Sunteți pe pagina 1din 247

MOTIVAIE

COMITETUL DE ORGANIZARE

Stimularea electric funcional este o metod nou i

Prof. univ. dr. Cristian Dinu Popescu UMF Iai

util n recuperarea bolnavului neurologic, cu posibilitate

Prof. dr. ing. M. Poboroniuc Facultatea de Inginerie

larg de aplicare i mbuntire a rezultatelor reabilitrii.

Electric, Energetic i Informatic Aplicat

Cunoaterea metodei face posibil aplicarea ei pe scar

Conf. dr. Aurora Constantinescu - UMF Iai

larg, cu implicaii directe n evoluia unui numr mare de

Asist. dr. Bogdan Ignat UMF Iai

pacieni, n creterea calitii vieii i scderea costurilor

Asist.dr. Orest Bolbocean UMF Iai

CENTRUL DE NVMNT MEDICAL


CONTINUU AL UMF IAI

sociale necesare ngrijirii acestora.


SECRETARIAT

OBIECTIVE EDUCAIONALE

Prof. dr. ing. Marian Poboroniuc U.T. Iai


Asist. dr. Bogdan Ignat UMF Iai

nsuirea de ctre participani a tipurilor de afeciuni n

anun

care metoda este util i a criteriilor de eligibilitate a

AL X-LEA CURS DE STIMULARE


ELECTRIC FUNCIONAL

pacienilor, a modului de utilizare i prescriere a


parametrilor aparaturii pentru obinerea unor rezultate

PERSOANE DE CONTACT

optime, i a modului de urmrire a pacientului i a


Asist.dr. Bogdan Ignat

eficienei terapiei.
Cursul

se

kinetoterapeuilor

FES-IAI - 2015

adreseaz
i

altor

medicilor
specialiti

neurologi,
interesai

recuperarea deficitelor motorii cauzate de afeciuni


neurologice.
MATERIALE UTILIZATE LA CURS

Tel./ Fax: (+40) 0332-410774


E-mail: bogdanei@yahoo.com
Prof. dr. ing. Marian Poboroniuc
Tel. (+40) 729 951563
E-mail: mpobor@tuiasi.ro
http://www.electrostim.ro

Ctre ___________________________
V adresm invitaia de a onora cu prezena
dumneavoastr

CURSUL

ELECTRIC
RECUPERAREA
NEUROLOGIC

DE

STIMULARE

FUNCIONAL
MERSULUI
"FES-IAI

BOLNAVULUI
2015",

consacrat

1.

mijloace de prezentare audio-vizual;

familiarizrii specialitilor interesai n recuperarea

2.

aparate de stimulare transcutanat (neurostimulatoare

bolnavului neurologic cu metode bazate pe stimulare

MS2v2, ODFS PACE);


3.

Note de curs.

Se acord certificat de absolvire atestat de UMF Iai


(19 credite EMC pentru membrii CMR).

LOC DE DESFURARE
SPITALUL CLINIC DE RECUPERARE IAI
Str.Pantelimon Halipa nr.14, Iai

electric funcional, care va avea loc n perioada


Martie - 3 Aprilie, 2015, la Iai.
IAI
30 Martie - 03 Aprilie 2015

30

TEMATICA CURSULUI
Ziua I
9:00 9:30
10:00-12:15

Ziua III

9:00 10:00
Primirea
participanilor,
distribuirea
materialelor de curs
Stimularea electric funcional n
medicin (C.D. Popescu)

10:00-10:45
10:45-11:00

12:15-12:30

Pauz

11:0012:30

12:30-13:15

Boli neurologice cu deficite corectabile


prin stimulare electric funcional (A.
Constantinescu)

12:30-13:00

13:00-13:30
13:1513:30

Pauz

13:30-15:00

Experiena clinicii n utilizarea stimulrii


electrice funcionale (C.D. Popescu, M.
Poboroniuc)

Neurofiziologie i FES
(efectele
exerciiilor:
troficitate,
plasticitate
cerebral, etc) (B. Ignat, M. Poboroniuc)
Prezentarea neurostimulatorului ODFSIII
(moduri
de
lucru,
pozitionarea
electrozilor) (M. Poboroniuc)
Pauz
Prescrierea
parametrilor
ODFSIII,
continuare (M. Poboroniuc, B. Ignat)
ODFS & ODFS PACE - Studiu de caz i
prezentarea prescrierii parametrilor pe un
pacient voluntar (M. Poboroniuc, A.
Constantinescu)
Pauz

9:00 10:45

13:30-15:00

10:45-11: 00
11:00-12:45

12:4513:00

9:00 10:45
Selecia bolnavului pentru stimulare
electric funcional (C.D. Popescu, M.
Poboroniuc)
Pauz
Scale de evaluare utilizabile pentru selecia
bolnavilor (A. Constantinescu)

Rezultatele practicii clinice (studii


efectuate pe grupuri de pacieni,
experiena utilizatorilor de ODFSIII,
tehnici de evaluare a performanelor
n utilizare a ODFSIII) (C.D.Popescu,
M. Poboroniuc, B. Ignat)
Pauz
ODFS III& ODFS PACE - Practic
pe pacieni care s-au oferit voluntar II
(M. Poboroniuc, A. Constantinescu,
B. Ignat)

Ziua V

ODFSIII & ODFS PACE - Practic pe


pacieni care s-au oferit voluntar - I (M.
Poboroniuc, B. Ignat)
9:30-10: 45

10:45-11:00

10:45-11: 00

Pauz

11:0012:30

11:0011:30

Ghid de practic clinic (C.D. Popescu,


M. Poboroniuc, B. Ignat)

12:30-13:00
13:00-14:00

11:30-12 :00
13:0015:00

13:30-15:00

Tehnici de lucru n fizioterapie (B.


Ignat, M. Poboroniuc)

Pauz
Aplicaii practice i discuii interactive (A.
Constantinescu, M. Poboroniuc)

13:00-13:30

9:00 9:30

Ziua IV
Ziua II

12:00-13:00

Msurtori utile n evaluarea rezultatelor


recuperrii neuromotorii.
(M.Poboroniuc, B. Ignat)
14:00-15:00

Prezentarea
neurostimulatorului
Microstim2v2 (moduri de lucru,
pozitionarea electrozilor).
(M. Poboroniuc)
Practic prin poziionarea electrozilor
la nivelul braelor. Cursanii vor testa
MS2v2 pe ei nii (M. Poboroniuc,
B. Ignat)
Pauz
MS2v2 - Practic pe pacieni care sau oferit voluntar III (M. Poboroniuc,
B. Ignat)
Pauz
Implementarea unui serviciu clinic.
Discuii. (C.D. Popescu, B. Ignat, M.
Poboroniuc)
Aprecierea cunotinelor cursanilor.
mprirea diplomelor i certificatelor
de absolvire a cursului.

CUPRINS
Stimularea electric funcional n medicin (C.D. Popescu);
Boli neurologice cu deficite corectabile prin stimulare electric funcional
(A. Constantinescu) ;
Experiena clinicii n utilizarea stimulrii electrice funcionale (C.D.
Popescu, M. Poboroniuc);
Selecia bolnavului pentru stimulare electric funcional (C.D. Popescu,
M. Poboroniuc);
Aplicaii

practice

discuii

interactive

(A.

Constantinescu,

M.

Poboroniuc);
Scale de evaluare utilizabile pentru selecia bolnavilor (A. Constantinescu) ;
Neurofiziologie i FES (efectele exerciiilor: troficitate, plasticitate
cerebral, etc.) (B. Ignat, M. Poboroniuc);
Prezentare neurostimulatoare ODFSIII & ODFS PACE (moduri de lucru,
pozitionarea electrozilor) (M. Poboroniuc);
Tehnici de lucru n fizioterapie (M. Poboroniuc, B. Ignat );
Ghid de practic clinic (C.D. Popescu, M. Poboroniuc, B. Ignat)
Msurtori utile n evaluarea rezultatelor recuperrii neuromotorii
(M.Poboroniuc, B. Ignat);
Rezultatele practicii clinice (studii efectuate pe grupuri de pacieni,
experiena utilizatorilor de ODFS, tehnici de evaluare a performanelor n
utilizare a ODFSIII&PACE) (C.D.Popescu, M. Poboroniuc);
Prezentarea neurostimulatorului Microstim2 (moduri de lucru, pozitionarea
electrozilor) (M. Poboroniuc);
ANEXE:
o Manualul utilizatorului (ODFSIII)
o Manualul clinicianului (ODFSIII si ODFS PACE)
o Instructiuni de utilizare Microstim MS2v2.

Stimularea electric funcional n


medicin
C.D.Popescu

nc din anul 46 E.N, iparii electrici au fost


folosii pentru calmarea durerii asociate cefaleei,
gutei, hemoroizilor.
Ulterior au fost folosii la tratamentul migrenei, al
melancoliei i epilepsiei.
Dup inventarea generatorului electrostatic n
secolul 18, aplicaiile medicale ale electricitii au
crescut semnificativ ca numr i complexitate

Sistemul nervos este sediul celor mai complexe


procese din organism.
Capacitate foarte mic de reparare/regenerare
dup agresiune.
Posibilitile de recuperare funcional (prin
adaptare i substituie), cu localizare dominant
n sistemul nervos central.

Nu se reuete compensarea natural este


necesar intervenia exterioar.
Mijloace substitutive (scaune cu roi, orteze).
Stimulare neuroelectric (asigur substituia
funcional mediat neural).

Neurostimularea funcional asigur artificial


reluarea unor funcii (de cele mai multe ori doar
grosier),
Poate fi reglat dinamic, n funcie de nevoile i
posibilitile de moment ale pacientului.

Tipuri de stimulare electric


Stimulare diagnostic.
Stimulare terapeutic (care este o form de tratament,
avnd ca scop beneficiul clinic, spre deosebire.
Stimulare funcional - mimarea unor funcii normale.

sub controlul pacientului.


disponibil oricnd i oriunde.
pe termen lung (eventual nelimitat).
Aparatura care asigur aceasta trebuie s fie portabil,
rezistent, uor de folosit, sigur, uor de controlat.

Neuroproteze
Pentru ca stimularea s fie eficient, stimulul electric
trebuie eliberat esuturilor potrivite corect i fr pericol.
Totalitatea aparatelor folosite (electrozi, circuite de
stimulare) formeaz neuroprotezele.
Neuroprotezele pot substitui o funcie senzitiv (proteze
senzitive), una motorie (proteze motorii) sau pot regla
funcii motorii sau senzitive perturbate (neuromodulatoare).
Reabilitarea urmrete minimizarea deficitelor, a
handicapului, i prevenirea complicaiilor previzibile.
Neuroprotezele nu nlocuiesc acest proces, dar pot
permite extinderea lui la un alt nivel.

Neurostimularea
Multe aparate necesit o perioad lung de testare i
antrenament postoperator, care pot afecta semnificativ
felul de via al pacientului.
Echipa care instaleaz dispozitivul trebuie s neleag
bine contextul cultural, economic, social i funcional al
pacientului, i s cunoasc valoarea, succesul i limitele
principalelor metode/tehnologii.
Unele dispozitive ofer un ctig funcional de lung
durat, dar necesit instructaj i educaie atent a
pacientului i cooperarea lui deplin pentru a ajunge la
potenialul maxim.

Neurostimulatoare
Unele dintre dispozitive duc, pe lng ctigul
funcional, la o ameliorare a strii de sntate.
scderea incidenei infeciilor urinare (Van Kerrebroack
i colab., 1997),
stimulatorii frenici (pacers) ar putea crete durata de
supravieuire a tetraplegicilor (Potter 1995),
reducerea demineralizrii osoase i osteoporozei,
mbuntirea fluxului sanguin i a masei musculare,
scderea incidenei escarelor sacrate i ischiatice
(Swain, 1992).

Tipuri de SEF folosite


Rspndire

Dispozitive

Folosite n numeroase
centre din mai multe ri

Pacemakere cardiace

In unele centre specializate


din cteva ri

Stimulatoare ale cordoanelor dorsale spinale


Stimulatoare frenice
Stimulatoare cohleare
Pompe intratecale de baclofen sau morfin
Dispozitive de control al vezicii

In curs de stabilire a rolului


clinic, folosite n mai mult
de un centru

Stimulatoare cerebeloase (pentru spasticitate)


Stimulatoare pentru membrele inferioare
Stimulatoare pentru membrele superioare

Dispozitive noi,
complexe sau cu utilitate
nedovedit

Stimulatoare pentru membrele inferioare


Stimulatoare cerebeloase (pentru epilepsie)
Stimulatoare ale cortexului vizual
Stimulatoare cerebrale profunde
Pompe de medicamente cavernoase
Stimulare vagal (epilepsie)
Asisten cardiac cu mare dorsal

Aparate de stimulare motorie


Stimulatoare frenice
Aparate pentru controlul vezical
Dispozitive pentru ameliorarea continenei
Dispozitive pentru ameliorarea golirii

Stimulatoare pentru incontinen anorectal


Stimulatoare pentru membrele superioare
Stimulatoare pentru membrele inferioare
Dispozitive pentru restaurarea mersului/ortostaiunii la
paraplegici
Dispozitive pentru ameliorarea mersului n diferite afeciuni

Ameliorarea evacurii vezicale


(dispozitive antiretenie)
Criterii de eligibilitate
control vezical nesatisfctor pentru pacient
Incontinen reflex, incontinen ntre cateterizri

disfuncie vezical datorat unei leziuni spinale


dac leziunea spinal nu este complet trebuie fcut
astfel ca stimularea s nu fie dureroas

Vezica urinar trebuie s rspund la stimularea


rdcinilor sacrate
la pacienii cu leziuni ale cozii de cal este de obicei
neresponsiv
Dac nu se poate ncerca stimularea transrectal sau
transforaminal a nervilor sacrai.

Controlul vezical mecanisme neuro musculare

A. Inervaia simpatic.
1. Neuroni pre-ganglionari n coloana
intermedio-lateral lombar.
2. Neuroni post-ganglionari din ganglionul
mezenteric inferior; axonii ajung la vezic
prin intermediul nervului hipogastric.
3. Inerveaz dou componente vezicale:
a. Detrusorul acesta conine numeroi
receptori beta adrenergici; stimularea
simpatic duce la relaxare.
b. Sfincterul intern (neted) conine n
principal receptori de tip alfa; rspunde
prin contracie.
4. Fibrele aferente semnalizeaz tensiunea i
ntinderea peretelui vezical.
B. Inervaia parasimpatic.
1. Neuroni preganglionari din nucleul
parasimpatic; axonii iau calea nervului pelvic.
2. Neuroni post-ganglionari din ganglionul
pelvic.
3.axoni post-ganglionari inerveaz muchiul
detrusor - ACH acioneaz pe receptori
muscarinici, ducnd la contracia
detrusorului.
4. Fibrele aferente semnalizeaz tensiunea i
ntinderea peretelui vezical.

C. Rolul inervaiei simpatice: umplerea i continena.


1.vezica se umple: informaia ajunge la mduv pe
cile aferente.
2. Este declanat activitatea reflex prin cile
eferente.
3. Inhibiie/relaxarea detrusorului.
4. Constricia sfincterului intern.
5. Acomodarea: vezica se relaxeaz i i crete
compliana pentru noul volum.
D. Rolul inervaiei parasimpatice: miciunea
1. Dac presiunea/tesiunea cresc suficient, apare
descrcarea reflex a neuronilor preganglionari,
ceea ce duce la
3. Contracie vezical i golire
E. Nervul ruinos
1. Motorneuroni somatici
2. Sfincterul extern
F. Aria pontin a miciunii
1. Miciunea nu este un simplu reflex spinal
2. Implic un releu pontin
3. Informaiile aferente sunt proiectate n aceast
arie, i dac este depit un anumit prag, sunt
declanate mecanismele descendente;
5. Simpaticul este inhibat, cu ncetarea relaxrii
detrusorului i relaxarea sfincterului intern
6. Parasimpaticul este activat contracia
detrusorului; dup golire, stimulii afereni dispar, iar
procesul se reia.
7. Inhib motoneuronii ruinoi
G. Importana ariei pontine a miciunii
1. Controlul voluntar
2. Copii; Paraplegie

Ameliorarea evacurii vezicale


Pot fi stimulate diferite etaje ale
circuitului nervos, ncepnd cu
conul medular i terminnd cu
muchiul detrusor
Stimularea conului medular
declaneaz contraciile reflexe ale
detrusorului
Stimularea rdcinilor sacrate
anterioare, a nervilor sacrai sau a
detrusorului stimuleaz influxul
parasimpatic spre acesta din urm
Util: stimularea rdcinilor sacrate
anterioare prin intermediul unui
stimulator

Stimularea rdcinilor sacrate


anterioare
Fibrele motorii pentru detrusor sunt compacte la acest
nivel
Fibrele motorii sunt separate fa de cele senzitive (pot fi
stimulate separat sau secionate)
Electrozii sunt plasai ntr-o zon imobil, cu risc sczut de
a se deplasa sau rupe (vezica urinar i modific forma)
fibrele motorii somatice pentru sfincterul uretral striat se
gsesc n vecintate,
Sunt mai groase
Au prag de stimulare mai sczut
Stimularea detrusorului duce i la stimularea sfincterului,
fcnd necesare unele procedee care s permit golirea:
deaferentarea sacrat sau stimularea asinergic

Stimularea rdcinilor sacrate anterioare


Deaferentarea sacrat
este practicat de obicei la nivel S2-S4
odat cu implantarea stimulatorului
duce la abolirea reflexului de incontinen, ameliorarea
complianei vezicale, reducerea dissinergiei sfincter-detrusor
La pacienii cu leziuni deasupra T6 - scderea incidenei
episoadelor de disreflexie autonom vezical sau intestinal.
Dezavantajele deaferentrii sacrate: pierderea sensibilitii
genitale, a ereciilor i ejaculrii reflexe
stimularea rdcinilor sacrate poate genera erecie susinut.

Stimularea rdcinilor sacrate


anterioare
Stimularea asinergic
Stimulare intermitent, timp de cteva secunde
Detrusorul are o contracie mai lent dar mai susinut dect
sfincterul
Durata ciclurilor este adaptat individual

Golirea are loc n pauzele de stimulare

Alte metode de evitare a contraciei simultane a


sfincterului:
Bloc anodal al fibrelor sfincteromotorii groase, obosirea
sfincterului prin stimulare cu frecven mare la nceput (util
ca adjuvant), secionarea n. ruinos (duce la scderea
semnificativ a continenei)

Beneficii i dezavantaje
Avantaje:
Abilitatea de golire voluntar a vezicii
Creterea capacitii vezicale funcionale
Datorit deaferentrii sacrate
Datorit scderii reziduului

Prevenirea refluxului ureteral ameliorarea funciei renale


Scderea incidenei infeciilor urinare
Normalizarea presiunii de golire (prin rezolvarea dissinegiei
sfincter/detrusor)
La unii pacieni stimularea rdcinilor sacrate poate declana sau
asista defecaia
La unii pacieni poate duce la apariia unei erecii susinute

Pentru ca rezultatele s fie bune este necesar deaferentarea


sacrat, de cele mai multe ori complet (S2-S4 bilateral)
Sunt pierdute complet sensibilitatea genital, erecia i ejacularea
reflexe

Refacerea continenei
Pacieni care au o capacitate bun de evacuare, dar
sufer de incontinen reflex nerezolvat prin alte
mijloace
Stimularea uoar a rdcinilor sacrate, suficient pentru a
stimula fibrele groase, mielinate, dar insuficient pentru a
declana impulsul parasimpatic spre detrusor
Stimularea sfincterului
Efect reflex sau central care reduce golirea reflex anormal
Prin plasarea unui electrod n hiatusul sacrat (intervenie mai
simpl dect pentru deaferentare i plasarea unui electrod pe
rdcinile anterioare)

Stimulatoare frenice
Stimulare transcutan electric sau magnetic la
nivelul gtului
Pentru o stimulare confortabil n vederea
respiraiei sunt necesari electrozi implantai
(primul dispozitiv a fost propus de Judson i
Glenn n 1968)
Stimulare ciclic, cu pauz pentru expir.
Dispozitivele actuale permit adaptarea modului
de stimulare

Stimulatoare frenice
La pacieni cu leziune medular nalt
Stimulare pe toat durata zilei
Diafragmul poate deveni fatigabil n perioada dinaintea
implantrii trebuie pregtit (antrenat)

Pacieni cu hipoventilaie alveolar central.


Afeciune congenital, dar i la pacieni cu leziuni ale
trunchiului cerebral sau scderea sensibilitii la CO2
Stimulare doar pe durata nopii
nlturarea obstruciei CAS poate fi accentuat de
stimularea frenic

Stimularea frenic
Pentru a avea succes, este nevoie de un nerv frenic intact
(nucleu frenic intact), i de diafragm excitabil
Testare prin stimulare transcutan diafragmul coboar cu peste
10 cm sau presiunea intraabdominal crete cu peste 100 cm
ap
Program de stimulare progresiv.

Dac a aprut denervarea diafragmului ca urmare a leziunii


medulare (C4) este posibil grefarea unui nerv intercostal ca
nerv frenic i stimularea sa ulterioar
La adult este de obicei suficient stimularea unilateral
La copii, datorit mobilitii mediastinale, aceasta este inutil
Chiar i la adult, stimularea bilateral duce la obinerea unui
volum mai mult dect dublu

Stimularea frenic
La paraplegici
Crete confortul i calitatea vieii (nu mai sunt strict
necesare ventilatorul, traheostomia)
Este nc neclar dac durata de supravieuire crete

La pacieni cu hipoventilaie alveolar central


Crete durata de supravieuire

Stimulatoare pentru membrele


superioare
Restaurarea prehensiunii (cel puin parial) la pacieni cu
leziuni medulare circumscrise la nivel C5, C6
La acest grup sunt pstrate controlul voluntar al umrului,
flexia cotului, un grad de extensie a pumnului asigur
poziionarea membrului
Musculatura controlat de segmentele C7-D1 nu trebuie s
fie denervat
Testare facil prin stimulare de suprafa

La membrul superior respectiv nu trebuie s existe


contracturi importante
Pacientul trebuie s poat menine o postur corect n
scaunul cu roi

Numai la un singur membru superior


Pacientul nu ar beneficia de tranfer/gref tendinoas

Stimulatoare pentru membrele


superioare
Stimulatoare cu electrozi de suprafa
Ness Hand Master electrozi montai pe o
ortez
Uor de montat/demontat
Funcie de apucare/eliberare

Bionic Glove

Alte abordri:
Folosirea electrozilor de suprafa pentru
testare
Electrozi intramusculari pentru perioada de
antrenament muscular
Ulterior implantarea unui stimulator multicanal

Ness
Hand
Master

Stimulatoare pentru membrul


superior
Mecanisme de control:
Asigurarea controlului stimulatorului pentru a obine
mcar dou tipuri de prehensiune:
Prehensiune lateral (inerea unei chei)
Prehensiune palmar (apucare)
Micrile de eliberare corespunztoare

Mobilitatea umrului
Manevrarea scaunului cu roi (a comenzilor) i a unui
joystick care s controleze membrul superior opus
Transductor la nivelul umrului (sensibilitate i mobilitate
suficient a umrului

Stimulatoare pentru membrul


superior
Alte metode de control
Control mioelectric
Amplificare muscular

Control vocal
Control prin micarea pumnului (pe partea stimulat)

Numr redus de canale de stimulare


Numr redus de micri/forme de prehensiune
Ameliorarea controlului i stabilitii prin limitarea unor grade
de libertate ale minii
Limitarea micrii tendoanelor flexorilor, artrodeza articulaiei
interfalangiene a policelui

Transferuri de tendoane (biceps sau deltoid pentru a asigura


extensia cotului, brahioradial pentru extensia pumnului)

Stimulatoare pentru membrele


inferioare
Ortostaiune
1963, Kantrowitz
Stimularea cadricepsului
Stabilizarea oldurilor (stimularea marelui fesier)

Oboseala muscular
Adaptarea paramentrilor de stimulare pentru a
minimiza gradul de contracie muscular reducerea
frecvenei stimulului pn cnd contracia nu mai
difuzeaz
Intensitatea i frecvena stimulrii pot fi adaptate n
funcie de unele sisteme de control (senzori de poziie,
sisteme de retrocontrol)

Stimulatoare pentru
ortostaiune i mers
Oboseala muscular
Prevenirea creterii presiunii intramusculare peste
presiunea de perfuzie
Antrenarea muscular pentru a converti fibrele n fibre
rezistente la oboseal
Adoptarea de posturi cu efort minim
Folosirea prin rotaie a diferite grupe musculare
La subiecii normali, pentru ortostaiune pot fi folosii
alternativ muchii gambei (pentru flexie plantar) sau
prin folosirea cvadricepsului (mutarea posterioar a
centrului de greutate)

Stimulatoare pentru
ortostaiune i mers
Deplasarea
Fie prin suport alternativ pe cele dou membre inferioare pire
suportarea greutii pe piciorul de sprijin
Deplasarea anterioar acentrului de greutate;
Deplasarea anterioar a celuilalt membru inferior (secven de
flexie a oldului i genunchiului urmate de extensia genunchiului
i dorsiflexia gleznei)

Aceasta se poate realiza convenabil prin sisteme percutane,


cu un consum metabolic mai mic dect pentru varianta
swing-through.
Controlul stimulilor trebuie s permit adaptarea la factori
neateptai (oboseal) de aceea metoda este considerat
sigur doar n laborator.

Stimulatoare pentru
ortostaiune i mers
Deplasarea
Metoda swing through (balans)
Crjele/cadrul de sprijin sunt deplasate anterior i
aezate pe sol n timp ce membrele inferioare sunt
meninute n extensie
Greutatea este transferat acestora
Ambele membre inferioare sunt propulsate anterior
Poate asigura o vitez mare de deplasare
Cost energetic mare (sprijin pe centura scapular, FES
pentru meninerea ortostaiunii)

10

Stimulatoare pentru
ortostaiune i mers
Deplasarea
Sisteme hibrid
Combinarea FES cu orteze
ortezele controleaz postura fr control energetic, i pot de
asemenea asigura controlul unor articulaii altfel inaccesibile
FES este folosit pentru micare, i mai puin ca mecanism
antigravitaional

Stimulatori implantai

Acces la muchi care nu pot fi abordai cu electrozi de suprafa


Numr crescut de canale de stimulare
Reducerea intensitii curentului de stimulare
Studii de mic amploare
Nu au ajuns la utilizare n afara laboratorului, mai degrab
din cauza sistemului de control
Microstimularea intraspinal (microelectrozi implantai n
mduv n ariile care controleaz membrele inferioare)

Stimulatoare pentru membrele


inferioare
piciorul czut imposibilitatea dorsiflexiei
Halucele atinge solul precoce n faza de balans
Este necesar flexia excesiv a coapsei i gambei, i dac aceasta
nu este posibil apare mersul cosit
Pot fi utile orteze tip glezn-picior (AFO) acestea nu permit flexia
plantar activ

Stimularea de suprafa

Nervul sciatic popliteu extern n vecintatea capului peroneului


Poziionarea electrozilor
Calitatea elctrozilor i a declanatorului
Dorsflexia voluntar se amelioreaz dup cteva luni de stimulare

Stimuatoarele implantate
Meninerea locaiei electrozilor;
Sistem cu dou canale pentru tibialul anterior i peronieri
Studii mult mai reduse

Stimulatori pentru incontinen


anorectal
La pacieni cu sfincter anal sever denervat
Crearea unui neosfincter folosind pediculi din
muchii glutei sau gracilis nfurai n jurul
canalului anal.
Antrenarea electric a muchiului i combinarea
cu un stimulator implantat au dus la ameliorarea
performanelor i rezultate pozitive n multe
cazuri

11

Neuromodulare

Sisteme de control al durerii


Stimularea cerebral profund
Stimularea cerebeloas
Stimularea vagal (VNS)

Controlul durerii
Diferite de FES
Terapia durerii prin stimularea firelor groase din
mduv gate control, Melzak & Wall, 1965
Stimulare electric cu pulsuri de intensitate mic
Stimulare periferic (regiuni tegumentare afectate,
nervi)
Stimulare central (mduv, structuri asociate)

Controlul durerii
Stimularea nervilor senzitivi

Stimularea nervoas transcutan (TENS)


cauzalgie, leziunile plexului brahial, durerea dorsal joas,
cazuri n care chirurgia este ineficient sau improprie.
Dispozitiv portabil, uor de poziionat i folosit.

Stimularea mduvei spinrii


Tratarea durerii dorsale dup euarea tratamentului
chirurgical, n durerea neuropatic, durerea din angin i
insuficien circulatorie, maligniti, etc.
Necesit implantarea de electrozi.
Stimularea mduvei poate rezolva durerea care afecteaz
unul sau ambele membre inferioare, perineul.
Bolile psihiatrice severe, addicia la opiai sunt considerate
contraindicaii.
Pacientul eligibil are o speran de via bun, acuz dureri
neuropatice localizate neameliorate de analgetice nonnarcotice

12

Stimulatoare cerebeloase

Folosesc o reea de electrozi implantai pe faa


posterioar a cerebelului (eferenele cerebeloase sunt
inhibitorii)
Stimularea cerebeloas n spasticitate poate aduce o
ameliorare funcional bun (n special la copii cu
paralizie cerebral).
Efectele sunt mai puin certe n epilepsie.

Stimularea cerebral profund


Tratamentul micrilor involuntare

Tremor
Diskinezii
Ticuri (sd. La Tourette)
Epilepsie

Tratamentul unor afeciuni psihiatrice


Tratamentul durerii

Stimularea cerebral profund


este practicat stimularea cerebral la nivelul

Nucleului talamic ventral intermediar


Nucleului subtalamic
Globul pallidus intern
Complexul central median parafascicular
Stimularea cortexului motor (tratamentul durerii)
Stimularea substanei cenuii periventriculare i
periapeductale (tratamentul durerii)

13

Mecanisme posibile de aciune

Blocare prin depolarizare


Eliberarea local de neurotransmitori inhibitori
Activarea antidromic a neuronilor inhibitori
Dezorganizarea schemelor neuronale anormale
de descrcare

Stimularea cerebral profund


Implantarea unui electrod intracerebral
multicontact cu diametrul de 1,27 mm i lungimea
de 1,5 mm
n cele mai multe centre cu anestezie local, i cu
verificarea efectului
n dou centre (Bristol i Dundee) intervenia se
efectueaz sub anestezie general

Electrodul este conectat la un generator de puls,


care este implantat la nivelul toracelui (sub
anestezie general).
Bateriile rezist 4-5 ani
Este posibil programarea generatorului, iar
pacientul l poate porni sau opri
Simptomele sunt controlate doar atunci cnd
stimulatorul este pornit

Efecte nedorite

Parestezii
Cefalee
Tulburri de echilibru
Paralizii
tulburri de mers
Distonii
Durere localizat
Depresie
Complicaii locale

14

Stimularea cerebral profund


n boala Parkinson
n boala Parkinson, tremorul de repaus pare a fi cauzat de o
grupare neuronal localizat n talamus i ganglionii bazali care
se descarc sincron (Llina`s and Jahnsen, 1982; Pare et al,
1990; Lenz et al, 1994).
n condiii fiziologice, aceti neuroni se descarc haotic (Nini et
al, 1995).
Acioneaz ca un pacemaker i activeaz cortexul premotor, aria
motorie suplimentar i cortexul motor (Alberts et al, 1969; Lamarre
et al, 1971; Bergman et al, 1994; Nini et al,1995; Volkmann et al,
1996),
Stimularea talamic/subtalamic cu frecvene mari (pulsuri
periodice cu frecvene nalte 4100 Hz) suprim aceast activitate
de pace maker, i n consecin tremorul periferic (Benabid et al,
1991;Blond et al, 1992).
A fost aprobat de FDA n 2002
Costuri: 25-30000

Stimularea cerebral profund


n boala Parkinson
Stimularea talamic are efect favorabil mai ales asupra
tremorului; pare a fi util mai ales la pacienii cu tremor
esenial
Stimularea palidal are afect asupra diskineziilor,
amelioreaz rigiditatea, crete perioadele on; are effect
minim sau poate nruti bradikinezia
Stimularea subtalamic are efect asupra tremorului,
rigiditii, bradikineziei.
Ar putea ameliora stabilitatea, mersul, strile de freezing
Necesit intensiti de stimulare mai mici (durat mai lung
de utilizare)

Stimularea cerebral profund


n boala Parkinson
Examinare IRM la pacienii cu implanturi
Ar trebui evitate datorit riscului de nclzire
necontrolat a electrozilor
Se pot totui efectua dac
Stimulatorul trebuie setat la zero, ntruct este posibil ca
n timpul examinrii s fie pornit i oprit n mod repetat
Magnetul are mai puin de 2T
Se folosete un coil de tip trans-receive

15

Stimularea cerebral profund


n boala Parkinson
mbuntete starea emoional n BP
(stimularea subtalamic a avut un uor efect
antidepresiv n unele studii)
Este posibil s induc modificri psihice minore,
alterri ale memoriei
n unele cazuri poate duce la fenomene de tip
addictiv, cu stimulare compulsiv
Stimularea bilateral este mai eficient
Poate fi asociat unei talamotomii pe partea
opus

Stimularea cerebral profund


n tremorul esenial
n anii 1960 s-a observat c stimularea cu
frecvene nalte ( peste 100 Hz) reduce
semnificativ tremorul (Hassler et al., 1960; Ohye
et al.,1964)
A fost aprobat de FDA pentru tremor esenial n
1997
Reducerea tremorului membrului superior, al
vocii, al extremitii cefalice
Stimularea nucleului talamic ventral intermediar

Studii privind stimularea talamic n


tremorul esenial

16

Stimularea cerebral profund n distonie

Stimularea palidal i
subtalamic au fost
aprobate de FDA pentru
tratamentul distoniei n
2003
Tratamentul distoniei
generalizate (mai ales la
pacienii care au gena
DYT1) pare mai eficient
stimularea palidal (dei
nu exist studii
comparative)
1977 metod de
tratament a torticolisului
spasmodic prin stimulare
electric cu electrozi
talamici (Mundinger)

Feti de 7 ani, cu distonie generalizat


progresiv de la vrsta de 3 ani
Imobilizat la pat, anartric, disfagic, dublu
incontinent, durere constant datorit
spasmelor de torsiune

Stimulare palidal bilateral


Ameliorare progresiv n urmtoarele luni
Dei s-au meninut unele atitudini distonice
ale membrelor stngi, dup cteva luni s-a
reluat continena, vorbirea, putnd frecventa
cursurile colare

Stimularea cerebral profund


n alte distonii
Camptocormia (camptospasm flexia anterioar a
trunchiului)
Pacient de 38 de ani cu crampe severe ale musculaturii
abdominale care fceau imporibil meninerea ortostaiunii
sau poziiei aezat, cu durat de peste 10 ani
Dup implantarea bilateral de electrozi palidali i stimulare
simptomatologia s-a ameliorat semnificativ

Stimularea cerebral profund


n alte distonii
Anterocollis
Pacient de 79 ani, cu anterocollis sever cu durat de civa
ani
Nu a putut fi utilizat toxina botulinic datorit muchilor
implicai
Disfagie, aspiraii repetate
La 6 luni dup implantare bilateral de electrozi palidali
simptomatologia era semnificativ ameliorat, pacientul
putnd s se alimenteze i s se hidrateze, poziia
extremitii cefalice redvenind normal
Studiul EMG nainte de implantare a artat c
sternocleidomastoidianul drept era activ, dar c cel de pe stnga
i muschii trapezi erau inactivi. Dup implantare activitatea
electric a revenit la normal n toi muchii

17

Stimularea cerebral profund


n alte distonii
Sindromul Lesch Nyhan este o boal genetic
Este caracterizat de automutilare asociat cu
distonie.
Taira et al au efectuat stimulare palidal
bilateral la un pacient de 19 ani
Ameliorarea distoniei
Ameliorare comportamental

Stimularea cerebral profund


n alte distonii
Coree senil
Pacient de 67 ani, cu micri coreice datnd de 6 ani, care
afectau trunchiul, membrele drepte, faa, limba, fiind mai
puin evidente pe partea stng a corpului.
Nu a putut fi identificat cauza
Au fost implantai electrozi palidal stng i talamic (Vop)
stng
Stimularea palidal a oprit aproape complet micrile
membrelor drepte, i a ameliorat temporar coreea orofacial
Dup 6 luni, dei la nivelul membrelor drepte coreea a rmas
sub control, micrile au devenit mai importante la membrele
stngi.

S-a iniiat stimulare talamic stimulation after dup oprirea


stimulatorului palidal, cu eliminarea apropape complet a
diskineziilor (pentru cel puin doi ani)

Stimularea cerebral profund


n alte distonii
Coreo-acantoz:
Burbaud et al au raportat cazul unui pacient de 43 de
ani cu coreo-acantocitoz i spasme oro-mandibulare
i truncale severe
A fost tratat prin stimulare bilateral a nucleului Vop al
talamusului, cu ameliorarea spasemelor pacientul era
capabil s se alimenteze i s mearg

Tremorul capului
n general nu are indicaie chirurgical
Dou cazuri tratate cu succes prin stimulare talamic

18

Stimularea cerebral profund


cu viz antalgic
Rata de succes a SCP n controlul durerii la om este
variabil n diferite studii
Durerea neuropatic, durerea n membrul fantom

Stimularea nucleului ventral caudal al talamusului, a


lemniscului median, a cortexului motor, a substanei
cenuii periventriculare sau periapeductale
Mecanismul este necunoscut, implicnd probabil activarea
cilor talamocorticale i modificri ale activitii corticale
Studiile imagistice au artat activri insulare, ale cortexului
somatosenzitiv primar i secundar, ale cortexului cingular
anterior

n multe cazuri efectul a fost temporar


Reimplantarea n alte regiuni a avut uneori efect favorabil

Stimularea cerebral profund


cu viz antalgic
Cefaleea cluster
Cea mai sever dintre cefaleile primare
Studiile prin IRM funcional au artat c hipotalamusul
posterior ipsilateral este activat n timpul crizelor
Stimularea hipotalamic a dus la remisiune complet
i de durat la o serie de 5 pacieni cu cefalee sever
intratabil (Leone, 2004)
nc nu exist o standardizare clar a indicaiilor

Stimularea cerebral profund


n epilepsie
Mecanismele de aciune sunt puin cunoscute
blocarea circuitelor responsabile de generarea convulsiilor
Studii recente asupra plasticitii sinaptice sugereaz c
stimularea electric ar putea nu numai s protejeze mpotriva
convulsiilor, ci i s reverse procesul epileptogenic

Cooper (n anii 1970) stimularea prelungit a cortexului


cerebelos i a nucleilor talamici anteriori au redus
frecvena i severitatea convulsiilor generalizate i pariale
Studiile care au urmat nu au furnizat rezultate ncurajatoare

19

Stimularea cerebral profund


n epilepsie
Stimularea cu frecvene nalte a nucleului subtalamic ar
putea fi util
Stimularea focarului epileptogen
Vonk (2002) stimularea amigdalo hipocampic pe termen
lung a dus la reducerea frecvenei crizelor la 3 pacieni cu
epilepsie temporal rezistent la tratament
Velasco (2001) stimulare temporal

Implantare bilateral de electrozi n nucleii talamici


centromedieni, cu stimulare bilateral, intermitent,
alternativ (nucleii talamici intralaminari i ai liniei mediene
par s participe att la geneza ct i la propagarea
activitii epileptice)

Istoricul stimularii vagale

Consideratii anatomice
La om electrozii sunt in general implantati pe
nervul vag stang
Studiile experimentale (pe caini) au aratat o
scadere a frecventei cardiace in cazul stimularii
vagului drept.
Pe dreapta nervul vag asigura inervatia nodulului
sinoatrial in timp ce nervul vag stang inerveaza
nodulul atrioventricular.

20

Avantaje
Este aplicabila la orice varsta (s-a folosit VNS
atat la copii de 4 ani cat si la persoane de peste
80 de ani)
Poate fi utilizat si la persoanele cu pacemaker
cardiac.
Ar putea fi folosit si la femeia gravida (inca in
studiu la om).

Contraindicatii

Pacientii cu crize paroxistice non-epileptice,


Pacientii cu psihoze severe,
Pacientii cu astm,
Pacientii cu boli cardiace grave in special aritmii.

Dezavantaje ale VNS


Investigarea prin IRM la pacientii cu VNS ridica
cateva probleme tehnice, datorita posibilei lezarii
a nervului vag prin supraincalzirea electrozilor.
IRM se poate totusi realiza la pacientii cu VNS
daca se folosesc:
aparate cu intensitatea < 1,5 Tesla
magneti doar pentru extremitatea cefalica
stimulatorul este oprit temporar

21

Costurile VNS

Aparatul de stimulare vagala (bateria, sistemul


de programare si electrozii) = 15600 USD.
Inlocuirea bateriei = 11600 USD
Durata de viata depinde de parametrii de
stimulare si variaza intre 10 si 12 ani.

Mecanism de actiune n epilepsie(II)


VNS previne hipersincronizarea activitatii neuronale care apare in
crizele epileptice partiale si generalizate.
(Jaseja et al. -Med Hypotheses. 2003; Vonck et.al.- Acta Neurol Belg. 2003; Koo B. et al -J Clin Neurophysiol.
2001)

Creste concentratia GABA la nivelul lichidului cefalorahidian.


(Carpenter et al. Biol Psychiatry 2004; Marrosu et al.- Epilepsy Res. 2003; Menachem et al- Epilepsy Res 1996)

Creste transmisia noradrenergica si serotoninergica.


Jobe et al Crit Rev Neurobiol. 1999

Creste debitul sanguin cerebral regional la nivelul cerebelului,


talamusului, lobului insulei si lobul frontal. Scade fluxul sanguin
cerebral la nivelul amigdalei, hipocampusului si girului cingular.
(Henry et al.- Epilepsia. 1998; Ko D et al. - Neurosurgery. 1996)
(Henry et al.- Epilepsia. 2004; Vonck et.al.- Acta Neurol Belg. 2003; Narayanan et al. - Epilepsia. 2002;

Indicatiile VNS in epilepsie


Pacientii la care politerapia (cel putin 3
antiepileptice ) nu mai controleaza crizele. Cele
mai multe studii s-au desfasurat la pacienti cu
crize partiale dar VNS este eficient si in cazul
crizelor generalizate.
Pacientii la care tratamentul chirurgical nu
reuseste sa controleze crizele.

22

Algoritmul terapeutic al VNS


MONOTERAPIE

Schimbarea medicatiei
(MONOTERAPIE)

Disparitia
crizelor

Disparitia
crizelor

POLITERAPIE

Interventie
chirurgicala

VNS
SAU

Tratament
chirurgical

Indicat

Contraindicat

VNS

Fara efect

Parametrii de stimulare in
epilepsie
Parametrii eficienti in tratamentul epilepsiilor

Intesitatea stimulului

< 3.5 mA

Largimea pulsului

500 sec

Frecventa

30 Hz

Ciclul de stimulare

30 sec. ON/ 5 min. OFF

Eficienta VNS
- Eficienta VNS este proportionala cu timpul de stimulare Nr de luni
de VNS

Ameliorare

>50% reducere
a crizelor

>75% reducere
a crizelor

Fara
crize

3
9
12
15
24

20 %
--35 %
--44 %

23 %
--37 %
--43 %

16 %
--20 %
-----

--0.5%
--2.4 %
---

31
36

--44 %

--43 %

-----

5.3 %
----

23

Efecte secundare
3

12

24

36 luni

Raguseala

60 %

35 %

21 %

21 %

Tuse

29 %

8%

12 %

8%

Parestezii

19 %

6%

4%

3%

Dispnee

2%

2%

0%

3%

VNS la copii

VNS s-a dovedit eficient in tratamentul crizelor la copii cu


forme refractare de epilepsie si eventual cu tulburari
cognitive.
In unele cazuri anterior implantarii VNS s-a practricat
calosotomia pentru ameliorarea crizelor.
La 1 an de la implantarea VNS doar in putine cazuri s-a
reusit controlul total al crizelor.
20 % din copii au prezentat o reducere a acestora cu peste 75 %
50% din pacienti au raportat o reducere cu peste 50% a
frecventei crizelor.

(Buoni et al.- Brain Dev. 2004 Wheless et al. Neurology. 2002; Aldenkamp et al. - Epilepsy Behav. 2001)

VNS in epilepsia refractara a


adultului
In formele de epilepsie refractara la adult (crize
partiale cu sau fara generalizare secundara)
VNS a determinat o reducere a frecventei
crizelor cu peste 50 % in 34-48 % din cazuri.
Rezultatele s-au obtinut dupa 2 pina la 5 ani de
stimulare.
Landre E. - Rev Neurol 2004; Vonck et al - Acta Neurol Belg. 2003

24

VNS in forme mai rare de


epilepsie
Exista doua studii care au folosit VNS in cazul
crizelor epileptice la pacientii cu hamartoame
hipotalamice. 6 din 8 cazuri au prezentat o
reducere cu peste 50% a frecventei crizelor iar in
2 cazuri VNS nu a avut efect.
Rezultate comparabile s-au raportat si in cazul
pacientilor cu scleroza tuberoase Bournville (10
cazuri), epilepsia mioclonica (2 cazuri), pacienti
cu sindromul cortexului dublu.
Murphy et al. - CNS Drugs. 2003: Smith et al. -Epilepsia. 2000

CONCLUZII
VNS este o terapie eficienta pentru epilepsiile
refractare.
Este bine tolerat de pacienti.
Este aplicabil la toate virstele.
Dar.. mecansimul de actiune ramine insa
necunoscut.

VNS n depresie - indicatii


Pacienti la care s-au incercat cel putin patru modalitati de
tratament (medicamentos si terapie electroconvulsiva) fara
a se reusi ameliorarea semnificativa a simptomatologiei,
Varsta cuprinsa intre 18 si 70 ani,
Diagnosticul de depresie majora sau tulburare bipolara
(conform criteriilor DSM IV),
Existenta a cel putin 1 episod de depresie majora in ultimii
doi ani, sau antecedente de depresie majora recurenta (cel
putin 4 episoade de-a lungul vietii).

25

Parametri VNS in depresie

Parametri de stimulare variaza dupa cum


urmeaza:

frecventa variaza intre 2030 Hz,


durata pulsului intre 250500 msec,
ciclu on/off 30 sec. ON / 3 - 5 min. OFF.

In general, parametrii de stimulare sunt comuni


cu cei folositi in epilepsie.

Eficienta VNS in depresie


Efectul VNS este considerat favorabil daca se
obtine o reducere a scorului Hamilton cu peste
50%.
Si in depresie efectul devine mai important odata
cu cresterea timpului de la implantare.
Rush et al. descrie o reducere a scorului
Hamilton cu 28-36% dupa implantarea VNS; 9
luni mai tarziu reducerea depasea 50%.
Rush et al Biol Psychiatry. 2000 ; Carpenter et al. Neurosurg Clin N Am. 2003

VNS n terapia durerii/migrenei


Efectul antinociceptiv al VNS a fost studiat la pacientii cu
epilepsie tratati prin stimularea nervului vag
Studii clinice au evidentiat un efect antinocieptiv al VNS
atunci cind intensitate curentului este mare in timp ce
stimularea cu intensitate mica are un efecta pronociceptiv
(Kirchner et al. - Schmerz 2001, Ness et al. - Pain 2000 )

Studiile pe animale au demonstrat ca VNS are un efect


antinociceptiv atit in durerea indusa de formalina cit si de
temperatura ridicata (Bohotin et al Neurosci Lett 2003. Bohotin et al Pain 2003)
In migrena efectele sunt de asemnei promitatoare dar inca
nu sunt date public rezultatele studiilor (Hord et al J Pain. 2003)

26

Posibiliti de ameliorare

Selecia pacienilor
Tehnicile de implantare
Viteza i precizia tehnicilor operatorii
Durata de funcionare i ncrcarea bateriilor
Arhitectura electrozilor
Programarea stimulatorului
Ameliorarea performanelor dispozitivelor
Adaptarea i aplicarea tehnicilor n alte afeciuni.

27

Introducere

Dupa OMS (1948) starea de sanatate reprezinta


o stare de bine fizic si mental, inclusiv social, si
nu doar absenta bolii sau a infirmitatii
Calitatea vietii reprezinta lucruri diferite in
functie de persoana care o defineste si in functie
de aria pentru care este aplicata
Calitate a vietii legata de sanatate

Aspecte ale calitii vieii

Abilitatea functionala

Factor important de evaluare a reabilitarii


Sunt disponibile numeroase instrumente de evaluare a calitatii vietii:

Indexul Barthel
Indexul activitatilor Frenchay
Indexul de mobilitate Rivermead
Nottingham Extended Activities of Daily Living Index

Instrumente pentru evaluarea altor aspecte ale calitatii vietii:

Sickness Impact Profile (SIP)


Nottingham Health Profile (NHP)
Euroqol (EQ-5D)
Short Form-36 Health Survey (SF-36)

Boli neurologice
cu deficite corectabile prin FES
Orice activitate motorie cotidian necesit control nervos
pentru realizarea ei.
Afectarea SN creaz disabiliti complexe.
Clasificarea OMS 1980 ICIDH (International Classification
of Impairments, Disabilities and Handicaps) a preconizat un
cadru adecvat de abordare a problemelor de recuperare
pentru:
epidemiologi

clinicieni
kinetoterapeui

care se confrunt cu sechelele afeciunilor neurologice.

Conform clasificrii ICIDH se discut 3 tipuri de sechele:


DETERIORARE (impairment) = pierdere (anormalitate) a
unei funcii din punct de vedere anatomic sau fiziologic
DISABILITATE = reducerea sau pierderea abilitii
(capacitii) de a efectua o activitate (ex. mersul sau
comunicarea verbal)
HANDICAP = pierderea independenei fizice pentru un
anumit segment anatomic, cu necesitate de a primi
ajutor de la anturaj pentru ndeplinirea unei activiti
Indicele de "calitate a vieii" (Tennant, 1995) reflect
relaia boal/handicap n contextul unor parametri ca:
vrst, sex, etnie, autocontrol, autoapreciere.

Simptom
O deteriorare fizic (cauzat de deteriorarea unei
funcii) observat de pacient
Multe dintre "simptome" sunt considerate "deteriorri"
care genereaz apoi disabilitate i handicap.

Ex.:
Deteriorarea ateniei disabilitate pentru activitile ce
presupun meninerea igienei apariia unui handicap
social, cu limitarea calitii vieii sociale, deci reducerea
calitii vieii

Recuperare
folosirea tuturor mijloacelor posibile n scopul reducerii
impactului bolii i maximizarea participrii sociale
Mc Lellan (1997) - participarea activ a unei persoane
cu disabilitate n scopul reducerii impactului bolii
asupra vieii cotidiene

Important !

Implicarea membrilor familiei n procesul de recuperare.

Aspecte ale calitii vieii

Aspecte relevante sunt

Starea generala de sanatate


Abilitatea fizica
Simptome fizice
Statusul emotional
Statusul cognitiv
Functia sociala si in relatie cu diferitele medii
Feunctia sexuala
Aspecte spirituale/existentiale

Uneori probleme aparent nesemnificative au o importanta


capitala pentru unii pacienti, in timp ce aspecte considerate de
evaluator ca esentiale pot fi considerate acceptabile

Vrsta i disabilitatea neurologic

vrsta tnr pn la 24 ani


aduli - maturi 25 - 54 ani (n plin activitate fizic i
intelectual)

sfrit de carier, tineri pensionari 55 - 74 ani


vrstnicii > 75 ani, unde peste 50% au deteriorri
anatomo-funcionale legate de vrst i de coexistena
mai multor afeciuni.

muli pacieni ntrunesc mai multe tipuri de disabilitate


care comport un program individualizat de recuperare

SN genereaz > 100 de tipuri de disabilitate (ex. boli


cardiace genereaz 6 - 7 tipuri de disabilitate)

multe din disabilitile / handicapurile neurologice pot fi


tratate n prezent

n UK 1 din 8 cazuri cu handicap este prin afeciune


neurologic

Recuperarea neurologic ocup un loc deosebit.


Dezvoltarea serviciilor de recuperare a pacientului
neurologic.

Recuperarea neurologic constituie o disciplin.


S-au conturat domenii ca: fizioterapeut

kinetoterapeut
terapie ocupaional
terapia vorbirii

Centre de recuperare
n spitale mari
individualizate pe: grupe de vrst

tip de afeciune
tip de gravitate a handicapului

Se discut costul programelor de recuperare i de aici


rezult acceptarea unor mijloace moderne cum este FES care
ar contribui la rapiditatea mbuntirii performanelor n
cadrul unui handicap.

Scopul recuperrii

obinerea unui beneficiu direct pentru persoana


afectat i indirect pentru anturaj

prevenia progresivitii bolii


obinerea unui grad de independen fizic sau psihic
constituirea unui stil de via adaptat handicapului
crearea unui context social adecvat persoanei cu
handicap

Odat stabilit scopul recuperrii adecvat pentru un anume


pacient, echipa de recuperare trebuie s stabileasc o
strategie de lucru constnd ntr-o serie de etape
intermediare, succesive, care trebuie realizate.

Scopul recuperrii SMART

S specific
M msurabil
A (achievable) realizabil pentru pacient i echipa de recuperare
R relevant pentru un anumit parametru supus recuperrii
T (timed) realizabil ntr-o perioad definit de timp

Contractul de recuperare

descrie scopul, limitele i modul de evaluare


a recuperrii
incidentele cauzate de afeciuni organice
cerebrale, cardiace, articulare, metabolice
probleme psihologice de adaptare dificil
(maladaptare)

Schema evalurii neurologice necesar


iniierii programului de recuperare

Anamnez

istoric afeciune, diagnostic neurologic


situaie familial, social
studii - implicare n viaa social

Examinare

stare de contien - personalitate - temperament


funcii cognitive
funcie vizual i auditiv
capacitate de comunicare verbal i afectiv
deglutiia
posibilitate

de a sta n ezut
de ridicare n picioare
de transfer n cruciorul cu rotile

calitatea mersului
control sfincterian
activiti de autongrijire (pieptnat, splat etc.)

Evaluare suplimentar

status nutriional
articulaii i coloana vertebral
tulburri trofice (escare)

Tinetti Gait Score

Utilizare: gradarea funciei de mers


Introducere: Examinatorul st lng

pacient; mers prin ncpere sau de-a


lungul culoarului, mai nti cu vitez
normal, apoi ntr-un tempo rapid
dar sigur cu utilizarea obiectelor
uzuale de sprijin.

Test

Iniierea, demarajul
mersului

Tentative sau mai multe


ncercri de a porni

Direct, fr ezitri

Pornirea cu dreptul
- lungimea pasului
- nlimea ridicrii
piciorului

- nu este pus (pn) naintea


stngului
- nu este ridicat complet

- este pus naintea stngului


- este ridicat complet

Pornirea cu stngul
- lungimea pasului
- nlimea ridicrii
piciorului

- nu este pus (pn) naintea


stngului
- nu este ridicat complet

- este pus naintea stngului


- este ridicat complet

Simetria succesiunii pailor

lungimea pailor stnga i


dreapta inegal (evaluare
aproximativ)

Lungimea pailor att


stnga ct i dreapta -apare
egal

Continuitatea succesiunii
pailor

oprire sau succesiune


discontinu a pailor

Succesiunea pailor pare


continu

Pstrarea direciei de mers


(evaluare dup o observare
a m. inferioare pe o distan
de aprox. 3 m)

deviere considerabil

Deviere medie sau uoar


sau cu sprijin printr-un
ajutor

Mers drept fr sprijin

Trunchiul

Oscilaie considerabil sau


utilizarea sprijinului

Fr oscilaie, dar cu flexia


genunchiului i coapselor,
deprtarea m. sup. n timpul
mersului

Fr oscilaie, fr
utilizarea m.
superioare,nu necesit
ajutor

Baza n mers

Clciele sunt deprtate


unul de altul

Clciele aproape c se
ating n timpul mersului

Afeciuni neurologice corectabile


prin recuperare
Accidentele vasculare (stroke)

simptome

focale/generale, rapid instalate


traduc o suferin cerebral cauzat de ischemie
sau hemoragie

etiologia influeneaz i statutul vascular general al pacientului

disabilitatea i gradul de dependen

24,5% pentru 55 - 64 ani


75% pentru > 70 ani

cuantificarea disabilitilor cauzate de stroke este dificil din


cauza adugrii i altor disabiliti legate de vrst

studiu n UK 2001 - sechelele dup stroke = 25% din toate


handicapurile comunitii

clinic faza acut este caracterizat prin hemipareza flasc (cel


mai frecvent) care pn n cca. 3 luni trece n flasco-spasmodic
i apoi ajunge la spasticitate

FES n faza de trecere din flasc n spastic

Rol - n efectuarea unei nlnuiri de micri de tip


ridicare, meninere poziie ridicat, aezare, repetarea lor

FES n faza spastic

Rol - suplimenteaz contracia unei/unor grupe de


muchi, facilitnd antrenamentul pentru mbuntirea
performanelor motorii

Recuperarea dup leziuni ale


SNC

Recuperare rapid

Plasticitate functionala

Folosirea unor circuite alternative


Modularea conexiunilor deja existente

Recuperare mai lent

Plasticitate structurala

Permanentizarea i optimizarea cilor alternative


Sinaptogeneza, arborizare dendritica formare de
circuite noi
Neuronogenez

Plasticitatea cerebral

Factori determinani pentru neuroplasticitate

Antrenamentul comportamental induce plasticitate


morfologic i neurochimic i recuperare funcional
Procesul formrii de abiliti motorii este critic

Factori determinani pentru formarea abilitilor motorii

Caracterele exerciiului practic repetiii, feedback


Specificitatea i intensitatea sarcinii
Implicarea emotionala
Momentul in care survine programul de invatare
Varsta

Scala MRC (Medical Research


Council) (gradele de deficit
motor)

Utilizare:
- gradarea deficitului motor n leziunile de tip central i
periferic
Gradare:
nici o contracie
execut o contracie voluntar minim
micare activ posibil sub anularea gravitaiei
micare activ posibil contra gravitaiei
micare activ posibil contra unei rezistene
for normal

National Institute of Health (NIH) Scala


Stroke
Vigilena (0-3)

treaz

somnolent

soporos

Orientarea (0-2)

i cunoate vrsta i
luna

doar una din


dou

nici una

comatos

Cooperarea (0-2)

deschide, nchide ochii,


pumnul la comand

doar una din


ele

nici una

Micrile oculare (02)

normal

parez
parial

parez complet

Cmpul vizual (0-3)

obinuit

hemianopsie
parial

hemianopsie
complet

orb

parez facial ( 0-3)

fr

discret

parial

complet

Motricitatea
- m.sup. stng (0-4)

fr deficit

cu deficit

fr influena
gravitaiei

fr micri
antigravita
ionale

- m. Sup. drept (0-4)


- m. inf. stng (0-4)
- m. inf. drept (0-4)

National Institute of Health


(NIH) Scala Stroke
Ataxia extremitilor

nici una

Gradul de dificultate pe
extremitate (0-2,
maximum 8)

nici una

uoar

n m. superior sau inferior


Important

Sensibilitatea (0-2)

normal

parial, subiectiv, cu
diferene dreaptastnga

complet, fr
sesizarea
stimulrii
tactile

Afazia (0-3)

fr

uoar

grav

Disartria (0-2)

fr

uor pn la mediu

neinteligibil sau mai


ru

Neglijare (0-2)

fr

parial

complet

complet

Indicele Barthel
fr ajutor

cu ajutor

Mncarea (trebuie s fie tiat = ajutor)

10

Baia

ngrijirea corpului (splarea feii, pieptnatul prului, splatul dinilor

mbrcatul

10

Controlul intestinelor (uneori incontinen sau necesitatea clismelor


sau supozitoarelor = ajutor)

10

Controlul vezicii (ocazional incontinen sau ajutor cu cateter/urotip


= ajutor)

10

A ajunge la toalet (WC)

10

A ajunge pe scaun/n pat (ajutor minimal=10; poate s ad, dar are


nevoie de ajutor maxim la mutat=5)

15

5-10

Deplasarea (dac nu este capabil s mearg, atunci e n stare s


mite singur scaunul cu rotile)

15

10

Urcatul scrilor (independent cu obiecte de ajutor= 10)

10

Realizarea

Evaluare:

Suma= 100: independent


Suma= 60-95: independent cu ajutor minim
Suma< 60: dependent

Scala Rankin

Utilizare: Gradarea sechelelor dup AVC


Gradare:

0 nici un simptom
1 simptome, dar nici un handicap semnificativ; poate s-i
desfoare toate activitile i sarcinile
2 uor handicap; nu mai poate desfura toate activitile, dar
este n stare s triasc independent
3 handicap mediu; are nevoie de ceva ajutor, dar poate merge
fr ajutor
4 handicap mediu pn la sever; nu poate merge fr ajutor, are
nevoie de ajutor pentru nevoile curente
5 handicap sever; imobilizat la pat, incontinent, are nevoie
permanent de ajutor i supraveghere

CGI

CGI 1 : SEVERITY OF ILLNESS

CGI 2 : GLOBAL IMPROVEMENT

Considering your total clinical


experience with this particular
population, how mentally ill is the
patient at this time ?

Normal / not at all ill


Borderline mentally ill
Mildly ill
Moderately ill
Markedly ill
Severely ill
Among the most extremely ill
patients

Rate total improvement whether or


not, in your judgement, it is due
entirely to drug treatment. Compared
to his (her) condition at inclusion in
the project, how much has he (she)
changed ?

Very much improved


Much improved
Minimally improved
No change
Minimally worse
Much worse
Very much worse

SECTION A1- NO COMPREHENSION DEFECIT

Canadian Neurological
Scale (CNS)
Mentation

Speech

Weakness

Face

None

0.5

Present

0.0

None

1.5

Mild

1.0

Significant

0.5

Score

Level Consciousness

Orientation

Motor Functions

Alert

3.0

Drowsy

1.0

Oriented

Arm: Proximal

1.5

Disoriented/NA

0.0

Normal

1.0

Expressive Deficit

0.5

Receptive Deficit

0.0

SECTION A2- COMPREHENSION DEFECIT

Arm: Distal

Leg: Proximal

Total

None

1.5

Mild

1.0

Significant

0.5

Total

None

1.5

Mild

1.0

Motor Functions

Weakness

Face

Symmetrical

0.5

Asymmetrical

0.0

Equal

1.5

Unequal

0.0

Equal

1.5

Total

Unequal

0.0

Arms

Legs

Score

Total
Leg: Distal

Score

Significant

0.5

None

1.5

Mild

1.0

Significant

0.5
0

Traumatisme cerebrale

Raport Canada (2001) - prevalena supravieuitorilor


cu handicap 0,6% aduli
Sechelele motorii adesea nsoite de sechele vizuale,
auditive, sfincteriene, afectare funcii cognitive,
depresie post-traumatic, crize comiiale
Deficitele restante sunt:

post hemoragii subarahnoidiene


post hematoame extradurale
post dilacerare cerebral
Tipul deficitelor: hemipareze, tetrapareze cu aspect
spastic

10

Traumatisme vertebrale cervicale, toracice

deficit motor tetra- sau paraplegic


iniial flasc, apoi posibil spastic
tulburri de sensibilitate cu nivel
tulburri sfincteriene
tulburri trofice

Encefalite

Afeciuni inflamatorii cerebrale de cauz viral sau


bacterian.
n faza post acut i cronic deficite tetraparetice/plegice,
hemiparetice/plegice, paraparetice/plegice cu spasticitate.
Coexist crize epileptice, tulburri cognitive, tulburri de
sensibilitate i sfincteriene.

Mielite

Afeciuni inflamatorii medulare genernd un


sindrom de suferin medular complet sau
incomplet.
Cele mai frecvente deficite - parapareze cu
trecere spre spasticitate, tulburri sfincteriene,
tulburri de sensibilitate i tulburri trofice.

11

Scleroza multipl

afeciune demielinizant a SNC


caracteristic vrstelor tinere
invalidare motorie n pusee, survenind peste o invalidare
motorie de fond
coexist deficite motorii tetra/hemi sau paraparetice, cu
spasticitate, tulburri de coordonare, sfincteriene, afectare
de nervi cranieni i uneori tulburri psihice

Scala Kurtzke - Expanded Distability


Status Scale (EDSS)

Parametrii funcionali (PF)

funcia piramidal (gradul


deficitului motor dup scala MRC)

funcia cerebeloas

0- normal
1- stri patologice fr handicap
2- handicap minor
3- paraparez uoar sau medie sau
hemiparez (5 pn la 3);
monoparez grav (3 pn la 1)
4- paraparez sau hemiparez (3
pn la 1); tetraparez medie (4
pn la 2); monoplegie (0)
5- paraplegie, hemiplegie,
tetraparez sever (2 pn la 1)
6- tetraplegie
9- necunoscut

0- normal
1- perturbat fr handicap
2- ataxie minor
3- ataxie moderat a trunchiului sau a unui
membru
4- ataxie sever, care intereseaz toate
membrele
5- ataxie sever care nu permite realizarea
nici unei micri coordonate
9- necunoscut
2.a. cerebelul constatri suplimentare
(n ceea ce privete
puterea/capacitile)
0 - deficitul nu influeneaz rezultatele
consultului
1- deficitul (gradul 3 sau mai slab la funcia
cii piramidale) influeneaz consultul
9- necunoscut

funcia trunchiului cerebral

0- normal
1- prezena anumitor semne fr tulburri
funcionale
2- nistagmus moderat sau un oarecare
handicap uor
3- nistagmus evident, paralizii oculomotorii,
disfuncii medii ale altor nervi cranieni

Expanded Distability Status


Scale (EDSS)

Funciile vezicii i ale rectului (aprecierea funciilor proaste)

funcia senzitiv

0- normal
1- diminuarea sensibilitii vibratorii sau a
discriminrii tactile
2- uoar scdere a sensibilitii tactile,
dureroase, mioartrochinetic; i/sau diminuare
medie a simului vibrator la unul sau dou
membre; sau diminuarea simului vibrator sau
doar a discrminrii tactile la trei sau patru
membre
3-diminuare medie a sensibilitii tactile,
dureroase sau mioartrochinetice ca i/sau
vibratorii la una sau dou membre; sau uoar
diminuare a sensibilitii tactile sau la durere
ca i/sau diminuare medie la toate testele
proprioceptive n trei sau patru membre
4- diminuarea marcat a sensibilitii tactile,
dureroase, proprioceptive la un membru sau
mai multe membre; sau diminuarea medie a
sensibilitii tactile sau dureroase ca i/sau
limitare sever a propriocepiei la mai multe
membre
5-pierdere avansat a sensibilitii ntr-unul
sau dou membre; sau diminuarea medie a
sensibilitii tactile sau durere i/sau pierderea
propriocepiei la cea mai mare parte a corpului
6- pierdere continu a sensibilitii mai jos de
cap
9- necunoscut

Funcia vizual

0- normal
1- minim retenie urinar sau rare miciuni imperioase
2- retenie urinar i/sau de scaun mediu manifest. Necesitate
de a urina, respectiv de a defeca mediu manifest. Rare
incontinene urinare. Utilizarea ocazional a laxativelor,
intermitent cu cateterizare proprie, golirea manual a vezicii
respectiv a intestinului
3- incontinen urinar frecvent
4- folosirea aproape constant a cateterizrii i a mijloacelor de
evacuare a intestinului (laxative)
5- incontinen urinar permanent
6- pierderea funciilor vezicii i intestinului
9- necunoscut
0- acuitate vizual (AV) normal
1- scotom, AV mai mare de 1,2
2- deficit ocular cu scotom i AV 1,2 pn la 0,6
3- deficit ocular cu scotom extins, sau ngustarea cmpului
vizual, dar cu AV maxim 0,6 pn la 0,4
4- deficit ocular cu vizibil ngustare a cmpului vizual i AV de
maximum 0,4 pn la 0,2. Gradul 3 plus AV maxim a ochiului
mai bun 0,6 sau mai puin
5- deficit ocular cu AV maxim sub 0,2. Gradul 4 plus visus
maximal al ochiului mai bun de 0,6 sau mai puin
6- gradul 5 plus AV maxim a ochiului mai bun de 0,2 sau mai
puin
9- necunoscut

funcii cerebrale:0- normal1- alterarea dispoziiei emoionale


(nu afecteaz scorul DSS)2- diminuarea uoar a ideaiei3diminuare moderat a ideaiei4- diminuarea sever a ideaiei5demen sau sindrom cerebral cronic sever9- necunoscutalte
funcii0- fr1- alte stri neurologice, care explic SM9necunoscutStri suplimentare spasticitate:0- nu exist1exist9- necunoscut

12

0: examen neurologic normal (scor 0 la toi parametri fizici (PF); funcia cerebral 1 aceptabil
1.0: fr handicap, semne minime (scor 1 la un PF excluznd funcia cerebral 1)
1.5: fr handicap, semne minime la mai mult de un PF (scor 1 la mai muli PF), funcie cerebral 1
2.0: handicap minim la un PF(scor 2 la un PF, scor 0 sau 1 la ceilali PF)
2.5: handicap minim la doi PF (scor 2 la 2 PF, scor 0 sau 1 la ceilali PF)
3.0: handicap moderat la un PF(scor 3 la un PF, scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau handicap uor la trei sau patru PF (scor 2
la 3 sau 4 PF, scor 0 sau 1 la ceilali PF fr tulburri de mers
3.5: fr tulburri de mers, dar cu handicap moderat la un PF (scor 3 la un PF) i scor 2 la unul sau doi PF; scor 3 la 2
PF; sau scor 2 la cinci PF (cu 0 sau 1 la ceilali PF)
4.0: fr tulburri de mers, pacient autonom, activ 12 ore pe zi, n ciuda unui handicap relativ sever, care const n: scor
4 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau asociere de scoruri mai mici de 4, dar superioare scorurilor anterioare. Pacient
apt s se deplaseze 500 m fr ajutor i fr repaus.
4.5: mers posibil fr sprijin, pacientul este activ cea mai mare parte a zilei, este capabil de munc o zi ntreag, sau a
crui activitate complex necesit un minim ajutor cu handicap relativ sever, scor 4 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali PF)
sau asocierea de PF cu scoruri mai mici care depesc scorurile anterioare. Pacient capabil s se deplaseze 300 m fr
repaus sau sprijin
5.0: pacient apt pentru a merge pe o distan de 200 m fr ajutor sau repaus: handicap suficient de sever pentru
incomodarea activitilor complete zilnice: scor 5 la un F (scor 0 sau 1 la ceilali PF sau asocierea de PF cu scoruri care
depesc limitele etapei 4.0.
5.5: pacient apt pentru mers pe o distan de 100 m fr ajutor sau repaus. Handicap suficient de sever pentru
excluderea oricrei activiti complete n timpul zilei; scor 5 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau asocierea de PF cu
scoruri care de pesc limitele etapei 4.0
6.0: pacient care pentru a 100 m cu sau fr repaus are nevoie de un ajutor inytermitent sau constant dar unilateral
(baston, crj, aparat ortopedic). Scor minimum 3 la mai mult de doi PF.
6.5: pacient care pentru a merge 20 m are nevoie de un ajutor permanent i bilateral (crje, bastoane, aparate
ortopedice); scor minim 3 la mai mult de doi PF.
7.0: pacient care poate merge maxim 5 m cu ajutor; Practic este dependent de scaunul cu rotile unde este activ 12 ore
pe zi. ~i poate dirija singur scaunul standard cu rotile i se poate ridica singur; scor 4 la mai mult de un PF; foarte rar
scor 5 pentru funcia piramidal
7.5: pacientul poate parcurge doar civa pai. Este aproape imobilizat n scaunul cu rotile i poate avea nevoie de ajutor
pentru a se ridica i aeza din acesta. i poate dirija singur scaunul cu rotile, n care nu poate petrece o zi ntreag;
poate avea nevoie de un scaun automat. Scor minim 4 la mai mult de un PF.
8.0: Pacientul este imobilizat la pat sau n scaunul cu rotile; poate rmne n scaun o mare parte din zi; se poate deservi
singur sau cu ajutor minim, n general i poate utiliza braele: scor minim 4 la mai muli PF
8.5: pacientul este imobilizat la pat, cea mai mare parte a zilei; i poate utiliza parial braele; pentru deservire are
nevoie temporar de ajutor: scor minim la 4 sau mai muli PF
9.0: Pacientul este imobilizat la pat, este dependent dar poate mnca i comunica; scor minim 4 la mai muli PF.
9.5: Pacientul este imobilizat la pat, dependent total de anturaj; nu poate comunica n mod corect; alimentaia-deglutiia
nu sunt corespunztoare; scor minim 4 la aproape toi PF
10: deces secundar complicaiilor SM

Boala Parkinson
Boal degenerativ cauzat de scderea produciei de
dopamin la nivelul ganglionilor bazali.
Disfunciile motorii:

rigiditate axial cu invalidarea mersului i reducerea


amplitudinii micrilor active la nivelul membrelor superioare

hipokinezia este urmare a rigiditii


micrile involuntare de tip tremor accentueaz gradul de
invalidare motorie

n evoluie apar fenomenul de "ngheare" asupra cruia FES


poate avea o influen favorabil.
Folosirea FES mbuntete calitatea vieii parkinsonianului

Spasticitate
Contracie excesiv a muchilor scheletici asociat
deficitelor motorii
ROT vii + semn Babinski = leziune veche a cilor piramidale

cea mai discutat problem

n recuperarea neurologic impedimentul principal


Netratat genereaz

blocaj articular
posturi incomode pt activiti curente
dureri musculo-articulare

Demonstrat clinic folosind mobilizarea pasiv a


segmentelor (elastic i plastic)

13

Afectiuni care pot evolua cu


spasticitate

Paralizie cerebrala (boala Little)


AVC
Scleroza multipla
Traumatisme cerebrale
Leziuni ale maduvei spinale
Anoxie
Boli neurodegenerative

Spasticitate

Managmentul spasticitii include:

mbuntirea mobilitii
corectarea posturilor
prevenirea complicaiilor
tratamentul durerii

FES util n tratamentul spasticitii prin stimularea


muchilor antagoniti din cuplul spastic

Evaluarea spasticitatii
Modified Ashworth Scale:
0 = no increase in muscle tone
1 = slight increase in muscle tone (catch or min resistance at
end range)
1 + = slight increase in muscle resistance throughout the
range.
2 = moderate increase in muscle tone throughout ROM,
PROM is easy
3 = marked increase in muscle tone throughout ROM, PROM
is difficult
4 = marked increase in muscle tone, affected part is rigid

14

CONCLUZII UTILIZARE FES

mbuntirea tonusului muscular


Previne atrofierea muchilor inactivi
Reducerea spasticitii

Optimizarea circulaiei sanguine


Creterea semnificativ a ritmului de
recuperare a abilitii funcionale a
segmentelor afectate

15

EXPERIENTA
CLINICII IN
UTILIZAREA FES
C.D. POPESCU
M. POBORONIUC

Curs FES - IASI

Incidenta unor afectiuni neurologice


in cadrul Uniunii Europene
AVC 700.000 noi cazuri pe an (total
pacienti sub tratament 3,5 milioane)
Traumatisme medulare 12.000 noi cazuri
pe an (total pacienti sub tratament 200.000)
Parkinson 2 noi cazuri pe an / 10.000
persoane
Scleroza multipla 2 noi cazuri pe an/ 1000
persoane.
Hewer, Tennant, 2003 Handbook of Neurological Rehabilitation
Curs FES - IASI

Incidenta AVC
AVC- estimat a fi a 2-a cauza de deces in
lume si prima cauza de deces in ROMANIA.
Costuri de tratament per pacient in primul
an post AVC = 25.500 (71% cheltuieli de
spitalizare) statistica la nivelul EU

Curs FES - IASI

Statistica AVC

50% supravietuitori din totalul de cazuri al


persoanelor ce au suferit un AVC
Dintre cei care supravietuiesc:

10%-15% recuperare spontana favorabila

60%-70% necesita tratament recuperatoriu

10%-15% necesita tratament continuu si nu


pot recupera capacitatile neuromotorii pierdute
Curs FES IASI

Tehnicile bazate pe FES sunt aplicabile


pacientilor cu deficit neuromotor datorat
unor leziuni la nivelul sistemului nervos
central:
AVC (100.000 cazuri pe an);
Scleroza multipla (85.000 cazuri);
Leziuni medulare (700 cazuri noi pe an);
Paralizii cerebrale (1800 cazuri anuale);
Studiu Marea Britanie Spinal Injuries Association,
NHSDIRECT (WEB site), 2002; ~60 milioane de locuitori
5

Exemplu: Odstock Dropped Foot Stimulator


ODFSIII Salisbury District Hospital UK & SC ELECTROSTIM Iasi

http://www.electrostim.ro
Curs FES - IASI

Functionare

Calcai pe sol

Ridicare calcai

MAX

Calcai pe sol

Stimul
electric
0
Curs FES - IASI

Recuperare bazata pe tehnici FES


Spitalul Clinic de Recuperare Iasi

Dispozitive: Microstim
MS2, ODFSIII, O2CHS
(electrozi de suprafata)

Microstim MS2
O2CHS
Certificat de
Inregistrare la
Ministerul Sanatatii
ODFSIII

7785/12.03.2004

Curs FES - IASI

Masuratori
1. Viteza de mers (parcurgerea
unei distante de 10m)
2. Index de cost fiziologic (PCI)
Masura a eficientei consumului
energetic in mers.

Curs FES - IASI

Hemipareza spastica dreapta datorata unui


AVC embolic repetitiv bilateral
Rezultate teste:
cresterea vitezei de
mers cu 12% (cu
stimulare);
scaderea
consumului energetic
cu 21% (cu
stimulare).
Curs FES - IASI

10

AVC ischemic pareza stanga (la 3


luni dupa AVC)
Rezultate teste:
cresterea vitezei de
mers cu 21% (cu
stimulare);
scaderea
consumului energetic
cu 28% (cu
stimulare).
Curs FES - IASI

11

Pacient cu scleroza multipla


(diagnosticat 1994) stimulare bilaterala

Fara stimulare

Cu stimulare
Crestere cu 42% a vitezei de mers si
scadere cu 30% a efortului
Curs FES - IASI

12

Pacient cu SM corectie bilaterala cu


neurostimulator O2CHS

Fara stimulare

Cu stimulare

Popescu & Poboroniuc, European Journal of Neurology,11, suppl.2- EFNS2004


Curs FES - IASI

13

Exercitii la nivelul membrelor superioare


cu stimulatorul Microstim2

Microstim MS2
Stimulator cu 2
canale

Curs FES - IASI

14

Pacient cu AVC

Curs FES - IASI

15

Rezultate pacienti cu AVC

Popescu D.C., Poboroniuc M., et al., BMJ, vol.11, nr.5, 2004


Curs FES - IASI

16

Observatii pacienti cu AVC


Ameliorarea mobilitatii;
Crestere cu aproximativ 16% a vitezei de
mers cu stimulare;
Scadere, in medie, cu 14% a efortului de
mers (ilustrat prin modificarea PCI);
Popescu D.C., Poboroniuc M., et al., BMJ, vol.11, nr.5, 2004
Curs FES - IASI

17

Discutie pacienti cu AVC

Popescu D.C., Poboroniuc M., et al., BMJ, vol.11, nr.5, 2004


Curs FES - IASI

18

Rezultate pacienti cu SM

Popescu D.C., Poboroniuc M., et al., BMJ, vol.11, nr.5, 2004


Curs FES - IASI

19

Observatii pacienti cu SM
Ameliorarea mobilitatii;
Crestere cu aproximativ 21% a vitezei de
mers cu stimulare;
Scadere, in medie, cu 16% a efortului de
mers (ilustrat prin modificarea PCI);
Popescu D.C., Poboroniuc M., et al., BMJ, vol.11, nr.5, 2004
Curs FES - IASI

20

Rezultate pacienti cu SM

Popescu D.C., Poboroniuc M., et al., BMJ, vol.11, nr.5, 2004


Curs FES - IASI

21

Concluzii
Neurostimulatoarele ODFSIII, O2CHS si
Microstim 2 imbunatatesc calitatea vietii pacientilor
prin:
Cresterea gradului de mobilitate
Reducerea dependentei de personalul de ingrijire
Reducerea costurilor de spitalizare: dispozitivele se
pot utiliza la domiciliu pentru exercitii zilnice.
Curs FES - IASI

22

Selecia bolnavului
pentru stimulare
electric funcional
C.D.Popescu

FES IAI 2012


Spitalul Clinic de Recuperare

Generaliti
nainte de prescrierea SE trebuie evideniat foarte
clar modul n care aceasta poate mbunti
calitatea vieii pacientului
Evidenierea deficitului/analiza deficitului
Existena unei necesiti subiective de ameliorare
Analiza posibilitilor de stimulare electric i a
mbuntirii funcionale propuse
Analiza factorilor de risc a cror prezen ar putea
exclude pacientul de la folosirea unei astfel de metode.
Prezentarea avantajelor i dezavantajelor, demonstraie
Testare

Generaliti
Scopul propus trebuie s fie rezonabil i adaptat
pacientului din punct de vedere al
Naturii deficitului
Capacitii de efort
Disponibilitilor individuale
Posibilitilor materiale de acces la metod
(intra/extraspitalicesc, permanent/edine periodice)

Generaliti
Dei uneori beneficiile FES sunt evidente n
cteva zile, de multe ori pacientul va trebui s
foloseasc SE pentru un interval lung sau pentru
toat durata vieii
dac FES este recomandat pentru ameliorarea
controlului voluntar ca parte a unui program de exerciii,
ea nu mai este necesar odat ce scopul a fost atins.
Dac ns controlul voluntar nu ajunge la un nivel util,
continuarea SE asigur un nivel funcional satisfctor.

Pacientul trebuie s neleag i s accepte


Rezultatele ateptate
Modul de utilizare
Responsabilitatea care i revine n cursul utilizrii.

Generaliti
Ideal, SE trebuie s fie disponibil n permanen, n
toate locaiile n care se desfoar activitatea pacientului
n utilizarea temporar, rezultatele SE sunt mai bune dac este
folosit la domiciliu de mai multe ori pe zi, comparativ cu trei
edine sptmnal, timp de patru sau mai multe sptmni
n utilizarea de lung durat, cu rol de substituie funcional de
exemplu la un pacient cu AVC i subluxaia umrului sau n cazul
unei flexii dorsale a piciorului insuficiente pentru a asigura
desprinderea n timpul mersului

SE este de cele mai multe ori parte integrant a unui


program de tratament, asigurnd accelerarea reabilitrii
i creterea gradului de recuperare, scderea numrului de
internri, scderea costurilor.

Condiii necesare pentru


aplicarea FES
Integritatea NMP, a musculaturii i a jonciunii
neuromusculare
ntre anumite limite se poate practica FES i n cazul
unor leziuni pariale ale NMP sau musculaturii

Integritatea sistemului osteoarticular


Eficiena stimulrii electrice (contracie muscular
rapid la stimulare)
Pstrarea sensibilitii suficient pentru stimularea
electric funcional
Pacient motivat suficient, i care nelege modul
de folosire al aparaturii.
Pacient capabil din punct de vedere al formei
fizice s suporte FES (eventual dup un program
de antrenament)

Contraindicaii generale ale


SE
Prezena unui pacemaker
Osteoporoz sever
Afeciuni dermatologice active sau cancer n ariile
care urmeaz s fie stimulate, alte leziuni
cutanate (cicatrici, abraziuni)
Contracturi ireversibile
Disreflexie autonom
Denervarea muchilor periferici (leziuni
importante ale neuronului motor periferic)
Afeciuni musculare primare cu atrofie muscular

Efecte ale FES

Meninerea sau creterea mobilitii articulare


Managementul spasticitii
Creterea forei
Ameliorarea motilitii voluntare
Ameliorarea mersului

Ci descendente
+
cortex
motor

Tractul cortico-spinal
(piramidal)

leziune cerebral (de


exemplu capsula
intern)

Substana
reticulat

Tractul
reticulospin
al dorsal

Tonusul
extensorilor i r.
osteotendinoase

Reflexe de
flexie

Tractul
reticulospinal
medial

Trunchi
cerbral

Nucleu
vestibular
Leziune
spinal

Activitate
reflex spinal

Tractul
vestibulospin
al

Tonusul
extensorilor i
reflexe spinale

Stimularea nervului sciatic


popliteu extern
Ci aferente
Rspuns reflex
Calea de stimulare
Stimularea nervului motor
Electrozi

Flexia oldului cu
abducie i rotaie extern
Flexia genunchiului
Dorsiflexia i eversia piciorului

Caracteristici clinice pozitive i


negative n leziuni ale neuronului
motor central
Deficit motor
negative

Scderea controlului motor


Micorarea ntinderii maxime de micare

Leziunea
NMC
pozitive

Hiperreflexie osteotendinoas
Co-activare
Creterea rezistenei la micare pasiv
(hipertonie)
Micri asociate (sincinezii)
Contracturi
Clonus

Spasticitatea
Spasticitatea interfer cu poziionarea extremitilor sau cu
micarea voluntar
SE poate duce la reducerea contracturii involuntare
n acest fel poate fi facilitat (demascat) contracia
voluntar restant.
SE reduce spasticitatea fr a accentua deficitul motor (aa
cum fac unele metode chimice sau chirurgicale)
Atunci cnd SE nu reuete s reduc suficient spasticitatea
pentru a permite o funcie eficient, se poate asocia cu
metodele chimice sau chirurgicale, dar sunt necesare doze
mai mici /intervenii mai puin agresive

Stroke i alte leziuni ale


encefalului
Faza postacut imediat
Faza postacut tardiv (optim pentru
recuperare)
Faza cronic (recuperarea motorie practic
nceteaz)

Stroke i leziuni traumatice


ale encefalului
n primele sptmni dup eveniment
ncurajeaz recuperarea motilitii volutare
Prevenirea trombozei venoase profunde
Reducerea subluxaiei humerale
Prevenirea i corectarea contracturilor periarticulare, a
atrofiilor musculare, a escarelor
Managementul spasticitii i durerii asociate

Efect psihologic favorabil

Stroke i leziuni traumatice


ale encefalului
Este aplicabil majoritii pacienilor n faza
postacut
Se pot efectua exerciii ale membrului superior i
inferior
Contraindicaii:
Stare general alterat
Tulburri cognitive/ale strii de contien
Tromboz venoas profund, tromboflebit, alte
afeciuni care contraindic mobilizarea
Contraindicaii ale stimulrii electrice cu electrozi de
suprafa

Stroke i leziuni traumatice


ale encefalului
Faza post acut prelungit dup reluarea
micrii voluntare, mobilizare, ortostaiune,
eventual mers
Suplimenteaz contracia muscular voluntar (de
exemplu cu rol antigravitaional) n efectuarea unor
exerciii permite abordarea unor acte funcionale cu
grade de complexitate mai mari, iar pentru alte acte
motorii permite nvarea unor scheme de micare mai
naturale
Asistarea membrului inferior n timpul pirii
Stabilizarea oldului, genunchiului, pentru ortostaiune i
transferuri

Stroke i leziuni traumatice


ale encefalului
Exerciii destinate separat fiecrui membru, integrarea
acestora n acte funcionale mai complexe
Contraindicaii ale stimulrii electrice funcionale
Mobilizarea prea precoce poate predispune la accidente
(fracturi, traumatisme) exerciiile i tipul de stimulare trebuie
atent selectate n funcie de celelalte afectri neurologice ale
pacientului (tulburri de coordonare, tulburri de echilibru,
tulburri ale sensibilitii)
In AVC emisferice drepte, cu hemiparez stng, pot apare
tulburri de schem corporal, care vor predispune la
accidente
Decondiionarea i pierderea formei, ca i terenul tarat pot
predispune la evenimente cardiovasculare precipitate de efort
Excesul de efort poate duce la oboseal muscular sau fracturi
patologice (la vrstnic, pe teren osteoporotic)

Stroke i leziuni ale


encefalului
Dup terminarea fazei utile a recuperrii
(orizontalizarea pantei progreselor)
Meninerea mobilitii articulare
Managementul spasticitii, al durerii asociate
Evaluarea activitii musculare care interfer cu funcia
(Transmite creierul informaii greite?)
Continuarea folosirii FES pentru meninerea
antrenamentului muscular
Utilizarea pur funcional: n activiti curente (mers,
transferuri)

Stroke i leziuni ale


encefalului
Contraindicaii ale SEF
Pacieni cu retracii tendinoase importante, cu limitarea
sever a mobilitii articulare, cu atrofii de neutilizare
importante
risc de fracturi (pe fond patologic), de rupturi tendinoase i
musculare)
Posibil ineficiena SEF pe fondul unui sistem neuromuscular
periferic degradat

Pacieni care suport cu greutate efortul legat de


deplasare/exerciii (insuficien cardiac, respiratorie)
sau pentru care acest efort este asociat cu riscuri
inacceptabile (hipertensiune arterial necontrolat)

Leziunile mduvei
n primele sptmni/luni dup leziune:

Prevenirea trombozei venoase profunde


Prevenirea i tratamentul escarelor
Asisten respiratorie (respiraie, tuse)
ncurajarea recuperrii motilitii voluntare
Reducerea subluxaiei umrului
Prevenirea i corectarea contracturilor periarticulare
Prevenirea osteoporozei
Managementul spasticitii
Stabilizarea articular n timpul transferurilor
Asistena propulsiei membrului inferior n timpul pirii

Toi pacienii pot beneficia de SEF pentru


prevenirea complicaiilor imobilizrii, cu condiia
integritii sistemului neuromuscular periferic i al
celui osteoarticular la nivelul care urmeaz s fie
stimulat, i al absenei contraindicaiilor medicale

Leziunile mduvei
Dup atingerea fazei de platou
Meninerea mobilitii articulare
Managementul spasticitii, al durerii asociate
Continuarea SE pentru a menine antrenamentul
musculaturii
Aplicarea unor proteze neurale
Folosirea minii (prehensiune, manevrarea obiectelor)
Ortostaiune
Pire sau eventual mers (n leziunile incomplete)

Rezolvarea problemelor de
continen/miciune/defecaie
Exerciii ale musculaturii membrelor inferioare
(cicloergometru) pentru a menine o form adecvat a
sistemelor periferice, dar i a funciei cardiopulmonare

Scorul ASIA (American Spinal Injury Association)


A

Complet: n segmentele sacrate S4-S5 nu este


prezent nici un fel de funcie senzitiv sau motorie

Incomplet: sub nivelul neurologic (inclusiv n


segmentele sacrate S4-S5) sunt prezente funcii
senzitive, dar nu i motorii

Incomplet: Funciile motorii sunt pstrate parial


sub nivelul neurologic, dar mai mult de jumtate
dintre muchii eseniali au un grad de mobilitate
voluntar mai mic dect 3

Incomplet: Funciile motorii sunt pstrate parial


sub nivelul neurologic, i cel puin jumtate dintre
muchii eseniali situai sub nivelul neurologic au un
grad de mobilitate de 3 sau mai mult

Normal: funciile motorii i senzitive sunt normale

Leziunile mduvei
Pentru folosirea unei neuroproteze de tip Parastep, cu scopul
ambulaiei
Integritatea neuronilor motori periferici la nivelul L1 i dedesubt
Motivaie suficient i capacitate intelectual pentru a nelege
modul de folosire al dispozitivului
Capacitate independent de transfer, capacitate de a menine
ortostatismul un interval minim de timp (3 minute)
Lipsa unor tulburri ale echilibrului
Motilitate voluntar a minii i degetelor suficient pentru
manevrarea comenzilor
Cel puin 6 luni de la accident i/sau interveniile chirurgicale
restaurative
Absena bolilor degenerative ale oldului sau genunchiului,
absena fracturiolor oaselor lungi pe fond osteoporotic
Finalizarea unui program de antrenament n mediu supravegheat,
care s asigure att cunoaterea aparatului ct i obinerea unei
forme fizice suficiente pentru folosire (32 de edine timp de 3
luni)

Leziunile mduvei
Restaurarea prehensiunii (cel puin parial)
pacieni cu leziuni medulare circumscrise la nivel C5, C6
sunt pstrate controlul voluntar al umrului, flexia cotului, un grad
de extensie a pumnului
asigur poziionarea membrului

Musculatura controlat de segmentele C7-D1 nu trebuie s fie


denervat (segmentele medulare respective relativ indemne)
Testare facil prin stimulare de suprafa

La membrul superior respectiv nu trebuie s existe contracturi


importante
Pacientul trebuie s poat menine o postur corect n
scaunul cu roi pentru un interval suficient de timp
Pacientul nu ar beneficia de alte metode terapeutice
(transfer/gref tendinoas)

Scleroza multipl
Meninerea sau ameliorarea mobilitii articulare
Controlul spasticitii i eliberarea micrii
voluntare prin controlul spasticitii i al durerii
Ameliorarea mersului i scderea consumului
energetic necesitat de ambulaie
Managementul tulburrilor vezicale/intestinale i
sexuale
Reducerea tulburrilor respiratorii (survenite ca
urmare a imobilizrii n scaunul cu roi)
Reducerea riscului de escare

Scleroza multipl
Prezena unui deficit corectabil prin stimulare
electric
Paraparez, monoparez a unui membru inferior cu
afectarea dorsiflexiei sau a flexiei gambei

Absena unui sindrom cerebelos sau vestibular


important
Absena tulburrilor de echilibru
Absena unui tremor intenional marcat, care s fac
imposibil manevrarea aparaturii

Meninerea unei mobiliti/ambulaii acceptabile

Scleroza multipl
Prin implantare de electrozi talamici s-a reuit n
unele cazuri reducerea tremorului intenional
Managementul tulburrilor sfincteriene
Stimulare percutan, uneori intravaginal sau
intrarectal a musculaturii abdominale i pelvine
Stimulare uretral
Dispozitive de control neuromusculare implantate

Boala Parkinson
Rigiditate, afectarea mersului, tremor, akinezie,
fluctuaii motorii
Stimularea cerebral pround
Stimularea cu electrozi de suprafa la nceput
Studiu cu stimularea SPE fr efect funcional imediat;
la sfritul studiului a fost evident o ameliorare a
mersului, care a persistat i n perioada de urmrire
ulterioar a fost interpretat ca efect de
antrenament

Leziuni pariale ale


neuronului motor periferic
n perioada de denervare stimularea electric menine
caracteristicile muchiului i esutului conjunctiv aproape de
normal
n perioada de reinervare, este posibil ca FES s inhibe
formarea conexiunilor axon-plac neuromuscular-muchi
FES ar fi analog unei suprastimulri musculare, mpiedicnd
declanarea semnalelor care duc la meninerea creterii axonale

n leziunile pariale FES poate duce la creterea eficienei


unitilor motorii funcionale restante (hipertrofie), cu
compensarea parial a deficitului motor
Particip la meninerea integritii sistemului osteoarticular
Exist dispute privind FES n paraliziile de facial

Scleroza lateral amiotrofic


La pacientul mobil, cu funcie motorie bun
Managementul spasticitii, reducerea micrilor involuntare
Ameliorarea motilitii voluntare asistarea micrii, folosire n
cursul exerciiilor, antrenarea unitilor motorii integre
Scderera costului energetic asociat mersului
Creterea utilizrii minii

Ameliorarea funciei vezicale

La pacientul imobilizat (scaun cu roi, pat)


Ameliorarea respiraiei i scderea infeciilor respiratorii
(susinerea tusei prin stimularea musculaturii abdominale,
ameliorarea coordonrii/utilizrii muchilor respiratori accesori
prin reducerea spasticitii)
ntrzierea escarelor, a retraciilor tendinoase

Atrofii prin neutilizare


Inervaia musculaturii trebuie s fie intact (la
toate nivelele)
Pacientul prezint motive neurologice (discutate la
capitolele respective) sau ne-neurologice pentru
atrofii de neutilizare:
Imobilizare n ghips sau orteze de diferite tipuri
Contracturi datorate cicatricilor vicioase (arsuri)
Chirurgie recent a oldului sau genunchiului

Concluzii
Majoritatea celor care folosesc SE simt efectul
trecerii curentului prin esuturi. SE trebuie s fie
comfortabil din acest punct de vedere.
Caracteristicile stimulrii (tipul de curent,
forma undei, durata i rata de repetare a pusurilor
de stimulare, intensitatea, modularea) sunt
aspecte critice ale SE, att cea cu electrozi de
suprafa ct i cea cu electrozi implantai.

Concluzii
Costul SE este relativ redus pentru varianta cu electrozi de
suprafa, iar achiziionarea/nchirierea/mprumutul
dispozitivului reduce numrul consultaiilor la una-dou
lunar
Tratamentul este coordonat de medici/kinetoterapeui
instruii n oricare dintre variante
Tehnologiile complexe de SE, cu electrozi implantai, (de
exemplu pentru folosirea minii sau ortostaiune/mers la
tetra plegici, dispozitivele de control al vezicii urinare i
intestinului) cost semnificativ mai mult, i sunt disponibile
doar n cteva centre specializate.

APLICATII PRACTICE
SI DISCUTII
INTERACTIVE
M. POBORONIUC
A. CONSTANTINESCU

Viziunea artistica a unui pacient


dupa adaptarea neurostimulatorului
ODFS Salisbury FES Newsletteroct.2004

Tehnicile bazate pe FES sunt aplicabile


pacientilor cu deficit neuromotor datorat
unor leziuni la nivelul sistemului nervos
central:
Peste 8.5 milioane de persoane cu handicap in UK
www.ability.org

AVC (100.000 cazuri pe an);


Scleroza multipla (85.000 cazuri);
Leziuni medulare (700 cazuri noi pe an);
Paralizii cerebrale (1800 cazuri anuale);
Studiu Marea Britanie Spinal Injuries Association,
Curs FES - IASI, 2008
NHSDIRECT (WEB site), 2002; ~60 milioane de locuitori

Principiul Stimularii Electrice Functionale

Leziune sistem
nervos central

Sistem nervos central


stimulare
electrica

Sistem nervos periferic

Neuron motor
periferic intact
Curs FES - IASI

muschi

Exemplu: Odstock Dropped Foot Stimulator


ODFSIII Salisbury District Hospital UK & SC ELECTROSTIM Iasi

http://www.electrostim.ro
Curs FES - IASI

Functionare

Calcai pe sol

Ridicare calcai

MAX

Calcai pe sol

Stimul
electric
0
Curs FES - IASI

Cum lucreaza de fapt?

www.neurodan.com

! Electrozi implantati
Curs FES - IASI

Pacient cu SM

Fara FES

Cu FES

Tipuri de electrozi
Electrozi ! Usor de plasat si scos
pentru
pe/de pe suprafata pielii;
stimulare
transcutanata ! Repozitionare usoara.

? Probleme legate de
selectivitatea muschilor de
mici dimensiuni;
? Se misca odata cu pielea.
Curs FES - IASI

Tipuri de electrozi electrozi


implantati
2,5 mm

15,6 mm

"BION", USC, Advanced Bionics,


Alfred E. Mann Foundation
Curs FES - IASI

Electrod tip manson aplicabil


pe nerv (FhG-IBMT)

Electrozi implantati - BIONs

Grill et al., Journal of Rehab.


Research and Development, 2001

Dispozitiv electric
implantat in muschi in
apropierea nervului.
Alimentat si controlat
prin unde radio de la un
dispozitiv purtat la brau.
Implantare cu ac
hipodermic Intracath 12.

Curs FES - IASI

10

Electrozi implantati
! Nu necesita operatii chirurgicale (BION);
! Pot oferi o mai buna selectivitate a muschilor alesi
a fi stimulati;
! Perspective promitatoare in a implementa strategii
complexe pentru controlul miscarii (exp.mers);
? Uneori se pot deplasa in interiorul tesutului
muscular;
? Exista posibilitatea producerii unor infectii;
? Necesita interventii chirurgicale pentru inlaturare
(uneori pot fi laborioase si cele de montare).
Curs FES - IASI

11

Cu ce vom lucra ?
Amplitudine semnal iesire:
15 la 100mA pe sarcina de
1k ohm.
Frecventa: 40 Hz
Durate pulsuri: 3 la 350
microsecunde
Baterie: PP3, 9 V

Marcat CE
Neurostimulator ODFSIII

Homepage: http://www.electrostim.ro
Curs FES - IASI

12

Recuperare bazata pe tehnici FES


Spitalul Clinic de Recuperare Iasi

Dispozitive: Microstim
MS2, ODFSIII, O2CHS
(electrozi de suprafata)

Microstim MS2
O2CHS
Certificat de
Inregistrare la
Ministerul Sanatatii
ODFSIII

7785/12.03.2004

Curs FES - IASI

13

Masuratori
1. Viteza de mers
2. Index de cost
fiziologic (PCI)
Masura a
eficientei
consumului
energetic in mers.

PCI
Masura a eficientei consumului energetic in mers
Mersul conduce la cresterea consumului de
energie in muschii scheletali
Energia consumata conduce la un necesar mai
mare de oxigen
Sangele distribuie oxigenul => creste HR
Consumul energetic creste proportional cu
cresterea numarului de batai ale inimii/min (HR)
Curs FES - IASI

15

Pacient cu SLE (Lupus Eritematos Sistemic)

Clinica FES, Salisbury,UK


Curs FES - IASI

16

Exercitii la nivelul membrelor superioare


cu stimulatorul Microstim2

Microstim MS2
Stimulator cu 2
canale

Curs FES - IASI

17

Pacient cu AVC
AVC ischemic ->
septembrie 2001
Hemipareza dreapta
Utilizare stimulator
Microstim 2v2 din anul
2003

Curs FES - IASI

18

Pacient care a suferit un AVC in


septembrie 2001

Incepe exercitiile cu MS2


in Oct.2003

Dupa exercitii in Mai 2004

Curs FES - IASI

19

Exercitii mai complexe

Curs FES - IASI

20

Cuantificarea imbunatatirilor
Testul Jebsen-Taylor
Grip force tracking
system

Curs FES - IASI

21

Cuantificarea imbunatatirilor

Curs FES - IASI

22

Cuantificarea imbunatatirilor

Curs FES - IASI

23

Cuantificarea imbunatatirilor

Curs FES - IASI

24

Aplicatie Microstim 2v2


Paraplegie spastica
rezultata in urma unei
malformatii arteriovenoase dorso-spinala
D3-D6
Operata 5.01.2004
Spasticitate pronuntata
la nivelul flexorilor
soldului si genunchilor
19 noiembrie 2004
Curs FES - IASI

25

Aplicatie Microstim 2v2

Stimulare muschi
fesieri

Curs FES - IASI

26

Aplicatie Microstim 2v2


Spasticitatea a scazut
de la 5 la -4 (+3)
Se renunta la
medicamentatia pentru
spasticitate (Lioresal)
Viteza de mers s-a
dublat (parcurge 7m in
38s fata de 1min 19s la
inceput)
februarie 2005
Curs FES - IASI

27

Concluzii
Neurostimulatoarele ODFSIII, O2CHS si
Microstim 2 imbunatatesc calitatea vietii pacientilor
prin:
Cresterea gradului de mobilitate
Reducerea dependentei de personalul de ingrijire
Reducerea costurilor de spitalizare: dispozitivele se
pot utiliza la domiciliu pentru exercitii zilnice.
Curs FES - IASI

28

Nou !!! Utilizare pentru pacienti cu


Parkinson

NHS- Salisbury
Curs FES - IASI

29

FES in Parkinson
Ipoteza: stimularea nervului sciatic popliteu extern
la pacienti cu Parkinson ofera un stimul extern care
mentine/imbunatateste mersul si reduce episoadele
de blocare in mers;
Studiu preliminar ( 10 subiecti): stimulatorul a
actionat ca un dispozitiv de antrenament;
Subiectii au remarcat o imbunatatire a mersului
(revenire pe calcai, crestere lungime pas);
Imbunatatirile au persistat cel putin o luna de la
incetarea stimularii.
G. Mann, S. Finn, P. Taylor, IFESS Conference 2004, UK
Curs FES - IASI

30

Cercetari actuale
Recuperarea mobilitatii subiectilor paraplegici
prin FES.
Exercitiile de ridicare in picioare prin FES:

Previn contracturile;
Imbunatatesc pozitia organelor interne;
Imbunatatesc functiile de urinare si defecatie;
Reduc sansele aparitiei escarelor.
!!! Primul pas in realizarea mersului cu
neuroproteze.

Jaeger et al., Advances in Ext. Control of Human Extremities, Dubrovnik, 1990.


Curs FES - IASI

31

Exercitii electrostimulare (Pacient


BM, complet paralizat, C5-C6)

Curs FES - IASI

32

Muschi stimulati

Stimul electric oprit

Stimul electric pornit

Stimularea electrica a muschilor cvadricepsi reprezinta cerinta


minimala care ar permite unui subiect paraplegic ridicarea in picioare
Curs FES - IASI

33

Exercitii de mentinere a ortostatiunii - pacient


incomplet paralizat (nivel leziune C5)

Spitalul clinic de Recuperare Iasi, Noiembrie 2004


Curs FES - IASI

34

Probleme asociate cu mentinerea


ortostatiunii

Mentinerea echilibrului
Cupluri flexiune la nivelul soldului
Miscarea electrozilor si deteriorarea lor
Oboseala musculara
Spasme musculare
Efecte ale perturbatiilor externe
Modificari ale pozitiei corpului
Curs FES - IASI

35

arm
controller

Cercetari noi

Arm
interaction

gluteus

Controlul
asezarii/ ridicarii
si mentinerii
pozitiei stand
ridicat

quadriceps

Knee_angle
hamstrings

Knee_velocity
PATIENT

Controller

Curs FES - IASI, 2008

36

Regulator ON / OFF (Mulder et al. 1992)


Linie
comutare

Knee
Interactiune
brat

arm
controller

velocity

Traiectorie
asezare

gluteus

ON

Knee

OFF

angle

quadriceps

Knee_angle
hamstrings

/2

0
ON

Knee_velocity

OFF

PACIENT

Traiectorie
ridicare

Regulator
On/Off
Curs FES - IASI

37

ON / OFF Controller (Mulder et al. 1992)


Switching
line

Knee
Arm

arm
controller

velocity

interaction

Sitting-down
trajectory

PRO:

CONTRA:

gluteus

Knee

pacientul trebuie sa seangle


obisnuiasca cu
0
/2
ON
regulatorul.

regulator simplu
quadriceps
Knee_angle
hamstrings

ON

OFF

Knee_velocity

OFF

Stres suplimentar al
musculaturii datorita
Standing-up
comutatiei
ON/OFF.

PATIENT

On/Off
Controller

trajectory
Curs FES - IASI

38

ONZOFF (ON-Zone-OFF)
(Poboroniuc et al. 2002)
Regulator
Knee
velocity

Knee_velocity
Sitting-down
trajectory
ON

Strategie Control Asezare

ON

Knee

OFFZONE

Etape miscare

angleB1 Buckle1 deblocare genunchi


B2 Buckle2 asezare controlata

/2

OFF
ON
B1

OFF

SD intrerupere stimulare

SD

B2

Knee_angle
Standing-up
trajectory
Curs FES - IASI, 2008

39

ONZOFF (ON-Zone-OFF)
(Poboroniuc et al. 2002)
Controller
Knee
velocity

PRO:

CONTRA:

Knee_velocity
Sitting-down
trajectory
regulator simplu
ON

se produc maiONputine
ZONE
oscilatii laOFF
nivelul
genunchilor.
0

OFF
ON
B1

OFF

Control
strategytrebuie
Sitting Down
pacientul
sa se(SD)
motion task

obisnuiasca a lucra cu

Knee
B1 regulatorul.
Buckle1 knee unlocking
angle
B2 Buckle2 controlled lowering
/2

SD switching off stimulation

SD

B2

Knee_angle
Standing-up
trajectory
Curs FES - IASI, 2008

40

ONZOFF Controller (Teste- Munchen, December 2001)

Pacient Paraplegic leziune medulara- T9


Curs FES - IASI

41

Stimulator Stanmore 8 canale de


stimulare, Salisbury, UK

Curs FES - IASI

42

Experimente- Noiembrie 2002,


Salisbury District Hospital, UK

Poboroniuc et al., ISPRM congres, Praga, 2003.


Curs FES - IASI

43

Concluzii 1
Pacientul sa poata realiza singur montarea
echipamentului si a electrozilor;
Usurinta in intelegerea functionarii
neuroprotezei, atat pentru pacient cat si
pentru fizioterapeuti;
Portabilitatea echipamentului. Utilizare in
ambulatoriu;
Curs FES - IASI

44

Aduceti putina distractie in viata


pacientului !!!

Univ. Glasgow,
2003 (Prof. Ken
Hunt)

Mersul pe bicicleta prin stimulare electrica controlata a muschilor


Curs FES - IASI

45

Mersul pe bicicleta prin FES


Beneficii terapeutice si recreationale
Beneficii cardiovasculare
? Selectia succesiunii optime pentru
activarea muschilor prin stimulare
electrica
? Adaptarea la diversi pacienti
Ferrario C. et al, IFESS conf. 2004, UK
Curs FES - IASI

46

Alte exercitii vislire (rowing)


Activitate fizica care
reduce:
factorii de risc
caracteristici obezitatii;
riscul bolilor
cardiovasculare
muschi stimulati:
ischio-gambieri si
cvadricepsi
Hettinga DM et al., IFESS Conf. 2004, UK
Curs FES - IASI

47

Recuperarea
mersului
reprezinta inca
o provocare in
cercetare
Spitalul Grosshadern,
Munchen, Germania,
2001 ( M. Poboroniuc&
T. Fuhr & R. Riener)
Curs FES - IASI

48

Exercitii de urcat scarile

Grosshadern Hospital, Munchen, 2001 (Neural PRO,


M. Poboroniuc, T. Fuhr, R. Riener)
Curs FES - IASI

49

Concluzii 2
Modelarea matematica a corpului uman poate
reduce numarul de teste de efectuat pe subiecti
umani;
! Nu intotdeauna mersul este prima prioritate a
unui pacient paraplegic (probleme cu urinarea,
defecatia, pot fi prioritare);
Echipamentul sa fie usor de montat/demontat;

Curs FES - IASI

50

BCI workshop Iasi, 16.04.2009 si Craiova


22.04.2009

www.electrostim.ro

www.gtec.at

BCI workshop rally 2012

www.electrostim.ro

www.gtec.at

Controlul unei proteze prin puterea gandului

www.electrostim.ro

www.gtec.at

Scala MRC (Medical Research Council) (gradele de deficit


motor)
Utilizare:
- gradarea deficitului motor n leziunile de tip central i periferic
Gradare:
0- nici o contracie
1- execut o contracie voluntar minim
2- micare activ posibil sub anularea gravitaiei
3- micare activ posibil contra gravitaiei
4- micare activ posibil contra unei rezistene
5- for normal

Tinetti Balance Score


Utilizare: Gradarea echilibrului static
Gradaii:
0

cade pe spate
sau alunec n
scaun
Imposibil fr
ajutor

stabil, sigur

Tentative de
ortostaiune

Imposibil fr
ajutor

Echilibrul imediat
dup ortostaiune
(primele 5 secunde)

Nesigur (se
clatin, mic
m. inf.,
nclinare
pronunat a
trunchiului)
Nesigur

posibil dar cu
ajutorul m.
superioare
sigur dar folosete
sprijin la mers sau
se sprijin de
obiectele din jur

Echilibrul eznd
Ortostaiune

Echilibrul n
ortostaiune

ncepe s cad
Test de mpingere
(pacientul st cu m.
inf. apropiate, cel
care examineaz l
mpinge de 3 ori uor
prin apsare cu palma
pe stern)
Echilibrul cu ochii
Nesigur
nchii
Rotaie la 360 grade
pai neregulai;
nesiguri
Aezatul
Nesigur (se
neal asupra
distanei, se
las s cad n
scaun)

posibil cu ajutorul
m. superioare

posibil fr
ajutorul m.
superioare
posibil fr
ajutorul m.
superioare
sigur, fr sprijin
la mers sau nu se
sprijin pe
obiectele din jur

cu baz ngust,
sigur dar cu baz
larg (clciele sunt fr ajutor
deprtate unul de
altul cu mai mult de
10 cm) sau folosete
spprijin la mers
sigur
se clatin, caut
sprijin, dar se
echilibreaz singur

sigur
pai regulai; siguri
sigur; succesiune
folosete m.
superioare ca ajutor; normal a
micrilor
nu utilizeaz o
succesiune normal
a micrilor

Evaluare: indicarea punctajului total (maximum 16)

Tinetti Gait Score


Utilizare: gradarea funciei de mers
Introducere: Examinatorul st lng pacient; mers prin ncpere sau de-a
lungul culoarului, mai nti cu vitez normal, apoi ntr-un tempo rapid dar
sigur cu utilizarea obiectelor uzuale de sprijin.
Gradare:
Test
Iniierea, demarajul
mersului

1
Direct, fr
ezitri

Pornirea cu dreptul
- lungimea pasului

0
Tentative sau mai
multe ncercri de a
porni
- nu este pus (pn)
naintea stngului

- nlimea ridicrii
piciorului
Pornirea cu stngul
- lungimea pasului

- nu este ridicat
complet
- nu este pus (pn)
naintea stngului

- este ridicat
complet
- este pus naintea
stngului

- este pus naintea


stngului

- este ridicat
complet
Lungimea pailor
att stnga ct
i dreapta -apare
egal
Continuitatea
Succesiunea
succesiunii pailor
pailor pare
continu
Pstrarea direciei de
deviere considerabil Deviere medie
Mers drept fr sprijin
mers (evaluare dup o
sau uoar sau cu
observare a m.
sprijin printr-un
inferioare pe o distan
ajutor
de aprox. 3 m)
Trunchiul
Oscilaie
Fr oscilaie, dar Fr oscilaie, fr
utilizarea m.
considerabil sau
cu flexia
superioare,nu necesit
utilizarea sprijinului genunchiului i
ajutor
coapselor,
deprtarea m.
sup. n timpul
mersului
Baza n mers
Clciele sunt
Clciele aproape
deprtate unul de
c se ating n
altul
timpul mersului
- nlimea ridicrii
piciorului
Simetria succesiunii
pailor

- nu este ridicat
complet
lungimea pailor
stnga i dreapta
inegal (evaluare
aproximativ)
oprire sau succesiune
discontinu a pailor

Evaluare: indicarea punctajului total (maximum 12 puncte)

Scala Karnofsky (Karnofsky Performance Scale, KPS)


Utilizare: Gradarea handicapului, iniial definit pentru pacienii cu tumori, dar
utilizabil i pentru handicapuri cauzate de alte boli
Gradare:
o 100% - normal, fr infirmiti sau semne de boal
o 90% - simptome foarte uoare, este posibil o via normal
o 80% - simptome care permit o via normal doar cu eforturi
o 70% - nc se poate ngriji singur
o 60% - se poate nc ngriji singur, dar cu ajutor ocazional
o 50% - se bazeaz pe ajutor frecvent
o 40% - handicapat i necesit ngrijire, nu este nc spitalizat
o 30% - handicapat grav, spitalizat
o 20% - foarte bolnav, spitalizat
o 10% - muribund

National Institute of Health (NIH) Scala Stroke


Utilizare: Gradarea deficitelor dup AVC
0

1
somnolent

2
soporos

doar una
din dou

nici una

doar una
din ele

nici una

Micrile oculare
normal
(0-2)
Cmpul vizual (0-3) obinuit

parez
parial
hemianops
ie parial

parez
complet
hemianopsie
complet

parez facial ( 0-3) fr

discret

parial

complet

Motricitatea
- m.sup. stng (0-4)

cu deficit

fr influena
gravitaiei

fr micri
antigravitaion
ale

Vigilena (0-3)

treaz

Orientarea (0-2)

i cunoate
vrsta i
luna
deschide,
nchide
ochii,
pumnul la
comand

Cooperarea (0-2)

fr deficit

3
comatos

orb

- m. sup. drept (0-4)


- m. inf. stng (0-4)
- m. inf. drept (0-4)
Ataxia
extremitilor
Gradul de
dificultate pe
extremitate (0-2,
maximum 8)
Sensibilitatea (0-2)

nici una

Afazia (0-3)

fr

Disartria (0-2)

fr

Neglijare (0-2)

fr

n m. superior sau inferior

nici una

uoar

Important

normal

parial,
subiectiv,
cu
diferene
dreaptastnga
uoar

complet, fr
sesizarea
stimulrii
tactile

uor pn
la mediu
parial

neinteligibil
sau mai ru
complet

grav

complet

Indicele Barthel
Utilizare: gradarea independenei pacientului dup AVC
Gradare:
Realizarea
Mncarea (trebuie s fie tiat = ajutor)
Baia
ngrijirea corpului (splarea feii, pieptnatul
prului, splatul dinilor
mbrcatul
Controlul intestinelor (uneori incontinen sau
necesitatea clismelor sau supozitoarelor = ajutor)
Controlul vezicii (ocazional incontinen sau ajutor
cu cateter/urotip = ajutor)
A ajunge la toalet (WC)
A ajunge pe scaun/n pat (ajutor minimal=10; poate
s ad, dar are nevoie de ajutor maxim la mutat=5)
Deplasarea (dac nu este capabil s mearg, atunci
e n stare s mite singur scaunul cu rotile)
Urcatul scrilor (independent cu obiecte de ajutor=
10)
Evaluare: Suma= 100: independent
Suma= 60-95: independent cu ajutor minim
Suma< 60: dependent

fr
ajutor
10
5
5

cu
ajutor
5
0
0

10
10

5
5

10

10
15

5
5-10

15

10

10

Scala Rankin
Utilizare: Gradarea sechelelor dup AVC
Gradare:
0 nici un simptom
1 simptome, dar nici un handicap semnificativ; poate s-i desfoare
toate activitile i sarcinile
2 uor handicap; nu mai poate desfura toate activitile, dar este n
stare s triasc independent
3 handicap mediu; are nevoie de ceva ajutor, dar poate merge fr
ajutor
4 handicap mediu pn la sever; nu poate merge fr ajutor, are nevoie
de ajutor pentru nevoile curente
5 handicap sever; imobilizat la pat, incontinent, are nevoie permanent
de ajutor i supraveghere

Scala Kurtzke - Expanded Distability Status Scale (EDSS)


Utilizare:

gradarea deficitului la SM; cea mai rspndit scala pentru studii


terapeutice i observaii ale evoluiei clinice

la dou controale sunt permise devieri de pn la 1 punct;de la un scor >


5 o relativ
imprecizie a scalei n special pentru modificrile capacitii de
funcionare a extremitilor superioare
Parametrii funcionali (PF)
1. funcia piramidal (gradul deficitului motor dup scala MRC pagina 427)
0- normal
1- stri patologice fr handicap
2- handicap minor
3- paraparez uoar sau medie sau hemiparez (5 pn la 3); monoparez
grav (3 pn la 1)
4- paraparez sau hemiparez (3 pn la 1); tetraparez medie (4 pn la
2); monoplegie (0)
5- paraplegie, hemiplegie, tetraparez sever (2 pn la 1)
6- tetraplegie
7- necunoscut
2. funcia cerebeloas
0- normal
1- perturbat fr handicap
2- ataxie minor
3- ataxie moderat a trunchiului sau a unui membru
4- ataxie sever, care intereseaz toate membrele
5- ataxie sever care nu permite realizarea nici unei micri coordonate
6- necunoscut
2.a. cerebelul constatri suplimentare (n ceea ce privete
puterea/capacitile)
0 - deficitul nu influeneaz rezultatele consultului
1- deficitul (gradul 3 sau mai slab la funcia cii piramidale) influeneaz
consultul
2- necunoscut
3. funcia trunchiului cerebral
0- normal
1- prezena anumitor semne fr tulburri funcionale
2- nistagmus moderat sau un oarecare handicap uor
3- nistagmus evident, paralizii oculomotorii, disfuncii medii ale altor nervi
cranieni

4- disartrie sever sau alte disfuncii evidente


5- deglutiie sau vorbire imposibil
6- necunoscut
4. funcia senzitiv
0- normal
1- diminuarea sensibilitii vibratorii sau a discriminrii tactile
2- uoar scdere a sensibilitii tactile, dureroase, mioartrochinetic;
i/sau diminuare medie a simului vibrator la unul sau dou membre; sau
diminuarea simului vibrator sau doar a discrminrii tactile la trei sau patru
membre
3-diminuare medie a sensibilitii tactile, dureroase sau mioartrochinetice
ca i/sau vibratorii la una sau dou membre; sau uoar diminuare a
sensibilitii tactile sau la durere ca i/sau diminuare medie la toate testele
proprioceptive n trei sau patru membre
4- diminuarea marcat a sensibilitii tactile, dureroase, proprioceptive la
un membru sau mai multe membre; sau diminuarea medie a sensibilitii
tactile sau dureroase ca i/sau limitare sever a propriocepiei la mai multe
membre
5-pierdere avansat a sensibilitii ntr-unul sau dou membre; sau
diminuarea medie a sensibilitii tactile sau durere i/sau pierderea
propriocepiei la cea mai mare parte a corpului
6- pierdere continu a sensibilitii mai jos de cap
7- necunoscut
5. Funciile vezicii i ale rectului (aprecierea funciilor proaste)
0- normal
1- minim retenie urinar sau rare miciuni imperioase
2- retenie urinar i/sau de scaun mediu manifest. Necesitate de a
urina, respectiv de a defeca mediu manifest. Rare incontinene urinare.
Utilizarea ocazional a laxativelor, intermitent cu cateterizare proprie, golirea
manual a vezicii respectiv a intestinului
3- incontinen urinar frecvent
4- folosirea aproape constant a cateterizrii i a mijloacelor de evacuare a
intestinului (laxative)
5- incontinen urinar permanent
6- pierderea funciilor vezicii i intestinului
7- necunoscut
6. Funcia vizual
0- acuitate vizual (AV) normal
1- scotom, AV mai mare de 1,2

2- deficit ocular cu scotom i AV 1,2 pn la 0,6


3- deficit ocular cu scotom extins, sau ngustarea cmpului vizual, dar cu AV
maxim 0,6 pn la 0,4
4- deficit ocular cu vizibil ngustare a cmpului vizual i AV de maximum 0,4
pn la 0,2. Gradul 3 plus AV maxim a ochiului mai bun 0,6 sau mai puin
5- deficit ocular cu AV maxim sub 0,2. Gradul 4 plus visus maximal al ochiului
mai bun de 0,6 sau mai puin
6- gradul 5 plus AV maxim a ochiului mai bun de 0,2 sau mai puin
7- necunoscut
8. alte funcii
7. funcii cerebrale:
0- fr
0- normal
1- alte stri neurologice,
1- alterarea dispoziiei emoionale
care explic SM
(nu afecteaz scorul DSS)
2- necunoscut
2- diminuarea uoar a ideaiei
3- diminuare moderat a ideaiei Stri suplimentare spasticitate:
0- nu exist
4- diminuarea sever a ideaiei
1- exist
5- demen sau sindrom cerebral

2- necunoscut
cronic sever

6- necunoscut
Evaluare:
0: examen neurologic normal (scor 0 la toi parametri fizici (PF); funcia
cerebral 1 aceptabil
1.0: fr handicap, semne minime (scor 1 la un PF excluznd funcia cerebral
1)
1.5: fr handicap, semne minime la mai mult de un PF (scor 1 la mai muli
PF), funcie cerebral 1
2.0: handicap minim la un PF(scor 2 la un PF, scor 0 sau 1 la ceilali PF)
2.5: handicap minim la doi PF (scor 2 la 2 PF, scor 0 sau 1 la ceilali PF)
3.0: handicap moderat la un PF(scor 3 la un PF, scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau
handicap uor la trei sau patru PF (scor 2 la 3 sau 4 PF, scor 0 sau 1 la ceilali
PF fr tulburri de mers
3.5: fr tulburri de mers, dar cu handicap moderat la un PF (scor 3 la un PF)
i scor 2 la unul sau doi PF; scor 3 la 2 PF; sau scor 2 la cinci PF (cu 0 sau 1 la
ceilali PF)
4.0: fr tulburri de mers, pacient autonom, activ 12 ore pe zi, n ciuda unui
handicap relativ sever, care const n: scor 4 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali
PF) sau asociere de scoruri mai mici de 4, dar superioare scorurilor anterioare.
Pacient apt s se deplaseze 500 m fr ajutor i fr repaus.

4.5: mers posibil fr sprijin, pacientul este activ cea mai mare parte a zilei,
este capabil de munc o zi ntreag, sau a crui activitate complex necesit un
minim ajutor cu handicap relativ sever, scor 4 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali
PF) sau asocierea de PF cu scoruri mai mici care depesc scorurile anterioare.
Pacient capabil s se deplaseze 300 m fr repaus sau sprijin
5.0: pacient apt pentru a merge pe o distan de 200 m fr ajutor sau repaus:
handicap suficient de sever pentru incomodarea activitilor complete zilnice:
scor 5 la un F (scor 0 sau 1 la ceilali PF sau asocierea de PF cu scoruri care
depesc limitele etapei 4.0.
5.5: pacient apt pentru mers pe o distan de 100 m fr ajutor sau repaus.
Handicap suficient de sever pentru excluderea oricrei activiti complete n
timpul zilei; scor 5 la un PF (scor 0 sau 1 la ceilali PF) sau asocierea de PF cu
scoruri care de pesc limitele etapei 4.0
6.0: pacient care pentru a 100 m cu sau fr repaus are nevoie de un ajutor
inytermitent sau constant dar unilateral (baston, crj, aparat ortopedic). Scor
minimum 3 la mai mult de doi PF.
6.5: pacient care pentru a merge 20 m are nevoie de un ajutor permanent i
bilateral (crje, bastoane, aparate ortopedice); scor minim 3 la mai mult de doi
PF.
7.0: pacient care poate merge maxim 5 m cu ajutor; Practic este dependent de
scaunul cu rotile unde este activ 12 ore pe zi. ~i poate dirija singur scaunul
standard cu rotile i se poate ridica singur; scor 4 la mai mult de un PF; foarte
rar scor 5 pentru funcia piramidal
7.5: pacientul poate parcurge doar civa pai. Este aproape imobilizat n
scaunul cu rotile i poate avea nevoie de ajutor pentru a se ridica i aeza din
acesta. i poate dirija singur scaunul cu rotile, n care nu poate petrece o zi
ntreag; poate avea nevoie de un scaun automat. Scor minim 4 la mai mult de
un PF.
8.0: Pacientul este imobilizat la pat sau n scaunul cu rotile; poate rmne n
scaun o mare parte din zi; se poate deservi singur sau cu ajutor minim, n
general i poate utiliza braele: scor minim 4 la mai muli PF
8.5: pacientul este imobilizat la pat, cea mai mare parte a zilei; i poate utiliza
parial braele; pentru deservire are nevoie temporar de ajutor: scor minim la
4 sau mai muli PF
9.0: Pacientul este imobilizat la pat, este dependent dar poate mnca i
comunica; scor minim 4 la mai muli PF.
9.5: Pacientul este imobilizat la pat, dependent total de anturaj; nu poate
comunica n mod corect; alimentaia-deglutiia nu sunt corespunztoare; scor
minim 4 la aproape toi PF
10: deces secundar complicaiilor SM

Scala Webster Rating


Utilizare: evaluarea evoluiei la bolii Parkinson; fr diferenieri de lateralitate
1.Bradikinezia minilor:
0-nici un prejudiciu
1-o net ncetinire a micrilor de supinaie i pronaie, ncep dificulti la
lucrul cu unelte, la ncheiat nasturi, la mncat i la scris
2-ncetinire medie gradual a micrilor de supinaie i pronaie uni sau
bilateral, prejudiciere medie gradual a motricitii fine; ritmul de scriere este
ncetinit, micrografie
3-ncetinire grav a micrilor de supinaie i pronaie, incapacitate de a se
ncheia la nasturi, de a mnca i de a scrie dificulti majore la folosirea
obiectelor
2.Rigiditatea:
0-inexistent
1-rigiditate net n musculatura cefei i a umerilor i n musculatura braelor i
a picioarelor uni sau bilateral, cu sau fr fenomenul de roat dinat
2-rigiditate medie gradual n musculatura cefii i a umerilor i n musculatura
braelor i a picioarelor uni sau bilateral cu clar fenomen de roat dinat
3-rigiditate grav n muchii cefii iumerilor i n muchii braelor i
picioarelor uni sau bilateral, cu prezen accentuat a fenomenului de roat
dinat
3.Atitudinea
0-poziie normal, capul flectat spre fa cu mai puin de 10 cm
1-uoar nclinare a trunchiului, capul nclinat spre fa cu pn la 10 cm
2-nclinare vizibil a trunchiului, capul este nclinat spre fa cu pn la 15 cm;
un bra sau ambele flectate
3-accentuat nclinare a trunchiului, capul nclinat n fa cu mai mult de 15
cm; un bra sau ambele flectate, minile deasupra oldurilor, degetele flectate
din articulaiile proximale; falangele finale ntinse (mn talamic); flectare a
genunchilor n faz incipient sau avansat
4.Balansul membrelor superioare
0-ambele brae oscileaz bine
1-un bra sau ambele oscileaz mai puin
2-un bra nu mai oscileaz
3-ambele brae nu oscileaz
5. Mersul:
0-mers bun cu pai de 50 pn la 100 cm, ntoarcere(rotire) fr efort fr pai
intermediari
1-mersul se ncetinete, paii se scurteaz la 30-50 cm, rotirea se ncetinete cu
1-2 pai intermediari

2-trage picioarele, paii scurtai la 15-30 cm, atingerea clcielor, rotire cu mai
mult de 2-3 pai intermediari
3-mers trt, cu pai sub 15 cm, demaraj dificil, blocaje, zvcniri, rotire cu mai
mult de 3 pai intermediari
6.Tremor:
0-fr tremurturi
1-tremurturi intermitente activate de factori psihici, cu amplitudini sub 2,5 cm
la un bra sau la ambele brae / picioare, la cap sau la fa
2-tremur constant al extremitilor, amplitudinea variaz sub 10 cm, atenuare
temporar datorat unor inervri arbitrare
3-tremur constant al extremitilor, nu poate fi stpnit, amplitudini de peste 10
cm.
7. Facies
0-normal, mimic vie, fr rigiditi
1-imobilitate vizibil, gura rmne nchis;semne iniiale de fric sau depresie
2-imobilitate medie; emoiile sunt vizibile abia la un prag ridicat; buzele stau
un timp deschise; semne medii de team i depresie; este prezent salivaia
3-faa arat ca o masc, gura deschis; eventual salivaie abundent
8.Seborea
0-fr
1-uoar strlucire gras pe fa i pe pielea capului
2-piele vizibil gras cu formare de exfolieri (mtrea)
3-seboree puternic cu secreii abundente pe pielea feei i a capului
9.Vorbirea
0-clar, sonor, cu rezonan
1-debut de disfonie cu reducerea modulaiilor i rezonanei, volumul vocii este
bun, poate fi neles cu uurin
2-disfonie evident, voce monoton, vorbire ezitant i blbit (logoclonie),
greu de neles
3-vorbire disfonic, optit, parial stins i neinteligibil
10.Independena
0-nici o deteriorare a acesteia
1-independen practic intact, dar ntr-o oarecare msur cu dificulti la
mbrcare
2-posibilitile de micare cotidian substanial reduse, cu necesitatea unui
ajutor la aezarea i rsucirea n pat; are nevoie de foarte mult timp pentru
ngrijirea corporal, mbrcat, mncare
3-categoric dependent de ajutor la mbrcat, igien corporal, alimentaie etc.

Chestionarul Korff
Utilizare:Sesizarea intensitii i a dimensiunii handicapurilor cotidiene la
dureri cronice
Chestionar
Nr.
ntrebare
Rspuns
n ntrebrile 1-3 este vorba despre intensitatea durerilor dumneavoastr.
Putei s le exprimai pe o scal de la 0 la 10. Valoarea 0 nseamn c nu avei
sau nu ai avut dureri , valoarea 10 nseamn c nu pot exista dureri mai mari
dect durerile dumneavoastr. Prin valorile intermediare putei s definii
durerile pe care le avei.
1. Cum ai clasa durerile pe care le avei n acest moment? ...... (1-10)
2. Ct de intense au fost cele mai mari dureri, pe care le...... (1-10)
ai avut n ultimile ase luni?
3. Care a fost valoarea medie a durerilor dumneavoastr n ...... (1-10)
ultimile ase luni?
n urmtoarele ntrebri (4-7) este vorba despre afectarea activitilor din cauza
durerilor pe care le avei. Putei s le exprimai folosind o scal de la 1 la 10.
Valoarea 0 nseamn c nu suntei n nici un fel afectai, valoarea 10 arat c
nu suntei sau nu ai fost n stare s v desfurai activitile. Valorile
intermediare pot defini gradul n care suntei afectat.
4. Cam n cte zile din ultimile ase luni nu ai putut s v ...... zile
desfurai activitile obinuite (profesie, coal,
activiti casnice)
5. n ce msur n ultimile ase luni au afectat durerile
...... (1-10)
activitile dumneavoastr zilnice?
6. n ce msur - n ultimile ase luni durerile v-au
...... (1-10)
mpiedicat s luai parte la activitile familiei sau n
timpul liber?
7. n ce msur n ultimile ase luni durerile v-au
...... (1-10)
mpiedicat s v rezolvai treburile de serviciu sau pe
cele casnice?
Evaluare: gradul de intensitate (0-100) = valoarea medie din 1-3x 100
gradul de handicap (0-100) = valoarea medie din 5-7x100
punctaj de handicap (0-6): suma rezultatelor de la nr.4 (zile de
boal) i gradul de handicap

Zile de
boal
0-6 zile
7-14 zile
15-30 zile
> 30 zile

gradul de handicap
0 puncte
1 punct
2 puncte
3 puncte

0-29
30-49
50-69
> 69

0 puncte
1 punct
2 puncte
3 puncte

Concluzii
Gradul
0
I
II
III
IV

Scor
intensitatea <50, punctaj de
handicap <3
intensitate 50, punctaj de
handicap 3
punctaj de handicap 3-4,
independent de intensitate
punctaj de handicap 5-6 ,
independent de intensitate

Evaluare
fr dureri
handicap minorintensitate redus
handicap minorintensitate mare
handicap puternic,
reducere medie
handicap sever
reducere sever

Neurofiziologie i FES
(efectele exerciiilor, troficitate,
plasticitate cerebral)

Conducerea nervoasa

Mecanismul de actiune al
stimularii electrice
Stimularea electrica functionala nu stimuleaza
direct muschiul ci prin intermediul nervului
periferic.
Frecventele ridicate determina epuizarea
sinapsei si induc oboseala musculara.
Frecventele optime sunt intre 20-50 Hz
Sub aceasta frecventa stimularea devine
ineficienta
Unul din efectele secundare este durerea.

Particularitati FES
FES poate fi folosit pentru stimularea unui
grup restrins sau parti ale unui muschi.
Contractia voluntara este globala si va
conduce la hipertrofia partilor indemne pt
compensarea deficitului.
FES poate antrena localizat portiunea
interesata.

Recruitment of nerve fiber


(A) Just above threshold
- excite the closest & largest fibers

(B) Increasing intensity


- excite smaller fibers as well as fibers
farther away

Efectele FES
Efect trofic prin mobilizarea zonelor cu
mobilitate redusa;
Cresterea autonomiei bolnavului;
Imbunatatirea calitatii vietii;
Remodelarea corticala.

FES(NMES)
The activity dependent neuroplasticity
Long term potentiation (LTP)
Another of motor re-learning programs(MRP)

The effect of the forced use therapy


Another type of CIT

Cross modality neuroplasticity


Volitional muscle contraction
+ visual attention
+ electrical stimulation(sensory)

Functional electrical stimulation


and neuroplasticity
Activity dependent neuroplasticity
Effect of the forced use therapy
Gait training (bodyweight supported treadmill
training) led to an increase of the projection area of
the tibialis anterior in both hemispheres (Yen CL,
2008)
Long term use of FES (3 -12 months community
use) strenghtens activation of motor cortical areas
and their residual descending connections (Everaert
2010, Knash 2003)
Some increase in facilitated MEP after 6 months of
use of walkaide (Stein, 2006)

Cross modality neuroplasticity


Sensorial stimulation
Passive sensory training using electrical stimulation: low
frequencies (10 Hz) at intensities sufficient to evoke strong
paresthesias in the target tissue is effective in improving
hand dexterity following stroke. (Schabrun SM, 2009)

Volitional/attention component
The effect of FES on motor cortical excitability depends on
the concurrent motor cortical drive present at the time of
FES, and the combination of these factors modulates neural
excitability and probably reorganization.
The decrease in motor cortical excitability after plantar flexor
exercise probably means that voluntary effort antagonistic to
the electrical exercise is stronger and cancels out the effects
of FES. (Khaslavskaia S, 2005)

FES plasticitatea cerebrala


In afara de efectele obtinute prin
stimularea directa neuromusculara FES
induce prin cresterea input-ului
proprioceptiv din zona afectata o
remodelare a structurilor centrale.

Plasticitatea cerebrala
Multi ani plasticitatea a fost considerata ca o
caracteristica a perioadei de maturare
cerebrala.
Ultimii ani prin tehnicile de neurofiziologie si
imagerie functionala au pus in evidenta ca si
la nivelul creierului adult exista fenomenul de
plasticitate.
Aceasta intervine atat la subiectii sanatosi in
procesul de invatare cit si in cazul
recuperarii dupa leziuni cerebrale.

Neuroplasticity
The brain's ability to reorganize itself by
forming new neural connections
throughout life.
Neuroplasticity allows the neurons (nerve
cells) in the brain to compensate for injury
and disease and to adjust their activities in
response to new situations or to changes
in their environment.

Neuroplasticity
neuroplasticity in complex motor-skills

Pantev et al., Ann NY Acad Sci 2001


(adapted from Elbert, Science 1995)

Pascual-Leone et al., Annu Rev Neurosci 2005

Factori care contribuie la


reorganizarea cerebral
recrutarea de ci diferite anatomic dar similare
funcional (de ex. ci corticospinale nonpiramidale)
Crearea unor ci noi : sinaptogeneza,
arborizarea dendritic, nmugurirea neuronilor
restani.
ntrirea unor ci sinaptice preexistente dar
mute funcional (mai ales la periferia leziunii).
Potenarea sinaptic.
Proliferare astrocitic

Mecanisme implicate:
Modificri ale excitabilitii membranare
Dispariia inhibiiei
Creterea transmiterii sinaptice (posibil
datorit potenrii de lung durat)
Dispariia inhibiiei GABAergice perilezionale
(posibil prin diminuarea activitii receptorilor
GABAA)
Creterea activitii glutamatergice;

Conexiune
puternica
Cresterea
eficientei
sinaptice

Conexiune slaba

Plasticitate
sinaptica

Conexiune puternica

Modificarea variabilelor practice pare s fie critic


pentru fenomenele de plasticitate cerebral
evocate i recuperarea comportamental
Complexitatea actului motor
Jones et all, 1999

Dificultatea actului motor

Proces de
nvare
motorie

Plautz, Miliken and Nudol, 2000

Specificitatea actului motor


Nudo et all, 1997

Intensitatea actului motor


Sullivan et all, 2002

Parametrii
programului de
antrenament

Van Pragg et all,1999

Complexitatea organizarii functionale cerebrale


constitue un suport pentru plasticitate,
Tehnicile de microstimulare intracorticala permit
trasarea hartilor cerebrale si au evidentiat marea
variabilitate a proiectiilor corticale.
Cortexul motor uman este format din mai muilte
structuri:
1. cortexul motor primar M1
2. aria premotorie
3. aria motorie suplimentara
4. aria motorie cingulara

S-a demonstrat ca fiecare muschi poate


avea multiple proiectii corticale care se pot
suprapune partial.
Diferitele regiuni corticale comunica prin
intermediul unei vaste retele neuronale
orizontale.
In cadrul plasticitatii cerebrale se
considera ca tocmai aceste conexiuni
orizontale se pot modifica in cursul
procesului de invatare inducnd astfel
schimbari la nivelul hartilor motorii.

Evolutia ariilor de activare asociate


cu limbajul dupa AVC
Recuperarea clinica a fost insotita de
redistributia rapida a functiei in cadrul unei retele
preexistente de mare intindere, care a asigurat
refacerea rapida in cursul a cateva zile, urmata
de consolidarea noii distributii in cursul lunilor
urmatoare.
O leziune a unui nod al retelei va dezechilibra
ntreaga reea
Pentru a compensa deficitul crete activitatea
celorlalte noduri.

Reorganizarea functionala la nivelul


ariei motorii primare a fost pusa in
evidenta in urmatoarele situatii:
Invatarea unei anumite scheme motorii
prin repetare.
Achizitia de noi performante motorii.
Modificarile somato-sensoriale induse de
leziunile cerebrale.
Modificarile somatosenzoriale induse prin
reducerea imput (amputatii).

Modificri ale reprezentrii


somatosenzitive a minii dup stroke

AVC
partea sanatoasa

partea afectata

Normal

n cazul unor leziuni, pot apare:


Reorganizarea regiunilor afectate
Reorganizarea regiunilor conectate functional

in emisferul afectat
in emisferul sanatos

Homeostazie
neuronala

Implicatii terapeutice ale FES


Supravietuire functionala dependenta de
activitate a ariilor conectate functional cu
teritoriile lezate
Neuroplasticitate dependenta de activitate

Posibile mecanisme ale hiperactivrii


ariilor adiionale
Redirecionare spre o zon cu ci
cortico-spinale intacte

Recrutare de
arii motorii
adiionale

Conexiuni mai puternice cu


alte regiuni ale M1
Recrutare de fibre mielinizate corticospinale cu diametru mic (mai rezistente la
ischemie)

Imposibilitatea
redirecionrii

Recrutare persistent a ariilor


motorii adiionale
Evoluie mai puin favorabil

Recuperarea dup leziuni ale


SNC
Recuperare rapid
Plasticitate functionala
Folosirea unor circuite alternative
Modularea conexiunilor deja existente

Recuperare mai lent


Plasticitate structurala
Permanentizarea i optimizarea cilor alternative
Sinaptogeneza, arborizare dendritica formare de circuite
noi
Neuronogenez

Functional reorganization after


stroke.
Natural patterns of reorganization
sometimes lead to pathological
situations/lack of efficiency
Rehabilitation therapy: guiding the
neuroplastic changes in order to enhance
the benefices and avoid the unwanted
evolutive patterns

Evolutia nefavorabila a deficitelor


induse de AVC

Nature Neurosci 2002

Tehnici folosite pentru evidentierea


modificarilor functionale corticale:
1.

Stimularea magnetica transcraniana (TMS)

2.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

3.

Imaginea prin rezonanta magnetica


functionala (fMRI).

Tomografia cu emisie de pozitroni


(PET)
Foloseste trasori radioactivi (oxigen sau
fluoroglucoza) care permit aprecierea
activitatii metabolice la nivelul tesutului
cerebral.

10

Imaginea prin rezonanta magnetica


functionala (fMRI).
Reprezinta o tehnica neinvaziva care
permite aprecierea activitatii cerebrale.
Ea nu apreciaza direct metabolismul
tesutului neural ci indirect prin aprecierea
modificarilor hemodinamice.

Stimularea magnetica transcraniana (TMS)


TMS permite folosirea curentului magnetic pentru
inducerea unor modificari tranzitorii ale
excitabilitatii corticale.
Prin folosirea tehnicilor de ghidaj stereotaxic si a
imagerii functionale TMS poate fi folosita pentru
trasarea hartilor motorii si prin inactivarea
tranzitorie poate aprecierea rolului diferitelor arii
corticale

TMS - rTMS device

TMS single pulse


rTMS trains of pulses

11

Cimpul magnetic
Coil circular

Coil focal

B cimp
magnetic

E cimp
electric

PUM

PUM
Potemtial
de unitate
motorie

Ghidajul stereotaxic

12

FES in AVC acut


Spasticitate
Yan et al., 2005 diferenta semnificativa in favoarea grupului FES la 3
saptamani, dar nu si la 1, 2 sau 8 saptamani
Ameliorare doar pe durata tratamentului

Mers
Ferrante et al., 2008 grupul FES a prezentat o ameliorare superioara
(fara semnificatie statistica) la testul deplasarii pe 50 m
Yan et al., 2005 fara diferente semnifcative la testul Up and Go"
cronometrat
MacDonell et al., 1994 fara diferente semnificative

Deficit motor
Ferrante et al., 2008 diferenta semnificativa in favoarea grupului FES
pentru ridicarea in ortostatism.
MacDonell et al., 1994 fara diferente semificative

FES in AVC acut


Forta maxima de contractie voluntara izometrica / cocontractia
antagonistilor
Ferrante et al., 2008 diferenta in favoarea grupului FES in ceea ce
priveste forta maxima de contractie izometrica voluntara a
cvadricepsului
Yan et al., 2005 forta dezvoltata in dorsiflexie semnificativ mai mare in
grupul FES din prima saptamana; reducerea cocontractiei semnificativ
ma mare la grupul FES; ameliorarea contractiei plantare

Activitati curente (ADL)


MacDonell et al., 1994 fara diferente semnificative statistic

Echilibru si mobilitatea trunchiului


Ferrante et al., 2008 fara diferente semnificative

Mobilitate articulara
Ferrante et al., 2008 - fara diferente semnifcative

FES in AVC subacut si cronic


Spasticitate
Johnson et al., 2004
Nu au fost diferente semificative intre scorul Ashworth mediu al
cvadricepului, ischiogambierilor, flexorilor plantari la grupul cu FES si toxina
botulinica fata de grupul control

Libertate de miscare
Cozean et al., 1988 imbunatatirea flexiei genunchiului si a flexiei
dorsale a piciorului la pacientii cu FES si biofeedback

Deficit motor
Bogataj et al., 1995 - efectul FES multicanal (3 saptamani alternativ cu
3 saptamani terapie conventionala), pacienti cu hemiplegie severa
Fugl-Meyer maibun la sapt 3 in grupul FES, egal dupa 6 saptamani
Yavuzer et al., 2006 fara diferente
Johnson et al., 2004 crestere a scorului Rivermead Motor Assessment
global in grupele cu tratament activ

13

FES in AVC subacut si cronic


Viteza de mers
Johnson et al., 2004 diferenta semnificativa in favoarea grupului
cu FES si toxina botulinica dupa 9 saptamani
Cozean et al., 1988 crestera vitezei in grupul cu FES si
biofeedback; fara comparatii intre alte grupuri de tratament
Kottink et al., 2007 -la 26 saptamani a fost constatata o
diferenta semnificativa intre grupul cu FES vs AFO
Burridge et al., 1997 viteza medie mai mare la grupul cu FES
Stein et al., 2006 crestere nesemnificativa a vitezei de mers
dupa 3 luni de FES
Kottink et al., 2004 evaluare sistematica a 8 studii FES
creste viteza de mers dupa AVC

Viteza de mers (efect terapeutic)


Robbins et al., 2006- metaanaliza eficienta FES in cresterea
vitezei de mers dupa folosirea FES chiar si dupa incetarea
programului de stimulare

FES in AVC subacut si cronic

Eficienta mersului
Johnson et al., 2004 scadere semnificativa a PCI la grupul cu FES si toxina
botulinica
Burridge et al., 1997 diminuarea PCI in grupul cu FES in timpul folosirii
stimulatorului
Stein et al., 2006 tendinta nesemnificativa la diminuarea valorilor PCI

Efectuarea corecta a componentelor mersului (cinetica)


Daly et al., 2006 diferenta semnificativa intre grupul cu FES intramuscular si
control la 12 saptamani de tratament (Tinetti Gait scale initierea, tiparul,
postura trunchiului, traiectoria in faza de oscilatie, continuitatea pasilor, simetrie,
desprinderea de sol si antepulsia in faza de oscilatie)
Bogataj et al., 1995 - stabilitatea mersului prin calcularea presiunii la nivelul
solului si a traiectoriilor centrilor de presiune FES multicanal mai eficient aplicat
precoce
Yavuzer et al., 2006 - fara diferente semnificative in viteza de mers, lungimea
pasului, proportia fazelor, cinetica sagitala a pelvisului, genunchiului, soldului,
gleznei, unghiului de dorsiflexie maxim si la contactul cu solul

Nivel de activitate
Kottink et al., 2007 tendinta spre semnificatie in privinta timpului in ortostatism
la pacientii cu FES implantat vs AFO; raportul intre timpul asezat/culcat a crescut
la grupul cu FES si a scazut la grupul cu AFO

Stimularea electrica functionala reprezinta


un factor adjuvant important in
recuperarea deficitelor neurologice prin
facilitarea miscarilor active. Eficienta ei
este amplificata de aplicrea precoce si
sustinuta in procesul recuperator.
Mappingul zonei motorii efectuat prin TMS
a arata ca reprezentarea corticala a
diferitelor grupe musculare este influentata
de gradul de miscare al zonei respective.

14

Stimularea prelungita a nervului periferic determina


cresterea excitabilitatii zonei motorii corticale
corespunzatoare.
Efectul acestei reorganizari cerebrale poate fi explicat si
prin cresterea aferentelor proprioceptive din zona cu
deficit motor ca urmare a mobilizarii segmentului cu
deficit motor.
Astfel prin contractia si mobilizarea segmentului cu
deficit motor se realizeaza stimularea cvasifiziologica a
fusurilor neuromusculare care prin intermediul cailor
asecendente proprioceptive determina stimularea ariei
senzitivomotorii.

Mapping of motor area - HV


active movement

0 cm
1 cm
2 cm
3 cm
4 cm
5 cm

Before training

After training

5th Day

1st Day

Mapping of motor area - HV


FES

0 cm
1 cm
2 cm
3 cm
4 cm
5 cm

Before training

1st Day

After training

5th Day

15

Cortical projection of lower limb on


healthy hemisphere

Gait in stroke
Restoration of the ability to walk is considered
the hallmark of poststroke rehabilitation, with gait
speed regarded as a significant, sensitive, and
reliable marker of deficit severity and functional
community walking ability
The mean speed of patients with chronic
hemiparesis, is reported as low as 0.53 (0.22)
m/sec, compared with 1.34 (0.17) m/sec in
nondisabled controls. (Chen G, 2005)

Gait speed

Overall average speed (all


days all patients)

Average speed day 1:

Without FES=0.53m/s
(DS=0.28)
With FES=0.52 m/s
(DS=0.29)

Average speed day 9

without FES = 0.62 m/s (SD


= 0.29)
with FES = 0.64 m/s (SD =
0.30)

Without FES=0.7m/s
(DS=0.3)
With FES=0.74 m/s
(DS=0.32)

Increase in speed (day 9 vs


day 1):

0.17 m/s (32%) without FES


0.22 m/s (42%) with FES

Significant increase
in
speed without FES
(p=0.049)
FES enhanced speed
(p=0.028)

(comparing average values from the first 3


days with the average from the last 3 days)

Non significant
supplementary
increase for FES
enhanced speed (p=
0.21)

16

Average daily speed evolution


y = 0.0276x + 0.5075
R2 = 0.972

0.75

Active group
no FES

Speed (m/s)

0.7

Active group
with FES
y = 0.0228x + 0.5046
R2 = 0.9808

0.65

Passive
group
Linear (Active
group no
FES)

0.6
y = 0.0035x + 0.56
R2 = 0.9503

0.55

Linear (Active
group with
FES)
Linear
(Passive
group)

0.5
1

Training day

Gait speed vs ambulation


12

full community ambulation


0.8 m/s

number of patients

12

10

10

10

5
2

limited community ambulation

after training

speed
<0.4m/s

0.4 m/s

before training
0.4-0.8m/s

>0.8m/s

household ambulation
12

(Schmid A. Stroke 2007)

Normal gait: 10 patients moved to


upper class
FES gait: 12 patients moved to upper
class

number of patients

11

10
10

10

10

5
2

after training

speed
<0.4m/s

before training
0.4-0.8m/s

>0.8m/s

17

Neurofiziologie
si
Stimulare Electrica

The Odstock Dropped Foot Stimulator


ODFSIII

ODFS prima consultatie si prescriere de parametri


(fara FES, apoi cu FES)

Anvelopa stimulului electric


Rising edge ramp to
reduce calf stretch reflex

Extension provides eccentric


contraction at heel strike

boo
4

ODFS III
Stimularea nervului sciatic popliteu extern (SPE), sincronizata
cu mersul, prin intermediul unui comutator de picior
Produce flexie dorsala & eversie
Reduce efortul in mers
Reduce incidenta impiedecarilor si cazaturilor
Creste stabilitatea in faza de suport
Inhiba spasticitatea extensorilor
Creste viteza de mers
Creste distantele parcurse si gradul de independenta
Efect de antrenament - neuroplasticitate
5

Stabilitate in faza de suport


FES produce:
Revenire pe calcai cu eversie la contactul initial
Eversia este mentinuta pe durata preluarii
greutatii pe piciorul de sprijin

Reduce sansa unei reveniri pe sol cu


inversie pronuntata la nivelul piciorului

Flexie dorsala
deficitara si
spasticitate

Utilizare ODFS
7

Functional Electrical Stimulation (FES) generarea si


controlul miscarii muschilor paralizati prin aplicarea unor
impulsuri electrice

Efect mai pronuntat


sub electrodul activ
(negru)
8

Diagrama unei unitati motoare

Nervi din cornul anterior


al coloanei vertebrale

Neuron motor
Punct motor
Fibre musculare
9

COLOANA VERTEBRALA SI CAUDA EQUINA

Coloana vertebrala

Stimulare
posibila

Leziune neuroni
sistem nervos central
T12

Cauda equina
Leziune neuron
periferic

Stimularea
nu este posibila
Axoni

10

Cine poate utiliza FES?


Flexiune dorsala deficitara ca urmare a unei
leziuni la nivelul sistemului nervos central
AVC
SM
Paralizii incomplete datorate leziunilor
medulare
Lovituri la nivelul capului
Paralizii cerebrale
Parkinson
11

Cine nu poate utiliza FES?


Flexiune dorsala deficitara ca urmare a unei
leziuni a neuronului motor periferic

Poliomielita
Boli ale neuronului motor
Leziuni ale nervilor periferici
Sindrom Guillain-Barre

Contracturi fixe
12

Contraindicatii
Persoane cu stimulator cardiac se cere
consultarea unui medic cardiolog
Femei insarcinate - efect necunoscut
Epileptici cu un slab control in momentul
manifestarii bolii
Conditie precara a pielii

13

Stimularea nervului sciatic popliteu extern


Ci aferente
Rspuns reflex
Calea de stimulare
Stimularea nervului motor
Electrozi
Reflex de
rezistenta la
miscarea initiata
(Flexion
Withdrawal
Reflex)

Flexia oldului cu
abducie i rotaie extern
Flexia genunchiului

Dorsiflexia i eversia piciorului

14

Reflex de rezistenta la miscarea


initiata (Flexion Withdrawal Reflex)
O extensie rapida produsa muschiului
antagonist cauzeaza o activare pronuntata a
fusurilor neuromusculare. Aceasta conduce
la contractia muschiului antagonist
opunandu-se miscarii initiate de muschiul
agonist.
Solutie: rampa lina a intensitatii stimularii.
Conduce la un confort sporit (rampa lina).
15

Parametrii formei de unda a


stimulului electric
Durata
puls

Amplitudine
puls

Panta
ascendenta
Ridicare calcai
de pe sol

Frecventa

Timp

Panta
descendenta

Pante ajustabile intre 0 si 2 secunde

16

Inhibare Reciproca
Activarea fibrelor aferente 1a din fusurile
neuromusculare ale muschiului stimulat electric poate
cauza inhibarea reciproca a muschiului antagonist.
Utilizati un stimulator pentru exercitii, cu o panta lina,
pentru a reduce tonusul in muschii gemeni, inainte de a
utiliza ODFS.
Dupa exercitii se va remarca o reducere a tonusului
muschiului antagonist dar pe o perioada de timp
redusa.
Repetarea exercitiilor poate conduce la beneficii pe
durate mai mari de timp.
17

Efectul Duratei Pulsului si a


Amplitudinii in stimularea
neuromusculara
Amplitudine puls
(V sau mA)
50 V 50 mA

Durata Puls
(s)
18

Tipuri de Fibre Musculare


Albe/ tip 2/ rapide

Rosii /tip 1/ lente

eg. Gastrocnemius
Glycolytic
Neuron motor cu
diametru mare
Timp de activare scurt
Activate ultimele prin
contractie fiziologica
Activate primele prin
stimulare electrica
Dezvolta forte mari,
obosesc usor

eg Soleus
Myoglobulin
Neuron motor cu diametru
mic
Timp de activare mai lung
Activate primele prin
contractie fiziologica
Activate ultimele prin
stimulare electrica
Dezvolta forte mici,
rezistente la oboseala
19

Recrutarea fibrelor nervului motor

20

Efectul Amplitudinii asupra Fortei


Generate

Activarea fiziologica a unitatilor motoare


EMG de la o unitate motorie - frecventa 10Hz
100ms
10ms

EMG de la un numar de unitati motoare activate asincron


- frecventa medie 300Hz

22

Activarea tetanica a muschilor

23

Efectul frecventei asupra fortei


produse de un muschi
Frecventa redusa

Forta

Frecventa ridicata

50Hz
25Hz
10Hz

Frecventa se
masoara in
Hz = pulsuri
pe secunda
Timp

24

Parametrii Stimularii
Amplitudine
Uzual, curenti pana la 100 mA
Durata Puls
Cea mai eficienta durata a pulsului este de 300 s
Durate reduse ale pulsului pot fi inconfortabile daca
se utilizeaza curenti de amplitudini mari
Frecventa
Frecvente ridicate pentru un raspuns rapid, 40-60 Hz
Frecvente reduse pentru exercitii, 20 - 40 Hz
25

Parametrii stimularii pentru ODFS III

Durata puls
0 360 s
Frecventa
40 Hz
Amplitudine curent 20 100mA
Forma de unda asimetrica bifazica sau
simetrica bifazica
26

Pacient cu SM

Fara FES

27

Cu FES

ODFS
Prescriere
parametri

ODFS V6.2
Buton pauza
Conectare electrozi

Buton test

!
Control nivel stimul
(durata puls) inchis/deschis

La comutatorul
de picior

Indicator iesire stimul


-lumineaza rosu intermitent daca bateria este descarcata

ODFS Butoane de control pentru clinician

Plasati capacul bateriei


cu fata din interior catre
dumneavoastra, pentru a
citi semnificatiile
butoanelor de control

Pozitii initiale

Efectul cel mai


puternic se va
resimti sub
electrodul activ
(-ve).
Mutati electrodul
activ catre inainte,
sau catre inapoi,
pentru a controla
marimea inversiei
sau a eversiei.

Picior intins;
cautati capul
osului peroneu

Curatati cu apa

Primul electrodplasat sub capul


osului peroneu

Electrodul al doileadeasupra muschiului


tibial anterior

Picior intins;
cautati capul
osului peroneu

Curatati cu apa

Primul electrodplasat sub capul


osului peroneu

Electrodul al doileadeasupra muschiului


tibial anterior

6
Testati miscarea;
Apasati/eliberati
butonul de test

Conectati electrozii
Cresteti nivelul stimularii cand LED-ul clipeste (ODFS in functiune)
7

Mai multa eversie

8
Impingeti usor
electrodul activ
catre inainte sau
catre inapoi
Mai multa inversie

Ajustarea parametrilor de catre clinician


Utilizati doar
creionul de ajustare
furnizat nu utilizati
alte surubelnite
Ajustati pas cu pas
butoanele de control

Pacientii nu au voie
sa regleze aceste
butoane de control

Curentul

20 - 100 mA

boo
Incrementat cu cate 20mA

Ajustare parametri
Curent
Va fi prescris astfel incit o miscare efectiva sa
se realizeze cu butonul de control a duratei
pulsului pozitionat intre diviziunile 4 si 6.
Ulterior durata pulsului va putea fi reglata
astfel incit sa compenseze pentru:
Descarcarea in timp a bateriei
Contact imperfect al electrozilor
Pozitionare inadecvata a electrozilor
Spasticitate crescuta

Ajustare parametri
Ajustare curent
Metoda 1
Porniti la 20mA si cresteti cu valori de aprox. 20mA
De fiecare data cand modificati valoarea curentului,
asigurati-va ca butonul de control a duratei pulsului
este la 0, si apoi cresteti intensitatea stimulului din
acesta pana la producerea contractiei.
Metoda 2
Ajustati butonul de control intre 5 si 6 si modificati
curentul in sens crescator pana se obtine contractia
dorita.

Eversie accentuata?
Plasarea electrodului
activ deasupra punctului
motor (unde nervul
intra in muschi)
al muschiului tibial
anterior genereaza
obtinerea un efect mai
puternic de la acesta.

-ve

Muschiul tibial anterior


produce flexiune dorsala
insotita de inversie.

Fosa popliteala
Accentuarea flexiunii la nivelul genunchiului si soldului
datorita raspunsului reflex contractie musculara mai puternica

Electrod plasat pe
tendonul biceps
femoris-ului si
la marginea fosei
popliteale

Punct
motor
tibial
anterior

SPI

Efect
puternic

Efect
moderat

Flexiune dorsala
accentuata
Eversie redusa

Fosa popliteala
Raspuns reflex
Creste flexiunea genunchilor
Creste flexiunea soldului
Flexiune dorsala puternica
si eversie

Marginea electrodului pe
tendonul biceps femoris

Fosa popliteala
Raspuns reflex
Creste flexiunea
genunchilor
Creste flexiunea soldului
Flexiune dorsala
puternica
si eversie

Marginea electrodului pe
tendonul biceps femoris

De obicei, se impune obtinerea


eversiei, dar daca aceasta este
prea accentuata, stimulati doar
muschiul tibial anterior.
-ve

Comutatorul de picior
este lipit pe partea interioara
a unei talonete.

Poate fi transferat la diverse


perechi de incaltaminte
Prelungeste viata
comutatorului de picior.

Dezlipiti

Aplicati comutatorul pe
taloneta sub calcii

Plasati taloneta in pantof

The Sounder

Studiati mersul pacientului, ascultind


in acelasi timp zgomotul care indica
activarea stimulului electric.

Pante de crestere/descrestere stimul

Rising ramp
0 - 2 seconds

boo
Numai ajustari fine!

Falling ramp
0-2
seconds

Ajustare parametri
Panta de crestere
timp in care stimularea atinge valoarea maxima
prescrisa
o panta lina reduce raspunsul reflex al muschilor
gemeni
o panta lina aduce un plus de confort
o panta prea lunga intirzie stimularea
panta optima este cea mai lunga panta care permite
totusi piciorului sa produca flexiunea dorsala la timp.
Panta de descrestere
timp in care stimularea descreste la zero
prescrisa pentru confort si pentru a preveni plesnirea
solului cu laba piciorului la revenirea acestuia pe sol.

Extensia

0 - 1.5 seconds

boo

Timp
2

mA

B1 B 2

0.5
0

1
s

1.5 0.5
2 0

Current Wa ve Mo d e Fa lling
ed ge
x 10
form
ra mp
WAVE FORM

Timp maxim al contractiei

A. up - Sym Bi - ph asic
A. do wn - Asym Bi - p hasic

boo

1
s

1.5 .5

4
s

Ext ension Tim e

MODE
B1. up - h eel r ise
B1. dow n - h eel s trike
B2. up - a dapt ive ti ming
B2. dow n - fi xed timin g

Dept . Med ica l Phy sics ,


S ali sbu ry D istri ct H os pi ta l,
S ali sbu ry, Wil ts , SP2 8BJ , UK
Tel . ++44 (0) 1722 429065
We b www .sal i sburyf es.co m

0.5 - 6 seconds

1
1.5 .5
2 0

Rising
edge
ra mp

V6.2
ODFSIII
Prescrieti un
timp putin mai
mare decit
durata celui
mai lent pas

Ajustare Parametri
Extensie
prescrie un timp fixat de stimulare, dupa
revenirea calciiului pe sol
utilizata pentru a imita activitatea
dorsiflexorilor, la contactul cu solul.
previne pleznirea solului cu laba piciorului
utilizati emitatorul sonor pentru a estima
durata extensiei.
Timp
prescris putin mai lung decit durata in care
piciorul este desprins de pe sol, in mers.
va intrerupe stimularea dupa durata fixata.

mA

B1 B 2

0.5
0

1
s

1
1.5 .5
2 0

1.5 0.5
2 0
s

Current Wa ve Mo d e Falling
ed ge
x 10
fo rm
ra m p
WAVE FORM

Rising
e dge
ra mp

Forme de unda
1
s

1 .5 .5

4
6

Exten sion Tim e

MO DE
B1 . up - heel rise
B1 . dow n - heel strik e
B2 . up - adaptive timing
B2 . down - fixed timing

A. up - Sym Bi - phasic
A. down - Asym Bi - phas ic

Dept. M edica l Ph y sics,


Sa li sbu ry Di st rict Ho sp ital ,
Sa li sbu ry, W ilts, SP2 8BJ, UK
Tel . ++ 44 ( 0)1722 429065
We b w ww. sal isb u ryfes .co m

V6.2
ODFSIII

Contractie mai puternica


Se pot utiliza efectele polaritatii
2

B1 B 2

0.5
0

mA

1
s

1.5 0.5
2 0

Current Wa ve Mo d e Falling
ed ge
x 10
fo rm
ra m p
WAVE FORM
A. up - Sym Bi - phasic
A. down - Asym Bi - phas ic

1
1.5 .5
2 0

Rising
e dge
ra mp

1
1 .5 .5
s

4
s

Asimetrica bifazica
Puls pozitiv puternic urmat de un
puls negativ mai slab dar mai lung

Exten sion Tim e

MO DE
B1 . up - heel rise
B1 . dow n - heel strik e
B2 . up - adaptive timing
B2 . down - fixed timing

Dept. Medica l Ph y sics,


Sa li sbu ry Di st rict Ho sp ital ,
Sa li sbu ry, W ilts, SP2 8BJ, UK
Tel . ++ 44 ( 0)1722 429065
We b w ww. sal isb u ryfes .co m

V6.2
ODFSIII

Reduce riscul iritarii pielii


Mai confortabil
Permite balansul intre eversie si inversie Simetrica bifazica
Inversare polaritate dupa
Stimulare mai redusa
fiecare set de 2 pulsuri
NU se poate utiliza efectul polaritatii

Ridicare/revenire calcii de pe/pe sol

Ridicare

Revenire
Comutator
plasat sub
calciiul
celuilalt
picior

Revenire

Ridicare

Ajustare Parametri
Ridicare calcii de pe sol (Heel Rise)
comutator de picior plasat sub calciiul piciorului
afectat
Revenire pe sol a calciiului (Heel Strike)
comutator de picior plasat sub calcaiul piciorului
opus celui afectat
utilizat in cazul in care apasarea pe contact, a
piciorului afectat, nu este eficienta.
Comutatorul poate fi mutat catre virful pantofului
pentru a intirzia aparitia stimularii, sau pentru a
imbunatati contactul.

Timp fixat Timp adaptiv

Adaptive
time
Ridicare

Fixed
time
Ridicare

Timp adaptiv
-utilizat cel mai
adeasea

Revenire
Nu conteaza
momentul
revenirii pe
sol a calciiului

Revenire

Ajustati cu atentie timpul in functie de viteza de mers

Ajustare Parametri
Timp adaptiv
optiune preferata
stimularea este activata sau intrerupta de catre
comutatorul de picior
se opreste dupa timpul fixat prin time control daca
nu a fost apasat comutatorul de picior
Timp fixat
utilizat atunci cind contactul de picior este activat in
mod neregulat
stimularea este activata dar nu va fi intrerupta de
catre comutatorul de picior
durata stimularii este prescrisa din butonul de control
al timpului time control

Odstock Dropped Foot


Stimulator
Ghid de practica
clinica

Proceduri clinice ODFS


Evaluare clinica
Unii pacienti pornesc cu exercitii prin FES.
Adaptati ODFS pe parcursul a 2 zile

Revedeti pacientul peste 6, 18, 44 si 72 saptamani, si


apoi anual pe toata durata utilizarii FES.
Important!

educarea utilizatorului
Rezolvare prompta a oricarei probleme
Indicatii prin telefon daca este nevoie
Reevaluari regulate
Pagina web informatii utilizatori (www.electrostim.ro)

Sfaturi pentru clinicieni - prescriere ODFS


Pozitionare butoane de control in pozitiile initiale (sub
capacul bateriei).
Plasare electrozi
Verificare miscare obtinuta, cu butonul de test
pacient stind asezat, genunchiul aproape intins
pacient in mers, ajustare stimulare, verificare pozitie comutator
de picior

Pozitionare si conectare comutator de picior


Adaptare pante de crestere/descrestere si extensie la
specificul mersului (utilizare emitator sonor)

Instruiti pacientul / persoana care


il ingrijeste
Manual de utilizare a stimulatorului
marcati pozitia electrozilor pe diagrame
completati numele clinicianului si numarul de telefon -> pentru
rezolvarea eventualelor probleme

Marcati pozitia electrozilor


fotografiile digitale pot fi utile

Initial, utilizati aparatul zilnic, numai pe distante scurte


in jurul casei. Dupa 2 saptamini de exercitiu se poate
ajunge sa il utilizati pe toata durata zilei.

MONITORIZARE
A doua zi
6 saptamini mai tirziu
Dupa 3 luni
Dupa 6 luni
Cel putin anual atit timp cit este utilizat
stimulatorul

Precautii si sfaturi pentru utilizatorii


(pacienti) ODFS
Utilizati intotdeauna butonul de test pentru a gasi
pozitia corecta a electrozilor
Ajustati stimularea in concordanta cu oboseala
musculara si nivelul tonusului
Cresteti progresiv duratele sedintelor de stimulare
Atentie la igiena si conditia pielii
Atentie la manipularea electrozilor
Instiintati-ne imediat cu privire la orice problema

Posibila Iritare a Pielii

Vindecare

Prevenire

Curatati pielea inainte si


dupa aplicarea stimularii
Curatati usor electrozii
cu apa dupa fiecare
utilizare
Nu va radeti pe picioare
taiati parul cu
foarfecele
Inlocuiti lunar electrozii

Stopati utilizarea stimularii pana la disparitia semnelor


Optati pentru electrozi Blue Pals
Optati pentru forma de unda simetrica bifazica
Instruiti din nou pacientul cu privire la igiena pielii
si a electrozilor

Sfaturi standard
Rezultat al discutiei cu dr. dermatolog Merick Thomas
In cele mai multe cazuri este doar o iritatie a pielii
si nu o reactie alergica.
Senzatia de mancarime este un semn de avertizare
(exceptie- cand nu exista senzatii senzoriale).
Evitati scarpinatul. Aceasta poate deteriora
bariera naturala a pielii.
Evitati baile fierbinti indelungate cu sampon care
produce spuma in exces. Utilizati Dermol sau
solutie E45 (fara sapun).
La culcare umeziti (fara parfum) si stergeti cu o
panza uscata.

Daca apare o iritare a pielii


Mentionati aparitia acesteia in chestionar
Urmati calea standard: ajustati din nou parametrii
stimularii, modificati pozitiile electrozilor.
Utilizati crema Eumovate pe durata unei
saptamani pentru a reduce gradul de iritare al
pielii.
Daca inflamarea persista adresativa medicului.

Electrozi
50 x 50 mm Blue Pals usor de utilizat si reduc
incidenta cazurilor legate de iritarea pielii

Grey Pals

Blue Pals

PRECAUTII SI SFATURI
LEGATE DE UTILIZAREA STIMULATORULUI
NU manipulati electrozii cu stimulatorul pornit.
Autonomic dysreflexia in SCI, T6 sau peste
NU este recomandat femeilor insarcinate; nu
exista cazuistica care sa contraindice utilizarea
ODFS.
Supratensiunile pot afecta ODFS
Spasticitatea ar putea fi activata
Persoane cu stimulator cardiac numai dupa
consultatie medicala.
Epilepsie; precautii in utilizare.

Exercitii recomandate
Tonus crescut al muschilor
gemeni
Sensibilitate la senzatia produsa
de stimulul electric
Utilizare zilnica pe durata a 30
zile inainte de a utiliza ODFS
Panta lina
Debutati exercitiile cu un stimul
redus si cresteti gradual
2 x 10min pe zi si cresteti pina la
2 x 30min pe zi pe durata a 30
de zile

Microstim 2v2

Factori cheie in utilizarea cu


succes a ODFS
Raspuns prompt la problemele ridicate
Monitorizare cu regularitate
Instruirea pacientului/ persoanelor care
il ingrijesc

Selectie pacienti (baza)


Flexiune deficitara a piciorului ca urmare a unei leziuni a
neuronilor la nivelul SNC
Poate obtine ortostatiune din pozitia stand asezat, fara a fi
ajutat de o alta persoana
Poate merge cel putin 10m fara ajutorul altei persoane (dar cu
ajutor: carja, baston, cadru cu rotile, etc.)
Se poate obtine o miscare pasiva de 90 grade la nivelul
articulatiei piciorului.
Poate intelege scopul tratamentului
Independenta in utilizarea echipamentului (cu eventualul ajutor
al familiei)
Motivat sa lucreze se poate intoarce pentru reevaluare

Alte consideratii
Spasticitate
Tonus crescut in muschii gemeni utilizati un
stimulator pentru exercitii (stimulare SPE),
zilnic pentru 30 zile, aprox. 2-3 ore/zi.
Prezenta la nivelul genunchiului si solduluiutilizarea ODFS poate sa o reduca.

Hipersensibilitate la stimulul electric


doar 5% considera senzatia inconfortabila
utilizati un stimulator pentru exercitii inainte de
a utiliza ODFS

Alte consideratii
Probleme senzoriale
Senzatii reduse neglijarea acestui sindrom
poate deveni o problema.
ODFS poate ajuta actioneaza in activarea
senzatiilor poate aduce beneficii

Echilibru
Problemele mari de echilibru ?!
In unele cazuri ODFS poate imbunatati
echilibrul

Alte consideratii
Stabilitate la nivelul articulatiei piciorului
In general, se imbunatateste prin utilizarea ODFS
Daca problema persista, se poate apela la o orteza

Hiperextensie genunchi
Usoara in general exista imbunatatiri prin
utilizarea ODFS
Moderata utilizarea unui al 2-lea canal de
stimularea a m. fesieri sau a m. ischio-gambieri
Severa - o problema ! -> genunchiera

Alte consideratii
Incovoiere degete picior ca rezultat al
stimularii
Poate fi activata prin utilizarea ODFS
pozitionare atenta a electrozilor
Sau talonete active (Total Contact Insole Met dome)

Rotatie externa excesiva la nivelul soldului


Pozitionati cu atentie electrozii
Talonete active (medial wedging)

Dar..
Deoarece ODFS poate fi testat rapid si
efectele se vad imediat, atat timp cat nu
exista nici o contraindicatie, pacientii il pot
utiliza pentru a-i evalua eficacitatea in timp.

Masuratori utilizate in
monitorizare
Viteza de mers
Indexul de cost fiziologic (PCI)

Masurarea vitezei de mers


Corelatii cu masuratori mai sofisticate ale mersului
Masurata pe o distanta de 10m marcata pe sol
Mergeti repede, dar sa va simtiti in siguranta
Prevedeti > 1m pentru accelerare si decelerare
Timp masurat intre primele atingeri cu calcaiul a solului,
dupa linia de start si dupa linia de stop
Medie a cate 3 ture: cu (CS) si fara(FS) stimulare
Ordine ture mers: 1 FS (fara stim.), 2 FS, 3 CS, 1 FS
Mentionati folosirea unui ajutor in mers (exp. carja)
evitati modificarea acestui lucru cand faceti masuratori
2

Index de cost fiziologic (PCI)


Masura (estimare) a eficientei consumului energetic
in mers efort depus in mers
Mersul conduce la cresterea consumului de
energie in muschii scheletali
Energia consumata conduce la un necesar mai
mare de oxigen
Sangele distribuie oxigenul => creste HR
Consumul energetic creste proportional cu
cresterea numarului de batai ale inimii/min (HR)
3

Masurarea PCI
Masurare HR in stare de repaus
- Polar HR Monitor
- pacientul sta linistit pentru aproximativ 3 minute
Masurare HR in mers (dupa 10m de mers)
!!! - HR creste: vorbire, stare de nervozitate,
mananca, stimulatori (exp. cafea, ceai)
- Unele medicamente inhiba cresterea HR
(exp. beta blockers)

Echipament utilizat in clinica

Terminologie
Efect Ortotic diferenta intre mersul cu si
fara stimulare, exp. beneficiu momentan.
Efect Ortotic Total - diferenta intre mersul
cu ODFS la o noua evaluare compartiv cu
cel fara stimulare la inceputul tratamentului,
exp. beneficiu total.
Efecte de durata - diferenta intre mersul
fara stimulare la o noua evaluare compartiv
cu cel fara stimulare la inceputul
tratamentului, exp. beneficiul tratamentului.
6

Masuratori consemnate in foaia de observatie

Efect ortotic: S1 vs. NS2 (la aceeasi data a evaluarii)


Efect ortotic total : S1 (acum) vs. NS2 (start tratament)
Efect de durata: NS2 (acum) vs. NS2 (start tratament)

[NS no stimulation; S with stimulation]


[Ordine mers: 1st NS1, 2nd NS2, 3rd S1, 4th NS3]

NS1 incalzire in mers


NS3 pentru a evalua efectul pe termen scurt
7

Calcule
Viteza de mers
Viteza (m/s) = Distanta (10m) / Timp (s)
Index de Cost Fiziologic
PCI (batai/m) = HR in mers - HR repaus (batai/min)
Viteza x 60 m/min

(x 60 pentru a converti m/s in m/min.)


8

Calcul modificari %
Pentru a masura efectul ortopedic

MASURA cu stimulare MASURA stim. x 100


MASURA fara stimulare

[ MASURA = viteza sau PCI ]


O modificare % negativa a PCI = o imbunatatire
O modificare % pozitiva a Vitezei = o imbunatatire
9

Exemple de calcul ale vitezei si PCI pot fi gasite


pe foile de observatie atasate.
Foaia 1 masuratori consemnate la prima
utilizare a stimulatorului (i.e. atunci cand au fost
prescrisi prima data parametrii ODFS)
Foaia 2 masuratori consemnate la o noua
evaluare (de exemplu dupa 3 luni)

10

Department of Medical Physics and Biomedical Engineering. Salisbury District Hospital

QF/020

ONGOING CLINICAL ASSESSMENT - SINGLE CHANNEL FES


Date

Patient Name & details

1st
Assessment / follow-up

Side

10 metre walk
No ODFS

RHR

Bilateral

(NS1)
2

(NS2)
3

(NS3)

60

Time

HR

HR
increase

Speed
m/s

PCI

22.4
21.9
20.8

79
81
77

19
21
17

0.45
0.46
0.48

0.71
0.77
0.59

18.7

77

17

0.53

0.53

Speed

PCI

+15

-31

Mean
With ODFS

(S1)
2
3
Mean

% Change with stimulation

(S1 vs. NS2)

% Change since 1st assessment (NS)

Note: order of walks = NS1, NS2, S1, NS3

speed and PCI calculation example

Page 1 of 2

17/03/2012

Department of Medical Physics and Biomedical Engineering. Salisbury District Hospital

QF/020

ONGOING CLINICAL ASSESSMENT - SINGLE CHANNEL FES


Date

Patient Name & details

1st
Assessment / follow-up

Side

10 metre walk
No ODFS

RHR

Bilateral

(NS1)
2

(NS2)
3

(NS3)

58

Time

HR

HR
increase

Speed
m/s

PCI

20.6
19.8
19.7

75
76
76

17
18
18

0.49
0.51
0.51

0.58
0.59
0.59

17.7

74

16

0.56

0.47

Speed

PCI

+10
+11

-20
-23

Mean
With ODFS

(S1)
2
3
Mean

% Change with stimulation

(S1 vs. NS2)

% Change since 1st assessment (NS) carry-over

effect
(NS2 this assessment vs. NS2 1 assessment)
st

Note: order of walks = NS1, NS2, S1, NS3

speed and PCI calculation example

Page 2 of 2

17/03/2012

Utilizarea Odstock
Dropped Foot Stimulator in
Fizioterapie
Tratamentul bolnavului
neurologic

Utilizarea ODFS in
fizioterapie

Creste forta musculara a muschiului stimulat


Reduce spasticitatea in muschiul antagonist
Creste domeniul pasiv de miscare al articulatiei
Creste nivelul senzatiilor
Imbunatateste modul de preluare a greutatii de pe
un picior pe celalalt in mers
Antrenament pentru reluarea mersului
Reeducarea mersului

ODFS in antrenamentul pentru


mers
Transfer lateral a greutatii in pozitia stind
asezat
Muschii fesieri
Transfer pozitii stind asezat ortostatiune
Muschi fesieri
Muschi cvadricepsi
Transfer lateral si catre inainte a greutatii in
pozitia stind ridicat
Muschi fesieri
Muschi cvadricepsi

ODFS in antrenamentul pentru


mers
Asistenta in faza de zbor a piciorului
Stimulare nerv sciatic popliteu extern
Muschi ischio-gambieri
Asistenta in faza de suport a piciorului pe
sol
Muschi fesieri
Muschi cvadricepsi

ODFS in antrenamentul pentru


mers
Controlul hiperextensiei
fesieri
ischio-gambieri
gemeni (calf)
nerv sciatic popliteu extern
Asistare desprindere picior de pe sol
(toe-off)
Stimulare muschi gemeni

Controlul stimularii in
tratamentul fizioterapeutic
Activati controlat ODFS utilizand:
comutatorul de picior
- pacientul controleaza activarea
automat in mers
Buton de test
- fizioterapeutul controleaza
temporizarea

ODFS in Reeducarea
Mersului
Mersul functional este un
automatism
Utilizati ODFS pentru a reeduca
componente ale mersului normal
Modificarile in mers pot deveni
automatisme prin repetare

Efecte ale Stimularii Electrice Neuromusculare


RASPUNS MOTOR
Contractia lojelor musculare stimulate
Raspuns motor si reflex
Forta musculara
Inhibarea reflexa a muschilor antagonisti
prin legaturile interneuroni 1a
Spasticitate
Creste forta musculara si se reduce spasticitatea
Modificari neuroplastice

Efecte ale Stimularii Electrice Neuromusculare


RASPUNS SENZORIAL
Excitarea:
Receptorilor pielii si articulatiei
Fusurilor neuromusculare
Organului Golgi

Informatii proprioceptive catre SNC

Control miscare

Cum poate ODFS sa imbunatateasca mersul


Activeaza flexiunea dorsala
Activeaza raspunsul reflex ->
flexiunea
la nivelul sold & genunchi

Poate spasticitatea in muschii


gemeni & cvadricepsi
prin procesul inhibarii reciproce

In mers, nu mai este necesar a compensa lipsa flexiunii dorsale prin


ridicarea soldului, pentru a pasi

Se reduce necesitatea unei miscari anormale a trunchiului poate conduce la un tonus normal la nivelul trunchiului
Permite o pozitionare normala a greutatii corpului
imbunatatind echilibrul

Faciliteaza normalizarea tonusului


prin pozitia adecvata a corpului

Incredere &
efort
in mers

Stimularea muschilor fesieri


Indicatii:
retractie sold
extensori/ abductori
slabi

Scop:
extensie sold in faza
de suport
reduce cuplul de
extensie a
genuchilor in faza
de suport
confera stabilitate

Ischio-gambieri - hamstrings
Indicatii:
dificultate in initierea
flexiunii
genunchiului la
desprinderea
piciorului de pe sol
? Datorita
Tonus excesiv
cvadricepsi
Ischio-gambieri slabi

Muschii gemeni - Calf


Indicatii:
Inabilitate in a impinge
cu varful piciorului la
terminarea fazei de
suport

Scop:
accelerare miscare la
terminarea fazei de
suport

Cvadricepsi

Indicatii:
Suport in faza de
sprijin pe picior
Inabilitate in
extensia
genunchiului la
terminarea fazei de
zbor a piciorului

Studii asupra
utilizarii ODFS si
alte rezultate ale
practicii clinice

Studiu statistic randomizat asupra


stimulatorului ODFS (Odstock
Dropped Foot Stimulator)
Lucrari de referinta:
The effects of common peroneal nerve stimulation on the effort and
speed of walking a randomised controlled trial with chronic
hemiplegic patients.
Burridge JH et al. Clinical Rehabilitation, 11: 201-210, 1997.
The effect of common peroneal nerve stimulation on quadriceps
spasticity in hemiplegia.
Burridge JH et al. Physiotherapy, 83(2): 82-89, 1997.

Studiu administrat si condus in cadrul


Spitalului Districtual Salisbury, Anglia.

Criterii de baza de selectie


Subiecti care au suferit un singur AVC cu mai
mult de 6 luni in urma.
Flexiune dorsala deficitara a piciorului
(unilateral)
Poate sa se ridice in picioare si sa mearga cel
putin 10 m
Raspunde la stimularea electrica
Abilitati cognitive in a utiliza ODFS

Studiu
32 subiecti alocati aleator unui grup FES si
unui grup de control;
Fiecare grup a beneficiat de 10 ore de
fizioterapie pe durata unei luni de zile.
Grupul FES a utilizat ODFS in cadrul
sedintelor de tratament si acasa;
Monitorizare: la inceput, dupa 1 luna de zile
si dupa 3 luni de zile.

Viteza de mers dupa 3 luni


Grup FES
Efect ortotic total
20.50 %
Efect de durata (NS) 0.12 %

p < 0.01
p=1

Grup de control
Efect de durata (NS) 5.21 %

p = 0.38

Efortul in mers (PCI) la 3 luni


Grup FES
Efect ortotic total
-24.87 %
Efect de durata (NS) -11.83 %

p < 0.01
p = 0.67

Grup Control
Efect de durata (NS) -3.9 %

p = 0.47

Testul Wartenberg al pendulului

Evaluare spasticitate
Masura la nivelul
genunchiului (muschi
cvadriceps), testul
Wartenberg al
pendulului.
S-a observat o diminuare a spasticitatii la grupul
de control pe durata tratamentului, dar cu revenire
inainte de evaluarea la 3 luni
Reducere spasticitate in grupul FES pe intreaga
durata de 3 luni a utilizarii FES

Alte masuratori

Hospital Anxiety and Depression (HAD) Scale


Reducere semnificativa a anxietatii si depresiei
in grupul FES, dupa 3 luni de tratament.
Modificari nesemnificative in grupul de control
Fiecare utilizator ODFS a castigat in QALYs (Quality
Adjusted Life Years) fata de pacientii din grupul
control.

Concluzii finale
Beneficii ortotice statistic semnificative prin
utilizarea ODFS
nu sunt modificari in grupul de control
Nu sunt efecte statistic semnificative de durata
fara utilizarea ODFS.
Reducere spasticitate (masurata pentru muschii
cvadriceps) in grupul FES
Imbunatatirea calitatii vietii prin utilizarea ODFS.

Serviciu Clinic
Rezultatele studiului au fost acceptate de
catre South and West Regional Health
Authority Development and Evaluation
Committee recomandare de utilizare in
NHS
Serviciul Clinic incepe in 1995
Recomandat de catre RCP Clinical
Guidelines on Stroke (2000)

Date actuale legate de clinica FES, UK


4 noi pacienti sunt evaluati in fiecare
saptamana
80% urmeaza tratamentul bazat pe FES

Saptamanal, 3 - 4 persoane incep tratamentul


40 reevaluari / saptamana (urmarire progres
recuperare)

Pacienti evaluati in clinica


Conform studiului din 2004
Dupa patologie
others
20 %
CP
3%

CVA
48 %

SCI
6%
MS
23 %

n = 1,683 pacienti

Dupa scop (recuperare):


Mers; 1,233 pacienti (73 %)
Functionalitate brat; 350 patients (21 %)
Exercitii membre inferioare- mentinere
ortostatiune; 282 patients (17 %)
In paralizii faciale; 25 patients (1 %)
Nota: 1,683 pacienti si
pacientii se pot regasi in mai multe itemuri ale scopului

Bibliografie:
The clinical use of FES in neurological rehabilitation.
Swain ID and Taylor PN. In: Horizons in Medicine 16 Updates
on major clinical advances. Ed. Franklyn J. Pub. Royal College of
Physicians, ISBN 1-86016-233-9, London, pp. 315-322, 2004.

Audit clinic al ODFS

Audit date clinice

Lucrari:
Clinical use of the ODFS - its effect on the speed and effort of walking.
Taylor PN et al. Arch Phys Med Rehabil, 80: 1577-1583, 1999.
The clinical use of FES in neurological rehabilitation.
Swain ID and Taylor PN. In: Horizons in Medicine 16 Updates
on major clinical advances. Ed. Franklyn J. Pub. Royal College
of Physicians, ISBN 1-86016-233-9, London, pp. 315-322, 2004.

Grad de acceptare
Toti utilizatorii ODFS

92.7% dupa 18 saptamani [date lucrare 1999]

86% dupa 1 an

[date lucrare 2004]

Modificare % in viteza medie de mers pentru


AVC comparativ cu NS in saptamana 0
25.0

stimulation (S)
Efect ortotic total

15.0
% change relative to NS week 0

% change relative to NS week 0

20.0

Efect
ortotic

10.0

no stimulation (NS)

CVA S
CVA NS

Efect pe
termen lung
(NS)

5.0

MS S
MS NS

0.0
0

10

20

30

40

50

60

70

80

-5.0

-10.0
Weeks

weeks

CVA (n = 116)

Viteza de mers initiala: AVC = 0.57 m/s

Modificare % a vitezei de mers pentru AVC si


SM comparativ cu NS in saptamana 0
25.0

MS: stimulation

15.0
% change relative to NS week 0

% change relative to NS week 0

20.0

10.0

CVA S
CVA NS
MS S
MS NS

5.0

0.0
0

10

20

30

40

50

60

70

80

-5.0

MS: no stimulation
-10.0
Weeks

CVA (n = 116)
MS (n = 42)

weeks
Viteza de mers initiala: AVC = 0.57 m/s, SM = 0.68 m/s

Modificare %-ala a PCI mediu pentru AVC


comparativ cu NS in saptamana 0
15.0

5.0
% change reletive to NS week 0

% change relative to NS week 0

10.0

Efect ortotic total


0.0
0

10

20

30

40

50

60

70

80

CVA S
CVA NS

-5.0

-10.0

Efect
ortotic

Efect pe termen
lung fara FES

MS S
MS NS

-15.0

CVA: no stimulation
-20.0

-25.0

CVA: stimulation
Weeks

weeks

CVA (n = 116)

Modificare %-ala a PCI mediu pentru AVC si


SM comparativ cu NS in saptamana 0
15.0

MS: no stimulation

5.0
% change reletive to NS week 0

% change relative to NS week 0

10.0

0.0
0

10

20

30

40

50

60

70

80

CVA S
CVA NS

-5.0

MS: stimulation

MS S
MS NS

-10.0

-15.0

-20.0

-25.0
Weeks

weeks

CVA (n = 116); MS (n = 42)

Concluzii
AVC: ODFS imbunatateste viteza de mers
si PCI, si produce atat castig ortotic cat si
efecte pozitive pe termen lung (atunci
cand nu se mai utilizeaza stimularea)
[statistic semnificative p < 0.01]
SM: efect ortotic [statistic semnificativ p <
0.01], dar nu sunt efecte pe termen lung
daca nu se mai utilizeaza FES

Audit pe baza de chestionar


Lucrari:
Patients perceptions of the ODFS.
Taylor et al. Clinical Rehabilitation, 13: 333-340, 1999.
Patterns of use and users perceptions of the ODFS following stroke
and multiple sclerosis.
Taylor et al. 9th Ann Conf of the International FES Society,
ISBN 1-85899-191-9, pp. 296-298, Bournemouth UK, Sept 2004.

Din lucrare prezentata la IFESS-2004


Au fost contactati prin posta toti utilizatorii
care au inceput tratamentul intre Iulie 2000
si Iulie 2002
211 / 286 chestionare receptionate
Profilul utilizatorului ODFS
145 utilizatori ODFS (112 AVC sau SM)
AVC
n = 69
SM
n = 43

Mod de utilizare ODFS


AVC (%)
48
15
23

Zilnic
4-6 zile/sapt
2-3 zile/sapt
Acasa
In comunitate

SM (%)
40
28
15

60
72

63
88

De ce au ales sa continue a-l utiliza?

Efort redus in mers

AVC (%)
27

Efecte pe termen scurt (NS)


Speranta pe termen lung
Nu mai plescaie pe sol
Merg distante mai mari

SM (%)
33

22
20
28
10

[top 3 al motivelor pe fiecare grup]

Cei care au renuntat


- top 4 motive

Dificultate in a gasi pozitia electrozilor (~ 1 din 3)


Plictiseala (~ 1 din 4)
Mobilitate imbunatatita (~ 1 din 5)
Mobilitatea s-a deteriorat (~ 1 din 5)

[date prezentate in ambele lucrari]

Opinii
> 90 % bucurosi ca au utilizat ODFS
> 90 % vor recomanda si altora sa il
utilizeze
~ 70 % au afirmat ca au beneficiat de o
mai mare independenta
~ 85 % au afirmat ca au fost mai siguri in
mers
~ 70 % au afirmat ca si-au imbunatatit
calitatea vietii

Inainte
de using
a utiliza
de ajutorul unei
Before
theODFS
ODFS ati
didbeneficiat
you have assistance
alte
persoane
pentru
a when
mergeyou
? S-a
modificat
from
another
person
walked?
Has acest
therelucru
odata
cu utilizarea
ODFS?
been any
change
since using
the ODFS?
decreased 18%
stopped 7%

increased 1%
no change 13%

25% - reducere a
dependentei de o
persoana pentru
ingrijire

Utilizarea ODFS
- Din perspectiva utilizatorilor si
partenerilor acestora Bibliografie:
Using the Odstock Dropped Foot Stimulator: Users and partners
perspectives.
Malone L et al. 7th Ann Conf of the International FES Society,
pp. 24-25, Ljubljana, Slovenia, June 2002.

Cercetare tehnica de calitate


12 utilizatori ODFS
Rugati sa descrie viata lor inainte si dupa utilizarea
ODFS
Concluzii principale:
Participantii au subliniat ca ODFS le-a modificat viata.
Utilizatorii ODFS au devenit mai participativi la viata sociala
prin increderea data de dispozitiv, acesta reducand riscul de a
se impiedica si /sau de a cadea.
Partenerii au fost mai putin ingrijorati in a-i lasa singuri acasa.

Studiu (RCT) cu privire la


efectul FES la persoane cu
Scleroza Multipla
Bibliografie:
An investigation into the effect of FES on mobility and quality of life in patients
with MS.
Mann GE et al. Ann Conf of the MS Trust, Blackpool UK, Nov 2005.
Does the Canadian Occupational Performance Measure determine if the ODFS
improves activities of daily living for people with MS?
Esnouf JE, Taylor PN. 9th Annual Conference of the International FES
Society and 2nd FESnet Conference, ISBN 1-85899-191-9, pp. 267- 269,
Bournemouth UK, Sept 2004.

RCT administrat si condus de catre


Salisbury District Hospital, UK

Studiu
Pacienti cu SM progresiva secundara
2 grupuri de test - /1/ FES pentru corectie
flexiune dorsala deficitara (n = 21), /2/
exercitii adecvate fiecarui individ (n = 24)
Perioada tratament 18 saptamani

Viteza de mers si PCI (pe 10 m)


Viteza de mers
Efect ortotic mic in grupul FES la fiecare
evaluare - nu sunt efecte pe termen lung
(NS).
Grup exercitii imbunatatiri stationare si
unele beneficii pe termen lung
PCI
Usoara reducere in ambele grupuri dar nu
statistic semnificativa

Distanta parcursa in 3 minute


median distance in metres

130
125
120
115
fes no stim
fes stim

110

walk1 ex
walk2 ex

105
0

12

18

24

weeks

Beneficii ortotice mai mari in grupul FES decat pe 10 m.


Efecte (NS) grupul de exercitii doar la a doua tura.

number of falls

Caderi
FES Group
Exercise Group

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

Exercise Group
week0-6

FES Group
week6-12

week12-18

Grupul FES prezinta o reducere semnificativa a nr. de


caderi consemnate, la toate evaluarile, comparativ cu
grupul efectuand doar exercitii

Canadian Occupational
Performance Measure (COPM)
Detecteaza modificarile autosesizate in performanta
ocupationala in timp
Masoara impactul ODFS si al exercitiilor asupra ADL
(activities of daily living).
Indivizii identifica problemele ADL si le ordoneaza
dupa importanta
Top 5 - scoruri (0-10) pentru realizare si satisfactie
La inceperea tratamentului si dupa 18 saptamani

Change in Satisfaction and


performance scores
6
5

COPM Score

4
3
2
1
0
-1
-2
-3

Control
performance
change

Control
satisfaction
change

Treatment
performance
change

Treatment
satisfaction
change

Concluzii
ODFS este un dispozitiv ortotic util pacientilor cu SM
Beneficii mai importante in prevenirea caderilor
comparativ cu efectuarea de exercitii
Impact pozitiv asupra ADL
Nu s-a putut evidentia un efect de antrenament general
in timp
Totusi, exercitiile au evidentiat un efect de antrenament in
timp pentru mers
De investigat combinatia FES cu exercitii

CURS FES
Echipamente
si aplicatii de
noutate

Parkinson

Dispozitiv cu doua canale de


stimulare
Utilizat in practica clinica

Odstock 2 Channel Stimulator II


O2CHSII

O2CHS II
Doua ODFS intr-o singura carcasa
Canalele de stimulare pot lucra
independent sau pot interactiona unul cu
celalalt

Utilizatori potentiali
Corectie flexiune dorsala bilateral
Corectie flexiune dorsala si
Stimulare muschi fesieri
Stimulare muschi ischio-gambieri
Stimulare muschi cvadricepsi

Corectie
flexiune
dorsala
bilateral

Pacient cu
SLE

Concluzii
O2CHS produce atat imbunatatiri subiective cat
si obiective
O2CHS este util in antrenamentul mersului
Pot exista probleme cu plasarea si mentinerea
pe pozitii a electrozilor deseori raportate.
Cercetari viitoare
noi investigatii in utilizarea acestei tehnici
Definire utilizatori pentru care se pot maximiza beneficiile
utilizarii O2CHS

Dispozitiv implantat STIMuSTEP


Din cercetare catre un serviciu clinic

ODFS lucreaza de ce sa-l


implantam?
Electrozii au pozitii fixe, deci vor fi
intotdeauna in locul dorit
Pielea nu este stimulata, deci rezulta o
reducere a senzatiilor
Nu sunt plasati electrozi pe piele, deci nu
pot exista probleme cu pielea
Nr. de fire redus, sistem mai cosmetic?
Pacientii l-au cerut

Finetech Implanted
Drop Foot Stimulator

Marcat CE si
comercializat sub
denumirea de
STIMuSTEP

Studiu pilot in Anglia


A demonstrat siguranta in utilizare si
eficacitatea
Corectie a flexiunii dorsale a piciorului si
reducere a miscarilor compensatorii
Crestere semnificativa a vitezei de miscare
(castig ortopedic) si a andurantei mersului

Este dispozitivul implantat mai bun


decat cel cu electrozi de suprafata?
Nu! Doar diferit constructiv .
Ambele tehnologii au avantaje si
dezavantaje. Este necesara o evaluare
atenta pentru a ne asigura ca necesitatile
pacientului sunt satisfacute cat mai bine.

Integrarea in serviciul clinic


Incepe in Clinica FES din Salisbury in
Ianuarie 2006
Fondurile pe fiecare unitate sunt furnizate
de NHS, dar daca nu sunt fonduri
disponile pacientii pot suporta costurile
In viitor
Se spera ca si alte centre sa realizeze
implantarea si sa preia serviciul
postoperator
Salisbury va furniza module de instruire

Pentru alte detalii legate de studii


clinice si cercetare in domeniul FES
puteti consulta
www.salisburyfes.com
www.electrostim.ro
Odstock_Stim group pe YAHOO

FES pentru exercitii

Stimulator pentru exercitii


Parametri importanti
Pante de crestere a stimulului mai lungi

Reduce activarile reflexe


Confort crescut
Pante minime de 2s
6s gradual

Microstim 2V2

Curent pana la 100mA


Durata puls fixa 300s
Frecvente 20 - 40 Hz

Moduri stimulare
Continuu pentru etapa de gasire a pozitiilor
electrozilor
Intermitent pentru efectuarea exercitiilor
Alternant: perechi de muschi lucrand alternant
Simultan: perechi de muschi lucrand simultan
Suprapunere ( Overlapping) alternant: subluxatii
de umar.

Frecventa:
20Hz pentru a reduce oboseala musculara
40Hz pentru confort crescut si raspuns gradual

alternant
simultan

Suprapunere
overlapping

Odstock Microstim 2v2


Moduri

0:
1:
2:
3:
4:
5:
6:
7:
8:
9:

40Hz
40Hz
20Hz
20Hz
20Hz
40Hz
40Hz
40Hz
40Hz
20Hz

alt panta f . lina (6 secs) - pentru spasticitate pronuntata


sim panta lina (6 secs) sau sensibilitate la senzatia produsa
con
- utilizati 20Hz daca oboseala musculara
alt
reprezinta o problema
sim
con
- Etapa gasirii pozitiilor electrozilor
alt
- Perechi muschi reciproci
sim
- Perechi muschi sinergici
overlapping
- Subluxatie de umar
overlapping
- Subluxatie de umar- reducere oboseala

Odstock Microstim 2v2


Procedura
Apasati butoanele + / - pentru a selecta MODUL DE
LUCRU
Se aude un semnal sonor dupa selectarea modului dorit
Utilizati modul 5 in etapa de gasire a pozitiilor
electrozilor
Selectati apoi 6, 7, 8 sau 9 pentru efectuarea exercitiilor
Nu se poate trece intre moduri cu frecvente diferite fara a
inchide ambele butoane (pe pozitia 0).
Baterie consumata Semnal sonor continuu si nu este
furnizat stimulul electric la iesiri.

Aplicatii la nivelul membrelor


inferioare
Etapa de pregatire pentru ODFS

Creste domeniul pasiv de miscare al articulatiei (ROM)


Reduce spasticitatea
Creste toleranta la senzatia produsa de stimulul electric
Creste forta muschiului stimulat

Antrenamentul altor grupe musculare


Cvadricepsi
Ischio-gambieri
Fesieri

Stimularea electrica terapeutica in


AVC, Paralizii cerebrale & Tetraplegie
Echilibreaza activitatea musculara in jurul
articulatiilor
- reducerea spasticitatii
- cresterea fortei musculare

Stabilitate proximala
Imbunatateste functionalitatea bratelor
Reeducare motorie si senzoriala

Principalele beneficii ale stimularii


electrice neuromusculare a bratelor
Cresterea mobilitatii pasive si active in
articulatii
Cresterea activitatii EMG
Reducerea spasticitatii
Cresterea fortei musculare
Creste rezistenta la obosela a musculaturii
Creste abilitatile functionale

Principalele beneficii ale stimularii


electrice neuromusculare a bratelor

Cresterea abilitatilor senzoriale


Imbunatatiri proprioceptive
Reducere dureri
In general, cu cat dizabilitatea initiala este
mai mica se obtin progrese motorii mai
importante
Exercitiile trebuie continuate zilnic pe o
durata mare de timp

Beneficii aditionale in Tetraplegie


Creste forta musculara in cazul personelor
incomplet SCI (spinal cord injured)
Creste forta de prehensiune la nivelul
bratelor
Antrenament lucru tendoane

Aplicatii.
Stimularea la nivelul umarului
Bratele au nevoie atit de stabilitate cit si de
mobilitate la nivelul umarului
Stabilitate proximala pentru o utilizare
functionala completa a mobilitatii distale a
miinii
Mobilitate proximala pentru a maximiza
functionalitatea bratului

Subluxatie de umar
Supraspinos & fibre posterioare deltoid sau
Supraspinos & fibre mijlocii deltoid (un
canal de stimulare)
Supraspinos & fibre mijlocii deltoid cu fibre
anterioare & posterioare deltoid
(Canalul al 2-lea de stimulare) mod
alternant cu suprapunere sau simultan

Recomandari pentru stimularea


electrica la nivelul umarului
Pozitionare necorespunzatoare a elementelor
componente ale articulatiei umarului
Subluxatie a articulatiei scapulo-humerale
Durere
Spasticitate
Domeniu de miscare redus al articulatiei
Musculatura slabita

Subluxatie de
umar
Elevatie si rotatie
externa

Stimularea centurii scapulare


Stabilitatea omoplatului
Romboizi & fibre mijlocii ale trapezului
Fibre inferioare ale trapezului

Scapulae
Winged alatae
Scapula

Exemplu

Alte aplicatii

Recomandare:
Tonus de nivel
ridicat in bicepsi
Tricepsi slabi
electrozi 50 x 50
Dezlipirea electrozilor
pe mici portiuni poate
produce senzatii
dureroare

Atentie la migratia
curentului catre
nervul radial

Recomandare:
Reducerea spasticitatii
flexorilor
Crestera fortei extensorilor
Atentia la hiperextensia
articulatiilor
meta-carpo-falangiene (MCP)

Recomandare:
Ajuta la abductia si
opozitia
degetului mare
Atentie la articulatia
meta-carpofalangiena
MCP

Recomandare:
-Reduce
spasticitatea
flexorilor
-Creste forta
muschilor
intrinseci
! Degetul mic,
inelarul si mijlociul
sunt controlati de
nervul cubital, iar
indexul este
controlat
de nervul median
Plasati electrodul
indiferent
catre partea
indexului

Recomandari in utilizarea stimularii pentru


realizarea unei miscari complexe
Se urmareste stimularea unei combinatii de muschi
pentru a produce o miscare a mainii/bratului similara
celei naturale, efectuata anterior in mod voluntar
Evolutia tratamentului pentru a obtine din ce in ce
mai mult o miscare functionala
Promovarea reeducarii motorii creierul isi
aminteste mai degraba miscari functionale complexe
decit o activare singulara a unei loje musculare
Pentru a imbunatati domeniul de miscare (ROM) &
forta musculara intr-o maniera coordonata

Aplicatii ale stimularii pentru a


genera miscari complexe
Reaching

Apucare partiala
Stimularea
extensorilor
cotului si ai
articulatiei
pumnului

Aplicatii ale stimularii pentru a


genera miscari complexe
Reaching

Apucare
Extensorii
umarului, cotului si
ai incheieturii
pumnului

Aplicatii ale stimularii pentru a


genera miscari complexe
Prehensiune
lombricala
Extensorii articulatiei
pumnului si degetelor
& lumbricali
Ar putea fi necesara
stimularea in modul
alternant

Extensia cotului & articulatiei pumnului


impreuna cu o miscare de supinatie

Efectuare Tratament

10

Tratament
Pacientul trebuie sa fie relaxat
Sustineti bratul
Rugati pacientul sa se concentreze pentru a lucra
impreuna cu stimularea evitati cresterea tonusului
Incepeti cu intensitati scazute ale stimularii, daca
pacientul este sensibil la senzatia produsa de
stimularea electrica
Sporiti complexitatea exercitiilor gradual, pe o
perioada de timp, pana cand se obtine miscarea
corecta

Program de Tratament
Incepeti cu sedinte de 10 minute in functie
de oboseala si forta musculaturii
Cresteti durata lor catre 30 minute pe durata
a 2 - 3 saptamani
Sedinte de stimulare de 2 ori pe zi
Continuati mai mult de 6 luni
Participarea pacientului miscari corecte,
acordati ajutor daca este necesar, practicati
miscari functionale

Studii legate de utilizarea Stimularii


Electrice Neuromusculare (NMES)
la nivelul bratelor

11

Umar
Faghri et al 1994 - subluxatii, durere,
functionalitate
Linn et al 1999 - prevenire subluxatii
Chantraine et al 1999 dureri umar & disfunctii
Chae & Yu 2000 - sinteza NMES + umar
Wang et al 2000 &2002 - subluxatii, acute &
cronice, domeniu de miscare articulatie umar,
functii brat.
Vuagnat and Chantraine lucrare sinteza
hemiplegie-dureri umar : FES si alte terapii 2003

Stimulare 2 canale -brat


Chae et al 1998
RCT - 46 subiecti
stimulare articulatie
pumn & degete
Stimulare 60 min/zi 15 sedinte
Scor Fugl Meyer
imbunatatit,
FIM - nici o
imbunatatire

Powell et al 1999
RCT- 60 subiecti
stimulare articulatii
cot, pumn & degete
Medie 23 zile dupa
AVC
Imbunatatire scor
ARAT
Nu s-au observat
efecte de durata dupa
8 saptamani

Intindere brat & Apucare


Popovic et al 2002 - 8 subiecti
4 canale sistem intindere brat & apucare
cu control sinergic stimulare flexori &
extensori cot, control prin comutator.
evaluari functionale - UEFT
Popovic et al 2003 - 28 subiecti
continuare studiu - 4 canale de stimulare.

12

Lucrari de sinteza importante


John Chae and David Yu
Neuromuscular Stimulation for Motor
Relearning in Hemiplegia - 1999
Chae, Bethoux, Bohinc et al
A Critical Review of Neuro muscular
Electrical stimulation for treatment of
Motor Dysfunction in Hemiplegia - 2000
Vuagnat and Chantraine
Shoulder pain in hemiplegia revisited: FES
and other therapies - 2003

13

STOCK

Odstock Dropped Foot Stimulator


ODFS III
Manualul utilizatorului

Citii instruciunile nainte de utilizare

IMPORTANT: Acest dispozitiv poate fi utilizat de ctre un pacient numai cu avizul i sub
ndrumarea unei persoane competente, instruit n cadrul departamentului Medical Physics and
Biomedical Engineering, Salisbury District Hospital, UK. Utilizarea corect a echipamentului ca
i parte a unui tratament de recuperare, ct i urmrirea evoluiei pacientului pe parcursul
efecturii tratamentului prescris, implic responsabilitatea persoanei instruite, sub
supravegherea creia se efectueaz tratamentul.
Nume clinician:________________________________________________________________
Adres:_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Telefon:_______________________________________________________________________
Department of Medical Physics and Biomedical Engineering, Salisbury District Hospital,
Salisbury, Wiltshire, SP2 8BJ, United Kingdom.
Tel ++44 (0)1722 429 065
Fax ++44 (0)1722 425 263
E-mail enquiries@salisburyfes.com
Web page www.salisburyfes.com
0086
Copyright Paul Taylor for Salisbury Health Care NHS Trust 1988-2002
Traducere Dr. ing. Marian Poboroniuc
QF/019/ODFSIII

ODFSIIIpat V3.1_07.09.2005

www.electrostim.ro

STOCK

Odstock Dropped Foot Stimulator (ODFS)


Manualul utilizatorului
Stimulatorul Odstock Dropped Foot este un
dispozitiv electronic, destinat mbuntirii
mersului persoanelor care nu pot produce
flexiunea dorsal a piciorului din cauza unor
probleme neurologice. Inabilitatea flexiunii
dorsale a piciorului, rezultnd n trrea ctre
nainte sau aruncarea lateral a piciorului, este o
disfuncionalitate frecvent n cazul unei
afeciuni neurologice. Stimularea nervului
sciatic popliteu extern (SPE) n vecintatea
osului peroneu, poate cauza flexiunea dorsal a
piciorului, ajutnd de asemenea la flexiune n
jurul articulaiilor genunchiului i oldului.
Mersul poate fi mbuntit semnificativ dac
stimularea este activat la momente bine
definite de timp, prin intermediul unui
comutator plasat n nclminte, sub clci.
Utilizatorul va percepe senzaia stimulului
electric sub forma unor furnicturi la nivelul
pielii, cu care se va obinui treptat. Stimulatorul
Odstock Dropped Foot are aproximativ
dimensiunile unui pachet de cri de joc i se
poate purta agat de cureaua pantalonilor sau n
buzunar. Firele conductoare ctre electrozii
adezivi plasai pe pielea piciorului, sunt purtate
sub haine. Un mic comutator plat va fi plasat n
interiorul nclmintei sub clci. Dispozitivul
se poate utiliza ca i dispozitiv ajuttor n mers
sau pentru exerciii terapeutice mbuntind
fora muchilor i controlul voluntar al micrii.

Panou frontal

ii. Buton de test. Utilizat pentru verificarea


poziionrii corecte a electrozilor i selectarea
nivelului stimulului electric. Deconectai cablul
comutatorului (i) cnd utilizai butonul de test.
iii. Controlul amplitudinii curentului stimulului
electric i comutator general NCHIS/
DESCHIS. Rotii n sens orar pentru a crete
intensitatea stimulului electric. Comutarea ctre
poziia NCHIS se realizeaz rotind butonul n
sens antiorar pn se aude un clic i sgeata
neagr a butonului este orientat ctre semnul
OFF.
iv. LED indicator. Acesta va emite o lumin
intermitent odat cu trimiterea stimulului
electric ctre ieire.
v. Conector de ieire a stimulului electric ctre
electrozi.
vi. Buton activare mod PAUZA. La apsarea
acestuia stimulatorul trece n modul PAUZA.
Este utilizat pentru ntreruperea stimulrii
electrice atunci cnd utilizatorul se aeaz i
rmne aezat o perioad de timp. Reluarea
stimulrii se face printr-o nou apasare a
butonului. Un sunet scurt va confirma reluarea
stimulrii electrice i controlul activrii acesteia
este redat comutatorului de la nivelul clciului.
Stimulatorul ODFS va fi nchis ntotdeauna de
la butonul de control a amplitudinii (iii), atunci
cnd utilizarea lui s-a ncheiat i se dorete
deconectarea electrozilor. Intensitatea stimulrii
se va ajusta la fiecare pornire a stimulatorului.
vii. Lamel elastic pentru prindere la curea.

Electrozii

i. Soclu pentru jack de 2.5 mm de la cablul


comutatorului montat n nclminte.

QF/019/ODFSIII

Se pot utiliza dou tipuri de electrozi: electrozi


din material cauciucat cu gel i electrozi
autoadezivi. La consultaie vi se va explica tipul
de electrozi pe care l folosii i modul de
utilizare al acestora. Indiferent de tipul de

ODFSIIIpat V3.1_07.09.2005

www.electrostim.ro

STOCK
electrozi utilizai, este foarte important ca
suprafaa lor i a poriunii de piele pe care se
aplic, s fie meninute curate prin splare

mbrcai cu atenie piesele de mbrcminte


care acoper electrozii i cablurile de conectare.

nervul sciatic
popliteu
extern

regulat cu ap cald. ndeprtai orice loiune


sau crem de pe suprafaa pielii naintea
aplicrii electrozilor. Electrozii sunt pentru o
utilizare individual.

Electrozi autoadezivi
1. Conectarea electrozilor se realizeaz prin
inseria pinilor cablurilor ieirilor stimulatorului
n conectorii cablurilor electrozilor. Asiguraiv c pinul metalic al cablului stimulatorului
este introdus n ntregime n conector i nici o
parte metalic a sa nu este vizibil.
2. Dezlipii cu grij electrozii de pe hrtia suport
prin apucarea unei margini a electrodului. Nu
tragei de cablul ieind din electrod.
3. Plasai electrozii pe suprafaa pielii conform
procedurii descrise n capitolul urmtor.

QF/019/ODFSIII

4. Dup utilizare, asigurai-v c butonul (iii) al


stimulatorului este pe poziia NCHIS, nainte
de a dezlipi electrozii de pe suprafaa pielii.
Dezlipii electrozii de pe suprafaa pielii prin
apucarea acestora de o margine a lor. Nu tragei
de cablul electrodului. Aezai electrozii pe
hrtia suport i apoi extragei pinul metalic al
cablului electrodului din conectorul cablului de
conectare la stimulator.
5. Dac, dup o utilizare repetat a electrozilor,
se observ o reducere a proprietilor adezive
ale acestora, curai uor cu ap suprafaa
electrozilor i lsai s se usuce cteva minute.
Dac proprietile adezive rmn n continuare
reduse, nlocuii electrozii. Electrozii trebuie s
reziste ntre 4 i 6 sptmni. Viaa electrozilor
poate fi extins prin alternarea perechilor de
electrozi utilizate, pe zile. n acest fel, fiecare
set de electrozi are un timp de refacere n zilele
n care nu sunt utilizai.

ODFSIIIpat V3.1_07.09.2005

www.electrostim.ro

STOCK

Electrozi din material cauciucat cu gel


1. Conectarea electrozilor se realizeaz prin
inseria pinilor cablurilor ieirilor stimulatorului
n conectorii cablurilor electrozilor. Asiguraiv c pinul metalic al cablului stimulatorului
este introdus n ntregime n conector i nici o
parte metalic a sa nu este vizibil.
2. Depunei puin gel pe suprafaa unuia dintre
electrozi i lipii cei doi electrozi mpreun,
astfel nct gelul s se distribuie uniform pe
suprafeele electrozilor care vin n contact cu
pielea. Utilizai gelul n mod economic.
3. Plasai electrozii pe suprafaa pielii conform
procedurii descrise n capitolul urmtor. Pentru
meninerea electrozilor pe poziiile alese acetia
se vor fixa cu band adeziv. mbrcai cu
atenie piesele de mbrcminte care acoper
electrozii i cablurile de conectare.
4. Dup utilizare, asigurai-v c butonul (iii) al
stimulatorului este pe poziia NCHIS, nainte
de a dezlipi electrozii de pe suprafaa pielii. Nu
tragei de firele conductoare. Deconectai pinii
din conectori prin apucarea de prile terminale
ale firelor, acestea avnd un suport mai solid.
Utilizai ap cldu pentru ndeprtarea gelului
de pe suprafeele electrozilor i pielii. Nu
curai cu spun sau alte soluii pe baz de
spirt.

Poziionarea electrozilor

piciorului, imediat sub genunchi, i gsirea unei


ridicturi osoase. Electrodul indiferent (capt
rou) va fi localizat la aproximativ 5 cm mai jos
i puin mai n fa ctre osul tibia, fa de
electrodul activ.
Adesea, prima contracie nu va produce
flexiunea dorit n jurul articulaiei labei
piciorului. Dac nu s-a obinut o micare
corect, pentru nceput se poate crete uor
nivelul stimulrii. n caz de insucces se va
ajusta poziia electrodului activ (negru). Rotaia
excesiv ctre exterior a labei piciorului poate fi
corectat prin uoara schimbare a poziiei
electrodului activ ctre nainte. Rotaia ctre
interior a labei piciorului poate fi corectat prin
uoara schimbare a poziiei electrodului activ
ctre napoi. Poziia electrodului indiferent
poate fi ajustat n acelai fel, influennd
ridicarea labei piciorului. Deplasarea acestuia
ctre osul tibia, deci ctre nainte, poate reduce
rotaia ctre exterior a labei piciorului. Se va
evita plasarea electrodului indiferent peste osul
tibia deoarece apare o senzaie de disconfort.
Micarea ideal dorit se obine atunci cnd laba
piciorului execut o micare de ridicare ctre
vertical cu o foarte uoar rotaie ctre
exterior.
2. n unele cazuri rotaia ctre exterior a labei
piciorului poate fi redus concomitent cu
producerea flexiunii dorsale, prin inversarea
poziiilor electrozilor activ i indiferent.
Micarea se poate ajusta ca i la punctul 1.

Exist patru poziii standard pentru plasarea


electrozilor:

3. O flexiune mai puternic n jurul articulaiei


genunchiului poate fi produs prin plasarea
electrodului indiferent (rou) n spatele
genunchiului, puin deasupra ncheieturii,
determinnd o activare a muchilor flexori ai
genunchiului (hamstrings). Electrodul activ
(negru) se va poziiona ca i la punctul 1.
Uneori se poate obine o micare mai bun prin
inversarea ntre ele a poziiilor electrozilor activ
i indiferent.

1. Electrodul activ (capt negru) va fi plasat


deasupra nervului SPE, imediat sub captul
superior al osului peroneu. Acest punct poate fi
uor determinat prin pipirea prii laterale a

4. Dac stimularea nervului sciatic popliteu


extern (la intersecia ramurilor sale) se
dovedete nesatisfctoare, se poate stimula
direct muchiul tibial anterior pentru a produce

Se va cuta cu atenie, cea mai bun poziie


pentru plasarea electrozilor. Persoana instruit
n utilizarea ODFS v va indruma n aplicarea
electrozilor pe suprafaa pielii i v va furniza i
o diagram cu poziiiile acestora. Va trebui s
respectai ntocmai poziia electrozilor care v-a
fost indicat n diagram.

QF/019/ODFSIII

ODFSIIIpat V3.1_07.09.2005

www.electrostim.ro

STOCK
flexiunea dorsal a piciorului. Electrodul activ
(negru) se va poziiona deasupra muchiului, la
patru degete mai jos de genunchi i la un deget
spre exterior fa de osul tibia. Electrodul
indiferent (rou) se va poziiona la aproximativ
5 cm sub cel activ.

Soluionarea unor probleme

Amplitudinea curentului stimulului electric va fi


uor crescut pn n momentul n care laba
piciorului execut micarea de ridicare ctre
vertical. Utilizai butonul de test sau
comutatorul plasat sub clci pentru a activa
stimularea la momentele de timp dorite.
Adesea, pielea se deplaseaz fa de nervul
sciatic popliteu extern, n momentul flexiunii
genunchiului. De aceea, testarea poziionrii
electrozilor se va face cu piciorul aproape
ntins, poziie asemntoare mersului. n
momentul gsirii poziiilor electrozilor acestea
pot fi marcate pe piele, cu un creion marker,
pentru a uura regsirea poziiilor electrozilor la
o nou utilizare a stimulatorului. Cu toate
beneficiile acestei idei, este de preferat
nvarea metodologiei de poziionare a
electrozilor, prin nelegerea modului de mutare
al acestora i obinerea unei micri corecte.

1. Nu se obine un stimul electric sau LED-ul


plpie ca rspuns la apsarea butonului de test
sau activat de ctre comutatorul plasat sub
clci.

n momentul primei utilizri a electrozilor,


purtai-i numai pe perioada utilizrii
stimulatorului. Perioada purtrii acestora va
crete gradual odat cu acomodarea pielii cu
gelul electrozilor.

Cablu defect, nlocuire.


Stimulator defect, returnare la terapeut.
Electrozi defeci, nlocuire.

Baterie: PP3 9V. Standard, alcalin sau


rencrcabil NiMH Cad.

Probleme
n cazul oricrei probleme cu stimulatorul,
contactai:
___________________________________
Telefon
___________________________________

QF/019/ODFSIII

Pentru a v ajuta n nelegerea unor tipuri de


probleme care pot aprea, mai jos, sunt listate
problemele cu probabilitate mai mare de
apariie mpreun cu soluiile de rezolvare.

Stimulator n mod PAUZA. Apsai buton (vi).


Verificai bateria, schimbai-o dac este
descrcat, poziionai-o corect n conector.
Stimulator defect, returnare la terapeut.
2. Nu se obine un rspuns la activarea
comutatorului de sub clci, dar stimulatorul
rspunde la butonul de test.
Comutator defect, nlocuire.
Cablul comutatorului este defect, nlocuire.
3. Nu se obine un stimul electric dar LED-ul
plpie.

4. Micare incorect produs la activarea


stimulului electric.
Poziionare incorect a electrozilor. Citii
instruciunile de poziionare ale electrozilor.
Contact imperfect al electrozilor. Umezii cu
puin ap electrozii i pielea.
5. Se produce o micare corect dar aceasta
necesit un reglaj din butonul de control la o
valoare mult mai mare dect n mod obinuit.
Baterie defect sau descrcat, nlocuire.
Contact imperfect al electrozilor. Umezii cu
puin ap electrozii i pielea.
Electrozi degradai, nlocuire.
Gel insuficient pe electrozi, completare cu gel.
Muchiul stimulat a obosit, odihn.

ODFSIIIpat V3.1_07.09.2005

www.electrostim.ro

STOCK

Precauii
1. IMPORTANT: Evitai deplasarea electrozilor
pe noi poziii atunci cnd stimulatorul
funcioneaz. Se previne astfel stimularea altor
pri ale corpului. n mod teoretic, dar fr vreo
semnalare c s-ar fi produs n practica curent,
exist posibilitatea ca stimulul electric s
stimuleze inima atunci cnd calea de nchidere a
curentului este direcionat de-a lungul
pieptului (de exemplu, dac luai cte un
electrod n fiecare mn i stimulul electric este
activat). Comutai ntotdeauna stimulatorul pe
poziia NCHIS atunci cnd dezlipii electrozii
de pe piele.
2. Nu nmuiai stimulatorul n ap. Curai-l cu
o bucat de material textil uor umezit. Nu
utilizai soluii de curat pe baz de spirt.
3. Splai i uscai ntotdeauna pielea pe
poriunea pe care au fost plasai electrozii. Nu
utilizai creme pe poriunile de piele pe care se
plaseaz electrozii, sau n vecintatea acestora.
4. O uoar nroire a pielii pe poriunea pe
care a fost plasat electrodul, este normal.
Aceasta dispare n interval de o or dup
ndeprtarea electrozilor de pe suprafaa pielii.
Dac stimulul electric cauzeaz o nroire
pronunat a pielii, de lung durat, stopai
utilizarea i adresai-v terapeutului.

8. Nu utilizai stimulatorul la mai puin de trei


metri de echipamente de fizioterapie cu unde
scurte.
9. Pentru unii utilizatori avnd traume medulare
la un nivel apropiat de zona cervical, pot
aprea
unele
simptome
(autonomic
dysreflexia) ca dureri de cap i asudare
abundent. La apariia acestora stopai utilizarea
i cerei avizul medicului.
10. La deconectarea cablurilor de la stimulator
efectuai operaia apucnd de conector i nu
tragnd de fire. Nu tragei de fire n momentul
scoaterii comutatorului plat din nclminte.
11. Nu se garanteaz securitatea stimulrii
electrice pentru femeile nsrcinate.
12. Stimulatorul ODFS nu poate fi utilizat de
ctre persoane beneficiare ale unor dispozitive
electronice implantate (stimulator cardiac etc.),
dect cu avizul i supervizarea medicului.
13. Stimulatorul ODFS nu poate fi utilizat de
ctre pacieni epileptici care nu se pot controla
n momentele de manifestare ale bolii.

5. Nu poziionai electrozii pe poriuni ale pielii


cu rni sau zgrieturi, i nici nu v radei pe
poriunea de sub electrozi deoarece aceasta
poate cauza iritaii ale pielii.
6. n unele cazuri comportamentul spastic al
muchilor poate fi afectat de ctre stimularea
electric. Dac observai o nrutire a
acestuia, stopai utilizarea i consultai
terapeutul.
7. Nu lucrai cu maini unelte sau scule
periculoase, i nu conducei maina atunci cnd
utilizai stimulatorul.

QF/019/ODFSIII

ODFSIIIpat V3.1_07.09.2005

www.electrostim.ro

STOCK

Odstock Dropped Foot Stimulator


ODFS III
Manualul Clinicianului

Atenie: Stimulul electric are efect fiziologic. Citii instruciunile nainte de utilizare.

IMPORTANT: Acest dispozitiv poate fi utilizat de ctre pacient numai cu avizul i sub
ndrumarea unei persoane competente, instruit n cadrul departamentului Medical Physics and
Biomedical Engineering, Salisbury District Hospital, UK.

Department of Medical Physics and Biomedical Engineering, Salisbury District Hospital,


Salisbury, Wiltshire, SP2 8BJ, United Kingdom.
Tel ++44 (0)1722 429 065
Fax ++44 (0)1722 425 263
E-mail enquiries@salisburyfes.com
Web page www.salisburyfes.com
0086
Copyright Paul Taylor for Salisbury Health Care NHS Trust 1988-2002
Traducere Dr. ing. Marian Poboroniuc

QF/018/ODFSIII

odfs3pro V2.2 _RO_28.01.2005

STOCK

Odstock Dropped Foot Stimulator: ODFS


Stimulatorul Odstock Dropped Foot este un dispozitiv electronic, destinat mbuntirii mersului
persoanelor care nu pot controla voluntar flexiunea dorsal a piciorului din cauza unor probleme
neurologice. Inabilitatea flexiunii dorsale a piciorului n mers, rezultnd n trrea ctre nainte sau
aruncarea lateral a piciorului, este o disfuncionalitate frecvent n cazul unei afeciuni
neurologice. Stimularea nervului sciatic popliteu extern (SPE) n vecintatea osului peroneu, poate
cauza flexiunea dorsal a piciorului, ajutnd de asemenea la flexiune n jurul articulaiilor
genunchiului i oldului prin activarea reflex a muchilor flexori. Mersul poate fi mbuntit
semnificativ, dac stimularea este activat la momente bine definite de timp, prin intermediul unui
comutator plasat n nclminte, sub clci. Utilizatorul va percepe senzaia stimulului electric sub
forma unor furnicturi la nivelul pielii, cu care se va obinui treptat. Stimulatorul ODFS are
aproximativ dimensiunile unui pachet de cri de joc i se poate purta agat de cureaua
pantalonilor sau n buzunar. Firele conductoare ctre electrozii adezivi plasai pe pielea piciorului,
snt purtai sub haine. Un mic comutator plat va fi plasat n interiorul nclmintei, sub clci.
Dispozitivul se poate utiliza ca dispozitiv ajuttor n mers sau pentru exerciii terapeutice
mbuntind fora muchilor i controlul voluntar al micrii. Mai mult, stimulatorul ODFS poate
fi utilizat n reeducarea mersului permind exersarea unor componente ale ciclului de mers sub
ndrumarea fizioterapeutului.
4. Nu trebuie s existe alte complicaii
semnificative de ordin medical cum ar fi
Tratamentul.
epilepsie sau boli de piele.
Pentru obinerea celor mai bune rezultate n
5. Pacientul trebuie s fie apt n a se menine
recuperare prin utilizarea stimulatorului
pe picioare i s aib un anumit grad de
ODFS, utilizatorul trebuie ndrumat de ctre
un fizioterapeut n efectuarea exerciiilor de
mobilitate, fr ajutor sau utiliznd pentru
reeducare a mersului. Stimulatorul nu trebuie
echilibrare un baston, un cadru de mers sau
considerat ca fiind o proteza tip montare i
bare paralele.
plecare ci ca o component a unui plan de
tratament.
6. Hipersensibilitatea la senzaia produs de
stimulul electric reprezint o contraindicaie.
Selecia pacienilor.
7. Domeniul de micare al articulaiei labei
1. Subiectul prezint inabilitate n flexiunea
piciorului trebuie s permit pirea pe toat
dorsal a labei piciorului la unul dintre
talpa. n caz contrar, se impune executarea
picioare, datorat unei leziuni la nivelul
unor exerciii de alungire a tendoanelor.
sistemului nervos central.
Instabilitatea la nivelul articulaiei labei
piciorului poate fi nlturat prin utilizarea
2. Flexiunea dorsal poate fi produs prin
unor nclri adecvate.
stimularea electric a nervului sciatic popliteu
extern sau prin stimularea punctelor motoare
ale muchiului tibial ventral.
!

3. Pacienii trebuie sa fie n deplintatea


facultilor lor mintale i s neleag modul
de utilizare a dispozitivului. De asemenea,
trebuie s fie motivai n a-l utiliza.
Panoul frontal

QF/018/ODFSIII

odfs3pro V2.2 _RO_28.01.2005

STOCK
i. Soclu pentru jack de 2.5 mm de la cablul
comutatorului montat n nclminte.

Butoane de control intern

ii. Buton de test.


Utilizat de ctre
fizioterapeut i pacient la verificarea
poziionrii corecte a electrozilor. Poate fi
utilizat de asemenea, de ctre fizioterapeut n
cadrul exerciiilor pe componente ale
mersului. Stimulul electric este produs la
ieire, la apasarea butonului daca ODFS este
n modul clci pe sol sau atunci cnd
butonul este eliberat pentru modul clci
ridicat. Butonul de test nu va opera atunci
cnd comutatorul de picior este apsat.
Deconectai comutatorul de picior atunci cnd
utilizai butonul de test.

WAVE FORM
A. up - Bi - phasic
A. down - Mono - phasic

Rising
edge
ramp

Extension

MODES
B1. up - heel rise
B1. down - heel strike
B2. up - adaptive timing
B2. down - fixed timing

ODFSIII
Sunt accesibile prin nlturarea capacului
compartimentului bateriei i se ajusteaz cu o
urubelni de dimensiuni reduse.

iii. Controlul nivelului stimulrii i comutator


NCHIS/DESCHIS. Fora contraciei este
controlat prin ajustarea duratei pulsului
stimulului electric ntre 3 i 350
microsecunde. Rotii butonul n sens orar
pentru a crete intensitatea stimulrii.

Comutator B1
Comutator de selecie a modului de activare
a stimulului electric la desprindere
picior/revenire picior de pe/pe sol.
Determin modul de activare a stimulului
electric atunci cnd comutatorul de picior este
presat sau nu. Comutai pe poziia jos pentru
modul revenire picior, respectiv pe poziia
sus pentru modul desprindere picior.

iv. LED indicator. Acesta va emite o lumin


intermitent din momentul activrii stimulului
electric la ieire.
v. Conector de ieire a stimulului electric
ctre electrozi.

Comutator B2
Comutator de selecie a modului de
temporizare pe ieire. Cu B2 n poziia sus
ieirea este activ att timp ct comutatorul de
picior este presat (dar nu mai mult dect
timpul fixat prin butonul Time), pentru

vi. Buton activare mod PAUZ. La apsarea


acestuia stimulatorul trece n modul
PAUZ. Este utilizat pentru ntreruperea
stimulrii electrice atunci cnd utilizatorul se
aeaz i rmne aezat o perioad de timp.
Reluarea stimulrii se face printr-o nou
apasare a butonului. Un sunet scurt va
confirma reluarea stimulrii electrice i
controlul activrii stimulului electric este
redat comutatorului de la nivelul clciului.
Stimulatorul ODFS va fi nchis ntotdeauna
de la butonul de control a amplitudinii (iii)
atunci cnd utilizarea lui s-a ncheiat i se
dorete deconectarea electrozilor. Nivelul
stimulrii se va ajusta la fiecare pornire a
stimulatorului.

modul aezare picior al B1. De asemenea,


ieirea este activ atunci cnd comutatorul de
picior nu este presat pentru modul ridicare
picior al B1. Astfel, ieirea se va adapta la

vii.
Lamel elastic pentru prindere la
curea.

QF/018/ODFSIII

B1 B2

Falling
Current
Output Modes edge
x 10
wave
ramp
for m

odfs3pro V2.2 _RO_28.01.2005

STOCK
viteza de mers. Procedura aceasta este
denumit temporizare adaptiv. Timpul
maxim permis la o activare a ieirii este
selectat din butonul de control Time.

Controlul pantei de cretere a intensitii


stimulului electric.
Determin intervalul de timp necesar
stimulului electric de ieire pentru a atinge
nivelul maxim la nceputul stimulrii. Rotii
butonul n sens orar pentru a crete timpul de
atingere a vrfului pantei. Perioada selectat
poate fi ntre 0 i 4 secunde.

Dac comutatorul B2 este selectat pe poziia


jos activarea ieirii se va realiza pentru o
perioad de timp fixat, determinat prin
butonul Time. Procedura este una cu
temporizare fixat.

Controlul pantei de scdere a intensitii


stimulului electric.

Control timp (Time).


Permite selectarea duratei de furnizare a
stimulului electric atunci cnd ieirea a fost
activat, pentru modul cu temporizare fixat
sau durata maxim permis pentru modul cu
temporizare adaptiv. Durata selectat poate
fi ntre 0.5 i 6 secunde. Rotii butonul n sens
orar pentru a crete durata furnizrii
stimulului electric.

Determin intervalul de timp necesar


stimulului electric de ieire pentru a atinge
nivelul zero la sfritul stimulrii. Rotii
butonul n sens orar pentru a crete timpul de
descretere ctre zero. Perioada selectat
poate fi ntre 0 i 4 secunde.

Control extensie Extension.

Permite ajustarea curentului la ieire de la 15


mA la 100 mA. Trebuie selectat astfel nct s
se asigure o contracie confortabil pentru un
nivel de stimulare (durat puls) la valoarea 7,
selectat de pe panoul frontral.

Controlul curentului de ieire Current.

Aceast perioad de stimulare poate fi


adugat la sfritul stimulrii, dup
producerea evenimentului de atingere a
solului cu clciul, care ar produce
ntreruperea contraciei. Extensia poate fi
ajustat ntre 0 i 1.5 secunde. Se previne
plesnirea solului cu vrful piciorului dup
atingerea cu clciul a acestuia, prin activarea
unei aciuni tip frn prin muchiul tibialis
anterior. Studiile EMG au artat c aceast
modalitate de lucru poate fi considerat o
aproximare a mersului normal. Rotii butonul
n sens orar pentru a crete timpul de
extensie.
QF/018/ODFSIII

Comutator A: Forma de und


Determin forma de und a stimulului
electric. Selecia comutatorului A n poziia
jos prescrie o form de und bifazat
asimetric. n acest mod de lucru stimulatorul
produce maximul de putere disponibil. De
asemenea, se poate utiliza efectul polaritii
electrozilor la poziionarea acestora. Selecia
comutatorului A n poziia sus prescrie o
4

odfs3pro V2.2 _RO_28.01.2005

STOCK
electrozilor. Asigurai-v c pinul metalic al
cablului stimulatorului este introdus n
ntregime n conector i nici o parte metalic
a sa nu este vizibil.

form de und bifazat simetric. n acest


mod de lucru curentul de ieire este limitat la
70mA. Aceast form de und este utilizat
pentru a se reduce riscul iritrii electrochimice a pielii datorit migraiei electronilor.
Dac nu este necesar aplicarea unei puteri
maxime sau utilizarea efectelor polaritii
electrozilor, se recomand utilizarea acestui
mod de lucru.

2. Dezlipii cu grij electrozii de pe hrtia


suport prin apucarea unei margini a
electrodului. Nu tragei de cablul care iese din
electrod.
3. Plasai electrozii pe suprafaa pielii
conform procedurii descrise n capitolul
urmtor. mbrcai cu atenie piesele de
mbrcminte care acoper electrozii i
cablurile de conectare.
4. Dup utilizare, asigurai-v c butonul (iii)
al stimulatorului este pe poziia NCHIS,
nainte de a dezlipi electrozii de pe suprafaa
pielii. Dezlipii electrozii de pe suprafaa
pielii prin apucarea acestora de o margine a
lor. Nu tragei de cablul electrodului. Aezai
electrozii pe hrtia suport i apoi extragei
pinul metalic al cablului electrodului din
conectorul cablului de conectare la stimulator.
Plasai din nou electrozii n pachetul din care
au fost scoi.

Asymmetrical Biphasicl

Symmetrical Biphasic

Electrozi.

5. Dac dup o utilizare repetat a electrozilor


se observ o reducere a proprietilor adezive
ale acestora, curai uor cu ap suprafaa
electrozilor i lsai s se usuce cteva minute.
Dac proprietile adezive rmn n
continuare reduse, nlocuii electrozii.
Electrozii trebuie s reziste ntre 4 i 6
sptmni. Viaa electrozilor poate fi extins
prin alternarea perechilor de electrozi
utilizate, pe zile. n acest fel, fiecare set de
electrozi are un timp de refacere n zilele n
care nu snt utilizai. nlocuirea regulat a
electrozilor previne alergiile de piele.

Se pot utiliza dou tipuri de electrozi:


electrozi din material cauciucat cu gel i
electrozi autoadezivi. Indiferent de tipul de
electrozi utilizai, este foarte important ca
suprafaa lor i a poriunii de piele pe care se
aplic s fie meninute curate prin spalare
regulat cu ap cald. Se previn astfel
alergiile pielii. Nu plasai electrozii pe
poriuni de piele cu zgrieturi sau iritaii de
orice fel. Nu radei pielea fiindca aceasta
poate prezenta zgrieturi minuscule dup
aceasta. Electrozii snt pentru utilizare
individual. Pentru meninerea electrozilor pe
poziiile fixate se poate utiliza un bandaj
elastic.

Electrozi din material cauciucat cu gel.


1. Conectarea electrozilor se realizeaz prin
inseria
pinilor
cablurilor
ieirilor
stimulatorului n conectorii cablurilor
electrozilor. Asigurai-v c pinul metalic al
cablului stimulatorului este introdus n

Electrozi autoadezivi Pals Plus.


1. Conectarea electrozilor se realizeaz prin
inseria
pinilor
cablurilor
ieirilor
stimulatorului n conectorii cablurilor

QF/018/ODFSIII

odfs3pro V2.2 _RO_28.01.2005

STOCK
senzaia stimulrii electrice i poate fi util n
reducerea spasticitii muchilor gemeni ai
gambei.

ntregime n conector i nici o parte metalic


a sa nu este vizibil.
2. Depunei puin gel pe suprafaa unuia
dintre electrozi i lipii cei doi electrozi
mpreun, astfel nct gelul s se distribuie
uniform pe suprafeele electrozilor care vin n
contact cu pielea. Utilizai gelul n mod
economic.

Ajustarea parametrilor stimulatorului.


La pornire, fixai butoanele pantelor de
cretere ale stimulului electric la 0.5 s, timpul
time la 3 s i extensia la 0 s. Poziionai
butonul de control al curentului la 2 (20 mA),
comutatorul B1 n poziia jos (modul
revenire picior) i comutatorul B2 n poziia
sus
(temporizare
adaptiv).
Astfel
configurat, stimulatorul va furniza stimulul
electric atunci cnd comutatorul de picior este
presat. Ieirea va fi activ att timp ct
comutatorul de picior este presat i numai
dac nu s-a depit durata de activare stabilit
la aproximativ 3 secunde prin butonul de
control time. Stimulatorul se va porni prin
rotirea n sens orar a butonului amplitudinii
stimulului (iii), pn se aude un clic. Apsarea
comutatorului de picior sau a butonului de
test va declana iluminarea intermitent a
LED-ului indicnd activarea ieirii. Stimulul
electric produs astfel, va putea fi utilizat
pentru gsirea poziiei corecte a electrozilor.
Urmnd instruciunile de mai jos, cretei
nivelul stimulrii pn la obinerea flexiunii
dorsale a piciorului. Dac contracia nu se
produce nc i stimularea se menine
confortabil, cretei gradual curentul de
ieire (buton current) pn la obinerea
micrii dorite.

3. Plasai electrozii pe suprafaa pielii


conform procedurii descrise n capitolul
urmtor. Pentru meninerea electrozilor pe
poziiile alese acetia se vor fixa cu band
adeziv. mbrcai cu atenie piesele de
mbrcminte care acoper electrozii i
cablurile de conectare.
4. Dup utilizare, asigurai-v c butonul (iii)
al stimulatorului este pe poziia NCHIS,
nainte de a dezlipi electrozii de pe suprafaa
pielii. Nu tragei de firele conductoare.
Deconectai pinii din conectori prin apucarea
de prile terminale ale firelor, acestea avnd
un suport mai solid. Utilizai ap cldu
pentru ndeprtarea gelului de pe suprafeele
electrozilor i pielii. Nu curai cu spun sau
alte soluii pe baz de spirt.
Utilizare.
nainte de a utiliza pentru prima dat
stimulatorul pe pacieni, se recomand ca
terapeutul s-l utilizeze pe el nsui pentru a
se familiariza cu funciile acestuia. Dac
muchii pacientului snt slbii datorit lipsei
exerciiului, dac se constat o spasticitate
pronunat la nivelul muchilor gemeni ai
gambei, sau dac se observ o reducere a
domeniului de micare a articulaiei labei
piciorului, o perioad de exerciii pe baz de
stimulare electric se poate dovedi benefic,
nainte de utilizarea ODFS. Exerciiile vor
consta n micri izotonice ciclice, electrozii
fiind poziionai n modul descris mai jos.
Exerciiile se vor ntinde pe o perioad de 2
sau 3 sptmni, cu creterea periodic a
intensitii stimulului electric aplicat i a
perioadei de utilizare ntr-o edin. Exerciiul
va permite pacientului acomodarea cu

QF/018/ODFSIII

Poziionarea electrozilor.
Cu atenie, se va cuta cea mai bun poziie
pentru plasarea electrozilor. Poziionarea
electrozilor variaz de la pacient la pacient i
este indicat a se acorda un timp suficient
pentru obinerea unei micri optime. Aceasta
corespunde unei flexiuni dorsale a piciorului
cu rotaie ctre exterior de aproximativ 5
grade. Exist patru poziii standard pentru
poziionarea electrozilor. Diagramele care
urmeaz prezint modalitile de poziionare
ale electrozilor relativ la punctul n care
nervul sciatic popliteu extern trece pe sub
captul superior al osului peroneu,

odfs3pro V2.2 _RO_28.01.2005

STOCK
Din acest motiv, pacientul va menine
genunchii n extensie atunci cnd se realizeaz
poziionarea electrozilor.

bifurcndu-se sub forma a dou ramuri, de


adncime i superficial. Adesea pielea se
mic relativ la structurile musculare i
osoase de sub ea, atunci cnd pacientul
ndoaie sau extinde genunchiul.

1. Electrodul activ (capt negru) va fi plasat


deasupra nervului sciatic popliteu extern,
imediat sub captul superior al osului
peroneu. Poziia electrodului indiferent (capt
rou) nu este att de crictic i acesta poate fi
localizat iniial la 5 cm mai jos fa de
electrodul activ, i uor ctre osul tibia,
deasupra punctului motor al muchiului tibial

anterior. Aceasta este poziionarea standard


pentru a se produce rspunsul reflex de
flexiune, i este utilizat pentru majoritatea
utilizatorilor. Nivelul stimulrii va fi crescut
progresiv pn la producerea flexiunii dorsale
a piciorului. Dac aceasta nu se produce, se
va ajusta poziia electrodului activ. Rotaia
excesiv ctre exterior a labei piciorului poate
fi corectat prin uoara deplasare ctre nainte
a electrodului activ. Mutai electrodul prin
uoara mpingere ctre nainte cu vrful
degetelor, lasndu-l nc n contact cu pielea.
Uneori este indicat a umezi uor electrodul,
sau a utiliza gel, astfel nct acesta s lunece
mai uor pe piele. Rotaia intern a labei
piciorului poate fi redus prin deplasarea
electrodului ctre napoi. Poziia electrodului
indiferent poate fi ajustat n acelai fel,

QF/018/ODFSIII

odfs3pro V2.2 _RO_28.01.2005

STOCK
4. Dac stimularea nervului sciatic popliteu
extern se dovedete nesatisfctoare, de
obicei datorit rotaiei externe pronunate a
labei piciorului, se poate stimula direct
muchiul tibial anterior. Electrodul activ
(negru) se va poziiona deasupra punctului
motor al muchiului la patru degete mai jos
de genunchi i la un deget spre exterior fa
de osul tibia. Electrodul indiferent (rou) se
va poziiona la aproximativ 5 cm sub cel
activ. Dac se obine o rotaie intern
pronunat a labei piciorului, se poate deplasa
lateral electrodul indiferent pentru a se recruta
i muchiul peroneus longus.

influennd flexiunea dorsal a piciorului.


Deplasarea acestuia ctre osul tibia poate
reduce rotaia ctre exterior a labei piciorului.
Se va evita plasarea electrodului indiferent
peste osul tibia deoarece apare o senzaie de
disconfort.
2. n unele cazuri rotaia ctre exterior a labei
piciorului poate fi redus concomitent cu
producerea flexiunii dorsale, prin inversarea
poziiilor electrozilor activ i indiferent.
Micarea se poate ajusta ca i la punctul 1.

Curentul stimulrii
Nivelurile necesare stimulrii vor varia n
limite largi de la un pacient la altul. n cazul
n care snt necesare niveluri de stimulare mai
ridicate se va ajusta butonul de control a
curentului n sens orar. Aceasta va permite
creterea curentului de stimulare ctre
valoarea maxim de 100 mA, dar va reduce
fineea ajustrii prin butonul de pe panoul
frontal. Creterea excesiv a nivelului
stimulrii poate produce o senzaie de
disconfort. Exist de asemenea posibilitatea
ca i alte grupe musculare s fie afectate de
stimulare, putndu-se cauza flexiunea la
nivelul labei piciorului. Plasarea ct mai
precis a electrozilor va asigura niveluri de
stimulare sczute i astfel un confort sporit.
Nivelul senzaiei stimulrii poate fi diminuat
uneori prin utilizarea unor electrozi de
dimensiuni mai mari care vor conduce la o
densitate mai sczut a curentului. Dar
utilizarea acestor electrozi crete ansa de a
distribui curentul i altor muchi.

3. Un efect mai puternic al rspunsului reflex,


cu mbuntirea flexiunii la nivelul
genunchiului, poate fi obinut prin plasarea
electrodului indiferent (rou) n fosa
popliteal, puin deasupra ncheieturii
genunchiului, i a celuilalt electrod imediat
sub captul superior al osului peroneu.
Polaritatea electrozilor poate fi stabilit prin
experimentare. Dac se produce o rotaie
pronunat ctre exterior a labei piciorului,
atunci unul dintre electrozi poate fi plasat
deasupra punctului motor al muchiului tibial
anterior. Micarea piciorului poate fi din nou
optimizat prin ajustarea electrozilor ntr-o
manier asemntoare ca la punctul 1.

QF/018/ODFSIII

Poziionarea ulterioar a electrozilor


Dup gsirea poziiilor optime ale electrozilor
se poate dovedi util marcarea acestora cu un
creion cu cerneal persistent pentru a le
regsi cu uurin. Chiar dac marcarea
poziiilor electrozilor este de mare ajutor, este
de dorit ca pacientul s nvee el nsui
procedura de poziionare a electrozilor i s
identifice micarea corect.
Poziiile

odfs3pro V2.2 _RO_28.01.2005

STOCK
Dac activarea stimulului electric, prin
contactul de sub clciul piciorului afectat, nu
este fiabil, atunci stimulatorul poate fi
controlat prin contactul plasat sub clciul
celuilalt picior n modul revenire clci pe
sol. Acest mod de lucru permite un mers mai
cursiv pentru utilizatorii care se deplaseaz
mai repede. Indiferent de modul de lucru,
comutatorul se va plasa n pantof astfel nct
mutarea greutii de pe un picior pe cellalt,
s fie detectat ntr-un mod ct mai precis n
mers. De exemplu, dac greutatea este
preluat mai mult pe partea lateral a labei
piciorului, comutatorul se va plasa ctre acea
parte lateral. De asemenea, i temporizarea
stimulrii poate fi ajustat prin alegerea
poziiei comutatorului. Astfel n modul
desprindere clci, prin uoara deplasare a
comutatorului ctre vrful pantofului se va
obine o ntrziere n apariia stimulrii.

electrozilor trebuie desenate pe diagramele


din manualul de utilizare.
Mersul.
La prima utilizare n mers a ODFS, este
indicat ca terapeutul s controleze momentul
declanrii stimulrii prin butonul de test.
Astfel, pacinetul nu va fi preocupat de
funcionarea comutatorului de picior. De
fiecare dat cnd piciorul afectat este mpins
ctre nainte terapeutul va apsa butonul de
test declannd flexiunea dorsal a piciorului.
De obicei, n acest stadiu al testrilor snt
necesare noi ajustri ale poziiilor electrozilor
i ale amplitudinii curentului. Tonusul
muchilor extensori crete de obicei pentru
poziia ridicat astfel nct va fi necesar
producerea unei contracii mai puternice a
muchilor responsabili de flexiunea dorsal a
piciorului pentru a compensa activitatea
muchilor gemeni ai gambei. mbuntirea
mersului se poate realiza prin exersarea
diverselor componente ale ciclului de mers,
caz n care stimulatorul poate fi controlat de
ctre terapeut.

n momentul n care s-a stabilit poziia optim


a comutatorului de picior, se poate desprinde
banda de protecie a adezivului acestuia i va
fi lipit sub taloneta pantofului. O alt
alternativ const n a plasa comutatorul
direct pe clci, permind ghidarea cablurilor
prin osete i apoi pe picior, ctre aparat.
Aceast ultim variant se poate dovedi
inconfortabil pentru unii utilizatori i poate
reduce durata de via a comutatorului.

Comutatorul de picior. Comutare la


desprindere/revenire de pe/pe sol a
clciului ?
Dup efectuarea unor exerciii de mers, se
poate introduce comutatorul de picior. Se
ncepe prin a selecta modul de lucru al
comutatorului de picior (desprindere/revenire
picior de pe/pe sol). n general, se prefer
modul desprindere picior de pe sol pentru
faptul c ambele cabluri (ctre electrozi i
comutator) snt pe aceeai parte a corpului
ceea ce este mai convenabil pentru utilizatorii
ODFS. Mai mult, aceast mod de lucru se
dovedete util prin aceea c ncurajeaz
utilizatorul n a menine o parte din greutatea
corpului pe clciul piciorului afectat n faza
de sprijin. Este un mod de lucru adecvat
utilizatorilor care merg ncet. Comutatorul de
picior va fi plasat n pantof, sub clciul
piciorului afectat. Mutarea greutii corpului
de pe clci va activa stimulul electric la
ieirea stimulatorului.

QF/018/ODFSIII

Comutator de mn
Unii utilizatori consider dificil utilizarea
unui comutator de picior i prefer utilizarea
unuia de mn. Acesta poate fi inut n mn
sau poate fi ataat unei crje sau unui cadru de
mers. Comutatorul de mn este disponibil ca
accesoriu opional.
Moduri de temporizare. Temporizare cu
durat fix sau adaptiv ?
Majoritatea
subiecilor
utilizeaz
temporizarea adaptiv (comutator B2 sus).
n acest mod, stimulul este furnizat att timp
ct piciorul este desprins de sol n modul
clci desprins de pe sol sau att timp ct
piciorul este pe sol n modul revenire clci

odfs3pro V2.2 _RO_28.01.2005

STOCK
care prezint tonus
muchilor gemeni.

pe sol. Astfel, stimularea se va adapta vitezei


de mers a subiectului. Butonul time permite
ajustarea perioadei maxime permise n
stimulare i aceasta va fi fixat la o valoare
puin mai mare dect perioada normal de
plutire a piciorului n mers. Se previne astfel
o stimulare prelungit pentru cazurile n care
stimulul ar fi activat ntr-o perioad de repaus
n mers.

ridicat

la

nivelul

Extensia
Dac, n mers, flexiunea dorsal a piciorului
se termin prematur conducnd la o plesnire a
solului cu vrful piciorului, dup aezarea pe
sol a clciului, atunci se poate extinde timpul
de activare a stimulrii. n general, se poate
utiliza o extensie de timp de 0.5 s. O extensie
excesiv va conduce la o prezen a stimulrii
pe durata prelurii greutii pe piciorul
afectat, crescnd oboseala muscular prin
existena contraciei simultane a flexorilor i
extensorilor. Dac se utilizeaz o extensie, se
va reduce timpul pantei de descretere a
stimulului. Utilizai un emitor sonor pentru
a verifica temporizarea stimulrii.

Temporizarea cu durat fix poate fi utilizat


pentru cazurile n care revenirea piciorului pe
sol nu produce o apsare adecvat la nivelul
clciului sau atunci cnd se produc ridicri
premature ale clciului n mers. Controlul
time va fi ajustat pentru a permite o
perioad de pire adecvat mersului normal
al subiectului.
Controlul pantei.

Emitor sonor.
Controlul pantei stimulului electric aplicat
const n creterea gradual a amplitudinii
stimulului atunci cnd stimulatorul este
activat sau n descreterea gradual a acesteia
la sfritul stimulrii. Aceast mod de lucru
contribuie la confortul utilizatorului i
permite obinerea unei ntrzieri ntre
momentul
activrii
stimulatorului
i
momentul obinerii contraciei musculare.
Astfel se obine timpul necesar mpingerii cu
vrful piciorului n faza premergtoare
deplasrii prin aer a piciorului. n unele
cazuri, o contraie rapid poate cauza spasme
n muchii gemeni, fapt ce va fi prevenit prin
utilizarea unei creteri graduale a stimulrii.
Modificarea duratei pantei stimulului va
impune o cretere a timpului de stimulare
compensnd perioadele de cretere sau
descretere a stimulrii, pentru cazul
temporizrii fixate. n cazul pacienilor cu
mers rapid perioada creterii stimulului va fi
redus la minim deoarece este necesar un
rspuns rapid la aplicarea stimulrii. n mod
uzual, se poate adopta o period de cretere a
stimulului de 0.5 s i o perioad de
descretere a stimulului de 1 s. Se vor utiliza
perioade de cretere ale stimulului mai mari
pentru utilizatorii care merg mai ncet sau

QF/018/ODFSIII

Adesea este util a percepe auditiv momentele


n care stimulatorul furnizeaz stimulul
electric. Pentru aceasta se poate utiliza un
emitor sonor opional care va fi conectat
ntre stimulator i cablurile electrozilor. La
fiecare activare a stimulrii se va produce un
semnal sonor. Astfel, terapeutul va avea
posibilitatea s verifice fiabilitatea activrii
stimulului la momentele de timp cerute, prin
observarea
simultan
a
mersului
utilizatorului. Emitorul sonor poate fi privit
ca un mod de a auzi, tip biofeedback pentru
utilizatorii fr senzaii. Emitorul sonor
absoarbe o mic parte din energia furnizat de
ctre stimulator, astfel nct nivelul stimulrii
va trebui uor crescut atunci cnd este utilizat.
Utilizare.
Stimulatorul ODFS trebuie folosit numai una
pn la dou ore pe zi n primele zile de
utilizare. n acest stadiu muchii vor fi nc
slbii i vor obosi rapid. Durata de utilizare
zilnic a stimulatorului poate fi crescut
gradual pe o perioad de dou, trei sptmni
i apoi stimulatorul poate fi utilizat pe durata
ntregii zile sau att ct este necesar. La
nceput, electrozii vor fi ndeprti de pe piele

10

odfs3pro V2.2 _RO_28.01.2005

STOCK
imediat dup terminarea exerciiilor cu
stimulatorul. Aceasta va permite o adaptare a
pielii la utilizarea electrozilor. Atunci cnd se
ajunge la o utilizare a stimulatorului pe tot
parcursul zilei, electrozii trebuie sa fie
dezlipii de pe piele doar pe timpul nopii. Se
recomand ca utilizatorii care au anumite
abiliti n a merge fr a utiliza stimulatorul,
s exerseze mersul i fr acesta astfel nct s
nu devin dependeni de utilizarea lui.

Verificai bateria, schimbai-o dac e


descrcat, poziionai-o corect n conector.

Instruciuni
monitorizare.

Cablul comutatorului este defect, nlocuire.

pentru

utilizator

Stimulator defect, returnare la terapeut.


2. Nu se obine un rspuns la activarea
comutatorului de sub clci, dar stimulatorul
rspunde la butonul de test.
Comutator defect, nlocuire.

3. Nu se obine un stimul electric dar LED-ul


plpie.

Marcai
poziiile
electrozilor
i
a
comutatorului de picior n diagramele
manualului furnizat utilizatorului. Specificai
de asemenea, numele i numrul de telefon al
terapeutului care poate fi contactat dac snt
necesare clarificri ulterioare. Este important
ca pacientul s fie instruit n utilizarea
corespunztoare a stimulatorului i s
neleag modul de operare i de poziionare a
electrozilor. Explicai fiecrui utilizator
modul de ntreinere a electrozilor i
precauiile. Se vor prevedea edine periodice
de urmrire a tratamentului. Dac apar unele
probleme, acestea trebuie rezolvate ct mai
operativ. nregistrai parametrii de control ai
ODFS pe formularul de urmrire a
tratamentului astfel nct, dac este necesar,
acetia s poat fi ajustai pe un alt aparat.
Dac este necesar, documentele vor fi
fotocopiate.

Cablu defect: nlocuire.


Stimulator defect: returnare la terapeut.
Electrozi defeci: nlocuire.
4. Micare incorect produs de stimulul
electric.
Poziionare incorect a electrozilor. Citii
instruciunile de poziionare a electrozilor.
Contact imperfect al electrozilor. Umezii cu
puin ap electrozii i pielea.
5. Se produce o micare corect dar aceasta
necesit un reglaj din butonul de control, la o
valoare mult mai mare dect n mod obinuit.

Soluionarea unor probleme.

Baterie defect sau descrcat: nlocuire.

Pentru a v ajuta n nelegerea unor tipuri de


probleme care pot aprea, mai jos, snt listate
problemele cu probabilitate mai mare de
apariie, mpreun cu soluiile de rezolvare.

Contact imperfect al electrozilor. Umezii cu


puin ap electrozii i pielea.

1. Nu se obine un stimul electric sau LED-ul


plpie ca rspuns la apsarea butonului de
test sau activat de ctre comutatorul plasat
sub clci.

Gel insuficient pe electrozi: completare cu


gel.

Electrozi degradai: nlocuire.

Muchiul stimulat a obosit: odihn.

Stimulator n mod PAUZA. Apsai butonul


(vi).

QF/018/ODFSIII

11

odfs3pro V2.2 _RO_28.01.2005

STOCK
6. Perioada de stimulare este prea scurt.
Modul revenire clci pe sol (heel strike).

Tip echipament: Tip BF.

Selecie incorect a timpului de stimulare:


ajustai.

Se recomand utilizarea electrozilor:


Electrozi autoadezivi Pals Plus 30 mm.
#881150

Ridicare prematur a clciului datorat


instalrii retraciei achiliene: comutai B1 pe
modul desprindere clci de pe sol (heel
rise). ncercai s utilizai modul cu
temporizare fixat. Modificai poziia
comutatorului de picior.

Electrozi Versastim. 46mm x 46mm


650/2578

Electrozi din material cauciucat conductiv (25


mm x 25 mm) cu gel Tensive.

7. Perioada de stimulare este prea lung.


Modul desprindere clci de pe sol (heel
rise).

Atenie. Stimulul electric de ieire


are
efect
fiziologic.
Citii
instruciunile nainte de utilizare.

Ridicare prematur a clciului datorat


instalrii retraciei achiliene: comutai B1 pe
modul revenire clci pe sol (heel strike).

Precauii
1. IMPORTANT: Evitai mutarea electrozilor
pe noi poziii atunci cnd stimulatorul
funcioneaz. Se previne astfel stimularea
altor pri ale corpului. n mod teoretic, dar
fr vreo semnalare c s-ar fi produs n
practica curent, exist posibilitatea ca
stimulul electric s stimuleze inima atunci
cnd calea de nchidere a curentului este
direcionat de-a lungul pieptului (de
exemplu, atunci cnd electrozii snt inui unul
ntr-o mn i cellalt n mna cealalt).
ntotdeauna comutai stimulatorul pe poziia
NCHIS atunci cnd dezlipii electrozii de pe
piele.

Specificaii tehnice.
Toate specificaiile tehnice au o toleran
de 10%.
Ieire: form de und asimetric sau
simetric, bifazat, controlat n tensiune.
Amplitudinea semnalului de ieire: ntre 15 i
100mA pe o rezisten de sarcin de 1k ohm
pentru ieire asimetric bifazat, i ntre
10mA i 70mA pentru modul simetric bifazat.
Frecvena: 40 Hz.

2. Nu nmuiai stimulatorul n ap. Curai-l


cu o bucat de material textil uor umezit. Nu
utilizai soluii de curat pe baz de spirt.

Durata pulsului: 3 - 350 microsecunde.


Timp activare stimulare: 0.5 - 6 secunde.

3. Splai i uscai ntotdeauna pielea pe


poriunea unde au fost plasai electrozii. Nu
utilizai creme pe poriunile de piele unde se
plaseaz electrozii, sau n vecintatea
acestora.

Timp extensie: 0 - 1.5 secunde


Perioada pantei stimulului: 0 - 4 secunde.
Baterie: PP3, 9 V.

4. O uoar nroire a pielii pe poriunea unde


a fost plasat electrodul, este normal. Aceasta
dispare n interval de o or dup ndeprtarea
electrozilor de pe suprafaa pielii. Dac
stimulul electric cauzeaz o nroire

Durata de via a bateriei: n medie ntre 2 i


3 sptmni pentru baterii alcaline, i ntre 3
i 6 zile pentru baterii rencrcabile.

QF/018/ODFSIII

12

odfs3pro V2.2 _RO_28.01.2005

STOCK
pronunat a pielii, de lung durat, stopai
utilizarea i cerei asisten medical.
Revedei tipul de form de und selectat i
instruciunile de ngrijire a pielii i
electrozilor.

Coninut kit ODFSIII.


1.
2.
3.
4.

5. Nu poziionai electrozii pe poriuni cu rni


sau zgrieturi ale pielii, i nici nu v radei pe
poriunea de sub electrozi deoarece aceasta
poate cauza iritaii ale pielii.

5.
6.
7.

6. n unele cazuri comportamentul spastic al


muchilor poate fi afectat de ctre stimularea
electric. Dac observai o nrutire a
acestuia, stopai utilizarea i consultai
terapeutul.

Stimulator;
Un set de cabluri pentru electrozi;
Dou comutatoare de picior;
Un cablu extensie a comutatorului de
picior;
Un pachet de electrozi Pals Plus 1.5"
#881150;
O baterie PP3;
Manualul utilizatorului;

Accesorii opionale.
1.
2.
3.
4.
5.

7. Nu lucrai cu maini unelte sau scule


periculoase, i nu conducei maina atunci
cnd utilizai stimulatorul.

Emitor sonor;
Comutator de mn;
urubelni ajustare control intern;
Un bandaj elastic;
Un set de talonete.

Bibliografie
8. Nu utilizai stimulatorul la mai puin de trei
metri de echipamente de fizioterapie cu unde
scurte.

1.
Taylor PN, Burridge JH. Development
and experience in use of an electronic
stimulator for correction of dropped foot in
early gait re-education of subjects following
CVA. Therapy weekly 1993

9. Pentru unii utilizatori avnd traume


medulare (T6 i mai sus), pot aprea unele
simptome (autonomic dysreflexia) ca dureri
de cap i asudare abundent. La apariia
acestora stopai utilizarea i cerei avizul
medicului.

2.
Burridge J, Taylor P, Hagan SA,
Wood DE, Swain ID. The effect on the
spasticity of the quadriceps muscles of
stimulation of the Common Peroneal nerve of
chronic hemiplegic subjects during walking.
Physiotherapy vol. 83, no 2 1997

10. La deconectarea cablurilor de la


stimulator efectuai operaia apucnd de
conector i nu tragnd de fire. Nu tragei de
fire n momentul scoaterii comutatorului plat
din nclminte.

3.
Burridge, J. Taylor, P. Swain, I.
(1997) Clinical Experience of the Odstock
Drop Foot Stimulator. Artificial Organs 21
(3): 254-260

11. Nu se garanteaz securitatea stimulrii


electrice pentru femeile nsrcinate.

4.
Burridge, J. Taylor, P. Hagan, S.
Swain, I (1997) The effect of Common
peroneal stimulation on the effort and speed
of walking. A randomised controlled trial
with chronic hemiplegic subjects. Clinical
Rehabilitation 11.3

12. Stimulatorul ODFS nu poate fi utilizat de


ctre persoane beneficiare ale unor
dispozitive electronice implantate (stimulator
cardiac etc.), dect cu avizul i supervizarea
medicului.

5.
Taylor PN, Burridge JH, Dunkerley
AL, Wood DE, Norton JA, Singleton

13. Stimulatorul ODFS nu poate fi utilizat de


ctre pacienii epileptici cu un autocontrol
redus n momentele de manifestare ale bolii.

QF/018/ODFSIII

13

odfs3pro V2.2 _RO_28.01.2005

STOCK
C and Swain ID Clinical Use of the Odstock
Dropped Foot Stimulator. Its Effect on the
Speed and Effort of Walking. Arch Phys
Med Rehab. 1999; 80 1577-158

Copyright Paul Taylor for Salisbury Health


Care NHS Trust. 1988-2002
sau

6. Taylor PN, Burridge JH, Dunkerley AL ,


Lamb A, Wood DE, Norton JA, Swain ID.
Patient's Perceptions of the Odstock Dropped
Foot Stimulator (ODFS). Clin. Rehab. 1999;
13: 333-340

SC Electrostim SRL, unic distribuitor pentru


Romnia.
Iai, Tel/Fax: 0232 437273;
E-mail: mpobor@ee.tuiasi.ro;
Pagina WEB: www.electrostim.ro

Furnizori
ODFS a fost testat i aprobat a fi utilizat cu
urmtoarele tipuri de electrozi. Nu se
recomand utilizarea altor tipuri de electrozi.
Electrozi Pals and Pals Plus:
Nidd
Valley
Micro
Products
Ltd.
Conyngham Hall, Knaresborough, North
Yorkshire, HG5 9AY, UK. Tel. ++44 (0)1423
799113. Fax ++44 (0)1423 799115
Electrozi Verastim:
Neen Pain Management Systems, Old
Pharmacy Street, Dereham, Norfolk, NR19
1DJ, UK. Tel: ++44 (0)1362 698966, Fax
++44 (0)1362 695967
Electrozi din material cauciucat conductiv i
gel Tensive:
Henleys Medical Supplies Ltd, Bromfield,
Welyn-Garden-City, Herts, AL7 1AN, UK.
Tel.++44 (0)1707 333164.
RDG Electromedical, 429 Brighton Road,
South Croydon, Surrey, CR2 6UD, UK. ++44
(0)181 660 4374
Pentru informaii ulterioare contactai:
Department of Medical Physics and
Biomedical Engineering, Salisbury
District Hospital, Salisbury, Wiltshire, SP2
8BJ. UK
Tel. ++44 (0)1722 429065.
Fax ++44 (0)1722 425263.
e-mail: enquiries@salisburyfes.com
Pagina WEB: www.salisburyfes.com

QF/018/ODFSIII

14

odfs3pro V2.2 _RO_28.01.2005

FES Course
ODFS-Pace
v1.2
Set-Up

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Clinicians Instruction Manual


Please refer to manual for fuller
discussion and advice.

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Control knob
Click and rotate to
change output level
Rotate to navigate
through setup menu
Push down (click) to
select menu item

Pause button
Starts and stops
stimulation
Test Button
Press to test output
Must be paused
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Turning on the ODFS-Pace


Press and hold down the
control knob

BATTERY
GOOD

BATTERY GOOD - the battery is new. Full output available


BATTERY OK or BATTERY POOR - the ODFS-Pace can still be used but if high
currents are set, it may be necessary to increase the level slightly
REPLACE BATTERY - change the battery ASAP
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Turning on the ODFS-Pace


Let the control knob go.
The LED flashes once, a
beep is heard and the display
changes to TEST

TEST
BATTERY
1% GOOD
I/0

The test switch can now be used to check the output.


The stimulation level (pulse width) can be adjusted by
clicking then rotating the control knob.
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Turning off the ODFS-Pace


Click and rotate the control
knob anti-clockwise until
the display reads 1% & I/0

TEST
TEST
BATTERY
1%
I/0[P]
25%GOOD

Then press and hold down the control knob to turn the
ODFS-Pace off

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

SLEEP mode
If the ODFS-Pace is left on (paused) for more than
10 minutes it enters a power saving Sleep mode.
The LED will flash once every 5 seconds.

To wake the ODFS-Pace up


Cli k th
t l kknob
b tto enter
t ttestt mode
d or
Click
the control
Press Pause to enter walking mode.

If the ODFS-Pace is left in Sleep mode for more


than 4 hours, it will turn itself off
Output level then set to 0% (pulse width)
User will need to reset output level
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Switch on

Overall structure
TEST

USER Mode

3 button trick

SETUP Mode

WALK

ACTIVE

EXERCISE

ACTIVE

Press Pause
for ACTIVE

All testing of a new


setup is done in
SETUP mode

ACTIVE

SETUP Mode will time


out after 10 minutes if
left idle

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Leg straight
Find the head
of fibula

Clean leg
using water
3

First electrode
just under the
head of fibula

Second electrode over


tibialis anterior

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Leg straight
Find the head
of fibula

Clean leg
using water
3

First electrode
just under the
head of fibula

Second electrode over


tibialis anterior

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Divide the electrode into 4 quarters


1. On the top of
the bone
1
3

2
4

2. Behind the
bone
3. Below the bone
4. Below and
behind the
bone

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Strongest effect
under the active
(-ve) electrode
Move the active
electrode forward
and backwards to
control the
amount of
inversion and
eversion

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Entering the SETUP mode


First turn the ODFS-Pace
on: Press down and hold
down control knob

NEW
TEST
BATTERY
SETUP?
50%
[P]
GOOD

Quickly press down the PAUSE and TEST buttons together while still holding
down the control knob. Then let go all three buttons
Tip: if output is at 0%, the ODFS-Pace may turn off if you are not quick enough

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

The MENUs

SETUP
MODE
1st
time
NEW
SETUP?

After
1st time
FINETUNE

Sets default
settings for
applications
Always use this
when starting
with a new
patient
Double bleep to
remind you that
this option
resets all
parameters

OPTIONS
MENU

Menu for
adjusting the
parameters
used in the
applications
Use this
menu to
customise
the settings
for each
patient

EXERCISE
PROGRAMS
Menu for
choosing
less often
changed
parameters
and settings

ACTIVITY
LOGGER
Menu for
choosing
exercise
parameters

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

LANGUAGE
OPTIONS

EXIT

Gives a report
on the use of
the device
Spy in the
cab allows
you to check
on compliance
and progress

Setup Time-out
If the ODFS-Pace is left in Setup Mode
(paused) without making adjustments for more
than 10 minutes
It will change back to User Mode
Three beeps will be heard
If the user walks with the ODFS-Pace for more
than 10 minutes
Next time the Pause is pressed the ODFSPace changes back to User Mode
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

NEW SETUP?
NEW SETUP? Resets ALL parameters to their default values.
This includes EXERCISE and OPTIONS parameters
Current is set to minimum (10mA) and Pulse width is set to 50%
Double beep whenever you reach this menu option to remind
you that you will reset all parameters
Use NEW SETUP? whenever you start a new patient or a new
treatment with and existing patient
Use FINETUNE when reviewing a patient
1st time after switch on NEW SETUP?
2nd time + after switch on - FINETUNE
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

SETUP - Dropped Foot


Click the control knob
(press and release) to
select NEW SETUP

TEST
NEW
DROPPED
BATTERY
SETUP?
FOOT
GOOD

Display changes to DROPPED FOOT default setting.


This is one of several applications. Other applications can
be selected by rotating the control knob.
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

SETUP - Dropped Foot


Click the control knob
(press and release) to
select DROPPED FOOT

TEST
NEW
DROPPED
BATTERY
HEEL
SETUP?
FOOT
GOOD
RISE

Display changes to HEEL RISE


In this option stimulation starts when weight is taken off the
foot switch.
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

SETUP - Dropped Foot


Click the control knob
(press and release) to
select HEEL RISE

TEST
NEW
DROPPED
BATTERY
CURRENT
HEEL
SETUP?
FOOT
GOOD
TEST
RISE

Display changes to CURRENT TEST


This option allows you to adjust the current output of the ODFSPace: The current can be adjusted from 10mA to 100mA
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

SETUP mode - Adjusting current


After a second or so the
display will change to
10.0mA

NEW
TEST
DROPPED
BATTERY
CURRENT
HEEL
10.0mA
SETUP?
FOOT
GOOD
TEST
RISE

Press and release the test button


While the LED is flickering, adjust the current strength with the control knob.
On board sounder will give audible feed back with stimulation.
Current can only be increased while stimulating but can be decreased any time.
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Press and
release test
button

Connect electrodes
Turn up the level while the LED flashes
7

8
Gently push
the active
electrode
backwards
and
forwards

More eversion

More inversion

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Adjusting parameters
Current
The current is set at a fixed pulse width
of 180s (50% of full range).
the pulse
width in
The user can adjust
j
p
user mode to compensate for:
battery deterioration
poor electrode contact
inaccurate electrode positioning
changes in spasticity

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Foot switch stuck to the


underside of an insole

Can be transferred from shoe


to shoe
Prolongs the life of the foot
switch

Peel off wax paper

Stick to cork side under


the heel

Place in shoe
Foot switch to the bottom
of the shoe

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

SETUP mode - Walking


Once a good movement is
produced you are ready to
try walking

TEST
10NEW
0mA
10.0mA
CURRENT
DROPPED
BATTERY
CURRENT
HEEL
SETUP?
FOOT

GOOD
RISE

Connect footswitch and press the Pause Button to enter active mode
It is common to require a different level of current when walking due to
increased calf tone or improved facilitation.
Adjust the control knob to find the correct current
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

SETUP mode Exiting mode


If a good correction of
dropped foot has been
achieved, exit SETUP
mode

25mA
CURRENT
TEST
NEW
DROPPED
RISING
BATTERY
WALK
CURRENT
HEEL
EXIT
SETUP?

RAMP
FOOT
50%
GOOD
[P]
RISE

Press the Pause Button to exit active mode


Click the control knob to exit the CURRENT mode
Rotate the control knob till the EXIT screen is reached
Click the control knob to return to the user mode
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Too much eversion?


Placing the active on the
motor point (where the
nerve enters the muscle)
of tibialis gives a stronger
effect from that muscle.
Tibialis anterior produces
dorsiflexion with inversion

-ve

Use Symmetrical (SYM)


for half way effect.

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Popliteal fossa
Increased knee and hip flexion due to increased flexion
withdrawal reflex - stronger muscle contraction

Electrode on
biceps femoris
tendon and
lateral border of
of the popliteal
fossa

Motor
point
tibialis
anterior

Avoid the
popliteal nerve

Strongest
effect

Moderate
effect
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Popliteal fossa
Withdrawal reflex
Increase knee flexion
Increase hip flexion
Stronger dorsiflexion
and eversion
Edge of electrode on the
biceps femoris tendon
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Popliteal fossa
Withdrawal reflex
Increase knee flexion
Increase hip flexion
Stronger dorsiflexion
and eversion
Edge of electrode on the
biceps femoris tendon
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

More dorsiflexion
less eversion

Usually eversion is
needed, but if still too
much eversion is
present stimulate the
anterior tibialis alone

-ve

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Dorsiflexion
and e ve rsion
with g reate r
toe extension

Sometimes toe clawing /


flexion can be a problem.
Place the active electrode
further down the leg over
the motor point of the toe
extensors to give more
extension

Hea d of
fibula
Indifferent
e lec trod e
p lac ed lower,
o ver the
m otor p oint
o f toe
e xtensors

Use this
e lec trod e
p ositio n if
toe curling
is a prob lem

An Active insole with a


metatarsal dome can also
be used

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

SETUP
MODE
1st
time
NEW
SETUP?

NEW SETUP?

After
1st time
FINETUNE

OPTIONS
MENU

EXERCISE
PROGRAMS

DROPPED
FOOT
HEEL
RISE

PULSE
WIDTH

ACTIVITY
LOGGER

LANGUAGE
OPTIONS

EXIT

FINETUNE
HEEL
STRIKE

Repeated clicks takes you through each menu item


or rotate the Control knob

CURRENT

RISING
RAMP

STARTING
DELAY

OUTPUT
WAVEFORM

EXTENSION
TIME
OUTPUT
FREQ.

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

FALLING
RAMP
TIME OUT
PERIOD

EXIT

Changing parameters and current


200ms

Parameters can only be changed


while the ODFS-Pace is paused

CURRENT

Current is adjusted in ACTIVE


mode

[.]

If in top line of the FINETUNE


menu (i.e. a parameter has not
been selected) the Test and Pause
buttons can be used and the
current can be adjusted

Test

[ >]

Walk

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Rising ramp
The time taken for the pulse width to go from zero to the set pulse width
A longer rising ramp means a slower ankle movement and slower stretch of
the calf muscles leading to reduced stretch reflex - reduced clonus
Longer ramps delay the effective muscle contraction - allows time for push off
Longer ramps are more comfortable
Ensure that the foot lifts quickly enough to clear the ground in swing
Adjustable from
0 to 2000ms in
50ms steps.
200ms default
setting.
200ms

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Time units
Ramps, extension, time period, and delays are in
milliseconds
1ms = 1 millisecond = 1/1,000 of a second
200ms = 0.2 seconds
2500ms = 2.5 seconds

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Extension

A period of stimulation added after heel strike


Provides an eccentric contraction of the tibialis anterior, lowering the foot
to the ground. Prevents foot slap.
Can stabilise the ankle in initial loading
Listen to the sounder. Adjust so stimulation ends when the foot is flat on
the ground.
Too long extension reduces the off period and may cause muscle fatigue
Adjustable from
0 to 2000ms in
50ms steps.
200ms default
setting.
200ms

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Falling ramp
The time taken for the stimulation pulse width to fall to 0%
Helps control ankle at heel strike
Adjust for comfort

Adjustable from
0 to 2000ms in
50ms steps.
150ms default
setting.
150ms

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Time out period

The maximum time that stimulation can occur


Measured from the top of the rising ramp
Set a Time Out Period a little longer than the maximum step length allowing time for stair climbing
Do not set too long as this will cause a prolonged contraction when
sitting down and taking weight off the foot switch
Adjustable
Adj
stable from
300 to 6000ms
in 50ms steps.
2500ms default
setting.
2500ms

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Starting delay

The time from heel rise (or heel strike) to when the stimulation starts
Normally set to 0ms for dropped foot
Used when stimulating other muscle groups when stimulation is required
at different points in the gait cycle other than defined by footswitch
changes
Adjustable from 0 to 2000ms in 50 ms steps
Time
out
period
Extension

Pulse widt h

Rising
ramp
Starting
Delay

Falling
Ramp

00ms
Heel
Rise

Heel
Strike

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Output waveform
Asymmetrical biphasic
Strong positive pulse followed by weaker but longer negative pulse
SYM.
ASYM.

Stronger contraction under


active electrode (black pin)

Symmetrical biphasic
Every other pulse reversed polarity
SYM.
ASYM.

Same contraction under


both electrodes
Less risk of skin reaction
Can be more comfortable
Can balance eversion and inversion
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Output frequency
The number of pulses per
second
Adjustable from 20 to 60Hz
High frequencies produce a
stronger contraction and a
greater reflex response
High frequencies will fatigue
muscles more quickly.

Standard frequency is 40Hz


Reduce frequency if fatigue is a problem
Increase frequency if response is poor at 40 Hz

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Pulse width
PULSE
WIDTH

Leave the pulse width at 50% (180s) unless:


If a strong contraction is given at 10mA, reduce the
pulse width

50%

If the contraction is in sufficient at 100mA Increase


the pulse width
Some times a larger or small pulse width is more
comfortable
If you increase the pulse width, turn the current down
before testing in case the contraction is too strong.
Please note, when the output is tested by either using the test or pause
buttons, the control knob will adjust the CURRENT output. Both
parameters affect the contraction strength. Dont confuse them.

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Pulse width (!)


Pulse width out of Normal Range
If you enter SETUP with the pulse width at an
abnormal setting the Out of Range Warning is given.

PULSE
WIDTH (!)

Click to accept and then adjust the pulse


width to 50% or other appropriate level

(!) 1%

If the pulse width is correct, turn the Control


knob clockwise to ignore the warning

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

SETUP
MODE

OPTIONS MENU
After
1st time

1st
time
NEW
SETUP?

OUTPUT
SOUNDER

NO
SOUNDER

FINETUNE

Less often changed settings and parameters


The set option is marked by a black square
OPTIONS
MENU

BEEPS

SETUP
ONLY

FOOT
SWITCH
ALWAYS
ON

Audible feed back while stimulating


Default - SETUP ONLY

BEEPS
OFF

BEEPS
ON

ACTIVITY
LOGGER

EXERCISE
PROGRAMS

BEEPS
ON+

TIMING
MODE

HEEL
RISE
ADAPTIVE
TIMING
LOCK
OFF

LANGUAGE
OPTIONS

CONTROL
LOCK

EXIT

EXIT

HEEL
STRIKE

Does not
change
rest of
parameters

FIXED
TIME

NO TIME
OUT

LOCK
1s

LOCK
3s

Information and warning sounds


default - BEEPS ON+
OdstockPrevents
Medical Ltd.accidental
2008-2010 adjustment of level default 3s

Heel rise and heel strike


Heel rise mode
Foot switch under the foot on the
same side of stimulation
Stimulation starts when weight
taken from switch
Preferred by most users as wires
are only on one side
Heel strike mode
Foot switch under foot on the
opposite side
Stimulation starts when weight
placed on switch
Use when triggering is unreliable
from effected side
Preferred by some faster walkers

Heel
Strike

Heel
Rise

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Timing modes
Adaptive Timing
Stimulation starts & stops by foot switch change
Stimulation will time out if no second foot switch
change detected
Adapts well to walking speed

Fixed Time
Simulation starts by foot switch change but ends
after a fixed time
Use TIME OUT PERIOD to set fixed time.
Use sounder to determine correct time.
Fixed time is used where foot contact is
inconsistent

Adaptive
Timing

Fixed
Time

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Adaptive
Timing

Fixed
Time

No Time Out (NTO)


Same as adaptive but with no time out
Stimulation is started and stopped by a
footswitch change.
Stimulation can continue indefinitely
Used for anti-gravity muscles such as
quadriceps or gluteals
Odstock Medical Ltd. 2008-2010

No Time
Out

BEEPS ON +
Feedback when you cant see the display
High pitch beep at 50%
Low pitch double beep at 0% I/0

CONTROL LOCK
Click before adjust to prevent accidental adjustment. There
are 3 options:
3s to make adjustment (default)
1s to make adjustment
Control lock off adjust at any time

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

SETTUP
MODE
1st
time
NEW
SETUP?

After
1st time
FINETUNE

Activity Logger
OPTIONS
MENU

EXERCISE
PROGRAMS

ACTIVITY
LOGGER

The number of steps taken

STEPS
2700

The number of times the Pause


button is pressed to start walking

No
No. WALKS
19

The total stimulation


time (swing time)

WALK h:m

LANGUAGE
OPTIONS

EXIT

1:20
RESET?

The number of times Pause


is pressed to start exercise
Total time while in Exercising mode

No. EXE.
0
EXE. h:m
0:0

PRESS TO
CONFIRM

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

Parameter check mode


Used to display all the ODFS-Pace settings and
activity log
Press and hold down the test switch when turning on.
Rotate control knob to display all settings one by one
Copy settings onto the clinic form (back of manual
and in notes)
Press Pause to exit or click to turn off

Odstock Medical Ltd. 2008-2010

stock
Microstim2(v2)
Instruciuni de Utilizare

SALISBURY DISTRICT HOSPITAL


DEPARTMENT OF MEDICAL PHYSICS
& BIOMEDICAL ENGINEERING
www.salisburyfes.com
ATENIUNE: Stimulul electric are efect fiziologic !
nainte de utilizare citii instruciunile i precauiile.
Se recomand ca acest dispozitiv s fie reglat i distribuit
numai de ctre o persoan instruit n acest scop.

0086

QF/019/MS2v2 rev.4_06.09.2005

Pagina 1

www.electrostim.ro

DESCRIERE GENERAL
Stimulatorul neuromuscular MICROSTIM2v2 poate fi utilizat pentru exerciii ale
muchilor slbii sau paralizai. Construia este simpl i utilizarea implic un numr
redus de reglaje n sarcina utilizatorului. Intensitatea stimulului electric de ieire este
crescut/descrescut n ramp la nceputul/sfritul fiecrui ciclu de stimulare prin
modularea n durat a pulsurilor, pentru a produce o senzaie confortabil. Alimentarea
acestui dispozitiv se face de la o baterie standard de 9V, fcndu-l ideal pentru exerciii
zilnice la domiciliul utilizatorului.

PANOUL FRONTAL

Figura 1

VEDERE A PRII INFERIOARE CU LOCAUL BATERIEI I CONECTORII


CABLURILOR ELECTROZILOR

Figura 2

QF/019/MS2v2 rev.4_06.09.2005

Pagina 2

www.electrostim.ro

CONTROL & AFIARE


Butoanele de control ale stimulului
electric sunt cele care se rotesc.
Comutarea pe poziia PORNIT (ON) a
stimulatorului, plecnd din poziia OPRIT
(I/O), se poate face cu oricare dintre
cele dou butoane de control rotindu-le
n sens orar pn se va auzi un clic.
Stimulatorul trebuie s emit un semnal
sonor scurt iar LED-ul verde, indicator al
funcionrii, va ncepe s lumineze
intermitent continund astfel pe tot timpul
funcionrii stimulatorului. Dup primul
semnal sonor lung va urma o secven
de semnale scurte, egale ca numr cu
modul de lucru selectat. De notat c
pentru modul 0 nu se va emite nici un
semnal scurt! Rotirea butoanelor n
sens orar conduce la creterea
intensitii stimulului electric. Comutarea
pe poziia OPRIT a stimulatorului se
realizeaz prin rotirea ambelor butoane
de control n sens antiorar pn se aude
un clic i LED-ul indicator al funcionrii
rmne stins.
Prezena stimulului electric la oricare
dintre ieirile A sau B este evideniat
prin
aprinderea
ambelor
LED-uri
galbene. Ieirea 'A' este n stnga cutiei
iar ieirea 'B' n dreapta acesteia.
(privind panoul frontal ca n figura 1).
Butoanele din partea central servesc la
selectarea modului de lucru. Numrul
afiat indic modul selectat. Creterea
/descreterea valorii afiate a modului
de lucru se face prin apsarea
butoanelor superior/inferior din partea
central (figura 1). Butonul de selecie a
modului de lucru permite alegerea
frecvenei de stimulare i a formei
stimulului, corespunztoare exerciiului
ales.

CONECTORI
Exist doi conectori ai ieirilor. Fiecare
este localizat pe cte o parte lateral ca
n figura 2. Asigurai-v de existena
unor conexiuni ferme ntre jack-ul
firelor conductoare ale stimulului electric

QF/019/MS2v2 rev.4_06.09.2005

Pagina 3

st ock Micr ost im2


[Ms2v2]
2 channel el ect r ical
st imul at or .
Ref er t o Inst r uct ions
bef or e use.
For use onl y under
t he dir ect ion of a
t her apist
A Out put s B

0086
Mode Freq. Format
0
40Hz ALTERNATE
1
40Hz SIMULTANEOUS
2
20Hz CONTINUOUS
3
20Hz ALTERNATE
4
20Hz SIMULTANEOUS
5
40Hz CONTINUOUS
6
40Hz ALTERNATE
7
40Hz SIMULTANEOUS
8
40Hz OVERLAPPING
9
20Hz OVERLAPPING
Modes 0 & 1 have a slower ramp

i conectorii ieirilor stimulatorului. La


deconectarea firelor, prindei de captul
din plastic i nu tragei de fire.

BATERIA
Utilizai o baterie de 9V PP3 alcalin
sau
nichel-cadmium
rencrcabil
inserat i orientat ca n figura 2.
Extragei bateria din stimulator dac
acesta nu este utilizat pentru o perioad
mai mare de timp.
BATERIE DESCRCAT
Cazul bateriei descrcate va fi semnalat
printr-un semnal de avertizare.
Pe
durata exerciiului, n mod automat,
stimulatorul va reduce la zero stimulul
electric i pentru aproximativ treizeci de
secunde va avertiza sonor deficiena, i
luminos prin clipirea indicatorului de
funcionare. Dup aceasta, stimulatorul
va adopta modul ATEPTARE i
trebuie comutat pe poziia OPRIT
nainte de nlocuirea bateriei.Avertizarea
baterie descrcat a fost reglat pentru
o
utilizare
optim
a
bateriilor
rencrcabile nichel-cadmium.

www.electrostim.ro

MODURI DE STIMULARE
Pentru exerciii generale sunt prevzute
opt (0-7) moduri de lucru, modurile 8 & 9
fiind rezervate unor exerciii speciale.
Formaturile stimulrii sunt explicate n
tabelul de mai jos.
Modul de stimulare CONTINUU este util
pentru gsirea poziiilor optime, iniiale,
ale electrozilor.
COMUTARE MODURI
Pe parcursul funcionrii stimulatorului,
comutatorul de mod poate fi utilizat
pentru a comuta ntr-un mod de
stimulare cu aceeai frecven de
stimulare.
De exemplu, lucrnd n
Mod
0

Frecven
40Hz

Format
ALTERNANT
Cretere lent (6s)
SIMULTAN
Cretere lent(6s)

40Hz

20Hz

CONTINUU

20Hz

ALTERNANT

20Hz

SIMULTAN

40Hz

CONTINUU

40Hz

ALTERNANT

40Hz

SIMULTAN

40Hz

SUPRAPUNERE

20Hz

SUPRAPUNERE

QF/019/MS2v2 rev.4_06.09.2005

Pagina 4

modul 3, utilizatorul poate selecta doar


modurile 2 sau 4. Dup o scurt pauz,
intensitatea stimulului va fi descrescut
la zero i un semnal sonor va anuna
comutarea pe un alt mod de lucru. Apoi,
intensitatea stimulului va crete la
nivelul reglat anterior i exerciiul va fi
reluat n noul mod de lucru. Pentru
comutarea pe un mod
cu o alt
frecven de stimulare se va comuta
stimulatorul pe poziia OPRIT, se va
selecta modul dorit, i se va porni din
nou
stimulatorul.
Aceasta
este
procedura de siguran pentru a se evita
niveluri de stimulare neateptat de
ridicate.

Utilizare posibil
Mod utilizat pentru exerciii
mbuntind rezistena la oboseal
a muchilor etc. Creterea
/descreterea lent a stimulului este
indicat pacienilor cu tendine de
activare a spasticitii.
Determinarea poziiei electrozilor i
ajustarea nivelurilor stimulrii.
Exerciii pentru muchii extensori ai
genunchiului
Contracie simultan a dou grupe
de muchi (exp. stimulare bra)
Determinarea poziiei electrozilor i
ajustarea nivelurilor stimulrii.
Uzual pentru stimularea nervului
sciatic popliteu extern
Contracie simultan a dou grupuri
de muchi
Pentru meninerea unei fore active
atunci cnd sunt stimulate dou
grupe de muchi una dup cealalt.
Vezi diagramele de mai jos.

www.electrostim.ro

FORMATURILE STIMULRII
Formaturile continuu, alternant, simultan i suprapunere descriu maniera n care
intensitatea stimulului pe canalul A se modific n relaie cu cea a canalului B.
CONTINUU

Intensitatea stimulului este crescut simultan pe ambele canale, gradual de la zero la


intensitatea reglat pe fiecare din canale, i va fi meninut la valoarea selectat pn cnd
un alt mod este selectat, sau stimulatorul este nchis. Normal, acest format este utilizat
nainte de exerciii, pentru gasirea poziiilor optime ale electrozilor i reglarea nivelurilor de
stimulare confortabile.
ALTERNANT

Intensitatea stimulului pe fiecare canal de ieire este crescut gradual de la zero la


intensitatea reglat pentru acesta, ramne la aceast valoare pentru un timp bine definit, i
apoi descrete la zero. Ciclul se repet la intervale definite de timp. Canalele lucreaz n
contratimp, numai unul fiind activ la un moment dat. n mod normal, formatul este utilizat
pentru exerciii ale unor grupe de muchi independente, cum ar fi cei extensori ai
genunchiului, sau perechi de muchi flexori/extensori ai unei articulaii.

QF/019/MS2v2 rev.4_06.09.2005

Pagina 5

www.electrostim.ro

SIMULTAN

Intensitatea stimulului pe fiecare dintre canale este crescut gradual de la zero la


intensitatea reglat pentru acestea, ramne la aceast valoare pentru un timp bine definit i
apoi descrete la zero. Ciclul se repet la intervale definite de timp. Ambele canale sunt
active n acelai timp, lucrnd simultan. n mod normal, formatul este utilizat pentru exerciii
ale unor grupe de muchi cu micri corelate, necesitnd stimularea simultan, de exemplu
muchii flexori ai articulaiei pumnului i cei ai degetelor.
SUPRAPUNERE

Canalul A este primul activat, intensitatea stimulului crescnd n 2 secunde pn la valoarea


prescris. Cu canalul A nc activ, este activat i canalul B dup 8 secunde. La atingerea
valorii prescrise pe canalul B, intensitatea stimulului pe canalul A ncepe s descreasc
pn la zero. Stimulul pe canalul B se menine la valoarea prescris pn n momentul n
care stimulul pe canalul A este crescut din nou la valoarea prescris, i apoi va descrete la
zero. Secvena se repet pe toat durata exerciiului.
Nivelurile de stimulare pot fi prescrise mai simplu n modul ALTERNANT, comutndu-se
apoi pe modul SUPRAPUNERE. Astfel, contraciile a dou grupe de muchi pot fi observate
i prescrise individual. Desigur, corecia fin a aciunii grupelor de muchi stimulate poate fi
fcut n final n modul SUPRAPUNERE.

QF/019/MS2v2 rev.4_06.09.2005

Pagina 6

www.electrostim.ro

ELECTROZI
Exist
dou
disponibili;

tipuri

de

electrozi

Electrozi

Electrozi conductivi din amestec


silicon-cauciuc utilizai mpreun cu
gel adeziv.

autoadezivi

Pals

Dac proprietile adezive rmn n


continuare reduse, contactai terapeutul
pentru nlocuirea electrozilor. n funcie
de contractul de tratament, acetia pot fi
nlocuii contra cost.

Plus.

Terapeutul v va explica tipul de


electrozi pe care l vei folosi i modul lor
de utilizare.
ELECTROZI AUTOADEZIVI PALS PLUS.
1. Conectarea electrozilor se realizeaz
prin inseria pinilor cablurilor ieirilor
stimulatorului n conectorii cablurilor
electrozilor.
2. Dezlipii cu grij electrozii de pe hrtia
suport prin apucarea unei margini a
electrodului. Nu tragei de cablul ieind
din electrod.
3. Plasai electrozii pe suprafaa pielii
conform procedurii descrise n capitolul
urmtor. mbrcai cu atenie piesele de
mbrcminte care acoper electrozii i
cablurile de conectare.
4. Dup utilizare, dezlipii cu grij
electrozii de pe piele prin apucarea unei
margini a electrodului. Nu tragei de
cablul ieind din electrod.
5. Reintroducei electrozii n punga de
plastic i pstrai-o nchis pentru a
preveni evaporarea soluiei coninute n
gelul electrozilor.

ELECTROZI CONDUCTIVI SILICON-CAUCIUC


CU GEL.
1. Conectarea electrozilor se realizeaz
prin inseria pinilor cablurilor ieirilor
stimulatorului n conectorii cablurilor
electrozilor.
2. Depunei puin gel pe suprafaa unuia
dintre electrozi i lipii cei doi electrozi
mpreun, astfel nct gelul s se
distribuie uniform pe suprafeele care
vin n contact cu pielea ale celor doi
electrozi. Pentru o bun aderen la
suprafaa pielii utilizai un strat subire
de gel.
3. Plasai electrozii pe suprafaa pielii
conform procedurii descrise n capitolul
urmtor. Pentru meninerea electrozilor
pe poziiile alese acetia se pot fixa cu
band adeziv. mbrcai cu atenie
piesele de mbrcminte care acoper
electrozii i cablurile de conectare.
4. Dup utilizare, extragei cu atenie
pinii
cablurilor
stimulatorului
din
conectorii cablurilor electrozilor. Nu
tragei de cabluri. Utilizai ap cldu
pentru ndeprtarea gelului de pe
suprafeele electrozilor, dup fiecare
utilizare. Nu curai cu spun sau alte
soluii pe baz de spirt.

6. Dac dup o utilizare repetat a


electrozilor se observ o reducere a
proprietilor adezive ale acestora,
curai uor cu ap suprafaa
electrozilor i lsai-i s se usuce cteva
minute.

QF/019/MS2v2 rev.4_06.09.2005

Pagina 7

www.electrostim.ro

SOLUIONAREA PROBLEMELOR
Pentru a v asista n soluionarea unor
probleme care pot aprea n decursul
utilizrii stimulatorului, mai jos se prezint
o list cu posibilele probleme i modul de
soluionare al acestora;
Nu se obine stimulul electric la ieire i
indicatorul funcionrii este stins:
a. Baterie descrcat nlocuire baterie
b.
Baterie
incorect
instalat
reconectare baterie.
c. Stimulator defect nlocuire
stimulator.

c. Intensitatea stimulrii este prea mare


ajustai din butoanele de control.
Stimulatorul emite un semnal sonor pentru
30 secunde i apoi se oprete:
a. Baterie descrcat nlocuii bateria
dac este de tip PP3 alcalin sau
rencrcai-o dac este de tip nichelcadmium rencrcabil.

Nu se obine stimulul electric la ieire dar


indicatorul funcionrii este aprins:
a. Unul dintre cablurile ieirilor
stimulatorului este defect nlocuire
cablu.
b. Stimulator defect nlocuire
stimulator.
Stimulul electric furnizat de stimulator
produce o micare greit:
a. Poziionare incorect a electrozilor
revedei diagrama plasrii electrozilor
sau contactai terapeutul.
b. Nivel incorect al stimulrii nivelul
stimulrii poate fi prea ridicat sau prea
sczut.
c. Posibil utilizare a unei polariti
incorecte a electrozilor - revedei
diagrama plasrii electrozilor sau
contactai terapeutul.
d. Contact imperfect al electrozilor lipii
din nou sau nlocuii electrozii.
Micarea produs este mai redus n
amplitudine dect n mod normal:
a. Stimulare insuficient cretei
nivelul stimulrii.
b. Muchiul a obosit odihnii-l i
exersai mai trziu.
c. Electrozi uzai - nlocuire electrozi.
Stimularea este dureroas:
a. Poziionare incorect a electrozilor
revedei diagrama plasrii electrozilor
sau contactai terapeutul.
b. Contact imperfect al electrozilor
curai i lipii iar electrozii.

QF/019/MS2v2 rev.4_06.09.2005

Pagina 8

www.electrostim.ro

electrozi, deoarece aceasta poate cauza


iritri ale pielii.

PRECAUII
1. IMPORTANT: Evitai mutarea
electrozilor pe noi poziii atunci cnd
stimulatorul funcioneaz. Se previne
astfel stimularea altor pri ale corpului.
n mod teoretic, dar fr vreo semnalare
c s-ar fi produs n practica curent,
exist posibilitatea ca stimulul electric s
stimuleze inima atunci cnd calea de
nchidere a curentului este direcionat
de-a lungul pieptului (de exemplu, atunci
cnd se ine un electrod ntr-o mn i
cellalt n mna cealalt, stimulatorul
fiind pornit). ntotdeauna comutai
stimulatorul pe poziia NCHIS atunci
cnd dezlipii electrozii de pe piele!

6. n unele cazuri comportamentul


spastic al muchilor poate fi afectat de
ctre
stimularea
electric.
Dac
observai o nrutire a acestuia,
stopai utilizarea i consultai terapeutul.
7. Nu lucrai cu maini unelte sau scule
periculoase, i nu conducei maina
atunci cnd utilizai stimulatorul.
8. Nu utilizai stimulatorul la mai puin de
trei metri de echipamente de fizioterapie
cu unde scurte.
9. Nu se garanteaz securitatea
stimulrii electrice la femeile nsrcinate.

2. Nu nmuiai stimulatorul n ap.


Curai-l cu o bucat de material textil
uor umezit. Nu utilizai soluii de curat
pe baz de spirt.

10. n timpul, sau dup utilizarea


stimulrii electrice, unii pacieni cu
traume medulare la un nivel apropiat de
zona cervical, pot prezenta simptome
ca dureri de cap, asudare abundent
(autonomic dysreflexia) sau probleme
de urinare sau defecaie. Dac aceste
simptome apar, stopai utilizarea i
cerei avizul medicului.

3. Splai i uscai ntotdeauna pielea pe


poriunea pe care au fost plasai
electrozii. Nu utilizai creme pe poriunile
de piele pe care se plaseaz electrozii,
sau n vecintatea acestora.
4. O uoar nroire a pielii pe poriunea
pe care a fost plasat electrodul, este
normal. Aceasta dispare n interval de
o or dup ndeprtarea electrozilor de
pe suprafaa pielii. Dac stimulul electric
cauzeaz o nroire pronunat a pielii,
de lung durat, stopai utilizarea i
adresai-v terapeutului.

11. Stimulatorul MS2v2 nu poate fi


utilizat de ctre persoane beneficiare ale
unor dispozitive electronice implantate
(stimulator cardiac etc.), dect cu avizul
i supervizarea medicului.
12. Persoanele epileptice nu vor utiliza
stimulatorul dect n cazul n care
momentele de manifestare ale bolii snt
bine
controlate
prin
tratamentul
medicamentos.

5. Nu poziionai electrozii pe poriuni


ale pielii cu rni sau zgrieturi, i nici nu
v radei pe poriunea de piele de sub

SPECIFICAII
Amplitudine ieire:
Frecven stimulare:
Form de und stimul:
Durat puls:
Echipament tip:

Maxim 100mA cu 1K impedan ieire.


Programabil (normal 20 & 40 Hz).
Pulsuri dreptunghiulare cu sarcin echilibrat.
330s maxim.
Tip BF.

Stimulatorul Microstim2 (v2) este un Dispozitiv Medical Clasa II, conform clasificrii
Dispozitivelor Medicale.

QF/019/MS2v2 rev.4_06.09.2005

Pagina 9

www.electrostim.ro

INFORMAII ULTERIOARE
Department of Medical Physics and Biomedical Engineering,
Salisbury District Hospital,
Salisbury,
Wiltshire, SP2 8BJ.
Tel. (01722) 429065
Enquiries@salisburyfes.com
www.salisburyfes.com

Copyright 1998-2002
Salisbury Healthcare NHS Trust

sau
ELECTROSTIM, Iai, unic distribuitor pentru Romnia.
Tel. /Fax (0232) 437273
E-mail: mpobor@ee.tuiasi.ro
Pagina WEB: http://www.electrostim.ro

COMENTARII I SUGESTII
Suntem interesai a mbunti calitatea produselor noastre n beneficiul pacienilor i
terapeuilor. V rugm s ne contactai cu orice idee care poate contribui la aceasta.
Chiar dac dispozitivele aflate n producia curent nu pot fi modificate, suntem
interesai de orice idei care ar putea fi incorporate n dezvoltri ulterioare.

CERINE SPECIALE
Stimulatorul MS2v2 poate fi furnizat, la cerere, cu parametri diferii. V rugm s
adresai cererile dumneavoastr D-lui Steven Crock, manager responsabil cu calitatea
produselor. (S.crook@salisburyfes.com)

NSEMNRI

QF/019/MS2v2 rev.4_06.09.2005

Pagina 10

www.electrostim.ro

NSEMNRI

QF/019/MS2v2 rev.4_06.09.2005

Pagina 11

www.electrostim.ro

Produced by
Department of Medical Physics and Biomedical Engineering,
Salisbury District Hospital,
Salisbury,
Wiltshire, SP2 8BJ.
Tel. (01722) 429065
Fax. (01722) 429263
Email: Enquiries@salisburyfes.com
Web:
www.salisburyfes.com
Copyright 1998-2002
Steven Crook
Salisbury Healthcare NHS Trust
Traducere Dr.ing. Marian Poboroniuc

QF/019/MS2v2 rev.4_06.09.2005

Pagina 12

www.electrostim.ro