Glen O. Gabbard - TratGlen O. Gabbard - Tratat de Psihiatrie Psihodinamica - Pdfat de Psihiatrie Psihodinamica

Glen o.
Gabbard
Tratat de
psihiatrie
psihodinamic
Traducere din limba
englez
de
Maria Ladea, Camelia Petcu,

Daniela Popa, Mihaela Dumitrescu
TReI
~r-----------------------------------------------
EDITORI
Silviu Dragomir
Vasile Dem. Zamfirescu
DIRECTOR EDITORIAL
Magdalena
Mrculescu
COPERTA
Faber Studio (Silvia Olteanu
Dinu
Dumbrvician)
REDACTOR
Daniela tefnescu
DTP
Ofelja Coman
CORECTORI
Eugenia Ursu, Snziana Doman
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

GABBARD, GLEN O.
Tratat de psihiatrie / Glen O. Gabbard ; trad.: Maria Ladea,
Camelia Petcu, Daniela Popa, Mihaela Dumitrescu. - Bucureti:
Editura Trei, 2007
Bibliogr.
Index
ISBN 978-973-707-164-4
1. Ladea, Maria (trad.)
II. Petcu, Camelia (trad.)
III. Popa, Daniela (trad.)
IV. Dumitrescu, Mihaela (trad.)
616.89
615.851.1
Aceast carte a fost tradus dup Glen O. Gabbard, M.D.,
Psychodinamic Psychiatry in Clinical Practice, American Psychiatric
Publishing, Inc., ediia a patra, 2005
2005 American Psychiatric Publishing, Inc.
First published in the United States by American Psychiatric

Publishing, Inc., Washington D .e. and London UK.
Copyright 2005. Ali rights reserved
Publicat pentru prima dat n SUA de ctre American
Psychiatric Publishing, Inc., Washington D.e. and London UK.
Copyright 2005. Toate drepturile rezervate
EDITURA TREI, 2007, pentru pentru prezenta ediie

n limba romn
ISBN 978-973-707-164-4

Cuprins
Prefa
la
ediia
Mulumiri
a patra ............................ ..... ..................... ........ ................. .15
pentru sursele bibliografice ......................................................... 17
Seciunea
1: Principii de baz i abordri terapeutice n psihiatria

dinamic .............................................................................................. 19
1. Principii de baz ale psihiatriei dinamice
(trad. de Maria Ladea) ............................................. .............. ................... 21
1.1 Valoarea unic a experienei subiective ................................... 24
1.2 Incontientul .................................. ........................ .................... ...25
1.3 Determinismul psihic ................... ...................................... ......... 30
1.4 Trecutul este prologul .............. ......... ........................................ 32
1.4.1 Transferul ....... .... ............................................ ... ................. 36
1.4.2 Contra transferul ................................................................ 38
1.5 Rezistena ................... ...................................................................... 40
1.6 Neurobiologia i psihoterapia .......................... ... .. .. ............. ... .41
1.7 Rolul psihiatrului de orientare dinamic n psihiatria
contemporan .............................................................................. 44
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice (trad. de Maria Ladea) ..... .46
2.1 Psihologia Eului. ........... ................ .......................................... ,.... 47
2.1.1 Mecanismele de aprare ................................................. .48
2.1.2 Aspecte adaptative ale Eului .......................................... .49
2.2 Teoria relaiilor de obiect ............ .. ............................................ .52
2.2.1 O perspectiv istoric ........... .. ...................... .................... 54
2.2.2 Sine i Eu ............................................................................ 57
2.2.3 Mecanisme de aprare ......................................... ........... .58
Clivajul ................................................. ....... .... .................. .......58
Identificarea proiectiv ......................................................... .59
Introiecia ................................................................................. 62
Negarea ........................................................................... .. ...... 62
2.3 Psihologia Sinelui ........................................................................ 63
2.3.1 Kohut .................................................................................. 63
Cuprins
de dup KohuL ......................................... 68

referitoare la dezvoltare ...................................... 70
2.4.1 Mahler ........... ... ................................................................... 72
2.4.2 Stern i dup Stern ............................................................ 73
2.5 Teoria ataamentului ..................................................................75
2.6. Rolul teoriei n practica clinic ........................ .......................... 77
3. Evaluarea psihodinamic a pacientului (trad. de Maria Ladea) ....... 80
3.1 Interviul clinic ............................................... ...............................80
3.1.1 Diferene ntre interviul psihodinamic i cel
medical ..................................................................................... 81
3.1.2 Transfer i contratransfer .................................................83
3.1.3 Abordarea istoricului pacientului .................................. 85
3.1.4 Examinarea strii psihice ................................................. 90
Orientarea i percepia ............................... ;.......................... 90
Gndirea ............ ...................................................................... 91
Afectul ... ...................................................................................92
Activitatea ........................................... .... ................................ 92
3.1.5 Testarea psihologic ......................................................... 93
3.2 Examenul fizic i neurologic .. .............. .. .................................... 93
3.3 Diagnosticul psihodinamic ........................................................94
3.3.1 Caracteristicile Eului ......................................................... 95
3.3.2 Relaiile de obiect ............................................................. 96
3.3.3 Sinele ........ ............................... ....... ............................... ...... 97
3.3.4 Modalitile de ataament i mentalizarea ................... 98
3.3.5 Formularea psihodinamic ..............................................99
3.4 Concluzii .................................................................................... 101
4. Tratamente n psihiatria dinamic. Psihoterapia individual
(trad. de Maria Ladea) ............................................................................ 103
4.1 Continuum expresiv-suportiv .................... ........... .... ..............103
4.2 Psihoterapia expresiv-suportiv ...... ...... .................................105
4.2.1 Scopuri ............................................................................. 105
4.2.2 Durata ............................................................................... 106
4.2.3 Frecvena edinelor .. ...................................................... 107
4.2.4 Asocierea liber ............................................................... 107
4.2.5 Neutralitate, anonimitate i abstinen ........................ I08
4.2.6 Interveniile ... ................................................................... 111
Interpretarea ........................................... ...............................111
Observarea ............................................................................111
Confruntarea ........................................................................ 113
Clarificarea ............ ...................... .......................................... 113
ncurajarea de a elabora ........ .............................................. 113
Validarea empatic ... ........................................................... 114
Interveniile psihoeducaionale ......................................... 114
Sfatul i lauda ................................. ...................................... 114
2.3.2
2.4
Contribuiile
Consideraii
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic
4.2.7 Transferul .......................................... ............ .................. 115

4.2.8 Rezistenele ..................................................................... 116
4.2.9 Perlaborarea ................................................ ....................117
4.2.10 Utilizarea viselor ............................................................ 119
4.2.11 Aliana terapeutic ......................................................... 119
4.2.12 Mecanismele schimbrii ................................................ 120
4.2.13 Terminarea ................... .. ........................... ...................... 123
4.2.14 Indicaii pentru un accent expresiv sau suportiv n
psihoterapie ......................................................... .................. 125
4.3 Psihoterapia scurt ...... .................................... ......................... 127
4.3.1 Indicaii i contraindicaii ...... .. ...................................... 127
4.3.2 Numrul de edine ........................................................ 128
4.3.3 Procesul terapeutic .......................................................... 129
4.3.4 Psihoterapia suportiv scurt ..................................... 130
4.4 Psihoterapia de lung durat versus psihoterapia
scurt ........................................................................................... 131
4.5 Eficacitatea psihoterapiei ......................................................... 132
5. Tratamente n psihiatria dinamic (trad. de Maria Ladea) ..... ......... 135
Terapia de grup, terapia familialjmarital i farmacoterapia ... 135
5.1 Psihoterapia dinamic de grup ............................................... 135
5.1.1 Aspecte unice ale experienei de grup ......................... 135
5.1.2 Caracteristicile grupurilor psihoterapeutice ...............137
5.1.3 Transfer, contratransfer, rezisten i alian
de grup ................................................................................... 139
5.1.4 Indicaii i contraindicaii ............. ................................. 141
5.2 Terapie familial i marital ........ .................... ............................143
5.2.1 nelegerea teoretic ........................................................ 144
5.2.2 Tehnica ......................................... ..................................... 145
5.2.3 Terapie marital intersubiectiv i bazat pe
psihologia Sinelui ................................................................. 147
5.3 Indica ii i contraindica ii. ...... ..................................................148
5.4 Farmacoterapia dinamic ......................................................... 149
5.4.1 Transferul .... .....................................................................151
5.4.2 Contratransferul ............................................................. 153
5.4.3 Rezistenele ... ................... ............. :............................ ......154
5.4.4 Aliana terapeutic .......................................................... 155
5.4.5 Tratamentul combh,at .................................................... 157
6. Tratamente n psihiatria dinamic (trad. de Maria Ladea) .............. 160
Tratamentul informat dinamic n condiii de spitalizare
complet i parial ..................... ........................................................ 160
6.1 O perspectiv istoric .................. ........................ ..... ........:....... 161
6.2
~~:~%~!~:~~.~~.~.~~~~~~~~~.~.~.~~~~~.~~~~. . . . . . . . . .~2
6.2.1 Controlul activ al traumei
Cuprins
trite
n mod pasiv ........... 165
6.3
6.4
6.5
6.6
6.2.2 Meninerea ataamentelor ... .......................................... 165

6.2.3 Un strigt de ajutor .......... ...............................................165
6.2.4 O dorin de transformare ... ...... ..... ....... ............. ...........166
Clivajul ntr-un cadru cu mai muli terapeui ...................... 169
Managementul clivajului ntr-un cadru cu mai muli
terapeui .......................... .................. .... .. , ................................... 172
Rolul tratamentului de grup n serviciul de psihiatrie ..... 175
Indicaii pentru abordarea informat dinamic .......... ...........176
Seciunea II: Abordri dinamice ale tulburrilor din Axa 1 ........... 181
7. Schizofrenia (trad. de Camelia Petcu) .............. .... ....... ............ ........... ..183
7.1 nelegerea psihodinamic a schizofreniei ... ............ ............. 185
7.2 Abordri terapeutice .......................................................... ....... 189
7.2.1 Farmacoterapia ...... ............................. ... .......................... 189
7.2.2 Psihoterapia individual ......... ....................................... 191
7.2.3 Psihoterapia de grup ................ ............. ......................... 199
7.2.4 Intervenia familial ........................................................199
7.2.5 Formarea abilitilor psihosociale ................................ 201
7.2.6 Tratamentul n spital ............. ..................... ....................202
8. Tulburrile afective (trad. de Camelia Petcu) ..................................... 210
8.1 nelegerea psihodinamic a depresiei ...................................213
8.2 Psihodinamica suicidului .................................. ..................... .. 218
8.3 Consideraii asupra tratamentului .........................................221
8.3.1 Rezultatele cercetrilor .............................. ..................... 221
8.3.2 Principii de tratamenL ...... ..... ........ ........... ..................... 225
Mania ...... ............................................................................... 225
Depresia ................................................................ ........... ......228
8.4 Indicaii i contraindicaii ......................................................... 233
8.5 Tratamentul pacientului suicidar ......... ................... ..... ..........235
9. Tulburrile de anxietate (trad. de Camelia Petcu) ............................. 241
9.1 Tulburarea de panic ................................................ ................ 245
9.2 Fobiile ............ ....... ....................................................... ................252
9.3 Tulburarea obsesiv-compulsiv .............................................. 256
9.4 Tulburarea de stres posttraumatic .......................................... 261
9.5 Tulburarea acut de stres ......................................................... 266
9.6 Tulburarea de tip anxietate generalizat ...............................266
10. Tulburrile disociative (trad . de Camelia Petcu) ...............................271
10.1 Consideraii generale .... ........... .... .............................................272
10.2 Tulburrile disociative .... ............................................... ........... 274
10.2.1 nelegere psihodinamic .............................................. 274
10.2.2 Consideraii asupra tratamentului ... ........................... 281
Dimensiuni contratransfereniale .................... .................. 283
Tratamentul n spital .. ..................................................... .... 291
10.3 Tulburarea de depersonalizare ............. ........... ....................... 292
10.3.1 nelegere psihodinamic .... .......................................... 293
Glen
o. Gabbard -
Psihiatria pslhodlnamic n practica clinic
10.3.2 Consideraii asupra tratamentului .............................. 294

11. Parafiliile i disfunciile sexuale (trad. de Daniela Popa) ... ............. 296
11.1 Parafiliile ............ ........................................................................296
Exhibiionismul i voierismul ............................................ 302
Sadismul i masochismul ................ .. .................................. 303
Fetiismul. .............................................................................. 304
Pedofilia ........... ......................................................................306
Travestismul. ............. ............................................................ 307
11.1.2 Consideraii asupra tratamentului .............................. 308
Tratamentele psihoterapeutice ........................................... 310
Tratamentul intraspitalicesc ............................................... 314
11.2 Disfu~ciile sexuale ........... .............................................. .......... 316
11.2.1 Inelegere psihodinamic .............................................. 317
11.2.2 Consideraii asupra tratamentului ............. ................. 321
12. Tulburrile clJatorate utilizrii de substane i tulburrile de
comportament alimentar (trad. de Daniela Popa) ............................. 325
12.1 Tulburrile datorate utilizrii de substane .......................... 325
12.1.1 Abordri psihodinamice ale acoolismului ................. 327
12.1.2 Abordri psihodinamice ale consumului
de drog ....................................... ............................................ 331
12.2 Tulburrile de comportament alimentar ............... ....... ........ .337
12.2.1 Anorexia nervoas ......................................................... 338
nelegere psihodinamic ................................ .................... 339
Abordri terapeutice ......................... ............... .................... 342
12.2.2 Bulimia nervoas ............................................................ 346
nelegere psihodinamic .................................................... 347
Consideraii asupra tratamentului .................................... 349
13. Demena i alte tulburri cognitive
(trad. de Mihaela Dumitrescu) ...............................................................355
13.1 Afeciuni prezente de la natere: tulburarea hiperkinetic
i de deficit de atenie ............................................................... 356
13.1.1 nelegere psihodinamic ........... .. .. ........... ........... ......... 357
13.1.2 Consideraii asupra tratamentului ............................. 358
13.2 Afeciuni cu debut trziu: leziune a cerebral i
demena ....................................... ............... .. ...................... ........361
13.2.1 nelegere psihodinamic ............................................. 361
13.2.2 Consideraii asupra tratamentului ............................. 364
Seciunea III: Abordri dinamice ale tulburrilor din Axa II ........373
14. Grupa A. Tulburrile de personalitate. Paranoid, schizoid
i schizotipal (trad. de Daniela Popa) ................................................375
14.1 Tulburarea de personalitate paranoid ........................... ...... 375
14.1.1 nelegere psihodinamic ............................... ............. ..378
Cuprins
Abordri
14.1.2
terapeutice ...................................................... 380
14.1.3 Prevenia violenei ......................................................... 385
14.2 Tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal ........ 387
14.2.2 Psihoterapia individual ............................................... 393
14.2.3 Psihoterapia dinamic de grup .................................... 396
15. Grupa B. Tulburri de personalitate. Borderline
(trad. de Daniela Popa) ..........................................................................400
15.1 Evoluia termenului ................................................................. .400
15.2 Trsturi demografice i evoluia bolii ................................. .405
15.3 nelegere psihodinamic i etiologie .................................... .407
15.3.1 Formulri psihanalitice timpurii ................................. .407
15.3.2 Descoperiri empirice .... ................................. :............... .408
15.3.3 Descoperiri din neurobiologie .................................... ..411
15.4 Tratament. ...................................................................................418
15.4.1 Farmacoterapia .............................................................. .418
15.4.2 Abordri psihoterapeutice ........................................... .422
Cercetri empirice ...................................... ......................... .422
Abordri expresive versus abordri suportive ............. .426
15.4.3 Tratamentul n spital i n condiii de spitalizare
parial ................................................................................... 441
15.4.4 Terapia familial ............................................................ .444
15.4.5 Psihoterapia de grup .................................................... .446
16. Grupa B. Tulburri de personalitate. Narcisic
(trad. de Mihaela Dumitrescu) .............................................................. .448
16.1 Fenomenologia tulburrii de personalitate narcisic ......... .451
16.2 nelegerea psihodinamic ...................................................... .455
16.3 Abordri terapeutice ................................................................ .462
16.3.1 Psihoterapia i psihanaliza individuaI ..................... .462
Tehnica ........................................................................... ;....... 462
Contratransferul .................................................................. .468
Psihoterapia de grup .......................................................... .472
16.4 Tulburarea de personalitate narcisic de-a lungul
.
ciclului vieii ............................................................................... 474
17.-Grupa B. Tulburri de personalitate. Antisocial
(trad. de Mihaela Dumitrescu) .............................................................. .477
17.1 Epidemiologie ..................................................................... ..... ~.480
17.2 nelegere psihodinamic ........................................................ .481
17.3 Abordri terapeutice ................................................................ .488
17.3.1 Tratamentul n spital ................................................... .488
17.3.2 Psihoterapia individual .............................................. .496
17.3.3 Perspective asupra preveniei ...................................... 499
18. Grupa B. Tulburri de personalitate. Isteric i histrionic
(trad. de Daniela Popa) .......................................................................... 501
10
psihodinamic
18.1
18.2
18.3
18.4
18.5
Isteric versus histrionic ................................... ....... ................... 501

Sexul i diagnosticul .............. ............... ...... .............. ......... ...... .506
Stilul cognitiv i mecanismele de aprare ............................ .508
nelegere psihodinamic ........................................................ .509
Abordri terapeutice .................................................................513 .
18.5.1 Psihoterapia individual ............................................... 513
Principii de tehnic ...... ......................................... .. ..... ...... .. 513
Managementul transferului erotic .................................... .515
Diferene de sex n transferul erotic .................................. 527
18.5.2 Psihoterapia de grup ................................................... .528
18.6 Concluzii ......................................... ............................................ 528
19. Grupa C. Tulburri de personalitate. Obsesiv-compulsiv,
evitant i dependent (trad. de Mihaela Dumitrescu) ..................... 530
19.1 Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv ................ .530
19.1.1 nelegere psihodinamic ................... .......................... .532
19.1.2 Consideraii psihoterapeutice ...................................... 537
19.2 Tulburarea de personalitate evitant ..................................... 544
19.2.2 Abordri psihoterapeutice .............. .............................547
19.3 Tulburarea de personalitate dependent ............................... 550
19.3.1 nelegere psihodinamic ........................... ................... 552
19.3.2 Consideraii psihoterapeutice ................... .................. .554
19.4 Tulburarea de personalitate fr alt specificaie (FAS) .....556
Bibliografie general ................. ...... ............................................................ .559

Indice ............................................................................................. ... ......... ;.. 659
I
Cuprins
11
Profesorilor,
pacienilor
9i
studenilor
mei
Prefa
la ediia a patra
lucrez la aceast nou ediie a Tratatului de

mi-am dat seama ct de multe lucruri s-au
schimbat n acest domeniu de la apariia versiunii anterioare a tratatului.
Eram ntr-o dilem. Pentru a pstra un pre accesibil, colegii mei de la
American Psychiatric Publishing mi-au cerut s m limitez cam la
acelai volum de material ca i cel al ediiei precedente. Nu puteam s
adaug tot materialul nou pe care doream s-I includ, fr s creasc n
mod considerabil dimensiunea, greutatea i costul crii. Astfel, a trebuit
s recitesc sistematic fiecare capitol i s decid care pri din text puteau
fi sacrificate, fr s compromit nelegerea i utilitatea volumului. n
fiecare caz am cutat rezultate din cercetare sau formulri teoretice mai
vechi, care nu mai puteau fi calificate drept un material "la limit".
Aceast sarcin a constituit o provocare, ntruct n acelai timp am
ncercat s pstrez nelepciunea clinic, practic atemporal, i care s-a
acumulat de-a lungul deceniilor de practic.
Aceast nou ediie continu orientarea ctre integrarea datelor din
aria neurotiinei, nceput n versiunea anterioar . n ultimii ani s-a
dezvoltat, cu rapiditate, domeniul neuropsihanalizei, iar contribuiile
neurotiinei, precum i ale celor care examineaz interaciunea dintre
gene i mediu confirm perspectiva psihanalitic a dezvoltrii i
mecanismele psihice. n aceast ediie am ncercat s includ n
componena primelor dou capitole acele date care descriu principiile
de baz i fundamentul teoretic al psihiatriei dinamice. Am fcut acest
lucru dorind s subliniez din nou c psihiatrii de orientare psihodinamic trebuie s se situeze, n mod ferm, ntr-un context biopsihosocial
care recunoate nevoia de a integra datele psihiatriei biologice n cadrul
teoriilor noastre referitoare la psihicul uman. Teoriile psihanalitice ale
dezvoltrii, de exemplu, nu mai pot fi separate de ceea ce cunoatem
despre dezvoltarea creierului i impactul mediului asupra expresiei
genelor. Am inclus chiar i imagini, atunci cnd a fost necesar, care
ilustreaz arii cerebrale relevante. n plus, am adus la zi fiecare capitol
din carte, prin includerea unor studii i teorii noi, relevante.
Cnd m-am apucat
psihiatrie
p5ihodinamic,
15
De la publicarea celei de-a treia ediii a Tratatului de psihiatrie psihodinamic, au avut loc i schimbri n responsabilitile mele profesionale.
Am prsit Clinica Menninger dup 26 de ani i m-am mutat la Colegiul
Medical Baylor, unde am devenit director al Clinicii de Psihiatrie Baylor.
M-am ocupat foarte mult de rezidenii din psihiatrie, pe msur ce
acetia ncercau s nvee teoria i practica psihodinamic. Am scris
chiar i o carte asociat acestui volum, intitulat Long-Term Psycho-
dynamic Psychotherapy: A Basic Text (Psihoterapia psihodinamic de lung

durat: un text de baz), publicat, de asemenea, de American Psychiatric
Publishing. n acea carte am descris elementele de baz ale tehnicii din
practica terapiei psihodinamice pentru rezidenii nceptori din
psihiatrie i pentru ali studeni n sntate mintal . Suportul teoretic i
aplicarea tehnicilor respective la tulburrile psihiatrice specifice sunt
incluse n aceast a patra ediie . M minunez ct de mult am nvat de
la studenii mei despre cum s predau i cum s scriu i sunt
recunosctor c ei fac parte din viaa mea profesional de zi cu zi.
Doresc s-mi exprim aprecierea fa de preedintele de la Baylor,
dr. Stuart Yudofsky, care m-a susinut n munca mea prin ncurajri
zilnice i prin participarea la adunarea de fonduri pentru catedra de
psihanaliz, ntr-o er n care astfel de catedre constituie o raritate n
psihiatria academic . i sunt, de asemenea, recunosctor doctorului
Robert Hales, redactor-ef la American Psychiatric Publishing, pentru
permanenta coordonare i susinere a contribuiilor psihodinamice n
domeniu, inclusiv a mea. Ali colegi i colaboratori care au contribuit
direct sau indirect la munca mea, reflectat n acest volum, sunt Drew
Westen, Andreea Seritan, Kristin Kassaw, Tanya Bennett, Usa Miller,
Melissa Martinez, Peter Fonagy, John Gunderson i Jennifer Pate. Ca
ntotdeauna, John McDuffie, Greg Kuny i Bob Pursell de la American
Psychiatric Publishing au fcut ca procesul de editare i publicare s
decurg ct mai plcut cu putin. Diane Trees-Clay i Faye Schoenfeld
au transcris numeroase versiuni ale manuscrisului cu acuratee, eficien
i cu o minunat atitudine optimist, drept pentru care le sunt profund
recunosctor.
16
psihodlnamic
Mulumiri
pentru
sursele bibliografice
Autorul mulumete pentru acordarea permisiunii de a reproduce

fragmente din urmtoarele materiale:
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, ediia a 4-a, Washington DC, American Psychiatric
Association, 1994. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.
Gabbard GO. "The exit line: heightened transference-countertransference
manifestations at the end of the hour", J Am Psychoanal Assoc
30:579- 598, 1982. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.
Gabbard GO. "The role of compulsiveness in the normal physician", JAMA
254:2926- 2929,1985. Copyright 1985, American Medical Association.
Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.
Gabbard GO. "The treatment of the special patient in a psychoanlytic
hospital", Int Rev Psychoanal13:333- 347, 1986. Fragmente retiprite
cu permisiunea autorilor.
Gabbard GO. "A contemporary perspective on psychoanalytically informed
hospital treatment", Hosp Community Psychiatry 39:1291- 1295, 1988.
Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.
Gabbard GO. "Patients who hate", Psychiatry 52:96- 106, 1989. Fragmente
retiprite cu permisiunea autorilor.
Gabbard GO. "Splitting in hospital treatment", Am J Psychiatry 146:444- 451,
1989. Copyright 1989, American Psychiatric Association. Fragmente
Gabbard GO. "Two subtypes of narcissistic personality disorder", Bull
Menninger Clin 53:527- 532,1989. Fragmente retiprite cu permisiunea
autorilor.
Gabbard GO. "Psychodynamic psychiatry in the decade of the brain", Am J
Psychiatry 149:991-998, 1992. Copyright 1992, American Psychiatric
Association. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.
17
Gabbard GO, Coyne L. "Predictors of response of antisocial patients to hospital

treatment", Hosp Community Psychiatry 38:1181- 1185. Fragmente
Gabbard GO, Menninger RW. "The psychology of the physician", n Medical
Marriages. Editat de Gabbard GO, Menninger RW. Washington, De
American Psychiatric Press, 1988, pp. 23- 38. Fragmente retiprite cu
permisiunea autorilor.
Gabbard GO, Nemiah Jc. "Multiple determinants of anxiety in a patient with
borderline personality disorder", Bull Menninger Clin 49:161- 172,
1985. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.
Gabbard GO, Horwitz L, Frieswyk S et al. "The effect of therapist interventions
on the therapeutic alliance with borderline patients", JAm Psychoanal
Assoc 36:697-727, 1988. Fragmente retiprite cu permisiunea autorilor.
18
psihodinamic
Sectiunea
1:
,
PRINCIPII DE BAZ SI
,
ABORDRI TERAPEUTICE
N PSIHIATRIA DINAMIC
19
1. Principii de
baz
ale psihiatriei
dinamice
Ar fi mult mai upor dac am putea evita pacientul pe msur ce explorm trmul
psihopatologiei; ar fi mult mai simplu dac ne-am putea limita la examinarea biochimiei pi
fiziologiei creierului su pi la tratarea evenimentelor mintale ca obiecte strine de experiena
noastr imediat sau ca simple variabile n formulele statistice impersonale. Orict de
importante ar fi aceste abordri pentru nelegerea comportamentului uman, ele singure
nu pot dezvlui sau explica toate faptele relevante. Pentru a vedea n mintea celuilalt,
trebuie s ne scufundm n mod repetat n puvoiul asociaiilor pi sentimentelor sale; trebuie
s fim noi npine instrumentul care l sondeaz.
John Nemiah, 1961
Psihiatria psihodinamic (denumit i psihiatrie dinamic n acest

volum) are un grup heterogen de strmoi, incluzndu-i pe Leibniz,
Fechner, neurologul Hughlings Jackson i pe Sigmund Freud (Ellenberger, 1970). Termenul de psihiatrie psihodinamic se refer n general
la o abordare impregnat de teoria i cunoaterea psihanalitic.
Teoria psihodinamic - modern a fost deseori considerat ca un
model care explic fenomene le psihice drept consecine ale conflictului. Acest conflict deriv din fore incontiente puternice care
caut s se exprime i care necesit o monitorizare constant din
partea forelor care se opun, pentru a le mpiedica exprimarea.
Aceste fore care interacioneaz pot fi conceptualizate (cu o oarecare
suprapunere) ca 1) o dorin i o aprare mpotriva dorinei, 2)
instane intrapsihice diferite sau" pri" cu scopuri i prioriti
diferite sau 3) un impuls n opoziie cu o contientizare internalizat
a cerintelor
realittii
,
, externe.
n ultmele dou decenii, psihiatria psihodinamic a ajuns s nsemne
mai mult dect modelul de tip conflict al bolii. Psihiatrul modern,
orientat psihodinamic, trebuie, de asemenea, s neleag termenul la
care ne referim n mod curent ca "model de tip deficit" al bolii. Acest
model li se aplic pacienilor care, pentru un motiv oarecare legat de
1. Pri ncipii de baz ale psihiatriei dinamice
21
dezvoltare, au structuri psihice slbite sau chiar absente. Aceast stare

i mpiedic s se simt ntregi i siguri pe ei i, ca rezultat,
ei cer rspunsuri disproporionate de la persoanele din mediu pentru
a-i menine homeostazia psihologic. Lumea intern, incontient, a
relaiilor face de asemenea parte din domeniul psihiatriei psihodinamice. Toi pacienii duc cu ei o mulime de reprezentri psihice diferite,
referitoare la aspecte proprii sau ale altora, i multe dintre acestea pot
crea modele caracteristice de , dificulti interpersonale. Aceste
reprezentri despre sine i ceilali formeaz o lume de relaii interne de
obiect, n mare parte incontiente.
Clinicianul psihodinamic de azi nu mai poate practica un tip de
psihiatrie separat de corp i influene socioculturale. ntr-adevr,
psihiatria psihodinamic trebuie privit, n zilele noastre, ca inserat n
conceptul cuprinztor de psihiatrie biopsihosocial. Progresul extraordinar realizat de genetic i neurotiine a ntrit n mod paradoxal
poziia psihiatrului psihodinamic. Avem acum dovezi mai convingtoare dect oricnd c o mare parte din viaa mintal este inconti
ent, c forele sociale din mediu modeleaz expresia genelor i c
mintea reflect activitatea creierului. Ne practicm acum meseria ntr-o
situaie de "ambele/ i" mai degrab dect de "ori/ ori". Dup cum
noteaz Cloninger (2004), mprirea n modelul biomedical i cel
psihosocial a dus la o stagnare a tiinei sntii mintale. Psihiatrul
orientat dinamic, care neglijeaz suportul neurobiologic al experienei,
este la fel de vinovat de reducionism ca i psihiatrul orientat biologic,
care neglijeaz viaa minii.
Mai mult dect orice, psihiatria psihodinamic este un mod de a
gndi - nu doar despre pacienii notri, ci i despre propria
persoan n cmpul interpersonal dintre pacient i terapeut. De fapt,
pentru a caracteriza esena psihiatriei dinamice, s-ar putea folosi
urmtoarea definiie: Psihiatria psihodinamic constituie o abordare
compromis
diagnostic )3i terapeutic ce se caracterizeaz printr-un mod de a gndi

att despre pacient, ct )3i despre clinician, care include conflictul
incon)3tient, deficitele )3i distorsiunile structurilor intrapsihice )3i relaiile
interne de obiect )3i care reune)3te aceste elemente cu descoperirile contemporane ale neuro)3tiinei.
Aceast definiie reprezint o provocare pentru clinici anul psihodinamic. Cum poate cineva reuni domeniul minii cu cel al creierului?
Psihiatria s-a ndeprtat mult de noiunea cartezian a dualismului
substanei. Recunoatem c mintea reprezint activitatea creierului
(Andreasen, 1997) i c cele dou sunt imposibil de separat. ntr-o mare
msur, referinele la minte i creier au devenit un fel de cod pentru
diferitele modaliti de a gndi despre pacienii notri i tratamentul
acestora (Gabbard, sub tipar). Presupuse polariti, ca de exemplu gene
versus mediu, medicaie versus psihoterapie i biologic versus psiho-
22
psihodinamic
social, sunt cu uurin ncadrate adesea n categoriile de creier i minte.

Aceste dihotomii sunt problematice i tind s se destrame atunci cnd
studiem problemele clinice din psihiatrie. Genele i mediul sunt
indisolubil conectate n procesul de modelare a comportamentului
uman. Experiena blocheaz funcia de transcripie a anumitor gene,
stimulnd n acelai timp exprimarea altora. Stresorii psihosociali, cum
ar fi traumele interpersonale, pot avea efecte biologice profunde,
modificnd funcionarea creierului. Mai mult, a considera psihoterapia
ca un tratament pentru "tulburri de origine psihologic" i medicamentele ca tratamente pentru "tulburri biologice sau de origine cerebral" este n realitate o fals distincie. Impactul psihoterapiei asupra
creierului este bine stabilit (vezi Gabbard, 2000).
Dac ne ndeprtm de aceast polarizare a minii i creierului i
privim pacientul ca o fiin uman ntr-un context biopsihosocial, ne
confruntm totui cu urmtoarea problem: psihicul i creierul nu sunt
identice. Psihicul nostru reflect cu certitudine activitatea creierului, dar
psihicul nu poate fi redus la explicaii neurotiinifice (Edelson, 1988;
McGinn, 1999; Pally, 1997; Searle, 1992). Utilizarea tehnologiilor de
rezonan magnetic nuclear funcional (fRMN) i de tomografie cu
emisie de pozitroni (PET) a dus la salturi n nelegerea funcionrii
creierului. Totui, exist un risc inerent al acestor tehnologii dac echivalm Sinele cu ceea ce vedem pe o tomografie cerebral. Tehnologiile
de imagistic cerebral ofer o modalitate convenabil de a externaliza
problemele, spunnd c ceva este n neregul cu "creierul meu", n loc
de a spune c ceva este n neregul cu "mine" (Dumit, 2004). Aa cum
noteaz Pietrini (2003): "Ca clinicieni, nu trebuie s uitm niciodat c
mintea uman se poate exprima p rintr-un lan de procese moleculare,
dar ea nu este doar o problem de molecule" (p. 1908).
Dac suntem de acord c mintea i creierul nu sunt identice, care este
diferena? Pentru a ncepe, creierul poate fi observat din perspectiva
unei a treia persoane. Poate fi scos din cutia cranian i cntrit la
autopsie. Poate fi disecat i examinat la microscop. Mintea, pe de alt
parte, nu se bazeaz pe percepie i deci nu poate fi cunoscut dect
dinuntru. Mintea este personal. n loc s recurg la un model depit
de dualism al substanei, psihiatrii i neurocercettorii contemporani
utilizeaz frecvent conceptul de dualism explicativ (Kendler, 2001). Acest
tip de dualism accept c exist dou ci diferite de a cunoate sau a
nelege, care impun dou tipuri diferite de explicaii. Un tip de
explicaie este la persoana nti i psihologic, pe cnd cellalt tip este la
persoana a treia sau biologic. Nici una dintre abordri nu ofer o explicaie complet prin ea nsi. Pentru a complica i mai mult lucrurile,
dup cum arat Damasio (2003), "contiina i psihicul nu sunt sinonime" (p. 184). ntr-o varietate de condiii neurologice, dovezi abundente
demonstreaz c procesele psihice continu, dei contiina este afectat.
1. Principii de
baz
ale psihiatriei dinamice
23
n aceast lucrare sunt scoase n eviden explicaiile psihologice, dar

este notat i suportul neurobiologic, iar ariile de integrare ale biologic ului i psihologicului sunt, de asemenea, subliniate. Domeniul
minii i domeniul creierului au limbaje diferite. Psihiatrul modern
orientat dinamic trebuie s se strduiasc s fie bilingv - limbajul
creierului i limbajul minii trebuie ambele stpnite pentru a-i putea
oferi pacientului o ngrijire optim (Gabbard, sub tipar).
Dei psihoterapia dinamic este una dintre principalele unelte
terapeutice ale psihiatrului orientat dinamic, psihoterapia dinamic nu
este sinonim cu psihiatria dinamic. Psihiatrul orientat dinamic utilizeaz o gam larg de intervenii terapeutice, care depind de o evaluare
dinamic a nevoilor pacientului. Psihiatria dinamic ofer, pur i
simplu, un cadru conceptual coerent n care sunt prescrise toate tipurile
de tratament. Indiferent de faptul c tratamentul este psihoterapie
dinamic sau farmacoterapie, acesta este informat dinamic. ntr-adevr,
o component crucial a cunotinelor psihiatrului orientat dinamic este
s tie cnd s evite psihoterapia exploratorie n favoarea tratamentelor
care nu amenin echilibrul psihic al pacientului.
Psihiatrul contemporan orientat dinamic trebuie s lucreze n contextul progrese lor impresionante n domeniul neurotiinei, reunind
insight-ul psihanalitic cu nelegerea substratului biologic al bolii. Totui
psihiatrul de orientare dinamic se ghideaz n continuare dup
anumite principii derivate din teoria i tehnica psihanalitic, principii
care au trecut proba timpului i care-i ofer psihiatriei psihodinamice
un caracter unic.
1.l Valoarea
unic
a experienei subiective
Psihiatria dinamic este apoi definit n contrast cu psihiatria

descriptiv. Clinicienii care recurg la al doilea tip de abordare mpart
pacienii n categorii, dup trsturi fenomenologice i comportamentale
comune. Ei alctuiesc liste de simptome, care le permit s clasifice
pacienii n conformitate cu grupuri similare de simptome. Experiena
subiectiv a pacientului, n afara celei necesare pentru a nregistra
simptomele n cadrul listei, este mai puin important. Psihiatrii
descriptivi, de orientare comportamentalist, argumenteaz c experiena subiectiv a pacientului este periferic fa de esena diagnostic ului i tratamentului psihiatric, care trebuie s se bazeze pe comportamentul observat. Perspectiva comportamentalist extrem este
urmtoarea: comportamentul i viaa psihic sunt sinonime (Watson,
1924/1930). Mai mult, psihiatrul descriptiv este interesat n primul rnd
24
psihodinamic
un pacient este similar cu i nu diferit de ali pacieni cu

congruente.
Psihiatrii de orientare dinamic abordeaz n schimb pacienii lor
ncercnd s determine ce este unic la fiecare - cum se difereniaz un
anume pacient de ali pacieni ca rezultat al unui istoric de via unic.
Simptomele i comportamentele sunt privite doar ca nite ci comune
finale ale unor experiene subiective strict personalizate, care filtreaz
determinanii biologici i de mediu ai bolii. Mai mult, psihiatrii de
orientare dinamic acord o importan major lumii interne a pacientului - fantasme, vise, temeri, sperane, impulsuri, dorine, imagini
despre sine, percepii referitoare la alii i reacii psihologice la
simptome.
Psihiatrii descriptivi care se apropie de o peter ascuns pe o latur
a muntelui ar putea descrie n amnunime caracteristicile bolovanului
care blocheaz deschiderea peterii, ignornd interiorul peterii din
spatele masivului de roc, ntruct acesta este inaccesibil i deci nu ar
putea fi cunoscut. Spre deosebire de ei, psihiatrii de orientare dinamic
ar fi curioi s afle ce se gsete n cotloanele ntunecate ale peterii din
spatele bolovanului. Asemeni psihiatrilor descriptivi, ei ar nota caracteristicile deschiderii, dar le-ar privi diferit. Ei ar dori s tie cum se
reflect coninutul peterii prin exteriorul su. Ar putea fi curioi de ce
a fost necesar ca interiorul s fie protejat printr-un bolovan pus la
intrare.
n ce
msur
trsturi
1.2
Incon~tientul
Continund cu metafora referitoare la peter, psihiatrul de orientare

ar gsi o modalitate de a nltura bolovanul, de a intra n
cotloanele ntunecate ale peterii i, poate cu o lantern, de a ilumina
interiorul. Artefactele de pe podea sau urmele de pe perei ar prezenta
un interes special pentru explorator, ntruct ele ar arunca o lumin
asupra istoriei acestei peteri specifice. Un susur constant de ap care
rzbate prin podea ar putea sugera un izvor subteran care realizeaz o
presiune de dedesubt n sus. Psihiatrul orientat dinamic ar fi n mod
special interesat de explorarea strfundurilor peterii. Ct de departe
se ntinde nuntrul muntelui? Este oare peretele negru limita adevrat
care definete spaiul interior sau este un "perete fals" care poate ceda
ctre adncimi i mai mari?
Aa cum sugereaz metafora legat de peter, un al doilea principiu
definitoriu al psihiatriei dinamice este un model conceptual al psihicului, care include incontientul. Freud (1915/1963) a recunoscut dou
dinamic
1. Principii de
baz
ale pslhiatrlei dinamice
25
tipuri de coninut psihic incontient: 1) precontientul (coninut mintal

care poate fi adus uor la nivelul contient, prin simpla comutare a
ateniei) i 2) incontientul propriu-zis (coninut mintal care este
cenzurat ntruct este inacceptabil i deci este refulat i nu poate fi adus
uor n planul contient).
mpreun, sistemele incontient, precontient i contient ale
. psihicului compun ceea ce Freud (1900/1953) a numit modelul topografic. El s-a convins de existena incontientului datorit celor dou
dovezi clinice majore: visele i actele ratate. Analiza viselor a artat
c o dorin din copilrie, incontient, este de obicei motivaia care
d for viselor. Travaliul visului deghizeaz dorina, astfel nct este
necesar analiza visului, pentru a discerne adevrata natur a
dorinei. Actele ratate constau n fenomene ca erori de vorbire, aciuni
"accidentale", uitarea sau substituirea numelor sau cuvintelor. O
dactilograf, de exemplu, scria n mod repetat "crim" atunci cnd
avea intenia s scrie "mam". Noiunea de "act ratat freudian" face
acum parte din cultura noastr i implic dezvluirea involuntar a
dorinelor sau sentimentelor incontiente ale unei persoane. Freud
(1901/1960) a utilizat aceste incidente jenante pentru a ilustra faptul
c dorinele refulate ies la suprafa i pentru a demonstra paralela
din tre procesele psihice ale vieii cotidiene i cele ale formrii
simptomelor nevrotice.
Psihiatrul de orientare dinamic vede simptomele i comportamentele ca reflecii ale proceselor incontiente care se opun dorinelor i
sentimentelor refulate, aa cum bolovanul apr coninutul peterii de
expunere. Mai mult, visele i actele ratate sunt precum semnele nscrise
pe pereii peterii - comunicri, simbolice sau de alt fel, care acum
transmit mesaje din trecutul uitat. Psihiatrul orientat dinamic trebuie
s poat resimi suficient confort n legtur cu acest inut ntunecat,
pentru a-l explora fr s se mpiedice.
O alt cale primar prin care incontientul se manifest n context
clinic const n comportamentul nonverbal al pacientului fa de
clinician. Anumite modaliti caracteristice de relaionare cu alii
stabilite n copilrie devin internalizate i sunt aplicate automat i
incontient, ca parte integrant a caracterului pacientului. Astfel, anumii pacieni pot aciona n mod constant cu deferen fa de clinici an,
n timp ce alii au o atitudine rebel. Aceste forme de relaionare sunt
strns legate de noiunea lui Squire (1987) de memorie procedural, care
se afl n afara ariei memoriei narative, verbale, contiente.
Studii ale sistemelor memoriei au mbogit cunotinele noastre
despre comportament n context clinic. O distincie larg utilizat, care
este relevant pentru gndire a psihodinamic, const n diferenierea
memoriei n tipul explicit (contient) i respectiv implicit (incontient)
- (figura 1-1).
26
psihodinamic
....
~
Expliciti
;;"
n
-g;
c.
(1)
cr
1\1
N
1\1<
1\1
Ci"
"CI
II>
:;:
iii
:::
~:
c.
;;"
1\1
C:;"
(1)
generic
episodic
procedural
asociativ
(fapte, idei)
(incidente
autobiografice)
(abiliti)
(conexiuni ntre
sentimente, idei,
oameni, evenimente
fapte sau cuvinte)
Figura 1-1"
N
.....
Dou
sisteme ale memoriei.
Memoria explicit poate fi generic, referindu-se la cunoaterea

faptelor sau ideilor, sau episodic, referindu-se la memoria incidentelor
autobiografice specifice. Memoria implicit se refer la un comportament observabil, de care subiectul nu este contient. Un tip de memorie implicit este memoria procedural, care cuprinde cunotine legate
de abiliti, cum ar fi cntatulla pian sau modaliti social acceptabile
de relaionare cu alii. Schemele incontiente numite relaii interne de
obiect sunt n oarecare msur memorii procedurale care sunt repetate
tot mereu, ntr-o varietate de relaii interpersonale. Un alt tip de
memorie implicit este de natur asociativ i se refer la conexiuni ntre
cuvinte, sentimente, idei, oameni, evenimente sau fapte. De exemplu,
cineva poate auzi o anumit melodie i poate simi o tristee inexplicabil, ntruct tocmai asculta acel cntec, la radio, atunci cnd a primit
vestea morii unui membru al familiei.
O integrare a cercetrii curente asupra memoriei (rezultat din
studiile de laborator) i gndirii psihanalitice (rezultat din observaia
clinic) mparte memoria oarecum diferit (Westen, 1999a). Conform
acestei perspective, distincia implicit/ explicit nu este chiar aceeai cu
cea declarativ/procedural (figura 1- 2). Dihotomia dintre memoria
declarativ i procedural este centrat pe tipul de cunotine pe care l
cuprinde fiecare form. Memoria declarativ se refer la fapte, iar cea
procedural se refer la abiliti. Distincia dintre memoria explicit i
cea implicit este legat de modalitatea n care informaiile sunt
exprimate i! sau recuperate ntr-o manier contient sau nu.
Cnd un individ i amintete un eveniment sportiv de succes, care
s-a petrecut cnd el avea 8 ani, tipul de informaie este declarativ i
modul de recuperare este explicit (contient). Cnd acelai individ
ncepe s se simt anxios n momentul n care intr n biroul efului su,
ntruct i aduce aminte, ntr-un mod incontient, de experienele
timpurii cu tatl su - dar nu face legtura n mod con~tient ntre
anxietate i experienele anterioare - , tipul de informaie este declarativ,
dar modul de recuperare este implicit (fr realizare contient).
Informaia procedural poate, de asemenea, s fie explicit sau implicit.
Utilizarea mecanismelor de aprare, care sunt proceduri, ilustreaz
aceast distincie. Dac acelai individ, intrnd n biroul efului su, se
poart ntr-un mod deferent i excesiv de politicos, prin folosirea
defensiv a formaiunii reacionale, tipul de informaie este procedural,
pe cnd modul de exprimare este implicit (fr realizare contient). n
primul caz, cnd prezena efului su declana amintiri ale interaciunii
cu tatl su, asocierea evoca un sentiment de anxietate legat de un
episod din trecut. Cnd mecanismul de aprare s-a declanat n mod
automat, a fost evocat o procedur sau o modalitate de-a aciona. Informaia declarativ este "despre", cea procedural este "cum". Mecanismele de aprare pot, de asemenea, s fie contiente sau explicite, ca
\
28
psihodinamlc
....
::l'
Tipul de cunotine
S"
Modalitatea de exprimare sau recuperare (ntr-o

manier contient sau nu)
i;
Q.
CI)
CI"
1
N
1(
1
a;
"CI
<II
:;:
0;"
:::-
12:
Q.
:;
1
(';"
CI)
Declarativ
Procedural
(fa pte)
( abili ti)
Figura 1-2" Tipul de
N
CD
cunotine
versus modalitatea de exprimare.
Explicit
Implicit
atunci cnd cineva reprim sentimente neplcute nlturndu-le n mod

deliberat din cmpul contienei.
Ideea c o mare parte din viaa psihic este incontient este deseori
pus sub semnul ntrebrii de ctre criticii psihanalizei, dar a fost larg
validat n literatur, de ctre psihologia experimental (Westen, 1999b).
Subiecii cercetai, care au leziuni bilaterale ale hipocampului, au
dificulti mari n a nva c dou evenimente diferite sunt conectate,
dar rspunsurile lor emoionale sugereaz c au fcut o conexiune
incontient ntre cele dou evenimente (Bechara et al., 1995). Prezentarea unor stimuli subliminali subiecilor studiai, stimuli care au
semnificaii emoionale sau psihodinamice, s-a dovedit a avea o
influen asupra unei multitudini de comportamente, dei subiecii nu
erau contieni de stimuli (Weinberger i Hardaway, 1990). Studiul
potenialelor cerebrale evoca te, legate de evenimente, demonstreaz c
anumite cuvinte ncrcate de afect evoc, pe electroencefalogram, unde
alfa diferite fa de cuvintele neutre, nc nainte de a fi recunoscute n
mod contient. ntr-unul dintre studii, o echip de clinicieni a ncercat
s evalueze care dintre conflicte erau relevante pentru anumite
simptome identificate. Au fost selectate cuvinte care evocau acele
conflicte i le-au fost apoi prezentate pacienilor ntr-o manier subliminal i supraliminal (Shervin et al., 1996). Au putut fi identificate
modele diferite de rspuns pentru cuvintele legate n mod contient de
simptomele pacientului i cuvintele considerate, ipotetic, a fi legate n
mod incontient de simptome.
Ideea lui Freud c oamenii ncearc n mod activ s uite experienele
anterioare neplcute a fost confirmat de cercetri recente efectuate cu
ajutorul RMN-ului funcional (Anderson et al., 2004). Procesul implic
o nou form de interaciune reciproc ntre cortexul prefrontal i
hipocamp (vezi figura 1- 3). Cnd subiecii controleaz amintiri nedorite,
exist o cretere a activitii prefrontale dorsolaterale asociat cu
reducerea activitii hipocampice. Gradul n care uitarea este realizat
va fi ilustrat de activitatea prefrontal, cortical i hipocampic dreapt.
1.3 Oeterminismul psihic

Afirmaia c simptomele i comportamentul sunt manifestri externe
ale proceselor incontiente este legat de un al treilea principiu al
psihiatriei dinamice - determinismul psihic. Abordarea psihodinamic
afirm c suntem confuzi n mod contient i controlai n mod
incontient. Trecem prin vieile noastre ca i cnd am avea libertatea de
a alege, dar de fapt suntem mult mai restricionai dect ne imaginm.
30
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
Globus
Fornix
Cortex
prefront al
~~~_+_17-::,ubstana
ne agr
\ .
\ Amlgdala
\
i
"'- -
Hipocamp
L----J
Figura 1-3. Schem (vedere late ro-sagitaI) ilustrnd poziii l e cortexului prefronta l i ale hipocampului.
Surs. Retiprit dup
Hurley RA, Hayman LA, Taber KH. "Clinical Imaging in Neuropsychiatry", n The American
ediia a 4-a. Editat de Yudofsky SC, Hales
RE. Washi ngton, DC, America n Psychiatric Publishing, 2002, pp. 245-283. Copyright 2002, American Psychiatric
Publishing. Folosite cu permisiunea autorilor.
Psychiatric Publishing Textbook ofNeuropsychiatry and Clinica! Sciences,
ntr-o mare msur suntem personaje care trim conform unui scenariu
scris de ctre incontient. Alegerea partenerului conjugal, interesele
profesionale i chiar petrecerea timpului liber nu sunt alese la ntmplare; ele sunt modelate de fore incontiente care sunt ntr-o interrelaie
dinamic.
De exemplu, o femeie tnr a aflat pe parcursul psihoterapiei c

alegerea carierei de medic a fost profund influenat de evenimentele
din copilrie i reacia ei la acestea. Cnd avea 8 ani, mama sa a murit
de cancer. Fetia, care a fost martora acestei tragedii, s-a simit neajutorat
i neputincioas n acel moment, iar decizia de a deveni medic a fost
parial determinat de o dorin incontient de a ctiga putere i
control asupra bolii i morii. La un nivel incontient, a deveni medic
era o ncercare de a stpni n mod activ o traum trit pasiv. La nivel
contient, ea a considerat medicina doar ca un domeniu fascinant i
pasionant.
Atunci cnd comportamentul uman devine n mod evident simptomatic, limitele libertii de a alege vor fi mai evidente. Un brbat care
poate ajunge la orgasm doar prin masturbare, imaginndu-i umiline
n minile unei persoane sadice, a pierdut libertatea de a - i alege
fanteziile sexuale. Psihiatrul de orientare dinamic abordeaz aceste
1. Principii de
baz
ale pSihiatriei dinamice
31
ele reprezint adaptri la un scenariu

rezultat din amestecul unor fore biologice, probleme
timpurii de ata~ament, aprri, relaii de obiect i tulburri ale Sinelui.
Pe scurt, comportamentul are anumite semnificaii.
Semnificaia este rareori att de simpl i direct ca n exemplul
anterior referitor la alegerea carierei de medic. Mai frecvent, un singur
comportament sau simptom servete mai multor funcii i rezolv multe
probleme. Dup cum a indicat Sherwood (1969), "Freud a artat clar c
motivaiile comportamentului sunt att complexe (supradeterminate),
ct ~i multiple (n sensul de seturi alternative de condiii suficiente)"
(p. 181). Cu alte cuvinte, anumite comportamente sau simptome sunt
uneori determinate de o constelaie specific intrapsihic de factori, dar
n alte cazuri ele sunt produse de o multitudine de alte fore etiologice.
Este suficient s spunem c o vedere psihodinamic asupra comportamentului uman l definete pe acesta ca rezultatul final al mai multor
forte conflictuale diferite care deservesc o varietate de functii corespunznd att cererii realitii, ct i nevoilor incontiente.
Principiul determinismului psihic, dei cu certitudine o noiune de
baz, atrage atenia asupra a dou posibile capcane. n primul rnd,
factorii incontieni nu determin toate comportamentele sau simptomele. Atunci cnd un pacient cu boal Alzheimer uit numele partenerului, nu este probabil un act ratat. Cnd un pacient care sufer de
crize epileptice pariale complexe i nchide i deschide nas turii ntr-un
mod stereotip n timpul aurei, simptomul poate fi atribuit unui focar
iritabil din lobul temporal. Psihiatrul de orientare dinamic are ca
sarcin s diferenieze simptomele i comportamentele care pot fi
explicate prin intervenia factorilor dinamici de cele care nu pot fi astfel
explicate. O a doua capcan deriv din experiena cu pacienii care nu
fac efortul de a-i schimba comportamentul ntruct se consider victime pasive ale forelor incontiente. n cadrul conceptului determinismului psihic este loc pentru alegere. Dei poate fi mai restricionat
dect ne place s credem, intenia contient de a ne schimba poate fi
un factor care influeneaz dispariia simptomelor (Appelbaum, 1981).
Psihiatrul de orientare dinamic trebuie s fie precaut n faa pacientului
care justific faptul de a rmne bolnav, invocnd determinismul psihic.
simptome
nelegnd c
incon~tient
1.4 Trecutul este prologul

Un al patrulea principiu de baz al psihiatriei dinamice const n faptul
au un rol crucial n determinarea personalitii
adultului. n succintele cuvinte ale lui William Wordsworth, "copilul este
c experienele copilriei
32
psihodinamlc
tatl
omului". Psihiatrul de orientare dinamic ascult cu atenie atunci

cnd un pacient vorbete de amintirile din copilrie, tiind c aceste
experiene pot juca un rol critic n problemele actuale. ntr-adevr,
etiologia i patogenia sunt deseori legate de evenimentele din copilrie,
n concepia dinamic. n unele cazuri, traumele evidente, ca incestul sau
abuzul fizic, duc la tulburri de personalitate ale adultului. Mai frecvent,
modelele cronice, repetitive ale interaciunii din cadrul familiei sunt de
o mai mare semnificaie etiologic.
Punctul de vedere dinamic ia n consideraie i faptul c nou-nscuii
i copiii percep mediul prin filtre extrem de subiective, care pot distorsiona calitile reale ale figurilor din jurul lor. n mod similar, anumii
copii sunt de felul lor greu de crescut, indiferent ct de eficieni sunt
prinii lor. Cercetarea a artat c exist diferite temperamente constituionale la nou-nscui (Thomas i Chess, 1984). Etiologia unei tulburri
psihice poate fi legat de ct de bun este "potrivirea" dintre temperamentul copilului i cel al figurii parentale. Copilul hiperiritabil care se
simte bine cu o mam calm se poate simi ru cu o mam foarte
ncordat. Acest model al "capacitii de potrivire" evit nvinuirea fie a
prinilor, fie a copiilor pentru problemele psihiatrice ale celor din urm.
Teoriile dezvoltrii din timpul copilriei au fost ntotdeauna un
motiv central al psihiatriei dinamice. Freud a postulat c un copil trece
prin trei stadii principale psihosexuale n drumul ctre maturitate.
Fiecare dintre acestea - oral, anal, genital - este asociat cu o anumit
zon corporal, unde Freud considera c se afl concentrat libidoul sau
energia sexual a copilului. Ca rezultat al traumelor din mediu, al
factorilor constituionali sau al ambelor, un copil se poate opri din
dezvoltare n faza oral sau anal, ceea ce rezult ntr-o fixaie care
persist n viaa adult. Sub stres, adultul poate regresa la aceast faz
mai primitiv a dezvoltrii i s manifeste, n consecin, organizarea
psihic a gratificrii instinctuale asociat cu faza respectiv. Dei Freud
a reconstituit dezvoltarea din cursul copilriei n mod retrospectiv, bazat
pe relatrile pacienilor aduli n psihanaliz, ulterior, cercettorii
psihanaliti au studiat dezvoltarea prospectiv, prin observarea direct
a nou-nscutului i copilului. Aceste teorii sunt discutate mai detaliat
n Capitolul 2.
Din perspectiva dezvoltrii, gndirea psihodinamic a fost recent
chestionat de un val de reducionism genetic. Decodarea genomului
uman a constituit un progres major al tiinei, dar a existat o tendin
derutant de a considera genomul sinonim cu apartenena la rasa
uman. Bioeticianul Alex Mauron (2001) sublinia faptul c identitatea
personal nu se suprapune cu identitatea genomic. Gemenii monozigoi cu genom identic sunt indivizi distinci n cel mai nalt grad. Din
fericire, aceast tendin reducionist a dus la o ripost din partea
oamenilor de tiin, care au insistat c genele sunt ntr-o continu
1. Principii de
baz
ale psihi@triei dinamice
33
interaciune cu mediul i c ADN-ul nu este egal cu destinul. Dup cum

nota Robinson (2004), "putem studia acum genele suficient de detaliat
pentru a depi aceast dezbatere natur-dezvoltare. Este clar n
prezent c ADN-ul este att motenit, ct i sub influena mediului"
(p. 397). n mod paradoxal, cercetarea genetic modern i studiul
plasticitii creierului au artat c genele sunt reglate n cel mai nalt
grad de semnale din mediu, de-a lungul vieii (Hyman, 1999). Zestrea
genetic a unui individ influeneaz tipul de ngrijire parental pe care
l va primi, iar aceast contribuie la dezvoltare din partea prinilor i
a altor figuri din mediu poate influena, la rndul ei, exprimarea genomului. Conexiunile neuronale dintre cortex, sistemullimbic i sistemul
nervos autonom alctuiesc anumite circuite, n conformitate cu
experiene specifice ale organismului n dezvoltare. Astfel, circuitele
emoiilor i memoriei sunt legate ntre ele datorit unor modele de
conexiune constante, repetitive rezultate din stimuli i mediu. Acest
model de dezvoltare este deseori descris pe scurt astfel: "Neuronii care
sunt activai mpreun funcioneaz mpreun" (Schatz, 1992, p. 64).
Studiile asupra primatelor s-au dovedit extrem de utile n demonstrarea faptului c influenele din mediu pot deveni mai importante
dect tendinele genetice. Suomi (1991) nota c aproximativ 20% dintre
puii de maimu din colonia studiat, care erau crescui de mamele lor,
reacionau la separrile scurte prin creterea nivelurilor de cortizol i
hormon adrenocorticotropic, reacii depresive i turnover exagerat de
norepinefrin. Aceast vulnerabilitate pare s fie genetic. Totui, cnd
au fost plasate pe lng aceti pui mame neobinuit de grijulii, din
comunitatea de maimue, vulnerabilitatea nnscut la anxietatea de
separare a disprut. Aceti pui s-au ridicat, n cele din urm, la nivelul
superior al ierarhiei sociale din cadrul coloniei de maimue, indicnd
c aceste "supermame" au ajutat tinerele maimue s-i dezvolte sensibilitatea nnscut ntr-o direcie adaptativ care le-a permis s fie mai
receptive la indiciile sociale i s rspund acestora ntr-un mod avantajos pentru ele.
Cinci pn la zece la sut din populaia de maimue rhesus sunt
neobinuit de impulsive, lipsite de sensibilitate i n mod evident
agresive n interaciunile lor cu ceilali membri ai grupului (Suomi,
2003). Maimuele rhesus, care mprtesc aproximativ 95% din genele
lor cu fiina uman, arat, de asemenea, trsturi comune n legtura
dintre agresivitatea impulsiv i nivelul metabolismului serotoninergic
(Higley et aL, 1991). Exist un raport invers proporional ntre concentraia de acid 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA) din lichidul cerebrorahidian (LCR) i agresivitatea impulsiv. Totui, nclinaia motenit de a
dezvolta modele de agresivitate impulsiv poate fi modificat substanial de experienele timpurii care implic relaii de ataament social.
Maimuele crescute de ali membri ai grupului au n mod constant
34
psihodinamic
concentraii mai sczute de 5-HIAA n LCR, n comparaie cu cele

crescute de mamele lor.
Gena transportorului de serotonin (SHTT) prezint variaii de lungime n regiunea promotoare, ceea ce duce la variaia alelic n expresia
SHTT. O alel "scurt" (L5) confer o slab eficien n transcripia
regiunii promotoare SHTT, comparativ cu alela lung (LL), sugernd c
mai slaba expresie SHTT poate duce la scderea funciei serotoninergice.
Bennett et al. (2002) au constatat c nivelul5HIAA n LCR nu este diferit
n funcie de statusul SHTT pentru subiecii crescui de mame, pe cnd
ntre maimuele crescute de ali membri ai grupului, indivizii cu alela L5
au concentraii semnificativ mai sczute de 5-HIAA n LCR dect cei cu
alela LL. A fi crescut de propria mam pare s compenseze orice efect
potenial duntor al alelei L5 asupra metabolismului serotoninei. n
schimb, maimue le crescute de ali membri ai grupului, care au
polimorfism de tip L5, arat un nivel mult mai nalt de agresivitate
impulsiv, dect maimuele crescute de membri ai grupului care au
polimorfism de tip LL. Acestea din urm au un nivel sczut de agresivitate, similar cu cel al maimuelor crescute de mame, fie cu alela LL fie
cu alela L5, indicnd din nou un efect compensator al ngrijirii materne.
Maimuele rhesus cu nivel sczut de 5-HIAA n LCR sunt, de asemenea, nclinate s consume mai mult alcool atunci cnd li se pun la
dispoziie buturi aromate cu aspartam, cu 7% alcool (Suomi, 2003). n
acest caz datele referitoare la efectul compensator al ngrijirii materne
reflect n mod evident rolul mediului asupra influenei genelor. Dintre
maimuele crescute de membrii grupului, cele cu alela L5 consum mai
mult alcool dect cele cu alela LL. Exact inversul situaiei a fost valabil
dac subiecii au fost crescui de mame. Alela L5 a dus la un consum
mai redus de alcool dect alela LL. Cercettorii au ajuns la concluzia c
alela scurt a genei SHTT poate duce la un grad de psihopatologie la
maimuele rhesus care au un istoric de ngrijire timpurie defavorabil,
dar ar putea avea un rol adaptativ pentru acele maimue care au relaii
de ata9ament timpuriu securizante cu mamele lor (Suomi, 2003).
ntr-o serie de studii, Meaney 9i colegii si (Francis et aL, 1999;
Weaver et aL, 2002, 2004) au demonstrat c mamele de 90bolan care
ofer mai mult atenie puilor, prin curare 9i lins n timpul ngrijirii,
le confer acestora o protecie mpotriva stresului, valabil toat viaa.
Expresia genelor care regleaz receptorii glucocorticoizilor este crescut
ca rezultat al acestui comportament de lins 9i curare. n concordan
cu aceast expresie crescut are loc o supresie a genelor care regleaz
sinteza factorului de eliberare a corticotropinei. i mai izbitor este faptul
c puii femeIe ai mamelor de 90bolan care au un comportament accentuat de lins 9i curare devin mame cu acela9i fel de comportament.
Dac puii femeIe care se nasc din mame care 9i cur 9i ling mai puin
puii vor fi crescui de mame care au, din contr, un comportament de
1. Principii de
baz
35
ngrijire mai accentuat, vor deveni mame care ofer mai mult atenie
puilor. Acest comportament matern este transmis transgeneraional fr
alterarea genomului. Astfel, aceast transmitere este numit modificare
sau programare epigenetic ~i este legat de diferene n metilarea ADN
(Weaver et al., 2004).
O mare parte din aceast cercetare a interferenei dintre gene ~i
mediu la animale i gse~te corespondene la subiecii umani. Datele
din lumea animal sugereaz c exist ferestre n timp, n care o gen
este dependent de un anumit tip de influen din mediu pentru a-i
determina expresia. Cercettorii au gsit ferestre similare n dezvoltarea
uman pentru perioade de modificri structurale majore n formarea
creierului (Ornitz 1991; Perry et al., 1995; Pynoos et al., 1997). De exemplu, Bremner et al. (1997) au artat c la adulii cu tulburare de stres
posttraumatic, care au avut un istoric de abuz fizic i sexual n copilrie,
s-a constatat o reducere a volumului hipocampului stng, n comparaie
cu subiecii control. Este posibil ca experienele traumatice din timpul
perioadelor stabile de dezvoltare a creierului s produc o form de
regresie la un stadiu mai timpuriu al funciei ~i structurii neuronale
(Pynoos et al., 1997).
A~a cum se discut n Capitolul 17, Reiss et al. (1995) au demonstrat
c rspunsurile parentale fa de copii pot afecta expresia fenotipic a
vulnerabilitii genetice la comportamentul antisocial. n mod similar,
trstura de timiditate ~i posibil fobia social par s reflecte influene
ale mediului asupra vulnerabilitii mo~tenite la acea trstur (Kagan
et al., 1988). Acest fenomen este discutat mai amplu n Capitolul 9.
Fonagy et al. (2002) au adugat O nou component la interaciunea
complex dintre gene ~i mediu. Ei susin c modul n care mediul este
perceput de un copil acioneaz ca un filtru referitor la expresia
genotipului n fenotip. Ei au considerat c interpretarea mediului social,
bazat pe natura relaiei de ata~ament cu persoana care l ngrije~te,
duce la procese de reprezentare a Sinelui ~i a celuilalt, care au o mare
influen asupra expresiei genetice finale. Cu alte cuvinte, a procesa ~i
a nelege ceea ce se ntmpl n mediul social poate contribui la determinarea dac un anumit eveniment din mediu este trauma tic, precum
~i dac acesta duce la efecte patogenice pe termen lung. Autorii ofer
date preliminare n favoarea acestei ipoteze.
1.4.1 Transferul
Persistena
modelelor de organizare psihic din copilrie n viaa

faptul c trecutul se repet n prezent. Poate cel mai
gritor exemplu n acest sens este conceptul central al psihodinamicii, transferul, n care pacientul l percepe pe doctor ca pe o figur
adult implic
36
psihodlnamic
semnificativ din trecutul su. Caliti ale acelei figuri din trecut vor fi
atribuite doctorului, iar sentimentele asociate cu acea figur vor fi trite
n acela~i mod i n relaia cu doctorul. Pacientul repune n act, n mod
incontient relaia din trecut n loc s i-o aduc aminte ~i prin aceasta
introduce n tratament o multitudine de informatii
, referitoare la relatiile
,
anterioare.
De~i conceptul de transfer este n general asociat cu psihanaliza sau
psihoterapia, relaia terapeutic este doar unul dintre exemplele unui
fenomen mai general. Dup cum spunea Brenner (1982): Jiecare relaie
de obiect adaug ceva nou la primele i definitivele ataamente din
copilrie ... Transferul este ubicuitar, dezvoltndu-se n orice relaie
psihanalitic, ntruct se dezvolt n orice situaie n care o alt persoan
este important pentru viaa subiectului" (p. 194- 195). Contribuii mai
recente la nelegerea transferului accept c trsturile reale ale
clinicianului influeneaz ntotdeauna natura transferului (Hoffman,
1998; Renik, 1993). Cu alte cuvinte, dac un terapeut este tcut i detaat
de pacient, se poate dezvolta un transfer rece, ndeprtat, neangajat fa
de acel terapeut. Dei transferul poate rezulta parial din ataamentele
timpurii ale copilriei, el este influenat i de comportamentul real al
terapeutului. Astfet fiecare relaie din cadrul clinic este un amestec de
relaie real i fenomene de transfer.
Unii psihanaliti afirm c exist dou dimensiuni ale transferului:
1) o dimensiune repetitiv, n care pacientul se teme i ateapt ca
analistul s se comporte aa cum se purtau prinii i 2) o dimensiune
de obiect al Sinelui, n care pacientul tnjete dup o experien
vindectoare sau corectiv, care a lipsit n copilrie (Stolorow, 1995).
Aceste aspecte ale transferului trec pe rnd n prim-plan sau n fundalul
tririlor pacientului.
Psihiatrul de orientare dinamic recunoate rspndirea pregnant
a fenomenelor de transfer i realizeaz c problemele relaionale de care
pacientul se plnge se vor manifesta deseori n relaia acestuia cu
terapeutul. Ce este unic n relaia doctor-pacient n psihiatria dinamic
nu este prezena transferului, ci faptul c acesta reprezint materialul
terapeutic care urmeaz a fi neles. Atunci cnd psihiatrii de orientare
dinamic sunt expu~i unor invective pline de ur din partea pacienilor
lor, nu i resping pe acetia cu furie, aa cum ar face majoritatea
oamenilor din viaa pacienilor. Din contr, aceti psihiatri ncearc s
afle care dintre relaiile anterioare ale pacientului se repet n prezent
i care este contribuia caracteristicilor lor reale la situaia prezent. n
acest sens, psihiatrii de orientare dinamic sunt definii n egal msur
prin ceea ce nu fac, precum i prin ceea ce fac.
Din perspectiva neurotiinelor, nelegem transferul ca fiind legat
de reprezentrile interne ale obiectelor, declanat de caracteristicile reale
ale terapeutului (Westen i Gabbard, 2002). Reprezentrile exist ca o
1. Principii de
baz
ale psihlatrlel dinamice
37
reea de neuroni care poate fi activat n tandem. Astfel, reprezentrile

sunt ca nite poteniale care ateapt s fie activate atunci cnd anumite
aspecte ale terapeutului i amintesc pacientului de caliti similare cu
cele ale figurii reprezentate n reelele neuronale ale pacientului. Un
brbat tnr vznd un terapeut de sex masculin n vrst, cu barb, ar
putea s-i aduc aminte de tatl su i s nceap s se raporteze la
terapeut ca i cum acesta ar fi tatl su. Din perspectiva neurotiinelor,
rolul expectaiei din transfer este similar cu modul n care ne mpcm
cu pata oarb din locul n care nervul optic iese din globul ocular (Solms
i Turnbull, 2003). n ciuda "gurii" din cmpul vizual, noi umplem
golul, bazndu-ne pe ceea ce ne ateptm s vedem. Cortexul frontal
orbital drept este considerat a avea un rol important n dezvoltarea
reprezentrilor interne despre sine i ceilali, legat de strile afective
(Schore, 1997). n aceast arie cerebral exist o convergen a informaiilor procesate subcortical n legtur cu strile de motivaie i
emoionale, cu informaii procesate cortical referitoare la mediul extern.
Astfel, reelele care genereaz reprezentri primesc o mare parte din
informaia codificat din aceast arie cerebral (vezi figura 1-4).
1.4.2 Contratransferul
Un principiu cuprinztor mbriat de cei care practic psihiatria de
orientare dinamic este acela c noi suntem n mod fundamental mai
degrab asemntori cu pacienii notri dect diferii de ei. Mecanismele
psihologice din strile patologice sunt doar extensii ale principiilor
implicate n funcionarea dezvoltrii normale. Doctorul i pacientul sunt
amndoi fiine umane. Aa cum pacienii resimt transferul, terapeuii
resimt contratransferul. ntruct fiecare relaie curent este o nou
adugire la relaiile vechi, este logic ca psihiatrul s triasc un contratransfer, aa cum pacientul triete transferul, ele fiind procese esenial
identice - fiecare l resimte n mod incontient pe cellalt ca o figur
din trecut.
Conceptul de contratransjer a cunoscut o evoluie considerabil de
la formularea sa (Hamilton, 1988; Kernberg, 1965). Definiia ngust a
lui Freud (1912/1958) se referea la transferul analistului fa de pacient
sau la rspunsul analistului la transferul pacientului. Implicit n
aceast conceptualizare este apariia conflictelor nerezolvate din
incontientul analistului. Totui Winnicott (1949), lucrnd cu pacieni
psihotici sau cu tulburri severe de personalitate, a remarcat o form
diferit de contra transfer. El a denumit sentimentul ur obiectiv,
ntruct nu era o reactie
nerezolvate
, rezultat din conflicte inconstiente
,
ale terapeutului, ci mai degrab o reacie natural fa de comportamentul scandalos al pacientului. Este obiectiv n msura n care
38
psihodinamic
Figura 1-4. Cortexul orbitofronta l pe faa
inferioar
a creierului.
practic oricine ar reaciona n mod similar la un astfel de comportament

provocator al unui pacient.
Dup cum prevedea Kernberg (1965), aceast definiie mai larg a
contratransferului ca reacie emoional total con?tient i adecvat a
terapeutului fa de pacient ctig o mai larg acceptare, n special
ntruct ajut la descrierea muncii cu pacieni care au tulburri severe
de personalitate, ceea ce constituie un segment din ce n ce mai important al practicii psihiatruh,li de orientare dinamic. Aceast definiie
contribuie la atenuarea conotaiei peiorative a contratransferului probleme nerezolvate ale terapeutului care impun tratament - ?i
nlocuirea acesteia cu o concepie care vede contra transferul ca pe un
important instrument diagnostic ?i terapeutic, care i ofer terapeutului
multe informaii despre lumea intern a pacientului.
ntruct definiia a continuat s evolueze, contratransferul este
actualmente privit, n general, ca implicnd ambele caracteristici - cea
ngust?i cea larg, cuprinztoare. Cele mai multe perspective teoretice
consider contratransferul ca implicnd o reacie reunit creat n
clinician, care rezult parial din contribuia trecutului clinicianului i
parial din sentimente induse de comportamentul pacientului (Gabbard,
1995). n unele cazuri, accentul poate fi pus mai mult pe contribuiile
clinici anului dect pe cele ale pacientului; n alte cazuri poate fi valabil
reversul. Contratransferul constituie att o surs de informaii valoroase
referitoare la lumea intern a pacientului, ct ?i o interferen cu
tratamentul.
1. Principii de
baz
39
1.5
Rezistena
Ultimul principiu major al psihiatriei dinamice se refer la dorina

pacientului de a pstra un status quo, de a se opune eforturilor terapeutului de a produce insight i schimbare. n lucrrile sale timpurii
despre tehnic, Freud (1912/1958) a descris aceste puternice fore care
se opun: "Rezistena nsoete tratamentul pas cu pas. Fiecare asociaie,
fiecare act al persoanei sub tratament trebuie s in seam de rezisten
i reprezint un compromis ntre forele care se lupt pentru vindecare
i cele care se opun" (p. 103). Rezistenele la tratament sunt ubicuitare,
ca i fenomenele de transfer, i pot mbrca multe forme, inclusiv
ntrzierea la ntlnirile fixate, refuzul de a lua medicamentele, uitarea
sfaturilor sau interpretrilor psihiatrului, tcerea n timpul edinelor
de terapie, concentrarea asupra unui material neimportant n timpul
edinelor sau uitarea achitrii terapiei, pentru a enumera doar cteva.
Rezistena poate fi contient, precontient sau incontient . Toate
rezistenele au n comun o ncercare de a evita sentimente neplcute,
fie ele de furie, vinovie, ur, dragoste (dac este direcionat ctre un
obiect interzis cum ar fi terapeutul), invidie, ruine, jale, anxietate sau
o combinaie a acestora.
Rezistena apr boala pacientului. Mecanismele de aprare caracteristice pacientului, menite s-I pzeasc de sentimente neplcute, ies la
iveal n timpul tratamentului dinamlc. De fapt, rezistena poate fi
definit ca o nsumare a aprrilor pacientului, aa cum se manifest
ele n tratamentul psihodinamic (Greenson, 1967). Diferena dintre
rezistene i mecanismele de aprare este doar aceea c primele pot fi
observate, pe cnd cele din urm trebuie de duse (Thoma i Kachele,
1987). Puterea aprrii sau rezistenei este n mod necesar proporional
cu puterea impuls ului subiacent. Aa cum observa Ralph Waldo
Emerson: "Cu ct vorbea mai tare de onoarea sa, cu att mai repede ne
numram lingurile".
Psihiatrul de orientare dinamic se ateapt s ntmpine rezisten
la tratament i este pregtit s se adreseze acestui fenomen ca parte a
procesului terapeutic. n timp ce ali terapeui pot fi furioi cnd
pacienii lor nu sunt compliani cu tratamentul prescris, psihiatrii de
orientare dinamic sunt curioi s afle ce protejeaz aceast rezisten
i ce situaie din trecut este repus n act. Dei rezistena are conotaia
unui obstacol care trebuie ndeprtat pentru a conduce tratamentul
ntr-o mare msur, nelegerea rezistenei este tratamentul n numeroase cazuri. Freud avea tendina s utilizeze rezistena pentru a desemna dou fenomene diferite: 1) o oprire a asociaiei libere a pacientului
i 2) o revelaie legat de o relaie intern de obiect foarte semnificativ,
din trecutul pacientului, adus n prezent, mpreun cu terapeutul
40
pslhodinamic
(Friedman, 1991). Modul n care pacientul rezist este probabil o reeditare a unei relaii trecute, care influeneaz o varietate de relaii
prezente. De exemplu, pacienii care i-au petrecut copilria revoltndu-se mpotriva prinilor ar putea s se revolte n mod incontient
mpotriva doctorului lor, ca i mpotriva altor figuri autoritare. Clinicianul de orientare dinamic ajut pacientul s neleag aceste modele,
astfel nct ele s devin pe deplin contiente.
1.6 Neurobiologia i psihoterapia

Psihoterapia psihodinamic este o parte important a identitii
psihiatrului psihodinamic. Datele din neurobiologie contribuie la
nelegerea psihoterapiei ntr-un ritm remarcabil, n ultimii ani. O scurt
trecere n revist a acestor date subliniaz faptul c psihoterapia are un
impact major asupra creierului i nu poate fi considerat doar o simpl
"inere de mn" sau reasigurare.
ntr-o serie de experimente inovatoare cu melcul marin Aplysia,
Kandel a demonstrat cum conexiunile sinaptice pot fi n mod permanent alterate i ntrite prin reglarea expresiei genetice conectate cu
nvarea din mediul extern (Kandel, 1979, 1983, 1998). n acest
organism, numrul sinapselor se dubleaz sau tripleaz ca rezultat al
nvrii. Kandel a postulat c psihoterapia poate provoca modificri
similare la nivelul sinapselor cerebrale. In acelai mod n care psihoterapeutul conceptualizeaz reprezentarea Sinelui i obiectelor ca
maleabile prin intervenia psihoterapiei, Kandel a remarcat c substana
cerebral ca'atare este o structur plastic i dinamic. Dac psihoterapia
este privit ca o form de nvare, atunci procesul nvrii care are loc
n cursul psihoterapiei poate s produc modificri ale expresiei
genetice i deci s schimbe puterea conexiunilor sinaptice. Secvena unei
gene - funcia de modelare - nu poate fi afectat de experiene legate
de mediu, dar funcia de transcripie a genei - capacitatea unei gene
de a direciona producerea unor proteine specifice - este cu siguran
reactiv la factorii din mediu i reglat de acele influene .
O parte integrant a psihoterapiei psihodinamice este realizarea
insight-ului referitor la propriile probleme. Pn de curnd, procesul
realizrii insight-ului a rmas un mister n termenii corelaiei neuronale.
Cercetri recente efectuate de Jung-Beeman et al. (2004) au aruncat o
oarecare lumin asupra acestui proces. Utiliznd date culese prin RMN
funcional i nregistrri electroencefalografice efectuate la nivelul
scalpului, autorii au identificat modele diferite care indic o implicare
difereniat emisferic pentru soluiile cu insight i fr insight. Subiecii
1. Principii de
baz
41
au rezolvat probleme verbale i dup fiecare soluie corect au indicat

dac au rezolvat problema cu sau fr insight. Investigatorii au gsit
dou corelaii neuronale majore ale insight-ului. Imagistica a demonstrat
creterea activitii n girusul temporal superior anterior al emisferei
drepte pentru soluiile cu insight, fa de cele fr insight. nregistrrile
electroencefalografice au identificat o cretere brusc a activitii
neuronale cu frecven nalt (banda gamma), n aceeai arie, ncepnd
cu 0,3 secunde nainte de soluiile cu insight. Astfel, apariia brusc a
fenomenului de insight n terapie se poate reflecta n activitatea neuronal specific, ce are loc atunci cnd anumite conexiuni, mai puin
evidente anterior, devin vizibile.
Cercettori finlandezi au artat c terapia psihodinamic ar putea
avea un impact semnificativ asupra metabolismului serotoninei
(Viinamki et aL, 1998). La nceputul unui proces psihoterapeutic de un
an, a fost efectuat o investigaie imagistic - tomografie computerizat
cu emisie unic de fotoni (SPECT) - la un tnr de 25 de ani, cu tulburare de personalitate borderline i depresie. Unui alt brbat, cu probleme similare, i s-au efectuat, de asemenea, investigaii imagistice, dar el
nu a beneficiat de psihoterapie sau de un alt tratament. Imaginile iniiale
pe SPECT au artat c ambii pacieni aveau o scdere marcat a captrii
serotoninei n aria prefrontal median i talamus, comparativ cu un
lot martor de 10 subieci sntoi. Dup un an de terapie psihodinamic,
investigaia imagistic SPECT a artat c pacientul care a beneficiat de
psihoterapie avea o rat normal de captare a serotoninei, pe cnd
pacientul control, care nu a fcut psihoterapie, continua s aib o rat
foarte sczut de captare a serotoninei. ntruct pacientul care a beneficiat de psihoterapie nu a urmat un tratament medicamentos n paralel
cu terapia, aceste constatri sugereaz c terapia dinamic n sine a dus
la normalizarea metabolismului serotoninei.
Combinarea psihoterapiei cu farmacoterapia este din ce n ce mai
frecvent n practica psihiatric, pe msur ce se acumuleaz dovezile
c multe tulburri rspund mai bine la un tratament combinat, dect la
una dintre abordri, aplicat separat (Gabbard i Kay, 2001). ntruct
ambele tratamente afecteaz creierul ntr-un sens foarte real, amndou
sunt tratamente biologice. Totui mecanismele de aciune ale celor dou
tipuri de tratament pot avea loc n arii foarte diferite ale creierului.
Goldapple et al. (2004) au investigat, cu ajutorul PET, 17 pacieni fr
tratament medicamentos, cu depresie unipolar, nainte i dup o
terapie cognitiv-comportamental care cuprindea 15- 20 de edine. Ei
au comparat aceste constatri cu un alt grup, de 13 pacieni depresivi,
care au rspuns la tratamentul cu paroxetin . Psihoterapia a prut s
aib impact asupra unor regiuni ale creierului unde medicamentele nu
acionau. Psihoterapia a fost asociat cu creteri ale metabolismului n
girusul cingulat anterior i hipocamp i cu scderi ale metabolismului
42
Glen
n cortexul frontal median, ventral i dorsal. n contrast, tratamentul cu

paroxetin ducea la creterea metabolismului n cortexul prefrontal i
scderea metabolismului n trunchiul cerebral i girusul cingulat
subgenual. Pe scurt, terapia pare s acioneze ntr-o manier "de sus n
jos", pe cnd tratamentul medicamentos acioneaz "de jos n sus".
O concepie stigmatizant referitoare la practica psihoterapiei este
c pacienii care recurg la aceasta sunt doar cei care sunt bine i sunt
doar ngrijorai, nu cei care sufer cu adevrat. Studiile neurobiologice
ale pierderii sociale sugereaz ns altceva. Eisenberger et al. (2003) au
efectuat un studiu RMN funcional conceput pentru a examina corelaiile neuronale ale excluderii sociale. Ei au testat ipoteza c originea
cerebral a durerii sociale este similar cu cea a durerii fizice. Au
constatat c sentimentele de excludere sau respingere social corespundeau cu cele din studiile referitoare la durerea fizic, atunci cnd
erau activate aceleai arii cerebrale. De exemplu, s-a constatat c aria
cortexului cingulat anterior, cunoscut ca fiind implicat n trirea
durerii fizice, este activat direct proporional cu intensitatea suferinei
sociale legate de sentimente de excludere. ntr-un comentariu asupra
studiului, Panksepp (2003) a fcut urmtoarea observaie: "De-a lungul
istoriei, poeii au scris despre durerea unei inimi zdrobite. Se pare c
astfel de nelegeri poetice referitoare la condiia uman sunt n prezent
susinute de date din neurofiziologie" (p. 238).
Este, de asemenea, posibil ca elementele afective ale durerii s fie
separate de componentele senzoriale. Singer et al. (2004) au evaluat
activitatea cerebral a unor voluntari n timp ce acetia experimentau
un stimul dureros i au comparat-o cu aceea care aprea atunci cnd
subiecii voluntari observau un semnal care indica faptul c unei
persoane iubite, prezent n aceeai ncpere, i se aplica un stimul
dureros similar. Datele rezultate din RMN funcional au sugerat c
subiecii voluntari aveau un rspuns neuronal la nivelul zonei
anterioare a insulei, bilateral, precum i a cortexului cingulat anterior
rostral, atunci cnd o persoan iubit suferea, dar nu exista nici un
rspuns la nivelul ariilor implicate n durerea senzorial. Astfel, dup
cum tie orice terapeut bun, este posibil s resimi aspectele emoionale
ale strduinelor pacientului, fr ntregul efect al calitilor senzoriale
inerente durerii. Investigatorii au ajuns la concluzia c aceast capacitate
de a decupla aspectele sezoriale de cele emoionale ale empatiei ofer
un sistem pentru reprezentarea strilor corp orale interne i a strilor
afective subiective ale celorlali .
Aceast scurt trecere n revist a cercetrilor neurobiologice recente
relevante pentru psihoterapie ne duce napoi la dilemele psihic-creier
discutate mai la nceputul capitolului. Cunoaterea ariilor cerebrale
activate de emoii n prezena simptomelor generate de fore biologice
nu diminueaz cu nimic importana semnificaiilor individuale i a
1. Principii de
baz
43
interpretrilor idiosincratice ale evenimentelor din viaa unei persoane,

bazate pe experienele anterioare. n psihiatria psihodinamic trebuie
s facem diferena dintre cauzare i semnificaie. Psihiatria care pierde
acest domeniu al semnificaiei devine fr coninut. Conflicte psihodinamice preexistente se pot ataa de simptome determinate biologic,
cu rezultatul c simptomele funcioneaz apoi ca vehicul pentru
exprimarea conflictelor (Gabbard, 1992). S ne gndim la o analogie:
cnd un magnet este plasat sub o foaie de hrtie pe care se afl resturi
de fier, acestea se aliniaz i urmeaz micrile magnetului pe suprafaa
hrtiei. n mod similar, elementele psihodinamice folosesc frecvent
forele biologice asemntoare magnetului, pentru propriile lor scopuri.
Halucinaiile auditive sunt generate parial de modificri ale neurotransmitorilor la persoanele cu schizofrenie, dar coninutul ha lucinaiilor are deseori semnificaii specifice bazate pe conflictele psihodinamice ale pacientului.
1.7 Rolul psihiatrului de orientare dinamic

in psihiatria contemporan
Formarea n psihiatrie dinamic lrgete semnificativ orizontul
expertizei clinicianului. Un avantaj real al abordrii dinamice este
atenia pe care aceasta o acord rolului factorilor legai de personalitate,
n expresia tulburrilor. De altfel, personalitatea i influena sa asupra
pacientului constituie domenii importante ale expertizei psihiatrului de
orientare dinamic (Michels, 1988). Dup cum argumentau n mod
convingtor Perry et al. (1987), ntruct fiecare tratament implic
modificarea i managementul terapeutic al personalitii pacientului,
evaluarea psihodinamic poate fi aplicata tuturor pacienilor, nu doar
celor trimii pentru psihoterapie psihanalitic de lung durat.
Rezistenele la tratament, datorate caracterului, submineaz frecvent
orice plan terapeutic bine gndit. Simptomele sunt strns legate de
structura caracterului, iar psihiatrul de orientare dinamic recunoate
c n multe cazuri nu pot fi tratate simptomele fr a aborda mai nti
structura caracterologic.
Lipsa de complian la schema farmacoterapeutic recomandat
poate fi deseori neleas prin perspectiva problemelor legate de
transfer, contratransfer i rezisten. Exist din ce n ce mai multe
referine n literatur asupra practicii farmacoterapiei dinamice
(Appelbaum i Gutheil, 1980; Book, 1987; Docherty i Fiester, 1985;
Docherty et al., 1977; Gabbard i Kay, 2001; Gutheil, 1977, 1982; Karasu,
44
psihodlnamic
1982; Kay, 2001; Ostow, 1983; Riba i Balon, 2005; Thompson i Brodie,
1981; Wylie i Wylie, 1987) i exist un larg consens c semnificaia
psihodinamic a tratamentului medicamentos poate pune obstacole
foarte mari la compliana fa de administrarea de medicamente. n
Capitolul 5 voi discuta n detaliu abordarea dinamic a farmacoterapiei.
O abordare terapeutic dinamic nu este necesar, cu siguran,
pentru fiecare pacient psihiatric. Cei care rspund bine la tratamentul
medicamentos, la terapia electroconvulsivant, la psihoterapiile scurte
sau la desensibilizarea comportamental nu au nevoie de serviciile unui
psihiatru de orientare dinamic. Aa cum se ntmpl i cu toate
celelalte coli de psihiatrie, abordarea psihoterapeutic dinamic nu
poate trata eficient toate bolile psihice sau toi pacienii.
O abordare terapeutic strict dinamic ar trebui rezervat probabil
pacienilor care au cel mai mult nevoie de aceasta i care nu rspund la
alte intervenii . Totui o abordare informat dinamic a majoritii - dac
nu a tuturor - pacienilor poate mbogi practica psihiatric i
accentua sentimentul clinicianului de a stpni misterele psihicului
uman. Aceasta ar putea, de asemenea, s-I ajute pe psihiatrul de orientare dinamic s identifice i s neleag problemele contrattansfereniale curente, care interfereaz cu formularea diagnosticului i
eficiena tratamentului. ntr-un studiu referitor la psihiatrii din sectorul
privat i academic, Langsley i Yager (1988) au constatat c pe locul doi
n ierarhia celor mai preuite abiliti este aceea de a "recunoate
problemele de contratransfer i idiosincraziile personale, n msura n
care ele influeneaz interaciunile cu pacienii i de a fi capabil s se
confrunte cu ele ntr-o manier constructiv" (p. 471). Abordarea
dinamic este singura care se adreseaz sistematic contribuiilor
contiente i incontiente ale psihiatrului la procesul terapeutic i la cel
de evaluare.
1. Principii de
baz
45
2. Bazele teoretice ale psihiatriei

dinamice
Nimic nu este att de practic precum o teorie
bun.
Kurt Lewin
Asemeni unui marinar fr sextant, un psihiatru care se apuc s

navigheze n apele ntunecate ale incontientului fr o teorie se va
rtci curnd. Teoria psihanalitic este fundamentul psihiatriei dinamice. Aduce ordinea n lumea intern, aparent haotic, a pacientului. i
permite psihiatrului s suplimenteze i s depeasc nivelul descriptiv,
de catalogare a simptomelor i de aplicare a unor etichete diagnostice.
Ofer o modalitate de a ptrunde i a nelege interiorul alambicat al
psihismului. Teoria nu este doar un ghid pentru clinici an ctre formularea diagnostic, ci aduce informaii pentru alegerea unui tratament
individualizat. nelegerea teoretic ajut psihiatrul de orientare dinamic s decid ce s spun, cnd s spun, cum s spun i ce este mai
bine s nu spun.
Psihiatria dinamic actual nsumeaz cel puin patru largi orientri
teoretice psihanalitice: 1) psihologia Eului, derivat din teoria psihanalitic freudian clasic; 2) teoria relaiilor de obiect, derivat din
lucrrile lui Melanie Klein i ale membrilor "colii britanice", incluzndu-i pe Fairbairn, Winnicott i Balint; 3) psihologia Sinelui,
formulat de Heinz Kohut i elaborat de muli ali autori care i-au
urmat; 4) teoria ataamentului.
Dei au fost scrise volume ntregi referitoare la fiecare dintre cele
patru orientri, aici vor fi examinate cele mai importante trsturi ale
acestora. n capitolele urmtoare, teoriile sunt trecute n revist pentru
a putea ilustra aplicarea lor n clinic.
46
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psiho di n am ic
2.1 Psihologia Eului

Perioada timpurie a lui Freud ca investigator psihanalitic a fost
puternic influenat de modelul su topografic (descris n Capitolul 1).
Simptomele isteriei erau considerate rezultatul amintirilor refulate
referitoare la evenimente sau idei. Freud a emis ipoteza c intervenia
psihoterapeutic ar putea ridica refularea, ducnd la rememorarea
amintirilor. La rndul ei, descrierea verbal detaliat a ideii sau evenimentului patogenic rememorat, nsoit de emoii intense, ar duce la
dispariia simptomului. De exemplu, braul paralizat al unui tnr ar
putea fi rezultatul unei dorine refulate de a-i lovi tatl. Conform
acestui model, tnrul ar putea s-i foloseasc din nou braul prin
recuperarea dorinei din incontient, verbalizarea ei i exprimarea furiei
fa de tatl su. Aceast metod cathartic, cunoscut i ca abreacie,
face ca amintirea patogen incontient s devin contient.
Totui modelul topografic a devenit curnd insuficient pentru Freud.
El ntlnea n mod repetat rezistene ale pacienilor si la manevrele lui
terapeutice. Anumite amintiri nu puteau fi aduse napoi n cmpul
contiinei. Mecanismele de aprare responsabile pentru aceast
rezisten erau ele nsele incontiente i deci inaccesibile. Aceste observaii l-au dus pe Freud la concluzia c Eul are componente att
contiente, ct i incontiente .
O dat cu publicarea lucrrii Eul ~i Se-ur, Freud (1923/1961)~ a
introdus teoria structural tripartit a Eului, Se-ului i Supra eului. In
modelul structural, care nlocuiete modelul topografic, Eul era
considerat ca fiind distinct de pulsiuni. Partea contient a Eului este
organul executiv al psihicului, responsabil de luarea deciziilor i
integrarea informaiilor datorate percepiei. Partea incontient a Eului
conine mecanismele de aprare, ca de exemplu refularea, care sunt
necesare pentru a contrabalansa pulsiunile puternice adpostite n Se
- n mod specific sexualitatea (libidoul) i agresivitatea.
Se-ul este o instan intrapsihic incontient n totalitate, care este
interesat doar de descrcarea tensiunii. Se-ul este controlat att de
aspectele incontiente ale Eului, ct i de a treia instan a modelului
structural - Supra eul. Supraeul este incontient n cea mai mare parte,
dar anumite aspecte sunt cu siguran contiente. Aceast instan
include contiina moral i idealul Eului. Prima proscrie (i.e., dicteaz
ceea ce cineva nu ar trebui s fac, bazat pe internalizarea valorilor
parentale i sociale), pe cnd cea de a doua prescrie (i.e., dicteaz ceea
ce cineva ar trebui s fac sau s fie) . Supraeul tinde s fie mai sensibil
Aprut n traducere romneasc n Freud, Opere, voI. 3, "Psihologia
Editura Trei, 2000. (N. ed.)
2. Bazele teoretice ale psihiatriei dinamice
incontientului",
la
47
la strduinele Se-ului?i de aceea este mai cufundat n incon?tient dect

este Eul (figura 2-1).
Psihologia Eului conceptualizeaz lumea intrapsihic ca o lume a
conflictelor ntre instane. Supraeul, Eul ?i Se-ul se bat ntre ele, pe
msur ce sexualitatea ?i agresivitatea se lupt pentru exprimare ?i
descrcare. Conflictul dintre instane produce anxietate. Anxietatea
semnal (Freud 1926/1959) alerteaz Eul c este necesar un mecanism
de aprare. Mecanismul de formare a simptomului nevrotic poate fi
neles n aceast manier. Conflictul produce anxietate, care duce la
aprare, care conduce la un compromis ntre Se ?i Eu. Un simptom este
deci o formaiune de compromis care apr mpotriva dorinei ce se
ridic din Se ?i totodat gratific dorina ntr-o form deghizat.
De exemplu, un contabil cu tulburare de personalitate obsesiv-compulsiv era ntotdeauna ngrijorat c ?eful su ar putea fi furios pe el.
El l detesta n secret pe ?eful su, iar anxietatea sa referitoare la furia
?efului era o proiecie a propriei dorine de a izbucni n faa ?efului ?i
a-i spune ceea ce crede despre el. Ca o aprare incon?tient, el era servil
?i ndatoritor fa de ?eful su, pentru a fi sigur c nu va putea fi acuzat
c este furios pe acesta. eful considera acest comportament iritant ?i
drept consecin exista n permanen o tensiune ntre cei doi. Cu alte
cuvinte, stilul servil al contabilului l apra mpotriva rbufnirii propriei
furii, dar coninea o expresie atenuat a dorinelor sale agresive din
cauza reaciei pe care o producea n ?eful su.
Astfel de formaiuni de compromis sunt procese psihice normale
(Brenner, 1982). Simptomele nevrotice reprezint doar varianta
patologic. Trsturile de caracter pot fi formaiuni de compromis
?i pot reprezenta soluii adaptative ?i creative pentru conflictul
intrapsihic.
2.1.1 Mecanismele de aprare

Freud a recunoscut existena altor mecanisme de aprare, dar el ?i-a
ndreptat atenia, n cea mai mare parte, asupra refulrii. n lucrarea ei
de cpti Eul i mecanismele de aprare (Freud 1936/1966), fiica lui
Freud, Anna, a extins contribuia lui ?i a descris n detaliu nou mecanisme de aprare de sine stttoare: regresia, formaiunea reacional,
anularea retroactiv, introiecia, identificarea, proiecia, ntoarcerea
mpotriva Sinelui, transformarea n contrariu ~i sublimarea. Chiar mai
important, ea a recunoscut implicaiile asupra tratamentului ale acestei
atenii crescute privind aprarea Eului. Psihanalistul nu mai putea doar
s a?tepte descoperirea dorinelor inacceptabile din Se. O atenie egal
trebuia ndreptat ctre vicisitudinile eforturilor de aprare manifestate
de ctre Eu, care se vor evidenia ca rezistene n timpul tratamentului.
48
Glen
o.
Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic
r-I
I 5
U
I P
- - - - - l- LA - .._,~II E
I U
I L
Contient
Contient
Figura 2-1. Model structural

Not. Precontientul
a fost eliminat pentru simplificare.
Prin mutarea accentului pus de psihanaliz de la pulsiuni ctre

Eului, Anna Freud a anticipat ndeprtarea psihanalizei ~i
psihiatriei dinamice de la formarea simptomului nevrotic ctre patologia
de caracter. Actualmente, definim parial multe dintre formele tulburrilor
de personalitate n conformitate cu mecanismele tipice de aprare. Astfel,
psihiatrul de orientare dinamic trebuie s fie pe deplin familiar cu o gam
larg de mecanisme de aprare, datorit utilitii lor n nelegerea att a
problemelor nevrotice, ct ~i a tulburrilor de personalitate.
Toate aprrile au n comun protecia Eului mpotriva cerinelor
instinctuale din Se (Freud 1926/1959). Nici unul dintre noi nu este lipsit
de mecanisme de aprare, iar aprrile pe care le folosim spun multe
despre noi. Ele sunt deseori clasificate conform unei ierarhii de la cea
mai imatur sau patologic la cea mai matur sau sntoas (Vaillant,
1977), iar un profil al mecanismelor de aprare ale unei persoane este
un bun barometru al sntii psihice. Cele mai frecvente mecanisme
de aprare sunt trecute n revist n tabelul 2- 1.
aprrile
2.1.2 Aspecte adaptative ale Eului

Importana
Eului pentru psihic nu se limiteaz la funciile sale de

Heinz Hartmann a fost unul dintre principalii autori care au
contribuit la psihologia contemporan a Eului, punnd accentul pe alte
aspecte ale Eului dect cele de aprare. El a ndeprtat Eul de Se ~i l-a
aprare.
49
Tabel 2-1. o ierarhie a mecanismelor de
aprare.
Descriere
Aprri
primitive
Clivajul
Compartimentarea tririlor referitoare la Sine i altul, astfel nct

integrarea nu este posibil. Atunci cnd individul se confrunt cu
contradicii n comportament, gndire sau afect, el trateaz
dezacordurile cu negare blnd sau cu indiferen. Aceast aprare
previne apariia conflictului rezultat din incompatibilitatea celor
dou aspecte polarizate ale Sinelui sau ale celuilalt.
Identificarea
Acest fenomen este att un mecanism de aprare intrapsihic, ct i

un tip de comunicare interpersonal i implic urmtorul
comportament: o presiune interpersonal subtil este pus asupra
altei persoane pentru a prelua caracteristici ale unui aspect al
Sinelui sau ale unui obiect intern, care va fi proiectat n acea
persoan . Persoana care este inta proieciei va ncepe s se
comporte, s gndeasc i s simt n concordan cu ceea ce a fost
proiectat n ea.
proiectiv
Proiecia
A percepe i a reaciona la impulsuri interne i la derivatele

acestora ca i cnd ar fi n afara Sinelui. Difer de identificarea
proiectiv prin faptul c inta proieciei nu se schimb.
Negarea
Evitarea contientizrii unor aspecte ale realitii externe greu de

nfruntat prin ignorarea informaiilor senzoriale.
Disocierea
Destrmarea sentimentului de continuitate al unei persoane n

ariile identitii, memoriei, contiinei sau percepiei ca o modalitate
de a menine o iluzie a controlului psihic n faa neajutorrii i a
pierderii controlului. Dei similar clivajului, disocierea poate n
cazuri extreme s implice afectarea memoriei referitoare la
evenimente din cauza deconectrii Sinelui de eveniment.
Idealizarea
Atribuirea unor caliti perfecte sau aproape perfecte altor

persoane, ca o modalitate de a evita anxietatea sau sentimentele
negative, cum ar fi dispreul, invidia, furia.
Acting out
Punerea n act a unei dorine sau fantasme incontiente, n mod

impulsiv, ca o modalitate de a evita afecte dureroase.
Somatizarea
Conversia durerii emoionale sau a altor stri afective n simptome

fizice i concentrarea ateniei persoanei asupra problemelor
somatice (mai degrab dect asupra celor intrapsihice).
Regresia
ntoarcerea la o faz anterioar de dezvoltare sau funcionare

pentru a evita conflictele i tensiunile asociate cu nivelul prezent de
dezvoltare al persoanei respective.
Fantasma
Retragerea n propria lume intern pentru a evita anxietatea legat

de situai1le interpersonale.
schizoid
50
psihodinamic
Aprri nevrotice de nivel mai nalt

Introiecia
Internalizarea aspectelor unei persoane semnificative ca o modalitate de a accepta pierderea acelei persoane. Este, de asemenea,
posibil introiecia unui obiect ostil sau ru ca un mod de a-i oferi
iluzia de control asupra obiectului. Introiecia are i forme care nu
au ca scop aprarea i care fac parte din dezvoltarea normal.
Identificarea
Internalizarea calitilor unei alte persoane, devenind asemenea

acelei persoane. n timp ce introiecia duce la o reprezentare
internalizat trit ca un "altul", identificarea este trit ca parte a
Sinelui. i identificarea poate avea alte funcii dect cea de aprare,
n cadrul dezvoltrii normale.
Deplasarea
Mutarea sentimentelor asociate unei idei sau unui obiect asupra

altei idei sau altui obiect care seamn ntr-o oarecare msur cu
originalul.
Intelectualizarea Utilizarea gndirii excesive
abstracte pentru a evita sentimente
neplcute.
Izolarea
afectului
Separarea unei idei de starea afectiv asociat acesteia, pentru a

evita un tumult emoional.
Raionalizarea
Justificarea unor atitudini, credine sau comportamente

inacceptabile, spre a le face tolerabile pentru propria persoan.
. Sexualizarea
Formaiunea
reacional
Atribuirea unei semnificaii sexuale unui obiect sau comportament,

pentru a transforma o experien negativ ntr-una excitant i
stimulatoare sau pentru a nltura anxieti1e asociate cu obiectul
respectiv.
Transformarea unei
opusul su.
dorine
sau a unui implus inacceptabil n
,Refularea
Excluderea ideilor sau impulsurilor inacceptabile sau mpiedicarea

lor de a trece n plan contient. Refularea este diferit de negare
prin faptul c aceasta din urm este asociat cu date senzoriale
externe, pe cnd refularea este asociat cu stri interne.
,Anularea
ncercarea de a nega implicaiile sexuale, agresive sau ruinoase, ale

unui comentariu sau comportament anterior, prin elaborare,
clarificare sau o aciune opus .
retroactiv
; Aprri
mature
Umorul
. Represia
Gsirea unor elemente comice i! sau ironice n situaii dificile,

pentru a reduce afectele neplcute i disconfortul personal. Acest
mecanism permite, de asemenea, luarea unei distane i un grad de
obiectivitate fa de evenimente, astfel nct persoana poate reflecta
asupra celor ce se ntmpl.
Decizia contient de a nu da curs unui sentiment, unei stri sau '

unui impuls. Aceast aprare difer de refulare i negare ntruct
este mai degrab contient dect incontient.
51
Ascetismul
ncercarea de a elimina aspecte plcute ale vieii datorit

conflictelor interne produse de acea plcere . Acest mecanism poate
sluji scopurilor transcendentale sau spirituale, precum n celibat.
Altruismul
Dedicarea persoanei nevoilor altora peste i dincolo de propriile

nevoi. Comportamentul altruist poate fi pus n serviciul
problemelor narcisice, dar poate, de asemenea, s fie sursa unor
mari realizri i contribuii constructive pentru societate.
Anticiparea
ntrzierea gratificrii imediate prin planificare i reflectare asupra

viitoarelor realizri i succese.
Sublimarea
Transformarea scopurilor condamnabile din punct de vedere social

sau inacceptabile din punct de vedere intern ntr-unele acceptabile
social.
re orientat ctre lumea exterioar. Hartmann (1939/1958) a insistat

asupra faptului c exist o "sfer a Eului lipsit de conflict", care se
dezvolt independent de forele i conflictele Se-ului. ntr-un "cadru cu
ateptri obinuite", anumite funcii autonome ale Eului prezente la
natere pot s nfloreasc fr s fie mpiedicate de conflict. Acestea
includ gndirea, nvarea, percepia, controlul motor i limbajul, pentru
a numi doar cteva. Punctul de vedere adaptativ al lui Hartmann este,
n acest caz, o prelungire a conceptului su referitor la existena unei
arii autonome, liber de conflict, a Eului. Hartmann considera c prin
neutraliza rea energiilor sexuale i agresive, chiar i anumite aprri ar
putea s-i piard legtura cu foreleinstinctuale ale Se-ului i s devin,
secundar, autonome sau adaptative.
David Rapaport (1915) i Edith Jacobson (1964) au continuat gndirea
lui Hartmann i au rafinat contribuia rodnic a acestuia la psihologia
Eului. Este un lucru obinuit astzi, pentru clinicieni, s ia n consideraie funciile Eului, forele Eului, slbiciunile Eului, ca parte a
evalurii psihodinamice de rutin a unui pacient. Bellak et al. (1973) au
sistematizat funciile Eului cu ajutorul scalelor, folosite att n cercetare,
ct i n evaluarea clinic. Printre cele mai importante funcii ale Eului
se numr testarea realitii, controlul impulsului, procesele gndirii,
judecata, funcionarea sintetic-integratoare, capacitatea de control,
autonomia primar i secundar (dup Hartmann).
2.2
Teoria relaiilor de obiect
Psihologia Eului consider c puJsiunile (i.e., sexualitatea i agresivitatea) sunt primare, pe cnd relaiile de obiect sunt secundare. (Este
o bine stabilit, dei probabil regretabil, tradiie n literatura psihanalitic
52
Glen
o. Gabbard -
Tratat de psihiatrie
psihodinamic
s se utilizeze termenul de obiect pentru a denumi o persoan. n ciuda
oarecum peiorative a termenului de obiect, l voi folosi aici

pentru constan i claritate.) Cu alte cuvinte, problema cea mai presant
pentru copilul mic este descrcarea tensiunii datorate presiunii pulsiunilor. Teoria relaiilor de obiect, pe de alt parte, susine c pulsiunea
apare n contextul unei relaii (de ex., perechea mam--copil) i deci nu
poate fi separat una de cealalt. Unii teoreticieni ai relaiilor de obiect
(Fairbairn, 1952) ar sugera chiar c pulsiuni1e sunt angrenate n cutarea
obiectului mai degrab dect n reducerea tensiunii.
Formulat n cei mai simpli termeni, teoria relaiilor de obiect se
refer la transformarea relaiilor interpersonale n reprezentri internalizate ale relaiilor. Pe msur ce copiii se dezvolt, ei nu internalizeaz doar un obiect sau o persoan; internalizeaz, mai degrab, o
ntreag relaie (Fairbaim, 1940/1952, 1944/1952). Se formeaz, n timpul
perioadelor cnd copilul mic este ngrijit, un prototip de experien
pozitiv, iubitoare (Freud, 1905/1953). Acest prototip conine o
experien pozitiv a Sinelui (copilul ngrijit), o experien pozitiv fa
de obiect (mama atent, grijulie) i Q experien afectiv pozitiv
(plcere, saietate) . Cnd foamea revine, iar mama copilului nu este
imediat disponibil, apare un prototip de experien negativ, incluznd
o experien negativ a Sinelui (copilul frustrat, solicitant), un obiect
neatent, frustrant (mama indisponibil) i o experien afectiv negativ
de furie i, poate, spaim . n final, aceste dou experiene sunt
internalizate ca dou seturi opuse de relaii de obiect, care constau
dintr-o reprezentare a Sinelui, o reprezentare a obiectului i un afect
care le leag pe acestea dou (Ogden, 1983).
Internalizarea mamei de ctre copil, denumit de obicei introiecie
(Schafer, 1968), ncepe cu senzaiile fizice asociate cu prezena mamei
n timpul ngrijirilor, dar nu capt sens pn cnd nu se dezvolt o
grani ntre interior i exterior. n jurul celei de-a aisprezecea luni de
via, imaginile izolate ale mamei se unesc, progresiv, ntr-o reprezentare psihic durabil (Sandler i Rosenblatt, 1962). n aceeai perioad, se formeaz o reprezentare a Sinelui durabil, la nceput ca o
reprezentare corporal i mai trziu ca o compilaie de senzaii i
experiene percepute ca aparinnd copilului.
Obiectul care a fost introiectat nu concord neaprat cu obiectul din
lumea exterioar. De exemplu, o mam care nu este disponibil pentru
a hrni copilul la cererea acestuia ar putea fi pur i simplu ocupat cu
un frate mai mare, dar este trit i introiectat de ctre copil ca ostil,
rejectant i indisponibil. Teoria relaiilor de obiect recunoate c nu
exist o corelaie direct ntre obiectul real i reprezentarea obiectului
in ternaliza t.
De asemenea, teoria relaiilor de obiect concepe conflictul n mod
diferit fa de psihologia Eului. Conflictul incontient nu este doar lupta
conotaiei
53
dintre un impuls i o aprare; el este, totodat, o confruntare ntre

perechi opuse de uniti de relaii interne de obiect (Kernberg, 1983;
Ogden, 1983; Rinsley, 1977). Cu alte cuvinte, n orice moment, constelaii
diferite de reprezentri ale Sinelui, reprezentri de obiect i afecte se iau
la ntrecere pentru a ocupa locul central al scenei, n teatrul intrapsihic
al relaiilor interne de obiect.
Internalizarea relaiilor de obiect implic ntotdeauna o mprire a
Eului n suborganizri incontiente (Ogden, 1983). Acestea se repartizeaz n dou grupuri:
ale Eului care in de Sine, i.e., aspecte ale Eului n care persoana
ntr-o mai mare msur ideile i sentimentele ca fiind ale sale i (2)
suborganiz ri ale Eului care in de obiect, prin care semnificaiile sunt generate
ntr-un mod bazat pe identificarea unui aspect al Eului cu obiectul. Aceast
identificare cu obiectul este att de complet, nct simul original al Sinelui este
pierdut aproape n ntregime. (Ogden, 1983, p. 227)
(1)
suborganizri
triete
Acest model ilustreaz clar influena noiunii de Supraeu a lui Freud

care este trit n mod obinuit, ca i cnd ar fi un "corp strin" (i.e., o
sub organizare a Eului care ine de obiect, care monitorizeaz ce face o
sub organizare a Eului care ine de Sine). Modelul lui Oden ofer, de
asemenea, o cale napoi de la intrapsihic la interpersonaL In acest cadru,
transferul poate fi vzut ca lund una dintre cele dou forme - fie rolul
de subdiviziune a Eului legat de Sine, fie cel de subdiviziune a Eului
legat de obiect; ambele pot fi externalizate asupra terapeutului, un
proces care va fi discutat n detaliu n acest capitol.
2.2.1 O perspectiv istoric

Melanie Klein este considerat fondatoarea micrii privind relaiile
de obiect. Ea a emigrat din Budapesta, iar apoi din Berlin n Anglia, n
1926, unde teoria sa despre dezvoltarea timpurie a copilului a devenit
foarte controversat. Ea a fost influenat de Freud, dar a adus i lucruri
noi prin concentrarea asupra obiectelor interne. Prin aplicarea
psihanalizei la copii, ea a dezvoltat o teorie care s-a bazat cu
preponderen pe fantasmele intrapsihice incontiente i care a
comprimat n primul an de via calendarul dezvoltrii din teoria
clasic. Complexul Oedip, de exemplu, era considerat de Melanie Klein
ca suprapunndu-se, aproximativ, cu nrcarea, n cea de-a doua
jumtate a primului an de via.
n primele luni de via, conform Melaniei Klein, copilul mic triete
o spaim de anihilare primitiv, legat de pulsiunea de moarte a lui
Freud. Ca o modalitate de aprare mpotriva acestei spaime, Eul recurge
54
psihodinamic
la clivaj, n care toat "rutatea" sau agresivitatea derivat din pulsiunea

de moarte este negat i proiectat asupra mamei. Copilul triete apoi cu
fric fa de persecuia mamei - care poate fi concretizat ca o team c
mama va ptrunde nuntrul copilului i va distruge orice lucru bun
(derivat din libido), care a fost, de asemenea, clivat i este protejat
nuntrul copilului. Frica respectiv reprezint anxietatea primar pe care
Klein (1946/1975) a denumit-o poziia paranoid-schizoid. Acest mod timpuriu de organizare a experienei i-a ctigat numele datorit mecanismelor de aprare proeminente, de clivaj al Eului ("schizoid") i proiecie
("paranoid"). ntr-adevr, proiecia i introiecia sunt cruciale pentru
nelegerea poziiei paranoid-schizoide. Aceste mecanisme sunt utilizate
pentru a separa "binele" de "ru" ntr-o ct mai mare msur (Segal, 1964).
Dup ce obiectele persecutoare sau rele au fost proiectate n mam, pentru
a le separa de obiectele bune sau idealizate, ele pot fi reintroiectate (i. e.,
luate napoi, nuntru) pentru a cpta control i putere asupra lor.
Concomitent, obiectele bune pot fi proiectate, pentru a le pstra n
siguran fa de ceea ce este "ru", care acum se afl nuntru.
Ciclurile oscilante de proiecie i introiecie continu pn cnd
copilul ncepe s realizeze c mama "rea" i mama "bun" nu sunt de
fapt diferite, ci reprezint aceeai persoan. Pe msur ce copiii
integreaz cele dou obiecte pariale ntr-un singur obiect ntreg, ei
devin ngrijorai c fantasmele lor sadice, distructive fa de mam ar
putea s o fi distrus. Noua ngrijorare fa de mam ca obiect ntreg este
denumit de Klein anxietate depresiv i anun apariia poziiei depresive.
Aceast trire implic teama c subiectul ar putea s-i rneasc pe
ceilali, n contrast cu poziia paranoid-schizoid, n care teama este c
subiectul va fi rnit de ceilali. Culpabilitatea devine o parte important
a vieii afective a copilului, care ncearc s o rezolve prin reparaie.
Procesul respectiv poate cuprinde gesturi fa de mam care sunt
concepute pentru a repara "rul" fcut acesteia n realitate sau n
fantasm. Klein consider complexul Oedip ca pe un efort de a rezolva
anxietile depresive i culpabilitatea prin reparaie.
Formulrile lui Klein au fost criticate pentru c se bazeaz exclusiv
pe fantasm i deci reduc la minimum influena persoanelor reale din
mediu, pentru c supraestimeaz pulsiunea de moarte - un concept
care este puin luat n considerare de ctre teoreticienii psihanaliti
contemporani - i pentru c atribuie forme de cunoatere adulte,
sofisticate copiilor mici, n primul an de via. Totui descrierea
excepional a poziiilor paranoid-schizoide i depresive are o valoare
clinic extraordinar, mai ales dac privim aceste poziii mai degrab
ca pe dou modaliti, ntlnite de-a lungul vieii, care genereaz
triri i experiene i creeaz un joc dialectic la nivelul psihicului,
dect ca faze de dezvoltare care sunt depite cu timpul (Ogden,
1986). Aceast formulare, ca modaliti de a tri i resimi, ntlnite
55
de-a lungul vieii, reduce semnificaia calendarului dezvoltrii

preconizat de Klein.
Pentru Klein, pulsiunile constituiau fenomene psihologice cu
adevrat complexe legate strns de relaii de obiect specifice. Pulsiunile
nu erau privite ca avnd originea n corp, ci erau considerate, mai
degrab, ca folosind corpul ca pe un vehicul pentru exprimarea lor
(Greenberg i Mitchell, 1983). n mod similar, pulsiunile nu erau privite
ca pur i simplu cutnd reducerea tensiunii, ci ca fiind orientate ctre
obiecte specifice, din anumite motive. n timpul anilor '40, aceast
perspectiv, precum i altele promovate de ctre Klein au dus la
dezbateri aprinse n cadrul Societii Psihanalitice Britanice. Anna Freud
era principala adversar a lui Klein, iar cnd o schism a mprit, n
final, societatea, un segment, cunoscut ca Grupul B, a ales-o pe Anna
Freud drept conductor, pe cnd Grupul A i-a rmas loial lui Klein. Un
al treilea segment, Grupul de Mijloc, a refuzat s se alieze cu vreuna
dintre pri . Grupul de Mijloc influenat, ntr-o oarecare msur, de
gndire a lui Klein, a creat teoria relaiilor de obiect aa cum o cunoatem
azi (Kohon, 1986). Persoanele asociate acestui al treilea segment nu s-au
constituit oficial ca grup pn n 1962, cnd au devenit cunoscute ca
"Independenii" . Printre figurile proeminente ale Independenilor,
denumii uneori "coala britanic" a entuziasmului de obiect
(Sutherland, 1980), se numr D.W. Winnicott, Michael Balint, W.R.D.
Fairnbairn, Margaret Little i Harry Guntrip. Acest grup a dominat, din
punct de vedere numeric, societatea britanic, dup Discuiile Contradictorii din 1943 i 1944 (vezi King i Steiner, 1992), dei nu a existat o
figur central care s fi publicat o teorie coerent (Tuckett, 1996). Dei
existau ntr-adevr diferene semnificative n lucrrile acestor gnditori,
opera lor avea teme comune. Toi erau interesai de dezvoltarea timpurie dinainte de complexul Oedip i toi erau centrai mai degrab pe
evoluia relaiilor interne de obiect dect pe teoria pulsiunilor. Mai mult
dect att, asemeni lui Klein i spre deosebire de Grupul B, aveau
tendina de a trata pacieni mai grav bolnavi prin metode psihanalitice,
obinnd astfel, poate, o imagine mai intim asupra strilor psihice
primitive.
Independenii au, contribuit la contrabalansarea supraestimrii de
ctre Klein a fantasmelor, subliniind influena mediului asupra copilului
n stadiile timpurii. Winnicott (1965), de exemplu, a formulat termenul
de mam suficient de bun pentru a caracteriza condiiile minime pe care
un mediu trebuie s le ndeplineasc pentru ca un copil s poat avea
o dezvoltare normal . Balint (1979) a descris sentimentul, existent la
muli pacieni, c ceva lipsete, sentiment pe care l-a denumit lipsa
fundamental . El a considerat aceast lips ca fiind determinat de
incapacitatea mamei de a rspunde la nevoile de baz ale copilului.
Fairbairn (1963), probabil cel care s-a ndeprtat cel mai mult de teoria
56
psihodi n amic
pulsiunilor, considera c etiologia dificultilor pacientului schizoid nu

era legat de frustrarea pulsiunilor, ci de incapacitatea mamei de a-i
oferi experiene care s-I asigure c este iubit pentru el nsui. El considera c instinctele sau pulsiunile nu sunt orientate ctre cutarea
plcerii, ci a obiectului. Mai mult, Fairbairn a contribuit la introducerea
ideii de traum timpurie ca factor patogen major, care are tendina s
,;nghee" pacientul ntr-un moment critic al dezvoltrii, nainte de
vrsta de 3 ani (Fonagy i Target, 2003).
Aceti gnditori au fost cu toii impresionai de faptul c o teorie a
deficitului, ca i o teorie a conflictului, a fost necesar pentru o nelegere
psihanalitic global a fiinei umane. Analitii au o alt sarcin pe lng
analiza conflictului. Ei servesc i drept obiect nou de internalizat de
ctre pacienii lor, astfel nct s susin structuri intrapsihice deficiente.
Acesta este un punct critic pentru o teorie clinic a relaiilor de obiect
- relaiile interne de obiect ale pacientului nu sunt spate n granit; ele
sunt deschise modificrilor prin intermediul unor experiene noi.
Un alt concept-cheie care i are originea n coala britanic este acela
c un copil are o tendin nnscut s se ndrepte ctre realizare
(Summers 1999). Winnicott, n speciat considera c exist un Sine
adevrat a crui cretere poate fi facilitat sau mpiedicat de ctre
rspunsurile din partea mamei i din partea altor figuri din mediu.
Bollas (1989) a extins aceast perspectiv, argumentnd c ceea ce motiveaz n primul rnd copilul este nevoia acestuia de a deveni el nsui,
care este facilitat de capacitatea mamei de a lsa copilul s-i exprime
adevratul Sine n interaciune cu ea. Mama care nu poate oferi aceast
capacitate de facilitare poate contribui la dezvoltarea, de ctre copil, a
unui Sine fals, construit pentru a corespunde nevoilor i dorinelor
mamei.
2.2.2 Sine i Eu
n timp ce psihologii Eului tind s minimalizeze semnificaia Sinelui,
n demersul lor orientat ctre o deplin nelegere a Eului, teoreticienii
relaiilor de obiect, datorit centrrii lor asupra Sinelui, aa cum se
relaioneaz cu obiectele, au ncercat s clarifice, ntr-o i mai mare
msur, locul Sinelui n aparatul psihic. Una dintre controversele
centrale dezbate dac Sinele este o reprezentare intrapsihic a individului sau o surs de aciune i o instan cu drepturi depline
(Kernberg, 1982; Meissner, 1986).
Numeroi autori (Guntrip, 1968, 1971; Meissner, 1986; Schafer, 1976;
Sutherland, 1983) i-au exprimat ngrijorarea c teoria structural i
modelul Sinelui ca reprezentare intrapsihic nu ofer o baz suficient
pentru un concept al Sinelui care s includ experiena subiectiv sau
57
instana personal.
este
Teoria
structural,
prin modul n care este conspecifice care sunt de natur

impersonal. Sutherland (1983), de exemplu, susine c o trstur de
baz a Sinelui este rolul su activ, de iniiere vizavi de mediu - fcnd
eforturi mari n direcia relaionrii i unitii.
Exist loc att pentru Sinele ca reprezentare, ct i pentru Sinele ca
instan. De fapt, Sinele poate fi privit ca fcnd parte din Eu i poate
fi definit ca produsul final al integrrii numeroaselor reprezentri ale
Sinelui (Kernberg, 1982). Acest produs final integrat nu trebuie totui
considerat ca o entitate continu, fr variaii (Bollas, 1987; Mitchell,
1991; Ogden, 1989; Schafer, 1989). Dei dorim deseori s meninem o
iluzie a unui Sine continuu, n realitate toi suntem compui din variante
ale Sinelui, multiple i discontinue, care sunt n permanen modelate '
i definite de relaiile reale sau fantasmatice cu ceilali. Schafer (1989) a
neles acest fenomen ca un set de variante ale Sinelui narative sau
povestiri, pe care le dezvoltm pentru a obine o istorie coerent din
punct de vedere emoional a vieii noastre. Mitchell (1991) a observat
c un paradox al travaliului psihanalitic este faptul c pe msur ce
pacienii nva s tolereze aceste multiple faete ale lor, ei ncep s se
perceap pe ei nii ca mai durabili i mai coereni.
ceput,
orientat ctre funcii
2.2.3 Mecanisme de aprare

Datorit asocierii istorice dintre teoria relaiilor de obiect i pacienii
cu tulburri severe, se pune un accent considerabil pe aprrile
primitive, caracteristice tulburrilor de personalitate i psihozelor:
clivajul, identificarea proiectiv, introiecia i negarea.
C/ivajul
Clivajul este un proces incontient care separ n mod activ unele de
alte sentimente contradictorii, reprezentri ale Sinelui sau reprezentri
de obiect. Dei Freud (1927/1961,1940/1964) a fcut remarci dispersate
referitoare la clivaj, Klein (1946/1975) este cea care a oferit clivajulului
un rol esenial n supravieuirea emoional n primele luni de via.
Clivajul i permite copilului mic s separe binele de ru, plcerea de
neplcere i dragostea de ur, astfel nct s pstreze tririle, afectele,
reprezentrile Sinelui i reprezentrile de obiect cu coloratur pozitiv
n compartimente psihice bine izolate, la adpost de contaminarea de
ctre cele negative. Clivajul poate fi privit ca o modalitate biologic de
baz de a organiza experienele, prin care ceea ce este amenintor este
. separat de cel ameninat; este secundar elaborat ntr-o aprare
58
psihodinamic
psihologic
(Ogden, 1986). Clivajul este, de asemenea, o cauz fundaa slbiciunii Eului (Kernberg, 1967, 1975). Integrarea derivatelor
de pulsiuni libidinale i agresive asociate cu introieciile "bune II i "rele"
servete la neutralizarea agresivitii. Clivajul previne aceast neutralizare i astfel l lipsete pe Eu de o surs esenial de energie, n vederea
mental
dezvoltrii.
n viziunea lui Kernberg, clivajul este caracterizat de anumite maniclinice: 1) expresii alternative ale unor comportamente i atitudini
contradictorii, pe care pacientul le privete cu lips de ngrijorare i
negare blnd; 2) mprirea tuturor celor din mediu n tabere de IItotal
bun" i "total ru", care este definit deseori ca idealizare sau devalorizare
i 3) coexistena unor reprezentri ale Sinelui contradictorii, care
alterneaz ntre ele. Dei Kernberg a considerat clivajul ca principala
operaiune de aprare la pacienii cu tulburare de personalitate de tip
borderline, clivajul poate fi observat la toi pacienii n anumite momente (Rangell, 1982) i el nu difereniaz n mod clar pacienii borderline de cei cu alte tulburri de personalitate (Allen et al., 1988). Kernberg
face distincia ntre caracterul nevrotic i borderline, n parte i prin
preferina acestuia din urm pentru clivaj, fa de refulare, dar cercetarea empiric arat c aceste dou aprri opereaz independent i
pot coexista la acelai individ (Perry i Cooper, 1986).
festri
Identificarea proiectiv
Un al doilea mecanism de aprare, identificarea proiectiv, este un
proces incontient n trei etape, prin care aspecte ale propriei persoane
sunt nerecunoscute i atribuite unei alte persoane (vezi figurile 2-2, 2-3
i 2-4). Cele trei etape (Ogden, 1979) sunt dup cum urmeaz :
1. Pacientul proiecteaz o reprezentare a Sinelui sau o reprezentare de
obiect asupra terapeutului.
2. Terapeutul se identific n mod incontient cu ceea ce este proiectat
i ncepe s se simt sau s se comporte ca reprezentarea de Sine sau
de obiect proiectat, ca rspuns la presiunea interpersonal exercitat
de pacient (acest aspect al fenomenului este uneori denumit contraidentificare proiectiv [Grinberg, 1979]).
3. Materialul proiectat este "prelucrat psihologic" i modificat de ctre
terapeut, care i-l retrimite pacientului prin reintroiecie. Modificarea
materialului proiectat, n schimb, influeneaz reprezentarea de Sine
sau de obiect corespunztoare i modelul de relaionare interpersonal.
Aceste trei etape sunt prezentate ntr-o manier linear artificial,

pentru claritate. Totui Ogden (1992) a subliniat c aceste aspecte nu
sunt cu adevrat lineare, ci ar trebui mai degrab conceptualizate ca
2. Bazele teoretice ale pslhiatriei dinamice
59
realiznd o dialectic, n cadrul creia pacientul i analistul intr ntr-o

n care sunt simultan separai, dar i "n ton" unul cu cellalt. Se
creeaz o subiectivitate unic prin dialectica penetrrii reciproce a
subiectivitilor. Cu toate acestea, transferul i contratransferul pot fi
relaie
Figura 2-2. Identificarea

tera peutu Iui.
proiectiv
- pasu l 1. Pacientu l neag
i proiecteaz
obiectul intern
ru
asupra
Pacient
Figura 2-3. Identificarea proiectiv - pasul 2. n mod incontient terapeutul ncepe s se simt i/sau
se comporte ca obiectul ru proiectat, ca rspuns la presiunea interpersonal exercitat de ctre
pacient (contraidentificarea proiectiv.).
60
pslhodinamic
Figura 2-4 Identificarea proiectiv - pasul 3. Terapeutul reine i modific obiectul

care este apoi reintroiectat pacientului i asimilat (identificare introiectiv).
ru
proiectat,
corelate cu etapa 1 ~i respectiv etapa 2. Din acest punct de vedere,

identificarea proiectiv are o dimensiune interpersonal, n plus fa de
rolul su de mecanism de aprare intra psihic. Clivajul ~i identificarea
proiectiv sunt mecanisme strns corelate, care acioneaz mpreun
pentru a ine "binele" ~i "rul" separate (Grotstein, 1981). Elementul
interpersonal inerent din definiia lui Ogden referitoare la identificarea
proiectiv deriv din concepia lui Bion (1962), care vede terapeutul ca
pe un container al proieciilor pacientului, asemntor cu mama care
conine proieciile copilului ei.
Anali~tii contemporani kleinieni din Londra privesc identificarea
proiectiv oarecum diferit. Ei sunt mai nclinai s considere aprarea
ca implicnd nu proiecia unei pri a pacientului, ci mai degrab o
fantasm a unei relaii de obiect (Feldman, 1997). Din acest punct de
vedere, transformarea intei proieciei nu este neaprat necesar. Totu~i
se dezvolt un consens tot mai mare din partea kleinienilor care consider c analistul sau terapeutul este ntotdeauna influenat ntr-o oarecare msur de ceea ce proiecteaz pacientul ~i c o oarecare disponibilitate de a rspunde ntru ctva la "nghiontirile" pacientului pentru
a aciona n acord cu proieciile acestuia poate ajuta analistul s devin
con~tient de ceea ce este proiectat (Joseph, 1989; Spillius, 1992).
A~a cum este consemnat n Capitolul 1, contratransferul este o creaie
comun, care include att contribuia pacientului, ct ~i a clinicianului
(Gabbard, 1995). Pacientul evoc anumite rspunsuri n terapeut, dar
propriile conflicte ale terapeutului ~i reprezentrile interne de Sine i
de obiect ale acestuia sunt cele care determin forma final a rspun-
61
sului contratransfereniaL Cu alte cuvinte, procesul necesit un "crlig"

n recipientul proieciei, de care s se agae. Anumite proiecii se
potrivesc mai bine cu recipientul dect altele (Gabbard, 1995). A limita
conceptul de identificare proiectiv la un mecanism de aprare este
inadecvat. Datorit componentei interpersonale, ea poate fi privit ~i
ca: 1) un mijloc de comunicare, n care pacienii l oblig pe terapeut s
triasc un set de sentimente similar cu al lor; 2) o modalitate de
relaionare cu obiectul ~i 3) o cale de schimbri psihologice, n sensul
c reintroiecia coninutului proiectat, dup ce a fost modificat de ctre
terapeut, duce la 6 modificare n pacient. De~i acest model al identificrii proiective pune accentul pe ceea ce se petrece ntr-un cadru clinic,
identificarea proiectiv se petrece n mod regulat ~i n situaii care nu
sunt terapeutice. n situaiile din afara clinicii, proieciile pot fi returnate
n forme complet distorsionate sau "bgate pe gtuI pacientului", n loc
de a fi modificate sau coninute.
lntroiecia
Al treilea mecanism de aprare, introiecia, este un proces incon~tient

prin care un obiect extern este ncorporat simbolic ~i asimilat, ca parte
din persoana respectiv. Acest mecanism poate exista ca parte a identificrii proiective, unde ceea ce este ncorporat era iniial proiectat sau
poate exista independent, ca inversul proieciei. n mod clasic, depresia
a fost formulat de Freud (1917/1963) ca rezultatul introieciei unui
obiect vzut n mod ambivalent. Furia concentrat asupra obiectului
introiectat din pacientul deprimat duce la scderea autostimei ~i la alte
simptome ale depresiei. n idiomul contemporan referitor la relaiile de
obiect, introiecia este difereniat de identificare, fiind considerat ca
una dintre cele dou modaliti principale de internalizare. De exemplu,
dac un printe este introiectat, atunci el este internalizat ca parte a
sub diviziunii referitoare la obiect a Eului ~i este trit ca o prezen
intern care nu altereaz substanial reprezentarea Sinelui. Pe de alt
parte, n cazul identificrii, printele este internalizat ca parte a subdiviziunii referitoare la Sine a Eului ~i modific material reprezentarea
Sinelui (Sandler, 1990).
Negarea
Al patrulea mecanism de aprare, negarea, este o respingere direct
a unor date traumatice senzoriale. n timp ce refularea este utilizat n
general ca o aprare mpotriva dorinelor sau impulsurilor interne,
negarea este utilizat de obicei ca aprare mpotriva realitii externe
62
psihodinamic
atunci cnd realitatea este copleitor de tulburtoare. Dei asociat n

primul rnd cu psihozele i tulburrile severe de personalitate, acest
mecanism poate fi folosit i de ctre persoane sntoase, n special n
situaii catastrofice.
coala britanic a relaiilor de obiect a influenat mult teoria american a relaiilor. Aceast teorie "a celor dou persoane" i verii si
apropiai - intersubiectivismul, constructivismul i teoria interpersonal - au n comun concepia conform creia percepiile terapeutului
referitoare la pacient sunt n mod inevitabil nuanate de subiectivitatea
terapeutului (Aron, 1996; Gill, 1994; Greenberg, 1991; Hoffman, 1992,
1998; Levine, 1994; Mitchell, 1993; Natterson, 1991; Renik, 1993, 1998;
Stolorow et al., 1987). O trstur esenial a acestei concepii este c
exist dou persoane n ncpere care se influeneaz reciproc, n orice
moment. Astfel, terapeutul nu-i poate depi propria subiectivitate
atunci cnd formuleaz problemele pacientului. Mai mult, comportamentul real al terapeutului va avea un impact substanial asupra
transferului pacientului. Unii autori consider c aceast perspectiv
intersubiectiv depete cadrele diferitelor coli i este relevant pentru
orice situaie psihoterapeutic (Aron, 1996; Dunn, 1995; Gabbard, 1997;
Levine, 1996).
2.3. Psihologia Sinelui

2.3.1 Kohut
de obiect pune accentul pe relaiile interde Sine i de obiect, psihologia Sinelui
subliniaz modul n care relaiile externe ajut la meninerea autostimei
i autocoeziunii. Avndu-i originea n scrierile lui Heinz Kohut (1971,
1977, 1984), aceast abordare teoretic privete pacientul ca aflndu-se
ntr-o nevoie disperat de a primi anumite rspunsuri de la celelalte
persoane, pentru a-i menine o stare de bine.
Psihologia Sinelui s-a dezvoltat din studiul lui Kohut asupra pacienilor din ambulator, cu tulburri narcisice, pe care el i avea n
psihanaliz. El a remarcat c acetia preau diferii de pacienii nevrotici
clasici, care veneau pentru a trata simptome isterice sau obsesiv-compulsive. n schimb, ei se plngeau de sentimente greu de descris, de
depresie i insatisfacie referitor la relaii (Kohut, 1971). Ei se caracterizau, de asemenea, printr-o autostim vulnerabil, foarte sensibil la
ofense din partea prietenilor, familiei, iubiilor, colegilor i a altora. Kohut
a observat c modelul structural al psihologiei Eului nu prea s fie
Pe cnd teoria
nalizate dintre
relaiilor
reprezentrile
63
adecvat pentru explicarea patogeniei 9i ameliorarea problemelor acestor

pacieni.
Kohut a remarcat c ace9ti pacieni formau dou tipuri de transfer:

transferul n oglind 9i transferul idealizant. n cazul transferului n
oglind, pacientul a9teapt de la analist un rspuns de confirmare, de
validare, pe care Kohut l leag de "strlucirea din ochii mamei" ca
rspuns la demonstraii, corespunztoare fazei de dezvoltare, din
partea copilului mic - ceea ce Kohut a denumit Sinele grandios-exhibiionist. Aceste rspunsuri aprobatoare sunt eseniale, conform lui
Kohut, pentru dezvoltarea normal, prin faptul c-i confer copilului
un sentiment de valoare proprie. Cnd o mam nu reuge9te s
empatizeze cu nevoia copilului pentru un astfel de rspuns n oglind,
copilul are mari dificulti n meninerea unui sentiment de ntregime
9i de autoconsideraie. Ca rspuns la aceast lips de empatie,
sentimentul de Sine al copilului se fragmenteaz, iar copilul se strduie,
cu disperare, s fie perfect 9i s aib "performane" pentru printe,
astfel nct s c 9tige aprobarea mult rvnit. Aceast modalitate de "a
demonstra" este o alt form de manifestare a Sinelui grandios-exhibiionist (Baker 9i Baker, 1987). Acelea9i fenomene constituie transferul
n oglind la adulii care vin pentru tratament. Pacientul adult care
realizeaz "performane" pentru terapeutul su, ntr-o ncercare
disperat de a c 9tiga aprobarea 9i admiraia, poate dezvolta un
transfer n oglind.
Transferul idealizant, a9a cum o spune 9i denumirea sa, se refer la
o situaie n care pacientul percepe terapeutul ca pe un printe atotputernic, a crui prezen alin 9i vindec . Dorina de a se nclzi la
lumina reflectat a gloriei terapeutului idealizat este o manifestare a
acestui transfer. A 9a cum copilul poate fi traumatizat de lipsa de empatie a unei mame, care nu ofer rspunsuri n oglind Sinelui grandios-exhibiionist al copilului su, tot a9a poate fi traumatizat acela9i
copil de o mam care nu empatizeaz cu nevoia copilului de a o idealiza
sau care nu i ofer un model demn de a fi idealizat.
n oricare dintre cazuri, pacientul adult care a avut astfel de probleme timpurii 9i care prezint nclinaii ctre aceste tipuri de transfer
se lupt cu un Sine deficient - unul care este ngheat, din punctul de
vedere al dezvoltrii, ntr-un punct n care este foarte nclinat ctre
fragmentare. Kohut considera c modelul structural al conflictului
asociat cu psihologia Eului nu este suficient pentru explicarea acestor
nevoi narcisice de oglindire 9i idealizare. Mai mult, el a observat o not
moralizatoare, peiorativ n atitudinea anali 9tilor care abordeaz
narcisismul dintr-o perspectiv clasic. El credea c urmarea modelului
lui Freud (1914/1963) a fost foarte duntoare; acesta propunea o
tranziie de la o stare de narcisism primar la iubirea de obiect, ca parte
a procesului normal de maturizare. Rezultatul gndirii lui Freud a fost
64
Glen
o.
psihodinamlc
subiectul respectiv ar trebui s dep~easc eforturile narcisice ~i s

fie mai preocupat de nevoile altora.
Kohut considera c acest punct de vedere era ipocrit. El a susinut
c nevoile narcisice persist de-a lungul vieii, nsoind ~i dezvoltarea
din perspectiva iubirii de obiect. El a postulat o teorie a axei duble (vezi
figura 2-5), care permitea o continu dezvoltare din ambele perspective:
narcisic i a iubirii de obiect (Ornstein, 1974). Pe msur ce copiii cresc,
ei ncearc s obin perfeciunea pierdut a legturii timpurii mam-copil, prin una dintre cele dou strategii - Sinele grandios, unde
perfeciunea este captat nuntru, i imaginea parental idealizat,
unde perfeciunea este atribuit printelui. Cei doi poli constituie Sinele
bipolar. n ultima sa carte (publicat postum), Kohut (1984) extinde
aceast teorie la un Sine cu trei poli, adugnd un al treilea pol al
nevoilor obiectului Sinelui, geamnul sau alter ego. Acest aspect al Sinelui
apare n transfer ca o nevoie de a fi exact ca terapeutul. ~i are originile
dezvoltrii ntr-o dorin de fuziune, care este transformat treptat
ntr-un comportament de imitare. De exemplu, biatul se poate juca
de-a tunsul gazonului, n timp ce tatl su taie iarba. Acest al treilea pol
al Sinelui are o utilitate clinic limitat, n comparaie cu celelalte dou,
si
referitoare la transferul obiectului
, este frecvent exclus din discutiile
,
Sinelui. Dac lipsa de empatie ar fi tipic rspunsului parentalla aceste
strategii, ar aprea o stagnare n dezvoltare. Printr-o ngrijire parental
adecvat, pe de alt parte, Sinele grandios este transformat n ambiii
sntoase, iar imaginea parental idealizat devine internalizat, sub
form de idealuri ~i valori (Kohut, 1971). Astfel, terapeuii ar putea
empatiza cu nevoile narcisice ale pacienilor lor, considerndu-Ie ca
normale din punctul de vedere al dezvoltrii, n loc s-i priveasc pe
ace~tia, ntr-o manier dispreuitoare, ca fiind egocentrici ~i imaturi. n
timp ce teoria clasic a psihologiei Eului consider c pacientul are
dorine infantile la care trebuie s renune, Kohut consider c acetia
au nevoi care trebuie nelese ~i crora trebuie s li se rspund, parial,
n timpul tratamentului (Eagle, 1990). Prima carte a lui Kohut a propus
aceast formulare teoretic n primul rnd pentru patologia de caracter
de tip narcisic. Pn la apariia ultimei sale cri, el extinsese mult
domeniul psihologiei Sinelui:
Psihologia Sinelui ncearc acum s demonstreze [ ... ] c toate formele de
psihopatologie se bazeaz pe defecte n structura Sinelui, pe distorsiuni ale Sinelui
sau pe slbiciunea Sinelui. Mai mult, ncearc s arate c toate aceste defecte ale
Sinelui sunt datorate unor tulburri, existente n copilrie, ale relaiilor dintre Sine
i obiectul Sinelui. (Kohut, 1984, p. 53)
Termenul de obiect al Sinelui a devenit un termen generic, care descrie

rolul pe care alte persoane l ndeplinesc pentru Sine n privina nevoilor
2. Bazele teoretice ale psihlatriei dinamice
65
Q)
Q)
1.
Linia c l asic de dezvoltare

a iubirii de obiect
Narcisismul primar
2.
Iubirea de obiect
Narcisismul secundar
(ca urmare a respingerii
din partea obiectelor)
Linia de dezvoltare
narcisic
desemneaz
perfeciunea Sinelui
grandios (transfer n
G)
ambii i
sntoase
oglind)
CD
::s
?
G)
'"
CI"
CI"
'"a.
Nucleii Sinelui
fragmentai
Narcisismul
\
primar
- - - (cnd nucleii
ajung la coeziune)
arcu l
talentelor i
abilitilor
I
~
;
S"
desemneaz perfeciunea
unei imagini parentale

idealizate (transferul
idealizant)
Q.
(1)
'CI
ti>
:;:
iij'
:::
iij'
'CI
ti>
:;:
oQ.
S'
'"a.:;"
Figura 2-5. Teoria axei duble a lui Kohut. '
"'<
idealuri
valori
de oglindire ~i idealizare. Din punctul de vedere al cre~terii ~i

dezvoltrii Sinelui, ceilali nu sunt privii ca persoane separate, ci ca
obiecte care gratific aceste nevoi ale Sinelui. Astfet ntr-o oarecare
msur, obiectele Sinelui pot fi considerate mai degrab ca funcii (de
ex., alinare, validare) dect ca persoane. Nevoia de obiecte ale Sinelui
nu este niciodat dep~it, conform lui Kohut, ci persist de-a lungul
vieii - avem nevoie de obiecte ale Sinelui n mediul nostru pentru
supravieuirea emoional, a~a cum avem nevoie de oxigen n atmosfer
pentru supravieuirea fizic (Kohut, 1984).
Una dintre implicaiile formei finale a teoriei lui Kohut este c separarea psihologic este un mit. Psihologia Sinelui consider separarea
Sinelui de obiectul Sinelui ca fiind imposibil. Toi avem nevoie de
rspunsuri pozitive, empatice din partea celorlali, de-a lungul vieii,
pentru a ne menine autostima. Cre~terea ~i dezvoltarea duc la trecerea
de la o nevoie de obiecte ale Sinelui arhaice ctre capacitatea de a utiliza
obiecte ale Sinelui mai mature ~i mai adecvate. In situaiile clinice,
scopul tratamentului este ntrirea Sinelui slbit, astfel nct s poat
tolera experiene legate de obiecte ale Sinelui, care nu sunt optime, fr
s sufere o pierdere semnificativ a coeziunii de Sine (Wolt 1988).
Kohut s-a opus ntotdeauna unei definiii simple a Sinelui, pe care
l considera a fi o structur att de cuprinztoare, nct sfideaz
definiiile rigide. Totu~i n momentul morii sale, n 1981, concepia sa
despre Sine s-a ndreptat, n mod clar, de la cea a unei reprezentri a
Sinelui ctre cea a unui "Sine suprainvestit drept constelaia psihic
primar, centrul tririlor i iniiativei ~i principala instan a
motivaiei" (Curtis, 1985, p. 343). Printre alte implicaii se numr o
reducere pervaziv a accentului pus pe Eu i pe destinul pulsiunilor
i aprrilor, o mai mare concentrare asupra trrilor subiective
con~tiente i considerarea agresivitii mai degrab ca secundar
eecurilor obiectelor SinAelui (de ex., furie narcisic), dect ca un impuls
primar sau nnscut. In acest cadru, aprrile i rezistene le sau
"rezistene-aprri", cum le numea Kohut (1984), sunt privite cu totul
diferit: "Eu personal prefer s vorbesc despre tendina la aprare a
pacienilor - ~i s consider atitudinile lor defensive ca adaptative ~i
valoroase din punct de vedere psihologic - i nu despre rezistenele lor" (p. 114). n mod evident, ele sunt valoroase i adaptative
ntruct pstreaz integritatea Sinelui.
n contrast cu partizanii psihologiei Eului, Kohut considera complexul Oedip ca avnd o importan secundar. Conflictele oedipiene,
care implic sexualitate i agresivitate, sunt simple "produse rezultate"
din e~ecurile dezvoltrii timpurii n matricea Sine-obiect al Sinelui. Dac
o mam rspunde adecvat nevoilor obiectului Sinelui ale copilului su,
complexul Oedip poate fi depit cu bine, fr ca acel copil s devin
simptomatic. Anxietatea fundamental, conform psihologiei Sinelui,
2. Bazele teoretice ale psihiatrlel dinamice
67
este o "anxietate de dezintegrare", care implic teama c Sinele

persoanei respective se va fragmenta, ca rezultat al unor rspunsuri
inadecvate pentru obiectul Sinelui, toate acestea ducnd la trirea unei
stri nonumane de moarte psihologic (Baker i Baker, 1987). Din
punctul de vedere al psihologiei Sinelui, cele mai multe forme de
comportament simptomatic (de ex., abuz de droguri, promiscuitate
sexual, perversiuni, automutilare, criza de bulimie i eliminarea) nu
iau natere din conflictul nevrotic legat de angoasa de castrare. Ele
reflect, mai degrab, "o ncercare de urgen de a menine i! sau de a
restaura coeziunea intern i armonia unui Sine vulnerabil, nesntos"
(Baker i Baker, 1987, p. 5). Aceste fragmentri ale Sinelui au loc de-a
lungul unui continuum care se ntinde de la ngrijorarea sau anxietatea
uoar la panica sever, cu sentimentul c persoana se desface complet
n buci (Wolf, 1988).
Accentul pus de psihologia Eului asupra eecurilor figurilor parentale i a deficienelor Sinelui, care rezult din acestea, are o rezonan
cu teoriile britanice ale relaiilor de obiect. n lucrrile despre psihologia
Eului, pot fi auzite ecouri ale noiunii de mam suficient de bun
propuse de Winnicott i ale lipsei fundamentale propuse de Balint. Dei
Kohut nu recunoate contribuia acestor teoreticieni, influena lor este
incontestabil. Totui teoreticienii relaiilor de obiect nu au dezvoltat
noiunea de Sine n aceeai msur n care a fcut-o Kohut, probabil
datorit aderrii lor la un model de dezvoltare care pstreaz potenialul moralizator evitat de Kohut (Bac al 1987). Kohut a avut, de
asemenea, o contribuie semnificativ la recunoaterea semnificaiei
autostimei n patogenia tulburrilor psihiatrice.
2.3.2
Contribuiile
de dup Kohut
Dup moartea lui Kohut, o nou generaie de partizani ai psihologiei

Sinelui au elaborat i extins aspecte ale teoriei sale. Wolf (1988) a
identificat alte dou transferuri ale obiectului Sinelui. Transferul de obiect
al Sinelui de tip opoziional este un transfer n care pacientul simte
analistul ca un individ care se opune, n mod blnd, dar care totui ofer
susinere ntr-o oarecare msur. Analistul este, de asemenea, perceput
ca oferind un anume grad de autonomie pentru Sinele pacientului,
acceptnd nevoia pacientului de a fi n opoziie. Al doilea transfer al
obiectului de sine observat de Wolf este legat de transferul n oglind,
dar datorit relaiei sale cu o motivaie intrinsec de a obine controlul,
este suficient de diferit pentru a primi o denumire aparte. Cunoscut
drept transferul eficient al obiectului Sinelui, el implic percepia pacientului c analistul i permite acestuia s produc, n mod eficient, un
comportament necesar al obiectului Sinelui n analist.
68
psihodinamic
Ali analiti influenai de psihologia Sinelui consider c informaia

din afara modului empatic-introspectiv de percepie trebuie integrat
n baza de cunotine a analistului. Lichtenberg (1998; Lichtenberg i
Hadley, 1989) privete cunoaterea unor "scene model", prototipuri ale
experienelor din copilrie, ca fiind foarte relevant pentru reconstruirea i nelegerea experienei timpurii a pacientului. El a susinut c
trebuie luate n considerare cinci sisteme motivaionale diferite, pentru
a nelege pe deplin forele care acioneaz n pacient. Fiecare dintre
aceste sisteme se bazeaz pe nevoi nnscute i modele asociate de
rspuns. Un sistem se dezvolt ca rspuns la nevoia de ataament i
afiliere. Al doilea sistem include rspunsuri la nevoia de reglare psihic
i cerine fiziologice. Al treilea sistem evolueaz ca rspuns la nevoia
de afirmare i explorare. Al patrulea sistem rspunde la nevoia de a
reaciona la situaiile potrivnice prin retragere i! sau antagonism. Al
cincilea sistem cuprinde rspunsuri la nevoia de plceri senzuale i, n
final, de excitaie sexual . Aceste sisteme se afl ntr-o tensiune
dialectic unul cu cellalt i sufer o rearanjare ierarhic permanent.
Fiecare dintre cele cinci sisteme se poate dezvolta doar n prezena unui
rspuns de reciprocitate din partea celor care ngrijesc persoana
respectiv. Lichtenberg avea rezerve referitor la teoria lui Kohut, din
cauza tendinei acesteia de a plasa plcerea sexual i nonsexual ntr-o
poziie relativ periferic .
Bacal i Newman (1990) au ncercat s reuneasc psihologia Sinelui
cu teoria relaiilor de obiect. Ei au susinut c psihologia Sinelui poate
fi neleas ca o variant a teoriei relaiilor de obiect i c Kohut nu a
recunoscut influena ideilor colii britanice referitoare la relaiile de
obiect asupra propriilor lui concepte. Bacal i Newman arat c
adevrata unitate de baz a psihologiei Sinelui const din Sinele conectat la obiectul su, mai degrab dect izolat de acesta.
Ali revizioniti au pus sub semnul ntrebrii modalitatea de intervenie
terapeutic propus de Kohut, care implic o frustrare optim a nevoilor
pacientului, n contextul unei nelegeri empatice. Dei Kohut a subliniat
n numeroase rnduri c tehnica sa const esenialmente n interpretare,
anumii observatori (de ex., Siegel, 1996) au artat c abordarea lui era
foarte diferit de tipul de frustrare propus de Freud. n ultima sa carte,
Kohut accept rolul experienei emoionale corective. Totui Bacal (1985)
a criticat noiunea lui Kohut de frustrare optim, artnd c "rspunsul
optim" este la fel de important pentru procesul analitic. Lindon (1994)
avea reineri similare i a propus termenul de precauie optim, referitor la
problema unei prea mari abstinene din partea analistului. Totui el nu
considera acest tip de precauie ca fiind curativ. Concepia lui Lindon
referitor la precauie implica, mai degrab, crearea unei atmosfere care s
faciliteze explorarea incontientului pacientului i nu neaprat s repare
defectele legate de dezvoltare. El a stipulat c precauia trebuie s se afle
69
n serviciul progresului muncii analitice, n mai mare msur dect s fie

un obstacol pentru procesul analitic.
2.4 Consideratii
, referitoare la dezvoltare
ntr-o oarecare msur, toate teoriile psihanalitice se bazeaz pe o
gndire legat de dezvoltare. A 9a cum teoria psihanalitic a evoluat de
la punerea accentului pe pulsiuni, aprri 9i conflict intrapsihic ntre
instane, ctre preocupri referitoare la Sine, obiect 9i relaii, la fel s-a
deplasat 9i cercetarea asupra dezvoltrii n direcia respectiv. Teoriile
timpurii ale dezvoltrii, asociate cu psihologia Eului, erau centrate pe
ariile libidinale 9i erau, n mare parte, reconstrucii ale dezvoltrii
timpurii, bazate pe travaliul psihanalitic cu pacieni aduli. Erikson
(1959), urmnd calea propus de Hartmann, a fcut un efort de a integra
conflictul dintre instane n cadrul mai larg al psihologiei Eului. El s-a
concentrat asupra problemelor psihosociale din mediu, care i-au permis
s creeze o schem de dezvoltare epigenetic, schem caracterizat
printr-o criz psihosocial n fiecare faz. De exemplu, n timpul fazei
orale a dezvoltrii, n copilul mic se duce lupta dintre ncrederea de
baz 9i nencrederea de baz. Criza fazei anale implic autonomie
versus ru9ine 9i ndoial. n timpul fazei falice-oedipiene, n copil se
duce lupta dintre iniiativ i vinovie.
Faza oedipian a dezvoltrii ncepe n jurul vrstei de 3 ani i este
asociat cu o concentrare mai mare asupra organelor genitale ca surs
de plcere. n paralel cu acest interes, exist o dorin intensificat de a
fi, n mod exclusiv, obiectul iubirii printelui de sex opus. Totu9i, n .
acela9i timp, perechea sau cadrul de referin mam-copil se transform
ntr-o relaie n trei, copilul devenind contient c exist un rival n
privina afeciunii printelui de sex opus.
n cazul copiilor de sex masculin, primul obiect al iubirii este mama,
astfel nct nu este necesar o deplasare a afeciunii. Biatul i dorete
s doarm cu ea, s o mngie 9i s fie n centrul lumii ei. ntruct tatl
interfereaz cu aceste planuri, copilul resimte dorine de moarte la
adresa rivalului su. Aceste dorinte au ca rezultat vinovtia, teama de
rzbunarea tatlui i un sentiment de anxietate referitor la iminena
rzbunrii. Freud a observat, n mod repetat, c principala surs a
anxietii biatului n timpul acestei faze de dezvoltare este c rz
bunarea tatlui va lua forma castrrii. Pentru a evita aceast pedeaps,
I
bcifi'ltu/reflWl(cf/ci abaa(ed? S"ad? S"exaak 'peR~ mmJ, i"bnffuca0a'c7-.5'C7
cu tatl su. Aceast identificare cu agresorul implic decizia de a cuta

o femeie asemenea mamei sale, astfel nct biatul s fie asemenea tatlui
70
Glen O. Gabbard - Tratat de psihIatrie psihodinamic
su. Ca parte a acestei rezolvri oedipiene, tatl rzbuntor este

intemalizat n jurul vrstei de cinci sau ase ani, formnd Supraeul, pe
care Freud l considera drept motenitorul complexului Oedip. Perspectiva contemporan asupra fazei oedipiene a dezvoltrii arat c exist,
de asemenea, o dorin libidinal pentru printele de acelai sex, asociat
cu o dorin de a scpa de printele de sex opus. Aceasta este deseori
denumit complexul Oedip negativ.
Freud a ntlnit mai multe dificulti n explicarea dezvoltrii
oedipiene a fetelor. ntr-o serie de lucrri (Freud, 1925/1961, 1931/1961,
1933/1964), el a recunoscut, cu franchee, uimirea sa fa de psihologia
femeii, ns s-a luptat n continuare pentru a descrie dezvoltarea femeii.
Una dintre modalitile prin care a abordat aceast dificultate a fost s
presupun c dezvoltarea femeilor era, n principiu, similar cu cea a
brbailor. n viziunea lui Freud, n timp ce la biei complexul Oedip
este rezolvat prin complexul de castrare, la fete este promulgat de
contientizarea "castrrii". n fazele preoedipiene ale dezvoltrii, n
concepia lui Freud, fetia se simte esenialmente ca un bieel, pn
cnd descoper existena penisului. n acel moment, ea ncepe s se
simt inferioar i cade victim invidiei de penis. Ea are tendina s
arunce vina pe mam pentru inferioritatea ei, astfel nct se ntoarce
ctre tat ca obiect al iubirii sale, iar dorina de a avea un copil de la
tatl su nlocuiete dorina ei de penis. Freud considera c pentru fat,
dup descoperirea "inferioritii ei genitale", era posibil una dintre
urmtoarele trei ci: 1) blocarea ntregii sexualiti (i. e., nevroz); 2) o
hipermasculinitate sfidtoare sau 3) feminitate clar, care presupune
renunarea la sexualitatea clitoridian. n rezolvarea normal oedipian,
factorul-cheie a fost considerat ca fiind pierderea dragostei mamei, mai
mult dect teama de castrare de ctre tat.
Mai muli autori psihanaliti contemporani au pus sub semnul
ntrebrii modelul lui Freud legat la dezvoltarea femeii. Stoller (1976)
nu a fost de acord cu Freud referitor la evoluia feminitii ca produs al
diferenierii sexuale, invidiei de penis i conflictului incontient. El
considera c feminitatea este un potenial nnscut i c o confluen
ntre atribuirea sexului la natere, atitudinile parentale, organizarea
neurofiziologic cerebral a ftului, interaciunile timpurii dintre copil
i prini i leciile din partea mediului formeaz un nucleu complex n
jurul cruia se va organiza, n final, feminitatea matur. El a denumit
acest prim pas jeminitate primar, ntruct nu era considerat ca un
produs al conflictului. Tyson (1996) subliniaz c feminitatea matur
ncepe cu feminitatea primar, dar rezolvarea conflictului, ca i identificrile cu ambii prini vor determina, pn la urm, forma final.
Stoller a mprtit prerile altor autori, ca de exemplu Lemer (1980)
i Torok (1970), c invidia de penis este doar un aspect al dezvoltrii
feminitii, nu originea acesteia. Teoria psihanalitic feminist contem-
71
poran
a subliniat implicaiile terapeutice negative legate de considerarea invidiei de penis ca fenomenul "de baz" (Freud 1937/1964), care
sfideaz o analiz ~i o nelegere mai aprofundat. Unul dintre riscurile
acestei perspective, a fenomenului "de baz", este c poate conduce la
o ncercare gre~it, din partea terapeutului, de a ajuta pacientele s
accepte o imagine care le prezint ca fiind forme inferioare ale br
bailor. Frenkel (1996) a subliniat c pacientele nu consider, n general,
c organele lor genitale sau excitaia genital sunt inadecvate, n contrast
cu gndire a lui Freud, iar clitorisul, departe de a fi privit ca un organ
inferior, este un punct de iniiere a unei plceri intense ~i uneori a orgasmului, nc de la vrsta de 4-6 ani. La acea vrst fetele sunt con~tiente
~i de prezena vaginului. Gndirea curent, referitoare la constituirea
sexual, pune accentul pe influena culturii, relaiile de obiect ~i
identificrile cu prinii ~i mai puin pe o legtur ngust cu diferenele
anatomice (Benjamin, 1990; Chodorow, 1996).
Dezvoltarea nu se opre~te o dat cu rezolvarea complexului Oedip.
Constelaiile aprrilor se schimb cu fiecare faz succesiv - latena,
adolescena, adultul tnr, persoana vrstnic. De fapt, Vaillant (1976)
a demonstrat existena unor schimbri succesive n timpuJ vieii adulte,
de la aprri imature la aprri mai mature, ca de exemplu altruismul
~i sublimarea, sugernd c personalitatea este cu adevrat dinamic ~i
maleabil de-a lungul ntregului ciclu al vieii.
2.4.1 Mahler
nc din anii '70, a aprut n psihanaliz o teorie mai empiric orientat
a dezvoltrii. Studiile bazate pe observarea copiilor mici efectuate

de Margaret Mahler ~i colegii si (1975) au fost printre primele astfel de
studii ~i sunt deseori considerate ca realiznd o legtur ntre psihologia
Eului ~i teoria relaiilor de obiect. Prin observarea perechilor normale
~i anormale mam-copil, Mahler ~i grupul ei au fost capabili s identifice trei mari faze ale dezvoltrii relaiilor de obiect.
n primele dou luni de via, apare o faz autist, n care copilul pare
absorbit de sine ~i preocupat cu supravieuirea, mai mult dect cu relaionarea. Perioada dintre 2 ~i 6 luni, denumit de simbioz, ncepe cu rs
punsul copilului sub form de zmbet ~i capacitatea vizual de a urmri
faa mamei. De~i copilul este co~tient n mod vag de faptul c mama este
un obiect separat, experiena primar a copilului legat de perechea
mam-copil este cea a unei uniti duale, mai degrab dect cea a dou
persoane separate.
Cea de-a treia faz, separare-individuare, este caracterizat prin patru
subfaze. ntre 6 ~i 10 luni, n prima subfaz de difereniere, copilul devine
con~tient c mama este o persoan separat. Realizarea acestui fapt poate
72
psihodinamic
duce la nevoia copilului de obiect tranziional (Winnicott, 1953/1971),

cum ar fi o ptur sau ceva cu efect calmant, care s-I ajute s se mpace
cu faptul c mama nu este ntotdeauna disponibil. Urmtoarea subfaz
este cea de practic, care are loc ntre 10 9i 16 luni. Datorit abilitilor locomotorii nou dobndite la aceast vrst, copiii ador s exploreze ei n9i9i
lumea, de9i se ntorc frecvent ctre mama lor pentru a se "rencrca" . A
treia subfaz, reapropierea, este caracterizat printr-o con9tientizare mai
acut a separrii de mam 9i apare la vrsta cuprins ntre 16 9i 24 de
luni. Aceast con9tientizare aduce cu ea un sentiment mai intens de
vulnerabilitate fa de separrile de mam .
A patra faz, final, o subfaz a celei de separare-individuare, este
marcat de consolidarea individualitii 9i de nceputurile constanei
obiectului. Realizarea acestei perioade, care corespunde, n mare, celui de-al
treilea an de via, const n integrarea imaginilor separate, ale mamei,
ntr-un obiect ntreg 9i ntregit. Obiectul poate fi internalizat ca o prezen
care aduce alinare emoional 9i care susine astfel copilut atunci cnd
mama este absent. Aceast realizare corespunde cu poziia depresiv a
lui Klein 9i creeaz premisele intrrii copilului n faza oedipian.
2.4.2 Stern i
dup
Stern
Totu9i, dup cum am artat mai nainte, perspectiva lui Kohut a

constituit o provocare pentru accentul pus de Mahler pe separare-individuare, sugernd c este eseniat de-a lungul vieii, s existe o
oarecare form de rspuns de tip obiect al Sinelui din partea celorlali
din mediu. n plus, cercetrile prin observarea copiilor efectuate de
Daniel Stern (1985,1989) au pus sub semnul ntrebrii faptul c nou-ns
cutul iese din uter ntr-o stare de autism, absorbit de sine. Munca lui
Stern a demonstrat c nou-nscutul pare s fie con9tient de existena
mamei sau a celui care l ngrije9te din primele zile de via. n concordan cu ideile lui Kohut, Stern a observat c rspunsurile de
aprobare 9i de validare din partea mamei sunt cruciale pentru dezvoltarea sentimentului Sinelui copilului. El a subliniat faptul c se dezvolt
n copil sentimentul de sine-cu-altul, drept rspuns la ajustarea celui
care l ngrije9te, cu el. Stern are o concepie diferit de Klein,prin faptul
c prive9te fantasma ca avnd o semnificaie minor. n schimb, el
consider copilul ca trind primar realitatea. El a conchis c atunci cnd
sunt foarte mici, copiii sunt buni n observarea realitii 9i doar mai
trziu, dup ce merg, ncep s foloseasc semnificativ fantasma 9i
distorsiunea, ntr-un efort de a-9i altera propriile percepii.
Stern a descris cinci sensuri sau sentimente ale Sinelui, diferite. n loc
s le considere pe acestea ca faze care sunt nlocuite de perioade mai
mature din punctul de vedere al dezvoltrii, el le-a privit ca domenii
73
diferite de experiene ale Sinelui (Sine nnscut sau "corporal", Sine

nuclear, Sine subiectiv, Sine verbal sau explicit i Sine narativ), fiecare
dintre ele persistnd de-a lungul vieii i opernd n concordan cu celelalte sentimente ale Sinelui. De la natere la vrsta de 2 luni, apare un Sine
nnscut, care este un Sine predominant fiziologic, corporal. De la 2la 6
luni, apare un sentiment nuclear al Sinelui, legat de o mai mare relaionare
interpersonal. ntre 7 i 9 luni apare un sentiment subiectiv al Sinelui i
acesta este un eveniment major, ntruct implic acordarea dintre strile
intrapsihice ale copilului i cele ale mamei. ntre 15 i 18 luni, care coincide
cu abilitatea de a gndi simbolic i de a comunica verbal, apare sentimentul verbal sau explicit al Sinelui. Sentimentul narativ al Sinelui apare
ntre 3 i 5 ani. Stern considera c aceast perspectiv istoric se regsete
atunci cnd pacienii i povestesc istoricul vieii, n cadrul analitic.
n toat opera sa, Stern (2004) subliniaz faptul c existena omeneasc este o existen fundamental social. Lum natere dintr-o
"matrice intersubiectiv", care este rezultatul unei ajustri afective din
partea mamelor i a celorlali care i asigur ngrijirea. Modul n care
Stern nelege aceast interconectare este asemntor cu cel al lui Kohut,
ntruct el consider c rspunsurile celorlali fa de noi sunt ca
oxigenul din mediu. El o explic astfel: "Avem nevoie de ochii celorlali
pentru a ne forma i a ne menine pe noi nine" (Stern, 2004, p. 107).
El crede cu trie c dorina de relaionare, ntr-o manier intersubiectiv,
este un sistem motivaionalla fel de puternic ca i pulsiunile biologice.
Conceptul conform cruia dezvoltarea are loc ntr-un format
Sine-cellalt a fost validat n mod extens, n cercetrile ulterioare asupra
dezvoltrii (Beebe et aL, 1997; Fogel, 1992). n acord cu orientrile
teoretice ale lui Kohut i Winnicott, ceea ce ia natere este perspectiva
unor sisteme duale de comunicare ntre mam i copil, care rezult n
internalizarea unui Sine-n-relaie-cu-obiectul. Cu alte cuvinte, aa cum
a artat Fairbaim, pe parcursul dezvoltrii nu este internalizat un obiect,
ci o relaie de obiect. Ceea ce este reprezentat de ctre copil este un
proces interactiv, completat de o anumit secven de micri, regulile
care dicteaz aceste micri i consecinele de reglare a Sinelui (Beebe
et aL, 1997). n concordan cu orientrile postmoderniste, cercetrile
asupra dezvoltrii arat c toate interaciunile fa-ctre -fa sunt
construite mpreun sau reglate bidirecional (Fogel, 1992).
Posner i Rothbart (2000) au studiat reglarea strii de excitaie i au
constatat c interaciunea timpurie printe-copil este esenial pentru
reglarea tensiunii n copil. Meins et al. (2001) au examinat modul n care
mamele le vorbesc copiilor lor de 6 luni. Ei au ajuns la concluzia c
formarea Sinelui era facilitat dac acestea fceau comentarii fa de copil
care s reflecte starea psihic a copilului i dac tratau copilul ca pe o
persoan. Astfel, studiile respective confirm importana empatiei parentale pentru dezvoltarea Sinelui copilului.
74
psihodinamic
Cercetrile care examineaz substratul neuronal al empatiei subliniaz

rolul important n dezvoltarea copilului al acordrii emoionale din partea
unui printe sau ngrijitor. Empatia presupune capacitatea de a include
sentimentele altei persoane n propriul sistem nervos (Leslie et al., 2004).
Neuronii implicai n procesul de oglindire, prima dat descoperii la
maimue, unde au fost identificai ca avnd proprieti neobi~nuite de
descrcare att n timpul executrii aciunilor, ct ~i al observrii aceleia~i
aciuni la ceilali, ar putea juca un rol crucial. Ace~ti neuroni din cortexul
premotor rspund atunci cnd o primat observ anumite mi~cri ale
minii efectuate de o alt primat sau de un om sau cnd animalul
efectueaz acelea~i mi~cri. Cu alte cuvinte, ei codific aciunile orientate
ctre obiect, indiferent dac acestea sunt efectuate sau observate. Acest grup
de neuroni din cortexul premotor ventral sunt activai n timpul observrii
unui agent care acioneaz cu un anume scop asupra obiectelor. Fogassi ~i
Gallese (2002) au indicat c neuronii respectivi ar putea fi implicai n
detectarea scopului ~i deci n nelegerea a ceea ce se ntmpl n mintea
altei persoane. Studiile de imagistic funcional arat c sistemul de
oglindire al emisferei drepte ar putea fi esenial pentru prelucrarea
emoiilor celorlali (Leslie, 2004). Exist un consens din ce n ce mai mare,
n literatura referitoare la dezvoltare, cu privire la faptul c experienele
timpurii legate de rspunsurile din partea prinilor sau ngrijitorilor
regleaz iniial afectele. Apoi, n cele din urm, acestea duc la modele
interne active sau reprezentri ale relaiei, care vor continua s aib funcii
de reglare intern (Hofer, 2004). Regiunea orbito-frontal dreapt este
considerat ca fiind esenial n dezvoltarea reprezentrilor internalizate
ale relaiilor, care acioneaz, n final, ca regulatori biologici (Schore, 1997).
Aa cum am artat n Capitolul 1, dezvoltarea este n general rezultatul combinrii dintre predispoziia genetic i influenele mediului.
Multe teorii psihanalitice referitoare la dezvoltare neglijeaz, n formularea lor, factorii genetici. O teorie contemporan ar trebui s suplimenteze argumentele pur psihanalitice cu date din cercetarea empiric
asupra interaciunii dintre gene ~i mediu. De exemplu, Reiss et al. (2000)
au subliniat c particularitile genetice ale copilului provoac anumite
rspunsuri n prini, care pot la rndullor s influeneze msura n
care anumite gene vor fi exprimate ~i altele reprimate.
2.5 Teoria ata~amentului
Cea de a patra teorie major, relevant pentru psihiatria dinamic, i

are rdcinile n cercetarea empiric - teoria ata~amentului. De~i lucrrile
lui John Bowlby asupra acestui subiect (Bowlby, 1969, 1973, 1980) au fost
75
publicate mai demult, doar relativ recent aceast teorie a ataamentului s-a
bucurat de o larg audien n rndul psihanaliti1or. Ataamentul este o
legtur cu rdcini biologice ntre copil i cel care l ngrijete, avnd drept
rol asigurarea securitii i supravieuirii copilului. n contrast cu teoria
relaiilor de obiect, teoria ataamentului postuleaz c scopul copilului nu
este cutarea unui obiect, ci mai degrab a unei stri fizice obinute prin
proximitatea fa de mam/ obiect (Fonagy, 2001). Pe msur ce are loc
dezvoltarea, scopul fizic este transformat ntr-unul mai psihologic, i anume
de a obine un sentiment de apropiere de mam sau ngrijitor. Un
ataament sigur influeneaz puternic dezvoltarea modelelor interne active
ale relaiilor, care sunt depozitate ca scheme mintale i duc la experiene
referitoare la ateptrile vizavi de comportamentul celorlali fa de Sine.
Strategiile de ataament, care sunt n mare parte independente de
influena genetic, sunt adoptate n copilrie i rmn relativ stabile.
Ainsworth et al. (1978) au studiat aceste strategii ntr-un scenariu care
avea loc n laborator, cunoscut sub numele de "Situaia stranie". Aceast
situaie, care implic separarea unui copil de ngrijitorul su, are
tendina de a provoca apariia uneia dintre cele patru strategii comportamentale. Copiii siguri caut pur i simplu apropierea de ngrijitor
atunci cnd acesta se ntoarce, iar apoi se simt linitii i se ntorc la
joac . Comportamentul evitant este observat la copiii care au prut mai
puin anxioi n timpul separrii i au ripostat ngrijitorului cnd acesta
a revenit. Aceti copii nu au artat o preferin pentru mam sau
ngrijitor versus un strin. n a treia categorie, denumit anxios-ambivalent sau de rezisten, copiii au manifestat o mare suferin legat de
separare, iar la ntoarcerea ngrijitorului au avut un comportament care
a exprimat furie, tensiune, avnd i tendina de a se aga. Al patrulea
grup, denumit dezorganizat-dezorientat, nu a avut nici o strategie coerent
pentru a face fa experienei legate de separare. Numeroase studii au
demonstrat c statutul ataamentului prinilor va prezice nu doar dac
un copil va avea un ataament sigur, ci chiar i categoria exact de
ataament n Situaia stranie (Fonagy, 2001). Exist anumite dovezi c
aceste modele de ataament au continuitate n viaa adult, iar aceste
categorii de ataament pot fi evaluate cu ajutorul unor interviuri
sofisticate (George et al., 1996). Cele patru rspunsuri la Situaia stranie
corespund unor categorii adulte de ataament, dup cum urmeaz: 1)
indivizi siguri/ autonomi care valorizeaz relaiile de ataament; 2)
indivizi nesiguri! evitani care neag, denigreaz, devalorizeaz sau
idealizeaz ataamentele trecute sau actuale; 3) indivizi preocupai care
sunt derutai sau copleii de relaiile de ataament trecute i prezente;
4) indivizi nehotri sau dezorganizai care deseori au fost neglijai sau
au suferit o traum.
Teoria ataamentului a adus contribuii semnificative la nelegerea
motivaiilor fiinei omeneti. Sexualitatea, agresivitatea i coeziunea
76
psihodinamic
Sinelui sunt relevante pentru nelegerea pacientului adult care vine

pentru psihoterapie. Totu?i Joseph Sandler (2003) recunoa?te c ncercarea de a gsi siguran este, de asemenea, o motivaie primar. El a
ajuns la aceast concluzie parial datorit contribuiilor aduse de teoria
ata?amentului ?i cercetrilor referitoare la ea. Mai mult, n contrast cu
accentul pus de Klein asupra fantasmelor intrapsihice, teoria ata?amentului ofer un loc central neglijenei reale, abandonului ?i altor
traume timpurii, precum ?i prelucrrii psihice a acestor traume. Numeroase date sugereaz c ata?amentul dezorganizat este un factor de
vulnerabilitate pentru apariia ulterioar a unor tulburri psihiatrice ?i
c sigurana ataamentului poate servi ca factor de protecie mpotriva
psihopatologiei adultului (Fonagy i Target, 2003).
Capacitatea ngrijitorului de a observa inteniile copilului ?i lumea
intern a acestuia pare s influeneze dezvoltarea unui ata?ament sigur
n copiL Un concept-cheie n teoria ata?amentului este mentalizarea, care
se refer la capacitatea de a nelege c gndire a proprie ?i a celorlali
este de natur reprezentativ i c propriul comportament, precum ?i
al celorlali, este motivat de stri interne, ca de exemplu gndurile ?i
sentimentele (Fonagy, 1998). Prinii ?i ngrijitorii care au ei nii
capacitatea de a mentaliza se vor conecta la starea psihic subiectiv a
copilului, iar copilul se regse?te n mintea ngrijitorului ?i internalizeaz reprezentarea acestuia pentru a forma un Sine psihologic nuclear.
n acest mod, ata?amentul sigur al copilului fa de ngrijitor genereaz
capacitatea copilului de a mentaliza. Cu alte cuvinte, prin interaciunea
cu ngrijitorul su, copilul nva c cel mai bine poate fi neles
comportamentul, pornind de la premisa c ideile i sentimentele determin aciunile unei persoane.
Mentalizarea este deseori definit ca abilitatea unei persoane de a avea
o "teorie a minii". O mare parte din interaciunea clinic, n special
psihoterapia, depinde de capacitatea terapeutului de a nelege ce este n
mintea celorlali. Adevrata mentalizare devine posibil ntre 4 ?i 6 ani,
iar studii recente de neuroimagistic indic faptul c zonele: cortical
prefrontal median, polii temporali, cerebelul ?i anul temporal
postero-superior ar putea face parte din reeaua responsabil de
mentalizare (Calarge et aL, 2003; Frith ?i Frith, 2003; Sebanz ?i Frith, 2004).
2.6. Rolul teoriei n practica clinic

Confruntat cu o colecie uimitoare de teorii psihanalitice, practicianul
poate recurge la negarea total a valorii teoriei. Cine are nevoie de ea?
De ce s nu nceap de nava cu fiecare pacient ?i s rmn strict la
77
materialul clinic? Pentru a susine aceast abordare nseamn s susii

formarea unor noi teorii. Aa cum nota Kernberg (1987) : "Toate
observaiile asupra fenomenelor clinice depind de teorii, iar cnd
credem c am uitat de teorie, nseamn doar c avem o teorie de care
nu suntem contieni" (pp. 181-182).
O soluie mai rezonabil este s te familiarizezi cu fenomenele descrise de principalele teorii i s te concentrezi pe o anumit perspectiv,
adecvat din punct de vedere clinic, pentru un anume pacient.
Psihanaliza i psihiatria psihodinamic sunt, n mod regretabil, hruite
permanent de polariti inutile - este oare oedipian sau preoedipian,
conflict sau deficit, teoria clasic sau psihologia Sinelui, reducerea
tensiunii sau cutarea obiectului? Astfel de ntrebri tind s fie puse n
termeni de corect sau greit. Dar oare nu este posibil ca toate modelele
s fie valabile n anumite situaii clinice? Nu este posibil ca att oedipul,
ct i preoedipul, conflictul i deficitul, s fie relevante n nelegerea
unui anume pacient? Bineneles c este posibil. Wallerstein (1983) a
descris elocvent acest lucru, ntr-o critic a psihologiei Sinelui:
Cci n curgerea ~i fluxul materialului clinic analitic suntem mereu n lumea lui
"att/ct i". Avem de-a face constant i pe rnd att cu oedipul, acolo unde exist
un Sine coerent, ct i cu preoedipul, acolo unde nc nu este; cu regresii defensive
i cu opriri n dezvoltare; cu transferuri defensive i cu rezistene defensive i cu
recrearea unor stri traumatizante (p. 31).
Wallerstein ne reamintete de principiile psihanalitice fundamentale

ale supradeterminrii i ale funciei multiple.
Unele aspecte ale celor patru orientri teoretice examinate n acest
capitol vor fi foarte probabil utile n tratamentul majoritii pacienilor.
Din perspectiva dezvoltrii, anumite aspecte ale experienelor timpurii
din copilrie sunt mai bine explicate de o teorie dect de alta, iar cu
anumii pacieni accentul se va pune mai mult pe o anumit direcie
dect pe alta, n funcie de datele clinice (Pine, 1988). La majoritatea
pacienilor ns, vom gsi att deficit, ct i conflict. Aa cum nota Eagle
(1984) n evaluarea rolului teoriei n psihanaliz: "Suntem mai plini de
conflicte n ariile n care exist o deprivare ... Exact persoana lipsit de
dragoste va avea cele mai multe conflicte legate de druirea i primirea
afeciunii" (p. 130). n practic, clinicienii constat c servesc att ca
obiecte ale Sinelui, ct i ca obiecte reale, separate de pacieni.
Totui, pentru anumii clinicieni, trecerea de la o perspectiv teoretic
la alta, n funcie de nevoile pacienilor, este prea obositoare i greu de
stpnit. Wallerstein (1988) a artat c este posibil pentru clinicieni s
fie ateni la fenomenele clinice descrise de fiecare orientare teoretic, fr
s mbrieze ntregul model metapsihologic. De exemplu, clinicianul
se poate adresa reprezentrilor de Sine i de obiect, transferului n
rs
Gren O. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic
oglind i celui idealizant i configuraiilor de impulsuri-aprri aa

cum apar n cadrul clinic, fr s trebuiasc s recurg la invocarea
ntregului edificiu teoretic, pe care se bazeaz astfel de observaii. Ali
autori sunt susintorii unei mai mari flexibiliti teoretice (Gabbard,
1996; Pine, 1990; Pulver, 1992), artnd c diferii pacieni i diferite
tipuri de psihopatologie necesit abordri teoretice diferite.
Fiecare dintre aceste abordri ale pluralismului teoretic din psihiatria
dinamic modern este posibil pentru unii clinicieni. Indiferent care
este abordarea considerat a fi cea mai potrivit, toi clinicienii ar trebui
s evite impunerea, n mod rigid, a teoriei n faa materialului clinic.
Pacientului trebuie s i se permit s-I conduc pe clinician ctre oricare
sfer a teoriei, care pare a fi cea mai potrivit materialului clinic. Dei
familiarizarea cu toate cele patru modele teoretice ale psihiatriei dinamice necesit o lrgire considerabil a cunotinelor, ea permite o
nelegere mai profund a pacienilor i a psihopatologiei lor. Identificarea celui mai adecvat cadru teoretic pentru un anume pacient presupune mult tentativ de explorare i posibilitatea de a grei, dar pe
msur ce ne mpiedicm de-a lungul peterii, putem s gsim n cele
din urm calea i, astfel, s nimerim mai bine dect ali cLtori, care au
harta unei peteri diferite.
79
3. Evaluarea psihodinamic
a pacientului
De cte ori se ntlnesc doi oameni, sunt prezeni, de fapt, >ase oameni. Este vorba de
fiecare om a~a cum se vede el nsu~i, fiecare om a~a cum l vede cealalt persoan pi fiecare
om a>a cum este el cu adevrat.
William James
Evaluarea psihodinamic a pacientului nu este diferit de evaluarea

a istoricului, semnelor i simptomelor, rezultat din tradiia
psihiatric medical. Psihiatrii de orientare dinamic preuiesc astfel de
informaii, pe care le consider componente eseniale ale evalurii
diagnostice. Totui modul n care ei adun informaii difer de abordarea pur descriptiv pentru obinerea diagnosticului. Mai mult, pentru
psihiatrul de orientare dinamic sunt importante alte informaii, astfel
nct evaluarea psihodinamic poate fi privit ca o extensie semnificativ a evalurii descriptive medical-psihiatrice.
complet
3.1
Interviul clinic
Orice descriere a abordrii psihodinamice a interviului clinic

trebuie s nceap cu importana fundamental a relaiei doctor-pacient. Atunci cnd psihiatrul i pacientul se ntlnesc pentru
prima dat, doi strini vin n contact, fiecare cu diferite expectaii
referitor la cellalt. Pe primul loc, n cadrul unui interviu psihodinamic, trebuie s stea stabilirea unui raport $i o nelegere reciproc
(MacKinnon i Michels, 1971; Menninger, 1962; Thoma i Kachele,
1987). Prima sarcin a celui care conduce interviul este s transmit
faptul c pacientul este acceptat, valorizat i validat ca persoan unic,
avnd probleme unice.
80
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
Clinicienii care ncearc s se cufunde, n mod empatic, n tririle

lor vor crea o legtur cu acetia, bazat pe ncercarea
evident a practicianului de a nelege punctul de vedere al pacientului.
O astfel de abordare nu necesit comentarii linititoare ca "nu te teme,
totul va fi n regul". n loc s reduc anxietatea pacientului, aceste
asigurri goale sunt de obicei sortite eecului, ntruct sunt asemenea
comentariilor anterioare fcute de prieteni sau membri ai familiei. Ele
doar l vor face pe pacient s cread c interlocutorul nu nelege
suferina adevrat. Cel care face interviul poate n schimb s construiasc o relaie mai bun cu un altfel de comentarii, cum ar fi "neleg
cum te simi, avnd n vedere prin ce ai trecut". Provocnd declaraiile
pacienilor la nceputul interviului va confirma pur i simplu temerile
preexistente c psihiatrii sunt figuri parentale moralizatoare.
pacienilor
3.1.1
Diferene intre
interviul psihodinamic i cel medical
n anamneza medical, doctorii urmeaz o direcie clar de la sufela etiologia i patogenia acesteia. Pacienii sunt n
general cooperani n timpul acestui proces, ntruct sunt nerbdtori
s scape de durere sau de simptomele asociate cu boala lor. Psihiatrii
care ncearc s pstreze un astfel de curs linear se vor ntlni cu gropi
i ocoliuri la fiecare pas . Mai mult, psihiatrii constat frecvent c
pacienii sunt rareori capabili s ajung la subiect, din pricina
incapacitii lor de a identifica ceea ce i supr cu adevrat (Menninger
et aL, 1962). Ei pot, de asemenea, s fie extrem de ambivaleni n leg
tur cu descrierea simptomelor lor, ntruct n boala psihic este
aproape ntotdeauna posibil s apar un grad de adaptare. n sfrit,
pacienii psihiatric(sunt deseori jenai de simptomele pe care le prezint
i pot ascunde informaii, pentru a face o impresie bun (MacKinnon i
Michels, 1971).
O alt diferen major dintre anamneza medical i interviul
psihodinamic este relaia dintre diagnostic i tratament. Un doctor care
examineaz un pacient bnuit de apendicit abordeaz interviul avnd
nite idei clare - diagnosticul preced tratamentul. n schimb, n
interviul psihodinamic, orice distincie dintre diagnostic i tratament ar
fi artificial (MacKinnon i Michels, 1971). Psihiatrul de orientare
dinamic abordeaz interviul cu nelegerea c modul n care se face
anamneza poate fi el nsui terapeutic. Abordarea dinamic, ce leag
strns diagnosticul de tratament, este empatic, ntruct ia n considerare i perspectiva din care vede pacientul. Aa cum notau Menninger
et al. (1962): "Pacientul vine pentru a fi tratat i tot ceea ce se face pentru
el, din punctul lui de vedere, este tratament, oricum i-ar spune doctorul.
Deci, ntr-un anume sens, tratamentul preced ntotdeauna diagnostirina principal
3. Evaluarea
psih od i n a m i c
a pacientului
81
cuI" (p. 3). ntr-adevr, exist fr ndoial o valen terapeutic n

ascultarea i acceptarea istoricului vieii pacientului i n confirmarea
faptului c viaa acestuia are sens ii valoare (Gabbard, 2004). Un
clinician care evalueaz un pacient servete de asemenea ca martor care
recunoate i nelege impactul emoional al evenimentelor trite de
pacient (Poland, 2000).
O a treia diferen dintre interviul medical i cel psihiatric const n
rolul pe care l au activitatea i pasivitatea. ntr-o mare msur, pacienii
sunt participani activi n demersul diagnostic medical. Pacientul este
compliant cu evaluarea medicului i rspunde, n mod cooperant, la
ntrebri. Cu toate acestea, doctorul trebuie s pun laolalt piesele acestui
puzzle, pentru a ajunge la un diagnostic precis. Psihiatrul de orientare "
dinamic ncearc s evite aceast mprire a rolurilor. Astfet abordarea
dinamic recurge la implicarea activ a pacientului, ca un colaborator n
procesul de explorare (Shervin i Shectman, 1973). Se consider c
pacientul are o contribuie important la nelegerea diagnosticului finaL
Dac un pacient ncepe interviul cu anxietate, psihiatrul nu ncearc s-o
elimine, pentru a uura interviul. Din contr, psihiatrul poate ncerca s-I
antreneze pe pacient s caute mpreun cu el originea anxietii, cu
ntrebri de genul: "Ce preocupri legate de acest interviu ar putea s v
fac s fii anxios n momentul de fa?"; "Aceast situaie v amintete
cumva de o situaie similar, provocatoare de anxietate, din trecut?" sau
"Ai auzit ceva despre mine sau despre psihiatri n general care ar putea
contribui la anxietatea dumneavoastr?".
ntr-un interviu dinamic eficient, psihiatrul va obine informaii
privitoare la istoric i simptome care s permit un diagnostic descriptiv. Totui, pentru a ncuraja o mai mare deschidere din partea pacientului, psihiatrul trebuie s se fereasc s pun prea mult accent pe o
etichet diagnostic, ntruct ar mpiedica defurarea relaiei complexe
dintre doctor i pacient. MacKinnon i Michels (1971) au atras atenia
c "interviul orientat doar ctre stabilirea diagnosticului i d pacientului sentimentul c este examinat ca un specimen de patologie i asta
efectiv l inhib i-l mpiedic s-i dezvluie problemele" (pp. 6-7).
A patra diferen dintre interviul clinic medical i cel de orientare
dinamic se refer la selecia datelor relevante. Reiser (1988) i-a exprimat ngrijorarea fa de tendina anumitor rezideni de psihiatrie de a
opri culegerea informaiilor dup obinerea unui inventar de simptome
care este suficient pentru un diagnostic descriptiv i permite o prescriere
farmacoterapeutic . El atrage atenia asupra faptului c diagnosticul
DSM este doar un aspect al procesului diagnostic i c lipsa de interes
a rezidenilor pentru a nelege pacientul ca persoan duce la apariia
unui obstacol n stabilirea relaiei terapeutice. Pentru psihiatrul de
orientare dinamic, viaa intrapsihic a pacientului reprezint o parte
esenial din totalul datelor.
82
pslhodinamic
Un alt aspect unic al interviului psihodinamic este accentul pus pe

ceea ce simte doctorul n timpul acestui demers. Chirurgul sau internistul care sesizeaz sentimente de furie, invidie, dorin, tristee, ur
sau admiraie le consider ca fiind neplceri, care interfereaz cu
evaluarea bolii. Doctorul obinuit suprim aceste sentimente, pentru a
menine obiectivitatea i a continua examinarea. Pentru psihiatrul de
orientare dinamic, astfel de sentimente constituie informaii cruciale
pentru diagnostic. Ele i spun clinicianului cte ceva despre reaciile pe
care pacientul le trezete n ceilali. Aceste consideraii ne conduc la
dou dintre cele mai importante aspecte ale evalurii psihodinamice transferul i contratransferul.
3.1.2 Transfer si
, contratransfer
Avnd n vedere c transferul este activ n oricare relaie semnifiputem fi siguri c elemente de transfer apar de la prima
ntlnire dintre doctor i pacient. ntr-adevr, transferul se poate
dezvolta chiar nainte de contactul iniial (Thom i Kchele, 1987).
Dup fixarea primei ntlniri, viitorul pacient poate s i atribuie
anumite caliti psihiatrului, bazndu-se pe frnturi de informaii,
experiene anterioare cu psihiatri, imaginea psihiatrilor din
mass-media, experiene pozitive sau negative din trecut cu ali doctori
sau atitudini generale n faa unor reprezentani ai autoritii. Un tnr
care i-a ntlnit pentru prima dat psihiatrul n anticamer a
exclamat: "Nu suntei deloc aa cum m ateptam!". Cnd psihiatrul
i-a cerut pacientului s elaboreze, tnrul a explicat c ideea de
psihiatru i evoca imaginea unui brbat n vrst, distins, fiind astfel
mirat de faptul c psihiatrul era, n realitate, tnr.
Transferul este o dimensiune important a evalurii, ntruct
afecteaz profund modul n care pacientul va coopera cu medicul. De
exemplu, pacienii care i vd pe doctori ca pe nite prini severi,
dezaprobatori vor fi mult mai puin dispui s dezvluie aspecte jenante
ale istoricului lor. n mod similar, pacienii care privesc medicul psihiatru ca pe o persoan intruziv pot s ascund cu obstinaie informaii
i s refuze s coopereze n timpul interviului. Psihiatrii care abordeaz
distorsiunile legate de transfer nc de la nceputul interviului pot
nltura obstacolele i realiza o anamnez eficient.
n primele cteva minute ale unei consultaii psihiatrice, un pacient
se strduia s-i depeasc inhibiia de a vorbi. Psihiatrull-a ntrebat
dac una dintre aciunile sale sau unul dintre gesturile sale l pune n
dificultate. Pacientul a recunoscut c nutrea ideea c psihiatrii citesc
gndurile oamenilor i c trebuie s aib grij ce face sau ce spune n
prezena lor. Psihiatrul i-a rspuns cu umor: "Mi-e team c nu suntem
cativ,
3. Evaluarea
pslhodlnamic
a pacientului
83
att de buni". Amndoi au rs, iar pacientului i-a fost mult mai uor s
fie deschis n timpul interviului.
Prin definiie, transferul este o repetiie. Sentimentele asociate cu o
figur din trecut sunt repetate, cu psihiatrut n situaia prezent. Aceast premis implic faptul c modelele de transfer aprute n interviul
clinic ofer informaii despre relaiile semnificative din trecutul pacientului. Imaginea pacientului despre examinator i sentimentele pacientului fa de examinator sunt, ntr-o oarecare msur, repetiii. Mai mult
dect att, aceste repetiii dezvluie multe informaii despre relaiile
semnificative din prezent ale pacientului. ntruct transferul este
ubicuitar, aceleai modele din trecut vor fi repetate tot mereu, n toate
relaiile pacienilor. De exemplu, o pacient a venit la psihiatru i se
plnge de faptul c brbaii par s nu fie interesai de ea. Rspunznd
ntrebrilor psihiatrului, ea a putut s fac legtura ntre sentimentul c
este neglijat i percepia ei, din copilrie, c tatl su o ignora. Cnd
psihiatrul s-a uitat la ceas, ctre sfritul interviului, ea l-a acuzat c nu
i d atentie -la fel ca toti ceilalti brbati.
Pentru a nu eticheta toate reaciile pacienilor fa de doctor drept
transfer, psihiatrii trebuie s in minte c relaia pacient- doctor este ,
ntotdeauna un amalgam de transfer i relaie real. Psihiatrul care s-a
uitat la ceas a oferit un smbure de realitate la teama pacientei, n
transfer, c nc un brbat i-a pierdut interesul fa de ea. Evaluarea
psihodinamic impune o permanent automonitorizare de-a lungul
demersului diagnostic. Psihiatrul acuzat de neatenie trebuie s se
ntrebe dac se simte ntr-adevr plictisit (i s recunoasc fa de
pacient) sau dac pacientul deformeaz situaia. Dac plictiseala este
problema, atunci psihiatrul trebuie s determine dac interesul su se
diminueaz din cauza interferenelor propriilor lui probleme ori din
cauz c pacientul face ceva care duce la neatenie, ori din ambele.
Aceste consideraii sunt, evident, probleme contratransfereniale.
Cadrul conceptual al interviului dinamic consider c ntotdeauna sunt
implicate dou persoane (ndrznesc s spun doi pacieni?). Fiecare
aduce propriul trecut n prezent i proiecteaz asupra celuilalt aspecte
ale reprezentrilor interne de Sine i de obiect (Langs, 1976). Psihiatrului
de orientare dinamic i se ntmpl frecvent s aib senzaia c se
relaioneaz cu un pacient, ca i cnd pacientul ar fi altcineva. Psihiatrul
ar putea remarca o asemnare fizic izbitoare dintre un pacient i cineva
din trecut. Ca rezultat, psihiatrul i va atribui pacientului calitile
persoanei din trecut.
O sarcin permanent a psihiatrului de orientare dinamic este aceea
de a monitoriza propriile treceri la act i sentimente legate de contratransfer, pe msur ce acestea apar n timpul interviului cu pacientul.
Ct de mult din contratransfer este propria contribuie a clinicianului?
Ct de mult este indus de comportamentul pacientului fa de clinician?
,
84
psihodinamic
Aa
cum am
artat
n Capitolul 2, contratransferul este, de obicei, o

necesit contribuii din partea ambilor membri ai
perechii. Diferenierea dintre contratransferul indus i cel adus n
situaie de ctre propriile conflicte incontiente ale clinici anului este
deseori o sarcin dificil. Capacitatea de a face aceast distincie depinde
n mare msur de ct este de familiarizat clinicianul cu propria sa lume
intern. Astfel, majoritatea psihiatrilor de orientare dinamic sunt de
prere c experiena unei terapii personale (fie psihanaliz, fie psihoterapie) are o valoare enorm n monitorizarea i nelegerea contratransferului.
Familiarizarea cu propriile tipuri de rspuns este util pentru a
decide care este contribuia fiecruia. De exemplu, o psihiatr de copii
a observat c i putea da seama cnd avea de-a face cu un copil abuzat,
ntruct re simea un sentiment iraional de furie, acompaniat de un
impuls de-a abuza copilul. Cu alte cuvinte, un obiect intern abuziv din
copil era proiectat n psihiatr, care la rndul ei era provocat de
comportamentul enervant i suprtor al copilului, pn la punctul n
care s se identifice cu ceea ce se proiectase n ea. Faptul c era
contient de aceste sentimente a ajutat-o s neleag natura obiectului
intern al pacientului i problemele tipice legate de relaiile interpersonale ale pacientului.
O form comun de contratransfer, care poate trece neidentificat,
este cea legat de atitudinile contiente sau incontiente fa de rasa sau
etnia pacientului. Toi clinicienii, indiferent ct sunt de dedicai i
motivai s practice ntr-o atmosfer lipsit de interferene, triesc i
lucreaz n societi n care exist, din abunden, stereotipuri rasiale i
etnice. Aceste stereotipuri se pot strecura n demersul diagnostic efectuat de clinician i se pot manifesta n modaliti subtile de trecere la
act cu pacienii (Leary, 2000). De exemplu, o rezident n psihiatrie a
constatat c vorbea mai rar i utiliza un limbaj mai simplu cu un pacient
asiatico-american, pn cnd pacientul a ntrerupt-o i i-a spus politicos:
"Nu trebuie s vorbii att de rar. M-am nscut aici". Clinicienii caucazieni nu reuesc s aprecieze, uneori, impactul asupra identitii i stimei de sine pe care o lung serie de experiene discriminatorii l poate
avea asupra membrului unui grup etnic minoritar. Unele traume induse
social pot fi nelese greit drept probleme de natur pur intrapsihic.
creaie comun
care
3.1.3 Abordarea istoricului pacientului

Partea de istoric din cadrul interviului ar trebui s includ dou
scopuri simultane: un diagnostic descriptiv i un diagnostic dinamic.
Pentru a ndeplini aceste scopuri, psihiatrul trebuie s aib un stil
flexibil, care s treac de la urmrirea structurat a datelor specifice (de
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
85
ex., simptome, istoric familial, factori stresani, durata bolii) la o

atitudine nestructurat de ascultare a fluxului pe care-l reprezint
procesele de gndire ale pacientului. De-a lungul celor dou pri,
structurat ~i nestructurat, ale procesului de culegere a datelor,
examinatorul face o evaluare de finee a interaciunii pacient- doctor.
Kernberg (1984) a descris o form de interviu dinamic - interviul
structural- drept o mi~care sistematic de la un inventar al simptomelor la o concentrare activ asupra operaiilor de aprare, n relaia
acum-~i-aici cu examinatorul.
Iniial, examinatorul trebuie doar s creeze o atmosfer n care
pacientul s se simt liber s vorbeasc . Rezidenii de psihiatrie ncep
tori gre~esc frecvent printr-o interogare agresiv a pacienilor, pentru a
afla doar istoricul ~i simptomele. O alt gre~eal comun const n
abordarea unei atitudini pseudoanalitice de abstinen, practic de tcere
~i pasivitate. Rezidenii, care pot fi persoane calde ~i plcute, devin
dintr-o dat rigizi, extrem de formali ~i reci atunci cnd efectueaz un
interviu al pacientului. Examinatorul va obine mult mai mult dac
devine un participant activ n relaie - ncercnd s neleag punctul
de vedere al pacientului, cu empatie ~i cldur.
Psihiatrul poate nva multe dac i permite pacientului s se
ndeprteze pentru un timp de subiect. Comentariile iniiale trebuie
fcute n a~a fel nct s faciliteze aceast vorbire liber (de ex.,
"Spunei-mi mai multe", "V rog, continuai", "neleg c v simii n
acest fel" sau" Trebuie s fi fost greu"). Specificitatea materialului
obinut prin acest tip de asociere liber este evideniat de dovezi aduse
de cercetarea neuroimagistic. Andreasen et al. (1995) au folosit tomografia cu emisie de pozitroni pentru a studia diferena dintre memoria
episodic direcionat, atunci cnd cineva evoc experiene trecute, ~i
memoria episodic aleatorie, care implic o reflectare necenzurat la
experiene, asemntoare asocierii libere. Autorii au gsit diferene
semnificative ntre cele dou tipuri de memorie ~i au remarcat c
activitatea mintal liber asociat cu memoria episodic aleatorie
determin o activare marcat n cortexul asociativ ~i reflect att rememorarea activ legat de experienele anterioare, ct ~i planificarea
aciunilor viitoare. Astfel, realizarea unei alternane n timpul interviului, ntre a permite o asociaie ntmpltoare ~i a orienta discuia spre
anumite subiecte, poate provoca diferite tipuri de activitate mintal ~i
diferite tipuri de informaie util pentru clinician.
Pe lng obinerea unor date eseniale din istoricul pacientului,
precum ~i date referitoare la starea lui psihic, cel care realizeaz
interviul are posibilitatea de a identifica modele de asociere, care pot
dezvlui semnificative conexiuni incon~tiente. Ordinea n care sunt
povestite evenimentele, amintirile, preocuprile ~i alte probleme
psihologice este rareori ntmpltoare. Matematicienii ~tiu de mult timp
86
psihodinamic
c este imposibil, pentru orice persoan, s genereze secvene lungi de

numere ntmpltoare . ntr-un timp scurt, numerele se vor grupa n
modele care au o anumit semnificaie. Psihicul prefer ordinea n locul
haosului. Aa se ntmpl i cu ceea ce verbalizeaz pacientul. Deutsch
i Murphy (1955) i - au bazat interviul cunoscut ca "anamnez
asociativ" - pe acest principiu:
Metoda [ ... ] const nu doar n nregistrarea a ceea ce spune pacientul, ci i n

modul n care acesta ofer informaia. Este important nu doar faptul c pacientul
relateaz ceea ce l supr, ci i n care faz a interviului i n ce ordine apar ideile,
acuzele
amintirile referitoare la
tulburrile
somatice
i emoionale.
(p . 9 )
Dei pacienii pot fi la nivel contient uimii de simptomele lor,

ordinea asociaiilor poate oferi indicii asupra conexiunilor incontiente.
De exemplu, un brbat de 31 de ani, care s-a prezentat nsoit de prini
pentru o evaluare psihiatric, s-a ntlnit dimineaa cu un medic
psihiatru, n timp ce prinii si se ntlneau, separat, cu un asistent
social, ntr-o alt cldire. Tnrul a nceput prin a povesti c nu a fost
capabil s-i pstreze un serviciu. El a devenit dintr-o dat extrem de
anxios, nefiind sigur unde erau prinii si. Psihiatrul i-a explicat pacientului c acetia erau cu asistentul social, n cldirea al turat.
Pacientul l-a ntrebat pe psihiatru dac poate folosi telefonul su pentru
a-i contacta pe prini. Psihiatrul a observat, n tcere, faptul c
anxietatea pacientului, referitoare la locul n care se aflau prinii si,
a aprut imediat dup ce acesta i-a povestit despre incapacitatea de a
pstra un serviciu. El l-a ntrebat pe pacient dac exista o legtur ntre
cele dou probleme. Dup ce a reflectat, pacientul a recunoscut c
atunci cnd se afla departe de prinii si, la serviciu, i era team c
acestora li se putea ntmpla ceva ru. Acest schimb de replici a condus
la o discuie productiv legat de ngrijorarea pacientului, care
considera c a crete i a deveni independent ar putea fi distructiv
pentru prinii si.
Datorit rolului central jucat de teoria dezvoltrii n psihiatria
dinamic, o istorie a dezvoltrii trebuie s fac parte dintr-o evaluare
dinamic complet. A fost pacientul rezultatul unei sarcini nedorite?
S-a nscut cumva pacientul dup moartea unui frate mai mare? A
parcurs pacientul etapele de dezvoltare, cum ar fi vorbitul, ridicatul n
ezut i umblatul, la vrstele corespunztoare? Au existat separri
traumatizante sau pierderi n timpul anilor n care s-a format? Obinerea
unor astfel de informaii preioase necesit, deseori, realizarea unor
interviuri cu prinii i ali membri ai familiei - fie de ctre psihiatru,
fie de ctre un asistent social asociat cu psihiatrul. n mod evident,
pacienii nu-i vor putea aminti anumite evenimente semnificative din
copilrie i vor deforma altele.
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
87
n ciuda memoriei imperfecte legate de evenimentele din trecut,

trebuie totui antrenai n trecerea n revist a dezvoltrii din
timpul copilriei i adolescenei. Un principiu fundamental al interviului dinamic este c trecutul se repet n prezent. Pentru a-l nscrie
pe pacient ca un colaborator n procesul diagnostic, clinici anul trebuie
s trezeasc interesul pacientului fa de legturile dintre evenimente
din trecut i sentimente din prezent. O varietate de ntrebri deschise
ajut la stabilirea unei colaborri: "Anxietatea pe care o trii astzi v
reamintete de sentimente pe care le-ai avut la un moment dat n
trecut?" "Au existat evenimente n copilrie care s fi contribuit la
sentimentul dumneavoastr, ca adult, c nu se poate avea ncredere n
femei?" "Problemele dumneavoastr conjugale prezente au asemnri
cu probleme pe care le-ai avut n alte relaii din trecut?". Pe msur ce
pacientul ncepe s colaboreze n vederea cutrii unor legturi dintre
trecut i prezent, examinatorul trebuie s noteze evenimente i perioade
speciale, din trecut, care par importante pentru pacient. n mod similar,
omisiuni evidente legate de istoria dezvoltrii sunt de asemenea de
notat. De exemplu, pacientul se concentreaz cumva exclusiv asupra
unui printe, considerat drept cauza tuturor problemelor prezente, i
omite orice referin legat de cellalt printe? Care este apartenena
cultural i religioas a pacientului? Cum influeneaz aceti factori
relaiile familiale i acceptarea problemelor emoionale?
Dup cteva minute de ntrebri deschise, care au menirea de a
facilita o relatare liber a bolii prezente, precum i a problemelor
familiale i de dezvoltare, psihiatrul poate umple golurile prin ntrebri
mai specifice i mai directe. Acestea pot fi adaptate unui diagnostic
descriptiv (de ex., simptome specifice necesare pentru diagnosticul
DSM-IV-TR [American Psychiatric Association, 2000], informaii legate
de durata bolii, excluderea altori boli) sau pot fi direcionate ctre un
diagnostic dinamic mai complet (de ex., traumatisme specifice dezvoI:trii, modaliti de relaionare sau fantasme recurente i reverii). Pe
msur ce pacientul umple golurile, psihiatrul de orientare dinamic
poate ncepe s formuleze ipoteze, care s lege relaiile din trecutul
pacientului cu relaiile prezente i cu paradigme transfereniale care
sunt pe cale s apar (Menninger, 1958). Cu alte cuvinte, n ce mod
creeaz repetarea modelelor de relaionare din trecut probleme n
prezent?
Axa IV din DSM-IV-TR impune luarea n considerare a factorilor
stresani, n evaluarea diagnostic a pacientului. Evenimentele care
precipit un episod al bolii sunt de o importan vital att pentru
diagnosticul descriptiv, ct i pentru cel dinamic. Totui grija acordat
realizrii istoricului este esenial atunci cnd se evalueaz Axa IV,
ntruct pacienii pot deforma amintirea lor legat de momentul
apariiei unui factor stresant, ncercnd s explice retrospectiv boala sau
pacienii
88
problemele lor ca fiind atribuite n mod direct unui eveniment exterior

(Andrews i Tennant, 1978). De asemenea, psihiatrul de orientare
dinamic trebuie s fie ntotdeauna atent la semnificaiile idiosincratice
atribuite de ctre pacieni evenimentelor stresante. Un eveniment
stresant aparent minor poate avea o semnificaie extraordinar pentru
un anume pacient, determinnd un impact major asupra capacitii de
funcionare a pacientului.
Pacienii pot totui oferi informaii importante din punct de vedere
dinamic, referitoare la modul n care ei percep conexiunile dintre
evenimente i simptome. Din nou ns, examinatorul trebuie s ia n
considerare felul n care problemele din trecut sunt evocate de ctre
evenimentele stresante din prezent. O directoare a dezvoltat o anxietate
marcat dup ce a fost promovat. Ea a identificat promovarea drept
factor stresant, dar nu a putut determina de ce aceasta i-a provocat
anxietate, ntruct i dorise noua poziie timp de civa ani. In timpul
interviului, pacienta a fcut referiri frecvente la sora ei mai tnr, care
era divorat i i cretea cei doi copii, avnd un serviciu banal.
Explorarea mai aprofundat a rivalitii importante dintre cele dou
surori, care a existat de-a lungul copilriei, a artat c anxietatea pacientei era legat de sentimente de vinovie. Ea era convins c propria
ei promovare era distructiv pentru sora ei. Aceste sentimente erau n
concordan cu dorina ei din copilrie de a triumfa n faa surorii ei i
de a fi singurul copil n ochii prinilor lor.
Holmes i Rahe (1967) au dezvoltat o scal care ierarhizeaz severitatea stresului n anumite situaii care pot fi ntlnite n via. Dei astfel
de scale pot ajuta la obinerea unui consens n privina estimrii efectelor consecutive anumitor evenimente de via, psihiatrul de orientare
d~namic trebuie s abordeze fiecare pacient ca pe un individ unic i s
nu presupun a priori c un anumit eveniment de via are o singur
semnificaie specific. De exemplu, un tnr a reacionat fa de moartea
tatlui su cu un sentiment de eliberare, simindu-se n sfrit liber s-i
urmeze cariera, fr s fie mereu criticat. Astfel, evenimentul stresant
a avut ca rezultat ameliorarea performanei colare i o cretere global
a ft;ncionrii.
In plus, examinatorul trebuie s ia n considerare c anumii factori
stresani pot opera la un nivel incontient, mpiedicnd pacientul s
identifice orice eveniment precipitant, atunci cnd este rugat s-o fac .
Unul dintre rolurile interviului poate fi acela de a lucra mpreun
pentru a determina dac anumii factori stresani au fost trecui cu
vederea. Reaciile legate de aniversri, de exemplu, sunt factori stresani
comuni, pe care pacientul poate s-i neglijeze. O pacient cu depresie
cronic a dezvoltat acut idei de suicid la comemorarea sinuciderii
fratelui su. n alt caz, un medic cu o cstorie fericit a nceput s considere c are probleme maritale aparent fr motiv, drept care a cerut
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
89
sfatul unui coleg psihiatru. n timpul convorbirii lor telefonice, medicul

a realizat brusc faptul c a sunat n ziua cnd se mplineau zece ani de
la divorul su de soia anterioar . Acest insight i-a indicat c furia
prezent, reflectat asupra soiei actuale, era parial legat de relaia
furtunoas cu prima soie.
3.1.4 Examinarea strii psihice

Asemeni psihiatrului descriptiv, psihiatrul de orientare dinamic
este interesat de datele referitoare la starea psihic, ns abordeaz
informaia oarecum diferit. n primul rnd, n msura n care este
rezonabil ?i posibil, el prefer s insereze ntrebrile despre starea
psihic, firesc, n cadrul interviului, n loc s le adauge la sfr?it ntr-o
list de ntrebri formale (MacKinnon ?i Michels, 1971). De?i anumite
ntrebri specifice referitoare la starea psihic trebuie, n mod evident,
adugate interviului, dac ele nu apar pe parcursul acestuia, este
preferabil s se minimizeze examinarea formal a strii psihice. Cnd
aceste ntrebri sunt nglobate n interviu, pacientul prive~te
distorsiunile de percepie, gndire ~i afect ca fcnd parte dintr-un
context semnificativ. Mai mult, n determinarea conexiunilor dintre
astfel de distorsiuni ~i boal, pacientul devine mai implicat, fiind mai
degrab un colaborator dect un interlocutor pasiv, care rspunde la
ntrebri.
Orientarea ~j percepia
Orientarea pacientului n timp, n spaiu ?i la persoan este deseori
evident, pe parcursul realizrii istoricului. A pune ntrebri specifice
referitoare la orientarea unei persoane care este, evident, bine orientat,
este posibil s perturbe relaia doctor-pacient. Vigilena crescut este,
de asemenea, o stare care se va revela de la sine, fr s fie necesare
ntrebri directe. Tulburri semnificative ale percepiei, ca halucinaiile
auditive sau vizuale, vor fi deseori evidente de la nceputul interviului,
cnd pacientul este ntrebat de ce s-a apelat la un tratament psihiatric.
Totu~i psihiatrul de orientare dinamic dore~te mai multe informaii,
n afar de prezena sau absena halucinaiilor. Dac un pacient aude
voci, psihiatrul dore~te s ?tie ce spun vocile, n ce situaii apar, cu ce
voci seamn ~i ce nseamn aceste voci pentru pacient. Un pacient cu
schizofrenie paranoid l auzea ntotdeauna pe tatl su spunndu-i c
nu va reu~i niciodat nimic. Halucinaiile lui se corelau cu experienele
din copilrie, cnd nu izbutea niciodat s fac suficient pentru a-l
mulumi pe tatl su.
90
psihodinamic
Gndirea
Prezena unei tulburri formale de gndire va fi de obicei evident
din acea parte a interviului referitoare la istoric. Dup cum s-a amintit
anterior, chiar asociaiile care sunt mai slab legate sunt conectate
idiosincratic n mintea pacientului. Sarcina examina tor ului const n
nelegerea naturii acestor conexiuni. Ideile delirante pot fi, de asemenea, mai uor obinute prin ntrebri deschise, referitoare la istoricul
pacientului, dect prin ntrebri referitoare la "credine false". Prezena
sau absena ideilor delirante este doar o parte a evalurii psihodinamice;
semnificaia i funcia lor sunt la fel de relevante. Ideile delirante de
grandoare ale pacientului paranoid pot avea rolul de a compensa
sentimentele devastatoare de auto stim sczut.
ntruct tulburrile, de gndire afecteaz limbajul i comunicarea,
psihiatrul trebuie, de asemenea, s fie atent la actele rata te, la scpri,
care sunt indicii legate de activitatea incontientului. O femeie gravid
al crei obstetrician a trimis-o la un consult psihiatric era reticent fa
de acest demers i la un moment dat a exclamat: "Nu vreau s fiu un
printe psihiatric ... adic pacient psihiatric!". Psihiatrul care a examinat-o a tras concluzia, n urma acestui act ratat, c pacienta era foarte
ambivalent n legtur cu a deveni mam .
Modul n care un pacient rspunde la ntrebri poate oferi multe
indicii referitoare la tipul de caracter incontient. Pacientul obsesiv-compulsiv poate rspunde la ntrebri cu o grij excesiv fa de
detalii, cerndu-i frecvent examina tor ului s explice anumite
informaii pe care acesta le-a cerut. n contrast, pacientul histrionic
poate fi att de neinteresat de detalii, nct s dea rspunsuri vagi,
care frustreaz examinatorul. Pacientul pasiv-agresiv poate provoca
apariia furiei n examina tor, cernd repetarea ntrebrilor i n general
mpiedicnd ncercrile de obinere a datelor referitoare la istoric.
Pacientul paranoid poate suspecta, n mod repetat, existena unor
nelesuri ascunse n ntrebri, punnd astfel examinatorul n
defensiv.
Este esenial, n orice evaluare psihiatric, s se determine prezena

sau absenta ideatiei suicidare. Pacientii suicidari trebuie ntrebati direct
dac au un plan de suicid i dac au un sistem de susinere, alctuit din
persoane crora s li se poat adresa, nainte de a aciona impulsiv.
Evaluarea psihodinamic ar trebui s discearn semnificaia ideilor
suicidare. Exist fantasma unei reuniri cu o persoan iubit decedat?
Este suicidul un act de rzbunare desemnat s rneasc pe altcineva,
aa cum acea persoan l-a rnit odat pe pacient? Are suicidul realmente scopul de a omor reprezentarea unui obiect intern pe care l
urte i de care i este team? Dintre multiplele posibile soluii la
problemele pacientului, de ce se impune suicidul?
I
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
91
Afectul
Observaiile
legate de strile emoionale ale pacientului constituie o

de aur de informaii referitoare la mecanismele de aprare. La
urma urmei, managementul afectului constituie una dintre cele mai
importante funcii ale aprrilor. Pacienii care descriu evenimente
extrem de dureroase din viaa lor, fr s fie ctui de puin emoionai,
este posibil s utilizeze izolarea afectului. Pacienii hipomaniacali, care
susin c sunt ntotdeauna bine dispui i care sunt neobinuit de joviali
cu examinatorul, ar putea utiliza negarea, pentru a se apra mpotriva
sentimentelor de durere i furie. Pacienii borderline care i exprim
dispreul i ostilitatea fa de figurile importante din viaa lor ar putea
utiliza clivajul, pentru a mpiedica orice integrare a sentimentelor bune
i rele fa de ceilali. Trebuie evaluat, de asemenea, dispoziia, o
subcategorie a afectului care reprezint un sentiment intern susinut.
Examinarea dispoziiei, mpreun cu un pacient, arat deseori c aceasta
este legat de reprezentri semnificative de Sine sau de obiect.
min
Activitatea
n cursul interviului clinic, prin intermediul limbajului nonverbal se
o multitudine de informaii. Ce subiecte extrem de sensibile
au dus la starea de nelinite motorie a pacientului? Care sunt subiectele
care provoac tcere? Ce subiecte l determin pe pacient s ntrerup
contactul vizual cu examinatorul? n ciuda faptului c. pacienii ncearc
s ascund date eseniale' fa de psihiatrul care i examineaz, limbajul
lor nonverbal i va trda mereu. Freud a fcut urmtoarea observaie n
1905:
comunic
Cnd mi-am propus s scot la lumin ceea ce fiinele umane ascund nuntrul
lor, nu prin puterea coercitiv a hipnozei, ci prin observarea a ceea ce spun i a ceea
ce arat ei, am considerat aceast sarcin mai grea dect este n realitate. Acela care
are ochi s vad i urechi s aud se poate convinge c nici un muritor nu poate ine
un secret. Dac buzele lui sunt pecetluite, el c onverseaz cu degetele; trdarea se
scurge ncet, din el, prin fiecare por. i astfel, sarcina d e a contientiza cele mai
ascunse cotloane ale psihicului este o sarcin care poate fi ndeplinit (Freu d,
1905/1953, pp . 77-78).
Aa
cum sugereaz Freud, unul dintre cele mai "regale drumuri"

observarea incontientului este limbajul nonverbal. Relaiile din
perioada ataamentului timpuriu sunt internalizate i nscrise ca
memorie implicit (Amini et al., 1996; Gabbard, 1997). Ceea ce se dezvluie n relaia cu terapeutul este modalitatea obinuit a pacientului
ctre
92
pslhodinamic
de a se relaiona cu obiectul, influenat de relaiile de ataament

timpuriu, iar o mare parte din modalitatea de relaionare este de natur
nonverbal. Pacienii care, de exemplu, stabilesc greu contactul vizual
au un comportament deferent, folosesc puine gesturi, au un mod
ezitant de a vorbi, i spun clinici anului mult despre incontientul lor,
relaiile internalizate de obiect i modul n care se relaioneaz cu alii
n afara interviului clinic.
3.1.5 Testarea psihologic

Testele psihologice proiective, n principal Rorschach i Testul
tematice, pot fi extraordinar de utile n completarea evalurii
psihodinamice. Testul Rorschach const din 10 cartoane cu pete
simetrice de cerneal, care reprezint pentru pacient stimuli ambigui.
n faa acestei ambiguiti, pacienii vor dezvlui mult despre ei nii,
prin interpretarea formelor amorfe ale petelor de cerneal. Exist
ghiduri foarte sofisticate pentru interpretrile Testului Rorschach, care
au sistematizat rspunsurile conform unei nelegeri diagnostice
psihodinamice a pacientului (Kwawer et al., 1980; Rapaport et al., 1968;
Schafer, 1954).
Testul apercepiei tematice opereaz conform unui principiu similar.
a serie de desene sau gravuri reprezentnd persoane i situaii, cu
grade variate de ambiguitate, le permite pacienilor o varietate de
interpretri. Pacienilor li se cere s inventeze o poveste pentru a descrie
fiecare desen. Inventnd aceste poveti, pacienii i proiecteaz propriile fantasme, dorine i conflicte asupra desenelor. Testele proiective
sunt utile n special pentru pacienii care sunt reinui i laconici pe
parcursul interviului psihiatric, nemprtindu-i viaa sa interioar, n
mod liber, psihiatrului. Totui numeroi pacieni vor dezvlui att de
multe despre ei nii, n cadrul interviului clinic, nct testarea
psihologic nu mai este o completare necesar.
apercepiei
3.2 Examenul fizic i neurologic

Din motive evidente, starea fizic i neurologic a pacientului este
la fel de important pentru psihiatrul de orientare dinamic precum
este i pentru psihiatrul descriptiv . "Cutia cranian este legat de
coloana cervical", aa nct orice merge prost n corp va afecta creierul
- i viceversa . Dac evaluarea are loc ntr-un spital, psihiatrul de
orientare dinamic poate alege s efectueze sau nu el nsui examenul
3. Evaluarea
psihodlnamlc
a pacientului
93
fizic i neurologic. Dac evaluarea are loc ntr-un cabinet particular,

majoritatea psihiatrilor de orientare dinamic prefer ca un internist s
fac examenele respective. Indiferent cine face examenul fizic,
explorarea semnificaiei acestuia este de obicei benefic, att din
perspectiva transferului, ct i din perspectiva fantasmelor pacientului
referitoare la propriul corp. n oricare dintre cazuri, nici o evaluare, fie
ea descriptiv sau dinamic, nu este comp let fr aceste date.
3.3 Diagnosticul psihodinamic

La sfritul evalurii psihodinamice, clinicianul trebuie s pun un
diagnostic descriptiv (bazat pe criteriile DSM-IV-TR) i un diagnostic
psihodinamic (bazat pe nelegerea pacientului i a bolii). Dei ambele
diagnostice ofer informaii necesare planului terapeutic, diagnosticul
descriptiv vizeaz punerea unei etichete corecte, pe cnd diagnosticul
psihodinamic este vzut ca suma unei nelegeri care merge mai departe
dect eticheta.
Diagnosticul descriptiv ajut clinicianul s planifice interveniile
farmacologice adecvate. Diagnosticul dinamic poate facilita nelegerea
clinicianului referitor la ce reprezint tratamentul medicamentos pentru
pacient i msura n care compliana la acest tratament ar putea fi o
problem.
n acest context vreau s subliniez c utilitatea unui diagnostic dinamic nu este limitat la pacienii crora li se recomand ca tratament
psihoterapia dinamic. Abordarea terapeutic a personalitii pacientului face parte din orice tratament psihi'atric i trebuie ntotdeauna luat
n considerare n cadrul planului terapeutic (Perry et al., 1987).
O parte din diagnosticul dinamic implic nelegerea modului n care
cele cinci axe ale DSM-IV-TR interacioneaz i se influeneaz reciproc.
ntruct orice boal se dezvolt dintr-o personalitate preexistent, trebuie
luat n considerare modul n care diagnosticul personalitii de pe Axa
II contribuie la sindromul de pe Axa I. Indivizii obsesiv-compulsivi, de
exemplu, se decompenseaz deseori sub forma unui episod depresiv
major. Clinicienii trebuie astfel s evalueze modul n care Supraeul rigid
i cu pretenii mari al structurii de personalitate de tip obsesiv-compulsiv
contribuie la caracteristica depresiei de dezgust fa de sine. Acest aspect
al diagnosticului nu va nlocui contribuiile factorilor biochimici i
genetici la apariia depresiei, ci va aciona sinergic pentru a oferi o
nelegere mai complet a pacientului i a bolii. n mod similar, un
diagnostic pe Axa III de carcinom de pancreas poate contribui la apariia
unui episod depresiv major diagnosticat pe Axa I, pe o baz biologic,
94
psihodinamic
dar reacia psihologic a pacientului la diagnosticul de cancer poate fi

un alt factor care s contribuie la depresie. Pacientul care este
diagnosticat cu tulburare de personalitate narcisic pe Axa II i tulburare
de panic pe Axa I s-ar putea s nu doreasc un tratament medicamentos
pentru tulburarea de panic, ntruct ideea de a suferi de o tulburare
psihiatric major constituie o rnire narcisic pe care nu o poate tolera.
Aa cum am descris anterior n acest capitol, factorii stresani de pe
Axa IV - att factorii precipitani, evideni, contieni, ct i cei ascuni,
incontieni - trebuie de asemenea evaluai n diagnosticul dinamic. n
sfrit, este util s se evalueze modul n care ceea ce s-a constatat la nivelul
celorlalte patru axe afecteaz Axa V, adic nivelul de funcionare.
Severitatea afectrii funcionale a pacientului este explicat de
diagnosticul pe Axa I sau trsturile caracteriologice de pe Axa II
contribuie la o afectare a funcionrii mai accentuat dect ar fi justificat
prin diagnosticul Axei I? Un diagnostic psihodinamic complet implic,
de asemenea, evaluarea pacientului din una sau mai multe dintre cele
patru perspective teoretice majore, discutate n Capitolul 2: psihologia
Eului, teoria relaiilor de obiect, psihologia Sinelui i teoria ataamentului.
3.3.1 Caracteristicile Eului

Se poate nva foarte mult despre ptffictele tari ale Eului din istoricul
pacienilor referitor la traseul profesional i modalitile de relaionare.
Cei care au fost capabili s menin un serviciu i s stabileasc relaii
n care s se implice, pentru perioade rezonabile de timp, este posibil
s aib un Eu mai flexibil dect cei care nu au reuit.
Evaluarea unor funcii-cheie ale Eului (Bellak et al., 1973) poate ajuta
psihiatrii s neleag punctele tari i cele slabe ale pacientului, ceea ce
le premite s stabileasc planul terapeutic. Are pacientul capacitatea de
a testa realitatea? Are el capacitatea de a distinge ceea ce este intern de
ceea ce este extern sau are o tulburare de percepie persistent, de
intensitate psihotic? Este capacitatea pacientului de a testa realitatea
intact n situaiile structurate, dar alterat n situaiile nestructurate?
Care este capacitatea pacientului de a controla impulsurile? Exist
suficient trie a Eului pentru a amna descrcare a impulsurilor sau
pacientul este condus de impulsuri pn la a constitui un pericol pentru
alii sau pentru sine? Judecata este o alt funcie a Eului care trebuie
evaluat. Poate pacientul s anticipeze adecvat consecina aciunilor sale?
n planificarea celei mai propice forme de psihoterapie, psihiatrii
trebuie s determine i n ce msur pacientul are o gndire orientat
psihologic. Pacientul vede problemele ca avnd o origine intern sau
sunt toate dificulti externalizate i atribuite celorlali din mediu? Poate
pacientul sintetiza i integra diferite frnturi de informaii i reflecta
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
95
asupra legturii dintre ele, ca s ajung la explicaii semnificative pentru

simptomele i dificultile sale interpersonale? Pacientul gndete n
metafore i analogii care s-i permit s fac legturi ntre diferitele
niveluri de abstractizare? Toate aceste consideraii ajut la evaluarea
capacitii pacientului de a gndi n termeni psihologici.
O mare parte din evaluarea Eului este centrat pe funcionarea
defensiv a acestuia. Pentru cadrul psihanalitic, Waelder (1960) a dezvoltat o serie de ntrebri care se adreseaz operaiunilor defensive ale
pacientului. Aceleai ntrebri ar putea fi adaptate evalurii psihodinamice: "Care sunt dorinele pacientului? Ce dorete pacientul (n mod
incontient)? i de ce se teme? .. i cnd i este team, ce face?" (pp.
182- 183). Pine (1990) a adus cteva ntrebri adiionale pentru a evalua
relaia dintre pulsiuni i rspunsurile Eului la pulsiuni:
Ce dorin este exprimat? care este relaia .dintre dorin i contient? care este
fantasma? i cum reflect aceasta un compromis ntre dorin i aprare i realitate?
cum se apr mpotriva dorinei? i ct de eficient/ adaptativ este aprarea? poate
fi legat anxietatea respectiv de o dorin sau alta, fa de care aprarea nu a fost
eficient? i poate fi vina respectiv ineleas n termeni de operare a contiinei n
raport cu o dorin sau alta? (pp. 44-45)
Pine a sugerat, de asemenea, c ar trebui evaluat i caracterul, ntr-o

lund n considerare stilurile de aprare caracteristice
pacientului, care sunt exprimate ca modaliti de funcionare egosintonice. Mecanismele de aprare pot fi, de asemenea, evaluate pe o ax
continu de la imaturitate pn la maturitate, descris n Capitolul 2.
Pacientul care este capabil s utilizeze represia i umorul ntr-o situaie
dificil arat o mult mai mare trie a Eului dect pacientul care recurge
la clivaj i identificare proiectiv n aceeai situaie.
Determinarea legturii dintre Eu i Supraeu este o alt parte vital
a evalurii psihologice a Eului. Este Supraeul un supervizor rigid i
necrutor al Eului sau exist flexibilitate i armonie n relaia dintre
Supraeu i Eu? Pacientul mbrieaz idealuri realiste sau este condus
de scopuri fantastice i de neatins? Exist tendine antisociale n pacient,
caracterizate printr-un Supraeu absent sau insuficient dezvoltat? Rs
punsurile la aceste ntrebri pot, de asemenea, oferi indicii referitoare
la experienele pacientului din copilrie legate de figurile parentale,
ntruct Supraeul este o reprezentare internalizat a acelor figuri.
manier similar,
3.3.2 Relatiile
de obiect
,
Ca un rezultat final al evalurii psihodinamice, clinici anul are inforreferitoare la relaiile interpersonale ale pacientului n trei
maii
96
Glen
o.
psihodinamic
contexte: relaiile din copilrie, aspectele reale ~i transfereniale ale

relaiei dintre pacient ~i examinator ~i relaiile actuale din afara relaiei
doctor-pacient. Natura acestor relaii i ofer psihiatrului multe informaii referitoare la poziia pacientului n familie ~i sistemele sociale.
Este totu~i nevoie, n continuare, de o evaluare a modului n care
relaiile familiale ale pacientului influeneaz dezvoltarea tabloului
clinic care l aduce pe pacient la psihiatru. Tabloul simptomatic al unui
pacient adolescent reflect problemele conjugale ale prinilor? Cu alte
cuvinte, serve~te oare pacientul drept "purttor" al bolii pentru ntreaga
familie?
Informaiile despre relaiile interpersonale ale pacientului spun, de
asemenea, multe despre natura relaiilor interne de obiect ale acestuia.
Un interviu cu membrii familiei ~i alte persoane semnificative poate
ajuta la determinarea gradului inerent de distorsiune al modului n care
pacientul percepe celelalte relaii. Anumite modele, u~or de identificat,
par s se re gseasc n toate relaiile. De exemplu, pacientul pare s
ajung ntotdeauna s fie un partener masochist ntr-o relaie sado-masochist? Pacientul are mereu grij de alii, care funcioneaz mai puin
bine ~i au mai mult nevoie de ngrijire? Pine (1990) a formulat o serie
de ntrebri orientate specific asupra relaiilor de obiect, care pot fi
adaptate de clinician pe parcursul interviului:
Care dintre vechile relaii de obiect se repet? i care dintre rolurile din relaia
de obiect este pus n act de ctre subiect (pacient) - al lui nsu~i sau al celuilalt?
sau ambele? Pacientul se poart ca persoana care era atunci? care voia s fie, n ochii
prinilor? care voiau ei s fie? sau a~a cum erau ei? a~a cum dorea el ca ei s fie?
i ce experiene timpurii, pasive, se repet n mod activ? (p. 47)
Determinarea nivelului de maturitate al relaiilor de obiect este o

parte integral a acestei evaluri. Pacientul i vede pe ceilali n mod
ambivalent, ca obiecte ntregi, cu nsu~iri bune ~i rele? Sau, din contr,
pacientul i prive~te pe ceilali fie ca idealizai (doar buni), fie ca
devalorizai (doar ri)? Pacientul i vede pe ceilali ca obiecte pariale,
care satisfac anumite nevoi ~i care servesc doar o anumit funcie pentru
pacient, sau mai degrab ca persoane separate, cu nevoi ~i griji proprii?
In sfr~it, ce se poate ~ti despre constana obiectului? Poate pacientul
tolera situaia de a fi desprit de persoanele semnificative, prin
evocarea unei imagini interne lini~titoare a persoanei care i 1ipse~te?
3.3.3 Sinele
o evaluare dinamic exhaustiv trebuie s ia n considerare cteva

aspecte ale Sinelui pacientului. n cadrul larg al psihologiei Sinelui,
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
97
psihiatrii ar trebui s examineze durabilitatea i coeziunea Sinelui. Este

acesta nclinat ctre fragmentare ca rspuns la cea mai mic ofens din
partea unui prieten sau coleg? Are nevoie pacientul s fie mereu n
lumina reflectoarelor i s primeasc rspunsuri ncurajatoare de la
obiectele Sinelui? Maturitatea obiectelor Sinelui pacientului ar trebui,
de asemenea, evaluat . Sunt oare satisfcute nevoile obiectelor Sinelui
pacientului printr-o relaie reciproc mulumitoare, n contextul unui
angajament pe termen lung?
Pe lng stima de sine, psihiatrul trebuie s evalueze i continuitatea
Sinelui pacientului. Pacientul este aproape acelai de-a lungul timpului,
indiferent de circumstanele exterioare sau exist o dispersare
generalizat a identitii? Dup cum sublinia Horowitz (1997), fr un
sentiment al coerenei i continuitii Sinelui, un individ risc mai mult
s dezvolte simptome i s prezinte schimbri brute ale strii psihice.
Horowitz indica, de asemenea, c sentimentul coerenei Sinelui este mai
mult dect un stil interpersonal - include integritatea i virtuile
caracterului unei persoane. Dovezi ale dispersrii identitii ar indica
faptul c diferite reprezentri ale Sinelui, desprite una de cealalt, sunt
mereu n concuren, n ncercarea de a domina ntreaga personalitate.
Diferite reprezentri ale Sinelui pot aprea, n mod evident, n legtur
cu diferite reprezentri de obiect, care sunt n mare msur influenate
de contextul interpersonal, la un moment dat. Limitele Sinelui sunt i
ele importante. Poate pacientul s diferenieze n mod clar propriul
coninut psihic de cel al altora sau avem de-a face cu o neclaritate
general a limitelor obiectului Sinelui? Un aspect legat de acest fapt este
i percepia corporal a pacientului. Are pacientul sentimentul c
limitele sale corp orale sunt intacte sau se simte nevoit s recurg
periodic la automutilare pentru a defini limita epidermei? Psihicul i
corpul sunt percepute ca fiind conectate de-a lungul timpului sau exist
episoade de depersonalizare ori experiene n care pacientul se simte n
afara corpului, iar psihicul pare s fie independent de corp?
3.3.4 Modalittile de atasament si mentalizarea

I
Clinicianul este atent la modalitile de ataament i sper s ne

modelele operaionale interne ale pacientului, n conformitate cu
tipurile familiare de ataament adult: 1) sigur/autonom, 2) nesiguri
evitant, 3) preocupat i 4) nehotrt/ dezorganizat (vezi Capitolul 2). n
cadrul unei cercetri, examinatorii aplic, de obicei, Inventarul
ataamentului adult, care este un interviu semistructurat, compus din
15 ntrebri referitoare la modul n care subiectul i-a perceput pe prini
sau pe ngrijitori, n copilrie, precum i la influena lor asupra subiectului ca adult (Gullestad, 2003). n anumite privine, acesta este
leag
98
psihodinamic
echivalentul, pentru aduli, al Situaiei stranii (Stein et al., 1998). Aplicarea acestui instrument necesit mult pregtire i un manual de
nregistrare a scorurilor. n clinic, examinatorul trebuie doar s fie atent
la modele i s ia n considerare modul n care experienele din copilrie
au contribuit la formarea relaiilor la adult. n plus, clinicienii pot s
evalueze n ce msur dificultile din ataamentul timpuriu au permis
sau, din contr, au afectat capacitatea de mentalizare. Cnd copiii au
un ataament sigur, ei dezvolt capacitatea de a nelege oamenii din
perspectiva sentimentelor, dorinelor, credinelor i expectaiilor lor
(Fonagy, 2001). n cazurile n care copiii au suferit psihotraume sau au
fost neglijai, ei au tendina s-i restrng gndirea i nu ndrznesc
s-i imagineze ce este n mintea printelui sau a ngrijitorului. Aceast
reacie defensiv poate afecta capacitatea de mentalizare (Fonagy, 2001).
3.3.5 Formularea psihodinamic

Diferitele elemente enumerate n discuia anterioar constituie baza
formulrii psihodinamice. Aceast ipotez sau acest model de lucru
ilustreaz modul n care elementele interacioneaz, pentru a crea
tabloul clinic prezentat de pacient. Formulrile psihodinamice trebuie
integrate ntr-un context biopsihosocial (Gabbard, 2004). Exist trei
componente care formeaz fundamentul unei bune formulri psihodinamice (Sperry et al., 1992). Formularea ar trebui s nceap cu una
sau dou propoziii, care s descrie tabloul clinic i factorul sau factorii
de stres responsabili pentru precipitarea strii care a determinat
solicitarea ajutorului specializat. A doua parte a formulrii p ropune un
set de ipoteze despre modul n care factorii biologici, intra psihici i
socioculturali contribuie la tabloul clinic. A treia component cuprinde
o scurt explicaie despre felul n care primele dou laturi ale formulrii
pot contribui la stabilirea tratamentului i la evaluarea prognostic.
n construirea unei formulri psihodinamice trebuie implicate cteva
principii de baz. n primul rnd, factorii biologici pot fi genetici sau
pot fi consecina unor influene din mediu, cum ar fi traumatisme timpurii sau leziuni craniene. n al doilea rnd, factorii socioculturali pot
include familia, religia, obiceiuri culturale sau chiar impactul imigrrii .
Unii pacieni vor aprea mai tulburai ntr-o cultur nou, dect ar fi
fost n cultura lor de origine. Pierderea obiectelor iubirii, valorilor
culturale, limbajului nativ i mediului de origine poate determina un
fenomen de "oc cultural", care s compromit sever identitatea i stima
de sine a imigrantului i s precipite un p roces de doliu (Halperin,
2004). Dei formularea are drept scop explicarea condiiei pacientului,
ea nu trebuie s explice totul. Ea trebuie s sublinieze succint principalele probleme i n special relevana lor pentru planul terapeutic.
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
99
pacieni, un anumit model teoretic va avea o valoare

mai mare dect celelalte dou. Cu ali pacieni totui, mai
multe perspective teoretice se pot dovedi utile n conceptualizarea
diferitelor aspecte ale psihopatologiei pacientului. Dup cum am
sugerat n Capitolul 1, clinicienii ar trebui s fie deschii fa de toate
teoriile majore i s adopte mai degrab atitudinea de "att/ct i" dect
cea de "oril ori". Formularea ar trebui abordat nelegnd faptul c ea
sufer o continu modificare, pe msur ce tratamentul acioneaz. n
psihiatria dinamic, diagnosticul i tratamentul evolueaz mereu
mpreun. Un exemplu de caz ilustreaz aceste idei:
Cu unii
explicativ
Dra A, o femeie singur, n vrst de 33 de ani, care lucreaz ca bibliotecar, s-a

prezentat la spital n plin episod psihotic, cu trsturi paranoide. Ea era convins
c mama ei plnuia s-o omoare i se baricada se n apartamentul pe care l mprea
cu fratele ei.
Cnd dra A s-a re organizat dup cteva doze de tratament antipsihotic, s-a
dovedit a fi o persoan vesel, stil Pollyanna, fcnd urmtorul comentariu: "Nu
simt deloc furie n mine". A afirmat c se simte bine i dorete s mearg acas.
Mama ei a fost bucuroas s o vad "napoi la normal", dar i-a exprimat
ngrijorarea, deoarece fratele drei A se afla nc n apartament. El i exploatase sora
mutndu-se cu ea, consumndu-i mncarea i locuind fr s plteasc chirie, n
ultimele cteva sptmni.
Conform mamei ei, dra A avea o existen izolat i puine contacte
interpersonale, n afara unor relaii superficiale la serviciu. Mai mult, mama pacientei
a povestit c dra A avusese un alt episod psihotic, n urm cu 18 luni, cnd fratele
ei se mutase la ea, n aceleai condiii. Mama pacientei a raportat i un istoric familial
de tulburare afectiv bipolar.
S-a efectuat urmtoarea formulare psihodinamic: dra A a motenit o vulnerabilitate pentru tulburarea afectiv bipolar. Episoadele psihotice ciclice, cu
aparen schizofreniform, pot s fie o variant de tulburare bipolar . Dup
stabilizarea psihozei, psihiatrul putea lua n considerare profilaxia cu litiu sau alt
stabilizator al dispoziiei.
Atunci cnd dra A nu este psihotic, adaptarea ei se realizeaz cu preul unei
negri masive a tuturor sentimentelor negative, n special furia, rezultnd o existen
schizoid. Stresul de a-i gzdui fratele, care triete ca un parazit n apartamentul
ei, provoca o asemenea furie n dra A, nct ea nu-i mai putea menine postura
defensiv uzual. Sub presiunea acestui afect intens, ea regresa n poziia
paranoid-schizoid, n care o reprezentare inacceptabil a Sinelui, care nutrete furie
i sentimente criminale, a fost clivat i proiectat asupra mamei sale. Dup
remisiunea psihozei sub tratament medicamentos, ea a reintroiectat reprezentarea
Sinelui care a fost nc o dat ngropat sub negare.
Pacienta nu are capacitatea de a gndi n termeni psihologici pentru a vedea
problemele, crora s li se adreseze ntr-un proces terapeutic explorator. Este
necesar o intervenie sau o terapie familial pentru a nltura factorul stresant (i.e.,
100
psihodinamic
pentru a-i permite drei A s revin la adap tarea sa anterioar . Se

urmarea unui tratament medicamentos i psihoterapie suportiv, astfel
nct dra A s-i menin aprrile i s poat fi identificai ali poteniali factori
stresani . Putem anticipa i alte probleme legate de comp liana la tratament, dac
fratele ei se ntoarce.
fratele)
recomand
Dei este conceput ca o formulare psihodinamic, acest exemplu este

n acord cu modelul psihiatric biopsihosocial propus de Engel (1977),
Fink (1988) et al., ntruct ia n considerare predispoziia genetic,
influenele sociofamiliale i factorii intrapsihici.
3.4 Concluzii
Tabelul 3-1 cuprinde
paii implicai
ntr-o evaluare
psihodinamic
exhaustiv. n analiza final, scopul evalurii este de a oferi informaii

i
a orienta planul terapeutic global. Cazul drei A ilustreaz modul n

care un diagnostic psihodinamic i n special o formulare psihodinamic
pot fi utile chiar i atunci cnd psihoterapia dinamic este contraindicat . Tratamentul beneficiaz totui de informaii de natur psihodinamic. O evaluare a funciilor Eului poate contribui la decizia de a
interna un pacient n spital sau de a-l trata ambulatoriu. De exemplu,
Tabel 3-1. Evaluarea
psihodinamic.
Date legate de istoric

Boala prezent, cu atenie acordat asociaiilor i factorilor stresani
Axa IV
Istoricul, cu accent pe modul n care trecutul se repet n prezent
Istoria dezvoltrii
Istoria familial
Contextul culturali religios
cuprini
Examinarea strii psihice

Orientare i percepie
Gndire
Afect
Activitate
Teste psihologice proiective
Examenul fizic
(dac
este necesar)
neurologic
Diagnosticul psihodinamic
Diagnostic descriptiv DSM-IV-TR
Interaciuni ntre Axele I, II, III, IV, V
3. Evaluarea
psihodinamic
a pacientului
101
Caracteristici ale Eului

Puncte tari i puncte slabe
Mecanisme de aprare i conflicte
Relaia cu Supraeul
Calitatea relaiilor de obiect
Relaii familiale
Modele de transfer i contratransfer
Concluzii legate de relaiile interne de obiect
Caracteristici ale Sinelui
Stima de sine i coeziunea Sinelui
Continuitatea Sinelui
Limitele Sinelui
Relaia psihic-corp
Modele d e
ataament/capacitatea
de mentalizare
Formularea psihodinamic, utiliznd datele de mai sus

msura n care un pacient ~i poate controla sau nu impulsurile poate
fi o variabil crucial n decizia dac s fie internat imediat ~i - dac
acesta este cazul - cnd va putea s fie externat acel pacient. O
nelegere psihodinamic a pacienilor i poate ajuta pe clinicieni s-~i
dea seama dac pacienii vor accepta o recomandare pentru terapia de
cuplu, comportamental, familial sau de grup. n sfr~it, compliana
pacientului fa de un anume tratament medicamentos poate fi afectat
de trsturile specifice de caracter ale pacientului respectiv. Cazurile
discutate n capitolele urmtoare arat cum pot fi folosite alte modele
teoretice n dezvoltarea unei formulri ~i modul n care evaluarea
psihodinamic a pacientului orienteaz planificarea tratamentului.
102
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamlc
4. Tratamente in psihiatria
dinamic
Psihoterapia individual
Competena n psihoterapie individual este probabil marca unui

psihiatru de orientare dinamic. ntruct evolueaz din psihanaliz,
psihiatria dinamic subliniaz, n mod evident, nuanele relaiei terapeutice
dintre psihoterapeut i pacient. Considerente legate de spaiu ne limiteaz
la o scurt trecere n revist a principiilor generale derivate din vasta
literatur asupra psihoterapiei individuale. Aplicaii specifice ale acestor
principii, n diferite tulburri, sunt demonstrate i explicate n Seciunile II
i III ale acestui volum. Cititorii care sunt interesai de o discuie mai ampl
asupra psihoterapiei individuale ar trebui s consulte unul dintre textele
exhaustive (Adler i Bachant, 1998; Basch, 1980; Busch, 1995; Chessick, 1974;
Dewald, 1964, 1971; Fromm-Reichmann, 1950; Gabbard, 2004; Luborsky,
1984; McWilliams, 2004; Ogden, 1982; Roth, 1987).
4.1
Continuum expresiv-suportiv
Psihoterapia modelat dup principiile tehnice ale psihanalizei

formale a fost denumit n diferite feluri: expresiv, dinamic, de orientare psihanalitic, orientat ctre insight, exploratorie i intensiv,
pentru a numi doar cteva. Aceast form de tratament, conceput
pentru a analiza aprrile i a explora transferul, a fost iniial privit ca
total diferit de psihoterapia suportiv. Aceasta din urm, care este mai
degrab orientat ctre represia conflictului incontient i ntrirea
aprrilor, a fost considerat de ctre cei mai muli ca fiind inferioar
terapiei expresive. Aceast tendin se reflect n maxima clinic dup
care s-au ghidat psihoterapeuii de-a lungul anilor: "Fii ct poi de
expresiv i ct trebuie de suportiv" (Wallerstein, 1986, p. 688).
4. Tratamente n psihiatria
dinamic
103
Mai muli autori i-au exprimat ngrijorarea referitor la aceast

dihotomie tradiional (Gabbard, 2004; Horwitz et al., 1996; Pine, 1976,
1986; Wallerstein, 1986; Werman, 1984; Winston et al., 2004). Una dintre
problemele legate de aceast distincie este implicarea c psihoterapia
suportiv nu ar fi de orientare psihanalitic. n practic, multe forme
de psihoterapie suportiv sunt ghidate, pas cu pas, de nelegerea
psihanalitic. Mai mult, aceast dihotomie consider psihoterapia
expresiv i psihoterapia suportiv ca fiind dou entiti clar distincte,
pe cnd, n realitate, ele se regsesc rareori undeva n form pur
(Wallerstein, 1986; Werman, 1984). n sfrit, valoarea asociat cu prestigiul mai mare al psihoterapiei expresive sau psihanalizei a dus mereu
la presupunerea c schimbarea obinut n urma insight-ului sau a
rezolvrii conflictului intrapsihic este ntru ctva superioar celei obi
nute prin tehnicile suportive. Nu exist date solide care s susin
aceast presupunere; schimbrile obinute prin psihoterapia expresiv
nu s-au dovedit a fi n nici un fel superioare sau mai durabile dect cele
obinute prin psihoterapia suportiv (Wallerstein, 1986).
La ncheierea unui studiu impresionant, efectuat pe 42 de pacieni
tratai n cadrul Proiectului de cercetare n psihoterapie al Fundaiei
Menninger, Wallerstein (1986), s-a artat c toate formele de psihoterapie
conin un amestec de elemente expresive i suportive i c schimbrile
realizate de elementele suportive nu sunt deloc inferioare celor realizate
de elementele expresive. n loc s privim psihoterapia expresiv i
psihoterapia suportiv ca dou modaliti distincte de tratament, ar
trebui s considerm c psihoterapia are loc pe un continuum expresiv-suportiv, ceea ce este mai apropiat de realitatea clinic i de cercetarea empiric. Cu anumii pacieni i n anumite momente ale terapiei,
aceasta va cuprinde mai multe elemente expresive, pe cnd cu ali
pacieni i n alte momente, terapia va impune o mai mare atenie
pentru elementele suportive. Aa cum nota Wallerstein (1986), "orice
terapie corect este ntotdeauna att expresiv, ct i suportiv (n feluri
diferite), iar problema n orice moment i n orice terapie ar trebui s fie
aceea de a exprima cum i cnd i de a susine cum i cnd" (p. 689).
Psihoterapia individual adaptat la acest continuum ar fi cel mai
bine denumit prin termenii de expresiv-suportiv sau suportiv-expresiv.
Chiar i psihanaliza, situat n extremitatea captului expresiv al
continuum-ului, conine elemente suportive asociate structurii tratamentului i colaborrii dintre analist i pacient, n vederea atingerii
anumitor eluri (Luborsky 1984). n schimb, cele mai multe psihoterapii
suportive, aflate la captul opus al continuum-ului, ofer uneori insight
i nelegere. Astfel, un terapeut de orientare dinamic eficient se va
mica, n mod flexibil, de-a lungul continuum-ului expresiv-suportiv,
n funcie de nevoile pacientului la un moment dat, n procesul psihoterapeutic.
104
psihodlnamic
Conceptul de continuum expresiv-suportiv ofer un cadru pentru

evaluarea scopurilor, caracteristicilor i indicaiilor psihoterapiei
individuale. Fiecare dintre aceste elemente se schimb n funcie de cum
ne micm de-a lungul continuum-ului.
4.2 Psihoterapia expresiv-suportiv

4.2.1 Scopuri
Din perspectiv istoric, insight-ul i nelegerea au fost ntotdeauna
considerate scopurile finale ale psihanalizei i ale psihoterapiei derivate
din principiile psihanalitice. Totui, dup anii '50, a existat o tot mai
larg acceptare a ideii c relaia terapeutic n sine contribuie la vindecare, independent de rolul su de a oferi insight. Loewald (1957/1980)
- a artat c procesul schimbrii este "pus n micare nu doar prin
abilitile tehnice ale analistului, ci i prin faptul c analistul se pune la
dispoziie pe el nsui, pentru dezvoltarea unei noi relaii de obiect
ntre pacient i analist" (p. 224) .
Dei majoritatea terapeuilor psihanaliti au ca scop att insight-ul,
ct i relaia terapeutic, exist variaii n ceea ce privete importana
atribuit fiecrei dimensiuni. Unii se concentreaz mai mult pe rezolvarea conflictului prin interpretare, pe cnd alii subliniaz importana
dezvoltrii autenticitii sau a "adevratului Sine" (Winnicott 1962/1976).
Unii terapeui sunt mai ambiioi n privina rezultatelor terapeutice;
alii consider procesul psihoterapeutic ca o cutare a adevrului despre
propria persoan (Grinberg, 1980). Iar alii consider c scopul ar trebui
s fie capacitatea de a reflecta asupra propriei lumi interne (Aron 1998).
Cei influenai de Klein au drept el reintegrarea aspectelor Sinelui, care
fuseser pierdute prin identificarea proiectiv (Steiner, 1989). Terapeuii
influena i de teoria ataamentului (Fonagy, 2001) susin c scopul este
ameliorarea capacitii de mentalizare.
Din punctul de vedere al relaiilor de obiect, scopul psihoterapiei l
va constitui ameliorarea calitii relaiilor persoanei respective, indiferent dac intervenia se poziioneaz spre polul suportiv sau cel
expresiv al continuum-ului. ntruct relaiile interne de obiect se modific pe parcursul psihoterapiei, subiectul este capabil s perceap i s
se relaioneze cu persoanele din jur n mod diferit. n practica actual,
pacienii apeleaz la terapie mai degrab din cauza nemulumirii legate
de calitatea relaiilor, dect a unor simptome distincte, aa cum fceau
n timpul lui Freud. Astfel, importana acestui scop trebuie mereu
subliniat. Un studiu empiric asupra analizei (Kantrowitz et al., 1987)
dinamic
105
a demonstrat, cu ajutorul testelor psihologice proiective aplicate nainte

i dup tratament, c analiza produce o ameliorare statistic semnificativ a nivelului si
de obiect.
, calittii
, relatiilor
,
n psihoterapia orientat ctre psihologia Sinelui, printre scopuri
se numr ntrirea coeziunii Sinelui i ncurajarea pacientului de a
alege obiecte mai mature ale Sinelui, aa cum s-a artat n Capitolul
2. Dup cum spunea Kohut (1984), "esena curei psihanalitice const
n capacitatea pacientului, nou achiziionat, de a identifica i de a
cuta obiecte ale Sinelui adecvate, pe msur ce acestea apar n
realitatea nconjurtoare, precum i n capacitatea de a fi susinut de
acestea" (p. 77).
Psihoterapia aflat la polul suportiv i propune, ca scop principal,
s ajute pacientul s se adapteze la factorii stresani, evitnd insight-ul
referitor la dorinele incontiente i la aprri (Roskin, 1982).
Terapeutul sper s ntreasc aprrile, pentru a facilita capacitatea
pacientului de a se adapta i de a face fa stresului zilnic. Acest scop
implic deseori ntoarcerea unui pacient la un nivel anterior de
funcionare, care a fost compromis de o criz. Mai mult, ntruct
tehnicile suportive sunt utilizate frecvent n tratamentul pacienilor
cu un Eu foarte fragil, ntrirea Eului este un aspect crucial al
psihoterapiei suportive. De exemplu, terapeutul poate servi drept Eu
auxiliar, ajutnd pacienii s testeze realitatea cu mai mult acuratee
sau s anticipeze consecinele aciunilor lor i deci s-i amelioreze
judecata. Winston et al. (2004) ofer o abordare sistematic a
psihoterapiei suportive, care s fie ajustat nevoilor individuale ale
pacientului.
4.2.2 Durata
Durata psihoterapiei expresiv-suportive este n esen independent
de continuum-ul expresiv-suportiv. Terapiile care sunt n mare msur
suportive sau expresive pot fi de durat scurt sau lung. n unele
cazuri, psihanaliza poate s dureze peste 5 ani, iar anumite procese
suportive pot s dureze chiar mai mult. Pe de alt parte, exist situaii
n care o singur edin de terapie (sau consultaie) suportiv sau
expresiv poate avea un efect terapeutic important.
Dei definiiile psihoterapiei dinamice de scurt durat sau de lung
durat variaz, eu consider psihoterapie pe ,t ermen lung acel tratament
care dureaz peste 6 luni sau 24 de sptmni (Gabbard, 2004).
Majoritatea terapiilor pe termen lung sunt deschise, dar unele au un
termen fix, cu un numr clar de edine, de la nceput. n aceast prim
seciune, voi discuta despre terapia dinamic pe termen lung i voi face
referine la terapia scurt ctre sfritul capitolului.
106
psihodinamic
4.2.3 Frecventa
" sedintelor
,
Spre deosebire de durata terapiei, numrul edinelor pe sptmn
tinde s fie puternic corelat cu acest continuum expresiv-suportiv. Ca
regul general, un numr mai mare de edine pe sptmn caracterizeaz polul expresiv al continuum-ului. Psihanaliza, tratamentul
considerat a fi cel mai expresiv, se caracterizeaz prin patru sau cinci
edine pe sptmn, iar pacientul st, de obicei, ntins pe divan, cu
terapeutul aezat n spatele acestuia. Pe msur ce ne deplasm spre
cellalt pol, formele predominant expresive ale psihoterapiei implic,
n mod obinuit, una pn la trei edine pe sptmn, iar pacientul
st aezat ntr-un fotoliu. n schimb, psihoterapia predominant suportiv prevede rareori mai mult de dou edine pe sptmn i de obicei
are loc o dat pe sptmn sau chiar mai rar. Nu este neobinuit,
pentru procesul suportiv, s prevad edine o dat pe lun.
Problema frecvenei este legat de rolul transferului n procesul
psihoterapeutic (discutat mai trziu n acest capitol). Experiena clinic
a artat c transferul crete n intensitate o dat cu frecvena edinelor.
ntruct terapia predominant expresiv se centreaz pe transfer,
terapeuii respectivi prefer, de obicei, s vad pacienii mai des dect
o dat pe sptmn. n contrast, procesul suportiv lucreaz ntr-o mai
mic msur cu transferul, astfel nct nu este necesar mai mult de o
edin pe sptmn . De asemenea, n timp ce terapiile predominant
expresive prevd aproape invariabil edine de 45 sau 50 de minute,
procesele suportive tind s utilizeze timpul ntr-un mod mai flexibil.
Anumii pacieni care necesit mai multe contacte de tip suportiv cu
terapeutul se simt mai bine cu dou edine de cte 25 de minute ntr-o
sptmn, dect cu o singur edin de 50 de minute.
Realitatea din clinica psihiatric este c problemele practice pot avea
o pondere mai mare dect consideraiile teoretice n determinarea
frecvenei edinelor . Unii pacieni pot s-i permit doar o edin pe
sptmn, chiar dac s-ar simi mai bine cu trei. Ali pacieni pot
ajunge la cabinetul terapeutului, din cauza programului lor de lucru
sau a problemelor de transport, doar o dat pe sptmn . Totui,
nainte de a accepta astfel de limitri, terapeutul trebuie s in cont c
rezistenele se ascund adesea n locuri convenabile. Investigarea acestor
limitri practice ar putea arta c pacientul beneficiaz de o mai mare
flexibilitate de timp i bani dect recunoate de la nceput.
4.2.4 Asocierea
liber
Asocierea liber este frecvent considerat ca modalitatea principal

prin care comunic pacientul cu analistul. Ea cere ca pacientul s se
dinamic
107
relaxeze, renunnd la controlul obinuit asupra procesului gndirii,

ntr-un efort de a spune ce i vine n minte, fr s-i cenzureze cuvintele
sau gndurile. n practic, rezistenele intervin n mod inevitabil atunci
cnd pacienii ncearc s asocieze liber. Se afirm deseori, doar pe
jumtate n glum, c atunci cnd un pacient este capabil s asocieze
liber, fr interferena rezistenelor, acel pacient poate fi gata pentru
ncheierea terapiei. Pacienii pot, de asemenea, folosi asocierea liber ca
rezisten mpotriva concentrrii asupra unei probleme specifice din
viaa lor actual (Greenson, 1967).
Asocierea liber este util i n terapiile predominant expresive, dei
ntr-un mod mai selectiv dect n analiz. De exemplu, terapeutul poate
s-i cear pacientului s fac asocieri cu diferite elemente ale unui vis,
fapt care ar ajuta att terapeutul, ct i pacientul s neleag legturile
incontiente, fcnd astfel posibil interpretarea visului.
Asocierea liber este mult mai puin util, pe msur ce ne ndreptm ctre polul suportiv al terapiilor. Dup cum arta Greenson (1967),
procesul n sine necesit un Eu matur i sntos, pentru a menine
distana dintre un Eu care observ i un Eu care triete . Pacienii cu un
Eu deficient, nclinai ctre psihoz, pot s regreseze din ce n ce mai
mult, dac li se permite s asocieze liber n cadrul unui proces suportiv.
Mai mult, acestor pacieni le lipsete deseori capacitatea de a reflecta
asupra asocierilor pe care le fac i de a le integra ntr-o nelegere
coerent i semnificativ a problemelor incontiente.
4.2.5 Neutralitate, anonimitate ~i abstinen

ntre 1912 i 1915, Freud a publicat o serie de indicaii tehnice care
au format baza a ceea ce a fost deseori denumit modelul "clasic" de
tratament. Principii cum ar fi neutralitatea, anonimitate a i abstinena
au evoluat din aceste lucrri. Totui, n ultimii ani, aceste concepte au
devenit foarte controversate, ntruct a fost din ce n ce mai clar c
modul n care practica Freud era considerabil diferit de unele dintre
recomandrile sale, regsite n lucrrile referitoare la tehnic (Lip ton,
1977; Lohser i Newton, 1996). n timp ce Freud i sftuia uneori pe
analiti s dea dovad de detaare emoional, s nu arate nimic din ei
nii i s pun deoparte tot ce ine de propriile lor sentimente, lucrrile
referitoare la pacienii lui demonstrau c el ddea dovad de transparen n privina dispoziiei sale; brfea frecvent; oferea propriile
opinii despre ali oameni, opere de art i probleme politice curente; i
era angajat cu entuziasm ca o "persoan adevrat". Propria sa subiectivitate era foarte evident. Recomandrile sale scrise asupra problemelor de tehnic porneau, evident, mai degrab de la ngrijorarea lui
cu privire la poteniala trecere la act contratransferenial din partea
108
psihodinamic
colegilor lui, dect din ceea ce credea el c este favorab il avansrii

procesului analitic.
Freud nu era de fapt att de auster n scrierile sale referitoare la
te1:mic, pe ct este uneori prezentat. n recomandrile legate de te1:mic,
avea tendina s oscileze ntre adoptarea flexibilitii i tactului pe de-o
parte i a unei atitudini mai autoritare, pe de alt parte. James Strachey,
care l-a tradus, precum i discipolii si au minimalizat prima tendin
i au accentuat-o pe cea de-a doua.
Neutralitatea este probabil aspectul cel mai greit neles al tehnicii
psihanalitice i psihoterapeutice. Freud nici mcar n u a folosit acest
cuvnt n scrierile sale. James Strachey a tradus cuvntul german
Indifferenz ca "neutralitate", dei cuvntul, n german, implica mai
degrab un oarecare grad de participare emoional a analistului, dect
de detaare. Cuvntul este frecvent interpretat greit ca nsemnnd
rceal sau atitudine distant (Chessick, 1981). Chiar i n terapiile cel
mai pregnant expresive, cldura emoional este o parte necesar a
relaiei terapeutice. n mod similar, grija pentru cazul unic al pacientului
este esenial pentru stabilirea unui raport.
Terapeuii care se exclud ei nii din cmpul interpersonal al
terapiei, adoptnd o atitudine distant i neparticipativ, i diminueaz
eficacitatea, ntruct se ndeprteaz de la experiena legat de lumea
obiectelor interne ale pacientului (Hoffman i Gill 1988). Faptul c
terapeutul este un participant la procesul terapeutic se bucur de un
larg consens. Participarea lui se face ntr-un mod spontan i totodat
tranzitoriu, disciplinat, parial (Gabbard, 1995; Hoffman i Gill, 1988;
Mitchell, 1997; Racker, 1968; Renik, 1993; Sandler, 1976). Aa cum a
demonstrat-o practica lui Freud, exist o subiectivitate ireductibil
(Renik, 1993) care nu poate fi eliminat printr-o masc de anonimitate.
Mai mult dect att, terapeuii care i permit s rspund ncercrilor
incontiente ale pacienilor de a-i transforma n obiecte de transfer vor
dobndi o mult mai bun apreciere a lumii interne a pacientului.
Terapeuii pot s devin contieni de contra transfer doar dup ce au
reacionat, asemeni uneia dintre proieciile obiectelor interne sau uneia
dintre reprezentrile de Sine ale pacientului (Sandler, 1976; vezi i
Gabbard, 1995). Dup cum am notat n Capitolul 1, contratransferul,
care este creat din subiectivitatea terapeutului i proieciile reprezentrilor interne ale pacientului, deopotriv, constituie o surs de informaii valoroase n cadrul procesului terapeutic.
n prezent, cea mai larg acceptat semnificaie a neutralitii implic
adoptarea unei atitudini care s nu judece comportamentul, gndurile,
dorinele i sentimentele pacienilor. Anna Freud (1936/1966), care nu
a utilizat acest termen, a sugerat c analistul trebuie s rmn echidistant fa de Se, Eu, Supraeu i cererile realitii externe. Acest punct
de vedere este totui mai degrab un ideal dect o poziie realist.
dinamic
109
Terapeuii
emit deseori judeci personale referitoare la ceea ce

pacienii fac sau spun, iar un terapeut spontan, angajat n relaie, va
dezvlui cteodat aceste judeci n mod nonverbal sau chiar n cadrul
unor comentarii directe fa de pacient. Greenberg (1986) a redefinit
neutralitatea ca asumarea unei poziii echidistante ntre un obiect
anterior, din trecutul pacientului, i obiectul nou, reprezentat de
terapeut, din prezent. Acest concept ar putea defini cu mai mult
acuratee procesul intern al terapeutului. Terapeutul este antrenat
ntr-un rol evocat de lumea intern a pacientului i apoi ncearc s se
desprind de acest rol, astfel nct s poat reflecta ce se petrece ntre
pacient i terapeut.
Anonimitatea a fost redefinit, n mod similar, n practica actual.
Freud (1912/1958) a notat c analistul ar trebui s se strduiasc pentru
opacitatea unei oglinzi, dar analitii i psihoterapeuii de orientq.re
analitic de azi recunosc faptul c anonimitate a este un construct mitic.
n cabinetul unui terapeut se afl fotografii, cri i alte articole de uz
personal. Atunci cnd terapeutul vorbete, att ceea ce spune, ct i felul
n care rspunde la materialul pacientului arat mult despre subiectivitatea terapeutului. Astfel, el se dezvluie att prin limbajul nonverbal,
ct i prin cel verbal. Majoritatea analitilor i psihoterapeuilor de
orientare analitic recunosc totui c este important s se rein . Dezvluirea unor detalii intime, legate de familia terapeutului sau
problemele personale ale acestuia, este rareori util i poate ncrca
pacientul n sensul c se creeaz o inversare de roluri, n care pacientul
simte c trebuie s aib grij de terapeut. n mod similar, emiterea unor
judeci aspre referitoare la gndurile, sentimentele sau aciunile
pacientului poate fi duntoare prin asocierea cu autocritica pacientului.
Pe de alt parte, astfel de judeci pot fi necesare dac pacientul risc
s acioneze ntr-o manier autodistructiv.
Abstinena este un al treilea termen care a fost greit neles de ctre
unii practicieni. Freud a sugerat c analistul trebuie s se abin de la
gratificarea dorinelor transfereniale, astfel nct acele dorine s fie mai
degrab analizate dect satisfcute. n prezent, exist o larg recunoa
tere a faptului c, pe parcursul tratamentului, au loc gratificri pariale
legate de transfer. Rsul terapeutului ca rspuns la o glum, ascultarea
empatic intrinsec a unei psihoterapii, precum i cldura i nelegerea
oferite de terapeut, toate reprezint gratificri pentru pacient. Conceptul
de limite analitice sau terapeutice stabilete limite pentru relaia fizic,
astfel nct limitele psihologice i emoionale pot fi depite prin
procesele de empatie, identificare proiectiv i introiecie (Gabbard i
Lester, 2003). Limitele profesionale corecte nu ar trebui construite pentru
a promova rigiditatea sau rceala (Gutheil i Gabbard, 1998). Terapeuii
buni se simt liberi s rd la o glum pe care o spune pacientul i ar
putea Icrima atunci cnd aud o poveste trist. Ei pot, de asemenea, s
110
Glen
ntmpine pacientul cu entuziasm la nceputul unei edine . Totui ei

menin abstinena n ceea ce privete gratificarea dorinelor sexuale i
orice alt form de posibil exploatare a pacientului pentru propriile
lor nevoi.
4.2.6 Interveniile
Interveniile fcute de terapeut pot fi mprite n opt categorii i
plasate de-a lungul unui continuum expresiv-suportiv: 1) interpretarea,
2) observarea, 3) confruntarea, 4) clarificarea, 5) ncurajarea de a elabora,
6) validarea empatic, 7) interveniile psihoeducaionale, 8) sfatul i
lauda (figura 4- 1).
Interpretarea
n formele predominant expresive ale tratamentului, interpretarea
este privit ca instrumentul decisiv ultim al terapeutului (Greenson,
1967). n forma sa cea mai simpl, interpretarea se refer la transformarea unui material incontient ntr-unul contient. Interpretarea
este o explicaie care face legtura dintre un sentiment, gnd, comportament sau simptom cu nelesul sau originea sa incontient . De
exemplu, terapeutul i-ar putea spune uhui pacient care ntrzie: "Poate
c motivul pentru care ai ntrziat este acela c v-a fost team c a
reaciona, la succesul dumneavoastr actual, n acelai fel n care a
reacionat tatl dumneavoastr". n funcie de punctul n care se afl
terapia, precum i de capacitatea pacientului de a auzi, interpretrile
pot fi orientate ctre transfer (ca n acest exemplu), ctre probleme din
afara transferului, ctre unele situaii trecute sau prezente, ctre
rezistenele sau fantasmele pacientului. Ca principiu general, terapeutul
nu abordeaz coninutul incontient prin intermediul interpretrii, pn
cnd materialul nu devine aproape contient i deci mai accesibil
contienei pacientului.
Observarea
Observarea nu este o interpretare, n sensul c nu ncearc s explice
sau s fac legturi ntre cauz i efect.
Terapeutul doar remarc un comportament nonverbal, un model n
cadrul procesului terapeutic, o urm de emoie n expresia pacientului
sau faptul c acesta schimb subiectul. Un terapeut ar putea spune, de
exemplu: "Am remarcat un obicei - atunci cnd intrai n cabinet, la
semnificaii incontiente
dinamic
111
E
::::l
::::l
C
".;::;
C
u
,....;
I
o:t
[!!
::::1
QI)
iL
112
psihodinamic
nceputul fiecrei edine, prei nspimntat i tragei scaunul lng

perete, nainte de a v aeza. Ce credei despre acest lucru?". Ca n acest
exemplu, terapeutul nu face speculaii legate de motivul din spatele
comportamentului, ci invit pacientul s colaboreze n aceast privin.
Confruntarea
Urmtoarea intervenie
de tip expresiv este confruntarea. Ea se

unei probleme pe care pacientul nu vrea s o accepte sau
identific evitarea sau minimalizare a la care recurge pacientul. Spre
deosebire de observare, care de obicei se refer la ceva din afara contienei pacientului, confruntarea subliniaz de obicei evitarea materialului contient. Confruntarea este deseori blnd ns are o conotaie
peiorativ, n limbajul comun, de agresivitate sau rnire. Urmtorul
exemplu arat c aceast intervenie nu este neaprat ostil: n ultima
edin a unui proces terapeutic de lung durat, pacientul a vorbit pe
larg despre problemele pe care le-a avut cu maina, n drum spre
edin . Terapeutul i-a spus: "Cred c preferai s vorbii despre maina
dumneavoastr, dect s nfruntai tristeea pe care o resimii legat de
ultima noastr edin".
adreseaz
Clarificarea
Mai departe pe acest continuum de la interveniile expresive la cele
suportive, se poziioneaz clarificarea. Ea implic o reformulare sau o
adunare a ceea ce a povestit pacientul, pentru a realiza o perspectiv
mai coerent asupra celor comunicate pe parcurs. Clarificarea difer de
confruntare, ntruct nu include elementul de negare sau minimalizare.
O clarificare are ca scop s-I ajute pe pacient s exprime ceva ce este
greu de pus n cuvinte.
ncurajarea de a elabora
Spre mijlocul continuum-ului, se afl interveniile care nu sunt nici
suportive i nici expresive prin ele nsele. Incurajarea de a elabora poate
fi definit, n sens larg, ca o cerere de informaii referitoare la un subiect
adus de pacient. Poate fi o ntrebare deschis, ca de exemplu: "Ce v
vine n minte n legtur cu aceasta?" sau poate fi o cerere mai direct
ca: "Spunei-mi mai multe despre tatl dumneavoastr". Astfel de
intervenii sunt frecvent utilizate att n terapiile predominant expresive, ct i n cele predominant suportive.
dinamic
113
Validarea
empatic
Validarea empatic este o dovad a ajustrii empatice a terapeutului

la starea intern a pacientului. Un comentariu tipic de validare ar fi:
"neleg de ce v simii att de deprimat n legtur cu aceasta sau
IfEste dureros cnd suntei tratat n acest mod". Din perspectiva
psihologiei Sinelui, imersiune a empatic n experiena intern a
pacientului este esenial, indiferent de locul pe care l ocup terapia
n continuum-ul expresiv-suportiv (Kohut, 1984; Ornstein, 1986).
Atunci cnd pacienii simt c terapeutul nelege experienele lor
subiective, este mai probabil ca ei s accepte interpretrile. Interveniile
afirmative (Killingmo, 1995) pot fi, de asemenea, ca o validare
empatic. De exemplu, terapeutul unui pacient care a fost abuzat cnd
era copil ar putea spune: "Avei tot dreptul s fii furios pe tatl
lf
dumneavoastr
If
Interveniile psihoeducaionale
Interveniile psihoeducaionale se refer la informaia, mprtit
cu un pacient, bazat pe formarea i cunotinele terapeutului. Un
terapeut poate s explice, de exemplu, diferena dintre suferin i
depresie.
Sfatul i lauda
Aceast categorie de sfat i laud include dou intervenii legate
prin faptul c amndou prescriu i ncurajeaz anumite activiti.
Sfatul implic sugestii directe fcute pacientului referitor la modul
n care s se comporte. Lauda ntrete anumite comportamente ale
pacientului, prin exprimarea unei aprobri deschise, legat de
acestea. Un exemplu de sfat este: "Cred c nu ar trebui s mai ieii
cu acest brbat , iar un exemplu de laud: "Sunt foarte mulumit c
ai putut s-i spunei c n-o s v mai ntlnii cu el
Aceste
comentarii sunt la captul opus, pe ax, fa de interveniile
psihanalitice tradiionale, ntruct se ndeprteaz de neutralitate i
compromit, ntr-o oarecare msur, autonomia pacientului n luarea
deciziilor.
Majoritatea proceselor terapeutice conin toate aceste intervenii,
la un moment dat, n cursul tratamentului. Totui o terapie este
clasificat ca esenialmente expresiv sau suportiv n funcie de
tipurile de intervenii care predomin. Aceste asocieri ale interveniilor cu terapiile aflate pe continuum nu sunt totui att de rigide.
lf
lf
114
psihodinamic
Pine (1986), precum~i Horowitz et al. (1996) au promovat tehnicile

suportive, pentru a "atenua ocul" interpretrilor, n cadrul terapiei
suportive cu pacieni fragili. Werman (1984, p. 83) a propus s se
efectueze "interpretri de jos n sus" ale comportamentului sau sentimentelor legate de transfer, pentru a face mai degrab legtura dintre
acestea i situaia prezent dect cu experienele timpurii, prevenind
astfel regresia la pacienii cu un Eu foarte fragil. Aceste intervenii sunt
inversul interpretrilor clasice prin faptul c ofer explicaii contiente
i nu incontiente ale comportamentului i sentimentelor pacientului.
4.2.7 Transferul
Freud inea mult la afirmaia c un proces terapeutic este psihanalitic
dac se concentreaz asupra transferului i rezistenei. Cu siguran,
toate formele de psihoterapie orientat dinamic acord mult atenie
transferului. Totui, modul specific n care transferul este abordat (sau
nu este abordat) variaz considerabil, n funcie de dimensiunea .
expresiv-suportiv. n psihanaliza formal, sublinierea i nelegerea
transferului sunt foarte importante, dei analitii contemporani vorbesc
mai degrab despre un set sau o serie de transferuri, dect despre
transfer (Westen i Gabbard, 2002). Un terapeut poate ntlni transferuri
de tip matern, patern i fratern, toate n tratamentul aceluiai pacient.
Att psihanaliza, ct i psihoterapia expresiv utilizeaz interpretri
extratransfereniale, precum i interpretri transfereniale. Psihoterapia
este ntru ctva mai limitat dect psihanaliza, prin faptul c se
concentreaz mai mult asupra naturii transferului legat de problemele
prezente (Roskin, 1982). Totui, n practica din zilele noastre, distincia
dintre psihanaliz i psihoterapia expresiv este neclar, ele fiind greu
de difereniat.
Dup cum am notat n Capitolul 1, transferul este deseori
considerat, actualmente, ca avnd o calitate bidimensional, care
implic pe de-o parte o repetiie a experienei trecute cu obiecte
anterioare i, pe de alt parte, cutarea unei noi experiene cu un obiect
sau obiect al Sinelui, care s fie reparatorie i corectiv pentru pacient.
n plus, noiunea de transfer ca distorsiune a devenit mai complex.
Terapeutul trebuie s evite o abordare "culpabilizant" a interpretrii
transferului, ntruct pacientul poate rspunde n mod legitim la
comportamente sau atitudini reale ale terapeutului. Terapeutul trebuie
s fie mereu angajat n autoobservare, pentru a putea distinge aspectele
-transfereniale repetitive, care alctuiesc un "model" i care provin din
lumea interioar a pacientului, de contribuiile reale care-i aparin lui
(terapeutului), la aceast interaciune (Gabbard, 1996; Hoffman, 1998;
Mitchell, 1997).
dinamic
115
n terapiile desemnate ca predominant suportive, psihoterapeutul

este implicat n acela;i proces de monitorizare a dezvoltrii transferului
;i a rspunsurilor contratransfereniale . Transferul este remarcat luntric
de ctre terapeut, dar de obicei nu este abordat i interpretat fa de
pacient. Scopul tratamentului, atunci cnd terapeutul se abine de la
interpretare, este de a provoca un transfer dependent pozitiv, fr ca
acesta s fie analizat (Wallerstein, 1986). Acest ataament n transfer este
mecanismul "curei transfereniale", caz n care pacientul se face mai
bine pentru a-l mulumi pe terapeut. De;i schimbrile derivate din acest
model au fost, tradiional, categorisite ca inferioare celor rezultate din
rezolvarea conflictului, cercetarea a indicat c ele ar putea fi stabile ;i
durabile (Horowitz, 1974; Wallerstein, 1986).
4.2.8 Rezistenele
Dup
cum am notat n Capitolul 1, rezistenele se refer la apariia

caracteriologice ale pacienilor, n cadrul relaiei terapeutice.
n terapiile predominant expresive, analizarea ;i nelegerea rezistenelor fac parte din munca de zi cu zi a psihoterapeutului. Dac,/de
exemplu, un pacient ntrzie mereu la ;edine sau tace mereu n timpul
acestora, terapeutul va privi aceste rezistene cu interes ;i curiozitate,
n loc s le devalorizeze, considerndu-Ie drept o atitudine sfidtoare
i intenionat. Rezistenele nu sunt ntmpinate cu respingere sau
cenzur. Din contr, terapeutul antreneaz pacientul n nelegerea
originilor rezistenelor ;i apoi abordeaz rezistenele prin interpretare.
Rezistena legat de transfer este denumit rezistena de transfer.
Aceasta implic interferene cu travaliul terapeutic, derivate din percepiile transfereniale . De exemplu, un pacient se poate simi incapabil
s vorbeasc despre fantasmele de masturbare, ntruct este convins c
terapeutul dezaprob masturbarea. Pentru a preveni o judecat negativ
din partea terapeutului, pacientul alege tcerea. n limbajul teoriei
relaiilor de obiect, rezistena de transfer poate fi neleas ca tendin
incontient a pacientului de a se aga cu tenacitate de o anume relaie
intern de obiect. Aceasta se poate manifesta ea ns;i ca un impas
terapeutic, n care pacientul se relaioneaz cu terapeutul ca ;i cum
terapeutul ar fi mereu altcineva.
Cei care se formeaz n psihanaliz i psihoterapie psihanalitic au
pus deseori urmtoarea ntrebare: "Rezisten la ce?". Friedman (1991)
a remarcat c adevrata semnificaie a rezistenei const n faptul c
sentimentele asociate cu ea pot obliga pacientul s adopte o aciune
lipsit de reflecie, n loc de una de observare i reflecie. El a artat c
rezistena se dezvolt fa de o atitudine psihic particular, pe care o
descrie ca "o activare contient simultan a dorinelor refulate i o
aprrilor
116
psihodinamic
contemplare la rece a semnificaiilor acestora, astfel nct ele sunt trite

att ca dorine, ct i ca trsturi obiective ale Sinelui aflat n conflict"
(p. 590). Mai mult, accentul care se pune n prezent pe intersubiectivitate
arat, de asemenea, c rezistenele pacientului pot fi nsoite de o
contrarezisten n terapeut, care se poate lovi de dificultile pacientului de a realiza un spaiu de reflecie necesar tratamentului
psihanalitic.
n Capitolul 2, am vorbit despre perspectiva diferit asupra rezistenelor pe care o au adepii psihologiei Sinelui. Ei privesc rezistenele
drept activiti psihice sntoase, care pzesc dezvoltarea Sinelui
(Kohut, 1984). n loc s interpreteze rezistenele, ei dovedesc empatie
pentru nevoia pacienilor de a se apra. Acest punct de vedere este n
concordan cu ngrijorarea lor c abordarea clasic, de cutare a
coninutului aflat la baza rezistenei, are conotaii moralizatoare. Totui
aceast abordare empatic i-a fcut pe unii analiti s priveasc tehnica
psihologiei Sinelui ca fiind fundamental suportiv. Trebuie, de asemenea, reinut c tehnica analitic clasic nu presupune un atac
"insensibil" asupra rezistenelor, ci, mai degrab, se refer la examinarea
cu rbdare i la ncercarea de a nelege rezistenele.
Dup cum se deduce din comentariile anterioare referitoare la
psihologia Sinelui, rezistenele sunt privite ca eseniale i adaptative, n
contextul psihoterapiei predominant suportive. Rezistenele sunt adesea
manifestri ale structurilor defensive, care au nevoie s fie ntrite ca
parte a terapiei. Terapeutul ar putea chiar ncuraja rezistena, indicndu-i pacientului c anumite subiecte sunt prea dureroase pentru a fi
discutate i ar trebui amnate, pn ntr-un moment mai favorabil. n
mod similar, mecanismele de amnare pot fi ntrite, pentru a susine
un Eu fragil, hruit constant de impulsuri. Atunci cnd aciunile unui
pacient elimin verbalizarea sentimentelor dureroase, ca n acting out,
terapeutulpoate fi obligat s pun limite unui comportament autodistructiv, mai degrab dect s interpreteze rezistena la comunicare,
ca n cadrul tratamentului expresiv. Punerea acestor limite poate implica
spitalizare a sau insistena ca pacientul s-i predea terapeutului droguri
ilegale.
4.2.9 Perlaborarea
Interpretrile rezult rareori n rspunsuri ca "Aha!" i vindecri
spectaculoase. De obicei, ele sunt ndeprtate de fora rezistenelor i
necesit repetiii frecvente din partea terapeutului, n diferite contexte.
Aceast interpretare repetitiv a transferului i rezistenelor, pn
cnd insight-ul a devenit pe deplin integrat n planul contient, este
cunoscut drept perlaborare. Dei eforturile terapeutului sunt necesare,
dinamic
117
--- -- ---
~-
----------------------------:::I
Relaiile
Figura 4-2. Triunghiul insight-ului (modelat
anterioare
dup
Menninger, 1958).
pacientul particip la travaliu, prin acceptarea i integrarea insight-urilor terapeutului, ntre edinele propriu-zise (Karasu, 1977). TriliJ}ghiul
insight-ului (Menninger, 1958) este un model conceptual util pentru
procesul de perlaborare (vezi figura 4-2). Pe parcursul psihoterapiei,
terapeutul remarc anumite modele: 1) n relaiile exterioare ale
pacientului i apoi le leag de 2) modele transfereniale i de 3) relaii
anterioare cu membrii familiei. n final, pacientul devine contient de
aceste legturi incontiente. Aceste modele pot fi urmrite, de-a lungul
terapiei, pe msur ce se relaioneaz cu cele trei laturi ale triunghiului
i pot fi indicate pacientului de fiecare dat cnd apar. Treptat, pacientul
observ un model care apare n repetate rnduri, n diferite situaii, iar
acesta i devine astfel mai puin strin . Pacientul va ctiga n acest fel
o mai mare capacitate de control asupra modelului.
Acelai concept poate fi reformulat n termenii teoriei relaiilor de
obiect. n cadrul transferului, al relaiilor extratransfereniale curente i
al amintirilor legate de relaiile din trecut, apar constelaii recurente
Sine-obiect-afect. n termenii psihologiei Sinelui, modelul pacientului
poate fi expectaia de a se oglindi sau nevoia de a-i idealiza pe ceilali.
Totui, indiferent de teoria la care se recurge, toate colile de gndire
consider c retrirea n cadrul transferului a acestor modele relationale
centrale este extrem de important pentru obinerea unui r~zulifat
pozitiv. Acest proces de elaborare se aplic aproape n exclusivitate
tratamentelor cu o component expresiv semnificativ - este rareori
utilizat pentru a caracteriza procese predominant suportive.
118
Glen O. Gabbard '- Tratat de psihiatrie
psihodinamic
4.2.10 Utilizarea viselor

n psihanaliz i n formele predominant expresive de psihoterapie,
interpretarea viselor este considerat drept "calea regal" ctre ne
legerea incontientului (Freud, 1900/1953, p. 608). Asociaiile pe care le
face pacientul cu elementele visului sunt utilizate pentru a nelege
coninutul latent sau ascuns al visului, care se afl n spatele coninu
tului manifest sau de la suprafa. Simbolurile din vis pot fi apoi
interpretate, pentru a ajuta pacientul s neleag n i mai mare msur
indiciile incontiente din vis.
n psihoterapiile de la polul suportiv al continuum-ului, terapeutul
ascult cu atenie visul pacientului i l ia n considerare, cum ar face
un terapeut de orientare expresiv. ns terapeutul se limiteaz la
interpretri mai puin profunde (Werman, 1984, p. 83), care ajut
pacientul s asocieze visul cu sentimente i atitudini contiente fa de
terapeut ca persoan real, precum i cu alte situaii din viaa real.
Asociaiile libere cu elementele visului nu sunt ncurajate, ntruct ar
putea duce la o i mai mare regresie.
ntre cei doi poli ai continuum-ului suportiv-expresiv, este loc i
pentru o interpretare selectiv a viselor, n care terapeutul face legtura
dintre vis i elemente' contiente sau incontiente dintr-un sector limitat
al vieii psihologice a pacientului. Accentul se pune mai mult pe
suprafaa psihologic, dect pe profunzimea incontientului i se
adapteaz scopurilor specifice ale psihoterapiei (Werman, 1978).
4.2.ll
Aliana terapeutic
Freud (1913/1958) a fost contient de faptul c pacienii nu ar putea

utiliza interpretrile dac nu s-ar stabili, mai nainte, o relaie adecvat.
Aceast legtur relativ neconflictual i raional, pe care pacientul o
are cu analistul, a fost denumit de ctre Greenson (1965/1978) alian
terapeutic. Ea presupune capacitatea pacientului de a colabora n mod
productiv cu terapeutul, ntruct acesta este perceput ca un profesionist
care l ajut, avnd intenii bune. Relaiile pacientului cu prinii si pot
prezice natura alianei terapeutice cu analistul (Lawson i Brossart, 2003).
Eforturile majore depuse n studierea alianei terapeutice au confirmat influena acesteia asupra procesului i rezultatului psihoterapiei
(Frieswyk et al., 1986; Hartley i Strupp, 1983; Horvath i Symonds,
1991; Horwitz, 1974; Horwitz et al., 1996; Lawson i Brossart, 2003;
Luborsky et al., 1980; Martin et al., 2000; Marziali et al., 1981). n mare
parte, cercetarea arat c tria alianei terapeutice este un factor dominant n prognosticul unei palete largi de terapii (Bordin, 1979; Hartely
i Strupp, 1983; Horwath i Symonds, 1991; Lawson i Brossart, 2003;
dinamic
119
Luborsky et al., 1980; Martin et al., 2000). Aceste studii indic, de

asemenea, c natura alianei terapeutice n faza iniial a psihoterapiei
ar putea fi cel mai bun indicator pentru prognosticul acelei terapii.
O concluzie a acestei vaste cercetri este c n toate psihoterapiile,
indiferent de locul pe care l ocup pe continuum-ul expresiv-suportiv, terapeuii trebuie s fie ateni, de la nceput, la stabilirea i
meninerea alianei terapeutice. Aceast preocupare nu necesit apariia unui transfer pozitiv, care nu va permite exprimarea sentimentelor negative. Mai degrab, terapeutul trebuie s ajute pacientul s
identifice scopurile tratamentului i apoi s se alieze cu aspectele
sntoase ale Eului pacientului, care se strduiete s ating acesfe
scopuri. Pacientul l va percepe atunci pe terapeut ca pe un colaborator, care lucreaz cu el i nu mpotriva lui. Atunci cnd lucreaz,
ntr-un mod mai suportiv, cu pacienii cu un Eu fragil, terapeuii
constat c aliana este mai greu de dezvoltat i meninut (Horwitz et
al., 1996). De exemplu, reaciile transfereniale haotice ale pacienilor
borderline interfereaz cu formarea unei aliane, i va fi o realizare
terapeutic major pentru pacient s reueasc, n final, s perceap
terapeutul ca pe o persoan care l ajut i colaboreaz n vederea unui
el comun (Adler, 1979).
4.2.12 Mecanismele schimbrii

Mecanismul schimbrii n formele mai expresive ale psihoterapiei
depinde, parial, de scopurile tratamentului. Astfel, prerile referitoare
la mecanismele schimbrii variaz n funcie de scopurile tratamentului.
Insight-ul i experienele relaionale vindectoare, considerate, n trecut,
a se exclude reciproc, sunt acum privite ca procese compatibile, care
acioneaz sinergic n vederea schimbrii terapeutice (Cooper, 1992;
Jacobs, 1990; Pine, 1998; Pulver, 1992). Cu alte cuvinte, o relaie
terapeutic nu va fi susinut, probabil, dac nu exist insight legat de
ceea ce se ntmpl n relaie. Pe de alt parte, relaia n sine poate
contribui la nelegerea prin interpretare a dinamicii pacientului.
Exist i o mai mare recunoatere a modalitilor multiple de aciune
terapeutic, variabile n funcie de pacient. Blatt (1992, 2004) a identificat
dou tipuri de pacieni, care se schimb n feluri diferite. Pacienii
introiectivi sunt axai pe gndire i preocupai mai degrab de stabilirea
i meninerea unui concept de sine viabil, dect de stabilirea intimitii
n aria interpersonal . Ei par s rspund mai bine la insight, prin
intervenia interpretrilor. Pe de alt parte, pacienii anaclitici sunt mai
preocupai de problemele relaionale dect de cele legate de dezvoltare
i beneficiaz mai mult de calitatea relaiei terapeutice dect de ir terpretare.
120
Glen
Pacienii se schimb n diferite feluri, folosind mecanisme terapeutice

variate. Progresele recente n domeniul neurotiinelor cognitive ne ajut
s nelegem modul n care apar schimbrile i ce pot face terapeuii
pentru a facilita schimbarea (Gabbard i Westen, 2003). Legturile dintre
reelele asociative sunt modificate ca rezultat al terapiei, astfel nct,
dup terapie, reprezentarea unei figuri de autoritate, de exemplu, nu
va declana aceeai reacie emoional ca nainte. Mai mult, legturile
asociative, care erau slbite, se ntresc . Pe scurt, schimbrile durabile
necesit o dezactivare relativ a legturilor problematice n reelele
activate, asociate cu o activare crescut a unor conexiuni noi, mai
adaptative. Aceste alternane n reelele asociative ar putea fi facilitate
de diferite tehnici. Terapeutul ar putea indica diferenele dintre modurile n care pacienii se vd pe ei nii, atitudinile contiente fa de ei
nii, precum i felul n care tolereaz sentimentele i devin contieni
de acestea. Terapeuii pot aborda, de asemenea, frecvena i intensitatea
strilor emoionale contiente i pot s-i ajute pe pacieni s-i
examineze stilurile contiente de adaptare (Gabbard, 2004; Gabbard i
Westen, 2003).
n plus, prin interpretri, terapeuii ofer insight fa de o gam larg
de evenimente psihice, care sunt legate ntre ele: temeri, fantasme,
dorine, expectaii, aprri, conflicte, transferuri i modele relaionale.
Terapeuii pot, de exemplu, s indice modul n care o problem curent
cu un ef este legat de probleme din trecut cu unul din prini. Un
astfel de insight poate servi, de asemenea, la modificarea conexiunilor
dintre nodurile unei reele neuronale.
n afar de interpretare, terapeuii asigur o perspectiv din exterior.
Ei arat cum anumite modele caracteristice pacientului reflect conflictul
emoional i frmntare a din acesta. Aceast funcie a psihoterapeutului
este similar situaiei n care pacientul se poate observa pe o nregistrare
video i constata cum se relaioneaz cu ceilali. Indiferent ct de
inteligent sau capabil de insight este un pacient, terapeutul are ntotdeauna o perspectiv exterioar - care este diferit de cea a pacientului
(Gabbard, 1997). Fonagy (1999) sublinia faptul c o cale important spre
schimbarea terapeutic este dezvoltarea capacitii pacientului de a se
"regsi pe sine" n mintea terapeutului. Prin comentariile asupra
sentimentelor i comunicrilor nonverbale, care sunt remarcate doar de
terapeut, pacientul poate ncepe s asambleze un portret al su, bazat
pe observaiile terapeutului. Modelele implicite devin astfel mai
accesibile pentru reflecia contient.
O alt modalitate major de aciune terapeutic se bazeaz pe elementele relaiei terapeutice propriu-zise, care nu implic un insight sau
o nelegere specific. Pacienii triesc un tip nou de relaie, care poate
duce la internalizarea atitudinilor emoionale ale terapeutului i la
identificarea cu modul terapeutului de a aborda problemele. n plus,
dinamic
121
terapeutul poate fi internalizat ca o prezen intern, care-i asigur

pacientului alinare i confort. Funcia terapeutului ca persoan care
conine i prelucreaz interaciunile semnificative este, de asemenea,
internalizat, ca rezultat al terapiei.
Pe lng tehnicile care sunt menite s ncurajeze insight-ul i cele
care deriv din relaia terapeutic, exist strategii secundare, care pot
fi utile n procesul schimbrii. Printre acestea se numr utilizarea
suge stiei implicite sau explicite, confruntarea cu convingerile care sunt
nefuncionale, examinarea metodelor pacientului de rezolvare a problemelor, moduri de auto dezvluire care l ajut pe pacient s neleag
impactul pe care l are asupra celorlali i afirmarea sau validarea
experienei pacientului (Gabbard i Westen, 2003).
n analiza efectuat de Wallerstein (1986) asupra datelor Proiectului
de cercetare n psihoterapie al Fundaiei Menninger, el a constatat c
schimbarea produs de msurile predominant suportive implic o
varietate de mecanisme. A fost deja menionat cura transferenial
conectat cu transferul dependent pozitiv ne analizat. O variant este
"terapia pe via", care duce la pierderea a ceea ce s-a ctigat dac se
ncearc terminarea, dar care asigur un nivel nalt de funcionare,
pentru pacient, atta timp ct contactul cu terapeutul continu pe o
perioad nedefinit. Muli pacieni sunt capabili s reduc acest contact
la o dat pe lun sau mai puin, dar au tendina s se decompenseze
dac se vorbete de ncheiere. Un alt mecanism suportiv al curei este
"transferul transferului", n care dependena pozitiv de relaia
terapeutic este transferat unei alte persoane, de obicei parteneruhie
via. Alt mecanism este denumit "cura antitransferenial" i implic
schimbarea prin nfruntare i recurgere la acting-out mpotriva terapeutului. Ali pacieni din eantionullui Wallerstein s-au schimbat prin
intermediul unei variante de experien emoional corectiv, n care
comportamentul pacientului legat de transfer a fost ntmpinat de
terapeut cu o atitudine ferm, fr s fie judecat. n sfrit, anumii
pacieni par s beneficieze de un tratament suportiv conceput pentru a
oferi sfaturi directe, de asemenea, fr s fie judecai. Wallerstein a
numit acest proces "testarea realitii i reeducare".
Interaciunile dintre terapeut i pacient, indiferent de psihoterapie,
sunt nsoite de conexiuni interactive i afective incontiente, care au
fost denumite de Lyons-Ruth et al. (1998) cunoa?tere relaional implicit.
Aceast cunoatere poate s apar n momentele de ntlnire dintre
terapeut i pacient, care nu sunt reprezentate simbolic sau incontiente
dinamic, n sensul obinuit. Cu alte cuvinte, anumite schimbri, n
cursul tratamentului, apar n aria cunoaterii procedurale i implic
modul de a aciona, simi, gndi, ntr-un context relaional particular.
Momentele specifice de recunoatere reciproc - o privire, un pic
de umor mprtit, un sentiment de implicare intens - pot fi inute
122
psihodinamic
minte mult timp dup ce interpretrile specifice sunt uitate. Psihoterapia

poate fi privit ca o nou relaie de ataament, care restructureaz
memoria implicit legat de ataament. Prototipurile nmagazinate sunt
modificate de interaciuni noi cu un terapeut angajat afectiv (Amini et
al., 1996). n acelai timp, memoria explicit, care implic o relatare
contient, este modificat de nelegerea prin interpretare.
a alt implicaie a acestui model de aciune terapeutic este c acest
continuum al interveniilor expresiv-suportive, descris n figura 4-1, nu
poate explica toate schimbrile terapeutice. Multe momente de ntlnire
dintre terapeut i pacient au loc n afara trmului "tehnicii" (Stern et
al., 1998). Rspunsurile umane, spontane ale terapeutului pot avea un
impact terapeutic puternic.
4.2.13 Terminarea
Psihoterapeuii
trebuie s se resemneze cu faptul c viaa lor prode pierderi continue. Pacienii intr n viaa lor,
le mprtesc gndurile i sentimentele cele mai intime, iar apoi nu mai
aud nimic despre acetia. ntruct pierderea este o experien neplcut
pentru noi toi, terminarea unui proces psihoterapeutic aduce cu sine
vulnerabilitatea la acting-out, legat de transfer i contratransfer. Dei,
n mod ideal, terminarea se stabilete de comun acord i este programat, jumtate sau mai mult dintre pacienii din ambulatoriu ntrerup
prematur tratamentul (Baekeland i Lundwall, 1975) i mai puin de
20% dintre pacienii din centrele de sntate mintal trec printr-un
proces de terminare negociat reciproc (Beck et al., 1987).
Terminarea poate avea loc dintr-o varietate de motive. Poate fi impus de circumstane exterioare din viaa terapeutului sau a pacientului. Companiile de asigurri sau firmele de management al ngrijirilor
pot dicta aceast ncheiere. Propriile resurse financiare ale pacientului
pot fi epuizate. Pacientul poate pleca n mod abrupt i s refuze s se
ntoarc, ntruct este nemulumit de terapeut sau din cauza anxietii
legate de un anumit subiect. Terapeutul poate s considere c s-a
obinut un beneficiu maxim i s recomande terminarea, iar pacientul
poate s fie de acord cu o anumit dat de ncheiere.
Indicaiile pentru terminare nu sunt absolute, dar o regul bun este
aceea c pacientul este gata s se opreasc atunci cnd sunt atinse
scopurile psihoterapiei. Simptomele iniiale au fost eliminate sau
ameliorate, Supraeul a fost modificat, relaiile interpersonale ale pacientului au fost schimbate, iar pacientul poate resimi un alt grad de
independen. Un alt indicator util este faptul c pacientul este capabil
s recunoasc i s examineze de unul singur conflictele i astfel s
continue un proces de autoanaliz, fr terapeut (Busch, 1995; Dewald,
fesional
este
marcat
dinamic
123
1971). n cazurile de psihoterapie predominant suportiv printre indicaii se numr o stabilitate n funcionarea pacientului, o rsturnare a
oricrui proces de re gresie i o ameliorare global a simptomelor.
Totui, clinicienii trebuie s recunoasc ntotdeauna faptul c un anumit
procent de pacieni cu tulburri severe are nevoie de continuarea
terapiei, cu frecven redus, pe o perioad nedefinit (Gabbard i
Wilkinson, 1994; Wallerstein, 1986).
Din momentul n care terapeutul i pacientul s-au pus de acord cu
o dat pentru terminare, pot s apar anumite manifestri legate de
transfer. O parte din simptomele iniiale pot s apar din nou (Dewald,
1971; Roth, 1987). Transferul negativ poate s ias la iveal pentru prima
dat atunci cnd pacientul realizeaz c terapeutul nu va fi acolo pentru
totdeauna. Terapeuii trebuie s-i asiste pe pacienii lor n procesul de
doliu al fantasmei gratificrii finale n transfer. n tratamentele
suportive, terapeutul trebuie s insiste pe continuarea unei relaii
pozitive i s evite apariia unui transfer negativ, care nu poate fi
rezolvat (Dewald, 1971). Datorit provocrilor formidabile crora terapeutul trebuie s le fac fa n timpul procesului de terminare, muli
terapeui prefer s continue cu aceeai frecven a edinelor, pn la
sfrit. Alii "narc" pacientut scznd treptat frecvena edinelor.
Cnd un pacient ncheie terapia n mod unilaterat terapeutul trebuie
s fac fa sentimentului c l-a dezamgit ntru ctva pe pacient. n
astfel de situaii, terapeuii trebuie s-i aduc aminte c pacientul are
ntotdeauna privilegiul de a ncheia tratamentul i c astfel de ncheieri
pot avea, pn la urm, rezultate bune. Pe de alt parte, terapeuii pot
s-i ajute doar pe acei pacieni care doresc s fie ajutai i care doresc s
colaboreze ntr-un asemenea proces. Fiecare terapeut are eecuri, iar
limitele iscusinei sale trebuie recunoscute i acceptate.
n cazurile n care terminarea este decizia unilateral a terapeutului,
apare alt set de probleme. Atunci cnd terminarea este impus de
cerinele formrii de a face rotaie n alt clinic, terapeutul n formare
ar putea ncerca s evite discutarea procesului de terminare, din cauza
sentimentelor de vinovie. Unii terapeui vor evita chiar i anunarea
pacienilor despre plecarea lor, pn n ultimul moment. n generat
indiferent de constrngerile externe care acioneaz asupra duratei
procesului, pacienii trebuie s fie informa i ct mai devreme posibil,
astfel nct reaciile lor s poat fi incluse n tratament. Cnd un terapeut
trebuie s ncheie tratamentul din motive exterioare, pacienii au deseori
sentimentul c a fost recreat natura arbitrar a anumitor relaii
parentale (Dewald, 1971). Indiferent de impactul asupra pacientului,
este esenial ca reaciile acestuia s fie explorate n detaliu, chiar dac
terapeutu1ui i este greu s fac fa furiei i resentimentelor pacientului.
(Pentru o discuie mai ampl a fenomenelor complexe din jurul terminrii, vezi Gabbard, 2004.)
124
psihodinamic
4.2.14
Indicaii pentru un accent expresiv sau suportiv

in psihoterapie
nainte de a lua n considerare indicaiile referitoare la orientarea

procesului terapeutic nspre captul expresiv sau suportiv al continuum-ului, terapeuii trebuie s neleag c este, n cel mai bun caz,
lucru incert s poi prevedea cine va rspunde la ce fel de psihoterapie.
Exist anumite indicaii n literatur c pacienii mai snto;i evolueaz
mai bine n psihoterapie, dect cei cu afeciuni mai severe (i.e., cei bogai
se mbogesc [Luborsky et al., 1980]). Un studiu efectuat asupra celor
care vor putea beneficia de psihoterapie (Luborsky et al., 1988) a ajuns
la concluzia c att o relaie pozitiv la nceput, ct ;i congruena dintre
tema relaiei conflictuale centrale ;i coninutul interpretrilor au fost
factori de prognostic pozitiv. Tria alianei terapeutice, n prima sau a
doua ;edin, poate fi cel mai bun indicator al rezultatului, conform
unei cercetri empirice asupra acestui subiect (Horvath ;i Symonds,
1991; Martin et al., 2000; Morgan et al., 1982). Totu;i aceast variabil
este afectat n mare msur de potrivirea dintre pacient ;i terapeut,
care este aproape imposibil de cuantificat. Kantrowitz (1987) a artat,
n cadrul unui studiu pe 22 de pacieni n analiz, c indiferent ct de
sofisticate sunt testele psihologice, nu se poate estima ntr-un mod demn
de ncredere indicaia pentru psihanaliz .
n ciuda acestor neajunsuri, este totui posibil s se scrueze anumite
caracteristici ale pacientului, care l pot ajuta pe clinician s decid ce
fel de psihoterapie este indicat - predominant expresiv sau predominant suportiv (tabel 4- 1). Indicaiile pentru un tip predominant
expresiv, cum este psihanaliza, includ 1) o motivaie puternic de a se
nelege pe sine, 2) o suferin care interfereaz cu viaa ntr-o astfel de
msur nct pacientul se simte motivat s suporte rigorile tratamentului, 3) capacitatea nu doar de a regresa i a renuna la controlul
asupra sentimentelor ;i gndurilor, ci ;i de a rec;tiga rapid controlul
i de a reflecta asupra acelei regresii (regresia n serviciul Eului)
(Greenson, 1967),4) tolerana la frustrare, 5) capacitatea de insight sau
gndirea orientat psihologic, 6) capacitatea intact de testare a realitii,
7) relaii de obiect semnificative i durabile, 8) un control rezonabil de
bun asupra impulsurilor ;i 9) capacitatea de a pstra un serviciu
(Bachrach i Leaff, 1978). ntr-un tratament expresiv este, de asemenea,
de bun augur cnd pacientul are capacitatea de a gndi n termeni de
metafor i analogie, adic sesizeaz faptul c o serie de circumstane
poate fi similar cu o alta. n sfr;it, rspunsurile gndite la tentativele
de interpretare, din timpul perioadei de evaluare, sugereaz c terapia
expresiv este adecvat.
Dou indicaii generale pentru psihoterapia suportiv sunt fragilitatea sau defectele cronice ale Eului i regresia la o persoan sntoas,
dinamic
125
Tabel 4-1. Indicaii pentru un accent ex presiv sau suportiv n psihoterapie.
Expresiv
Suportiv
Motivaie puternic
de a nelege
Defecte senmificative de natur

ale Eului
Suferin semnificativ
Crize
Capacitate de a regresa n serviciul

Eului
Slab toleran
la anxietate
Toleran slab
la frustrare
Toleran
la frustrare
existeniale
cronic
severe
Capacitate de insight (gndire

psihologic)
orientat
Lipsa gndirii orientate psihologic
Capacitate intact de testare a
realitii
Capacitate
Relaii
de obiect senmificative
Control bun asupra impulsurilor

Capacitatea de a
pstra
un serviciu
Capacitatea de a gndi n termeni de

analogie i metafor
Rspunsuri
gndite la tentativele de
interpretare
Relaii
slab
.de testare a
realitii
de obiect grav alterate
Control slab asupra impulsurilor

Inteligen redus
Capacitate slab de autoobservare

Disfuncie cognitiv
de origine
care traverseaz o situaie de criz sever (Wallerstein, 1986; Werman,

1984). Prima indicaie poate include probleme ca afectarea capacitii
de testare a realitii, un control slab al impulsurilor i o toleran slab
la anxietate. Alte situaii n care se recomand psihoterapia predominant
suportiv sunt disfunciile cognitive de origine organic i lipsa gndirii
orientate psihologic. Pacieni cu tulburri severe de personalitate, care
sunt nclinai mai degrab ctre acting-out, ar putea avea nevoie de
msuri suportive (Adler, 1979; Luborsky, 1984). Ali pacieni care
beneficiaz mai mult de o abordare predominant suportiv sunt cei care
au relaii de obiect grav alterate i o slab capacitate de a forma o alian
terapeutic. Persoanele care sunt n mijlocul unei crize existeniale, cum
ar fi divorul sau moartea unui partener de via sau a unui copil, sau
care sunt afectate de o catastrof, ca de exemplu o inundaie sau
tornad, sunt rareori potrivii pentru o abordare expresiv sau
exploratorie, ntruct Eul lor poate fi copleit de psihotrauma recent.
Totui, dup ce ncep un proces suportiv, aceti pacieni se vor orienta,
uneori, spre o terapie expresiv.
Dei aceste indicaii se adreseaz celor dou extremiti ale continuum-ului expresiv-suportiv, majoritatea pacienilor vor prezenta un
amestec de indicaii, unele care arat ctre direcia expresiv, iar altele
ctre direcia suportiv. Terapeutul trebuie s evalueze continuu n ce
mod - i cnd - s adopte o atitudine suportiv sau expresiv, pe
msur ce procesul nainteaz. Mai mult, ntr-un studiu longitudinal
126
organic
Capacitate slab de formare a unei

aliane terapeutice
psihodinamic
'\
prospectiv naturalist (Scheidt et al., 2003), investigatorii au constatat c

n practica privat a psihoterapiei psihodinamice diagnosticul psihiatric
i severitatea simptomelor au o contribuie redus la decizia de a
accepta un pacient pentru tratament. Rspunsul emoional al terapeutului fa de pacient i motivaia pacientului erau cei mai importani
factori care determinau selectarea celor care vor beneficia de terapie
dinamic.
4.3 Psihoterapia scurt

n ultimii 20 de ani a existat un mare interes i s-a scris mult referitor
la formele de psihoterapie scurt, derivat din principiile psihanalitice.
S-au efectuat comparaii sofisticate din punct de vedere metodologic cu
alte modaliti de tratament, care au demonstrat c psihoterapia
dinamic scurt este la fel de util ca i alte forme de psihoterapie
(Crits-Cristoph, 1992). Un numr de materiale excelente ofer indicaii
detaliate pentru clinicieni (Book, 1998; Budman, 1981; Davanloo, 1980;
Dewan et al., 2004; Garfield, 1998; Gustafson, 1986; Horowitz et al.,
1984a; Malan, 1976, 1980; Mann, 1973; Sifneos, 1972). Exist, de
asemenea, cteva articole exhaustive, de sintez, care realizeaz o
comparaie ntre abordri, ncercnd s le integreze (Gustafson, 1984;
MacKenzie, 1988; Ursano i Hales, 1986; Winston i Muran, 1996). n
ciuda variaiilor i diferitelor abordri, exist arii evidente de consens
privind practica psihoterapiei de scurt durat. Aceast scurt discuie
pune accentul pe acele puncte de nelegere.
4.3.1 Indicatii
, si
, contraindicatii
,
Din multe puncte de vedere, indicaiile pentru psihoterapia dinamic
de orientare expresiv sunt asemntoare celor pentru psihoterapia expresiv de lung durat. Cele mai importante criterii de
selecie sunt: 1) capacitatea de insight sau gndire orientat psihologic,
2) nivel nalt de func ionare a Eului, 3) motivaia puternic de a se
nelege pe sine, care depete simpla ameliorare a simptomelor,
4) capacitatea de a forma relaii profunde (n mod particular, o alian
iniial cu terapeutul) i 5) capacitatea de a tolera anxietatea. n vederea
selectrii pacienilor pentru psihoterapie scurt, trebuie s se in seama
de un punct adiional esenial, i anume, problema concentrrii. n
virtutea faptului c este scurt, psihoterapia limitat n timp trebuie s
fie centralizat, spre deosebire de ntinderea psihanalizei i a psihoscurt
dinamic
127
terapiei predominant expresive, care este nedelimitat. Astfel, pentru a

o terapie scurt, terapeutul i pacientul trebuie s identifice
nucleul dinamic al problemei din prima sau a doua edin de evaluare.
n sfrit, terapia scurt poate fi de mare ajutor pentru indivizii relativ
normali, care trec printr-o perioad de tranziie n cadrul dezvoltrii,
cum ar fi s plece de acas, s schimbe serviciul, s aib primul copil.
Contraindicaiile includ aceiai factori ca i pentru psihoterapia de
lung durat de orientare expresiv. Ele cuprind ns i alte elemente,
care nu constituie neaprat contraindicaii n tratamentul pe termen
lung. Dac un pacient nu poate delimita problema la un nucleu dinamic,
psihoterapia scurt este contraindicat. Nu ne putem atepta ca tulburrile de personalitate, care sunt abordabile prin terapii expresive de
mai lung durat, s rspund la terapia de scurt durat, dect atunci
cnd pacientul se prezint cu o plngere legat de o anumit situaie,
cum ar fi doliul, i numai dac scopurile sunt limitate la aceast
problem temporar (Horowitz et al., 1984a). Dei unii autori exclud
pacienii cu fobie sau obsesii cronice, Davanloo (1980) consider pacien- (
ii cu astfel de simptome ca adaptabili la stilul su de psihoterapie
iniia
scurt .
a confirmat c rezultatele bune n psihoterapia

depind de selecia atent a pacienilor. Calitatea relaiilor de obiect este unul dintre cei mai buni indicatori ai prognosticului
(Hoglend, 2003; Piper et al., 1990). Exprimat n mod simplu, cei care au
capacitatea de a forma relaii de obiect mai mature au anse s obin
rezultate mai bune n urma tratamentului. Un alt studiu (Vaslamatzis
et al., 1989) a artat c exist un procent mai mare de renunare n
rndul pacienilor care nu erau cu adevrat potrivii pentru psihoterapia
scurt. Un al treilea proiect a demonstrat c pacienii aflai n doliu, care
erau puternic motivai i mai bine organizai, au fost mai potrivii
pentru terapia expresiv scurt, n timp ce acei pacieni mai puin
motivai i cu o organizare mai slab a conceptului de Sine au avut
rezultate mai bune la abordrile suportive (Horowitz et al., 1984b).
Pacienii cu antecedente de relaii interpersonale problematice sau cu
un diagnostic de tulburare de personalitate nu sunt n general potrivii
pentru terapia scurt. Cercetarea arat c acetia au nevoie de peste 35
de edine pentru a obine modificri dinamice care s fie stabile
(Hoglend, 2003).
Cercetarea
empiric
dinamic scurt
4.3.2
Numrul
de edine
n funcie de autori, sunt recomandate diferite modaliti de a stabili

limita de timp n terapia scurt. Mann (1973), care a considerat c
acceptarea limitelor i renunarea la expectaiile magice sunt eseniale
128
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
n procesul terapeutic, a insistat pentru un numr de 12 edine. Pe de

alt parte, Davanloo (1980) a recomandat un numr mediu de 15-25 de
edine, fr s stabileasc o dat clar a terminrii la nceputul
tratamentului. Dei i Sifneos (1972) a refuzat s stabileasc un numr
fix de edine, tratamentele sale se ntindeau doar de-a lungul a 12-16
edine. Astfet ca regul general, terapia scurt dureaz cel puin 2-3
luni i cel mult 5-6 luni i cuprinde un numr de 10-24 de edine.
4.3.3 Procesul terapeutic

Dei
tehnicile asociate cu terapia de lung durat sunt n mare

aplicabile n tratamentele scurte, cea mai evident diferen
const n faptul c procesul este mult mai accelerat. Terapeuii trebuie
s-i formuleze ipoteza central mai rapid i s treac la interpretarea
rezistenelor la insight mai devreme i ntr-un mod mai agresiv. Autorii
recurg la diferite grade de confruntare atunci cnd au de-a face cu
rezistenele, dar toi sunt de acord c intensitatea procesului trezete
anxietate. Gustafson (1984) a subliniat c aceast confruntare a
rezistenelor cere un cadru de referin empatie, altfel pacientul se va
simi atacat. Malan (1976) a recurs la triunghiul insight-ului propus de
Karl Menninger i a artat c prima sarcin a terapeutului este s fac
legtura dintre problema central i modelele din relaiile anterioare,
relaiile prezente, precum i din transfer. Un scurt exemplu va ilustra
acest proces.
msur
DI B, un militar n vrst de 35 de ani, s-a prezentat la terapie cu principala

plngere: "Sunt prea dominator". El era cstorit de 8 luni cu cea de-a doua soie,
care, spunea el, se plngea deja de aceast trs tur de caracter, la fel ca ~i prima
lui soie. DI B a intrat ~i a nceput s vorbeasc despre meciul de la care venea. El
nu era de acord cu decizia arbitrului de a-l scoate din joc, dar a afirmat: "Nu te poi
pune cu arbitrul. Ce spune, trebuie fcut. Ai probleme dac te ceri cu el". Mai trziu
n timpul edinei, el a vorbit despre tatl su, care era locotenent-colonel n armat.
L-a descris pe tatl su drept o persoan arbitrar, care nu permitea negocierea.
Pacientul a crezut ntotdeauna c propriile sale opinii nu sunt apreciate de ctre
tatl su . Mai trziu, n timpul ~edinei, dl B a spus: "Nu cred c 12 edine sunt
suficiente. Dar bnuiesc c va trebui s ne limitm la acestea . Aa ai spus
dumneavoastr" .
n acest moment, terapeutul a avut o intervenie care a pus la un loc cele trei
laturi ale triunghiului: "Se pare c experienele dumneavoastr cu arbitrul, cu tatl
dumneavoastr i cu mine sunt similare - simii c noi lum decizii arbitrare, iar
dumneavoastr nu avei nimic de spus". Apoi, terapeutul a putut formula o
interpretare referitoare la modul n care pacientul i-a tratat att prima, ct i cea
de-a doua soie. Pacientul rsturna psihotrauma trit n mod pasiv, n care se simea
dinamic
129
complet dominat de tatl su, ntr-o experien de dominare

El o domina pe ea, aa cum tatl su l dominase pe el.
activ fa
de
soia
sa.
Book (1998) a adaptat tema relaiei conflictuale centrale a lui

Luborsky (1984) la procesul de psihoterapie dinamic scurt. El a
subliniat c terapeuii trebuie s identifice trei componente la pacient,
ct mai repede posibil, n timpul fazei de evaluare: o dorin, un
rspuns de la cellalt i un rspuns de la Sine. Pacientul va povesti
situaii, descriind episoade legate de relaiile sale n care aceste trei
componente vor fi destul de curnd evidente. Scopul terapiei scurte
psihodinamice, n aceast formulare, este de a ajuta pacientul s-i
actualizeze dorina, stpnindu-i teama de reacia celorlali. Acest
control este sprijinit prin conceptualizarea rspunsului temut ca o form
de distorsiune de transfer.
a adaptare n general necesar atunci cnd se trece de la terapia
dinamic de lung durat la terapia dinamic scurt este o mai
judicioas utilizare a interpretrilor legate de transfer. Unsprezece studii
diferite au constatat o asociere negativ ntre interpretrile de transfer
frecvente i rezultatul pe termen scurt sau lung (Hoglend, 2003). Aceast
indicaie este doar un principiu general. a utilizare mai frecvent a
interpretrilor de transfer ar putea fi mai productiv cu anumite
subgrupe de pacieni, n funcie de caracteristicile clinice i de
capacitatea de a lucra n transfer.
4.3.4 Psihoterapia suportiv scurt

Exist
mult mai
puine
date n
literatur
asupra psihoterapiilor
pentru psihoterapia
suportiv scurt o reprezint o persoan relativ sntoas, care trece
printr-o criz existenial specific. Tehnicile utilizate sunt similare cu
cele ale psihoterapiei suportive de lung durat, mai precis, construirea
Eului, facilitarea dezvoltrii unui transfer pozitiv fr interpretarea
acestuia i ntrirea aprrilor anterioare adaptative, aa cum este
ilustrat n urmtorul exemplu:
. scurte, de
natur suportiv. Indicaia principal
Dna C, o femeie de 52 de ani, a venit la consulta ie din cauza sentimentelor de

vinovie i anxietii legate de faptul c fiica ei, de 23 de ani, era gravid fr s fie
cstorit. Psihiatrul a ascultat i a empatizat cu pacienta n legtur cu dificultatea
prinilor de a-i vedea copiii evolund diferit fa de ceea ce se ateptau . Pacienta
a explicat c era att de preocupat de vinovia i anxietatea sa pricinuit de aceast
situaie, nct era incapabil s - se comporte ca de obicei la serviciu sau acas.
Medicul a ncercat s ntreasc aprrile obsesiv-compulsive, caracteristice dnei C,
sugerndu-i s-i stabileasc o rutin clar acas, pentru a-i putea ndeplini toate
130
psihodinamlc
ndatoririle uzuale. El a subliniat faptul c avnd mereu o ocupaie dna C va putea

s uite mai u~or de problema fiicei sale. Dna C a fost de acord cu aceast sugestie,
iar la urmtoarea ~edin prea s se simt mai bine. n timpul acestei ntlniri
psihiatrul a remarcat c dna C vorbea ca i cnd graviditate a fiicei sale ar fi fost
responsabilitatea ei, a pacientei. Dna C a rspuns: "Vrei s spunei c nu eu i-am
desfcut picioarele?". La care doctorul a rspuns: "A~a este. Nu dumneavoastr i-ai
desfcut picioarele". Pacienta a resimit o mare u~urare la afirmaia doctorului ~i i-a
mulumit pentru c i-a alinat sentrnentul de culpabilitate. A telefonat sptmna
urmtoare ~i a spus c nu mai are nevoie s vin pentru c se srnea ,,100% mai
bine".
n acest exemplu, psihiatrul a ajutat-o n primul rnd pe pacient

adaptative, ncurajnd-o s se ntoarc la orarul
ei obinuit. Apoi, el a utilizat transferul pozitiv al pacientei pentru a o
absolvi de vin. ntruct absolvirea a venit de la o figur de autoritate,
pe care ea o privea cu respect, dac nu chiar o idealiza, a avut un impact
mult mai mare asupra ei, dect ar fi avut dac i-ar fi spus singur acest
lucru.
s-i ntreasc aprrile
4.4 Psihoterapia de lung durat versus psihoterapia scurt

Decizia de a recomanda psihoterapie de lung sau de scurt durat
este complex. n mod clar, prezena sau absena unei probleme centrale
este relevant (Ursano i Dressler, 1974). Dac plngerea pacientului
este destul de circumscris, recomandarea unei psihoterapii scurte poate
duce la mai puin cheltuial i la mai puine inconveniente pentru
pacient. De asemenea, ntr-un studiu asupra ratei de renunare dintr-o
clinic public de sntate mintal, pacienii crora li s-a stabilit o durat
clar a terapiei de la nceputul tratamentului au renunat ntr-un procent
mai mic la tratament, dect cei crora nu li s-a stabilit un moment de
ncheiere precis (Sledge et aL, 1990). Totui probleme caracterologice
complexe pot interfera cu implementarea eficient a unei abordri de
"rezolvare rapid". ntr-o epoc n care durata terapiei este deseori
determinat de alte instane, care se bazeaz pe considerente legate de
cost, terapeuii trebuie s in cont de faptul c mai puin nu nseamn
neaprat mai bun. ntr-o analiz riguroas a relaiei doz-efect n
psihoterapie, s-a demonstrat o relaie pozitiv clar ntre "cantitatea"
tratamentului i msura beneficiului pacientului (Howard et aL, 1986).
n sfrit, exist ntotdeauna pericolul-ca terapeuii s prescrie ceea
ce ei consider a fi necesar pentru pacient i nu ceea ce i dorete
pacientul. Cere cumva pacientul o examinare i o restructurare funda-
dinamic
131
mental
a personalitii sau cererea sa se refer la o anumit problem

specific? Pacientul trebuie, n mod evident, s fie un colaborator n
determinarea tipului de tratament. Ar fi bine dac ne-am aminti
dictonul - atribuit lui Freud - c, ntr-un fel, pacientul are ntotdeauna'
dreptate.
4.5 Eficacitatea psihoterapiei

Eficacitatea psihoterapiei individuale nu mai este pus sub semnul
n prezent, numeroase dovezi care arat c psihoterapia este un tratament eficient (Luborsky et al., 1975; Smith et al.,
1980). De fapt, cercetarea arat c gradul schimbrii provocat de
psihoterapie se ridic la un nivel care ar justifica ntreruperea unui
experiment clinic, pe motiv c nu ar fi etic s nu li se ofere pacienilor
un tratament att de eficient (Ursano ~i Silberman, 1994). O metaanaliz
a eficienei psihoterapiei dinamice scurte (Crits-Cristoph, 1992) a
constatat c n terapia dinamic scurt, atunci cnd se examineaz
simptomele-int, pacientul obi~nuit nregistreaz o ameliorare fa de
86% dintre pacienii din lotul de control de pe lista de a~teptare. ntr-o
alt metaanaliz, Anderson ~i Lambert (1995) au constatat c tratamentele dinamice scurte "se dovedeau a fi mai eficiente dect tratamentele alternative la evaluarea de urmrire, atunci cnd se investiga
personalitatea sau cnd evaluarea avea loc la 6 sau mai multe luni dup
ncheierea tratamentului" (p. 512). Mai mult, trei studii semnificative
au dovedit c interpretrile corecte, concordante cu problemele centrale
ale pacientului, sunt factori de prognostic pentru evoluia tratamentului
att n cadrul unei ~edine (Silberschatz et al., 1986), ct i n terapiile
de scurt durat (Crits-Cristoph et al., 1988) ~i n cele de lung durat
(Joyce i Piper, 1993). Un studiu referitor la terapia suportiv a examinat
subiecii randomizai pentru acel tratament i a constatat c 6 din 10
subieci, care au oferit date complete la evaluarea de urmrire la 6 luni,
au dovedit o ameliorare semnificativ n privina problemelor interpersonale dup 40 de sptmni de terapie (Rosenthal et al., 1999).
Dovezile privind eficacitatea psihoterapiei psihanalitice de lung
durat sau a psihanalizei sunt mult mai reduse. Dac s-ar aplica
metodele standard de experiment clinic randomizat la psihoterapia
psihanalitic extins, cercetarea ar fi extrem de costisitoare. Este, de
asemenea, aproape imposibil de gsit un grup adecvat de persoane de
control care s fie dispuse s atepte, fr tratament, pe o perioad de
mai muli ani, pentru a constata dac problemele lor se vor remite cu
trecerea timpului. n sfrit, ntr-un studiu prospectiv pe termen lung,
ntrebrii. Exist,
132
Glen
rata renunrii ar putea fi prohibitiv . ntr-un studiu axat pe terapia

scurt, o rat de renunare de 10% de-a lungul a 16 sptmni nu
afecteaz excesiv analiza statistic . Dac aceeai rat de renunare ar
aprea la fiecare 16 sptmni, de-a lungul mai multor ani, ar fi
devastator pentru un studiu pe termen lung. Dificulti n interpretarea
datelor ar fi create i de alte probleme care pot interveni: evenimente
de via, modificri ale medicaiei, tulburri de pe Axa 1 (Gunderson i
Gabbard,1999).
n ciuda tuturor acestor obstacole n realizar.e a unei cercetri
riguroase privind terapia dinamic de lung durat, exist cteva studii
care au recurs la o metodologie de control randomizat, ceea ce reprezint "gold standard" -ul n cercetarea clinic. Pacienii cu tulburri de
personalitate din grupul C, care au fost tratai prin terapie dinamic, cu
o durat medie de 40,3 edine, au avut o evoluie substanial mai bun
dect grupul de control, alctuit din pacieni de pe lista de ateptare
(Winston et al., 1994). n alt studiu, la pacieni cu tulburri de personalitate din grupul C (Svartberg et al., 2004), 40 de edine de psihoterapie dinamic au produs ameliorri semnificative statistic, la toate
evalurile, n timpul tratamentului i n perioada de urmrire de 2 ani.
Celor care au beneficiat de terapie dinamic a continuat s li se
amelioreze starea dup terminarea tratamentului, ceea ce arat c
pacienii au internalizat dialogul terapeutic i l utilizeaz pentru a face
fa problemelor, pe msur ce acestea apar. Heinicke i Ramsey-Klee
(1986) au comparat terapia psihodinamic intensiv (de patru ori pe
sptmn) cu terapia cu o singur edin pe sptmn, la copiii cu
dificulti de nvare. Acest studiu randomizat s-a referit la un
tratament cu o durat de peste un an. La evaluarea de urmrire, copiii
care au avut edine de patru ori pe sptmn au dat dovad de o
ameliorare mult mai mare.
Experimentele randomizate controlate sunt deseori criticate ntruct
pacienii sunt foarte selectai, nu prezint comorbiditi i sunt tratai
ntr-un context extrem de sofisticat, care nu se coreleaz cu ceea ce se
ntmpln ,,lumea real". Dou studii diferite - unul n Statele Unite
condus de Consumer Reports (Rapoartele consumatorilor): "Sntatea
mintal: Ajut oare terapia?" (1995) i unul n Germania utiliznd o
metodologie similar (Hartmann i Zepf, 2003) - au ncercat s
evalueze beneficiile psihoterapiei ntr-un cadru naturalist. Pacienilor
care au fost n psihoterapie li s-a distribuit un chestionar care s le
permit s evalueze starea lor nainte i dup tratament. n ambele
studii, psihoterapia de lung durat a produs semnificativ mai multe
ameliorri dect terapia de scurt durat. A existat, de asemenea, o
relaie strns ntre durata tratamentului i rata ameliorrii. Aa cum
s-a amintit deja, indicaiile pentru terapia scurt sunt destul de reduse
i majoritatea pacienilor necesit mai mult dect o intervenie scurt.
dinamic
133
Pentru a fi siguri, sunt necesare mult mai multe cercetri asupra

psihoterapiei psihodinamice de lung durat (Gabbard et al., 2002). n
mod special, sunt extrem de necesare experimentele controlate, axate
pe tulburri specifice. De~i astfel de experimente sunt numeroase n
literatura referitoare la terapia cognitiv scurt, cei care au cercetat
terapia psihodinamic au fost mai leni. Cercetarea este, de asemene~,
necesar pentru a identifica n mod clar indicaiile ~i contraindicaiile
terapiei psihodinamice de lung durat, pentru a defini trsturile care
fac distincia dintre abordarea psihodinamic ~i alte metode ~i pentru
a testa ce tip de pacieni vor beneficia, pn la urm, de un astfel de
tratament (Gunderson ~i Gabbard, 1999).
134
psihodinamic
s. Tratamente in psihiatria dinamic

Terapia de grup, terapia
familial/marital i farmacoterapia
5.1 Psihoterapia dinamic de grup

Noi toi trim ~i muncim n cadrul unor grupuri. Psihoterapia de
grup le ofer pacienilor ocazia de a nva cum funcioneaz n grupuri
- rolurile pe care le joac, expectaiile i fantasmele incontiente pe care
le au referitor la grupuri i obstacolele pe care le ntmpin n relaiile
cu ceilali, la serviciu i acas. Dimensiunile unice ale experienelor de
grup pot fi explorate doar parial n cadrul psihoterapiei individuale.
Contextul socio-psihologic, n care se formeaz grupul, nu este valabil
n terapia individual (Rutan i Stone, 2001).
5.1.1 Aspecte unice ale experienei de grup

Multe dintre cunotinele noastre referitoare la forele care acioneaz
ntr-un grup sunt derivate din lucrrile lui Wilfred Bion (1961). Dup
Primul Rzboi Mondial, Bion a nceput s conduc experimente cu
grupuri mici, la Clinica Tavistock. Concepia sa referitoare la grupuri
se concentra n jurul observaiei lui c exist dou sub grupuri n fiecare
grup: 1) "grupul de lucru" i 2) "grupul premisei de baz". Primul este
implicat n sarcina de lucru a grupului, fiind construit pentru a ndeplini
aceast sarcin. Totui puine grupuri acioneaz raional, pentru ndeplinirea scopurilor lor, fr interferena premisei de baz (Rioch 1970).
Premisa de baz se refer la fantasmele incontiente care determin
grupul s se comporte ntr-o manier de "ca i cum" (Rioch, 1970). Cu
alte cuvinte, membrii grupului ncep s acioneze pe baza unei premise
referitoare la grup, care este diferit de realitatea sarcinii prezente.
Premisele de baz se mpart n trei categorii: dependen, lupt/ fug i
dinamic
135
asocierea cu cineva. Aceste stri emoionale distincte sunt de origine

dar pot fi deduse cu uurin din comportamentul grupului. Premisele Adeturneaz munca grupului i mpiedic ndeplinirea
sarcinii sale. Intr-un grup de psihoterapie, sarcina de a nelege
problemele celorlali poate fi re direcionat, datorit apariiei unor
premise de baz. Totui, aa cum Freud a descoperit c transferul n
psihanaliz este mai degrab o unealt terapeutic dect un obstacol,
Bion a descoperit c premisele de baz pot avea o valoare enorm,
ajutnd membrii grupului s se neleag pe ei nii, ca indivizi, n
contextul grupului.
Observaiile iniiale ale lui Bion referitoare la premisele de baz s-au
situat la un nivel descriptiv, dar pe msur ce ctiga tot mai mult
experien cu dinamica grupului, el a realizat c premisele de baz
constituie grupri de aprri mpotriva anxietii psihotice, prezent n
orice individ. Grupurile determin o puternic regresie, oferindu-le
pacienilor o fereastr ctre cele mai primitive temeri pe care le au. Bion
a constatat c mecanismele asociate cu poziia paranoid-schizoid i cea
depresiv, identificate de Melanie Klein (vezi Capitolul 2), sunt prezente
i n cadrul premiselor de baz.
De exemplu, premisa de baz referitoare la dependen poate fi
privit ca o gr?pare de aprri mpotriva anxietilor depresive (Ganzarain, 1980). In cadrul acestei premise de baz, pacienii se comport
ca i cum ar fi slabi, ignorani i incapabili s se ajute reciproc, ca i cnd
ei ar fi total dependeni de terapeut, pe care l vd ca pe Dumnezeu.
Teama subiacent se refer la faptul c lcomia lor (i.e., nevoia lor oral)
l va nghii pe terapeut i astfel vor fi abandonai. Pentru a se apra
mpotriva anxietii i vinoviei legate de poteniala distrugere a
terapeutului (i.e., mama lor, la un nivel incontient), pacienii cred c
terapeutul este o figur inepuizabil, atottiutoare i omnipotent, care
va fi mereu acolo pentru ei i care va avea ntotdeauna rspunsurile
necesare.
n cadrul premisei de baz lupt/fug, grupul a regresat, n mod
clar, la o poziie paranoid-schizoid. Tot ceea ce este "ru" este clvat
i proiectat. Dorina de a lupta sau de a fugi reprezint o grupare de
aprri mpotriva anxietii paranoide. Pentru a evita un persecutor
perceput ca exterior, care i va distruge, grupul poate s lupte sau s
fug de persecutor. Grupul nu mai reflecteaz i consider c singura
soluie, n faa ameninrii percepute, este aciunea.
Premisa de baz de asociere constituie o grupare de aprri mpotriva anxietilor depresive. Premisa, n acest caz, se refer frecvent
la doi membri ai grupului, care vor crea i vor aduce n prim-plan un
mntuitor, menit s salveze grupul (Rioch, 1970). Exist o atmosfer de
optimism i speran, o credin c iubirea va nvinge. Aceast atitudine
poate fi privit ca o aprare maniacal mpotriva temerii grupului c
incontient,
136
psihodinamic
distructivitatea, ura ~i ostilitatea exist ~i ele n cadrul grupului. Astfel,

din aceast perspectiv, asocierea poate fi vzut ca un efort de
reparaie maniac al (Ganzarain, 1980).
Psihoterapeuii de grup trebuie s fie mereu vigileni la apariia
premiselor de baz n grupurile pe care le conduc, astfel nct s le poat
interpreta ~i examina, nainte ca acestea s devin prea distructive fa
de sarcina grupului. Transferul neexaminat poate determina un individ
s plece din psihoterapie; premisele de baz ne examinate pot conduce
la ntreruperea terapiei de grup .
n afar de premisele de baz, exist ~i alte fore specifice care
opereaz n cadrul grupului. Contaminarea emoional apare atunci
cnd emoii intense se rspndesc n ntregul grup, aproape instantaneu
(Rutan~i Stone, 2001). Putem identifica sentimente de tristee, furie sau
ilaritate irezistibil, n cadrul unui grup. O alt for, cu mult influen,
este fenomenul de "absorbire ntr-un rol" (Redl, 1963). Se observ
frecvent cum un individ are un anumit comportament cnd este ntr-o
situaie de unu-Ia-unu ~i cum acesta se poate modifica la: intrarea ntr-un
grup, de exemplu "biatul bun" care ajunge n "anturajul gre~it". Persoanele care constat c se comport diferit n grupuri se descriu adesea
ca fiind "absorbite" sau atrase ntr-un rol, care pare s fie n afara
controlului lor. Un anumit pacient ntr-un grup de psihoterapie poate
servi ca purttor de cuvnt pentru ntregul grup, n timp ce restul rmn
tcui. Alt individ poate servi ca ap isp~itor, comportndu-se ntr-un
asemenea mod nct s devin inta furiei tuturor celorlali. Att fenomenul de purttor de cuvnt, ct ~i cel de ap isp~itor pot fi nelese ca
versiuni de grup ale identificrii proiective (Horwitz, 1983; Ogden,
1982). n cazul apului isp~itor, de exemplu, prile inacceptabile ale
tuturor membrilor grupului sunt proiectate asupra unui individ, care
apoi se simte forat s rspund corespunztor prilor proiectate ale
celorlali pacieni. Dac terapeutul susine apul isp~itor ~i interpreteaz procesul de grup, prile proiectate pot fi reintroiectate.
5.1.2 Caracteristicile grupurilor psihoterapeutice

de grup se ntlnesc cu grupurile lor o dat
pe sptmn (Rutan ~i Stone, 2001), de~i unii se pot ntlni de dou ori
pe sptmn . Durata unei ~edine variaz de la 75 la 125 de minute,
iar grupul de psihoterapie dinamic are, n medie, 6- 10 membri (Rutan
~i Stone, 2001; Sadock, 1983). Pot fi viabile ~i grupurile mai mici, dac
membrii particip activ.
Compoziia unui grup de terapie dinamic poate varia considerabil,
cu toate c s-a constatat c grupurile eterogene prezint avantaje fa
de cele omogene (Yalom, 1985). Clinicienii au ajuns la un consens, ~i
Majoritatea
terapeuilor
d ina m i c
137
anume c grupurile n care toi se aseamn ntre ei trec rareori de

nivelul superficial de interaciune. Pe de alt parte, dac grupul este
prea eterogen, el ar putea s nu fie funcional, ntruct nu exist suficiente puncte comune ntre pacieni. Mai mult, anumii indivizi s-ar
putea simi izolai, dac se consider ca foarte diferii de toi ceilali din
grup datorit vrstei, provenienei culturale sau statutului socioeconomic. n sfrit, dac membrii grupului au nivel foarte diferit de trie a
Eului, este posibil ca grupul s nu se nchege din pricina dificultii de
a explora problemele psihologice.
n literatur exist un consens, care consider c grupurile de terapie
dinamic ar trebui s fie eterogene n ceea ce privete conflictele membrilor, dar omogene n ceea ce privete un nivel ct de ct asemntor
al triei Eului fiecrui membru (Whitaker i Lieberman, 1964; Yalom,
1985). n mare parte, literatura asupra psihoterapiei dinamice de grup
se refer la polul expresiv al continuum-ului expresiv-suportiv. Grupurile care sunt de natur mai suportiv ar putea s fie i mai omogene.
Grupurile de terapie dinamic sunt de obicei deschise, iar noi membri
pot s fie inclui pe msur ce alii mai vechi ncheie terapia.
n ultimii ani, sub presiunea managementului ngrijirii i aspectelor
economice din cadrul asistenei sanitare, au ctigat teren versiuni mai
scurte ale psihoterapiei de grup, chiar i pentru grupurile eterogene.
MacKenzie (1997) a dezvoltat un concept de psihoterapie de grup cu
managementul timpului, n care a descris trei modele de psihoterapie
de grup bazate pe nevoile pacientului i pe luarea n considerare a
limitelor resurselor disponibile pentru tratament: 1) intervenia n criz
(1- 8 edine), 2) terapia limitat n timp (8-26 edine) i 3) terapia de
mai lung durat (peste 26 de edine). Cercetarea empiric a nceput
s susin eficacitatea formelor mai scurte de terapie dinamic de grup.
ntr-un studiu asupra terapiei expresive de grup, cu o durat de 12
sptmni, pentru pacieni n ambulatoriu, care nu s-au adaptat bine la
pierderi (Piper et al., 1992), pacienii tratai au artat o mai mare ameliorare dect pacienii de pe lista de ateptare, care constituiau lotul
martor. mbuntirile obinute s-au meninut sau chiar s-au accentuat
la evaluarea efectuat dup 6 luni.
Terapeuii care fac psihoterapie dinamic de grup utilizeaz n
msuri variabile abordarea centrat pe grup versus abordarea centrat
pe persoan. Susintorii cei mai extremiti ai abordrii centrate pe
grup (Ezriel, 1950) au considerat c interpretrile forelor grupului
sunt mult mai importante dect interpretrile conflictelor in'dividului.
De fapt, Ezriel (1950) a indicat c terapeutul ar trebui s se abin de
la interpretare, nainte de a se fi dezvoltat o tensiune sau o tem
comun grupului. O abordare mai puin extrem a fost susinut de
Horwitz (1977), care a propus ca interpretrile individuale s fie
utilizate n folosul constituirii unei contiine de grup, referitoare la o
138
Glen
problem comun
a grupului, care este apoi interpretat. Exist

comune ale grupului, pe care le mprtete fiecare i care
merit interpretate, cum ar fi: faptul c terapeutul nu va rspunde
tuturor nevoilor unui individ, competiia pentru a obine susinerea,
anxietatea de a fi ignorat. Totui, dac nu exist i o abordare a
nevoilor individuale, pacienii ar putea s resimt c motivele
personale pentru care au apelat la tratament sunt ignorate de ctre
terapeut. Majoritatea terapeuilor care conduc grupuri prefer un
model combinat, care implic intervenii centrate att pe individ, ct
i pe grup (Slipp, 1988).
experiene
5.1.3 Transfer, contratransfer,
rezisten ~i alian
de grup
Transferul, contratransferul i rezistena stau la baza psihoterapiei

dinamice de grup, aa cum stau i la baza terapiei individuale. Totui
modul de funcionare n grup modific semnificativ transferul. n
primul rnd, intensitatea transferului pacienilor poate fi diluat prin
redirecionare ctre ali membri ai grupului. Psihoterapia de grup
permite apariia unor transferuri multiple simultane. Terapeutului i se
ofer astfel un laborator n care relaiile interne de obiect ale pacienilor
sunt expuse tuturor, prin externalizarea n relaiile cu fiecare membru
al grupului. Dei diferite tipuri de transfer se dezvolt i n terapiile
individuale, ele au tendina s apar ntr-un rstimp mai ndelungat.
Cadrul de grup i poate permite terapeutului s ctige o mai mare
familiaritate cu relaiile interne de obiect ale pacienilor, ntr-o perioad
mult mai scurt.
Dei ntr-o terapie de grup transferul poate fi diluat, situaia invers
este, de asemenea, adevrat. Transferul poate fi mai intens atunci cnd
ntregul grup este cuprins de sentimente puternice cu valen pozitiv
sau negativ. Terapeuii care servesc drept container pentru toate
proieciile obiectelor rele ale membrilor grupului i dau seama repede
c i contratransferul poate fi mai intens n cadrul unui grup. Cererile
contratransfereniale adresate unui terapeut de grup pot fi considerabile.
Din fericire, exist o protecie intrinsec mpotriva apariiei unui
acting-out contratransferenial suprtor, ntruct pacienii grupului
identific rapid comportamentul neadecvat sau percepia greit din
partea terapeutului. Pentru a dispersa transferul i contratransferul, unii
terapeui prefer s lucreze cu un coterapeut, n cadrul psihoterapiei de
grup . Existena unui partener l ajut pe terapeut s prelucreze
sentimentele intense rscolite de ctre grup.
Rivalitatea fratern i dorina transferenial de a fi copilul unic sau
favorit al terapeutului se dezvolt frecvent n toate terapiile dinamice.
Totui, aceste probleme pot s aib un caracter mai presant n terapia
dinamic
139
de grup, iar terapeutul trebuie s evite cu grij s arate orice urm de

favoritism pentru anumii membri ai grupului (Yalom, 1985).
Pe lng transferul pacienilor fa de terapeut i fa de ali membri
ai grupului, exist o a treia form de transfer valabil doar pentru
grupuri: transferul fa de grup ca ntreg. Aceast form de transfer le
ofer pacienilor oportunitatea de a examina expectaiile pe care le au
de la alte grupuri n cadrul crora triesc i lucreaz. Grupul, ca entitate
global, este frecvent considerat ca o "mam" idealizat, care gratific
ntru totul i va satisface dorina pacientului de reunire cu o figur care
iubete necondiionat. Ca recunoatere a acestei tendine, Scheidlinger
(1974) a numit acest fenomen "grupul-mam". Cnd aceast form de
transfer este n plin dezvoltare, terapeutul poate fi vzut ca o figur
matern terifiant n contrast cu bunvoina grupului ca ntreg, care
ofer totul. Ali autori (Gibbard i Hartman, 1973) au privit transferul
idealizat fa de grup ca ntreg, ca pe o poziie defensiv care evit
considerarea grupului (mamei) ca sadic().
Aa cum aliana terapeutic poate prezice succesul n terapia
individual, aliana de grup poate oferi un prognostic bun n psihoterapia
de grup. De fapt, pacienii din terapia de grup au tendina s dea o mai
mare importan factorilor care in de climatul relaiilor, dect pacienii
din terapia individual (Holmes i Kivlighan, 2000). Dei aliana de
grup este mai greu de definit dect aliana terapeutic din terapia
individual, ea este n general privit drept colaborarea activ referitor
la scopurile terapeutice care are loc ntre membri i terapeut, ntre
membrii grupului, precum i ntre membri i grup ca ntreg (Gillaspy
et aL, 2002). Datele preliminare sugereaz c aliana de grup ar putea
fi cel mai bun factor de prognostic al unei evoluii bune n terapia de
grup pentru pacienii cu abuz de substane, ntr-un program de
tratament instituionalizat (Gillaspy et al., 2002).
Perlaborarea tranferului i a aprrilor constituie cea mai mare parte
a sarcinii terapeutului, aa cum se ntmpl i n psihoterapia
individual. ntr-adevr, Ganzarain (1983) a artat c perlaborarea este
trstura care distinge terapia de grup psihanalitic de alte forme de
terapie de grup. El a pus accentul n special pe perlaborarea anxietilor
primitive asemntoare celor psihotice i pe mecanismele de aprare
asociate acestora. Forele de regresie activate de ctre experiena de grup
aduc pacientul n contact cu anxietatea care izvorte din poziiile
paranoid-schizoid i depresiv, mult mai repede i mai profund dect
n tratamentul individual. Perlaborarea transferului este facilitat, de
asemenea, de aportul celorlali membri ai grupului. Un pacient poate
ncerca s valideze o impresie personal referitoare la terapeut
"verificnd-o" cu ali membri ai grupului. Atunci cnd colegii i nu
terapeutul confrunt distorsiunile inerente din percepia transferenial,
pacientul poate fi mai dispus s asculte i s accepte un feedback.
140
psihodinamic
5.1.4
Indicaii i contraindicaii
parte dintre indicaiile psihoterapiei dinamice de grup sunt

celor pentru terapia individual expresiv-suportiv.
Acestea includ: 1) o puternic motivaie, 2) o gndire orientat psihologie, 3) un nivel rezonabil de nalt al triei Eului, 4) un disconfort
suficient pentru ca pacientul s fie dispus s ndure frustrarea inerent
procesului i 5) probleme n relaiile interpersonale (Yalom, 1985). Totui
clinicianul trebuie s abordeze urmtoarea problem: ce criterii specifice
sugereaz c pacientul este n mod special potrivit pentru psihoterapia
de grup i mai puin pentru cea individual?
A existat o regretabil tradiie n domeniu, i anume de a considera
psihoterapia de grup ca o modalitate de tratament secundar. Articolele
de sintez care compar psihoterapia individual i cea de grup nu susin
aceast eroare (Lambert i Bergin, 1994; MacKenzie, 1996). Majoritatea
acestor studii comparative nu constat diferene n privina rezultatelor.
Terapia dinamic de grup este probabil o modalitate insuficient utilizat,
n ciuda atractivitii sale n termeni de eficien de cost. Psihoterapia de
grup a pacienilor din ambulatoriu poate fi o modalitate extrem de util
de a menine ctigurile terapeutice ale celor cu tulburri de personalitate,
dup extemarea din spitalul de zi (Bateman i Fonagy, 2001; Wilberg et
al., 2003). n unele cazuri se observ ameliorri suplimentare n grupul
pacienilor extemai care beneficiaz de acest tratament.
Anumite probleme pot fi abordate mai eficient n cadrul unui grup
dect n tratamentul individual (Sadock, 1983). Pacientului care este
foarte anxios n faa unei figuri de autoritate ar putea s-i fie mai uor
s vorbeasc n compania colegilor de grup. Un pacient a crui problem primar pare s- i aib originea n conflictele fraterne ar putea
constata c atmosfera de grup reactiveaz problema, ntr-un mod n
care aceasta este mai uor de examinat i rezolvat. Invers, un copil unic,
care a ratat experiena de a avea un frate i care are dificulti n a nva
s mpart, n viaa adult, ar putea afla uneori c un grup este cel mai
bun loc.de a aborda aceste probleme. Pacienii care nu sunt psihotici,
dar care se bazeaz mult pe proiecie ar putea beneficia de confruntrile
cu ceilali membri ai grupului, care vor dezbate n mod repetat dis torsi unile aduse n faa grupului. Pacienii borderline care dezvolt un
transfer negativ intens n terapia individual pot beneficia de diluarea
transferului, inerent n terapia de grup. Totui, aceti pacieni necesit
aproape ntotdeauna i o terapie individual (vezi Capitolul 15). Atunci
cnd se combin cele dou modaliti, apar efecte de nsumare i de
amplificare, att pentru tratamentul individual, ct i pentru cel de grup
(Porter, 1993; Sperry et al., 1996). Printre efectele aditive ale terapiei
individuale se numr explorarea intrapsihic profund i experiena
emoional corectiv de unu-Ia-unu. Efectele aditive ale terapiei de grup
asemntoare
dinamic
141
constau n explorarea transferurilor multiple i n asigurarea unui cadru

n care pacientul poate risca s experimenteze noi comportamente. Unul
dintre efectele de amplificare ale terapiei individuale este c ar putea
oferi o oportunitate de a explora materialul care apare n edinele de
grup i astfel ar putea preveni renunarea prematur la terapia de grup.
Un posibil efect de amplificare al terapiei de grup este o ans n plus
de a analiza rezistenele din transfer aprute n cadrul edinelor
individuale.
Terapia de grup este n general eficient la pacienii cu tulburri de
personalitate, incluznd tipul isteric, obsesiv-compulsiv, precum i
unele tipuri borderline, narcisic, pasiv-agresiv i dependent, ntruct
un cadru de grup poate fi singurul loc n care aceti pacieni primesc
un feedback despre cum i afecteaz pe ceilali felul lor de a fi. O mare
parte din psihopatologia pacienilor cu tulburri de personalitate
include trsturi de caracter egosintonice (i.e., comportamente care i
deranjeaz pe ceilali, dar nu i pe pacient). Un feedback din partea
colegilor din terapia de grup i ajut deseori pe aceti pacieni s
reflecteze asupra modelelor comportamentale, astfel nct aceste
trsturi s devin, n final, ego dis tonice (i.e., deranjante pentru
pacientul nsui), ceea ce constituie primul pas spre a ctiga suficient
motivaie pentru schimbare. Efectul psihoterapiei de grup asupra
tulburrilor specifice de personalitate, precum i indicaiile pentru
terapia combinat individual i de grup sunt detaliate n Seciunea III
a acestui volum.
O diferen evident dintre psihoterapia individual i cea de grup,
n privina evalurii indicaiilor, const n faptul c terapeutul care
conduce un grup trebuie s estimeze n mod constant potrivirea dintre
un posibil pacient i grup, aa cum este el alctuit la momentul respectiv. Un pacient borderline poate fi tolerat ntr-un grup de pacieni
cu un nivel nalt de trie a Eului, dar doi ar putea coplei grupul cu
cereri disprAoporionate de atenie i printr-un acting-ouj care ar crea
dezordine. In mod similar, vrsta i sexul trebuie luate n considerare
atunci cnd se decid indicaiile pentru un anumit grup.
Anumite simptomatologii sunt unanim considerate drept contraindicaii pentru psihoterapia dinamic de grup. Printre ele se numr: 1) o
slab motivaie, 2) o dezorganizare psihotic, 3) o dependen curent
fa de substane, 4) o tulburare de personalitate de tip antisocial, 5) o
somatizare sever, 6) o disfuncie cognitiv cu substrat organic i 7) un
risc mare de suicid (Yalom,/1985). Pacienii cu dependen i cei cu
trsturi de tip antisocial pot fi totui tratai eficient n cadrul unor
grupuri omogene, care recurg la confruntare (vezi Capitolul 12 i 17).
Ca i n cazul indicaiilor, anumii pacieni pot fi contraindicai pentru
un anume grup, datorit compoziiei grupului respectiv, dar ar putea
fi potrivii pentru un grup diferit.
142
Glen
5.2 Terapie familial i marital

Dei muli dintre terapeuii care fac n prezent psihoterapie de
familie i marital nu sunt de orientare dinamic, acest domeniu i are
originile n lucrrile unor clinicieni timpurii de orientare psihanalitic,
printre care Theodore Lidz, Lyman Wynne, Nathan Ackerman, Murray
Bowen i Virginia Satir. Concentrarea ateniei acestei terapii familiale
timpurii asupra psihologiei individului s-a modificat dramatic n
decadele '50 i '60, datorit unui grup de cercettori de la Palo Alto,
printre care Gregory Bateson, Don Jackson i Jay Haley (Bateson et aL,
1956). Terapia sistemic familial s-a dezvoltat din munca acestui grup
i, astfel, accentul s-a mutat dinspre individ spre sistemul familial.
Psihopatologia individual i istoria personal au devenit, amndou,
secundare fa de familia ca ntreg, care a fost considerat ca un sistem
cu o via proprie. Pn de curnd, aceast abordare sistemic a terapiei
de familie, ca i elaborrile ei ulterioare de ctre Minuchin (1974) i
Selvini Palazzoli et al. (1978) au dominat amplu aria terapiei familiale.
Terapia familial Bowen i are originile n teoria psihanalitic, dar
tehnica rezultat din ideile lui Bowen (1978) nu este una de tip dinamic.
n aceast form de tratament, un membru al familiei se ntlnete cu
terapeutul, cu o frecven redus (de obicei o dat pe lun), pentru a studia
cu grij modelele intergeneraionale din familia pacientului. Pacientul
este ajutat s neleag n ce fel modelele curente din relaiile familiale
constituie repetiii ale modelelor din generaiile anterioare. Abordarea
este strict cognitiv, iar pacientul nu este ncurajat s-i exprime sentimentele. Aspectele transfereniale nu sunt considerate ca importante i
nu sunt interpretate. Dimpotriv, o dat ce pacienii au ajuns la o
nelegere intelectual a modelelor familiale, ei sunt ncurajai s discute
problemele nerezolvate direct cu membrii familiei care sunt vizai.
Fenomenele derivate din gndire a psihanalitic, de exemplu transferul i contratransferul, sunt recunoscute de anumite modele de terapie
familial i marital (Glick et aL, 2000; Sholevar i Schwoeri, 2003).
Transferul poate aprea ntre doi parteneri, nu doar ntre pacient i
terapeut. Mai mult, cuplul sau familia ca ntreg poate dezvolta
transferuri intense fa de terapeut. Asemntor cu psihoterapia de
grup, terapeutul poate resimi contratransfer fa de cuplu sau familie
ca ntreg, n loc de un singur individ.
Terapia familial bazat pe relaiile de obiect este n prezent cel mai
proeminent exemplu de terapie familial psihodinamic. ntruct
discuiile din acest capitol se refer doar la abordrile dinamice, vom
examina terapia familial i marital bazat pe relaiile de obiect n mai
mare detaliu, omind consideraiile referitoare la colile de terapie
familial, care nu sunt de orientare dinamic .
dinamic
143
5.2.1 nelegerea teoretic

Aplicnd terapie de cuplu la Clinica Tavistock n anii '50 i '60,
Henry Dicks a nceput s remarce faptul c anumite cupluri relativ
sntoase - care preau s aib cstorii satisfctoare - recurgeau
frecvent la relaii de obiect primitive, n cadrul cstoriei. El a observat
c fiecare partener avea tendina s-I perceap pe cellalt ca i cnd acela
ar fi altcineva. De obicei, soul o percepe pe soie ca i cnd ea ar fi
reprezentarea unui obiect intern din propriul su psihic, frecvent
propria lui mam. n mod similar, soia se relaioneaz cu soul su ca
i cnd el ar fi o simpl proiecie din lumea ei interioar . Dicks a conchis
c o surs major de nenelegeri familiale este eecul fiecrui partener
n confirmarea naturii sau identitii adevrate a celuilalt. n schimb,
partenerii au tendina s-I sileasc pe cellalt s se comporte ntr-un
mod foarte stereotip i restrictiv. Cuplurile tind s se deterioreze n
uniti polarizate, ca de exemplu sadic-masochist, dominator-supus,
sntos-bolnav i independent-dependent. Dicks a recunoscut c fiecare
din aceste jumti polarizate forma o personalitate ntreag n cuplul
marital, dar fiecare individ n parte era incomplet. Aa cum colegul su
Bion observa c grupurile exercit o for cu efect regresiv asupra
indivizilor, Dicks a descoperit cum cstoria are un efect de re gresie
similar. Chiar la persoane cu o trie a Eului considerabil, cstoria pare
s determine regresia lor rapid la relaiile printe-copil.
Ceea ce Dicks a observat era, desigur, o form de transfer. Partenerii
cuplului repun n act, n prezent, o relaie din trecut. n limbajul teoriei
relaiilor de obiect, soii folosesc clivajul i identificarea proie ctiv
pentru a face ca un conflict intern s devin extern sau maritat prin
intermediul reprezentrii unui obiect intern, de obicei un printe, clivat
i proiectat asupra partenerului. Cel care a utilizat proiecia se comport,
apoi, astfel nct s-I sileasc pe partener s se comporte precum
obiectul intern pe care l-a proiectat. Un so, de exemplu, care este
obinuit s fie rsfat de mama lui poate crea din nou, incontient,
situaia cu mama lui n cstoria lui, comportndu-se copilrete i
struind astfel un rspuns matern din partea soiei. Pe de alt parte, un
partener marital poate proiecta o reprezentare a Sinelui asupra celuilalt
i s-I sileasc pe acesta s se comporte precum acea reprezentare a
Sinelui, n timp ce acela care a proiectat se comport ca o reprezentare
de obiect complementar. Cazul domnului B din Capitolul 4 a constituit
o astfel de situaie. A proiectat o reprezentare a Sinelui de victim
supus att asupra primei, ct i a celei de-a doua soii, n timp ce el se
comporta asemeni tatlui su, dominator i agresiv.
Conflictul marital poate fi privit ca o recreare a conflictelor cu prinii
proprii, prin clivaj i identificare proiectiv . Selecia unui partener este
n mod evident influenat mult de astfel de procese. Dicks (1963)
144
Glen
considera c astfel de alegeri sunt "foarte mult bazate pe semnale sau

indicii incontiente, prin care partenerii recunosc ntr-o persoan
egosintonic potrivirea cu cellalt, pentru a perlabora sau repeta
mpreun anumite clivaje sau conflicte nc nerezolvate din cadrul
personalitii fiecruia. n acelai timp, n mod paradoxal, partenerii
consider ca garantat faptul c mpreun cu acea persoan acestea nu
vor fi perlaborate" (p. 128). Astfel, cuplurile se formeaz prin dorine
conflictuale, pe de-o parte de a perlabora relaii de obiect nerezolvate
i, pe de alt parte, de a le repeta pur i simplu.
Mai muli autori au extins aceast nelegere de relaii de obiect a
conflictului marital la ntreaga familie (Scharff i Scharff, 1987; Shapiro
et al., 1975; Slipp, 1984, 1988; Stewart et al., 1975; Zinner i Shapiro,
1972, 1974). Aceti autori au observat c membrul identificat ca
pacient, din cadrul unei familii, este frecvent purttorul sau containerul prilor clivate, inacceptabile, ale altor membri ai familiei. n acest
sens, echilibrul familiei este meninut prin acest aranjament de clivare
i identificare proiectiv. De exemplu, un adolescent poate aciona
conform unor impulsuri antisociale, care reprezint aspecte ale unei
reprezentri de Sine inacceptabile a tatlui su, ce a fost dezaprobat
proiectiv de ctre tat i coninut de fiu. Un copil poate fi idealizat
n acelai fel, prin identificare proiectiv cu aspectele pozitive ale
reprezentrilor de Sine sau de obiect. Teoria relaiilor de obiect se
potrivete bine cu terapia familial, ntruct componentele sale (de ex.,
clivajul i identificarea proiectiv) asigur o punte dinspre intrapsihic
ctre interpersonal i dinspre individ ctre familie (Slipp, 1984; Zinner,
1976).
5.2.2 Tehnica
Tehnica terapiei pentru cupluri i familii bazat pe relaiile de obiect
se dezvolt din nelegerea teoretic. Scopul global este de a ajuta
membrii familiei sau cuplul s reinternalizeze conflictele pe care le-au
externalizat prin identificare proiectiv (Scharff i Scharff, 1991; Zinner,
1976). n practic, acest model teoretic trebuie s ajute n mod simultan
cuplul s abordeze diferenele reale i s examineze proieciile fiecrui
so, astfel nct fiecare individ s-i recapete n final prile proiectate,
ca rezultat al terapiei (Polonsky i Nadelson, 2003). Pentru a ndeplini
acest el, terapeutul adept al teoriei relaiilor de obiect se va ntlni cu
familia sau cuplul pentru o edin de 50 de minute, sptmnal sau la
dou sptmni (Slipp, 1988).
Procesul terapeutic ncepe cu un diagnostic corect al modului n care
reprezentrile interne de Sine i de obiect au fost distribuite n cadrul
familiei, prin clivaj i identificare proiectiv. Cnd acest model devine
dinamic
145
evident, terapeutul ncearc s explice n ce mod se formeaz ntre

membrii familiei un sistem incontient, coordonat, care duce la perpetuarea comportamentului patologic n cel identificat ca pacient.
Stabilitatea unei familii depinde de capacitatea unuia sau mai multor
membri de a conine diferite pri proiectate ale altor membri ai familiei.
Ca i n cazul altor forme de psihoterapie dinamic, aceste interpretri
explicative sunt, de obicei, ntmpinate iniial cu rezisten. Aceast
for antiterapeutic ar putea lua forma de a ncer? a s-I "absoarb" pe
terapeut n sistemul familial. Cu alte cuvinte, membrii familiei repet
incontient modelele patologice familiale, n loc de a le verbaliza i
explora. n terapia marital, de exemplu, soul poate recurge la identificarea proiectiv fa de terapeut, n acelai fel cum folosete identificarea proiectiv fa de soia sa.
Datorit acestor rezistene puternice, terapeuii care aplic teoria
relaiilor de obiect n terapia familial trebuie s fie foarte mult n
contact cu reaciile lor contratransfereniale, n sens larg sau obiectiv.
Cu alte cuvinte, este de o importan major ca terapeuii s-i permit
s fie containere pentru prile proiectate ale membrilor familiei, astfel
nct s poat diagnostica i interpreta mai adecvat ceea ce se ntmpl
n cadrul familiei (Slipp, 1988). Terapeuii vor fi astfel ntr-o poziie care
le permite s identifice modelele de coluziune patologice aici i acum
n procesul terapeutic i s fac legtura cu ceea ce se ntmpl n afara
acestui proces.
Cea mai comun form de rezisten la nceputul terapiei maritale
este ca ambii parteneri s atepte ca terapeutul s-I "repare" pe cellalt
(Jones i Gabbard, 1988). ntruct externalizarea conflictului asupra
partenerului este att de bine stabilit, ambii soi sunt mai interesai s-I
conving pe terapeut c ei au "dreptate
dect s repare csnicia
(Berkowitz, 1984). Terapeuii trebuie s evite n mod constant s ia
partea cuiva n astfel de conflicte. n schimb, ei trebuie s ajute cuplurile
s-i extind perspectiva, pentru a putea ngloba aprecierea propriei
contribuii la conflictul din cadrul cstoriei.
Tranziia de la a considera o problem drept conflict marital la
percepia sa drept conflict intern jucat n cadrul cuplului este o sarcin
dificil pentru fiecare partener. Identificarea proiectiv n cadrul
cuplului marital necesit o stare de conflict permanent, iar polarizarea,
inerent n procesul de clivaj, menine balana stabil (Zinner 1976).
Este posibil ca orice efort de a destabiliza acest aranjament s fie
perceput ca foarte amenintor de ctre ambii parteneri. Nevoia ca
partenerul s fie "obiectul ru poate s fie att de puternic, nct toate
eforturile terapeutice s fie zadarnice (Dicks, 1963). n ciuda nelegerii
interaciunilor patologice dintre ele, unele cupluri vor alege s triasc
ntr-o stare de frmntare, n loc s nfrunte anxietatea asociat cu
schimbarea.
lF
lF
146
Glen
/.
(:
ntr-o analiz final, evident, modificarea n cadrul terapiei familiale

nu este responsabilitatea terapeutului - doar partenerii conjugali nii
pot decide dac doresc s schimbe ceva n relaia lor. Cnd terapeuii
constat c investesc ntr-un anume rezultat, ei sunt frecvent implicai
ntr-o interaciune de coluziune, n care au fost identificai cu pri
proiectate de ctre membrii familiei. Mai mult, cu ct terapeutul insist
pentru schimbare, cu att cuplul va opune mai mult rezisten. Multe
rezistene apar ntruct un anume contract marital incontient, implicnd
comportamentul ambilor membri ai cuplului sau al tuturor membrilor
familiei, se confrunt cu efortul terapeutului de a schimba sistemul.
Uneori, acest contract tacit trebuie identificat i expus tuturor
participanilor la proces. Cnd terapia ajunge ntr-un impas din cauza
unor astfel de rezistene, este uneori util ca terapeutul s expun diferite
opiuni cuplului i s le transmit partenerilor c sunt liberi s-i aleag
modul n care si
, vor continua viata.
" Divortul sau nici o schimbare trebuie
s se afle printre aceste opiuni i, de asemenea, trebuie considerate ca
rezultate acceptabile de ctre terapeut. Doar atunci partenerii cuplului
vor realiza c n final depinde de ei modul n care aleg s-i triasc viaa.
5.2.3 Terapie marital intersubiectiv i bazat pe

psihologia Sinelui
n ultimii ani conceptele psihologiei Sinelui au fost, de asemenea,
aplicate la conflictul marital. Kohut (1984), ntr-o not de subsol din
ultima lui carte, arta c "o bun csnicie este aceea n care unul sau
altul dintre parteneri poate face fa provocrii de a asigura funciile de
obiect al Sinelui de care Sinele temporar incapacitat al celuilalt are
nevoie la un anumit moment" (p. 220). El a notat, de asemenea, c
atunci cnd nevoile obiectului Sinelui nu sunt suplinite de un partener,
rezultatul poate fi divorul i o nverunare fr sfrit - o form de
furie cronic narcisic destul de comun.
Conflictele, care apar din nevoia de rspunsuri pentru obiectul
Sinelui din partea partenerului, pot sta la baza unei strategii de terapie
familial (Ringstrom, 1994, 1998; Shaddock, 1998). Ringstrom (1994) a
subliniat importana naturii bidimensionale a transferului n terapia de
cuplu (vezi Capitolul 1). ntruct au fost frustrai n ncercrile lor de
a-i vedea satisfcute nevoile obiectului Sinelui de ctre cellalt,
partenerii cuplului ar putea fi "prini n transferuri reciproc antagoniste,
cu dimensiuni repetitive, unul fa de altul, n timp ce fiecare partener
triete obiectul de Sine rvnit, n transferul fa de terapeut"
(Ringstrom, 1994, p. 161). Dei aceast evoluie poate fi problematic
din anumite puncte de vedere, adaptarea terapeutului la situaie poate
readuce n cuplu sperana. Ringstrom a descris un model n ase etape
dinamic
147
bazat pe teoria intersubiectivitii i a psihologiei Sinelui. n primele

dou etape, terapeutul se pune n acord cu subiectivitatea fiecrui
partener i subliniaz c nici unul nu are o versiune mai adevrat sau
mai corect asupra realitii dect cellalt. n etapele trei i patru,
terapeutul traseaz istoria dezvoltrii dorinelor frustrate ale obiectului
Sinelui i demonstreaz cum fiecare partener repune n act trecutul su
conflictual, ntr-un efort de a menine coeziunea Sinelui. A cincea etap
include creterea capacitii introspective, astfel nct fiecare partener
poate s-i asume responsabilitatea pentru o parte din dificultile
relaionale. Etapa final este orientat asupra capacitii fiecrui partener de a susine dezvoltarea personal, precum i posibilitatea de
introspecie a celuilalt, n timp ce se acordeaz la perspectiva acestuia.
Ringstrom (1998) a insistat, de asemenea, asupra unei variante
particulare de dificultate contratransferenial, n care ambii membri ai
cuplului sunt n competiie pentru a extrage funcii ale obiectului Sinelui
de la terapeut. Propriile nevoi ale terapeutului de reacii pentru obiectul
Sinelui l pot determina s fie atras n coluziune cu unul dintre membrii
cuplului mpotriva celuilalt. Terapeutul trebuie s ncerce s restabileasc o variant special de poziie neutr n care s aud, s neleag i s accepte percepia subiectiv a fiecrui partener despre
cellalt, ca intrinsec valid.
5.3 Indicatii
, si
, contraindicatii
,
Modelul de "consumator" este o abordare neleapt, pe care clinicienii pot s-o utilizeze p entru a decide dac un pacient are nevoie de
terapie individual sau familialjmarital. Ce cere pacientul? La cabinet
se prezint un "pacient" sau doi? Discuia este orientat pe "problema
mea" sau pe "problema noastr"? Problema este privit ca avnd origine intern sau extern? Dac prinii nsoesc adolescentul, problema
determinrii terapiei de elecie poate fi mai complex. Frecvent,
adolescentul nu este convins de necesitatea tratamentului i poate
rmne tcut n cea mai mare parte a primului interviu. ntre timp, prinii
pot continua s vorbeasc despre problemele fiului sau fiicei lor.
Clinicianul care face evaluarea trebuie s ia o decizie rapid referitor la
urmtoarea ntlnire. A vedea doar un "pacient" reprezint o coluziune
cu procesele de clivaj i de identificare proiectiv din familie (Stewart
et al., 1975)? Bineneles, atunci cnd este n dubiu, clinicianul poate
continua pur i simplu procesul de evaluare exploratorie, pn cnd
dinamica familial devine mai clar . Uneori, cnd un membru al unui
cuplu sau anumii membri ai familiei pur i simplu refuz s participe
148
psihodinamic
la procesul terapeutic, terapeutul poate ti forat s lucreze doar cu un

smgur membru al familiei sau s renune la tratrunent.
Slipp (1988) a subliniat faptul c identificarea nivelului de difereniere a pacientului de familie este un indicator bun n determinarea
terapiei de elecie. Psihoterapia individual este probabil tratamentul
de elecie pentru adolescenii mai mari ~i adulii tineri, care au reu~it s
se separe, psihologic ~i geografic, de familiile lor ~i s-~i triasc propria
via, avnd aprri destul de mature. Totu~i terapia familial sau o
combinaie de terapie familial ~i individual pare s fie foarte util
pentru indivizi din acela~i grup de vrst, care nc triesc acas sau
care triesc separat, dar sunt implicai emoional fa de familia lor
ntr-o manier intens ~i conflictual.
O problem frecvent care apare n terapia individual este cererea
pacientului de a aduce partenerul de via la o ~edin, pentru a aborda
aspecte legate de csnicie. Dac procesul individual este bine stabilit,
ncercarea de a-l converti, de asemenea, ntr-un proces de terapie
marital are rareori ~anse de succes. Partenerul care este adus simte, de
obicei, c terapeutul este loial n primul rnd fa de cellalt ~i deci va
fi rareori capabil s formeze o alian cu terapeutul. O soluie mai bun
const n a recomanda cuplul unui alt terapeut marital, n timp ce
procesul individual original continu.
Terapeuii marita li ~i familiali din prezent trebuie s aplice cu grij
modelele psihodinamice legate de sex ~i de roluri, care includ o orientare strict heterosexual. ntr-o er n care mai puin de o ptrime dintre
americani triesc ntr-o csnicie care se aseamn familiei standard
dintr-un serial de televiziune din anii '50 (Schwartz, 2004), terapeuii
trebuie s fie dornici s afle problemele unice ale fiecrei familii sau
cuplu. Prezurniile legate de maternitate, rolurile prinilor, precum ~i
ceea ce este proiectat ~i introiectat trebuie s fie reevaluate n cazul
familiilor homosexuale, pornind doar de la ceea ce povestesc aceste
cupluri ~i familii n cabinetul de consultaii. De exemplu, cum internalizeaz un copil dou "mame" n loc de una singur? Competiia
dintre doi prini de acela~i sex ar putea fi sensibil diferit de aceea
trit de soi de sexe diferite. Toi ace~ti factori trebuie s fie clarificai
atunci cnd se evalueaz ~i se trateaz familii ~i cupluri, care nu se
ncadreaz n modelele psihodinamice tradiionale.
5.4 Farmacoterapia dinamic

Acum cteva decade, expresia "farmacoterapie dinamic" ar fi fost
considerat o contradicie de termeni. Tradiia dualismului psihici corp
dinamic
149
a pus n opoziie, timp de muli ani, abordrile dinamice i respectiv

farmacologice ale tulburrilor psihiatrice. Din fericire, curentele recente
de integrare au adus psihiatria contemporan ntr-un punct n care
utilizarea combinat a medicaiei i psihoterapiei a devenit o practic
aproape universal, att pentru tulburrile care nu sunt psihotice, ct
i pentru cele psihotice (vezi Gabbard, 1999; Gabbard i Kay, 2001;
Thompson i Brodie, 1981).
n situaiile n care psihoterapia formal nu face parte din tratament,
gndirea psihodinamic poate fi extraordinar de util n ameliorarea
complianei la tratamentul psihotrop. Aproximativ o treime dintre
pacieni este de fapt compliant n mod adecvat cu medicaia, aa cum
este ea prescris, o treime este mai mult sau mai puin compliant, iar
o treime este noncompliant, ceea ce sugereaz o proporie a complianei, n general, de aproximativ 50% (Wright, 1993). Compliana
pacienilor din ambulatoriu fa de medicaia antidepresiv este doar
de aproximativ 40% dup 12 sptmni (Myers i Branthwaite, 1992).
Dintre pacienii cu schizofrenie, 74% din cei tratai n ambulatoriu devin
noncompliani fa de tratamentul neuroleptic, la 2 ani de la externarea
din spital (Weiden et al., 1995). Dei o trecere la medicaia depot
amelioreaz temporar compliana, la 6 luni de la externare nu exist o
diferen n ceea ce privete compliana pacienilor care primesc medicaie depot i cei care primesc medicaie oral.
Dup cum se discut n Capitolul 8, pacienii bipolari sunt, de
asemenea, extrem de noncompliani la tratamentul medicamentos. O
complicaie suplimentar n abordarea noncomplianei este faptul c
pacienii au tendina de a raporta mult mai puin n ce msur nu
urmeaz tratamentele prescrise. Un numr de studii au recurs la o
metod bazat pe un microprocesor pentru monitorizarea continu a
complianei. Prin aceast metod, un circuit microelectronic nre-'
gistreaz data i ora la fiecare deschidere i nchidere a cutiei cu
medicamente. Unul dintre studiile care au utilizat aceast tehnologie a
artat c noncompliana raportat de ctre pacient, evaluat printr-un
interviu, era de 7%, iar cea evaluat prin metoda bazat pe microprocesor pentru monitorizare continu era de 53% (Dunbar-Jacob, 1993).
Aderena la tratamentele farmacologice nu a fost studiat sistematic
n numeroasele experimente cu medicamente raportate n revistele
psihiatrice. Doar mai recent cercettorii s-au adresat impactului interveniei psihoterapeutice asupra complianei fa de medicaie. O
metaanaliz recent asupra unor studii clinice randomizate, n depresie,
a comparat tratamentul antidepresiv simplu cu tratamentul combinat:
antidepresiv plus intervenie psihologic (Pampallona et al., 2004). S-a
constatat c rezultatele tratamentului combinat au fost mai bune dect
cele ale tratamentului pur medicamentos. Mai mult, n terapiile mai
lungi, adugarea psihoterapiei pare s pstreze pacienii n tratament.
150
psihodinamic
ale pacienilor din studii au fost ameliorate prin

adugarea psihoterapiei i se poate deduce c atenia fa de aspectele
psihoterapeutice din farmacoterapie, chiar dac nu se recurge la psihoterapie formal, poate duce la ameliorarea complianei. Din perspectiv
psihodinamic, concepte ca transfer, contra transfer, rezisten i alian
terapeutic sunt la fel de importante atunci cnd se prescrie un tratament medicamentos ca i atunci cnd se conduce o psihoterapie.
Ratele de
renunare
5.4.1 Transferul
Psihiatrul care prescrie un tratament medicamentos nu este ntr-o
mai mic msur o figur transferenial dect un psihoterapeut.
Pentru pacieni, decizia de a fi sau nu compliani cu recomandrile
doctorului activeaz aspecte incontiente legate de expectaiile
parentale. Atunci cnd pacienii refuz s ia medicaia aa cum este ea
prescris, psihiatrii reacioneaz de multe ori, devenind mai autoritari,
insistnd ca ordinele lor s fie urmate cu strictee. Aceast abordare
duce de obicei la eec, ntruct ea doar exacerbeaz nclinaia transferenial de a considera doctorul ca pe o figur parental autoritar. O
abordare mult mai productiv const n a obine colaborarea pacienilor
privind explorarea ngrijorrilor acestora. O serie de ntrebri, cum ar
fi cele care urmeaz, ar putea fi utile: "Avei alte ngrijorri legate de
urmarea tratamentului, n afara efectelor secundare?"; ,,v amintii
anumite probleme legate de luarea medicamentelor n trecut?"; "Ai
auzit ceva la televizor sau ai citit ceva n ziare referitor la acest medicament?"; "Familia dumneavoastr are anumite preri legate de urmarea tratamentului medicamentos?"; "Ce credei c a dus la apariia bolii
dumneavoastr?"; "Aceast medicatie are vreo semnificaie anume
pentru dumneavoastr? " ; "Ce sentimente avei fa de medicul
prescriptor?"
Un pacient a resimit prescrierea unui antidepresiv ca o imposibilitate de empatie din partea psihiatrului. Cnd noncompliana
pacientului a fost discutat cu el, acesta i-a spus doctorului: "Eu cutam
pe cineva care s-mi valideze sentimentele. n schimb, dumneavoastr
ai ncercat s mi le tratai cu medicamente". Atunci cnd psihiatrull-a
ncurajat s elaboreze mai departe, pacientul a fost capabil s lege acest
sentiment de experienele timpurii cu tatl su, pe care l resimea ca
neatent i nepstor fa de problemele lui.
Ali pacieni, n special cei care au tendina de a controla sau domina,
vor privi medicamentele ca pe o ameninare la poziia lor de contradependen. Ciechanowski et al. (2001) au aplicat teoria ataamentului
adultului ntr-o ncercare de a nelege mai bine noncompliana pacienilor cu diabet, care aveau un regim auto controlat. Ei au constatat c
dinamic
151
pacienii cu un stil de ata~ament evitant au avut un nivel semnificativ

mai nalt de hemoglobin glicozilat. n plus, printre pacienii cu un stil
de ata~ament evitant, cei care au realizat c au o slab comunicare cu
doctorul lor au avut niveluri mai nalte dect cei care au considerat c
au o bun comunicare. Adulii cu un stil de ata~ament evitant au
considerat, n generat c prinii sau cei care i-au ngrijit nu au rspuns
n mod constant emoiilor lor. Ei au devenit astfet n mod compulsiv,
autosuficieni ~i au ncercat s evite tipul de relaie bazat pe colaborare,
necesar unui tratament. De~i acest studiu nu a implicat medicamente
psihotrope, el subliniaz totu~i faptul c a fi compliant fa de un
tratament poate avea semnificaia de supunere fa de dominaia unei
figuri parentale puternice. Unor astfel de pacieni trebuie s li se permit
un oarecare control asupra deciziei de a lua medicamente (Thompson
~i Brodie, 1981). n cazul pacienilor excesiv de supu~i, se ntlne~te
frecvent situaia opus. Pastilele i fac pe ace~ti pacieni s se simt
"hrnii" ~i ngrijii, ntr-o astfel de msur nct ei ar putea decide c
nu mai este nevoie s-~i asume responsabilitatea pentru nici un aspect
al bolii lor.
Conflictele transfereniale pot fi extrem de intense cu persoane "care
manipuleaz ~i resping ajutorul", dar care se plng (Groves, 1978).
Ace~ti pacieni pun n e~ec fiecare intervenie terapeutic, farmacologic
sau de alt fel. Ei au experimentat frecvent o lung list de medicamente
psihotrope, fr s resimt nici un beneficiu. Explorarea dinamicii
transfereniale poate duce la descoperirea unui resentiment considerabil
i a unei nver~unri fa de figurile parentale, de la care pacientul
consider c nu a primit suficient ngrijire. Respingnd ajutorul care
li se ofer, aceti pacieni ar putea cuta, n mod incontient rzbunarea
mpotriva prinilor lor (Gabbard, 1988). Cnd astfel de pacieni simt
c-I fac pe doctorul lor s se simt mizerabil, ei nregistreaz, deseori,
un triumf secret.
Un aspect unic al transferului n farmacoterapia dinamic este
transferul fa de medicaia n sine (Gutheil, 1982). Rspunsul placebo
la medicaie are deseori aceea~i calitate transferenial. Un pacient
maniacat de exemplu, a devenit extrem de lini~tit dup o doz de 300
mg de carbonat de litiu, o reacie care nu poate fi explicat farmacologic.
Efectele secundare placebo sunt de asemenea frecvente. O alt manifestare a transferului fa de medicaie este rspunsul la schimbarea
ritualului tratamentului la pacienii cronici (Appelbaum i Gutheil,
1980). Astfel de pacieni pot avea decompens,ri psihotice la cea mai
mic modificare a regimului lor uzual de tratament.
Relaia transferenial fa de o medicaie poate fi evident n situaiile n care tabletele iau locul doctorului absent. Tabletele pot
funciona ca obiecte tranziionale pentru anumii pacieni, permindu-Ie s menin sentimentul unei legturi cu psihiatrii lor, chiar
152
Glen
o.
psihodinamic
dac
i ntlnesc pe
acetia
destul de rar (Book, 1987). Pacientul poate
resimi o oarecare alinare dac atinge sau privete medicamentul. n
programele de formare, unde rezidenii schimb clinicile n fiecare an,

se pot adapta la pierderea doctorului lor, devenind foarte
ataai de tratamentul prescris de doctorul care pleac (Gutheil, 1977).
Transferul de acest tip este puternic i poate conduce la o alt form
de noncomplian - refuzul de a ntrerupe medicaia, din cauza
semnificaiei incontiente a medicaiei pentru pacient. Aspectele legate
de transfer trebuie ntotdeauna luate n considerare atunci cnd li se
prescriu ageni psihotropi pacienilor paranoizi. n cazurile mai puin
evidente, pacientul poate ntrerupe medicaia aparent din cauza efectelor secundare neplcute, cnd de fapt el se teme s nu fie otrvit.
Insistena asupra complianei va accentua n mare msur paranoia, pe
cnd o explorare empatic a naturii fricii sale ar putea ajuta pacientul
s realizeze c frica este nefondat i s-I priveasc pe terapeut ca mai
puin amenintor (Book, 1987).
pacienii
5.4.2 Contratransferul
Prescrierea tratamentului medicamentos este expus, ca orice alt
la contaminarea prin contratransfer. O manifestare comun a contratransferului este prescrierea excesiv. Nu este
neobinuit ca un pacient s ajung la spital sau la camera de gard cu
o pung plin cu ageni psihoactivi. Un astfel de pacient, de exemplu,
lua trei antipsihotice, dou antidepresive, carbonat de litiu i dou
benzodiazepine. Dup cteva zile n spital, a devenit evident faptul c
acest pacient trezea sentimente intense de impoten i furie la terapeuii
si. Medicaia excesiv reflecta disperarea contratransferenial a
psihiatrului curant.
Rana narcisic poate juca, de asemenea, un rol n contratransfer. Unii
psihoterapeui pot fi incapabili s prescrie o medicaie cu adevrat
necesar, ntruct ei consider c a face acest lucru ar fi sinonim cu a
accepta c abilitile lor psihoterapeutice au fost ineficiente. Alii pot
induce sentimente de vinovie la pacienii noncompliani, astfel nct
pacienii se vor simi obligai s fie compliani cu regimul medicamentos
din dorina de a nu-l ofensa pe doctorul lor.
Unii psihiatri se tem de sentimentele intense, de orice fel, care pot
aprea n transfer. Medicaia poate fi considerat ca o modalitate de a
se adapta la aceast anxietate transferenial. Discutarea efectelor
secundare poate fi influenat, de asemenea, de aceast anxietate. De
exemplu, un psihiatru poate evita s vorbeasc despre efectele secundare sexuale ale inhibitorilor selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS),
din cauza propriului disconfort legat de discuiile sexuale deschise. Ca
intervenie terapeutic,
dinamic
153
rezultat, pacienii care resimt aceste efecte pot pur i simplu s ntrerup
medicaia, fr s-I informeze pe doctor.
Furia contratransferenial, care este o reacie obinuit fa de
noncompliana pacienilor, poate mbrca multe forme. Unii psihiatri
pot s se alieze tacit cu noncompliana, pentru a demonstra ct de
bolnavi vor fi pacienii lor dac nu urmeaz "indicaiile doctorului"
(Book, 1987). Alii ar putea s intimideze pacienii ca s ia medicaia
sau s-i amenine c vor fi exclui din tratament dac nu sunt
compliani. Acei psihiatri crora le este dificil s-i controleze furia ar
putea refuza s pun limite pacienilor care cer doze din ce n ce mai
mari de medicamente. n aceste cazuri psihiatrul sper c satisfacerea
cererilor pacientului va ine agresivitatea i ostilitatea n afara relaiei
terapeutice. Din pcate~ att cererile pacienilor, ct i furia vor crete
de obicei.
5.4.3
Rezistenele
Rezistena fa
de tratament constituie o for puternic n farmacoterapie, ca i n psihoterapie. Boala poate fi preferabil sntii, din
numeroase motive . De exemplu, este bine cunoscut c pacienii cu
tulburare afectiv bipolar se bucur de episoadele lor maniacale att
de mult, nct vor ntrerupe tratamentul cu litiu. ntr-un studiu pe
pacieni cu schizofrenie (Van Putten et al., 1976), a fost descoperit o
cauz similar de rezisten. n aceast investigaie, efectele secundare
i beneficiul secundar nu prea aveau legtur cu noncompliana. O
psihoz grandioas egosintonic a fost cel mai puternic factor de
discriminare, car:e a difereniat pacienii cu schizofrenie noncompliani
de cei compliani. n mod clar, pacienii noncompliani au preferat
trire a lor de grandoare psihotic .
Negarea bolii este o alt cauz important de rezisten la farmacoterapie. Pentru unii pacieni, orice agent psihotrop poart stigmatul bolii
psihice. Cnd un pacient cu un episod psihotic acut intr n remisie,
pacientul poate opri medicaia antipsihotic responsabil de remisie,
ntruct tratamentul de ntreinere are conotaiabolii psihice cronice.
Pacienii care nu sunt psihotici i care sunt dornici s urmeze un
tratament psihoterapeutic vor fi reticeni fa de sugestia unui tratament
medicamentos, ntruct ei sunt convini c asta nseamn c sunt mai
bolnavi dect ar vrea s cread. n mod asemntor, pacienii care au o
rud care a urmat tratament psihofarmacologic ar putea s se identifice
incontient cu acea rud, atunci cnd li se propune aceeai medicaie
(Book, 1987). Aceast identificare poate servi ca rezisten fa de
acceptarea tratamentului, n special dac ruda a avut o evoluie extrem
de nefavorabil, cum ar fi recurgerea la suicid.
154
psihodinamlc
5.4.4 Atiana terapeutic

Discuia anterioar
despre noncomplian ar trebui s ilustreze faptul

un rol crucial n farmacoterapia dinamic.
Numeroi autori au subliniat c realizarea alianei terapeutice face parte
din procesul de prescriere a tratamentului (Docherty i Fiester, 1985;
Elkin et al., 1988; Gutheil, 1982; Howard et al., 1970). Dei o mare parte
din cercetarea contemporan referitoare la psihofarmacologie nu cuantific relaia doctor- pacient, muli investigatori au subliniat influena
acesteia asupra complianei. S-a efectuat un studiu (Howard et al., 1970)
care a descoperit c aspectele subtile ale comportamentului terapeutului, incluznd entuziasmul vocal, limbajul trupului i utilizarea numelui
pacientului, au difereniat psihiatrii cu rate -sczute de renunare la
tratament de cei cu rate ridicate de noncomplian. Acest studiu a
indicat, de asemenea, c atenia acordat alianei terapeutice la prima
consultaie a prevenit apariia noncomplianei la tratamentul medicamentos.
Cercetarea asupra pacienilor depresivi a indicat c aliana terapeutic este un factor-cheie, indiferent de tipul de tratament. Chiar dac
un pacient este tratat de la nceput cu medicaie antidepresiv, conceptul psihodinamic de alian terapeutic este la fel de important ca
atunci cnd un pacient efectueaz doar psihoterapie. O echip de
cercettori (Krupnick et al., 1996) a examinat un eantion de 225 de
pacieni depresivi, n cadrul Programului de Cercetare n Colaborare a
Tratamentului Depresiei al Institutului Naional de Sntate Mintal.
Clinicienii au evaluat nregistrrile video ale edinelor de tratament
din toate cele patru variante: 16 sptmni de terapie cognitiv, 16
sptmni de terapie interpersonal, 16 sptmni de imipramin plus
management clinic i 16 sptmni de placebo plus management clinic.
Cnd au fost evaluate rezultatele pentru aceti pacieni, s-a constatat c
aliana terapeutic a avut un efect semnificativ asupra strii clinice, n
toate cele patru variante. De fapt, contribuia pacientului la aliana
terapeutic a influenat n proporie de 21 % variaia rezultatului n
evalurile standardizate ale evoluiei, iar o mai mare variaie a rezultatului a fost atribuit alianei globale dect metodei de tratament n
sine. Nu s-au constatat diferene de grup semnificative ntre cele patru
variante de tratament, n privina relaiei dintre aliana terapeutic i
evoluia clinic. Acesta a fost primul studiu empiric care a artaf c
aliana terapeutic are acelai efect asupra rezultatelor, indiferent dac
tratamentul const n psihoterapie sau farmacoterapie.
Studiile asupra ratei de renunare att n cadrul tratamentului psihoterapeutic, ct i n al celui psihofarmacologic au subliniat c expectaiile
pacientului pot influena eecul (Freedman et al., 1958; Overall i
Aronson, 1963). Pacienii sunt diferii i vin la psihiatru cu expectaii
c aliana terapeutic joac
dinamic
155
diferite referitoare la tipurile disponibile de tratament. La un moment

dat, n timpul primului interviu, psihiatrul trebuie s exploreze expectaiile pacienilor, astfel nct tratamentul prescris s fie n oarecare
msur concordant cu acestea. Dac tratamentul ales este contrar ideilor
preconcepute ale pacientului, ar putea fi necesar un efort de educaie,
pentru a convinge pacientul de utilitatea sa.
Cercetri recente despre efectul placebo ofer perspective
interesante asupra rolului expectaiei pacientului. ntr-unul dintre
studii (Wager et al., 2004), subiecii au primit o crem inactiv i li s-a
spus c are efect analgezic. Li s-a aplicat apoi un stimul dureros termic
sau un oc la ncheietura minii. La persoanele la care s-a observat o
cretere a activitii n cortexul prefrontal nainte de aplicarea
stimulului, s-au constatat, de asemenea, cea mai marcat reducere a
activitii n regiunile cerebrale implicate n sensibilitatea fa de
durere, precum i o raportare a reducerii durerii subiective.
Investigatorii au tras concluzia c rezultatele arat c anticiparea
alinrii durerii este n strns conexiune cu reducerea real a durerii.
Controlul cognitiv legat de activitatea prefrontal i poate ajuta pe
pacieni s adopte o atitudine asociat cu alinare a durerii. In mod
similar, educarea atent a pacienilor referitor la medicaia prescris i
importana acordat relaiei doctor-pacient pot oferi un context de
expectaii pozitive, care poate facilita reducerea componentelor
cognitive ale depresiei.
n Capitolul 4, conceptul de colaborare a fost subliniat n cadrul
discuiei despre aliana terapeutic n psihoterapie. Un concept analog
de "prescriere participativ" (Gutheil, 1982) este relevant pentru farmacoterapie. Tendina incontient a anumitor psihiatri de a adopta o
atitudine mai autoritar atunci cnd prescriu o medicaie poate conduce
la noncomplian. Variabila referitoare la educaia pacientului influeneaz pozitiv dezvoltarea unei aliane terapeutice n farmacoterapie. Toi
pacienii trebuie s fie informa i pe larg despre efectele terapeutice i
secundare ale oricrui agent farmacologic pe care l primesc. n privina
pacienilor psihotici ns, aceast discuie trebuie uneori s atepte pn
cnd episodul acut este sub control farmacologic.
Putem ntlni frecvent tipuri speciale de probleme legate de complian atunci cnd medicaia se adaug unui proces psihoterapeutic n
desfurare, ca n exemplul urmtor:
Dna D, o femeie de 39 de ani, angajat, solicit tratament psihiatrie din cauza
unor sentimente de depresie, scderii energiei, lipsei satisfaciei profesionale,
dificultilor legate de somn i diminurii dorinei sexuale. Ea a prut extrem de
recunosctoare pentru ocazia de a fi ascultat de cineva. Dup cteva sptmni i
deci cteva edine de psihoterapie, dna D a nceput s resimt o mare ncredere n
terapeutul ei. Ea i punea sufletul pe tav n timpul edinelor, cu intensitate, ntr-o
156
psihodinamic
manier impresionant.
Cu multe lacrimi, ea a povestit dificultile extraordinare

din viaa sa i problemele pe care le-a avut acas i la serviciu.
Dup aproximativ ase sptmni de astfel de edine, terapeutul i-a spus c
simptomele sunt suficient de severe pentru ca el s-i prescrie un antidepresiv.
Terapeutul i-a scris reeta, i-a explicat efectele secundare pe care le-ar putea resimi
i a trimis-o cu indicaia de a ncepe s ia medicamentul imediat.
n sptmnile urmtoare, dna D a venit la edine i a nceput s povesteasc
din nou despre problemele ei, dar nu a pomenit deloc despre medicaie. Cnd
terapeutul a ntrebat-o cum se simte cu medicamentul pe care i l-a prescris, ea i-a
rspuns c nu are timp s mearg la farmacie s-i ia reeta, dar c va merge n
urmtoarele zile. Terapeutul a subliniat din nou importana demarrii tratamentului
medicamentos ct mai repede posibil. Dna D a minimalizat faptul c nu a avut timp
s-i ia reeta i l-a asigurat pe terapeut c va face asta nainte de urmtoarea edin .
Dup o sptmn, dna D s-a ntors la edina de terapie. Din nou a relatat c
nu a reuit s mearg la farmacie. tiind c aceast lips de complian reflect vreun
proces dinamic nc ne evident, terapeutul a explorat cu pacienta motivele pentru
care nu ar dori s ia medicamentul. Cu oarecare reinere, dna D a recunoscut c i
este foarte team c primete medicaie, ntruct terapeutul nu dorete s aud toate
problemele pe care le povestete n fiecare edin . Dna D a re simit prescrierea
medicaiei ca i cnd i s-ar fi spus "taci din gur". Terapeutul a ntrebat-o dac a
avut experiene similare de-a lungul vieii . Ea a povestit c tatl su nu era o
persoan vorbrea i c a fost pedepsit aspru, toat copilria i adolescena,
pentru c se plngea mereu. Dna D a remarcat, de asemenea, c i soul ei era foarte
asemntor i c el a insistat ca ea s mearg la psihiatru, pentru a nu mai fi obligat
s-i asculte plngerile. Ei i era team c terapeutul nu o va mai primi n psihoterapie
dac va rspunde bine la tratamentul medicamentos.
Terapeutul i-a explicat c medicaia i psihoterapia nu se exclud i c va continua
s lucreze n psihoterapie cu ea n timp ce va urma tratamentul medicamentos. Dna
D a prut linitit dup astfel de asigurri i s-a artat compliant cu medicaia, n
mod regulat, n urma acestei edine.
5.4.5 Tratamentul combinat

n ciuda tradiionalei opoziii dintre psihoterapeui i farmaco terapeui, combinarea psihoterapiei i a medicaiei este o practic veche
n clinica psihiatric. Luborsky et al. (1975) au trecut n revist 26 de
studii care au evaluat tratamentul combinat i au constatat c n 69%
dintre comparaii abordarea combinat a fost mai eficient dect
psihoterapia i farmacoterapia luate separat. Puini dintre clinicienii de
orientare analitic nutresc nc teama c medicaia va interfera cu
procesul psihoterapeutic. ntr-un studiu efectuat pe terapeuii din cadrul
Academiei Americane de Psihanaliz, 90% dintre cei care au rspuns
au raportat c prescriu medicaie (Normand i Bluestone, 1986). Un
studiu al Universitii Columbia (Roose i Stern, 1995) a artat c
dinamic
157
farmacoterapia este utilizat mpreun cu psihanaliza n 29% dintre

cazurile supervizate n cadrul formrii din institutul de psihanaliz.
Aceasta sugereaz c medicaia nu mai este privit ca un factor de
contaminare, care ar putea interfera cu obinerea unui certificat de ctre
, analitii n formare.
Astzi nu se mai pune ntrebarea dac aceast combinaie dintre
psihoterapie i medicaie este benefic, ci mai degrab n ce mod este
benefic aceast combinaie (Gabbard i Bartlett, 1998; Gabbard i Kay,
2001). Exist variaii nelimitate ale modului n care cele dou abordri
pot interaciona n cazul oricrui tratament particular. Asemntor,
exist multe variaii ale felului n care pacienii rspund atunci cnd
medicaia este adugat psihoterapiei pe care o fac. Unii pacieni
resimt faptul c tratamentul este lsat pe seama medicaiei i c
terapeutul i abandoneaz (Roose i Stern, 1995). Ali pacieni
consider c medicaia i va ajuta s obin mai mult de la psihoterapie. Deseori, percepiile pacientului i ale terapeutului referitoare
la contribuia relativ a medicaiei i terapiei sunt de-a dreptul opuse.
ntr-un caz n care a fost adugat un ISRS unui pacient n analiz
(Solomon, 1995), pacientul a fost convins c analistul su a considerat
efectele pozitive ale medicaiei ca fiind n primul rnd de ordin
psihologic. n schimb, pacientul a considerat c 90% din efectul
medicaiei era de ordin farmacologic.
Clinicienii care combin cele dou abordri trebuie s fie contieni
de "relaionarea bimodaI", inerent rolului dual (Docherty et aL, 1977).
Pacientul trebuie s fie vzut simultan ca o persoan tulburat i ca un
sistem nervos central mbolnvit. Prima perspectiv necesit o abordare
empatic, subiectiv, pe cnd cea de-a doua necesit o abordare obiectiv, conform unui model medical. Clinicianul trebuie s fie capabil s
treac n mod armonios de la un mod la altul, n timp ce rmne atent
la impactul pe care aceast trecere l are asupra pacientului.
Psihiatrii care combin psihoterapia i medicaia pot avea dificulti
n privina celui mai potrivit mod de a ridica problema medicaiei n
timpul unei edine de psihoterapie (Gabbard i Kay, 2001). Din
nefericire, strategia tehnic nu poate fi redus la indicaii asemntoare
"unei reete din cartea de bucate". Cu unii pacieni, discuia asupra
medicaiei va servi ca o rezisten la abordarea elementelor psihoterapeutice. n alte cazuri, pacientul va sublinia temele psihodinamice,
pentru a capta interesul terapeutului, n timp ce va evita complet
probleme referitoare la medicaie, cum ar fi efectele secundare sexuale,
de care se jeneaz s discute. Cu unii pacieni, n anumite momente ale
procesului terapeutic, abordarea problemelor legate de medicaie la
nceputul edinei poate fi o soluie optim. Cu alii, rezervarea unui
rstimp de 5 minute, la sfrit, pentru a discuta tratamentul medicamentos poate servi mai bine terapiei. n alte cazuri, elementele
158
psihodinamic
referitoare la medicaie ar trebui intercalate cu temele psihoterapeutice,

fiind discutate intermitent de-a lungul ntregii edine.
Compatibilitatea fundamental dintre biologie i psihodinamic a
fost subliniat n Capitolul 1. O latur a acestei uniuni o constituie
practica tot mai frecvent de a combina farmacoterapia i psihoterapia.
Intruct se construiesc n continuare legturi conceptuale ntre cele dou
abordri, o mare parte din practic este nc de natur empiric. i aici,
ca n toat psihiatria, principiul de baz trebuie s fie acela de a ajuta
pacientul i nu de a rmne ancorat n propriile orientri teoretice.
dinamic
159
6. Tratamente in psihiatria dinamic

Tratamentul informat dinamic
in condiii de spitalizare complet
i parial
ntruct prin~ipiile psihodinamice s-au dezvoltat mai ales din practica psihanalizei, aceste precepte sunt uneori concepute destul de ngust
pentru a fi relevante doar tratamentului pacienilor ambulatori. Un
rezident n psihiatrie i-a cerut ajutorul supervizorului su pentru a
nelege un pacient spitalizat ns i s-a rspuns : "Dinamica se aplic
doar pacienilor din ambulatoriu, nu i celor internai" . Bineneles,
nimic nu poate fi mai departe de adevr. Totui, comentariul supervizorului reflect un curent regretabil, existent n spitalul psihiatric
modern, care consider serviciul de psihiatrie un simplu container, unde
pacienii ateapt ca medicaia s-i fac efectul. Tratamentul multor
pacieni este mult mai eficient dac tratamentul din spital este abordat
dintr-o perspectiv dinamic .
n ultimele dou decenii, spitalele de psihiatrie au cunoscut o scdere
dramatic a duratei spitalizrii, legat de atitudinea agresiv referitoare
la utilizare, a companiilor de asigurri i a firmelor de management al
ngrijirii (Gabbard, 1992a, 1994). Ca rezultat, o bun parte din informaia
valoroas extras din tratamentul spitalizat de lung durat al
pacienilor cu tulburri grave a fost adaptat pentru utilizarea n alte
situaii, cum ar fi cele de spitalizare parial sau spitalizare de zi. Totui,
chiar i n cadrul spitalului, strategiile care s-au bucurat de o informare
psihodinamic au continuat s se dovedeasc foarte utile, n msura n
care au fost modificate pentru o abordare mai circumscris, n unitile
de ngrijire a cazurilor acute (Gabbard, 1997). Indiferent dac tratamentul a fost efectuat n timpul unei spitalizri scurte sau al unei
internri mai extinse ntr-un serviciu de spitalizare parial, exist
anumite avantaje i provocri asociate unui cadru n care intervin mai
muli terapeui . n acest capitol voi examina modul n care gndirea
psihodinamic poate fi aplicat cu succes n astfel de servicii de ngrijire.
160
G1en
o. Gabbard -
psihodinami c
Modelele discutate ar trebui s fie considerate a fi aplicabile, n egal

msur, n cadrul tratamentului din spitale, spitale de zi, precum 9i n
servicii ambulatorii de tratament intensiv, care implic mai muli
participani la procesul terapeutic.
6.1 O perspectiv istoric

Practicianul se poate inspira dintr-o lung tradiie de aplicare a
principiilor psihanalitice n tratamentul din cadrul spitalului. Istoria
noiunii de spital psihanalitic a nceput cu opera lui Simmel (1929) la
SchloB Tegel din Berlin, unde acesta a remarcat c anumii pacieni nu
pot fi analizai n afara unui spital din cauza diferitelor comportamente
simptomatice, cum ar fi alcoolismul sau fobiile. El a avut ideea c un
spital ar putea extinde ora pacientului pe divan, prin formarea
membrilor personalului spitalului pentru a conduce un tratament
cvasianalitic n mediul respectiv, pe msur ce apar elemente legate de
transfer 9i rezisten.
n creativa 9i strlucita lucrare Ghid pentru prescriere, Will Menninger
(1939/1982) a demitizat modelul psihanalizei individuale 9i a ncercat
s aplice principiile psihanalizei direct n spital, prin manipularea
mediului. Plecnd de la presupunerea c toate simptomele 9i tulburrile
de comportament deriv din tulburri ale fuziunii 9i expresiei corecte
a celor dou pulsiuni instinctuale majore - libido 9i agresivitate - , el
a dezvoltat un sistem de tratament prin mediu, bazat n special pe
sublimare 9i care nu necesit insight. n loc s utilizeze frustrarea sau
interpretarea dorinelor 9i conflictelor incon9tiente, aceast abordare se
centreaz pe recanalizarea energiilor n direcii mai puin duntoare.
De exemplu, Menninger a ncurajat expresia direct a ostilitii ctre
obiecte de substitut; recomandrile pentru un pacient pot merge de la
demolarea unei cldiri la lovirea unui sac de box. Din pcate, acest al
doilea model nu poate lua n considerare acei pacieni cu un Eu a crui
slbiciune implic probleme de control al impulsurilor. Ei necesit un
tratament conceput pentru a-i ajuta s dobndeasc un mai mare control
asupra expresiei pulsiunilor 9i nu pentru redirecionarea acestei
exprimri. Mai mult, aceast conceptualizare a fost limitat prin faptul
c se raporta doar la teoria instinctului dual din perioada respectiv,
care avea tendina s neglijeze contextul relaiilor de obiect, n care apar
tulburri ale pulsiunilor, 9i nu a permis examinarea sistematic a
transferului 9i contratransferului n mediul respectiv.
Cel de-al treilea model s-a dezvoltat din con9tientizarea faptului c
pacienii aveau tendina s re creeze, cu diferii membri ai personalului
dinamic
161
din spital, conflictele pe care le aveau cu membrii propriei familii

(Hilles, 1968). Interpretarea modelelor de comportament maladaptiv
din perspectiva originii lor n trecutul pacientului era obinuit n
cadrul acestui model, care se baza tot mai puin pe oferirea unor
substitute de eliberare a nevoilor incontiente . Mediul nu era privit ca
o comunitate terapeutic n care se pune accentul pe experiene reale,
constructive, cu persoane care au probleme asemntoare, ci era privit
ca un ecran pe care se proiecteaz modele arhaice, pentru a fi apoi
examinate.
Civa autori (Gabbard, 1986, 1988, 1989c, 1992a; Harty, 1979; Stamm,
1985b; Wesselius, 1968; Zee, 1977) au subliniat faptul c nelegerea
contra transferului este o parte integrant a acestui model. Influenele
contratransfereniale apar mai degrab regulat dect ocazional, iar
examinarea sistematic a contratransferului ar trebui s fac parte din
munca de rutin a echipei terapeutice. O tem care revine n diferitele
variante ale tratamentului spitalizat informat psihanalitic este aceea c
pacienii recreeaz n mediul respectiv propriile relaii interne de obiect.
Acest punct de vedere este reflectat de ncercarea de integrare a lui
Kernberg (1973), prin sintetizarea teoriei psihanalitice a relaiilor de
obiect, a teoriei sistemelor i a utilizrii proceselor de grup, ntr-o
abordare global a tratamentului din cadrul spitalului. Un principiu de
baz al abordrii sale este acela c n noi toi exist un potenial pentru
relaiile de obiect cu nivel nalt - tipic pentru nevroza de transfer din
tratamentul psihanalitic individual - , precum i pentru un nivel mai
primitiv al relaiilor de obiect, conducnd la regresia psihotic n situaiile de grup. El a teoretizat c dac nivelul mai nalt al relaiilor de
obiect este activat n relaiile terapeutice individuale, versiunile mai
primitive sunt mai degrab activate n cadrul tratamentelor de grup. O
combinaie a tratamentului individual i de grup n cadrul spitalizrii
ofer posibilitatea interveniei la ambele niveluri.
6.2 Principii dinamice in tratamentul spitalizat contemporan

o nelegere a diagnosticului, care
o mare atenie prilor slabe i tari ale Eului pacientului,
relaiilor de obiect intrapsihice ale acestuia, aa cum se manifest n
relaiile familiale i sociale, capacitii sale de abordare psihologic,
precum i originii infantile a problemelor curente. O evaluare psihodinamic poate duce clinicianulla concluzia c interveniile care vizeaz
interpretarea i descoperirea materialului incontient nu sunt adecvate.
Pentru pacienii cu o slbiciune semnificativ a Eului i! sau o afectare
O abordare
dinamic asigur
acord totodat
162
psihodinamic
cognitiv
de origine organic, sunt recomandate abordrile de susinere

a Eului i cele destinate consolidrii autostimei.
Teoriile psihanalitice ale dezvoltrii sunt utile pentru conceperea
planurilor terapeutice ale pacienilor spitalizai. O echip din spital,
informat psihanalitic, realizeaz c majoritatea pacienilor sunt oprii
n dezvoltarea lor. Cunoaterea teoriei psihanalitice i permite echipei
s rspund adecvat fa de nivelul de dezvoltare al pacientului,
acceptnd noiunea c pacientul este un copil n corpul unui adult.
Aceast perspectiv ajut membrii personalului s evite pericolul
depersonificrii (Rinsley, 1982), prin care ei se ateapt ca pacientul s
se comporte ca un adult matur i politicos, n ciuda psihopatologiei
severe. O astfel de depersonificare a constituit deseori istoria vieii
pacienilor cu tulburri severe n ceea ce privete interaciunea cu
membrii propriei familii.
Teoria psihanalitic ofer modele de intervenie croite pe nevoile de
dezvoltare adecvate fazei n care se afl pacientul, cum ar fi reflectarea
empatic (Kohut, 1971) i asigurarea unui mediu conintor (Stamm,
1985a; Winnicott, 1965). n acest context, limitele asociate cu structura
spitalului sunt considerate nu drept pedepse pentru un comportament
imatur i iritant, ci drept substitute externe pentru structurile intrapsihice care lipsesc. n acest sens, membrii personalului trebuie s
ndeplineasc funcii de Eu auxiliar, cum ar fi testarea realitii, controlul impulsurilor, anticiparea consecinelor (judecat) i accentuarea
diferenelor dintre Sine i obiect. Din perspectiva teoriei ataamentului,
personalul mediului spitalicesc asigur o baz sigur pentru pacieni.
Afectele intense sunt coninute pentru pacieni, pn cnd ele pot fi
modulate de ctre pacienii nii . Membrii personalului cultiv
ataamentul ascultnd istoriile personale ale pacienilor i ncercnd s
neleag perspectiva lor (Adshead, 1998).
Pacienii care se interneaz ntr-o unitate spitaliceasc sau ntr-un
spital de zi au tendina s repete propriile relaii familiale n mediul
respectiv. Mai precis, ei externalizeaz relaiile lor interne de obiect.
Reluarea relaiilor interne de obiect ale pacientului n aria interpersonal
oferit de mediu poate . fi cel mai bine neleas prin examinarea
mecanismelor de aprare ale clivajului i identificrii proiective. Dei
aceste mecanisme opereaz ntr-o oarecare msur la pacienii nevrotici,
ele sunt prevalente la pacienii cu un nivel de organizare a Eului de tip
borderline i psihotic, trsturi care pot caracteriza, de asemenea, grupul
de pacieni cel mai frecvent ntlnit n mediul intraspitalicesc. Mai mult,
aceste mecanisme sunt fr ndoial activate, cel puin n parte, de
dinamica de grup, inerent n echipa de lucru dintr-un spital sau spital
de zi. Clivajul i identificarea proiectiv lucreaz n tandem pentru
dezaprobarea i externalizarea reprezentrilor Sinelui sau obiectului,
frecvent asociate cu stri afective specifice. Aceast dezaprobare
dinamic
163
proiectiv este, de asemenea, o modalitate de a sili persoanele din

mediu s participe ntr-o versiune externalizat a unei relaii interne de
obiect.
Identificarea proiectiv opereaz incontient, automat i cu putere
de constrngere. Clinicienii se simt "agresai" sau constrni n a se
conforma rolului care li s-a atribuit n mod proiectiv. O axiom de baz
a tratamentului informat psihodinamic recunoate faptul c membrii
personalului sunt mai degrab asemntori cu pacientul, dect diferii
de acesta. Sentimentelor, fantasmelor, identificrilor i introieciilor
pacienilor le regsim elemente corespunztoare la membrii echipei.
Intruct aceste elemente care corespund pot fi mai puternic refulate la
membrii personalului atunci cnd sunt activate de ctre un pacient, ele
sunt frecvent trite ca fore strine care se npustesc asupra terapeutului. Symington (1990) a caracterizat acest proces de identifica~e proiectiv drept paradigma agresor jvictim, n care persoana este lipsit de
libertatea de a-i gndi propriile gnduri. ntr-adevr, clinicienii care
sunt inta materialului proiectat resimt deseori c ei sunt ntr-un fel de
legtur strns cu pacientul, n care ei nu pot gndi, simi sau funciona
n rolul lor terapeutic obinuit.
Definirea identificrii proiective n aceast manier sugereaz c o
mare parte din contratransferul intens trit de membrii personalului
poate fi neleas ca izvornd din identificrile incontiente cu aspecte
proiectate din lumea intern a pacientului. Totui, ar fi naiv i simplist
s considerm c toate reaciile emoionale care apar la terapeui ar
putea fi atribuite comportamentului pacienilor. Clinicienii vor
manifesta, de asemenea, reacii emoionale care in de forma clasic sau
ngust de contratransfer, n care terapeuii reacioneaz fa de pacieni
ca i cnd acetia ar fi persoane din trecutul terapeuilor. Unul dintre
avantajele muncii n contextul unei echipe terapeutice este faptul c
membrii acesteia se pot ajuta unul pe cellalt, pentru a putea diferenia
modelele contratransfereniale caracteristice bazate pe propriile probleme psihologice ale membrilor echipei de acelea care sunt identificri
impuse, cu aspecte proiectate din lumea intern a pacientului. Ar fi ideal
ca fiecare membru al echipei s poat face astfel de distincii n mod
individual, dar aceste expectaii nu sunt realiste ntr-un cadru cu mai
muli terapeui.
Descrierea mecanismelor de clivaj i de identificare proiectiv ofer

doar o explicaie parial a tendinei pacienilor de a externaliza
relaiile interne de obiect n relaiile din mediu. A sublinia faptul c
aceast repetiie apare incontient, automat i cu o for de constrngere nu explic suficient forele motivaionale incontiente din
spatele acestei repetiii. Pot fi identificate cel puin patru fore diferite
care contribuie la repetiia relaiilor interne de obiect (Gabbard, 1992b;
Pine, 1990).
164
psihodinamic
6.2.1 Controlul activ al traumei trite in mod pasiv

n recrearea modelelor internalizate de relaionare n cadrul spitalului sau spitalului de zi, pacienii pot ncerca s stpneasc activ
trauma trit pasiv. Prin reactivarea relaiilor problematice, pacienii
pot dobndi un sentiment de stpnire i control asupra relaiilor
traumatice din trecut, ntruct de data asta ei dein puterea.
6.2.2 Meninerea ataamentelor

Uniti
ale relaiilor de obiect sunt, de asemenea, restabilite cu

ntruct noile relaii servesc drept o modalitate de a menine
ataamentele fa de persoanele importante din copilrie, n special
prinii. Chiar dac relaiile din copilrie cu prinii au fost abuzive i
conflictuale, copilul le va privi totui ca surse de plcere (Pine, 1990). O
relaie sado-masochist este mai bun dect lipsa total a unei relaii
(Gabbard, 1989b). Mai mult, chiar relaiile "rele" sau chinuitoare pot
aduce alinare n sensul c ele sunt predictibile i fiabile i i asigur
pacientului un sentiment de continuitate i semnificaie (Gabbard, 1998).
Alternativa const ntr-un sentiment profund de abandon i anxietatea
de separare asociat acestuia.
terapeuii,
6.2.3 Un strigt de ajutor

A considera identificarea proiectiv doar ca pe un mecanism de
este o perspectiv ngust (vezi Capitolul 1). Dup cum
resimte cu putere persoana care este inta materialului proiectat,
aceasta este i o form de comunicare (Casement, 1990; Gabbard,
1989a; Ogden, 1982). Anxietile primitive opereaz ntr-un mod care
l face pe pacient s resimt o presiune extraordinar de a scpa de
afecte pe care nu le poate stpni, inclusiv reprezentrile Sinelui i
obiectului asociate cu aceste afecte. O oarecare uurare apare atunci
cnd un terapeut este forat s triasc materialul proiectat, care este
copleitor pentru pacient. Pacientul i poate comunica incontient
clinicianului: "Eu nu pot s exprim experiena mea intern, dar prin
crearea unor sentimente similare n tine, poate tu reueti s dovedeti
empatie pentru lupta mea intern i s m ajui cumva." Astfel, dei
identificarea proiectiv poate avea ca scop eliberarea unei persoane
de sentimente copleitoare i externalizarea lor ntr-un context
interpersonal, ea constituie, de asemenea, o modalitate de a cuta
ajutor pentru aceste sentimente, printr-o form rudimentar de
empatie (Casement, 1990).
aprare
6. Tratamente n pSihiatria
dinamic
165
6.2.4 O dorint
, de transformare
Relaiile interne de obiect abuzive pot fi de asemenea externalizate,
n sperana c ele pot fi transformate. Sandler i Sandler (1978) au
observat c pacienii internalizeaz o interaciune pe care i-o doresc, o
fantasm a relaionrii lor cu un printe, care le rspunde ntr-o manier
ce corespunde dorinelor. n acest sens, putem trage concluzia c
relaiile anterioare sunt repetate cu sperana incontient c de data asta
vor fi diferite (i.e., att obiectul, ct i Sinele vor fi transformate n relaia
fantasmatic la care tnjete pacientul).
Un spital de zi sau o unitate de spitalizare obinuit poate oferi o
form nou i diferit de relaionare interpersonal care faciliteaz
internalizarea unei relaionri mai puin patologice cu obiectul. n
mediul optim, scopul membrilor echipei este de a relaiona cu pacienii
astfel nct s evite s fie provocai s rspund aa cum ar face-o
reprezentrile interne de obiect ale pacienilor. Prin faptul c nu se
comport ca toi ceilali din lumea pacienilor, ei pot oferi noi obiecte i
noi modele de relaionare pentru pacient.
Rspunsurile iniiale fa de un pacient pot fi asemntoare cu ale
celorlali din mediul pacientului, dar pe msur ce membrii echipei se
familiarizeaz cu lumea obiectelor interne a pacientului, ei se strduiesc
s conin proieciile n loc s se identifice cu acestea. Fcnd acest lucru,
se rupe cercul vicios. Pacientul este confruntat cu un grup de persoane
care rspund diferit de toi ceilali. Aceste persoane ncearc s neleag
procesele interpersonale, n loc s se alture automat "dansului" celorlali.
Weiss et al. (1986), care au studiat nregistrrile audio ale analizelor
cu nevrotici, au ajuns la concluzia c un factor curativ al analizei const
n eecul analistului de a rspunde aa cum se ateapt analizandul.
Conform acestor cercettori, pacientul capt convingeri patologice
bazate pe interaciunile timpurii cu figurile parentale, iar apoi ncearc
incontient s schimbe aceste convingeri n analiz, astfel nct s poat
continua dezvoltarea. Cercetarea poate fi foarte bine aplicat ntr-un
cadru cu mai muli terapeui, unde pacienii testeaz continuu, dar
incontient, membrii echipei, pentru a vedea dac ei vor fi diferii de
figurile anterioare din mediul dinainte de spitalizare. Aceast situaie
necesit totui un avertisment. Membrii personalului care doar "se
poart frumos" cu pacientul l pot mpiedica pe acesta s retriasc i
s perlaboreze vechile modele de relaionare. Exist astfel, ntotdeauna,
un echilibru optim ntre a servi drept obiect nou i a servi drept obiect
vechi, n orice mediu terapeutic (Gabbard i Wilkinson, 1994). De-a
lungul timpului, modelele de relaionare cu "obiectul vechi" sunt
nlocuite treptat de modele noi de relaionare, bazate pe noi experiene
cu echipa terapeutic i pe o nou nelegere de ctre pacient a nevoii
sale incontiente de a recrea relaiile anterioare.
166
psihodinamic
n aceast formulare a relaiilor interne de obiect, sarcina terapeutic

este aceea de a diagnostic a cu atenie reprezentrile Sinelui i de obiect
ale pacientului i de a menine o vigilen constant n privina naturii
Sinelui i obiectului intern proiectat, n orice moment. n aceast sarcin
este inclus prezumia c terapeuii sunt suficient de familiarizai cu
reprezentrile interne proprii de Sine i de obiect, astfel nct s poat
face diferena dintre cele dou tipuri de contratransfer.
n modelul de tratament bazat pe transfer- contra transfer, echipa
terapeutic trebuie s menin o deschidere fa de sentimentele
puternice provocate de aceti pacieni. Examinarea contratransferului
trebuie s fie o parte integrant a procesului terapeutic. Membrii echipei
trebuie s accepte s serveasc drept containere pentru proieciile
Sinelui i de obiect ale pacientului i pentru afectele legate de relaiile
de obiect. n anumite cazuri, aceast abordare permite evitarea atitudinii
de "medic devotat" descris de Searles (1967/ 1979), n care terapeutul
ncearc s fie mereu iubitor, ca o aprare mpotriva tendinei de a
resimi sadism i ur fa de pacient. Dac terapeutul are reacii
emoionale excesiv de controlate sau aprate fa de pacient, procesul
diagnostic de identificare a acestor relaii interne de obiect va fi afectat.
Mai important, procesul terapeutic va fi o arad; pacientul va fi
incapabil s-I vad pe terapeut ca pe o persoan adevrat implicat
ntr-o relaie autentic de obiect ntreg.
Deschiderea fa de reaciile contratransfereniale trebuie s existe
n mod similar i la nivelul grupului. Persoanele aflate n poziii de
conducere a unitii trebuie s ncurajeze o atitudine care s nu fie
critic, de acceptare fa de reaciile emoionale variate ale membrilor
echipei vizavi de pacieni. Dac cei care conduc transmit ideea c echipa
ar trebui s-i ascund sentimentele personale pentru a le asigura un
bun tratament pacienilor, astfel de expectaii vor intra n rezonan cu
structura unui Supraeu deja hipertrofiat la majoritatea persoanelor care
lucreaz n serviciile de sntate mintal i vor activa suplimentar
aprrile interne ale acestora, orientate spre refulare, represie sau clivaj
al sentimentelor inacceptabile i al identificrilor.
n ciuda faptului c n ultimii ani a crescut presiunea pentru utilizarea
ntlnirilor echipei n vederea documentrii planurilor terapeutice de
orientare comportamental, reaciile emoionale ale membrilor echipei fa
de pacieni trebuie s fie discutate deschis i cu nelegere. Dac ntlnirile
echipei devin doar edine administrative orientate asupra sarcinilor, fr
s existe un timp destinat prelucrrii paradigmelor transfereniale--contra
transfereniale, consecina va consta n disfuncia echipei, ceea ce va afecta
procesul clinic. Mai mult, echipa nu va mai fi implicat ntr-un tratament
informat dinamic, ci doar n "managementul de caz".
Atitudinea conductorului unitii sau a celui al echipei este crucial
n determinarea atitudinii din cadrul discuiilor legate de contratransfer.
dinamic
167
Conductorul trebuie s fie un model pentru ceilali membri ai echipei,

prin examinarea deschis a propriilor sentimente i conilarea acestora
cu relaiile interne de obiect ale pacientului. Conductorul trebuie, de
asemenea, s valorizeze i s accepte exprimarea sentimentelor din
partea celorlali membri ai echipei i s evite interpretarea acestora drept
o manifestare a unor conflicte nerezolvate i ne analizate ale unei persoane din echip. Cnd un membru al echipei mprtete un sentiment perturbator legat de tratarea unui pacient, conductorul trebuie
s pun ntrebri de genul: "De ce are nevoie pacientul s trezeasc o
astfel de reacie n dumneavoastr?", "Ce repet pacientul?", "Cu ce
figur din trecutul pacientului v identificai?", "Cum putem utiliza
sentimentele pe care pacientul le trezete n dumneavoastr, pentru a
nelege modul n care partenera sau prietenii reacioneaz fa de el?".
Conductorul echipei terapeutice trebuie, de asemenea, s devin
familiar cu stilul uzual al fiecrui membru al echipei de a se relaiona
cu pacienii. Aceast contientizare trebuie s includ cunoaterea
reaciilor contratransfereniale caracteristice la anumite tipuri de
pacieni, precum i a unei funcionri mai adaptative i lipsite de
conflict. Familiarizarea cu aceste aspecte l va ajuta pe conductorul
echipei s observe deviaiile de la modelele caracteristice de relaionare
cu pacienii. Evident, n unele cazuri, conductorul echipei terapeutice
va trebui s abordeze anumii membri ai echipei n particular, referitor
la nevoia acestora de terapie personal sau de schimbare a carierei.
Membrii echipei terapeutice trebuie s tie c se pot atepta s
resimt sentimente puternice fa de pacient, care pot fi utilizate drept
unelte diagnostice i terapeutice. Se poate face distincia dintre a avea
sentimente puternice i a aciona n virtutea acestora. Evident, membrii
echipei trebuie avertizai s remarce i s discute cu ali membri, dar s
nu acioneze pe baza unor sentimente de natur agresiv sau erotic.
Ei trebuie s fie ncurajai s prelucreze sentimentele lor n cadrul
ntrunirilor de echip i s foloseasc aceste sentimente pentru a
diagnostic a i nelege relaiile interne de obiect ale pacientului. Pe
msur ce tratamentul progreseaz, membrii echipei vor nelege mai
bine relaiile interne de obiect ale pacientului, iar astfel vor fi mai puin
nclinai ctre identificare contratransferenial i vor putea, n schimb,
s clarifice distorsiunile pacienilor i natura lumii obiectelor interne ale
acestora. Dac membrii echipei au permisiunea s triasc sentimente
contratransfereniale puternice i s le discute devreme n cursul
tratamentului unui pacient, ei vor fi capabili s abordeze pacientul ntr-o
manier mai obiectiv, pe msur ce tratamentul nainteaz.
Dac terapeuii sunt nclinai s nege contra transferul lor de ur,
furie i dispre, datorit culpabilitii, ei vor comunica totui aceste
sentimente intense, ntr-un mod nonverbal (Poggi i Ganzarain, 1983).
Pacienii sunt extrem de capabili s detecteze acest mod de comunicare
168
Glen
o. Gabbard -
Tratat de pSihiatrie
psihodinamic
i pot, ca urmare, s devin din ce n ce mai paranoizi. n msura n care
membrii echipei recunosc propria lor ambivalen i o abordeaz mai

deschis, pacienii vor fi capabili s recunoasc ambivalena lor i s le
fie mai puin fric de ura lor. Atta timp ct membrii echipei neag ura
lor, ei doar confirm frica pacienilor c astfel de sentimente nu pot fi
exprimate i trebuie evitate cu orice pre.
Modelul interaciunii echip-pacient indicat aici este asemntor cu
acela propus pentru psihoterapeut n Capitolul 4. Membrii echipei din
spital trebuie s evite s fie distani i trebuie s se implice n cmpul
interpersonal al pacientului ntr-o manier spontan i controlat
totodat. Aceast capacitate de a-i permite s fie "absorbit", ns doar
parial, constituie o resurs extraordinar care le permite terapeuilor
s dobndeasc o nelegere empatic a problemelor relaionale ale
pacientului (Hoffman i Gill, 1988).
6.3 Clivajul intr-un cadru cu mai
muli terapeui
Unul dintre avantajele unui cadru cu mai muli participani la procesul terapeutic fa de terapia individual este faptul c toate reprezentrile Sinelui i de obiect ale pacientului sunt externalizate asupra
diferiilor membri ai echipei, dintr-o dat, n loc s se produc asupra
psihoterapeutului singur, progresiv, de-a lungul timpului. Astfel, acest
cadru servete ca o minunat unealt de diagnostic i tratament pentru
nelegerea procesului de clivaj (vezi Capitolul 2).
Clivajul n cadrul tratamentului spitalizat a fost bine descris ntr-o
serie de lucrri asupra contratransferului intens, evocat de pacienii cu
tulburare de personalitate borderline, rezistent la tratament (Burnham,
1966; Gabbard, 1986, 1989c, 1992b, 1994, 1997; Main, 1957). Cercetarea
empiric sugereaz faptul c mecanismul de clivaj nu apare doar la
pacienii borderline, ci este ntlnit la o larg varietate de tulburri de .
personalitate (Allen et al., 1988; Perry i Cooper, 1986). Membrii echipei
constat c i asum i apr poziii total opuse, una mpotriva celeilalte, cu o vehemen disproporionat fa de importana problemei.
Pacientul a oferit o reprezentare a Sinelui unei pri din echipa
terapeutic i o alt reprezentare a Sinelui unei alte pri (Burnham,
1966; Cohen, 1957; Gabbard, 1986, 1989c, 1992b, 1994, 1997; Searles,
1965). Prin identificare proiectiv, fiecare reprezentare a Sinelui provoac o reacie corespunztoare n terapeut, care poate fi neleas ca o
identificare incontient cu obiectul intern proiectat de ctre pacient.
Paradigma transfer- contra transfer produs de o constelaie Sine-obiect
poate s se deosebeasc dramatic de cea produs de o alta. Aceast
dinamic
169
discrepan
se poate manifesta n primul rnd n cadrul unei ntruniri

n care se discut despre pacient. Membrii echipei pot fi
uimii de diferitele descrieri auzite i se pot ntreba unul pe cellalt:
"Vorbim despre acelai pacient?".
Un clivaj evident de acest fel ilustreaz foarte clar faptul confirmat
de timp, i anume c pacientul recreeaz lumea obiectelor interne n
mediul spitalicesc (Gabbard, 1989c). Diferiii terapeui devin identificai
n mod incontient cu obiectele interne ale pacientului i joac roluri
ntr-un scenariu care este scris de ctre incontientul pacientului. Mai
mult, datorit elementului de control inerent identificrii proiective,
exist deseori o calitate obligatorie a reaciilor terapeuilor. Ei se simt
obligai s se comporte "ca altcineva". Dac nu ar fi implicat identificarea proiectiv, simplul clivaj intrapsihic care ar rezulta ar determina
puine tulburri n cadrul echipei. Nici echipa nu ar considera procesul
ca unul de clivaj, ntruct membrii acesteia nu s-ar simi n opoziie i
furioi unul pe cellalt.
Clivajul care apare n cursul tratamentului efectuat n spital reprezint o situaie special n care att clivajul intrapsihic, ct i cel interpersonal se dezvolt simultan (Hamilton, 1988). Aspectele interpersonale
ale clivajului care apar n cadrul echipei nsoesc, n mod clar, clivajul
intrapsihic din pacient. Identificarea proiectiv este vehiculul care
convertete clivajul intrapsihic n clivaj interpersonal.
Membrii echipei care sunt alei ca recipiente ale obiectelor interne
proiectate de ctre pacient nu sunt alei la ntmplare. Deseori, pacienii
borderline au o capacitate neobinuit de a detecta conflicte latente
preexistente ntre diferii membri ai echipei, iar proieciile lor vor fi
orientate n acord cu acestea. O viniet dintr-un caz real (Gabbard,
1989c) ilustreaz aceast modalitate.
de
echip,
Dra E, o pacient borderline de 26 de ani, a fost internat n spital de ctre

psihoterapeutul su dr. F, din cauza unei tentative de suicid. La zece zile dup
internare, n timp ce ea evoca nc ideaia suicidar, dr. F l-a abordat pe dl C, asistent
medical ef al serviciului, i i-a spus c dorete s o conduc pe dra E la campusul
colegiului local ca s se poat nscrie n semestrul urmtor. DI C a rspuns c, n
conformitate cu regulamentul spitalului, pacienii cu risc suicidar nu pot prsi
unitatea. El a sugerat ca dr. F s asiste la o ntrunire a personalului unitii pentru
a discuta mai mult despre managementul pacientei. Cnd dl C i-a explicat drei E
c nu poate prsi unitatea pentru ci se nscrie, ea s-a nfuriat pe dl C, acuzndu-l
c este un "tiran" cruia nu-i pas de nevoile pacienilor. Ea l-a comparat cu dr. F,
pe care l-a idealizat, spunnd c el este "singurul care m nelege" . La urmtoarea
ntlnire de echip s-a declanat o disput aprins ntre dr. F i dl C, care era
purttorul de cuvnt al echipei din serviciul respectiv. n timpul acestei dispute,
dl C i-a spus dr. F c acesta e bine cunoscut pentru dispreul su fa de politica
spitalului i pentru tendina lui de a trata pacienii ca "speciali". Ca o replic la
170
psihodlnamic
aceast acuzaie,
dr. F i-a rspuns dlui G c este cunoscut ca fiind cel mai rigid
cel mai punitiv dintre toi asistenii medicali ai spitalului.
Acest exemplu demonstreaz cum clivajul i identificarea proiectiv

:m apar fr o baz. Dra E a selectat, n mod clar, indivizii care se
_ otriveau paradigmelor interne obiect-relaie pe care le-a desemnat
acestora. Dup cum au remarcat mai muli autori (Adler, 1985;
Burnham, 1966; Shapiro et aL, 1977), exist ntotdeauna un smbure de
adevr n atribuirea de proiecii ale obiectelor interne membrilor echipei.
Aceast viniet reflect, de asemenea, o observaie fcut de Burnham
1966), care arat cum clivajul apare de obicei ntre acei terapeui care
sunt partizanii cadrului de referin administrativ (i.e., ce este bine
pentru grup) i cei care susin un cadru de referin individual, bazat
pe ceea ce este bine pentru un anume pacient. n sfrit, dei toi terap euii sunt supui riscului de a fi implicai n clivaje, modelul descris
n aceast viniet este probabil cel mai frecvent ntlnit n tratamentul
pacienilor borderline: psihoterapeutul este privit ca o figur idealizat,
pe cnd echipa terapeutic din spital este devalorizat, fiind considerat
insertsibil i punitiv. O alt trstur tipic a acestui aranjament este
c, n edinele de psihoterapie, pacientul poate omite informaiile legate
de activitile zilnice din serviciul respectiv i, n schimb, s se
concentreze exclusiv asupra memoriilor din copilrie i materialului
transferenial (Adler, 1985; Kemberg, 1984). n acest fel, psihoterapeutul
nu este la curent cu interaciunile problematice din cadrul serviciului i
este luat prin surprindere atunci cnd personalul mediu i atrage atenia
asupra acestora.
Ca rezultat al acestei forme de clivaj, Adler (1985) nota c echipa
terapeutic poate exclude psihoterapeutul din procesul planificrii
tratamentului. n aceast manier, membrii echipei din serviciul respectiv i pot consolida aliana, proiectnd "rutatea" i incompetena n
afara grupului din secia lor asupra psihoterapeutului. Dac acest proces
continu necontrolat, devine imposibil pentru membrii echipei i pentru
psihoterapeut s se reconcilieze i s se ntlneasc la j umtatea
drumului. Precum obiectele interne ale pacientului, aceste dou laturi
ale abordrii terapeutice nu pot fi integrate. Puterea regresiv a
grupurilor este bine cunoscut i poate duce la utilizarea clivajului i
identificrii proiective la indivizi care altfel sunt profesioniti bine
integrai (Bion, 1961; Kernberg, 1984; Oldham i Russakoff, 1987).
Presiunea pentru o utilizare intensiv asociat cu managementul
ngrijirilor poate servi ca o arie convenabil pentru clivaj. Echipa terapeutic poate ncerca s cimenteze o alian cu pacientul prin externalizarea ntregului potenial de furie i agresivitate. Inspectorul care
supervizeaz managementul ngrijirilor constituie un depozit natural
i convenabil pentru toate sentimentele negative, care pot aprea ntre
6. Tratamente n . psihiatria
dinamic
171
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - ----------
cei care particip la procesul terapeutic ~i pacient. Astfel, inspectorului

din partea asigurrilor de sntate i se poate atribui rolul de "obiect
ru" att de ctre pacient, ct ~i de ctre terapeui, care se pot consola
reciproc n legtur cu victimizarea lor de ctre inspector, evitnd n
acela~i timp orice discuie direct privind furia ~i agresivitatea transferenial-contratransferenial (Gabbard et al., 1991).
Cnd echipa ajunge la acest punct al fragmentrii, foarte frecvent
pacientul este cel blamat, considerndu-se c ncearc s dezbine ~i s
cucereasc (Rinsley, 1980). Ceea ce este deseori uitat n aceste situaii
este c procesul de clivaj este utilizat incon~tient ~i automat de ctre
pacieni pentru a-~i asigura supravieuirea emoional. Noi nu i acuzm
n general pe pacieni, pentru alte mecanisme de aprare . Singura
problem n cazul clivajului pare s fie legat de percepia terapeuilor
c pacientul este distructiv n mod con~tient ~i cu maliiozitate. Un
cadru de referin empatie este util pentru a le reaminti membrilor
personalului de ngrijire c fenomenul de clivaj este ncercarea pacientului de a elimina propria tendin la distrugere, spre a-~i asigura
protecia personal.
Pentru a sintetiza, clivajul ntr-un cadru cu mai muli participani la

procesul terapeutic include patru trsturi de baz: 1) procesul apare la
un nivel incon~tient; 2) pacientul i percepe pe membrii echipei n feluri
extrem de diferite, n funcie de proieciile reprezentrilor obiectelor
interne ale pacienilor ~i se poart cu fiecare membru n mod diferit,
conform acestor proiecii; 3) membrii echipei reacioneaz fa de
pacient prin intermediul identificrii proiective, ca ~i cnd ei ar fi cu
adevrat aspectele proiectate ale pacientului ~i 4) ca rezultat, cei implicai n procesul terapeutic ~i asum poziii opuse, n cadrul ntrunirilor de echip referitoare la pacient ~i apr aceste poziii cu o
vehemen extraordinar (Gabbard, 1989c).
6.4 Managementul clivajului intr-un cadru

cu mai muli terapeui
discuie referitoare la managementul clivajului trebuie s
cu avertismentul lui Burnham (1966) c a preveni complet
clivajul nu este nici posibil, nici dezirabil. Ca ~i alte mecanisme de
aprare, clivajul ofer o supap de siguran, care protejeaz pacienii
de ceea ce ei percep ca fiind o primejdie cople~itoare. Este un proces
care se va dezvolta indiferent de msurile preventive luate de terapeui.
Este esenial ns ca echipa terapeutic s monitorizeze n permanen
clivajul, pentru a-l mpiedica s distrug tratamentul, s devasteze
Orice
nceap
172
psihodlnamic
morala echipei i s afecteze ireparabil anumite relaii dintre membrii

echipei. Din astfel de situaii au rezultat cazuri de morbiditate psihiatric sever i demisii ale membrilor echipei (Burnham, 1966; Main,
1957).
E ducaia este una dintre modalitile importante de a ajuta
personalul s abordeze clivajul. Toi profesionitii din cadrul sntii
mintale, care lucreaz cu pacieni cu tulburri severe, ar trebui s aib
cunotine aprofundate referitoare la conceptul de clivaj i variantele
acestuia. Dac membrii echipei nu pot recunoate clivajul atunci cnd
se dezvolt, abordarea situaiei poate fi fr speran. n discuiile
despre contratransfer, membrii personalului pot fi ncurajai s exerseze
pentru a putea conine aspecte proiectate ale pacientului, n loc s
acioneze n conformitate cu acestea. Sentimentele intense fa de
pacieni ar trebui privite ca un material util pentru discuii i supervizare mai degrab dect ca reacii interzise, care ar trebui ascunse fa
de supervizori. Dezvoltnd o nelegere a mecanismului de clivaj,
membrii echipei pot nva s evite exploatarea acestuia, refuznd s
accepte idealizarea, care ar intra n coluziune cu devalorizarea altor
membri ai echipei (Adler, 1973; Shapiro et al., 1977). Membrii personalului trebuie s nvee, de asemenea, s-i monitorizeze tendinele
contratransfereniale de a proiecta aspecte din ei nii asupra pacientului.
Totui educaia este doar nceputul. ntlnirile de echip regulate i
frecvente, care includ psihoterapeutul pacientului, trebuie s fac parte
din rutina unui serviciu de psihiatrie. Trebuie stabilit o atmosfer de
comunicare deschis, referitoare la conflicte, atmosfer care s fie
monitorizat de ctre personal. Cu muli ani n urm, Stanton i Schwartz
(1954) au demonstrat n mod convingtor valoarea profilactic a scoaterii
la iveal i a discutrii divergenelor ascunse din cadrul echipei.
Psihoterapeuii trebuie s se considere ca fcnd parte din echipa
terapeutic i s se alieze la deciziile administrative ale echipei serviciului
respectiv (Adler, 1985). O aderen rigid la grija legat de confidenialitate poate alimenta tendinele pacientului de a recurge la clivaj.
Unul dintre scopurile principale n tratamentul pacienilor cu patologii majore de caracter este cel de a integra reprezentrile clivate ale
Sinelui i obiectului. Dei interpretarea mecanismului de clivaj poate
ajuta pacienii s dobndeasc o perspectiv mai moderat i mai
realist despre ei nii i despre ceilali, ea este rareori suficient pentru
a corecta clivajul care apare n spital la nivelul grupului. Interpretrile
fcute pacientului sunt considerate ca secundare altor intervenii la
nivelul interaciunilor echipei. Corespunztor abordrii de ctre
psihoterapeut a lumii interne a pacientului este elul echipei de a integra
i modera obiectele externe.
n acest scop, este deseori util s se ntlneasc membrul echipei
identificat cu obiectul ru, terapeutul identificat cu obiectul bun i
dinamic
173
pacientul, pentru a discuta deschis percepia pacientului, precum 9i ceea

ce se ntmpl. Acest aranjament face s fie mai greu pentru pacient s
menin perspective opuse, ntruct ambii terapeui acioneaz
omene9te 9i rezonabil. Mai mult, terapeuii care sunt pU9i ntr-o astfel
de situaie rmn de obicei mai puin n opoziie 9i se deplaseaz ctre
o poziie de mijloc. Va fi astfel subminat ns 9 i separarea impus de
mecanismul de clivaj. De9i aceast confruntare poate cre9te temporar
anxietatea pacientului, ea transmite totodat mesajul c sentimentele
negative pot fi coninute n cadrul relaiilor interpersonale, fr
consecine dezastruoase.
Atunci cnd situaia are o ncrctur emoional foarte mare, nct
participanii nu doresc s se ntlneasc, poate fi invitat un specialist
obiectiv, care s medieze discuia (Gabbard, 1986). Specialistul poate
ndeplini rolul unui Eu observator pentru grup~ ncurajndu-i astfel pe
acei indivizi implicai n clivaj s se identifice cu acea funcie, a9a cum
Shapiro et al. (1977) au descris funcia psihoterapeutului la ntlnirile
cu adolescenii borderline 9i familiile lor.
Aceste ntruniri presupun recunoa9terea, de ctre toate prile
implicate, c exist un proces de clivaj n desf 9 urare. O astfel de
recunoa9tere constituie un pas major spre managementul cu succes al
clivajului. n mod normal, membrii echipei vor fi foarte reticeni s
accepte c sunt implicai ntr-un clivaj. Cnd este convocat o gedin
special pentru a discuta dinamica grupului legat de un pacient
anume, poate exista o rezisten foarte puternic din partea membrilor,
ntruct o astfel de ntlnire l poate face pe pacient s par prea special
(Burnham, 1966). Dac psihoterapeutul pacientului este implicat n clivaj
9i particip cu bunvoin la ntlnirea echipei, s-ar putea ca acesta s
vizeze altceva. n special atunci cnd este idealizat de ctre pacient,
terapeutul poate s adopte o atitudine condescendent, de educator al
echipei, astfel nct membrii echipei s neleag reaciile lor contratransfereniale 9i dinamica pacientului, a9a cum nelege 9i psihoterapeutul. n aceast situaie, mesajul implicit al psihoterapeutului este c
nelegnd pacientul, membrii echipei vor nceta s mai dea vina pe
pacient. n loc s considere aceast ntlnire de echip ca o bun ocazie
de a discuta procesul de clivaj, psihoterapeutul este convins c el are
dreptate, n timp ce toi ceilali gregesc. Faptul c este idealizat poate fi
att de plcut, L.rlct terapeutul s nu doreasc s examineze idealizarea
ca fcnd parte din procesul de aprare al pacientului (Finell, 1985).
Aceast abordare va face, n mod evident, ca furia personalului s
creasc, accentund deci clivajul.
Cnd se organizeaz o ntlnire de echip pentru a discuta un posibil
clivaj, toi participanii ar trebui desigur s se apropie unul de cellalt,
cu prezumia c toi sunt clinicieni rezonabili 9i competeni, crora le
pas de bunstarea pacientului. Atunci cnd o astfel de abordare este
174
Glen
eficient,
grupul simte c fiecare membru al personalului a adugat o

pies de puzzle, astfel nct ntregul devine mai clar (Burnham, 1966).
Totu~i unele clivaje par ireparabile ~i, aa cum obiectele interne ale
pacientului nu pot fi integrate, nici obiectele externe nu se pot reconcilia
unul cu cellalt. Dac psihoterapeutul joac rolul unui obiect devalorizat, impasul poate determina uneori echipa s recomande un nou
terapeut (Adler, 1985).
Cu ct clivajul va fi descoperit mai repede, cu att el va fi mai puin
consolidat i deci mai uor de modificat. Anumite semnale de alarm
ar trebui monitoriza te n permanen n cadrul ntlnirilor echipei:
1) cnd un terapeut este neobinuit de punitiv fa de un pacient, 2) cnd
un altul este neobinuit de indulgent, 3) cnd un terapeut apr n mod
repetat un pacient de comentariile critice fcute de ali membri ai echipei ~i 4) cnd un membru al echipei crede c nimeni altcineva nu poate
nelege pacientul (Gabbard, 1989c).
Cnd membrii echipei pot trece peste mndria lor i pot accepta c
ar putea fi implicai ntr-o identificare incontient cu aspecte proiectate
ale pacientului, ei pot dovedi empatie fa de sentimentele i prerile
celorlali colegi. Aceast bunvoin de a lua n considerare punctul de
vedere al altei persoane poate duce la o colaborare spre binele pacientului, care rezult n ameliorarea marcat a procesului de clivaj. Clivajul
intern al pacientului ncepe deseori s se repare n acelai timp cu
ameliorarea clivajului extern, de la nivelul echipei (Gabbard, 1986).
Aceast dezvoltare paralel poate fi neleas ca a treia etap a identificrii proiective - reprezentarea obiectului pacientului, care a fost
anterior clivat i proiectat, a fost coninut i modificat de ctre
terapeui i a fost apoi reintroiectat (n forma modificat) de ctre
pacient, ntr-un context interpersonal semnificativ. Prin abordarea
divergenelor dintre ei cu bun credin, membrii echipei pot asigura o
atmosfer n care predomin experienele bune, fa de cele rele - o
condiie esenial pentru a permite integrarea iubirii i urii n pacient.
6.5 Rolul tratamentului de grup in serviciul de psihiatrie

Descrierile anterioare referitoare la introiecia i proiecia reprezentrilor Sinelui i de obiect ilustreaz nevoia unei monitorizri atente
a proceselor care se desfoar la nivelul grupului, n orice serviciu de
psihiatrie. Este esenial s aib loc ntruniri frecvente ale echipei
terapeutice pentru integrarea framentelor clivate care circul printre
membrii personalului i pacieni. In mod similar, ntlnirile regulate de
grup cu pacienii asigur O prelucrare atent a interaciunilor dintre
dinamic
175
membrii personalului i pacieni, precum i dintre pacieni. Ele servesc,

de asemenea, la prevenirea punerii n act a conflictelor care apar n
aceste relaii. Teoria relaiilor de obiect ofer un cadru conceptual
valoros pentru nelegerea proceselor care se desfoar la nivelul
grupului, n serviciul de psihiatrie (Kernberg, 1973, 1984; Oldham i
Russakoff, 1987). Stanton i Schwartz (1954) au artat cum dinamica din
cadrul grupului pacienilor poate reflecta direct o dinamic similar n
grupul membrilor personalului. Mai specific, este ceva obinuit ca
anumii pacieni s pun n act unele conflicte ascunse dintre membrii
personalului. Abordarea sistematic a conflictelor interpersonale att
n ntlnirile echipei terapeutice, ct i n ntlnirile dintre pacieni i
echip este important pentru identificarea proceselor paralele din cele
dou grupuri.
Accentul real care se pune pe grupurile mici de pacieni n cadrul
serviciului de spitalizare sau de spitalizare de zi variaz n funcie de
structura Eului pacienilor i de categoria diagnostic n care se ncadreaz acetia. Totui, n general, edinele de psihoterapie de grup
servesc drept interfa ntre dificultile intrapsihice ale pacienilor i
conflictele pe care le au n mediul lor. Kibel (1987) a sugerat ca aceste
grupuri s se concentreze asupra dificultilor interpersonale care apar
n viaa de zi cu zi dintr-un spital. Aceste dificulti pot fi corelate cu
deficienele i conflictele intrapsihice ale pacienilor. El a sugerat s nu
se pun un prea mare accent pe transfer n astfel de grupuri, ntruct
anxietatea generat de prelucrarea transferului ar putea coplei att Eul
individual, ct i pe cel colectiv al grupului. Pe de alt parte, Horwitz
(1987) considera c orientarea spre transfer poate fi important n
grupurile de pacieni internai, contribuind la ntrirea alianei
terapeutice din cadrul grupului. Atunci cnd edinele grupurilor mici
sunt corect conduse, ele pot deveni un adevrat rai sau sanctuar, n care
pacienii s-i poat discuta sentimentele referitoare la experiena lor
de pacieni internai ntr-un serviciu de psihiatrie. De asemenea, n
aceste edine membrii echipei pot, la rndullor, s valideze acele
sentimente i experiene (Kibel, 1987). O utilizare mai specific a
grupurilor de pacieni internai este discutat n Seciunile II i III ale
acestui volum, n contextul unor entiti diagnostice distincte.
6.6
Indicaii
pentru abordarea informat dinamic
S-ar putea protesta c acest model de tratament, bazat pe transfer i

contratransfer, este mai uor de aplicat la pacienii borderline i cu
tulburri afective, dect la cei cu schizofrenie. Pacientul cu schizofrenie,
176
pslhodinamlc
retras, pare s nu poat forma o relaie transferenial cu cei care l

trateaz. De fapt, relaiile interne de obiect ale pacientului cu schizofrenie sunt recrea te n mediul din spital, pas cu pas, la fel ca acelea ale
pacientului borderline. Ele sunt doar mai puin dramatice. Rangell
(1982) nota c afirmaia lui Freud conform creia pacienii cu nevroze
narcisice nu formeaz transferuri este singura observaie clinic fcut
de el care nu a fost validat de experiena analitic ulterioar. A~a cum
sublinia Brenner (1982), aparenta lips a transferului este transferul.
Pacientul cu schizofrenie a recreat propria lume de obiecte interne,
precum ~i pacientul borderline. Chiar ~i pacienii cu schizofrenie au
setul lor unic de aprri caracterologice. De9i muli pacieni nu au
nevoie de aplicarea acestui model n timpul unei spitalizri scurte,
aceast form de tratament este cu siguran util pentru cei ale cror
aprri afecteaz compliana (vezi Capitolul 7).
O alt posibil obiecie este aceea c un cadru conceptual bazat pe
modificarea relaiilor de obiect nu este aplicabil n contextul unui
tratament de scurt durat n acela9i fel n care el se poate aplica n
contextul unui tratament spitalizat prelungit. Eroarea acestui argument
const n considerarea tratamentului spitalizat ca avnd loc ntr-un vid
9i nu ca fiind un segment dintr-un efort continuu, care se desf 9 0ar
de-a lungul mai multor luni sau ani. Exist un efect cumulatv al
diferitelor frustrri ale expectaiilor incon9tiente ale pacientului de-a
lungul timpului. Doar prin egecul repetat de a provoca acela9i model
de reacii n terapeui pacienii vor ncepe, pn la urm, s asimileze
9i s internalizeze noile relaii de obiect care li se prezint. Membrii
echipei unui serviciu de spitalizare complet sau parial, psihoterapeutul, prietenii ~i familia pot, n final, s ofere suficiente experiene 9i
rspunsuri noi, pentru a ntri Eul pacientului 9i a ameliora relaiile sale
de obiect, pn la un nivel suficient pentru o mai bun funcionare n
societate.
Erori serioase de tratament pot aprea la fel de u~or ntr-un serviciu
de scurt durat, ca 9i ntr-unul de lung durat. O nelegere psihodinamic sofisticat a pacientului i ajut pe cei care l trateaz, n
eforturile lor de a evita erorile de tehnic . De exemplu, ei pot evita
capcana coluziunii cu atitudinea pasiv a pacientului fa de tratament.
O noiune dinamic fundamental este aceea c pacientul este un
colaborator n procesul terapeutic. Tratamentul informat psihodinamic
ncurajeaz pacienii s reflecteze asupra legturilor dintre situaia lor
prezent 9i antecedentele din c;opilrie, astfel nct s poat ncepe s
nelea felul n care ei perpetueaz modelele formate cu mult timp n
9
urm. In strns conexiune cu aceast noiune este ideea c pacienii
sut;:t capabili s ntreprind aciuni pentru a schimba situaia lor.
In sensul original dat de Sigmund Freud (1914/1958) termenului de
acting out, el nota tendina transferenial a pacienilor de a repeta n
dinamic
177
aciune
ceva din trecutul lor, n loc s i aduc aminte i s verbalizeze

acel ceva. Acelai fenomen apare n cadrul tratamentului spitalizat sau
din spitalul de zi, n care pacienii repet modalitatea lor caracteristic
de a-i folosi pe alii n ncercarea de a-i gratifica propriile nevoi i
dorine. O alt noiune psihodinamic de baz este aceea c pacienii
trebuie s se orienteze ctre reflecie i ctre verbalizarea experienei
interne, n loc s-i permit acesteia s-i mping direct la aciune. Acei
pacieni care, din cauza disfunciei cognitive, unui grad redus de
inteligen sau tendinei la izolare de natur psihotic, nu se pot angaja
ntr-un schimb verbal productiv cu membrii echipei, pot totui s
beneficieze de pe urma aspectelor experieniale nonverbale ale formelor
noi de relaionare cu obiectele. Dup cum sublinia Ogden (1986), un
tratament nu trebuie s fie verbal pentru a fi de natur psihodinamic.
n ultimii ani, s-au adunat dovezi care susin eficiena tratamentului
spitalizat informat psihanalitic, n special n privina tulburrilor de
personalitate (Dolan et aL, 1997; Gabbard et aL, 2000). Datele arat c i
tratamentul care urmeaz dup spitalizare este la fel de important
pentru obinerea unor rezultate bune. Chiesa et al. (2003) au comparat
dou modele de intervenie psihosocial pentru tulburri de personalitate. Pacienii erau repartizai, dup ceea ce manifestau, n dou
grupuri. Primul grup era tratat n condiii de internare prelungit, timp
de un an, fr s existe un tratament specializat n ambulatoriu dup
externare. Cel de-al doilea prevedea 6 luni de tratament n condiii de
internare, urmate de 18 luni de edine de terapie orientat psihanalitic,
de dou ori pe sptmn, n ambulatoriu i de nc 6 luni de intervenie
psihosocial, asigurat de asistente comunitare. Un al treilea grup a fost
alctuit dintr-un lot martor de pacieni cu tulburri de personalitate,
crora li s-a asigurat ngrijire psihiatric standard, fr psihoterapie.
Cele dou grupuri de pacieni care au urmat un tratament informat
psihanalitic au fcut dovada unei ameliorri foarte semnificative dup
doi ani, pe cnd n cel de-al treilea grup, cu ngrijire psihiatric general,
care nu a primit un astfel de tratament, nu s-au nregistrat schimbrL
Cnd pacienii care au primit doar tratament spitalizat prelungit au fost
comparai cu pacienii tratai conform modelului n dou etape, cei cu
durat de spitalizare mai scurt urmat de tratament n ambulatoriu au
nregistrat rezultate superioare.
ntr-un studiu foarte sofisticat asupra tratamentului informat
psihanalitic, efectuat ntr-un spital de zi, Bateman i Fonagy (1991,2001)
au randomizat 38 de pacieni cu tulbur.a re de personalitate borderline
fie pentru spitalizare parial, fie pentru ngrijire psihiatric general.
Pacienii tratai n spitalul de zi au nregistrat rezultate mult mai bune
la toate evalurile i au continuat ameliorarea, dup ncheierea tratamentului. Tratamentul lor s-a dovedit a fi eficient i din punctul de vedere
al costului, n comparaie cu asistena psihiatric general, pe care au
178
Glen
o. Gabbard -
psihodlnamic
primit-o ceilali (Bateman i Fonagy, 2003). Acest studiu este discutat

n detaliu n Capitolul 15.
n instituiile psihiatrice contemporane, teoria i tehnica psihodinamic trebuie s-i capete locul lor alturi de interveniile psihofarmacologice, abordarea familiei, teoria sistemelor i considerentele
socioculturale. Chiar i cu pacienii care nu sunt rezisteni la tratament,
marele avantaj al acestei abordri, prin prisma relaiilor de obiect, este
c ofer membrilor echipei un sentiment de control asupra reaciilor
contratransfereniale intense. Educaia i nelegerea oferite membrilor
echipei de ctre un clinician informat psihodinamic fac ca munca
acestora s fie mai suportabil i mai semnificativ, n condiiile unor
atacuri emoionale permanente din partea pacienilor cu tulburri severe.
dinamic
179
Sectiunea
II:
,
ABORDRI DINAMICE ALE
TULBURRILOR DIN AXA I
7. Schizofrenia
Nu
exist perioad
rela ional
de dezvoltare atunci cnd fiina

interpersonal.
uman exist
n afara teritoriului
Harry Stack Sullivan
Factorii genetici joac un rol major n dezvoltarea schizofreniei.

Studiile cel mai bine controlate sugereaz o concordan pentru
schizofrenie la gemenii monozigoi ntre 40% i 50%, n timp ce
concordana la gemenii dizigoi este aproximativ similar cu cea gsit
la frai (Kety, 1996; Plomin et al., 1990). Totui, la fel ca pentru toate
bolile psihiatrice de fapt, nu sunt implicate modele clar mendeliene de
transmitere. Se pare c exist o eterogenitate genetic - cu alte cuvinte,
sunt implicate probabil mai mult dect o singur gen afectat i exist
mai mult dect un singur tablou genetic subiacent bolii. De asemenea,
se pare c se aplic i penetrana incomplet, deoarece mai puin de
jumtate dintre perechile de gemeni monozigoi sunt concordante. i
factorii de mediu par s fie implicai n dezvoltarea schizofreniei, dei
nu exist deocamdat un consens privind natura exact a acestor injurii
de mediu. Printre factorii posibili se afl traumele la natere, infecia
viral n cursul sarcinii, probleme ale aportului sanguin intrauterin,
factori nutriionali, accidente de dezvoltare i unele traume din copilrie
(Kety, 1996; Olin i Mednick, 1996). Cercetri recente arat c faptul de
a fi crescut ntr-un mediu urban (Pedersen i Mortensen, 2001) i
traumatismele cranio-cerebrale n copilrie (Abdelmalik et al., 2003) ar
putea s creasc riscul pentru dezvoltarea schizofreniei.
Nici unul dintre rezultatele cercetrilor biologice nu atenueaz
impactul unui fapt ireductibil - schizofrenia este o boal care survine
la o persoan cu o configuraie psihologic unic . Chiar dac factorii
genetici ar reprezenta 100% din etiologia schizofreniei, clinicienii tot
s-ar confrunta cu un individ complex din punct de vedere dinamic, care
reacioneaz la o boal profund perturbant. Abordri psihodinamice
sofisticate ale ngrijirii pacientului schizofren vor continua ntotdeauna
s fie componente vitale ale arsenalului terapeutic al clinicianului.
7. Schizofrenia
183
nu mai mult de 10% dintre pacienii schizofreni pot s

funcioneze cu succes cu un tratament constnd doar n medicaie antipsihotic i internare de scurt durat (McGlashan i Keats, 1989). Restul
de 90% pot beneficia de abordri terapeutice de inspiraie dinamic,
incluznd farmacoterapia dinamic, terapia individual, terapia de
grup, abordrile familiale i antrenarea pentru ndeplinirea de sarcini,
ca elemente cruciale n ngrijirea cu succes a schizofreniei lor.
Nu exist un tratament unic al schizofreniei. Toate interveniile
terapeutice trebuie s fie croite pentru nevoile unice ale pacientului
individual. Schizofrenia este o boal eterogen cu manifestri clinice
variate. O organizare folositoare a descrierii simptomatologiei tulburrii
este o clasificare n trei grupe: 1) simptome pozitive, 2) simptome
negative i 3) tulburri ale relaiilor personale (Andreasen et aL, 1982;
Keith i Matthews, 1984; Munich et aL, 1985; Strauss et aL, 1974). Pentru
prima dat propus de Strauss et al. (1974), acest model distinge trei
procese psihopatologice separate ntlnite la pacienii schizofreni.
Aceast clasificare este una dintre mai multe care au fost sugerate. Unii
propun ca a treia grup s cuprind simptomele de dezorganizare
mintal sau cognitiv . Eu am ales s m concentrez asupra tulburrilor
relaiilor personale datorit relevanei lor pentru o abordare terapeutic
de inspiraie psihodinamic . Printre simptomele pozitive se numr
tulburrile coninutului gndirii (cum sunt delirurile), tulburrile de
percepie (cum sunt halucinaiile) i manifestrile comportamentale
(cum sunt catatonia i agitaia) care se dezvolt n timp scurt i adesea
nsoesc un episod psihotic acut.
n timp ce simptomele pozitive floride constituie "o prezen"
incontestabil, simptomele negative ale schizofreniei sunt mai bine
categorisite ca "o absen" a funciei. Simptomele negative includ afectul
restricionat, srcia gndirii, apatia i anhedonia. Pacienii la care
predomin un tablou simptomatologic negativ pot fi caracterizai
printr-un numr de trsturi care indic anomalii structurale cerebrale,
incluznd adaptare premorbid deficitar, performan colar redus,
dificultate mai mare n meninerea serviciului, rezultate slabe la testele
cognitive, rspuns slab la tratament, debut precoce i dificulti premorbide n funcionarea social i instrumental (Andreasen et al.,
1990).
Carpenter et al. (1988) au sugerat Q distincie suplimentar n cadrul
simptomelor negative. Ei au remarcat c anumite forme de retragere
social, afect plat i srcire aparent a gndirii pot s fie de fapt secundare anxietii, depresiei, deprivrii ambientale sau efectului medicamentelor. Aceste manifestri nu ar trebui s fie etichetate ca simptome
negative pentru c au durat scurt i sunt secundare. Carpenter et al.
(1988) au propus termenul de sindrom deficitar pentru a se referi la
simptomele negative clar primare care persist n timp. Durata simptoProbabil
184
psihodinamic
/ melor negative este, de asemenea, semnificativ pentru prognostic.

Kirkpatrick et al. (2001) au subliniat c patologia deficitar define~te un
grup de pacieni cu o boal care este fundamental diferit de schizofrenia fr trsturi deficitare. Ei au semnalat c tulburarea deficitar
are o evoluie diferit, corelaii biologice diferite ~i un rspuns terapeutic
diferit.
La fel ca simptomele negative, tulburrile relaiilor personale tind s
se dezvolte pentru o perioad lung de timp. Aceste probleme se alimenteaz dintr-un substrat caracterologic ~i includ numeroase dificulti
interpersonale la fel de variate ca ~i manifestrile personalitii umane.
Manifestrile principale ale tulburrii relaiilor interpersonale includ
retragerea, expresiile inadecvate ale agresivitii ~i sexualitii, lipsa
con~tienei pentru nevoile celorlali, solicitrile excesive ~i inabilitatea
de a avea contacte semnificative cu ali oameni. Aceast a treia categorie
. este mai puin riguros definit fa de celelalte dou pentru c n mod
fundamental fiecare schizofrenic se confrunt cu probleme n relaio
narea interpersonal. ntr-adevr, toate cele trei categorii au zone largi
de suprapunere ~i un pacient schizofren se poate deplasa de la o form
la alta n cursul evoluiei bolii. Cel mai folositor aspect al acestor trei
modele este c ele faciliteaz categorisirea principalelor manifestri ale
bolii n fiecare moment, astfel ca tratamentul s poat fi adaptat n mod
adecvat. Aceste distincii au valoare euristic ~i practic nu numai la
nivelul simptomelor descriptive, ci ~i pentru evaluarea consideraiilor
dinamice.
7.1 nelegerea psihodinamic a schizofreniei

Au fost propuse numeroase modele psihodinamice pentru a ajuta
clinicienii n nelegerea procesului schizofrenic. Controversa conflict
versus deficit (descris n Capitolul 2) este o caracteristic proeminent
n discutiile
teoriilor schizofreniei. Freud nsusi
,
, a oscilat ntre modelul
conflictului ~i modelul deficitului n schizofrenie pe parcursul evoluiei
propriei lui conceptualizri (Arlow ?i Brenner, 1969; Grotstein, 1977a,
1977b; London, 1973a, 1973b; Pao, 1973). Multe dintre conceptualizrile
lui Freud (1911/1958,1914/1963,1915/1963, 1924a/ 1961, 1924b/1961)
s-au dezvoltat din noiunea sa de investire, care se refer la cantitatea
de energie ata~at oricrei structuri intrapsihice sau reprezentri de
obiect. El era convins c schizofrenia se caracterizeaz prin dezinvestirea
obiectelor. Uneori, el a folosit acest concept de dezinvestire pentru a
descrie deta~area investirii emoionale sau libidinale de la reprezentrile
intrapsihice ale obiectului; alteori, el a folosit termenul pentru a descrie
7. Schizofrenia
185
retragerea social fa de persoane reale din mediu (London, 1973a).

Freud a definit schizofrenia ca regresie de r spuns la frustrare i
conflictul intens cu ceilali. Aceast regresie de la relaionarea de obiect
la un stadiu autoerotic de dezvoltare a fost nsoit de retragerea
investiiei emoionale de la reprezentrile de obiect i de la figurile
externe, fapt care explic aspectul de retragere autist la pacienii
schizofreni. Freud (1914/1963) a postulat c investirea pacientului era
apoi reinvestit n Sine sau Eu.
Ali autori (London, 197;3a, 1973b; Wexler, 1971) au vzut teoria lui
Freud a dezinvestirii ca o confirmare a modelului deficitar n schizofrenie dei, n mod clar, Freud a ncercat s ia n calcul i conflictul.
Dup ce a dezvoltat modelul structural, i-a revizuit n mod corespunztor i viziunea asupra psihozei (Freud, 1924a/1961, 1924b/1961).
In timp ce nevroza era vzut ca un conflict ntre Eu i Se, psihoza era
privit ca un conflict ntre Eu i lumea exterioar . Psihoza implica o
tgduire i consecutiv remodela re a realitii. n ciuda acestei revizuiri, Freud a continuat s vorbeasc de retragerea investirii i reinvestirea
sa n Eu. El a folosit retragerea investirii obiectului pentru a explica
observaia sa c, fa de pacienii nevrotici, pacienii schizofreni erau
incapabili s dezvolte transferuri.
Noiunea lui Freud c pacienii schizofreni nu dezvolt ataamente
transfereniale era fr ndoial legat de faptul c el nu a ncercat
eforturi terapeutice intensive cu astfel de pacieni. Pe de alt parte,
Harry Stack Sullivan i-a dedicat viaa tratamentului schizofreniei i a
ajuns la concluzii foarte diferite. El credea c etiologia tulburrii rezult
din dificulti interpersonale precoce (n special n relaia copil-printe)
i a conceptualizat tratamentul ca un proces interpersonal pe termen
lung care ncearc s abordeze acele probleme precoce. Dup Sullivan
(1962), mamele deficiente i produc bebeluului un Sine ncrcat cu
anxietate i mpiedic obinerea satisfacerii nevoilor de ctre copil. Acest
aspect al experienei Sinelui este apoi disociat, dar afectarea autostimei
este profund. n viziunea lui Sullivan, debutul schizofreniei era o
retrezire a Sinelui disociat care conduce la o stare de panic i apoi la
dezorganizarea psihotic. Sullivan considera c ntotdeauna este prezent capacitatea pentru relaionare interpersonal, chiar la cei mai
retrai pacieni schizofreni. Munca lui de pionierat cu pacienii
schizofreni a fost dus mai departe de ctre discipolul su, Frieda
Fromm-Reichmann (1950), care a subliniat c persoanele cu schizofrenie
nu sunt fericite cu starea lor de retragere. Sunt oameni fundamental
singuratici, care nu-i pot depi frica i nencrederea n ceilali cauzate
de ~xperienele nefaste precoce din viaa lor.
In timp ce Sullivan i urmaii lui au dezvoltat teorii interpersonale,
susintorii timpurii ai psihologiei Eului observau c perturbrile
delimitrii granielor Eului reprezint unul dintre principalele deficite
186
Glen
la pacienii schizofreni. Federn (1952) nu era de acord cu aseriunea lui

Freud c investirea obiectului era retras n schizofrenie. n loc de
aceasta, Federn sublinia retragerea investirii granielor Eului. El a
observat c, n mod caracteristic, pacienii schizofreni nu au bariere ntre
ceea ce este nuntru i ceea ce este n afar, deoarece grania Eului lor
nu mai este investit psihologic (aa cum este la pacienii nevrotici).
Multe dintre aceste formulri psihanalitice timpurii au creat
dificulti profunde ntre clinicienii care tratau pacieni cu schizofrenie
i familiile acelor pacieni. Termeni ca mam schizoJrenogen au generat
o atmosfer n care mamele se simeau blamate pentru c au cauzat
schizofrenia copiilor lor. n ultimele decenii au aprut formulri psihodinamice mai sofisticate ale schizofreniei (Arlow i Brenner, 1969; Blatt
i Wild, 1976; Grand, 1982; Grotstein, 1977a, 1977b; Mahler, 1952;
Ogden, 1980, 1982). Cele mai multe dintre aceste teorii se bazeaz pe
reconstrucii din lucrul cu pacienii aduli. Cu alte cuvinte, clinicienii
au studiat procesele mintale n cadrul psihoterapeutic i apoi le-au
extrapolat napoi n teritoriul de dezvoltare din copilrie. Din nefericire,
multe dintre formulrile psihanalitice nu integreaz rezultatele cercetrilor biologice n teoriile lor asupra etiologiei.
Mai multe configuraii psihologice reflect interfaa dintre neurobiologic i psihologic. Copiii care n final dezvolt schizofrenie au o
aversiune pentru relaiile de obiect, ceea ce face legtura cu ei dificil.
Hipersensibilitatea la stimulare i dificultile de atenie i concentrare
sunt, de asemenea, trsturi obinuite ale personalitii preschizofrenice.
Cercetrile au sugerat c pierderile regionale difuze ale blocajului
senzorial normal n sistemul nervos central ar putea fi caracteristice
schizofreniei (Freedman et al., 1996; Judd et al., 1992), asfel nct
pacienii vor putea selecta cu dificultate stimulii irelevani i, n consecin, se vor simi n mod cronic suprancrcai senzorial. Robbins (1992)
indica o corelaie ntre strile emoionale asociate uitrii i atrofia
cortical ii scderea activitii lobilor frontali la pacienii schizofreni.
Acest grup de trsturi luate mpreun duce la provocri complicate
pentru prinii i ngrijitorii care trebuie s se adapteze la cererile unor
astfel de copii. ntr-un studiu prospectiv construit elegant (Cannon et
al., 2002), deficitele semnificative neuromotorii ale nelegerii limbajului
i dezvoltrii cognitive din cursul copilriei sunt predictive pentru
tulburrile schizofreniforme.
Teoriile etiologice i patogenice trebuie s in cont de evidena
faptului c factorii genetici joac un rol-cheie. n absena unor astfel de
factori, chiar situaii familiale marcant disfuncionale nu vor produce
schizofrenie la descendeni (Wahlberg et al., 1997). Una dintre cele mai
restrictive ipoteze este cea a lui Kendler i Eaves (1986), care postuleaz
c genele controleaz gradul n care un individ este sensibil la aspectele
de mediu care creeaz predispoziii i cresc riscul pentru boal versus
7. Schizofrenia
187
aspectele sale protective care reduc riscul. ntr-adevr, comparai cu

subieci din loturi de control, pacienii cu nivel nalt al riscului familial
pentru psihoz reacioneaz cu intensitate emoional mai mare la
stresul existenial cotidian (Myrin-Germeys, 2001). Aceast teorie a
controlului genetic al sensibilitii fa de mediu a fost susinut de un
studiu finlandez n care un grup de 58 de copii adoptai cu mame
biologice schizofrene a fost comparat cu un grup de control de 96 de
copii adoptai cu risc genetic obinuit (Wahlberg et aL, 1997). Printre
descendenii prinilor adoptivi cu un nivel nalt de abatere de comunicare, o proporie mai mare a copiilor cu risc genetic marcat au prezentat tulburri de gndire, n comparaie cu grupul de control. n acest
model conceptual, accentul cade pe "adaptarea" dintre copil i familie.
Un sub grup de copii adoptai cu risc genetic nalt nus-au "adaptat" cu
prinii lor adoptivi care se caracterizau prin abatere marcat de
comunicare.
Una dintre implicaiile acestui model conceptual este c o experien
pozitiv de cretere poate proteja indivizii cu risc nalt fa de viitoarea
dezvoltare a schizofreniei. Aceast viziune a fost susinut de Studiul
finlandez pe familii adoptive (Tienari et al., 1994). n aceast investigaie,
copiii mamelor schizofrene care au avut o experien adoptiv pozitiv
au fost protejai de apariia ulterioar a schizofreniei, n timp ce indivizii
vulnerabili genetic care triesc ntr-o familie adoptiv perturbat
tindeau s dezvolte boala. ntr-o comunicare mai recent pe descendenii adoptai ai mamelor cu tulburri din spectrul schizofreniei,
Tienari i colegii (2004) au vizitat adoptaii i familiile lor adoptive la
domiciliu i au msurat disfunciile familiale pe o scal de la "sntos"
la "disfuncional sever". Investigatorii au conchis c acei copii cu risc
nalt care au fost adoptai au avut o mai mare tendin de a dezvolta
schizofrenia dac a existat o disfuncie familial semnificativ. Aceast
legtur nu a fost prezent la cei cu risc genetic sczut. Deci aceste
rezultate susin ideea c exist o interaciune ntre riscul genetic i
factorii de mediu n schizofrenie.
ntr-o trecere n revist a datelor din literatur, Olin i Mednick
(1996) au identificat caracteristici premorbide care par a fi markerii de
risc pentru o viitoare psihoz. Aceste caracteristici se pot mpri n
dou categorii: 1) factori etiologici precoce, incluznd complicaiile
perinatale, istoricul familial de schizofrenie, expunerea mamei la infecia
cu virusul gripal, deficitele neurocomportamentale, separarea de prini
n primul an de via, funcionarea familial defectuoas i instituio
nalizarea n perioada de cretere i 2) precursori comportamentali i
sociali ai bolii psihice identificai de clinicieni i profesori i variabile
de personalitate relevate la interviuri i chestionare. Cu alte cuvinte,
exist o interaciune ntre vulnerabilitatea genetic, atributele mediului
i trsturile individuale.
188
pslhodlnamic
o mare parte din literatura psihodinamic despre schizofrenie este
axat pe consideraiile terapeutice. ntr-adevr, nelegerea psihodinamic
este relevant pentru tratamentul schizofreniei, indiferent de

etiologia acesteia. Unele elemente comune strbat multe dintre teoriile
psihodinamice care susin abordarea pacientului de ctre clinician. n
primul rnd, simptomele psihotice au sens (Karon, 1992). Delirurile de
grandoare sau halucinaiile, de exemplu, urmeaz adesea imediat dup
o insult a autostimei pacientului schizofren (Garfield, 1995; Garfield
et al., 1987). Coninutul grandios al gndirii sau percepiei este efortul
pacientului de a compensa rana narcisic .
O a doua tem este c, pentru aceti pacieni, relaionarea uman
este ncrcat cu teroare. Anxietile intense implicate de contactul cu
ceilali sunt evidente chiar dac etiologia nu poate fi n ntregime
explicat. ngrijorarea pentru integritatea limitelor propriului Eu i frica
de fuziunea cu ceilali reprezint o problem continu care este adesea
rezolvat prin izolare. Relaiile terapeutice reprezint o provocare
pentru ca astfel pacientul s devin capabil s aib ncredere c nu va
avea loc o catastrof dac va fi n contact cu ceilali. n sfrit, o a treia
direcie comun implic acea convingere a tuturor autorilor de orientare
psihodinamic referitor la faptul c relaiile terapeutice informate
psihodinamic cu clinicieni sensibili pot ameliora fundamental calitatea
vieii pacienilor schizofreni. ntr-un studiu pe pacieni schizofreni
complet remii (Rund, 1990), 80% fuseser n psihoterapie pe termen
ndelungat i acordaser acesteia o mare importan. Chiar atunci
cnd recuperarea complet nu este atins, relaia terapeutic poate fi
totui de o extraordinar valoare n adaptarea general a pacientului
la via.
7.2
Abordri
terapeutice
7.2.1 Farmacoterapia
Studii bine concepute i controlate demonstreaz din plin c meeste foarte eficient n tratarea simptomelor
pozitive ale schizofreniei. Accesibilitatea pacienilor schizofreni la toate
celelalte forme de intervenii terapeutice este foarte mult amplificat de
utilizarea judicioas a antipsihoticelor. Keith i Matthews (1984) au
susinut chiar c "eliberarea de simptomele pozitive abordeaz un statut
sine qua non pentru tratamentele psihosociale" (p . 71). Simptomele
negative i tulburrile relaiilor interpersonale sunt totui mult mai
puin influenate de medicaie i de aceea necesit abordri psihosociale.
dicaia antipsihotic
7. Schizofrenia
189
antipsihotice noi i atipice (cum sunt clozapina,

i olanzapina) par s aib un impact mai mare asupra
constelaiilor de simptome negative.
Deoarece sunt disponibile numeroase texte remarcabile de psihofarmacologie, eu m voi axa aici pe abordrile terapeutice psihosociale.
Dup cum s-a discutat n Capitolul 5, noncompliana la medicaia
prescris este o problem curent n tratamentul multor pacieni
schizofreni. Psihiatrii de orientare dinamic implicai n terapia pe
termen lung a pacienilor cu schizofrenie trebuie s vad n compliana
la medicaie o preocupare n cadrul tratamentului. Fiecare pacient
trebuie s fie informat despre faptul c recderea este probabil n
eventualitatea opririi medicaiei, despre semnele dischineziei tardive i
despre managementul efectelor secundare mai benigne. n plus,
semnificaia medicaiei pentru pacient trebuie s fie explorat din cnd
n cnd, n mod special la primul semn de noncomplian. Aa cum se
subliniaz n Capitolul 5, prescrierea medicaiei antipsihotice trebuie s
se petreac n contextul unei aliane terapeutice care s fie cu grij
ntreinut prin sensibilitatea fa de experiena intern a pacientului n
legtur cu toate aspectele terapeutice.
Noile antipsihotice atipice care au ajuns s fie folosite pe scar larg
n ultimii ani au revoluionat tratamentul schizofreniei. Aceste substane, incluznd risperidona, clozapina, olanzapina, quetiapina i
ziprazidona, sunt cel puin la fel de eficiente ca i medicaia convenional antipsihotic pentru simptomele pozitive i sunt mai eficiente
dect antipsihoticele convenionale pentru simptomele negative. De
asemenea, clozapina s-a dovedit a ameliora simptomele psihotice la un
important yrocent dintre pacienii cu forme de boal rezistente la
tratament. In plus, aceste substane i scutesc adesea pe pacieni de un
numr de efecte secundare neplcute, astfel nct acetia sunt mai
dornici s continue s-i ia medicaia i s participe la terapiile
psihosociale. Tratamentul cu risperidon s-a dovedit a exercita un efect
mai favorabil asupra memoriei verbale de lucru dect tratamentul cu
un agent antipsihotic convenional, fcnd astfel mai posibil colaborarea ntr-un program psihoterapeutic sau psihosocial (Green et al.,
1997). ntr-un studiu care compara pacieni care au primit clozapin cu
alii care au primit un antipsihotic convenional, pacienii tratai cu
clozapin au fost mult mai api s participe la tratamentul de reabilitare
psihosocial (Rosenheck et al., 1998).
Apariia antipsihoticelor atipice a reprezentat o provocare i pentru
clinicieni. Unii pacieni, care fuseser bolnavi cronici timp de muli ani
din cauza nonresponsivitii la substanele convenionale, s-au regsit
dintr-o dat n stare de remisie. Unii observatori (Degen i Nasper, 1996;
Duckworth et al., 1997) au comparat aceste remisii spectaculoase cu ceea
ce Oliver Sacks (1990) descrisese ca "treziri" . Psihoza poate servi o
Unele dintre
risperidona
190
substanele
psihodinamic
.:Uncie defensiv pentru muli pacieni, astfel nct ei s nu se confrunte

cu nesigurana relaiilor, cu complexitatea situaiilor legate de munc
i cu sensul existenei. ntreaga identitate a individului poate fi ascuns
n noiunea de a avea o boal cronic. Atunci Cnd simptomele n sfrit
se remit, are adesea loc un proces de doliu pentru ceea a fost pierdut i
se ivete un sentiment derutant de a nu ti cine este cel care se afl ntr-o
stare mintal nepsihotic. Aa cum observau Degen i Nasper (1996),
"n ciuda ameliorrii fr echivoc, pentru unii oameni eliberarea brusc
d e simptom poate deveni cel puin la fel de dureroas ca i psihoza"
p . 9). Intervenia psihoterapeutic poate ajuta pacientul s integreze
yechiul Sine i noul Sine.
Pacienii cu psihoze cronice pot, de asemenea, s se fi izolat de
riscurile intimitii. Remisia simptomelor psihotice poate deschide
p entru prima dat n decurs de ani posibilitatea implicrii romantice i
sexuale. Muli pacieni pot tri aceast perspectiv cu o anxietate extraordinar. Aceti pacieni trebuie s se confrunte cu riscurile inerente de
p ierdere i respingere aAtunci cnd ncep s se ndrepte ctre ceilali
(Duckworth et al., 1997). In sfrit, ieirea din psihoz poate s confrunte
p acienii cu o criz existenial legat de scopul i sensul vieii. Ei i
d au seama c o mare parte din vieile lor a fost pierdut prin boala
cronic i sunt forai s-i reevalueze valorile personale i spirituale.
Cei care intr n activiti profesionale se confrunt cu integrarea
semnificaiei muncii ntr-un neles al scopului i al identitii personale,
dup ce lungi perioade de timp fuseser incapabili s munceasc.
Pe lng formarea de abiliti psihosociale, reabilitare i alte modaliti, pacienii care rspund bine la antipsihotice atipice necesit i o
relaie uman suportiv n cadrul creia pot fi explorate aceste adaptri.
7.2.2 Psihoterapia individual

n ciuda unei bogate tradiii clinice a psihoterapiei individuale orientate psihanalitic n schizofrenie, cercetrile s-au strduit s demonstreze
c este probabil ca pacientul schizofren mediu s culeag beneficii
semnificative datorit acestor eforturi (Gomez-Schwarz, 1984). Studiul
Spitalului de Stat Camarillo(mai 1968) este citat adesea pentru c a fost
primul studiu pe scar larg care a comparat prognosticul pacienilor
schizofreni care au fost tratai cu psihoterapie cu al celor care au primit
medicaie antipsihotic. Grupurile de pacieni care au primit medicaie
au prezentat o ameliorare semnificativ mai mare fa de cele dou
grupuri care nu au primit aceast medicaie i care au fcut doar psihoterapie. Mai mult, nu s-a observat nici un efect interactiv ntre psihoterapie i medicaia antipsihotic . Acest studiu a fost criticat totui
deoarece se bazeaz pe terapeui neexperimentai care nu au o implicare
7. Schizofrenia
191
special
n tipul de psihoterapie pe care au fost instruii s l practice cu

din cercetare. De asemenea, rezultatele nu au fost suficient de
sensibile pentru a nregistra schimbrile n funcionarea interpersonal
i psihologic general care ar fi putut s rspund specific la psihoterapie (Conte i Plutchik, 1986). Alte dou studii care au fost i ele pline
de probleme metodologice (Grinspoon et al., 1972; Rogers et al., 1967)
au gsit beneficii ndoielnice n psihoterapie: Karon i VandenBos (1981)
au demonstrat o ameliorare mai bun la pacienii schizofreni tratai de
terapeui experimentai n comparaie cu un grup de control de pacieni
care au primit tratament de rutin cu fenotiazine i terapie suportiv,
dar i acest studiu a fost criticat pentru probleme metodologice, cum ar
fi lipsa utilizrii randomizrii i transferul timpuriu al pacienilor n
grupul de tratament medicamentos ntr-o unitate de bolnavi cronici
(Keith i Matthews, 1984; Klein, 1980).
De departe cel mai elegant organizat studiu asupra efectelor
psihoterapiei la pacienii schizofreni este Studiul de Psihoterapie de la
Boston comunicat de Stanton, Gunderson et al. (Gunderson et al., 1984;
Stanton et al., 1984). Un neajuns principal din studiile anterioare a fost
lipsa definirii formei de psihoterapie aplicat de ctre terapeuii din
proiect. n studiul de la Boston, pacienii schizofreni noncronici din
diverse spitale i uniti ambulatorii au fcut fie psihoterapii suportive
adaptative orientate ctre realitate, fie psihoterapii exploratorii orientate
pe insight. Aceia care au fost inclui n analiz (95 din 164 de pacieni
iniiali) au rmas n situaia lor terapeutic stabilit pentru cel puin 6
luni. Dup o urmrire de 2 ani, investigatorii au obinut date complete
la 47 din lotul iniial. La acest punct din analiza datelor, pacienii care
au fcut terapie suportiv adaptativ orientat ctre realitate au avut
mai puine recidive i o mai bun performan de rol. Pe de alt parte,
pacienii care au fcut terapie exploratorie orientat pe insight au
prezentat o mai bun ameliorare n cogniie i funciile Eului. Investigatorii au conchis c diferenele generale dintre cele dou grupuri au
fost relativ minore.
Din pcate, n ciuda metodologiei i designului sofisticat al studiului
de la Boston, generalizarea rezultatelor trebuie s fie limitat din cteva
motive. Mai nti, doar 47 de pacieni au finalizat urmrirea de 2 ani
din proiect; astfel, multe dintre comparaiile definitive s-au bazat pe
apoximativ 20 de subieci n fiecare grup de terapie (Carpenter, 1984).
n al doilea rnd, colectarea datelor s-a oprit dup 2 ani. Muli terapeui
experimentai cu pacienii schizofreni ar considera cei 2 ani ca fiind doar
nceputul fazei de mijloc a terapiei. Pacienii cu schizofrenie sunt n mod
special dificil de angajat ntr-un proces psihoterapeutic. n plus, a
atepta ca un terapeut s adere fie la un model mai mult sau mai puin
expresiv, fie la unul mai mult sau mai puin suportiv n tratamentul
unui pacient schizofren introduce un element de artificialitate n
subiecii
192
psihodinamic
evaluarea terapiei. Nicieri flexibilitatea nu este mai important dect

n psihoterapia schizofreniei. Dup cum s-a subliniat n Capitolul 4,
ntr-un cadru natural psihoterapeutul se va deplasa nainte i napoi de
la intervenii expresive la suportive n funcie de nevoile pacientului la
un moment dat.
Investigatorii nii (Glass et al., 1989) au evaluat orbete procesul
actual de terapie dup transcrieri de nregistrri audio i au conchis c
rezultatele precoce constnd n diferene n general mici ntre cele dou
grupuri "ascund procese discrete n cadrul terapiilor, care au efecte
importante i specifice" (p. 607). Terapeuii care au fost evaluai ca
antrenai n explorarea dinamic au produs ameliorri mai mari n
psihopatologia global, negarea bolii i lentoare-apatie.
n sfrit, o alt diferen ireductibil ntre nevoile cercetrii i situaia
practicii clinice ar trebui luat n considerare n interpretarea datelor
studiului de la Boston. Motivaiile att contiente, ct i incontiente,
care determin un psihoterapeut s intre n ceea ce poate deveni o
angajare de o via pentru tratarea unui pacient schizofren, sunt att
misterioase, ct i foarte personale. Forele care determin un terapeut
i un pacient s se "aleag" unul pe cellalt sunt ignorate n abordrile
grupurilor mari care impun atribuiri randomizate tiinific riguroase
ale pacientului unui terapeut (Miiller, 1984). Doar studiul intensiv al
cazurilor individuale poate aduce lumin n ceea ce contribuie semnificativ la succesul psihoterapeutic.
ntr-o comunicare ulterioar, Gunderson (1987) a relevat dificultatea
angajrii pacienilor schizofreni ntr-un proces terapeutic pe termen
lung. El a menionat c att studiul su, ct i altele arat c dou treimi
din pacienii schizofreni vor prsi psihoterapia cnd aceasta va fi
stabilit ca parte a unui studiu de cercetare. Gunderson a examinat cu
atenie datele studiului de la Boston spre a determina caracteristicile
tipice pentru cei care au continuat psihoterapia. n mod surprinztor,
rezultatul a fost c acetia se caracterizau prin izolare social, aplatizare
emoional i dezorganizare intern. Totui ei au avut tendina de a
avea o performan mai consistent de rol dect cei care au prsit
grupul. El a mai constatat c rata de ieire din grup este afectat de
normele culturale din interiorul mediului spitalicesc. De exemplu,
pacienii folosii n studiul din spitalul Administraiei Veteranilor au
ieit din grup mult mai mult dect cei spitaliza i la Spitalul McLean,
unde psihoterapia este o parte standard a tratamentului. Gunderson a
mai concluzionat c spitalizarea de durat mai lung poate fi de ajutor
n angajarea pacienilor. Atunci cnd a grupat pacienii n funcie de
faptul de a fi fcut psihoterapie suportiv orientat ctre realitate sau
psihoterapie exploratorie orientat pe insight, a constatat c pacienii
distani emoional, cu tulburri de gndire i cu o viziune optimist
privind boala lor erau mai nclinai s continue cu prima modalitate
7. Schizofrenia
193
terapeutic,
n timp ce pacienii care aveau aproape intact testarea

realitii, relaii interpersonale rezonabile i o viziune asupra episodului
lor psihotic ca eveniment nefericit erau mai nclinai s continue cu a
doua modalitate.
Rezultatele lui Gunderson sunt congruente cu ale studiului de
urmrire pe termen lung al lui McGlashan (1984, 1987) pe pacieni
tratai la Chestnut Lodge. n acest studiu, 163 de pacieni schizofreni
anterior spitalizai la Chestnut Lodge, unde au fcut intensiv psihoterapie de orientare psihanalitic, au fost urmrii n medie 15 ani dup
extemare. Aproximativ o treime dintre aceti pacieni au avut rezultate
moderate-spre-bune (McGlashan, 1984). Din dou grupuri identificabile
care au prezentat remisii ale psihozei, un grup a mers ctre integrarea
experienei psihotice n propria via. Ei credeau c au dobndit informaii importante de la episodul psihotic i erau curioi n legtur cu
semnificaia simptomelor lor. Al doilea grup a prezentat o alt cale ctre
recuperarea stabil, i anume "sigilarea" bolii. Aceti pacieni au avut
o viziune fix, negativ asupra bolii lor i nu au manifestat nici un
interes n nelegerea simptomelor lor psihotice. Dei ambele grupuri
au atins o adaptare stabil destul de bun, cei care i-au integrat
experienele par s aib rezultate ntru ctva superioare.
Aceste rezultate sugereaz c pacienii care pot integra o experien
psihotic n vieile lor pot beneficia de activitatea exploratorie n
contextul psihoterapiei, n timp ce aceia care i sigileaz episodul
psihotic probabil nu vor beneficia i chiar le-ar putea duna nite tentative exploratorii persistente. Chiar psihoterapiile care implic insight
impun un suport semnificativ din partea terapeutului. Distincia
expresiv-suportiv este desigur mai puin rigid n psihoterapia schizofreniei dect n tratamentul pacienilor mai funcionali.
Terapia personal (Hogarty et al., 1995, 1997a, 1997b) este cel mai
riguro~ testat dintre interveniile psihosociale individuale n schizofrenie. In contrast cu terapiile psihodinamice, care sunt n general nespecifice pentru o boal, terapia personal este specific tulburrii. De
asemenea, este folosit n cercetarea bolii; n consecin, se bazeaz pe
modelul stres-vulnerabilitate i consider dereglrile afective legate de
stres ca fiind centrale n exacerbarea simptomului. Unii terapeui de
orientare psihodinamic i-au ntemeiat afirmaiile despre boal pe
teorii psihanalitice care pot s nu aib o baz empiric. Pe de alt parte,
terapia personal se caracterizeaz printr-un grup de tehnici terapeutice,
iar muli dintre terapeuii de orientare dinamic sunt i ei flexibili n
adaptarea abordrilor lor la nevoile pacientului.
Terapia personal procedeaz n faze. n faza iniial, interesul principal se axeaz pe stabilizarea clinic a simptomelor, dezvoltarea alianei
terapeutice i psihoeducaia bazal. Aceast faz se produce de obicei
de-a lungul primelor luni dup extemarea din spital. Faza intermediar
194
psihodinamic
~:,:e ndreptat ctre
ajutorul acordat pacientului pentru a deveni

afectiv intern asociat cu stresorii. Unii pacieni
:- : s nceap n acest punct i formarea abilitilor sociale, exerciiile
~e relaxare i antrenamentul adresat ameliorrii percepiei sociale. Faza
.:;. "ansat a terapiei este desemnat s evidenieze oportuniti pentru
rrospecie. n plus, pacientul primete instruciuni n legtur cu
?rincipiile rezolvrii conflictelor i managementul criticii. n fiecare faz,
:erapia este croit dup nevoile individuale ale pacientului.
Hogarty et al. (1997a, 1997b) au randomizat 151 de pacieni cu
schizofrenie care fceau terapie personal sau alta din celelalt9--dou
~ uri de terapii de control: terapie familial sau terapie suportiv
dividual. Au urmrit pacienii timp de 3 ani dup externarea din
_ ital. Doar 18% din ei au ieit prematur din studiu, iar dintre acetia,
majoritatea nu au fost n grupul de terapie personal . Terapia personal
~- a dovedit a fi mai eficient dect terapiile familial i suportiv n
?revenirea recderilor psihotice i afective, precum i a noncomplianei
la medicaie; totui eficiena cea mai mare a fost observat la acei
~ acieni care locuiau cu familia. Printre pacienii care nu locuiau cu
:amiliile lor, aceia care au fcut terapie personal au evoluat mai
_ rost - au prezentat semnificativ mai multe decompensri psihotice
d.ect cei care au beneficiat de terapie suportiv. Investigatorii au conchis c terapia personal ar trebui probabil amnat pn cnd pacienii
obndesc stabilitatea domiciliului i o ameliorare a simptomelor.
n acest studiu, terapia personal s-a dovedit a fi foarte benefic
pentru performana de rol i adaptarea social, dar efectul su asupra
-imptomelor nu a fost semnificativ mai mare dect cel al tratamentelor
alternative. De fapt, pacienii care au fcut terapie personal au prezentat mai mult anxietate dect cei care au fcut terapie suportiv sau
familial. De asemenea, terapia personal pare s aib un impact mai
durabil dect terapia suportiv. Pacienii care au fcut terapie personal
au continuat s-i mbunteasc adaptarea social n al doilea i al
treilea an dup externa re, n timp ce aceia care au fcut terapie suportiv , cu sau fr intervenie familial, au prezentat un vrf pentru
ameliorarea adaptrii la 12 luni dup externare, urmat de un platou.
n conformitate cu concepia actual a strategiei terapeutice optime
f i schizofrenie, terapia personal a fost doar o modalitate n planul de
tratament general din studiul lui Hogarty et al. Pacienii au primit
medicaie antipsihotic, beneficiind de asemenea de abordri variate
ale reabilitrii n conjuncie cu terapia personal. Dup cum menio
neaz Fenton i McGlashan (1997), terapia personal reprezint un
context ideal n care s fie luat n considerare "combinaia specific de
intervenii care ar fi cele mai utile la un anume pacient, cu un anume
tip de schizofrenie, ntr-o faz anume de boal sau de remisie" (p. 1495).
Acest efort de a croi alegerea interveniilor pe nevoile specifice ale
tient de
7. Schizofrenia
rsunetul
195
pacientului aduce beneficii clinice. n mod cert, terapia personal poate

fi aplicat n interiorul unui cadru de nelegere psihodinamic a
aprrilor pacientului, a relaiilor de obiect i a sentimentului propriului
Sine.
Pe lng acestea, studii controlate pe loturi randomizate care au fcut
terapie cognitiv-comportamental au artat c interveniile psihoterapeutice pot fi o parte util a planului terapeutic general pentru schizofrenie (Kuipers et al., 1998; Tarrier et al., 1998). ntr-unul dintre studii,
ameliorrile pacientului rezultate din terapia cognitiv-comportamental
au fost susinute de o urmrire de 18 luni (Kuipers et al., 1998). Anumite
strategii, cum sunt antrenamentul pentru rezolvarea problemelor i
prevenirea recderilor, s-au dovedit n acest studiu deosebit de utile i
ar trebui s fie incluse n orice abordare psihoterapeutic.
Dup stabilizarea simptomelor pacientului, principala provocare
pentru terapeut este s nceap construcia unei aliane terapeuti~e .
Aceasta este adesea o sarcin extraordinar de dificil, din cauza lipsei
de insight a acestor pacieni n legtur cu boala lor. Drept urmare,
terapeuii trebuie s fie inventivi n gsirea unui teren comun. Selzer i
Carsky (1990) au subliniat importana gsirii unui obiect organizator o persoan, o idee sau un obiect neanimat - care s le permit pacientului i terapeutului s vorbeasc despre ceea ce se petrece ntre ei. n
acest stadiu precoce al tratamentului, pacienii sunt adesea incapabili
s-i dea seama c sunt bolnavi i c au nevoie de tratament i principalul accent trebuie pus pe stabilirea relaiei. De exemplu, Frese (1997)
i sftuia pe clinicieni s evite provocarea credinelor delirante ale
pacienilor. El menioneaz c atunci cnd pacienii au idei delirante,
acetia consider c e de la sine neles s fie adevrate, chiar n faa
evidenei contrariului. Frese, care a avut el nsui schizofrenie timp de
muli ani, perioad n care i-a desfurat cu succes cariera de psiholog,
i sftuia pe clinicieni s se gndeasc la pacieni ca i cum acetia ar
vorbi poetic i metaforic. El sugera c ar fi util s-i ajutm pe pacieni
s vad cum privesc ceilali credinele lor, astfel ca pacienii s poat
evita anumite aciuni care i-ar putea face s ajung s fie internai
ntr-un spital de psihiatrie. Aliindu-se cu nevoia pacientului de a evita
spitalizare a, terapeutul poate ctiga cooperarea i compliana pacientului fa de alte aspecte ale planului terapeutic, cum ar fi medicaia.
O mare parte din activitatea psihoterapeutic iniial trebuie s fie
directiv i destinat reparaiei deficitelor pacientului care impieteaz
asupra dezvoltrii alianei terapeutice (Selzer, 1983; Selzer i Carsky,
1990; Selzer et al., 1989). n continuare, munca de construire a alianei
terapeutice poate s aib rezultate semnificative. Cnd Frank i
Gunderson (1990) au examinat rolul alianei terapeutice n evoluia i
prognosticul a 143 de pacieni schizofreni n Studiul de Psihoterapie de
la Boston, au descoperit c aceasta a fost un element-cheie de predicie
196
psihodinamic
:. .s.;.ccesului terapeutic. Pacienii cu o alian terapeutic bun au rmas

mult n psihoterapie, au fost mai compliani la prescripia medi.::a:nentoas i au avut un mai bun prognostic la sfritul celor 2 ani.
_-\liana terapeutic poate, de asemenea, s fie facilitat prin susi
:"erea i restabilirea aprrilor pacientului, cu accent pe prile puternice
:: e pacientului i asigurnd protecia acestuia. McGlashan i Keats
: . 9) au subliniat c, mai presus de orice, psihoterapia trebuie s ofere
.::' refugiu. Sentimente i gnduri care nu sunt nelese de alii sunt
:::.cceptate de psihoterapeut. Retragerea sau comportamentul bizar sunt
",cceptate i nelese fr nici o solicitare de schimbare a pacientului,
?Iltru a fi acceptabil. O mare parte din acest aspect tehnic const n !Ia
-=- cu" (McGlashan i Keats, 1989) - o disponibilitate de a fi, n mod
.::: nsecvent, alturi de alt fiin uman, fr a impune n mod exagerat
ilierite lucruri. Aa cum puncta Karon (1992), eroarea este afectul
:: rimar al persoanei cu schizofrenie. Terapeuii trebuie s fie capabili s
;I-cepte sentimentele de teroare atunci cnd sunt proiectate pe ei i s
=\-ite retragerea i faptul de a fi copleii n faa unor afecte att de
::,utemice.
Cnd aliana devine solid, terapeutul poate ncepe s identifice
:actorii specifici individuali de re cdere i s ajute pacientul s accepte
:aptul c are o boal serioas. Terapeutul trebuie, de asemenea, s
:uncioneze ca un Eu auxiliar pentru pacient. Cnd se evideniaz o
?rofund slbiciune a Eului, cum ar fi slbirea judecii,terapeutul
:rebuie s ajute pacientul s anticipeze consecinele aciunilor sale.
n conducerea psihoterapiei cu persoane cu schizofrenie, terapeutul
-a gsi un instrument util n distincia fcut de Bion (1967) ntre prile
p sihotice i nonpsihotice ale personalitii. Partea psihotic a minii
pacientului atac gndirea raional, bazat pe realitate a prii nonpsihotice. Sentimentele dureroase sunt, de asemenea, proiectate n alii,
deoarece partea psihotic a pacientului nu poate suporta frustrarea,
astfel c terapeutul trebuie s caute indicii n sentimentele contratransfereniale evocate de ctre pacient (Lucas, 2003). n plus, orict de
psihotic este pacientul, ntotdeauna exist un sector nonpsihotic cruia
terapeutul i se poate adresa.
Terapeutul trebuie s fie preocupat de deficite. Unii pacieni vor avea
limitri neurocognitive substaniale pe care terapeutulle poate semnala
cu tact. Atunci cnd sunt abordate aceste deficite, terapeutul poate da
i sfaturi despre cum s fie compensate, n aa fel nct pacientul s nu
se simt fr speran n aceast privin .
Kingdon i Turkington (1994) au descris n detaliu nite studii
excelente bazate pe terapia cognitiv-comportamental, cu cercetri
empirice care le demonstreaz eficacitatea. O mare parte din abordrile
lor sunt strns legate de terapia suportiv de inspiraie dinamic, ce
recunoate fragilitatea i caut s ntreasc funciile Eului. De exemplu,
=-.c;i
7. Schizofrenia
197
n discutarea halucinaiilor unui pacient, terapeutul poate dori s

exploreze calitatea idiosincratic a percepiei. Se pot pune ntrebri ca:
"Altcineva poate s aud ceea ce se spune?" i terapeutul poate investiga credinele pacientului privind originea vocilor. Cnd lucreaz cu
delirul, terapeutul poate ntreba cu tact dac mai exis t alte posibile
explicaii pentru fenomenele pe care le crede pacientul. Este posibil ca
pacientul s ia lucrurile la modul personal sau s introduc de la sine
diferite elemente atunci cnd interpreteaz comportamentul celorlali?
De asemenea, merit de explorat o niruire de concluzii. De exemplu,
dac un pacient crede c n creierul lui se afl un cip de silicon, terapeutul poate dori s tie cum ptrunde electricitatea n cip. Experiena
pacientului trebuie n general acceptat i, n scopul explorrii, trebuie
creat o atmosfer pozitiv care ar putea conduce la o gndire critic a
pacientului cu privire la alte posibiliti.
Abia dup ce s-a stabilit o alian solid, se menioneaz i se
discut factorii individuali specifici de recdere, se semnaleaz
deficitele, iar dac pacientul se afl ntr-o situaie rezidenial stabil
cu familia sau cu alte persoane, terapeutul poate ncerca o intervenie
expresiv n care insight-ul sau interpretrile sunt centrale. Unii
pacieni s-ar putea s nu ating niciodat acest punct. Dac strategiile
suportive i de reabilitare sunt suficiente, terapeutul poate dori s lase
singur pacientul care este destul de bine. Fantasma de a salva pacientul
de schizofrenie trebuie s fie evitat - este atitudinea psihologic cea
mai rea posibil pentru un terapeut. Terapeuii trebuie s fie mpcai
cu posibilitatea ca pacienii s prefere s aleag "rul pe care l tiu"
fa de nesigurana schimbrii i a ameliorrii. Psihoterapia eficient
necesit o atitudine a terapeutului care s permit ca dorina pacientului de a rmne bolnav s fie o alternativ acceptabil fa de
schimbarea prin psihoterapie (Searles, 1976/1979). Totui un subgrup
important de persoane cu schizofrenie va dori s colaboreze cu
terapeutul pentru a dobndi o nelegere a bolii lor i a felului n care
aceasta a zguduit simul de a fi al propriei persoane. n literatura de
specialitate, pacienii schizofreni vorbesc elocvent despre beneficiile
psihoterapiei individuale (Anonymous, 1986; Ruocchio, 1989). Aceti
pacieni fac comentarii asupra importanei faptului de a avea o figur
constant n viaa lor care este prezent acolo, dincolo de orice adversiti, timp de muli ani. Aceti pacieni descriu cum experiena lor
subiectiv despre ei nii i viaa lor s-a schimbat semnificativ printr-o
relaie psihoterapeutic pe termen lung, chiar dac metodele de
evaluare a rezultatelor nu sunt destul de sensibile pentru a nregistra
aceste schimbri. Folosind cuvintele unui pacient (Anonymous, 1986):
"Un Eu fragil lsat singur rmne fragil. Doar medicamentele sau
suportul superficial nu reprezint un substitut pentru sentimentul c
eti neles de o alt fiin uman" (p . 70).
198
psihodinamic
7.2.3 Psihoterapia de grup

Studiile privind psihoterapia de grup cu pacieni schizofreni
modalitate poate fi folositoare, dar se subliniaz
plasarea n timp a implementrii ei. Momentul optim pare s fie dup
stabilizarea simptomelor pozitive prin intervenia farmacologic
(Kanas et al., 1980; Keith i Matthews, 1984). Pacientul acut dezorganizat nu este capabil s selecteze stim ulii de mediu, i multiplele
stimulri ntr-un cadru de grup pot s copleeasc Eul deja asediat al
pacientului, chiar atunci cnd ncearc s se restabileasc. O retrospectiv a studiilor controlate cu terapie de grup pentru schizofrenie
(Kanas, 1986) a gsit dovezi considerabile pentru eficiena psihoterapiei de grup cu pacieni internai, dar cu o tendin clar de succes
mai mare pentru unitile de cronici dect pentru seciile de acui.
Dup ce simptomatologia pozitiv este controlat, grupurile de
pacieni internai pot fi foarte suportive pentru schizofrenici, cnd se
reorganizeaz i i pot vedea pe cei care se pregtesc pentru externare.
Studiile de eficien arat c terapia de grup, ca modalitate ambulatorie, poate fi la fel de eficient ca i terapia individual (O'Brien,
1983). Pentru pacientul stabilizat pe medicaie, edine sptmnale
de 60-90 de minute pot servi la construirea ncrederii i pot oferi un
grup de suport n care pacienii pot discuta liber problemele lor, cum
ar fi managementul halucinaiilor auditive i al stigmei reprezentate
de boala psihic.
sugereaz c aceast
7.2.4 Intervenia familial

n literatura cercetrii empirice asupra eficienei interveniilor psihosociale n schizofrenie, nici o modalitate nu a fost mai susinut dect
interveniile familiale. Numeroase studii (Falloon et al., 1982; Goldstein
et al., 1978; Hogarty, 1984; Leff et al., 1982) au demonstrat c terapia
familial plus medicaie antipsihotic este de trei ori mai eficient dect
medicaia singur n prevenirea recderilor. Aceste investigaii au folosit
un factor cunoscut ca emoie exprimat (EE), identificat pentru prima
dat de Brown et al. (1972). Acest termen a fost creat pentru a descrie
un stil de interaciune ntre membrii familiei i pacient care este
caracterizat prin hiper-implicare intens i criticism excesiv. Dei acest
concept nu acuz prinii c au cauzat schizofrenia copiilor lor, el
recunoate c familiile sunt afectate de schizofrenia unui membru i pot
s devin favorizani secundari ai recderilor prin intensificarea
interaciunilor cu pacientul schizofren. Pe scurt, familiile cu EE nalt
produc o mai mare frecven a recderilor unui membru schizofren fa
de familiile cu EE sczut.
7. Schizofrenia
199
o metaana1iz a 27 de studii ale relaiei EE-prognostic n schizofrenie

a confirmat c EE este un predictor semnificativ i puternic al recderii
(Butzlaff i Hooley, 1998). Relaia dintre EE nalt i recdere pare s fie
mai puternic pentru pacienii cu forme mai cronice de schizofrenie.
Unele cercetri recente arat c exist o sinergie specific ntre vulnerabilitile neurocognitive i criticismul familial. Rosenfarb (2000) a
demonstrat la 41 de pacieni cu debut recent de schizofrenie c asocierea
de deficite ale memoriei de lucru i criticismul din partea membrilor
familiei anticipeaz gndire a psihotic.
Cercetrile extinse ale EE au dus la dezvoltarea unei abordri psihoeducaionale sofisticate cu familiile persoanei schizofrene. Familiile sunt
antrenate s recunoasc semnele i simptomele prodromale care
anticipeaz re cderea, sunt nvate s-i reduc criticismul i hiperimplicarea i sunt ajutate s vad c un tratament medicamentos
consistent poate conserva o funcionare optim . Alte arii ale educaiei
includ instruciuni despre efectele secundare ale medicamentelor i
despre abordarea acestora, evoluia pe termen lung i prognosticul
schizofreniei i bazele genetice i biologice ale bolii. Clinicienii care
folosesc aceast abordare pot efectiv s se bazeze pe ajutorul familiilor
ca nite colaboratori n prevenirea recderii.
Rigurozitatea cercetrilor interveniilor familiale cu persoane care au
schizofrenie este admirabil. n general, studiile utilizeaz randomizarea, criterii de includere bine stabilite, evaluarea sistematic a prognosticului, dovada respectrii interveniilor i loturi martor. Revizuiri
ale eficienei acestor terapii familiale arat c interveniile familiale pe
termen lung sunt eficiente n scderea ratei recderilor, reducerea EE i
ameliorarea prognosticului (Dixon i Lehman, 1995; Penn i Mueser,
1996). Beneficiile tratamentului par s fie destul de stabile, adesea chiar
pe perioade lungi de 2 ani.
Rezultatele impresionante obinute cu acest model conceptual al
interveniilor familiale au fost totui puse la ndoial. Unii investigatori
s-au ntrebat dac singurul factor implicat n prevenirea recderii este
controlul EE. Un studiu (MacMillan et al., 1986) a gsit c administrarea
regulat a medicaiei antipsihotice i durata bolii sunt factori care,
atunci cnd sunt luai n calcul, anuleaz efectul EE n predicia
recderii. Alt studiu (Parker et aL, 1988) a examinat 57 de pacieni
schizofreni din punctul de vedere al nivelului EE al celor cu care
locuiau. Recderea a fost anticipat de faptul de a locui cu un singur
printe i de evoluia anterioar proast, dar nivelul EE nu a fost
predictiv. Cercettorii au speculat c acei pacieni cu evoluie mai slab
pot determina la rude rspunsuri cu EE nalt, mai ales dac pacientul
locuiete doar cu un singur printe. Falloon (1988) a subliniat c
evaluarea EE nu a inclus msurtori repetate ale EE care s ajute la
clarificarea dac tulburrile comportamentale ale pacienilor schizofreni
200
psihodinamic
cu EE nalt la prini sau rezult din stresul legat

de EE nalt.
S-au ridicat i alte probleme despre conceptul de EE nalt i interveniile familiale care o susin. Multe dintre familiile pacienilor schizofreni se simt acuzate pentru recderi cnd de fapt ele fac fa unei situaii
dificile att ct pot ele mai bine (Lefley, 1992). Aa cum menionau
Kanter et al. (1987), dac familiile sunt puternic presate s rmn
neintruzive, pot eua n a rspunde adecvat atunci cnd membrul
schizofren al familiei prezint un comportament provocator i o lips
de control. n plus, n unele cazuri se poate considera c trecerea de la
EE nalt la EE sczut a determinat ameliorarea pacientului cnd de
fapt familia i-a sczut EE pur i simplu ca rezultat al ameliorrii
pacientului (Hogarty et al., 1986). Cercettorii se ntreab, de asemenea,
dac EE este un concept stabil n timp (Lefley, 1992). Alte semne de
ntrebare se refer la observaia c EE nalt este legat i de alte boli n
afar de schizofre:nie, de faptul c doar w;-t anumit procent din populaia
cu schizofrenie este influenat de EE nalt i constatarea c ntregul
concept este n mod esenial cultural (Jenkins i Karno, 1992).
Dat fiind controversa care nconjoar relaia dintre recdere i EE,
clinicienii pot fi pui n dificultate n legtur cu cele mai utile intervenii
care ar trebui fcute cu familiile. Kanter et al. (1987) au subliniat c
eforturile psihoeducaionale implicnd informaii despre boal, suport
i sfaturi pot produce rezultate care sunt la fel de impresionante ca i
datele studiilor de EE. Hatfield (1990) a subliniat c educaia este
probabil mai folositoare dect terapia n munca cu familiile i c nu sunt
necesare intervenii specifice. Cu toate acestea, deoarece pacienii
schizofreni tind s fac fa cu greu mediilor intens stimulante, pare a
fi nelept s se reduc intensitatea stimulilor din mediu. n plus, studii
recente sugereaz c elementele EE - i anume hiperimplicarea
emoional i criticismul excesiv - nu ar trebui s fie abordate mpreun (King i Dixon, 1996). n aceast cercetare a 69 de pacieni i 108
rude, hiperimplicarea emoional a prut a fi asociat cu un prognostic
social mai bun la pacieni, sugernd c un criticism excesiv ar putea fi
factorul care favorizeaz recderea.
provoac rspunsuri
7.2.5 Formarea abilitilor psihosociale

Reabilitarea psihosocial, definit de obicei ca abordare terapeutic
ncurajnd pacienii s-i dezvolte capacitatea lor plenar, prin suport
din partea mediului i proceduri de nvare (Bachrach, 1992), ar trebui
s fie parte a tratamentului modern pentru orice persoan cu schizofrenie. Aceast abordare adaptat individual implic miza pe forele i
competenele pacientului, redarea speranei, maximalizarea potenialu-
7. Schizofrenia
201
-------------------------------------------------
--
lui vocaional al pacientului, ncurajarea implicrii active a pacientului

n propriul su tratament i ajutorarea pacientului n dezvoltarea
abilitilor psihosociale. Aceste scopuri combinate sunt adesea subsumate sub titlul de formare a abiliti10r psihosociale. Hogarty et al. (1991)
au constatat c beneficiarii formrii abilitilor psihosociale au fcut
progrese substaniale n adaptarea social i au avut un procent mai
sczut de recderi la un an de urmrire comparativ cu un
de control.
Totui acest beneficiu s-a diminuat n decursul a doi ani dup tratament.
Reabilitarea sau remedierea cognitiv a fost, de asemenea, ncorporat n aceste strategii. Prin aplicarea repetat a acestor tehnici, diverse
deficite cognitive au fost modificate. n formarea abilitilor sociale,
pacienii particip la jocul de rol i alte exerciii care s le amelioreze
funcionarea ntr-un cadru interpersonal. Cercetarea acestor abordri
nu este nc edificatoare n ceea ce privete eficiena . Dei se pare c au
loc mbuntiri clare n performanele specifice comportamentale n
timpul formrii, aceste achiziii pot s scad n timp. De asemenea,
dovada posibilitii de generalizare a formrii abilitilor psihosociale
de la cadrul clinic la viaa cotidian este mai degrab slab (Penn i
Mueser, 1996; Scott i Dixon, 1995). Cu toate acestea, exist un consens
c nvarea specific a abilitilor i modificarea deficitelor cognitive
constituie o parte promitoare a planului terapeutic general.
grup
7.2.6 Tratamentul n spital

Pentru pacientul schizofren care are un episod psihotic acut, spitalizarea de scurt durat reprezint o "pauz" -- o ans de regrupare
i dobndire de direcii noi pentru viitor. Medicaia antipsihotic duce
la remisia majoritii simptomelor pozitive. Structura spitalului ofer
un spaiu sigur de protecie a pacienilor pentru a nu-i face ru lor
nii sau a nu-i leza pe ceilali. n acest cadru, membrii echipei de
ngrijire furnizeaz funciile unui Eu auxiliar pentru pacient. De
asemenea, echipa terapeutic poate identifica stresorii care, n conformitate cu Axa IV din DSM-IV-TR (American Psychiatric Association,
2000), ar putea contribui la declanarea unui episod psihotic ntr-un
anumit moment al vieii pacientului. Se poate demara un proces
psihoeducaional cu pacientul i cu familia care s stabileasc un mediu
optim dup externare. Ei trebuie s fie pregtii pentru faptul de a avea
de-a face cu o boal de-o via, i c scopul este de a minimaliza
dizabilitile, i nu de a urma un tratament de durat . Este subliniat
importana faptului de a menine medicaia i, de asemenea, poate fi
explicat conceptul de EE. n acelai timp, echipa terapeutic trebuie s
confere un sentiment de speran . Adesea este folositor s se puncteze
c dei boala este cronic, numeroase studii sugereaz c o parte dintre
202
psihodinamlc
p acienii
schizofreni funcioneaz din ce n ce mai bine pe msur ce

n vrst (Harding et aL, 1987).
ncrederea n spitalizare a scurt este contraregresiv. Aprrile sunt
restabilite 9i pacientul ar trebui s se rentoarc la starea de funcionare
p e ct de repede posibil. Dac pacientul nu urmeaz psihoterapie,
spitalizarea poate fi utilizat ca faz iniial spre a pregti pacientul
pentru un proces psihoterapeutic ambulatoriu (Selzer 1983). Omnipotena
p acientului este implicat n confruntarea cu necesitatea adaptrii la
nevoile celorlali. lntroducnd o schem de rutin n viaa pacientului,
o oarecare frustrare a unor nevoi 9i dorine este inevitabil. Nivelul
optim de frustrare i ajut pe pacieni s- 9 i mbunteasc testarea
realitii 9i alte funcii ale Eului (Selzer, 1983). Dac psihoterapia poate
fi nceput n cursul spitalizrii, pacientul poate avea un sentiment de
continuitate ntlnind terapeutul 9i n afara spitalului. Dup ameliorarea
simptomatologiei pozitive a pacientului pn la un anumit nivel, se
poate institui terapia de grup care poate continua 9i n ambulatoriu, n
funcie de disponibilitatea pacientului pentru activitatea de grup. Pentru
o mic parte din pacienii din ambulatoriu, ntlnirile de grup pot fi
singurul contact social semnificativ.
La acei pacieni cu simptome negative predominante, diagnosticul
i medicaia pot fi reevaluate . Exist motive secundare, cum ar fi
dep re sia, anxietatea sau efectele adverse ale medicaiei, care s contribuie la simptomele negative? n mod similar, procesul psihoterapeutic
care se afl n desf 9 urare poate fi re evaluat n colaborare cu terapeutul
pentru a determina dac este necesar o schimbare n strategie. Lucrul
cu familia poate consta ntr-un proces psihoeducaional 9i membrii
familiei pot fi implicai n identificarea stresorilor care mpiedic
pacientul s rspund la tratamentul convenional. n special grupul cu
simptome negative necesit formarea de abiliti psihosociale 9i reabilitarea vocaional . Antrenarea abilitilor sociale care se axeaz pe
ameliorarea comportamental prin activiti cotidiene simple ca
mncatul, conversaia,' plimbarea 9i maniere le poate fi extraordinar de
valoroas pentru grupul cu simptome negative. n mod similar, o
evaluare vocaional atent ntr-un cadru supervizat n care sunt
nvate 9i dezvoltate abiliti profesionale concrete poate fi o comnainteaz
ponent esenial.
Cercetarea adaptrii dup spitalizare 9i a ratei de reintemare demontind s stea mai mult neintemai atunci cnd au fost
nvai cu comportamente adaptative 9i abiliti 9i au nvat s controleze comportamentele simptomatice 9i maladaptive n cursul intemrilor
(Mosher 9i Keith, 1979). De9i astfel de programe centrate pe comportament ar putea s par antietice psihiatrilor orientai psihodinamic, de
fapt ele pot s aib un efect sinergic cu abordrile dinamice. Pacienii
care 9i amelioreaz relaiile interpersonale ca rezultat al programelor
streaz c pacienii
7. Schizofrenia
203
sociale, orientate comportamental, vor ncepe s

relaiile lor de obiect, care apoi vor produce
material pentru discuiile din psihoterapie.
Pacienii schizofreni care sunt rezisteni la tratament pot, de asemenea, s prezinte un tablou predominant tulburat al relaiilor interpersonale. Aceti pacieni pot s aib dificulti caracterologice serioase
care coexist cu schizofrenia. Uneori, clinicienii tind s uite c fiecare
pacient schizofren are i o personalitate. Prin urmare, aceste probleme
caracterologice pot conduce la necomplian la medicaie, alienare a
membrilor familiei i a altor persoane suportive din anturaj, negarea
bolii i incapacitatea de a funciona ntr-un cadru vocaional. O unitate
spitaliceasc sau un spital de zi poate fi cadrul ideal n care s se
abordeze dimensiunea caracterologic ce nsoete schizofrenia i n care
s se examineze cauzele necomplianei pacientului.
n linii generale, tratamentul spitalicesc sau prin spitalizare parial
al unor astfel de pacieni urmeaz modelul menionat n Capitolul 6.
Folosind identificarea proiectiv, pacienii tind s-i restabileasc lumea
obiectelor interne n mediu. Membrii echipei conin aceste proiecii i
ofer modele noi de relaie pentru internalizare. n plus, pacienii sunt
informa i n legtur cu modelele maladaptative de interaciune aa
cum apar acestea, aici i acum, n cadrul terapeutic.
Multe dintre principiile terapeutice descrise n acest capitol sunt
ilustrate n urmtoarea prezentare de caz:
de formare de
abiliti
triasc schimbri
DI H, un brbat singur de 22 de ani, din sud-estul Statelor Unite, avea un istoric

de 3 ani de schizofrenie care nu rspunsese nici la tratamentul medicamentos
ambulatoriu, nici la spitalizarea de durat scurt. Trimis pentru spitalizare
psihiatric, a venit la internare nsoit de prini . Cnd i s-a cerut s- 9 i descrie
problemele, a recitat o litanie de plngeri fizice implicnd fiecare zon anatomic a
corpului su, dar a negat cu fermitate orice problem de ordin psihiatric. Cnd a
aflat c a fost internat ntr-o secie psihiatric , a devenit refractar la a rmne n
spital. Doar cu asigurri repetate c examinarea complet fizic i neurologic este
parte a evalurii psihiatrice, a consimit s fie spitalizat.
Preocuprile somatice ale pacientului au mpiedicat orice tentativ de anamnez
a tulburrii psihiatrice. Din fericire, prinii au putut umple golurile. Dl H era al
treilea din trei copii ai unor p rini de mare succes. Tatl pacientului era un respectat
director financiar, iar mama avea o poziie administrativ important n sistemul
de nvmnt. Fratele Ir!ai mare absolvise o 9coal medical prestigioas, iar sora
mai mare era student n administrarea afacerilor. Pacientul frecventase pentru scurt
timp colegiul, fiind ns forat s abandoneze dup debutul bolii. Se plngea de
hipersensibilitate la zgomot n dormitorul su de la cmin i i exprima ngrijorarea
n legtur cu faptul c se vorbea despre el. A sfrit prin a solicita s fie luat acas,
astfel nct s nu mai fie umilit n dormitor de ceilali tineri, despre care spunea c
l strig n mijlocul nopii "ratat", "homosexual" i "nebun".
204
psihodinamic
Dup ce a prsit colegiul, dl H s-a ntors s locuiasc cu prinii, unde a solicitat

tot mai mult ca acetia s -i acorde timp. Cnd tatl ncerca s plece la lucru
dimineaa, pacientul alerga afar dup el i uneori srea pe spatele mainii pentru
a-l mpiedica s plece. De asemenea, i scula tatl n mijlocul nopii solicitndu-l s
asculte niruirea plngerilor sale fizice. i acuza n mod repetat tatl c l neglijeaz
spunnd: "Ce ai de gnd s faci cu durerea mea?". Dl H fusese vzut de numeroi
specialiti i adesea chiar mai muli pentru acelai domeniu, fr a i se diagnostica
vreo boal fizic. El insista c are nevoie de "monitorizare" continu din partea
prinilor, astfel nct ei s ia cunotin de creterea i scderea simptomelor sale
fizice . Dl H avea prini grijulii i iubitori, care ncercau s se adapteze cererii lui
de atenie, petrecnd mult timp cu el. Odat tatl pacientului a stat i a ascultat
plngerile somatice ale fiului su timp de 10 ore fr pauz.
Dl H a continuat i s aud voci care l condamnau i odat a atacat un strin
pe strad fiind convins c acela ar fi spus lucruri neplcute despre el. Dl H a fost
spitalizat de dou ori pentru cteva sptmni de fiecare dat i i s-au prescris n
timp patru antipsihotice diferite. De fiecare dat, pacientul a ntrerupt medicaia,
negnd faptul c avea o boal psihiatric ce ar necesita medicaie psihotrop, dar i
din cauza efectelor secundare anticolinergice care l deranjau.
La scurt timp dup internare, examinarea strii psihice a relevat c pacientul
continua s aib halucinaii auditive, dei el nu se plngea c "aude voci". De fapt
era convins c oamenii chiar vorbeau despre el. n mai multe rnduri n cursul
primelor zile de spitalizare s-a confruntat furios cu ceilali pacieni pentru c avea
impresia c ei l ridiculizeaz. Cu toii au negat vehement c ar fi vorbit despre el.
n plus, dl H finaliza cu dificultate un gnd din pricina unei tulburri formale de
gndire constnd n blocaj i pierderea asociaiilor. Putea s se opreasc n mijlocul
propoziiei, s schimbe subiectul, apoi s nceap o alt propoziie .
Dl H a prezentat mult anxietate n spital, pentru c nici unul dintre membrii
echipei nu i-a "monitorizat" simptomele fizice aa cum o fceau prinii. Aa cum
era de ateptat, pacientul ncerca s recreeze situaia familial n acest mediu. A
dezvoltat ataamente transfereniale intense fa de doctor i asistent, de la care se
atepta s fie cu el tot timpul. Atunci cnd doctorul a prsit secia dup
ntrevederea cu el, dl H a ncercat s fug afar dup el, exact aa cum fcuse cu
tatl lui pentru a-l mpiedica s se duc la serviciu.
Examinrile fizice i neurologice nu au identificat rezultate semnificative. Dup
o evaluare psihiatric atent, echipa terapeutic a dezvoltat o formulare explicativ.
ngrijorrile paranoide ale pacientului i preocuprile sale somatice mascau o
autostim extraordinar de sczut. Dl H crescuse simindu - se "oaia neagr" a
familiei, deoarece limitele sale i-au mpiedicat competiia cu performanele celor din
jurul lui. Pentru a-i pstra un gra~ de autostim , i-a construit o identitate de
"victim" a unor probleme fizice incapacitante care l-ar fi mpiedicat s ating un
nivel de performan acceptabil. Dl H a putut apoi s atribuie bolii fizice eecurile
sale de la coal i de la diferite joburi.
Preocuprile somatice ofereau i un punct de concentrare organizat pentru
gndurile pacientului, prevenind astfel o stare mai profund de de fragmentare
7. Schizofrenia
205
psihotic sau disoluie a Eului. Aceste preocupri somatice severe erau legate, prin
mecanismele de introiecie i proiecie, de percepia sa paranoid a faptului de a fi
ridiculizat de ceilali. Devreme n cursul existenei sale, dl H internalizase (ca obiecte
persecutoare) expectaiile i cererile prinilor. De aceea strinii de pe strad sau
din spital, care erau percepui ca vorbind despre el, au devenit aceste obiecte
persecutoare pe care el le-a proiectat asupra mediului. Atunci cnd persecutorii au
fost reintroiectai, au devenit persecutori interni sub forma durerilor variate care l
fceau s solicite atenie imediat. n consecin, pacientul se simea n permanen
sub asediul unei armate de torionari, att n mediu, ct i n propriul corp.
La nivel neurofiziologic, inabilitatea dlui H de a diferenia stimuli variai poate
s fi avut drept consecin amestecul percepiilor diferitelo:r,. surse de durere i chin.
n sfrit, somatizarea poate s mai aib nc o funcie: era singura modalitate prin
care pacientul tia s menin relaia de obiect i astfel s se apere contra unei
anxieti de separare severe. n mod clar, pacientul era prea puin interesat de orice
evaluare diagnostic sau de sugestiile de tratament din partea medicilor. Aceste
constatri i recomandri erau de departe mai puin semnificative pentru el dect
preocuparea sa pentru faptul c avea nevoie n mod continuu s fie "monitorizat".
Litania de plngeri de ordin fizic a pacientului nu avea cu adevrat scopul de a
obine un rspuns din partea celor din jur cu privire la o potenial ameliorare; mai
degrab, scopul era de a menine o prezen extern continu, astfel nct el s nu
fie pus n faa anxietilor sale privind abandonul. n mod paradoxal, grmada de
plngeri aveau tendina s evoce un rspuns contrar, i anume s alieneze i s i
alunge pe ceilali. Iniial, echipa terapeutic a ncercat s controleze simptomele
pozitive ale dlui H prin medicamente. Totui pacientul refuza cu ncpnare
medicaia, deoarece o asocia cu doctorii anteriori care i spuseser c durerea lui era
"n ntregime n capul lui".
Respectnd nevoia dlui H de a-i pstra autostima i de a-i organiza gndirea
prin investirea intens n simptome fizice, doctorul su din spital l-a asigurat c
nimeni nu se ndoia de severitatea durerii dlui H . Medicul i-a explicat c boala
pacientului are att aspecte psihologice, ct i fizice. Mai departe doctorul i-a explicat
c o manifestare fizic a bolii era dificultatea de a filtra diferiii stimuli din mediu
i din interiorul corpului (Freedman et al., 1996; Spohn et al., 1977). Prin aceast
abordare educaional, doctorul dlui H i-a convins pacientul c medicaia
antipsihotic merit ncercat deoarece are adesea un efect benefic asupra sistemului
"de filtrare". Dup ce pacientul a acceptat s ia medicaia, tulburarea sa de gndire
s-a ameliorat mult, permindu-i s vorbeasc mai coerent cu membrii echipei i cu
ceilali pacieni. Halucinaiile sale auditive au continuat n ciuda medicaiei, dar s-au
diminuat ntr-o oarecare msur ca frecven i severitate.
Echipa terapeutic a ncercat apoi s repare unele dintre deficitele Eului
pacientului funcionnd ca Euri auxiliare. Odat, de exemplu, o asistent s-a ntlnit
cu dl H ntr-o camer nchis a seciei din spital atunci cnd el ncepea s acuze
faptul c oamenii vorbeau despre el pe afar pe hol. Pentru a demonstra c nu era
nimeni acolo, asistenta a deschis ua i s-a plimbat cu dl H afar pe hol. Apoi i-a
explicat pacientului c boala lui implic voci care i au originea n interior i care
206
psihodinamic
apoi sunt percepute ca i cum ar veni de la surse exterioare. Aceast abordare a fost
prin feedback din partea altor pacieni la ntlnirile de grup .
Iniial, pacientul fusese exclus de la ntlnirile de grup din secie din cauza
suprastimulrii pe care o implic aceast modalitate terapeutic. Totui, dup ce a
fos t stabilizat pe medicaie, dl H a nceput s participe la grupuri i s abordeze
ngrijorrile sale legate de faptul c se vorbea despre el. Ceilali pacieni au infirmat
cu fermitate aceste acuzaii i cu toii l-au ncurajat s "verifice" de fiecare dat cnd
aude vocea. Acuzaiile ostile ale pacientului fa de ali pacieni i fa de membrii
echipei s-au transformat n cereri blnde pe msur ce a realizat c ntr-adevr vocile
eman din el nsui.
Deoarece dl H a dobndit un mai mare control al simptomelor pozitive,
obiectivul tratamentului s-a deplasat spre relaiile sale interpersonale perturbate.
Pacientul a ncercat s stabileasc i cu medicul de la spital aceleai relaii pe care
le avea cu tatl su . Doctorul i-a dat seama c petrecea mai mult timp n
interaciunea cu dl H dect cu oricare dintre ceilali pacieni ai lui. Urgena cu care
dlH i prezenta simptomele de diaree, dureri de stomac, dureri articulare i altele
l mpiedicau pe doctor s se despart de dl H i s plece din secie. ntr-o zi cnd
dl H l-a urmat pe medic afar din secie i a continuat s mearg mpreun cu el,
doctorul a realizat pn unde i- a repetat pacientul situaia familial n mediul
spitalului. DI H se simea ca i cum el ar fi meritat atenia total a doctorului su,
fiind opac la nevoile celorlali pacieni cu care mprea acelai medic. Doctorul i-a
spus apoi dlui H c ar fi bine s-i scad expectaiile n legtur cu ct de mult timp
ar trebui s petreac medicul cu el. Doctorul i-a explicat dlui H c va stabili ntlniri
cu el de 30 de minute la o anumit or i c nu se vor mai ntlni alt dat. Aceast
abordare care pune ni>te limite s-a adresat simului de ndreptire al pacientului.
Aceast abordare i-a oferit pacientului spre internalizare i o nou form de
relaie de obiect. Paradigma relaiei de obiect a unui Sine care se plnge i care cere,
legat de un obiect indulgent, a fost modficat de experiena dlui H cu un nou obiect
care ngrijete, dar pune i limite. Experiena cu acest nou obiect a adus n mod
corespunztor schimbri n reprezentarea de Sine a pacientului. Dei iniial frustrat,
pacientul a devenit mai tolerant n privina absenelor doctorului i a acceptat mai
mult limitrile legate i de expectaiile sale fa de ceilali . Mai mult chiar, limitele
implicate n aceast relaie l-au condus pe dl H la posibilitatea discutrii cu doctorul
su a anxietii de separare. DI H a nceput s-i exprime ngrijorarea c n absena
unei figuri care s-I ngrijeasc nevoile sale bazale nu vor fi satisfcute.
Cnd pacientul a fost capabil s - i exprime aceste, dar i alte probleme
psihologice, a fost repartizat unui psihoterapeut individual fr legtur cu secia
din spital. Faza timpurie a acestei psihoterapii a fost caracterizat de raportri vaste
ale pacientului n legtur cu simptomele sale fizice. Terapeutul a ascultat aceste
prezentri cu interes ~i preocupare, subliniind nevoia lui de a se centra pe soma tic
i nu pe psihologic. Periodic ns terapeutul comenta c el este absolut incapabil s-I
ajute pe pacient pentru manifestrile sale fizice, ntruct el nu mai avea ce s adauge
la vasta munc fcut de echipa terapeutic ~i de medicii curani. Pe msur ce s-a
dezvoltat ncrederea, pacientul a nceput s discute despre profundele sale
ntrit
7. Schiz-ofrenia
207
sentimente de inferioritate n contextul familiei lui. Dei fratele i sora lui s-au
evideniat pe linie academic, el nsui se remarca doar printr-o varietate de afeciuni
bizare care l ndeprta ser de la posibilitatea de a obine i el succese similare cu
ale frailor si. Negarea bolii psihiatrice, lipsa de insight psihologic i lipsa de
curiozitate a pacientului n legtur cu simptomele lui l-au fcut pe terapeut s
abordeze cazul predominant suportiv. n acest context, pacientul a fost ulterior
capabil s exploreze o arie surprinztor de larg de sentimente despre el nsui i
locul lui n familie.
n cadrul planului global de tratament, pacientul a fost inclus ntr-un grup de
formare de abiliti sociale cu un numr mic de persoane de vrsta lui. n acest cadru
el a fost confruntat cu blndee cu problemele sale de igien, cu eecul de a rspunde
la ntrebri n conversaii, cu introversia sa i cu dezinteresul fa de problemele
celorlali. El a nceput s se amelioreze n toate aceste arii, pe lng ameliorarea
general a funcionrii interpersonale. De exemplu, a nceput s le spun "bun
dimineaa" celorlali care vorbeau cu el i chiar s se intereseze despre starea
acestora. Pacientul a intrat i ntr-un program de evaluare vocaional i formare de
abiliti, unde trebuia s ndeplineasc sarcini simple sub supervizare. Nivelul de
complexitate al sarcinilor era atent reglat de ctre terapeut pentru a se adapta
abilitilor pacientului, astfel nct autostima sa s nu-i fie n mod serios ameninat.
n sfrit, cu prinii pacientului s-a utilizat o abordare psihoeducaional care s-i
ajute s accepte limitele fiului lor. Li s-a spus c hiperimplicarea i expectaiile
excesive sunt contraproductive pentru c pacientul le resimte ca pe o presiune de
a reui dincolo de capacitile lui.
Acest fragment de tratament informat dinamic ilustreaz modul n

care diferitele abordri teoretice discutate n Capitolul 2 pot s fie utile
n terapia unui pacient. Principiile psihologiei Sinelui conduc echipa
terapeutic la o con~tientizare empatic a nevoilor pacientului de a-~i
menine auto stima, iar terapeuii si aleg s nu abordeze somatizarea.
Un cadru teoretic al relaiilor de obiect faciliteaz nelegerea de ctre
doctor a relaiei problematice a acestui pacient cu doctorul. n sfr~it,
perspectiva psihologiei Eului a fost util n dou direcii: 1) a fost aplicat
un model al deficitului Eului sub forma tehnicilor de reconstrucie a
Eului cu ajutorul echipei de ngrijire ~i 2) a fost folosit un model al
conflictului pentru a nelege halucinaiile auditive. Vocile persecutorii
pe care le-a auzit acest pacient, numindu-l "ratat" sau "nebun", s-au
dezvoltat dintr-un conflict dureros ntre expectaiile internalizate ale
prinilor lui (sub forma idealului de Eu i a Supraeului) ~i realitatea
limitelor sale (funcionarea realist a Eului). Aceste voci preau ntotdeauna mai evidente dup ce pacientul tria vreun eec n programul
su vocational.
n rez~.lmat, pacienii cu schizofrenie au nevoie de figuri terapeutice
n viaa lor. Ei necesit ajutor pentru a merge pe drumul realitilor
complicate ale sistemului de sntate mintal . Au, de asemenea, nevoie
208
Glen
de cineva care s le faciliteze nelegerea fricilor i fantasmelor care i-ar

linpiedica s participe la diferitele componente ale planului terapeutic
general. ntr-adevr, un rol principal al psihoterapeutului este s exploreze problemele complianei care apar n alte zone ale tratamentului. n
practica actual, acest rol este adesea atribuit unui administrator clinic
al cazului, de obicei pentru c pacientul nu este interesat de terapie sau
pentru c resursele comunitare nu pot oferi psihoterapie. Administratorii de caz sunt ca nite avocai ai pacientului, ghizi ctre resursele de
sntate mintal i coordonatori ai ntregului plan terapeutic. Cu toat
orientarea managementului de caz spre realitate i adaptare, apar totui
aspecte transfereniale i contratransfereniale; de aceea administratorii
d e caz trebuie s fie capabili de intervenii psihoterapeutice efective
rKanter, 1989). Pacienii schizofreni au nevoie n principal de persoane
care arat interes, fie c le numim administratori de caz sau psihoterap eui, care s poat oferi relaii umane pline de compasiune, ca refugiu
dintr-o lume confuz i amenintoare .
7. Schizofrenia
209
8. Tulburrile afective
Abordrile
psihodinamice pentru nelegerea depresiei admit astzi

afective sunt puternic influenate de factori genetici i
biologici. De fapt, afeciunile depresive sunt modelul ideal pentru
studierea modului n care genele i mediul interacioneaz pentru a
produce sindroame clinice. n prezent se consider c etiologia depresiei
unipolare este cu aproximaie 40% genetic i 60% legat de mediu
(Nemeroff,2003).
Kendler i colegii lui (1993) au urmrit 680 de perechi de gemene cu
grad zigotic cunoscut pentru a determina dac s-ar putea dezvolta un
model etiologic care s prezic episoadele depresive majore. Ei au
descoperit c rolul factorilor genetici n acest studiu a fost substanial,
dar nu copleitor. Cel mai influent factor predictiv a fost prezena unor
evenimente stresante puternice. Ali doi factori, relaiile interpersonale
i un temperament caracterizat prin nevroticism, au avut i ei roluri
etiologice importante. Nevroticismul a rei eit ca fiind alienant pentru
suportul social n multe cazuri.
ntr-un raport ulterior al unei mostre extinse a studiului gemenilor,
Kendler i colegii si (1995) au reuit s neleag i mai bine etiologia
depresiei. Cel mai convingtor model conturat de rezultatele lor a fost
acela n care sensibilitatea la efectele inductoare de depresie ale
evenimentelor de via stresante a aprut ca fiind influenat genetic.
De exemplu, atunci cnd au fost examinai indivizii cu riscul genetic cel
mai mic pentru depresie major, ei au prezentat o probabilitate de debut
al depresiei majore pe lun de doar 0,5% n absena unui eveniment de
via stresant. Totui, cnd aceti indivizi au fost expui unui stresor,
probabilitatea a urcat pn la 6,2%. La indivizii cu riscul genetic cel mai
mare, probabilitatea de debut al depresiei pe lun a fost de doar 1,1%
n absena unui agent stresor, ns riscul a crescut dramatic, la 14,6%,
n prezena unui eveniment de via stresant.
Acest model a fost confirmat i de un alt studiu prospectiv efectuat
pe 1 037 de copii din Noua Zeeland (Caspi et al., 2003). Cercettorii
din acest studiu au descoperit c un polimorfism funcional n regiunea
c tulburrile
210
psihodinamic
promotoare a genei transportorului serotoninei (5-HTT) modereaz

evenimentelor de via stresante asupra depresiei.
ntr-o analiz ulterioar, Kendler et al. (1999) au artat c aproximativ o treime dintre asocierile din evenimentele de viat
, stresante si
,
depresie erau noncauzale, deoarece acei indivizi predispu~i la depresie
major selecteaz mediile cu risc ridicat. De exemplu, persoanele cu
temperament nevrotic i pot ndeprta pe cei din jur, rupnd astfel relaii
semnificative. Cei mai puternici stresori din studiu au prut s fie
moartea unei rude apropiate, agresiunile, problemele conjugale serioase
~i divorul! separarea. Cu toate acestea, exist dovezi importante ~i c
experienele timpurii de abuz, neglijare sau separare pot crea o
sensibilitate neurobiologic ce predispune indivizii s rspund n viaa
adult la stresori prin dezvoltarea unui episod depresiv major. De
exemplu, Kendler et al. (1992) au raportat un risc crescut de depresie
major la femeile care au fost desprite de mam sau de tat n copilrie sau adolescen. n 2001, Kendler et al. au observat diferene legate
de sex privind efectul depresogen al evenimentelor de via stresante.
Brbaii au fost mai sensibili la efectele depresogene ale divoru
lui/ separrii ~i ale problemelor legate de munc, n timp ce femeile au
reacionat mai ales la efectele depresogene ale problemelor pe care le
aveau cu persoanele din anturajul imediat.
A~a cum a subliniat Nemeroff (1999), afirmaia lui Freud c o
pierdere la o vrst fraged creeaz o vulnerabilitate care predispune
la depresie n viaa adult a fost confirmat de cercetri recente. Agid
et al. (1999) au realizat un studiu de caz controlat n care ratele pierderii
parentale timpurii datorate morii sau separrii permanente nainte de
vrsta de 17 ani au fost evaluate la pacieni cu variate afeciuni psihiatrice n viaa adult . Pierderea unui printe n timpul copilriei cre~te
semnificativ probabilitatea dezvoltrii depresiei majore n viaa de
adult. Efectul pierderii datorate separrii permanente a fost mai izbitor
dect efectul pierderii cauzate de moarte, la fel ca ~i pierderea nainte
de vrsta de 9 ani, comparativ cu pierderea n copilria mare sau adolescen. n plus, Gilman et al. (2003) au remarcat c divorul parental
n copilria timpurie a fost asociat cu un risc de depresie mai mare pe
durata vieii. Se pare c nu numai pierderile din copilria timpurie
cresc vulnerabilitatea la depresie. Att abuzul fizic, ct ~i cel sexual au
fost asociate independent cu depresia adult la femei (Bernet ~i Stein,
1999; Bifulco et aL, 1998; Brown, 1993; Brown ~i Eales, 1993). Femeile
cu istoric de abuz sau neglijare n copilrie au o probabilitate de dou
ori mai mare dect cele fr un astfel de istoric de a avea relaii
negative ~i auto stim sczut n viaa adult (Bifulco et aL, 1998). Acele
femei abuzate sau neglijate, care prezint relaii negative ~i auto stim
sczut n viaa adult, au un risc de zece ori mai mare de a face
depresie.
influena
8. Tulburrile afective
211
- - - - - --
- --
- - -- - - --
----
Trauma timpurie care pare s fie relevant pentru un numr

semnificativ de aduli cu depresie poate duce la alterri biologice
permanente. Vythilingam et al. (2002) au artat c femeile depresive cu
abuz n copilrie au avut, n studiul lor, un volum hipocampal stng cu
18% mai mic dect femeile deprimate nonabuzate ~i un volum hipocampal stng cu 15% mai mic dect femeile sntoase. n plus, multe
cercetri au constatat c nivelul de factor de eliberare a corticotropinei
(CRF), care induce secreia hipofizar de hormon adrenocorticotrop
(ACTH), este mult mai ridicat n lichidul cerebrospinal al pacienilor
depresivi comparativ cu subiecii nondepresivi de control (Heim et aL,
2000; Nemeroff, 1998a). Cnd CRF este injectat direct n creierul animalelor de laborator, aceste animale au un comportament similar
depresiei la oameni. Aceste observaii sugereaz un model stres-diatez
pentru tulburrile afective. Cu alte cuvinte, un substrat genetic ar putea
aciona pentru diminuarea nivelului monoaminergic n sinapse sau
pentru cre~terea re activitii axului hipotalamo-hipofizo-adrenalla stres.
Dac individul nu trie~te un stres suficient de mare, pragul determinat
genetic nu este
neaprat
suficient pentru a induce depresia. Cu toate
de neglijare sau abuz n copilrie pot activa

la stres ~i induce o cre~tere a activitii n neuronii care conin
CRP, despre care se ~tie c sunt sensibili la stres ~i excesiv de activi la
persoanele depresive. Aceste celule pot deveni hipersensibile la anumii
indivizi, reacionnd dramatic chiar ~i la stresori minori. Hammen et al.
(2000) au confirmat c la femeile adulte traumele din copilrie par s le
sensibilizeze la depresia indus de stresori n viaa adult.
ntr-un studiu elegant construit, Heim et al. (2000) au studiat 49 de
femei sntoase, cu vrste cuprinse ntre 18 ~i 45 de ani, care nu urmau
tratamente hormonale sau psihotrope. Ei au mprit participantele n
patru grupe: 1) fr istoric de abuz n copilrie sau boli psihiatrice, 2) cu
depresie major curent ~i cu abuz sexual sau fizic n copilrie, 3) fr
depresie major curent, cu abuz sexual sau fizic n copilrie, 4) cu
depresie major curent, dar fr istoric de abuz. Femeile din studiu cu
istoric de abuz n copilrie au prezentat rspunsuri crescute hipofizare,
adrenale ~i autonome la stres, comparativ cu subiecii de control. Acest
efect a fost deosebit de semnificativ la femeile cu simptome curente de
depresie ~i anxietate. Rspunsul ACTH la stres la femeile cu istoric de
abuz n copilrie ~i cu diagnostic curent de depresie major a fost de
peste ~ase ori mai mare dect rspunsul subiecilor de control de aceea~i
vrst. Cercettorii au conchis c hiperactivitatea axului hipotalamo-hipofizo-adrenal ~i a sistemului nervos autonom asociate cu hiposecreia
de CRP sunt o consecin persistent a abuzului din copilrie care poate
contribui la diateza pentru depresia adult .
~
Stresorii din copilrie sunt componentele inerente ale unui model
psihodinamic care vede patologia adult ca asociat traumelor timpurii.
acestea,
experienele
rspunsul
212
psihodinamic
Cu toate acestea, perspectiva dinamic ia n considerare i semnificaia

unui stresor particular. Clinicienii trebuie s-i aminteasc mereu c
ceea ce poate s par un stresor relativ modest pentru un observator
din afar poate avea semnificaii puternice, contiente sau incontiente,
pentru pacient, care s-i accentueze foarte mult impactul. Hammen
(1995) nota c "s-a ajuns la un considerabil consens c mai puin conteaz apariia unui eveniment de via negativ i mai mult interpretarea
personal a semnificaiei evenimentului i importana sa n contextul
apariiei sale" (p. 98). ntr-un studiu longitudinal asupra legturii dintre
reaciile depresive i stresori, Hammen et al. (1995) au descoperit c acei
stresori al cror coninut se suprapunea cu aria de autodefinire a
pacientului erau n mod deosebit factori precipitani pentru episoade
depresive. Cu alte cuvinte, la cineva al crui sim al Sinelui este parial
definit de conexiunile sociale, pierderea unei relaii personale semnificative poate precipita o depresie major . Pe de alt parte, dac
valoarea de sine a cuiva este n mod deosebit legat de control i succes,
o asemenea persoan face mai uor un episod depresiv ca rspuns la
un eec n munc sau la coal .
Un studiu recent realizat de Kendler et al. (2003) arat c evenimentele de via cu semnificaii particulare pentru indivizi pot fi mai
strns legate de debutul depresiei majore la pacienii aduli. n interviuri
cu gemeni identificai n Registrul Gemenilor din Virginia, au descoperit
c debutul depresiei majore era anticipat, dintre stresori, de rate mari
ale pierderii i umilinei. Ei au mai remarcat c evenimentele n care
aprea o combinaie de umilire (datorit separrii iniiate de cineva
semnificativ) i pierdere au fost mai generatoare de depresie dect
evenimentele pure de pierdere precum moartea. Evenimentele umilitoare care devalorizeaz direct individul aflat ntr-un rol important au
fost puternic asociate cu riscul de episoade depresive. De aceea, un
clinician specializat n psihodinamic va dori s exploreze semnificaia
tuturor stresorilor pentru a afla modul unic n care stresorul a afectat
pacientul.
8.1 nelegerea psihodinamic a depresiei

Istoria abordrilor psihanalitice/psihodinamice ale depresiei ncepe
cu clasica lucrare a lui Sigmund Freud Doliu ~i melancolie (Freud
1917/1963). Punctul de vedere cel mai important al lui Freud era acela
c pierderile din copilria timpurie duc la predispoziie la depresie n
viaa adult . El a mai observat c autodeprecierea marcat, att de
frecvent la pacienii depresivi, era rezultatul unei furii ndreptate spre
8.
Tulburrile
afective
213
interior. Mai exact, el spunea c furia este dirijat intern pentru c Sinele
pacientului s-a identificat cu obiectul pierdut. Cum a spus Freud:
"Astfel, umbra obiectului cade peste Eu, iar cel din urm poate, din
aceast cauz, s fie judecat de o instan special ca i cum ar fi un
obiect, obiectul prsit" (p. 249). n 1923, Freud nota c aducerea unui
obiect pierdut nuntru i identificarea cu el poate fi singura cale prin
care unele persoane renun la o figur important din viaa lor. n
acelai an, n Eul i Se-ul (Freud, 1923/1961), el a postulat c pacienii
melancolici au un Supraeu sever pe care el l-a legat de vina lor de a fi
artat agresiune fa de persoanele iubite.
Karl Abraham (1924/1927) a elaborat ideea lui Freud de legare a
prezentului cu trecutul. El a sugerat c adulii depresivi au suferit o
scdere sever a autostimei n timpul copilriei i c depresia adult
este declanat de o nou pierdere sau de o nou dezamgire ce
strnete sentimente negative intense fa de figurile din prezent i
trecut care au rnit pacientul prin retrageri, reale sau imaginare, ale
iubirii lor.
Klein (1940/1975) observa c aprrile maniacale, cum sunt omnipotena, negarea, dispreul i idealizarea, se dezvolt ca rspunsuri la
sentimentele dureroase produse de suferina pentru obiectele pierdute
ale dragostei. Aceste aprri sunt folosite pentru: 1) salvarea i reinvestirea obiectelor pierdute ale dragostei, 2) negarea obiectelor interne rele,
3) negarea dependenei marcate de obiectele dragostei. Clinic, pacienii
pot exprima aceste operaiuni maniacale printr-o negare a oricrei
agresiviti sau distructiviti fa de alii, printr-o dispoziie euforic
contrar situaiei lor actuale de via, prin idealizarea altora sau printr-o
atitudine sfidtoare ori dispretuitoare fa de alte persoane care servesc
la negarea nevoii de relaie. Un aspect integral al posturii defensive
maniacale este adesea o dorin de a triumfa asupra prinilor i de a
inversa astfel relaia printe-copil. Aceast dorin de a triumfa poate
da natere n schimb vinoviei i depresiei. n viziunea lui Klein, acest
mecanism este parial responsabil pentru depresia care se dezvolt
frecvent dup un succes sau o promovare.
Formularea lui Klein este util pentru c ajut clinicienii s neleag
cum poate funcia psihologic a episodului maniac al s coexiste cu
determinanii biologici. Funcia defensiv a maniei este cea mai evident
la pacienii maniac ali disforici (Post et aL, 1989), la care anxietatea i
depresia "strpung" un episod maniacal, necesitnd renaterea ne grii
maniacale. Mai mult, ntr-o form mult mai atenuat, apr riIe hipomaniacale sunt n mod tipic concepute pentru a apra mpotriva
ameninrii afectelor depresive. Un pacient, de exemplu, spunea c s-a
simit "bine" dup ce a aflat de moartea mamei sale. S-a simit puternic
expansiv i eliberat de dependen. n ciuda acestor sentimente, a putut
s-i dea seama ct era de ciudat c nu a fost lovit de tristee.
214
psihodinamic
n anii '50, au aprut contribuiile lui Bibring (1953), care difereau

de cele ale lui Freud ?i Klein, n privina rolului agresivitii.
El considera c este mai bine s nelegem depresia ca pe o stare afectiv
primar, neasociat agresivitii ntoarse spre interior, pe care au
subliniat-o Klein ?i Freud. El vedea strile melancolice ca nscute din
tensiunea dintre idealuri ?i realitate. Trei aspiraii nalt investite narcisic - s fii preuit ?i iubit, s fii puternic sau superior ?i s fii bun i
iubitor - sunt considerate ca standarde de conduit. Cu toate acestea,
con?tiena Eului privind inabilitatea sa real sau imaginat de a se ridica
la aceste standarde produce depresie. Ca urmare, persoana deprimat
se simte neajutorat ?i lipsit de putere. El credea c orice lezare a
autostimei poate precipita depresia clinic. De aceea, vulnerabilitatea
narcisic era cheia nelegerii lui Bibring despre ceea ce pune n mi?care
procesul depresiv. El nu vedea c Supra eul avea un rol-cheie n acest
proces.
Dup studierea dosarelor copiilor depresivi de la Clinca Hampstead
din Marea Britanie, Sandler ?i JoHe (1965) au ajuns la concluzia c
ace?tia devin deprimai atunci cnd simt c au pierdut ceva esenial
pentru autostim, dar se simt prea neajutorai pentru a face ceva n
privina acestei pierderi. Ei au subliniat c pierderea era mai mult dect
un obiect al dragostei, real sau imaginar, ci d o stare de bine conferit
individului de acest obiect. Aceast stare a devenit un tip de "paradis
pierdut", care a fost idealizat ?i dorit intens chiar dac era de neatins.
Jacobson (1971a) a dus mai departe formularea lui Freud sugernd
c pacienii deprimai se poart de fapt ca ?i cum ar fi obiecte nensemnate, pierdute ale iubirii, dei ei nu-?i asum toate caracteristicile
acestei persoane pierdute. n cele din urm, acest obiect intern ru sau obiectul extern pierdut al iubirii - se transform ntr-un Supraeu
sadic. Atunci, pacientul depresiv devine "o victim a Supra eului, la fel
de neajutorat i lipsit de putere ca un copila? care este torturat de
cruda ?i puternica sa mam" (p. 252).
substanial
Dna 1 era o casnic n vrst de 49 de ani care dezvoltase o depresie psihotic.

Devenise convins c era complet inutil i se gndea adesea cum o btea tatl ei
n copilrie pentru c era o "feti rea". Uneori, introiectul ru al tatlui abuziv i
detestat fusese absorbit n imaginea de Sine a pacientei, iar ea se rnea, att ca
autopedepsire, ct i ca mod de a-i ataca obiectul intern. Alteori, tatl era perceput
ca un obiect intern separat sau ca un Supraeu aspru care o mustra c este rea. n
aceste condiii, dna 1 auzea o voce halucinat spunnd "Eti rea" i "Merii s mori".
Lumea de obiecte interne a dnei 1 indic felul n care, n dep re sia

o fuziune a Sinelui cu obiectul, pe de o parte, i o
reactiv are a relaiei de obiect intern n care obiectul ru ?i chinuitor sau
Supra eul primitiv persecut un Sine ru, pe de alt parte. Jacobson
psihotic, exist
8.
Tulburrile
afective
215
credea c mania poate fi neleas ca o reunire magic a Sinelui cu figura

aspr a Supraeului, astfel schimbndu-se figura dintr-un clu punitiv
ntr-o persoan n ntregime bun, ierttoare i iubitoare. Acest obiect
idealizat poate apoi s fie proiectat n lumea exterioar pentru a stabili
relaii puternic idealizate cu alii, n timp ce agresivitatea i dorina de
distrugere sunt negate.
Arieti (1977) a postulat o ideologie preexistent la persoanele care
devin sever deprimate. El a observat, pe cnd trata pacieni sever
deprimai, c acetia au adesea un model de via pentru altcineva, n
loc de a avea un model de via pentru ei nii . El a numit persoana
pentru care triau ei cellalt dominant. Soul, soia sunt adesea cellalt
dominant, ns uneori aceast funcie poate fi ndeplinit de un ideal
sau de o organizaie. El a folosit termenul de scop dominant sau etiologie
dominant pentru situaia n care un scop sau el transcendent a ocupat
acest loc n lumea psihologic a individului. Aceti indivizi simt c a
tri pentru altcineva sau altceva nu este un lucru bun pentru ei, dar se
simt incapabili s schimbe asta. Ei pot crede c viaa este fr valoare
dac nu pot obine rspunsul pe care-l doresc de la cellalt dominant
sau dac nu-i pot atinge scopul imposibil.
Teoria ataamentului ne poate nva multe despre depresie. John
Bowlby (1969) vedea ataamentul copilului fa de mam ca necesar
pentru supravieuire. Cnd ataamentul este rupt prin pierderea
printelui sau printr-o evoluie instabil fa de printe, copiii se vd
ca nedemni de iubit, iar pe mamele lor i pe ceilali care i ngrijesc, ca
pe nite persoane abandonante i de care nu se pot ataa. De aceea,
copiii acetia pot deveni depresivi n viaa adult ori de cte ori triesc
o pierdere, pentru c aceasta reactiveaz sentimentele de abandon i
imposibilitatea de a fi iubii.
Exist mai multe teme i formulri psihodinamice care sunt rezumate
n Tabelul 8.1. Aproape toate vederile psihanalitice sugereaz o vulnerabilitate narcisic fundamental sau o autostim fragil la pacienii
depresivi (Busch et al., 2004). Furia i agresivitatea sunt i ele implicate
n cele mai multe teorii, mai ales n asociere cu vina i auto denigrarea
pe care acestea le produc. n plus, cutarea unei figuri nalt protectoare,
cu certitudinea c pacientul nu va afla acea persoan, este o parte a
tabloului depresiv. Un Supraeu exigent i perfecionist pare s joace un
rol central i poate deveni chinuitor prin cererile pe care i le adreseaz
individului. In unele cazuri, se formeaz un cerc vicios (Busch et al.,
2004). O persoan care este deprimat poate ncerca s compenseze
idealizndu-se pe sine sau alte persoane semnificative. Totui, aceast
idealizare doar crete riscul unei eventuale dezamgiri, care atrage dup
ea apoi depresia, pentru c aceste standarde nalte nu au fost atinse.
Acest eec poate duce i la devalorizarea propriei persoane i la furia
autodireciona t.
216
psihodinamic
Tabel 8-1. Contribuii istorice majore la modelele psihodinamice ale depresiei/distimiei

intoars
Freud (1917/1963)
Furia
Abraham (1924/1927)
spre interior
Pierderile din prezent

din copilrie
Klein (1940/1975)
Eec
Bibring (1953)
Tensiune n Eu ntre idealuri
Sandler i Joffe (1965)
Neputin ca rspuns la pierderea obiectului real sau

imaginar al iubirii n copilrie
Bowlby (1969)
Pierderea reactiveaz senzaia de a fi de neiubit i

abandonat consecutiv ataamentului nesigur
Jacobson (1971a, 1971b)
Obiectul pierdut al iubirii transformat ntr-un Supraeu

sadic
Arieti (1977)
reactiveaz scderea
autostimei
de dezvoltare n timpul poziiei depresive
tri
pentru
cellalt
realitate
dominant
Un model psihodinamic contemporan al depresiei trebuie s

neleag c experienele timpurii ale traumei l fac pe copil s dezvolte
reprezentri problematice ale Sinelui i obiectelor. n cazul abuzului
fizic i sexual, copilul internalizeaz un Sine ru care merit abuzul i
care este foarte sensibil n privina victimizrii. Reprezentarea obiectului
esfe, cel mai probabil, aceea a unei figuri abuzive i punitive care atac
Sinele. Sentimentul de a fi chinuit sau persecutat de acest obiect intern
abuziv se potrivete foarte bine cu observaiile asupra Supraeului
punitiv. De asemenea, pierderea timpurie a unui printe duce copilul
la dezvoltarea unui sim al Sinelui abandonat, cruia nu i se pot satisface
nevoile pe care n mod normal unprinte le ndeplinete. Copilul
internalizeaz i o reprezentare a obiectului abandonant i crete cu un
sentiment al pierderii i al dorului, care se reactiveaz n viaa adult
n momentul n care apare un stresor care implic pierderea. De aceea,
efectele pierderii sunt accentuate cnd pierderea apare n viaa adult.
Pentru c auto stima copilului este bazat n general pe felul n care
acesta este tratat n primele sale interaciuni cu familia, o auto stim
vulnerabil este i ea o motenire a traumei i a pierderii din copilrie.
Construirea personalitii copilului n contextul relaiilor problematice
cu prinii i cu alte persoane semnificative va avea probabil ca rezultat
dificulti de relaionare n viaa adult. Astfel, adulii cu un asemenea
trecut pot avea dificulti n formarea i meninerea relaiilor i pot fi
mai vulnerabili la pierdere i la rnirea narcisic de ctre alii.
Studiul mecanismelor de aprare este o alt component a teoriei
psihanalitice, relevant pentru un model psihodinamic al depresiei.
Mecanismele de aprare sunt create foarte devreme n via, pentru a
controla strile afective dureroase. Lucrrile lui Kwon (1999; Kwon i
Lemmon, 2000) arat c anumite mecanisme de aprare pot contribui
8.
Tulburrile
afective
217
la dezvoltarea dep re si ei, n timp ce altele pot contribui la protecia

mpotriva depresiei. ntoarcerea mpotriva propriei persoane, care
presupune autocritic exagerat i persistent, este o aprare imatur
care are un efect aditiv asupra stilului atribuional negativ n dezvoltarea disforiei. Alte mecanisme de aprare imature par s creasc i ele
riscul depresiei i al altor boli psihiatrice (Vaillant i Vaillant, 1992). Pe
de alt parte, anumite mecanisme de aprare de nivel nalt, cum ar fi
intelectualizarea, care presupune reinterpretarea realitii prin intermediul unor principii generale i abstracte, pot modera pozitiv influena
stilurilor atribuionale asupra nivelului disforiei. De aceea, adugarea
unei perspective psihodinamice a aprrilor poate uura nelegerea i
tratarea depresiei (Hayes et aL, 1996; Jones i Pulos, 1993).
Un alt principiu al gndirii psihodinamice este concentrarea pe ceea
ce este unic n fiecare pacient, opunndu-se percepiei pacienilor ca
parte a unui grup larg. Din acest punct de vedere, modelele psihodinamice ale depresiei iau n considerare calitile unice ale mecanismelor
de aprare i ale relaiilor de obiect pentru fiecare persoan deprimat.
De exemplu, Blatt (1998, 2004) a studiat populaii largi de pacieni
depresivi i a observat dou tipuri psihodinamice de baz. Tipul
anaclitic este caracterizat de sentimente de ne ajutorare, singurtate i
slbiciune, asociate cu frici cronice de abandon i lips de protecie.
Aceti indivizi tnjesc s fie alina i, protejai i iubii. Ei sunt caracterizai
prin vulnerabilitate la ruperea relaiilor interpersonale i folosesc de
obicei ca mecanisme de aprare negarea, deplasarea i refularea. Spre
deosebire de ei, pacienii introiectivi care sunt deprimai sunt n primul
rnd preocupai de autodezvoltare. Relaiile intime sunt vzute ca
secundare i ei folosesc alte mecanisme de aprare: intelectualizare,
formaiune reacional i raionalizare. Ei sunt excesiv de perfecioniti
i de competitivi i dirijai de dorina de a se realiza la munc i la
coal. Pacienii de tip anaclitic i manifest depresia n special prin
sentimente disforice de abandon, pierdere i singurtate. Pacienii de
tip introiectiv i manifest depresia prin sentimente de vinovie i lips
de valoare. Ei au un deosebit sim al eecului i sentimentul c i-au
pierdut autonomia i controlul.
8.2 Psihodinamica suicidului

Multe boli psihiatrice diferite pot culmina cu deznodmntul tragic
al sinuciderii. Sinuciderea este cel mai frecvent asociat cu tulburri
afective majore. De aceea, va fi abordat detaliat n cuprinsul acestui
capitol. nainte de a examina perspectiva psihodinamic a suicidului,
218
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodinamic
se impune o obiecie. Determinanii comportamentului suicidar pot fi

att biologici, ct i psihologici. Aspectele psihodinamice scoase la iveal
de travaliul psihoterapeutic cu pacieni suicidari pot fi, n unele situaii,
secundare n raport cu schimbrile neurochimice, aa nct toate
modalitile de tratament somatic disponibile trebuie s fie folosite
agresiv n paralel cu abordarea psihoterapeutic. n multe cazuri, doar
psihoterapia nu este suficient pentru pacienii sever suicidari. ntr-un
studiu comparat (Les se, 1978), doar 16% dintre pacienii sever deprimai
care urmau o psihoterapie au avut rezultate pozitive, n timp ce 83%
dintre pacienii care urmau att psihoterapie, ct i farmacoterapie i
86% dintre aceia care fuseser supui terapiei electroconvulsivante
(TEC) au avut rezultate bune. Salvarea vieii pacienilor este mult mai
important dect puritatea teoretic.
Ideaia i comportamentul suicidar, ca toate celelalte acte i gnduri,
sunt produsele finale ale principiilor supradeterminrii i funciei
multiple (v. Capitolul 1). Motivaiile suicidului sunt foarte variate i
adesea necunoscute (Meissner, 1986). De aceea, clinicianul trebuie s
asculte cu atenie fiecare pacient, observnd dezvoltrile particulare de
transfer- contra transfer, nainte s se ajung la o saturare a bazelor
dinamice ale suicidului.
Conform nelegerii sale asupra depresiei, Freud (1917/1963) a
presupus c Eul se poate ucide singur doar dac se trateaz pe el nsui
ca pe un obiect, aa c a postulat c suicidul rezult din impulsuri
ucigae deplasate adic dorinele distructive fa de un obiect
internalizat sunt redirecionate mpotriva Sinelui. Dup dezvoltarea
modelului structural (Freud, 1923/1961), Freud a redefinit suicidul ca
victimizare a Eului de ctre un Supraeu sadic. Viziunea lui Karl
Menninger (1933) asupra suicidului era ceva mai complex. El credea c
exist cel puin trei dorine care pot contribui la un act suicidar: dorina
de a ucide, dorina de a fi ucis i dorina de a muri. Dorina de a ucide
poate fi direcionat nu doar spre un obiect intern. Experiena clinic
confirm tot mereu faptul c suicidul este adesea destinat distrugerii
vieilor supravieuitorilor . De exemplu, pacienii depresivi simt adesea
c sinuciderea este singura rzbunare satisfctoare mpotriva prinilor.
Partenerul unui pacient poate fi, n acelai fel, "inta" sinuciderii.
O tem re curent n relaiile de obiect ale pacienilor suicidari este
drama desfurat ntre un clu sadic i victima chinuit. Ca i n cazul
dnei 1 descris anterior, exist adesea un obiect intern persecutor care l
face pe pacient s se simt ngrozitor. Pe de alt parte, pacientul care se
identific cu persecutorul poate chinui, la rndul su, pe oricine din
anturaj. n unele cazuri, pacientul poate crede c singura soluie posibil
de ieire din aceast dram este supunerea fa de clu prin sinucidere
(Meissner, 1986). Figura persecutoare intern a fost numit "clul
ascuns" (Asch, 1980).
8.
Tulburrile
afective
219
n alte cazuri, agresivitatea joac un rol mult mai modest n

motivarea suicidului. Fenichel (1945) observa c suicidul poate nsemna
mplinirea unei dorine de reunire, adic o reunire vesel i magic cu
o persoan iubit i pierdut sau o unire narcisic cu o figur a Supraeului iubitor. Pierderea de obiect st adesea n spatele comportamentului suicidar i muli pacieni suicidari dau dovad de puternice
dorine de dependen fa de un obiect pierdut (Dorpat, 1973). Din
acest punct de vedere, suicidul poate fi o dorin regresiv de reunire
cu o figur matern pierdut . Ultimele cuvinte ale reverendului Jim
Jones pronunate la suicidul i homicidul n mas din 1978 din Guyana
au fost "mam ... mam", rostite chiar nainte s se mpute n cap. Un
proces patologic de doliu este implicat adesea n sinucideri, mai ales la
acelea care se ntmpl la comemorarea morii cuiva iubit. Cercetrile
au demonstrat, de exemplu, c exist o corelaie statistic semnificativ
ntre sinucidere i comemorarea morii unui printe (Bunch i
Barraclough, 1971). Cnd autostima i autointegritatea cuiva depind de
ataamentul fa de un obiect pierdut, suicidul pare a fi singura cale de
a reface autocoeziunea.
Dna J era o femeie de 24 de ani cu depresie psihotic al crei frate geamn se
sinucisese n urm cu doi ani. Dup moartea acestuia, ea se retrsese din via,
intenionnd s se sinucid la rndul ei. Mai mult, se identificase psihotic cu fratele
ei, pn la punctul la care se credea brbat i i atribuise prenumele fratelui. Boala
ei se doyedise refractar la tratamentul cu antidepresive cu litiu i TEC. Simea c
nu poate continua s triasc n absena fratelui ei. Dna J s-a sinucis, n cele din
urm, la comemorarea morii fratelui ei.
Pentru a aprecia riscul de sinucidere la un pacient, aceste teme

psihodinamice trebuie puse n contextul factorilor predictivi ai riscului
suicidar. Un studiu prospectiv efectuat pe 954 de pacieni (Clark i
Fawcett, 1992) a artat c este extrem de util s facem diferena ntre
factorii de risc pe termen scurt i factorii pe termen lung n ncercarea
de a preveni suicidul. apte factori au anticipat suicidul n termen de
un an de la intrarea n studiu: atacuri de panic, anxietate, scderea
sever a interesului i a plcerii, agitaie depresiv care implica o
schimbare rapid a dispoziiei de la anxietate la depresie i la furie i
viceversa, abuz de alcool, scderea capacitii de concentrare i
insomnie global. Factorii pe termen lung includ disperarea, ideaia
suicidar, intenii suicidare i istoric de tentative de suicid anterioare.
Disperarea care s-a artat n mod repetat a fi ntr-o mai mare msur
un factor predictiv pentru sinucidere dect depresia poate fi asociat
cu o imagine a Sinelui rigid, care nu se schimb n ciuda dezam
girilor repetate. Dac cineva nu poate tri la nivelul ateptrilor inute
foarte rigid despre ceea ce ar trebui s fie Sinele, e posibil s apar
220
psihodinamic
disperarea, iar sinuciderea pare s fie singurul mod de ieire din

Respectnd aceast constatare, Arieti (1977) a remarcat
c anumii pacieni care nu-i pot schimba ideologia dominant sau
ateptrile celuilalt dominant pot prezenta i ei un mare risc suicidar.
n evaluarea ideaiei suicidare, exist un risc mai mare atunci cnd
ideaia este egosintonic - aceti pacieni gsesc ideaia suicidar
acceptabil i par a fi renunat s lupte mpotriva dorinei de a se
omor.
Pentru a pune sinuciderea n context psihodinamic, clinicienii
trebuie s neleag natura evenimentului precipitant, motivaiile
contiente i incontiente i variabilele psihologice preexistente care
cresc probabilitatea aciunii conforme cu gndurile suicidare. Prin
intermediul testelor psihologice proiective, cercettorii (Smith, 1983;
Smith i Eyman, 1988) au studiat i identificat patru modele ale
funcionrii Eului i paradigme ale relaiilor de obiect intern care fceau
diferena ntre indivizii cu tentative serioase i cei care fceau doar
gesturi pentru a-i controla pe cei apropiai. Sinucigaii reali au
prezentat 1) o inabilitate de a renuna la dorinele infantile de protecie,
asociate cu conflictul privind starea de dependen, 2) o viziune
limpede, dar ambivalent asupra morii, 3) exigene excesiv de mari
fa de sine, 4) controlarea n exces a afectelor, cu deosebire a agresivitii. Cu toate c acest model se aplic mai mult brbailor dect
femeilor (Smith i Eyman, 1988), atitudinea inhibitoare asupra agresivitii distinge femeile sinucigae reale de acelea care recurg doar la
gesturi blnde. Aceste rezultate ale testelor implic faptul c structurile
psihologice preexistente care favorizeaz sinuciderea sunt mai consistente la pacienii individuali dect diversele motivaii aflate ndrtul
unui act sinuciga particular.
aceast situaie.
8.3 Consideraii asupra tratamentului

8.3.1 Rezultatele cercetrilor
Psihoterapia psihanalitic sau psihodinamic a depresieil distimiei

are o baz de cercetare mai mic dect terapia cognitiv-comporta~ental i dect psihoterapia interpersonal. Cercetrile de psihoterapie
psihanalitic au n fa multe provocri unice, drept care pot fi problematice. Definirea interveniilor terapeutice unice pentru psihoterapia
psihanalitic, standardizarea acestor tehnici printre terapeuii bine
pregtii, acceptareil- finalului deschis i adesea a unei durate lungi a
8.
Tulburrile
afective
221
terapiei, selectarea unor subieci de control adecvai i abordarea

obieciilor privind randomizarea studiului - toate acestea fac din
cercetarea domeniului o ntreprindere dificil.
n ciuda dificultilor i aspectelor complexe ale acestui demers,
exist din ce n ce mai mult literatur concentrat pe psihoterapia
psihanalitic i psihodinamic a depresiei. Studiile mai vechi foloseau
terapia dinamic scurt ca grup de comparaie pentru evaluarea i de
obicei validarea altei metode terapeutice. Studii mai recente i riguros
controlate au artat c psihoterapia psihodinamic este cel puin la fel
de eficient ca alte modaliti terapeutice. ntr-un studiu efectuat asupra
ngrijitorilor deprimai ai membrilor mai btrni din familii (GallagherThompson i Steffen, 1994), randomizarea s-a fcut la unul dintre cele
dou grupuri de tratament: terapie psihodinamic scurt sau terapie
cognitiv-comportamental. Dup 20 de edine, 71% dintre ngrijitori
nu mai erau clinic depresivi. Pe ansamblu, nu s-au gsit diferene ntre
cele dou grupuri de tratament.
Rezultate similare au fost raportate la al doilea Proiect de Psihoteraltie de la Sheffield ($haltiro et al., 1994, 1995}. n acest studiu
controlat randomizat realizat n Marea Britanie, 120 de pacieni depresivi au fost trimii la 8 sau 16 edine de terapie psihodinamic interpersonal sau terapie cognitiv-comportamental . Ambele tratamente
s-au dovedit la fel de eficiente i au avut un efect la fel de rapid. Cu
toate acestea, la pacienii sever depresivi rezultate semnificativ mai bune
au aprut dup 16 sptmni de terapie, indiferent dac a fost vorba despre
terapie psihodinamic interpersonal sau cognitiv-comportamental .
La o evaluare realizat dup o urmrire de un an de zile, nu au fost
gsite diferene n general nici n rezultate, nici n meninerea efectelor
pozitive ntre cele dou tipuri de terapie. Perioadele lungi de terapie
par a fi asociate cu rezultate mai bune pe termen lung, mai ales n cazul
terapiei interpersonale psihodinamice.
n alt studiu randomizat controlat care compara terapia foarte scurt
cognitiv- comportamental i terapia psihodinamic interpersonal
pentru depresie subsindromal, Barkham et al. (1999) au dezvoltat un
model "doi plus unu": dou edine de o or la o sptmn distan,
urmate de o a treia edin de o or dup trei luni. Toate grupurile de
tratament au avut rezultate bune i nu au existat diferene semnificative
ntre modalitile de tratament, cu excepia urmririi la un an, cnd
terapia cognitiv-comportamental a demonstrat un avantaj semnificativ
la evaluarea prin Inventarul de Depresie Beck.
Un studiu controlat randomizat asupra efectelor terapiei psihodinamice interpersonale scurte versus tratamentul obinuit dup autootr
vire a deliberat (Guthrie et al., 2001) efectuat n Marea Britanie a artat
semnificativ mai puin ideaie suicidar i mai puine ncercri de
autodistrugere printre pacieni la urmrirea de 6 Juni comparativ cu
222
psihodlnamic
subiecii
controL Un recent studiu controlat al efectelor pe termen scurt

pe termen lung ale tratamentului psihologic al depresiei post partum
(Cooper et aL, 2003) a comparat efectele consilierii nondirective, ale
terapiei cognitiv-comportamentale ~i ale terapiei psihodinamice n
raport cu tratamentul oferit n spitaL La 4 luni ~i jumtate, toate cele 3
grupuri de tratament au prezentat scoruri semnificativ mai mici pe Scala
de depresie postnatal Edinburgh comparativ cu grupul de control, dar
numai terapia psihodinamic s-a artat a fi sehmificativ superioar
tratamentului grupului de control n reducerea ratei depresiei, n baza
Interviului Clinic Structurat pentru DSM-III-R.
Cea mai recent re evaluare metaanalitic a eficacitii psihoterapiei
psihodinamice scurte aplicate depresiei majore conform DSM-III
(American Psychiatric Association, 1980), comparativ cu terapia cognitiv-comportamental sau cu terapia comportamental (Leichsenring,
2001), a inclus doar studii n care s-au efectuat cel puin 13 ~edine de
terapie ~i n care au fost tratai cel puin 20 de pacieni. Nu s-au gsit
diferene semnificative ntre terapii n privina ameliorrii simptomelor
depresive, a simptomelor psihiatrice generale, a funcionrii sociale sau
a numrului de pacieni n remisie sau ameliorai. Autorul a tras
concluzia c psihoterapia psihodinamic scurt ~i terapia cognitiv-comportamental sau comportamental par s fie la fel de eficiente n
tratamentul depresiei.
O evaluare a tratamentului depresiei la vrstnici (Karel ~i Hinrichsen,
2000) confirm faptul c psihoterapia psihodinamic este mai eficient
dect lipsa tratamentului ~i pare s fie la fel de eficient n comparaie
cu alte tipuri de terapie. Srcia de cercetri curente ~i nevoia de mai
multe studii axate pe depresia geriatric sunt subliniate n acest studiu,
ca ~i o metaanaliz a tratamentelor farmacologice i psihologice pentru
pacienii vrstnici depresivi (Gerson et aL, 1999).
Un studiu inedit asupra psihoterapiei psihodinamice scurte n depresie i descrie eficacitatea ntr-un cadru natural folosind un tratament
hibrid ntre eficacitate/randament (Hilsemoth et aL, 2003). Douzeci ~i
unu de pacieni cu tulburare depresiv major, tulburare depresiv fr
alt specificaie, distimie sau tulburare de adaptare cu dispoziie
depresiv au urmat tratament cu una sau dou ~edine pe sptmn.
n acest studiu, spre deosebire de cele anterioare, pacienii nu au fost
exclu~i din cauza comorbiditilor. n plus, durata tratamentului nu a
fost fix, ca n cazul studiilor controlate randomizate, ci a fost hotrt
de clinician, pacient ~i de evoluia terapiei. Toi pacienii au efectuat cel
puin 9 ~edine, iar numrul de ~edine a fost n medie de 30, pe o
durat medie de 7 luni. Simptomatologia depresiv ~i funcionarea
relaional, social ~i ocupaional conform DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1994) au fost evaluate folosind scale clinice ~i
autoevaluri pre- ~i posttratament. Schimbri pozitive semnificative
~i
8.
Tulburrile
afective
223
n toate ariile de funcionare. i mai interesant, o

proces- rezultat a fost observat ntre tehnicile terapeutice i ameliorarea simptomelor depresive. Mai specific, concentrarea edinei pe afect i exprimarea emoiilor par s fi fost cele mai
importante elemente. Autorii au admis limitrile date de dimensiunea
mic a grupului i de nivelul clinic uor spre moderat al bolii. Cu toate
acestea, studiul este o premier, relaionnd eficacitate cu un cadru
natural.
Studii mai recente au nceput s investigheze combinarea psihoterapiei cu medicaia antidepresiv n tratamentul depresiei. ntr-un studiu
olandez, 167 de persoane neinternate cu depresie major au fost incluse
ntr-un studiu clinic randomizat de ase luni cu antidepresive sau
terapie combinat (de Jonghe et aL, 2001). Tratamentul antidepresiv
iniial a fost cu fluoxetin i s-a folosit un protocol de pai suq:esivi cu
amitriptilin i moclobemid n cazurile de intoleran sau ineficien.
Tratamentul combinat a adugat 16 sesiuni de psihoterapie suportiv
psihodinamic scurt. Diferene semnificative statistic n ratele de succes
au favorizat substanial terapia combinat la 8, 16 i 24 sptmni de
tratament. La 6 luni, 40% dintre pacienii care primiser doar antidepresive au ncetat s-i mai ia medicaia, n timp ce doar 22% din cei
supui terapiei combinate au renunat. Rata medie de succes pentru
grupul de farmacoterapie a fost de 40,7% i de aproape 60% pentru
grupul de terapie combinat la 24 de sptmni. Pacienii care au urmat
tratamentul combinat au avut o probabilitate mai mic de a abandona
tratamentul- medicamentos sau integral-, avnd de aceea anse
semnificativ mai mari de vindecare.
Alt studiu care susinea superioritatea terapiei combinate asupra
farmacoterapiei simple pentru depresia major a fost realizat de
Burnand et al. (2002). n acest studiu elveian, 74 de pacieni au fost
randomizai pentru tratament cu clomipramin sau clomipramin
combinat cu psihoterapie psihodinamic, ntr-un cadru de tratament
nespitalizat de 10 sptmni pentru o patologie acut. Pacienii care
luau doar clomipramin au primit ngrijiri suportive comparabile cu
cantitatea de psihoterapie structurat primit de grupul de terapie
combinat. S-au observat ameliorri n ambele grupuri. Cu toate acestea,
pacienii din grupul de tratament combinat au prezentat rate mai mici
de eec al tratamentului i o funcionare mai bun la locul de munc
dup 10 sptmni. n plus, acest grup a demonstrat o funcionare
global mai bun i o rat de spitalizare mai mic dup ncheierea
studiului. Psihoterapia psihodinamic scurt s-a dovedit a fi i
foarte economic: o economie de 2 311 dolari pe pacient n grupul de
tratament combinat rezultat din mai puine zile de munc pierdute i
mai puin spitalizare. Aceste cifre au depit costul furnizrii psihoterapiei.
statistic au
aprut
legtur direct
224
Glen
o.
psihodinamic
Eficacitatea de cost a psihoterapiei psihodinamice scurte a fost

anterior ntr-un studiu efectuat pe 110 pacieni nonpsihotici a
cror boal nu a rspuns la tratamentul de rutin oferit de un specialist
n sntate mintal pe o perioad de ase luni (Guthrie et aL, 1999).
Dintre aceti pacieni, 75,5% au prezentat tulburri depresive. Toi
pacienii au fost randomizai fie pentru opt edine sptmnale de
psihoterapie psihodinamic interpersonal, fie pentru controlul i
ngrijirea uzual psihiatric. La urmrirea de ase luni, aceia care urmau
o terapie au demonstrat o ameliorare semnificativ mai mare dect subiecii de control n zonele de funcionare social i de stres psihologic.
Ei au artat, de asemenea, o reducere semnificativ a utilizrii serviciilor
de sntate n primele ase luni dup tratament comparativ cu subiecii
de control. Costul adiional al terapiei a fost compensat de reducerea
cheltuielilor de asigurare de sntate n ase luni.
Studiile randomizate controlate care investigheaz terapia psihodinamic lung i psihanaliza cu pacienii depresivi rmn indisponibile.
Muli clinicieni recunosc faptul c exist un subgrup de pacieni
depresivi care necesit acest tratament. Blatt et al. (1995) au reanalizat
date de la Programul de Cercetare n Colaborare a Tratamentului
Depresiei al Institutului Naional de Sntate Mintal i au descoperit
c pacienii perfecioniti i auto critici (i.e., subtipul introiectiv de
pacieni depresivi) nu au rspuns bine la nici unul dintre cele patru
tipuri de tratament care au cuprins 16 sptmni de terapie cognitiv,
16 sptmni de terapie interpersonal, 16 sptmni de imipramin
plus management clinic i 16 sptmni de placebo plus management
clinic. Dou studii de urmrire n cadrul natural (Blatt, 1992; Blatt et aL,
1994) au artat c psihoterapia psihodinamic pe termen lung poate fi
eficient la pacienii auto critici i perfecioniti care nu rspund la
terapiile scurte. Muli dintre aceti pacieni au probabil trsturi caracterologice obsesiv-compulsive i narcisice semnificative. Aceti pacieni
perfecioniti pot prezenta i un risc mare de sinucidere (Blatt, 1998;
Hewitt et al., 1997), aa nct investiia de timp, energie i resurse poate
fi foarte bine justificat. Sunt necesare cercetri ulterioare pentru a
confirma aceast ipotez.
sugerat
8.3.2 Principii de tratament

Mania
Cei mai muli pacieni maniacali nu vor putea beneficia de interterapeutice pn cnd mania lor nu este controlat farmacologic.
Mare parte a tratamentului ulterior presupune prevenirea recderilor
prin concentrarea asupra problemelor de noncomplian i a lipsei de
veniile
8.
Tulburrile
afective
225
insight asupra bolii. Trebuie abordate mai multe teme psihodinamice

majore prezente adesea la pacienii bipolari. Pstrnd negarea general
a bolii lor, aceti pacieni argumenteaz adesea c simptomele lor
maniacale sau hipomaniacale nu sunt o manifestare de boal, ci mai
degrab reflectarea felului n care sunt ei de fapt. Pacienii bipolari au
o cunoscut lips de insight. ntr-un studiu efectuat pe 28 de pacieni
maniacali, tratai ntr-o secie de spital (Ghaemi et al., 1995), s-a evaluat
insight-ul pacienilor la internare i la externare. Cercettorii au
descoperit c pn i atunci cnd toate simptomele de manie s-au
ameliorat ori s-au remis, insight-ul a rmas remarcabil de absent.
Legat adesea de aceast negare este o alt tem psihodinamic ce
implic clivajul sau discontinuitatea psihic. Muli pacieni bipolari
continu s nege semnificaia episoadelor lor maniacale anterioare chiar
i atunci cnd sunt eutimici. Ei pot pretinde c acel comportament a fost
pur i simplu rezultatul faptului c nu s-au ngrijit i adesea insist c
ceea ce s-a ntmplat nainte nu se va mai ntmpla vreodat. n aceast
form de clivaj, reprezentarea Sinelui implicat n episodul maniacal este
vzut ca total separat de Sinele din faza eutimic. Aceast lips de
continuitate a Sinelui nu pare s-I deranjeze pe pacient, dei pare a-i
exaspera pe membrii familiei i pe doctori. Specialistul care trateaz
pacientul trebuie s lucreze psihoterapeutic pentru a pune laolalt
fragmentele Sinelui ntr-un continuum narativ n viaa pacientului, aa
nct nevoia de a menine farmacoterapia s devin mai consistent la
acest pacient. Uneori, nregistrarea pe band a episoadelor maniacale
(cu permisiunea pacientului) i prezentarea lor pacientului atunci cnd
acesta este eutimic pot ajuta la convingerea pacientului c exist o
legtur ntre Sinele maniac al i cel eutimic.
Dintr-o perspectiv kleinian, sarcina terapeutic fundamental cu
pacientul bipolar poate fi facilitarea travaliului doliului. Pierderile
parentale timpurii, mai ales a mamei, sunt puternic asociate cu dezvoltarea bolii bipolare (Mortensen et al., 2003). De fapt, copiii care-i pierd
mama nainte de vrsta de 5 ani au un risc de patru ori mai mare de a
dezvolta o tulburare bipolar. Exist i o legtur puternic ntre trauma
fizic din copilrie i mania n viaa adult (Levitan et al., 1988) i este
posibil ca nevoia de a nega agresivitatea s aib rdcini n primii ani
de via. Ameninarea unor sentimente agresive i persecutoare duce
la nevoia crerii de aprri maniacale pentru a le nega. Dup un episod
maniacal, pacienii pot fi foarte contieni de propria distructivitate i
pot resimi remucri pentru rul pe care l-au fcut altora n timpul fazei
maniacale. Psihoterapeuii pot deci s intervin la momentul potrivit
pentru a-i ajuta pe pacieni s integreze prile iubitoare i agresive ale
Sinelui lor interior i reprezentrile de obiect. Continuarea clivrii
acestor aspecte ale persoanei lor le ofer pacienilor o uurare temporar
de durere, dar n nici un caz nu le rezolv anxietile depresive. Klein
226
psihodinamic
(1940/1975) a observat c atunci cnd sentimentele de persecuie i

agresivitate scad, aprrile maniacale devin mai puin necesare pacientului. De aceea, un alt scop este ajutarea pacientului s devin mai
capabil s internalizeze acele relaii n care binele i dragostea prevaleaz n raport cu rul i cu ura.
ntr-un studiu prospectiv de doi ani asupra recderilor efectuat pe
61 de pacieni n ambulatoriu cu tulburare bipolar (Ellicott et aL, 1990),
recderea nu a putut fi explicat de schimbri ale nivelului litiului sau
de compliana la medicamente. Cu toate acestea, a existat o asociere
semnificativ ntre evenimentele stresante i recdere. Cercettorii au
ajuns la concluzia c interveniile psihologice n perioade de mare stres
sunt cruciale pentru prevenirea recurenei. Psihiatrii specializai n
psihodinamic trebuie s observe semnificaia agenilor stresani
specifici n viaa pacientului i s i monitorizeze n timp ce controleaz
i administrarea timostabilizatorului.
Litiul i alte timostabilizatoare dobndesc adesea semnificaii speciale
pentru pacienii bipolari. Pentru unii pacieni, medicaia reprezint o
metod de a-i depriva de euforia egosintonic a episoadelor maniacale.
Medicaia le poate reaminti pacienilor i de unii membri ai familiei care
au suferit de tulburare bipolar cu consecine precum sinuciderea.
Jamison (1995) i-a descris propria lupt cu boala bipolar i a apreciat
ca extraordinar ajutorul pe care i l-a oferit psihoterapia pentru a continua
s ia litiu i pentru a-i nelege temerile n administrarea medicaiei. Prin
psihoterapie, ea i-a descoperit aceste temeri: "De fapt, la baza tuturor
acestora, eram terifiat c litiul ar putea s nu aib efect: Cum ar fi s l
iau i s fiu n continuare bolnav? Pe de alt parte, dac nu l-a lua, nu
ar mai fi nevoie s mi vd mplinite cele mai negre temeri" (p. 103).
Dei problemele legate de noncomplian trebuie energic abordate,
trebuie amintit c farmacoterapia tulburrilor bipolare are o eficacitate
limitat n prevenirea n timp a recurenelor. Doar n jur de 40% dintre
pacienii care iau litiu nu au mai avut recderi la urmrirea de 5 ani
(Maj, 1999). Cotele nalte ale problemelor legate de serviciu i ale
problemelor de familie reprezint mai degrab regula dect excepia
(Miklowitz i Frank, 1999). Exist un consens n privina faptului c
psihoterapia trebuie s aib scopuri mai mari dect cel de a mbunti
gradul de complian; psihoterapia ar trebui totodat s identifice
stresorii, s mbunteasc funcionarea n familie i s elaboreze
impactul bolii asupra pacientului i a celorlali. Miklowitz et al. (2003)
au demonstrat ntr-un studiu riguros c psihoeducaia despre funcio
narea n familie, adugat la farmacoterapie, sporete att fidelitatea
fa de tratament, ct i adaptarea simptomatic n perioada care
urmeaz unui episod.
Salzman (1998) a pledat cauza integrrii farmacoterapiei i psiho.:.
terapiei n tratamentul pacienilor bipolari. Construirea unei aliane
8.
Tulburrile
afective
227
terapeutice este problema cea mai important i se ajunge la realizarea

ei prin explorare psihoterapeutic, empatie i educaie, mai degrab
dect prin folosirea unor tactici de dezbatere. Crearea unei diagrame a
dispoziiei poate fi i ea util. Micrile transfereniale de la idealizare
la devalorizare sunt foarte frecvente, iar acting-out-ul contratransferen i al ca reacie la frustrare i furie este un risc permanent.
Jamison (1995) a fost i ea de acord asupra necesitii tratamentului
combinat: "Pe nesimite, psihoterapia vindec. D un sens confuziei,
ine n fru gnduri i sentimente terifiante, aduce napoi ceva din
controlul i sperana i posibilitatea de a nva din toate ... Nici o pastil
nu m va ajuta s rezolv problema c nu vreau s iau pastile; tot aa,
doar psihoterapia nu poate preveni mania i depresia. Am nevoie de
amndou" (p. 89).
Depresia
Primul pas n tratamentul terapeutic al depresiei, indiferent dac
pacientul este internat sau n ambulatoriu, este stabilirea unei aliane
terapeutice . Pentru a construi raportul necesar, clinicianul trebuie s
asculte pur i simplu i s empatizeze cu punctul de vedere al pacientului. Poate cea mai frecvent greeal a membrilor familiei i a psihiatrilor nceptori este ncercarea de a nveseli pacientul prin evidenierea
aspectelor pozitive. Comentarii de tipul "Nu avei de ce s fii deprimat - avei attea caliti" sau "De ce s vreti
, s v omorti?
" Aveti
pentru ce tri" pun mai degrab paie pe foc. Asemenea comentarii de
"ncurajare" sunt trite de pacieni ca lips total de empatie, care i
poate face s se simt i mai nenelei i singuri i n consecin i mai
suicidari.
Dimpotriv, clinicienii care lucreaz cu asemenea pacieni ' trebuie
s-i exprime nelegerea c exist ntr-adevr motive de depresie. Ei
pot empatiza cu durerea depresiei i pot mobiliza ajutorul pacientului
pentru a gsi mpreun cauzele ascunse ale acestei dureri. Abordarea
iniial trebuie s fie suportiv, dar ferm (Arie ti, 1977; Lesse, 1978).
Interpretrile premature, de exemplu: "Nu suntei cu adevrat depresiv - suntei furios", vor fi i ele percepute ca neempatice sau neadecvate. C1inicianul va fi mult mai util dac pur i simplu ascult i ncearc
s neleag viziunea pacientului asupra bolii.
Un terapeut specializat n psihodinamic va evalua cu grij natura
stresorului care pare s declaneze depresia. Oare stresorul implic
umilire i pierdere? Oare retrezete pierderi i traume din frageda
copilrie? Care a fost semnificaia special a stresorului pentru pacient?
Terapeutul va dori s tie cu ce anume asociaz pacientul stresoruL Este
oare evenimentul reminiscena altor sentimente, gnduri sau fantasme
228
psihodinamic
care au trecut prin mintea pacientului? Terapeutul specializat n psihodinamic trebuie, de asemenea, s ncurajeze pacientul s descrie vise
care ar putea arunca o lumin pe ceea ce se petrece n mod incontient.
n cursul anamnezei i al evalurii stresorului, terapeuii specializai
n psihodinamic trebuie s fie ateni i la temele care apar n jurul
modelelor relaionale i al autostimei pacientului. Vor lua n considerare
diferitele teme psihodinamice enumerate mai sus i vor aprecia care
sunt cele mai clar implicate n patogeneza depresiei pacienilor. S-a
ntors furia lor ctre interior? Se tem c tendina lor destructiv i
suprarea i-au lezat pe cei dragi? Exist undeva o imagine a Sinelui
perfecionist care pare imposibil de atins? Este oare pacientul chinuit
de un Supraeu ru i nenelegtor care cere n mod constant mai mult
dect poate da acesta? A trit pacientul pentru "cellalt dominant" mai
degrab dect s-i ndeplineasc propriile dorine i vise? Este depresia
mai curnd de tip anaclitic, cu sentimente marcante de neajutorare,
slbiciune i singurtate sau este mai mult de tip introiectiv, pentru care
auto dezvoltarea pare s fie mai important dect gsirea unui obiect
protector al iubirii? i ce mecanisme de aprare folosete pacientul
pentru a-i controla strile afective dureroase?
n timpul analizrii acestor teme din istorisirea vieii pacientului,
terapeutul trebuie s aib grij s observe transferul, contra transferul
i fenomenele de rezisten. Modul n care pacientul se raporteaz la
terapeut i sentimentele evocate n terapeut de ctre pacient vor furniza
indicii asupra modelelor familiare de probleme de relaie care apar n
afara terapiei. Modelul de rezisten poate reflecta aprrile pacientului
i n alte situaii de via. n cele din urm, terapeutul alctuiete o
formulare a dificultilor pacientului, care s implice att problemele
timpurii de dezvoltare, ct i situaia curent. Semnificaia stresorului
va avea probabil un rol important n formulare.
Formularea ncearc s abordeze ntrebri de genul: Care sunt
evenimentele care au precipitat aparent depresia? Ce aspiraie evaluat
narcisic nu a reuit pacientul s realizeze? Care este ideologia dominant a pacientului? Cine este cellalt dominant pentru care triete
pacientul i de la care acesta nu primete rspunsurile dorite? Exist
vinovie asociat cu agresivitatea sau furia i, dac este aa, pe cine
este furios pacientul? Exist o frustrare privitoare la eforturile fcute de
Sine pentru obinerea unui rspuns din partea obiectului Sinelui?
Prezint pacientul o depresie de tip anaclitic, n care schimbarea terapeutic va implica relaiile interpersonale? Sau pacientul are mai
degrab o depresie de tip introiectiv, n care sunt mai importante
autodefinirea i autovalorizarea?
n timp ce clinicianul ascult povestirea pacientului i dezvolt
ipoteze despre bazele psihodinamice ale depresiei, pacientul formeaz
un ataament de transfer fa de terapeut. n termenii lui Arieti,
8.
Tulburrile
afective
229
terapeutul devine un "ter dominant", n plus fa de cellalt dominant

din viaa pacientului. Multe preocupri de acest fel, care sunt problematice n relaionarea primar a pacientului, vor iei la suprafa prin
transfer. Arieti a subliniat c realizarea unei aliane terapeutice i poate
cere terapeutului s se conformeze unor ateptri ale pacientului n
timpul fazelor iniiale ale psihoterapiei, facilitndu-se astfel repetarea
patologiei pacientului n relaia terapeutic . Atunci cnd s-a adunat
suficient informaie, terapeutul ar putea s aib nevoie s treac la o
abordare mai expresiv i s-i interpreteze pacientului modelul "celuilalt dominant" care a provocat attea dificulti. Arieti a observat c
"pacientul trebuie s realizeze contient c nu tia cum s triasc
pentru el nsui. Nu s-a ascultat niciodat pe sine nsui; n situaiile cu
o mare semnificaie afectiv nu a putut niciodat s se impun. A vrut
doar s obin aprobarea, afeciunea, dragostea, admiraia sau grija
celuilalt dominant" (p. 866). Dup aceast contientizare, poate iei la
suprafa o doz sntoas de furie mpotriva celuilalt dominant.
Dup ce ideologia dominant a fost dezvluit, sarcina terapeutului
este aceea de a ajuta pacientul s conceap un nou mod de trai. n
termenii lui Bib-ring \1953), fie trebuie modificate suficient aspiraiile
idealizate pentru a putea fi realizate, fie trebuie abandonate i nlocuite
cu alte scopuri i obiective. n perspectiva dezvoltrii unor noi modele
i scopuri de via, aceti pacieni pot depinde de terapeuii lor pentru
aflarea rspunsurilor. Dac terapeutul cedeaz acestei cereri i le spune
ce trebuie s fac, nu face altceva dect s le rentreasc sentimentul
de inutilitate i s le scad auto stima (Betcher, 1983; Maxmen, 1978).
Cererea pacienilor de a li se rezolva dilema poate fi pur i simplu
ntoars spre ei prin explicaia c ei sunt n cea mai bun poziie de a-i
face planuri alternative de via.
O problem central a abordrii psihodinamice a pacienilor dep resivi este stabilirea unei semnificaii interpersonale i a unui context
pentru depresia lor. Din pcate, pacienii rezist adesea cu tenacitate la aceste
imp licaii interpersonale (Betcher, 1983). Ei prefer de multe ori s-i
vad depresia i dorinele suicidare ca aprnd n gol, msistnd asupra
faptului c nu au pe cine s dea vina, n afar de ei. Atenia concentrat
asupra dezvoltrilor de transfer-contratransfer poate duce la spargerea
acestei forme de rezisten . Att n psihoterapie, ct i n tratamentul
spitalicesc, pacienii i recapituleaz relaiile cu obiectele interne, ca i
modelele lor de relaionare cu figurile externe. Pacienii depresivi, mai
ales, nutresc sentimente puternice. n timpul unui asemenea tratament,
terapeutul poate tri sentimente de disperare, furie, dorina de a scpa
de pacient, fantasme de putere salvatoare i multe altele. Toate aceste
reacii emoionale pot reflecta i modul n care se simt celelalte persoane
din viaa pacientului. Aceste dimensiuni interpersonale ale depresiei
pot fi implicate n p rovocarea sau perpetuarea acesteia. Pentru a
230
psihodinamic
examina impactul bolii pacientului asupra celor din jur, terapeutul

trebuie s obin colaborarea pacientului prin folosirea constructiv a
acestor sentimente n relaia terapeutic. Multe cazuri refractare de
depresie au intrat n impasul repetiiei modelelor caracteristice ale
relaiilor de obiect, care au o baz caracterologic solid i sunt dificil
de schimbat.
DI K era un chimist respectat care a necesitat spitalizare la vrsta de 41 de ani,
n urma unei depresii cu ideaie suicidar. n timpul ct vizitase spitalul ca pacient
n ambulatoriu, ncercase toate antidepresivele cunoscute n doze terapeutice i cu
monitorizarea nivelului seric, iar n primele sptmni de spitalizare se folosise TEC.
Nici una dintre aceste intervenii somatice nu ameliorase ct de puin depresia . Cu
toate acestea, pacientul susinea n continuare c este victima unui "dezechilibru
chimic" i c este responsabilitatea medicilor s rezolve acest lucru. DI K se plngea
d e sentimente de devalorizare, imposibilitatea de a dormi, incapacitatea de a se
concentra la munc, dezndej de cu privire la viitor i se punea mereu la ndoial.
Simea c toate realizrile lui au fost n zadar i c i adusese soia la nebunie prin
repetatele lui cereri de a fi consolat. Dna K era disperat pentru c se prea c orice
i oferea soului ei nu ajuta la nimic. De cte ori ncerca s-i arate soului aspectele
pozitive ale vieii, el i rspundea cu "da, dar", respingnd punctele ei de vedere ca
irelevante.
Medicul rezident ns rcinat cu tratamentul dlui K i ali membri ai personalului
mprteau aceeai frustrare. Pacientul le cerea s i ndeplineasc nevoile, dar apoi
le respingea toate sugestiile ca inutile. ntregul personal se simea neputincios,
descoperit i extenuat de depresia dlui K. De cte ori medicii rezideni de gard
veneau s fac vizite n pavilion, dl K angaja cu ei lungi discuii despre depresia sa.
Enumera medicamentele pe care le ncercase i expunea rolul neurotransmitorilor
n depresie. Le cerea sfaturi despre boala lui. Inevitabil, medicii rezideni erau atrai
n disc uie i ncercau s aline suferina acestui om evident inteligent i bine
informat. Cu toate acestea, fiecare sugestie fcut de rezideni era respins de dl K
pentru c "nu e util" . La sfrihtl acestor discuii, medicii simeau c timpul pierdut
cu dl K fusese inutil i plecau dezamgii i neputincioi.
Echipa de tratament a prezentat dilema dlui K supervizorului rezidenilor, care
a artat felul n care lumea interioar a pacientului era recreat n mediu.
Asumndu - i rolul de "petiionar care respinge ajutorul", pacientul restabilea o
relaie de obiect intern caracterizat printr-o autoreprezentare victimizat i ndelung
suferind asociat cu o reprezentare de obiect inutil i neputincioas. DI K se
folosea de reactivarea acestei relaii de obiect intern pentru a chinui pe oricine se
afla n jurul lui. Era capabil, n acest fel, s descarce o enorm cantitate de furie care
i avea originea n interaciunile din copilrie cu mama sa, despre care simea c
nu a fost n stare s vin n ntmpinarea nevoilor lui.
Ca rezultat al acestei consultaii, a avut loc o schimbare decisiv n abordarea
tratamentului. Rezidentul i personalul care l ngrijeau pe dl K au fost capabili s
renune la eroicele lor eforturi terapeutice i s ncerce s obin colaborarea
8.
Tulburrile
afective
231
pacientului pentru a-l determina s-;;i dea seama ce se ntmpla de fapt. Nemaifiind
de aici ncolo un recipient pasiv de tratamente "medicale", pacientul era acum un
colaborator activ ntr-un proces psihologic de reflecie i de nelegere.
Paradigma relaiilor de obiect care fusese pus n act n mediu a fost clarificat
i descris pacientului. n acelai timp, asistentul social nsrcinat cu cazul i-a
explicat dnei K nelegerea bazat psihanalitic a problemei, pentru a-i uura
eliberarea de sentimentul ei de culpabilitate i a o ajuta s neleag c situaia
prezent era o recapitulare a unei experiene nerezolvate din copilrie . Cnd echipa
terapeutic a ncetat s reacioneze asemenea reprezentrii de obiect intern a dlui
K, acesta a nceput s se prezinte diferit. S-a nfuriat la nceput la sugestia lor c ar
trebui s accepte toat responsabilitatea bolii sale. Cu toate acestea, rezidentul i-a
explicat c s-a ncercat tot ce era posibil n materie de intervenie farmacologic i
c acum dl K trebuie s-i ia n considerare propria contribuie la sentimentul c
este "blocat" n hurile disperrii. Aceast schimbare de abordare i-a adus dlui K o
nou relaie de obiect cu care s se lupte. Dup ncpnarea iniial, a fcut un
lung travaliu psihologic. A intrat n contact cu ura fa de mama sa, nvinovit c
nu i-a oferit dragostea i aprobarea pe care le cerea, ca i cu satisfacia de a-i chinui
soia, care fusese o metod de a se ntoarce la mam.
Cazul dlui K arat felul n care o depresie sever refractar la

tratamentul somatic convenional poate fi asociat cu o formidabil
rezisten caracterologic ce duce la "blocarea" pacientului ntr-o relaie
de Sine-obiect nerezolvat. Aa cum am descris n Capitolul 6, o
schimbare ntr-un asemenea tratament poate aprea atunci cnd personalul ngrijitor infirm ateptarea pacientului c va reaciona precum
reprezentarea obiectului proiectat; n loc de toate acestea, personalul i-a
furnizat un nou model de nelegere, dar i o nou serie de obiecte i
interaciuni de internalizat.
Alt aspect al schimbrii abordrii dlui K a fost dat de faptul c
membrii personalului i-au dat seama c acesta nu era numai victima
bolii, dar i un victimizator al celor din jurul lui. Discutnd despre
beneficiul secundar asociat frecvent cu dep re sia, Bibring (1953) remarca
faptul c unii pacieni depresivi i exploateaz boala pentru a-i justifica
expresiile mascate ale impulsurilor lor distructive i sadice ndreptate
mpotriva celor din jur. DI K Uora soia s intre ntr-un rol matern
fa de el doar pentru a-i dovedi c tratamentul ei matern nu are nici o
valoare . Comentnd sadismul ascuns prezent adesea la pacientul
depresiv, Jacobson (1971b) sublinia: "Depresivul reuete ntotdeauna
s-i determine partenerul, adesea ntregul anturaj, mai ales copiii, s
se simt teribil de vinovai, aducndu-i i pe ei n aceeai stare de
depresie profund" (p. 295). ntr-adevr, toi membrii personalului au
nceput s se simt la fel ca dl K. Au nceput s se simt din ce n ce mai
vinovai pentru c nu gseau nici o modalitate terapeutic potrivit
pacientului i au devenit din ce n ce mai deprimai i descurajai pe
232
psihodinamic
msur
ce nregistrau un nou e~ec. Jacobson a mai afirmat c unii

depresivi (precum dl K) pot crea un cerc vicios care i ndeprteaz pe partenerii lor de via tocmai atunci cnd este nevoie cel
mai acut de dragostea lor. Soii sau soiile unor asemenea pacieni sunt
adu~i la disperare ~i ncep s se comporte crud sau neglijent ca urmare
a sentimentelodor de inadecvare, rnind pacienii n momentele n care
ace~tia sunt neajutorai ~i vulnerabili. Clinicienii pot urma un model
asemntor, devenind sarcastici sau reci datorit faptului c pacienii
le resping n mod repetat ajutorul.
Vinieta clinic a cazului dlui K subliniaz ~i importana implicrii
familiei n tratamentul unui pacient sever deprimat. Literatura cre
abordeaz problema familiilor pacienilor depresivi indic faptul c rata
recidivelor, evoluia depresiei ~i comportamentul suicidar sunt toate
afectate de funcionarea familiei (Keitner ~i Miiler, 1990). ntr-un studiu
(Hooley ~i Teasdale, 1989), cel mai bun factor predictiv al recidivei a fost
senzaia pacientului c partenerul de via este foarte critic fa de el.
Fcnd o paralel cu cercetrile efectuate asupra familiilor pacienilor
schizofreni, studiul a mai artat c emoia foarte puternic exprimat n
familia pacientului depresiv poate avea o contribuie la apariia recidivei
(Hooley et aL, 1986; Vaughn ~i Left, 1976). Pacienii depresivi determin
apariia sentimentelor de ostilitate ~i sadism printre membrii familiei, iar
clinicienii trebuie s-i ajute pe ace~tia s treac peste sentimentele de
vinovie aprute din cauza acestor reacii pentru a le putea considera
rspunsuri de neles n situaia creat de un membru de familie depresiv.
pacieni
8.4
Indicaii i contraindicaii
Pentru muli pacieni depresivi sau distimici, combinaia de psihoterapie ~i medicaie pare s fie abordarea optim. Nemeroff (1998b)
observa c, n timp ce aproximativ 65% dintre pacienii depresivi rs
pund la un singur antidepresiv cu o scdere de 50% pe scala severitii
simptomatice, doar 30% se ntorc complet la starea eutimic, conform
scorurilor obinute pe scalele standard. Thase et al. (1997) au descoperit
c este foarte eficient combinaia de psihoterapie ~i medicaie n
formele mai severe de depresie recurent. Cu toate acestea, la studierea
formelor mai uoare de depresie, terapia combinat nu s-a dovedit a fi
mai eficient dect psihoterapia ca demers unic. Medicaia este adesea
ineficient n depresiile minore ~i ace~ti pacieni pot necesita psihoterapie pentru a ajunge s funcioneze normal.
O parte dintre pacienii depresivi nu vor fi compliani la medicaia
prescris din motive variate, inclusiv pentru c ei nu simt c merit s
8.
Tulburrile
afective
233
fie mai bine sau pentru c simt c lund medicamente vor fi stigmatizai
ca fiind bolnavi mintal. De Jonge et al. (2001) au conchis c tratamentul
combinat ofer avantaje semnificative comparativ cu farmacoterapia
singur la pacienii cu depresie major. Pacienii din grupul combinat
au fost semnificativ mai compliani la medicaie ?i la tratament n
general ?i astfel a fost mai probabil ca ei s se vindece. Un avantaj major
al tratamentului combinat este posibilitatea de a aborda mai eficient ?i
n timp util, ca parte a procesului terapeutic, aspectele legate de
noncomplian.
Unii pacieni refuz cu ncpnare s ia medicaia, nu o pot lua din

cauza unor boli preexistente sau nu pot tolera efectele secundare. Pot fi
necesare abordri psihodinamice pentru a nelege semnificaia medicaiei sau motivele refuzului n astfel de cazuri. Experiena clinic a artat
c unii pacieni vor accepta medicaia dup o faz pregtitoare de
psihoterapie psihodinamic.
Ali pacieni pot avea o boal care este parial sau total refractar la
orice tratament somatic. Psihoterapia psihodinamic pe termen lung
poate fi indicat n cazurile de e?ec terapeutic n loturile cu medicaie
multipl ?i/ sau terapii de scurt durat . Clinicienii care evalueaz aceste
cazuri ar trebui s fie suspicio?i n trei categorii de situaii (Gabbard,
2000): 1) depresia major pe Axa 1 cu comorbiditate pe Axa II, 2) personalitatea depresiv ?i 3) depresia caracterologic n contextul
tulburrilor de personalitate. n legtur cu prima categorie, mai multe
studii (Duggan et al., 1991; Reich ?i Green, 1991; Shea et al., 1990) au
sugerat c anumite tulburri de personalitate pot contribui la o tendin
de a menine depresia o dat ce aceasta s-a produs ?i, de asemenea,
factorii caracterologici pot s fie responsabili pentru compliana sczut
la medicaie. Psihoterapia psihodinamic poate s fie necesar n
combinaie cu medic ai a pentru a trata eficient aceast populaie.
n legtur cu a doua categorie, multe controverse s-au referit la
existena sau nu a distinciei tulburare de personalitate depresiv versus
distimie. Datele arat c distincia dintre cele dou este valid ?i
folositoare clinic (Phillips et al., 1998) ?i c durata psihoterapiei este
semnificativ mai lung la subiecii care au tulburare de personalitate
depresiv fa de cei care nu au. Pacienii distimici pot necesita ?i ei
tratament combinat pentru obinerea reaciei optime. O tran? de
psihoterapie psihodinamic poate s fie de ajutor n astfel de cazuri
pentru clarificarea diagnostic ului, definirea comorbiditilor ?i favorizarea remis iei.
Cea de-a treia categorie se refer n principal la pacienii cu tulburri
severe de personalitate, mai ales borderline, care se plng de "depresie"
fr s ndeplineasc ns criteriile DSM-IV-TR (American Psychiatric
Association, 2000) pentru o tulburare pe Axa 1. Ace?ti pacieni reprezint o provocare terapeutic unic att pentru psihoterapeut, ct ?i
234
psihodinamic
pentru farmacoterapeut, i Ghidul de Practic al Asociaiei Psihiatrice

Americane (American Psychiatric Association, 2001) recomand tratamentul combinat.
8.5 Tratamentul pacientului suicidar

Puine
evenimente din viaa profesional a psihiatrului sunt mai

tulburtoare dect suicidul pacientului. ntr-un studiu (Chemtob et al.,
1988), aproximativ jumtate din acei psihiatri care au pierdut un pacient
prin suicid au trit un nivel de stres comparabil cu acela al persoanelor
care au suferit pierderea unui printe. Alte cercetri (Hendin et al., 2004)
sugereaz c mai muli factori specifici pot s contribuie la afectarea pe
care psihoterapeutul o triete dup suicidul unui pacient. Din 34 de
terapeui studiai dup suicidul unui pacient, 38% au afirmat un stres
sever. Patru elemente-cheie care particip la aceast stare sunt: omisiunea de a fi internat un pacient cu suicid iminent i care ulterior moare,
faptul de a fi luat o decizie terapeutic pe care terapeutul o simte ca pe
o contribuie la suicid, faptul de a fi primit reacii negative din partea
spitalului i teama de consecinele legale declanate de familia
pacientului. Un suicid reamintete de limitele inerente ale activitii
noastre. Tendina natural a clinicienilor, fie n practica de spital, fie n
psihoterapie, este ctre terapii ndelungate n scopul prevenirii suicidului. A implementa msuri rezonabile pentru a mpiedica pacienii
s-i ia viaa este desigur o judecat bun din punct de vedere clinic,
un comportament responsabil din punct de vedere etic i o atitudine
medical defensiv din punct de vedere medico-Iegal. Totui, dac rolul
de salvator consum prea mult, rezultatele pot s fie contraterapeutice.
n primul rnd, clinicienii trebuie s aib n vedere un lucru incontestabil: pacienii care intenioneaz cu adevrat s se omoare o vor face
pn la urm . Nici un fel de restricii fizice, observaie atent sau
modaliti clinice nu pot s-I opreasc pe pacientul suicidar cu adevrat
motivat. Un astfel de pacient a fost plasat odat ntr-o camer de izolare
n care se aflau doar saltele. Toate hainele i obiectele personale au fost
ndeprtate, iar pacientul a fost verificat la intervale regulate de 15
minute. ntr-unul din aceste intervale de 15 minute ntre vizitele
personalului, pacientul a nceput s sar pe saltele att de puternic, nct
s-a lovit cu capul de tavan n mod repetat pn cnd n final i-a rupt
gtuI. Asemenea incidente ilustreaz faptul c personalul spitalului
trebuie s fie contient c nu poate mpiedica orice suicid al pacienilor
internai. Olin (1976) chiar a sugerat c dac ntr-un spital anume nu s-a
petrecut niciodat un suicid, acest lucru nseamn c membrii echipei
8.
Tulburrile
afective
235
i asum
prea
mult
responsabilitate pentru comportamentul pacien-
ilor. n loc de aceasta, ar trebui ca, n mod repetat, clinicienii s sublini-
eze c, n ultim instan, este responsabilitatea fiecrui pacient s nvee

s verbalizeze impulsurile suicidare, n loc s le pun n act.
Dup un suicid finalizat, adesea clinicienii se simt vinovai pentru
c nu au identificat semnalele de alarm care le-ar fi permis s prevad
o tentativ iminent de suicid. n ciuda acumulrii unui volum vast de
literatur pe tema factorilor de risc pe termen scurt sau lung pentru
suicid, capacitatea noastr de a anticipa suicidul unei persoane anume
este nc foarte limitat. Goldstein et al. (1991) au studiat un grup de
1 906 pacieni spitalizai pentru tulburri afective. Folosind datele pentru
factorii de risc, cercettorii au aplicat treptat regresia logistic multipl
pentru a crea un model statistic care s anticipeze cu succes suicidul.
Acest model a euat n identificarea unui singur pacient care a comis
suicidul. Investigatorii au conchis c nu este posibil anticiparea
suicidului pe baza nelegerii noastre obinuite a fenomenului, chiar n
cadrul unui grup de pacieni internaf cu risc nalt. Modalitatea principal de evaluare a riscului de suicid iminent ntr-un cadru clinic este
comunicarea verbal a inteniei de ctre pacient sau o aciune care
denot o intenie suicidar clar. Clinicienii nu pot citi gndurile i nu
trebuie s se acuze pentru eecurile lor dac nu au fost prezente indicaii
suicidare clare, verbale sau nonverbale. Un studiu (Isomets et aL, 1995)
a gsit c din 571 de cazuri de suicid, doar 36% din cei aflai n ngrijire
psihiatric i-au comunicat inteniile suicidare.
Tratamentul depresiei cu risc de suicid include n mod obinuit
farmacoterapia sau TEC. Mai muli factori de risc trebuie s fie evaluai,
incluznd: sentimente de lips a speranei, anxietate sever sau atacuri
de panic, abuz de substane, evenimente adverse recente, probleme
financiare sau faptul de a nu avea serviciu, faptul de a tri singur,
faptul de a fi vduv sau divorat, sexul masculin i vrsta de 60 de ani
sau mai mult (Clark i Fawcett, 1992; Hirschfeld i Russell, 1997). Dac
pacientul are un plan definit i pare s intenioneze s acioneze
imediat, este necesar spitalizarea psihiatric de urgen. Dac riscul
de suicid este substanial, dar nu iminent, ar trebui s fie implicat un
membru al familiei sau o alt persoan apropiat. Trebuie s fie
evaluat disponibilitatea armelor de foc n cas sau n alt parte.
Trecerile n revist ale datelor din literatur (Cummings i Koepsell,
1998; Miller i Hemenway, 1999) aduc dovezi evidente c disponibilitatea unui pistol crete ntr-un grad substanial riscul de suicid.
Comunicarea regulat este esenial n astfel de circumstane i abuzul
de substane trebuie de asemenea investigat. n cazurile de anxietate
intens sau panic, folosirea benzodiazepinelor trebuie luat n considerare (Hirschfeld i Russell 1997). Psihoterapia poate, de asemenea,
s fie de o extraordinar importan n nelegerea motivelor pentru
236
psihodinamic
care pacientul vrea s moar ~i a ceea ce el sau ea a~teapt s se

ntmple dup moartea sa.
Clinicienii de orientare psihodinamic sunt n general de acord c
terapeuii care cad prad iluziei c pot s~~i salveze pacienii de la suicid
i scad de fapt ~ansele s reueasc acest lucru (Hendin, 1982; Meissner,
1986; Richman i Eyman, 1990; Searles, 1967/1979; Zee, 1972). O
problem psihologic izbitoare la pacientul sever suicidar este dorina
de a fi ngrijit necondiionat de o mam iubitoare (Richman i Eyman,
1990; Smith i Eyman, 1988). Unii terapeui greesc ncercnd s gratifice
aceast fantasm prin ndeplinirea tuturor nevoilor pacientului. Ei pot
s accepte telefoane de la pacient la orice or din zi sau din noapte,
precum ~i n vacane. Pot s-I primeasc pe pacient n cabinetul lor 7
zile din sptmn. Unii s-au implicat chiar i sexual cu pacienii ntr-un
efort disperat de a le gratifica cererile nesfrite asociate cu depresia
(Twemlow ~i Gabbard, 1989). Acest tip de comportament exacerbeaz
ceea ce Hendin (1982) a descris ca fiind una d intre cele mai le tale
trsturi ale pacienilor suicidari - i anume tendina lor de atribui
altora responsabilitatea pentru meninerea lor n via. Prin ncercarea
de a gratifica aceste cereri care sunt mereu n ascensiune, terapeutul este
n coluziune cu fantasma pacientului c ntr-adevr exist pe undeva o
mam care poate iubi necondiionat ~i care este diferit de restul lumii.
Terapeutul nu poate susine aceast iluzie indefinit; cei care ncearc s
o fac pun pacientul n situaia unei crncene dezamgiri, care poate
crete riscul de suicid.
Clinicienii care se las atrai n rolul de salvatori cu pacienii suicidari
pun n joc, la nivel contient sau incon~tient, presupunerea c ei ar putea
s ofere dragostea i grija pe care alii nu le-au oferit, transformnd
astfel ntr-un mod magic voina pacientului de a muri ntr-o dorin de
a tri . Aceast fantasm este o capcan totu~i pentru c, a~a dup cum
nota Hendin (1982), "planurile ascunse ale pacientului reprezint o
tentativ de a dovedi c nimic din ceea ce poate face terapeutul nu va
fi suficient. Dorina terapeutului de a se vedea pe sine ca salvator al
pacientului suicidar l poate face orb pe terapeut la faptul c pacientul
l-a plasat n rolul de clu" (pp. 171-172). Terapeuii le sunt mai utili
pacienilor suicidari atunci cnd ncearc cu srg s neleag i s
analizeze originea dorinelor suicidare, n loc de a se plasa pe ei nii
n poziia de sclav al pacientului.
Terapeuii ar trebui s fie preocupai de identificarea transferurilor
idealizante, care adesea se formeaz rapid atunci cnd pacienii sunt n
cutarea unui salvator. A prevedea i a interpreta devreme n cursul
procesului terapeutic dezamgirile transfereniale poate s fie un lucru
util. Unii terapeui sunt n mod deschis contieni c nu pot opri
pacientul de la comiterea suicidului i ofer n loc oportunitatea
nelegerii motivelor pentru care pacientul crede c suicidul reprezint
8.
Tulburrile
afective
237
unica
opiune
linititor i
(Henseler, 1991). Adesea aceast acceptare are un efect

poate genera o mai mare capacitate de colaborare n sarcina
psihoterapeutic.
Este folositor s facem o distincie ntre tratamentul i managementul

pacientului suicidar. Cel din urm include msuri aa cum sunt
observaia continu, restriciile fizice i ndeprtarea obiectelor ascuite
din mediul nconjurtor. Dei aceste intervenii sunt folositoare n
mpiedicarea pacientului de a da curs impulsurilor suicidare, tehnicile
de management nu scad n mod necesar vulnerabilitatea viitoare a
pacientului de a repeta comportamentul suicidar. Tratamentul pacieni
lor suicidari - constnd n medicaie i o abordare psihoterapeutic
prin care s se ajung la nelegerea factorilor interni i a stresorilor
externi care l fac pe pacient suicidar - este menit s modifice dorina
fundamental de a muri.
Contratransferul provocat de pacienii suicidari reprezint un
formidabil obstacol la tratament. Unii clinicieni evit pur i simplu
orice responsabilitate pentru pacienii sever deprimai cu risc de a se
sinucide. Aceia care ncearc s trateze astfel de pacieni cred adesea
c raiunea lor de a fi este negat de dorina pacientului de a muri.
Suicidul pacientului este, de asemenea, rana narcisic extrem pentru
cel care l trateaz . Anxietatea clinicianului n legtur cu suicidul
pacientului poate s provin mai mult din frica de a fi blamat de ceilali
pentru deces, dect din preocuparea pentru binele acelui pacient
anume (Hendin, 1982; Hendin et al., 2004). Este ceva obinuit pentru
terapeui s aib un standard pentru ceilali i un altul pentru ei nii.
Terapeutul care i asigur pe ceilali clinicieni c el sau ea nu este
responsabil() pentru sinuciderea unui pacient ar putea s se simt
exagerat de responsabil pentru meninerea n via a propriilor lui
pacieni, adesea cu presupunerea c ali terapeui vor fi critici dac un
pacient va muri.
Terapeuii care trateaz pacieni sever suicidari ar putea eventual s
nceap s se simt chinuii de negarea repetat a eforturilor lor. Ura
contratransferenial se dezvolt cu mare probabilitate n astfel de
situaii i terapeuii pot adesea s dezvolte o dorin incontient ca
pacientul s moar, i astfel chinul s ia sfrit. Maltsberger i Buie
(1974) observau c sentimentele de rutate i aversiune sunt printre cele
mai comune reacii contratransfereniale legate de tratamentul pacienilor sever suicidari. Aceast incapacitate de a tolera propriile lor dorine
sadice fa de astfel de pacieni pot s-i fac pe terapeui s pun n act
sentimentele contratransfereniale. Autorii avertizeaz c dei rutatea
poate fi mai inacceptabil i mai neconfortabil, aversiunea este potenial mai letal, deoarece i poate face pe clinicieni s-i neglijeze pacienii
i s ofere o oportunitate pentru tentativa de suicid. ntr-o secie de
spital, aceast form de contratransfer se poate manifesta prin simpla
238
Glen
"uitare" de a verificapacientul aa cum este indicat de fia de observaie

a pacientului suicidar.
Ura contratransferenial trebuie s fie acceptat ca parte a experienei tratamentului pacienilor suicidari. Ea apare adesea ca reacie
direct la agresiunea pacientului. Ameninrile cu suicidul pot s stea
deasupra capului terapeutului ca i mitica sabie a lui Damocles, terorizndu-l i controlndu-l pe terapeut zi i noapte. n mod similar,
membrii familiei pacientului pot s fie chinuii de grija c, dac fac o
micare greit sau un comentariu neempatic, vor fi responsabili de un
suicid. Dac ura contratransferenial este clivat i negat de ctre
terapeut, atunci aceasta poate fi proiectat pe pacient, care va trebui
apoi s se descurce i cu dorinele criminale ale terapeutului pe lng
impulsurile sale suicidare preexistente. Clinicienii mai trebuie s se confrunte i cu sentimentele lor de agresiune prin formaiunea reacio
nal, care pot conduce la fantasme salvatoare i eforturi exagerate de a
preveni suicidul. Searles (1967/1979) i avertiza pe terapeui de
pericolele acestui stil defensiv:
i pacientul suicidar, care ne gsete att de inapi s fim contieni de
sentimentele criminale pe care el le ntreine n noi prin ameninrile de suicid
productoare de vinovie i anxietate, se simte din ce n ce mai constrns, poate
ntr-adevr pn la punctul suicidului, de ctre terapeutul care, prin formaiunea
reacional mpotriva dorinelor sale intensificate i incontiente de a-l omor pe
pacient, i d trcoale tot mai "protector" acestuia din urm, simind pentru el o
preocupare medical bazat pe omnipoten. Prin urmare, n mod paradoxal, chiar
medicul preocupat la modul cel mai anxios de meninerea pacientului n via este
acela care tinde cel mai viguros la un nivel incontient s-I conduc spre ceea ce a
ajuns s par a fi singurul act de autonomie care i-a mai rmas - i anume suicidul
(p.74).
Psihoterapeuii
care trateaz pacieni suicidari trebuie s-i ajute s

la nelegere cu ideologia lor dominant (Arieti, 1977) i cu
fantasmele lor rigide de via (Richman i Eyman, 1990; Smith i Eyman,
1988). Atunci cnd exist o discrepan ntre realitate i viziunea ngustat a pacientului despre cum ar trebui s fie viaa, terapeutul l poate
ajuta pe pacient s fac doliul pierderii fantasmelor sale despre via.
Aceast tehnic poate, n mod paradoxal, s necesite ca terapeutul s
confirme lipsa de speran a pacientului, astfel ca visele pierdute s fie
supuse procesului de doliu i s poat fi nlocuite de unele noi mai
realiste. De exemplu, un brbat de 23 de ani a devenit suicidar cnd a
realizat c nu va fi niciodat acceptat la Harvard, acesta fiind un vis din
copilria timpurie. Terapeutul i-a confirmat c admiterea sa la Harvard
era foarte improbabil i apoi l-a ajutat pe pacient s accepte pierderea
acestui vis. n acelai timp, l-a ajutat pe pacient s ia n consideraie ci
cad
8.
Tulburrile
afective
239
alternative de educaie care ar putea s construiasc autostima pacientului. Astfet terapeutull-a ajutat pe pacient s vad ct de mult suferin este provocat de nite expectaii nerealist de nalte (Richman i
Eyman, 1990).
Pentru a trata efectiv pacieni suicidari, clinicienii trebuie s disting
responsabilitatea pacientului de responsabilitatea terapeutului. Doctorii
n general i psihiatrii n special sunt predispui caracterologic spre un
sim exagerat de responsabilitate (Gabbard, 1985). Noi avem tendina
s ne blamm pe noi nine pentru evoluii nefaste care sunt deasupra
posibilitilor noastre de control. n cele din urm, trebuie s ne reconciliem cu faptul c exist boli psihiatrice terminale. Pacienii trebuie s
suporte responsabilitatea pentru decizia dac vor comite suicidul sau
dac vor lucra n colaborare cu terapeutul pentru a-i nelege dorina
de a muri. Din fericire, marea majoritate a pacienilor contempl
sinuciderea cu o oarecare ambivalen. Acea parte a individului suicidar
care pune sub semnul ntrebrii soluia suicidar ar putea s-i conduc
pe aceti pacieni la alegerea vieii n locul morii.
240
Glen
o.
psihodinamic
9. Tulburrile de anxietate
De regul, ceea ce e nevzut
tulbur
mintea omeneasc mai grav dect ceea ce se vede.

Iuliu Cezar
Anxietatea (angoasa) este un afect care a jucat un rol esenial n

psihanalizei i a psihiatriei psihodinamice. Freud (1895/1962)
a inventat termenul de nevroz anxioas i a identificat dou tipuri de
anxietate. Una dintre ele consta n senzaia difuz de fric sau de
ameninare, care i avea originea ntr-un gnd sau o dorin refulate i
care era vindecabil prin intervenia psihoterapeutic. Cea de-a doua
form de anxietate era caracterizat de o covritoare panic nsoit de
manifestri somatice, cum ar fi transpiraiile profuze, creterea ritmurilor respirator i cardiac, diaree a, dar i de o senzaie subiectiv de
groaz. Aceast ultim form, n viziunea lui Freud, nu avea la origine
factori psihologiei. Ea a fost conceptualizat mai degrab ca rezultat al
unei acumulri fiziologice libidinale n urma lipsei de activitate sexual.
El a numit aceast form nevroz actual.
Pe la 1926, Freud a cizelat i mai mult definirea anxietii prin
intermediul recentei sale creaii, modelul structural (Freud, 1926/
1959). Anxietatea era vzut acum ca rezultat al conflictului psihic
dintre dorinele sexuale sau agresive incontiente nscute n Se i
ameninrile punitive corespunztoare venite din Supraeu. Anxietatea
era neleas ca un semnal al prezenei pericolului n incontient. Ca
rspuns la acest semnal, Eul mobiliza mecanisme de aprare pentru
a preveni ptrunderea n sfera contient a unor gnduri i sentimente inacceptabile. Dac anxietatea de semnal nu reuea s activeze
n mod adecvat resursele defensive ale Eului, atunci apreau
simptome nevrotice mai intense i mai persistente, anxioase sau de
alt tip. n acest sens, anxietatea a fost conceptualizat de ctre Freud,
att ca manifestare simptomatic a conflictului nevrotic, ct i ca
semnal adaptativ destinat ndeprtrii conflictului nevrotic de sfera
naterea
contient.
9.
Tulburrile
de anxietate
241
n cadrul modelului freudian, anxietatea este un afect al Eului. Eul

accesul la contiin i, prin refulare, se distaneaz de orice
asociere cu impulsurile instinctuale venite din Se. El cenzureaz att
impulsul n sine, ct i reprezentarea intrapsihic ce i corespunde. O
dorin sau un impuls instinctual refulat i poate gsi totui exprimarea
sub forma simptom ului, dei este foarte probabil s fie deplasat i
deghizat n momentul atingerii expresiei simptomatice. n funcie de
operaiunile defensive i de manifestrile simptomatice, nevroza rezultant poate lua forma unui gnd obsesional, a paraliziei isterice sau a
evitrii fobice.
Anxietatea se poate asocia unei frici contiente i acceptabile care s
mascheze o preocupare mai profund i mai puin acceptabil. Unii
pacieni pot prezenta anxietate, fr a avea cea mai mic idee de ce sunt
anxioi. Sarcina clinicianului spcializat n psihodinamic este aceea de
a nelege originile incontiente ale unei asemenea anxieti. Freud a
emis ipoteza conform creia fiecare perioad succesiv de dezvoltare
din viaa unui copil determin apariia unei frici caracteristice asociate
cu faza n sine. Pornind de la descoperirile lui Freud i de la acelea ale
psihanalitilor care i-au continuat opera, se poate construi o ierarhie de
dezvoltare a anxietii (tabelul 9-1) util clinicienilor specializai n
psihodinamic pentru a determina sursele incontiente ale anxietii
simptomatice a pacientului.
La cel mai matur nivel, anxietatea cu origine n Supraeu poate fi
neleas sub forma unor sentimente de vinovie sau a unor mustrri
de contiin legate de incapacitatea de a tri la un anumit standard
intern de comportament moral. n timpul fazei oedipiene, anxietatea se
concentreaz asupra potenialei rniri sau pierderi a organelor genitale
cauzate de o figur parental punitiv. Aceast fric poate fi exprimat
metaforic ca pierdere a unei alte pri a corpului sau ca alt form de
rnire fizic. Dac ne ntoarcem n timp, n ierarhia de dezvoltare, ctre
o anxietate ceva mai timpurie, gsim frica de pierdere a dragostei sau
a aprobrii cuiva foarte important (la origine, un printe). O surs de
anxietate nc i mai primitiv n dezvoltare este posibilitatea pierderii
nu numai a iubirii obiectului, dar i a obiectului n sine - este ceea ce
numim de obicei anxietate de separare. Cele mai primitive forme de
controleaz
Tabel 9-1. O ierarhie de dezvoltare a anxietii.
Anxietate de Supraeu
Anxietate de castrare
Frica pentru pierderea iubirii
Frica pentru pierderea obiectului (anxietate de separare)
Anxietate persecutorie
Anxietate de dezintegrare
242
psihodinamic
anxietate sunt anxietatea persecutorie i anxietatea de dezintegrare. Prima

deriv din poziia kleinian schizo-paranoid, n care anxietatea primar
este dat de teama c obiecte persecutorii din afar vor invada i anihila
pacientul din interior. Anxietatea de dezintegrare i poate avea originea
fie n frica de a-i pierde percepia de Sine sau a limitelor proprii prin
fuziunea cu un obiect, fie n teama c Sinele se va fragmenta i i va
pierde integritatea n absena oglindirii sau idealizrii rspunsurilor de
la ceilali n mediu.
Cnd anxietatea face parte din tabloul clinic, psihiatrul specializat n
psihodinamic trebuie s obin cooperarea pacientului pentru identificarea originilor de dezvoltare a anxietii. Aceast informaie poate fi
obinut printr-un interviu de o or sau poate necesita o evaluare
extensiv. Anxietatea, ca majoritatea simptomelor, este adesea multiplu
determinat de probleme care provin din mai multe niveluri de
dezvoltare (Gabbard i Nemiah, 1985).
Organizarea ierarhic a acestor tipuri de anxietate poate duce la
presupunerea greit c nivelurile mai primitive de anxietate sunt
"depite" pe msur ce dezvoltarea nainteaz. De fapt, nivelurile cele
mai primitive de anxietate persist la toat lumea i pot fi uor declanate de situaii traumatizante sau stresante sau n grupuri mari. De
exemplu, anxietile persecutorii provocate de "outsideri" sau de
persoane care sunt diferite au fost, din punct de vedere istoric, factori
majori n rzboaie, n tensiunile politice i geografice i n prejudecile
rasiale. Aceast ierarhie de dezvoltare este doar un ghid util clinicienilor. Fiecare persoan are un melanj unic de anxieti, iar unii pot
avea anxieti care nu se potrivesc perfect acestor categorii. Clinicianul
trebuie s fie creativ n nelegerea fricilor specifice fiecrui pacient i a
originii acestor frici.
Dovezi empirice fac conexiunea ntre factorii biologici i genetici i
generarea anxietii. Dei cercetrile n neurotiine asupra tulburrilor
de anxietate au fcut progrese impresionante, exist totui riscul unui
fel de reducionism biologic n nelegerea anxietii. Mecanismele
neurofiziologice pot produce o form de anxietate de semnal, ca i
multe forme patologice de anxietate simptomatic cronic.
Unele cercetri genetice (Lesch et al., 1996) au demonstrat c indivizii
care au o versiune ceva mai scurt a genei implicate n transportul
serotoninei pot prezenta o mai mare anxietate asociat cu temperamentul nevrotic dect aceia care au versiunea mai lung a genei. Gena
mai scurt este mai puin capabil s transporte serotonina, comparativ
cu gena mai lung. Indivizii care au una sau dou copii ale alelei mai
scurte prezint o activitate neuronal mai crescut n amigdal ca
rspuns la stimulii care provoac teama, dect indivizii care au versiunea mai lung (Hariri et al., 2002). Aproape 70% din populaie posed
versiunea mai scurt i mai puin puternic a genei, care este asociat
9.
Tulburrile
de anxietate
243
cu un nivel mai crescut al anxietii. O interpretare a acestei descoperiri

este aceea c o asemenea distribuie genetic ar putea reflecta selecia
natural, n care indivizii care prezint o anxietate mai mare ar putea fi
mai bine nzestrai pentru a supravieui pericolelor n mediul lor dect
aceia care sunt mai puin temtori sau preocupai.
Considernd anxietatea doar o boal, n loc s o vedem i ca simptom
supradeterminat al co~.flictului incontient, putem scpa din vedere
aspectul ei adaptativ. Ingrijorarea pentru ce se va ntmpla n viitor
poate duce la formarea unei gndiri puternic creatoare. Soluiile la
probleme sunt gsite datorit grijii. Dac anxietatea este vzut exclusiv
ca problem ce trebuie rezolvat psihofarmacologic, psihicul uman
poate suferi o pierdere substanial.
n Proiectul de cercetare n psihoterapie al Fundaiei Menninger, 18
pacieni din 35 au dat dovad de o mare anxietate la finalul psihanalizei
sau psihoterapiei, chiar dac 13 din aceti 18 pacieni, la evaluri independente, fuseser considerai ca prezentnd ameliorri substaniale
(Appelbaum, 1977). Analiznd aceste rezultate, cercettorii (Appelbaum,
1977; Siegal i Rosen, 1962) au difereniat anxietatea primar, care este
dezorganizant pentru pacient (analoag tulburrii de panic), de anxietatea de semnal, care poate fi adaptativ. De asemenea, ei au remarcat
faptul c o cretere a toleranei la anxietate - definit drept capacitatea
de a tri anxietatea fr necesitatea de a o descrca - apare adesea ca
urmare a psihoterapiei dinamice i reflect expansiunea Eului. Muli
dintre pacienii cu evoluie bun au dovedit o capacitate remarcabil
de utilizare a activitii ideatice n scopul legrii anxietii. Cercettorii
au ajuns la concluzia c doar simpla prezen sau absen a anxietii
dup tratament este o baz insuficient pentru a aprecia schimbarea.
S-ar putea ca o mai mare stpnire a anxietii de ctre Eu s-i permit
unei persoane s nfrunte unele preocupri existeniale inerente ntr-un
mod mult mai deschis. Anxietatea poate fi adaptativ sau maladaptativ, iar presupunerea c anxietatea de orice fel trebuie eradicat este
desigur nejustificat de experiena clinic i de via.
Conceptul psihanalitic de anxietate de semnal este susinut de
cercetri recente din aria neurotiinei, concentrate asupra unui sub grup
de procese mintale incontiente care au funcie-semnal de anticipare a
pericolului (Wong, 1999). Au fost msurate activitatea cerebral (potenialullegat de producerea unor evenimente) i activitatea electrodermal
a tuturor participanilor la experiment, pe msur ce acetia vizionau
imagini subliminale (incontiente) ale unei fee umane. A doua faz a
experimentului a presupus condiionarea, n care nite prezentri supraliminale (contiente) ale unei fee umane antipatice erau legate de un
oc neplcut aplicat unui deget. Deoarece faa era perceput contient,
subiecii au nvat c, la cteva secunde dup vederea feei antipatice,
vor simi un oc uor. n ultima faz au fost prezentate imagini subli-
244
Glen
minale
(incontiente)
antipatic -
ale stimulului
condiionat
anterior -
figura
fr a fi asociate cu un oc. n aceast faz final au aprut
unde lente cerebrale distincte chiar nainte de momentul n care, n a

doua faz, era aplicat ocul. n cazul figurii simpatice nu s-a nregistrat
nici un fel de reacie. Cercettorii au remarcat c aceast activitate
cerebral cu unde lente era o und de ateptare sau un proces de
anticipare provocat incontient. Cu alte cuvinte, chiar dac participanii
nu au perceput contient figura antipatic, la nivel incontient stimulul
a fost recepionat, iar creierul a reacionat prin expectaia unui oc.
Aceast reactivitate fiziologic a fost neleas ca indiciu al existenei
proceselor mintale de tipul expectaiei. Demonstrarea faptului c o stare
mintal anticipatorie poate fi provocat incontient la oameni este o
dovad solid n favoarea conceptului de semnal. Cercetrile arat i c
anxietatea de un anumit tip poate fi iniial incontient, rspunznd
anticiprii unei situaii de temut, i c poate intra apoi doar gradual n
sfera contient. Anxietatea servete n acest fel o funcie adaptativ care
avertizeaz individul asupra unei situaii periculoase, ce poate fi
controlat apoi ntr-un mod care poate s evite pericolul.
nainte de a ncepe prezentarea tulburrilor de anxietate conform
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000), trebuie menio
nat o ultim problem. Printre clinicieni i cercettori a aprut ngrijorarea c taxonomia legat de tulburrile de anxietate din DSM-IV-TR
este mai degrab iluzorie dect real (Tyrer et aL, 2003). Studii de
comorbiditate asupra tulburrilor de anxietate au demonstrat c pacienii sufer de obicei de dou sau mai multe tipuri de tulburri de
anxietate i mai rar de o form pur a vreuneia dintre entitile specifice
diagnostice. De aceea, un clinician care dezvolt un plan cuprinztor
de tratament trebuie s aib mereu n vedere c inta tratamentului pot
fi mai multe tipuri de tulburri anxioase. Mai mult, Tyrer et al. (2003)
au artat c nucleul unui tablou clinic nevrotic este un amestec de
trsturi anxioase i depresive combinate cu o patologie consistent de
personalitate. Acest tablou nevrotic general poate fi mai relevant din
punct de vedere clinic dect mprirea tulburrilor de anxietate n entiti mai mici care nu reuesc s aib strategii de tratament foarte diferite.
9.l Tulburarea de panic

Dei atacurile de panic nu dureaz dect cteva minute, ele i
produc mult suferin pacientului. n afar de trirea unor simptome
fiziologice alarmante, de exemplu senzaie de sufocare, ameeal,
transpira ii, tremur ~i tahicardie, pacienii care sufer de tulburare de
9.
Tulburrile
de anxietate
245
panic
se simt adesea condamnai n mod amenintor . Cei mai muli

suferinzi prezint i agorafobie (i.e., frica de a se afla ntr-un loc sau o
situaie din care se poate iei cu mare dificultate). Deoarece atacurile de
panic sunt recurente, pacienii dezvolt adesea o form secundar de
anxietate anticipatorie, fcndu-i griji n permanen despre locul i
momentul apariiei urmtorului atac. Pacienii care prezint tulburare
de panic i agorafobie cltoresc mai puin pentru a putea controla
situaiile temute, n care ar avea un atac de panic fr a putea prsi
uor locul respectiv.
Tulburarea de panic poate prea fr coninut din punct de vedere
psihologic. Atacurile pot veni "din senin", fr precipitani intrapsihici
sau de mediu. Drept urmare, rolul psihiatrului specializat n psihodinamic este considerat adesea - i din pcate - irelevant n tratarea
acestor pacieni. Un numr semnificativ de pacieni cu tulburare de
panic prezint asemenea atacuri din cauza unor factori psihodinamici
i de aceea pot s rspund bine la interveniile psihologice (Milrod et
al., 1997; Nemiah, 1984). Clinicienii specializai n psihodinamic trebuie
s cerceteze atent circumstanele producerii atacurilor i istoricul
fiecrui pacient cu tulburare de panic pentru a putea determina
relevana factorilor psihologici.
Dei dovezile existenei unor factori neurofiziologici implicai n
tulburarea de panic sunt impresionante, observaiile sunt mai convingtoare n ceea ce privete patogeneza, dect n ceea ce privete etio~ogia
acesteia. Nici una dintre datele neurobiologice nu explic ce anume
declaneaz un atac de panic. n cadrul unui studiu-pilot care a cuprins
interviuri psihodinamice aplicate unui numr de nou pacieni cu
tulburare de panic, un psihiatru cercettor obiectiva putut identifica
stresorii semnificativi care precedau declanarea atacurilor de panic n
fiecare caz (Busch et al., 1991). Aceti stresori preau s fie asociai cu
o alterare a nivelului ateptrilor pacientului. Au fost frecvente schimbri ale ateptrilor legate de slujb, ca i pierderile asociate cu figuri
importante din viaa pacienilor. Multe dintre situaiile de pierdere
reaminteau experiene din copilrie, n care relaia pacientului cu un
printe sau cu o alt persoan important era ameninat. Un alt
numitor comun al pacienilor investigai a fost perceperea prinilor ca
amenintori, temperamentali, critici, dornici s dein controlul i
exigeni. O analiz mai amnunit a interviurilor a demonstrat c exist
un model de anxietate legat de socializarea cu ceilali n timpul
copilriei, de relaiile parentale nesuportive i de impresia de a fi prini
ntr-o capcan. Cei mai muli pacieni preau s nfrunte cu dificultate
furia i agresivitatea.
Multe dintre observaiile acestui studiu explorator au fost confirmate
de cercetri empirice. Pacienii cu tulburare de panic au prezentat o
inciden mai mare a evenimentelor de via stresante, mai ales pierderi,
246
Glen
lunile care au precedat debutul tulburrii, comparativ cu persoanele

din lotul de control (Faravelli i Pallanti, 1989; Venturello et aL, 2002).
In cadrul altui studiu controlat, efectuat asupra pacienilor cu tulburare
de panic (Roy-Byrne et aL, 1986), grupul experimental nu numai c a
avut parte de foarte multe evenimente stresante n anul dinaintea
debutului afeciunii, dar a i suferit mai mult din pricina acestor evenimente dect persoanele din grupul de control. ntr-un studiu vast, care
a cuprins 1 018 perechi de femei gemene (Kendler et aL, 1992a), tulburarea de panic a fost puternic asociat att cu separarea, ct i cu moartea
prinilor. Separarea timpurie de mam a fost un factor extrem de
important. Milrod et al. (2004) au remarcat c n unele cazuri tulburarea
de panic poate fi o urmare a pierderii interpersonale i reprezint o
form complicat de prejudiciere psihic. La evaluarea a 51 de pacieni,
47% dintre ei triser debutul tulburrii n intervalul de 6 sptmni de
la o pierdere interpersonal grea.
O teorie patogenic susinut ntr-o oarecare msur empiric afirm
c pacienii care sufer de tulburare de panic au o vulnerabilitate
neurofiziologic predispozant ce poate interaciona cu stresorii specifici
din mediu, producnd astfel boala. Kagan et al. (1988) au identificat la
mai muli copii o caracteristic temperamental nnscut pe care ei au
denumit-o "inhibiie comportamental la nefamiliar". Aceti copii se
sperie destul de uor de orice este neobinuit n mediul ambiant. Pentru
a face fa acestei frici, apeleaz la prini ca s-i protejeze. Totui, pe
msur ce cresc i se maturizeaz, copiii nva c prinii nu pot fi
mereu acolo pentru a-i proteja i a-i consola. De aceea, i pot externaliza
propriile deficiene proiectndu-Ie n prinii lor, pe care i vor considera
mai apoi imprevizibili i neserioi. i va nfuria indisponibilitatea
adulilor, ns furia le va crea probleme, pentru c se vor teme c fantasmele lor agresive se vor dovedi distructive i i vor alunga astfel
prinii, singurii de care depind pentru a fi ocrotii (Busch et aL, 1991;
Milrod et aL, 1997). Rezult un cerc vicios, n care furia copilului amenin legtura cu printele i crete astfel dependena temtoare i ostil
a copilului.
nelegerea patogenezei tulburrii de panic din perspectiva teoriei
ataamentului este, de asemenea, util n abordarea psihodinamic a
tratamentului (Shear, 1996). Un mic studiu preliminar asupra ataamen
tului efectuat pe un eantion de 18 femei cu tulburri de anxietate a
artat c toate prezentau tipuri problematice de ataament (Manassis et
aL, 1994). 14 dintre cele 18 paciente au fost diagnosticate cu tulburare
de panic i s-a observat c, n general, au avut scoruri mai mari pentru
tipul de ataament foarte strns.
Pacienii cu tulburare de panic vd adesea separarea i ataamentul
ca fiind excluse reciproc. Ei au mari dificulti n modularea oscilaiei
normale ntre separare i ataament din pricina sensibilitii crescute
9.
Tulburrile
de anxietate
247
fa
de pierderea libertii, dar i a siguranei i proteciei. Aceast

problem are ca rezultat operativ o gam comportamental foarte
re strns, care ncearc n acelai timp s evite separarea care este prea
nspimnttoare i ataamentul care este prea intens. Zona restrns
de confort se manifest adesea printr-un mod hipercontrolat de
interaciune cu ceilali, caracterizat de dificulti de mentalizare.
Nivelul extrem al panicii observat la aceti pacieni poate evidenia
o carent
" a functiei de semnal a anxiettii
, n activarea resurselor defensive ale Eului. n special ameninarea ataamentului pare s declaneze
o astfel de team copleitoare. Milrod (1998) sugera c persoanele care
sufer de tulburare de panic sunt nclinate s triasc senzaia de
fragmentare i este posibil s aib nevoie de un terapeut sau de o alt
persoan apropiat care s-i ajute s le dea un sentiment puternic al
identitii. Prezena defectelor Eului care implic O confuzie ntre sine
i ceilali pare s fie implicat n apariia acestor dificulti de utilizare
a anxietii ca semnal.
Alt factor etiologic ntlnit la paciente, care are legtur cu dificultile de ataament, este abuzul fizic i sexual n copilrie. ntr-un studiu
s-a gsit o rat a abuzului sexual n copilrie de 45,1 % la femeile cu
tulburri de anxietate, comparativ cu 15,4% n grupul de femei fr tulburri de anxietate (Stein et al., 1996). Examinnd doar cazul tulburrii
de panic, s-a observat c 60% dintre femeile care sufereau de aceast
boal aveau istoric de abuz sexual, comparativ cu 31 % dintre femeile
diagnosticate cu alte tulburri de anxietate. Deoarece traumele din
copilrie interfereaz cu ataamentul copil-prini, abuzul sexual poate
fi fcut responsabil pentru o seam de dificulti nutrite de pacieni n
a se simi n siguran lng obiectele semnificative ale vieii lor.
Internalizarea i reprezentrile abuzive ale prinilor afecteaz i ele
dezvoltarea ncrederii n viaa adult.
DeMasi (2004) arat c frica traumatic stocat n memoria implicit
poate fi declanat de un stimul condiionat, asociat cu o situaie
anterioar periculoas. Acest model integreaz descoperiri ale neurotiinei i concepte psihodinamice i este inspirat de scrierea lui
LeDoux (1996), care a notat c memoria incontient a fricii, localizat
n amigdal, pare s lase urme de neters n creier. Amigdala este
prima arie cerebral activat la semnalul fricii. Aceast activare poate
fi n ntregime incontient, iar reacia de tip lupt/ fug poate aprea
nainte ca talamusul s aib timpul necesar transmiterii informaiei
cortexului, aa nct gndirea raional elaborat n cortexul prefrontal
s fie aplicat situaiei. De exemplu, percepia subliminal a unui
arpe poate activa amigdala, ns cortexul va procesa apoi informaio/
mai detaliat i i va da seama c un arpe mic, inofensiv, nu reprezint un pericol. DeMasi arat c anxietatea copleitoare a tulburrii
de panic este ferm localizat n interiorul circuitului amigdal
248
psihodinamic
:rimitiv/ sistem
limbic i nu poate fi procesat adecvat de zonele

din cortex. De aici deriv pericolele imaginare, care i au
.Jriginea de multe ori n traume anterioare, i care nu pot fi deosebite
ie ameninrile reale.
Studii de caz ale unor pacieni cu tulburare de panic tratai cu suc-es fie prin psihanaliz, fie prin psihoterapie psihodinamic (Abend,
1989; Milrod i Shear, 1991; Milrod et al., 1997; Sifneos, 1972) ne dau
motive s credem c interveniile psihodinamice au un rol important n
tratamentul acestei afeciuni. Rezultatele ncurajatoare ale unui experiment deschis de psihoterapie psihodinamic centrat pe tulburarea de
p anic (Milrod et al., 2001) au condus la demararea unui studiu
controlat randomizat al modalitii de tratament care este la ora actual
n curs de desfurare .
Pe parcursul terapiei psihodinamice, dificultile de relaionare ale
pacientului se concentreaz adesea n transferul ctre terapeut. Cele mai
importante conflicte sunt acelea care implic furia, independena i
separarea. De obicei, terapeutul are datoria s exploreze frica pacientului de a deveni exagerat de dependent de el pe msur ce tratamentul
avanseaz. De asemenea, poate aprea o anxietate exagerat fa de
pierderea terapeutului, fie temporar, n cursul vacanei, fie permanent,
prin terminarea curei.
n multe cazuri, fantasme de mnie incontrolabil sau chiar de furie
uciga pot constitui nucleul terapiei. Este posibil ca mnia parental
s fi fost att de intens, nct orice izbucnire s fie vzut ca potenial
distructiv. Examinarea mecanismelor de aprare specifice menite s
evite pericolul este, de cele mai multe ori, extrem de util. Pacienii cu
tulburare de panic folosesc de obicei orice combinaie a urmtoarelor
aprri : formaiune reacional, anulare retroactiv, somatizare i
externalizare (Busch et aL, 1995). Att anularea retroactiv, ct i formaiunea reacional pot ajuta pacientul s-i nege afectele negative, cum
este mnia. Ar putea fi nevoie ca psihoterapeuii s i ajute pacienii s
i contientizeze anxietatea fa de exprimarea furiei i nevoia asociat
de a se apra de ea. n plus, psihoterapeutul specializat n psihodinamic trebuie s insiste ca pacientul s treac peste detaliile a ceea ce a
declanat atacul de panic i s nceap s fac legtura ntre anxietile
privitoare la catastrofe i evenimentele din viaa lui . n acest fel,
capacitatea de mentalizare a pacientului se va dezvolta pn la a putea
nelege c un atac de panic este reprezentarea a ceva. Cu alte cuvinte,
perceperea unei catastrofe reale este mai degrab o reprezentare dect
o realitate.
Celelalte aprri, somatizarea i externalizarea, acioneaz adesea
sinergic pentru a preveni reflectarea intern. n somatizare, atenia
pacientului este concentrat mai mult pe fenomenele fiziologice, i mai
puin pe cauzele sau semnificaiile psihologice ale acestora. n exter.:aiunii
9.
Tulburrile
de anxietate
249
nalizare, problemele sunt atribuite altor persoane, care sunt percepute

ca ruvoitoare fa de pacient. Combinate, aceste aprri pot crea o
form specific de relaie de obiect n care ceilali (de ex., familia,
prietenii, medicii) sunt vzui ca tmduitori care trebuie s repare ceva
din corpul pacientului. Acest tip de legtur cu obiectul poate avea
adesea un rol important i n transfer.
Pacienii cu tulburare de panic au nevoie, de obicei, de o
combinaie de terapie medicamentoas i de psihoterapie. Pacienii cu
atacuri de panic i agorafobie, chiar controlai simptomatic prin
medicamente, refuz adesea s se aventureze din nou n lume i pot
avea nevoie de intervenii psihoterapeutice pentru a-i nvinge aceast
fric (Cooper, 1985; Zitrin et al., 1978). Exist cel puin un studiu care
susine ca eficient n reducerea recderilor combinarea terapiei
dinamice i a medicaiei la pacienii cu tulburare de panic. Pacienii
din studiul lui Wiborg i Dahl (1996) au fost tratai timp de 9 luni fie
doar cu clomipramin, fie cu clomipramin asociat cu 15 edine
sptmnale de terapie dinamic scurt. Dei toi pacienii din ambele
grupuri nu mai prezentau atacuri de panic dup 20 de sptmni de
tratament, cei din grupul care primise doar clomipramin au avut o
rat mai mare a recderilor dup ntreruperea tratamentului
medicamentos. Cercettorii arat c terapia dinamic d e scurt durat
poate fi util n reducerea vulnerabilitii psihosociale asociate cu
tulburarea de panic.
Unii pacieni au o mare rezisten la tratamentul medicamentos, de
multe ori pentru c se gndesc c i stigmatizeaz ca bolnavi psihic, de
aceea intervenia psihoterapeutic este necesar pentru a-i ajuta s
neleag i s-i depeasc rezervele legate defarmacoterapie. Alii i
administreaz discontinuu tratamentul, nefiind capabili s suporte
efectele secundare. n sfrit, pacienii cu caracter mai dificil dau dovad
de o complian mai sczut. Prezena tulburrilor de personalitate mai
ales a celor de Grupa B (i.e., antisocial, borderline, narcisic, histrionic)
s-a artat defavorabil tratamentului pacienilor cu tulburare de panic
(Reich, 1988). Pentru realizarea unui plan de tratament cuprinztor i
eficient, aceti pacieni trebuie s urmeze cure psihoterapeutice pe lng
cele medicamentoase adecvate. n cazul tuturor pacienilor cu tulburare
de panic i agorafobie, o evaluare psihodinamic atent va aprecia
ponderea factorilor biologici i psihodinamici.
Dnul L, un funcionar n vrst de 27 de ani, s-a prezentat la policlinic acuznd
atacuri de panic ce apreau ori de cte ori ncerca s plece n afara oraului. Iniial,
pacientul nu reuise s vad vreo legtur ntre atacurile de panic i orice coninut /
psihologic, ns examinarea amnunit realizat de psihiatru a descoperit existena
unor factori favorizani. Dnul L tocmai cumprase o cas nou, iar soia lui era
nsrcinat cu primul copil. n momentul n care p sihiatrul a comentat responsa-
250
psihodinamic
bilitile
mari aduse de aceste evenimente, pacientul a rspuns c se simte mai

ca un copil de 7 ani dect ca un adult de 27. A continuat, spunnd c nu
crede c este pregtit s suporte responsabilitile de tat ~i de so care plte~te
ipoteca unei case. Medicul i-a cerut dlui L s descrie mai amnunit circumstanele
atacurilor de panic. Acesta i-a spus c apar atunci cnd ncearc s plece din ora~.
ntrebat care este scopul acestor drumuri, pacientul a rspuns c merge s vneze
mpreun cu tatl su. Psihiatrul a mai vrut s ~tie dac n cursul acestor excursii
s-a ntmplat ceva neplcut. Dup un timp de gndire, dl L ~i - a amintit c ~i-a
mpu~cat accidental tatl n dou rnduri, de~i, din fericire, acesta a suferit de fiecare
dat doar rni u~oare .
Psihiatrul a ncercat apoi s formuleze o explicaie a tulburrii de Ranic a dlui
L, care, dup evaluarea lui, era legat de un conflict psihologic. Evenimentele recente
trite de acesta l aduseser ntr-o competiie ~i mai strns, n calitate de so, tat
~i cap de familie, ~i activaser dorine agresive latente ~i vechi ndreptate mpotriva
tatlui, generate de rivalitatea oedipian refulat ~i incon~tient. Impulsul de a-~i
distruge tatl s-a concretizat prin cele dou accidente de vntoare . De aceea,
oricnd dl L inteniona s mearg la vntoare cu tatl su, iminena izbucnirii
impulsurilor agresive crea anxietatea de semnal care se transforma n atacuri
violente de panic, deoarece acest pacient avea substratul nervos necesar convertirii
anxietii n panic. Rezultatul a fost evitarea situaiilor n care dorinele distructive
~i castrarea imaginar ar fi putut fi activate.
Pentru a nelege factorii dinamici implicai n declan~area panicii, pacientul a
urmat o psihoterapie expresiv-suporti v. n cursul acesteia, dl L a nceput s
vorbeasc din ce n ce mai des despre ata~amentullui fa de mam. i-a amintit
destul de repede c mama sa avea o team extrem de separare. n copilrie, de
fiecare dat cnd dl L ie~ea afar din cas, mama i purta de grij, fiindu-i fric de
pericolele care l-ar fi putut pndi acolo. Prin intermediul psihoterapiei, pacientul a
neles c mprt~ea anxietile de separare ale mamei. A remarcat faptul c, de
cte ori soia lui era plecat la slujb, el se temea ca nu cumva s moar i astfel s-I
abandoneze. Anxietile oedipiene ale pacientului erau n mod evident compuse
din unele mai primitive, de pierdere a obiectului, obiect reprezentat la nceput de
mam, iar acum, de soie.
Dup aproximativ 2 ani de psihoterapie, dl L nu mai avea nici atacuri de panic,
nici anxietate anticipatorie. Fusese promovat la serviciu i putea face fa noii poziii
pe care o avea fr anxietate. Noua slujb presupunea deplasri n afara ora~ului
aproape n fiecare zi lucrtoare, pe care pacientul le ndeplinea fr a mai tri stri
de panic.
Civa ani mai trziu, dl L s-a ntors pentru un nou tratament, dup ce dou
evenimente de via i reactivaser structura nervoas subiacent care-i media
atacurile de panic. O afacere pe care o pornise avusese un succes enorm,
permindu-i un stil de via mult mai mbel~ugat. n afar de aceasta, tatl lui
fusese diagnosticat cu o form incurabil de cancer. De aceast dat, a fost necesar
o combinaie de medicamente (alprazolam) ~i psihoterapie pentru a aduce atacurile
de panic ale pacientului la dimensiuni controlabile.
degrab
9.
Tulburrile
de anxietate
251
9.2 Fobiile
Tulburrile
de anxietate alctuiesc grupul cel mai frecvent ntlnit n

mintale (Regier et al., 1988), cele mai comune
tulburri de anxietate fiind fobiile. Ele se mpart n trei categorii,
conform DSM-IV-TR: 1) agorafobie fr istoric de tulburare de panic,
2) fobii specifice ~i 3) fobie social. Termenul de fobii simple din
DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) a fost nlocuit cu
cel de fobii specifice n DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994)
din pricina relaiilor ambigue dintre simptomele fobice ~i atacurile de
panic ~i datorit faptului c un subtip, care implic un stimul fobic (de
ex., tipul situaional, tipul mediului natural), prea s creasc specificitatea. De asemenea, o schem implicnd subtipuri a fost dezvoltat n
DSM-IV pentru fobia social, pentru c literatura din ce n ce mai
abundent care descria afeciunea indica faptul c fobia social poate fi
generalizat sau limitat.
nelegerea psihodinamic a fobiilor ilustreaz mecanismul nevrotic
al formrii simptomelor descrise la nceputul acestui capitol. Cnd
gndurile interzise cu coninut sexual sau agresiv, care pot fi aspru
pedepsite, amenin s ias din incon~tient, anxietatea de semnal este
activat, ceea ce duce la dezvoltarea a trei mecanisme de aprare:
deplasare, proiecie ~i evitare (Nemiah, 1981). Aceste aprri elimin
anxietatea prin refularea dorinei interzise, ns anxietatea este
controlat cu preul crerii unei nevroze fobice . Un exemplu clinic va
ilustra ntr-un mod mai elaborat formarea simpomelor fobice.
peisajul
tulburrilor
DI M, un tnr funcionar de 25 de ani, tocmai i terminase studiile de master

n administrarea afacerilor i ocupase prima lui poziie ntr-o corporaie. Dezvoltase
o fobie social care se manifesta printr-o team intens de a ntlni persoane noi la
munc sau n situaii sociale. De asemenea, tria o mare anxietate n momentele n
care era obligat s vorbeasc n faa unui grup la locul de munc. Atunci cnd se
afla n aceste situaii, respira greu i ncepea s se blbie, devenind ininteligibil.
Dlui M i-a fost recomandat o terapie psihodinamic de scurt durat, din cauza
considerabilelor trii ale Eului, a naturii focalizate a simptomelor sale i a puternicei
sale nclinaii spre autoreflecie. n cursul celei de-a treia edine, pacientul i-a
explicat terapeutului c, n situaiile n care ntlnea persoane noi, cel mai ru se
simea atunci cnd trebuia s se prezinte. A avut loc urmtorul dialog:
T ERAPEUTUL: Ce este att de greu n a v spune numele?
Dl M: N-am nici cea mai vag idee.
TERAPEUIUL: Dac v gndii puin la numele dumneavoastr, ce v vine n minte?
DI M (dup o pauz): Pi, este i numele tatlui meu.
TERAPEUTUL: Ce simii n legtur cu acest lucru?
DI M: Ceva nu mi convine, cred.
252
psihodinamic
TERAPEUTUL:
De ce?
Dl M: Ei bine, nu am o
relaie
prea
aveam 4 ani atunci, l-am vzut foarte
bun
cu el. De cnd a
prsit-o
pe mama,
puin.
TERAPEUTUL: Ai
locuit deci singur cu mama dup ce a plecat?

Dl M: Exact. Mama nu s-a recstorit, a~a c a trebuit s fiu brbatul n cas de
la o vrst mic, iar eu m simeam incapabil s-mi asum asemenea responsabiliti .
De fapt, tot timpul m-am simit a~a. Cnd eram copil,
comportament de adult, ceea ce
deranja, pentru
toat
lumea spunea c am un
c simeam c m
prefac doar
sunt adult, rmnnd un copil pe dinuntru . Aveam impresia c i pcleam pe

toi cei din jur ~i c, dac ei ar fi aflat adevrul, s-ar fi suprat pe mine.
TERAPEUTUL: M ntreb dac nu cumva simii la fel acum, cnd v prezentai.
Dl M: Cred
c a~a
simt. A-mi spune numele este ca ~i cum a~ ncerca s fiu
meu.
Interpretarea terapeutului l-a ajutat pe dl M
legtur
cu vina
~i ru~inea
s-~i
dea seama c anxietatea sa avea
de a fi luat prematur locul
tatlui.
Pacientul ~i imagina
c ceilali
ar putea s- ~i dea seama de n~eltorie

de terapie dinamic de scurt durat, dl M
~i
~edine
~i-a dep~it
capabil
se
simt
bine
~i
la
munc, ~i
n alte
tatl
situaii
l-ar fi condamnat. Dup zece

fobia social ~i a fost
sociale.
n plin faz oedipian a dezvoltrii, dl M a fost prsit de tat ~i

lsat singur cu mama. n aceast situaie anxiogen, el s-a temut s nu
fie castrat sau pedepsit (de tat) pentru c a luat locul acestuia. n viaa
adult,
dl M a ncercat s-~i controleze anxietatea, deplasnd situaia

spre una derivativ insignifiant ~i aparent obi~
nuit, cu alte cuvinte, spre dificultatea de a-~i spune numele n momentul prezentrii. Simbolic, aceast simpl politee social avea valoarea
nlocuirii tatlui. Urmtoarea manevr defensiv a pacientului a fost
proiectarea situaiei temute n mediul nconjurtor, a~a nct pedeapsa
sau condamnarea s vin mai degrab din surse externe dect din surse
interne (de ex., Supraeul). Al treilea ~i ultimul mecanism de aprare al
pacientului a fost evitarea. Prin evitarea tuturor situaiilor n care trebuia
s se prezinte sau s vorbeasc n faa altora, dl M putea s menin
controlul asupra anxietii cu preullimitrii vieii sociale ~i periclitrii
randamentului la locul de munc .
Anxietatea pe care o ncerca dl ~ cnd trebuia s vorbeasc n faa
altora este destul de rspndit. ntr-un studiu (Pollard ~i Henderson,
1988) s-a demonstrat c 20% dintre indivizii intervievai n ora~ul St.
Louis prezentau fobie social focalizat pe vorbitul sau expunerea n
public. Atunci cnd autorii studiului au modificat graficul incluznd
criteriile de "disconfort semnificativ" DSM-III (American Psychiatric
Association, 1980), rata prevalenei a sczut la 2%. Procentele exacte ale
incidenei fobiei sociale sunt totu~i dificil de stabilit, deoarece diagnosticul este aplicat adesea unor modele generale interpersonale de timiditate ~i evitare a sexului opus din cauza fricii de respingere. Problemele
anxiogen original
9. Tul bu rrile de anxietate
253
pot merge de la fobie social pn la un stil generalizat caracterologic

de relaionare, numit tulburare de personalitate evitant (v. CapitoluI 19).
Fobiile se potrivesc bine unui model de diatez genetic-constituio
nal n interaciune cu stresori din mediu. Kendler et al. (1992b) au
studiat 2 163 de femei gemene, opinnd c cel mai bun model descriptiv
pentru fobie este o predispoziie motenit, care necesit factori etiologici de mediu pentru a produce un sindrom fobie manifest. npopulaia
studiat, unul dintre factorii de mediu stresori asociai cu un risc mare
de dezvoltare a fobiei a fost moartea unuia dintre prini nainte ca
subiecii s mplineasc vrsta de 17 ani (Kendler et aL, 1992a). Comportamentul parental a fost i el asociat cu fobia social la tineri. Lieb
et al. (2000) au urmrit un eantion de 1 047 de adolesceni i au identificat existena stilurilor parentale hiperprotectiv i rejectant, alturi de
psihopatologia prinilor (mai ales dep re sia i fobia social), ca factori
extrem de importani n apariia fobiei sociale la tinerii aflai n studiu.
Datele furnizate de studiile de tomografie prin emisie de pozitroni
(PET) sugereaz c pacienii cu fob ie social, ca i cei suferinzi de
tulburare de panic, pot avea o component puternic a activitii
corticale la baza fricii. Tillfors et al. (2001) au comparat fluxul sangvin
cerebral regional (FSCr) al subiecilor cu fobie social cu FSCr al unui
grup ai crui membri vorbeau n faa unei audiene, dar care sufereau
de fobie social. Pacienii cu fobie social au prezentat un profil FSCr
asociat cu activitate sub cortical crescut n complexul amigdalian, n
timp ce subiecii nonfobici au prezentat un model de perfuzie cortical
relativ crescut.
Lucrarea lui Kagan et al. (1988) despre inhibiiile comportamentale
pare s fie aplicabil fobiei sociale n aceeai msur ca i tulburrii de
panic. Dei Kagan i colegii lui au descoperit c la copiii mici cu acest
tip de temperament exist un prag congenital sczut al iri grii limbico-hipotalamice ca rspuns la schimbri neateptate ale mediului
ambiant, au admis totui c un anumit tip de stres cronic de mediu
trebuie s acioneze asupra dispoziiei temperamentale de origine
pentru a se obine un comportament ruinos, timid i linitit la vrsta
de doi ani. Ei au avansat ideea c stresorii precum umilina i criticile
aduse de aduli, certurile prinilor i moartea unui printe sau separarea sunt probabil cei mai importani factori de mediu predispozani.
Rosenbaum et al. (1992) au continuat munca lui Kagan i a colaboratorilor si (1988) prin evaluarea prinilor copiilor cu inhibiii
comportamentale admii de Kagan ntr-un studiu de cohort nonclinic.
Prinii acestor copii prezentau riscuri majore de a dezvolta tulburri
de anxietate, n special fobie social . Prinii copiilor cu inhibiii
comportamentale i anxietate au avut rate semnificativ mai mari pentru
dou sau mai multe tulburri de anxietate, comparativ cu dou seturi
254
Glen o. Gabbard - Tratat de psihiatrie
psihodinamic
d iferite de prini din grupul de control. O posibil interpretare a

rezultatelor este c acei copii cu inhibiie comportamental care dezvolt
mai trziu tulburri de anxietate sunt expui unor prini cu anxieti
mai mari care le pot induce convingerea c lumea este un loc periculos .
.Y1ai mult, emoiile puternic exprimate i mai ales atitudinea matern
critic par s medieze relaia dintre tulburarea de anxietate a mamei i
inhibiia comportamental a copilului, cu risc psihopatologic (Hirshfeld
et aL, 1997).
Fobia social este o afeciune cu o rat mare a comorbiditii. ntr-un
studiu efectuat pe un numr de 13 000 de aduli (Schneier et aL, 1992),
afeciunile cronice comorbide majore au fost identificate la 69% dintre
pacienii cu fobie social . Cercettorii au tras concluzia c, n absena
comorbiditii, fobia social este rareori tratat de specialitii n
sntatea mintal. Se poate presupune c diateza genetic-constituional
descris de Kagan et al. (1988), Rosenbaum et al. (1992) predispune la
mai multe tulburri de anxietate.
Activitatea clinic cu pacienii sociofobi arat c sunt prezente, n
cazul acestora, anumite relaii de obiect intern caracteristice. Mai precis,
aceti pacieni au internalizat reprezentri ale prinilor, ngrijitorilor
i ale altor aduli care i-au criticat, ridiculizat, umilit, abandonat i
stnjenit (Gabbard, 1992). Aceste introiecii se realizeaz la o vrst
fraged i se proiecteaz apoi n mod repetat asupra persoanelor din
jur, care sunt de atunci ncolo evitate. Dei aceste persoane pot avea o
predispoziie genetic pentru a-i percepe pe cei din jur ca nocivi,
experienele pozitive pot atenua pn la un punct efectele neplcute.
Se crede chiar c de la natere ar fi prezent un ablon programat
genetic. n msura n care cei care ngrijesc copilul se comport conform
ablonului, acesta se va teme din ce n ce mai mult de oameni i va
dezvolta fobie social. n msura n care cei care ngrijesc copilul sunt
sensibili la fricile acestuia i le calmeaz, introieciile vor fi mai blnde,
mai puin amenintoare i va fi mai puin probabil s apar n viaa
adult sindromul fobiei sociale.
Dei muli pacieni cu fobie social rspund bine la tratamentul cu
inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) i! sau la terapia
cognitic-comportamentaI, terapia dinamic le poate fi la fel de util .
Unii pacieni au o rezisten deosebit la tratament pentru c se tem de
orice situaie n care ar putea fi judecai sau criticai. Cadrul terapeutic
fiind vzut n acest fel, o fric transferenial de a fi umilit sau judecat
i poate face pe pacieni s lipseasc frecvent de la edine sau s
ntrerup terapia. De fapt, din cauza ratei mari a comorbiditilor, fobia
social poate fi descoperit uneori doar atunci cnd pacientul se adreseaz pentru o alt problem. Jena i ruinea sunt strile afective cele
mai importante, iar terapeutul care merge pe lungimea de und a acestor afecte are o ans mai mare de a forma chiar de la nceput o alian
9. Tulburrile de anxietate
255
terapeutic
cu pacientul. Explorarea fantasmelor pacienilor despre cum

~i alte persoane vor reaciona n faa lor i va ajuta s
neleag c percepiile lor despre ceea ce cred alii despre ei pot fi
diferite de ceea ce cred ceilali cu adevrat. Rezistena la tratament
trebuie abordat cu fermitate, deoarece, n absena acestui tratament,
pacienii evit adesea s mearg la ~coal sau la serviciu ~i muli ajung
s depind de ajutoarele sociale sau de invaliditate (Schneier et al.,
1992). Fobiile specifice rspund bine, n general, la expunerea in vivo ~i
nu necesit tratament psihodinamic.
Ramificarea interpersonal a fobiilor poate beneficia ~i ea de o
abordare psihodinamic. n virtutea faptului c sunt legai de locuina
proprie, indivizii sever agorafobici depind adesea de ngrijirile unei
persoane apropiate, soi soie sau printe. De exemplu, se ntmpl ca
soul unei femei agorafobice s se acomodeze, n timp, cu problema
soiei sale. Soul s-ar putea simi chiar mai lini~tit s ~i ~tie consoarta
mereu acas. Dac se trateaz agorafobia, echilibrul cuplului se poate
destabiliza. Soul s-ar putea teme c soia lui ar ntlni ali brbai, dac
ncepe s ias din cas. Tratamentul adecvat alfobiilor trebuie s
cuprind o evaluare atent a modului n care acestea se integreaz n
trama relaional a pacientului. O nelegere psihodinamic a contextului personal al fobiilor ar fi deci extrem de important pentru
nvingerea rezistenelor la tratamentele convenionale precum desensibilizarea comportamental ~i medicaia .
terapeutul
9.3 Tulburarea obsesiv-com p ulsiv

Obsesiile sunt definite ca gnduri egodistonice recurente, n timp ce
compulsiile sunt aciuni ritualizate care trebuie ndeplinite pentru a
diminua anxietatea. Acuzele acestor pacieni se mpart n cinci categorii
principale: 1) ritualuri care implic o verificare, 2) ritualuri care implic
o curire, 3) gnduri obsesive neacompaniate de compulsii, 4) lentoare
obsesional ~i 5) ritualuri mixte (Baer ~i Jenike, 1986). Pacienii care
prezint ritualuri de curare sau gnduri obsesionale despre microbi
~i contaminare seamn izbitor cu pacienii fobici. Cercetri recente
sugereaz c tulburarea obsesiv-compulsiv (TOC) este mult mai
frecvent dect se credea nainte (Karno et al., 1988). Prevalena pe
durata ntregii viei este ntre 1,2% ~i 2,4%, cifre care de multe ori se
dovedesc mai mari dect cele estima te. TOC este complicat adesea prin
depresii ~i prin deteriorarea sever a funcionrii sociale ~i ocupaionale,
de aceea membrii familiilor ~i colegii pacienilor pot fi ~i ei semnificativ
afectai de boal.
256
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
S-au descoperit factori genetici i neurologici implicai n apariia

_olii. Printre acetia se numr o rat mai mare a concordanei pentru
-::-OC la gemenii monozigoi dect la cei dizigoi (Jenike, 2004) i o
prevalen crescut la pacienii cu sindromul Tourette i la familiile lor,
ca i un rspuns consistent al unor pacieni la psihochirurgie (Elkins et
al., 1980; Lieberman, 1984; Turner et aL, 1985). Un alt studiu a comparat
U de pacieni cu TOC fr tratament medicamentos cu 29 de subieci
nepsihiatrici, grup de control, dndu-li-se sarcini care implicau coordonarea fin a micril or, micri involuntare i solicitau funciile
senzorial i vizuospaial (Hollander et al., 1990). Grupul TOC a
prezentat semnificativ mai multe semne de disfuncie a sistemului
nervos central dect grupul de control, aducnd astfel noi dovezi teoriei
existenei unui deficit neurologic la unii pacieni obsesiv-compulsivi.
Un studiu ulterior a demonstrat c deficitele neuropsihologice observate
la pacienii cu TOC nu au fost identificate la pacienii cu tulburare de
panic sau cu depresie unipolar (Purcell et aL, 1998). n sfrit, pacienii
obsesiv-compulsivi studiai se pare c au mult mai puin materie alb,
dar volume totale corticale i operculare semnificativ mai mari dect
subiecii sntoi din grupul de control (Jenike et aL, 1996).
Literatura centrat pe rezultatele tratamentului sugereaz i ea
existena unei componente biologice. Medicamentele precum clomipramina i fluvoxamina se pare c au fost eficiente n cazul unor pacieni
obsesiv-compulsivi (Jenike et aL, 1986; Perse, 1988, White i Cole, 1988).
De asemenea, simptomele pacienilor cu TOC sunt renumite pentru
rezistena la psihanaliz i la psihoterapia centrat pe insight (Jenike et
aL, 1986; Nemiah, 1988; Perse, 1988; Zetzel, 1970). (Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv pare s rspund bine la aceste tratamente,
aa cum se va vedea n Capitolul 19.) Totui reacia farmacologic nu
ofer rspunsuri exhaustive la ntrebrile legate de etiologie sau de
patogenez (Zetin i Kramer, 1992). Schimbrile n reeaua de neurotransmitori asociate cu medicaia pot aduce informaii directe sau
indirecte asupra cauzei primare a bolii. Mai mult, ca i tulburarea de
panic, TOC poate fi precipitat de stresori din mediu. ntr-un studiu
(Buttolph i Holland, 1990), 69% dintre pacienii cu TOC au putut asocia
debutul sau exacerbarea simptomatologiei cu sarcina, naterea unui
copil sau cu ngrijirea parental a copiilor. n alt studiu efectuat asupra
a 106 paciente femei cu TOC (Neziroglu et aL, 1992), sarcina - mai mult
dect oricare alt eveniment de via - a fost asociat cu debutul bolii.
39% dintre pacientele din grupul de studiu care aveau copii au trit
debutul simptomatologiei n timpul sarcinii. n plus, patru femei din
cinci incluse n studiu care aveau n antecedente un avort spontan sau
provocat au relatat debutul sau accentuarea simptomatologiei obsesiv-compulsive n timpul sarcinii. Faptul c intensitatea simptomelor
crete i scade n funcie de prezena sau absena stresului n vieile
9.
Tulburrile
de anxietate
257
pacienilor
este bine cunoscut. Poate aprea o mbuntire a strii

psihice atunci cnd tensiunea scade, n timp ce creterea stresului sau
nrutirea situaiei precipitante originare va exacerba simptomele
(Black, 1974).
Dei cei mai muli clinicieni sunt de acord c farmacoterapia este o
parte esenial a planului complet de tratament pentru pacienii cu
TOC, medicamentele de tipul clomipraminei nu trebuie privite ca
tratament unic. Grupul de Studiu n Colaborare al Clomipraminei (1991)
a examinat 520 de pacieni cu TOC n 21 de centre i a observat c
reducerea masiv a simptomatologiei dup 10 sptmni de tratament
cu c10mipramin a avut loc doar n 38- 44% din cazuri. Studii placebo-controlate cu fluoxetin, fluvoxamin, sertralin i paroxetin,
efectuate n mai multe centre, au demonstrat c toi aceti ISRS sunt mai
eficieni dect placebo (Greist i Jefferson, 1995). i totui n aceste studii
nu s-a obinut dect o ameliorare incomplet, de aceea combinarea ISRS
cu terapia cognitiv-comportamental este considerat de elecie, n cele
mai multe situaii. Acum, cei mai muli specialiti recomand de
asemenea utilizarea terapiei cognitive pentru pregtirea pacientului n
vederea tratamente lor de expunere, prin provocarea gndurilor
maladaptative (Clark, 2004; Jenike, 2004).
Strategiile psihodinamice pot fi extrem de utile n mai multe situaii.
Muli pacieni obsesiv-compulsivi par s se agae de simptomele lor,
rezistnd cu ndrjire la tratament. Simptomele nsele pot ine la distan
dezintegrarea psihotic, n unele cazuri, jucnd rolul unei funcii extrem
de utile, n termeni de homeostaz psihologic. Deoarece simptomele
TOC pot acompania orice nivel de organizare subiacent a Eului sau a
personalitii (Cornfield i Malen, 1978), o evaluare psihodinamic
atent trebuie s se concentreze i asupra funciei simptomelor n
structura global intrapsihic a pacientului. n ciuda naturii refractare
a multor simptome obsesiv-compulsive, terapia psihodinamic poate
mbunti considerabil funcionarea interpersonal a pacienilor cu
TOC. Abordrile psihodinamice pot ajuta, de asemenea, pacienii s i
depeasc rezistenele legate de tratamentul medicamentos, aa cum
se arat n urmtorul caz:
Dl N era un tnr de 29 de ani, necstorit, care suferea de TOC. Cnd s-a
prezentat pentru internare la clinica de psihiatrie, a relatat un istoric simptomatologic de 10 ani, ultimii 8 fiind petrecui aproape numai n cas din cauza unor
gnduri incapacitante, "groteti, oribile", nencetate. Cu 8 ani naintea internrii,
cnd dl N s-a nchis n cas, mama lui s-a pensionat i l-a putut ngriji, satisfcndu-i
i preteniile legate de curenie. Viaa mamei gravita n jurul fiului .
DI N era obsedat de nevoia de a evita contaminarea. Se temea, de asemenea, s
nu lase femeile nsrcinate, pentru c i era fric s nu aib sperm pe mini.
Consecutiv, a cptat compulsia splrii minilor. Insista ca mama lui s rmn n
258
psihodlnamic
preajma lui 24 de ore din 24. Dei aceasta nu dormea i nici nu fcea du mpreun
cu el, l ajuta s se mbrace, aa nct s nu i ating hainele i s se contamineze.
Dl N i mai cerea mamei sale ndeplinirea unui ritual de 58 de pai n timp ce i
pregtea mncarea i i-o aeza pe mas. Dac nu ndeplinea cu exactitate ritualul,
m ama trebuia s arunce toat mncarea i s pregteasc alta. Ea arunca anual
echivalentul a mii de dolari n alimente pentru a-i face pe plac. Pacientul a cerut la
un moment dat ca tatl su s se mute sau s locuiasc n alt arip a casei, pentru
c se temea c va fi infectat cu germenii adui de acesta de la lucru.
Dezvoltarea dlui N n prima copil rie nu prea s fi fost marcat de ceva
deosebit, ns pacientul i-a amintit un eveniment neplcut care avusese loc n jurul
vrstei de 5 ani. i- a revzut tatl apucnd-o pe mama lui de sni, n timp ce aceasta
i chema copilul n ajutor. A ncercat s-i opreasc tatl, ns acesta s-a dovedit
mai puternic. i-a amintit c s-a simit ngrozitor i a plns pentru c nu a putut
s-i salveze mama.
Dei dl N fusese vzut de muli psihiatri, ntotdeauna refuzase s se ntoarc la
spital dup prima vizit. La un momeQt dat, a fost de acord s ia clomipramin, dar
a ntrerupt-o dup prima doz din cauza efectelor secundare. Funcionarea lui a
devenit din ce n ce mai dificil, iar prinii au luat decizia de a-l interna n spital.
Acolo, medicul l-a ntrebat de ce dorea tratament. A rspuns: "Sunt hotrt s fiu
dependent - vreau s spun independent". Medicul a comentat faptul c pacientul
spusese mai nti "dependent" i a ntrebat: "Exist cumva o parte a dumneavoastr
care dorete s fii dependent?". Dl N a rspuns: "Vrei s spunei mama mea?".
Medicul i-a spus c, desigur, el tie mai bine dect doctorul acest lucru. Pacientul
s-a gndit puin i a spus: "Pi, are grij de mine destul de bine".
Actul ratat al dlui N a adus puin lumin asupra motivaiilor incontiente de
a rezista la tratament. Orice fel de tratament eficient i-ar fi ameninat relaia de
dependen pe care o avea cu mama lui. Dac tratamentul cu clomipramin este
eficient, atunci trebuie evitat. De asememea, respingea orice tentative de tratament
spitalicesc sau ambulatoriu.
Dup aproximativ o sptmn de spitalizare, dl N a contrazis toate ateptrile
personalului. A nceput s fac progrese remarcabile. Putea s ating mnerele
uilor fr teama c se va contamina, putea citi reviste atinse de alte persoane i
petrecea mai puin timp splndu-se pe mini. Toate aceste schimbri s-au petrecut
n absena tratamentului medicamentos. Pacientul afirma c se simte "mult mai
puin nervos" n spital dect s-ar fi ateptat. Dup ce a explorat modul n care
cadrul spitalicesc putea s-i fi redus anxietatea, a devenit evident faptul c era din
ce n ce mai ngrijorat de dorinele sexuale nutrite fa de mama lui. Spunea c,
atunci cnd mama l mbrca, simea c "era ceva sexual n asta". ndeprtarea
pacientului de cminul att de ncrcat emoional, care l inea prizonier, a fcut ca
dorinele sexuale fa de mam s devin mai puin problematice pentru el. De
asemenea, dorinele agresive de a-i ine tatl departe de el au devenit mai puin
deranjante. Datorit faptului c anxietatea dat de dorinele sexuale i agresive se
diminuase, simptomele lui obsesiv-compulsive nu mai erau att de necesare pentru
a-i lega anxietatea.
9.
Tu lburrile
de anxietate
259
Orict de biologic acionate ar fi fost simptomele obsesiv-compulsive

ale dlui N, ele dezvluiau o dorin simbolic de a ctiga afeciunea
mamei n absena tatlui su, aa cum este subtil descris n amintirea
din copilrie. Ritualurile compulsive i serveau ca aprare mpotriva
dorinelor sexuale nutrite fa de mam, consumndu-i tot timpul prin
splarea minilor i prin multe alte lucruri. Cu toate acestea, ritualurile-simptom au avut ca rezultat mbrcarea lui de ctre mam i
primirea ntregii ei atenii, tatl fiind ndeprtat. De aceea, formaiunea
de compromis construit incontient coninea att expresia direct a
dorinei ascunse, ct i aprarea mpotriva acestei dorine . Urmarea
unui tratament medicamentos sau de alt fel ar fi nsemnat ameninarea
triumfului obinut asupra tatlui, adic pacientul ar fi ajuns ntr-o
situaie n care nu ar mai fi avut nevoie de mam. Pe de alt parte,
aceast victorie oedipal genera se enorm de mult vin i anxietate,
ceea ce l determinase s recurg mai frecvent la ritualuri i obsesii. Scos
din triangularea format cu prinii acas, dl N nu a mai avut atta
nevoie de simptomele obsesiv-compulsive pentru a se apra de
anxietate i starea lui s-a mbuntit remarcabil.
Dei tratamentul dlui N nu a inclus i psihoterapie dinamic, ne
legerea psihodinamic a rezistenelor la tratament a avut un rol esenial
n abordarea refuzului de a lua medicaia, determinndu-l s coopereze
la tratament. Actul ratat al pacientului l-a fcut s contientizeze faptul
c orice ameliorare a simptomelor i-ar putea amenina poziia privilegiat pe lng mam.
Cazul dlui N reflect i o problem care apare frecvent n familiile
pacienilor cu Tac. Un studiu n care au fost implicate 34 de rude ale
unor pacieni cu TOC a examinat gradul de acomodare al acestora la
patologia pacientului prin participarea activ la ritualuri sau prin
schimbri semnificative ale programului zilnic (Calvocoressi et al.,
1995). Dintre aceste rude, 88,2% au afirmat c s-au mulat ntr-un
anumit fel pe comportamentul bolnavului. Aceast form de
acomodare a familiei a fost clar corelat cu stresul din familie, cu
atitudinile de respingere a pacientului i proasta funcionare a familiei.
Aceast acomodare presupune adesea un efort menit s reduc
anxietatea pacientului sau s controleze exprimarea furiei acestuia.
Multe rude spun c se simt "obligate" de pacieni s fac ~iferite
lucruri pentru a integra obsesiile i compulsiile pacientului. In mod
asemntor, acest tip de relaionare este internalizat i recreat atunci
cnd pacienii obsesiv-compulsivi se interneaz . O~
. dine pretenioas nsoete adesea insistena pacienilor ca ,oat lumea, fr
excepie, s se acomodeze bolii lor.
Simptomele TOC produc adesea probleme de relaionare, iar diagnosticul este asociat cu un risc mare de divor sau de separare (Zetin i
Kramer, 1992). Drept urmare, psihoterapia dinamic poate fi cea mai
260
Glen
ent
modalitate de a aborda problemele de relaionare secundare

ptomelor. Unii clinicieni (Leib, 2001; Meares, 2001) au observat
ul n care preocuparea pacienilor pentru ritualuri i gnduri obseale poate duce la o existen foarte restricionat i idiosincratic i,
. ecutiv, la relaii de obiect maladaptative i la o dezvoltare personal
:- blematic. Terapiile psihanalitice pot fi necesare pentru a ajuta
. acientul s K redefineasc n afara experienei ritualurilor i a
.:,ndurilor~\~ionale i s dezvolte o mai mare contientizare sau
-apacitate de mentalizare n ceea ce privete viaa interioar a celorlali.
~ieb (2001) a descris o nou abordare prin combinarea tehnicilor de
expunere i a farmacoterapiei cu psihanaliza la o femeie cu TOC.
Tratamentul integrat a furnizat cea mai complet strategie de abordare
a multiplelor probleme ale pacientei.
Alt contribuie util a clinicianului specializat n psihodinamic este
investigarea agenilor precipitani care iniiaz sau exacerbeaz simptomele. Ajutnd pacienii i familiile lor s neleag natura acestor stre-ori, simptomele pot fi stpnite mult mai uor.
9.4 Tulburarea de stres posttraumatic

Ultimele decenii ale secolului al XX-lea au fost martorele unei creteri
a incidenei i prevalenei tulburrii de stres posttraumatic (TSPT) n
populaia general. Prevalena estimat pentru toat viaa este de
aproximativ 7,8% (Kessler et al., 1995). Mai mult de o treime dintre
persoanele care au avut un episod iniial de TSPT nu se mai refac nici
dup mai muli ani. ntr-un studiu care a inclus 2 181 de persoane n
zona Detroit, riscul condiionat de TSPT consecutiv unei expuneri la o
traum a fost de 9,2% (Breslau et al., 1998). Mai mult, cel mai frecvent
eveniment precipitant raportat pentru persoanele cu TSPT a fost
moartea neateptat i brusc a unei persoane iubite, sugernd c violul,
atacul violent i lupta au fost trite doar de o parte dintre pacienii
afectai de aceast tulburare. Este probabil ca o persoan cu TSPT s
triasc 20 de ani de simptome active i s i fie afectat activitatea la
locul de munc (Davidson, 2001) . n multe cazuri, aceti pacieni nu
sunt diagnosticai corect de la nceput, deoarece prezint un tablou
clinic somatoform, ns pn la 11,8% dintre cei care se prezint pentru
prima dat la medic pot ndeplini criteriile diagnostice pentru TSPT
parial sau total (Stein et al., 2000).
Victimele traumelor oscileaz ntre negarea evenimentului i repetarea lui compulsiv prin flashbackuri i comaruri. n acest fel, mintea
poate prelucra i organiza stimulii prea inteni. Horowitz (1976) a
9.
Tulburrile
de anxietate
261
identificat 8 teme psihologie frecvente care urmeaz unei traume:

1) suprare sau tristee, 2) vinovie fa de furia sau impulsurile
distructive re simite, 3) teama resimit de victim c va deveni
distructiv, 4) vinovia victimei c a supravieuit, 5) teama c se va
identifica cu victimele, 6) ruinea fa de sentimentele de neajutorare i
de gol interior, 7) teama c trauma se va repeta i 8) furia ndreptat
mpotriva sursei traumei.
Dei severitatea simptomelor posttraumatice era consider.at odinioar a fi direct proporional cu severitatea stresorului, unele studii
empirice arat contrariul. ntr-o investigaie prospectiv efectuat
asupra a 51 de pacieni cu ars uri (Perry et al., 1992), TSPT a fost anticipat n cazurile cu arsuri minore, cu suport emoional perceput ca
inconsistent i cu disconfort emoional major. Leziunile mai severe sau
mai ntinse nu au anunat simptome posttraumatice. Rezultatele acestui
studiu se raliaz opiniei din ce n ce mai rspndite conform creia
TSPT este dependent mai mult de factori subiectivi dect de severitatea
stresorului. La victimele unor accidente, valoarea pe care o confereau
acestea severitii traumei i, consecutiv, semnificaia traumei pentru
ele s-au dovedit a fi factorul predictiv cel mai important pentru
dezvoltarea TSPT mai trziu (Malt i Olafsen, 1992; Schnyder et aL,
2001). Drept urmare, cea mai mare parte a Comitetului Consultativ al
DSM-IV a susinut o revizuire a criteriilor privind stresorii care ar putea
agrava rspunsul subiectiv individual la eveniment (Kilpatrick i
Resnick,1993).
Evaluarea psihodinamic atent att a semnificaiilor atribuite de
pacient evenimentului trauma tic, ct i a vulnerabilitilor psihologice
specifice ale acestuia este necesar pentru analizarea factorilor declanatori din mediu (Urs ano, 1987; West i Coburn, 1984). ntr-un studiu
(Breslau et aL, 1991) s-a determinat c riscul de dezvoltare a TSPT ar
putea fi asociat cu separarea timpurie de prini, cu caracterul nevrotic,
cu un istoric familial de anxietate i cu anxietatea sau depresia preexistent. Autorii au ajuns la concluzia c, pentru exprimarea simptomelor, este necesar o predispoziie personal pentru TSPT. Printre
aspectele percepiei subiective, care au fost cel mai bine studiate, se
numr experiena unei frici extreme,senzaia de neputin, perceperea
ameninrii vieii i perceperea unei poteniale violene fi . -e (March,
1993).
Cei mai muli oameni nu dezvolt TSPT chiar dac trec rin traume
ngrozitoare. Incidena tulburrii este de fapt sczut printre ersoanele
care erau sntoase naintea traumei (Schnyder et al., 2001). ai mult,
evenimentele a cror severitate este aparent minor pot provoca a 1 _ a
TSPT la anumii indivizi, din cauza semnificaiei subiective atribuite
faptelor. Traume vechi pot fi trezite de circumstane actuale. Davidson
i Foa (1993) indicau c ar exista nite factori determinani pentru
262
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
_ariia tulburrii: 1) vulnerabilitate genetic-constituional la afeciuni

:- .::~atrice; 2) experiene neplcute sau traumatice n copilrie; 3)
.::-umite caracteristici de personalitate (precum cele ntlnite la pacienii
-o-risociali, dependeni, paranoizi i borderline); 4) stresuri sau schim~ -ti recente n via; 5) un sistem suportiv inadecvat sau compromis;
- consum crescut de alcool n ultimul timp i 7) senzaia c localizarea
::. ntrolului este mai degrab extern dect intern. Un studiu efectuat
e 105 brbai care au luptat n Vietnam a sugerat c un IQ mai sczut
.:u- putea fi un factor de risc pentru apariia TSPT (McNally i Shin,
: . . 95). Severitatea crescut a simptomelor TSPT a fost asociat cu o
teligen mai sczut, ceea ce arat c variabilele cognitive pot afecta
::.apacitatea indivizilor de a face fa-unei traume. Disocierea peritrauma-ic poate fi i ea nalt predictiv pentru TSPT (Griffin et al., 1997).
Dei aprrile disociative pot fi activate pentru a ine emoiile
dureroase n afara cmpului contient, ieirea la lumin a amintirilor
:raumatice le poate menine ntr-o stare de nalt activare cognitiv .
Astfel, factorii cognitivi i afectivi pot intra n conflict de interese i pot
duce la oscilaia att de caracteristic bolii, ntre intruziune a amintirilor
i scprile de memorie. Dei Freud a postulat compulsia la repetiie ca
surs a amintirilor traumatice intruzive, noi putem trage acum concluzia
c amintirile traumatice nerezolvate rmn active cognitiv tocmai
pentru c sunt inhibate afectiv de mecanismele de aprare de tipul
disocierii. Sistemul incontient de monitorizare care ine captive
amintirile traumatice din cauza asocierii lor cu stri afective dureroase
ne transmite i mesajul c acestea nu pot fi perlaborate.
Supravieuitorii unei traume nu i pot folosi adesea emoiile ca
semnal (Krystal, 1968, 1984, 1988). Pentru c orice emoie puternic este
privit ca o ameninare de ntoarcere a traumei originale, aceti pacieni
?i vor somatiza sau trata medicamentos aceste emoii, folosind n mod
abuziv medicamentele prescrise. Krystal a mai observat c, n strile
posttraumatice, aceti indivizi pot prezenta dizabiliti ale funciei de
autongrijire. Nu se pot calma i relaxa suficent singuri pentru a putea
adormi n mod natural.
O implicaie a observaiilor lui Krystal asupra TSPT este aceea c
psihoterapia exploratorie menit s ajute s "repun n act" trauma
poate fi nociv pentru aceti pacieni. Cei care prezint alexitimie vor
experimenta doar corelaiile fiziologice ale strilor emoionale, fr a
nregistra sentimentele pe trm psihologic, ceea ce va duce la o mai
mare deteriorare a strii lor psihosomatice (Sifneos, 1973). Aceste
consideraii pot fi parial responsabile de rezultatele dezamgitoare ale
tehnicii de debriefing dup incidente traumatice (van Emmerick et al.,
2002). Pacienii care nu trec prin debriefing i pot reveni mai repede
dect cei care o fac. n general, la ora actual tratamentul implic tehnici
derivate din terapia cognitiv-comportamental, cum ar fi expunerea,
9.
Tulburrile
de anxietate
263
managementul anxietii, restructurarea cognitiv 9i tehnica dialogului

pozitiv cu sine (Foa et al., 1999). n plus, n studiile controlate placebo
desf 9 urate n mai multe centre, sertralina s-a dovedit a fi sigur 9i
eficient n reducerea unor simptome ale bolii (Davidson et al., 2001).
Nu exist tratament complet satisfctor pentru TSPT, ns mai muli
autori (Brom et al., 1989; Gaston, 1995; Lindy et aL, 1983) au acordat
foarte mult credit folosirii terapiei dinamice. Traumele masive silesc Eul
s 9i arunce n lupt aprrile primitive - de exemplu, negarea, minimizarea 9i tgduire a proiectiv. Furia de a fi devenit victim este
adesea proiectat asupra celorlali, determinndu-i pe unii supravieui
tori ai unor traume s devin hipervigileni pentru a se putea proteja
de potenialele agresiuni din jur. Ali pacieni 9i pot folosi furia ca
aprare mpotriva unor sentimente mult mai deranjante, de vulnerabilitate. Contestrile sunt angajate uneori pentru a putea face fa furiei,
sugernd un motiv serios de rzbunare, dar 9i dorina de a-9i stpni
sentimentele de neajutorare prin c 9tigarea unei forme de compensaie
pentru suferina provocat de traum. Vinovia poate fi folosit 9i ea
ca mecanism defensiv. Victimele violurilor consider adesea c sunt
responsabile de ceea ce li s-a ntmplat, o postur defensiv care
mascheaz gnduri mai suprtoare, cum ar fi acela c sunt neajutorate
ntr-o lume violent.
Un studiu controlat de terapie psihodinamic scurt efectuat asupra
supravieuitorilor unor incendii (Lindy et al., 1983) a demonstrat o ameliorare semnificativ a simptomelor la 30 de pacieni participani, dintre
care 19 ndeplineau criteriile DSM-III pentru TSPT sau pentru TSPT
asociat cu depresie. Terapia a constat n 6- 12 gedine n care, printr-un
protocol standardizat, a fost ncurajat expunerea la situaiile temute.
Cei mai muli cercettori sunt de acord c medicaia este cea mai
potrivit completare a psihoterapiei (Friedman, 1991; Solomon et al.,
1992). Diferitele forme de psihoterapie pot avea diferite efecte. Brom et
al. (1989) au comparat pacienii care urmau psihoterapie dinamic,
hipnoterapie 9i desensibilizare sistematic. Toate cele trei grupuri de
tratament au prezentat ameliorri simptomatice mai consistente dect
grupul de control. Terapia dinamic a obinut cea mai important
reducere a simptomelor evitante, dar a avut mai puin impact asupra
simptomelor intruzive. Grupurile de hipnoterapie 9i desensibilizare au
prezentat patternul invers. Tehnicile comportamentale s-au dovedit a
fi eficiente, ns relaxarea necesar pentru modalitile comportamentale
poate fi greu de obinut de ctre pacienii cu TSPT, din cauza inabilitii
lor de a se calma singuri (Krystal, 1984).
Psihoterapia individual trebuie s fie foarte personalizat pentru
pacienii cu TSPT. Unii dintre ei vor fi cople9ii de reconstituirea traumei
9i vor reaciona prin deteriorare clinic. Integrarea experienelor clivate
trebuie dozat n funcie de capacitatea pacientului de a face fa acestei
264
Glen O. Gabbard - Tratat de pSihiatrie
psihodinamic
.:-tegrri.
Terapeutul s-ar putea s fie nevoit s conin aspectele proiec:ate ale Sinelui traumatizat pn cnd pacientul va fi capabil s le
_eintegreze (Peebles, 1989). Clinicienii trebuie s fie contieni c n cazul
-::-SPT pot aprea tentative de suicid sau preocupri suicidare. ntr-un
~:udiu care a cuprins veterani din Vietnam suferinzi de TSPT, Hendin
.:-: Haas (1991) au descoperit c vinovia legat de luptele purtate era
.:el mai important factor predictiv pentru dorinele suicidare. Muli
: a cieni simeau c merit s fie pedepsii pentru c fuseser
::ransformai n ucigai .
Datorit acestor consideraii, psihoterapia dinamic a pacienilor cu
-:-SPT trebuie s menin un echilibru ntre atitudinea detaat, de
observator, care-i permite pacientului s rein informaiile neplcute
i poziia ncurajatoare, care l ajut s reconstruiasc tabloul complet
al traumei. Integrarea amintirilor traumei n contextul unui sens continuu al Sinelui pacientului poate fi un scop nerealist, pentru c pacientul
nu trebuie forat s prelucreze prea rapid ceva ce devine copleitor i
dezorganizatoL Construirea unei aliane terapeutice solide, n care
pacientul s se simt n siguran, este vital pentru succesul terapiei.
Educarea pacientului n privina unor reacii obinuite la evenimentul
traumatic poate uura crearea alianei. Validarea empatic a dreptului
pacientului de a simi ceea ce simte consolideaz i ea aceast legtur.
Lindy (1996) a identificat patru tipuri de transfer ntlnite frecvent
la pacienii cu TSPT: 1) transferul asupra terapeutului a persoanelor
implicate n evenimentul trauma tic, 2) transferul asupra situaiei terapeutice a amintirilor specifice reprimate ale evenimentului traumatic,
3) transferul asupra terapeutului a funciilor intrapsihice ale pacientului
distorsionate consecutiv traumei (n sperana c vor fi reparate) i
4) transferul asupra terapeutului a unui rol nelept i omnipotent, n
care terapeutul l poate ajuta pe pacient s filtreze cele ntmplate i s
refac un sens personal.
Toate aceste transferuri produc, desigur, contratransferuri corespunztoare. Terapeutul, n dorina de a-i salva pacientul din trauma oribil
pe care a trit-o, poate dezvolta fantasme de omnipoten. Alternativ,
terapeutul se poate simi copleit, furios i neajutorat ca rspuns la
aparenta rezisten a pacientului de a se lsa s ias din traum. Cnd
pacientul este deosebit de ncpnat, agndu-se de amintirile
traumei, terapeutul poate deveni indiferent i lipsit de speran.
Scopurile acestor psihoterapii ar trebui s fie modeste, n cele mai
multe cazuri - vindecarea sau dispariia simptomelor ar fi nite
obiective prea ambiioase. Cele mai rezonabile dorine sunt oprirea
deteriorrii, susinerea zonelor de funcionare adecvat i restabilirea
integritii personale a pacientului (Lindy et al., 1984). Exist unele
motive de optimism terapeutic dac lum n considerare faptul c, n
mai mult de jumtate din cazurile de TSPT acut consecutiv violului,
9.
Tulburrile
de anxietate
265
apare n mod natural remis ia n interval de trei luni (Davidson

1993), iar asigurarea suportului poate s fie atunci suficient.
Foa,
9.5 Tulburarea acut de stres
Tulburarea acut de stres are aceleai criterii de stres ca i TSPT:

persoana n cauz trebuie s fi trit un eveniment n care s fi fost
implicat ameninarea cu moartea sau o leziune serioas i s fi rspuns
prin sentimente intense de neajutorare, groaz sau fric. Simptomele
rezultante trebuie s apar n 4 sptmni de la evenimentul trauma tic
i s dureze ntre 2 zile i 4 sptmni. Cu alte cuvinte, aceast categorie
include sindroame asemntoare cu TSPT, care pot s apar mai repede
dect n cazul afeciunii prezentate anterior, dureaz mai puin sau
servesc de prodrom unui caz mai tipic de TSPT. ntr-un studiu efectuat
asupra unor muncitori care au supravieuit unor dezastre (Fullerton et
al., 2004), 42% dintre cazurile de tulburare acut de stres au dezvoltat
TSPT.
n plus fa de criteriile pentru simptomele TSPT (precum retrirea
evenimentului, evitarea stimulilor care readuc amintirea traumei i
manifestarea hipercontientizrii traumei), diagnosticul tulburrii acute
de stres necesit i cel puin trei dintre urmtoarele simptome dis 0ciative: amnezia unor aspecte importante ale traumei; depersonalizarea;
derealizarea; neatenia la ceea ce se ntmpl n jur; senzaia subiectiv
de detaare, de insensibilitate sau de lips a responsivitii emoionale.
Tratamentul acestei afeciuni este n mare acelai ca n cazul altor forme
de tulburri disociative descrise n Capitolul 10 la "Consideraii
generale" .
9.6 Tulburarea de tip anxietate generalizat
Criteriile DSM-N-TR pentru tulburarea de tip anxietate generalizat

(TAC) au fost concepute pentru a face diferena ntre aceast afeciune
i ngrijorarea normal. Anxietatea trebuie s fie excesiv, dificil de
controlat i suficient de frecvent nct s apar n peste jumtate dintre
zilele unui interval de minim 6 luni. Poate provoca, de asemenea,
disconfort clinic semnificativ sau poate invalida zone de funcionare
importante, cum sunt cele ocupaional i social. Diagn9sticul cere ca
266
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
"nxietatea s nu se afle n limitele altor tulburri pe Axa 1, adic s nu

-' e vorba de anxietate fa de apariia unui atac de panic, frica de
-ontaminare sau de a nu fi fcut de rs n public ~.a . m.d. Anxietatea
:rebuie s fie destul de ptrunztoare, a~a nct pacientul s se
eoncentreze asupra unor activiti sau evenimente care sunt intele
acesteia. Calitatea vieii pacienilor cu TAC este afectat n coninut de
.deile pe care le au despre viitorul lor, de circumstanele vieii, de
situaia financiar, de posibilitatea ca unor membri ai familiei s li se
ntmple ceva ru ~i de multe alte aspecte. Ei pot tri tensiune fizic ~i
simptome moderate de descrcare simpatetic, dar nimic de intensitatea
tulburrii de panic .
TAC continu s fie o afeciune controversat . Dintre toate tulburrile de anxietate, ea este asociat cu cea mai mare rat a comorbiditii.
ntr-un studiu desf~urat n mai multe centre (Coisman et al., 1995),
aproape 90% dintre pacienii cu TAC aveau un istoric de cel puin o alt
tulburare de anxietate pe toat durata vieii. n orice caz, clinicienii
ntlnesc adesea pacieni care ~i fac cronic griji din orice ~i, pentru c
muli dintre ei muncesc cu dificultate din cauza anxietii permanente,
tratamentul este extrem de important.
Numeroase studii au demonstrat eficacitatea tehnicilor comportamentale, a farmacoterapiei ~i chiar a terapiei dinamice scurte n tratarea
pacienilor anxio~i. Totu~i schemele de grup concepute la scar mare
nu spun nimic clinicienilor despre cum ~i pot da seama care persoan
este potrivit unui tip anume de tratament (Barlow ~i Beck, 1984).
Anxietatea apare ca rspuns la multe situaii pe parcursul vieii. Dac
pacienii ar trebui s recurg la medicaie la fiecare puseu de anxietate,
este o chestiune de natur s-i preocupe serios pe psihiatri. Se pot
elimina componentele fiziologice ale anxietii prin medicaie, fr a
ataca aspectele cognitive ale ngrijorrii, care rmn. Urmtoarea viniet
clinic este ilustrativ n acest sens.
Dna O era o absolvent de facultate n vrst de 23 de ani, care se prezentase la
consult pentru episoade periodice de anxietate intens . Cam de trei ori pe lun avea
momente cnd se temea c va muri n timp ce sttea n pat. De obicei, ncepea prin
a rumina n urmtorul mod: "Acum am 23 de ani. n doar 7 ani, voi avea 30. Apoi
voi avea 40, iar copiii mei vor fi mari. Apoi voi fi bunic i m voi pensiona, apoi
voi muri". Dup aceea, ncepea s se gndeasc la prinii ei, care triau amndoi,
i s se team c vor muri curnd. Pe msur ce gndurile o copleeau, inima
ncepea s-i bat tot mai repede i nu mai putea adormi.
Dup o evaluare diagnostic, au fost discutate cu pacienta mai multe metode
terapeutice: prescrierea unei medicaii pentru anxietate, explorarea psihoterapeutic a
cauzelor anxietii sau o combinaie a celor dou. Ea a rspuns imediat c nu o
intereseaz medicaia. "Cum ar putea o pastil s-mi ia frica de moarte?" a ntrebat. A
afirmat c vrea s neleag originile anxietii pe care o tria, pentru a o putea stpni.
9.
Tulburrile
de anxletate
267
Pacienta s-a angajat ntr-o cur terapeutic i a nceput s-i stpneasc din ce
n ce mai bine emoiile deranjante. Terapeutul empatiza cu ea n ceea ce privea
natura nfricotoare a morii, dar nu uita s menioneze i c anumite ngrijorri
legate de via contribuiau adesea la frica de moarte. El a ntrebat-o ce anume din
ceea ce se ntmpla n viaa ei ar fi putut s -i accentueze anxietatea. Pacienta a
rspuns imediat c fricile ei nu au nimic de a face cu plecrile soului su pe mare.
Ochii au nceput s i se umple de lacrimi, iar terapeutul i-a ntins o cutie cu erveele.
Dna O a ignorat cutia cu erveele i a continuat s vorbeasc despre cum mor
oameni tineri de SI DA i de cancer. Terapeutul a ntrebat-o de ce nu a luat un
erveel din cutia ce i fusese oferit. Ea a rsplffis c s-a gndit c sta ar fi fost un
semn de slbiciune. Terapeutul a ntrebat-o dac i-a fost greu ntotdeauna s accepte
c are nevoie de ajutorul altora. Pacienta a spus c toat viaa ea a fost cea la care
veneau ceilali i- i spuneau psurile i c nu putea accepta niciodat c i ea ar
putea avea probleme i nevoie de ajutorul celor din jur. Terapeutul i-a sugerat c
poate are nevoie s prezinte o faad pseudoindependent ca un mod de a-i nega
neajutorarea. Ea a admis cu uurin c se teme de sentimentul de slbiciune asociat
cu latura ei vulnerabil i neajutorat. Terapeutul a subliniat c moartea ar fi fost
ultima situaie n care ea s-ar fi aflat vulnerabil i neajutorat . Pacienta a rspuns
c lucrul cel mai ru legat de moarte este, n mintea ei, faptul c va trebui s o
nfrunte singura.
Pe msur ce dna O continua s-i exploreze sursele anxietii, a scos la lumin
un istoric de dificulti semnificative de exprimare a furiei. Se temea c furia ei va
exploda i c i va ndeprta pe cei din jur. Anxietatea nocturn aprea de multe ori
dup vizionarea unor filme violente. Spunea c o deranjeaz faptul c alte persoane
i pot exprima furia ntr-un mod att de violent i direct, n timp ce ea trebuie s
i-o controleze pe a ei cu atta atenie . Explorarea psihoterapeutic a dezvluit i
mult furie mpotriva tatlui ei, pe care pacienta nu fusese capabil s o exprime.
Se temea, incontient, c furia ei ar fi att de intens, nct i-ar distruge tatl.
Dup 2 luni de psihoterapie, episoadele de anxietate intens au disprut. Dna
O se mai temea nc de moarte ntr-o anumit msur, dar reuea s-i controleze
mai bine frica, pentru c nelesese care erau ngrijorrile subiacente legate de
impactul furiei ei i al temerilor ei c va fi abandonat i lsat singur. Cu alte
cuvinte, o capacitate mai mare de a - i stpni raional emoiile a ajutat-o s-i
controleze simptomele.
Cazul dnei O ilustreaz principiul venerat conform cruia n psihiatria clinic trebuie adaptat tratamentul la pacient. Contrar punctului
de vedere al unei pri a contribuabililor, cel mai adecvat tratament al
unui pacient nu este n mod necesar cel mai ieftin. Dei unii clinicieni
ar spune c un agent antianxios ar fi eliminat poate mai rapid i mai necostisitor simptomele pacientului, dna O a cerut altceva dect ameliorarea simptomelor. Barber i Luborsky (199.1) sunt de prere c
aceeai tulburare de anxietate va necesita tratamente diferite n circumstane diferite, aplicate unor pacieni diferii. Psihoterapia psiho-
268
pslhodinamic
,.......... u c
poate fi tratamentul de elecie pentru pacienii care au insight,

- motivai s neleag matricea din care apar simptomele 9i doresc
"-'-esteasc timp, bani 9i efort ntr-un proces terapeutic. Dna O nu a
: medicamente 9i probabil c nu le-ar fi luat dac i-ar fi fost
scrise.
_ edicaia poate fi uneori un adjunct extrem de important, pe termen
~ ~t, interveniilor psihoterapeutice pentru CAD. Nu trebuie totu9i
: us pacienilor ca tratament complet mpotriva anxietii. Pacienii
__ uie s nvee s tolereze anxietatea ca pe un semnal important n
~ _ul psihoterapiei. Aceia care dispun de o trie a Eului suficient de
~ ajung s vad n anxietate o fereastr spre incon9tient.
-:-ratamentul anxietii trebuie s nceap cu o evaluare psihodina: atent 9i complet, conceptualiznd anxietatea ca pe un "vrf de
-"... erg" multi determinat. Clinicianul trebuie s diagnosticheze natura
_cii ascunse a pacientului (v. Tabelul 9- 1). n plus, trebuie evaluat 9i
:-.li anxietii n organizarea personalitii pacientului. Ce este
--?acitatea Eului de a tolera anxietatea 9i de a suporta explorarea
Qinilor anxietii? Oare anumite constelaii ale relaiilor de obiect
:em par s trezeasc anxietatea? Este oare anxietatea legat de frica
c dezintegrare a Sinelui? Prescrierea interveniei psihodinamice
_ rrivite depinde parial de situaia clinic a pacientului, ca 9i de
-:eresele acestuia. Unii pacieni rspund rapid 9i bine unor explicaii
_-..ute, educative, 9i nu mai au nevoie de tratament ulterior. Altora, care
:-:-ezint simptome foarte focalizate 9i anumite trii notabile ale Eului,
--xietatea le poate fi diminuat prin psihoterapie dinamic scurt.
acienii nevrotici, cu mai puine acuze focalizate 9i cu interese mai
- . : nci n ceea ce prive9te schimbri fundamentale ale personalitii, vor
- indrumai spre psihanaliz. n sfr9it, pacienii cu patologie caracteal sever care prezint anxietate vor avea nevoie de o lung perioad
-e terapie suportiv-expresiv pentru a-9i ameliora simptomele.
Cnd ncepe o terapie psihodinamic cu un pacient cu TAC, specia..
~tul trebuie s manifeste toleran fa de concentrarea acestuia pe
::mptomele somatice 9i pe alte probleme care sun destul de superficial.
'- ipotez de lucru care vizeaz funcia defensiv este aceea c
:ocalizarea ateniei pe aceste probleme distrage pacientul de la unele
~ grijorri subiacente mai tulburtoare. Acest model defensiv carac:eristic de evitare poate fi asociat cu ata9amentul conflictual nesigur din
-opilrie 9i cu traume timpurii (Crits-Cristoph et al., 1995). Dup
- -cuItarea empatic a problemelor actuale ale pacientului, terapeutul
_oate s nceap s pun ntrebri despre relaiile din familie, despre
iilicu1tile interpersonale 9i despre situaia pacientului la locul de
unc. Speci,!listul poate face legtura ntre diferitele situaii problematice pentru a putea ie9i la lumin conflictele relaionale importante.
Ca n toate terapiile dinamice, unele dintre cele mai convingtoare
9.
Tulburrile
de anxietate
269
existenei acestor modele pot ie~i la lumin n relaia transDeoarece sursele anxietii ncep s se asocieze cu conflicte
recurente, pacientul ~i d seama treptat c anxietatea poate fi stpnit
prin nelegerea a~teptrilor incon~tiente de e~ec n relaii ~i la locul de
munc. Un rezultat pozitiv poate fi ~i capacitatea de a folosi anxietatea
ca semnal al unui conflict recurent, ceea ce va duce la introspecie ~i la
posibilitatea de a nelege mai bine.
dovezi ale
ferenial.
270
psihodinamic
10.
Tulburrile
disociative
La nceputurile psihiatriei dinamice, doi autori, Janet i Freud, au

fost uimii de mulimea de fenomene isterice pe care le observau. Pentru
a explica strile alterate ale contiinei precum amnezia sau fuga, Janet
a postulat c amintirile traumei persist ca idei fixe relativ neasimilate
care servesc drept focare de dezvoltare a unor asemenea stri. El a artat
c, n circumstane specifice, energiile nervoase care integreaz funciile
mintale pot scdea suficient de mult pentru ca anumite funcii s scape
de sub controlul central, proces numit disociere.
Freud, pe de alt parte, a postulat conceptul de refulare, o exilare
activ a anumitor coninuturi mintale din sfera contient n domeniul
incontientului dinamic. Dei aceste sentimente inacceptabile rmn n
afara cmp ului contient, ele continu s fie active n incontient i pot
iei din nou la lumin sub form de simptome. Freud i Janet nu se mai
pun de acord din acest moment, Freud postulnd c fenomenele isterice
rezult din procese mintale active, iar Janet susinnd rolul proceselor
mintale pasive (Nemiah, 1989).
n ultimii ani, interesele psihiatrilor fa de disociere au crescut,
conjugate cu interesele fa de tulburarea de stres posttraumatic (TSPT)
i de rspunsurile la traum, n general. Gndirea psihodinamic se
concentreaz, n mod tradiional, pe nevoile, dorinele i impulsurile
incontiente, ca i pe aprrile mpotriva acestora. Fantasma intrapsihic
joac un rol mai important dect trauma extern . Tulburrile disociative
i TSPT au nivelat cmpul de aciune, de aceea clinicienii contemporani
specializai n psihodinamic acord acum aceeai importan
influenelor patogenice ale evenimentelor reale.
Formele patologice de disociere sunt identificate prin tulburri sau
alterri ale funciilor integrative normale ale memoriei, identitii sau
contiinei (Putnam, 1991). DSM-N-TR (American Psychiatric Association,
2000) include urmtoarele entiti diagnostice n categoria tulburrilor
disociative: tulburarea de identitate disociativ (tulburarea de personalitate multipl), tulburarea de depersonalizare, tulburarea disociativ
fr alt specificaie, amnezia disociativ i fuga disociativ (ultimele
10.
Tulburrile
disoclalive
271
dou
s-au numit anterior "amnezie
psihogen" i,
respectiv,
"fug
psihogen").
10.1
Consideraii
generale
nainte de a ncepe studierea amnunit a tulburrilor disociative

specifice, sunt necesare unele consideraii generale asupra fenomenului
disocierii care s furnizeze contextul de baz pentru nelegerea
tulburrilor disociative individuale. Legtura dintre hipnotizabilitate i
disociere a fost observat ani la rnd i s-a demonstrat c pacientele
isterice care prezint simptome disociative sunt foarte uor de hipnotizat
(Bliss, 1980; Spiegel, 1984; Spiegel i Fink, 1979; Steingard i Frankel,
1985). Exist totui acum puncte de vedere contradictorii asupra relaiei
conceptuale dintre hipnoz i disociere (Bremner i Marmar, 1998).
Frankel (1990) a sugerat c disocierea i hipnotizabilitatea sunt fenomene
strns legate ns diferite, greu de deosebit n grupurile care le prezint
n grad nalt pe amndou. Multe simptome tipice ale tulburrii disociative pot fi induse prin hipnoz unor subieci foarte uor hipnotizabili
(Putnam, 1991). Dei unii specialiti vd transa hipnotic doar ca metafor a strilor disociative, Spiegel (1990) numete hipnoza "disocierea
controlat indus ntr-un cadru structurat" (p. 247). Hipnoza i strile
disociative severe au n comun completa absorbire a subiecilor n anumite aspecte ale tririi combinat cu completa ignorare a altor aspecte.
n esen, disocierea reprezint un eec n integrarea aspectelor
perceptive, mnezice, de identitate i ale contiinei. Exemple minore de
disociere, cum este "senzaia de plutire", senzaii pasagere de stranietate
sau "ndeprtarea", sunt fenomene care apar frecvent n populaia
general. Dovezi empirice consistente sugereaz c disocierea apare mai
ales ca mecanism de aprare mpotriva traumei. Frecvene mari ale
simptomelor disociative au fost nregistrate n urma unor incendii
puternice (Koopman et al., 1994), a unor cutremure (Cardena i Spiegel,
1993), a unor rzboaie (Marmar et al., 1994), a torturii (Van Ommeren et
al., 2001), ca i n cazul persoanelor care au asistat la o execuie (Freinkel
et al., 1994). Disocierea i permite fiecrl!i individ iluzia unui control
psihologic atunci cnd triete un sentiment de neputin i de lips a
controlului asupra propriului corp. Aprrile disociative servesc dubla
funcie de a ajuta victimele s se ndeprteze singure dintr-o situaie
traumatic chiar n timpul producerii acesteia i de a amna perlaborarea
necesar, care plaseaz evenimentul n perspectiv cu restul vieii lor.
Trauma n sine poate fi privit ca o discontinuitate aprut subit n
trire (Spiegel, 1997). Disocierea din timpul traumei duce i la o
272
Glen
o.
pslhodinamic
continuitate n procesul de stocare n memorie. Aproximativ 25- 50%

dintre victimele traumelor prezint o oarecare detaare fa de evenientul trauma tic, n timp ce altele au o amnezie parial sau total a
e\'enimentului (Spiegel, 1991). Aceste mecanisme mintale le permit
--ictimelor s compartimenteze experiena, aa nct aceasta s nu mai
iie accesibil contiinei - ca i cum nu s-ar fi ntmplat niciodat. Nu
e tie de ce unele persoane disociaz i altele nu. Un studiu efectuat
asupra soldailor aflai n antrenament pentru supravieuire a constatat
c aceia care triser situaii n care viaa le fusese ameninat disociau
mai uor dect alii sub presiunea antrenamentului (Morgan et aL, 2001).
Alt studiu (Griffin et aL, 1997) a artat c diferenele fiziologice ar putea
avea legtur cu predispoziia la disociere.
Studii de imagistic prin rezonan magnetic (MRI) efectuate
asupra unor veterani din Vietnam au artat o reducere a volumului
hipocampal al acelora care sufereau de TSPT comparativ cu al acelora
care nu aveau TSPT (Bremner et al., 1995). Femeile depresive care
fuseser subiectul abuzului sever i prelungit, fizic i/ sau sexual n
copilrie au prezentat un volum hipocampal mai sczut dect persoanele din grupul de control (Vythilingam et aL, 2002). Hipocampul
are un rol esenial n stocarea i recuperarea amintirilor, lucru care i-a
fcut pe unii cercettori s lanseze ipoteza c dificultile de memorie
asociate cu disocierea sunt legate de o lezare a regiunii (Spiegel, 1997).
Yehuda (1997) afirma c responsivitatea din ce n ce mai mare a axului
hipotalamo-hipofizo-suprarenal duce la o cretere a responsivitii
receptorului glucocorticoid i, n consecin, la atrofie rea hipocampului.
Dac un stres foarte mare asociat cu un eveniment traumatic va nchide
efectiv hipocampul, memoria autobiografic a acelui eveniment va fi
compromis (Allen et aL, 1999). Un rspuns defensiv comun la traum
este detaarea disociativ , destinat inerii la distan a emoiilor
intense. Allen et aL (1999) au subliniat faptul c aceast detaare ngusteaz mult cmpul contient individual, de aceea scderea capacitii
de recunoatere a contextului poate interfera cu procesul de codare
elaborativ a memoriei. Fr gndire a reflexiv necesar stocrii,
memoria nu este integrat n naraiunea autobiografic. Aceti autori
sugerau i faptul c detaarea disociativ poate implica o problem de
disconectivitate cortical (Krystal et al., 1995) care s interfereze cu
funcii cognitive mai nalte, cum ar fi producerea limbajului. Rauch i
Shin (1997) au descoperit c TSPT este asociat cu hipoactivitate n aria
Broca, evideniat prin PET (tomografia cu emisie de pozitroni).
Combinaia de leziune hipocampic i hipoactivitate n aria Broca
indic o scdere a capacitii de a face fa amintirilor n termeni
lexic ali. De aceea, fenomenele disociative pot fi utile iniial ca mecanism
de aprare, ns n cele din urm pot limita capacitatea creierului de a
nfrunta amintirile traumatice (Spiegel, 1997).
10. Tulburrile disociatlve
273
Diferite modele de activare neuronal par s fie asociate cu diferite

tipuri de memorie. Mai muli autori (Brewin, 2001; Driessen et aL, 2004)
au propus un model dual de reprezentare a amintirilor traumatice.
Amintirile care sunt accesibile verbal par s fie mai puin dependente
de stimuli i situaii, n timp ce amintirile traumatice par incontrolabile,
incontiente i dependente de stimuli. Aceste din urm amintiri, asociate
cu amigdala, talamusul i cortexul senzorial primar, nu pot fi inhibate
cu uurin de ariile cerebrale mai nalte, cum ar fi girusul cingulat i
zonele prefrontal, hipocampic i a limbajului.
Influenele -genetice n vulnerabilitatea la disociere nu au fost
stabilite. ntr-un studiu efectuat asupra a 177 de perechi de voluntari
gemeni monozigoi i a 152 de perechi de dizigoi din populaia
general (Jang et aL, 1998), subiecii au completat cte dou chestionare
extrase din Scala Experienei Disociative (SED) privind capacitatea
disociativ, o scal auto aplicabil cu 28 de itemi, testat ca validitate i
fiabilitate (Putnam, 1991). Rezultatele au artat c influene genetice
erau responsabile pentru 48% i 55% din variaiile n scalele care
msurau experiena disociativ patologic i, respectiv, nepatologic.
Pe de alt parte, un studiu similar pe gemeni (Waller i Ross 1997) nu
a gsit dovezi de implicare ereditar.
Legtura dintre disociere i traumele din copilrie a fost demonstrat
n numeroase studii. ntr-unul dintre ele (Brodsky et aL, 1995), din cele
50 de procente ale subiecilor care au avut scoruri SED indicnd niveluri
patologice de disociere, 60% au raportat istoric de abuz fizic i! sau
sexual n copilrie. n alt studiu (Mulder et aL, 1998) efectuat pe 1 028 de
persoane selectate aleator, 6,3% au prezentat trei sau mai multe episoade
cu simptome disociative, avnd i o rat de cinci ori mai mare de abuz
fizic n copilrie i o rat a abuzului sexual de dou ori mai mare.
10.2
Tulburrile
disociative
10.2.1 nelegere psihodinamic

Att disocierea, ct i refularea sunt mecanisme de aprare, n ambele
situaii coninuturile mintale fiind ferite de zona contienei. Ele difer
totui prin felul n care sunt manipulate coninuturile mintale ascunse.
n cazul refulrii, bariera represiv creeaz un clivaj orizontal, iar
materialul este transferat ctre incontientul dinamic. Dimpotriv,
disocierea creeaz un clivaj vertical, aa nct coninuturile mintale se
situeaz ntr-o serie de contiine paralele (Kluft, 1991b). n afar de
aceasta, modelul refulrii este invocat de obicei ca rspuns la dorine
274
psihodinamic
interzise, cum sunt cele oedipale fa de printele de sex opus, mai mult
dect la evenimente externe. De aceea, disocierea poate fi mobilizat de
traum, n timp ce refularea este activat de dorine nalt conflictuale
(Spiegel, 1990). Totui, odat mobilizat, disocierea poate fi reactivat
de dorine.
n cele mai multe cazuri de disociere, scheme disparate ale Sinelui
sau reprezentri ale Sinelui pot fi inute n compartimente mentale
separate, dat fiind faptul c se afl n conflict unele cu altele (Horowitz,
1986). Amintirile Sinelui traumatizat trebuie disociate, fiind contrarii
Sinelui de zi cu zi, care pare s dein controlul deplin. Un director de
magazin, de exemplu, a disociat o traum cu viol anal petrecut n timpul
unui jaf al magazinului, deoarece imaginea de om subjugat i umilit n
acea situaie era complet nepotrivit cu aceea de director care putea
"controla" orice situaie.
Amnezia disociativ, fuga disociativ , tulburarea de identitate
disociativ i tulburarea acut de stres (clasificat la tulburrile de
anxietate [v. Capitolul 9]) au rdcini psihodinamice comune. Amnezia
disociativ presupune unul sau mai multe episoade n care subiectul
este incapabil s- i aminteasc o traum personal important; fuga
disociativ implic plecri subite i neateptate de acas asociate cu
incapacitatea de a-i aminti trecutul personal i confuzia asupra propriei
identiti. Tulburarea de identitate disociativ (TID), cunoscut mai
demult ca tulburare de personalitate multipl, implic prezena a dou
sau mai multe identiti distincte, fiecare nzestrat cu propriul model
perceptiv relativ solid legat de mediu i de Sine. Cel puin dou dintre
aceste identiti sau stri de personalitate trebuie s ia n mod repetat
controlul comportamentului persoanei respective. TID este caracterizat
i de o pat alb n rememorarea unor date personale importante, care
este prea mare pentru a fi explicat prin acel obinuit "am uitat".
Toate aceste afeciuni sunt adesea diagnosticate greit. De exemplu,
un caz tipic de TID a avut nevoie de aproximativ 7 ani de tratament
pentru a se pune diagnosticul (Loewenstein i Ross, 1992; Putnam et al.,
1986). Diagnosticul de TID este foarte problematic, deoarece 80% dintre
pacieni au doar anumite "ferestre de diagnostic cabilitate" n timpul
crora afeciunea lor este clar de distins pentru clinicieni (Kluft, 1991b).
Rigoarea diagnostic a fost ameliorat de SED, care poate fi eficient
folosit pentru identificarea pacienilor cu risc nalt. Cu toate acestea,
un diagnostic definitiv necesit folosirea unor interviuri structurate,
precum Interviul Clinic Structurat pentru Tulburrile Disociative
(Steinberg et al., 1991).
Amnezia disociativ este poate cea mai des ntlnit tulburare
disociativ (Coons, 1998), ns diagnosticul ei este complicat adesea de
faptul c aproape toi pacienii care sufer de aceast afeciune prezint
concomitent i alte tulburri psihiatrice. Mai mult, dac nu sunt ntrebai
10. Tulburrile disociative
275
direct, muli dintre ei nu vor raporta episoade de amnezie tocmai din

cauza naturii episoadelor amnestice. Pacientul poate simi c oricine are
mici goluri de memorie, motiv pentru care amneziile lui nu i vor prea
semnificative sau demne de povestit medicului.
Allen et aL (1999) au ncercat s fac deosebirea ntre problemele
reversibile ale scprilor de memorie asociate cu TID ~i cu amnezia
disociativ ~i discontinuitile mnezice ireversibile (n care amintirile
autobiografice nu erau codate ~i, prin urmare, nu mai puteau fi recuperate) asociate cu deta~area disociativ. Exist riscul de supradiagnosticare a TID dac toate golurile de memorie aprute sunt atribuite amneziei disociative, care presupune amintiri recuperabile.
Cazurile mediatiza te de TID nu reflect faptul c cei majoritatea
pacienilor cu aceast afeciune sunt foarte rezervai ~i prefer s-~i
mascheze simptomele. Strile disociative separate ale Sinelui sau
"personalitile alternative" sunt mai nti desf~urate adaptativ n
ncercarea copilului abuzat de a se distana de experiena traumatic.
Personalitile alternative ~i c~tig curnd forme secundare de
autonomie, iar pacientul poate prezenta convingerea cvasidelirant c
acestea sunt ni~te entiti separate. Personalitatea pacientului chiar este
format din suma tuturor acestor personaliti, iar Putnam (1989) a
artat c personalitile alternative sunt stri foarte discrete ale
con~tiinei, care sunt organizate n jurul unui afect prevalent, unui sim
al Sinelui i al unei imagini a corpului, n jurul unui repertoriu comportamentallimitat ~i al unui set de amintiri dependente de starea de spirit.
Vechea denumire de tulburare de personalitate multipl era derutant,
deoarece problema fundamental a acestei afeciuni nu este starea n
care exist mai mult de o personalitate, ci starea n care exist mai puin
de o personalitate (Spiegel ~i Li, 1997).
Se crede c TID este una dintre afeciunile psihiatrice cauzate mcar
parial de traume. De~i unii speciali~ti au sugerat c factorii genetici ar
avea i ei un cuvnt de spus ~i c influena traumelor din copilrie a
fost supraevaluat, exist din ce n ce mai multe dovezi c abuzul sexual
n copilria mic are un rol esenial n unele afeciuni psihiatrice. ntr-un
studiu australian efectuat pe gemeni (Nelson et aL, 2002), femeile
abuzate sexual n copilrie prezentau un risc foarte mare pentru depresie, suicid, tulburri de comportament, dependen de alcool ~i de
nicotin, anxietate social, viol dup vrsta de 18 ani ~i divor. Ca ~i alte
studii cu numr mare de subieci (Browne ~i Finkelhor, 1986), acesta a
artat c unele forme de abuz sexual n copilrie sunt mai patogene
dect altele. Cel mai mare risc pentru o patologie consecutiv a fost
asociat cu forme de abuz sexual infantil implicnd actul sexual. Aceast
cercetare a demonstrat c ~i brbaii abuzai sexual prezint un risc mai
mare pentru consecine negative pe termen lung, la fel ca ~i femeile
abuzate.
276
psihodinamic
Chiar dac trauma intervine mai trziu, n adolescen, au fost

demonstrate o mulime de rezultate psihosociale negative (Silverman
et aL, 2001). Violena fizic i cea sexual sunt asociate cu un risc crescut
pentru abuz de substan, pentru comportamente nesntoase legate
de controlul greutii, de exemplu abuzul de laxative i voma provocat,
comportamente sexuale riscante, suicid i sarcini la vrsta licean.
MacMillan et aL (2001) au artat c un lot de 7016 rezideni din Ontario
care au completat un chestionar asupra abuzului sexual n copilrie au
prezentat o tendin clar pentru rate mai mari de afeciUll.i psihiatrice
specifice corelate cu incidena abuzului fizic n copilrie . Printre acestea
s-au numrat rate mai mari pe durata vieii de tulburri de anxietate,
abuz i dependen de alcool i comportament antisocial. n plus,
femeile, dar nu i brbaii, cu istoric de abuz fizic au prezentat rate mai
mari de depresie major i abuz de droguri, comparativ cu femeile fr
istoric de abuz.
Cei mai muli specialiti sunt totui de acord c numai trauma nu
este suficient pentru a provoca TID. Kluft (1984) a propus o teorie
etiologic cu patru factori: 1) capacitatea de a disocia defensiv n faa
traumei trebuie s fie prezent, 2) experienele de via traumatice i
copleitoare, cum sunt abuzul fizic i cel sexual, depesc capacitile
adaptative i operaiunile defensive obinuite ale copilului, 3) formele
precise luate de aprrile disociative n procesul formrii personalitii
alternative sunt determinate de influene modelatoare i de substraturi
disponibile i 4) contactul consolator i recuperator cu persoanele
apropiate nu este disponibil, astfel nct copilul triete o profund
inadecvare a barierelor stimulului.
O implicaie clar a modelului etiologic cu patru factori este aceea
c trauma este necesar, dar nu suficient pentru a produce TID. Cu
riscul de a spune ceva evident, nu orice persoan abuzat sexual n
copilrie dezvolt TID. Gndirea psihodinamic are o contribuie
semnificativ la crearea premiselor nelegerii noastre asupra factorilor
care declaneaz sindromul n toat spectaculozitatea lui. Conceptele
de conflict intrapsihic i deficit intrapsihic sunt relevante pentru TID
aa cum sunt i pentru alte afeciuni (Marmer, 1991). Experienele
traumatice pot fi datorate unei varieti de conflicte generate de probleme precum vina de a fi complice abuzatorilor sau vina pentru
excitarea sexual cu un obiect incestuos.
Mai mult, disocierea poate aprea n absena traumei la indivizii
sugestibili i cu nclinaii fantasmatice importante (Brenneis, 1996;
Target, 1998). De aceea, prezena disocierii nu confirm ea singur un
istoric trauma tic n copilrie. Exist posibilitatea ca disocierea s aib
un rol mediator ntre trauma din copilria mic i dezvoltarea unor
afeciuni psihiatrice severe. Un studiu efectuat asupra a 114 copii i
adolesceni instituionalizai (Kisiel i Lyons, 2001) a descoperit c
10.
Tulburrile
dlsociative
277
disocierea era mult mai strns legat de abuzul sexual dect de cel fizic.
De asemenea, aceti cercettori au artat c disocierea era asociat cu
mai multe simptome cu comportamente mai frecvente de asumare de
risc i cu o funcionare mai deficitar. Cu alte cuvinte, este posibil ca
disocierea s aib o mare importan ca factor predictiv sau ca mediator
al unor simptome psihiatrice severe.
Nash et aL (1993) au insistat asupra faptului c studiile retrospective
asupra femeilor care au raportat un abuz n copilrie nu pot stabili
definitiv relaia cauz-efect ntre traum i simptomele psihologice n
viaa adult . n analiza pe care au fcut-o studiilor n ncercarea de a
determina efectele nocive ale abuzului, aceti cercettori au tras concluzia c mare parte a psihopatologiei adulte observat la victimele
abuzului sexual n copilrie este asociat cu o patogenitate general a
mediului familiaL Ei au subliniat totui faptul c abuzul sexual n sine
face copilul vulnerabil, trindu-i simul de Sine i al propriului corp
ca inadecvat i rnit. Dei Nash i colegii lui (1998) nu au prezentat
argumentul c victimizarea sexual este irelevant n absena problemelor din snul familiei, ei au subliniat c au o "atitudine foarte sceptic
n privina relativului merit al teoriilor traumagenice ale psihopatologiei
care atribuie consecine acute i, mai ales, de lung durat ale traumei,
pentru evenimentele izolate i obiectiv definite, fr a lua n calcul
mediatorii sociali i cognitivi din vieile supravieuitorilor" (p. 570).
Teoria ataamentului are multe de oferit n nelegerea impactului
diferenial al abuzului sexual n copilrie. ntr-un studiu efectuat pe 92
de femei adulte, victime ale incestului (Alexander et aL, 1998), stilul de
ataament i severitatea abuzului par fiecare s aib contribuii semnificative n predicia simptomelor posttraumatice i a disconfortului, ca
i pentru prezena tulburrilor de personalitate. Severitatea abuz ului
nu a fost corelat semnificativ cu ataamentul n viaa adult. n acest
grup investigat, ataamentul securizant a fost mai mare la femeile
abuzate de o figur patern dect la femeile abuzate de altcineva. Doar
intruzivitatea gndurilor asupra abuzului i evitarea amintirilor
abuzului, ambele simptome clasice de TSPT, pot fi explicate integral
prin severitatea traumei. Cercettorii au ajuns la concluzia c experiena
specific a abuzului i contextul relaional par s aib efecte distincte
asupra funcionrii pe termen lung a victimelor incestului. Unele dintre
cele mai devastatoare i mai ndelungate efecte ale incestului sunt
legate, se pare, de contextul familial i de semnificaia atribuit de
pacient relaiilor intime n generaL
Ataamentul copilului este influenat aproape n ntregime de relaia
sa cu prinii i este relativ independent de influenele genetice (Fonagy,
2001; Fonagy et aL, 1991a, 1991b). Modelele mintale de ataament ale
viitorilor prini prezic modelele consecutive de ataament ntre copil i
mam, respectiv ntre copil i tat. Fiecare printe are un model intern
278
psihodinamic
operativ de relaionare care pare s determine capacitatea acestuia de a

genera ataamente securizante copiilor - n opoziie cu nesigure. Mai
mult dect att, capacitatea mamei de a se reflecta n starea mintal a unei
alte fiine umane se pare c are rol predictiv n relaia n evoluie dintre
copil i printe. Prinii care folosesc constructe de tipul reprezentrilor
interne ale relaiilor de ataament au o probabilitate de 3-4 ori mai mare
de a securiza copiii, dect prinii a cror capacitate reflexiv este srac.
Aceast cercetare asupra traumei i ataamentului ne poate ajuta s
nelegem unele dintre dificultile ntmpinate de pacienii sever
traumatizai ca rezultat al capacitii lor reduse de a gndi reflexiv
asupra propriei persoane i asupra experienelor relaionale. Aceti
pacieni fac fa intolerabilei perspective de a reflecta la starea mintal
a clilor lor prin ruperea defensiv a descrierii sentimentelor i
gndurilor (Fonagy, 1998). Cercetrile asupra ataamentului confirm
i cei patru factori ai lui Kluft, sugernd posibilitatea ncurajatoare ca
victimele abuzurilor care pot mentaliza sau care au capacitatea de a
nelege natura reprezentaional a gndirii lor i a altora, adesea cu
ajutorul unui adult grijuliu, s poat evita dezvoltarea unei psihopatologii severe.
Comportamentele autodistructive ale pacienilor cu TID cer o explicaie psihodinamic. Revictimizarea este un model comportamental pe
care pacienii cu TID l mprtesc cu alte victime ale incestului i ale
abuzului n copilrie (Browne i Finkelhor, 1986; Van der Kolk, 1989).
Violul, prostituia i exploatarea sexual de ctre terapeui apar mai
frecvent la victimele incestului dect la ali pacieni. Exist unele
diferene legate de sex n acest model al re crerii victimizrii. Brbaii
i bieii abuzai tind s se identifice cu agresorul lor i fac din alii
victimele lor n viaa adult, n timp ce femeile abuzate se ataeaz de
brbai abuzivi i permit ca ele i copiii lor s fie victime n continuare
(Carmen et al., 1984).
Adesea, copiii care cresc n mijlocul unor familii n care prinii
abuzeaz de ei nu au persoane apropiate de care s se poat ataa
pentru a atenua trauma. n absena unor asemenea persoane, victimele
se ntorc spre abuzatorii lor (Van der Kolk, 1989), iar acest model al
relaiei de obiect persist i n viaa adult, cnd i vor cuta parteneri
care s continue "dansul" stabilit de ei n copilrie. Copiii abuzai ncep
s cread c un printe abuziv este mai bun dect deloc. Predictibilitatea
unor asemenea relaii i ajut s se apere mpotriva ameninrii
abandonului: nu mai e dracul aa de negru dac tii cum arat. Repetiia
relaiilor traumatice este i ea un exemplu de ncercare de a controla
activ traumele trite pasiv. Victimele ncearc s aib mai mult control
asupra a ceea ce nu puteau controla deloc n copilrie.
Dimensiunile intergeneraionale ale abuzului sexual sunt bine
cunoscute (Carmen et al., 1984; Gelinas, 1986; Van der Kolk, 1989).
279
Prinii care i abuzeaz copiii tind s fie i ei victime ale unor abuzuri.
n multe cazuri, aceti prini sunt afectai de faptul c inocena le-a fost
furat la o vrst att de tnr. Pot fi profund invidioi pe inocena
propriilor copii i astfel, prin abuzarea propriilor copii, atac i stric
ceea ce le-a fost stricat i lor (Grotstein, 1992).
Cnd pacienii cu TID i amintesc abuzul sexual din copilrie, se
nvinovesc adesea pentru ceea ce li s-a ntmplat. i putem auzi
numindu-se "trfe" care merit ceea ce au primit. In copilrie, cei mai
muli credeau c au primit o asemenea pedeaps pentru c au fost ri
sau pentru c s-au purtat greit. Dei ntr-o anumit msur vinovia
i ruinea pot fi explicate prin identificarea introiectiv cu prinii "ri",
autonvinovirea poate fi i ea neleas ca o ncercare disperat de a
da un sens acelei situaii ngrozitoare. Dac i menin o bun capacitate
de mentalizare, pot da un sens situaiei, convingndu-se singuri c
prinii lor sunt oameni buni, care pun mai presus de orice interesele
copiilor lor. Faptul c prinii i tratau n acel fel nseamn c ei erau ri
i o meritau. Cnd clinicienii au ncercat s conving aceti pacieni c
ceea ce s-a ntmplat nu a fost vina lor, pacienii se simeau nenelei.
Aici poate fi vorba de un aspect adaptativ la aceast postur, a victimelor abuzurilor, deoarece locul controlului este perceput ca intern mai
degrab dect extern i, ca rezultat, apare un sentiment mai diminuat
de neputin (Van der Kolk, 1989).
Exist o tendin general n literatura despre TID de a acorda
importan felului n care disocierea este diferit de clivaj. Young (1988)
noteaz c personalitile alternative nu se polarizeaz n jurul unor
stri contradictorii ale Eului, ci mai degrab au multe caracteristici de
suprapunere. Marmer (1991) a afirmat c dac n disociere Sinele este
clivat mai mult dect obiectele, reversul este valabil n tulburarea de
personalitate borderline. Kluft (1991d) a subliniat faptul c disocierea
difer de clivaj n trei feluri: mai nti, este asociat cu un proces
psihobiologic de comutare; n al doilea rnd, strile diferite care rezult
au caracteristici psihofiziologice semnificativ diferite; i, n cele din
urm, bariere amnestice sunt construite adesea ntre identitile
alternative. Davies i Frawley (1992) au fcut distincia ntre disociere
i clivaj, afirmnd c prima implic o scindare a strilor Eului, n timp
ce ultimul implic o separare a obiectului bun de obiectul ru - fapt
subliniat i de Kluft (1991a).
O examinare atent a mecanismelor disocierii i clivrii sugereaz
faptul c au att asemnri, ct i deosebiri (P. Lerner, "Cteva consideraii asupra disocierii manuscris nepublicat, 1992). Ambele sunt
caracterizate de separare activ i compartimentalizare a coninuturilor
mintale. Ambele sunt folosite pentru a ine la distan sentimentele i
experienele neplcute. Ambele submineaz formarea unui sim al
Sinelui armonios i continuu. Pe de alt parte, disocierea i clivajul
fl
280
psihodinamic
difer n termeni de funcie a Eului care este afectat. Kernberg (1975)

a artat c tolerana la anxietate ~i frustrare ~i controlul impulsului sunt
cu precdere lezate n clivaj. Prin contrast, n disociere sunt afectate
memoria ~i con~tiina. n ultim instan, disocierea este un mecanism
mai vast dect clivajul- n disociere apar o sumedenie de divizri, nu
simple separri n extreme polarizate cu valen afectiv.
Literatura care prive~te disocierea ce apare n TID este centrat
aproape exclusiv pe divizri ale Sinelui, neglijnd divizarea corespunztoare a obiectelor asociate cu reprezentrile Sinelui. Fairbairn
(1940/1952) a fost primul care a insistat asupra faptului c de fapt
copilul internalizeaz nu un obiect, ci o relaie de obiect. Davies ~i
Frawley (1992) au luat n considerare acest aspect atunci cnd au artat
c disocierea este nu doar o aprare, ci ~i un proces care protejeaz ~i
pstreaz ntreaga lume a obiectelor interne ale copilului abuzat ntr-o
form clivat. Grotstein (1992), urmndu-l pe Fairbairn, ajunge la
concluzii asemntoare:
Toate clivajele mintale sunt bazate n ultim instan pe divizarea percepiilor

a experienelor n raport cu obiectele - i a Sinelui legat de fiecare dintre ele.
Astfel, disocierea care este caracteristica tulburrii de personalitate multipl
constituie, din acest punct de vedere, o divizare a Eului n clivaje verticale bazate
pe corespunztoare clivaje verticale n experienele incompatibile ale obiectului.
i
(p.68)
Una dintre implicaiile practice ale acestei conceptualizri este aceea

fiecare identitate alternativ prezint un Sine n relaia cu un obiect
intern fantasmat. Brenner (2001) arat c aceste constelaii ale Sinelui,
ale Sinelui intern ~i ale relaiilor de obiect pot corespunde ~i unor
niveluri diferite ale patologiei caracteriale. El a postulat un continuum
al acestor niveluri caracterologice cu nivelul mai de jos al caracterului
disociativ reprezentnd clasicul pacient cu "personalitate multipl". Un
nivel intermediar al caracterului disociativ are un set mai integrat de
funcii intrapsihice. El a mai remarcat ~i c exist un nivel superior al
caracterului disociativ, n care strile alterate ale con~tiinei dau na~tere
unor tulburri de identitate minime.
c
10.2.2.
Consideraii
asupra tratamentului
Psihoterapia pacienilor cu TID sau cu alte tulburri disociative este

n general lung ~i dificil. Nu exist o terapie scurt adaptat acestor
afeciuni . Pentru a avea succes, psihoterapia TID trebuie s nceap prin
stabilirea unui cadru de tratament ferm ~i securizant. Datorit istoricului
de abuz n copilrie al acestor pacieni, detalii de tipul lungimii ~edin-
281
elor, plii
acestora, orarului edinelor i folosirii cuvintelor mai

degrab dect a atingerii trebuie bine stabilite de la nceput. O alian
terapeutic puternic este crucial pentru continuarea tratamentului,
iar aceasta poate fi obinut mai uor dac empatizm cu experiena
subiectiv a pacienilor n timpul fazei de deschidere a terapiei.
O tem comun a pacienilor care au prezentat traume n copilrie,
mai ales a victimelor incestului, este dificultatea de a discerne cine ce
face i pentru cine. De exemplu, o fat care a avut o relaie incestuoas
cu tatl ei ncepe s se vad n rolul de persoan care gratific nevoile
tatlui. Tatl ei poate considera c i nva fiica ceva. n plus, fiica
poate simi c este foarte special pentru tatl ei, ntruct acesta a ales-o
ca unic obiect al dorinei lui. n acelai timp, ea poate resimi un conflict
puternic din cauza unor asemenea sentimente. Ea se ateapt ca prinii
s fie ateni la nevoile copiilor lor, ns experiena ei dovedete
contrariul. Ea simte c trebuie s se adapteze nevoilor prinilor. Va
ncepe psihoterapia cu aceeai senzaie de confuzie: cine face ce, pentru
cine n cadrul terapeutic?
O asemenea pacient ar fi desigur sceptic fa de ideea c terapeutul
este acolo pentru a o ajuta sau pentru a avea grij de ea. Poate exista
mult nencredere fa de ce se va ntmpla cu adevrat, dac ea se va
apra i impune. Poate c ea va ncerca doar s-i imagineze ce vrea
terapeutul i va ncerca s-i satisfac lui nevoile, nu pe ale ei.
Cea mai important provocare a terapeutului este aceea de a stimula
simul puterii de sine a pacientului. Cu alte cuvinte, terapeutul trebuie
s ajute pacientul s recunoasc faptul c recreeaz activ modele din
trecut n prezent. ntr-o recent reexaminare a dnei Emmy von N,
subiectul primului caz de isterie publicat de Freud, Bromberg (1996) a
fcut urmtoarea observaie: "Nu tratm pacieni precum Emmy pentru
a-i vindeca de ceva ce li s-a fcut n trecut; ncercm mai degrab s-i
vindecm de ceea ce continu s-i fac lor nii i altora, pentru a
nvinge ceea ce li s-a fcut n trecut" (p. 70).
Interveniile interpretative trebuie folosite cu economie n cazul
pacienilor cu TID, mai ales n fazele incipiente ale terapiei. Pacienii
traumatizai triesc adesea interpretrile ca o provocare a simului lor
al realitii (Gabbard 1997). Dei interpretarea patologiei bazate pe
conflict se nvrte n jurul unei semnificaii ascunse pe care terapeutul
ncearc s i-o dezvluie pacientului, pacientul sever traumatizat se
simte adesea retraumatizat i invalidat de aceast abordare. Killingmo
(1989) a recomandat interveniile afirmative pentru a ndeprta
ndoielile acestor pacieni. Afirmaia c pacienii au dreptul s simt
ceea ce simt poate servi la construirea unei aliane solide, crendu-se n
acest fel un climat n care interpretrile pot fi auzite i evaluate.
Exist un larg consens printre clinicienii care scriu despre tratamentul TID, i anume acela c o baz principial solid n psihoterapia
282
psihodlnamic
psihodinamic
este esenial pentru succesul tratamentului (Allen, 2001;

Ganaway, 1989; Kluft, 1991b; Loewenstein i Ross, 1992; Marmer, 1991).
Doar catharsisul i abreacia nu vor avea ca rezultat integrarea sau
recuperarea. De fapt, repetarea traumei la nesfrit n terapie poate chiar
accentua preocuparea pacientului cu trauma i fixarea pe ea (Van der
Kolk, 1989). Fr o nelegere complet a principiilor psihodinamice,
terapia poate ajunge n impasul de "status abreacticus" (Ganaway,
1992).
Atenia la conceptele psihodinamice precum transferul, rezistena,
contratransferul i perlaborarea este necesar pentru a ajunge la o
recuperare satisfctoare. O caracteristic a tratamentului pacienilor
cu TID este aceea c sunt extrem de loiali obiectului intern i rezisteni
la renunarea la acest ataament prin procesele de integrare i doliu.
Este necesar o intens perlaborare pentru slbirea legturii tenace cu
acest puternic obiect introiectat. Clinicienii trebuie s-i aminteasc
faptul c n multe cazuri de traume n copilrie abuzatorul poate fi un
printe sau o alt persoan apropiat care are grij de el, spre care
copilul se ndrepta cutnd protecie i siguran (Allen, 2001)!
Cnd un pacient cu TID prezint diferite identiti n cadrul clinic,
terapeutul trebuie s le trateze efectiv ca pe aspecte ale unei singure
persoane. Mai mult, terapeutul trebuie s fie atent la momentul n care
o identitate alterneaz cu alta i s ncerce s analizeze cu pacientul ce
anume a precipitat aceast comutare. Disocierea n contextul terapiei
este n general o fug defensiv de ceva care ~produce durere sau
anxietate. Aceast nevoie de a fugi i poate fi contientizat n ultim
instan pacientului.
Terapia psihodinamic a pacienilor cu tulburri disociative severe
este adesea compromis de lipsa de mentalizare a acestora. Gndirea
lor poate fi blocat ntr-un mod psihic de echivalen i ar putea s nu
fie capabili s simt natura de "ca i cum" a transferului. Cu alte
cuvinte, pacienii cu TID ar putea s nu fie capabili s fac diferena
ntre percepia terapeutului ca o reprezentare i felul n care este el n
realitate. Ei ncep s cread c percepiile lor sunt mai degrab fapte
absolute dect idei cu care se pot "juca" i care pot fi nelese. Mai mult,
percepia asupra propriilor persoane poate fi "blocat" n acelai fel;
rolul lor ca victime pasive ale traumei poate fi privit ca "de baz"
(Gabbard, 1997).
Dimensiuni contratransfereniale
Putine afectiuni creeaz reactii contratransferentiale de intensitatea
celor ntlnite la pacienii cu TID. Ganzarain i Buchele (1988) au
subliniat faptul c acas victimele incestului sunt tratate adesea fie ca
/
10.
Tulburrile
disociative
283
favorii,
fie ca obiecte ale violenei i sadismului. Reacii la fel de intense,

polarizate n aceleai direcii, apar n tratamentul pacienilor aduli cu
TID. Mare parte a reaciei emoionale la aceti pacieni este asociat cu
o dialectic ce implic credina n opoziie cu scepticismul. La o extrem,
muli psihiatri clinicieni tot nu cred c TID este pur i simplu o boal
psihiatric. Unii clinicieni consider afeciunea creat iatrogen de
terapeuii creduli care folosesc greit hipnoza.
La cealalt extrem, unii terapeui cred fr discernmnt tot ceea ce
le spun pacienii cu TID, indiferent ct de ciudat sun. Ei ncep s fie
fascina~ de aceast boal i i pierd complet simul msurii profesionale. Incearc s iubeasc pacientul pentru a-l nsntoi i pentru a
fi un printe mai bun dect prinii lui. Ei pot aborda pacienii cu o
mentalitate de "chimney sweeping" a nesfritei forri a abreaciei
amintirilor traumatice, cu sperana naiv c pacientul va fi bine o dat
ce l-au "curat". Urmtoarea viniet terapeutic ilustreaz acest model:
Dna P era o femeie de 26 de ani cu TID, care fusese trimis unei secii specializate
disociative dup ce urmase o terapie timp de un an cu un terapeut
brbat, care nu raportase nici o ameliorare n suicidalitatea i tendina la
automutilare a pacientei, n ciuda tratamentului. Frecvena terapiei fusese de 5- 6
edine pe sptmn, pe parcursul anului de tratament. Cnd pacienta a avut
nevoie de spitalizare, terapeutul a petrecut ore ntregi cu pacienta ntr-o camer
izolat, abreacionnd amintirile traumei din trecut. A permis ca nota de plat a
pacientei s se mreasc pn la cteva mii de dolari, pentru c nu i ceruse s
plteasc timp de mai multe luni. Terapeutul a mai mrturisit c el i pacienta scriau
mpreun o carte despre tratament.
Dup spitalizare a dnei P n secia de tulburri disociative la care fusese trimis,
ea a nceput s dea la iveal poveti oribile despre abuzul cultului satanic asupra ei
n trecut. A furnizat detalii sinistre despre sacrificii umane i a avut reacii afective
puternice la care nu puteai s nu te uii. i-a "amintit" c a fost "animal de prsil"
pentru cult, pentru ca acesta s aib copii de sacrifieat. A spus c, dup ce a nscut
copiii, membrii cultului i-au tocat prin maina de tocat carne i i-au amestecat cu
pmntul folosit n grdina lor pentru a nu se putea gsi dovezi despre crim. Cnd
dnei P i s-a fcut un examen ginecologie, s-a descoperit c nu nscuse niciodat.
Medicul nsrcinat cu tratamentul dnei P a chemat terapeutul ei anterior pentru
a-i arta ce a descoperit. Cu toate acestea, terapeutul a ignorat dovada ginecologic
i a spus c este foarte important pentru personal s o cread pe aceasta. A mai spus
c dac personalul nu crede ce spune ea, nu face altceva dect s repete trauma din
trecut, atunci cnd adulii nu i credeau povetile despre abu z.
n
tulburri
ntrebarea dac amintirile traumei sunt corecte se poate polariza

ntr-o controvers "saul sau" care ignor marea zon de mijloc n care
acioneaz clinicienii abili, specializai n psihodinamic. Cei mai muli
pacieni abuzai au amintiri foarte clare i persistente pe toat durata
284
psihodinamic
vieii i,
n aceste cazuri, terapeutul poate empatiza cu experienele lor

poate explora sensurile personale specifice ale traumei.
Cnd amintirile revin n timpul terapiei, terapeutul i pacientul pur
i simplu nu tiu ct de exacte sunt. Cercetri amnunite au sugerat c
memoria nu este o nregistrare fix a experienei, inextricabil prins n
minte, aa cum un eveniment este surprins pe pelicula de film.
ntr-adevr, noi sinteze proteice apar de fiecare dat cnd o amintire a
unei experiene este regsit (LeDoux, 2002). Revenirea unei amintiri
seamn mai mult cu o producie teatral n care fiecare reprezentaie
difer puin de cea anterioar . Nu exist o pur recapitulare sau retrire
a trecutului, doar reconstrucii bazate pe semnificaiile individuale pe
care pacientul le atribuie evenimentului (Edelman, 1992; Modell, 1996;
Novick i Novick, 1994).
Amintirile pot fi reale, dar inexacte (Barclay, 1986). Aa cum au
sugerat Spiegel i Scheflin (1994), o amintire poate avea detalii false, dar
poate avea totui ca surs un incident real. Percepia i memoria sunt
ntotdeauna procese active de construire. Nu ne putem imagina o
amintire care s nu fie influenat de observator. De aceea, exist un
spectru mai larg de acuratee al amintirilor observate clinic, care merg
de la amintiri complet false induse de terapeui fie slab pregtii, fie
lipsii de limite pn la amintiri de o acuratee rezonabil, ale cror
detalii sunt mai mult sau mai puin intacte (v. Tabelul 10- 1). ntre aceste
dou extreme gsim un continuum care implic diverse grade de
acuratee (Allen, 1995).
n lucrarea lui din 1914, Amintirea, repetarea ~i perlaborarea, Freud nota
c ceea ce pacientul nu i poate aminti este repetat n cadrul analitic
(Freud 1914/1958). El se referea la modele ale relaiilor de obiect
incontiente, internalizate, care se dezvluie n faa ochilor analistului,
deoarece pacientul nu i le amintete i nu poate vorbi despre ele.
Diferenele dintre sistemele memoriei implicite versus ale memoriei
explicite i dintre sistemele memoriei procedurale versus ale memoriei
i
Tabel 10-1. Spectrul de acuratee al amintirilor traumei.
Cu istoric de traum
Continue / clare, cu confirmare
ntrziate/fragmentate, cu confirmare
Continue/clare, fr confirmare
ntrziate/ fragmentate, fr confirmare
Exagerate/ distorsionate
Fr istoric de traum
False amintiri - reconstrui te de pacient
False amintiri - sugerate de terapeut
Surs.
10.
Bazat pe Allen, 1995
Tulburrile
dlsociative
285
declarative sunt relevante pentru observaiile lui Freud (Clyman, 1991;

Squire, 1992). Aa cum am artat n Capitolul 1, memoria explicit-declarativ implic poveti autobiografice din viaa cuiva. Cnd trauma are
loc nainte de vrsta de 3-4 ani, este posibil s nu fie amintit n sistemul
memoriei explicite, dar poate fi codat n sistemul memoriei procedurale implicite (v. Tabelul 1-1 din Capitolul 1). Trauma care are loc
dup vrsta de 4 ani este reinut de obicei, ntr-o oarecare msur, n
memoria explicit, dei cercetrile arat c unii aduli nu sunt capabili
s-i aminteasc abuzul sexual din copilrie sau alte traume pe perioade
foarte lungi (Allen, 2001; Brown et al., 1998; Williams, 1994).
Repunerile n act traumatice par s fie declanate de memoria
procedural implicit (Siegal, 1995). n aceast categorie sunt incluse
multe puneri n act de transfer-contratransfer la care se referea Freud
cnd spunea c amintirile sunt mai degrab repetate dect verbalizate.
Cu alte cuvinte, relaiile de obiect intern incontient sunt stocate n
sistemul memoriei implicite i apar n terapie n modul n care pacientul
relaioneaz cu terapeutul (Gabbard, 1997; Target, 1998). De aceea, tipul
de date care se dezvluie n drama psihologic dintre terapeut i pacient
nu este uor de obinut prin alte mijloace. Prin intermediul proieciei i
introieciei dintre terapeut i pacient, terapeutul are o perspectiv unic
asupra trecutului pacientului i a lumii sale interioare. Dei terapeutul
nu poate ti cu siguran dac amintirile implicite care ies la iveal n
relaia dintre terapeut i pacient ofer o privire plin de acuratee asupra
a ceea ce s-a ntmplat n copilria pacientului, asemenea amintiri pot
mcar s arate ce a trit copilul n acea perioad, inclusiv fantasmele lui
despre interaciuni.
Cu aceast nou nelegere a memoriei, considerm acum cercetarea
arheologic a unor relicve convingtoare din trecutul ngropat a fi o
strategie greit n terapie. Aceast abordare este adesea o form de
convenie contratransferenial cu pacientul pentru evitarea exprimrii
directe a agresivitii sau mniei acestuia fa de terapeut i a
identificrii terapeutului cu introiectul abuziv, fenomen pe care l-am
numit "dezidentificarea cu agresorul" (Gabbard, 1997, p. 7). Folosirea
unei asemenea abordri poate presa pacientul s vin cu amintiri ale
abuzului care pot reflecta de fapt doar senzaia incontient a pacientului c este invadat de terapeut (Brenneis, 1997). Alt dificultate
aprut din cauza stimulrii pacientului s i reaminteasc diverse
lucruri este aceea c, n cazurile de detaare disociativ, amintirea este
posibil s nici nu fi fost codat, aa nct ceea se se regsete este o
amintire confabulat sau construit, asociat cu efortul pacientului de
a mulumi terapeutul prin producerea unui material semnificativ pentru
tratament.
Mai mult, o schimbare n memoria autobiografic sau explicit declarativ nu pare s fie necesar pentru progresul terapeutic. Terapeutul
286
psihodinamic
observ i interpreteaz punerile n act incontiente alimentate de

modele la fel de incontiente ale relaiilor de obiect intern. Amintirile
coerente cu aceste modele pot fi activate secundar, dar rentoarcerea lor
este mai bine de vzut ca un simplu epifenomen, iar acurateea lor este
imposibil de certificat (Fonagy i Target, 1997; Gabbard, 1997). Ceea ce
pare s fie critic este schimbarea modului de a tri cu sine i cu ceilali,
ca rezultat al insight-ului pacientului asupra acestor modele anterior
incontiente. n plus, pot aprea incontient schimbri, atunci cnd
interaciunea cu terapeutul este internalizat.
Terapeutul trebuie s lmureasc pacientul c recuperarea amintirilor traumatice nu este scopul psihoterapiei. Disfuncia memoriei
tipic pacienilor cu tulburri disociative face din acetia nite subieci
prea puin dorii de terapiile centrate pe recuperarea memoriei. Un scop
mult mai rezonabil este s ajutm pacienii s-i recupereze funciile
mintale normale, mai ales capacitatea de a reflecta i de a mentaliza,
pentru a putea s dezvolte o reprezentare mult mai coerent a lor nii
i a altora. n contextul unei relaii de ataament puternic cu terapeutul,
pacientul traumatizat poate beneficia de pe urma capacitii terapeutului de a reflecta la ceea ce se ntmpl ntre ei. n cele din urm,
pacienii pot internaliza procesul reflexiv al terapeutului i pot deveni
capabili s readuc aspecte disociate ale lor n contient, pentru a tri
un sentiment intens de continuitate. Integrarea personalitilor alternative este posibil numai n puine cazuri de TID.
Terapeutul trebuie s evite rolul de "arbitru al adevrului istoric".
Ceea ce i amintesc pacienii este ntotdeauna un amestec de realitate
i fantasm (Arlow, 1969; Gediman, 1991; Grotstein, 1992). Terapeuii
trebuie s asculte materialul cu o atitudine necritic, plin de curiozitate,
i fr s fie constrni s dea un verdict de adevr absolut sau fals
spuselor pacientului. Kluft (1988) a avertizat clinicienii s evite "expresia
de fascinaie, surpriz, ncntare, disperare, nencredere sau exprimarea
oricrei opinii care ar putea determina personalitile alternative s
simt nevoia de a-i demonstra autenticitatea" (p. 53).
Un mod util de a privi dezvoltarea transferului-contratransferului n
psihoterapia TID este conceptualizarea lor ca episoade ale unei drame
n desfurare cu patru personaje principale: o victim, un abuzator, un
salvator omnipotent idealizat i o mam neimplicat (Davies i Frawley,
1992; Gabbard, 1992). Aceste caractere oscileaz n diferite perechi
complementare ntre pacient i terapeut n timpul punerilor n act
transferenial-contratransfereniale care se dezvolt n psihoterapie.
Primele trei personaje din distribuie - victima, abuzatorul i salvatorul
omnipotent idealizat - interacioneaz dup un model predictibil care
reprezint o convergen a contra transferului n sens restrns i contratransferului n sens larg via identificare proiectiv. Atunci cnd istoria
unei victimizri erupe ntr-un pacient, ceva puternic strnete senti-
10.
Tulburrile
disociative
287
mente de compasiune n te rap eu i, care-i fac sa Incerce s repare

vtmarea, devenind prinii buni pe care pacientul nu i-a avut.
Aceast paradigm salvator-victim cu care ncepe adesea psihoterapia este ncrcat de probleme. Pacientul probabil c nu va vedea
motivele terapeutului n acelai fel ca el. Pacienii abuzai n copilrie
presupun adesea c oricine va abuza de ei, pentru c nu au nici un
motiv s gndeasc altfel. Din aceast perspectiv, pacienii sunt inevitabil nencreztori la asigurrile terapeuilor care afirm c nu i vor
abuza niciodat pacienii. Asigurrile repetate i vor face poate pe
terapeui s se simt mai bine, dar rareori pe pacieni. Profesiile care
implic ngrijirea cuiva sunt principial suspecte la pacienii care au fost
exploatai sub pretextul c sunt iubii.
Cei mai muli pacieni cu TID nu au beneficiat de dezvoltarea n
granie generaion~le i limite ntrite de prini eficieni i grijulii. Ei
triesc adesea graniele profesionale ale situaiei terapeutice ca forme
crude de constrngere i control. Pot cere dovezi de afeciune, cum ar fi
prelungirea edinelor, contactul fizic, confidene din partea terapeutului,
disponibilitatea fr limite a acestuia. Dac terapeutul ncepe s j,fac
ore suplimentare" pentru a-i satisface cererile, eforturile lui vor fi za- .
darnice. ncercarea de a deveni un substitut de printe scurtcircuiteaz
nevoia pacientului de a face doliu i ridic false sperane c o relaie
parental este realizabil doar dac pacientul gsete persoana potrivit.
Cnd terapeutul ncearc s gratifice cererea din ce n ce mai mare
de dovezi de grij a pacientului, sentimentul acestuia din urm c are
drepturi este activat. Tratamentul celor mai muli pacieni cu TID scoate
la iveal mai devreme sau mai trziu convingerea lor ascuns c sunt
ndreptii la o compensaie n prezent pentru abuzul suferit n trecut
(Davies i Frawley, 1992). Pentru c cererile devin din ce n ce mai
numeroase, terapeutul se poate simi n curnd presat. Prin procesele
de identificare proiectiv i introiectiv, distribuia personajelor s-a
schimbat, terapeutul devenind o victim, iar pacientul un abuzator.
Introieciile abuzive sau ruvoitoare care se afl n pacient au pus
stpnire pe el n timp ce Sinele-victim al pacientului este proiectat n
terapeut. Mai mult, terapeuii pot crea un teren favorabil acestei
identificri cu reprezentarea Sinelui pacientului/victimei, ca rezultat al
sentimentelor de vinovie asociate resentimentelor lor din ce n ce mai
mari i sentimentului de ur fa de pacient. Pacienii pot simi dezvoltarea acestor sentimente i i vor acuza terapeutul c nu i pas de
ei. n efortul de a-i nega resentimentele fa de cererea de a face mult
prea mult i de a merge prea departe, terapeuii ncearc i mai asiduu
s demonstreze c sunt bine intenionai. In asemenea momente, terapeuii pot simi c au fost "descoperii" i vor reaciona ncercnd s-i
mascheze iritarea. Cunoaterea propriilor limite poate fi cea mai bun
soluie terapeutic de a controla sentimentele de contratransfer atunci
288
psihodinamic
cnd lucrurile ajung n acest punct (Gabbard, 1986; Gabbard i

Wilkinson, 1994).
Al treilea act al dramei se deruleaz n anumite situaii, cnd cererile
din ce n ce mai mari ale pacientului sunt acompaniate de eforturi din
ce n ce mai mari ale terapeutului de a le gratifica. De pe culmile
disperrii date de eecul eforturilor terapeutice, terapeuii pot recurge
la nclcri drastice ale limitelor cu pacientul, lucru care, de fapt, va
repeta abuzul din copilrie . Terapeutul a devenit abuzatorul, pacientul
aflndu-se nc o dat n rolul de victim. Cea mai tragic - i, din
nefericire, cea mai frecvent - manifestare a acestei a treia paradigme
este contactul sexual deschis ntre terapeut i pacient. Alte exemple
comune sunt abuzul verbal sadic al pacientului, ncercarea de a alina
pacientul inndu-l pe genunchi i "re-parentarea" pacientului, acceptarea pacientului n ieirile de familie ale terapeutului i aa mai departe.
n asemenea situaii, furia terapeutului fa de faptul c i s-a opus
rezisten este adesea complet negat. Ceea ce a nceput ca o aciune de
salvare a sfrit ca o repunere n act a exploatrii i abuzului.
Muli pacieni cu TID au o form de neputin nvat, prin care
cred c nici un efort pe care l-ar face nu le-ar putea schimba soarta. Ei
presupun c, odat prini n capcan, nu mai au scpare. Aceti pacieni
nu au simul controlului i nici nu tiu s cear ajutor. n acest sens, ei
sunt ceea ce Kluft (1990) a numit "rae care clocesc", desemnnd toate
formele de abuz i de violare a limitelor de ctre terapeui care se folosesc de pacieni pentru a-i gratifica propriile nevoi.
Cele trei roluri, de victim, abuzator i salvator omnipotent idealizat,
sunt cele mai dramatice i mai evidente manifestri ale proceselor de
introiecie-proiecie desfurate n terapia cu pacienii cu TID. Cel de-al
patrulea rol, al mamei neimplicate, se manifest ntr-un fel mult mai
subt~ (Gabbard, 1992). Pacienii vor percepe adesea aceast persona n
tcerea terapeutului, care este interpretat ca indiferen i respingere.
Ca rspuns la aceast percepie a indiferenei, pacientul va avea un sentiment de-a-nu-fi - sentiment descris de Bigras i Biggs (1990) ca "incest
negativ" - , o senzaie de gol sau de moarte legat de o mam absent
care nu a ncercat s intervin n relaia incestuoas dintre soul i fiica ei.
Senzaiile de moarte sau de gol trite de pacient pot da natere unor
senzaii complementare de neputin i disperare la terapeut. Pot exista
lungi perioade n psihoterapie n care pacientul rmne distant fa de
terapeut i evoc n contratransfer sentimente de moarte sau de-a-nu-fi
(Levine, 1990; Lisman-Pieczanski, 1990).
Urmtoarea viniet terapeutic extras dintr-o edin cu un pacient
cu TID descrie identificarea contratransferenial cu mama neimplicat:
DNA Q: Dac a putea pur i simplu s plec elin spitalul sta blestemat, totul ar merge
bine. Singura mea problem este c ursc s fiu nchis aa, mi vine s m mutilez.
289
ntreb
totui dac
dumneavoastr problem .
Sunt sigur
TERAPEUTUL:
privarea de libertate este ntr-adevr singura

c v mutilai destul de mult i nainte de a
veni la spital.
DNA Q: Dar am nevoie s mi vd soul i copiii. Nu nelegei? Nu vor fi lsai
s m viziteze aici.
TERAPEUTUL: Ultima dat cnd v-au vizitat aici, ai avut apoi o tentativ serioas
de sinucidere.
DNA Q (blnd): Am vrut s-mi tai artera de la mn i s termin cu toate.
TERAPEUTUL: Pi, atunci, mi imaginez c personalul spitalului n -ar dori s
prsii structura i spaiul protejat al spitalului.
DNA Q: Am nevoie s ncerc s ies de aici o perioad. M gndesc c, dac a
putea sta cu familia, n afara spitalului, mi-ar fi bine.
TERAPEUTUL: Ce vei face dac anxietatea v va coplei i vei simi nevoia s v
mutilai?
DNA Q (foarte serioas): A putea s beau o bere sau dou ca s m linitesc.

TERAPEUTUL: Este foarte important s vedei c problemele dumneavoastr nu
sunt exterioare. Purtai cu dumneavoastr problemele oriunde v-ai duce i,
indiferent dac suntei nchis ntr-un spital sau stai acas cu familia, tot nu vei
scpa de ele. Pn nu vei face un efort ca s integrai i s nfruntai experienele
dureroase din trecut, vei continua s v mutilai i s dorii s v sinucidei.
DNA Q: Nu vreau s nfrunt durerea de a integra personalitile. N-a putea
suporta.
TERAPEUTUL: Dar v doare suficient acum. Poate fi mai ru?
DNA Q (blnd): Nu tiu, dar nici nu vreau s aflu.
Pentru c terapeutul nu a ajuns nicieri cu aceast linie de raionament, a nceput
s se simt din ce n ce mai lipsit. de puteri i somnoros. Alturi de aceast
somnolen, a simit c se ndeprta din ce n ce mai mult de pacient. A nceput s
se uite la ceas i s-i doreasc s se termine mai repede. A nceput s se gndeasc
la ce va face n ziua respectiv. Chiar i s-a prut c nu-i mai pas dac pacienta va
fi bine sau nu. Pacienta prea i ea c se ndeprteaz din ce n ce mai mult de el.
Dup ce a observat acest remarcabil gol empatic, terapeutul i-a dat seama c
devenea mama absent i neimplicat din copilria pacientei. Eforturile lui de a
ajuta fuseser mpiedicate i avea un profund sentiment de disperare i neputin,
necreznd c se va mai putea schimba ceva. Se ntreba dac i mama pacientei s-a
simit la fel cnd i-a dat seama c a fost definitiv exclus din legtura format ntre
fiica i soul ei, necreznd, la rndul ei, c va mai putea schimba ceva.
Rspunsurile contratransfereniale
cum este cel descris de terapeutul

dnei Q pot reflecta i o identificare empatic cu sentimentul de-a-nu-fi
din centrul Sinelui pacientului, ca replic la distanta identificare matern
din pacient (Gabbard, 1992). Vine un moment n psihoterapia pacienilor
cu TID cnd cererile pacienilor sunt att de copleitoare, nct terapeuii
se trezesc dorind ca acetia s dispar sau s se duc la altcineva pentru
290
psihodinamlc
tratament. n asemenea reacii putem intui cu uurin identificarea cu

mama neimplicat, iar terapeuii trebuie s tie i s fie ateni la faptul
c asemenea convenii incontiente pot duce la tentative de suicid din
partea pacientului.
Strile primitive de moarte psihologic descrise n aceast paradigm
transferenial-contratransferenial pot avea legtur cu deprivarea
matern profund care a compromis serios dezvoltarea simului de sine
la copil. n absena experienei ngrijirilor i mngierilor materne,
copilul s-ar putea s nu dezvolte sentimentul sigur al limitelor senzoriale. Automutilarea att de frecvent la pacienii cu TID poate fi
neleas ca un mod de restabilire a limitelor la grania pielii pentru a
controla anxietatea declanat de pierderea limitelor integre ale Eului.
Ogden (1989) a caracterizat acest mod de a genera experien ca poziie
autist-contigu. n aceast stare primitiv, procesul de atribuire de sens
experienei nceteaz. Terapeutul i poate percepe pe pacienii cu TID
ca fiind att de nchii n aceast stare primitiv, nct devin inabordabili. Terapeuii pot tri sentimente de neputin n faa anxietii
pacienilor declanate de lipsa de integritate a corpului secundar
deprivrii experienei senzoriale intime cu mama.
Tratamentul n spital
n funcie de nivelul de organizare a Eului lor i de gradul de comorbiditate, muli pacieni cu TID vor avea nevoie de spitalizare la un
anumit moment al psihoterapiei (Kluft, 1991c).
Pacienii cu TID care se interneaz n seciile de psihiatrie cu profil
general intr adesea n rolul clasicului pacient "special" (Burnham, 1966;
Gabbard, 1986). Ei sunt privii att de membrii personalului, ct i de
ceilali pacieni ca avnd relaii speciale cu psihoterapeuii lor i devin
adesea, n consecin, api ispitori. Membrii mai sceptici ai personalului vor ncepe s se ntrebe ce nume s foloseasc pentru pacient,
dac istoria de abuz este valid, dac pacienii sunt responsabili pentru
actele lor i multe altele. Lucrurile se vor nruti dac pacienii ceilali
vor reaciona prin nencredere i dispre atunci cnd pacientul cu TID
neag un comportament la care ceilali au asistat.
Kluft (1991c) aduce mai multe soluii utile. Trebuie stabilit un acord
cu pacientul nc de la nceputul spitalizrii, prin care acesta s consimt
un nume la care s rspund n mediul spitalicesc. Pacientul trebuie
informat s nu se atepte ca personalul s rspund n moduri diferite
diverselor sale personaliti atunci cnd acestea se vor manifesta. Doar
terapeutul individual se va adresa diferit acestor personaliti separate.
Un pacient care nu poate ncheia un contract n numele tuturor personalitilor alternative trebuie structurat la nivelul personalitii celei
291
mai periculoase sau autodistructive. Acest acord evit confuzia inerent

a membrilor personalului asupra privilegiilor i responsabilitilor,
avnd n vedere variabilitatea functionrii
diferitelor identitti
,
, care
alterneaz. Kluft (1991c) arat c personalul ngrijitor trebuie s le
explice continuu pacienilor regulile i politica, deoarece unele dintre
identitile alternative nu vor fi familiarizate cu ele.
10.3 Tulburarea de depersonalizare
Tulburarea de depersonalizare difer semnificativ de alte tulburri

disociative. Este caracterizat n general de experiene recurente sau
persistente de detaare de procesele mintale i corp orale proprii, uneori
c le observ din exterior. Testarea realittii
, simtind
,
, rmne
P acientii
intact, ns aceste experiene produc un disconfort semnificativ i, ntr-o
anumit msur, tulburri ale funcionrii sociale sau ocupaionale .
Derealizarea este o parte obinuit a tulburrii de depersonalizare i
se refer specific la senzaia de stranietate raportat la mediul propriu.
Depersonalizarea poate lua o mulime de forme, inclusiv senzaia de
nepenire i moarte a corpului sau aceea c anumite pri ale corpului
(cum ar fi minile i picioarele) nu sunt conectate la restul corpului,
senzaia de detaare de imaginea de sine, aa nct persoana n cauz
poate prea pentru sine nefamiliar i senzaia autoobservrii de la
distan (Gabbard i Twemlow, 1984). Experiena subiectiv a detaa
mentului franc de corp este destul de puin frecvent, de fapt, n
depersonalizare aprnd la doar 19% dintre pacienii psihiatrici care au
aceast afeciune (Noyes et aL, 1977). Cu toate c experienele de tipul
deja vu sunt de obicei asociate cu depersonalizarea, ele sunt de fapt
opusul depersonalizrii i trebuie considerate entiti diferite (Nemiah,
1989). Cu alte cuvinte, n deja vu, ceea ce este nou este trit ca fiind
familiar, n timp ce n depersonalizare ceea ce este familiar este trit ca
fiind nou sau ireal.
Criteriile DSM-IV-TR pun accentul pe persisten i severitate,
ntruct nu mai puin de 50% din populaia general vor experimenta,
la un moment dat, depersonalizarea (Nemiah, 1989). Alte trsturi
demografice ale depersonalizrii cuprind incidena de dou ori mai
mare la femei i predominana la persoane sub 40 de ani (Nemiah,
1989). Depersonalizarea tranzitorie poate aprea ca reacie la evenimente care pun viaa n pericol, cum ar fi accidentele i bolile grave
(Gabbard i Twemlow, 1984; Noyes et aL, 1977; Steinberg, 1991). Poate
exista o valoare de supravieuire n dezvoltarea unui clivaj ntre Sinele
observator i Sinele participativ ntr-un moment de criz, aa nct
292
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
persoana n cauz s aib detaarea necesar pentru a se gndi cum s

ias ,din acea situaie periculoas.
Depersonalizarea este relativ rar ca boal n stare pur i devine,
mai frecvent, un simptom asociat cu alte afeciuni, cum ar fi schizofrenia, TID, dep re sia sau tulburrile de anxietate (Ne mi ah, 1989).
Experiena depersonalizrii, ca simptom nsoitor sau nu, este de obicei
neplcut i mobilizeaz afecte precum anxietatea, panica i senzaia de
gol. Este resimit patologic, bizar, ca un vis i i face adesea pe cei
care o triesc s se adreseze medicului (Gabbard i Twemlow, 1984).
Depersonalizarea are o evoluie cronic n aproape jumtate din cazuri,
dar poate varia mult n termenii gradelor de disfuncionalitate produse
la indivizi (Steinberg, 1991).
Comorbiditatea pare s fie ceva obinuit la pacienii cu tulburare de
depersonalizare. ntr-un studiu efectuat pe 30 de pacieni, prevalena
pe durata vieii a depresiei majore i a fobiei sociale a fost de 53% pentru
fiecare afeciune n parte (Simeon et al., 1997). A fost remarcat i o
prevalen pe via a tulburrii de panic de 37%. Tulburrile de Axa II
sunt i ele frecvente la aceti pacieni, 30% avnd tulburare de
personalitate evitant, 27% borderline i 23% obsesiv-compulsiv. n
lotul total de pacieni, 60% au prezentat cel puin o tulburare de
personalitate.

Dei etiologia depersonalizrii rmne neclar n
cele mai multe cazuri,

psihodinarnice inspirate din situaiile de tratament s-au artat
Lltile clinic. Rosenfeld (1947/1966) a vzut depersonalizarea ca aprare
impotriva impulsurilor primitive distructive i a anxieti10r persecutorii
provenind din poziia schizoid-paranoid. Blank (1954) privea depersona1izarea ca aprare mpotriva anxietii primitive cu origine n furia oral
si n deprivarea oral. Stamm (1962) a mers n direcia lui Rosenfeld i Blank
in privina aspectelor profund regresive ale depersonalizrii ca aprare.
~acobson (1959) a observat c identificrile inacceptabile sunt refuzate prin
r egarea prii indezirabile a Eului. Sarlin (1962) a mprtit vederile lui
~acobsoni a subliniat faptul c depersonalizarea poate reflecta un conflict
irltre prinii pacientului, conflict internalizat sub forma a dou aspecte
: onflictuale ale copilului. Arlow (1966) a vzut depersonalizarea ca mijloc
d.efensiv de atribuire a impulsurilor interzise, ntr-o situaie periculoas,
Sinelui participativ, care este perceput ca strin de Sinele observator. n acest
fel, conflictul periculos este vzut ca avnd loc mai degrab ntr-un strin
i ect n interiorul Sinelui.
Aceast dorin de a lua distan fa de o situaie periculoas care
..!ltr n conflict cu identificarea predominant a Eului poate fi foarte
explicaiile
o. Tulburrile disociative
293
...--
gritoare n situaiile n care depersonalizarea apare n contextul

abuzului n copilrie.
Dra R era o femeie de 19 ani aflat n tratament psihiatric pentru suicidalitate

automutilante incontrolabile. Fusese implicat n relaii sexuale
incestuoase cu tatl ei vitreg de la vrsta de 8 ani, care ncetaser recent. Ea acuza
frecvent momente de depersonalizare i a putut identifica originile acesteia la vrsta
de 8 ani, cnd a nceput acea relaie sexual. Cnd tatl vitreg voia s aib relaii
sexuale cu ea, anxietatea creat de contactul sexual era att de mare, nct se vedea
ntr-o poziie detaat, undeva n camer, observnd actul sexual ca spectator.
Propriul corp i prea ireal, ca un "manechin de cauciuc".
Dei depersonalizarea ncepuse n aceste circumstane incestuoase, ea a fost
curnd generalizat la orice situaie n care stresul i anxietatea erau mari, cum ar
fi fost certurile din familie la masa de sear. Pe la vrsta de 19 ani, aceasta a devenit
o stare cronic, n care pacienta se simea ireal i moart n cea mai mare parte a
timpului. i fcea tieturi pe brae pentru a se simi uurat de aceast stare de
depersonalizare. Durerea tieturilor era preferabil stranietii pe care o tria.
Funcia defensiv a depersonalizrii drei R poate fi definit n forma unei
re asigurri interioare: "Nu eu triesc abuzul sexual. Nu este corpul meu, pentru c
eu sunt acum n afara lui, n alt parte a camerei i privesc ce i se ntmpl unei
persoane strine". Relaiile sexuale cu tatl ei vitreg puteau fi atribuite atunci unui
Sine ru, degradat, care era clivat i nu fcea parte din ea. Era, de asemenea, capabil
s se apere mpotriva propriei plceri instinctuale inerente n gratificarea dorinei
oedipale i a triumfului asupra mamei ei.
cronic i tendine
Literatura arat c pacienii cu tulburare de depersonalizare au rate

ale traumei n copilrie ceva mai mari dect subiecii nonpsihiatrici din
grupul de control (Simeon et aL, 1997), dar, spre deosebire de dra R, ei
tind s fie mai puin traumatizai dect pacienii care sufer de alte
tulburri disociative. Cu toate acestea, depersonalizarea este frecvent
descris n momentele n care pacienii abuzai n copilrie i amintesc
detalii ale traumei lor. Comparnd 49 de subieci cu tulburare de
depersonalizare cu 26 de subieci sntoi, Simeon et al. (2001) au
remarcat c abuzul emoional n copilrie poate juca un rol n patogeneza tulburrii de depersonalizare. Au descoperit c trauma interpersonal din copilrie ca tot era nalt predictiv pentru depersonalizare
ca simptom i ca boal. Abuzul emoional a prut s fie cel mai
important factor predictiv.
10.3.2
Consideraii
Discuiile
faptului
294
despre tratament trebuie s nceap cu recunoaterea

depersonalizarea tranzitorie sau normal are nevoie de ceva
psihodinamic
m ai puin dect de reasigurare. n unele cazuri d e depersonalizare

cronic, pacienii care s-au obimuit cu boala nu vor simi n mod
deosebit nevoia de tratament (Steinberg, 1991; Torch, 1981). Dac
depersonalizarea este secundar unei boli mai importante, de fond,
ameliorarea clinic a bolii de baz dup un tratament adecvat poate
:-ezolva i problema depersonalizrii .
Din pcate, tulburarea de depersonalizare ca afeciune de prim linie
2 te de obicei refractar la tratament. ntr-un studiu efectuat pe 117
subieci care au ndeplinit criteriile pentru tulburare de depersonalizare,
Simeon et al. (2003) au observat c boala era refractar att la o varietate
"::e medicamente, ct i la psihoterapie. Dei cei mai muli pacieni care
x afl n psihoterapie semnaleaz o ameliorare n alte aspecte ale vieii
, r, nu manifest n general o scdere semnificativ n simptomele de
-epersonalizare. Cu toate acestea, terapia dinamic este uneori util,
a'utndu-i s identifice precipitanii imediai i semnificaiile lor.
_...,}ectele negative, interaciunile sociale percepute ca amenintoare i
~, esul sunt factori comuni care duc la accentuarea simptomelor
Simeon et al., 2003). Aceti factori pot fi explorai, iar adaptarea
_acienilor la boal poate fi ca i examinat. Atunci cnd identificrile
:. nflictuale intr n aciune, se pot purta discuii productive despre
ul n care aceste identificri reflect stresul din familia de origine.
urrile
disociative
295
11. Parafiliile si
sexuale
, disfunctiile
,
11.1 Parafiliile
Puine tulburri psihiatrice sunt ncrcate cu att de multe conotaii
morale precum parafiliile. A determina c un individ este deviant n
aria sexualitii implic stabilirea unei norme clare pentru comportamentul sexual. Cine va stabili aceste norme? Trebuie oare ca psihiatria
s fie gardianul moral al comportamentului sexual? Pot fi oare folosii
termeni ca deviaie sexual, perversiune sau chiar parafilie fr s sune
peiorativ?
Evoluia definiiei activitii perverse reveleaz gradul n care
nosologia psihiatric oglindete societatea din care eman. n contextul
unei culturi care a vzut sexualitatea normal n termeni relativ nguti,
Freud (1905/1953) a definit activitatea sexual ca fiind pervers n
funcie de criteriile urmtoare: 1) se focalizeaz pe regiunile nongenitale
ale corpului; 2) nlocuiete mai degrab dect coexist cu practica
standard a actului sexual genital cu un partener de sex opus; 3) tinde
s fie practica sexual exclusiv a individului. Freud a observat c urme
de perversiune pot fi gsite virtual n oricine al crui incontient a fost
subiectul explorrii psihanalitice.
De la articolul timpuriu al lui Freud, atitudinile culturale despre
sexualitate au suferit schimbri dramatice. Cum sexualitatea a devenit
o arie legitim pentru studiul tiinific, a devenit aparent faptul c
cuplurile "normale" se angajeaz ntr-o varietate de comportamente
sexuale. Relaiile oral-genitale, de exemplu, au devenit larg acceptate
ca un comportament sexual sntos. Similar, homosexualitatea i actul
sexual anal au fost retrase de pe lista activitilor perverse.
Scriitorii psihanalitici au confirmat n mod repetat observaia lui
Freud c exist un nucleu pervers latent n noi toi (Chasseguet-Smirgel,
1983; Mc-Dougall, 1980, 1986; Stoller, 1975, 1985). Astfel, o atitudine de
mai mult acceptare n legtur cu sexualitatea pervers a nsoit
progresele psihanalitice. Mc-Dougall (1986) a evideniat faptul c fan-
296
Glen
~ele perverse se gsesc cu regularitate n orice comportament sexual

- , t, dar tind s produc puine probleme, deoarece nu sunt resimite
fund compulsive. Ea a sugerat folosirea termenului neosexualitate
::- ~ rru a reflecta natura inovatoare a practicii i investiia intens a
_ r;':idului n urmrirea ei. Ea a subliniat c clinicienii trebuie s fie
- atici cu pacienii care resim! aceste cereri sexuale ca necesare pentru
' __ ravieuirea lor emoional. In viziunea ei, termenul de perversiune
-~ :rebui rezervat pentru cazurile n care o persoan i impune dorinele
- onale unui partener care nu dorete s se implice n scenariul sexual
~ acelui individ sau care seduce un individ fr discernmnt, cum ar
un copil sau un adult cu handicap mintal (Mc-Dougall, 1995).
Stoller (1975, 1985) a susinut o definiie ngustat a activitii
~nerse. Referindu-se la perversiune ca la "forma erotic a urii" (1975,
:' J), el a afirmat c cruzimea i dorina de a-l umili i degrada pe
:ropriul partener sexual sunt determinanii cruciali care determin dac
comportament este pervers. Din aceast perspectiv, intenia
~dividului este o variabil critic n definirea perversiunii. Pe msur
.::e viziunea sa a evoluat, Stoller (1985) a adugat o alt dimensiune
acestei definitii.
, Recunoscnd c n excita tia
, sexual normal exist o
:.rrm de ostilitate i o dorin de a umili, el a tras concluzia c
, timitatea este un factor critic de difereniere. Un individ este pervers
:clumai atunci cnd actul erotic este folosit pentru a evita o relaie
emoional intim pe termen lung cu o alt persoan. Invers, comporta1llentul sexual nu este pervers atunci cnd este n serviciul stabilirii unei
relatii intime stabile.
~tr-un efort de a evita judecata n definiia sa a parafiliilor,
"JSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) sugereaz
imitarea termenului la situaiile n care sunt folosite obiecte nonumane,
in care umilina i durerea efectiv sunt provocate siei sau partenerului,
sau n care sunt implicai copii sau aduli neconsimtori. Pentru a trata
cu continuum-ul dintre fantasm i aciune, DSM-IV-TR a dezvoltat un
spectru de severitate. n formele "uoare", pacienii sunt destul de
tulburai de nevoile lor sexuale parafilice, dar nu acioneaz conform
lor. n gradele "moderate" de severitate, pacienii i traduc nevoile n
aciuni, dar doar ocazional. n cazurile "severe", pacienii acioneaz
repetat conform nevoilor lor parafilice. n final, ntr-un efort de a fi mai
tiinific i mai puin peiorativ, DSM-IV-TR folosete termenul parafilie
mai degrab dect perversiune sau deviaie.
Dei intenia DSM-IV-TR este admirabil, Stoller (1985) a obiectat c
a schimba termenul oficial din perversiune n parafilie (care a aprut n
DSM-III-R [American Psychiatric Association, 1987]) a fost o ncercare
greit de a "aseptiza" perversiunile. Perversiunea, n viziunea sa, este
util exact deoarece are conotaii dezgusttoare i de pcat: "Perversiunea este att de peiorativ. Miroase a pcat, acuzaie, sete de rzbunare
11. Parafillile si
, disfunctiile
, sexuale
297
i act de dreptate. Are caracterul su absolut. n ea, Dumnezeu i agenii
pe pmnt lovesc cu fulgerul u (p. 4).

Stoller a argumentat pentru pstrarea termenului de perversiune,
deoarece un sentiment de a pctui este o cerere preliminar pentru ca
o activitate pervers s creeze excitaie erotic. Deoarece ambele puncte
de vedere au merite, cei doi termeni sunt folosii alternativ n acest
capitol.
si

Etiologia parafiliilor rmne n mare parte nvluit n mister. Problemele psihologice joac n mod evident un rol crucial n determinarea
alegerii parafiliei i n semnificaia subiacent a actelor sexuale.
nelegerea psihanalitic a luminat mult adncurile ntunecate ale
psihicului pervers. Totui trebuie s notm n mod adecvat i modest
c modelele psihodinamice pot s arunce lumin asupra semnificaiei
unei perversiuni fr s stabileasc n mod necesar o etiologie definitiv
(Person, 1986).
Viziunea clasic a perversiunilor este profund nrdcinat n teoria
pulsiunilor. Freud (1905/1953) credea c aceste tulburri ilustreaz cum
instinctul i obiectul sunt desprite unul de cellalt: uPare probabil c
instinctul sexual este n prim instan independent de obiectul su
(p. 148). Mai mult, el a definit perversiunile parial prin contrast cu
nevrozele. n acestea din urm, simptomele nevrotice reprezint o
transformare a fantasmelor perverse refulate. n perversiuni totui,
fantasmele devin contiente i sunt exprimate direct ca activiti
egosintonice, aductoare de plcere . Totui Freud a descris nevrozele
ca pe negativul perversiunilor: simptomele nevrotice exau fantasme
perverse desexualizate. n viziunea clasic, perversiunile pot fi fixaii
sau regresii la forme infantile de sexualitate care persist n viaa adult
(Fenichel, 1945; Sachs, 1986). Unele rmie ale experienei infantile
sunt pstrate n contiin i sunt purttoarele ntregii sexualiti infantile prin procesul de deplasare. Un act pervers devine un procedeu fixat
i ritualizat, care este singura cale ctre orgasmul genital. n formularea
clasic (Fenichel, 1945), factorul decisiv care mpiedic orgasmul prin
actul genital convenional este anxietatea de castrare. Perversiunile
servesc astfel funciei de negare a castrrii. (Deoarece majoritatea
copleitoare a pacienilor cu parafilie sunt brbai, formulrile prezentate aici presupun sexul masculin).
Freud (1905/1953) a apreciat complexitatea perversiunilor, care sunt
multistratificate. El a notat, de exemplu, determinanii incontieni
multipli ai voierismului i exhibiionismului ca fee opuse ale aceleiai
monede. n munca sa clinic, el a observat c orice perversiune "activ u
u
298
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
::ra ntotdeauna nsoit de un pandant "pasiv". n formularea sa,

.:-dicul va avea ntotdeauna un nucleu masochist, pe cnd voieristul va
-T-ea dorine exhibiioniste incontiente.
Ylai recent, unii investigatori psihanalitici au tras concluzia c teoria
:-ulsiunilor singur este insuficient pentru a explica unele dintre
:antasmele i comportamentele perverse vizibile clinic i c aspectele
:-elaionale ale perversiunilor sunt cruciale pentru o nelegere cuprinz toare (Mc-Dougall, 1980, 1986; Mitchell, 1988). Dup Stoller (1975,
:985), esena perversiunii este o conversie a "traumei infantile ntr-un
::riumf adult" (Stoller, 1975, p . 4). Pacienii sunt condui de fantasmele
=or de a rzbuna traumele umilitoare din copilrie cauzate de prinii
lor. Metoda lor de rzbunare este de a-i dezumaniza i a-i umili pe
~ artenerii lor n timpul actului sau fantasmei perverse. Bergner (2002)
a observat c la indivizii compulsivi sexual scenariile preferate i au
tipic originea n experienele de degradare din copilrie. Fantasmele
excitante sexual ale unor asemenea indivizi sunt menite s aduc
yindecarea din degradarea timpurie i s duc la renaterea lor
personal. Din nefericire, scenariile devin standarde imposibile pe lng
care relaiile actuale plesc prin comparaie. De aceea, dorina de a
depi degradarea nu este niciodat mplinit.
Activitatea sexal pervers poate fi, de asemenea, o fug de relaiile
de obiect (Mitchell, 1988). Multe persoane cu parafilii s-au separat i
individuat incomplet de reprezentrile intrapsihice ale mamelor lor.
Drept urmare, ele simt c identitatea lor ca persoan separat este
constant ameninat de fuziunea cu sau de ncorporarea lor de ctre
obiectele interne sau externe. Expresia sexual poate fi singurul
domeniu n care i pot afirma independena. Pe cnd Stoller (1975,
1985) vedea perversiunile ca expresii ale dorinei de a umili, Mitchell
(1988) le-a neles ca pe o sfidare a influenei copleitoare a figurii
materne interne. Un aspect al uurrii resimite de pacienii parafilici
dup ce au acionat conform dorinelor lor sexuale este sentimentul de
triumf asupra mamei dominatoare din interior.
Mc-Dougall (1986) a observat alte semnificaii relaionale de obiect ale
neosexualitilor. Ea a sugerat c, comportamentul sexual se nate dintr-o
matrice complicat de identificri i contraidentificri cu prinii notri.
Fiecare copil este implicat ntr-o dram psihologic incontient care ia
natere din dorinele i conflictele erotice incontiente ale prinilor. Drept
urmare, natura obligatorie a oricrei neosexualiti este programat de
scenariile parentale internalizate de ctre copil. n viziunea lui
Mc-Dougall, comportamentul sexual deviant poate funciona parial
pentru a proteja obiectele introiectate de agresiunea pacientului prin
punerea n act a dramei incontiente "scrise" de ctre prini.
Kohut (1971, 1977) a oferit o perspectiv de tip psihologie a Sinelui
asupra funciei perversiunilor. n viziunea sa, activitatea pervers
11. Parafiliile si
, disfunctiile
, sexuale
299
implic
o ncercare disperat de a restaura integritatea i coeziunea

, Sinelui n absena rspunsurilor de tip obiect al Sinelui empatic din
partea altora. Activitatea sau fantasma sexual poate s-I ajute pe
pacient s se simt viu i intact cnd este ameninat de abandon sau de
separare. Comportamentul pervers n timpul psihoterapiei sau analizei
poate astfel s fie o reacie la eecurile n a fi empatic ale terapeutului,
ducnd la o ntrerupere temporar a matricei Sine-obiect al Sinelui
stabilite ntre pacient i terapeut (Miller, 1985). n viziunea lui Kohut
(1977), manifestrile comportamentale ale perversiunilor sunt fenomene
secundare: "Dup dispariia unitii psihologice primare (fuziunea
empatic cu obiectul Sinelui cutat insistent), pulsiunea apare ca un
produs de dezintegrare; pulsiunea este atunci nrolat n ncercarea de
a reface fuziunea pierdut (i deci repararea Sinelui) prin mijloace
patologice, adic, aa cum este pus n act n fantasmele i aciunile
pervers ului" (p. 128).
Dei nu era o adept a psihologiei Sinelui, Mc-Dougall (1986) a
observat, de asemenea, o team profund de pierdere a identitii sau
a sentimentului Sinelui ca fiind nucleul multor activiti perverse. Unele
practici sexuale sau obiecte sexuale devin ca un drog pe care pacientul
l folosete pentru a "trata" un sentiment de moarte interioar i o fric
de autodezintegrare. La aceti pacieni, Mc-Dougall a observat un
proces de internalizare defectuoas care i mpiedica s foloseasc
obiectele tranziionale n copilrie n timpul eforturilor de a se separa
de figurile materne.
Goldberg (1995) a extins viziunea psihologiei Sinelui asupra perversiunilor. El credea c sexualizarea este o ncercare de a repara un defect
structural al Sinelui care este legat de o incapacitate de a organiza i a
resimi stri emoionale dureroase. El a legat perversiunea i de un clivaj
vertical n interiorul personalitii ntre partea "eu n realitate" i un
sector repudiat care este vzut ca responsabil pentru iniierea i promulgarea actelor perverse. Totui Goldberg a subliniat i c generalizrile
n legtur cu temele psihodinamice n perversiune nu pot fi garantate,
deoarece o larg varietate de mecanisme dinamice pot fi implicate n
orice scenariu sexualizat particular.
Autori ca Mitchell, Mc-Dougall, Kohut i Goldberg au pavat calea
spre o nelegere mai larg a perversiunii care este mai mult n domeniul
reprezentrilor Sinelui i obiectului dect n cel al sexualitii pure.
Ogden (1996) a sugerat c pacienii stabilesc un mod pervers de relaionare ca o cale de a evada dintr-o experien de moarte psihologic . .
Ei pun n act o dram desemnat s prezinte o impresie fals c ei sunt
de fapt n via n puterea lor de a excita mai degrab dect amorii i
goi. Parsons (2000) a observat c comportamentul pervers se nate
dintr-o inabilitate n a tolera "alteritatea" unei persoane separate.
Pacientul se angajeaz ntr-un scenariu pervers ca o aprare mpotriva
300
psihodinamic
unei alte persoane ca fiind complex, real ~i diferit de sin~

Perversiunea implic un mod de relaionare care evit o co:-exiune autentic cu cealalt persoan ~i folose~te puterea pentru a
~duce, a domina sau a exploata cealalt persoan fr recunoa~terea
adevrat a sa i a altuia ntr-o relaie intim . Muli astfel de pacieni
:-esimt intimitatea ca periculoas sau mortal n timpul copilriei i ~i
:- etrec viaa evitnd-o. Cei care prezint infantilism sau sindromul
. ebeluului adult (Pa te i Gabbard, 2003) pot s se mbrace ca bebeluii,
ot s poarte scutece i s acioneze ca i cum ar fi un copil n sperana
de a-i fora pe ceilali s intre ntr-un rol cvasimatern care, n mod
evident, nu ine cont de subiectivitatea celeilalte persoane.
nelepciunea clinic tradiional a sugerat c perversiunile sunt rare
la femei. Acest punct de vedere este n schimbare n ultimii ani ca
rezultat al cercetrii empirice i al observaiei clinice care demonstreaz
c fantasmele perverse sunt de fapt comune la femei. ntr-un studiu
cuprinztor al perversiunilor feminine, Louise Kaplan (1991) a evideniat c clinicienii au e~uat n a identifica perversiunile la femei, deoarece
ele implic mecanisme dinamice mai subtile dect sexualitatea mai
evident a perversiunilor brbailor. Actele sexuale izvorte din parafiliile feminine implic teme incon~tiente de separare, abandon i pierdere. De exemplu, unele femei care au fost abuzate sexual n copilrie
adopt un stereotip exagerat de femeie sexy ntr-un efort de a se rz
buna pe brbai ~i a se asigura pe sine de feminitatea lor.
nainte de a lua n discuie mecanismele dinamice ale parafiliei
fiecrui individ, ar trebui menionat c motivele pentru preferina
individual pentru o fantasm sau un act pervers mai mult dect pentru
altele rmn obscure. De asemenea, diferite parafilii coexist frecvent
n aceea~i. persoan. Dej vjzjunea tradiional asupra perversiunii a
susinut c individul pervers este fixat asupra unui tip de scenariu
sexual, un studiu a 561 de brbai care au cerut evaluare i tratament
pentru parafilie a gsit c mai puin de 30% dintre subieci (excluzndu-i pe transsexuali) au limitat comportamentul lor deviant doar la
o perversiune (Abel et al., 1988). Unii indivizi vor trece n mod secvenial de la o parafilie la alta. ntr-un raport care a studiat rezultatele
dup 40 de ani, Lehne i Money (2000) au descris un brbat de 65 de
ani care, n tinereea lui, s-a angajat n travestism parafilic. n timp, el a ,
trecut la pedofilie ~i n cele din urm la infantilism prelungit.
a gam larg de diagnostice psihiatrice ~i de niveluri de organizare
a personalitii pot fi prezente la un individ parafilic. Perversiunile au
fost observate, de exemplu, la pacieni psihotici, la cei cu tulburri de
personalitate i la pacieni nevrotici sau relativ intaci. Sexualitatea
pervers polimorf se gse~te frecvent la pacienii cu organizare de
personalitate de tip borderline (Kernberg, 1975). Parafiliile care implic
cruzime manifest fa de alii sunt frecvent prezente la pacienii cu
-
-imirii
~ ui.
11. Parafiliile
i dlsfunciile
sexuale
301
tulburare de personalitate antisocial. Astfel, nelegerea psihodinamic

a oricrui pacient individual implicat ntr-o activitate sexual pervers
nseamn >i o nelegere atent despre cum perversiunea interacioneaz
cu structura de caracter subiacent a pacientului. De exemplu, pacienii
cu organizare nevrotic pot folosi o activitate parafilic pentru a facilita
potena genital, pe cnd pacienii aproape de limita psihotic pot folosi
aceeai activitate pentru a nltura sentimentul de disoluie a Sinelui
(Person, 1986).
Exhibiionismu/ ~i
voierismu/
Expunndu-i
public organele genitale n faa unor femei sau fete

se asigur pe sine c nu este castrat (Fenichel,
1945; Freud, 1905/1953). Reacia de oc produs de aciunile sale l ajut
s fac fa anxietii de castrare i i d un sentiment de putere asupra
sexului opus. Stoller (1985) a evideniat c actele exhibiioniste urmeaz
tipic o situaie n care infractorul s-a simit umilit, fiind frecvent n
puterea unei femei. n schimb, exhibiionistul i rzbun umilire a prin
ocarea unor femei strine. Mai mult, expunerea organelor sale genitale
l face capabil pe brbat s-i regseasc un sens al valorii i o identitate
masculin pozitiv. Aceti brbai reveleaz frecvent o insecuritate
profund n legtur cu masculinitatea lor. Stoller (1985) a observat c
anxietatea de castrare nu reflect complet motivaia pentru actul exhibitionist.
n viziunea lui, amenintarea
"este cel mai bine pus n termeni
,
,
de identitate; deoarece umilirea este despre anxietatea existenei ,
ameninare la nucleul identitii de sex" (p. 20). Exhibiionitii simt
frecvent c ei nu produc nici un impact asupra nimnui din familia lor,
i astfel ei trebuie s recurg la msuri extraordinare pentru a fi
observai (Mitchell, 1988). Fiecare act exhibiionist poate fi, prin urmare,
o ncercare de a ntoarce o situaie traumatic din copilrie.
Faa cealalt a exhibiionismului - voierismul- implic i o violare
a intimitii unei femei strine, un triumf agresiv, dar secret asupra
sexului feminin. Fenichel (1945) a legat tendinele voieriste de o fixare
la scena primitiv din cop ilrie, n care copilul fie e martor, fie aude
prea mult din actul sexual al prinilor. Aceast experien traumatic
timpurie ar putea provoca anxietatea de castrare a copilului i apoi s-I
determine s repun n act scena tot mereu ntr-o ncercare de a stpni
activ o traum re simit pasiv. Fenichel a id~ntificat, de asemenea, o
component agresiv n actul de a privi, conceptualizndu-l ca pe o
deplasare a dorinei de a fi direct distructiv fa de femei, cu scopul de
a evita vinovia. Chiar pacienii care nu sunt nclinai ctre activiti
voieriste manifeste pot s arate derivate comune, cum ar fi curiozitate
i anxietate n legtur cu privitul. Unii pacieni sunt chiar refractari n
strine, exhibiionistul
302
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psi ho d inamic
a arunca o privire n cabinetul terapeutului lor de team c acea curiozitate a lor va fi interpretat ca distructiv sau c vor vedea ceva
interzis. Mitchell (1988) a observat c exhibiionismul i voierismul au
o nsuire esenial tipic pentru toate perversiunile: "o dialectic ntre
suprafa i adncime, ntre vizibil i secret, ntre disponibil i reinut"
(p.111).
Sadismu! i masochismu!
Persoanele care au nevoie de fantasme sau de aciuni sadice pentru
a dobndi gratificare sexual ncearc frecvent incontient s inverseze
scenariile din copilrie n care ei erau victima unui abuz fizic sau sexual.
Fcndu-i pe alii s suporte ceea ce li s-a ntmplat lor n copilrie, se
rzbun i c'tig n acelai timp un sentiment de control asupra
traumei din copilrie. Stoller (1991) a gsit c un procent destul de mare
din membrii cluburilor sado-masochiste care practicau neparea
corpului cu scop ornamental ("body piercing") fuseser spitalizai cnd
erau copii i fuseser injectai continuu pentru tratarea bolilor lor din
copilrie. Pacienii masochiti care au nevoie de umilire i chiar de
durere pentru a atinge plcerea sexual pot, de asemenea, s repete
experiene de abuz din copilrie. Fenichel (1945) a crezut c pacienii
masochiti fac un sacrificiu - acceptnd "un ru mai mic" n locul
castrrii. Ei pot s fie i ferm convini c merit s fie pedepsii pentru
dorinele lor sadice conflictuale. n unele cazuri, aceti pacieni se apr
mpotriva anxietii de separare supunndu-se abuzului. Ei sunt
frecvent convini c o relaie sadomasochist este singura form disponibil de relatie
, de obiect: o relatie
, abuziv este mai bun dect nici o
relaie.
Sadismul i masochismul sunt unice n faptul de a fi singurele

perversiuni clasice care sunt cunoscute c apar cu regularitate la ambele
sexe (Person, 1986). Dei masochismul a fost legat n mod stereotip de
femei, forme mute de fantasme sadice i masochiste se gsesc n mod
regulat la aproape oricine. Practicile homosexualilor brbai i povestirile prostituatelor femei sugereaz chiar c activitile sexuale masochiste pot fi mai obinuite la brbai. Sacher-Masoch, scriitorul austriac
din secolul al XIX-lea de la care deriv termenul, era, de fapt, un poet
al masochismului masculin. Orice excitaie sexual poate fi legat
ntr-adevr de dorine agresive (Stoller, 1985). Pacienii care vin la
psihoterapie sau la psihanaliz cu inhibiii sexuale destinuie frecvent
fantasme sexuale cu mare coninut sadic i care i mpiedic s se
implice sexual cu alte persoane.
n termeni de relaie, sadismul se dezvolt frecvent dintr-o relaie de
obiect intern particular n care obiectul retras i distant necesit un
11. Parafiliile i disfunciile sexuale
303
pentru a-i fi nfrnt rezistena la reprezentarea coresa Sinelui (Mitchell, 1988). Similar, predarea de tip masochist
poate fi o punere n act a unei relaii de obiect intern n care obiectul va
rspunde Sinelui doar cnd este umilit.
Din perspectiva psihologiei Sinelui, comportamentul masochist este
un efort nebunesc pentru a restaura un sim de a fi n via sau de
autocoeziune. Dei aparent auto distructiv, masochismul poate fi resimit
de ctre pacient ca avnd o funcie de autorestaurare. Stolorow et al.
(1988) au raportat tratamentul unei paciente de 19 ani, foarte tulburat,
care i-a cerut n mod repetat terapeutului s o loveasc. Ca rspuns la
ntrebrile insistente ale terapeutului despre motivul pentru care ar dori
ca el s-o loveasc, ea a scris: "Durerea fizie este mai bun dect moartea
spiritual" (p. 506). n absena abuzului i durerii fizice provocate de
alii, aceast pacient simea c ea nu exista i nu era legat de nimeni.
Aceti autori au observat c pacienii masochiti i organizeaz frecvent
ntreaga via pentru a ndeplini nevoile prinilor lor. Drept rezultat,
experiena lor afectiv intern devine distant i indisponibil deoarece
a fost sacrificat n serviciul prinilor lor.
Dezvoltarea internetului a dus la apariia unor organizaii sociale
active ale persoanelor i cuplurilor care se legitimeaz frecvent ca
. "SDSM". n plus de sadism i masochism, aceste iniiale se refer la
formele de cuplu de tip sclavie / disciplin i dominaie / supunere. Unii
pot s prefere s fie legai i controlai, pe cnd alii caut pedeapsa n
mod activ. Frecvent, durerea este ndurat n serviciul unui mod de
relaionare. n unele relaii de cuplu, cei supui pot s se bucure pur i
simplu de predarea autoritii partenerilor dominani, astfel nct s li
se spun ce s fac n toate domeniile vieii. n acest sens, durerea poate
s nu fie scopul cel mai important. Organizaiile au furit reguli pentru
practici sigure i consensuale, cum ar fi s nu fie lsat un partener singur
i s existe o comunicare clar cnd o activitate a mers prea departe,
astfel nct s poat fi oprit. Majoritatea indivizilor angajai n acest tip
de relaie de cuplu consensual nu caut tratament psihiatrie.
efort n
for
punztoare
Fet;~;smul
Pentru a realiza excitarea sexual, fetiitii au nevoie s foloseasc

un obiect inanimat, frecvent un articol de lenjerie feminin, sau un
pantof, sau o parte negenital a corpului. Freud a explicat iniial
fetiismul ca lund natere din anxietatea de castrare. Obiectul ales
drept feti reprezint simbolic "penisul femeii", o deplasare care l-a
ajutat pe fetiist s nving anxietatea de castrare. Urmnd premisa c
atunci cnd brbatul contientizeaz existena organelor sexuale ale
femeii i crete frica de a-i pierde propriile sale organe genitale i de a
304
psihodinamic
eveni precum o femeie, Freud a crezut c aceast simbolizare inconti

ent explic apariia relativ frecvent a fetiismului. De asemenea, el a
':olosit aceast formulare pentru a-i dezvolta conceptul asupra clivajului
Eului (Freud, 1940/1964) - n mintea fetiistului coexist dou idei
contradictorii: negarea castrrii i afirmarea castrrii. Fetiulle reprezint pe amndou.
Dei Greenacre (1970, 1979) a vzut i ea anxietatea de castrare ca
fiind central n nelegerea fetiismului, ea a susinut c acesta i are
originea n tulburri pregenitale mai timpurii. Interaciunile traumatice
cronice din primele cteva luni de via pot astfel s fie instrumentele
care produc fetiismul. Din cauza unor probleme severe din relaia
mam-sugar, copilul este incapabil s fie linitit de mam sau de
obiectele tranziionale. Pentru a avea simul integritii corp orale,
copilul are nevoie atunci de un feti, de ceva "dur ntr-un mod asigurtor, rezistent, cu forma de neschimbat, i n a crui durat poate avea
ncredere" (Greeriacre 1979, p. 102). Aceste tulburri pregenitale sunt
reactivate mai trziu cnd copilul sau adultul de sex masculin este
preocupat de integritatea genital. n esen, Greenacre a vzut fetiul
functionnd
ca un obiect tranzitional.
,
,
Kohut (1977) a susinut o viziune oarecum similar despre fetiism,
dei formulat n termeni de psihologie a Sinelui. El a descris un pacient
brbat a crui copilrie a fost caracterizat de indisponibilitatea traumatic a mamei sale. Pacientul i-a fcut un feti din chiloii si, care i-au
servit drept substitut pentru obiectul Sinelui indisponibil. n contrast
cu sentimentele acestui pacient de neputin n legtur cu mama sa, el
a putut menine un control total asupra acestei versiuni nonumane a
unui obiect al Sinelui. Astfel, ceea ce pare a fi o nevoie sexual intens
pentru un obiect fetiist poate de fapt s reflecte o anxietate sever n
legtur cu pierderea propriului sentiment al Sinelui (Mitchell, 1988).
Scrierile mai recente despre fetiism au lrgit conceptul, astfel nct
s includ fetiismul ca parte a unui spectru de fenomene care controleaz anxietatea prin conferirea magiei i iluziei unui obiect exterior
(Nersessian, 1998). Fetiismul a fost extins i dincolo de obiectele
inanimate i se crede c ar exista la femei la fel de bine ca la brbai. Mai
degrab dect s ncerce s lege fetiismul de anxietatea aprut din
cauza unui moment specific din dezvoltare, viziunile contemporane se
focalizeaz mai mult asupra nevoii Eului pentru un obiect din afar care
s controleze anxietatea. ntr-un studiu longitudinal prospectiv, Massie
i Szajnberg (1997) au descris un caz de fetiism "amputat", n care un
brbat de 30 de ani i-a amintit debutul unui feti sexual la vrsta de
cinci sau ase ani. Informaiile despre istoric i datele despre relaia
printe-sugar din arhiva cercetrii, cuplate cu amintirile istorice ale
pacientului, au adus o viziune complex i revelatoare a evoluiei unui
feti. Civa factori au fost clari implicai, inclusiv o relaie neobinuit
11. Parafiliile
i disfunciile
sexuale
305
de intens ~i excitant sexual att cu mama, ct ~i cu tatl, o capacitate

pentru o excitaie psihofiziologic puternic, dificulti de autolini~tire,
o vigilen nalt sensibil ~i suprastimulatoare din partea ambilor prini
fa de viaa psihologic a copilului ~i experiena timpurie a pierderii
tatlui timp de 10 sptmni n al treilea an de via al copilului. Aceast
traum efectiv a prut a fi contribuit la vulnerabilitatea fa de anxietate a de separare. Forma specific a feti~ului, care implica imagini de
amputaie, ar putea fi, de asemenea, legat de o ngrijitoare care avea
piciorul n ghips ~i de anxietatea biatului despre riscul ca ghipsul "s
ias afar". Massie ~i Szajnberg au speculat c, n acest caz, feti~ismul
ar putea fi legat de o form de pies posttraumatic intrapsihic.
Pedofilia
Dintre toate perversiunile, pedofilia este cea care, cel mai probabil,
poate crea sentimente de dezgust ~i dispre la cei care o trateaz. Prin
mplinirea dorinelor sale sexuale, pedofilul poate s fac un ru
ireparabil unor copii inoceni . Unele cadre conceptuale sau formulri
psihodinamice pot s-i ajute pe clinicieni s menin un grad de empatie
~i de nelegere cnd ncearc s trateze ace~ti pacieni. Conform viziunii
clasice (Fenichel, 1945; Fenichel, 1905/1953), pedofilia reprezint o
alegere de obiect narcisic - adic pedofilul vede copilul ca pe o imagine n oglind a sa ca copil. Pedofilii au fost privii ~i ca indivizi
impoteni ~i slabi care caut copii ca obiecte sexuale deoarece ei ar
opune mai puin rezisten sau ar determina mai puin anxietate
dect partenerii aduli, permindu-Ie astfel pedofililor s evite anxietatea de castrare.
n practica clinic, muli pedofili sunt gsii a avea tulburri serioase
de personalitate. Un studiu (Raymond et aL, 1999) pe pedofili ncarcerai
a gsit c 60% prezentau o tulburare de personalitate; 20% prezentau o
tulburare de personalitate narcisic ~i 22,5% prezentau o tulburare de
personalitate antisocial. Activitatea sexual cu copii prepuberi poate
s ntreasc autostima fragil a pedofilului. Similar, muli indivizi cu
aceast perversiune aleg profesii n care pot interaciona cu copiii,
deoarece reaciile idealizante ale copiilor i ajut s-~i menin privirea
pozitiv asupra lor n~i~i. n schimb, pedofilul i idealizeaz frecvent pe
ace~ti copii; astfel, activitatea sexual cu ei implic fantasme incon~tiente
de fuziune cu un obiect ideal sau restaurarea unui Sine tnr, idealizat.
Anxietatea legat de mbtrnire ~i moarte poate fi nlturat prin
activitatea sexual cu copii.
Cnd activitatea pedofilic apare mpreun cu o tulburare de
personalitate narcisic cu trsturi antisociale severe sau ca parte a unei
structuri de caracter psihopatice dare (vezi Capitolul 17), determinanii
306
psihodlnamic
incontieni
ai comportamentului pot fi strns legai de dinamica

sadismului. Cucerirea sexual a copilului este unealta rzbunrii. Pedofilii au fost frecvent ei nii victime ale abuzului sexual n copilrie (Fagan
et al. 2005), i un sentiment de triumf i de putere poate s nsoeasc
transformarea traumei lor pasive ntr-o victimizare nfptuit activ.
Puterea i agresiunea sunt, de asemenea, preocupri majore ale
pedofililor a cror activitate sexual este limitat la relaii incestuoase
cu propriii copii sau cu copiii lor vitregi. Aceti brbai se simt frecvent
neiubii de soiile lor i suscit rspunsuri de tip luare n ngrijire din
partea copiilor lor prin portretul de victime pe care i-l fac singuri
(Ganzarain i Buchele, 1990).
Pedofilii sunt frecvent difereniai dup cum prezint fixaie sau
regresie (Groth i Birnbaum, 1979; McConaghy, 1998). Pedofilul fixat
este atras sexual de persoane mai tinere din timpul adolescenei, pe
cnd pedofilul re gre sat nu arat o atracie sexual fa de persoane mai
tinere pn la vrsta adult. Pedofilii fixai i comit de obicei delicte le
asupra bieilor, pe cnd cei regresai exploateaz sexual mai mult
fetele. Cei care comit delicte asupra fetelor i comit delictele tipic n
cas ca parte a unei relaii incestuoase i tind s aib foarte puine
victime. Pedofilii fixai, care aleg bieii ca obiect al dorinei sexuale,
tind s aib multe victime i s se lege de biei care locuiesc n afara
casei. Deoarece pedofilul regresat poate s fie atras i de femei adulte,
prognosticul este mult mai bun acolo dect pentru pedofilul fixat, care
se focalizeaz n principal pe biei.
Un plan de tratament global pentru un pacient cu pedofilie trebuie
s ia n considerare comorbiditatea. Cei care molesteaz copii au fost
gsii cu cote nalte de psihopatologie (Ahlmeyer et al., 2003). Tulburrile de anx:ietate i distimia sunt obinuite la pedofili, mpreun cu
patologia grav de caracter.
Travestismul
n travestism, pacientul brbat se mbrac precum o femeie pentru
a-i crea o excitaie sexual care s duc la contact heterosexual sau la
masturbare. Pacientul poate s se comporte ntr-o manier masculin
tradiional cnd este mbrcat ca un brbat i apoi s devin efeminat
cnd este mbrcat ca o femeie. nelegerea psihanalitic clasic a travestirii implic noiunea de mam falic. Imaginndu-i c mama sa
posed un penis, chiar dac acesta nu este vizibil n mod clar, copilul
biat i nfrnge anx:ietatea de castrare. Actul travestirii poate astfel s
fie o identificare cu mama falic (Fenichel, 1945).
La un nivel mai primitiv, biatul mic poate s se identifice cu mama
lui pentru a evita anxietatea de separare. Contientizarea diferenelor
11. Paraflliile
i disfunciile
sexuale
307
genitale dintre el i mam poate s activeze anxietatea c el o va pierde

deoarece ei sunt indivizi separai. Munca clinic cu travestiii reveleaz
c, atunci cnd se travestesc, ei simt n mod obinuit un grad de fuziune
cu un obiect matern intrapsihic. Aceasta i asigur c nu sunt n pericol
de a pierde prezena linititoare din interior. Aceti brbai sunt
ntotdeauna heterosexuali (Person, 1986), i majoritatea sunt altminteri
bine adaptai. ntr-un studiu pe 188 de brbai travestii (Brown i colab.,
1996), travesitii au fost imposibil de distins de brbatul mediu la testele
de funcionare sexual, de personalitate i de suferin emoional.
Aceti indivizi caut rar ajutor psihiatric. Pe de alt parte, brbaii
transsexuali i cei cu tulburare de identitate de sex a~ mult mai multe
simptome psihiatrice, o pulsiune sexual mai redus i o imagine
corporal mai srac dect travesti ii. Dei travestiii sunt de obicei
destul de convini c ei sunt heterosexuali i brbai, unii pot s se
prezinte la clinic pe la jumtatea vieii, convini c au devenit transsexuali. Nu se crede c indivizii din aceste cazuri sunt transsexuali
adevrai care necesit o schimbare de sex chirurgical, deoarece
comorbiditatea transsexualismului i a travestismului este considerat
ca fiind foarte rar (Bower, 2001
11.1.2
Consideraii
Pacienii cu parafilii sunt cazuri notoriu de greu de tratat. Dup muli

ani, ei au dezvoltat o soluie erotic atent lucrat la problemele lor i ei
sunt rareori interesai n a renuna la ea (McDougall, 1986). De ce ar dori
cineva s opreasc o practic ce aduce mult plcere? Majoritatea
perversiunilor sunt egosintonice; doar pacieni excepionali care sufer
din cauza simptomelor lor caut n mod voluntar tratament. Persoanele
cu fetiuri i vd n general fetiismul ca nefiind nimic mai mult dect
o idiosincrazie personal - n mod cert nu un simptom psihiatric
(Greenacre, 1979). Ei caut tratament n mod tipic pentru alte motive,
i fetiul apare n cursul terapiei sau al analizei.
Marea majoritate a pacienilor parafilici vin la tratament sub presiune. O criz conjugal poate s aduc un travestit n atenia clinic
sub ameninarea divorului. n cazurile de voierism, exhibiionism i
mai ales de pedofilie, presiunile legale impun frecvent tratamentul ca
o condiie pentru eliberarea de prob sau ca o alternativ la ncarcerare.
nfiarea la tribunal poate fi iminent, astfel nct pacientul va trece
prin cerinele de tratament pentru a "arta bine" la tribunal i pentru a
influena judectorul s renune la orice acuzaie. n majoritatea cazurilor de parafilie, primul lucru de fcut este de a clarifica situaia legal.
Clinicianul poate decide s amne o decizie asupra unui tratament pe
termen lung pn dup rezolvarea cazului n curs. Acei pacieni care
308
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodlnamic
continu s cear tratament dup ce toate problemele legale au fost

rezolvate pot s aib un prognostic mai bun (Reid, 1989).
Un alt impediment major n tratamentul pacienilor cu perversiuni
sunt reaciile de contratransfer pe care le provoac. Dac, ntr-adevr,
noi toi ne luptm cu dorine perverse incon?tiente, a?a cum au sugerat
n mod repetat Freud ?i muli alii de atunci pn acum, atunci este de
neles s presupunem c putem reaciona fa de pacienii perver?i a?a
cum am reaciona la propriile noastre impulsuri perverse. Ne simim
plini de dezgust, anxietate ?i dispre . Impulsul nostru natural este de a
rspunde punitiv - de a moraliza, de a certa, de a predica ?i de a face
ce putem pentru a "extermina" perversitatea. Dm napoi cu oroare la
ideea cuiva care ar da fru liber unor asemene.a impulsuri cnd noi
n?ine le controlm cu atenie. Totu?i putem s simim o plcere
voieristic n a asculta povestirile detaliate ale activitilor sexuale ale
pacienilor no?tri (Fagan et al., 2005). O alt tendin contratransferenial este coluziunea cu evitarea de ctre pacient a perversiunii prin
discutarea altor aspecte ale vieii lui. Clinicienii pot evita propriile lor
sentimente de dezgust ?i dispre prin evitarea ntregii arii a patologiei
sexuale. Cu unii pacieni - pedofili, mai ales - unii terapeui pot simi
c ei pur ?i simplu nu pot fi eficieni din cauza urii lor intense contratransfereniale. In aceste cazuri, cel mai bine este s trimitem pacientul
altcuiva.
Un ultim motiv de dificultate n tratamentul persoanelor cu perversiuni este psihopatologia asociat . Un studiu pe 113 brbai condamnai
pentru delicte sexuale (Dunsieth et al., 2004) a gsit c 85% aveau o
tulburare de uz a substanei ?i 56% ndeplineau criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial. Fantasmele ?i comportamentul pervers sunt destul de dificil de schimbat oricum, dar atunci cnd starea
pacienilor este complicat de dependena chimic serioas sau de
patologia de caracter antisocial, prognosticul devine ?i mai rezervat.
Rmne foarte controversat dac tratamentul parafiliilor, mai ales al
celor care implic pedofilia ?i alte delicte, este cu adevrat eficient (Hall,
1995; Marshall ?i Pithers, 1994; McConaghy, 1998; Prentky et al., 1997;
Rice et al., 1991). De?i unele studii sunt ncurajatoare, validitatea instrumentelor de evaluare a rezultatelor este foarte problematic. Folosirea
ratei recidivismului, a?a cum este msurat prin nregistrarea arestrilor,
ese o plas deas. Deoarece observarea permanent a pedofililor, de
exemplu, este imposibil, cercettorii nu pot fi siguri dac ace?tia
continu sau nu s acioneze conform impulsurilor lor de a abuza copii.
Marea majoritate a cercetrilor asupra eficacitii tratamentului la
parafilici a fost realizat pe cei care au comis delicte sexuale (Fagan et
al., 2005). Majoritatea delictelor sexuale totu?i nu sunt expresia parafiliei.
Mai mult, majoritatea parafiliilor determin mai degrab n mod primar
o preocupare n interiorul individului afectat, dect s duc direct la
11. Parafiliile si, disfunctiile

, sexuale
309
delicte sexuale criminale. Prin urmare, populaia deformat care este

implicat n cercetrile empirice asupra parafiliilor duce la mari
dificulti n a determina care tratamente sunt eficiente ~i pentru ce
persoane cu parafilie. Nu suntem nc ntr-un punct n care s putem
spune c un tratament psihoterapeutic specific este eficient n mod unic
pentru o anumit parafilie sau pentru toate tipurile de parafilie (Fagan
et al., 2005).
Majoritatea programelor de tratament implic modele integrate care
sunt croite individual pentru pacient. Exist literatur psihanalitic ~i
psihoterapeutic substanial despre tratamentul unor forme de parafilie (Fogel ~i Myers, 1991; Goldberg, 1995; Kaplan, 1991; McDougall,
1980, 1986, 1995; Person, 1986; Rosen, 1964, 1979; Stoller, 1985). Pe lng
folosirea abordrilor psihodinamice, sunt folosite frecvent ~i terapia
cognitiv-comportamental, recondiionarea comportamental ~i prevenirea recderilor, ~i ele s-au dovedit utile cu unii pacieni. Scopurile
tratamentului cuprind n general a-i asista pe pacieni n dep~irea
negrii lor ~i a-i ajuta s dezvolte empatie pentru victime; identificarea
~i tratarea excitaiei sexuale deviante; identificarea deficitelor n aria
social ~i a capacitilor inadecvate de a face fa; ncercarea de a trata
distorsiunile cognitive; ~i dezvoltarea unui plan cuprinztor de prevenire a re cderii care cuprinde evitarea situaiilor n care este probabil
ca pacientul s fie tentat.
In tratamentul contemporan al multor parafilii, mai ales n situaiile
n care a fost comis un delict sexual, psihoterapia este combinat cu o
medicaie care reduce testosteronul. Cel mai frecvent folosite sunt
ciproteron acetat, Depo-Provera, Depo-Lupron sau triptorelin (Berlin et
al., 1995; Rosler ~i Witztum, 1998). Totu~i unii dintre ace~ti ageni au
efecte secundare serioase, cuprinznd producia . sczut de sperm,
rspunsul hiperinsulinemic la ncrcarea cu glucoz, c~tigul n
greutate, nodulii mamari, fenomenele tromboembolice ~i supresia
corticosuprarenal. Exist ~i posibilitatea unui risc crescut de carcinom
hepatic (Briken et al., 2001). Drept rezultat, unii au ncercat s foloseasc
ageni mai benigni, cum sunt inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei ~i agoni~tii hormonului de eliberare a luteinei.
Tratamentele psihoterapeutice
Psihoterapia expresiv-suportiv individual cu accentuare expresiv
poate fi metoda preferat de tratament n unele cazuri de parafilie, dar
expectaiile unui terapeut trebuie totu~i s fie modeste. De~i muli
pacieni vor avea c~tiguri considerabile n capacitatea de a avea relaii
de obiect ~i n funcionarea Eului, tendinele lor perverse subiacente pot
fi modificate ntr-un grad mai mic. n general, acei pacieni cu un nivel
310
psihodinamic
nalt al organizrilor de caracter au o evoluie mai bun dect cei cu

nivel de organizare borderline (Person, 1986).
Similar, acei pacieni care au o inteligen orientat psihologic, care
au un grad de motivaie, care sufer din cauza simptomelor lor ;;i care
sunt curio;;i n legtur cu originile simptomelor lor au mai multe 9anse
s evolueze mai bine dect cei crora le lipsesc asemenea caliti .
Anumite probleme apar tipic cnd persoanele parafilice sunt tratate
prin psihoterapie psihodinamic. Ace9ti pacieni rareori doresc s se
focalizeze asupra perversiunii ns 9 i 9i de multe ori susin activ c nu
mai este o problem pentru ei. De9i psihoterapeuii trebuie s trateze
tulburrile asociate cu parafilia, ei trebuie 9i s confrunte pacientul cu
aceast negare de la nceput. O sarcin terapeutic este de a integra
comportamentul pervers cu sectorul central de funcionare al personalitii pacientului, astfel nct s poat fi discutat mpreun cu restul
vieii pacientului. Clivajul vertical n personalitatea pacientului poate
s dea na9tere la fenomene de transfer paralele, dar distincte. Fiecare
transfer va produce un contratransfer corespunztor, implicnd frecvent
o form de coluziune cu perversiunea. Goldberg (1995) a sugerat c
terapeutu1 trebuie att s recunoasc comportamentul ca esenial pentru
supravieuirea emoional a pacientului, ct 9i s priveasc comportamentul pervers ca pe ceva ce trebuie neles 9i diminuat. El a notat c
n aceast privin clivajul vertical din transfer se ntlne9te cu o reacie
corespunztoare de clivaj la terapeut.
O alt dilem frecvent ntlnit n psihoterapie se centreaz n jurul
evitrii unei nuane punitive fa de activitatea pervers a pacientului.
Majoritatea statelor au legi care i cer terapeutului s ncalce confidenialitatea dac o activitate pedofilic este descoperit n timpul
tratamentului psihiatric. Chiar separat de consideraiile legale ~i etice,
este probabil ca acest comportament pervers s trezeasc reacii foarte
dezaprobatoare n terapeui. Pacienii sensibili detecteaz frecvent lupta
terapeutului pentru a se nfrna s fie punitiv. Pacienii inteligeni pot
s exploateze aceast lupt contratransferenial, acuzndu-l pe terapeutullor de a fi dur 9i crud din cauza focalizrii pe simptomul pervers.
Pacienii pot 9i evita s discute simptomul, scond n schimb n
eviden sentimentele lor de ru9ine, de jen 9i de umilin.
Dac pacientul poate s- 9 i nfrng rezistena iniial n a forma o
alian terapeutic n serviciul nelegerii simptomului pervers, atunci
att pacientul, ct 9i terapeutul pot s nceap s caute nelesurile incon9tiente ale simptomului 9i funciile sale n personalitatea pacientului.
Majoritatea parafiliilor opereaz ntr-un context al relaiilor de obiect
fr 9tirea pacientului. Muli pacieni cu parafilii resimt fantasmele 9i
comportamentul lor ca esenial nonpsihologice 9i nu sunt contieni de
conexiunile dintre simptomele 9i strile lor emoionale - sau dintre
simptomele 9i evenimentele lor de via - care pot s creasc nevoia
11. Parafiliile si disfunctiile

- , sexuale
311
lor pentru simptome. Mult din efortul terapeutului trebuie astfel

orienteze spre explicarea acestor conexiuni.
se
DI S, un student la colegiu de 22 de ani, a fost spitalizat dup ce a fost arestat

pentru c se expusese n faa shldentelor din campus. Sttea n maina sa n parcarea
dormitorului femeilor cu organele genitale expuse. Pe msur ce studentele treceau
pe lng el, unele se uitau n main i reacionau ocate, ceea ce-l excita n mod
substanial. n timpul spitalizrii sale scurte, dl S a fost de acord s nceap
psihoterapia, dar a fost de fapt un particip~nt dificil. El i-a spus terapeutului su c
ruinea i depresia legate de arestare i spitalizare l vor opri s mai recurg vreodat
la-exhibiionism. Prefera s foloseasc terapia pentru a vorbi despre alte probleme,
cum ar fi problemele cu autostima i cu nvatulla colegiu.
Terapeutull-a confruntat pe pacient cu aceast negare i a sugerat c problema
exhibiio nismului nu dispruse pur i simplu deoarece fusese spitalizat. Dup
externarea din spital, dl S a continuat s se lupte cu impulsurile exhibiioniste,
cedndu-Ie ocazional. De fiecare dat cnd raporta asemenea impulsuri n terapie,
terapeutul su l invita la reflecie asupra posibililor factori precipitani ai
impulsurilor sau ai aciunilor sale. Dl S prea perplex n mod autentic pe msur
ce i cerceta memoria pentru a gsi evenimente sau sentimente anterioare. -Dorina
de a se expune pe sine era att de integrat n identitatea.lui, nct el nu se gndea
la ea ca avndu-i originea ntr-un context afectiv sau relaional.
Odat, dup ce dl S se expusese, terapeutul su i-a atras atenia c episodul de
expunere apruse imediat dup ce o femeie tnr ntlnit la o or de curs l
refuzase cnd ii ceruse s ias cu el. DI S a recunoscut c se simise respins i umilit
i c ar putea nelege posibilitatea c a se expune pe sine era o expresie a mniei i
rzbunrii sale cnd femeile refuzau s-i rspund. El a nceput s observe un
pattern de impulsuri exhibiioniste crescnde de fiecare dat cnd nregistra un refuz
sau o respingere din partea oricrei femei fa de care avusese intenii romantice.
Cu ajutor din partea terapeutului, dl S a fost n stare s lege mnia sa fa de femei
de resentimentul su profund fa de mama sa pentru c se ntorsese la lucru cu
program integral n afara casei cnd dl S avea doi ani.
Cnd terapia a nceput s ating aceste aspecte sensibile ale relaiilor dl S cu
femeile, el a prsit brusc tratamentul. Totui, civa ani mai trziu, el i-a scris
terapeutului su, comunicndu-i c gsise cheia pentru a-i nfrnge impulsul de a
se expune. Dei tendina lui exhibiionist nc l mai bntui a din cnd n cnd,
reuise s-o controleze predndu-i sie i cum s "nvee s iubeasc femeile". El
descoperise, printr-o relaie pozitiv cu o femeie tnr, c unele femei chiar ineau
la el. I-a mulumit terapeutului pentru c l ajutase s vad c distorsiona
sentimentele pe care femeile le aveau pentru el. Cnd a realizat c femeile nu l
resping automat pentru c era brbat, el s-a simit mai puifl nfricoat n preajma
lor i mai puin obligat s se rzbune pe ele prin activitatea exhibiionist .
Terapia marital poate fi critic pentru tratamentul cu succes al

parafiliilor. O criz conjugal poate precipita cererea de tratament a
312
psihodinamic
pacientului n primul rnd. Terapia marital poate frecvent s ajute la

descoperirea cum activitatea pervers reflect dificultile sexuale i
emoionale din diada marital. Poate, de asemenea, s uureze
sentimentele nejustificate de vinovie i de responsabilitate ale soiei
pentru acest comportament i poate, n schimb, s faciliteze nelegerea
faptului c ea este mai degrab parte a rezolvrii lui dect parte a cauzei
lui (Kentsmith i Eaton, 1978). O explorare a dezacordului marital poate
s reveleze i c parafilia este un container sau un "ap ispitor", care
abate atenia de la alte arii mai problematice din cstorie (Reid, 1989).
Ca urmare, clinicienii trebuie s fie creativi n folosirea soiei pacientului
ca pe un terapeut adjuvant n cazurile refractare de parafilie. De exemplu, un brbat care nu rspundea la un numr de tratamente pentru
exhibiionismullui a fost n stare s-i controleze simptomul doar cnd
soia lui a fost de acord s-I duc cu maina oriunde se ducea. n
cazurile de travestism, principalul scop al tratamentului poate fi s-o
ajute pe soia pacientului s accepte c este improbabil s se schimbe
comportamentul de travestism i s-o asiste n a deveni mai tolerant n
ceea ce privete nevoia soului ei de a purta haine femeieti.
n cazurile de pedofilie care apar n contextul incestului, terapia
familial este de obicei o parte integral a planului global de tratament.
Mamele sunt complice n mod tipic n aceste aranjamente incestuoase,
fiind oarbe la dovezile evidente ale relaiei sexuale tat-fiic (sau
ocazional tat-fiu) . Aceste mame au crescut frecvent drept copii parentificai care nu au primit niciodat ngrijirea de care au avut nevoie n
copilrie fiind prea ocupate s aib grij de propriii lor prini i frai
(Gelinas, 1986). Ele tind s se cstoreasc cu brbai dependeni, cu
mari nevoi, ca o continuare a tendinei lor de a-i ngriji pe alii. Din
cauza unor sentimente cronice de neglijare, este probabil ca, ntr-o
asemenea familie, mama s fie foarte ambivalent n legtur cu a crete
copii, i cnd vin copiii, ea poate s se simt copleit i, prin urmare,
s-i neglijeze souL Pe msur ce mama i tatl se nstrineaz tot mai
mult, tatl se ntoarce ctre unul dintre copii - de obicei fata cea mare
- pentru ngrijire, ducnd la o a doua generaie a modelului de copil
parentificat. Acest copil este predispus s se simt rspunztor s ncale
papucii mamei, i cnd parte a acestei responsabiliti nseamn s-i
satisfac sexual propriul tat, poate s-i subordoneze propriile nevoi
i drepturi nevoilor lui. Ea exist pentru a satisface nevoile altora.
ntr-adevr, terapia familial n cazurile de incest reveleaz frecvent c
victima l protejeaz pe vinovat i i menine loialitatea fa de eL
Terapia familial eficient necesit o atenie deosebit fa de aceste
mecanisme psihodinamice. Loialitatea victimei fa de vinovat trebuie
s fie recunoscut i respectat. Este, de asemenea, util s ne concentrm
pe dorina tatlui de relaionare i de conectare emoional mai mult
dect pe sexualitate sau perversiune (Gelinas, 1986). Victimele incestului
11. Parafiliile
i disfunciile
sexuale
313
povestesc frecvent c singura cldur pe care au primit-o vreodat n

familia lor de origine a fost din partea tatlui. Epuizarea resurselor
emoionale ale mamei trebuie, de asemenea, abordat empatic, i
terapeutul trebuie s susin capacitile Eului ei. Terapeutul care
abordeaz familia identificndu-i i cutnd s-i pedepseasc pe cei ri
va fi ntmpinat cu o rezisten masiv - membrii familiei vor "strnge
rndurile" pentru a exclude un atacant din afar care nu apreciaz
echilibrul homeostatic din interiorul sistemului familial.
Psihoterapia dinamic de grup este o alt modalitate care a fost
utilizat eficient la pacienii cu perversiuni. Voieritii i exhibiionitii
pot s rspund bine la modalitile de grup. ntr-un studiu (Rosen,
1964),21 din 24 de pacieni s-au vindecat ori s-au ameliorat la vizitele
de control efectuate la 6- 36 de luni dup terapie. Terapia de grup
impus legal cu delincvenii sexuali, cum ar fi pedofilii, a obinut de
asemenea rezultate satisfctoare, chiar n ambulatoriu (Ganzarain i
Buchele, 1990; Rappeport, 1974). Aceste grupuri ofer un amestec de
suport i confruntare din partea altor delincveni sexuali care sunt
familiari n mod intim cu problema pacientului, exact aa cum grupuri
omogene de toxicomani i alcoolici provoac o presiune de grup pentru
a sprijini schimbarea comportamentului distructiv. Ganzarain i Buchele
(1990) au gsit c excluderea pedofililor sever tulburai - cei cu
sindrom organic cerebrat psihoze, abuz de substan, sociopatie pur
i perversiuni exclusive - poate s faciliteze identificarea unui sub grup
de pedofili care vor rspunde bine la psihoterapia de grup ' expresiv.
Dei pacienii n grupul lor de delincveni au negat frecvent responsabilitatea i au externalizat vina, muli aveau sentimente de vinovie
incontiente i un sentiment profund de ruine i umilin deoarece
fuseser descoperii. Tipic totui, aceste sentimente erau nlturate de
o rezisten considerabil la explorarea psihoterapeutic . Deoarece
tratamentul era impus legat muli dintre delincveni i-au vzut pe
terapeuii de grup ca pe ageni ai tribunalului i i-au asumat ca atare
postura de a "ndeplini pedeapsa". Acei pacieni cu grade mai mici de
sociopatie i sentimente incontiente de vinovie mai mari au fost n
final n stare s foloseasc procesul de terapie de grup pentru a nelege
c ura lor fa de femei se nscuse din dorina lor de a fi iubii. Aceast
nelegere i-a dus la un control mai mare al impulsurilor lor sexuale i
la o ameliorare general a capacitii lor de a forma relaii de obiect.
Tratamentul intraspitalicesc
Acei pacieni parafilici care sunt mai probabil s fie spitaliza i sunt
pedofilii i, ntr-un grad mai mic, exhibiionitii care sunt pur i simplu
incapabili s-i controleze comportamentul n context ambulatoriu. Multe
314
psihodinamic
din aceleai probleme de contratransfer descrise pentru tratamente le

psihoterapeutice apar i n tratamentul efectuat n spital. Negarea de
ctre pacient a perversiunii sale poate s-i fac pe membrii echipei s
se alieze cu el prin focalizarea pe alte probleme. Un exhibiionist sta n mod
tipic n holul central al seciei cu o erecie vizibil sub pantalonii lui.
Totui nici unul din echipa de ngrijire nu a raportat c ar fi observat acest
comportament pn cnd doctorul nu a evideniat c una dintre manifestrile de contra transfer cu acest pacient era o fric de a privi. Acelai
pacient sttea frecvent gol n camera sa pn cnd o asistent i fcea
vizita; el reaciona frecvent ca i cum ar fi fost surprins i indignat cnd
ea l vedea. Cnd medicul pacientului a adus n discuie acest comportament ntr-o ntrunire de grup n secie, pacientul a ncercat s capete
suport de la colegii si pacieni, acuzndu-l pe doctor c este insensibil
i crud deoarece l pune ntr-o situaie dificil n faa colegilor si.
n general, pacienii cu parafilii vor obiecta la discutarea problemelor
lor n ntruniri de grup sau ntruniri ale comunitii n ambulatoriu. Totui
cnd membrii echipei se supun cererilor de a evita problemele sexuale
n edinele terapeutice, ei se aliaz cu tendina pacientului de a trece
printr-o spitalizare ntreag fr s se ocupe de perversiunea care a
necesitat spitalizarea. Muli pedofili sunt indivizi extraordinar de alunecoi, care vor vrji ali pacieni n ncercarea lor de a evita confruntarea.
DI T, un profesor de 41 de ani, fusese implicat n activiti sexuale pedofilice
timp d e muli ani. Cnd echipa spitaliceasc a insistat ca el s menioneze activitatea
sa de abuz asupra copiilor la ntrunirea comunitii n secie, dl T s-a supus, dar
ntr-o astfel de manier, nct nu a primit nici un feedback de la nici unul dintre
ceilali pacieni. El a nceput prin a spune c el iubea copiii"i c era preocupat de
viitorul Americii. A vorbit pe larg despre iubirea lui pentru cele dou fete ale lui i
despre preocuparea lui pentru cum le-ar putea afecta spitalizarea lui. A admis
comportamentul su sexual cu copiii, dar a fcut ca acesta s sune benign. A explicat
c nu a avut activiti sexuale forate cu nici un copil i a susinut c, de fapt, tuturor
victim elor sale le-a p l cut contactul fizic cu el. A vorbit despre acest contact n
termeni de "mbriare"i "mngiere" i a susinut c s-a ntmplat ntotdeauna
n contextul unei prietenii iubitoare. Pn la sfritul naraiunii sale, ceilali pacieni
au sim patizat mult cu el. Psihiatrul care rspundea de ntrunire a ntrebat dac
cineva a fost ocat sau scrbit de comportamentul dlui T. Toi au negat o astfel de
reacie.
Pedofilii ntr-o secie de spital pot efectiv s paralizeze grupurile de

astfel nct s nu le dea feedbackurile eficiente care sunt date
altor pacieni. n plus, cei cu trsturi izbitoare de personalitate antisocial pot pur i simplu s mint, aa nct comportamentul lor pervers
nu este pus n discuie n timpul spitalizrii lor. Un astfel de pacient a
susinut n toate cele 6 sptmni ale spitalizrii sale c el fusese acuzat
pacieni
11. Parafiliile
i disfunciile
sexuale
315
pe nedrept. n ziua externrii sale, el a recunoscut n faa doctorului su

cu un chicot c de fapt a abuzat un copil, dar nu a vrut s recunoasc.
n timp ce acest pacient i mpacheta bagajul s plece din secie,
doctorul su a rmas cu un sentiment de frustrare i de neputin n a
face ceva pentru a ameliora starea pacientului.
Ali pedofili pot s conving membrii personalului medical c ei sunt
compliani la tratament, prin parcurgerea etapelor cerute de acetia. Ei
par a folosi insight-urile ctigate n psihoterapie despre originea
impulsurilor i dorinelor lor, dar n secret nu au nici un interes n a se
schimba. Ei "joac jocul" tratamentului deoarece este preferabil
n chisorii. Un pedofil care era un pacient model n timpul spitalizrii
lui a declarat c impulsurile lui pedofilice erau strict sub control la
externare. Chiar a spus c nici nu mai era excitat de copii. Dup
transferul lui ntr-un apartament protejat dup externare, a continuat
s declare c nu mai era tulburat de dorinele lui pedofilice. Iluzia s-a
spulberat cnd poliia a eliberat un mandat de arestare pe numele lui
pentru dou cazuri de abuz asupra unui copil. Acest obicei de a mini
membrii echipei n timpul etapelor tratamentului este mult prea comun
n rndurile acestei populaii de pacieni. Unii pedofili pot, de aceea, s
evolueze mult mai bine n instituiile corecionale cu programe specializate pentru delincvenii sexuali care implic abordri de grup cu
confruntri.
11.2 Disfunciile sexuale

Tehnicile comportamentale au dominat domeniul tratamentului
sexuale timp ndelungat, bazate mult pe munca
fundamental a lui Masters i Johnson (1970) . Dup entuziasmul iniial,
au aprut studii care au raportat rezultate oarecum mai moderate
(Kilmann et al., 1986; O'Connor i Stern, 1972). Sexologii au recunoscut
c motivaia cuplurilor, starea relaiei lor conjugale i simptomele sexuale
specifice au un impact mare asupra deciziei dac tehnicile
comportamentale sunt eficiente (Lansky i Davenport: 1975). Problemele
intrinseci fazei de dorin, de exemplu, erau frecvent rezistente la terapia
sexual. Helen Singer Kaplan (1974, 1979, 1986) a dezvoltat un model
sofisticat care combin tehnicile comportamentale cu abordrile dinamice.
Mai recent, apariia unor medicamente pentru disfuncia erectil,
cum ar fi Viagra (sildenafil citrat), a schimbat drastic practica terapiei
sexuale. O anchet recent a revistelor majore din domeniu (Winton,
2001) a gsit c interesul n domeniul disfunciilor sexuale s-a deplasat
ctre disfuncia erectil masculin. Multe dintre aceste probleme sunt
disfunciilor
316
psihodinamic
uor tratabile cu medicaie, i a aprut recent un interes crescut n

tratarea femeilor cu dorin sexual hipoactiv i disfuncie orgasmic
cu bupropion cu eliberare prelungit (Modell et al., 2000; Segraves et
al.,2001).
Clinicienii tiau de mult c atunci cnd o problem sexual este
plngerea principal ntr-un interviu iniial, ea este frecvent doar vrful
aisbergului. Apariia medicaiei pentru disfuncia erectil a dus la
naterea unei varieti de probleme conjugale n cuplurile care ajunseser la un echilibru mai mult sau mai puin stabil doar cu contacte
sexuale ocazionale. Multe cupluri s-au trezit n situaia de a trebui s
renegocieze relaia lor marital pentru a ajuta la clarificarea naturii
problemelor legate de intimitate care fuseser mascate de disfuncia
erectil. Unii brbai au nceput s aib legturi extraconjugale deoarece
nu mai erau anxioi n legtur cu capacitatea lor de a atinge sau a
menine o erecie . O dat cu sprijinul acordat de celebriti agenilor
pentru disfuncia erectil la televiziune i n reviste, ei au devenit un
subiect care putea fi discutat n mod deschis. Au devenit astfel posibile
eforturi de cercetare i mai mari. Brbaii au nc un termen de circa trei
ani ntre debutul problemelor erectile i cererea de tratament din cauza
ruinii i a jenei resimite n legtur cu simptomul (Moore et al., 2003).
Indiferent dac exist cauze fizice legate de simptom, pentru muli
brbai este o lovitur n autostima lor cnd nu pot susine un act sexual.
De aceea, terapia marital i terapia individual conjugate pot fi totui
necesare, chiar dac sunt disponibile medicamente specifice. Mai mult
dect att, un procent semnificativ de brbai i de femei nu rspund la
medicamentele folosite curent pentru disfuncia sexual.

Majoritatea
disfunciilor
sexuale clasificate pot fi categorisite ca
tulburri ale dorinei, ale excitaiei sau ale orgasmului. ntr-un eantion
reprezentativ pentru probabilitatea naional de 1 749 de femei i 1410

cu vrste de 18-59 de ani (Laumann et al., 1999),43% dintre
femei i 31 % dintre brbai au raportat un anumit grad de disfuncie
sexual. Printre femei, prevalena dorinei sexuale reduse a fost de
aproximativ 22% i prevalena problemelor de excitaie a fost de 14%.
Printre brbai, prevalena ejaculrii premature, a disfunciei erectile i
a dorinei sexuale reduse au fost de 21 %, 5% i, respectiv, 5%. Terapia
sexual scurt i! sau farmacoterapia pot fi tratamentele cu raportul
cost/ eficien cel mai bun pentru indivizii i cuplurile care au dificulti
n atingerea orgasmului, dar nu au nici o psihopatologie serioas
asociat. Tulburrile asociate cu dorina i excita i a tind s fie mai
refractare la terapia sexual scurt, deoarece ele sunt ancorate n factori
brbai
11. Parafilille i disfunciile sexuale
317
psihopatologici cu rdcini mai profunde (Kaplan, 1986; Reid, 1989).

Aceast discuie se focalizeaz asupra problemelor din aceste domenii.
nelegerea psihodinamic a pacientului sau a pacientei care nu are
dorin sexual sau a pacientului care are dorin, dar este incapabil s
ating o erecie, ncepe cu o nelegere atent a contextului situaional
al simptomului. Dac pacientul este implicat ntr-o relaie intim,
clinicianul trebuie s determine dac problema dorinei sau a excitaiei
este legat n mod specific de partener sau este generalizat pentru toi
partenerii sexuali poteniali. Dificultile sexuale care sunt specifice
pentru cuplu - ca opuse celor reprezentnd dificulti intrapsihice
primare care ar aprea cu orice partener - trebuie s fie nelese n
contextul dinamicii interpersonale a diadei. Clinicienii trebuie s- 9 i
aminteasc totu9i c problemele care in de dorin, ca 9i orice alte
simptome psihologice, sunt determinate multiplu.
E9antionul de probabilitate naional din 1999 (Laumann et al., 1999)
a revelat c relaiile problematice, att n prezent, ct 9i n trecut, sunt
legate ntr-un grad nalt de disfunciile sexuale. De fapt, toate categoriile
de disfuncie sexual la femeile din acest studiu au artat asociaii
puternice cu nefericirea 9i sentimentele de satisfacie sexual 9i fizic
reduse. Tulburarea de excitaie la femei era legat semnificativ de
transformarea n victim sexual prin contactul adult-copil sau prin
contactul sexual forat. ntr-un studiu mai recent (Reissing et al., 2003),
vaginismul era, de asemenea, legat de rate mai nalte ale abuzului
sexual 9i de o schem sexual proprie mai puin pozitiv. Victimele
masculine ale contactului adult-copil au fost gsite a fi de trei ori mai
susceptibile s sufere de o disfuncie erectil fa de cei care nu au fost
victime. Victimele masculine ale abuzului sexual n copilrie erau de
dou ori mai susceptibile s sufere de ejaculare prematur 9i dorin
sexual sczut n comparaie cu subiecii din grupul de control care
nu suferiser traume n copilrie. Investigatorii au subliniat c efectele
profunde 9i pe termen lung asupra funcionrii sexuale par a rezulta
din acte sexuale traumatice la ambele sexe.
Levine (1988) a delimitat trei elemente discrete ale dorinei sexuale
care trebuie s funcioneze n sincronie pentru ca dorina 9i excitai a s
fie adecvate: pulsiunea, dorina 9i motivaia. Pulsiunea 9i are rdcinile
n biologie 9i poate fi afectat de factori fizici, cum ar fi nivelul de
hormoni, bolile medicale 9i medicamentele. Elementul dorin este mai
intim legat de factori de ideaie sau cognitivi con9tieni. De exemplu, n
prezena unei componente pulsionale normale, un individ poate s
doreasc s nu aib relaii sexuale din cauza unor prohibiii religioase
sau din cauza unei frici de a nu contacta virusul HIV. Cel de-al treilea
element, motivaia, este intim legat de nevoile relaionale de obiect
incon9tiente 9i este componenta cea mai probabil a fi punctul de
focalizare al interveniei terapeutice.
318
psihodinamic
Dup
Levine, clinicianul trebuie s evalueze toate cele trei elemente

ncerce s neleag de ce acestea nu sunt integrate ntr-un ntreg
funcional. Numeroi factori pot s interfereze cu motivaia unui
individ. Un partener din cuplu poate s aib o relaie extraconjugal i
pur i simplu soia lui s nu mai prezinte interes pentru el; un so poate
s simt un resentiment i o mnie cronic att de mare fa de cellalt,
nct relaiile sexuale s fie excluse. Problemele din relaia non sexual
a cuplului sunt probabil motivul pentru majoritatea cazurilor de inhibiie a dorinei sexuale. Distorsiunile de transfer ale unui partener sexual
pot, de asemenea, s joace un rol-cheie n tulburarea motivaiei. n multe
cupluri care intr ntr-o terapie marital sau sexual, soii se relaioneaz
incontient unul cu cellalt precum cu printele de sex opus. Cnd
aceasta se ntmpl, relaiile sexuale pot fi resimite incontient ca
incestuoase, astfel nct partenerii rezolv anxietatea asociat cu acest
tabu prin evitarea complet a sexului. Simpson (1985) a raportat un caz
de terapie sexual n care soia era foarte rezistent n a face exerciiile
prescrise. Cnd aceast rezisten a fost explorat dinamic, soia a fost
n stare s recunoasc n faa terapeutului c o parte din ea dorea ca
soul ei s eueze n terapia sexual. Ea i-a revelat teama c soul ei ar
putea deveni un "afemeiat" precum tatl ei dac i-ar recpta funcsexual normal. Aceast distorsiune de transfer a sotului
ei
tionarea
,
,
amenina s submineze succesul terapiei sexuale. Chiar indivizii singuri
n terapie sau analiz pot s aib experiena unor ataamente precum
cel de transfer fa de un partener sexual potenial, care determin
tulburri ale motivaiei.
?i
Dl U era un brbat de 25 de ani, jurist, singur, care a nceput analiza din cauza
unor probleme variate n capacitatea sa de a munci i de a iubi. Componenta
pulsional a dorinei sexuale a dlui U era integral adecvat - se masturba de cteva
ori pe zi pentru a uura tensiunea sexual intens. Componenta de voin a dorinei
era, de asemenea, intact. El aspira s aib relaii sexuale cu o femeie adecvat i
fantasma despre aceasta. Totui elementul motivaional prea s lipseasc, aa cum
a fost evideniat prin schema sa caracteristic de comportament, de fiecare dat cnd
se simea atras de o femeie. Pe msur ce vorbea despre femeie n analiz, el devenea
convins pn la lacrimi c, pn la urm, va pierde obiectul actual al dorinelor sale.
Anticiparea pierderii declana sentimente att de puternice de durere i att de
copleitoare, nct decide a s nu mai caute nici o relaie, ci s se retrag n schimb
n masturbaia solitar.
De fiecare dat cnd dl U a avut aceste sentimente de pierdere anticipat,
analistul su ncerca s stimuleze asociaii cu evenimente sau experiene de via
anterioare care ar fi putut s provoace sentimente asemntoare. Dup o perioad
considerabil de munc analitic, pacientul a nceput n sfrit s gseasc un sens
pentru sentimentele sale. Cnd pacientul avea cinci ani, tatl su fusese plecat la
rzboi pentru un an. n acest timp, dl U fusese "brbatul casei", ocupnd o poziie
11. Parafilille
i dlsfunciile
sexuale
319
special fa
de mama sa n absena rivalului su principal la afeciunea ei. Uneori,

chiar dormise cu ea n pat. Cnd tatl dlui U s-a ntors, oricum, pacientul a suferit
pierderea devastatoare a acestei relaii intime speciale cu mama sa.
Amintirea pacientului despre aceast perioad din viaa lui l-a ajutat s-i
neleag motivele pentru care nu cuta relaii sexuale. Cum i plcea o femeie, el
ncepea s simt un ataament matern de transfer. Resimind-o (la nivel incontient)
ca pe mama lui, devenea convins c i ea l va "lsa" pentru un alt brbat, aa cum
mama sa l dduse la o parte pentru tatl su. Dlui U i era team s se confrunte
din nou cu aceast durere, ceea ce l fcuse s evite relaiile sexuale. Acest insight
l-a pus pe dl U n contact i cu o anxietate de castrare considerabil. El a realizat c
era profund ngrijorat c penisul su ar putea s fie rnit n timpul contactului
sexual, o ngrijorare pe care a asociat-o n cele din urm cu frica sa de pedeaps
pentru c i luase locul tatlui n patul mamei sale.
pentru excitaia i dorina sexual este clar n

cu relaiile noastre interne de obiect. Scharff (1988) a
dezvoltat un model de relaii de obiect pentru dorina sexual inhibat
bazat pe teoriile lui Fairbairn (1952) despre dezvoltare (vezi CapitoluI 2). Fairbairn a postulat dou sisteme de "obiecte rele", Eullibidinal
i obiectullibidinal, n care Eul tnjete dup un obiect tentant, i Eul
antilibidinal i obiectul antilibidinal, n care Eul simte ur i mnie
pentru un obiect atacator, neglijent sau care abandoneaz. Obiectul
rejectant sau antilibidinal ncearc s elimine obiectul excitant sau
libidinal. n modelul lui Scharff, sistemul antilibidinal interfereaz
atunci cu excitaia sexual, care deriv din sistemullibidinal.
Aceste abstracii metapsihologice pot fi mai uor nelese prin
examinarea dezvoltrii unei relaii tipice. Indivizii sunt atrai unul ctre
cellalt ca un rezultat al activrii sistemului de obiect libidinal sau de
obiect care excit nevoia. Prin identificarea proiectiv mutual, fiecare l
privete pe cellalt ca pe obiectul excitant. Pentru a menine starea
idealizat "de iubire", fiecare trebuie s reprime obiectul antilibidinal sau
rejectant. Totui, pe msur ce prospeimea i strlucirea se duc, relaiile
de obiect reprimate ncep s ias la suprafa, mai ales cnd nevoile sunt
inevitabil frustrate . n acest punct, obiectul rejectant al sistemului
antilibidinal este proiectat n partener i excitaia sexual este contaminat
de percepia partenerului ca persecutor sau capabil de abandon.
In modelul lui Scharff, clinicienii trebuie s evalueze tulburrile
dorinei n funcie de trei arii diferite ale relaiilor de obiect externe i
interne: 1) realitile externe ale relaiei maritale curente a cuplului; 2)
lumea obiectal intern a fiecrui individ i cum afecteaz ea capacitatea
pentru intimitatea sexual; i 3) constelaia familial curent (cuprinznd copiii, prinii n vrst i ali factori) i cum afecteaz ea dorina
sexual. Scharff a observat c dorina sexual este mult afectat de
stadiul de dezvoltare al cstoriei nsi.
Capacitatea
noastr
legtur intim
320
pslhodinamic
o evaluare psihodinamic a dorinei sexuale inhibate trebuie s

recunoasc
posibilitatea ca "pacientul desemnat" s nu fie cel care are

nevoie de tratament. Helen Singer Kaplan (1988) a studiat cupluri n
care un partener este att de subtil sensibil la rejecie, nct cellalt
partener va pierde interesul n a avea relaii sexuale. n multe dintre
aceste cazuri, partenerul-femeie sufer de o tulburare de panic, iar
trire a plcerii de ctre partener este perceput ca un abandon al ei. Nici
o asigurare din partea partenerului brbat nu o va convinge pe femeie
de angajamentul su fa de ea. Kaplan a susinut c partenera aparent
"asimptomatic" poate s aib nevoie s realizeze c eforturile ei de
control l fac pe partenerul ei s se retrag din intimitatea sexual.
Pacienii cu tulburri primare, mai ales cei cu schizofrenie i trsturi
borderline severe, pot gsi proiectul de fuziune genital covritor
pentru Eul lor fragil. Factorii motivaionali la aceti pacieni care duc la
inhibarea dorinei sexuale sunt legai de strile anxioase primitive
descrise n Capitolul 9, cuprinznd anxietatea de dezintegrare, anxietatea persecutorie i o team de fuziune cu partenerul. Abstinena de la
relaiile sexuale poate astfel s apar ca un mod de a pzi integritatea
Sinelui. Teme psihodinamice specifice sunt deseori legate de experiena
orgasmului care poate fi foarte perturbatoare pentru pacienii organizai
la un nivel borderline sau psihotic (Abraham, 2002). Acestea trebuie
luate n considerare cnd formulm o nelegere complet i un plan de
tratament pentru pacienii cu disfuncie sexual.
11.2.2
Consideraii
Clinicianul care evalueaz tulburrile sexuale funcionale trebuie s

prescrie terapie sexual comportamental scurt, terapie
de cuplu, psihanaliz sau psihoterapie expresiv-suportiv, farmacoterapie sau orice combinaie ntre acestea. Deseori sunt folosite combinaii de tratamente pentru beneficii maxime. Impactul schimbrilor
n performana sexual a unui cuplu are frecvent efecte cu rsunet
ndeprtat care necesit intervenie psihoterapeutic. Medicamentele
pentru disfuncia erectil ca sildenafilul au primit mai mult atenie n
ceea ce privete potenialul lor de a tulbura echilibrul marital, dar
pacientele crora le-a fost prescris bupropion pot, de asemenea, s fie
copleite de o dorin sexual intens care este resimit ca aproape de
necontrolat uneori (Bartlik et al., 1999), iar impactul asupra unui cuplu
poate necesita i el un travaliu psihoterapeutic.
Indicaiile pentru modalitile variate de tratament pot s nu fie
ntotdeauna clare n timpul evalurii iniiale. Terapia sexual comportamental scurt are anse de succes dac un cuplu este foarte motivat,
dac nici unul dintre parteneri nu are o psihopatologie serioas, dac
decid dac s
11. Parafiliile si
, disfunctiile
, sexuale
321
fiecare partener este satisfcut n mod rezonabil n relaie i dac

disfuncia se bazeaz pe anxietatea de performan i este legat de faza
de orgasm. Cuplurile care sufer de inhibarea dorinei sexuale i sunt
n general deziluzionate n relaie pot necesita terapie marital un timp,
pentru a aborda problemele de baz din relaia lor. Dac cuplul decide
s stea mpreun dup terapia marital, atunci tehnicile de terapie
sexual pot fi recomandate ntr-un mod mai apropriat.
Cuplurile care par candidai potrivii pentru tehnicile din terapia
sexual scurt, dar care submineaz procesul prin nepracticarea exerciiilor pot avea nevoie de un tratament hibrid pe care Helen Singer
Kaplan (1979) l-a numit terapie psihosexual. n acest tratament,
terapeutul prescrie exerciii comportamentale i apoi abordeaz orice
rezistene la practicarea exerciiilor cu psihoterapie psihodinamic.
Kaplan a gsit c aceast combinaie de tehnici este critic pentru
tratamentul de succes al unor pacieni. Poriunea dinamic a acestui
tratament permite explorarea unor teme cum ar fi sentimentele intense
de vinovie ale pacientului fa de plcerea sexual. Transferurile
parentale ctre partener pot fi, de asemenea, descoperite i explorate.
In plus, muli pacieni au conflicte incontiente n legtur cu a avea
succes n orice demers - inclusiv performana sexual - , care trebuie
examinate. Kaplan (1986) a gsit i c unii pacieni pun n act
incontient rolul de "perdant" sau de "ratat" care li s-a dat n familia
lor de origine.
Pacienii cu patologie sever de caracter sau conflicte despre
sexualitate profund nrdcinate ar trebui tratai prin psihanaliz sau
psihoterapie expresiv-suportiv (Kaplan, 1986; Levine, 1988; Scharff,
1988). Uneori aceste probleme revin la suprafa doar n timpul unei
evaluri prelungite n terapia sexual (Scharft 1988). Unii pacieni pot
s nu fie convini de necesitatea psihoterapiei intensive individuale
pe termen lung pn cnd nu au ncercat metode scurte i le-au gsit
ineficiente. Terapia sexual prelungit i permite, de asemenea,
terapeutului s ajung la o viziune mai profund asupra relaiilor de
obiect interne ale fiecrui membru al cuplului. Aa cum este descris
n seciunea asupra terapiei maritale i familiale axate pe relaiile de
obiect n Capitolul 5, terapeutul "conine" diferitele identificri
proiective de la ambii soi. Terapeuii care sunt deschii la acest proces
pot diagnostica modele problematice de relaii de obiect n cuplu prin
"experiena la prim mn". Totui, cnd exist un conflict nevrotic
profund nrdcinat n legtur cu sexualitatea sau cnd exist o
patologie sever de caracter, terapia sexual va exacerba frecvent
aceste probleme (Lansky i Davenport, 1975). Exerciiile prescrise cu
focalizare pe senzaii vor fora cuplul s se confrunte cu probleme care
sunt de obicei evitate din cauza felului n care a fost organizat relaia
lor. Mai ales n cazurile n care exist o istorie de traum sexual,
322
psihodinamic
prescrierea terapiei sexuale poate fi resimit ca o form de traum

prin ea nsi i poate avea efecte antiterapeutice cu rsunet adnc
asupra cuplului.
Dna V era o femeie casnic de 46 de ani care a intrat n terapie sexual cu soul
din cauza lipsei ei totale de interes fa de relaiile sexuale. Dup cteva edine
neproductive, terapeutul sexual a trimis-o pe dna V s urmeze o psihoterapie
expresiv-suportiv individual. S-a simit uurat cnd l-a vzut pe psihoterapeutul
su individual pentru prima dat, deoarece a realizat c nu va fi "forat s aib
relaii sexuale" cu soul su.
Ea a descris relaia sa marital ca implicnd un rol de ngrijire pentru ea care
nu-i adusese nici o mulumire din partea soului. El se pensionase cu 4 ani nainte
i i petrecea acum zilele stnd prin preajma casei i uitndu-se la televizor. Ea nu
era fericit cu relaia lor, dar el prea a fi puin interesat n a o schimba. Ea s-a criticat
n mod repetat, spunnd c nu merita o via mai bun dect cea pe care o avea.
Cnd acest model de autodenigrare i de resemnare i-a fost evideniat de ctre
terapeut, dna V a mrturisit c de fiecare dat cnd se simise bine n viaa ei fusese
"terminat". A dat numeroase exemple, inclusiv moartea unuia dintre copiii ei,
pentru a ilustra cum fusese ntotdeauna pedepsit pentru orice sentimente pozitive
pe care le avusese despre evenimente din viaa sa.
Dei dna V a vorbit despre o gam larg de subiecte n psihoterapia ei, a refuzat
n mod constant s menioneze ceva despre sexualitatea ei sau despre problemele
sexuale care o aduseser la tratament n primul rnd. Terapeutul a nceput s se
simt ca i cum ar obliga-o s fac fa problemelor ei sexuale. Cnd a ntrebat-o cu
delicatee despre ele, ea a rspuns ca unui violator, simindu-se violat i rett
gndu-se n tcere. Terapeutul i-a folosit sentimentele de contra transfer pentru a
diagnostica o relaie intern cu obiectul care fusese externalizat n psihoterapie. El
i-a spus dnei V: "Prei c reacionai ca i cum v- a traumatiza cu ntrebrile mele
despre sexualitate. Repet oare aceasta o traum legat de sex din trecutul
dumneavoastr?". Dna V s-a prbuit i a recunoscut plngnd un istoric de traum
sexual timpurie n minile unui unchi. S-a deschis mai mult i n legtur cu prima
ei cstorie, explicnd c avusese un numr de legturi extraconjugale care au dus
la dou avorturi ilegale. Fusese ntotdeauna "fetia tatei", i se ntreba dac nu-l
cutase pe tatl su n toate aceste legturi. Acest insight a fost cuplat cu o
contientizare a faptului c se oprise n a mai avea legturi extraconjugale cnd tatl
su murise n urm cu vreo 18 ani. Tatl ei fusese implicat n unele dintre
problemele ei maritale care apruser din cauza promiscuitii ei, i el pruse foarte
tulburat de infidelitatea ei fa de so. Ea chiar a speculat c acest comportament al
ei promiscuu din prima cstorie ar fi putut s cauzeze moartea tatlui. Cu
interpretri din partea terapeutului, dna V a nceput s neleag c sacrificiul de
sine i devotamentul ei dezinteresat n a avea grij de so erau o form de reparaie
psihologic pentru rul pe care credea c i-l fcuse tatlui ei. ncepea, de asemenea,
s neleag c i refuzase plcerea sexual ca s se pedepseasc pentru
promiscuitatea ei i pentru cele dou avorturi.
su
11. Parafiliile si disfunctiile

, sexuale
323
Cazul dnei V ilustreaz cum probleme sexuale profund nrdcinate

pot fi egosintonice, deoarece ele satisfac unele nevoi psihologice. Muli
pacieni cu disfuncii sexuale sunt de fapt convini c nu ar trebui s
simt plcere sexual, aa c ei investesc n a-i menine simptomatologia. Tratamentul disfunciilor sexuale este o arie a psihiatriei
ncrcat cu nalt valoare. Clinicienii trebuie s-i tempereze nevoia
contratransferenial de a vindeca cu respect pentru dreptul pacientului
de a alege un model particular de adaptare sexual. Helen Singer
Kaplan (1986) a observat c unele femei care eueaz n atingerea
orgasmului raporteaz totui relaii sexuale satisfctoare; asemenea
femei nu caut de obicei tratament pentru dis funcia sexual. n plus,
muli celibatari din proprie voin din ordinele religioase duc viei
fericite i productive. n final, clinicienii trebuie s aib n minte c,
pentru unii pacieni, un simptom sexual nu este nimic mai mult dect
un bilet de intrare la psihoterapie. Odat admii, aceti pacieni devin
mai interesai de alte domenii ale vieii lor i simptomele sexuale i
pierd semnificaia.
324
pslhodinamic
12. Tulburrile datorate utilizrii

de substante
, si
, tulburrile
de comportament alimentar
n acest capitol, iau n discuie dou categorii diagnostice care implic

simptome autodistructive distincte. Abuzul de substan este definit prin
ingestia de substane chimice care poate s duc la adicie, la probleme
fizice care s amenine viaa I la o mulime de probleme emoionale.
Tulburrile de comportament alimentar sunt definite prin supraalimentare,
eliminare voluntar a alimentelor i nfometare. Ambele grupuri de
tulburri prezint o problem complex pentru clinicienii psihodinamici: care este rolul abordrilor dinamice n tulburri care necesit
controlul simptomului ca un pas major al efortului terapeutic? n unele
locuri, nelegerea psihodinamic este considerat irelevant pentru
managementul adiciei i al tulburrilor de comportament alimentar.
Totui un volum considerabil de literatur clinic i de cercetare
sugereaz altceva.
12.1
Tulburrile
datorate utilizrii de substane
Deoarece psihiatrii psihodinamici se simt deseori frustrai n eforturile lor de a trata pacieni alcoolici, ei pot s abandoneze sau s evite
astfel de eforturi. Recderea este obinuit, i interpretrile motivaiilor
incontiente par a avea frecvent puin impact asupra comportamentului
nsui de consum de alcool. Modelele psihodinamice ale alcoolismului
sunt privite cu scepticism att de profesionitii sntii mintale, ct i
de societate n general.
Alte dou modele - modelul moral i modelul de boal - beneficiaz de mult mai mult sprijin (Cooper, 1987). Modelul moral i vede
pe indivizii alcoolici ca purtnd responsabilitatea complet pentru
12. Tulburrile datorate utilizrii de substane ~i tulburrile de comportament alimentar
325
alcoolismullor. Din acest punct de vedere, persoanele alcoolice sunt

indivizi hedoniti interesai doar de propria lor plcere, fr nici o
considerare pentru sentimentele altora. Acest model i are rdcinile
n credina religioas fundamentalist conform creia alcoolismul este
un semn de josnicie moral . Eecurile voinei sunt legate strns de
noiunea de pcat, i pedeapsa prin sistemul legal este privit frecvent
ca modul apropriat de a trata cu indivizii alcoolici. Eliminarea comportamentului de consum de alcool este o problem care ine de
nvingerea voinei slabe, pentru ieirea din aceast situaie dificil prin
efort propriu.
Succesul Alcoolicilor Anonimi (AA) i al altor programe cu dou
sprezece trepte au dus la popularitatea crescnd a modelului de boal
a abuzului de substan . Spre deosebire de modelul moral, aceast
paradigm elibereaz persoana dependent de substan de responsabilitatea pentru boala ei. Aa cum o persoan diabetic nu este considerat responsabil pentru diabetul su, individul alcoolic nu este
considerat responsabil pentru alcoolism. Persoanele dependente de
substan sunt vzute ca avnd o dispoziie inerent la adicia la
substane exogene; factorii psihologici sUnt irelevani. Dei acest model
a aprut ca rspuns la reaciile moralizatoare i la tratamentul inuman
al persoanelor alcoolice, el a ctigat recent sprijin din studiile genetice
ale tulburrilor corelate cu utilizarea de substan. Chiar cnd sunt
crescui separat de prinii lor alcoolici, aceti copii au un risc crescut
de a deveni alcoolici ca aduli (Goodwin, 1979; Schuckit, 1985). Studiile
pe gemeni la perechile de sex att masculin, ct i feminin (Kendler et
al., 1992; Prescott i Kendler, 1999) sugereaz c factorii genetici joac
un rol major n dezvoltarea alcoolism ului, cu influene similare pentru
abuzul de alcool i dependena de alcool. Cercetrile din ce n ce mai
sofisticate asupra factorilor genetici i de mediu sugereaz c exist
riscuri genetice specifice pentru tulburrile datorate utilizrii de
substan n plus fa de influenele de mediu (Kendler et aL, 2003; Rhee
et al. 2003).
Un sprijin suplimentar pentru modelul de boal a venit de la studiul
prospectiv al lui Vaillant (1983) asupra pacienilor alcoolici de sex
masculin de-a lungul ntregului curs al vieii lor adulte. El a gsit c
dezvoltarea eventual a alcoolism ului nu poate fi prezis din
experienele adverse din copilrie sau chiar din profilurile psihologice
ale acestor subieci ca aduli tineri. Singurul factor de ncredere de
predicie al alcoolismului la adult a fost comportamentul antisocial.
Vaillant a tras concluzia c depresia, anxietatea i alte caracteristici
psihologice frecvent asociate cu persoanele alcoolice erau mai mult
consecine dect cauze ale tulburrii.
Modelul moral este aplicat mai mult consumatorilor de drog dect
persoanelor alcoolice, n mare parte totui din cauza suprapunerii
326
Glen
extinse dintre comiterea de delicte i abuzul de drog. Mult din controversa asupra rspunsului apropriat la problema naional a drogurilor
se refer la ntrebarea dac persoanele dependente sunt controlate mai
bine prin abordrile punitive orientate legal sau prin abordrile
terapeutice orientate medical. Modelul de boal i grupurile de autoajutor asociate lui au avut mai puin succes cu consumatorii de droguri,
aa cum a evideniat Vaillant nsui (1988), din cauza diferenelor
aparente fundamentale ntre persoanele alcoolice i consumatorii de
multiple droguri care necesit abordri difereniate. A vnd n vedere
aceste diferene eseniale, seciunea urmtoare examineaz pe rnd
nelegerea psihodinamic a persoanelor alcoolice i a consumatorilor
de droguri.
12.1.1
Abordri
psihodinamice ale acoolismului
Abordarea AA a problemei alcoolismului a fost foarte eficient n

tratamentul multor cazuri individuale. Dei organizaia AA nsi
promoveaz modelul de boal, metodele sale se adreseaz nev oilor
psihologice i faciliteaz modificri durabile ale structurii personalitii
(Mack, 1981). Abstinena este obinut ntr-un context interpersonal n
care persoanele alcoolice pot avea experiena unei comuniti de colegi
de suferin interesai i plini de grij. Aceste figuri grijulii pot fi
internalizate n aceeai manier n care este internalizat un psihoterapeut, i ele o pot asista pe persoana acoolic n managementul afectului,
controlul impulsului i n alte funcii ale Eului, aa cum ar face i un
psihoterapeut. Prin urmare, modelul psihodinamic poate s faciliteze
nelegerea unora dintre schimbrile aduse de abordarea AA (Mack,
1981).
Pentru multe persoane, schimbrile psihologice ncurajate de AA i
abstinena asociat cu angajarea fa de idealurile ei i participarea
regulat la ntlniri reprezint un tratament suficient. Clinicianul
sensibil psihodinamic, nelegnd valoarea acestei abordri, trebuie s
aib buna judecat de a lsa lucrurile aa. Experiena clinic a artat
totui, n mod repetat, c AA nu este potrivit pentru toi pacienii cu
alcoolism. Se pare c este mai bun pentru cei care pot accepta ideea c
ei nu au control asupra consumului lor de alcool i au deci nevoie s se
predea unei "puteri mai mari" i pentru cei care nu sufer de o alt
tulburare psihiatric. Frances et al. (2004) au subliniat c unii pacieni
cu fobie social, evitare general, dezgust la adresa spiritualitii i
reacii negative puternice la grupuri n general pot opta pentru
psihoterapie psihodinamic individual ca o alternativ.
Majoritatea experilor n alcoolism ar fi de acord c alcoolismul este
o tulburare eterogen cu o etiologie multifactorial (Donovan, 1986).
12. Tulburrile datorate
utilizrii
de
substane i tulburrile
327
Ceea ce merge pentru un pacient poate s nu mearg pentru un altul,

i toate tratamentele sunt nconjurate de controverse. O trecere n revist
a studiilor tratamentului (McCrady i Langenbucher, 1996) a sugerat c
tratamentele specifice par a avea o eficien difereniat cu diferite
grupuri de pacieni. Nici un tip de terapie nu e considerabil mai bun
dect alt tip de terapie. ntr-un proiect naional sponsorizat de Institutul
Naional de Studiu al Abuzului de Alcool i al Alcoolismului (Proiectul
Grupului de Cercetare MATCH 1997), au fost comparate trei tipuri de
terapie: terapia cognitiv-comportamental, terapia de facilitare n 12
trepte pentru pregtirea subiecilor pentru angajamentul fa de AA i
terapia de cretere a motivaiei avnd drept scop ameliorarea capacitii
i voinei de schimbare a comportamentului de consum de alcool. n
ansamblu, toate cele trei tratamente au avut rezultate rezonabil de bune,
i nici unul nu a avut mai mult succes dect altul. Est~ clar c nici un
tratament nu este definitiv, iar clinicienii trebuie s abo:rHeze individual
fiecare pacient i s fac o evaluare psihiatric atent nainte de a
dezvolta un plan de tratament croit individual.
Din pcate, modelul de boal a promulgat "depsihologizarea"
alcoolismului. Concluziile trase de Vaillant (1983) sunt n conflict cu
cele bazate pe alte studii longitudinale care sugereaz c factorii de
personalitate pot fi importani pentru o nelegere a vulnerabilitii la
alcoolism (Sutker i Allain, 1988). Mai mult, concluziile lui Vaillant sunt
valabile att ct sunt valabile i instrumentele sale de msur. Dodes
(1988) a observat c metodele lui Vaillant nu sunt capabile s identifice
o trstur critic a pacienilor alcoolici - i anume tulburarea autostimei, aa cum o arat inabilitatea lor de a avea grij de ei nii.
Poate c cea mai mare dificultate a abordrii tratamentului sugerat
de Vaillant i de ali adereni strici la modelul de boal este aceea c ea
ignor eterogenitatea tulburrii. Alcoolismul nu este o entitate monolitic. De fapt, putem s ne referim cu mai mult acuratee la
"alcoolisme" (Donovan, 1986). Numeroase studii atest c nu exist o
unic "personalitate alcoolic" care s predispun la alcoolism
(Donovan, 1986; Mulder, 2002; Nathan, 1988; Sutker i Allain, 1988).
Dei numeroase studii leag comportamentul antisocial i hiperactivitatea de alcoolismul ulterior, nu s-a gsit nici o dimensiune a personalitii care s fie specific pentru vulnerabilitatea la dependena
alcoolic ulterioar (Mulder, 2002). Totui, cnd lucrezi cu un pacient
individual, variabilele de personalitate i problemele psihologice pot fi
foarte relevante. O interpretare ngust a modelului de boal poate s-i
fac pe clinicieni s ignore cum contribuie aceti factori la re cdere n
cursul bolii.
Dei nici o trstur specific de personalitate nu este predictiv
pentru alcoolism, observatorii psihanalitici au notat n mod repetat
defecte structurale, cum ar fi slbiciunea Eului i dificultatea n
328
Glen
o.
psihodinamic
meninerea
autostimei (Donovan, 1986). Att Kohut (1971), ct ?i Balint

(1979) au observat c alcoolul are funcia de a nlocui structuri psihologice care lipsesc ?i restaureaz astfel o anumit senzaie de autorespect
?i de armonie interioar. Din pcate, aceste efecte dureaz doar ct ine
intoxicaia. Khantzian (1982) a observat, de asemenea, c pacienii
alcoolici au probleme cu autostima, modularea afectului ?i capacitatea
de autongrijire. O trecere n revist a 12 studii de pacieni alcoolici la
care s-a fcut o ncercare specific de a diagnostica o tulburare de
personalitate a artat c prevalena comorbiditii tulburrilor de pe
Axa II a variat de la 14% la 78% (Corton ?i Akhtar, 1994). Recentul
Studiu Epidemiologic Naional asupra Alcoolului ?i Strilor Corelate a
realizat investigaii fa-n-fa a 43 093 de indivizi care aveau vrsta de
18 ani ?i mai mult (Crant et al., 2004). Printre cei cu tulburare actual
cauzat de consumul de alcool, 28,6% aveau cel puin o tulburare de
personalitate, pe cnd 47,7% dintre cei cu o tulburare actual datorat
consumului de drog aveau cel puin o tulburare de personalitate.
Asocierea dintre tulburrile datorate consumului de alcool sau de drog
?i tulburrile de personalitate era cople?itor de pozitiv ?i de relevant.
Att tulburrile cauzate de consumul de alcool, ct ?i cele cauzate de
drog au fost mai puternic legate de tulburrile de personalitate
antisocial, histrionic ?i dependent.
Aceste studii sunt citate nu pentru a-i convinge pe cititori c toate
persoanele alcoolice au tulburri psihiatrice coexistente sau deficite
intrapsihice preexistente, ci mai mult ca s reliefeze faptul evident c
adicia la alcool apare la O persoan. Un individ poate s dezvolte
alcoolismul ca o cale comun final a unei interaciuni complexe ntre
deficite structurale, predispoziie genetic, influene familiale, contribuii
culturale ?i alte variabile de mediu. O evaluare psihodinamic atent a
pacientului va considera alcoolismul ?i toi factorii contributori n
contextul ntregii persoane. Este de mai mare interes pentru cercettori
dect pentru clinicieni dac depresia, de exemplu, este o cauz sau o
consecin a alcoolismului sau este o stare de boal complet separat.
Cnd indivizii alcoolici nceteaz s mai bea ?i privesc napoi la
distrugerea cauzat de existena lor alcoolic, ei se confrunt frecvent
cu o mare doz de depresie. Aceast depresie ?i are originea n recunoa?terea dureroas c i-au rnit pe alii (frecvent, pe cei mai importani
pentru ei). Ei trebuie ?i s fac doliul lucrurilor (relaii, posesiuni
materiale) pe care le-au pierdut sau le-au distrus ca rezultat al comportamentului lor adictiv. Pe cnd medicaia antidepresiv poate s u?ureze
depresia, psihoterapia poate s sprijine n procesul de perlaborare a
acestor probleme dureroase. De asemenea, evaluarea ?i tratamentul
riscului suicidar trebuie s fie parte a abordrii globale a tratamentului
pacienilor alcoolici. Douzeci ?i cinci la sut dintre toate sinuciderile
apar la indivizi alcoolici ?i riscul suicidar al unei persoane alcoolice este
utilizrii
de
329
i 120 de ori mai mare fa de al unei persoane care nu este

psihic (Murphy i Wetzel, 1990). Cnd dep re sia i alcoolismul
sunt gsite mpreun, ele au un efect sinergic sau aditiv care determin
un nivel disproporionat de nalt al suicidalitii acute (Comelius et al.,
1995; Pages et al., 1997).
O alt implicaie a observaiei c alcoolismul apare la un individ este
c fiecare persoan va prefera i va accepta diferite opiuni de tratament.
Dodes (1988) nota: "Unii pacieni sunt n stare s foloseasc doar
psihoterapia, alii pot folosi doar AA i sunt i cei care vor fi mai bine
tratai cu o combinaie din amndou. Prescrierea cu acuratee a
tratamentului necesit o judecat clinic individual" (pp. 283-284).
Dei Vaillant (1981) a declarat psihoterapia ca zadarnic n tratamentul
alcoolismului, unii pacieni sunt n stare s-i menin sobrietatea doar
cu psihoterapie (Dodes, 1984; Khantzian, 1985a). Un stereotip nefericit
de "om de paie" aplicat frecvent psihoterapiei dinamice a pacienilor
alcoolici este acela c terapeutul descoper motivaiile incontiente
pentru consumul de alcool n timp ce ignor comportamentul efectiv
de consum de alcool al pacientului. Faptul c psihoterapia poate fi
folosit greit de unii pacieni i de unii terapeui nu nseamn totui
c trebuie declarat inutil ca tratament (Dodes, 1988).
Pacienii implicai n AA sunt frecvent i n psihoterapie. ntr-un
studiu, mai mult de 90% dintre alcoolicii abstineni implicai n AA care
au fcut psihoterapie au gsit c le-a fost de folos (Brown, 1985).
Psihoterapia i AA lucreaz frecvent sinergic. Dodes (1988) a observat
c pacienii alcoolici pot dezvolta, n termeni de psihologie a Sinelui,
un transfer idealizant sau n oglind fa de organizaia AA. Ei o vd,
n viaa lor, ca pe o figur plin de grij, idealizat, care i susine i le
ofer suport. Acest transfer poate fi clivat de transferul psihoterapeutic,
i este nelept dac psihoterapeutul amn analiza lui. n cele din urm,
funciile de obiect al Sinelui ale AA pot fi intemalizate suficient, nct
s amelioreze autongrijirea i s creasc autostima. Dup un anumit
grad de intemalizare, psihoterapeuii pot s fac trecerea n terapie de
la accentul suportiv la unul mai expresiv.
Majoritatea terapeuilor care lucreaz cu pacieni alcoolici argumenteaz c abstinena este necesar pentru ca psihoterapia s fie eficient
(Frances et al., 2004). Totui terapeuii recunosc, de asemenea, c rec
derea este probabil i c majoritatea terapeuilor vor ncerca s lucreze
cu pacientul motivat s neleag care sunt stresurile care produc
recdere i cum s evite situaiile viitoare la risc nalt. Dar cnd pacienii
continu s bea masiv fr motivaie sau interes s exploreze cauzele
pentru consumul de alcool, ei pot s necesite trimiterea ctre un
tratament ntr-o clinic. Scopul terapiei psihodinamice este s schimbe
nevoia de substane napoi la o nevoie de oameni, care include un
terapeut (Frances et al., 2004).
ntre 60
bolnav
330
Glen
Psihoterapia de grup este, de asemenea, frecvent folosit att n

tratamentul intraspitalicesc, ct i n cel n ambulatoriu al alcoolismului.
ntr-un studiu controlat randomizat al terapiei psihodinamice de grup
i al terapiei cognitiv-comportamentale pentru pacienii dependeni de
alcool (Sandahl et al., 1998), pacienii din ambele grupuri de tratament
i-au ameliorat starea cu 15 edine sptmnale de grup de 90 de minute. Majoritatea pacienilor din grupul de psihoterapie psihodinamic
au fost n stare s menin un model de consum de alcool pozitiv n
timpul perioadei de urmrire de 15 luni dup terapie, n contrast cu
pacienii n tratament cognitiv-comportamental, care au re czut n timp.
Ali terapeui (de ex. Khantzian, 1986) au prevenit mpotriva unei
abordri de tip confruntare. Din cauza dificultii pe care o au muli
pacieni alcoolici n reglarea afectelor cum ar fi anxietatea, dep re sia i
mnia, confruntarea ntr-un cadru de grup poate fi contraproductiv
sau chiar nociv. Cooper (1987) a mprtit punctul de vedere al lui
Khantzian conform cruia confruntarea trebuie s fie folosit judicios.
El credea c terapeutul trebuie s empatizeze cu nevoia defensiv a
individului alcoolic de a evita afectul dureros. Cooper a promovat
grupurile intraspitaliceti care se concentreaz pe aici i acum, dar care
sunt mai puin orientate spre confruntare. El a raportat o rat de
abstinen de 55% la pacienii din astfel de grupuri comparativ cu 16%
pentru pacienii dintr-un program de grup intraspitalicesc fr psihoterapie de grup. Acei pacieni care rmn n terapia de grup cel puin
25 de ore au artat i o complian mai mare cu alte aspecte ale programului.
12.1.2
Abordri
psihodinamice ale consumului de drog
Dei modelul de boal este popular n multe programe de reabilitare

de drog, abordrile psihodinamice sunt mai larg acceptate i valorizate
n tratamentul consumatorilor de drog dect n tratamentul persoanelor
alcoolice. Vaillant (1988), de exemplu, a observat c consumatorii de
multiple droguri, n contrast cu indivizii alcoolici, sunt mai susceptibili
s fi avut copilrii instabile, mai susceptibili s foloseasc droguri ca
"automedicaie" pentru simptome psihiatrice i mai susceptibili s
beneficieze de pe urma eforturilor psihoterapeutice care s abordeze
simptomatologia i patologia lor de caracter subiacente.
O cantitate considerabil de literatur de cercetare sprijin asocierea
dintre tulburarea de personalitate i depresia pe de-o parte, i dezvoltarea adiciei la drog, pe de alt parte (Blatt et al., 1984a; Gorton i
Akhtar, 1994; Grant et al., 2004; Kandel et al., 1978; Paton et al., 1997;
Treece, 1984; Treece i Khantzian, 1986). ntr-adevr, o parte din
asocierea dintre tulburrile de personalitate din Grupa B i tulburrile
12. Tulburrile datorate utilizrii de substane i tulburrile de comportament alimentar
331
cauzate de consumul de substan pot fi explicate prin trsturile de

personalitate subiacente comune, cum ar fi autodistructivitatea i
impulsivitatea (Casillas i Clark, 2002).
In comparaie cu persoanele alcoolice, consumatorii de drog au o
probabilitate mult mai mare s aib tulburri psihiatrice coexistente
semnificative. ntr-un studiu epidemiologic mare, care a implicat
interviuri cu 20 291 de persoane (Regier et al., 1990), consumatorii de
drog au avut o rat de comorbiditate de 53%, comparativ cu doar 37%
pentru indivizii alcoolici. Studiile pe indivizii cu dependen la narcotice
au gsit alte diagnostice psihiatrice n 80%- 93% (Khantzian i Treece,
1985; Rounsaville et al., 1982). Rata de comorbiditate este mare i printre
consumatorii de cocain . 73% dintre cei care cer tratament ntrunesc
criteriile pe via pentru alt tulburare psihiatric, iar tulburrile de
anxietate, tulburarea de personalitate antisocial i tulburarea de deficit
de atenie preced de obicei nceputul abuzului de cocain, iar tulburrile afective i abuzul de alcool urmeaz de obicei dup nceputul
abuzului de cocain (Rounsaville et al., 1991). Acest nivel nalt de
comorbiditate creeaz probleme variate n orice cadru de tratament
pentru indivizii dependeni, i majoritatea experilor sunt de acord c
prezena altor tulburri psihiatrice n contextul unei probleme majore
de abuz de drog constituie o indicaie pentru psihoterapie ca parte a
programului de tratament (Mercer i Woody 2005).
Interpretarea analitic timpurie a oricrui abuz de substan ca
regresie la stadiul oral al dezvoltrii psihosexuale a fost nlocuit de o
nelegere a abuzului de drog ca fiind mai degrab defensiv i adaptativ
dect regresiv (Khantzian, 1985b, 1986, 1997; Wurmser, 1974). Consumul
de drog poate, de fapt, s produc o anulare a strilor regresive prin
rentrirea aprrilor defectuale ale Eului mpotriva afectelor puternice
cum ar fi furia, ruinea i depresia. Formulrile psihanalitice timpurii
au descris frecvent persoanele cu dependen de drog ca pe nite
hedoniti cuttori de plceri, nclinai spre autodistrugere. Investigatorii psihanalitici contemporani neleg comportamentul adictiv mai
mult ca pe o reflectare a unui deficit n capacitatea de a-i purta de grij
dect ca pe un impuls autodistructiv (Khantzian, 1997). Aceast alterare
a capacitii de a-i purta de grij rezult din tulburri de dezvoltare
timpurii care duc la o internalizare inadecvat a figurilor parentale,
lsnd persoana dependent fr capacitatea de autoprotecie. Prin
urmare, majoritatea indivizilor cu dependen cronic de drog prezint
o alterare fundamental a judecii despre pericolele abuzului de drog.
La fel de important n patogenia dependenei de drog este alterarea
funciei de reglare a afectului i a impulsului i de meninere a autostimei (Treece i Khantzian 1986). Aceste deficite creeaz probleme
corespunztoare n relaiile de obiect. Abuzul masiv de droguri multiple
a fost corelat direct cu incapacitatea persoanei dependente de a tolera
332
psihodinamic
apropierea interpersonal (Nicholson i Treece, 1981; Treece, 1984). Ceea

ce contribuie la aceste probleme de relaie sunt vulnerabilitatea narcisic
inerent cnd exist riscuri interpersonale i inabilitatea de modulare a
afectelor asociate cu apropierea. Dodes (1990) a notat c indivizii dependeni se apr de un sentiment de lips de putere sau de neputin,
controlndu-i i reglndu-i strile afective. Ingestia unui drog poate
atunci s fie vzut ca o ncercare disperat de a compensa deficite n
funcionarea Eului, o auto stim slab i probleme interpersonale
corelate.
Muli pacieni cu dependen de drog i perpetueaz cu bun tiin
durerea i suferina continund s foloseasc droguri. Khantzian (1997)
a privit acest aspect de perpetuare a durerii al abuzului de substan ca
pe o manifestare a unei compulsii la repetiie a unei traume timpurii. n
anumite cazuri, provocarea repetat de durere siei reprezint o
ncercare de a rezolva stri traumatice pe care persoanele respective nu
i le pot aminti. Aceste stri exist sub forma unor configuraii presimbolice i incontiente. Astfel, motivul pentru consumul de drog poate
fi vzut ca fiind controlul suferinei mai mult dect eliberarea de ea.
Noiunea c indivizii dependeni de drog practic automedicaia
duce direct la alt observaie a investigatorilor psihodinamici contemp orani - i anume, c substane specifice sunt alese pentru efecte
psihologice i farmacologice specifice conform cu nevoile fiecruia
dintre ei. Afectul cel mai dureros este probabil cel care determin
alegerea drogului. Khantzian (1997) a notat c cocaina pare a uura
suferina asociat cu dep re sia, hiperactivitatea i hipomania, pe cnd
narcoticele par a scdea sentimentele de furie.
Un studiu n profunzime al indivizilor cu adicie la narcotice i-a
condus pe Blatt et aL (1984a, 1984b) s conchid c dependena de
heroin este determinat multiplu de: 1) nevoia de a conine agresivitatea; 2) o nevoie de gratificare a dorinelor pentru o relaie simbiotic
cu o figur matern i 3) o dorin de a diminua afectele depresive .
Dei datele din cercetare indic faptul c un sub grup mic de indivizi
cu dependen de narcotice sufer i de tulburare de personalitate antisocial (Rounsaville et al., 1982), Blatt i colegii si au identificat un
grup mai mare de persoane cu nevroz sever i cu dependen de
opiacee care ar putea reprezenta majoritatea. Aceti indivizi se lupt
cu sentimente de lips de valoare, de vinovie, de auto critic i de
ruine. Depresia lor pare a se intensifica atunci cnd ncearc s devin
apropiai de alii, astfel nct se retrag n "extazul" izolat provocat de
heroin sau de alte narcotice, care are att dimensiuni regresive, ct i
de aprare. Nucleul depresiv al individului cu dependen de opiacee
a fost i mai mult evideniat de un studiu comparativ (Blatt et al.,
1984a, 1984b) care a gsit c persoanele cu dependen de opiacee sunt
semnificativ mai deprimate dect consumatorii de droguri multiple.
utilizrii
de
substane i tulbu rrile
333
Studiul a identificat, de asemenea, autocritica drept o component

a depresiei lor.
Descoperirea lui Blatt i a colegilor si a unei corelaii nalte ntre
trsturile de personalitate de autocritic, dominate de Supraeu i care
predispun la depresie, i dependena de opiacee a primit sprijin din
partea muncii psihanalitice a lui Wurmser (1974, 1987a, 1987b) cu
pacieni cu adicii. Wurmser a argumentat c acei indivizi cu adicie
care pot beneficia de terapia psihanalitic nu au Supraeuri subdezvoltate, aa cum au persoanele antisociale cu adicii, ci au mai degrab
o contiin excesiv de aspr. Substana toxic este cutat ca o scpare
de un Supraeu chinuitor. Muli consumatori de drog folosesc aprarea
reprezentat de clivaj pentru a nega o reprezentare de sine drept consumator de drog, care alterneaz cu o reprezentare de sine ca neconsumator de drog. Aceti indivizi se simt frecvent ca i cum altcineva i-ar
conduce pentru o perioad scurt de timp. Wurmser a identificat
succesul ca fiind un factor declanator proeminent pentru un episod
de abuz de drog. Sentimentele pozitive asociate cu realizarea de succes
par a produce o stare alterat a contiinei caracterizat prin
sentimente de vinovie i ruine. Consumul impulsiv de drog este
vzut ca soluia la aceste afecte dureroase. Crize repetate de acest fel
sunt caracterizate de o contiin supraapstoare care devine att de
intolerabil, nct sfidarea temporar pare a fi singurul mijloc de
principal
uurare.
Investigatori psihanalitici receni au cutat s lege o nelegere a

dependenei de drog de dezvoltrile recente din neurotiine. Johnson
(1999, 2001) a sugerat c trei fore contribuie la tendinele adictive:
1) dificultatea de a tolera afectul, 2) probleme cu constana obiectului
care-l conduc pe consumator s vad o substan ca pe un substitut de
obiect intern linititor i 3) o nevoie de drog cu baze biologice rezultat
din schimbri n funcionarea cerebral. El a sugerat calea tegmental
ventral ca fiind de o importan critic n nelegerea acestui ultim
fenomen, deoarece este calea pulsional care le conduce pe animale i
pe fiinele umane s caute ap, mncare i sex. Johnson a observat c
aceast cale este controlat de drogurile care provoac adicie via
expunerea episodic i neregulat la drog. Prin urmare, nevoia de drog
devine o modalitate de expresie a pulsiunii. Psihoterapia psihodinamic
ar trebui s se focalizeze pe a-i ajuta pe pacieni s reziste la acea dorin
n timp ce examineaz consecinele gratificrii ei. Calea tegmental
ventral activeaz i visul, i Johnson a observat c nevoia de droguri
persist n vise mult timp dup ce dependena a fost rezolvat. Berridge
i Robinson (1995) s-au referit la acest sistem de "dorin" ca rezultnd
dintr-o sensibilizare a unei ci nervoase specifice n creier. Ei au
subliniat c el acioneaz incontient i iraional, astfel nct s conduc
organismul s satisfac "dorina". n aceast formulare, noiunea
334
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
psihanalitic fundamental
de pulsiune este legat de experiena

consumatorului de drog.
Un numr de rapoarte din Studiul Administraiei Penn a veteranilor
(Woody et al., 1983, 1984, 1985, 1986, 1987, 1995) au demonstrat ntr-un
mod convingtor cu metodologie riguroas c a aduga psihoterapia la
planul de tratament global al pacienilor cu dependen de narcotice
aduce beneficii clare. Pacienii cu dependen de narcotice aflai ntr-un
program de ntreinere cu metadon au fost desemnai prin randomizare s fie tratai printr-una dintre cele trei scheme: 1) doar consiliere
referitoare la drog cu paraprofesioniti, 2) psihoterapie expresiv-suportiv plus consiliere referitoare la drog sau 3) psihoterapie cognitiv-comportamental plus consiliere. Din 110 pacieni care au parcurs
programul complet de tratament, cei care au urmat psihoterapia i-au
ameliorat considerabil mai mult starea dect cei care au primit doar
consiliere. Psihoterapia expresiv-suportiv bazat pe principii dinamice
a avut drept rezultat o ameliorare mai mare a simptomelor psihiatrice
i mai mult succes n gsirea i pstrarea unei slujbe dect psihoterapia
cognitiv-comportamental (Woody et al., 1983). Acei pacieni care erau
deprimai au artat cea mai mare ameliorare, urmai de pacienii care
sufereau de adicie la opiacee, dar care nu prezentau nici o alt tulburare
psihiatric. Aceia doar cu tulburare de personalitate antisocial nu au
avut beneficii din psihoterapie (Woody et al., 1985). Pacienii cu tulburare de personalitate antisocial i-au ameliorat starea doar cnd
depresia a fost i ea un simptom.
Cnd cercettorii au mprit cei 110 pacieni care urmaser o
psihoterapie n grupuri dup severitatea simptomelor lor psihiatrice, ei
au observat c pacienii din grupul cu severitate redus au fcut
progrese egale cu consiliere sau cu psihoterapie, pe cnd pacienii cu
, un grad mediu de severitate au avut un rezultat mai bun cu planurile
de tratament ce au combinat ambele abordri (dei unii i-au ameliorat
starea doar prin consiliere). Totui grupul cu simptome psihiatrice
extrem de severe a realizat puine progrese doar cu consiliere, dar a
fcut progrese considerabile cnd s-a adugat psihoterapia: dup 7 luni,
acei pacieni din grup care au fcut psihoterapie au folosit 'att droguri
licite, ct i ilicite mult mai puin des dect cei care nu au fcut
psihoterapie. Aceste schimbri au fost meninute dup 12 luni (Woody
et al., 1987), chiar dac subiecii nu mai erau n psihoterapie (durata
tratamentului psihoterapeutic a fost de 6 luni).
ntr-un studiu parial de replicare (Woody et al., 1995), ambele grupuri
au prezentat ctiguri semnificative ntr-o lun; la 6 luni, multe dintre
ctigurile obinute de pacienii care urmaser consilierea referitoare la
drog ncepuser s scad. Pe de alt parte, majoritatea ctigurilor
obinute de pacienii ce urmaser terapia expresiv-suportiv au persistat
sau erau nc evidente. Toate diferenele semnificative au favorizat grupul
12. Tulburrile datorate utilizrii de substane i tulburrile de comportament alimentar
335
cu psihoterapie expresiv-suportiv. Aceast abordare comprehensiv de

tratament este, de asemenea, foarte eficient i n ceea ce privete costul
(Gabbard et aL, 1997). McLellan et al. (1993) au gsit c adugarea
psihoterapiei la tratamentul standard de ntreinere cu metadon a dus
la o capacitate de ctig mai mare, la o solicitare mai mic de ajutor social
i la rate de spitalizare izbitor mai mici pentru pacieni.
Dei terapia de grup este larg folosit, datele care confirm valoarea
sa au aprut abia recent. Studiul n colaborare asupra abuzului de
cocain al Institutului Naional de Studiu al Abuzului de Drog
(Crits-Christoph et aL, 1999) a examinat tratamentele n ambulatoriu ale
unor persoane dependente de cocain. Ei au gsit combinaia terapiei
de grup cu terapia individual sau cu consilierea ca-fiind de mare succes
n a reduce sau a elimina consumul de cocain. Terapia de grup s-a
desfurat o dat pe sptmn, pe cnd terapia individual a nceput
cu o frecven de dou ori pe sptmn pentru a fi redus treptat la o
dat pe sptmn . n aceast populaie, riscul HIV trebuie s fie o
problem major de luat n considerare de ctre toi terapeuii. Un alt
beneficiu al psihoterapiei n acest studiu a fost asocierea sa cu o scdere
de 49% a riscului HIV pe tot parcursul tratamentului i n toate grupurile etnice i de gen, bazat primar pe schimbrile de practic sexual
care implic mai puine episoade de sex neprotejat i mai puini
parteneri (Woody et al., 2003).
Terapeuii trebuie s se adreseze credinei aprate cu tenacitate a
pacientului c folosirea drogului este o soluie adaptativ la problemele
de via. Terapeutul trebuie s identifice problemele subiacente ale
modulrii afectelor, ale reglrii autostimei i ale relaionrii cu ceilali
pentru a ajuta persoana dependent s descopere rspunsuri alternative
la aceste probleme. Un studiu efectuat pe 240 de pacieni aflai n
tratament de ntreinere cu metadon i care au completat autoevaluarea
dat de Inventarul Bell de testare a realitii relaiilor de obiect a gsit
c aceti pacieni au prezentat afectri specifice ale relaiilor de obiect
(Rutherford et al., 1996). Scorurile au fost mai joase pentru cei cu tulburri pe Axa II n asociere cu adicia.
O dificultate pe care este cel mai probabil ca psihoterapeuii s o
ntmpine este alexitimia frecvent la muli pacieni cu adicie (Krystal,
1982- 1983). Cu alte cuvinte, majoritatea acestor pacieni nu sunt n stare
s-i recunoasc i s-i identifice strile afective interne. n faza
timpurie a terapiei, trebuie s aib loc o munc important de educaie,
terapeutul explicnd cum experiena sentimentelor neplcute duce
iniial la abuz de drog. Aceti pacieni trebuie s fie ajutai s-i conin
i s-i tolereze afectele, astfel nct s poat substitui aciunilor cum ar
fi ingestia unui drog cuvinte care s descrie strile lor interioare.
Terapeutul poate s-i asiste pe pacieni n acest sens prin identificarea
sentimentelor care apar n timpul orei de terapie.
336
psihodinamic
Un proces de psihoterapie individual este mult mai probabil s aib

succes n contextul unui program comprehensiv. Khantzian (1986) a
sugerat conceptul de terapeut de ngrijire primar - un individ care
faciliteaz implicarea pacientului cu adicie n toate modalitile de
tratament. Terapeutul de ngrijire primar analizeaz rezistena pacientului n a accepta alte forme de tratament, cum ar fi Narcoticii Anonimi
(NA) sau terapia de grup, dar asigur ?i un mediu conin tor pentru a
face fa afectelor puternice mobilizate n procesul de tratament. El sau
ea trebuie s participe ?i la deciziile de tratament care implic alte
modaliti. n acest model, accentul este mai mult suportiv dect
expresiv la nceputul tratamentului, ?i rolul terapeutului este similar cu
cel al unui medic de spital care lucreaz cu un pacient spitalizat.
Treece ?i Khantzian (1986) au identificat patru componente eseniale
ale programului de tratament pentru stpnirea dependenei de drog:
1) un substitut pentru dependena de substane chimice (adic, NA, un
sistem alternativ de credine sau o dependen benign de o persoan
sau de o instituie religioas); 2) un tratament adecvat pentru alte
tulburri psihiatrice care s includ medicaie psihotrop adecvat ?i
psihoterapie; 3) o abstinen ntrit (adic antagoniti ai drogului,
supravegherea urinei, perioad de prob, substitute de drog ca metadona, sisteme de suport extern) n timpul unui proces de maturizare
psihologic; ?i 4) promovarea creterii i a schimbrii structurale de
personalitate prin psihoterapie.
n rezumat, indicaiile pentru psihoterapia expresiv-suportiv pot fi
conceptualizate dup cum urmeaz: 1) psihopatologia serioas, alta
dect abuzul de drog; 2) angajarea ntr-un program de tratament global
care include NA sau alt grup de suport, abstinen ntrit, posibil un
substitut de drog cum ar fi metadona, i medicaie psihotrop adecvat;
3) fr diagnostic de tulburare de personalitate antisocial (cu excepia
cazului n care este prezent ?i depresia); i 4) motivaie suficient
pentru a respecta programrile la ?edine ?i a se angaja n proces.
Indicaiile pentru o accentuare expresiv sau suportiv dup ce procesul
este bine lansat sunt determinate n mare parte de aceiai factori care
determin accentuarea n orice alt proces psihoterapeutic (vezi Tabelul
4- 1 n Capitolul 4).
12.2 Tulburrile de comportament alimentar

Tulburrile de comportament alimentar par a fi probleme ale
timpului nostru. Mijloacele electronice mediatice ne bombardeaz zilnic
cu imagini de femei slabe care "le au pe toate". Pacientul tipic cu
utilizrii
de
337
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - ---- - - - - - - - - - - - - -
tulburare de comportament alimentar este alb, educat, de sex feminin,

avantajat din punct de vedere economic i un produs al culturii vestice
(Johnson et al., 1989). Dei tulburrile de comportament alimentar sunt
mprite n mod obinuit n anorexia nervoas i bulimia nervoas, cele
dou grupuri de simptome se suprapun frecvent n prezentarea lor
clinic. n plus, tulburrile de comportament alimentar n accese sunt
recunoscute din ce n ce mai mult ca o entitate semnificativ de sine
stttoare. n general, indivizii anorexici sunt mai puin susceptibili s
cear tratament sau s urmeze programele de tratament. Prin urmare,
anorexia i bulimia nervoase pot fi deosebite, ntr-o anumit msur,
prin gradul n care schimbarea este cutat i realizat (Vitousek i
Gray, 2005). ntr-un studiu a 103 psihiatri i psihologi experimentai
care au folosit un procedeu de tip k-sort [clasificarea unor itemi prin
prioritate cu respectarea distribuiei lor posibile - n. t.], Westen i
Harden-Fischer (2001) au evaluat modul de funcionare a personalitii
la pacieni care erau sub tratament pentru bulimie sau anorexie. n acest
studiu, s-au evideniat trei categorii de pacieni: un grup dereglat/ slab
controlat emoional, un grup reinut/ supracontrolat i un grup cu grad
nalt de funcionare / perfecionist. Aceste categorii par a fi relevante
pentru etiologie, prognostic i tratament, i investigatorii au sugerat c
simptomele de pe Axa 1 sunt doar o component a nelegerii i a
tratamentului pacienilor cu probleme de comportament alimentar.
Datele au sugerat, de asemenea, c simptomele tulburrii de comportament alimentar pot fi doar o expresie a unui pattern al impuls ului i al
reglrii afectului mai general. Cu alte cuvinte, pentru pacienii din
grupul dereglat/ slab controlat emoional, simptomele de bulimie pot
reprezenta o problem general de impulsivitate, pe cnd la tipul cu
perfecionism nalt i cu grad nalt de funcionare, ele pot s nu aib
aceast semnificaie . n orice caz, n acest capitol, discuiile sunt
mprite n categoriile tradiionale ale anorexiei nervoase i bulimiei
nervoase, deoarece principiile de tratament i nelegerea psihodinamic
au evoluat n general separat. Cititorii trebuie s pstreze totui n minte
c, n practic, cineva trebuie s combine principii aparinnd celor dou
entiti diferite n tratamentul unei tulburri particulare de comportament alimentar i s se ghideze i dup trsturile majore ale
personalit ii.
12.2.1 Anorexia
nervoas
Denumirea anorexie nervoas poate fi neltoare, deoarece cuvntul

anorexie implic faptul c pierderea apetitului este problema central.
Pecetea diagnostic a anorexiei nervoase este de fapt urmrirea fanatic
a slbiciunii legat de o team copleitoare de a nu deveni gras. Este
338
psihodinamic
frecvent folosit pentru a pune diagnosticul o reducere arbitrar de mai

puin de 85% din greutatea corporal minim normal pentru o anumit
vrst i greutate. Amenoreea este o trstur proeminent a anorexiei
nervoase la femei. Dei 5%-10% dintre indivizii afectai sunt brbai,
trsturile lor clinice i psihodinamice sunt remarcabil de similare cu
cele ale femeilor.
nelegere psihodinamic
n ultimele cteva decade, studiile fructuoase ale lui Hilde Bruch
(1973, 1978, 1982, 1987) au funcionat ca un far n ntuneric pentru
clinicienii care trateaz pacieni anorexici. Ea a observat c preocuparea
cu mncarea i greutatea este o manifestare relativ tardiv, emblematic
pentru o tulburare mai fundamental a concepiei despre sine. Majoritatea pacienilor cu anorexie nervoas au o puternic convingere c ei
sunt neputincioi i ineficieni n mod evident. Boala apare frecvent la
"fetele bune" care i-au petrecut viaa ncercnd s-i mulumeasc
prinii, pentru ca s devin dintr-o dat ncpnate i negativiste n
adolescen. Corpul este re simit frecvent ca fiind separat de sine, ca i
cum ar aparine prinilor. Acestor paciente le lipsete orice sens al
autonomiei ntr-att, nct ele nici mcar nu simt c au controlul
funciilor lor corp orale. Postura de aprare premorbid de a fi o feti
perfect apr de obicei mpotriva unui sentiment subiacent de lips de
valoare.
Bruch a urmrit originile n dezvoltare ale anorexiei nervoase pn
la o relaie perturbat ntre sugar i mama lui. Mai specific, mama pare
a se ocupa de copil n funcie de propriile ei nevoi mai mult dect de
cele ale copilului. Cnd semnalele iniiate de copil nu primesc
rspunsuri de confirmare i de validare, copilul nu poate dezvolta un
sens sntos al Sinelui. n schimb, copilul se simte pe sine doar ca pe o
extensie a mamei sale, nu ca pe un centru autonom cu drepturi proprii.
Bruch a neles comportamentul pacientului anorexic ca pe un efort
frenetic de a ctiga admiraie i validare ca persoan unic i special
cu atribute extraordinare.
Terapeuii de familie, ca Selvini Palazzoli (1978) i Minuchin
(Minuchin et al., 1978), au confirmat i au elaborat cteva dintre conceptele dinamice ale lui Bruch. Minuchin i colegii si au descris un
model de nedifereniere n familiile pacienilor anorexici unde exist o
absen general a limitelor generaionale i personale. Fiecare membru
al familiei este supraimplicat n viaa fiecrui alt membru al familiei,
astfel nct nimeni nu are un sens al identitii separate de cel al matricei
familiale. Selvini Palazzoli (1978) a notat, de asemenea, c pacienii cu
anorexie nervoas au fost incapabili s se separe psihologic de mama
utilizrii
de
339
lor, ceea ce a avut drept rezultat un e~ec de a dobndi orice sens stabil
al propriilor lor corpuri. Corpul este adesea perceput ca ~i cum ar fi
locuit de un introiect matern ru ~i nfometarea poate fi o ncercare de
a opri cre~terea acestui obiect intern intruziv, ostil. Williams (1997) a
subliniat n mod similar c prinii unui pacient anorexic tind s-~i
proiecteze anxietatea pe copilul lor n loc s o conin. Aceste proiecii
pot fi re simite drept corpuri strine ostile n interiorul copilului. Pentru
a se proteja pe sine de sentimentele ~i fantasmele nemetabolizate proiectate n ea de prinii si, tnra fat poate s dezvolte un sistem de
aprri "nu se intr", concretizat prin a nu mnca.
Postura de aprare extrem a anorexiei nervoase sugereaz c un
impuls subiacent puternic garanteaz o asemenea strategie. ntr-adevr,
Boris (1984b) a notat c lcomia intens reprezint nucleul anorexiei
nervoase. Dorinele orale sunt totu~i att de inacceptabile, nct trebuie
tratate ntr-un mod proiectiv. Prin identificare proiectiv, reprezentarea
unui Sine lacom ~i p lin de nevoi este transferat prinilor. Ca rspuns
la refuzul pacientei de a mnca, prinii devin obsedai dac pacienta
mnnc sau nu; ei devin cei care au dorine . ntr-o formulare influenat de gndire a kleinian, Boris conceptualizeaz anorexia nervoas
ca pe o inabilitate de a primi lucruri bune de la alii din cauza unei
dorine disproporionate de a poseda. Orice act de a primi mncare sau
iubire i confrunt direct pe ace~ti pacieni cu faptul c nu pot poseda
ceea ce vor. Soluia lor este de a nu primi nimic de la nimeni. Invidia ~i
lcomia sunt frecvent strns legate n incon~tient. Pacienta invidiaz
lucrurile bune pe care le posed mama - iubire, compasiune, capacitate
de a cre~te pe cineva - , dar a le primi cre~te pur ~i simplu invidia. A
renuna la ele sprijin fantasma incon~tient de a strica ceea ce este
invidiat, nu departe de vulpea din fabula lui Esop care a conchis c
strugurii pe care nu i-a putut atinge sunt acri. Pacienta transmite
urmtorul mesaj: "Nu exist nimic bun pentru mine pentru a fi posedat,
a~a nct voi renuna simplu la toate dorinele mele". O asemenea
renunare face din pacienta anorexic obiectul dorinei altora ~i, n
fantasma sa, obiectul invidiei ~i al admiraiei lor, deoarece ei sunt
"impresionai" de autocontrolul ei. Mncarea simbolizeaz calitile lor
pozitive pe care ea ~i le dore~te n ea ns~i; a fi nrobit de foame este
preferabil fa de a dori s posede figura matern.
Construind pe concepiile lui Boris, Bromberg (2001) a sugerat c
pacientele cu anorexie nervoas transform dorina n renunare prin
mecanismul de disociere. Vzndu-Ie pe aceste paciente ca ~i cum cresc
cu lipsa unei forme de relaie uman care s le permit s dezvolte
autoreglarea strilor afective, Bromberg a sugerat c pacienta se
disociaz n stri separate ale Sinelui ca o modalitate de a izola experiene traumatice ~i de a funciona la maximum fr a fi contaminat cu
afecte intense. Ca ~i Boris, el a vzut pacientele anorexice ca fiind
340
psihodinamic
nrobite de inabilitatea lor de a conine dorina ca pe un afect ce poate

fi reglat. Ele simt c nu pot ine dorina destul de mult astfel nct s
fac alegeri rezonabile. De aceea, problema legat de cine ine dorina
n diada terapeutic devine o problem major n tratament.
Majoritatea formulrilor din teoria dezvoltrii asupra originilor
anorexiei nervoase se concentreaz pe dia da mam-fiic. Bemporad i
Ratey (1985) totui au observat un model caracteristic al implicrii
paterne cu fiicele anorexice. Tatl tipic era grijuliu i suportiv n mod
superficial, dar o abandona emoional pe fiica sa ori de cte ori ea avea
nevoie de el cu adevrat. n plus, muli tai de paciente anorexice mai
degrab caut s obin suport de la fiicele lor n loc s-I ofere. Ambii
prini sufer frecvent dezamgiri serioase n cstoria lor, acestea determinndu-l pe fiecare dintre ei s caute susinere emoional la fiica lor.
n termeni de psihologie a Sinelui, fiica poate fi tratat ca un obiect
al Sinelui care ofer oglindire i are funcii de validare pentru fiecare
printe, dar cruia i este negat sentimentul propriu al Sinelui. Copila,
n schimb, nu se poate baza pe fiine umane care s-i mulumeasc
nevoia proprie de obiect al Sinelui. Copila anorexic se ndoiete serios
c prinii sau orice alt figur semnificativ din viaa ei va renuna fie
chiar i temporar la propriile interese i nevoi pentru a-i mplini nevoile
ei de linitire, de afirmare i de oglindire (Bachar et al., 1999). Copila
poate s persiste n nfometare i restricie ntr-o ncercare disperat de
a-i fora pe prinii ei s acorde atenie suferinei ei i s-i recunoasc
nevoia ei de ajutor.
Pentru a rezuma nelegerea noastr psihodinamic a anorexiei nervoase, comportamentul de autonfometare pe fa este un simptom cu
determinri multiple. Este 1) o ncercare disperat de a fi special i unic,
2) un atac asupra sentimentului fals al Sinelui creat de expectaiile
parentale, 3) o expresie a unui Sine adevrat n stare nscnd, 4) un
atac asupra unui introiect matern ostil vzut ca echivalent al corpului,
5) o aprare mpotriva lcomiei i invidiei, 6) un efort pentru a-i face pe
ceilali mai degrab dect pe pacient - s se simt lacomi i
neputincioi, 7) o ncercare defensiv de a mpiedica ca proiecii nemetabolizate ale prinilor s intre n pacient, 8) un ipt crescnd de
ajutor pentru a-i scutura pe prini s ias din absorbia n ei nii i
s-i fac contieni de suferinele copilului i 9) n unele cazuri, o aprare
disociativ n stri ale Sinelui separate ca o modalitate de reglare a
afectului intens.
Aceti factori psihodinamici sunt nsoii, de asemenea, de unele
trsturi cognitive caracteristice, care includ percepia greit a imaginii
propriului corp, gndirea "tot sau nimic", gndirea magic i gndurile
i ritualurile obsesiv-compulsive. Prezena simptomelor obsesiv-compulsive i-a fcut pe unii dintre cercettori s se ntrebe dac tulburarea
de personalitate obsesiv-compulsiv coexist cu anorexia nervoas.
utilizrii
de
341
Aceast
presupunere este combtut de nonfiabilitatea notorie a

diagnosticelor de tulburare de personalitate n prezena nfometrii
(Kaplan ~i Woodsite, 1987; Powers, 1984). Multe simptome, inclusiv
comportamentul obsesiv-compulsiv, apar secundar nfometrii. De
asemenea, caracteristicile premorbide ale personalitii se accentueaz
n stri de deficit nutriional. n final, dac exist cu adevrat o prevalen crescut' a tulburrilor de personalitate la pacienii care au
anorexie nervoas i bulimie nervoas nu este n mod necesar confirmat
de studiile de urmrire longitudinal ale tulburrilor de personalitate
(Grilo et aL, 2003).
Abordri terapeutice
Clinicienii care trateaz pacientele cu anorexie nervoas sunt n

consens asupra faptului c scopurile tratamentului nu trebuie s se
concentreze n mod ngust pe c~tigul n greutate (Boris, 1984a, 1984b;
Bruch, 1973, 1978, 1982, 1987; Chessick, 1985; Dare, 1995; Hsu, 1986;
Hughes, 1997; Powers, 1984). O abordare pe "dou ci", susinut de
Garner et al. (1986), cuprinde o prim treapt de restaurare a alimentrii
pentru c~tigul n greutate. O dat ce aceast treapt este ndeplinit,
poate ncepe cea de a doua treapt a interveniei psihoterapeutice. Pacientele anorexice ~i amelioreaz mult mai mult starea atunci cnd sunt
tratate printr-un amestec de terapie familial i psihoterapie dinamic
individual dect cnd sunt tratate simplu prin msuri educaionale
menite s controleze greutatea (Dare, 1995; Han ~i Crisp, 1983). Psihoterapia expresiv-suportiv individual pe termen lung este piatra
unghiular a tratamentului. Dac nu ne adresm tulburrii de Sine
subiacente a pacientei ~i distorsiunilor relaiilor de obiect interne asociate, pacienta va avea o evoluie cu recderi ~i internri n spital
repetate (Bruch, 1982). Pentru acele paciente care triesc acas, terapia
familial poate fi un adjuvant valoros la terapia individual. Dei unele
paciente par a beneficia de terapia de grup (Lieb ~i Thompson, 1984;
Polivy, 1981), datele limitate sugereaz c dintre cei care beneficiaz,
cei mai muli nu au tulburri de personalitate asociate (Maher, 1984).
Majoritatea clinicienilor psihodinamici combin tratamentul anorexiei nervoase cu tehnici mprumutate de la alte modele pentru a
aborda falsele credine, problemele de nutriie ~i dificultile familiale
(Vitousek i Gray, 2005). Salvarea vieii pacientei dep~e~te n importan orice fidelitate fa de o abordare teoretic favorit. Astfel,
spitalizarea este folosit frecvent n timpul psihoterapiei individuale.
Dei nu exist nici un acord universal asupra indicaiilor pentru tratamentul n spital, o pierdere de 30% din greutatea normal a corpului
este o regul neoficial bun pentru a determina dac este necesar
342
psihodinamlc
spitalizarea (Garfinkel i Garner, 1982). Aproximativ 80% dintre toate

pacientele anorexice vor c'tiga n greutate cu tratamentul din spital
(Hsu, 1986), dat fiind c personalul din spital poate crea un mediu
specific. A'a cum am descris n Capitolul 6, membrii personalului din
spital trebuie s fie con'tieni de eforturile incon'tiente ale pacientei de
a repune n act lupta familial n mediul spitalicesc. Ei trebuie s
transmit interesul lor de a o ajuta pe pacient s-i recapete greutatea
fr s devin excesiv de preocupai de aceasta 'i fr s formuleze
cereri similare cu cele pe care le-ar formula prinii. Pacient a poate fi
ajutat s fac fa fricii de a pierde controlul prin aranjarea unui plan
de alimentaie cu mese frecvente, dar mici cu un membru al personalului de ngrijire care este disponibil s discute despre anxietatea
pacientei n legtur cu a mnca. Orice ctig n greutate trebuie raportat pacientei cu aprecieri pozitive concomitente. Orice vom sau purgaie ascuns trebuie adus n discuie 'i controlat prin msuri structurale,
cum ar fi nchiderea cu cheia a uii de la baie. Se poate s fie nevoie ca
membrii echipei terapeutice s asigure pacienta c nu vor permite o
cre'tere prea mare n greutate, ajutnd-o astfel s capete ncredere n ei.
Spitalizrile scurte sunt rareori curative, a'a cum nu sunt nici
programele de tratament care cer o greutate medie normal 'i care apoi
ignor anxietatea intens provocat de o astfel de cerere (Bruch, 1982).
Cel puin 50% dintre pacientele care 'i controleaz cu succes anorexia
nervoas cu tratament spitalicesc vor recdea ntr-un an (Hsu, 1980).
Pentru cele 20% care nu rspund la spitalizare a scurt, este indicat
spitalizare a pe termen lung.
Psihoterapia expresiv-suportiv necesit de multe ori civa ani de
munc dificil din cauza rezistenei formidabi le opuse de pacienta
anorexic. Sunt utile patru principii tehnice de orientare (Tabel 12- 1).
Tabel 12-1. Ghid tehnic n psih otera pia paci entelor anorexic e.
Evitarea
investiiei
Evitarea
interpretrilor
Monitorizarea
excesive n ncercarea de a schimba comportamentul alimentar
atent
timpurii n terapie
a contra transferului
Examinarea d istorsiunilor cognitive
1. Evitarea inves tiiei excesive n ncercarea de a schimba comportamentul

A'a cum a observat Boris (1984b), "ceea ce noi numim
simptomele lor ele numesc salvarea lor" (p. 315) . Pacienta vede
anorexia nervoas ca fiind soluia unei probleme interne. Psihoterapeuii care o definesc imediat ca pe o problem care trebuie s
sufere o schimbare i reduc ansele de a forma o alian terapeutic
viabil. Comportamentul asociat cu anorexia nervoas provoac
cereri i expectaii de schimbare din partea prinilor pacientei. Prin
alimentar.
utilizrii
de
substane i tulbu rrile
343
identificare proiectiv, este probabil ca terapeutul s simt o presiune

spre a se identifica cu obiectele interne proiectate ale
pacientei care sunt asociate cu prinii. n loc s acioneze conform
acelei presiuni i s devin o figur parental, terapeutul trebuie s
ncerce s neleag lumea intern a pacientei. O form a acestei
repuneri n act este echivalarea mncrii cu vorbitul. Aa cum
pacienta i provoac prinii prin refuzul de a mnca, ea va ncerca
s-i provoace terapeutul prin refuzul de a vorbi (Mintz, 1988). La
nceputul terapiei, poate astfel s fie util s clarificm c scopul
primar al tratamentului este de a nelege mai degrab tulburarea
emoional subiacent dect problema refuzului de a mnca (Bruch,
1982; Chessick, 1985)1 Terapeuii trebuie s admit experiena
pacientei conform creia autodisciplina asociat cu anorexia nervoas
este ntr-un fel o realizare (Bromberg, 2001) i n acelai timp s
evidenieze ameliorarea capacitii de a gndi i de a comunica o
dat cu ameliorarea nutriional.
2. Evitarea interpretrilor timpurii n terapie. Interpretrile unor dorine
sau friei incontiente vor fi resimite de pacienta anorexic ca pe o
repetiie a istoriei ei de via. Altcineva i spune ei ce simte ea n
realitate, n timp ce experiena ei contient este minimalizat i
invalidat. Mai mult, sarcina terapeutului ar fi s valideze i s
empatizeze cu experiena intern a pacientei (Bruch, 1987; Chessick,
1985). Terapeutul trebuie s arate un interes activ n ceea ce pacienta
gndete i simte, transmind mesajul c pacienta este o persoan
autonom ndreptit s aib propriile idei despre boala ei. Este de
o importan major s ajutm pacienta s-i defineasc propriile
stri afective. Aciunile i deciziile care-i au originea n aceste stri
trebuie legitimate i respectate. Terapeutul poate s o ajute pe
pacient s exploreze diferite opiuni, dar ar trebui s se abin s-i
spun ce s fac (Chessick, 1985). Aceast abordare suportiv,
empatic, de construcie a Eului va facilita introiecia terapeutului
ca pe un obiect benign. Bruch (1987) a sugerat evidenierea pozitivului i conceptualizarea terapiei ca pe o experien n care pacientele
i vor descoperi calitile pozitive. Ea a recunoscut c abordarea ei
are multe similitudini cu abordarea de tip psihologie a Sinelui a lui
Kohut (1984). Chessick (1985) a mprtit acest punct de vedere
conform cruia este improbabil ca insight-ul asupra conflictului
incontient s fie curativ la aceste paciente. Dei puin mai optimist
n ceea ce privete utilizarea interpretrilor, Boris (1984a) a recomandat abinere a de la interpretri pn cnd pacienta se regsete. Chiar
i atunci, el a susinut vorbitul "n aer" n loc de adresarea direct
ctre paeient, introducnd astfel o anumit distan n relaie
i respectnd limitele paeientei. Asemenea interpretri trebuie
prezentate doar ca ipoteze, aa cum ai vorbi cu un coleg imaginar
puternic
344
psihodinamic
mai
degrab
dect cum ai exprima o concluzie
definitiv ctre
pacient.
3. Monitorizarea atent a contratransjerului. Pacientele anorexice cred n

mod curent c prinii lor vor ca ele s ctige n greutate, astfel nct
ceilali s nu-i considere pe ei ca pe nite oameni care au euat
(Powers, 1984). Este probabil ca terapeutul s devin anxios cu
privire la lucruri similare. n special terapeuii care lucreaz n cadrul
unei echipe terapeutice organizate pot s nceap s simt c alii
judec negativ munca lor dac pacientele lor eueaz n a lua n
greutate. Aceast team contratransferenial poate s-I conduc pe
terapeut s cad n capcana identificrii cu prinii pacientei. Situaia
ideal pentru psihoterapia individual este ca o alt persoan s fie
abilitat s monitorizeze ctigul n greutate, Isndu-1 pe terapeut
liber s exploreze problemele psihologice subiacente ale pacientei.
Cnd spitalizarea este necesar pentru controlul greutii, psihiatrul
care interneaz pacienta poate s se ocupe de aportul de alimente,
n timp ce psihoterapeutul continu munca de psihoterapie n spital.
n acest cadru, psihoterapeutul poate lucra n mod productiv cu
echipa.
Hughes (1997) a descris frumos cteva dintre dilemele contratransfereniale tipice ntlnite n tratamentul pacientelor cu anorexie
nervoas. Aa cum pacienta i ine pe prini implicai n ncercarea
de a ajuta, dar care eueaz ntotdeauna, ea l angajeaz i pe terapeut
n acel rol. Frecvent, pacienta se prezint pe sine ca ncercnd s
coopereze cu tratamentul i apoi saboteaz ajutorul acordat de
terapeut. Cu pacientele anorexice, aliana terapeutic este n mod
tipic mult mai slab dect pare i terapeutul trebuie s fac fa
frustrrii de a se simi nelat de pacient . n mnuire a contratransferului, este util s ne amintim c pacienta nelege progresul
ca echivalent cu creterea i separarea de familie, ambele fiind
resimite ca foarte amenintoare. Anxietatea este provocat n
terapeut de faptul c pacienta flirteaz cu moartea, ceea ce este i mai
frustrant din cauza negrii frecvente de ctre pacient a dorinelor
suicidare. Aa cum familiile pot s se epuizeze i s se nfurie i chiar
s dezvolte dorine incontiente criminale fa de pacienta anorexic,
terapeutul poate i el s simt disperare, furie uciga i senzaia c
nimeni altcineva nu apreciaz bine potenialulletal al pacientei.
4. Examinarea distorsiunilor cognitive. Percepiile greite ale mrimii
corpului i credinele cognitive ilogice trebuie explorate mpreun
cu pacienta fr a fi judecate. Vitousek i Gray (2005) au subliniat
similaritatea dintre abordarea lui Bruch care pune sub semnul
ntrebrii concluziile ilogice i presupunerile false i principiile
terapiei cognitive acceptate n mod curent. n mod clar, psihoterapeutul trebuie s-i asume un rol educativ cu aceste paciente, ajutn-
utilizrii
de
345
du-le s neleag efectele nfometrii asupra cogniiei. Totui, el

trebuie s caute s educe fr s formuleze o cerere pentru schimbare. Alternativ, terapeutul poate doar s exploreze consecinele
alegerilor pacientei.
Acest ghid tehnic, dei util, nu trebuie luat drept o formul tip "carte
de bucate" pentru psihoterapia pacientelor anorexice. Terapeuii trebuie
s fie flexibili, persevereni i stabili n faa tendinei pacientei de a
"amna" procesul terapeutic pn cnd va putea fi lsat din nou
singur. Distorsiunile imaginii corporale, care se apropie frecvent de
proporiile delirante, pot fi deosebit de refractare la eforturile educaionale i terapeutice. Terapeuii trebuie s fie contieni de disperarea
i frustrarea din contra transfer care pot s-i duc la ncercarea de a o
fora pe pacient s lIvad lucrurile aa cum sunt n realitate".
Dei anorexia nervoas poate s par ca fiind foarte rezistent la
tratament pe termen scurt, multe paciente i amelioreaz starea n final.
Pe un studiu de urmrire pe termen lung (Sullivan et al., 1998), doar
10% dintre pacientele urmrite n medie 12 ani dup trimiterea iniial
la tratament prezint nc criteriile pentru anorexia nervoas . Totui
multe nc se lupt cu unele dintre trsturile bolii, inclusiv perfecionismul i o greutate corporal relativ sczut. Pe de alt parte, ntr-o
trecere n revist a 300 de paciente n patru serii diferite, Hsu (1991) a
calculat c una din apte sau 14% dintre paciente au murit ulterior prin
suicid sau prin complicaiile bolii. ntr-un studiu pe 5 ani de urmrire
prin comparaie a terapiei familiale i a terapiei suportive individuale
(Eisler et al., 1997), ambele tratamente au produs ameliorri semnificative . Pacientele cu debut timpuriu i un istoric scurt de anorexie
nervoas par a evolua mai bine cu terapie familial, pe cnd cele cu
debut tardiv par a evolua mai bine cu terapie suportiv individual.
ntr-o trecere n revist a tuturor studiilor terapeutice, Vitousek i Gray
(2005) au tras concluzia c nici o form de psihoterapie nu a fost
dovedit a lucra mai bine dect alta pentru pacientele anorexice adulte,
i ei au observat c nici o intervenie de nici un fel, medicaie sau
psihoterapie, nu este foarte eficient la pacientele care sufer de aceast
tulburare nalt re zis tent la tratament.
12.2.2 Bulimia nervoas

Pacientele cu bulimie nervoas se d isting n general de cele cu
anorexie nervoas pe baza greutii relativ normale i prezena acceselor
de supraalimentare i a eliminrii alimentelor. Pacientele emaciate care
prezint i accese de supraalimentare i de eliminare sunt frecvent
clasificate ca anorexice, sub grupul bulimic (Hsu, 1986). Datele care se
346
psihodinamic
acumuleaz sugereaz
o legtur considerabil ntre cele dou tulburri

(Garner, et al. 1986). Cel puin 40%- 50% dintre toate pacientele anorexice au i bulimie (Garfinkel et aL, 1980; HaU et al., 1984; Hsu et al.,
1979). Datele de urmrire pe termen lung sugereaz c ntr-o perioad
lung de timp, anorexia nervoas poate s se transforme n bulimie
nervoas, dar modelul invers este mult mai rar (Hsu, 1991). De asemenea, bulimia nervoas poate s varieze n funcie de dimensiunile
personalitii care implic controlul impulsului i reglarea afectului
identificate de Westen i Harnden-Fischer (2001). Comorbiditatea poate
i ea s aib un impact profund.
.
Aa cum a observat cu elocin Yager (1984),
Bulimia nu este o boal. Nici nu este un simplu obicei. Bulimia este eterogen
precum pneumonia, poate s rezulte dintr-o varietate de cauze. Am gsit util s
conceptualizez bulimia ca pe un obicei sau un model de comportament nrdcinat
ntr-o personalitate, care la rndul su este nrdcinat ntr-un substrat biologic, i
toate acestea nrdcinate ntr-o cultur n care bulimia pare a se dezvolta ntr-un
ritm crescut (p. 63).
i,
nelegere ps;hod;namic
Cnd iau n considerare psihodinamica bulimiei, terapeuii trebuie

n minte aceast eterogenitate. Variatele contribuii la
nelegerea noastr dinamic a bulimiei par a fi analoage cu acei proverbiali oameni orbi care-i raporteaz percepiile asupra unui elefant
bazate pe punctele lor de vedere particulare. Ca ntotdeauna, nelegerea
psihodinamic trebuie s fie individualizat. Un tablou clinic de bulimie
poate fi observat la pacieni cu structuri de caracter foarte diferite, de
la cea psihotic trecnd prin borderline pn la cea nevrotic (Wilson,
1983). Anorexia i bulimia sunt pri esenial opuse ale aceleiai monede
(Mintz, 1988). Pe cnd pacienta anorexic se caracterizeaz att prin
trie a Eului mai mare, ct i prin control al Supraeului mai mare, unele
paciente bulimice pot s aib o inabilitate generalizat n a amna
descrcare a impulsului bazat pe un Eu slbit i un Supraeu lax.
Accesele de supra alimentare i eliminarea nu sunt neaprat probleme
izolate legate de impuls; ele pot mai degrab s coexiste cu relaii
sexuale impulsive, autodistructive i cu abuzul de droguri multiple.
Unele dovezi empirice sugereaz care factori psihodinamici ar putea
fi activi la pacientele cu bulimie nervoas. ntr-o analiz genetic
multivariat, Kendler et al. (1995) au gsit c familia i factorii de mediu
joac roluri-cheie n dezvoltarea tulburrii. ntr-un studiu cu cazuri
control bazat pe comunitate i care a implicat 102 subieci cu bulimie
nervoas i 204 subieci sntoi de control (Fairburn et aL, 1997),
s pstreze
12.
Tulburrile
datorate
utilizrii
de
347
problemele parentale, sexuale sau abuzul fizic i autoevaluarea negativ

au fost toate asociate cu dezvoltarea bolii. Investigatorii au sugerat c
autoevaluarea negativ ar putea ncuraja inerea dietei prin dis torsionarea viziunilor fetelor despre nfiarea lor. Aceste descoperiri
empirice sunt sprijinite de observaiile izvorte din tratamentul psihodinamic. Reich i Cierpka (1998) au gsit tulburri n dialogul emoional
dintre pacientele bulimice i prinii lor i un model consistent de
conflict ntre pri contradictorii ale Sinelui care a fost influenat fr
dubiu de identificriconflictuale cu prinii. Aceti autori au sugerat,
de asemenea, c multe paciente bulimice au experiena unei lipse de
respect pentru limite i a unei intruziuni lipsite de tact n intimitatea
lor, ceea ce s-ar aplica att abuzului sexual, ct i celui psihologic. Reich
i Cierpka au observat c aceste paciente au folosit frecvent aprri care
implic inversiunea afectelor i transformarea din activ n pasiv i c
ele au avut i experiena unor cereri contradictorii ale Supraeului.
Acei autori care au studiat originile n dezvoltare ale bulimiei au
identificat o dificultate pe termen lung n ceea ce privete separarea att
la prini, ct i la pacienta individual. O tem comun n istoria
dezvoltrii pacientelor bulimice este absena unui obiect tranziional,
cum ar fi suzeta sau ptura, pentru a o ajuta pe copil s se separe
psihologic de mama ei (Goodsitt, 1983). Aceast lupt n cursul dezvoltrii pentru a se separa poate fi purtat n schimb n afar prin
utilizarea corpului nsui ca pe un obiect tranziional (Sugarman i
Kurash, 1982), ingestia de mncare reprezentnd o dorin pentru o
fuziune simbiotic cu mama, iar expulzia de mncare un efort pentru
separarea de ea. Ca i mamele pacientelor anorexice, prinii copilelor
care devin bulimice se refer frecvent la copiii lor ca la extensii ale lor
(Humphrey i Stern, 1988; Strober i Humphrey, 1987). Aceti copii sunt
folosii ca obiecte ale Sinelui pentru a valida Sinele printelui. Fiecare
membru al familiei depinde de toi ceilali membri pentru a menine un
sens al coeziunii. Dei acest model caracterizeaz familiile pacientelor
anorexice, un mod particular de a mnui calitile "rele" inacceptabile
predomin n familiile bulimicelor. Sistemul familiei bulimice implic
aparent o nevoie puternic pentru ca fiecare s se vad pe sine ca
"integral bun" . Trsturile inacceptabile ale prinilor sunt proiectate
frecvent n copila bulimic, ea devenind depozitul ntregii "ruti".
Prin identificarea incontient cu aceste proiecii, ea devine purttorul
ntregii Icomii i impulsiviti a familiei. Balana homeostatic rezultat
pstreaz atenia asupra copilei "bolnave" mai degrab dect asupra
conflictelor din sau dintre prini.
Observaiile psihodinamice cu privire la dificultile cu separarea la
pacientele bulimice au fost confirmate de cercetarea empiric (Patton,
1992). Patruzeci de paciente cu tulburri ale comportamentului alimentar au fost comparate cu un grup de control de 40 de femei cu
348
Glen
modele de alimentare normale pentru a vedea cum ar rspunde ele la

stimuli subliminali sau supraliminali. fiecrui grup i s-a artat un stimul
de abandon sau de control cu durate de expunere care erau fie subliminale, fie supraliminale. Dup expunerea la un stimul de abandon,
grupul cu tulburri de comportament alimentar a mncat semnificativ
mai muli biscuii dect au fcut-o subiecii din grupul de control.
Investigatorii au tras concluzia c accesele de supra alimentare erau
ntr-adevr o aprare mpotriva unei frici incontiente de abandon.
n multe cazuri, astfel, pacientele bulimice concretizeaz mecanismele de introiecie i de proiecie din relaiile de obiect. Ingestia i
expulzia de hran pot reflecta direct introiecia i proiecia unor introiecte agresive sau "rele". n multe cazuri, acest proces de clivaj este
concretizat mai departe de pacient. Ea poate privi proteina ca fiind
hran "bun", care este aadar re inut mai degrab dect eliminat,
iar carbohidraii sau mncarea de tip junk ca pe hrana "rea", care este
consumat n cantiti enorme, doar pentru a fi regurgitat. La suprafa, aceast strategie de a trata agresivitatea poate fi compulsiv expuI zia rutii sub forma vomei o face pe pacient s se simt bine.
Totui sentimentul rezidual de "buntate" este instabil deoarece se
bazeaz pe clivaj, negare i pe proiecia agresivitii mai degrab dect
pe integrarea binelui cu rul.
Consideraii asupra
tratamentului
Cel mai important principiu n tratamentul bulimiei este individualizarea planului de tratament. Tulburrile psihiatrice concomitente,
cum ar fi depresia, tulburrile de personalitate i abuzul de drog, vor
fi tratate ca parte a planului global de tratament. "Programele de
tratament cu scheme de ansamblu" (Yager, 1984) care le trateaz pe
toate pacientele bulimice la fel vor ajuta doar o fraciune dintre ele din
cauza incapacitii de a recunoate i a aprecia eterogenitatea inerent
a populaiei bulimice. Aproximativ o treime dintre toate pacientele
bulimice reprezint un subgrup relativ sntos care va rspunde bine
la o abordare limitat n timp care s implice terapia cognitiv-comportamental i un program de psihoeducaie (Johnson i Connors, 1987;
Johnson et al., 1989). Grupurile de suport precum Gurmanzii Anonimi
(GA) pot, de asemenea, s susin acest sub grup de paciente fr alt
tratament.
Studiile de urmrire sugereaz c stabilitatea n timp a simptomelor
bulimice poate fi o problem pentru multe paciente (Joiner et al., 1997).
ntr-o trecere n revist a 88 de studii care au fcut evaluri ale evoluiei
unor paciente bulimice, Keel i Mitchell (1997) au constatat c aproximativ 50% dintre femei se vindeca ser complet la 5- 10 ani dup
utilizrii
de
349
prezentarea la tratament. Totui 20% au continuat s mplineasc

criteriile complete pentru bulimia nervoas i aproximativ 30% au
reczut, prezentnd din nou simptome de bulimie. Pacientele care ajung
la abstinena complet n ceea ce privete accesele de supraalimentare
i de eliminare a hranei cu un program de 16 sptmni de terapie
cognitiv-comportamental au fost urmrite 4 luni dup tratament i
investigatorii au determinat c 44% dintre paciente reczuser (Halmi
et al., 2002). O trecere n revist a studiilor care au folosit terapia cognitiv-comportamental pentru bulimia nervoas reflect ct de greu este
s tratezi aceste paciente. La jumtate sau mai mult dintre pacientele
care nu ajung la vindecare complet prin aceast abordare, rezultatele
sugereaz c accesele de supra alimentare continu cu o rat medie de
2,6 pe sptmn, iar eliminarea hranei cu o rat de 3,3 pe sptmn,
la terminarea tratamentului (Thompson-Brenner et al., 2003).
Dei abordrile dinamice pot s nu fie indicate sau necesare pentru
toate pacientele, majoritatea dintre ele pot totui s beneficieze de ele.
Printre cele care nu rspund s-ar putea ca dou treimi s sufere de o
tulburare de personalitate borderline (Johnson et al., 1989), pe cnd
altele s-ar putea s sufere de alte tulburri de personalitate sau de
depresie semnificativ. Aceste paciente pot necesita psihoterapie expresiv-suportiv pe termen lung i au frecvent nevoie i de intervenie
psihofarmacologic. Multe paciente pot s nutreasc un resentiment
franc fa de abordarea comportamental a simptomelor de bulimie
(Yager, 1984). Focalizarea pe comportamentul exterior al pacientei n
timp ce lumea ei intern este neglijat poate s repete experiena pacientei de a crete cu nite prini care sunt interesai mai mult de
suprafa dect de substan. Yager (1984) a sugerat c 50% dintre toate
pacientele bulimice sunt nesatisfcute de tehnicile de modificare comportamental. Unele 'paciente vor resimi chiar sarcina de a scrie un
jurnal zilnic despre obiceiurile lor alimentare ca fiind umilitoare,
deoarece ele pot s-i considere problemele de alimentare ca fiind
simptomatice pentru tulburri mai fundamentale. Tratamentul care nu
se potrivete cu nteresele i sistemul de credine al pacientei este sortit
eecului (Yager, 1984).
Bulimia nervoas poate pune viaa n pericol. Se tie c pacientele i
pot altera balana electrolitic suficient de mult nct s precipite oprirea
cordului. Monitorizarea biochimiei sanguine trebuie, aadar, s fie parte
a ngrijirii n ambulatoriu a acestor paciente, cu spitalizarea ca strategie
de rezerv. Deoarece multe paciente au i o tulburare de personalitate
borderline sau tulburri afective majore, spitalizarea poate fi necesar
n faa unei tentative de suicid sau a unei automutilri severe. Tratamentul intraspitalicesc trebuie s urmreasc un plan care s cuprind
toate aspectele i s fie individualizat i care, n.plus de sarcina de a
ctiga controlul simptomului prin ncuierea bilor, s implementeze
350
psihodinamic
un orar de mese normal, s ofere asisten psihoeducaional de ctre

un dietetician i s ncurajeze inerea unui jurnal. Spitalizarea i ofer
frecvent terapeutului o oportunitate pentru a nelege mai bine relaiile
interne de obiect ale pacientei; faciliteaz astfel o nelegere diagnostic
mai sofisticat i un plan de tratament mai precis:
Dra W era o student de 19 ani cu un amestec de simptome de bulimie i
anorexie. Ea a fost spitalizat dup ce "l-a concediat" pe psihoterapeutul su i a
pierdut complet controlul acceselor sale de supraalimentare i de eliminare a hranei.
Prinii ei, care erau destul de exasperai de comportamentul ei, au adus-o la spital,
nesimimdu-se n stare s o fac vreodat s mannce normal. n timpul primei
sptmni de spitalizare, dra W l-a informat pe medicul ei din spital c plnuia s
rmn detaat i distant, deoarece nu voia s se ataeze de un doctor doar ca s
fie dezamgit din nou. S-au implementat imediat mese regulate i ntlniri de grup,
dar pacienta a refuzat s se duc la mas sau s participe la ntlniri. A insistat c
era capabil s in o diet doar mncnd cnd voia i ceea ce voia. I-a atras atenia
doctorului c greutatea ei rmne a constant, aa c nu era o cauz de ngrijorare.
Echipa de ngrijire a devenit din ce n ce mai suprat pe dra W din cauza lipsei
ei totale de cooperare. Cu ct pacienta devenea mai ncpnat i mai rezistent,
cu att echipa insista mai mult ca ea s urmeze structura programului din spital.
ntr-o ntrunire a echipei, doctorul a remarcat c pacienta reuise s repete situaia
sa din familie. Afirmnd c trebuie s aib controlul asupra dietei ei, ea i-a provocat
pe alii s ncerce s preia controlul asupra alimentrii ei. S-a putut apoi simi
victimizat de forele de control din jurul su, aa cum s-a simit victimizat de
prinii si.
Doctoria drei W s-a ntlnit cu ea i i-a atras atenia c ncerca s provoace
echipa intraspitaliceasc ntr-o repunere n act a situaiei sale familiale. Ea a rugat-o
pe pacient s reflecteze asupra a ceea ce ar putea ctiga n urma acestei repuneri
n act. Dra W a rspuns ndicndu-i doctoriei sale c nu era interesat s vorbeasc.
Trei zile mai trziu, ea i-a spus doctoriei c ascunsese medicamente i obiecte
ascuite ntr-un sertar nchis din camera sa de spital, asftel nct s poat ncerca s
se sinucid. A spus c decisese s-i spun doctoriei, deoarece ntr-adevr nu voia
s moar. A indicat i c i era foarte greu s-i comunice sentimente doctoriei sale,
ntruct credea c ar deveni dependent ntr-un mod incontrolabil i c i va pierde
orice sens al propriului Sine. Era sigur c dependena de doctor ar face ca ea s fie
exploatat i maltratat n funcie de nevoile doctorului mai degrab dect s-i fie
respectate propriile nevoi de a fi tratat.
Aceast informaie a ajutat echipa intraspitaliceas c s neleag rezistena drei
W la structura de tratament. Prin refuzul de a coopera, aceast pacient ncerca s
capete un sentiment al Sinelui independent d e cererile i expectaiile altora.
Cooperarea cu echipa de ngrijire i colaborarea cu doctorul su din spital purtau
riscul ca ea s devin o simpl extensie a altora, aa cum i se ntmplase n familie .
O dat ce aceast anxietate subiacent a ieit la sup rafa, membrii echipei i-au
permis drei W s aib mai multe de spus n programul su de alimentare. mpreun
12.
Tulburrile
datorate
utilizrii
de
substane i tu l burrile
351
cu un membru al echipei, ea a fost n stare s colaboreze n aceast privin i apoi

s urmeze un program care a fost acceptabil pentru amndoi.
Totui, exact cnd dra W prea a-i fi ameliorat starea, doctoria ei din spital a
primit un telefon acas n dimineaa de Crciun n timp ce familia sa deschidea
darurile. O asistent din spital suna pentru a o informa c dra W introdusese pe
ascuns n spital i apoi ingerase un numr mare de laxative i avusese diaree sever
toat dimineaa . Asistenta se temea c dra W ar putea avea nevoie de tratament
medical de urgen, aa nct doctoria s-a simit obligat s se duc la spital s vad
pacienta. Dou zile mai trziu, cnd dra W era stabil din punct de vedere medical,
doctoria a confruntat-o cu ostilitatea de transfer implicat n purgaia ei, apoi a
sugerat c poate dra W a dorit s-i strice dimineaa de Crciun. Dei pacienta a negat
pe un ton plat orice astfel de posibilitate, doctoria a trebuit s - i suprime mnia
intens la adresa drei W pentru momentul trecerii sale la act. Doctoria i-a dat
seama treptat c actul de purgaie o fcus e capabil pe pacient s- i expulzeze
propria agresivitate. Ca urmare, ea nu putea nelege interpretarea de ctre doctori
a actului su ca fiind unul ostil; doctoria a servit incontient ca un container pentru
mnia proiectat a pacientei.
Dei acest caz ilustreaz o pacient mai refractar cu tulburare de
personalitate borderline ca parte a tabloului clinic, luptele transfereniale
i contratransfereniale nu sunt atipice pentru ceea ce terapeuii individuali ntlnesc frecvent n munca lor cu pacientele bulimice. Terapeuii
pot s se trezeasc provocai n mod repetat s accepte "rutatea" pe
care pacienta ncearc s o expulzeze. Ei pot s simt i c "se vomit
asupra lor" cnd pacienta le scuip napoi toate eforturile lor terapeutice. Repetarea modelului familial n cursul tratamentului n spital
sau n psihoterapia individual l ajut pe clinician s neleag rolul
pacientei n interiorul sistemului familial. Deoarece bulimia este att de
frecvent parte a unei balane homeostatice n familie, terapia familial
sau intervenia familial n asociere cu terapia individual este frecvent
necesar. Prin ignorarea sistemului familial, terapeutul poate s rite ca
ameliorarea pacientei s fie teribil de amenintoare pentru ali membri
ai familiei. Printre reaciile de aprare la aceast ameninare se poate
numra o subminare insidioas a tratamentului pacientei bulimice sau
dezvoltarea unei disfuncii serioase la un alt membru al familiei. Nevoia
familiei pentru boala pacientei bulimice trebuie respectat, iar prinii
trebuie s se simt "susinui" i validai astfel nct s nu saboteze
tratamentul (Humphrey i Stern, 1988).
Din cauza ambivalenei lor intense i a temerii de a nu tulbura
echilibrul familial, multe paciente bulimice vor ncerca s evite terapia
psihodinamic intensiv. Ele pot s se considere pe sine deficiente, i
explorarea psihoterapeutic implic un risc ca aceast deficien s fie
expus (Reich i Cierpka, 1998). Introducerea unui orar de alimentare
i evidenierea asocierii dintre unele obiceiuri de alimentare i unele
352
psihodinamic
stri emoionale
pot fi o cale extrem de eficient pentru a construi o

cu pacienta. Una dintre dificultile de contratransfer
obinuite care se ntlnesc este dorina de a vindeca repede pacienta,
ceea ce-l face pe terapeut s nceap s o "supraalimenteze" pe pacient
prin introducerea prea multor intervenii interpretative prea devreme.
Aa cum au avertizat Reich i Cierpka (1998), interpretrile i confruntrile pot fi mnuite ntr-un mod bulimic prin consumul lor lacom,
dar fr a fi apoi digerate ntr-un mod adecvat. Dei n majoritatea
locurilor, terapia cognitiv-comportamental a devenit abordarea psihoterapeutic preferat pentru bulimia nervoas, terapia psihodinamic
nc are un rol de jucat. ntr-un studiu atent conceput i care compar
terapia cognitiv-comportamental i terapia dinamic, rezultatele
iniiale au favorizat-o pe prima, dar ntr-o perioad mai lung de urm
rire ambele forme de terapie au fost aproximativ egale ca eficacitate
(Fairburn et aL, 1995).
Psihoterapia dinamic de grup poate fi i un tratament adjuvant
folositor. O literatur empiric din ce n ce mai ampl aduce mrturie
despre eficacitatea psihoterapiei de grup pentru pacientele cu bulimie
nervoas (Harper-Cuiffre et aL, 1992; Liedtke et aL, 1991; Mitchell et aL,
1990). ntr-o trecere n revist a 18 rapoarte diferite asupra acestei
modaliti cu paciente bulimice tratate n ambulatoriu, Oesterheld et al.
(1987) au gsit motive pentru un optimism prudent. Consensul a fost
c psihoterapia de grup reduce n mod eficient simptomele bulimice
ntr-o proporie medie de 70%. Totui aceste cifre par exagerate, deoarece majoritatea studiilor au exclus abandonurile din calculele lor.
Ratele de abandon au tins s fie mari chiar dac majoritatea grupurilor
excluseser pacientele cu tulburare de personalitate borderline i alt
patologie sever de caracter. Datele de urmrire pe termen lung lipseau
i ele. Terapeuii de grup au aprut ca fiind de acord, la fel de mult ca
i terapeuii individuali, cu ideea c o remisie stabil necesit att
insight, ct i controlul simptomului. ntr-un studiu controlat randomizat al terapiei de grup psihanalitice i al psihoeducaiei pentru un
grup de paciente cu tulburare cu accese de supraalimentare, majoritatea
pacientelor nu mai prezentau tulburri ale comportamentului alimentar
i au avut o rat mai mic a episoadelor de supraalimentare (Ciano et
aL, 2002). n grupul de paciente cu terapie analitic, aceste ctiguri au
fost mai susinute dup o urmrire de 6 i de 12 luni.
n rezumat, indicaia pentru o abordare dinamic a bulimiei nervoase
este o lips de rspuns la metodele cognitiv-comportamentale i
psihoeducaionale limitate n timp. Interveniile familiale sub forma
suportului, educaiei i posibil terapie familial sunt, de asemenea,
necesare n general. O form de control a simptomului este necesar n
asociaie cu celelalte abordri. Spitalizarea scurt, grupurile de suport
cum ar fi CA i psihoterapia de grup pot toate s o ajute pe pacient n
alian terapeutic
12.
Tulburrile
datorate
utilizrii
de
substane i tulb urrile
353
ceea ce privete controlul simptomului. Unii psihoterapeui individuali

consider i ei controlul simptom ului ca parte a procesului de tratament.
Un sub grup substanial de paciente bulimice cu patologie sever de
caracter asociat, tendine suicidare i risc de tulburri electrolitice care
pun viaa n pericol va necesita psihoterapie n contextul spitalizrii pe
termen lung. Aceste paciente sfideaz cele mai mari eforturi fcute de
cei care le ngrijesc pentru a le structura viaa. Ele par a fi nclinate ctre
o evoluie autodistructiv care poate ntr-adevr s le fie fatal fr un
tratament intraspitalicesc pe termen lung.
354
Glen
13. Dementa
, si
, alte tulburri
cognitive
Este grepit n principiu s ncercm s facem o distincie ntre apa-zisele tulburri

organice pi funcionale n ceea ce privepte simptomatologia pi tratamentul. La ambele
afeciuni, este vorba desprefuncionarea anormal a aceluia(ii aparat fizico-psihic (ii despre
ncercrile organismului de a se adapta la aceasta. Dac perturbrile - datorate Iezi unii
cerebrale sau conflictelor psihologice - nu dispar spontan sau nu pot fi remediate prin
tratament, organismul trebuie s gseasc un nou mecanism de adaptare la via n ciuda
persistenei acestora. Datoria noastr este s ajutm pacielJii s realizeze aceast adaptare
prin mijloace fizice sau psihologice; procedura (ii scopul terapiei la ambele afeciuni sunt,
n principiu, acelea(ii.
Kurt Goldstein
n aceast afirmatie
, de avertisment fat
, de dualismul minte/ creier,
Goldstein ne re amintete interdependena fundamental dintre psihologie i biologie. Tradiionala distincie dintre sindroamele organice i
cele funcionale implic faptul c psihologia este irelevant pentru
prima, iar biologi a este irelevant pentru cea de-a doua. Pentru c
termenul organic desemneaz, n general, prezena unei leziuni anatomice reale a structurilor neuronale i gliale, unii psihiatri vd aceste
tulburri ca fiind n afara domeniului lor de activitate i ndrum aceti
pacieni spre neurologie. Psihiatrii dinamici n particular pot vedea
pacienii cu modificri structurale ale creierului ca avnd o capacitate
de abstractizare prea mic pentru a fi accesibili unei intervenii
psihoterapeutice. Aceast renunare este nefericit pentru c clinicianul
dinamic are multe de oferit pacientului deteriorat cognitiv.
Personalitatea este rezultatul final al unei serii de funcii complexe
care au loc n structurile corticale (i subcorticale). Factorii psihodinamici n tulburrile care implic leziune a creierului pot fi abordai cel
mai eficient mprind afeciunile n cele care apar de la natere i cele
care implic deteriorarea esuturilor cerebrale mai trziu de-a lungul
vieii (Lewis, 1986). n acele afeciuni care apar de la natere,
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
355
problemele psihologice ale fiecrei faze de dezvoltare de-a lungul vieii

sunt modelate de ctre deficitele neuroanatomice ale pacientului. n
afeciunile cu debut tardiv, dezvoltarea nu a fost mpiedicat de
disfuncii neuronale, deci problema principal este adaptarea la
pierderea nivelului anterior de funcionare. Discuia din acest capitol
se axeaz pe acele tulburri de deficit cognitiv pentru care abordrile
dinamice sunt n mod special folositoare.
13.1
Afeciuni
prezente de la
si
de
deficit
de atentie
,
,
natere:
tulburarea
hiperkinetic
Factorii genetic-constituionali i perinatali care determin leziuni

ale creierului joac un rol-cheie n fiecare faz de dezvoltare de-a
lungul vieii. Dei la un moment dat se credea c copiii "depeau"
aceast tulburare hiperkinetic i de deficit de atenie (THDA), acum
este limpede c ea poate per sta i n viaa adult (Bellak, 1977;
Biederman, 1998; Bieder an et al., 1993; Hartocollis, 1968).
Clinicienii ar trebui s ai un grad nalt de suspiciune cnd un
pacient prezint un istori de rspuns slab la tratamentul psihiatric
i psihologic convenio al, o inabilitate cronic de a face fa
nivelului ateptat de ctre profesori i prini, un istoric de frustrri
ale vieii repetate, probleme de orientare spaial (ca rtcirea sau
dificulti de a face distincia ntre stnga i dreapta), izbucniri
emoionale, nelinite, un istoric de serviciu cu ntreruperi, tulburri
de memorie i discrepane marcate ntre performane i scorurile
verbale de IQ.
Pacienii care cresc cu THDA au n mod frecvent o mulime de
deficite subtile care pot fi clasificate dup funciile specifice Eului
(Bellak, 1977). Funciile autonome primare (ca percepia, memoria
i capacitile motorii) sunt cele mai frecvente capaciti modificate
ale Eului. Urmtoarele sunt deficitele n abilitatea de a regla i
controla impulsurile i afectele, care se vor manifesta ca frecvente
izbucniri de temperament, atacuri i toleran sczut la frustrare.
De asemenea, funcia Eului implicat n formarea unei bariere
pentru stimulii interni i externi este uor de suprancrcat. Dei
procesul gndirii pentru aceti pacieni poate fi intact din punct de
vedere formal, abilitatea de a gndi abstract este, n mod tipic,
compromis. n concluzie, datorit faptului c aceti pacieni au un
deficit fundamental n funcionarea sintetic-integrati v, ei se
strduiesc s alture idei contradictorii i sentimente ntr-un ntreg
unificat.
356
psihodinamic

Criteriile de diagnostic pentru THDA aa cum sunt definite n
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) se axeaz n
principal pe fenomenele comportamentale. Experienele psihice ale
indivizilor cu aceast tulburare sunt rar discutate, n parte din: cauza
numrului mic de contribuii psihanalitice despre THDA i a dificultilor de nvare. Totui, mai recent, psihanaliti i clinicienii informai
psihanalitic au nceput s conceptualizeze aceste afeciuni din punct de
vedere psihodinamic (Gilmore, 2000; Rothstein, 1998; Rothstein i
Glenn, 1999).
Pentru a nelege pacienii aduli cu forme congenitale de leziuni
cerebrale, clinicienii trebuie s ia n considerare impactul pe care l are
un substrat neural compromis asupra succesului proceselor de dezvoltare normale. Copilul aflat n cretere se zbate zilnic cu o tensiune
inerent, ntre presiunea pulsiunilor i afectelor pe de o parte i
controlul cortical, pe de alt parte. Presiunea pulsional rezist acestei
dominane cnd copilului i lipsete dotarea normal pentru funcio
narea cortexului (Weil, 1978). In mod similar, sferele lipsite de conflict
sau autonome ale funcionrii Eului (ca intelectul, limbajul, gndirea,
percepia, motilitate a i limbajul) depind de nzestrarea constituional
(Hartmann, 1939/1958).
Numeroi autori au comentat pe marginea efectelor deficitelor
cognitive structurale asupra dezvoltrii Sinelui i internalizrii relaiilor
de obiect (Allen et al., 1988; Buchholz, 1987; Gilmore, 2000; Kafka, 1984;
Lewis, 1986; Palombo, 1979; Pickar, 1986; Rothstein, 1998; D.N. Stern,
1985; Weil, 1978). Dup cum noteaz Daniel Stern (2004), dezvoltarea
Sinelui depinde de o matrice intersubiectiv, ncepnd cu cea dintre
mam sau ngrijitor i copil. Copiii cu disfuncionalitate cognitiv
structural vor fi incapabili s perceap clar sau s integreze efectiv
semnalele afective de la mam. Cnd copilul nu reuete s reacioneze
la mam dup ateptrile ei, ea poate deveni anxioas, astfel introducnd tensiuni i nenelegeri n interaciunile mam-copil. Prinii
pot s se confrunte cu situaia n care copilul reacioneaz anormal sau
este n alt fel deficitar, ca urmare a unei vtmri narcisice profunde
(Buchholz, 1987). Prinii se pot retrage din faa copilului i i pot
exprima dezamgirea n toate interaciunile viitoare, ceea ce ar conduce
la o perturbare a autostimei copilului (Abrams i Kaslow, 1976). n mod
alternativ, prinii pot deveni supraimplicai i supraprotectivi. Pe
msur ce aceti copii cresc i se dezvolt, ei continu s fie sub
ateptrile prinilor lor, rezultnd n continuare sentimente de eec i
umilin. Aceti copii au un control cortical al impulsurilor mai sczut,
ducnd la mai multe dojeni parentale, la mai multe interaciuni n care
ceilali sunt suprai i punitivi i la experiene cu prini care exprim,
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
357
prin anxietatea lor excesiv, faptul c separarea de o figur parental

este periculoas (Pickar, 1986; Weil, 1978). Deoarece aceti copii sunt
adesea incapabili s aprecieze eficace succesiunea cauz/ efect, ei nu
leag rspunsurile de respingere ale altora de propriul comportament,
ceea ce se concretizeaz n sentimente de victimizare i neajutorare
(Bryan, 1977).
Defecte n funciile primare ale Eului autonom de percepie vizual
i auditiv i de memorie vor afecta negativ abilitile acelei persoane
de a realiza constana de obiect. Copiii cu deficite de nvare i THDA
au adesea o incapacitate de a se consola pentru c ei nu au putut
niciodat s internalizeze i s menin figuri materne linititoare ca
imagini pline de neles afectiv. n consecin, ei se pot lupta s menin
un sim stabil al Sinelui. Incapacitatea lor de a percepe cu acuratee
semnale sociale de la alii contribuie la imposibilitatea lor observabil
frecvent de a relaiona cu alii ntr-o manier adecvat social (Bryan et
al.,1980).
Pentru a compensa sentimentele profunde de inadecvare i incom- /
peten, indivizii cu THDA pot dezvolta idei defensive de grandoare.
Kafka (1984) a fcut referire la un astfel de pacient care a venit la
analiz. Crescnd cu o mulime de deficite de nvare i alte deficite
cognitive, pacientul s-a simit un "prefcut" toat viaa sa. Pentru a face
fa sentimentului c ceva fundamental lipsea, i-a asumat o postur
defensiv de independen i grandoare. Se simea ruinat i umilit de
dependena sa fa de ajutorul de la alii n deficitul su de orientare
spaial. Pentru c asocia aceast neputin cu o lips de masculinitate,
se simea profund ruinat.
Unii indivizi pot compensa deficitele neuropsihologice prin supradezvoltarea altor arii ale funcionrii Eului. Inventatorul Thomas
Edison, de exemplu, avea deficit de nvare. Totui, cnd eforturile
compensatorii eueaz, tinerii pot evita s se confrunte cu frustrarea
enorm a eecului repetat ndreptndu-se ctre delincvena juvenil
(Pickar, 1986). n loc s se confrunte cu ruinea i umilina asociate cu
tentativa soldat cu eec de a rspunde ateptrilor academice i sociale
ale altora, adolescentul poate adopta o atitudine de dispre fa de
valorile prinilor, profesorilor i ale societii n general.
13.1.2
Consideraii
Nihilismul terapeutic al pacienilor cu Iezi uni cerebrale este negarantat. Aa cum a remarcat i Lewis (1986): "Credina ne calificat c
leziunea cerebral face persoana inaccesibil schimbrii psihologice
semnificative de-a lungul procesului de psihoterapie este eronat i
deriv din percepia greit c leziune a cerebral este o entitate
358
psihodinamic
monolitic"
(p. 78). Terapeutul nu se poate a~tepta ca tendina ctre

n totalitate, dar muli pacieni c~tig
substanial n abilitatea de a gndi simbolic sau abstract (Buchholz,
1987). Chiar ~i ntr-o terapie foarte expresiv ca psihanaliza, Kafka
(1984) a descoperit faptul c nu sunt necesare modificri semnificative
de tehnic pentru ace~ti pacieni. El a observat totu~i c pacientul su
a reacionat cu un sentiment de umilin narcisic la mici scpri, din
cauza faptului c aceste incidente preau s i expun defectele. n plus,
Kafka a trebuit adesea s repete interpretrile cu rbdare ~i tact, n
contexte variate, folosind diferite exemple.
Adaptarea abordrii terapeutice la pacienii cu deficite cognitive mai
severe necesit o nelegere precis a modului n care aceste deficite
afecteaz abilitatea pacienilor de a face psihoterapie. De exemplu,
Lewis (1986) a descris o pacient care prezenta perturbri ale memoriei
nc din copilrie, care o mpiedicau s rememoreze o imagine mintal
lini~titoare a terapeutului ei. Ea nu putea s menin continuitatea ntre
~edinele ei de o or cu o frecven de dou ori pe sptmn pentru c
nu putea s ~i aminteasc cuvintele terapeutului sau imaginea acestuia.
Doar schimbarea frecvenei ~i duratei ntlnirilor la o jumtate de or
n fiecare zi a sptmnii i-a permis pacientei s internalizeze procesul
terapeutic mai eficient, pentru c-~i putea aminti cum arta ~i cum
vorbea terapeutul.
E~ecuri repetate ale empatiei caracterizeaz pove~tile de via ale
acestor pacieni. ncepnd cu prinii, ceilali oameni nu neleg natura
~i extinderea acestor limitri cognitive ~i n mod repetat ei se a~teapt
la mai mult dect pot ace~ti pacieni s ofere. Datorit acestui model de
via, unii clinicieni (Buchholz, 1987; Palombo, 1979) au sugerat folosirea
unei abordri psihologice a Sinelui. Experienele repetate de fragmentare a Sinelui ~i deflaie conectate cu lipsa rspunsurilor de oglindire
ale altora pot fi abordate o dat ce aceste sentimente apar n procesul
de transfer. Terapeutul poate n mod empatic s reflecte strduinele
pacientului pentru admiraie ~i aprobare ~i poate explica cum deficitele
cognitive au interferat cu aceste strduine. Astfel, terapeutul serve~te
ca obiect al Sinelui care ajut pacientul s simt tristeea, ajut pacientul
n construirea unui Sine mai armonizat ~i ncurajeaz iertarea de sine.
De~i empatizarea cu experienele pacientului de a fi deficitar poate
fi de ajutor, terapeutul ~i asum astfel riscul de a ignora conflictul
intrapsihic. Rothstein (1998) a pus accentul pe importana explorrii
modului n care dificultile cognitive specifice pacientului se ntreptrund cu conflictele intrapsihice. Ea a subliniat c disfunciile neuropsihologice nu pot fi complet separate de conflictele interne ~i fanteziile
incon~tiente despre sine nsu~i ~i despre alii. Gilmore (2000), care a
mprt~it aceast preocupare, a indicat ca terapeutul ar trebui s vad
THDA ca o perturbare n funcia organizatoric, sintetic i integrativ
gndirea
13.
concret s dispar
Demena i
alte
tulburri
cognitive
359
a Eului. Din aceast perspectiv terapia orientat psihanalitic poate fi

de real ajutor pentru aceti pacieni. Gilmore a remarcat c adulii cu
THDA pot dezvolta modaliti stereotipice de a relaiona cu ceilali ca
un mecanism de aprare mpotriva anxietii lor fa de eecul recunoaterii cererilor unei situaii interpersonale. Terapia psihodinamic
poate ajuta aceti pacieni s i dezvolte autostima i ncrederea de sine
i o mai mare capacitate de flexibilitate n relaiile cu ceilali prin
modaliti neprogramate i spontane. Fragilitatea narcisic i nevoia de
a fi n control adesea domin pacienii aduli cu THDA, i terapia
dinamic n asociere cu medicaia stimulant poate ntri sentimentul
lor de autostim i poate mbunti capacitatea lor de a rspunde i
interaciona cu ceilali ntr-o modalitate care permite spontaneitatea i
flexibili ta tea.
n mod frecvent medicii omit s ia n calcul dimensiunea structural
cerebral datorit subtilitii ei i datorit prezenei simptomelor
tulburrii de personalitate mult mai frapante. Clinicienii care presupun
c toat simptomatologia este legat de patologia caracterului pot /
dezvolta o mare frustrare de contratransfer cnd pacienii reacioneaz*,
la intervenii cu pierderea ateniei, deficite de memorie i nereuite n
reflecia asupra nelesurilor. Pe msur ce iritaia terapeutului crete,
pacientul simte din ce n ce mai mult ratarea, pentru c nu poate
rspunde n mod adecvat tratamentului, astfel rememornd experiene
trecute cu prinii, profesorii i angajatorii.
Un studiu pe pacieni spitalizai cu boli refractare la tratament a
trasatprofilul psihologic al pacienilor cu tulburri psihiatrice severe
complicate cu elemente "organice" (Allen et al., 1988; Colson i Allen,
1986). Problemele de autostim i modulare a afectului sunt dou
elemente comune ale acestui grup de pacieni. Rar aceti pacieni au
tulburri neurologice clare i astfel simptomele lor sunt dificil de
diagnosticat. Imaginea diagnostic cumulativ a semnelor neurologice
uoare, anomaliilor la limit pe electroencefalogram i deficitelor
sporadice la testele neuropsihologice implic o disfuncie a sistemului
nervos central. Implicarea sub cortical, manifestat prin episoade de
pierdere a controlului comportamental i furtuni afective, pare s fie de
o mai mare importan dect deficitele corticale. Aceti pacieni se simt
neajutorai n faa erupiilor afective copleitoare. ntr-o ncercare
Ql';:,p~Ia\ Q~ a c.9\lga un sim ae control i stpnire de sine, ei pretind
c aceste episoade sunt acte voliionale destinate intimidrii celorlali un rspuns similar unei idei delirante de grandoare. Exploziile lor duc
la o mai mare izolare fa de ceilali, o mai mare umilin i o scdere
a autostimei. Aceti pacieni triesc cu frica unei viitoare pierderi a
controlului. Pentru a face fa acestei ameninri, ei dezvolt posturi
defensive extreme mpotriva oricrui tip de afect, devenind reinui i
superficiali la fel ca persoanele cu alexitimie. Pentru a se feri de senti-
360
Glen o. GabbaYd -lya\a\ de ps\b\a\Yie
psibodinamic
mente, adopt frecvent mecanisme de aprare cum ar fi negarea i

externalizarea.
Ateptrile nalte ale terapeuilor i pacienilor pentru performane
academice i vocaionale contribuie la un cerc vicios pentru aceti
pacieni. Pentru c ei sunt incapabili s se ridice la nivelul acestor
ateptri nalte, stima lor de sine scade i frustrarea lor crete, ducnd
la noi vulnerabiliti ctre explozii afective. Aceste episoade de pierdere
a controlului smulg reacii de rspuns negative adiionale din partea
prinilor i terapeuilor i erodeaz n continuare auto stima pacienilor.
Diagnosticul contribuiei bazate cerebral adesea este terapeutic n sine,
i aceti pacieni rspund n general cu uurare la el. Diagnosticul
conduce, de asemenea, la ateptri mai sczute din partea prinilor i
clinicienilor. Prin urmare, cercul vicios este ntrerupt i pacienii dezvolt o mai mare stim de sine i un sim de stpnire de sine crescut
pe msur ce episoadele de pierdere a controlului diminueaz i simul
lor cronic de eec scade.
13.2 Afectiuni
cu debut trziu: leziunea cerebral si
,
, dementa
,
Creierul uman care sufer o leziune mai trziu n ciclul evoluiei

presupune un set diferit de probleme terapeutice. n aceste cazuri,
pacientul s-a depr~ciat de la un nivel precedent de funcionare i att
pacientul, ct i familia trebuie s se adapteze schimbrii. Aceste
afeciuni se ncadreaz n dou mari categorii: 1) leziuni acute ale
creierului cu o alterare brusc a funcionrii i 2) boli degenerative
progresive cu un declin treptat. Ambele forme de leziuni sunt luate n
considerare n aceast discuie. Ies din atenie deliriumul, strile de
intoxicaie cu medicamente sau droguri sau abstinena i alte leziuni
acute, care dispar rapid cnd boala sau agentul toxic au fost nlturate,
deoarece problemele psihodinamice sunt mai puin relevante pentru
aceste afeciuni.

Sinele, la nivel fundamental, este un produs al funcionrii creierului.
Lezarea esutului cerebral poate produce alteraii semnificative ale
simului de identitate al individului, astfel cauznd familiei i celor
dragi sentimentul c pacientul nu mai este aceeai persoan. Trauma
cerebral afecteaz de obicei lobii frontali i temporali, influennd
dramatic capacitatea pacientului s interpreteze semnificaia stimulilor
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
361
i s i conecteze pe acetia cu sentimente relevante (Prigatano, 1989).

Astfel de modificri lovesc adnc n inima personalitii.
Contiena Sinelui este greu de localizat pe o arie cortical . Studii cu
pacieni ale cror emisfere cerebrale au fost deconectate chirurgical
(Sperry et al., 1979) arat c simul Sinelui este prezent n ambele
jumti ale creierului. Pare s fie o schem complex la care regiuni
diferite cerebrale aduc contribuii diferite.
Pacienii reacioneaz la pierderea identitii n anumite moduri
caracteristice. Goldstein (1952), unul dintre primii investigatori ai
efectelor psihologice ale leziunilor cerebrale, a descris o stare anxioas
pe care a numit-o reacie catastrofic. Atunci cnd pacienilor cu leziuni
cerebrale li s-a cerut s ndeplineasc o sarcin simpl care nu prezenta
nici o problem pentru ei nainte de traum, acetia au devenit suprai,
agita i i extrem de anxioi. Goldstein a observat c ei percepeau propriul eec ca pe un pericol la adresa propriei existene. Ca o reacie la
aceast ameninare, pacienii, n mod caracteristic, i restricioneaz
modul de via, astfel nct s nu fie expui unor situaii ne familiare sau
unor sarcini imposibile. n modul acesta ei se apr mpotriva anxietii
catastrofice prin evitarea contientizrii defectelor lor. Aceti pacieni
devin adesea excesiv de ordonai pn la a fi obsesiv-compulsivi.
Pstrarea tuturor lucrurilor la locul lor le d iluzia controlului asupra
mediului. De asemenea, ea transform pasivitatea n activitate i asigur
o soluie concret unei probleme complexe, abstracte.
Cnd pacienii cu leziuni cerebrale pot s-i restricioneze suficient
modul de via, ei pot prea remarcabil de lipsii de anxietate i par s
fi uitat de defectele lor. n ciuda dovezilor problemelor de memorie, ale
comportamentelor copilreti i ale irascibilitii, ei pot s nege adesea
orice fel de limitri. De fapt, un studiu (Oddy et al., 1985) a artat c
40% dintre pacienii studiai la 7 ani dup ce au suferit o leziune
cerebral respingeau ideea unei dizabiliti de orice fel. Clinicienii pot
face eforturi s diferenieze negarea neurogenic de cea psihogenic la
aceti pacieni. Lewis (1991) a subliniat faptul c n contrast cu formele
psihologice de negare, negarea de origine neurologic se remite n
cteva ore sau zile de la momentulleziunii, apare mai degrab ca un
model al deficitelor globale dect ca un simptom izolat i nu produce
anxietate sau agitaie la pacienii care se confrunt cu ea.
Pierderea treptat a funcionrii, tipic pentru sindroamele de
demen, se prezint n general ca o imagine oarecum diferit. Persoanele cu demen pstreaz un sim al propriei identiti pn relativ
trziu n cursul bolii. Ele pot fi capabile s funcioneze n continuare
profesional i social rezonabil. Aproximativ dou treimi din cazurile de
demen implic boala Alzheimer i durata medie a declinului n astfel
de cazuri este de circa 10 ani (Small et al., 1997). n aceast perioad a
declinului, care poate dura pn la 20 de ani, o varietate de tulburri
362
psihodinamic
de dispoziie i personalitate pot s apar alturi de declinul cognitiv.

Pe msur ce boala avanseaz, pacientul prezint riscuri mari s se
confrunte cu dificulti din ce n ce mai mari la calcule, ndeplinirea
sarcinilor complexe i fluena limbajului. La acest moment al bolii, cnd
pacienii realizeaz c nu mai pot ndeplini sarcinile pe care odat
puteau s le fac, pot aprea reacii catastrofice similare cu ale
pacienilor cu leziuni cerebrale. Izbucniri de mnie i chiar combativitate
se pot dezvolta o dat ce boala avanseaz.
Dintr-o perspectiv psihodinamic, pierderea facultilor mintale
asociat cu demen progresiv poate fi neleas ca un proces regresiv
al Eului, n care mecanisme de aprare mai mature fac loc unor modele
de aprare mai primitive (Weiner, 1991). Aspecte ale personalitii care
au fost parial reprimate de ctre un cortex intact biologic apar treptat
pe msur ce straturile de aprare se erodeaz. Mecanismele de aprare
de nivel nalt, cum ar fi altruismul, sunt nlocuite, de exemplu, de
admiraia de sine. Negarea i proiecia sunt probabil cele mai obinuite
mecanisme de aprare primitive folosite de persoane cu demen. Cnd
apare o pierdere de memorie, pacienii cu demen arunc mai degrab
vina asupra altora dect s i asume responsabilitatea erorii.
La muli pacieni n vrst cu demen de tip Alzheimer, tragedia
bolii este c contiina de sine poate rmne intact pe msur ce alte
funcii mintale se deterioreaz. Pentru c memoria recent tinde s fie
sacrificat naintea memoriei ndeprtate, muli pacieni pot s-i aduc
aminte foarte bine cum erau n trecut, ceea ce face ca statutul lor
disfuncional curent s fie i mai deranjant pentru ei. ntr-o anumit
msur, continuitatea Sinelui de-a lungul timpului depinde de
capacitatea memoriei. Pe msur ce memoria ndeprtat ncepe s se
tearg o dat cu avansarea bolii, identitatea pacienilor ncepe s
dispar o dat cu memoria acestora. n final, pacientul nu-i mai poate
recunoate pe cei dragi, pe membrii familiei i nu-i mai poate aminti
evenimentele de via semnificative.
Obiectele interne - n mod particular introieciile consolatoare pot fi, de asemenea, sacrificate ca parte a procesului de demen. Memoria i implic pe ceilali la fel de mult ct implic i sinele. Urmtorul
exemplu de caz arat cum pierderea memoriei poate fi asociat att cu
pierderea unei introiecii consolatoare, ct i cu recurena anxietilor
timpurii din via.
Dl X, de 75 de ani, a cerut o consultaie psihiatric pentru c dificultile de
memorie i cogniie asociate cu boala Alzheimer l fceau s se simt ca i cum "i
pierde minile". Cu trei ani nainte de a consulta un psihiatru, un medic internist
i-a spus c va trebui s renune la munca part-time din cauza tulburrilor de
cogniie. Dup acea conversaie, dl X a observat probleme din ce n ce mai mari cu
memoria, abstractizarea, efectuarea calculelor i exprimarea verbal, probleme care
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
363
i limitau activitile zilnice. El se simea, de asemenea, foarte anxios noaptea, cnd

se ducea la culcare.
Cnd a fost ntrebat despre alte episoade anterioare de anxietate, dl X ~i-a amintit
despre trecutul su ndeprtat. La vrsta de doi ani ~i nou luni el a fost trimis s
locuiasc cu bunica sa dup moartea prinilor. Prima dat cnd ~i-a amintit s fi
avut un atac de panic a fost la scurt timp dup aceasta. DI X ~i-a adus aminte cum
asculta noaptea respiraia bunicii de partea cealalt a peretelui camerei. Cnd i s-a
prut ca aceasta nu mai respira, a trit un moment de panic ce a condus la
adoptarea unei poziii fetale, la legnare ~i la rostirea numelui bunicii. A fost cople~it
de un sentiment de groaz c bunica sa ar putea muri ca ~i prinii si. DI X a
resimit ulterior anxietate cnd a trebuit s-~i prseasc bunica pentru a merge la
grdini. De-a lungul copilriei ~i adolescenei el a resimit anxietate la limita panicii
de fiecare dat cnd s-a confruntat cu orice form de separare, mutare geografic
sau schimbare de rol.
De-a lungul vieii sale adulte, dl X a meninut relaii cu figurile ocrotitoare din
mediul su pentru a se feri de orice fel de sentimente ale anxietii de separare sau
panic.
De exemplu, el s-a cstorit cu o femeie cu 20 de ani mai tnr dect el pentru

a se asigura c nu-l va abandona prin moarte, Isndu-1 singur ~i izolat. n mare
parte el nu a avut simptome de anxietate pn la vrsta de 72 de ani, cnd intemistul
su l-a informat c are boala Alzheimer. Procesul de demen a perturbat un
echilibru pe care el l-a obinut de-a lungul unei lupte considerabile, timpuriu n
via. Sentimentul c ncepe "s -~i piard minile" a fost asociat cu pierderea
imaginii interne, consolatoare a bunicii lui. Cnd sttea n pat noaptea a simit din
nou teroarea abandonului asociat cu pierderea sa de memorie. Ca urmare, el a
devenit din ce n ce mai dependent ~i mai ancorat n relaia cu soia sa.
13.2.2
Consideraii
Planificarea tratamentului depinde de evaluarea corect a urm

torilor factori (Lewis, 1986; Prigatano i Klonoff, 1988): 1) modul exact
n care leziune a cerebral a afectat ariile senzoriale, motorii i cognitive;
2) reacia psihologic a pacientului la deficitele organice; 3) impactul
Iezi unii cerebrale, dar i al reaciei pacientului asupra adaptrii psihologice i sociale a pacientului; 4) contribuia structurii personalitii
premorbide a pacientului la imaginea clinic; i 5) diferenierea acelor
simptome care sunt sechele directe ale leziunii cerebrale de cele care
sunt asociate cu conflicte de aprare precedente sau deficite ale Eului,
aprute acum ca un rezultat al traumei. Acest tip de evaluare necesit
un istoric detaliat de la un membru al familiei sau de la o alt persoan
semnificativ n viaa pacientului.
O parte a evalurii acestor pacieni include o analiz a adecvrii lor
pentru psihoterapia expresiv-suportiv. Lewis i Rosenberg (1990) au
364
psihodinamic
delimitat cinci indicatori pentru selecia categoriilor de pacieni cu

deficite neurologice care pot beneficia de terapie dinamic: 1) motivaie
personal, att ca s nceap, ct i ca s rmn n procesul psihoterapeutic; 2) un istoric de cel puin o relaie interpersonal semnificativ; 3) un grad de succes i realizare ntr-un domeniu al vieii;
4) absena problemelor serioase de limbaj fie de tip expresiv, fie de tip
receptiv; 5) absena simptomelor de lob frontal, cum ar fi anosognozia,
apatia sever sau impulsivitatea marcat, care ar face psihoterapia
imposibil. Un alt factor care poate fi critic n determinarea adecvrii
psihoterapiei este situaia financiar a pacientului ca rezultat alleziunii
creierului. Cnd ajutorul social recompenseaz substanial pacientul
pentru accidentul suferit, psihoterapia poate fi ineficient. Dac pacienii
sunt recompensai financiar pentru c au rmas infirmi, starea lor se
deterioreaz adesea i motivaia de a se schimba cu ajutorul psihoterapiei poate fi sever compromis (Prigatano i Klonoff, 1988).
Valoarea psihoterapiei dinamice pentru pacienii cu leziuni cerebrale
a fost remarcat de civa autori (BaU, 1988; Lewis, 1986; Lewis i
Langer, 1994; Lewis i Rosenberg, 1990; Morris i Bleiberg, 1986; Prigatano i Klonoff, 1988; J.M. Stern, 1985). Un scop major al oricrui proces
psihoterapeutic este de a ajuta aceti pacieni s accepte amploarea
acestor deficite i limitri n vederea rentoarcerii la munc. Pentru a
ndeplini acest scop, terapeutul trebuie s fie sensibil la leziunea
narcisic inerent n acceptarea afectrii ireparabile a capacitilor unui
individ, a abilitilor intelectuale, a talentelor i chiar a esenei personalitii individului. Este esenial ca terapeutul s respecte i s
empatizeze cu nevoia pacientului de a nega (Lewis, 1991). Confruntri
directe cu negarea au anse foarte mari s nu duc la nici un rezultat i
pot chiar distruge orice speran de a dezvolta o alian terapeutic.
Promovarea acceptrii proprii i a limitrilor cognitive necesit
expunerea pacienilor la realitatea deficitelor ntr-un mod care le
permite pacienilor s simt tristee sptmn de sptmn pe o
perioad extins. Chiar pacienii cu leziuni cerebrale pot avea capacitatea s foloseasc metaforic simboluri ntr-un mod reconfortant.
Simbolistica poate nsoi procesul doliului (Lewis i Langer, 1994). Un
model psihoeducaional n care natura deficitelor i implicaiile acestora
sunt explicate n uniti mici de informaie pe care pacientul este capabil
s le asimileze poate fi folositor la nceputul terapiei (Prigatano i
Klonoff, 1988). Reprezentri grafice ale diagramelor pot ajuta pacienii
cu aceste limitri s vizualizeze ceea ce terapeutul descrie. Pe msur
ce pacienii i exprim tristeea pierderii identitii precedente i a
nivelului de funcionare precedent, mnia ndreptat mpotriva lor nii
i a altora care au avut de-a face cu accidentul are anse foarte mari s
ias la suprafa. Terapeuii pot apoi s ajute pacienii s se ierte pe ei
nii i s i ierte pe ceilali pentru a putea s i continue viaa.
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
365
Psihoterapeutul dinamic al pacientului cu leziune cerebral trebuie,

de asemenea, s fie informat despre procesul recuperrii i efectul
acesteia asupra procesului terapeutic. Trei faze generale pot fi astfel
identificate (J.M. Stern, 1985). n prima faz pacientul nu este capabil s
prelucreze ceea ce i s-a ntmplat. Mecanismele obinuite de aprare ale
Eului sunt copleite i terapeutul trebuie s-i asume rolul unui Eu
auxiliar, suportiv, consecvent, care asigur funciile lips ale pacientului
i i explic pacientului prin ceea ce trece. n faza a doua, pacienii ncep
s neleag ceea ce li s-a ntmplat i sunt predispui s simt c sunt
victimele unei lumi amenintoare i ruvoitoare. Toat "rutatea" este
mprit i proiectat n alii, inclusiv n terapeut. n aceast faz,
terapeuii trebuie s controleze impulsurile distructive i reprezentrile
obiectului i Sinelui ruvoitoare proiectate n ei i totui s continue s
rmn un Eu supraveghetor pentru pacient. Dezvoltarea ncrederii n
alii este o sarcin important n recuperarea pacienilor cu leZiuni j
cerebrale, iar o alian de ncredere cu terapeutul poate fi un prim pas
n aceast direcie. Terapeuii pot promova ncrederea explicnd nelesul experienei pacientului i accentund diferenele ntre ceea ce se
ntmpl n interiorul pacientului i ceea ce se ntmpl n realitatea
exterioar. Pe msur ce funciile cognitive se mbuntesc, pacienii
intr n a treia faz, n care conflictele intrapsihice devin i mai proeminente. Sarcina terapeutului n aceast faz este s i ajute pacienii
s-i formeze o nou identitate, conectnd experienele trecute i
reprezentrile Sinelui cu experienele lor actuale. Idealizarea trecutului
de ctre pacient poate fi abordat de ctre terapeut pentru a facilita
integrarea trecutului n prezent. Durerea i pierderea sunt temele
centrale ale acestei faze.
Problemele cu autostima i modulare a afectului ies aproape invariabilla suprafa n procesul de psihoterapie i reabilitare a pacienilor
cu leziuni cerebrale. Totui aceste dou arii de interes sunt, de asemenea, problematice pentru muli pacieni cu tulburri de personalitate.
Psihoterapeuii trebuie s evite s se lase sedui de gndul c toate
simptomele psihologice sunt legate direct de leziune a cerebral. Este
obinuit pentru pacienii narcisici, antisociali i borderline s se pun
n situaii care implic un grad de risc de leziune, i aceste dimensiuni
caracterologice trebuie s fie abordate pe parcursul psihoterapiei. De
asemenea, aceste tendine caracterologice sunt adesea exacerbate de
leziunea cerebral, pacienii devenind "i mai mult ceea ce erau deja".
Pentru a face fa situaiei de pierdere a controlului din cauza distrugerii
esutului cerebral, un pacient obsesiv-compulsiv poate deveni i mai
obsesiv-compulsiv. Pacienii isterici i histrionici pot deveni i mai
confuzi cognitiv i labili emoional ca rspuns la leziunea cerebral.
Psihoterapeuii nu trebuie s opreasc terapia tulburrii de personalitate
doar din cauza apariiei leziunii cerebrale.
366
Glen
Muli
clinicieni sunt de un optimism rezervat n ceea ce prive9te

tratamentul pacienilor cu leziune cerebral. Demena progresiv, pe
de alt parte, le strne9te adesea terapeuilor un pesimism profund.
Cnd cauzeletratabile de demen (de ex., depresia, hipotiroidismul,
carenele de vitamine, porfiria, neoplasmul 9i encefalitele) sunt eliminate, unii clinicieni pun diagnosticul de boal Alzheimer 9i se retrag din
procesul terapeutic. Aceast retragere nefericit este asociat cu imaginea c boala Alzheimer nu este tratabil. Dintr-o perspectiv psihodinamic, termenul de demen netratabil nu exist. Foarte multe
lucruri se pot face pentru a ajuta ace9ti pacieni 9i familiile lor n viaa
de zi cu zi.
Un terapeut individual sau de familie trebuie s fie vigilent n ceea
ce prive9te riscul de depresie n stadiile timpurii ale pacientului cu boal
Alzheimer. Zabenko et al. (2003) a identificat o frecven ridicat a
depresiei majore la nceputul 9i dup apariia deficitelor cognitive la
pacienii care nu aveau antecedente de episoade depresive premorbide.
Cercetarea lor a indicat o prevalen pentru depresia major ntre 22,5%
9i 54,4%. Ei au indicat c acest sindrom depresiv major al bolii Alzheimer
poate fi printre cele mai frecvente tulburri de dispoziie la vrstnici.
Un terapeut psihodinamic poate, de asemenea, ajuta pacientul s fac
fa anxietii asociate iminentei pierderi a Sinelui, care poate conduce
spre o teroare existenial (Gamer, 2003). Pentru c memoria este extrem
de important spre a asigura un sens al continuitii Sinelui, psihoterapeuii pot ncuraja pacienii cu demen s povesteasc de mai multe
ori anumite aspecte ale vieii lor. Pe msur ce boala progreseaz,
terapeutul poate servi ca o funcie auxiliar a Eului, ajutnd pacientul
s- 9 i aminteasc lucruri semnificative 9i firul general al vieii (Hausman,
1992). Acest proces ajut pacientul s se simt mai puin izolat. Pacienii
mai vrstnici adesea se tem ca viaa lor s nu treac neobservat. Terapeutul ascult pove9tile de via ale acestora 9i astfel devine martor la
ceea ce au aflat despre viaa lor, aceste momente avnd o valoare
terapeutic extraordinar pentru pacient (Gabbard, 2004; Poland, 2000).
Unii pacieni vor avea un sentiment rennoit de sens 9i scop al vieii lor
9i chiar un sentiment c nu au trit n van. Butler (1963) a denumit acest
model terapeutic "recapitularea vieii" 9i, n anumite cazuri, aceste
reminiscene pot conduce la amintiri pline de bucurie 9i scop, precum
9i la situaii caracterizate de tristee 9i pierdere. Aceste amintiri pot ajuta
pacienii s treac peste sentimentul de pierdere pe care l au. Pacienii
n stadiile timpurii ale demenei sunt ngrijorai att n ceea ce prive9te
pierderea simului de sine, ct 9i n ceea ce prive9te pierderea legturilor
cu ceilali. Aceast ngrijorare poate lua forma unei pierderi a prezenei
fizice a celorlali, dar, a9a cum s-a observat mai devreme, se poate
manifesta 9i ca fric de a pierde capacitatea de a-i reine pe ceilali ca
reprezentri mintale.
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
367
DI Y era un btrn de 81 de ani, cstorit, aflat n primele stadii ale demenei

Alzheimer. El a nceput s aib probleme s-i aminteasc despre fata sa de 49 de
ani i copiii ei. Dei ea l-a vizitat n fiecare sptmn i i-a acordat suport i
dragoste, el avea probleme n a-i aminti cum arat, ntre vizite. A venit la biroul
terapeutului ntr-o diminea i i-a spus acestuia c a avut un comar n noaptea
precedent. A spus c nu poate s - i scoat visul din minte. Cnd terapeutull-a
rugat pe dl Y s-i descrie n detaliu visul, acesta a spus c se ntlnise pe strad cu
fiica sa i cei doi copii ai acesteia, dar el nu a prea putut s le vad feele. Orict de
mult se strduia s le identifice trsturile faciale, ei preau s se ndeprteze astfel
nct el s nu poat s-i recunoasc. Dup ce s-a trezit s-a uitat la o fotografie cu
fiica sa i nepoii care era lng pat. Terapeutul dlui Y l-a ntrebat dac i este team
c nu va putea reine imaginea lor n minte. DI Y a rspuns cu lacrimi n ochi: "mi
este team c atunci cnd vor veni n vizit nu mi voi aminti cum arat i nu i voi
recunoate" .
Frica dlui Y reflect cum pierderea reprezentrilor interne ale celorpoate fi la fel de amenintoare ca ~i pierderea persoanelor
ngrijitoare din mediul nconjurtor apropiat. Modificri speciale ale
terapiei sunt adesea fo lositoare cu pacienii n stadiile timpurii ale
dementei Alzheimer. Sedinte mai scurte, dar mai frecvente sunt mai de
folos (Garner, 2003). Folosirea fotografiilor ca amintiri n tehnica de
recapitulare a vieii poate fi, de asemenea, util. Venirea ~i plecarea de
la cabinet pot deveni dificile, astfel nct vizitele la domiciliu ar putea
fi necesare.
Consultai a ~i supravegherea por fi necesare n ncercarea de a trata
acest segment de pop ulaie. Muli terapeui se vor simi cople~ii de
deteriorarea strii ~i iminena decesului acestor pacieni . Ei se vor simi
cuprin~i de senzaia neaju torrii ~i neputinei (Garner, 2003) ~i, de
asemenea, vor simi labilitatea afectiv a pacienilor greu de suportat
n anumite momente. Unii pacieni vor neca n lacrimi ~edina terapeutic ntr-o durere parc de neconsolat. Cel mai greu lucru este faptul
c terapeuii pot avea sentimente de agresivitate din cauza iritaiei ~i
lipsei de progres ~i a faptului c trebuie s repete mereu acelea~i lucruri
pentru c pacientul continu s uite. Ca rezultat al acestei iritaii, ei pot
avea sentimente de vinovie excesiv ~i autorepro~ cu privire la e~ecul
lor de a fi terapeui suportivi ~i ateni.
Unii pacieni din stadiile timpurii ale demenei Alzheimer pot folosi
negarea pentru a opri impactul total al bolii s ajung n starea de
con~tien. Clinicienii care trateaz ace~ti pacieni trebuie s respecte
nevoia lor de negare, dar trebuie, de asemenea, s-i ajute s strng
legturile cu familia sau colegii pn nu e prea trziu (Martin, 1989). De
aici nainte, o problem permanent pentru fiecare terapeut este s se
ocupe de probleme practice ~i juridice din realitate, ncercnd n acela~i
timp s reduc nivelul de suferin al pacientului.
lali
368
p s ihodina m i c
/
/
Psihoterapia nu este adesea vzut ca o modalitate folositoare pentru

pacienii cu Alzheimer sau familiile lor. Clinicienii trebuie mai degrab
s iniieze ei procesul terapeutic dect s atepte o cerere din partea
pacientului. Pove?tile pe care ace?ti pacieni le spun pot fi bogate n
aluzii metaforice care sunt folositoare din punct de vedere terapeutic
(Cheston 1998). Un aspect crucial al abordrii psihodinamice a demenei
este recunoa?terea faptului c ace?ti pacieni pot fi adresai emoional
mult timp dup ce s-au confruntat cu pierderi cognitive majore. Cincizeci ?i una de persoane cu un diagnostic probabil de boal Alzheimer
au fost studiate dup cutremurul Kobe din 1995 (lkeda et al., 1998).
Amintirile lor despre cutremur, la 6 ?i 10 sptmni dup acesta, au fost
comparate cu amintirile lor despre efectuarea unei scanrii cu rezonan
magnetic imediat dup cutremur. n timp ce doar 31 % dintre subieci
?i-au amintit scanarea, aproape 86% i-au amintit cutremurul, inclusiv
subieci cu demen sever. Una dintre implicaiile acestei descoperiri
este c pacienii cu demen se pot angaja emoional n legtur cu
evenimente de via majore. ntr-un editorial care a nsoit studiul de
baz, Williams i Gamer (1998) au accentuat faptul c "ace?ti oameni
au insule de memorie care, dac sunt descoperite ?i utilizate, pot avea
un efect activator ?i pot elibera alte amintiri" (p. 379). Autorii au pledat,
de asemenea, pentru introducerea de stimuli cu semnificaie n modelul
activitii zilnice pentru ace?ti pacieni cu demen, cu scopul de a-i
ajuta s reduc rata de pierdere a memoriei i pentru a menine o
legtur afectiv cu terapeuii lor.
Un alt element-cheie al psihoterapiei informate dinamic este de a se
face tot ce se poate pentru a pstra auto stima acestor pacieni, care
alunec din punct de vedere cognitiv, i pentru a consolida mecanismele
de aprare adaptative.
Urmtorul exemplu de caz ilustreaz cteva principii de management folositoare:
DI Z era un preot protestant de 59 de ani cu un istoric de 4 ani de deteriorare a
mintale. Membrii parohiei sale au observat apatie i neglijen n ceea ce
privete funciile administrative. Cataloagele bisericii erau mai prost organizate, iar
el prea mai puin contiincios n efectuarea obligaiilor fa de diveri enoriai.
Soia dlui Z a observat c adesea el nu putea s ndeplineasc cereri simple. Ea se
supra pe el pentru c o "asculta selectiv", cnd acesta i spunea c a uitat ceea ce
i zisese ea.
Dna Z l-a adus pe soul ei la evaluare psihiatric rec1amnd faptul c acesta "nu
mai e la fel". DI Z a acceptat c se simea ca i cum ceva i se ntmpla, dar nu putea
s descrie exact ce este, tot ce putea s spun era c nu-i mai amintea lucrurile la
fel de uor cum o fcea nainte. Dna Z s-a plns c relaia lor conjugal se deteriora
deoarece soul su nu mai rspundea dorinelor ei aa cum obinuia s o fac. DI Z
s-a simit rnit de reacia membrilor congregaiei i a nceput s se simt ratat.
funciilor
13. Dementa
alte
tulburri
cognitive
369
Examenul strii psihice a scos la iveal probleme ale memoriei de termen scurt
ale abilitilor de calcul, precum i dificulti minore cu orientarea temporal. DI
Z prezenta i semne de inerie mintal, nefiind capabil s schimbe subiectul sau s
se concentreze pe alt sarcin dect dup ce i se acorda o perioad de timp
considerabil. Studiile diagnostice extinse au eliminat cauze ale demenei, cum ar
fi trauma, infecia, neoplasmul sau hidrocefalia cu presiune normal, precum i
cauze auto imune, metabolice, hematologice, vasculare sau datorate unor factori
toxici. De asemenea, rezultate negative au avut i: tomo grafia computerizat,
radiografiile de craniu i electroencefalograma. Testrile neuropsihologice au fost
mai productive, cu urmtoarele rezultate: 1) deficite de intensitate mic sau medie
ale dexteritii manuale, 2) deficite uoare spre moderate ale funciei de percepie,
3) deficite uoare sau medii ale memoriei recente, 4) disfuncii organice difuze tipice
unei boli neurologice progresive i 5) o diminuare n atenie.
Dup ce a fost determinat diagnosticul de demen de cauz necunoscut (boala
Alzheimer la un pacient de 59 de ani este neobinuit, dar nu este nemaiauzit),
rezultatele diagnosticului au fost explicate att pacientului, ct i soiei sale. Cnd
dna Z a putut s accepte leziunea structural a creierului soului ei, ea a putut s-i
reduc ateptrile n privina reaciilor lui la cererile ei. n loc s presupun c el va
reaciona ntotdeauna la comentariile ei verbale, aa cum o fcea n trecut, ea a
ncercat noi modaliti de a se relaiona cu el. La sugestia psihiatrului, ea a sczut
frecvena vorbirii i a nvat s repete comentarii care nu preau s fie nregistrate.
A ncercat i reformularea comentariilor pe care dl Z nu prea s le neleag. Mai
mult, ea nu mai era att de uor iritat de el, ceea ce a condus la mai multe
interaciuni pozitive ntre cei doi i la o cretere a ncrederii de sine a domnului Z.
DI Z fusese ntotdeauna o persoan ordonat, mofturoas, cu proeminente
trsturi de caracter obsesiv-compulsive. Pentru a se mpca cu ideea c abilitile
sale intelectuale i administrative se deterioreaz, el a nceput s citeasc Biblia
dou-trei ore pe zi, att pentru a ncuraja intervenia divin, ct i ca o ncercare de
a ctiga controlul asupra informaiei pe care spera s o mprteasc cu enoriaii
si. Psihiatru! care l-a evaluat l-a ajutat pe dl Z s-i foloseasc trsturile de caracter
obsesiv-compulsive ntr-un mod mai eficient. Ca urmare, dl Z a nceput, alturi de
soia sa, s-i scrie n fiecare diminea un program zilnic cu ceea ce avea de fcut
ntre micul dejun i ora de culcare. Mai mult, el a nceput s-i ia cu el un carneel
de notie pentru a putea scrie ce i spuneau ceilali oameni i astfel s-i aduc
aminte ce avea de fcut.
Stima de sine a domnului Z depinsese de poziia sa ca preot, iar incapacitatea
de a mai continua s-i exercite meseria s-a concretizat ntr-o adnc ran narcisic.
Iniial, el a protestat cnd psihiatrull-a sftuit s reduc din responsabiliti. Totui,
cu acordul dlui Z, preotul cu care lucra a fost luat drept aliat n ncercarea de a gsi
metode ca dl Z s continue s serveasc biserica fr a fi pus n situaii n care s
dea piept cu sarcini imposibile. De exemplu, colegul preot a nceput s pregteasc
i s tipreasc catalogul sptmnal, n timp ce dl Z a continuat s foloseasc
imprimanta ca s-i produc numrul necesar pentru slujba de duminic. Astfel, dl
Z a continuat s se simt productiv, ceea ce l-a ajutat s - i pstreze n oarecare
i
.1
370
psihodinamic
msur
stima de sine. Prin evitarea sarcinilor care i

asemenea, a evitat leziuni narcisice repetate.
depeau capacitile,
de
Cazul domnului Z ilustreaz cteva principii folositoare pentru

managementul informat dinamic al demenei: 1) atenie pentru problemele de auto stim; 2) evaluarea mecanismelor de aprare caracteristice i ajutarea pacientului de a le folosi ntr-un mod constructiv;
3) gsirea de modaliti pentru a nlocui funciile deficiente ale Eului i
limitrile cognitive, cum ar fi utilizarea calendarului pentru probleme
de orientare, luarea notielor pentru probleme de memorie i stabilirea
unui orar pentru problemele secundare de funcionare autonom; i
4) asistena membrilor familiei n vederea dezvoltrii unor noi metode
de relaionare care s ajute la creterea autostimei pacientului scznd
interaciunile negative.
n cele din urm, familia pacientului este principalul factor al
interveniei deoarece ea se confrunt cu furie, vin, tristee i epuizare
n faa declinului inexorabil al pacientului. De fapt, unii privesc terapia
familiei ca un tratament dinamic de elecie n demena Alzheimer
(Lansky, 1984). nvinuirea propriei persoane sau a celorlali este un
mecanism frecvent la membrii familiei. Readaptarea rolurilor membrilor
familiei poate necesita intervenie. Clinicienii pot ajuta familiile cu
recomandri practice asupra unor lucruri cum ar fi nivel de iluminare
sczut, utilizarea muzicii pentru mbuntirea mediului, emiterea
cererilor la nivelul de nelegere al pacientului i alte eforturi psihoeducaionale. Msuri simple, ca acoperirea clanei uii pot mpiedica
pacientul s cread c trebuie s deschid ua i s ias din apartament.
Ei pot, de asemenea, recurge la resurse cum ar fi cele dezvoltate de ctre
Academia American de Neurologie (Doody et al., 2001) i grupuri de
suport Alzheimer locale. ntr-un studiu controlat, randomizat (Mittelman
et al., 2004) pe 406 soi ngrijitori ai unor pacieni cu boal Alzheimer
care stau acas, supui la 6 sesiuni de consiliere individual i familial
i care i-au exprimat acordul s se alture grupurilor de suport,
simptomele depresive au fost semnificativ mai puine dup intervenie
dect au fost cele ale subiecilor de control. Aceste efecte au fost
susinute timp de 3 ani i o lun de la pornire, la fel ca i dup instituionalizarea pacienilor n azile sau decesul acestora.
Clinicienii pot, de asemenea, s ajute persoanele ngrijitoare explicndu-Ie ce nu trebuie s fac. De exemplu, cnd un pacient cu boal
Alzheimer nvinovete un ngrijitor c i-a furat ceva ce nu mai gsete,
nu folosete la nimic ca acesta s-I contrazic (Weiner i Teri, 2003). n
schimb, el poate s-I ajute pe pacient s gseasc ceea ce a pierdut. Dac
un stimul din mediul nconjurtor face pacientul s devin furios sau
iritat, ngrijitorul ar trebui, mai degrab, s elimine stimulul dect s
ncerce s i explice pacientului. n general, evitarea confruntrii este
13.
Demena i
alte
tulburri
cognitive
371
cea mai bun strategie. ngrijitorii trebuie s fie ajutai s le asigure o

rutin structurat care s fie constant ntrit, chiar dac acest lucru
necesit un efort considerabil. Cnd pacienii, de exemplu, tiu c
trebuie s se dea jos din pat la o anumit or, s-i ia masa la anumite
intervale i s ias la o plimbare dup mas, ei au un mediu mai
previzibil n care se pot desfura . Ei pot reduce considerabil anxietatea
bazat pe nesiguran i imprevizibil.
Sarcina final, desigur, implic acceptarea morii. Clinicienii care se
confrunt alturi de familii cu astfel de situaii vor considera adesea
obositor procesul terapeutic, dar ei se pot mndri c au avut un impact
semnificativ asupra vieilor tuturor celor implicai.
372
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
Sectiunea
III:
,
ABORDRI DINAMICE
ALE TULBURRILOR
DIN AXA II
14.Grupa A
Tulburrile
de personalitate
Paranoid, schizoid i schizotipal
14.1 Tulburarea de personalitate paranoid

Gndirea paranoid nu este patologic n i prin ea nsi. Aa cum
am descris n Capitolul 2, poziia paranoid-schizoid este o modalitate
de baz de organizare a experienei care persist n psihicul uman n
timpul ntregului curs al ciclului vieii. n acest fel, gndurile i
sentimentele periculoase sau neplcute sunt clivate, proiectate n afar
i atribuite altora. Aceast modalitate este uor accesibil n toate
categoriile de experiene de grup, cum ar fi conveniile politice,
evenimentele sportive i dinamica instituional. n anumite
conjuncturi istorice, culturi ntregi au fost invadate de gndirea
paranoid, ca n "vntorile de vrjitoare" ale erei McCarthy n aceast
ar.
Tulburarea de personalitate paranoid este n orice caz o entitate

patologic distinct care este independent de factorii culturali i
nu este o stare tranzitorie nscut din conexiunile dinamicii de grup.
Implic un stil ptrunztor de a gndi, simi i de a se relaiona cu
alii care este extraordinar de rigid i invariabil. Aceti indivizi
triesc n interiorul poziiei paranoid-schizoide. apte trsturi
comune compun criteriile de diagnostic; cel puin patru trebuie s
fie prezente pentru a pune diagnosticul (Tabel 14- 1). Mai mult,
credinele suspicioase ale pacientului trebuie s se opreasc nainte
de a deveni delirante i trebuie s apar independent de un
diagnostic de psihoz pe Axa I, cum ar fi schizofrenia sau tulburarea
delirant.
Aa
cu majoritatea tulburrilor de personalitate,

de personalitate paranoide sunt
egosintonice. O nelegere psihodinamic a acestor indivizi se bazeaz
cum se
ntmpl
trsturile-cheie
14. Grupa A.
Tulburrile
ale
tulburrii
de personalitate
375
Tabel 14-1. Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate
A.
paranoid.
o suspiciozitate ~i o nencredere pervaziv n legtur cu alii, astfel nct
motivele acestora sunt interpretate ca ruvoitoare, ncepnd cu vrsta adult

tnr ~i prezente ntr-o varietate de contexte, cum este indicat de patru (sau mai
multe) din urmtoarele:
(1) suspecteaz, fr o baz suficient, c ceilali l exploateaz, i fac ru sau l
mint
(2) este preocupat de dubii nejustificate n legtur cu loialitatea sau cu
onestitatea prietenilor sau asociailor
(3) nu se ncrede n ceilali din cauza fricii nejustificate c informaia ar putea fi
folosit n mod ruvoitor mpotriva sa
(4) vede intenii ascunse sau semnificaii amenintoare n remarci sau
evenimente benigne
(5) poart ranchiun n mod persistent, adic nu iart insultele, injuriile sau lipsa
de respect
(6) percepe atacuri la adresa caracterului sau a reputaiei sale care nu sunt
evidente pentru alii ~i este gata s reacioneze cu mnie sau s contraatace
(7) are suspiciuni repetate, fr justificare, n ceea ce prive~te fidelitatea soiei sau
a partenerului sexual
B. Nu apare n mod exclusiv n timpul evoluiei schizofreniei, a unei tulburri de
dispoziie cu trsturi psihotice sau a unei alte tulburri psihotice ~i nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei afeciuni medicale generale.
Not: Dac
adugat
criteriile sunt ndeplinite nainte de debutul schizofreniei, trebuie

"premorbid", de ex.: "tulburare de personalitate paranoid (premorbid)".
Surs. Retiprit dup Asociaia Psihiatric American,

tulburrilor
Manual statistic ~i diagnostic al

mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a
patra, text revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000).

Copyright, 2000, American Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
pe experiena limitat a travaliului psihanalitic sau psihoterapeutic

cu aceast populaie. ntr-un studiu pe 100 de pacieni care au aplicat
pentru psihanaliz la Centrul Psihanalitic de la Columbia (Oldham
i Skodot 1994), doar 4 au fost diagnosticai cu instrumente riguroase
pentru evaluarea tulburrilor de personalitate ca avnd tulburare de
personalitate paranoid. Este mai probabil ca diagnosticul s fie pus
cnd pacienii se prezint cu simptome pe Axa 1 i sunt gsii cu
comorbiditate pentru tulburarea de personalitate paranoid. De
exemplu, ntr-un studiu-pilot pe pacieni cu tulburare de panic
(Reich i Braginsky, 1994), tulburarea de personalitate paranoid a
fost gsit la 54% dintre subiecii care s-au prezentat la un centru
comunitar de sntate mintal. Faptul c tulburarea de personalitate
paranoid ca atare este rareori motivul pentru care un pacient cere
376
psihodinamic
tratament psihiatric nu nseamn c tulburarea este rar. ntr-un

reprezentativ pentru comunitatea din Oslo, Norvegia,
Torgersen et al. (2001) au gsit o prevalen de 2A% pentru tulburarea
de personalitate paranoid, cea mai mare pentru diagnosticele de pe
Axa II.
Pacienii paranoizi sunt adui frecvent de ctre membri de familie
la tratament sau de colegii de munc care sunt stui de declaraiile i
acuzaiile constante ale pacientului. Un ef, de exemplu, poate insista
ca un angajat s se trateze - sau s-i caute o slujb n alt parte. Un
so obosit de acuzaiile de infidelitate poate folosi ameninarea cu
divorul pentru a-l fora pe individul paranoid s se trateze. Chiar
cnd pacienii paranoizi ncep tratamentul de bunvoie, ei rmn de
obicei fr convingerea c ar avea tulburri psihiatrice. Problemele cu
care se prezint se nvrt n jurul a cum ceilali i-au tratat prost i i-au
eantion
trdat.
Criteriile de diagnostic reflect un fel de gndire care poate fi

conceptualizat ca un stil cognitiv paranoid distinct (Shapiro, 1965).
Acest stil de gndire se caracterizeaz printr-o cutare neobosit a
unor nelesuri ascunse, a unor indicii pentru descoperirea
"adevrului" n spatele aparenelor unei situaii. Ceea ce este evident,
ceea ce este la suprafa i ceea ce este aparent doar mascheaz
realitatea. Aceast cutare fr sfrit implic o atenie n stare de
intens hiperalert, evideniat printr-o suspiciozitate legat de
aceast monitorizare continu. Un individ paranoid scaneaz constant
mediul nconjurtor pentru orice este ieit din comun - un stil de
gndire care cere o cretere considerabil a tensiunii fizice i
emoionale. Pacientul paranoid este pur i simplu incapabil s se
relaxeze.
Gndirea paranoid se caracterizeaz i printr-o lips de flexibilitate.
Argumentul cel mai convingtor nu va avea n general nici un impact
asupra credinelor rigide i de neabtut ale persoanei paranoide. De
fapt, persoanele care ncearc s discute cu cineva care are o tulburare
de personalitate paranoid se vor trezi pur i simplu ca devenind inta
suspiciunii. Gndirea persoanei paranoide difer de cea a persoanei cu
schizofrenie paranoid prin faptul c nu este delirant. De fapt,
pacienii cu tulburare de personalitate paranoid tind s aib percepii
remarcabil de adecvate n legtur cu mediul lor. Totui judecata lor
despre aceste percepii este n general afectat. Realitatea nsi nu este
distorsionat; mai degrab semnificaia realitii aparente este construit
greit (Shapiro, 1965). Acest stil cognitiv caracteristic poate fi greu de
diagnosticat deoarece individul paranoid este frecvent tcut i
suspicios. De fapt, chiar testele proiective pot identifica individul
paranoid ca pe o persoan mai mult sau mai puin normal care este
doar inhibat.
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
377
nelegere
a caracteristicilor poziiei paranoid-schizoide este

pentru nelegerea pacientului paranoid. Aa cum am notat n
Capitolul 2, cliva)ul este un IT\ecani.SIT\ central n acest IT\od de organizare a experienei. Sentimentele de iubire i ur fa de acelai obiect
trebuie separate unul de cellalt. Orice micare n sensul integrrii
creeaz o anxietate intolerabil care se nate din teama c ura va coplei
i va distruge iubirea. Din punctul de vedere al pacientului paranoid,
supravieuirea emoional i cere pacientului s cliveze tot "rul" i s-I
proiecteze n figuri din afar. O manifestare a acestei manevre defensive
este aceea c lumea intern normal de agresor i victim n acelai timp
se transform ntr-o experien de via n care individul paranoid
ocup constant rolul de victim fa de agresori sau persecutori externi.
Viziunea pe care o au pacienii paranoizi despre lume uureaz astfel
tensiunea intern dintre introiectele lor. Dac un individ paranoid este
forat s reinternalizeze ceea ce a fost proiectat, tensiunea intern
crescut va determina rigiditate i aprri crescute (Shapiro, 1965).
Pacienii cu tulburare de personalitate paranoid abordeaz fiecare
relaie cu credina c cealalt persoan va "grei" i va confirma
suspiciunile sale. n modul de existen paranoid-schizoid, pacientul
triete ntr-o stare de anxietate permanent izvort dintr-o convingere
c lumea este populat cu strini nedemni de ncredere i imprevizibili
(Ogden, 1986). Chiar cnd un terapeut capabil, stabil a lucrat cu un
pacient paranoid o lung perioad de timp, o dezamgire minor poate
s-I fac pe pacient s desconsidere complet comportamentul anterior
al terapeutului i s simt - cu o convingere de neschimbat - c
terapeutul nu merit ncredere. Terapeutul a fost "demascat". Astfel,
experienele bune cu o persoan n trecut pot fi complet terse de
esenial
situaia prezent.
Experiena este luat literal drept ceea ce pare. Pacienii cu tulburare

de personalitate paranoid sunt incapabili s gndeasc: "Este ca ~i cum
aceast alt persoan ncearc s m rneasc". n schimb, ei ~ tiu c
cealalt persoan ascunde gnduri i intenii ruvoitoare. n mod
similar, n relaia de transfer cu terapeutul, pacientul paranoid nu este
capabil s spun: "Simt c reacionez fa de tine ca i cum ai fi sadic aa
cum era tatl meu". Pacientul l resimte pur i simplu pe terapeut ca
fiind sadic. Prin urmare, aceti pacieni pot fi vzui din perspectiva
teoriei ataamentului ca suferind de un eec n cursul procesului de
dezvoltare n ceea ce privete mentalizarea (Williams et al., 2005)
deoarece ei apar frecvent blocai ntr-un mod de gndire de tip
echivalen psihic.
Proiecia i
cheie ale
378
identificarea proiectiv sunt dou mecanisme de aprare

de personalitate paranoide. Proiecia substituie o
tulburrii
psihodinamic
ameninare intern
cu una extern; identificarea proiectiv merge cu un

externalizarea ameninrilor, identificarea proiectiv "controleaz" persoane din mediul extern legndu-Ie de persoana paranoid n modaliti nalt patologice. Nevoia de a-i controla
pe alii reflect auto stima teribil de joas care se afl n nucleul paranoiei
(Meissner, 1986). Profund n interior, pacientul paranoid se simte
inferior, slab i ineficient. Astfel, grandoarea sau sentimentul de a fi
"special", frecvent vzute la aceti pacieni, pot fi uneori nelese ca o
aprare compensatorie care este o recuperare pentru sentimentele de
inferioritate. Cei care cer efectiv tratament pot manifesta unele sentimente de depresie sau de anxietate drept rezultat al eecului aprrilor
paranoide i grandioase i o revrsare a acestor sentimente subiacente
de inadecvare (Meissner, 1995).
Autostima sczut din miezul tulburrii de personalitate paranoide
i conduce pe aceti indivizi s dezvolte o sensibilitate ascuit fa de
problemele legate de rang i putere. i preocup mult ideea c
persoane cu autoritate i vor umili sau vor atepta de la ei s fie supui
(Shapiro, 1965). Ei percep ameninrile la autonomia lor ca fiind
omniprezente. O fric repetat legat de relaiile lor interpersonale
este aceea c ele vor avea drept rezultat supunerea la un control
extern; ei se tem c oricine ncearc s fie apropiat cu ei ncearc n
secret s-i conduc. Aceast preocupare poate aprea la suprafa ca
o oroare fa de impulsurile homosexuale pasive, descris pentru
prima dat de Freud (1911/1958) n cazul judectorului Schreber care
suferea de tulburri psihotice. Totui nu toi indivizii paranoizi sunt
n mod necesar preocupai de impulsurile homosexuale pasive.
Homosexualitatea recunoscut i tulburarea de personalitate paranoid pot s existe i chiar exist la aceeai persoan. Ideea principal
este mai degrab c aceti pacieni sunt preocupai de orice predare
pasiv n faa tuturor impulsurilor i fa de toate persoanele (Shapiro,
1965).
Tratamentul cu succes poate s ofere o scurt privire asupra a ceea
ce st la baza sistemului proiectiv: o cantitate bun de coninut depresiv
(Meissner, 1976) i reprezentri de Sine diametral opuse. n coexisten
cu versiunea special, ndreptit, grandioas a Sinelui, exist un pol
opus slab, fr valoare, inferior. Akhtar (1990) a examinat sistematic
aceste reprezentri ale Sinelui coexistente i le-a caracterizat n felul
pas nainte. Pe
lng
urmtor:
n afar, indivizii paranoizi sunt arogani, nencreztori, pretenio~i, ambiio~i,

lipsii
de romantism, moralizatori ~i extrem de vigileni fa de mediul din jurulloL

n interior, totu~i ei sunt nfrico~ai, timizi, fr experien, imprudeni, se ndoiesc
de ei n~i~i, sunt vulnerabili la erotomanie ~i cognitiv incapabili s cuprind efectiv
totalitatea evenimentelor reale (p . 21- 22).
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
379
Terapeuii
care sunt contieni de aceast alt dimensiune a persoparanoide pot s empatizeze mai uor cu aceti pacieni dificili.
Eecul n atingerea constanei obiectului n cursul dezvoltrii este o
caracteristic a pacienilor paranoizi care organizeaz o mare parte din
comportamentul i din gndire a lor (Auchincloss i Weiss, 1992; Blum,
1981). Deoarece ei nu pot menine o legtur de iubire cu reprezentarea
unui obiect intern, sunt convini c relaiile de iubire sunt periculoase
i instabile. Pentru a face fa terorii asociate cu inconstana obiectului,
pacientul paranoid i construiete fantasme de legturi concrete i
magice cu obiectele (Auchincloss i Weiss, 1992). Indivizii paranoizi
impun o cerere extrem de tip ori I ori n relaiile lor. Ori obiectul ateniei
lor se gndete continuu la ei, ori acea persoan este indiferent
emoional fa de ei - un gnd pe care pacienii paranoizi l gsesc
intolerabil. Acest set de anxieti cu privire la indiferen i relaionare
este n mare parte rspunztor pentru dorina pacienilor paranoizi de
a-i restriciona libertatea n scopul de a simi o legtur concret i
magic cu obiectele.
nalitii
14.1.2
Abordri
terapeutice
Din cauza suspiciozitii lor, pacienii paranoizi nu evolueaz de

obicei bine n psihoterapia de grup. Multe eforturi de tratament trebuie,
aadar, s fie iniiate n contextul terapiei individuale, n ciuda
provocrii formidabile pentru psihoterapeutul individual. Aa cum am
scris mai nainte, aceti pacieni intr frecvent n tratament sub o
anumit presiune extern i au foarte greu ncredere n cineva. n
lumina acestor obstacole, primul pas n psihoterapie trebuie s fie
construirea unei aliane terapeutice. Acest proces este ngreunat de
tendina pacienilor paranoizi de a stimula rspunsuri de aprare la
ceilali. Terapeutul nu este o excepie, aa cum ilustreaz urmtoarea
viniet:
PACIENT: Sunt ntr-adevr suprat pe dumneavoastr pentru c stau n sala de
a;;teptare de o jumtate de or . Mi- ai spus s fiu aici la 9,30 astzi.
TERAPEUT: Nu, nu este adevrat. Am spus 10.
PACIENT: Ai spus 9,30.
'TERAPEUT (pu,tin nzai tare )li mai cu for) : Am spus ora 10. Am scris ora n agenda mea.
PACIENT: ncercai s m n;;elai! Nu vei admite c ai gre;;it, a;;a c ncercai s
m facei s gndesc c eu sunt cel care se n;;aI.
TERAPEUT (nc )li mai tare): Dac a;; fi gre;;it, a;; fi recunoscut. Dimpotriv, cred
c dumneavoastr suntei cel care nu poate admite c a gre;;it, dar mi atribuii asta
mie.
P ACIENT: Nu am de gnd s suport aceast hruire . Am s gsesc alt terapeut!
380
psihodinamic
Aceast interaciune uor c,!ricaturizat ilustreaz ciclul identificrii

proiective care este extraordinar de comun la pacienii paranoizi.
Pacientul l trateaz pe terapeut ca pe un obiect ru persecutor. Terapeutul se simte mpins s fie defensiv i sfrete prin a da o
interpretare care ncearc s foreze proiecia napoi ctre pacient.
Pacientul rspunde prin a se simi atacat, neneles i nelat. Pentru a
evita escaladarea acestui ciclu, terapeutul trebuie s empatizeze cu
nevoia pacientului de a proiecta ca un mijloc de a supravieui
emoional. Terapeutul trebuie s fie dispus s serveasc drept container
pentru sentimentele de ur, rutate, incapacitate i disperare (Epstein,
1979; Gabbard 1991, 1996). ncercarea de a da napoi asemenea
sentimente n mod prematur l va determina pe pacient doar s simt
o tensiune intern crescut i s devin mai rigid. Terapeutul trebuie
s fie n stare s accepte blamul, chiar pn n punctul de a recunoate
lipsa capacitii de a-l ajuta pe pacient (Epstein, 1984). Majoritatea
terapeuilor au rezistene de contratransfer puternice n a accepta
rspunderea pentru un tratament care eueaz; ei doar se apr n mod
natural cnd pacienii lor i acuz de incompeten. Totui, prin
recunoaterea autostimei reduse care creeaz nevoia de a vedea greeli
la alii, terapeuii pot empatiza cu punctul de vedere al pacienilor lor
i s caute n mod autentic sugestii despre cum s fac tratamentul mai
productiv. A deveni defensiv este, de asemenea, o reacie natural la
a fi acuzat de necinste. Oricum, plasarea n aprare poate fi interpretat
greit ca o confirmare c terapeutul are ceva de ascuns. A fi deschis
este de departe cea mai bun politic cu pacienii paranoizi. Dac ei
acioneaz ntr-un fel suspicios n ceea ce privete dosarele sau notie le
despre terapie ale terapeutului, atunci terapeutul ar face bine s le arate
aceste notie pacienilor i deci s le foloseasc ca intervenie
terapeutic. Refuzul de a arta notiele nu va face dect s incite
paranoia i mai mult.
n timpul psihoterapiei, mai ales n timpul fazelor timpurii de
construire a unei aliane, terapeutul trebuie s evite s rspund
defensiv - ca oricine altcineva din mediul pacientului. Terapeutul
trebuie s nu contrazic construcia pacientului despre evenimente
sau percepia pacientului despre terapeut, indiferent ct de negativ
este. Terapeutul trebuie doar s cear mai multe detalii i ar trebui
s empatizeze cu sentimentele i percepiile pacientului. n primul
rnd, terapeutul trebuie s reziste frecventei tendine contratransfereniale de a scpa de proieciile indezirabile, forndu-Ie s
se duc napoi n pacient via interpretri premature (Epstein, 1979).
Ca i n exemplul anterior, interpretrile de acest fel doar vor confirma percepia c terapeutul este pornit intens s atace pacientul.
Aceeai situaie poate fi mnuit destul de diferit folosind aceste
principii de tehnic:
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
381
PACIENT: Sunt ntr-adevr suprat pe dumneavoastr pentru c stau n sala de

ateptare de o jumtate de or. Mi-ai spus s fiu aici la 9,30 astzi.
TERAPEUT: Haidei s vd dac v neleg corect. Ceea ce ai neles este c trebuie
s m vedei astzi la ora 9,30 n loc de ora 10?
PACIENT: Ai spus 9,30.
TERAPEUT: Pot desigur s neleg de ce ai putea fi suprat pe mine atunci .
Necesitatea de a trebui s atepte pe cineva 30 de minute i-ar supra pe cei mai muli
oameni.
PACIENT: Admitei c mi-ai spus s vin la 9,30?
TERAPEUT: Cinstit vorbind, nu-mi amintesc s fi spus asta, dar a dori s aud mai
multe despre ceea ce v amintii dumneavoastr n legtur cu acea conversaie,
astfel nct s pot s-mi dau seama ce am spus de v-am lsat acea impresie.
n acest scenariu, terapeutul accept blamul ntr-o manier nedefensiv, fr s admit nici o greeal. Terapeutul conine proiecia pacientului i caut s afle mai multe informaii despre cum a aprut ea.
Acceptnd posibilitatea de a-l fi indus n eroare ntr-adevr pe pacient,
terapeutul valideaz percepia pacientului ca legitim i demn de mai
mult discuie. n final, terapeutul nu ncearc s ntoarc ceea ce a fost
proiectat sub forma unei interpretri.
Terapeuii au, de asemenea, nevoie s empatizeze cu tendina pacientului de a fi rezervat. Exist o anumit calitate adaptativ n rezerv;
pacienii paranoizi care vorbesc mult despre percepiile lor sunt nclinai
s-i alieneze pe ceilali. Terapeuii care permit perioade de linite i de
inhibiie n loc s pun ntrebri n mod intruziv pot s-I ajute pe pacient
s se deschid puin mai mult. O alt tehnic pentru a construi o alian
este de a se focaliza asupra strii de tensiune a pacientului secundar
vigilenei extraordinare necesar meninerii stilului cognitiv paranoid.
Comentarii cum ar fi "Nervii dumneavoastr trebuie s fie terminai"
sau "Trebuie s fii obosit dup toate acestea" pot s-I ajute pe pacient
s se simt neles. Cnd pacientul este dornic s vorbeasc, terapeutul
trebuie s ncurajeze elaborarea, care poate s reveleze antecedente
istorice la situaia de stres actual (Meissner, 1976).
Scopul global al muncii psihoterapeutice cu pacienii paranoizi este
de a-i ajuta s-i treac percepiile despre originea problemelor lor
dintr-un loc extern n unul intern. Aceast trecere poate doar s urmeze
un orar fr grab care este unic pentru fiecare pacient. O a doua trecere
care este intim legat de prima este transformarea unui mod paranoid
de gndire ntr-un mod depresiv n care pacientul i permite s aib
sentimente de vulnerabilitate, slbiciune, inferioritate i deficiene
(Meissner, 1995). Terapeutul trebuie s suporte baraje repetate de
acuzaii i suspiciuni fr s devin exasperat sau s dispere. Pe msur
ce pacientul se deschide mai mult, terapeutul poate ncepe s numeasc
sentimentele pacientului i astfel s-I ajute pe pacient s fac distincia
382
psihodinamic
realitate (Meissner, 1976). Terapeuii pot i s - i ajute

pacienii s afle golurile din cunotinele lor. De exemplu, un terapeut
poate s ntrebe "V-a spus eful c v urte?". Cnd pacientul rs
punde negativ la ntrebare, terapeutul poate s comenteze concret
despre cunotinele limitate ale pacientului n ceea ce privete sentimentele efului. Asemenea ntrebri trebuie formulate cu tact i ntr-un
mod neutru, astfel nct s nu contrazic n mod exagerat viziunea
pacientului despre lume. Terapeutul trebuie s nu ia o poziie pro sau
contra n chestiunea respectiv, ci trebuie doar s indice c sunt necesare
mai multe informaii (Meissner, 1976).
Pe parcursul ntregului proces psihoterapeutic, terapeutul trebuie
mai degrab s conin sentimente dect s acioneze pe baza lor.
Aceast coninere i va aduce pacientului o nou relaie de obiect diferit
de cele ntlnite anterior. Experiena diferit este intemalizat n cele
din urm n timp. Acest model relaional de schimbare este ntregit de
modificri gradate n gndire. Cheia pentru asemenea pacieni este de
a ntreine "un dubiu relativ" (Meissner, 1986) despre percepiile lor
asupra lumii. Pe msur ce pacienii trec de la poziia paranoid-schizoid n direcia ntlnirii cu elementele depresive din interior, ei ncep
s mentalizeze mai eficient i s aib un sim al Sinelui care poate media
i interpreta experiena . Lucrurile pot deveni "ca i cum" ar fi ntr-un
anumit fel mai degrab dect cu adevrat n acel fel. Pacienii pot s-i
permit i priviri mai lungi asupra sentimentelor lor de incapacitate i
de inferioritate astfel nct elementele depresive s poat fi perlaborate
n transfer. n circumstane optime, aceti pacieni pot revela un dor
pentru acceptare, iubire i apropiere care este asociat cu frustrarea i
dezamgirea lor de ctre figuri timpurii din viaa lor (Meissner, 1995).
Drept rezultat, ei pot ncepe procesul de doliu al acelor ataamente.
Un raport scurt al stadiilor timpurii ale psihoterapiei la un pacient
cu tulburare de personalitate paranoid ilustreaz unele dintre principiile tehnice descrise n paragrafele urmtoare. Comentariile n parantez de mai jos arat cum teoria i practica se leag n acest caz.
ntre
emoii i
DI AA era un contabil n vrst de 42 de ani care fusese n concediu medical de

un an din cauza plngerilor sale continue cu privire la alergii la substane din mediul
de lucru. Dup ce a primit o promovare, el s-a mutat ntr-un birou nou unde a
nceput brusc s prezinte o serie de simptome fizice perturbatoare, cuprinznd
dureri de cap, gndire nceat , presiune toracic, vedere nceoat, dureri
generalizate, slbiciune, fatigabilitate ce aprea cu uurin i lips de motivaie. Dl
AA a atribuit aceste simptome lucrrilor noi de tapetare i carpetare din birou i
vibraiilor n podea de la sistemul de aerisire. Simptomele de boal ncepeau s
dispat ori de cte ori el prsea biroul i frecvent nu mai existau atunci cnd
domnul AA ajungea la doctor. 1 se fcuser numeroase evaluri diagnostice de ctre
specialiti variai, dintre care doar unul se gndise c ar exista o baz fizic pentru
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
383
plngeri le sale. Dl AA a folosit aceast opinie izolat pentru a-;>i apra propria
viziune. El a fost presat s intre n psihoterapie de conducerea firmei sale, care era
preocupat c dizabilitatea ar putea deveni permanent. n stadiile iniiale ale
terapiei, dl AA a negat orice probleme emoionale altele dect tensiunea conjugal,
pentru care el o blama pe soia sa. A vorbit mult despre simptomele sale i a susinut
c era convins de originea lor fizic n ciuda descoperirilor negative ale majoritii
specialitilor. [Pacientul se arat a fi total impermeabil la argumentele raionale ale
experilor . El i expune i grandoare a creznd c tie mai mult dect medicii.]
Cnd a fost ntrebat despre relaiile lui interpersonale, dl AA a spus c el ;>i cu
tatl su nu vorbeau, deoarece tatl su l nelase n chestiuni de afaceri. Mai mult,
el s-a plns c tatl s u a fost ntotdeauna mai dur cu el dect cu fraii lui. A rezumat
descrierea tatlui spunnd c a fost ntotdeauna un brbat necinstit i nedemn de
ncredere. DI AA a continuat cu descrierea soiei sale ca fiind o mincinoas. Ea l
"pclise " s aib un copil, nereuind s previn sarcina i rmnnd gravid . A
spus c nu-i iertase niciodat soia pentru neltoria ei - cu 8 ani nainte - i a
artat cum cstoria lor fusese un dezastru de atunci. A spus c singurul fel n care
aceast situaie s-ar putea schimba ar fi ca ea s devin mai demn de ncredere.
[Pacientul a proiectat obiectele persecutorii ruvoitoare n figuri apropiate din
familia sa i le vede ca surs a tuturor problemelor lui. Pacientul nu-i recunoate
nici o contribuie la aceste dificulti din relaiile familiale i sugereaz c singurele
soluii posibile implic schimbri n ceilali n loc de n el nsui.]
Pe tot parcursul primei edine de psihoterapie, dl AA l-a scultat atent pe
terapeut, punnd frecvent ntrebri pentru clarificarea n plus a comentariilor. El
prea s caute mesaje ascunse n cele mai benigne comunicri. DI AA era hiperalert
i la orice micri corporale uoare ale terapeutului, interpretndu-Ie frecvent greit
drept indicaii de plictiseal sau de dezinteres. Dup ce a ascultat un timp,
terapeutul a comentat empatie: "Trebuie s v simii groaznic n acest moment.
eful v mpinge de la spate s facei terapie, v simii prost fizic i soia i
dumneav oastr nu v vorbii". Pacientul a rspuns la acest comentariu empatic,
deschizndu-se puin mai mult, admind c ntotdeauna a avut "pielea subire" .
El a recunoscut c era frecvent tulburat de lucruri minore care nu-i deranjau pe alii.
[Validarea empatic a autostimei atacate a dlui AA de ctre terapeut i-a permis s
se simt neles. Aceast alian n s cnd i-a permis pacientului s recunoasc
pentru prima dat o problem n el nsui, i anume c avea "pielea subire" . ]
DI AA a decris relaia sa cu fiul su n termeni reci, calculai, spunnd: "Suntem
mpreun mai mult dect media n populaia general". [ A ceast descriere a rat
incapacitatea personalitii paranoide de a simi cldur emoional i tandree n
relaii, deoarece a avea astfel de sentimente ar face-o vulnerabil la rejecie sau la
atac.] DI AA a schimbat subiectul ctre preocuprile sale n legtur cu doctorii
care-l examinaser . i-a exprimat puternica credin c toi doctorii sunt de fapt
incompeteni i prea convins c un doctor aproape c-i provocase o hemoragie
cerebral cu o anumit medicaie. A descris trei psihiatri care-l examinaser nainte
ca fiind toi incompeteni. L-a ntrebat apoi pe terapeut dac cunoate un anumit
medicament n onpsihiatric. Cnd terapeutul a recunoscut c nu cunoate medica-
384

(
psihodinamic
mentul, dl AA a rspuns repede c terapeutul era probabil la fel de "arlatan" ca i

ceilali doctori. [Teama persoanei paranoide de a fi controlat, mpreun cu
sentimente de inferioritate n relaiile "de sus n jos", duce frecvent la devalorizarea
i diminuarea altor oameni. Devalorizndu-l pe terapeut, dl AA se asigur pe el
nsui c nu are nimic de invidiat i nici un motiv s se simt inferior.]
Cnd dl AA a continuat s discrediteze opiniile numeroilor specialiti pe care
i vzuse, terapeutul a fcut observaia: "Aceasta trebuie s fie foarte demoralizant
pentru dumneavoastr". DI AA a rspuns abrupt: ,Jncercai s m influenai!" .
[Aici ncercarea terapeutului de a empatiza prin introducerea unui nou sentiment
a depit abilitatea pacientului de a admite acel sentiment. Reacia pacientului ar fi
putut fi pozitiv dac terapeutul ar fi rmas mai aproape de cuvintele i de strile
afective pe care le descrisese pacientul nsui.]
Pe msur ce dl AA a continuat s vorbeasc despre problemele lui curente, a
fost n stare s admit c fusese greu pentru el s se adapteze la starea de boal i
de incapacitate de munc dup ce fusese ntr-o poziie de conducere. Simind o
deschidere n ceea ce privea problema autostimei, terapeutul a fcut observaia c
a nu fi n stare s munceasc trebuie s fi fost o lovitur destul de mare. DI AA a
rspuns ntrebndu-l pe terapeut: "Credei c sunt slab?". [Din nou capacitatea
terapeutului de a empatiza cu autostima redus a pacientului mai degrab dect s
devin defensiv i-a permis dlui AA s-i manifeste preocuparea fa de slbiciw1ea
i inferioritatea sa subiacente.]
14.1.3
Prevenia violenei
Dei pacienii
care sufer de oricare dintr-o varietate larg de

psihiatrice pot deveni violeni, pacienii paranoizi le pun
psihiatrilor o problem deosebit. O nelegere a dinamicii paranoiei
poate ajuta la prevenirea agresiunii.
Pentru a preveni escaladarea agresiunii, psihiatrii trebuie s aib n
minte cteva principii de management:
tulburri
1. S faci tot ce e posibil pentru a-l ajuta pe pacient s-~i salveze faa. Nucleul
paranoiei este autostima joas, astfel nct psihiatrii trebuie s empatizeze cu experiena pacientului i s nu contrazic adevrul cu
privire la ceea ce spune pacientul. Ca n orice fel de tratament cu un
pacient paranoid, prima sarcin este construirea unei aliane terapeutice. ntr-un studiu pe 328 de pacieni internai n uniti
spitaliceti (Beauford et al., 1997), pacienii care aveau o alian
terapeutic mai slab n momentul internrii au avut o probabilitate
semnificativ mai mare de a prezenta un comportament violent n
timpul spitalizrii. ntr-o clinic ambulatorie aglomerat, un rezident
care a vzut un pacient paranoid pentru prima dat a suspectat c
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
385
nu spunea adevrul despre situaia sa locativ. I-a spus pacientului

c avea de gnd s-i verifice declaraia sunnd la apartamentul
protejat unde pacientul a spus c tria. Cnd rezidentul cuta cartea
de telefon n sertarul de la biroul lui, pacientul l-a lovit n fa cu
pumnul. Acest accident nefericit conduce direct la alt principiu major
de prevenire a violenei.
2. Evitarea provocrii unor suspiciuni noi. Din cauza nencrederii de baz
a acestor pacieni, toate interveniile trebuie orientate ctre evitarea
oricrei creteri a paranoiei lor. Fiecare micare trebuie explicat ncet
i atent. Chiar i micrile trebuie fcute ncet i la vedere. Poi spune,
de exemplu: "Acum m voi duce la biroul meu i voi lua un formular
de programare astfel nct s tii cnd va fi urmtoarea noastr
ntlnire". Trebuie, de asemenea, s evii s fii prietenos n mod
deschis cu aceti pacieni, deoarece un astfel de comportament este
n contrast flagrant cu experiena lor obinuit i doar le va provoca
suspiciuni.
3. S-I ajui pe pacient s menin un sim al controlului. Controlul este de
o importan extraordinar pentru pacienii paranoizi, care sunt
predispui s se team de pierderea controlului la fel de mult ca i
terapeutul. Terapeutul trebuie s evite cu orice pre panica. Un
terapeut care arat team c pacientul i va pierde controlul doar va
crete frica proprie a pacientului de a-i pierde controlul. O mare
parte din anxietatea existent la indivizii paranoizi se nate dintr-o
team c alii vor ncerca s dein controlul; de aceea, orice poate
face terapeutul spre a indica respect pentru autonomia acestor
pacieni va ajuta la reducerea anxietii lor n legtur cu predarea
pasiv. Interveniile trebuie s recunoasc dreptul lor de a privi
situaia aa cum o vd ei. De exemplu, terapeutul poate s-i spun
unui asemenea pacient: "Cred c sentimentele dumneavoastr n
legtur cu aceast situaie sunt legitime, dat fiind prin ce-ai trecut,
i respect dreptul dumneavoastr de a v simi n acel fel".
4. Intotdeauna s-I ncurajezi pe pacient s verbalizeze mai degrab dect s

pun violent n act mnia. Trebuie s reueti s-I faci pe pacient s-i
discute mnia n ct mai multe detalii posibile. ncurajeaz-I s ia n
considerare consecinele logice ale comportamentului violent. Dac
este posibil, adu-i alternative constructive la violen, astfel nct
pacientul s poat ncepe s vad c exist i alte opiuni. Sprijinirea
mniei ca o reacie legitim nu nseamn legitimarea aciunii agresive. Terapeutul care se simte imediat ameninat poate ncerca s
traduc aceast ameninare n cuvinte. Cnd un rezident de psihiatrie
a simit c un pacient nou era pe punctul de a erupe violent, el a
spus: "M ntreb dac te simi ca i cum ai vrea s m loveti chiar
_acum". Pacientul a dat din cap c da. Rezidentul i-a replicat atunci:
"Poate c dac mergem s ne plimbm i mi povesteti despre
386
psihodinamlc
sentimentele pe care le ai, vei fi n stare s evii s acionezi pe baza

acelor sentimente". Aceast abordare calm, la obiect l-a ajutat pe
pacient s se simt mai n control, i pacientul i-a mulumit de fapt
rezidentului pentru ajutor.
5. S- i dai ntotdeauna pacientului mult spaiu pentru a putea respira. Frica
pacientului paranoid de predare pasiv n faa altora este exagerat
de proximitatea fizic. Trebuie evitat o aranjare a scaunelor care s-I
fac pe pacient s se simt prins n birou. S-a artat c indivizii
violeni au nevoie de o distan mai mare fa de alii pentru a se
simi n siguran (Kinzel, 1971). Evit s stai prea aproape, precum
i s-i atingi, chiar n felul cel mai benign. O femeie paranoid a
nceput s poarte o arm la edinele ei de terapie dup ce terapeutul
su a persistat mbrind-o la sfritul fiecrei edine.
6.
S fii atent la propriul contratransfer cnd consuli un pacient cu potenial

violent (Felthous, 1984). Negarea contratransferenial este obinuit
att la membrii echipei spitaliceti, ct i la terapeuii care lucreaz

cu indivizi paranoizi. Ei pot s evite s pun ntrebri importante
din anamnez de frica confirmrii celor mai rele temeri n legtur
cu potenialul violent al pacienilor lor. Cei care trateaz trebuie s-i
recunoasc propriile frici i apoi trebuie s evite situaiile de pericol
cu pacieni care au fost agresivi n trecut. Negarea poate fi mai
accentuat cu pacientele din cauza stereotipiilor legate de sex care
susin c este probabil ca brbaii s fie mai agresivi dect femeile.
De fapt, patternurile de violen ale pacienilor brbai i femei n
spital sunt similare, i probabilitatea de a fi atacat o alt persoan n
luna dinaintea internrii este la fel de mare pentru femei ca i pentru
brbai (Tardiff et al., 1997). Terapeuii pot s foloseasc i proiecia
de contratransfer pentru a nu-i recunoate propria lor agresivitate
i a o externaliza n pacienii lor. Identificarea proiectiv poate s-i
provoace pe pacieni la violen cnd terapeuii vd distructivitate
i agresivitate doar la pacieni i nu i n ei nii. Un studiu pe
psihiatrii care au fost agresai de pacieni (Madden et al., 1976) a gsit
c 53% dintre psihiatri au fost ntr-un fel provocatori fa de pacient
nainte de a fi agresai.
14.2
Tulburrile
de personalitate schizoid i schizotipal
Pe lng tulburarea de personalitate paranoid, Grupa A pe Axa II

din DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) subsumeaz
tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal. Dei sunt entiti
distincte, ele sunt tratate mpreun aici deoarece nelegerea psiho-
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
387
dinamic, precum i abordrile terapeutice ale acestor tulburri au

multe n comun.
Decizia de a separa tulburrile de personalitate schizoid i schizotipal se baza n mare parte pe cantitatea crescnd de literatur care
sugereaz c tulburarea de personalitate schizotipal este legat genetic
de schizofrenie, pe cnd tulburarea de personalitate schizoid nu este
(Kendler et al., 1981, 1995; Kety et al., 1971; Rosenthal et al., 1971).
Aceste studii sugereaz c tulburarea de personalitate schizotipal este
o versiune mut a schizofreniei, caracterizat prin testarea realitii mai
mult sau mai puin intact, dificulti n relaii i tulburri uoare de
gndire. Mai mult, urmrirea pe termen lung a pacienilor cu tulburare
de personalitate schizotipal sugereaz c evoluiile lor sunt similare
cu cele ale pacienilor cu schizofrenie (McGlashan, 1983). Un studiu a
demonstrat c riscul pentru tulburri corelate cu schizofrenia la rudele
de gradul nti ale pacienilor cu tulburri de personalitate schizotipal
i paranoid este semnificativ mai mare dect la rudele de gradul nti
ale
pacienilor
cu ahe 1ulhuxYl de peY'2>onalitat-e \Si-ev-e1: -et aL, 199Q). Au.
fost demonstrate legturi n ambele sensuri ntre schizotipie i

schizofrenie n ariile deficitelor de atenie i ale micrilor oculare
(O'Driscoll et al., 1998; Roitman et al., 1997). Cercetri mai recente au
observat c dificultile legate de disfuncia semantic la femei cu
tulburare de personalitate schizotipal seamn cu cele din schizofrenie
(Niznikiewicz et al., 2002). Alte studii au demonstrat similariti n
reducerea volumului n pulvinar la studiile de rezonan magnetic
nuclear (Byne et al., 2001) i deficite inhibitorii similare (Cadenhead et
al., 2002). n sfrit, antipsihoticele atipice n doze mici pot fi eficiente
n reducerea severitii simptomelor n tulburarea de personalitate
schizotipal (Koenigsberg et al., 2003).
Aa cum a evideniat Gunderson (1983), persoanele cu tulburare de
personalitate schizotipal se aseamn n mare parte cu cele cu tulburare de personalitate schizoid, cu excepia c definiia tulburrii de
personalitate schizotipal include cteva simptome sugestive pentru o
form atenuat de schizofrenie. La momentul actual, tulburrile de
personalitate schizoid i schizotipal formeaz un continuum, astfel
nct este oarecum arbitrar s tragem o linie de delimitare ntre cele
dou entiti. O examinare a criteriilor DSM-IV-TR pentru tulburarea
de personalitate schizoid (Tabel 14- 2) i pentru tulburarea de
personalitate schizotipal (Tabel 14- 3) arat c ambele tulburri implic
o cantitate bun de detaare social i constricie afectiv.
Pacienii schizotipali nii formeaz un continuum, de la cei de la
un capt care seamn mult cu pacienii schizoizi (cu excepia ctorva
bizarerii n plus de comportament i de comunicare) la cei mai
apropiai de schizofrenie care sunt predispui la episoade psihotice
scurte. Discuia care urmeaz despre nelegerea psihodinamic a
388
psihodinamic
Tabel 14-2. Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate schizoid
A Un pattern pervaziv de deta~are de relaiile sociale ~i o gam restrns de

expresie a emoiilor n situaii interpersonale, ncepnd cu vrsta adult tnr ~i
prezente ntr-o varietate de contexte, aa cum o indic patru (sau mai multe) din
urmtoarele:
(1) nici nu dorete i nici nu se bucur de relaii apropiate, inclusiv a fi parte a

unei familii
(2) alege aproape ntotdeauna activiti solitare
(3) manifest puin interes sau nu manifest deloc n a ntreine relaii sexuale cu
alt persoan
(4) gsete plcere n puine activiti sau nu gsete deloc

(5) nu are prieteni apropiai sau confideni alii dect rudele de gradul nti
(6) pare indiferent la lauda sau la critica altora
(7) arat rceal emoional, deta~are sau afectivitate aplatizat
B. Nu apare n mod exclusiv n timpul evoluiei schizofreniei, a unei tulburri de
dispoziie cu trsturi psihotice, a unei alte tulburri psihotice sau a unei
tulburri de dezvoltare generale i nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unei
afeciuni medicale generale.
Not: Dac
criteriile sunt ndeplinite nainte de debutul schizofreniei, de

"premorbid", deci, "tulburare de personalitate schizoid (premorbid)" .
adugat
Manual statistic 13i diagnostic al

tulburrilor mintale (Diagnost-ic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a
acestor afeciuni
ajut frecvent.
reflect
faptul
c ni;te abordri
terapeutice similare

Pacienii
schizoizi ;i schizotipali triesc frecvent la marginea societii. Ei pot fi ridiculizai ca "ciudai", "stranii" sau "neadaptai" sau
pot fi doar lsai singuri s-;i continue o existen solitar i idiosincratic. Izolarea ;i anhedonia lor pot s-i fac pe alii s le par ru
pentru ei ;i s ncerce s ajung la ei. Frecvent ns, persoanele care fac
asemenea gesturi renun dup ce au fost respinse n mod repetat.
Membrii de familie pot deveni att de exasperai, nct s o foreze pe
ruda lor schizoid s nceap un tratament. Prinii adolescenilor sau
ai adulilor tineri pot s-I aduc pe fiul lor sau s o aduc pe fiica lor la
psihiatru din grija legat de faptul c copilul lor nu se bucur suficient
de via (Stone, 1985). Ali pacieni schizoizi sau schizotipali cer tratament psihiatric din voin proprie din cauza singurtii dureroase.
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
389
Tabel 14-3. Criteriile DSM -IV-TR pentru tul burarea de persona litate sch i zotipal .
A. Un pattern pervaziv de deficite sociale i interpersonale marcat de un disconfort

acut n relaiile apropiate, precum i de o capacitate redus pentru acestea i de
distorsiuni cognitive sau de percepie i excentriciti de comportament,
ncepnd cu vrsta adult tnr i prezent ntr-o varietate de contexte, aa cum
este indicat de cinci (sau mai multe) din urmtoarele:
(1) idei de relaie (cu excluderea delirului de relaie)
(2) credine bizare sau gndire magic ce influeneaz comportamentul i nu
concord cu normele subculturale (de ex. superstiii, credin n clarviziune,
telepatie sau al "aselea sim"; la copii sau adolesceni, fantasme sau
preocupri bizare)
(3) experiene perceptuale insolite, inclusiv iluzii corporale
(4) gndire i limbaj bizare (de ex. vag, circumstanial, metaforic, supraelaborat
sau stereotip)
(5) suspiciozitate sau ideaie paranoid
(6) afect inadecvat sau restrns
(7) comportament sau nfiare ciudat, excentric sau bizar
(8) lipsa unor prieteni apropiai sau a confideni1or alii dect rudele de gradul
nti
(9) anxietate social excesiv care nu scade o dat cu familiarizarea i tinde s fie
asociat cu mei paranoide mai degrab dect cu judeci negative despre sine
B. Nu apare exclusiv n cursul evoluiei schizofreniei, a unei tulburri de dispoziie
cu trsturi psihotice, a unei alte tulburri psihotice sau a unei tulburri generale
de dezvoltare.
Not: Dac
criteriile sunt ndeplinite nainte de debutul schizofreniei, de adugat

"premorbid", de ex. "tulburare de personalitate schizotipal (premorbid)".
tulburrilor


Lumea intern a pacientului schizoid poate s difere considerabil de

aparena lui exterioar. ntr-adevr, aceti oameni sunt fre cvent un
mnunchi
de contradicii. Akhtar (1987) a grupat aceste contradicii n

aparente i manifestri ascunse: "Individul schizoid aparent este detaat, auto suficient, distrat, neinteresant, asexual i moral
la un mod idiosincratic, n timp ce pe ascuns, este deosebit de sensibil,
cu mari nevoi emoionale, vigilent n mod acut, creativ, frecvent pervers
i vulnerabil la corupie" (p. 510). Aceste polariti nu reflect trsturi
contiente i incontiente de personalitate. Ele reprezint mai degrab
un clivaj sau o fragmentare a Sinelui n reprezentri ale Sinelui diferite
care rmn neintegrate. Dintr-o perspectiv psihodinamic, desemnarea
"schizoid" reflect acest clivaj fundamental al Sinelui. Rezultatul este o
manifestri
390
psihodinainic
identitate difuz - pacienii schizoizi nu sunt siguri cine sunt ei i se

simt condui de gnduri, sentimente, dorine i nevoi extrem de conflictuale. Aceast difuzie a identitii face ca relaiile cu ceilali s fie problematice. ntr-adevr, poate c trstura cea mai pregnant a pacienilor
schizoizi sau schizotipali este aparenta lor lips de relaii cu alii.
Munca psihanalitic cu aceti pacieni sugereaz c ei au n mod clar
sentimente i dorine fa de alii, dar c sunt ngheai n dezvoltare
ntr-un stadiu timpuriu de relaionare (Lawner, 1985). Aceti pacieni
par a-i baza decizia de a fi izolai pe convingerea c eecul lor n a
obine ceea ce aveau nevoie de la mama lor nseamn c ei nu pot face
nici O alt ncercare de a primi orice altceva de la figuri semnificative
ce au urmat dup ea (Nachmani, 1984). Pacienii schizoizi pot fi prini
ntre dou seturi de anxieti: dac sunt prea apropiai, poate s li se
fac fric de a fi nghiii i de fuziunea cu obiectul, dar dac sunt prea
la distan, li se face fric de pierdere i de dezintegrare (Williams et al.,
2005).
Mult din nelegerea noastr despre lumea intern a pacientului
schizoid deriv din studiile teoreticienilor britanici ai relaiilor de obiect.
Balint (1979) a vzut aceti pacieni ca suferind de un deficit fundamental al abilitii lor de a se relaiona - o "greeal de baz" cauzat
de inadecvri semnificative ale ngrijirii materne cnd erau copii. El
credea c dificultatea pacienilor schizoizi de a se relaiona cu ceilali
i are originea n aceast incapacitate de baz mai degrab, dect n
conflict (ca la pacienii nevrotici). Fairbairn (1954), cel care a contribuit
poate cel mai mult la nelegerea noastr despre pacienii schizoizi, a
vzut retragerea schizoid ca pe o aprare mpotriva unui conflict ntre
o dorin de a se relaiona cu ceilali i o team c nevoia lui le va face
ru altora. Copilul care iniial i percepe mama ca rejectant poate s
se retrag din lume. Totui nevoia copilului crete pn cnd este
resimit ca insaiabil . Copilului i este atunci team c lcomia sa o va
devora pe mama sa i l va lsa singur. Drept urmare, chiar obiectul de
care copilul are mai mult nevoie poate fi distrus de propriile lui
eforturi de ncorporare. Fairbairn a numit aceast team "Fantasma
Scufiei Roii", bazat pe povestea n care fetia gsete, spre oroarea ei,
c bunica ei a disprut, lsnd-o singur cu propria sa lcomie oral
proiectat - sub forma unui lup devorator.
Exact aa cum Scufia Roie poate s-i proiecteze lcomia asupra
lupului, copiii pot s-i proiecteze propria lcomie asupra mamelor
lor, pe care le vd atunci ca devoratoare i periculoase. Aceast dilem
infantil este ngheat n timp pentru pacienii schizoizi, crora mai
nti le este team c i vor devora pe ceilali cu nevoia lor i apoi le
este team c vor fi devorai de acetia. Aceast dilem fundamental
a pacienilor schizoizi face ca ei s oscileze ntre frica de a-i ndeprta
pe ceilali prin nevoia lor i aceea c ceilali i vor consuma sau sufoca.
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
391
Drept rezultat, toate relaiile sunt resimite ca periculoase ~i trebuie

evitate. Deoarece decizia de a nu se relaiona l las pe individul
schizoid singur ~i golit, exist frecvent un "compromis schizoid"
(Guntrip 1968) n care pacientul se aga de ceilali ~i i respinge
simultan.
Pacienii schizoizi triesc sub ameninarea constant a abandonului,
persecuiei ~i dezintegrrii (Appel, 1974). A lua orice nuntru de la
altcineva risc s declan~eze doruri intense de dependen ~i fuziune.
Iubirea este echivalat cu fuziunea cu altcineva, pierderea identitii
proprii ~i distrugerea celeilalte persoane. De~i scrierile colii Britanice
s-au focalizat pe pacienii schizoizi, descrierile realizate de Balint,
Guntrip ~i alii se aplic la fel de bine ~i la pacienii schizotipali (Stone,
1985).
Retragerea din relaiile interpersonale caracteristic pacientului
schizoid poate servi unei funcii de dezvoltare importante. Winnicott
(1963/1965) a crezut c izolarea pacientului schizoid pstreaz o
autenticitate important care este absolut sacr pentru Sinele n
dezvoltare al pacientului: "Exist un stadiu intermediar n dezvoltarea
sntoas n care cea mai important experien a pacientului n
legtur cu obiectul bun sau potenial satisfctor este refuzul
obiectului" (p. 182). Retragerea schizoid este o cale de a comunica cu
"Sinele adevrat" din interior n loc s sacrifice acea autenticitate unor
interaciuni artificiale cu alii care ar duce la un "Sine fals". Winnicott
a sugerat c noi toi avem acest nucleu necomunicant ~i c trebuie s
respectm dreptul ~i nevoia individului schizoid de a fi
necomunicativ. Perioade de abstinen ~i de izolare extrem pot s-i
ajute pe indivizii schizoizi s intre n contact cu acest Sine sechestrat,
astfel nct s poat fi integrat cu alte reprezentri de Sine (Eigen,
1973).
Pacienii schizoizi care le permit terapeuilor lor s aib acces la
lumile lor interne vor revela frecvent fantasme de omnipoten. Acestea
nsoesc de obicei aspectele nchise ale Sinelui n care se retrage pacientul. Ca ~i alte aspecte ale Sinelui ascuns, ele servesc drept "sanctuar
contra expunerii" (Grotstein, 1977) pentru a susine autostima fragil i
a scdea anxietatea n legtur cu autodezintegrarea. Ca i pacienii
paranoizi, pacienii schizoizi au fantasme omnipotente care cresc n
frecven n proporie invers cu nivelul lor de autostim (Nachmani,
1984). Lipsindu-Ie un Sine intern bun i reprezentri de obiect care s-i
ajute s realizeze eforturi eseniale ctre succesul n relaii sau n cariere,
pacienii schizoizi folosesc fantasme de omnipoten pentru a ocoli
asemenea eforturi ~i a-i realiza direct fantasmele grandioase. Pacienii
schizoizi simt frecvent o mare ruine n legtur cu fantasmele lor i
sunt rezisteni n a le mprti terapeuilor lor pn ce nu simt
siguran n relaie.
392
psihodinamlc

cu tulburare de personalitate paranoid, pacienii cu
de personalitate schizotipal i schizoid nu apar frecvent la
ua terapeutului. ntr-o anchet naional pe clinicieni, tulburarea de
personalitate schizotipal era peste tot cea mai puin tratat entitate
dintre toate tulburrile de pe Axa II (Westen, 1997). n Studiul de la
Centrul Psihanalitic Columbia pe 100 de pacieni aplicani pentru
psihanaliz (Oldham i Skodol, 1994), doar unul a fost diagnosticat ca
avnd tulburare de personalitate schizoid i nici unul nu a avut
diagnosticul de tulburare de personalitate schizotipal. Drept urmare,
multe dintre datele acumulate despre psihoterapia i tratamentul
psihoterapeutic al acestor pacieni sunt de domeniul anecdotei, bazate
pe un numr relativ redus de cazuri.
Pacienii schizoizi i schizotipali pot fi ajutai cu terapia expresiv-suportiv individual, psihoterapia de grup dinamic sau o combinaie a celor dou. Deoarece gndul cererilor ce apar n interaciunile
unui cadru de grup produce de obicei o cantitate mare de anxietate,
majoritatea acestor pacieni se vor simi mai confortabil dac ncep cu
un proces psihoterapeutic individual. Mult din literatura modern
despre psihoterapia tulburrilor de personalitate schizoid i schizotipal sugereaz c este probabil ca mecanismul aciunii terapeutice s
fie internalizarea unei relaii terapeutice mai degrab dect interpretarea
conflictului (AppeI, 1974; Gabbard, 1989; Nachmani, 1984; Stone, 1983;
Winnicott, 1963/1965).
Sarcina terapeutului este de a "dezghea" relaiile de obiect interne
ngheate ale pacientului prin procurarea unei noi experiene de relaionare. Stilul schizoid de relaionare apare din inadecvrile din relaiile
cele mai timpurii ale pacientului cu figurile parentale - pe care Epstein
(1979) le-a numit eecul primar de maturizare. n tot timpul vieii, pacientul a provocat reacii similare la cei din mediul su, determinnd
eecuri de maturizare secundare. Cu alte cuvinte, pacientul schizoid poate
s treac prin via la distan de toat lumea. Terapeuii trebuie s afle
cum s se relaioneze cu pacientul ntr-un fel care s corecteze maturizarea. Terapeuii nu trebuie s-i permit s fie ndeprtai sau nstrinai ca oricine altcineva din viaa pacientului.
A spune c scopul terapiei este de a procura o relaie nou pentru a
fi internalizat este decepionant de direct i de simplu. Totui aceast
strategie prezint obstacole formidabile . Mai nti, modul fundamental
de existen al pacientului este nonrelaionarea. Terapeutul i cere unei
persoane care nu se relaioneaz s se mite n direcia unei mai mari
relaionri. Aa cum era de ateptat, eforturile terapeutului pentru a
procura un model nou de relaionare vor fi ntmpinate cu distan
emoional i o cantitate bun de tcere.
Ca
i pacienii
tulburri
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
393
Terapeuii
trateze pacieni schizoizi retrai trebuie

din cauza procesului de internalizare
dureros i ncet. Ei trebuie s adopte o atitudine permisiv, de acceptare
a tcerii. n mod specific, tcerea trebuie vzut ca fiind mai mult dect
simpl rezisten - este i o form specific de comunicare nonverbal
care poate furniza informaii eseniale despre pacient.
Reaciile emoionale ale terapeutului fa de pacient, dei subtile, pot
fi o surs primar de informaii despre pacient. Cnd tcerea se prelungete, terapeuii trebuie s fie preocupai de inversarea rolurilor i
de proiecia propriului Sine i a reprezentrilor lor de obiect asupra
pacientului. Aceast stare de lucruri este frumos descris n filmul
mictor al lui Ingmar Bergman, Persona, n care o pacient mut este
tratat de o asistent . Dup multe ncercri fr succes de a o face pe
pacient s vorbeasc, asistenta devine frustrat i ncepe s proiecteze
aspecte ale ei asupra: pacientei. nnebunit, asistenta ncepe s trateze
pacienta ca pe o ntruchipare a propriei ei lumi interne (Gabbard, 1989).
Acest model de terapie cere ca terapeuii s primeasc proieciile
pacienilor lor i s le monitorizeze pe ale lor fr s fie atrai ctre
acting out n ceea ce privete contratransferul. Cnd terapeuii simt c
trebuie s abandoneze sau s renune la un pacient, ei trebuie s ia n
considerare aceste sentimente ca pe oricare altele din acest proces i s
ncerce s le neleag. Aa cum am menionat n Capitolul 4 n discuia
despre psihoterapie, identificrile proiective pot fi diagnosticate i
nelese doar dup ce terapeutul a fost "obligat" s joace un rol specific
fa de pacient. Terapeuii trebuie s observe n tcere interaciunile care
apar ntre ei i pacienii lor i apoi s foloseasc acea informaie pentru
a influena interaciunile urmtoare. Ogden (1982) a rezumat sarcina
terapeutului n asemenea situaii:
s aib
care
ncearc s
rbdare extraordinar
Perspectiva identificrii proiective nu necesit, nici nu exclude folosirea

verbale; terapeutul ncearc s gseasc o cale de a vorbi i de a fi cu
pacientul care va constitui un mijloc prin care terapeutul poate s accepte aspecte
neintegrabile ale lumii obiectale interne a pacientului i apoi s le ntoarc pacientului
ntr-o form pe care pacientul poate s o accepte i din care s nvee (p. 42).
interpretrii
ntr-adevr, o decizie de a nu interpreta poate fi strategia cu cea mai

mare putere terapeutic cu pacienii schizoizi i schizotipali. Dac
tcerea este interpretat ca rezisten, aceti pacieni pot s se simt
responsabili i umilii din cauza incapacitii lor de a comunica
(Nachmani, 1984). Pe de alt parte, prin abinerea de la interpretare i
acceptarea tcerii, terapeuii pot legitima nucleul privat, noncomunicativ
al Sinelui la care se refer Winnicott (1963/1965). Cu unii pacieni,
terapeutul trebuie s respecte Sinele tcut. Poate fi unica abordare
tehnic viabil pentru a construi o alian terapeutic (Gabbard, 1989).
394
psihodinamic
Terapeuii valorizeaz
mult relaionarea interpersonal. Vrem s

ceva pentru pacienii no~tri. Acceptarea nonrelaionrii
tcute merge mpotriva formrii ~i a predispoziiei noastre psihologice.
Tendina noastr natural este de a nsrcina pacienii no~tri cu expectaia c ei ar trebui s fie diferii de ceea ce sunt. Mai specific, vrem ca
pacienii no~tri s ne vorbeasc ~i s se relaioneze cu noi. Totu~i, acea
a~teptare nseamn c trebuie s le cerem pacienilor s se confrunte
chiar cu durerea pe care ei o evit prin retragerea schizoid. Expectaii
mai mari din partea terapeuilor l vor duce n mod paradoxal la o
deta~are ~i mai mare, a~a cum a observat Searles (1986):
nsemnm
Conceptul lui Winnicott (1941/1958) despre ... mediul conintor (mediul de

holding) suficient de bun implic faptul c analistul poate nu doar s fie relativ stabil
acolo, pentru pacient, ci ~i relativ destructibil (psihologic) de ctre pacient, iar ~i iar,
a~a cum cer nevoile persistente ale pacientului de funcionare autistic
(omnipotent). Ca urmare, analistul are intuitiv nevoie s-i procure pacientului
propria absen, poate la fel de des ca ~i propria prezen, la timpul potrivit (p. 351).
Unii pacieni vor rspunde la aceast acceptare tolerant, empatic,

cu o mai mare deschidere n relaia terapeutic. Ace~ti pacieni pot
ncepe s vorbeasc despre aspecte ascunse ale Sinelui, eventual s le
integreze ntr-un sim al Sinelui mai coerent. La nceputul unui proces
terapeutic, este greu s ~tim care pacieni vor beneficia n mod probabil
de el. Stone (1983), scriind despre pacienii schizotipali (schizofrenici
borderline), a sugerat c cei care fac puin mai bine n psihoterapie au
unele simptome depresive sau o anumit capacitate pentru cldur
emoional ~i empatie. El a avertizat terapeuii s fie ngrijorai de
expectaiile de contra transfer excesive, deoarece se poate a~tepta doar
un progres limitat. A recomandat, de asemenea, ca terapeuii s se
re semneze la faptul c s-ar putea ca multe subiecte suprtoare s
trebuiasc s rmn ascunse perioade lungi de timp n terapie (Stone,
2001). Prea mult nerbdare pentru a explora poate s-I sperie sau s-I
ru~ineze pe pacient. n viziunea lui Stone, te rap eu ii trebuie s fie n
stare s tolereze posibilitatea dezamgitoare ca pacienii lor s progreseze doar n alte domenii dect relaionarea. n general, acei pacieni cu
funcionarea Eului mai bun (de exemplu, testarea realitii mai intact,
judecat mai bun, deviere cognitiv mai redus) vor evolua mai bine
n terapie dect acei pacieni cu funcionarea Eului mai profund
tulburat. Cu pacienii din al doilea grup, terapeuii pot avea nevoie s
funcioneze ca un Eu auxiliar, s-i ajute pe pacieni ntr-un fel suportiv
cu diferite sarcini, cum ar fi testarea realitii, judecata ~i diferenierea
Sine-obiect. Stone (2001) a evideniat de asemenea c, precum pacienii
schizofrenici (vezi Capitolul 7), pacienii schizotipali au nevoie mai mult
dect de psihoterapie expresiv-suportiv. Pacienii schizotipali cu
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
395
funcionare sczut
reeducare
au nevoie
sprijin social variat.
14.2.3 Psihoterapia
dinamic
de formarea de
abiliti
sociale,
de grup
n general, pacienii schizoizi sunt candidai principali pentru psihoterapia dinamic de grup (Appel, 1974; Azima, 1983). Terapia de grup
este orientat s-i ajute pe pacieni n domeniul socializrii, care este
exact locul n care pacienii schizoizi sufer cel mai mult. Este, de
asemenea un cadru n care se poate desfura, n bun parte, o activitate
parental nou . Pentru muli pacieni schizoizi, colegii lor dintr-un
proces de grup pot funciona ca o familie reconstruit, fiind eventual
internalizai de aceti pacieni pentru a contrabalansa obiectele lor
interne mai negative i nfricotoare (AppeI, 1974).
Asemenea pacieni pot avea un beneficiu considerabil pur i simplu
prin a fi expui regulat la contactul cu ceilali. Unii pacieni schizoizi nu
au practic nici o alt deschidere social n afara edinelor de terapie de
grup. Pe msur ce ei ncep s se simt acceptai i realizeaz c fricile
lor cele mai rele nu se mplinesc, ncep s se simt treptat mai confortabil cu oamenii. ntr-o manier similar cu procesul individual de
terapie descris mai devreme, reaciile altor membri din grup pot procura
o experien corectiv care merge mpotriva tuturor experienelor
anterioare de relaie. Printre dificultile care apar n psihoterapia de
grup a pacienilor schizoizi se numr resentimentul din partea altor
pacieni care trebuie s-i "pun sufletul pe mas" n timp ce pacientul
schizoid rmne tcut. Aceste sentimente pot duce la un fel de "uniune
de gac" pentru a-l fora pe pacientul schizoid s vorbeasc. n asemenea momente, terapeutul trebuie s-I sprijine pe membrul schizoid din
grup i s-i ajute pe ceilali pacieni s accepte nevoia acelui pacient de
a fi tcut (Azima, 1983). Ceilali pacieni pot, de asemenea, doar s
ignore un pacient schizoid retras i s continue ca i cum el nu ar fi
acolo. n aceste cazuri, sarcina terapeutului este de a-l aduce pe pacient
n grup prin evidenierea felului n care un pattern care are loc n afara
grupului se repet n interiorul grupului. Pacienii schizotipali tind s
beneficieze de terapia de grup la fel de mult ca i pacienii schizoizi, dar
cei al cror comportament este bizar sau a cror gndire este psihotic
pot deveni api ispitori deoarece sunt pur i simplu prea diferii de
ceilali membri ai grupului. Cu asemenea pacieni, terapia individual
singur poate fi modalitatea preferabil.
O combinaie de psihoterapie de grup i individual este ideal
pentru muli pacieni schizoizi, deoarece mediul social pe care ei l
ntlnesc n grup poate fi discutat i prelucrat cu psihoterapeutullor
individual. Un numr semnificativ de pacieni schizoizi vor simi totui
396
pslhodinamic
c a primi o recomandare pentru terapia de grup este ca i cum "ar fi

aruncat la lei". Ei pot chiar s se simt trdai cnd terapeutullor face
aceast sugestie. O treapt preliminar trimiterii la terapia de grup este
frecvent perlaborarea fantasmelor acestor pacieni despre ceea ce se va
ntmpla n terapia d e grup.
Exemplul de caz urmtor ilustreaz cteva dintre avantajele unice
ale psihoterapiei de grup pentru unii pacieni schizoizi.
DI BB era un celibatar de 23 de ani cu tulburare de personalitate schizoid. El

lucra ca ajutor de asistent medical n tura de noapte ntr-un cmn de btrni i urma
cursuri de zi la o universitate local . i plcea s lucreze de noapte deoarece atunci
se confrunta cu foarte puine cereri interpersonale. Supraveghetorullui dormea
frecvent, aa c el era liber s citeasc romane. Cnd nu dormea, dl BB i petrecea
multe ore fcnd exerciii de bodybuilding. Poza frecvent gol n faa oglinzii i i
contracta muchii i se admira pe sine. O mare parte din poza i din contractarea
muchilor era nsoit de fantasme omnipotente de a deveni un ctigtor al
decatlonului olimpic. El i imagina i c dac ar ajunge la un anumit nivel de
perfeciune a corpului, ar deveni atrgtor pentru o fat de la unul dintre cursurile
sale de la colegiu, cu care nu ndrznise s vorbeasc.
DI BB era profund preocupat de faptul c fusese adoptat. Vorbea despre aceasta
cu mare ruine, ca i cum ar fi fost convins c reflecta un defect inerent. n viziunea
sa, respingerea timpurie de ctre mama sa biologic era un semn c era att de
inerent indezirabil, nct ceilali l-ar respinge i ei n mod sigur dac ar avea ocazia.
Precum muli pacieni schizoizi, dl BB avea o trstur pervers care lua forma
exhibiionismului. El se plasa n situaii n care femeile ar putea s-I ntlneasc gol.
Se purta atunci ca i cum ar fi fost surprins i prsea imediat scena pentru a evita
urmrirea penal . Totui plcerea sexual pe care o obinea din aceast activitate
l-a condus ctre aventuri din ce n ce mai riscante. Odat, a inversat indicatoarele
pentru femei i pentru brbai de pe uile vestiarelor ntr-o sal de gimnastic astfel
nct femeile s intre n vestiarul brbailor i s-I gseasc stnd gol n timp ce se
usca dup du.
DI BB a venit n cele din urm la o clinic n ambulatoriu unde a cerut s intre
ntr-o psihoterapie de grup . Era preocupat c exhibiionismul su i scpa din mn
i ar fi putut s duc la consecine juridice, i era tulburat n mod autentic din cauza
singurtii existenei sale. i dorea psihoterapie de grup deoarece ncercase anterior
psihoterapia individual timp de 2 ani. A povestit c rmsese practic tcut n tot
timpul terapiei. n final, el i terapeutul deciseser mpreun c nu av ea rost s
continue. DI BB a povestit, de asemenea, c avea o dorin puternic s -i nfrng
teama de ali oameni i credea c terapia de grup ar putea fi o cale bun pentru a
face fa acelei frici.
DI BB a nceput o psihoterapie dinamic de grup cu un grup de ali pacieni cu
funcionare rezonabil de nalt i cu tulburri variate de personalitate. El a participat
regulat la edine, dar a stat tcut n timpul multora dintre discuiile grupului.
Treptat, a fost n stare s povesteasc din ce n ce mai mult despre el nsui . Ceva
14. Grupa A. Tulbu r rile de personalitate
397
ca o descoperire a avut loc cnd i-a adunat suficient curaj nct s vorbeasc despre
colega care era obiectul fantasmelor sale. O pacient din grup a rspuns ntrebndu-l: "De ce nu o invii s ias cu tine? Eti un brbat atrgtor " . Micat de acest
argument, dl BB a replicat c nimeni nu-i spusese aceasta nainte.
Suportul i feedbackul pozitiv pe care pacientul le-a primit de la ali membri din
grup i-au crescut autostima i i-au permis s vorbeasc mai frecvent i mai deschis.
Cnd a fost n stare n sfrit s-i discute exhibiionismul, el s-a simit foarte uurat
c nimeni nu s-a retras cu oroare la auzul mrturisirii sale.
Dup civ a ani de terapie de grup, anxietile dlui BB n legtur cu relaiile,
precum i prerea lui despre sine se amelioraser att de mult, nct a fost n stare
s se ntlneasc cu femei i s dezvolte relaii colegiale adecvate cu brbaii.
Episoadele de exhibiionism au sczut n mod gradat, dei ele tinde au s re apr
ori de cte ori grupul lua vacan i dl BB se simea abandonat de terapeut i de
colegii pacieni.
Cazul dlui BB ilustreaz cum absena pe fa a relaiilor de obiect n

tulburarea de personalitate schizoid poate fi nsoit de fantasme
intense de relaionare i de activiti sexuale ascunse de natur pervers.
Lungi perioade de exerciii fizice sunt, de asemenea, destul de obinuite
la indivizii schizoizi i schizotipali. Activitatea fizic de acest fel poate
servi pentru a elimina energia sexual sau poate fi, ca n cazul dlui BB,
o cale de a-i construi auto stima, fantasmnd c ceilali l vor gsi mai
atrgtor ca urmare a unor asemenea eforturi.
Dei un numr de perversiuni pot fi gsite frecvent la indivizii
schizoizi, exhibiionismul pare a avea o semnificaie particular pentru
aceti pacieni. Pairbairn (1954) a observat c indivizii schizoizi i
supraevalueaz frecvent coninuturile mintale, percepndu-Ie ca
extraordinar de preioase . Le este fric s dea ceva din ei deoarece, n
acest fel, i-ar srci coninuturile valorizate narcisic. Pairbairn a
observat c pacienii schizoizi folosesc frecvent exhibiionismul ca o
aprare mpotriv a fricii de a drui. Pentru a fi mai exact, /Ia arta"
devine un substitut pentru "a da", deoarece "a da" poart frica de a
pierde ceva preios, pe cnd /Ia arta" nu. Dei exhibiionismul era
deschis n cazul dlui BB, el apare frecvent sub forme sublima te, cum ar
fi implicarea n artele teatrale.
Psihoterapia de grup i-a adus domnului BB o nou serie de relaii pe
care s le internalizeze. Relaionarea cu colegii si pacieni (i cu terapeutul) nu a confirmat expectaiile sale n ceea ce privete felul n care
ar rspunde ceilali la contactul cu el. n loc s se simt aliena i de el,
membrii din grup l-au acceptat aa cum era i au confirmat dezirabilitatea sa ca persoan . Astfel, validarea din partea altor pacieni din
terapia de grup poate avea un impact mai puternic asupra unui pacient
schizoid dect validarea similar din partea unui terapeut individual.
Pacientul schizoid poate s desconsidere privirea pozitiv a terapeutului
398
ca o atitudine mimat pentru efectul terapeutic; terapeutul "doar i face

treaba".
Muli pacieni schizoizi i schizotipali au o boal mult mai refractar
la tratament dect a avut dl BB. Aa cum a sugerat Stone (2001),
terapeuii trebuie s respecte nevoia pacientului lor de a fi diferit i nu
trebuie s se simt obligai s transforme un pacient n altcineva. n
tratarea pacienilor schizoizi i schizotipali, ar fi o recomandare bun
s ne amintim nelepciunea lui Thoreau: "Dac un brbat nu ine pasul
cu tovarii si, poate este pentru c aude un alt toboar. S-I lsm s
in pasul cu muzica pe care o aude, indiferent ce msur are sau de ct
de departe vine" (Thoreau, 1854/1950, p . 290).
14. Grupa A.
Tulburrile
de personalitate
399
lS.Grupa B
Tulburri
de personalitate
Borderline
Consideraiile noastre asupra Grupei B de tulburri de personalitate

ncep cu pacientul borderline, deoarece tulburarea de personalitate
borderline (TPB) servete drept punct de referin pentru toat grupa.
Tulburrile de personalitate narcisic, antisocial i histrionic se
definesc frecvent prin cum difer ele de TPB. Mai mult, cnd este folosit
termenul de borderline n sensul larg al unui spectru (Meissner, 1988)
sau al unei organizri a personalitii (Kernberg, 1967), toate tulburrile
de personalitate din Grupa B, mpreun cu cele din Grupa A, pot fi
subsumate n categoria general a tulburrilor borderline. Din pcate, .
popularitatea crescnd a diagnosticului de borderline n ultimele dou
decenii a fcut din el un fel de "co de gunoi" - folosit att n exces,
ct i prost. Pacienii care creeaz confuzie din punct de vedere
diagnostic pot primi eticheta borderline automat. O anchet istoric
scurt asupra termenului borderline n psihiatria american poate s
arunce lumin asupra locului TPB n nomenclatura actual .
15.1
Evoluia
termenului
n a doua jumtate a anilor '30 i n cursul anilor '40, clinicienii au

nceput s-i descrie pe unii pacieni care nu erau suficient de bolnavi
pentru a fi etichetai drept schizofreni, dar care erau mult prea tulburai
pentru tratamentul psihanalitic clasic. ntr-un efort de a capta starea
"ntre", tipic pentru aceti pacieni, Hoch i Polatin (1949) s-au referit
la acest grup ca avnd schizofrenie pseudonevrotic, ce se caracteriza
printr-un model simptomatic de "pannevroz", "pananxietate" i
"pansexualitate". Robert Knight (1953) a caracterizat mai departe acest
400
psihodinamic
grup prost definit prin focalizarea pe cteva deficiene n funcionarea

Eului, inclusiv inabilitatea de a planifica n mod realist, incapacitatea
de a se apra mpotriva impulsurilor primitive i predominana procesului de gndire primar asupra celui de gndire secundar.
Aceti contribuitori timpurii observau un sindrom "dezordonat" care
nu se ncadra bine n rubricile de diagnostic preexistente. Grinker et al.
(1968) au adus o anumit rigoare diagnostic sindromului n prima
jumtate a anilor '60 cu analiza lor statistic a aproximativ 60 de astfel
de pacieni care erau spitalizai la Chicago. O analiz de grup a datelor
despre aceti pacieni a sugerat c exist patru subgrupe de pacieni
borderline. Aceti pacieni au aprut ca ocupnd un continuum de la
"captul psihotic (tipul 1) ctre "captul nevrotic'J (tipul IV) . ntre cele
dou extreme, se poate gsi un grup cu afecte negative predominante
i cu dificulti n a menine relaii interpersonale stabile (tipul II) i un
alt grup (tipul III) caracterizat printr-o lips general a identitii, care
are drept rezultat nevoia de a mprumuta identitate de la alii.
Grinker et al. (1968) au ncercat, de asemenea, s identifice numitori
comuni n sindromul borderline care erau prezeni indiferent de subtip.
Ei au gsit urmtoarele patru trsturi-cheie : 1) mnia ca afect principal
sau unic, 2) defecte n relaiile interpersonale, 3) absena unei identiti
consistente a Sinelui i 4) depresie general. Una dintre contribuiile cele
mai semnificative ale acestui studiu empiric a fost descoperirea c
sindromul borderline era clar distinct de schizofrenie. Grinker i colegii
au gsit c aceti pacieni nu se deteriorau ctre schizofrenia franc n
timp. Sunt mai degrab instabili n mod stabil (Schmideberg, 1959) pe
tot parcursul bolii lor. Aceast descoperire a ajutat la respingerea
credinei unor sceptici conform creia pacienii borderline erau, de fapt,
'
schizofreni.
n 1990, Gunderson i colegii si (Zanarini et aL, 1990) au fost capabili
s identifice trsturi discriminatorii clare bazate pe cercetarea focalizat
pe caracteristici descriptive ale sindromului borderline (Tabel 15-1).
Multe dintre aceste criterii sunt legate ntre ele. Pacienii borderline
se consum cu stabilirea de relaii exclusive unu la unu fr nici un fel
de risc de abandon. Ei pot cere astfel de relaii cu un aer de ndreptire
care-i copleete i-i ndeprteaz pe ceilali. Mai mult, cnd chiar devin
JJ
Tabel 15-1. Caracteristici discriminatorii ale
tulburrii
Gndire cvasipsihotic
Automutilare
Eforturi suicidare manipulative
Preocupri despre abandon/nghiire/
anihilare
Surs.
de personalitate borderline.
Cerine marii sentiment de a fi

Regresii n tratament
ndreptit
Dificulti contratransfereniale
Bazat pe Zanarini et al., 1990.
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
401
apropiai cu alt persoan, se activeaz un set de anxieti. Pe de-o

parte, ei ncep s se ngrijoreze c vor fi nghiii de cealalt persoan
i-i vor pierde propria identitate n aceast fantasm primitiv de
fuziune. Pe de alt parte, ei simt anxietatea balansnd ctre panic n
legtur cu convingerea c sunt pe punctul de a fi respini i abandonai
n orice moment. Cu scopul de a nu rmne singuri, pacienii borderline
pot recurge la venesecie sau alte gesturi suicidare, spernd s obin
ajutorul persoanei de care sunt ataai. n contextul relaiilor interpersonale, pot s apar i distorsiuni cognitive, cum ar fi gndire cvasipsihotic (definit prin prezena unor dificulti tranzitorii, circumscrise
i/sau atipice n testarea realitii). Percepiile aproape delirante de
abandon de ctre cei iubii sunt frecvente, i regresiile de transfer
psihotice pot aprea cnd pacienii devin ataai de terapeuii lor.
Clinicienii care sunt martori ai acestei puneri n scen caleidoscopice a
unor stri schimbtoare ale Eului sunt nclinai ctre o varietate de
reacii intense contratransfereniale, cuprinznd fantasme de salvare,
sentimente de vinovie, transgresri ale limitelor profesionale, furie i
ur, anxietate i teroare i sentimente profunde de neputin (Gabbard,
1993; Gabbard i Wilkinson, 1994).
Pe cnd Gunderson i Grinker et al. s-au focalizat mai nti pe
criteriile descriptive de diagnostic, Otto Kernberg (1967, 1975) a cutat
s caracterizeze pacienii borderline dintr-o perspectiv psihanalitic.
Folosind o abordare combinat ntre psihologia Eului i teoria relaiilor
de obiect, el a utilizat termenul organizare a personalitii de tip borderline
pentru a delimita un grup de pacieni care prezentau patternuri caracteristice de slbiciune a Eului, mecanisme de aprare primitive i relaii
de obiect problematice. El a observat o varietate de simptome la aceti
pacieni, cuprinznd anxietate liber-flotant, simptome obsesiv-compulsive, fobii multiple, reacii disociative, preocupri hipocondriace,
simptome de conversie, tendine paranoide, sexualitate pervers
polimorf i abuz de substan. Kernberg a avertizat totui c simptomele
descriptive nu sunt suficiente pentru un diagnostic definitiv. n schimb,
el credea c diagnosticul se bazeaz pe o analiz structural sofisticat
care evideniaz patru trsturi-cheie (Tabel 15- 2).
1. Manifestri nespecifice de slbiciune a Eului. Un aspect al funcionrii
Eului este capacitatea de a amna descrcarea impulsurilor i de a
modula afectele cum ar fi anxietatea. Pacienii borderline, n viziunea
lui Kernberg, sunt incapabili s mobilizeze fore ale Eului pentru a
ndeplini acele funcii din cauza unor slbiciuni nespecifice inerente.
n mod similar, ei au greuti n a sublima pulsiuni puternice i n
a-i folosi contiina pentru a le ghida comportamentul.
2. Trecerea ctre procesul primar de gndire. Ca i Robert Knight, Kernberg
a observat c aceti pacieni tind s regreseze la o gndire cvasipsihotic n absena structurii sau sub presiunea unor afecte
402
psihodinamic
Tabel 15-2 Criteriile lui Kernberg pentru organizarea de personalitate de tip borderline
Manifestri nespecifice de slbiciune a Eului
A. Lipsa de toleran a anxietii
B. Lipsa de control al impulsului
C. Lipsa de canale de sublimare dezvoltate
II. Trecerea ctre procesul de gndire primar
III. Mecanisme de aprare specifice
A. Clivajul
B. Idealizarea primitiv
C. Forme timpurii de proiecie, mai ales identificarea
D. Negarea
E. Ornnipotena i devalorizarea
IV. Relaii de obiect internalizate patologice
I.
Surs.
proiectiv
Bazat pe Kernberg, 1975.
puternice. Totu?i aceste treceri apar primar n contextul unei testri

intacte a realitii n general.
3. Mecanisme de aprare specifice. Cea mai important dintre aceste
aprri a fost gsit a fi clivajul, pe care Kernberg l-a vzut ca pe un
proces activ de separare a unor introiecte ?i afecte contradictorii unul
de cellalt (vezi Capitolul 2). Operaiunile de clivaj la persoana cu
organizare de personalitate de tip borderline se manifest clinic dup
cum urmeaz: a) expresia alternant a unor comportamente ?i
atitudini contradictorii, pe care pacientul le prive?te cu lips de
preocupare ?i negare complet; b) o compartimentare a tuturor
persoanelor din mediul pacientului n tabere de tip "complet bun"
?i" complet ru", cu oscilaii frecvente ntre tabere pentru un anumit
individ ?i c) viziuni ?i imagini despre sine nsu?i (reprezentri ale
Sinelui) contradictorii coexistente care alterneaz n dominana lor
de la zi la zi ?i de la or la or.
Un preot catolic de 41 de ani a fost internat ntr-un spital de psihiatrie dup
descoperirea comportamentului su sexual cu copii de ambe sexe. La scurt timp
dup internare, analizele sale de laborator de rutin au artat un test pozitiv pentru
sifilis. Cnd a fost confruntat cu rezultatul de la laborator, preotul a rspuns: "Nu
tiu cum este posibil. Sunt un preot celibatar". Rezidentul care-l trata pe preot a
subliniat doar c fusese internat din cauza activitii sale sexuale ample cu minori.
Preotul a rspuns plat la aceast confruntare spunnd: "La ce v ateptai? Sunt
doar om".
Aceast viniet clinic ilustreaz cum reprezentrile de Sine
contradictorii coexist la pacientul borderline - un "preot celibatar"
coexista cu un pedofil promiscuu, bisexual. Pe deasupra, rspunsul
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
403
prozaic al preotului a fost tipic pentru negarea complet pe care o

manifest muli pacieni borderline cnd sunt confruntai cu
manevrele de clivaj pe care le folosesc. Alte aprri precum idealizarea primitiv, omnipotena ~i devalorizarea reflect n mod similar
tendine de clivaj ( i.e., alii sunt vzui n termeni n ntregime
pozitivi sau n ntregime negativi). Identificarea proiectiv, n care
reprezentrile de Sine sau de obiect sunt clivate ~i proiectate n alii
ntr-un efort de a-i controla, este o alt aprare proeminent la
organizarea personalitii de tip borderline, dup Kernberg.
4. Relaii de obiect internalizate patologice. Drept rezultat al clivajului,
persoana cu organizare de personalitate de tip borderline nu-i vede
pe ceilali oameni ca avnd un amestec de trsturi pozitive ~i
negative. n schimb, ceilali sunt mprii n extreme situate la poli
opu~i ~i sunt privii, folosind cuvintele unui pacient, "fie ca zei, fie
ca diavoli". Ace~ti indivizi nu pot integra aspectele agresive ~i
libidinale ale altora, ceea ce le inhib abilitatea de a aprecia cu adevrat experienele interne ale altor oameni. Percepiile lor asupra
altora pot alterna n fiecare zi ntre idealizare ~i devalorizare, ceea ce
poate fi foarte perturba tor pentru oricine se afl ntr-o relaie cu o
astfel de persoan. n mod similar, incapacitatea lor de a integra
reprezentri pozitive ~i negative ale Sinelui determin o difuzie
profund a identitii, a~a cum este ilustrat de exemplul anterior al
preotului.
Conceptul lui Kernberg de organizare de personalitate de tip
borderline este distinct de caracteristicile fenomenologice existente
care identific o tulburare de personalitate specific . Cu alte cuvinte,
termenul lui cuprinde multe tulburri de personalitate diferite. n
viziunea sa, pacienii cu tulburri de personalitate narcisic, antisocial, schizoid, paranoid, infantil ~i ciclotimic, de exemplu, se
caracterizeaz toi printr-o organizare de personalitate de tip borderline subiacent.
Diagnosticelor de pe Axa II le lipse~te n general validitatea discriminatorie, deoarece un pacient care primete diagnosticul de o tulburare
de personalitate poate primi patru pn la ase diagnostice adiionale
de pe Axa II (Oldham et al., 1992). Aceast suprapunere este deosebit
de prevalent printre tulburrile de personalitate din Grupa B, deoarece
muli pacieni au caracteristici innd de dou sau mai multe dintre
entitile din acea grup. Pentru a evita confuzia conceptual (i
deoarece tulburrile de personalitate nrudite, cum ar fi tulburarea
paranoid, schizoid, narcisic, antisocial ~i histrionic sunt discutate
pe larg n alte capitole din acest volum), discuia din acest capitol se
reduce la acei pacieni cu trsturile borderline descrise n DSM-IV-TR
(American Psychiatric Association, 2000) - (Tabel 15-3).
404
psihodinamlc
Tabel 15-3. Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate borderline .

relaiilor interpersonale, a imaginii Sinelui
a afectelor, i de impulsivitate marcat ncepnd cu vrsta adult tnr i care
este prezent ntr-o varietate de contexte, aa cum o indic cinci (sau mai multe)
din urmtoarele:
(1) eforturi disperate pentru a evita abandonul real sau imaginar. Not: Nu
include comportamentul suicidar sau automutilant acoperit de criteriul 5
(2) un pattern de relaii interpersonale intense i instabile caracterizate prin
alternarea ntre extreme ale idealizrii i devalorizrii
(3) perturbarea identitii: imagine a Sinelui sau sim al Sinelui instabil n mod
marcat i persistent
(4) impulsivitate n cel puin dou domenii cu potenial de autodistrugere (de ex.
cheltuieli, sex, abuz de substan, ofat imprudent, crize de supraalimentare).
Not: Nu include comportamentul suicidar sau automutilant acoperit de
criteriul 5
(5) comportament suicidar, gesturi sau ameninri, sau comportament
automutilant recurent
(6) instabilitate afectiv datorat unei reactiviti marcate a dispoziiei (de ex.
disforie episodic intens, irascibilitate sau anxietate care dureaz, de obicei,
cteva ore i doar rareori mai mult de cteva zile)
(7) sentimente cronice de vid
(8) mnie inadecvat sau intens sau dificultate n controlul mniei (de ex. crize
frecvente de mnie, mnie constant, lupte fizice repetate)
(9) ideaie paranoid tranzitorie, legat de stres sau simptome disociative severe.
A. Un pattern pervaziv de instabilitate a

i

tulburrilor
Manual statistic i diagnostic al


15.2
Trsturi
demografice i evoluia bolii
Studii epidemiologice din Statele Unite i Norvegia sugereaz c

prevalena TPB este undeva ntre 0,7% i 1,8% din populaia general
(Swartz et al., 1990; Torgersen et al., 2001). n populaiile clinice,
prevalena este totui undeva ntre 15% i 25% (Gunderson i Zanarini,
1987). n aproape toate eantioanele, femeile sunt mult mai frecvent
diagnosticate cu TPB, i astfel 71 % pn la 73% din cele mai multe
eantioane sunt femei (Widiger i Weissman, 1991). Pacienii borderline
brbai tind s manifeste o simptomatologie care prezint un tablou
clinic ntru ctva diferit de prototipul de pacient cu TPB. Zlotnick et
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
405
al. (2002) au evaluat 130 de pacieni cu TPB n ambulatoriu pentru variate

tulburri legate de impuls aprute n cursul vieii. Brbaii cu TPB aveau
o probabilitate mai mare de a avea tulburri legate de abuzul de
substan i de a ndeplini criteriile pentru tulburarea de personalitate
antisocial. Femeile cu TPB au prezentat o probabilitate mai mare de a
avea tulburri de comportament alimentar. De aceea brbaii cu TPB
sunt adesea etichetai ca antisociali, mai degrab dect borderline.
Dei sunt numeroase studii concepute pentru a evalua evoluia
longitudinal a TPB, toate sunt grevate de probleme metodologice
importante (Bateman i Fonagy, 2004b; Skodol et al., 2002; Zanarini et
al., 2003). Parte din dificultatea n determinarea adevratei evoluii este
dat de faptul c eantioanele de pacieni borderline netratai sunt greu
de gsit. Prin nsi natura lor, pacienii cu TPB caut tratament. Prin
urmare, studiile concepute s determine evoluia pe termen lung a
acestor pacieni sunt contaminate n general de grade v~riate de
tratament n spital, parial n spital sau n ambulatoriu. In ciuda
imperfeciunilor, apar teme ncurajatoare. Dei muli clinicieni se
descurajeaz din cauza naturii bine fixate a psihopatologiei borderline
n timpul fazelor de nceput ale tratamentului, cea mai mare parte a
cercetrilor sugereaz c rezultatele pe termen lung sunt mai bune dect
cele pentru tulburrile psihiatrice mai serioase. n patru dintre studiile
mai vechi care au folosit evaluri retrospective (McGlashan, 1986; Paris
et al., 1987; Plakun et al., 1985; Stone et al., 1987), ntre dou treimi i
trei ptrimi dintre pacienii evaluai n cea de-a doua decad a studiului
se prezentau rezonabil de bine, erau n stare s triasc independent i
nu mai ndeplineau criteriile pentru TPB. Totui 3%- 10% dintre
pacienii aflai n aceste studii s-au sinucis, sugernd c tentativele de
suicid nu trebuie respinse cu dispre de clinicieni ca fiind gesturi
nesemnificative.
Studii prospective (Karterud et al., 1992; Mehlum et al., 1991; Najavits
i Gunderson, 1995; Skodol et al., 2002; Zanarini et al., 2003) au
demonstrat, de asemenea, evoluii pozitive, dar la un interval de timp mult
mai scurt. ntr-un studiu prospectiv de urmrire pe ase ani, Zanarini
et al. (2003) au gsit c 73,5% din 290 de pacieni cu TPB ndeplineau
criteriile pentru remisiune la sfritul celor ase ani. Doar 6% dintre cei
care s-au remis au avut re cderi, sugernd c ameliorrile n funcionare
erau rezonabil de stabile. De un interes deosebit este c aceti pacieni
ncepuser studiul n timpul spitalizrii, astfel nct eantionul era
compus din pacienii cel mai serios perturbai din spectrul borderline.
Doar 11 pacieni s-au sinucis. Investigatorii au tras concluzia c
simptomele fac parte din dou categorii. Prima categorie cuprinde
gndire cvasipsihotic, tentative de suicid, automutilri i regresii sub
tratament, toate acestea prnd s dispar relativ devreme n evoluie.
Celelalte simptome rmn prezente la ase ani i pot persista indefinit.
406
Glen
o.
psihodinamic
Tabel 15-4. Factori de prognostic n tulburarea de personalitate borderline.
Prognostic prost
Brutalitate/incest parental (Stone, 1990)
Prognostic bun
IQ ridicat (McGlashan, 1985; Stone, 1990)
Instabilitate afectiv mai mare

(McGlashan, 1992)
Absena
magic
Gndire
sentimentului narcisic de
ndreptire (Plakun, 1991)
Absena divorului
(McGlashan, 1992)
Impulsivitate i abuz de
(Links et al., 1993)
parental (Plakun,
1991)
substan
Trsturi
comorbide schizotipale,
antisociale sau paranoide (Links et
al., 1998; McGlashan, 1986; Stone,
1993)
Prezena
psihopatologiei materne (Paris

et al., 1988)
Istoric familial de maladie

et al., 1988)
mintal
(Paris
Acestea cuprind simptomele cele mai rezistente sau bazate pe temperament, cum ar fi sentimente de mnie i vid, dificultate n a tolera
singurtatea i preocupri n legtur cu abandonul.
Deoarece TPB este o entitate eterogen, unii pacieni cu acest
diagnostic au o putere remarcabil care duce la un prognostic mai bun,
pe cnd alii sunt sortii unor evoluii proaste. Literatura limitat care
exist n legtur cu prognosticul este rezumat n Tabelul 15-4.
15.3 nelegere psihodinamic i etiologie

15.3.1
Formulri
psihanalitice timpurii
Kernberg (1975) a legat etiologia i patogeneza TPB de schema de

dezvoltare a lui Margaret Mahler (Mahler et aL, 1975), aa cum este
subliniat n Capitolul 2. El a intit subfaza de reapropiere, ntre
aproximativ 16 i 24 de luni, ca fiind sediul cronologic al unei crize n
dezvoltare. n acest stadiu, copilul se alarmeaz n legtur cu
posibilitatea ca mama lui s dispar i, din timp n timp, arat o
preocupare disperat pentru localizarea ei. Din aceast perspectiv
legat de dezvoltare, Kernberg a sugerat c pacienii borderline retriesc
n mod repetat o criz infantil timpurie n care le este team c
ncercrile de a se separa de mama lor vor avea drept rezultat dispariia
15. Grupa B. Tulburri de personalitate
407
ei i abandonarea lor. Drept urmare, pacienii borderline aduli sufer

de o dificultate n a fi singuri i au o anxietate constant c alii i vor
abandona.
O a doua component a acestui impas n dezvoltare este o lips a
constanei obiectului, care-i las pe pacieni incapabili s integreze
aspectele bune i rele ale lor i ale altora. Rezultatul final este o stare pe
care Kernberg (1966) o caracterizeaz prin predominana introiectelor
negative. Att reprezentrile Sinelui, ct i ale obiectului sunt clivate n
"complet bune" i "complet rele", astfel nct forele urii i distructivitii nu vor distruge sentimentele bune sau de iubire.
Formularea lui Masterson i Rinsley (1975) s-a concentrat i pe
subfaza de reapropiere a separrii-individurii. Totui ei au argumentat
c mamele pacienilor borderline le-au dat acestora un mesaj clar c
dac ei se separ, mama i va retrage iubirea, provocnd o "depresie
de abandon". Adler (1985), pe de alt parte, a abordat psihopatologia
. borderline dintr-un model al deficitului sau al "insuficienei". n
viziunea lui, maternajul inconsistent sau nedemn de ncredere a
determinat eecul pacientului borderline n dezvoltarea "unui obiect
intern linititor i cu funcie de coninere". Influenat de teoriile
psihologiei Sinelui ale lui Kohut (vezi Capitolul 2), Adler a neles
pacientul borderline ca pe cineva n cutare de funcii ale obiectului
Sinelui la figuri externe din cauza absenei de introiecte suportive. El a
subliniat incapacitatea pacientului de a avea "o memorie de evocare",
astfel nct copilul s poat evoca imaginea linititoare a unei figuri
materne n absena fizic a mamei.
15.3.2 Descoperiri empirice

Toate modelele psihodinamice au fost puse la ncercare ntr-o anude cercetarea empiric n literatur. De exemplu, supraimplicarea matern descris n formularea Masterson-Rinsley a fost
pus sub semnul ntrebrii ntr-o serie de studii (Frank i Hoffman,
1986; Frank i Paris, 1989; Goldberg et al., 1985; Gunderson et al., 1980;
Paris i Frank, 1989; Paris i Zweig-Frank, 1992; Soloff i Millward, 1983;
Zweig-Frank i Paris, 1991) care sugereaz n colectiv trei concluzii
generale (Zanarini i Frankenburg, 1997): 1) pacienii borderline i vd
n general relaiile lor cu mama ca distante, nalt conflictuale sau de
neimplicare; 2) eecul tatlui de a fi prezent este un aspect i mai
discriminator al familiilor de origine dect relaia matern; 3) relaii
perturbate att cu mama, ct i cu tatl pot fi i mai patogene, precum
i mai specifice pentru TPB dect cele cu oricare din prini singur.
Aceste descoperiri sugereaz c neglijarea poate fi un factor etiologic
i mai semnificativ dect supraimplicarea. Un studiu prospectiv
mit msur
408
psihodlnamlc
-onceput elegant (Johnson et al., 1999) a constatat c neglijarea n

c opilrie era asociat cu o cretere a simptomelor n TPB ca i a celor
legate de cteva alte tulburri de personalitate.
Teoriile psihodinamice care subliniaz semnificaia separrii i
abandonului au primit unele confirmri de la studii care msoar
prevalena separrilor timpurii i a pierderii n istoriile din copilrie ale
pacienilor cu TPB (Akiskal et al., 1985; Links et al., 1988; Walsh, 1977;
Zanarini et al., 1989a). ntr-un studiu (Zanarini i Frankenburg, 1997)
care compar pacienii borderline cu cei care sunt diagnosticai cu alte
tulburri de pe Axa II, cu pacieni psihotici i pacieni tulburai afectiv,
cei cu TPB au fost gsii cu un procentaj semnificativ mai mare de
pierderi i separri timpurii n trecutul lor. Cifrele se ntindeau de la
37% la 64% i erau nalt discriminatorii pentru TPB (Zanarini i
Frankenburg, 1997).
Modelele psihodinamice timpurii au subevaluat n mod serios rolul
jucat de traume le din copilrie n etiologia i patogeneza TPB. Exist
acum un sprijin empiric important pentru noiunea c abuzul n timpul
copilriei este un factor major care contribuie n etiologia tulburrii
(Baker et al., 1992; Gunderson i Sabo, 1993; Herman et al., 1989; Ogata
et al., 1990; Swartz et al., 1990; Walsh, 1977; Westen et al., 1990; Zanarini
et al., 1989b, 1997). Abuzul sexual n copilrie pare a fi un factor etiologic
important la aproximativ 60% dintre pacienii borderline. Dei pacienii
de control cu alte tulburri de personalitate sau cu depresie nu raporteaz abuzul sexual la fel de des precum pacienii borderline, acelai
lucru nu este adevrat pentru abuzul fizic, unde prevalena este n mare
aceeai. Cam 25% dintre pacienii borderline au o istorie de incest
printe-copil. Pe de alt parte, abuzul sexual nu este nici necesar, nici
suficient pentru dezvoltarea TPB, i alte experiene timpurii, cum ar fi
neglijarea de ctre cei de ambele sexe care cresc copilul i mediul de
acas haotic sau inconsistent, apar de asemenea ca factori de risc
semnificativi (Zanarini et al., 1997). Aceast perspectiv a fost sprijinit
ntr-un studiu prospectiv de ctre Johnson et al. (1999), care au legat
simptomele borderline de la vrsta adult de abuzul sexual i de
neglijarea din copilrie, dar nu i de abuzul fizic .
Relativ puine studii au cutat s determine dac maltratarea n
copilrie este specific TPB sau este parte a patogenezei tuturor
tulburrilor de pe Axa II. n studiul longitudinal n colaborare al
tulburrilor de personalitate (Battle et. al., 2004), investigatorii au examinat istoriile din copilrie a 600 de aduli cu tulburare de personalitate
i au semnalat trei descoperiri primordiale: 1) o proporie mare de
pacieni cu tulburare de personalitate au raportat a fi fost expui la
neglijare sau la abuz fizic n timpul creterii lor (73% au des tinuit abuz
n antecedente i 82% au raportat c au fost neglijai n copilrie); 2) cnd
diagnosticele ctorva tulburri de personalitate au fost evaluate n
409
acelai timp, diagnosticul de pe Axa II cel mai frecvent asociat cu

maltratarea n copilrie a fost TPB i 3) dou alte grupuri de tulburri
de personalitate - obsesiv-compulsiv i antisocial - pot avea, de
asemenea, rate nalte de maltratare. Dei acest studiu are dezavantajul
de a fi retrospectiv, el confirm noiunea c maltratarea n copilrie joac
un rol n dezvoltarea TPB. Totui rezultatele demonstreaz i c nu toi
indivizii care dezvolt o TPB raporteaz aceste experiene de neglijare
i abuz n copilrie.
Experienele de abuz i de neglijare sunt de obicei legate de modele
de ataament problematice. Bateman i Fonagy (2004a, 2004b) au dezvoltat un model bazat pe mentalizare derivat din teoria ataamentului.
Aa cum s-a discutat n Capitolul 2, teoria ataamentului postuleaz
patru categorii de legturi ntre un copil i cel care-l crete: 1) sigur/
autonom, 2) nesigur/ evitant, 3) anxioas i 4) nehotrt/ dezorganizat. Intim legat de aceste modaliti nesigure de ataament este
defectul n abilitatea de a mentaliza. Mai precis, muli pacieni borderline au o mare dificultate n a aprecia i a recunoate c strile percepute
cu privire la ei i la alii sunt subiective i supuse greelii i sunt
reprezentri ale realitii care reflect doar una dintr-o serie de perspective posibile. Mentalizarea este o trstur a memoriei procedurale
implicite prin aceea c se creeaz n contextul ataamentului sigur cu o
persoan care-l ngrijete pe copil i care i transmite acestuia stri
mintale, l trateaz pe copil ca pe cineva important i l ajut s-i creeze
modele de lucru interne. Cu alte cuvinte, cineva citete automat expresia
de pe o alt fa i tie ce simte persoana respectiv fr un efort
contient intens pentru a afla nelesul expresiei faciale.
n absena unui ataament sigur, copiii au dificulti n a-i discerne
propriile stri mintale sau ale altora. O persoan cu ataament sigur i
transmite copilului acest ataament sigur i capacitatea sa de mentalizare. Cercetarea a legat pacienii cu TPB cu categorii de ataament
nesigur fie de tip anxios, fie de tip nehotrt/ dezorganizat (Alexander
et al., 1998; Allen, 2001; Patrick et al., 1994; Stalker i Davies, 1995).
Eecul de a rezolva trauma pare a distinge grupul cu TPB de ceilali.
Trauma timpurie din copilrie duce la o retragere defensiv din lumea
mintal din partea victimei. Drept urmare, unii pacieni cu TPB care
avuseser o traum sever fac fa abuzului prin evitarea refleciei
asupra coninutului minii celui care are grij de ei, ceea ce impiedic
rezolvarea experienelor de abuz (Fonagy, 2001). O pacient a crei
mam a ameninat s-i taie minile cnd a fcut dezordine a povestit
c a ncetat s se mai gndeasc de ce a ipat mama ei la ea, deoarece i
era team c mama ei o ura i o privea ca pe un monstru.
Fonagy et al. (1996) au studiat un eantion de paciente internate cu
tulburri severe de personalitate. Folosind o Scal de Funcionare
Reflectiv (Fonagy et aL, 1997) care a fost dezvoltat pentru a msura
410
psihodinamic
capacitatea de mentalizare, ei au fost n stare s cuantifice aceast

dimensiune. Dintre cei cu abuz i funcionare reflectiv joas, 97%
ntruneau criteriile pentru TPB. Totui doar 17% dintre subiecii din
grupul care a raportat abuz i care au avut rate nalte n funcionarea
reflectiv ndeplineau criteriile pentru TPB. Deci pacienii cu capacitate
de mentalizare puteau nelege mintea celui care-i are n grij i puteau
prelucra ceea ce s-a ntmplat astfel nct s rezolve trauma. Pe de alt
parte, cei care au fcut fa abuzului prin refuzul de a gndi la ceea ce
se ntmpla n mintea celui care-i avea n grij au euat n a mentaliza
i, prin urmare, nu au putut rezolva experiena de abuz.
In dezvoltarea normal, mentalizarea este o realizare psihologic.
Un copil sub vrsta de 3 ani opereaz primar n modul de echivalen
psihic (Fonagy, 2001). n acest mod,copilul presupune c percepiile
realitii sunt identice cu realitatea nsi. Undeva n jurul vrstei de 4
sau 5 ani, copilul ncepe s integreze modul "ca i cum" cu modul de
gndire de echivalen psihic. Copilul de 5 sau 6 ani nelege c
percepia cuiva este nfluenat de factori subiectivi. Aceasta permite
fenomenul de joac, unde copiii pot pretinde c sunt altcineva dect
sunt de fapt. Pacienii cuTPB au frecvent o mare dificultate n a trece
de la modul de echivalen psihic la modul "ca i cum".
Autoorganizarea se bazeaz mult pe capacitatea de a se concepe pe
sine nsui i pe ceilali ca pe ageni mintali (Bateman i Fonagy, 2004a).
n cursul dezvoltrii, copilul este sub o mare presiune s dezvolte ntru
ctva o reprezentare a strilor interne. Copiii se regsesc tipic n ochii
mamei lor sau n ochii celui care-i are n grij, deoarece figura parental
le reflect napoi ceea ce ea sau el vede n copil. Cnd prinii sau cei
care-i au n grij eueaz n a procura acest tip de experien, este
internalizat o persoan nfricotoare sau nfricoat ca parte a
structurii Sinelui copilului (Fonagy i Target, 2000). Ca urmare, o
reprezentare ostil sau "strin" se afl n interiorul reprezentrii Sinelui
copilului. n consecin, copilul crete cu o nevoie de a externaliza Sinele
strin, astfel nct o alt minte s dein controlul acestor atribute
neplcute. Acest mecanism este o explicaie de ce pacienii borderline
intr repetat n relaii n care se simt victimiza i de alii care sunt
percepui ca persecutori. Prin procesul de identificare proiectiv, un
pacient poate, de asemenea, s influeneze un psihoterapeut, de
exemplu, sau orice alt figur semnificativ s preia caracteristicile
"Sinelui strin" sau ale "obiectului ru".
15.3.3 Descoperiri din neurobiologie
o consecin a interaciunilor traumatice timpurii cu prinii sau cu

cei care-i au n
15. Grupa B.
Tulburri
grij
este aceea
de personalitate
c pacienii
borderline pot avea o
411
hip ervigilen persistent,
deoarece ei au nevoie s scaneze mediul din

jur din cauza posibilitii ca alii s aib intenii ruvoitoare la adresa
lor. Descoperirile neurobiologice confirm aceast sechel a traumei
aprut n cursul dezvoltrii. Rinne et al. (2002a) au studiat 39 de
paciente cu TPB crora li s-au aplicat teste combinate cu dexametazon/hormon de eliberare a corticotropinei (CRH-corticotropin
releasing hormone), folosind 11 subieci sntoi de controL Douzeci
i patru dintre aceste femei aveau un istoric de abuzuri susinute n
copilrie. Cincisprezece dintre ele nu aveau un istoric de abuzuri
susinute n copilrie. Cnd autorii au examinat rezultatele, pacientele
cu TPB abuzate cronic au avut reacii semnificativ crescute de hormon
adrenocorticotrop (ACTH) i de cortizolla testul la dexametazon/CRH
n comparaie cu subiecii neabuzai . Ei au tras concluzia c un istoric
de abuzuri susinute n copilrie se asociaz cu o reacie crescut de
eliberare de ACTH. Descoperirile lor sugereaz c aceast stare
fiziologic de hiperreactivitate este relevant pentru un subgrup de
pacieni borderline, dar nu pentru toi. Abuzul susinut n copilrie
apare ca avnd drept efect creterea sensibilitii receptorilor la CRH.
Cunotinele despre reacia crescut a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal se potrivesc bine cu nelegerea noastr a modelului
relaiilor de obiect interne n TPB. Deoarece nelegem c relaiile de
obiect interne se creeaz prin construirea unor blocuri ale reprezentrilor de Sine, ale reprezentrilor de obiect i a unor afecte care le leag,
putem presupune c o stare afectiv anxioas i hipervigilent ar fi
legat de o percepie a altora ca persecutori i a Sinelui ca fiind
victimizat (figura 15- 1).
O funcie a amigdalei este de a crete vigilena i de a facilita o
evaluare individual a potenialului pentru situaii noi sau ambigue
(Donegan et aL, 2003). Un studiu de imagistic prin rezonan
Sine victimizat
Hipervigi l e n
Obiect persecutor
Anxietate
Acuzai e
Terapeut
Pacie nt
Figura 15-1. O rel a ie de obiect inte rn

supra re nal.
412
a soci a t
cu hi perreactivitatea axului hipotalamo-hipofizo-
psihodinamic
magnetic funcional (fMRI) (Herpetz et aL, 2001) a comparat ase

paciente cu TPB cu ase subieci de control femei. Principala descoperire
a studiului a fost c amigdala pe ambele pri ale creierelor pacientelor
borderline a artat o activare crescut n comparaie cu amigdalele
grupului de control. Investigatorii au tras concluzia c cortexul
perceptualla un pacient borderline poate fi modulat prin amigdal,
du cnd la creterea ateniei la stimulii relevani emoional din mediu.
Dou studii diferite (Donegan et aL, 2003; Wagner i Linchan, 1999)
au examinat cum pacienii borderline, comparai cu subiecii de control,
reacioneaz la prezentri standard de fee. ntr-un studiu (Donegan et
aL, 2003), pacienii borderline au artat o activare semnificativ mai mare
a amigdalei stngi la expresiile faciale de emoie n comparaie cu
subiecii de control normali. De i mai mare importan totui a fost
tendina subiecilor borderline, n contrast cu subiecii de control, de a
atribui unor fee neutre atribute negative. Feele care erau fr expresie
au fost privite ca amenintoare, nedemne de ncredere i eventual
complotnd s fac ceva nelegiuit. O amigdal hiperactiv poate fi
implicat n predispoziia de a fi hipervigilent i suprareactiv la expresii
emoionale relativ benigne. Aceast citire greit a expresiilor faciale
neutre se leag clar de citirile greite n transfer care apar n psihoterapia
pacienilor borderline.
Studiile care folosesc tehnici imagistice de rezonan magnetic cu
pacieni borderline i subieci de control au demonstrat volume reduse
ale hipocampului i amigdalei la pacienii cu TPB versus grupurile de
control (Driessen et aL, 2000; Schmahl et aL, 2003a; van Elst et aL, 2003).
Dei rolul traumei n reducerea volumului hipocampului a fost stabilit
n multe studii, relaia exact dintre trauma timpurie i volumele reduse
ale amigdalei este neclar. n dou studii (Lyoo et al., 1998; Van Elst et
aL, 2003), au fost de asemenea observate reducerile de volum ale lobilor
frontal i orbitofrontal. Aceste descoperiri au o explicaie posibil.
Slbire a controalelor inhibitorii prefrontale pot, de fapt, s contribuie
la hiperactivitatea amigdalei (vezi figura 15-2).
De un interes deosebit n studiul fMRI al lui Van Elst et al. (2003) a
fost faptul c volumele orbitofrontale stngi s-au corelat semnificativ
cu volumele amigdalei. Scderea volumului hipocampului poate fi
corelat cu dificultile pe care le au pacienii borderline n a evalua
cum relaiile curente pot sau nu s semene cu relaii trecute i n a nva
din experienele asociate cu acele relaii trecute.
Locul central al anxietii de separare i al temelor de abandon la
pacienii cu TPB a fost studiat i cu ajutorul tomografiei prin emisie de
pozitroni. Schmahl et al. (2003b) au investigat fluxul sanguin cerebral
la 20 de femei cu un istoric de abuz sexual n copilrie, n timp ce
acestea ascultau scenarii descriind evenimente neutre i personale
implicnd abandonul. Reaciile pacientelor cu TPB i ale celor fr TPB
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
413
Figura 15-2. Proximitatea amigdalei de cortexul prefrontal.

Vedere median a emisferei drepte a creierului: 1: amigdala; 2: cortex prefrontal ventromedian (orbita l);
3: cortex cingulat; 4: cortexuri corelate somatosenzorial.
Retiprit din Schore AN: Affect Regulation and the Repair ofthe Self(Reglarea afectului i repararea
SinelUI). New York, WW Norton, 2003. Copyright 2003, Alian N. Schore. Folosit cu permisiune.
au fost comparate. Descoperirile au implicat disfuncia cortexului

median i prefrontal dorsolateral, inclusiv a cortexului anterior cingulat,
temporal stng, i a cortexului asociaiei vizuale la pacientele cu TPB.
La femeile cu TPB, expunerea la amintirea abandonului prin scenariile
personalizate a avut drept rezultat activarea crescut n aceleai arii care
au fost documentate la maimuele rhesus dup separarea de mamele
lor. Prin urmare, investigatorii au postulat c stresul asociat cu
separarea matern activeaz aceeai regiune din creier ca i amintirile
abandonului din copilrie la aceti pacieni. Deoarece cortexul median
prefrontal are conexiuni inhibitorii cu amigdala i joac un rol n
stingerea rspunsului de fric, o alt posibilitate este aceea c acest
pattern reflect o incapacitate de a opri generarea de emoii negative
din amigdal.
A fost, de asemenea, propus un substrat neuronal pentru clivaj.
Traumele timpurii pot s determine lateralizarea emisferic i s
afecteze n mod defavorabil integrarea emisferelor dreapt i stng.
414
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
Atenuarea potenialelor evocate la proba auditiv a fost msurat ca un

index al activitii emisferice la 10 subieci cu un istoric de traum n
copilrie i la 10 subieci apariai pentru comparaie i fr un astfel de
istoric n timp ce-i rememorau o amintire neutr i apoi una traumatic
(Schiffer et al., 1995). Copiii abuzai i-au folosit emisfera stng cnd
s-au gndit la amintiri neutre i pe cea dreapt pentru amintirile
nfricotoare. Grupul de comparaie a folosit att partea stng, ct i
pe cea dreapt n mod egal, indiferent de coninutul amintirii. Acest
eec al integrrii emisferice poate fi reflectat n folosirea clivajului de
ctre pacienii cu TPB ca mecanism de aprare major.
Studiile de imagistic sugereaz c mentalizarea implic nite
structuri diferite ale creierului care lucreaz mpreun (Baron-Cohen et
al., 1999; Calarge et al., 2003; Frith i Frith, 1999; Gallagher et al., 2000;
Goel et al., 1995). Majoritatea acestor studii implic s-i ceri subiectului
s ndeplineasc activiti mintale care necesit o nelegere a lumii
interne a altcuiva. Calarge et al. (2003), de exemplu, au cerut unui
numr de 13 voluntari sntoi s se plaseze n locul altei persoane i
s-i atribuie acelei persoane stri mintale punndu-i s descrie experiena unui strin care plnge i pe care-l ntlnesc din ntmplare pe o
banc ntr-un parc. Autorii au observat c aceste capaciti sunt necesare
n practica psihoterapiei psihodinamice. Ca i n alte studii, regiunea
frontal median s-a activat cnd subiecii le-au atribuit altora stri
mintale. Una dintre descoperirile cele mai semnificative a fost c activarea cea mai mare n timpul acestei sarcini a aprut n cerebelul drept.
Ca i Frith i Frith (1999), aceti investigatori au sugerat c este cel mai
bine s ne gndim la un sistem sau la o reea de tip "teorie a minii"
care este larg rspndit i fcut din noduri interactive situate probabil
n regiunile frontale mediane, sulcusul temporal superior, regiunea
frontal inferioar i cerebelul.
Multe dintre corelrile neurobiologice ale TPB apar ca fiind legate
de traum, dar unii dintre aceti factori pot fi datorai influenelor
genetice, prenatale sau postnatale. Studiile asupra etiologiei au gsit
n mod consistent c istoriile de traum i de neglijare nu sunt prezente
la toi pacienii borderline. Ca urmare, orice etiologie trebuie gndit
ca multifactorial. Datele genetice sunt limitate pentru TPB, dar
singurul studiu pe gemeni bazat pe criteriile DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1994) sugereaz c factorii genetici lucreaz
(Torgersen et al., 2000). Gemenii monozigoi au artat o rat de
concordan de 35% pentru TPB, pe cnd gemenii dizigoi au artat o
rat de concordan de doar 7%. Concentrarea pe un numr de
trsturi care se pot moteni, precum defectul n reglarea emoional,
poate fi mai relevant dect ncercarea de a identifica transmisibilitatea
direct a unei tulburri specifice de personalitate (Skodol et al., 2002).
Pacienii borderline sunt eterogeni, sugernd c TPB este influenat
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
415
de dimensiuni genetice multiple care pot determina fenotip uri oarecum

diferite.
Cloninger et al. (1993) au dezvoltat un model psihobiologic al
personalitii care implic patru dimensiuni ale temperamentului i trei
dimensiuni ale caracterului. n acest model, aproximativ 50% din
personalitate poate fi atribuit temperamentului, care este influenat
puternic de variabile genetice, i 50% caracterului, care este determinat
n mare parte de variabile de mediu (figura 15-3).
Cele patru dimensiuni ale temperamentului sunt: 1) cutarea noutii,
caracterizat prin activitate exploratorie frecvent ca rspuns la noutate,
impulsivitate n luarea deciziilor, extravagan n abordarea semnalelor
interpersonale i a recompensei, pierdere rapid a stpnirii de sine ~i
evitare activ a frustraiei; 2) evitarea rului, care implic ngrijorare
pesimist asupra viitorului, comportament evitant, cum ar fi teama de
nesiguran i timiditate fa de strini, i fatigabilitate rapid;
3) dependen de recompens, caracterizat prin sentimentalitate, ataament
social i dependen de aprobarea celorlali i 4) persisten, care se refer
la capacitatea de a fi perseverent n ciuda frustrrii ~i a oboselii.
Cele trei dimensiuni ale caracterului sunt formate de familie ~i
influenele familiale, fantasmele intra psihice, traumele i factorii de stres
din mediu. Conducerea de sine implic acceptarea responsabilitii pentru
alegerile proprii mai degrab dect nvinuirea altora, acceptarea de sine,
a avea resurse i identificarea scopurilor i elurilor vieii. Capacitatea de
cooperare este o msur a capacitii pentru relaii de obiect i atinge
dimensiuni ca empatia, capacitatea de a oferi ajutor, compasiunea ~i
acceptarea social. Transcendena de sine se refer la acceptarea spiritual
a persoanei, identificrile dincolo de sine ~i ocupaiile altruiste.
Cloninger et al. (1993) au gsit c dimensiunile caracterului de
conducere de sine ~i de capacitate de cooperare sunt factori critici n
diagnosticul tulburrii de personalitate. De fapt, conducerea de sine
sczut ~i capacitatea de cooperare sczut sunt asociate cu toate
categoriile de tulburri de personalitate. Unele temperamente sunt
Temperament
(contribuie de
aproximativ 50%)
Caracter
Cutarea noutii
Conducere de sine
Capacitate de cooperare
Transcenden de sine
Evitarea
(contribuie de
aproximativ 50%)
rului
Dependen
de recompens .
Persisten
Figura 15-3. Un model psihobiologic al

Surs. Bazat pe Cloninger et al ., 1993.
416
personalitii
psihodinamic
caracteristice pentru tipuri specifice de tulburri de personalitate.

Cloninger i colegii au raportat c pacienii cu TPB sunt unici n a fi la
nivel nalt att n cutarea noutii, ct i n evitarea rului. Cu alte
cuvinte, pacienii borderline sunt impulsivi i furioi, dar i extrem de
anxioi.
Modelul Cloninger sugereaz o diatez genetic-biologic pe care

acioneaz unii factori de mediu pentru a crea combinaia ntre
conducerea de sine redus i capacitatea de cooperare redus n legtur
cu un temperament caracterizat prin evitarea marcat a rului i
cutarea intens a noutii. Figueroa i Silk (1997) au propus un model
nrudit n care efectele traumei interacioneaz cu o predispoziie
subiacent la disfuncie serotoninergic. Ipoteza lor se bazeaz pe
observaia c pacienii borderline au un nivel de activitate serotoninergic semnificativ sczut. Deoarece serotonina are un efect inhibitor
pe comportament, impulsivitatea caracteristic pacienilor borderline
poate fi corelat parial cu aceast activitate serotoninergic alterat
(Coccaro i Kavoussi, 1997; Coccaro et al., 1989; Siever i Davis, 1991).
Vulnerabilitatea crescut secundar nivelului mai sczut de serotonin
este nrutit de efectele traumei, care determin alterri ale cortizolului i catecolaminelor. Sistemul noradrenergic hipersensibil, datorat
n parte temperamentului i n parte hiperactivitii rezultate din
traum, duce la un comportament autodistructiv, cum ar fi mutilarea,
ncercarea de a diminua afectele disforice i dureroase.
Dovezi suplimentare ale unui substrat biologic pentru TPB deriv
din date care sugereaz prezena deficitelor neurocognitive. Andrulonis
(1991) a notat c un numr semnificativ de pacieni borderline au semne
uoare de dificulti neurobiologice, inclusiv un istoric de tulburare de
deficit de atenie/hiperactivitate, de probleme de nvare, de slab
control al impulsului i de tulburare de conduit. Studii ale tulburrilor
neuropsihologice au raportat c pacienii borderline au semnificativ mai
multe semne de astfel de tulburri, dar i c unele dintre dificulti pot
fi subtile i s devin evidente doar cnd subiecii cu TPB sunt comparai cu subieci de control sntoi (O'Leary i Cowdry, 1994; O'Leary,
2000; Swirsky-Sacchetti et al., 1993; vanReekum et al., 1993). Cel puin
un studiu a identificat, de asemenea, o rat semnificativ crescut a
traumatismului cranio-cerebral nainte de diagnostic la pacienii cu TPB
n comparaie cu subiecii de control (Streeter et al., 1995).
Aceste date acumulate sugereaz c TPB are o etiologie multifactorial. Zanarini i Frankenburg (1997) au postulat trei factori majori.
Unul este reprezentat de mediul de acas traumatic i haotic i care
implic separri timpurii, neglijare, discordie emoional n familie,
insensibilitate la sentimentele i nevoile copilului i traume de diferite
grade . Cel de-al doilea este un temperament vulnerabil cu baze
biologice. Cel de-al treilea factor este legat de evenimente declanatoare,
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
417
cum ar fi ncercarea de a avea o relaie intim, plecarea de acas sau

suferirea unui viol sau a unui alt eveniment traumatic, oricare dintre
acestea putnd aciona ca un catalizator n producerea simptomatologiei
tulburrii borderline. Unele tipuri de temperamente cu baze biologice
pot crete probabilitatea de apariie a unor evenimente de via negative, astfel nct exist un efect interactiv permanent al genelor i al
mediului exterior n dezvoltarea TPB (Paris, 1998). O concluzie este c
fiecare pacient borderline poate avea o cale etiologic unic ce implic
diferite grade ale fiecruia dintre factorii etiologici.
Unele dintre viziunile contradictorii exprimate n teoriile psihodinamice pot reflecta diferite experiene din cadrul dezvoltrii, precum
i populaii diferite de pacieni borderline. De exemplu, pacienii care
au suferit o pierdere timpurie n copilrie sau au fost neglijai pot eua
n a dezvolta un introiect linititor i cu funcie de coninere, aa cum a
descris Adler (1985). Cercetrile lui Zweig-Frank i Paris (1991) arat c
ali pacieni au fost supui la un control excesiv n copilrie (att de ctre
mam, ct i de ctre tat) i prin urmare pot avea preocupri legate de
abandon, precum cele descrise de Masterson i Rinsley (1975) i
Kemberg (1975). Cercetri controlate au documentat, de asemenea, un
grad nalt de corelare ntre problemele de separare-individuare i
psihopatologia borderline (Dolan et al., 1992).
15.4 Tratament
Dei nu exist studii controlate randomizate care s compare folosirea combinat a medicaiei i a psihoterapiei pentru pacienii borderline cu psihoterapia singur, combinaia dintre medicaie i psihoterapie
a devenit tratamentul standard pentru cei mai muli pacieni borderline.
ntr-adevr Ghidul de practic pentru tratamentul pacienilor cu tulburare

de personalitate borderline al Asociaiei Psihiatrice Americane (2001)
recomand
att psihoterapia, ct
i medicaia
ca fiind abordarea
terapeutic optim.
15.4.1 Farmacoterapia
Medicaia a devenit din ce n ce mai mult o parte standard a
tratamentului global al pacienilor cu TPB. Eficacitatea agenilor poate
deriva din schimbarea temperamentului de baz, din aciunea asupra
simptomelor int specifice ale tulburrii de personalitate sau din
tratarea tulburrilor de comorbiditate de pe Axa 1 (Gabbard, 2000).
418
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
Practic vorbind, un principiu bun dup care s ne ghidm este intirea

unor simptome specifice ale TPB i ncercarea unei singure medicaii la
un moment dat pentru a evalua dac agentul a ameliorat simptomul
specific intit. Clinicienii sunt ntotdeauna supui riscului de a prescrie
n exces din cauza exasperrii de contratransfer fa de pacient pn la
punctul n care sunt ncercai simultan multipli ageni i nici un
medicament individual nu poate fi evaluat n termeni de eficacitate.
Inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) au devenit din ce
n ce mai populari ca ageni de prim linie. Patru studii diferite dublu
orb i cu subieci de control tratai cu placebo (Coccaro i Kavoussi,
1997; Markovitz, 1995; Rinne et al., 2002b; Salzman et al., 1995) au
demonstrat un anumit grad de eficacitate la pacieni cu tulburare de
personalitate borderline i alte tulburri severe de personalitate. Aceti
ageni par a fi eficieni n special n reducerea mniei, a comportamentului impulsiv-agresiv, a agresiunii verbale deosebite i a schimbrilor
rapide de dispoziie sau a labilitii afective. Unii pacieni necesit doze
de fluoxetin pn la 80 mg/ zi pentru ca aceasta s fie eficient
(Markovitz, 1995), pe cnd alii par a-i ameliora starea la doze din
spectrul celor administrate pacienilor depresivi (20-40 mg/ zi).
Folosirea ISRS poate facilita psihoterapia prin reducerea "zgomotului
afectiv" cum ar fi mnia intens, anxietatea hipervigilent sau disforia,
care-i mpiedic pe pacieni s reflecteze asupra lumii lor interne i a
experienelor interioare ale altora (Gabbard, sub tipar) . Exist i dovezi
din ce n ce mai multe c ISRS pot de fapt s stimuleze neurogeneza,
mai ales n hipocamp, i s duc astfel la ameliorarea memorIei verbale
declarative (Vermetten et al., 2003). n plus, ISRS pot s reduc hiperactivitatea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal prin reducerea
hipersecreiei factorului de eliberare a corticotropinei (CRF) (Nemeroff
i Owens, 2004).
Rinne et al. (2003) au studiat impactul fluvoxaminei asupra axului
hipotalamo-hipofizo-suprarenalla 30 de paciente borderline. Subiecilor
li s-a administrat concomitent un test cu dexametazon i cu hormonul
de eliberare a corticotropinei (DEX/CRH). Testul a fost administrat
nainte i dup tratamentul cu fluvoxamin la doza de 150 mg/ zi.
aptesprezece dintre paciente aveau un istoric de abuz susinut n
copilrie, pe cnd 13 paciente nu aveau un istoric de abuz. Att 6, ct
i 12 sptmni de tratament cu fluvoxamin au fost asociate cu o
reducere semnificativ a rspunsului de ACTH i cortizolla testul
DEX/CRH. Amplitudinea reducerii era corelat direct cu prezena
abuzului susinut n copilrie, dar nu era dependent de prezena unei
tulburri de stres posttraumatic sau a unei depresii majore comorbide.
Investigatorii au tras concluzia c fluvoxamina reduce hiperreactivitatea
axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalla pacienii cu TPB care au un
istoric de abuz susinut n copilrie.
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
419
Reducerea hiperreactivitii axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal

poate s afecteze direct capacitatea pacientului de a reflecta. A 9a cum
am descris mai sus, starea afectiv hipervigilent, anxioas este legat
de o unitate specific de relaii de obiect din interiorul pacientului care
implic percepia altora ca poteniali persecutori ruvoitori 9i pe sine
ca pe o victim (Gabbard, sub tipar). n stare de teroare, cineva nu poate
gndi clar; poate doar s reacioneze. Scderea hiperreactivitii cu un
ISRS faciliteaz gndire a 9i reflecia. Fr starea afectiv intens care
exista nainte de tratamentul cu ISRS, pacientul poate s ia n considerare mai u90r alte motivaii ale terapeutului su. Pacienii pot, de
asemenea, s beneficieze de luxul de a reflecta asupra propriilor stri
interne. Pacientul poate s nceap s-I vad pe terapeut ca pe cineva
care este acolo pentru a ajuta mai degrab dect pentru a persecuta. n
mod similar, cnd starea de hipervigilen este redus la pacient,
capacitatea terapeutului de a gndi psihoterapeutic este mai puin
susceptibil s fie erodat. Cnd terapeutul este ntr-o poziie defensiv,
a se apra pe sine devine mai important dect s lucreze psihoterapeutic.
Unii pacieni cu TPB nu rspund la ISRS, 9i Soloff (1998) a dezvoltat
cteva ncercri de algoritm care-l ghideaz pe clinician ctre ali ageni.
Algoritmurile lui Soloff sunt bazate pe grupele de simptome int:
simptome de dereglare afectiv, simptome comportamentale de tip
impulsiv 9i simptome perceptual-cognitive. Pentru simptomele de
dereglare afectiv, cnd un ISRS nu pare eficient, cineva poate s ia n
considerare trecerea la nefazodon sau la venlafaxin sau la alt ISRS
care acioneaz asupra unor sisteme multiple de neurotransmitori.
Dac mnia este o problem, un antipsihotic n doz mic poate fi
adugat, iar clonazepamul poate fi folositor dac anxietatea este o
dificultate major. Alprazolamul ar trebui evitat, deoarece a fost
demonstrat c produce dezinhibiie la pacienii cu TPB, care poate s
aib drept rezultat comportamentul violent sau autodistructiv (Cowdry
9i Gardner, 1988; Gardner 9i Cowdry, 1985). lnhibitorii de monoamin-oxidaz (IMAO) sau litiul pot fi folosii ca o ultim soluie pentru
simptomele de dereglare afectiv; totu9i ambii au efecte secundare
problematice 9i clinicienii trebuie s cntreasc atent riscurile i
beneficiile prescrierii lor unei populaii cunoscute pentru noncomplian
9i abuz de medicamente. Aceste strategii medicamentoase sunt
rezumate n Tabelul 15- 5.
Cnd simptomele int primare ale pacientului borderline sunt n
domeniul comportamentului de tip impulsiv, tot un ISRS ar fi agentul
de prim linie. n aceast categorie, n plus de antipsihoticele n doz
mic, carbonatul de litiu sau IMAO, clinici anul trebuie de asemenea s
ia n considerare carbamazepina i divalproexul, ambii fiind demonstrai prin studii dublu orb 9i cu subieci de control tratai cu placebo a
420
psihodinamic
reduce izbucnirile impulsive (Cowdry i Gardner, 1988; Hollander,

1999). Pentru automutilare i! sau abuz de alcool, naltrexona poate
merita o ncercare (vezi Gabbard, 2000).
Dac simptomele cognitiv-perceptuale, cum ar fi ideaia paranoid
sau depersonalizarea, sunt deosebit de problematice, s-a dovedit c
doze sczute de antipsihotice convenionale au ajutat la tratarea
gndurilor cvasipsihotice. Dei majoritatea studiilor randomizate i
controlate din literatur s-au focalizat pe antipsihoticele convenionale,
exist dovezi crescnde c unele dintre antipsihoticele atipice, precum
olanzapina i clozapina, pot fi la fel de utile (Bogenschutz i Nurnberg,
2004; Frankenburg i Zanarini, 1993; Zanarini i Frankenburg, 2001;
Zanarini et al., 2004). De fapt, ntr-un studiu recent (Zanarini et al. 2004)
combinaia dintre olanzapin i fluoxetin era superioar fluoxetinei
singure. ISRS pot, de asemenea, s fie folositori pentru unele tulburri
cognitive.
Farmacoterapia trebuie, de asemenea, s fie direcionat agresiv ctre
tulburrile de pe Axa 1 pentru tratamentul adecvat al pacientului
borderline. Cei mai muli pacieni cu TPB vor avea o comorbiditate pe
Axa r. Tulburarea afectiv este extrem de frecvent la pacienii cu TPB
(Gabbard et al., 2000; Gunderson, 2001). Dup studierea unui numr de
articole asupra comorbiditii, Gunderson (2001) a estimat c 50% dintre
pacienii cu TPB pe Axa II ar fi diagnosticai cu depresie pe Axa 1 i 70%
ar fi diagnosticai cu distimie pe Axa 1. Numrul de pacieni borderline
cu tulburare bipolar comorbid este mult mai mic. Totui, din cauza
Tabel 15-5. Strategii medicamentoase pentru simptomele int din tu lburarea de
personalitate borderline.
Comportament impulsiv
Tulburri
cognitiv-perceptuale
ISRS
Antipsihotice n doz
ISRS
Antipsihotice n doz
mic
mic
mic
ISRS
Clonazepama
IMAOb
Litiu
Carbonat de litiu
IMAOb
Antipsihotice n
doz
Carbamazepin
Divalproex
Naltrexonc
Not.
IMAO = inhibitor de monoamin-oxidaz; ISRS = inhibitor selectiv de recaptare

a serotoninei.
a A nu se folosi alprazolam, deoarece ar putea duce la dezinhibiie.
b IMAO trebuie folosit cu deosebit precauie din cauza restricii10r de diet.
cDac sunt prezente automutilarea i/sau abuzul de alcool.
Surs.
Bazat pe Gabbard 2000 i Soloff, 1998.
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
421
labilitii
afective a TPB, aceti pacieni sunt diagnostic ai greit uneori

ca avnd tulburare bipolar II, chiar dac le lipsesc urcuurile i
coborurile susinute ale acelei tulburri i dac frmntare a lor intern
tinde s fie un rspuns la dezamgiri interpersonale. Undeva ntre 25%
i 35% dintre pacienii cu TPB abuzeaz de alcool sau de alte substane,
i aproximativ 30% pot fi diagnosticai cu tulburare de stres
posttraumatic (Gunderson, 2001).
15.4.2
Abo rd ri
psihoterapeutice
Cercetri empirice
Ghidul de practic al Asociaiei Psihiatrice Americane pentru TPB

(Oldham et al., 2001) noteaz c exist dou psihoterapii validate
empiric: terapia psihanalitic/psihodinamic i terapia comportamental dialectic (TCD). Ambele sunt ntr-adevr abordri psihoterapeutice care implic edine individuale sau de grup plus ntlniri
regulate ale terapeuilor pentru supervizare/ consultaie de grup.
Deoarece acest tratat este dedicat psihiatriei psihodinamice, focalizarea
aici este asupra dovezilor pentru abordarea psihoterapeutic psihodinamic a TPB, care vin n majoritate de la Studiul Unitii de zi Halliwick
(Bateman i Fonagy, 1999).
Aa cum este notat n Capitolul 6, Bateman i Fonagy (1999) au
comparat 38 de pacieni borderline dintr-un program de spitalizare
parial orientat psihanalitic cu cei dintr-un grup de control. Condiia
de spitalizare parial a constat n psihoterapie psihanalitic individual
o dat pe sptmn, psihoterapie de grup de trei ori pe sptmn,
terapie expresiv cu folosirea tehnicilor de psihodram o dat pe
sptmn, o ntlnire a comunitii pe sptmn, ntlniri regulate cu
coordonatorul de caz si revizuirea medicatiei de ctre un rezident n
psihiatrie. Tratamentul grupului de control a constat n controlul
psihiatric regulat n medie de dou ori pe lun de ctre un specialist
psihiatru, spitalizare a cnd a fost apropriat, urmrirea n ambulatoriu
i n comunitate, fr psihoterapie i cu o medicaie similar cu cea
primit de primul grup.
Bateman i Fonagy au constatat o reducere clar a proporiei de
pacieni care ncercaser s se sinucid n cele ase luni precedente n
grupul tratat prin psihoterapie. Acea proporie a sczut de la 95% la
internare la 5,3% dup 18 luni de urmrire. Lungimea medie a spitalizrii a crescut dramatic n grupul de control n timpul ultimelor 6 luni
ale studiului, pe cnd n grupul tratat cu psihoterapie a rmas stabil
n jurul a 4 zile n 6 luni. Starea de anxietate raportat de subieci,
precum i cea structural au sczut amndou substanial n grupul
I
422
psihodinamic
tratat, dar au rmas neschimbate n grupul de control. Scorurile pentru

depresie (msurate prin Inventarul de Depresie Beck) au sczut de
asemenea semnificativ n grupul tratat, 9i a existat o scdere semnificativ statistic n severitatea simptomelor msurat prin Lista-90 de
Simptome Revizuit la 18 luni.
Cercettorii au tras concluzia c, de9i ameliorarea simptomelor
psihiatrice 9i reducerea tentativelor de suicid au fost vizibile dup 6 luni
de tratament, reducerea frecvenei internrilor n spital 9i a lungimii
spitalizrii a devenit aparent doar n timpul ultimelor 6 luni ale
studiului, indicnd o nevoie pentru tratamentul pe termen lung. Dup
18 luni de urmrire, grupul tratat nu doar 9i-a meninut ctigurile, dar
a 9i artat o ameliorare continu semnificativ statistic la cele mai multe
msurtori doar cu edine de terapie de grup de dou ori pe sptmn
n timpul perioadei de dup externare (Bateman 9i Fonagy, 2001).
Grupul de control a dovedit doar o schimbare limitat n timpul
aceleia9i perioade.
Piatra unghiular a acestei abordri n psihoterapia individual 9 i de
grup este dezvoltarea mentalizrii. Un scop major este stabilizarea
identitii Sinelui, recunoscnd c o lips de ataament sigur n copilrie
face s fie dificil pentru aceti pacieni s vad c sunt re cunoscui de
prini sau de cei care-i ngrijesc. Cnd pacienii borderline ncep
terapia, ei pot s-I atace pe terapeut, dar acest atac va fi vzut ca un
gest de speran - o dorin disperat pentru un nou nceput 9i o
speran fierbinte ca terapeutul s se ocupe de aspectele intolerabile ale
Sinelui, care i apar pacientului ca fiind incontrolabile. Relaiile sunt
absolut necesare pentru a stabiliza structura Sinelui prin externalizarea
"Sinelui strin" n terapeut. n acest sens, Bateman 9i Fonagy (2004a) au
enunat: "Pacienii borderline au nevoie de relaii, se bucur de ele"
(p. 41).
Unele tehnici esentiale sunt critice fat de aceast abordare. Terapeuii trebuie s pstreze n propriile lor mini o imagine clar 9i
coerent asupra rolului lor de terapeut 9i s menin o atitudine care s
ajute mentalizarea. n aceast poziie, terapeuii i pot permite s fie
atrai n lumea intern a pacientului prin acceptarea a ceea ce este
proiectat n ei, dar i prin meninerea unei imagini clare 9i coerente a
propriei lor stri mintale n timp ce observ procesul. Un alt ingredient
critic pentru cre9terea mentalizrii este de a demonstra posibilitatea unor
perspective multiple asupra Sinelui pacientului 9i asupra altora ori de
cte ori este posibil. n terapia bazat pe mentalizare, terapeuii ncearc
s reprezinte starea re simit de pacient n acel moment sau imediat
nainte mpreun cu reprezentrile interne care o nsoesc (Bateman 9i
Fonagy, 2004a). Accentul este pus pe relaiile actuale 9i pe dorinele,
credinele 9i sentimentele pacientului, astfel nct s-I ajute pe acesta s
se familiarizeze cu lumea lui intern. Nu se pune accent pe reconstrucia
I
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
423
n transfer, iar distorsiunea de transfer este folosit n primul rnd

pentru a demonstra perspective alternative ntre terapeut i pacient.
Abordarea transferului este lent i gradat, bazat pe nivelul de
anxietate al pacientului. Se pune mult accentul pe interpretri simple
care arat cum crede terapeutul c este vzut de pacient. Bateman i
Fonagy vd procesul de interpretare ca fiind mai important dect
coninutul deoarece acesta ajut pacientul s vad c el exist n mintea
terapeutului.
Psihoterapia centrat pe transfer (PCT) este o alt form de terapie
psihodinamic care a fost supus unor studii riguroase (Clarkin et aL,
2001,2004). Acest model se bazeaz pe conceptualizarea organizrii de
personalitate de tip borderline a lui Kernberg. Ca i n abordarea lui
Bateman i Fonagy, reprezentrile mintale sunt vzute ca fiind derivate
din internalizarea relaiilor de ataament cu cei care l-au crescut pe
pacient i care sunt repetate cu terapeutul. Componente-cheie ale
modelului implic difuzia identitii; probleme cu afectele negative, mai
ales cu ostilitatea i agresivitatea; i o autoreglare slab manifestat n
comportamente impulsive. Tehnica se bazeaz n principal pe clarificare, confruntare i interpretare n interiorul relaiei de transfer care se
dezvolt ntre pacient i terapeut. edinele individuale de terapie au
loc doar de dou ori pe sptmn i au o schem de tratament
structurat mai strns, bazat pe un contract iniial i prioriti clare ale
tratamentului. n contrast cu terapia bazat pe mentalizare, exist o
centrare timpurie asupra transferului, mai ales asupra transferului
negativ. De asemenea, terapia de grup nu este parte a abordrii psihoterapeutice aa cum este n modelul Unitii de zi Halliwick. Medicaia
se prescrie n funcie de nevoile pacientului. Supervizarea de grup
sptmnal este parte a abordrii exact aa cum este n terapia bazat
pe mentalizare.
Un studiu preliminar (Clarkin et al. 2001) care a folosit 23 de paciente
borderline ca fiind propriii lor subieci de control a fcut evaluri la
nceputul i la sfritul a 12 luni de tratament. n comparaie cu anul
anterior tratamentului, numrul de paciente care au avut tentative de
suicid a sczut semnificativ, aa cum au sczut i riscul medical i
severitatea afeciunii dup comportamentul autodistructiv. n comparaie cu anul dinainte de cele 12 luni de tratament, pacientele au avut
semnificativ mai puine spitalizri ca numr i ca zile de spitalizare la
psihiatrie.
Mai recent, PCT a fost comparat cu terapia suportiv i cu TCD
ntr-un studiu randomizat i controlat care a implicat cele trei tratamente. Nouzeci de pacieni cu TPB au fost supui prin randomizare
unuia dintre cele trei tratamente (Clarkin et aL, 2004). Descoperirile
preliminare sugereaz c toate cele trei grupuri au artat semne similare
de ameliorare, dar c pacienii tratai cu PCT au artat o mai mare
424
Glen
o. Gabbard -
psihodinamlc
cretere
a mentalizrii aa cum a fost msurat prin funcionarea

(Levy, 2004).
Considerate mpreun, aceste studii ilustreaz c dei nu exist nici
o "reparare rapid" pentru TPB, acei pacieni care rmn n terapia
dinamic o perioad substanial de timp pot s prezinte o ameliorare
semnifica tiv. Mai mult dect att, aceste studii demonstreaz, de
asemenea, c suportul financiar pentru psihoterapia sptmnal pe o
. perioad extins de timp se poate dovedi eficient drept cost pe termen
lung. Pacienii borderline, prin natura lor, caut tratament, i dac li se
refuz accesul la psihoterapie, ei vor determina costuri crescute prin
prezentarea la serviciile de urgen cu supradoze care necesit terapie
intensiv sau spitalizare la psihiatrie, prin consultaii la ali medici
specialiti i prin creterea unor aa-zise costuri indirecte din cauza
incapacitii de munc pe o perioad extins (Gabbard, 1997). Bateman
i Fonagy (2003) au examinat costurile de utilizare a serviciilor de
sntate pentru pacienii borderline tratai n programul Unitii de zi
Halliwick i le-au comparat cu cele ale pacienilor aflai n ngrijire
psihiatric general. Ei au gsit costurile spitalizrii pariale orientate
psihanalitic ca fiind compensate de mai puine spitalizri psihiatrice i
de tratamentul redus n seciile de urgen. Dup externare, costul
mediu anual monitorizat al ngrijirilor de sntate pentru grupul tratat
a fost de o cincime din cel pentru grupul aflat n ngrijire psihiatric
reflectiv
general .
Dei studiul lui Linehan i al colegilor si (1991) care a demonstrat
eficacitatea TCD pentru pacienii borderline nu era un studiu de
psihoterapie dinamic, este interesant c se pot trage concluzii similare
din acea abordare. Dup ce au fost tratai cu terapie individual o dat
pe sptmn i terapie de grup o dat pe sptmn timp de un an,
s-a constatat c pacienii din acest studiu i-au redus zilele lor de
spitalizare psihiatric la o medie de 8,46 pe an, pe cnd cei din grupul
de control care au primit "tratament ca de obicei" au avut o medie de
38,86 de zile de spitalizare pe an. Chiar cnd a fost inclus costul
edinelor de terapie individual i de grup, cercettorii au calculat c
TCD a economisit anual 10.000 de dolari pe pacient (Heard, 1994).
Aceast trecere scurt n revist a cercetrilor empirice asupra
psihoterapiei dinamice pe termen lung a pacienilor borderline
sugereaz c tratamentul este valoros, att din punctul de vedere al
ameliorrilor substaniale aprute n urma terapiei, ct i din punctul
de vedere al raportului cost-eficien. Poate c situaia cea mai rea
pentru pacienii borderline n psihoterapie este situaia.frecvent de
organizare a tratamentului n care pacienii nu tiu de la sptmn
la sptmn dac psihoterapia lor va fi prelungit. Pacienilor care
sunt extrem de anxioi fa de posibilitatea abandonului, precaritatea
acestui aranjament le induce o anxietate de separare covritoare,
425
bazat pe teama c ei ar putea fi rupi de terapeutul lor n orice
moment.
Abordri expresive
versus abordri suportive
De~i terapia psihodinamic individual pentru pacienii cu TPB

poate fi extrem de folositoare, practic toi clinicienii vor fi de acord c
aceasta este extraordinar de provocatoare ~i de solicitant emoional
pentru terapeut. Clinicienii care doresc s se angajeze ntr-o psihoterapie
intensiv cu pacienii borderline trebuie ori s fie experimentai, ori s
fie supervizai de colegi experi. Chiar cei cu o experien considerabil
trebuie s se consulte regulat cu un terapeut respectat ~i care are multe
cuno~tine pentru a se asigura c punctele oarbe din contra transfer nu
au dat na~tere unor dificulti nea~teptate.
De~i clinicienii sunt frecvent n dezacord n legtur cu rspunsul la
ntrebarea dac psihoterapia ar trebui s fie orientat predominant spre
captul expresiv sau suportiv al continuum-ului expresiv-suportiv, ei
sunt de acord c ace~ti pacieni sunt susceptibili s prseasc psihoterapia, s treac la act n mod autodistructiv, s formuleze cereri
neobi~nuite pentru un tratament special din partea terapeuilor lor, s
provoace terapeuii la transgresri prost sftuite ale limitelor profesionale ~i s-i chinuie cu telefoane neobosite la toate orele din zi ~i din
noapte. O problem major n psihoterapia indivizilor borderline este
natura precar a alianei terapeutice (Adler, 1979; Gabbard et aL, 1988;
Gorney, 1979; Horwitz et aL, 1996; Kernberg, 1976; Masterson, 1976;
Modell, 1976; Zetzel, 1971). Ace~ti pacieni au o mare dificultate n a-~i
vedea terapeutul ca pe o figur care ajut ~i care lucreaz n colaborare
cu ei n direcia unor scopuri recunoscute mutual.
n Proiectul McLean asupra angajrii n psihoterapie a pacienilor
borderline (vezi Franck, 1992),60% dintre primii 60 de pacieni studiai
~i-au ntrerupt terapia n decursul a 6 luni. Evalurile motivelor pentru
aceast proporie de abandon substanial au sugerat c mai mult de
77% au avut greuti s dezvolte o alian cu terapeuii lor. Dup 6 luni
de tratament, alianele terapeutice solide nc erau neobi~nuite, chiar
printre pacienii care au continuat terapia.
Mult din controversele din literatur cu privire la valoarea relativ
a interveniilor expresive versus suportive se desf~oar n jurul
ntrebrii cu privire la care abordare este mai susceptibil s stimuleze
dezvoltarea ~i meninerea alianei terapeutice. Fr o alian terapeutic
rudimentar, terapeutul poate s nu aib pacient.
Aceast controvers n legtur cu meritele relative ale interveniilor
expresive ~i suportive se reflect n descoperirile contradictorii ale
Proiectului de cercetare n psihoterapie al Fundaiei Menninger. Studiul
426
psihodinamic
cantitativ al proiectului (Kernberg et al., 1972) a' artat c pacienii

borderline tratai de psihoterapeui pricepui care s-au centrat intenionat pe transfer au avut o evoluie semnificativ mai bun dect aceea
a celor tratai de terapeui pricepui care s-au centrat mai puin pe
transfer. n contrast cu aceasta, studiul predictiv al proiectului (Horwitz,
1974), folosind evaluri att cantitative, ct ~i calitative ale procesului,
de tratament, a sugerat c o serie de pacieni, dintr~ care unii erau
borderline i erau tratai prin metode predominant suportive, au avut
c~tiguri mai mari n tratament suportiv dect era anticipat. Aa cum
este descris n Capitolul 4, examinarea datelor din acest proiect fcut
de Wallerstein (1986) a sugerat c toate tratamente le se caracterizau
printr-un amestec de intervenii expresive ~i suportive. Aceste descoperiri aparent contradictorii n ceea ce prive~te centrarea pe transfer au
rmas nerezolvate, n parte deoarece concepia originar a studiului
avea cteva deficiene relevante pentru aceast problem: 1) categoria
diagnostic specific de TPB nu a fost folosit; 2) nu s-a efectuat un
studiu de proces detaliat, astfel nct dezvoltrile eseniale ale tratamentului au putut fi doar aproximate n mare la sfr~itul tratamentului
~i 3) aliana terapeutic nu era una dintre variabilele proiectului.
Retrospectiv totu~i, studiul de predicie a gsit aliana terapeutic
folositoare n conceptualizarea rezultatelor (Horwitz, 1974).
Mult din controversa actual care nconjoar psihoterapia cu
pacienii borderline poate fi neleas ca un alt exemplu nefericit al
abordrii "fie / fie" pentru aplicarea teoriei la practica clinic, discutat
pe)arg n Capitolul 1. Ambele abordri sunt utile pentru unii pacieni
n anumite puncte ale tratamentului (Gabbard et al., 1994; Horwitz et
al., 1996). Avem de-a face cu un spectru de pacieni foarte eterogeni care
necesit abordri psihoterapeutice concepute individual (Meissner,
1988). n mare parte, acelea~i indicaii pentru accentu~ expresiv sau
suportiv (vezi Tabelul 4- 1 n Capitolul 4) care ghideaz munca clinicianului cu alte categorii diagnostice se aplic ~i psihoterapiei cu
pacienii borderline.
Din cauza acestor temeri, Proiectul de intervenii terapeutice al Clinicii Menninger a studiat procesul detaliat al ~edinelor reprezentative
pentru trei cazuri de terapie dinamic pe termen lung a unor pacieni
borderline la Clinica Menninger (Gabbard et al., 1988; 1994; Horwitz et
al., 1996). Toate ~edinele celor trei procese psihoterapeutice au fost
nregistrate ~i dou grupe de investigatori au lucrat pe transcrierile
dactilografiate ale unor ore de psihoterapie selectate prin randomizare.
O echip de trei cercettori clinicieni au cotat interveniile pe baza
gradului lor de expresivitate sau de suportivitate. A~a cum este descris
n Capitolul 4, interveniile au fost cotate, de la captul expresiv la cel
suportiv aLcontinuum-ului, dup cum urmeaz: interpretare, confruntare, clarificare, ncurajare de a elabora, validare empatic, sfat i laud,
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
427
afirmare. Fiecare dintre aceste apte intervenii a fost, de asemenea,

ca avnd o centrare fie pe problemele de transfer, fie pe cele
de contratransfer. O echip separat format din trei judectori clinicieni
a evaluat colaborarea pacientului cu terapeutul ca o msur a alianei
terapeutice. Judectorii au fost interesai n primul rnd s detecteze
schimbrile n sus i n jos n colaborarea pacientului, aa cum sunt
msurate de faptul c pacientul aduce n terapie un coninut semnificativ sau dac folosete productiv contribuiile terapeutului. Am fost
deosebit de interesai s determinm dac schimbrile pot fi corelate cu
interveniile terapeutului.
Una dintre concluziile la care am ajuns a fost c interpretrile de
transfer sunt o intervenie de tip "risc mare, ctig mare" n psihoterapia
dinamic a pacienilor borderline. Ele tind s aib un impact mai mare
- att pozitiv, ct i negativ - fa de alte intervenii n terapia cu aceti
pacieni. Pe cnd n unele cazuri ele au avut drept rezultat o ameliorare
substanial a abilitii pacientului de a colabora cu terapeutul, n altele,
ele au dus la o deteriorare marcat a acelei colaborri.
n eforturile noastre de a determina care interpretri de transfer cresc
colaborarea i care au avut drept rezultat deteriorarea alianei terapeutice, am gsit civa factori-cheie n aciune. Mai nti, a pava calea
pentru interpretrile de transfer cu aprecierea afirmativ a experienei
interne a pacientului poate fi de o importan crucial. Chirurgii au
nevoie de anestezic nainte de a putea s opereze. Psihoterapeutul are
nevoie s creeze un mediu conintor prin validarea empatic a experienei pacientului nainte de a oferi o interpretare a dinamicii incontiente. Abordrile expresive i suportive sunt frecvent polarizate artificial,
cnd de fapt cele dou lucreaz n sinergie n cele mai multe situaii
psihoterapeutice.
ntr-un stu~iu al unor pacieni borderline care au ntrerupt psihoterapia prematur, Gunderson et al. (1898) au gsit c mai mult de jum
tate dintre cei care au abandonat au plecat mnioi dup o confruntare
timpurie fcut de terapeut. Aceste descoperiri i-au fcut pe Gunderson
i pe colegii si s susin folosirea unor tehnici mai suportive pentru
a construi aliana n primii timpi ai terapiei. Ei au subliniat i importana
recunoaterii realitii traumei timpurii sub forma abuzului n copilrie
la muli dintre aceti pacieni (Gunderson i Chu, 1993; Gunderson i
Sabo, 1993). Au observat c terapeuii pot fi n stare s construiasc o
alian terapeutic mai puternic prin validarea i recunoaterea efectelor traumei timpurii asupra capacitii pacientului de a forma relaii
de ncredere la vrsta adult.
Tendina de a fora interpretrile de transfer asupra unor pacieni
nepregtii care sunt orientai ctre externalizare i aciune mai degrab
dect ctre reflecie poate s rezulte din nclinaia multor analiti i
terapeui dinamici ctre strategii expresive mai degrab dect suportive.
clasificat
428
psihodinamic
Gunderson (1992) a reflectat obiectiv asupra propriei sale tendine de a

mpinge pacienii s se angajeze n lucrul asupra transferului, n timp
ce recuno~tea insuficient c funcionarea lor n afara terapiei se
ameliorase foarte mult. A recunoscut c ocazional a fcut gre~eala s se
preocupe de e~ecul pacientului de a colabora n autoobservaie mai
degrab dect s sprijine activ ameliorarea substanial n funcionare
a acestuia.
Dei abordarea terapeutic variaz n funcie de nevoile pacientului,
cteva principii tehnice se aplic destul de larg la majoritatea pacienilor
cu diagnosticul de borderline.
menine flexibilitatea. O atitudine terapeutic flexibil este necepentru tratamentul optim al pacienilor cu TPB. Drept regul
general, pacienii borderline cu funcionare nalt, cu o for a Eului
mai mare ~i cu un grad mai mare de gndire orientat psihologic vor fi
mai degrab n stare s foloseasc psihoterapia orientat expresiv dect
cei mai aproape de limita psihotic ~i care vor necesita un accent
suportiv. Cei mai muli vor avea nevoie de o atitudine flexibil din
partea terapeutului, cu schimbri ntre interveniile interpretative >i
noninterpretative direcionate ctre starea relaiei pacientului cu
terapeutul la un moment dat. Nici o teorie nu poate izola probabil
terapeutul de afectele emoionale tumultuoase resimite de ambii
parteneri ai diadei. Cei mai muli terapeui se trezesc folosind o
abordare pe ncercate, pn cnd pot determina clar care intervenii sunt
mai eficiente cu un anumit pacient.
Din cauza unor temeri bine fondate n legtur cu posibilitatea de a
transgresa limitele cu pacienii borderline (Gabbard, 2003; Gabbard ~i
Wilkinson, 1994; Gutheil, 1989), terapeutul nceptor poate s ia o
poziie reinut care poate fi resimit de pacient drept ndeprtat ~i
rece. Pacientul poate atunci s prseasc terapia din cauza lipsei
aparente de rspuns din partea terapeutului. Terapeutul trebuie s fac
eforturi pentru o spontaneitate disciplinat n care sunt meninute
atitudinea ~i limitele profesionale - dar n contextul unei interaciuni
umane recunoscute care implic dou persoane ce se lupt s se
cunoasc una pe cealalt. Este util s ne gndim la dimensiunea de
caracter a pacientului borderline ca implicnd o ncercare continu de
a actualiza unele modele de relaii interne de obiect ntr-o relaie curent
(Gabbard, 1998; Sandler, 1981). Prin comportamentul su, pacientul
ncearc n mod subtil s le impun altora un anumit fel de a rspunde
~i de a simi. Terapeuii trebuie s-~i permit suficient flexibilitate
pentru a rspunde spontan la forma de relaie de obiect care le este
impus. Cu alte cuvinte, terapeutul se altur unui "dans" bazat pe
muzica specific din interiorul pacientului, care aduce o bogie de
informaii despre dificultile caracteristice ale pacientului n relaiile
sar
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
429
interumane din afara situaiei transfereniale i contratransfereniale.

Acest rspuns trebuie s fie, desigur, atenuat i parial, iar terapeutul
trebuie s ncerce s menin o atitudine reflexiv n ceea ce privete
"dansul" .
A stabili condiii care fac psihoterapia viabil. Din cauza naturii

haotice a vieii pacientului borderline, stabilitatea trebuie impus din
surse exterioare devreme n cursul procesului. n consultaiile din
preterapie i pe parcursul evoluiei terapiei, psihoterapeutul trebuie s
stabileasc i s restabileasc ce implic terapia i cum difer de alte
relaii. Printre subiectele care ar trebui acoperite, sunt expectaiile clare
despre plata edinelor, orele constante de programare, nevoia de a opri
edinele la timp chiar dac pacientul poate dori s stea mai mult i o
politic explicit n legtur cu consecinele edinelor la care pacientul
lipsete. n plus, cu un pacient borderline suicidar, terapeutul poate s
doreasc s stabileasc clar c, n situaia de risc suicidar acut, este
imposibil pentru terapeut s-I mpiedice pe pacient s acioneze
conform impulsurilor sale, i c poate fi necesar spitalizarea. La un
pacient care abuzeaz de substan, terapeutul poate avea nevoie s
insiste ca pacientul s participe la edinele Narcoticilor Anonimi sau
Alcoolicilor Anonimi ca o condiie a tratamentului. Cnd medicaia este
evident indicat, se poate ca terapeutul s aib nevoie s arate clar c
voina pacientului de a ncerca tratamentul medicamentos este o
component esenial a planului de tratament global. Pe lng stabilirea
condiiilor care vor face viabil psihoterapia, terapeutul i comunic
pacientului i limitele sale proprii. Aceast comunicare este frecvent
nepotrivit cu ateptrile pacientului ca terapeutul s fie un salvator
omnipotent. Drept urmare, acest dialog duce direct la o discuie despre
ceea este i nu este terapia.
n faza consultaiilor din preterapie, abordarea psihoterapiei centrate
pe transfer este de a stabili un "contract" cu pacientul (Clarkin et al.,
2001; Kernberg et al., 1989). Ca parte a stabilirii acestui contract,
terapeutul arat clar c nu ine de rolul psihoterapeutului s se implice
n aciunile din viaa pacientului n afara edinelor. Drept urmare,
terapeutul nu se ateapt s primeasc telefoane ntre edine i arat
clar c disponibilitatea sa este destul de limitat. Totui aceast abordare
poate interfera cu dezvoltarea unui ataament stabil fa de terapeut,
mai ales dac condiiile "contractului" par imposibile pentru pacient.
Cum a artat Gunderson (1996, 2001), pacientul poate avea reacii
recurente de panic din cauza memoriei de evocare slab dezvoltate i
poate s aib nevoie s-I sune periodic pe terapeut pentru a dezvolta o
reprezentare stabil care s poat fi internalizat . Gunderson a sugerat
c terapeutul trebuie s discute disponibilitatea sa dintre edine doar
dup ce pacientul iniiaz o discuie despre aceasta. El a sugerat, i eu
430
Glen
o. Gabbard -
Tratat de pSihiatrie
pslhodinamic
sunt de acord, ca pacienilor s li se spun c terapeutul dorete s fie

contactat n caz de urgen. Aceast posibilitate evit un nceput al
procesului pe poziii adverse i-l face frecvent pe pacient s se simt
neles i "susinut" n sensul de care vorbete Winnicott. Dac apar
telefoane ntre edine, Gunderson a recomandat ca telefoanele s se
afle n centrul explorrii n munca terapeutic. Pe msur ce terapeutul
ajunge s recunoasc frica de singurtate a pacientului i nelesul su
legat de procesul de dezvoltare, poate fi facilitat dezvoltarea de ctre
pacient a unor introiecte linititoare i cu capacitate de coninere - aa
cum le-a descris Adler. Dac telefoanele devin excesive, pot fi impuse
limite clare, n timp ce sunt i explorate nelesul i semnificaia
contactelor dintre edine.
A pennite transfonnarea n obiectul ru. Una dintre provocrile cele

mai dificile n psihoterapia pacienilor borderline este de a tolera i de
a conine mnia intens, agresivitatea i ur.9- pacientului. Terapeuii se
simt frecvent acuzai n mod fals, i o voce interioar vrea s-I ntrebe
pe pacient: "Cum este posibil s m acuzi c sunt inutil cnd ncerc din
greu s te ajut?". Este de ajutor s ne amintim c aceti pacieni au
internalizat un introiect detestat i posibil abuziv pe care ncearc cu
disperare s-I externalizeze prin identificare proiectiv n dimensiunile
transfereniale i contratransfereniale ale diadei. Pacienii borderline
caut "un obiect suficient de ru" (Rosen, 1993). ntr-un fel paradoxal,
pacienii gsesc c este previzibil, familiar i chiar linititor s re creeze
cu terapeutul o relaie de obiect intern sado-masochist din copilrie.
Cnd terapeutul rezist la aceast transformare, pacienii pot s fie
nevoii s amplifice provocarea i s ncerce nc i mai mult s
transforme terapeutul (Fonagy, 1998). Bateman i Fonagy (2004a, 2004b)
ar descrie aceast transformare ca o acceptare a nevoii pacientului de a
externaliza "Sinele strin".
Terapeuii care se apr mpotriva agresivitii crescnde din
interiorul lor pot s depun eforturi pentru a fi din ce n ce mai sfini
ca rspuns la atacurile verbale ale pacienilor. Ei pot, de asemenea, s
fac interpretri de transfer care ncearc s-I foreze pe pacient s-i ia
napoi ostilitatea mai degrab dect s-o proiecteze n terapeut. Alternativ, terapeutul poate s se retrag subtil din investirea emoional n
pacient, spernd contient sau incontient c pacientul va prsi terapia
i va gsi pe altcineva pe care s-I chinuie. O alt alternativ, mai
neateptat, este ca terapeutul s nceap s fac comentarii ostile sau
sarcastice sau chiar s explodeze de mnie n faa pacientului. A permite
transformarea n obiectul ru nu nseamn c terapeutul i pierde orice
sens al cadrului profesional. Aceasta cere mai degrab ca terapeutul s
funcioneze ca un container care accept proieciile i ncearc s le
neleag i s le pstreze pentru pacient pn cnd acesta este din nou
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
431
s in pentru sine aceste aspecte proiectate, aa cum este

n Capitolul 14 abordarea pacienilor paranoizi. Aa cum am
descris n alt parte (Gabbard i Wilkinson, 1994), "starea de spirit
optim pentru terapeui este cnd ei i pot permite s fie supi n
lumea pacientului n timp ce i pstreaz abilitatea de a o observa n
aciune n faa ochilor lor. ntr-o asemenea stare, terapeuii i gndesc
cu adevrat propriile gnduri, chiar cnd sunt ntr-o anumit msur
sub influena pacientului" (p. 82).
Multe cazuri de management prost al ameninrilor cu suicidul sunt
corelate cu o dorin contratransferenial a terapeutului de a evita s
fie obiectul ru (Gabbard, 2003). Pacienii borderline i sugereaz
frecvent terapeutului c ei vor fi condui la suicid din cauza insuficienelor terapeutului (Maltsberger, 1999). Aceste acuzaii alimenteaz
dubiile terapeuilor i activeaz propria lor anxietate de abandon, astfel
nct terapeuii aflai n aceast situaie pot ncerca s-i demonstreze
grija prin msuri eroice pentru a cuta s-I salveze pe pacient, un
rspuns contratransferenialla care m-am referit ca la "dezidentificarea
cu agresorul" (Gabbard, 2003). Rezultatul poate fi cPacientul s
exercite un control omnipotent asupra terapeutului - ceea ce
Maltsberger (1999) a numit sclavia sub coerciie. n acest scenariu, terapeutul i asum toat rspunderea pentru supravieuirea pacientului,
n loc s-i permit acestuia s accepte cea mai mare parte a responsabilitii pentru propria sa via sau moarte, ceea ce este imperativ dac
intenia este ca el s fie mai bine n final.
n stare
descris
A promova mentalizarea. Una dintre provocrile cele mai mari n

psihoterapia cu pacienii borderline este de a avea de-a face cu
percepiile de transfer care sunt ncuiate ntr-un mod de echivalen
psihic n care pacienii i vd percepiile lor asupra realitii ca
absolute mai degrab dect ca pe una dintre mai multe posibiliti
bazate pe factori interni.
o pacient de 28 de ani era n terapie de 6 luni, cnd un eveniment aparent

minor ntr-o edin de terapie a declanat o reacie major. Cnd mai erau cinci
minute din edin, ea a nceput s vorbeasc despre vizita fcut familiei sale n
timpul srbtorilor de ziua Recunotinei. Ea a spus c s-a simit neimportant
pentru tatl ei, deoarece el a prut mult mai interesat de activitile fratelui ei dect
de ale ei. n timpul acestei discuii, terapeutul s-a uitat la ceasul de pe perete, tiind
c timpul era pe sfrite i vrnd s vad dac mai avea timp s fac o observaie
despre presupunerea ei n_ceea ce privete sentimentele tatlui fa de ea. Pacienta
s-a oprit i a privit n jos. Terapeutul a ntrebat ce nu era n regul. Dup cteva
momente de tcere, ea a izbucnit n lacrimi i a spus: "Nu putei s ateptai ca eu
s ies din birou! mi pare ru dac v plictisesc! tiam eu de mult c nu m putei
suferi i facei aceasta doar pentru bani. O s plec acum dac aa vrei".
432
psihodinamic
Terapeutul a fost luat prin surprindere ~i a replicat, oarecum defensiv, c el

monitoriza timpul doar pentru c voia s fie sigur c avea timp s spun ceva nainte
ca ~edina s se termine. Pacienta a replicat spunnd: " Frumoas ncercare de a ie~i
din asta. Credei c am s v cred?". Terapeutul, accentundu-~i poziia defensiv,
a enunat cu for: "Credei sau nu credei, acesta-i adevrul". Pacienta a fost
inflexibil: "Am vzut ceea ce am vzut". i- a pus mna ferm pe masa de lemn de
lng scaunul ei i a ridicat tonul: "Este ca ~i cum mi-ai spune c masa aceasta nu
este din lemn!". Simindu-se la fel de neneles ca ~i pacienta, terapeutul a continuat:
"Tot ceea ce spun este aceasta: este posibil ca eu s m fi uitat la ceas pentru alte
motive dect cele pe care mi le atribuii. Exact a~a cum facei presupunerile despre
tat l dumneavoastr". Pacienta a devenit ~i mai insistent ca reacie la eforturile
terapeutului de a-i oferi alte posibiliti: "Acum ncercai s spunei c nu am vzut
ceea ce am vzut ! Ai putea cel puin s admitei asta! ".
n aceast viniet, psihoterapeutul se lupt s trateze convingerea

aproape delirant a acestei paciente conform creia percepia ei este o
reflectare direct a realitii mai degrab dect o reprezentare a realitii
bazat pe sentimente, credine interne i experiene trecute. Acest eec
n a mentaliza, caracterizat prin modul de echivalen psihic, poate s
fac extrem de dificil s lucrm cu problemele de transfer. Pacienii
aflai n acest mod de funcionare sunt convini c viziunea lor asupra
terapeutului este "corect", deoarece sunt incapabili s se "joace" n
transfer; ei nu sunt n stare s intre n-modul "ca i cum" i s reflecteze
asupra lumii lor interne i a altora.
n aceast viniet, pacienta se simte terorizat i nu mai poate
gndi sau reflecta din cauza retririi unor relaii de obiect interne din
trecut bazate pe traum. Observai, de asemenea, cum intensitatea
acuzaiei pacientei erodeaz capacitatea terapeutului de a gndi,
astfel nct el i accentueaz poziia defensiv pn la punctul n care
a devenit efectiv o versiune a obiectului persecutor de care ea se
temea. Acest proces de identificare proiectiv, n care terapeutul este
obligat s joace un rol n drama intern a pacientei, poate s-i
determine pe terapeui s - i piard temporar propria capacitate de
mentalizare sub presiunea exercitat de pacient (Gabbard, sub tipar).
Cu alte cuvinte, terapeutul insista c doar propria sa versiune asupra
realitii era valid. Pacienii borderline pot astfel coloniza mintea
terapeuilor ca o modalitate de a extrage i a controla pericolul
perceput din interior. Terapeutul a devenit n mod clar obiectul ru
persecutor.
Convingerea aproape delirant a pacientului poate s-i fac pe
terapeui s se ndoiasc de ei nii. A promova mentalizarea n
asemenea condiii poate fi extraordinar de provocator. Aa cum am
descris mai nainte, interpretarea nelesului punerilor n act poate fi
prematur pentru pacienii care nu sunt n stare s mentalizeze. Poate
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
433
fi mult mai util s ajutm asemenea pacieni s elaboreze asupra strii

emoionale care ar fi putut s declaneze punerea n act (Fonagy, 1998).
De exemplu, o pacient a venit la terapie spunnd c mncase impulsiv
10 dulciuri n seara precedent . Terapeutul i-a cerut s elaboreze asupra
a ceea ce i-a declanat criza de supraalimentare. Dei a spus iniial c
nu tie, pe msur ce terapeutul a continuat s o preseze uor n direcia
unor posibili factori precipitani i a unor stri emoionale, pacienta i-a
amintit totui c un brbat pe care-l cunoscuse i telefona se pentru a o
invita la o ntlnire. A spus apoi c dac ar fi ieit s ia masa cu el, el
s-ar fi uitat fr ndoial la ea ca la un "porc gras" i n-ar mai fi invitat-o
niciodat. Astfel nct a nchis telefonul i s-a dus la magazin s
cumpere dulciuri. Prin aceast ncurajare de a nelege starea emoional
care a precipitat punerea n act, terapeutul a ajutat-o i s stabileasc o
conexiune ntre sentimente i aciuni. Cu alte cuvinte, criza nu a aprut
din senin. Mai degrab, a aprut din sentimente de auto aversiune i
anxietate legate de invitaia la cin din partea brbatului pe care-l
ntlnise.
O alt cale de a promova mentalizarea este de a observa schimbrile
sentimentelor pacientului de la o clip la alta, astfel nct pacientul s
poat eventual internaliza observaiile terapeutului asupra strii lui
interne. n plus, este util s ncurajm fantasmele1pacientului despre
starea intern a terapeutului (adic, n sensul cel mai larg, contratransferul terapeutului) . Drept urmare, Gunderson (1996) a sugerat c
atunci cnd este sunat n mijlocul nopii, terapeutul poate s exploreze
fantasma pacientului n edina urmtoare ntrebnd: "Cum te-ai gndit
c m-a simi eu n legtur cu telefonul tu?". O alt tehnic pentru a
ncuraja mai mult reflecie este de a ajuta pacientul s gndeasc
despre consecinele comportamentelor auto distructive (Waldinger,
1987). Multe dintre comportamentele autodistructive ale pacienilor
borderline sunt puse n act n urgena momentului fr a lua n
considerare consecinele eventuale ale acestor acte. Prin ntrebri
repetate n legtur cu consecinele adverse poteniale ale unor asemenea comportamente, terapeutu1 poate s le fac mai puin aductoare
de gratificaii pentru pacient.
A pune limite cnd este necesar. Muli pacieni borderline resimt

limitele profesionale obinuite ca reprezentnd o deprivare crud i cu
scop de pedeaps din partea terapeutului. Ei pot s cear demonstraii
mai concrete de grij, cum ar fi mbriri, edine extinse, scderi ale
preului i disponibilitate permanent (Gabbard i Wilkinson, 1994).
Unii terapeui care au sentimente de vinovie n ceea ce privete
punerea de limite pot ncepe s depeasc limitele profesionale cu
pacienii borderline n numele flexibilitii sau al prevenirii suicidului
(Gabbard, 1989c; Gutheil, 1989). De exemplu, un terapeut a nceput s
434
psihodlnamic
vad
o pacient de dou ori pe sptmn pentru psihoterapie, dar,

ntr-un an, a ajuns s o vad de apte ori pe sptmn. Duminica, el
fcea un drum special la birou doar pentru a o vedea pe aceast pacient. Cnd un consultant a pus sub semnul ntrebrii comportamentul
su, terapeutull-a aprat ca fiind necesar pentru a mpiedica pacienta
s se sinucid. El a recunoscut i c i-a permis pacientei s stea pe
picioarele lui n timpul edinelor, justificndu-i comportamentul ca
pe o cale de a-i procura pacientei grija matern de care nu avusese parte
n copilrie. O pacient a insistat c doar un orgasm indus de terapeutul
su ar putea duce la ameliorarea strii ei. Ea a ameninat c se va
sinucide dac terapeutul nu va fi compliant. Dup ce doi terapeui
diferii i-au satisfcut cererile, ea s-a sinucis oricum - expresiile lor
greite de "grij" au euat fie n a se adresa problemelor ei de baz, fie
n a-i uura durerea emoional (Eyman i Gabbard, 1991). Dinamica
transferului erotic i erotizat este discutat mai complet n Capitolul 18,
dar sfritul tragic al acestei paciente subliniaz inutilitatea ncercrii
de a gratifica cererile pacienilor. Cu ct gratificarea primit de pacienii
borderline este mai greit, cu att ei devin mai insaiabili.
Pe de alt parte, terapeutul nu poate menine distana emoional i
o lips de reacie total la cererile emoionale ale pacientului. Un ghid
util este distincia fcut de Casement (1985) ntre "cereri libidinale" i
"cereri legate de nevoi de cretere". Primele nu pot fi gratificate fr s
pun serios n primejdie tratamentul i fr comiterea unor compromisuri etice serioase. Ultimele nu pot fi frustrate fr a se mpiedica
creterea. Dei constana este parte din crearea unui mediu conintor
pentru pacient, rspunsul empatic la nevoile n schimbare ale pacientului este, de asemenea, un factor critic n meninerea alianei terapeutice.
Mare parte din greutate const n sentimentul terapeutului de a fi
crud i sadic cnd ntrete limitele rezonabile impuse punerilor n act
al~ pacientului. Paradoxal totui, muli pacieni care cer o mai mare
libertate se simt mai ru cnd aceasta le este acordat. ntr-un studiu
colateral al Proiectului de cercetare n psihoterapie al Fundaiei
Menninger, Colson et al. (1985) au examinat cazurile cu evoluie negativ. Un numitor comun a fost eecul terapeutului de a pune limite
comportamentelor de acting out. n schimb, terapeutul doar continua
s interpreteze motivaiile incontiente pentru acting out n timp ce
starea pacientului se deteriora.
ntr-un rezumat succint al grupului de comportamente care necesit
punerea de limite, Waldinger (1987) le-a identificat pe cele care amenin sigurana terapeutului sau a pacientului i pe cele care pun n
primejdie psihoterapia nsi. Suicidul este un risc omniprezent cu
pacienii borderline, i terapeuii trebuie s fie pregtii s-i spitalizeze
pacienii cnd aceste impulsuri devin copleitoare. Terapeuii sunt
frecvent pui n poziia imposibil de susinut de a ncerca eroic s trateze
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
435
....
pacieni
letali prin pstrarea permanent a contactului cu ei. Un terapeut

a sfrit prin a-i vorbi la telefon unei paciente borderline timp de o or
n fiecare noapte pentru a o mpiedica s se sinucid.
A stabili i a menine o alian terapeutic. Aa cum am descris mai
devreme n acest capitot aliana terapeutic este o construcie alunecoas n psihoterapia pacienilor borderline. Din cauza relaiilor de
obiect interne haotice ale pacientului, este probabil ca terapeutul s se
transforme fie ntr-un adversar, fie ntr-un salvator idealizat n tot cursul
tratamentului. Este util pentru terapeut s-I aduc pe pacient napoi la
scopurile psihoterapiei stabilite n comun atunci cnd procesul devine
deosebit de dificil. Un mesaj repetat pacientului trebuie s fie acela c
terapia nu e obligatorie. Este un proces ales de pacient pentru a lucra
asupra unor scopuri specifice care provoac suferin. Pacienii uit
frecvent de acele scopuri, i recapitulare a lor i ajut s-i aminteasc c
terapeutul este un aliat care lucreaz n colaborare cu ei.
A se ocupa de clivajul dintre psihoterapie i farmacoterapie. Aa
cum am subliniat n Capitolul 5, farmacoterapia necesit aceeai
nelegere psihodinamic precum psihoterapia. Dac acelai psihiatru
se ocup att de farmacoterapie, ct i de psihoterapie pentru un pacient
borderline, acel dinician trebuie s evite divajul medicaiei ca o problem administrativ care nu necesit explorare. Aceleai teme psihodinamice - transferul, contratransferul i rezistena - care se aplic
psihoterapiei se aplic i actului de a prescrie. ntr-un studiu asupra
unor terapeui dinamici care erau foarte experimentai n tratarea
pacienilor borderline (Waldinger i Frank, 1989), cei investigai au
indicat c ei erau mai susceptibili s prescrie medicamente atunci cnd
se simeau pesimiti n legtur cu abilitatea unui anumit pacient de a
lucra n psihoterapie. Ei au raportat i c aproape jumtate dintre
pacienii lor au folosit greit medicamentele prescrise. Acest abuz era
n strns legtur cu teme de transfer, i investigatorii au sugerat c
terapeuii ar trebui s exploreze activ fantasmele pacientului n legtur
cu medicaia pentru a preveni erorile. Poate s existe un transfer
idealizant pe medicaie, considerat un panaceu care va rezolva toate
problemele pacientului. Medicaia poate, de asemenea, s fie perceput
ca un mijloc prin care terapeutul sper s preia controlul asupra vieii
pacientului. Terapeuii care le prescriu medicamente pacienilor lor
trebuie s-i ajute s neleag c scopurile sunt modeste - i anume s
modifice simptomele afective, impulsive sau cognitive, astfel nct s
faciliteze procesul psihoterapeutic.
Dac farmacoterapia i psihoterapia sunt n grija a doi dinicieni
diferii, pericolul de a diva medicaia de terapie este chiar mai mare.
Ar trebui s existe o nelegere c ambii terapeui sunt parte a aceleiai
436
psihodinamic
echipe i c vor avea nevoie s discute tratamentul n mod deschis. Un

impediment major pentru a regla comunicarea dintre psihoterapeut i
medicul care prescrie este faptul c timpul petrecut cu astfel de discuii
este rareori pltit de asigurri. Totui absena de comunicare procur
un teren fertil pentru clivaj. Pacientul l poate idealiza pe farmacoterapeut ca pe un doctor omenos i cu sim de rspundere care ncearc
s uureze disconfortul i suferina - n contrast cu psihoterapeutul,
care l mpinge continuu pe pacient s reflecteze asupra materialului
dureros din punct de vedere emoional i s-I neleag. Invers, doctorul
care prescrie poate fi vzut ca grbindu-1 pe pacient s ias din birou
n 15 minute, pe cnd psihoterapeutul i ia timp s asculte i s ne
leag. n absena unor discuii regulate despre clivajul de transfer ntre
cei doi terapeui, tratamentul poate deveni destul de haotic. Farmacoterapeutul i psihoterapeutul, precum i oricare alt membru din echipa
terapeutic trebuie s aib o nelegere clar n privina problemei care
clinician i asum n primul rnd responsabilitatea global pentru
sigurana i tratamentul pacientului (Gabbard, 2000). Acest clinici an
este desemnat drept autoritatea final asupra deciziilor privind
spitalizarea, introducerea sau oprirea unei modaliti particulare de
tratament i monitorizarea siguranei pacientului.
Indiferent care profesionist n sntatea mintal este desemnat drept
autoritate final n echipa terapeutic, unele probleme trebuie discutate
explicit de ctre cei care-l trateaz pe pacient (Meyer i Simon, 1999b).
Pacientul trebuie s-i dea consimmntul pentru ca psihoterapeutul
i farmacoterapeutul s discute tratamentul cnd este necesar. Fiecare
clinician trebuie, de asemenea, s fie de acord s-I informeze pe cellalt
despre orice modificri semnificative plnuite n tratament. Ambii
terapeui trebuie s cad de acord n legtur cu cine s primeasc
apelurile de urgen despre spitalizri posibile n timpul serilor sau la
sfrit de sptmn, cine este responsabil pentru acoperirea din timpul
vacanelor i cine ar trebui s comunice cu prile din afar. n interesul
de a controla un clivaj potenial, farmacoterapeutul i psihoterapeutul
ar trebui s aib o nelegere ca atunci cnd pacientul ncepe s-I
denigreze pe unul din ei, clinicianul care primete aceast informaie
s-I contacteze pe cellalt pentru a discuta ce se petrece mai degrab
dect s ia informaia ca atare i s acioneze conform ei. n final,
farmacoterapeutul i psihoterapeutul ar trebui s aib o nelegere
conform creia oricare din ei poate alege s ncheie participarea la
tratarea pacientului dac simte c aceast colaborare nu funcioneaz.
Este necesar un termen suficient de mare n aceste cazuri, astfel nct
s poat fi gsit un nlocuitor pentru clinicianul care pleac. nainte ca
o astfel de msur drastic s fie luat totui, terapeuii pot dori s se
ntlneasc cu un consultant pentru a vedea dac exist o cale pentru
ca diferendele dintre ei s fie rezolvate (vezi Capitolul 6).
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
437
A ajuta pacientul s stpneasc din nou aspecte ale Sinelui care

au fost negate sau proiectate n alii. Deoarece clivajul i identificarea
proiectiv sunt mecanisme de aprare primare ale pacienilor cu TPB,
sentimentul de a fi incomplet sau fragmentat este un fenomen de nucleu
n psihopatologia borderline. Pacienii pot s-i nege comportamentul
avut n urm cu o lun ca i cum altcineva ar fi rspunztor pentru acel
comportament. Aceast lips de continuitate apare i sub forma unor
schimbri dramatice de la sptmn la sptmn n felul n care aceti
pacieni se prezint pe ei nii terapeutului. Sarcina terapeutului este
de a lega aceste aspecte fragmentate ale Sinelui i de a interpreta
anxietile subiacente legate de integrarea reprezentrilor de Sine
disparate ntr-un ntreg coerent i de stpnirea lor. n mod similar,
Sinele intern i reprezentrile de obiect ale pacientului sunt proiectate
n terapeut sau n alte persoane. n timp, terapeuii ncearc s-i ajute
pe pacienii borderline s neleag c ei pun incontient aspecte ale lor
n alii, aceasta fiind o cale de a ncerca s in sub control aceste pri
chinuitoare ale lor. Mult din acest efort implic interpretarea fricii
pacienilor c dac ei integreaz aspectele bune i rele ale lor i ale
altora, ura intens pe care o au n interior va distruge orice urm de
iubire. Terapeuii trebuie s-i ajute pe pacienii borderline s recunoasc
faptul c ura este o emoie ubicuitar care trebuie integrat i temperat
prin iubire, astfel nct agresivitatea s fie condus n direcii mai
constructive. Aa cum am scris n alt parte, "ajutm pacienii s nvee
s triasc n propria lor piele, chiar n interiorul dialecticii create de
iubire i ur i de via i distructivitate" (Gabbard, 1996, p. 231).
A monitoriza sentimentele de contratransfer. n aceast ntreag
despre psihoterapie, locul central pe care-l are ascultarea
contra transferului a fost implicit. Coninerea aspectelor proiectate ale
pacientului i reflecia asupra naturii acestor proiecii l vor ajuta pe
terapeut s neleag lumea intern a pacientului (Gabbard i Wilkinson,
1994). Mai mult, atenia continu fa de sentimentele proprii previne
acting out-ul n contratransfer. Fiecare terapeut are limite personale n
ceea ce privete ct ur sau ct mnie poate tolera. Dac terapeutul
i monitorizeaz atent sentimentele de contra transfer, aceast limit
poate fi folosit mai degrab constructiv dect distructiv. De exemplu,
un terapeut poate folosi sentimente de contratransfer n mod terapeutic
spunndu-i pacientului: jncep s am sentimentul c ncercai s m
facei s m supr pe dumneavoastr n loc s m lsai s s v ajut.
Hai s vedem dac putem nelege ce se-ntmpl aici". Alternativ,
terapeutul poate s trebuiasc s pun limite bombardamentelor verbale
ale pacientului, bazndu-se pe reaciile de contratransfer, dup cum
urmeaz: jntr-adevr, nu simt c pot lucra cu dumneavoastr n mod
eficient dac vei continua s ipai la mine. Cred c este important
discuie
438
psihodinamic
la controlarea mniei, astfel nct s

o exprimai n faa mea fr s ipai". Terapeuii trebuie s fie
reali i autentici cu pacienii borderline, altminteri ei vor crete doar
invidia pacientului fa de ei, fiind percepui ca nite figuri de sfini care
sunt n esen nonumane (Searles, 1986).
Urmtorul exemplu clinic al unei edine de psihoterapie cu doamna
Ce, o pacient borderline de 22 de ani, ilustreaz cteva dintre
principiile de tehnic descrise mai sus:
pentru
dumneavoastr s lucrai
putei s
(Dna ee ajunge la ?edina ei dup ce a lipsit de la cea anterioar. Ea ncepe ?edina prin
angajarea terapeutului ntr-o glum despre o carte din biblioteca lui.)
DNA Ce: O, avei o carte nou.
TERAPEUTUL: Nu, acea carte a fost ntotdeauna acolo.
DNA CC: Nu, nu era. A fi observat-o nainte.
TERAPEUTUL: O, sunt destul de sigur c a fost acolo. Dar a dori s schimb
subiectul i s aflu mai multe despre motivul pentru care nu ai venit data trecut .
(Terapeutul se angajeaz oarecum ntr-o glum preliminar, dar se ntoarce n final la

problema serioas a absenei pacientei de la edina trecut.)
DNA Ce: Pur i simplu nu m-am simit dornic
am de fcut fa sentimentelor pe care le am aici.
TERAPEUTUL:
Ai
vin la terapie. Nu am vrut s
primit apelul meu pe robot?
(Terapeutul, ngrijorat de
cnd ea nu venise la ?edin.)
potenialul
suicidar al pacientei, o sunase pe pacient acas
DNA Ce: Da. Eram acolo cnd ai lsat mesajul pe robot.

TERAPEUTUL: De ce nu ai ridicat telefonul?
DNA Ce: O, nu am rspuns la nici unul dintre apeluri. Nu am vrut
cu nimeni.
TERAPEUTUL: V amintii c v-am rugat s m sunai?
DNA Ce: tiu, dar mi-era prea ruine s v sun.
TERAPEUTUL: Ce v-ai imaginat despre cum a putea s
reacionez
vorbesc
la asta?
(Terapeutul ncurajeaz mentalizarea, invitndu-o pe pacient s-?i exploreze fantasmele

despre contratransferul lui.)
DNA Ce: Nu m-am gndit efectiv prea mult la asta.
(Pacienta demonstreaz o lips de mentalizare, nerejlectnd la strile ei interne ?i la ale
altora.)
TERAPEUTUL:
V-ai
gndit
eu
putea fi ngrijorat ca nu cumva
s v facei
ru?
DNA Ce: Da, cred c am fost preocupat de asta. mi pare ru, nu o s mai fac
alt dat.
TERAPEUTUL: A dori s mergem mai departe de a v prea doar ru i s vedem

putem nelege ce se-ntmpla n mintea dumneavoastr n acele momente,
deoarece afecteaz n mod real capacitatea noastr de a lucra mpreun cnd nu
venii la terapie.
dac
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
439
(Terapeutul arat clar c una dintre condiiile necesare pentru a face

ca pacienta s vin regulat la pedine.)
viabil
terapia este
DNA Ce: Eram doar adncit n mine nsmi n acel moment. Eram, ntr-un fel,
ntr-o stare de nefericire.
TERAPEUTUL: n legtur cu ce?
DNA Ce: Nu tiu.
TERAPEUTUL: Hai
putea fi.
nu
acceptm
"Nu tiu".
S ncercm s
vedem ce motive ar
(Pacienta nu vrea s reflecteze asupra strii ei interne, dar terapeutul

continuare elaborarea dincolo de respingerea pacientei.)
ncurajeaz
n ,
DNA Ce: Ei bine, m simt ca i cum toi vor uita de mine. Nimnui nu o s-i pese
de ceea ce fac sau care sunt nevoile mele.
TERAPEUTUL: Dar mi spunei c nu putei suferi felul n care prinii se ameste~
n viaa dumneavoastr i v supravegheaz tot timpul.
DNA Ce: tiu, dar asta e doarece ntotdeauna o dau n bar.
TERAPEUTUL: V imaginai c dac nu o mai dai n bar i devenii responsabil,
atunci nimeni nu o s v mai acorde atenie?
(Terapeutul enun o interpretare sau o explicaie posibil a comportamentului pacientei
ca pe o ntrebare la care pacienta s se gndeasc i asupra creia s reflecteze, mai degrab .
dect ca pe o declaraie cu caracter obligatoriu.)
DNA Ce: M gndesc doar c toi or s uite de mine.
TERAPEUTUL: Am o idee n legtur cu asta. M ntreb dac nu uitai oamenii
cnd nu
suntei
n preajma lor, astfel nct v este
team c i alii
vor face la fel cu
dumneavoastr .
(Terapeutul prezint o nelegere interpretativ a temerii ei, bazat pe cunotinele lui

despre slaba ei constan a obiectului sau slaba ei memorie de evocare.)
DNA Ce: Nu pot
s rein
oamenii n mintea mea. Nu pot
s-mi
imaginez
faa
dumneavoastr
cnd nu sunt aici. Nu pot s-mi imaginez feele prinilor mei sau
faa fratelui meu. Este ca i cum nu ar fi acolo. Nu am fost niciodat n stare s fac
asta.
TERAPEUTUL: Atunci mi imaginez c este greu pentru dumneavoastr s v
gndii cum reacioneaz oamenii cnd suntei departe de ei. Exact ca n ultima joi
cnd ai lipsit de la edina noastr. n acel moment, era probabil dificil pentru
dumneavoastr s m imaginai stnd aici i gndindu-m unde erai i de ce nu
ai sunat.
(Terapeutul i comunic empatic nelegerea de

ce privepte mentalizarea i memoria de evocare.)
ctre
el a dificultilor pacientei n ceea
DNA Ce: Pur i simplu nu m gndesc la asta. n parte, a fost c pur i simplu
am obosit s fiu n tratament. Mai este ceva ce nu v-am spus. Am oprit Prozacul.
TERAPEUTUL: Cnd?
DNA CC: Acum aproximativ o sptmn.
TERAPEUTUL: De ce nu ai discutat cu mine aa nct s putem vorbi despre
avantajele i dezavantajele acestui lucru?
440
psihodinamic
(Frustrarea contratransferenial a terapeutului apare pe msur ce ncepe s se identifice

cu printele poliist care vrea s-I oblige pe pacient s fac orice spune el.)
DNA Ce: Am itiut c o s spunei nu.
TERAPEUTUL: nc nu-mi este clar de ce l-ai oprit.
D N A Ce: Este doar pentru c nu vreau s fiu pacient. mi place terapia, de
acord, dar nu vreau s iau medicamente.
TERAPEUTUL: Cred c lucrul care m preocup cel mai mult n legtur cu asta
este c nu ai vorbit cu mine despre ce aveai de gnd s facei. Este asemntor cu
a nu veni joi, a nu m suna, a nu-mi ntoarce apelurile cnd v-am sunat. Este ca ii
cum ar fi o parte din dumneavoastr care m vede ca pe un adversar ii nu vrea s
colaboreze cu mine n deciziile majore, cum ar fi oprirea Prozacului sau venirea la
terapie.
DNA Ce: Este ca ii cum cineva m-ar examina ndeaproape 9i mi-ar supraveghea
orice mi 9care. Toat lumea ncearc s m prind fcnd ceva greit.
TERAPEUTUL: Ei bine, dac m percepei n acest fel, pot s realizez de ce ai vrea
s stai departe de terapie. Cred c este important pentru noi s pstrm n minte
c suntei aici pentru c vrei s v nvingei tendina suicidar i s ducei o via
mai productiv.
(Terapeutul exploreaz transferul negativ pe cale de apariie pi rolul de adversar n care
a fost distribuit drept o cale de a promova aliana terapeutic pi a se ntoarce la scopurile
iniiale ale terapiei.)
15.4.3 Tratamentul in spital i in condiii de spitalizare parial

Principiile tratamentului n spital i n condiii de spitalizare parial
sunt evideniate n Capitolul 6. n plus, abordarea clivajului, un
ingredient esenial n munca cu pacienii borderline, este discutat tot
n acel capitol. Cititorii sunt astfel trimii napoi la Capitolul 6 pentru
principiile de baz ale cadrului tratamentului pacienilor borderline.
Sunt acoperite acolo cteva alte puncte specifice pentru pacienii
borderline.
n spital, pacienii borderline pot s deranjeze seciile n care sunt
internai deoarece haosul lor intern se externalizeaz n mediul din jurul
lor. Unii devin pacieni "speciali" care creeaz probleme contratransfereniale intense legate de clivaj i de identificarea proiectiv (Burnham,
1966; Gabbard, 1986; Main, 1957). Alii sunt extraordinar de plini de ur
i i atac n mod veninos pe toi membrii din personal care ncearc
s-i ajute (Gabbard, 1989b), inspirndu-Ie un sentiment al inutilitii.
Alii pot manifesta un opoziionism pasiv i s refuze s participe la
orice aspect al planului de tratament (Gabbard 1989a). Dei boala
acestor pacieni poate s par refractar la tratament, unii pot s
441
beneficieze ntr-un final de tratament prin atenia acordat dinamicii

individuale a pacientului ?i contratransferului personalului.
Exist tot felul de teorii n legtur cu tratamentul n spital al
pacienilor borderline, multe dintre ele fiind bazate pe puine date sau
pe date care nu sunt solide. Unii clinicieni cred c spitalizarea nu ar
trebui s fie folosit pentru pacienii borderline, deoarece ar favoriza
regresia ?i dependena. Nici o dat serioas nu sprijin aceast premis,
dar cel puin un studiu controlat a artat c tratamentul n spital poate
!i destul de benefic pentru pacienii cu tulburri severe de personalitate.
In Regatul Unit, Dolan et al. (1997) au examinat un grup de 137 de
pacieni consecutivi cu tulburare sever de personalitate la trimitere ?i
la un an dup tratament la spitalul Henderson. aptezeci dintre cei
trimi?i au fost admi?i ?i 67 nu. Cercettorii au observat o reducere
semnificativ mai mare a scorurilor lndexului Sindromului Borderline
la grupul admis n comparaie cu cei care nu au fost admi?i. De
asemenea, schimbrile scorurilor au fost corelate pozitiv n mod
semnificativ cu lungimea tratamentului n spital.
Mult din tratamentul care se fcea nainte n cadrul spitalicesc se face
acum n cadrul unui spital de zi sau n condiii de spitalizare parial.
Evoluiile impresionante din Unitatea de zi Halliwick sugereaz c
aceast modalitate poate fi foarte promitoare pentru tratamentul n
viitor al tulburrilor de personalitate. Piper et al. (1993) au avut, de
asemenea, mare succes n tratamentul tulburrilor de personalitate
ntr-un studiu randomizat al tratamentului de zi. Wilberg et al. (1999)
au demonstrat evoluii pozitive la pacienii cu tulburare de personalitate
tratai ntr-un spital de zi. Pentru a determina dac tratamentul de zi a
avut succes n afara cadrelor academice, Karterud et al. (2003) au testat
1 010 pacieni cu tulburare de personalitate aflai n opt programe de
tratament diferite n Reeaua norvegian de spitale psihoterapeutice de
zi din 1993 pn n 2000. Cei cu tulburri de personalitate care au urmat
programele, inclusiv cei care erau borderline, ?i-au ameliorat
semnificativ toate variabilele evoluiei de la internare la externare, ?i
ameliorarea s-a meninut sau a crescut la vizitele de control. Prin
urmare, este acum bine stabilit c spitalul de zi este o abordare cu
eficien crescut pentru pacienii borderline ?i pentru alii cu tulburare
sever de personalitate. Acelea?i p rincipii de tratament folosite n trecut
n tratamentul intraspitalicesc extins pe o durat de ani de zile le pot fi
aplicate n mod util pacienilor aflai n spitalul de zi.
Unii pacieni evolueaz bine n psihoterapia n ambulatoriu n cea mai
mare parte a timpului, dar necesit periodic spitalizare scurt n timpul
psihoterapiei din cauza unei perioade tranzitorii cnd sunt intens
suicidari, autodistructivi sau ntr-un fel n afara contactului cu realitatea.
Pot s existe grade variate de frmntare ?i n procesul de psihoterapie.
Deoarece scopul spitalizrii pe termen scurt este restaurarea rapid a
442
psihodinamic
aprrilor pacientului 9i a funcionrii lui adaptative, personalul din

spital trebuie s transmit o expectaie contraregresiv. Terapeuii din
acest mediu trebuie s le comunice unor asemenea pacieni c ei i pot
controla impulsurile n ciuda plngerilor lor. Dei pot fi uneori necesare
mijloace de control extern, precum restriciile i medicaia antipsihotic,
accentul se pune pe ajutorare a acestor pacieni s-i asume rspunderea
pentru auto control. Eul slbit al pacientului poate fi suplimentat cu o
structur ferm, consistent, care implic un orar regulat, consecine
clare pentru acting out-ul impulsiv i un model previzibil al ntlnirilor
de grup ;i individuale cu membrii echipei i cu ali pacieni.
Tendina obinuit a pacientului borderline nou admis este de a se
atepta la lungi edine individuale cu membrii din echipa de ngrijire,
ori de cte ori dorete. De fapt, cnd asistente le sunt "convinse" s
ncerce s gratifice aceste cereri, pacientul se deterioreaz n mod tipic
direct proporional cu timpul petrecut n aceste gedine "de terapie"
individuale. Pacienii borderline se simt mult mai bine cnd echipa de
ngrijire poate introduce ntlniri scurte de 5-10 minute n structura
regulat.
Membrii personalului din mediul spitalicesc i structura nsi a

unitii funcioneaz ca Euri auxiliare pentru pacienii borderline. Mai
degrab dect s ncerce s interpreteze sau s exploreze, echipa seciei
poate s-i ajute pe pacieni s identifice factorii precipitani ai crizelor
lor, s amne descrcarea impulsurilor prin cutarea de alternative, s
anticipeze consecine ale aciunilor lor i s-i clarifice relaiile de obiect
interne (aa cum sunt descrise n Capitolul 6). O alt funcie a spitalizrii
scurte este aceea c ea permite o viziune de mai mare acuratee asupra
lumii interne a pacientului. n sfq;it, echipa din spital poate deseori s-I
asiste pe psihoterapeut n nelegerea naturii crizei sau a impasului care
apare n psihoterapia pacientului. Pe lng abordarea oricror procese
de clivaj (aa cum am descris n Capitolul 6), echipa poate s-I ajute pe
terapeut prin validarea competenei i valorii lui n calitate de clinician
(Adler, 1984). Din perspectiva psihologiei Sinelui a lui Adler, asistentele
din secie i ali membri ai personalului pot ndeplini funcii de obiect al
Sinelui att pentru pacient, ct i pentru terapeut (Adler, 1987).
Trebuie, de asemenea, s existe o norm a seciei care s descurajeze
pstrarea de secrete. Orice i spune pacientul unui membru al echipei
trebuie mprtit cu ali membri din echip n edine. Echipa din secie
trebuie s fie n stare s-i spun "nu" pacientului n mod repetat, ntr-un
fel simplu, plin de grij, care s nu transmit nici o rea intenie .
Altminteri, pacientul poate s nu fie n stare s integreze faptul c
figurile "bune" i pline de grij sunt aceleai persoane care implementeaz msuri restrictive (i.e., intervenii "rele"). Aceast integrare
a reprezentrilor interne de obiect i de Sine este un alt scop primar al
tratamentului intraspitalicesc pe termen lung.
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
443
Limitele aplicate unui pacient trebuie s fie ntotdeauna bazate pe o

a nevoilor de limite ale pacientului mai degrab
dect pe orice ncercare sadic de control, aa cum vede pacientul de
obicei asemenea restricii.
Comportamentul suicidar i de auto mutilare este frecvent o problem semnificativ, deoarece pacienii borderline ncearc s controleze
ntreaga echip terapeutic exact aa cum i-au controlat familia i pe
cei iubii cu un asemenea comportament. Membrii echipei trebuie s
sublinieze c fiecare pacient este n final rspunztor pentru controlul
unui asemenea comportament i c, n mod realist, nimeni nu poate
mpiedica un pacient s se sinucid. Pacienii borderline i provoac
frecvent tieturi superficiale cu agrafe pentru hrtie, cutii de conserve,
becuri i alte obiecte care se gsesc de obicei n spitale. Dei leziune a
efectiv rezultat dintr-o asemenea zgrietur superficial poate fi
minim, echipa din se cie trebuie s investigheze cu atenie originile
acestei mutilri. Este legat de episoade de depersonalizare sau de
disociere? Exist un istoric de abuz sexual n copilrie? Oare condiia
pacientului justific un tratament cu fluoxetin? Este comportamentul
manipula tor un efort de a ctiga atenia echipei n mod primar?
Pacientul borderline suicidar n mod cronic poate s dea natere la
sentimente de contratransfer intense la membrii echipei, care percep
tentativele i gesturile ca manipulatorii i, drept urmare, ncep s
reacioneze cu lips de interes la ameninrile cu suicidul ale pacientului. Echipa intraspitaliceasc trebuie s in minte c aceia care
ncearc s se sinucid sunt de 140 de ori mai susceptibili s se sinucid
dect cei care nu ncearc (Tuckman i Youngman, 1963) i c, n mare,
10- 20% dintre toi cei care au tentative de suicid se vor sinucide (Dorpat
i Ripley, 1967).
nelegere empatic
15.4.4 Terapia familial

Modificarea terapeutic a lumii de obiecte interne a pacientului
borderline necesit n general un proces de psihoterapie individual
intensiv. Lucrul cu familia totui este frecvent un adaos esenial la
planul global de tratament. Folosirea terapiei familiale formale este mult
mai puin frecvent dect cea a uneia sau a mai multor intervenii n
cursul tratamentului (Brown, 1987). Tratamentul n spital, de exemplu,
i ofer clinicianului oportunitatea de a se ntlni cu familia pacientului.
Interaciunile efective pot atunci s fie comparate cu i difereniate de
modul de relaionare al pacientului n mediul seciei. n psihoterapia n
ambulatoriu, procesul individual poate fi subminat de eforturile
contraterapeutice ale membrilor familiei care se simt periclitai de orice
schimbare n pacient. Interveniile familiale sau, n cazurile severe,
444
psihodinamic
terapia familial poate atunci s fie necesar pentru un tratament individual de succes.
Primul pas al interveniei familiale este de a identifica rolul pe care-l
joac interaciunile familiale n patogeneza i meninerea simptomatologiei pacientului borderline. Aa cum am descris n Capitolul 5,
clivajul i identificarea proiectiv sunt mecanisme extrem de comune
care servesc la meninerea unei homeostazii patologice n sistemul
familial. De exemplu, un printe poate s resping reprezentrile sale
interne rele ale obiectului sau ale Sinelui i s le proiecteze ntr-un fiu
adolescent sau adult tnr, care se identific n consecin cu aceste
proiecii i devine membrul simptomatic al familiei.
n diagnosticarea modelelor familiale, terapeuii trebuie s evite s-i
impun familiei propriile lor construcii teoretice. De exemplu, dei
unele modele psihodinamice (Masterson i Rinsley, 1975) pot s
presupun o supraimplicare din partea mamei, cercetri empirice
(Gunderson i Englund, 1981; Gunderson et al., 1980) au sugerat c
prinii supraimplicai sunt mai puin frecveni dect cei neglijeni.
Prinii neglijeni ai pacienilor borderline tind s aib i ei multe nevoi
i, drept urmare, eueaz n a le asigura copiilor lor o orientare sub
forma unor reguli sau a unei "structuri".
n familiile n care supraimplicarea este un model general, intervenia
familial trebuie s respecte nevoile fiecrui membru al familiei fa de
ceilali membri. Prinii nii pot avea o psihopatologie borderline i
se pot simi teribil de ameninai de perspectiva de a-i "pierde" copilul
borderline prin tratament. Clinicienii trebuie s ia n serios posibilitatea
ca o ameliorare semnificativ a pacientului s poat avea drept rezultat
o decompensare sever la un printe, care va intra n panic din cauza
separrii ntrevzute (Brown, 1987). n aceste cazuri, un terapeut familial
ar trebui s ajute familia s rezolve dilemele create de schimbarea din
pacient, precum i din sistemul familial vzut ca un ntreg. Terapeutul
trebuie s evite cu contiinciozitate orice ncercare de a "ndeprta"
pacientul borderline de familia sa. Asemenea eforturi vor fi vzute att
de familie, ct i de pacient ca un atac foarte amenintor care i va
determina doar s strng rndurile i va crete senzaia lor de a fi
prini ntr-o plas. Terapeuii familiali au rezultate mai bune cnd i
asum o poziie neutr, fr s judece n ceea ce privete schimbarea,
empatiznd cu nevoia familiei de a rmne mpreun din cauza
-tabilitii inerente n supraimplicare (Jones, 1987). Orice schimbare n
~istem trebuie s vin din interior mai degrab dect s fie impus de
~ rofesionitii n sntatea mintal, care acord n mod tradiional o mare
'"aloare separrii i autonomiei.
Un alt principiu crucial n lucrul cu familiile pacienilor cu TPB este
':e a evita s ii partea pacientului n ceea ce privete demonizarea
: eilinilor ca i cum orice observaie monstruoas ar fi pe de-a ntregul
- Grupa B.
Tulburri
de personalitate
445
corect. ntr-un studiu care compar percepiile pacienilor cu TPB

asupra familiilor lor cu percepiile prinilor lor i cu cele ale unor familii
normative, Gunderson i Lyoo (1997) au gsit c pacienii borderline
i-au perceput relaiile familiale ntr-o lumin semnificativ mai negativ
dect au fcut- o fie prinii, fie familiile normative. Prinii tind s fie de
acord unul cu altul, dar nu cu copilul borderline. Aceast schism n
familie trebuie luat n serios. Clinicienii ar trebui s aib n minte c
relatarea pacientului borderline poate fi colorat de propriile lui
prejudeci psihologice, recunoscnd n acelai timp c viziunea
prinilor trebuie, de asemenea, acceptat cu pruden. Muli prini vor
da rspunsuri defensive n timpul unei evaluri i se vor simi ca i cum
ar fi nvinovii pentru dificultile copilului. n majoritatea cazurilor,
adevrul se afl undeva ntre cele dou puncte de vedere, i percepiile
fiecrei pri au o anumit validitate. Gunderson i Lyoo au susinut i
munca psihoeducaional cu familiile pacienilor cu TPB pentru a-i ajuta
s neleag complexitatea patologiei borderline. Gunderson (2001) a
evideniat aceast abordare n detaliu n publicaii recente.

Psihoterapia de grup poate fi i ea un adaos benefic la psihoterapia
a pacienilor borderline. Aa cum au observat Ganzarain i
Horwitz (1977), toate grupurile sunt predispuse s foloseasc aprrile
de tip borderline precum clivajul i identificarea proiectiv. Psihoterapia
de grup i ofer individului borderline o oportunitate de a nelege
aceste aprri aa cum ele apar ntr-un context de grup. Muli dintre cei
care au contribuit la literatura asupra psihoterapiei de grup a pacientului borderline sugereaz totui c pacientul borderline este tratat
cu cea mai mare eficacitate n grupuri de pacieni cu nevroze sau cu
tulburri de personalitate de nivel mai nalt (Day i Semrad, 1971;
Horwitz, 1977; Hulse, 1958; Slavson, 1964).
n mod similar, consensul n literatur este c pacienii borderline n
psihoterapie de grup au nevoie concomitent de psihoterapie individual
(Day i Semrad, 1971; Horwitz, 1977; Hulse, 1958; Slavson, 1964;
Spotnitz, 1957). Diluarea transferului n psihoterapia de grup are efecte
benefice semnificative att pentru pacientul borderline, ct i pentru
terapeut. Furia intens care se mobilizeaz de obicei n pacienii
borderline cnd sunt frustrai n tratament poate fi astfel diluat Ji
direcionat mpotriva altor figuri pe lng terapeutul individual. In
mod asemntor, reaciile puternice de contratransfer fa de pacienii
boderline pot fi dilua te de prezena altor oameni.
Horwitz (1977) a evideniat c psihoterapia individual poate avea
o funcie suportiv crucial cnd anxietatea pacientului borderline crete
individual
446
psihodinamic
ca rspuns la confruntare n cadrul de grup. Ideal, terapeutul individual

ar trebui s fie altcineva dect terapeutul de grup, deoarece "este
antiterapeutic pentru terapeutul de grup s-i vad pe unii pacieni n
m od individual, n timp ce nu-i vede i pe ceilali n particular" (p. 415).
Horwitz a identificat, de asemenea, prezena unor trsturi abrazive de
caracter drept o indicaie pentru psihoterapia de grup n plus fa de
psihoterapia individual . El a observat c pacienii borderline par mai
dornici s accepte confruntarea i interpretarea n legtur cu asemenea
trsturi de la colegii lor n psihoterapia de grup dect de la un terapeut.
Poate s li se par c este mai uor s accepte interpretrile terapeutului
lor ca parte a unei teme centrate pe grup dect atunci cnd interpretrile
i intesc ca indivizi.
Apar date empirice care coroboreaz impresia clinic larg rspndit
c tratamentul de grup poate fi foarte util pentru pacienii borderline.
Dei nu este o modalitate psihodinamic, terapia comportamental
dialectic (Linehan et aL, 1991) folosete grupurile drept piatra sa
unghiular i a fost dovedit a reduce comportamentele automutilante
i suicidare. ntr-un studiu controlat randomizat comparnd psihoterapia de grup interpersonal cu terapia dinamic individual,
Munroe-Blum i Marziali (1995) au gsit c 25 de edine sptmnale
a cte 90 de minute de terapie de grup urmate de 5 edine spaiate la
dou sptmni care s duc la terminare au avut drept rezultat
ameliorri semnificative. Analiza efectuat dup 12 i 24 de luni de
urmrire a artat ameliorri semnificative la toate criteriile majore. Mai
mult dect att, pacienii care au urmat terapia de grup s-au comportat
la fel de bine ca i cei aflai n terapie individual. n final, terapia
dinamic de grup de trei ori pe sptmn ocupa locul central n
abordarea eficient folosit de Bateman i Fonagy (1999, 2001) la
Unitatea de zi Halliwick.
n ciuda avantajelor de a lucra ntr-un context de grup, terapeuii se
vor confrunta cu cteva dificulti inerente n psihoterapia de grup a
pacienilor borderline. Asemenea pacieni pot deveni uor api ispitori
din cauza psihopatologiei lor mai primitive i a tendinei lor mai mari
de a-i exprima afectul ntr-o manier direct. Terapeutului i se poate
cere s sprijine pacientul borderline cnd gsirea unui ap ispitor
apare ca o tem de grup. Mai mult dect att, pacienii borderline pot,
de asemenea, s re simt o cretere a sentimentelor lor de deprivare din
cauza competiiei cu grupul pentru atenia terapeutului. n final, pacienii borderline tind s menin o anumit distan n psihoterapia de
grup din cauza ataamentului lor primar fa de terapeutul individual.
15. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
447
16.Grupa B
Tulburri
de personalitate
Narc;s;c
Te preuiefiti prea mult, Malvolio, fii sunt ncredinat c boala dumitale de stomac e de
pierdut gustul de via fii nimic nu te amuz. Cnd ai o inim cald fii o
vin c i -ai
confitiin curat,
vnat
buna
dispoziie
vine de la sine fii nu iei drept ghiulea de tun o sgeat de
vrbii.
Olivia n actul I, scena 5 din Shakespeare, A
dousprezecea
noapte*
n comedia lui Shakespeare, este evident att pentru Olivia, ct i

pentru public c dragostea pentru sine a lui Malvolio i tendina lui de
a tri micile desconsiderri ca pe atacuri devastatoare sunt semne c
acesta este "bolnav". n practica psihiatric contemporan totui,
distincia ultre gradele sntoase i cele patologice de narcisism este
dificil. O anumit msur de dragoste de sine nu este doar normal,
ci i de dorit. Totui delimitarea clar pe linia continuum-ului consideraiei de sine a momentului n care narcisismul sntos devine
patologic nu este uor de identificat.
Un alt factor care induce n eroare este c anumite comportamente
pot fi nareisic patologice la un individ, n timp ce la altul pot fi doar o
manifestare a unei consideraii de sine normale. S ne imaginm, de
exemplu, un biat de 15 ani care i usuc prul stnd n faa oglinzii
timp de 45 de minute pentru a pune fiecare fir de pr perfect la locul
lui. Cei mai muli dintre noi ar chicoti n sinea lor la aceast imagine i
ar realiza c acest fel de vanitate este perfect normal pentru un
adolescent. Acum s schimbm imaginea cu cea a unui brbat de 30 de
ani care petrece acelai timp, n fiecare diminea, n faa oglinzii, cu un
usctor de pr. Aceast imagine vizual este ceva mai deconcertant,
pentru c acest tip de preocupare excesiv cu propria persoan este
departe de normal la un brbat de vrsta aceasta. Dac acum ne
William Shakespeare, Opere, val. VIT, ESPLA, Bucure?ti, 1959, trad. de Mihnea Gheorghiu.
448
psihodlnamic
-=uicinm
un brbat de 45 de ani, angajat n acelai fel de activitate,

- 2 enim din nou mai flexibili n atitudine, deoarece, ca i n cazul
3. ':olescentului, putem nelege acest comportament ca parte a fazei de
':::ezyoltare n ciclul de via, la care de obicei ne referim cu apelativul
:riza brbatului de vrsta a doua". nainte de a face o delimitare
":2iI1itiv ntre sntatea relativ i patologie n cazul acestui individ,
am putea dori s cunoatem mai multe despre celelalte activiti ale
.:ale.
Exemplele de mai sus ilustreaz cum narcisismul este judecat diferit
in funcie de faza din ciclul vieii prin care trece individul. Dei suntem
contieni de aceste distincii ale fazelor de dezvoltare, termenul narcisic
este rar folosit ca un compliment atribuit cuiva cu o stim de sine
normal. Pe de alt parte, termenul este mult mai frecvent folosit n mod
p eiorativ ca un sinonim pentru "al naibii", n special atunci cnd ne
referim la colegi sau cunotine pe care nu i putem suferi. De asemenea,
termenul este adesea folosit pentru a ne referi la persoane ale cror
succese i ncredere n sine le invidiem. Pentru c noi toi ne confruntm
cu aspecte narcisice, trebuie s fim mereu contieni de eventuala
ipocrizie de a categorisi alte persoane ca fiind narcisice.
Pentru a complica i mai mult lucrurile, noi trim ntr-o cultur
narcisic (Cooper, 1998; Lasch, 1979; Rinsley, 1986; Stone, 1998). Suntem
sclavi devotai ai mijloacelor de informare n mas electronice, care
prosper din imagini superficiale i ignor substana i profunzimea.
Consumul de bunuri este considerat singurul drum ctre fericire. Frica
noastr de mbtrnire i moarte d de lucru chirurgilor plastici. Suntem
mistuii de strlucirea celebritii. Sporturile competitive, marele
divertisment american ne nva c a fi numrul unu este cel mai
important scop al vieii.
Unul dintre criteriile-cheie de diagnostic pentru tulburarea de
personalitate narcisic, exploatarea interpersonal, este un mecanism
nalt adaptativ pentru societatea noastr. ntr-adevr, sistemului
economic este bazat pe recompensarea celor care sunt capabili s-i
conving pe ceilali s cumpere un produs (Maccoby, 1976; Person,
1986). n lumea corporatist, reuita a devenit mult mai important
dect promovarea valorilor cum ar fi angajamentul, loialitatea,
integritatea i amabilitatea interpersonal. Antrenorii atleilor din
colegii pot s scape linitii chiar dac supun atleii unor tratamente
scandaloase, atta timp ct trofeele continu s vin . Scopul scuz
mijloacele.
Avnd n vedere aceast ambian cultural, este adesea problematic
s se determine care trsturi indic o tulburare de personalitate
narcisic i care sunt, pur i simplu, trsturi culturale adaptative.
Diferena ntre o autostim normal i una umflat artificial este adesea
ambigu. S ne imaginm, de exemplu, un profesionist n sntate
r
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
449
mintal
care prezint o lucrare ~tiinific unui auditoriu. Prezentatorul

din public adoarme n timpul prezentrii, n timp
ce ceilali se ridic i pleac. n timpul pauzei de discuii, la sfritul
expunerii, prezentatorullucrrii este criticat sever, imputndu-i-se "o
gndire confuz", "insuficient familiarizare cu literatura" i "nu prezint nimic nou". El reacioneaz la aceste critici prin a-i spune n sinea
lui: "Nu conteaz ce cred ei, eu oricum tiu c sunt competent". Cum
evalum acest rspuns? Bazat pe informaia din acest exemplu, am
putea ajunge la dou concluzii: 1) aceast persoan are o consideraie
de sine sntoas care nu se prbue~te doar din cauza unei experiene
negative sau 2) reacia prezentatorului reflect un narcisism patologic,
este un mecanism de aprare pretenios, pentru a compensa o rnire
devastatoare a autostimei lui.
Cu a~a o multitudine tulburtoare de diferite utilizri, diferene de
dezvoltare ~i influene culturale, ce criterii definitive pot fi folosite
pentru a face deosebirea ntre narcisismul normal i cel patologic?
Criteriile "mpmntenite" ale sntii psihologice - a iubi i a munci
- sunt doar parial folositoare pentru a rspunde la aceast ntrebare.
Istoricul profesional al unui individ ne ofer puine informaii
folositoare pentru a face aceast distincie. Indivizii foarte narcis ici pot
avea un succes mare n anumite profesii ca: afaceri importante, art,
politic, divertisment, sporturi ~i teleevanghelism (Gabbard, 1983;
Rinsley, 1985; 1989). Totui, n unele cazuri, patologia narcisic poate fi
reflectat n calitatea superficial a interesului profesional (Kernberg,
1970) ca i cnd reuita i recunoaterea sunt mai importante dect
stpnirea domeniului profesional nsui.
Formele patologice de narcisism sunt mai uor de identificat dup
calitatea relaiilor individului. Incapacitatea acestor oameni de a iubi
este o tragedie care le afecteaz viaa. Relaiile interpersonale
sntoase pot fi recunoscute dup caliti cum ar fi empatia i grija
fa de sentimentele altora, un interes real fa de ideile altora,
abilitatea de a tolera ambivalena n relaii de lung durat fr a
renuna i capacitatea de a contientiza contribuia proprie a cuiva n
conflicte interpersonale. Oamenii cu relaii caracterizate de aceste
caliti i pot folosi la un moment dat pe alii pentru a-i satisface
propriile dorine, dar aceast tendin apare n contextul mai larg al
relaionrii interpersonale sensibile, mai degrab dect n stilul
pervaziv de interaciune cu alte persoane. Pe de alt parte, persoana
cu tulburare de personalitate narcisic abordeaz oamenii ca pe
obiecte care sunt folosite pn la epuizare i apoi abandonate conform
nevoilor acesteia, fr nici un fel de considerare faa de sentimentele
lor. Oamenii nu sunt vzui ca avnd o existen separat sau avnd
propriile lor nevoi. Individul cu tulburare de personalitate narcisic
ncheie n mod frecvent o relaie la scurt timp, de obicei cnd cealalt
observ c jumtate
450
Glen
o. Gabbard - T~atat de psihiatrie psihodinamic
Tabel 16-1. Criteriile DSM-IV,-TR pentru tulburarea de personalitate
narcisic.
Ln pattern pervaziv de grandoare (n fantasm i comportament), necesitatea de

lipsa de empatie, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o
'-arietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai multe) dintre
admiraie i
urmtoarele:
(1) are un sentiment grandios de autoimportan (de ex., i exagereaz realizrile i

talentele, ateapt s fie recunoscut ca superior, fr realizri corespunztoare)
(2) este preocupat de fantasme de succes nelimitat, de putere, strlucire, frumusee
sau amor ideal
(3) crede c este "aparte" i unic i poate fi neles numai de, ori trebuie s se
asocieze numai cu, ali oameni (sau instituii) speciali ori cu statut nalt
(4) necesit admiraie excesiv
(5) are un sentiment de ndreptire, adic pretenii exagerate de tratament favorabil
special ori de supunere automat la dorinele sale
(6) este exploatator interpersonal, adic profit de alii spre a-i atinge propriile
scopuri
(7) este lipsit de empatie: este incapabil s recunoasc sau s se identifice cu
sentimentele i necesitile altora
(8) este adesea invidios pe alii sau crede c alii sunt invidioi pe el
(9) prezint comportamente sau atitudini arogante, sfidtoare.

tulburrilor mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a
persoan ncepe s emit pretenii legate de nevoile ei proprii. Cel
mai important, astfel de relaii n mod clar "nu merg" n termenii
abilitii narcisistului de a menine propria stim de sine (Stolorow,
1975).
16.1 Fenomenologia tulburrii de personalitate narcisic

Literatura psihodinamic ce trateaz tulburarea de personalitate
este uor derutant, pentru c aceast etichetare pare s li se
aplice la fel de bine i pacienilor cu tablouri clinice foarte diferite.
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) listeaz nou criterii
pentru diagnosticul de tulburare de personalitate narcisic (Tabel 16-1).
Aceste criterii identific un anumit fel de pacient narcisic - n mod
special, cel arogant, glgios, ludros i care cere s fie n centrul
ateniei. Totui ele nu reuesc s caracterizeze individul narcisic timid,
narcisic
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
451
TabeI16-Z.
Dou
tipuri de
pacieni
cu tulburare de personalitate narcisic .
Narcisistul neatent
Nu este
Arogant
contient
i
Narcisistul hipervigilent
de reaciile celorlali
Foarte sensibil la reaciile
agresiv
Inhibat, timid
Egocentric
celorlali
chiar retras n sine
Direcionarea ateniei
mai mult ctre
alii
dect ctre sine

Simte nevoia
fie n centrul
ateniei
Evitarea de a fi n centrul ateniei
Are "un emitor, dar nu i un receptor"
i ascult pe ceilali cu atenie pentru

dovezi de desconsider are sau critici
Aparent insensibil la rnirea

sentimentelor de ctre ceilali
Are sentimente uor de rnit; predispus

la sentimente de ruine sau umilire
grandios n mod tcut, a crui sensibilitate extrem la desconsiderare

conduce la o evitare asidu a centrului ateniei (Cooper i Michels,
1988).
n literatur se evideniaz un a~a-numitcontinuum al tulburrii de
personalitate narcisic. Kemberg (1970, 1974a, 1974b, 1998) contureaz
un tip de narcisist invidios, lacom, care cere atenia ~i recunoa~terea
celorlali, n timp ce Kohut (1971, 1977, 1984) descrie un tip de
personalitate vulnerabil narcisic predispus la fragmentarea Sinelui.
Tipurile variate de pacieni narcis ici descrise de ace~ti autori pot fi
schematiza te ca aparinnd unui segment pe linia continuum-ului,
bazndu-ne pe stilul tipic al relaionrii interpersonale. Din punct de
vedere descriptiv, cele dou extreme ale acestui continuum pot fi
denumite ca narcisistul "neatent" ~i narcisistul "hipervigilent" (Gabbard
1989) (Tabel 16-2). Ace~ti termeni se refer, n special, la modul de
relaionare personal predominant, att n procesul de transfer cu
terapeutul, ct ~i n interaciunile sociale, n general.
Tipul neatent nu pare s realizeze impactul pe care l are asupra
celorlali. El vorbete ca ~i cum s-ar adresa unui public larg, stabile~te
rar contactul vizual ~i n general prive~te deasupra capetelor celor din
jurul lui. Vorbesc spre ei, nu cu ei. Persoanele de acest tip nu par s
con~tientizeze c sunt plicticoase ~i c unii oamenii vor prsi, n
consecin, conversaia i vor cuta companie n alt parte. Stilul de
adresare este saturat cu referiri la propriile realizri ~i este evident c
au nevoie s fie n centrul ateniei. Sunt insensibile la nevoile altora,
pn la punctul n care s nu permit altora s contribuie la
conversaie. Aceste persoane sunt adesea percepute ca "avnd un
emitor, dar nu ~i un receptor". Tipul neatent de personalitate
narcisic se potrivete ndeaproape cu tabloul clinic descris de criteriile
DSM-IV-TR.
452
psihodinamic
Aspectele narcisice ale tipului hipervigilent, pe de alt parte, sunt

manifestate n moduri complet diferite. Aceste persoane sunt extraordinar de sensibile la reacia altora fa de ele. De fapt, atenia lor
este permanent direcionat ctre alii, n contrast cu egocentrismul
tipului neatent. Ca 9i pacientul paranoic, ei sunt ateni de fiecare dat
cnd i ascult pe alii pentru a nregistra orice reacie critic sau
desconsiderare. Un pacient narcisic era att de acordat la reaciile
terapeutului, nct de fiecare dat cnd terapeutul 9i schimba poziia
n scaun sau 9i drege a vocea percepea aceste lucruri ca pe un semn
de plictiseal. Cnd acest terapeut a ndeprtat o frunz moart de la
o plant de pe biroul su, pacientul s-a simit umilit ~i a cerut un alt
terapeut. Pacienii de acest fel sunt timizi, inhibai 9i retra9i n sine ..
Evit s fie sub lumina reflectoarelor, datorit convingerii c vor fi
respin9i 9i umilii. n centrul lumii lor interioare se afl un profund
sentiment de ru9ine asociat cu dorina lor secret de expunere ntr-o
manier grandioas.
RU9inea are i ali factori determinani. RU9inea se coreleaz cu un

proces de auto evaluare n care un individ se simte inadecvat (adic nu
se ridic la standardul sau idealul la care ar trebui). Sentimentul unui
defect inerent este un punct central al ruinii (Cooper 1998). Lewis
(1987) face distincia ntre vin 9i ru9ine. n timp ce persoanele vinovate
pot avea sentimentul c nu se ridic la anumite standarde, ele nu au
sentimentul defectului ireparabil, n felul n care anumii indivizi cu
tulburare de personalitate narcisic simt acest lucru. Sentimentul de
umilin sau de expunere dureroas, cnd sunt confruntai cu deficiene
ale abilitilor sau recunoaterii nevoilor nesatisfcute, este central
psihopatologiei indivizilor cu narcisism patologic 9i multe dintre
mecanismele de aprare pe care astfel de persoane le dezvolt au rolul
s le mpiedice s devin con9tiente de sentimentele asociate cu aceste
experiene .
De~i
ambele tipuri se confrunt cu meninerea stimei de sine, ele

problema n moduri complet diferite. Narcisi 9tii neateni
ncearc s-i impresioneze pe ceilali cu reu~itele lor, n timp ce se
izoleaz de orice leziune narcisic cu ajutorul te strii conformitii
rspunsurilor celorlali. Narcisi 9tii hipervigileni ncearc s menin
stima de sine prin evitarea situaiilor vulnerabile i prin studiul
intens al celorlali, menit s deslueasc felul n care ei se vor
comporta. Ei le atribuie altora proiectiv dezaprobarea propriilor
fantasme grandioase (Gabbard, 1983). Aceast tipologie este n
strns legtur cu distincia lui Rosenfeld (1987) ntre pacienii
narcis ici cu "obrazul subire" 9i cei cu "obrazul gros" 9i cu
clasificarea lui Broucek (1982) n egoi?ti i disociativi. Totu9i, n timp
ce narcisistul neatent este de fapt identic cu tipul egoist, pacientul
hipervigilent nu face proiecii ale grandiozitii sale asupra unei alte
abordeaz
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
453
persoane idealizate, ca n cazul tipului disociativ al lui Broucek, ci

le pstreaz n schimb n sine nsui i-l privete pe cellalt ca
persecutor.
n ciuda nereuitei criteriilor DSM-IV-TR de a reprezenta varianta
hipervigilent a tulburrii de personalitate narcisic, exist suport
empiric pentru distincia neatent-hipervigilent. Wink (1991) a efectuat
o analiz a principalelor componente pentru ase scale ale narcisismului
n Inventarul de Personalitate Multifazic Minnesota i a gsit doi
factori ortogonali: dimensiunea Vulnerabilitate-Sensibilitate i dimensiunea Grandiozitate-Exhibiionism. El a conchis c aceti doi parametri
aparent necorelai ntre ei, pe care i-a denumit narcisism deschis i ascuns
(nchis), confirm existena celor dou forme diferite de narcisism
patologic. Dei ambele forme au aceleai trsturi n ceea ce privete
desconsiderarea fa de alii, indulgena de sine i ngmfarea, din
grupul Vulnerabilitate-Sensibilitate fac parte persoane caracterizate ca
introvertite, defensive, anxioase i vulnerabile la traume, n timp ce,
indivizii din grupul Grandiozitate-Exhibiionism sunt extravertii, siguri
de sine, exhibiioniti i agresivi. Dickinson i Pincus (2003) au confirmat, de asemenea, distincia, remarcnd similaritile dintre narcisitii
hipervigileni i indivizii cu tulburare de personalitate evitant.
Dovezi empirice suplimentare ale celor dou subtipuri de personalitate narcisic au fost date de ctre un studiu pe 701 studeni (Hibbard,
1992). Subiecii au completat chestiona re pentru opt scale care msurau
narcisismul, relaiile de obiect, masochismul i ruinea. Narcisitii au
format dou sub grupuri diferite, un sub grup vulnerabil i un sub grup
"falic", grandios. Sentimentul de ruine a fost elementul central pentru
mprirea n cele dou grupuri - s-a corelat pozitiv cu tipul vulnerabil
i negativ cu cel grandios.
Narcisistul neatent sau deschis poate profesa foarte bine, n comparaie cu indivizii hipervigileni sau nchii. ntr-un studiu pe 262 de
studeni, Rose (2002) a gsit c narcisitii deschii au realizat scoruri
mari pentru trsturile de grandiozitate, exploatare i sentiment de
ndreptire, dar n acelai timp au avut scoruri mari i pentru fericire
i stim de sine. Cu alte cuvinte, tipul de personalitate narcisic deschis
poate deriva anumite beneficii psihologice din autodecepie, beneficii
pe care persoanele obinuite nu le au. Susinerea unor credine nerealiste despre ei i considerarea celorlali ca inferiori pot fi n folosul adaptrii lor n general la via, prin aprarea fa de durere i ruine. Cei
aparinnd tipului nchis s-au cotat ca avnd sentimente de inferioritate
i nefericire, pentru c mecanismele lor de aprare mpotriva rnirii
narcisice sunt mult mai puin dezvoltate.
Dei aceste dou tipuri pot aprea i n formele lor pure, muli
pacieni prezint un amestec de trsturi fenomenologice aparinnd
ambelor tipuri. ntre aceste dou limite ale liniei continuum-ului exist
454
Glen
~-
yizi narcisici care sunt mult mai subtili din punct de vedere
si care au un mare arm interpersonal.
nelegerea psihodinamic
ultimele trei decenii, principala controvers n legtur cu ne

a tulburrii de personalitate narcisic s-a nvrtit n
..:....-u.l modelelor lui Kohut i Kernberg (Adler, 1986; Glassman, 1988;
--:2; erman i Cook, 1998; Josephs, 1995; Kernberg, 1974a, 1974b, 1988;
_~ tein, 1974a, 1988). Pentru c teoria psihologiei Sinelui a lui Kohut
~ ~ t acoperit n detaliu n Capitolul 2, este doar schematic recapitulat
~ci. Kohut (1971, 1977, 1984) credea c indivizii narcisici sunt oprii n
-=ezyoltare ntr-un stadiu care necesit anumite rspunsuri specifice de
~ persoanele din anturajul lor pentru a-i putea menine integritatea
:inelui. Cnd aceste rspunsuri nu se produc, indivizii sunt predispui
a fr agmentarea Sinelui. Kohut a neles aceast stare de lucruri ca
rezultat al eecurilor empatice parentale. n mod special, aceti prini
n u au reacionat cu aprobare i admiraie fazei copilului de etalare a
exhibiionism ului, nu au oferit experiene gemelare i nu i-au asigurat
copilului modele demne de idealizare. Eecurile se manifest n
tendinele pacienilor de a realiza un proces de transfer n oglind,
gemelar sau idealizant.
Kohut a postulat teoria axei duble (vezi figura 2-5 din Capitolul 2)
pentru a explica cum att nevoile narcisice, ct i nevoile legate de
relaiile de obiect pot coexista n cadrul aceluiai individ. Kohut a
argumentat c, de-a lungul vieii noastre, suntem n cutarea
rspunsurilor obiectelor Sinelui de la oamenii din jurul nostru. Cu alte
cuvinte, la un anumit nivel, noi toi i privim pe ceilali nu ca pe
persoane separate, ci ca pe surse de satisfacere a Sinelui. Nevoia pentru
funciile consolante, recunosctoare ale obiectelor Sinelui nu este
niciodat excesiv. Scopul tratamentului este depirea nevoii pentru
obiecte de sine arhaice i ndreptarea spre abilitatea de a folosi obiecte
ale Sinelui mai mature i mai potrivite.
Un exemplu de caz ilustreaz cum se manifest ntr-o situaie clinic
teoria psihologiei Sinelui.
~;erea teoretic
Dra DD era o femeie singur de 26 de ani, care a venit la tratament cnd relaia
sa de patru ani cu prietenul su s-a ncheiat. A spus c respingerea lui fa de ea a
fost "devastatoare". Dei a negat orice fel de gnduri de suicid, ea a spus c nu se mai
simea n via fr el i, dei trecuse un an de la desprire, nu reuise s depeasc
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
455
acest moment. Se simea singur i fr scop. A continuat s mearg la serviciu, dar

cnd ajungea acas seara sttea n apartament uitndu-se n gol sau la televizor. Pe
timpul zilei, cnd era la serviciu, se simea complet detaat de ceea ce fcea, ca i
cnd era pe "pilot-automat". Spunea n mod repetat c simte nevoia s se
"conecteze" din nou la prietenul ei pentru a se simi din nou n via. i era dor s
fie mngiat pe cap de el pentru a se liniti, cnd venea acas anxioas de la
serviciu. Pe un ton chinuit a spus: '"Fr el, nu sunt nimic, nu m pot consola". i
lipseau simptomele necesare pentru un diagnostic de episod depresiv major pe Axa
1, dar se descria ca deprimat i goal pe dinuntru.
A urmat edine cu terapeutul ei timp de cteva sptmni i a raportat c
ncepea "s se simt n via din nou" . Dra DD a spus c simte c se "conecteaz"
cu terapeutul. Avea tendina s interpreteze greit comentariile terapeutului ca
nsemnnd c acesta era pe punctul s o resping n orice moment. L-a ntrebat
pe terapeut dac ar vrea s mreasc numrul de e dine de la dou la cinci pe
sptmn, astfel nct s l vad n fiecare zi de lucru. Terapeutul, pe de alt parte,
credea c tot ceea ce fcea era s o asculte. El i-a spus supervizorului su: "Nu
cred c este interesat de ceea ce spun. Se mulumete doar s i acord toat atenia mea".
Formulrile
teoretice ale lui Kernberg (1970, 1974a, 1974b, 1984,

profund de cele ale lui Kohut (Tabel 16-3). Diferena
teoretic major n conceptualizarea tulburrii de personalitate
narcisic poate fi legat de faptul c au studiat populaii diferite de
pacieni. Eantionullui Kohut a constat din pacieni nespitalizai care
funcionau bine li care i permiteau financiar psihanaliza. n general,
erau oameni cu profesii, care de scriau sentimente vagi de nulitate i
depresie i probleme particulare de relaionare. Ei se strduiau s-i
menin stima de sine profesional i aveau tendina s se simt
desconsiderai de ctre alii (Kohut, 1971). Kernberg, pe de alt parte,
ntotdeauna a lucrat n centre universitare conectate cu spitalele i i-a
bazat cadrul conceptual pe un amestec de pacieni spitalizai i
nespitalizai . Descrierile lui clinice ilustreaz pacieni care sunt mai
primitivi, mai arogani, mai agresivi (adesea cu trsturi antisociale) i
mai grandioi (dei grandiozitatea poate alterna cu timiditatea) dect
cei descrii de Kohut.
Kohut (1971) a difereniat tulburarea de personalitate narcisic de
personalitatea borderline. El a vzut pacientul borderline ca neavnd o
suficient coeziune a Sinelui pentru a putea fi analizat. Diagnosticul su
de personalitate narcisic se baza pe dezvoltarea unui transfer n
oglind sau a unui transfer idealizant n contextul unei analize de prob.
Spre deosebire de el, Kernberg (1970) a vzut organizarea defensiv a
personalitii narcisice frapant de asemntoare cu cea a tulburrii de
personalitate borderline. De fapt, el a vzut-o ca pe unul dintre tipurile
de personalitate care funcioneaz la un nivel de grani al organizrii
1998)
456
difer
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodlnamic
Tabel 16-3. nelegerea dinamic a tulburrii de personalitate narcisic - Kohut versus Kernberg
Kohut
Kemberg
i bazeaz teoria pe persoane cu o
i bazeaz teoria pe pacieni spitalizai
funcionare
relativ bun, a cror

stim de sine este vulnerabil la
desconsiderri - toi pacieni
nespitalizai
Difereniaz
strile
Nu
personalitatea narcisic de
borderline
definete
lumea intern a
narcisice pentru c
accentul este pe internalizarea
personalitii
sau nespitalizai, majoritatea

primitivi, agresivi i arogani, cu o
grandiozitate trufa coexistnd cu
timiditatea
Definete
personalitatea narcisic drept

o subcategorie izbitor de similar cu
personalitatea borderline (dei
majoritatea au funcionri ale Eului
mai bune dect pacienii borderline,
unii funcioneaz la un nivel
borderline deschis)
Descrie mecanisme de aprare primitive

i relaii de obiect tipice tulburrii de
personalitate borderline
funciilor lips
nalt
patologic compus din fuzitmea
Sinelui ideal, obiectului ideal i
Sinelui real
Definete
Sinele grandios ca pe un
mecanism de aprare mpotriva
investiiei n alii sau dependenei de
Privete
Definete
Sinele ca pe o
structur
Privete
Sinele arhaic "normal" ca oprit

din dezvoltare
Sinele ca nondefensiv
alii
i
Se axeaz n principal pe aspecte ale

libidoului/idealizrii, cu agresiunea
conceptualizat ca secundar leziunii
narcisice
Pune accentul pe invidie
Ia drept bun idealizarea ca pe o faz de

dezvoltare normal menit a
recupera structura psihic pierdut
Vede idealizarea ca mecanism de

aprare mpotriva furiei, invidiei,
agresiune
dispreului i devalorizrii
personalitii
(vezi Capitolul 15). A difereniat tulburarea de

personalitate narcisic de personalitatea borderline pe baza Sinelui
integrat, dar grandios patologic. Aceast structur este o fuziune ntre
Sinele ideal, obiectul ideal i Sinele real. Aceast fuziune are drept
rezultat o devalorizare distructiv a imaginilor obiectelor. Pacienii cu
tulburare de personalitate narcisic se identific cu o imagine de sine
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
457
idealizat
pentru a nega dependena de obiectele externe (ali oameni)

?i de imaginile interne ale acestor obiecte. n acela?i timp, ei neag
trsturile inacceptabile al~ propriilor imagini ale Sinelui proiectndu-Ie
asupra altora.
Sinele grandios patologic explic paradoxul funcionrii relativ
bune a Eului n prezena unor mecanisme de aprare primitive
(clivajul, identificarea proiectiv, omnipotena, devalorizarea,
idealizarea ?i negarea), tipice pentru pacientul borderline. Cu alte
cuvinte, n timp ce pacienii borderline tind s aib reprezentri ale
Sinelui alternante care i fac s par total diferii de la o zi la alta,
pacienii narcisici au un nivel de funcionare mai consistent ?i mai lin
datorit unui Sine patologic integrat. De asemenea, indivizii cu
personalitate borderline sunt mai predispu?i s aib probleme legate
de slbiciunile Eului, cum ar fi control slab al impulsurilor ?i toleran
sczut pentru anxietate. Aceste slbiciuni ale Eului sunt mult mai
rare la personalitile narcisice datorit funcionrii mai line a
structurilor Sinelui. Totu?i Kernberg a adugat c unii pacieni
narcisici funcioneaz la un nivel manifest borderline. Ace?ti pacieni
au grandiozitatea?i arogana unei personaliti narcisice, cu un control
slab al impulsurilor ?i relaiile de obiect caleidoscopice tipice
pacienilor borderline. Acest grup necesit ocazional spitalizare.
(Tratamentul pe parcursul spitalizrii, pentru ace?ti pacieni, este
similar tratamentului pacienilor borderline discutat n Capitolul 15.
Tratamentul n spital al pacienilor narcis ici cu trsturi antisociale
serioase este descris n Capitolul 17.)
Descrierea amnunit a constelaiei de mecanisme de aprare ale
pacientului narcisic ?i a relaiilor de obiect oferit de Kernberg este n
opoziie cu tendina lui Kohut de a lsa ne definit lumea interioar a
pacientului narcisic. Kohut a pus accentul pe internalizarea funciilor
lips de la persoanele din mediul apropiat, el fiind mai puin preocupat
de structura intrapsihic a pacientului. El a conceptualizat Sinele narcisic ca pe un Sine arhaic "normal", care este pur?i simplu ngheat de-a
lungul dezvoltrii - cu alte cuvinte, pacientul este un copil ntr-un corp
de adult. Spre deosebire de Kohut, Kernberg (1974a, 1974b) a vzut
Sinele narcisic ca pe o structur nalt patologic ce nu se aseamn deloc
cu dezvoltarea normal a Sinelui copiilor. El a accentuat faptul c manifestarea exhibiionist a Sinelui copiilor este ncnttoare ?i drgla?,
spre deosebire de lcomia ?i preteniile Sinelui patologic narcisic.
O alt diferen ci. abordrilor lor despre Sine se refer la funcionarea
mecanismelor de aprare ale Sinelui. Kohut a vzut Sinele predominant
nondefensiv (de ex., un Sine care se dezvolt normal ?i care pur ?i
simplu se mpotmole?te). Kernberg a vzut Sinele grandios patologic
ca pe un mecanism de aprare mpotriva investirii n ceilali ?i n mod
special mpotriva dependenei de ceilali. Aceast caracteristic se poate
458
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
manifesta sub forma unei pseudosuficiene a Sinelui, prin care pacientul

orice nevoie pentru ocrotire, n acelai timp ncercnd s-i
impresioneze pe ceilali i s ctige recunoatere. Pacienii narcisici
insist n mod frecvent, de exemplu, c nu au nici un fel de reacie la
concediile terapeutului lor.
Prea lui Kohut despre personalitatea narcisic este probabil mai
caritabil dect cea a lui Kernberg. El se axeaz n principal pe dorinele
din copilrie pentru anumite reacii parentale. Agresiunea este vzut
ca un fenomen secundar (de ex., furia narcisic drept rspuns la nesatisfacerea nevoilor de oglindire i idealizare). n acest sens, Kohut a vzut
agresiunea ca pe o reacie perfect de neles la eecurile parentale.
Kernberg a vzut agresiunea ca pe un factor mult mai important. Nivelul exagerat de crescut al agresiunii face ca pacientul narcisic s aib un
rol distructiv asupra celorlali. Din perspectiva lui Kernberg (1970),
etiologia acestei agresiuni poate fi fie constituional, fie dobndit. S-a
observat totui c mai degrab izvorte din interior dect s fie o
reacie obinuit la eecurile externe ale altora. O manifestare a
agresiunii pacientului narcisic este invidia cronic marcat (Kernberg,
1974b), care determin pacientul s vrea s strice i s distrug bunurile
celorlali. Dei Kohut nu a vzut invidia ca avnd un rol central,
Kernberg a descris aceti pacieni ca aflndu-se n permanent comparaie cu ceilali, doar pentru a fi chinuii de sentimentele de inferioritate
i dorinele puternice de a avea ceea ce au alii. Devalorizarea celorlali
pentru a face fa invidiei fa de ei este asociat cu golirea lumii interne
a reprezentrilor obiectelor i lsarea pacientului ntr-un sentiment de
gol intern (Kernberg, 1998). Acest sentiment de nulitate poate fi compensat doar de permanenta admiraie i recunoatere a celorlali i
controlul omnipotent asupra acestora, pentru ca funcionarea lor liber
i autonom s nu creeze alte invidii.
Idealizarea a fost vzut diferit de ctre Kohut i Kernberg. Kohut a
':zut idealizarea din transfer ca pe o recapitulare a fazei normale de
dezvoltare. n loc s o eticheteze drept atitudine defensiv, el a vzut-o
ca pe o metod de a recupera organizarea psihic pierdut. Fundamen-al pentru punctul de vedere al lui Kohut este noiunea ci?'individul
.... arcisic este incomplet fr un obiect al Sinelui. Kernberg a vzut
Idealizarea ca pe un mecanism de aprare mpotriva sentimentelor
~eqative, inclusiv furia, invidia, dispreul i devalorizarea.
In lumina acestor diferene punctuale dintre Kohut i Kernberg, este
~ar faptul c Kernberg a descris pacieni care erau mult mai apropiai
-e tipul neatent, n timp ce Kernberg a descris pacieni care se apropiau
~ mult de tipul hipervigilent. Pacienii narcisici descrii de Kernberg
-2C\-ent par s aib cele mai superficiale forme de relaii de obiect. Dac
- .entul este brbat, avem un sindrom de "Don Juan", n care el seduce
od sistematic femei i apoi le prsete cnd idealizarea lui asupra
neag
pa B.
Tulburri
de persooalitate
459
lor se transform n devalorizare. Deoarece vede femeile doar ca pe

cuceriri, el nu are capacitatea de a empatiza cu experienele lor interne.
Aceste persoane nu in cont de ceea ce spun ceilali dect dac este ceva
mgulitor pentru ei. Dei aceti pacieni sunt n general brbai, i
femeile pot avea o patologie narcisic asemntoare.
Dna EE era o actri extraordinar de fermectoare . Ea a avut un succes foarte
mare ca actri deoarece carisma de care ddea dovad pe scen i-a adus multe
aplauze i recunoatere din partea publicului. Totui a venit la medic pentru c
relaiile ei cu brbaii au lsat-o cu sentimentul c nu va gsi niciodat persoana
potrivit pentru ea. A descris o pierdere rapid a interesului pentru fiecare partener
dup o perioad iniial de idealizare. S-a plns c brbaii erau mereu preocupai
de propriile interese i nu i acordau suficient atenie. Ultima ei relaie s-a terminat
cnd partenerul a explodat i i-a spus: "Nici un brbat nu va putea s i acorde
vreodat atenia pe care o vrei. Singura situaie de acest fel se poate vedea ntre
mam i copilul ei!" . Aceast afirmaie a iritat-o pe dna EE i a fcut-o s reflecteze
c psihoterapia ar putea-o ajuta. Ea practic descria o inabilitate de a mentaliza i a
aprecia subiectivitatea individual a partenerilor si mpreun cu nevoile i
interesele acestora, nevoi i interese care nu o implicau i pe ea.
Unii observatori au spe~ulat c brbaii au o probabilitate mai mare

de a avea o natur narcisic dect femeile datorit unor stereotipii
culturale legate de sexe. Totui, un studiu empiric pe 665 de studeni
(Klonsky et al., 2002) a gsit c aceste presupuneri nu au poate nici o
garanie. n acest studiu, subiecii care s-au comportat ntr-un mod
adecvat sexului lor au prezentat mai multe trsturi narcisice, fie c erau
brbai sau femei. Autorii au speculat c pot fi modaliti masculine i
feminine de a fi narcisic, modaliti care pot reflecta stereotipiile
culturale sexuale.
Controversa Kohut- Kernberg continu s ard cu foc mocnit, cu
susintori n ambele tabere care consider c experiena clinic le
valideaz perspectiva lor teoretic favorit. n practic, unii pacieni
narcis ici par s se ncadreze mai bine ntr-un tipar dect n altul. Gama
larg de pacieni delimitai de termenul tulburare de personalitate narcisic
are nevoie de mai mult dect o singur perspectiv teoretic pentru a
putea fi neleas. ntr-un efort de cercetare pentru a valida cele dou
constructe, s-au gsit date concordante cu ambele teorii, dar s-a sugerat
c cea mai parcimonioas explicaie este considerarea modelului lui
Kohut ca un caz special al teoriei mai generale a lui Kernberg despre
psihologia Eului - relaiile de obiect (Glassman, 1988).
Dezbaterea teoretic dintre Kohut i Kernberg adesea pune n umbr
alte contribuii creative la nelegerea tulburrii de personalitate
narcisice. ntr-o serie de lucrri, Rinsley (1980, 1984, 1985, 1989) a legat
originile tulburrii de personalitate narcisice de modelul de dezvoltare
460
psihodinamic
al lui Mahler (Mahler et al., 1975). El a postulat c, pe cnd pacientul

borderline are o oprire n dezvoltare att la procesul de separare, ct i
la cel de individualizare, care atinge un vrf pe parcursul sub fazei de
re apropiere (vezi Capitolele 2 i 15), pacientul narcisic poate fi caracterizat ca avnd o disociere de dezvoltare a celor dou subprocese individualizarea a putut continua pe cnd separarea s-a oprit. Acest
scenariu de dezvoltare conduce la un copil "pseudomatur" care nelege
c are voie s se separe psihologic de mama sa doar dac toate realizrile sale ulterioare sunt n cele din urm n legtur cu ea. Explicaia
lui Rinsley este n concordan cu observaia lui Kernberg c n anumite
arii pacientul narcisic poate funciona uor i chiar poate obine reuite
importante profesionale, avnd n continuare relaii de obiect foarte
problematice.
Rothstein (1980) a ncercat s neleag tulburarea de personalitate
narcisic n cadrul modelului structural al lui Freud (vezi Capitolul 2).
El a definit narcisismul ca fiind "o calitate simit a perfeciunii", un
aspect universal al psihicului uman. Aceast stare perfect poate fi
integrat att cu un Eu sntos, ct i cu unul patologic - natura Eului
stabilete dac narcisismul este patologic sau sntos.
Modell (1976) a folosit metafora unei larve pentru a descrie sentimentul de nerelaionare cu mediul al individului narcisic. Acejlst larv
este ca o iluzie de autosuficien omnipotent, ntrit de fantasme
grandioase, care posibil au fost iniiate de ctre o mam care avea o
vedere grandioas asupra capacitilor copilului ei. Modell credea c o
faad necomunicativ i nerelaional reflect frica de contopire de care
pacientul trebuie s se apere. Sarcina terapeutului este de a crea un
mediu primitor (Winnicott, 1965) pentru a permite procesului de dezvoltare s continue, la fel ca n tratamentul tulburrilor de personalitate
schizoid (descris n Capitolul 14).
Teoria ataamentului poate, de asemenea, s fie aplicat ca un cadru
conceptual folositor. Narcisitii neateni pot fi privii ca avnd o capacitate deficitar de a mentaliza, pentru c ei nu se pot acorda la mintea
celeilalte persoane spre a nelege impactul pe care l au. Narcisitii
hipervigileni au, de asemenea, dificulti n mentalizare, prin faptul c
ei interpreteaz greit experienele celorlali. Presupunerea lor de leziune narcisic n comentariile sau comportamentul terapeutului, spre
exemplu, este reflectat ca un eec de a vedea terapeutul ca avnd o
minte separat i diferit de a lor. Tririle de ruine i umilin au fost
probabil traumatizante.pe parcursul copilriei, astfel nct narcisistul
neatent i-a nchis curiozitatea fa de reaciile interne ale altor persoane
ca o cale pentru a evita alte experiene de ruine. Pe de alt parte, narcisistul hipervigilent ncearc s menin o iluzie a controlului fa de
aceste experiene, anticipndu-Ie. Mentalizarea greit duce n mod
paradoxal la alte experiene umilitoare i productoare de ruine, pentru
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
461
c ceilali
se simt nenelei i acuzai pe nedrept atunci cnd comportamentullor este interpretat greit.
16.3
Abordri
terapeutice
16.3.1 Psihoterapia i psihanaliza individual

Tehnica
Att Kernberg, ct i Kohut au crezut c psihanaliza este tratamentul
elecie pentru majoritatea pacienilor cu tulburare de personalitate
narcisic. Din cauza limitrilor financiare i de timp, muli dintre aceti
pacieni sunt vzui i n terapiile expresiv-suportive cu o predominan
a tehnicilor expresive, n edine sptmnale sau bisptmnale.
Sugestiile de tehnic specifice lui Kohut i Kernberg reflect conceptualizrile lor teoretice diferite.
Pentru Kohut, empatia este elementul fundamental al tehnicii
(Ornstein, 1974b, 1998). Terapeuii trebuie s empatizeze cu ncercarea
pacientului de a reactiva o relaie parental euat, constrngnd
terapeutul s ndeplineasc nevoia pacientului pentru afirmare (transferul n oglind), pentru idealizare (transferul idealizant) sau de a fi
asemenea terapeutului (transferul gemelar). Apariia acestor transferuri
ale obiectelor Sinelui nu ar trebui s fie interpretat prematur. Kohut
accentueaz faptul c empatizarea cu pacientul ca victim a eecurilor
empatice cu ceilali nu implic o tehnic predominant suportiv. El a
subliniat c analistul sau terapeutul trebuie s interpreteze - mai
degrab dect s satisfac activ - dorina pacientului de a fi consolat
(Kohut, 1984). O afirmaie tipic poate suna: "Este dureros cnd nu eti
tratat aa cum simi c merii s fii".
n ciuda insistenei lui Kohut c abordarea sa nu se abate radical de
la tehnica psihanalitic clasic, sugestiile sale aa cum au fost descrise
de elevii si (Miller, 1985) au dezvluit diferene fundamentale fa de
aceasta. El a sftuit analifi s ia materialul analitic ntr-o manier
"direct", exact aa cum a fost trit de ctre pacient. Terapeutul poate
astfel evita repetarea eecurilor empatice ale prinilor, care adesea
ncearc s conving copilul c sentimentele lui sunt diferite de ceea ce
el descrie. Kohut indic faptul c dac aceast abordare direct nu d
roade, se poate inversa sau se pot cuta nelesuri ascunse n spatele
acestor sentimente de "cvasiexperien". Aceast abordare este strns
legat de prerea lui Kohut despre "rezisten" ca o activitate psihic
ce vegheaz asupra coeziunii Sinelui (vezi Capitolul 2).
de
462
psihodinamic
..:- era receptiv la identificarea fragmentrii Sinelui n sesiunile

:2 -e sau analitice. Cnd aceast fragmenta& apare, terapeutul
_ --" se concentreze pe evenimentul precipitant, i nu pe coninutul
" rii (Miller, 1985; Ornstein, 1974a). De exemplu, dup ce un
_~ Kohut a strnutat ntr-o edin terapeutic, iar pacientul nu
- ?utut s continue, Kohut l-a sftuit pe analist s se concentreze
-egrab pe naturaleea reaciei pacientului la acest stimul nea- dect pe sensibilitatea special a pacientului la stimul (Miller,
= .-\.ceast concentrare este menit s rmn n acord cu o premis
_:- a psihologiei Sinelui c terapeuii trebuie s fie n permanen
..: ati la pacieni atunci cnd recapituleaz traumele infantile trite
_3.rinii. Kohut credea c pacientul are ntotdeauna dreptate; dac
2~ tul se simte dezamgit sau rnit, este de presupus c analistul
-erapeutul a fcut o greeal . El a observat c frecvent pacienii se
: expui i ruinai cnd analistul acord atenie unor "scpri de
te", aa c nu a pus accent pe interpretarea actelor ratate. Kohut
: -5t ntotdeauna atent la predispoziia pacienilor narcisici de a se
.::-:i ruinai . Terapeutul trebuie s evite ocolirea experienelor
-.ective contiente ale pacientului pentru a se adresa materialului
_ ntient din afara contienei pacientului. Interpretarea motivelor
:: ntiente l va face pe pacient doar s se simt "prins", neneles i
-!nat.
.'ohut a subliniat importana observrii prii pozitive a experienelor
_:: 'entului i a evitat cu atenie comentariile care ar fi putut fi percepute
~ extrem de critice. El a acordat atenie progreselor pacientului i a
- -: at punerea de ntrebri. El credea c este treaba terapeutului s
...:-:deag, nu a pacientului (Miller, 1985).
T/ohut a afirmat c scopul tratamentului psihanalitic i psihotera-eutic al tulburrii de personalitate narcisic este s ajute pacientul s
:aute i s identifice obiecte adecvate ale Sinelui. Kohut credea c
?~ofesionitii de sntatea mintal tind s supraaprecieze separarea i
=utonomia. Era preocupat c terapeuii vor folosi un ton moralizator
_entru a induce pacienilor ideea c ar trebui s devin mai inde-_-.,---,c,-,'
?endeni.
Abordarea lui Kohut a fost criticat n numeroase rnduri. Reducerea

:ntregii psihopatologii la eecurile empatice din partea prinilor a fost
criticat c este simplificat la "vina parental" i c este incompatibil
cu principiul fundamental psihanalitic al determinismului multiplu
Curtis, 1985; Stein, 1979). Accentul su pe "cvasiexperiene" n tehnica
-erapeutic a fost, de asemenea, criticat ca avnd potenialul de a trece
cu vederea aspecte incontiente importante care ar trebui abordate pe
p arcursul terapiei (Curtis, 1985). n cele din urm, tendina lui Kohut
d e a privi furia ca un produs al dezintegrrii Sinelui poate subestima
rolul jucat de conflictele interne (Cohen, 2002).
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
463
Tabel 16-4. Tehnici psihoterapeutice - Kohut versus Kernberg.
Kohut
Kemberg
Consider
Consider
Accept
Interpreteaz
oglindirea i idealizarea ca
aspecte ale transferului legat de
proiecia i reintroiecia Sinelui
grandios al pacientului
transferul n oglind i
transferul idealizant ca doi poli
diferii ai unui Sine bipolar (Kohut,
1977) sau tripolar (Kohut, 1984)
idealizarea pacientului ca pe o
nevoie normal de dezvoltare
Empatizeaz
cu sentimentele pacientului
ca O reacie de neles la eecurile
prinilor i ale altora
de
Ajut
idealizarea ca pe o metod
aprare
pacientul s vad propria

la problemele relaionale
contribuie
Ia comentariile pacientului drept bune,

v znd rezistena ca pe o activitate
psihic sntoas care protejeaz
Sinele
Confrunt i interpreteaz rezistenele
Privete
Examineaz
aspectele pozitive ale

.experienelor pacientului
pe manevre de
ca
aprare
att aspectele pozitive, ct

pe cele negative ale experienei
pacientului (dac doar aspectele
pozitive sunt accentuate, pacientul
poate dezvolta o fric crescut la
invidia i furia interne)
i
progreselor pacientului
Se concentreaz pe invidie i pe cum l

ferete pe pacient de recunoaterea i
primirea ajutorului
Scopul tratamentului este s ajute

pacientul s dobndeasc abilitatea
de a identifica i a cuta obiecte ale
Sinelui adecvate
Scopul tratamentului este s ajute

pacientul s dezvolte sentimente de
vin i ngrijorare fa de alii i s
integreze idealizarea i ncrederea cu
furia i dispreul
Acord atenie
Kernberg (1974a, 1974b) a observat unele dintre fenomenele de

transfer ale lui Kohut, dar a considerat c sunt indicate alte tehnici
terapeutice. De exemplu, el a conceptualizat transferul n oglind i cel
idealizant ntr-o form mult mai parcimonioas (Tabel 16-4). Kernberg
a vzut Sinele grandios al pacientului ca fiind alternativ proiectat i
reintroiectat, astfel nct o figur idealizat este mereu prezent n timp
ce cealalt figur este devalorizat i n umbra persoanei idealizate. El
a vzut, de asemenea, idealizarea ca pe o msur de aprare frecvent
care implic clivajul. Cu alte cuvinte, pentru c idealizarea terapeutului
poate fi modalitatea pacientului de a se apra mpotriva sentimentelor
464
clivate de dispre, invidie i furie, terapeutul trebuie s interpreteze

idealizarea ca pe un mecanism de aprare, i nu doar s o accepte ca pe
o nevoie normal de dezvoltare, aa cum susinea Kohut.
Abordarea lui Kernberg, n general, are un caracter mai accentuat de
confruntare dect cea a lui Kohut. Convins c lcomia i cererile, tipice
tulburrii de personalitate narcisic, nu sunt doar simple aspecte ale
dezvoltrii normale, Kernberg credea c aceste trsturi trebuie
confruntate i examinate din punctul de vedere al impactului lor asupra
celorlali. n timp ce Kohut punea accentul pe prile pozitive ale
experienelor pacientului, Kernberg credea c procesele de transfer
negative timpurii trebuie s fie examinate i interpretate sistematic.
Kernberg a accentuat faptul c terapeutul trebuie s se concentreze pe
invidie i pe felul n care aceasta l ferete pe pacient s primeasc sau
s recunoasc ajutorul. Cnd pacienii primesc ceva pozitiv de la
terapeutullor, adesea acest lucru le mrete invidia, pentru c genereaz
sentimente de insuficien sau de inferioritate ca rspuns la capacitatea
terapeutului de a fi nelegtor i ocrotitor. Un model de interpretare
poate suna aa: "Pentru a evita sentimentele dureroase de invidie, s-ar
putea s avei nevoie s dai la o parte comentariile mele ca ridicole i
fr sens".
Dei Kernberg este considerat adesea n mod eronat ca abordnd
exclusiv transferul negativ, de fapt el a militat pentru o examinare
sistematic att a proceselor de transfer negative, ct i a celor pozitive
(Kernberg, 1974b). El a avertizat terapeuii care se adreseaz doar
aspectelor pozitive ale transferului c pot n mod incontient s creasc
frica pacienilor de propria lor invidie i furie. Un pacient care crede c
terapeutul su nu poate s fac fa acestor aspecte le poate cliva i ine
n afara procesului terapeutic.
Kernberg difer semnificativ de Kohut i n ceea ce privete scopurile
tratamentului. n timp ce tehnica lui Kohut implic faptul c esena curei
terapeutice nu este n sfera cognitiv, Kernberg crede c o nelegere
cognitiv prin intermediul procesului interpretativ este crucial
succesului terapeutic. Scopul tratamentului pentru Kernberg (1970)
include dezvoltarea sentimentului de vin i ngrijorare fa de alii i
integrarea idealizrii i ncrederii cu furia i dispreul (de ex., integrarea
aspectelor "bune" ale experienei cu cele "rele").
Kernberg a considerat pacienii cu tulburare de personalitate narcisic printre pacienii cel mai greu de tratat, pentru c mare parte din
efortul lor se consum n ncercarea de a nvinge terapeutul. Pentru ca
tratamentul i terapeutul s fie eficieni, aceti pacieni trebuie s fac
fa sentimentelor puternice de invidie c altcineva are anumite caliti
de care ei nu dispun. Pacientul folosete ntr-o msur defensiv
devalorizarea i controlul omnipotent pentru a ine la distan terapeutul. Kernberg credea c, pentru ca tratamentul s fie viabil, aceste
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
465
manevre defensive trebuie s fie n permanen confruntate. Un pacient

cu trsturi semnificativ antisociale (care sunt frecvente la pacienii
narcis ici) poate fi pur i simplu netratabil. (Factorii care determin
tratabilitatea pacienilor antisociali sunt discutai n detaliu n Capitolul
17.) Totui civa factori pot sugera un prognostic favorabil (Kernberg
1970): abiliti n tolerarea depresiei i durerii, mai multe tendine spre
vin dect tendine paranoide n procesul de transfer, abiliti de a
sublima pornirile primitive, un control relativ bun al impulsurilor i o
bun motivaie. Pacienii care caut terapie sau analiz doar ca pe o
modalitate de antrenament sau pentru c cred c acest lucru le va oferi
mai mult prestigiu n ochii altora pot prezenta o rezisten formidabil,
care va contribui la un prognostic mai puin favorabil.
La sub grupul de pacieni tocmai menionat, care opereaz la un nivel
borderline deschis, Kernberg (1984) a artat c o terapie cu adevrat
suportiv este mult mai eficient dect o analiz expresiv sau terapie.
Aceast abordare ar trebui probabil combinat cu spitalizare dac
slbiciunile Eului, cum ar fi n special lipsa de control al impulsurilor,
sunt severe. Printre indicaiile terapiei suportive pentru tulburarea de
personalitate narcisic se numr sadismul i rutatea excesiv, trsturi
antisociale proeminente, practic nici un fel de implicare cu alte persoane,
reacii paranoide intense fa de alii i o predispoziie pentru furie
cronic ce este ntotdeauna raionalizat ca fiind vina altcuiva. Pe
parcursul acestor procese suportive, Kernberg (1984) a artat c pacienii
pot ctiga anumite nsuiri pozitive de la terapeutullor, "furndu-Ie"
de la acesta. Pentru c aceast identificare cu terapeutul poate ajuta
pacienii s funcioneze mai bine, este preferabil ca acest proces s
rmn neinterpretat.
Criticii abordrii lui Kernberg au comentat c interfereaz cu dezvoltarea natural a transferului obiectelor Sinelui. Unii chiar au sugerat
c o confruntare agresiv a agresivitii orale a pacienilor poate
conduce la deteriorarea lor funcional (Brandschaft i Stolorow, 1984).
n acest fel, imaginea borderline a furiei, dispreului i devalorizrii
este un artefact alleziunii narcisice induse de "interveniile critice" ale
terapeutului. Ca urmare, diferenele. dintre pacienii descrii de
Kernberg i Kohut pot fi vzute ca parial rezultnd din factori
iatrogeni (Adler, 1986).
Psihoterapeuii aflai n faa sarcinii formidabile de a trata pacienii
narcis ici trebuie s evite o abordare strict a uneia dintre cele dou
teorii. Dect s rmn obsedai de ntrebarea "care este cea mai
bun", terapeuii trebuie mai degrab s asculte cu atenie pacienii,
s observe procesele de transfer i contra transfer i s urmreasc
reaciile la interveniile terapeutice. n acest fel, terapeuii vor ajunge
la o concluzie temporar despre modelul teoretic i tehnic care este
mai de ajutor pentru pacientul respectiv. Unii pacieni nu vor tolera
466
psihodinamic
_.:" - o abordare empatic, de "cvasiexperien", bazat pe modelul

=r ohut. Orice abatere de la acest model va fi urmat de o "n':;ere" prelungit, cu refuzul pacientului de a mai vorbi, simindu-se
--=--teles, ~i chiar cu o decizie brusc de terminare a terapiei. n alte
_Z:.rri, pacientul se poate simi neles prin interpretrile invidiei ~i
- ;-r eului ~i astfel poate rspunde mai bine la tehnica lui Kernberg.
_-:-;i pacieni narcis ici nu dezvolt nici unul dintre procesele de
::::ill fer ale obiectelor Sinelui descrise de Kohut, n schimb privesc
:~apeutul cu devalorizare continu ~i furie. n unele cazuri, terapeutul
::::e uie s interpreteze ~i s confrunte aceste atacuri verbale deschise
~-u pacientul va considera din ce n ce mai dificil pn aproape de
mposibil s mai continue terapia. Mitchell (1988) a subliniat faptul c
-l-e eronat s privim abordarea lui Kohut ca fiind mai empatic dect
-ea a lui Kernberg. Ambele rspund empatic la diferite dimensiuni ale
acientului.
Totu~i ali pacieni pot beneficia de o combinaie a celor dou
strategii. De~i puri~tii vor argumenta c ambele teorii sunt incompatibile, pacientul nu este con~tient de teorii. n plus, terapeutul trateaz
pacieni, nu teorii. Muli pacieni au nevoie de tehnica abordrii
psihologiei Sinelui devreme n cadrul terapiei, pentru c i ajut la
stabilirea unei aliane terapeutice bazate pe faptul c terapeutul i
nelege ~i empatizeaz cu sentimentul de victimizare. Dup ce o alian
este stabilit, terapeutul poate ncepe s confrunte pacienii cu propriile
contribuii la dificultile lor interpersonale, cum ar fi a~teptrile
exagerate pe care alii nu le pot ndeplini. Practic, patologia narcisic
rar poate fi conceptualizat ca fiind n ntregime vina prinilor sau a
pacientului. Mai frecvent, ambele pri au contribuit la aceste dificulti
~i o terapie cuprinztoare trebuie s se adreseze acestor probleme din
ambele puncte de vedere. ntr-adevr, majoritatea anali~tilor ~i a altor
clinicieni orientai dinamic funcioneaz undeva la mijloc ntre cele dou
extreme (Gabbard, 1998; Mitchell, 1988). Josephs (1995) a sugerat c,
de~i empatia pentru nevoile de obiecte ale Sinelui arhaic ale pacientului
este de ajutor la nceput, n cele din urm trebuie contrabalansat prin
interpretarea mecanismelor de aprare ale proceselor de transfer ale
obiectelor Sinelui.
Folosind un model bazat pe mentalizare, terapeuii pot ajuta pacienii
s utilizeze unele dintre strategiile descrise n Capitolul 15 cu pacienii
borderline. Accentul va fi pus pe promovarea u nui sentiment de ata~ament sigur cu pacienii hipervigileni astfel nct nivelul lor de
excitaie s scad la un nivel mai apropiat refleciei (Allen, 2003). Att
n cazul narcisi~tilor neateni, ct ~i n al celor hipervigileni, terapeuii
vor dori s exploreze fantasmelor pacientului despre starea intern a
terapeutului. Terapeuii i vor ncuraja pe narcisi~tii neateni, n particular, s devin mai curio~i s afle cum comportamentul ~i comentariile
~
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
467
lor i afecteaz pe alii. Alte tehnici folositoare sunt identificarea

sentimentelor pacientului i interogarea acestuia despre alte posibiliti
care ar putea fi luate n considerare, cnd acetia sunt convini c tiu
gndurile terapeutului.
n cele din urm, nu trebuie s considerm c etiologia i patogeneza caracterului narcisic se vor ncadra ntotdeauna n schemele
teoretice ale lui Kohut i Kernberg. Spre deosebire de eecuri empatice,
unii prini ai pacienilor narcisici tind s fie prea indulgeni. Ei par
s ncurajeze grandoarea prin intermediul unui model de oglindire
excesiv. Aceti prini i nvluie copiii n admiraie i recunoatere,
fcndu-i s se simt cu adevrat speciali i dotai. Cnd aceti copii
cresc, ei sunt frecvent afectai pentru c ceilali nu le rspund n acelai
mod n care le rspundeau prinii. n alte cazuri, incestul mam-fiu
sau variante ale acestuia pot produce o imagine narcisic a tipului
hipervigilent (Gabbard i Twemlow, 1994). Aceti pacieni au o
imagine grandioas despre sine i se cred ndretii s ocupe o poziie
special fa de ceilali, combinat cu o tendin paranoid de a
anticipa represaliile sau abandonul transgresiilor oedipale percepute.
Terapeuii pot beneficia de avantajele abordrii euristice a pacienilor
narcisici (vezi Capitolul 4); terapia trebuie s fie un efort de colaborare
n care pacientul i terapeutul descoper mpreun originile
dificultilor, fr forarea rigid a ncadrrii ntr-una din cele dou
teorii.
Contratransferul
n ciuda cadrului teoretic al terapeutului, anumite probleme previzibile de contra transfer apar pe parcursul tratamentului pacienilor
narcisici. Unele dintre acestea sunt suficient de mari i de intense pentru
a submina situaia tratamentului ntr-un mod irevocabil. n consecin,
managementul optim pentru modelele de contratransfer nu poate fi
evideniat suficient de mult.
Deoarece contratransferul este legat inextricabil de transfer, o
recapitulare a transferurilor narcisice ne poate ajuta s anticipm multe
dintre problemele de contratransfer care apar n tulburarea de personalitate narcisic . Tabelul 16-5 grupeaz principalele transferuri
narcisice.
Exist o mic ntrebare c psihoterapia n calitate de carier asigur
o oportunitate de a satisface dorinele de a fi iubit, dorit i idealizat
(Finelt 1985). n eforturile solicitante ale terapeutului de a obine un
transfer idealizant de la pacientul narcisic, acesta se poate bucura de o
aur de dragoste i cldur de o asemenea manier, nct s conspire
cu dorina pacientului de a exclude ura i furia din procesul terapeutic.
468
psihodinamic
Tabel 16-5. Variante de transfer narcisic.
Nevoia de admiraie ~i afirmare a terapeutului

Idealizarea terapeutului
Presupunerea unei relaii gemelare ntre terapeut ~i pacient
Susceptibilitate de a se simi ru~inat i umilit de ctre terapeut
Dispreul fa de terapeut i devalorizarea acestuia, adesea legate de invidie
Negarea autonomiei terapeutului
Controlul ornnipotent asupra terapeutului
Insistena asupra unei relaii de diad exclusiviste care nu permite existena unei a treia
pri
Folosirea terapeutului ca instrument de rezonan fr empatie

acestuia
Negarea dependenei de terapeut
Incapacitatea acceptrii ajutorului din partea terapeutului
fa
de
experiena
o dezvoltare frecvent n tratamentul pacienilor narcisici este faptul

c
ei vor idealiza iniial terapeutul curent, devalorizndu-i pe cei

precedeni. n loc de a vedea acest proces ca pe o manevr defensiv,
terapeuii care caut idealizarea pot pur i simplu s ia drept bun
noiunea c ei au acele caliti unice care le lipseau terapeuilor
precedeni.
Problemele narcisice nu sunt domeniul exclusiv al tulburrii de

personalitate narcisic. Aceste aspecte exist n toi pacienii i n toi
terapeuii. Terapeuii care nu pot s accepte sau s contientizeze
propriile nevoi narcisice i s le stpneasc n actul terapeutic pot s
le nege i s le externalizeze. Aceste aprri contribuie la o privire
eronat a pacientului ca fiind singurul "purttor" de narcisism n diada
pacient-terapeut.
O alt problem de contratransfer care iese n mod periodic la
suprafa n tratamentul pacienilor narcisici este plictisul. Acesta apare
de obicei dintr-un sentiment c pacientul nu este contient sau uit de
prezena terapeutului. n cazul perioadelor prelungite, terapeutul poate
fi nevoit s tolereze sentimentul de "a fi folosit" pe post de instrument
de rezonan, de ctre pacient. Acest model este, n mod particular, tipic
pacientului narcisic neatent care are un discurs formal ca i cum ar vorbi
n faa unui public, ignorndu-l astfel pe terapeut ca persoan separat,
cu sentimente i gnduri separate.
DI FF a venit la terapie dup trei ncercri precedente euate. Ultimul tratament
a durat trei ani i a fost efectuat cu un terapeut din alt ora. DI FF a denigrat acea
experien terapeutic numind-o "o pierdere de timp" i nu a putut nici mcar s-i
aminteasc numele terapeutului. (Aceste dou semne, incapacitatea re amintirii
numelui fostului terapeut i devalorizarea complet a exper ienei terapeutice
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
469
precedente, sunt adesea indicii de diagnostic al patologiei caracterului narcisic.) El

a spus c "doctorul, nu tiu cum l cheam", l-a ntrerupt de numeroase ori i nu
era un asculttor bun. DI FF a inut un discurs despre nevoia sa de un terapeut cu
adevrat "special". El a speculat chiar faptul c s-ar putea s nu fie nici unul n ora
care chiar s -I neleag.
n timp ce dl FF continua s "bat cmpii" timp de cteva sptmni,
terapeutului su a nceput s-i fie groaz de fiecare edin. Terapeutul s-a trezit c
gndurile i zboar la planurile pentru sear, la starea financiar, lucrrile
neterminate i o varietate de alte lucruri fr nici o legtur cu dl FF i problemele
lui. Trgea cu ochiul la ceas mai des dect de obicei, ateptnd cu nerbdare sfritul
edinei cu dl FF. Cnd terapeutul ncerca s intervin, dl FF adesea ignora
comentariile sale, spunnd: "Lsai-m s-mi termin nti irul ideilor" sau "Da,
sunt deja contient de asta".
Dup ntoarcerea din concediul de trei sptmni, terapeutul a reluat edinele
cu dl FF. n prima edin, pacientul a reluat discuia exact din punctul n care se
ntrerupsese n edina anterioar, ca i cnd aceast pauz nu ar fi avut loc.
Terapeutul, exasperat de sentimentul c el nu are nici un fel de importan pentru
pacient, a spus: "V comportai ca i cum ne-am fi vzut ieri. N u a avut nici un
impact pentru dumneavoastr aceast separare de mine de trei sptmni?". Dl FF
a detectat un ton critic, sarcastic n vocea terapeutului i a replicat: "Avei aceeai
problem ca i terapeutul meu precedent. ntotdeauna v introducei aici pe
dumneavoastr. Nu v pltesc ca s vorbesc despre dumneavoastr sau sentimentele
dumneavoastr. Sunt aici s vorbesc despre mine".
Noi toi avem nevoia de cineva care s aib nevoie de noi, i este
astfel dificil pentru terapeut s tolereze "existena satelit" (Kernberg,
1970) pe care muli pacieni narcisici le-o atribuie. Acest sentiment de a
fi exclus de ctre pacient poate reprezenta un proces de identificare
proiectiv (Adler, 1986; Finell, 1985), n care pacientul exclude terapeutulla fel cum a fost i el exclus de ctre prinii si. Pentru c
pacientul narcisic tinde s trateze analistul ca pe o extensie a Sinelui,
pacientul poate evoca anumite stri n analist, stri care reflect propriile
conflicte interne ale pacientului (Groopman i Cooper, 2001) . Cu alte
cuvinte, un anumit aspect al pacientului este proiectat n terapeut, care
se identific cu acest Sine nainte de a-l ajuta pe pacient s realizeze
procesul de reintroiecie. Coninutul aspectului proiectat al pacientului
poate fi o parte important a procesului terapeutic la pacienii narcisici.
Inelegerea acestui model poate feri terapeutul de retragerea din faa
pacientului, de confruntarea sadic a acestuia sau de a se simi rnit i
folosit de ctre pacient.
Tipul hipervigilent al personalitii narcisice conduce terapeutul
la confruntarea cu problemele de contratransfer ale sentimentului de
a fi controlat. Cnd pacientul interpreteaz orice micare ca pe un
semn de plictiseal sau respingere, terapeutul se poate simi con-
470
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
-trns s nu se mi~te ~i s ~i concentreze atenia n fiecare moment

la pacient. Interveniile menite s se adreseze acestei interaciuni pot
iace fa productiv acestei dezvoltri contratransfereniale. Un
erapeut care lucreaz din perspectiva lui Kernberg ar spune: "Se
are c avei a~teptri nerealiste c i putei controla pe ceilali ~i c
p ute i s i facei s se comporte mai degrab ca extensii ale
dumne avoastr, dect s i lsai s v rspund conform propriilor
n evoi". O intervenie din perspectiva psihologiei Sinelui poate suna
astfel: "Se pare c v rnesc sentimentele cnd mi dreg vocea sau
m mi~c n scaun, pentru c credei c nu v acord toat atenia".
Indiferent de elementele pro ~i contra ale acestor dou modele de
in tervenii, punctul principal este c astfel de comentarii aduc o
interaciune comportamental asociat cu o reacie de contratransfer
n domeniul verbal, unde poate fi discutat deschis ca o problem
mtre terapeut ~i pacient.
Terapeutul poate avea frecvent dificulti cu sentimentele de contratransfer ca rspuns la devalorizarea intens din partea pacientului.
DI GG era un pacient narcisic care funciona la un nivel manifest borderline ~i
care fusese spitalizat pentru abuzul de droguri. El a cerut barbiturice contra
insomniei i a devenit furios cnd medicul su a refuzat s i le prescrie. De fiecare
dat cnd medicul i fcea vizita la pacieni, dl GG i fcea medicului diverse
remarci: "Eti doar rezident ~i nu tii s te compori cu pacienii. Cnd vei termina
rezideniatul nu vei avea nici un pacient, pentru c nu tii s te pori cu oamenii. n
loc s-mi asculi nevoile, tu practici psihiatria din cri. Nu tii nici mcar cum s te
mbraci. Eti o glum de psihiatru". Medicul l-a ntrebat: "De ce simi atta ur fa
de mine?". DI GG a rspuns: "Ur? Nu merii nici att! Eti sub dispre!" .
Aceste atacuri verbale susinute sunt obi~nuite pentru pacienii

narcisici. Cnd dep~esc o anumit limit, doctorul se simte nefolositor,
rnit ~i suprat. Ace~ti pacieni genereaz o ur puternic de contratransfer care poate conduce la comentarii rzbuntoare sau decizii
gre~ite de management al tratamentului ca o metod de rzbunare pe
pacient. De~i ca terapeui putem tolera anumite abuzuri, toi avem o
limit pe care doar noi o putem determina. Cnd aceast linie este
dep~it, terapeutul poate simi nevoia s confrunte dispreul pacientului, subliniind cum acest atac distruge ~ansele pacientului de a
primi un tratament eficient.
Procesele de transfer ale pacienilor narcisici pot declan~a conflicte
latente n interiorul terapeutului n a~a fel nct procesele de contratransfer de obicei aipite ajung la suprafa. Cohen (2002), de exemplu,
a descris cum a nceput s simt justificat concedierea sa de ctre
pacientul su. Sentimentele de insecuritate ~i insuficien prezente mai
de mult la terapeu t sunt declan~ate de atitudinea de pseudosuficien
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
471
de sine a pacientului. Mai mult, terapeuii trebuie s fie contieni cum

propriile lor dorine despre cum ar trebui s se comporte pacientul
pot ntri rezistenele narcisice (Gabbard, 2000; Wilson, 2003).
Altruismul nostru aparent de a ajuta oamenii cu probleme emoionale
ntotdeauna are n fundal un "interes personal" (Gabbard, 2000).
Mergem la munc n fiecare zi cu sperana de a ndeplini o dorin
pentru o form specific de relaie de obiect, implicnd un ajutor
devotat altruist i un pacient care apreciaz acest ajutor. Pacientul
narcisic nerecunosctor poate zdrnici dezvoltarea acestei relaii
dorite de ctre terapeut i poate lsa terapeutul s-i dea mesaje subtile
sau nu chiar att de subtile pacientului c ar trebui s fie altfel dect
este n abordarea lui n ceea ce privete terapia. Pacienii sunt pui
astfel n rolul de a face fa dorinei terapeutului de a avea un pacient
"bun" i un "bun" proces terapeutic . Aceast presiune din partea
terapeutului poate consolida rezistene le pacienilor narcisici (Wilson,
2003). Deoarece unele aspecte ale pacienilor cu tulburare de
personalitate narcisic sunt greu de tolerat, terapeuii se pot rupe de
pacientul narcisic, se opresc din ascultat, aduc interpretri facile
pentru a face pacientul s schimbe subiectul sau trimit alte mesaje de
inacceptabilitate a ceea ce exprim pacientul. Ca i alii, terapeutul
poate avea sentimentul c este stors de tot ceea ce are de dat i apoi
abandonat dup ce pacientul i-a terminat treaba. Aceast experien
de a tri sentimentul de a fi folosit poate pune la ncercare rbdarea
multor terapeui i muli dintre noi vor face eforturi s angajeze
pacientul la un nivel diferit pentru a evita s plece de la birou cu acest
sentiment.
Psihoterapia de grup
Psihoterapia dinamic de grup pentru pacienii cu tulburare de
personalitate narcisic este plin de dificulti atunci cnd este singurul
tratament folosit (Azima, 1983; Homer, 1975; Wong, 1979, 1980; Yalom,
1985). Piper i Ogrodniczuk (2005) notau c setea de admiraie, sentimentul de ndreptire i lipsa de empatie i pot aliena pe ceilali. n
consecin, ratele de abandon sunt nalte pentru pacienii narcisici.
Grupul pacienilor narcis ici neateni se poate bucura de ideea de a avea
o audien n grupul de psihoterapie, dar lor, de asemenea, poate s le
displac faptul c alte persoane iau o parte din timpul i atenia
terapeutului. Un astfel de pacient prsete grupul de terapie pentru c
nu a avut suficient prim-plan. Pacientul narcisic hipervigilent poate fi
jignit chiar i doar de sugestia terapiei de grup. Aceast referire este
luat ca o respingere sau ca o indicaie c terapeutul nu este interesat
de pacient. Muli pacieni narcisici vor vedea terapia de grup ca pe o
472
psihodinamic
situaie
n care faptul c ei sunt speciali i unici poate scpa din vedere.

narcisici tind s pun foarte mult stres pe terapeutul de grup
din cauza dorinei lor de gratificare narcisic din partea grupului (Roth,
1998). Cnd pacienii narcisici intr n terapia de grup, ei adesea
monopolizeaz discuiile grupului sau i asum rolul de asistent al
doctorului, fcnd observaii despre problemele celorlali i negndu-Ie
n continuare pe ale lor (Wong, 1979).
n ciuda problemelor inerente cadrului de grup pentru pacientul
narcisic, exist clar unele avantaje. n grupuri, pacienii narcisici trebuie
s se confrunte cu i s accepte faptul c i ceilali au nevoile lor i c ei
nu se pot atepta s fie ntotdeauna n centrul ateniei. Mai mult,
pacienii narcis ici pot, de asemenea, beneficia de feedback-ul primit de
la ceilali n legtur cu impactul pe care trsturile lor de caracter l au
asupra acestora. Pacienii narcisici pot avea efecte terapeutice asupra
altor persoane din grup prin activarea unor sentimente latente de
invidie i lcomie la pacieni cu alte forme de tulburri caracterologice
(Azima, 1983).
Unii autori au sugerat c o combinare a psihoterapiei de grup cu cea
individual le poate aduce mai multe beneficii pacienilor narcisici dect
fiecare luat separat (Horwitz, 1977; Wong, 1979, 1980). Puine grupuri
pot absorbi cererea intens de atenie a pacientului narcisic, dar dac
un proces individual este nceput mai nti, pacientul poate emite mai
puine cereri asupra grupului. Wong (1979, 1980) a recomandat n mod
specific o perioad destul de lung de pregtire n terapia individual
cu o abordare tehnic n termenii descrii de Kohut, astfel nct s existe
o alian solid terapeutic pn la momentul n care pacientul intr n
grup. Aceast perioad de pregtire i acord pacientului timp i s
exploreze fantasmele personale legate de psihoterapia de grup. Wong
a recomandat folosirea aceluiai terapeut att pentru terapia individual, ct i pentru cea de grup . Chiar i n combinaie, terapeutul
trebuie totui s susin activ pacientul dac ceilali membri ai grupului
ncep s-I scoat ap ispitor pe membrul narcisic. Terapeutul de grup
i poate ajuta pe ceilali pacieni s empatizeze cu nevoia pacientului
narcisistic de a fi recunoscut i admirat.
Cum s-a discutat i n Capitolul 5, psihoterapia de grup poate ajuta
la dizolvarea proceselor de transfer intens negative. Acest principiu este
cu siguran aplicabil pacientului narcisic i ceilali pacieni din grup
sunt adesea de ajutor n sublinierea distorsiunilor implicate n
devalorizarea sau idealizarea terapeutului. Similar, reaciile de contratransfer care sunt att de problematice n tratamentul pacienilor
narcisici pot, de asemenea, s fie dizolvate n terapia de grup (Wong,
1979). Totui este recomandabil s avem un singur pacient narcisic o
dat ntr-un grup eterogen, pentru a nu-i coplei pe ceilali membri cu
impactul cererilor acestuia.
Pacienii
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
473
16.4 Tulburarea de personalitate narcisic

de-a lungul ciclului vieii
Pacienii narcis ici care vin la tratament ca tineri aduli se plng
adesea de calitatea relaiilor intime. Ei pot s fi avut infaturi repetate
de scurt durat 9i nesatisfctoare. Dup ce strlucirea iniial a relaiei
dispare, idealizarea partenerului se transform fie n devalorizare, fie
n plictiseal, iar ei se retrag 9i caut noi parteneri care pot s le
ndeplineasc nevoile de admiraie, afirmare, iubire necondiionat 9i
acordare perfect. Acest model de vlguire a partenerului 9i abandon
n cele din urm poate deveni obositor. Ace9ti pacieni se cstoresc n
mod frecvent ntre 30 9i 40 de ani.
Nu n mod surprinztor, modele caracteristice de dificultate apar n
csniciile pacienilor cu tulburare de personalitate narcisic. La nceput
ei pot s caute terapia marital sub pretextul problemelor sexuale, depresiei sau comportamentelor impulsive (Lanski, 1982). Sub
prezentarea deghizat exist adesea o team de a fi umilit de ctre
partenerul conjugal (de ex. frica de' fragmentare a Sinelui n termenii
psihologiei Sinelui). Un so narcisic, de exemplu, 9i poate nvinovi
soia de ncercarea deliberat de a-l umili, mai degrab dect de a
recunoa9te c are o problem n a fi excesiv de vulnerabil, dependent
9i avnd o mare nevoie de reacii ale obiectelor Sinelui, cum ar fi
oglindirea, din partea soiei. Acela9i so va ajunge n final la o stare
cronic de furie narcisic, n care va ntreine resentimente puternice
fa de soia sa pentru c nu l-a tratat n felul n care el credea c i se
cuvine. Aceste mariaje pot fi foarte refractare la terapia de cuplu pentru
c soul narcisic resimte rnirea att de duntoare, nct iertarea iese
din discuie 9i nimic din ceea ce ar putea s fac soul ofensat nu mai
poate redresa situaia.
Indiferent dac pacienii narcisici aleg s se cstoreasc sau nu de-a
lungul vieii, este foarte probabil s gseasc procesul de mbtrnire
foarte stresant. n multe cazuri, ace9ti pacieni sunt atrgtori fizic sau
fermectori n plan interpersonal9i au obinut un anumit grad de succes
n timpul anilor lor de aduli tineri. A 9a cum a indicat studiul Rose
(2002), tipii neateni pot fi chiar relativ fericii dac circumstanele vieii
au fost bune. Totu9i, de9i pot amna golul din inima lor, ei nu pot s
scape n cele din urm de el. Kernberg (1974b) nota:
Dac considerm c,
de-a lungul unei sperane de via obinuite, gratificrile

narcisice au loc n adolescen i n maturitatea timpurie i c, chiar dac triumfurile
i gratificrile narcisice sunt obinute la maturitate, individul va trebui n cele din
urm s fac fa conflictelor elementare n jurul mbtrnirii, bolilor cronice,
limitrilor mintale i fizice i, mai cu seam, al separrilor, pierderii i singurtii -
474
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
atunci trebuie s conchidem c, n cele din urm, confruntarea Sinelui grandios cu

natura limitat, deci tranzitorie a vieii umane, nu poate fi evitat (p. 238).
Muli pacieni
narcisici nu mbtrnesc bine. Fantasmele grandioase

ale tinereii i frumuseii nesfrite sunt desfiinate de ctre vicisitudinile
naintrii n vrst. Pentru a dovedi prospeime i vigoare, ei pot s
caute disperai legturi extraconjugale cu parteneri de o vrst de dou
ori mai mic sau s urmeze provocri neindicate, cum ar fi alergatul la
un mara ton. De asemenea, obinuite sunt convertirile dramatice
religioase n care narcisistul evit tristeea printr-un refugiu maniacal
n umbra unui obiect idealizat (Dumnezeu).
Multe dintre plcerile vieii adulte i naintate implic bucurii
indirecte fa de succesul persoanelor mai tinere, cum ar fi propriii copii
(Kernberg, 1974b). Una dintre tragediile cu care se confrunt persoanele
cu tulburare de personalitate narcisic este c ele sunt private de aceast
surs de plcere din cauza propriei lor invidii i disperri . Aceste
sentimente pot aduce pacienii la tratament pentru prima oar cnd sunt
deja trecui de 40 de ani. Pui fa n fa cu sentimentul c ceva le
lipsete sau c viaa lor este pe un drum greit, ei pot n final s fie mai
supui tratamentului. Adesea se gsesc n situaia de a fi singuri, fr
relaii de suport i cu un sentiment devastator de a nu se simi iubii.
Se vd pe ei nii confirmnd avertismentul lui Franklin: "Cel ce se
iubete pe sine nu va avea rivali".
Unii pacieni cu un nivel crescut de narcisism patologic pot rspunde
favorabil la anumite evenimente de via, deci exist motive de
speran. Ronningstam et al. (1995) au raportat schimbri ale narcisismului dup o perioad de urmrire de trei ani a unui studiu pe 20 de
pacieni cu tulburare de personalitate narcisic. Dei 40% nu au suferit
modificri, 60% au prezentat mbuntiri semnificative. Examinarea
evenimentelor de via pentru cei care au avut mbuntiri a sugerat
c trei tipuri de experiene au fcut o diferen n ceea ce privete
orientarea lor narcisic. Pentru nou subieci, au aprut realizri corective,
care au condus la o acceptabilitate crescut a unui concept de sine mai
realist mpreun cu o diminuare a fantasmelor exagerate. Pentru patru
pacieni, apariia unei relaii corective a fost instrumentul reducerii
narcisismului patologic. Aceast observaie i-a fcut pe investigatori s
conchid c anumite mecanisme de aprare narcisice nu sunt att de
adnc nrdcinate pe ct par la anumii indivizi diagnosticai cu
tulburare de personalitate narcisic . n final, trei dintre pacieni au
dezvoltat dezamgiri corective care i-au ajutat s obin o evaluare mai
realist asupra lor.
Pacienii narcis ici ridic numeroase provocri pentru terapeui.
Kernberg (1974b) a comentat c rezultatul este suficient de valoros
pentru a merita efortul, cci dei succesul este parial, va ajuta s ate-
16. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
475
nueze ravagiile din a doua parte a vieii. Dac de-a lungul tratamentului
pacienii narcisici pot dobndi un anumit grad de empatie, pot s
nlocuiasc, cel puin parial, invidia cu admiraia i pot ncepe s-i
accepte pe ceilali ca pe indivizi separai cu propriile lor nevoi, atunci
ei pot fi capabili s evite s i sfreasc viaa ntr-o izolare amarnic.
476
psihodinamic
17. Grupa B
Tulburri
de personalitate
Ant;soc;aI
Pacienii
antisociali sunt poate cel mai vast studiai dintre cei cu

de personalitate, dar sunt i pacienii pe care clinicienii au
tendina s i evite cel mai mult. n contextul terapeutic, aceti pacieni
pot s mint, s trieze, s fure, s amenine i s se poarte n moduri
iresponsabile i neltoare. Ei au fost numii "psihopai", "sociopai"
sau ncadrai cu "tulburri de caracter" - termeni care, n psihiatrie, au
fost asimilai tradiional cu intratabili. Exist opinia c aceti pacieni ar
trebui privii drept "criminali" i nu ar trebui inclui n obiectivele
psihiatriei. Experienele clinice sugereaz totui c etichetarea "antisocial" este aplicat unui spectru larg de pacieni, ce variaz de la cei
care nu pot fi tratai la cei care pot fi tratai n anumite condiii. Existena
celui de-al doilea grup garanteaz o nelegere detaliat a acestor
pacieni, aa nct cei susceptibili la tratament pot primi cea mai bun
ngrijire posibil.
n lucrarea sa clasic The Mask of Sanity, Hervey Cleckley (1941/
1976) a dat prima descriere clinic cuprinztoare a acestor pacieni. Aa
cum sugereaz titlul, Cleckley a privit psihopatul ca pe un individ care
nu era n mod evident psihotic, dar al crui comportament era att de
haotic i att de prost adaptat cererilor realitii i societii, nct indica
o psihoz ascuns sub suprafa. n timp ce psihopaii ddeau semne
c ar fi capabili s aib relaii superficiale cu alte persoane, ei erau
complet iresponsabili n toate relaiile lor i nu aveau consideraie fa
de sentimentele sau grijile altora.
Termenul de psihopat a czut n dizgraie n deceniile ce au urmat
apariiei lucrrii de referin a lui Cleckley. Termenul de sociopat a fost
utilizat o vreme, dup ct se pare, ca o reflecie a originilor mai degrab
sociale dect psihologice ale unor dificulti aprute la aceti indivizi.
La momentul publicrii celei de-a doua ediii a Manualului de diagnostic
9l statistic a tulburrilor mintale de ctre American Psychiatric
tulburri
16. Grupa B. Tu lburri de personalitate
477
Association (DSM-II; American Psychiatric Association, 1968), n 1968,

termenul de personalitate antisocial a devenit termenul preferat. O dat
cu apariia DSM-III n 1980 (American Psychiatric Association, 1980),
diagnosticul de tulburare de personalitate antisocial (TPAS) a fost
modificat considerabil fa de descrierea original fcut de Cleckley.
Dei criteriile DSM-III asigurau mai multe caracteristici de diagnostic
dect pentru oricare alt tulburare de personalitate, s-a ngustat
concentrarea tulburrii la o populaie de criminali mai probabil asociat
cu pturile socioeconomice srace, oprimate i dezavantajate (Halleck,
1981; Meloy, 1988; Modlin, 1983).
Atunci cnd criteriile DSM-III au fost aplicate deinuilor, cercettorii
au descoperit c majoritii acestei populaii (50%-80%) i s-a pus
diagnosticul de TPAS (Hare, 1983; Hart i Hare, 1988). Rezultate frapant
de diferite au fost obinute cnd cercettorii au folosit criterii de
diagnostic care se asemnau mai mult cu cele tradiionale ale lui
Cleckley, n care psihopatia era subliniat. De exemplu, cnd chestionarul Hare's Psychopathy Checklist - Revised (PCL-R) a fost folosit,
aproximativ 25% dintre deinui se ncadrau la psihopai (Ha re, 1991;
Hare et aL, 1991). ntr-un studiu pe 137 de femei dependente de cocain
care cutau tratament (Rutherford et aL, 1999), mai mult de un sfert
dintre femei au fost diagnosticate cu TPAS dup criteriile DSM, dar
doar 1,5% au fost diagnosticate cu un nivel moderat de psihopatie dup
PCR-R. Acest instrument se bazeaz pe evaluri clinice ale experilor,
nu pe autoraportri i include itemi cum ar fi : iresponsabilitatea,
impulsivitatea, lipsa scopurilor realiste de lung durat, comportament
sexual promiscuu, probleme comportamentale timpurii, stil de via
parazit, insensibilitate i lips de empatie, afect superficial; lipsa remucrii sau a sentimentului de vinovie, nevoia de stimulare i
susceptibilitate la plictiseal, sim grandios al aprecierii de sine i
volubilitate asociat cu farmec superficial.
Termenul psihopat a crescut n popularitate n ultimii ani ca un
termen de diagnostic ce implic o psihodinamic particular i chiar
caracteristici biologice care nu sunt surprinse n criteriile TP AS din
DSM-IV-TR (Tabel 17-1; American Psychiatric Association 2000) (Hart
i Hare, 1998; Meloy, 1998; Meloy, 1995; Person, 1986; Reid et aL, 1986).
Aceast distincie este folositoare din punct de vedere clinic pentru c
o persoan poate fi un psihopat fr s ntruneasc criteriile DSM-IV-TR
pentru TP AS. Dimpotriv, o persoan poate s ntruneasc criteriile
DSM-IV-TR pentru TPAS,dar s nu fie un psihopat.
Psihopatia definit de Hare (1991) subliniaz caracteristicile enumerate anterior, care intr pe de o parte n categoria trsturilor psihodinamice/interpersonale i, pe de alt parte, n categoria actelor antisociale.
Dei aceste componente sunt evident corelate, ele pot exista separat n
unii indivizi (Livesley, 2003).
478
psihodinamic
A.
Exist
un pattern pervaziv de desconsiderare i violare a drepturilor altora

de la vrsta de 15 ani, precum e indicat de trei (sau mai multe) dintre
aprnd
urmtoarele:
(1) incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu

comportamentele legale, indicat de comiterea repetat de acte care constituie
motive de arest
(2) incorectitudine, indicat de minitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea
altora pentru profit sau plcere personal
(3) impulsivitate sau incapacitate de a plnui dinainte
(4) irascibilitate i agresivitate, indicate de luptele sau atacurile corporale repetate
(5) neglijen nesbuit fa de sigurana sa sau a altora
(6) iresponsabilitate considerabil, indicat prin incapacitatea repetat de a avea
un comportament consecvent n munc ori de a-i onora obligaiile financiare
(7) lipsa de remucare, indicat prin a fi indiferent sau a justifica de ce a fcut s
sufere, a maltratat ori a furat de la altul.
B. Individul este n etate de cel puin 18 ani.
C. Exist dovada unei tulburri de conduit cu debut nainte de 15 ani.
D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv n cursul schizofreniei ori unui
episod maniacal.

patra, text revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Copyright, 2000, American Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
Unii indivizi pot prezenta lips de empatie i insensibilitate, pot fi

manipulani i grandioi, dar pot s nu-i manifeste problemele comportamentale pe acea component a constructului lui Hare. Ca principiu
general totui, psihopatia este mult mai sever att n manifestrile
clinice, ct i n rezistena la tratament. Aceti pacieni au probabil
diferene neuropsihologice substaniale n comparaie cu nonpsihopaii
i pot fi mult mai lipsii de scrupule i mai incapabili de orice fel de
ataament emoional, cu excepia interaciunii de tip sado-masochist
bazat pe putere (Meloy, 1988).
Criteriile DSM-IV-TR nu sunt folositoare n mod special n determinarea tratamentului. Cu pacienii antisociali, clinicianul trebuie s
determine n primul i primul rnd dac vreun pacient anume poate fi
tratat n aceste circumstane. Aceast dilem poate fi conceptualizat
prin ncadrarea prezentrii antisociale ca o subcategorie a tulburrii de
personalitate narcisic (Kernberg, 1984, 1988; Meloy, 1988; 1995; Reid,
1985). ntr-adevr, exist o continuitate narcisic a patologiei antisociale
care variaz de la psihopatia cea mai primitiv n forma sa pur pn
la tulburarea de personalitate narcisic cu trsturi antisociale ego sin-
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
479
tonice i pn la narcisism, n care pacientul este realmente nesincer n

procesul de transfer (Kernberg, 1984, 1998).
Clinicienii vor ntlni muli pacieni cu trsturi antisociale. Psihiatrul
dinamic ar trebui s abordeze fiecare pacient innd cont de acest
continuum narcisic. Utiliznd nelegerea dinamic, precum i diagnosticul atent (discutate mai trziu n acest capitol) legate de psihopatie
i patologia narcisic i antisocial, clinicienii pot lua O decizie informat
dinamic dac pacientul este tratabil i dac condiiile garanteaz efortul
terapeutic. n acest capitol, termenul psihopat este folosit selectiv pentru
a numi subgrupul de pacieni reunii de criteriile Hare PCL-R i
descrierile psihodinamice ale lui Meloy (1988, 1995) i Person (1986).
Termenul de pacieni antisociali este folosit generic pentru a descrie
pacienii aflai de-a lungul acestui continuum avnd grade variate de
comportament antisocial.
17.1 Epidemiologie
considerabil de cunotine a fost acumulat n ceea ce
epidemiologia TPAS (Cadoret, 1986), care are o prevalen de
2%-3% pe durata vieii populaiei din Statele Unite. Persoane cu aceast
tulburare se gsesc adesea n zone srace, centrale ale oraelor i pot
abandona liceul nainte de absolvire. Apare o alunecare negativ n
cursul vieii indivizilor antisociali (Person, 1986) care ncearc s obin
bani uor n mod repetat pn cnd "ard complet" pe la vrsta mijlocie,
de obicei n asociere cu alcoolismul sever i extenuare a (Halleck, 1981).
Chiar dac impulsivitatea se amelioreaz cu vrsta, totui ei continu
s lupte cu munca, activitile parentale i partenerii de via (Paris,
2003). Unii mor prematur.
Exist o corelaie izbitoare ntre patologia personalitii antisociale
i abuzul de substane (Cadoret, 1986; Halleck, 1981; Meloy, 1988;
Modlin, 1983; Reid, 1985; Vaillant, 1983). Gndirea curent asupra
intercorelrii celor dou este c ele adesea coexist, dar c fiecare are o
etiologie separat (Cadoret, 1986; Reid, 1985; Vaillant, 1983). De asemenea, este bine stabilit c activitatea criminal este intim legat de
abuzul de substane (Holden, 1986). Dintre infractori, 52%-65% fceau
abuz de droguri.
n general, se presupune c pacienii cu probleme antisociale sunt
brbai i ntr-adevr rata pentru TP AS variaz ntre 4:1 i 7,8:1 (Cadoret,
1986). Legturi familiale ntre psihopatie i tulburarea de somatizare
(isterie) au fost documentate pe larg (Cadoret, 1978; Cloninger i Guze,
1975; Cloninger et al., 1974; Woerner i Guze, 1968). O explicaie propus
Un
coninut
privete
480
psihodinamic
este c sexul influeneaz dac indivizii cu

tendine de personalitate isterice sau histrionice vor dezvolta personalitate
antisocial sau tulburare de somatizare (Lilienfeld et aL, 1986).
Psihopatia poate s apar i apare la paciente, cu toate c este mult
mai frecvent printre brbai. Clinicienii pot trece cu vederea diagnosticulla femei datorit stereotipiilor de rol sexual. O femeie seduc
toare i manipulativ care manifest activitate antisocial considerabil
este mai probabil s fie etichetat ca isteric, histrionic sau borderline.
O pacient de 19 ani spitalizat a fost implicat n comportamente
antisociale intense, printre care: omorrea unui brbat, despre care a spus
c ar fi ncercat s o violeze, furt, minciun i subminarea tratamentului
altor pacieni. La un moment dat, n timpul spitalizrii, ea a convins doi
pacieni s-i sparg geamul cu o rang i s o ajute s evadeze. Dup ce
a zburat cu avionul de-a lungul rii mpreun cu cei doi brbai
(folosind cardurile de credit ale prinilor ei), ea i-a abandonat pe acetia
fr bani ntr-un aeroport. Tratamentul ei a ajuns ntr-un punct critic
cnd a declanat un incendiu n camera ei, ameninnd astfel sigurana
tuturor din spital. Pentru c aceast pacient era atrgtoare, seductoare
i nu fr farmec interpersonal, medicii ei i tot acordau circumstane
atenuante. Unii chiar vedeau atitudinea ei mai degrab ca o exprimare
a "depresiei" dect ca patologie antisocial. Totui ea a ndeplinit att
criteriile DSM-N (American Psychiatric Association, 1994) pentru TPAS,
ct i criteriile psihodinamice pentru psihopatie.
Aceast tendin de a diagnostica greit femeile cu comportament
antisocial este n schimbare (Reid, 1985) pe msur ce acestea se bucur
de liberti sociale n cretere. Din ce n ce mai multe femei i modific
stilul de via spre modele tradiional masculine i astfel sunt mai
susceptibile s fie diagnosticate cu TPAS. Diferenele legate de sex n
diagnostic are a tulburrilor de personalitate s-au bucurat de puin
atenie n cercetrile tulburrilor de personalitate. Totui cercetarea a
665 de studeni a artat o legtur ntre trsturile tradiional masculine
i tendinele antisociale (Klonsky et aL, 2002). Unele speculaii privesc
faptul c tulburarea de personalitate histrionic poate fi o variant
feminin a psihopatiei, n timp ce TP AS este o variant masculin.
Cercetrile nu au reuit s dovedeasc aceast diferen i viitoare studii
sunt evident necesare (Cale i Lilienfeld, 2002).
pentru
aceast corelaie
17.2 nelegere psihodinamic

O abordare cuprinztoare a TP AS trebuie s nceap cu recunoa
terea faptului c factorii biologici contribuie n mod evident la etiologia
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
481
patogenia acestei tulburri. Studiile pe gemeni ofer dovezi confactorii genetici influeneaz dezvoltarea psihopatiei
(Cadoret, 1986). Concordana pentru criminalitate, de exemplu, este de
dou-trei ori mai mare pentru gemenii monozigoi dect pentru gemenii dizigoi (Christiansen, 1977; Wilson i Herrnstein, 1985).
De fapt, TP AS apare ca o tulburare ablon cu care se examineaz
interaciunea ntre gene i mediu. Cercetrile arat c vulnerabilitatea
genetic, influenat de factori adveri de mediu, poate conduce la
comportamente antisociale sau criminale (Cadoret et al., 1995; Caspi et
al., 2002; Foley et al., 2004; Hodgins et al., 2001; Raine et al., 1996, 1997).
n studiul "Dunedin Multidisciplinary Health and Development" (Caspi
et al., 2002), s-a urmrit prospectiv un grup de 1 037 de copii, la vrstele
de 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 18 si 21 de ani. La vrsta de 26 de ani au fost
contactai 96% dintre indi;izii eantionului pentru a fi evaluai. ntre
vrstele de 3 i 11 ani, 8% au fost maltratai "sever", 28% "probabil"
maltratati
, si
, 64% nu au fost maltratati.
, Maltratarea a fost definit ca
respingere matern, pierdere repetat a ngrijitorului principal,
disciplin dur, abuz fizic i abuz sexual. Investigatorii au stabilit c un
polimorfism funcional al genei responsabile de enzima monoamin-oxidaz-A (MAO-A), care metabolizeaz neurotransmitorul,
modereaz efectul maltratrii. Pacienii de sex masculin cu o a:ctivitate
sczut a genotipului MAO-A, care au fost maltratai n copilrie,
prezentau scoruri antisociale ridicate. Pacienii de sex masculin cu o
activitate crescut a genotipului MAO-A nu prezentau scoruri antisociale ridicate, chiar dac au avut experiene de maltratare n copilrie.
Dintre pacienii de sex masculin cu o activitate sczut a genotipului
MAO-A, dar i cu experiene severe de maltratare, 85% au dezvoltat
comportament antisocial. Descoperirile acestui studiu au fost verificate
de Foley et al. (2004), n studiul lor pe tulburare de conduit cu 514
gemeni de sex masculin avnd vrste ntre 8 i 17 ani. Aceste studii
arat c genotipul modeleaz sensibilitatea copiilor la stresorii din
mediul nconjurtor i c o combinaie ntre vulnerabilitatea genetic i
experienele negative poate produce un comportament antisocial.
Un alt studiu despre interaciunea dintre gene i factorii de mediu
arat c, pentru fraii din aceeai familie, mediul nconjurtor diferit
poate avea un impact substanial n dezvoltarea comportamentului
antisocial. Reiss et al. (1995,2000) au studiat 708 familii cu cel puin doi
frai adolesceni de acelai sex, n mai multe variante. Nouzeci i trei
dintre familii au avut gemeni monozigoi, 99 au avut gemeni dizigoi,
95 au avut frai buni crescui de prinii naturali, 181 au avut frai buni
cu un printe recstorit, 110 au avut frai vitregi cu un printe comun
i 130 au avut frai vitregi fr prini comuni. Date despre stilul de
cretere al copiilor au fost adunate cu ajutorul nregistrrilor video i
chestionarelor. Aproximativ 60% din variaia comportamentului antivingtoare c
482
Glen
O.
Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic
social al adolescentului ar putea fi pus pe seama comportamentului

p arental negativ ?i conflictual, ndreptat direct ctre adolescent.
Investigatorii sugereaz c anumite trsturi ereditare ale copiilor
evocau un stil parental aspru ?i inconstant. Prin contrast, fraii fr
aceste trsturi ereditare nu au evocat comportamente parentale
negative, i aceti frai preau s aib parte de un efect protector cnd
un comportament parental aspru era aintit asupra celuilalt frate. Reiss
et aL (2000) au descoperit c reacia familiei la aceste trsturi ereditare
putea s ia una dintre cele patru forme: 1) exacerbarea atitudinilor
negative ale copilului, 2) mbuntirea trsturilor "de dorit" ale
copilului, 3) protejarea copilului de rezultatele negative legate de
comportamentul dificil sau 4) tendina prinilor de a se retrage din
faa copilului dificil n ncercarea de a proteja fratele cu ?anse mai
bune. Ei au artat c "codarea informaiei genetice n procesele de
familie poate rivaliza ca importan i poate ajuta n tandem cu mult
mai bine cunoscutul proces de codare al ARN-ului - transducia
intra celular a informaiei genetice spre drumul ctre sinteza proteic"
(p.386) .
Dovezile despre caracteristicile substanelor biologice, de asemenea,
se acumuleaz pentru TP AS. Nivelul de acid 5-hidroxiindolacetic
(5-HIAA) este semnificativ sczut la copiii care provin din familii cu
antecedente de TPAS fa de cei care nu au astfel de antecedente n
familie (Constantino et aL, 1997). De asemenea, exist legturi frapante
ntre responsivitatea sczut a sistemului nervos autonom i riscul
pentru dezvoltarea unui comportament criminal (Brennan et aL, 1997;
Raine et aL, 1990, 1995). De fapt, responsivitatea crescut a sistemului
nervos autonom pare s aib rol protector mpotriva comportamentului
criminal, aa cum s-a observat n studiile de urmrire prospective pe
adolesceni. Din perspectiva psihodinamic, indivizii care au standarde
puternic internalizate pentru bine i ru - adesea asociate cu un
Supraeu i un Eu ideal- pot experimenta anxietatea i responsivitatea
autonom crescut sub forma sentimentului de vin, atunci cnd i
ncalc acele standarde morale.
Deficite neuropsihologice variate din copilrie pot, de asemenea, s
induc dezvoltarea TP AS. De exemplu, copiii cu tulburare
hiperkinetic i de deficit de atenie au un risc semnificativ mai mare
pentru a dezvolta TPAS (Mannuzza et aL, 1998). Bieii care sunt
expui prenatal la deficiene nutritive materne severe n primul saul i
n al doilea trimestru de sarcin au un risc crescut pentru TPAS
(Neugebauer et aL, 1999). Folosind imagini structurale de rezonan
magnetic, Raine et aL (2000) au descoperit c pacienii cu personalitate
antisocial au avut o reducere de 11 % a volumului substanei cenuii
prefrontale fa de subiecii sntoi, subiecii de control psihiatrici i
26 de subieci cu dependen de substane. Investigatorii au sugerat c
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
483
deficitul structural poate fi legat de excitaia autonom sczut, lipsa

dificultatea decizional tipic indivizilor antisociali i
contiinei i
psihopai.
Multe dintre aceste studii nu fac diferen ntre psihopatie i TPAS,

dar se adun tot mai multe dovezi care documenteaz diferentele
anatomice i funcionale caracteristice psihopailor. Douzeci i cinci de
psihopai au fost comparai cu 18 subieci cu tulburare de personalitate
borderline i 24 de subieci de control (Herpertz et aL, 2001). Psihopaii
au fost caracterizai de o responsivitate electrodermal sczut, absena
reflexului Moro i expresivitate facial sczut. Cercettorii au conchis
c indivizii psihopai au o lips marcat a fricii ca rspuns la evenimente
i un deficit general al procesrii informaiei afective. Hiporespon~ivitatea emoional a fost izbitoare i foarte specific pentru psihopai.
In alt studiu condus de Raine et al. (2003), 15 brbai cu scoruri nalte
ale psihopatiei au fost comparai cu 25 de subieci de control n ceea ce
privete corpul calos. Cei cu psihopatie au avut o cretere semnificativ
statistic a volumului substanei albe a corpului calos la fel Ca i a
lungimii acestuia. Ei au demonstrat, de asemenea, o reducere de 15% a
Iimii corpului calos i o conectivitate funcional crescut interemisferic. Investigatorul a indicat c procesele de dezvoltare neuronal
atipic implicate n oprirea migrrii axonale timpurii sau mielinizarea
crescut a substanei albe pot fi responsabile de aceste anomalii ale
corpului calos n psihopatie.
Un studiu prospectiv, elegant alctuit (Johnson et aL, 1999) a demonstrat c neglijena i abuzul fizic din copilrie (dar nu abuzul
sexual) pot induce o prevalen crescut a simptomelor antisociale la
adult. Dei este bine tiut c experienele de abuz din copilrie pot
induce simptome de TPAS la aduli, etiologia nu poate fi redus la
formula simpl c victimele devin persecutori. ntr-un studiu (Luntz i
Widom, 1994), 86% dintre copiii care au fost abuzai i neglijai nu au
dezvoltat TP AS ca aduli, n timp ce 7% dintre cei care nu prezentau un
astfel de istoric au dezvoltat TP AS. De asemenea, ntr-un studiu pe 85
de femei ncarcerate (Zlotnick, 1999), abuzul din copilrie nu a fost
asociat cu TP AS.
Caracteristicile ereditabile ale unui copil, adesea compuse din leziuni
cerebrale perinatale, pot crea dificulti specifice n creterea acestuia.
Copilul poate fi greu de domolit i acestuia i poate lipsi responsivitatea
afectiv normal la care prinii se ateapt. n unele cazuri, prinii pot
deja s aib tendine abuzive din cauza propriilor psihopatologii; alii
pot deveni treptat nerbdtori i iritai pe msur ce observ c copilul
nu rspunde aa cum i-ar fi dorit ei. Meloy (1988) a observat dou
procese diferite care apar adesea n dezvoltarea indivizilor antisociali.
Unul dintre acestea este o profund detaare de orice fel de relaionare
sau experien afectiv n general. Cellalt proces const ntr-o abordare
f
484
psihodinamic
mai legat de obiect, caracterizat de ncercri sadice de relaionare cu

ceilali pentru exercitarea puterii i capacitii de distrugere. Exist, de
asemenea, o problem semnificativ n intemalizarea celorlali din cauza
deficitelor genetice/biologice ale copilului i mediului de acas
nefavorabil, n care copilul s-a nscut.
Deficitul serios de intemalizare al psihopatului duce n mod evident
la un eec masiv de dezvoltare a Supraeului - particularitatea clasic,
n sens dinamic, a psihopatului. Absena oricrui sim moral la aceti
indivizi este una dintre nsuirile descurajante care i fac s par lipsii
de umanitate. Singurul lor sistem de valori care are ct de ct importan este exercitarea unei puteri agresive i singurele lor urme de
dezvoltare a Supraeului pot fi precursorii Supraeului sadic (sau obiecte
ale Sinelui strine) manifestai prin comportamentul lor sadic i crud
(Kemberg, 1984).
Pacienii de grad mai nalt, care nu se ncadreaz n categoria "pur"
a psihopatiei, pot prezenta lacune ale Supraeului (Johnson, 1949). Aceti
indivizi, datorit unor factori constituionali mai favorabili i experienelor de mediu din timpul perioadei de cretere, au o oarecare
aparen de contiin, dar cu arii circumscrise n care Supraeul nu pare
s funcioneze. Unii dintre aceti indivizi au fost ntr-un mod subtil sau
mai puin subtil ncurajai n comportamentul lor antisocial de ctre
unul sau ambii prini.
Allen, un biat de 10 ani, este internat n spital de ctre prinii lui. Pe parcursul
interviului de la internare cu psihiatrul i asistentul social, prinii si au descris un
istoric ndelungat al unui comportament agresiv. Allen s-a btut n mod repetat cu
colegii la coal, a fost implicat n acte minore de vandalism asupra proprietilor
vecinilor i a refuzat s- i asculte prinii. Tatl lui Allen a descris incidentul care a
dus n final la spitalizarea acestuia: ,,0 persoan mai n vrst conducea maina prin
dreptul casei noastre. Allen era n grdin cu arcul i sgeile sale. Dei brbatul
conducea cu aproximativ 60 km/h, Allen a fost n stare s trag o sgeat prin
parbrizul mainii, lovindu-l pe ofer n ochi. Trebuie s recunoatei c a fost o
lovitur destul de bun". n timp ce un zmbet a ncolit pe buzele tatlui lui Allen,
o expresie confuz se citea pe faa lui Allen.
Infractorii intelectuali adesea se ncadreaz n aceast categorie a

lacunelor Supraeului. Structura lor de personalitate narcisic le-a permis
s reueasc, dar anumite probleme la nivelul contiinei pot eventual
s se manifeste printr-un comportament antisocial observat de ctre
ceilali. Este important n acest context s se fac distincia dintre un
comportament antisocial i o personalitate antisocial adevrat. Comportamente de natur antisocial pot s se nasc dintr-o presiune
iscoditoare, dintr-un conflict nevrotic sau dintr-o gndire psihotic. n
aceste cazuri, nu are nici o legtur cu TPAS.
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
485
Un alt aspect al patologi~i Eului mai caracteristic unui psihopat

dect unei forme narcisice de nivel mai nalt este o lips
complet de justificare moral sau raionalizare a comportamentului
antisocial (Meloy, 1988). Confruntai cu propriul lor comportament
antisociat psihopaii rspund, de obicei, cu siguran de sine c victimele actelor lor antisociale au primit ceea ce meritau. De asemenea,
psihopaii aleg adesea s mint sau s evite s-i asume orice fel de
responsabilitate pentru comportamentul lor.
adevrat
DI HH era un brbat de 23 de ani care a fost internat nevoluntar, pe termen lung,

printr-o decizie judectoreasc. La puin timp dup internare, el a fost vzut de ctre
un consilier i a avut loc urmtorul dialog:
CONSILIERUL: Ce v aduce la spital?
DL HH: Tribunalul.
CONSILIERUL: Cum aa?
DL HH: Am fost implicat ntr-un accident de main i prietenul meu cel mai
bun a murit accidental.
CONSILIERUL: Cum s-a ntmplat?
DL HH: Conduce am maina linitit i maina din faa mea a frnat brusc. Am
lovit cu putere n partea din spate a mainii lui, iar arma mea din torpedoul mainii
s-a descrcat accidental i l-a mpucat n cap pe prietenul meu.
CONSILIERUL: De ce aveai o arm acolo?
DL HH: Trebuie s ai arm n cartierul n care stau eu. Trebuie s m protejez.
Sunt o mulime de traficani de droguri pe acolo.
CONSILIERUL: De ce a decis tribunalul internarea dumneavoastr n spital ca
rezultat al acestui accident?
DL HH: Bun ntrebare.
CONSILIERUL: Avei vreun fel de probleme emoionale?
DL HH: Nu, sunt foarte bine mersi.
CONSILIERUL: Ai avut alte probleme cu legea?
DL HH: Nu a fost vina mea nici alt dat. Prietenii au furat o main de splat
dintr-o spltorie i au lsat- o n faa casei mele ca s mi fac o glum. Poliia a
crezut c eu am furat-o i m-a arestat.
Aceast negare a responsabilitii de ctre dl HH arat absena oricrui fel de
ngrijorare fa de "prietenul su cel mai bun" i incapacitatea de a recunoate
propriile probleme care au contribuit la aceast situaie. Acest caz subliniaz
dificultile cu care se confrunt terapeuii n tratarea pacienilor antisociali, din
cauza faptului c acetia externalizeaz toate problemele.
Comportamentul antisocial sau psihopat este cel mai bine caracterizat ca fiind varianta primitiv a continuum-ului tulburrii de
personalitate narcisic (Kernberg, 1984, 1998; Meloy, 1988, 1995). Figura
17- 1 ilustreaz acest continuum. La baza continuum-ului se gsesc
486
Glen
o. Gabbard -
pslhodinamic
Comportament antisocial ca parte component a nevrozei simptomatice
Tulburare de personalitate nev rotic cu
trsturi
antisociale
Comportament antisocial n cadrul altor tulburri de personalitate
Tulburare de persona litate
narcisi c
cu comportament antisocial
Sindrom narcisic malign
Tulburare de personalitate antisocial/psihopatie
Figura 17-1. Continuu m- ul comportamentului antisocia l i psihopatie.

Surs. Bazat pe Kernberg, 1998.
indivizii psihopai care nu pot concepe altruismul la ceilali i care sunt

total incapabili s investeasc n relaii care nu pot fi exploatate.
Urmtorul nivel al continuum-ului implic narcisismul malign, caracterizat de sadism egosintonic i orientare paranoid. Persoanele din
aceast categorie difer de indivizii psihopai prin faptul c acetia au
o oarecare capacitate de a fi loiali i de a-i face griji pentru ceilali. De
asemenea, ei pot s realizeze c i persoanele din jurul lor pot avea
convingeri morale . A treia categorie de jos n sus n cadrul continuum-ului include pacienii cu tulburare de personalitate narcisic, care
manifest comportament antisocial. Aceti indivizi nu au componenta
sadic sau cea paranoic, caracteristic narcisistului malign, dar pot
exploata alte persoane fr probleme, pentru a-i atinge scopurile.
Totui ei pot s simt vin sau s-i fac griji uneori i pot fi capabili s
fac planuri realiste pentru viitor. Dificultatea lor de a se implica n
relaii de obiect profunde poate fi reflectat n ceea ce pare s fie
comportament antisocial. Urmrind evoluia graficului, ntlnim
comportamentul antisocial n alte tulburri de personalitate, cum ar fi
borderline, histrionic sau cea paranoid. Aceste fenomene au loc la
indivizi cu structuri ale Supraeului mult mai dezvoltate. La vrf gsim
indivizii cu caracteristici nevrotice care pot avea comportamente
antisociale izvorte dintr-un sentiment de vin, n sperana c vor fi
prini i pedepsii. Toate variaiile tulburrilor de personalitate narcisice
i antisociale pot fi prezente la indivizii care sunt fermectori i
manipulativi, de o asemenea manier nct i pot trage adesea pe alii
pe sfoar.
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
487
Diferenierea psihodinamic
a pacientului narClSlC tratabil cu

antisociale de nivel mai nalt, fa de psihopatul adevrat
netratabil este o abordare foarte complicat i din cauza tendinei
tuturor pacienilor antisociali de a induce n eroare clinicienii. Sunt
foarte puine studii care pot ajuta clinicianul n realizarea acestei
diferenieri, dar n cele ce urmeaz, voi examina unele dintre criteriile
care pot fi folositoare n stabilirea capacitii acestui pacient de a fi tratat
sau nu.
trsturi
17.3
Abordri
terapeutice
17.3.l Tratamentul n spital

Exist un consens larg c pacienii cu comportament antisocial serios
nu beneficiaz de pe urma unei abordri terapeutice exclusiv prin psihoterapie n ambulatoriu (Frosch, 1983; Gabbard i Coyne, 1987; Meloy,
1995; Person, 1986; Reid, 1985). O anumit form de instituionalizare
este necesar chiar i pentru mbuntirile modeste. Dac este implicat
n tratament i psihoterapia, aceasta trebuie s nceap ntr-un mediu
supravegheat 24 de ore din 24. Aceti indivizi orientai ctre aciune nu
vor contientiza niciodat propriile stri afective atta timp ct au
posibilitatea s-i elibereze impulsurile prin comportament. Doar atunci
cnd sunt constrni s rmn spitalizai, personalul medical va putea
observa manifestarea emoiilor, cum ar fi anxietatea sau golul interior
(Frosch, 1983; Person, 1986). Cnd aceti pacieni sunt integrai n
programe de tratament de zi, se raporteaz rate mari de renunare la
tratament (Karterud et al. 2003).
Decizia de spitalizare a pacienilor antisociali n uniti obinuite de
psihiatrie care au pacieni cu o varietate mare de diagnostice duce, de
obicei, la regrete. Comportamentul agresiv al psihopatului poate
interfera serios cu tratamentul altor pacieni i poate aduce programele
terapeutice ntr-o atmosfer de haos. Aceti pacieni vor fura de la ali
pacieni, i vor exploata sexual i i vor ataca pe acetia; de asemenea,
vor mini i ridiculiza personalul medical, vor aduce pe ascuns droguri
i butur n spital, vor ridiculiza tehnicile terapeutice i vor corupe
membri ai personalului s participe la activiti necinstite i lipsite de
etic. Unii vor distruge n mod sistematic orice fel de alian terapeutic
pe care ali pacieni au stabilit-o cu membrii personalului medical.
488
DI II, un brb at de 46 de ani, preot, a fost obligat de ctre superiorii si clerici

se interneze pentru tratament, deoarece comportamentul su producea haos n
pslhodinamic
interiorul congregaiei. Acesta a sedus cteva femei care frecventau biserica sa i s-a
delectat cu "subminarea credinei lor", sfidnd chiar principiile de baz ale credinei
acestora. Modele similare de comportament i relaii de obiect au aprut i pe
parcursul spitalizrii. Dl II era tcut n majoritatea ntlnirilor de grup, dar ncet el
a "otrvit" atmosfera, devaloriznd personalul medical prin discuiile personale pe
care le avea cu ceilali pacieni, erodnd n mod sistematic ncrederea pacienilor n
tratament. El a abordat pacientele i personalul medical de sex feminin ca pe nite
cuceriri i chiar i atunci cnd acting-out-ul su sexual era blocat de structura unitii
spitaliceti, el a gsit alte modaliti de a domina i a umili persoanele de sex
feminin. Adesea glume a cu ali pacieni despre meritele "sexuale" ale diferitelor
asistente sau doctorie din clinic i devaloriza expertizele tuturor membrilor
personalului medical indiferent de sex.
Tratamentul su a luat sfrit atunci cnd acesta a plnuit i executat o fug pe
ascuns cu o pacient din clinic. Chiar i la cteva luni dup plecarea dlui II,
impactul lsat de acesta nc i fcea simit prezena n ndoiala pacienilor cu
privire la beneficiile tratamentului - o nencredere care a fost alimentat de
remarcile i aciunile acestuia.
Psihopaii
mai inteligeni i sofisticai pot prezenta altfel de probleme

n mediul spitalicesc. Pentru c ei sunt contieni c spitalizare a este o
soluie mult mai confortabil dect nchisoarea, ncearc s i pcleasc
pe medici c tratamentul este foarte eficient. Aceti pacieni pot fi foarte
fermectori i pot convinge personalul medical c pot fi externai mai
devreme dect era stabilit iniial. Modificrile comportamentale ale
pacienilor antisociali, care apar pe parcursul spitalizrii, nu se pstreaz
de obicei i dup externare (Frosch, 1983). Aceti pacieni trec de obicei
prin tratament fr s fie "atini" de acesta. Cnd revin, dup ce au fost
externai, la comportamentul lor antisocial anterior, membrii personalului medical se pot simi revoltai, din cauza faptului c au fost nelai
de ctre aceti pacieni.
Pentru a evita irosirea unor cantiti mari de timp, bani i energie,
medicii din spital trebuie s decid care pacieni antisociali ar merita o
spitalizare psihiatric. Exist un consens larg acceptat c psihopaii
adevrai nu au ce cuta n clinicile psihiatrice obinuite, pentru c ei
nu pot avea nici un fel de beneficiu de pe urma unui tratament, probabil
datorit faptului c ei au tendina s transforme aceast experien ntr-o
situaie de exploatare de genul "vulpea n coteul ginilor". Uniti
psihiatrice speciale, cum ar fi cele din nchisori (Kiger, 1967; Sturup,
1968), programe rezideniale comunitare nonmedicale (Reid i Solomon,
1981) siu programe n slbticie (Reid, 1985), s-au bucurat de un
oarecare succes cu pacienii psihopai i sunt n general vzute ca unic
a~s pentru cei aflai n aceast categorie diagnostic.
In aceste instituii specializate, cum ar fi Institutul Patuxent din
Maryland sau Institutul Herstedvester din Danemarca, tratamentul
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
489
psihopatiei este accentuat de omogenitatea mediului nconjurtor.

Aceste programe se bazeaz foarte mult pe confruntrile pe perechi n
cadrul grupului. Ali psihopai sunt obinuii cu tehnicile de fraudare
prin manipulare; cnd acetia sunt confruntai n mod insistent, eficiena
lor este neutralizat. Aceste programe implic, de asemenea, o structur
fix cu reguli clare i impuse rigid. Consecinele nclcrii oricrei reguli
sunt implementate rapid fr nici un fel de permisiune pentru trguieli
sau explicaii din partea pacientului (Reid, 1985; Yochelson i Samenow,
1977). Totui, cnd aceste programe de tratament n detenie pentru
psihopai au fost studiate, beneficiile au fost departe de a fi clare (vezi
D'Silva et al., 2004; Rice et al., 1992).
Pe msur ce aceste instituii au stabilit un control asupra vieilor
acestor pacieni i au blocat canalele obinuite pentru descrcarea
afectelor neplcute prin aciune, ei pot ncepe s-i accepte propriile
stri de anxietate i agresivitate. Rspunsurile previzibile i consecvente
ale personalului medical la orice ncercare de a sparge sistemul produc
frustrare la fiecare demers. Aceste programe depind de mandatarea
judectoreasc, deoarece pacienii vor dori s prseasc instituia de
ndat ce sentimentele neplcute apar ncet n contiina acestora.
Un mic grup de pacieni cu trsturi antisociale, de obicei cei cu
tulburri de personalitate borderline sau narcisic, poate beneficia de o
spitalizare voluntar ntr-o secie de psihiatrie general (Gabbard i Coyne,
1987). Totui diferenierea acestora de psihopatul adevrat poate fi dificil
din cauza reaciilor de contra transfer intense produse de pacienii
antisociali. Profesionitii de sntate mintal, prin natura meseriei lor, sunt
nclinai s fie caritabili i am abili fa de cei pe care i trateaz. Ei sunt
predispui s acorde pacienilor prezumia de nevinovie i s-i vad ca
fiind ct de ct tratabili orict de rezisteni ar prea. Aceast tendin poate
conduce terapeuii s minimizeze importana rutii pacienilor psihopai
i s presupun c comportamentul lor antisocial chiar este" un strigt de
ajutor" . Membrii personalului medical din spital, n mod special, au o
tendin de a se vedea capabili s trateze pacientul care este netratabil. Ei
pot acorda o energie extraordinar ncercrii de a relaiona cu pacientul,
care nu are nici un fel de interes n acest fel de relatii.
, n aceast ncercare,
ei pot ajunge la o coluziune cu tendina acestor pacieni de a minimiza
extinderea comportamentului lor antisocial i patologia Supraeului lor.
Un aspect al acestei negri de contratransfer este c clinicienii pot subdiagnostica psihopai,. vzndu-i astfel ntr-o form mai tratabil dect
sunt ei n realitate. De exemplu, ntr-un studiu, doar jumtate dintre
pacienii care ntruneau criteriile DSM-III-R (American Psychiatric
Association, 1987) pentru TPAS au primit acest diagnostic (Gabbard i
Coyne, 1987).
Subdiagnosticarea poate rezulta din faptul c aceti pacieni sunt
vzui mai degrab ca narcisiti dect ca psihopai, ca imaturi - cu o
490
psihodinamic
- tructur de caracter care nu este nc bine "format", sau drept consum atori de substane ca prim cauz. De fapt, consumul de substane
p oate fi folosit ca o scuz chiar de ctre ace?tia. n unele cazuri, medicii
p ot fi de acord cu aceast scuz, aducnd argumentul c faptele
pacientului s-au produs doar atunci cnd se aflau sub influena
drogurilor sau alcoolului, deci pacientul nu ar trebui s fie vzut ca un
antisocial. Ace?ti medici vor spune c tratarea acestui consum de
substane va elimina comportamentul antisocial. Acest punct de vedere
nu ia n considerare ntreptrunderea mare care exist ntre psihopatie
?i consumul de substane, a?a cum a fost descris mai sus. Mai mult,
unele studii au artat c un diagnostic de consum de substane
comorbid nu mbunte?te perspectivele psihopatului pentru modificri psihologice (Gabbard ?i Coyne, 1987; Woody et al., 1985).
Din cauza posibilitii contaminrii contratrasfereniale n diferenierea dintre pacientul antisocial tratabil ?i psihopatul adevrat, criteriile
obiective sunt eseniale pentru stabilirea acestei diferenieri. Se ?tie c
nu te poi baza pe "flerul" legat de diferite trsturi bune ale anumitor
pacieni. ntr-un studiu pe pacieni spitalizai cu trsturi antisociale,
au fost identificai trei factori de rspuns relativ bun la tratament pentru
ace?ti pacieni aflai ntr-o clinic psihiatric general (Gabbard ?i
Coyne, 1987) (Tabel 17- 2).
A?a cum s-a discutat mai sus n acest capitol, prezena unui
diagnostic pe Axa 1 de episod depresiv major elimin (conform definiiei) prezena unei psihopatii adevrate. Pacienii care ntrunesc criteriile
pentru o depresie pe Axa 1 au o oarecare dezvoltare a Supraeului ?i o
anumit capacitate, chiar dac minim, pentru remu?cri. n mod
similar, prezena anxietii presupune o anumit ngrijorare a pacientului n legtur cu comportamentul su ?i consecinele acestui
comportament. n cele din urm, prezena pe Axa 1 a unui diagnostic
de psihoz, cum ar fi mania, sugereaz c un tratament farmacologic
poate mbunti prognosticul. Este bine cunoscut faptul c indivizii
aflai n plin episod maniacal prezint adesea un comportament
antisocial.
Tratamentul farmacologic nu s-a dovedit eficient pentru psihopatul
adevrat (Halleck, 1981). Acela?i studiu schieaz civa factori de
rspuns negativ la tratament pentru ace?ti pacieni (vezi Tabelul 17- 2).
Atunci cnd nu exist alt soluie pentru meninerea unui tratament la
pacienii psihopai, ei pot beneficia de o spitalizare nevoluntar ntr-o
instituie specializat. Psihopaii care sunt obligai s accepte tratament
spitalizat ca o alternativ la detenie vor exploata pur ?i simplu oportunitatea de a putea n?ela personalul medical, care oricum este mai
degrab dornic s vad ace?ti pacieni ca fiind bolnavi sau "dizabilitai"
dect s-i vad ca pe ni?te criminali care au nevoie s fie pedepsii. n
aceste condiii, pacienii fie vor "distruge" clinica, fie vor trece pur ?i
17. Grupa B.
Tulbur ri
de personalitate
491
Tabel 17-2. Factori de
rspuns
pozitiv sau negativ la tratamentul ntr-o
clinic psih iat ric general.
Rspuns
negativ
Antecedente de arest pentru infraciune
Antecedente de minciuni i nelciuni repetate
Situaii legale nerezolvate la momentul internrii
Antecedente de condamnri pentru infraciune
Spitalizare forat ca alternativ la nchisoare
Antecedente de violen fa de alii
Diagnostic pe Axa 1 de leziune organic cerebral
Rspuns
pozitiv
Prezena anxietii
Diagnostic pe Axa 1 de depresie

Diagnostic pe Axa 1 de psihoz, altul dect depresie sau sindrom organic cerebral
Not.
Bazat pe Gabbard
Coyne, 1987.
simplu prin etapele tratamentului fr nici un efect. Muli pacieni vor

folosi spitalul pentru "a se ascunde" de o situaie juridic nerezolvat
care presupune prezentarea n instan. Antecedente serioase de
violen pot prevesti un rspuns slab la tratament, din cauza faptului
c atunci cnd aceti pacieni devin frustrai pot apela la violen, fie
mpotriva personalului medical, fie mpotriva altor pacieni. De
asemenea, un deficit organic cerebral serios poate interfera cu abilitatea
pacientului de a nelege i de a putea beneficia de feedback-ul constructiv oferit de mediul spitalicesc, situaie care poate n schimb s creasc
sentimentul de frustrare.
Pacienii antisociali au rareori toi factorii de prognostic pozitiv i
rareori le lipsete unul dintre factorii de prognostic negativ din Tabelul
17- 2. Dei nu exist pacient antisocial ideal, fiecare factor de prognostic
pozitiv suplimentar crete ansele pentru un tratament spitalizat i
fiecare factor de prognostic negativ scade ansele pacientului pentru
tratament (Gabbard i Coyne, 1987).
Chiar i cu un profil relativ favorabil, pacienii antisociali prezint o
mulime de dificulti ntr-un mediu psihiatric tipic. Doar tratamentul
spitalizat pe termen lung are anse s produc o modificare susinut
la aceti pacieni. Ei ncearc n mod natural s continue modelul lor de
a reaciona impulsiv, transformnd sentimentele lor n fapte. Baza
tratamentului trebuie deci s fie asigurat de o structur controlat
strict. nc din prima zi, medicii trebuie s anticipeze i s se adreseze
eventualelor forme de acting-out n spital. Anumite ateptri trebuie
clarificate nc de la internare. De exemplu, pacientului trebuie s i se
explice c, consumul de substane, violena, furtul i relaiile sexuale cu
492
pslhodinamlc
ali pacieni
nu vor fi tolerate. Dac pacientul este un consumator cronic,

trebuie deschis n faa personalului medical
pentru a preveni contrabanda cu droguri. Pacienilor trebuie s li se
explice clar c vor fi nsoii de ctre personalul medical de fiecare dat
cnd vor prsi clinica i c vor rmne n acest regim pentru o perioad
destul de mare de timp. Accesul la telefon, bani sau cri de credit
trebuie, de asemenea, restricionat. Pacientul trebuie informat clar c
orice fel de nclcare a acestui sistem va avea consecine, cum ar fi
restricia la camer. Tratamentul va fi iniial de prob - ca o perioad
de evaluare - , pentru a determina care este tratamentul care i se
potrivete cel mai bine pacientului. Toate aceste condiii trebuie s fie
scrise sub forma unui "contract" la momentul internrii, pacientul
avnd o copie a acestuia.
Personalul medical trebuie s i monitorizeze atent reaciile de
contratransfer, att fiecare n parte, ct i ca grup. Trei reacii obinuite ale
personalului medical sunt nencrederea, coluziunea i condamnarea
(Symington, 1980). Nencrederea se exprim prin negarea faptului c
pacientul chiar este foarte bolnav. Considerarea de ctre personalul medical
a comportamentului antisocial ca fiind cauzat de consumul de substane
sau de ctre probleme de adolescen poate duce la negarea prezenei
trsturilor antisociale i considerarea pacientului ca deprimat sau neneles.
Coluziunea este una dintre cele mai problematice forme de contratransfer. Pe parcursul tratamentului spitalizat al pacienilor antisociali
acetia ncearc frecvent s corup personalul medical. A vnd credina
c ajut pacientul, membrii personalului implicai n astfel de reacii de
contra transfer pot comite acte ilegale sau se pot comporta neetic. De
asemenea, se tie c acetia pot s mint n favoarea pacientului, s
falsifice fiele medicale, s intre n relaii sexuale cu pacienii antisociali
sau s-i ajute pe acetia s fug din spital. Aceste dezvoltri contratransfereniale pot fi nelese ca parte a procesului de identificare
proiectiv prin care un aspect corupt al Sinelui pacientului intr n
ngrijitor i transform comportamentul acestuia. Membrii personalului
medical care se implic n astfel de acte de contratransfer adesea
raporteaz situaii de genul "parc nu eram eu nsumi".
Alt modalitate de a conceptualiza aceste coluziuni de contra transfer
este de a considera c ele sunt rezultatul a ceea ce Meloy (1988) numea
pseudoidentificare malign. n acest proces, "psihopatul imit n mod
contient sau simuleaz n mod incontient un anumit comportament
pentru a crete identificarea victimei cu acest individ, astfel crescnd
vulnerabilitatea victimei fa de exploatare" (p. 139). Simulnd plnsul,
remucarea sau tristeea, pacienii antisociali manipuleaz personalul
medical pentru a empatiza cu ei. Dac doar unul dintre ngrijitori vede
aceast prezentare a Sinelui simulat, se poate ajunge la o ruptur n
cadrul personalului medical. Cei implicai n pseudoidentificarea
t oat corespondena
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
493
malign
vor apra ferm pacientul mpotriva "atacurilor" din partea

membri ai personalului. Meloy a subliniat c aceste afecte
simulate ale pacientului pot fi adesea identificate prin sentimente de
contratransfer sadice n faa unei revrsri de tristee a pacientului i
prin recompensarea aparent rapid a acestuia, lsnd observatorii cu
impresia c au fost martorii unei performane.
Condamnarea este a treia reacie de contratransfer frecvent. Se manifest adesea n exprimri ale personalului medical de genul c pacientul
este complet netratabil i c nu merit s se fac nici un fel de efort
pentru a se stabili o relaie terapeutic . Aceast decizie poate fi luat
evalund n mod raional factorii obiectivi, dar este mai adesea o reacie
automat la evocarea istoricului aciunilor antisociale ale pacientului.
Aceast reacie automat poate fi considerat contratransferenial,
datorit faptului c se bazeaz pe experiena anterioar a medicului cu
ali indivizi similari. Condamnarea care ia natere dintr-o colaborare
intens cu pacientul poate fi neleas ca o identificare proiectiv cu
introiecia agresiv a pacientului.
Alte reacii de contra transfer frecvente n tratamentul pacienilor
antisociali includ sentimente de neajutorare i neputin n faa pacienilor rezisteni la tratament, dorine de a distruge pacientul care iau
natere din furie i sentimente de incapacitate i pierdere a identitii
(Strasberger, 1986). Personalul medical se teme adesea de atacuri
agresive din partea acestor pacieni, care sunt frecvent amenintori i
periculoi. (Anumii pacieni psihopai le evoc o fric intens ngrijitorilor lor numai printr-o simpl privire [Meloy, 1988].) Frica de atacuri
din partea acestora poate determina personalul medical s evite impunerea unei organizri ferme de care pacientul are atta nevoie. Explicaia
personalului medical pentru aceast organizare mai lejer i indulgen
fa de pacient este evitarea provocrii furiei i violenei pacientului.
Probabil una dintre cele mai problematice reacii de contratransfer este
luarea n considerare a complexitii psihologice a individului psihopat
(Meloy, 1995). Personalul medical din instituiile clinice are adesea mari
dificulti s accepte faptul c psihopatul este fundamental diferit de ei.
Acesta nu are nici un fel de grij fa de sentimentele sau sigurana altor
persoane i interacioneaz cu personalul medical doar pentru propriul
lui interes. Psihopatul poate exploata acest punct sensibil al contratransferului prezentndu-se pe sine ca identic cu ngrijitorii si. Aceast
gemelaritate narcisic este o tactic frecvent pentru a-i nrola pe membrii
personalului medical ntr-o coluziune corupt. Convingnd personalul
medical c ei i el sunt fundamental la fel, pacientul ctig ncrederea
acestora i o dat cu aceasta mai mult libertate i putere. Aceast
acordare la personalul medical reflect simul puternic de empatie
prezent la muli pacieni psihopai, n ciuda imaginii tradiionale a
acestora de a nu putea fi empatici fa de alii.
celorlali
494
psihodinamic
Un aspect important al tratamentului pacienilor antisociali pe

perioada spitalizrii trebuie s fie concentrarea asupra proceselor de
gndire defectuoase (Yochelson i Samenow, 1976). ~nd pozeaz n
'ictime atunci cnd sunt trai la rspundere pentru faptele lor, ei trebuie
- fie confruntai cu responsabilitatea pe care o au fa de ceea ce fac.
Personalul medical trebuie, de asemenea, s funcioneze ca un Eu
auxiliar n termenii de judecat. Personalul trebuie s sublinieze n
p ermanen faptul c aceti pacieni nu reuesc s anticipeze consecinele comportamentului lor.
Pacientul antisocial tinde s treac direct de la impuls la aciune. De
aceea, personalul medical trebuie s ajute aceti pacienii s insereze
gndirea ntre impuls i aciune. Cu alte cuvinte, de fiecare dat cnd un
pacient antisocial are un impuls, personalul medical trebuie s-I
ncurajeze s se gndeasc la consecinele aciunilor lui. n mediu
spitalicesc, pacienii trebuie s nvee c impulsurile i aciunile iau
natere din sentimente. Adesea limbajul emoiilor le este att de strin
acestor pacieni, nct ei nu-i pot identifica propriile triri interioare.
Impulsivitatea acestor pacieni poate fi recunoscut prin riscul mare de
suicid pe care l prezint. ntr-un studiu din Colorado pe 4 745 de
subieci, comportamentul antisocial a fost asociat cu riscul de suicid att
la femei, ct i la brbai (Verona et al., 2004). Autorii au observat c
comportamentul suicidar n acest lot nu era 'neaprat legat de o
tulburare depresiv comorbid.
Toate aceste strategii se bazeaz pe domeniul "aici i acum", pentru
c explorarea originilor din copilrie la aceti pacieni este adesea nefolositoare. Orice ncercare a pacientului antisocial de a corupe personalul medical trebuie s fie confruntat atunci cnd apare. Dac intervenia nu este fcut imediat dup comportamentul de acting-out,
pacientul poate s-I ndeprteze din minte sau s-I uite.
Dei lipsa empatiei este considerat o caracteristic a TP AS, aceast
abordare este problematic . Muli indivizi antisociali au o capacitate
bine dezvoltat de a recunoate tririle interne ale altei persoane pentru
a putea s exploateze acea persoan. n aceste condiii, o lips de compasiune sau rezonan emoional poate fi o descriere mai bun pentru
a caracteriza acest subgrup de pacieni antisociali.
DI J}, un brbat de 40 de ani, a fost internat n spital pentru c susinea c era
deprimat dup moartea soiei i copiilor ntr-un accident de main. El s-a prezentat
profund ndurerat n faa psihiatrei care l-a internat, tiind c aceasta va fi
impresionat de devotamentul su profund pentru soia sa decedat. A povestit pe
larg cum relaia cu soia sa era totul pentru el. La un moment dat, i-a spus psihiatrei:
"Nu fceam doar sex. Fceam dragoste" . Psihiatra a fost profund impresionat de
felul n care a descris el relaia sa intim cu soia sa i era convins c spune
adevrul. Dup ce a nelat mai muli pacieni vnzndu-Ie loturi de pmnt
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
495
inexistente, a disprut din spital. Mai trziu s-a aflat c dl JJ fabricase ntreaga
poveste despre familia sa ~i c folosise aceea~i metod pentru a putea s se interneze
la mai multe spitale unde ~i punea n aplicare planul de n~eItorie. Psihiatra lui
s-a simit ~elat ~i umilit de ntreaga situaie.

Psihoterapia individual, n afara cadrului spitalului la pacienii
antisociali severi, este sortit eecului. Afectele se vor transpune n fapte
pentru c nu exist un cadru care s le poat in sub controL Mai mult,
minciunile i nelciunile pacientului sunt att de rspndite, nct
terapeutul nu va mai ti ceea ce este real n viaa pacientului. ntr-o
instituie sau spital, sunt motive pentru un optimism prevztor legat
de psihoterapia cu un sub grup selectat de pacieni antisociali. Avnd
n vedere tratamentul medicamentos, sarcina terapeutului este s
stabileasc ce pacieni merit timpul, efortul i banii pentru un proces
terapeutic pe termen lung cu un rezultat final nesigur.
n prezent, nu sunt suficiente date din studii empirice controlate care
s ofere multe ncurajri pentru un efort terapeutic. Meloy (1995) a
furnizat axioma general c severitatea psihopatiei ar trebui s fie invers
proporional cu eforturile terapeutice. El a mai artat c sigurana
clinicianului i disponibilitatea unei supervizri. trebuie s fie
ntotdeauna preocupri majore.
Psihopatul adevrat, n sensul dinamic, nu va rspunde la psihoterapie i deci nici ea nu ar trebui s fie ncercat (Kemberg, 1984; Meloy,
1988, 1995; Woody et aL, 1985). Mergnd de-a lungul continuum-ului,
pacientul care are o tulburare de personalitate narcisic cu trsturi
severe antisociale este ntru ctva mai uor de influenat de ctre
psihoterapie. Aceti pacieni pot dezvlui n mod subtil sentimente de
dependen n procesul de transfer, comportamentul lor antisocial poate
avea o trstur exasperat legat de el i "obiectul lor ideal" intern
poate fi ceva mai puin agresiv dect cel al unui psihopat adevrat
(Kernberg, 1984; Meloy, 1988). Ei pot face ncercri de justificare sau
explicare a comportamentului lor, acest lucru reflectnd existena unui
sistem de valori rudimentar. Tratabilitatea lor va fi determinat n
special de abilitatea lor de a realiza anumite aparene ale unui ataament
emoional fa de alii i de capacitatea lor de a exercita anumite funcii
ale unui Supraeu rudimentar.
Prezena unei depresii adevrate pare a fi un semn bun pentru
ansele de psihoterapie, la fel cum este i un factor de rspuns pozitiv
la tratamentul spitalizat. ntr-un studiu pe pacieni cu TP AS care erau
i dependeni de opiacee, prezena depresiei arta c acetia sunt
496
pslhodlnamic
potrivii
pentru psihoterapie, chiar dac continuau s aib manifestri

comportamentale de psihopatie (Woodyet al., 1985). Pacienii antisociali
din studiu care nu aveau depresie au rspuns slab la psihoterapie.
Absena relaionrii cu alte persoane a fost cel mai negativ factor de
rspuns la tratament.
Clinicienii care evalueaz pacienii antisociali trebuie s se simt
linitii atunci cnd nu recomand nici un tratament. Aceast decizie
poate fi luat perfect raional bazat pe punctele puternice i slabe ale
pacientului i pe eventualul pericol reprezentat de pacient fa de cei
care ncearc s-I trateze. Aceast modalitate de a evalua tratabilitatea
difer foarte mult de rspunsul de contratransfer automat descris mai
devreme. Meloy (1988), folosind experiena sa ndelungat n psihoterapia psihopailor, a identificat cinci trsturi clinice care au contraindicaia absolut pentru psihoterapie (Tabel 17-3). Rutatea sadic fa
de alte persoane, lipsa oricrei forme de remucare i lipsa ataamen
tului emoional sunt trei elemente-cheie care difereniaz psihopatul de
pacientul narcisic cu anse mai mari de rspuns la tratament. Sentimentele de contratransfer ngrijortoare care i produc terapeutului
team pentru sigurana proprie pot fi paralizante i pot mpiedica orice
eforturi terapeutice constructive. n fine, contra indicaiile paradoxale
att pentru cei cu un grad de inteligen ridicat, ct i pentru cei cu unul
sczut reflect priceperea deosebit a pacientului de a zdrnici
procesul terapeutic sau inabilitatea cognitiv a acestuia de a nelege
interveniile terapeutului.
nelarea altor persoane este un mod de via pentru pacienii
antisociali. Ei simt o stare de ncntare sau chiar bucurie enorm de
fiecare dat cnd reuesc s-i "pcleasc" terapeutul (Bursten, 1972;
Meloy, 1988). Invidia incontient fa de trsturile pozitive ale terapeutului conduce la acest ciclu repetitiv de nelciuni. Sentimentul de
triumf la reuita unei minciuni este nsoit de dispre, acesta servind ca
Tabel 17-3. Trsturi clinice care
contraindic
orice form de psihote rapie,
Antecedente de comportament violent sau sadic fa de alte persoane care au avut ca'
rezultat vtmare grav sau moarte
Absena total a oricrei forme de remucare sau explicare a comportamentului
Grad de inteligen foarte ridicat sau un grad uor de retardare mintal
Incapacitate evideniat anamnestic de a dezvolta un ataament emoional fa de
alte persoane
Reacie intens de contratransfer, din partea clinicienilor experimentai, reprezentat
de frica pentru propria siguran, chiar i n absena unor comportamente
precipitante clare din partea pacientului
Surs.
Bazat pe Meloy, 1988.
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
497
- - - - - - --
mecanism de aprare mpotriva invidiei. Evitarea pacientului de a intra

ntr-o colaborare strns cu terapeutul are rolul de a preveni sentimentele de invidie, dar las pacientul cu un sentiment de gol interior.
Dac terapeuii pot accepta c aceti pacieni sunt capabili de a-i
nela, ei pot continua psihoterapia bazndu-se pe recomandrile
terapeuilor care au o experien ndelungat cu acest gen de pacieni
(Adler i Shapiro, 1969; Frosch, 1983; Kernberg, 1984; Lion, 1978; Meloy,
1988, 1995; Person, 1986; Reid, 1985; Strasberger, 1986; Vaillant, 1975).
Aceste recomandri pot fi concentrate n apte principii fundamentale:
1. Terapeutul trebuie s fie constant, tenace i total incoruptibil. El trebuie
s
fie foarte scrupulos n meninerea normalitii procedurilor

terapeutice, mai mult dect n cazul oricrui alt grup (Person, 1986).
Devierea de la structura i contextul uzual al edinelor este nerecomandat. Aceti pacieni vor face absolut orice s corup
terapeutul ntr-o abordare neetic i neonest. Filmul lui David
Mamet, House of Games (1987), descrie pericolele ncercrilor de
ajutorare a pacienilor antisociali prin ndeprtarea de la rolul de
terapeut i supraimplicarea n viaa pacientului.
2. Terapeutul trebuie s confrunte n mod repetat negarea pacientului i

minimizarea comportamentului antisocial. Negarea permanent se
infiltreaz
chiar i n exprimarea verbal a pacientului antisocial.

Dac pacientul spune, "Ce l-am pclit pe acesta", terapeutul trebuie
s clarifice, "Deci, eti un ho". Dac pacientul spune, "L-am terminat
pe tipul acela", atunci terapeutul trebuie s-I confrunte cu rspunsul,
"Atunci eti un criminal". Aceast tehnic de confruntare repetat i
d posibilitatea terapeutului s ajute aceti pacieni s contientizeze
tendina de externalizare a tuturor responsabilitilor i astfel ei s
nceap s realizeze i s accepte responsabilitatea pentru comportamentullor antisocial.
3. Terapeutul trebuie s ajute pacientul s-i conecteze aciunile cu strile

interioare. Ca i n cazul pacienilor antisociali supui tratamentului
spitalizat, cei aflai n psihoterapie
acest domeniu.
4.
individual necesit educaie
Confruntrile
comportamentelor actuale sunt mult mai eficiente dect

interpretrile materialului incontient din trecut. n particular, denigrarea
terapeutului de ctre pacient i devalorizarea dispreuitoare a procesului terapeutic trebuie s fie contestate n mod repetat.
5. Contratransferul trebuie s fie monitorizat riguros pentru a preveni

acting-out-ul terapeutului. Orice fel de coluziune trebuie s fie evitat
atent, n ciuda
tendinei
de a "merge pe calea
s aib ateptri
Pacienii
rezistenei
minime".
excesive de mbuntire.
antisociali vor detecta acest furor therapeuticus i se vor
6. Terapeutul trebuie
evite
bucura grozav dac pot zdrnici dorina terapeutului de a-i schimba.
498
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
Terapeuii
pacieni
7.
a cror stim de sine depinde de ameliorarea strii acestor

nu ar trebui s trateze pacieni antisociali.
Afeciunile
tratabile, cum ar fi
identificate i tratate.
tulburrile
de Axa 1, ar trebui
fie
Ar mai fi de adugat ceva. Terapeuii care trateaz pacienii an tisociali nu se pot atepta s menin o poziie neutr n ceea ce privete
activitile antisociale ale pacienilor. A ncerca acest lucru ar nsemna
garania coluziunii cu aciunile pacientului. Mai la obiect, scandalizarea
moral a terapeutului va fi evident n nenumrate comunicri verbale
i intonaii ale vocii, astfel nct pacientul va vedea orice efort de
neutralitate ca fiind ipocrit. Cnd terapeuii rmn ocai de un comportament al pacientului, ei ar trebui pur i simplu s o spun (Cedo,
1984). Empatia, n acord cu abordarea psihologic a Sinelui, este att
neindicat, ct i conspirativ n astfel de cazuri.
Chiar n cazul n care terapeutul poate naviga printre numeroasele
obstacole de rezisten pe care le prezint un pacient antisocial, ncercrile de a fi eficient se pot ntoarce mpotriva lui. Terapeuii
competeni, care sunt capabili s se fereasc s fie distrui de ctre
pacient sunt cei care trezesc cel mai frecvent n pacient sentimente de
invidie intens, care pot iei la suprafa ca ur fa de obiectul idealizat
sau ndrgit (de exemplu, terapeutul), ducnd n final la o reacie
terapeutic negativ i refractar. n ciuda acestor vicisitudini, muli
clinicieni experimentai cred c ncercrile terapeutice cu aceti pacieni
dau rezultate suficient de frecvent pentru a merita aceste eforturi eroice.
17.3.3 Perspective asupra
preveniei
Cunotinele noastre tot mai bogate despre ntreptrunderea genetic

cu factorii de mediu n patogenia TPAS deschid posibiliti de prevenie
prin intermediul abordrii prinilor sau ngrijitorilor copiilor cu risc;
aflai la vrste fragede. Nagin i Tremblay (2001) au urmrit traiectoriile
de dezvoltare pentru agresiunea fizic la 1 037 de biei n vrst de la
6 la 15 ani aflai ntr-o populaie cu risc nalt. Bieii de grdini care
au prezentat un nivel nalt de hiperactivitate i opoziie au avut un risc
mai mare pentru agresiune persistent. Totui la aceti biei de
grdini care manifestau un nivel nalt de agresiune fizic, trstura
caracteristic a fost faptul c la natere mamele au avut o vrst
adolescentin i un nivel educaional sczut. Important n acest studiu
este faptul c doar caracteristicile mamei au avut o valoare predictiv
important. Caracteristicile tatlui nu au avut valoare predictiv.
Reiss et al. (1995, 2000) au accentuat faptul c comportamentul
antisocial este parial predictibil de ctre reaciile parentale excesiv de
17. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
499
dure la caracteristicile motenite ale copilului. Se poate specula c o

timpurie cu terapie de familie sau poate terapie individual
cu mamele copiilor cu risc nalt poate ajuta la prevenirea dezvoltrii
unui comportament antisocial sau chiar a TP AS. Dei nu exist nc
studii care s confirme aceast ipotez, rezultatele unui studiu de
urmrire pe termen lung a impactului vizitelor la domiciliu a unui
asistent social asupra comportamentului antisocial al copilului sunt
foarte sugestive (Olds et aL, 1998). Investigatorii au desemnat prin
randomizare un asistent social pentru noile mame cu risc nalt. Vizitele
au nceput din timpul sarcinii i au continuat pn la vrsta de 2 ani a
copilului. Grupul de comparaie a beneficiat de ngrijire prenatal
standard i servicii clinice de cre. Mamele nrolate erau n proporie
de 85% tinere, necstorite sau cu un statut socioeconomic sczut.
Vizitele asistenilor sociali au fost n medie de 9 ori n timpul sarcinii i
de 23 de ori n perioada de la natere pn la vrsta de 2 ani a copilului.
La aceste vizite s-a pus accentul pe trei aspecte ale funcionrii materne:
comportamente legate de sntate, ngrijire competent a copilului i
dezvoltare personal matern. Dup o perioad de urmrire de 15 ani,
adolescenii nscui de mame care au primit asisten au avut rate
semnificativ mai sczute de comportament antisocial dect subiecii de
control. De asemenea, ei au prezentat rate mai sczute de abuz de
. substane i mai puini parteneri sexuali de-a lungul vieii.
Aceste concluzii ridic i posibilitatea c interveniile psihoterapeutice timpurii pot fi de ajutor asupra influenei exprimrii genelor
care conduc la comportamentul antisocial. Un beneficiu neglijat al
psihoterapiei individuale este impactul pozitiv al acesteia asupra
copiilor pacientului. n lumina pesimist care nconjoar tratamentul
TP AS, strategiile de prevenire sunt de o importan crucial din punctul
de vedere al sntii publice.
intervenie
500
psihodina m ic
18.Grupa B
Tulburri
de personalitate
Isteric si histrionic
I
Criteriile DSM -IV -TR (American Psychiatric Association, 2000)

pentru tulburarea de personalitate histrionic (vezi Tabelul 18-1 ) nu
cuprind personalitatea isteric bine integrat i cu funcionare mai
nalt. Aceast ultim tulburare are o tradiie lung printre clinicienii
dinamici. Din pcate, criteriile pentru tulburarea de personalitate
histrionic sunt att de apropiate de tabloul clinic prezentat de pacienii
narcis ici i borderline, nct nu se preteaz uor n ceea ce-l privete pe
pacientul isteric tradiional. Deoarece att tulburarea de personalitate
isteric de nalt nivet ct i tulburarea de personalitate histrionic mai
primitiv se ntlnesc frecvent n practica clinic, ambele sunt tratate n
acest capitol ntr-un efort de a realiza distincii clinice utile.
18.1 Isteric versus histrionic

Natura puternic ateoretic a criteriilor tulburrii de personalitate n
DSM-IV-TR este deosebit de problematic atunci cnd lum n considerare pacienii cu tendine isterice sau histrionice. Pentru a determina
tratamentul apropriat pentru acest grup divers de pacieni, o evaluare
psihodinamic atent este mult mai crucial dect o catalogare
descriptiv a comportamentelor manifeste. O surs primar de confuzie
n literatura corelat a fost constituit de tendina de a pune baz pe
caracteristicile comportamentale n locul nelegerii psihodinamice.
O alt surs de confuzie este aceea c termenul isteric a fost folosit nu
doar pentru a descrie o tulburare de personalitate, dar i pentru a se
referi la o boal, cu majoritate feminin, caracterizat prin operaii
frecvente i plngeri somatice multiple, i pentru a denumi simptome
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
501
Tabel 18-1. Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate
histri onic.
Un pattern pervaziv de emotivitate excesiv i de cutare a ateniei, ncepnd cu vrsta

adult tnr i prezent ntr-o varietate de contexte, aa cum este indicat de cinci (sau
mai multe) dintre urmtoarele:
(1) nu se simte bine n situaiile n care el sau ea nu se afl n centrul ateniei
(2) interaciunea cu ceilali se caracterizeaz frecvent printr-un comportament seductor
sexual inapropriat sau printr-un comportament provocator
(3) prezint o expresie a emoiilor superficial i rapid schimbtoare
(4) folosete n mod consecvent nfiarea fizic pentru a atrage atenia asupra sa
(5) are un stil de vorbire care este excesiv de impresionist i lipsit de detalii
(6) manifest autodramatizare, teatralitate i o expresie exagerat a emoiei
(7) este sugestibil, adic e uor influenat de alii sau de circumstane
(8) consider relaiile ca fiind mai intime dect sunt de fapt
Manual statistic pi diagnostic al

patra, text revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Copyright, 2000, American Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
conversive variate, cum ar fi paralizia sau orbirea, care nu au baz

organic. Afeciunea anterioar, cunoscut i ca isteria lui Briquet sau
sindromul lui Briquet, este cuprins acum n tulburarea somatoform n
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). Simptomele
conversive pot fi gsite acum pe Axa 1, fiind cuprinse n tulburarea de
conversie. Simptomatologia de conversie isteric este cea care i-a deschis
lui Freud porile incontientului i a dus la dezvoltarea psihanalizei.
Freud a neles simptomele conversive ca fiind simptome fizice simbolice
care reprezentau dorine instinctuale deplasate i refulate. Totui, exist
un consens larg n psihiatria modern asupra faptului c simptomele de
conversie isteric i tulburarea de personalitate isteric nu sunt corelate
nici clinic, nici psihodinamic (Chodoff, 1974). Dei simptomele de
conversie pot aprea n contextul tulburrii de personalitate isterice, ele
pot s apar i ntr-o larg varietate de alte diagnostice de personalitate.
n timpul primei jumti de secol, conflictele intrapsihice asociate
cu personalitatea isteric au fost considerate a fi derivate din probleme
de dezvoltare genital-oedipiene. Parte din motenirea muncii lui Freud
cu simptomele de conversie isteric a fost reprezentat de viziunea mai
generalizat conform creia sexualitatea refulat era de importan
capital att n nevrozele de caracter, ct i n simptomele nevrotice.
Eforturile psihanalitice nesatisfctoare clinic de a-i trata pe aceti
pacieni i-au fcut pe unii s pun sub semnul ntrebrii formularea lui
Freud. ncepnd cu articolul clasic din 1953 al lui Marmor, literatura
psihiatric a identificat probleme pregenitale ca fiind centrale n
patogeneza tulburrii de personalitate isterice (Chodoff, 1974).
502
psihodinamic
Literatura din ultimele trei sau patru decade a nregistrat o conde opinii cu privire la existena att a pacienilor isterici
"sntoi", ct i a celor "bolnavi" (Baumbacher i Amini, 1980- 1981;
Blacker i Tupin, 1977; Chodoff, 1974; Easser i Lesser, 1965; Horowitz,
1997,2001; Kernberg, 1975; Lazare, 1971; Sugarman, 1979; Wallerstein,
1980- 1981; Zetzel, 1968). Pacienii isterici "sntoi" au fost numii n
feluri variate, inclusiv "buni", "falici" i "adevrai". nc i mai multe
etichete le-au fost aplicate celor din ultimul grup - "isterici orali,"
"aa-numiii buni isterici," "isteroizi" i "personaliti infantile". Din
motive de claritate, m voi referi n acest capitol la grupul mai sntos
ca fiind cei cu tulburare de personalitate isteric i la grupul mai
perturbat ca fiind cei cu tulburare de personalitate histrionic.
Definirea interrelaiei exacte dintre personalitatea isteric i cea
histrionic este un proces controversat. Dei unii au argumentat c cele
dou sunt doar simple gradaii de-a lungul unui continuum (Blacker i
Tupin, 1977; Lazare, 1971; Wallerstein, 1980- 1981; Zetzel, 1968), alii au
vzut cele dou grupuri ca fiind att de diferite, nct s constituie
entiti distincte (Baumbacher i Amini, 1980-1981; Sugarman, 1979).
Horowitz (1997,2001) a observat c pacienii care demonstreaz a avea
un stil interpersonal caracteristic pentru o tulburare de personalitate
histrionic pot fi din punct de vedere psihiatric sntoi, nevrotici,
narcisici ori borderline n termenii coerenei identitii lor i ai continuitii consideraiei lor pentru ceilali. Aceste niveluri se difereniaz
dup nivelul de integrare a Sinelui i a altora n schemele individului
asupra persoanei. Schemele de tip "complet bun" i "complet ru" care
sunt clivate una de cealalt se asociaz cu nivelul borderline. Pacientul
histrionic organizat la un nivel vulnerabil narcisic are o schem de sine
cu grad mai mare de coezitme, dar este vulnerabil n a se simi grandios
sau extrem de srcit. Aceti indivizi i vd de asemenea pe ceilali ca
pe extensii ale lor. Pacientul histrionic organizat la nivel nevrotic, n
modelul lui Horowitz, are conflicte interne nerezolvate vechi care sunt
puse n act n cicluri repetitive de relaii maladaptive n sfera intimitii
i a muncii. Pentru scopurile acestei discuii, pacientul histrionic
organizat la nivel nevrotic este considerat identic cu pacientul cu
tulburare de personalitate isteric, pe cnd pacienii cu personaliti
organizate la nivel narcisic sau borderline sunt cuprin~;i n grupul
considerat a avea o tulburare de personalitate histrionic.
Ceea ce pare a lega persoanele isterice i histrionice este o suprapunere n ceea ce privete caracteristicile comportamentale aparente, cum
ar fi emotivitate a labil i superficial, cutarea ateniei, funcionarea
sexual perturbat, dependena i neputina i autodramatizarea. Aceste
caliti au ajuns s fie asociate cu folosirea termenului "isteric" de ctre
persoane nespecializate pentru a desemna hiperreacia dramatic. Paradoxul este c aceste caracteristici sunt mult mai tipice pentru pacienii
vergen
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
503
...
histrionici dect pentru cei isterici. Aa cum a observat Wallerstein

(1980- 1981): "Cei care, din punct de vedere comportamental, par mai
isterici n sensul tipului de caracter isteric dramatic sau flamboiant sunt
chiar aceia care arat mai puin isterici n sensul dinamicii istericului
"bun" sau "adevrat" (p. 540). Zetzel (1968) a observat n mod similar
c "aa-numiii isterici buni" cu aparen isteric florid sunt frecvent
luai greit drept pacieni isterici analizabili, de nivel nalt, dei sunt de
fapt organizai primitiv i dificil de analizat - pacienii la care m refer
ca avnd o tulburare de personalitate histrionic.
Literatura care face distincia dintre cele dou grupuri poate fi
rezumat prin prezentarea caracteristicilor care difereniaz tulburarea
de personalitate isteric de tulburarea de personalitate histrionic
(Easser i Lesser, 1965; Kernberg, 1975; Lazare, 1971; Sugarman, 1979;
Zetzel, 1968; Tabel 18- 2). Personalitatea histrionic este mai florid dect
cea isteric n practic orice fel. Toate criteriile simptomatice din
DSM-IV-TR sunt mai exagerate la persoana histrionic. O mai mare
labili tate a afectului, o impulsivitate mai mare i un comportament
seductiv mai accentuat sunt toate caracteristici definitorii. Sexualitatea
acestor pacieni este frecvent att de direct i de nemodulat, nct
poate de fapt s-i "inhibe" pe membrii sexului opus. Nevoia lor imperioas, exhibiionist de a fi n centrul ateniei poate s dea gre i n
relaiile cu alii din cauza naturii sale dure. n aceast privin, aceti
pacieni au mult n comun cu persoane care au o tulburare de personalitate narcisic.
Prin contrast, persoanele care au o tulburare de personalitate isteric
adevrat pot fi dramatice i exhibiioniste ntr-un mod mult mai subtil,
iar sexualitatea lor poate fi exprimat mai cochet i mai atractiv. n plus,
Wallerstein (1980- 1981) a sugerat c un grup de pacieni isterici de nalt
nivel nu sunt deloc dramatici sau flamboiani. El i-a descris pe aceti
pacieni ca fiind "persoane care nu ies n eviden, timide i chiar cu
limba legat n ntlnire a interpersonal, la extrem, retrase i total
inhibate n comportament i interaciuni" (p. 540). El a subliniat n mod
persuasiv c o focalizare pe comportamentul manifest mai degrab
dect pe dinamica subiacent poate avea drept rezultat un diagnostic
greit.
Pacienii cu tulburare de personalitate isteric au frecvent un succes

rezonabil n munc i demonstreaz a avea ambiie, precum i competitivitate constructiv. Acest control activ se poate juxtapune cu
trstura de dependen, de lips de scop, de neputin, care-i mpiedic
pe pacienii histrionici s reueasc cu excepia manipulrii celorlali
pentru a le mplini nevoile. Pe cnd pacientul isteric adevrat a atins
nivelul relaiilor de obiect ntreg mature, caracterizate prin teme oedipiene triangulare, i a fost n stare s formeze relaii semnificative cu
ambii prini, pacientul histrionic este fixat la un nivel diadic mai
504
psihodinamic
Tabel 18-2.
Diferenierea tulburrii
Tulburarea de personalitate
Emotivitate restrns
Exhibiionism
de personalitate isteric de tulburarea de personalitate

isteric
i circumscris
sexualizat i nevoie de a fi
iubit
Tulburarea de personalitate
Emotivitate florid
histrionic.
liistrionic
i generalizat
Exhibiionism
lacom cu o calitate oral,

de cerere, care este "rece" i mai
puin atrgtoare
generalizat
Control bun al impulsului
Impulsivitate
Comportament seductiv subtil atrgtor
Comportament seductiv grosier,

neadecvat i care ine la distan
Ambiie i
Lips
Relaii
competitivitate
de obiect mature, triangulare
Separrile
de obiectele iubite pot fi

tolerate
Supraeu strict i unele

obsesionale
aprri
Relaii
de obiect primitive, diadice,

caracterizate prin aderen,
masochism i paranoia
Apare o anxietate de separare

copleitoare cnd este abandonat de
obiectele iubite
Supraeu lax
aprrilor
clivajul i
Dorine
de transfer sexualizate se
dezvolt gradat i sunt privite ca
nerealiste
i neputin
de scop
o predominan a
primitive, cum ar fi
idealizarea
Dorine
de transfer sexualizate intense se

rapid ;;i sunt privite ca
realiste
dezvolt
de obiect caracterizate frecvent prin aderen,

paranoia.
Pacienii isterici pot tolera separarea de obiectele iubite chiar dac ei
pot identifica acele relaii ca fiind principalul lor domeniu de dificultate.
Pacienii histrionici, pe de alt parte, sunt frecvent cople~ii de anxietatea
de separare cnd sunt separai de obiectele iubite. Supra eul strict ~i alte
aprri obsesionale ale pacientului isteric contrasteaz cu Supra eul lax
tipic al pacientului histrionic ~i cu aprrile mai primitive predominante, cum ar fi clivajul ~i idealizarea.
Cnd pacienii isterici ncep psihoterapia sau psihanaliza, dorine
sexualizate de transfer se dezvolt gradat ntr-un timp considerabil ~i
sunt vzute n general ca fiind nerealiste de ctre pacienii n~i~i.
Pacienii histrionici, pe de alt parte, dezvolt aproape imediat dorine
de transfer pe care le vd frecvent ca pe expectaii realiste. Cnd dorinele sunt frustrate, pacientul poate deveni furios pe terapeut pentru c
nu l gratific. Zetzel (1968) a subliniat c pacientul isteric are capacitatea
primitiv al
masochism
18. Grupa B.
relaiilor
~i
Tulburri
de personalitate
505
- - - - - - - - - -- -- -- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -
de a
diferenia aliana terapeutic
aceast
de sentimentele de transfer ~i c
de abilitatea de a separa realitatea
a Eului care este compromis la
capacitate este intim legat

de cea extern, o funcie
pacientul histrionic.
Trsturile care disting tulburarea de personalitate histrionic scot
n eviden relaia sa apropiat cu tulburarea de personalitate borderline. Kemberg (1975), de exemplu, a conceptualizat explicit personalitatea infantil ca avnd o organizare a personalitii subiacente de tip
borderline. Ace~ti pacieni nu se apr att de sexualitatea genital, ct
se apr de oralitatea primitiv (Lazare, 1971).
Pe de alt parte, pacienii cu tulburare de personalitate isteric se
prezint de obicei cu probleme care au de-a face cu sexualitatea genital
per se sau cu dificultile cu obiectele sexuale din viaa lor. De~i femeia
isteric a fost descris clasic ca "frigid" sau anorgasmic, ea poate fi,
de asemenea, promiscu sau poate atinge orgasmul complet, dar s fie
nesatisfcut n mod fundamental cu relaiile ei sexuale. Poate fi
incapabil s-~i ia un anagajament sentimental sau sexual fa de un
brbat care este potrivit pentru ea, ndrgostindu-se n schimb fr
speran de un brbat indisponibil. O alt problem re curent pentru
pacienta isteric este aceea c brbaii interpreteaz frecvent gre~it
aciunile ei ca fiind avansuri sexuale, ~i ea este surprins n mod continuu de aceast nenelegere -- un fapt care reflect natura incon~tient
a comportamentului ei seductiv.
intern
18.2 Sexul i diagnosticul

Pe parcursul ntregii istorii a psihiatriei, personalitatea isteric a fost
cu sexul feminin. Aceast tendin de a gndi diagnosticul doar
n legtur cu femeile se coreleaz mai mult cu stereotipurile culturale
de rol sexual dect cu mecanismele psihodinamice. Halleck (1967) a
subliniat c, n societatea noastr, brbaii deprivai tind s-~i nege
propriile nevoi ~i s-i atace pe cei de care se consider respin~i. Pe de
alt parte, n societatea noastr, nu se a~teapt ca femeile s-~i nege
nevoile de dependen ~i au "puine oportuniti s-~i exprime agresivitatea direct" (p. 753). Copiii de sex feminin "sunt mai susceptibili s
se adapteze la deprivare cutnd s lege oameni [de ei] prin relaii n
care [femeia ~i asum] un rol nalt dependent" (p. 753). Alii (Hollender,
1971; Lemer, 1974) au observat c trsturile personalitii isterice
reflect expectaiile culturale despre cum se a~teapt ca femeile s se
adapteze n societatea american. O alt contribuie uluitoare la tendina
cople~itoare de a vedea personalitatea isteric ca pe o boal a femeilor
asociat
506
Glen
o.
psihodinamic
este faptul c, cu cteva excepii, literatura despre aceast tulburare a

fost scris n ntregime de brbai (Chodoff i Lyons, 1958; Luisada et
al., 1974).
n ciuda asocierii predominante dintre personalitatea isteric i
feminitate, tulburarea de personalitate isteric a fost extins documentat
la brbai (Blacker i Tupin, 1977; Bollas, 2000; Cleghorn, 1969; Halleck,
1967; Kolb, 1968; Lubbe, 2003; Luisada et al., 1974; MacKinnon i Michels,
1971; Ma1mquist, 1971). Descrierile pacienilor isterici brbai se ncadreaz
n dou sub tipuri largi: cel hipermasculin i cel pasiv / efeminat. Cei din
subtipul hipermascu1in sunt analogi n mod direct cu isteric a clasic prin
aceea c sunt caricaturi ale masculinitii. Aa cum am notat n Capitolul
16, un studiu asupra 655 de studeni de colegiu (Klonsky et al., 2002) a
gsit c att trsturile narcisice, ct i cele histrionice erau asociate cu
femei i brbai care se comportau n mod tipic sexului lor. Ei pot fi "Don
Juani" care se comport seductor fa de toate femeile i pot chiar s aib
un comportament antisocial. Sub tipul brbailor pasivi/ efeminai pot fi
brbai "ostentativi" (MacKinnon i Michels, 1971), homosexuali flamboiani sau heterosexuali pasivi, impoteni crora le este team de femei.
Aceeai distincie dintre personalitatea isteric de nivel nalt i personalitatea histrionic de nivel mai sczut poate fi fcut i la pacienii
brbai, fiind bazat n mare parte pe aceleai criterii folosite pentru a face
distincia dintre cele dou grupuri de femei.
ntr-un studiu asupra 27 de brbai cu tulburare de personalitate
isteric, Luisada et al. (1974) au gsit c marea majoritate erau heterosexuali, dar c toi aveau o anumit form de relaii sexuale perturbate.
Comportamentele antisociale, cum ar fi minciuna i lipsa de respect a
obligaiilor, erau probleme comune n grup, aa cum erau i alcoolul i
abuzul de drog. Aceti investigatori au identificat att subtipul
pasiv / efeminat, ct i pe cel hipermasculin, cu relaii instabile tipice
pentru ambii. Muli dintre aceti pacieni ar primi probabil un
diagnostic de tulburare de personalitate narcisic, unii cu trsturi
antisociale, dar ca grup, ei tind s aib mult mai mult cldur i
empatie pentru alii dect narcisicul adevrat. Dei unii cercettori au
ncercat s lege psihopatia i tulburarea de personalitate histrionic
(Hamburger et al., 1996), literatura aduce un suport mai degrab slab
pentru noiunea c tulburarea de personalitate histrionic este o variant
de tip feminin a psihopatiei sau a tulburrii de personalitate antisociale
(Cale i Lilienfeld, 2002) . Mitchell (2000) a argumentat c, prin
feminizarea simptomelor isteriei n timp, pacienii isterici brbai au
devenit marginalizai n teoria i practica psihanalitic. i totui multe
dintre aceleai teme apar la ambele sexe cnd au o tulburare de personalitate isteric sau histrionic. Acestea cuprind comportamentul
seductiv, promiscuitatea, gelozia sexual, aspiraia ctre iubirea ideal,
capriciile i sexualizarea.
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
507
18.3 Stilul cognitiv i mecanismele de aprare

Un aspect al funcionrii intrapsihice care leag tulburrile de personalitate isteric i histrionic este stilul cognitiv. Shapiro (1965) a identificat
stilul cognitiv tipic pentru pacienii cu aceste tulburri de personalitate ca
fiind "global, relativ difuz i lipsit de precizie, mai ales de detalii precise.
ntr-un cuvnt, este impresionist" (p. 111). Cnd un terapeut l ntreab
pe un pacient cu acest stil cognitiv "Cum a fost weekendul tu?" , rs
punsul este foarte probabil a fi de genul "grozav" sau "de groaz", fr
nici un detaliu de sprijin. Acelai fel de rspuns este probabil aplicat i
figurilor semnificative din viaa pacientului. Cnd o pacient isteric a fost
pus s-i descrie tatl, ea a rspuns "E super!". In mod similar, cnd
pacienii cu aceast form de stil cognitiv abordeaz o sarcin, cum ar fi
testarea psihologic, ei sunt nclinai s evite s se concentreze asupra
faptelor i s rspund n schimb intuitiv. Cnd un brbat inteligent,
profesionist de mare succes, a fost pus s estimeze populaia Statelor Unite,
el a rspuns grbit "Nu tiu. Cred c n jur de 5 miliardeu Cnd psihologul
l-a presat pentru a spune ceva mai mult despre subiect, brbatul a
recunoscut c a spus populaia lumii mai degrab dect populaia rii.
Pacientul nu era ignorant, dar stilul lui cognitiv histrionic l-a fcut s se
opun concentrrii pe asemenea detalii. Terapeutul poate s aib de
suportat o frustrare considerabil, de exemplu n obinerea de date n
legtur cu istoria familial a unui pacient.
Acest stil cognitiv global, cu rolul de a impresiona, este strns legat
de folosirea unor mecanisme de aprare de ctre pacienii isterici i
histrionici (Horowitz, 1977a, 1997,2001). Aceti pacieni inhib prelucrarea informaiilor cu scopul de a bloca emoiile puternice. Refularea,
negarea, disocierea i represia sunt strategii defensive care scad, de
asemenea, excitaia emoional. Aceti pacieni pot spune "Nu tiu"
cnd ei de fapt vor s spun "Nu trebuie s tiu" (Horowitz, 1997). n
primele lucrri despre isterie, aceast blocare a legturii emoionale era
frecvent descris ca la belle indifference, referindu-se la aparenta lips de
preocupare a pacientei fa de simptomele ei de conversie. Stilul cognitiv isteric sau histrionic poate fi vinovat pentru acest eec de a integra
sau de a recunoate implicaii, consecine i detalii ale experienei.
Pe de alt parte, aceast inhibiie a excitaiei emoionale alterneaz n
general cu expresii emoionale exagerate, menite s provoace reacii la
alii. Pacienii isterici/histrionici i etaleaz atenia global i difuz, dar
mult din concentrarea lor este asupra ateniei pe care le-o acord ceilali.
Strile disociative, precum simptomele de conversie, au fost frecvent
clasificate ca fenomene isterice, chiar dac au fost gsite la pacieni cu
o varietate de diagnostice. Manifestarea cea mai extrem a disocierii
este tulburarea de identitate disociativ, care implic att clivajul - n
508
psihodinamic
sensul c reprezentri ale Sinelui diferite se menin separate -, ct i

refularea - n sensul c personalitatea primar nu are de obicei nici o
amintire despre celelalte personaliti. Reaciile pacienilor histrionici
la ieirile lor emoionale seamn cu disocierea i cu tulburarea de
identitate disociativ, dei sub form atenuat. Aceti pacieni au
frecvent amintiri puine despre aciunile lor, care, dup spusele lor, par
a fi "ale altcuiva".
O pacient histrionic avnd i simptome disociative a descoperit
tieturi pe snul ei drept, dar nu a putut s explice cum au aprut. La
puin timp dup aceast descoperire, soul ei a gsit-o n baie la ora 3
noaptea; era ntr-o stare disociativ i i tia snul ncet cu o lam de
ras. Hipnotizat n scop diagnostic, pacienta a spus: "Trebuie s sufr
aa cum a suferit mama mea". Mama ei tocmai fusese operat de cancer
la sn. Aceast pacient ilustreaz i mecanismul de aprare al identificrii, o alt aprare isteric frecvent (MacKinnon i Michels, 1971).
Un alt mecanism de aprare final care poate fi gsit att la pacienii
isterici, ct i la cei histrionici este emotivitatea nsi. Emotivitatea
intens, dei superficial i trectoare, poate s apere mpotriva unor
afecte mai profunde, resimite mai adnc, pe care pacientul dorete s
le evite (MacKinnon i Michels, 1971). Emotivitatea habitual mpreun
cu stilul cognitiv impresionist, global servete ca s-I mpiedice pe
pacientul histrionic s fie n contact cu orice stri afective autentice sau
cu atitudini autentice fa de sine i fa de ceilali.
18.4 nelegere psihodinamic

Deoarece o varietate de comportamente manifeste la ambele sexe sunt
cuprinse n categoriile tulburrilor de personalitate isteric i histrionic,
o evaluare psihodinamic atent este crucial pentru stabilirea informat
a tipului potrivit de psihoterapie. Pacieritele cu stiluri de personalitate
isteric i histrionic tind s ntmpine dificulti n dou dintre stadiile
psihosexuale clasice ale dezvoltrii: ele au experiena unei relative
deprivri materne n timpul stadiului oral i au dificulti n a rezolva
situaia oedipian i a iei din ea cu o identitate sexual clar (Blacker i
Tupin, 1977). Dei att pacienii isterici, ct i cei histrionici au unele
dificulti cu probleme orale i oedipiene, pacientul histrionic ntmpin
n mod evident o dificultate mai mare n stadiul mai timpuriu, pe cnd
pacientul isteric este fixat primar n stadiul mai tardiv.
n cazul pacientei histrionice, lipsa de atenie matern o face s se
orienteze ctre tatl su pentru gratificarea nevoilor de dependen
(Blacker i Tupin, 1977; Hollender, 1971; MacKinnon i Michels, 1971).
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
509
Ea nva curnd c tendina de a flirta ~i expresiile exhibiioniste

dramatice ale emoiilor sunt necesare pentru a atrage atenia tatlui su.
Pe msur ce se maturizeaz, ea nva c trebuie s-~i reprime
sexualitatea genital pentru a rmne "fetia tatei". Cnd fetia cre~te,
nevoia primitiv caracteristic tuturor relaiilor ei sexuale poate fi
numit "ecuaia sn-penis". Ea se angajeaz frecvent ntr-un comportament sexual promiscuu care este n final nesatisfctor, deoarece
penisul brbatului serve~te doar ca un substitut pentru snul matern
pe care ea l dore~te incon~tient.
Femeia cu tulburare de personalitate isteric a negociat stadiul oral
al dezvoltrii cu un grad rezonabil de succes. i ea este dezamgit de
mama ei, dar dezamgirea apare ntr-un stadiu mai avansat al dezvoltrii. n stadiul falic de dezvoltare care preced direct situaia
oedipian n plin nflorire, fetia trebuie s se mpace cu faptul c ea
nu o poate poseda fizic pe mama ei a~a cum poate tatl ei. Scopul
individului isteric este de a fi obiectul dorinei pentru ceilali (Bollas,
2000). n cazul fetiei, ea poate simi c a pierdut n faa mamei sale ~i
va face tot posibilul pentru a deveni obiectul dorinei tatlui ei. Deseori,
aceasta poate duce la o fals autoadaptare n care ea ~i suspend
adevrata natur pentru a ncerca s devin ceea ce vor alii. Multe
femei isterice abordeaz brbaii ncercnd s devin ceea ce cred ele
c ar vrea mai mult brbatul ca ele s fie, ~i brbaii sfr~esc prin a fi
dezamgii, deoarece simt c au fost indu~i n eroare prin prezentarea
de sine fals a femeii.
Bollas (2000) a observat c persoanele isterice tind s erotizeze o
istorie de via n care ele sunt obiectul erotic al altcuiva. Ele ~i petrec
mult din vieile lor ncercnd s gseasc "un obiect n a~teptare" (p. 12)
care le va acorda rolul de obiect al dorinei al acelei persoane. Fenomenul partenerilor romantici multipli tipic pentru tulburrile de personalitate isteric ~i histrionic se desf~oar frecvent dup un model fix:
brbatul romantic ales nu va fi niciodat cel potrivit ~i poate fi, a~adar,
nlocuit. n acest fel, aceste femei se pstreaz pentru tat. Ca fetie, ele
~i idealizeaz frecvent tatl, poate ca pe singurul brbat care merit
avut. Acest ata~ament intens a dus la sentimente de rivalitate fa de
mam ~i la dorine active de a o nlocui. n cursul terapiei sau analizei,
multe paciente isterice ~i reamintesc fantasme de aceast natur. Dac
ele percep c frailor lor li s-a dat un statut special n relaia cu tatl, n
virtutea sexului lor masculin, ele pot de asemenea s dezvolte un
resentiment adnc ~i pot deveni foarte competitive cu brbaii.
De~i anorgasmia a fost clasic asociat cu isteria, simptomatologia
sexual este de fapt mai variat la pacienii cu tulburare de personalitate
isteric sau histrionic. Unii pot avea o funcionare sexual relativ
asimptomatic, dar sunt izolai de orice experiene interioare autentice
de iubire sau de intimitate n timpul relaiilor sexuale. Prile sexuale
510
psihodinamic
..
ale corpului pot fi exhibate prin feluri provocatoare de a se mbrca,

dei exist puin excitaie erotic asociat cu comportamentul provocator. De fapt, o reacie comun pacientelor isterice i histrionice este
surprinderea re simit cnd alii le rspund ca i cum ar fi seductoare
sau provocatoare sexual. Cu alte cuvinte, exist o disociere ntre comportamentul sexualizataparent cu rol incontient de a atrage atenia i
empatia dirijat spre cum i va afecta pe ceilali. Toat sexualitatea poate
fi colorat cu nelesuri incestuoase din cauza ataamentului oedipian
fa de tat. Aceste femei pot s aleag i parteneri nepotrivii ca un
mecanism suplimentar de aprare mpotriva renunrii la dorinele
oedipiene. Aceste mecanisme dinamice pot fi totui ascunse i frecvent
devin clare doar dup o evaluare atent. Dei unele paciente isterice pot
avea ataamente pe fa, contiente fa de taii lor, altele vor fi refulat
aceast dimensiune a dezvoltrii. Experiena lor contient n legtur
cu tatl lor poate fi colorat de mnie ca o aprare mpotriva dorinei
lor incontiente. n mod similar, ele pot s nu fie contiente de sentimentele lor de rivalitate fa de mam, pe care ele contient o iubesc.
Dovada dinamicii isterice la o pacient poate veni n schimb din modele
persistente de relaii triangulare, cum ar fi s se ndrgosteasc de
brbai nsurai, sau din evoluii care apar ncet n transfer, cum ar fi
rivalitatea intens cu alte paciente. Dac dinamica este sau nu refulat
poate s depind de rspunsul tatlui la dorinele oedipiene ale fiicei
sale. Dac el consider inacceptabile aceste sentimente, el i va transmite
i fiicei aceast atitudine, care va simi atunci c trebuie s le refuleze.
Comportamentul teatral exagerat tipic pentru aceti pacieni este
frecvent legat de o experien esenial din copilria timpurie care a
implicat-o pe aceea de a nu fi recunoscut. Cu alte cuvinte, prinii care
au fost prea preocupai de propria persoan, prea deprimai, sau care
au avut prea multe resentimente fa de nevoile de dezvoltare ale copilului lor pot s nu-i fi ascultat copilul i s nu fi recunoscut experiena
afectiv intern a copilului. n acest sens, cei care au crescut copilul pot
s nu-i fi ndeplinit funcia conintoare necesar pentru a-l ajuta pe
copil s prelucreze i s metabolizeze stri afective copleitoare i
nfricotoare. Aa cum a subliniat Riesenberg-Makolm (1996), hiperbola sau exagerarea poate fi un efort pe care-l fac pacienii pentru a se
distana de ceea ce se ntmpl n interior n timp ce i fac i pe alii s
remarce emoii altfel nerecunoscute.
Multe dintre mecanismele dinamice ale dezvoltrii care se aplic la
pacientele Jsterice se aplic ntr-un mod similar la pacienii de sex
masculin. In timp ce femeile isterice sunt frecvent ,,fata tatei", muli
brbai isterici au fost "bieii mamei". Ei pot s reacioneze la probleme
de separare-individuare n copilria lor prin erotizarea obiectului absent
(Bollas, 2000). n momentul n care obiectul matern este departe de ei,
ei i imagineaz mamele cu un alt brbat care le este preferat. De aceea,
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
511
muli brbai
isterici din varietatea Don Juan sunt chinuii de o comntre frica de separare ;i cea de excludere (Lubbe, 2003). Aceasta
poate duce la comportamente hipermasculine n care ei demonstreaz
cum i nving rivalii sexuali prin seducerea sistematic a femeilor,
multe dintre ele fiind deja ntr-o relaie cu un alt brbat. Precum
varianta sa feminin, brbatul isteric i dorete s fie obiectul dorinei
i poate s treac de la o relaie la alta cutndu-i "obiectul n atep
tare" doar ca s afle c nici una dintre ele nu-i ofer afirmarea special
pe care el o cere.
Alte adaptri sunt, de asemenea, posibile. Unii brbai cu aceast
configuraie isteric vor alege un stil de via de celibatar, cum ar fi
preoia, pentru a-i menine incontient loialitatea netirbit fa de
mama lor. Ali biei vor face fa inadecvrii sexuale pe care o percep
prin activiti hipermasculine solitare, cum ar fi exerciiile de bodybuilding. Astfel, ei se pot reasigura c sunt "adevrai brbai" fr
nimic care s-i fac s se simt inferiori.
Nici o discuie despre isterie nu ar fi complet fr referire la incest
i la se duc i a infantil. Freud a crezut la nceput c multe dintre
pacientele sale isterice fuseser seduse de taii lor, deoarece el auzise
frecvent astfel de istorii de la pacientele lui. El s-a convins mai trziu c
multe dintre aceste istorii erau fantasme nscute din dorine oedipiene.
n vrtejul discuiilor furtunoase n jurul ntrebrii dac viziunea lui
Freud era corect, muli clinicieni au adoptat o poziie fie/fie. Fie fetiele
sunt efectiv se duse, fie ele doar fantasmeaz seducia. Aceast dihotomie este complicat mai departe de faptul c multe femei victime ale
incestului au totui fantasme puternice i dorine legate de cel care a
comis incestul. Chiar femei care nu au fost niciodat violate de tatl lor
pot s aib nc dorine sexuale contiente sau incontiente puternice
fa de el. n final, exist un teren de mijloc considerabil unde au loc
interaciuni erotizate care nu au drept rezultat incestul efectiv, dar care
ncurajeaz fantasmele.
n termenii patogenezei legate de dezvoltare a tulburrii de personalitate histrionice i isterice, un istoric de incest este mult mai probabil
s fie gsit la pacienta histrionic. Aceste paciente pot trece prin viaa
lor adult repetnd trauma originar prin cutarea unor brbai care
sunt interzii ntr-un fel sau altul, cum ar fi terapeuii, brbaii cstorii
sau efii. Ele pot s ncerce incontient s controleze activ o traum trit
pasiv, prin ncercarea de a fi ea cea care o iniiaz mai degrab dect
cea care i se supune pasiv.
Pacienta isteric este mult mai puin susceptibil s aib un istoric
de incest efectiv, dar poate s fi avut ceea ce a perceput ca fiind o relaie
special cu tatl su. Pacientele isterice au frecvent un tat care a fost
nefericit cu soia sa i care s-a ntors ctre pacient pentru mplinirea i
gratificarea care nu au fost posibile n castorie. Pacienta poate s
binaie
512
psihodinamic
---------------~----
primeasc
un mesaj implicit c ea trebuie s rmn loial tatlui su

pentru totdeauna pentru a-l salva dintr-o cstorie nefericit. Taii aflai
n aceast situaie pot transmite semne subtile sau chiar declarate de
dezaprobare ori de cte ori fiicele lor arat interes pentru ali brbai.
n acest scenariu, pacienta isteric poate s se gseasc nconjurat de
o dinamic similar incestului, doar c sub o form atenuat. Pacientele
isterice cu aceste mecanisme dinamice se pot trezi incapabile s renune
la dependena lor fa de taii lor ?i s-?i continue viaa.
18.5
Abordri
terapeutice

Pacienii cu tulburare de personalitate isteric rspund n general
bine la psihoterapia expresiv individual sau la psihanaliz. Aici,
discuia se focalizeaz pe acei pacieni deoarece strategiile terapeutice
potrivite pentru pacientul histrionic cu nivel sczut de funcionare sunt
similare cu cele folosite n tratamentul tulburrii de personalitate
borderline (Allen, 1977) discutate mai devreme (vezi Capitolul 15). Cnd
sunt apropriate, modificrile de tehnic necesare pentru tratamentul
tulburrii de personalitate histrionic sunt ?i ele discutate.
De?i unii pacieni cu tulburare de persoI}alitate isteric se vor prezenta cu un simptom discret, cum ar fi disfuncia sexual, ei ncep mai
frecvent psihoterapia din cauza unei insatisfacii generale cauzate de
modalitile lor de relaionare. Evenimentul precipitant poate fi
desfacerea unei cstorii sau a unei relaii de iubire. Ei pot s aib ?i
sentimente vagi de depresie sau de anxietate legate de dezamgirea n
legtur cu partenerul lor actual (MacKinnon ?i Michels, 1971). Spre
deosebire de muli pacieni cu tulburri de personalitate din Grupele A
?i B din DSM-IV-TR, pacientul cu tulburare de personalitate isteric se
ata?eaz prompt de terapeut ?i dezvolt rapid o alian terapeutic n
care terapeutul este perceput ca fiind de ajutor. Procesul psihodinamic
va merge n general bine dac terapeutul ader la cteva principii
generale.
Principii de tehnic
o regul de baz n munca expresiv este de a se adresa rezistenei

nainte de ncercarea de a interpreta coninutul subiacent. n cazul
pacientului isteric, aceast axiom dicteaz faptul c mai nti trebuie
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
513
ca terapeutul s se adreseze stilului cognitiv al pacientului, deoarece el

este att de intim legat de configuraia lui defensiv. Pacienii isterici
ncep frecvent psihoterapia cu ateptarea incontient ca terapeutul s
fie n stare s-i neleag intuitiv, nonverbal i global; fr detalii ale
lumii lor intrapsihice (Allen, 1977). Aceast expectaie este legat
frecvent de o dorin pregnant ca mama i! sau tatl s-i fi recunoscut
i neles n copilrie. Astfel, ateptarea de a fi vzut, auzit i neles este
ncrcat cu un amestec de speran i dezamgire (RiesenbergMalcolm, 1996). Acestor pacieni le este fric c performana lor va fi
respins sau denigrat de terapeut. ntr-adevr, o reacie contratransferenial frecvent la exprimri exagerate ale emoiei este exact
acel tip de dispre. Terapeutul trebuie s aprecieze c ceva important
este comunicat prin exprimarea hiperbolic a emoiei i, de asemenea,
c aceste sentimente exagerate conin un miez de adevr. Ceva disperat
i este comunicat terapeutului - ceva de genul: "Te rog, recunoate-m!
Te rog, fii atent la durerea mea!".
Chiar cnd terapeutul empatizeaz cu comunicarea afectiv, el sau
ea trebuie i s-i transmit pacientului c sunt necesare mai multe detalii
pentru o neLegere deplin. Aceast abordare l ncurajeaz pe pacient
s nceap s articuleze n cuvinte ceea ce este transmis prin sentimente.
Unele ntrebri bine plnuite sunt utile: De ce anume i este fric
pacientului? Ce vrea pacientul? Care sunt conflictele pe care le simte
pacientul (Horowitz, 1997)? Terapeutul poate i s ncerce s pun n
cuvinte sentimentele pacientului bazate pe ceea ce el sau ea observ.
Aceast perspectiv din afar (Gabbard, 1997) poate s -i ajute pe
pacieni s ctige un sim al Sinelui mai dezvoltat prin internalizarea
viziunii pe care o are terapeutul asupra lor.
Experiena intern a pacientului isteric este frecvent cea a unei frunze
n vnt purtate de stri afective puternice. Poate s existe o refulare
complet a ideilor care leag un sentiment de altul. Prin solicitarea
fcut pacientului isteric de a reflecta la i a lua n considerare realitatea
intern i extern, terapeutul l ajut pe pacient s regseasc conexiunile ideatice dintre sentimente. Aa cum a scris Allen (1977), parte
din acest proces implic nvarea persoanei isterice s simt mai
profund i mai autentic. Sentimentele superficiale i schimbtoare apr
mpotriva unor afecte mai profunde i mai tulburtoare. Pe msur ce
tolerana pacientului pentru aceste stri afective mai profunde crete,
apare i o cretere concomitent a abilitii pacientului de a lua n
considerare detaliile (Horowitz, 1977b).
Pe msur ce pacienii isterici devin capabili s-i identifice sentimentele, atitudinile i strile ideatice, ei i dezvolt un sim mai mare
al Sinelui-ca-agent n interaciune eficient cu mediul exterior mai
degrab dect al Sinelui-ca-victim-pasiv a mediului exterior
(Horowitz, 1977b). Pacienii isterici triesc frecvent experiena unor
514
psihodinamic
----------~-----_._---
~,'___.... u..\izuale i
fantasme vii, dar ei le traduc n cuvinte numai dac

-tul i asist n acest proces. Astfel, terapeuii i ajut pacienii
tifice ceea ce ei vor i simt. De asemenea, pacienii nva c a
-~umite gnduri i sentimente nu este periculos.
- --.:i apar gnduri i sentimente amenintoare, pacienii isterici i
.:: - frecvent dorina de a ti totul despre viaa terapeutului. Ei sunt
-.-fr;::,oo-. T sugestibili, i dac terapeuii mprtesc mult despre propria
::: i propriile lor credine, pacienii lor vor adopta caliti
,....----'-...~. e, astfel nct s-i mulumeasc terapeuii i s evite sarcina
-.....L..........
:: 'e a ajunge n contact cu propriile lor sentimente i credine. n
_imilar, terapeuii trebuie s evite s le dea multe sfaturi pacienilor
:ici, care au nevoie s nvee c ei au resurse considerabile n ei
care s-i abordeze problemele.
ii n terapie pe termen lung vor gsi c procesul de modificare
~:li lor cognitiv duce i la modificarea relaionrii cu obiectele. Pe
- ce pacienii acetia ncep s fie ateni mai n detaliu la sine i la
_~-_'""~ in contexte interpersonale, ei dezvolt noi modaliti de a
---c""~e relaiile (Horowitz, 1977b). n loc de a se vedea pe sine ca
:: a altora, pacienii ncep s neleag c ei joac un rol activ n
......-..,f1 area unor modaliti de relaionare cu ceilali. Ei i dezvolt o
:ate de a compara faptele efective din situaiile interpersonale cu
",'e e interne frecvent suprapuse peste situaiile externe. n final,
entarea de sine a copilului pasiv, att de tipic pentru pacientul
- este nlocuit de o reprezentare mai matur i care implic
.:atea i sexualitatea. Aceast tranziie poate totui s dureze ani
e. d eoarece pacienii resimt frecvent pierderea stilului cognitiv
.~ ca pe o ameninare la adresa unui sentiment fundamental de
:ate,
- psihoterapia tulburrii de persona Htate isterjcer munca terapeutic
-::Grul transferului este un vehicul primar pentru schimbare .
. emele pe care le ntmpin pacientul n relaiile din afara terapiei
reproduse n transfer. Dei psihoterapia cu pacienii isterici poate
-:ent i aductoare de gratificaii, mnuirea inadecvat a transfem ai ales a transferului erotic, este o cauz comun de eec
-:>eutic. .
nagementul transferului erotic

ciuda frecvenei mari a fenomenului transferului erotic, nu doar
- :-acienii isterici, dar i la alii, muli terapeui nu primesc o formare
- - :\' at n managementul terapeutic al sentimentelor de transfer. O
=z:ident psihiatr care se lupta cu sentimentele sexuale ale unui pa-ent fa de ea a prezentat problema supervizorului su n psihoterapie,
Grupa B.
Tulburri
de personalitate
515
un analist. El a rspuns prin a se scrpina n cap i a replicat: "Nu tiu

ce facei voi, fetele, cu aceast problem" . Istoric, un sexism subtil (sau
nu chiar aa de subtil) a penetrat programele de formare n psihoterapie.
Deoarece marea majoritate a rapoartelor despre transferul erotic n
literatur, de la Freud i pn n prezent, s-au referit la paciente care se
ndrgostiser de terapeuii sau analitii lor brbai, supervizorii brbai
au promovat uneori, n mod inadvertent, printre supervizaii lor brbai,
o atitudine denigratoare, lejer la adresa pacientelor care dezvolt un
transfer erotic. Un rezident care i ncepea formarea n psihoterapie i-a
spus supervizorului lui c era nesigur asupra felului n care s-i
abordeze primul pacient n psihoterapie. Supervizorul lui l-a informat:
"Este ntr-adevr foarte simplu. tii cum s seduci o femeie?". Supervizorul a continuat prin a-i schia o analogie ntre "a prinde" pacientul
ntr-un proces psihoterapeutic i a seduce o femeie . Aceast atitudine
neprofesionist este tipic pentru o tendin istoric nefericit de a "te
bucura" de transferul erotic, mai degrab dect de a-l analiza ;i a-l
nelege .
Deoarece termenul este folos it lejer pentru a descrie un numr de

diferite ale transferului, o definiie clar a fenomenului este
relevant pentru discutarea managementului. Person (1985) a conceput
o definiie succint care se aplic psihaterapiei, precum i psihanalizei:
dezvoltri
Termenul transfer erotic este folosit ntr-un mod inter~anjabil cu termenul iubire
refer la un anumit amestec de sentimente tandre, erotice ~i sexuale
pe care un pacient sau o pacient le are fa de analistul sau analista lui i care, n
aceast calitate, reprezint o parte din transferul pozitiv. Componentele sexuale ale
transferului singure reprezint un transfer erotic trunchiat, unul care nu s-a
dezvoltat pe deplin sau care nu este re simit pe deplin (p. 161).
de transfer. Se
La pacienii isterici, transferul erotic se dezvolt de obicei gradat i

cu o ruine i o jen considerabile. Dorinele sexuale pentru terapeut
sunt frecvent re simite ca egodistonice, i pacientul tie c mplinirea
acestor dorine ar fi nepotrivit .
Pacienii histrionici i borderline pot s dezvolte A
un sub tip de transfer
erotic numit frecvent transfer erotizat (Blum, 1973). In contrast cu iubirea
de transfer obinuit, pacientul aflat n tumultul unui transfer erotizat
are o cerere tenace i egosintonic pentru gratificare sexual. Din cauza
defectelor Eului la aceti pacieni, realitatea lor intern, precum i cea
extern sunt indistincte, i ei vd ateptarea lor cu privire la relaia
sexual cu terapeutullor ca rezonabil i de dorit. Aparenta lor incontien la transgresarea bariere lor incestuoase simbolice poate s
izvorasc dintr-un istoric din copilrie de a fi fost victima unor seducii
sexuale efective de ctre prini sau de ctre alte figuri parentale (Blum,
1973; Kumin, 1985- 1986).
516
Glen
Deoarece absena este erotizat la pacienii isterici, psihoterapia este

care este inerent stimulatoare. Absena de intimitate fizic n
situaia terapeutic, cuplat cu separrile repetate la sfritul fiecrei
edine vor fi privite ca excitante n mod continuu de ctre muli pacieni
isterici. Unii pot chiar s dezvolte ceea ce Bollas (2000) a numit adicie la
transfer, deoarece terapia este re simit ca o relaie exclusiv. Aceti
pacieni pot dori ca tratamentul s continue la nesfrit fr nici un interes
pentru terminare. Pacienii isterici, desigur, vor aborda terapeutul ca pe
un potenial "obiect n ateptare" pentru care ei pot deveni obiectul
dorinei. Aadar, terapeutul este menit s fie vrjit i atras puternic de
ctre pacient, care va face mari eforturi n ceea ce privete mbrcmintea,
manierele i comportamentul, n ncercarea de a atinge acest scop.
Spectrul transferurilor care merg de la cel erotic la cel erotizat este
descris pertinent de ctre Person (1985) ca fiind "att o min de aur, ct
i un cmp minat" (p. 163). Aceste transferuri pot pregti scena pentru
acting-out-uri de contratransfer devastatoare. Sexul ntre terapeut i
pacient a stigmatizat grav profesiile din domeniul sntii mintale, a
ruinat carierele unui numr de psihoterapeui i le-a cauzat tulburri
psihologice severe pacienilor care le sunt victime (Gabbard, 1989;
Gabbard i Lester, 2003; Pope i Bouhoutsos, 1986). Studiile au revelat
c 10% dintre toi terapeuii brbai s-au angajat ntr-un astfel de
comportament (Gabbard, 1989), astfel nct acesta nu poate fi respins
ca fiind o aberaie ocazional doar a terapeutului cu tulburri serioase.
Muli dintre aceti terapeui nefericii par att a cuta o vindecare
pentru ei nii, ct i a face o ncercare disperat de a-i vindeca
pacienii (Twemlow i Gabbard, 1989).
Aspectul de "min de aur" al transferurilor erotic este cel care i
procur terapeutului o recapitulare in vivo a unei relaii din trecut n
situaia prezent a relaiei de transfer. Astfel de pacieni le arat terapeuilor lor ce contribuii aduc ei n relaii similare din afara situaiei
terapeutice. Astfel, problemele pe care le are un pacient cu iubirea i
sexualitatea pot fi examinate i nelese pe msur ce se dezvolt ntr-o
relaie sigur unde pacientul nu va fi exploatat sau abuzat. A scoate aurul
n aceast experien fr a fi distrui de cmpul minat cere din partea
terapeuilor ca ei s adere la patru principii de tehnic (Tabel 18- 3). Dei
o
situaie
Tabel 18-3. Ma nagementul terapeutic al transferului erotic.
1. Examinarea sentimentelor de contratransfer.

2. Acceptarea, ntr-un fel nonexploatator, a transferului erotic ca material terapeutic
important de neles.
3. Evaluarea nelesurilor multiple ale transferului n funcia sa de rezisten la o
aprofundare a procesului terapeutic.
4. Interpretarea legturilor dintre transfer i relaiile att prezente, ct i trecute.
18. Grupa B.
Tulburri
de personalitate
517
exist diferene legate de sex clar definite n expresia transferului erotic,

voi lua mai nti n discuie mnuire a transferului erotic n general ?i
apoi voi examina aspectele specifice ale fenomenului, determinate de
sexul pacientului.
Examinarea sentimentelor de contratransfer. Reaciile de contratransfer ale terapeutului la sentimentele de transfer erotice ale pacientului pot reprezenta contra transferul n mod ngust ca o reactivare a
unei relaii din trecutul terapeutului, iar n mod larg ca o identificare
cu un aspect proiectat al pacientului sau ca un amestec din ambele
(Kumin, 1985-1986; Sandler, 1976). De?i pacientul poate reprezenta un
obiect interzis, dar excitant sexual din trecutul terapeutului, dorina
terapeutului pentru pacient poate, de asemenea, s fie legat de dorina
incestuoas efectiv a unei figuriparentale din faza de dezvoltare
oedipian a pacientului. Astfel, prima treapt n monitorizarea contratransferului, respectnd practica psihiatriei dinamice, este pentru
terapeui evaluarea greutii relative a propriilor lor contribuii versus
cele ale pacientului. Terapeuii care ncearc managementul transferului
erotic ntr-o psihoterapie intensiv fr o experien de tratament
personal vor fi, a?adar, serios dezavantaj ai.
Cteva modele obi?nuite de contratransfer sunt legate de transferul
erotic. Primul, obi?nuit la rezidenii brbai care trateaz paciente
atrgtoare, este de a vedea transferul erotic acolo unde nu exist deloc.
Terapeuii brbai pot s rspund la propria lor excitaie sexual prin
negarea ei proiectiv ?i s-o vad n schimb la pacientele lor, pe care le
calific drept "seductive" . n aceste mprejurri, rezidentul care este
presat s dea detalii de ce pacienta sa este seductiv sau de ce este ea
interesat sexual n el nu poate adesea s prezinte dovezi convingtoare.
Din cauza anxietii n legtur cu propriile sale dorine sexuale, el le-a
evitat, a?a cum pacienta isteric ncearc s evite dorinele ei sexuale.
De?i aceast evitare poate s reflecte simplu anxietatea nceptorului n
a avea sentimente sexuale n psihoterapie, ea poate fi ?i o repetare a
reaciei tatlui pacienteUa propria lui dorin sexual pentru fiica sa
(Gorkin, 1985).
O alt posibilitate este aceea c nerecunoa?terea proiectiv a propriilor sentimente sexuale ale terapeutului fa de pacient poate s o
influeneze subtil pe pacient s dezvolte un transfer erotic. Perspectiva
constructivist subliniaz influena continu pe care o are subiectivitatea
terapeutului asupra transferului pacientului. Transferul erotic, n mod
particular, poate reflecta contribuii semnificative din partea terapeutului (Gabbard, 1996). Aceste contribuii pot implica o varietate de
factori, inclusiv a?teptrile terapeutului, nevoile lui, punctul lui de
vedere teoretic, contratransferul lui ?i chiar elemente cotidiene cum ar
fi sexul, nfi?area ?i vrsta terapeutului. Toi ace?ti factori pot s
518
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
-e:ermine n parte cum l vede pacientul pe terapeut, i autoobservarea

l va ajuta pe terapeut s deosebeasc ceea ce vine
- la pacient i ceea ce deriv din influena terapeutului asupra pa~entului. Pacienii cu personaliti isterice i histrionice sunt foarte
.::-'. .;.aestibili, i dac cred c terapeutul vrea ca ei s se ndrgosteasc de
::: in transfer, ei pot s se conformeze rapid.
a a doua reacie de contratransfer este distanarea rece ca rspuns
- .:onfesiunile pacientului despre dorinele sale sexuale fa de terapeut
-cKinnon i Michels, 1971). Pentru a controla orice reacii sexuale de
: -tratransfer la sentimentele pacientului, terapeutul poate s devin
-; t cut, mai puin empatie i mai distant. Aceast "ncorsetare" a
:.uor emoiilor ajut la meninerea rigid a controlului asupra
-;:-ulsurilor sexuale care par amenintoare .
a treia reacie de contra transfer comun este anxietatea izvort
::eama c sentimentele sexuale - fie n pacient, fie n terapeut ~ : pa de sub control. Aceast anxietate l poate face pe terapeut s
-::nbe conversaia de la expresiile de iubire sau de excitaie sexual
::: ?acientului sau s interpreteze prematur aceste sentimente ca
~=zisten", o digresiune de la sarcina terapeutic . Atunci cnd un
.:4?ut brbat i spune ntr-un mod nepotrivit pacientei sale c el nu
?crmite ca terapia s fie deviat de la scopul su de sentimentele ei
:nI el, el o foreaz s se limiteze la problemele din afara terapiei
::e au adus-o la tratament. Astfel de ncercri anxioase de a elimina
::mentele erotice de transfer le pot transmite pacienilor mesajul c
::imentele sexuale sunt inacceptabile i posibil dezgusttoare, o
_une care oglindete frecvent sentimentele acestor pacieni. Dezgustul
:.. eles al terapeutului este legat de mesajul ascuns din transferul
- c intens i anume c terapia este inutil - doar sexul sau "..iubirea"
-indeca (Gorkin, 1985).
--: cel de-al patrulea model de contratransfer, care poate fi mai
';;os dect celelalte, terapeuii pot ncuraja i susine sentimentele
ce p entru gratificare a lor personal . Aceti terapeui, care ascult
::-::.cere voierist detaliile fantasmelor sexuale ale pacienilor lor, pot
- :ost atrai n profesia aceasta deoarece i doresc s fie idealizai i
:i. Sub aceast dorin, ei pot ctiga o plcere sadic prin excitarea
_~ ~eldr sexuale futile ale pacienilor lor. Acest model poate fi urmrit
-:eraciunile din copilrie ale acestor terapeui, n care ei s-au simit
:ai de printele de sex opus doar pentru a fi frustrai. Prin practica
terapiei, aceti indivizi pot ncerca s inverseze acea situaie din
-- -rie. Astfel, terapeuii trebuie s fie contieni de propriile lor
_ :e n relaia terapeutic. Aa cum nota Kumin (1985- 1986): "Att
. atea, ct i incapacitatea analistului de a interpreta cu acuratee
: tele n transfer ale pacientului necesit () apreciere nu doar a ce i
. . .:. . e dorete pacientul, dar i a ce i pe cine dorete analistul" (p. 13).
= ~ent permanent
B.
Tulburri
de personalitate
519
Kumin a sllgerat i c dorinele terapeutului fa de pacient pot

reprezenta o rezisten mai formidabil dect o reprezint dorinele
pacientului fa de terapeut. Numeroase procese psihoterapeutice s-au
blocat n tumultul unui transfer erotic intens, deoarece terapeutul era
prea ocupat s se bucure de strlucirea sentimentelor sexuale.
Acceptarea, ntr-un fel nonexploatator, a transferului erotic ca
material terapeutic important de neles. Un terapeut poate s doreasc
s-i transmit pacientului c sentimentele de iubire sau cele sexuale sunt
aspecte acceptabile ale experienei terapeutice. Terapeutul poate s fac
un comentariu cu scop educaional, cum ar fi: "n psihoterapie, este
posibil s ai o varietate mare de sentimente - ur, iubire, invidie,
excitaie sexual, fric, mnie i bucurie -, toate trebuind s fie tratate
ca subiecte acceptabile de discuie i ca fiind purttoare de informaie
important pentru terapie". Dei este adevrat c transferul erotic poate
servi drept rezisten la apariia altui material p terapie, este de obicei
o eroare tehnic s interpretezi imediat asemenea sentimente drept
rezisten . Pentru a nelege ce anume din trecut este repetat, transferul
erotic trebuie s fie lsat s se dezvolte pe deplin.
Freud (1914/1958) a folosit termenul acting-out mai nti pentru a
descrie tendina unui pacient de a repeta n aciune ceva din trecut mai
degrab dect s-i aminteasc i s verbalizeze acel fapt. Pacienilor li
se poate spune c sentimentele care se dezvolt n terapie vor procura
informaii importante despre sentimentele care se dezvolt n celelalte
relaii ale lor, att trecute, ct i prezente. Dac un pacient insist ca
terapeutul s-i gratifice dorinele transfereniale, terapeutul poate
sublinia c nu gratificarea dorinelor poate s duc la o mai bun
nelegere a ceea ce se ntmpl n alte relaii. Terapeutul trebuie s in
minte c transferul erotic poate fi extrem de neplcut pentru pacient
(exact aa cum poate fi i pentru terapeut), nu doar din cauza frustrrii
pe care o aduce, dar i pentru c poate fi jenant. Terapeutul poate dori
s comunice o nelegere empatic a ruinii pacientului: "tiu c este
greu i dureros pentru dumneavoastr s avei sentimentele acestea fr
s fii n stare s le gratificai, dar dac le putem explora mpreun,
poate vom fi n stare s v ajutm s nelegei mai bine problemele care
v-au adus aici".
Evaluarea nelesurilor multiple ale transferului n funcia sa de
Transferul erotic este o rezisten n sensul c ceva este
repetat mai degrab dect reamintit i verbalizat. Rezistena nu trebuie
echivalat totui cu "ceva ru care trebuie nlturat imediat", aa cum
o fac deseori terapeuii nceptori. Aa cum tocmai am notat, transferul
erotic este, de asemenea, o comunicare important care ar trebui
neleas . Precum toate celelalte fenomene mintale, transferul erotic este
rezisten.
520
psihodinamic
':eterminat de principiul funciei multiple. Nu trebuie luat n consiierare simplu, dup aparene, ci este mai bine s fie explorat prin
:iSocierile, visele i amintirile pacientului, pentru toate nelesurile sale
~ultiple, dintre care unele pot fi incontiente. n cadrul psihoterapeutic,
:: . t o fluiditate considerabil a sexului i a orientrii sexuale (Gabbard
~_ " ilkinson, 1996). De exemplu, transferul erotic al unui pacient brbat
:at de o terapeut poate reprezenta dorine homo sexuale pasive chiar
':ac terapeutul aparine sexului opus (Torras de Bea, 1987). Deoarece
~ansferul erotic trebuie neles i n termenii funciei sale ntr-un
ment particular din terapie, terapeutul trebuie s evalueze ce a
:-::-ecedat dezvoltarea lui i ce urmeaz dup nflorirea lui.
=-
Un pacient i- a nceput edina de terapie cu terapeutul su spunnd c fusese

enorm de explicaia acestuia din edina trecut. Dup ce a comentat ct de
-ult interpretarea terapeutului l ajutase n munca sa, pacientul a nceput s
.:ontrazic ceea ce tocmai spusese, susinnd c relaiile sale se deteriorau. Pe msur
.:e a continuat s vorbeasc, el a recunoscut c avusese fantasme sexuale n legtur
LI terapeutul i c el credea c terapeutul l putea ajuta numai ejaculnd n rectul
~u pentru a-l face mai masculin. Terapeutul a subliniat c pacientul devaloriza
=."torul insight-urilor pe care le primise n edina trecut, cramponndu-se de o
~edin magic a faptului c o legtur sexual era singura cale prin care putea fi
:.'utat. pfcientul a recunoscut c el are nevoie s devalorizeze ajutorul terapeutului,
:rruct se simea inferior fa de acesta, despre care a spus c este "pe Muntele
imp". Terapeutul a explicat apoi c invidia pacientului crescuse pe msur ce
-..35e ajutat, astfel nct sexualizase transferul pentru a devaloriza ajutorul. (Dac
--ight-urile terapeutului nu ar fi fost deosebit de eficiente sau folositoare, ar fi fost
-ult mai puin de invidiat.) Drept rspuns, pacientul a spus c sentimentele sale
~='ratoare de a fi fost ajutat aIternaser cu sentimente de umilire, deoarece trebuia
~ admi t c terapeutul tia ceva ce pacientul nu tia, ceea ce l fcuse s se simt
~'utat
~erabil.
-cest caz, transferul erotic al pacientului era o cale de a se apra

-::-otriva invidiei sale n legtur cu competena terapeutului prin
__ -alorizarea acesteia. Sexualizarea n transfer poate fi o cale de aprare
-'potriva altor sentimente.
lin pacient o vedea pe terapeuta sa pentru ultima dat nainte de plecarea
- -esteia la sfritul programului ei de formare din rezideniat. El i-a spus c vzuse
- illm cu o sear nainte n care o psihiatr l srutase pe unul dintre pacienii si .
::=::: a observat c pacientul prea s beneficieze de afeciunea terapeutei i a ntrebat-o
:-e terapeuta sa dac nu ar putea s fac acelai lucru cu el. Dup o reacie iniial
--;xioas la aceast cerere, terapeuta l-a ntrebat dac cererea lui neateptat ar putea
- :~at de terminarea terapiei. Pacientul a rspuns c mai degrab nu ar vrea s se
~ldeasc la acel subiect. Terapeuta i-a evideniat apoi pacientului c aceast dorin
pa B.
Tulburri
de personalitate
521
de a sexualiza relaia lor poate fi o

asociat cu terminarea.
aprare
mpotriva
confruntrii
cu durerea
Sexualizarea sfritului unei relaii este un fenomen frecvent (n

terapie i n via n general). Ea servete la evitarea procesului de doliu
legat de pierderea unei figuri importante. n aceast viniet, dorina
pacientului de a avea o legtur fizic cu terapeuta sa era i o cale de a
nega natura definitiv a terminrii: un srut poate s duc la un nceput
mai degrab dect la un sfrit. ntr-adevr, multe cazuri de violri ale
limitelor sexuale terapeut-pacient se ntmpl n jurul datei terminrii
(Gabbard i Lester, 2003). Sexualizarea poate fi o aprare maniacal
mpotriva pierderii care i face pe cei doi membri ai diadei terapeutice
s se angajeze ntr-o negare mutual .
Terapeuii care vd iubirea de transfer ca pe un rspuns natural i
de neles la capacitatea lor enorm de atracie sexual trec cu vederea
partea mai ntunecat a transferului erotic. Una dintre multele istorii
spuse despre dr. Karl Menninger ilustreaz aceast dilem:
o femeie de 40 de ani isteric ~i oarecum deprimat a fost spitalizat la Clinica

Menninger timp de peste un an fr nici o schimbare esenial n starea sa. Ea
dezvoltase un transfer erotic intens ?i ncpnat fa de psihoterapeutul ei.
Doctorului Menninger i s-a cerut prerea asupra cazului, deoarece se ajunsese la un
blocaj terapeutic. n cea mai mare parte a interviului, pacienta a subliniat de repetate
ori marea ei iubire pentru terapeutul su. Dup ce a ascultat protestele ei de iubire
timp de cteva minute, dr. Menninger a spus: "tii, dac l-ai iubi cu adevrat, te-ai
face mai bine pentru el".
Dr. Menninger se adresa ostilitii care deseori se afl chiar sub
suprafaa iubirii de transfer a unui pacient. ntr-adevr, transferurile
erotice mascheaz frecvent o agresivitate i un sadism considerabile,
chiar att de mult nct un transfer erotic poate fi considerat o form de
transfer negativ (Kumin, 1985- 1986). Explorarea dbrinelor de transfer
pentru o relaie sexual dezvluie n mod regulat dorine de a-l rni, de
a-l pune n situaii dificile sau de a-l distruge pe terapeut. Cererile unui
pacient pentru trecerea barierei sexuale pot fi att de chinuitoare, mai
ales n cazurile variantei erotizate tipice pentru pacienii histrionici i
borderline, nct terapeutului i este team de fiecare edin. Terapeutul
poate s se simt folosit i transformat ntr-un obiect de gratificare a
nevoilor, a crui unic funcie este de a mplini cererile inadecvate ale
pacientului (Frayn i Silberfeld, 1986).
Dna KK era o pacient histrionic homosexual de 24 de ani care funciona la
un nivel borderline de organizare a Eului ~i care avea un istoric de abuz sexual de
ctre rude de sex masculin. Ea a dezvoltat un transfer intens erotizat fa de
522
psihodinamic
-erapeuta sa aproape imediat. Flirta cu ea n mod provocator n edine, atingnd

- r piciorul terapeutei cu propriul ei picior i ntrebnd: "V enerveaz?". Dna KK
_ s -inut n mod constant c terapeuta ei putea s reueasc s o cunoasc doar
- =;: se culca cu ea. A vrut, de asemenea, s-i cunoasc orientarea sexual. Dei
pacientei de a distruge relaia lor profesional prin
pacienta i-a continuat eforturile de seducie.
~'-=en ta aducea n edine n mod regulat fantasme sexuale explicite n legtur cu
I
--a::>eu ta ei:
:>:apeuta a frustrat
dorina
'-az fo rmarea ntr-una
sexual,
.i mngi corpul- spatele tu, oldurile tale, fesele tale. i ating repede i cu
_. ~,dee psrica cu mna. Suspini uor i i ntreti strnsoarea peste spatele meu.
-=-:: srut i optesc ncet n urechea ta c am s fac dragoste cu tine.
i masez snii
-;:et i i srut. i srut abdomenul i m duc mai jos spre psrica ta. Srut partea
~untru
a feselor tale n timp ce
masez clitorisul cu limba mea. Continui
te
'-ut, s te sug i s te mngi cu limba mea. Suspini cu plcere ca i cum ai avea

-3asm . i srut fesele nc o dat i i storc ncet snii i mi trec degetele peste
ul tu pn la olduri. ncep s-i ling clitorisul din nou i mi nfig limba n

:eriorul tu . Apoi ling i sug clitorisul tu n timp ce mi introduc ncet mai nti
~, apoi dou degete n tine. Ai un orgasm lung, satisfctor, care se termin cu
mngindu-m pe pr i eu srutndu-i uor psrica".
_ -u mai e nevoie de spus c exprimarea de ctre pacient a unor asemenea
--tasme a fcut- o pe terapeut s se simt anxioas i jenat, precum i controlat.
::..: ar fi ntrerupt fantasmele, ea simea c i -ar fi re velat disconfortul i

.:zaprobarea fa de sentimentele de transfer ale pacientei. Dac ar fi rmas tcut,
- simea c ar fi fuzionat ntr-o pereche exhibiionist-voieristic.
n final, pacienta a destinuit unele dintre sentimentele agresive subiacente care
-tau sub mascarada transferului erotizat. Ea a comentat fa de terapeut: "tii

- sunt contient c nc doresc s te gonesc. Probabil c te forez s m respingi.
_ oe fac s m urti. Reuesc oare? ntr-adevr vreau s m placi. Dar deoarece
-!.J ci e exclus, diXlr te gonesc. E o pordrJe,nu-J aa? tjjr eu vi'ld reJapa noastri'l in
_ .i feluri: fie ne futem, fie te fac s m urti".
-- mare parte, dna KK a paralizat-o pe terapeut, care s-a simit

- ~ -i sadic prin frustrarea dorinelor pacientei. O consulta ie cu un
_: a ajutat-o pe terapeut s neleag c era controlat de un proces
';entificare proiectiv, astfel nct limitele profesionale normale ale
__ terapiei preau dure ?i nerezonabile. Cu alte cuvinte, un obiect
_ irustrant din trecutul pacientei fusese proiectat n terapeut, care
"':entificat incontient cu acest material proiectat. Mai mult, propria-i
--e fa de pacient pentru controlul nencetat al terapiei pe care
- -ta l exercita a contribuit la sentimentul c orice intervenie ar prea
__ :i
dur.
msur
ce psihoterapia a continuat, a devenit clar
c dorina
c:al declarat era doar vrful unui aisberg. n timpul unei ?edine,
= KK a povestit un vis n care se afla ntr-un birou de nalt tehno-
ca B. Tulburri de personalitate
523
logie. Exista o main care putea traduce gndurile pacientei, astfel nct
ea nu trebuia s i le spun terapeutei sale. n asocierile pacientei la vis,
ea a recunoscut c dorinele sale fa de terapeut nu erau cu adevrat
sexuale, ci mai mult o dorin ca terapeuta s o cunoasc ntr-adevr n
intimitatea ei. Terapeuta a ajutat-o n cele din urm pe dna KK s vad
c dorina sa pentru sex era de fapt o dorin de fuziune, o dorin ca
terapeuta s-i cunoasc gndurile fr ca ea s aib nevoie s le spun.
Aceast dorin regresiv de ntoarcere la starea simbiotic mam-sugar
este frecvent o component puternic a transferurilor erotice i erotizate
n diada pacient-terapeut. Dorina sexualizat poate fi preferabil
dorinei mai amenintoare de fuziune.
Interpretarea legturilor dintre transfer i relaiile att prezenteI
ct i trecute. O interpretare corect a transferului erotic va reduce
frecvent dorina i rezistena inerente iubirii transfereniale (Kumin,
1985- 1986). Pentru a evita o interpretare prematur, terapeutul ar putea
avea nevoie s-i formuleze n tcere interpretarea pentru a fi ajutat n
ceea ce privete dorinele sale de contratransfer chiar nainte de a i-o
comunica pacientului. Momentul interpretrilor de transfer este o
problem de judecat. O linie general de urmat este de a le evita pn
cnd legturile subiacente cu relaiile trecute i cu relaiile extratransfereniale prezente sunt aproape de realizarea contient . Terapeutul poate folosi modelul unui triunghi al insight-ului, descris n
Capitolul 4, pentru a construi legturi ntre sentimentele de transfer ?i
relaiile trecute, precum i ntre transfer i relaiile extratransfereniale
prezente. Prin evidenierea faptului c iubirea transferenial este o
repetiie a ceva din trecut, i ntrebnd pacientul dac situaia este o
reminiscen a unor situaii trecute, terapeutul poate pregti terenul
pentru intervenii interpretative. Totui exist o problem important .
n general, terapeuii trebuie s evite s le spun pacienilor cu tulburare
de personalitate isteric faptul c iubirea pe care acetia o simt pentru
ei, terapeuii, "nu este real". Din perspectiva pacientului, este
extraordinar de real. Ar fi mult mai potrivit, ca s nu spunem empatie
s-i ajutm pe aceti pacieni s neleag c iubirea pe care o sim
pentru terapeut este att real, ct i un rezultat al deplasrii, n senslL.
c deriv parial din sentimente care au fost resimite fa de obiecte
din trecut (Gabbard, 1996).
O transcriere efectiv a unei edine de psihoterapie poate s
ilustreze ceva din abordrile tehnice folosite pentru a interpreta
transferul erotic.
Dna LL era o pacient cstorit, n vrst de 26 de ani, cu un diagnostic de
tulburare de personalitate isteric. Era vzut de dou ori pe sptmn de c tre
un terapeut brbat ntr-o psihoterapie expresiv-suportiv cu accentuarea la~
524
Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinami -
"r ~t
psihoterapia cu plngeri de anorgasmie, dureri de cap,

e: -onstante, fric de "a sta pe cele dou picioare ale ei",
-e:ub it i nedorit i o preocupare generalizat de a fi prea
-..il celui de-al doilea an de tratament, ntr-o edin, a avut loc
-eu i cu mine nu ne nelegem. Nu ne vedem mult i, cnd o

81 n ut s v fac azi din nou prta la povestirea mea, dar cnd
~ -a s-a schimbat. Nu tiu ce s spun astzi. A vrea s fiu cu
= ?e d umneavoastr, dar nu tiu de ce. Probabil pentru c am
~,:;: ul meu nu mi-o acord deloc. Cnd nu am nimic de spus,
-..i c am sentimente pentru dumneavoastr am emoii chiar
~~ .:s asta. Sunt dou feluri de sentimente pe care le capt aici : c suntei ca tatl meu i a vrea s m legna i i s m atingei
Cellalt este cnd vreau s m strngei n brae cu adevrat
_re:;te)
._ aHlt un sentiment chiar acum cnd v-ai oprit n mijlocul unei
"
spun. E ridicol (cu mare ezitare). Nu pot doar s vin aici ...
.::=eavoastr ... i s m gndesc: "Vreau s fac dragoste cu tine".
- ~elul acesta. Asta nu sunt eu.
_ _-\ gndi c ai putea avea sentimente sexuale este att de
__:rll dumneavoastr, nct nu putei deine acele sentimente ca fiind
- ~z p roprii?
-reau
'"'UI i simplu nu sunt aa. Nici mcar cu soul meu. Subcontientul

.: imbrieze i s v in strns, dar mintea mea contient vrea s
_ am aceste sentimente. Mai degrab m-a ntoarce la sentimentul c
- :neu i c am nevoie de o atingere cu mna pe spate.
- ___ Este deosebit de inacceptabil pentru dumneav oastr s avei
uale pentru cineva pe care l vedei i ca pe un tat. M ntreb dac

ntmplat cnd erai feti n relaia cu tatl dumneavoastr .
.--::D fost ntotdeauna special pentru tata. Cnd m -a nsoit de-a lungul
- :n-a condus la altar, mi-a spus c am fost ntotdeauna preferata sa din
" ale sale. N -ar trebui s vorbesc aa. Trebuie s plec i s merg cu
:: :ul meu i s -mi petrec seara cu el, dar gndurile mele vor fi cu
~a
__~c. :
Sun
ca
cum ar exista o similitudine ntre
entul fa de tatl dumneavoastr, prin aceea

...:tii emoional n soul dumneavoastr.
ataamentul fa
ambele fac
s v
de
fie
- -:3. \iniet, terapeutul a fcut o legtur ntre transferul erotic
,,_:k!"'::::: _. sentimentele ei fa de
tatl su. Sentimentele sexuale sunt

- ambele relaii, cci ea le vede ca fiind incompatibile cu
_ altminteri patern asupra terapeutului i asupra tatlui ei.
- egat sentimentele de transfer de relaia trecut cu tatl,
525
terapeutul
leag
aceste
dorine
de
dificultile
cu
soul
ei, o
relaie
extratransferenial curent .
Aceste patru principii de tehnic i pot fi de ajutor psihanalistului

care trateaz un pacient ce se lupt cu sentimente erotice de transfer.
Totui aderarea la aceste principii necesit o gndire raional. Aa
cum au tiut de mult poeii, pasiunea ntunec judecata. Chiar prin
natura lor, sentimentele de iubire i! sau de dorin tind s provoace
puneri n act att la pacient, ct i la terapeut (Gabbard, 1994). Cu alte
cuvinte, ambele persoane sunt predispuse s-i piard capacitatea
reflectiv asupra caracteristicilor transfereniale i contratransfereniale ale sentimentelor, deoarece ele par att de reale i de puternice. Terapeuii trebuie s monitorizeze atent deviaiile de la
practica lor clinic standard ca pe o cale de a se alerta pe ei nii fa
de punerile n act contratransfereniale. Cteva semne de alarm sunt
deosebit de utile n aceast form de monitorizare a limitelor
(Gabbard, 2003): edine extinse dincolo de lungimea lor obinuit,
reducerea preului sau gratuitatea edinelor, mprtiri fcute
pacientului despre propria via, reverii constante despre pacient,
acordarea unei atenii deosebite nfirii sale n ziua edinei
pacientului, mbriarea pacientului sau orice alt form de contact
fizic, a dori s-I ntlneti pe pacient ntr-un cadru non clinic i a
imagina c poi salva pacientul din nefericirea sa (Gabbard i
Wilkinson, 1994; Gutheil i Gabbard, 1993). Cnd terapeuii ncep s
observe c deviaz de-a lungul acestor linii sau sunt copleii de
sentimentele erotice fa de pacient, ar fi nelept s cear o consultare sau o supervizare de la un coleg respectat. ntr-adevr, este
probabil nelept pentru toi terapeuii s foloseasc n mod regulat
consultarea cnd trateaz un pacient cu un transfer erotic sau cnd
au experiena unui contratransfer erotic (Gabbard, 1996, 2003;
Gabbard i Lester, 2003). Sentimentele sexuale n diad pot fi
"desincronizate/!i dorina poate oscila nainte i napoi ntre terapeut
i pacient i doar ocazional s existe la ambii deodat.
Terapeuii trebuie s fie contieni c nu toi pacienii care au sentimente sexuale fa de terapeut vor rspunde la eforturile de interpretare. Unii pacieni histrionici i borderline pot s-i traduc sentimentele n aciune i s se arunce la picioarele terapeutului, s stea
n braele lui sau s-I mbrieze pasional cnd se ndreapt spre u.
n asemenea cazuri, terapeutul trebuie s stabileasc limite ferme.
Pacienii pot s aib nevoie s li se spun c trebuie s se ntoarc la
locul lor i c contactul fizic ntrece limitele. Uneori, este de ajutor un
comentariu educaional: "Psihoterapia este un tratament verbal care
poate aciona doar n anumite circumstane . Una dintre circumstanele
acestea este ca dumneavoastr s stai pe scaunul dumneavoastr, iar
eu pe al meu/!o
526
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
sex n transferul erotic

a rapoartelor de caz care implic transferuri
tizate sunt ale pa<:ientelor cu terapeui brbai. Lester
- ~ tiat c absena rapoartelor implicnd pacieni brbai i
.:-e reflecta raritatea general a iubirii transfereniale n
~a a speculat c anxietatea pacientului brbat n legtur
zut ca o mam falic preoedipian, care face interpretri
oate s-i umbreasc i s-i inhibe mult expresia senti~ale fa de analist vzut ca o mam oedipian. Lester a
- -emenea, c pasivitatea regresiv din terapia analitic
......-.~.;-.. ~a regulii rolului sexual masculin activ tradiional.
---~~- \ri Lester nu s-a coroborat cu cea a tuturor terapeutelor.
dzut scenariul mamei falice al lui Lester ca aplicabil doar
-.-.------- -e sex masculin care lucreaz cu terapeute. Ea a susinut c
~rbai gsesc c este mult mai inacceptabil s fie pasivi ~i
: de o femeie dect s exprime sentimente sexuale directe.
- "'::ependent poate s-i fac pe unii pacieni s se apere m-5Cillenea sentimente "ntorcnd masa" i folosind sentimen:ransfer pentru a restaura un sens al dominaiei masculine.
eie terapeut trateaz un pacient brbat, apare o alt
- de sex - i anume, riscul de atac. Dac pacientul are
_ as de personalitate antisocial sau borderline i un
-='pulsului, O terapeut poate fi n pericol ntr-un cabinet
!Dreta transferul unui pacient agresiv ~i impulsiv poate
~ ::le folos, ~i limitele trebuie stabilite clar. n unele cazuri,
- -erminarea tratamentului, deoarece nu este posibil s
context unde exist o ameninare de atac. Terapeutele
- ~eze cu atenie dac apare un transff'Y f'YODC 5;;m f'yotizat
~-~at (Gabbard, 2004). Poate acest pacient s foloseasc
--ma sexual innd-o n domeniul fantasmei ~i explo-catia? Sau discutarea despre fantasma sexual poate s
: form de aciune cnd pacientul crede c terapeuta
tact sexual efectiv?
aprut att de multe cazuri de paciente cu transfer erotic
=-__ =on (1985) a observat c clinicienii pot avea impresia c
_ _~1E'_e:: ale n terapie sunt specific ~i exclusiv legate de psiho~___ ~._ . Totu~i, de~i muli pacieni care au fost tratai de un
......1:
=- pot s refuleze sau s nege transferul erotic din cauza
osexuale, unii dezvolt un transfer erotic sau erotizat
deschis fa de terapeutullor ~i care trebuie neles ~i
;:, --ematic. n multe cazuri, transferul sexualizat este o
-=- :uiTa unor sentimente mai inconfortabile de iubire ~i de
s.- ;lt greu de exprimat (Gabbard, 1994).
,,;>
cople~itoare
_~
527

Clinicienii au observat deseori c pacienii care sunt candidai buni
pentru psihoterapia individual de tip psihodinamie sunt i candidai
buni pentru psihoterapia psihodinamie de grup. Astfel este cazul cu
pacienii isteriei, care devin frecvent "stele" n grupul lor. Ei sunt nalt
valorizai de ali membri din grup pentru abilitatea lor de a exprima
direct sentimente i pentru grija i preocuparea lor pentru alii din grup.
Stilul cognitiv al pacientului isteric i aprrile asociate de refulare i
negare pot fi confruntate destul de eficient n psihoterapia de grup. Ali
pacieni din grup i vor ajuta pe pacienii isterici s vad cum au
tendina de a-i distorsiona viziunea asupra lor i a altora prin omiterea
detaliilor din situaiile de interaciune. De exemplu, cnd o pacient
isterie a descris cum a fost neleas greit ca fiind seductiv cnd ea
era doar prietenoas cu un brbat la locul de munc, pacienii brbai
din grup au evideniat c poate trecea cu vederea ceea ce spusese (sau
cum o spusese) n interaciune. Mai mult, ei au evideniat felul n care
aceast pacient s-a comportat similar n grupul nsui i cum prea s
ignore semnalele de flirt pe care le transmise se i brbailor din grup.
Pacienii isterici formeaz n general un transfer matern pozitiv fa
de grup ca ntreg. Ei iau terapia de grup ca pe o oportunitate de a primi
ceva din grija matern despre care ei cred c le-a lipsit n copilrie. Ei
sunt, aadar, bine motivai s urmeze terapia de grup i s-i ncurajeze i
pe alii s o vad ca pe o resurs valoroas. Pacienii histrionici totui pot
fi mai problematici n grupuri, deoarece ei vor distrage frecvent atenia
de la ali pacieni, cernd s fie ei n centrul ateniei prin desfurri
floride ale emoiilor. Asemenea pacieni pot fi tratai eficient n
psihoterapia de grup doar dac sunt i n psihoterapie individual, similar
cu psihoterapia de grup a pacienilor borderline (vezi Capitolul 15).
18.6 Concluzii
Continuum-ul de la histrionic la isterie cuprinde un domeniu al
patologiei de caracter cu o serie de fore i slbiciuni la pacienii situai
de-a lungul acelui continuum. nainte de a dezvolta un plan de
tratament, trebuie mai nti evaluat pacientul n termenii trsturilor
histrionice versus isterice i trebuie fcute consideraii n ceea ce privete
potrivirea pentru terapia expresiv versus cea suportiv care va urma
dup aceast evaluare. Aceti pacieni pot gratifiea terapeutul i el
trebuie s fie contient de pericolul de a ignora transferul negativ care
se ascunde n spatele dorinei de a-i face plcere terapeutului. Precum
528
Glen
_~
tulburare de personalitate narcisic, unii pacieni histrionici pot

-ea. o importan neobi~nuit nfi~rii lor, precum ~i capacitii lor
--_ atrage pe alii. De aceea, declinul abilitii lor de a fascina poate
- -'at cu tendine depresive, dar poate ~i s-i fac mai autentici n
-- _:~a lor afectiv. Pe de alt parte, acest declin al tinereii ~i al
__ --itii sexuale poate s-i duc la o disperare i mai mare n
~area de ctre ei a relaiei terapeutice. Terapeuii trebuie s fie
_~ la rnirea narcisic inerent n aceast criz de dezvoltare ~i
- ...::e s vad c au o profunzime interioar dincolo de aparena
~ .;;: de atractivitatea sexual.
lburri
de personalitate
529
19. Grupa C
Tulburri
de personalitate
Obses;v-compu!s;v, evitant
; dependent
Cele trei tulburri de personalitate clasificate n Grupa C conform

DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) - obsesiv-compulsiv, evitant i dependent - sunt grupate mpreun pentru c
persoanele cu aceste tulburri au n comun drept caracteristic principal anxietatea sau frica. O tradiie clinic ndelungat psihanalitic
este asociat cu tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv (TPOC),
dar nu exist o tradiie similar pentru celelalte dou entiti car acteriologice ale Grupei C. Faptul c toate cele trei tulburri de personalitate sunt tratate mpreun n acelai capitol reflect numrul mic de
contribuii la literatura psihodinamic n ceea ce privete tulburarea de
personalitate evitant i dependent.
19.1 Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv

TPOC este o tulburare frecvent. n Studiul Epidemiologic Naional
asupra Alcoolului i Strilor Corelate 2001- 2002 (Grant et al., 2004),
TPOC a avut prevalena cea mai mare n populaia general, cu 7,88%.
Totui, este frecvent confundat cu tulburarea obsesiv-compulsiv
(TOC).
Distincia ntre TOC (sau nevroza obsesiv-compulsiv) i TPOC se
bazeaz pe diferena dintre simptome i trsturi de caracter persistente.
Aa cum a fost descris n Capitolul 9, pacientul cu TOC este invadat de
gnduri neplcute recurente i este obligat s ndeplineasc ritualuri
comportamentale. Aceste manifestri simptomatice sunt, n general,
530
pslhodinamic
s:cstrm 'ce, pacientul recunoscndu-le ca probleme ;i n general dorind
de ele. n contrast, trsturile care constituie diagnosticul de

'o rm DSM-IV-TR (Tabel 19-1) sunt modele comportamentale
gul vieii care pot fi egosintonice. Aceste trsturi nu le
.RI:::I:::n- obligatoriu suferin pacienilor ?i chiar pot fi privite ca foarte
......t2ii"\-e . ntr-adevr studiile pe medici evideniaz c anumite
sesiv-compulsive contribuie semnificativ la succesul ca medic
1985; Krakowski, 1982; Vaillant et al., 1972). Devotamentul
_ _r-;- --f de munc tipic persoanei obsesiv-compulsive poate duce la
portante ?i n alte profesii dect medicina, profesii n care
tru detalii este esenial. Totui succesul n sfera profesional
e mare pentru aceti oameni. Apropiaii i consider greu de
--~ : ' i ndeamn frecvent s apeleze la ajutor psihiatric.
'-tincia dintre TOC ?i TPOC n DSM-IV-TR este clar ;i folo- t nite controverse privind suprapunerea celor dou entiti
_ _ "'eL :-:erii le de diagnostic DSM- IV-TR pentru tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv .
pen -aziv de preocupare pentru ordine, perfecionism ~i control mintal ~i

in detrimentul flexibilitii, deschiderii ~i eficienei, ncepnd precoce
adult ~i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de
tru (sau mai multe) dintre urmtoarele:
_1!.III!(JCUoat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, n a~a
c obiectivul major al activitii este pierdut
"1IIi1iti perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinilor (de ex., este
s realizeze un proiect, deoarece nu sunt satisfcute standardele sale
tricte)
\" de devotat muncii ~i productivitii, merJ;ndpn la excluc:lpr~8
recreative ~i a amiciiilor (fapt nejustificat de o necesitate economic
._Ia
"lIDnaJ
...._1Iil
.""'>1"
scrupulos i inflexibil n probleme de moralitate, etic sau

nejustificat de o identificare cultural sau religioas)
"'~~)ab'il s se debaraseze de obiecte uzate sau inutile, chiar cnd acestea nu
elege sarcini sau
lucreze cu
alii
afar
de cazul cnd
acetia
se
ct modului lui de a face lucrurile
.._-.1
stil de viaa avar de a cheltui, att fa de sine, ct i fa de

. drept ceva care trebuie strns pentru viitoare catastrofe
rigiditate i obstinaie.
alii,
banii
_hn~- n t dup Asociaia Psihiatric American,
Manual statistic?i diagnostic al

ltale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a
revizuit, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2000). Copy_..-.....'. ,\merican Psychiatric Association. Folosit cu permisiune.
. Tulburri de personalitate
531
diagnostice. Simptomele de natur obsesiv-compulsiv au fost, de

asemenea, raportate ca apariii tranzitorii n timpul terapiei psihanalitice
la pacienii cu TPOC (Munich, 1986). Totu~i studiile empirice indic
faptul c o gam larg de tulburri de personalitate pot aprea la
pacienii cu Tac. ntr-un studiu, mai puin de jumtate dintre pacienii
cu TOC au ndeplinit criteriile de TPOC (Rasmussen ~i Tsuang, 1986).
De fapt, cel mai frecvent diagnostic caracterologic al acestui e~antion a
fost tulburarea de personalitate mixt cu elemente evitante, dependente
~i pasiv-agresive. Un studiu (Baer et al., 1990) care a analizat 96 de
pacieni cu TOC a semnalat c doar 6% aveau un diagnostic de TPOC
pe Axa II. Ali cercettori au gsit c TPOC este semnificativ mai
frecvent la pacienii cu TOC dect la cei cu tulburare de panic ~i
tulburare depresiv major (Diaferia et al., 1997) ~i c este de ateptat
ca simptomele obsesionale s se asocieze mai degrab cu trsturi de
TPOC dect cu trsturi ale altor tipuri de tulburri de personalitate
(Rosen i Tallis, 1995). ntr-un studiu scandinav de comorbiditate ntre
TOC i tulburrile de personalitate (Bejerot et al., 1998), 36% dintre
pacienii cu TOC au fost diagnosticai i cu TPOC. Un studiu controlat
care a inclus 72 de pacieni cu TOC i 198 de rude de gradul nti
(Samuels et al., 2000) a gsit o prevalen mai mare a TPOC n familiile
pacienilor cu TOC, sugernd c poate exista o etiologie familial
comun pentru TPOC i Tac. n ciuda incertitudinii n privina
legturii dintre TPOC i TOC, n general ele sunt discutate separat
datorit implicaiilor terapeutice care sunt diferite.

Contribuiile psihanalitice timpurii (Abraham, 1921/1942; Freud,
1908/1959; Jones, 1948; Menninger, 1943) au legat anumite trsturi de
caracter - n special obstinaia, zgrcenia i preocuparea pentru ordine cu faza anal a dezvoltrii psihosexuale. Pacienii cu aceste trsturi de
personalitate au fost considerai ca regresnd de la anxietatea de castrare
asociat cu faza de dezvoltare oedipian, la relativa siguran a perioadei
anale. Condui de un Supraeu punitiv, ei au preluat probabil operaii
caracteristice defensive ale Eului, ca izolarea afectului, intelectualizarea,
formaiunea reacional, anularea retroactiv i deplasarea (vezi CapitoluI 2). Obsesia lor pentru ordine, de exemplu, a fost conceptualizat ca
formaiune reacional mpotriva dorinei ascunse de a se implica n
activiti murdare anale i derivate ale acestora. Dificultatea considerabil
pe care cei cu personalitate obsesiv-compulsiv o au n exprimarea
agresivitii a fost legat de conflicte timpurii de for cu figurile materne
de nvtare de a folosi WC-ul. ncptnarea
indivizilor
P rivind exercitiile
"
,
obsesionali poate fi, de asemenea, vzut ca un rezultat al acelora~i conflicte.
532
Glen
o. Gabbard -
pslhodinamic
:ribuiile mai re(ente (Gabbard, 1985; Gabbard i Menninger,

Gabbard i Newman, 2005; Horowitz, 1988; Joseph,1992;
llgh i Maltsberger, 2001; Saltzman, 1968, 1980, 1983; Shapiro,
:: :: -'. d epit vicisitudinile fazei anale pentru a se concentra pe
-21e interpersonale, de stim de sine, de gestionare a strilor de
dependen, stil cognitiv i problemele de echilibrare a muncii
-..;~ or emoionale. Persoanele cu TPOC au mari probleme cu
- _ea de sine. Copii fiind, ei nu se simt suficient de apreciai sau
- _ ctre prinii lor. n unele cazuri, aceast percepie se poate
-' o atitudine rece sau distant a figurilor pa renta le, pe cnd n
~ copiii ar fi putut pur i simplu s cear mai multe confirmri
-~"le dect copiii obinuii, n scopul de a primi o confirmare
-- . Tratamentul psihodinamic al acestor pacieni dezv luie
-e do rine dependente, nesatisfcute i un rezervor de furie
--= : mpotriva prinilor ca o reacie la indisponibilitatea lor
~. Deoarece pacienii obsesiv-compulsivi consider att mnia,
:o _ e:ndena lor n mod contient inacceptabile, ei se apr m::.cestor sentimente prin mecanisme cum ar fi : formaiune a
-'-:.......=>..=-~
- i izolarea afectului. n efortul contradependent de a nega
__ enden de oricine, multe persoane obsesiv-compulsive fac
_ aborioase pentru a demonstra propria independen i
--'alismullor dur" , n mod similar, se strduiesc s obin
- asupra tuturor strilor de furie i pot chiar prea foarte
_ ~as e i umile pentru a evita orice impresie c ar nutri senti;: ::-utate.
--'e intime ridic o problem important pentru pacientul
-.:-:npulsiv. Intimitatea implic posibilitatea de a fi copleit de
_ :':ltemice care trebuie satisfcut~, dorin,t e care pot duce la
-_.......
.::ustrri ce pot da natere unor triri de ur i resentimente
~ 3e rzbunare. Sentimentele inerente unei relaii intime sunt
_~!l:"-:~.ya- e, deoarece au potenialul de /Ia scpa de sub control", una
=--e fundamentale ale persoanei obsesiv-compulsive. Semnifi'::2 p lng frecvent c persoana iubit, obsesiv-compulsiv,
atitudine exagerat de control. Punctele moarte i situaiile
=_ ar adesea n astfel d e relaii, deoarece persoanele obse_. ----r"':'e refuz s accepte c altcineva ar putea gsi un mod mai
:::.ce lucrurile. Aceast nevoie de control asupra celorlali
- iesea dintr-o preocupare fundamental c sursele de ngrijire
. inconjurtor sunt foarte limitate i pot disprea n orice
.::- rice persoan obsesiv-compulsiv exist un copil care se
~l . Nivelul sczut de ncredere n sine mpreun cu senti.: pilrie de a nu fi apreciat conduc adesea ctre o prezumie
refera s nu se implice cu persoanele obsesiv-compulsive.
_.::cut de agresiune i intensele dorine distructive ascunse n
- ri de personalitate
533
incontientul
persoanei obsesiv-compulsive pot contribui n egal

la frica de a-i pierde pe ceilali. Aceti pacieni se tem adesea c
inteniile lor distrugtoare i vor ndeprta pe ceilali sau vor duce la
contraagresiune, ca o proiecie a propriei lor furii.
n ciuda eforturilor pacienilor cu TPOC de a fi loiali, amabili i
compliani, teama c i vor ndeprta pe ceilali devine adesea o profeie
ce se autondeplinete. Comportamentul obsesiv-compulsiv tinde s-i
irite i s-i exaspereze pe cei ce vin n contact cu el. Persoana care
manifest comportamentul poate totui fi perceput n unele moduri
ntru ctva diferite, n funcie de gradul diferenial al relaiei (Josephs
1992). n percepia subordonailor, indivizii cu TPOC apar ca fiind
dominani, ultracritici i obsedai de control. n percepia efilor lor,
acetia pot aprea linguitori i slugarnici ntr-un mod ce sun fals.
Astfel, n mod ironic, exact aprecierea i dragostea pe care le caut ei
sunt subminate i persoanele cu TPOC se simt ne apreciate cronic, n
timp ce ele lucreaz n propriul lor mod de tortur, pentru a ctiga
aprecierea mult dorit din partea celorlali.
Persoanele cu tulburare obsesiv-compulsiv sunt caracterizate i de
o tendin de perfecionism. Ele par s nutreasc credina ascuns
conform creia pot primi n fine aprecierea parental i stima care le-a
lipsit atunci cnd erau copii, doar n cazul atingerii unei stri transcendentale de desvrire. Aceti copii cresc adesea cu convingerea c
nu au ncercat suficient de mult i n consecin, ca aduli, simt
permanent c nu se strduiesc suficient de mult. Printele care pare s
nu fie niciodat satisfcut este interiorizat ca un Supraeu dur, care
ateapt din ce n ce mai mult de la pacient. Muli indivizi cu tulburare
obsesiv-compulsiv devin dependeni de munc, deoarece sunt ghidai
n mod incontient de convingerea c dragostea i aprecierea pot fi
obinute numai prin eforturi eroice de a atinge cele mai nalte culmi ale
realizrii profesionale. Ironia n aceast lupt pentru perfeciune este
totui c persoanele cu tulburare obsesiv-compulsiv par s fie foarte
rar mulumite de propriile rezultate. Par s fie ghidate mai mult de
dorina de a obine o uurare din partea Supraeului lor chinuitor, dect
de a simi cu adevrat plcere .
Aceste suporturi dinamice duc la un stil cognitiv caracteristic
(Horowitz, 1988; Shapiro, 1965). n timp ce pacienii isterici i histrionici
au tendina s supraaprecieze strile afective n detrimentul gndirii
atente, reversul este valabil pentru persoanele obsesiv-compulsive. Nu
departe de renumele personajului Mr. Spock din Star Trek, persoanele
obsesiv-compulsive caut s fie extrem de raionale i logice n orice
ncercare. Ele sunt speriate de orice situaie n care emoiile nu pot fi
controlate, iar tendina lor mecanic de a fi total fr afect i poate
conduce pe cei din jur la confuzie. Mai mult, gndirea lor este logic
numai ntre anumii parametri nguti. Stilul lor de gndire poate fi
msur
534
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
---::erizat ca rigid i dogmatic (Shapiro, 1965). Din punct de vedere

'c, aceste caliti pot fi nelese ca fiind compensatorii pentru
_ ~ederea n sine i ambivalena care chinuie persoana obsesiv-com-
--.
=?:-e deosebire de stilul cognitiv al pacientului isteric, cel al indiimplic atenie minuioas pentru detalii,
"Froape total lips de spontaneitate sau flexibilitate, iar orice
- :~e intuitiv cu rol de a impresiona este automat reprimat ca fiind
_~ " . Persoanele obsesiv-compulsive cheltuiesc o energie extraor-= p entru a-i menine stilul lor cognitiv i atenional rigid, astfel
-: absolut nimic din ceea ce fac nu este fr efort. Un set de credine
- ""':aptive obsedeaz persoanele cu TPOC. Printre acestea sunt
"-oarele: "Este important s faci lucrurile perfect tot timpul"; "Orice
_- al sau defect poate duce la o catastrof"; "Oamenii ar trebui s
-" :ucrurile n felul meu"; "Detaliile sunt extrem de importante"
- ~~ard i Newman, 2005). O vacan sau doar o perioad de relaxare
~ __rezint de obicei nici o ispit pentru o persoan cu adevrat obse-- mpulsiv. ntr-un studiu care a urmrit 100 de medici liber-profe:-ti obsesiv-compulsivi (Krakowski, 1982), doar 11 % dintre ei i-au
- - concediu de dragul vacanei ;i doar 10% ;i luau regulat pauze
_ ::m relaxare de la munc.
=:Ri o mare parte dintre aceti indivizi au rezultate foarte bune, unii
-:re ei gsesc c stilul lor i mpiedic s aib succese n activitate.
__ ':vanele obsesiv-compulsive pot cntri la nesfrit decizii minore,
- ~ erndu-i pe cei din jurul lor. Se mpotmolesc n detalii i pierd
-::-rirea scopului major al sarcinii curente. Indecizia lor poate fi
:-ela t dinamic cu sentimente adnci de nencredere n sine. Ei gsesc
...:-lli de a face o greeal att de mare, nct exclud ntr-un fel sau altul
- ecizie definitiv. n mod similar, teama lor c rezultatul final al unui
:ect poate s nu fie perfect poate contribui la indecizia lor. Multe
~_oane obsesiv-compulsive au o foarte bun comunicare verbal, dar
:mpin probleme majore psihologice n comunicarea scris din cauza
--= .. c rezultatul final nu va fi fr cusur.
Calitatea lor de a se implica excesiv n aciuni, inerent persoanelor
-:sesiv-compulsive, a fost foarte bine descris de Shapiro (1965) ca avnd
"?arena de a fi presat sau motivat de ceva care depete interesul
::~r-oanei implicate. Nu pare foarte entuziasmat de aciunile sale.
:eresul ei real n activitate, cu alte cuvinte, nu pare s justifice intensitatea
~ care i urmrete scopul" (p. 33). Aceti pacieni sunt ntotdeauna
:JIldui de ctre supraveghetorullor intern care emite comenzi legate de
:xa ce ei "ar trebui" sau "ar avea obligaia moral s fac". Din punct de
-edere dinamic, ei au puin autonomie fa de poruncile Supraeului. Se
-Jmport n acest fel pentru c sunt obligai s-o fac, indiferent de cum ar
':' ..ltea comportamentu1lor s i influeneze pe alii .
- --ui obsesiv-compulsiv
. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
535
Supraeul hipertrofiat al pacientului obsesiv-compulsiv este nendurtor n cererile sale pentru perfeciune . Cnd aceste cereri nu sunt
satisfcute pentru o perioad lung de timp, se poate instala depresia.
Aceast legtur dinamic dintre caracterul obsesiv-compulsiv i depresie a fost observat de ctre clinicieni de muli ani. Persoana obsesiv-compulsiv poate avea n mod particular un risc mai mare pentru
depresie la vrsta mijlocie, cnd aspiraiile idealiste ale tinereii sunt
spulberate de ctre scurgerea real a timpului odat cu naintarea n
vrst. Aceti pacieni pot avea tentative de suicid la un moment dat
de-a lungul vieii i pot necesita spitalizare n ciuda unui istoric lung
de bun funcionalitate n domeniul muncii. Muli dintre aceti pacieni
depresivi perfecioniti, descrii n Capitolul 8 ca avnd n mod special
afeciuni rezistente la tratament, sunt mnai de caracteristicile personalitii lor obsesiv-compulsive.
Structura complex de caracter a pacientului cu TPOC poate fi
rezumat ca implicnd un sim public al Sinelui, un sim privat al
Sinelui i un sim incontient al Sinelui (Josephs, 1992). Fiecare dintre
acestea are o dimensiune care este mai adecvat relaiilor cu superiorii
i alta legat de relaia cu subordonaii. De exemplu, simul public al
Sinelui n relaiile cu superiorii este acela al lucrtorului responsabil i
contiincios care este serios, amabil, adecvat social n toate situaiile i
previzibil. Simul public al Sinelui n relaia cu subordonaii este acela
al mentorului nelept sau criticului constructiv care le asigur un
feedback valoros celor care l ascult . Din pcate, acest sim trit subiectiv al individualitii publice nu este ntotdeauna ceea ce percep
ceilali. Reaciile celorlali dau de fapt natere unui sim privat al Sinelui
care este pe deplin contient, dar n mare msur ascuns de ceilali.
Pacienii cu TPOC simt adesea c nu sunt apreciai i n consecin se
simt rnii i suprai. Lipsa recunoaterii i duce la chinurile ndoielii
de sine. Aceast nesiguran trebuie s fie ascuns de cei aflai n poziii
superioare, deoarece indivizii cu TPOC sunt ngrozii de umilina i
ruinea asociate cu expunerea acestei pri a lor care manifest nencredere n sine. Ei sunt adesea convini c ceilali i vor vedea ca fiind
slabi i tot vicrindu-se . Alturi de acest aspect al simului privat de
Sine exist o convingere deplin a superioritii morale fa de cei care
sunt n poziii subordonate. Deoarece pacienii cu TPOC sunt att de
aprai mpotriva propriei agresiuni i propriului sadism, ei nu vor s
apar ca nite persoane dispreuitoare. ncearc s mascheze acest
aspect al simului privat de Sine pentru a evita s par pretenioi,
pompoi sau ultra critici. Se pot simi atunci mndri de ct de amabili
i retrai sunt fa de cei "de sub ei".
Cele dou dimensiuni ale simului incontient al Sinelui pot fi rezumate ntr-o relaie slugarnic-masochist cu superiorii i ntr-o relaie
sadic de control cu subordonaii (Josephs, 1992). Dorina sadic i
536
psihodinamic
- _ -oitoare incontient de a le produce durere celor care nu se supun

-::r lului lor este n ntregime inacceptabil pentru pacienii cu TPOC
C:: e aceea trebuie s fie refulat. Dac ar face altfel ar trebui s-i
- romit naltele standarde morale. n relaia cu figurile autoritare,
_ ie alt parte, aceti pacieni se tem de umilin n contextul atitudinii
:- '" e i dornice de dragoste, astfel nct se supun masochistic pro....=. r standarde morale excesiv de dure i propriilor frmntri de a
se ridica la aceste ateptri. Aceast tortur proprie i scutete de
;;: -e ei se tem - i anume controlul, dominarea i umilina sadic
_artea altora. Mesajul incontient dat superiorilor este "nu este
~e s m critici i s m ataci pentru c dup cum vezi m chinui
- ~ fr mil".
Consideraii
psihoterapeutice
contrast cu natura refractar a TOC, TPOC poate suferi mbu~:::ri mari n urma psihanalizei sau psihoterapiei personale cu
- :u ri expresive (Gabbard i Newman, 2005; Gunderson, 1988;
_ - -itz, 1988; McCullough i Maltsberger, 2001; Munich, 1986;
~~, 1980). Winston et al. (1994) au descris un experiment controlat
:.:: de pacieni care aveau tulburri de Grup C i care au efectuat
-:-:e dinamic, media fiind de 40,3 sesiuni. Dei muli pacieni au
~ -at un tratament de mai lung durat, aceia din acest eantion au
_2-trat mbuntiri semnificative pentru toate msurtorile fa de
~. tii-control de pe o list de ateptare. Urmrirea acestor pacieni,
e 1,5 ani, dup terminarea terapiei a demonstrat n continuare
;:;. - ii . Datele din cercetare sugereaz, de asemenea, c exist o
tire continu chiar i dup terminarea terapiei. Aa cum s-a
::... Capitolul 4, Svartberg et al. (2004) au randomizat pacieni cu
ri de personalitate de Grup C pentru a primi 40 de edine
"':rrnale de terapie dinamic sau terapie cognitiv. ntreg grupul
".:ieni a avut o mbuntire semnificativ statistic pentru toate
-.:to rile pe durata tratamentului, ca i n timpul perioadei de
=:ire de doi ani. Modific.ri semnificative ale simptomelor care
_ c suferin au fost gsite la grupul care a fcut psihoterapie
-'c, dar nu i la cei care au fcut terapie cognitiv. La doi ani dup
-ent, 54% dintre pacienii cu terapie dinamic i 42% dintre
_ .. cu terapie cognitiv s-au recuperat din punctul de vedere al
- matologiei, n timp ce aproximativ 40% dintre pacienii din
_e QTupuri s-au recuperat din punctul de vedere al problemelor
:- ~rsonale i al funcionabilitii personale. n timp ce patologia
~ a personalitii s-a mbuntit minim n timpul tratamentului,
--.::. mai trziu mbuntirea a fost evident pentru 35%- 38% dintre
c. Tulburri de personalitate
537
pacieni.
Deci se pare c a existat un "efect ntrziat", indicnd c muli

au internalizat dialogul terapeutic i au continuat s l
foloseasc dup terminare.
n privina rezistenei frecvent ntlnite n cadrul psihoterapiei
pacienilor obsesiv-compulsivi, trebuie s inem seam de implicaiile
pe care psihoterapia dinamic le are asupra acestor pacieni. nsi
ideea de incontient le amenin simul controlului. Pentru a face fa
senzaiei de ameninare, persoana obsesiv-compulsiv trateaz toate
insight-urile terapeutului ca "nimic nou". Pacienii obsesiv-compulsivi
pot fi la nceput refractari n recunoaterea faptului c terapeutulle
poate spune ceva de care ei s nu fie contieni (Salzman, 1980).
Rezistena lor poate fi neleas ca mecanism tipic de aprare al
pacientului n procesul psihoterapeutic. Printre mecanismele de
aprare se numr izolarea afectului, intelectualizarea, anularea
retroactiv, formaiunea reacional i deplasarea. Izolarea afectului se
poate prezenta ca o lips de contien legat de orice fel de sentimente
fa de terapeut, n special dependen sau furie. Pacientul poate da
foarte multe informaii despre trecut i prezent, fr o aparent reacie
emoional la aceste informaii. Cnd terapeutul revine dintr-o vacan
prelungit, pacientul obsesiv-compulsiv foarte probabil nu admite nici
un fel de reacie emoional legat de aceast desprire. Dac
formaiunea reacional este unul dintre mecanismele de aprare
importante, pacientul va rspunde probabil: ,,0, nu, nu m-a deranjat
deloc. Sper c ai avut o vacan plcut i c te-:ai relaxat". Fcnd
diferena ntre formele de prezentare ale Sinelui, public, privat i
incontient, se poate descrie rezistena principal ca ncercnd s
ascund simul de Sine privat n spatele prezentrii publice a Sinelui
ca asculttor i contiincios (Josephs, 1992).
Persoanele obsesiv-compulsive rspund, de asemenea, la ameninarea unor triri intense cu ocoliuri obsesionale care servesc ca o perdea
de fum pentru a masca tririle lor reale. Mai precis, poate servi ca un
nor anestezic care i adoarme pe cei din jur. n timp ce pacientul se
ndeprteaz din ce n ce mai mult de subiectul iniial, terapeutul poate
pierde firul subiectului i astfel s nu mai fie atent la discuie. Pentru
c aceste persoane pot avea senzaia c anumite gnduri au la fel de
mult for ca i aciunile, pacientul va simi nevoia s revin i s
corecteze ceea ce a spus 'deja, dup cum urmeaz:
pacieni
n timpul vizitei de sfrit de sptmn cu prinii mei, am fost oarecum iritat

de tatl meu. Ei bine, nu a spune chiar c am fost iritat, n sensul c a fi fost cu
adevrat furios pe eL Doar c sttea i se uita la televizor i prea s nu aib nici un
interes s vorbeasc cu mine. La un moment dat, mi-a trecut prin cap s nchid
televizorul i s l linitesc, dar bineneles c nu am fcut chiar aa. Niciodat nu
a fi att de nepoliticos fa de cineva.
538
psihodinamic
_ iod elul tipic al discursului dezordonat al pacientului obsesiv-comcaracterizeaz anularea frecvent a gndurilor i
- ~rinelor pe care pacientul tocmai le-a verbalizat. n plus, gndirea
;:'': austiv determin pacientul s aduc n prim-plan evenimente
:~riferice, contribuind la exacerbarea discursului dezorganizat i
~,deprtndu-1 i mai mult de la ideea principal.
~uli pacieni obsesiv-compulsivi vor ncerca s devin "pacientul
: Tfect". Ei vor ncerca s produc exact ceea ce cred c terapeutul vrea
~ - aud de la ei, cu fantasma incontient c n fine vor primi dragostea
5~ stima care le-a lipsit n copilrie. Aa cum au observat McCullough
si ~altsberger (2001), "pacientul ritualizeaz ntlnirea terapeutic i se
:?Oate proteja de terapeut prin faptul c nu ntrzie niciodat, i pltete
illlediat consultaia i devine superficial foarte bun n asimilarea
tratamentului" (p. 2346). Pacieniilor cu TPOC le este greu s neleag
c comentariile spontane, ntrzierile ocazionale sau plata ntrziat a
consultaiei i pot ajuta pe ambii membri ai procesului terapeutic s i
adnceasc procesul de cunoatere . Pentru c sunt siguri c orice
exprimare a furiei va conduce la dezaprobare, ei pot n mod contient
s nu exprime furie, exprimnd-o n mod incontient prin monopolizarea ntregii discuii. Un pacient obsesiv-compulsiv a vorbit fr
ntrerupere timp de 50 de minute, oprindu-se exact la terminarea
edinei i nelsnd terapeutul s vorbeasc deloc. n acest fel, pacientul
a reuit s i exprime furia fr a trebui s contientizeze vreun
sentiment mnios.
Ali pacieni obsesiv-compulsivi i vor manifesta rezistena, recrend
n procesul de transfer cu terapeutul propria lor lupt de for cu
::--- -i" n psihoterapie
prinii.
DI MM era un tipograf care venea la terapie psihanalitic de dou ori pe

s-a prezentat ca un "biat bun" supus i pasiv, care era complet
incapabil s i exprime furia n timpul edinelor terapeutice. Totui el a dezvoltat
un mod de a nu vorbi aproximativ jumtate din cele 50 de minute de edin i de
a nu-i plti consultaia. Dei a negat orice form de furie fa de terapeut, cnd s-a
discutat despre comportamentul lui, el a manifestat un mod de exprimare a furiei
printr-o replic la final de consultaie. ntr-o zi, n urma eecului de a verbaliza furia
legat de faptul c terapeutul "se holba la el" n timpul edinei, a spus pe cnd se
ndrepta ctre u: "Cred c nu i- am dat rceala mea!", referindu-se la grija
exprimat nainte c ar putea s i transmit terapeutului rceala sa. Cu alt ocazie,
cnd s-a discutat faptul c nu i-a pltit consultaia, a ieit cu urmtorul comentariu:
"Sper s nu nghei de tot!". La puin timp dup aceea, alt sesiune s-a terminat cu:
"Ai grij s nu aluneci pe ghea!".
Una dintre cele mai memorabile replici de sfrit ale dlui MM a fost dat dup
o edin n care a fost extrem de tcut, cu excepia unor comentarii ocazionale legate
de neplata consultaiei. Terapeutul a legat aceast imposibilitate de a plti edinele
sptmn. Iniial
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
539
de imposibilitatea de a comunica pe parcursul ~edinei. Dup o tcere prelungit,

dl MM a fost anunat c timpul a expirat. La plecare, spre u~, el s-a ntors spre
terapeut ~i a spus: "Tocmai era s-i cumpr o carte ieri la reduceri. Era scris de un
medic clinician ~i se intititula Treizeci de ani de practic recta/". Apoi a prsit rapid
camera ~i a trntit u~a. n timpul urmtoarei ~edine, terapeutul a adus vorba despre
comentariul aparent binevoitor de a-i face un cadou. Dl MM a fost capabil s-~i
exploreze sentimentul c ncercarea terapeutului de a-i scoate bani din buzunar ~i
vorbe din gur era comparabil cu un deget introdus n anus n ncercarea de a-i
scoate fecalele.
n procesul de transfer, dl MM a recreat o relaie foarte ambivalent

cu mama sa, care implica probleme de reinere i control. El a asimilat
terapeutul ca pe o mam care l punea s defecheze (vorbe i bani) cnd
i unde i-o cerea. Pentru a sfida faptul c ceea ce simea era sadic i total
nerezonabil, i inea "produciile" pn n ultimul moment i apoi le
elibera sub propriul control. Procednd astfel, a ncercat s activeze ceea
ce a experimentat pasiv, eliberndu-i agresiunea sadic n comentarii
rutcioase. Totui, aa cum exemplele o arat, formaiunea sa reacio
nal ca mecanism de aprare caracterologic a produs cele mai "reuite"
replici de final de consultaie. Privind prin formaiunea reacional, o
replic de final cum ar fi: "Ai grij s nu aluneci pe ghea!" ar nsemna
de fapt "Sper s cazi pe ghea", "Sper s nu nghei de tot!" ar nsemna
"Sper s mori de frig!". Chiar i ncercarea dlui MM de a asimila terapeutul cu imaginea mamei sale intruzive i sadice care-l obliga s-i fac
nevoile la comand a trebuit s fie ascuns n spatele ideii de a-i cumpra un cadou terapeutului. n ciuda formaiunii reacionale, furia
acestor replici de final a reuit s ajung la terapeut. Datorit preocuprilor omnipotente ale dlui MM despre puterea devastatoare a furiei
sale, el trebuia s ias imediat dup fiecare replic ostil, temndu-se
c terapeutul su ar fi att de afectat de aceste comentarii, nct acesta
ar putea s se ntoarc mpotriva lui ntr-o manier puternic i
distructiv. Astfel dl MM i putea exprima fur:ia doar n momentul
plecrii din cabinet, cnd era n afara pericolului de rzbunare
(Gabbard, 1982).
Abordrile terapeutice adresate acestor rezistene caracteristice ale
pacienilor obesiv-compulsivi ncep cu o atenie minuioas acordat
procesului de contratransfer. Terapeutul poate fi atras de ideea de a se
sustrage mecanicii dezorganizate a prezentrii faptelor. Terapeuii pot
ncepe s izoleze mai degrab afectulla fel ca i pacienii, dect s simt
iritaia i furia ca o parte important a procesului ce trebuie interpretat
de ctre pacient. De exemplu, cnd terapeutul ncepe s se simt plictisit
i distanat fa de prezentarea real a faptelor poate folosi un comentariu de genul: "Credei c este posibil ca dumneavoastr s prezentai
toate aceste materiale faptice ca un mod de a v ine emoional la
540
psihodinamic
o alt capcan a contratransferului este ca terapeutul s

cu vederea anumite aspecte ale psihopatologiei pacientului dato~ propriilor tendine obsesiv-compulsive. Deoarece trsturile obse~ :-compulsive sunt foarte adaptabile procesului de nvmnt medical
.:= formrii n cadrul rezideniatului de psihiatrie (Gabbard, 1985),
:erapeuii pot avea tendina s treac cu vederea faptul c aceleai
:rsturi pot afecta negativ relaiile unui pacient. Recunoaterea
onsecinelor relaionale ale tendinelor obsesiv-compulsive i poate face
~ e terapeui s se simt inconfortabil pentru c situaia pacientului
oate fi asemntoare cu anumite tendine din relaiile lor personale.
O strategie eficient n tratamentul psihoterapeutic al pacienilor cu
o structur de caracter obsesiv-compulsiv este strpungerea perdelei
d e fum a cuvintelor pentru a ajunge direct pe urma sentimentelor.
Procesul terapeutic se va mpotmoli frecvent n cutarea de ctre pacient
a faptelor pentru a evita sentimentele, ca n exemplul urmtor:
.: :
tan?/f.
~eac
DI NN era student n an terminal, n vrst de 29 de ani, dornic de psihoterapie.

Plngerea sa principal era c nu putea s i finalizeze lucrarea de diplom .
Terapeutul era un psihiatru rezident un pic mai tnr dect acesta. La primele
ntlniri pacientul s-a confruntat cu grija legat de vrsta terapeutului prin ncercarea
de a clarifica anumite lucruri.
DL NN: Dup cum artai, nu prei suficient de n vrst ca s fii un psihiatru
cu pregtire complet. A crede c suntei aproximativ de vrsta mea. Am dreptate?
TERAPEUTUL: Da. Avem aproximativ aceeai vrst.
DL NN: Presupun, desigur, ca avei suficient pregtire n domeniul psihoterapiei. Nu-i aa?
TERAPEUTUL: Da, aa este.
DL NN: Dar ct dureaz rezideniatul n psihiatrie?
TERAPEUTUL: Patru ani.
DL NN: i n ce an suntei acum?
TERAPEUTUL: Sunt n anul al treilea.
DL NN: Totui presupun c avei un supervizor, nu?
n acest moment, rezidentul a devenit contient c aceast abordare ntrebare-rspuns ocolea sentimentele pacientului. n loc s rspund doar la ntrebrile
pacientului legate de fapte, terapeutul a ales
se refere la
situaia creat.
TERAPEUTUL: Domnule NN, mi se pare c aceast ncercare de a clarifica lucrurile

legate de pregtirea mea este un mod de a ocoli sentimentele pe care le avei n
legtur cu consultarea unui terapeut care este de aproximativ aceeai vrst cu
dumneavoastr i care este nc n pregtire. M ntreb dac nu resimii puin furie
i posibil un pic de umilin n faptul c ai fost repartizat unui rezident.
Aceast viniet ilustreaz
mod deschis, de o manier
19. Grupa C.
Tulburri
cum terapeutul ar trebui s se adreseze n

sentimentelor pacientului chiar cnd
direct,
de personalitate
541
acesta neag existena lor. Pacienii obsesiv-compulsivi se vor feri de

sentimentele procesului de transfer prin retragerea n discursuri lungi
legate de evenimente din trecutul ndeprtat. Terapeutul ar putea s fie
nevoit s l aduc pe pacient n prezent, n procesul de transfer i s
ncerce s i de-a seama ce se petrece n situaia de fa i ce a cauzat
ca pacientul s caute refugiu n trecut (Salzman, 1980, 1983). innd
seam de anumite puncte de legtur cu temele i scopurile tratamentului, n mod frecvent cele cu care pacientul a venit iniial la
tratament, terapeutul poate menine puncte de ancorare pentru procesul
terapeutic (Salzman, 1980, 1983). Cnd pacientul rmne blocat n
amnunte aparent irelevante, terapeutul poate fi nevoit s-i ntrerup
irul gndurilor i s aduc pacientul la tema central care a iniiat
sesiunea. Psihoterapia de grup este adesea foarte eficient n tratarea
acestei probleme, deoarece pacientul poate accepta astfel de reacii de
la omologi fr aceeai mpotrivire care nsoete reacia terapeutului.
Suplimentar confruntrii i interpretrii mecanismelor de aprare
caracteristice pacientului i ajutorului dat pacientului pentru a-i
exprima sentimentele din spatele acestor mecanisme de aprare, alt scop
important al psihoterapiei sau psihanalizei este s nmoaie i s modifice
atitudinile dure ale Supraeului. n termeni mai simpli, aceasta nseamn
c pacienii trebuie s-i accepte faptul c sunt oameni. Ei trebuie s
accepte c dorina lor de a se ridica peste sentimentele de furie, ur,
dorin, dependen .a.m.d. este sortit eecului. Sentimentele trebuie
n final acceptate ca parte a condiiei umane. Ele trebuie mai curnd
integrate ca o parte a experienei personale dect s fie rerimate, negate,
refulate sau nerecunoscute, ca aparinnd altcuiva. Pentru a indeplini
acest scop de a-i face Supraeului o structur mai benign, reasigurarea
este rar o metod folositoare. Comentarii ca "Nu eti chiar att de ru
pe ct crezi!" sau "Eti mult prea dur cu tine!" i vor suna nesincere
pacientului.
.
Este mai posibil ca modificrile Supraeului s apar n urma interpretrilor amnunite ale conflictelor pacientului n jurul dependenei,
agresiunii i sexualitii, n acord cu prezena folositoare, benign a
terapeutului de-a lungul timpului. Rmnnd neutru, terapeutul ajut
pacientul s descopere c percepiile sale despre terapeut sunt distorsionate, n concordan cu modelele formate din relaiile anterioare. Dei
pacientul va ncerca n mod repetat s l vad pe terapeut ca pe o
persoan care l critic i judec, terapeutul l poate ajuta, accentund
faptul c pacientul i atribuie lui propria sa judecat critic.
Pe msur ce aceti pacieni ncep s neleag c ceilali nu sunt nici
pe departe att de critici ca ei nii, ncrederea lor n sine poate crete
n mod corespunztor. Ei realizeaz faptul c ceilali i-au acceptat tot
timpul mult mai mult dect i imaginaser ei. Pe msur ce triesc
sentimentul de acceptare din partea terapeutului pentru ceea ce sunt,
542
Glen
o. Gabbard -
psihodinamic
ei dobndesc i o cretere a propriei lor acceptri. Pe msur ce neleg

c conflictele lor despre agresiune i dependen izvorsc din situaii
din copilrie, ei ctig o mai mare stpnire peste aceste sentimente i
le accept ca parte component a faptului de a fi fiin uman. Terap eutul poate folosi confruntri periodice despre ateptrile nerealistice
p e care aceti pacieni le cultiv despre sine. Spre exemplu, un pacient
e mustra pe sine nsui, n cadrul unei edine de psihoterapie, n
legtur cu sentimentele de rivalitate pe care le nutrea fa de fratele
su mai mare, n cadrul unei reuniuni de familie de Crciun. Terapeutul
a comentat: "Se pare c dumneavoastr credei c ar trebui s fii n stare
s v ridicai peste toate aceste sentimente de competiie cu fratele i c
o L~terpretai ca pe un eec dac nu reuii" .
In timpul psihoterapiei majoritii pacienilor, rezistenele sunt
interpretate nainte de coninutul lor adiacent. Totui lipsa de respect pentru
mecanismele de aprare ale pacientului poate duce la sfaturi greite,
interpretri premature. Terapeuii care devin iritai sau exasperai i
interpreteaz simul de Sine privat sau incontient al pacientului pot
expune pacientul ntr-o manier extrem de jenant i umilitoare pentru
acesta. Dac terapeutul i poate stpni iritaia contratransferului, pacientul
poate ncepe s exprime propriile ndoieli i nesigurane i dispre ascuns
fa de alii. Mecanismele de aprare mpotriva mniei, cum ar fi
formaiunea reacional, s-ar putea s trebuiasc s fie abordate ctva timp
nainte ca pacientul s neleag modelul de aprare suficient de clar, nct
s-I asocieze cu mnia subiacent. De exemplu, terapeutul poate face
urmtoarele comentarii: "De fiecare cnd anun o vacan remarc c
spunei: Nici o problem ! ; m ntreb dac rspunsul mascheaz alte
sentimente care sunt mai de neacceptat". Cnd pacienii obsesiv-compulsivi
pot n sfrit s triasc i s exprime mnie necamuflat mpotriva
terapeutului, afl c, de fapt, nu este nici pe departe att de distructiv pe
ct ar fi crezut. Terapeutul este o figur consecvent, durabil care este
acolo sptmn dup sptmn, n mod evident neafectat de
exprimrile de mnie. In mod similar, aceti pacieni descoper c ei nii
nu sunt transformai de mnia lor n montri dis truc tivi.
Pacienii cu TPOC sunt chinuii de "gnduri criminale". n inconti
entul pacientului exist o diferen foarte mic ntre a nutri un sentiment de furie i a pocni pe cineva n nas. O parte din modificarea
Supra eului pacientului care are loc n terapia dinamic sau psihanaliz
implic ajutorarea pacientului s realizeze c impulsurile, sentimentele
sau gndurile ostile nu sunt acelai lucru cu faptele. Pacientul realizeaz
n cele din urm c gndurile i sentimentele nu fac subiectul acelorai
standarde morale ca i aciunile distructive. Acceptarea propriei viei
interioare, de asemenea, reduce anxietatea.
Pentru pacientul obsesiv-compulsiv sentimentele sexuale sunt
frecvent la fel de inacceptabile ca i furia sau dependena. Din nou,
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
543
transferul va fi cadrul repunerii n act a situaiei din copilrie n care

pacientul vede terapeutul ca pe un printe care dezaprob sexualitatea.
Prin evitarea abordrii unei preri dezaprobatoare preconcepute,
terapeutul i permite pacientului s realizeze n cele din urm c astfel
de prohibiii sunt interne i nu externe. Ameninarea (de castrare sau
pierdere a dragostei) atribuit terapeutului poate fi astfel neleas ca
iluzorie, izvornd din interiorul pacientului.
O strategie folositoare n abordarea pacienilor cu TPOC este nrolarea colaborrii lor ntr-o explorare activ despre cum servete
gndirea obsesional unui mecanism de aprare mpotriva pierderii
(Cooper, 2000). Oscilnd ntre diferite alternative pn la punctul de a
se simi paralizai din cauza indeciziei, aceti pacieni pot evita s
renune la absolut orice. Ei pstreaz vii toate posibilitile prin faptul
c se gndesc c exist nenumrate alternative. Aceast fantasm poate
fi explorat activ cu pacienii care pot fi ajutai s fac doliu legat de
pierderea posibilitii de a obine absolut orice doresc. Multe persoane
cu TPOC au teme depresive ascunse i nu este nici o surpriz c aceti
pacieni au o prevalen relativ mare de tulburare depresiv major pe
Axa I (Skodol et al., 1999).
1.'1 fine, cheia unei psihoterapii sau psih~alize de succes cu pacienii
care au TPOC este empatia fa de ruinea i vina asociat cu aspecte
inacceptabile ale simului de Sine privat i ale simului de Sine incontient, care fac ca acestor pacieni s le fie sil de ei nii. Interveniile
care recunosc frica acestor pacieni c alii vor descoperi impulsurile lor
sadice, dorinele supuse i senzaia puternic de insecuritate pervaziv
pot ajuta la crearea unui mediu conintor n care aspectele mai
ntunecate ale psihicului pot fi explorate.
19.2 Tulburarea de personalitate evitant

Controversata categorie a tulburrii de personalitate evitant a fost
creat pentru a caracteriza un grup de persoane retrase social, diferite
de pacienii schizoizi. Spre deosebire de pacienii schizoizi (abordai n
Capitolul 14), pacienii evitani tnjesc dup relaii interpersonale
apropiate, dar n acelai timp se tem de ele. Aceti indivizi evit relaiile
i situaiile sociale, deoarece ei se tem de umilina asociat eecului i
de durerea asociat respingerii. Dorina lor pentru relaii poate s nu
fie att de evident, datorit timiditii lor i autoprezentrii modeste.
Controverse importante exist n ceea ce privete distincia dintre
fobia social generalizat i tulburarea de personalitate evitant. n timp
ce avem numeroase studii n privina fobiei sociale, relativ puine studii
544
psihodinamic
s-au concentrat pe tulburarea de personalitate evitant, n special pe

interveniile terapeutice. Recenziile din literatur care au comparat fobia
social generalizat cu tulburarea de personalitate evitant (Alden et
al., 2002; Rettew, 2000) au conchis c din punctul de vedere al perspectivelor fenomenologice, demografice, etiologice, evolutive i terapeutice
exist puine dovezi pentru nite diferene calitative substaniale ntre
cele dou tulburri. Orice diferen care poate fi observat ntre cele
dou pare s fie legat mai mult de severitate dect de anumite discrepane simptomatice. Similitudinea dintre personalitatea evitant i fobia
social generalizat i-a fcut pe muli s pun sub semnul ntrebrii
validitatea distinciei ntre Axa 1 i Axa II fcut de DSM-IV-TR.
Criteriile pentru tulburarea de personalitate evitant (Tabel 19- 2) pot
fi frecvent identificate n populaia clinic. Un studiu norvegian
(Torgersen et al., 2001) a gsit-o ca fiind cea mai frecvent tulburare de
personalitate, cu o prevalen de 5%, n timp ce prevalena n Statele
Unite ale Americii este de 2,36% (Grant et al., 2004). Totui tulburarea
este rar prindpalul sau singurul diagnostic n practica clinic (Gunderson,
1988). Cel mai frecvent ea este un diagnostic adiional la o alt tulburare
de personalitate sau la un diagnostic de pe Axa 1. Tema central a ruinii
la pacienii evitani asigur o legtur psihodinamic cu anumite tipuri
de pacieni narcis ici (n special tipul fenomenologic hipervigilent i
unele dintre cele descrise de Kohut). De fapt, unele date (Dickinson i
Pincus, 2003) arat c indivizii hipervigileni narcisici pot fi greit
TabeI19-Z. Criteriile d'e diagnostic DSM-IV-TR pentru tulburarea de personalitate evitant,
Un pattern pervaziv de inhibiie social, sentimente de neadecvare i

hipersensibilitate la evaluare negativ, ncepnd precoce n perioada adult i
prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de patru (sau mai multe)
dintre urmtoarele:
(1) evit activitile profesionale care implic un contact interpersonal semnificativ,
din cauza fricii de critic, dezaprobare sau rejecie
(2) nu dorete s se asocieze cu ali oameni dect dac este sigur c este apreciat
(3) manifest reinere n relaiile intime din cauza fricii de a nu se face de rs ori de a
nu fi ridiculizat
(4) este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat n situaii sociale
(5) este inhibat n situaii interpersonale noi din cauza sentimentelor de neadecvare
(6) se vede pe sine ca inapt social, neatractiv personal ori inferior altora
(7) refuz s-i asume riscuri personale sau s se angajeze L.'1 orice activiti noi din
cauza faptului c acestea l-ar putea pune n dificultate.
tulburrilor
Manual statistic pi diagnostic al


19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
545
diagnostic ai cu tulburare de personalitate evitant, deoarece ei prezint

n mod deschis fric foarte mare n relaiile cu alii, lips de ncredere
n iniierea i meninerea relaiilor sociale i teama de a se simi ruinai
i dezamgii cnd nevoile lor nu sunt mplinite n cadrul relaiilor. Att
persoanele cu tulburare de personalitate evitant, ct i indivizii
narcisici hipervigileni au nevoie s fie plcui i acceptai de ceilali,
dar grandiozitatea tcut i sentimentul de a fi ndreptit tipice
tulburrii de personalitate narcisic nu sunt prezente la indivizii
evitani. Mai mult dect att, persoanele narcisice hipervigilente au
nevoie de admiraie indiferent dac aceasta este ctigat.

Oamenii pot fi timizi i evitani dintr-o varietate de motive. Ei pot
avea o predispoziie constituional de a evita situaiile stresante, bazat
pe un temperament nnscut care este elaborat n plan secundar n
ntreg stilul personalitii lor (Gunderson, 1988). Dimensiunea temperamentului denumit "evitarea rului" n modelul psihobiologic
elaborat de Cloninger et al. (1993), de exemplu, poate fi o trstur
biologic comun unei mari pri a pacienilor cu tulburare de personalitate evitant. Unele date din cercetare arat c trstura timiditii
este de origine genetic-constituional, dar c necesit factori de mediu
specifici pentru a se transforma ntr-o trstur complet definit (Kagan
et al., 1998). Nachmias et al. (1996) au descoperit c starea de ataament
modereaz expresia inhibiiei temperamentale. Copiii cu vulnerabiliti
biologice de a fi inhibai i timizi au manifestat o mai mare excitaie
autonom fa de strini dac erau ataai nesigur dect dac aveau o
stare de ataament sigur. Factorii de mediu adveri au aprut, de
asemenea, ntr-un alt studiu pe studeni cu simptome de tulburare de
personalitate evitant (Meier i Carver, 2000). Studenii cu aceste
simptome au raportat semnificativ mai multe amintiri negative din
copilrie, cum ar fi izolarea, respingerea i trirea unor evenimente
sociale nefavorabile n copilrie. Timiditatea i evitarea i apr mpotriva ruinii, umilinei, respingerii i eecului. Ca i n orice alt form
de anxietate nelesul psihodinamic al anxietii trebuie explorat pentru
a nelege perfect originile n cazul fiecrui pacient. Totui tratamentul
psihoterapeutic i psihodinamic al indivizilor cu aceste manifestri
descoper adesea ruinea ca o experien afectiv central.
Ruinea i expunerea de sine sunt strns legate. Ceea ce i sperie pe
pacienii evitani este de fapt orice situaie n care ei trebuie s dezvluie
aspecte legate de ei nii i care i fac vulnerabili. n timp ce vina
implic preocupri legate de aspecte punitive pentru nclcarea unei
reguli interioare, ruinea este legat mai mult de o evaluare a Sinelui ca
546
psihodinamic
fiind oarecum inadecvat, neridicndu-se la standardele interne. n acest

sens, vina este mai strns legat de Supra eul din modelul structural, n
timp ce ruinea este mai strns legat de Eul ideal (a se vedea Capitolul 12). Indivizii cu tulburare de personalitate evitant pot avea sentimentul c situaiile sociale trebuie evitate, deoarece ne adecvare a lor va
fi expus public. Se pot simi ruinai n legtur cu multe aspecte referitoare la ei nii; de exemplu se pot simi slabi, incapabili s concureze,
deficieni psihic sau fizic, dezordonai i dezgusttori, incapabili s-i
controleze funciile corpului sau exhibiioniti (Wurmser, 1981).
Shame (ruinea) este derivat din punct de vedere etimologic din
yerbul to hide (a ascunde) (Nathanson, 1987) i pacientul evitant se
re trage n mod frecvent din relaiile interpersonale i situaiile de
expunere din dorina de "a se ascunde" de sentimentele de ruine
e..xtrem de neplcute. Ruinea nu poate fi reducionist legat de nici unul
dintre momentele de dezvoltare din perioada copilriei, dar pare n
schimb s evolueze din numeroase experiene de dezvoltare la diferite
T-arste (Nathanson, 1987). Aparent prezent de foarte devreme n via,
inea devine evident la apariia anxietii fa de strini n jurul
--rstei de 8 luni (Broucek, 1982). Este, de asemenea, conectat cu sentiente care i au originea n accidente ale vezicii urinare i intestinelor
5: n internalizarea dojenirilor parentale asociate cu aceste accidente.
apilul de doi ani care este extrem de bucuros cnd se zbenguie n
:ielea goal poate, de asemenea, simi ruine cnd un printe sever
?rete aceast activitate, insistnd ca micuul s se mbrace (Gabbard,
_O~ 3) . Toate aceste experiene ale dezvoltrii pot fi reactivate la
:-::dentul evitant dup expunerea n faa unui grup de persoane sau n
--:a unui individ care este foarte important pentru acesta.
=-eoria ataamentului ne ofer multe pentru nelegerea pacienilor
:ani . Adulii cu un stil de ataament evitant s-au simit n general
_. i de ctre prini sau de ctre cei n a cror grij erau n copilrie
-'" aceea le e team s dezvolte relaii de dragoste ca aduli (Connors,
- . Ei simt adesea c nevoile lor de dezvoltare au fost excesive sau
_ a-ivite i au experimentat un eec al reaciilor adecvate ale
- ctelor Sinelui (Miliora, 1998) .
.2 Abordri psihoterapeutice
~
cercetrile
empirice n terapia dinamic a tulburrii de persosunt limitate, dou studii diferite, ambele fiind
- :ionate mai devreme n acest capitol n discuiile despre TPOC,
:: ~eaz c aceast abordare este folositoare. ntr-un studiu controlat
~~ at de Winston et al. (1994), pacienii cu tulburri de personalitate
rup C care au fost tratai cu terapie dinamic au avut rezultate
i
:a e
C.
evitant
Tulburri
de personalitate
547
mai bune dect subiecii de pe lista de ateptare a grupului de control.

ntr-un studiu de Svartberg et al. (2004), pacienii de Grup C au avut
rezultate foarte bune cu terapia dinamic i au continuat s se schimbe
i dup terminarea terapiei.
Pacienii cu tulburare de personalitate evitant pot fi mai receptivi
la psihoterapia expresiv-suportiv dac este combinat cu ncurajri
ferme de a se expune situaiilor care creeaz fric (Gabbard i Bartlett,
1998; Sutherland i Frances, 1995). Aceast ncurajare de a nfrunta
situaiile temute trebuie, de asemenea, s fie nsoit de o apreciere
empatic a. strii de stnjeneal i umilin asociate expunerii. Se poate
spune c terapia este expresiv-suportiv n sensul c elementele expresive implic explorarea cauzelor ascunse ale ruinii i ale legturii cu
experienele de dezvoltare din trecut, n timp ce elementele suportive
implic ncurajrile empatice pentru confruntarea situaiilor temute mai
degrab dect retragerea din faa lor de fric. Aceast abordare poate
fi combinat cu un inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei, ca
paroxetina, pentru abordarea aspectului biologic.
i mai multe dintre anxieti i fantasme vor fi activate la momentul
expunerii reale dect n postura defensiv de retragere. Acest lucru le poate
fi explicat pacienilor prin intervenii educaionale pentru a-i ajuta s
recunoasc valoarea cutrii active a situaiilor care produc fric. Terapeuii
trebuie s se atepte ca pacienii s fie de acord cu necesitatea expunerii la
aceste situaii productoare de fric i apoi s renune la ndeplinirea
sarcinii acordate. Pacienii evitani se tem apoi s aduc vorba despre acest
lucru n edina de terapie, de fric s nu primeasc dezaprobare i critic
din partea terapeutului (Newman i Fingerhut, 2005).
Eforturile de explorare iniiale pot fi frustrante pentru c pacienii
evitani nu vor fi n ntregime siguri de ce anume se tem. Pacienii
evitani recurg adesea la cliee psihiatrice, ca "rejecie". Terapeuii trebUie
s caute mai multe detalii ale situaiei actuale pentru a ajuta pacientul
s mearg dincolo de aceste explicaii vagi ale evitrii. Terapeutul poate
ntreba: "Care a fost presupunerea dumneavoastr despre ceea ce cred
colegii de serviciu despre dumneavoastr, ieri cnd ai stat cu ei la masa
de prnz?". n mod similar, aceste fantasme specifice pot fi explorate n
contextul transferului. Pacienii evitani prezint de obicei o foarte mare
anxietate n legtur cu expunerea inevitabil de pe parcursul
psihoterapiei. Cnd pacientul roete n legtur cu ceva care s-a spus,
terapeutul poate ntreba: "Putei s mi spunei ce v-a fcut s roii?
Credei c m gndesc la ceva anume legat de ceea ce ai spus mai
devreme?". Urmrind detaliile anumitor situaii, pacientul va
contientiza mai bine corelaiile cognitive ale sentimentului de ruine.
548
Dna 00, 24 de ani, asistent medical n pregtire, a venit la psihoterapie pentru

se simea nesatisfcut de viaa ei, avea probleme n stabilirea relaiilor
psihodinamic
heterosexuale i prezenta anxietate n situaiile sociale. Ea a descris probleme cronice

cu sentimentul de timiditate i ruine cnd era n jurul brbailor. Pentru c era
foarte atrgtoare, i se cereau des ntlniri, dar de fiecare dat anxietateaei escalada
att de mult, nct trebuia s bea alcool pentru a se putea relaxa. I-a spus
terapeutului c i era fric s nu dezvolte o dependen de alcool, din cauz c nu
reuea s se relaxeze n compania brbailor dect dac era sub influena alcoolului.
Dna 00 a remarcat c aceeai senzaie de anxietate aprea cnd se afla printre alte
persoane, cum ar fi colegii ei de coal.
A ncercat psihoterapia de grup timp de cteva luni, dar s-a trezit cu "limba
legat" i contient de sine n cadrul grupului. De fric s nu spun ceea ce nu
trebuie, vorbea rar. Cnd a nceput s lipseasc de la edinele de psihoterapie, i-a
interpretat absena spunnd c oricum nu conteaz, c ea nu prea particip. Dna
00 s-a decis s caute psihoterapie individual, creznd c va fi mai deschis n faa
unei persoane dect n faa a opt persoane.
n a treia edin de psihoterapie a nceput s aib momente de tcere
frecvente. Terapeutul a fost rbdtor pe durata acestor perioade, dar, dup cteva
edine, a observat c momentele de tcere preau s survin cnd se afla n pragul
unor sentimente puternice. Ea a contientizat faptul c i era teribil de fric s nu
piard controlul cnd devenea emotiv. Terapeutul a ntrebat-o pe dna 00 dac
era ngrijorat de reacia lui legat de exprimarea sentimentelor ei. Dna 00 a
rspuns c era sigur c el o va critica i o va dojeni pentru purtarea ei "de copil
mic",
Atunci, terapeutul a ntrebat-o pe dna 00 dac aceast team era bazat pe

din trecut. Ea a nceput o descriere ampl despre cum o tratase tatl ei
cnd era copil. A spus c el era "un brbat care nu suporta s fie criticat, dar critica
pe toat lumea" . De fiecare dat cnd aducea acas carnetul de note, acesta ipa la
ea, ntrebnd: "De ce nu ai luat calificativul A?". De asemenea, i amintete c a
vrsat laptele la cin i a fost certat aspru de tatl ei, care a urlat la ea: "De ce nu
poi s fii i tu ca sora ta?". Foarte stnjenit, spunea c tatl ei nu a fcut- o niciodat
s se simt confortabil c era femeie. A tachinat-o din prima zi de ciclu c acum ar
avea o scuz o dat pe lun s fie "rea". Ea i-a adus aminte c a fost extraordinar
de ngrozit i a plns n camera ei ore n ir. Cnd s-a ntors ntr-o zi acas foarte
bucuroas pentru c tocmai fusese aleas majoret, tatl su a numit-o "ncrezut
i rsfat". Avea o puternic convingere c nu va putea niciodat s se ridice la
nivelul ateptrilor tatlui ei.
La un moment dat n timpul terapiei, dna 00 a vorbit despre dificultatea de a
participa la petreceri sau alte activiti sociale. Din nou terapeutul a ntrebat-o despre
situaiile trecute care pot fi legate de aceast fric. Dna 00 a spus c, atunci cnd
era mic, mama ei obinuia s o mbrace frumos i s o ia cu ea la o prieten i toat
lumea comenta ntotdeauna ct de "drgu" era. i amintea de senzaia ei de
stnjenea l la aceste complimente, ca i cnd s-ar fi "dat mare". Pe msur ce
terapeutul o ajuta s exploreze n continuare acest sentiment, ea a realizat c ntru
ctva i plcea aceast situaie, pentru c avea parte de reacii pozitive n contrast
cu criticile constante ale tatlui ei. Terapeutul a ncurajat-o s participe la unele
experiene
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
549
activiti sociale la care a fost invitat pentru a observa ce alte asocieri ii vin n minte
n timpul unui atac de anxietate.
Cnd dna 00 a nceput s se socializeze fr s "se ameeasc" n prealabil, a
realizat c ii era fric de fapt s se simt bine. Dac i-ar fi plcut complimentele unui
brbat care s-ar fi nvrtit n jurul ei la un eveniment social, atunci era convins c
era "ncrezut i rsfat", aa cum spunea tatl ei. Aceast convingere o fcea s
se simt c era o "fat rea".
Cazul dnei 00 ilustreaz c succesul n situaiile interpersonale

poate fi la fel de temut ca o nfrngere. Emoia unei afiri exhibiioniste
poate declana automat dojenirile printeti timpurii n legtur cu "a
se da mare". Muli indiVIzi cu tulburare de personalitate evitant se tem
c vor deveni prea ameii de ei nii cnd vor fi n centrul reflectoarelor. Aceast dinamic este dominant i n experiena fricii "de a
fi pe scen" (Gabbard, 1979, 1983). Coexistnd cu frica dnei 00 de a se
bucura de a fi n centrul ateniei, este o alt team c ar putea dezamgi
ateptrile nalte pe care le avea legate de ea nsi. Aceste ateptri au
fost interiorizate din cauza tatlui care avea ateptri exagerat de
ridicate pentru ea. Pe parcursul terapiei, ea fost n sfrit capabil s
neleag furia intens pe care o simea mpotriva tatlui ei pentru faptul
c o fcea de ruine n mod repetat i o fcea s se simt n conflict cu
sexualitatea i feminitatea sa. Miller (1985) a observat o conexiune
important ntre inhibiia furiei i sentimentele de ruine. Dna 00 nu
i-a putut niciodat exprima liber furia fa de tatl ei i s-a simit
ruinat chiar de faptul c nutrea astfel de sentimente.
19.3 Tulburarea de personalitate dependent

Dependena,
ca i rejecia, a devenit un clieu psihiatrie. Fiecare este

dependent ntr-un anumit grad i majoritatea pacienilor din cadrul
clinic au anumite conflicte privind sentimentele lor de dependen. Mai
cu seam n cultura american, unde un puternic mit se centreaz n
jurul individualismului dur i al independenei, cuvntul "dependen"
este adesea folosit n mod peiorativ. Totui psihologii Eului ar dezbate
faptul c independena adevrat nu este nici posibil, nici de dorit (a
se vedea Capitolul 2). Muli dintre noi avem diferite relaii de obiect
cum ar fi: confirmare, empatie, validare i admiraie, pentru a ne susine
i pentru a regla auto stima noastr.
Categoria tulburrii de personalitate dependent (TPD) din DSM-IVTR descrie dependena extrem care intr sub incidena patologiei
(Tabelul 19- 3). Aceti indivizi sunt incapabili s ia decizii singuri, sunt
550
psihodinamic
9-3. Criteriil e de di agnostic DSM -IV-TR pent ru tulburarea de personalitate dependen t.
-:esitate excesiv i pervaziv de a fi tutelat, care duce la un comportament

- :i la frica de separare i care ncepe de timpuriu n perioada adult i este
.=-: ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci (sau mai multe)
'" rmtoarele:
_ dificulti n a lua decizii comune fr o cantitate excesiv de sfaturi i
~~gurri din partea altora
~_:it ca alii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii
~ 'ieii lui
" Gificulti n a-i exprima dezacordul fa de alii din cauza fricii de a nu
_ de suportul sau aprobarea. Not: Nu implic frica realist de retribuie
'" iificulti n a iniia proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de
-edere n judecata sau capacitile sale, mai curnd dect din cauza lipsei de
T-aie sau de energie)
-se foarte departe spre a obine solicitudine i suport de la alii, pn la
-du! de a se oferi voluntar s fac lucruri care sunt neplcute
~.l:1te neconfortabil sau neajutorat cnd rmne singur din cauza fricii
-:erate de a nu fi n stare s aib grij de sine
-3 urgent alt relaie drept surs de solicitudine i suport cnd o relaie
-:--s se termin
exagerat de preocupat de frica de a nu trebui s aib grij de sine_
Asociaia Psihiatric American, Manual statistic pi diagnostic al
-:cr mintale (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ediia a
-e... ~ revizuit, ArIngton, VA, American Psychiatric Association, 2000) _Copy-
:.-' etiprit dup
~,American
Psychiatric Associafion. Folosit cu permisiune.
-:-e'uit de supui, au mereu nevoie de reasigurare i nu pot func- ;..-,e fr ca altcineva s aib grij de ei.
~u_ ca i tulburarea de personalitate evitant, este rar folosit ca
stic principal sau unic. Numeroase studii (Bornstein, 1995;
- ~er, 1996; Skodol et al., 1996) au demonstrat rate de comorbiditate
- ... entru pacienii cu TPD. Incluse n cadrul afeciunilor Axei 1,
~ -.: ntlnite n asociere cu TPD sunt: depresia major, tulburarea
..::, unele tulburri de anxietate i tulburrile de comportament
-.:ar. Skodol et al. (1996) au sugerat c nu exist nici o relaie
-.: ntre TPD i depresie. TPD prezint doar un set de compor-e i trsturi maladaptative care intersecteaz un spectru larg al
~atologiei personalitii i sunt corelate cu o varietate de tipuri de
_iort psihologic. ntr-adevr, cele mai multe studii demonstreaz
... acient diagnosticat cu TPD va ntruni, de asemenea, criteriile
-_ alte cteva tulburri de pe Axa II. Dei mai mult de 50% dintre
--::ii diagnosticai cu TPD sunt diagnosticai i cu tulburare de
:-.a!itate de tip borderline, cele dou diagnostice pot fi difereniate
C.
Tulburri
de personalitate
551
pe baza aspectelor-cheie ale modelelor de relaii. Pacienii borderline

reacioneaz la abandon cu furie i manipulare, n timp ce pacienii
dependeni devin supui i se aga de ceilali (Hirschfeld et aL, 1991).
Mai mult, calitatea intens i instabil a relaiilor pacienilor borderline
nu se regsete la relaiile persoanelor cu TPD.
Un studiu recent norvegian a gsit prevalena tulburrii de personalitate dependent de 1,5%, cu o rat la femei de dou ori mai mare
dect la brbai (Torgerson et aL, 2001). Totui acest lucru poate fi legat
de tradiia adnc nrdcinat din popor c dependena este mult mai
acceptabil la femei dect la brbai, ceea ce le permite femeilor s i
exprime dependena mai excesiv.

Dei
autorii psihanalitici timpurii credeau c problemele de depenerau legate de perturbri n timpul fazei orale a dezvoltrii
psihosexuale, aceast opinie nu mai este att de rspndit astzi
(Gunderson, 1988). Aceast formulare are aceeai problem .ca i alte
explicaii specifice fazelor legate de psihopatologie. Un model pervaziv
de ntrire parental pentru dependen de-a lungul tuturor fazelor de
dezvoltare este mult mai probabil s fie operaional n trecutul
pacienilor cu TPD. Un studiu empiric (Head et aL, 1991) a descoperit
c familiile persoanelor cu TPD erau caracterizate prin expresivitate
sczut i un grad nalt de control, spre deosebire de familiile grupului
de control clinic i un grup de control sntos. Un alt studiu despre
mediul familial timpuriu (Baker et aL, 1996) a descoperit c familiile
pacienilor cu TPD aveau un grad sczut de independen i un nalt
grad de controL
Ataamentul nesigur este o nsuire a TPD i studiile pacienilor cu
TPD (West et aL, 1994) au artat un model de ataament dezorganizat.
Muli dintre pacieni au fost crescui de prini care le comunicau
ntr-un fel sau altul c independena este asociat cu pericoluL Ei ar fi
putut fi recompensai subtil pentru meninerea loialitii fa de prini,
care preau s i resping la orice micare ctre independen. Dependena interpersonal pare, de asemenea, s aib o influen genetic
modest n plus fa de factorii de mediu care contribuie la tabloul clinic
(O'Neill i Kendler, 1998); astfel, un temperament biologic poate fi, de
asemenea, un factor etiologic n tabloul generaL
Bornstein (1993) a subliniat faptul c dependena i pasivitatea nu
pot fi automat egalate una cu alta. Motivaia central a pacienilor cu
TPD o constituie obinerea i meninerea unor relaii suportive i de
dezvoltare. Pentru a realiza acest scop, ei se pot angaja n comportamente active i insistente care sunt destul de adaptative. De exemplu,
den
552
psihodinamic
pacienii
cu TPD pot cere n mod frecv ent interpretri ale testelor

psihologice, solicita ajutor cnd rezolv probleme dificile ntr-un cadru
de laborator i asisten medical cnd apar anumite simptome fizice.
Poziia supus n faa celorlali poate avea mai multe nelesuri. Aa
cum pacienii evitani se feresc de expunere ca urmare a unor factori
incontieni multiplu determina i, pacientul dependent caut ngrijire
i ajutor din cauza anxietilor ce zac ascunse sub suprafa . Clinicianul
ar trebui s ntrebe fiecare individ: "Ce este aa nfricotor legat de
independen sau separare?". Dependena extrem mascheaz adesea
agresiunea. Poate fi vzut ca un compromis n sensul c aceasta apr
mpotriva ostilitii, de asemenea exprimat concomitent. Aa cum
muli profesioniti n sntate mintal tiu din propria experien,
persoana care este obiectul agrii dependente a pacientului poate simi
-ererile pacientului ca fiind ostile i apstoare.
Comportamentul dependent poate fi, de asemenea, o form de
2Yitare a reactivrii experienelor traumatice anterioare. Terapeutul ar
:rebui s exploreze mpreun cu pacientul orice amintire legat de
separrile din trecut i impactul lor.
DI PP era un angajat al Potei n vrst de 29 de ani, cstorit. Avea o tulburare
d istimic persistent i se plngea n mod cronic de insomnie, lips de energie,
dificultate n luarea deciziilor i anxietate. Totui a reuit s mearg contiincios la
serviciu, chiar dac pentru el era foarte greu s ia iniiative cnd trebuia s o fac.
nainte de spitalizarea psihiatric pentru dorine i gnduri suicidare, dl PP a
izbucnit n lacrimi n faa efului su cnd i s-a spus c nu i face treaba cum trebuie.
n timpul discuiei de la internare, dl PP i-a exprimat ngrijorarea cu privire la
separarea de soia sa pe parcursul internrii, dei era contient c ideile suicidare
erau suficient de periculoase pentru a necesita tratament n spital. Dna PP a explicat
c soului s u nu i-a plcut niciodat s fie departe de ea. EI se baza pe ea n luarea
tuturor deciziilor n cas i nu putea s funcioneze prea bine fr ea . Aproape
imediat dup internare, dl PP s-a agat de o pacient de aproximativ aceeai vrst
"i nfiare ca i soia sa, pentru a primi aceeai ndrumare pe care o primea de la
soie. El i lua toate mesele cu ea i petrecea timpul liber cu ea, atunci cnd nu era
::nplicat n activiti terapeutice. Nu i-a fcut nici un fel de aluzii sexuale acestei
?aciente, doar a spus c se simte n siguran n compania ei.
Istoricul dlui PP a dezvluit un model de-a lungul vieii de dependen anxioas .
.-\ avut ntotdeauna un nivel considerabil de anxietate n faa ideii de a face ceva
"mgur sau de a iniia orice plan de aciune fr a se consulta cu ceilali. A avut fobie
.ie coal n ciclul primar, iar mama sa a relatat c plngea pn cnd l lua acas .
T m od similar, la vrsta de zece ani a fost trimis ntr-o vizit la unchiul su,
:-mnnd acolo peste noapte, i a plns att de tare, nct mama a fost nevoit s
se ntoarc i s l ia acas. La absolvirea liceului, toi prietenii si s-au nrolat n
=a t, aa c el i-a urmat. Dup ncheierea stagiului militar, ei au mers s lucreze
..a Oficiul Potal, aa c a fcut i elIa fel. Orice aciune independent din partea sa
pa C.
Tulburri
de personalitate
553
prea s
reactiveze anxietatea tiureroas asociat cu separri timpurii. Se comporta

ca i cum era convins c urma s fie abandonat pentru orice comportament
autonom.
Originile dependenei i anxietile de separare ale dlui PP au devenit clare cnd
mama sa a nceput s-l sune la spital. S-a plns de decizia lui de a se interna n spital:
"Cum poi s justifiei c ai s stai aa departe de noi? Starea ta nu poate fi att de
rea. Dac avem nevoie de tine pentru ceva i tu nu eti aici?". Pacientul a explicat
c, i ca adult, a rspuns la apelurile telefonice ale mamei sale de a veni la ea acas
n fiecare sptmn pentru a face diverse treburi casnice. A adugat c prinii si
erau practic necomunicativi unul cu cellalt i c mama lui se baza pe el pentru
conversaie. Dl PP crescuse ntr-o cas n care mama sa exprimase de o manier
categoric un mesaj - i anume c avea nevoie de el ca nlocuitor al soului su
nstrinat emoional. Independena era privit ca un act agresiv i neloial, care va
duce la pierderea dragostei mamei.
19.3.2
Consideraii
psihoterapeutice
Aa cum s-a menionat mai devreme n cadrul capitolului, dou

studii randomizate controlate (Svartberg et al., 2004; Winston et al.,
1994) arat c 40 de edine sptmnale de psihoterapie dinamic sunt
foarte eficiente n tratamentul pacienilor cu tulburare de personalitate
de tip Grupa C. Pacienii cu TPD tind s aib o rat mai sczut de
reducere a simptomatologiei dect alte tulburri de personalitate
(Karterud et al., 2003; Shea et al., 1990). Psihoterapia acestor pacieni
prezint o dilem terapeutic imediat - pentru ei depirea problemelor de dependen presupune nti dezvoltarea unei dependene
fa de terapeut. Aceast dilem adesea devine elaborat ntr-o form
specific de rezisten n care pacientul vede dependena de terapeut
mai degrab ca pe un scop n sine dect ca un mijloc spre a atinge un
scop. Dup o perioad de terapie, aceti pacieni pot s uite natura
problemei care i-a adus la tratament i singurul lor scop devine ntreinerea ataamentului fa de terapeut. ngrozii de terminarea relaiei
terapeutice, ei i pot reaminti terapeutului, n mod repetat, ct de
ngrozitor se simt, pentru a asigura continuarea tratamentului. Dac
terapeutul comenteaz asupra oricrei mbuntiri, starea pacientului
se poate deteriora sau nruti paradoxal, deoarece gndul progresului
este echivalent cu terminarea terapiei.
O regul de baz n tratamentul pacienilor dependeni este re amintirea faptului c ceea ce ei spun c vor nu este probabil ceea ce ei au
nevoie. Ei vor ncerca s-I fac pe terapeut s le spun ce s fac,
permindu-Ie s continue aceast dependen, s colaboreze cu ei n
evitarea lurii deciziilor i declararea propriilor dorine . Terapeutul nu
554
psihodinamic
ar trebui s aib probleme n frustrarea acestor dorine ale pacientului

i, n schimb, ar trebui s ncurajeze la pacient gndirea independent
i aciunea. Terapeutul trebuie s afirme c anxietatea produs de
aceast frustrare este tolerabil i, de asemenea, productiv prin faptul
c poate conduce la asociaii legate de originea dependenei i de frica
asociat cu aceasta.
Alt problem de transfer frecvent este idealizarea terapeutului
(Perry, 2001). Pacientul ncepe s priveasc terapeutul ca pe un atottiutor i afieaz o dorin de a-i lsa toat responsabilitatea deciziilor
importante acestuia. Adesea pacienii i nchipuie c soluia tuturor
problemelor lor este s devin exact ca terapeutul. Aceast dorin de
a ocoli munca dificil de a gsi un sim autentic al Sinelui diferit de cel
al terapeutului trebuie s fie interpretat i confruntat pe parcursul
terapiei. Pacientul poate ncerca chiar s submineze scopurile terapeutice pentru a demonstra c nu poate gndi sau funciona independent de terapeut.
Psihoterapia dinamic de scurt durat a avut succes cu un numr
de astfel de pacieni (Gunderson, 1998). nc de la nceputul psihoterapiei, cunoaterea faptului c relaia pacient-terapeut se va termina
dup 12, 16 sau 20 de edine i foreaz pe aceti pacieni s se confrunte cu anxietile lor cele mai ascunse legate de pierdere i independen. Mai mult, aceast abordare ajut pacienii s abordeze fantasmele
puternice care implic disponibilitatea continu a figurilor care i
ndrum i ngrijesc. Cnd terapia pe termen lung, fr un termen final,
atinge un punct mort, o modificare a tehnicii limitei de timp poate fi
folosit prin stabilirea unui termen limit pentru ncheierea terapiei.
Posibilele anxieti latente vor fi aduse rapid la suprafa la ntrevederea
termenului limit.
Un sub grup de pacieni dependeni efectiv nu sunt capabili sau
dornici s foloseasc cadrul psihoterapiei de scurt durat. Perspectiva
pierderii terapeutului dup ce "tocmai ncepuser" creeaz prea mult
anxietate. Din cauza unor capaciti reduse ale triei Eului sau unor
grade ridicate ale anxietii de separare, aceti pacieni au nevoie s
dezvolte un proces de transfer dependent, pozitiv pe o durat lung de
timp. Totui sunt posibile reuite terapeutice considerabile cu aceast
strategie suportiv, aa cum este documentat de studiul lui Wallerstein
(1986) (discutat n Capitolul 4). Unii pacieni se schimb ca parte a unui
"comer transferenial" (Wallerstein, 1986, p. 690) cu terapeutul. Ei sunt
dornici s fac anumite modificri n viaa lor, n schimbul recunoaterii
terapeutului. Alii pot deveni "condamnai pe via", care pot menine
schimbarea att timp ct tiu c terapeutul va fi ntotdeauna acolo
pentru ei. Aceti pacieni pot avea rezultate bune chiar i cnd terapeutul reduce numrul de edine la una la cteva luni, cu condiia s
nu existe pericolul terminrii relaiei.
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
555
n cazul pacienilor cu TPD, aspectele culturale trebuie s fie luate

n calculul nelegerii diagnosticului i n planificarea tratamentului.
n unele culturi, dependena nu este doar ateptat, dar este i preuit
ca o form de loialitate fa de membrii de vrst naintat ai familiei.
Cnd membrii familiei nsoesc pacientul la o consulta ie, exist
oportunitatea unei nelegeri mai profunde a familiei i a concepiilor
culturale ale dependenei i ele pot fi ncorporate n cadrul tratamentului. Cnd creterea gradului de autonomie a pacientului este
perceput ca o ameninare fa de familie, terapeutul poate dori s ia
n considerare terapia de familie ca un tratament adjuvant (Perry
2005).
Pacienii cu TPD evoc frecvent problemele de contra transfer
legate de conflictele de dependen cu cei care i trateaz. Doctorii
n general i psihiatrii n particular se pot simi n conflict cu propria
lor dependen (Gabbard, 1985; Gabbard i Menninger, 1988; Vaillant
et al., 1972). Psihoterapeuii trebuie s fie preocupai fa de dispreul
contratransferenial sau vizavi de pacientul dependent. Dorinele
pacientului pot fi n concordan cu dorinele incontiente ale terapeutului i un acord empatic cu aceste dorine de dependen poate
fi resimit deranjant, ntr-un mod acut. Terapeuii care neag dorinele pacienilor lor i pot nega, de asemenea, propriile lor dorine.
Printre alte dificulti ale contratransferului se numr satisfacia
privind idealizarea pacientului, conducndu-l pe terapeut s evite
confruntarea cu lipsa schimbrii reale a pacientului (Perry, 2001).
Terapeuii pot, de asemenea, deveni excesiv de autoritari i poruncitori, n special dac pacienii continu relaiile abuzive i nu
sunt ateni la avertismentele terapeutului c acea relaie este
distructiv.
19.4 Tulburarea de personalitate fr alt

specificaie (FAS)
Dup
ce am ncheiat studiul nostru privind tulburrile de personalitate descrise n DSM-IV-TR, merit s menionm c, n general,
pacienii nu se prezint ca nite "culturi pure" ale unei anumite tulburri de personalitate. DSM-IV -TR descrie o categorie separat a
tulburrilor de personalitate fr alt specificaie pentru a
recunoate acest fapt. Aceast categorie poate fi folosit pentru
tulburri de personalitate care sunt "mixte" i pentru cele incluse
n Anexa B a DSM-IV-TR, cum ar fi tulburarea de personalitate
pasiv-agresiv.
556
psihodinamic
Unicitatea fiecrui individ este o surs a unei ncntri i provocri

continue pentru un psihiatru dinamic. n Capitolul 1, am remarcat c
psihiatrul dinamic este mai interesat de felul n care pacienii difer unul
fa de cellalt, dect de felul n care ei se aseamn. Nicieri n
psihiatrie aceast axiom nu este mai relevant ca n tratamentul
tulburrilor de personalitate.
19. Grupa C.
Tulburri
de personalitate
557
Bibliografie general
Capitolul!
Anderson MC, Ochsner KN, Kuhl B et al., Neural systems underlying the
suppression of unwanted memories. Science 303:232-235, 2004
Andreasen Ne. Linking mind and brain in the study of mental illness: a project
for a scientific psychopathology. Science 275:1586-1593, 1997
Appelbaum PS, Gutheil TG. Drug refusal: a study of psychiatric inpatients.
Am J Psychiatry 137:340- 346, 1980
Appelbaum SA. Effecting Change in Psychotherapy. New York, Jason Aronson,
1981
Bechara A, Tranel D, Damasio H et al., Double association of conditioning and
declarative knowledge relative to the amygdala and hippocampus in
humans. Science 269:1115-1118,1995
Bennett AI, Lesch KP, Heils A et al., "Early experience and serotonin
transporter gene variation interact to influence primate CNS
function", MoI Psychiatry 7:118- 122, 2002
Book HE. "Some psychodynamics of non-compliance", Can J Psychiatry
32:115- 117,1987
Brernner JD, Randall P, Vermetlen E et al., "Magnetic resonance imaging-based
measurement of hippocampal volume in posttraumatic sh'ess disorder
related to childhood physical and sexual abuse: a preliminary
report", Biol Psychiatry 41:23-32,1997
Brenner e. The Mind in Conflict, New York, International Universities Press,
1982
Cloninger CR. The Silence of Well-Being: Biopsychosocial Foundations, Oxford,
England, Oxford University Press, 2004
Damasio A. "Looking for Spinosa: Joy, Sorrow and the Feeling Brain", New
York, Harcourt, New York, 2003
Bibliografie
general
559
Docherty JP, Fiester SJ. "The therapeutic alliance and compliance with
psychopharmacology", n Psychiatry Update: American Psychiatric
Association Annual Review, vol. 4. Editat de Hales RE, Frances AJ.
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1985, pp. 607- 632
Docherty JP, Marder SR, Van Kammen DP et al., "Psychotherapy and
pharmacotherapy: conceptual issues", Am JPsychiatry 134:529- 533, 1977
Dumit J. Picturing Personhood: Brain Scans and Biomedical Identity, Princeton, NI,
Princeton University Press, 2004
Edelson M. Psychoanalysis: A Theory in Crisis, Chicago, IL, University of Chicago
Press, 1988
Eisenberger NI, Lieberman MD, Williams KD. "Does rejection hurt? An fMRI
study of social exclusion", Science 302:290- 292,2003
Ellenberger HF. The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of
Dynamic Psychiatry, New York, Basic Books, 1970
Fonagy P, Gergely G, Jurist EL et al., Affect Regulation, Mentalization, and
Development of the Self, New York, Other Press, 2002
Francis D, Diorio I, Liu D et al., "Non-genomic transmission across generations
of maternal behavior and stress responses in the rat", Science
286:1155- 1158,1999
Freud S. The Interpretation of Dreams (1900), n The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 4, 5. Tradus i
editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 1- 627
Freud S. The Psychopathology of Everyday Life (1901), n The Standard Edition of
the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 6. Tradus i
editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1960, pp. 1-279
Freud S. The dynamics of transference (1912), n The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 12. Tradus i editat
de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1958, pp. 97- 108
Freud S. The Unconscious (1915), n The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 14. Tradus i editat de
Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 159- 215
Friedman L. "A reading of Freud's papers on technique", Psychoanal Q
60:564- 595
Gabbard GO. "Psychodynamic psychiatry in the decade of the brain", Am J
Psychiatry 149:991-998, 1992
Gabbard GO. "Countertransference: the emerging common ground", Int J
PsychoanaI76:475-485,1995
Gabbard GO. /IA neurobiologically informed perspective on psychotherapy/l,
Br J Psychiatry 177:117-122, 2000
Gabbard GO. "Mind, brain, and personality disorders", Am JPsychiatry (sub tipar)
Gabbard GO. "The fate of integrated treatment: whatever happened to the
biopsychosocial psychiatrist?", Am J Psychiatry 158:1956- 1963,2001
Goldapple K, Se gal E, Garson C et aL, "Modulation of cortical-limbic pathways
in major depression: treatment-specific effects of cognitive behavior
560
psihodinamic
therapy", Arch Gen Psychiatry 61:34-41, 2004

G!eenson RR. The Technique and Practice of Psychoanalysis, New York,
International Universities Press, 1967
Gutheil TG. "Psychodynamics in drug prescribing", Drug Ther 2:35-40,1977
~u theil TG. "The psychology of psychopharmacology", BuZI Menninger Clin
46:321- 330,1982
Hamilton NG. Self and Others: Object Relations Theory in Practice, Northvale, NI,
Jason Aronson, 1988
Higley JD, Suomi S, Linnoila M. "CSF monoamine metabolite concentrations vary
according to age, rearing and sex, and are influenced by the stressor of
social separation in rhesus monkeys", Psychopharmacology (Berl)
103:551-556,1991
:Ioffman IZ. Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A Dialectical-Constructivist View, Hillsdale, NI, Analytic Press, 1998
Hyman SE. "Looking to the future: the role of genetics and molecular biology
in research on mental illness", n Psychiatry in the New Millennium.
Editat de Weissman S, Sabshin M, Eist H, Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1999, pp. 101-122
Jung-Beeman M, Bowden EM, Haberman et aL, "Neural activity when people
solve verbal problems with insight", PLoS Biol 2:500- 510, 2004
Kagan J, Reznick JS, Snidman N. "Biological bases of childhood shyness",
Science 240:167- 171,1988
Kandel ER. "Psychotherapy and the single synapse: the impact of psychiatric
thought on neurobiologic research", N Engl JMed 301:1028-1037,1979
Kandel ER. "From metapsychology to molecular biology: explorations into the
nature of anxiety", Am J Psychiatry 140:1277-1293, 1983
Kandel ER. "A new intellectual framework for psychiatry", Am J Psychiatry
155:457-469, 1998
Karasu TB. "Psychotherapy and pharmacotherapy: toward an integrative
model", Am J Psychiatry 139:1102- 1113, 1982
Kay J (ed.): "Integrated Treatment of Psychiatric Disorders" (Review of
Psychiatry Series, voI. 20, nr. 2; Oldham JM, Riba MB, ed. seriei),
Washington, DC, American Psychiatric Press, 2001
Kendler KS. "A psychiatric dialogue on the mind-body problem", Am J
Psychiatry 158:989- 1000, 2001
Kemberg OF. "Notes on countertransference", JAm Psychoanal Assoc 13:38-56, 1965
Langsley DG, Yager J. "The definition of a psychiatrist: eight years later", Am
J Psychiatry 145:469-475, 1988
Mauron A. "Is the genome the secular equivalent of the soul?", Science
291:831-832,2001
McGinn e. The Mysterious Flame: Conscious Minds in the Material World, New
York, Basic Books, 1999
Michels R. "The future of psychoanalysis", Psychoanal Q 57:167- 185,1988
Nemiah Je. Foundations of Psychopathology, New York, Oxford University Press,
Bibliografie
general
561
1961, p. 4
Ornitz EM. "Developmental aspects of neurophysiology", n Child and
Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, ediia a 2-a. Editat de
Lewis M. Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1991, pp. 39-51
Ostow M. ,,Interactions of psychotherapy and pharmacotherapy" (scrisoare),
Am J Psychiatry 140:370- 371, 1983
Pally R. "How brain development is shaped by genetic and environmental
factors", Int J Psychoanal 78:587-593, 1997
Panksepp J. "Feeling the pain of socialloss", Science 302:237-239, 2003
Perry DB, Pollard RA, Blakeley TL et al., "Childhood trauma, the neurobiology
of adaptation and use-dependent development of the brain: how
states become traits", Infant Ment Health J 16:271-291,1995
Perry S, Cooper AM, Michels R. "The psychodynamic formulation: its purpose,
structure, and clinical application", Am J Psychiatry 144:543- 550,1987
Pietrini P. "Toward a biochemistry of mind?", Am J Psychiatry 160:1907- 1908, 2003
Pynoos RA, Steinberg AM, Ornitz EM et al., "Issues in the developmental
neurobiology of traumatic stress", Ann N Y Acad Sci 821:176- 193,1997
Reiss D, Hetherington EM, Plomin R et al., "Genetic questions for environmental studies: differential parenting and psychopathology in
adolescence", Arch Gen Psychiatry 52:925- 936, 1995
Renik O. "Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the
analyst's irreductible subjectivity", Psychoanal Q 62:553- 571, 1993
Riba MB, Balon R. "Competency in Combining Pharmacotherapy and
Psychotherapy: Integrated and Split Treatment" (Core Competencies
in Psychotherapy Series, Glen O Gabbard, ed. seriei), Washington, DC,
American Psychiatric Publishing, 2005
Robinson GE. "Genome mix: beyond nature and nurture", Science 304:397- 399, 2004
Schatz CJ. "The developing brain", Sci Am 267:60- 67, 1992
Schore AN. "A century after Freud's project: Is a rapprochement between
psychoanalysis and neurobiology at hand?", J Am Psychoanal Assoc
45:807- 840, 1997
Searle JR. The Rediscovery of the Mind, Cambridge, MA, MIT Press, 1992
Sherwood M. The Logic of Explanation in Psychoanalysis, New York, Academic
Press, 1969
Shevrin H, Bond J, Brakel LA et al., Conscious and Unconscious Processes:
Psychodynamic, Cognitive, and Neurophysiological Convergences, New
York, Guilford, 1996
Singer T, Seymour B, O'Doherty J et al., "Empathy for pain involves the affective
but not sensory components of pain", Science 303:1157- 1161, 2004
Solms M, Turnbull O. The Brain and the Inner World: An Introduction to the
Neuroscience of Subjective Experience, New York, Other Press, 2003
Squire LR. Memory and Brain, New York, Oxford University Press, 1987
Stolorow RD. "An intersubjective view of self psychology", Psychoanalytic
Dialogues 5:393-399, 1995
562
psihodinamic
Suomi SJ. "Early stress and adult emotional reactivity in rhesus monkeys", n
Childhood Environment and Adult Disease (CIBA Foundation Symposium nr. 156). Editat de Bock GR i CIBA Foundation Symposium,
Chichester, England, Wiley, 1991, pp. 171-188
Suomi SJ. "Social and biological mechanisms underlying impulsive aggressiveness in rhesus monkeys", n The Causes of Conduct Disorder and
Severe Juvenile Delinquency, Editat de Lahey BB, Moffitt T, Caspi A,
New York, Guilford, 2003, pp. 345-362
Thom H, Kchele H. Psychoanalytic Practice, voI. 1: Principle. Tradus de Wilson
M, Roseveare D, New York, Springer-Verlag, 1987
Thomas A, Chess S. "Genesis and evolution of behavioral disorders: from
infancy to early adult life", Am J Psychiatry 141:1-9, 1984
Thompson EM, Brodie HKH. "The psychodynamics of drug therapy", Curr
Psychiatr ther 20:239- 251, 1981
.-iinamki H, Kuikka J, Tiihonen Jet al., "Change in monoamine transporter
density related to clinical recovery: a case-control study", Nord J
Psychiatry 52:39-44, 1998
,-atson JB. Behaviorism (1924), New York, WW Norton, 1930
-',-eaver le, Szyf M, Meaney MJ. "From materna! care to gene expression: DNA
methylation and the maternal programming of stress responses",
Endocr Res 28:699, 2002
'.-eaver lCG, Cervoni N, Champagne FA et al., "Epigenetic programming by
maternal behavior", Nat Neurosei 7:847-854, 2004
-einberger J, Hardaway R. "Separating science from myth in subliminal
psychodynamic activation", Clin Psychol Rev 10:727-756, 1990
- -ten D. Mind, Brain, and Culture, ediia a 2-a. New York, Wiley, 1999a
-esten D. "The scientific status of unconscious processes: is Freud really
dead?", J Am Psychoanal Assoc 47:1061-1106, 1999b
::s.te.D
Cw~...l"D
ca
"E\e} T~. .~~q~~"'s .L~~ C~~.L~L?~TC J.~l-'-'O'SL'1.~~e; }l..
implications for theories of transference", J Am Psychoanal Assoc

50:99- 134, 2002
-.leott DW. "Hate in the counter-transference", Int J Psychoanal 30:69-74,
1949
_2 HW Jr, Wylie ML. "An effect of pharmacotherapy on the psychoanalytic
process: case report of a modified analysis", Am J Psychiatry
144:489-492, 1987
olul2
-~ .-orth
MS, Blehar MC, Waters E et al., "Patterns of Attachment: A

Psychological Study of the Strange Situation", Hillsdale, NI,
--~ fie general
563
Lawrence Erlbaum, 1978

Allen JG, Deering CD, Buskirk JR et aL, "Assessment of therapeutic alliances
in the psychiatric hospital milieu", Psychiatry 41:291-299,1988
Aron L. Meeting of Minds: Mutuality and Psychoanalysis, Hillsdale, N, Analytic
Press, 1996
Bacal HA. "Optimal responsiveness and the therapeutic process", n Progress
in Self Psychology, voI. 1, editat de Goldberg A, New York, Guilford,
1985, pp. 202-227
Bacal HA. "British object-relations theorists and self psychology: some critical
reflections", Int J Psychoanal 68:81-98, 1987
Bacal HA, Newman KM. Theories of Object Relations: Bridges ta Self Psychology,
New York, Columbia University Press, 1990
Baker HS, Baker MN. "Heinz Kohut's self psychology: an overview", Am J
Psychiatry 144:1-9,1987
Balint M . The Basic Fault: Thetapeutic Aspects of Regressiol1, New York,
Brunner/Mazel,1979
Beebe B, Lachmann F, Jaffe J. "Mother-infant interaction structures and
presymbolic self and object representations", Psychoanalytic Dialogues
7:133-182,1997
Bellak L, Hurvich M, Gedimen HK. Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics,
and Normals: A Systematic Study of Conceptual, Diagnostic, and
Therapeutic Aspects, New York, Wiley, 1973
Benjamin J. "An outline of intersubjectivity: the development of recognition",
Psychoanalytic Psychologtj 7 (supl.):33-46, 1990
Bion WR. Learning From Experience, New York, Basic Books, 1962
Bollas C. The Shadow of the Object: Psychoanalysis of the Unthought Known, New
York, Columbia University Press, 1987
Bollas C. Forces of Destiny: Psychoanalysis and Human Idiom, Northvale, NJ, Jason
Aronson, 1989
Bowlby J. Attachment and Loss, voI. 1: Attachment, Londra, Hogarth Press/
Institute of Psycho-Analysis, 1969
Bowlby J. Attachment and Loss, voI. 2: Separation: Anxiety and Anger, Londra,
Hogarth Press/Institute of Psycho-Analysis, 1973
Bowlby J. Attachment and Loss, voI. 3: Loss: Sadness and Depression, London,
Hogarth Press/Institute of Psycho-Analysis, 1980
Brenner C. The Mind in Conflict, New York, International Universities Press, 1982
Calarge C, Andreasen NC, O'Leary DS. "Visualizing how one brain
understands an-other: a PET study of theory of mind", Am J
Psychiatry 160:1954-1964, 2003
Chodorow NJ. "Theoretical gender and clinic al gender: epistemological
reflections on the psychology of women", J Am Psychoanal Assoc 44
(supl.):215-238, 1996
Curtis HC. "Clinical perspectives on self psychology", Psychoanal Q 54:339- 378,
1985
564
psihodinamlc
D-...iIUl J. "Intersubjectivity in psychoanalysis: a critical review", Int JPsychoanal

76:723-738, 1995
=:aale MN. Recent Developments in Psychoanalysis: A Critical Evaluation, New
York, McGraw-Hill, 1984
':= 'g!e M. "The concepts of need and wish in self psychology", Psychoanalytic
Psychology 7 (supl.):71-88, 1990
- .on EH. ,,1dentity and the life cycle: selected papers", Psychol Issues 1:1- 171,
1959
--'~bairn WRD. "Schizoid factors in the personality" (1940), n Psychoanalytic
Studies of the Personality, Londra, Routledge & Kegan Paul, 1952,
pp.3-27
- _-~airn WRD. "Endopsychic structure considered in terms of objectrelationship" (1944), n Psychoanalytic Studies of the Personality, Londra,
Routledge & Kegan Paul, 1952, pp. 82-136
- airn WRD. Psychoanalytic Studies of the Personality, Londra, Routledge &
Kegan Paul, 1952
~ airn WRD. "Synopsis of an object-relations theory of the personality", Int
J Psychoanal 44:224-225, 1963
- :iman M. "Projective identification: the analysis involvement", Int J
Psychoanal 78:227-241, 1997
::rsi L, Gallese V. "The neurocorrelates of action understanding in
nonhuman primates", n Mirror Neurons and the Evolution ofBrain and
Language. Editat de Stanemov MI, Gallese V, Amsterdam, John
Benjamin's Publishing, 2002, pp. 13- 36
e: A. "Movement and communication in human infancy: The social
dynamics of development", Hum Mov Sci 11:387-423,1992
-agy P. "An attachment theory approach to treatment of the difficult
patient", Bull Menninger Clin 62:147-169,1998
;~y P. Attachment Theory and Psychoanalysis, New York, Other Press, 2001
:- gy P, Target M. Psychoanalytic Theories: Perspectives From Developmental
Ft>'!jeYwL'ogy, Londra, vv1mrr Pubfishers, 2003
__ 'el RS. "A reconsideration of object choice in women: phallus or fallacy",
J Am Psychoanal Assoc 44 (supl.):133-156, 1996
__ . A. The Ego and the Mechanisms of Defense (1936), n The Writings of Anna
Freud, voI. 2, ediie revizuit, New York, International Universities
Press, 1966
S. Three Essays on the Theory of Sexuality (1905), n The Standard Edition of
editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 123- 245
_ d S. Inhibitions, Symptoms and Anxiety (1926), n The Standard Edition of the
de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1959, pp. 75-175
d S. The Ego and the Id (1923), n The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 19. Tradus i editat de
grafie
general
565
Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1961, pp. 1-66

Freud S. Some Psychical Consequences of the Anatomical Distinction Between the
Sexes (1925), n The Standard Edition of the Complete Psychological Works
of Sigmund Freud, voI. 19. Tradus i editat de Strachey I, Londra,
Hogarth Press, 1961, pp. 241- 258
Freud S. Fetishism (1927), n The Standard Edition of the Complete Psychological
Works of Sigmund Freud, voI. 21. Tradus i editat de Strachey I,
Londra, Hogarth Press, 1961, pp. 147- 157
Freud S. Female Sexuality (1931), n The Standard Edition of the Complete
Freud S. On Narcissism: an Introduction (1914), n The Standard Edition of the
de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 67-102
Freud S. Mourning and Melancholia (1917), n The Standard Edition of the Complete
Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 237- 260
Freud S. Feminity (1933), n The Standard Edition of the Complete Psychological
Works of Sigmund Freud, voI. 22. Tradus i editat de Strachey J,
Londra, Hogarth Press, 1964, pp. 112- 135
Freud S. Analysis Terminable and Interminable (1937), n The Standard Edition of
editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1964, pp. 209-253
Freud S. Splitting of the Ego in the Process of Defense (1940), n The Standard Edition
of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 23. Tradus
i editat de Strachey J. Londra, Hogarth Press, 1964, pp. 271- 278
Frith U, Frith CD. "Development and neurophysiology of mentalizing", Philos
Trans R Soc Lond B Biol Sci 358:459-473, 2003
Psychoanal 76:445-485, 1995
Gabbard GO. Love and Hate in the Analytic Setting, New York, Jason Aronson,
1996
Gabbard GO. "A reconsideration of objectivity in the analyst", Int JPsychoanal
78:15- 26, 1997
George C, Kaplan N, Main M. The Adult Attachment Interview, Department of
Psychology, University of California-Berkeley, 1996
Gill MM. Psychoanalysis of Transition: A Personal View, Hillsdale, NI, Analytic
Press, 1994
Greenberg J. Oedipus and Beyond: A Clinical Theory, Cambridge, MA, Harvard
University Press, 1991
Greenberg I, Mitchell SA. Object Relations in Psychoanalytic Theory, Cambridge,
MA, Harvard University Press, 1983
Grinberg L. "Countertransference and projective counteridentification", n
Countertransference. Editat de Epstein L, Feiner A, New York, Jason
566
pslhodinamic
~~onson,
1979,pp. 169-191
JS. Splitting and P1'Ojective Identijication, New York, Jason Aronson,

1981
-". ~_.~_ H. Schizoid Phenomena, Object-Relations, and the Self, New York,
:- H. Psychoanalytic Theory, Therapy, and the Self, New York, Basic Books,
:971
- H. Ego Psychology and the Problem of Adaptation (1939). Tradus de
Rapaport O, New York, International Universities Press, 1958
L\. "Oevelopmental psychobiology of early attachment", n
0evelopmental Psychobiology. Editat de Casey BJ, Washington OC,
American Psychiatric Publishing, 2004, pp. 1- 28
........ ,..--'=- . IZ. "Some practical implications of a social constructivist view of the
psychoanalytic situation", Psychoanalytic Dialogues 2:287- 304, 1992
='"'. IZ. Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A DialecticalConstructivist View, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1998
E. The Self and the Object World, New York, International Universities
Press, 1964
B. Psychic Equilibrium and Psychic Change: Selected Papers of Betty Joseph,
Editat de Feldman M, Spillius EB, Londra, Rout1edge, 1989

OF. "Borderline personality organization", J Am Psychoanal
Assoc15:641-685, 1967
-~C" OF. Borderline Conditions and Pathological Narcissism, New York, Jason
_
C"
.~onson,
1975
- .0- OF. "Self, ego, affects, and drives", J Am Psychoanal Assoc 30:893-917,
1982
::0- OF. "Object relations theory and character analysis", J Am Psychoanal
Assoc 31 (supl.):247-272, 1983
-e~g OF. "Conc1uding discussions", n Projection, Identijication, Projective
Iden tification. Editat de Sandler.r. Madisfl.1J, er, l"'lte.c rtdtiunai
(ihiversihes Press, 1987, pp. 179-196
Steiner R. The Freud-Klein Controversies 1941-45, Londra, Rout1edge,
1992
- . 1. "Notes on some schizoid mechanisms" (1946), n Envy and Gratitude
and Other Works, 1946-1963, New York, Free Press, 1975, pp. 1- 24
"' G. The British School of Psychoanalysis: The Independent Tradition, New
Haven, CT, Yale University Press, 1986
_: H. The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic
Treatment of Narcissistic Personality Disorders, New York, International
Universities Press, 1971
-.1 H. The Restoration of the Self, New York, International Universities Press,
1977
ut H. How Does Analysis Cure? Editat de Goldberg A, Chicago, IL,
University of Chicago Press, 1984
ografie
general
567
~-----~
--
Lemer HE. "Penis envy: altematives in conceptualization", Bull Menninger Clin

44:39-48,1980
Leslie KR, Johnson-Frey SH, Grafton ST. "Functional imaging of face and hand
imitation: toward a motor theory of empathy", Neuroimage
21:601-607,2004
Levine HB. "The analyst's participation in the analytic process", Int JPsychoanal
75:665-676,1994
Levine HB. "The analyst's infatuation: reflections on an instance of countertransference love". Lucrare prezentat la ntlnirea anual a American
Psychoanalytic Association, N ew York, NY, decembrie 1996
Lichtenberg JD. "Experience as a guide to psychoanalytic theory and practice",
JAm Psychoanal Assoc 46:17-36,1998
Lichtenberg JD, Hadley JL. Psychoanalysis and Motivation, Hillsdale, NJ, Analytic
Press, 1989
Lindon JA. "Gratification and provision in psychoanalysis: should we get rid
of the rule of abstinence? ", Psychoanalytic Dialogues 4:549- 582,1994
Mahler MS, Pine F, Bergman A. The Psychological Birth of the Human Infant:
Symbiosis and Individuation, New York, Basic Books, 1975
Meins E, Ferryhough C, Fradley E et al., "Rethinking maternal sensitivity:
mothers' comrnents on infants' mental processes predict security of
attachment at 12 months", J Child Psychol Psychiatry 42:637- 648,2001
Meissner WW. "Can psychoanalysis find its self?", J Am Psychoanal Assoc
34:379-400, 1986
Mitchell SA. "Contemporary perspectives on self: toward an integration",
Psychoanalytic Dialogues 1:121-147, 1991
Mitchell SA. Hope and Dread in Psychoanalysis, New York, Basic Books, 1993
Mitchell SA. Influence and Autonomy in Psychoanalysis, Hillsdale, NI, Analytic
Press, 1997
Natterson JM. Beyond Countertransference: The Therapist's Subjectivity in the
Therapeutic Process, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1991
Ogden TH. "On projective identification", Int J Psychoanal 60:357- 373, 1979
Ogden TH. "The concept of internal object relations", Int J Psychoanal
64:227-241, 1983
Ogden TH. The Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic
Dialogue, Northvale, NI, Jason Aronson, 1986
Ogden TH. The Primitive Edge of Experience, Northvale, NI, Jason Aronson, 1989
Ogden TH. "The dialectically constituted/ decentred subject of psychoanalysis,
II: the contributions of Klein and Winnicott", Int J Psychoanal
73:613-626, 1992
Omstein PH. "On narcissism: beyond the introduction, highlights of Heinz
Kohut's contributions to the psychoanalytic treatment of narcis sis tic
personality disorders", Annual of Psychoanalysis 2:127-149,1974
Perry JC, Cooper SH. "A preliminary report on defenses and conflicts
associated with borderline personality disorder", J Am Psychoanal
568
psihodinamic
Assoc 34:863- 893,1986

Pine F. "The four psychologies of psychoanalysis and their place in clinic al
work", J Am Psychoanal Assoc 36:571-596,1988
Fine F. Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work, New York, Basic
Books, 1990
Posner MI, Rothbart MK. "Developing mechanisms of self-regulation", Dev
Psychopathol12:427- 441,2000
Pulver SE. "Psychic change: insight or relationship?", Int J Psychoanal
73:199- 208,1992
Rangell L. "The self in psychoanalytic theory", J Am Psychoanal Assoc
30:863- 89t 1982
Rapaport D. Organization and Pathology of Thought: Selected Sources, New York,
Columbia University Press, 1951
Reiss D, Neiderhiser L Hetherington EM et al., The Relationship Code: D.eciphering
Genetic and Social Patterns in Adolescent Development, Cambridge, MA
Harvard University Press, 2000
enik O. "Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the
analyst's irreductible subjectivity", Psychoanal Q 62:553-571, 1993
~ enik O. "The analyst's subjectivity and the analyst's objectivity", Int J
Psychoanal 79:487- 497, 1998
:<insley DB. "An object relations view of borderline personality", n Borderline
Personality Disorders. Editat de Hartocollis P. New York, International
Universities Press, 1977, pp. 47- 70
5andler J. "On internal object relations", JAm Psychoanal Assoc 38:859-880,1990
5andler J. "On attachrnent to internal objects", Psychoanalytic Inquiry 23:12- 26,
2003
SaIldler L Rosenblatt B. "The concept of the representational world", Psychoanal
Study Child 17:128- 145, 1962
~ -hafer R. Aspects of Internalization, New York, International Universities Press,
1968
Xhafer R. A New Language for Psychoanalysis, New Haven, CT, Yale University
Press, 1976
::hafer R. "Narratives of the self", n Psychoanalysis: Toward the Second Century.
Editat de Cooper AM, Kernberg OF, Person ES, New Haven, CT, Yale
University Press, 1989, pp. 153-167
- .ore AN. "A century after Freud's project: is a rapprochement between
psychoanalysis and neurobiology at hand?", J Am Psychoanal Assoc
45:807- 840, 1997
_anz N, Frith C. "Beyond simulation? Neuromechanisms for predicting the
actions of others", Nat Neurosci 7:5- 6, 2004
~ H. An Introduction to the Work of Melanie Klein, New York, Basic Books,
1964
;el A. Heinz Kohut and the Psychology of Self, Londra, Routledge, 1996
_ . us EB. "Clinical experiences of projective identification", n Clinical
_Iiografie
general
569
Lectures on Klein and Bion. Editat de Anderson R, Londra,

TavistockjRoutledge, 1992, pp. 59-73
Stern DN. The Interpersonal World of the Infant: A View from Psychoanalysis and
Developmental Psychology, New York, Basic Books, 1985
Stern DN. "Developmental prerequisites for the sense of a narrated self", n
Psychoanalysis: Toward the Second Century . Editat de Cooper AM,
Kernberg OF, Person ES, New Haven, CT, Yale University Press,
1989, pp. 168-178
Stern DN. The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life, New York,
WW Norton, 2004
Stoller RJ. "Primary femininity", J Am Psychoanal Assoc 24 (supl.):59- 78, 1976
Stolorow RD, Brandchaft P, Atwood CE. Psychoanalytic Treatment: An
Intersubjective Approach, Hillsdale, NJ Analytic Press, 1987
Summer~ FL. Transcending the Self: An Object Relations Model of Psychoanalytic
Therapy, Hillsdale, NJ Analytic Press, 1999
Sutherland JD. "The British object relations theorists: Balint, Winnicott,
Fairbairn, Cuntrip", JAm Psychoanal Assoc 28:829-860,1980
Sutherland JD. "The self and object relations: A challenge to psychoanalysis",
Bull Menninger Clin 47:525- 541, 1983
Torok M. "The significance of penis envy in women", n Female Sexuality: New
Psychoanalytic Views . Editat de Chasseguet-Smirgel J, Ann Arbor,
University of Michigan Press, 1970, pp. 135- 170
Tuckett D. Introducere editorial la My Experience of Analysis With Fairbairn and
Winnicott de Cuntrip H, Int J Psychoanal 77:739-740, 1996
Tyson P. "Female psychology: an introduction", J Am Psychoanal Assoc 44
(supl.):11- 20, 1996
Vaillant CE. "Natural history of male psychological health, V: the relation of
choice of ego mechanisms of defense to adult adjustment", Arch Gen
Psychiatry 33:535- 545, 1976
Vaillant CE. Adaptation to Life, Boston, MA, Little, Brown, 1977
Wallerstein RS. "Self psychology and classical psychoanalytic psychology:
the nature of their relationship", n The Future of Psychoanalysis: Essays
in Honor of Heinz Kohut. Editat de Coldberg A, New York, International
Universities Press, 1983, pp. 19- 63
Wallerstein RS. "One psychoanalysis or many?", Int J Psychoanal 69:5- 21,
1988
Winnicott DW. "Transitional objects and transitional phenomena: a study of
the first not-me possession" (1953), n Playing and Reality, New York,
Basic Books, 1971, pp. 1- 25
Winnicott DW. The Maturational Processes and the Facilitating Environment:
Studies in the Theory of Emotional Development, Londra, Hogarth Press,
1965
Wolf E. Treating the Self: Elements of Clinical Self Psychology, New York,
Cuildford,1988
570
psihodinamic
olul3
--'; Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, ediia a 4-a. Text revizuit. Washington DC, American
Psychiatric Association, 2000
- Lewis T, Lannon R et al., IIAffect, attachment, memory: contributions
toward psychobiologic integration", Psychiatry 59:213-239, 1996
- - -en NC, O'Leary DS, Cizadlo T et al., "Remembering the past: two
facets of episodic memory explored with positron emission
tomography", Am J Psychiatry 152:1576- 1585, 1995
;: C, Tennant C. "Editorial: life event stress and illness", Psychol Med
:545- 549,1978
- H urvich M, Gedimen HK. Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics,
'l1d Normals: A Systematic Study of Conceptual, Diagnostic, and
Therapeutic Aspects, New York, Wiley, 1973
F, Yfurphy WF. The Clinical Interview, vol. 1: Diagnosis: A Method of
- eaching Associative Exploration, New York, International Universities
ress, 1955
- .,The need for a new medical model: a challenge for biomedicine",
::ience 196:129- 136,1977
- esponse to the presidential address: is biopsychosocial the
-:-~_ -chiatric shibboleth?", Am J Psychiatry 145:1061-1067,1988
. ttachment Theory and Psychoanalysis, New York, Other Press, 2001
=ragment of an analysis of a case of hysteria" (1905), n The Standard
_ ;jfion
0/ the Complete Psychological Works of Sigmund Freud,
voI. 7.
- adus?i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 1- 122

. "Challenges in the analysis of adult patients with histories of
- 'dhood sexual abuse", Canadian Journal of Psychoanalysis 5:1- 25,
UJt'g-T~r,w Psgdwyl'iuwi',1.:- [!s!lerw.'1renff'j:
A Bab1c .Text, yl'asNngton,

-::::_ "The Adult Attachment Interview and psychoanalytic outcome
--~dies", Int J Psychoanal 84:651- 668,2003
- The relevance of immigration in the psychodynamic formulation
- . sychotherapy with immigrants", Int J Appl Psychoanal Studies
. t!9-120, 2004
.:-L Rahe RH. "Social Readjustment Rating Scale", J Psychosom Res
.::213-281, 1967
_IJ. Formula tion as a Basis for Planning Psychotherapy Treatment,
- -ashington, De, American Psychiatric Press, 1997
:: OF. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies, New
_-, Lemer HD, Lemer PM et al. (ed.). Borderline Phenomena an the
_,,3&
general
571
Rorschach Test, New York, International Universities Press, 1980

Langs RJ. The Bipersonal Field, New York, Jason Aronson, 1976
Leary K. "Racial enactments in dynamic treatment", Psychoanalytic Dialogues
10:639- 653,2000
MacKinnon RA, Mitchels R. "The Psychiatric Interview in Clinical Practice",
Philadelphia, PA, WB Saunders, 1971
Menninger KA. Theory ofPsychoanalytic Technique, New York, Basic Books, 1958
Menninger KA, Mayman M, Pruyser PW. A Manual for Psychiatric Case Study,
ediia a 2-a. New York, Grune & Stratton, 1962
Perry S, Cooper AM, Michels R. "The psychodynamic formulation: its purpose,
structure, and clinical application", Am J Psychiatry 144:543- 550, 1987
Pine F. Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work, New York, Basic
Books, 1990
Poland WS. "The analyst's witnessing and otherness", J Am Psychoanal Assoc
48:16-35, 2000
Rapaport D, Gill MM, Schafer R. Diagnostic Psychological Testing. Ediie
revizuit. Editat de HoIt RR, New York, International Universities
Press, 1968
Reiser MF. "Are psychiatric educators losing the mind?", Am J Psychiatry
145:148- 153,1988
Schafer R. Psychoanalytic Interpretation in Rorschach Testing: Theory and
Application, New York, Grune and Stratton, 1954
Shevrin H, Shectman F. "The diagnostic process in psychiatric evaluations",
Bull Menninger Clin 37:451-494, 1973
Sperry L, Gudeman JE, Blackwell B et al., Psychiatric Case Formulations,
Washington, De, American Psychiatric Press, 1992
Stein H, Jacobs NI, Ferguson KS et al., "What do adult attachment scales
measure?", Bull Menninger Clin 62:33-82, 1998
Thoma H, Kachele H. Psychoanalytic Practice, vol. 1: Principles. Tradus de Wilson
M, Roseveare D, New York, Springer-Verlag, 1987
Waelder R. Basic Theory ofPsychoanalysis, New York, International Universities
Press, 1960
Capitolul 4
Adler E, Bachant JL. Working in Depth. A Clinician's Guide to Framework and
Flexibility in the Analytic Relationship, Northvale, NI, Jason Aronson,
1998
Adler G. "The myth of the alliance with borderline patients", Am J Psychiatry
47:642-645, 1979
Amini F, Lewis T, Lannon R et al., "Affect, attachmnet, memory: contributions
572
psihodinamic
toward psychobiologic integration", Psychiatnj 59:213-239, 1996

Anderson EM, Lambert MI. "Short-term dynamically oriented psychotherapy:
a review and meta-analysis", Clin Psychol Rev 15:503- 514, 1995
Aran L. "Self-reflexivity and the therapeutic action of psychoanalysis". Lucrare
prezentat la ntrunirea anual a American Psychoanalytic Association,
Toronto, Ontario, Canada, mai 1998
Bachrach HM, Leaff LA. ,,Analyzability: a systematic review of the clinical
and quantitative litera ture", J Am Psychoanal Assoc 26:881- 920,1978
Baekeland F, Lundwall L. "Oropping out of treatment: a critical review",
Psychol Bull 82:738- 783, 1975
Basch MF. Doing Psychotherapy, New York, Basic Books, 1980
Beck Ne, Lambert J, Gamachei M et al., "Situational factors and behavioral
self-predictions in the identification of clients at high risk to drap out
of psychotherapy", J Clin Psychol43:511-520, 1987
Blatt SJ. "The defferential effect of psychotherapy and psychoanalysis with
anaclitic and introjective patients: the Menninger Psychotherapy
Research Project revisited", J Am Psychoanal Assoc 40:691-724,1992
Blatt S. Experiences of Depression, Washington, OC, American Psychological
Association, 2004
Book HE. How to Practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: The Core Conflictual
Relationship Theme Method, Washington, OC, American Psychological
Association,1998
Bordin ES. "The generalizability of the psychoanalytic concept of the working
alliance", Psychotherapy: Theory, Research, and Practice 16:252- 260, 1979
Budman SH (ed.). Forms of BriefTherapy, New York, Guilford, 1981
Busch F. The Ego at the Center of Clinical Tehnique (Critical Issues in Psychoanalysis
1), Northvale, NI, Jason Aronson, 1995
Chessick RO. The Technique and Practice of Intensive Psychotherapy, New York,
Jason Aronson, 1974
Chessick RO. "What is intensive psychotherapy?", Am J Psychother 35:489- 501,
1981
Cooper AM. "Psychic change: development in the theory of psychoanalytic
techniques", Int J Psychoanal 73:245- 250, 1992
Crits-Christoph P. "The efficacy of brief dynamic psychotherapy: a meta-analysis", Am J Psychiatry 149:151- 158, 1992
Crits-Christoph P, Cooper A, Luborsky L. "The accuracy of therapists'
interpretations and the outcome of dynamic psychotherapy", J Consult
Clin Psychol 56:490-495,1988
Oavanloo H (ed.). Short-Term Dynamic Psychotherapy, New York, Jason
Aronson, 1980
Oewald PA. Psychotherapy: A Dynamic Approach, New York, Basic Books, 1964
Oewald PA. Psychotherapy: A Dynamic Approach, ediia a 2-a. New York, Basic
Books, 1971
Oewan MI, Steenbarger BN, Greenberg RP (ed.). The Art and Science of Brief
Bibliografie
general
573
Psychotherapies: A Practitioner's Guide, Washington, De American

Psychiatric Publishing, 2004
Fonagy P. "The process of change, and the change of processes: what can
change in a good,} analysis?" Keynote address at the spring meeting
of Division 39 of the American Psychological Association, New York,
aprilie 1999
Fonagy P. Attachment Theonj and Psychoanalysis, New York, Other Press, 2001
Freud A. The Ego and the Mechanisms of Defense (1936), n The Writings of Anna
Freud, voI. 2, Ediie revizuit. New York, International Universities
Press,1966
Freud S. The Interpretation of Dreams (1900), n The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 4, 5. Tradus ~i
editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1953, pp. 1-627
Freud S. Recommendations to Physicians Practising Psycho-analysis (1912), n The
Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud,

voI. 12. Tradus
pp.109- 120
editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1958,
Freud S. On Beginning the Treatment (1913), n The Standard Edition of the

Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 12. Tradus ~i editat
de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1958, pp. 121- 144
Friedman L. "A reading of Freud's papers on technique", Psychoanal Q
60:564-595, 1991
Frieswyk SH, Allen JG, Colson DB el al., "Therapeutic alliance: its place as a
process and outcome variable in dynamic psychotherapy research",
J Consult Clin Psychol 54:32-38, 1986
Fromm-Reichmann F. Principles of Intensive Psychotherapy, Chicago, IL,
Psychoanal 76:475-485, 1995
Gabbard GO. Love and Hate in the Analytic Setting, Northvale, NI, Jason
Aronson, 1996
Gabbard GO. "A reconsideration of objectivity in the analyst", Int J Psychoanal
78:15-26, 1997
Gabbard GO. Long-Term Psychodynamic Psychotherapy: A Basic Text, Washington,
DC, American Psychiatric Publishing, 2004
Gabbard GO, Lester EP. Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis,
Washington, DC, American Psycruatric Publishing, 2003
Gabbard GO, Westen D. "Rethinking therapeutic action", Int J Psychoanal
84:823-841, 2003
Gabbard GO, Wilkinson SM. Management of Countertransference With Borderline
Patients, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994
Gabbard GO, Gunderson JG, Fonagy P. "The place of psychoanalytic
treatments within psychiatry", Arch Gen Psychiatry 59:505-510,2002
Garfield SL. The Practice of Brief Psychotherapy, New York, Wiley, 1998
574
psihodinamic
Greenberg JR. "Theoretical models and the analyst's neutrality", Contemporary

Psychoanalysis 22:87-106, 1986
Greenson RR. The Technique and Practice of Psychoanalysis, New York International Universities Press, 1967
Greenson RR. "The working alliance and the transference neurosis" (1965) n
Explorations in Psychoanalysis, New York, International Universities
Press 1978, pp. 119-224
Grinberg 1. "The closing phase of the psychoanalytic treatment of adults and
the goals of psychoanalysis: the search for truth about one's self.",
Int J Psychoanal 61:25- 37, 1980
Gunderson JG, Gabbard GO. "Making the case for psychoanalytic therapies in
the current psychiatric environment", J Am Psychoanal Assoc
47:679-703, 1999
Gustafson JP. "An integration of brief dynarnic psychotherapy", Am J Psychiatry
141:935- 944, 1984
Gustafson JP. The Complex Secret of Brief Psychotherapy, New York, WW Norton,
1986
Gutheil T, Gabbard GO. "Misuses and misunderstandings of boundary theory
in clinical and regulatory settings", Am J Psychiatry 455:409-414,1998
Hartley DE, Strupp HH. "The therapeutic alliance: its relationship to outcome
in brief psychotherapy", n Empirical Studies of Psychoanalytic Theories,
vol. 1. Editat de Masling J. Hillsdale, NL Analytic Press, 1983,
pp.1-37
Hartmann S, Zepf S. "Defectiveness of psychotherapy in Germany: a replication of the Consumer Reports studyo", Psychother Res 13:235- 242,
2003
Heinicke CM, Ramsey-Klee DM. "Outcome of child psychotherapy as a
function of frequency of sessions", J Am Acad Child Psychiatry
25:247-253, 1986
Hoffman IZ. Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process: A Dialectical-Constructivist View, Hillsdale, NL Analytic Press, 1998
Hoffrnan IZ, Gill MM. "Critic al reflections on a coding scheme", Int J Psychoanal
69:55- 64, 1988
Hoglend P. "Long-term effects of brief dynamic therapy", Psychother Res
13:271- 290,2003
Horowitz ML Marmar C Krupnick J et al., Personality Styles and Brief
Psychotherapy, New York, Basic Books, 1984a
Horowitz ML Marmar C Weiss DS et al., "Brief psychotherapy of bereavement
reactions: the relationship of process to outcome", Arch Gen Psychiatry
41:438-448, 1984b
Horvath AD, Symonds BD. "Relation between working alliance and outcome
in psychotherapy: a meta-analysis", J Couns Psychol38:139- 149, 1991
Horwitz L. Clinical Prediction in Psychotherapy, New York, Jason Aronson, 1974
Horwitz L, Gabbard GO, Allen JG et al., Borderline Personality Disorder: Tailoring
Bibliografie
general
575
the Psychotherapy ta the Patient, Washington DC, American Psychiatric

Press, 1996
Howard KI, Kopts SM, Krause MS et al., "The dose-effect relationship in
psychotherapy", Am PsychoI41:159-164, 1986
Jacobs TJ. "The corrective emotional experience: its place in current technique",
Psychoanalytic Inquiry 10:433-454, 1990
Joyce AS, Piper WE. "The immediate impact of transference in short-term
individual psychotherapy", Am J Psychother 47:508-526,1993
Kantrowitz JL "Suitability for psychoanalysis", Yearbook of Psychoanalysis and
Psychotherapy 2:403-415, 1987
Kantrowitz JL, Katz AL, Paolitto F et al., "Changes in the level and quality of
object relations in psychoanalysis: follow-up of a longitudinal,
prospective study", J Am Psychoanal Assoc 35:23-46,1987
Karasu TB. "Psychotherapies: an overview", Am J Psychiatry 134:851- 863,1977
Kilingmo B. "Affirmation in psychoanalysis", Int J PsychoanaI76:503- 518, 1995
Kohut H. How Does Analysis eure? Editat de Goldberg A, Chicago, IL,
Lawson DM, Brossart DF. "Link among therapies and parent relationship,
working alliance, and therapy outcome", Psychother Res 13:383-394, 2003
Lipton SD. "The advantages of Freud's technique as shown in his analysis of
the Rat Man", Int J PsychoanaI58:255- 273, 1977
Loewald HW. "On the therapeutic action of psychoanalysis" (1957), n Papers
an Psychoanalysis, New Haven, CT, Yale University Press, 1980,
pp.221-256
Lohser B, Newton PM. Unorthodox Freud: The View From the Couch, New York,
Guilford, 1996
Luborsky L. Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for
Supportive-Expressive Treatment, New York, Basic Books, 1984
Luborsky L, Singer B, Luborsky L. "Comparative studies of psychotherapy: is
it true that everyone has won and ali must have prizes?", Arch Gen
Psychiatry 32:995- 1008, 1975
Luborsky L, Mintz J, Auerbach A et al., "Predicting the outcome of
psychotherapy: findings of the Penn Psychotherapy Project", Arch
Gen Psychiatry 37:471-481,1980
Luborsky L, Crits-Christoph P, Mintz J et al., Who Will Benefit From
Psychotherapy? Predicting Therapeutic Outcomes, New York, Basic
Books, 1988
Lyons-Ruth K, "Members of the Change Process Study Group. Implicit
relational knowing: its role in development and psychoanalytic
treatment", Infant Ment Health J 19:282-289,1998
MacKenzie KR. "Recent developments in brief psychotherapy", Hosp
Community Psychiatry 39:742-752,1988
Malan DH. The Frontier of Brief Psychotherapy: An Example of the Convergence of
Research and Clinical Practice, New York, Plenum, 1976
576
psihodlnamic
Malan OH. Toward the Validation of Dynamic Psychotherapy: A Replication, New

York, Plenum, 1980
~
Mann J. Time-Limited Psychotherapy, Cambridge, MA, Harvard University Press,
1973
Martin OJ, Garske JP, Oavis KK. "Relation of the therapeutic alliance with
outcome and other variables: a meta-analytic review", J Consult CI in
Psychol 68:438-450, 2000
Marziali E, Marmar C, Krupnick J. "Therapeutic alliance scales: development
and relationship to psychotherapy outcome", Am J Psychiatry
138:361- 364,1981
McWilliams N. Psychoanalytic Psychotherapy, New York, Guilford, 2004
Menninger KA. Theonj of Psychoanalytic Technique, New York, Basic Books, 1958
Mental Health: does therapy help? Consumer Reports, noiembrie 1995,
pp.734- 739
) Mitchell SA. Infiuence and Autonomy in Psychoanalysis, Hillsdale, NJ, Analytic
Press, 1997
Morgan R, Luborsky L, Crits-Christoph P et al., "Predicting the outcomes of
psychotherapy by the Penn Helping Alliance Rating Method", Arch
Gen Psychiatry 39:397-402, 1982
Ogden TH. Projective Identijication and Psychotherapeutic Technique, New York,
JasonAronson, 1982
Ornstein A. ,,Supportive psychotherapy: a contemporary view", Clin Soc
Work J 14:14- 30, 1986
Pine F. "On therapeutic change: perspectives from a parent-child model",
Psychoanalysis and Contemporary Science 5:537- 569, 1976
Pine F. "Supportive psychotherapy: a psychoanalytic perspective", Psychiatric
Annals 16:526-529, 1986
Pine F. Diversity and Direction in Psychoanalytic Technique, New Haven, CT, Yale
Piper WE, Azim HFA, McCallum M et al., "Patient suitability and outcome in
short-term individual psychotherapy", J Consult CI in Psychol
58:475-481, 1990
Pulver SE. "Psychic change: insight or relationship?", Int J Psychoanal
73:199- 208, 1992
Racker H. Transference and Counter-transference, New York, International
Renik O. "Analytic interaction: conceptualizing technique in light of the
analyst's irreductible subjectivity", Psychoanal Q 62:553- 571, 1993
Rosenthal RN, Muran JC, Pinsker H et al., "Interpersonal change in brief
supportive therapy", J Psychother Pract Res 8:55- 63, 1999
Roskin G. "Changing modes of psychotherapy", Journal of Psychiatric Treatment
and Evaluation 4:483-487, 1982
Roth S. Psychotherapy: The Art ofWooing Nature, Northvale, NJ, Jason Aronson,
1987
Bibliografie
general
577
Sandler J. "Countertransference and role-responsiveness", International Review

of Psychoanalysis 3:43-47, 1976
Scheidt CE, Burger T, Strukely S et al., "Treatment selection in private practice
psychodynamic psychotherapy: a naturalistic prospective
longitudinal study", Psychother Res 13:293- 305,2003
Sifneos PE. Short-Term Psychotherapy and Emotional Crisis, Cambridge, MA,
Silberschatz G, Fretter PB, Curtis JT. "How do interpretations influence the
process of psychotherapy?", J Consult Clin Psychol54:646-652, 1986
Sledge WH, Moras K, Hartley D et al., "Effect of time-limited psychotherapy
on patient dropout rates", Am J Psychiatry 147:1341- 1347, 1990
Smith ML, Glass GV, Miller TI. The Benefits of Psychotherapy, Baltimore, MD,
Johns Hopkins University Press, 1980
Steiner J. "The aim of psychoanalysis", Psychoanal Psychother 4:109-120,1989
Stern DN, Sander LW, N ahum JP et al., "N on-interpretive mechanisms in
psychoanalytic therapy: the something more than interpretation",
Svartberg M, Stiles Te, Seltzer MH. "Effectiveness of short-term dynamic
psychotherapy and cognitive therapy for Cluster C personality
disorders: a randomized controlled trial", Am J Psychiatry
161:810-817, 2004
Ursano RJ, Dressler DM. "Brief versus long-term psychotherapy: a treatment
decision", J Nerv Ment Dis 159:164- 171, 1974
Urs ano RJ, Hales RE. "A review of brief individual psychotherapies", Am J
Psychiatry 143:1507- 1517, 1986
Ursano RJ, Silberman EK. "Psychoanalysis, psychoanalytic psychotherapy, and
supportive psychotherapy", n The American Psychiatric Press Textbook
of Psychiatry, ediia a 2-a. Editat de Hales RE, Yudofsky Se, Talbott
J, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994, pp. 1035-1060
Vaslamatzis G, Markidis M, Katsouyanni K. "Study of the patients' difficulties
in ending brief psychoanalytic psychotherapy", Psychother Psychosom
52:173- 178,1989
Wallerstein RS. Forty-Two Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis and
Psychotherapy, New York, Guildford, 1986
Werman DS. "The use of dreams in psychotherapy: practic al guidelines", Can
Psychiatr Assoc J 23:153- 158, 1978
Werman DS. The Practice of Supportive Psychotherapy, New York, Brunner/
Mazel,1984
Westen D, Gabbard GO. "Developments in cognitive neuroscience, II:
implications for theories of transference", J Am Psychoanal Assoc
50:99- 134, 2002
Winnicott DW. "The aims of psychoanalytic treatment" (1962), n The
Maturational Processes and the Facilitating Environment, Londra,
Hogarth, 1976, pp. 166- 170
578
psihodinamic
Winston A, Muran C. "Common factors in the time-limited therapies", n

American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. 15. Editat de
Dickstein LJ, Riba MB, Oldham JM. Washington, DC, American
Psychiatric Press, 1996, pp. 43- 68
Winston A, Laikin M, Pollack J et al., "Short-term psychotherapy of personality
disorders", Am J Psychiatry 151:190- 194,1994
Winston A, Rosenthal R, Winston E. Supportive Psychotherapy, Washington, DC,
Capitolul 5
Appelbaum PS, Gutheil TC. "Drug refusal: a study ofpsychiatric inpatients",
Am J Psychiatry 137:340- 346, 1980
Bateman A, Fonagy P. "Treatment of borderline personality disorder with
psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month
follow-up", Am J Psychiatry 158:36-42, 2001
Bateson C, Jackson DD, Haley Jet al., "Toward a theory of schizophrenia",
Behav Sci 1:251- 264, 1956
Berkowitz DA. "An overview of the psychodynamics of couples: bridging
concepts", n Marriage and Divorce: A Contemporary Perspective. Editat
de Nadelson CC, Polonsky DC, New York, Cuilford, 1984,
pp.117- 126
Bion WR. Experiences in Groups and Other Papers, New York, Basic Books, 1961
Book HE. "Some psychodynamics of non-compliance", Can J Psychiatry
32:115- 117,1987
Bowen M. Family Therapy in Clinical Practice, New York, Jason Aronson, 1978
Ciechanowski PS, Katon W, Russo Jet aL, "The patient-provider relationship:
attachment theory and adherence to treatment in diabetes", Am J
Psychiatry 158:29- 35,2001
Dicks HV. "Object relations theory and marital studies", Br J Med Psychol
36:125- 129,1963
Docherty JP, Fiester SJ. "The therapeutic alliance and compliance with
psychopharmacology", n Psychiatry Update: American Psychiatric
Association Annual Review, vol. 4. Editat de Hales RE, Frances AJ.
Docherty JP, Marder SR, Van Kammen DP et al., "Psychotherapy and
pharmacotherapy: conceptual issues", Am J Psychiatry 134:529-533,
1977
Dunbar-Jacob J. "Contributions to patient adherence: is it time to share the
blame?", Health PsychoI12:91- 92, 1993
Elkin 1, Pilkonis PA, Docherty JP et al., "Conceptual and methodological issues
Bibliografie
general
579
in comparative studies of psychotherapy and pharmacotherapy, I:

active ingredients and mechanisms of change", Am J Psychiatry
145:909- 917,1988
Ezriel H. "A psycho-analytic approach to group treatment", Br J Med Psychol
23:59-74, 1950
Freedman N, Engelhardt OM, Hankoff LO et al., "Orop-out from outpatient
psychiatric treatment", Arch Neural Psychiatry 80:657-666, 1958
hospital treatment", Hosp Community Psychiatry 39:1291-1295,1988
Gabbard GO. "Combined pharmacotherapy and psychotherapy", n
Comprehensive Textbook of Psychiatry VII, vol. 2. Editat de Kaplan
HI, Sadock BJ, Baltimore, MO, Williams & Wilkins, 1999,
pp. 2225-2234
Gabbard GO, Bartlett AB. "Selective serotonin reuptake inhibitors in the context
of an ongoing analysis", Psychoanalytic Inquiry 18:657-672, 1998
Gabbard Go, Kay J. "The fate of integrated treatment: whatever happened to
the biopsychosocial psychiatrist?", Am J Psychiatry 158:1956- 1963,
2001
Ganzarain RC "Psychotic-like anxieties and primitive defenses in group
analytic psychotherapy", Issues in Ego Psychology 3:42-48, 1980
Ganzarain RC "Working through in analytic group psychotherapy", Int J
Group Psychother 33:281-296, 1983
Gibbard GR, Hartman JJ. "The significance of utopian fantasies in small
groups", Int J Group Psychother 23:125- 147,1973
Gillaspy JA Jr, Wright AR, Campbell C et al., "Group alliance and cohesion as
predictors of drug and alcohol abuse treatment outcomes",
Psychotherapy Research 12:213-229,2002
Glick lO, Berman EM, Clarkin JF et al., Marital and Family Therapy, ediia a 4-a,
Washington, OC, American Psychiatric Press, 2000
Groves J. "Taking care of the hateful patient", N Engl J Med 298:883- 887,
1978
Gutheil TG. "Psychodynamics in drug prescribing", Drug Ther 2:35-40,1977
Gutheil Tg. "The psychology of psychopharmacology", Bull Menninger Clin
46:321- 330,1982
Holmes SE, Kivlighan Jr OM. "Comparison of therapeutic factors in group
and individual treatment processes", J Couns Psychol 47:478-484,
2000
Horwitz L. "A group-centered approach to group psychotherapy", Int J Group
Psychother 27:423-439, 1977
Horwitz L. "Projective identification in dyads and groups", Int J Group
Psychother 33:259-279, 1983
Howard K, Rickels K, Mock JE et al., "Therapeutic style and attrition rate
from psychiatric drug treatment", J Nerv Ment Dis 150:102-110,
1970
580
psihodinamic
Jones SA, Gabbard GO. "Marital therapy of physician couples", n Medical

Marriages. Editat de Gabbard GO, Menninger RW, Washington, DC,
American Psychiatric Press, 1988, pp. 137-151
Kohut H. How Does Analysis Cure? Editat de Goldberg A, Chicago, IL,
Krupnick JL, Sotsky SM, Simmens S et al., "The role of therapeutic alliance in
psychotherapy and pharmacotherapy outcome: findings in the
National Institute of Mental Health Treatment of Depression
Collaborative Research Program", J Consult Clin Psychol 64:532- 539,
1996
Lambert MJ, Bergin AE. "The effectiveness of psychotherapy", n Handbook of
Psychotherapy and Behavioral Change, ediia a 4-a. Editat de Bergin AE,
Garfield SL, New York, Wiley, 1994, pp. 143-189
Luborsky L, Singer B, Luborsky L. "Comparative studies of psychotherapies:
is it true that everyone has won and alI must have prizes?", Arch
MacKenzie KR. "The time-limited psychotherapies: an overview", n American
Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. 15. Editat de Dickstein LJ,
Riba MB, Oldham JM, Washington, DC, American Psychiatric Press,
1996, pp. 11-21
MacKenzie KR. Time-Managed Group Psychotherapy. Effective Clinical Applications,
Minuchin S. Families and Family Therapy, Cambridge, MA, Harvard University
Press, 1974
Myers ED, Branthwaite A. "Out-patient compliance with antidepressant
medication", Br J Psychiatry 160:83- 86, 1992
Normand WC, Bluestone H. "The use of pharmacotherapy in psychoanalytic
treatment", Contemp Psychoanal22:218- 234, 1986
Ogden TH. Projective Identijication and Psychotherapeutic Tehnique, New York,
Jason Aronson, 1982
Overall B, Aronson H. "Expectations of psychotherapy in patients of lower
socioeconomic class", Am J Orthopsychiatry 33:421-430,1963
Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G et al., "Combined pharmacotherapy and
psychological treatment for depression: a systematic review", Arch
Piper WE, McCalIum M, Azim HFA. Adaptation to Loss Through Short-Term
Group Psychotherapy, New York, Guilford, 1992
Polonsky DC, Nadelson Ce. "Psychodynamic couples therapy", n Textbook of
Family and Couples Therapy: Clinical Applications. Editat de Sholevar
GP, Schwoeri LD, Washington, DC, American Psychiatric Publishing,
2003,pp. 439-459
Porter K. "Combined individual and group psychotherapy", n Comprehensive
Group Psychotherapy, ediia a 3-a. Editat de Kaplan HI, Sadock BJ,
Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1993, pp. 314-324
Bibliografie
general
581
Redl F. "Psychoanalysis and group therapy: a developmental point of view",

Am J Orthopsychiatry 33:135-147,1963
Ringstrom PA. "An intersubjective approach to conjoint therapy", n Progress
in Self Psychology, vol. 10. Editat de Goldberg A. Hillsdale, NI,
Analytic Press, 1994, pp. 159-182
Ringstrom PA. "Competing selfobject functions: the bane of the conjoint
therapist", Bull Menninger Clin 62:314-325, 1998
Rioch MJ. "The work of Wilfred Bion on groups", Psychiatry 33:56-66,1970
Roose SP, Stern RH. "Medication use in training cases: a survey", J Am
Psychoanal Assoc 43:163-170,1995
Rutan JS, Stone WN. Psychodynamic Group Psychotherapy, ediia a 3-a. New
York, Guilford, 2001
Sadock BJ. "Preparation, selection of patients, and organization of the
group", n Comprehensive Group Psychotherapy, ediia a 2-a. Editat
de Kaplan HI, Sadock BJ, Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983,
pp.23-32
Scharff DE, Scharff JS. Object Relations Family Therapy, Northvale, NJ, Jason
Aronson, 1987
Scharff DE, Scharff JS. Object Relations Couples Therapy, Northvale, NJ, Jason
Aronson, 1991
Scheidlinger S. "On the concept of the mother-group", Int J Group Psychother
24:417-428, 1974
Schwartz AE. "Ozzie and Harriet are dead: new family narratives in a
postmodern world", n Uncoupling Convention: Psychoanalytic
Approaches to Same-Sex Couples and Families. Editat de D'Ercole A,
Drescher J. Hillsdale, NI, Analytic Press, 2004, pp. 13-29
Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G et al., Paradox and Counterparadox: A
New Model in the Therapy of the Family in Schizophrenic Transaction,
New York, Jason Aronson, 1978
Shaddock D. From Impasse to Intimacy: How Understanding Unconscious Needs
Can Transform Relationships, Northvale, NI, Jason Aronson, 1998
Shapiro ER, Zinner I, Shapiro RL et al., "The influence of family experience on
borderline personality development", International Review of
Psychoanalysis 2:399-411, 1975
Sholevar GP, Schwoeri LD. "Psychodynamic family therapy", n Textbook of
Family and Couples Therapy: Clinical Applications. Editat de Sholevar
GP, Schwoeri LD. Washington, DC, American Psychiatric Publishing,
2003, pp. 77-102
Slipp S. Object Relations: A Dynamic Bridge Between Individual and Family
treatment, New York, Jason Aronson, 1984
Slipp S. The Technique and Practice of Object Relations Family Therapy, Northvale,
NJ, Jason Aronson, 1988
Solomon JL. "A clinical study of the effect of the introduction of antidepressant
medication on the psychoanalytic process in an analysis of long
582
pslhodinamic
duration", Journal of Clinical Psychoanalysis 4:169-184, 1995

~perry L, Brill PL, Howard KI et al., Treatment Outcomes in Psychotherapy and
Psychiatric Interventions, New York, Brunner/Mazel, 1996
~ -ewart RH, Peters TC, Marsh S et al., "An object-relations approach to
psychotherapy with marital couples, families, and children", Fam
Process 14:161-178, 1975
m pson EM, Brodie HKH. "The psychodynamics of drug therapy", Curr
Psychiatr Ther 20:239- 251, 1981
- Putten T, Crumpton E, Yale e. "Drug refusal in schizophrenia and the
wish to be crazy", Arch Gen Psychiatry 33:1443-1446,1976
ager TD, Rilling JK, Smith EF et al., "Placebo-induced changes in fMRI in
the anticipation and experience of pain", Science 303:1162- 1167,
2004
e:den P, Rapkin B, Zymunt A et al., "Postdischarge medication compliance
of inpatient converted from an oral to a depot neuroleptic regimen",
Psychiatr Serv 46:1049-1054,1995
_ ' -aker OS, Lieberman MA. Psychotherapy Through the Group Process, New
York, Atherton Press, 1964
_erg T, Karterud S, Pedersen G et al., "Outpatient group psychotherapy
following day treatment for patients with personality disorders",
J Pers Disord 17:510- 521, 2003
-~ht Ee. "Non-compliance - or how many aunts has Matilda?", Lancet
342:909- 913, 1993
ID. The Theory and Practice of Group Psychotherapy, ediia a 3-a, New York,
Basic Books, 1985
er J. "The implications of projective identification for marital interaction",
n Contemporary Marriage: Structure, Dynamics, and Therapy. Editat de
Grunebaum H, Christ J. Boston, MA, Little Brown, 1976, pp. 293- 308
-"er J, Shapiro R. "Projective identification as a mode of perception and
behavior in famjJies of a.dolescents [nt J Psychoanal 53:523- 530,
1972
-.er J, Shapiro R. "The family as a single psychic entity: implications for
acting out in adolescence", International Review of Psychoanalysis
1:179- 186,1974
JJ
pitolul6
- -er G. "Hospital treatment of borderline patients", Am J Psychiatry 130:32- 36,

1973
':'er G. Borderline Psychopathology and Its Treatment, New York, Jason Aronson,
1985
afle
general
583
Adshead G. "Psychiatric staff as attachrnent figures", Br J Psychiatry 172:64-69,

1998
Allen JG, Deering CD, Buskirk JR et al., "Assessment of therapeutic alliances
in the psychiatric hospital milieu", Psychiatry 51:291-299,1988
Bateman A, Fonagy P. "The effectiveness of partial hospitalization in the
treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled
trial", Am J Psychiatry 156:1563-1569, 1991
psyehoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month
Bateman A, Fonagy P. "Health service utilization costs for borderline
personality disorder patients treated with psychoanalytically oriented
partial hospitalization versus general psychiatric care", Am J
Psychiatry 160:169-171, 2003
Bion WR. Experiences in Groups and Other Papers, New York, Basic Books, 1961
Brenner C. The Mind in Conflict, New York, International Universities Press,
1982
Burnham DL. "The special-problem patient: vie tim or agent of splitting?",
Psychiatry 29:105-122,1966
Casement PJ. "The meeting of needs in psychoanalysis", Psychoanalytic Inquiry
10:325-346, 1990
Chiesa M, Fonagy P, Holmes J. "When more is less: an exploration of
psychoanalytically oriented hospital-based treatment for severe
personality disorder", Int J Psychoanal 84:637-650, 2003
Cohen RA. "Some relations between staff tension and the psychotherapeutie
process", n The Patient and the Mental Hospital: Contributions of
Research in the Science of Social Behavior. Editat de Greenblatt M,
Levinson DJ, Williams RH, Glencoe li, Free Press, 1957, pp. 301-308
Dolan B, Warren F, Norton K. "Change in borderline symptoms one year after
therapeutic eommunity treatment for severe personality disorder",
Br J Psychiatry 171:274-279, 1997
Finell JS. "Narcissistic problems in analysts", Int J Psychoanal 66:433-445, 1985
Freud S. Remembering, Repeating and Working-Through (jurther recommendations
on the technique of psycho-analysis II) (1914), n The Standard Edition of
the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 12. Tradus ~i
Gabbard GO. "The treatment of the special patient in a psychoanalytie
hospital", International Review of Psychoanalysis 13:333- 347, 1986
hospital treatment", Hosp Community Psychiatry 39:1291- 1295, 1988
Gabbard GO. "On doing nothing in the psychoanalytic treatment of the
refractory borderline patient", Int J Psychoanal 70:527- 534,1989a
Gabbard GO. "Patients who hate", Psychiatry 52:96-106, 1989b
Gabbard GO. "Splitting in hospital treatment", Am JPsychiatry 146:444-451, 198ge
584
Glen
Gabbard GO. "Comparative indications for brief and extended hospitalization",

n American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol. II. Editat de
Tasman A, Riba MB. Washington, OC, American Psychiatric Press,
1992a,pp.503- 517
Gabbard GO. "The therapeutic relationship in psychiatric hospitalization", BuZI
Menninger Clin 56:4-19, 1992b
Gabbard GO. "Treatment of borderline patients in a multiple-treater setting",
Psychiatr Clin North Am 17:839-850, 1994
Gabbard GO. "Training residents in psychodynamic psychiatry", n Acute Care
Psychiatry: Diagnosis and Treatment. Editat de Sederer LI, Rothschild
AJ, Baltimore, MO, Williams & Wilkins, 1997, pp. 481-491
Gabbard GO. "Treatment-resistant borderline personality disorder", Psychiatr
Ann 28:651- 656,1998
Gabbard GO., Wilkinson SM. "Management of Countertransference With Borderline
Patients, Washington, OC, American Psychiatry Press, 1994
Gabbard GO, Takahashi T, Oavidson JE et al.", A psychodynamic perspective
on the clinical impact of insurance review", Am J Psychiatry
148:318- 323, 1991
Gabbard GO, Coyne L, Allen JG et al., "Evaluation of intensive inpatient
treatment of patients with severe personality disorders", Psychiatr
Serv 51:893-898, 2000
Hamilton Ne. Self and Others: Object Relations Theory in Practice, Northvale, NI,
JasonAronson, 1988
Harry MK. "Countertransference patterns in the psychiatric treatment team",
BuZI Menninger Clin 43:105-122,1979
Hilles L. "Changing trends in the application of psychoanalytic principle to a
psychiatric hospital", BuZI Menninger Clin 32:203-218, 1968
Hoffman IZ, Gill MM. "Critical reflections on a coding scheme", Int J Psychoanal
69:55- 64,1988
Horwitz L. "Transfernce issues in hospital groups", Yearbook of Psychoanalysis
and Psychotherapy 2:117- 122,1987
Kernberg OF. "Psychoanalytic object-relations theory: group processes and
administration: toward an integrative theory of hospital treatment",
Annual of Psychoanalysis 1:363-388, 1973
Kernberg OF. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies, New
Kibel HO. ,,Inpatient group psychotherapy: where treatment philosophies
converge", Yearbook of Psychoanalysis and Psychotherapy 2:94-116,1987.
Kohut H. The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic
Univesities Press, 1971.
Main TF. "The ailment", Br J Med Psychol30:129- 145, 1957
Menninger Wc. "The Menninger Hospital Guide to the Order Sheet" (1939),
BuZI Menninger Clin 46:1- 112,1982
Bibliografie
general
585
. . . - - - - - - - - - -- - - - -- -- --
Ogden TH. Projective Identijication and Psychotherapeutic Tehnique, New York,

Jason Aronson, 1982
Ogden TH. The Matrix of the Mind: Object Relations and the Psychoanalytic
Dialogue, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986
Oldham JM, Russakoff LM. Dynamic Ther"apy in Brief Hospitalization, Northvale,
Nj, Jason Aronson, 1987
Perry JC, Cooper SH. "A preliminary report on defenses and conflicts
associated with borderline personality disorder", J Am Psychoanal
Assoc 34:863-893, 1986
Pine F. Drive, Ego, Object, and Self: A Synthesis for Clinical Work, New York, Basic
Books, 1990
Poggi RG, Ganzarain R. "Countertransference hate", Bull Menninger Clin
47:15-35, 1983
Rangell L. "The self in psychoanalytic theory", J Am Psychoanal Assoc
30:863- 891, 1982
Rinsley DB. Treatment of the Severely Disturbed Adolescent, New York, Jason
Aronson, 1980
Rinsley DB. Borderline and Other Self Disorders. A Development and
Object-Relations Perspective, New York, Jason Aronson, 1982
Sandler J, Sandler AM. "On the development of object relations and affects",
Searles HF. Collected Papers on Schizophrenia and Related Subjects, New York,
Searles HF. "The dedicated psysician in the field of psychotherapy and
psychoanalysis" (1967), n Countertransference and Releted Subjects,
Madison, CT, International Universities Press, 1979, pp. 71-88
Shapiro ER, Shapiro RL, Zinner J et al., "The borderline ego and the working
alliance: indications for family and individual treatment in
adolescence", Int J Psychoanal 58:77-87,1977
Simmel E. ,,Psycho-analytic treatment in a sanatorium", Int J Psychoanal
10:70-89, 1929
Stamm I. "Countertransference in hospital treatment: basic concepts and
paradigms", Bull Menninger CI in 49:432-450, 1985a
Stamm I. "The hospital as a holding environment", International Journal of
Therapeutic Communities 6:219- 229, 1985b
Stanton AH, Schwartz MS. The Mental Hospital: A Study of Institutional
Participation in Psychiatric Illnes5 and Treatment, New York, Basic
Books, 1954
Symington N . "The possibility of human freedom and its transmission (with
particular reference to the thought of Bion)", Int J Psychoanal
71:95-106,1990
Weiss J, Sampson H, the Mount Zion Psychotherapy Research Group. The
Psychoanalytic Process: Theory, Clinical Observations, and Empirical
Research, New York, Guilford, 1986
586
psihodinamic
Wesselius LF. "Countertransference in milieu treatment", Arch Gen Psychiatry

18:47- 52, 1968
Winnicott DW. The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies
in the Theory of Emotional Development, Londra, Hogarth Press, 1965
Zee HJ. "Purpose and structure of a psychoanalytic hospital", JNatl Assoc Priv
Psychiatr Hosp 84:20-26, 1077
Capitolul 7
Abdelmalik P, Husted I, Chow EWC et al., "Childhood head injury and
expression of schizophrenia in multiply affected families", Arch Gen
Psychiatry 60:231- 236, 2003
Disorders, ediia a 4-a. Text revizuit. Washington DC, American
Andreasen NC, Olsen SA, Dennert JW et al., "Ventricular enlargement in
schizophrenia: relationship to positive and negative symptoms", Am
J Psychiatry 139:297- 302, 1982
Andreasen NC, Flaum M, Swayze VW et al., "Positive and negative symptoms
in schizophrenia: a critic al reappraisal", Arch Gen Psychiatry
47:615- 621, 1990
Anomymous. "Can we talk? The schizophrenic patient in psychotherapy: a
recovering patient", Am J Psychiatry 143:68-70, 1986
Arlow JA, Brenner C. "The psychopathology of the psychoses: a proposed
revision", Int J PsychoanaI50:5- 14, 1969
Bachrach LL. "Psychosocial rehabilitation and psychiatry in the care of
long-term patients", Am J Psychiatry 149:1455- 1463, 1992
Bion WR. "Differentiation of the psychotic from non-psychotic personalities"
(1957), n Second Thoughts: Selected Papers on Psycho-Analysis, New
York, Jason Aronson, 1967, pp. 43-64
Blatt SI, Wild CM. Schizophrenia: A Developmental Analysis, New York, Academic
Press, 1976
Brown GW, Birley JLT, Wing JK. "Influence of family life on the course of
schizophrenic disorders: a replication", Br J Psychiatry 121:241-258,
1972
Buztlaff RL, Hooley JM. "Expressed emotion and psychiatric relapse: a
meta-.analysis", Arch Gen Psychiatry 55:547-552,1998
Cannon M, Caspi A, Moffit T et al., "Evidence for early childhood,
pan-developmental impairment specific to schizophreniform
disorder", Arch Gen Psychiatry 59:449-456,2002
Bibliografie
general
587
Carpenter WT Jr. "A perspective on the Psychotherapy of Schizophrenia

Project", Schizophr Bull10:599- 602, 1984
Carpenter WT Jr., Hemichs DW, Wagman AMI. "Deficit and nondeficit forms
of schizophrenia: the concept", Am J Psychiatry 145:578-583, 1988
Conte HR, Plutchik R. "Controlled research and supportive psychotherapY"j
Psychiatric Annals 16:530- 533, 1986
Degen K, Nasper E. Return From Madness: Psychotherapy With People Taking the
New Antipsychotic Medications and Emerging From Severe, Lije/ong, and

Disabling Schizophrenia, Northvale, NI, Jason Aronson, 1996
Dixon LB, Lehman AF. "Family interventions for schizophrenia", Schizophr Bull
21:631-643,1995
Duckworth K, Nair V, Patel JK et aL, "Lost time, found hope and sorrrow: the
search for self, connection, and purpose during awakenings on the
new antipsychotics", Harv Rev Psychiatry 5:227-233,1997
Falloon IRH. "Expressed emotion: current status", Psychol Med 18:269-274, 1988
Falloon IRH, Boyd JL, McGill CW et al., "Family management in the prevention
of exacerbations of schizophrenia: a controlled study", N Engl J Med
306:1437- 1440,1982
Federn P. Ego Psychology and the Psychoses, New York, Basic Books, 1952
Fenton WS, McGlashan TH. "We can talk: individual psychotherapy for
schizophrenia", Am J Psychiatry 154:1493-1495,1997
Frank AF, Gunderson JG. "The role of the therapeutic alliance in the treatment
of schizophrenia: relationship to course and outcome", Arch Gen
Psychiatry 47: 228-236, 1990
Freedman R, Adler LE, Myles-Worsley M et al., "Inhibitory gatL.'1g of an evoked
response to repeated auditory stimuli in schizophrenic and normal
subjects: human recordings, computer simulation, and an animal
model", Arch Gen Psychiatry 53:1114-1121,1996
Frese FJ. "Recovery: myths, mountains, and miracles", Prezentare pentru
membrii Clinicii Menninger, Topeka, KS, 30 mai 1997
Freud S. Psycho-Analytic Notes an an Autobiographical Account of a Case of Paranoia
(Dementia Paranoides) (1912), n The Standard Edition of the Complete
Freud S. The Loss of Reality in Neurosis and Psychosis (1924a), n The Standard
Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 19.
Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1961,
pp.181-187
Freud S. Neurosis and Psychosis (1924b), n The Standard Edition of the Complete
Freud S. On Narcissism: an Introduction (1914), n The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 14. Tradus i editat
588
psihodlnamic
S. The Unconscious (1915), n The Standard Edition of the Complete

Psychological Works of Sigmund Freud, val. 14. Tradus ~i editat de
Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 159-215
--Reichmann F. Principles of Intensive Psychotherapy, Chicago, IL,
_ . O. "Self-criticism in psychosis: enabling statements in psychotherapy",
Dynamic Psychotherapy 3:129-137,1985
_ .:i O, Rogoff M, Steinberg S. "Affect-recognition and self-esteem in
schizophrenia", Psychopathology 20:225-233, 1987
- Katz H, Schnitzer R et al., "Psychotherapy of schizophrenia: an
empiric al investigation of the relationship of process to outcome",
Am J Psychiatry 146:603-608, 1989
YI}, Rodnick EH, Evans JR et al., "Orug and family in the aftercare
of acute schizophrenics", Arch Gen Psychiatry 35:1169- 1177,1978
-:::chwartz B. "Individual psychotherapy of schizophrenia", n
Schizophrenia: Treatment, Management, and Rehabilitation. Editat de
Bellack AS, Orlando, FL, Grune & Stratton, 1984, pp. 307-335
_ "The bodyand its boundaries: a psychoanalytic view of cognitive
process disturbances in schizophrenia", International Review of
Psychoanalysis 9:327- 342, 1982
~, Marshall BO Jr, Wirshing WC et al., "Ooes risperidone improve
yerbal working memory in treatment-resistant schizophrenia?", Am
Psychiatry 154:799- 804, 1997
n L, Ewalt JR, Shader RI. Schizophrenia: Pharmacotherapy and
Psychotherapy, Baltimore, MO, Williams & Wilkins, 1972
~ JS. "The psychoanalytic concept of schizophrenia, I: the dilemma",
Int J Psychoanal58:403-425, 1977a
- - JS. "The psychoanalytic concept of schizophrenia, II: reconciliationo,
,/lt J Psychoanal 58:427-452, 1977b
l JTG. "Err~a~ement ol'scilizopfuenic patients in psychotherapy", n
ttachment and the Therapeutic Process: Essays in Honor of Ofto Allen
. 'ill, Jr. Editat de Sacksteder JL, Schwartz OP, Akabane Y, Madison,
CT, International Universities Press, 1987, pp. 139- 153
~: n JG, Frank AF, Katz HM et al., "Effects of psychotherapy in
schizophrenia, II: comparative outcome of two forms of treatment",
Schizophr Bull10:564-598, 1984
;: CM, Zubin J, Strauss JS. "Chronicity in schizophrenia: fact, partial
fact, or artifact?", Hosp Community Psychiatry 38:477-486, 1987
- .-\B. Family Education in Mental Illness, New York, Guildford, 1990
......... GE. "Oepot neuroleptics: the relevance of psychosocial factors - a
United States perspective", J Clin Psychiatry 45:36-42,1984
. GE, Anderson CM, Reiss OJ et al., "Family psychoeducation, social skills
training, ru'1d maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of
schizophrenia, I: one-year effects of a controlled study on relapse and
_.:Ilie
general
589
expressed emotion", Arch Gen Psychiatry 43:633-642,1986

Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ et al., "Family psychoeducation, social
skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare
treatment of schizophrenia, II: two-year effects of a controlled study
on relapse and adjustment", Arch Gen Psychiatry 48:340- 347, 1991
Hogarty GE, Kornblith SF, Greenwald D et al., "Personal therapy: a
disorder-relevant psychotherapy for schizophrenia", Schizophr Bull
21:379- 393, 1995
Hogarty GE, Kornblith SF, Greenwald D et al., "Three-year trials of personal
therapy among schizophrenic patients living with or independent of
family, I: description of study and effects on relapse rates", Am J
Psychiatnj 154:1504-1513, 1997a
Hogarty GE, Greenwald D, Ulrich RF et al., "Three-year trials of personal
therapy among schizophrenic patients living with or independent of
family, II: effects on adjustment of patients", Am J Psychiatry
154:1514-1524,1997b
Jenkins JH, Karno M. "The meaning of expres sed emotion: theoretical issues
raised by cross-cultural research", Am J Psychiatry 149:9- 21, 1992
Judd LL, McAdams LA, Budnick B et al., "Sensory gating deficits in
schizophrenia: new results", Am J Psychiatry 149:488-493, 1992
Kanas N. "Group therapy with schizophrenics: a review of controlled studies",
Int J Group Psychother 36:339- 351, 1986
Kanas N, Rogers M, Kreth E et al., "The effectiveness of group psychotherapy
during the first three weeks of hospitalization: a controlled study",
J Nerv Ment Dis 168:487-492, 1980
Kanter J. "Clinical case management: definition, principles, components", Hosp
Community Psychiatry 40:361- 368,1989
Kanter L Lamb HR, Loeper C. IIExpressed emotion in families: a critic al
review", Hosp Community Psychiatry 38:374-380,1987
Karon BP. "The fear of understanding schizophrenia", Psychoanalytic Psychology
9:191- 211,1992
Karon BP, VandenBos G. Psychotherapy of Schizophrenia, New York, Jason
Aronson, 1981
Keith SL Matthews SM. "Schizophrenia: a review of psychosocial treatment
strategies", n Psychotherapy Research: Where Are We and Where Should
We Go? Editat de Williams JBW, Spitzer RL. New York, Guildford,
1984, pp. 70- 88
Kendler KS, Eaves LJ. "Models for the joint effect of genotype and environment
on liability to psychiatric illness", Am J Psychiatry 143:279- 289, 1986
Kety SS. "Genetic and environmental factors in the etiology of schizophrenia,
n Psychopathology: The Evolving Science of Mental Disorder. Editat de
Matthysse H, Levy DL, Kagan J et al., New York, Cambridge
King S, Dixon MJ. IIThe influence of expres sed emotion, family dynamics, and
590
psihodlnamlc
symptom type on the social adjustment of schizophrenic young

adults", Arch Gen Psychiatry 53:1098-1104,1996
Kingdon DG, Turkington D. Cognitive-Behavioral Therapy of Schizophrenia, New
York, Guildford, 1994
Kirkpatrick B, Buchanan RW, Ross DE et al., "A separate disease within the
syndrome of schizophrenia", Arch Gen Psychiatry 58:165-171,2001
Klein DF. "Psychosocial treatment of schizophrenia, ar psychosocial help for
people with schizophrenia?", Schizophr Bu1l6:122- 130, 1980
Kuipers E, Fowler D, Garety P et al., "London-East Anglia randomized
controlled trial of cognitive-behavioral therapy for psychosis, III:
follow-up and economic evaluation at 18 months", Br J Psychiatry
173:61-68, 1998
Leff J, Kuipers L, Berkowitz R et al., "A controlled trial of social intervention
in the families of schizophrenic patients", Br J Psychiatry 141:121- 134,
1982
Lefley HP. "Expressed emotion: conceptual, clinical, and social policy issues",
Hosp Community Psychiatry 43:591- 598,1992
London NJ. "An essay on psychoanalytic theory: two theories of schizophrenia,
part 1: review and critical assessment of the development of the two
theories", Int J Psychoanal 54:169-178, 1973a
London NJ. "An essay on psychoanalytic theory: two theories of schizophrenia,
part II: discussion and restatement of the specific theory of
schizophrenia", Int J PsychoanaI54:179- 193, 1973b
Lucas R. "The relationship between psychoanalysis and schizophrenia", Int J
Psychoanal 84:3-15, 2003
MacMillan JF, Gold A, Crow TJ et al., "Expres sed emotion and relapse", Br J
Psychiatry 148:133- 143,1986
Mahler M. "On child psychosis and schizophrenia: autistic and symbiotic
infantile psychoses", Psychoanal Study Child 7:286- 305, 1952
May PRA. Treatment of Schizophrenia: A Comparative Study of Five Treatment
Methods, New York, Science House, 1968
McGlashan TH. "The Chestnut Lodge follow-up study, II: long-term outcome
of schizophrenia and the affective disorders", Arch Gen Psychiatry
41:586- 601,1984
McGlashan TH. "Recovery style from mental illness and long-term outcome",
J Nerv Ment Dis 175:681-685, 1987
McGlashan TH, Keats CJ. Schizophrenia: Treatment Process and Outcome,
Mosher LR, Keith SI. "Research on the psychosocial treatment of schizophrenia:
a summary report", Am J Psychiatry 136:623- 631, 1979
Miiller C. "Psychotherapy and schizophrenia: the end of the pioneers' period",
Schizophr Bull10:618-620, 1984
Munich RL, Carsky M, Appelbaum A. "The role and structure of long-term
hospitalization: chronic schizophrenia", Psychiatr Hosp 16:161- 169,
Bibliografie
general
591
1985
Myrin-Germeys 1, Van Os I, Schwartz JE. "Emotional reactivity to daily life
stress in psychosis", Arch Gen Psychiatry 58:1137-1144, 2001
O'Brien C. "Group psychotherapy with schizophrenia and affective disorders",
n Comprehensive Group Psychotherapy, ediia a 2-a. Editat de Kaplan
HI, Sadock BI, Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1983, pp. 242- 249
Ogden TH. "On the nature of schizophrenic conflict", Int J Psychoanal
61:513- 533, 1980
Ogden TH. "The schizophrenic state of nonexperience", n Technical Factors in
the Treatment of the Severely Oisturbed Patients. Editat de Giovacchini
PI, Boyer LB, New York, Jason Aronson, 1982, pp. 217- 260
Ollin SS, Mednick SA. "Risk factors of psychosis: identifying vulnerable
populations premorbidly", Schizophr Bu1l22:223-240, 1996
Pao P-N. "Notes on Freud's theory of schizophrenia", Int J Psychoanal
54:469-476,1973
Parker C, Johnston P, Hayward L. "Parental expressed emotion as a
predictor of schizophrenic relapse", Arch Gen Psychiatry 45:806- 813,
1988
Pedersen CB, Mortensen PB. "Evidence of a dose-response relationship
between urbanicity during upbringing and schizophrenia risk", Arch
Gen Psychiatry 58:1039- 1046, 2001
Penn DL, Mueser KT. "Research update on the psychosocial treatment of
schizophrenia", Am J Psychiatry 153:607- 617, 1996
Plomin R, Defries JC, McClearn GE. Behavioral Genetics: A Primer, ediia a 2-a,
New York, WH Freeman, 1990
Robbins M. "Psychoanalytic and biological approaches to mental illness:
schizophrenia", J Am Psychoanal Assoc 40 :425-454, 1992
Rogers CR, Gendlin ET, Kiesler DJ et al. (ed.). The Therapeutic Relationship and
Its Impact: A Study of Psychotherapy With Schizophrenics, Madison,
University of Wisconsin Press, 1967
Rosenfarb IS, Nuechterlein KH, Goldstein MJ et al., "Neurocognitive
vulnerability, interpersonal criticism, and the emergence of unusual
thinking by schizophrenic patients during family transactions", Arch
Gen Psychiatry 57:1174- 1179, 2000
Rosenheck R, Tekell I, Peters J et al., "Does participation in psychosocial
treatment augment the benefit of clozapine?", Arch Gen Psychiatry
55:618- 625, 1998
Rund BR. "Fully recovered schizophrenics: a retrospective study of some
premorbid and treatment factors", Psychiatry 53:127- 139,1990
Ruocchio OJ. "How psychotherapy can help the schizophrenic patient", Hosp
Sacks O. Awakening, New York, HarperPerennial, 1990
Scott JE, Dixon LB. "Psychological interventions for schizophrenia", Schizophr
Bull 21:621- 630, 1995
592
psihodinamic
SearIes HF. "Psychoanalytic therapy with schizophrenic patients in a

private-practice context" (1976), n Countertransjerence and Related
Subjects: Selected Papers, New York, International Universities Press,
1979,pp.582- 602
Selzer MA. "Preparing the chronic schizophrenic for exploratory
psychotherapy: the role of hospitalization", Psychiatry 46:303- 311,
1983
Selzer MA, Carsky M. "Treatment alliance and the chronic schizophrenic", Am
J Psychiatry 44:506- 515, 1990
Selzer MA, Sullivan TB, Carsky M et al., "Working With the Person With
Schizophrenia: The Treatment Alliance", New York, New York
Spohn HE, Lacoursiere RB, Thompson K et al., "Phenothiazine effects on
psychological and psychophysiological dysfunction in chronic
schizophrenics", Arch Gen Psychiatry 34:633-644,1977
Stanton AH, Gunderson JG, Knapp PH et al., "Effects of psychotherapy on
schizophrenic patients, 1: design and implementation of a controlled
study", Schizophr BulllO:520- 563, 1984
Strauss JS, Carpenter WT, Bartko JJ. "The diagnosis and understanding of
schizophrenia, part III: speculations on the process that underlie
schizophrenic symptoms and signs", Schizophr Bull11:61- 69, 1974
Sullivan HS. Schizophrenia as a Human Process, New York, WW Norton, 1962
Tarrier N, Yusupoff L, Kinney C et al., "Randomised controlled trial of
intensive cognitive-behaviour therapy for patients with chronic
schizophrenia", BMJ 317:303-307, 1998
Tienari P, Wynne LC, Moring Jet al., "The Finnish Adoptive Family Study of
Schizophrenia: implications for family research", Br J Psychiatry 164
(supl. 23):20- 26, 1994
Tienari P, Wynne Le, Sorri A et al., "Genotype-environment interactions in
schizophrenia-spectrum disorder: long-term follow-up study of
Finnish adoptees", Br J Psychiatry 184:216- 222, 2004
Wahlberg K-E, Lyman CW, Oja H et al., "Gene-environment interaction in
vulnerability to schizophrenia: findings from the Finnish Adoptive
Family Study of Schizophrenia", Am J Psychiatry 154:355- 362,1997
Wexler M. "Schizophrenia: conflict and deficiency", Psychoanal Q 40:83- 99, 1971
Capitolul 8
Abraham K. "A short study of the development of the libido, viewed in light
of mental disorders" (1924), n Selected Papers on Psychoanalysis,
Londra, Hogarth, 1927, pp. 418- 501
Bibliografie
general
593
Agid 0, Shapiro B, ZisI an Jet al., "Environment and vulnerability to major

psychiatric illness: a case control study of early parentalloss in major
depression, bipolar disorder, and schizophrenia", MoI Psychiatry
4:163-172,1999
Disorders, ediia a 3-a, Washington, DC, American Psychiatric
Association, 1980
Association, 1994
Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washington, DC, American
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients
With Borderline Personality Disorder, Washington, DC, American
Arieti S. "Psychotherapy of severe depression", Am J Psychiatry 134:861- 868,
1997
Asch SS. "Suicide and the hidden executioner", International Review of
Psychoanalysis 7:51- 60, 1980
Barkham M, Shapiro DA, Hardy CE et al., "Psychotherapy in two plus one
sessions: outcomes of a randomized controlled trial of cognitivebehavioral and psychodynamic-interpersonal therapy for subsyndromal depression", J Consult Clin PsychoI67:201-211, 1999
Bernet CZ, Stein MB. "Relationship in childhood maltreatment to the onsetting
course of major depression in adulthood", Depress Anxiety 9:169- 174,
1999
Betcher RW. "The treatment of depression in brief inpatient group
psychotherapy", Int J Group Psychother 33:365-385, 1983
Bibring E. "The mechanism of depression", n Affective Disorders: Psychoanalytic
Contributions to their Study. Editat de Creenacre P, New York,
International Universities Press, 1953, pp. 13-48
Bifulco A, Brown CW, Moran P et al., "Predicting depression in women: the
role of past and present vulnerability", Psychol Med 28:39- 50, 1998
Blatt SJ. "The differential effect of psychotherapy and psychoanalysis with
anaclitic and introjective patients: the Menninger Psychotherapy
Research Project revisited", J Am Psychoanal Assoc 40:691- 724,1992
Blatt SJ. "Contributions of psychoanalysis to the understanding and treatment
of depression", J Am Psycoanal Assoc 46:723-752,1998
Blatt SJ. Experiences of Depression: Theoretical, Clinical and Research Perspectives,
Washington, DC, American Psychological Association, 2004
Blatt SJ, Ford R, Berman WH et al., Therapeutic Change: An Object Relations
Perspective, New York, Plenum, 1994
Blatt SI, Quinlan OM, Pilkonis PA et al., "Impact of perfectionism and the need
594
pslhodlnamlc
for approval in the brief treatment of depression: the National

Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative
Research Program revised", J Consult Clin PsychoI63:125- 132, 1995
Bowlby J. Attachment and Loss, vol. 1: Attachment. New York, Basic Books, 1969
Brown G. "Life events and affective disorder: replications and limitations",
Psychosom Med 55:248- 259, 1993
Brown G, Eales M. "Etiology of a.nxiety and depressive disorders in an
inner-city population", Psychol Med 23:155- 165,1993
Bunch I, Barraclough B. "The influence of parental death and anniversaries
upon suicide dates", Br J Psychiatry 118:621-626,1971
Burnard Y, Andreoli A, Kolatte et al., "Psychodynamic psychotherapy and
clomipramine in the treatment of depression", Psychiatr Serv
53:585- 590,2002
Busch FN, Rudden M, Shapiro T. Psychodynamic Treatment of Depression,
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2004
Caspi A, Sugden K, Moffitt TE et al., ,,Influence of life stress on depression:
moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene", Science
301:386- 389,2003
Chemtob CM, Hamada RS, Bauer G et al., "Patients' suicides: frequency and
impact on psychiatrists", Am J Psychiatry 145:224- 228, 1998.
Clark DC, Fawcett J. "An empirically based model of suicide risk assessment
for patients with affective disorder", n Suicide and Clinical Practice.
Editat de Jacobs D, Washington, DC, American Psychiatric Press,
1992, pp. 55-73
Cooper PI, Murray L, Wilson A et al., "Controlled trial of the short- and
long-term effect of psychological treatment of postpartum depression.
1: impact on maternal mood", Br J Psychiatry 182:412-419, 2003
Cummings P, Koepsell TD. "Does owning a firearm increase or decrease the
risk of death?", JAMA 280:471-473, 1998
de Jonghe F, Kool S, van Aalst G et al., "Combining psychotherapy and
antidepressants in the treatment of depression", J Affect Disord
64:217- 229,2001
Dorpat TL. "Suicide, loss, and mourning", Suicide Life Threat Behav 3:213-224,
1973
Duggan CF, Lee AS, Murray RM. "Do different subtypes of hospitalized
depressives have different long-term outcomes?", Arch Gen Psychiatry
48:308- 312, 1991
Ellicott A, Hammen C, Gitlin M et al., "Life events and the course of bipolar
disorder", Am J Psychiatry 147:1194-1198, 1990
FenichelO. "The Psychoanalytic Theory of Neurosis", New York, WW Norton,
1945
Freud S. The Ego and the Id (1923), n The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 19. Tradus i editat de
Bibliografie
general
595
Freud S. Mourning and Melancholia (1923), n The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 14. Tradus >i editat de
Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1963, pp. 237- 260
254:2926- 2929,1985
Gabbard GO. Psychodynamic Psychotherapy in Clinical Practice, ediia a 3-a,
Gallagher-Thompson D, Steffen AM. "Comparative effects of eognitivebehavioral and brief psychodynamic psychotherapies for depressed
family caregivers", J Consult Clin Psychol 62:543- 549, 1994
Gerson S, Belin TR, Kaufman A et aL, "Pharmacological and psychological
treatments for depressed older patients: a meta-analysis and
overview of recent findings", Harv Rev Psychiatry 7:1- 28, 1999
Ghaemi SN, StoU SL, Pope HG. "Lack of insight in bipolar disorder: the acute
manic episode", J Nerv Ment Dis 183:464-467, 1995
Gilman SE, Kawachi l, Fitzmaurice GM et al., "Family disruption in ehildhood
and risk of adult depression", Am J Psychiatry 160:939- 946,2003
Goldstein RB, Black DW, Nasrallah A et aL, "The prediction of suieide:
sensitivity, speeifieity, and predictive value of a multimyriad model
applied to suicide among 1,906 patients with affective disorders",
Arch Gen Psychiatry 48:418-422, 1991
Guthrie E, Moorey J, Margison F et aL, "Cost-effectiveness of brief
psychodynamie-interpersonal therapy in high utilizers of psychiatric
services", Arch Gen Psychiatry 56:519-526, 1999
Guthrie E, Kapur N, Maeekway-Jones K et al., "Randomised controlled trial of
brief psychological intervention after deliberate self poisoning", BMJ
323:135- 137,2001
Hammen CL. "Stress and the course of unipolar and bipolar disorders", n Does
Stress Cause Psychiatric Illness? Editat de Mazure CM, Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1995, pp. 87-110
Hammen C, Marks T, Mayol A et aL, "Depressive self-schemas, life stress,
and vulnerab ility to depression", J Abnorm Psychol 94:308- 319,
1985
Hammen C, Henry R, Daley S. "Depression and sensitization to stressors
among young women as a function of childhood adversity", J Consult
Clin Psychol 68:782- 787, 2000
Hayes AM, Castonguay LG, Goldfried MR. "Effectiveness of targeting
vulnerability factors of depression in cognitive therapy", J Consult
Clin Psychol 64:623- 627, 1996
Heim C, Newport OI, Heit S et al., "Pituitary-adrenal and autonomie responses
to stress in women after sexual and physical abuse in ehildhood",
JAMA 284:592- 597, 2000
Hendin H. "Psychotherapy and suicide", n Suicide in America, New York, WW
Norton, 1982, pp. 160- 174
596
psihodinamic
Hendin H, Haas AP, Maltsberger JT. "Fac tors contributing to therapists'

distress after the suicide of a patient", Am JPsychiatry 161:1442- 1446,
2004
Henseler H. "Narcissism as a form of relationship", n Freud's On Narcissism:
An Introduction. Editat de Sandler J, Person ES, Fonagy P, New
Haven, CT, Yale University Press, 1991, pp. 195- 215
Hewitt PL, Newton J, Flett GL et al., "Perfectionism and suicide ideation in
adolescent psychiatric patients", J Abnorm Child Psychol 25:95- 101,
1997
Hilsenroth MJ, Ackerman SJ, Blagys MD et al., "Short-term psychodynamic
psychotherapy for depression: an examination of statistical, clinically
significant, and technique-specific change", J Nerv Ment Dis
191:349- 357,2003
Hirschfeld RMA, Russell JM. "Assessment and treatment of suicidal patients",
N Engl J Med 337:910- 915, 1997
Hooley JM, Teasdale JD. "Predictors of relapse in unipolar depressives:
expressed emotion, marital distress, and perceived criticism",
JAbnorm Psychol 98:229- 235, 1989
Hooley JM, Orley J, Teasdale JD. "Levels of expressed emotion and relapse in
depressed patients", Br J Psychiatry 148:642- 647, 1986
Isomets ET, Heikkinen ME, Marttunen MJ et al., "The last appointment before
suicide: is suicide intent communicated?", Am J Psychiatry
152:919- 992,1995
Jacobson E. "Psychotic identifications", n Depression: Comparative Studies of
Normal, Neurotic, and Psychotic Conditions, Editat de Jacobson E, New
York, International Universities Press, 1971a, pp. 242- 263
Jacobson E. "Transference problems in depressives", n Depression: Comparative
Studies of Normal, Neurotic, and Psychotic Conditions. Editat de Jacobson
E, New York, International Universities Press, 1971b, pp. 284- 301
Jamison KR. An Unquiet Mind, New York, Vintage Books, 1995
Jones EE, Pulos SM. "Comparing the process of psychodynamic and cognitive
behavioral therapies", J Consult Clin Psychol 61:306-316, 1993
Karel MJ, Hinrichsen G. "Treatment of depression in late life:
psychotherapeutic interventions", Clin Psychol Rev 20:707-729, 2000
Keitner GI, Miller IW. "Family functioning and major depression: an
overview", Am J Psychiatry 147:1128- 1137, 1990
Kendler KS, Neale MC, Kessler RC et al., "Childhood parentalloss and adult
psychopathology in women: a twin study perspective", Arch Gen
Psychiatry 49:109-116,1992
Kendler KS, Kessler RC, Neale MC. "The prediction of major depression in
women: toward an integrated etiological model", Am J Psychiatry
150:1139-1148,1993
Kendler KS, Kessler RC, Walters EE et al., "Stressfullife events, genetic liability,
and onset of an episode of major depression in women", Am J
Bibliografie
general
597
Psychiatry 152:833-842, 1995

Kendler KS, Karkowski LM, Prescott CA. "Causal relationship between
stressful life events and the onset of major depression", Am J
Psychiatry 156:837-841, 1999
Kendler KS, Thornton LM, Prescott CA. "Gender differences in the rates of
exposure to stressfullife events and sensitivity to their depressogenic
effects", Am J Psychiatry 158:587- 593, 2001
Kendler KS, Hettema JM, Butera F et al., "Life event dimensions of 10ss,
humiliation, entrapment, and danger in the prediction of onsets of
major depression and generalized anxiety", Arch Gen Psychiatry
60:789-796, 2003
Klein M. "Mourning and its relation to manic-depressive states" (1940), n Love,
Guilt and Reparation and Other Works 1921- 1945, New York, Free Press,
1975, pp. 344- 369
Kwon P. "Attributional style and psychodynamic defense mechanisms: toward
an integrative model of depression", J Pers 67:645- 658, 1999
Kwon P, Lemmon KE. "Attributional style and defense mechanisms: a
synthesis of cognitive and psychodynamic factors in depression",
J Clin Psychol 56:723- 735, 2000
Leichsenring F. "Comparative effects of short-term psychodynamic
psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in depression: a
meta-analytic approach", Clin Psychol Rev 21:401-419, 2001
Lesse S. "Psychotherapy in combination with antidepressant drugs in severely
depressed outpatients: 20-year evaluation", Am J Psychother 32:48- 73,
1978
Levitan RD, Parikh SV, Lesage AD et al., "Major depression in individuals with
a history of childhood physical or sexual abuse: relationship to
neurovegetative features, mania and gender", Am J Psychiatry
155:1746-1752, 1998
Maj M. "Lithium prophylaxis of bipolar disorder in ordinary clinic al
conditions: patterns of long-term outcome", n Bipolar Disorders:
Clinical Course and Outcome. Editat de Goldberg JF, Harrow M,
Maltsberger JT, Buie DH. "Countertransference hate in the treatment of suicidal
patients", Arch Gen Psychiatry 30:625-633, 1974
Maxmen JS. "An educative model for inpatient group therapy", Int J Group
Psychother 28:321-338, 1978
Meissner WW. Psychotherapy and the Paranoid Process, Northva1e, NI, Jason
Aronson, 1986
Menninger KA. "Psychoanalytic aspects of suicide", Int J Psychoanal14:376-390,
1933
Miklowitz DI, Frank E. "New psychotherapies for bipolar disorder", n Bipolar
Disorders: Clinical Course and Outcome. Editat de Goldberg JF, Harrow
M. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999, pp. 57- 84
598
Glen
Miklowitz DL George EL, Richard JA et al., "A randomized study of family

focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient
management of bipolar disorder", Arch Gen Psychiatry 60:904- 912,
2003
Miller M, Hemenway D. "The relationship between firearms and suicide: a
review of the literature", Aggress Violent Behav 4:59- 75, 1999
Mortensen PB, Pedersen CB, Melbye M et al., "Individual and familial risk
factors for bipolar affective disorders in Denmark", Arch Gen
Psychiatry 60:1209-1215, 2003
Nemeroff CB. "The neurobiology of depression", Sci Am 278:42-49, 1998a
emeroff CB. "Polypharmacology in psychiatry: good or bad?", CNS Spectrum
3:19,1998b
emeroff C. "The pre-eminent role of early untoward experience on
vulnerability to major psychiatric disorders: the nature-nurture
controversy revisited and soon to be resolved", MoI Psychiatry
4:106- 108,1999
Nemeroff C. "The neurobiological consequences of child abuse". Prezentare la
a 156-a ntlnire anual a American Psychiatric Association, San
Francisco, CA, 17-22 mai 2003
Olin HS. "Psychotherapy of the chronically suicidal patient", Am J Psychother
30:570- 575,1976
Phillips KA, Gunderson JG, Triebwasser J et al., "Reliability and validity of
depressive personality disorder", Am JPsychiatry 155:1044-1048, 1998
Post RM, Rubinow ER, Uhde TW et al., IIDysphoric mania: clinic al and
biological correlates", Arch Gen Psychiatry 46:353-358,1989
Reich JH, Green AI. "Effect of personality disorders on outcome of treatment",
J Nerv Ment Dis 179:74- 82, 1991
Richman L Eyman JR. IIPsychotherapy of suicide: individual, group, and family
approaches", n Understanding Suicide: The State of the Art. Editat de
Lester D, Philadelphia, PA, Charles C Thomas, 1990, pp. 139- 158
Salzman C. ,,Integrating pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment
of a bipolar patient", Am J Psychiatry 155:686-688, 1998
Sandler L Joffe WG. "Notes on childhood depression", Int JPsychoanaI46:88-96,
1965
Searles HF. IIThe dedicated physician in the field of psychotherapy and
psychoanalysis" (1967), n Countertransference and Related Subjects,
Madison, cr, International Universities Press, 1979, pp. 71- 88
Shapiro DA, Barkham M, Rees A et al., "Effects of treatment duration and
severity of depression on the effectiveness of cognitive-behavioral
and psychodynamic-interpersonal psychotherapy", J Consult Clin
PsychoI62:522-534,1994
Shapiro DA, Barkham M, Rees A et al., "Effects of treatment duration and
severity of depression on the maintenance of gains after
cognitive-behavioral and psychodynamic-interpersonal psycho-
Bibliografie
general
599
therapy", J Consult Clin Psychol 63:378-387, 1995

Shea MT, Pilkonis PA, Beckham E et al., "Personality disorders and treatment
outcome in the NIMH Treatment of Depression Collaborative
Research Program", Am J Psychiatry 147:711-718, 1990
Smith K. "Using a battery of tests to predict suicide in a long term hospital: a
clinical analysis", Omega 13:261- 275, 1983
Smith K, Eyman J. "Ego structure and object differentiation in suicidal
patients", n Primitive Mental States of the Rorschach. Editat de Lerner
HD, Lerner PM, Madison, CT, International Universities Press, 1988,
pp.175-202
Thase ME, Greenhouse JB, Frank E et al., "Treatment of major depression with
psychotherapy ar psychotherapy-pharmacotherapy combinations",
Arch Gen Psychiatry 54:1009- 1015, 1997
Twemlow SW, Gabbard GO. "The lovesick therapist", n Sexual Exploitation in
Professional Relationships. Editat de Gabbard GO, Washington, De,
American Psychiatric Press, 1989, pp. 71- 87
Vaillant GE, Vaillant CA. "A cross-validation of two methods of investigating
defenses", n Ego Mechanisms of Defense: A Guide for Clinicians and
Researchers. Editat de Vaillant GE. Washington, DC, American
Vaughn CE, Leff JP. "The influence of family and social factors on the course
of psychiatric illness: a comparison of schizophrenic patients and
neurotic patients", Br J Psychiatry 129:125- 137, 1976
Vythilingam M, Heim C, Newport Jet al., "Childhood trauma associated with
smaller hippocampal volume in women with major depression", Am
J Psychiatry 159:2072-2080, 2002
Zee HJ. "Blindspots in recognizing serious suicidal intentions", BuZI Menninger
Clin 36:551- 555,1972
Capitolul 9
Abend SM "Psychoanalytic psychotherapy", n Handbook of Phobia Therapy:
Rapid Symptom Relief in Anxiety Disorders. Editat de Lindemann C.
Narthvale, NI, Jason Aronson, 1989, pp. 395-403
Association, 1980
Disorders, ediia a 3-a, text revizuit, Washington DC, American
600
pslhodlnamlc
Disorders, ediia a 4-a, Washington DC American Psychiatric

Association, 1994
Appelbaum SA. The Anatomy of Change: A Menninger Report on Testing the Effects
of Psychotherapy, New York, Plenum, 1977
Baer L, Jenike MA. "Introduction", n Obsessive-Compulsive Disorders: Theory
and Management. Editat de Jenike MA Baer L, Minichiello WE,
Littleton, MA, PSG Publishing, 1986, pp. 1- 9
Barber JP, Luborsky L. "A psychodynamic view of simple phobia and
prescriptive matching: a commentary", Psychotherapy 28:469-472,1991
Barlow DH, Beck JG. "The psychosocial treatment of anx:iety disorders: current
status, future directions", n Psychotherapy Research: Where Are We and
Where Should We Go? Editat de Williams JBW, Spitzer RL, New York,
Guildford, 1984, pp. 29- 69
Black A. "The natural history of obsessional neurosis", n Obsessional States.
Editat de Beech HR, Londra, Methuen, 1974, pp. 19-54
Breslau N, Davis GC Andreski P et al., "Traumatic events and posttraumatic
stress disorder in an urban population of young adults", Arch Gen
Psychiatry 48:216- 222, 1991
Breslau N, Kessler RC, Chilcoat HD et al., "Trauma and post traumatic stress
disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of Trauma",
Arch Gen Psychiatry 55:626-632,1998
Brom D, Kleber RL Defares PB. "Brief psychotherapy for posttraumatic stress
disorders", J Consult Clin Psychol 57:607-612, 1998
Busch FN, Cooper AM, Klerman GL et al., "Neurophysiologicat cognitivebehaviorat and psychoanalytic approaches to panic disorder: toward
an integration", Psychoanalytic Inquiry 11:316- 332, 1991
Busch FN, Shear MK, Cooper AM et al., "An empirical study of defense
mechanisms in panic disorder", J Nerv Ments Dis 183:299- 303, 1995
Buttolph ML, Holland AD. "Obsessive-compulsive disorders in pregnancy and
child-birth", n Obsessive-Compulsive Disorders: Theory and Management,
ediia a 2-a. Editat de Jenike MA, Baer L, Minichiello WE, Chicago,
IL, Year Book Medicat 1990, pp. 89- 95
Calvocoressi L, Lewis B, Harris M et al., "Family accommodation in
obsessive-compulsive disorder", Am J Psychiatry 152:441-443, 1995
Clark DA. Cognitive-Behavioral Therapy for OCD, New York, Guilford, 2004
Clomipramine Collaborative Study Group. "Clomipramine in the treatment of
patients with obsessive-compulsive disorder", Arch Gen Psychiatry
48:730- 738, 1991
Cooper AM. "Will neurobiology influence psychoanalysis?", Am J Psychiatry
142:1395- 1402, 1985
Cornfield RB, Malen RL. "A multidimensional view of the obsessive character",
Bibliografie
general
601
Compr Psychiatry 19:73-78, 1978

Crits-Christoph P, Crits-Christoph K, WoH-Palacio D et al., "Brief supportiveexpressive psychodynamic therapy for general anxiety disorder", n
Dynamic Therapies for Psychiatric Disorders (Axis D. Editat de Barber
JP, Crits-Christoph P, New York, Basic Books, 1995, pp. 43-83
Davidson JRT. "Recognition and treatment of posttraumatic stress disorder",
JAMA 286:584- 587, 2001
Davidson JRT, Foa EB (ed.). "Epilogue", n Posttraumatic Stress Disorder:
DSM-IV and Beyond, Washington, DC, American Psychiatric Press,
1993, pp. 229- 235
Davidson JRT, Rothbaum BO, van der Kolk BA et al., "Multicenter,
double-blind comparison of sertraline and placebo in the treatment
ofposttraumatic stress disorder", Arch Gen Psychiatry 58:485- 492,
2001
De Masi F. "The psychodynamic of panic attacks: a useful integration of
psychoanalysis and neuroscience", Int J Psychoanal 85:311- 336, 2004
Elkins R, Rapoport JL, Lipsky A. "Obsessive-compulsive disorder of childhood
and adolescence: a neurobiological viewpoint", J Am Acad Child
Psychiatry 19:511- 524, 1980
Faravelli C, Pallanti S. "Recent life events and panic disorder", Am J Psychiatry
146:622- 626, 1989
Foa EB, Davidson JRT, Frances A. "Expert consensus guideline series:
treatment of posttraumatic stress disorder", J Clin Psychiatry 60:1-76,
1999
Freud S. Inhibitions, Symptoms and Anxiety (1926), n The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 20. Tradus i editat
de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1959, pp. 75- 175
Freud S. On the Grounds for Detaching a Particular Syndrome from Neurasthenia
under the Description "anxiety neurosis" (1895), n The Standard Edition
of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 3. Tradus i
Friedman MJ. "Biological approaches to the diagnosis and treatment of
post-traumatic stress disorder", J Trauma Stress 4:67- 91, 1991
Fullerton CS, Urs ano RJ, Wang L. "Acute stress disorder, post-traumatic stress
disorder, and depression in disaster or rescue workers", Am J
Psychiatry 161:1370-1376,2004
Gabbard GO. "Psychodynamics of panic disorder and social phobia", BuZI
Menninger Clin 56 (supl. A): A3-A13, 1992
Gabbard GO, Nemiah Je. "Multiple determinants of anxiety in a patient with
borderline personality disorder", Bull Menninger Clin 49:161- 172,1985
Gaston L. "Dynamic therapy for post-trauma tic stress disorder", n Dyanmic
Therapies for Psychiatric Disorders (Axis D. Editat de Barber JP,
Crits-Christoph P, New York, Basic Books, 1995, pp. 161- 192
Goisman RM, Goldenberg 1, Vasile RG et al., "Comorbidity of anxiety
602
psihodinamic
disorders in a multicenter anxiety study", Compr Psychiatry

36:303-311,1995
Greist JH, Jefferson JW. "Obsessive-compulsive disorder", n Treatment of
Psychiatric Disorders, ediia a 2-a, voI. 2. Editat de Gabbard GO,
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp. 1477-1498
Griffin MG, Resick PA, Mechanic MB. "Objective assessment of peritraumatic
dissociation: psychophysiological indica tors" , Am J Psychiatry
154:1081-1088,1997
Hariri AR, Mattay VS, Tessitore A et aL, "Serotonin transporter genetic
variation and the response of the human amygdale", Science
297:400-403,2002
Hendin H, Haas AP. "Suicide and guilt as manifestations of PTSD in Vietnam
combat veterans", Am J Psychiatry 148:586- 591
Hirshfeld DR, Biederman J, Brody L et al., "Expressed emotion toward children
with behavioral inhibition: association with maternal anxiety
disorder", J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36:910-917,1997
Hollander E, Schiffman E, Cohen B et aL, "Signs of central nervous system
dysfunction in obsessive-compulsive disorder", Arch Gen Psychiatry
47:27- 32, 1990
Horrowitz MJ. Stress Response Syndromes, New York, Jason Aronson, 1976
Jenike MA. "Obsessive-compulsive disorder", N Engl JMed 350:259- 264,2004
Jenike MA, Baer L, Minichielllo WE (ed.). Obsessive-Compulsive Disorders: Theory
and Management, Littleton, MA, PSG Publishing, 1986
Jenike MA, Breiter HC, Baer L et aL, "Cerebral structural abnormalities in
obsessive-compulsive disorder: a quantitative morphometric
magnetic resonance imaging study", Arch Gen Psychiatry 53:625-632,
1996
Science 240:167-171,1998
Karno M, Golding JM, Sorenson SB. "The epidemiology of obsessivecompulsive disorder in five U.S. communities", Arch Gen Psychiatry
45:1094-1099,1988
Kendler KS, Neale MC, Kessler RC et al., "Childhood parentalloss and adult
psychopathology in women: a twin study perspective", Arch Gen
Psychiatry 49:109- 116, 1992a
Kendler KS, Neale MC, Kessler RC et al., "The genetic epidemiology of phobias
in women: the interrelationship of agoraphobia, social phobia,
situational phobia, and simple phobia", Arch Gen Psychiatry
49:109- 116,1992a
Kessler RC, Sonnega A, Bromet E et al., "Posttraumatic stress disorder in the
National Comorbidity Survey", Arch Gen Psychiatry 52:1048- 1060,
1995
Kilpatrick DG, Resnick HS. "Appendix III: a description of the posttraumatic
stress disorder field trial", n Posttraumatic Stress Disorder: DSM IV
Bibliografie
general
603
and Beyond. Editat de Davidson JRI, Foa EB, Washington, DC,

Krystal H (ed.). Massive Psychic Trauma, New York, International Universities
Press, 1968
Krystal H. "Psychoanalytic views on human emotional damages", n
Post-Traumatic Stress Disorder. Psychological and Biological Sequelae.
Editat de van der Kolk BA, Washington, DC, American Psychiatric
Press, 1984, pp. 1-28
Krystal H. Integration and Self-Healing: Affect, Trauma, Alexithymia, Hillsdale,
NJ, Analytic Press, 1988
LeDoux J. The Emotional Brain: The Mysterious Underpinnings of Emotional Life,
Londra, Weidenfeld & Nicolson, 1996
Lesch KP, Bengel D, Heils A et al., "Association of anxiety-related traits with
a polymorphism in the serotonin transporter gene regulatory region",
Science 274:1527- 1531,1996
Lieb PT. "Integrating behavior modification and pharmacotherapy with the
psychoanalytic treatment of obsessive-compulsive disorder: a
case-study", Psychoanalytic Inquiry 21:222-241, 2001
Lieb R, Wittchen HU, Hofler M et al., "Parental psychopathology, parenting
styles, and the risk of social phobia in offspring: a prospectivelongitudinal community study", Arch Gen Psychiatry 57:859-866, 2000
Lieberman J. "Evidence for a biological hypothesis of obsessive-compulsive
disorder", Neuropsychobiology 11:14- 21, 1984
Lindy JD. "Psychoanalytic psychotherapy of posttraumatic stress disorder: the
nature of the therapeutic relationship", n Traumatic Stress: The Effects
of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. Editat de Van
der Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L, New York, Guildford, 1996,
pp.525-536
Lindy JD, Green BL, Grace MC et al., "Psychotherapy with survivors of the
Beverly Hills Supper Club fire", Am J Psychother 37:593- 610,1983
Lindy JD, Grace MC, Green BL. "Building a conceptual bridge between civilian
trauma and war trauma: preliminary psychological findings from a
clinical sample of Vietnam veterans", n Post-Traumatic Stress Disorder:
Psychological and Biological Sequelae. Editat de van der Kolk BA,
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1984, pp. 43-57
Malt UF, Olafsen OM. "Psychological appraisal and emotional response to
physical injury: a clinic al, phenomenological study of 109 adults",
Psychiatr Med 10:117- 134, 1992
Manassis K, Bradley S, Goldberg S et al., "Attachment in mothers with anxiety
disorders and their children", J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
33:1106- 1113,1994
March JS. "What constitutes a stressor? The criterior A issue", n Posttraumatic
Stress Disorder: DSM-IVand Beyond. Editat de Davidson JRI, Foa EB,
604
psihodinamic
McNally RJ, Shin LM. "Association of intelligence with severity of

p!Jsttraumatic stress disorder symptoms in Vietnam combat
veterans", Am J Psychiatry 152:936-938, 1995
Meares R. "A specific developmental deficit in obsessive-compulsive disorder:
the example of the wolf man", Psychoanalytic Inquiry 21:289- 319, 2001
Milrod B. "Unconscious pregnancy fantasies as an underlying dynamism in
panic disorder", J Am Psychoanal Assoc 46:673-790,1998
Milrod B, Shear MK. "Psychodynamic treatment of panic: three case histories",
Hosp Community Psychiatry 42:311-312,1991
Milrod BL, Busch FN, Cooper AM et al., Manual of Panic-Focused Psychodynamic
Psychotherapy, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1997
Milrod B, Busch F, Leon AC et al., "A pilot open trial of brief psychodynamic
psychotherapy for panic disorder", Journal of Psychotherapy Research
10:239- 245,2001
Milrod B, Leon AC, Shear MK. "Can interpersonal loss precipitate panic
disorder?" (scrisoare), Am J Psychiatry 161:758-759, 2004
Nemiah JC "A psychoanalytic view of phobias", Am J Psychoanal 41:115-120,
1981
Nemiah JC "The psychodynamic view of anxiety", n Diagnosis and Treatment
of Anxiety Disorders. Editat de Pasnau RO, Washington, DC, American
Nemiah JC "Psychoneurotic disorders", n The New Harvard Guide to Psychiatn;.
Editat de Nicholi AM Jr, Cambridge, MA, Belknap Press of Harvard
Neziroglu F, Anemone R, Yaryura-Tobias JA. "Onset of obsessive-compulsive
disorder in pregnancy", Am J Psychiatry 149:947-950, 1992
Peebles MJ. "Posttraumatic stress disorder: a historical perspective on diagnosis
and treatment", Bul1 MenJ1J1ger elin 53:274-286, 1989
Perry S, Difede J, Musngi G et al., "Predictors of posttraumatic stress disorder
after burn injury", Am J Psychiatry 149:931-935, 1992
Perse T. "Obsessive-compulsive disorder: a treatment review", J Clin Psychiatry
49:48-55, 1988
Pollard CA, Henderson JG. "Four types of social phobia in a community
sample", J Nerv Ment Dis 176:440-445, 1988
Purcell R, Marruf P, Kyrios M et al., "Neuropsychological deficits in
obsessive-compulsive disorder: a comparison with unipolar
depression, panic disorder, and normal controls", Arch Gen Psychiatry
55:415-423, 1998
Regier DA, Boyd JH, Burke JD et al., "One-month prevalence of mental
disorders in the United States", Arch Gen Psychiatry 45:977-986, 1988
Reich JH. "DSM-III personality disorders and the outcome of treated panic
Rosenbaum JF, Biederman J, Boldue EA et al., "Comorbidity of parental anxiety
disorders as a risk for childhood-onset anxiety in inhibited children",
Bibliografie
general
605
Am J Psychiatry 149:475-481, 1992

Roy-Byrne PP, Geraci M, Vhde TW. "Life events of the onset of panic
disorder", Am J Psychiatry 143:1424- 1427, 1986
Schneier FR, Johnson I, Hornig CD et al., "Social phobia: comorbidity and
morbidity in an epidemiological sample", Arch Gen Psychiatry
49:282- 288, 1992
Schnyder V, Morgeli H, Klaghofer R et al., ,,Incidence and prediction of
posttraumatic stress disorder symptoms in severely injured accident
victims", Am J Psychiatry 158:594-599,2001
Shear MK. "Factors in the etiology and pathogenesis of panic disorder:
revisiting the attachment-separation paradigm", Am J Psychiatry 153
(supl.):125- 136,1996
Siegal RS, Rosen le. "Character style and anxiety tolerance: a study of
intrapsychic change", n Research in Psychotherapy, vol. 2. Editat de
Strupp H, Luborsky L, Baltimore, MD, French-Bray Printing Co, 1962,
pp.206- 217
Sifneos PE. Short-Term Psychotherapy and Emotional Crisis, Cambridge, MA,
Harvard Vniversity Press, 1972
Sfneos PE. "The prevalence of alexithymic characteristics in psychosomatic
patients", Psychother Psychosom 22:257-262, 1973
Solomon SD, Gerrity ET, Muff AM. "Efficacy of treatment of posttraumatic
stress disorder: an empirical review", JAMA 268:633- 638, 1992
Stein MB, Walker JR, Anderson Get al., "Childhood physical and sexual abuse
in patients with anxiety disorders and in a community sample", Am
J Psychiatry 153:275-277, 1996
Stein MB, McQuaid JR, Pedrelli P et al., "Posttraumatic stress disorder in the
primary care medical setting", Gen Hosp Psychiatry 22:261- 269, 2000
Tillfors M, Furmark T, Marteinsdottir 1 et al., "Cerebral blood flow in subjects
with social phobia during stressful speaking tasks: a PET study", Am
J Psychiatry 158:1220-1226, 2001
Turner SM, Beidel DC, Nathan RS. "Biological factors in obsessive-compulsive
disorder", Psychol Bull97:430-450, 1985
Tyrer P, Seivewright H, Johnson T. "The core elements of neurosis: mixed
anxiety-depression (cothymia) and personality disorder", J Personal
Disord 17:129- 138, 2003
Urs ano RJ. "Posttraumatic stress disorder: the stressor criterion" (comentariu),
J Nerv Ment Dis 175:273- 275, 1987
Van Emmerik AA, Kamphuis JH, Hulsbosch AF et al., "Single session
debriefing after psychological trauma: a meta-analysis", Lancet
360:766-771,2002
Venturello S, Barzega G, Maina G et al., "Premorbid conditions and
precipitating events in early onset panic disorder", Compr Psychiatry
43:28- 36, 2002
West LI, Coburn K. "Posttraumatic anxiety", n Diagnosis and Treatment of
606
psihodinamic
Anxiety Disorders. Editat de Pasnau RO, Washington, DC, American

White K, Cole JO. "Is there a drug treatment for obsessive-compulsive
disorder?" (Forum), Harv Ment Health Lett 5:8, 1988
Wilborg IM, Dahl AA. "Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse
rate of panic disorder?", Arch Gen Psychiatric 53:689- 694, 1996
Wong PS. "Anxiety, signal anxiety, and unconscious anticipation: neuroscientific evidence for an unconscious signal function in humans", J
Am Psychoanal Assoc 47:817- 841, 1999
Zetin M, Kramer MA. "Obsessive-compulsive disorder", Hosp Community
.
Psychiatry 43:689- 699, 1992
Zetzel ER. The Capacity for Emotional Growth, New York, International
Zitrin CM, Klein OF, Woerner MC. "Behavioral therapy, supportive
psychotherapy, imipramine, and phobias", Arch Gen Psychiatry
35:307- 316, 1978
Capitolul 10
Alexander PC, Anderson CL, Brand B et al., "Adult attachment and long-term
effects in survivors of incest", Child Abuse NegI 22:45-61, 1998
Allen JG. "The spectrum of accuracy in memories of childhood trauma", Harv
Rev Psychiatry 3:84-95,1995
Allen JG. Traumatic Relationships and Serious Mental Disorders, New York, Wiley,
2001
Allen JC, Console DA, Lewis L. "Dissociative detachment and memory
impairment: reversible amnesa or encoding faiIure?", Compr
Psychiatry 40:160-171,1999
Arlow JA. "Depersonalization and derealization", n Psychoanalysis - A General
Psychology: Essays in Honor of Heinz Hartmann. Editat de Loewenstein
RM, Newman LM, Schur M et al., New York, International
Universities Press, 1996, pp. 456-478
Arlow JA. "Fantasy, memory , and reality testing", Psychoanal Q 38:28-51, 1969
Barclay CR. "Schematization of autobiographical memory", n Autobiographical
Memory. Editat de Rubin DC, New York, Cambridge University
Press, 1986,pp. 82- 99
Bigras J, Biggs KH. "Psychoanalysis as incestuous repetition: some technical
considerations", n Adult Analysis and Childhood Sexual Abuse. Editat
Bibliografie
general
607
de Levine HB, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp. 173-196

Blank HR. "Depression, hypomania, and depersonalization", Psychoanal Q
23:20- 37, 1954
Bliss EL. "Multiple personalities: report of 14 cases with implications for
schizophrenia and hysteria", Arch Gen Psychiatry 37:1388-1397,1980
Bremner JD, Marmar CR (ed.) . Trauma, Memory, and DissoCation, Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1998
Bremner JD, Randall P, Scott TM et al., "MRI-based measurement of
hippocampal volume in patients with combat-related posttraumatic
stress disorder", Am J Psychiatry 152:973- 981, 1995
Brenneis CB. "Multiple personality: fantasy proneness, demand characteristics,
and indirect communication", Psychoanalytic Psychology 13:367- 387, 1996
Brenneis CB. Recovered Memories of Trauma. Transferring the Present to the Past,
Madison, CT, International Universities Press, 1997
Brener 1. DissoCation of Trauma: Theory, Phenomenology, and Technique, Madison,
CT, International Universities Press, 2001
Brewin e. "Memory processes in posttraumatic stress disorder", Int Rev
Psychiatry 13:159- 163, 2001
Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA. "Relationship of dissociation to
self-mutilation and childhood abuse in borderline personality
disorder", Am J Psychiatry 152:1788- 1792, 1995
Bromberg PM. "Hysteria, dissociation, and cure: Emmy von N revisited",
Psychoanalytic Dialogues 6:55- 71, 1996
Brown D, Scheflin A W, Hammond De. Memory, Trauma Treatment, and the Law,
New York, WW Norton, 1998
Browne A, Finkelhor D. "Impact of child sexual abuse: a review of the
research", Psychol Bull 99:66- 77, 1986
Burnham DL. "The special-problem patient: victim or agent splitting?",
Psychiatry 29:105- 122,1966
CardeOa E, Spiegel D. "Dissociative reactions to the Bay Area earthquake", Am
J Psychiatry 150:474-478, 1993
Carmen EH, Reiker PP, Mills T. "Victims of violence and psychiatric illness",
Am J Psychiatry 141:378- 379, 1984
Clyman RB. "The procedural organization of emotions: a contribution from
cognitive science to the psychoanalytic theory of therapeutic action",
JAm Psychoanal Association 39 (supl.):349- 382, 1991
Coons PM. "The dissociative disorders: rarely considered and underdiagnosed", Psychiatr elin North Am 21:637- 648, 1998
Davies JM, Frawley MG. "Dissociative processes and transferencecountertransference paradigms in the psychoanalytically oriented
treatment of adult survivors of childhood sexual abuse", Psychoalytic
Dialogues 2:5-36, 1992
Dreissen M, Bedlo T, Mertens N et al., "Posttraumatic stress disorder and fMRI
activation patterns in traumatic memory in patients with borderline
608
psihodinamic
personality disorder", Biol Psychiatry 55:603- 611,2004

Edelman G. Bright Air, Brilliant Fire. On the Matter of the Mind, New York, Basic
Books, 1992
Fairbairn WRD. "Schizoid factors in the personality" (1940), n Psychoanalytic
Studies of the Personality, Londra, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp.
3- 27
Fairbairn WRD. "Endopsychic structure considered in terms of objectrelationships" (1994), n Psychoanalytic Studies of the Personality,
Londra, Routledge & Kegan Paul, 1952, pp. 82- 136
Fonagy P. ,,An attachment theory approach ta treatment of the difficult
patient", Bull Menninger Clin 62:147- 169, 1998
Fonagy P. "Attachment Theory, New York, Other Press, 2001
Fonagy P, Target M. "Perspectives an the recovered memories debate", n
Recovered Memories of Abuse: True ar False? Editat de Sandler J, Fonagy
P, Londra, Karnac Books, 1997 pp. 183-216
Fonagy P, Steele M, Steele H et al., "The capacity for understanding mental
states: the reflective self in parent and child and its significance for
security of attachment", Infant Ment Health J 12:201- 218, 1991a
Fonagy P, Steele M, Steele H et al., "Maternal representations of attachment
during pregnancy predict the organization of infant-mother
attachment at one year of age", Child Dev 62:891- 905, 1991b
Frankel FH. "Hypnotizability and dissociation", Am J Psychiatry 147:823-829,
1990
Freinkel A, Koopman C, Spiegel D. "Dissociative symptoms in media
eyewitnesses of execution", Am J Psychiatry 151:1335- 1339, 1994
Freud S. Remembering, Repeating and Working- Through (further recommendations an the technique of psycho-analysis 11) (1914), n The

vol. 12. Tradus i editat de Strachey 1, Londra, Hogarth Press, 1958,
pp.145-156
Gabbard GO. "The treatment of the special patient in a psychoanalytic
hospital", International Review of Psychoanalysis 13:333-347, 1986
Gabbard GO. "Commentary on Dissociative processes and transference-countertransference paradigms by Iody Messler Davies and
Mary Gail Frawley", Psychoanalitic Dialogues 2:37-47, 1992
Gabbard GO. "Challenges in the analysis of adult patients with histories of
childhood sexual abuse", Canadian Journal ofPsychoanalysis 5:1- 25,1997
Gabbard GO, Twemlow SW. With the Eyes of the Mind. An Empirical Analysis of
Out-oj-Body States, New York, Praeger, 1984
Patients, Washington DC, American Psychiatric Press, 1994
Ganaway GK. "Historical versus narrative truth: clarifying the role of
exogenous trauma in the etiology of DID and its variants",
Dissociation 2:205-220, 1989
Bibliografie
general
609
Ganaway GK. "Hypnosis, dissociation and multiple personality disorder: a

psycho-dynamic clinician's perspective". Lucrare prezentat la
ntlnire a anual a Society of Clinic al and Experimental Hypnosis,
Washington, DC, octombrie 1992
Ganzarain RC, Buchele BJ. Fugitives of Incest: A Perspective From Psychoanalysis
and Groups, Madison. CT, International Universities Press, 1988
Gediman HK. "Seduction trauma: complemental intrapsychic and interpersonal perspectives on fantasy a~d reality", Psychoanalytic
Psychology 8:381-401,1991
Gelinas DJ. "Unexpected resources in treating incest families", n Family
Resources: The Hidden Partner in Family Therapy. Editat de Karpel MA,
New York, Guilford, 1986, pp. 327- 358
Griffin MG, Resick PA, Mechanic MB. "Objective assessment of peritraumatic
dissociation: psychophysiological indica tors" , Am J Psychiatry
154:1081-1088,1997
Grotstein JS. "Commentary on Dissociative processes and transference-countertransference paradigms by Jody Messler Davies and
Mary Gail Frawley", Psychoanalytic Dialogues 2:61-76,1992
Horowitz MJ. Stress Response Syndromes, ediia a 2-a, Northvale, NI, Jason
Aronson, 1986
Jacobson E. "Depersonalization", J Am Psychoanal Assoc 7:581- 610, 1959
Jang KL, Paris I, Zweig-Frank et al., "Twin study of dissociative experience",
J Nerv Ment Dis 186:345-351, 1998
Kernberg OF. Borderline Conditions and Pathological Narcissism, New York, Jason
Aronson, 1975
Killingmo B. "Conflict and deficit: implications for technique", Int J Psychoanal
70:65- 79, 1989
Kisiel CL, Lyons JS. "Dissociation as a mediator of psychopathology among
sexually abused children and adolescents", Am J Psychiatry
158:1034-1039,2001
Kluft RP. "Treatment of multiple personality disorder: a study of 33 cases",
Kluft RP. "The phenomenology and treatment of extremely complex multiple
personality disorder", Dissociation 1:47-58, 1998
Kluft RP (ed.). Incest-Related Syndromes of Adult Psychopathology, Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1990
Kluft RP. "Clinical presentations of multiple personality disorder", Psychiatr
Clin North Am 14:605-629, 1991a
Kluft RP. "Multiple personality", n American Psychiatric Press Review of
Psychiatry, vol. 10. Editat de Tasman A. Goldfinger SM. Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1991b, pp. 161-188
Kluft RP. "Hospital treatment of multiple personality disorder: an overview",
Psychiatr Clin North Am 14:695-719, 1991c
Kluft RP. "Thoughts on the psychodynamic psychotherapy of the dissociative
610
psihodlnamic
disorders", The Psychodynamic Letter 1:1-5, 1991d

Koopman C, Classen C, Spiegel DA. "Predictors of posttraumatic stress
symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calit
firestorm", Am J Psychiatry 151:888-894, 1994
Krystal JH, Bennett A, Bremner J et al., "Toward a cognitive neuroscience of
dissociation and altered memory functions in post-traumatic stress
disorder", n Neurobiological and Clinical Consequences of Stress: From
Normal Adaptation to PTSD. Editat de Friedman M, Charney D,
Deutch A. New York, Lippincott-Raven, 1995, pp. 239-269
LeDoux J. The Synaptic Self: How Our Brains Become Who We Are, New York,
Viking Penguin, 2002
Levine HB. "Clinical issues in the analysis of adults who were sexually abused
as children", n Adult Analysis and Childhood Sexual Abuse. Editat de
Levine HB, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp. 197-218
Lisman-Pieczanski N. "Countertransference in the analysis of an adult who
was sexually abused as a child", n Adult Analysis and Childhood Sexual
Abuse. Editat de Levine HB, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1990, pp.
137- 147
Loewenstein RJ, Ross DR. "Multiple personality and psychoanalysis: an
introduction", Psychoanalytic Inquiry 12:3-48, 1992
MacMillan HL, Fleming JE, Streiner DL. "Childhood abuse and lifetime
psychopathology in a community sample", Am J Psychiatry
158:1878-1883,2001
Marmar CR, Weiss DS, Schlenger WE et al., "Peritraumatic dissociation and
posttraumatic stress in male Vietnam theater veterans", Am J
Psychiatry 151:902- 907, 1994
Marmer SS. "Multiple personality disorder: a psychoanalytic perspective",
Modell AH. "Trauma, memory, and the therapeutic setting", n Understanding
Therapeutic Action: Psychodynamic Concepts of Cure (Psychoanalytic
Inquiry Series, vol. 15). Editat de Lifson LE. Hillsdale, NJ, Analytic
Press, 1996, pp. 41-50
Morgan CA, Hazlett G, Wang S et al., "Symptoms of dissociation in humans
experiencing acute, uncontrollable stress: a prospective
investigation", Am J Psychiatry 158:1239- 1247, 2001
Mulder RT, Beautrais AL, Joyce PR et al., "Relationship between dissociation,
childhood sexual abuse, childhood physical abuse, and mental illness
in a general population sample", Am J Psychiatry 155:806-811, 1998
Nash MR, Hulsey TC, Sexton MC et al., "Long-term sequelae of childhood
sexual abuse: perc-eived family environment, psychopathology, and
dissociation", J Consult Clin Psychol 61:276-283, 1993
Nash MR, Neimeyer RA, Hulsey TL et al., "Psychopathology associated with
sexual abuse: the importance of complementary designs and common
ground", J Consult Clin Psychol 66:568-571, 1998
Bibliografie
general
611
Nelson EC, Health AC, Madden TAP et al., "Association between self-reported
childhood sexual abuse and adverse psychosocial outcomes: results
Erom a twin study", Arch Gen Psychiatry 59:139- 145, 2002
Nemiah Jc. "Dissociative disorders (hysterical neuroses, dissociative type)",
n Comprehensive Textbook of Psychiatry, ediia a S-a. Editat de Kaplan Hl,
Sadock BJ, Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1989, pp. 1028- 1044
Novick KK, Novick J. Postoedipal transformations: latency, adolescence, and
patho-genesis, J Am Psychoanal Assoc 42:143- 169,1994
Noyes R Jr, Hoenk PR, Kuperman 5 et al., "Depersonalization in accident
victims and psychiatric patients", J Nerv Ment Dis 164:401-407, 1977
Ogden TH. The Primitive Edge of Experience, Northvale, NJ, Jason Aronson, 1989
Pumam FW. Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder, New York,
Guildford,1989
Pumam FW. "Dissociative phenomena", n American Psychiatric Press Review of
Psychiatry, vol. 10. Editat de Tasman A, Goldfinger SM. Washington,
Putnam FW, Guroff JJ, Silberman EK, alii. "The clinical phenomenology of
multiple personality disorder: a review of 100 recent cases", J Clin
Psychiatry 47:285-293, 1986
Rauch SL, Shin LM. "Functional neuroimaging studies in posttraumatic stress
disorder", Ann N Y Acad Sci 821:83-98, 1997
Rosenfeld H. "Analysis of a schizophrenic state with depersonalization" (1947),
n Psychotic States: A Psycho-Analytic Approach, New York, International Universities Press, 1966, pp. 13- 33
Sarlin CN. "Depersonalization and derealization", J Am Psychoanal Assoc
10:784- 804, 1962
Siegal DJ. "Memory, trauma, and psychotherapy: a cognitive science view",
J Psychother Pract Res 4:93- 122,1995
Silverman JG, Raj A, Mucci LA et al., "Dating and violence against adolescent
girls and associated substance use, unhealthy weight control, sexual
risk behavior, pregnancy and suicidality", JAMA 286:572- 579, 2001
Simeon D, Gross 5, Guralnik O et al., "Feeling unreal: 30 cases of DSM-III-R
depersonalization disorder", Am J Psychiatry 154:1107- 1113, 1997
Simeon D, Guralnik O, Schmeidler Jet al., "The role of childhoodinterpersonal
trauma in depersonalization disordero, Am J Psychiatry 158:1027- 1033,
2001
Simeon D, Knutelska M, Nelson D et al., "Feeling unreal: a depersonalization
disorder update of 117 cases", J Clin Psychiatry 64:990- 997, 2003
Spiegel D. "Multiple personality as a post-traumatic stress disorder", Psychitr
Clin North Am 7:101-110,1984
Spiegel D. "Trauma, dissociation, and hypnosis", n Incest-Related Syndromes of
Adult Psychopathology. Editat de Kluft RP, Washington, DC, American
Spiegel D. "Dissociation and trauma", n American Psychiatric Press Review of
612
psihodinamic
Psychiatry, vol. 10. Editat de Tasman A, Goldfinger SM. Washington,

DC, American Psychiatric Press, 1991, pp. 261- 275
Spiegel D. "Trauma, dissociation, and memory", Ann N Y Acad Sci 821:225- 237,
1997
Spiegel D, Fink R. "Hysterical psychosis and hypnotizability", Am J Psychiatry
136:777- 781,1979
Spiegel D, Li D. "Dissociated cognition and disintegrated experience", n
Cognitive Science and Unconscious . Editat de Stein DT, Wahington, DC,
Spiegel D, Scheflin AW. "Dissociated or fabricated? psychiatric aspects of
repressed memory in criminal and civil cases", Int J Clin Exp Hypn
42:411-432,1994
Squire LR. "Declarative and nondeclarative memory: multiple brain systems
supporting learning and memory", J Cogn Neurosci 4:232-243,1992
Stamin J. "Altered ego states allied to depersonalization", J Am Psychoanal Assoc
10:762- 783, 1962
Steinberg M. "The spectrum of depersonalization: assessment and treatment,
n American Psychiatric Press Review of Psychiatry", vol. 10. Editat
de Tasman A, Goldfinger SM, Washington, DC, American Psychiatric
Press, 1991, pp. 223- 247
Steinberg M, Rounsaville B, Cicchetti D. "Detection of dissociative disorders
in psychiatric patients by a screening instrument and a structured
diagnostic interview", Am J Psychiatry 148:1050- 1054, 1991
Steingard S, Frankel FH. "Dissociation and psychotic symptoms", Am J
Psychiatry 142:953-955, 1985
Target M. "Book review essay: the recovered memories controversy", Int J
Psychoanal79:1015- 1028,1998
Torch EM. "Depersonalization syndrome: an overview", Psychiatr Q 53:249258, 1981
Van der Kolk BA. "The compulsion to repeat the trauma: re-enactment,
revictimization, and masochism", Psychiatr Clin North Am 12:389-411,
1989
Van Ommeren M, de Jong JTVM, Sharma B et al., "Psychiatric disorders among
tortured Bhutanese refugees in Nepal", A rch Gen Psychiatry 58:475,
2001
Vythilingam M, Heim C, Newport J et al., "Childhood trauma associated with
smaller hippocampal volume in women with major depression", Am
J Psychiatry 159:2072- 2080, 2002
Waller NG, Ross CA. "The prevalence and biometric structure of pathological
dissociation in the general population: taxometric and behavioral
, genetic findings", J Abnorm Psychol106:499- 510, 1997
Williams LM. "Recall of childhood trauma: a prospective study of women's
memories of child sexual abuse", J Consult Clin Psychol62:1167- 1176,
1994
Bibliografie
general
613
Yehuda R. "Sensitization of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in

posttraumatic stress disorder", Ann N Y Acad Sci 821:57- 75,1997
Young Wc. "Psychodynamics and dissociation: ali that switches is not split",
Dissociation 1:33-38, 1988
Capitolul 11
Abel GG, Becker JD, Cunningham-Rathner J et al., "Multiple paraphilic
diagnoses among sex offenders", Bull Am Acad Psychiatry Law
16:153- 168,1988
Abraham G. "The psychodynamics of orgasm", Int J Psychoanal 83:325-338,
2002
Ahlmeyer S, Kleinsasser D, Stoner J et al., "Psychopathology of incarcerated
sex offenders", J Personal Disord 17:306- 318, 2003
Disorders, ediia a 3-a, revizuit, Washington DC, American
Bartlik B, Kaplan P, Kaminetsky Jet al., "Medications with the potential to
enhance rexual responsivity in women", Psychiatric Annals 29:46- 52,
1999
Bergner RM. "Sexual compulsion as an attempted recovery from degradation:
theory and therapy", J Sex Marital Ther 28:373- 387,2002
Berlin FS, Malin HM, Thomas K. "Non-pedophilic and non-transvestic
paraphilias", Treatments of Psychiatric Disorders, ediia a 2-a. Editat de
Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995, pp.
1941-1958
Briken P, Mika E, Bemer W. "Treatment of paraphilia with luteinizing-hormone
releasing hormone agonists", J Sex Marital Ther 27:45- 55, 2001
Bower H. "The gender identify disorder in the DSM-IV classification: a critic al
evaluation", Aust N Z J Psychiatry 35:1- 8,2001
Brown GR, Wise TN, Costa PT et al., "Personality characteristics and sexual
functioning of 188 cross-dressing men", J Nerv Ment Dis 184:265-273,
1996
Chasseguet-Smirgel J. "Perversion and the universallaw", International Review
of Psychoanalysis 10:293- 301, 1983
Dunsieth NW, Nelson EB, Brusman-Lovins LA et al., "Psychiatric and legal
features of 113 men convicted of sexual offenses", J elin Psychiatry
65:293- 300, 2004
614
psihodinamic
Fagan P, Lehne G, Strand J et aL, "Paraphilias", n Oxford Textbook of

Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck J, Holmes J, Oxford,
Anglia, Oxford University Press, 2005
Fairbairn WRD. Psychoanalytic Studies of the Personality, Londra, Routledge &
Kegan Paul, 1952
Fenichel O. The Psychoanalytic Theory ofNeurosis, New York, WW Norton, 1945
Fogel GI, Meyers WA (ed.). Perversions and Near-Perversions in Clinical Practice:
New Psychoanalytic Perspectives, New Haven, CT, Yale University
Press, 1991
Freud S. Three Essays on the Theory of Sexuality (1905), n The Standard Edition of
the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI 7. Tradus ?i
Freud S. Splitting of the Ego in the Process of Defence (1940), n The Standard
Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, voI. 23.
Tradus ?i editat de Strachey J, Londra, Hogarth Press, 1964,
pp.271-278
Ganzarain RC, Buchele BJ. "Incest perpetrators in group therapy: a
psychodynamic perspective", Bull Meninger Clin 54:295-310, 1990
Gelinas DJ. "Unexpected resources in treating incest families", n Family
Resources: The Hidden Partner in Family Therapy. Editat de Karpel MA,
New York, Guilford, 1986, pp. 327- 358
Goldberg A. The Problem of Perversion: The View of Self Psychology, New Haven,
CT, Yale University Press, 1995
Greenacre P. "The transitional object and the fetish: with special reference to
the role of illusion", Int J Psychoanal 51:447-456, 1970
Greenacre P. "Fetishism", n Sexual Deviation, ediia a 2-a. Editat de Rosen I,
Oxford, Anglia, Oxford University Press, 1979, pp. 79-108
Groth AN, Birnbaum HJ. Men Who Rape: The Psychology of the Offender, New
York, Plenum, 1979
Hall GCN. "Sexual offender recidivism revisited: a meta-analysis of recent
treatment studies", J Consult Clin Psychol 63:802- 809, 1995
Kaplan HS. The New Sex Therapy: Active Treatment of Sexual Dysfunctions, New
York, Brunner/Mazel, 1974
Kaplan HS. Disorders of Sexual Desire and Other New Concepts and Tehniques in
Sex Therapy, New York, Simon & Schuster, 1979
Kaplan HS. "The psychosexual dysfunctions", n Psychiatry, ediie revizuit,
voI. 1: The Personality Disorders and Neuroses. Editat de Cavenar JO Jr,
Cooper AM, Frances AJ et aL, Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1986,
pp.467-479
Kaplan HS. "Intimacy disorders and sexual panic states", J Sex Marital Ther
14:3- 12,1988
Kaplan LJ. Female Perversions: The Temptations of Emma Bovary, New York,
Doubleday, 1991
Kentsmith DK, Eaton MT. Treating Sexual Problems in Medical Practice, New
Bibliografie
general
615
York, Arco, 1978

Aronson, 1975
Kilmann PR, Boland JP, Norton SP et al., "Perspectives of sex therapy
outcome: a survey of AASECT providers", J Sex Marital Ther
12:116- 138,1986
Kohut H. The Restoration of the Self, New York, International Universities Press,
1977
Lansky MR, Davenport AE. "Difficulties of brief conjoint treatment of sexual
dysfunction", Am J Psychiatry 132:177-179, 1975
Laumann Ea, Paik A, Rosen RC "Sexual dysfunction in the United States:
prevalence and predictors", JAMA 281:537- 544,1999
Lelme G, Money J. "The first case of paraphilia treated with Depo-Provera:
40-year outcome", J Sex Educ Ther 25:213- 220, 2000
Levine SB. "Intrapsychic and individual aspects of sexual desire", n Sexual
Desire Disorders. Editat de Leiblum SR, Rosen R, New York, Guilford,
1988, pp. 21-44
Marshall WL, Pithers WD. "A reconsideration of treatment outcome with sex
offenders", Crim Justice Behav 21:10- 27,1994
Massie H, Szajnberg N. "The ontogeny of a sexual fetish from birth to age 30
and memory processes: a research case report from a prospective
longitudinal study", Int J Psychoanal 78:755- 771, 1997
Masters WH, Johnson V. Human Sexual Inadequacy, Boston, MA, Little, Brown,
1970
McConaghy N. "Paedophilia: a review of the evidence", Aust N Z J Psychiatry
32:252- 265, 1998
McDougall J. Plea for a Measure of Abnormality, New York, International
McDougall J. "Identifications, neoneeds and neosexualities", Int J Psychoanal
67:19-31, 1986
McDougall J. The Many Faces of Eros: A Psychoanalytic Exploration of Human
Sexuality, New York, WW Norton, 1995
Miller JP. "How Kohut actually worked", Progress in Self Psychology 1:13- 30,
1985
Mitchell SA. Relational Concepts in Psychoanalysis: An Integration, Cambridge,
Modell JG, May RS, Katholi CR. "Effect of bupropion SR on orgasmic
dysfunction in non-depressed subjects: a pilot study", J Sex Marital
Ther 26:231- 240, 2000
Moore TM, Strauss Jl, Herman Set al., "Erectile dysfunction in early, middle,
and late adulthood: symptom patterns and psychosocial correlates",
616
psihodlnamic
J Sex Marital Ther 29:381- 399, 2003

Nersessian E. "A cat as fetish: a contribution to the theory of fetishism", Int J
Psychoanal79:713-725,1998
O'Connor JF, Stern LO. "Results of treatment in functional sexual disorders",
N Y State J Med 72:1927- 1934,1972
Ogden TH. "The perverse subject of analysis", J Am Psychoanal Assoc
34:1121- 1146,1996
Parsons M. "Sexuality and perversions 100 years on: discovering what Freud
discovered", Int J Psychoanal 81:37- 51, 2000
Pate JE, Gabbard GO. "Adult baby syndrome", Am J Psychiatry 160:1932-1936,
2003
Person ES. "Paraphilias and gender identity disorders", n Psychiatry, ediie
revizuit, vol. 1: The Personality Disorders and Neuroses. Editat de
Cavenar JO Jr, Cooper AM, Frances AJ et al., Philadelphia, PA, JB
Lippincott, 1986, pp. 447-465
Prentky RA, Knight RA, Lee AFS. "Risk factors associated with recidivism
among extrafamilial child molesters", J Consult Clin Psychol
65:141-149,1997
Rappeport JR. "Enforced treatment: is it treatment?", Bull Am Acad Psychiatry
Law 2:148- 158,1974
Raymond NC, Coleman E, Ohlerking F et al., "Psychiatric comorbidity in
pedophilic sex offenders", Am J Psychiatry 156:786-788, 1999
Reid WH. The Treatment of Psychiatric Oisorders: Revised for the DSM-III-R, New
Reissing ED, Binik YM, Khalife S et al., "Etiological correlates of vaginismus:
sexual and physical abuse, sexual knowledge, sexual self-schema,
and relationship adjustment", J Sex Marital Ther 29:47- 59,2003
Rice ME, Quinsey VL, Harris GT. "Sexual recidivism among child molesters
released from a maximum security psychiatric institution", J Consult
Clin Psychol59:381-386, 1991
Rosen 1 (ed.). Pathology and Treatment of Sexual Oeviation: A Methodological
Approach, Londra, Oxford University Press, 1964
Rosen 1 (ed.). Sexual Deviation, ediia a 2-a. Londra, Oxford University Press,
1979
Rosler A, Witztum E. "Treatment of men with paraphilia with a long-acting
analogue of gonadotropin-releasing hormone", N Engl J Med
338:416-422,1998
Sachs H. "On the genesis of perversions" (tradus de Goldberg RB), Psychoanal
Q 55:477-488, 1986
Scharff DE. "An object relations approach to inhibited sexual desire", n Sexual
Desire Disorders. Editat de Leiblum SR, Rosen R, New York,
Guilford, 1988, pp. 45-74
Segraves RT, Croft H, Kavoussi R et al., "Bupropion sustained release for the
treatment of hypoactive sexual desire disorder (HSDD) in
Bibliografie
general
617
non-depressed women", J Sex Marital Ther 27:303-316, 2001

Simpson WS. ,,Psychoanalysis and sex therapy: a case report", Bull Menninger
Clin 49:565-582, 1985
Stoller RJ. Perversion: The Erotic Form ofHatred, New York, Pantheon, 1975
Stoller RJ. Observ ing the Erotic Imagination, New Haven, CT, Yale University
Press, 1985
Stoller RJ. Pain and Passion: A Psychoanalyst Explores the World of 5 and M, New
York, Plenum, 1991
Stolorow RD, Atwood GE, Brandchaft B. "Masochism and its treatment", Bull
Menninger Clin 52:504-509, 1988
Winton MA. "Gender, sexual dysfunctions, and the Journal of Sex and Marital
Therapy", J Sex Marital Ther 27:333-337, 2001
Capitolul 12
Bachar E, Latzer Y, Kreitler S et al., "Empirical comparison of two psychological

therapies - self psychology and cognitive orientation - in the
treatment of anorexia and bulimia", JPsychother Pract Res 8:115-128,
1999
Balint M. The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression, New York,
Brunner/Mazel,1979
Bemporad JR, Ratey J. "Intensive psychotherapy of former anorexic individuals", Am J Psychother 39:454-466, 1985
Berridge KC Robinson T. "The mind of an adictive brain: neural sensitization
of wanting versus liking", Current Directions in Psychological Science
4:71-76,1995
Blatt SL McDonald C, Sugarman A et al., "Psychodynamic theories of opiate
adiction: new directions for research", Clin Psychol Rev 4:159- 189,
1984a
Blatt SL Rounsaville B, Eyre SL et al., "The psychodynamics of opiate adiction",
J Nerv Ment Dis 172:342-352, 1984b
Boris HN. ,,on the treatment of anorexia nervosa", Int J Psychoanal65:435-442,
1984a
Boris HN. "The problem of anorexia nervosa", Int J Psychoanal 65:315-322,
1984b
Bromberg PM. "Treating patients with symptoms - and symptoms with
patience: reflections on shame, dissociation, and eating disorders",
Psychoanalytic Dialogues 11 :891- 912, 2001
Brown S. Treating the Alcoholic: A Developmental Model of Recovery, New York,
Wiley, 1985
Bruch H. Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa, and the Person Within, New
618
psihodinamic
York, Basic Books, 1973

Bruch H. The Golden Cage: The Enigma of Anorexia Nervosa, Cambridge, MA,
Bruch H. "Psychotherapy in anorexia nervosa", Int J Eat Disord 1:3-14, 1982
Bruch H. "The changing picture of an illness: anorexia nervosa", n Attachment
and the Therapeutic Process. Editat de Sacksteder JL, Schwartz DP,
Akabane Y, Madison, CT, International Universities Press, 1987, pp.
205- 222
Casillas A, Clark LA. "Dependency, impulsivity, and self-harm: traits
hypothesized to underlie the association between Cluster B personality and substance use disorders", J Personal Disorder 16:424-436,
2002
Chessick RD. "Clinical notes toward the understanding and intensive
psychotherapy of adult eating disorders", Annual of Psycheanalysis
22/23:301- 322,1985
Ciano R, Rocco PL, Angarano A et al., "Group-analytie and psychoeducational
therapies for binge-eating disorder: an exploratory study on efficacy
and persistence of effects", Psychotherapy Research 12:231- 239,2002
Cooper DE. "The role of group psychotherapy in the treatment of substance
abusers", Am J Psychother 41:55- 67, 1987
Cornelius JR, Salloum IM, Mezzich J et al., "Disproportionate suicidality in
patients with comorbid major depression and alcoholism", Am J
Psychiatry 152:358- 364, 1995
Crits-Cristoph P, Siqueland L, Blaine J et al., "Psychosocial treatments for
cocaine dependence: results of the National Institute on Drug Abuse
Cocaine Collaborative Study", Arch Gen Psychiatry 56:493- 501,1999
Dare C. "Psychoanalytie psychotherapy", n Treatments of Psychiatric Disorders,
ediia a 2-a, vol. 2. Editat de Gabbard GO, Washington, DC, AIneriean
Psychiatrie Press, 1995, pp. 2129- 2152.
Dodes LM. "Abstinence from alcohol in long-term individual psychotherapy
with alcoholics", Am J Psychother 38:248- 256, 1984
Dodes LM. "The psychology of combining dynamic psychotherapy and
Alcoholics Anonymous", Bull Menninger Clin 52:283- 293,1988
Dodes LM. "Adiction, helplessness, and narcissistic rage", Psychoanal Q
59:398-419, 1990
Donovan JM. "An etiologie model of alcoholism", Am J Psychiatry 143:1- 11,
1986
Eisler 1, Dare C, Russell GF et al., "Family and individual therapy in anorexia
nervosa: a 5-year follow-up", Arch Gen Psychiatry 54:1025- 1030,1997
Fairburn CG, Norman PA, Welch SL et al., "A prospective study of outcome
and bulimia nervos a and the long-term effects of three psychologieal
treatments", Arch Gen Psychiatry 52:304- 312,1995
Fairburn CG, Welch SL, Doll HA et al., "Risk factors for bulimia nervosa: a community-based case-control study", Arch Gen Psychiatry 54:509- 517, 1997
Bibliografie
general
619
Frances RL Mack AH, Borg L et al., "Psychodynamics", n The American

Psychiatric Publishing Textbook of Substance Abuse Treatment, ediia a
3-a. Editat de Galanter M, Kleber H, Washington, DC, American
Psychiatric Publishing, 2004, pp. 337- 352
Gabbard GO, Lazar SG, Hornberger J et al., "The economic impact of
psychotherapy: a review", Am J Psychiatry 154:147- 155, 1997
Garfinkel PE, Garner DM, Anorexia Nervosa. A Multidimensional Perspective, New
Garfinkel PE, Moldofsky H, Garner DM. "The heterogeneity of anorexia
nervosa: bulimia as a distinct subgroup", Arch Gen Psychiatry
37:1036-1040, 1980
Garner DM, Garfinkel PE, Irvine MI. "Integration and sequencing of treatment
approaches for eating disorders", Psychother Psychosom 46:67- 75, 1986
Goodsitt A. WSelf-regulatory disturbances in eating disorders", Int J Eat Disord
2:51- 60,1983
Goodwin DW. "Alcoholism and heredity", Arch Gen Psychiatry 36:57-61,1979
Gorton GE, Akhtar S. "The relationship between adiction and personality
disorder: reappraisal and reflections", Integrative Psychiatry
10:185- 198,1994
Grant BF, Stinson FS, Dawson BA et al., "Co-occurrence of 12-month alcohol
and drug use disorders and personality disorders in the United
States: results from the National Epidemiological Survey on Alcohol
and Related Conditions", Arch Gen Psychiatry 61:361-368, 2004
Grilo CM, Sanislow CA, Skodol AE et al., "Do eating disorders co-occur with
personality disorders? Comparison groups matter", Int J Eat Disord
33:155- 164,2003
HaU A, Crips AH. "Brief psychotherapy in the treatment of anorexia nervosa:
preliminary findings", n Anorexia Nervosa: Recent Developments in
Research. Editat de Darby PL, Garfinkel PE, Garner DM et al., New
York, Alan R Liss, 1983, pp. 427-439
HaU A, Slim E, Hawker F et al., "Anorexia nervosa: long-term outcome in 50
female patients", Br J Psychiatry 145:407-413, 1984
Halmi KA, Agras WS, Mitchell J et al., Relapse predictors of patients bulima
nervosa who achieved abstinence through cognitive behavioral
therapy", Arch Gen Psychiatry 59:1105- 1109, 2002
Harper-Giuffre H, MacKenzie KR, Sivitilli D. "Interpersonal group
psychotherapy", n Group Psychotherapy for Eating Disorders. Editat de
Harper-Giuffre H, MacKenzie KR, Washington, DC, American
Hsu LK. "Outcome of anorexia nervosa: a review of the litera ture (1954 to
1978)", Arch Gen Psychiatry 37:1041-1046,1980
Hsu LK. "The treatment of anorexia nervosa", Am J Psychiatry 143:573- 581,
1986
Hsu LK. "Outcome studies in patients with eating disorders", n Psychiatric
620
pslhodinamic
Treatment: Advances in Outcome Research. Editat de Mirin SM, Gossett

JT, Grob MC, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1991,
pp.159-180
Hsu LK, Crisp AH, Harding B. "Outcome of anorexia nervosa", Lancet 1:61-65,
1979
Hughes P. "The use of the countertransference in the therapy of patients with
anorexia nervosa", European Eating Disorders Review 5:258- 269, 1997
Humphrey LL, Stern S. "Object relations and the family system in bulimia: a
theoretical integration", J Marital Fam Ther 14:337- 350, 1988
Johnson B. "Three perspectives on adiction", J Am Psychoanal Assoc 47:79- 815,
1999
Johnson B. "Drug dreams: a neuropsychoanalytic hypothesis", JAm Psychoanal
Assoc 49:75- 96,2001
Johnson C, Connors ME. The Etiology and Treatment of Bu/imia Nervosa: A
Biopsychosocial Perspective, New York, Basic Books, 1987
Johnson C, Tobin DL, Enright A. "Prevalence and clinical characteristics of
borderline patients in an eating-disordered population", J CI in
Psychiatry 50:9-15,1989
Joiner TE, Heatherton TF, Keel PK. "Ten-year stability and predictive validity
of five bulimia-related indicators", Am J Psychiatry 154:1133- 1138,
1997
Kandel DB, Kessler RC, Margulies RZ. "Antecedents of adolescent initiation
into stages of drug use: a developmental analysis", n Longitudinal
Research on Drug Use. Editat de Kandel DB, New York, Hemisphere,
1978, pp. 73- 78
Kaplan AS, Woodside DB. "Biological aspects of anorexia nervos a and bulimia
nervosa", J Consult Clin Psychol 55:645-653,1987
Keel PK, Mitchell J. "Outcome in bulimia nervosa", AM J Psychiatry
154:313- 321, 1997
Kendler KS, Heath AC, Neale MC et al., "A population-based twin study of
alcoholism in women", JAMA 268:1877-1882, 1992
Kendler KS, Walters EE, Neale MC et al., "The structure of the genetic and
environmental risk factors for six major psychiatric disorders in
women: phobia, generalized anxiety disorder, panic disorder,
bulimia, major depression, and alcoholism", Arch Gen Psychiatry
52:374- 383, 1995
Kendler KS, Prescott CA, Myers J et al., "The structure of genetic and
environmental risk factors for common psychiatric and substance
use disorders in men and women", Arch Gen Psychiatry 60:929-937,
2003
Khantzian EJ. "Psychopathology, psychodynamics, and alcoholism", n
Encyclopedic Handbook of Alcoholism. Editat de Pattison EM, Kaufman
E, New York, Gardner, 1982, pp. 581- 597
Khantzian EJ. "Psychotherapeutic interventions with substance abusers: the
Bibliografie
general
621
....
clinical context", J Subst Abuse Treat 2:83-88, 1985a

Khantzian EJ. "The self-medication hypothesis of adictive disorders: focus on
heroin and cocaine dependence", Am J Psychiatry 142:1259- 1264,
1985b
Khantzian EJ. "A contemporary psychodynamic approach to drug abuse
treatment", Am J Drug Alcohol Abuse 12:213- 222, 1986
Khantzian EJ. "The self-medication hypothesis of substance use disorders: a
reconsideration and recent applications", Harv Rev Psychiatry
4:231- 244,1997
Khantzian EI, Treece C. "OSM-III psychiatric diagnosis of narcotic adicts: recent
findings", Arch Gen Psychiatry 42:1067-1071,1985
Treatment ofNarcissistic Personality Disorders, New York, International
Krystal H. "Alexithymia and the effectiveness of psychoanalytic treatment",
Int J Psychoanal Psychother 9:353- 378,1982- 1983
Lieb RC, Thompson TL II. "Group psychotherapy of four anorexia nervosa
inpatients", Int J Group Psychother 34:639- 642, 1984
Liedtke R, Jger B, Lempa W et al., "Therapy outcome of two treatment models
for bulimia nervosa: preliminary results of a controlled study",
Psychother Psychosom 56:56- 63, 1991
Mack JE. "Alcoholism, AA, and the governance of the self", n Dynamic
Approaches to the Understanding and Treatment of Alcoholism. Editat de
Bean MH, Zinberg NE. New York, Free Press, 1981, pp. 128- 162
Maher MS. "Group therapy for anorexia nervosa", n Current Treatment of
Anorexia Nervosa and Bulimia. Editat de Powers PS, Fernandez RC,
Basel, Elveia, S Karger, 1984, pp. 265-276
McCrady BS, Langenbucher JW. "Alcohol treatment and healthcare system
reform", Arch Gen Psychiatry 53:737- 746, 1996
McLellan AT, Arndt 10, Metzger OS et al., "The effects of psychosocial services
in substance abuse treatmenf", JAMA 269:1953- 1959,1993
Mercer O, Woody GE. "Individual psychotherapy and counseling for adiction",
n The Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck
J, Holmes J, Oxford, Anglia, Oxford University Press, 2005
Mintz IL. "Self-destructive behavior in anorexia nervosa and bulimia", n
Bulimia: Psychoanalytic Treatment and Theory . Editat de Schwartz HJ,
Madison, CT, International Universities Press, 1988, pp. 127-171
Minuchin S, Rosman BL, Baker L. Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in
Context, Cambridge, MA, Harvard University Press, 1978
Mitchell JE, Pyle RL, Eckert EO et al., "A comparison study of antidepressants
and structured intensive group psychotherapy in the treatment of
bulimia nervosa", Arch Gen Psychiatry 47:149-157,1990
622
psihodinamic
Mulder RT. "Alcoholism and personality", Aust N Z JPsychiatry 36:44-52,2002

Murphy GE, Wetzel RD. "The lifetime risk of suicide in alcoholism", Arch Gen
Psychiatry 47:383- 392,1990
Nathan PE. "The adictive personality is the behavior of the adict", J Consult
Clin Psychol56:183-188, 1988
Nicholson B, Treece C. "Object relations and differential treatment response to
methadone maintenance", J Nerv Ment Dis 169:424-429, 1981
Oesterheld JR, McKenna MS, Gould NB. "Group psychotherapy of bulimia: a
critical review", Int J Group Psychother 37:163-184,1987
Pages KP, Russo JE, Roy-Byrne PP et al., "Determinants of suicidal ideation:
the role of substance use disorders", J Clin Psychiatnj 58:510- 515,1997
Paton S, Kessler R, Kandel D. "Depressive mood and adolescent illicit drug
use: a longitudinal analysis", J Genet Psychol131:267- 289, 1977
Patton CJ. "Fear of abandonment and binge eating: a subliminal
psychodynamic activation investigation", J Nerv Ment Dis
180:484-490, 1992
Polivy J. "Group psychotherapy as an adjunctive treatment for anorexia
nervosa", J Psychiatr Treat Eval 3:279-283, 1981
Powers PS. "Psychotherapy of anorexia nervosa", n Current Treatment of
Basel, Elveia, S Karger, 1984, pp. 18-47
Prescott CA, Kendler KS. "Genetic and environmental contributions to alcohol
abuse and dependence in a population-based sample of male twins",
AM J Psychiatry 156:34-40, 1999
Project MATCH Research Group. "Matching alcoholism treatments to client
heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes",
J 5tud Alcohol 58:7- 29, 1997
Regier DA, Farmer ME, Rae BS et al., "Comorbidity of mental disorders with
alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiologic
Catchment Area (ECA) Study", JAMA 264:2511- 2518,1990
Reich G, Cierpka M. "Identify conflicts in bulimia nervosa: psychodynamic
patterns and psychoanalytic treatment", Psychoanalytic Inquiry
18:383-402,1998
Rhee SH, Hewitt JK, Young SE et al., "Genetic and environmental influences
on substance initiation, use, and problem use in adolescents", Arch
Gen Psychiatry 60:1256-1264, 2003
Rounsaville BJ, Weissman MM, Kleber H et al., "Heterogeneity of psychiatric
diagnosis in treated opiate adicts", Arch Gen Psychiatry 39:161- 166,
1982
Rounsaville BJ, Anton SF, Carroll K et al., "Psychiatric diagnoses of
treatment-seeking cocaine abusers", Arch Gen Psychiatry 48:43-51,
1991
Rutherford MI, Cacciola JS, Alterman AI et al., "Assessment of object relations
and reality testing in methadone patients", Am J Psychiatry
Bibliografie
general
623
153:1189- 1194, 1996

Sandahl C, Herlitz K, Ahlin Get al., "Time-limited group psychotherapy for
moderately alcohol dependent patients: a randomized controlled
clinical trial", Psychotherapy Research 8:361- 378, 1998
Schuckit MA. "Genetics and the risk for alcoholism", JAMA 254:2614- 2617,
1985
Selvini Palazzoli M. Selj-Starvation: From Individual to Family Therapy in the
Treatment of Anorexia Nervosa. Tradus de Pomerans A, New York,
Jason Aronson, 1978
Strober M, Humphrey LL. "Familial contributions to the etiology and course
of anorexia nervosa and bulimia", J Consult Clin Psychol55:654- 659,
1987
Sugarman S, Kurash C. "The body as a transitional object in bulimia", Int J Eat
Disord 1:57- 67, 1982
Sullivan PF, Bulik CM, Fear JL et al., "Outcome of anorexia nervosa: a
case-control study", Am J Psychiatry 155:939- 946, 1998
Sutker PB, Allain AN. "Issues in personality conceptualizations of adictive
behaviors", J Consult Clin Psychol56:172- 182, 1988
Thompson-Brenner H, Glass S, Westen D. "A multidimensional meta-analysis
of psychotherapy for bulimia nervosa", J Clin Psychol10:269- 287,
2003
Treece C. "Assessment of ego functioning in studies of narcotic adiction", n
The Broad Scope of Ego Function Assessment. Editat de Bellak L,
Goldsmith LA. New York, Wiley, 1984, pp. 268- 290
Treece C, Khantzian EJ. "Psychodynamic fac tors in the development of drug
dependence", Psychiatr Clin North Am 9:399-412,1986
Vaillant GE. "Dangers of psychotherapy in the treatment of alcoholism", n
Dynamic Approaches to the Understanding and Treatment of Alcoholism.
Editat de Bean MH, Zinberg NE, New York, Free Press, 1981,
pp.36- 54
Vaillant GE. The Natural History of Alcoholism, Cambridge, MA, Harvard
Vaillant GE. "The alcohol-dependent and drug-dependent person", n The New
Harvard Guide to Psychiatry. Editat de Nicholi AM Jr, Cambridge, MA,
Belknap Press of Harvard University Press, 1988, pp. 700- 713
Vitousek KM, Gray JA. "Psychotherapy of eating disorders", n Oxford Textbook
of Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck J, Holmes JA, Oxford,
Anglia, Oxford University Press, 2005
Westen D, Harnden-Fischer J. "Personality profiles in eating disorders:
rethinking the distinction between Axis 1 and Axis II", Am J Psychiatry
158:547-562, 2001
Williams G. "Reflections on some dynamics of eating disorders: no entry
defenses and foreign bodies", Int J Psychoanal 78:927- 941, 1997
Wilson CP (ed.). Fear of Being Fat: The Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia,
624
Glen
o. Gabbard -
pslhodlnamic

Woody CE, Luborsky L, McLellan AT et al., "Psychotherapy for opiate adicts:
does it help?", Arch Gen Psychiatry 40:639- 645, 1983
Woody CE, McLellan AT, Luborsky L et al., "Severity of psychiatric symptoms
as a predictor of benefits from psychotherapy: the Veterans
Administration-Penn Study", Am J Psychiatry 141:1172- 1177,1984
Woody CE, McLeIlan AT, Luborsky L et al., "Sociopathy and psychotherapy
outcome", Arch Gen Psychiatry 42:1081- 1086,1985
Woody CE, McLellan AT, Luborsky L et al., "Psychotherapy for substance
abuse", Psychiatr Clin North Am 9:547-562, 1986
Woody CE, McLeIlan AT, Luborsky L et al., "Twelv e-month follow-up of
psychotherapy for opiate dependents", Am J Psychiatry 144:590- 596,
1987
Woody CE, McLellan AT, Luborsky L et al., "Psychotherapy in community
methadone programs: a v alidation study", Am J Psychiatry
152:1302-1308,1995
Woody CE, Callop R, Luborsky L et al., "HIV risk reduction in the National
Institute on Drug Abuse Cocaine Collaborative Treatment Study",
J Acquir Immune Defic Syndr 33:82- 87, 2003
Wurmser L. "Psychoanalytic considerations of the etiology of compulsive drug
use", J Am Psychoanal Assoc 22:820-843,1974
Wurmser L. "Flight from conscience: experience with the psychoanalytic
treatment of compulsive drug abusers, 1: dynamic sequences,
compulsive drug use", J Subst Abuse Treat 4:157- 168, 1987a
Wurmser L. "Flight frol1"1 conscience: experience with the psychoanalytic
treatment of compulsive drug abusers, II: dynamic and therapeutic
conclusions from the experiences with psychoanalysis of drug users",
J Subst Abuse Treat 4:169- 179, 1987b
Yager J. "The treatment of bulimia: an overview", n Current Treatment of
Basel, Elveia, S Karger, 1984, pp. 63- 91
Capitolul 13
Abrams JC, Kaslow FW. "Learning disability and family dynamics: a mutual
interaction", J Clin Child Psychol 5:35-40, 1976
Allen JC, Colson DB, Coyne L. "Organic brain dysfunction and behavioral
dyscontrol in difficult-to-treat psychiatric hospital patients", Integr
Psychiatry 6:120- 130,1988
Bibliografie
ge ne ra l
625

Ball JD. "Psychotherapy with head-injured patients", Med Psychother 1:15- 22,
1988
Bellak L. "Psychiatric states in adults with minimal brain dysfunction",
Psychiatr Ann 7:575- 589, 1977
Biederman J. "Attention-deficit/hyperactivity disorder: a life-span perspective", J Clin Psychiatry 59 (supl. 7):4-16, 1998
Biederman J, Faraone SV, Spence T et al., "Patterns of psychiatric comorbidity,
cognition, and psychosocial functioning in adults with attentiondeficit hyperactivity disorder", Am J Psychiatry 150:1792- 1798, 1993
Bryan JH, Sherman RE, Fisher A. "Learning disabled boys' nonverbal
behaviors within a dyadic interview", Learning Disability Quarterly
3:65-72, 1980
Bryan T. "Learning disabled children's comprehension of nonverbal
communication", J Learn Disabil10:501-506, 1977
Buchholz ES. "The legacy from childhood: considerations for treatment of the
adult with learning disabilities", Psychoanalytic Inquiry 7:431-452, 1987
Butler RN. "The life review: an interpretation of reminiscence in the aged",
Journal of Psychiatry 26:65-76, 1963
Cheston R. "Psychotherapeutic work with people with dementia: review of the
literature", Br J Med Psychol71:211-231, 1998
Colson DB, Allen JG. "Organic brain dysfunction in difficult-to-treat psychiatric
hospital patients", Bull Menninger Clin 50:88- 98, 1986
Doody RS, Stevens JC, Beck C et al., "Practice perimeter: management of
dementia (an evidence-based review)", Neurology 56:1154-1166,2001
Garner J. "Psychotherapies and older adults", Aust N Z J Psychiatry 37:537-548,
2003
Gilmore K. "A psychoanalytic perspective on attention deficit/hyperactivity
disorder", J Am Psychoanal Assoc 48:1259- 1293, 2000
Goldstein K. "The effect of brain damage on the personality", Psychiatry
15:245-260, 1952
Hartmann H. Ego Psychology and the Problem of Adaptation (1939). Tradus de
Rapaport D, New York, International Universities Press, 1958
Hartocollis P . "The syndrome of minimal brain dysfunction in young adult
patients", Bull Menninger Clin 32:102- 114,1968
Hausman C. "Dynamic psychotherapy with elderly demented patients", n
Care-Giving in Dementia. Editat de Jones GMM, Miesen BML, Londra,
Tavistock/Routledge, 1992, pp. 181-198
lkeda M, Mori E, Hirono N et al., "Amnestic people with Alzheimer's disease
who remembered the Kobe earthquake", Br J Psychiatry 172:425-428,
1998
Kafka E. "Cognitive difficulties in psychoanalysis", Psychoanal Q 53:533-550,1984
626
psihodinamic
Lansky MR. "Family psychotherapy of the patient with chronic organic brain
syndrome", Psychiatr Ann 14:121- 129, 1984
Lewis L. "Individual psychotherapy with patients having combined
psychological and neurological disorders", Bull Menninger Clin
50:75- 87, 1986
Lewis L. "The role of psychological factors in disordered awareness", n
Awareness of Deficit After Brain Injury: Clinical and Theoretical Issues.

Editat de Prigatano GP, Schachter DL, New York, Oxford University
Press, 1991,pp.223- 239
Lewis L, Langer KG. "Symbolization in psychotherapy with patients who are
disabled", Am J Psychother 48:231- 239,1994
Lewis L, Rosenberg SJ. "Psychoanalytic psychotherapy with brain-injured adult
psychiatric patients", J Nerv Ment Dis 17:69- 77, 1990
Martin RL. "Update on dementia of the Alzheimer type", Hosp Community
Psychiatry 40:593- 604, 1989
Mittelman MS, Roth DL, Coon DW et al., "Sustai.{ted benefit of supportive
intervention for depressive symptoms in caregivers of patients with
Alzh eimer's disease", Am J Psychiatry 161:850- 856,2004
Morris J, Bleiberg J. "Neuropsychological rehabilitation and traditional
psychotherapy", International Journal of Clinical Neuropsychology
8:133- 135,1986
Oddy M, Coughlan T, Tyreman A. "Social adjustment after closed head injury:
a further follow-up seven years after injury", J Neurol Neuros urg
Psychiatry 48:564-568, 1985
Palombo J. "Perceptual deficits and self-esteem in adolescence", Clin Soc Work
J 7:34-61, 1979
Pickar DB. "Psychosocial aspects of learning disabilities: a review of research",
Bull Menninger Clin 50:22-32, 1986
Poland WS. "The analyst's witnessing and otherness", J Am Psychoanal Assoc
48:17- 35,2000
Prigatano GP. "Work, love, and play after brain injury", Bull Menninger Clin
53:414-431, 1989
Prigatano GP, Klonoff PS. "Psychotherapy and neuropsychological assessment
after brain injury", J Head Trauma RehabiI3:45- 56, 1988
Rothstein AA. "Neuropsychological dysfunction and psychological conflict",
Psychoanal Q 67:218- 239, 1998
Rothstein A, Glenn J (ed.). Learning Disabilities and Psychic Conflict: A
Psychoanalytic Casebook, Madison, CT, International Universities Press,
1999
Small GW, Rabins PV, Barry PB et al., "Diagnosis and treatment of Alzheimer's
disease and related disorders: consensus statement of the American
Association for Geriatric Psychiatry, the Alzheimer's Association, and
American Geriatrie Society", JAMA 278:1363- 1371, 1997
Sperry RW, Zaidel E, Zaidel D. "Self-recognition and social awareness in the
Bibliografie
general
627
deconnected minor hemispheres", Neuropsychologia 17:153- 166, 1979

Stern DN. The Interpersonal World of the Infant: A View From Psychoanalysis and
Developmental Psychology, New York, Basic Books, 1985
Stern DN. The Present Moment in Psychotherapy and Everyday Life, New York,
WW Norton, 2004
Stern JM. "The psychotherapeutic process with brain-injured patients: a
dynamic approach", Isr J Psychiatry ReIat Sci 22:83- 87, 1985
Weil AP. "Maturational variations and genetic-dynamic issues", J Am
Psychoanal Assoc 26:461-491,1978
Weiner MF. "Dementia as a psychodynamic process", n The Dementias:
Diagnosis and Management. Editat de Weiner MF, Washington, De,
Weiner MF, Teri L. "Psychological and Behavioral Management", n The
Dementias: Diagnosis and Management, ed. a 3-a. Editat de Weiner MF,
Lipton AM. Washington, De, American Psychiatric Publishing, 2003,
pp.181-218
Williams DDR, Garner J. "People with dementia can remember: implications
for care", Br J Psychiatry 172:379- 380, 1998
Zabenko GS, Zabenko WN, McPherson S. "A collaborative study of the
emergence and clinical features of the major depressive syndrome of
Alzheimer's disease", Am J Psychiatry 160:857- 866, 2003
Capitolul 14
Akhtar S. "Schizoid personality disorder: a synthesis of developmental,

dynamic, and descriptive features", Am J Psychother 61:499-518,1987
Akhtar S. "Paranoid personality disorder: synthesis of developmental,
dynamic, and descriptive features", Am J Psychother 44:5- 25,1990
Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washington De, American
Appel G. "An approach to the treatment of schizoid phenomena", Psychoanal
Rev 61:99-113,1974
Auchincloss EL, Weiss RW. "Paranoid character and the intolerance of
indifference", J Am Psychoanal Assoc 40:1013- 1037,1992
Azima FJC. "Group psychotherapy with personality disorders", n Comprehensive Group Psychotherapy, ediia a 2-a. Editat de Kaplan HI,
Balint M. The Basic FauIt: Therapeutic Aspects of Regression, New York,
Brunner/Mazel, 1979
Beauford JE, McNiel DE, Binder RL. "Utility of the initial therapeutic alliance
628
psihodinamic
in evaluating psychiatric patients' risk of violence", Am J Psychiatry

154:1272-1276,1997
Blum HP. "Object inconstancy and paranoid conspiracy", JAm Psychoanal Assoc
29:789-813, 1981
Byne W, Buchsbaum MS, Kemether E et al., "Magnetic resonance imaging of
the thalamic mediodorsal nucleus and pulvinar in schizophrenia and
schizotypal personality disorder", Arch Gen Psychiatry 58: 133- 140,
2001
Cadenhead KS, Light GA, Geyer NA et al., "Neurobiological measures of
schizotypal personality disorder: defining an inhibitory endophenotype", Am J Psychiatry 159:869- 871,2002
Eigen M. "Abstinence and the schizoid ego", Int J PsychoanaI54:493-498, 1973
Epstein L. "Countertransference with borderline patients", n Countertransference. Editat de Epstein L, Feiner AH, New York, Jason
Aronson, 1979, pp. 375- 405
Epstein L. "An interpersonal-object relations perspective on working with
destructive aggression", Contemp Psychoanal 20:651- 662, 1984
Fairbairn WRD. An Object-Relations Theory of the Personality, New York, Basic
Books, 1954
Felthous AR. "Preventing assaults on a psychiatric inpatient ward", Hosp
Freud S. "Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of
paranoia (dementia paranoides)" (1911), n The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 12. Tradus>i editat
refractory borderline patient", Int J Psychoanal 70:527- 534,1989
Gabbard GO. "Technical approaches to transference hate in the analysis of
borderline patients", Int J Psychoanal72:625- 637, 1991
Gabbard GO. Love and Hate in the Analytic Setting, Northvale, NI, Jason
Aronson, 1996
Grotstein JS. "The psychoanalytic concept of schizophrenia, I: the dilemma",
Int J Psychoanal 58:403-425, 1977
Gunderson JG. "DSM-III diagnoses of personality disorders", n Current
Perspectives on Personality Disorders. Editat de Frosch JP. Washington,
Guntrip H. Schizoid Phenomena, Object-Relations, and the Self, New York,
Kendler KS, Gruenberg AM, Strauss JS. "An independent analysis of the
Copenhagen sample of the Danish adoption study of schizophrenia,
II: the relationship between schizotypal personality disorder and
schizophrenia", Arch Gen Psychiatry 38:982- 984, 1981
Kendler KS, McGuire M, Gruenberg AM et al., "Schizotypal symptoms and
signs in the Roscommon Family Study: the factors, structure and
Bibliografie
general
629
familial relationship with psychotic and affective disorders", Arch

Kety SS, Rosenthal D, Wender PH et al., "Mental illness in the biological and
adoptive families of adopted schizophrenics", Am J Psychiatry
128:302-306, 1971
Kinzel AF. "Violent behavior in prisons", n Dynamics of Violence. Editat de
Fawcett I, Chicago, IL, American Medical Association, 1971
Koenigsberg HW, Reynolds D, Goodman M et al., "Risperidone in the
treatment of schizotypal personality disorder", J Clin Psychiatry
64:628-634, 2003
Lawner P. "Character rigidity and resistance to awareness of the transference",
Issues in Ego Psychology 8:36-41, 1985
Madden DI, Lion JR, Penna MW. "Assaults on psychiatrists by patients", Am
J Psychiatry 133:422-425, 1976
McGlashan TH. "The borderline syndrome, II: is it a variant of schizophrenia
or affective disorder?", Arch Gen Psychiatry 40:1319-1323,1983
Meissner WW. "Psychotherapeutic schema based on the paranoid process",
Int J Psychoanal Psychother 5:87-114,1976
Meissner WW. Psychotherapy and the Paranoid Process, Northvale, NI, Jason
Aronson,1986
Meissner WW. "Paranoid personality disorder", n Treatments of Psychiatric
Disorders, ediia a 2-a, vol. 2. Editat de Gabbard GO, Washington, De,
Nachmani G. "Hesitation, perplexity, and annoyance at opportunity", Contemp
Psychoanal 20:448-457, 1984
Niznikiewicz MA, Shenton ME, Voglnaier M. "Semantic dysfunction in women
with schizotypal personality disorder", Am J Psychiatry
159:1767-1774,2002
O'Driscoli GA, Lezenweger MF, Holzman PS. "Antisaccades and smooth pursuit
eye tracking and schizotypy", Arch Gen Psychiatry 55:837-843,1998
Ogden TH. Projective Identification and Psychotherapeutic Technique, New York,
Jason Aronson, 1982
Ogden TH. The Matrix of the Mind: Object Relationsand the Psychoanalytic
Dialogue, Northvale, NI, Jason Aronson, 1986
Oldham JM, Skodol AE. "Do patients with paranoid personality disorder seek
psychoanalysis?", n Paranoia: New Psychoanalytic Perspectives. Editat
de Oldham JM, Bone S. Madison, CT, International Universities Press,
1994, pp. 151-166
Reich I, Braginsky Y. "Paranoid personality traits in a panic disorder
population: a pilot study", Compr Psychiatry 35:260-264,1994
Roitman SEL, Corblatt BA, Bergman A et al., "Attentional functioning in
schizotypal personality disorder", Am J Psychiatry 154:655-660, 1997
Rosenthal D, Wender PH, Kety SS et al., "The adopted-away offspring of
schizophrenics", Am J Psychiatry 128:307-311, 1971
630
psihodinamic
Searles HF. My Work With Borderline Patients, Northvale, NI, Jason Aronson,
1986
Shapiro D. Neurotic Styles, New York, Basic Books, 1965
Siever LI, Silverman JM, Horvath TB et aL, "Increased morbid risk for
schizophrenia-related disorders in relatives of schizotypal personality
disordered patients", Arch Gen Psychiatry 47:634-640,1990
Stone MH. "Psychotherapy with schizotypal borderline patients", J Am Acad
Psychoanal11:87- 111,1983
Stone MH. "Schizotypal personality: psychotherapeutic aspects", Schizophr Bul!
11:576- 589, 1985
Stone MH. "Schizoid and schizotypal personality disorders", n Treatments of
Psychiatric Disorders, ediia a 3-a, voI. 2. Editat de Gabbard GO,
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2001, pp.
2237- 2250
Tardiff K, Marzuk PM, Leon AC et aL, "Violence by patients admitted to a
private psychiatric hospital", Am J Psychiatry 154:88- 93, 1997
Thoreau HD. "Walden" (1854), n Walden and Other Writings of Henry David
Thoreau. Editat de Atkinson B, New York, The Modern Library, 1950,
p.290
Torgersen S, Kringlen I, Cramer V. "The prevalence of personality disorders
in a community sample", Arch Gen Psychiatry 58:590,2001
Westen D. "Divergences between clinic al and research methods for assessing
personality disorders: implications for research and the evolution of
Axis II", Am J Psychiatry 154:895- 903, 1997
Williams P, Haigh R, Fowler D. "Paranoid, schizoid, and schizotypal
personality disorders", n The Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat
de Gabbard GO, Beck I, Holmes JA, Oxford, Anglia, Oxford
Winnicott DW. "The observation of infants in a set situation" (1941), n
Through Paediatrics to Psycho-Analysis, New York, Basic Books, 1958,
pp. 52- 69
Winnicott DW. "Communicating and not communicating leading to a study
of certain opposites" (1963), n The Maturational Processes and the
Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional

Development, New Yok, International Universities Press, 1965,
pp.179-192
Capitolul 15
Adler G. "The myth of the alliance with borderline patients", Am J Psychiatry
47:642- 645, 1979
Bibliografie
general
631
Adler G. "Issues in the treatment of the borderline patient", n Kohut's Legacy:

Contributions to Self Psychology. Editat de Stepansky PE, Goldberg A,
Hilsdale, NI, Analytic Press, 1984, pp. 117- 134
Adler G, Borderline Psychopathology and Its Treatment, New York, Jason Aronson,
1985
Adler G, "Discussion: milieu treatment in the psychotherapy of the borderline
patient: abandonment and containment", Yearbook of Psychoanalysis
and Psychotherapy, 2:145- 157,1987
Akiskal HS, Chen SE, Davis ec et al., "Borderline: an adjective in search of a
noun", J CI in Psychiatry 46:41-48, 1985
Alexander PC, Anderson CL, Brand B et al., "Adult attachement and long-term
effects in survivors of incest", Child Abuse NegI 22:45- 61, 1998
Allen JG. Traumatic Relationships and Serious Mental Disorders, New York, Wiley,
2001
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Association, 1994
American Psychiatric Association, Practice Guideline for the Treatment of Patients
With Borderline Personality, Washington DC, American Psychiatric
Association, 2001
Andrulonis PA. "Disruptive behavior disorders in boys and the borderline
personality disorder in men", Ann Clin Psychiatry 3:23-26,1991
Baker L, Silk KR, Westen D et al., "Malevolence, splitting and parental ratings
by borderlines", J Nerv Ment Dis 180:258- 264, 1992
Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S et al., "Social intelligence in the
normal and autistic brain: an fMRI study", Eur J Neurosci
11:1891- 1898,1999
Bateman A, Fonagy P. "Effectiveness of partial hospitalization in the treatment
of borderline personality disorder: a randomized controlled trial",
Am J Psychiatry 156:1563-1569, 1999
psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month
Bateman A, Fonagy P. "Health service utilization costs for borderline
personality disorder patients treated with psychoarialytically oriented
partial hospitalization versus general psychiatric care", Am J
Psychiatry 160:169- 171, 2003
Bateman AW, Fonagy P. "Mentalization-based treatment of BPD", J Personal
Disorder 18:36- 51, 2004a
Bateman A, Fonagy P, Psychoterapy for Borderline Personality Disorder:
Mentalization-Based Treatment, Oxford, Anglia, Oxford University
632
psihodinamic
Press,2004b
Battle CL, Shea MT, Johnson DM et al., "Childhood maltreatment associated
with adult personality disorders: findings from the Collaborative
Longitudinal Personality Disorder Study", J Personal Disord
18:193-211,2004
Bogenschutz MP, Nurnberg GH. "Olazapine versus placebo in the treatment
of borderline personality disorder", J Clin Psychiatry 65:104- 109, 2004
Brown SL. "Family therapy and the borderline patient", n The Borderline
Patient: Emerging Concepts in Diagnosis, Psychodynamics and Treatment,
vol. 2. Editat de Grotstein JS, Solomon MF, Lang JA. Hillsdale, NI,
Analytic Press, 1987, pp. 206- 209
Burnham DL. "The special-problem patient: victim ar agent of splitting?",
Psychiatry 29:105- 122,1966
Calarge C, Andreasen NC, O'Leary DS. "Visualizing how one brain
understands another: a PET study of theory of mind", Am J Psychiatry
160:1954- 1964,2003
Caseman PJ. "On Learning From the Patient", Londra, Tavistock, 1985
Clarkin JF, Foelsch PA, Levy KN et al., "The development of a psychodynamic
treatment for patients with borderline personality disorder: a
preliminary study of behavioral change", J Personal Disorder
15:487-495, 2001
Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF et al., "The Personality Disorders
Institute/ Borderline Personality Disorder Research Foundation
randomized control trial for borderline personality disorder: rational,
methods, and patient characteristics", J Personal Disord 18:52-72,2004
Cloninger CR, Svrakic DM, Pryzbeck TR. "A psychobiological model of
temperament and character", Arch Gen Psychiatry 50:975- 990,1993
Coccaro EF, Kavoussi RJ. "Fluoxetine and impulsive aggressive behavior in
personality disordered subjects", Arch Gen Psychiatry 54:1081- 1088,
1997
Coccaro EF, Siever LI, Klar HM et al., "Serotonergic studies in patients with
affective and personality disorders: correlates with suicidal and
impulsive aggressive behavior", Arch Gen Psychiatn) 46:587- 599,1989
Colson DB, Lewis L, Horwitz L. "Negative outcome in psychotherapy and
psychoanalysis", n Negative Outcome in Psychotherapy and What to Do
About It. Editat de Mays DT, Frank CM, New York, Springer, 1985,
pp.59-75
Cowdry RW, Gardner DL. "Pharmacotherapy of borderline personality
disorder: alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine and tranylcypromine", Arch Gen Psychiatry 45:111-119,1988
Day M, Semrad E. "Group therapy with neurotics and psychotics", n
Comprehensive Group Psychotherapy. Editat de Kaplan HI, Sadock BJ.
Baltimore, MD, Williams & Wilkins, 1971, pp. 566-580
Dolan BM, Evans C, Norton K. "The Separation-Individuation Inventory:
Bibliografie
general
633
association with borderIine phenomena", J Nerv Ment Dis

180:529- 533,1992
Dolan B, Warren F, Norton K. "Change in borderline symptoms one year after
therapeutic community treatment for severe personality disorder",
.
I
Br J Psychzatry 171:2~279, 1997
Donegan NH, Sanislow CA, Blumberg HP et al., "Amygdala hyperreactivity
in borderline personality disorder: implications for emotional
dysregulation", Biol Psychiatry 54:1284-1293,2003
Dorpat TL, Ripley HS. "The relationship between attempted suicide and
committed suicide", Compr Psychiatry 8:74- 79,1967
Driessen M, Herrmann J, Stahl K. "Magnetic resonance imaging volumes of
the hippocampus and the amygdala in women with borderline
personality disorder and early traumatization", Arch Gen Psychiatry
57:1115- 1122,2000
Eyman JR, Gabbbard GO. "Will therapist-patient sex prevent suicide?",
Psychiatry Ann 21:669- 674, 1991
Figueroa E, Silk KR. "Biological implications of childhood sexual abuse in
borderline personality disorder", J Personal Disord 11:71- 92, 1997
Fonagy P. "An attachment theory approach to treatment of the difficult
patient", Bull Menninger Clin 62:147- 169, 1998
Fonagy P. Attachment Theory and Psychoanalysis, New York, Other Press, 2001
Fonagy P, Target M. "Playing with reality. III: the persistence of dual psychic
reality in borderline patients", Int J Psychoanal 81:853- 874,2000
Fonagy P, Leigh T, Steele M et al., "The relationship of attachment status,
psychiatric classification and response to psychotherapy", J Consult
Clin Psychol 64:22- 31, 1996
Fonagy P, Steele H, Steele M et al., Rejlective Functioning Manual, Version 4.1,
for Application to Adult Attachment Interviews, Londra, England,
University of London, 1997
Frank AF. "The therapeutic alliances of borderline patients", n Borderline
Personality Disorder: Clinical and Empirical Perspectives. Editat de
Clarkin JF, Marziali B, Munroe-Blum H. New York, Guilford, 1992,
pp. 220- 247
Frank H, Hoffman N. "Borderline empathy: an empirical investigation", Compr
Psychiatry 27:387- 395, 1986
Frank H, Paris J. "Recollections of family experience in borderline patients",
Arch Gen Psychiatry 38:1031-1034,1981
Frankenburg Fr, Zanarini MC. "Clozapine treatment of borderline patients: a
preliminary study", Compr Psychiatry, 34:402-405,1993
Frith CD, Frith U. ,,Interacting minds: a biological basis", Science 286:1692- 1695,
1999
Gabbard GO. "The treatment of the special patient in a psychoanalytic
hospital", International Review of Psychoanalysis 13:333-347, 1986
634
psihodlnamic
refractory borderline patient", lnt J Psychoanal 70:527-534,1989a

Gabbard GO. "Patients who hate", Psychiatry 52:96-106, 1989b
Gabbard GO (ed.). Sexual Exploitation in Professional Re/ationships, Washington,
DC, American Psychiatric Press, 1989c
Gabbard GO. WAn overview of countertransference with borderline patients",
J Psychother Pract Res 2:7-18, 1993
Gabbard GO. Love and Hate in the Analytic Setting, Northvale, NJ, Jason
Aronson, 1996
Gabbard GO. "Borderline personality disorder and rational managed care
policy", Psychoanalytic lnquiry 17 (supl.): 17-28, 1997
Gabbard GO. "Treatment-resistant borderline personality disorder", Psychiatr
Ann 28:651-656, 1998
Gabbard GO. "Combining medication with psychotherapy in treatment of
personality disorders", n Psychotherapy of Personality Disorders (Review
of Psychiatry Series: Oldham JM i Riba MB, ed. serie), voI. 19. Editat
de Gunderson JG, Gabbard GO, Washington, DC, American
Gabbard GO. "Miscarriages of psychoanalytic treatment with suicidal
patients", lnt J Psychoanal 84:249-261, 2003
Gabbard GO. "Mind, brain and personality disorders", Am J Psychiatry (sub
tipar)
Gabbard GO, Wilkinson SM. "Management of Countertransference With
Borderline Patients", Washington, DC, American Psychiatry Press,
1994
Gabbard GO, Horwitz L, Frieswyk S et al., "The effect of therapist interventions
on the therapeutic alliance with borderline patients", JAm Psychoanal
/
Assoc 36:697-727, 1988
Gabbard GO, Horwitz L, Allen JG et al., "Transference interpretation in the
psychotherapy of borderline patients: a high-risk, high-gain phenomenon", Harv Rev Psychiatry 2:59-69,1994
Gabbard GO, Coyne L, Allen JG et al., "Evaluation of intensive inpatient
treatment of patients with severe personality disorders", Psychiatr
Serv 51:893-898, 2000
Gallagher HL, Happe F, Brunswick N, et al., "Reading the mind in cartoons
and stories: an fMRI study of theory of mind in verbal and
nonverbal tasks", Neuropsychologia 38:11-21, 2000
Ganzarain Re. "Psychotic-like anxieties and ~Rrimitive defenses in group
~
analytic psychotherapy", lssues in Ego Psychology 3:42-48, 1980
Gardner DL, Cowdry RW. "Alprazolam-induced dyscontrol in borderline
personality disorder", Am J Psychiatry 142:98- 100, 1985
Goel V, Grafman J, Sadato N et al., "Modeling other minds", Neuroreport
6:1741-1746,1995
GoIdberg RL, Mann LS, Wise TN et al., "Parental qualities as perceived by
borderline personality disorders", Hillside JClin Psychiatry 7:134-140,1985
Bibliografie
general
635
Gorney JE. "The negative therapeutic interaction", Contemp Psychoanal

15:288- 337,1979
Grinker RR Jr, Werble B, Drye RC The Borderline Syndrome. A Behavioral Study
of Ego-Functions, New York, Basic Books, 1968
Gunderson JG. "Studies of borderline patients in psychotherapy", n Handbook
of Borderline Disordrs. Editat de Silver D, Rosenbluth M, Madison, CT,
International Universities Press, 1992, pp. 291-305
Gunderson JG. "The borderline patient's intolerance of aloneness: insecure
attachments and therapist availability", Am J Psychiatry 153:752-758,
1996
Gunderson JG. Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide, Washington,
Gunderson JG, Chu JA. "Treatment implications of past trauma in borderline
personality disorder", Harv Rev Psychiatry 1:75- 81, 1993
Gunderson JG, Englund DW. "Characterizing the families of borderlines: a
review of the literature", Psychiatr Clin North Am 4:159- 168,1981
Gunderson JG, Lyoo K. "Family problems and relationships for adults with
borderline personality disorder", Harv Rev Psychiatry 4:272-278,1997
Gunderson JG, Sabo AN. "The phenomenological and conceptual interface
between borderline personality disorder and PTSD", Am J Psychiatry
150:19-27, 1993
Gunderson JG, Zanarini MC "Current overview of the borderline diagnosis",
J Clin Psychiatry 48 (supl. 8):5-14, 1987
Gunderson JG, Kerr J, Englund DW. WThe families of borderlines: a
comparative study", Arch Gen Psychiatry 37:27- 33,1980
Gunderson JG, Frank AF, Ronningstam EF et al., "Early discontinuance of
borderline patients from psychotherapy", J Nerv Ment Dis 177:38-42,
1989
Gutheil T. "Borderline personality disorder, boundary violations, and patienttherapist sex: medicolegal p itfalls", Am JPsychiatry 146:597-602, 1989
Heard H . "Behavior therapies for borderline patients". Lucrare prezentat la
a 147-a ntlnire anual a American Psychiatric Association,
Philadelphia, PA, 1994
Herman JL, Perry JC, van der Kolk BA. "Childhood trauma in borderline
personality disorder", Am J Psychiatry 146:490-495, 1989
Herpertz SC, Dietrich TM, Wenning B et al., "Evidence of abnormal amygdala
functioning in borderline personality disorder: a functional MRI
study", Biol Psychiatry 50:292- 298, 2001
Hoch P, Polatin P. "Pseudoneurotic form of schizophrenia", Psychiatr Q
23:248-276, 1949
Hollander E. "Managing aggressive behavior in patients with obsessivecompulsive disorder and borderline personality disorder", J CI in
Psychiatry 17:28- 31, 1999
Horwitz L. Clinical Prediction in Psychotherapy~ New York, Jason Aronson, 1974
636
psihodinamic
Horwitz L. "Group psychotherapy of the borderline patient", n Borderline

Personality Disorder: The Concept, the Syndrome, the Patient. Editat de
Hartocollis PL, New York, International Universities Press, 1977,
pp.399-422
Horwitz L, Gabbard GO, Allen JG et al., Borderline Personality Disorder: Tailoring
the Psychotherapy to the Patient, Washington, DC, American Psychiatric
Press, 1996
Hulse Wc. "Psychotherapy with ambulatory schizophrenic patients in mixed
analytic groups", Arch Neurol Psychiatry 79:681-687,1958
Johnson JG, Cohen P, Brown Jet al., "Childhood maltreatment increases risk
for personality disorders during early adulthood", Arch Gen
Psychiatry 56:600-606, 1999
Jones SA. "Family therapy with borderline and narcissistic patients", Bull
Menninger Clin 51:285-295,1987
Karterud S, Vaglum S, Friss S et al., "Day hospital therapeutic community
treatment for patients with personality disorders: an empirical
evaluation of the containment function", JNerv Ment Dis 180:238-243,
1992
Karterud S, Pedersen G, Bjordal E et al., "Day treatment of patients with
personality disorders: experiences from a Norwegian treatment
research network", J Personal Disord 17:243-262, 2003
Kernberg OF. "Structural derivatives of object relationships", Int J Psychoanal
47:236-253, 1966
Kernberg OF. "Borderline personality organization", J Am Psychoanal Assoc
15:641- 685, 1967
Aronson, 1975
Kernberg OF. "Technical considerations in the treatment of borderline
personality organization", J Am Psychoanal Assoc 24:795-829,1976
Kernberg OF, Burstein ED, Coyne L et al., "Psychotherapy and psychoanalysis:
final report of The Menninger Foundation's Psychotherapy Research
Project", Bull Menninger Clin 36:3-275, 1972
Kernberg OF, Selzer MA, Koenigsberg HW et al., Psychodynamic Psychotherapy
oJBorderline Patients, New York, Basic Books, 1989
Knight RP. "Borderline states", Bull Menninger Clin 17:1-12, 1953
Levy KN. "Bridging worlds: contributions of attachment and reflective
functioning to our understanding of psychoanalytic psychotherapy",
Lucrare prezentat la ntlnire a de iarn a American Psychoanalytic
Association, New York, ianuarie 2004
Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A et al., "Cognitive-behavioral treatment
of chronically parasuicidal borderline patients", Arch Gen Psychiatry
48:1060- 1064,1991
Links PS, Steiner M, Offord DR et al., "Characteristics of borderline personality
disorder: a Canadian study", Can J Psychiatry 33:336-340,1988
Bibliografie
general
637
Links PS, Mitton JE,5teiner M. "Stability of borderline personality disorder",

Can J Psychiatry 38:255-259,1993
Links PS, Heslegrave R, vanReekum R. "Prospective follow-up study of
borderline personality disorder: prognosis, prediction of outcome,
and Axis II comorbidity", Can J Psychiatry 43:265-270,1998
Lyoo IK, Han MH, Cho DY. "A brain MRl study in subjects with borderline
personality disorder", J Affect Disord 50:235-243, 1998
Mahler MS, Pine F, Bergman A. The Psychological Birth of the Human Infant.
Main TF. "The ailment", Br JMed Psychol30:129-145, 1957
Maltsberger JT. "Countertransference in the treahnent of the suicidal borderline
patients", n Countertransference Issues in Psychiatric Treatment (Review
of Psychiatry Series, vol. 18: Oldham JM i Riba MB, ed. serie). Editat
de Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1999,
pp.27--43
Markovitz P. "Pharmacotherapy of impulsivity, aggression, and related
disorders", n Impulsivity and Aggresion. Editat de Hollander E, Stein
DT, Zohar T, New York, Wiley 1995, pp. 263- 287
Masterson JF. Psychotherapy of the Borderline Adult: A Developmental Approach,
New York, Brunner/Mazel, 1976
Masterson JF, Rinsley DB. "The borderline syndrome: the role of the mother
in the gene sis and psychic structure of the borderline personality",
Int J Psychoanal56:163-177, 1975

McGlashan TH. "Prediction of outcome in BPD", n The Borderline : Current
Empirical Research. Editat de McGlashan TH, Washington, DC,
McGlashan TH. "The Chestnut Lodge follow-up study, III: long-term outcome
of borderline personalities", Arch Gen Psychiatry 43:20- 30, 1986
McGlashan TH. "The longitudinal profile of BPD: contributions from the
Chestnut Lodge Follow-up Study", n Handbook of the Borderline
Diagnosis. Editat de Silver D, Rosenbluth M, Madison CT,
Mehlum L, Friis S, Irion T et al., "Personality disorders 2-5 years after
treatment: a prospective follow-up study", Acta Psychiatl' Scand
84:72-77,1991
Meissner WW. Treatment of Patients in the Borderline Spectrum, Northvale, NJ,
Jason Aronson, 1988
Meyer DT, Simon RI. "Split treatment: clarity between psychiatrists and
psychotherapists", partea a 2-a, Psychiatr Ann 29:327-322, 1999b
Modell AH. ,,The holding environmenb> and the therapeutic action of
psychoanalysis", J Am Psychoanal Assoc 24:285-307, 1976
Munroe-Blum H, Marziali E. "A controlled trial of short-term group treatment
for borderline personality disorder", JPersonal Disord 9:190- 198,1995
Najavits LM, Gunderson JG. "Better than expected: improvements in borderline
638
psihodinamlc
personality disorder in a 3-years prospective outcome study", Compr

Psychiatry 36:296- 302, 1995
Nemeroff CB, Owens MJ. "Pharmacologic differences among the SSRIs: focus
on monoamine transporters and the HP A axis", CNS Spectrum
9:23- 31, 2004
Ogata SN, Silk KR, Goodrich S et al., "Childhood sexual and physical abuse in
adult patients with borderline personality disorder", Am J Psychiatry
147:1008- 1013,1990
Oldham JM, Skodol AE, Kellman HD et al., "Diagnosis of DSM-III-R
personality disorders by two structured interviews: patterns of
comorbidity", Am J Psychiatry 149:213- 220, 1992
O'Leary KM. "Neuropsychological te sting results", Psychiatr CI in North Am
23:41- 60,2000
O'Leary KM, Cowdry RW. "Neuropsychological testing results in borderline
personality disorder", n Biological and Neurobehavioral Studies of
Borderline Personality Disorder. Editat de Silk KR, Washington, DC,
Paris J. "Does childhood trauma causes personality disorders in adults?", Can
J Psychiatry 43:148- 153,1998
Paris J, Frank H. "Perceptions of parental bonding in borderline patients", Am
J Psychiatry 146:1498- 1499, 1989
Paris J, Zweig-Fra~ H. "A critical review of the role of childhood sexual abuse
in the etiology of borderline personality disorder", Can J Psychiatry
37:125-128,1992
Paris J, Brown R, Nowlis D. "Long-term follow-up of borderline patients in a
general hospital", Compr Psychiatry 28:530- 535,1987
Paris J, Nowlis D, Brown R. "Developmental factors in the outcome of
borderline personality disorder", Compr Psychiatry 29:147-150,
1988
Patrick M, Hobson RP, Castle D et al., "Personality disorder and the mental
representation of early experience", Developmental Psychopathology
6:375- 388,1994
Piper WE, Rosie JS, Azim HF et al., "A randomized trial of psychiatric day
treatment for patients with affective and personality disorders", Hosp
Community Psychiatry 44:757-763, 1993
Plakun EM. "Prediction of outcome in borderline personality disorder",
J Personal Disord 5:93-101, 1991
Plakun EM, Burkhardt PE, Muller JP. "Fourteen-year follow-up of borderline
and schizotypal personality disorders", Compr Psychiatry 26:448-455,
1985
Rinne T, de Kloet ER, Wouters L et al., "Hyperresponsiveness of hypothalamic-pituitary-adrenal axis to combined dexamethasone/ corticotropin-releasing hormone challenge in female borderline personality
disorder subjects with a history of sustained childhood abuse", Biol
Bibliografie
general
639
Psychiatry 52:1102-1112, 2002a

Rinne T, van der Brink W, Wouters L et al., "SSRI treatment of borderline
personality disorder: a randomized placebo-controlled clinical trial
for female patients with borderline personality disorder", Am J
Psychiatry 159:2048-2054, 2002b
Rinne T, de Kloet ER, Wouters L et al., "Fluvoxamine reduces responsiveness
of HPA axis in adult female BPD patients with a history of sustained
childhood abuse", Neuropsychopharmacology 28:126- 132, 2003
Rosen IR. "Relational masochism: the search for a bad enough object". Lucrare
prezentat la reuniunea tiinific a Topeka Psychoanalytic Society,
Topeka, KS, ianuarie 1993
Salzman C, Wolfson AN, Schatzberg A et al., "Effect of fluoxetine on anger in
symptomatic volunteers with borderline personality disorder", J Clin
Psychopharmacol15:23-29, 1995
Sandler J. "Character traits and object relationships", Psychoanal Q 50:694- 708,
1981
Schiffer F, Teicher MH, Papanicolaou AC. "Evoked potential evidence for right
brain activity during the recall of traumatic memories", J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7:169-175,1995
Schmahl CG, Vermetten E, Elzinga BM et al., "Magnetic resonance imaging of
hippocampal and amygdalar volume in women with childhood
abuse and borderline personality disorder", Psychiatry Res
122:193-198,2003a
Schmahl CG, Elzinga BM, Vermetten E et al., "Neural correlates of memories
of abandonment in women with and without borderline personality
disorder", Biol Psychiatry 54:142- 151, 2003b
Schmideberg M. "The borderline patient", n American Handbook of Psychiatry,
vol. 1. Editat de Arieti S, New York, Basic Books, 1959, pp. 398-416
Searles HF. My Work With Borderline Patients. Northvale, NJ, Jason Aronson, 1986
Siever LI, Davis KL. "A psychobiological perspective on the personality
disorders", Am J Psychiatry 148:1647-1658,1991
Skodol A, Siever LI, Livesley WJ et al., "The borderline diagnosis II: biology,
genetics, and clinic al course", Biol Psychiatry 51:951- 963,2002
Slavson SR. A Textbook in Analytic Group Psychotherapy, New York, International
Soloff PH. "Algorithms for pharmacological treatment of personality
dimensions: symptom-specific treatments for cognitive-perceptual,
affective, and impulsive-behavioral dysregulation", Bull Menninger
Clin 62:195-214, 1998
Soloff PH, Millward JW. "Developmental histories of borderline patients",
Compr Psychiatry 24:574-588,1983
Spotnitz H. "The borderline schizophrenic in group psychotherapy: the
importance of individualization", Int J Group Psychother 7:155-174,1957
Stalker CA, Davies F. "Attachment organization, and adaptation in sexually
640
Glen
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodlnamlc
abused women", Can J Psychiatry 40:234-240,1995

Stone MH. The Fate of Borderline Patients: Successful Outcome and Psychiatric
Practice, New York, Guilford, 1990
Stone MH. "Long-term outcome in personality disorders", Br J Psychiatry
162:299-313, 1993
Stone MH, Stane DK, Hurt SW. "Natural mstory of borderline patients treated
by intensive hospitalization", Psychiatr Clin North Am 10:185-206, 1987
Streeter CC, vanReekum R, Shorr RI et al., "Prior head injury in male veterans
with borderline personality disorder", J Nerv Ment Dis 183:577-581,
1995
Swartz M, Blazer D, George L et al., "Estimating the prevalence of borderline
personality disorder in the community", J Personal Disord 4:257- 272,
1990
Swirsky-Sacchetti T, Gorton G, Samuel S et al., "Neuropsychological function
in borderline personality disorder", J Clin Psychol 49:385- 396, 1993
Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. "The prevalence of personality disorders
in a community sample", Arch Gen Psychiatry 58:590- 596, 2001
Torgersen S, Lygren S, Oien PA et al., "A twin study of personality disorders",
Compr Psychiatry 41:416-425, 2000
Tuckman J, Youngman WF. "Suicide risk among persons attempting suicide",
Public Health Rep 78:585- 587, 1963
Van Elst TL, Hesslinger B, Thiel T et al., "Frontolimbic brain abnormalities in
patients with borderline personality disorder: a volumetric magnetic
resonance imaging study", Biol Psychiatry 54:163-171, 2003
Van Reekum R, Conway CA, Gansler D et al., "Neurobehavioral study of
borderline personality disorder", JPsychiatry Neurosci 18:121- 129, 1993
Vermetten E, Vythilingam M, Southwick SM et al., "Long-term treatment with
paroxetine increases verbal declarative memory and hippocampal
volume in posttraumatic stress disorder", Biol Psychiatry 54:693- 702,
2003
Wagner A W, Linehan MM. "Facial expression recognition ability among
women with borderline personality disorder: implications for
emotional regulation?", J Personal Disord 13:329- 344, 1999
Waldinger RJ. "Intensive psychodynamic therapy with borderline patients: an
overview", Am J Psychiatry 144:267-274, 1987
Waldinger RJ, Frank AF. "Clinicians' experiences in combining medication and
psychotherapy in the treatment of borderline patients", Hosp
Community Psychiatry 40:712- 718, 1989
Psychotherapy, New York, Guilford, 1986
Walsh F. "The family of the borderline patient", n The Borderline Patient. Editat
de Grinker RR, Werble B. New York, Jason Aronson, 1977, pp. 158-177
Westen D, Ludolph P, Misle B et al., "Physical and sexual abuse in adolescent
girls with borderline personality disorder", Am J Orthopsychiatry
60:55- 66, 1990
Bibliografie
general
641
Widiger TA, Weissman MM. "Epidemiology of borderline personality

disorder", Hosp Community Psychiatry 42:1015- 1021,1991
Wilberg T, Urnes O, Friis S et al., "One-year follow-up of day treatment for
poorly functioning patients with personality disorders", Psychiatr
Serv 50:1326-1330,1999
Zanarini MC, Frankenburg FR. "Pathways to the development of borderline
personality disorder", J Personal Disord 11:93- 104, 1997
Zanarini MC, Frankenburg FR. "Olanzapine treatment of female borderline
personality disorder patients: a double-blind, placebo-controlled pilot
study", J Clin Psychiatry 62:849- 854, 2001
Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR. "Axis 1 phenomenology of
borderline personality disorder", Compr Psychiatry 30:149- 156, 1989a
Zanarini MC, Gunderson JG, Marino MF et al., "Childhood experiences of
borderline patients", Compr Psychiatry 30:18- 25, 1989b
Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR et al., "Discriminating borderline
personality disorder from other Axis II disorders", Am J Psychiatry
147:161- 167,1990
Zanarini MC, Williams AA, Lewis RE et al., "Reported pathological childhood
experiences associated with the development of borderline personality disorder", Am J Psychiatry 154:1101-1106, 1997
Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J et al., "The longitudinal course of
borderline psychopathology: six-years prospective follow-up of the
phenomenology of borderline personality disorder", Am J Psychiatry
160:274-283, 2003
Zanarini MC, Frankenburg FR, Parachini EA. "A preliminary, randomized trial
of fluoxetine, olanzapine, and the olanzapine- fluoxetine combination
in women with borderline personality disorder", J Clin Psychiatry
65:903-907, 2004
Zetzel ER. "A developmental approach to the borderline patient", Am J
Psychiatry 127:867-871, 1971
Zlotnick C, Rothschild L, Zimmerman M. "The role of gender in the clinical
presentation of patients with borderline personality disorder",
J Personal Disord 16:277- 282, 2002
Zweig-Frank H, Paris J. "Parents' emotional neglect and overprotection
according to the recollections of patients with borderline personality
Capitolul 16
Adler G. "Psychotherapy of the narcissistic personality disorder patient: two

contrasting approaches", Am J Psychiatry 143:430-436, 1986
642
pslhodlnamic
Allen JG. "Mentalizing", BuZI Menninger Clin 67:91-112, 2003

American Psychiatric Association: "Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders", ediia a 4-a, text revizuit, Washington, DC, American
Azima FJC. "Group psychotherapy with personality disorders", n Comprehensive Group Psychotherapy, ediia a 2-a. Editat de Kaplan HI,
Brandschaft B, Stoloraw R. "The borderline concept: pathological character or
iatrogenic myth?" n Empathy II. Editat de Lichtenberg J, Bornstein
M, Silver D, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1984, pp. 333-357
Broucek FJ. "Shame and its relationship to early narcissistic developments",
Cohen DW. "Transference and countertransference states in the analysis of
pathological narcissism", Psychoanal Rev 89:631- 651, 2002
Cooper AM. "Further developments in the clinic al diagnosis of narcissistic
personality disorder", n Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical,
and Empirical Implications. Editat de Ronningstam E.F., Washington,
Cooper AM, Michels R. "Book review of Diagnostic and Statistic al Manual
of Mental Disorders", ediia a 3-a, text revizuit (DSM-III-R de
American Psychiatric Association) . Am J Psychiatry 145:1300-1301,
1988
Curtis HC. "Clinical perspectives on self psychology", Psychoanal Q 54:339-378,
1985
Dickinson KA, Pincus AL. "Interpersonal analysis of grandiose and vulnerable
narcissism", J Personal Disord 17:188- 207, 2003
Finell JS. WNarcissistic prablems in analysts", Int J Psychoanal 66 :433- 445,
1985
Gabbard GO. "Further contributions to the understanding of stage fright:
narcissistic issues", J Am Psychoanal Assoc 31:423-441, 1983
Gabbard GO. "Two subtypes of narcissistic personality disorder", Bull
Menninger Clin 53:527-532,1989
Gabbard GO. "Transference and countertransference in the treatment of
narcissistic patients", n Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical,
and Empirical Implications. Editat de Ronningstam E.F., Washington,
Gabbard GO. "On gratitude and gratification", J Am Psychoanal Assoc
48:697- 716,2000
Gabbard GO, Twemlow SW. "The rale of mother- son incest in the pathogenesis of narcis sis tic personality disorder", J Am Psychoanal Assoc
42:159-177,1994
Glassman M. "Kernberg and Kohut: a test of competing psychoanalytic models
of narcissism", J Am Psychoanal Assoc 36:597-625, 1988
Graopman L, Cooper AM. "Narcissistic personality disorder", n Treatments of
Bibliografie
general
643

Psychiatric Disorders, ediia a 3-a, vol. 2. Editat de Gabbard GO,
Washington, DC, American Psychiatric Publishing, 2001, pp. 2309- 2326
Heiserman A, Cook H. "Narcissism, affect, and gender: an empirical examination of Kernberg's and Kohut's theories of narcissism", Psychoanalytic Psychology 15:74- 92, 1998
Hibbard S. "Narcissism, shame, masochism, and object relations: an
exploratory correlational study", Psychoanalytic Psychology 9:489- 508,
1992
Horner AJ. "A characterological contraindication for group psychotherapy",
J Am Acad Psychoanal3:301-305, 1975
Horwitz L. "Group psychotherapy of the borderline patient", n Borderline
Personality Disorders: The Concept, the Syndrome, the Patient. Editat de
Hartocollis PL. New York, International Universities Press, 1977,
pp. 399-422
Josephs L. Balancing Empathy and Interpretation: Relational Character Analysis,
Northvale, NJ, Jason Aronson, 1995
Kernberg OF. "Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities", J Am Psychoanal Assoc 18:51-85,1970
Kernberg OF. "Contrasting viewpoints regarding the nature and psychoanalytic treatment of narcissistic personalities: a preliminary
communication", J Am Psychoanal Assoc 22:255-267, 1974a
Kernberg OF. "Further contributions to the treatment of narcissitic personalities", Int J Psychoanal55:215- 240, 1974b
Kernberg OF. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies, New
Kernberg OF. "Pathological narcissism and narcissistic personality disorder:
theoretical background and diagnostic classification", n Disorders of
Narcissism: Daignostic, Clinical, and Empirical Implications. Editat de
Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998,
pp.29- 51
Klonsky ED, Jane JS, Turkheimer E et al., "Gender role and personality
disorders", J Personal Disorder 16:464-476, 2002
Treatment ofNarcissistic Personality Disorders, New York, International
Kohut H. The Restoration of the Self, New York, International Universities Press,
1977
Lansky MR. "Masks of the narcissistically vulnerable marriage", International
Journal of Family Psychiatry 3:439-449, 1982
Lasch C. The Culture of Narcissism: American Life in an Age of Diminishing
Expectations, New York, WW Norton, 1979
Lewis H.B . (ed.), The Role of Shame and Symptom Formation, Hillsdale, NJ,
644
Glen
Lawrence Erlbaum, 1987

Maccoby M. The Gamesman: The New Corporate Leaders, New York, Simon &
Schuster, 1976
Mahler MS, Pine F, Bergman A. The Psychological Birth of the Human Infant:
Miller JP." How Kohut actually worked", Progress in Self Psychology 1:13- 30,
1985
Mitchell SA. Relational Concepts in Psychoanalysis: An Integration, Cambridge,
Modell AH. ,,The holding environment and the therapeutic action of
psychoanalysis", J Am Psychoanal Assoc 24:285- 307, 1976
Ornstein PH. "A discussion of the paper by Otto F. Kernberg on Further
contributions to the treatment of narcissistic personalities", Int J
Psychoanal55:241- 247,1974a
Ornstein PH. "On narcissism: beyond the introduction, highlights of Heinz
Kohut's contributions to the psychoanalytic treatment of narcis sis tic
personality disorders", Annual of Psychoanalysis 2:127:149, 1974b
Ornstein P . "Psychoanalysis of patients with primary self-disorder: a self
psychological perspective", n Disorders of Narcissism: Diagnostic,
Clinical, and Empirical Implications. Editat de Ronningstam EF,
Person ES. "Manipulativeness in entrepreneurs and psychopaths", n
Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes.
Editat de Reid WH, Dorr D, Walker JI et al., N ew York, WW Norton,
1986, pp. 256- 273
Piper WE, Ogrodniczuk JS. "Group treatment for personality disorders", n The
American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Editat
de Oldham JG, Skodol A, Bender O, Washington, DC . American
Psychiatric Publishing, 2005
Rinsley DB. "The developmental etiology of borderline and narcissistic
disorders", Bull Menninger Clin 44:127-134,1980
Rinsley DB. "A comparison of borderline and narcissistic personality disorders", Bull Menninger Clin 48:1- 9,1984
Rinsley DB. "Notes on the pathogenesis and nosology of borderline and
narcissistic personality disorders", J Am Acad Psychoanal13:317- 328,
1985
Rinsley DB. "The adolescent, the family, and the culture of narcissism: a
psychosocial commentary", Adolescent Psychiatry 13:7- 28, 1986
Rinsley DB. " Notes on the developmental pathogenesis of narcissistic
personality disorder", Psychiatr Clin North Am 12:695-707, 1989
Ronningstam E, Gunderson J, Lyons M. "Changes n pathological narcissism",
Am J Psychiatry 152:253-257, 1995
Rose P. "The happy and unhappy faces of narcissism", Pers Individ Diff
33:379-391, 2002
Bibliografie
genera l
645
Rosenfeld H. "Impasse and Interpretation: Therapeutic and Anti-Therapeutic

Factors in the Psychoanalytic Treatment of Psychotic, Borderline, and
Neurotic Patients", Editat de Tuckett D, Londra, Tavistock, 1987
Roth BE. "Narcissistic patients in group psychotherapy: containing affects in
the early group", n Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical,
and Empirical Implications. Editat de Ronningstam EF, Washington,
Rothstein A. The Narcissistic Pursuit of Perfection, New York, International
Stein MH. "Book review of The Restoration of the Self by Heinz Kohut", JAm
Psychoanal Assoc 27:665- 680,1979
Stolorow RD. Toward a functional definition of narcissism. Int J Psychoanal
56:179-185,1975
Stone MH. "Normal narcissism: an etiological and ethological perspective", n
Disorders of Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications,
Editat de Ronningstam EF. Washington, DC, American Psychiatric
Press, 1998, pp. 7- 28
Wilson M. "The analyst's desire and the problem of narcissistic resistances",
J Am Psychoanal Assoc 51:72- 99, 2003
Wink P. "Two faces of narcissism", J Pers Soc PsychoI61:590-597, 1991
Winnicott DW. The Maturational Processes and the Facilitating Environment:
Studies in the Theory of Emotional Development, Londra, Hogarth Press,
1965
Wong N. "Clinical considerations in group treatment of narcissistic disorders",
Int J Group Psychother 29:325-345,1979
Wong N. "Combined group and individual treatment of borderline and
narcissistic patients: heterogeneous versus homogeneous groups",
Int J Group Psychother 30:389-404, 1980
Yalom ID. The Theory and Practice of Group Psychotherapy, ediia a 3-a. New York,
Basic Books, 1985
Capitolul 17
Adler G, Shapiro LN. ,,Psychotherapy with prisoners", Curr Psychiatr Ther
9:99- 105,1969
Association, 1968
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Association, 1980
646
psihodinamic

Association, 1994
Brennan PA, Raine A, Schulsinger F et al., "Psychophysiological protective
factors for ma le subjects at high risk for criminal behavior", Am J
Psychiatry 154:853-855, 1997
Bursten B. "The manipulative personality", Arch Gen Psychiatry 26:318-321,
1972
Cadoret RJ. "Psychopathology in the adopted-away offspring of biological
parents with antisocial behavior", Arch Gen Psychiatry 35:176-184,
1978
Cadoret RJ. "Epidemiology of antisocial personality", n Unmasking the
Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes, editat de
Reid WH, Dorr D, Walker JI et al., New York, WW Norton, 1986,
pp.28-44
Cadoret RJ, Yates WR, Troughton E et al., "Genetic-environrnental interaction
in the genesis of aggressivity and conduct disorders", Arch Gen
Psychiatnj 52:916- 924, 1995
Cale EM, Lilienfeld SO. "Histrionic personality disorder and antisocial
personality disorder: sex-differentiated manifestations of psychopathy?", J Personal Disord 16:52-72, 2002
Caspi A, McClay J, Moffitt TE et al., "Role of genotype in the cycle of violence
in maltreated children", J Sci 297:851-854, 2002
Christiansen KO. "A preliminary study of criminality among twins", n
Biosocial Bases of Criminal Behavior, editat de Mednick SA, Christiansen
KO, New York, Gardner, 1977, pp. 89-108
Cleckley HM. The Mask of Sanity: An Attempt to Clarify Some Issues About the
So-Called Psychopathic Personality, ediia a 5-a, St Louis, MO, CV
Mosby, 1976
Cloninger CR, Guze SB. "Hysteria and parental psychiatric illness", Psychol
Med 5:27-31, 1975
Cloninger CR, Sigvardsson S, von Knorring A-L et al., "An adoption study of
somatoform disorders, II: identification of two discrete somatoform
disorders", Arch Gen Psychiatry 41:863-871, 1984
Constantino JN, Morris JA, Murphy D1. "CSF 5-HIAA and family history of
antisocial personality disorder in newborns", Am J Psychiatry
154:1771-1773,1997
D'Silva K, Duggan C, McCarthy 1. "Does treatment really make psychopaths
Bibliografie
general
647
worse? A review of the evidence", J Personal Disord 18:163- 177, 2004

Foley DL, Eaves LI, Wormley B, et al., "Childhood adversity, monoamine
oxidase A genotype, and risk for conduct disorder", Arch Gen
Psychiatry 61:738-744, 2004
Frosch JP. "The treatment of antisocial and borderline personality disorders",
Hosp Community Psychiatry 34:243- 248,1983
Gabbard GO, Coyne L. "Predictors of response of antisocial patients to hospital
treatment", Hosp Community Psychiatry 38:1181- 1185, 1987
Gedo JE. Psychoanalysis and Its Discontents, New York, Guildford, 1984
Halleck SL. "Sociopathy: ethical aspects of diagnosis and treatment", Curr
Psychiatr Ther 20:167-176, 1981
Hare RD. "Diagnosis of antisocial personality disorder in two prison
populations", Am J Psychiatry 140:887-890, 1983
Hare RD. "The Hare Psychopathy Checklist - Revised", Toronto, Ontario,
Multi-Health Systems, 1991
Hare RD, Hart SD, Harpur TJ. "Psychopathy and the DSM-IV criteria for
antisocial personality disorder", J Abnorm Psychol100:391- 398, 1991
Hart SD, Hare RD. "Association between psychopathy and narcissism:
theoretical views and empiric al evidence", n Disorders of Narcissism:
Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications, editat de Ronningstam
EF, Washington, DC, American Psychiatric Press, 1998, pp. 415-436
Herpertz SC, Werth U, Lukas G et al., "Emotion in criminal offenders with
psychopathy and borderline personality disorder", Arch Gen
Psychiatry 58:737- 745, 2001
Hodgins S, Kratzer L, McNeil TF. "Obstetric complications, parenting, and risk
of criminal behavior", Arch Gen Psychiatry 58:746- 752, 2001
Holden C. "Growing focus on criminal careers", Science 233:1377- 1378,1986
Johnson Am: "Sanctions for superego lacunae of adolescents", n Searchlights
on Delinquency: New Psychoanalytic Studies, editat de Eissler KR, New
York, International Universities Press, 1949, p 225-245
Johnson JG, Cohen PA, Brown J et al., "Childhood maltreatment increases risk
for personality disorders during early childhood", Arch Gen
Psychiatry 56:600- 606, 1999
personality disorders: experiences from a Norwegian treatment
research network", J Personal Disord 17:243-262, 2003
Kernberg OF. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New
Kernberg OF. "Pathological narcissism and narcissistic personality disorder:
theoretical background and diagnostic classification", n Disorders of
Narcissism: Diagnostic, Clinical, and Empirical Implications, editat de
Ronningstam EF, Washington, De, American Psychiatric Press, 1998,
pp.29- 51
Kiger RS. "Treating the psychopathic patient in a therapeutic community",
648
psihodinamic
Hosp Community Psychiatry 18:191-196, 1967

Klonsky ED, Jane JS, Turkheimer E et al., "Gender role in personality
disorders", J Personal Disord 16:464--476, 2002
Lilienfeld sa, VanValkenburg C, Lamtz K et al., "The relationship of histrionic
personality disorder to antisocial personality and somatization
disorders", Am J Psychiatry 143:718-722, 1986
Lion JR. "Outpatient treatment of psychopaths", n The Psychopathy: A
Comprehensive Study of Antisocial Disorders and Behaviors, editat de
Reid WH. New York, Brunner/Mazel, 1978, pp. 286-300
Livesley WJ. Practical Management of Personality Disorder, New York, Guilford,
2003
Luntz BK, Widom CS. "Antisocial personality disorder in abused and neglected
children grown up", Am J Psychiatry 151:670-674, 1994
Mannuzza S, Klein RG, Bessler A et al., "Adult psychiatric status of hyperactive
boys grown up", Am J Psychiatry 155:493--498, 1998
Meloy JR. The Psychopathic Mind: Origins, Dynamics, and Treatment, Northvale,
NJ, Jason Aronson, 1988
Meloy JR. "Antisocial personality disorder", n Treatments of Psychiatric
Disorders, vol. 2, ediia a 2-a. Editat de Gabbard GO, Washington, DC,
Modlin HC. "The antisocial personality", BuZI Menninger Clin 47:129- 144,1983
Nagin DS, Tremblay RE. "Parental and early childhood predictors of persistent
physical aggression in boys from kindergarten to high school", Arch
Neugebauer R, Hoek H, Sus ser E. "Prenatal exposure to wartime famine and
development of antisocial personality disorder in early adulthood",
JAMA 282:455-462,1999
Olds D, Henderson CR, Cole R et al., "Long-term effects of nurse home
visitation on children's criminal and antisocial behavior: 15-years
follow-up of randomized controlled trial", JAMA 280:1238-1244,
1998
Paris J. "Personality disorders over time: precursors, course and outcome",
J Personal Disord 17:479--488,2003
Person ES. "Manipulativeness in entrepreneurs and psychopaths", n
Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and Related Syndromes,
editat de Reid WH, Dorr D, Walker JI et al., New York, WW Norton,
1986,pp.256- 273
Raine A, Venables PH, Williams M. "Relationships between central and
autonomic measures of arousal at age 15 years and criminality at age
24 years", Arch Gen Psychiatry 47:1003-1007,1990
Raine A, Venables PH, Williams M. "High autonomic arousal and
electrodermal orienting at age 15 years as protective factors against
criminal behavior at age 29 years", Am J Psychiatry 152:1595-1600
Raine A, Brennan P, Mednick B et al., "High rates of violence, crime, academic
Bibliografie
general
649
problems, and behavioral problems in males with both early

neuromotor deficits and uns table family environments", Arch Gen
Psychiatry 53:544-549, 1996
Raine A, Brennan P, Mednick SA. "Interaction between birth complications
and early maternal rejection in predisposing individuals to adult
violence: specificity to serious, early onset violence", Am J Psychiatnj
154:1265-1271, 1997
Raine A, Lencz T, Bihrle S et al., "Reduced prefrontal gray matter volume and
reduced autonomie activity in antisocial personality disorder", Arch
Raine A, Lencz T, Taylor K et al., "Corpus callosum abnormalities in
psychopathic antisocial individuals", Arch Gen Psychiatry 60:11341142,2003
Reid WH. "The antisocial personality: a review", Hosp Community Psychiatry
36:831- 837,1985
Reid WH, Solomon G. "Community-based offender programs", n Treatment
of Antisocial Syndromes, editat de Reid WH, New York, Van Nostrand
Reinhold, 1981, pp. 76-94
Reid WH, Dorr D, Walker JI et al. (ed.). Unmasking the Psychopath: Antisocial
Personality and Related Syndromes, New York, WW Norton, 1986
Reiss D, Hetherington EM, Plomin R et al., "Genetic questions for
environmental studies: differential parenting and psychopathology
in adolescence", Arch Gen Psychiatry 52:925-936, 1995
Reiss D, Neiderhiser JM, Hetherington EM et al., The Relationship Code:
Deciphering Genetic and Social Influences on Adolescent Development,
Cambridge, MA, Harvard University Press, 2000
Rice ME, Harris GT, Cormier CA. "An evaluation of a maximum-security
therapeutic community for psychopaths and other mentally
disordered offenders", Law Hum Behav 16:399-412, 1992
Rutherford MJ, Cacciola JS, Alterman AI. "Antisocial personality disorder and
psychopathy in cocaine-dependent women", Am J Psychiatry
156:849-856, 1999
Strasberger LH. "The treatment of antisocial syndromes: the therapist's
feelings", n Unmasking the Psychopath: Antisocial Personality and
Related Syndromes, editat de Reid WH, Dorr D, Walker JI et al., New
York, WW Norton, 1986, pp. 191-207
Sturup GK. Treating the Untreatable: Chronic Criminals at Herstedvester, Baltimore,
MD, Johns Hopkins University Press, 1968
Symington N. "The response aroused by the psychopath", International Review
of Psychoanalysis 7:291-298, 1980
Vaillant GE. "Sociopathy as a human process: a viewpoint", Arch Gen Psychiatry
32:178- 183,1975
Vaillant GE. "Natural history of male alcoholism, V: is alcoholism the cart or
the hor se to sociopathy?", Br J Adict 78:317-326, 1983
650
psihodinamic
....
Verona E, Sachs-Ericsson N, Joiner TE. "Suicide attempts associated with

externalizing psychopathology in an epidemiological sample", Am J
Psyehiatry 161:444-451,2004
Wilson JQ, Herrnstein RJ. Crime and Human Nature, New York, Simon and
Schuster, 1985
Woerner PI, Guze SB. ,,A family and marital study of hysteria", Br J Psyehiatry
114:161 ~ 168, 1968
Woody GE, McLellan AT, Luborsky L et al., "Sociopathy and psychotherapy
outcome", Areh Gen Psyehiatry 42:1081-1086,1985
Yochelson S, Samenow SE. The Criminal Personality, v ol. 1: A Profile for Change,
Yochelson S, Samenow SE. The Criminal Personality, vol. 2: The Treatment Proeess,
Zlotnick C. "Antisocial personality disorder, affect dysregulation and
childhood abuse among incarcerated women", J Personal Disord
13:90- 95, 1999
Capitolul 18
Allen DW. "Basic treatment issues", n Hysterieal Personality. Editat de Horowitz
MJ. New-York, Jason Aronson, 1977, pp. 283- 328
Baumbacher G, Amini F. "The hysterical personality disorder: a proposed
clarification of a diagnostic dilemma", Int J Psyehoanal Psyehother
8:501- 532, 1980-1981
Blacker KH, Tupin JP. "Hysteria and hysterical structures: developmental and
social theories", n Hysterieal Personality. Editat de Horowitz MI, New
York, Jason Aronson, 1977, pp. 95- 141
Blum HP. "The concept of erotized transference", J Am Psyehoanal Assoe
21:61- 76,1973
Bollas C. Hysteria, Londra, Routledge, 2000
Cale EM, Lilienfeld SO. Histrionie personality disorder and antisoeial personality
disorder: sex-differentiated manijestations of psyehopathy?, J Personal

Disord 16:52- 72, 2002
Chodoff P. "The diagnosis of hysteria: an overview", Am J Psyehiatry 131:
1073-1078, 1974
Chodoff P, Lyons H. "Hysteria, the hysterical personality and hysterical
conversion", Am J Psyehiatry 114:734- 740, 1958
Cleghorn RA. "Hysteria: multiple manifestations of semantic confusion", Can
Bibliografie
ge n eral
651
Psychiatr Assoc ] 14:539-551, 1969

Easser BR, Lesser SR. "Hysterical personality: a re-evaluation", Psychoanal Q
34:390-405,1965
Frayn DH, Silberfeld M. "Erotic transferences", Can ] Psychiatry 31:323-327,
1986
Freud S. "Remembering, repeating and working-through (further recommendations on the technique of psycho-analysis II)" (1914), n The
voI. 12. Tradus i editat de Strachey I, Londra, Hogarth Press, 1958,
pp.145-156
Gabbard GO (ed.). Sexual Exploitation in Professional Relationships, Washington,
De, American Psychiatric Press, 1989
Gabbard GO. "On love and Iust in erotic transference", ] Am Psychoanal Assoc
42:385-403,1994
Gabbard GO. "Love and Hate in the Analytic Setting", Northvale, NI, Jason
Aronson, 1996
Gabbard GO. "A reconsideration of objectivity in the analyst", Int ] Psychoanal
78:15- 26, 1997
Gabbard GO. "Miscarriages of psychoanalytic treatment with suicidal
patients", Int ] Psychoanal 84:249- 261, 2003
De, American Psychiatric Publishing, 2004
Gabbard GO, Lester EP. Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis,
Washington, De, American Psychiatric Publishing, 2003
Patients, Washington, De, American Psychiatric Press, 1994
Gabbard GO, Wilkinson SM. "Nominal gender and gender fluidity in the
psychoanalytic situation", Gender and Psychoanalysis 1:463-481, 1996
Gorkin M. "Varieties of sexualized countertransference", Psychoanal Rev
72:421-440,1985
Gornick LK. "Developing a new narrative: the woman therapist and the male
patient", Psychoanalytic Psychology 3:299-325, 1986
Gutheil TH, Gabbard GO. "The concept of boundaries in clinic al practice:
theoretical and risk management dimensions", Am ] Psychiatry
150:188-196, 1993
Halleck SL. "Hysterical personality traits: psychological, social, and iatrogenic
determinants", Arch Gen Psychiatry 16:750-757, 1967
Hamburger ME, Lilienfeld sa, Hogben M. "Psychopathy, gender, and gender
roIes: implications for antisocial and histrionic personality disorders",
] Psychother Pract Res 10:41- 55, 1996
Hollender M. "Hysterical personality", Comments an Contemporary Psychiatry
1:17- 24, 1971
Horowitz MJ. "The core characteristics of hysterical personality" (Introduction),
n Hysterical Personality. Editat de Horowitz MI, New York, Jason
652
psihodinamic
le. _-oye
. ~lodem Clinical Psychiatry, ediia a 7-a, Philadelphia, PA,

WB Saunders, 1968
Klonsky ED, Jane JS, Turkheimer E et al., " Gender role and p ersonality
disorders", J Personal Disord 16:464---476, 2002
Kumin 1. "Erotic horror: desire and resistance in the psychoanalytic situation",
Int J Psychoanal Psychother 11:3- 20, 1985-1986
Lazare A. "The hysterical character in psychoanalytic theory: evolution and
confusion", Arch Gen Psychiatry 25:131- 137,1971
Lerner HE. "The hysterical personality: a woman's disease .", Compr
Psychiatry 15:157- 164, 1974
Lester EP. IIThe female analyst and the erotized transference", Int J Psychoanal
66:283- 293, 1985
Lubbe T. IIDiagnosing a ma le hysteric: Don Juan-type", Int J Psychoanal
84:1043- 1059,2003
Luisada PV, Peele R, Pitard EA. "The hysterical personality in men", Am J
Psychiatry 131:518- 521, 1974
MacKinnon RA, Michels R. IIThe Psychiatric Interview in Clinic al Practice",
Philadelphia, PA, WB Saunders, 1971
Malmquist C. "Hysteria in childhood", Postgrad Med 50:112- 117,1971
Marmor J. 1I0rality in the hysterical personality ", J Am Psychoanal Assoc 1:
656- 671, 1953
Mitchell J. "Madmen and Medusas", Londra, Penguin, 2000
Person ES. "The erotic transference in women and in men: differences and
consequences", J Am Acad PsychoanaI13:159-180, 1985
Pfohl B. "Histrionic personality disorder: a review of available data and
recommendations for DSM-IV", J Personal Disord 5:150- 166,1991
Pope KS, Bouhoutsos Jc. "Sexual intimacy between therapists and patients",
New York, Praeger, 1986
Riesenberg-Malcom R. ,,How can we know the dancer from the dance?
Hyperbole in hysteria", Int J Psychoanal 77:679-688, 1996
Sandler J. "Countertransference and role-responsiveness", International Review
of Psychoanalysis 3:43---47, 1976
Sugarman A. "The infantile personality: orality in the hysteric revisited", Int J
Kolb
Bibliografie
general
653
Psychoanal 60:501-513, 1979

Torras de Bea E. "A contribution to the papers on transference by Eva Lester
and Marianne Goldberger and Dorothy Evans", Int J Psychoanal
68:63- 67,1987
Twemlow SW, Gabbard GO. "The lovesick therapist", n Sexual Exploitation in
Professional Relationships. Editat de Gabbard GO, Washington, DC,
Wallerstein RS. "Oiagnosis revisited (and revisited): the case of hysteria and
the hysterical personality", Int J Psychoanal Psychother 8:533- 547,
1980-1981
Zetzel ER. "The so called good hysteric", Int J Psychoanal 49:256- 260, 1968
Capitolul 19
Abraham K. "Contributions to the theory of the anal character" (1921), n
Selected Papers of Karl Abraham, MO, Londra, Hogarth Press, 1942,
pp.370- 392
Alden LE, Laposa JM, Taylor CT et al., "Avoidant personality disorder: current
sta tus and future directions", J Personal Disord 16:1- 29, 2002
Disorders, ediia a 4-a, text revizuit, Washington, OC, American
Baer L, Jenike MA, Ricciardi JN et al., "Standardized assessment of personality
disorders in obsessive-compulsive disorder", Arch Gen Psychiatry
47:826-830, 1990
Baker JO, Capron EW, Azorlosa J. "Family environment characteristics of
persons with histrionic and dependent personality disorders",
J Personal Disord 10:81-87,1996
Bejerot S, Ekselius L, von Konorring L. "Comorbidity between
obsessive-compulsive disorder (OCO) and personality disorders",
Acta Psychiatr Scand 97:398-402, 1998
Bornstein RF. The Dependent Personality, New York, Guilford, 1993
Bornstein RF. "Comorbidity of dependent personality disorders and other
psychological disorders: an integrative review", J Personal Disord
9:286- 303,1995
Broucek FJ. "Shame and its relationship to early narcissistic developments",
Int J Psychoanal 63:369-378, 1982
Cloninger CR, Svrakic OM, Pryzbeck TR. "A psychobiological model of
temperament and character", Arch Gen Psychiatry 50:975- 990,1993
Connors ME. "The renunciation of love: dismissive attachment and its
treatment", Psychoanalytic Psychology 14:475-493, 1997
654
psihodinamlc
Cooper S. "Obsessional thinking: the defence against loss", Br J Psychother

16:412-422, 2000
Diaferia G, Bianchi 1, Bianchi ML et al., "Relationship between
obsessive-compulsive personality disorder and obsessive-compulsive
disorder", Compr Psychiatry 38:38-42,1997
Dickinson KA, Pincus AL. "Interpersonal analysis of grandiose and vulnerable
narcissism", J Personal Disord 17:188- 207,2003
Freud S. Character and Anal Erotism (1908), n The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 9. Tradus ;;i editat de
Strachey L Londra, Hogarth Press, 1959, pp. 167- 175
Gabbard GO. "Stage fright", Int J Psychoanal 60:383- 392, 1979
Gabbard GO. "The exit line: heightened transference-countertransference
manifestations at the end of the hour", J Am Psychoanal Assoc
30:579- 598,1982
Gabbard GO. "Further contributions to the understanding of stage fright:
narcissistic issues", J Am Psychoanal Assoc 31:423-441,1983
254:2926- 2929, 1985
Gabbard GO, Bartlett AB. "Selective serotonin reuptake inhibitors in the context
of an ongoing analysis", P.sychoanalytic Inquiry 18:657- 672, 1998
Gabbard GO, Menninger RW. "The psychology of the physician", n Medical
Marriages. Editat de Gabbard GO, Menninger RW. Washington, DC,
Gabbard GO, Newman CF. "Psychotherapy of obsessive-compulsive
personality disorder", n Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat de
Gabbard GO, Beck L Holmes JA. Oxford, Anglia, Oxford University
Press, 2005
Grant BF, Hasin DS, Stinson FS et al., "Prevalence, correlates and disability of
personality disorders in the United States: results from the National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions", J Clin
Psychiatry 65:948- 958, 2004
Gunderson JG. "Personality disorders", n The New Harvard Guide to Psychiatry.
Editat de Nicholi AM Jr. Cambridge, MA, Belknap Press, 1988,
pp.337- 357
Head SB, Baker JD, Williamson DA. "Family environment characteristics and
dependent personality disorder", J Personal Disord 5:256- 263, 1991
Hirschfeld RMA, Shea MT, Weise R. "Dependent personality disorder:
perspectives for DSM-IV", J Personal Disord 5:135- 149,1991
Horowitz MJ. "Introduction to Psychodynamics: A New Synthesis", New York,
Basic Books, 1988
Jones E. "Anal-erotic character traits", n Papers on Psycho-Analysis, ediia a S-a.
Baltimore, MD, Williams&Wilkins, 1948, pp. 413-437
Josephs L. Character Structure and the Organization of the Self New York,
Columbia University Press, 1992
Bibliografie
general
655

Science 240:167- 171,1988
personality disorders: experiences from a Norvegian treatment
research network", J Personal Disard 17:243-262, 2003
Krakowski AJ. "Stress andthe practice of medicine, II: stressors, stresses, and
strains", Psychother Psychosom 38:11-23, 1982
Loranger AW. "Dependent personality disorder: age, sex and Axis 1
comorbidity", J Nerv Ment Dis 184:17- 21, 1996
McCullough PK, Maltsberger JT. "Obsessive-compulsive personality disorder",
n Treatments of Psychiatric Disorders, VOl. 2, ediia a 3-a. Editat de
Gabbard GO, Washington, DC, American Psychiatric Publishing,
2001,pp.2341-2352
Menninger We. "Characterologic and symptomatic expressions related to the
anal phase of psychosexual development", Psychoanal Q 12:161- 193,
1943
Meyer B, Carver CS. "Negative childhood accounts, sensitivity, and pessimism:
a study of avoidant personality disorder features in college students",
J Personal Disord 14:233- 248, 2000
Miliora MT. "Facial disfigurement: a se~f-psychological perspective on the
hide-and-seek fantasy of an avoidant personality", Bull Menninger
Clin 62:378-394, 1998
Miller S. The Shame Experience, Hillsdale, NJ, Analytic Press, 1985
Munich RL. "Transitory symptom formation in the analysis of an obsessional
character", Psychoanal Study Child 41:515- 535, 1986
Nachmias M, Gunnar M, Mangelsdorf S et al., "Behavioral inhibition and stress
reactivity: the moderating role of attachment security", Child Dev
67:508-522, 1996
Nathanson DL. "A timetable for shame", n The Many Faces of Shame. Editat de
Nathanson DL, New York, Guildford, 1987, pp. 1-63
Newman CF, Fingerhut R. "Psychotherapy for avoidant personality disorder",
n Oxford Textbook of Psychotherapy. Editat de Gabbard GO, Beck JS,
Holmes JA, Oxford, Anglia, Oxford University Press, 2005
O'Neill FA, Kendler KS. "Longitudinal study of interpersonal dependency in
female twins", Br J Psychiatry 172:154- 158, 1998
Perry Je. "Dependent personality disorder", n Treatments of Psychiatric
Disorders, vol. 2, ediia a 3-a. Editat de Gabbard GO, Washington, DC,
American Psychiatric Publishing, 2001, pp. 2353- 2368
Perry Je. "Dependent personality disorder", n Oxford Textbook of Psychotherapy.
Editat de Gabbard GO, Beck J, Holmes JA, Oxford, Oxford University
Press, 2005
Rasmussen SA, Tsuang MT. "Clinical characteristics and family history in
DSM-III obsessive-compulsive disorder", Am J Psychiatry 143:317- 322,
1986
656
pslhodinamic
Rettew De. "Avoidant personality disorder, generalized social phobia, and

shyness: putting the personality back into personality disorders",
Harv Rev Psychiatry 8:283-297, 2000
Rosen KV, Tallis F. ,,Investigation into the relationship between personality
traits and OCD", Behav Res Ther 33:445-450, 1995
Salzman L. The Obsessive Personality: Origins, Dynamics, and Therapy, New York,
Science House, 1968
Salzman L. Treatment of the Obsessive Personality, New York, Jason Aronson,
1980
Salzman L. "Psychoanalytic therapy of the obsessional patient", Curr Psychiatr
Ther 22:53-59, 1983
Samuels J, Nestadt G, Bienvenu OJ et al., "Personality disorders and normal
personality dimensions in obsessive-compulsive disorder", Br J
Psychiatry 177:457-462, 2000
Shea MT, Pilkonis PA, Beckham E et al., "Personality disorders and treatment
outcome in the NIMH Treatment of Depression Collaborative
Research Program", Am J Psychiatry 147:711-718, 1990
Skodol AE, Gallaher PE, Oldham JM. "Excessive dependency and depression:
is the relationship specific?", J Nerv Ment Dis 184:165-171, 1996
Skodol AE, Stout RL, McGlashan TH et al., "Co-occurrence of mood and
personality disorders: a report from the Collaborative Longitudinal
Personality Disorders Study (CLPS)", Depress Anxiety 10:175-182,
1999
Sutherland SM, Frances A. "Avoidant personality disorder", n Treatments of
Psychiatrics Disorders, vol. 2, ediia a 2-a. Editat de Gabbard GO.
Svartberg M, Stiles TC, Seltzer MH. "Randomized, controlled trial of the
effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive
therapy for Cluster C personality disorders", Am J Psychiatry
161:810- 817, 2004
Torgersen S, Kringlen E, Cramer V. "The prevalence of personality disorders
in a community sample", Arch Gen Psychiatry 58:590- 596,2001
Vaillant GE, Sobowale Ne, McArthur e. "Some psychologic vulnerabilities of
physicians", N Engl JMed 287:372-375,1972
Psychotherapy, New York, Guilford, 1986
West M, Rose S, Sheldon-Keller A. "Assessment of pattems of insecure
attachment in adults and application to dependent and schizoid
personality disorders", J Personal Disord 8:249- 256, 1994
Winston A, Laikin M, Pollack J et al., "Short-term psychotherapy of personality
disorders", Am J Psychiatry 151:190-194, 1994
Wurmsen L. The Mask of Shame, Baltimore, MD, Johns Hopkins University
Press, 1981
Bibliografie
general
657
658
psihodinamic
Indice
A
Abandon, ~i tulburare de personalitate
borderline 42, 165, 169, 178,216,
218,300,301,320,321,349,350,352,
353,401,402,408,413,418,419,426,
432,472,474,484,552
Abraham, K. 214,217,321, 532
Abstinen 6, 86, 108, 331, 337, 392
abuz 33, 36, 68, 85, 114, 140, 165, 166,
211,212,215,217,220,236,248,274,
276,277, 278, 279, 280, 281, 283, 284,
286,288,289,291,294,301,303,314,
315,316,318, 326,332,334,336,402,
405,407,409,410,411,413,419,420,
421,436,444,480,482,484,500,522
Abuz de alcool ~i alcoolism 220, 325,
326,327,328,329,330,421
Abuz de drog 68, 277, 332, 334, 336
Abuz de substan 277, 314, 332, 402
abuz sexual 212, 248, 276, 278, 280, 286,
294,409,413,444,482,484,522
Academia American de Neurologie
371
Academia American de Psihanaliz
157
Act ratat 26, 32, 91
Acting out 50, 117, 177,394,435
Activitate, ~i examinarea strii psihice
90,205
adaptare 81, 121, 130, 184, 194,209,
223,324,355
Adler, G. 103, 120, 126, 171, 173, 175,
408,418,426,431,443,455,466,470,
498
Afect 30, 50, 53, 90, 100, 101, 118, 184,
224,241,242,276,341,360,390,401,
478,534
Indice
Agid, O. 211
Agorafobie 246, 250, 252
agresiunea 214, 239, 299, 307, 457, 459,
499,540,553
Ainsworth, M. S. 76
Akhtar, S. 329,331,379,390
Alcoolicii Anonimi (AA) 326, 430
Alcoolism 161, 326, 327, 328, 329, 330,
331, 480
Alexitimia si adicia la drog 263, 326,
329,336,360
Alian de grup 139
Alian terapeutic 119, 126, 151, 155,
197,255,282,311,343,353,365,385,
394,426,428,436,488,513
Allen, D.W. 513,514
Allen, DW. 59, 169,273,276,283,285,
286, 357, 360
Alprazolam 251, 420
Alter ego 65
Altruism, ca aprare 72
American Psychiatric Association
(Asociaia Psihiatric American)
17,82,88,94,202,223,234,235,
245,252,253,262,264,266,271,292,
297,357,376,387,389,390,404,405,
415,451, 477, 478, 479, 481, 490, 501,
502,530,531,545,551
Amigdala, ~i tulburarea de
personalitate borderline 248, 274,
413,414
Amitriptilin 224
Amnezie 272, 273, 276
Anamnez 83, 87, 204, 387
Anderson, e.M. 30, 132
Andreasen, N.e. 22, 86, 184
Andrulonis, P.A. 417
659
Anonimitate, i subiectivitate n
psihoterapie 108, 109, 110
Anorexia nervoas 338, 340, 341, 343,
344,346,347
Anticipare 156, 163,236, 244, 245, 319
Antipsihotice 154
Antipsihotice atipice 190, 191
Anulare retroactiv 249
Anxietate 8, 28, 40, 48, 55, 70, 82, 89,
126, 129, 153, 186, 191, 195, 205, 212,
220,236,239,241,242,243,244, 245,
246,247,248,249,251,252,253,254,
255,257,260,262, 266,267,268, 269,
275,276,277,281,283,293,302,305,
306,307,309,320,332,351,362,364,
378,379,393,402,408,422,424,425,
432,434,458,490,513,519,546,548,
549,550,551,553,555
.
Aprri nevrotice de nivel nalt 218
Arieti, S. 216,217,221,228,229,230,
239
Ascetism, ca aprare 37, 52
Asociere, i evaluare 86
Aspecte unice ale experienei de grup
135
Ataament anxios-ambivalent 76
Ataament evitant 152, 547
Ataament si teoria ataamentului 32
Ataament sigur (securizant) 76, 278
Automedicaie, i abuz de drog 331
Automonitorizare, i evaluare 84
Autostim 62, 63, 67, 68, 91, 163, 186,
189,205,206,208,211,214,215,216,
217,220,229,230,240,306,312,317,
328,329,330,332,333,336,357,360,
361,366,369,371,379,381,385,392,
398,550
Axul hipotalamo-hipofizo-suprarenal
212,273,412,419,420
B
Bacal, H.A. 68, 69
Balint, M. 46, 56, 68, 329, 391, 392
Barber, J.P. 268
Barkham, M. 222
Bateman, A. W. 141, 178, 179,406,410,
411,422,423,424,425,431,447
Bellak, L. 52, 95, 356
Bemporad, J.R 341
Benzodiazepine 153, 236
Bergner, RM. 299
660
Glen
Berridge, K.c. 334

Bibring, E. 215, 217, 230, 232
Biggs, K.H. 289
Bion, W.R.61,135, 136, 144, 171, 197
Blank, H.R 293
Blatt, S.J. 120, 187,218,225,331,333,
334
Boala (demena de tip) Alzheimer 32,
362,363,364,367,368,369,370,371
Boal psihiatric 205, 284
Bollas, C. 57, 58, 507, 510, 511, 517
Book, H.E. 44
Boris, H.N. 340, 342, 343, 344
Bornstein 551
Boucek, E.J. 453, 454, 547
Bowen, M. 143
Bowlby, J. 75, 216, 217
Brernner, J.D. 36, 272, 273
Brenner 37, 48, 177, 185, 187, 281
Bromberg, P.M. 282, 340, 344
Bruch, H. 339,342,343,344,345
Buchele, B.J. 283, 307, 314
Buie, D.H. 238
Bulimie 68, 338, 342, 346, 347, 350, 351,
353
Bumham, D.L. 169, 171, 172, 173, 174,
175,291,441
Butler, RN. 367
c
Calarge, C. 77, 415
Capacitate de cooperare, ca
dimensiune a temperamentului
416,417
Capacitate de potrivire i capacitate
parental 33
Caracter 48, 49, 65, 91, 102, 129, 139,
142,173,250,302,306,307,309,311,
322, 331, 347, 353, 354, 370, 429, 440,
447,465,473,477,491,502,528,530,
532,536,541
Carbamazepin 420
Carpenter, W.T. 184, 192
Carsky, M. 196
Casement, P.J. 165,435
Castrare 68, 71,242,298,302,304,305,
306,307,320,532,544
Centrul Psihanalitic de la Columbia
376,393
Chessick, R.D. 103, 109, 342, 344
Chiesa, M. 178
o. Gabbard - Tratat de psihiatrie pslhodlnamic
Ciclul vieii 449

Ciechanowski, P.S. 151
Cierpka,~.348,352,353
.;.
~.
,i;
"..
clarificare 111, 113

Cleckley, H. 477, 478
Clivaj 55, 58, 59, 96,144,145,146,148,
164, 167, 169, 170, 171, 172, 173, 174,
175,226,274,280,281,292,300,311,
334,349,390,403,404,414,437,441,
443
clomipramin 224, 250, 258, 259
Clonazepam 420
Cloninger, C.R.22,416,417,480,546
Cogniie 192, 363
Cohen, D.W. 169,415,463,471
Coison, D.B. 360, 435
Coluziune 146, 147, 148, 173,237,311,
490,494,498
Comorbiditate 234, 245, 291, 332, 376,
418,421,532,551
Complexul lui Oedip 55, 56, 67, 71
Complian 40, 44, 45, 94, 101, 102, 150,
151, 153, 154, 155, 156, 157, 177, 190,
195,196,197,204,209,225,227,233,
234,250,316,331, 420,534
Comportament alimentar 9, 325, 327,
329,331,333,335,337,338,339,341,
343,345,347,349,351,353,406,551
Comportament antisocial 277, 480, 481,
482,485,486,487,488,491,500,507
Comportament autod,istructiv 117, 417
comportament nonverbal 26, 92, 93,
110,111,121,168,394
Comportament sexual 296, 297, 478,
510
comportamentul sexual pervers 297
Compulsii 256, 333
Comunicare 62, 74, 91, 117, 152, 165,
168, 173,188,236,304, 388,394,430,
437,514,520,535
Condamnare 253, 493, 494
Conducerea de sine 416
Conflict 21, 22, 32, 38, 52, 70, 78, 117,
144,146,168,185,186,208,251,263,
270,275,277, 282,293,322,328,348,
357,391,485,550,556
Confruntare 54, 113, 129, 142, 174,314,
331,403,424,427,428,447,465,466,
498
Consiliere i abuz de substan 335
Consultant 435,437
Continuum expresiv-suportiv 103
Indice
Contract 147, 291, 424, 430

Contraindicaii 127, 128, 141, 142, 148,
233
Contratransfer6, 7, 38, 44, 45, 83, 84, 85,
102, 109, 123, 139, 143, 151, 153, 164,
167,169,173,176,219,230,238,288,
289,309,311,315,323,346,353,360,
381,387,395,419,426,428,438,444,
446,466,468,469,470,471,473,490,
493,494,497,517,518,519,524,526,
540,556
Control activ 504
Cooper, D.E. 59, 120, 169,223,250,325,
331,449,452,453,470,544
Copii 33,36,54,76,85,89,187,188,
204,210,243,247,254,255,257,277,
280,284,297,303,306,307,309,313,
316,326,348,357,358,368,390,391,
403,468,475,482,533,534
D
Dahl, A.A. 250
Davanloo, H. 127, 128, 129
Davidson, J.R. T.261, 262, 264, 266
Davies, J.~. 280, 281, 287, 288, 410
De Jonge, F. 234
Debriefing (tehnica de) 263
Deficit 21, 22, 57, 78, 184, 185, 186, 187,
196, 197, 19R, 202,206, 208,257, 277,
310,329,332,333,342,356,357,358
Deficit de atenie 332, 356, 417, 483
Degen, K. 190, 191
Delict 307
Delicveni 314, 316, 358
De~asi, F. 248
Demen 362, 363, 364, 367, 369, 370
Depersonalizare 8, 98, 271, 292, 293,
294,295,444
Depresie 34, 42, 55,62,63,73,89,94,
95, 114, 136, 140, 150, 151, 153, 155,
156, 157, 184,203,210,211,212,213,
214,215,216,217,218,219,220,221,
222,223,224,228,229,232,233,234,
257,277,329,350,401,423,466,491,
513,551
Depresie psihotic 215, 220
Derealizare 292
determinism psihic 30
Determinismul psihic 30
Deutsch, F. 87
661
Devalorizare 59, 228, 231, 404, 457, 459,

460,467,474
Dexametazon/hormonul de eliberare
a corticotropinei (CRH) 412, 419
Dezinvestire 185, 186
Diagnostic psihodinamic 17, 39, 81, 82,
83,84,85,88,94,95,101,128,145,
167, 169, 212, 275,337,357,369,375,
376,377,389,390,400,401,402,405,
407,417,449,451,456,470,477,478,
479,490,491, 492, 502, 504, 507, 509,
524,531,532,545,551
Dickinson, K.A. 454, 545
Dicks, H. 144, 146
Difereniere 85, 488
Dimensiunea de
Vulnerabilitate-Sensibilitate, a
tulburrii de personalitate narcisice
454
Disfuncie erectil 317, 318
Disfuncie sexual 296, 316, 317, 318,
321,324
Disociere 263, 272, 283
Dispoziie 92, 100, 108,214,220,223,
228,254,326,363,367,419
Distimie 221, 223, 234, 421
Divalproex 420
Dodes, L.M. 328, 330, 333
Dolan 178, 418, 442
Doliu 99,124,128,191,213,220,239,
283,288,383,522,544
DSM-IV (Manual Statistic ~i Diagnostic
al Tulburrilor Mintale. Ediia a
patra) 223, 252, 262, 481
DSM-IV-R ~i taxonomia 245
DSM-IV-TR (Manual Statistic ~i
Diagnostic al Tulburrilor Mintale.
Ediia a patra. Text Revizuit) 88, 94,
202,234,245,252,266,271,292,297,
357,387,388,404,451,452,454,478,
479,501,502,504,513,530,531,545,
550,556
Dualism minte/ creier 355
E
Eagle, M. 65, 78
Eaves, L.J. 187
Edison, T. 358
Educaie 156,200,228,240,336,498
Eisenberger, N.I. 43
Emoie exprimat (EE) 199
662
Emotivitate 502, 503, 505, 509

Empatie 43, 64, 65, 74, 75, 86, 110, 117,
151,165,175,228,306,310,359,395,
451,469,472,476,478,479,494,507,
550
Engel, G.L. 101
E~ecuri de maturizare secundare 393
Epidemiologie 329, 332, 405, 480, 530
Epstein, L. 381, 393
Erikson, E.H. 70
Eu 5, 48, 57, 58, 59, 67, 95, 96, 106, 108,
109, 115, 117, 120, 131, 161, 163, 174,
184,186,189,190,197,198,202,208,
214,217,244,253,294,347,366,380,
395,430,432,433,434,439,450,461,
483,486,493,495,523,525,526
Evaluare 24, 45, 86, 87, 91, 94, 97, 101,
125,128; 130, 148, 162, 198,203,205,
206,208,222,223,236,243,250,256,
258,267,269,301,309,321,328,329,
364,369,412,475,493,501,509,511,
528,545,546
Evaluare dinamic 24, 87, 97
Evitarea rului 416, 417, 546
Examenul fizic ~i neurologic 93, 94,
204,205
Exhibiionism 298, 302, 303, 308, 312,
313,397,398,454,455
Expectaii 80, 155, 156, 164, 167, 240,
343,395,505
Exploatare interpersonal 449
Externalizare 139, 146, 163, 165, 171,
249,428,498
Ezriel, H. 138
F
Factori de mediu nconjurtor 254, 417,
546
Factori de risc 236, 409
Factori genetici 210, 257, 326
Factorul de eliberare a corticotropinei
(CRF) ~i depresia 35
Fairbairn, W.R.D. 46, 53, 56, 57, 74,
281, 320, 391, 398
Familii homosexuale ~i lesbiene 149
Fantasm 25,54,55,56, 61, 77, 88, 93,
94,111,116,121, 124, 135, 166,237,
287,297,301,402,451,544
Farmacoterapie 24, 151, 154, 155, 156,
219,224,227,250,321,436
Faz autist 72
psihodinamic
Federn, P. 187
Fenichel, O. 220, 298,302,303,306,307
Fenomene clinice, i baza teoretic a
psihiatriei dinamice 15,21,22,25,
30,32,40
Fenton, W.S. 195
Fetiism 304, 305, 306, 308
Figueroa, E. 417
Fink, P.J. 101,272
Flexibilitate 429, 535
Fluoxetin 224, 258, 419, 421, 444
Fluvoxamin 258, 419
Fluxul sangvin cerebral regional
(FSCr) i fobia social 254
Foa,E.B.262,264,266
Fobia social 36
Fobie 128, 161,252, 253, 254, 255, 256,
327,402,553
Fogassi, L. 75
Fonagy, P. 16,36,57,76,77,99,105,
121, 141, 178, 179, 278, 279, 287, 406,
410,411,422,423,424,425,431,434,
447
Formaiune reacional 218
Formulare psihodinamic 100, 101
Frances, RJ. 327, 330, 548
Frank, A.F. 196,227,408,436
Frankel, F.H. 272
Frankenburg,F.R.408,409,417,421
Frawley, M.G . 280, 281, 287, 288
Frese, F.J. 196
Freud, A. 48,49,56,109
Freud,S. 21,25,26,30,32,33,38,40,
47,48,49,53,54,56,58,62,64,69,
70,71, 72, 92, 105, 108, 109, 110,
115, 119, 132, 136, 177, 185, 186, 187,
211,213,214, 215, 217, 219, 241, 242,
263,271,282,285,286,296,298,302,
304,305,309,379,461,502,512,516,
520,532
Fric 55, 169,241,242,250,251, 255,
258,266,300,315,367,379,391,398,
414,464,494,514,520,525,546,548,
549,550
Friedman, L. 41, 116, 264
Fromm-Reichmann, F. 103, 186
G
Gallese, V. 75
Ganzarain, Re. 136, 137, 140, 168, 283,
307,314,446
Indice
Garner, D.M. 342

Garner, J. 343
Gemelaritate narcisic i tulburare de
personalitate antisocial 494
Gemeni, studii pe - 210, 213, 257, 274,
276,326,415,482
Ghid de Practic pentru Tratamentul
Pacienilor cu Tulburare de
Personalitate Borderline 418
Gilman, S.E. 211
Gilmore, K. 357, 359, 360
Goldapple, K. 42
Goldberg, A. 300, 310, 311, 408
Goldstein, K. 355, 362
Goldstein, RB. 236
Gornick, L.K. 527
Gray, J.A. 338, 342,345, 346
Greenacre, P. 305, 308
Greenberg, J.R 56, 63, 110
Grotstein, J.S. 61, 185, 187,280,281,
287,392
Grupul de Studiu n Colaborare al
Clomipraminei258
Grupuri eterogene i terapie de grup
21, 137, 138
Gunderson, J.G. 16, 133, 134, 192, 193,
194,196,388,401,402,405,406,408,
409,421,422,428,429,430,431,434,
445,446,537,545,546,552,555
Gurmanzii Anonimi (GA) 349
Gustafson J.P. 129
H
Haas, A.P. 265
Hadley, J.L. 69
Hammen, e. 212, 213
Hartmann, H. 49, 52, 70, 133,357
Hatfield, A.B. 201
Heim, e. 212
Heinicke, e.M. 133
Hendin, H. 235,237,238,265
hiperkinetic 356
Hipervigilen 264, 412, 413, 419, 420,
452,453,454,459,461,467,468,470,
472,545,546
Hipnoterapie 264
Hipnoz 92, 272, 284
Hipocamp 30, 36, 42, 212, 273, 274, 413,
419
HIV 318, 336
Hoch, P. 400
663
Devalorizare 59, 228, 231, 404, 457, 459,

460,467,474
Dexametazon/hormonul de eliberare
a corticotropinei (CRH) 412, 419
Dezinvestire 185, 186
Diagnostic psihodinamic 17, 39, 81, 82,
83,84,85, 88, 94, 95, 101, 128, 145,
167, 169,212,275,337,357,369,375,
376,377,389,390,400,401,402,405,
407,417,449,451,456,470,477,478,
479,490,491,492,502,504,507,509,
524,531,532,545,551
Dickinson, K.A. 454, 545
Dicks, H. 144, 146
Difereniere 85, 488
Dimensiunea de
Vulnerabilitate-Sensibilitate, a
tulbur rii de personalitate narcisice
454
Disfuncie erectil 317, 318
Disfuncie sexual 296, 316, 317, 318,
321,324
Disociere 263, 272, 283
Dispoziie 92, 100, 108,214, 220,223,
228,254,326,363,367,419
Distimie 221, 223, 234, 421
Divalproex 420
Dodes, L.M. 328, 330, 333
Dolan 178, 418, 442
Doliu 99, 124, 128, 191,213, 220, 239,
283,288,383,522,544
DSM-IV (Manual Statistic ?i Diagnostic
al Tulburrilor Mintale. Ediia a
patra) 223, 252, 262, 481
DSM-IV-R i taxonomia 245
DSM-IV-TR (Manual Statistic i
Diagnostic al Tulburrilor Mintale.
Ediia a patra. Text Revizuit) 88,94,
202,234, 245, 252, 266, 271, 292, 297,
357,380388,404,451,452,454,478,
479,501,502,504,513,530,531,545,
550,556
Dualism minte / creier 355
E
Eagle, M. 65, 78
Eaves, L.J. 187
Edison, T. 358
Educaie 156, 200, 228, 240, 336, 498
Eisenberger, N.I. 43
Emoie exprimat (EE) 199
662
Emotivitate 502, 503, 505, 509

Empatie 43, 64, 65, 74, 75, 86, 110, 117,
151, 165, 175,228,306,310,359,395,
451,469,472,476,478,479,494,507,
550
Engel, G.L. 101
Eecuri de maturizare secundare 393
Epidemiologie 329, 332, 405, 480, 530
Epstein, L. 381,393
Erikson, E.H. 70
Eu 5, 48, 57, 58, 59, 67, 95, 96, 106, 108,
109, 115, 117, 120, 131, 161, 163, 174,
184,186,189,190,197,198,202,208,
214,217, 244, 253, 294, 347, 366, 380,
395,430,432,433,434,439,450,461,
483,486,493,495,523,525,526
Evaluare 24, 45, 86, 87, 91, 94, 97, 101,
125,128; 130, 148, 162, 198, 203,205,
206, 208,222, 223,236, 243,250,256,
258,267,269,301,309,321,328,329,
364,369,412,475,493,501,509,511,
528,545,546
Evaluare dinamic 24, 87, 97
Evitarea rului 416, 417, 546
Examenul fizic i neurologic 93, 94,
204,205
Exhibiionism 298, 302, 303, 308, 312,
313,397,398,454,455
Expectaii 80, 155, 156, 164, 167, 240,
343,395,505
Exploatare interpersonal 449
Externalizare 139, 146, 163, 165, 171,
249,428,498
Ezriel, H. 138
F
Factori de mediu nconjurtor 254, 417,
546
Factori de risc 236, 409
Factori genetici 210, 257, 326
Factorul de eliberare a corticotropinei
(CRF) i depresia 35
Fairbairn, W.R.D. 46,53,56,57, 74,
281,320,391,398
Familii homo sexuale i lesbiene 149
Fantasm 25, 54, 55, 56, 61, 77, 88, 93,
94,111,116,121,124, 135, 166,237,
287,297,301,402,451,544
Farmacoterapie 24, 151, 154, 155, 156,
219,224,227, 250,321,436
Faz autist 72
psihodinamic
-- --
-----------------------------------------------
Federn, P. 187
Fenichel, O. 220, 298, 302, 303, 306, 307
Fenomene clinice, ~i baza teoretic a
psihiatriei dinamice 15, 21, 22, 25,
30,32,40
Fenton, W.s. 195
Feti~ism 304, 305, 306, 308
Figueroa, E. 417
Fink, P.J. 101,272
Flexibilitate 429, 535
Fluoxe tin 224, 258,419,421, 444
Fluvoxamin 258, 419
Fluxul sangvin cerebral regional
(FSCr) ~i fobia social 254
Foa, E.B. 262, 264, 266
Fobia social 36
Fobie 128, 161,252, 253, 254, 255, 256,
327,402,553
Fogassi, L. 75
Fonagy, P. 16,36, 57, 76, 77, 99, 105,
121, 141, 178, 179,278, 279, 287, 406,
410,411,422,423,424,425,431,434,
447
Formaiune reacional 218
Formulare psihodinamic 100, 101
Frances, RJ. 327, 330, 548
Frank, A.F. 196,227,408,436
Frankel, F.H. 272
Frankenburg,F.R.408,409,417,421
Frawley, M.G. 280, 281, 287, 288
Frese, F.J. 196
Freud, A. 48,49,56, 109
Freud, S. 21, 25, 26, 30, 32, 33, 38, 40,
47,48,49,53,54,56,58, 62, 64, 69,
70, 71, 72, 92, 105, 108, 109, 110,
115, 119, 132, 136, 177, 185, 186, 187,
211,213,214,215,217,219, 241, 242,
263,271,282,285,286,296,298,302,
304,305,309,379,461,502,512,516,
520,532
Fric 55,169,241,242,250,251,255,
258,266,300,315,367,379,391,398,
414,464,494,514,520,525,546,548,
549,550
Friedman, L. 41, 116, 264
Fromrn-Reichmann, F. 103, 186
G
Gallese, V. 75
Ganzarain, RC 136, 137, 140, 168,283,
307,314,446
Indice
Garner, D.M. 342

Garner, J. 343
Gemelaritate narcisic ~i tulburare de
personalitate antisocial 494
Gemeni, studii pe - 210, 213, 257, 274,
276,326,415,482
Ghid de Practic pentru Tratamentul
Pacienilor cu Tulburare de
Personalitate Borderline 418
Gilman, S.E. 211
Gilmore, K. 357,359,360
Goldapple, K. 42
Goldberg, A. 300,310,311,408
Goldstein, K. 355, 362
Goldstein, RB. 236
Gornick, L.K. 527
Gray, J.A. 338, 342,345, 346
Greenacre, P. 305, 308
Greenberg, J.R 56, 63, 110
Grotstein, J.S. 61, 185, 187,280, 281,
287,392
Grupul de Studiu n Colaborare al
Clomipraminei 258
Grupuri eterogene ~i terapie de grup
21,137,138
Gunderson, J.G. 16, 133, 134, 192, 193,
194, 196,388,401,402,405,406,408,
409,421,422,428,429,430,431,434,
445,446,537,545,546,552,555
Gurmanzii Anonimi (GA) 349
Gustafson J.P. 129
H
Haas, A.P. 265
Hadley, J.L. 69
Hammen, C 212, 213
Hartmann, H. 49, 52, 70, 133, 357
Hatfield, A.B. 201
Heim, C 212
Heinicke, CM. 133
Hendin,H.235,237,238,265
hiperkinetic 356
Hipervigilen 264, 412, 413, 419, 420,
452,453,454,459,461,467,468,470,
472,545,546
Hipnoterapie 264
Hipnoz 92, 272, 284
Hipocamp 30, 36, 42, 212, 273, 274, 413,
419
HIV 318, 336
Hoch, P. 400
663
Hogarty, G.E. 194, 195, 199,201, 202

Holmes, T.B. 89, 140
Homosexualitate 149, 204, 296, 303,
379,507,521,522,527
Hormon adrenocorticotrop (ACTH)
34,212,412,419
Horowitz, M.J. 98, 115, 116, 127, 128,
261,275,503,508,514,515,533,534,
537
Horwitz, L. 18, 104, 119, 120, 137, 138,
176, 342, 426, 427, 446, 447, 473
Hsu, L.K. 343,346,347
Hughes, P. 342, 345
1
Idealizare 59, 64, 67,216,228,404,455,
459, 460, 462
Identificare proiectiv 59, 62, 96,110,
144,145,148,164,169,287,288,340,
344,411,431,433,470,493,494,523
Ideologie dominant, ~i depresia 221,
229,230,239
Imagine corporal 308
Imagistic cerebral 23
Incest 289, 313, 407, 409, 512
Incon~tient 22, 26, 28, 30, 31, 32, 37, 38,
41,47,48,49,53,58,59, 60, 62, 71,
89,91,96,103,111,136,144,146,
147, 152, 154, 162, 164, 165, 166, 170,
172,229,237,239,241,244,245,252,
260, 263, 268, 269, 271, 286, 287, 296,
303,319,320,322,334,340,344,352,
431,438,463,465,493,498,510,511,
512,523,534,536,530538,539,543,
544
Indicaii 7, 8, 108, 124, 125, 126, 127,
141,148,158,176,233,236,384,427
Inhibiie 83, 247, 254, 255, 303, 319, 382,
508,545,546,550
Inhibitori de monoamino-oxidaz
(IMAO) 420, 482
Inhibitori selectivi de re captare a
serotoninei (ISRS) 153, 158,255,
258,419,420,421
Insight 24, 40, 41, 42, 90, 103, 104, 105,
118, 120, 121, 125, 126, 127, 129, 161,
192, 193, 194, 196, 208, 226, 257, 269,
320,323,353
Instituia Patuxent (Maryland) 489
Institutul Herstedvester (Danemarca)
489
664
Institutul Naional de Sntate Mintal

155
Institutul Naional de Studiu al
Abuzului de Alcool ~i al
Alcoolismului 328
Institutul Naional de Studiu al
Abuzului de Drog 336
Intelectualizare 218, 532, 538
Inteligen orientat psihologic 311
Internalizarea relaiilor de obiect 54
Interviuri 76, 87, 188, 213, 246, 275, 332
Introiecie 53, 55, 110, 206, 349
Inventarul Bell de Testare a Realitii
Relaiilor de Obiect 336
Inventarul de ata~ament al adultului
98
Inventarul de Depresie Beck 222, 423
Inventarul de Personalitate Multifazic
Minnesota 454
Invidia de penis 71
Invidie 40, 71, 72, 83,340,341,449,459,
465,467,473,498,499,520,521
Isterie 11,47, 63, 142,242, 271, 272,
282,366,480,481,501,502,503,504,
505,508,509,510,512,513,514,515,
528,535
Istoriile din copilrie 409
Izolare 92, 178, 189, 193,235,360,392,
476
Izolarea afectului 92
mbtrnire 306, 449, 474

nchisori 316, 489
J
Jacobson,E.52,215,217,232,233,293
Jamison, K.R. 227,228
Janet, P. 271
Joffe, W.c. 215
Johnson, C. 409, 484
Johnson, V. 316
Joseph, L. 533
Jung-Beeman, M. 41
K
Kafka,E.357,358,359
Kagan,J.36,247,254,255,546
Kandel, E.R. 41, 331
psihodinamic
--
-----------
Kanter, J. 201, 209

Limbaj 24, 52, 91, 92, 99, IlO, 113, 116,
Kantrowitz, J.L. 105, 125
144,155,187,273,274, 357,363,365,
Kaplan, H.S. 310,316,318,321, 322,
495
324,342
Limite i violri ale limitelor 98, IlO,
Kaplan, L. 301
117,124,128,138, 154,163, 189,207,
208,235,243,267,285,288,348,431,
Karon, B.P. 189, 192, 197
434,435,438,444,454,526
Karterud, S. 406, 442, 488, 554
Lindon, J.A. 69
Keats, CJ. 184, 197
Lindy, JD. 264,265
Keel, P.K 349
Linehan, M.M. 425, 447
Keith, S.J. 184, 189, 192, 199,203
Lista-90 de Simptome Revizuit 423
Kendler, KS. 23, 187,210, 211,213,
Litiu 100, 152, 153, 154, 220, 227, 420,
247,254,326,347,388,552
421
Kernberg, O.F. 38, 39, 54, 57, 58, 59, 78,
Loewald,
H.W. 105
86, 162, 171, 176,281, 301, 400, 402,
Luborsky,
L. 103, 104, 119, 120, 125,
403,404,407,408,418,424,426,427,
126, 130, 132, 157,268
430,450,452,455,456,457,458,459,
460,461,462,464,465,466,467,468, Luisada, P.V. 507
470,471,474,475,479,480,485,486, Lyons-Ruth, K 122
487,496,498,503,504,506
Khantzian, E.J. 329, 330, 331, 332, 333,
M
337
MacKenzie, KR 127,138, 141
Kibel, H .D. 176
MacKinnon, RA. 80,81,82,90,507,
Killingmo, B. 114,282
509,513,519
Kingdon, D.G. 197
MacMillan,
H .L. 200, 277
Kirkpatrick, B. 185
Mahler,
M.5.
6,72, 73, 187,407,461
Klein, M. 46, 54, 55, 56, 58, 73, 77, 105,
Maltsberger,
J.T.
238, 432, 533, 537, 539
136,192,214,215,217,226
Mam suficient de bun 56
Kluft, RP. 274, 275, 277, 279, 280, 283,
. Mamet, D. 498
287, 289, 291, 292
Manie 214, 226
Knight, R 400, 402
Mann, J. 127, 128
Krystal, H. 263,264,273,336
Marmer, CR. 277,280,283
Kumin, I. 516, 518, 519, 520, 522, 524
Marziali, E. 119,447
Kwon, P. 217
Masochism 303, 304, 454, 505
Massie, H. 305, 306
Masters, W.H. 316
L
Masterson, J.F. 408, 418, 426, 445
Lambert, M.J. 132, 141
Matthews, S.M. 184, 189, 192, 199
Langsley, D.G. 45
Mauron, A. 33
LeDoux, J. 248,285
Mnie 249, 286, 312, 319, 320, 331, 352,
Lehne, G. 301
363,365,376,386,401,405,407,419,
Lerner, H.E. 71, 280, 506
420,431,438,511,520,523,533,543
Lester, E.P. 110,517,522,526,527
McCullough, P.K. 533, 537, 539
Levine 63
McDougall, J. 308,310
Lewis, L. 355, 357, 358, 359, 362, 364,
McGlashan, T.H. 184,194,195,197,
365,453
388,406,407
Leziune cerebral 357, 358, 362, 363,
Mecanisme de aprare 5, 48, 49, 58,
365,366,367,484
102, 172,217,218,229,241,252,274,
Lichidul cerebrorahidian (LCR) i
361,363,378,402,403,438,457,458,
agresiunea 34
475,508,542
Lichtenberg, JD . 69
Mediu conin tor (de holding) 163,
Lieb, R254, 261, 342
337,428,435,544
Indice
665
Mednick, S.A. 183, 188

Meloy, J.R. 478,479,480,484,486,488,
493,494,496,497,498
Memorie 26, 28, 86, 92, 263, 273, 274,
276,356,358,360,362,363,364,369,
371, 408, 440
Memorie asociativ 28
Menninger, K.A. 16, 17, 18, 80, 81, 88,
104,118,122,129,161,219,244,426,
427,435,522,532,533,556
Mentalizare 77, 99, 102, 105,248, 249,
261,280,283,410,411,423,424,433,
439,461, 467
Michels, R. 44, 80, 81, 82, 90, 452, 507,
509,513,519
Miklowitz, D.J. 227
Miller, S. 16, 233, 236, 300, 462, 463, 550
Milrod, B.L. 246, 247, 248, 249
MU1uchli1,S.143,339
Mitchell, J.E. 353, 467
Mitchell, S.A. 56, 58, 63, 109, 115,299,
300,302,303,304,305,349,507
Moclobemid 224
Model topografic al minii 26, 47
Modele animale, ale factorilor de
mediu versus cei genetici n
dezvoltare 33, 34, 36
Modell, A.H. 285,317,426,461
Modelul moral 325, 326
Modelul psihobiologic al personalitii
416,546
Money, J. 301
Munroe-Blum, H. 447
Murphy, W.F.87, 330
N
~achmias,M.
546
D.5. 499
~altrexon 421
~arcoticii Anonimi (~A) 337
~ash, M.R. 278
~asper, E. 190, 191
~efazodon 420
~egare 50, 51, 58, 59, 100, 113,214,
226,298,311,312,349,362,368,403,
486, 522, 528
~emeroff, C.B. 210,211,212,233,419
~emiah, J. 18, 21, 243, 246, 252, 257,
271,292,293
~eputin 262, 272, 280, 289, 290, 291,
305,316,333,358,402,494,504
~agin,
666
~eurobiologie 10, 41, 411

neutralitate ;i subiectivitate n
psihoterapie 499
neutralitatea 108, 109, 110, 114
~evroz actual 241
~ewman, K.M. 69,533,535,537,548
o
Obiect al Sinelui 37, 65, 67, 68, 73, 115,
147,300,305,330,341,359,443,459
Obsesii 256
Ogden, T.H. 53, 54, 55, 58, 59, 61, 103,
137,165,178,187,291,300,378,394
Ogrodniczuk, J.5. 472
Olanzapin 421
Olin, S.5. 183, 188
p
Pacieni
anaclitici ;i mecanisme de
schimbare 120, 218, 229
Panic 8, 68, 95, 186, 220, 236, 241, 244,
245,246,247,248,249, 250, 251, 252,
254,257,267,293,321,364,376,386,
402,430,445,532
Panksepp, J. 43
Parafilie 296, 297, 298, 301, 308, 310,
313
Paranoia 153,381,505
Paris, J. 406
Paroxetin 42, 43, 258
Parsons, M. 300
Pasiv / efeminat, subtip de tulburare de
personalitate isteric 507
Pedofilie 301, 306, 307, 309, 314, 315,
316
Perfecionism 338, 346, 534
Perlaborare 7, 117, 140, 272, 283, 285,
397
Perry, S. 36, 44, 59, 94,169,262,555,
556
Persis ten, ca dimensiune a
temperamentului 292, 416
Perversiune 296, 297, 298, 300, 301,
306,313
Pincus, A. L. 454,545
Pine, F. 78, 79, 96, 97, 104, 115, 120,
164,165
Piper, W.E. 128, 132, 138,442,472
Placebo 152, 155, 156, 225, 258, 264,
419,420
Polatin, P. 400
Posner, M.I. 74
pslhodinamlc
Poziie autist-contigu
291
77,193,306,427,501
Rangell, L. 177
Rapaport, D. 52
Precon~tient26,49
Ratey, J. 341
Presupunerea de lupt / fug 135, 136,
Rauch, S.L. 273
248
Reabilitare 190, 191, 198,331,366
Prevalen 257, 293, 342, 367, 377, 480,
Reacie catastrofic 362, 363
484,532,544,545
Reacie contratransferenial 167, 168,
Prevenie 10,499
179,238,283,514
Programare epigenetic 36
Reacii aniversare, ~i stres 89
Programul de Cercetare n Colaborare
Realizrile corective ~i tulburarea de
a Tratamentului Depresiei 155
personalitate narcisic 475
Proiecie 48, 55, 61, 141, 144, 175,206,
Reapropiere 73
252,349,403,534
Recdere 190, 200, 201, 227, 325, 330
Proiectul de Psihoterapie de la
Reducionism 22, 33, 243
Sheffield 222
Reeaua Norvegian de Spitale
Proiectul McLean asupra angajrii n
Psihoterapeutice de Zi 442
psihoterapie a: pacienilor
borderline 426
Refulare 51, 59, 167, 242, 271, 514, 528
Pseudoidentificare malign, ~i
Registrul Gemenilor din Virginia 213
tulburarea de personalitate
Regresie 36, 119, 124, 136, 140, 144,
antisocial 493
186, 307, 332
Psihanaliz 16, 33, 49, 63, 72, 78, 85,
Reich, G. 234,250,348,352,353,376
103, 115, 116, 119, 125, 136, 157, 158, Reiser, M.F. 82
249,257,269,303,321,322,376,393, Reiss, D. 36, 75, 482, 483, 499
513,543
Relaii de obiect 32, 53, 56, 61, 97, 105,
Psihiatria descriptiv, comparat cu
125, 126, 128, 144, 145, 177,231,255,
psihiatria dinamic 24, 80, 94
261,
304, 310, 314, 320, 322, 402, 403,
Psihiatrie biopsihosocial 22
404,416,420,433,457,459,461,487,
Psihiatrie dinamic 21, 44
489,505,550
Psihoeducaie 349, 353
Relaionarea
bimodal 158
Psihologia Eului 5, 46, 47, 48, 52, 53,
Repetiie 84, 263, 344
64, 68, 70, 72, 95, 402, 460
Represie 96, 103, 167, 508
Psihologia Sinelui 5, 7, 46, 63, 65, 67,
Rezisten 7,40,44,47, 76, 108, 139,
69,78,95,106,117,147
Psihopat477,478,480,486,494,496
146, 147, 151, 154, 158, 161, 174,229,
Psihopatie 478, 480, 481, 484, 491, 497
230,232,250,255,265,289,306,314,
Psihoterapia expresiv 104, 115, 127,
319,394,466,499,517,520,554
513
Riesenberg-Malcolm, R. 511,514
Psihoterapia suportiv 103, 104, 125,
Ringstrom, P.A. 147, 148
130
Rinne, T. 412, 419
Psihoterapie individual 103, 104, 140,
Rinsley, D.B. 54, 163, 172,408,418,445,
141,142,149,191,264,337,345,352,
449,450,460,461
393, 397, 423, 444, 446, 447, 496, 498,
Risperidon 190
513,528,549
Ritual 152, 259
Psihoterapie pe termen lung 106
Robbins,
M. 187
Psihoterapie scurt 127, 128, 131
Ronningstam, E. 475
Putnam, F.W. 271, 272, 274, 275, 276
Rose, P. 454, 474
Rosenbaum, J.F. 254, 255
R
Rosenberg, S.J. 364, 365
Rosenfarb, 1.S. 200
Raionalizare 218, 486
Rosenfeld, H. 293, 453
Rahe, RH. 89
Raine, A 482, 483, 484
Rothbart, M.K. 74
Ramsey-Klee, D.M. 133
Rothstein, AA 357, 359,461
Practica
Indice
clinic
667
....
Ruine
40, 70,311,314,333,334,392,
397,439,452,453,454,461,516,547,
548,549,550
s
Sacher-Masoch, 1. von 303
Sacks, 0.190
Sadism 167, 233, 304, 487, 522, 536
Salzman, C 227,419,537,538,542
Sandler, J. 53, 62, 77, 109, 166,215,
217,429,518
Sarcina 257, 384
Scala de depresie postnatal
Edinburgh 223
Scala de Evaluare a Capacitii de
Funcionare Reflectiv 410
Scala Experienei Disociative 274, 275
Schafer, R. 53, 57, 58, 93
Scharff, D.E. 145,320,322
Scheidlinger, S. 140
Schizofrenie 44, 90, 150, 154, 176, 177,
183, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191,
1~1~1~1~1~1~1~1~
200,201,202,204,208,321,377,388,
400,401
Schmahl, CG. 413
Schwartz, M.S. 149, 173, 176 .
Sclavia sub coerciie 432
Se 47, 48, 49, 109, 186,241, 242
Searles, H.P. 167, 169, 198,237,239,
395,439
Selvini Palazzoli, M. 143,339
Selzer, M.A. 196,203
Serotoninergic 34, 35, 417
Sertralin 258
Sftuire, i psihoterapia expresiv 104,
106, 107, 114, 115
Shapiro 145, 171, 173, 174,222,377,
378,379,498,508,533,534,535
Sherwood, M. 32
Shin, 1.M. 263, 273
Sifneos 127, 129,249,263
Sildenafil, citrat de 316, 321
Silk, K.R 417
Simbioz i dezvoltare 72
Simeon, D. 293, 294, 295
Simmel, E. 161
Simpson, W.S. 319
Simptome de conversie 402
Sindromul lui Briquet 502
668
Sine 5, 22, 25, 38, 42, 48, 50, 54, 57, 58,
59,61, 62, 63, 64, 65, 67, 68, 70, 72,
73, 74, 76, 77, 78, 84, 85, 90, 92, 94,
95,98,99, 102, 105, 108, 109, 118,
120,121,123,125,127, 128, 130, 145,
147, 152, 155, 163, 167, 169, 186, 189,
191, 196, 198, 207, 213, 215, 216, 217,
221,229,230,232,237,242,243,248,
264,272,275,278,281,282,287,291,
292,294,300,301,302,306,312,323,
334,338,339,340,341,342,345,348,
351, 352, 359, 360, 361, 363, 367, 370,
371,379,390,392,394,395,397,398,
403,404,411,412,416,417,420,432,
438,443,448,449,450,451,452,453,
454,455,456,457,458,464,468,470,
472,475,478,486,494,499,503,509,
510,515,531,533,535,536,538,542,
543,544,545,546,549,551,554
Sine fals 57
Sine grandios-exhibiionist 64, 475
Sinele bipolar 65
Singer, T. 43
Sistem nervos autonom 34
Skodol, A.E. 376, 393, 406, 415, 544, 551
Slipp, S. 139, 145, 146, 149
Somatizare 142,249,480,481
Spiegel, D. 272, 273, 275, 276, 285
Spitale de zi 161
Spitalizare 117, 160, 166, 176, 177, 178,
193,196,202,203,204,205,224,231,
236,259,284,291,312,315,336,342,
343,345,350,351,353,422,424,425,
430,437,441,442,458,466,485,488,
489,490,553
Squire, 1.R 26
Starnm,J. 162, 163,293
Stanton, A.H. 173, 176, 192
Stare psihic 90, 98, 205, 258, 370
Stern, D. 6, 73,74, 123, 157, 158, 316,
348,352,357,365,366
Stoller, RJ. 71, 296, 297, 298, 299, 302,
303,310
Stolorow, RD. 37, 63, 304, 451, 466
Stone, M.H. 135, 137,389,392,393,395,
399,406,407,449
Strauss, J.S. 184
Studiul Administraiei Penn a
veteranilor 193
Studiul de la Spitalul de Stat Camarillo
191
psihodinamic
Studiul de Psihoterapie de la Boston

192
Studiul Epidemiologic Naional asupra
Alcoolului i Strilor corelate 329,
530
Studiul finlandez pe familii adoptive
188
Studiul Multidisciplinar de Dezvoltare
i de Snatate Dunedin 482
subiectivitatea terapeutului 63
Sublimare 48, 52, 72
Suicid 89, 91, 142, 154, 170,220, 235,
236,237,238,239,265,276,277,291,
346,350,406,423,424,432,444,455,
495,536
Sullivan, H.5. 183, 186, 346
Suomi, S.J. 34, 35
Supraeu 47, 54, 96, 109, 167,214,215,
216,217,219,229,241,242,334,347,
483,496,505,532,534
Sutherland, J.D. 56, 57, 58, 548
Svartberg, M. 133
Symington 164, 493
Szajnberg, N. 305,306
coala britanic
46, 56, 57,63,69,392
T
Teoria axei duble 65, 455
Teoria dezvoltrii 87, 341
Teoria pulsiunilor 56, 299
Teoria relaiilor de obiect 46, 52, 53, 56,
58,63, 69, 72, 76, 95, 145, 146, 176,
402
Terapia comportamental, terapia
cognitiv-comportamental 196, 197,
221,222,223,258,263,310,328,335,
349,350,353,422,447
Terapia sistemic familial 143
Terapie de grup 138, 139, 140, 176, 199,
314,331,396,397,398,422,423,425,
446,447
Terapie familial i marital 7, 100,
135,143,146, 147, 148, 149, 195,312,
313,317,319,322,323,342,346,353,
474
Terapie psihosexual 322
Test Rorschach 93
Testosteron 310
Indice
Testul apercepiei tematice 93

Thoreau, H.D. 399
Tienari, P. 188
Torgersen, S. 377,405,415,545
Torok, M. 71
Transcendena de sine 416
Transfer de obiect al Sinelui de tip
opoziional 68
Transfer erotic 516, 518, 519,520,521,
522,524,525,526,527
transfer idealizant 330, 436, 456, 468
Transfer n oglind 64, 455, 456
Tratament combinat 7, 42, 150, 157,
224,234,235
Tratament dup spitalizare 178
Tratament n spital 406, 553
Traum 31, 57, 76, 261, 264, 265, 271,
273,275,278,285,302,306,322,323,
362,410,415,417,433,512
Travestism 301, 307, 308, 313
Treece, C. 331, 332, 333, 337
Tremblay, R.E. 499
Triunghi al insight-ului 524
Tulburri afective 176, 218, 236, 350
Tulburri disociative 266, 281, 283, 284,
287,292,294
Tulburrile datorate utilizrii de
substane 325
Tulburrile de personalitate schizoid
387, 388, 393, 397, 398, 461
Tulburrile disociative 271, 274
Tulburare acut de stres 266
Tulburare afectiv bipolar 100, 154,
226,227,421,422,551
Tulburare de excitaie 318
Tulburare de identitate disociativ 271,
275,508,509
Tulburare de panic 8, 95,186,220,
252, 254, 257, 267, 293, 321, 364, 376,
430,532
Tulburare de personalitate antisocial
(TP AS) 302, 306, 309, 315, 329, 332,
333,335,337,406,478,481,483,485,
507,527
Tulburare de personalitate borderline
42, 169, 178, 280, 350, 352, 353, 400,
418,419,456,458,484,490,506,513
Tulburare de personalitate dependen
550,552
Tulburare de personalitate histrionic
481,501,503,504,506,507,512,513
669
Tulburare de personalitate isteric 481,

501,502,503,504,506,507,508,509,
510,513,515,524
Tulburare de personalitate narcisic
95,306,400,449,450,451,452,453,
454,455,456,457,460,461,462,463,
465,466,468,469,472,474,475,479,
485,486,487,496,504,507,529,546
Tulburare de personalitate paranoid
375,376,377,378,379,383,387,393
Tulburare hiperkinetic 483
Tulburare obsesiv-compulsiv 256,
257,258,259,260,293
tulburarea acut de stres' anxioas 266
Tulburarea de identitate disociativ
271
Tulburarea de personalitate evitant
530,544,545,551
Tulburarea de stres posttraumatic 261,
271,419,422
Tulburarea de tip anxietate
generalizat 266
Tulburarea somatoform 502
Turkington, n 197
Tyson, p , 71
u
Unitatea de Zi Halliwick 422, 424, 425,
442,447
Universitatea Columbia 157
Vinovie
40, 70, 89, 124, 130, 153,218,

229,233,239,242,262,288,313,314,
322,333,334,368,402,434,478
Violri ale limitelor 522
Violen 386, 387, 492
Vise 119
Vitousek, K.M. 338, 342, 345, 346
Voierism 298, 302, 303, 308
Vulnerabilitate narcisic 216
w
Waelder, R 96
Waldinger, RJ. 434, 435, 436
Wallerstein, RS. 78, 103, 104, 116, 122,
124,126,427,503,504,555
Weiss, J. 166,380
Werman, D.S. 104, 115, 119, 126
Wiborg, LM. 250
Wilberg, T. 141,442
Wink, P. 454
Winnicott, nw. 38, 46, 56, 57, 68, 73,
74,105,163,392,393,394,395,431,
461
Winston, A. 104, 106, 127, 133, 537,
547,554
W oH, E. 67, 68
Wong,~.244,472,473
Wurmser, L.332, 334, 547

y
v
Vaginism 318
Vaillant, G.E. 49, 72, 218, 326, 327, 328,
330,331,480,498,531,556
VandenBos, G. 192
Vrst 203, 211, 212, 255, 280, 339, 363,
475,499,536,556
Vrstnic 72, 223, 367
Veruafaxin 420
Veteranii din Vietnam, i tulburarea de
stress posttraumatic 263, 265, 273
670
Yager, J.45, 347, 349, 350

Yehuda, R 273
Young, W.c. 280
z
Zabenko, G.s. 367
Zanarini, M.C. 401,405,406,408,409,
417,421
Zetzel, E.R. 257, 426, 503, 504, 505
Zweig-Frank, H. 408, 418
psihodinamic

Glen O. Gabbard - TratGlen O. Gabbard - Tratat de Psihiatrie Psihodinamica - Pdfat de Psihiatrie Psihodinamica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Glen O. Gabbard - TratGlen O. Gabbard - Tratat de Psihiatrie Psihodinamica - Pdfat de Psihiatrie Psihodinamica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Glen o.

Traducere din limba

Maria Ladea, Camelia Petcu,

Faber Studio (Silvia Olteanu

Eugenia Ursu, Snziana Doman

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

2005 American Psychiatric Publishing, Inc.

First published in the United States by American Psychiatric

EDITURA TREI, 2007, pentru pentru prezenta ediie

a patra ............................ ..... ..................... ........ ................. .15

pentru sursele bibliografice ......................................................... 17

1: Principii de baz i abordri terapeutice n psihiatria

de dup KohuL ......................................... 68

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

4.2.7 Transferul .......................................... ............ .................. 115

n mod pasiv ........... 165

6.2.2 Meninerea ataamentelor ... .......................................... 165

Psihiatria pslhodlnamic n practica clinic

10.3.2 Consideraii asupra tratamentului .............................. 294

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

Isteric versus histrionic ................................... ....... ................... 501

Bibliografie general ................. ...... ............................................................ .559

lucrez la aceast nou ediie a Tratatului de

dynamic Psychotherapy: A Basic Text (Psihoterapia psihodinamic de lung

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

Autorul mulumete pentru acordarea permisiunii de a reproduce

Gabbard GO, Coyne L. "Predictors of response of antisocial patients to hospital

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

Psihiatria psihodinamic (denumit i psihiatrie dinamic n acest

dezvoltare, au structuri psihice slbite sau chiar absente. Aceast stare

diagnostic )3i terapeutic ce se caracterizeaz printr-un mod de a gndi

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

social, sunt cu uurin ncadrate adesea n categoriile de creier i minte.

ale psihiatriei dinamice

n aceast lucrare sunt scoase n eviden explicaiile psihologice, dar

Psihiatria dinamic este apoi definit n contrast cu psihiatria

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

un pacient este similar cu i nu diferit de ali pacieni cu

Continund cu metafora referitoare la peter, psihiatrul de orientare

ale pslhiatrlei dinamice

tipuri de coninut psihic incontient: 1) precontientul (coninut mintal

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

fapte sau cuvinte)

sisteme ale memoriei.

Memoria explicit poate fi generic, referindu-se la cunoaterea

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

Modalitatea de exprimare sau recuperare (ntr-o

Figura 1-2" Tipul de

versus modalitatea de exprimare.

atunci cnd cineva reprim sentimente neplcute nlturndu-le n mod

1.3 Oeterminismul psihic

o. Gabbard - Tratat de psihiatrie psihodinamic

Psychiatric Publishing Textbook ofNeuropsychiatry and Clinica! Sciences,

De exemplu, o femeie tnr a aflat pe parcursul psihoterapiei c

ale pSihiatriei dinamice

ele reprezint adaptri la un scenariu

1.4 Trecutul este prologul

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

omului". Psihiatrul de orientare dinamic ascult cu atenie atunci

ale psihi@triei dinamice

interaciune cu mediul i c ADN-ul nu este egal cu destinul. Dup cum

Glen O. Gabbard - Tratat de psihiatrie

concentraii mai sczute de 5-HIAA n LCR, n comparaie cu cele