PREZENTARE CAZ

Am examinat pacienta M.C. n vrst de 46 de ani, din localitatea Craiova, ce s-a

prezentat n serviciul de psihiatrie n data de 8.11.2011, n urgen.
Pacienta este adus de un echipaj al ambulanei i un echipaj al Poliiei locale,
prezentnd urmtoarea simptomatologie: agitaie psiho-motorie, crize clastice, acte
antisociale distructive, comportament expansiv (delirant-halucinator), decoraire
vestimentar excentric, cu coninut preios, logoree cu fug de idei, interpretri
delirante, halucinaii vizuale i auditive.
Din antecedente personale ale pacientei reinem: provine dintr-o familie
organizat, condiii materiale bune. Provine dintr-o sarcin gemelar (sarcin normal,
natere la termen). Este necstorit, locuiete singur ntr-un apartament cu 2 camere, n
mediul urban.
A avut o copilrie fericit (fr evenimente majore, traumatizante), rezultate
colare excelente (ef de promoie la terminarea liceului, ef de promoie la facultate)
din afirmaiile mamei.
A absolvit Facultatea de Electrotehnic, Secia Calculatoare i Programare n anul
1989.
A lucrat la Transelectrica n perioada 1989-2009, ca inginer programator. Pacienta
a avut relaii tensionate cu colegii la locul de munc. Abilitile socio-familiale
diminuate.
Din anul 2009 pacienta este disponibilizat de la locul de munc din cauza
neprezentrii la serviciu pt. o perioad ndelungat.
Pacienta a fost neaderent la tratamentul cu Olanzapin i Quetiapin, prescris n
ambulatoriu CSM.
Din AHC ale pacientei reinem: tatl decedat prin neoplasm pulmonar, mama
afeciuni cardiace.
APF: M=11ani, N=0, A=0
APP: pacienta neag prezena afeciunilor somatice.
n perioada 07.05 13.05.2011 pacienta a mai fost internat n Clinica I
Psihiatrie Craiova dg?
De asemanea, n perioada 04.07 09.07.2011 pacienta a fost din nou internat,
cu diagnosticul: episod maniacal psihotic.
Istoric psihiatric:
Din relatrile pacientei i mamei acesteia, debutul afeciunii a fost insidios, n
urm cu aproximativ 2 ani, ntr-un context psihotraumatizant (suprasolicitare la locul de
munc, apoi disponibilizarea de la acesta datorit absenteismului pacientei timp de 10
zile, din cauza convingerilor delirante, conform crora calculatorul i era sabotat de
ctre colegi sau c acetia o persecut, o invidiaz, o ursc).
n aceast perioad pacienta prezint halucinaii auditive, iritabilitate marcat,
irascibilitate, scderea necesitii de somn, urmnd ca dup un timp, s se dezvolte o
simptomatologie de tip maniacal, dominat de: implicarea n activiti cu potenial
nefavorabil pt. pacient (cheltuieli excesive), logoree, dispoziie expansiv, tahipsihie,
inut vestimentar excentric, viu colorat, machiaj strident.

Evoluia bolii a fost progredient, cu accentuarea simptomatologiei, motiv pt. care

pacienta se prezint la insistenele mamei n serviciul psihiatric (CSM), unde primete
tratament cu: antipsihotice i sedative, tratament pe care ulterior pacienta refuz s-l
continue.
Simptomatologia s-a accentuat pe parcursul urmtorului an, motiv pt. care
pacienta s-a prezentat, n primvara anului curent, n Clinica I Psihiatrie Craiova, dar a
solicitat externarea dup 5 zile.
Datorit neaderenei la tratament, pacienta este implicat n diverse situaii
conflictuale cu vecinii, motiv pt. care n data 04.07.2011 este adus n Clinica II
Psihiatrie de un echipaj de Poliie i ambulan pt.: agitaie psiho-motorie, comportament
delirant-halucinatar, dispoziie expansiv, fug de idei.
Diagnosticul de internare: episod maniacal.
Pacienta a refuzat internarea, solicitnd externarea dup 2 zile de spitalizare.
Examen psihiatric:
inut vestimentar de spital nengrijit (bluz de pijama murdar, nasturi
desfcui, pantaloni de pijama murdari). Pacienta este descul. Decoraie vestimentar
excentric, cu caracter preios: pacienta este mpodobit cu bijuterii masive aurii i
argintii (lanuri multiple la gt, brri, ceasuri, inele).
Griji corporale parial ntreinute (tlpi murdare, pr n dezordine, nepieptnat).
Mimic hipermobil. Gestic ampl, hiperkinetic, n concordan cu tririle
delirant-halucinatorii (pacienta se ridic frecvent de pe scaun, merge la fereastr i inspir
adnc, convins c este gazat chiar n momentul interviului). Contact psiho-verbal
realizabil cu uurin.
Percepie: modificrile din sfera percepiilor psihosenzoriale sunt reprezentate de:
halucinaii auditive comentative: am auzit eu nite chestii, am auzul
foarte fin!, i aud pe colegi cum comploteaz mpotriva mea, aud
cum mi vorbesc fructele, mi spun care sunt cele din Spania, cu cancer,
care au SIDA, care sunt bune de mncat, aud ADN-ul care mi
vorbete mereu! Aud femeile pe strad cum m blesteam i m
brfesc ;
pseudohalucinaii auditive: sunt informat, parc mi se spunem
gndesc la o ideenu e voce, e gnd, vorbesc n capul meu cu eful
securitii universale, Bill Gates, Obama, este modalitatea prin care
comunic cu ei - (i vorbete mintea, i se sonorizeaz gndurile
expresie patologic a fenomenelor din cadrul sdr. de automatism =
fenomene de automatism);
fenomene de automatism: uneori se vorbete prin gura mea,
extrateretri mi spun ce trebuie s fac atunci cnd comunic cu ei (pacienta se simte dirijat din exterior de ctre fore xenopatice);
halucinaii autoscopice: cteodat mi vd organele i unele pri ale
corpului;
halucinaii vizuale: i aici parc ar fi gaz, vd ieind un fum din
parchet;

pseudohalucinaii vizuale: sunt nite vrjitoare n oglind care mi fac

farmece i-mi fur foliculina i ADN-ul, de asta am acoperit oglinzile i
pe una chiar am spart-o nu le vd , dar simt c sunt acolo;
pseudohalucinaii interoceprive: sunt nite pitulici n mine am avut i
30 de milioane de pitulici n mine le simt aa ca pe o greutate, ca pe o
apsare n burt pitulicile mi fur prul, cnd mi trec mna prin el, i
ADN-ul.

Atenia:
-

distractibilitate marcat
aparent hiperprosexie spontan datorat hipermobilitii
hipoprosexie voluntar prin scderea capacitii de
concentrare.

Memoria: se remarc o hipermnezie de evocare a tririlor delirant-halucinatorii

ale pacientei. Totodat se remarc i o hipomnezie de fixare.
Contiin orientare: pacient dezorientat temporospaial. Prezint fenomene de
depersonalizare i derealizare (Am sentimentul c mama nu mai este ea, c nu o mai
recunosc. Mama mi se pare c vrea s intre noaptea peste mine dar care mama???, n
afar de asta, parc i lumea s-a schimbat, parc nu a mai avea pe nimeni pe lume! Mam suprat i pe sora mea.). Pacienta nu are contiina bolii.
Gndire i limbaj: d.p.d.v. lexical, limbajul abund n prenume: colega Pstoia,
eful Ovidiu, Mihaela sora, Bill Gates, Obama, Regele Mihai, Carol I, Prinesa
Anastasia. Limbajul este alert, logoreic. Tahipsihie pn la fug de idei. Gndirea
pacientei este parial coerent.
Pacienta prezint o ideaie cu coninut delirant i caracter nesistematizat polimorf.
Se remarc:
idei delirante cu coninut bizar: pacienta afirm c i se fur ADN-ul n diverse
moduri: mi s-a furat ADN-ul prin cmp magnetic, curent electric, ADN-ul
meu se fur prin laser, curent electric sau mi se scurge prin tlpi, mi-au furat
nite vrjitoare ADN-ul, prul, foliculina; organele i-au fost furate i date
surorii care avea o inim foarte rea: mi-au luat glanda tiroid, plmnii,
inima, ADN-ul meu care era n coloana vertebral, mi dau SIDA, m
lovesc cu SIDA, mi schimb aspectul;
idei delirante expansive:
idei delirante de grandoare, cu supraevaluarea eu-lui: ADN-ul
meu este unic n lume, e foarte, foarte bun, pe el scrie ADN-C.M.
(numele pacientei) lider universal, eu sunt chiar prines;
pacienta declar c ine legtura cu persoane influente: comunic
cu Obama, Bill Gates prin intermediul SR-ului, cu Bill Clinton
comunic prin internet, i cu Regele Mihai, ei toi au venit la mine
pt. c le plcea de mine; c posed caliti deosebite: prul meu
este furat pt. c valoreaz miliarde, ADN-ul meu este unic n

lume; supraestimare: sunt cea mai deosebit, sunt cel mai bun
ofer din lume.
Idei delirante de invenie: fceam mereu invenii prin cas,
toat ziua fac multe pe calculator, fac nite invenii pe
calculator i vor s m omoare pt. ele, am inventat programe:
AUTO 21, Center Exen, Bnci, Stocuri, salarizare, schimb valutar
i pt. inflaie, am inventat mai multe planete: Terra 2, Terra 3,
Arihtimer cea populat de extrateretrii pe care eu i ajut s se
dezvolte, am inventat o aeronav care merge fr combustibil,
merge doar cu surse autoregeneratoare de energie, merge pe baz
de cmp electromagnetic i are motor de aur face doar o zi pn
la Arihtimer;
Idei delirante de filiaie: e sunt Prinesa Anastasia, fiica lui Carol
I....eu chiar sunt prines.

Idei delirante cu coninut negativ:

o Idei delirante de urmrire, persecuie, prejudiciu: colegii mi-au
sabotat calculatorul, mi se fur programele, inveniile, vor s m
omoare pt. ele cei invidioi pe mine, toi mi vor inveniile,
femeile de pe strad m blesteam, sunt pe urmele mele, mi-au
furat viaa mi fur identitatea i buletinul, cheile de la main, vor
s-mi ia apartamentul, au vrut s m calce, n pia, cu maina,
parc m urmresc pe mine, vecinii sunt mpotriva mea;
o Idei delirante de otrvire: m-au gazat prin bombe de hidrogen, gaze
m simt ru, slbit din cauza asta, nu mai pot s dorm deloc, vine
un fum din parchet i aici parc ar fi gaz. M urmresc pe mine;
o Idei delirante de relaie: m-au dat afar de la serviciu fr ajutor de
omaj, c m invidiaz, le aud pe femei pe strad cum m vorbesc,
Pstoaie, colega, e osedat de mine, femeile sunt geloase pe mine,
parc toat lumea m urte, are ceva cu mine, m vorbete de ru;
o Idei delirante de influen: uneori se vorbete prin gura mea,
extrateretrii mi spun ce s facacum nu m mai caut, s-au dus pe
alt Planet, extrateretrii au comunicat cu mine, dar acum nu mai
dau de ei, a fi vrut s m ia i pe mine pe planetele lor.
Discordan n sfera gndirii, cu caracter magic: eful meu mi face farmece de
moarte, prostie, urenie, mi s-au fcut farmece s le iubeasc pe colege i s m urasc
pe mine, femeile m blesteam, mama m blesteam, aveam nite lucruri cu
farmece i le-am aruncat am auzit c e bine s arunci cu o lmie afar, dac cineva i
face ru, pe strad trec femei cu copii bv. care m impurific, dup ce am plecat de la
serviciu au nceput vrjile.
Afectivitate i instincte: comportament delirant halucinator, bizar, nsoit de acte
antisociale, distructive, tensiune intrapsihic, suspiciozitate, depersonalizare, derealizare,
hiperdinamism, ambivalen afectiv fa de mama i sor, hiperpragmatism, apetit
alimentar crescut.

Agitaie psihomotorie.
Noiembrie 2011

Prezentare caz continuare

M. C. 46 ani, Craiova
Pentru diagnosticarea corect a pacientei solicit n continuare Comisiei
examinatoare urmatoarele investigatii: ex. de laborator, ex. psihologic (ex. neurologic i
CT craniu).
Avnd toate aceste date la dispoziie susin diagnosticul de TULBURARE
SCHIZO-AFECTIV TIP BIPOLAR. EPISOD MANIACAL PSIHOTIC conform
criteriilor DSM, prin:
Criteriul A: O perioad nentrerupt de maladie, n cursul creia, la un moment
dat, exist un episod maniacal concomitent, cu satisfacerea criteriului A de schizofrenie.
Criteriul A de schizofrenie este satisfcut prin prezena delirului bizar, pacienta
relatnd: mi s-au furat organele, inima, plmnii i tiroida i au fost date surorii mele
gemene, mi s-a furat ADN-ul, deoarece este cel mai bun. Acest argument ar fi
suficient pentru satisfacerea criteriului A pentru schizofrenie, dar pacienta mai prezint i
halucinaii auditive, o parte dintre ele comentative: aud cum colegii de serviciu
comploteaz mpotriva mea, vor s-mi fac ru, am auzul foarte fin.
Criteriul B: n cursul aceleiai perioade de maladie, au existat idei delirante sau
halucinaii timp de cel puin 2 sptmni, n absena unor simptome afective proeminente.
Consider acest criteriu satisfcut, obinnd acest lucru prin relatrile mamei pacientei i
ale pacientei, ce susin o perioad de cel puin o lun n care pacienta a prezentat idei
delirante de prejudiciu.
Criteriul C: simptomele ce satisfac criteriul pt. un episod afectiv, n cazul nostru,
maniacal, sunt prezente o perioad substanial din durata total a perioadelor activ i
rezidual a maladiei.
Criteriul D: perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane ( ex. un drog de abuz, medicament).
Criteriile pt. un episod maniacal psihotic:
Criteriul A: o perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil (n
cazul nostru) anormal i persistent, durnd cel puin o sptmn (sau orice durat dac
este necesar spitalizarea).
Criteriul B: n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, 3 sau mai multe dintre
urmtoarele simptome au persistat (4 dac dispoziia este numai iritabil) i au fost
prezente ntr-un grad semnificativ:
- stim de sine exagerat sau grandoare prezente: sunt cel mai bun ofer
din lume , ADN-ul meu este cel mai bun, pe el scrie: C. M. ADN
lider universal, cunosc multe persoane influente, etc. ;
- scderea necesitilor de somn;
- se simte presat s vorbeasc continuu;

fug de idei sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;

distractibilitate (atenia fiindu-i atras foarte uor de stimuli externi
irelevani);
creterea activitii orientat spre un scop (acas stau mult la calculator i
inventez multe programe pt. a uura munca oamenilor) sau agitaie
psihomotorie;
implicare excesiv n activiti plcute, dar cu un nalt potenial de
consecine nedorite (ex: cumprturi excesive);

Criteriul C: simptomele nu satisfac criteriile pt. un episod mixt.

Criteriul D: perturbarea dispoziiei este suficient de sever pt. a cauza o
deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau activitile sociale uzuale, ori
n relaiile cu alii, ori s necesite spitalizare pt. a preveni vtmarea altora, ori exist
elemente psihotice.
Criteriul E: simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unei substane
(drog, medicament, alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (hepertiroidism).
Pe baza motivelor internrii, a anamnezei, a examenului psihiatric i datelor
aferente, susin diagnosticul multiaxial conform DSM IV:
AXA I: TULBURARE SCHIZO-AFECTIV TIP BIPOLAR. EPISOD
MANIACAL PSIHOTIC
AXA II: trsturi de personalitate de tip schizotipal
AXA II: fr condiii medicale generale (cunoscute)
AXA IV:
- necstorit, suport familial deficitar (relaii familiale conflictuale
inversiune afectiv fa de sor, ambivalen afectiv fa de mama);
- suport social inadecvat locuiete singur;
- probleme profesionale lipsa locului de munc;
- probleme legate de locuin nenelegerea, relaii conflictuale cu vecinii;
- probleme legale acte antisociale, interaciune cu sistemul penal.
AXA V: Scor GAF ntre 30-20 comportament considerabil influenat de idei
delirante i halucinaii, existena deteriorrii judecii, incapacitatea de a funciona n
aproape toate domeniile (social, profesional, familial).
Diagnosticul diferenial:
1. n primul rnd consider c este necesar a se face diagnosticul cu TULBURARE
AFECTIV BIPOLAR TIP I cel mai recent episod maniacal cu simptome psihotice.
n primul rnd sunt ndeplinite condiiile pt. episod maniacal cu simptome
psihotice, dar prezena unei perioade de cel puin 2 sptmni de idei delirante, posibil i
a halucinaiilor, apariiei simptomatologiei afective de tip maniacal, criteriile pt. TAB I
nu sunt satisfcute.
2. n al doilea rnd intr n discuie ca i diagnostic diferenial SCHIZOFRENIA.
Consider c sunt ndeplinite astfel criteriile: A, B, C, E, F.
Criteriul D pt. schizofrenie nu este ndeplinit deoarece condiia pacientei este
explicat mai bine de tulburarea schizo-afectiv. Argumentez aceast afirmaie tocmai prin
prezena perioadei de idei delirante polimorfe anterior apariiei simptomatologiei afective

maniacale, iar n episodul de fa prin durata semnificativ a episodului maniacal i din

durata episodului psihotic.

Managementul terapeutic n tulburarea schizo-afectiv

Obiective:
1. tratamentul episodului acut;
2. prevalena recderilor i scderea semnificativ reacutizrilor;
3. reabilitarea i creterea calitii vieii pacientei.
Obiective pe termen scurt:
1. reducerea simptomelor afective pozitive n condiii de neuroprotecie
2. ameliorarea comportamental;
3. obinerea aderenei i complianei terapeutice.
Obiective pe termen lung i mediu:
1. prevenirea recderilor i reacutizrilor;
2. meninerea ameliorrii cogniiei la parametri optimi;
3. mobilizarea i creterea calitii vieii
4. controlul eventualelor efecte secundare medicamentoase, complicaiilor bolii
i implicaii medico-legale lund astfel n calcul situaia actual a pacientei.
Obiective propuse se pot realiza prin:
1. mijloace farmacologice
2. mijloace nonfarmacologice

Tratamentul fazei acute

1. Optez pt. spitalizarea pacientei, asigurnd astfel protejarea att a pacientei, ct
i a anturajului.
Am ales tratamentul innd cont de particularitile cazului:
- prezena trsturilor de personalitate schizotipal;
- lipsa aderenei la tratament a pacientei n antecedente;
- predominana simptomatologiei pozitive.
De asemenea iau n calcul i faptul c iniial pacienta a fost diagnosticat cu TAB,
ns datele ulterioare furnizate de examenul clinic psihiatric al pacientei, ct i
antecedentele psihiatrice furnizate de familie, m-au orientat ctre o Tulburare schizoafectiv, apreciez acest lucru ca o evoluie nefavorabil a pacientei n timp, existnd
astfel posibilitatea evoluiei progrediente, n continuare ctre o schizofrenie, neexclutnd
posibilitatea ca pe viitor durata episodului afectiv s fie nesemnificativ comparativ cu
durata total a maladiei.
Optez astfel pt. un antipsihotic atipic, deoarece:
- ofer neuroprotecie, mpiedic displasticizarea sinapsei;
- au eficien dovedit pe simptomatologia afectiv (pozitiv, negativ);

ofer siguran i tolerabilitate superioar antipsihoticelor de prim

generaie;
- asigur un profil bun al efectelor secundare (risc sczut de apariie al
efectelor extrapiramidale).
Am ales OLANZAPIN , care pe lng cele enumerate, mai prezint urmtoarele
propieti: profil multireceptural: 5HT2 , 5HT3 , D1 , D2 , D3 , D4 , X1 , X2 , M1 , H,
previne recurena pe termen lung a schizofreniei.
Are avantajul c prezint forma injectabil im. , cpr. filmate, orodispersabile, dar
i form cu eliberare prelungit n mai multe concentraii.
Aleg astfel s administrez Olanzapin Raim f 10 mg + Ap distilat 1f timp de 3
zile, apoi propun continuarea terapiei cu comprimate orodispersabile n concentraie de
20 mg pn la eliminarea simptomatologiei afective i psihotice.
De-asemenea pt. .. agitaiei psiho-motorii a pacientei asociez o
benzodiazepin de tipul Diazepamului forma injectabil, fiole de 10mg 101 pt. 10
zile, apoi continuarea terapiei cu comprimate 10mg.
Aleg, de-asemenea, i un timostabilizator de tipul valproatului deoarece:
stabilizeaz ..hipertime pozitive prentmpin accesul maniacal, desemenea asigur echilibrarea GABA-ergic.
Administrarea Acidului valproic + sruri 500mg se face 101.
n ceea ce privete continuarea tratamentului dup faza acut a bolii, propun 2
variante terapeutice n cazul pacientei ambele variante de tratament cu forme
farmaceutice cu eliberare prelungit lund n calcul faptul c pacienta a fost neaderent la
tratament n antecedente.
Prima variant ar fi cu Olanzapin forma depot. i avem astfel la dispoziie
diferite concentraii 210mg, 300mg, 405mg, cu intervale diferite de administrare
formele de 300mg i 210mg se administreaz la 2 sptmni, cea de 405 la 4 sptmni.
n cazul de fa a alege forma de 300mg cu administrare la 2 sptmni, tinnd
cont de concentraia cpr. orodispersabile administrate n momentul de fa (20mg). Aleg
aceast variant deoarece adm. de 300mg la 2 sptmni ofer concentraii sup. adm.
celei de 405mg la 4 spt.
A doua variant este RISPERIDONA forma depot.
Risperidona are urmtoarele propieti:
- aciune multireceptuale: este antagonist 5HT/DA/1 , nu acioneaze M1 ;
- are afinitate mare pt. receptorii 5HT, D2 , 1 ,2 i sczut pt. adr.;
- profil bun al efectelor extrapiramidale;
- asigur eficacitate i siguran n administrarea pe termen scurt.
Prezint avantajul formei cu eliberare prelungit:
- acumulare i eliberare prelungit forma consta de 25mg, 37,5mg,
50mg, adm, la 2 spt;
- poate asigura complian pe termen lung;
- risc sczut de apariie al afectelor adverse comparativ cu medicaia oral;
- nu exist riscul de apariie a sindromului postinjectabil.
Alegerea n momentul de fa este pt. Olanzapin cu eliberare prelungit consider
astfel c n cazul non-aderen terapeutici dozele de Olanzapin sunt mai accesibile de
restabilit, comparativ cu risperidona.
n timpul tratamentului se urmrete :

responsivitatea simptomatologic;
potenialele efecte adverse: sedare excesiv, efecte anticolinergice,
posibilele EPS , cretere n greutate, modificarea profilului glucidic i
lipidic.
Pt. aceasta propun evaluarea clinic a pacientei lunar, evaluarea paraclinic la 3-6
luni, cu efectuarea profilului lipidic, glucidic, monitorizarea EKG.
Reabilitarea i reinseria socio-profisional a pacientului presupune: ergoterapie,
terapie ocupaional, i au drept scop final creterea calitii vieii i reinseria sa social.
Evoluia pe termen scurt a pacientei o apreciez ca fiind favorabil cu reducerea
simptomatologiei afective, psihotice.
Evoluia pe termen lung o apreciez ca fiind rezervat, datorit aderenei sczute la
tratamentul anterior, prin prisma statului socio-familial al pacientei, faptul c pstreaz
legtura doar cu mama, lipsa unui venit, implicaiile medico-legale, i posibilelor
complicaii date de boal i de ale medicaiei adm. pe termen lung (incluznd aici:
creterea n greutate, modificrile profilului lipidic i glucidic, diabet zaharat).
Posibile comorbiditi somatice date de consumul n exces de tutun i cafea
(cunoscut fiind faptul c tatl su a decedat ca urmare a patologiei neoplazice
pulmonare).

Observaii generale:

trebuie aflat apartenena pacientului la un anumit cult, religie

formarea profesional
prezentarea trebuie fcut ca un istoric al pacientului
agitaia psihomotorie = un simptom care nu dureaz zile n ir
atenie agitaia p-m poate fi dat de un hematom (se recomand CT craniu)
dg n psihiatrie cel mai bine se stabilete retrospectiv, nu secvenial
particularitatea cazului (debutul foarte tardiv al afeciunii, mpodobirea excesiv,
ntr-o familie organizat, fr psihotraume majore n antecedente)