Trachelectomie

Cancerul de col uterin reprezinta o grava problema de sanatate in Romania, atat prin prisma
incidentei crescute, care este de 3 ori mai mare fata de media europeana, cat si prin mortalitate
care este de 4 ori mai mare fata de media europeana
Metodele de a scadea incidenta si implicit si mortalitatea sunt reprezentate de testele de
screening cum ar fi: testul B-P si testatea ADN HPV cat si masuri profilactice, cea mai eficienta
fiind Vaccinarea anti HPV
Leziunile incipiente ale colului uterin pot fi clasificate in raport cu membrana bazala in:
Leziuni intraepiteliale ce nu depasesc membrana baza asa zise-le CIN 1,2,3 si CIS, diferenta
dintre ele fiind grosimea transformarii neoplazice SI
Leziuni maligne invazive, ce depasesc membrana bazala
In cazul leziunilor intraepiteliale care nu au potential de a metastaza tratamentul se poate limita
le eliminarea focala a leziunii de la nivelul colului uterin si avem ca si optiuni:
Metode distructive si Metode excizionale, ultimele fiind de preferat intrucat ofera avantajul
posibilitatii analizei anatomo-patologice a fragmentelor
Aici sunt prezentate diferite tipuri de anse, cele triunghiulare sunt folosite pentru leziuni inalte ce
se apropie de orif cerv intern pe cand cele rotunde sunt folosite pentru leziunile de suprafata
In cazul leziunilor maligne invazive, prognosticul si tratamentul sunt in stransa legatura cu
stadiul bolii, clasic singurul tratament curativ era interventia chirurgicala radicala op. Wertheim
ce consta in HT, AB, Limfadenectomie asociata cu RT si Chimioterapia dupa caz.
Pentru a obtine o stadializare corecta avem nevoie de informatii despe T- Extensia locala, N
invazia ggl locoregionali si M existenta sau nu a metastazelor. Actual se utilizeaza stadializarea
FIGO, Stadiul I leziunea e limitata le cervix, Stadiul II leziunea depaseste cervixul sau
afecteaza 2/3sup a vaginului, Stadiul III leziunea se extinde le pelvis sau 1/3 inf a vaginului iar
in stadiul IV leziunea depaste pelvisul sau avem metastaze in alte organe.
Std IA este un stadiu preclinic, diagnosticat exclusiv microscopic si prezinta risc minim de
invazie ggl. Pe masura de invazia stromala creste sau exista invazia sp limfo-vascular creste
riscul de invazie ggl si de recurenta a bolii.
Astfel pentru tratamentul leziunii primare avem ca optiuni: conizatia larga si trachelectomia, ce
reprezinta excizia intregului col uterin si se poate face pe cale: vaginala, abdominala, laparo sau
robotica dar indiferent de metoda aleasa este esentiala efectuarea unui examen anatomopatologic
extemporaneu pentru a verifica daca marginea superioara a piesei este sterila, adica peste 5mm
de tesut neinvadat de celule neoplazice.
Limfadenctomia pelvina fie ca se realizeaza laparoscopic, abdominal sau robotic este Facultativa
in std IA1 si Obligatorie in std IA2
Recent s-a incercat tratarea si leziunilor ce au depasit stadiul de carcinom microinvaziv tot prin
trachelectomie insotita de limfadenectomie, indicatie avand leziunile mai mici de 4cm adica
stadiul IB1.
Trachelectomia radicala pe cale abdominala se aseamana cu op tip Werheim fiind astfel la
indemana chirurgilor/ginecologilor.

Interventia incepe cu o Laparotomie mediadana sau transv joasa urmata de inspectia cavit
peritoneale.
Se efectueaza limfadenectomie pelvina cu examen extemporaneu, care daca iese pozitiv se
abandoneaza interventia.
Despre drenajul pelvin nu o sa mai intru in detalii si voi mentiona doar ca limitele sunt bifurcatia
a. Iliace comune si n.obturator
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sectionarea lig. Rotunde si incizia arcuata a peritoneului vezico-uterin

Decolarea vezicii de pe istm si col cu deschiderea spariului vezico-uterin
Sectionarea foitei ant. a lig. Larg si evidentierea ureterului si a aa. uterine
Sectionarea lig. Utero-Sacrate si deschiderea fundului de sac Douglas cu decolarea
rectului de pe col si vagin
rr. inf ale a. Uterine si rr. Cervico-Vaginale sunt sectionate
Se rezeca colul uterin cu parametrul si 1-2 cm din vagin cu paracolposul
Ex Extemporaneu pentru a verifica sterilitatea marginilor de rezectie
Se sutureaza vaginul restant la istmul uterin cerclaj

Studiile au aratat ca trahelectomia radicala ofera rezultate similare din punct de vedere a
supravietuirii comparativ cu histerectomia radicala chiar si pt stadiile IB1
Cel mai importanta e posibilitatea obtinerii unei sarcini dupa acest tratament, posibilitate ce nu
este oferita de nicio alta optiune terapeutica. Conform unui studiu realizat in 2008 din 790 de
paciente, 302 au ramas gravide si 190 au nascut nou nascuti vii

Rata avorturilor e de 20% in mod normal din sarcinile diagnosticare dar in realitate se ridica pana
la 30-50%

Tehnic trachelectomia radicala pe cale abdominala este similara cu histerectomia totala

radicala tip Wertheim fiind astfel o optiune la indemana chirurgilor.
Alta varianta ar fi abordarea pe cale vaginala sau laparoscopica a interventiei dar in aceste
cazuri este nevoie de o experienta mai mare in cele 2 tipuri de chirurgie.
Tehnica
Laparotomie mediana sau transversala joasa, inspectia cavitatii peritoneale.
Limfadenectomie pelvina avand ca reper cranial bifurcatia vaselor iliace comune iar
caudal-profund pana la nivelul n. obturator.
Ggl suspecti sunt trimisi la examen extemporaneu iar daca acestia ies pozitiv interventia
este abandonata fiind indicata radioterapia, chimioterapia sau op. Tip Wertheim
Obiectivele interventiei sunt:
Rezectia cervixului (colului)
Rezectia a 1-2cm craniali ai vaginului
Rezectia parametrelor si a paracolposului
Pasi operatori:
1. Sectionarea lig Rotunde si incizia arcuata a peritoneului vezico-uterin
2. Decolarea vezicii de pe istm si col cu deschiderea spariului vezico-uterin
3. Sectionarea foitei anterioare a lig Larg si evidentierea ureterului si a arterelor uterine.
4. Sectionarea lig Sacrate si deschiderea fundului de sac Douglas cu decolarea rectului de pe
col si vagin
5. Ramurile inferioare ale a. Uterine sunt sectionate???
6. Se rezeca parametrul si paracolposul
7. Se rezeca colul uterin

xxx