Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013

Investete n oameni !

Axa prioritar 1Educaia i formarea profesional n sprijinul creterii economice i dezvoltrii societii bazate pe
cunoatere
Domeniul major de intervenie 1.2. Calitate n nvmntul superior
Titlul proiectului Perspective ale formrii prin masterat a specialitilor din domeniul educaiei timpurii i al colaritii mici
la un nivel calitativ superior (PERFORMER)
Contract nr. POSDRU/86/1.2/S/62508

NOT DE INFORMARE
Universitatea Aurel Vlaicu din Arad Facultatea de tiinele Educaiei, Psihologie i,
Asisten Social prelucreaz datele cu caracter personal furnizate de dumneavoastr prin
completarea acestui formular n scopul implementrii Proiectului strategic Perspective ale
formrii prin masterat a specialitilor din domeniul educaiei timpurii i al colaritii mici la
un nivel calitativ superior (PERFORMER), contract POSDRU/86/1.2/S/62508, ncheiat cu
Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului (MECTS), Direcia General Autoritatea de
Management pentru programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane
(AMPOSDRU).
Datele pe care le furnizai prin completarea acestui formular sunt destinate utilizrii de ctre
Universitatea Transilvania din Braov Facultatea de Psihologie i tiinele Educaiei n vederea
implementrii proiectului, i sunt comunicate numai ctre: Direcia General Autoritatea de
Management pentru programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane
(AMPOSDRU), autoritile publice i/ sau organismele abilitate s verifice modul de utilizare a
finanrilor nerambursabile i ctre partenerii contractuali ai Universitatii Transilvania din Braov
din cadrul proiectului.
Pe viitor, datele dumneavoastr de contact ne permit s v inem la curent cu activitatea noastr
curent.
n cazul n care nu dorii acest lucru, bifai NU .
Conform Legii nr. 677/2001, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor, dreptul
de a nu fi supus unei decizii individuale. Avei dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale
care v privesc i s solicitai tergerea datelor dumneavostr. Pentru exercitarea acestor drepturi,
v putei adresa cu o cerere scris, datat i semnat ctre Universitatea Transilvania din Braov
Facultatea de Psihologie i tiinele Educaiei, str. Nicolae Balcescu nr. 56, Braov n atenia
doamnei Conf. univ. dr. Norel Mariana
De asemenea v este recunoscut dreptul de a v adresa justiiei.

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
Investete n oameni !

DECLARAIE DE CONSIMMNT

Subsemnatul/ Subsemnata, ________________________________________________,

domiciliat/ n _______________________, str. ________________________, nr.___, bl.____,
ap___, CNP ___________________________, posesor/ posesoare a CI seria _____, nr.
__________, eliberat de Poliia _______________, la data de_______________, declar pe
propria rspundere:

c mi dau acordul cu privire la utilizarea i prelucrarea datelor mele personale pe

care le-am introdus n Formularul individual de nregistrare a grupului int i n
documentul justificativ.

Am luat la cunotin c Universitatea Aurel Vlaicu din Arad, este operator de date cu
caracter personal, nregistrat la Autoritatea Naional de Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu
Caracter Personal, sub numrul 2929.
Prin completarea datelor solicitate mi dau acordul expres i neechivoc pentru prelucrarea
acestora n scopul proiectului, n conformitate cu prevederile Legii 677/2001 pentru protecia
persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i liber circulaie a acestor date.

Data:

nu sunt de acord cu privire la utilizarea i prelucrarea datelor mele personale pe

care le-am introdus n Formularul individual de nregistrare a grupului int i n
documentul justificativ.

Semntura:

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
Investete n oameni !

Anexa 1
Investete n oameni !
FONDUL SOCIAL EUROPEAN
Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013
Axa prioritar 1 Educaia i formarea profesional n sprijinul creterii economice i dezvoltrii societii bazate pe
cunoatere
Domeniul major de intervenie 1.2. Calitate n nvmntul superior
Titlul proiectului: Perspective ale formrii prin masterat a specialitilor din domeniul educaiei timpurii i al
colaritii mici la un nivel calitativ superior (PERFORMER),
contract nt. POSDRU/86/1.2/S/62508,

FORMULAR NREGISTRARE A GRUPULUI INT

Formular individual de nregistrare
Contract nt. POSDRU/86/1.2/S/62508,
Titlul proiectului: Perspective ale formrii prin masterat a specialitilor din domeniul
educaiei timpurii i al colaritii mici la un nivel calitativ superior (PERFORMER)
Coordonator nr.2: Gabriela Kelemen
Axa prioritar 1 Educaia i formarea profesional n sprijinul creterii economice i
dezvoltrii societii bazate pe cunoatere
Domeniul major de intervenie 1.2. Calitate n nvmntul superior
Not: Datele cuprinse n acest formular vor fi tratate confidenial, n conformitate cu prevederile Directivei
CE/95/46 privind protecia persoanelor fizice n ceea ce privete prelucrarea datelor cu caracter personal i
libera circulaie a acestor date, transpus prin Legea nr. 677/2001 privind protecia persoanelor cu privire la
prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date cu modificrile i completrile
ulterioare, precum i prevederile Directivei 2002/58/CE privind prelucrarea datelor cu caracter personal i
protecia vieii private n sectorul comunicaiilor electronice, transpus prin Legea nr. 506/2004 .

I. Informaii personale:
I.1. Nume participant (nume i prenume) ____________________________________________
CNP ______________________, adresa: _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
Telefon:_________________________ E-mail:_________________________
I.2. Gen:
Masculin
Feminin
I.3. Naionalitate: romn
alta(specificai)_________________
I.4. Vrst (vrsta n ani mplinii):
sub 15 ani
15 24 ani
25 45 ani
45 54 ani
55 64 ani
I.5. Locul de reedin :

rural

urban
3

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
Investete n oameni !

II. Nivelul de instruire (nivelul ultimei instituii de nvmnt absolvite):

Instituie de nvmnt superior
Licen
Master
Doctorat
post-doctorat
Unitate de nvmnt teriar non-universitar1
coal post-liceal
coal de maitri
Unitate de nvmnt secundar
nvmnt secundar superior
o Ciclul superior al liceului2
- Filiera teoretic
- Filiera tehnologic
- Filiera vocaional
nvmnt secundar inferior
o Ciclul inferior al liceului3
- Filiera teoretic
- Filiera tehnologic
- Filiera vocaional
o Anul de completare4
- Filiera tehnologic ruta progresiv
o coala de arte i meserii5
- Filiera tehnologic ruta progresiv de
calificare
o Ciclul gimnazial6
nvmnt primar7
Fr coal absolvit8
III. Statutul pe piaa muncii:
Persoan activ9
Persoan ocupat10
-salariat (angajat)11
-ntreprinztor privat (patron)12
-lucrtor pe cont propriu13
-membru al unei societi agricole/cooperative14
-lucrtor familial n gospodria proprie15
-alt situaie16 (de specificat)
omeri17, din care:
-omeri nregistrai, din care:
-omeri de lung durat
-omeri nenregistrai, inclusiv persoane n cutarea unui
loc de munc, din care:

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
Investete n oameni !

-omeri de lung durat

III. Statutul pe piaa muncii (continuare):

Persoan inactiv18, din care:
-elevi19
-studeni20
-persoane casnice21
-ntreinui de alte persoane22
-ntreinui de stat sau de alte organizaii private 23
-alte situaii24 (de specificat)
IV. Apartenena la un grup vulnerabil:
Persoane de etnie roma
Persoane cu dizabiliti
Tineri peste 18 ani care prsesc sistemul instituionalizat de
protecie a copilului
Familii care au mai mult de 2 (doi) copii
Familii monoparentale
Copii n situaii de risc
Persoane care au prsit timpuriu coala
Femei
Persoane aflate n detenie
Persoane anterior aflate n detenie
Delincveni juvenili
Persoane dependente de droguri
Persoane dependente de alcool
Persoane fr adpost
Victime ale violenei n familie
Persoane afectate de boli care le influeneaz viaa profesional i
social (HIV/SIDA, cancer etc.)
Imigrani
Refugiai
Persoane care solicit azil
Persoane care triesc din venitul minim garantat
Persoane care locuiesc n comuniti izolate
Victime ale traficului de persoane
Persoane afectate de boli ocupaionale
Altele (de specificat)

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013
Investete n oameni !

Subsemnatul (Nume Prenume)

Subsemnatul (Nume Prenume)

.....................................................................
cunoscnd c falsul n declaraii este pedepsit de
legea penal, conform prevederilor Articolului 292
din Codul Penal, declar pe propria rspundere c
datele completate n prezentul formular corespund
cu realitatea.

......................................................................
cunoscnd c falsul n declaraii este pedepsit de
legea penal, conform prevederilor Articolului 292
din Codul Penal, declar pe propria rspundere c
datele din prezentul formular au fost completate n
prezena mea.

Nume prenume25
Semntura

Nume prenume26
Semntura

Ciclu de nvmnt non-universitar care asigur o calificare superioar celei obinute prin nvmnt secundar i la care au
acces absolvenii de nvmnt secundar superior, cu sau fr diplom de bacalaureat.
2

Cuprinde clasele XI XII/XIII, care se organizeaz i funcioneaz n cadrul unitilor de nvmnt cu clasele I X, V X, I
XII/XIII, V XII/XIII sau IX XII/XIII. n nvmntul liceal sunt cuprini i absolvenii fostelor coli medii de cultur general,
colilor medii de specialitate, precum i absolvenii liceelor care au funcionat cu 10 clase.
3

Cuprinde clasele IX X, care se organizeaz i funcioneaz n cadrul unitilor de nvmnt cu clasele I X, V X, I XII/XIII,
V XII/XIII sau IX XII/XIII
4
Perioad de pregtire urmat i absolvit de absolvenii colilor de arte i meserii cu certificat de absolvire i cu certificat de
calificare profesional nivel 1. Absolvenii anului de completare pot fi certificai pentru nivelul 2 de calificare i au acces n ciclul
superior al liceului
5

n colile de arte i meserii se organizeaz nvmnt pentru profesionalizare, n scopul calificrii de nivel 1 (profil tehnic,
resurse naturale i protecia mediului, servicii). colile de arte i meserii pot funciona independent sau n cadrul unitilor de
nvmnt cu clasele I X, I XII/XIII, V X, V XII/XII sau IX XII/XII.
6
Cuprinde clasele V VIII care se organizeaz i funcioneaz n cadrul unitilor de nvmnt cu clasele I VIII, V VIII, V X,
I X, I XII/XIII sau V XII/XIII. De asemenea, n aceast categorie se nscriu i absolvenii ciclului gimnazial din cadrul unitilor
de nvmnt special pentru copii cu deficiene.
7
nvmntul primar se organizeaz i funcioneaz n cadrul unitilor de nvmnt cu clasele I IV, I VIII, I X sau I
XII/XIII. De asemenea, n aceast categorie se nscriu i absolvenii unitilor de nvmnt special pentru copii cu deficiene
8
n aceast categorie sunt incluse persoanele care declar c tiu s citeasc i s scrie dei n-au absolvit nici o coal, cele
care tiu doar s citeasc, precum i persoanele care declar c nu tiu s scrie i s citeasc. Dintre persoanele fr coal
absolvit, cele care nu tiu s scrie i s citeasc sau numai citesc sunt considerate persoane analfabete.
9

Aceast categorie cuprinde toate persoanele apte de munc n vrst de 14 ani i peste care constituie fora de munc
disponibil pentru producerea de bunuri i servicii.
10
Aceast categorie cuprinde persoanele n vrst de 14 ani i peste care au o ocupaie aductoare de venit pe care o exercit
ntr-o activitate economic sau social, n baza unui contract de munc sau n mod independent (pe cont propriu); au lucrat cel
puin o or ntr-o ramur neagricol sau cel puin 15 ore n activiti agricole, n scopul obinerii unor venituri sub form de salariu,
plat n natur, ctig sau beneficii, indiferent dac la momentul nregistrrii erau prezente sau lipseau temporar de la lucru (fiind
n concediu - de odihn sau fr plat, de studii, de boal, de maternitate etc.-, la cursuri de calificare, recalificare sau specializare,
n grev sau nu lucrau datorit ntreruperii temporare din diverse motive a activitii unitii).
11

Aceast categorie cuprinde persoanele care i exercit activitatea ntr-o unitate economic sau social (indiferent de forma ei
de proprietate) pe baza unui contract de munc, n schimbul unei remuneraii sub form de salariu pltit n bani sau n natur, sub
form de comision etc. n aceast categorie se includ persoanele care:
sunt ncadrate permanent ntr-o unitate economic sau social, pe baza unui contract (angajament) de munc sau lucreaz n mod
independent, chiar dac la momentul nregistrrii lipsesc temporar de la lucru;
nu sunt ncadrate permanent ntr-o activitate economic sau social, dar n ultima lun naintea nregistrrii au lucrat, n mod
excepional sau ocazional, cel puin o or (respectiv 15 ore n activiti agricole), pentru obinerea unui venit sau au ajutat un
membru al gospodriei sau o rud n activitatea pe care aceasta o desfura n unitatea proprie, chiar dac nu au fost remunerate
pentru aceasta;
sunt ncadrate n munc pe baza unei convenii civile;
elevii, studenii, persoanele casnice, precum i pensionarii care n momentul nregistrrii desfoar o activitate economico-social
n mod regulat, ocazional sau excepional;
12

n aceast categorie se includ persoanele care i exercit activitatea n unitatea proprie avnd unul sau mai muli salariai
(angajai).
13
n aceast categorie se includ persoanele care i exercit activitatea n unitatea proprie sau n mod independent ca meseriai,
liber profesioniti, comerciani etc., fr a angaja nici un salariat, putnd fi ajutate n activitate doar de membrii gospodriei sau de
rude, care nu sunt, ns, remunerate.
14
n aceast categorie se includ persoanele care sunt membri ai unei societi agricole, ai unei cooperative meteugreti, de
consum sau de credit i care i desfoar activitatea n cadrul acestora, realiznd venituri nesalariale.
15
n aceast categorie se includ persoanele care, n mod obinuit, ajut un membru al gospodriei, fie c acestea lucreaz n
societatea comercial proprie, fie c lucreaz pe cont propriu i care nu primesc o remuneraie pentru activitatea desfurat
(ajutor familial neremunerat).
16
Persoanele active care nu au putut fi ncadrate n niciuna din situaiile anterioare.
17

n conformitate cu Legea 76/2002 privind sistemul asigurrilor pentru omaj i stimularea ocuprii forei de munc, cu
modificrile i completrile ulterioare, art. 5:
-persoan n cutarea unui loc de munc - persoana care face demersuri pentru a-i gsi un loc de munc, prin mijloace proprii
sau prin nregistrare la agenia pentru ocuparea forei de munc n a crei raz teritorial i are domiciliul sau, dup caz, reedina
ori la alt furnizor de servicii de ocupare, acreditat n condiiile legii;

-omer - persoana care ndeplinete cumulativ urmtoarele condiii:

este n cutarea unui loc de munc de la vrsta de minimum 16 ani i pn la ndeplinirea condiiilor de pensionare;
starea de sntate i capacitile fizice i psihice o fac apt pentru prestarea unei munci;
nu are loc de munc, nu realizeaz venituri sau realizeaz, din activiti autorizate potrivit legii, venituri mai mici dect
salariul de baz minim brut pe ar garantat n plat, n vigoare;
este disponibil s nceap lucrul n perioada imediat urmtoare, dac s-ar gsi un loc de munc.
-omer nregistrat - persoana care ndeplinete cumulativ condiiile prevzute la art. 5 pct. IV i se nregistreaz la agenia pentru
ocuparea forei de munc n a crei raz teritorial i are domiciliul sau, dup caz, reedina ori la alt furnizor de servicii de
ocupare, care funcioneaz n condiiile prevzute de lege, n vederea obinerii unui loc de munc.
18
n aceast categorie sunt incluse toate persoanele, indiferent de vrst, care declar c nu desfoar o activitate o activitate
economico-social.
19
n aceast categorie se includ elevii care n momentul nregistrrii nu exercit o activitate economic sau social i care declar
c frecventeaz o unitate de nvmnt de stat sau particular, n vederea instruirii, sau dobndirii unei profesii sau meserii,
indiferent de nivelul i felul unitii de nvmnt. n aceast categorie se includ i elevii care se ntrein numai din pensia de
urma sau din burs. Nu se includ n aceast categorie, fiind considerate persoane ocupate, persoanele de 14 ani i peste care
urmeaz cursurile unei instituii de nvmnt i care, n acelai timp, desfoar o activitate economic sau social din care
realizeaz un venit.
20

n aceast categorie se includ studenii care n momentul nregistrrii nu exercit o activitate economic sau social i care
declar c frecventeaz o instituie de nvmnt de stat sau particular, n vederea instruirii, sau dobndirii unei profesii sau
meserii, indiferent de nivelul i felul unitii de nvmnt. n aceast categorie se includ i studenii care se ntrein numai din
pensia de urma sau din burs. Nu se includ n aceast categorie, fiind considerate persoane ocupate, persoanele de 14 ani i
peste care urmeaz cursurile unei instituii de nvmnt i care, n acelai timp, desfoar o activitate economic sau social
din care realizeaz un venit.
21

n aceast categorie se includ persoanele n vrst de 14 ani i peste care n momentul nregistrrii desfoar numai activiti
casnice (prepararea hranei, meninerea cureniei, ngrijrea i educarea copiilor) n gospodria proprie sau a unei rude (de
exemplu: soiile casnice sau prinii care nu sunt pensionari i fac menajul n gospodria copiilor sau ngrijesc nepoii), neavnd o
surs proprie de venit.
22

n aceast categorie se includ persoanele care n momentul nregistrrii nu aveau o ocupaie aductoare de venit, nu beneficiau
de pensie sau de alt surs de existen, fiind n ntreinerea unor persoane fizice (a prinilor, rudelor sau altor persoane fizice),
nu urmau o instituie de nvmnt i nu se ncadrau n rndul persoanelor casnice. n aceast categorie sunt inclui: copiii
precolari (chiar dac nu primesc pensie de urma), btrnii, persoanele cu disabiliti i invalizii aflai n ntreinerea unor
persoane fizice. De asemenea, sunt incluse i persoanele de vrst colar de sub 14 ani, care nu urmeaz o instituie de
nvmnt, nu beneficiaz de pensie de urma dar desfoar activiti casnice.
23

n aceast categorie se nscriu persoanele aflate n ntreinerea unor instituii publice (cmine de btrni, cmine spital, case
de copii etc.) sau a unor organizaii private (O.N.G.-uri), precum i persoanele a cror singur surs de existen era ajutorul social
(de exemplu persoanele cu dizabiliti ntreinute de rude sau de alte persoane i pentru care statul pltete o alocaie sau un
salariu celor care le ntrein). n aceast categorie nu sunt inclui: copiii colari din casele de copii; elevii/studenii care se ntrein
numai din bursa de stat; persoanele din cmine care beneficiaz de o pensie sau o alt surs de venit.
24

n aceast categorie se include persoanele care n momentul nregistrrii nu exercitau o activitate economic sau social i care
au declarat ca unic surs de existen veniturile provenite din nchirieri, dobnzi, rente, dividende, arend. n aceast categorie
au fost incluse i persoanele care la momentul nscrierii se aflau n detenie precum i persoanele care nu s-au ncadrat n nici una
din categoriile anterioare.
25

Se va introduce numele i prenumele persoanei din grupul tint. n cazul categoriilor de grup int care nu au capacitate deplin
de exerciiu, declaraia va fi semnat de ctre persoana imputenicit (de exemplu: parinte, tutore, etc)
26

Se va introduce numele i prenumele persoanei din echipa de implementare a proiectului n prezena creia a fost completat
documentul.

DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

Subsemnatul/Subsemnata,______________________________________________, domiciliat/
n

_______________________,

str.

________________________,

nr.

______,

bl._______________, ap_____, judeul___________, posesor/oare a CI seria __________, nr.

__________, eliberat de Poliia _______________, la data de_____________,
a) declar apartenena la urmtorul/urmtoarele grup/grupuri int*:
Studenintreprinztori (patroni)omeri lung durat tineri (15-24 ani)omeri lung durat peste 55
ani____________________________
Se completeaz n lipsa unui document justificativ oficial, n temeiul Instruciunii AMPOSDRU Nr.35/2010 privind
Obligativitatea beneficiarilor contractelor finanate din POSDRU, de a asigura documente justificative privind
apartenena persoanelor din grupurile int la categoriile declarate prin Formularul de identificare a Grupului int
n conformitate cu Legea 76/2002 privind sistemul asigurrilor pentru omaj i stimularea ocuprii forei de munc,
cu modificrile i completrile ulterioare, art. 5:
-persoan n cutarea unui loc de munc - persoana care face demersuri pentru a-i gsi un loc de munc, prin
mijloace proprii sau prin nregistrare la agenia pentru ocuparea forei de munc n a crei raz teritorial i are
domiciliul sau, dup caz, reedina ori la alt furnizor de servicii de ocupare, acreditat n condiiile legii;
-omer - persoana care ndeplinete cumulativ urmtoarele condiii:
a) este n cutarea unui loc de munc de la vrsta de minimum 16 ani i pn la ndeplinirea condiiilor de pensionare;
b) starea de sntate i capacitile fizice i psihice o fac apt pentru prestarea unei munci;
c) nu are loc de munc, nu realizeaz venituri sau realizeaz, din activiti autorizate potrivit legii, venituri mai mici
dect salariul de baz minim brut pe ar garantat n plat, n vigoare;
d) este disponibil s nceap lucrul n perioada imediat urmtoare, dac s-ar gsi un loc de munc.
-omer nregistrat - persoana care ndeplinete cumulativ condiiile prevzute la art. 5 pct. IV i se nregistreaz la
agenia pentru ocuparea forei de munc n a crei raz teritorial i are domiciliul sau, dup caz, reedina ori la alt
furnizor de servicii de ocupare, care funcioneaz n condiiile prevzute de lege, n vederea obinerii unui loc de
munc.
Idem 26

Persoane de etnie romaPersoane cu dizabilitiTineri peste 18 ani post-instituionalizaiBeneficiari

de venit minim garantat*Se bifeaz grupurile corespunztoare apartenenei
b) declar c am urmtoarea calitate**:
Reprezentant/angajat al unei instituii publiceReprezentant/angajat al unei entiti private (inclusiv
asociaii/fundaii)Personal al asociaiilor fermierilor i meseriailorPersonal al camerelor de comer
i industriePersonal al membrilor pactelor regionale pentru ocuparea forei de munc i incluziune
socialPersonal al membrilor parteneriatelor locale pentru ocuparea forei de munc i incluziune
socialPersonal al organizaiilor societii civilePersonal al partenerilor sociali **Se bifeaz calitatea
corespunztoare

Data:

Semntura: