Studii epidemiologice II

Studiile
ecologice(corelationale),
transversale si caz-martor
LP 5
An II

Studii epidemiologice observationale

Studii
observationale

Date de la subiectii
individualizat

Date obtinute populational

Descriptive

Analitice

Corelational
Ecologic

Descriptive

De prevalenta
Cross sectional

Analitice

Caz-martor

Cohorta
2

Studii epidemiologice interventionale

Studii interventionale

Date obtinute
populational
Trial in comunitate

Date obtinute
individualizat
Trial clinic randomizat
3

Studii epidemiologice
Descriptive
populatii -studii de corelatie (ecologice)
indivizi
- prezentare de caz
- serii de cazuri
- studii transversale/de prevalenta
Analitice
observationale
- caz martor

- cohorta (prospective, retrospective)

EMITEREA de
IPOTEZE

DEMONSTRAREA
IPOTEZElLOR

experimentale (RCT)
Secundare
sinteza sistematica & meta-analiza

Studii epidemiologice
prospective retrospective

relaia temporal - iniiere studiu / efect

studiat

Studii epidemiologice

STUDII ECOLOGICE CORELATIONALE

6

Studii ecologice - corelationale

Se descrie relatia dintre expunere si
boala cu date neindividualizate (grupate,
populationale)
Gruparea se face pe:
criteriul geografic
criteriul temporal

Informatia este globala atat asupra

expunerii cat si al efectului.

Graph of the association between

per capita meat consumption and
colon cancer

Graph of the correlation between

dietary fat intake and breast
cancer by country

Graph of the association between

annual beer consumption and
rectal cancer

10

Uzul antibioticelor n comunitate (Europa)

S. pneumoniae I+R la penicilina i consumul de antibiotice

11

Goossens et al. Lancet 2005; 365: 579-87

Uzul antibioticelor in comunitate (Europa)

12
Goossens et al. Lancet 2005; 365: 579-87

Studii ecologice (corelaionale)

unitatea de analiz este grupul, datele provin grupat fr referiri
individuale
n tabelul 2x2 se cunosc marginile nu i celulele din interior
apreciaz corelaia dintre dintre rata expunerii i rata bolii ntre
mai multe grupuri populaionale definite
relaia dintre dou variabile (una independent i alta
dependent) este apreciat dup natura i fora asocierii prin
regresie i corelaie:
regresia - stabilete tipul relaiei dintre variabile i permite estimarea
(predicia) variabilei dependente dup cea independent
corelaia - msoar fora asocierii celor 2 variabile

cele mai multe studii ecologice sunt sinonime cu studii

geografice,
grupul populaional se constituie dup o caracteristic de
locaie.

13

Studii ecologice (corelaionale)

efectul este reprezentat de: incidena, prevalena unei boli sau

rate de mortalitate pentru multiple populaii definite
expunerea nu este cunoscut dect la nivel de grup i nu
individual
exemple de expuneri:
dezvoltare economic - venitul pe cap de locuitor,
analfabetismul,
msurtori de mediu - regimul pluviometric sau de
temperatur, contaminarea bacterian a apei
potabile
msurtori ale stilului de via prevalena
fumatului, consumul caloric pe locuitor, consumul
de sare, de alcool.
datele asupra expunerii sunt n general date de utilizare
secundar fiind colectate guvernamental sau de ctre ali
investigatori (ex. Consumul de bere sau tigarete pe cap de
locuitor).
14

Studii ecologice (corelaionale)

avantaje:

studii iniiale efectuate pentru corelaii

necunoscute
uor de condus, rapid efectuate, puin
costisitoare
permit generarea de ipoteze explicative i sunt
urmate de alte studii
dac rezultatele nu sunt sugestive corelaional
efortul a fost modest.

dezavantaje

absena corelaiei expunere - efect la nivel

individual
existena explicaiilor alternative/ factori de
confuzie

15

Studii ecologice (corelaionale)

evidena cauzal este slab din cauza
problemelor de comparabilitate a
efectului ntre grupurile studiate, a
evalurii expunerii precum i a
imposibilitii extrapolrii rezultatelor
grupate la nivel individual.

16

Studii epidemiologice
STUDII TRANSVERSALE (DE
PREVALENTA)
17

Studii transversale (de prevalenta)

studii descriptive

informaiile asupra expunerilor i efectelor sunt obinute la nivel

individual

pe un numr de subieci N se determin distribuia expunerii i a

efectului
aprecierea expunerii nu se face obligatoriu concomitent cu efectul,
unele studii descriu exclusiv rspndirea expunerii i respectiv a
efectului
sunt studii descriptive, scopul realizrii lor este aprecierea

cantitativ a unei probleme de sntate

metoda de lucru const n colectarea datelor pe un eantion

probabilistic sau nonprobabilistic

eantion probabilistic- fiecare element din populaie are o probabilitate

nonzero de a fi selectat (poate fi aleator, sistematic sau stratificat)
eantion nonprobabilistic-selecie care nu are caracteristica anterioar (ex.
selecie dup judecata investigatorului asupra subiecilor de inclus n studiu)

reprezint o surs de ipoteze de analizat n studii etiologice

sunt utile n planificarea interveniilor de sanatate

publica
18

Studii transversale
Avantaje
permit generarea de noi ipoteze cauzale

sunt utile n planificarea interveniilor de sanatate publica

studii de prevalen repetitive permit evaluarea tendinei de evoluie a

bolilor sau a expunerilor

caracteristica cea mai important este c studiile de prevalen

colecteaz date asupra magnitudinii i distribuiei problemelor de
sntate eseniale n planificarea serviciilor de sntate

permit aprecierea unor caracteristici populaionale

Limite:

Nu permit evaluri etiologice (stabilirea incidenei)

Sunt modeste n studiul bolilor rare
Uneori relaia temporal este neclar pentru c expunerea i efectul se
evalueaz simultan.
determinndu-se prevalena i nu incidena, rezultatele vor fi influenate de
factorii de supravieuire
P = Incidenta x Durata bolii
19

EUROASPIRE surveys in 22 European countries patients- Risk factors

EA I (1995-1996)
EA II (1999-2000)
EA III (2006-2007)

Risk factor

EUROASPIRE I (%)

EUROASPIRE II (%)

EUROASPIRE III (%)

Smoking

20.3

21.2

18.2

Overweight and
obesity

76.8

79.9

82.7

Obesity

25.0

32.6

38.0

Elevated blood
58.1
pressure (>140 mmHg)

58.3

60.9

Elevated
cholesterol
levels(>175mg/dl)

94.5

76.7

46.2

Reported diabetes
mellitus

17.4

20.1

28.0
20

Protective factors
EUROASPIRE surveys in 22 European countriesEA I (1995-1996)
EA II (1999-2000)
EA III(2006-2007)

Medications

EUROASPIRE I
(%)

EUROASPIRE II
(%)

EUROASPIRE III
(%)

Antiplatelet therapies

80.8

83.6

93.2

Beta blockers

56.0

69.0

85.5

All blood-pressure
lowering drugs

84.5

90.6

96.8

All lipid-lowering
drugs

32.2

62.7

88.8
21

Percent Change* in Age-Standardized Mortality Rates

for Six Leading Causes of Death, 1970-2002, U.S.
(Jemal A et al. JAMA 294:1255-1259, 2005)

120
100
80

102,8

60
40
20
0
-20
-40
-60
-80

3,2
-2,7

-52,1

-41

-32

Heart disease
Cancer
Stroke
COPD
Accidents
Diabetes mellitus
All causes

-63,1

22

August 2008

Representative household survey:

18,525 with blood specimens
HIV prevalence = 6.4%
HIV incidence = 2.6%

23

Studii analitice

24

Studii analitice
Implica descriere in functie de timp, loc si
persoana
In plus:
Masoara fora asocierii dintre expunere i efect (risc
relativ, odds ratio)

Msurarea impactului expunerii: riscul atribuibil,

riscul atribuibil populational procentual
Semnificaia statistic a asocierii cauza efect (p,
interval de ncredere).
25

Tabelul de contingen 2x2

Boala
prezent

Boala absent total

Expunere
prezent

A+B

Expunere
absent

C+D

A+C

D+B

total

1. grupurile studiate se includ n tabelul 2x2

2. celulele se exclud reciproc, marginile tabelului reprezinta categoriile
bolnavi/non-bolnavi, expusi/neexpusi
3. este un mijloc important de evaluare a relaiei dintre expunere i efect
4. simplific subestimnd relaia cauz efect pentru c nu ntotdeauna se poate
delimita net prezenta expunerii fata de absenta expunerii (ex. dieta nesntoas)
5. este o prezentare n cruce - cross ntre expunere i efect.
26

Studii caz-martor: - studiu analitic

Premiza: boala nu apare ntmpltor, ci reflect o anumit etiologie
Etape:
identificarea cazurilor cu o anumit condiie/boala
identificarea unui grup de martori (fr boala n studiu)
comparaia se face pentru prevalena expunerii care dac este mai mare
la cazuri susine c expunerea luat n studiu este factor de risc
evaluarea se face de la efect la cauz
unitatea analizat este individul
surse de date: date culese de investigatori i preluate din surse
disponibile
sunt studii epidemiologice eseniale n cercetarea epidemiologic
contribuind la :
evaluare etiologic
evaluarea eficienei vaccinale
evaluarea eficacitii terapeutice
evaluarea programelor de screening
investigaia unei epidemii.

27

1.Studii caz-martor(case-control
study)

28

Studiul caz-martor
Boala prezent

Boala absent

Expunere prezent

A+B

Expunere absent

C+D

A+C

D+B

29

Studii
caz-martor
Selecia cazurilor
definiia de caz comun
criterii diagnostice standard, subiective si
obiective
criterii restrictive de includere si de excludre
selecia cazurilor
identificarea cazurilor
ideal toate cazurile incidente (noi) dintr-o populaie
dat ntr-un anumit interval de timp,
frecvent ns, se selecteaz cazurile din cteva
instituii medicale problema fiind cea a
reprezentativitii cazurilor,
selecia cazurilor din spitale implic gravitate mare a
bolii cu o distribuie foarte probabil atipic a factorilor
de risc.
cazurile incidente se prefer celor prevalente pentru a
evita dificultile de discriminare ntre caracteristicile
cauzale de cele secveniale i pentru c au o mai 30
bun memorare a riscurilor.

Studii caz-martor
Selecia martorilor
provin din acelai univers populaional adic
pot suporta expunerea si pot dezvolta boala ca i
cazurile
martorii nu sunt implicit non-bolnavi dar dac
sunt bolnavi etiologia bolii lor ar trebui s difere
de cea implicat n determinismul cazurilor

sursa martorilor depinde de sursa cazurilor

dac selecia cazurilor este din populaie i
martorii trebuie s provin din populaie
Daca selectia cazurilor este din spital se pot
utiliza martori persoane spitalizate dar fara boala
studiata dar si martori din populatie
population-based controls versus hospital-based
controls.
31

Raport (odds) si probabilitate

Odds= raportul cotelor = a/ b sau are/ nu are boala
Probabilitatea = a/a+b

Conversia odds la probabilitate

Probabilitatea unei boli= odds al bolii / 1+odds
Ex: proportia succesului 1/3 lovituri= 0,33%
Odds este adica 1 lovitura buna si doua gresite
Odds succes = 0,5
Probabilitatea = 0,5 / 1+0,5= 0,5/1,5=0,33%

32

Studii caz-martor

Msura asocierii cauza - efect:

presupune identificarea diferenelor n frecvena
expunerii
n grupul cu boal fa de cel
fr boal: ARE / NU ARE EXPUNERE
proporia cazurilor expuse este A/A+C i a cazurilor
neexpuse este C/ A+C Raportul expunerii pentru
cazuri este raportul proporiilor, adic: A/A+C / C/
A+C= A/C
proporia martorilor expusi este B/B+D i a martorilor
neexpusi este D/ D+B. Raportul expunerii pentru
martori este raportul proporiilor, adic: B/B+D / D/
B+D= B/D.
pentru a stabili c raportul expunerii la cazuri este
diferit de raportul expunerii la noncazuri se
calculeaz raportul celor dou rapoarte: A/C / B/D=
AD/BC= ODDS RATIO=OR
ODDS RATIO msoar raportul expunerii pentru o 33
boal dat

OR
Dac are valoarea neutra 1 expunerea evaluat
nu este factor de risc
Expunerea poate s fie factor de risc sau de
protecie adic > sau < 1
OR este o bun estimare a asocierii cauz efect
dac:
Martorii sunt reprezentativi pentru populaia int
(adic reproduc populaia int n frecvena expunerii)
Cazurile studiate sunt reprezentative pentru totalul
cazurilor
Frecvena bolii n populaie este mic.

34

Studii caz-martor

Avantaje:

relativ ieftine i relativ uor de fcut

efectuate deseori in timp scurt
se pot studia mai muli factori de risc chiar n
detaliu
posibilitate de apreciere a asocierii cauzale n
bolile rare

Dezavantaje:

Supuse erorilor sistematice (selectie si

informatie)
Secvena evenimentelor este uneori dificil de
apreciat
Expunerile rare nu pot fi studiate
Calculul incidenei bolii nu se poate face.

35

Cand se poate utiliza un studiu caz-martor?

Existenta unui sistem deja disponibil de evaluare
a cazurilor:
a) registrul de cancer
b) sisteme de supraveghere in spitale
c) sisteme de raportare obligatorii conform
legislatiei.

Cand costurile si durata mare fac imposibila

efectuarea unui studiu de cohorta.

36

Populatia Generala

Populatia de referinta

Cazuri

Martori
37

Surse pentru martori

a) populatia dintr-o anumita regiune
b) pacienti spitalizati
c) esantion probabilistic din populatia
generala
d) Persoane cunoscute cazurilor
(i) pe teren (door to door)
(ii) telefonic (random digit dialing)
(iii) postal
e) prieteni sau cunostinte directe (la locul
de munca).
38

Validitatea studiilor caz-martor

Evitarea erorilor sistematice
1. bias de selectie a cazurilor si
martorilor
2. bias de informatie
- testare valida (sensibilitate si
specificitate) si precisa.

39

Limitarea erorii sistematice de selectie

a) Cazuri noi (definitie de caz)

b) Mai multi martori (e.g. 2 martori per caz)
c) Mai multe tipuri de martori (e.g. martori
spitalizati si din populatia generala).

40

The Association between Tuberculosis and

Cancer
From the first 7500 autopsies at the Johns
Hopkins Hospital, the following were
identified and selected:
Cancer cases
Controls (no cancer)
Pearl, 1929

816
816

41

Summary of Data from Study of

Tuberculosis and Cancer

Autopsies
With Tbc.
Pearl, 1929

Cancer
n %
816 100
54 6.6

Controls
n
%
816 100
133 16.3

42

Childhood Asthma and Passive Smoking

Urinary cotinine as a biomarker of exposure*

1.

2.

Design: Two case groups of asthmatics were

compared with a control group for passive
smoking exposure by comparing urinary
cotinine levels.
Cases: 72 children aged 3-14 years who were
seen at a pediatric ER and walk-in clinic with
an acute asthma attack comprised one of the
case groups. The other case group consisted
of 35 children aged 3-14 years attending an
asthma clinic with a history of episodic or
chronic airflow obstruction requiring some form
of bronchodilator therapy.
*Ehrlich R, Kattan M, Godbold J, et alAm Rev Respir Dis
145:594-599, 1992

43

Childhood Asthma and Passive Smoking

3. Controls: 121 children attending the ER for
problems other than asthma.
4. Data: Questionnaires and urinary
cotinine/creatinine levels were used to assess
passive smoking exposure.
5. Results: Smoking by the maternal caregiver was
most strongly associated with asthma in the
child.
Odds ratio was 1.9 (95% C.I.: 1.04 - 3.35; p=.04).
44

Asthma Versus Control: Exposure Variables

Asthma

Control

Factor
(n - 107) (n = 121)
Any smoker at home, %
54
51
Daily cigarettes by all 8.7+/-12.8 6.1+/-10.3
smokers, mean +/- SD
Maternal caregiver smokes, % 44
28
Odds ratio = 2.0 (1.1- 3.4), p = 0.03
45