1.

Ateroscleroza
Se caracterizeaz prin depunerea de substane grase n intima arterial sub form de plci
glbui numite ateroame, n jurul crora se constituie un esut conjunctiv fibros, aparnd un
proces de scleroz. Este principala form de manifestare a arteriosclerozei i cea mai grav
component a acestei boli.
Etiologie i patogenez
Faptul c, fa de anul 1937, cnd doar 14% din totalul deceselor fuseser urmarea
ateromatozei, n anul 1968, in Statele Unite, 54% din decese au fost produse de aceast boal, a
determinat, n urmtorii 20 ani, studii insistente i sistematice asupra cauzelor i mecanismului
de producere a leziunilor.
Aceste studii au confirmat faptul c boala este caracteristic vrstei naintate i
intereseaz cu predilecie sexul masculin, dar apariia leziunilor este favorizat i evoluia lor
este accelerat de o serie de condiii care in de modul de via a diferitelor colectiviti umane.
Din aceast cauz, ateroscelroza apare mai repede i produce efecte mai grave n anumite ri,
dect n altele. Astfel, n comparaie cu Statele Unite, boala este mai grav doar n Scoia i
Finlanda i ceva mai puin exprimat n alte ri industrializate cum sunt Canada, Frana sau
celelalte ri scandinave. n contrast, indicele de decese prin ateroscelroz este sczut n Asia,
Africa sau America latin. Semnificativ este faptul c fa de un indice sczut n ara natal,
japonezii care emigreaz in Statele Unite adoptnd modul de via american, dobndesc n
decurs de o generaie predispoziia pentru boal, caracteristic populaiei respective. ara noastr
se situeaz pe o poziie mijlocie, ntre rile occidentale i cele ale lumii a III-a, relativ la
frecvena i gravitatea ateroslerozei.
n ce privete vrsta, manifestrile bolii devin evidente dup 40 de ani, n mod constant
dup 50 de ani, accentundu-se progresiv cu naintarea n vrst. Ateroscleroza este boala vrstei
mijlocii i naintate, n ciuda faptului c modificri asemntoare ale pereilor arteriali se
ntlnesc nc din copilrie. Dup 20 de ani aceste modificri devin din ce n ce mai frecvente i
mai numeroase i prezint tendin de permanentizare; leziuni caracteristice, generatoare ale bolii
i complicaiilor sale apar ns, de obicei, numai dup 40 ani.
Exist, de asemenea, o evident predilecie a bolii pentru sexul masculin, mai ales la o
vrst mai puin naintat. n general, femeile, nainte de instalarea menopauzei, sunt protejate
mpotriva bolii, probabil prin aciunea hormonilor ovarieni. ntre 45-55 ani mortalitatea produs
de ateroscleroz este de 5 ori mai mare printre brbai. Dup menopauz, aceast diferen tinde
s se atenueze, dar chiar peste 70 ani numrul brbailor care mor prin ateroscleroz este aproape
dublu. Castrarea terapeutic a femeilor produce creterea lipidelor sanguine ca i a
coagulabilitii sngelui. De asemenea, experimental, pe animale, producerea aterosclerozei
poate fi prevenit prin administrare de hormoni ovarieni.
Fa de aceste 2 condiii constant ntlnite n ateromatoz, diferenele geografice apar ca
urmare a existenei unor factori de risc mai activi n anumite regiuni. n special studiul executat
n districtul Framingham din statul Massachusetts a pus n eviden existena a 4 factori eseniali
de risc, factori duri n producerea ateromatozei: hiperlipidemia, hipertensiunea arterial,
fumatul i diabetul, pe lng multipli factori de importan secundar, factori blnzi.
Hiperlipidemia, sub forma hipercolesterolemiei i a altor anomalii ale metabolismului
lipidic, apare ca un factor major de risc demonstrat de bogia plcilor ateromatoase n colesterol
i esteri de colesterol, derivai ai lipoproteinelor sanguine cu densitate joas, (cu grad redus de
dispersiune).
Importana leziunilor la persoane cu tulburri congenitale ale metabolismului lipidelor
sau alte boli producnd astfel de tulburri (nefroze, boli endocrine n special hipotiroidismul)
pledeaz n acelai sens. Se explic predilecia bolii pentru populaii cu un regim bogat n
grsimi ct i posibilitatea reproducerii ei la multe specii animale, inclusiv la maimue, prin
regim care determin hiperlipidemie, n special hipercolesterolemie.

Observaiile au subliniat nocivitatea unui regim bogat n colesterol i lipide saturate,

coninute n special de glbenuul de ou, grsimile animale i unt, care produce
hipercolesterolemie n contrast cu cel srac n colesterol, coninnd predominant grsimi
vegetale nesaturate, cu efect invers. Este semnificativ incidena sczut a ateromatozei la
eschimoi, n ciuda regimului bogat n ulei de pete, datorit coninutului ridicat al acestuia n
acizi grai de tipul omega-3 care scad concentraia sanguin a lipidelor cu densitate joas.
Hipertensiunea arterial apare, dup 45 de ani, un factor mai nociv dect
hiperlipidemia, favoriznd apariia leziunilor chiar n condiiile unei lipidemii normale. Este
concludent faptul c nu se produc leziuni ateromatoase pe artera pulmonar i ramurile sale dect
n condiiile unei hipertensiuni n circulaia mic. Tratamentul eficient al hipertensiunii diminu
mult riscul infarctului de miocard i al hemoragiei cerebrale, principalele complicaii ale
ateromatozei.
Fumatul dubleaz riscul decesului prin complicaii ale aterosclerozei. Dac mai exist alt
factor dur, acest risc este triplu sau chiar mai mare. Majoritatea femeilor care mor de inim sunt
fumtoare. Fumatul este mai puin nociv la cei fr hiperlipidemie iar renunarea la fumat are un
evident efect favorabil asupra evoluiei bolii.
Nocivitatea fumatului este pus pe seama inducerii unei alergii tabagice, producerii de
anticorpi fa de anumite substane coninute n fumul de igar care se depun pe suprafaa
endoteliului arterial producnd leziuni progresive.
Diabetul, prin importana tulburrilor de metabolism glucidic i lipidic care l
caracterizeaz, agraveaz evoluia aterosclerozei dublnd de exemplu incidena infarctului de
miocard, crescnd frecvena gangrenei extremitilor inferioare.
Dintre factorii blnzi aterogeni trebuie menionai alimentaia excesiv i exerciiul
fizic insuficient ducnd la obezitate, strile de ncordare nervoas, utilizarea cronic a unor
contraceptive, tulburrile metabolismului nucleoproteinelor ducnd la hiperuricemie, tulburri
ale metabolismului cisteinei.
Etiologiei multiple a bolii i corespunde o patogenez complex: ateroscleroza apare ca
rezultatul tulburrii echilibrului normal dintre proprietile funcionale i structurale ale
peretelui arterial, n special ale intimei i proprietile mecanice, biochimice i biologice ale
sngelui. Acest fenomen a fost observat nc de marii antomopatologi de la mijlocul secolului
trecut. Rokitansky, n 1852 pune ateroscleroza pe seama depunerii pe suprafaa intimei arteriale a
unor trombi, care ulterior sunt nglobai n grosimea acestei tunici producnd hemoragie i
eliberare de colesterol (ipoteza incrustaiei). Virchow, n 1856 considera boala ca fiind urmarea
unei imbibiii a peretelui arterial lezat cu plasm, cu depunerea de lipide n substana
fundamental a intimei (ipoteza imbibiiei). Rolul esenial al colesterolului n geneza leziunilor a
fost demonstrat experimental de Anicikov, la nceputul secolului nostru, prin producerea de
ateroame pe aorta iepurilor obligai s ingereze alimente coninnd n exces aceast substan.
Astzi este acceptat, n general, ipoteza reaciei arteriale la aciunea multiplilor factori patogeni,
emis n special de ctre Ross. Ateroamele apar n urma interesrii repetate sau permanente a
intimei arteriale de ctre factori mecanici (hipertensiune), biochimici (hiperlipidemie), complexe
imune, toxine microbiene sau de alt natur, radiaii. n apariia leziunilor prezint importan
comportarea endoteliului, a macrofagelor i a altor celule inflamatoare, a celulelor musculare,
dar i lipidemia i fenomenele de tromboz.
n ceea ce privete endoteliul, tulburri funcionale ducnd la o cretere a permeabilitii,
sau tulburri structurale, permit o ptrundere crescut de lipoproteine n spaiul subendotelial,
mai ales n condiii de hiperlipemie i hipertensiune, asociat cu o ptrundere crescut de
monocite i alte leucocite. Monocitele provenite din snge dar i histiocite din delicatul esut
conjunctiv subendotelial se multiplic i ncep s nglobeze picturi de grsime transformndu-se
n celule spumoase caracteristice ateromului. Nu se cunoate exact semnificaia prezenei
constante a unor limfocite T la nivelul acestei leziuni. Un rol deosebit n formarea ateromului au
i celulele musculare netede din tunica mijlocie a arterelor. Aceste celule dotate cu proprieti
contractile dar i de secreie de substan fundamental trec n intim, prin limitanta elastic

intern a arterei, de citokine produse de celulele endoteliale i de ctre macrofage. Ele se

multiplic i nglobeaz activ lipide, transformndu-se n celule spumoase care formeaz cea mai
mare parte a ateromului. O parte din ele provin ns din celule musculare netede indigene n
intim, aa numitele celule miointimale. Secreia de substan fundamental contribuie la
ngroarea intimei la nivelul plcii ateromatoase.
Dup Benditt, intensa hiperplazie de celule musculare, cu rol att de important n
formarea ateroamelor, ar fi urmarea unei mutaii aprute n aceste celule, sub aciunea unor
virusuri sau poate chiar a colesterolului, care le confer proprieti de proliferare asemntoare
tumorilor benigne. n acest sens pledeaz particularitile metabolice identice ale acestor celule
sugernd descendena lor dintr-o singur celul mutant, constituind deci o clon.
Hiperlipidemia este una din cele mai importante condiii n apariia ateromatozei.
Lipidele circul n snge sub form de complexe lipoproteice, constituite dintr-un nucleu de
trigliceride i esteri de colesterol, nconjurat de un nveli de fosfolipide, colesterol i proteine. n
funcie de gradul lor de dispersie se clasific n lipoproteine cu densitate joas sau betalipoproteine i proteine cu densitate ridicat sau alfa-lipoproteine, existnd i o categorie de
lipoproteine cu densitate foarte joas sau pre-betalipoproteine. n mod normal, prin celulele
endoteliale i prin spaiile intercelulare filtreaz o anumit cantitate de lipoproteine care ajung n
stratul subendotelial, dar sunt metabolizate sau se ntorc n snge sub forma unui flux lipidic.
Creterea concentraiei acestor substane n snge, ca i leziuni funcionale sau structurale ale
endoteliului determin o depunere crescut a acestor substane n stratul subendotelial. Se depun
n special beta-lipoproteine, bogate n colesterol i o mic cantitate de pre-betalipoproteine. n ce
privete alfa-lipoproteinele, dimensiunile lor mici favorizeaz mobilizarea lor rapid din intima
arterial, uneori chiar pe cale limfatic, trecerea lor prin ficat permind metabolizarea
colesterolului coninut de aceste particule. De aici denumirea de colesterol bun atribuit celui
coninut de alfa-lipoproteine. Predominena alfa-lipoproteinelor la femeie ar fi unul din motivele
principale ale rezistenei acestui sex la ateromatoz, dup cum creterea acestui tip de
lipoproteine explic eficiena unor medicamente antiaterogene.
Hiperlipemia apare n general dup 40 de ani, de multe ori ns n legtur cu excese
alimentare, dar i cu scderea activitii glandelor sexuale, ca i a altor boli endocrine sau de alt
natur. Nu rar, apare i la persoane tinere, ca expresie a unor tulburri ereditare ale
metabolismului lipidelor, ducnd la hiperlipemii sau hipercolesterolemii cu exprimat caracter
familial. Dintre acestea, hipercolesterolemia familial este urmarea formrii defectuoase pe
suprafaa celulelor din organism a receptorilor pentru lipoproteine cu densitate joas, care
asigur transportul i metabolismul normal al colesterolului. Hipercolesterolemia consecutiv
este responsabil de apariia timpurie a ateromatozei, cu manifestri predominant coronariene i
cerebrale, putnd duce la infarct de miocard nainte de 20 de ani. Existena acestei boli de
receptori a stimulat cercetri n vederea descoperirii unor medicamante care s stimuleze
formarea receptorilor pentru beta-lipoproteine i s scad concentraia colesterolului (levostatin).
Trombii de fibrin care se depun pe suprafaa endoteliului arterelor lezate i sunt apoi
nglobai n structura intimei contribuie i ei la geneza plcii ateromatoase. Formarea trombilor
este determinat de leziuni minime ale endoteliului, care devin mai impportante pe msura
naintrii n vrst i la cei cu hipertensiune. Creterea coagulabilitii sanguine crete tendina
de apariie a leziunilor ateromatoase iar hiperlipemia favorizeaz acest fenomen printr-o inhibare
a capacitii fibrinolitice a plasmei sanguine. Experiena clinicii demonstreaz leziuni
ateromatoase mai grave la cei cu diatez trombotic precum i efectele favorabile ale unui
tratament anticoagulant.
Patogeneza complex a bolii explic apariia ei la persoane cu lipidemie normal, dar
suferind de hipertensiune sau diatez trombotic, dup cum leziuni de intensitate similar pot
apare la persoane fr astfel de boli dar prezentnd hiperlipemie. Asocierea mai multor factori
produce desigur leziuni mai grave prin declanarea mai multor mecanisme patogenice.
Anatomia patologic a aterosclerozei

Leziunea caracteristic aterosclerozei este ateromul sau placa ateromatoas, leziune

multipl aprut cu predilecie pe intima arterei aorte mai ales pe poriunea abdominal, dar i pe
traiectul unor ramuri ale sale, n special pe poriunea proximal a coronarelor, pe arterele
carotide i cerebrale, pe arterele extremitilor inferioare. Pot fi interesate ns i arterele
mezenterice, renale, foarte rar cele ale extremitilor superioare. Aspectul ateroamelor variaz n
funcie de stadiul leziunii, ntlnindu-se ateroame lipidice sau simple, ateroame fibrolipidice i
ateroame complicate. Toate cele 3 aspecte se pot observa pe traiectul arterelor aceleeai
persoane, uneori pe traiectul aceleeai artere. Apariia lor este precedat la tineri i chiar la copii
de aa numitele striaii gsoase, striaii glbui pe intima arterelor, asemntoare dar nu identice
cu ateroamele.
Ateroamele lipidice sau simple sunt primele leziuni produse de ateroscleroz. ncep s
apar dup 30 ani, mai ales dup 40 ani, sub form de mici pete glbui, uor ridicate, pe intima
arterelor menionate, de form rotund sau oval, cu diametrul de 0,5-1,5 cm. La microscop, apar
constituite din grmezi de celule mari, cu citoplasm clar, vacuolar, cu aspect spumos (celule
spumoase), nucleu mic, hipercom. Cu metode histochimice, n citoplasma lor pot fi puse n
eviden grsimi neutre i colesterol. Aceste celule sunt fie monocite sanguine sau histiocite
subendoteliale, fie celule musculare netede provenite din media arterei sau originare din esutul
subendotelial (celule miointimale). Toate aceste celule au nglobat lipide care infiltreaz n exces
zona respectiv (celule lipofage), datorit unei disfuncii endoteliale. Mai rar se observ n acest
stadiu timpuriu spaii intercelulare umplute cu material amorf, reprezentnd lipide extracelulare
sau substan fundamental colagen produs de celulele musculare activate.
Ateroamele fibrolipidice reprezint un stadiu mai avansat, caracterizat prin dimensiuni
mai mari, uneori prin confluen sub form de plci de form policiclic, de consisten mai
ferm, datorit unui nveli subire, albicios care conine un material glbui, granular, cu aspect
de terci, de unde denumirea leziunii (n grecete atheros nseamn terci).
Microscopic, coninutul ateromului este constituit preponderent din material amorf,de
natur lipidic, depus n exces sub endoteliu sau provenind din necroza unor lipofage ncrcate
excesiv, cu prezena de cristale aciculare de colesterol i acizi grai. Se ntlnesc mai puine
celule spumoase. n jur se observ o capsul de esut granulativ-fibros, bine evideniat n special
sub endoteliu, rezultat n urma iritaiei produse n materialul lipidic acumulat. Foarte probabil
existena acestui nveli fibros face ca leziunea arterial s devin ireversibil.
Ateroamele complicate sunt forme avansate ale leziunii n care apar o serie de
modificri, de multe ori cu urmri grave. Astfel depunerea hialinului n materialul amorf al
leziunii i confer o consisten crescut i o culoare albicioas, n timp ce calcificarea confer
ateromului rigiditatea i consistena cojii de ou.
Necroza plcii ateromatoase produce fisuri sau ulceraii de form neregulat. Prin
urmrile lor ele sunt o cauz frecvent ale formelor de ischemie acut a miocardului. Materialul
desprins de la nivelul respectiv poate fi cauza unei embolii i a unui infarct. n special la nivelul
unor astfel de ulceraii se produc de multe ori tromboze, care, cnd au un caracter obliterativ
sunt o cauz caracteristic a infarctului diferitelor organe. Desprinderea unui tromb parietal poate
fi de asenmenea originea unei embolii, cu urmri grave, uneori fatale.
Hemoragia este urmarea ruperii unor vase din esutul de granulaie al ateromului. Cnd
acest accident duce la creterea brusc n volum a ateromului, acesta poate deveni obliterativ,
producnd infarct. Aceast complicaie se ntlnete mai ales la nivelul arterelor coronare.
n sfrit, leziunile ateromatoase pot produce anevrisme, dilatri circumscrise ale
lumenului arterial. Extinderea procesului periferic de fibroz n profunzimea mediei duce la
nlocuirea progresiv a esutului elastic sau muscular al acesteia cu esut fibros, mai puin elastic,
acesta se dilat progresiv sub fora presiunii sanguine.
Striaiile grsoase sunt mici pete glbui cu diametrul n jur de 1mm sau dungi subiri cu
lungimea pn la 1 cm care se ntlnesc la unii copii n vrst sub 1 an i constant la copiii peste
10 ani, pe intima aortei, dar i pe ramurile emergente, coronare, carotide, cerebrale, iliace. n
aort se observ nc de la nivelul valvelor sigmoide, cobornd n iruri paralele spre aorta

abdominal i formnd inele n jurul emergenei arterelor intercostale. Sunt puin proeminente
dar apar mai evidente prin badijonare cu colorani pentru grsimi, n special cu Sudan. De fapt,
microscopic, sunt formate din aglomerri de celule spumoase, cu coninut lipidic, cu mici
cantiti de grsime extracelular, limfocite sau substan colagen.
Apar n legtur cu diferite condiii patologice, n special n cursul unor boli infecioase,
enterocolite, bronhopneumonii, tuberculoz, dar i n legtur cu stri de ncordare nervoas (la
soldai n condiii de rzboi). Apar ca urmare a unor tulburri trectoare de metabolism legate de
condiiile menionate i foarte probabil, n majoritatea cazurilor, n copilrie i adolescen, sunt
reversibile, disprnd dup ncetarea condiiilor care le-au generat.
Raportul dintre aceste modificri i ateromatoz nu este perfect lmurit. Caracterul lor
reversibil, lipsa unei predilecii de sex sau regiune geografic subliniaz diferena dintre cele 2
categorii de leziuni. Faptul c dup 20 de ani, mai ales dup 30 de ani, apar din ce n ce mai
frecvent, mai des n zonele caracteristice ateroamelor la brbai i la persoane cu risc la
ateromatoz i mai ales o tendin de prelungire sau chiar o permanentizare a lor, sugereaz c
striaiile grsoase reprezint totui stadiul iniial, nc reversibil al ateromatozei.
Complicaiile ateromatozei. Calitatea de principal cauz de mortalitate a ateromatozei
este consecina tulburrilor produse de ateroamele complicate. Cea mai frecvent cauz de
mortalitate sunt infarctele, n special cele miocardice, dar i cele cerebrale sau mezenterice,
urmare a trombozelor, uneori a emboliilor. La nivelul extremitilor aceleai tulburri de
circulaie duc la apariia de gangrene. Hemoragia cerebral este urmarea ruperii peretelui
arterelor cererbrale n cazuri cu ateromatoz avansat cu hipertensiune. Hemoragii fatale pot fi
i urmarea unor ruperi de anevrisme, n special la nivelul arterei aorte.
Fa de aceste accidente acute, ischemia cronic produs de ateromatoz este cauza bolii
coronariene putnd duce la insuficien cronic a inimii ca i a unei scleroze progresive a
creierului caracterizat prin tulburri de inteligen mergnd pn la demen. De fapt,
ateromatoza este cauza principal a involuiei senile a organismului, n legtur cu ischemia
progresiv i generalizat pe care o determin.