CURS 4 SELECTIA PACIENTILOR CANDIDATI PENTRU

A DEVENI PURTATORI DE IMPLANTURI

In ultimul deceniu, tehnica reconstruciilor pe implanturi dentare a
fost modificat considerabil. Dac nainte atenia era ndreptat
asupra dintelui sau dinilor care urmau s fie nlocuii, astzi
practicianul trebuie s ia n consideraie o multitudine de factori
interdependeni nainte s formuleze planul de tratament.
CONSULTATIA INITIALA
Consultaia iniial este primul pas n luarea deciziei de a
realiza o procedur restaurativ pe implanturi dentare. In
cursul acestei edine este determinat i evaluat statusul
general i dento-parodontal al pacientului. Dac terapia prin
implanturi dentare se poate aplica, tot n aceast edin este
schiat planul preliminar de tratament.
Evaluarea statusului pacientului se face dup regulile
generale:
Motivul prezentrii
Istoricul prezentei afeciuni
Istoricul medical general
Statusul dento-parodontal
MOTIVUL PREZENTARII :

Cele mai frecvente motive variaz de la

Nu-mi place felul
n care art la Am purtat protez timp de 37 de ani i nu o
mai suport.
Cteodat, discuia poate dezvlui amnunte care nu reies din
descrierea iniial a pacientului. De exemplu, un pacient poate
s spun c lucrrile sale protetice nu mai sunt eficiente, dar
ulterior poate descrie unele dureri n ATM care apar n timpul
masticaiei. Aceste informaii suplimentare pot constitui un
ajutor extrem de important n diagnostic.
Dac un pacient acuz deficiene fizionomice, acestea
trebuiesc plasate n context. Implantologia oral uneori nu
poate rezolva aceste cerine sau nevoi ale unei persoane a
carei scop final este o schimbare radical a aspectului. Dac
ins deficienele funcionale sunt principala nemulumire a
pacientului, atunci acestea se pot rezolva de cele mai multe
ori prin implanturi dentare.

ISTORICUL AFECTIUNII CURENTE

Medicul trebuie s identifice cauzele care au dus la situaia actual,
mai ales n cazuri n care maxilarul sau mandibula prezint grade
avansate de atrofie:

Trebuie vzut dac pacientul a avut parte de un tratament de

slab calitate sau dac a refuzat s se prezinte la un medic
Dac pacientul a pierdut prematur dinii i dac nu are un
suport osos corespunztor
Dac pacientul a fost edentat o perioad lung de timp, ceea
ce a dus la o atrofie sever a osului
Dac pacientul a fost supus unui traumatism
Dac lipsa dentar i osoas este cauzat de extirparea unei
leziuni patologice sau a unei tumori
Daca pacientul are o igiena corespunzatoare

ISTORICUL MEDICAL GENERAL

O refacere protetic pe implanturi nsumeaz o serie de intervenii i
proceduri traumatice, pe catre pacientul trebuie s le suporte:
anestezia, uneori extracia dentar, crearea patului osos receptor,
inserarea implanturilor, urmrirea osteointegrrii, confecionarea
suprastructurii protetice i echilibrarea ei gnatologic.
La consultaia iniial, pacientul va completa un chestionar de
sntate, care, coroborat cu examenul clinic i paraclinic (de
laborator si radiologic), va ncadra pacientul in una din cele 5 clase
de risc chirurgical, formulate de Asociaia American de Anestezie:
Clasa I include pacienii clinic sntoi i care duc o via
normal
Clasa II cuprinde pacienii cu cu unele afeciuni care sunt
inute sub control cu medicaie adecvat, permindu-le o
via normal (de exemplu un pacient hipertensiv, care cu
medicaie antihipertensiv menine o tensiune arterial
normal).
Clasa III cuprinde pacienii cu multiple afeciuni, cum ar fi HTA
sever sau diabet insulino-dependent, afeciuni care mpiedic
unele activiti din viaa de zi cu zi.
Clasele IV i V includ pacienii cu afeciuni grave sau foarte
avansate. Clasa IV reprezint pacienii care au nevoie de
ngrijiri medicale imediate, iar Clasa V cuprinde pacienii
muribunzi, care cel mai probabil nu vor supravieui
urmtoarele 24 de ore.
Cel mai frecvent, pacienii care solicit restaurri pe implanturi se
ncadreaz n clasele I i II. Pentru pacienii din clasa III trebuiesc
luate msuri suplimentare, principala fiind stabilizarea i controlul
afeciunii.
Contraindicaiile sistemice se refer la:
deficite imunitare majore, HTA major, endocardite, diabetici
insulinodependeni
ciroze hepatice
afeciuni pulmonare cronice obstructive
mbolnviri frecvente cu utilizare periodic de steroizi

 bolnavi cu neoplasme care au fcut sau vor face radioterapie

sau chimioterapie
maladii endocrine necontrolabile
afeciuni psihotice
consumul de droguri

DETERMINAREA STATUSULUI DENTAR

Dup aflarea istoricului medical, urmeaz determinarea statusului
dentar al pacientului. Aceasta include o discuie cu pacientul despre
afeciunile dentare suferite in trecut i un examen clinic minuions al
regiunii oro-faciale.
Examenul radiologic este obligatoriu, i n afar de radiografii se vor
realiza att fotografii exobucale i endobucale preoperatorii, ct i
modele de studiu.
Endobucal ne intereseaz prioritar evaluarea dinilor restani,
aspectul mucoasei care acoper crestele alveolare, contururile
osoase (form, dimensiuni), fundurile de sac, dispoziia anului
paralingual.
Contraindicaiile locale cuprind urmtoarele situaii:
igien bucal deficitar
prezena unor resturi radiculare n grosimea crestei alveolare
neoplasme maxilare sau stri precanceroase
afeciuni ale mucoasei bucale
procese inflamatorii locale
ofert osoas insuficient
pat osos slab din punct de vedere calitativ
status cervico-oro-facial postradioterapie
EVALUAREA DINTILOR RESTANTI
Evaluarea dinilor naturali adiaceni breei edentate este o premiz
indispensabil stabilirii planului de tratament prin implanturi
dentare, n situaia unei conexiuni dento-implantare.
Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii
protetice sau n combinaie cu dinii stlpi naturali. Criteriile dup
care sunt analizai dinii restani implicai n restaurarea protetic pe
implanturi sunt:
mobilitatea
dimensiunea coroanei

raportul coroan/rdcin
poziia dintelui i paralelismul cu viitorul ax de inserie al
protezei
prezenta sau absena cariilor
configuraia radicular
aria suprafeei radiculare
statusul endodontic
statusul parodontal

MOBILITATEA
Dinii naturali prezint o mobilitate fiziologic n sens
orizontal, axial i rotaional, mobilitate care depinde de
caracteristicile rdcinilor: numr, lungime, suprafa,
diametru, form, poziie, precum i de tipul osului alveolar
nconjurtor.
Mobilitatea fiziologic a unui dinte sntos este de 28 n sens
axial i 56-108 n sens vestibulo-oral, i se datoreaz
ligamentului periodontal.
Mobilitatea unui implant este de 2-3 n sens vertical i
aproximativ 10 n sens orizontal, i se datoreaz elasticitii
osului alveolar.
O suprastructur agregat mixt, rigid, mezial pe un dinte
natural i distal pe un implant va suferi sub aciunea forelor
ocluzale o mobilizare care va tinde s tracioneze spre mezial
stlpul implantului. De aceea, primul criteriu n realizarea unei
ancorri mixte este: mobilitatea clinic a stlpului natural s
fie ct mai aproape de 0.
DIMENSIUNEA COROANEI
Retenia elementului de agregare aplicat pe un dinte stlp
depinde de diametrul i nlimea stlpului.
Molarii ofer o retenie mai mare dect premolarii datorit
suprafeei mai ntinse de contact cu proteza.
Inlimea bontului dentar poate fi influenat negativ de un
spaiu redus interarcadic. Intr-o astfel de situaie se recurge la
intervenii de alungire a coroanei clinice pentru obinerea unei
retenii favorabile, mai corect dect includerea ca stlpi
suplimentari a unor dini vecini, caz n care ar avea de suferit
igienizarea proximal dintre dinii stlpi.

Coroanele cu dimensiuni reduse necesit o preparare cu perei

ct mai paraleli i realizarea de elemente suplimentare de
retenie, cum ar fi canale, caviti, puuri, care au i rol
antirotaional.
Lipsa de retenie a stlpului natural are ca efect primordial
descimentarea supraprotezei. Secundar, problemele care apar
sunt caria stlpului i suprasolicitarea implantului.

RAPORTUL COROANA-RADACINA

Raportul coroan-rdcin se refer la nlimea coroanei din

punctul cel mai incizal sau ocluzal pn la limbul alveolar din
jurul dintelui, comparativ cu lungimea rdcinii implantate n
os.
Evaluarea acestei caracteristici este de maxim importan
atunci cnd asupra restaurrii protetice vor aciona fore
laterale, excentrice, n timpul funciilor aparatului dentomaxilar.
Forele laterale transform stlpul natural ntr-o prghie de
gradul I cu punctul de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu
ct crete coroana clinic i se reduce poriunea de rdcin
implantat n os, cu att se amplific momentul forei la
nivelul prghiei, cu efecte distructive.
Raportul coroan-rdcin maxim admis atunci cnd dintele
respectv se utilizeaza ca stlp ntr-o restaurare mixt dentoimplantar este de 1:1.

POZITIA SI AXUL DINTELUI STALP

Dac brea edentat este veche, dinii limitrofi sufer
modificri de poziie: versiune, extruzie, egresie, egresiune
orizontal.
Este necesar corectarea poziiei acestor dini nainte de
realizarea planului protetic.
Tratamentul poate consta n prepararea modificat a dintelui
ca stlp, recurgerea la terapie endodontic sau ortodontic.
Dintele adiacent stlpului natural poate suferi i el modificri
de poziie.
Corectarea este necesar din motive estetice, pentru
ameliorarea axei de inserie a protezei, a ariilor de contact
proximale i mbuntirea transmiterii forelor de la nivel
ocluzal ctre suportul parodontal.
PREZENTA CARIILOR
Toate leziunile carioase ale dintelui stlp trebuie tratate
nainte de inserarea implantului i nu dup perioada de
vindecare a acestuia. In decursul celor cteva luni necesare
integrrii implantului caria dintelui stlp poate progresa cu

modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament

endodontic, aplicarea unui dispozitiv corono-radicular, etc.),
mergnd pn la necesitatea extraciei dintelui.
Dac dup ndeprtarea structurilor cariate se constat c
este necesar terapia endodontic, obturaia de canal se
indic s fie fcut nainte de etapa chirurgical de inserare a
implantului pentru a putea realiza mai uor diagnosticul
diferenial al unei eventuale complicaii post-endodontice cu
una post-chirurgical.

CONFIGURATIA RADICULARA

Configuraia radicular a dintelui stlp poate influena

capacitatea dintelui de a rezista forelor care acioneaz
asupra lui.
Rdcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redus de a
suporta ncrctura ocluzal n cazul unei restaurri protetice
fixe. In aceste situaii se indic suprastructuri protetice
exclusiv implantopurtate sau inserarea mai multor implanturi
utilizate ca dini stlpi alturi de dintele natural respectiv.
Rdcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de
vedere al sprijinului dento-parodontal. Pe de alt parte,
aceast configuraie radicular face dificil o intervenie
endodontic eventual necesar.

ARIA SUPRAFETEI RADICULARE

In general, cu ct aria suprafeei radiculare a dintelui stlp

este mai mare, cu att este mai bun sprijinul parodontal. Dinii
posteriori ofer un suport mai bun dect dinii anteriori din
acest punct de vedere.
Dinii afectai de boala parodontal pierd din aria suprafeei
radiculare. Pentru primul molar maxilar pierderea de os
alveolar pn la nivelul furcaiei prin parodontopatie
determin o reducere cu 30% a suprafeei radiculare
implantate intraalveolar.

In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ i regula

conform creia suprafeele radiculare ale dinilor stlpi trebuie
s fie cel puin egal ca valoare cu suma suprafeelor
radiculare ale dinilor lips.
Cnd brea edentat corespunde la 2 sau 3 dini abseni
devine necesar inserarea mai multor implanturi, nu att
pentru a compensa suprafaa radicular pierdut, ct pentru a
mpiedica realizarea unui corp de punte prea lung, cu
elasticitate crescut.

STATUSUL ENDODONTIC
Dintele inclus ca stlp ntr-o restaurare cu agregare mixt
dento-implantar trebuie s prezinte un status pulpar
satisfctor sau o obturaie corect de canal.
Afeciunile pulpare trebuie tratate nainte de inserarea
implantului deoarece o exacerbare a suferinei pulpare n
timpul perioadei de vindecare a implantului poate duce la
compromiterea acestuia.
Dac statusul endodontic al unui dinte stlp natural este pus
sub semnul ntrebrii, cel mai prudent este s fie realizat un
tratament de canal.
Cnd se indic rezecia apical, se evit utilizarea
amalgamului ca material de obturaie retrograd pentru a nu
aprea n regiune produi de coroziune care pot interaciona
cu metalul implantului.
STATUSUL PARODONTAL
O atenie special trebuie avut n cazul cnd dintele stlp are
nevoie de intervenii de chirurgie parodontal deoarece se
poate contamina cu germeni patogeni situl implantului.
De aceea se indic rezolvarea situaiei patologice parodontale
a dintelui stlp nainte de inserarea implantului.
Igiena oral trebuie s fie perfect controlat nainte de
inserarea unui implant.
Dac totui exist o boal parodontal activ, cu risc ridicat
de contaminare, nainte de inserarea implantului se
administreaz antibiotice pentru a diminua flora bacterian
sulcular.

EVALUAREA CAMPULUI OSOS PRIMITOR DE IMPLANT

Oferta osoas trebuie cunoscut i apreciat preoperator pentru a
nu avea surprize i mai ales pentru a ti spre ce tip de implant ne

orientm. De asemenea trebuie cunoscut distana pn la

obstacolele anatomice, reprezentate de sinusul maxilar, canalul
mandibular i gaura mentonier.
EXAMENUL CLINIC AL CAMPULUI OSOS
Cmpul osos se examineaz clinic vizual i palpator, pentru a
aprecia grosimea i fermitatea esuturilor ce acoper osul.
Dup vizualizare se poate dirija opiunea, dar poate aprea surpriza
ca sub mucoasa nalt i groas s existe mult esut hipoplazic i nu
osos, fapt apreciabil doar prin palpare.
Vom examina predilect urmtoarele zone:
fosa canin
fosetele incisive
sinusurile nazale anterioare (reper osos i radiologic)
apertura piriform, cu precdere marginea sa inferioar
protuberana mentonier (distana vestibulo-oral, forma
vestibular i lingual, apofizele genii superioare i inferioare
pe faa lingual)
depresiunea fosei sublinguale
creasta milohioidian (pentru extinderea pelotelor implantului
subperiostal)
De asemenea, prin palpare se apreciaz i calitatea mucoasei
care acoper osul.
Astfel, o mucoas flotant n jurul implantului confer un
prognostic nefavorabil protezrii pe implant, impunnd
tratamente chirurgicale preprotetice, cum ar fi grefele
gingivale sau plastie de vestibul bucal (pentru implantul
subperiostal).
Telul acestor intervenii chirurgicale l constituie obinerea unei
benzi de gingie cheratinizat, favorabil zonei de emergen a
implanturilor.
EXAMENUL RADIO-IMAGISTIC
Este cel mai important, deoarece ofer cele mai multe detalii despre
cantitatea i calitatea osului.
Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:
Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)
RIO cu reea
Ortopantomografia cea mai important
Radiografii laterale ocluzale
Tomografie computerizat (CT)
Rezonan magnetic nuclear (RMN)

RADIOGRAFIA RETROALVEOLARA IZOMETRICA

ORTORADICALA (RIO)
RIO poate oferi informaii orientative, n special despre
calitatea osoas, n zona vizat pentru inserarea implantului.
Este indicat n situaia n care pacientul prezint sensibilitate
deosebit la radiaie (post extirpri de tumori).
RIO CU RETEA
Tehnica poate reda aproximativ lungimea unui spaiu att timp
ct radiaia incident este aproape perpendicular pe zona
analizat i pe reeaua situat lng filmul dentar.
Lungimea analizat poate fi uor deformat n funcie de
unghiul de inciden al radiaiei, de unghiul dintre film i dinte
i de unghiul dintre reea i film.

ORTOPANTOMOGRAFIA
Este cea mai folosit, deoarece ofer date globale asupra
aparatului dento-maxilar i asupra calitii i cantitii ofertei
osoase.
Din punct de vedere dimensional, metoda este relativ,
deoarece distanele de pe radiografie nu corespund cu
distanele reale datorit diferitelor angulaii ale elementelor
anatomice fa de raza incident i fa de film.
Totui, pentru obinerea unor informaii dimensionale cu
ajutorul ortopantomografiei se folosete metoda cu bile de
metal de diametru cunoscut (5mm). Pe model se aleg locurile
viitoarelor implanturi si se aplic bilele. Se realizeaza din
acrilat o gutier care include bilele.
Problema este distana fa de creast, deci grosimea
mucoasei. Se apreciaz prin msurarea diametrului relativ al
bilelor pe ortopantomografie i apoi a distanei relative de la
bil la creasta osoas.
In aceast metod imagistic se folosesc bilele i nu alt
form deoarece bilele rmn rotunde n proiecie, indiferent
de unghiul fcut de raza incident cu filmul radiologic.
Rezultatele cele mai bune le d utilizarea cu RIO, datele fiind
mai exacte dect cele oferite de ortopantomografie.
Aceast metod are i avantajul c poate folosi gutiera acrilic
dup ndeprtarea bilelor ca ghid de foraj al neo-alveolelor,
dar i ca ghid de paralelism pentru acestea, n funcie de dinii
restani i de celelalte neoalveole.

RADIOGRAFIA LATERALA
Radiografia lateral poate oferi date despre nlimea crestei
alveolare folosindu-se, de asemenea, bile metalice de
diametru cunoscut, cu filmul perpendicular pe dini,
asemntor tehnicii Bite-Wing, putndu-se evalua astfel:
diametrul V-O
grosimea corticalei osoase
structura osului medular (calitativ) i gradul de mineralizare al
acestuia
Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularitilor
osoase, dar se pot aproxima tot cu ajutorul bilelor metalice.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA (CT)

CT reprezint examinarea de maxim acuratee i de cea mai mare
corectitudine dimensional.
CT prezint de asemenea avantajul realizrii pe calculator a unei
evaluri tridimensionale a ofertei osoase, precum i realizarea unei
simulri 3D a oaselor maxilare.
In afar de acurateea dimensional, prin aceast metod poate fi
analizat i structura osului, ca i combinarea calitii osoase cu
exactitatea dimensional pentru msurarea precis a corticalei, a
osului compact i evaluarea precis a grosimii osului de calitate.
De asemenea, putem afla cu precizie distanele pn la obstacolele
anatomice de importan major (canal mandibular, sinusuri, gaura
mentonier) i topografia acestora.
De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului i
topografia lui sunt relative, deoarece recesele sinusale pot fi dispuse
anterior sau posterior de locul n care se dorete plasarea
implantului, ceea ce implic un risc de eroare n ceea ce privete
aprecierea topografiei sinusului maxilar.
Un alt avantaj major const n faptul c n urma tomografiei
computerizate se poate realiza un model prin metoda CAM.
REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA (RMN)
RMN se bazeaz pe nregistrarea vibraiilor protonilor din ap i
lipide atunci cnd organismul este introdus ntr-un cmp magnetic.
Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obinute
prin CT, i anume osul cortical apare negru, iar structurile bogate n
lipide i ap apar deschise la culoare.
RMN poate fi utilizat atunci cnd datele obinute prin CT nu sunt
suficient de clare sau nu ofer informaiile dorite.

CT ofer informaii false privind situarea canalului mandibular n 2%

din cazuri datorit osului osteoporotic cu trabecule foarte largi i
unei corticale slab reprezentate a canalului mandibular.
RMN reuete s identifice canalul prin sesizarea diferenei dintre
cantitatea de esut grsos din osul spongios i cea din interiorul
canalului mandibular.
RMN nu este ns util pentru determinarea gradului de mineralizare
al osului sau pentru identificarea de finee a unor afeciuni osoase
sau dentare.
BILANTUL PROTETIC SI ESTETIC
Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva dect o
rdcin artificial, pentru suprastructura protetic este necesar s
anticipm viitoarea lui poziie, raporturile sale ocluzale att n PIM
ct i n dinamic.
De aceea este ideal s se ia dou amprente pe baza crora s se
confecioneze dou modele care s se monteze ntr-un articulator cu
valori medii sau intr-unul parial programabil.
Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie
rezolvat conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor
plci de cear sau din mase plastice adaptate prin termoformare se
pot stabili locurile exacte unde trebuiesc poziionai viitorii stlpi
protetici ai implanturilor.
Dac se dispune de stlpi omologi i de dini artificiali potrivii se
poate chiar anticipa designul unei viitoare suprastructuri.
In situaia n care se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o
sterilizare prealabil poate fi utilizat i intraoperator pentru
poziionarea implanturilor.
Din cadrul bilanului preprotetic nu trebuie s lipseasc urmtorii
timpi:
evaluarea spaiului interarcadic
analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie
statusul arcadelor
formele crestelor alveolare
examinarea protezelor vechi
numrul i topografia dinilor abseni
studiul temeinic al ocluziei
Alturi de bilanul preprotetic trebuie fcut i o analiz
estetic sau bilanul fizionomiei, deoarece o reuit din punct
de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori un
aspect neacceptat de ctre pacient, situaii care genereaz
nenumrate conflicte ulterioare.
Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil care
interesa zona frontal maxilar i prin inserarea implanturilor
primete o protez fix, estetica acesteia poate sta la baza
multor nemulumiri. Aceasta n special datorit gradului mare
de atrofie centrifug a maxilarului.

De aceea n prealabil se face de obicei pe o plac de baz sau

din rin o montare a dinilor artificiali care s corespund cu
un maximum de estetic ce se poate obine.
Se va urmri poziia buzei, integrarea dinilor n armonia feei
i nlimea etajului inferior.
Dac n acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau
reclamate de pacient, reconstituirea protetic pe implanturi
devine contraindicat sau se modific suprastructura (bar pe
dou implanturi i supraprotezare clasic sau se indic o
protezare clasic).
Edentaiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice.
Poziia i gabaritul dinilor care delimiteaz brea, nivelul
crestei, pierderea osoas vestibular din dreptul breei, nivelul
coletelor dinilor colaterali, tipul liniei sursului, etc. sunt tot
attea elemente de care trebuie inut cont.
Implantologul trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite n
faa unei situaii nefavorabile pentru implant i s opteze
pentru o punte clasic sau o punte adeziv.