i___________________________________