Hemoragiile obstetricale

Nemescu Dragos

Hemoragia obstetrical
Principala cauz de mortalitate matern, chiar n
societile dezvoltate economic
Se impune rapid
recunoaterea severitii hemoragiei
instituirea terapiei
Reducerea pierderilor

Sngerare vaginal asociat unei sarcini

intrauterine
Nu se efectueaz niciodat un examen vaginal
digital n prezena unei sngerri vaginale n
sarcin fr excluderea iniial a placentei
previa

Hemoragia obstetrical
Iminen de avort: <=24 sptmni
Hemoragie ante-partum: >24 sptmni
travaliu
Hemoragie intra-partum: debut natere
expulzia ftului
Hemoragie post-partum: delivrena lehuzie

Hemoragia antepartum
0.4% din sarcini la termen, 5% n T1
Cauze
Placentare
Placenta previa, 30%
Decolare prematur de placent normal inserat (apoplexie
utero-placentar, hematom retroplacentar), 35%

Locale, 5%
Vulv, vagin
Col provocat de activitatea sexual
Ectopie cervical
Cancer cervical

Eliminare dop gelatinos la nceputul travaliului

Tulburri de coagulare, <1%

Necunoscute, 30%

Placenta previa
Placenta inserat la nivelul segmentului inferior uterin
Segmentul inferior uterin
Definit arbitrar, ecografic, pn la 5 cm n jurul OI
Istmul uterin nainte de T2
Nu se contract n travaliu, dar se ntinde sub aciunea
contraciilor

Etiologie
Necunoscut
Implantarea joas a embrionului

Factori de risc

Vrsta crescut matern

Multiparitate
Sarcina multipl
Operaie cezarian (risc crescut de placenta acreta, increta,
percreta)

Clasificare
Clasic
Lateral placenta ajunge la nivelul segmentului
inferior, dar nu la OI
Marginal placenta ajunge la nivelul OI
Central parial acoper parial OI
Central complet acoper complet OI

Modern
Marginal (minor)
Major

Vrst gestaional
<24 sptmni placent jos inserat
>24 sptmni placent previa

Placenta previa - clasificare

Placenta previa - clasificare

Clinic
Frecvent, iniial asimptomatic
Diagnostic ecografic (TV)
Frecvena placentei jos inserate scade cu vrsta
gestaional
La termen, persist
2% din cazurile de placent jos inserat diagnosticat
<24 spt.
5% din cele la 24-28 spt.
23% din cele la >30 spt.

Reprezint consecina creterii uterine i nu a

migraiei placentei
Necesit reevaluare eco periodic, la 34 spt.

Clinic
Sngerare vaginal
spontan
Intermitent
Deschis la culoare
Fr durere asociat

abundent, catastrofic

Examen clinic
Prezentaie anormal (pelvin, transvers)
Cap fetal neangajat, sus situat n T3
n sarcin, este interzis examenul vaginal digital pn
ce este exclus placenta previa
Examen uor cu valvele pentru a preciza originea
cervical a sngerrii

Investigaii

Grup snge, Rh
Hemoglobin, hematocrit, hemoleucogram
Teste de coagulare
Ecografie
Diagnostic pozitiv
Diagnostic n T2 i repetat la 34 spt.
ATENIE la placenta acreta, percreta

Evaluarea strii fetale

CTG

Eco

Eco

Complicaii
Hemoragie
Anemie
Hemoragie n postpartum
Necesitate histerectomie de hemostaz

Prematuritate
Prezentaii anormale / neangajare cap fetal
Operaie cezarian

Placenta acreta, percreta

Placenta implantat la nivelul cicatricii de cezarian
Hemoragie sever la natere

Tratament
Placenta previa asimptomatic
(antepartum)
Reevaluare eco la 34 spt i ulterior la 2 spt.
Urmrire ambulatorie
Internare la 37 spt.
? Repaus sexual

Placenta previa hemoragic

Sngerare redus, paciente din vecintatea
spitalului, compliante urmrire ambulatorie
Sngerare abundent, paciente din regiuni
ndeprtate - internare

Tratament (cont.)
Placenta previa hemoragic
Cale venoas (flexul larg)
Steroizi (Dexametazon, Betametazon)
Tratamentul anemiei
Fe intravenos (Venofer)
Transfuzie snge

Naterea
Vaginal
Posibil n variantele laterale (minore)
Angajarea capului fetal esenial

Cezarian
nainte de termen n caz de hemoragie sever
Electiv la 39 spt. n formele uoare
Asociat cu pierderea unei mari cantiti de
snge transfuzie
Obstetrician experimentat

DPPNI
Separarea placentei (parial sau total)
de uter nainte de naterea ftului, >24
spt.
Hemoragie retroplacentar
Consecine
Suferin fetal, deces fetal
Propagare ntre membrane i uter i evideniere n
vagin
Propagare n miometru, fr hemoragie extern
20%
Activare factori de coagulare - CID

DPPNI

Factori de risc

Abseni n majoritatea cazurilor

ntrziere de cretere intra-uterin
Preeclampsie, HTA preexistent
Afeciuni autoimune (LES)
Fumat, cocain
Antecedente de DPPNI
Sarcina multipl
Traumatisme
Versiunea extern
Reducerea rapid a volumului uterin (RSM la
polihidramnios)

Clinic
Sngerare vaginal
Poate lipsi
Snge nchis la culoare

Durere
Datorat aciunii sngelui retroplacentar
asupra miometrului
Constant, cu exacerbri, adesea sever

Clinic
Semne disproporionate cu sngerarea
vaginal (ascuns)
Tahicardie sugereaz pierderea de snge
Hipotensiune, rar
Semne de oc, neasociate cu sngerarea
extern
Uter dur, intens sensibil, se declaneaz
naterea
Suferin fetal sau deces fetal

Abruptio placentae forma sever

Colaps matern
Coagulopatie
Suferin fetal / deces fetal
Uter de lemn
Oligurie, insuficien renal

Investigaii
Evaluarea strii fetale
CTG, ECO

Evaluare stare matern

Hemoleucogram
Teste coagulare
Grup sg, Rh
Uree, creatinin
Sond vezical urmrire diurez orar

Ecografie
exclude placenta previa
Evalueaz dimensiuni hematom retroplacentar

Eco

Complicaii
Deces fetal (30%)
Hemoragie masiv
Transfuzie
Coagulare intravascular diseminat
Insuficien renal
Deces matern

Tratament
Internare n condiiile durerii i sensibilitii
uterine
Form sever
Resuscitare matern transfuzie snge, soluii
coloidale
Analgezie opiacee
Ac anti Rh

Suferin fetal CST n urgen

Fr suferin fetal, >37 spt. inducere
travaliu. Monitorizare fetal continuu.
Deces fetal: inducere travaliu, transfuzie. Risc
coagulopatie.

Tratament (cont.)
Forme minore, <34 spt.
Perfuzie intravenoas
Steroizi
Monitorizare atent fetal i pacient
Urmrire cretere fetal, Doppler fetal, CTG
TA matern, puls

Sarcin cu risc, chiar n condiiile ameliorrii

simpt.

Hemoragia ante-partum
Cauze locale
Carcinom cervical asociat sarcinii
Sngerare vaginal repetat dup contact sexual
Ex. valve, FCD, biopsie, colposcopie

Ectopie cervical
Polip cervical
Leziuni vaginale

Hemoragia intra-partum
Ruptura uterin
Vasa previa
Pot apare i ante-partum

Vasa previa
Foarte rar
Vasele ombilicale sunt ataate de membrane
inserie velamentoas - i trec la nivelul OI, n
faa prezentaiei
RSM asociat cu ruptura vaselor
Hemoragie masiv fetal

Sngerare vaginal moderat, nedureroas la

RA sau RS membrane + suferin fetal sever
Cezarian de urgen frecvent ineficient
Diagnostic retrospectiv examen placenta i
membrane

Vasa previa

Ruptura uterin

Foarte rar
Urgen obstetrical
Poate apare i ante-partum
Brusc sau gradat, n travaliu

Uter malformat, cicatricial (cezarian,

miomectomie)

Ruptura uterin

Epidemiologie
Necunoscut la primipare
Rar la multipare dup natere vaginal
0.6% din naterile dup o cezarian
Ruptura la nivelul inciziei pentru cezarian
Risc crescut pentru inciziile longitudinale,
corporeale

Factori de risc
Antepartum
Malformaii
congenitale uter
Traumatisme externe
CST clasic
CST segmentar
Chirurgie uterin
miomectomie
Versiune extern

Intrapartum
Inducerea travaliului
pe uter cicatricial
Oxitocina la mari
multipare
Natere precipitat
Prob de natere
negativ
Forceps
Distocie umeri
Extracia ftului,
pelvin

Patogenie
Expulzia ftului din uter
Contracie uter + sngerare de la nivelul
rupturii
Hipoxie acut fetal
Hemoragie intern matern
Extinderea rupturii, lateral artere uterine,
ligament larg

Clinic

Suferina fetal CTG 70%

Sngerare vaginal 4%
Durere abdominal 8%
Dispariia contraciilor
Palparea trans-abdominal a prilor fetale
mici
Colaps matern
Dehiscena, ruptura redus examen
vaginal pentru hemoragie postpartum

Ruptura uterin

Status fetal

Forme
Complet cavitatea uterin comunic
direct cu cavitatea peritoneal
Incomplet cavitatea uterin este
separat de cea peritoneal prin
membrana amniotic

Complicaii
Mortalitate neonatal ridicat
Ruptura uterin complet 75%

Deces matern prin

hemoragie masiv intra-peritoneal
infecie

Conduit

Resuscitare matern
Transfuzie sg
Teste de coagulare, hemoglobin
Laparotomie de urgen
Extracie ft
Oprirea hemoragiei
Repararea / ndeprtarea uterului
(histerectomie)