Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Dr. N.Nistor
origine cerebral
Come
origine extracerebral
Cauze infecioase
meningita
encefalita
abcesul cerebral
empiemul subdural
Cauze traumatice
comoia contuzia cerebral
hematom: subdural, epidural
leziuni primare postraumatice ale trunchiului cerebral
Come prin tulburri ale circulaiei cerebrale
hemoragia cerebral la nou-nscut
tromboza arterelor cerebrale
embolii arteriale cerebrale
encefalopatie hipertensiv
Come tumorale
tumori cerebrale primitive
metastaze de tumori extracerebrale
Come prin obstrucia cilor de drenaj al LCR
Coma postepileptic
Come de origine
extracerebral
Come toxice
Come metabolice i endocrine
intoxicaii
- insecticide:
organofosforate;
organoclorurate
- CO
- alcool etilic i metilic
intoxicaii
medicamentoase
- barbiturice - diazepam
- antidepresive triciclice
- neuroleptin
- aspirin
- teofilin
- antihistaminic
prin factori fizici
- oc caloric
- hipotermie
- electrocitare
hipoxie sever
hipercapnie (asfixie la
natere; infecii
respriratorii severe;
anemie sever)
coma acido-cetozic
coma hipoglicemic
hepatic
uremic
coma prin dezechilibre
hidroelectrolitice severe:
hipo, hiper Na, hiper Ca
Obiective
I etap:
A II-a etap
1) depistarea elementelor
1) precizarea etiologiei
de gravitate imediat
2) completarea schemei
2) msuri terapeutice
terapeutice cu tratamentul
nespecifice: de maxim
etiologic i cu alte msuri
urgen = vizeaz
terapeutice nespecifice
stabilizarea bolnavului
3) aprecierea profunzimii comei
Funcia respiratorie
Clinic
permeabilitate CR
caracter respiraie
prezena simptomelor de hipoxie (n
special cianoza) sau hipercapnie
(roeaa feei, transpiraii)
Paraclinic
PaO2
PaCO2
Ex. neurologic
Funcia cardiocirculatorie
Clinic
FC
TA
caracterul pulsului
Modificarea de culoare a
tegumentelor:
- cianoz
- paloare
- aspect marmorat
T
timpul de recolor. capilar
eventuala hepatomegalie (ca
semn de IC)
Paraclinic
ECG
Astrup
Examen neurologic
n I etap decelarea unor posibile elemente de gravitate imediat
HIC
HTA
Clinic triada clasic
bradicardie
tulburri respiratorii:
Sugar
- respir. Cheyne-Stokessuferin diencefalic
bombarea FA
i cerebral profund
dilatarea venelor
- respir. rapide, regulate, adnci suferin n
epicraniene reg. pontin i mezencefalic
ochi n apus de soare
- respir. ataxic (neregulat, adnc)
prinderea
uneori: centrului respirator i al mduvei
- microcefalie
- suturi dehiscente
+ midriaz ce nu rspunde la lumin
Ex. FO edem papilar
Central
cerebral
midriaz bilateral
abolirea rspunsului oculo-caloric i motor
apnee i/sau bradicardie
Lateral
midriaz ipsilateral
hemiplagie controlateral
Semne
neurologice de focar
O2 terapie
soluii de glucoz i.v.
n ordinea urgenei:
1) Asigurarea permeabilitii CR
Poziionarea bolnavului n decubit lateral
Plasarea unei canule bucale
Aspirarea secreiilor
La nevoie intubaie
2) O2 terapia sau ventilaie mecanic
3) Realizarea rapid a unui abord venos
4) Tratamentul rapid al colapsului
5) Adm. de glucoz i.v. (ATENIE: dup excluderea comei diabetice) pentru
aport adecvat la niv. SNC
6) Sonda urinar
7) Tratamentul ECA
- sol. Manitol 10,20%: 0,5-2 g/kg n 15-30 min.
- Furosemid 1-2 mg/kg i.v.
- Dexametazon 0,5-1 mg/kg i.v.
8) Combaterea convulsiilor
- Diazepam i.v. 0,2-0,3 mg/kg
- Diazepam Desitin intrarectal
9) Combaterea hiper sau hipotermiei
10) Combaterea agitaiei
St. I
Com vigil
St. II
Com tipic
St. III
Com carus
St. IV
Com
depit
Contactul cu
mediul
Absent
Absent
Absent
Comportame Somnolen
nt spontan
sau agitaie
Inert
Inert
Inert
Reactivitate
a
Conservat
Vizual= abs.
Auditiv=
redus
Nociceptiv=
pstrat
Abolit
Abolit
Tonusul
Normal
Variabil
Absent
Absent
Reflexe
clipit
Prezent
Absent
Absent
Absent
Prezent
Variabil
Absent
Absent
cornean
ROT
Prezent
Variabil
Absent
Absent
Prezent
Variabil
Absent
Absent
Controlul
sfincterelor
Slab
Absent
Absent
Absent
Tulb.
Absent
Respiratorii
Respiratorii
Abolirea
deglutiie
Scor Glasgow
Rspuns motor
Rspuns verbal
Scor
absent
1
sunete nenelese 2
cuvinte fr sens 3
confuz
4
orientat
5
Deschiderea ochilor
absent
1
la durere 2
la solicitare verbal
spontan
4
la stimuli dureroi
absent
1
extensie anormal 2
(rigid. de decerebrare)
flexie anormal
3
(rigid. de decorticare)
flexie
4
localizeaz durerea
la solicitare verbal
Scor
5
6
Rspuns motor
absent
1
geamt la stimuli dureroi
2
plns la stimuli dureroi 3
plns iritabil
4
gngurit
5
Deschiderea ochilor
absent
la durere
la stimuli verbali
spontan
1
2
3
4
absent
extensie anormal
flexie anormal
retragere la durere
4
retragere la atingere
5
micri spontane
Scor
1
2
3
dg. etiologic
Anamnez
Ex.
obiectiv
Ex. neurologic
Ex. paraclinic
Completarea
Anamneza
Antecedente
hepatice
renale
orienteaz spre com hepatic, renal
epileptice epileptic, hiper sau hipoglicemic,
diabet
aminoacidopatie
retard mintal
Ambiana
patologice
Modul
etiologia
Ex.
Ex.
extremitii cefalice
Alte examene
Ex. abdomen:
Reaciile pupilare
Pupilele
fixe i
asimetrice com
structural
Existena
unui
minim rspuns
simetric trunchiul
cerebral este
funcional deci
posibil com
toxico-metabolic
Postur decorticat
(mb. sup. n flexie,
mb. inf. n extensie)
suferin cortical
grav sau leziuni
ale talamusului
Postur
decerebrat
(extensia i
pronaia mb. sup.,
extensia mb. inf)
afectarea
mezencefalului
Ex. paraclinice
Ex.
LCR
snge
Alte examene
Tratamentul
PRINCIPALELE COME
LA COPIL
Coma uremic
Etiopatogenie
Coma uremic nsoete IR din bolile
renale acute sau cronice
Apariia encefalopatiei uremice la
aceti bolnavi se datorete
acumulrii unor substane cu efect
toxic asupra sistemului nervos.
Tabloul clinic
Se
Aceste
Manifestrii motorii
Asterixis micri de lateralitate, rapide
asimetrice ale degetelor, datorit pierderii pe
perioade scurte a tonusului unor grupe musculare
Flapping-ul coincide i are o semnificaie similar
cu cea a asterixis-ului, trecndu-se clinic prin
micri rapide i aritmice de flexie-extensie n
articulaiile metacarpofalangiene i radiocarpiene
Tremurul
Tulburri de tonus
Paraclinic
Coma hepatic
Etiologie
Hepatopatii acute:
infecioase
1. virale (hepatita fulminans)
2. bacteriene (hepatite septice cu gr.neg.)
toxice
1. tetracorur de carbon
2. halotan
3. HIN
4. din intoxicaii cu ciuperci (amanita phaloides)
Hepatopatii cronice:
1. ciroze postnecronice
2. ciroze nutriioniale
3. ciroze biliare
Patogenie
Coma din insuficiena hepatic acut este urmare
a citolizei hepatice indus de eliberarea unor
enzime i produi endocelulari toxici pentru
neuroni, producnd edem cerebral acut important
Coma din hepatopatiile cronice este urmarea unei
intoxicaii endogene cu amoniac, indol, fenol,
amine biogene care nu sunt detoxificate de ficatul
aflat n insuficien funcional i aceste
substane intervin ca fali neuro transmitori
Tablou clinic
Paraclinic
Hiperamoniemie
Sdr. citolitic, sdr. de retenie biliar i de insuficien
hepatocelular
Timpul Quick i determinarea factorului V au interes
prognostic
EEG arat ncetinirea ritmului de baz cu unde lente i unde
trifazice
Tratament
Coma hipoglicemic
Glucoza
Etiologie
Supradozaj insulinic la copilul cu DZ sau absena
alimentaiei dup o doz N de insulin
Intoxicaii cu: alcool, salicilai, propanolol
Sdr. Rye
Nou-nscutul cu ntrziere n cretere intrauterin,
la care hiperglicemia poate fi precipitat de asfixia
la natere, sepsis, detrese respiratorii severe,
hipotermie, eritroblastoz fetal
Malnutriia sever, glicogenoze, galactozemie
Hiperinsulinism: hiperplazia celulelor ,
nesidioblastom, adenom pancreatic
Tabloul clinic
manifestri majore
com
glicemie < 0,40o/oo
convulsii
Tratament
Aport de glucoz
Iniial 0,5-1 g/kg i.v. lent (1 ml/min din sol.33%)
Ult. ser glucozat 10% cu un ritm de 5-10 mg/kg/min la care se
asociaz Na 3 Eq/kg/zi i K 2 mEq/kg/zi
Dup 12-24 ore de la stabilizarea valorilor glicemice se reia
alimentaia oral
Tratamentul hormonal se aplic n absena rspunsului glicemic
corespunztor:
HHC 5-10 mg/kg/zi n 4 prize i.v. sau PDN p.o. 1-2 mg/kg/zi
Sau glucogon 30 g/kg i.m. sau i.v.
tratament nespecific al comei n funcie de simptomatologie
tratament de fond al cauzei declanatoare
Coma diabetic
acidocetozic
Cauze declanatoare
Com
diabetic inaugural
Oprirea temporar a administrrii sau
nejustificat a dozelor de insulin
Abateri majore de la dieta hipoglucidic
Creterea necesarului de insulin: infecii
intercurente, traumatisme, intervenii
chirurgicale, stress, etc.
Fiziopatologie
Diagnostic
Tratament
Conduita iniial const n aprecierea:
Greuti corporale
Gravitii deshidratrii acute
Strii hemodinamice (puls, TA, circul.perif.)
Strii de contien
Se recolteaz probe de snge necesar determinrilor
de laborator iniiale
Se instaleaz un sistem extern de colectare a
urinelor
n toate cazurile se ncepe i tratamentul
antiinfecios cu ATB