FIA

CU SPECIMENE DE SEMNTURI I AMPRENTA TAMPILEI

CARD OF SPECIMEN SIGNATURES AND STAMP
Titularul de cont

_____________
(denumirea complet) /(complete name)

Account holder

Codul fiscal

e-mail:

Adresa

Fiscal code

_____________

Address

_____________________________

_Nr. tel.

____

Nr. fax

Telephone number

Fax number

___________________

Nr. contului
Account number

Numele, prenumele

Specimenul de semntur

Surname, name of authorized representatives

Specimens of signatures

Termenul autorizaiei persoanelor cu drept

provizoriu de semntur
Action term of the provisional right of authorized
persons to apply the first or second signature

Prima semntur
Specimenul amprentei tampilei

First signature

Specimen of account holders stamp print

A doua semntur
Second signature

20___

Data
date

tampila i semnturile
titularului de cont
Account holders
stamp and signatures

day

month

year

Conductor
L..
STAMP

Director

(semntur / signature)

Contabil-ef
Chief accountant

(semntura / signature)

Meniunile bncii
Data

20

Semntura persoanei responsabile din cadrul bncii ______________________

Meniunile bncii
Autorizarea privind specimenele de semnturi
Specimens of signatures authorization

Subsemnatul(a)_______________________________________ n calitate de ___________________________confirm aplicarea amprentei

Numele, prenumele persoanei desemnate din cadrul bncii

funcia deinut

tampilei titularului de cont i aplicarea semnturii /semnturilor a/ale persoanei/ persoanelor n prezena mea

1. ________________________________________

4.___________________________________________

(Nume de familie, prenume / Surname, name), (Cod personal /Personal code)

(Nume de familie, prenume / Surname, name), (Cod personal /Personal code)

2. _______________________________________

5.___________________________________________

(Nume de familie, prenume / Surname, name), (Cod personal /Personal code)

(Nume de familie, prenume / Surname, name), (Cod personal /Personal code)

3. _______________________________________

6.___________________________________________

(Nume de familie, prenume / Surname, name), (Cod personal /Personal code)

(Nume de familie, prenume / Surname, name), (Cod personal /Personal code)

Identitatea semnatarului/semnatarilor a fost stabilit.

Data

20

The identity of the signer/signers was established.

Semntura persoanei responsabile din cadrul bncii

______________________

L..

REPUBLICA MOLDOVA
NOTARUL __________________________________________________________________________________________________
(privat / de stat, numele de familie, prenumele

SEDIUL BIROULUI

___________________________________________________________________________________________
(meniuni privind locul desfurrii activitii notariale)

__________________________________________________________________________________________________________
(se indic anul, luna i ziua cu litere)

Eu, notar__________________________________ legalizez semntura/semnturile ceteanului/cetenilor

1. ______________________________________
(Nume de familie, prenume),

2. ______________________________________
(Nume de familie, prenume),

3. ______________________________________
(Nume de familie, prenume),

4.____________________________________________
(Nume de familie, prenume),

5.____________________________________________
(Nume de familie, prenume),

6.____________________________________________
(Nume de familie, prenume),

Efectuat n prezena mea prin nscrisuri ale cror coninut i/le este cunoscut. Identitatea semnatarului/semnatarilor a fost stabilit.
Notarul nu certific faptele expuse n prezentul nscris, ci numai confirm c semntura/semnturile aparine/aparin persoanei/persoanelor
care a/au semnat.
S-a nregistrat cu nr. ________________
S-a ncasat taxa de stat de _________ lei
S-a perceput plata pentru serviciul notarial de _________ lei
/sigiliul/
NOTAR (privat/de stat)/semntura__________________