CAPITOLUL III

METODE KINETOLOGICE
Metoda kinetologic este reprezentat de un grup de exerciii fizice, care
au un sens i un scop final unic.
n general, metodele kinetologice poart numele autorilor care le-au
conceput.
De-a lungul timpului au fost propuse i utilizate n practica kinetologic
numeroase metode dintre care unele au disprut, altele au dinuit i s-au
perfecionat.
Dintre cele mai practicate, fr a fi egale ca importan, sunt:
metoda Kabat urmrete facilitarea actului motor voluntar prin
sumarea de stimuli ai sistemului neuromuscular;
metoda Bobath are la baz reaciile de redresare a capului,
corpului i urmrete modificri ale tonusului muscular (prin
facilitare sau inhibiie);
metoda De Lorme Watkins pentru creterea forei musculare
prin exerciii cu rezisten progresiv;
metoda Klapp pentru redresarea scoliozelor;
metoda von Niederhoffer Egidy pentru tratarea scoliozelor;
metoda Muller Hettinger urmrete tonifierea muscular prin
exerciii izometrice;
metoda Mezieres pentru corectarea lordozelor;
metoda Jacobson i Schultz pentru mobilizrile articulare (n
special a umrului i oldului);
metoda Colson pentru mobilizarea articular progresiv;
metoda Frenkel urmrete rectigarea coordonrii n tulburrile
cerebrale;
metoda respiraiei abdomino-diafragmatice pentru sindromul
obstructiv bronic;
metoda Vogler pentru realinierea segmentelor corpului i
asuplizare articular;
metodele Fay, Phelps, Tardien, Vojda, Brunstorm, pentru facilitare
neuromuscular;
metoda culturist pentru creterea forei i volumului muscular.
n acest capitol sunt prezentate unele metode, cel mai frecvent aplicate n
practica kinetologic.

93

III.1. METODA KABAT

Herman Kabat, medic neurofiziolog a studiat i elaborat o serie de metode
de facilitare neuromuscular proprioceptiv (F.N.P.), care pot fi definite ca
metode de ncurajare sau grbire a rspunsului mecanismului neuromuscular
graie stimulrii proprioceptive.
Exerciiile F.N.P. descrise de Kabat sunt complexe i depesc graniele
unor simple exerciii, constituindu-se n metoda Kabat - care introduce scheme
de micare global, ca element facilitator proprioceptiv.
Metoda are la baz axioma lui Beevor i Jackson: creierul ignor aciunea
proprie muchiului, el recunoate numai micarea.
Kabat a observat c marea majoritate a micrilor omului, n special cele
de munc, se execut n diagonal i spiral, asemenea orientrii muchilor,
ligamentelor i inseriilor acestora.
n baza acestor observaii, a precizat existena a cte dou diagonale de
micare pentru fiecare segment important al corpului (cap-gt, trunchi superior,
trunchi inferior i membre), fiecare avnd cte dou scheme antagoniste, pe flexie
i extensie.
n esen, metoda Kabat const n utilizarea a cte dou scheme de flexie
i dou de extensie pentru fiecare segment important al corpului.
Fiecare schem, n spiral i diagonal, reprezint o micare cu trei
componente:
flexie sau extensie;
abducie sau adducie;
rotaie extern sau intern.
Descrierea metodei
Schemele de micare pentru cap gt i trunchi superior
Cheia acestor scheme este gtul.
a. Schema de flexie spre dreapta; diagonala cap gt trunchi superior
rotate spre stnga, capul n hiperextensie lateral stnga (ca i cum ar privi napoi
peste umrul stng).
Se execut o flexie cu rotaie spre dreapta, brbia depind linia median a
corpului, venind dinspre stnga spre dreapta, privirea ndreptndu-se spre dreapta
jos.
Trunchiul superior (umerii) se flecteaz i se rotesc spre dreapta, micarea
avnd tendina de a duce umrul stng spre oldul drept.
b. Schema de extensie pe aceeai diagonal, ncepe de la poziia final a
diagonalei de flexie i ajunge prin derotaie i extensie n poziia din care s-a
nceput micarea precedent (de flexie), cu capul, gtul i umerii n rotaie spre
stnga i extensie.
Urmtoarele dou scheme (pe flexie i extensie) sunt cele pe diagonala
opus, de la dreapta la stnga, identice cu cele descrise anterior.

94

Schemele de micare pentru trunchiul inferior i membrelor inferioare

bilateral asimetrice
Cheia acestor scheme o constituie membrele inferioare.
Diagonala include flexia cu rotaia, de la stnga la dreapta i extensia de la
dreapta spre stnga, iar cea de a doua diagonal n sens invers (flexia cu rotaia de
la dreapta la stnga i extensia de la dreapta la stnga).
Membrele inferioare ncrucieaz linia median a corpului, bazinul se
roteaz ridicndu-se la pe planul banchetei (n schema de flexie).
Schemele membrelor superioare i membrelor inferioare
Aceste scheme sunt analizate dup articulaia luat n considerare, a
pivotului de aciune.
Pivoii proximali sunt articulaia scapulo-humeral i articulaia coxofemural. Schema pentru pivoii proximali are n vedere toate cele trei
componente:
flexia extensia;
abducia adducia;
rotaia intern i rotai extern.
ntotdeauna schemele respective, att cele pe flexie ct i cele pe extensie,
se combin cu abducia i adducia. La membrul superior flexia este asociat cu
rotaia extern, iar extensia cu rotaia intern.
La membrul inferior, flexia i extensia se asociaz att rotaiei interne, ct
i rotaiei externe.
Abducia membrului inferior se execut cu rotaie intern, iar adducia se
realizeaz asociat cu rotaia extern.
Pivoii intermediari sunt: articulaia cotului pentru membrul superior i
articulaia genunchiului pentru membrul inferior (C;G).
Cotul i genunchiul pot rmne fixate, sau pot executa flexie i extensie n
timpul executrii schemelor de micare respective.
Rotaiile interne i externe n aceste articulaii urmeaz rotaiile executate
de pivotul principal, respectiv articulaia scapulo-humeral (SH) i coxo-femural
(CF).
Pivoii distali, articulaiile pumnului i a gleznei (P;G1) urmeaz micrile
executate de pivoii principali, astfel:
- la membrul superior
supinaia i deviaia radial urmeaz flexia i rotaia extern a
umrului;
pronaia i deviaia cubital urmeaz extensia i rotaia intern
a umrului;
flexia pumnului este asociat cu adducia umrului;
extensia pumnului este asociat cu abducia umrului;
- la membrul inferior
flexia plantar este legat de extensia oldului, iar extensia
plantar de flexia oldului;

95

inversia (adducia) piciorului se asociaz adduciei i rotaiei

interne a oldului, iar eversia i abducia piciorului este legat
de abducia i rotaia extern a oldului.
Pivoii digitali se aliniaz micrii pivoilor proximali i distali, indiferent
ce se ntmpl cu pivoii intermediari (C;G).
- la membrul superior:
flexia i adducia degetelor de asociaz flexiei pumnului i
adduciei umrului;
extensia cu abducia degetelor se asociaz extensiei pumnului
i abduciei umrului;
deviaia radial a degetelor urmeaz deviaia radial a
pumnului, supinaiei i flexiei cu rotaie extern a umrului
deviaia cubital a degetelor se asociaz cu deviaia cubital a
pumnului, cu pronaia i extensia, cu rotaia intern a umrului.
- policele se integreaz n schemele de micare astfel:
adducia policelui se asociaz cu flexia i rotaia extern a
umrului;
abducia policelui se asociaz cu extensia i rotaia intern a
umrului;
- la membrul inferior
flexia cu adducia degetelor se asociaz cu flexia plantar i
extensia oldului;
extensia cu abducia degetelor se asociaz cu extensia
piciorului i flexia odului.
Fiecare schem are la baz o component muscular principal format
dintr-un grup de muchi asemntori prin aliniamentul lor fa de schelet i care
contribuie la realizarea n principal a micrilor cuprinse n schema respectiv.
Solicitarea muscular nu este delimitat strict ntr-o schem de micare,
existnd i aa-numita component muscular secundar, reprezentat de
muchii care particip la realizarea micrii pe dou scheme. Spre exemplu,
marele fesier, care acioneaz n cea mai mare parte la schema extensie - adducie
- rotaie extern a oldului, contribuie i la aciunea de extensie din schema
extensie - abducie - rotaie intern a coapsei, n care fesierul mijlociu i micul
fesier au aciune principal. Marele fesier, care are n componen unele fibre cu
acelai aliniament, contribuie la micarea respectiv, existnd astfel o
intercalare de aciuni.
Se consider c un muchi izolat are o aciune n toate cele trei
componente, principala component fiind cea care l ntinde cel mai tare.
Supleea i fluiditatea micrii sunt date de participarea mai multor
muchi, responsabili de realizarea celor trei componente, fiecare avnd prioritate
n una sau alta dintre acestea.
Orice afectare a unuia dintre muchii care particip la o component a
micrii (schemei) modific fora i coordonarea acesteia. Astfel, muchii
principali ai schemei formeaz un lan care acioneaz cel mai bine n cadrul

96

schemei respective, de la poziia de lungime complet, la poziia de scurtare

complet.
n sens invers, pentru fiecare muchi se pot descrie schemele n care se
obine facilitarea maxim.
Schema pentru fiecare micare ncepe cu poziia iniial (Pi), poziia de
ntindere sau poziia de ntindere maxim a muchiului i se termin cu poziia
final, (poziia de scurtare maxim).
ntre cele dou poziii, iniial i final, segmentul parcurge ntreaga
amplitudine de micare. n acest fel, toate segmentele cuprinse n schem, parcurg
traseul de la ntindere maxim (poziia iniial), ajustndu-se de la pivoii
proximali ctre cei distali.
Poziionarea ncepe cu componentele de flexie sau extensie.
Dac schema urmrete componenta flexie, segmentul va fi poziionat n
extensie maxim. Apoi, se ia n consideraie componenta abducie adducie.
Dac schema urmrete componenta abducie, segmentul va fi poziionat
n adducie. Rotaia este luat n considerare ultima.
Dac schema are n componen rotaia extern, segmentul se poziioneaz
n rotaie intern.
n cadrul schemei de micare, aceasta ncepe de la pivotul distal ctre cel
proximal, deplasarea segmentului n schema respectiv fiind un vector, care are
direcie i sens.
Direcia micrii n diagonal este direcia optim a micrii produse de
contracia muchilor principali, direcie denumit brazda schemei.
n cadrul unei scheme, prima component care intr n joc este rotaia,
aceasta asigurnd caracteristica spiralat a schemei. Ulterior, se asociaz celelalte
componente, flexia sau extensia, abducia sau adducia, pentru realizarea
diagonalei.
Deplasarea segmentului are i un anumit sens, existnd cte dou scheme
pentru fiecare diagonal.
Schema agonist este realizat atunci cnd micarea se execut spre
poziia de contractare, cea de scurtare a muchiului.
Schema antagonist este realizat atunci cnd micarea se execut
invers, n care muchii care s-au scurtat n schema agonist, se alungesc,
capetele lor de inserie deprtndu-se.
Schemele de facilitare Kabat se utilizeaz:
- pasiv de ctre kinetoterapeut;
- activ prin micare liber;
- activo pasiv micarea liber ghidat de ctre kinetoterapeut;
- activ cu rezisten urmrete creterea forei (cu sau fr
introducerea unor contracii izotonice pe parcursul efecturii
micrii).
Amplitudinea micrii n general este cea maxim posibil, dar n anumite
situaii se pot executa i cu amplitudini reduse.
Tehnica schemelor de facilitare Kabat, este codificat pe diagonale, astfel:

97

Membrele superioare
Diagonala 1. Flexie, extremitatea superioar (D1,F,ES)
Scapula
Bra
Cot
Pumn + degete
Police

: ridicare + abducie + rotaie n sus;

: flexie + abducie + rotaie extern;
: flexie, extensie, sau imobilizare;
: flexie + deviaie radial;
: adducie (poziia final a micrii)

Diagonala 1. Extensie, extremitatea superioar (D1,E,ES)

Scapula
Bra
Cot
Pumn + degete
Police

: coborre + adducie + rotaie n jos;

:extensie + abducie + rotaie extern;
: flexie, extensie, sau imobilizare;
: extensie + deviaie cubital;
: abducie;

Diagonala 2. Flexie, extremitatea superioar (D2,F,ES)

Scapula
Bra
Cot
Pumn + degete
Police

: ridicare + adducie + rotaie n sus;

: flexie + abducie + rotaie extern;
: flexie, extensie, sau imobilizare;
: extensie + deviaie radial;
: police;

Diagonala 2. Flexie, extremitatea superioar (D2,E,ES)

Scapula
Bra
Cot
Pumn + degete
Police

: coborre + abducie + rotaie n jos;

: extensie + adducie + rotaie intern;
: flexie, extensie, sau imobilizare;
: flexie + deviaie cubital;
: opozabil degetelor;

Exemplificm schematic diagonalele pentru membrele superioare (Fig. 1

Fig. 11):

98

Fig. 1. Diagonala 1, de jos n sus i de sus n jos (privirea urmrete braul care lucreaz).

Fig. 2. Diagonala 2, de sus n jos i de jos n sus (privirea dup bra i umrul rotat n aceeai
direcie).

Fig. 3. Diagonala 1E DESPICATUL a MS dr., cu diagonala 2E a MS stg. Se execut

rotarea capului i umerilor n direcia braului care lucreaz.

99

Fig. 4. Diagonala 1F RIDICAREA a MS dr., cu diagonala 2F a MS stg.

Fig. 5. Diagonala 2E i diagonala 2F scheme bilaterale simetrice.

100

Fig. 6. Diagonala 2E i diagonala 2F scheme bilaterale simetrice.

Fig. 7. Diagonala 1F pentru MS dr. i diagonala 2F pentru MS stg. scheme asimetrice n

acelai sens.

101

Fig. 8. Diagonala 2E pentru MS stg. i diagonala 2F pentru MS dr. Schem asimetric

reciproc.

Fig. 9. Diagonala 2F pentru MS stg. i diagonala 2E pentru MS dr. Schem asimetric

ncruciat.

102

Varianta pentru cot:

Fig. 10. Flexia braului cu ducerea cotului lng ureche.

Fig. 11 a.

Fig. 11 b.

Fig. 11 c.
Fig. 11 a,b.c. Se duce membrul superior drept n E. La coborre, se flecteaz din cot,
kinetoterapeutul opunnd rezisten.

103

Membrele inferioare
Diagonala 1. Flexie extremitatea inferioar (D1,F,EI)
Pelvis
Coaps
Genunchi
Picior + degete

: basculat nainte;
: flexie + adducie + rotaie extern;
: flexie, extensie sau imobilizare;
: flexie dorsal + inversie;

Diagonala 1. Extensie extremitatea inferioar (D1,E,EI)

Pelvis
Coaps
Genunchi
Picior + degete

: basculat napoi;
: extensie + abducie + rotaie intern;
: flexie, extensie sau imobilizare;
: flexie plantar + eversie;

Diagonala 2. Flexie extremitatea inferioar (D2,F,EI)

Pelvis
Coaps
Genunchi
Picior + degete

: ridicare;
: flexie + abducie + rotaie intern;
: flexie, extensie sau imobilizare;
: flexie dorsal + eversie;

Diagonala 2. Extensie extremitatea inferioar (D2,E,EI)

Pelvis
Coaps
Genunchi
Picior + degete

: cobort;
: extensie + adducie + rotaie extern;
: flexie, extensie sau imobilizare;
: flexie plantar + inversie;

Exemplificm schematic diagonalele pentru membrele inferioare (Fig. 12

Fig. 19):

104

Fig. 12. Diagonala 1 din abducie se flecteaz oblic, nainte, dreapta, sus. Adducia cu
ducerea dincolo de linia median.

Fig. 13. Diagonala 2 adducia peste linia median. Flexie, abducie i extensie a membrului
inferior drept.

105

Fig. 14. Diagonala 2F pentru MI dr. i MI stg. Schem bilateral asimetric.

Fig. 15. Diagonala 1E pentru MI dr. i diagonala 2E pentru MI dr. Schem bilateral
asimetric.

Fig. 16 a.

Fig. 16 b.
Fig. 16 a i b. Abducia i adducia MI cu rezisten Scheme bilaterale simetrice.

106

Varianta pentru genunchi:

Fig. 17. Decubit dorsal cu genunchii n flexie la 30 40. Abducia i adducia genunchilor.

Fig. 18. Diagonala 1E MI dr. n flexie. Se ndoie genunchiul, pn cnd clciul atinge
cellalt genunchi.

Fig. 19. Diagonala 1F pentru MI stg. pe extensie (imaginea de sus). Diagonala 1E, se continu
micarea de extensie a oldului, cu flexia genunchiului n afara banchetei.

107

III.2. METODA BOBATH

Metoda Bobath are la baz studiul dezvoltrii neuromotorii a copilului
normal i observarea perturbaiilor motorii la copiii cu paralizii spastice.
Ulterior, aceast metod kinetoterapeutic a fost folosit i la aduli pentru
recuperarea sindroamelor spastice n hemiplegii.
n urma experienei ndelungate, Berta Bobath (kinetoterapeut) i soul ei
Karell Bobath (doctor) au elaborat o metod de terapie kinetic, care le poart
numele (1950 1953), metod care i-a dovedit valoarea, fiind practicat i n
prezent.
Analiza manifestrilor prezente n infirmitatea motorie cerebral, a crei
ameliorare se urmrete, a condus la concluzia unanim recunoscut de specialiti,
c la baza acestor manifestri stau o serie de factori, clasificai n felul urmtor:
tulburri senzoriale de grade diferite;
spasticitatea;
dezordinea mecanismului postural reflex;
lipsa modalitilor de micare selectiv.
Tulburrile senzoriale (de grade diferite) se datoreaz leziunii respective
i se manifest prin tonus muscular crescut. Tonusul muscular crescut conduce la
micri necoordonate, care determin n proprioceptori imagini senzoriale
anormale, care amplific i mai mult dezordinea motorie.
La majoritatea cazurilor se remarc tulburri ale sensului poziiei, tulburri
de ordin tactil, a aprecierii micrii, a percepiei spaiale i corporale, care se
reflect considerabil asupra micrii.
Este tiut c postura normal i echilibrul depind de un sistem
proprioceptiv integru i c orice lezare a reflexului postural (simului postural)
determin incapacitatea dirijrii corecte a micrilor.
Acest fapt se reflect i mai pregnant la copilul cu tulburri senzoriale,
ntruct acesta nu a putut avea anterior o percepie corect, o imagine kinestezic
corect.
Spasticitatea n aceste afeciuni (infirmitate motorie cerebral IMC) se
datoreaz eliberrii activitii tonice reflexe (cnd este sever poate fi comparat
cu rigiditatea animalelor decerebrate experimental).
La aceti bolnavi, dizabilitatea motorie se datoreaz eliberrii cilor
primitive reflexe de postur i micare, de sub inhibiia exercitat de centrul
superior al sistemului nervos central asupra lor.
Lipsa inhibiiei corticale elibereaz reflexele statice i reflexele tonice.
Acest fenomen, inhibiia, nu este dezvoltat n totalitate la natere, ci se
instaleaz prin acumulri, odat cu acumulrile actelor motorii, pe parcursul
evoluiei individului. Altfel spus, dezvoltarea i schimbrile care au loc n trecerea
de la modalitile primitive de micare spre altele evoluate i mai individualizate,
se ctig nu numai prin adugarea de activiti noi, dar i prin suprimarea
activitilor nedorite, adic prin inhibiie (N. Robnescu, 2001).

108

Dezordinea mecanismului postural reflex este cauza imposibilitii

realizrii micrii active normale, care determin formarea automatismului ce se
dezvolt n primii ani de via i care este baza nvrii corecte a activitii de zi
cu zi
La copiii cu paralizie spastic, execuia incorect a primelor stadii de
micare, perturb ntreaga lor dezvoltare motorie ulterioar.
n terapie, specialitii descriu trei grupuri de reacii posturale automate:
reacii de ridicare;
reacii de echilibru;
schimbri adaptative ale tonusului muscular (mpotriva forelor
gravitaionale).
Autoarea metodei, Bertha Bobath, face urmtoarea precizare: Pentru
nelegerea tulburrilor micrilor pacienilor cu leziuni ale sistemului nervos
central, este esenial s precizm c aceste leziuni se traduc printr-o coordonare
anormal a aciunii musculare i nu prin paralizia muchilor. Modalitile
posturale eliberate sunt tipice i stereotipice i privesc ntreaga musculatur a
prii afectate, sau a ntregului corp. Ele sunt n mare parte, responsabile de
aspectul tipic al posturilor i micrilor acestor pacieni.
Lipsa modalitilor de micare selectiv apare la toate cazurile, mai puin
la cele cu gravitate foarte mic. La omul sntos, micrile selective sunt posibile
numai datorit inhibrii variatelor activiti motorii parazitare, funcie cortical
dobndit care lipsete n afeciunile motorii de leziune (cauz) central.
n concluzie, dificultile motorii prezente la copilul spastic se datoreaz:
absenei dezvoltrii normale a motilitii (modalitile primitive de
micare acumulate n stadiul copilriei rmn constante,
dezvoltarea motorie oprindu-se la acest nivel primitiv, dar normal);
eliberrii reflexelor tonice (reflexele tonice posturale integrate la
nivel inferior al sistemului nervos, devin eliberate i suprareactive
din cauza leziunii cerebrale), fapt cruia se atribuie prezena unui
tonus muscular anormal, responsabil de lipsa coordonrii normale
a micrilor i a posturii.
Autorii metodei Bobath, n baza acestor argumentaii neurofiziologice, au
conceput tratamentul kinetic axat pe dou direcii de influenare:
-

inhibarea sau suprimarea activitii tonice reflexe n scopul reducerii

i reglrii tonusului muscular;
facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru.

Metoda n sine contraindic lucrul pentru ntrirea musculaturii neafectate

de paralizie, ntruct acest fapt ar contribui la mrirea spasticitii. Pe de alt
parte, se urmrete ca pacientul s primeasc ct mai multe senzaii legate de
tonusul su muscular de postur i micare coordonat.

109

Precocitatea tratamentului, mai ales la copii este un deziderat, pentru a

evita instalarea unor ci motorii i posturi vicioase, a unui mod anormal de
motilitate.
Intervenia terapeutic urmrete reeducarea modalitilor de micare i
nu un antrenament muscular.
n acest demers, metoda include ajutorul ortopedic i chirurgical, ct i
aportul familiei n terapia kinetic i dezvoltarea intelectual a copilului.
Realizarea n practic a inhibiiei activitii tonice reflexe const n gsirea
pentru pacient a unor poziii reflex-inhibitoare.
Odat adoptate aceste poziii, fluxul impulsurilor nervoase n canalele
stabilite vicios este blocat, deschizndu-se alte ci pentru o activitate diferit, mai
normal.
Poziiile reflex-inhibitoare acioneaz, conform opiniei autorilor, n
conformitate cu legea nchiderii (Schaltung) a lui Magnus: n fiecare moment,
sistemul nervos central oglindete starea musculaturii corpului. Starea de
contracie i ntindere a muchilor determin distribuia proceselor excitatoare i
inhibitoare n sistemul nervos i deci, fluxul excitaiei spre periferie. Legea lui
Magnus (Schaltung) se bazeaz pe o alt lege, a lui von Uexkuel, conform creia:
Fluxul aferent favorizeaz contracia muchilor ntini, n timp ce muchii
scurtai sunt n stare de inhibiie.
Pornind de la cele dou legi enunate anterior, Metoda Bobath urmrete
gsirea celei mai favorabile poziii reflex-inhibitoare pentru realizarea micrii
active, fr spasticitate, lucru foarte complex, care presupune o foarte bun
cunoatere att a cazului n sine, ct i a legilor generale de aciune a reflexelor
posturale.
Autorii metodei au constatat c poziiile reflex-inhibitoare sunt parial sau
total opuse posturii anormale a pacientului cu IMC.
De asemenea, au constatat c poziionarea, fixarea poziiilor reflexinhibitoare are de nvins la nceput o rezisten, dat de poziiile greite ale
pacientului.
nlturarea rezistenei la copil poate fi obinut prin meninerea poziiei
reflex-inhibitoare de ctre kinetoterapeut, iar adultul poate fi i el meninut ntr-o
astfel de poziie timp ndelungat, pe care ulterior s o adopte singur.
De remarcat este faptul c pacientul nu este aezat n aceste posturi, ci
ele sunt de fapt micri realizate n posturi reflex inhibitorii (metoda nu
promoveaz posturi pasive).
Reflexele asimetrice tonice ale gtului, ct i rotaia sau rostogolirea
trunchiului din decubit ventral n decubit dorsal i invers, au un rol important n
metoda Bobath.
Reducerea spasticitii sau inhibarea ei poate pleca de la:
ntinderea lent a lanului muscular spastic i meninerea lui n
aceast poziie;
poziionare;
autoinhibiie.

110

Pentru obinerea diminurii spasticitii i a inhibrii sau diminurii

activitii tonice reflexe, n cadrul metodei se folosesc anumite puncte cheie ale
controlului (Bobath), care sunt urmtoarele:
punctul cheie central (propriocepia musculaturii cefei) realizat prin
poziionarea capului;
punctul cheie al mobilitii (centura scapular);
punctul cheie al stabilitii (centura pelvin).
Intervenia kinetoterapeutului, mai nti asupra capului i gtului,
poziionarea n continuare a centurilor scapular i pelvin realizeaz o ajustare a
tonusului n segmentele inferioare, mai apropiat de normal.
Descreterea spasticitii n acest fel prin meninerea poziiei reflex
inhibitoare favorizeaz descreterea rezistenei pe care pacientul o opune.
Ulterior, bolnavul va putea s-i controleze singur noua poziie, opus
celei dezordonate, ctignd treptat controlul asupra poziiei spastice, pe care
trebuie s o nlture.
Poziiile reflex inhibitorii pentru diferite segmente ale corpului, specifice
metodei Bobath sunt:
Poziii reflex-inhibitorii pentru cap
capul rotat spre membrul afectat n uoar extensie relaxeaz
tonusul flexor;
capul rotat spre partea sntoas, cu flexia capului, relaxeaz
tonusul flexor;
capul n poziie simetric, puternic flectat nainte, braele
ncruciate pe piept, minile apuc umerii opui, declaneaz
flectarea membrelor inferioare din old i abducia genunchilor,
scade spasticitatea;
reflexul Magnus ntoarcerea capului spre stnga n mod pasiv,
braul stng se ntinde, cel drept se flecteaz;
reflexul Landau hiperextensia capului i trunchiului, flecteaz
membrele superioare.
Poziii reflex-inhibitorii pentru membrul superior
rotaia intern a braelor inhib extensia;
rotaia extern a braelor inhib flexia;
abducia orizontal inhib

flexia gtului
flexia braelor
flexia minilor
flexia oldurilor

ridicarea braelor deasupra capului inhib

extensia trunchiului

111

 ridicarea centurii scapulare i alungirea flexorilor laterali ai

trunchiului, conduce la descreterea spasticitii n membrul
superior plegic;
Poziii reflex-inhibitorii pentru membrul inferior
flexia dorsal a halucelui inhib spasticitatea extensorilor i
permite flexia membrului inferior;
flexia oldului i abducia se faciliteaz reciproc;
abducia cu rotaie extern i extensia oldului i a genunchiului,
combat spasticitatea pe flexorii i extensorii membrului inferior,
distal;
abducia braelor i rotaia lor extern, inhib adducia picioarelor
(se obine ridicarea n ortostatism).
Ridicarea n ortostatism
stnd pe genunchi, braele pe lng corp, kinetoterapeutul apuc cu
o mn la nivelul occipitalului, cu cealalt sub brbie; se roteaz
capul spre stnga (dreapta), timp n care bolnavul duce un
genunchi nainte, capul este orientat cu privirea nainte,
concomitent cu ncercarea de ridicare n ortostatism;
rotaia trunchiului ntre pelvis i centura scapular, inhib tonusul
flexor i extensor, facilitnd funciile de ntoarcere i ridicare;
extensia coloanei vertebrale inhib flexia oldurilor i flexia
sinergic a braelor.
Stimularea reaciilor de echilibru
n poziiile eznd, n patrupedie, pe genunchi, stnd, se realizeaz
stimularea prin mpingeri uoare ale corpului de ctre
kinetoterapeut;
poziie iniial aezat pe sol scurte presiuni pe umr
mpingndu-l dintr-o parte n alta pacientul trebuie s nvee s
ridice braul dinspre partea care este mpins;
poziie iniial eznd pe un taburet; acelai exerciiu ca mai sus,
dar reaciile sunt mult mai puternice, dac bolnavul aeaz ambele
mini pe umerii kinetoterapeutului, care provoac extensia spatelui
i dezechilibrri laterale.
Metoda Bobath,este una din cele mai valoroase, aducnd mari contribuii
n tratamentul infirmitii motorii cerebrale. Cele mai mari ctiguri realizate sunt
acelea de transferare a poziiilor reflex inhibitoare n poziii funcionale.
Aceast metod, foarte complex, dezvoltat prin observarea a numeroase
ncercri i noi acumulri (contribuia altor metode: Margaret Rood, Pet), se
bazeaz n principal pe experiena practic a autorilor. Aa cum s-a mai afirmat,
aceast metod necesit o foarte bun cunoatere a pacientului, a stadiului su de

112

boal i a posibilitilor de micare, ct i o deosebit experien din partea

kinetoterapeutului pentru a gsi i adapta solicitrile cele mai potrivite pentru
cazul respectiv.

III.3. METODA BRUNNSTRM

Ideea de la care pleac autoarea (de origine suedez), Signe Brunnstrm,
n fundamentarea metodei este legat de constatarea c reflexele medulare i
cerebrale primitive reprezint un stadiu al dezvoltrii neurologice normale.
Metoda este destinat cu precdere bolnavilor hemiplegici aduli, la care
apariia acestor reflexe dup accidentul vascular cerebral, este efectul regresiunii
neurologice.
Autoarea consider c aceste reflexe trebuie folosite n tratamentul kinetic
ca o treapt de plecare n reeducarea neurologic normal.
n cadrul metodei, posturarea i micarea membrelor plegice sunt
sinergiile membrului respectiv. Sinergia, micarea global, este caracteristic
hemiplegiei la ncercarea de mobilizare activ a membrului afectat.
Pentru obinerea micrii fine, precise, este necesar antrenarea sinergiei, a
micrii globale.
n hemiplegie, reflexele primitive care apar sunt:
reflexele tonice cervicale, simetrice i asimetrice;
reflexele tonice labirintice;
reflexele tonice lombare (la execuia micrii de rotaie a
trunchiului, membrul superior face n mod reflex flexie, iar cel
inferior, extensie).
n primele faze ale tratamentului, sinergiile membrelor pot fi provocate ca
reacii asociate sau ca micri voluntare. Autoarea recomand ca pacientul s
priveasc micarea pentru a o controla mai bine.
Pe parcursul tratamentului, testarea se face periodic, senzorial i motor,
notndu-se orice progres.
Se analizeaz urmtoarele trepte de evoluie pe parcursul tratamentului:
Pentru recuperarea membrului inferior plegic:
stadiul flasc;
stadiul execuiei micrilor voluntare minime;
execuia flexiei oldului, a genunchiului i dorsiflexia gleznei (n
eznd i ortostatism);
execuia flexiei genunchiului peste 90o i dorsiflexiei cu clciul pe
sol (eznd);
execuia flexiei genunchiului cu oldul extins; dorsiflexia gleznei
cu genunchiul n extensie (n ortostatism);

113

 execuia abduciei oldului (n ortostatism); rotirea genunchiului cu

eversia i inversia gleznei (eznd).
Pentru evoluia recuperrii minii stadiile sunt:

stadiul flasc;
micrile senzoriale sau inactivitatea n excutarea flexiei degetelor;
prehensiunea global (nu execut extensia voluntar a degetelor);
prehensiunea lateral (extensia degetelor semivoluntar);
prehensiunea palmar extensia voluntar a degetelor;
execuia tuturor tipurilor de prehensiune posibil extensia
voluntar a degetelor i micri variate individuale ale degetelor
minii.

Particularitile metodice
n desfurarea tratamentului kinetic, metoda Brunnstrm folosete ca
baz recapitularea micrii normale, de la baza sa reflex, la controlul voluntar,
pn la micarea funcional normal.
Pentru ntrirea sinergiilor, utilizeaz stimuli proprioceptivi i
exteroceptivi.
n momentul redobndirii micrii voluntare, se pune accent pe meninerea
contraciei izometrice, apoi excentrice, cu alungire muscular controlat, apoi
concentrice, prin scurtarea muchiului sub rezisten.
Reflexele primitive nu se mai folosesc dup stadiul al treilea, ulterior
recuperrii micrii active corecte. Din acest moment se recomand executarea
diferitelor activiti funcionale, de autoservire, profesionale (micri normale
cotidiene).
III.4. METODA VOJDA
Autorul (neuropsihiatru pediatric, renumit pentru tratamentul sechelelor
encefalopatiilor infantile) consider foarte important diagnosticul precoce i
instituirea unui tratament adecvat.
Metoda are la baz micarea de rostogolire i de trre, pe care se
structureaz alte micri i evoluia reeducrii ulterioare.
Sunt descrise patru puncte de referin principale i patru auxiliare pentru
rostogolire i trre.
La membrul superior punctele principale sunt:
condilul humeral intern (epitrohlear);
apofiza stiloid a radiusului.

114

La membrul superior punctele auxiliare sunt:

marginea anterioar a acromionului;
latura median a omoplatului.
La membrul inferior punctele principale sunt:
condilul femural intern;
calcaneul.
La membrul inferior punctele auxiliare sunt:
capul femural, n plica inghinal;
marginea posterioar a marelui trohanter.
Tehnica metodei (descrierea metodei)
Copilul se afl n decubit ventral. Ca i n metoda Temple Fay, se imprim
copilului o micare de trre homolateral, acionnd asupra punctelor prezentate
anterior. Capul trebuie poziionat ntotdeauna cu faa spre partea membrului
superior mobilizat. Punctele principale ale membrului superior asigur ducerea
braului nainte, moment n care se produce flexia membrului inferior. Dac nu se
produce flexia membrului inferior, se acioneaz asupra punctului condilului
femural intern, realiznd flexia oldului i a genunchiului de aceeai parte.
n continuare, kinetoterapeutul prinde cu dou degete braul opus, de sub
apofiza stiloid a radiusului i execut o micare de rotaie prin napoi, n afar, a
ntregului membru superior, finaliznd-o n poziia deasupra capului.
Ulterior se determin ntoarcerea capului cu faa n partea n care se
continu micarea, traciune pe scalen i sternocleidomastoidian. n acelai timp,
se flecteaz membrul inferior, micare ce poate fi ajutat prin ridicarea si
mpingerea condilului femural intern. Concomitent cu flexia membrului inferior
opus de partea executrii micrilor, cellalt membru inferior se va extinde; dac
nu se produce automat aceast extensie, se aplic o presiune pe punctul calcanean,
n valg, care va provoca extensia membrului respectiv.
Micarea de naintare prin trre va fi reluat cu cellalt membru superior,
n acelai fel.
Dup realizarea acestei forme de trre homolateral (amfibian), se trece
la nvarea trrii heterolaterale, etap n care este necesar folosirea punctelor
auxiliare. Astfel, punctul acromial este stimulat pentru extremitatea cefalic n
situaia n care capul nu urmrete naintarea braului (ridicarea umrului
favorizeaz balansarea capului n aceast direcie). n acelai fel, dac braul nu se
abduce suficient, apsarea pe marginea medial a omoplatului va stimula eficient
amplitudinea micrii braului. Pentru membrul inferior se folosete presiunea

115

exercitat pe marginea posterioar a marelui trohanter (ajutarea la nevoie a

extensiei).
Rostogolirea se realizeaz folosind aceleai puncte. Pentru rotarea capului,
presiunea se aplic pe acromion. Presiunea pe una dintre marginile sternului ajut
rotirea trunchiului.
Inhibarea spasticitii la copilul mai mare se obine prin fixarea capului
ntr-o postur ghemuit, n decubit ventral (aanumitele poziii igneti).
Metoda Vojda pentru contractura adductorilor coapsei
Descrierea exerciiului. Pacientul aezat ventral la marginea banchetei, cu
membrul superior de la margine atrnnd pe lng aceasta, iar membrul superior
opus ntins deasupra capului; capul este ntors cu faa spre membrul superior aflat
sus, cu gura la nivelul cotului (semintins). Kinetoterapeutul trece mna pe sub
coapsa semiflectat a membrului de la margine i prinde gamba acestuia n
treimea medie. Copilul este solicitat s execute flexia membrului inferior de
partea opus, micare ce se realizeaz prin flexia i abducia oldului, bazinul
rmnnd fixat pe banchet. Pentru uurarea micrii se aeaz un prosop sub
genunchiul respectiv, pentru a uura alunecarea.
Metoda Vojda pentru genuflexum
Descrierea exerciiului. Poziia din care se execut exerciiul este decubit
lateral pe banchet, cu un sul ntre picioare, membrul inferior de pe banchet
ntins, membrul superior de pe banchet n semiflexie cu gura la nivelul plicii
cotului; membrul inferior de deasupra este poziionat n flexie, iar membrul
superior de deasupra n adducie la spate.
Kinetoterapeutul execut o traciune a membrului superior de deasupra n
sens distal i o apsare cu cealalt mn pe gonion n sens proximal, efectul fiind
rotaia capului cu faa spre banchet. n continuare, copilul este solicitat s
execute extensia i apoi flexia membrului inferior de deasupra (punnd accent pe
realizarea unei extensii foarte bune).
Metoda Vojda pentru piciorul equin
Descrierea exerciiului. Exerciiul este indicat pentru vrsta la care copilul
poate coopera contient. Pacientul n decubit ventral, clare pe un sul sau pe o
ptur rulat, coapsele i gambele n flexie, picioarele n afara banchetei; un
membru superior este deasupra capului n semiflexie, capul cu faa n rotaie de
aceast parte, cu gura la nivelul plicii cotului; membrul superior opus este n
semiflexie la spate.
Kinetoterapeutul prinde mna situat napoi i execut o traciune n sens
distal, iar cu cealalt mn execut o presiune pe gonion n sens proximal. n acest
moment, piciorul de partea minii care este tras, execut o micare de dorsi-

116

flexie. n continuare, se poziioneaz capul i membrele opuse n acelai fel,

pentru executarea micrilor pe partea opus.
Metoda Vojda are dup cum se observ exerciii interesante pentru trre
i rostogolire, micrile urmnd principiile metodei Bobath.
Punctele de acionare ns nu sunt puncte de stimulare reflex, provocarea
micrii fcndu-se prin efecte biomecanice.
Presiunile executate pe regiunea cervical se consider c au un efect
relaxant asupra membrelor inferioare.
III.5. METODA TEMPLE FAY
Metoda Temple Fay (coala din Philadelphia) este destinat copiilor cu
infirmitate motorie cerebral (IMC) forme grave. Intervenia kinetoterapeutic
este de baz, pacienii nefiind cooperani n aceste afeciuni majore.
Fundamentarea metodei se bazeaz pe ipoteza c dezvoltarea motricitii
la copil are o evoluie ontogenetic. Prioritatea acestei metode este educarea
mersului care, dup prerea autorului neurochirurgul american Temple Fay se
realizeaz concomitent cu trecerea prin stadiile ontogenetice.
Autorul descrie ca prim etap a deplasrii, caracterul amfibian, n care
copilul, de ndat ce are posibilitatea ntoarcerii n decubit ventral, ncearc s se
trasc mobiliznd membrele de aceeai parte i ntorcnd capul n direcie opus.
Faza a doua are caracter reptilian (trre heterolateral).
Urmtoarea faz are caracter mamalian, permite ridicarea copilului n poziie
cvadruped, deplasarea realizndu-se prin alternarea membrelor superioare i inferioare.
Metoda urmrete nvarea unui numr de activiti motorii prin repetarea
pasiv a activitilor respective, conform teoriei c o serie de activiti primitive
au la baz automatisme i c unele dintre ele in de centrii mai jos situai i de
mduva spinrii, zone care nu sunt afectate de boal.
Automatismele respective, dup opinia autorului, ar trebui reeducate n
conformitate cu dezvoltarea lor normal, pe etape ontogenetice.
Doman Delcato, discipolul lui Temple Fay, a folosit n cadrul metodei
exerciii care repet cu minuiozitate micrile specifice unui anumit stadiu de
dezvoltare.
Metodica acestuia urmrete exersarea de la pasiv, pasiv cu asisten,
activ, pn la formarea deprinderii n cadrul fiecrei faze, apoi se trece la
micrile specifice urmtorului stadiu de dezvoltare.
Exerciiul propus pentru fiecare etap se recomand a fi repetat de 50
100 ori, n ritm de 40 de micri pe minut i face parte dintr-un program de
recuperare cu durata de 1 or.
Autorul recomand ca programul de reeducare s fie efectuat de dou ori
pe zi, iar exerciiile specifice metodei s fie repetate de 3 4 ori pe zi. Apariia
rezultatelor este posibil dup 6 12 sptmni de tratament.
Practicarea acestei metode este foarte greu de realizat.

117

Se recomand pentru buna execuie a exerciiilor, lucrul simultan a trei

kinetoterapeui cu un pacient, intervenia acestora fcndu-se n felul urmtor:
copilul este poziionat pe banchet n decubit ventral; un kinetoterapeut (sau alt
persoan) n stnga banchetei, un kinetoterapeut (sau alt persoan) n dreapta
banchetei i un kinetoterapeut (sau alt persoan) la capul pacientului.
Descrierea schemei de micare homolateral
T1 de o parte kinetoterapeutul flecteaz membrele superior i inferior,
dup care membrul superior este dus prin lateral sus, pn la o abducie de cca.
160o avnd cotul i degetele n flexie; membrul inferior se flecteaz, se abduce
n unghi de 45o la articulaia oldului i 90o la articulaia genunchiului.
Kinetoterapeutul de la captul banchetei poziioneaz capul copilului cu
faa spre membrul superior, care se flecteaz, precednd micarea acestuia i
inducnd n acest fel micarea membrelor.
T2 de cealalt parte kinetoterapeutul extinde membrele n poziie
fiziologic. n continuare, mobilizarea n direcie opus a capului precede extensia
membrelor n partea n care aceleai micri ale membrelor urmeaz a fi
executate.
Descrierea schemei de micare opoziia altern (schema ncruciat)
Micrile necesit aceleai condiii (3 kinetoterapeui, sau alte persoane),
pacientul este poziionat n decubit ventral pe banchet.
T1 se execut flexia membrului inferior i flexia membrului superior
opus. Membrele opuse superior i inferior sunt extinse. Al treilea kinetoterapeut
de la captul banchetei execut mobilizarea capului, cu faa ntotdeauna spre
membrul flexat, execuia precednd cu puin mobilizarea membrelor executat de
ceilali doi kinetoterapeui, din stnga i dreapta banchetei.
Metoda urmrete, de asemenea, s mreasc irigaia creierului prin
diferite activiti (repetate de trei ori pe zi), cum ar fi:
frecatul n baie timp de 5 minute, pentru stimulare senzorial;
educaie gnozic oferirea unor obiecte de form i consisten
variabil;
aplicarea unui fascicul de lumin intens pe fiecare ochi, pentru
stimulare vizual;
stimulare auditiv n diferite feluri (fluier, clopoel, sonerie);
suspensie cu capul n jos;
zguduirea copilului din decubit dorsal, inut de mini i de
picioare (2 persoane), micri alternative ale copilului;
asfixierea cu ajutorul unei mti de anestezie (de la cteva secunde,
pn la 40 60 secunde).
Metoda prezint unele aspecte particulare incluse ntr-un program kinetic
de reeducare, care are un caracter fundamental, dup prerea autorului.

118

Baza teoretic a metodei este controversat, automatismele necondiionate

de deplasare indicate de autor nu sunt unanim acceptate. Astfel, ntre reflexul
necondiionat de orientare i automatism este o mare diferen.
Automatismul presupune deprinderea reflexului de orientare, repetarea,
deci condiionarea lui, fapt confirmat de cercetrile de specialitate.
De asemenea, specialitii au preri contradictorii i despre dezvoltarea
ontogenetic.
Discutabil este i teoria autorului Temple Fay despre posibilitatea
regenerrii celulei nervoase.
Un alt aspect este modul dificil de aplicare, pentru care sunt necesare trei
persoane. Pe lng tratamentul propriu zis, repetat de mai multe ori pe zi,
ngrijirea i supravegherea copilului ar mobiliza mai multe persoane, lucru practic
imposibil de realizat.

119