Tehnici Curs

UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE GEOGRAFIE, TURISM I SPORT

DEPARTAMENTUL DE EDUCAIE FIZIC, SPORT I KINETOTERAPIE
Decembrie, 2011
CUPRINS
CURS 1. PRINCIPII ALE BIOMECANICII ....................................................... 5
1.1. Anatomia coloanei vertebrale - Noiuni de baz ............................................ 5
1.2. Noiuni de biomecanic .................................................................................. 8
1.3. Leziuni musculoscheletale ............................................................................ 10
1.4. Biomecanica unei manevre sigure ................................................................ 11
1.4.1.Mecanica ridicrilor ............................................................................... 11
1.5. Folosirea unei biomecanici corecte n timpul manevrrii bolnavului .......... 13
1.5.1. Meninerea echilibrului i stabilitii...................................................... 13
1.5.2. Ridicarea i crarea ................................................................................ 14
1.5.3. Activitile de mpingere i tragere ........................................................ 15
1.5.4. Lucrul n poziii neobinuite .................................................................. 16
1.5.5. Alte consideraii pentru a reduce riscurile - stretchingul, relaxarea i
stilul de via..................................................................................................... 17
Bibliografie specific .............................................................................................. 18
CURS 2. MIJLOACE AJUTTOARE DE TRANSFER ................................. 19
2.1. Ce sunt dispozitivele ajuttoare de transfer? ................................................ 19
2.2. Scopul folosirii dispozitivelor ....................................................................... 19
2.3. Literatura de specialitate ............................................................................... 19
2.4. Evaluarea factorilor de risc ........................................................................... 19
2.5. Indicaii pentru o utilizare sigur a mijloacelor ajuttoare ........................... 20
CURS 3. PAI DE URMAT N STABILIREA PLANULUI DE
MANEVRARE A PACIENTULUI ..................................................................... 24
3.1. Pasul 1. Evaluarea pacientului ...................................................................... 24
3.1.1. Evaluarea nivelului de comunicare al pacientului ................................. 25
3.1.2. Evaluarea statusului cognitiv al pacientului ........................................... 25
3.1.3. Evaluarea statusului medical al pacientului ........................................... 25
3.1.4. Evaluarea statusului fizic al pacientului ................................................. 26
3.1.5. Evaluarea statusului senzorial al pacientului ......................................... 27
3.1.6. Evaluarea statusului emoional i comportamental al pacientului ......... 27
3.1.7. Evaluarea altor factori, precum mbrcmintea i dispozitivele
ajuttoare .......................................................................................................... 27
Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 1

Decembrie, 2011
3.2. Pasul 2. Decizia privind alegerea celei mai adecvate tehnici de manevrare a
bolnavului ............................................................................................................ 28
3.3. Pasul 3. Pregtirea pentru ndeplinirea sarcinii de manevrare a pacientului 28
3.4. Pasul 4. Executarea tehnicii de manevrare ................................................... 29
3.4.1. Precauii generale n manevrarea pacientului ........................................ 29
3.5. Pasul 5. Evaluarea modului de execuie a tehnicii de manevrare ................. 30
3.5.1. Indicaii recomandate n efectuarea manevrelor de transfer .................. 31
CURS 4. RSPUNSURILE ORGANISMULUI N CONDIIILE LIPSEI DE
MICARE (IMOBILIZRII) .............................................................................. 32
4.1. Scderea activitii metabolice musculare i hipotrofia muscular de repaus
.............................................................................................................................. 33
4.1.1.Scderea activitii metabolice musculare .............................................. 33
4.1.2. Hipotrofia muscular .............................................................................. 34
4.2. Contractura muscular .................................................................................. 35
4.3. Retracia musculo-tendinoas ....................................................................... 36
4.4. Demineralizarea osoas ................................................................................ 37
4.5. Angrenarea marilor funcii............................................................................ 38
4.6. Escarele ......................................................................................................... 41
4.7. Constipaiile .................................................................................................. 42
CURS 5. TEHNICI DE TRANSFER I UTILIZAREA SCAUNULUI
RULANT....44
5.1. SCAUNUL RULANT (SR) .......................................................................... 45
5.1.1.Funciile scaunului rulant: ..................................................................... 45
5.1.2. Prile componente ale scaunului rulant: ............................................... 45
5.1.3. Evaluarea n prescrierea scaunului rulant: ............................................. 46
5.1.4. Tipuri de scaune rulante ......................................................................... 47
CURS 6. REEDUCAREA MERSULUI CU MIJLOACE DE ASISTEN .. 51
6.1.Mersul activitate fiziologic/funcional .................................................... 51
6.2.Fazele mersului .............................................................................................. 53
6.3. Alterarea schemei de mers ............................................................................ 56
6.4. Mersul cu pas patologic ................................................................................ 56
6.5.Tipuri de mers patologic ................................................................................ 57

Decembrie, 2011
6.6. Principii de reeducare a mersului cu mijloace de asisten .......................... 59

6.7. Stadiile relurii mersului ............................................................................... 61
CURS 7. AMPUTAIA MEMBRULUI/ MEMBRELOR INFERIOARE ............ 65
7.1. Amputaia chirurgical ................................................................................. 65
7.2. Anatomia i fiziopatologia amputaiei .......................................................... 66
7.3. Managementul chirurgical ............................................................................ 67
7.4. Clasificare internaional a nivelului de amputaie ...................................... 69
7.5. Complicaiile la nivelul bontului de amputaie/membrului rezidual ............ 70
7.5.1. Complicaii subiective ............................................................................ 70
7.5.2. Complicaii tegumentare ........................................................................ 72
7.5.3. Complicaiile musculare ......................................................................... 72
7.5.4. Complicaii neurologice ......................................................................... 72
7.5.5. Complicaii vasculare ............................................................................. 72
7.5.6. Complicaii osteo-articulare ................................................................... 72
CURS 8. KINETOTERAPIA N AMPUTAIILE DE MEMBRE
INFERIOARE ....................................................................................................... 74
8.1. Obiectivele kinetice specifice ....................................................................... 74
8.2. Programul kinetic al pacientului cu amputaie de membru inferior ............. 75
8.2.1. Exerciii de cretere a forei.................................................................... 75
8.2.2. Exerciii de cretere a mobilitii ........................................................... 77
8.2.3. Stretchingul............................................................................................. 79
8.2.4. Activiti funcionale ............................................................................. 80
8.2.5. Condiia fizic general .......................................................................... 80
8.2.6. Mobilitatea n pat.................................................................................... 81
8.2.7. Modaliti de ridicare a persoanei cu amputaie de pe podea, dup o
cztur ............................................................................................................. 82
8.3. Protezarea ...................................................................................................... 84
8.3.1. Momentul aplicrii protezei ................................................................... 84
8.3.2. Componentele majore ale protezei pentru membru inferior: ................. 86
8.3.3. Clasificarea protezelor ............................................................................ 87

Decembrie, 2011
CURS 9. KINETOTERAPIA N ARSURI ......................................................... 90

9.1. Tipuri de arsuri.............................................................................................. 90
9.2. Forme clinice ................................................................................................ 90
9.3. Evaluarea aspectului lezional........................................................................ 92
9.4. Clasificarea arsurilor ..................................................................................... 94
9.5. Indicele prognostic ........................................................................................ 95
9.6. Efectele arsurilor ........................................................................................... 96
9.7. Caracteristici ale primului ajutor .................................................................. 96
9.7.1. Arsurile provocate de flacr ................................................................. 96
9.7.2. Arsurile provocate de substane chimice ................................................ 96
9.7.3. Arsurile provocate de curentul electric .................................................. 97
9.8. Kinetoterapia i terapia ocupaional............................................................ 97
9.8.1. Programul de recuperare ........................................................................ 98
9.8.2. Principiile recuperrii optime i rapide .................................................. 98
9.8.3. Posturarea corect................................................................................. 100
9.9. Controlul evoluiei cicatricilor .................................................................... 101
9.10. Masajul ...................................................................................................... 102
9.11. Stimularea electric................................................................................... 103
9.12. Recuperarea psihic .................................................................................. 103
Bibliografie specific ............................................................................................ 104
CURS 10. CONDUITA TERAPEUTIC LA LOCUL ACCIDENTULUI N
TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE I CRANIO-CEREBRALE
............................................................................................................................... 105
10.1.Traumatismele coloanei vertebrale ............................................................ 105
10.2. Traumatismele cranio-cerebrale (TCC) .................................................... 106
Bibliografie specific ............................................................................................ 107
Bibliografie general ............................................................................................. 108
ANEXA 1 CRITERII DE EVALUARE I REALIZARE A PLANULUI DE
LUCRU PENTRU MANEVRAREA CORECT I SIGUR A
PACIENTULUI ................................................................................................... 109

Decembrie, 2011
CURS 1. PRINCIPII ALE BIOMECANICII

n acest capitol vor fi prezentate informaii
de baz privind anatomia coloanei vetebrale,
principii ale biomecanicii, precum i cele mai
OBIECTIVE
Studentul trebuie s
frecvente afeciuni musculoscheletale ntlnite la
cunoasc:
kinetoterapeui sau la ali lucrtori n sntate.
1. anatomia i
Pentru a reduce riscul de accidentare n
biomecanica coloanei
timpul manevrrii unui pacient, este foarte
vertebrale.
important folosirea unei biomecanici corecte.
2. cauzele care pot
Biomecanica este definit de Hall (1997)
determina modificri n
geometria i biomecanica
ca fiind o aplicaie a principiilor mecanicii n
coloanei.
studiul organismelor vii.
3. mecanica ridicrilor i
Biomecanica poate fi folosit pentru a
care este limita maxim
explica modul n care fore diferite acioneaz
de aciune admis.
asupra corpului i de ce este important s folosim
4. regulile de protecie i
tehnici corespunztoare atunci cnd ridicm,
recomandrile pentru o
manipulare sigur.
crm, mpingem sau trm, n timpul aciunilor
5. punctele cheie ce
de manevrare a bolnavilor.
trebuie luate n
Cea mai expus zon a corpului la
considerare pentru
traumatisme musculoscheletale n timpul
evaluarea riscurilor unei
manevrrii pacienilor este coloana inferioar
manipulri incorecte.
joas, care deine un rol important n sprijinul
trunchiului n timpul ncrcrii cu greutate a
acestuia (Trew and Everett 1997). De-a lungul
zilei, lucrtorii n sntate sunt expui unor combinaii de fore de compresie, de
alungire, de torsiune (Lindh 1989).
__________________________________________
1.1. Anatomia coloanei vertebrale - Noiuni de baz
Coloana vertebral este format din 33 de
vertebre separate n 5 regiuni distincte: 7 cervicale, 12
toracice, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sacrate sudate
ntre ele i 4 5 vertebre coccigiene.
Vertebrele sunt unite ntre ele prin ligamente, a
cror funcie este de a oferi stabilitate i de a permite
coloanei s se mite cu o amplitudine de micare sigur,
de a absorbi forele n timpul stresului normal sau
traumatic (Bagchee and Bhattacharya 1996).
Fig.nr.1 Componena coloanei
vertebrale

Decembrie, 2011
Articulaia dintre ultima vertebr lombar i prima vertebr sacrat (L5 / S1)
suport cel mai mare procent de stres n timpul ridicrilor. Ecuaia NIOSH
precizeaz c n timpul ncrcrii nu trebuie depit 3400N for de aciune n
aceast articulaie.
Coloana vertebral cuprinde patru curbe distincte: cervical, toracic,
lombar i sacrat.
Fiecare vertebr este alctuit dintr-un corp i
un arc vertebral, care mpreun formeaz un pasaj
prin care trece mduva spinrii canalul medular.
Fig.nr.2 Componentele vertebrei
Vertebrele cervicale sunt cele care sprijin i realizeaz micrile capului.

Vertebrele toracice sunt articulate cu coastele, cu care formeaz cutia
toracic i de asemenea sprijin toracele, capul i gtul.
Vertebrele lombare, mari, reprezint puncte de inserie a muchilor i
formeaz o curb n momentul apariiei mersului, n copilrie.
Sacrul, alctuit din cinci vertebre fuzionate, se articuleaz cu oasele iliace
ale oldurilor, pentru a crea articulaiile sacroiliace. Coccisul este ataat captului
inferior al sacrului.
Vertebrele sunt concepute astfel nct s suporte anumite fore compresive.
Ele se mresc ca dimensiune de la vrf spre baz, vertebrele lombare fiind cele mai
mari (ele suport cele mai mari fore compresive).
Discul intervertebral
Fiecare vertebr este ataat de cea de deasupra
i de cea de dedesupt prin ligamente i muchi i este
separat de ele prin discul intervertebral, avnd
rolul de a absorbi forele i de a limita micrile
excesive ale vertebrelor.
Discurile sunt alctuite din dou pri:
- masa gelatinoas (nucleul pulpos), situat n
centrul discului, i care permite distribuirea egal a
presiunii pe ntreaga suprafa a discului.
Fig.nr.3 Discul intervertebral
- fibrocartilajul (annulus fibrosus), care nconjoar nucleul pulpos (Lindh 1989).

Decembrie, 2011
- ligamentul longitudinal anterior (leag

corpurile vertebrale).
- ligamentul interspinos leag marginea
superioar a unei vertebre de marginea
inferioar a vertebrei subiacente.
- ligamentul supraspinos leag vrful apofizelor
spinoase.
- ligamentul flavum leag gtul vertebrelor.
Fig nr.4. Ligamentele vertebrale
Cnd coloana este ncrcat, discurile sunt comprimate, stocnd energie i

distribuind ncrcarea (Lindh, 1989). Stresul constant aplicat discurilor
intervertebrale poate duce la subierea, uscarea i pierderea elasticitii discurilor,
n acest fel reducndu-se capacitatea acestora de a prelua ncrcarea.
Fore
compresive
Partea
anterioar
a discului
Protruzie
discal1
Partea
1
posterioar
a discului
Fore
compresive
Figura nr.5 Vedere lateral a dou vertebre. Protruzia poriunii posterioare a discului apare ca
urmare a aciunii forelor compresive asupra zonei anterioare a discului,
n timpul flexiei trunchiului.
Annulus fibrosus
Fig. nr.6 Slbirea discului poate
cauza protruzia nucleului pulpos
(nucleus pulposus), lucru care poate
cauza sindromul de impingement2
al rdcinii nervului spinal.
Nucleul pulpos
Rdcina nervului
spinal
Protruzie discal reprezint bombarea exterioar a discului intervertebral, pn la nivelul fibrelor periferice
ale inelului fibros. Durerea care apare este de tip lumbago acut, fr iradiere.
(http://dictionar.romedic.ro/protruzie-discala)
2
Sindrom de impingement - Uzur, influenare a nervului spinal manifestat prin dureri la nivelul afectat.

Decembrie, 2011
________________________
1.2. Noiuni de biomecanic
Organismul uman se mic sub influena att a forelor interne, ct i a celor
externe (Trew i Everett, 1997). Trei tipuri de prghii pot fi folosite (gradul I, II i
III) pentru a descrie diferitele tipuri de ncrcri care acioneaz asupra corpului, n
timpul ridicrilor.
Prghiile de gradul I (fig.nr.7) sunt folosite pentru a arta forele care
acioneaz asupra coloanei cnd ridicm o ncrctur extern, precum o cutie sau
un pacient. Prghiile de gradul I sunt alctuite dintr-un fulcrum1 la mijlocul
braului prghiei, o greutate impus la un capt al prghiei i o contra greutate la
cellalt capt al prghiei (Salvendy, 1997). Greutatea impus poate fi o greutate
extern, ca de exemplu un pacient ridicat de un kinetoterapeut, iar fora
compensatorie a corpului kinetoterapeutului s fie musculatura inferioar lombar,
care se contract pentru a extinde trunchiul n timpul ridicrii (Salvendy, 1997).
Fora compensatorie
(contracia cvadricepsului)
Fulcrum
(genunchi)
Fora impus
Fora compensatorie
Fora impus
(greutatea)
Fulcrum
Fig. nr.7 i 8 Prghia de gradul I
Al doilea desen din figura nr.8 demonstreaz cum arat o prghie de gradul
I. Cnd se execut extensia genunchiului cu un dispozitiv de extensie pasiv,
articulaia genunchiului acioneaz ca un fulcrum, fora compensatorie este
muchiul cvadriceps care se contract pentru a extinde gamba, iar greutatea care
acioneaz mpotriva gambei este fora impus. Lungimea braelor prghiei (d1 i
d2) sunt de asemenea importante, deoarece rezultanta forei compensatorii depinde
de ele. Pentru prghia care asigur echilibrul:
Fora rezultant x d1 = Fora impus x d2
n aceast ecuaie este evident modul n care fora compensatorie este
dependent de lungimea prghiei (d1+d2).
Examinarea prghiei de gradul I ne permite s observm, pe de o parte, n ce
msur o for extern inut n mini poate exercita o ncrctur mare asupra
1
Fulcrum - Suportul pe care pivoteaz prghia

Decembrie, 2011
coloanei, iar pe de alt parte (fig.nr.9), cum fora rezultant poate fi redus prin
apropierea greutii externe de corp (fig.nr.10).
Fig.nr.9 i 10 Forele interne pentru o anumit greutate extern
Figurile nr.9 i 10 demonstreaz forele interne pentru o anumit greutate

extern. n fig. nr.9, persoana ine o greutate de 18.2 kg (greutatea impus), la o
distan de 1 metru (d2) fa de coloan (distana aproximativ dintre fulcrum, aflat
n interiorul discului intervertebral, i membrele superioare ntinse care in
obiectul). Fora extern care acioneaz asupra coloanei este de 178N. De observat
c d1 este lungimea dintre fulcrum i fora compensatorie a muchilor coloanei
lombare joase (0.05m). ncrctura intern asupra coloanei este echivalent cu
3560N, sau 363 kg, pe baza aranjamentului geometric al trunchiului (Hall, 1997).
n a doua figur, aceeai persoan ine greutatea extern la doar 0.5 m
distan fa de coloan, adic mult mai aproape de coloan. Aceeai for extern
de 178N necesit aciunea unei fore interne de 1780 N sau 182 kg, adic jumtate
din fora cu care aceeai greutate acioneaz asupra coloanei, cnd greutatea este
inut la 1m distan. De aceea este crucial ca n timpul ridicrii sau crrii unei
greuti, aceasta s fie inut ct mai aproape posibil de corp, deoarece forele
generate de muchii spatelui cresc dramatic cnd greutatea se ndeprteaz de
trunchi. Reducnd forele care acioneaz asupra coloanei vertebrale, duce la
reducerea stresului de pe coloan, n acest fel reducnd riscul producerii unei
leziuni musculo-scheletale.
Este foarte important de inut minte c trebuie:
- s ridicm doar greuti mici;
- s inem greutatea ct mai aproape posibil de trunchi;
- s folosim o biomecanic corect n timpul manipulrii.
________________________

Decembrie, 2011
1.3. Leziuni musculoscheletale

Leziunile musculoscheletale sunt definite ca fiind leziuni sau afeciuni ale
muchilor, tendoanelor, ligamentelor, articulaiilor, nervilor, vaselor de snge sau a
esuturilor moi adiacente, care includ luxaii, contuzii, inflamaii care pot fi cauzate
sau agravate de munc .
Aceste leziuni pot s apar n urma unui singur incident, ca de exemplu o
cztur sau tietur, sau pot s apar n timp. Articulaiile, tendoanele, muchii i
nervii pot s fie lezate prin executarea unor micri repetitive pe o perioad lung
de timp. Leziunile care apar n timp sunt identificare ca repetitive, sau cumulative.
n tabelul urmtor sunt descrise cele mai frecvente leziuni
musculoscheletale, cu semnele i simptomele caracteristice fiecreia.
Tabel nr.1 Leziuni musculoscheletale frecvente, semne i simptome
UN SINGUR INCIDENT:
Contusion O leziune de contact, lovitur care implic Vntaie, durere,
(or bruise) esuturile moi, muchii, cu ruptura vaselor de senzaie de duritate i
edem. Se poate
(contuzie) snge i cu hemoragie.
percepe senzaie de
cldur.
Leziune n jurul articulaiei, de obicei sub o Inflamaie acut,
Luxaie
for neateptat, constnd n ruptur parial, durere brusc care
sau ruptur complet a ligamentelor, cu infuzie scade n intensitate,
de snge. Luxaiile apar de obicei n timpul apoi reapare,
czturilor i a micrilor neateptate care inflamaie i duritate,
determin
suprantinderea
brusc
a vntaie. Vntaia i
ligamentelor, ca de exemplu scrntirea unei edemul se pot extinde
glezne n timpul unei czturi.
mult n jurul locului
leziunii. Poate aprea
reducerea
amplitudinii de
micare.
INCIDENTE REPETITIVE:
ntindere Leziune cauzat de o ntindere continu, Rigiditate i pierderea
muscular gradat, n timpul unei posturi greite a unei micrii cu durere
articulaii sau a unei ntinderi brute.
local, duritate local
Leziunea se adreseaz esuturilor conective, i edem.
unde ligamentale pot fi ntinse.
De obicei apare n urma manevrrii pacientului
i a meninerii unor posturi neobinuite.
Spatele este n mod particular expus la
ntinderi musculare repetitive sau cumulative.
Flexia, rotaia, meninerea unei poziii prea
mult timp, poate cauza durere i oboseal.
Inflamaia bursei (sac cu lichid) din jurul unei Edem cu durere n
Bursit

Decembrie, 2011
Tendinit
Sindrom
de tunel
carpian
articulaii sau a unei proeminene osoase.

Bursita este adesea confundat cu nflamarea
unei articulaii.
De obicei apare n urma micrilor repetitive, a
presiunii repetitive asupra bursei i a poziiilor
neobinuite. Mai frecvent apare la genunchi,
articulaia pumnului i la cot.
Tendoanele fac legtura dintre muchi i oase
i sunt nvelite n manoane pentru a reduce
friciunea.
Micrile repetitive de alunecare a tendoanelor
n manoane cauzeaz inflamaie la jonciunea
muchi-tendon sau n interiorul manonului.
Mai adesea prezent la mini, umeri i degete.
Compresia nervului median ntre ligamentul
carpian i celelalte structuri de la nivelul
canalului carpian de la nivelul articulaiei
pumnului.
Volumul coninutului tunelului poate fi crescut
de ctre sinovite i fracturi recente sau leziuni
la nivelul articulaiei pumnului i folosirea
excesiv a minilor.
jurul articulaiei.
Durere i rigiditate cu
eritem.
nepturi n zona
policelui, furnicturi
n degete, amoreal
pe perioada nopii.
Slbiciunea
muchilor policelui.
MSI TYPE DESCRIPTION SIGNS AND SYMPTOMS
________________________________
1.4. Biomecanica unei manevre sigure
Numeroase posturi pot produce modificri n geometria coloanei, dar
modificarea poziiei n timpul trecerii din stnd n aplecat nainte i apoi revenire n
stnd (n timpul acestor micri coloana i modific curbura din lordotic n
cifotic i din nou n lordotic) combinat cu ridicarea sau coborrea unei greuti,
creeaz un risc particular pentru afectarea/ lezarea coloanei.
1.4.1.Mecanica ridicrilor
Ridicarea unei greuti cu trunchiul flectat i membrele superioare extinse va
modifica aliniamentul coloanei i centrul de echilibru (centrul corporal) de la
nivelul abdomenului. Ca urmare a acestui fapt, coloana trebuie s suporte att
greutatea trenului superior, ct i greutatea ncrcturii ce trebuie ridicat sau
cobort. Fora preluat de coloana vertebral poate fi estimat prin calcularea
momentului i forelor create de greutatea ncrcturii ce trebuie ridicat i
greutatea trenului superior.
Momentul este fora ce acioneaz pe o anumit distan.
Momentul = (Fora) x (Distana)
n acest caz este identic:
Momentul = (Greutatea ncrcturii) x (Distana de la mijlocul
ncrcturii la punctual de sprijin - fulcrum) {Ecuaia A}.

Decembrie, 2011
De exemplu, presupunem c o persoan se apleac pentru a ridica o greutate

dintr-un sertar. Presupunem c se apleac la aproximativ 40 fa de orizontal, i
c greutatea ncrcturii este de 15 kg. Presupunem c persoana trebuie s ajung
la 40 cm nainte, fa de coloana vertebral pentru a apuca i ridica greutatea
respectiv.
Centrul masei corporale a trenului superior se gsete la 25,4 cm anterior
fa de coloana lombar. Presupunem c greutatea trenului superior este de 41 kg
(de obicei aproximativ jumtate din greutatea total a corpului).
Din ecuaia A:
Momentul greutii ncrcturii = (15 kg.) x (40 cm.) = 600 cm-kg
Momentul greutii trenului superior = (41 kg.) x (25.4 cm.) = 1041,4 cm-kg
Momentul total (n sensul acelor de ceasornic) = 1641.4 cm-kg
Pentru a ncepe ridicarea greutii, acest moment (desfurat n sensul acelor
de ceasornic) trebuie s fie contrabalansat de un moment n sens invers acelor de
ceasornic. Momentul invers acelor de ceasornic este generat de contracia
muchiului erector spinae (muchiul situat la aproximativ 5 cm napoia coloanei
lombare. Acest moment (for) contrar acelor de ceasornic poate fi calculat din
Ecuaia A.
Momentul (contrar acelor de ceasornic) = (Fora generat de muchiul
erector spinae ) x (5 cm.) {Ecuaia B}
Dac persoana se oprete i menine greutatea ntr-o poziie static la
nceputul ridicrii, momentul desfurat n sensul acelor de ceasornic trebuie s
echivaleze momentul desfurat n sens contrar acelor de ceasornic (sau persoana
va cdea peste greutate), ceea ce nseamn c momentul (fora) ce acioneaz n
sens contrar acelor de ceasornic este 1641,4 cm-kg.

Decembrie, 2011
Fora generat de muchiul erector spinae poate fi calculat din Ecuaia B.

Din ecuaia B:
1641,4 cm-kg = (Fora generat de muchiul erector spinae) x (0,8 cm.)
(1641,4 cm-kg)/(5 cm.) = (Fora generat de muchiul erector spinae)
328 cm-kg = Fora generat de muchiul erector spinae
Fora compresiv total este egal cu suma momentelor (forelor) ce se
desfoar n sensul acelor de ceasornic i a celor contrare (1969 cm-kg, de
exemplu).
Riscul de apariie a leziunilor coloanei lombare i n consecin a
durerilor lombare crete atunci cnd fora compresiv de la nivelul discurilor
intervertebrale L5-S1 (lombar 5 - sacrat 1) depete 350 kg.
n 1981 Institutul Naional pentru Sigurana Ocupaional i Sntate din
America (NIOSH) a conceput un Ghid al muncii pentru manipulri manuale care
folosete 350 kg. for compresiv la nivelul L5-S1 ca fiind unul dintre criteriile
folosite la stabilirea Limitei de Aciune (LA). Depirea limitei de aciune
necesit implementarea controlului administrativ sau reorganizarea locului de
munc. Limita de aciune reprezint greutatea ce poate fi ridicat n siguran de
ctre 75% dintre femei i 99% dintre brbai. O Limit Maxim Permis (LMP)
ce reprezint de 3 ori limita de aciune, a fost stabilit ca fiind echivalentul unei
fore compresive de 350 kg asupra coloanei vertebrale la nivel L5 S1.
_________________________________________________________
1.5. Folosirea unei biomecanici corecte n timpul manevrrii bolnavului
1.5.1. Meninerea echilibrului i stabilitii
O baz de susinere stabil n timpul efecturii unei activiti de mpingere,
tragere, ridicare sau crare va reduce riscul pierderii echilibrului i implicit al
accidentrii. Tabelul de mai jos ofer indicaii privind biomecanica corect pentru
meninerea echilibrului i stabilitii.

Decembrie, 2011
Tabel nr.2 Indicaii privind biomecanica corect a meninerii echilibrului i stabilitii
Activitate
1. Lrgete baza de
susinere
2. Coboar centrul
de greutate
3. Stabilizeaz
coloana.
4. Evit rotirea
trunchiului i a
genunchilor.
5. ine braele
apropiate de
trunchi.
Modaliti de execuie
.
Un picior cu o jumtate de pas naintea celuilalt.
Flecteaz uor oldurile i genunchii.
Folosete muchii membrelor inferioare pentru
activitile cu ncrcare.
Contract muchii abdominali.
Contract muchii fesieri.
enine curburile naturale ale coloanei.
Rotirea trunchiului este normal. Pot aprea probleme
atunci cnd rotirea se execut cu ncrcare sau n mod
repetat.
Rotirea trunchiului cu ncrcare poate duce la ntinderi
i rupturi musculare.
ndreapt degetele picioarelor spre direcia de execuie.
Acest lucru permite crearea unor prghii mai bune i un
control mai bun.
Cu ct este mai departe greutatea de corp, cu att mai
mult for este necesar pentru a mica obiectul.
Controlul este mai bun atunci cnd greutatea este inut
aproape de corp, dect atunci cnd este inut cu braele
extinse.
1.5.2. Ridicarea i crarea

Folosirea unei biomecanici sigure poate reduce riscul leziunilor n timpul
activitilor de ridicare i crare (Ayoub i Mital 1989; Kroemer 1993). Este
indicat folosirea troliului sau a liftului mecanic la transportul greutilor pe
distane mari. Tabelul nr.3 conine indicaii privind o biomecanic sigur a
corpului n timpul activitilor de ridicare i crare.
Tabel nr.3 Biomecanica sigur a corpului n timpul activitilor de ridicare i crare
Activitate
1. ine braele
aproape de
trunchi
2. Stabilizeaz
Modaliti de execuie
Permite controlul mai bun al greutii manevrate.
Antebraul n supinaie (palma privete spre tavan) permite
folosirea mai eficient a bicepsului, n locul utilizrii
muchilor mici ai antebraului.
Se va evita lucrul cu umerii ridicai pentru a preveni
folosirea muchilor gtului i umerilor i mai mult a
muchilor membrului superior.
Contract muchii abdominali i ai trunchiului.

Decembrie, 2011
coloana lombar
joas.
3. Folosete
membrele
inferioare.
4. ine greutatea
aproape de
trunchi.
5. Evit rotarea.
Flecteaz uor genunchii.

Evit rotarea prin orientarea vrfurilor picioarelor n direcia
spre care se ndreapt braele. Menine nivelul umerilor
paralel cu podeaua.
Menine curburile naturale ale coloanei.
Expir n momentul ridicrii nu bloca respiraia.
Folosete genunchii i oldurile pentru a executa majoritatea
activitii. Muchii membrelor inferioare sunt proiectai
pentru activiti de ncrcare.
Nu ncerca s ridici greuti inute naintea genunchilor
ncearc s iniiezi ridicarea cu greutatea inut ntre
genunchi.
ncrcarea coloanei crete semnificativ dac greutatea se
afl departe de coloan.
Orientarea vrfurilor picioarelor n direcia spre care se
ndreapt braele.
Evit micrile trunchiului, micnd jumtatea superioar i
inferioar a corpului n aceeai direcie.
La schimbarea direciei, rotarea se face de la nivelul
picioarelor, nu din trunchi.
1.5.3. Activitile de mpingere i tragere

Folosirea unei biomecanici sigure n timpul activitilor de mpingere i
tragere poate reduce riscul apariiei potenialelor leziuni de la nivelul coloanei
medii i joase.
Aciunea de mpingere este adesea mai sigur dect cea de tragere, de aceea
este mai bine s mpingem obiectele cnd dorim s le mutm (Hoozemans et al.,
1998).
Aciunea de mpingere este mai preferat dect cea de tragere, deoarece se
asociaz cu un VO2 mai mic (consumul de oxigen) i cu o frecven cardiac mai
redus (Hoozemans et al., 1998). Cercetrile privind modelele biomecanice arat
de asemenea c forele compresive de la nivelul coloanei lombare joase, n special
n regiunea L1/S5 sunt mai reduse la aciunea de mpingere dect la cea de tragere,
deoarece braul prghei flexorilor trunchiului este mult mai mare dect braul
prghiei extensorilor trunchiului (Andres and Chaffin 1991; Gagnon et al., 1992;
Kroemer 1974; Lee et al., 1991).
Tabelul nr.4 conine indicaii privind sigurana aciunilor de tragere i
mpingere, precum i precauii ce trebuie luate cnd se execut astfel de activiti.

Decembrie, 2011
Tabel nr.4 Biomecanica sigur a aciunilor de tragere i mpingere
Activitate
Modaliti de execuie
Poziioneaz braele la nivelul cutiei toracice, coatele spre
1. Aciunea
de mpingere nuntru, plaseaz minile la nivelul sau puin sub nivelul taliei.
Stabilizeaz-i poziia, picioarele plasate la nivelul umerilor, un
picior plasat anterior, unul posterior.
Flecteaz genunchii. Mut greutatea prin schimbarea greutii
deasupra piciorului plasat anterior.
Evit rotarea trunchiului prin executarea unor pai mici cnd
trebuie s ntorci la coluri.
Dac ai vederea blocat n timpul aciunii de mpingere din
spate, ncearc s mpingi din colul din fa al greutii.
Pentru o oprire brusc, stabilizeaz braele i trunchiul superior,
prinde greutatea, flecteaz genunchii i oldurile pentru a cobor
centrul de greutate.
Aciunea de tragere este de preferat s fie executat doar pe
2. Aciunea
distane scurte, deoarece n mod normal avem tendina de a ne
de tragere
rsuci pentru a verifica prezena obstacolelor n drum.
Evit tragerea doar cu o mn.
nainte i n timpul micrilor de tragere, fii atent la mprejurimi,
pentru a nu intra n obstacole prezente pe parcurs.
Apuc greutatea cu ambele mini, ine coatele i membrele
superioare la nivelul cutiei toracice.
Fixeaz postura, flecteaz genunchii, ncepe s miti greutatea
prin schimbarea greutii pe piciorul dinapoi.
Echipamentul trebuie curat i inspectat cu regularitate.
Precauii
Echipamentul cu rotile trebuie s fie funcional.
Ajusteaz suprafaa de lucru la o nlime corespunztoare
activitii, acolo unde este posibil.
Ia n considerare echipamentele de reducere a friciunii.
1.5.4. Lucrul n poziii neobinuite
Activiti care implic ngenuncherea, flexia lateral, atingerea orizontalei
sau atingerea unei nlimi peste nivelul capului, sunt exemple de activiti n
poziii neobinuite. Acestea pot prezenta risc crescut de leziuni.
Tabelul nr. 5 conine indicaii privind mbuntirea biomecanicii pentru a
lucra mai n siguran din poziii neobinuite.
Tabel nr.5 Biomecanica corect pentru a lucra mai n siguran din poziii neobinuite
Activitate
Evitarea lucrului
n poziii
Modaliti de execuie
Zon de lucru joas:
Ridic pe ct posibil zona de lucru.

Decembrie, 2011
neobinuite
Dac nu se poate
evita lucrul n
poziii
neobinuite
Stai pe un scaun sau suport, mai degrab dect s stai

ghemuit, pe genunchi sau aplecat peste suprafaa de lucru.
Stai ct mai aproape posibil de greutate/ pacient.
ine coatele ct mai apropiate de trunchi.
Pentru a ajunge la orizontal:
Stai ct mai aproape de obiect/ pacient.
Mic-te ct mai aproape posibil de greutate sau pacient.
Amintete-i c, cu ct mai aproape este greutatea de
corpul tu, cu att sunt mai reduse forele care acioneaz
asupra regiunii joase a spatelui.
Zon de lucru nalt (deasupra nlimii acceptabile de
lucru):
Coboar ct mai mult zona de lucru, dac este posibil.
Folosete o treapt sau o cutie pe care s stai (ai grij ca
acest aspect s nu reprezinte un hazard).
Folosete un mner pentru o priz mai bun.
Folosete un mner cu priz polidigitopalmar, pentru a
prinde mai bine obiectul.
Nu menine poziia neobinuit o perioad lung de timp.
Schimb des poziia i mic-te n direcie opus.
ntinde zonele scurtate cu regularitate, pentru a reduce la
maxim potenialul lezional.
1.5.5. Alte consideraii pentru a reduce riscurile - stretchingul, relaxarea i

stilul de via
Stretchingul
Exerciiile de stretching ajut la dezvoltarea flexibilitii, prevenirea
leziunilor (Blue 1996) i creterea contientizrii corpului. Stretchingul este
benefic n reducerea riscului de leziune n timpul activitilor fizice la serviciu i n
timpul liber. Poate reduce sau elimina tensiunea muscular nedorit i poate
restaura sau mbunti mobilitatea articular. Stretchingul mai mbuntete
circulaia sngelui, lubrifierea articular, i ajut la pregtirea mental a activitii.
Relaxarea
Tehnicile de relaxare pot reduce tensiunea arterial, stresul i tensiunea
muscular. Un program de rutin care combin stretchingul i relaxarea va crete
starea de bine i implicit sigurana la locul de munc.
Relaxarea este important pentru optimizarea performanei (Blue 1996).
Programeaz-i pauze. Concentreaz-te pe subiecte plcute, distractive.
Inspir adnc, contract muchii, menine 5 10 sec., relaxeaz i expir.
Dac te aezi pe durata pauzei, pelvisul trebuie s fie n poziie neutr.
Coloana trebuie s-i menin curburile naturale, permind astfel relaxarea

Decembrie, 2011
muscular. ezutul scaunului trebuie s permit genunchilor s stea, fie la

acelai nivel, fie mai sus dect oldurile.
Stilul de via
Meninerea unui stil de via sntos (Bongers et al., 1993; Gundewall et al.,
1993; Linton et al., 1999; Owen and Damron 1984) este important pentru
meninerea unei bune caliti a vieii i pentru reducerea riscului apariiei leziunilor
musuclo-scheletale.
Odihnete-te suficient. Medicii recomand 7 8 ore de somn pe noapte
pentru o via sntoas.
Adopt o diet echilibrat.
F exerciii fizice cu regularitate. Exerciiile promoveaz o inim sntoas,
plmni i muchi sntoi, ajut la controlul greutii i reduce stresul.
Sunt recomandate 30 de minute de exerciii cardio-vasculare de 3 4 ori pe
sptmn.
nva s te relaxezi. Implic-te constant n activiti sociale distractive.
Bibliografie specific
1. Ayoub M. M. , Mital Anil (1989), Manual materials handling, London
2. Don B. Chaffin, Gunnar Andersson, (1991), Occupational biomechanics, Wiley-Interscience;
Third edition
3. Bongers PM, de Winter CR, Kompier MA, Hildebrandt VH., (1993), Psychosocial factors at
work and musculoskeletal disease, Scand J Work Environ Health. 1993 Oct;19(5):297-312.
4. Gagnon M., Roy D., (1988), Examionation of biomechanical principles in a patient handling
task, Internatinal Journal of Industrial Ergonomics, 3, 2 - 40
5. Gundewall et al., (1993), Primary prevention of back symptoms and absence from work; a
prospective randomized study among hospital employees, Spine, 18, 587 - 594
6. Occupational Health and Safety Agency for Healthcare, in British Columbia (2000), Reference
guidelines for safe patient handling
7. Owen, B.D. and Damron, C.F, (1984), Personal characteristics and back injury among
hospital nursing personnel, Research in nursing and Health, 7, 305 313
8. Salvendy Gavriel, (1997), Handbook of human factors and ergonomics, second edition, New
York: John Wiley & Sons, Inc., 2137 pp.,
8. Trew, M., & Everett, T. (1997). Human Movement. New York: Churchill Livingstone.
9. V. Ranga, T. Seicaru, FL. Alexe (2009), Anatomia omului, Editura Kullusys

Decembrie, 2011
CURS 2. MIJLOACE AJUTTOARE DE TRANSFER

OBIECTIVE
Studentul trebuie s
cunoasc:
1. Ce sunt dispozitivele
ajuttoare de transfer
2. Scopul folosirii dispozitivelor
3. Evaluarea factorilor de risc
4. Utilizarea n siguran a
mijloacelor ajuttoare
5. Caracteristici i utilitatea
dispozitivelor de manevrare a
bolnavului.
_______________________________________
2.1. Ce sunt dispozitivele ajuttoare de
transfer?
Dispozitive nonmecanice care pot reduce
forele sau posturile anormale asociate cu
anumite activiti de manevrare a pacientului.
Cnd sunt selectate i folosite adecvat,
aceste dispozitive pot reduce riscul leziunilor
musculoscheletale (LMS) ale kinetoterapeuilor.
____________________________
2.2. Scopul folosirii dispozitivelor
Faciliteaz independena.
Ofer un mijloc sigur de a mica sau transfera pacientul dintr-un loc n altul.
Menine demnitatea pacientului n timpul manevrrii.
Elimin sau minimizeaz factorii de risc ce pot determina leziuni
musculoscheletale ale kinetoterapeutului sau chiar ale pacientului.
_________________________
2.3. Literatura de specialitate
Folosirea dispozitivelor de reducere a friciunii micoreaz semnificativ
forele necesare transferului pacientului ntre suprafeele adiacente,
comparativ cu folosirea unui ceareaf sau alez.
Diversele produse comerciale variaz ca eficien n reducerea forelor i a
posturilor anormale.
Folosirea dispozitivelor de transfer combinate necesit mai puin for
dect n cazul folosirii unui singur dispozitiv.
Pacienii confirm un sentiment mai puternic de confort i siguran nainte,
n timpul i dup transfer.
Kinetoterapeuii i lucrtorii n sntate raporteaz perceperea unui stres
redus la nivelul umerilor, trunchiului superior, zonei lombare, i chiar a
ntregului corp, n timpul utilizrii dispozitivelor de transfer pentru
reducerea friciunii.
_________________________
2.4. Evaluarea factorilor de risc
n general, decizia ce ar controla riscurile manevrrii pacientului se ia n
urma a trei tipuri de aciuni:
1. Identificarea clar i comunicarea personalului a riscurilor crescute ce pot
aprea n timpul efecturii tehnicilor de manevrare i care nu ar trebui s apar.

Decembrie, 2011
2. Selectarea celor mai sigure tehnici de manevrare i instruirea personalului.

Acest lucru nseamn selectarea procedurilor pentru care magnitudinea, durata
i frecvena factorului de risc identificat sunt minime.
3. Schimbarea echipamentului sau a spaiului de lucru.
Fig.nr.11 Evaluarea factorilor de risc
_____________________________________________________
2.5. Indicaii pentru o utilizare sigur a mijloacelor ajuttoare
ncurajeaz pacienii care se pot mica s realizeze singuri manevra.
Spune pacientului ce vrei s faci nainte de a trece la execuie.
Asigur-te c mnerele patului, scaunului rulant sunt la locul lor, nainte de a
ncepe orice manevr.
Inspecteaz fiecare dispozitiv nainte de utilizare.
Seteaz patul la o nlime corespunztoare n funcie de nlimea
kinetoterapeutului, a pacientului i a altor suprafee implicate. Unde este
necesar, pentru sigurana pacientului, coboar grilajul lateral.
Micoreaz spaiile dintre suprafee la transferul lateral i spaiile de transfer
prin utilizarea plcii de transfer, unde este necesar.
Evit diferenele de nlime dintre suprafee, n timpul transferului
pacientului. O uoar nclinare poate fi necesar pentru unele suprafee.
Folosete dispozitivele de reducere a friciunii i asigur-te c acestea sunt
destul de mari nct s fie aezate sub punctele principale de contact. Pentru
pacientul n decubit dorsal, aceste puncte sunt: pelvisul, umerii i dac este
posibil i picioarele (clciele).

Decembrie, 2011
Nu lsa dispozitivul de reducere a friciunii sub pacient, dect dac

instruciunile de fabricaie specific acest lucru, deoarece poate constitui un
factor de risc pentru cderea pacientului din pat.
Tabel nr.6. Dispozitive de manevrare a bolnavului
Dispozitiv
Lift
mecanic
de
transfer
total
Descriere
Echipament folosit la
ridicarea pacientului. Este
folosit cnd pacientul este
incapabil s ncarce
greutatea corpului sau nu
este capabil de o ncrcare
consecvent.
Sprijin ntreaga greutate a
pacientului la mutarea de pe o
suprafa pe alta. Liftul poate
fi controlat manual, hidraulic
sau electronic i poate fi un
lift sprijinit pe podea sau
suspendat de tavan. Sunt
disponibile i lifturile portabile (mai scumpe) i sunt
adesea folosite la domiciliul pacientului.
Dispozitiv
ajuttor
pentru
transfer
ortostatic
Centura
de
transfer
Dispozitivul ajuttor pentru

transfer ortostatic este
folosit cnd pacientul este
capabil s ncarce greutatea
cel puin pe un membru
inferior, s in cadrul cu
cel puin o mn,
coopereaz i poate urma
instruciunile. Dispozitivul
poate avea control manual sau electric.
Centur aplicat pe talia
pacientului ce asigur o priz
sigur a minilor
kinetoterapeutului cnd mut
pacientul. Centura se poate
fixa cu o cataram sau cu
capse Velcro.
Bibliografie
Blue 1886,
Garg et all,
1991a, Garg
et all 1991b,
Holliday et
all, 1994,
Jenson
1990, Laflin
i Aja 1995,
Ljungberg et
all. 1989,
Smedley et
all. 1997,
Ulin et all
1997,
Varcin-Coad
i Barrett,
1998
Corlett et
all. 1994,
Daynard et
all. 2000,
Engkvist et
all, 1998,
Roth et all.
1993
Cargivers of
Ontario
Safety and
Health
Association
1992,
Daynard et
all. 2000,
Garg et all
1991a,

Decembrie, 2011
Centura
pentru
mers
Un tip de centur de transfer

ce asigur o priz sigur a
minilor kinetoterapeutului n
timpul mersului pacientului.
De obicei este prevzut cu
mnere moi sau rigide.
Bar de
transfer
O bar fixat n tavan i podea,

folosit mai adesea acas sau n
instituii de specialitate. Bara
asigur asisten adiional
pacientului la trecerea din aezat n
stnd. Pe bar este ataat un mner
pivotant cu posibilitate de blocare.
O bucat de material
rezistent la ap, reutilizabil,
aezat sub pacient. De
obicei este fabricat din
pnz i i este disponibil n
diverse mrimi. Este adesea
folosit ca mijloc ajuttor n
repoziionarea pacientului.
Dispozitiv gonflabil de ridicare a
pelvisului pentru a introduce sau a
ndeprta un pled (sub/ de sub
pacient).
Pledul
Lift
pelvin
Ceareaf
culisant
Garg et all
1991a, Garg
et all.
1991b,
Jenson
1990, Qwen
and Garg
1991.
Cooper and
Stewart
1997
Cargivers of
Ontario
Safety and
Health
Association
1992, Sewel
1999
Owen at all.
1995
Acest tip de ceareaf lung

poate fi folosit pentru a
transfera pacienii aflai n
DD de pe o suprafa pe alta.
Ceareaful are mnere
laterale lungi (4 sau 6), care
sunt inute de kinetoterapeut
n timpul transferului.

Decembrie, 2011
Placa de
transfer
Plac din lemn, plastic, folosit

la transferul de pe pat pe scaun,
i invers de ctre pacienii fr
posibilitate de ncrcare a MI
(tetraplegic, paraplegic,
amputaii) sau n cazul
pacienilor cu greutate mare.
Placa de Plac de lemn sau plastic cu o

margine n form de C, care se
transfer
pe toalet fixeaz pe toalet, cellalt capt
fiind aezat pe ezutul scaunului
cu rotile.
Discul
pivotant
de
transfer
Banca de
transfer
pentru
baie
Disc rotativ portabil pentru

transferul persoanelor care pot
ncrca MI dar au dificulti la
pivotarea din timpul
transferului.
Prevzut cu material
antiderapant pe ambele fee,
pentru o mai mare stabilitate.
Materiale: polietilen uor ncastrat cu fibre de nylon.
Cel mai cunoscut model de
banc este un scaun alungit
(banc), care trece cu dou
picioare peste marginea
vanei. Se face astfel trecerea
din scaunul cu rotile n van,
permind pacientului s
fac baie.
Scaunul
rulant
1. Occupational Health and Safety Agency for Healthcare, in British Columbia (2000),
Reference guidelines for safe patient handling

Decembrie, 2011
CURS 3. PAI DE URMAT N STABILIREA PLANULUI

DE MANEVRARE A PACIENTULUI
OBIECTIVE
Studentul trebuie s cunoasc:
1. Paii de urmat n selectarea celei mai utile i sigure tehnici de manevrare a
pacientului, precum i a celui mai adecvat dispozitiv de manevrare
2. Factorii de risc prezentai de pacient
3. Teste pentru evaluarea abilitilor fizice ale pacientului
4. Precauii generale privind manevrarea pacientului
5. Nivelul de asisten necesitat de pacient n momentul manevrrii
_____________________________
3.1. Pasul 1. Evaluarea pacientului
Tabel nr.7. Factori de risc prezentai de pacient
Comunicare
Auz (purtare de dispozitive
auditive)
Vedere
Vorbire
Bariere lingvistice
Semne i limbajul corpului
Mjloace de comunicare
Comprehensiunea
Condiia psihic
Greutate, nlime, form

Echilibrul n stnd i aezat
(static i dinamic)
ncrcarea greutii
Capabilitatea
Fora muscular
Tonusul muscular i
spasmele
Pielea i tonusul pielii
Amplitudinea de micare
(inclusiv contracturile)
Coordonarea
Abilitatea de a asista
Cogniie
Memorie
Judecat
Capacitatea de
decizie
Concentrarea
Abilitatea de a
urma ordine
Statusul
emoional i
comportamental
Anxietatea
Frica
Confuzia
Ostilitate
(comportament
violent recurent/
recent)
Agresiune
Depresie
Agitaie
Rezisten
verbal sau
psihic
Status medical
Durerea/ nivelul de disconfort
Diagnostic
Intervenii chirurgicale recente
Necesit dispozitive medicale
(atele, tuburi, etc.)
Medicaie
Oboseala i condiia fizic
(hipotensiunea ortostatic,
abilitatea de a asista)
mbrcminte i dispozitive de
asisten
mbrcminte lejer, alunecoas,
petice
nclminte corespunztoare,
antiderapant, de sprijin
Dispozitive ajuttoare de
micare

Decembrie, 2011
Deficite senzoriale:
- senzaiile i
contientizarea corporal
- auzul i vederea
Comportament
neprevzut
3.1.1. Evaluarea nivelului de comunicare al pacientului

- verific abilitatea pacientului de a auzi sau dac poart dispozitive
auditive (pune o ntrebare simpl, pentru a verifica auzul, capacitatea de a
rspunde i de a comunica).
- verific abilitatea pacientului de a vedea.
- verific barierele de limbaj nivelul de comunicare i nelegere pot fi
importante bariere n ndeplinirea indicaiilor.
- fii atent la limbajul unic al corpului pacientului; unii pacieni folosesc
mai mult limbajul corpului pentru a comunica orice confuzie referitoare
la semnificaia limbajului corpului pacientului poate pune
kinetoterapeutul n pericol.
3.1.2. Evaluarea statusului cognitiv al pacientului
- verific deficienele funciei cognitive (deficit de memorie, judecat, n
luarea deciziilor, de concentrare).
- un pacient poate prea dornic s coopereze, dar s nu fie capabil s
neleag clar sau s i aminteasc instruciunile, sau s se comporte fr
discernmnt n timpul manipulrii, lucruri care pot constitui factori de
risc pentru kinetoterapeut.
3.1.3. Evaluarea statusului medical al pacientului
- verific diagnosticul medical al pacientului (pot exista contraindicaii
pentru anumite tipuri de micri sau poate fi indicat incapacitatea
pacientului de a coopera sau de a asista manevrele kinetoterapeutului).
- verific dac pacientul experimenteaz disconfort sau durere care pot
constitui contraindicaii pentru anumite tipuri de micri i care ar putea
reprezenta un risc pentru kinetoterapeut ( datorit faptului c pacientul
poate reaciona neateptat la durere) (Blue, 1996).
- verific dac pacientul necesit anumite dispozitive ajuttoare pentru
efectuarea micrilor.
- verific medicaia pacienilor (unele medicamente pot altera statusul
mental al pacientului sau pacientul poate s i modifice comportamentul
ca rspuns la un anumit tratament, de aceea fiind necesar reexaminarea
pacientului de fiecare dat).

Decembrie, 2011
verific capacitatea de efort a pacientului n timpul efortului (este posibil

ca starea de oboseal a pacientului s i altereze statusul mental).
unii pacieni pot prea c nu au probleme cu oboseala la nceputul
manevrei dar obosesc n timpul acesteia, ceea ce poate reprezenta un
potenial risc pentru kinetoterapeut.
3.1.4. Evaluarea statusului fizic al

Teste pentru evaluarea
pacientului
abilitilor fizice ale
Verific
nivelul
funcional
al
pacientului
pacientului. Factori ce trebuie luai n
considerare sunt:
Scop: identificarea abilitilor
- echilibrul n aezat (important pentru fizice ale pacientului, nainte ca
funciile pacientului: aezat la acesta s fie manevrat.
marginea patului, aezat n pat, aezat Urmtoarele teste pot fi efectuate de
n scaunul cu rotile/ comod, folosirea kinetoterapeut:
1. Podul pacientul n decubit
anumitor tipuri de lift mecanic).
dorsal, genunchii flectai, tlpile pe
- echilibrul static i dinamic n aezat pat, se solicit pacientului s ridice
(un echilibru deficitar n aezat fesele de pe pat.
reprezint un risc de cdere sau 2. Ridicarea unui membru inferior
alunecare/ trecere ntr-o poziie cu genunchii extini - pacientul n
periculoas) (McKnight i Rockwood, decubit dorsal, se solicit acestuia s
ridice un membru inferior de pe pat
1996).
cu genunchiul extins; se observ dac
- echilibrul n stnd important pentru genunchiul ncepe s se flecteze n
orice tip manual de transfer sau pentru timpul execuiei. Se repet i cu
transferuri mecanice care necesit o cellalt membru inferior.
anumit ncrcare a greutii de ctre 3. Echilibrul pacientul aezat la
pacient (un echilibru precar n stnd va marginea patului, picioarele sprijinite
pe podea. Stnd cu faa la pacient,
prezenta un risc crescut de cdere).
genunchii uor flectai, picioarele
- abilitatea de a ncrca greutatea pe aezate lateral i exterior de
unul/ ambele membre superioare/ picioarele pacientului, minile pe
membre inferioare:
umerii pacientului:
- nainte de execuie trebuie
o abilitatea de a ncrca greutatea
explicat
pacientului ce va urma.
pe MS indic faptul c pacientul poate
- comanda: Nu m lsa s te
asista/ efectua repoziionarea.
mping.
o abilitatea de a ncrca greutatea
- apoi mpinge pacientul cu o
pe cel puin un MI indic faptul c mn, n toate direciile, consecutiv,
pacientul poate asista la transfer.
n vreme ce cu cealalt mn se
- fora muscular i amplitudinea de sprijin pacientul, n caz c acesta i
pierde echilibrul.
micare.
- coordonarea: un pacient cu coordonare
deficitar va avea dificulti la meninerea echilibrului sau la asistarea
manevrelor.

Decembrie, 2011
- nlimea i greutatea pacientului - pot reprezenta un factor de risc pentru

kinetoterapeut, mai ales dac sunt i alte probleme combinate, precum
echilibrul precar n stnd i aezat, sau alte probleme psihice, cognitive,
medicale sau comportamentale; echipamente speciale (capabile s ridice
greuti mari) pot fi necesare pentru pacienii obezi, n vreme ce pacienii
scunzi pot necesita unele adaptri pentru a preveni accidentele sau
disconfortul.
3.1.5. Evaluarea statusului senzorial al pacientului
- senzaiile i contientizarea corporal, de vreme ce pacienii cu senzaii
alterate sau contientizare corporal deficitar pot avea probleme cu
echilibrul sau dificulti n asistarea manevrei.
- deficitul vizual pacientul poate deveni confuz, poate avea probleme cu
echilibrul sau poate prezenta dificulti la asistare dac are probleme de
vedere (de ex. dificultatea de a distinge forme sau culori etc.).
- deficitul de auz, total sau parial, poate determina dificulti n nelegerea
instruciunilor.
3.1.6. Evaluarea statusului emoional i comportamental al pacientului
- verific orice comportament anormal sau status emoional: emoii i
comportamente precum: fric, anxietate, depresie, ostilitate, agitaie,
rezisten verbal sau fizic pot afecta abilitatea pacientului de a face fa
manevrrii, lucru care poate prezenta un anumit grad de risc pentru
kinetoterapeut (Yassi i colab., 1995).
3.1.7. Evaluarea altor factori, precum mbrcmintea i dispozitivele

ajuttoare
verific mbrcmintea larg, care poate fi prins n echipament, ceea ce i
va afecta funcionarea.
atenie la mbrcmintea care alunec de pe corpul pacientului n timpul
manevrrii, ceea ce poate viola dreptul la intimitate i demnitate a
pacientului.
verific nclmintea astfel nct s se evite cea alunecoas sau care nu se
potrivete piciorului pacientului.
verific dac pacientul are dispozitive ajuttoare de mers (baston, cadru de
mers etc.).

Decembrie, 2011
__________________________________________________________________
3.2. Pasul 2. Decizia privind alegerea celei mai adecvate tehnici de manevrare
a bolnavului
Odat ce au fost identificai potenialii factori de risc, urmtorul pas este
alegerea tehnicii de manevrare corespunztoare. Dac exist ndoieli referitoare la
tehnica aleas, se va alege totui cea mai sigur cale. Tehnica de manevrare aleas
trebuie s permit pacientului maximum de independen, trebuie s fie sigur i
confortabil pentru pacient. De asemenea, aceasta trebuie s fie sigur i pentru
kinetoterapeut i s presupun cea mai mic ncrcare i solicitare, din punct de
vedere biomecanic, a kinetoterapeutului (s foloseasc o biomecanic corect i
dispozitive ajuttoare corespunztoare).
__________________________________________________________________
3.3. Pasul 3. Pregtirea pentru ndeplinirea sarcinii de manevrare a
pacientului
Odat ce factorii de risc au fost evaluai i s-a decis care este cea mai
adecvat tehnic de manevrare, se va trece la pregtirea mediului (asisteni,
echipament, pacient) nainte de a ncepe manevra.
Pregtirea spaiului:
- ndeprteaz orice potenial obstacol (echipamente, fire).
- ajustarea luminozitii, dac este necesar.
- controleaz/ scade nivelul de zgomot.
Pregtirea asistentului/lor:
- explic asistenilor exact ceea ce trebuie s fac i asigur-te c au fost instruii cu
privire la manevrarea dispozitivelor ajuttoare.
Pregtirea echipamentului:
- obine, poziioneaz i pregtete echipamentul (ajusteaz nlimea patului,
aplic frnele la pat, scoate marginile metalice ale patului, ajusteaz nlimea
ezutului scaunului).
- nu ridica niciodat manual, dect n cazul n care este liftingul mecanic este
contraindicat (manevrarea manual a pacientului reprezint ntotdeauna un risc
crescut pentru leziuni musculoscheletale ale kinetoterapeutului).
- evit transferul/ repoziionarea pacientului efectuate de o singur persoan
recomand de obicei dou persoane (are loc o suprancrcare a coloanei, din punct
de vedere biomecanic).
- se recomand dou persoane la efectuarea transferului unei persoane cu greutate
corporal mare, cnd exist risc de alunecare sau cnd sunt implicate mai multe
sarcini de manevrare.
- la transferul pacientului de pe o suprafa pe alta, se va minimiza friciunea prin
folosirea a dou materiale lucioase care s alunece unul pe cellalt.

Decembrie, 2011
Pregtirea pacientului:
- explic pacientului exact ceea ce vrei s faci i ncurajeaz-l s asiste la manevr.
- ndeprteaz sau ajusteaz articolele de mbrcminte largi i fixeaz-le pe cele
care pot cdea n timpul manevrei.
- asigur-te c toate dispozitivele necesare manevrei sunt pregtite (dac pacientul
folosete dispozitive auditive, asigur-te c acestea funcioneaz).
_____________________________________
3.4. Pasul 4. Executarea tehnicii de manevrare
Odat ce factorii de risc au fost ndeprtai cu succes, e disponibil asistena
necesar, a fost selectat tehnica de manevrare corespunztoare i pregtirea
sarcinii a fost realizat, kinetoterapeutul este gata s realizeze manevra. Exerseaz
mental manevra nainte de a o executa.
3.4.1. Precauii generale n manevrarea pacientului
1. D semnalul de pornire i apoi menine o biomecanic corect a
corpului pe parcursul desfurrii manevrei (Owen 1985):
- evit flectarea i rsucirea coloanei (aceste micri reprezint factori de
risc n leziunile musculoscheletale).
- poziioneaz picioarele n direcia spre care stai cu faa.
- ntoarce corpul n direcia spre care te ndrepi, executnd pai mici sau
prin pivotare pe MI.
- pivotarea cu ncrcare ajut la evitarea flexiei i rsucirii trunchiului
(Gagnot i colab., 1993).
- ine trunchiul/ spatele drept.
- ine coloana lombar n poziie neutr.
- evit rsucirea coloanei.
- ine capul n linie cu umerii.
- mic ntreg corpul n direcia micrii.
- folosete micri line, nu smuci.
2. Menine echilibrul i stabilitatea (pentru a evita cderile i micrile
determinate de postura incorect):
- deprteaz picioarele la limea umerilor, un picior cu jumtate de pas
naintea celuilalt, pentru a lrgi baza de susinere, ceea ce va mbunti echilibrul
i stabilitatea.
- flecteaz genunchii pentru a cobor centrul de greutate, mbuntind astfel
echilibrul i stabilitatea.
3. Folosete ambele mini i brae pentru a ine pacientul:
- inerea pacientului aproape va reduce aciunea forei i va mbunti
echilibrul, reducnd astfel riscul de leziune.

Decembrie, 2011
4. Fii sigur c ai evaluat factorii de risc nainte de a efectua manevra.

5. ntotdeauna fii pregtit pentru neateptat.
6. Dac ceva nu pare n regul, reevalueaz situaia.
7. Dac eti nesigur cu privire la tehnica de manevrare ce trebuie aleas,
alege-o pe cea mai sigur dintre ele.
8. Tehnica de manevrare trebuie ntotdeauna s fie sigur i
confortabil, att pentru pacient, ct i pentru kinetoterapeut.
9. ntotdeauna ncurajeaz pacientul s asiste att ct poate.
10. Explic ntotdeauna ceea ce vrei s faci, att pacientului i
partenerului de lucru.
11. Niciodat s nu grbeti efectuarea unei tehnici de manevrare.
12. Menine ntotdeauna o biomecanic corect a corpului n timpul
execuiei tehnicii de manevrare.
13. Ia mai multe pauze ntre paii de urmat n efectuarea manevrei.
14. Transfer pacientul pe cea mai scurt distan posibil, i n etape,
dac este necesar.
15. Transfer pacientul spre partea mai puternic.
16. Nu apuca pacientul de sub axil, pentru c acest tip de priz poate
cauza leziuni n articulaia umrului pacientului.
17. Dac este posibil, alege un partener aproximativ de aceeai greutate
la efectuarea transferului pacientului cu liftul de transfer.
_________________________________________________________
3.5. Pasul 5. Evaluarea modului de execuie a tehnicii de manevrare
Dup efectuarea tehnicii de manevrare, reevalueaz execuia i identific,
dac este cazul, erorile din execuie, pentru o corecie ulterioar.

Decembrie, 2011
3.5.1. Indicaii recomandate n

efectuarea manevrelor de transfer
Indicaiile specifice din aceast
Pentru a reduce riscul unei leziuni seciune au la baz urmtoarele
musculoscheletale n timpul efecturii caracteristici ale pacientului i nivele
tehnicilor de manevrare a bolnavului, de asisten necesitat n timpul
kinetoterapeuii trebuie instruii n legtur manevrrii pacientului.
cu cele mai sigure i eficiente tehnici i ar
Caracteristicile pacientului:
trebui s utilizeze o biomecanic corect i Pacientul incapabil s asiste:
echipament corespunztor.
Pacientul dorete s asiste dar
Principiile de baz ale acestor
este incapabil de acest lucru
indicaii au la baz trei principii:
datorit
limitrilor
fizice,
1. Trebuie evitate orice manevre inutile:
comportamentale sau cognitive.
transferul manual sau cu liftul
mecanic se vor efectua doar cnd este Pacientul care refuz s asiste:
Pacientul refuz fizic sau psihic
absolut necesar.
s asiste manevra.
2. O persoan versus dou persoane
pentru manevrare:
Pacientul inconsecvent:
Cercetrile efectuate n acest sens
Statusul
comportamental,
arat c manevrarea efectuat de o
cognitiv sau fizic al pacientului
singur persoan reprezint un risc
este imprevizibil sau se poate
crescut att pentru kinetoterapeut ct i
altera n timpul manevrei.
pentru pacient. Deci cel mai indicat ar fi
ca toate manevrrile pacientului s fie Nivelul de asisten la ridicare/
transfer/ repoziionare:
executate de dou persoane.
Independent nu necesit asisten.
3. Ridicarea manual versus ridicarea Supravegheat indicaii verbale sau
mecanic (cu lift de transfer) a echipamente ajuttoare.
pacientului:
Semidependent - asisten fizic
Cercetrile efectuate n acest sens minim.
arat c ridicarea manual reprezint un Semidependent asisten fizic
risc crescut att pentru kinetoterapeut moderat.
pacientul nu dorete sau
ct i pentru pacient. Este recomandat Dependent
nu poate s asiste/ este inconsecvent
deci folosirea liftului mecanic n cazul sau este prea greu, necesitnd astfel
n care nu exist contraindicaii n acest asisten complet la manevrare.
sens.
NIOSH recomand ca, n condiii ideale, greutatea limit de ridicat
recomandat pentru o persoan este de 23 kg. Astfel, cnd folosirea liftului
mecanic este contraindicat, nainte de efectuarea manevrei se va asigura
numrul corespunztor de persoane pentru a o efectua.
1. Occupational Health and Safety Agency for Healthcare, in British Columbia (2000), Reference
guidelines for safe patient handling

Decembrie, 2011
CURS 4. RSPUNSURILE ORGANISMULUI N CONDIIILE LIPSEI

DE MICARE (IMOBILIZRII)
Din punct de vedere mecanic,
micarea poate fi definit drept o
OBIECTIVE
schimbare n timp a poziiei unui corp n
raport cu alt corp, ales ca sistem de
1. tipurile de imobilizare
referin.
2. efectele imobilizrii sau lipsei
Lipsa de micare este ntlnit n dou
de micare asupra diferitelor
circumstane:
sisteme ale organismului uman
- la persoanele sedentare (comoditatea
3. efectele asupra marilor funcii
persoanei care nu agreaz efortul fizic din
ale organismului
motive variate);
incapacitatea persoanei de a rspunde la solicitri fizice deosebite, din cauza
unor motive de sntate (ex. afeciuni ortopedico - traumatologice fracturi,
luxaii, entorse; afeciuni neurologice pareze, paralizii, alte situaii
patologice care determin restricii motrice);
Cu referire la kinetoterapie, lipsa de micare se poate prezenta ntr-o gam
ce are la o extremitate imobilismul total, impus de anumite situaii n care un
bolnav se afl n risc vital (ex. infarct miocardic acut, etc), iar la cealalt
extremitate mici restricii, care se impun numai atunci cnd solicitarea la efort
depete nivelul mediu de adaptare a organismului.
Deplasarea corpului omenesc n spaiu ncepe nc din viaa intrauterin i se
continu pe toat durata vieii, ca atribut esenial al acestuia. Limitarea cadrului de
micare pn la stadiul de imobilizare sau de imobilism prelungit, este un atribut al
strii patologice i pot interesa segmentar sau global organismul, pe o durat de
timp variabil. n acest context patologic, se remarc sechelele motorii consecutive
unor afeciuni posttraumatice, n care lipsa micrii este impus pe durate mai
scurte de timp, n vreme ce sechelele motorii ale afeciunilor neurologice pot
rmne i definitive.
Imobilizarea bolnavilor reprezint o atitudine terapeutic, o tehnic
anakinetic (lipsa contraciei musculare voluntare i a lipsei de micare
segmentar), care se caracterizeaz prin meninerea i fixarea pentru o anumit
perioad de timp a corpului n ntregime sau doar a unei pri a acestuia ntr-o
poziie determinat cu sau fr ajutorul unor instalaii speciale.
Imobilizarea este:
de punere n repaus;
de contenie;
de corecie.

Decembrie, 2011
Tipul de imobilizare ales depinde de tipul afeciunii, care impune, fie o

imobilizare total ce presupune repaus general ca n: politraumatisme, arsuri
ntinse, boli cardio-vasculare grave, paralizii, etc, sau poate fi regional,
segmentar, local cnd implic doar pri ale corpului.
REDUCEREA MICRII
Reducerea activitii
musculare i hipotrofie de
repaus
Staz venoas
Edeme declive
Scderea
metabolismului
Prevalen
catabolic
Reducerea necesarului de
oxigen
Bilan azotat
negativ
Demineralizarea osoas
Osteoporoz
Hipercalcemie
Scderea ventilaiei
pulmonare
Fig.nr. 12. Efectele generale asupra organismului ale reducerii micrii

(Whaley i Wong, 1987)
n toate aceste cazuri de imobilizare mai mult sau mai puin prelungit n
organism, scderea activitii musculare are consecine nefavorabile, ce se
caracterizeaz prin (Whaley i Wong, 1987):
1. scderea activitii metabolice musculare i hipotrofia muscular de
repaus;
2. demineralizarea osoas;
3. angrenarea n acest proces a marilor funcii ale organismului uman.
__________________________________________________________________
4.1. Scderea activitii metabolice musculare i hipotrofia muscular de
repaus
Reducerea activitii musculare i hipotrofia de repaus se nsoesc de apariia
unor tulburri severe la nivelul sistemului muscular i cardiovascular, ilustrate
prin:
4.1.1.Scderea activitii metabolice musculare
- duce la accentuarea proceselor de catabolism i la reducerea necesarului de
oxigen;
Accentuarea proceselor de catabolism Anabolismul este o etap a
metabolismului n care substanele nutritive se transform n substane proprii
organismului (etapa de sintez). Catabolismul este opus anabolismului, fiind
etapa n care substanele proprii organismului se descompun n substane mai
simple, din acest proces rezultnd energie (etapa de descompunere). n mod

Decembrie, 2011
normal, exist un echilibru ntre procesele de anabolism i catabolism. n anumite

stri patologice ca i n condiiile reducerii micrii, anabolismul este insuficient
pentru a compensa un catabolism crescut. n aceste condiii apare denutriia
proteo-caloric, ce poate fi primar, prin aport nutritiv insuficient, sau secundar,
n anumite stri patologice.
n condiiile reducerii micrii, n urma aportului alimentar insuficient, apare
o denutriie primar. Pacientul sufer de anorexie, prezentnd o diminuare pn la
dispariie a senzaiei de foame/apetitului. Aportul energetic total nu trebuie s
scad sub 1900 cal/zi, cuprinznd un aport proteic de 43 g/zi. Calculul este fcut
pentru o persoan avnd o greutate de aproximativ 70 kg.
Viteza cu care se instaleaz denutriia depinde i de starea de nutriie
anterioar. n medie la un deficit de 50% din raia anterioar, denutriia se
instaleaz n 4-6 luni. Iniial organismul folosete rezervele de lipide, ceea ce duce
la apariia cetozei de foame cu acumularea corpilor cetonici n snge.
Diagnosticul de denutriie se pune atunci cnd apare o pierdere
neintenionat n greutate de 1-2% sptmnal, 5% pe lun sau de 10% n luni de
zile. Din pcate, uneori prezena edemelor poate masca scderea n greutate.
Aceste aspecte privind starea de denutriie i au relevana lor n condiii de
imobilism prelungit, impus de afeciuni de o deosebit gravitate, ce pun pacientul
n situaia de risc vital.
Reducerea necesarului de oxigen
n condiiile reducerii micrii apare o scdere a necesarului energetic al
organismului. La procesul generator de energie particip att factorii nutritivi
calorigeni, ct i oxigenul. Deoarece necesarul energetic scade, apare o reducere a
necesarului de oxigen, nsoit de producerea unei cantiti mai mici de dioxid de
carbon. n acest caz, este perturbat ventilaia pulmonar i apar condiii favorabile
de staz a secreiilor bronhice.
4.1.2. Hipotrofia muscular
Fig.nr.13 Efectul atrofiei asupra muchiului1
sursa: William Larkin, SPT and James A. Mullennax, MS, PT; Columbus, Georgia
http://www.hughston.com/hha/a_14_2_3.htm

Decembrie, 2011
Se manifest prin scderea diametrului miofibrilelor, n care structura lor nu

se modific. Hipotrofia muscular se nscrie n evoluie cu tulburri trofice
reversibile, n timp ce atrofia muscular are consecine de tip degenerativ,
ireversibile care afecteaz drastic valoarea lor funcional, pn la stadiul de
paralizie total.
Gravitatea pierderilor de mas muscular este evaluat ntr-o manier mai
simplist, prin simpla msurare a circumferinei segmentelor examinate, sau
modern prin tehnici electromiografice sau imagistice. Lipsa contraciei musculare
priveaz fibra muscular de alungire i scurtare, cu repercursiuni negative asupra
troficitii musculare, n condiiile atrofiei musculare neurogene, adic prin
denervare. n sprijinul acestei afirmaii vin i rezultatele terapeutice favorabile
obinute prin terapia excitomotorie, care menine n limite trofice musculatura
denervat.
Alturi de absena contraciei musculare, exist opinii care atribuie
importan i absenei alungirii fibrei musculare, mecanism ce ar avea i el o mare
importan n direcia prevenirii procesului de atrofie muscular.
______________________
4.2. Contractura muscular
Limitatea de mobilitate ce are la baz afectarea esuturilor moi se numete
contractur. Tesutul moale este reprezentat pe de o parte de muchi alctuii dup
cum tim din esut muscular (ca esut contractil prin excelen) i din schelet
fibros, necontractil (epimissium, perimissium, endomissium), i pe de alt parte de
structuri necontractile (piele, capsul, ligament, tendon). Contractura de natur
muscular se numete contractur miostatic (logic limitarea amplitudinii de
micare articular din cauz muscular), poate avea ca substrat interesarea numai a
esutului contractil muscular sau interesarea concomitent a esutului contractil i a
celui necontractil muscular.
Structurile conjunctive necontractile pot fi cauz a limitrii de mobilitate
prin scurtri adaptative a fibrelor colagenice, prin procese cicatriciale, prin
aderene ntre planurile de alunecare, etc. Contribuia aparatului capsuloligamentar la o limitare este de aproximativ 41% a fasciei musculare, a tendonului
de l0% i a pielii de 2%.
Astfel, imobilizarea n poziie scurtat a muchiului determin att reducerea
numrului de sarcomeri (fenomen cunoscut sub denumirea de absorbia
sarcomerilor), ct i n paralel creterea cantitativ a esutului colagenic muscular.
Ca urmare a acestui fapt, se modific raportul cantitativ dintre structura elastic i
cea neelastic a muchiului (aceasta din urm reprezint n mod normal l5% din
totalul muchiului), ceea ce face ca compliana (uurina cu care muchiul se las
destins sub traciune) s scad.
Scurtarea muscular patologic poate ajunge pn la 45-55% din lungimea
de repaus, scurtare care nu se atinge niciodat prin contracie (din poziia alungit
contracia scurteaz fibra muscular doar cu 30-40% ). Aceast diferen ne indic
cel mai bine rolul scheletului fibros al muchiului n determinismul scurtrii
adaptative a acestuia.

Decembrie, 2011
____________________________
4.3. Retracia musculo-tendinoas
nsumeaz consecinele pe care musculatura ajuns la nivel de contractur
determin reducerea sever a elasticitii aparatului capsulo-ligamentar. Practic,
scurtarea limitelor segmentului de contracie este cea care conduce, n final, la
retracii musculo-tendinoase, care dac sunt permanentizate, devin ireductibile.
Problema este serioas n perioada vrstei de cretere i dezvoltare, unde
apare o scurtare-retracie a musculaturii spastice, n care musculatura antagonist
musculaturii spastice, neputnd nvinge tonusul acesteia, determin meninerea
unor poziii incorecte perioade lungi de timp. ns mai important este diferena
dintre ritmul de cretere al muchiului i cel al osului. Creterea osoas este
aproape normal, n timp ce muchii spastici nu urmeaz dezvoltarea scheletal. n
aceste condiii apar deformri secundare ale oaselor, deformri ce pot fi evitate
prin alungirea relativ a muchilor (stretchingul prelungit), prin intervenii
chirurgicale asupra tendoanelor (tenotomii).
Micarea joac de asemenea un rol foarte important asupra modelrii
suprafeelor articulare, realiznd un adevrat modelaj la acest nivel. n situaiile n
care activitatea muscular scade, articulaiile devin rigide, din cauza lipsei de
micare. Dac muchiul se scurteaz ca urmare a spasticitii, rigiditatea articular
crete. n contracturile musculare severe, esuturile din jurul articulaiei se
retractureaz, favoriznd instalarea redorilor articulare, nsoite de anchiloz.
Micrile articulare menin suprafeele articulare n condiii normale, n timp
ce absena micrii compromite articulaia, n special prin reducerea cantitii de
lichid sinovial. La rndul lor, dezvoltarea tendoanelor este favorizat de traciunile
exercitate n planurile i axele lor funcionale. n condiiile n care dou segmente
osoase se gsesc n poziii vicioase, muchii care le leag vor fi obligai s-i
modifice i direcia de aciune a tendoanelor.
Deformaiile articulare, poziiile vicioase ale membrelor i coloanei
vertebrale pot fi asigurate prin poziia corect n pat.
Anchilozele (hemiplegici, paraplegici) se vor preveni prin mobilizri pasive
de mai multe ori pe zi la nivelul tuturor segmentelor corpului. Recuperarea neuromotorie se continu de ndat ce bolnavul este contient, deoarece este nevoie de
cooperare.

Decembrie, 2011
_______________________
4.4. Demineralizarea osoas
Demineralizarea osoas se nsoete de osteoporoz i hipercalcemie.
Osteoporoza reprezint o scdere a esutului osos mineralizat, care se afl la
originea acestei adevrate atrofii osoase.
Os normal
Osteoporoz
Fig.nr.14 Osteoporoza1
Micarea favorizeaz aadar att dezvoltarea muchilor, ct i creterea

oaselor. Creterea respect legea lui Delpech, i anume: acolo unde cartilajul
articular transmite o presiune anormal sczut, cartilajul de conjugare vecin intr
n activitate, i invers. De asemenea, osul plasat ntr-o poziie anormal are
o cretere anormal i se deformeaz cu uurin.
Acest aspect este aplicabil tuturor oaselor scheletului, dar n special oaselor
membrelor inferioare, care trebuie s suporte greutatea corporal. Scheletul se
deformeaz mai uor atunci cnd osificarea este insuficient, adic n rahitism (la
copil) i osteoporoz (la adult).
n osteoporoz, traveele osoase existente au un aspect histologic i un
coninut mineral normal. Ele se caracterizeaz prin scderea cantitativ a esutului
osos mineral. Cu alte cuvinte, osul cu osteoporoz este un os deficitar cantitativ,
deoarece calitativ el este normal. Osteoporoza este rezultatul unui dezechilibru
ntre osteogenez i osteoliz.
n condii de inactivitate apare o osteoporoz neurotrofic determinat de
absena influenelor mecanice pe care activitatea muscular i presiunile mecanice
le exercit asupra segmentelor osoase.
n afeciunile neurologice, osteoporoza se asociaz i cu reducerea circulaiei
la nivelul osului, care nemaiprimind elementele nutritive necesare, devine sensibil
la aciunea factorilor mecanici, prezentnd un risc mai mare pentru fracturi,
comparativ cu oasele sntoase.
Cea mai bun form de prevenire o reprezint mobilizarea pasiv a
segmentelor n cauz, efectuat de 2-3 ori/zi, iniial de KT, ulterior de ctre un
membru al familiei.
sursa: http://www.doctortipster.com/1333-osteoporosis.html

Decembrie, 2011
Hipercalcemia este o consecin a mobilizrii calciului din oase.

Excesul de Ca din snge se elimin pe cale renal. Hipercalcemia poate fi
periculoas deoarece ea intervine i n coagularea sngelui, cataliznd
transformarea protrombinei n trombin. Acest fenomen, alturi de staza venoas i
de scderea hematocritului, creeaz condiiile favorabile formrii cheagurilor
sanguine.
Calciul particip la transmiterea influxului nervos i la reglarea coordonrii
dintre comanda nervoas i efector - muchi. Hipercalcemia determin scderea
excitabilitii nervoase i diminuarea tonusului muscular. Excesul de calciu este
incriminat i n apariia litiazei reno-vezicale.
Lipsa de micare n condiii de imobilism prelungit sau imobilizare forat,
trebuie n mod obligatoriu compensat prin mobilizarea pasiv a tuturor
segmentelor corpului cu deosebire a membrelor, chiar dac leziunea pacientului
este ireversibil i ansele de vindecare nu mai exist (Frhlich, 1993).
Kinetoterapia pasiv, n interferen cu participarea activ a pacientului, n limitele
restantului su funcional, se constituie o necesitate pentru pacient.
_________________________
4.5. Angrenarea marilor funcii
Lipsa de micare antreneaz o reducere apreciabil a activitii marilor
funcii, cele mai afectate fiind aparatul cardiovascular i respirator.
a)
Tulburrile la nivel cardiovascular sunt consecina direct a limitrii
activitii musculare i reducerii tonusului venos periferic (dezantrenarea
mecanismelor reflexe presoare vasculare). Aceste probleme se manifest prin
reducerea activitii cardiace, hipotensiune ortostatic i staz venoas nsoit de
edeme i risc tromboflebitic.
Activitatea cardiac este influenat de redistribuirea masei de

snge n organism. n poziie vertical, organismul stocheaz aproape un litru de
snge la nivelul membrelor inferioare. n decubit, acest snge trebuie redistribuit.
Perturbarea capacitii funcionale a cordului se nsoete de tulburri de irigaie
periferic, ceea ce determin afectarea negativ a aprovizionrii cu oxigen a
esuturilor (hipoxie circulatorie).
Hipotensiunea arterial
Presiunea arterial normal este rezultatul capacitii de acomodare a patului
vascular la volumul de snge circulant. La realizarea acestui echilibru particip n
primul rnd volemia, tonusul vascular i eficiena pompei cardiace.
n condiiile trecerii de la clino- la ortostatism, apare o tendin de
acumulare a sngelui n partea decliv a corpului, determinnd instalarea
hipotensinii de ortostatism. La nceput, timp de cteva secunde, se constat o
uoar scdere tensional, care apoi este controlat datorit reflexului presor.
Sincopele ortostatice funcionale apar frecvent la persoanele cu hipotonie

Decembrie, 2011
muscular, ca urmare a unui clinostatism prelungit sau n condiii de ortostatism

ndelungat. i n aceste situaii se poate instala o tulburare a mecanismelor care
asigur meninerea unei presiuni sanguine i a unui debit cardiac n limite normale.
Aceste fenomene trebuie cunoscute de ctre KT care trebuie s recurg la manevre
ce vor reduce din gravitatea tulburrilor.
Hipotensiunea ortostatic, reprezint scderea cu peste 30 mmHg a presiunii
arteriale sistolice. Acest lucru se ntmpl aadar la modificarea poziiei
pacientului din decubit ctre ortostatism sau la micri prea rapide. Simptomele
sunt - ameeli, greuri, pn la pierderea cunotinei. Pacientul trebuie de ndat
repoziionat n decubit, iar dac este n scaunul cu rotile trebuie nclinat uor pe
spate pn ce simptomele dispar.
Tratamentul n acest caz e mai mult profilactic, folosirea ciorapilor
compresivi, centur abdominal, trecere gradat n ortostatism cu un pat special,
hidratare, la care se pot aduga medicamente: steroizi, simpatomimetice (efedrin)
i sruri de sodiu. Sau simptomele pot disprea cu timpul prin adaptarea
organismului la poziiile respective.
Edemele reprezint acumularea
anormal de lichid la nivelul esutului
interstiial. Apariia edemului n condiii de
limitare a micrilor este explicat prin
aciunea unor factori locali reprezentai n
special de creterea presiunii capilare
hidrostatice i scderea presiunii coloidosmotice. Iniial apare o acumulare a
sngelui venos, ce determin o cretere a
presiunii venoase, nsoit de o cretere
secundar a presiunii capilare.
Fig.nr.15 Edemul1
n aceste condiii, extravazarea lichidelor n esuturi se produce uor,
realiznd procese de edemaiere. Toate aceste probleme pot fi evitate printr-o
mobilizare precoce a pacienilor, manevre de masaj limfatic i regim alimentar
echilibrat.
Tromboembolismul este ntlnit
ven
n condiiile existenei unui dezechilibru
coagulolitic,
n
sensul
pedominanei
cheag
snge
mecanismelor
fibrinogeneratoare
i/sau
insuficienei mecanismelor fibrinolitice, la
care se adaug creterea nivelului de Ca din cateter
snge. Acest dezechilibru apare n condiiile
Fig.nr.16
de lezare a endoteliului vascular sau de staz
Trombusul /cheag
venoas, nsoit de creterea vscozitii
de snge
sngelui.
sursa: http://www.herbalgranny.com/2009/08/11/herbal-treatment-for-edema/

Decembrie, 2011
Uneori, formarea trombusului este asociat i cu apariia unui proces

inflamator venos, fiind diagnosticat tromboflebita.
Trombozele care apar datorit ncetinirii circulaiei sanguine vor beneficia
de masajul membrelor inferioare n sens centripet, cu evitarea traiectelor venoase
proeminente; mobilizri pasive i active ale degetelor de la nivelul MI, eventual
gambe.
Tromboflebita profund a membrelor inferioare apare frecvent, iar
complicaia de temut este tromboembolia pulmonar care poate duce la exitus.
Tratamentul este n primul rnd profilactic: ciorapi elastici pentru membrele
inferioare, postur decliv la 20 a membrelor inferioare, mobilizri pasive ale
gleznelor, a genunchilor, a oldurilor.
Clinic, pacienii au durere n gambe, creterea diametrului gambei cu cldur
local, eritemul pielii i desen venos accentuat, toate acestea pot da suspiciunea de
tromboflebit caz n care se interzic mobilizrile pasive i masajul. Se
administreaz heparin. Dac apare tahicardie, tahipnee, subfebrilitate i junghi
toracic, atunci marea probabilitate este embolia pulmonar i de urgen se face
tratament anticoagulant.
Aparatul respirator
Ca urmare a unor situaii de imobilizare prelungit, aparatul respirator este
n situaia unei blocri a elasticitii cutiei toracie, care se traduce printr-o limitare
accentuat a debitului respirator complementar de care organismul are nevoie n
efort.
Ventilaia pulmonar joac un rol important n schimburile de gaze de la
nivel alveolar. Ea se realizeaz pe principiul unei pompe, reprezentat de cutia
toracic i diafragm. Prin forele de retracie elastic ale plmnilor, presiunea din
cavitatea pleural i cea din esutul pulmonar se menine negativ (sub 760
mmHg, adic sub presiunea atmosferic).
Capacitatea vital reprezint volumul de aer ce poate fi eliminat n timpul
unei expiraii forate, dup un inspir profund. Ea este sczut n afeciunile
pulmonare ce sunt nsoite de reducerea parenchimului pulmonar (pneumonie,
atelectazie) sau cnd expansiunea plmnilor este mpiedicat (deformri ale cutiei
toracice). n condiii de imobilizare prelungit, capacitatea vital este modificat
prin ambele fenomene.
n ortostatism, coninutul abdominal exercit o presiune uniform asupra
diafragmei. n clinostatism, presiunea este distribuit neuniform la nivelul
diafragmei, ngreunndu-i activitatea. n aceste condiii apare o hipoventilaie
pulmonar localizat n anumite zone pulmonare, n timp ce n alte zone ventilaia
este normal i chiar crescut. Apare un fenomen de insuficien respiratorie
parial, cu hipoxemie (scdere anormal a cantitii de oxigen din sngele arterial)
i hipercapnie (prezena unei concentraii anormal de mari de CO 2 n snge) prin
hipoventilaie alveolar. Aceti pacieni pot fi expui unor dificulti ventilatorii

Decembrie, 2011
serioase, n condiiile apariiei unor afeciuni intercurente (pneumonii hipostatice).

n zonele cu hipoventilaie apare atelectazia pasager, care ulterior poate deveni
permanent. Apariia zonelor de atelectazie determin o scdere i mai accentuat
a capacitii vitale. Prevenirea pneumoniilor hipostatice se realizeaz prin ridicarea
bolnavului n poziie eznd i exerciii respiratorii de mai multe ori pe zi.
Staza secreiilor bronice este favorizat de lipsa de micare a organismului.
La aceti pacieni tusea este insuficient, ceea ce avantajeaz staza secreiilor.
Frecvent, aportul hidric este i el insuficient, astfel c secreiile devin
vscoase i necesit un efort mare pentru a fi eliminate.
n zonele cu atelectazie i cu staz a secreiilor apar condiii favorabile
pentru dezvoltarea germenilor microbieni. Aceste probleme pot fi evitate atunci
cnd se respect orarul de schimbare a poziiei de decubit a pacientului i cnd se
aplic corect drenajul postural.
___________
4.6. Escarele
O alt complicaie de temut a bolnavilor imobilizai timp ndelungat la pat i
care interfereaz cu posibilitatea interveniei kinetice sunt escarele de decubit (mai
ales la persoanele corpolente).
Escarele, apar n zonele de presiune
maxim, unde sunt excrescenele osoase:
fese (ischioane), spina omoplailor, sacru,
clci, trohanter, maleole.
Fig.nr. 17. Zone predispuse escarelor
Pielea denervat are un strat epitelial mai subire, iar colagenul se transform
din compact n mici fibrile dispersate, ducnd la scderea capacitii pielii de a
suporta presiunea.
Tratamentul este n primul rnd profilactic prin: posturi care se schimb la
dou ore, echipament de protecie (saltea, perne, burei, colaci), pielea s fie
pstrat curat i uscat, iar n crucior pacientul trebuie s elibereze presiunea
ridicndu-se n mini sau s se aplece lateral timp de un minut dup fiecare sfert de
or de stat n eznd.
Pacientul trebuie s nvee s-i controleze cu o oglind pielea din spate i la
observarea unui eritem s elibereze presiunea pn la dispariia lui.
Dup instalarea escarelor, n funcie de profunzime, se face toaleta i uscarea
plgii, splturi cu soluie salin normal i bi cu vrtej. Dac escara este
sursa: http://www.cardio-flavin7.ro/cardio-flavin7/3-GHID-TERAPEUTIC-A-Z/75-ESCARE

Decembrie, 2011
profund se va apela la intervenia chirurgical (aproximativ de la gradul IV al

ulceraiei se trateaz doar chirurgical prin gref de piele).
Refacerea escarelor are loc n 3 faze:
- faza inflamatorie, aproximativ 72 ore;
- faza reparatorie, 3-4 sptmni;
- faza de remodelare, de la 4 sptmni pn la 1 an, cu formare de cicatrice;
Gradele ulceraiei pielii:
I eritem cu induraie, esutul
este dur;
II - ulceraie superficial pn
la nivelul dermei;
III ulceraie pn la nivelul
esutului subcutanat;
IV ulceraie pn la nivelul
muchiului i proeminenei
osoase;
V ulceraie de-a lungul
burselor, n articulaii i
caviti.
Fig.nr.18 Evoluia escarei de decubit1
Sintetic, mijloacele de prevenire a escarelor constau n:
- posturarea corect;
- masaj zilnic de cel puin 10 minute pentru a realiza activarea circulaiei;
- o mare atenie se va acorda lenjeriei proprii i a celei de pat care trebuie
s fie ntinse perfect fr a prezenta cute sau pliuri;
- friciuni cu alcool, urmate de pudraj cu talc la nivelul eminenelor osoase:
zona scapular, sacrat, pertrohanterian, maleolar, calcanian, etc.
______________
4.7. Constipaiile
Constipaia reprezint o evacuare
ntrziat a coninutului intestinului
gros (peste 48 de ore), nsoit de
un sindrom coprologic, caracterizat
prin cantitate redus i consisten
crescut a materiilor fecale i
digestie
complet.
Dischezia sau constipaia
rectal este termenul care se
folosete n situaia cnd exist o
ntrziere n evacuarea
1
2
Fig.nr. 19 Constipaia2
sursa: http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/escarele-de-decubit_125
sursa: http://www.i-medic.ro/boli/constipatia-la-copil

Decembrie, 2011
materiilor fecale din rect, tranzitul din restul intestinului gros fiind normal.1
Constipaia habitual, care este o alt complicaie a imobilizrii, poate fi
combtut prin mijloace naturale ce cuprind:
- un regim bogat n celuloz i lichide,
- masaj al peretelui abdominal i organelor abdominale,
- masaj mecanic vibrator.
- kinetoterapia - are ca obiective:
- dezvoltarea musculaturii peretelui abdominal i pelvin,
- stimularea pe cale direct sau reflex a micrilor
proprii ale tubului digestiv,
- prevenirea ptozelor abdominale,
- asigurarea unui regim de via activ, raional.
1. Akeson WH, Amiel D, Abel MF, Garfin SR, Woo SL (1987), Effects of immobilization on
joints, Clin Orthop Relat Res. Jun;(219):28-37.
2. Duchateau J. and Hainaut K. (1990), Effects of immobilization on contractile properties,
recruitment and firing rates of human motor units, J Physiol. 1990 March; 422: 5565
3. Fukuoka H, Nishimura Y, Haruna M, Suzuki Y, Oyama K, Igawa S, Sekiguchi C, Murai T,
Shigematsu T, Sudoh M, Akimura H, Gunji A. J Gravit Physiol. (1997), Effect of bed rest
immobilization on metabolic turnover of bone and bone mineral density, Jan;4(1):S75-81.
4. German Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG),(2008) Causes of
oedema, http://www.informedhealthonline.org/causes-and-signs-of-oedema.458.en.html
5. Jrvinen M J, Lehto M U, (1993), The effects of early mobilisation and immobilisation on the
healing process following muscle injuries, Sports Medicine, volume 15, issue 2, 78-98
6. Nicholas t. Spellman (), Prevention of immobility. Complications through Early rehabilitation,
chapter 12,
7. Rick Hammesfahr, Mark T. Serafino, (2002), The Key to Successful Rehabilitation,
Orthopedic Technology Review Vol 3, No 2, March/April
http://www.romedic.ro/constipatia

Decembrie, 2011
CURS 5. TEHNICI DE TRANSFER I UTILIZAREA SCAUNULUI

RULANT
Posibil ca de mii de ori pe zi noi ne
transferm greutatea corpului de pe un picior
pe altul, din ortostatism pe scaun sau pe pat
1. Ce este transferul?
sau invers, din main afar sau invers, fr s
2. Tipurile de tehnici de transfer
dm atenie acestei aciuni de transfer, dar
3. Noiuni despre scaunul rulant
pentru un individ cu deficit funcional acest
- funciile scaunului rulant
- componentele scaunului rulant
transfer poate fi deosebit de dificil sau chiar
- evaluarea i prescrierea scaunului
imposibil, ceea ce-l transform ntr-un
rulant manual i electric
dependent.
- contraindicaii
Evaluarea capacitii de transfer a
pacienilor i corectarea/asistarea deficitului de transfer, prin nvarea pacientului
a tehnicilor de transfer adecvate pentru deficitul lor funcional, sunt de asemenea
obiective ce revin kinetoterapeutului.
Transferul este procedeul prin care pacientului i se mut poziia n spaiu sau
se mut de pe o suprafa pe alta. n sens mai larg noiunea include toate secvenele
de micare ce se impun att nainte ct i dup realizarea transferului propriu-zis:
pretransferul i mobilizarea n pat;
poziionarea n scaunul rulant (postransferul) sau pe alt suprafa.
OBIECTIVE
Clasificarea tipurilor de transfer se face n funcie de:

- posibilitatea i capacitatea pacientului de a participa la aciune, de la
dependent (n care practic pacientul este dependent n grade diferite n realizarea
transferului de KT; pacientul nu particip la transfer) pn la independent (n care
terapeutul doar supravegheaz i observ transferul);
- de etapa de evoluie a bolii.
Exist trei tipuri de tehnici pentru transfer, n funcie de capacitatea
pacientului de a participa la aciune:
1. Transferurile independente n cazul realizrii lor de ctre pacient singur
dup indicaiile prescrise i dup o perioad de antrenament. Acesta include
transferul din aezat n ortostatism, din scaunul rulant n scaunul obinuit cu i fr
ajutorul scndurii de transfer, transferul din scaunul rulant n pat.
2. Transferurile asistate de una sau dou persoane care ajut (la anumite
tehnici) ca pacientul s se transfere din pat n scaunul rulant sau invers; sau din
scaunul rulant n cada de baie, pe vasul de toalet.
3. Transferurile prin liftare sau cu scripei. Se utilizeaz instalaii mai
simple sau mai complexe pentru ridicarea pacienilor i reaezarea lor. Astfel de
transferuri sunt pentru pacienii care nu au niciun fel de participare la transfer,
invaliditatea lor fiind total. Astfel de transferuri se realizeaz n special n seciile
de hidroterapie cnd pacientul este liftat i apoi lsat n bazin sau cada de kineto.

Decembrie, 2011
_________________________
5.1. SCAUNUL RULANT (SR)
Este definit ca un sistem de mobilitate pe rotile, dirijat manual (individual
sau de o alt persoan) sau electric.
SR reprezint:
- un mijloc principal de ambulaie/mobilitate pentru un pacient cu disfuncie
permanent sau progresiv cum ar fi: encefalopatie sechelar infantil (ESI),
traumatismele cerebrale i vertebro-medulare, scleroz multipl sau distrofie
muscular; astfel scaunul rulant poate deveni un mijloc definitiv de
deplasare.
- un mijloc temporar/provizoriu de mobilitate adic o etap n procesul de
recuperare, pentru cei cu afeciuni reversibile sau probleme ortopedice;
5.1.1.Funciile scaunului rulant:
Scaunul rulant este considerat o extensie (prelungire) a corpului
pacientului fcut cu mai multe scopuri. Acestea pot fi:
- mobilitate, o deplasare autonom/independent;
- verticalizarea progresiv (ca etap de recuperare);
- de a facilita un anumit aliniament corporal corect;
- o mobilizare activ (for muscular, amplitudine, coordonare, echilibru);
- pentru a mbuntii gradul de independen funcional/ADL-uri (activitile
vieii de zi cu zi);
- comunicare, via relaional/social.
Scaunul rulant trebuie s aib cel puin patru caliti: securitate, confort,
manevrabilitate, estetic. Prescrierea scaunului rulant se face de ctre o echip
format din pacient, familie, medic, KT, terapeut ocupaional, ortezist, asistent
social, inginer.
5.1.2. Prile componente ale

scaunului rulant:
cadrul fix sau pliabil,
sistemul
de
propulsie
(ansamblul roilor);
scaunul (sistemul de aezare);
sistemul pentru cap i gt
(sistem de poziionare tetiere);
suportul pentru trunchi;
suportul
pentru
membrele
superioare i sistemul de
poziionare;
suportul
pentru
membrele
inferioare i sistemul de poziionare;
Fig.nr.20 Scaunul rulant

Decembrie, 2011
- componente de siguran: frna pentru roi, diferite chingi pentru stabilizarea

trunchiului i membrelor inferioare;
- componente detaabile: perne din burete pentru ezut, etc.
5.1.3. Evaluarea n prescrierea scaunului rulant:
1. Evaluarea statusului clinic al pacientului:
- diagnosticul clinic i prognosticul pacientului (intervalul de timp n care se
consider posibil recuperarea ortostatismului i mersului pacientului indicaie
temporar de folosire a SR sau dac acesta ar avea nevoie de SR pe perioad
prelungit indicaie definitiv);
- adaptabilitatea scaunului rulant n funcie de tipul i evoluia bolii;
- caracteristicile individuale: vrsta, greutatea, diverse dimensiuni (talia
pacientului);
- abilitile restante ale pacientului: vz, nivel de inteligen, capacitatea de
nelegere i percepere a fotoliului rulant;
- problemele curente care pot interfera cu utilizarea scaunului rulant: amplitudinile
articulare, fora muscular, coordonarea, echilibrul, spasticitatea, starea
sensibilitii;
Trebuie respectate de asemenea aezarea i poziionarea corect n scaunul
rulant.
O prescriere corect a scaunului rulant va urmri:
- prevenirea leziunilor presionale ulceroase (escare);
- prevenirea obosirii inutile a pacientului;
- normalizarea tonusului muscular;
- prevenirea deformrilor trunchiului i extremitilor;
- optimizarea unor funcii (ex.: funcia respiratorie);
- modificarea strii de bine a pacientului prin creterea confortului i toleranei
pentru poziia aezat;
- meninerea aliniamentului corect att n timpul ederii ct i n timpul deplasrii.
2. Evaluarea mediului n care pacientul utilizeaz scaunul rulant:
- scopul n care este folosit fotoliul rulant: profesional, via cotidian, interiorexterior, durata zilnic de folosire stilul de via al pacientului;
- caracteristicile externe: mprejurimile locului de munc, ale domiciliului (intrarea
n cas, modul de acces, lrgimea cadrului uii, intrarea n baie, aria necesar
ntoarcerii scaunului rulant), ale zonei exterioare obinuite, mijloacele de transport
obinuite (ce mijloace de transport folosete pacientul, dac ofeaz, cum este
ncrcat i descrcat din main), ajutorul unei alte persoane;
- dac pacientul practic/particip la sporturi pentru persoane cu dizabiliti care se
desfoar n aer liber sau n sal.

Decembrie, 2011
5.1.4. Tipuri de scaune rulante

1. Scaunul rulant manual (SRM)
2. Scaunul rulant electric sau cu control mecanic (SRE)
Consideraii/indicaii privind prescrierea scaunului rulant manual (SRM)
Fig.nr.21 Scaunul rulant manual

Indicaii
- pacientul cu o for n MS (membrele superioare) suficient pentru a manevra
scaunul: paraplegicii (leziuni ale mduvei spinri TVM), pacienii cu amputaie
de MI, hemiplegicii (prin folosirea MS i MI neafectat), traumatism craniocerebral, distrofii musculare, poliomielit, paralizii cerebrale;
- pacienii cu limitare temporar de mers: vindecarea fracturilor, mers limitat
datorit condiiilor precare respiratorii, cardiace sau neuromusculare, mers nesigur
prin instabilitatea sau tulburri severe ale echilibrului;
- utilizatorul nu prezint o capacitate cognitiv suficient pentru a putea propulsa
un scaun electric n condiii de securitate.
Modul de propulsie depinde de capacitatea fizic a pacientului; pentru a
putea autopropulsa scaunul rulant prin manevrarea roilor din spate cu ajutorul MS
se vor lua n considerare urmtoarele aspecte:
- existena unei fore suficiente de prehensiune, astfel pacientul realizeaz exerciii
de mobilizare a minilor n scop terapeutic;
- for la nivelul braelor;
- rezisten fizic la efort, suficient pentru a permite manevrarea independent a
scaunului rulant;
- manevrarea scaunului crete independena funcional i condiionarea
cardiovascular a pacientului.

Decembrie, 2011
Contraindicaii
- absolute: ulceraii i alte leziuni de tegument, nevztori sau afeciuni
psihice (situaii n care scaunul este manevrat de o alt persoan).
- relative: condiii sau status postoperator la nivelul pelvisului, fracturi
vertebrale, leziuni de disc intervertebral cu compresiuni nervoase.
Complicaii
- o poziie incorect n scaunul rulant poate determina: durere lombar,
tulburri de postur i aliniament, leziuni tegumentare n zonele de presiune mare
constant (ex.: tuberozitatea ischiatic, sacru, omoplai), contracturi sau retracturi
musculare la nivelul MI, edeme ale MI.
Msurarea scaunului rulant
A: umr palm
B: umr ezutul scaunului
C: old 2cm nainte de zona poplitee
D: genunchi os calcaneu
1. adncimea ezutului
2. nlimea sptarului
3. limea ezutului
Fig. nr.22A Msurarea scaunului rulant1
http://www.phc-online.com

Decembrie, 2011
Elemente biomecanice ale SRM

rezisten la rulare (n funcie de poziia corpului n scaun);
eficiena de propulsie este optim cnd pacientul este poziionat astfel
nct centrul de greutate al corpului este aproapte de axul scaunul i coatele
sunt n flexie de aproximativ 1200 n timpul propulsiei, astfel consumul de
energie este minim;
efectul de alunecare cnd scaunul rulant se deplaseaz longitudinal pentru
prevenirea tendinei la cdere, pacientul va adopta poziia de flexie
anterioar a trunchiului;
manevrabilitate uurina schimbrii direciei;
stabilitate dinamic rotaia axului n direcia antero-posterioar;
stabilitate static antero-posterior, latero-lateral; pentru o bun stabilitate
este necesar un control bun al trunchiului i al echilibrului;
convexitatea poziia n care partea inferioar a roilor o are raportat la cea
superioar; normal 70 (30-90); pentru scaunul rulant sportiv valoarea este
peste 90, ducnd la reducerea efectului de alunecare, creterea stabilitii,
vitezei i manevrabilitii;
greutatea scaunului rulant, posibilitatea de a se deplasa (de a purta scaunul);
n funcie de acest aspect exist urmtoarele modele de scaune:
- > 23 kg scaune grele destinate pacienilor cu > 114 kg;
- 18-23 kg scaune standard;
- 9-18 kg scaune uoare, sunt rezultatul unei tehnologii superioare,
mult mai eficiente, dar sunt scumpe;
- 7-9 kg scaune foarte uoare.
Consideraii/indicaii privind prescrierea scaunului rulant electric (SRE)
Fig.nr. 22B Scaun rulant electric sau mecanic

Decembrie, 2011
Dac se urmrete independena de deplasare la pacienii care nu-i pot

folosi MS sau au rezistena fizic sczut, se va recomanda un scaun rulant cu
motor. Variabilitatea tehnic este mare, acestea putnd fi conduse cu: piciorul,
braul, capul sau controlate pneumatic. Pot fi dotate cu pupitru de comand (joystick) care poate fi amplasat pe partea dreapt sau stng, la nivelul suportului
pentru cap, etc.
Sunt prevzute cu acumulator cu capacitate de ncrcare i redresor.
Indicaii
cnd pacientul nu are abilitate sau rezisten fizic pentru a manevra scaunul
manual;
pentru cei ce nu-i pot folosi MS (imposibilitatea folosirii sau lipsa MS,
imposibilitatea folosirii sau lipsa MI);
cnd pacientul sufer o degradare funcional progresiv astfel se recomand
o modalitate de propulsie care s conserve energia fizic a pacientului;
paralizii, TVM la nivel cervical, scleroz n plci, scleroz lateral
amiotrofic, distrofii musculare, afeciuni cardiorespiratorii severe care
reduc capacitatea de efort;
cnd pacientul demonstreaz o abilitate perceptual i cognitiv suficient
pentru a propulsa un scaun rulant electric n condiii de securitate;
este indicat n special pentru exteriorul locuinei, pe distane mari, indiferent
de vrsta pacientului.
Contraindicaii
cu precauii la pacieni cu micri involuntare;
perturbri ale ateniei, ale capacitii de judecat;
pacieni iresponsabili;
pacieni cu tulburri de vedere.
Beneficiile folosirii acestui model de scaun rulant:
crete capacitatea de independen a pacientului;
crete capacitatea de mobilitate/deplasare n diferite locaii;
crete calitatea vieii pacientului prin independen.
Dezavantajele folosirii acestui model de scaun rulant:
cost crescut;
greutate mare a scaunului;
transportul scaunului dificil (ex.: n mijloacele de transport);
dependen tehnologic.
1. Melissa Sabo, (2011), Physical Therapy Patient Transfer Techniques,
http://www.livestrong.com
2. MDA, ALS Division, (2008), Transfers; May
3. Michael McKeough, Anatomy of a Manual Wheelchair, http://www.wheelchairnet.org/
4. Northwest Arkansas Community College, Body Mechanics & Transfer
5. Work Safe BC, High Risk Manual Handling of Patients in Healthcare

Decembrie, 2011
CURS 6. REEDUCAREA MERSULUI CU MIJLOACE DE ASISTEN

OBIECTIVE
1. Mersul ca activitate fiziologic i funcional
2. Componentele ciclului de pire
3. Fazele mersului
4. Analiza kinematic a mersului
5. Alterarea schemei de mers
6. Mersul cu pas patologic/ tipuri de mers patologic
7. Principii de reeducare a mersului
8. Stadiile relurii mersului
_____________________________________
6.1.Mersul activitate fiziologic/funcional
Ca i mecanism motor, mersul reprezint o important activitate funcional,
un important obiectiv de analiz n cadrul evalurii complexe i complete a
pacienilor. Aceast activitate motorie, iniial voluntar, apoi ca i exerciiu
stereotip automat, permite locomoia individului.
Mersul reprezint un procedeu de deplasare n care sunt folosite micri
ciclice, adic fazele care compun mersul se succed mereu n aceeai ordine.
Fig.23. Mersul
Termenul indisolubil legat de mers este pasul.
Pasul este distana dintre punctul de contact al unui picior (stng) i punctul
de contact al celuilalt picior (drept).
Ciclul de pire este unitatea de msur a mersului, distana ntre punctul de
contact cu solul al unui picior i urmtorul punct de contact al aceluiai picior.
Deci, un ciclu de pit are 2 pai. Exist variaii individuale legate de
ereditate, vrst precum i de nclminte sau de greutatea de transport.

Decembrie, 2011
Faza de sprijin
Faza de balans
Fig.nr. 24 Ciclul de pire

Lungimea pasului depinde de:
- lungimea MI (taliei). La acelai unghi de deschidere, membrele mai lungi
dau un pas mai lung;
- unghiul de deschidere al MI din articulaia coxofemural;
- eversia picioarelor. Pasul este mai mare cnd rsucirea este mai mic
(piciorul ct mai aproape de axa de deplasare);
- felul cum se ia contact cu solul: cu talonul (toc-clci) sau cu toat talpa.
Cnd se ia contact cu clciul cum este corect, pasul este ceva mai lung,
datorit extensiei complete a gambei pe coaps.
Exist patru elemente care, interrelaionnd, realizeaz mersul fiziologic:
- echilibrul poziia Cg al corpului este ntr-o permanent alternare
n funcie de transferul greutii corpului de pe un membru inferior
pe cellalt; de aceea este foarte important pstrarea permanent a
echilibrului i controlul direciei micrii;
- suportul antigravitaional al corpului integritatea reflexelor
antigravitaionale pentru extensia trunchiului, coapselor i
genunchilor (acestea sunt influenate de poziia gtului i a
capului);
- propulsia propulsia corpului spre nainte presupune ca nainte de
sprijinul unipodal se realizeaz nclinarea lateral i anterioar a
corpului;
- pitul stimulii declanatori ai efecturii unui pas sunt
reprezentai de contactul plantar cu suprafaa plan i propulsia
corpului.
n derularea mersului fiziologic, mobilitatea articular trebuie s fie
conservat ct mai aproape de valori fiziologice; pacienii cu diferite afeciuni ale
MI au tendina de a impune articulaiilor poziii nefiziologice, antalgice, diferite
de cele funcionale, cu repercursiuni asupra calitii mersului. Mersul presupune

Decembrie, 2011
implicarea tuturor articulaiilor MI dar i a trunchiului, extremitii cefalice i a

MS.
________________
6.2.Fazele mersului
Mersul are trei momente funcionale de baz:
1. Sprijinul pe ambele MI;
2. Sprijinul pe un MI;
3. Balansul sau avansarea unui MI.
Cum primele dou momente nseamn perioada de sprijin pe sol se
consider c ciclul de mers este format din dou perioade distincte:
sprijinul;
balansul (oscilarea, pendularea).
Fig.nr.25 Fazele mersului
Sprijinul este mprit n urmtoarele faze:

contactul iniial (atacul cu talonul; dup unii autori aceast faz este
numit faza de amortizare);
poziia medie de sprijin (sprijinul median cu mijlocul tlpii);
terminarea sprijinului (ncrcarea spre antepicior);
desprinderea de pe sol.

Decembrie, 2011
Balansul este i el mprit n: oscilaia iniial, oscilaia de mijloc i cea

terminal.
n mersul normal 60% din durata unui ciclu de mers este reprezentat de
sprijin i 40% de balans.
Desfurat, procentele de durat dintr-un ciclu ntreg (100%) a diverselor
secvene sunt:
- 0% ncepe atacul cu talonul;
- 15% sprijin pe tot piciorul;
- 30% clciul prsete solul;
- 45% sprijin pe antepicior (n momentul n care oldul i
genunchiul se flecteaz pentru a accelera nceputul pendulrii);
- 60% desprinderea degetelor de pe sol cu terminarea perioadei de
sprijin i nceputul celei de balans;
- fr procent, mijlocul perioadei de pendulare cnd se produce
dorsiflexia piciorului;
- 100% clciul revine din nou pe sol.
Analiza kinematic a mersului arat c exist 6 micri determinante ale
mersului:
1. Rotaia pelvisului este de 4 ntr-o direcie i 4 n cealalt direcie, deci
pelvisul roteaz 8 n total. Rotaia devine maxim ntr-o parte (de partea MI
care a fcut pendularea) n momentul dublului sprijin, n momentul n care Cg
este cel mai cobort pe curba sinusoid pe care o descrie n mers.
2. nclinarea (bascularea) pelvisului se produce n sprijinul pe un MI,
bazinul cade cu 4-5 pe partea MI de balans i antreneaz i Cg al corpului.
Cderea pelvisului este contrabalansat de abductorii MI de sprijin.
3. Deplasarea lateral a pelvisului respectiv micarea pe un plan orizontal al
Cg pe piciorul de sprijin ceea ce nseamn c Cg trece de pe stnga pe dreapta.
Aceast micare totalizeaz cca 15 cm.
4. Flexia genunchiului - apare tot n momentul de sprijin pe tot piciorul. n
momentul atacului cu clciul genunchiul este complet extins, ca n momentul
sprijinului de mijloc s se produc o flexie de 15 a genunchiului care va pregti
desprinderea/balansul.
5. Micarea piciorului i a genunchiului aduce o amortizare a sinusoidei Cg
cu cca 5 cm. Glezna pivoteaz posterior pe clci n momentul fazei iniiale de
contact ca apoi punctul de pivotare s se deplaseze anterior spre antepicior n
faza de sfrit a sprijinului.
Primele 5 au un rol important n controlul deplasrii centrului de greutate
(Cg) al corpului. Cu ct aceste micri sunt mai ample, cu att consumul energetic
va fi mai mare.
n timpul mersului, n fiecare ciclu de micare, centrul de greutate al
corpului execut dou urcri i dou coborri. Centrul de greutate execut i
oscilaii laterale, cnd greutatea corpului trece de pe un membru pe cellalt. Aa

Decembrie, 2011
dup cum se tie, Cg al corpului se afl cam n dreptul vertebrei a 2-a sacrate la 5
cm mai anterior. n momentul dublului sprijin, centrul de greutate este pe mijloc n
punctul cel mai jos. n sprijin pe un picior el se urc cel mai sus i cel mai lateral.
Analiza kinematic a mersului este n strns corelaie cu consumul
energetic. Consumul energetic determin apariia oboselii n mers. El este n raport
direct cu micrile centrului de greutate n sus i n jos i pe orizontal. Cu ct
aceste micri vor fi mai ample, cu att consumul energetic va fi mai mare.
Exist dou momente de consum energetic maxim n timpul ciclului de
mers:
- n faza de pendulare, spre finalul ei, cnd se instaleaz o
deceleraie a ntregului corp care era pornit spre nainte;
- n momentul atingerii solului cu clciul, cnd se realizeaz o
absorbie de energie, centrul de greutate avnd tendina s se
deplaseze spre nainte n continuare;
Fig.nr. 26 Schema general de mers1
sursa: http://www.smpp.northwestern.edu

Decembrie, 2011
_________________________
6.3. Alterarea schemei de mers
Imposibilitatea exersrii mersului fiziologic pe perioade ndelungate va avea
drept consecin tergerea memoriei pentru acest act motric. Tulburrile de mers au
etiologie foarte variat, cele mai frecvente cauze fiind reprezentate de:
- afeciuni ale aparatului locomotor, posttraumatice (fracturi, entorse la
nivelul MI, etc.),
- degenerative (coxartroze, gonartroze, necroze de cap femural, etc.),
- afeciuni neurologice
care presupun imposibilitatea planificrii,
coordonrii sau execuia etapelor mersului fiziologic: pareze i paralizii
periferice, traumatisme vertebro-medulare paraplegii, hemiplegii,
polinevrite, sindroame cerebeloase, parkinsoniene, etc. Acestea pot altera
brusc sau treptat, temporar sau definitiv schema fiziologic a mersului.
- metabolice: guta, diabetul, etc.
- amputaii,
- afeciuni care scad rezistena la efort (vrsta a III-a, etc.), scad capacitatea
funcional i limiteaz mersul.
n general, mersul patologic se datoreaz inegalitii membrelor, limitrii
mobilitii articulare, instabilitii articulare, paraliziilor, ataxiilor, durerilor,
tulburrilor de for i tonus muscular.
_______________________
6.4. Mersul cu pas patologic
Pasul unilateral: se datoreaz unor afeciuni la nivelul MI (fracturi,
entorse, rupturi musculare, rupturi de tendon), cnd pacientul avanseaz numai cu
MI afectat pe care-l duce repede nainte. Din fazele mersului, impulsia este
realizat numai cu MI neafectat (incomplet), MI afectat neparticipnd la impulsie.
Mersul devine sacadat.
Pasul trit: este mersul cu MI flectate uor din genunchi, pacientul pind
pe toat talpa (mersul plantigrad), lipsind deci rularea tlpii pe sol. Pasul este
scurtat datorit flexiei MI din articulaia genunchilor. Se ntlnete n boala
Parkinson, la persoanele vrstnice.
Pasul cosit: este ntlnit n cazul AVC care produce hemiplegie,
hemiparez. Din cauza hiperextensiei MI (consecutiv modificrilor de tonus
muscular n grupele musculare extensoare ale MI) se efectueaz o micare
semicircular cu convexitatea n afar. Pacientul duce MI afectat prin lateral, cu o
pivotare (rotaie) n jurul MI sntos, iar piciorul afectat cade n equin.
Pasul scurtat: este datorat unor afeciuni articulare la nivelul genunchiului,
gleznei sau coxofemuralei (poliartrit reumatoid, coxartroz unilateral, necroz
de cap femural, gonartroz). Din cauza suferinei, MI neafectat trebuie s se
adapteze la lungimea pasului fcut cu MI afectat, amplitudinea pasului scurtnduse.

Decembrie, 2011
Pasul lrgit: se ntlnete n afeciunile neurologice extrapiramidale,

tulburri de echilibru, la vrstnici i copii (mersul ebrios, tabetocerebelos, mersul
atetozicului).
_______________________
6.5.Tipuri de mers patologic
Exist cteva tipuri de mers relativ caracteristic, tipice pentru unele boli.
Exist o clasificare a mersului disfuncional n dou mari categorii: mers nedureros
i mers dureros. n mersul nedureros este afectat mai ales aspectul mersului dect
ritmul lui.
Mersul dureros (antalgic) este un tip de mers incorect,

datorat unei atitudini antalgice a bolnavului, din cauza unei afeciuni a
aparatului de static sau dinamic (bolnavul menajeaz membrul
inferior afectat). Dac durerea este foarte mare se merge cu oldul,
genunchiul flectat, sprijinul pe MI afectat este parial, astfel se
opie repede pentru a trece n sprijin pe cellalt MI. Este n special
perturbat ritmul de mers dect aspectul mersului.
Mersul equin este caracterizat prin sprijin digitigrad

(mersul digitigrad) i apare n leziunile i sindroamele SNC i SNP.
Mersul forfecat este mersul n care MI sunt ntr-un fel

obligate s se ncrucieze, n poziie adductoare (forfecare), la fiecare
pas datorit leziunilor SNC paraparez, tetraparez predominant
inferioar (modificare de tonus muscular - spasticitate pe grupele
adductoare ale MI).
Mersul legnat (mers de ra) este mersul n cadrul

cruia ntreg corpul se nclin lateral la fiecare pas, de partea MI de
sprijin. Caracteristic luxaiei congenitale de old, paraliziei, scderea
forei fesierului mijlociu care se pune n eviden prin semnul
Trendelemburg (bazinul cade n momentul sprijinului pe MI afectat).
Acest tip de mers apare i n cazul durerilor de la nivelul articulaiei
coxofemurale.
Mersul paralitic. Mersul este perturbat n funcie de

grupul/grupele musculare afectate astfel:
n paralizia m. psoas-iliac, pasul devine scurt prin lipsa flexiei coapsei
pe bazin;
n paralizia m. fesier mare, n faza de impulsie nu se poate realiza
extensia coapsei, de aici dificultatea n realizarea mersului rapid, n
urcarea i coborrea scrilor. Pentru a menine trunchiul la vertical n
cazul n care ambii fesieri sunt afectai, pacientul se deplaseaz cu
bazinul mpins nainte i trunchiul uor extins pentru ca proiecia Cg
s cad n interiorul poligonului de susinere.

Decembrie, 2011
n cazul paraliziei complete a MI, dar cu conservarea musculaturii

abdominale i a MS pacientul se poate deplasa cu dou crje sau
cadru, prin deplasarea bazinul nainte i trunchiul uor extins, pentru
ca proiecia Cg s cad n interiorul poligonului de susinere
reprezentat de MI i mijloacele de asisten;
paralizia ambilor stabilizatori ai oldului necesit utilizarea a dou
bastoane, necesitnd un sprijin alternativ pe fiecare baston;
n leziunile m. ischiogambieri nu se poate realiza flexia gambei pe
coaps, iar n faza verticalei gamba cade i rade solul. Acest deficit se
poate compensa prin flexia mai pronunat a coapsei pe bazin
(aciunea psoasului iliac) sau prin nclinarea lateral a trunchiului de
partea opus pentru a permite pendularea piciorului spre nainte, ntins
din articulaia genunchiului;
n paralizia m. cvadriceps (mersul poliomielitic), pacientul este
obligat s-i fixeze MI n hiperextensie (genum recurvatum) cu o
ortez sau aparat de mers, astfel gsindu-i un sprijin nu numai n
ligamentele posterioare. Pasul este scurt datorit deficitului de
extensie. Mersul cu genunchi recurvat apare i n cazul hipertoniei
cvadricepsului, uneori congenital sau legat de o laxitate ligamentar.
n paralizia m. peronier, pasul devine defectuos, n care fazele
mersului nu mai sunt respectate i se amplific aciunea tricepsului
sural care face ca sprijinul pe marginea extern a plantei s fie
meninut tot timpul;
n paralizia m. scurt peronier i a gambierului posterior nu se poate
realiza stabilitatea gleznei cnd se ncrcarc MI afectat. Se poate
observa cu predilecie n timpul mersului pe teren denivelat sau
accidentat;
n leziunea tricepsului sural i a peronierilor laterali, mersul sufer
modificri n faza de impulsie, pasul devenind scurt incomplet
(leziuni de tendon achilian, operaii de alungire a tendonului la cei cu
ESI);
n paralizia gambierului anterior i a extensorilor degetelor apare
mersul stepat n faza de balans, este un mers compensator utiliznd
o excesiv flexie a oldului i genunchiului pentru a atenua un MI
prea lung funcional, datorit cderii n equin a piciorului. Apare i
n spasticitatea gastrocnemianului, solearului sau tibialului psterior.
Mersul de paia este caracteristic celor cu afeciuni

SNC, leziuni extrapiramidale, core, coreoatetoz, fiind nsoit pe tot
parcursul acestuia de micri involuntare, dezordonate ale corpului,
MI i MS i ale capului;

Decembrie, 2011
Mersul buestru este tipul de mers n care pacientul se

deplaseaz ducnd spre nainte MI i MS de aceeai parte. Se
utilizeaz n reeducarea tetraparezelor, paraplegiilor, scoliozelor.
__________________________________________________
6.6. Principii de reeducare a mersului cu mijloace de asisten
Din punct de vedere al kinetoterapeutului, mobilitatea/ambulaia cuprinde:
mersul, urcatul i cobortul treptelor, deplasri n afara locuinei cu mijloace de
transport, crucior sau alte mijloace de asisten.
Elemente ale mersului trebuie educate nc din perioada imobilizrii la pat.
Pentru realizarea mersului cu mijloace de asisten este necesar antrenarea n
acest scop a muchilor trunchiului i membrelor superioare. Mobilizrile vor viza
ns toate articulaiile corpului. Primele exerciii se vor efectua din poziia de
decubit i aezat.
Reeducarea funcional a mersului trebuie considerat un capitol special al
reeducrii, mersul fiind o micare complex care antreneaz tot corpul lanurile
cinematice ale ntregului organism uman. n cazul unor deficiene definitive (ex.
amputaii) nu se pune probleme relurii mersului, ci a dezvoltrii unor mecanisme
de compensare (dup proteze) cu dispozitive ajuttoare, a crerii unor stereotipuri
dinamice de locomoie.
Mijloacele de asisten ale mersului se prescriu pentru a asigura un grad ct
mai mare de independen pacientului n timpul activitilor, n cazul necesitii
descrcrii totale/pariale a unui sau a ambelor membre inferioare, cazuri de
instabilitate n mers, descrcarea postoperatorie a unui membru inferior.
OBIECTIVELE ce sunt urmrite prin utilizarea mijloacelor de asisten n
mers sunt:
- mbuntirea echilibrului i stabilitii n cazuri de instabilitate parial sau
sever n mers;
- redistribuirea i creterea suprafeei de sprijin i mbuntirii bazei de
suport i stabilitatea lateral;
- descrcarea de greutate a unui MI postoperatorie sau de alt natur;
descrcare total a unui MI sau a ambelor MI;
- sprijin la mers deficitar sau condiie fizic precar;
- asigurarea forei de propulsie pentru a compensa deficitul motor ce afecteaz
capacitatea de propulsie.
Aadar rolul complex al mijloacelor de asisten se exprim prin:
- mrirea suprafeei de sprijin, conferind siguran n mers (Cg al corpului
cade n interiorul bazei de susinere, cu dimensiuni mrite, prin
intermediul mijlocului ajuttor de mers);
- mbuntirea echilibrului i stabilitii corpului;
- limitarea statusului algic n cadrul diferitelor situaii patologice ale
aparatului neuro-mio-artro-kinetic;
- asigurarea unor fore de propulsie pentru mers.

Decembrie, 2011
Mijloacele de asisten sunt reprezentate de: bare paralele, cadru pitor

(fix), cadru mobil (cu roi), bastoane cu unu, trei sau patru picioare, crje metalice
cu sprijin pe antebra (antebrahiale), crje cu sprijin subaxilar, plan nclinat, alte
dispozitive. Aceste mijloace au indicaie temporar sau permanent i sunt
reprezentate (n cazul n care se impune) de purtarea de orteze.
Alegerea mijlocului de asisten a mersului depinde de fora, rezistena
muscular i coordonarea MS precum i de greutatea corpului care trebuie
asistat/descrcat i n ce msur echilibrul trebuie refcut. De exemplu:
- purtarea unui baston (de partea opus MI afectat) reprezint o descrcare
de 25-30% din greutatea corpului;
- crjele cu sprijin antebrahial realizeaz o descrcare de 40-45% din
greutatea corpului;
- utilizarea crjelor axilare bilateral presupune o descrcare de 80% din
greutatea corpului.
Mersul fr mijloace de asisten este evident idealul spre care trebuie s
tind procesul de educare/reeducare. n cazul n care invaliditatea sau deficienele
rmn definitive, se pune problema nu a relurii mersului obinuit, ci a educrii i
dezvoltrii unor mecanisme de compensare i crerii unor noi imagini i
stereotipuri dinamice.
Exist o prere greit c mersul cu bastonul sau crje determin o scdere a
consumului energetic al mersului. Comparnd cu mersul normal, un subiect
sntos care merge cu baston sau crj cu ncrcarea parial a unui membru
consum de fapt cu 18-36% mai mult energie pe unitate de distan. Mersul n
crje fr ncrcare MI cere o cretere de energie cu 41-61%. Acelai consum
crescut i cnd se utilizeaz crje axilare. Toi pacienii trebuie s fie pregtii
pentru folosirea corect a mijloacelor de asisten, n general folosirea crjelor
necesit mai mult ndemnare dect celelalte mijloace.
Educarea i antrenarea prin tehnici i exerciii specifice de reluare a mersului
ncep cu perioada de adaptare progresiv pn la realizarea ortostatismului, care n
multe cazuri i n special la vrstnici are o importan deosebit. Pn la mers este
necesar antrenarea i pregtirea pacientului pentru ortostatism, dac este posibil
unipodalism, aceasta realizndu-se gradat prin ncrcare progresiv a membrului
inferior afectat.
Se prefer nceperea reeducrii mersului n bazine, datorit condiiilor
favorizante oferite de ap prin exerciii de ncrcare progresiv modificnd nivelul
imersiei n ap. Se indic pentru recuperarea precoce a ortostatismului i mersului
n caz de: fractur a unui os portant, femur, tibie sau vertebr, caz n care osul
poate fi solicitat parial; recuperare n caz de politraumatisme cu interesarea MS,
pacientul fiind n imposibilitatea folosirii crjelor. La fiecare nivel de imersie
sprijinul trebuie s fie complet pe MI, MS intervenind doar pentru conservarea
echilibrului; nivelul de imersie se scade progresiv.

Decembrie, 2011
Tabel nr.8. - Corespondena ntre nivelul de imersie (descrcare din greutatea corpului) i
folosirea crjelor/bastonului
Greutatea corpului n imersie

imersie pn la nivelul sternal nalt 20%
imersie pn la nivelul rebordurilor costale 33%
imersie pn la nivelul omblicului - 50%
imersie pn la nivelul 1/3 superioare a coapsei 66%
imersie pn la nivelul genunchilor 80%
imersie pn la nivelul 1/3 superioare a gambei 90%
Mersul cu crje
sprijin pe 2 crje
antebrahiale
sau
axilare
sprijin cu 1/3 pe 2
crje antebrahiale
mers cu 2 crje
antebrahiale
mers cu 2 bastoane
mers cu un baston
Bazinele de reeducare a mersului pot avea fundul nclinat, culoarul de mers

avnd 3 m lungime i adncimea variaz de la 1,5 m (imersie pn la nivel sternal)
la 0,7 m (imersie femural), nivelul de imersie fiind adaptat n funcie de nlimea
pacienilor.
Reeducarea complet a mersului presupune mersul pe plan nclinat (urcatul
i cobortul), mersul pe dou linii paralele, pe o linie median, cu ntoarceri, cu
picioarele ncruciate, mersul lateral, mersul pe teren accidentat, cu staionare n
unipodalism 5-10-15 sec., urcarea i coborrea scrilor, mersul digitigrad i
taligrad, sritura pe loc i alergarea.
_______________________
6.7. Stadiile relurii mersului
Un traumatism la nivelul MI va necesita pentru o perioad mai lung sau
scurt de timp, cu sau fr aparat gipsat, s se foloseasc un mijloc de asisten.
O problem deseori controversat rmne nceperea sprijinului pe MI afectat
(dup fracturi) cu ncrcarea lui (nu doar de sprijinirea lui virtual pe sol). Acesta
va ine cont i de greutatea corporal a pacientului, tipul lezional, tipul ajutorului
de sprijin (cadru, crje, baston), durata-distana de mers, suprafaa de mers (neted,
scri) alte deficite funcionale ale pacientului. innd seama de toate acestea,
momentul nceperii ncrcrii (cu destul aproximaie, dup T. Sbenghe) n diverse
situaii posttraumatice este:
- fractur de cotil: dup 8-10 sptmni n crje;
- fractur de col femural: dup 15-18 sptmni n crje;
- fractur trohanterian: dup 10-12 sptmni n crje;
- fractur consolidat cu tije Ender: dup 4-6 sptmni cu bastonul;
- osteotomii intertrohanteriene: dup 16-20 de sptmni n crje;
- protez cefalic de old: dup 2-3 sptmni n crje; 6-7 sptmni n
baston;
- protez total: dup 7 zile n crje, dup 4 sptmni n baston;
- entors genunchi: dup 3-5 sptmni n baston;

Decembrie, 2011
- fractur condilian: dup 6-8 sptmni n crje;

- fractur platou tibial: dup 8-10 sptmni n crje;
- fractur rotul: dup 3 sptmni n baston;
- fractur diafiz femural: dup 8-10 sptmni n crje;
- fractur diafiz tibial: dup 8-10 sptmni n crje;
- entors glezn: dup 3-4 sptmni n baston;
- fractur maleolar: dup 6-8 sptmni n baston.
ncrcarea MI afectat se va realiza treptat, n funcie de nivelul i tipul
lezional (neurologic, posttraumatic, amputat). Uneori poate fi precoce, ca n cazul
protezelor de old, alteori dup 1-2 sau chiar 6 luni de zile. n aceast faz a
reeducrii (posttraumatic) nu putem vorbi de reluarea sprijinului de 100% pe MI
afectat ci doar de o ncrcare de 8-10% din greutatea corpului. Acest procent
reprezint aproximativ greutatea proprie a MI, iar respectarea exact a nivelului de
ncrcare se realizeaz prin folosirea cntarului (metoda cntarului). Concret,
vom aeza pacientul pe un scaun i i vom solicita s apese pe cntar pn cnd
acul indicator va arta 8, 10, 15, 20% din greutatea corpului. Apoi aceast
modalitate se va executa din ortostatism i se va repeta de 2-5 ori pe zi pn cnd
pacientul va cpta contiena valorii acestei ncrcri, necesar n deplasarea cu
mijloacele de asisten (cadre de mers, crje, bastoane). n aceast etap de reluare
a mersului de un real folos este utilizarea hidrokinetoterapiei, adic reluarea
mersului n bazine cu ap la nlimi variabile.
n afeciunile posttraumatice trebuie respectate cteva condiii pentru a
ncepe reeducarea mersului:
ridicarea n ortostatism (verticalizarea) fr ncrcarea MI afectat (MI
afectat trebuie aezat pe sol n sprijin virtual);
stabilitatea echilibrul n ortostatism cu posibilitate de ncrcare
progresiv a MI afectat. Ortostatismul, ridicarea n ortostatism
depinde ntotdeauna de capacitatea funcional a pacientului. Pentru
ortostatism i mers se vor avea n vedere urmtoarele criterii:
- starea general a pacientului (nondoloritatea);
- posibilitile de micare permise de afeciune;
- criteriul Guttman care prevede nceperea programului de ortostatism i
mers cnd pacientul i poate menine echilibrul n poziia aezat cu ochii
nchii i cu braele ntinse nainte;
- cnd cvadricepsul are valoare de -3, +3 (n posesia forei de 30-35 kg
pentru mersul fr protezare/ortezare);
- cnd muchii cobortori i adductori ai umrului permit ridicarea unei
greuti de cel puin 15-20 kg pentru statica i poziionarea n crje
axilare sau canadiene. Pentru controlul tiinific al sarcinii de ncrcare se
pot folosi crje dotate cu dinamometru care permite controlul obiectiv al
intensitii cu care deficientul se sprijin pe MI afecat;
- Wyke a artat c la nivelul piciorului, dup 10 sptmni de inutilizare a
sprijinului podal, concentraia mecanoceptorilor scade la mai puin de

Decembrie, 2011
jumtate, rezultnd un grad important de imprecizie. Activitatea

mecanic a receptorilor permite conservarea unei proporii superioare;
- bazinul trebuie s-i menin orizontalitatea datorit aciunii fesierului
mijlociu, care va trebui s aib valori de +3, -4. i n alte afeciuni ale MI
(ex.: coxopatii, operaii de tip protezare, necroz de cap femural) deficitul
muchilor pelvitrohanterieni (n special fesierul mijlociu) face ca sprijinul
unipodal s permit bazinului s coboare de partea MI nesprijinit (semnul
Trendelemburg pozitiv);
- n faza de balans (oscilant) sunt necesare minimum 40 de flexie din
articulaia genunchiului pentru trecerea MI din sprijin posterior n dublu
sprijin anterior;
- urcatul scrilor dezvolt la nivelul musculaturii MI o for concentric,
iar cobortul excentric. Dac la urcare se produce cea mai important
ncrcare din activitile cotidiene, coborrea solicit numai 1/3 din
aceasta, dar necesit o stabilitate a genunchiului. Urcatul i cobortul
scrilor nu este posibil dect dac MI se flecteaz din genunchi minimum
80.
- n mersul ascendent trunchiul se nclin uor anterior, genunchiul MI care
realizeaz pirea se flecteaz mult, iar pe sol se atac cu clciul apoi se
aplic vrful. n mersul descendent trunchiul se nclin posterior,
genunchiul MI care realizeaz pirea se extinde mult, iar pe sol se aplic
mai nti vrful apoi clciul piciorului.
n funcie de patologia care interfereaz cu mersul normal, exist
consideraii speciale de care se va ine cont n stabilirea programului recuperator.
n paralizii sunt necesare cteva condiii minime pentru ca mersul s fie
posibil:
se poate merge fr sprijin ntr-o paralizie total a unui MI doar dac:
- la membrul afectat psoasul i marele fesier sunt parial funcionali;
- cellalt MI este neafectat sau are doar cvadricepsul i/sau tibialul anterior
afectai;
se poate merge cu un baston dac sunt paralizai fesierii mari sau
bicepii femurali bilateral ori fesierul mare de o parte i tricepsul sural
de partea opus;
sunt necesare dou bastoane dac sunt paralizai bilateral muchii
oldului; pacientul i va proiecta coapsa i gamba anterior prin
rsucirea trunchiului i va folosi ca punct de sprijin alternativ, fiecare
din cele dou bastoane.
se poate merge chiar ntr-o paralizie a MI (paraplegie) folosind dou
crje. Condiii necesare:
- MS s aib o for normal (n special la nivelul flexorilor degetelor,
tricepsului brahial i al adductorilor umrului). Exist crje adaptate i
pentru cei cu deficiene la acest nivel;

Decembrie, 2011
- muchii abdominali s fie neafectai sau dac muchii flancului de o parte

sunt paralizai; trebuie s fie sntoi muchii oldului homolateral iar la
nivelul MI orteze n funcie de necesiti (KAFO knee-ankle-foot orthosis
sau AFO - ankle-foot orthosis);
- n TVM ambulaia paraplegicilor este posibil dac au muchii abdominali i
erectori spinali cu funcie bun (sunt exclui cei cu leziuni nalte T2-T8 care
au probleme de stabilitate a trunchiului i n plus i rezerva respiratorie
slab). Pacienii cu leziune incomplet care au o for rezidual n unul sau
amndoi flexori ai oldului i/sau cvadriceps sunt cei mai probabil s obin
o ambulaie funcional. Extensia oldului n limite fiziologice este esenial
pentru echilibru n ortostatism (pacientul nva s se sprijine n ligamentul
anterior al oldului pentru stabilizarea trunchiului i pelvisului). Prescrierea
ortezelor pentru ambulaie depinde n funcie de nlimea leziunii. Pacienii
cu leziuni toracice joase T9-T12 vor necesita orteze KAFO. Ortezele KAFO
ce conin i centur pelvian sunt rareori prescrise; doar la cei cu leziuni T2T8. Ortezele AFO se prescriu la cei cu leziuni L3 i mai jos. Crjele sau
bastoanele sunt prescrise odat cu aceste orteze.
n coxartroze bastonul se utilizeaz corect inndu-l n mna opus oldului
afectat i se utilizeaz ori de cte ori apare durerea sau imediat dup primele semne
de coxartroz (nu se va agrea un mers chioptat pentru a se evita purtarea
bastonului). Corectarea inegalitii MI prin modificare la nivelul nclmintei.
Corectarea nu este nevoie dect la cei care au diferen de la 2 cm n sus (dup unii
autori de la 1,3 cm).
1. Davis GJ: (1985), A Compendium of Isokinetics in Clinical Usages and Rehabilitation
Techniques, ed S & S Publishing, La Crosse, Wise,
2. Eisert O, Tester OW: (1954), Dynamic exercises for lower extremity amputees Arch Phys Med
Rehabil 35:695-704.
3. Murray MP: (1967) Gait as a total pattern of movement. Am J Phy Med Rehabil; 16:290-333.
4. Murray MP, Drought AB, Kory RC: (1964); Walking patterns of normal men. J Bone Joint
Surg [Am] 46: 335-360.
5. Peizer E, Wright DW, Mason C: Human locomotion. Bull Prosthet Res 1969; 10:48-105.

Decembrie, 2011
CURS 7. AMPUTAIA MEMBRULUI/ MEMBRELOR INFERIOARE

______________________
OBIECTIVE
7.1. Amputaia chirurgical
- este o intervenie prin care se sacrific un
segment terminal cu scopul de a ameliora
1. Noiuni generale despre
funcia unui segment afectat sau de a salva
amputaii
viaa pacientului.
2. Anatomia i fiziologia
- amputaia este un act chirurgical nu unul
amputaiei
3. Managementul chirurgical al
diagnostic.
amputaiei
Amputaiile pot fi consecina:
4. Complicaiile la nivelul bontului
- unui traumatism soldat cu zdrobiri, leziuni
vasculo-nervoase i tisulare sau gangren:
accident rutier, arsuri grave - postabustionale, striviri, leziuni prin arme de foc sau
alte mecanisme;
- arteriopatiile obstructive cronice boal arterial periferic (arteriopatia
obstructiv aterosclerotic, trombangeita obliterant, arterioscleroza senil). Boala
arterial periferic este dat de un flux sangvin necorespunztor prin artere. Dac
arterele se ngusteaz sau se blocheaz/obstuiaz complet din cauza bolii, ele nu
vor putea furniza suficient snge pentru a permite o bun funcionalitate a
esuturilor. Cea mai frecvent cauz a bolii arteriale periferice este apariia unei
plci n interiorul vasului sangvin. Aceasta plac este format din excesul de
colesterol, calciu i alte substane din circulaia sangvin, care, n timp, se depun
de-a lungul pereilor interiori ai tuturor arterelor, inclusiv ale celor care
alimenteaz membrele inferioare. Creterea depozitelor de la nivelul plcii duce la
ngustarea spaiului prin care trec oxigenul i nutrienii din snge. Astfel, apare un
flux de snge nesatisfctor spre muchi i celelalte esuturi din zona inferioar a
corpului ducnd la hipoxie i distrucie tisular (infecii i gangren). Acest proces
de formare a plcii - numit ateroscleroz sau "calcificare arterial" - se produce, de
obicei, n tot organismul, inclusiv n arterele membrelor inferioare, arterele
coronare i n arterele carotide. Nivelul crescut de colesterol, tensiunea arterial
mrit i fumatul contribuie la apariia aterosclerozei i a bolii arteriale periferice.
- diabetul zaharat care accelereaz formarea depozitelor de grsimi n vasele mari
i mai ales n cele mici ducnd la gangren diabetic;
- formaiuni tumorale benigne, maligne sau boli (cancer, TBC);
- anomalii congenitale ale membrelor;
- degerturi;
- infecii grave necontrolabile prin alte mijloace de tratament;
- alte stri patologice care reduc fluxul sanguin la nivelul membrelor.

Decembrie, 2011
Tipul special de chirurgie amputaional utilizat este determinat de starea

extremitii la momentul amputaiei.
Prin amputaie trebuie s se asigure:
- ndeprtarea unei pri a membrului,
- conservarea unei lungimi ct mai mari a membrului rezidual,
- vindecarea plgii primare sau secundare fr complicaii ale plgii,
- construirea unui membru rezidual pentru potrivirea i funcionarea
optim a unei proteze.
__________________________________
7.2. Anatomia i fiziopatologia amputaiei
Dup amputare se produc modificri la nivelul:
1. Membrului afectat membrul respectiv pierde prin amputaie suprafaa
de sprijin pe sol i va trebui prin adaptare i exerciii s se obin noi suprafee de
sprijin la nivelul bontului, capabile s suporte suprafaa corpului n static i mers.
MI de partea opus amputaiei va fi suprancrcat i cu timpul poate aprea un
picior plat, dureri care (dup Falk) se ntlnesc n cca. 22% din cazuri. Aceste
fenomene se manifest dup o perioad ndelungat de timp, 10-20 de ani. Lipsa
unui membru sau a ambelor membre necesit utilizarea pentru deplasare a
crucioarelor, a crjelor axilare sau antebrahiale sau cadrelor.
2. Bontului bontul va suferi o evoluie ndelungat pn la forma
definitiv. La nceput, el este voluminos, tumefiat, prezentnd la nivelul
extremitii un exces de pri moi. Cu timpul, volumul lor se reduce. n aceast
perioad, edemul dispare, muchii care au o extremitate secionat se retracteaz i
i fixeaz o nou inserie, canalul medular se nchide, captul osos se
restructureaz, prin dirijarea trabeculelor osoase n raport cu noile suprafee de
presiune, sprijin i inserie musculo-ligamentar, iar cicatricea ajunge n stadiul
definitiv la nivelul tuturor elementelor secionate.
Aceste transformri dureaz n medie 12-18 luni, dac operaia a fost
efectuat n condiii bune i urmat de un tratament funcional.
Procesele de adaptare se continu n bont i n restul organismului pe tot
parcursul vieii, n funcie de diveri factori generali i locali, i n special de starea
protezei. Aceste procese sunt mai intense la vrsta copilriei.
3. n restul organismului dup amputaie, la nivelul MI echilibrul static
i dinamic se modific, musculatura trunchiului este anormal solicitat, Cg se
deplaseaz spre partea sntoas i apar o serie de deformaii compensatoare n
funcie de membru i nivelul amputaiei, de calitatea i data protezrii. Psihicul
amputaiilor este puternic influenat prin pierderea integritii corporale, a
posibilitii normale a locomoiei/mersului, prin noile raporturi cu mediul social i
pierderea uneori a posibilitii de continuare a activitii profesionale.

Decembrie, 2011
Alegerea nivelului optim de amputaie

Alegerea nivelului optim de amputatie ia n considerare:
- extensia leziunilor,
- calitatea vascularizaiei care presupune delimitarea celei mai distale
zone cu vascularizaie, capabil de a asigura vindecarea "bun" a bontului
de amputaie.
n cazul unei amputaii traumatice, se ncearc salvarea a ct mai mult din
lungimea osului i segmentului de membru.
Amputaia n caz de boal vascular este n general considerat o
procedur electiv. n aceste cazuri, determinarea nivelului de amputaie se
realizeaz prin aprecierea viabiliti esutului printr-o serie de msurtori:
- tensiunea/presiunea arterial la nivelul segmentului de membru prin
ultrasunete Doppler sau pletismometrie (msurarea gradului de umplere
a unei structuri cavitare, cum ar fi un vas de snge),
- determinarea oxigenului la nivelul esutului prin msurarea oxigenului
transcutanat,
- determinarea circulaiei sanguine la nivelul pielii prin radioizotop.
Viitorul bont depinde foarte mult de actul amputaiei. De aceea intervenia
chirurgical trebuie s creeze un bont:
- sntos, nedureros i solid;
- cu cicatrice supl i bine plasat;
- cu form regulat;
- cu pri moi n cantitate corespunztoare acoperind bine i destul de gros
bontul osos;
cu tegumente suple, cu articulaia suprajacent mobil;
_________________________
7.3. Managementul chirurgical
Tegumentul (lambourile cutanate) care va acoperi bontul trebuie s fie
suficient de lung, suplu, mobil, neinfiltrat, fr exces pe laturi (generator de "urechi
de cine"). Cele dou lambouri cutanate anterior i posterior sunt semieliptice
i inegale n momentul inciziei. Lamboul posterior trebuie s fie cu 3-4 cm mai
lung dect cel anterior (n cazul amputaiei deasupra de genunchi), deoarece
muchii posteriori ischiogambieri se retract mai mult dup secionare dect cei
anteriori, antrennd i tegumentele. Cutarea pielii s fie larg, cicatricea trebuie s
fie mobil, nedureroas i neaderent de os. Pentru majoritatea amputaiilor
deasupra i sub genunchi se folosete cutarea pielii anterioar i posterioar de
aceeai lungime, plasnd cicatricea la marginea distal a osului. Recent, se folosesc
cutele posterioare la pacienii cu amputaii vasculare sub genunchi datorit faptului
c esuturile posterioare sunt mai bogate n snge dect esuturile anterioare.

Decembrie, 2011
Ligatura pachetelor vasculare

Este obligatorie, chiar naintea seciunii grupelor musculare, pe msur ce
nivelul amputaiei sau dezarticulaiei este mai apropiat de rdcina membrelor.
Vasele se descoper pe o ntindere suficient, se izoleaz i se ligatureaz separat
prin fire groase neresorbabile. Seciunea vaselor se practic de obicei puin mai sus
dect nivelul viitoarei seciuni osoase, bonturile vasculare ligaturate nfundndu-se
n grupele musculare.
Hemostaza este realizat aadar prin ligaturarea venelor i arterelor majore,
cauterizarea se face doar la sngerri minore (vasele mici). Se evit
compromiterea circulaiei n esuturile distale, mai ales la nivelul cutrii pielii unde
este foarte important vindecarea fr complicaii a plgii. O sngerare abundent
a vaselor mici i mijlocii (suport al circulaiei colaterale) confirm alegerea corect
a nivelui de amputaie, fiind de bun augur pentru evoluia postoperatorie local.
Hemostaza trebuie facut minuios, evitnd manevrele ischemiante (garoul)
i devitalizante (ligaturi n mas).
Seciunea nervilor
Preocuparea fa de tehnica de seciune a nervilor a aprut relativ recent. R.
Leriche a afirmat c amputaia este un act neurochirurgical, motivnd aceast
aseriune prin argumentul c soarta unui amputat depinde de modul n care
evolueaz cicatricele nervoase. Nervii secionai pot forma nevromul de amputaie
(desemneaz orice neoplasm derivat din esutul nervos localizat la captul distal al
unui nerv vtmat).
Nervii se tracioneaz blnd i se secioneaz, n acest fel ei retractndu-se
proximal de nivelul de seciune al osului, nefiind prini n cicatrice.
Seciunea nervului ridic dou probleme importante:
- nivelul corect de seciune;
- tehnica propriu-zis a seciunii, practicat cu scopul prevenirii formrii
nevromului de amputaie.
Lsat prea lung, bontul nervului transformat n nevrom poate lua direct contact
cu tegumentele i deci cu manonul protezei, de care va fi comprimat ducnd la
diferite senzaii dezagreabile.
Seciunea muscular
Musculatura se secioneaz distal de os, astfel nct dup retracie s ajung
n dreptul acestuia. Sunt contraindicate procedurile mioplastice, care fixeaz
masele musculare la os. Bontul osos se acoper de masele musculare anterioare i
posterioare realiznd o mioplastie mpiedicnd translaia antero-lateral a osului
n bontul de amputaie i deplasarea postero-medial a prilor moi. Se va obine
astfel un bont rotunjit, semisferic ce va oferi o bun suprafa de sprijin periferic
protezei. Pentru acoperirea bontului osos cu masele musculare, la evaluarea
nivelului la care se vor seciona acetia se va ine seama de volumul lor. Pentru
acoperirea corect a viitorului bont osos masele musculare cu volum mai mare vor
fi mai lungi dect cele cu volum mai mic. Se va ine seama i de gradul diferit de

Decembrie, 2011
retracie a bonturilor musculare, deoarece masa muscular posterioar se retract

mult mai mult i ca atare trebuie secionat la o distan mai mare dect cea
anterioar.
Seciunea osoas
Oasele sunt secionate la o lungime care s permit nchiderea plgii fr
esut redundant (n exces) la captul bontului i fr a pune incizia n presiune
mare. Capetele oaselor ascuite sunt lefuite i rotunjite. Trebuie ca osul s fie
pregtit din punct de vedere fiziologic pentru presiunea protezei.
nchiderea bontului
nchiderea urmeaz principiile managementului chirurgical corect, mai
multe straturi de esut muscular fiind apropiate sub tensiune fiziologic normal
peste bontul osos. Peste capitonajul muscular, se va sutura aponevroza de nveli a
segmentului amputat. Sutura acestora trebuie s se realizeze n aa fel nct s se
obin un bont rotund. Se sutureaz apoi tegumentul, care la nevoie se ajusteaz.
De obicei se introduc tuburi de drenaj.
Drenajul trebuie aplicat de regul i meninut 24-48 de ore. Persistena unui
drenaj sangvin semnificativ dincolo de aceast limit, este semnul unei hemostaze
intraoperatorii deficitare. Meninerea ndelungat a tubului de dren expune la
apariia infeciei ascendente prin tub.
Supravegherea bontului trebuie s fie continu. Trebuie evitate
pansamentele groase i meninerea aceluiai pansament mai mult de 24 de ore,
pentru a surprinde ct mai devreme apariia unui hematom sau a semnelor locale de
infecie. Indeprtarea firelor de sutur a tegumentului se face la 12-14 zile dup
operaie.
Din punct de vedere anatomic, nivelele de amputaie sunt:
- deasupra genunchiului - amputaii de coaps;
- sub genunchi amputaii de gamb.
____________________________________________
7.4. Clasificare internaional a nivelului de amputaie
- amputaie de deget = excizia unei pri a unui sau mai multor degete;
- dezarticulaia de deget = dezarticulaia falangei de la nivelul art.
metatarsiene;
- picior parial = rezecia metatarsianului 3, 4, 5 i degetelor;
- amputaie transmetatarsian = amputaie la mijlocul tuturor
metatarsienelor;
- amputaie symes (tibio-tarsian) = dezarticulaie de la nivel tibio-tarsian;
- dedesubt de genunchi lung (n 1/3 inferioar) = rmne mai mult de 50%
din lungimea gambei;
- dedesubt de genunchi scurt (n 1/3 superioar) = rmne mai puin de
20% din lungimea gambei;

Decembrie, 2011
- dedesubt de genunchi mediu (n 1/3 medie) = rmne ntre 20-50% din

lungimea gambei;
- dezarticulaia genunchiului = amputaie la nivelul articulaiei
genunchiului, femurul intact;
- deasupra de genunchi lung (n 1/3 inferioar) = rmne mai mult de 60%
din coaps;
- deasupra de genunchi mediu (n 1/3 medie) = rmne ntre 35-60% din
coaps;
- deasupra de genunchi scurt (n 1/3 superioar) = rmne mai puin de
35% din coaps;
- dezarticulaia oldului = amputaie la nivelul articulaiei coxofemurale,
pelvisul intact;
- hemicorporectomie (tumori, accidente) = amputaia ambelor MI i parial
din pelvis.
Amputaiile pot fi efectuate aadar la orice nivel. Se va ine seama i de
cteva principii anatomice i biomecanice:
- muchii ischiogambieri se retract semnificativ mai mult dect muchiul
cvadriceps;
- n amputaiile de la nivelul coapsei, lambourile cutanate sunt inegale, cel
posterior va fi mai lung, la fel i lamboul muchiului triceps sural va fi
mai lung pentru a acoperi segmentul osos al bontului;
- pentru rezistena la solicitrile mecanice ale protezei, bontul trebuie s fie
cu suprafee regulate;
- nivelul ideal al amputaiei de coaps este la unirea 1/3 medii cu 1/3
inferioar, la cel puin 7 cm deasupra interliniei articulare a genunchiului,
pentru a se asigura un bra de prghie suficient de lung propulsrii
protezei;
- amputaiile n 1/3 superioar a coapsei i deasupra de aceasta determin
un bont cu valoare funcional minim cu o conducere mai puin facil a
protezei;
- nivelul ideal de amputaie a gambei este n 1/3 medie sau la unirea 1/3
medii cu 1/3 inferioar, bontul are o lungime de 15 cm de la interlinia
articular a genunchiului, construindu-se un bra de prghie
corespunztor pentru mobilizarea protezei.
________________________________________________________
7.5. Complicaiile la nivelul bontului de amputaie/membrului rezidual
7.5.1. Complicaii subiective
Membrul fantom (MF) Majoritatea pacienilor cu amputaie, cu vrste
peste 14-16 ani vor avea senzaia unui MF, senzaia existenei n continuare a unui
membru sau segment de membru care a fost amputat, deoarece sub aceast vrst
imaginea corporal nu este nc definit.
MF se definete ca percepia imaginar a unui segment amputat, nsoit
uneori de anumite senzaii localizate la acest nivel: parestezii, prurit, greutate,

Decembrie, 2011
tensiune, cald-rece, crampe musculare. Este frecvent resimit partea distal a

extremitii (degete), dei uneori pacientul simte ntreg segmentul amputat. De
fapt, senzaia de MF este cea mai veridic dovad a posibilitii existenei
tulburrilor de schem corporal (Exarcu).
Explicaia senzaiei de MF const n conservarea unei reprezentri a
membrului absent ntr-o engram (imprimare) central ntreinut de aferenele
tactile i proprioceptive.
Dovezi:
- absena congenital a unui membru nu ntreine niciodat iluzia de MF
deoarece engrama nu a fost creat;
- starea psihic a pacientului poate accentua sau scdea iluzia membrului
absent;
- prezena sau absena nevromului n cicatrice pare indiferent. Rezecia
unui nevrom nu o elimin dect excepional.
Senzaia este o reacie la stimulii externi reprezentai de bandaj sau
pansament. Ea poate s dispar n timp sau poate fi simit pe tot parcursul vieii.
Senzaia fantom este nedureroas i de obicei nu intervine n recuperarea
protetic. Este important ca pacientul s fie contient de posibilitatea senzaiei MF.
Senzaiile de membru fantom pot persista uneori i la copii, timp de 6-12
luni de la amputaie, dar sunt mai atenuate dect la aduli i dispar mai repede pe
msur ce tratamentul funcional i protezele imediate sunt folosite la timp.
Durerea fantom apare mai rar i este de regul caracterizat fie ca o
senzaie de cramp sau strngere, fie ca nepturi ori arsuri. Unii dintre pacieni
acuz toate cele trei senzaii.
Durerea poate fi intermitent sau continu sau declanat de anumii stimuli.
Se poate diminua n timp sau poate deveni permanent, crend astfel o stare de
disconfort. Dac senzaia de MF rareori afecteaz recuperarea protetic, durerea
fantom o face adesea. Bontul trebuie examinat cu atenie pentru a deosebi durerea
fantom de orice alt problem cum ar fi nevromul, durerile determinate de
cicatricele aderente cheloide, supuraii,ulceraii. n tratamentul durerii fantom s-au
folosit tratamente ne-invazive cu rezultate diferite, astfel:
- ghea;
- masaj;
- ultrasunete.
Analgezicele s-au dovedit a avea valoare limitat, ocazional. Injeciile cu
anestezic local reduc temporar durerea. Efecte favorabile s-au obinut prin
psihoterapie.

Decembrie, 2011
7.5.2. Complicaii tegumentare

Ruptura plgii
Ruptura mecanic poate aprea n primele 4 zile de la intervenie, atunci
cnd forele de traciune generate de retracia tegumentelor sunt mai mari dect
rezistena materialului de sutur sau dect rezistena esuturilor n care s-au plasat
fibrele.
Cicatricea retractil n mod patologic pot aprea aderene ntre cicatrice i
osul subiacent (prin intermediul periostului) sau ntre cicatrice i alte esuturi ca:
muchi, fibre nervoase, tendoane, etc.
Edemul bontului acesta rezult din creterea cantitii de lichid interstiial
i se manifest prin infiltrarea seroas a esutului bontului.
Ulceraia cel mai des apare ca urmare a dermatitei de staz. Alte cauze:
cldura, transpiraia, purtatul unei proteze neadaptate perfect la configuraia
bontului.
Tulburri de sensibilitate cutanat hipoestezie sau anestezie a poriunii
terminale a bontului.
7.5.3. Complicaiile musculare
- atrofia muscular;
- retracii musculo-tendinoase;
- excesul sau lipsa de mas muscular;
- contracturile musculo-tendinoase, n special la nivelul flexorilor oldului i
genunchiului suprajacente amputaiei;
- epilepsia bontului complicaie care se manifest sub forma contraciilor
tonice i clonice involuntare, cel mai frecvent dureroase, n ntreaga musculatur a
membrului cu amputaie.
7.5.4. Complicaii neurologice
Nevromul este o tumoare de origine neuroglial, aprut la nivelul unei
soluii de continuitate a unui nerv periferic; n cazul bontului tumoarea continu
captul distal al nervului secionat.
7.5.5. Complicaii vasculare
Sunt reprezentate de:
- hemoragia postoperatorie;
- sindromul ischemic acut;
- spasmul arterial;
- tromboflebit.
7.5.6. Complicaii osteo-articulare
Se pot mpri:
a) anatomic vicioase: - bont osos prea scurt sau prea lung;
b) infecioase: - osteomielita;

Decembrie, 2011
c) degenerative: - anomalii biomecanice; osteoporoza; redorile articulare;

artrozele; scolioza; algodistrofia.
1. Biemer E., (1977), Classification of total and subtotal amputations, Handchirurgie.
1977;9(1):21-3.
2. Bowker JH, Kazim M: Biomechanics of ambulation, in Moore WS, Malone JM (eds): Lower
Extremity Amputation. Philadelphia, WB Saunders Co, 1989, pp 261-273.
3. Janos P Ertl, (2010), Amputations of the Lower Extremity, Medscape Reference
4. Stephen Kishner, (2011), Gait Analysis After Amputation, Medscape Reference
5. Wagner FW Jr: Amputations of the foot and ankle, in Moore WS, Malone JM (eds): Lower
Extremity Amputation. Philadelphia, WB Saunders Co, 1989, pp 93-117.
6. Watts HG: Special considerations in amputations for malignancies, in Atlas of Limb
Prosthetics. St Louis, Mosby-Year Book, 1981, pp 459-463.

Decembrie, 2011
CURS 8. KINETOTERAPIA N AMPUTAIILE DE MEMBRE

INFERIOARE
OBIECTIVE
1. Efectele amputaiei asupra
staticii i dinamicii aparatului
locomotor
2. Obiective kinetice specifice
3. Programul kinetic al pacientului
cu amputaia membrului inferior
4. Protezarea pacientului cu
amputaie
5. Modaliti de a se ridica dup
czturi
Kinetoterapia
bontului/membrului
rezidual trebuie nceput imediat postoperator, de obicei dup scoaterea tubului de
dren i imediat ce sunt tolerate micrile
permise de durere i pansamentul inciziei.
Obiectivul principal al kinetoterapiei
n amputaiile de MI este intervenia
precoce, deoarece intervenia tardiv crete
posibilitatea dezvoltrii unor complicaii
secundare: limitri ale amplitudinii de
micare,
contracturi
musculare,
decondiionare general, stare psihologic
depresiv.
Efectele amputaiei asupra staticii i dinamicii aparatului locomotor:
- tulburri trofice de tip hipotrofie i hipotonie muscular la nivelul
segmentelor supraadiacente amputaiei dar i la nivelul celorlalte
segmente;
- atitudini scoliotice sau chiar scolioze de compensare;
- n raport cu nlimea amputaiei pot apare lombosacralgii, coxartroze i
gonartroze de partea MI amputat;
- picior plat prin suprancrcare;
Programul kinetic al pacientului cu amputaie va cuprinde:
- evaluarea general i cea a membrului inferior amputat (amplitudinea de
micare articular, fora muscular, evaluarea durerii pe baza unor scale
numerice de intenstate a durerii, evaluarea apariiei unor deformri
compensatorii);
- programul de reeducare propriu-zis;
- prescrierea protezei (tipul de protez, materialul din care e confecionat,
caracteristicile i componentele sale).
____________________________
8.1. Obiectivele kinetice specifice
- depind de starea fiecrui pacient, se deruleaz de obicei din primele primele zile
dup intervenie, i cuprind:
1. Educarea pacientului i indicaii privind msurile de ngrijire a
membrului rezidual;
2. Controlul edemului;
3. Prevenirea limitrilor amplitudinilor de micare n membrul rezidual sau
la nivelul celorlalte segmente;

Decembrie, 2011
Prevenirea i reeducerea tuturor contracturilor musculare;

Creterea forei musculare a trenului superior i a membrelor superioare;
Creterea forei musculare a trenului inferior i a membrelor inferioare;
Educarea n vederea realizrii transferului i mobilizarea n pat
independent;
8. Meninerea
viabilitii
extremitii
inferioare
implicate
n
intervenie/amputate - amplitudine de micare, for muscular,
rezisten;
9. Meninerea viabilitii extremitii inferioare neimplicate n intervenie
(MS, trunchi, MI neafectat) - amplitudine de micare, for muscular,
rezisten;
10.Independen n toate activitile ambulatorii i n activitile vieii de zi
cu zi (ADL-uri);
11.Reeducarea abilitilor pentru mers: mers ntre barele paralele, cu cadru
de mers sau, dac este posibil, cu crje;
12.Pregtirea pacientului din punct de vedere fizic i emoional s accepte
pierderea membrului;
13.Pregtirea pacientului din punct de vedere fizic i emoional pentru
utilizarea protezei;
4.
5.
6.
7.
_____________________________________________________________
8.2. Programul kinetic al pacientului cu amputaie de membru inferior
Succesul programului kinetic/recuperator depinde n oarecare msur de
substratul psiho-fiziologic al individului i de caracteristicile fizice ale
bontului/membrului rezidual (MR). Cu ct MR este mai lung cu att este mai mare
potenialul de succes n mersul cu protez, indiferent de nivelul de amputaie
(deasupra sau dedesubt de genunchi).
Programul kinetic post-operator poate fi divizat n 2 faze:
faza pre-protezare: reprezentat de perioada dintre operaie i punerea
unei proteze definitive. Scopul major al perioadei preprotezare este pregtirea individului din punct de
vedere fizic i psihologic pentru recuperarea protetic.
faza de protezare: care ncepe cu punerea unui membru nlocuitor
definitiv/permanent.
8.2.1. Exerciii de cretere a forei
Eisert i Tester au descris pentru prima dat exerciiile dinamice pentru
membrul rezidual n 1954. De atunci, exerciiile lor antigravitaionale au constituit
cea mai folosit metod de cretere a forei
musculare a membrului rezidual.
Aceste exerciii necesit echipament minim:
un prosop fcut sul i o scri sunt suficiente.
n afara creterii forei, aceste exerciii mai
ofer i alte beneficii, precum: desensibilizarea,
Fig.nr.27 Prosop i scri

Decembrie, 2011
creterea mobilitii n pat i a amplitudinii de micare.

Exerciiile sunt relativ uor de nvat i pot fi executate independent,
permind astfel kinetoterapeutului s se concentreze pe antrenarea altor aptitudini
mai avansate ale pacientului.
ncorporarea contraciei izometrice la momentul de vrf al exerciiilor
izotonice va permite maximizarea creterii de for. O durat a contraciei de 10
sec., urmat de 10 sec. de relaxare, pentru 10 repetiii, va permite pacientului s i
aminteasc cu uurin aa numita regul a lui 10.
Raionamentul din spatele celor 10 secunde de contracie este acela c o
contracie izometric maximal poate fi meninut timp de 6 sec., dar la nceputul
contraciei exist o perioad de 2 secunde de cretere a acesteia pn la maxim,
apoi nc 2 secunde la sfritul contraciei maximale, de decelerare, constituind n
total cele 10 sec. de contracie.
Toi pacienii cu amputaii trebuie s ia n considerare creterea forei
musculaturii abdominale i a extensorilor trunchiului, pentru a menine fora
acestuia, pentru a reduce riscul posibilitii de apariie a durerilor lombare i de a
reduce riscul deviaiilor trunchiului n timpul mersului pacientului cu amputaie.
Pacienii care au acces la echipament specializat de antrenare a forei prin
exerciii izokinetice1 i izotonice, pot beneficia de acestea prin adaptarea poziiei
lor la aezarea pe acestea.
Fig.nr.28 Aparat pentru exerciii izokinetice i izometrice2
Urmtoarea figur prezint exerciii de baz pentru creterea forei pentru

pacienii cu amputaii transfemurale i transtibiale.
1
2
Exerciii care opun o rezisten variabil la micarea constant a membrului.

sursa: http://hydrau1.hubpages.com/hub/Amputee-Exercise-Equipment

Decembrie, 2011
Exerciii de cretere a forei trenului inferior n faza preprotezare
1. Extensie old
3. Flexie old
2. Abducie old
4. Extensie coloan
5. Adducie old
9a. Flexie genunchi
7. Abdomene
9b. Flexie genunchi
6. Podul
8. Extensie genunchi
Fig.nr. 29 Exerciii de cretere a forei
8.2.2. Exerciii de cretere a mobilitii

Prevenirea reducerii amplitudinii de micare i a apariiei contracturilor este
unul dintre obiectivele cele mai importante ale recuperrii. Limitarea amplitudinii

Decembrie, 2011
de micare a membrului amputat poate crea dificulti la fixarea protezei, poate

duce la deviaii de mers sau chiar inabilitatea de a merge cu protez.
Cea mai bun metod de a preveni pierderea amplitudinii de micare este ca
pacientul s rmn activ. Din nefericire, nu toi pacienii au aceast opiune, astfel
nct poziionarea corect devine foarte important.
n cazul amputaiei transfemurale se va plasa o pern lateral de membrul
rezidual pentru a menine rotaia neutr fr abducie a membrului n cauz, cnd
pacientul se afl n decubit dorsal. Dac poziia de decubit ventral este tolerat pe
perioada zilei sau a nopii, se va plasa o pern anterior, sub membrul rezidual, timp
de 20 30 minute/ de 2 3 ori pe zi, pentru a menine extensia oldului.
n cazul amputaiei transtibiale se va evita flexia genunchiului pe perioade
lungi de timp. O plac va permite meninerea extensiei genunchiului cnd
pacientul folosete scaunul cu rotile.
Toate persoanele cu amputaii trebuie s contientizeze c folosirea continu
a scaunului cu rotile, fr a promova extensia oldului poate cauza limitarea
micrii n articulaia oldului n timpul ambulaiei protezate.
Persoanele cu amputaii care au dezvoltat deja limitarea mobilitii articulare
pot beneficia de procedurile terapeutice clasice de cretere a mobilitii, precum:
mobilizri articulare, stretching, tehnici FNP de promovare a mobilitii, mobilizri
ale esuturilor moi, tehnici de degajare miofascial etc.
Fig.nr.30 Poziionarea corect a membrului rezidual. A.Rotaia neutr a oldului fr

abducie; B. Extensia genunchiului n pat; C. Extensia oldului i genuchiului n decubit
ventral; D. Extensia genunchiului n aezat.

Decembrie, 2011
8.2.3. Stretchingul
Pentru a preveni contractura
musculaturii
genunchiului
sunt
necesare exerciiile de stretching. O
modalitate simpl de a realiza
stretchingul flexorilor genunchiului
este de a sta n aezat n pat,
genunchiul se preseaz spre pat,
fornd genunchiul s rmn ntr-o
extensie complet. Exerciiul trebuie
executat de cteva ori pe zi.
Fig.nr.31 Stretchingul flexorilor genunchiului
Dac este posibil, kinetoterapeutul sau un membru al familiei va asista la
stretchingul flexorilor genunchiului.
Alte tipuri de stretching pot preveni contractura flexorilor oldului.
Contratura flexorilor oldului poate s apar din motive variate, n ambele
tipuri de amputaii: deasupra i dedesuptul genunchiului. Un motiv ar fi acela c un
amputat i petrece o mare parte din timp n scaunul cu rotile, ncurajnd astfel
apariia contracturii flexorilor oldului. De aceea trebuie evitat folosirea excesiv
a scaunului cu rotile. Un alt motiv al apariiei contracturii flexorilor oldului l
reprezint dezechilibrul muscular datorat amputaiei. De aceea, pentru ambele
tipuri de amputaii, este foarte important efectuarea exerciiilor de stretching a
flexorilor oldului. Acetia sunt muchii poziionai n partea anterioar a coapsei
i a articulaiei oldului.
Un mod de a realiza stretchingul este din decubit dorsal, ambele membre
inferioare sunt aduse la piept. Apoi, n timp ce membrul inferior sntos este inut
la piept cu minile, membrul rezidual se coboar spre pat, realiznd astfel
stretchingul flexorilor oldului.
Un membru al familiei
poate ajuta prin mpingerea spre
pat a coapsei reziduale.
Fig.nr.32a. Stretching flexori old
Trebuie avut mare grij

pentru a nu traumatiza incizia
chirurgical.
Fig.nr.32b. Stretching flexori old
O alt alternativ de stretching al flexorilor coapsei este de a sta n decubit
ventral n pat. Apoi pacientul va mpinge singur pelvisul spre pat, sau va fi ajutat
de un membru al familiei sau de kinetoterapeut.

Decembrie, 2011
Acest exerciiu este un mod efectiv de a preveni contracia flexorilor

oldului.
Un alt mod, mai solicitant, de a realiza stretchingul flexorilor oldului pe
partea amputat, este de a pune piciorul sntos pe podea, n vreme ce restul
corpului i membrul rezidual rmn pe suprafaa patului. Apoi pacientul se
mpinge n sus, astfel nct s simt ntinderea prii anterioare a oldului
membrului rezidual.1
8.2.4. Activiti funcionale
ncurajarea activitilor zilnice ct mai repede dup amputaie ajut la o
recuperare mai rapid n mai multe moduri. n primul rnd, va reduce efectele
negative ale imobilizrii (vezi cap. 4) prin promovarea micrii n toate
articulaiile, a activitii musculare i a creterii circulaiei. n al doilea rnd,
pacientul i va rectiga independena, care poate fi perceput ca o ameninare,
datorit pierderii unui segment de membru inferior. Nu n ultimul rnd, mai putem
aminti avantajele psihologice derivate din activitate i independen, care vor
motiva pacientul pe toat perioada recuperrii.
8.2.5. Condiia fizic general
Alterarea condiiei fizice i rezistenei sunt factori care contribuie la apariia
dificultilor de renvare a activitilor zilnice i a mersului protezat. Referitor la
vrsta i condiia fizic prezent, trebuie prescris un program progresiv de exerciii
pentru fiecare pacient, care s poat fi nceput imediat postoperator, continuat n
perioada de preprotezare i n final ncorporat n rutina zilnic.
Lista posibilelor exerciii de tonifiere/ rezisten este lung:
- ridicare de greuti n pat,
- deplasarea prin propulsie cu scaunul cu rotile pe o distan determinat,
- exerciii dinamice cu membrul rezidual,
- mersul cu un dispozitiv ajuttor de mers nainte de fixarea protezei,
- exerciii ale membrelor superioare i inferioare,
- aerobic n scaunul cu rotile,
- not,
- hidroterapie,
- tonifierea grupelor musculare mari ale trenului superior i inferior,
- activiti sportive i recreaionale.
Adult amputee rehabiliation, sursa: http://www.macroorthopedic.com/macro/index.php/en/education/102-adultamputee-rehabilitation.html

Decembrie, 2011
Persoana trebuie s aleag una sau mai multe din activitile amintite
anterior, cu o durat tolerat de pacient i progresnd mai apoi spre o or sau chiar
mai multe pe zi.
Avantajele participrii active se ntind dincolo de a mbunti ansele de
mers n condiii bune cu proteza. Individul va avea ansa de a experimenta i de a
se bucura de activiti considerate a fi imposibil de realizat de ctre o persoan cu
amputaie.
n cazul n care persoana experimenteaz dificulti n performarea unui
anumit tip de activitate, aceasta va putea fi ajutat fie de un koinetoterapeut, fie de
o alt persoan cu amputaie, care se descurc bine n executarea respectivei
activiti.
8.2.6. Mobilitatea n pat
Pacienilor severi li se va sugera s utilizeze un trapez/ mner lateral/
asisten uman la nvarea mobilitii n pat. Aceast practic nu trebuie adoptat
de ctre toate persoanele cu amputaie, deoarece, chiar dac iniial aceast manier
este uor de folosit, ea va ngreuna mai trziu procesul de recuperare. n funcie de
vrst, fiecare pacient trebuie nvat o manier sigur i eficient de a se rostogoli,
de a trece n aezat, sau de a-i schimba poziia.
Rostogolirea, urmat de decubit lateral i trecerea n aezat sau trecerea din
decubit dorsal cu sprijin pe coate n poziia de aezat lung, sunt dou moduri
acceptabile care includ toate abilitile necesare pacientului pentru o mobilitate n
pat eficient.
Odat ce mobilitatea n pat este bine stpnit de pacient, el trebuie nvat
transferul din pat n scaunul cu rotile i apoi progresiv spre alte tehnici de transfer
mai avansate, precum: transferul pe vasul de toalet, n van, n main.
n cazul amputaiilor unilaterale, pacientul este nvat iniial transferul pe
un membru inferior, cnd scaunul este poziionat pe partea membrului inferior
sntos iar pacientul pivoteaz pe acest membru n timp ce menine contactul cu
patul sau scaunul. n majoritatea cazurilor, este de preferat ca transferurile, att pe
partea sntoas, ct i spre cea afectat s fie nvate, de vreme ce pacientul se va
afla frecvent n situaii n care transferul spre partea sntoas nu va fi posibil.
Pe msur ce echilibrul pacientului n stnd pe un singur membru inferior se
va mbunti, acesta va fi nvat tehnici mai avansate de transfer, pentru a-i crete
independena. n cazul n care se va utiliza imediat o protez postoperatorie,
ncrcarea greutii pe protez poate asista transferul pacientului, oferind o mai
mare stabilitate.
Pacienii cu amputaie bilateral care nu poart nc protez, vor efectua
transferul n urmtorul mod:
- scaunul cu rotile se fixeaz cu faa la saltea sau scaun; pacientul alunec
nainte pe suprafaa dorit prin ridicarea corpului i mpingerea spre
nainte n membrele superioare.
- pn cnd nu se obine o tonifiere suficient a latissimus dorsi i
tricepsului, se va folosi o plac lateral de transfer pentru a reduce la

Decembrie, 2011
maxim friciunea i pentru a umple spaiul dintre scaunul rulant i

suprafaa de transfer.
Fig.nr.33 Transferul pacientului cu amputaie dubl
8.2.7. Modaliti de ridicare a persoanei cu amputaie de pe podea, dup o

cztur
O cztur poate fi o experien nspimnttoare pentru o persoan cu
amputaia membrului inferior. i asta pentru c multora le este dificil s se ridice n
picioare dup cztur. n plus, cztura poate cauza leziuni/ lovituri ce vor face i
mai dificil folosirea membrului protezat n timpul ridicrii. Din acest motiv, unul
dintre obiectivele kinetoterapiei ar trebui s fie nvarea de ctre pacient a
tehnicilor de ridicare de pe sol dup o cztur. Exist mai multe modaliti de
realizare.
Fig.nr.34A. Ridicarea de pe sol: a. Trecere n decubit lateral/ ventral; b. Flexia

membrului inferior sntos i ridicarea pe membrele superioare; c. Membrul inferior sntos
face un pas nainte, membrul protezat extins; d. Sprijin pe membrul inferior sntos cu
trecere n stnd, minile se ridic de pe sol.

Decembrie, 2011
Fig.nr.34B. Ridicarea de pe sol: a. din poziia pe genunchi, dac este posibil, se aeaz
un scaun n faa persoanei, minile se sprijin pe mnerele scaunului; b. trecere n poziia
cavaler prin flexia membrului sntos, cel afectat rmne pe sol n sprijin pe genunchi; c.
sprijin pe membrul inferior sntos i pe mini i ridicarea de pe sol.
Fig.nr.34C. a. Poziia pe genunchi, fr sprijin; b. Trecere n poziia cavaler prin flexia

membrului sntos, sprijin cu palma pe genunchiul sntos; c. Sprijin pe membrul inferior
sntos, trunchiul se flecteaz; d. Ridicare n stnd cu sprijin pe membrul sntos, membrul
amputat se extinde; d. Trecere n stnd.
Programul kinetic i aplicarea portezei sunt deficitare dac avem:

- vrsta naintat a pacientului. Spre deosebire de MS unde majoritatea
amputaiilor sunt de cauz traumatic, la MI cele mai multe amputaii sunt la
persoanele vrstnice, 60-65 de ani datorit complicaiilor diferitelor tipuri de
afeciuni (diabetului zaharat, bolilor vasculare periferice); urmeaz apoi grupul
pacienilor cu diferite traumatisme, de vrste variate, mai tineri i n special de sex
masculin (accidente rutiere, de munc); o a treia categorie de pacieni sunt cei cu
afeciuni tumorale i malformaii congenitale.
- cicatrice aderent care nu se potrivete n protez;
- bont cu tegumente n exces lateral i distal (urechi de cine) sau
bonturi vicioase (cu cicatrice retractil, bont osos mai lung dect restul
esuturilor);
- prezena unor afeciuni asociate: boli cardio-vasculare, obezitate,
hipotonie muscular, probleme vizuale.
____________

Decembrie, 2011
8.3. Protezarea
Protezarea este partea esenial a procesului de recuperare a pacienilor cu
amputaii ale membrelor.
Protezele sunt dispozitive medicale aplicate extern, care nlocuiesc n
ntregime sau parial un segment de membru absent sau incomplet, avnd rol
funcional i estetic. Principalul rol funconal este de a asigura sprijinul
organismului n ortostatism i mers. Proteza trebuie s fie fixat la bontul de
amputaie, s fie uoar i uor de igienizat (n special compartimentul n care
ptrunde bontul). Aceste caliti ale protezei pot fi atinse "personaliznd-o" n
principal prin compartimentul de racordare la bont, dar i prin tipul de protez ales.
Pentru ca un bolnav s beneficieze de pe urma protezei confecionate,
aceasta trebuie s ndeplineasc anumite condiii. Forma i modul de funcionare a
protezei s fie ct mai asemntoare cu anatomia i fiziologia membrului pierdut.
Dificultatea acionrii protezei se datoreaz materialelor i mecanismelor grele i
voluminoase. Lipsa de sensibilitate a protezei mpiedic acomodarea cu mediul
extern, sigurana n mers, stabilitatea i gradarea unei micri. Cu ct nivelul
amputaiei este mai sus, cu att aceste deziderate sunt mai greu de obinut, astfel c
n unele amputaii complexe, bilaterale, cum ar fi cea de coaps n 1/3 superioar
(la vrstnici sau persoane cu rezerv cardio-vascular/capacitate de efort precar)
sau dezarticulaie bilateral de old se renun la protezare n favoarea unui
crucior rulant.
Proteza ca parte integrant a unui individ, necesit un bont cu o piele perfect
sntoas, bine vascularizat, total liber de aderene, nedureroas. Cicatricea s
aib o sensibilitate normal i s nu adere la planurile profunde. Realizarea unei
proteze i are specificul ei n sensul individualizrii i personalizrii. Fiecare bont,
la nivele diferite, de forme diferite, la vrste diferite, ct i variatele paralizii i
deformaii ntlnite, necesit o protezare individual.
Proteza trebuie s fie individual, dup mulaj, msurtori i probe speciale,
pentru a se adapta ct mai bine bontului.
8.3.1. Momentul aplicrii protezei
Aplicarea unei proteze n mod corect, pentru MI, se face n trei etape
succesive:
1. Prima etap, proteza de spital (precoce/temporar) confecionat i
aplicat chiar pe masa de operaie (n primele 24 de ore) sau primele 2-3 zile de la
amputaie.
Aceast protezare precoce, la amputaiile pe teren neischemic (ca urmare a
unui traumatism, formaiuni tumorale, etc) se poate face imediat, atunci cnd
circulaia sangvin la nivelul bontului de amputaie este bun i factorul septic
absent. Proteza precoce de spital aplicat imediat, este simpl, confecionat
artizanal fie din 2-3 fee gipsate care "mbrac" bontul, fie exclusiv din gips,
aplicat peste pansamentul steril, fixat prin patru lame metalice ce realizeaz un
pilon" metalic, ce se prelungete cu un tub de aluminiu/pilon din metal pentru
realizarea sprijinului, care se termin cu un dop de cauciuc. Punctele de sprijin ale

Decembrie, 2011
protezei pe bont sunt la distan de liniile de sutur. Dup 5-7 zile este necesar
refacerea prii din gips datorit modificrii dimensiuii bontului. Este
contraindicat la pacienii cu stare general precar, cu afeciuni grave cronice,
care reduc foarte mult capacitatea de efort sau la pacienii necooperani.
La amputaiile pe teren ischemic cronic i cu att mai mult la bolnavii
diabetici, aceasta se poate face numai dup cicatrizarea definitiv a tegumentelor
(la circa 15-20 de zile de la operaie). Riscul mare de infecie i de ischemie a
bontului oblig la o supraveghere continu postoperatorie a acestuia, ceea ce
contraindic att aplicarea acestei proteze provizorii de spital, ct i a bandajului
gipsat. Mobilizarea acestor bolnavi (atunci cnd starea general i eventualele stri
asociate o permit) trebuie fcut ct mai curnd dup operaie, n absena acestei
protezri provizorii, folosind crjele sau cadrul de mers.
Unii dintre bolnavii cu ischemie cronic periferic cu amputaii nu vor putea
purta niciodat protez. Este vorba despre amputaii crora afeciunile asociate
(cardiopatie ischemic, boli pulmonare) le limiteaz drastic capacitatea de efort,
fcnd imposibil chiar deplasarea fiziologic i cu att mai mult purtarea unei
proteze care ar cere un efort suplimentar.
n cazul bolnavilor care pot fi protezai, momentul aplicrii protezei trebuie
s fie ct mai precoce posibil dup operaie. Aceast protez provizorie de spital va
fi nlocuit cu o alt protez provizorie, mai complex, nainte de externare.
Avantajul protezrii precoce/de spital:
- permite ortostatismul i mersul imediat n ziua urmtoare interveniei,
adic redobndirea ct mai precoce a ambulaiei;
- efect benefic asupra troficitii, a cicatrizrii rapide, reducnd timpul de
spitalizare;
- amelioreaz rezerva cardio-respiratorie nepermind decondiionarea
pacientului;
- evit escarele de decubit;
- reduce apariia complicaiilor precoce ale bontului (edemul, contracturile);
- bontul de amputaie i ntregul corp se vor adapta rapid noilor condiii de
micare;
- prevenirea apariiei tulburrilor de echilibru;
- permite meninerea valorilor restantului funcional al prii sntoase i a
forei trenului superior;
- reluarea locomoiei avnd i un efect psihologic pozitiv cu efecte benefice
emoionale i sociale;
- scurtarea timpului total de recuperare.
2. A doua etap, dup 3-6 sptmni de la amputaie, proteza provizorie,
executat dup un mulaj, cu un manon i cup. Este confecionat din material
plastic, manonul mbrcnd perfect bontul. i aceasta presupune schimbarea
manonului datorit procesului de remodelare prin care trece bontul care i
modific circumferina. Cu aceast protez se urmrete maturarea bontului, fiind
cel mai bun mijloc terapeutic de adaptare la noua situaie i de pregtire
funcional a MI pentru montarea protezei definitive. Proteza provizorie este
construit n mare ca i proteza definitiv; ceea ce le difereniaz este

Decembrie, 2011
compartimentul de racordare la bont, care trebuie adaptat continuu la modificrile

acestuia.
Caracteristicile unei proteze provizorii sunt:
- s fie uoar, fr a genera traciuni pe bont;
- s nu existe diferene mari ntre greutatea sa i cea a protezei definitive;
- sprijinul pe bont va fi total dac acesta este vindecat.
3. A treia etap, proteza definitiv. Att la pacienii ischemici, ct i la cei
neischemici, protezarea provizorie va fi nlocuit de cea definitiv numai atunci
cnd bontul de amputaie a ajuns la forma lui final. Acest interval numit de
"maturare a bontului" dureaz cteva luni i cuprinde mai multe etape, dintre care
cele mai importante sunt: dispariia edemului, definitivarea cicatrizrii i
remanierea de volum a maselor musculare (atrofia muscular). Protezarea
definitiv este eficient atunci cnd bontul de amputaie a ajuns la forma i
dimensiunile lui finale. n general, n amputaiile pe teren ischemic protezarea
definitiv se face dup 12-16 luni de la amputaie. n amputaiile pe teren
neischemic protezarea definitiv se face i dup 3-4 luni, dar aceasta depinde de
localizarea amputaiei, starea pacientului i vrsta lui.
8.3.2. Componentele majore ale protezei pentru membru inferior:
o manonul protezei sau compartimentul de racordare partea care face
legtura dintre bont i restul protezei. Exist dou tipuri de manoane, tip cup sau
plnie. Manonul poate mbrca circular numai suprafaa bontului ca o plnie
sau ntreaga lui suprafa, realiznd un contact total ca o cup. Rolul su este nu
numai de protecie a bontului, ci i de transmitere a forelor care apar n ortostatism
i mers. Contactul dintre manon i bont trebuie s fie total, fr a perturba
circulaia. Sprijinul se face n manon prin contactul acestuia cu repere osoase
(sprijin principal-osos), dar i cu suprafaa prilor moi ale bontului (sprijin
secundar-periferic).
Sprijinul principal-osos, se realizeaz pe proeminenele osoase suprajacente
extremitii bontului. La proteza de coaps sprijinul osos se face pe ischion.
Sprijinul secundar-periferic este asigurat de contactul manonului cu suprafeele
tegumentare ale bontului.
o oseta sau cptueala este n general din bumbac ntrit cu fibre de cauciuc
sau silicon;
o sistemul de suspensie reprezentate de curele, benzi, hamuri sau combinaii ale
acestora.
Fixarea protezelor la bont se poate face prin compartimentul de racordare
i/sau prin acesorii situate deasupra acestuia.
Fixarea la bont prin compartimentul de racordare (la protezele cu
compartiment de racordare tip cup):
- fixarea prin vacuum este folosit la protezele de coaps la care bontul
ptrunde ca un piston etan n compartimentul de racordare. Aerul este
eliminat din cup prin supapa decliv cu care este prevzut compartimentul.
Acest tip de fixare nu este indicat bonturilor cu tulburri circulatorii.

Decembrie, 2011
- fixarea prin manon intern. Manonul intern este asemntor unui

ciorap moale, din cauciuc sau silicon ce mbrac bontul de amputaie. El
are pe de o parte rolul de a intermedia contactul periferic dintre bont i cupa
manonului extern, iar pe de alt parte particip la fixarea protezei la bont n
timpul mersului.
- fixarea cu accesorii deasupra compartimentului de racordare. La
protezele de coaps se folosesc pentru fixare centuri n jurul brului sau
bretele peste umr, la care se leag compartimentul de racordare al protezei.
La gamb se folosete un manon numit genunchier sau un ciorap elastic
plasat pe coaps.
o articulaia protezei plasat n regiunea corespunztoare genunchiului cu
rol de suport n faza de sprijin n cadrul schemei de mers, controlul minim al
fazei pendulare i meninerea amplitudinii de micare pentru activitile
cotidiene (ridicarea/aezarea de pe scaun, urcat i cobort scri). Poate fi cu un
singur ax de micare i un singur punct de pivotare sau mai multe axe i cu mai
multe centre de rotaie.
o tija sau pilonul este tubul/tija prin care manonul este ataat de
dispozitivul terminal;
o dispozitivul terminal, piciorul protezei (n majoritatea cazurilor sub form de
picior dar poate fi adaptat pentru mediul acvatic sau activiti sportive). Acesta
asigur absorbia ocurilor, nlocuiete complexul articular anatomic al
piciorului i gleznei. Dispozitivul terminal poate fi cu multiple axe de micare
cu rspuns dinamic (permite pronaia i supinaia) indicat la persoanele tinere,
dinamice, care practic diferite sporturi sau care permit doar un singur ax de
micare (micarea de flexie plantar i dorsal).
8.3.3. Clasificarea protezelor
O clasificarea sumar a protezelor pentru MI se face n funcie de:
- nivelul amputaiei,
- sistemul de construcie.
n funcie de nivelul amputaiei:
- pariale de picior;
- Syme pentru dezarticulaia tibio-tarsian;
- transtibial (la diferite nivele);
- transfemural (la diferite nivele);
- pentru dezarticulaia oldului.
n funcie de sistemele de construcie:

1. Protezele convenionale sau geriatrice, care sunt de obicei fabricate din
lemn, piele, plastic. Au compartimentul de racordare de tip "plnie" care
mbrac bontul doar pe suprafaa lui proximal lsndu-i liber captul.

Decembrie, 2011
Interconectarea ntre compartimentul de racordare i piciorul artificial se

face printr-un tub larg care are forma gambei pe care o nlocuiete.
Articulaiile protezelor geriatrice au un singur grad de mobilitate care
permite doar extensia i flexia (articulaie tip balama).
Protezele "geriatrice" sunt limitate ca posibiliti de utilizare deoarece nu
suport o ncrcare mare la greutate, fiind compatibile doar cu o activitate
fizic redus a purttorului; n schimb, sunt estetice, uoare i ieftine. Din
aceste motive ele sunt folosite de oameni mai n vrst, ceea ce le-a atras
i denumirea de proteze geriatrice.
2. Protezele modulare sunt concepute astfel nct subansamblele i
componentele s fie interschimbabile, avnd urmtoarele caracteristici:
au compartimentul de racordare de tip "cup" care "mbrac" n totalitate
suprafaa bontului, motiv pentru care mai sunt numite i proteze de
contact. Componentele protezei situate ntre compartimentul de racordare
i piciorul artificial sunt aezate n prelungirea axului osos al bontului ca
un schelet metalic. Componentele protezei (cupa, articulaii, tub de
racordare, picior) distincte, etajate, sunt nite module care la nevoie pot fi
separate i nlocuite, ceea ce le-a atras i denumirea de proteze modulare.
Aspectul de schelet metalic care le face asemanatoare protezelor tip pilon
poate fi "cosmetizat" prin adugiri (din burete) care imit formele
naturale. Articulaiile protezelor modulare au mai multe grade de
mobilitate dect cele geriatrice. Unele micri articulare (extensia i
flexia genunchiului) sunt asigurate de componente mecanice, mecanohidraulice, care la cele mai moderne tipuri de proteze modulare sunt
controlate de procesoare electronice. Potezele modulare sunt mai
funcionale i suport o ncrcare mare de greutate, ceea ce le recomand
persoanelor cu activitate fizic normal sau intens; sunt ns mai
scumpe.
Pentru alegerea protezei adecvate pacienii beneficiaz de consiliere de
specialitate, care are n vedere urmtoarele aspecte:
- mobilizarea precoce a pacientului. Acesta trebuie informat i uneori chiar
convins de utilitatea purtrii unei proteze provizorii, nc din momentul
vindecrii chirurgicale a bontului, pentru c numai n acest fel durata
recuperrii se scurteaz, iar efectul psihologic este important.
- sigurana n utilizarea protezei - care trebuie s fie perceput de
pacient ca sigur, att n ortostatism, ct i n mers. Aceste obiective sunt
atinse prin personalizarea tuturor componentelor, adaptarea perfect
(compartiment de racordare la membru, fixare, etc.);
- condiia fizic influeneaz n mare msur alegerea protezei; persoanele
cu condiie fizic mai precar li se recomand proteze convenionale iar
celor cu o bun condiie fizic cele modulare;
- stilul de via - influeneaz de asemenea alegerea tipului de protez,
celor cu activitate fizic redus li se recomand protez convenional,
iar celor activi profesional cea modular.

Decembrie, 2011
1. Alberto Esquenazi, Robert DiGiacomo (2001), Rehabilitation after amputation, Journal of
the American Podiatric Medical Association, Volume 91,
2. Number 1 Eisert, O., & Tester, O.W. (1954). Dynamic exercises for lower extremity amputees.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 35, 695-704.
3. Powers, C.M., Boyd, L.A., Fontaine, C.A., & Perry, J. (1996). The influence of lowerextremity muscle force on gait characteristics in individuals with below-knee amputations
secondary to vascular disease. Physical Therapy, 76, 369-377.
4. Salsich GB, & Mueller MJ (1997), Relationships between measures of function, strength and
walking speed in patients with diabetes and transmetatarsal amputation. Clinical Rehabilitation,
11, 60-7.
5. Robert S. Gailey, M.S.Ed., Curtis R. Clark, Physical Therapy Management of Adult LowerLimb Amputees, Chapter 23 - Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation
Principles, http://www.oandplibrary.org
6. Robert S. Gailey, MSEd, PT and Ann M. Gailey, The Rehabilitation Series for Lower
Extremity Amputees, MSPT
7. Paddy Rossbach, RN, Wound and skin care - A publication of the Amputee Coalition of
America in partnership with the U.S. Army Amputee Patient Care Program
8. Ortoprofil (2009), Ghid pentru pacienii cu amputaii de membru inferior,
http://www.ortoprofil.ro

Decembrie, 2011
CURS 9. KINETOTERAPIA N ARSURI
OBIECTIVE
1. Tipuri de arsuri/ forme clinice
2. Evaluarea aspectului lezional
3. Clasificarea arsurilor
4. Caracteristicile primului ajutor
5. Kinetoterapia i terapia
ocupaional
Arsurile
sunt
leziuni
tisulare
provocate
de
aciunea
radiaiei
calorice/termice,
substanelor
chimice,
radiaii, curentului electric, substanelor
radioactive. Profunzimea arsurilor depinde
de intensitatea i timpul aciunii factorului
lezional.
________________
9.1. Tipuri de arsuri
- arsurile termice arsuri produse de o surs extern de cldur, care
produce creterea temperaturii la nivelul pielii i a esuturilor, cauznd moartea
celulelor ce alctuiesc esuturile. Metale fierbini, lichide fierbini, gaze sau vapori
supranclzii, corpi solizi incandesceni i focul, pot produce arsuri termice cnd
intr n contact cu pielea.
- arsurile produse de radiaii arsurile produse de expunerea prelungit la
soare sau la alte surse de radiaii, precum razele X.
- arsurile chimice arsuri dereminate de acizi puternici, baze, unele sruri,
detergeni sau solveni care ajung n contact cu pielea sau cu ochii.
- arsurile electrice arsuri provocate de curent electric.
_______________
9.2. Forme clinice
Cel mai des se ntlnesc arsurile termice i chimice. Ambele cauze prezint
un mare risc de accidente, att la copii ct i la vrstnici. Adulii sufer arsuri mai
ales din cauza focului, n timp ce copiii sufer arsuri din cauza apei fiebini.
Gravitatea unei arsuri se apreciaz prin 2 parametri:
- ntinderea n suprafa,
- gradul de profunzime al acesteia.
Sistemul afectat: preponderent pielea, dar pot fi leziuni i ale muchilor,
tendoanelor, esutului osos, cilor respiratorii, ochilor i esofagului (n combustii
chimice).
Pielea este cel mai ntins organ al corpului, fiind alctuit din mai multe
straturi (la omul adult acoper o suprafata de circa 2 m2). Are o greutate de aproape
3 kg, ceea ce nseamn cam a 20-a parte din greutatea ntregului corp.
Alturi de rolul de protecie mpotriva cldurii, luminii, rnilor i infeciilor,
pielea mai ndeplinete urmtoarele roluri:
- depozitarea apei i a grsimii,
- este organ de sim,

Decembrie, 2011
- previne pierderile de ap,

- previne ptrunderea bacteriilor n organism.
Pielea are aadar un rol vital n termoreglare, n homeostazia hidro-ionic i
n aprarea organsmului n infeciile exterioare.
Agresiunea termic grav determin o pierdere important de cldur,
dislocarea masiv a apei din diferite spaii lichidiene (deshidratare), pierderea de
proteine i predispoziie la infecii.
Fig. nr. 35
Structura pielii1
Epiderma este stratul exterior, subire, al pielii i este format din

urmtoarele trei pri:
Stratum corneum (stratul cornos)
Acest strat este format din keratinocite complet mature care conin proteine
fibroase (keratine). Stratul exterior se rennoiete tot timpul. Stratum
corneum oprete intrarea aproape a tuturor substanelor strine precum i
pierderea fluidelor din corp.
Keratinocite (celule scuamoase)
Acest strat, chiar dedesubtul stratului cornos, conine keratinocite (celule
scuamoase) vii, care se maturizeaz i formeaz stratum corneum.
Stratul de baz
Stratul de baz este cel mai profund strat al epidermei i conine celule de
baz. Celulele de baz se divid permanent, formnd noi keratinocite care le
nlocuiesc pe cele de la suprafaa pielii care se desprind.
O celul ajunge n stratul extern n trei patru sptmni, aceasta fiind
durata ei de via. Celulele moarte se desprind de piele sub forma unor
solziori abia vizibili.
Epiderma conine celulele pigmentare, melanocitele. Acestea produc
sursa: www.sfatulmedicului.ro

Decembrie, 2011
pigmenii numii melanin, pentru a ne proteja de efectele duntoare ale

radiaiilor ultraviolete. Melanina absoarbe energia luminii, devenind mai
nchis la culoare;
Derma este stratul mijlociu al pielii. Derma conine urmtoarele:
- vase de snge
- vase limfatice
- foliculi de pr
- glande sudoripare
- ghemuri de colagen
- fibroblaste
- nervi.
Poriunea superioar a acesteia este nesat de o reea de colagen i elastin,
care sunt nite proteine deosebite. Acestea asigur elasticitatea i
flexibilitatea pielii. Acest strat conine i receptori pentru durere i atingere.
Hipoderma este cel mai profund strat al pielii. Este format dintr-o reea
de celule adipoase i colagen; ajut la pstrarea cldurii corpului i l
protejeaz absorbind ocurile.
___________________________
9.3. Evaluarea aspectului lezional
Bilanul lezional al pacientului ars se face n funcie de suprafaa ars i de
gradul de profunzime al arsurii. Pentru calcularea suprafeei arse se folosete
regula lui Wallace numit i regula lui 9.
Fig. nr. 36 Regula lui Wallace/ Regula lui 9

Decembrie, 2011
Prin aceast regul se poate exprima n procente suprafaa ars a fiecrui

segment de corp, care sunt exprimate cu cifra 9 sau multiplu de nou.
De exemplu: arsura unui bra reprezint 9%, iar a ntregului membru inferior
18%. Arsura total a acestor suprafee ar afecta 27% din suprafaa corpului.
Evaluarea suprafeei arse la nou-nscui i copii este mult diferit deoarece la
aceast categorie de pacieni capul reprezint suprafaa cea mai mare i anume
18%, iar membrele inferioare sunt reprezentate de un procentaj mai mic
comparativ cu adultul.
Tabel nr.9 Estimarea ntinderii arsurii (%) pe baza localizrii arsurii pe pri izolate ale
corpului [*]1
PARTE A CORPULUI 0-1 ani 1-4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-18 ani ADULT
19
17
13
11
9
7
Cap
2
2
2
2
2
2
Gt
13
13
13
13
13
13
Trunchi anterior
13
13
13
13
13
13
Trunchi posterior
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
Fesa dreapt
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
Fesa stng
1
1
1
1
1
1
Zona genital
4
4
4
4
4
4
Bra drept
4
4
4
4
4
4
Bra stng
3
3
3
3
3
3
Antebra drept
3
3
3
3
3
3
Antebra stng
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
Mn dreapt
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
2.5
Mn stng
5.5
6.5
8
8.5
9
9.5
Coaps dreapt
5.5
6.5
8
8.5
9
9.5
Coaps stng
5
5
5.5
6
6.5
7
Gamb dreapt
5
5
5.5
6
6.5
7
Gamb stng
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
Picior drept
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
3.5
Picior stng
*
Estimrile izolate (pe pri ale corpului) sunt adunate pentru a obine o estimare acurat a
suprafeei corpului afectat de arsur.
______________________
1
Surgery MCQs (Burns), 30 Mai, 2011, sursa: http://pgmcqs.com

Decembrie, 2011
9.4. Clasificarea arsurilor

Arsurile sunt clasificate n arsuri de gradul I, II, III i IV n funcie de gradul
de distrugere al esuturilor i profunzimea arsurii.
1. Arsurile de gradul I
(superficiale)
Arsur grd.I
Arsurile de gradul I
afecteaz doar epiderma. Se
manifest prin roeaa pielii, edem
local, durere, frisoane. Arsura
tipic de gradul I este eritemul
solar, produs prin expunerea
ndelungat i neraional la soare.
Dureaz 3- 4 zile, dup care roeaa
Fig.nr.36A Arsura de gradul I1
scade fiind nlocuit de o pigmentaie brun, urmat de descoamaie. Afectarea pe
termen lung este rar i de obicei const n accentuarea sau deteriorarea culorii
pielii. Vindecare fr cicatrice n 2 - 3 zile.
2. Arsurile de gradul II
Intereseaz epidermul pe
care-l
decoleaz
de
derm
Arsur grd.II
provocnd apariia flictenelor,
vezicule (bici) pline cu lichid
glbui, care nu este altceva dect
plasm sangvin extravazat.
Acest tip de arsur este provocat
de lichide fierbini sau metale
incandescente, care au acionat o
durat scurt asupra pielii. Este cea
Fig.nr.36B Arsura de gradul II2
mai dureroas pentru c sunt atinse terminaiile nervoase de la acest nivel.
Vindecare fr cicatrice n 10 - 12 zile.
3. Arsurile de gradul III
Arsur grd.III
Arsurile de gradul III distrug
epiderma i derma. Pot de
asemenea distruge oasele, muchii
i tendoanele aflate sub piele n
zona afectat. Locul arsurii are
culoarea alb i este carbonizat.
Nu exist sensibilitate n zona
respectiv ntruct terminaiile nervoase
Fig.nr. 36C Arsura de gradul III3
sunt distruse. Se formeaz cicatrici dermale n 2 - 3 sptmni.
1, 2, 3
Degrees of Burn Injuries: Gulfport Burn Lawyers Can Help You Assess the Severity of Your Burn Injury,
sursa: http://www.gulfportburninjurylawyer.co

Decembrie, 2011
4. Arsurile de gradul IV
Necroza total a tuturor
straturilor pielii, a muchilor,
tendoanelor i esutului osos
cu cruste negre.
Arsurile de gradul IV de
regul necesit intervenii
chirurgicale. Arsurile care
acoper 10% din corpul unui
copil i 15-20% din corpul
unui adult, sunt considerate
rni majore i necesit o
perioad lung de spitalizare
i recuperare.
Gradul I
Gradul II
superficial
Gradul II
profund
Gradul III
Gradul IV
Fig.nr.36D Arsura de gradul IV1
___________________
9.5. Indicele prognostic
Indicele prognostic (IP), reprezint produsul dintre suprafaa ars i
profunzime (n concepia actual arsura este privit ca un volum).
El se calculeaz nmulind suprafaa ars n procente cu gradul cel mai mare
al arsurii.
Suprafa ars x gradul cel mai mare al arsurii
Valoric exist mai multe aspecte ale IP:
- IP = 0 - 40 : evoluie fr complicaii
- IP = 40- 60 : evoluie cu posibile complicaii
- IP = 60- 80 : evoluie cu complicaii n 50% din cazuri
- IP = 80 -100 : complicaii majoritare
- IP = 100 -140 : apare posibilitatea deceselor
- IP = 140 - 160 : decese n 50% din cazuri
- IP = 180- 200 : decesele predomin
- IP peste 200: decesele sunt regul
Indicele prognostic (IP) e agravat de :
- vrste extreme (copii, btrni);
- situaii biologice (puberatate, sarcin);
- tare organice (diabet, neoplazii, denutriie);
- traumatisme asociate.
__________________
1
Surgery MCQs (Burns), 30 Mai, 2011, sursa: http://pgmcqs.com

Decembrie, 2011
9.6. Efectele arsurilor

O arsur sever poate determina o afectare grav, nu numai din punct de
vedere fizic, ci i psihic. Afecteaz nu numai victima ci ntreaga familie.
Persoanele care au suferit arsuri severe, pot rmne cu anumite disabiliti,
pot fi desfigurai, pot suferi amputaii, pierderea mobilitii, cicatrici retractile i
infecii. De asemenea, arsurile severe pot ptrunde n straturile profunde ale pielii,
afectnd alte structuri precum muchii. Arsurile pot provoca de asemenea,
probleme emoionale precum depresie, anxietate, comaruri sau amintiri pariale
ale evenimentului traumatizant.
Localizri periculoase i arsuri grave sunt:

faa, gtul, pentru c arsurile la acest nivel pot fi urmate de complicaii la
nivelul aparatului respirator;
toate arsurile care sunt n apropierea feei (pleoape), minii, perineului,
zonele de flexie ale membrelor, leziuni circulare la nivelul membrelor;
arsurile care depasesc mai mult de 30% din suprafaa ars, indiferent de
gradul de arsur;
arsurile de gradul III i care depaesc 10% din suprafaa corpului;
arsurile complicate cu fracturi i cu distrugeri masive de esuturi moi;
arsuri profunde cauzate de substane acide sau de curent electric.
______________________________
9.7. Caracteristici ale primului ajutor
9.7.1. Arsurile provocate de flacr
n aceste situaii este important oprirea ct mai rapid a arderii prin
nvelirea rapid ntr-o ptur pentru a stinge flcrile sau cu jet de ap. Acest lucru
este valabil i pentru situaiile cnd flacra este deja stins, deoarece n acest
moment arsura se poate propaga n continuare n profunzime.
Se pune zona respectiva sub jet de ap rece sau se aplic o compres cu ap
rece, apoi se acoper arsura cu o compres steril. Se pot aplica sprayuri sau creme
special destinate pielii arse.
Se ndeparteaz hainele pacientului cu condiia ca acestea s nu fie lipite de
piele iar manevra de dezbrcare s produc distrugeri tisulare. Odat cu
dezbrcarea pacientului se va asigura protecia acestuia de hipotermie.
Nu se ndeprteaz hainele lipite de pielea ars. Se pun comprese cu ap rece pe
zonele afectate.
9.7.2. Arsurile provocate de substane chimice
Splarea suprafeei arse cu jet de ap. n aceste situaii trebuie s fie de o
durat mai mare, pentru a fi siguri c se ndeparteaz orice urm de substan
cauzatoare. Profunzimea arsurii este direct proporional cu timpul de contact, de
concentraia substanei i proprietile substanei.

Decembrie, 2011
9.7.3. Arsurile provocate de curentul electric

Este important ndeprtarea pacientului de sursa de curent (sau invers).
Arsurile electrice produc leziuni att la suprafa ct i n profunzimea
organismului. esuturile sunt distruse prin mecanism termic. Se caut poarta de
intrare i poarta de ieire a curentului electric. Acest lucru este important pentru c
ne furnizeaz informaii privind traseul urmat de curent prin organism. Distrugerea
tisular este maxim la punctul de intrare. Daca sunt interesate vase importante
apar gangrene iar dac traseul intersecteaz inima pot aprea tulburri n activitatea
inimii deosebit de grave, chiar moartea.
Nu se atinge victima pn cnd curentul electric nu este ntrerupt sau att
timp ct victima se mai afl n contact cu sursa, pentru c se poate electrocuta i
salvatorul. Daca victima nu respir, se menin deschise cile aeriene, se fac
respiraii artificiale. Dac nu respir i nu are puls, se adaug i masaj cardiac.
Generaliti:
Jetul de ap trebuie folosit numai pentru regiunile afectate.
Este interzis folosirea cremelor, unguentelor, substanelor uleioase.
Se folosesc pe ct posibil pansamente sterile sau crpe foarte curate,
umezite. Nu se pune ghea n contact direct cu tegumentul.
Se acoper pacientul pentru a preveni pierderea de caldur.
__________________________________
9.8. Kinetoterapia i terapia ocupaional
Echipa de recuperare
Datorit faptului c arsurile pot afecta numeroase funcii i sisteme ale
organismului, necesitatea recuperrii poate deveni esenial. Pacienii cu arsuri
necesit serviciile medicului specialist, care lucreaz mpreun cu o echip
multidisciplinar din care fac parte: chirurgul plastician, internistul, medicul
ortoped, specialistul n boli infecioase, psihiatrul, asistente specializate n tratarea
arsurilor, psihologul, kinetoterapeutul, terapeutul ocupaional, dieteticianul,
asistentul social, etc.
Kinetoterapia i terapia ocupaional ncep devreme, n cazul pacienilor
cu arsuri, care sunt spitalizai, imediat ce este permis din partea medicului.
Tehnicile folosite de kinetoterapeut au ca scop mbuntirea posibilitilor motrice
i funcionale i reducerea formrii cicatricilor. Protocolul recuperrii include
urmtoarele mijloace:
- Imobilizri
- Posturarea membrelor i corpului
- Exerciii pasive i active
- Masajul
- Asistare la reluarea mersului
- Asistare la efectuarea ADL-urilor, pn la revenirea abilitii i a
funcionalitii normale

Decembrie, 2011
9.8.1. Programul de recuperare

Recuperarea arsurilor ncepe n timpul tratamentului fazei acute i poate
dura de la cteva zile, la cteva luni sau chiar ani, n funcie de extinderea arsurii.
Programul de recuperare trebuie s fie individualizat, astfel conceput nct s vin
n ntmpinarea necesitilor pacientului.
Programul de recuperare cuprinde:
- ngrijirea complex a rnii
- managementul durerii
- reconstrucie cosmetic/grefe de piele (chirurgie plastic)
- kinetoterapia, incluznd: posturri, imobilizri, masaj i exerciii fizice
- terapie ocupaional (ADL)
- psihoterapie pentru ameliorarea modificrilor psiho-emoionale (depresia,
anxietatea, sentimentul de vin i insomnia)
- consiliere privind dieta.
Toate aceste aspecte asigur obinerea unui maxim de recuperare posibil al
acestor pacieni.
Odat ce pacientul a fost stabilizat (funciile vitale sunt asigurate),
funcionalitatea i aspectul cosmetic devin cele mai importante aspecte de care
trebuie s se in cont pentru a asigura calitatea vieii. Recuperarea pacientului
trebuie s nceap n faza acut i va continua pn la cicatrizare i reluarea
funcionalitii.
9.8.2. Principiile recuperrii optime i rapide
Principiile care trebuiesc aplicate ct mai repede dup arsur pentru a
asigura recuperarea optim i rapid a pacientului, sunt:
recuperarea ncepe din prima zi a accidentului (exerciiile pentru creterea
mobilitii trebuie ncepute din prima zi a accidentului);
obiectivele recuperrii pacienilor cu arsuri sunt:
- asigurarea cicatrizrii sau grefelor de piele prin ngrijirea atent a
arsurii,
- prevenirea i limitarea reducerii amplitudinii de micare articular,
- prevenirea sau reducerea contracturilor,
- prevenirea sau minimizarea poziiilor vicioase anatomice,
- prevenirea hipotrofiei musculare,
- mbuntirea fitnessului cardio-vascular,
- obinerea independenei n ADL-uri,
- revenirea organismului la maximum de funcionalitate,
- mbuntirea calitii vieii sub toate aspectele: psihic, emoional i
social.
- reluarea activitii profesionale, sociale etc. a pacientului ct mai
repede i mai complet posibil.
programul de kinetoterapie trebuie s fie individualizat;
se evit perioadele lungi de imobilizare, fiecare segment al corpului care se
poate mica liber trebuie mobilizat frecvent;

Decembrie, 2011
pentru fiecare pacient va fi conceput un plan individualizat de recuperare i

reluare a ADL-urilor, plan care va fi revizuit i readaptat n funcie de
necesiti.
Mobilizarea precoce, ridicarea la marginea patului, mersul, reluarea ADLurilor trebuie instituite precoce, iar extremitile trebuie frecvent mobilizate activ,
pe parcursul fiecrei zile. Acest gen de exerciii pot preveni hipotrofia muscular i
pot stimula apetitul. Se va reduce astfel i riscul apariiei escarelor. De asemenea,
meninerea poziiei aezat n scaun pe o anumit perioad a zilei va crete
volumele respiratorii, va normaliza respiraia i i va reda pacientului senzaia de
normalitate.
Posturarea adecvat este esenial pentru prevenirea contracturilor. Frecvent,
pacienii dezvolt contracturi att la nivelul articulaiilor membrului afectat ct i a
celui sntos.
Incidena apariiei contracturilor n perioada procesului de vindecare poate fi
redus dac se vor efectua frecvent micri active i chiar pasive corespunztoare,
precum i o posturare corect. Pacientul i familia trebuie informai asupra
importanei nceperii precoce a exerciiilor i a posturrii corecte n timpul
somnului i odihnei.
Se vor executa mobilizri active i pasive (unde este cazul) n toate
articulaiile, de mai multe ori pe zi, dac nu exist contraindicaii majore (fracturi).
Pacienii cu rni deschise datorate prelevrii de esut sntos sau datorit
fasciotomiilor, i pot mica, de obicei activ, aceste segmente, mai ales dac terapia
e instituit precoce.
Cnd mobilizarea activ precoce este insuficient sau imposibil, este
indicat mobilizarea pasiv. Aceste mobilizri devin proceduri delicate n cazul
pacienilor cu edeme sau anchiloze.
Programul kinetic va cuprinde perioade frecvente de exerciii izometrice i
izotonice, cu durat redus (3-5 min.), n fiecare or. Dac pacientul e capabil s
menin acest program cteva zile (2-3 zile) fr s oboseasc, edinele de
exerciii trebuie s cresc progresiv ca durat i s scad ca frecven. Aceste
perioade mai lungi de exerciii vor avea ca rezultat creterea tonusului muscular i
prevenirea hipotrofiei.
Refacerea mobilitii poate fi ncurajat, permind pacientului s-i
ndeplineasc singur ADL-urile. Splatul prului, al dinilor, hrnirea, mersul pn
la baie sau hidroterapia, precum i toaleta permanent a plgii, poate facilita
refacerea mobilitii funcionale a minii sau membrelor superioare, a membrelor
inferioare, oferindu-i pacientului senzaia de independen n controlul mediului
nconjurtor. Vor fi puse la dispoziia pacientului toate dispozitivele ajuttoare
necesare facilitrii acestor aciuni.
Cooperarea bolnavului i programele de mobilizri pasive sau active s-ar
putea s nu fie suficiente n lupta mpotriva apariiei deformrilor i contracturilor.
n aceste situaii, posturarea devine necesar i important. Posturarea corect este

Decembrie, 2011
obligatorie pentru meninerea mobilitii articulare. Beneficiile obinute ntr-o

edin de exerciii pot fi pierdute n 8 ore de somn ntr-o poziie vicioas,
confortabil de altfel. Majoritatea pacienilor vor ncerca meninerea acestor
posturi pe perioada odihnei, chiar dac sunt contraindicate, datorit faptului c sunt
confortabile (ex. pern pentru a-i susine capul). Acest lucru e contraindicat n
arsurile gtului i a prii inferioare a feei.
9.8.3. Posturarea corect
Postura corect va ine cont de prezena edemelor n extremiti. Prile
edemaiate trebuie meninute la un nivel deasupra inimii pentru a favoriza drenajul
limfatic i reduce edemul. Membrele trebuie meninute n postur antidecliv
pentru favorizarea ntoarcerii venoase.
Tabel nr.10 Strategii de posturare pentru prevenirea atitudinilor vicioase
Zona
afectat
de arsur
partea
anterioar
a gtului
zona
axilar
Atitudine Micarea
Postur indicat
vicioas
limitat
frecvent
flexie
hiperexten utilizarea unei saltea duble
sia
poziionat n extensie.
gtul
adducie
abducia,
i rotaie flexia i
intern
rotaia
extern
braul abd 80-90, coatele extinse, extensie

de 30-40 a pumnului, articulaiile MCF vor
fi
n
uoar
flexie,
articulaiile
interfalangiene (IF) vor avea o poziie de
semiflexie sau n extensie, policele va fi n
ntr-o poziie de opozabilitate.
zona
flexie i extensia i atel n extensie.
cotului
pronaie
supinaia
la nivelul mna n extensia
poziie elevat/antidecliv a mnii i
minii
ghiar
pumnului, antebraului, pumnul n extensie, MCF
flexia
flexie, IF proximale i distale extensie,
MCF,
policele n opoziie.
extensia
IF
proximale
i distale,
opoziia
policelui
la nivelul flexia
extensia
DD cu oldurile i genunchii n extensie.
prii
coapselor coapselor
inferioare i
a
genunchil
trunchiului or
anterior i

Decembrie, 2011
a
coapselor
genunchi
glezn
flexie
extensia
atel la nivelul genunchiului posterior.
picior var- toate
ortez AFO ce menine piciorul la 90 cu
equin
micrile decupaj n zona tendonului achilian.
n special
flexia
dorsal
Imobilizarea cu atele
Atelele sunt indicate la pacieni comatoi, zone edemaiate i pentru
stabilizarea fracturilor minore.
Atelele sunt fabricate din diverse materiale, n general material termoplastic.
Acestea se pot modela direct pe pacient pentru a i se potrivi ct mai bine. Se aplic
dup mbrcare, fiind asigurate i fixate cu benzi elastice.
Abordarea unei fracturi dac zona din jur e ars, prezint unele probleme
speciale. Fracturile simple, de obicei, sunt imobilizate cu atele. O fractur mai
complicat necesit o fixare mai bun, care nu poate fi asigurat de atele, ci doar
cu aparat gipsat.
Mna i pumnul sunt zone care necesit atelare precoce dup arsur. Flexia
este considerat poziia de repaus a ncheieturii, cu tendin de hiperextensie din
MCF i flexia articulaiilor IF., uoar abducie i rotaie a policelui. Poziiile
vicioase sunt de obicei prevenite prin posturarea n extensie a pumnului.
Atelele sunt frecvent utilizate n cazul grefelor la nivelul extremitilor,
pentru a permite o grefare corespunztoare. n aceste cazuri, atelele sunt aplicate
n sala de operaie, dup pansare i mbrcare. Se vor evita exerciiile de
mobilitate n primele 4-5 zile, dup care se vor executa mobilizri active i pasive.
Cam n aprox. 7 zile, pacientul trebuie s i recupereze mobilitatea total.
____________________________
9.9. Controlul evoluiei cicatricilor
Studiile au demonstrat c aplicarea unui bandaj compresiv poate s previn
apariia cicatricilor hipertrofice. Acestea pot fi definite ca cicatrici proeminente,
mrite de volum. Acest tip de cicatrice este consecina acumulrii neadecvate a
colagenului la nivelul leziunii, pe perioada vindecrii.
Etiologia rmne necunoscut, dei s-a constatat c cicatricea hipertrofic
apare mai frecvent la indivizii de culoare. Benzile elastice, ciorapii elastici,
corsetele trebuie aplicate n toate cazurile de arsuri pentru a preveni formarea
cicatricilor hipertrofice. n timpul fazei acute post arsur se pot aplica bandaje
compresive pe leziunile aflate n proces de vindecare. Ciorapii elastici pot fi
folosii dup vindecarea arsurii, dar cu pstrarea unor bree n ciorap.

Decembrie, 2011
Corsetul trebuie purtat 24 de ore din 24 pe toate zonele afectate, pn la

definitivarea cicatricilor. Trebuie executate cte dou corsete elastice pentru
fiecare pacient, pentru a putea fi schimbate ntre ele, astfel nct s poat fi
meninute curate. Corsetul curat se aplic dup o baie prealabil. Definitivarea
cicatricii dureaz pn la 1 2 ani de la momentul arsurii, uneori chiar mai mult i
e semnalat de dispariia eritemului i nmuierea esutului cicatricii. Pn la
formarea cicatricii definitive exist un risc permanent de formare a cicatricilor
hipertrofice i a contracturilor consecutive.
___________
9.10. Masajul
Arsurile determin dureri, prurit/mncrimi, anxietate, att datorit arsurii n
sine, ct i a procesului de vindecare/cicatrizare. Studii efectuate n acest sens au
artat c masajul zonei apropiate arsurii uureaz aceste simptome att n
tratamentul de urgen ct i n faza de recuperare. Studii recente au demnostrat c
efectuarea masajului general timp de 20-30 de minute zilnic, dup efectuarea
toaletei plgii, timp de o sptmn, are urmtoarele efecte:
1. Reducerea anxietii;
2. Scderea frecvenei pulsului (un potenial semn al mbuntirii strii de relaxare
sau/ i a reducerii durerii);
3. Scderea nivelului de cortisol (un hormon care indic prezena stresului n
organism);
4. Reducerea durerii;
5. mbuntirea dispoziiei (inclusiv reducerea depresiei i a furiei).
Asupra arsurilor cicatrizante se recomand aplicarea a 1-2 edine de masaj
zilnic, n funcie de starea esuturilor. Se va aciona asupra bridelor i a induraiilor,
prin presiuni de intensitate cresctoare, asociate cu mobilizri ale cicatricii pe
planurile subiacente. Pe msura ameliorrii cicatrizrii se vor aplica cu pruden
ntinderi ale cicatricii i frmntat, prinznd ntre policele i indexul celor dou
mini cicatricea i planurile subcutanate. De cele mai multe ori, bridele cicatriciale
din arsuri sunt foarte groase, rezolvarea lor cernd mult timp, asupra lor putndu-se
aciona cu ntinderi mobilizatoare ritmice i vibraii insistente. Masajul zonei de
grani dintre esutul sntos i cel afectat este foarte important n scopul
restabilirii legturilor funcionale dintre acestea.
S-a efectuat un studiu pe 20 de pacieni, n care la un grup s-a efectuat masaj
pe lng tratamentul standard i la alt grup doar tratament standard pe perioada
recuperrii (ntre 80-165 zile de la producerea arsurii). Pacienii din primul grup au
beneficiat de 30 de minute de masaj de dou ori pe sptmn, pe lng
tratamentul standard (constnd n kinetoterapie i terapie ocupaional, examinri
regulate de ctre medic, medicaie pentru simptome: durere i prurit). Aceti
pacieni au nregistrat reducerea semnificativ a durerii, pruritului, anxietii,
depresiei i dispoziiei, n comparaie cu pacienii care au beneficiat doar de
tratamentul standard.
_____________________

Decembrie, 2011
9.11. Stimularea electric

Stimularea electric a nervului transcutanat (TENS) este o metod de
stimulare electric controlat, de joas frecven, a pielii, pentru a reduce durerea.
Studii recente au demonstrat c TENS aplicat n punctele de acupunctur
(denumit i electroacupunctur) la nivelul urechii (acupunctur auricular), are ca
efect reducerea durerii n caz de arsuri. Un studiu efectuat pe dou loturi a cte 11
pacieni, la care s-a aplicat TENS i administrare de pilule placebo, a relevat
reducerea durerii cu 70%, la 7 din pacienii la care s-a administrat TENS i doar la
2 din cei crora li s-a administrat pilula placebo.
_____________________
9.12. Recuperarea psihic
Avnd n vedere implicaiile psihosociale ale arsurii, recuperarea ncepe
odat cu intrarea pacientului n faza acut i continu pe toat perioada recuperrii.
Statusul cognitiv i emoional al pacientului i familiei sale joac un rol deosebit de
important n succesul sau euarea tratamentului arsurii n fiecare stadiu al evoluiei
arsurii spre vindecare.
Dei toat lumea interacioneaz cu pacientul, aspectele psihosociale ale
tratamentului sunt rezolvate de membrii echipei care au experien n domeniu. Un
membru al acestui grup evalueaz fiecare pacient i familie i face recomandri
privind aspectele psihosociale ale planului de tratament. Echipa furnizeaz i
sprijin emoional, instruire privind tratamentul arsurilor i intervenii
psihoterapeutice, dac este necesar, pentru a dezvolta capacitatea familiei de a crea
un mediu propice vindecrii pacientului. Se lucreaz cu pacientul prin psihoterapie
i terapie medicamentoas pentru a rezolva problemele legate de team, durere,
anxietate, mnie, depresie i respectul de sine, n mod adecvat vrstei pacientului.
n arsurile pediatrice, o atenie deosebit se acord cazurilor n care se
suspecteaz abuzul sau neglijarea. Cnd originea arsurilor pare suspect, este
extrem de important documentarea asupra motivelor de suspiciune i examinarea
copilului pentru semne de rniri anterioare (de exemplu examene radiologice ale
oaselor lungi). Copilul nu se va externa fr aprobarea serviciilor de Protecia
Copilului.
Deoarece starea de bine (psihic) a pacientului este strns legat de cea
fizic, este extrem de important buna comunicare ntre membrii echipei. Membri
ai echipei serviciilor familiale particip la vizitele de diminea, rapoartele de
gard, discuiile privind externrile, i la alte discuii interdisciplinare. n plus, un
membru din echip este permanent la dispoziia pacientului, fiind de gard la
domiciliu.
n cazul persoanelor care prezint arsuri, aspectele psihosociale sunt tratate
la fel ca cele legate de team, durere, anxietate, mnie, suprare, depresie i
respectul de sine. Fiecare pacient este examinat de un asistent social i de un
psihiatru, pentru evaluare. Dup evaluare, asistentul social i echipa psihiatric vor
face recomandri pentru tratament. Ei vor urmri pacientul, dac este necesar, pn
la externare. Dei aceste persoane nu vor putea face vizitele zilnice cu studenii i
rezidenii, comunic n permanen prin completarea fiei pacientului.

Decembrie, 2011
1. Bowden, M.L., Thompson, P.D., & Prasad, J.K. (1989). Factors influencing return to
employment after burn injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, (70), 772-774.
2. Burgess, M.C. (1991). Initial management of a patient with extensive burn injury. Critical
Care Nursing Clinics of North America, 3 (2), 165-179
3. Calistro, A.M. (1993). Burn basics and beyond. RN, March: 26-32
4. Corbea Constantin (2009), Evaluarea disfunciei pulmonare la marii ari, teza de doctorat,
Universitatea din Craiova
5. David N Herndon ((2007), Total Burn Care,Third Edition, Saunders Elsevier
6. Fisher, S., & Helm, P. (1984). Comprehensive rehabilitation in burns. Baltimore: Williams
and Wilkens.
7. Helm, P.A., & Walker, S. (1992). Return to work after burn injury. Journal of Burn Care and
Rehabilitation, 13 (1), 53-57.
8. Jonkam, Collette C.; Enkhbaatar, Perenlei; Nakano, Yoshimitsu; Boehm, Thomas; Wang,
Jianpu; Nussberger, Juerg; Esechie, Aimalohi; Traber, Lillian D.; Herndon, David; Traber,
Daniel (2007) Effects of the Bradykinin B2 Receptor Antagonist I on Microvascular Permeability
After Thermal Injury in Sheep.Shock, December, - Volume 28 - Issue 6 - pp 704-709
9. Johnson, C.L. (1984). Physical therapists as scar modifiers. American Physical Therapy
Association Journal, 64 (8), 1381-1387.
10. John B. Cone MD, FACS (2005),Wats new in general surgery:Burns and metabolism,
Journal of the American College of Surgeon.Vol.200.Issue4, April, pages 607-615
11. Rebeca Sloan (1995), An Easy Guide to Outpatient Burn Rehabilitation, Research Utilization
Sport and Help
12. Seymour I. Schwartz (2007), Principiile chirurgiei, Editura Teora, vol I, pag.227 - 263

Decembrie, 2011
CURS 10. CONDUITA TERAPEUTIC LA LOCUL ACCIDENTULUI

N TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE I CRANIOCEREBRALE
OBIECTIVE
1. Ce sunt traumatismele coloanei
vertebrale i cele cranio-cerebrale?
2. Conduita la locul accidentului n
caz de traumatism al coloanei
vertebrale
3. Conduita la locul accidentului n
caz de traumatisme craniocerebrale
__________________________________
10.1.Traumatismele coloanei vertebrale
Traumatismele coloanei vertebrale
(luxaii, fracturi ale corpurilor vertebrale i/
sau apofizelor vertebrale) pot s dea leziuni
ale mduvei (contuzie, compresie prin
framentele osoase, seciune parial sau
total).
Conduita la locul accidentului:

- se poate ca n cazul unor fracturi importante, fr deplasarea fragmentelor
osoase, prin manevrele intempestive de prim ajutor sau n timpul transportului, o
fractur vertebal fr leziunea mduvei s se transforme ntr-o leziune medular.
De aceea la orice suspiciune de fractur a coloanei vertebrale (accidente
rutiere, czturi de la nlime, srituri n bazine, etc.) se vor respecta unele
directive:
- se va evita tentativa de ridicare a traumatizatului;
- se va cerceta posibilitatea unei leziuni medulare prin neparea uoar sau
zgrierea extremitilor chiar i la traumatizatul incontient, care trebuie s
reacioneze dac nu are o leziune medular;
- dac pacientul este contient, este invitat s fac micri simple ale
membrelor;
- prin interogare se poate afla prezena unor parestezii (amoreli, furnicturi,
nepturi);
- mbrcmintea va fi ndeprtat de pe pacient prin tiere, nu prin dezbrcare,
care presupune micri de mobilizare a coloanei cu risc de deplasare a
fragmentelor osoase;
- examinarea pacientului se face n poziia de DD sau n cea n care a fost
gsit pacientul (dac leziunile asociate i starea de contien o permit);
- dac sunt necesare micri de rotaie a bolnavului, acestea se vor face n
acelai timp de mai multe persoane, pentru a evita rotaia trunchiului (i deci
a coloanei);
- este foarte important ca la orice accident, nicio victim s nu fie ridicat prin
prize la nivel axilar i MI;
- accidentatul contorsionat ntr-un vehicul sau gsit ntr-o poziie eznd (ex.
sub drmturi, etc.) va fi degajat/mobilizat fr a se exercita traciuni pe
membre, sau flectarea i rotaia trunchiului i extremitii cefalice;

Decembrie, 2011
- ridicarea/mobilizarea traumatizatului din DD se va face de ctre 3-4

persoane care i sincronizeaz micrile astfel nct trunchiul, MI i capul
s rmn permanent n aceai linie. n cazul suspiciunii de fractur
cervical tehnica manevrrii segmentului cefalic este de hiperextensie i
taciune continu a capului;
- ridicarea i mobilizarea pacientului se face cu deosebit grij, evitndu-se
torsiunea axului cranio-cervico-toracic;
- transportul se va face pe targ sau pe suprafa rigid i aezarea sub
regiunea cervical, lombar i spaiul popliteu a unor suluri mici pentru
meninerea curburilor normale. Traumatizatul va fi imobilizat prin benzi
transversale pe targ. n cazul fracturilor coloanei cervicale se vor lua msuri
suplimentare de fixare a capului i gtului fa de trunchi prin aplicarea de
coliere cervicale sau, n lipsa acestora, fixarea capului i gtului ntre dou
pturi groase rulate.
- n cazuri excepionale, cnd este imposibil utilizarea i improvizarea unei
suprafee tari pentru transport, se accept i transportul pacientului pe o
ptur, aezat n DV i capul rotat stg. sau dr. (cu excepia suspecilor de
leziune cervical), asigurndu-se astfel poziia de extensie a coloanei.
____________________________________
10.2. Traumatismele cranio-cerebrale (TCC)
- reprezint totalitatea fenomenelor clinice i/sau paraclinice ce apar ca
urmare a aciunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene i coninutului
acesteia. TCC-urile pot fi nchise i deschise, mecanismele traumatice fizice
pot determina:
- leziuni ale scalpului (escoriaii, echimoze, plgi);
- leziuni ale cutiei craniene (fracturi);
- leziuni cerebrale (contuzie, dilacerare1, hematom intracerebral, edem
cerebral).
Conduita la locul accidentului:
- examen rapid pentru aprecierea funciilor vitale i strii de contien;
- asigurarea respiraiei prin controlul digital al permeabilitii cilor
respiratorii i ndeprtrii corpilor strini din cavitatea bucal;
- poziionarea pacientului:
- DL cu un sul/pern ntre genunchi, DL sau DV cu capul sprijint pe
antebra pentru a preveni cderea limbii i asfixia pacientului,
mpiedicrii aspiraiei coninutului gastric sau vrsturilor;
- transportul se face pe o suprafa rigid meninndu-se i pe timpul
transportului poziia de DL sau DV cu capul pe antebra. Este contraindicat
Disociere masiv sau ruptur a unui esut sau organ, consecutiv unor procese traumatice, inflamatorii, supurative
sau gangrenoase. 2) D. cerebrala const n ruptura substanei cerebrale, de origine traumatic, tumoral sau hemoragic. (Dicionar medical on-line)

Decembrie, 2011
transportul i poziionarea pacientului n DD datorit riscului de asfixie i

aspiraie a coninutului gastric.
- TCC sunt foarte sensibili la mobilizare i trepidaiile determinate de transport,
de aceea viteza de deplasare nu trebuie s depeasc 50 km/h. Tratamentul de
specialitate se face n unitatea spitaliceasc, respectiv secia de terapie
intensiv.
1. American College of Emergency Physicians (2009), What to do in a medical emergency: Neck
or back injury
http://www.emergencycareforyou.org/EmergencyManual/WhatToDoInMedicalEmergency/Defa
ult.aspx?id=258&terms=spinal+injuries. Accessed Oct. 17,
2. EBIC Guidelines for Management of Severe Head Injury in Adults. Acta Neurochir (Wien)
1997;139:286-294
3. Guidelines for Severe Head Injury Mangement - J Neurotrauma 2000;17(6-7):471-8
4. Johnson GE. Spine injuries (2005) In: Hall JB, et al. Principles of Critical Care. 3rd ed. New
York, N.Y.: McGraw-Hill;. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=2298029.
Accessed Oct. 17, 2009.
5. Larson JL Jr. (2009), Injuries to the spine
http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=612549. Accessed Oct. 17, ll
6. Tintinalli JE, et al. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed.
New York, N.Y.: McGraw-Hill; 2006.
7. Thomas G. Saul (1998), Management of head injuries, American College of Surgeons
Committee on Trauma, http://www.facs.org/trauma/publications/headinjury.pdf

Decembrie, 2011
Bibliografie general
1. Albu, Adriana, Albu, C., Petru, I. (2001) Asistena n familie a persoanei cu deficien
funcional. Tehnici de ngrijire i manevrare a bolnavului, Editura Polirom, Iai.
2. Albu, C., Albu, Adriana, Vlad T.-L. (2004) Kinetoterapia pasiv, Editura Polirom, Iai.
3. Branea, Ioan (1997) Medicul salvrii, Editura Mirton, Timioara.
4. Bucur Angela (2009) Elemente de baz n fiziologia general, Editura Universitii din
Oradea
4. Cordun, Mariana (1999) Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti.
5. Kirstel, K.H. (1998) ngrijirea bolnavului, Editura All Educational, Bucureti.
6. Marcu V., Dan Mirela i colab. (2006), Kinetoterapie/Physicaltherapy, Editura Universitii
din Oradea, Oradea
7. Marcu V., Dan Mirela i colab. (2010), Manual de kinetoterapie, Editura Universitii din
Oradea, Oradea
8. Mzes, C. (1999) Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, Bucureti.
9. OSullivan, Susan, Schmitz, T. (1988) Physical rehabilitation assessment and treatment,
F.A. Davis Company, Philadelphia.
10. Popa, Daiana, Popa, V. (1999) Terapia ocupaional pentru bolnavii cu deficiene fizice,
Editura Universitii din Oradea, Oradea.
11. Sbenghe, T. (2002) Kinesiologie tiina micrii, Editura Medical, Bucureti.
12. Titirc, Lucreia (1994) Breviar de explorri funcionale i ngrijiri speciale acordate
bolnavului, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti.

Decembrie, 2011
ANEXA 1
Criterii de evaluare i realizare a planului de lucru
pentru manevrarea corect i sigur a pacientului
I. Nivelul de independen al pacientului:
_____ Independent Pacientul execut sarcina n siguran, cu sau fr asisten, cu sau fr
dispositive ajuttoare.
_____Asisten parial Pacientul necesit doar supraveghere, ndrumare, sau
kinetoterapeutul nu trebuie s ridice mai mult de 16 kg din greutatea pacientului.
_____Dependent Kinetoterapeutul trebuie s ridice mai mult de 16 kg din greutatea
pacientului, sau pacientul este imprevizibil n ceea ce privete gradul de asisten necesar. n
acest caz trebuiesc folosite dispozitivele ajuttoare.
Evaluarea tebuie realizat nainte de fiecare sarcin, dac pacientul prezint diferite grade de
abilitate n asistare, datorit unor motive medicale, oboselii, medicamentelor, etc. n cazul n care
nu suntem siguri, presupunem c pacientul nu poate asista la transfer sau repoziionare.
II. Capacitatea pacientului de a ncrca
_____ Total
_____ Parial
_____ Deloc
III. Fora bilateral a extremitii superioare
_____ Da
_____ Nu
IV. Nivelul de cooperare i nelegere al pacientului:
_____ Cooperantpoate necesita ncurajare; capabil s urmeze comenzi simple.
_____ Imprevizibil sau inconstant (pacientul al crui comportament se schimb frecvent, trebuie
considerat imprevizibil), necooperant, sau incapabil s urmeze comenzi simple.
V. Greutate: _________ nlime: ___________
Indicele masei corporale (IMC) [necesar dac greutatea pacientului este mai mare de 136 kg]:
Prezena urmtoarelor condiii va determina cel mai probabil procesul de transfer/repoziionare i
trebuiesc luate n considerare atunci cnd se identific echipamentul i tehnica necesare pentru
manevrarea pacientului.
VI. Verificarea prezenei unor condiii care pot afecta executarea tehnicii de transfer/
repoziionare.
_____ Plastie de old/genunchi/umr _____ Compromitere respiratorie/cardiac _____ Fracturi
_____ Czturi n antecedente _____ Rni ce pot ngreuna transferul/Poziionarea_____ Atele
_____ Paralizie/Parez _____ Amputaie _____ Osteoporoz sever
_____ Coloan instabil _____ Incontinen urinar/fecal _____ Disconfort/Durere sever
_____ Edem sever _____ Contracturi/Spasme musculare _____ Hipotensiune ortostatic
_____ Piele foarte fragil _____ Tuburi (IV, Chest, etc.)
Comentarii:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Tehnici Curs

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tehnici Curs

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE GEOGRAFIE, TURISM I SPORT

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

6.6. Principii de reeducare a mersului cu mijloace de asisten .......................... 59

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 3

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

CURS 9. KINETOTERAPIA N ARSURI ......................................................... 90

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 4

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

CURS 1. PRINCIPII ALE BIOMECANICII

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 5

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

Fig.nr.2 Componentele vertebrei

Vertebrele cervicale sunt cele care sprijin i realizeaz micrile capului.

- fibrocartilajul (annulus fibrosus), care nconjoar nucleul pulpos (Lindh 1989).

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 6

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

- ligamentul longitudinal anterior (leag

Cnd coloana este ncrcat, discurile sunt comprimate, stocnd energie i

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 7

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

Fig. nr.7 i 8 Prghia de gradul I

Fulcrum - Suportul pe care pivoteaz prghia

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 8

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

Fig.nr.9 i 10 Forele interne pentru o anumit greutate extern

Figurile nr.9 i 10 demonstreaz forele interne pentru o anumit greutate

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

1.3. Leziuni musculoscheletale

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

articulaii sau a unei proeminene osoase.

MSI TYPE DESCRIPTION SIGNS AND SYMPTOMS

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

De exemplu, presupunem c o persoan se apleac pentru a ridica o greutate

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 12

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

Fora generat de muchiul erector spinae poate fi calculat din Ecuaia B.

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 13

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

Tabel nr.2 Indicaii privind biomecanica corect a meninerii echilibrului i stabilitii

1.5.2. Ridicarea i crarea

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

Flecteaz uor genunchii.

1.5.3. Activitile de mpingere i tragere

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 15

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

Tabel nr.4 Biomecanica sigur a aciunilor de tragere i mpingere

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

Stai pe un scaun sau suport, mai degrab dect s stai

1.5.5. Alte consideraii pentru a reduce riscurile - stretchingul, relaxarea i

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

muscular. ezutul scaunului trebuie s permit genunchilor s stea, fie la

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 18

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

CURS 2. MIJLOACE AJUTTOARE DE TRANSFER

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

2. Selectarea celor mai sigure tehnici de manevrare i instruirea personalului.

Fig.nr.11 Evaluarea factorilor de risc

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

Nu lsa dispozitivul de reducere a friciunii sub pacient, dect dac

Dispozitivul ajuttor pentru

Tehnici de manevrare a bolnavului note de curs 21

UNIVERSITATEA DIN ORADEA