Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
(ECG)
CE NE PROPUNEM ?
ECG NORMAL
Derivaiile ECG
Derivaiile directe
Derivaiile aplicate direct pe suprafaa cordului
nregistreaz activitatea cardiac n timpul interveniilor
chirurgicale la nivelul cordului sau n timpul unor experimente
Derivaiile indirecte
Aplicate la distan de cord
Derivaiile precordiale, derivatiile unipolare ale membrelor si
derivatiile bipolare ale membrelor.
Derivaiile
Derivaiile
Derivaiile membrelor
Toate derivaiile
DI perpendicular pe aVF
DII perpendicular pe aVL
DIII perpendicular pe aVR
Formul mnemotehnic FLoaRe
dor
t
i
b
u
c
e
D
sal
i
i
z
o
r
t
elec
Plasai
electrozii
Corect!!!!
electrozii???
LA
RA
II
RL
III
LL
DERIVAIILE aVR,
aVL, aVF
LA
RA
aVR
aVL
aVF
RL
LL
DERIVAIILE
PRECORDIALE
V1,V2,V3,V4,V5,V6
LA
RA
V1
RL
V2
V3
V4 V6
V5
LL
Dispoziia derivaiilor pe
ECG
Grupare anatomica
(Septul)
Grupare anatomic
(Perete anterior)
Grupare anatomic
(Perete lateral)
Grupare anatomic
(Perete inferior)
Grupare anatomic
(Ansamblu)
Cu ECG putem
diagnostica
Tulburrile de ritm i conducere
Ischemia i infarctul miocardic
( localizare, extindere, progres)
Pericardita
Hipertrofiile atriale i ventriculare
Diselectrolitemiile (ex:
hiper-/hipopotasemia)
Toxicitatea medicamentoas (ex:
digitala i medicamentele care
Depolarizarea
Contracia oricrui muschi este asociat cu
modificri electrice numite depolarizare
Aceste modificri pot fi detectate de ctre
electrozii ataai la suprafaa corpului
Pacemaker-ele inimii
Nodulul SA - Pacemaker dominant avnd o rata
intrinsec de descrcare a impulsurilor de 60 - 100
/minut.
Nodulul AV - Pacemaker de rezerv avnd o rat
intrinsec de descarcare a impulsurilor de 40 - 60
/minute.
Celulele ventriculare Pacemaker de rezerv avnd
o rat intrinsec de descarcre a impulsurilor de 20 45 bpm.
Nodul sinoatrial
Pacemaker
multicentric vs.
unicentric*
55% ACD
45% A Cx
Pentru a nelege
aspectul undelor
pe ECG...
Dac
impulsul
electric se deplaseaz
spre electrod
va
produce o deflexiune
pozitiv pe ECG
Dac
impulsul
electric se deplaseaz
dinspre electrod va
produce o deflexiune
negativ pe ECG
Fasciculul His
Ramurile fasciculului His( viteza
de propagare a impulsului 2m/sec)
PQRST
Unda P depolarizarea atrial
Intervalul PR
depolarizarea atrial
+
ntrzierea la nivelul
jonciunii AV
(nodulul AV /fasciculul His)
ECG NORMAL
Normalul
P - pe orizontal aproximativ 2mm-2,5mm=
0,08-0,11s ;
- pe vertical aproximativ 2,5 mm 3mm =
0,25 mV - 0,3 mV
Rotunjit cel mai des n cupol, dar exist i alte
3 posibiliti fiziologice :P bifid , P
echidifazic ; P izoelectric - fiziologic n aVL
UNDA P PATOLOGIC
P pulmonar ( DII)
Unde P nalte, ascuite. n general din cauza mririi
atriului drept- foarte frecvent asociat cu boal cardiac
congenital, patologie tricuspidian, hipertensiune
pulmonar i boala pulmonar difuz
P mitral (DII)
Unda P larg, bifida de cele mai multe ori, poate fi din
cauza stenozei mitrale sau anomaliei atriale stngi.
INTERVALUL PR PATOLOGIC
Bloc atrio-ventricular de grad I
Complexele QRS sunt precedate de unde P dar intervalele PR sunt alungite (>5
ptrate mici) dar constante.
INTERVALUL PR PATOLOGIC
Bloc atrio-ventricular de grad II
1. Tip Mobitz I sau Wenckenbach
Prezint ciclitate, primul interval P-R este de obicei normal. Cu fiecare btaie se
alungete intervalul PR pn cnd o und P nu va mai fi urmat de complex QRS.
Poate fi asimptomatic.
INTERVALUL PR PATOLOGIC
Bloc atrio-ventricular de grad II
2. Tip Mobitz 2
INTERVAL PR PATOLOGIC
Blocul atrio-ventricular de grad III ( blocul complet)
INTERVALUL PR PATOLOGIC
Sindromul WolffParkinsonWhite
Sindromul Wolf Parkinson White
O depolarizare de pe traseul de ritm V2
demonstreaz aspectele caracteristice
ale sindromului WPW. Observai unda
delta caracteristic (deasupra liniei
albastre), intervalul PR scurt (linia roie)
de 0.08 secunde, i complex QRS larg
(linia verde) de 0.12 seconds
60 ms - 110 ms
AQRS
30 si +105
60% subiecti normali
+30 si +75
Complexul QRS este format din mai multe unde pozitive sau negative
Se folosesc litere mari pentru undele peste 3mm i litere mici pentru cele sub aceast
dimensiune
Prima und pozitiv este marcat cu litera R, urmtoarele fiind R, R
Dac ntre 2 unde R nu este depit linia izoelectric, nu sunt considerate 2 unde R ci
un R bifid
Unda negativ care precede unda R se noteaz q, iar cele ce urmeaz undei R se noteaz
s
Dac nu exist nicio und R, complexul se noteaz QS acesta poate prezenta o mic
bifiditate, ns aceasta nu e considerat und R dac nu depete linia izoelectric
Aspectul normal al cpx QRS poate varia, existnd descrise 3 modele n derivaiile
frontale: qRs, qR i Rs. Excepie face aVR unde complexele sunt de tip rS i rSr
n derivaiile precordiale aspectul este de rS n V1,V2,V3, cu o cretere progresiv a r i
scdere progresiv a S, de tip RS n V3,V4 i de tip Rs n V5 i V6. Aspectul echidifazic
apare la nivel V3, V4 care reprezint zona de tranziie
Segmentul ST
Variante de segment ST
Unda T
Reprezint faza de repolarizare rapid ventricular,
primele care se repolarizeaz fiind zonele epicardice
Durata este de 0,12-0,30 sec, fr importan practic
T se analizeaz prima dat n derivaiile standard
Cel mult 1/3 din amplitudinea celui mai mare R,
dac este < din R este T aplatizat hipopotasemii,
ischemii
dac este > din R este T amplu sau hipervoltat,
hiperpotasemii, ischemii
Unda U
polaritatea undei T
< 1/3 din undaT
DIMENSIUNI NORMALE
Pe vertical
Un ptrat mare - 0.5 mV
CALIBRARE CORECT
CALIBRAREA STANDARD
Viteza= 25mm/s
Amplitudinea= 0.1mV/mm
EFECTUL SUPRACALIBRRII
EFECTUL SUBCALIBRRII
ECG cu artefacte.
Interferene electrice
ATENIE!!!!!
CALCULAREA FRECVENEI
Ca i regul general, privete derivaia II . Aceasta reprezint traseul pe care se poate
aprecia ritmul . Dac ritmul este regulat se pot folosi urmtoarele formule pentru calculul
frecvenei:
Frecvena =
300
Numrul prtatelor mari dintre dou unde R
SAU
Frecvena =
1500
Numrul ptratelor mici dintre dou unde R
CALCULAREA FRECVENEI
Exemplu:
Frecvena =
300
3
Sau
Frevena =
1500
15
CALCULAREA FRECVENEI
S exersm...
CALCULAREA FRECVENEI
Dac ritmul este neregulat, numr depolarizrile ventriculare dintr-un interval de 6
secunde i nmulete cu 10.
1
CALCULAREA FRECVENEI
Se pot numra deasemenea depolarizrile din 10 secunde i se nmultete cu 6 . Exemplu:
Frecvena
Calculai frecvena!
33 x 6 = 198 bpm
CALCULAREA FRECVENEI
Interpretare
/min
Cauze
Normal
60-99
Bradicardie
<60
Tachicardie
>100
Calculai frecvena!
AXA
AXA
Msurat n grade
N=(-30) (+ 90)
AXA
AXA
AXA
AXA
Exemplu calcul ax
Pas 1: complex echidifazic QRS n DII
rezult axa are direcia aVL ( amintete-i
formula mnemotehnic FLoaRe!!!- slide 20)
Pas 2: apreciem complexul QRS n aVL
dac e predominent pozitiv axa e la -30, dac
e predominent negativ, axa e la +150
Complex QRS
predominant
pozitiv
Complex QRS
predominant
negativ
Complex
QRS
echidifazic
AXA
AXA
Exemplu calcul ax
AXA
AXA
Exemplu calcul ax
Axul QRS
= -30 grade
Metoda complexului
echidifazic
AXA
AXA
Sau
Exemplu 1
Sau....
RITMUL
Privete undele P i relaia lor cu complexele QRS.
Se folosete de obicei derivaia II
Regulat sau neregulat?
Dac nu exist certitudine, folosete o bucat de hrtie pe care marchezi complexele QRS i
prin glisare poi verifica dac frecvena este constant pe traseu.
Msoar ritmul ventricular prin msurarea intervalului R-R i ritmul atrial prin msurarea
intervalului P-P.
RITMUL
Ritmul ECG este caracterizat printr-o frecven de 60-99/min, fiecare und P trebuie
urmat de QRS i fiecare QRS trebuie precedat de unda P. Durata normal a
intervalului PR este 3-5 ptrate mici. Unda P este pozitiv n derivaiile I i II
RITMUL- patologie
Bradicardie sinusal
RITMUL- patologie
Tahicardie sinusal
RITMUL- patologie
Pauz sinusal
RITMUL- patologie
Fibrilaia atrial
RITMUL- patologie
Flutter atrial
RITMUL- patologie
Fibrilaia ventricular
RITMUL- patologie
Tahicardia ventricular
Ritm tahicardic care ii are originea ntr-unul dintre ventriculi. Poate conduce la
fibrilaie ventricular, asistol i moarte subit. Frecven a =1 00-250bpm
RITMUL- patologie
Torsada vrfurilor
RITMUL- patologie
Tahicardia supraventricular
RIMUL- patologie
RITMUL- patologie
RITMUL- patologie
RITMUL- patologie
Extrasistol atrial
Apare dintr-un focar ectopic din atriu. Unda P este anormal deoarece vectorul
de depolarizare este anormal. Complexul QRS are durat i morfologie normal.
RITMUL- patologie
Extrasistol joncional
RITMUL- patologie
Situaie relativ frecvent, activitatea cardiac este ini iat la nivelul ventriculilor
(sgeata), altul dect la nivelul NSA. Frecvena depinde de ritmul de baz i de
numrul ESV. Ocazional, ritmul este neregulat. ESV nu prezint unde P. Se pot asocia
unde T cu aspect bizar.
RITMUL- patologie
Asistola
RITMUL- patologie
RITMUL- patologie
Pacemaker artificial
ECG PATOLOGIC
HIPERTROFIILE
Suprancrcarea poate fi
- De volum: IM sau IT
- De presiune: SM , ST
Depolarizarea atrial
depolarizarea miocitelor atriale ncepe la nivelul
atriului drept i se termin la nivelul atriului
stng dup 0,01-0,02 sec
activarea atriului stng ncepe nainte de
terminarea depolarizrii atriale drepte.
Atriul drept este situat anterior i la drepta
ventriculilor, iar cel stng posterior de acetia.
128
Depolarizarea atrial
Vectorul de depolarizare al atriului drept va nregistra poteniale
de depolarizare pozitive n V1 i DII.
Cel stng se departeaza de V1 - deflexiune negativ la acest
nivel.
V6
V5
V4
V3
V1
V2
Depolarizarea atrial
Rezultanta depolarizrii atriale are axul ntre + 30 - + 60 fiind
pozitiv n majoritatea derivaiilor frontale, prezint proiecia
maxim la nivelul DII
132
V6
V5
V4
V3
V1
V2
135
136
138
V6
V5
V4
V3
V1
V2
141
142
Stenoza mitral
Insuficiena mitral
Stenoza Aortic
Insuficiena Aortic
ANOMALIA ATRIAL
BILATERAL
Apare cnd la o SAD prin insuficiena inimii
drepte se asociaz o leziune tricuspidian
(cardiopatii congenitale, afeciuni pericardice)
durata dar i amplitudinea undei P
Modificri caracteristice ventriculului
hipertrofiat dominant
Asociat de obicei cu hipertrofie biventricular
HIPERTROFIA
VENTRICULAR- MECANISME
Rezistena n faa ventriculului- de baraj/ de
rezisten/ sistolice/ concentrice
- Imediat la ieire ( SAo, SP)
- La distan ceva mai mare ( coarctaia de Ao sau P)
- n periferie ( HTA sistemic)
Suprancrcarea ventricular-
de suprancrcare/ de
HIPERTROFIA
VENTRICULAR- MECANISME
Evacuarea sngelui din ventricul se face pe 2 ci
(Insuficiena mitral sau tricuspidian)
n derivaiile stngi DI, aVL, V5-V6, ntrega faz terminal (ST-T) se va nscrie sub
linia izoelectric, dar morfologie normal (unda T inversat, dar asimetric
aspectul de asimetrie ntlnit i la normal (n ischemii modificri primare de
repolarizare, T inversat, dar simetric) ST uor convex superior)
153
n derivaii frontale:
Indice Lepenschkin: R n DI + S n
DIII peste 25mm
R n aVL peste 12 mm
S n aVR peste 14mm
155
Criterii de amplitudine:
n derivaiile orizontale:
156
Cauze de HVS
Insficiena aortic
Stenoza Aortic
Insuficiena mitral
HTA
160
Criterii de HVD
Criterii de ax cel mai important criteriu
Axul electric al cordului este deviat la dreapta diagnosticul
diferenial cu cordul verticalizat anatomic sau o hipertrofie
biventricular.
Axa la 120: HVD clasice
La asocierea cu un infarct miocardic, axa se deplaseaz n
direcia opus zonei de infarctizare: HVD + infarct pe VS
axa depete 150(sensul depolarizrii n hipertrofii va fi
ctre zona afectat, iar n necroz va fi opus zonei afectate)
169
Hipertrofiile...pe scurt!!!
SINTEZ HIPERTROFII
HAD- P pulmonar, amplu > 2,5mV, de durat normal
HAS- P mitral, durat mai mare de 0,12 sec, de amplitudine
normal
HVS- +/- modificarea axului, criterii de amplitudine (S-L:
Sv1/v2+R v5/v6> 35mm; S maxim n derivaiile drepte peste
20 mm
R maxim n derivaiile stngi peste 26mm
L: R n DI + S n DIII peste 25mm; R n aVL peste 12 mm i
S n aVR peste 14mm
i criterii de repolarizare
HVD: axul!!! (DAD) ; Creterea nlimii undei R n V1 ;
adncirea undei S n V6 ; Unda R > 7 mm n V1;
R n V1 + s n V5/6 > 10,5 mm i criterii de repolarizare.
HIPERTROFIA BIVENTRICULAR
Asociere rar
Susinerea diagnosticului depinde i de datele
clinice
Apare n cardiopatii valvulare, cardiopatii
congenitale
Criterii diagnostic
1.
2.
3.
1.
2.
3.
TULBURRILE DE
CONDUCERE
BLOCURILE
ATRIOVENTRICULARE
Structurile cardiace de conducere a impulsului electric:
BLOCURILE
ATRIOVENTRICULARE
Blocurile atrioventriculare -ntrzierea sau
ntreruperea intermitent sau permanent a
conducerii de la atrii la ventriculi
Cel mai frecvent perturbarea conducerii
atrioventriculare se localizeaz la nivelul
nodului atrioventricular- ntrziere a
impulsului atrial la acest nivel.
BLOCURILE ATRIO-VENTRICULARE
Diagnostic diferenial
BAV II Mobitz II
BSA- intervalul PQ este constant iar n pauza
lipsete P blocat
BAV III- P are dispoziie variabil fa de QRS
- intervalul PR constant
- intervalul RR, care cuprinde unda P blocat, este dublul
intervalelor R-R de baz
- Raportul ntre activrile atriale i cele ventriculare poate fi de 3:2,
4:3 (cel mai frecvent), 5:4, etc.
- Ischemie, IMA
Diagnostic diferenial
BSA poate determina pauze dar lipsesc P
BAV I sau II
BAV III intervalele P-QRS total modificate
BAV II 2:1
Din 2 activri atriale doar una este transmis
ventriculului iar cealalt este blocat
Dg diferenial:
- Bradicardia sinusal
- BSA 2:1
- ESA bigeminate
- BAV III
TULBURRILE DE CONDUCERE
INTRAVENTRICULAR
-exist o diviziune trifascicular a fasciculului His n:
ramura dreapt, fasciculul antero-superior stng i
fasciculul postero-inferior stng.
-fiecare fascicul poate fi blocat complet, rezultnd
blocurile unifasciculare: bloc de ramur dreapt
(BRD), bloc de ramur stng (BRS), hemibloc
anterior stng (HBAS) i hemibloc posterior stng
(HBPS).
-se pot asocia ntre ele rezultnd blocuri bifasciculare.
-blocul complet trifascicular echivaleaz cu blocul AV
complet subhisian
2 -raport R/S >1 (patologic) n V1-V2 i >1 (normal) n derivaiile stngi DI,
aVL,V5-V6
3 -aspectul complexului QRS: RR, rR sau rsR n V1-V2 (undele R sunt de durat
crescut, largi) i de tip qRs n derivaiile stngi
4 modificri secundare de faz terminal -prezente de partea blocajului, n
derivaiile drepte (V1-V2).
5 axa QRS-normal
BRD
acivarea indirect face ca ventriculul drept
s se depolarizeze mai trziu dect cel
stng
Mnemotehnic: WILLIAM
Mnemotehnic: MARROW
Recapitulare tulburari de
conducere...
BAV grad I
BAV II tip 2
BAV II tip 1
HEMIBLOCURILE
Fascicolul anterior: perete anterior, sup i lat al
VS
Fasc post: perete post i inf al VS
Se anasomozeaz subendocardic
HEMIBLOCURILE
ncetinirea/blocajul undei de activare ntr-unul
din fasciculele stngi
Se produce o ntrziere de 0,02 sec a activrii
la nivelul reelei Purkinje astfel c durata QRS
poate fi normal sau uor crescut fr a
depi 0,13-0,14 sec
Forma QRS normal. Apar modificri de ax
ST- T de aspect normal
HBAS
Relativ frecvent
Activarea VS: faa stng sept, perete postero-inf i apoi cel anterosup
Repolarizare normal
Ax QRS: -30 i -90
Durata QRS normal ( se pot asocia si cresteri de amplitudine), cu
unde q normale n V5 i V6 i mai constant n aVL i DI
Fr modificri de faz terminal
Creterea duratei deflexiunii intrinsecoide
Pentru susinerea dg trebuie excluse alte cauze de deviere stng: IM
postero-inf sau cauze hemodinamice ( valvulopatie, boal cardiac
congenital, HTA)
HBPI
Foarte rar
Activarea VS: faa stng sept, perete antero-sup i perete
postero-inf
Ax QRS ntre 90 i 120
Durata QRS normal, complexe QRS precedate de unda q
Fr modificri de faz terminal
Absenta unei cauze hemodinamice, evident la examenul
clinic
Dg dif: IM lat, WPW, BRD
Caracterele ECG pot fi uor deduse dac se adun semnele de BRD cu HBAS sau
dac la un BRD se adaug o ax mult deviat la stnga la debutul complexului
QRS. Prin BDR se vor explica urmtoarele semne:
Creterea duratei QRS
Creterea duratei deflexiunii intrinsecoide n precordialele drepte
DAD apreciind partea terminal a QRS
Modificrile secundare ale repolarizrii
Blocurile trifasciculare
HBAS asociat cu BRD la care se adaug o
tulburare de conducere i pe fasciculul postero
inferior de gradul I sau II
HBPI asociat cu BRD i BAV de grad I sau II
i n aceste dou situaii se pstreaz legatura
atrio-ventricular. Trecerea ctre blocul de
gradul III atrio-ventricular este oricnd posibil
ARITMIILE
MECANISMELE TULBURRILOR DE
RITM I DE CONDUCERE
Aritmiile atriale
Acest grup include tulburrile ritmului cardiac
n care mecanismul responsabil de geneza
aritmiei este situat la nivelul atriilor, n nodul
sinusal sau n afara acestuia, ca focar ectopic
sau care include atriile ntr-un circuit de
reintrare. Se pot distinge:
De reinut!
Ritmurile supraventriculare au complexe QRS
nguste
Ritmurile ventriculare au complexe QRS largi
Singura excepie de la aceast regul este cnd
peste ritmul supraventricular se adaug un bloc
de ramur i complexele QRS se lrgesc ( vezi
criterii ECG ale blocurilor de ramur slide
212, 217)
EXTRASISTOLELE ATRIALE
TAHICARDIILE ATRIALE
FLUTTERUL I FIBRILAIA ATRIAL
ARITMIA HAOTIC ATRIAL
ARITMII DATORATE UNUI SEDIU ABERANT AL PACEMAKERULUI DOMINANT (Ritmul sinusului coronar, Ritmul AS , Stimulatorul migrant)
TULBURRI DE RITM DATORATE ALTERATIUNILOR N
CONDUCEREA INTRAATRIAL- Disociaia atrial
TULBURRI DE RITM PRIN SUPRIMAREA ACTIVITII
AUTOMATE I DE CONDUCERE A ATRIILOR- Paralizia atrial
TAHICARDIA SINUSAL
= RS cu frecven >90- 100 b/min
Mecanism- creterea tonusului simpatic, scderea tonusului vagal sau
combinarea lor
Accelerarea poate atinge 160-180 b/min ( la copii pn la 230/min)
La frecvene pn 160 b/min unda P sinusal este vizibil pe ECG
La > 160 unda P se suprapune undei T i nu mai este posibil aprecierea
acesteia ( se recomand manevre vagale, blocani adrenergici)
Poate fi de cauz extracardiac : hipovolemie, hipotensiunea,
hipertiroidismul, stri emoionale/ cardiace: cardita reumatic, IC
Subiectiv: palpitaii, discomfort, anxietate
Tahicardia atrial
BRADICARDIA SINUSAL
= RS cu frecven < 60 b/min ( s-au descris i ritmuri pn la 35 b/min)
Mecanism- Se constituie prin creterea tonusului vagal, scderea tonusului simpatic sau
combinarea celor dou influene
Pe perioade variabile
Uneori asociat cu aritmia sinusal
Semnificaia: reflexe vagale (diferite surse de impulsuri aferente inducnd vagotonia)
Nu indic de regul scderea performanei cardiace dar dac este permanent, mai ales
la vrstnici poate fi expresia unei depresiuni sinusale prin cauze organice ( ischemie
cronic, leziuni degenerative ale sistemului excitoconductor sau ischemie acut ca n
faza iniial a infarctului miocardic cu localizare posterioar)
Dg dif include BAV parial/total, ritmurile joncionale pasive, BSA i FiA cu ritm lent
Tratamentul este necesar cnd bradicardia cauzeaz simptome ( astenie marcat,
tendina la lipotimii sau sincope sau cnd duce la accentuarea IC ( beladona, beta stim
adren orciprenalina sau pacemaker)
Bradicardia sinusal
ARITMIA SINUSAL
Poate fi aritmia sinusal propriu-ziz i cele dou aritmii sinusale
ondulatorii ( aritmia sinusal respiratorie i aritmia fazic)
RS cu variaiuni ale ciclului PP > 0, 16 sec
Frecvena : N/ tahi/ bradi
Aritmia sinusal respiratorie este n legatur cu variaiunile tonusului
vagal legate de ciclul respirator ( expiraie- tonusul este crescut i
ritmul cardiac scade / inspir- tonusul este sczut i ritmul crete)
La copii i tineri nu are semnificaie patologic (Apneea- test
diagnostic)
Aritmia sinusal neasociat ciclului respirator este mai rar, poate
surveni n cardiopatii organice i a fost descris n perioada iniial a
infarctului posterior
Aritmie sinusal
Aritmia respiratorie
Mecanism- aritmia este dependent de tonusul vegetativ i variaz cu mi crile
respiratorii ( crete frecvena la sfritul inspirului i scade la sfr itul
expirului. Ambele modificri au loc progresiv)
Caracteristic
- Distanele P-P i R-R cresc progresiv i scad progresiv pn la un moment
dat i periodicitatea se reia
- Intervalul P-R ( Q) rmne constant
- Distana T-P crete i scade progresiv
- Complexele QRS sunt nemodificate
- Dac ritmul devine prea bradicardic, pot s apar scpri nodale. Dac
frecvena crete prea mult , undele P se pot suprapune peste undele T ale
complexului precedent
Aritmia fazic
Este o aritmie sinusal periodic, independent de
respiraie, cu periodicitate care se repet la 4-5
secunde. Spre deosebire de aritmia respiratorie care e
apanajul copilriei, aceasta se ntalne te la persoane
n vrst, cu ateroscleroz, cu tratament digitalic.
ECG- P cu morfologie constant, se nscriu la distan
care scade i apoi crete progresiv i sunt urmate, la
PR constant, de QRS
BOALA SINUSULUI
Grup de aritmii complexe asociate cu depresiunea
activiti nodului sinusal
Exist alternane ntre ritmurile bradicardice asociate
cu bloc SA/ pauze sinusale alternnd cu tahiaritmii
atriale cu fenomene sincopale, fen tromboembolice,
deficit de irigare cerebral
Dg se face prin monitorizare
Etiologia: boala coronarian asociata cu interesarea aa
nutritive ale sistemului excitoconductor i modificri
degenerative
SCPAREA ATRIAL
Dac rata de depolarizare impus de nodul SA
scade i un focar din atriu preia controlul,
ritmul va fi descris ca i ritm de scpare atrial.
Pot aprea bti de scpare atrial izolate
Poza pag 70 EME
SCPAREA
NODAL/JONCIONAL
Dac regiunea din jurul NAV preia controlul
ca i focar de depolarizare, ritmul este numit
nodal/joncional
Poza pag 71 EME
EXTRASISTOLELE SUPRAVENTRICULARE
(ESSV)
ECG
atriale
P de morfologie de a RS, PR0,12sec, pauz decalant,
QRS suplu
joncionale
P lipsete se suprapune pe QRS (nodal mediu)
sau e negativ i precede QRS, PR< 0,12 (nodal superior)
sau e dup QRS , P este negativ, RP<0,20 sec (nodal
inferior)
QRS este suplu
EXTRASISTOLELE ATRIALE
Btaie ectopic / contracie prematur
Extrasistole sau bti premature ( orice parte a miocardului se
poate depolariza mai devreme decat ar fi trebuit, depolarizarea
este urmata de o bataie numita extrasistola)
!!!!Aspectul ECG al extrasistolei este asemntor cu cel al btii
de scpare, diferena este c extrasistola survine precoce iar btaia
de scpare survine mai trziu.
Cea mai frecvent tulburare de ritm
Apariia de depolarizri precoce care ntrerup secvena regulat a
RS sau a altui ritm de baz
Prezena lor indic mecanism ectopic activ. Extrasistolele survin
precoce, distana ntre depolarizarea ritmului de baz i
extrasistola fiind mai mic dect ciclul acestui ritm
Extrasistola atrial
Extrasistol supraventriclar
...pentru c s-ar putea s fie mai greu de diagnosticat dect pare, mai ales dac depolarizarea cu origine supraventricular
este condus anormal ctre ventriculi ( ex BRD/BRS)
1. Este complexul QRS precoce precedat de o und P precoce? Dac da, este vorba de o
extrasistol atrial
2. Se poate identifica unda P pe vreuna dintre derivaii? O extrasistol joncional poate
determina apariia unei unde P foarte aproape de, sau dup complexul QRS pentru c
unda de excitaie este condus att la atrii ct i la ventriculi
3. Este complexul QRS al extrasistolei atriale la fel cu cele ale ritmului de baz? La
extrasistolele supraventriculare se ntampl asta, la extrasistolele ventriculare
complexele QRS arat diferit ( vezi ESV)
4. Care este aspectul undei T? La extrasistolele supraventriculare aspectul undei T este
acelasi cu al ritmului de baz, la extrasistolele ventriculare unda T este inversat
(modificri secundare de repolarizare)
5. Unda P dup extrasistol apare la momentul ateptat? Att la extrasistolele
supraventriculare ct i la cele ventriculare apare o pauz compensatorie nainte de
urmtoarea btaie
TAHICARDIILE ATRIALE
Cuprind grup de aritmii produse prin mecanisme diferite, al
cror sediu se afl n atriu cu excepia NSA
Ritmul ectopic acccelerat activeaz atriile, inclusiv NSA care ii
pierde tranzitor funcia de pacemaker dominant
Pot surveni la persoane cu cord indemn, leziuni organice
variate, medicamente, stimularea adrenergic, dezechilibrul
HEL, starea psihoemotional
Situatie particulara la tahiaritmiile din sindromul de preexcitatie si cele associate cu aberanta ventriculara in care
QRS sunt largi sugerand o tahicardie ventriculara ( deosebirea se face cu studii electrofiziologice)
Tahicardia atrial
Mecanismul TPSV
focar ectopic situate n atriu/ zona joncional
Circuit de reintrare interesnd atriul i zona
AV sau NSA
FLUTTERUL I FIBRILAIA
ATRIAL
Mecanismul lor:
Teoria miscrii circulare- susine existena unei unde de
excitaie n jurul vrsrii venelor cave care stimuleaz atriile
cu o frecven de 300 b/min n cazul Flutterului iar n FiA d
natere unor focare activnd dezorganizat atriile i constituind
focare secundare de reintrare (circuitul de reintrare nu mai
urmeaz o cale constant ceea ce explic frecvena mai mare i
neregularitatea undelor atriale)
Existena unui focar ectopic cu descrcare rapid ( 300/min
flutter i 350-600 FiA)
Flutter
FLUTTERUL ATRIAL
ECG:
unde P nlocuite de unde F cu frecven 250-300/, egale, identice, aspect de
dini de fierstru (D2, D3, AVF)
persistena liniei izoelectrice ntre undele F
QRS suple/lrgite (BR, PEV)
uneori F peste QRS aspect QRS lrgit la baze
blocaj fiziologic la FlA> 150/ (2:1), datorit traversrii jonciunii care necesit
un timp de 0.12
blocaj alternant 4:1, 2:1 - diagnostic diferenial cu ESV bigeminate
cnd frecvena atrial = 300-350/ - flutter impur sau fibrilo-flutter
Diagnostic diferenial : TS, TPA cu bloc (FC= 200-250/), FiA,
dac FlA cu complexe largi cu TV, FiA+PEV
FIBRILAIA ATRIAL
dezorganizarea total a activitii electrice atriale, frecven atrial
350-600/, intesnsitate variabil
frecvena atrial ridicat nu permite contracia atrial activitate
mecanic atrial abolit condiii de formare trombi ( pacientul
trebuie anticoagulat!!!)
Frecvena ventricular este neregulat i inadecvat adaptrii
cardio-circulatorii
Apare deficit de puls- clinic
La evoluia ndelungat pacienii nu mai sesizeaz ritmul neregulat
QRS neregulate ca durat i amplitudine
Nodul sinusal
FIBRILAIA ATRIAL
FIBRILAIA ATRIAL
Etiologie
Fia paroxistic
intoxicaii, alcool, cafea, stress
hipoxie
creterea presiunii n atrii
chirurgia cardiac, coronarian, cateterism
Fia cronic
valvulopatii, cardiomiopatii, pericardite, miocardite, DSA, BNS, WPW, cardiotireoz,
ischemie, insuficien cardiac, idiopatic
Mecanism
iniiere - ES
susinere - microreintrare
Consecine
dispariia contribuiei contraciei atriale la sistola ventricular (scade DC)
IC hipodiastolic la FC150/
formarea de trombi n atrii embolii dup conversia la RS
Fibrilaia atrial
n
te
is
Pa
ro
xis
tic
a
rs
Pe
ta
Fibrilatia
atriala
ou
N
s
in
ta
la
ta
rm
e
P
ta
n
e
an
FIBRILAIA ATRIAL
ECG
absena undelor P nlocuite cu unde f cu frecven 350-600/, inegale, neregulate,
morfologie i amplitudine diferite (inechidistan, inechipotenialitate), bine vizibile
n D2 sau V1
absena liniei izoelectrice
QRS care survin total neregulat suplu/lrgit (WPW, BR, aberan ventricular)
FIBRILAIA ATRIAL
FIBRILAIA ATRIAL
FIBRILAIA ATRIAL
ECG
Wondering pacemaker
SINDROAME DE PREEXCITAIE
VENTRICULAR (WPW)
Reprezint activarea ventricular pe 2 ci ( normal i ci
care ocolesc NAV/F. Hiss)
ECG: PR scurt (<0,12-0,10sec)
QRS lrgit n funcie de gradul de asinergism
Deformare parte iniial R- activare prematur a
ventriculilor pe cale accesorie= unda delta
SINDROAME DE PREEXCITAIE
VENTRICULAR (WPW)
WPW
ntruct proprietile refractorii ale celor 2 ci sunt
diferite, sindromul de preexcitatie constituie modelul
macroreintrrii (fenomen ce st la baza crizelor de
tahicardie)
Aritmiile ventriculare
Scparea ventricular
Extrasistolele ventriculare
TV
RIVA
Flutterul ventricular
Fibrilaia Ventricular
SCPAREA VENTRICULAR
Ritmul de scpare ventricular se vede cel mai bine atunci
cnd cile de conducere ntre atrii i ventriculi este
ntrerupt de un BAV complet
Ritmul poate fi controlat doar ocazional de un focar
ventricular cu frecvena intrinsec de descrcare a
impulsurilor mai rapid dect cea descris n BAV
complet. Acest ritm este numit ritm idioventricular
accelerat ( RIVA) i este de obicei asociat IMA. Aspectul
este asemntor cu tahicardia ventricular dar frecven a
este sub 120/min. Este benign i nu trebuie tratat.
Extrasistolele ventriculare
EXTRASISTOLELE VENTRICULAREnomenclatur
ECG
EXTRASISTOLE VENTRICULARE
EV cuplate
EXTRASISTOLE VENTRICULARE
EXTRASISTOLE VENTRICULARE
EXTRASISTOLE VENTRICULARE
TAHICARDIA VENTRICULAR
Succesiune rapid, regulat de bti ventriculare ectopice cu frecven= 150-300/, n contextul unei
afectri cardiace severe
TV pot fi
susinute >30
nesusinute<30
Mecanism
Ectopie ( focar ectopic cu descarcare rapida)
Reintrare
parasistolie
ECG
complexe QRS largi >0.12 sec., deformate aspect BRD/BRS
activitate atrial (P) vizibil uneori sau absente, fr relaie cu QRS (disociaie A-V)
rar dar patognomonic pot apare
capturi ventriculare - intermitent complexe QRS suple rezultat al impulsului sinusal la
ventricul
bti de fuziune - complex cu morfologie intermediar ntre cel de baz i al TV
TAHICARDIA VENTRICULAR
Mecanisme:
Focar ectopic cu descrcare rapid
Micare circular de reintrare cauzat de
creterea automatismului i deprimarea
conducerii n anumite zone ale mioc
ventricular
Focar parasistolic ventricular care acioneaz
sporadic datorit unui bloc de ieire
TAHICARDIA VENTRICULAR
TAHICARDIA VENTRICULAR
Formele de TV
repetitiv
bidirecional
torsada vrfurilor
TV haotic (multifocal) QRS de morfologie i orientare diferite, precednd FiV
Torsada vrfurilor
n sindroame de QT lungi (peste 0.44sec.)
pauzele lungi din BAV grII/III
idiopatic
medicamente clasa IA, IC, i III (Sotalol)
hipocalcemie, hipomagneziemie, hipopotasemie
TAHICARDIA VENTRICULAR
Repetitiv
TAHICARDIA VENTRICULAR
Torsada vrfurilor
TV haotic
Apare mai frecvent n IMA, semne de reperfuzie dup tromboliz, dar i n BAV gr
III., intoxicaie cu digitalice
ECG
QRS largi
frecven 60-120/
morfologie diferit, variabil de la un acces la altul
dureaz perioade scurte
Nu necesit tratament
RIVA
Aspect extrasistolic, regulat, cu 5-30
complexe, tranzitor. La frecvene mai mari se
difereniaz cu greu de TV. Prin focar ectopic
cu frecven 60-100 b/min. Frecvent la
pacienii cu IMA la care precede instalarea de
aritmii severe: TV, Fibrilaia ventricular.
FLUTTERUL I FIBRILAIA
VENTRICULAR
Cele mai grave tulburri de ritm
Activari ventriculare rapide i dezordonate de
300-400/min cu instalarea stopului cardiac n
plan clinic
Fibrilaia ventricular este cauza morii subite
a coronarienilor i complicaia major a IMA
ECG
Flutter ventricular
oscilaii cu frecven 180-250/ asemntoare cu cele din TV
dispariia liniei izoelectrice
NU pot fi difereniate complexe QRS , ST i undele T
dup 1-2 trece n FIV
Fibrilaie ventricular
oscilaii de forme i amplitudine variabile, neregulate cu frecven 250-400/
cu unde mari (anse mari de defibrilare)
cu unde mici (<5mm - confundat cu asistola - linie izoelectric)
FLUTTER VENTRICULAR
Flutter Ventricular
FIBRILAIA VENTRICULAR
Fibrilaie ventricular cu unde mari
RITMURI DE STIMULARE
SINDROAME
INFARCTUL
CORONARIENE
Cardiopatia ischemic
(Ischemic heart disease)
Angina pectoral stabil
Sindrom coronarian acut
- cu supradenivelare ST - STEMI
- fr supradenivelare ST NSTEMI
- angina instabil
Insuficiena cardiac
Tulburri de ritm
Moarte subit cardiac
Cauzele ischemiei
Consecinele ischemiei
Modificri metabolice: Ph K acid
lactic
Modificri structurale
Tulburri de contractilitate i afectarea
funciei cardiace - VS
Date clinice
ANAMNEZA
2. condiii de producere:efort,frig,emotii,
scaun ,.
3. durata
4. dispariie
Anamneza
Anamneza
Alte fenomene : - anxietate
- transpiraie
- lipotimii
- palpitaii
Echivalente de angor: dispnee la efort, (mai ales
la diabetici)
Clasificarea clinic
Angina tipic (definit): 3 criterii:
1.durere retrosternal tipic
2.provocat de efort sau
echivalent
3.dispare la repaus sau NG
Angina atipic (probabil): 2 criterii
Durere necardiac: 1 criteriu sau niciunul
Explorri
Electrocardiograma la efort
Monitorizare Ecg
Rx nu aduce date pentru diagnostic
Ecocardiografia- de obiceie este normal
- n criz tulburri de contractilitate
- semne de afectare anterioar (infarct)
- elimin alte cauze de durere:disecia de
Ao.,pericardit, leziuni valvulare, CMH
Eco-Stress farmacologic
Explorari
Scintigrama miocardic la repaus
- la efort
Explorri invazive
Coronarografia
Ecografia intravascular ( IVUS)
Biomarkerii cardiaci
CK-MB de 2 X normalul la 6 ore, peak la 12
ore
Troponina la 2 ore, se menine crescut 7-10
zile
Un singur set de biomarkeri normali nu exclud
IMA
ISCHEMIA
- este expresia unei hipoxii moderate
-altereaz doar procesul repolarizrii
rapide (unda T).
-Depolarizarea se desfoar normal
- la nivelul zonei afectate se formeaz
vectorul de ischemie, prin dif. de
potenial ntre zona ischemic i
miocardul sntos
-Vectorul este orientat dinspre zona
ischemic (electronegativ) spre zonele
normale
din
jur
(devenite
electropozitive, dup repolarizare).
335
ISCHEMIA
- n ischemie se modific aspectul
undei T, care devine simetric.
-Ischemia subepicardic
-und T negativ , simetric, ascuit.
-Ischemia subendocardic
-und T pozitiv, simetric, ascuit
Ischemie
Ischemie
Ischemie
Ischemie
LEZIUNEA
- este expresia unei hipoxii severe- durat
i intensitate crescut
- altereaz ambele componente
electrogenezei
(
depolarizarea
repolarizarea)
ale
i
341
LEZIUNEA
Leziunea subepicardic
-VS
Depolarizarea se produce de la endocard
spre epicard, vectorul are aceeai
orientare, -leziunea rmne pozitiv
Repolarizarea se produce de la endocard,
vectorul este orientat de la epicard spre
endocard leziunea rmne electronegativ
se produce o und monofazic pozitiv ce
nglobeaz segmentul ST
unda T negativ n derivaiile directe
n derivaiile indirecte und monofazic
negativ -
-imagine invers:
ST subdenivelat
T pozitiv simetric, ascuit, adeseori mai amplu dect normal
Leziunea subendocardic
subdenivelarea
segmentului ST
SUBDENIVELAREA SEGMENTULUI ST
(STD)
STD este un semn EKG de ischemie subendocardic, sau poate
apare ca modificare reciproc, n oglind , pentru
supradenivelarea ST
chiar i o subdenivelare de 0,5 mm de la linia izoelectric
reprezint un semn de prognostic nefavorabil
pot apare concomitent unde T inversate; de obicei unda T este
pozitiv n derivaiile DI, DII, V3-V6 i este negativ n aVR
n orice situaie n care unda T este anormal inversat i n
prezena simptomelor, asemenea unde T sunt semne de
ischemie.
349
NECROZA
NECROZA
NECROZA
Nul din punct de
vedere electric nu
genereaz fenomene
bioelectrice,
Se transmit fenomenele
nvecinate
Necroza subendocardic
Nu are expresie
electric
Se nregistreaz
doar leziunea,
ischemia i
repolarizarea
ST subdenivelat
Unda T poz. sau
neg., ascuit
Necroza subepicardic
Are expresie electric,
Iniial apare unda Q, vectorul de
depolarizare al poriunii
subendocardice-necroz se
ndeprteaz de electrodul
explorator, (n spatele necrozei )
Unda R depolarizarea regiunii
necroz- por. Eubepicardic (n
faa necrozei) se poate asocia i
unda S vectorul de ndreapt spre
electrodul explorator,
Necroza intramural
Zona de necroz nu atinge
nici jonciunea Purkinge,
nici epicardul
Iniial unda R
depolarizare miocard
sntos, unda de
depolarizare ajuns la
nivelul necrozei, ocolete
necroza i creaz aspectul
de R amputat n deriv
directe
Necroza transmural
Necroza cuprinde toat grosimea miocardului
n imagine direct apar unde QS
n imagine indirect unde R
30-90 MINUTE
QRS NORMAL
ST NORMAL sau UOR ASCENSIONAT
UNDA T negativ, simetric, ascuit
358
1.STADIUL I (PRECOCE)
-primele 24 -36 de ore de la
debutul IMA
-Complex QRS- la cele mai multe
cazuri dup 2 h, apare unda Q, n
imagine direct, care crete
progresiv,
-Segment ST supradenivelat cu
peste 1 cm unda n dom segm.
Oblic, divergent, nglobnd unda T
-Unda T nu este decelabil
359
2. STADIUL II (INTERMEDIAR)
Stadiul II Supradenivelarea
segmentului ST cu unda T negativa
(complex Pardee)
361
4. STADIUL IV (SECHELAR)
und Q stabilizat,
ST izoelectric,
unda T poate prezenta orice aspect (pozitiv, negativ, bifazic)
362
363
DIAGNOSTICUL EKG
TOPOGRAFIC AL IMA
Poriunea de miocard care se infarcteaz poate avea
diferite localizri i extinderi n pereii ventriculari.
n sistemul celor 12 derivaii uzuale, n unele vor apare
imagini directe de infarct, n altele imagini inverse i n
rest imagini indiferente.
Formele topografice de IMA corespund n general
infarctizrii unei anumite poriuni din miocardul VS i
unei anumite ramuri coronariene, dar fr o foarte mare
exactitate din cauza variabilitii distribuiei ramurilor
364
coronariene i a teritoriilor aferente.
365
367
Derivaii
IMA anterior
Unda Q n V1,V2,V3,V4
Forme topografice
-antero-septal Q- V1, V2,i V3
-anterior localizat Q V2,V3
-Semne de leziune ischemie
V1,V4,DI,aVL,
IMA lateral
Unda Q n DI i aVL
Forme topografice
Antero - lateral jos unda Q
DI;DII;aVL,V5,V6,
Antero-lateral extins unda Q din V1
pn n V6, DI, aVL,
Antero-lateral nalt unda Q DI,
aVL,
IMA inferior
Unda Q DII; DIII; aVF,
Forme topografice
Inferior localizat DII,DIII,aVF,
Infero-lateral DII,DIII,aVF,V5,V6,
IMA posterior
Cuprinde peretele posterior
Exist doar imagini indirecte
n V1,V2,V3 imagini ind. und R
ampl
Testul oglinzii dg. IMA posterior
Forme topografice
Posterior localizat V2,V3,V4
Posterio-inferior
D- DII,DIII;aVF
- InD. V2,V3,V4, DI i aVL,
IMA apical
Aspect de QRS n V4, unda Q mai
mic n V3 i V5
IMA septal profund
DII,DIII,aVF, V1,V2,V3
375
Particularitate!
Deoarece BRS poate s nu permita diagnosticul
de IMA, n prezent American College of
Cardiology/American Heart Association
recomand terapie de reperfuzie tuturor
pacientilor cu BRS i simptomatologie
sugestiv de IMA.
IMA ANTERIOR
377
IMA INFERIOR
378
IMA INFERIOR
379
IMA LATERAL
380
IMA SEPTAL
381
IMA fr supradenivelare ST
IMA INFERIOR
IMA LATERAL
IMA SEPTAL
IMA antero-septal
BRS
IMA antero-lateral
Artera coronar
Localizarea IMA
ACD 80%
IMA inferior
ACD proximal
IMA inferior i de VD
ACD
CX
IMA infero-posterior
CX
ACD-rr.laterale
IMA infero-lateral
IMA infero-postero-lateral
V2-V4
LAD
IMA anterior
I, aVL,V5 i /sau V6
LAD
CX
IMA lateral
ACD
IMA VD
V1-V4
LAD
IMA antero-septal
V1-V6, I, aVL
LAD proximal
IMA antero-septal-lateral
V1-V4
CX, ACD
IMA posterior
396
Angina stabil
Dezechilibru
fux/necesar- ntre
scderea fluxului
sangvin printr-o arter
ngustat i necesarul
crescut de oxigen
Infarctul cu und Q
Formarea unui tromb
ntr-o arter
Poate aprea liza
spontan a cheagului
dar de obicei prea trziu
pentru a mai salva
muschiul cardiac
interesat.
Leziune/Infarct
Categorii de tratament
De ce conteaz?
Singurele sindroame coronariene care
beneficiaz de pe urma medicaiei trombolitice
sunt acelea cauzate de ocluzia arterial
complet
Recunoaterea supradenivelrii de segment ST
( STEMI) este primul pas dintr-o curs contra
cronometru.
Strategie de tratament
Strategie de tratament
Strategie de tratament
Strategie de tratament
NO
YES
Thank you
IMA anterior
IMA inferior
FiA/ RS
FiA
Punctul J
-la sfritul depolarizrii ventriculare
- punct esenial pentru msurarea
duratei complexului QRS
S exersm...
Crezi ca acest pacient are IMA? Dac da,
unde?
Interpretare
Da, IMA anterior
IMA inferior
IMA inferior. Observ supradenivelarea de
segment ST din derivaiile II, III i aVF.
Dar aici???
IMA anterolateral
IMA implica peretele anterior (V2-V4) si peretele
lateral (V5-V6, I, and aVL)