Incompatibilitatea in sistem

Rh la Gravida

Introducere
Sistemul Rh a fost descoperit de catre Landsteiner si Wiener in 1940 si
include antigenele C, c D, E, e
Statusul de Rh (-) se defineste prin absenta antigenului D
Izoimunizarea Rh afecteaza aproximativ 2% din sarcini si este mai frecventa
la rasa caucaziana

Fiziopatologie
Izoimunizarea in sistem Rh apare prin 2 mecanisme:
Hemoragia feto-materna, la o mama Rh negativ cu fat Rh pozitiv
oavort
omanevre invasive
otraumatisme in timpul sarcinii
onastere
Transfuzia de sange Rh pozitiv la o mama Rh negativ (rar intalnita actual)

Fiziopatologie
In timpul sarcinii probabilitatea aparitiei izoimunizarii este de 16%
In 2% din cazuri apare pana in momentul nasterii
In 7% din cazuri apare in postpartum pana la 6 luni
In restul de cazuri apare doar o Sensibilizare si Ac anti-D vor aparea la
urmatoarea sarcina
In cazul unui prim contact cu Ag Rh- sistemul imun dezvolta Ac tip IgM care
au greutate moleculara mare si nu traverseaza placenta Sensibilizare
In cazul unui al doilea contact cu Ag Rh- sistemul imun dezvolta Ac tip IgG
care au greutate moleculara mica si traverseaza placenta

Fiziopatologie
Transferul de Ac IgG catre fat apare de la 6-10 sap dar creste cantitativ in T2-3
Cantitatea de Ac este:
determinanta pentru severitatea hemolizei fetale
creste proportional cu numarul de sarcini in lipsa imunoprofilaxiei
Ac determina anemie fetala ce evolueaza in final spre hidrops fetal si exitus.
Incompatilitatea AB0 are rol protector, hematiile fetale fiind distruse de Ac
AB0 inainte sa fie recunoscut Ag D de catre sistemul imun

Conduita in Sarcina
Determinarea grupui si Rh-ului la prima vizita medicala.
Daca Rh-ul mamei e negativ se efectueaza si Rh-ul tatalui:
odaca iese negativ, fatul va avea Rh negativ;
odaca iese pozitiv, fatul va avea Rh pozitiv sau negativ
Daca exista posibilitatea unei Izoimunizari se determina si Ac Anti-D
(se recomanda testul Coombs indirect)

Conduita in Sarcina
La gravidele fara Ac anti-D (fara izoimunizare) la prima vizita medicala
-Se recomanda repetarea titrului Ac anti-D la 20 / 28 / 36 saptamani
-Dupa 35 de saptamani se recomanda motitorizare CTG, Eco, Profil biofizic
Daca apar Ac in cursul sarcinii, conduita este cea de la gravidele cu Izoimunizare

Conduita in Sarcina
La gravidele cu Ac anti-D (cu izoimunizare) la prima vizita medicala:
Daca titrul <1/32
Se repeta dozarea la 20 saptamani
Apoi din 4 in 4 saptamani
Monitorizarea starii fetale de la 32 sapt
Daca titrul 1/32
Se repeta dozarea din 4 in 4 saptamani
Evaluarea starii fetale de la 28 sapt si in functie de dinamica titrului de Ac
Valoarea critica de la care se considera un risc crescut de aparitie a hidropsului
fetal e 1/32 (15UI/ml)

Conduita in Sarcina
In cazurile cu risc crescut de hidrops fetal si exitus se recomanda:
evaluarea ecografica si terminarea sarcinii
Risc crescut:
Istoric de hidrops fetal sau moarte fetala in utero
Nivel crescut al Ac inca de la inceputul sarcinii
Dinamica Ac ce sugereaza transfer fetal masiv evidentiat prin titrului

Conduita in Sarcina
Ecografic:
Grosimea placentei >4cm (edem placentar)
AFI >18 (Polihidramnios)
Ascita, Revarsat pericardic sau pleural
Edem tegumentar sau subcutanat
Circumferinta abdominara (expresie a hematopoiezei hepatica-splenica)
Diametrul v. Ombilicale >8mm (alterarea functiei hepatice)

Conduita in Sarcina

Ecografic:
Cresterea Peak-ului sistolic pe ACM
(http://www.perinatology.com/calculators/MCA.htm)

Cardiomegalia (stadiu final al insuficientei cardiace)

Hidrops fetal (Hb fetala cu 7g/dl sub valoarea normala)

Conduita in Sarcina
Cresterea Peak-ului sistolic pe ACM
Reprezinta cel mai util marker ecografic
Se coreleaza cu varsta gestationala
Daca <1,5mom nastere dupa 37Sap
Daca >1,5mom cortico terapie si
nastere dupa 24h in lipsa semnelor de
suferinta fetala acuta
In cazul VG mici se poate incerca transfuzia intrauterina cordocenteza
Cordocenteza este metoda diagnostica de certitudine pt anemia fetala

Profilaxia
Medicul trebuie sa indice profilaxia in caz de:
-Nastere (90% din izoimunizari)
-Avort (*>11-12sap)
-Sacina extrauterina
-Mola hidatiforma
-CVS, amniocenteza, cordocenteza
-Proceduri intrauterine, embrioreductie
-Deces fetal intrauterin
-Traumatism abdominal
-Versiune externa
-Traumatism abdominal in cursul sarcinii

Profilaxia
Administrarea Ig Anti-D (300mcg) se face in primele 72h dupa nastere daca:
Mama e Rh negativ
Nou-nascutul e Rh pozitiv
Mama are absenti Ac Anti-D
S-a observant un beneficiu chiar daca Ig Anti-D s-a administrat tardiv (~10zile)
Doza se poate dubla/tripla in caz de hemoragie materno-fetala masiva.
De asemnea este indicata administrarea unei doze la 28sap
Doza de Ig Anti-D necesara poate fi determinata folosind Testul Kleihauer

Va multumesc!
Bibliografie:
Conduita in sarcina cu incompatibilitate in sistemul Rh Ghiduri
Ministerul Sanatatii
The Use of Anti-D Immunoglobulin for (Green-top Guideline No. 22) RCOG
Williams Obstetrics
http://www.perinatology.com/Archive/Isoimmunization.htm