INTRODUCERE IN CICLURILE MANUALULUI

CENTRUL INTERNATIONAL DE EXCELENTA CLINICA (ICCE)

Centrul International de Excelenta Clinica (ICCE) este o comunitate
internationala online destinata sa sprijine ajutorul profesional, directorii de agentii,
cercetatorii, si factorii politici imbunatatesc calitatea si rezultatele serviciilor de
sanatate comportamentala prin folosirea feedback-ului in desfasurare a
consumatorului si a celor mai bune dovezi stiintifice disponibile.
MANUALELE ICCE CU PRIVIRE LA TRATAMENTUL FEEDBACK-ULUI
INFORMATIONAL (FIT)
Manualele ICCE cu privire la tratamentul feedbackului informational (FIT) contine
sase indicatori care acopera cele mai importante informatii pentru practicanti si
agentii, implementand FIT ca parte din ingrijirea obisnuita. Scopul indicatorilor este
sa furnizeze practicanti cu pregatire temeinica in cunostinte si competente asociate cu
performanta clinica remarcabila, de asemenea cunoscuta ca si competente de baza ale
ICCE. Practicantii ICCE sunt specialisti in urmatoarele patru domenii:
COMPETENTA 1 FUNDATIA DE CERCETARE
COMPETENTA 2 IMPLEMETARE
COMPETENTA 3 MASURARE SI RAPORTARE
COMPETENTA 4 PERFECTIONARE PROFESIONALA CONTINUA
Manualele ICCE cu privire la FIT acopera continutul urmatoarelor domenii:
MANUAL 1 CE FUNCTIONEAZA IN TERAPIE: UN PRIMER
MANUAL 2 FEEDBACKUL INFORMATIONL DE MUNCA CLINICA:
BAZELE
MANUAL 3 FEEDBACK INFORMATIONAL DE SUPRAVEGHERE
MANUAL 4 SCHIMB DE DOCUMENTARE UN PRIMER IN
MASURARE, ANALIZA SI RAPORTARE
MANUAL 5 - FEEDBACKUL INFORMATIONL DE MUNCA CLINICA:
POPULATIE SPECIFICA SI SETARILE SERVICIULUI
MANUAL 6 IMPLEMENTAREA FEEDBACKULUI INFORMATIONAL
DE LUCRU IN AGENTII SI SISTEME DE INGRIJIRE.

TRATAMENT DE FEEDBACK INFORMATIONAL (FIT) DEFINIT

Tratamentul de feedback informational este o abordare teoretica pentru evaluarea si
imbunatatirea calitatii si eficacitatii serviciilor de sanatate coportamentala. Implica in
mod obisnuit si oficial solicitarea feedbackului din partea consumatorilor in ceea ce
priveste alianta terapeutica si rezultatul ingrijirii si folosirea rezultatelor
informationale pentru a informa si personaliza livrarea de servicii. Tratamentul de
feedback informational, asa cum este descris si detaliat in manualele ICCE, nu este
numai in concordanta cu, ci si opereaza cu definitia Asociatiei Psihologice Americane
(APA) in ceea ce priveste practica bazata pe dovezi. Adica, FIT implica " integrarea
celor mai bune cercetari disponibile...monitorizarea progresului pacientului (si al
schimbarilor circumstantelor in care se afla pacientul pierderea locului de munca,
boli majore) care ar putea sugera nevoia de ajustare a tratamentului (probleme in
relatia terapeutica sau probleme in implementarea scopului tratamentului)".

MANUAL 1
CE FUNCTIONEAZA IN TERPIE: UN PRIMER
In acest manual rezultatele semnificative ale cercetarii care formeaza baza
Tratamentului de feedback informational (FIT) sunt revizuite si discutate. De
asemenea in acest manual sunt incluse si scurte chestionare, Intrebari Frecvente
(FAQ), si o lista cu referinte pentru sursele citate.
REZULTATELE SEMNIFICATIVE ALE CERCETARII
In aceasta sectiune revizuim rezultatele majore ale cercetarii care asigura un suport
empiric pentru FIT. Aceste rezultate sunt impartite in patru parti:
1)REZULTATELE DIN DOMENIUL SANATATII COMPORTAMENTALE
2)ALIANTA TERAPEUTICA
3)PROPRIETATILE ALIANTEI SI A REZULTATELOR MASURARII
4)PERFORMANTA EXPERTULUI SI PRACTICA CLINICA.
1) REZULTATELE DIN DOMENIUL SANATATII COMPORTAMENTALE
Psihoterapia este o abordare eficace pentru suferinta psihologica si pentru
imbunatatirea functionalitatii. In revizuirea majora a dovezilor disponibile,
rezultatele cercetatorilor Lambert si Ogles (2004) conchid ca "psihoterapia
faciliteaza remisia simptomelor si imbunatatesc functionalitatea. Nu numai ca
accelereaza procesul de vindecare naturala dar, de asemenea, de multe ori ofera

strategii suplimentare de adaptare si metode de comportare cu viitoarele

probleme. Furnizorii la fel ca si pacientii pot fi asigurati ca o gama larga de
terapeuti, cand sunt oferiti priceputi, intelepti si stabili, sunt susceptibili in a
conduce catre rezultatele semnificative pentru client.
DOVEZI SEMNIFICATIVE DE CERCETARE IN MATERIE DE SANATATE
COMPORTAMENTALA INCLUDE :
MEDIA PERSOANELOR TRATATE ESTE CU TERAPIA FUNCTIONEAZA IN MARE
80% MAI BUNA DECAT MEDIA CELOR MASURA
DATORITA
FACTORILOR
CARE NU BENEFICIAZA DE TRATAMENT. GENERALI CARE SUNT EXPRIMATI IN
PROPORTII
VARIABILE
PRIN
INTERACTIUNEA DINTRE CLINICIENI SI
CONSUMATORI
Cercetarile din ultimii 50 de ani au demonstrat
in mod constant ca psihoterapia asupra
populatiei, varstei, sexelor, si diagnosticelor are
un efect larg si substantial, intre 0.8 si 1.2.
Marimea efectului se refera la magnitudinea de
schimbare (in unitati standard de deviatie)
atribuita tratamentului, fie prin compararea starii
clinice a unui esantion tratat cu cea a unui
esantion netratat, fie prin compararea starii
clinice a unui esantion inainte si dupa tratament.
PSIHOTERAPIA ESTE EFICIENTA IN
CHELTUIELI
Terapia a demonstrat ca reduce stadiile de
spitalizare, consultatiile la medicii de ingrijire
primara, folosirea de medicamente, serviciile
medicale oferite de catre rude si cheltuielile
pentru ingrijire generala de la 60% la 90%.
Aceste constatari au fost demonstrate prin cazuri
de persoane cu rata mare de utilizare a
serviciilor medicale si de sanatate care au primit
terapie individuala, de familie si matrimoniala.

In urma incercarilor de a identifica ingredientele

specifice ale psihoterapiei, cercetatorii au
constatat ca un grup de baza al unor factori
terapeutici generali sunt responsabili pentru
asteptarile de succes, indiferent de abordare sau
model. In acest manual termenul de factor
terapeutic este folosit pentru a descrie orice
factor cunoscut care contribuie la psihoterapia
de efect. Asa cum sunt discutati si prezentati,
este important sa reamintim ca acesti factori nu
sunt invariabili, fix proportionali, sau precis
adaugati; sunt fluizi si dinamici. Rolul si rangul
influentei pe care orice factor il are in rezultat
depinde de context; precis, cine este implicat, ce
se intampla intre terapeut si client, cand si unde
are loc interactiunea terapeutica, si in cele din
urma, din al cui punct de vedere acestea
conteaza si se iau in cosiderare. Figura 1 arata o
reprezentare vizuala a factorilor terapeutici pe
care cercetarile i-au aratat luand in considerare
rezultatul tratamentului psihologic.

FACTORII TERAPEUTICI INCLUD SI SUNT DEFINITI DE:

CLIENTUL / FACTORI EXTRATERAPEUTICI
Acesti factori sunt independenti fata de tratament si includ bunavointa clientului
pentru schimbare, forta, resurse, nivelul de functionalitate inainte de tratament,
(functionalitate premorbida), sistemul de suport social, statutul socioeconomic,
motivare personala, si evenimentele din viata. Este estimat ca ansamblul

CLIENT/FACTORI EXTRATERAPEUTICI numara 80%-87% din variabilitatea

dintre scorurile cuprinse intre clientii tratati si clientii netratati. O mare parte din
variabilitate este atribuita erorilor statistice generale inexplicabile, incontrolabile,
sau influente nerecunoscute, incluzand deficientele si inevitabila failibilitate a
metodologiei experimentale si a masuratorilor. Unele dintre influentele inexplicabile
si nerecunoscute constau in ceea ce clientul aduce in terapie, circumstantele si
evenimentele care se petrec in vietile lor in timp ce ei se intampla sa fie intr-o terapie
care ajuta sau impiedica imbunatatirea.
EFECTELE TRATAMENTULUI. Acesti factori reprezinta o clasa larga de factori

care sunt considerati relevanti pentru influenta tratamentului. Este estimat ca in

totalitate tratamentul contribuie cu aproximativ 13-20% la rezultatul global. Efectele
tratamentului includ:
EFECTUL TERAPEUTULUI: Cercetarile arata ca cine asigura terapia este un
determinant important al rezultatelor. Numeroase studii demonstreaza ca unii
clinicieni sunt mai buni decat altii. Terapeutii mai buni, este dovedit, formeaza
relatii terapeutice mai bune cu o gama mai larga de clienti. De fapt, 97% dintre
diferentele in rezultatele dintre terapeuti sunt reprezentate de diferentele in formarea
relatilor terapeutice. In contrast, alte calitati ale terapeutului au un impact mic sau nici
un impact asupra rezultatelor, incluzand: varsta, sex, ani de experienta, disciplina
profesionala, status social, pregatire, licentiere, orientare teoretica, gradul de
supraveghere sau terapia personala, si utilizarea metodelor bazate pe dovezi.
EFECTELE ALIANTEI: Valoarea modificarii atribuita calitatii relatiei dintre
terapeut si client este datorata efectelor aliantei. Este demonstrat ca relatia terapeutica
este cel mai mare contribuabil pentru rezultate serviciilor de sanatate
comportamentala. In esenta, alianta functioneaza prin angajamentul clientului in
procesul tratamentului. Cercetarile arata ca nivelul de angajament al clientului este
cel mai potent predictor al schimbarii in terapie.
ASTEPTARI, PLACEBO SI EFECTELE SUPUNERII: Acesti factori se
raporteaza la asteptarile celor doi client si terapeut si se increde in terapie si in
efectele ei potentiale. Pentru client, aceste efecte se refera la instalarea sperantei si
asteptarilor cu privire la proprietatile vindecarii ale terapiei, si in mod special se
refera la increderea clientului in terapeut si in ceea ce ii asigura tratamentul (de
asemenea cunoscut ca si efect placebo). Pentru terapeut acesti factori includ
asteptarile pozitive, credinta in terapie ca si practica, credinta in abordare si in
metodele utilizate.
EFECTELE MODEL/ EFCTELE TEHNICE: Toti terapeutii propun metode
ritualuri de vindecare- efectele fiecareia depinde de gradul de pliere al metodelor pe
preferintele si asteptarile clientilor si activeaza alti factori cum ar fi efectul placebo si
speranta in imbunatatirea suportului. Modelele si tehnicile functioneaza la rang inalt
atunci cand atrag si inspira participantii; si pot oferi structura terapiei. Studiile au
indicat ca lipsa unei structuri si a concentrarii in tratament sunt predictori al unui
rezultat psihoterapeutic negativ.

Dovezile disponibile indica faptul ca psihoterapia contribuie la ameliorarea

simptomelor si imbunatatesc functionalitatea clientului. Si de asemenea este eficienta
in cheltuieli. Cu eficienta si avantajul terapiei bine stabilite, suntem nevoiti sa
adresam doua intrebari critice in sectiunile ce urmeaza: Ce nu functioneaza in
terapie? si la modul cel mai pozitiv Ce functioneaza in terapie?

CE NU FUNCTIONEAZA IN TERAPIE?
Aceasta sectiune se concentreaza pe ceea ce nu functioneaza in terapie prin
adresarea la doua arii primare: (1) lipsa mai multor imbunatatiri in rezultatele terapiei
dateaza inca de la primele studii meta-analitice din 1970; si (2) o lista de nonprezicatori sau slabi prezicatori ai rezultatelor.
LIPSA UNEI IMBUNATATIRI IN EFICACITATEA TERAPIEI
Cercetarile existente arata catre motivele pentru care eficienta tratamentului
psihologic nu s-a imbunatatit semnificativ in ultimele trei decenii.
ACCENTUL PE MODELE DE TRATAMENT IN DISCURSUL SI
PREGATIREA PROFESIONALA
Desi popular, exista de fapt putine diferente semnificative in rezultatele dintre
abordarile concurente special cand urmatorii factori sunt luati in considerare:
Conditii egale de comparatie intre abordarile de buna credinta destinate profesiei
de terapeut. Abordarile bunei credinte sunt definite ca tratamente care sunt: (1)
destinate profesiei de terapeut (avand o baza teoretica si tehnici asociate); (2)
considerate viabile de comunitatea psihoterapeutica (prin carti si manuale
profesionale); (3) livrate de catre terapeutii antrenati; si (4) care contin ingrediente
comune cu psihoterapiile legitime (relatie terapeutica). In suma, cand conditiile
tratamentului sunt egale nu exista diferente vizibile intre abordarile de buna credinta
ale terapiei.
Forta statistica a studiilor meta-analitice in comparatie cu studii individuale. Metaanalizele sunt o metoda care aduna la un loc numeroase studii cu metodologii variate,
esantioane masurate, si abordari ale tratamentului, fiecare din ele imbunatatind
puterea statica , flexibilitatea, si generalizarea comparata cu studiile individuale.
Numeroase meta-analize nu au gasit nici o diferenta ale efectului dintre abordarile
tratamentului. Pana la aceasta data, nu a fost gasita nici o diferenta de rezultate dintre
diferitele abordari ale tratamentului pentru psihoterapie in general, tulburari de
alcoolism, si cele mai comune patru diagnostice la copii si tineri (depresie, ADHD,
anxietate, si tulburari de comportament). In ciuda afirmatiilor conform carora unele
metode sunt superioare altora, sau ca practica bazata pe dovezi este definita de
tratamente specifice pentru diagnostice specifice, studiile meta-analitice au dat gres in
sustinerea acestor afirmatii. Mai mult, orice diferenta intre abordarile raportate in

studiile specifice nu depasesc astepatarile. Esecul de a gasi orice diferenta de efect

inre tratamentele competititve face referire la Verdictul Dodo, o expresie inventata
de psihologul Saul Rozenzweig care a imprumutat o serie de texte din Alice in tara
minunilor pentru a rezuma dovada in ceea ce priveste eficacitatea diferentiala :
Toti am castigat, prin urmare toti meritam premii.
ESECUL DE A ABORDA ABANDONUL IN PSIHOTERAPIE:
Cercetarile la data sugereaza ca terminarea prematura sau abandonul decizia
unilaterala a clientilor pentru sfarsitul terapiei numara in medie 47%. Pentru copii
si adolescenti, rangul variaza de la 28% la 85%. Clinicienii, este dovedit, obtin
rezultate solide cu clientii care raman dar prea multi decid sa intrerupa devreme
serviciile.
ESECUL DE A IDENTIFICA CARE DINTRE CONSUMATORII
SERVICIILOR DE SANATATE COMPORTAMENTALA NU AU UN
BENEFICIU SI CARE SE VOR DETERIORA IN TIMPUL INGRIJIRII:
Chiar si cu clinicieni bine antrenati si supervizati, un procent semnificativ de clienti
(30%-50%) nu beneficiaza de terapie. Rata deteriorarii printre clientii aduti numara
intre 5% si 10%. In ceea ce priveste copiii si adolescentii, rata deteriorarii variaza
intre 12% si 20%. Este estimat ca, clientii care nu au beneficiu sau se deterioreaza in
timpul psihoterapiei, sunt responsabili pentru 60%-70% din totalul cheltuielilor
sistemului de sanatate. Mai mult, clinicienii au un esec de rutina in identificarea
clientilor care nu progreseaza, se deterioreaza, si risca sa abandoneze si au rezultate
negative. Invers, clinicienii care au acces la datele rezultatelor pot mai bine identifica
clientii care nu isi imbunatatesc starea sau starea lor se inrautateste, si sa raspunda
acestor clienti, astfel reducand riscul de abandon si rezultatele negative.
VARIATIA SUBSTANTIALA A REZULTATELOR DINTRE CLINICIENII
CU ACEEASI PREGATIRE SI EXPERIENTA:
In cadrul practicii, unii dintre psihoterapeuti obtin in mod consistent rezultate mai
bune decat altii, spre deosebire de diagnosticele psihiatrice, varsta, stadiu de
dezvoltare, statutul medicamentos, si severitatea oamenilor cu care lucreaza peste un
rang de pacienti. Constatarile indica faptul ca rata clientilor celor mai eficienti
terapeuti a crescut procentajul cu cel putin 50% mai mult si rata abandonurilor a
scazut cu cel putin 50% in comparatie cu clientii care ucreaza cu terapeutii mai putin
eficenti. Ultimele cercetari indica faptul ca 97% din diferentele de rezultate dintre
terapeuti sunt atribuite diferentele lor in abilitatea de a forma o alianta cu clientii.
Unele cercetari arata ca cei mai eficienti terapeuti muncesc mai mult decat omologii
lor la gasirea si mentinerea angajamentului clientului, si de asemenea la a investi mai
mult timp, energie, si resurse de imbunatatirea a invataturilor. Cautarile ne arata in
mod consistent ca cel mai bun predictor al angajamentului in sreviciile psihologice
este rata clientului in alianta terapeutica.
LIPSA DE CUNOSTINTE A TERAPEUTILOR PRIVIND RATA TOTALA A

EFICACITATII LOR SI TENDINTA IN MEDIE A CLINICIENILOR DE A SE

SUPRAESTIMA:
Majoritatea terapeutilor nu au masurat si nu stiu cat de eficienti sunt. In mod natural,
este imposibil pentru cliniceni sa stie daca ei se perfectioneaza sau daca ei nu cunosc
nivelul lor de eficienta. Aditional, terapeutii nu sunt imuni la o partinire a autoevaluarii lor in conditiile comapararii competentelor proprii cu cele ale colegilor si a
estimarii ratei de imbunatatire sau deteriorare care probabil sa se intample cu clientii
lor. Walfish, McAlister, O`Donnell si Lambert au gasit ca in medie terapeutii au
evaluat abilitatea si eficacitatea lor clinica generala la un procentaj de 80% - o
imposibilitate statistica. Si mai rau, mai putin de 4% se considera ca ating media si nu
numai o persoana din studiu au evaluat performanta lor ma jos de medie. Problema
este ca terapeutii care isi supraestimeaza eficacitatea lor personala pun clientii in
riscul de a creste rata abandonurilor sau a rezultatelor negative.
EFICIENTA CLINICIANULUI TINDE SA APLATIZEZE MUNCA
SUPLIMENTARA IN ABSENTA EFORTURILOR CONCERTATE DE A O
IMBUNATATI:
Pe parcursul carierei lor, clinicienii se aclimatizeaza cu setarile lor, se bazeaza pe
metode si strategii specifice cu care ei sunt invatati si cu care se simt mai comfortabil,
si devin mai increzatori in ceea ce cred ca este adevarat despre clientela lor. Desi
acestia si alti factori clinicieni beneficiaza de clienti specifici in situatii specifice, ei
vor contribui mai des la aplatizarea eficientelor clinicianului. Clinicienii treuie sa-si
stabileasca bazele personale a eficientei lor si sa adopte metode valide si de incredere
pentru a monitoriza si a atrage feedbackul clientului in relatia dintre rezultate si
alianta pentru a imbunatati aceste baze.
NON PREDICTORII SI SLABII/ABSENTII PREDICTORI AI
REZULTATULUI
Imensitatea studiilor a ultimilor 30 de ani au identificat variabile care au putina sau
nu au deloc corelatie cu rezultatele tratamentului, incluzand:
VARSTA CONSUMATORULUI, SEXUL, DIAGNOSTIC SI ISTORICUL
TRATAMENTULUI ANTERIOR
VARSTA CLINICIANULUI, SEXUL, ANII DE EXPERIENTA, DISCIPLINA
PROFESIONALA, GRADUL, PREGATIREA, LICENTIEREA,
ORIENTAREA TEORETICA, VALOAREA CONTROLULUI, TERAPIA
PERSONALA, COMPETENTELE SPECIFICE SAU GENERALE, SAU
FOLOSIREA PRACTICILOR BAZATE PE DOVEZI.
MODELUL/TEHNICA TERAPIEI.
PLIEREA TERAPIEI PE DIAGNOSTIC
ADERENTA/FIDELITATEA/COMPETENTA PENTRU ABORDAREA
PARTICULARA A TRATAMENTULUI.
CE FUNCTIONEAZA IN TERAPIE

Aceasta sectiune se concentreaza pe doua arii care formeaza fundamentul a ceea

ce functioneaza in terapie: (1) evidenta rolului rutinei si feedbackul in curs de
desfasurare a clientului in imbunatatirea rezultatelor; si (2) predictori ai rezultatului.
Fiecare arie este centrala nu doar pentru a imbunatati rezultatele, ci de asemenea in
evaluare increderii clientului, asigurand viabilitatea pe termen lung a psihoterapiei ca
si optiune de tratament creand o mare responsabilitate, in administrarea si
randamentul mental al investitiilor serviciilor de sanatate. Este o schimbare la nivel
mondial fata de rezultatele care nu sunt specifice sanatatii mintale. Este esential ca si
clinicienii sa urmeze exemplul si sa arate prin metode sigure si valide un grad mai
mare de responsabilitate pentru valoarea psihoterapiei.
DOVEZI ALE ROLULUI FEEDBACKULUI CONTINUU SI OBISNUIT
IN IMBUNATATIREA REZULTATELOR
Cele mai bune cercetari valabile dezvaluie ca utilizarea feedbackului continuu si
obisnuit al clientului asigura practicantii si domeniul cu o simpla, practica si
semnificativa metoda pentru documentarea utilitatii tratamentului. Cautand si
obtinand un feedback valid, sigur si convenabil al consumatorilor privind relatia
terapeutica si rezultatele la fel de mult ca dubla marime a efectului tratamentului, taie
rata abandonurilor in jumatate, si scade riscul deteriorarii. Asa cum Grupul de lucru
APA si Practica bazata pe dovezi conclud, furnizarea de medici cu timp real pentru
feedbackul pacientului cu referire la progresul din cadrul tratamentului si cu referire
la instrumentele de suport clinic care ajuta tratamentul dupa cum este necesar, este
una dintre nevoile de cercetare cele mai presante .
Miller rezuma impactul monitorizarii obisnuite si folosirea datelor aliantei si
rezultatelor de la 13 RTC implicand 12,374 de consumatori cu diversitate clinica,
culturala si economica si a gasit ca:
Monitorizarea obisnuita a rezultatelor si a feedbackului la fel de mult ca si
dublarea marimii efectului (schimbare semnificativa sigura si clinica);
Scaderea ratei abandonului cu mai mult de jumatate;
Scaderea ratei deteriorarii cu 33%;
Reduc numarul spitalizarilor si scurteaza perioada de spitalizare cu 66%;
Reduc consistent costurile de ingrijire in comparatie cu grupurile non-feedback
(care au crescut in cost).
Dovezile suplimentare indica faptul ca in mod regulat feedbackul sesiune dupa
sesiune ( spre deosebire de intervalele frecvente mai putine, fiecare a treia sesiune,
pre si post serviciu) este mai eficient in imbunatatirea rezultatelor si reduc
abandonurile.
PREDICTORI AI REZULTATULUI
Urmatorii factori s-au dovedit a fi consistenti, predictori robusti ai eventualului
rezultat.
DURATA TERAPIEI FARA SCHIMBARE POZITIVA

Majoritatea clientilor frecventeaza terapia fara experienta unei schimbari pozitive, cel
mai probabil vor avea o experienta negativa sau nu vor avea rezultate sau vor
abandona.
SCHIMBAREA TIMPURIE A CLIENTULUI
Referitor la relatia doza-efect in psihoterapie, cercetarile indica faptul ca starea a
aproximativ 30% din clienti se imbunatateste dupa a doua sedinta, 60% - 65% dupa a
saptea sedinta, 70% - 75% dupa sase luni, si 85% dupa un an. Desi rata schimbarii
clientului difera oarecum de la o persoana la alta, raspunsul imediat la terapie este un
puternic indicator al unui eventual raspuns, facand monitorizarea progresului de la
inceputul terapiei esentiale.
EVALUAREA ALIANTEI DE CATRE CONSUMATOR
Evaluarea aliantei de catre consumator este un predictor consistent si sigur a
rezultatului tratamentului. Un bloc solid de dovezi de departe indica faptul ca
evaluarea clientilor este superioara de cea a terapeutilor ca si predictor a opririi unui
tratament si a unui eventual rezultat.
NIVELUL DE ANGAJAMENT AL CONSUMATORULUI
Orlinsky, Ronnestad si Willutzki au observat ca, calitatea participarii pacientului
apare ca un determinant important in rezultate. Clientii care sunt mai angajati si mai
implicati in procesul terapeutic primesc cel mai probabil beneficii de la terapie. Cel
mai bun predictor al clientilor angajati este alianta. In aceasta privinta, amintesc
concluziile mentionate anterior care arata ca majoritatea diferentelor de rezultate
dintre medici s-au gasit in abilitatea de a forma, a alimenta, a sustine alianta cu
diferiti pacienti.
IMBUNATATIREA IN ALIANTA PE PARCURSUL TRATAMENTULUI
Aliantele client-terapeut care se intaresc si care se imbunatatesc de la admisie pana la
reziliere tind a obtine rezultate mai bune decat aliantele care incep si raman bune sau
se deterioreaza peste timp.
NIVELUL DE STRES AL CLIENTULUI LA INCEPUTUL TERAPIEI
Mai mult decat diagnosticul, severitatea stresului clientului de la inceput prevad
eventualul rezultat. Clientii cu nivel mare de stres arata cel mai probabil profit
masurabil a tratamentului decat cei care au un nivel scazut de stres sau care nu
prezinta stres. Cunostintele despre clientii cu stres pot informa cu privire la doza si
intensitatea serviciilor.
INCREDEREA MEDICILOR IN ALEGEREA ABORDARII
TRATAMENTULUI
Daca cercetarile arata catusi de putin daca exista orice diferenta semnificativa de
rezultate in randul abordarilor tratamentului, ele atesta ca medicii trebuie sa creada in
puterea reconfortanta a terapiei ca intr-un ritual al vindecarii. Mai mult, este
important ca medicii sa aiba o logica terapeutica, strategii de angajare in concordanta
cu aceasta logica, si incredere in propunerile lor.

2)ALIANTA TERAPEUTICA
Alianta terapeutica se refera la calitatea si puterea relatiei de colaborare dintre
client si terapeut. Alianta este formata din patru componente empirice stabile: (1)
acordul asupra obiectivelor, intelegerii, si propunerii de tratament, (2) acordul asupra
mijloacelor si metodelor folosite, (3) acordul asupra rolului terapeutului (inclusiv
fiind cald, emaptic si priceput); si (4) acomodarea cu preferintele clientilor. Peste
1,100 de rezultate speciale ale cercetarilor atesta importanta aliantei in terapia de
succes, transformand-o in cel mai important concept bazat pe dovezi in psihoterapie.
Rezultatele semnificative ale acestei cercetari sunt detaliate in aceasta sectiune.
ALIANTA TERAPEUTICA ADUCE O CONTRIBUTIE SUBSTANTIALA SI
CONSISTENTA IN SUCCESUL CLIENTULUI PE PARCURSUL
DIFERITELOR TIPURI DE PSIHOTERAPIE.
Peste 20 de meta-analize au demonstrat impactul aliantei terapeutice in rezultatele
tratamentului. Relatia si alianta actioneaza concomitent cu metodele tratamentului,
caracteristicile clientului, si cu calitatile medicului in determinarea eficacitatii.
Alianta numara intre cinci si noua ori mai mult in rezultate decat modelul sau tehnica
aplicata.
PE LANGA NIVELUL FUNCTINALITATII CONSUMATORILOR IN
CONSUM, EVALUAREA CONSUMATORILOR IN ALIANTA ESTE CEL
MAI BUN PREDICTOR IN REZULTATELE TRATAMENTULUI SI ESTE
MAI MULT CORELAT CU REZULTATUL DECAT EVALUAREA
MEDICILOR.
Parteneriatul dintre terapeut si client, cum este evaluat de client, este un predictor
solid ale eventualeleor rezultate ale tratamentului si este mult mai sigur decat
evaluarea terapeutului. Unii terapeuti formeaza aliante mai bune decat clientii si aduc
rezultate mai bune. In contrast, clentii terapeutilor cu alianta slaba tind sa renunte la o
evaluare mai inalta si au experienta rezultatelor mai slabe.

O PARTE SEMNIFICATIVA A VARIABILITATII IN REZULTATELE

DINTRE MEDICI SE DATOREAZA DIFERENTELOR ALIANTEI
TERAPEUTICE.
O variabilitate intre clienti trebuie sa fie de asteptat in ceea ce priveste evaluarea
clientilor in alianta. Totusi, unii terapeuti formeaza in mod consistent aliante mai
bune cu clientii si variabilitatea in rezultatele aliantei pentru o mare parte a
dieferentelor in rezultatele dintre terapeuti.

MONITORIZAREA IN ALIANTA PERMIT MEDICILOR SA IDENTIFICE SI

SA CORECTEZE PROBLEMELE CU ANGAJAREA SI REDUC
ABANDONURILE RAPIDE SAU RISCUL REZULTATELOR NEGATIVE.
Rutina si monitorizarea aliantei prin intermediul timpului real in procesul de feedback
al clientului ii ajuta pe amandoi sa identifice eventualele rupturi si creeaza
oportunitati pentru medici sa faca pasi corectori. Aditional, imbunatatirile in alianta
( de la inceput pana la terminare) sunt asociate cu rezultate mai bune si rata mai
putina de abandon.

3)PROPRIETATILE ALIANTEI SI MASURAREA REZULTATELOR

Doi factori cheie s-au dovedit a fi folositori in prezicerea si imbunatatirea
rezultatelor tratamentului: (1) calitatea aliantei; si (2) schimbarile proaspete in
tratament. In mod literal exista sute si sute de masuratori ale aliante si rezultatelor.
Putine, totusi, au demonstrat validitate si siguranta. Putine inca sunt capabile sa fie
folosite in ingrijirea clinica de rutina si sunt sensibile la schimbari. In materialul ce
urmeaza, proprietati ale aliantei valide, realizabile si posibile si masuratori ale
rezultatelor care sunt sensibile la schimari sunt definite si ilustrate. Apoi, proprietatile
scalei rezultatelor si aliantei folosite in FIT vor fi revizuite.
SIGURANTA:
Pentru a fi sigure, orice diferente dintre doua administrari ale aceluiasi instrument de
masurare trebuie sa fie atribuite schimbarilor in variabile fiind masurate. Un
termometru, de exemplu, care ofera diferite citiri in circumstante similare, nu este
demn de incredere si nu va fi considerat o masurare de temperatura de incredere. In
mod similar, scorurile care variaza in pofida micilor diferente sau in pofida
diferentelor care nu exista in functionalitatea relatiilor cu clientul nu vor fi
considerate ca si masurari posibile ale rezultatelor sau ale aliantei.
VALABILITATE:
Pentru a fi valabile, dovezile trebuie sa urmareasca sa demonstreze ce isi propune o
scala de masuratori sa masoare. Cu scale de rezultate si aliante, este mai adesea
realizabil prin corelarea unei scale cu o alta scala bine stabilita sau o scala
documentata (cunoscuta drept o valabilitate concurenta), testam daca masurarea
poate face in mod precis diferenta dintre grupurile clinice si grupurile non-clinice si
estimam daca scala masuratorilor ce isi propune sa masoare ( validitate fata).

FEZABILITATE:
Fezabilitatea este gradul la care un instrument poate fi explicat, completat, si usor si
repede interpretat. Dovezile disponibile indica ca orice masurare sau combinatie a
masurarii rezultatelor si aliantei care dureaza mai mult de cinci minute pentru a
completa, inscrie, si interpreta este mai putin indicata sa fie folosita de catre medici si
creste probabilitatea de reclamatii a consumatorilor de servicii de sanatatea mentala.
Ca si rezultat, un puternic argument poate fi construit astfel incat, pe langa a fi valid
si sigur, orice instrument al rezultatelor si aliantei angajat in ingrijirea clinica de
rutina trebuie sa fie scurt. Important, cautarile arata catusi de putin ca masuratorile
lungi sau scurte de fezabilitate ale rezultatelor si aliantei sunt mult mai folositoare in
prezicerea, evaluare, si ghidarea tratamentului decat scalele mai mici (factorii singuri,
suferinta generala).
SENSIBILITATEA LA SCHIMBARE:
Pentru a fi folositoare in evaluarea practicarii psihoterapiei, scalele rezultatelor si
aliantei trebuie sa fie sensibile la schimbari printre cei care primesc servicii dar sa
returneze scoruri stabile ( sau neschimbate) printre cei care nu beneficiaza de
tratament. Senbilitatea la schimbare a unui instrumet permite cercetatorilor, medicilor
si clientilor sa creada ca orice modificare a rezultatelor este atribuita serviciilor care
au fost oferite.
SCALELE REZULTATELOR SI A SESIUNII RATINGULUI
ORS si SRS sunt masuratori ale rezultatelor si ale aliantelor folosite in tratamentul
feedbackului informational. Studii multiple au dovedit ca masuratorile au fost valide,
sigure, posibile si sensibile la schimbare. La amandoua instrumente le ia mai putin de
un minut pentru a administra, a inscrie si a interpreta. Cum am spus mai devreme,
studiile efectuate la data la care documentul utiliza rutina ORS si SRS in practica
clinica, imbunatateste rezultatele, scad rata abandonurilor, si scade cheltuirea unui
timp petrecut in tratament. Instructiunile detaliate pentru utilizarea masurilor de
informare si de imbunatatire a furnizarii de sevicii de sanatate comportamentala pot fi
gasite in Manualul 2.
4)PERFORMANTA EXPERTULUI SI PRACTICA CLINICA
Un corp solid de cecetari peste multiplele domenii (ex. Medicina, muzica, sport,
matematica) demonstreaza pasii care sa fie facuti pentru achizitionarea performantei
superioare. Pasii sunt: (1) stabilirea unei performante de baza; (2) angajarea in mod
deliberat, practica reflexiva; si (3) obtinerea in curs de desfasurarea a
feddbackului/coachingului. Acesti pasi sunt revizuiti mai jos.

STABILIREA UNUI NIVEL DE BAZA A PERFORMANTEI:

Indiferent de domenii in sport, muzica, medicina, sau psihoterapie, performerii de top
sunt capabili sa evalueze cu exactitate cunostintele lor, competentele lor, si
eficacitatea. Ba mai mult, cei mai buni sunt adesea isi compara performanta curenta
cu : (1) cu cele mai bune performante ale lor; (2) cu performanta altora, si (3) cu un
standard national cunoscut sau cu o referinta .
ANGAJAREA IN DELIBERARE, PRACTICA RELEXIVA:
Expertii performanti sunt angajati intr-o forma specifica de practica destinata sa
imbunatateasca performanta targetului individual doar dincolo de nivelul curent al
experientei lor. Cei mai buni sunt angajati in multe eforturi mai mult de patru ore pe
zi, in fiecare zi a saptamanii, incluzand weekendurile si vacantele. Aceasta focuseaza
la nivel inalt, iar efortul deliberat este taxat. Ca si rezultat, majoritatea perioadelor de
practica nu dureaza mai mult de 45 de minute la un timp si sunt urmate de perioade
de odihna.
In ceea ce priveste practica deliberata difera de la domenii de expertiza. Toate
formele, insa, includ un nivel inalt de focusare, practica repetata a focusarii
competentelor in imbunatatirea partilor performantei care nu sunt inca stapanite.
Peste timp, deliberarea rezultatelor practice in dezvoltare este ceea ce cercetatorii
numesc a fi cunostintele specifice in adancurile domeniului. Cei mai buni nu numai
ca stiu mai mult, dar stiu cand, unde, cum si cu cine sa foloseasca cunostintele lor.
OBTINEREA
IN
CURS
FEEDBACKULUI/COACHINGULUI

DE

DESFASURARE

Expertii performanti sunt de obicei ghidati in practica lor de un antrenor sau mentor
care dovedeste directii spre o practica care va impince profsionistii dincolo de
domeniul lor curent de prformanta sigura.

IMPLICATII PENTRU TERAPEUTI

Cercetarea pe expertiza fac clar faptul ca, in loc sa imbunatateasca, medicii trebuie
sa: (1) masoare rezultatele si sa determine rata globala a eficacitatii lor; (2) sa
identifice arii de practica mai departe de nivelul lor curent de experienta; (3) sa
dezvolte si sa execute un plan de practica deliberata; (4) sa obtina meditatii,
instructiuni si/sau pregatire; (5) sa masoare impactul planului si a pregatirii in
performanta; si (6) sa ajusteze planul si pasii.
Deasupra procesului notat a fost denumiit termenul TAR: A GANDI, A ACTIONA, si

A REFLECTA. Pentru a merge mai departe de domeniul performantei posibile, multi

se angajeaza in meditare. Aceasta inseamna setarea scopului specific pentru
imbunatatirea si dezoltarea planului care ajunge la aceste scopuri. In faza de act,
expertii de succes trag performanta lor astfel: ei monitorizeaza in permanenta daca ei
au folosit fiecare dintre pasii sau strategiile subliniate in faza de gandire si calitatea
cu care fiecare pas a fost executat. Volumul pur de detalii adunate in evaluarea
performantei fac deosebirea in mod exceptional de omologii lor de mediu. Pe durata
fazei de reflectie, performerii de top revizuiesc detaliile performantei lor, identificand
actiunile specifice si strategiile alternative pentru a ajunge la scopurile lor. In cazul in
care cursantii care nu au succes picteaza in linii mari atribuirea esecului cu factorii
externi si evenimentele incontrolabile, cei mai buni stiu exact ce fac, cel mai adesea
citand factori controlabili.
Constatarile din performanta expertilor sunt direct aplicabile pentru a masteriza
cunostintele si competentele asociate cu feedbackul in prectica informationala:
Acceptarea faptului ca Masterizarea FIT va dura;
Planificarea timpului in fiecare zi pentru a studia si practica, cheltuind nu mai mult
de 45 de minute la un moment dat, cu perioade de odihna intre (15 minute minim);
Discutarea FIT cu un coleg cu cunostinte mai vaste ( aderarea la ICCE dovedeste
acces instant);
Setarea scopurilor mici simasurabile si identificarea indicatorilor discreti a
performantei( un inceput bun este prin completarea chestionarelor care urmeaza).

MANUAL 1- CHESTIONARE
Cautarile indica faptul ca oamenii retin informatiile mai bine cand sunt testati. Stai
cateva minute si raspunde la urmatoarele 10 intrebari. Daca omiti mai mult de un
cuplu, du-te inapoi si reciteste sectiunile aplicabile. Dupa o saptamana incepand de
acum, completeaza chestionarul din nou ca un mod de revizuire si reimprospatare a
cunostintelor acumulate.
1.Cele mai bune rezultate ale terapiei sunt susceptibile cand urmatoarele modele
de scoruri de alianta sunt gasite:

a. Inceput bun, sfarsit bun.

b. Inceput bun, sfarsit favorabil.
c. Inceput favorabil, sfarsit bun.
d. Inceput deficitar, sfarsit bun.
2.Factorii care contribuie cel mai mult in schimbarea terapeutica, mergand de la
cel mai mic la cel mai mare, sunt:
a. Tehnica, teorie, alianta, placebo.
b. Teorie si tehnica, supunere, alianta.
c.Terapeut, teorie, tehnica, alianta.
d.Teorie, supunere, alianta, diagnostic.
3.De ce este recomandat sa se masoare alianta si rezultatele cu clientii la
fiecare vizita?
a. Pentru a optimiza oportunitatile de ajustare si imbunatatire a tratamentului.
b. Pentru a preveni supervizorii pentru a avea oportunitati mai devreme pentru
a corecta terapeutii.
c.Pentru a incuraja terminarea mai devreme.
d.Pentru a face administrarea masurarii predispunerii mai putine si mai
automatice in discutie.
4.Care dintre aceste declaratii sunt adevarate?
a. Exista o evidenta ampla pentru a dovedi ca unele dintre abordarile
terapeutice sunt mult mai eficiente decat altele in tratarea anumitor tulburari.
b. Toate abordarile tratamentului functioneaza la fel de bine.
c.Tehnica masoara cel mai vast procentaj cu vizarea contributiei in rezultatele
tratamentului.
d.Dezmembrarea studiilor arata ca anumite ingrediente specifice sunt necesare
pentru eficienta terapeutica.
5.Alianta terapeutica este constituita din urmatoarele componente:
a. Rezultate pozitive, agrearea metodelor, preferintele consumatorilor,
legatura dintre consumator si furnizor.
b. Empatia terapeutului, nivelul de angajare, acordul asupra obiectivelor,
acordul asupra metodelor.
c.Preferintele consumatorului, acordul asupra obiectivelor, acordul asupra
metodelor, legatura dintre consumator si furnizor.
d.Preferintele consumatorului, fortele clientului, complianta clientului cu
tratamentul, increderea clentului in tratament.
6.Este o idee buna sa se monitorizeze alianta in permanenta pentru ca:
a. Permite medicilor sa identifice si sa reduca riscul abandonurilor
premature sau a schimbarilor nule sau negative.
b. Permite clientilor sa fie mai hotarati.
c.Ajuta medicii sa se simta suportati de o larga proportie a scorurilor

inalte.
d.Permit agentiilor sa identifice cei mai putin eficienti terapeuti bazati pe
scorurile aliantei.
7.Care este media ratei de deteriorare in tratamentul psihologic?
a.Intre 20-25% rata de deteriorare a clientilor in timpul tratamentului
b.Intre 5-10% rata de deteriorare a clientilor in timpul tratamentului
c.Intre 0-5% rata de deteriorare a clientilor in timpul tratamentului
d.Intre 30-40% rata de deteriorare a clientilor in timpul tratamentului
8.Care dintre urmatorii predictori sunt ai rezultatelor?
a.Diagnosticul consumatorului
b.Schimbarea rapida pozitiva
c.Licenta medicului, disciplina, pregatirea, gradul, terapia personala, certificarea,
supervizarea clinica.
d.Istoria tratamentului anterior al consumatorului.
9.De ce este reconadat sa se masoare rezultatele si alianta clientului tau la fiecare
sesiune?
a.Masurarea rezultatelor si aliantei in timp real asigura furnizorului de tratament
o oportunitate sa ajusteze tratamentul in alta idee sa maximizeze potentialul pentru un
rezultat terapeutic pozitiv in perspectiva clientului.
b.Acest lucru permite supervizorilor si managerilor sa stie daca tu iti faci treaba
c.Acest licru ilva convinge pe clientul tau ca tu o sa fii cu siguranta de folos pentru
el sau pentru ea.
d.Nici una dintre acestea.
10.Care dintre afirmatii sunt false?
a.Perfectionarea ca si medic este asociata direct cu cata continuitate educationala
are fiecare.
b.Primul pas in perfectionarea ca si medic este abilitatea de a calcula baza
performantei fiecaruia.
c.Amandoua a. Si b. Sunt adevarate
d.Amandoua a. Si b. Sunt false
RASPUNSURI CHEIE
1.d
6.a
2.b
7.b
3.a
8.b
4.b
9.a
5.c
10.a
INTREBARI SI RASPUNSURI

INTREBARE
Daca toate modelele sun eficiente in mos egal, asta inseamna ca tu poti face ce
doresti a avea o tehnica nu conteaza?
RASPUNS
Nu, asta nu conteaza daca a avea teorie si tehnica nu conteaza. Teoria si tehnica isi
dovedesc efectul asupra activarii si actiunii efectului placebo, a sperantei si a
asteptarilor clientului. A avea o teorie si o tehnica asigura terapeutul cu un set de
convingeri si cu proceduri unice a unor abordari specifice, un rationament pentru
dificultatile intampinate de client, strategii de ritualuri vindecatoare de urmarit
pentru rezolvarea problemei. Teoria si tehnica asigura o structura si o concetrare cu
care fiecare poate sa rezulte in dezorganizarea abordarilor sau in abordarile lovite si
ratate.
INTREBARE
Cum pot unele meta analize demonstra ca exista o diferenta intre eficienta modelelor
si cum poate spune acest manual ca nu exista nici o diferenta?
RASPUNS
Majoritatea explicatiilor spun ca rezultatele meta analizelor depind de studiile
incluse. Unele meta analize includ studii care nu fac comparatie directa intre
tratamentele de buna credinta, indrumarea catre concluziile gresite care conchid ca
multe tratamente sunt mai eficiente decat altele. Multe studii nu au control pentru
efectele de credinta ale cercetatorilor (ex. Credinta cercetatorului in superioritatea
modelului ales de el/ea) si includ comparatii nedrepte (ex. Acolo unde tratamentul
este comparat cu conditiile listei de asteptari, cu psihoeducatia sau cu alte tipuri de
interventii care nu sunt echivalente cu tratamentul care a fost oferit). Pe scurt,
valabilitatea unei meta analize depinde de studiile revizuite.
INTREBARE
Cum poate acest manual sa ateste ca gradul profesional, pregatirea, si anii de
experienta nu au un impact in rezultatele clientului? Aceasta inseamna ca pregatirea
mea profesionala nu a fost necesara? Cum as putea sa-mi imbunatatesc competentele
daca ce am facut eu pana acum nu a fost eficient?
RASPUNS
Majoritatea concluziilor cercetarii in expertiza dezvoltarii sunt defapt rezultatele
imbunatatirii practicii intr-un mod foarte specific, deliberat si concentrat. Experienta
nu este suficienta. Munca zilnica cu clientii nu va imbunatati rezultatele daca multe
din practicile deliberate sunt absente in munca. In fapt, rezultatele si competentele
terapeutice aplatizeaza si chiar deterioreaza peste timp datorita absentei practicii
concentrate a competentelor terapeutice de baza relatate la contextele specifice ale
terapiei. Mai multe detalii despre acest subiect pot fi gasite in Performanta experta
si practica clinica sectiunea de sub Implicatii pentru terapeuti.
INTREBARE

Ideea practicii deliberate inseamna ca este necesar sa vad cat mai multi posibil
clienti in fiecare saptamana pana sa ajung un terapeut superior?
RASPUNS
Nu. In fapt, cercetarile nu arata nici o corelare dintre numarul de ore petrecute in
vederea conducerii terapiei si a eficacitatii. Imbunatatirea unei singure competente
necesita impingerea catre un nou nivel de performanta. Procesul include prima data
sa identifici arii pentru imbunatatire, setarea unor mici scopuri, dezvoltarea si
implementarea unui plan de actiune, si apoi revizuirea rezultatelor si ajustarea
planului. Fara un efort deliberat, rezultatele superioare raman evazive. Mai multe
detalii despre acest subiect pot fi gasite in Performanta experta si practica clinica
sectiunea de sub Implicatii pentru terapeuti.
INTREBARE
Acest manual spune ca, Chiar si cu medici bine-antrenati si medici supervizati, de la
30% pana la 50% dintre clienti nu beneficiaza de terapie si esueaza in raspunsul
terapiei. Aceast lucru inseamna ca 30% pana la 50 % dintre clienti nu se vor
insanatosi niciodata?
RASPUNS
Nu. Reamintim faptul ca tratamentul de succes se refera la potrivirea dintre un client
particular si terapeut. Poate ca clientul are nevoie de altceva pe langa inteventia
oferita de catre un terapeut. Poate ca problema aliantei consta in calea de succes.
Vestea buna este ca un client fac e mentiune catre un alt medic sau program,
evidentele disponibile indica faptul ca probabilitatea de succes este neafectata de
esecul tratamentului anterior.
INTREBARE
Acest manual atesta ca schimbarea rapida este predictiva in rezultate la sfarsitul
tratamentului. Am auzit de la colegi si supervizori ca clientii au nevoie sa obtina
ceva rau decat sa obtina ceva mai bun. Este acest lucru adevarat?
RASPUNS
Nu este nici o dovada empirica care suporta faptul ca clientii au nevoie sa obtina
ceva rau decat sa obtina ceva mai bun. Unii clienti chiar se deterioreaza. In mod
nestiut, oarecum, sunt intr-un risc crescut de a renunta la servicii. Este o presupunere
teoretica care s-ar putea potrivi cu cativa dintre clienti dar nu cu toti. Schimbarea
devreme este modelul sprijinit de cercetari.
INTREBARE
Cand incep sa primesc feedback? Ce instrument sa folosesc si unde il gasesc?
RASPUNS
Poti sa descarci Scara Ratei Rezultatelor ORS sau Scala Ratei Sesiunii SRS gratuit de
pe www.centerforclinicalexcellence.com. Aceste sunt valabile, sigure, si posibile
instrumente si fiecareia ii ia cate un minut pentru a administra si inscrie. Manualul 2
ofera detalii informationale privind aplicarea ORS si SRS in practica clinica.