Anex

Model 2016
ITL - 001

ROMNIA
Judeul Gorj
UNITATEA/SUBDIVIZIUNEA ADMINISTRATIV-TERITORIAL

Municipiul Trgu Jiu

Codul de nregistrare fiscal: 4956065
Adresa de pot electronic a organului fiscal: dpv@taxelocale-targujiu.ro
Numrul de rol nominal unic

DECLARAIE FISCAL:

Registrul agricol Tipul:

Poziia:

Volumul:

PENTRU STABILIREA IMPOZITULUI/TAXEI PE CLDIRILE

REZIDENIALE

NEREZIDENIALE

I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI (n cazul a mai mult de trei coproprietari se completeaz o nou declaraie)
1. Numele
Prenumele
Numrul tel./fax
Adresa de pot electronic
Bloc
Scara
Etaj
Apartament
Localitatea
Judeul/Sectorul
Adresa de
coresponden
2. Numele
Prenumele
Numrul tel./fax
Bloc
Adresa de
coresponden
3. Numele
Prenumele
Numrul tel./fax
Bloc
Adresa de
coresponden

Strada

Scara

Nr

Etaj

Apartament

Nr

Etaj

Apartament

Blocul

Adresa de pot electronic

Localitatea

Strada

Scara

Codul potal

Nr

Codul de identificare fiscal

Codul numeric personal

Numr de nregistrare fiscal

Nr.
Cod potal
ara
Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
Etaj
Ap.
Localitate
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
DA
NU
Codul de identificare fiscal
Codul numeric personal
Numr de nregistrare fiscal

Strada

Nr.
Cod potal
ara
Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
Etaj
Ap.
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
Localitate
DA
NU
Codul de identificare fiscal
Codul numeric personal
Numr de nregistrare fiscal

Strada
Judeul/Sectorul

Codul potal

Blocul

Adresa de pot electronic

Localitatea

Strada

Scara

CU DESTINAIE MIXT AFLATE N PROPRIETATEA PERSOANELOR FIZICE

Scara

Strada
Judeul/Sectorul

Codul potal

Blocul

Scara

Etaj

Ap.

Localitate

Nr.
Cod potal
ara
Cot proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale s-mi fie
comunicate exclusiv la adresa de pot electronic
DA
NU

II. DATE DE IDENTIFICARE A MPUTERNICITULUI (mputernicirea nu este transmisibil i nceteaz la data revocrii de ctre contribuabil sau la data decesului acestuia.)
Numele
Codul numeric personal
Prenumele
Numrul tel./fax
Adresa de pot electronic
Strada
Numr
Cod potal
Blocul
Scara
Etaj
Apartament
Localitate
Judeul/Sectorul
III. Adresa de reziden a contribuabilului
n alt stat dect Romnia
IV. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI REZIDENIALE

Beneficiez de scutire/reducere de la plata impozitului pe cldire

Strada
Nr
Bloc

Specificaii

Condiiile de dotare cu
instalaii de apa
canalizare, electrice

A. Cldire cu cadre din beton

armat sau cu perei exteriori
din crmid ars sau din
orice alte materiale rezultate
n urma unui tratament
termic i/ sau chimic
instalaii de ap
Da
canalizare electrice
Nu
nclzire (condiii
cumulative)

DA
Scara

Cldiri
B. Cldire cu pereii exteriori din
lemn, din piatr natural, din
crmid nears, din vltuci sau
din orice alte materiale nesupuse
unui tratament termic i/sau
chimic
instalaii de ap
Da
canalizare electrice
Nu
nclzire (condiii
cumulative)

Suprafaa util (m2)

Suprafaa construit
desfurat (m2)
Tabelul de mai sus se completeaz inclusiv pentru cldirile cu destinaie agricol

NU
Etaj

Nr. act
dobndire:

Cota:
Ap

Data
dobndirii:

ara

Valoare achiziie
(lei)

n calitate de:
An construire

Construcii anexe
C. Cldire-anex cu cadre din
D. Cldire-anex cu pereii
beton armat sau cu perei
exteriori din lemn, din piatr
exteriori din crmid ars sau
natural, din crmid nears,
din orice alte materiale rezultate
din vltuci sau din orice alte
n urma unui tratament termic
materiale nesupuse unui
i/sau chimic
tratament termic i/sau chimic
instalaii de ap
Da
instalaii de ap
Da
canalizare electrice
canalizare electrice
Nu
Nu
nclzire (condiii
nclzire (condiii
cumulative)
cumulative)

bloc cu mai mult de 3 etaje i 8 apartamente

DA

NU

Construcii la subsol, demisol, mansard

E. n cazul contribuabilului care
F. n cazul contribuabilului care deine
deine la aceeai adres ncperi
la aceeai adres ncperi amplasate la
amplasate la subsol, demisol
subsol, la demisol i/sau la mansard,
i/sau la mansard, utilizate ca
utilizate n alte scopuri dect cel de
locuin, n oricare dintre tipurile
locuin, n oricare dintre tipurile de
de cldiri prevzute la lit. A-D
cldiri prevzute la lit. A-D
instalaii de ap
Da
instalaii de ap canalizare
Da
canalizare electrice
electrice nclzire
Nu
Nu
nclzire (condiii
(condiii cumulative)
cumulative)

V. DATELE CLDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/ PE CLDIRI NEREZIDENIALE aflate n proprietatea persoanelor fizice
Strada

Nr

Bloc

Scara

Etaj

Ap

bloc cu mai mult de 3 etaje i 8 apartamente

An construire

DA

Suprafaa cldirii:
util .... m2
a) raport de evaluare ntocmit de un evaluator autorizat n ultimii 5
ani anteriori anului de referin
Valoarea cldirii (lei)

construit desfurat .. m2
b) cldiri nou construite, n ultimii 5 ani anteriori anului de referin
c) cldiri dobndite n ultimii 5 ani anteriori anului de referin
Valoarea final a lucrrilor de construcii (lei)

Valoarea din actul de proprietate (lei)

Dat ntocmire raport

Dat ntocmire proces verbal de recepie

Dat ncheiere act de dobndire

NU

Not: n cazul n care contribuabilul persoan fizic nu deine informaiile necesare completrii punctului V completeaz informaiile de la punctul IV i consemneaz n cele ce urmeaz
olograf faptul c utilizeaz cldirea n scop nerezidenial:

VI. n cazul n care cldirea este utilizat n scop mixt (rezidenial i nerezidenial), iar SUPRAFEELE POT FI DELIMITATE atunci se completeaz n mod corespunztor pct. IV, respectiv V de mai sus.
VII. n cazul n care cldirea este utilizat n scop mixt (rezidenial i nerezidenial), iar SUPRAFEELE NU POT FI DELIMITATE atunci contribuabilul bifeaz situaia n care se afl:
a)
La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic, dar nu se desfoar nici o activitate economic.
n acest caz, contribuabilul completeaz punctul IV i consemneaz olograf pe proprie rspundere acest fapt pe rndul urmtor:
b)
La adresa potal a cldirii este nregistrat un domiciliu fiscal al unui operator economic care desfoar activitate economic, iar cheltuielile cu utilitile sunt n sarcina operatorului economic. n acest caz,
contribuabilul completeaz punctul V.
Anexez la prezenta declaraie copii ale documentelor, certificate de conformitate cu originalul, conform art. 64 alin. (5) din Legea nr. 207/2015 privind Codul de procedur fiscal, cu modificrile i completrile
ulterioare, dup cum urmeaz:
1.. 4.. 7..
2.. 5.. 8..
3.. 6.. 9..
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c:
1. datele nscrise n prezentul formular, precum i orice documente anexate depuse de mine sunt corecte i complete, conforme cu realitatea;
2. n cazul n care intervin modificri privind situaia juridic a contribuabilului ori a bunului impozabil/taxabil, m oblig s depun o nou declaraie fiscal care s reflecte realitatea, n termen de 30 de
zile de la apariia situaiei respective.
Posed actul de identitate
Semntura contribuabilului

TIPUL

seria

numrul

eliberat de
Semntura mputernicitului

La data de

n acest tip de chenar completeaz contribuabilul sau mputernicitul acestuia.

Data semnrii

n cazul n care contribuabilul nu poate citi sau scrie, declaraia fiscal se completeaz de o persoan agreat de ctre acesta, care i va citi integral coninutul declaraiei fiscale i va semna pentru conformitate.
Date de identificare ale acestei persoane:

Data i semntura

Posed actul de identitate

Prenumele i numele
Semntura

TIPUL

seria

numrul

n acest tip de chenar completeaz organul fiscal local.

Zona n cadrul localitii
Data semnrii

Rangul localitii

eliberat de