COALA DOCTORAL

METODOLOGIA CERCETRII TIINIFICE

REFERAT
STUDII CLINICE PROSPECTIVE

2009

Studii clinice prospective

CUPRINS

Cuprins...............

Introducere....

Tipuri de studii clinice ................................................................................................................

Studiile clinice prospective...........................................................................................................
Bibliografie ......

13

Studii clinice prospective

INTRODUCERE

Un studiu clinic se definete ca o cercetare care testeaz eficacitatea i/sau sigurana

unor metode de diagnostic sau de tratament pe subieci umani. Pentru a proiecta un studiu
clinic, trebuie s urmm mai multe etape:
I.

Pregtirea studiului

II.

Elaborarea proiectului de studiu

III. Culegerea i prelucrarea datelor

IV. Prezentarea primelor rezultate (rezultate preliminare)
V.

Analiza i interpretarea rezultatelor

VI. Redactarea studiului

Pentru studiile epidemiologice culegerea datelor reprezint principala etap a cercetrii.
Conceperea unui chestionar i completarea lui cu datele obinute din teren poart denumirea
de anchet epidemiologic.
Din aceste motive studiile epidemiologice sunt clasificate n funcie de tipul de anchet
(exemplu: longitudinale, transversale, prospective, retrospective etc.)

Studii clinice prospective

TIPURI DE STUDII CLINICE

Dintre clasificrile propuse pentru tipurile de studii (anchete epidemiologice) am reinut
dou: [4, 5]
I. M. Jenicek recunoate 3 modele de studii epidemiologice clasificate dup urmtoarele
criterii:
1. dup timp:
- transversale;
- longitudinale;
- semilongitudinale.
2. dup fluctuaia subiecilor din interiorul grupelor de studii:
- studii pure;
- studii mixte.
3. dup obiectivul urmrit:
- studii descriptive;
- studii analitice;
prospective (de cohort) [6]
retrospective (caz control) [6]
- studii de intervenie / experimentale
II. R. Beaglehole propune ca studiile epidemiologice s fie clasificate dup cum urmeaz: [2]
1. Studiile observaionale folosesc fenomene existente n ncercarea de a nelege
aspecte ale sntii sau bolii. n aceste studii investigatorul nu controleaz nici populaia, nici
factorii la care aceasta este expus.
Studiile observaionale cuprind:
a. studii descriptive
b. studii analitice, n cadrul crora se difereniaz:
- anchetele de cohort (de urmrire);
- anchetele caz control (referin de caz)
- anchete de seciune (de prevalen);
- ecologice (corelaionale);
4

Studii clinice prospective

2. Studiile experimentale testeaz efectul unor intervenii asupra unui anumit aspect al
sntii sau bolii. n aceste studii, investigatorul controleaz att populaia ct i factorii la
care aceasta este expus.
Studiile experimentale (operaionale, intervenioniste) cuprind:
a. experimentul clinic controlat (trialul clinic randomizat);
b. studii de intervenie (operaionale):
- trialul n teren;
- trialul n comunitate.

Studii clinice prospective

STUDII CLINICE PROSPECTIVE

Studiile de cohort - sunt studii de natur prospectiv n care o populaie expus unui
presupus factor de risc este urmrit pentru a observa efectele [8], ele reprezentnd forma cea
mai riguroas a studiilor epidemiologice neexperimentale [9]. Acest tip de studiu clinic
stabilete existena unei relaii de la cauz la efect ntre factorul de risc i boal cu un minim
de erori posibile i contribuie la evaluarea cu o precizie maxim a timpului de laten i a
riscului relativ [9].
Studiile de cohort sunt studii observaionale, care, uneori, se realizeaz ntr o manier
experimental deoarece direcia acestor investigaii este de la factorul de risc spre boal.[6]
Nu sunt ns anchete experimentale pentru c investigatorul nu administreaz factorul
de risc, ci doar constat, ntr o optic longitudinal, relaia dintre factorul de risc i boal.
Deci, direcia acestor anchete este prospectiv.
Se mai numesc i studii de urmrire sau de inciden, permind evaluarea incidenei
unei maladii.
Incidena indic procentajul de cazuri noi identificate n cursul unei perioade de timp,
ntr o populaie dat.
cazuri noi diagnosticate pe parcursul perioadei p
Incidena =
populaia total considerat

Schema unui studiu de cohort [8]

Ele pornesc prin a lua n studiu indivizi pe care i clasific nc de la nceput n expui i
neexpui la factorul care va fi studiat. Acesta poate fi fumatul, expunerea la un poluant
industrial (clorura de vinil), un agent infecios (virusul hepatitei B), un factor biologic sau
6

Studii clinice prospective

social etc. Gradul de expunere poate fi total sau deloc, dar mai pot fi definite i diferite
niveluri de expunere. De exemplu, fumtorii pot fi clasificai n funcie de numrul de pachete
de igri fumate pe an.
Se constituie un eantion reprezentativ pentru populaia int care se mparte n dou
loturi: unul expus la factorul de risc, cellalt neexpus. Se urmresc n continuare persoanele
expuse i neexpuse, ateptndu se apariia bolii.
Acest model se utilizeaz cnd factorul de risc este relativ frecvent n populaie.
Atunci cnd frecvena factorului de risc este mic se aleg dou eantioane unul
cuprinznd persoanele expuse riscului, cellalt pe cei neexpui, fiecare eantion fiind
reprezentativ pentru cohorta respectiv. Cele dou loturi se urmresc apoi ateptndu se
apariia bolii. De exemplu, expunerea la clorura de vinil este ceva rar la nivel populaional.
Dac cineva ar dori s demonstreze c expunerea la acest factor chimic ar produce o boal, un
studiu la nivel populaional ar avea o putere statistic foarte mic pentru a demonstra acest
efect. Cu toate acestea, daca se alege un grup de muncitori care lucreaz n mediu cu clorur
de vinil, n final exist posibilitatea de a explora mai multe efecte ale aceleiai expuneri.
Impactul la nivelul sntii publice privind aceast expunere va fi evident mic, dar asocierea
factorului cu boala (sau bolile) va oferi o nelegere mai bun a mecanismelor biologice ale
bolii sau posibila explicaie n ceea ce privete istoria natural a bolii. De asemenea,
expunerile la niveluri crescute ale unui grup de indivizi pot ajuta la gsirea unor explicaii
privind expunerile la nivel mic din rndul populaiei generale. De exemplu, multe dintre
presupunerile noastre privind impactul expunerii la niveluri sczute de radiaii n populaia
general se bazeaz de fapt pe studii fcute pe anumite persoane expuse la niveluri foarte
ridicate ale acestui factor (radiologi).
Un aspect esenial privind definirea expunerii se refer la faptul dac studiul este
efectuat n prezent sau este un studiu istoric de cohorta. Confuzia este mare atunci cnd se
utilizeaz termenii de retrospectiv i prospectiv. Terminologia poate fi folosit att n sens
filozofic ct i temporal. n sens filozofic, studiile de tip cazuri control sunt ntotdeauna
retrospective, ele plecnd de la boal la expunere, pe cnd studiile de cohort sunt din acest
punct de vedere prospective. Pe de alt parte, n termeni temporali, studiile de tip cazuri
control pot fi denumite prospective, n cazul n care cazurile sunt strnse ntr un lot pe
msur ce apar (cazuri incidente). Pe de alt parte, studiile de cohort pot fi retrospective
atunci cnd utilizeaz expunerea. n general, este bine s se descrie metodologia folosit,
astfel nct proiectarea studiului s fie clar definit. [6]

Studii clinice prospective

Studiile istorice de cohort se bazeaz pe nscrierea n fie a expunerii n trecut a

indivizilor. Din aceast cauz pot s apar erori n ceea ce privete msurarea expunerii.
Marele avantaj este n acest caz este scurtcircuitarea studierii duratei de instalare a bolii
(multe neoplasme pot s apar abia dup decenii de expunere la un carcinogenetic).
n cazul studiilor de cohort contemporane, prospective, acestea beneficiaz de o
acuratee crescut, dar necesit un timp mai lung.
Mai exist o situaie cnd studiile de cohort sunt ambispective (istoric prospective),
n care expunerea i rezultatul expunerii au aprut n trecut, dar se urmrete n continuare
apariia altor rezultate datorate aceleiai expuneri (de obicei aceste anchete sunt iniiate ca
urmare a unor expuneri care survin accidental: ex Cernobal, studiul efectelor iradierii de la
Hiroshima sau profesional soldaii care au luptat n primul razboi din Golf , etc).

Schema Modelul anchetelor prospectiv istorice [6]

Loturile selecionate trebuiesc examinate iniial pentru a elimina persoanele bolnave i
pentru a evidenia factorul de risc i alte variabile care pot influena rezultatul.
Cohortele luate n studiu pot fi:
fixe, cnd nu se mai admite intrarea nici unei persoane dup declanarea studiului
dinamice, cand pe parcursul urmririi se ataeaz i alte persoane

Studii clinice prospective

Alegerea lotului test se poate face:

n funcie de susceptibilitatea de a face boala, mai greu de realizat n cazul bolilor
cronice
n urma unui examen medical de mas
utilizarea unei cohorte tip ca n cazul studiului de la Framingham. Acest studiu
privind bolile cardiovasculare a nceput n anul 1949 i a constat n msurarea mai multor
factori (valorile tensiunii arteriale, ale colesterolului sanguin etc.) la un numr de 5200 de
locuitori ai acestei comuniti din statul Massachusetts. Participanii la acest studiu au fost
urmrii la fiecare doi ani timp de mai mult de 40 de ani.
grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional
populaii captive (colari, militari)
Alegerea lotului martor
Acesta este format din persoane neexpuse la factorul de risc. El poate fi:
grup intern care s a autoformat din cadrul aceluiai eantion (indivizi care lucreaz
n aceeai fabric, dar n locuri neexpuse)
grup extern care provine din alt populaie
grup mixt care cuprinde mai multe loturi de comparare
Urmrirea subiecilor trebuie s se fac prin aceleai procedee, att pentru cei expui ct
i pentru cei neexpui.
Durata urmririi depinde de frecvena ateptat a bolii n populaie, pn la atingerea
numrului de cazuri necesare din punct de vedere statistic, dac prevalena bolii este mic.
Informaiile legate de expunere se pot obine:
direct prin:
observare
examen clinic, paraclinic
interviu
indirect prin:
culegerea datelor individuale din diverse formulare (foi de observaie, fie de
consultaie, etc.)
culegerea datelor din formulare colective care se refer la expunerea n comun a unei
populaii la un anumit factor de risc.
Informaiile legate de rezultat (boal sau deces) pot fi culese prin:
studierea certificatelor constatatoare de deces

Studii clinice prospective

studierea foilor de observaie, fiselor de consultaie, concediilor medicale sau

registrelor speciale (cancer, malformaii)
examinarea periodic a cohortelor urmrite.
n timpul perioadei de urmrire pot s apar pierderi prin neparticipare sau deces.
Datele obinute n urma anchetei se introduc ntr un tabel de contingen.

Expui
Neexpui
Total

Cazuri

Martori

a
c
a+c

b
d
b+d

Tabel nr. I [9]

Total
a+b
c+d
a+b+c+d

a = persoane care fac boala dintre cei b = persoane care nu fac boala dintre cei
expui

expui

c = persoane care fac boala dintre cei d = persoane care nu fac boala dintre cei
neexpui

neexpui

a + b = totalul celor expui

c + d = totalul celor neexpui

a + c = totalul celor bolnavi

b + d = totalul celor sntoi

Riscul bolii la cei expui este dat de raportul: R1 = a / a + b

Riscul bolii la cei neexpui e dat de raportul: R0 = c / c + d
Riscul relativ ne arat de cte ori este mai mare riscul bolii la expui fa de neexpui.
Se calculeaz cu formula: RR= R1 / R0
Riscul atribuibil (diferena de riscuri): Ne arat cu ct este mai mare riscul la cei expui
fata de cei neexpui. Acelai lucru se poate exprima i printr o fracie care ne indic ct la
sut din riscul expuilor se datoreaz factorului de risc.
RA = R1 R0
R1 R0
RA % =
R1

X 100

Riscul absolut procentual se utilizeaz atunci cnd se presupune o asociere cauzal, iar
rezultatul se interpreteaz ca fiind proporia cazurilor din rndul expuilor, care se datoreaz
expunerii la factorul n cauz. Este considerat ca probabilitate, deoarece nu se ia n
considerarea frecvena expunerii la nivel populaional.
Interpretare:

10

Studii clinice prospective

Tabel nr. II [9]

Risc relativ

Risc atribuibil

Concluzie

RR > 1

RA > 0

Factor de risc

RR = 1

RA = 0

Factor indiferent

RR < 1

RA < 0

Factor de protecie

Riscul atribuibil n populaie estimeaz impactul ateptat n urma modificrii distribuiei

factorilor de risc la nivelul unei populaii. Este specific populaiei studiate, iar generalizarea
nu se poate face dect pentru populaii cu exact aceeai distribuie a factorilor de risc.
RAP = R R0
unde: R este riscul (rata) n populaie, care este dependent de prevalena factorului de
risc n populatie; R0 este riscul (rata) la cei neexpui.
Fracia riscului atribuibil n populaie este proporia de cazuri din populaie, care pe
baza presupunerii unei asociaii cauzale se datorete expunerii:
R R0
FRAP = RAP / R sau FRAP =
R
Dac ins se cunoate numai un raport al riscurilor i proporia celor expui in rndul
populaiei, atunci se poate rescrie relaia:
FRAP = p (RR- l) / [p(RR- 1) + 1]
Estimarea fraciei atribuibile populaiei i poate ajuta pe cei care fac politica sanitar s
planifice interveniile n domeniul sntii publice.
n anul 1953, Levin a propus pentru prima oara conceptul de fracie atribuibil
populaiei. De atunci termenii: risc atribuibil populaiei, proporia riscului atribuibil
populaiei, fracia de exces, fracia etiologic au fost folosii pentru a desemna proporia
riscului de boal ntr o populaie care poate fi atribuit efectelor cauzale ale unuia sau mai
multor factori de risc.
Fracia riscului atribuibil n populaie (FRAP) este cel mai adesea definit ca fiind
reducerea proporional a riscului mediu de boala ntr un anumit interval de timp, care ar
putea fi realizat prin eliminarea expunerii (sau expunerilor) din populaie, n timp ce
distribuia celorlali factori de risc n populaie rmne neschimbat. Cu alte cuvinte, este
vorba despre proporia cazurilor de boal care ar putea fi prevenite ntr o anumit perioad
de timp n urma eliminrii expunerilor, presupunnd c expunerile sunt cauzale.
Cel mai important aspect al estimrii fraciei atribuibile populaiei este interpretarea
corect a acesteia. Unii epidemiologi nsumeaz n mod greit FRAP uri aparinnd cte

11

Studii clinice prospective

unui factor de risc n ncercarea de a obine FRAP total, atribuibil tuturor factorilor. n acest
fel se poate ajunge la o sum > 1. Un FRAP de 0,25 nseamn ca 25 % din riscul unei
populaii de a face o anumit boal ar fi eliminat dac factorul de risc incriminat ar disprea
din populaie. Altfel spus, 25 % din cazurile de boal ar putea fi prevenite n urma eliminrii
factorului de risc.
Din punctul de vedere al sntii publice, estimarea FRAP este cu adevrat folositoare
atunci cnd factorul incriminat este cauzal i cnd exist consens c se poate interveni asupra
expunerii. Trebuie luai n considerare numai factorii de risc modificabili, iar nivelul de
neexpunere trebuie s fie realizabil de ctre categoria expus. n caz contrar, FRAP poate avea
doar valoare teoretic, fr s realizeze nici un beneficiu pentru sntatea public.
Avantaje
n momentul proiectrii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dup aciunea
factorului de risc, ceea ce confer studiului un caracter calitativ crescut; [6]
se pot observa i msura toate efectele pe care le genereaz expunerea la un factor de
risc;
stabilesc secvena evenimentelor; [9]
nu sunt supuse la erorile sistematice care din studiile caz martor: erori de
supravieuire selectiv; erori de msurare retrospectiv (erori de anamnez); erori n formarea
perechilor (criteriul de formare a perechilor este asociat cu factorul de risc studiat) [5]
permit calcularea: incidenei, riscului relativ i a altor variabile care evalueaz riscul
(posibil);
sunt convenabile studierii bolilor mai frecvente.
Limite
impun includerea unui numr mare de subieci; [9]
nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare; [9]
sunt foarte costisitoare i lungi (n acest timp anumite persoane pot deceda din alte
cauze sau se pot nregistra pierderi din alte motive decat decesul: emigraii, non rspuns la
chemarile de control); [6]
nu sunt studii de explorare (ipotezele trebuie testate prin studii mai uor de realizat);
sunt supuse unor erori de selecie, deficiene de clasificare sau la erori corelate cu
factorul de confuzie; erori legate de pierderea din urmrire a subiecilor expui; [9]
12

Studii clinice prospective

nu se pot repeta pe aceleai loturi.

BIBLIOGRAFIE
1.

Azoici D. Ancheta epidemiologic n practica medical, editura Polirom,

Iai, 1998
2.

Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrom T. Bazele epidemiologiei, editura All,

Bucureti,1997
3.

Broasc M.D. Sntate public i managementul serviciilor pentru sntate,

editura Ex Ponto, Constana, 2003

4.

Broasc M.D. Sntate public i management, editura Ex Ponto, Constana,

5.

Cadariu Achimas A. Metodologia cercetrii tiinifice medicale, editura

2003
Universitar Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, 1998
6.

Enchescu D. Sntate public i management sanitar, editura All, Bucureti,

1995
7. Landrivon G., Delahaye F. (sub red.): Cercetarea clinic. De la idee la publicare.
Editura Dan (traducere), Iai, 2002.
8.

Vldescu C. Sntate public i management sanitar, editura Cartea

Universitar, Bucureti, 2004

9.

http://www.umfiasi.ro/atdoc/Doctorate/Cursuri/Prelegerea_Studii_analitice_obse

rvationale.pdf

13