15

Model
MINISTERUL FINANELOR PUBLICE
AGENIA NAIONAL DE ADMINISTRARE FISCAL

Direcia general de administrare a marilor contribuabili

Direcia General a Finanelor Publice ...................................
Administraia Finanelor Publice .............................................
Serviciul/Biroul/Compartimentul .............................................
Nr. ............/.....................
C E R T I F I C AT D E AT E S TA R E F I S C A L

Ca urmare a Cererii nr. .............. din data de ...................., se certific prin prezenta c:
Denumirea/Numele i prenumele .....................................
Adresa ..............................................................................
nregistrat la registrul comerului la nr. ............................
Codul de identificare fiscal .............................................
A. Obligaii de plat exigibile existente n sold la data eliberrii certificatului de atestare fiscal
Figureaz n evidena fiscal cu urmtoarele obligaii de plat exigibile existente n sold la data eliberrii prezentului
certificat de atestare fiscal:
lei
Obligaia de plat
Nr.
crt.

Denumirea
obligaiei de plat

Obligaii accesorii
Total, din care:

2 = 3+4+5

Obligaie principal

Majorri de ntrziere/
Dobnzi

Penaliti de ntrziere

1.
2.
3.
4.
.........
Total general

B. Obligaii de plat care nu pot face obiectul ealonrii la plat

a) Obligaii fiscale rmase nestinse din ealonarea la plat acordat prin Decizia de ealonare la plat nr. ....................
din data de ....................., emis n temeiul Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 29/2011 privind reglementarea acordrii
ealonrilor la plat, cu modificrile i completrile ulterioare:
lei
Obligaia de plat
Nr.
crt.

Denumirea
obligaiei de plat

1.
2.
3.
4.
.........
Total general

Obligaii accesorii
Total, din care:

2 = 3+4+5

Obligaie principal

Majorri de ntrziere/
Dobnzi

Penaliti de ntrziere

16
b) Suma total de ..................... din decontul/deconturile cu sum negativ de TVA cu opiune de rambursare nr. ..........
din data de ..............*), n curs de soluionare, din care se vor compensa:
lei
Obligaia fiscal
Nr.
crt.

Obligaii fiscale accesorii

Denumirea
obligaiei fiscale

Total, din care:

Obligaie fiscal
principal

2 = 3+4+5

Majorri de ntrziere/
Dobnzi

Penaliti de ntrziere

1.
2.
3.
4.
........
Total general
*) Se vor meniona numrul i data tuturor deconturilor cu sum negativ de TVA cu opiune de rambursare n curs de soluionare.

c) Sumele reprezentnd amenzi, de orice fel, precum i sumele reprezentnd creane stabilite de alte organe i transmise
spre recuperare Ageniei Naionale de Administrare Fiscal:
lei
Obligaia de plat
Nr.
crt.

Obligaii accesorii

Denumirea
obligaiei de plat

Total, din care:

Obligaie principal

2 = 3+4+5

Majorri de ntrziere/
Dobnzi

Penaliti de ntrziere

1.
2.
3.
4.
.........
Total general
C. Obligaii fiscale nete administrate de Agenia Naional de Administrare Fiscal ce pot face obiectul nlesnirilor
la plat
lei
Obligaia fiscal
Nr.
crt.

Denumirea
obligaiei fiscale

Obligaii fiscale accesorii

Total,
din care:

Obligaie fiscal
principal

2 = 3+4+5

Majorri
de ntrziere/
Dobnzi

Total, din care:

ealonare la plat

amnare la plat

5 = 6+7

Penaliti de ntrziere

1.
2.
3.
4.
........
Total general
Prezentul certificat de atestare fiscal se elibereaz pentru acordarea nlesnirilor la plat a obligaiilor fiscale n conformitate
cu prevederile Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 29/2011, cu modificrile i completrile ulterioare, i se poate utiliza 90 de zile
de la data eliberrii.
Eliberarea prezentului certificat de atestare fiscal nu este supus taxei extrajudiciare de timbru.
Conductorul unitii fiscale
Numele i prenumele ......................
Semntura i tampila unitii ...........