Augustin Cupa

Boli infecioase
transmisibile
curs universitar
cu recomandri pentru activitile practice

Editura Medical Universitar

Craiova
2007

Cursul a fost aprobat in Biroul Senatului UMF din Craiova: 1040/20.06.2007

Refereni tinifici:

Prof. Univ. Dr. Lucian Negruiu, UMF Victor Babe Timisoara;

Prof. Univ. Dr. Dumitru Cristina, UMF Iuliu Haieganu Cluj Napoca;
Conf. Univ. Dr. Sorin Rugin, UMF Ovidius Constana;
Conf. Univ. Dr. Vasile Melinte, UMF Craiova

Augustin Cupa, MD, MP, DM

profesor universitar
Colectiv de colaboratori
Conf. univ Iulian Diaconescu MD, MP, DM (cap. 7, 11)
ef lucrri Dan Hurezeanu MD, MP, DM (cap.10)
ef lucrri Valentina Ionescu,MD, MP, DM (cap. 10)
ef lucrri Elena Volosciuc Gadza, MD, MP, DM (cap. 10)
Asist.univ. Carmen Canciovici, MD, MP, DM (cap. 8, 9)
Asist.univ. Livia Dragonu, MD, MP, DM (cap. 12, 17)
Asist.univ. Florentina Dumitrescu, MD, MS, drnd (cap. 2, 4, 13)
Asist.univ. Lucian Giubelan, MD, MS, drnd (cap. 13)
Asist.univ. Irina Niculescu MD, MS (cap. 9, 11, 13, 14, 15)
Amalia Romanescu, MD, MS, drnd (cap. 8)
Componenta sintez i evaluare
A. Cupa, L. Giubelan, F. Dumitrescu, I. Niculescu
Tehnoredactare
A. Cupa, Cl. Popescu

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei (11340/12.07.2007)

CUPA, AUGUSTIN
Boli infecioase transmisibile / Augustin Cupa - Craiova:
Editura Medical Universitar, 2006
Bibliogr.
Index
ISBN 978-973-106-053-8
616.9

EDITURA MEDICAL UNIVERSITAR CRAIOVA

Acreditat CNCSIS Nr. 54/2001

Str. Petru Rare 4, 200654 Craiova

Tel / Fax: +40 251 502 179
e-mail: emuc@umfcv.ro; editura.medicala.universitara@gmail.com

Copyright 2007 Editura Medical Universitar

Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate EMUC. Orice reproducere integral sau parial,
prin orice procedeu, a unor pagini din aceast lucrare, efectuate fr autorizaia editorului este ilicit
i constituie o contrafacere. Sunt acceptate reproduceri strict rezervate utilizrii individuale sau citri
justificate de interesul tiinific, cu specificarea respectivei citri.
Copyright 2007 Editura Medical Universitar
All rights reserved. This book is protected by copyright. No part of this book may be reproduced n any
form or by any means, including photocoying, or utilized by any informaqtion storage and retrival
system without written permision from the copyright owner.

Prefa

Studenilor notri,
mpreun cu care nvm mereu...

Cursul actual, ca i ediia precedent, se adreseaz studenilor mediciniti din anii superiori
i medicilor rezideni, dar poate fi util i altor categorii de medici interesai de bolile infecioase
transmisibile i de diversele probleme de decizie i conduit asociate acestora n lumea
contemporan.
Scopul final al cursului este ca absolventul s neleag mai bine boala infecioas, n
permanena sa Planetar, s-i nsueasc principiile de diagnostic i tratament n infecii, s
poat lucra i decide profesionist n principalele boli infecioase transmisibile din arealul nostru,
s fie informat i pregtit s intervin eficient n actuala tranziie epidemiologic, cu ale sale
ngrijortoare emergene i re-emergene infecioase, cu extinderea alarmant a rezistenelor
microbiene la antibiotice, cu ameninrile la diseminarea intenionat a unor boli de ctre indivizi
sau grupri teroriste.
Cursul a suferit, pe lng actualizrile impuse de achiziiile tiinifice recente i de evoluia
epidemiolgic a bolilor infecioase transmisibile, schimbri fundamentale n ceea ce privete
concepia didactic i organizarea materialului. Am acordat o atenie sporit obiectivelor de nvare,
fixrii cunotinelor i autoevalurii, n acord cu principiile pedagogiei contemporane. Astfel,
cursanii, ghidai de cadrele didactice, vor putea s-i organizeze mai bine i mai eficient studiul
individual sau n grup, mai adaptat propriilor nevoi de nvare i la ceea ce se ateapt de la ei n
cadrul evalurii sumative.
Benzile laterale, i ele o noutate, conin elemente facilitatoare pentru nvatul bazat pe
dovezi, dar i o ncercare de spargere a tiparelor rigide de prezentare a materialului didactic,
ncurajnd meditaia, reflecia, nvatul din curiozitate, discuia n grup, nvatul asistat de
calculator i oferind unele sugestii pentru activitile practice. ntoarcerea unor file din istoria
bolilor infecioase nu are alt menire dect de a sublinia c n spatele oricror date sau informaii
tiinice prezentate au stat, i vor sta ntotdeauna, profesionitii, cercettorii, savanii, care au fost
i ei cndva cursani, au avut preocupri diverse, medicale i extramedicale, au avut succese i
eecuri, ntr-un cuvnt Oamenii.
Materialul iconografic, foarte bogat, este n parte creaie original sau a fost preluat de pe
diverse site-uri (n general, domenii publice sau educaionale, crora i aparine de drept), pe care
i invitm pe cursai s le viziteze la adresele prezentate pentru a studia pe ndelete materialele
originale in extenso), rostul su principal fiind o susinere ct mai eficient a obiectivelor didactice
i de nvare.
n timp, pn la o ediie urmtoare, vor surveni, fr ndoial, schimbri conceptuale i de
abordare medical i antiepidemic, se vor modifica sau se vor nchide o parte din adresele web,
dar permanenta documentare individual, ca i participarea la toate activitile organizate de
disciplina de boli infecioase, vor permite meninerea corect n actualitate.
Orice sugestii, observaii, critici constructive din partea celor interesai de acest curs sunt
nu numai binevenite, dar sunt i dorite pentru c vor fi, fr ndoial, i o surs deosebit de util
pentru viitoarele materiale educative.
Augustin Cupa

Cuprins
Sindromul Tucidide
1. Bolile infecioase - o permanen planetar
Obiectivele nvrii
I. Trecutul
La nceput au fost microbii
i apoi, Omul
nceputurile umanitii, nceputul bolilor infecioase
Revoluia neolitic
Tranziiile epidemiologice
Prima tranziie epidemiologic:agro-pastoralismul
i urbanizarea
A doua tranziie epidemiologic:boli cronice
i degerative
II. Prezentul...
A treia tranziie epidemiologic:boli infecioase
emergente i re-emergente
1. Boli infecioase emergente i re-emergente
2. Boli recent recunoscute/suspectate ca
avnd o etiologie infecioas
3. Boli produse de microbi rezisteni
la tratamentul etiologic
III. Viitorul bolilor infecioase
Evaluare

2. Etiologia bolilor infecioase

Obiectivele nvrii
Relaiile dintre microorganism i macroorganismul uman
Flora microbian normal a organismului
Caracteristicile generale al claselor de microbi implicate
n patologia uman
Evaluare

3. Patogeneza bolilor infecioase

Obiectivele nvrii
Cadrul conceptual al patogenezei bolii infecioase
I. Intlnirea microbului cu gazda
II. Ataarea i ptrunderea microbilor n interiorul gazdei
III. Multiplicarea i rspndirea microbilor n organismul gazdei
IV. Conflictul microorganism-gazd
1. Factorii de agresiune microbieni
2. Mecanismele de aprare ale gazdei
3. Strategii microbiene de evitare/inactivare a
mecanismelor de aprare ale gazdei
V. Apariia leziunilor tisulare
a. Mecanisme directe
b. Mecanisme indirecte
1. Inflamaia
2. Imunopatologia
Alte efecte/rezultate ale infeciei
Febra
Erupiile cutanate
Forme generale de manifestare a infecie
Evaluare

4. Elemente de epidemiologie a bolilor infecioase

Obiectivele nvrii
Factorii epidemiologici determinani

1.1
1.1
1.1
1.5
1.7
1.8
1.9
1.9
1.11

1.11
1.12
1.14
1.16
1.17
1.22

2.1
2.1
2.1
2.2
2.4
2.10

3.1
3.1
3.1
3.2
3.3
3.3
3.5
3.5
3.8
3.16
3.16
3.17
3.17
3.17
3.22
3.22
3.25
3.25
3.32

4.1
4.1
4.1

Factorii favorizani ai procesului epidemiologic

Formele de manifestare a procesului epidemiologic
Msuri generale de prevenire i combatere a bolilor transmisibile
Evaluare

5. Laboratorul clinic n bolile infecioase

4.5
4.5
4.7
4.8

5.1

Obiectivele nvrii
Observaii generale preliminare
Metode i tehnici de stabilire a diagnosticului etiologic
Erori n utilizarea laboratorului clinic
Evaluare

6. Principii de diagnostic n bolile infecioase

Obiectivele nvrii
Probleme generale
Procesul de dezvoltare a diagnosticului unei boli infecioase
Opiuni decizionale
Evaluare

7. Principii de tratament in bolile infecioase

Obiectivele nvrii
I. Combaterea agentului etiologic
Date generale despre antibiotice
Clasificarea antibioticelor
Mecanismele de aciune
Reaciile adverse
Rezistena microbian la antibiotice
Elemente de farmacocinetic a antibioticelor
Caracterizarea pricipalelor clase de antibiotice
Principii de terapie antimicrobian
Alegerea antibioticului
Stabilirea schemei de tratament
Laboratorul n conducerea tratamentului cu antibiotice
Antibioticoterapia n situaii speciale
Asocierea de antibiotice
Profilaxia cu antibiotice
Erori n folosirea antibioticelor
Eecul terapeutic
Medicaia antiviral
Medicaia antifungic
II. Restabilirea macroorganismului gazd
Tratamentul patogenic
Tratamentul imunomodulator
Tratamentul de susinere i corectare a dezechilibrelor
funcionale
Tratamentul simptomatic
III. Tratamentul igieno-dietetic
Evaluare

8. Infecii cu manifestri majore la nivelul tegumentelor i mucoaselor

Obiectivele nvrii
Aspecte generale
I. Boli infecioase cu erupie generalizat
Scarlatina
Rujeola
Rubeola
Exantemul subit
Varicela
Variola i vaccina
Rickettsiozele
II. Boli infecioase cu manifestri cutanate localizate
Erizipelul
Herpes zoster
Infecii cu virus herpes simplex

VI

5.1
5.1
5.2
5.8
5.9

6.1
6.1
6.1
6.3
6.5
6.6

7.1
7.1.
7.2
7.2
7.2
7.4
7.4
7.6
7.7
7.9
7.32
7.32
7.34
7.36
7.37
7.39
7.40
7.42
7.42
7.43
7.47
7.51
7.51
7.52
7.55
7.55
7.56
7.58

8.1
8.1
8.1
8.3
8.3
8.10
8.15
8.19
8.20
8.24
8.25
8.31
8.31
8.34
8.38

Evaluare

8.41

9. Infeciile tractului respirator

9.1

Obiectivele nvrii
Introducere n bolile infecioase respiratorii
I. Infeciile cilor respiratorii superioare
II. Infeciile cilor respiratorii inferioare
Coriza acut
Faringitele acute
Difteria
Gripa
Gripa aviar
Infecii cu adenovirusuri
Infecii cu virusuri paragripale
Infecii respiratorii produse de enterovirusuri
Pneumonii
Pneumonia cu Legionella pneumophila
Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
Febra Q
Ornitoza-psitacoza
Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci
Sindromul respirator acut sever (SARS)
Tusea convulsiv
Evaluare

10. Infeciile aparatului digestiv

9.1
9.1
9.1
9.4
9.8
9.11
9.14
9.21
9.32
9.36
9.39
9.43
9.44
9.47
9.50
9.53
9.56
9.58
9.61
9.66
9.72

10.1

Boala diareic infecioas (BDI)

Obiectivele nvrii
Aspecte generale
Etiologie
Patogenie
Clinica i diagnosticul BDI
Diagnostic
Principii de tratament
Dizenteria bacilar
Febra tifoid
Febrele paratifoide
Holera
Toxiinfecii alimentare
Gastroenterite virale
Alte diarei infecioase (Salmonella, E. coli, Campylobacter sp. C. difficile)
Evaluare
Infecia urlian
Evaluare
Hepatite acute virale (HAcV)
Model general clinico-evolutiv i diagnostic al unei HacV
Particularitile formelor etiologice de HVA
I. Hepatite cu transmitere fecal-oral
I. a. Hepatita acut viral de tip A
I. b. Hepatita acut viral de tip E
II. Hepatite acute virale cu transmitere predominent parenteral
II. a. Hepatita acut viral de tip B
II.b. Hepatita acut viral de tip C
II. c. Hepatita acut viral de tip D
II.d. Hepatita acut viral de tip G
Principii de tratament in hepatita acut viral
Evaluare

11. Infecii ale sistemului nervos

10.1
10.1
10.1
10.2
10.3
10.5
10.7
10.9
10.15
10.21
10.28
10.29
10.35
10.41
10.44
10.57
10.59
10.64
10.66
10.67
10.74
10.74
10.74
10.77
10.78
10.78
10.84
10.87
10.89
10.90
10.94

11.1

Obiectivele nvrii
Aspecte generale
Meningite
Meningite acute bacteriene - forme etio-clinice

11.1
11.1
11.6
11.14

VII

I. Meningite la nou-nscut
II. Meningite bacteriene comunitare dup vrsta de nou-nscut
1. Meningita meningococic
2. Meningita pneumococic
3. Meningita cu H. influenzae tip b
Alte meningite acute bacteriene
Meningite virale
Meningite cronice
Encefalite
Rabia
Poliomielita
Botulismul
Tetanosul
Evaluare

12. Sindromul mononucleozic

11.14
11.16
11.16
11.18
11.20
11.21
11.23
11.27
11.32
11.41
11.46
11.54
11.56
11.63

12.1

Obiectivele nvrii
Aspecte generale
Mononucelza infecioas
Citomegaloviroza
Toxoplasmoza
Evaluare

12.1
12.1
12.3
12.12
12.16
12.23

13. Infecii la persoane cu mecanisme de aprare deficitare

13.1

Obiectivele nvrii
Definirea cadrului problemei
I. Infecii la persoane cu deficite de aprare primare
II. Infecii la persoane cu deficite de aprare secundare
Corelaii ntre categoriile majore de PDAS i modificrile
mecanismelor de aprare
Corelaii ntre deficitele de aprare i etiologia infeciilor
Elemente de evaluare, management i profilaxie
Infecii la diverse categorii de PDAS
I. Infecii asociate cu vrstele extreme
I.1. Nou-nscutul i sugarul mic
I. 2. Vrstnicii
II. Infecii asociate cu malnutriia
III. Infecii asociate cu suferine hepatice cronice
IV. Infecii asociate cu diabetul zaharat
V. Infecii asociate cu bolile maligne
VI. Infecii asociate cu cateterele intravasculare
VII. Infecii asociate cu dializa
VIII. Infecii asociate cu tratamente imunosupresive
IX. Infecii asociate cu consumul de substane recreaionale
Infecia cu virusul imunodeficienei umane
Etiologie
Patogenie i imunopatologie
Epidemiologie
Aspecte clinice asociate cu infecia cu HIV
Clasificarea infeciei cu HIV la aduli (CDC, 1993)
Diagnostic
Indicaiile testrii i consilierea
Aspecte particulare ale infeciei cu HIV la copii
Infecia cu HIV la femei
Tratamentul infeciei cu HIV
Supravegherea activ a persoanelor infectate cu HIV
Profilaxia primar a infeciei cu HIV
Evaluare

13.1
13.1
13.2
13.3

14. Strile septicemice i ocul septic

13.4
13.4
13.6
13.7
13.7
13.7
13.11
13.14
13.16
13.17
13.19
13.22
13.24
13.26
13.28
13.34
13.34
13.36
13.38
13.43
13.49
13.49
13.51
13.53
13.58
13.60
13.63
13.64
13.68

14.1

Obiectivele nvrii
Probleme conceptuale (septicemie, SIRS, sepsis)
Elemente de fiziopatologie

VIII

14.1
14.1
14.3

Sindromul rspunsului antiinflamator compensator (CARS)

Atitutidine practic n faa unei stri septicemice
Septicemia cu bacili gram-negativi aerobi
Septicemia cu stafilococi
ocul septic
Sindromul ocului toxic stafilococic
Sindromul ocului toxic streptococic
Principii de tratament
Evaluare

15. Zoonoze

14.4
14.6
14.11
14.13
14.15
14.17
14.18
14.18
14.21

15.1

Obiectivele nvrii
Aspecte generale (Importana problemei, clasificare, epidemiologie)
Antrax
Boala ghearelor de pisic
Borelioza
Bruceloza
Leptospiroze
Trichineloza
Evaluare

16. Bioterorism, arme biologice, boli infecioase

15.1
15.1
15.6
15.13
15.15
15.19
15.23
15.30
15.34

16.1

Obiectivele nvrii
Definiia bioterorismului
Istoric
Ageni biologici folosii ca arme biologice
Tipuri de atac bioterorist
Elemente indicatoare pentru un atac terorist
Rspunsul la atacul bioterorist
Rolul medicului din reeaua primar n prevenirea
i combaterea unui atac bioterorist
Antraxul de inhalaie (pulmonar)
Variola
Tularemia de inhalaie
Pesta pulmonar
Botulismul de inhalaie
Evaluare

17. Infecii nozocomiale

16.1
16.1
16.1
16.3
16.5
16.6
16.6
16.6
16.7
16.9
16.11
16.13
16.15
16.19

17.1

Obiectivele nvrii
Aspecte generale
Epidemiologie
Clasificarea i clinica infeciilor nosocomiale
Infecii nosocomiale virale
Infecii nosocomiale fungice
Profilaxia
Evaluare

17.1
17.1
17.2
17.3
17.7
17.8
17.8
17.11

18. Boli infecioase asociate cu turismul internaional i imigraia

Obiectivele nvrii
Aspecte generale
Probleme infecioase asociate cu turismul internaional
Diareea turistului
Malaria
Leishmanioza
Amibiaza
Schistosomiaza
Febrele hemoragice
Evaluare
Sindromul Tucidide
Rspunsuri la evaluri

IX

18.1
18.1
18.1
18.2
18.5
18.5
18.9
18.10
18.11
18.12
18.18

Sindromul Tucidide

n cartea a doua, capitolul 49, a Rzboiului Peloponesian, istoricul grec Tucidide a descris
o boal care a decimat populaia din Atena n perioada 430-427 .Ch. (cca 300000 de mori, i.e.
30% din populaie), nsui scriitorul supravieuind numai printr-o minune zeiasc teribilei epidemii
(cf II.48).
Boala ncepea brusc cu febr (thermai), congestie (erythemata) i senzaie de arsur
(phlogosis) a globilor oculari (dysodes). Faringele i limba bolnavului erau intens congestionate
(haimatodes), iar respiraia era dezgusttoare (atopos) i fetid (dysodes).
n evoluie, simptomatologia se amplifica i se diversifica, aprnd strnuturi (ptarmos),
rgueal (branchos) i tuse tenace (bex). Bolnavul mai putea prezenta vrsturi bilioase (chole)
i spasme gastrice (spasmos). Tegumentele erau umede i livide, adesea cu vezicule sau pustule
(phlyktaina). Temperatura corporal era att de ridicat nct bolnavul nu suporta hainele sau
lenjeria de pat, solicitnd n permanen ap rece pentru a-i domoli setea intens (dipsa). Muli
bolnavi nu se puteau odihni (aporia) i prezentau insomnie (agrypnia) rebel.
Decesul survenea de obicei ntre a 7-a i a 9-a zi. La supravieuitori, suferina se extindea
la intestine, aprnd ulceraii (helkosis) i diaree sever (diarrhoia). Nu rareori, bolnavii prezentau
contracturi ale extremitilor i afectarea organelor genitale (aidoia). Fotii bolnavi i puteau pierde
vederea sau prezentau alterri ale memoriei (lethe).
Istoricul mai noteaz c animalele au fost i ele afectate de molim.

De-a lungul timpului au fost numeroase ncercri de identificare a teribilei maladii ateniene, fr
a se ajunge la un diagnostic de certitudine unanim acceptat.
Parcurgnd cursul de boli infecioase ai ansa s gseti soluia enigmaticei boli !

Tucidide (gr. , Thoukudds, cca 460-398 .Hr.), om politic i istoric grec,

autor al unei ample cronici a Rzboiului peloponesiac, care a angajat Atena (ajutat de
Liga de la Delos) i Sparta (mpreun cu aliatele ei) n cea de-a doua jumtate a secolului
V .Cr.

Despre sindromul Tucidide:

Olson, E., Hames, C., Benenson, A.S., Genovese, E.N. The Thucydides syndrome : Ebola dj vu ? (or Ebola reemergent?)
Emerg Infec. Dis 1996, 2, 15556.
Retief , F.P., Cilliers, L. - The epidemic of Athens, 430426 BC. S Af. Med. J. 1998, 88, 5053.
Langmuir, A.D., Worthen, T.D., Solomon, J. et al.- The Thucydides syndrome : a new hypothesis for the cause of the
plague of Athens. NEJM 1985, 313, 102730
David , E.M.- The good and the bad dying indiscriminately: the Athenian plague reconsidered. Pharos of Alpha
Omega Alpha Spring 2000, 63, 47
Holladay ,A.J. - The Thucydides syndrome: another view. NE JM 1986, 315, 117073

Bolile infecioase
- o permanen planetar

La sfritul cursului, absolventul trebuie :

- s argumenteze permanena i importana
bolilor infecioase n evoluia uman;
- s descrie caracteristicile evoluioniste ale
relaiilor microbi - om;
- s defineasc particularitile bolilor infecioase
n paleolitic i neolitic (revoluia neolitic - efecte asupra
bolilor infecioase);
- s explice conceptul de tranziie epidemiologic i
s descrie comparativ prima i a doua tranziie;
- s aduc argumente n favoarea celei de a treia
tranziii epidemiologice;
- s prezinte situaia actual n lume a bolilor
infecioase (emergene, re-emergene infecioase, boli
cronice infecioase, expansiunea microbilor rezisteni);
- s cunoasc prioritile n cercetarea tiinific i
n activitile de prevenire i combatere a bolilor infecioase.

F 1.1. Primele cauze de deces prin boli

infecioase
(Klauke, 2002)

La nivel Planetar, bolile infecioase au reprezentat din

totdeauna componenta cea mai important a suferinei umane,
depind de departe oricare alt cauz, inclusiv dezastrele
naturale i toate rzboaiele cu impact asupra condiiei umane
din cele peste 2 milioane de ani de evoluie.
La nceptul mileniului III, bolile infecioase continu s
reprezinte, la nivel mondial, cauze majore de morbiditate i
mortalitate. n raportul Worldwatch Institute, din 2005, dedicat
strii de sntate a Planetei, se consemneaz c, n cursul anului
2002, rzboaiele au realizat 0,3% din totalul deceselor, n vreme
ce bolile transmisibile s-au fcut responsabile de 26%! Se
estimeaz c, n toate rzboaiele purtate de-a lungul secolului
XX, cumulativ, au murit 111 milioane de militari i civili, adic n
medie 1,1 milioane/an; bolile infecioase ns, omoar anual de
cca 14 ori mai multe persoane.
n zilele noastre, mor anual cca 2,3 milioane de
pmnteni prin 8 boli care ar putea fi prevenite prin vaccinare.
Se apreciaz c n fiecare or bolile infecioase omoar cca
1500 de persoane, cu precdere n rile cu resurse limitate.
Astfel, cu toate progresele senzaionale ale omenirii n
confruntarea cu lumea agresorilor microbieni (i.e. antibiotice,
vaccinuri, msuri de igien i sanitaie), starea de beligeran
persist, i capt chiar aspecte noi, ngrijortoare.

I. Trecutul
La nceput au fost microbii
Dac este greu de spus cu exactitate cnd a aprut
(sau a ajuns !) Viaa pe Pmnt, exist ns suficiente argumente
c microbii, prin precursorii lor, sunt prezeni aici de cel puin 3,5

F 1.2. Arborele universal al vieii.

Rezultat din secvenionarea ss rARN, include trei
domenii majore ale viului: Archaea, Bacteria i
Eucaryota.
Distana evoluionist ntre dou organisme este
proporional cu distana dintre sfritul unei ramuri la
un nod de la sfritul ramurii de comparat. Ex omul
(HOMO) este mai aproape de porumb (zea) dect de
alge i evident n alt domeniu dect bacteriile.
(www.textbookofbacteriology.net)

1. 1

T.1.1. Sinopsis cu cronologia principalelor evenimente din evoluia Viului

pe planeta Pmnt

Ani anterior
(nu scal)

Convertit la dimensiunea unui

an calenderastic
Cu ct timp
Ora i data
nainte

Eveniment
Climatul actual; omul modern; mamiferele
contemporane.

40 000

Glaciaiunea recent; variate specii umane; mamuii

1 640 000

Specii apropiate de om, australopitecii.

6 minute
4 ore

23,54 h 31 Dec
20 h

31 Dec

5 200 000

Maimuele se extind; apar savanele.

Se dezvolt rumegtoarele.

13 ore

11 h

31 Dec

23 300 000

Evolueaz familia hominide i maimuele.

2 zile 10 ore

14 h

28 Dec

35 400 000

nfloresc prosimienii; precursorii i primele maimue.

3 zile 17 ore

07 h

27 Dec

56 500 000

Primele primate (protoprosimienii).

5 zile 19 ore

05 h

25 Dec

65 000 000

Extincie

6 zile 19 ore

05 h

24 Dec

Mamifere i psrile arhaice ncep s nlocuiasc

dinozaurii; plantele cu floare.
146 000 000

Domin dinozaurii; disemineaz mamiferele primtive;

primele psri cu dini; broate i salamandre.

15 zile

16 Dec

208 000 000

Primatele timpurii (protoprosimienii).

22 zile

09 Dec

245 000 000

Extincie

25 zile

06 Dec

Disemineaz reptilele i insectele.

290 000 000

Domin amfibienii; pduri de conifere.

Apar reptilele i insectele actuale

30 zile

01 Dec

363 000 000

Extincie

37 zile

24 Nov

Domin petii; apar amfibienii

409 000 000

Primele plante de cmpie; petii cu mandibul;

43 zile

18 Nov

439 000 000

Extincie

45 zile

16 Nov

53 zile

08 Nov

59 zile

02 Nov

Nivel nalt de oxigen

83 zile

07 Oct

Domin nevertebrale; primii peti cu mandibul

510 000 000

Extincie
Domin nevertebrale; viermii, trilobiii etc.;
Primele plante ?
Stratul de ozon format?

570 000 000

Extincie
Predomin unicelularele; primele multicelulare ca
nevertebrate

Explozia eukariotelor
800 000 000

Eukariote aerobe cu mitocondrii i cloroplaste ca

protociste fagocitate;

1 500 000 000

Predomin formele unicelulare; se dezvolt oxigenul

atmosferic

156 zile

26 Iul

1 800 000 000

Predomin unicelularele; cianobacteriile; algele roii

187 zile

24 Iul

2 000 000 000

Predomin unicelularele.

208 zile

03 Iun

2 700 000 000

Predomin unicelularele.
Primele eukariote (anaerobe fr mitocondrii).

281 zile

22 Mar

3 000 000 000

Prima dovad de via; prokariotele.

321 zile

20 Feb

354 zile
3 400 000 000
Compui de carbon simpli gsii n roci din acest timp.
3 500 000 000
Crusta permanent a oceanelor i atmosfer ofer condiii favorabile apariiei vieii.

10 Ian

Apare oxigenul

Prima form de via

Viaa devine posibil

4 000 000 000
4 600 000 000
15 000 000 000

Se formeaz planeta Pmnt.

BIG BANG

Se observ precedena cu miliarde de ani a

microbilor fa de Homo Sapiens (cruia i aparin doar

1. 2

To

0,0

01 Ian

cteva minute de la sfritul unui an din calendarul imaginar)

al Evoluiei).

miliarde de ani (v. T 1.1.), prokariotele fiind vreme de 500 de

milioane de ani chiar singurii locuitori ai planetei. n timp, microbii
au ajuns s ocupe, singuri, toate niele fundamentale ale acesteia,
mai mult dect tot restul formelor de via la un loc.
Apariia, cu cca 2 milioane de ani anterior, i evoluia
ulterioar a hominidelor pn la Homo sapiens sapiens au
presupus o permanent competiie, nu neaprat i nu ntotdeauna
dumnoas, uneori fiind vorba chiar de parteneriate reciproc
avantajoase, ntre cele dou entiti: micro- i macroorganisme.
n evoluie, fiecare competitor i-a dezvoltat strategii
proprii de cooperare sau, dup caz, de confruntare cu anse de
ctig imediat sau pe termen lung.
Considerai, tradiional, dumanii nverunai ai omului
(pe principiul Noi suntem buni, ei sunt Rul), asimilai cu
putrefacia i boala, considerai forme primitive de via, microbii
sunt n realitate o paradigm evolutiv diferit fa de celelalte
entiti vii.
Probabil, primele bacterii au fost iniial anaerobe,
consumnd din materia din jur (supa primitiv), ca prokariote
independente, trind fr oxigen i mitocondrii, dar n condiiile
creterii concentraiei oxigenului atmosferic, s-au adaptat rapid
noii situaii dezvoltnd fotosinteza i alte mijloace de utilizare a
energiei solare pentru construcia propriei structuri.
Obligate s nfrunte, perioade geologice ndelungate,
condiiile de mediu cele mai stresante (temperaturi extreme, pHuri i condiii de umiditate variabile, anaerobioz etc), bacteriile
au ctigat enorm n plasticitatea i flexibilitatea genetic. Pe
de alt parte ns, dei se confrunt i consum reciproc, att
de numeroasele specii bacteriene, contribuie cu informaie
genetic la gsirea unor soluii ulterioare, succesele fiind
transmise descendenilor codificate genetic. Bacteriile au ajuns
s constituie, la scar planetar, o librrie uria cu soluii
cumulate de cteva miliarde de ani, iar fondul informativ este n
permanent mbogire. Astfel, microbii evolueaz n timp, iar
ctigtorii n confruntarea cu adversarii i pot prolifera rapid
genele de succes (informaia) i pot folosi aceste mbuntiri,
cel puin pe termen scurt, pentru a trece eficient la o nou gazd.

Care este cea mai puternic for

care conduce evoluia uman? Unii
spun c este mediul, alii argumentez c ar putea fi sexul. Dar
dovezi noi, extrem de incitante, pledeaz pentru un
juctor la care nu ne-am fi ateptat - microbii. Se
pare c bacteriile, virusurile i ali profitori care
ncearc s triasc n organismul nostru ne-au
modelat genomul ntr-o msur mult mai mare
dect ne-am fi putut vreodat imagina, i continu
s o fac i n prezent.

David Weatherall
genetician, Oxford Univ.

Dac majoritatea microbilor are o soart

strns legat de gazd, n mod deosebit
virusurile, unele bacterii, datorit capacitii de a forma spori n condiii de
mediu vitrege, pot s-i pstreze,
perioade ndelungate de timp, nealterat, informaia genetic (n ateptarea unor vremuri mai bune!).

Studii experimentale pe diverse bacterii au dovedit clar

evoluia molecular rapid, urmat de schimbri extinse n genom. E.
coli, de exemplu, n numai 4 ani de adaptare la un mediu n care
microbii au primit zilnic nutrimeni, a prezentat modificri genetice
semnificative Divergena cu strmoii a crescut n timp, iar diversitatea
genetic cu fiecare populaie. Divergene evoluioniste i diversificare
genetic se produc n mod asemntor chiar i n absena suportului
nutritiv , dar mai lent.

Cercettorii de la California Polytechnic

University au reuit s extrag dintr-un
chihlimbar vechi de 25 de milioane de ani o
albin, n stomacul creia au evideniat prezena
unor spori bacterieni, pe care i-au separat i
cultivat. Modelul genetic unic al bacteriei care s-a
dezvoltat este similar cu Bacillus sphaericus,
microb ntlnit i la albinele moderne (cu rol n
digestie, i productor al unui antibiotic natural).

Diversele specii microbiene se remarc printr-o

plasticitate genetic surprinztoare. Mutaiile spontane, care
reprezint un aspect important, deloc neglijabil, sunt estompate
de variaiile genetice induse de diverse provocri mutagene
naturale sau de artefacte (e.g. lumina solar, anticorpii, noxele
industrializrii, antibioticele i chimioterapicele etc), iar microbii
haploizi pot imediat s-i exprime variaiile genetice. Schimburile

Early Creatures Are Found Intact, The New York

Times, 1993. Scientists Revive Very Old Bacteria
Entombed In Extinct Bee, Associated Press, 1995

1. 3

Permanena microbilor

De la primii pai ai hominidelor

(site-ul arheologic Laetoli/Tanzania) ...

...la primii pai pe Lun,

Omul a fost n permanen nsoit, supravegheat

(i modelat) de lumea microbilor!

1. 4

genetice conduc la proliferarea mecanismelor de depire/

atenuare a presiunii stressorilor i contribuie la diversitatea
speciilor. n plus, microbii beneficiaz de mecanisme de reparare
a erorilor (controlate la rndul lor genetic), dei unele specii
sunt nalt mutante tocmai datorit nereparrii ADN-ului propriu.
Pe de alt parte, plasmidele disemineaz larg n lumea
microbian, putnd depi graniele fungiilor i bacteriilor.
Patogenitatea, toxicitatea, rezistena la sistemele de
aprare .a. sunt legate de transferul lateral de informaie
genetic, nefiind limitate la nivelul unei singure clone proliferate.
S-a dovedit c sistemele bacteriene de restricie sunt mult mai
permisive la introducerea de ADN strin, probabil datorit unor
condiii n care doar modificarea genetic este soluia
supravieuirii.
S-a vorbit de o inteligen a microbilor, dar microbii,
cel puin dup cunotinele actuale, nu tiu ce mutaii trebuie s
efectueze ca rspuns la diverse provocri ale mediului; ns,
mutaia de succes, odat realizat, este rapid transmis
descendenilor.
Relaiile microbilor cu lumea Viului sunt surprinztor de
complexe, desfurate pe o palet foarte larg, de la indiferen
i ignorare pn la agresivitate fatal. Dificultile de
previzionare a relaiilor din lumea microbian sunt recunoscute.
Iat cteva exemple. n urm cu 2,5-3 miliarde de ani,
eukariotele primitive anaerobe au fost invadate de bacterii cu capaciti
oxidative, care au devenit mitocondriile regsite azi n toate celulele
speciilor eukariote (i au constituit premiza evoluiei multicelulare,
tisulare). Un alt exemplu: n genomul uman sunt integrate 4-500 de
retrovirusuri umane endogene (HERV), probabil dinainte de separarea
Homo sapiens de restul liniei hominidelor. Prezena HERV, implicate n
modificrile genetice, face posibil duplicarea genelor, diversitatea
alelelor i polimorfismul, care probabil influeneaz nivelul de diversitate
al genelor umane polimorfe, ca cele din complexul major de
histocompatibilitate, MHC (la genele MHC clasa II s-au identificat
HERV i uniti repetitive terminale HERV). De asemenea, exprimarea
genelor HERV ar putea produce imunosupresia timpurie din sarcin,
care permite pstrarea produsului de concepie; imunosupresia
tranzitorie din timpul diferenierii sinciio-trofoblastului ar putea explica
un posibil avantaj adaptativ n evoluia mamiferelor placentare.

Originea virusurilor nu este cunoscut, dar este sigur

c ele interacioneaz cu genomul gazdei n diverse feluri (v. i
exemplele anterioare): particulele pot prsi oricare genom,
devenind entitii vii libere (uniti replicative autonome,
independente n celulele gazdei) i pot reintra n genom (ca
retrovirusurile), repetnd acest ciclul de numeroase ori. Evoluia
lor este ns greu, dac nu imposibil, de anticipat pe termen
lung, oricnd fiind posibile limitri, unificri, bifurcri sau
reemergene de noi specii.
Microbii, s-a spus pe drept cuvnt, au o abilitate special
de a mbolnvi omul, a-l omor i chiar s-i recicleze n geosfer
rmiele pmnteti. Pe termen lung ns, interesul speciei
este ca gazda s supravieuiasc, domesticirea gazdei aprnd
ca o strategie mult mai util. Mitocondriile la eukariote (la plante,
cloroplastele) sunt exemple de succes microbian n procesul de

endosimbioz. La polul opus se situeaz insuccesul modificrilor

celulelor canceroase de ctre microbi, cu pierderea gazdei
furnizoare de nutrimeni. ntre ele se situeaz strategia unor
parazii de a fora intrarea n gazd cu producerea unor fenomene
toxice locale pentru depirea aprrii gazdei, urmate de
temperarea virulenei.

i apoi, Omul
Cu cca 55 milioane de ani anterior, n aceast lume
microbian complex, au aprut primele primate (protoprosimienii), iar acum 6 milioane de ani s-au desprins maimuele
antropoide de hominini. Primii hominizi primitivi (mers biped,
creier mic, dini mari, niciun fel de unelte de piatr) se vor
diversifica de-a lungul ctorva milioane de ani, pentru ca Homo
sapiens s se rspndeasc mai apoi din Africa (cf. modelului
out of Africa) n regiunile nvecinate, ajungnd n cele din urm
n Australia, Europa i cele dou Americi (probabil pn la 60 000,
40 000 i respective 15 000 de ani n urm). Studiul ADN-ului
mitocondrial sugereaz c singurul strmo comun al
contemporanilor n via a trit n Africa anterior cu cca 171 000
de ani (Eva mitocondrial).
Pe toat durata acestei evoluii, strmoii notri i-au
dezvoltat i au vehiculat cu ei propria flor endogen, dar i
diverse specii parazitare, trind permanent noi i noi experiene
microbiologice. Omul a ajuns s gzduiasc mai muli ageni
infecioi dect oricare form de via studiat, i pentru c a
intrat n lume nzestrat cu mecanisme de aprare complexe,
unele nscute (vechi de cnd lumea vie!), altele dobndite i
perfecionate n evoluia sistemelor vii complexe, superioare.
Rspunsul imun adaptativ (anticipativ) a aprut destul
de recent, fiind construit pe mai vechiul filogenetic rspuns imun
nnscut, de care este controlat i susinut. n absena rspunsului
imun nnscut, rspunsul anticipativ ofer o protecie slab (fapt
evident la pacienii cu granulocitopenie).
Imunitatea nnscut a aprut nainte de separarea vertebratelor de nevertebrate. Ultimul strmo comun al insectelor i
mamiferelor a trit cu mai bine de 500 milioane de ani anterior. n acele
vremuri s-a produs divergena fundamantal ntre fiziologia insectelor
i animalelor: aprarea nscut bazat pe peptide antimicrobiene la
insecte i inflamaia mediat de citokine la mamifere. Multe organisme
multicelulare depind exclusiv de sistemul de aprare nnscut, care
acioneaz fr expunere anterioar la microb, intervine instantaneu i
ofer protecie fa de o gam larg de agresori.
Fagocitul, prezent la toate animalele existente i care, probabil,
a existat de asemenea la majoritatea speciilor disprute, ofer un sprijin
n trasarea dezvoltrii unei componente majore a sistemului de aprare
de-a lungul timpului evoluionist (geologic). Fagocitoza fiind tot att
de veche ca viaa animal nsi, este probabil ca arsenalul fagocitar
s fie la rndul su la fel de vechi.
Protistele, plantele i animalele au dezvoltat ns sisteme de
aprare nnscut mult mai diverse i eficiente. Strmoii vertebratelor
au folosit componentele complementului, inhibitori de proteaz,
proteine de legare a metalului, proteine de legare a carbohidrailor i

venim dup un lung ir de eecuri. Suntem

maimue antropoide, un grup care era aproape
s dispar cu cincisprezece milioane de ani n
urm n competiia cu maimuele mai bine
proiectate. Suntem primate, un grup care
aproape a disprut cu 40 de milioane de ani n
urm n competiia cu roztoarele mai bine
proiectate. Suntem cordate, o categorie care,
cu 500 de milioane de ani n urm, n
Cambrian a supravieuit pe muchie de cuit n
competiia cu artropodele, care nregistraser
un succes strlucitor. Succesul nostru
ecologic vine mpotriva unor anse absolut
modeste
Ridley, M. - Genome: The autobiography
of a species in 23 chapters.
2000, HarperCollins Publishers,
New York, NY

1. 5

alte molecule plasmatice ca ageni umorali de aprare. Imunocitele cu

receptori Toll-like erau nzestrate cu un repretoriu de comportamente
defensive - producia de radicali de oxigen toxici i de oxid de azot,
peptide antimicrobiene i enzime litice.
Multe din componentele rspunsului nnscut al nevertebratelor au fost pstrate i joac un rol esenial n funcionarea
sistemului imun al vertebratelor (ex. omologul uman al proteinei Toll
ntlnit la Drosophila, care induce activarea limfocitelor T umane naive
dup recunoaterea unor produi microbieni).

Capacitatea de autoprotecie fa de microbii i paraziii

potenial patogeni, ca i fa de neoplazii (imunocompetena) a
aprut timpuriu n evoluia vieii. Imunocompetena presupune
existena unor celule i molecule care recunosc i neutralizeaz
agresorul, iar organismele eukariote posed astfel de componente
eseniale.

Bayne, J. C. - Origins and Evolutionary

Relationships Between the Innate and Adaptive
Arms of Immune Systems Integ Comp Biol., 2003,
43(2), 293-99 icb.oxfordjournals.org/cgi/reprint/
Karlen, A - Man and Microbes,Disease and
Plagues in History and Modern Times
G.P. Putnams Sons, New York, 1995
Kimbrell, D. A., Beutler, B.- The Evolution
And Genetics Of Innate Immunity Nature 2001, 2,
256-67 www.nature.com/reviews/genetics
Klein , J. - Did Viruses Play a Part in the
Origin of the Adaptive Immune System ( adaptive
immune system / vertebrates / RAG / MHC /
evolution ) Folia Biologica (Praha), 2004, 50, 87-92
Papadopoulos, D. et al - Genomic evolution during a 10 000-generation experiment with
bacteria Proc Natl Acad Sci U S A 1999, 30, 96(7),
380712
Stringer, C., Andrews, P.- Istoria complet
a evoluiei umane (trad. rom), Ed. Aquila, 2006
W oolhouse, M.E., Gowtage-Sequeria, S.Host range and emerging and reemerging pathogens. Emerg Infect Dis 2005, 11 (12), 1842-

1. 6

Trecerea filogenetic de la sistemul imun al nevertebratelor

la cel al vertebratelor este marcat de apariia imunitii adaptative.
Diversitatea sistemului imun adaptativ depete ca magnitudine
numrul total de gene al unui individ
La originile sale, braul adaptativ (limfoid) al sistemului imun
al vertebratelor a fost subordonat braului aprrii nnscute. Exist
dovezi c sistemul imun nnscut i impune experiena evoluionist
limfocitelor, instruindu-le pentru declanarea unui tip de rspuns
adecvat. Astfel, limfocitele, nzestrate cu capacitatea nou de a produce
receptori capabili s recunoasc specific o gam larg de epitopi, se
asociaz arsenalului complex, competent i diversificat al mecanismelor
de aprare nnscute, care pot astfel s-i exercite mai bine funciile.
Vertebratele cu mandibul posed un sistem imun adaptativ
(anticipativ) bazat pe moleculele complexului major de histocompatibilitate (MHC), receptorii celulelor T (TCR) i imunoglobuline
sau receptorii celulelor B (Ig sau BCR), denumite de imunologi sfnta
treime. n cadrul sistemului de aprare, pe lng tripleta fundamental,
mai acioneaz mii de alte molecule, n absena crora sistemul de
aprare ar suferi serios. O parte important din genomul uman privete,
direct sau indirect, mecanismele de aprare fa de toate tipurile de
agresori
Conflictul dintre microb i macroorganism este omniprezent
de-a lungul tuturor formelor de via, dar numai vertebratele posed
un sistem imun adaptativ (anticipativ), care devine astfel atributul
definitoriu al mecanismelor de aprare ale acestora. Sistemele de aprare
ale vertebratelor au un grad avansat de omogenitate: de la petii
cartilaginoi la mamifere, sunt prezente, ntr-o form sau alta, toate
elementle sistemului imun. Toate vertebratele au capacitatea de a
distinge selful de non-self; broatele, petii i omul au esuturi limfatice
difereniate, dezvoltate, afieaz la suprafaa celulelor molecule ale
MHC clasa I i II, au celule B productoare de anticorpi cu o gam
larg de specificiti de legare a antigenului.
Conservarea de-a lungul evoluiei a sistemului imun la
vertebrate este dovada plasticitii, desenului elegant i soliditii
funcionale n att de diversele ecologii ale bolilor infecioase n lume.
Sistemul imun s-a conservat att de bine (spre deosebire de alte sisteme
fiziologice care s-au adaptat specific strmilor mamifere i hominide),
probabil i datorit faptului c desenul sistemului de aprare al gazdei
se bazeaz pe proprieti funcionale mediate specific ontogenic, care
repet ele nsele procesul evolutiv la nivelul individului n care opereaz.

Toate vertebratele adevrate prezint celule clar identificabile

ca limfocite i pot efectua funcii de celul T (ex. respingerea grefei) i
dovedesc capacitatea celulelor B de a sintetiza i secreta
imunoglobuline. Ganglionii limfatici adevrai nu sunt prezeni la
vertebratele mai primitive dect mamiferele, dar psrile posed agregate
de esut limfatic cu funcie similar.
Oamenii posed 5 izotipuri de imunoglobuline: molecula de
IgM este prima care apare ontogenetic, i prima aprut filogenetic.
Ciclostomele, rechinii i unii peti osoi prezint exclusiv IgM, psrile
posed IgM i IgA. IgG similare celor ntlnite la om i la mamiferele
adevrate se mai ntlnesc numai la membrii subclaselor de mamifere
placentare, marsupiale i mamiferele poikiloterme ovipare. Natura
exact a precursorilor elementelor specifice ale sistemului imun n
evoluie rmne de stabilit, dar evenimentele genetice i celulare care
au condus la capacitatea de recunoatere imun specific, diversificare
i reactivitate au aprut timpuriu n evoluia vertebratelor.

Omul este nzestrat cu un sistem de aprare puternic,

peste 5 % din genomul uman este destinat funcionrii sistemului
de aprare (nnscut i adaptativ). Dar sistemul imun s-a
modificat foarte puin de la originile sale la vertebratele timpurii
(cca 200000 ani anterior). n intimitatea sa, imunitatea este un
proces darwinist - o diversificare randomizat a leucocitelor
care sunt pregtite n colectiv pentru o confruntare pe durata
vieii cu agresori impredictibili. Deoarece confruntrile au loc n
soma gazdei, rezultatele pozitive ale confruntrilor nu rmn
consemnate genetic i n consecin nu sunt transmise urmailor
gazdei.
Unele modificri genetice umane dezvoltate n timp
confer protecie fa de unele boli infecioase, cum este cazul
hemoglobinopatiilor heterozigote cu efecte protectoare fa de
malarie, dar cu un efect pervers ns: homozigotismul aduce cu
sine greaua povar a siclemiei.
Rspunsurile adaptative la presiunile exercitate de mediu pot
influena genomul, morfologia i chiar comportamentul primatelor.
Microbii au fcut parte, de mii/milioane de ani din mediul primatelor iar
variaia n susceptibilitate la infecie i boal observat la primate
sugereaz c genomurile unora sunt mai bine adaptate pentru coexistena cu anumii microbi.

nceputurile umanitii, nceputul bolilor

infecioase
La nceputurile lor, oamenii au trit n mici grupuri
nomade, de culegtori-vntori. Acetia erau mai nali dect
descendenii lor sedentari, aveau o diet preponderent vegetal,
cu puine proteine animale i o durat medie de via de 40 de
ani.
Grupurile umane se aflau ntr-o continu deplasare,
pendular, circular chiar, n limitele unui anumit teritoriu, sezonier, n
funcie de anotimp i de animalul vnat; acest fenomen, evident nc
la nivelul paleoliticului mijlociu, l prezint pe omul primtiv nu ca un
nomad propriu-zis, ci mai curnd ca un seminomad: n pofida realelor
sale deplasri, oamenii se menineau, totui, n limitele unui anumit
teritoriu, care poate fi chiar conturat.

F 1.3. Pduchele de cap a fost ntre primele

parazitoze ale omului din Paleolitic.
O serie de studii au confirmat c pduchele
cimpanzeului i cel al omului au suferit o
divergen n urm cu 5,6 milioane de ani
(consistent cu dovezile divergenei cimpanzeilor
i oamenilor dintr-un strmo comun).
Unele mijloace de combatere se menin de sute
de ani aceleai (un pipeten egiptean din sec VI i
actualul piepten ignesc)

1. 7

Tranziia epidemiologic (TE)

Concept n demografie, formulat de

Omran Adnan, n 1971, care se refer la schimbarea modelului dominant de boal ntr-o
comunitate, de la boli infecioase spre boli
degenerative; de ex. TE se produce ntr-o ar pe
msur ce aceasta se dezvolt economic i se
modernizeaz.
Clasic se disting 2 tranziii:
Prima TE, legat de trecerea omului de
la stadiul de culegtor-vntor la cel de productor
de hran, sedentar, este dominat de boli
infecioase i parazitoze.
A doua TE, asociat perioadei postindustrializare, din rile dezvoltate, cu un control
mai eficient al bolilor infecioase, este caracterizat de o cretere semnificativ a bolilor
cronice, non-infecioase, degenerative; concomitent, rile n curs de dezvoltare continu s fie
afectate n principal de bolile infecioase.
Exist suficiente argumente pentru a
susine apariia, n contemporaneitate, a unei a
treia tranziii epidemiologice, reprezentat de
emergena i re-emergena bolilor infecioase
acute, extinderea bolilor cronice infecioase i a
celor provocate de microbi rezisteni la antibiotice.

Omran, R. A. The Epidemiologic Transition. A Theory of the

Epidemilogy of Popultion Change
2005 Milbank Quarterly, 83, 4, 731-57 (reproducere
integral a textului original din 1971).
Armelagos, J.G., Barnes, K.C., Lin, J.
Disease in human evolution: the re-emergence of
infectious disease in the third epidemiological
transition AnthroNotes, 1996, 18,3, 1-7
Barrett, R., Kuzawa, W.C., McDade, T.,
Armelagos, J.G. Emerging and Re-emerging
Infectious Diseases: The Third Epidemiologic
Transition Annu Rev Anthropol 1998, 27, 247-71

1. 8

Fiind organizai n grupuri mici, dipersate, ntr-o

permanent micare n spaiu, oamenii din Paleolitic nu ofereau
un suport eficient microbilor transmisibili, obinuit ntlnii n
comunitile dense sedentare, n special celor care aveau ca
unic gazd omul i o evoluie endemo-epidemic.
n procesul de adaptare la mediu, strmoii notri s-au
confruntat cu dou categorii de boli:
- boli produse de organisme deja adaptate hominidelor,
cu care au stabilit relaii pe termen lung, acestea devenind
adevrate moteniri de familie, cum ar fi paraziii intestinali
(ex. Enterobius vermicularis), ectoparaziii (Pediculus
humanus) sau unii enteropatogeni, ca Salmonella sp.
- unele boli trecute accidental de la animale la om
(zoonoze) prin nepturi sau dejecte de insecte, mucturi sau
zgrieturi de animal, n timpul pregtirii i consumului crnii :
tripanosomiaza, trichineloza, tularemia, leptospirozele,
tuberculoza, rabia .a.
Bolile s-au diversificat pe msur ce primii oameni au
exploatat noi i noi nie ecologice, ca i prin trecerea de la
climatul glaciar la cel al perioadelor interglaciare, precum i prin
Marea Deplasare dinspre Africa spre Asia i Europa.

Revoluia neolitic
Acum cca 14 000 de ani, la sfritul perioadei glaciare,
vremea s-a nclzit, hrana a devenit, dup mii de ani, relativ mai
abundent. Spre 10 000 .Cr., oamenii ncep s devin mai stabili,
domesticesc animale (capre, oi, vite, porci), selecteaz i cultiv
anumite cereale (gru, secar, ovz) pentru hrana unor grupuri
mari, pe care nva s le depoziteze i pstreze peste iarn. n
jurul anului 7 000 .Cr. agricultura i creterea animalelor devin
ocupaiile principale n Orientul Mijlociu, dar i n ampl extindere
n sudul Europei i n nordul Africii. Schimbrile produse n
aceast perioad vor conduce la o cretere a populaiei de 1050 de ori fa de cea din paleolitic, precum i la modificri
importante, cu implicaii sociale, economice, ecologice, spirituale
i de sntate, cu rsunet pn n zilele noastre.
Starea de sntate a populaiei va fi influenat decisiv
de coexistena, pentru prima oar n istorie, ntr-un acelai
perimetru stabil, a unor grupuri mari de oameni, animale, reziduuri
fecaloid-menajere i gunoaie. Aceasta a permis selectarea unor
microbi cu transmisibilitate interspecii s afecteze pentru
prima oar un numr mare de oameni.
Bolile infecioase emergente, att de discutate justificat!- n prezent, au nsoit in facto omul pe tot parcursul
evoluiei sale, cu precdere dup apariia agriculturii. Incidena
bolilor infecioase a crescut semnificativ prin dezvoltarea unor
condiii favorizante:
- sedentarismul, la care a obligat activitatea agricol
alimentar deliberat, a nlesnit extinderea bolilor parazitare prin
contactele mai strnse cu reziduurile fecaloid-menajere (pe cnd
culegtorii-vntori se deplasau permanent, lsnd n urm aceste
rezervoare de microbi !); aezrile umane s-au organizat n
apropierea surselor de ap, care erau cu uurin expuse
contaminrii microbiene.
- domesticirea animalelor a oferit un suport i un vector
eficient pentru zoonoze (iclusiv prin roztoarele atrase de
depozitele de hran); produsele de origine animal folosite n

alimentaie i n gospodrie (lapte, carne, piele, ln .a.) au

putut fi la originea unor mbolnviri de bruceloz, tuberculoz,
antrax, febr Q .a.
- despduririle, irigaiile au favorizat circulaia intens a
unor vectori de tipul narilor anofel i extinderea malariei i a
schistosomelor bilharziozei. Unii vectori transmitori ai febrei
galbene, tripanosomiazei s-au adaptat sngelui uman.
- utilizarea dejectelor umane i animale ca ngrminte
naturale a contribuit la extinderea diareii infecioase.
Multe din bolile nou aprute sau extinse (emergente)
n neolitic (ex. tuberculoza, rujeola, gripa, rabia, salmonelozale,
malaria, diverse parazitoze digestive), cu toate progresele
medicinei, se regsesc n populaia Lumii contemporane, cu toate
efectele lor negative.

Tranziiile epidemiologice

F1.4. Micile grupuri de vntori-culegtori, n

continu micare pentru cutarea hranei, nu
ofereau un suport bun pentru implantarea
infeciilor endemo-epidemice; caracteristice erau
parazitozele i zoonozele sporadice..

Prima tranziie epidemiologic

- agro-pstoritul i urbanizarea
Bolile infecioase au nsoit omul pe tot parcursul evoluiei
sale, cu precdere dup apariia agriculturii, cnd, aa cum s-a
precizat, s-au creat condiii favorabile pentru apariia i
diseminarea unor variai ageni patogeni.
Mai merit reinut c, schimbarea alimentaiei (i.e.
trecerea agricultorilor la o alimentae mai monoton n nutrimeni)
a antrenat malnutriia i carene de oligominerale (desigur,
amplificate de concomitena unor parazitoze), oferind terenuri
propice unor variate grefe infecioase.
Dezvoltarea oraelor, iniial n Orientul Mijlociu, apoi pe
celelalte continente, a fcut ca, printr-o urbanizarea suficient
de larg a populaiei, s apar condiii favorabile suplimentare
pentru evoluia endemic a unor boli. Or, starea de endemie
poate oricnd genera epidemii severe cu afectarea (prin migrare,
cltorii, comer etc.) altor grupe populaionale, aa cum a fost
cazul Ciumei Negre, din secolul XIV, care a omort aproximativ

F 1.5.Odat devenit pstor-agricultor sedentar,

riscul infecios a crescut considerabil pentru Om,
n bun parte i din cauza modificrilor de mediu
pe care le-a produs pe msura extinderii speciei
i a creterii standardelor de via.

1. 9

un sfert din populaia Europei. Deci, prima tranziie epidemiologic este dominat de boli infecioase endemo-epidemice.
Marile contacte ntre centrele de civilizaie, ncepute cu 2500
de ani n urm, au nlesnit schimburile de boli i au accelerat
diseminarea lor. Cltoriile transoceanice dup secolele XIV i
XV au dus la un schimb mai intens: ciuma bubonic din Asia n
Europa, variola, rujeola i gripa din Europa n America, la schimb
cu o spirochetoz care avea s devin sifilisul de nimeni asumat
(de unde i numeroasele denumiri cu implicarea adversarului:
boala de Neapole, boala francez, boala polonez, boala chinez,
boala cantonez .a. ).

F 1.6. Colapsul populaiei native din Mexic n sec

XVI. Cocoliztli nume dat de amerindieni unei
boli cu totul nou pentru ei = gripa.

n vremea Imperiului Roman, drumurile comerciale

legau Europa, Asia i Africa ntr-un uria mediu de cultur
pentru microbi - milioane de romani a fost omori n 15 ani,
cnd variola a ajuns la Roma n secolul II (molima lui
Antonius, 165-180 d.Cr.). La jumtatea secolului al VI-lea
d. Cr., ciuma bubonic lovete pentru prima oar puternic Europa
(ciuma lui Justinian, 542-543 d.Cr.); dup zece secole, Y. pestis
avea s revin ucigtor (Moartea Neagr), datorit noilor
drumuri comerciale cu China, pe care vor ajunge din Asia
Central n Europa, blnuri de animal infestate cu purecii-vector
ai bacilului. n timpurile moderne, drumul tirurilor de-a lungul
coastei de est a Africii a favorizat circulaia HIV ntre populaia
local, prostituate, oferi, iar prin comportamentul permisiv sexual
din anii 60- 70, diseminarea intra- i intercontinental.

Pandemii istorice

0 Ciuma neagr din Evul mediu (sec. XIV),

importat n Europa, favorizat de creterea
rezervorului, obolanul, n oraele n extindere
0Holera, din antichitate, siflisul din secolul XV n
Europa, urmnd deplasrile unor grupuri umane
mari
0Malaria i febra tifoid
0Tuberculoza - a decimat populaia urban n
sec XIX
0 Variola omniprezent, scarlatina, rujeola,
difteria (bolile copilriei, aproape tot secolul XX n
Europa)
0Gripa spaniol la nceputul secolului XX

Revista Boli Infecioase Emergente, a CDC/USA

www.cdc.gov/ncidod/EID/

1. 10

Aadar, procesul de cunoatere a Lumii, urbanizarea i

industrializarea au condus la intensificarea schimburilor de
persoane i bunuri, la migrarea forei de munc (liber sau prin
sclavie), marile drumuri comerciale fiind i culoare de circulaie
a microbilor dintr-o regiune n alta (evolund, adaptndu-se, la
rndul lor, noilor condiii ntlnite). Revoluia industrial, nceput
cu 2 secole anterior n Europa, ca i marile conflagraii mondiale,
au adus cu ele importante modificri ecologice i sociale, care
au favorizat rspndirea variolei, tifosului, tuberculozei, rujeolei,
gripei, pneumoniilor .a.
n acelai timp, industrializarea i progresele tehnologice

au permis dezvoltarea tiinelor fundamentale n general, a celor

medicale n particular, o cunoatere mai bun a bolilor i a
epidemiologiei acestora. mbuntirea condiiilor de via i a
gradului igienico-sanitar individual i comunitar, apariia
chimioterapicelor, antibioticelor i vaccinurilor, au facut ca lumea
occidental dezvoltat s apar mai puin penetrabil la marile
flageluri infecioase, pe primul plan, n vitrina patologiei, fiind
etalate diverse suferine non-infecioase.

A doua tranziie epidemiologic

- boli cronice i degerative
Apariia celei de a doua tranziii epidemiologice
caracterizat de creterea bolilor cronice i degerative (HTA,
diabet, obezitate, colagenoze, boala Alzheimer, cancere .a.),
este legat tocmai de progresele tehnico-tiinifice, de prelungirea
duratei de via, precum i de controlul relativ bun al bolilor
infecioase tradiionale. De aici, i un sentiment de siguran,
de sfidare arogant i minimalizare a pericolului bolilor
infecioase de ctre autoritile din Lumea Occidental
dezvoltat.
Pe la mijlocul anilor 60, o nalt autoritate guvernamental american, cu responsabiliti n domeniul sntii
publice, spunea c a venit vremea s nchidem cartea despre
bolile infecioase i s ne ndreptm toat atenia naional (i
dolarii) spre ceea ce se numete Noua dimensiune a sntii:
bolile cronice. n anii care au urmat, America, dar i multe alte
ri dezvoltate economic, a fost copleit de o gam larg de
boli infecioase emergente, ntre care boala legionarilor, sindromul
ocului toxic, SIDA, boala Lyme, encefalita West Nile, SARS
.a. Se confirmau afirmaiile fcute cu decenii n urm de
autentici oameni de tin: n domeniul viului, nimic nu este
definitiv.
n ultimele decenii ale secolului XX, venise vremea
emergenelor i re-emergenelor infecioase!

II. Prezentul...
A treia tranziie epidemiologic
boli infecioase emergente i re-emergente
Apariia sau reapariia unei boli este rezultatul interaciunii
dintre modificrile sociale, demografice i de mediu, ntr-un
context ecologic global, n care adaptarea i genetica microbian
sunt influenate de presiunile exercitate de comerul i turismul
internaionale, de transformrile tehnologice, de deficienele n
sistemele de sntate public, modificrile ecologice (F1.7.).
n prezent asistm la un adevrat mozaic de boli
infecioase, n care coexist:
- boli infecioase caracteristice primei perioade de
tranziie epidemiologic (ex. tuberculoz, sifilis, malarie);
- boli infecioase emergente, re-emergente;
- boli anterior cunoscute, cu etiologie infecioas
recent identificat/suspectat;

F1.7. Modelul convergenei determinanilor

emergenei bolilor infecioase - zona central
reprezint zona de convergen a factorilor
asociai cu emergena bolilor infecioase;
periferia alb a acestuia reprezint datele
cunoscute despre factorii de emergen, n
vreme ce zona neagr pe cei necunoscui.
Actorii principali n procesul de emergen/reemergen sunt microbii i gazda uman.
Interaciunea dintre acetia este influenat de
intervenia altor determinante ale emergenei:
factori genetici, biologici, ecologici, de mediu,
sociali, politici, economici, culturali.
(dup IOM, AAP, 2003)

1. 11

- boli provocate de microbi rezisteni la antibiotice.

Boli infecioase emergente i re-emergente
(NIAID, SUA, 2006)

GRUP I Microbi i boli nouidentificate n ultimele dou

decenii
Acanthamebiaza
Lyssavirusul liliacului australian
Babesioza, atipic
Bartonella henselae
Ehrlichioza
Encephalitozoon cuniculi
Encephalitozoon hellem
Enterocytozoon bieneusi
Helicobacter pylori
Hendravirus sau virusul bolii ecvine
Virusul hepatitic C
Virusul hepatitic E
Herpesvirus uman 8
Herpesvirus uman 6
Boala Lyme
Microsporidioza

GRUP II Microbi re-emergeni

Enterovirus 71
Clostridium difficile (din iunie 2006)
Coccidioides immitis
Virusul urlian (din iulie 2006)
Bolile prionice (encefalopatii
spongiforme)
Streptococcus, grup A
Staphylococcus aureus

GRUP III Microbii potenial

utilizabili n bioterorism
-

categoriile A, B i C

- v. capitolul 16

1. 12

1. Boli infecioase emergente i

re-emergente
Dei boli infecioase noi au aprut permanent n evoluia
umanitii, conceptul modern de emergen-reemergen s-a
conturat la nceputul anilor 90 din secolul trecut.
Definiii
O boal infecioas este considerat emergent dac
este de apariie recent, se manifest (devine vizibil) ntr-o
manier nou sau inedit,se propag rapid i potenial poate avea
un impact medical local, regional sau internaional. Boala
emergent trebuie distins de creterile aparente ale incidenei
unor boli prin ameliorarea recent a metodelor de diagnostic i
de depistare i/sau a modalitilor de supraveghere epidemiologic
i/sau prin sporirea mediatizrii.
Termenul nu trebuie folosit fr menionarea coordonatelor temporo-spaiale corespunztoare.
Boli infecioase re-emergente sunt entiti nosologice
cunoscute, care au reaprut, adesea sub o form diferit, n
general mai sever, dup un declin semnificativ al incidenei,
precum i boli cunoscute care depesc, mai mult sau mai puin
rapid, fluctuaiile medii cunoscute (ex. epidemii cu salmonelle,
BTS prin modificri de comportament sexual, encefalita West
Nile n bazinul mediteraneean n 2000-2001).
Inciden
n ultimele 3 decenii, 37 de noi ageni patogeni au fost
identificai ca ameninri morbide pentru om, i se estimeaz c
12% din microbii patogeni cunoscui au fost recunoscui ca
emergeni sau reemergeni.
Factori cauzali i favorizani
Cauzele emergenei i re-emergenei bolilor
infecioase sunt numeroase, cu ponderi variabile, adesea
acionnd intricat:
Factori umani i de mediu - sunt numeroi: schimbrile
climaterice - renclzirea planetei; modificrile diversitii
biologice, globalizarea; comportamentul uman; comerul, turismul
i transporturile internaionale; rzboaiele i conflictele armate;
migraiile umane i animale; urbanizarea; managementul surselor
de ap; zootehnia i agricultura intensive; modificarea vectorilor;
managementul reziduurilor fecaloid-menajere, spitaliceti i
industriale; deficienele n sistemele de sntate public;
Factori medico-sanitari: tehnicile invazive de diagnostic
i tratament; securitatea transfuzional; extinderea chimioterapiei
i a tratamentelor imunosupresive; antibioticoterapia abuziv;
insuficiena politicilor i strategiilor de prevenire (discontinuiti
n programele de vaccinare, de ex.) i combatere a bolilor
infecioase; programe indecvate de lupt antivectorial.
Factorii legai de microbi: apariia unor variante noi,
cu patogenitate diferit, sau chiar a unor microbi anterior
necunoscui (HIV-1980, Hendra 1994, Nipah- 1999, SARSCoV n 2003) ; producia de toxine noi; modificri antigenice
majore (cazul pandemiilor de grip); lipsa vacinurilor pentru noile

variante microbiene; introducerea microbilor, prin purttori sau

bolnavi, umani sau animali, n regiuni pn atunci indemne.
Factori legai de vectori: schimbarea climatului i a
regimului vnturilor, deplasrile rezervorului animal; intervenia
unor mecanisme antropice n deplasarea vectorilor n noi zone
geografice; vectori rezisteni la insecticide; vectori cu virulen
modificat.
Factori legai de gazda vertebrat: diversificarea
rezervoarelor animale; modificarea terenului gazdei (lipsa
imunizrii n zone endemice, creterea numrului gazdelor cu
aprare modificat; gazde cu comportamente la risc, i.e.
prostituie, toxicomanie; gazde cu susceptibilitate genetic
crescut).
Clasificare
1. Boli infecioase nou aprute
1. 1. Boli necunoscute
Microbul i/sau condiiile de mediu nu au existat nainte
ca primele manifestri clinice s fie detectate (ex. SIDA n anii
80, sindroamele cardio-pulmonare cu Hantavirus din 1993, noua
variant a bolii Creutzfeld-Jakob (nv-MCJ) n 1995, SARS-CoV
(2003).
1.2. Boli noi pentru om
Boli ntlnite la animale, dar care nu au mai fost
raportate vreodat la om, iar transmiterea interuman este dificil
(ex. gripa aviar H5N1, care n 1997 a fost raportat la om n
Asia, apoi n Orientul Mijlociu i n Africa).
2. Boli infecioase cunoscute
2.1. Boli fr o nosogragrafie cunoscut : boala a
existat, dar nu a fost difereniat i recunoscut ca entitate
nosologic la om (ex. legioneloza, boala Lyme, hepatita viral
C, E, G) sau boala era cunoscut fr a fi fost asociat cu agent
etiologic infecios pn la introducerea unor tehnici diagnostice
noi (ex. gastrita i/sau ulcerul gastro-duodenal - Helicobacter
pylori, cancerul de col uterin - Human Papillomavirus,
carcinomul hepatic v. hepatitice, unele limfoame HTLV I).
2.2. Schimbri semnificative cantitative sau calitative:
Calitative - apariia de variante de microbi, care prezint
sensibilitate mai redus la antibiotice, la testele de depistare
sau au o patogenitate modificat (virulen crescut, producie
de toxine noi), induc forme clinice noi;
Cantitative epidemii sau aglomerri de cazuri cu boli
care preau s nu mai fie de actualitate (boli transmise prin
vectori, alimente sau bioterorism).
2.3. Schimbarea teritoriului geografic al bolii
O boal care nu a mai existat ntr-o regiune nainte de a
fi introdus din alte zone. (encefalita cu West Nile n America i
n Romnia, virusul fiind adus de psrile cltoare; arboviroza
cu Chikungunya (Alphavirus, Togaviridae), endemic n
Africa, care a afectat regiuni din Oceanul Indian i India n
2005 i 2006).
3. Boli infecioase re-emergente
- Boli transmisibile cunoscute care au re-aprut, adesea
sub o form diferit de cea cunoscut, de obicei mai sever
(ex. tuberculoza, recrudescent n rile dezvoltate, febra

La nceputul anului 1962, pentru c trei

oameni fuseser izolai n spital cu
variol, n faa clinicilor din Birmingham
se ntindeau nesfrite cozi n ateptarea vaccinrii. n aceeai perioad, n ora
mureau sptmnal peste 100 de persoane din
cauza gripei dar aceasta nu a provocat mare
agitaie public.

T.H. Flewett Postgrad Med J 1963, 39, 563

(apud Prevention Arizona Bureau Epid, 2003)

Dup 4 decenii , percepia deformat a emergenei (re-emergenei)

rmne nealterat la nivelul populaiei (de
data aceasta, cazurile de encefalit W est
Nile vs grip, n SUA, de ex.); media au o
contribuie important n apariia i
ntreinerea falselor emergene

1. 13

File de istorie

Charles Nicolle
laureat al premiului Nobel
A publicat, n anul 1928, monografia
:Naterea, viaa i moartea bolilor infecioase ,
titlu care sugereaz ideea actual de emergen.
n lucrare, Ch. Nicole nota : Bolile infecioase
sunt nsoitoare

fatale, constante ale vieii

noastre... ... O boal infecioas se schimb,

evolueaz fr ncetare ... ... Boala infecioas este un fenomen biologic ca oricare altul.
Ea are caracterele vieii care caut s se
perpetueze Vor
fi deci boli noi. Este
inevitabil.
De asemenea, inevitabil este i faptul c
noi nu vom ti niciodat s le depistm
de la nceputul lor.

Onyongnyong (Flavivirus, Togaviridae) re-aprut dup 35

de ani n Africa, formele actuale severe de febre hemoragice);
- Boli cunoscute care depesc, mai mult sau mai puin
rapid, fluctuaiile medii obinuite (bolile cu transmitere sexual,
legat de comportamentul la risc, reemergena salmonelozelor).
4. False emergene
Boli cunoscute ca stabile, percepute ca emergene prin
supradimensionare mediatic: n multe ri exist o mai bun
supragherere epidemiologic i mijloace de diagnosticare mai
perfecionate, ceea ce face ca o boal anterior subdiagnosticat
din motive obiective, s apar n cretere, mai ales dac se
cupleaz cu un prognostic sever (general sau la anumite categorii
de pacieni) ex. legionelloza la vrstnici sau listeriozele la
vrste extreme.
5. Eecul emergenei
Anumite boli pot, la un moment dat i ntr-o anume
regiune, s provoace episoade repetate de izbucniri/aglomerri
de cazuri ngrijortoare, dar care, n timp, nu mbrac totui
caracteristicile emergenelor. Aa s-a ntmplat de exemplu, n
Australia, cu virusul Hendra, care, n 1994 i 1995, a produs 3
mbolnvri la om, cu dou decese, ca virusul s reapar n
1999 i n 2004, dar numai la cai.
6. Re-emergena unui risc
O aceeai boal infecioas poate fi emergent ntr-o
ar, re-emergent n alta i s constituie o ameninare/risc de
emergen n altele.

Cnd vom avea noiunea acestor boli, ele

vor fi deja constituite,
mature

am

putea

2. Boli recent recunoscute/suspectate ca

avnd o etiologie infecioas

spune. Ele vor aprea ca Atena, ieind gata

narmat din creierul lui Zeus. Cum vom recunoate aceste boli noi, cum vom suspecta
existena lor nainte de a-i mbrca haina de
simptome?

Trebuie s ne resemnm cu

ignorarea primelor cazuri evidente. Nu vor fi

recunoscute, vor fi confundate cu boli dej a
existente i abia dup o lung perioad de tatonri
vom desprinde noul tip patologic din taboul

Suspiciunea etiologiei infecioase a unor boli cronice

inflamatorii fr vreo cauz dovedit, ca i a unor cancere nu
este nou. Cu circa un secol n urm, medicii au asociat cancerul
cervical cu promiscuitatea sexual sau unele cancere animale
cu virusuri; mycoplasmele au fost propuse cauz a artritei
reumatoide n 1930, i curnd s-au confirmat ca implicate cauzal
n artritele cronice ale animalelor. Pn recent, n lipsa izolrii
unui agent infecios ntr-o boal cronic, dar n prezena unor

suferinelor deja clasate

Boala
Ateroscleroz accelerat post transplant
Anemie, artrita
Boala inflamatorie pelvin
Boala ulceroas peptic gastro-duodenal
Crioglobulinemie mixt
Paraparez spastic tropical
Poliarterit nodoas
Sindrom Guillain Barre
Sindrom hemolitic uremic

T 1.2.. Boli cronice cu dovezi ferme pentru o

etiologie infecioas

1. 14

Agent etiologic
Citomegalovirus
Parvovirus B19
Chlamydia trachomatis
H. pylori
VHC
HTLV-I
VHB
Campylobacter jejuni
E. coli O157 H7

argumente clinico-epidemiologice, obliga la investigaii centrate

pe mecanismele inflamaiei, tumorogenezei, probe terapeutice.
Progresele biologiei celulare i moleculare, ca i noile
tehnologii de diagnostic microbiologic i imunologic au readus n

atenia cercettorilor boli i suferine orfane etiologic pn n

prezent (T1.2., T1.3.).

nelegerea tot mai bun a mecanismelor de aprare ale

gazdei, a faptului c rezultatele infeciei sunt determinate n esen
de genetica gazdei i a microbului sugereaz c o parte din
bolile cronice cu etiolgie neidentificat ar putea fi cauzate de
un microb. Ar putea fi vorba de: microbi cunoscui, dar extrem
de pretenioi, care nu au permis identificarea curent i deci
nici evaluarea potenialului patogen; ageni infecioi neidentificai
pn n prezent; microbi inductori ai unui rspuns autoimun
responsabil de o inflamaie cronic, persitent dup dispariia
microbului din gazd. i n primele dou situaii, n absena
recunoaterii etiologiei i implicit administrrii tratamentului
adecvat, prin intervenia unor factori intrinseci gazdei sau
intrinseci se pot dezvolta inflamaii cronice.
Numeroase studii au dovedit rolul microbilor n
etiopatogeneza unor boli cronice, ntre care
diverse tipuri de cancere (T 1.3.) i o mare
varitate de boli cardio-vasculare, gastrointestinale,
respiratorii, neuropsihice (T 1.4.).
n plus, exist i un numr de boli cronice
n care etiologia infecioas este posibil, dar nu
sunt dovezi peremptorii (ex. asocierea ntre
infecia cu Chlamydia pneumoniae i dezvoltarea aterosclerozei la om i la modele animale
(T 1.4.).
n alte boli cronice s-a sugerat o etiologie
infecioas: n boala Crohn - Mycobacterium
paratuberculosis sau E. coli aderent; n
cancerul colorectal - Streptococcus bovis i schistosoma.
Microbii ar mai putea fi implicai n patogeneza unor
suferine cronice urologice i renale (i.e. nefrolitiaza, prostatita
cronic, cistita interstiial, unele glomerulonefrite sau boli renale
prin complexe imune), hepatice i gastro-intestinale (colita

T 1.3.

Boli maligne de etiologie infecioas

dovedit

F 1.8. Focare de infecii emergente i

re-emergente 1996-2001
(Klauke, 2002)

1. 15

ulcerativ, sprue tropical, enterocolita necrotizant, boala celiac,

colangita sclerozant, atrezia biliar, achalasia, hepatitele
autoimune i criptogenetice, insuficiena hepatic acut),
obezitate, diabet zaharat tip 1.

Categoria de boli
Cardiovasculare

Boala
Accidente vasculare
cerebrale
Ateroscleroza
Cardiomiopatie de dilataie
Boala Crohn

Microb(i) posibil de implicat

Ch. Pneumoniae, infecii periodontale
Ch. pneumoniae, CMV
Virusuri Coxsackie
Mycobacterium paratuberculosis .a
(Clostridium, Campylobacter jejuni, C. faecalis,
L. monocytogenes, Brucella abortus, Yersinia
pseudotuberculosis, Y. enterocolitica, Klebsiella
sp., Chlamydia sp., Eubacterium sp., Peptostreptococcus sp., Bacteroides fragilis, Enterococcus
faecalis, E. coli)

Boli digestive

Boli neuropsihice

Ciroza biliar primitiv

Boala Alzheimer
Epilepsie
Paralizia Bell
Oboseala cronic
Scleroza multipl
Schizofrenia

Scleroza lateral amiotrofic

Ticuri i tulburri compulsivobsesive
Diabet zaharat tip 1
Endocrine, imunologice,
diverse

Boala Sjogren
Sarcoidoza
Cancer de prostat

Helicobacter pylori, retrovirus

Chlamydia pneumoniae
Plasmodium falciparum, helmini
Virus herpes simplex
HTLV-1, virus Epstein-Barr
Virus Epstein-Barr
Expunere intrauterin la v gripal,
Toxoplasma gondii, virus herpes
simplex2, Bornavirus
Prioni
Streptococcus agalactiae Grup A
Enterovirusuri (Coxsackie), rubeola
congenital
H. pylori
Mycobacterium sp
Virus BK

3. Boli produse de microbi rezisteni la

tratamentul etiologic
T1.4. Boli cronice pentru care se suspecteaz/
speculeaz o etiologie infecioas

pune de-un chat!

Sunt microbii biei detepi cu bun tiin?

1. 16

Rezistena la antibiotice
Fenomenul rezistenei (-R) la antibiotice a fost semnalat
curnd dup introducerea acestora n practic, la nceputul
deceniului cinci din secolul trecut, dar semnalele de alarm
serioase sunt trase ncepnd cu anii 60-70.
Printre bacteriile-R emergente, cele mai serioase
probleme sunt puse de :
Staphylococcus aureus rezistent la meticilin (MRSA),
care s-a extins din spitale spre comunitate, dup anul 1990. Pe
la sfritul anilor 90 s-a semnalat i apariia S. aureus
vancomicino-R (VRSA)?
Enterococcus faecalis i Enterococcus faecium sunt
microbi emergeni, care au devenit recent rezisteni la
vancomicin (EVR) i la alte glicopeptide. S-a descris transferul
unei gene (vanA) de la EVR la MRSA.
Enterobacteriile secretoare de beta-lactamaz cu
spectru extins (ESBL), precum Klebsiella pneumoniae
rezistent la imipenem, devin o problem n unitile de ngrijire
a persoanelor cu mecanisme de aprare modificate.
Streptococcus pneumoniae a devenit tot mai rezistent
la penicilin (PRSP), carbapeme, fluorochinolone, macrolide
(eritromicina), precum i la noua clas a ketolidelor (Telitro-

micina).
n rile cu resurse limitate s-au raportat rezistene la
antibiotice a numeroi microbi : Haemophilus influenzae,
Neisseria meningitidis, ageni etiologici ai meningitelor, S.
pneumoniae, N. gonorrhoea, Salmonella typhi, Shigella sp.,
Vibrio cholerae.
Rezistene la multiple antibiotice (-MDR) s-au raportat
la Salmonella typhi, agentul patogen al febrei tifoide, dar mai
ales la Mycobacterium tuberculosis, agentul cauzal al
tuberculozei. Bacilii ultrarezisteni (UR) la toate antituberculoasele actuale au fost identificai n toate regiunile
Globului (Europa fiind printre cele mai expuse).
Rezistena la antivirale
Dei nc puine, antiviralele s-au dovedit inductoare de
rezisten. Este de acum binecunoscut cazul antiretroviralelor
utilizate n tratamentul infeciei HIV/SIDA, la care mai devreme
sau mai trziu apar tulpini rezistente. S-au descris tulpini de HIV
la pacieni naivi (i.e. fr tratamente antivirale n antecedente)
rezistente la toate antiretroviralele existente la un moment dat
n circulaie. De asemenea, sunt n emergen virusurile
hepatitice B i C rezistente la antivirale (Lamivudina, Entecavir).
Rezistena la antiparazitare
Plasmodium falciparum, agentul etiologic al celei mai
grave forme de malarie, a nceput s devin rezistent la clorochin
la nceputul anilor 50, ca astzi, n unele ri, nivelul de rezisten
s ating 100%, iar multirezistena este n continu extindere.

III. Viitorul bolilor infecioase...

Modaliti de evoluie a bolilor infecioase cu

etiologie iniial necunoscut
(dup Toma, B., Thiry, E., 2003)

SITUAIA 1 Infecia este prezent, dar nu a fost

nc detectat n regiune (+/- n lume); sunt boli
care vor fi descoperite n viitor.

SITUAIA 2 : Situaei similar precedentei, dar

boala nu este permanent prezent (cazuri
sporadice)

Ferete-ne, Doamne, de
rzboaie, foamete i molime
n prezent planeta Pmnt este locuit de cca 6,5
miliarde de oameni, majoritatea (61%) n regiunile asiatice, iar
restul n cele dou Americi (14%), Africa (13%) i Europa
(12%), precum i n numeroase insule din Oceania. Spre 2030,
se apreciaz c vor fi cca 8-9 miliarde, iar la sfritul secolului
cca 11-14 miliarde. De curnd, ponderea populaiei din centrele
urbane a depit 50%. Ce se expecteaz la o populaie de
asemenea dimensiuni este prezentat n T1.5.

Vor fi n continuare, i probabil

ntotdeauna, boli infecioase
Exist numeroase motive pentru care bolile infecioase vor rmne i n deceniile urmtoare o provocare serioas.
Este dificil ca omul s concureze n cursa evoluiei cu
microorganisme la care durata replicrii se msoar n minute,
ale cror populaii se msoar n exponeni de ordinul 1012-14 n
cteva zile i care se bucur de o plasticitate i flexibilitate
genetic uimitoare. Mai mult, pn n prezent cunoatem mai
puin de 1% din speciile microbiene existente la nivel planetar!
Este foarte probabil c, la scara evolutiv, bolile
infecioase sunt abia la nceputul lor.

SITUAIA 3 Situaie apropiat de 1, dar la un

moment dat, incidena depete pragul de
detecie i boala este descoperit sau
prezena sa este identificat n regiune: o boal
nou, o boal care apare. Dac incidena revine
rapid la un nivel inferior pragului de detecie, nu
se poate vorbi de emergen fiind o prezen
accidental; este mai curnd o tentativ de
emergen sau emergen nereuit

1. 17

Din fericire, Omul, graie inteligenei superioare, a mai

dezvoltat, pe lng propriile sisteme imunologice defensive, i
complexe sisteme culturale i comportamentale de aprare
antimicrobian.
Organizaia Mondial a Sntii, consider necesar
focalizarea ateniei organizaiilor guvernamentale i neguvernamentale asupra unor probleme int, hotrtoare pentru
succesul activitii de prevenire i control a bolilor infecioase la
nivel Planetar:
Grad de ncredere
n producerea
evenimentuluii
Sigur

Probabil
Posibil

Incert

Consecinele atingerii pragului de 10 miliarde de locuitori

pe Pmnt (dup Louria, D.B., Carbon, C.)
S Rzboaie i conflicte armate interstatale
S Migraie i dislocri masive de populaie
S Distrucia pdurilor tropicale
S Dispariia solurilor mltinoase
SPierderea considerabil a unor specii
SPercepia scderii calitii vieii
T Aprovizionarea cu ap (ar putea fi evitat cu ajutorul noilor
tehnologii)
S Creterea srciei (ar putea fi evitat prin creterea
economic)
S Creterea potenialului de diseminare a bolilor infecioase
S Creterea malnutriiei severe i a foametei (se poate evita
cu ajutorul noilor tehnologii de producere a hranei i prin
creterea economic)

T 1.5. Efectele estimate ale creterii populaiei

mondiale la 10 miliarde

Carbone, K. M. etal - Microbial trig-gers of

chronic human illness, American Academy of Microbiology,
New Orleans, Louisiana, 2004 (www.asm.org)
Drexler, M. - Secret Agents: The Menace of
Emerging Infections Madeline 2002 Joseph Henry Press,
Washington, D.C. (www.nap.edu/catalog)
Ending the War Metaphor: The Changing Agenda
for Unraveling the Host - Microbe Rela-tionship - Workshop
Summary, 2006, IOM, National Academy of Sciences.
(www.nap.edu)

1. 18

Srcia - n cretere, expune zilnic milioane de oameni

cu condiii de via mizere riscului infecios: cca 1/5 din populaia
globului se afl ntr-o srcie extrem i 1/3 din copii sunt
subnutrii;  din populaie nu are acces regulat la majoritatea
medicamentelor eseniale;
Creterea populaiei Globului (90% din creterea
previzionat pentru deceniile urmtoare se va produce n Africa,
Asia i America Latin) i urbanizarea rapid (s-a depit pragul
de 50% populaie urban) cu supraaglomerri umane n condiii
neigienice, deficite n aprovizionarea cu ap i n ndeprtarea
reziduurilor fecaloid menajere;
Sisteme de sntate - insuficiente, ineficiente sau
chiar lips, responsabile de resurgena unor boli cndva sub
control sau controlabile;
Migraia i micrile n mas a milioane de refugiai
sau persoane deplasate dintr-o ar n alta ca rezultat al
rzboaielor, frmntrilor civile sau dezastrelor naturale;
Creterea semnificativ a transporturilor aeriene
internaionale i a traficului comercial i turistic (cca 5 000 de
aeroporturi cu orare internaionale; cretere anual cu 7% a
zborurilor internaionale n ultimii 20 de ani i o cretere
previzionat de 5% anual n urmtoarele 2 decenii);
Permisivitatea crescut a comportamentelor sexuale
i expunerea crescut la boli cu transmitere sexual (1 milion
de infecii noi/zi);
Creterea schimburilor internaionale de hran i
alimente cu noi oportuniti pentru diseminarea infeciilor

(transportul de animale de hran; producia, depozitarea i

comercializarea hranei; schimbarea obiceiurilor alimentare);
Schimbrile sociale cu expunerea unor grupe de vrst
la un risc infecios crescut (copii n centre de zi, vrstnici n
instituii de ngrijire pe termen lung);
Extinderea ariilor umane de locuit cu riscul de expunere
la microbi anterior necunoscui sau rar ntlnii; modificrile
climatice (nclzirea global a vremii); utilizarea n continu
cretere a antibioticelor; diseminarea rezistenelor microbiene
la antibiotice;
Pe lng aceste inte, trebuie avute n vedere costurile
economice i sociale deloc neglijabile pentru indivizi, familii i
comuniti.
n rezolvarea crizei actuale trebuie luai n considerare
i o serie de factori politici, sociali, environmentali, precum i
multe dintre binefacerile lumii moderne.

SITUAIA 4: Situaie similar cu 3, dar tentativa

de emergen apare dup o evoluie cu cazuri
sporadice.

Prioriti actuale n cercetarea tiinific i

n activitile de prevenire i combatere a bolilor
infecioase
Inteligena noastr contra genelor lor
Joshua Lederberg, genetician american,
laureat al premiului Nobel (1958)

1. nelegerea factorilor de mediu care favorizeaz

apariia, meninerea i transmiterea acestor boli;
- efectele despduririlor, cu extinderea localitilor i/
sau activitilor umane; efectele dezvoltrii barajelor hidro-tehnice
i a sistemelor de irigaie; efectele secetei sau a ploilor abundente;
efectele nclzirii globale asupra vectorilor; ecologia urban i a
vectorilor; definirea grupelor de populaie cu risc crescut de
mbolnvire; evoluia focarelor naturale etc.
2. Cunoaterea evoluiei microbilor n urma schimbrilor
n patogenitate, virulen, transmisibilitate, adaptare;
- descifrarea codului genetic a microbilor importani n
patologia uman n vederea elaborrii de vaccinuri i tratamente
noi; descifrarea mecanismelor biochimice i genetice moleculare
implicate n replicarea i dezvoltarea microbian (inte terapeutice
poteniale); mecanismele de rezisten la antibiotice; dezvoltarea
unor tehnici moleculare care s permit o mai bun urmrire
epidemiologic; identificarea tipurilor de transmitere interregional etc.
3. Identificarea caracteristicilor gazdei care influeneaz
apariia i transmiterea noilor infecii;
-mecanismele de aprare; efectele imuno-supresiei;
mecanismele moleculare responsabile de sechelele pe termen
lung a infeciilor; comportamente de risc; fatori demografici,
economici, sociali, culturali care influeneaz apariia i
diseminarea infeciilor; abuzul de antibiotice;
4. Dezvoltarea de tehnici i tehnologii de diag-nostic,
tratament, control i profilaxie;
- aplicarea achiziiilor din domeniul diagnosticului n
sistemele de supraveghere i control; transfer de tehnologii noi

SITUAIA 5 : Emergen adevarat :

boala apare iar incidena sa urmeaz un trend
ascendent lent.

SITUAIA 6: Boala recent descoperit, are un

potenial epidemic (epizootic) mai mare dect n
situaia 5, se aprinde n flacr .
Emergena este flagrant (ex. o nou pandemie
de grip).
Emergena real trebuie distins de falsele
emergene.

1. 19

F 1.9. Cadrul de supraveghere global a bolilor

infecioase: o reea de reele

Sistemul de avertizare precoce

Global (global early warning
system (GLEWS) s-a lansat n 2006 de UN Food
and Agriculture Organization (FAO), the W orld
Organization for Animal Health (OIE) and the World
Health Organization (W HO) - primul program
comun de alertare prococe i rspuns cu scopul
de a anticipa i rspunde la bolile animalelor,
inclusive zoonoze, la nivel mondial.

1. 20

n producia de vaccinuri i medicamente; eficientizarea

sistemelor de supraveghere prin proceduri de avertizare globale,
supraveghere sindromatic etc; identificarea i neutralizarea
surselor de contaminare a apei, alimentelor; dezvoltarea unor
modele animale experimentale pentru bolile infecioase
emergente/reemergente umane, pentru testarea de vaccinuri i
molecule noi; simulri matematice pentru nelegerea dinamicii
transmiterii etc.
5. Pregtirea infrastructurii n vederea
unui rspuns adecvat la provocrile emergenelor i re-emergenelor;
- reele de supraveghere activ i de
ngrijiri n condiii de siguran; laboratoare
cu niveluri de sigurn biologic adecvat;
asigurarea de reactivi i consumabile n
cantiti suficiente pentru situaii epidemice;
asigurarea i actualizarea rezervei adecvate
de materiale biologice i antibiotice;
pregtirea profesional continu; exerciii de
mobilizare a forelor de intervenie rapid,
inclusiv mobilizarea rezervitilor (infecioniti, epidemiologi, microbiologi, nurse
pensionare pstrate n programe de pregtire); susinere material corespunztoare
etc.
6. Diseminarea informaiei privind
bolile infecioase emergente;
- buletine informative, cursuri, ghiduri,
criterii comune de diagnostic i raportare; pregtirea publicului
larg: media, cu evitarea senzaionalui i a emergenelor
mediatice...
7. Dezvoltarea unor reele i baze de date care s ofere
dovezile necesare pentru adoptarea strategiilor adecvate;
- sisteme naionale, regionale i globale, bazate pe IT
moderne; reele umane de calitate pentru colectarea, stocarea,
prelucrarea i circularea informaiilor specifice; colaborare i
parteneriat internaional ntre comunitile de clinicieni,
microbiologi, epidemiologi, veterinari pentru mbuntirea
infrastructurii naionale i regionale, pregtirea n epidemiologie
i tehnici de laborator; dezvoltarea de ghiduri de supraveghere
standardizate; editarea de buletine profesionale specifice etc

y La nivel Planetar, bolile infecioase au

reprezentat din totdeauna componenta cea mai
important a morbi-mortalitii umane.
y Cu toate progresele omenirii n confrun-tarea cu
microbii (i.e. antibiotice, vaccinuri, msuri de igien i sanitaie),
starea de conflict persist, i capt chiar aspecte noi,
ngrijortoare prin perspectiva escaladrii n viitor.
yn Paleolitic, oamenii au suferit boli produse de microbi
adaptai hominidelor, cu care au stabilit relaii pe termen lung,
cum ar fi paraziii intestinali (ex. Enterobius vermicularis),
ectoparaziii (Pediculus humanus) sau unii enteropatogeni, ca

Salmonella sp., i boli trecute accidental de la animale la om

(zoonoze).
yn neolitic, prin coexistena, ntr-un acelai perimetru
stabil, a unor grupuri mari de oameni, animale, reziduuri fecaloidmenajere i a gunoaielor, s-a ajuns la selectarea unor microbi cu
transmisibilitate interspecii, capabili s afecteze pentru prima
oar un numr mare de oameni. Condiiile favorizante pentru
apariia unor boli infecioase (fa de paleolitic): sedentarismul,
la care a obligat activitatea agricol, domesticirea animalelor
(zoonoze), despduririle, irigaiile (circulaia vectorilor), utilizarea
dejectelor umane i animale ca ngrminte naturale (boli
diareice infecioase).
yPrima tranziie epidemiologic a fost legat de agropastoralism i urbanizare, fiind caracterizat de boli infecioase
cu potenial endemo-epidemic mare.
y A doua tranziie epidemiologic, caracterizat de
predominana bolilor cronice i degerative n defavoarea celor
infecioase, a fost apanajul rilor dezvoltate economic dup
Revoluia Industrial.
yA treia tranziie epidemiologic i-a nceput evoluia
dup 1990 i este caracterizat de un mozaic de boli infecioase
emergente (nou aprute), re-emergente (reaprute dup o
perioad de acalmie), boli cronice cunoscute anterior cu etiologie
infecioas recent dovedit, boli prin expansiunea microbilor
rezisteni la antibiotice.
y Boala infecioas emergent apare i se manifest
(devine vizibil) ntr-o manier nou sau inedit,se propag rapid,
i potenial poate avea un impact medical local, regional sau
internaional. Termenul nu trebuie folosit fr menionarea
coordonatelor temporo-spaiale corespunztoare.
yn ultimele 3 decenii, cca 40 de noi ageni patogeni au
fost identificai ca ameninri morbide pentru om, i se estimeaz
c 12% din microbii patogeni cunoscui au fost recunoscui ca
emergeni sau reemergeni.
yBolile infecioase sunt n perioada lor de pionierat, ele
vor continua, n condiii naturale, s apar, s se modeleze
epidemiologic, s dispar i s reapar, cu fee schimbate, mai
devreme sau mai trziu.
yPrevenirea i combaterea bolilor infecioase presupune
nu numai msuri de ordin medico-sanitar, ci i intervenii la nivel
social, economic, politic, cultural, comportamental.
yLa nivel naional, regional i mondal, sunt necesare
investiii consistente, umane i materiale, pe termen mediu i
lung, n cercetarea tiinific a bolilor infecioase i a sistemelor
de supraveghere i control a bolilor emergente i reemergente.
evalueaz-te

n cazul bolilor infecioase, indiferena, lipsa de

transparen i comunicare constituie importani
factori de emergen

n foarte interconectatul i uor de strbtut sat

global al vremurilor noastre, problema unei
naiuni devine repede problema fiecrei naiuni

Microbial Threats to Health: Emergence, Detection, and

Response, Institute of Medicine, 2003

Fagherazzi-Pagel, H. - Maladies mergentes et

rmergentes chez lhomme (Concepts , Fac teurs
dmergenc e, Les dernires alertes , rus sites
mergentielles , Stratgies de riposte et c oopration
mondiale), 2006, CNRS
Knobler, S.L., OConnor, S., Lemon, S.M., Najafi,
M. (Editors) - The Infectious Etiology of Chronic Diseases:
Defining the Relationship, Enhancing the Research, and
Mitigating the Effects, 2004, National Academies Press,
Washington, DC http://www.nap.edu/catalog/11026.html
Pirages, Dennis. 2005. Containing infectious
dis eas es . Pp 42-59 In State of the W orld 2005
Worldwatch Institute, WRI.
Toma, B., Thiry, E. - Quest-ce quune maladie
mergente Epidmiol. et sant anim., 2003, 44, 1-11

1. Omul primitiv culegtor-vnator, fr stabilitate

teritorial, suferea cel mai probabil de:
a). Ectoparazitoze b). Endoparazitoze c). Zoonoze
d). Boli bacteriene cu evoluie endemo-epidemic
e). Boli virale cu evoluie endemo-epidemic
1. 21

Weboteca emergenelor
i reemergenelor
infecioase

y European Centre for Disease Prevention and

Control (ECDC)
www.ecdc.eu.int
y European Network for Diagnostics of Imported
Viral Diseases (ENIVD)
http://enivd.de
y Inventory of Resources for Infectious Diseases
in Europe. (IRIDE)
http://iride.cineca.org
y Network for Prevention and Control of Zoonoses
(MED-VET-NET
www.medvetnet.org
y DoD Global Emerging Infections System
www.geis.fhp.osd.mil
y National Institute of Allergy and Infectious
Disease (NIAD). Research on Emerging
Infectious Diseases, Division of Microbiology and
Infectious Diseases
www.niaid.nih.gov/dmid/eid/
y Institute Of Medicine (IOM)
www.iom.edu/
y CDC About the Emerging Infections Programs
www.cdc.gov/ncidod/osr/site/eip/*
y Les maladies infectieuses mergentes
http://disc.vjf.inserm.fr/BASIS/medsci/

2. Care boli infecioase sunt comune omului din neolitic i

celui contemporan: a). tuberculoza b). infecia cu HIV c).
malaria d). rujeola e). sifilisul
3. Afirmaii adevrate n legtur cu prima tranziie
epidemiologic: a). este caracteristic vntorilor culegtori din
paleolitic b). este dominat de boli infecioase sporadice
c).evoluia bolilor infecioase este asociat cu stabilizarea
teritorial (sedentarismul) i practicarea agriculturii d).este
dominat de boli infecioase cu evoluie endemo-epidemic e).la
nivel Global, s-a ncheiat odat cu dezvoltarea Revoluiei
Industriale (sec.XVIII)
4.Afirmaii adevrate n legtur cu a doua tranziie
epidemiologic: a).a aprut n rile dezvoltate dup Revoluia
Industrial b). bolile epidemice i pandemice sunt dominante c).
evoluia bolilor infecioase este asociat cu creterea duratei de
via, creterea gradului de igien individual i comunitar,
dezvoltarea antibioticelor, programele de prevenie vaccinal
d). este dominat de boli cronice i degenerative e). este prezent
la nivel Global i astzi
5.Afirmaii false n legtur cu a treia tranziie
epidemiologic: a). este caracterizat de boli infecioase
emergente i re-emergente b). a nceput n anii 80-90 ai
secolului XX c). este asociat cu creterea semnificativ a
populaiei, urbanizarea, eecul sistemelor sanitare, modificarea
vectorilor i gazdelor umane i animale d). exclude bolile produse
de microbi cu rezistene dobndite la antibiotice i bolile cronice
cunoscute cu etiologie infecioas recent dovedit e). exclude
coexistana la nivel mondial a bolilor caracteristice primei tranziii.
6. O boal infecioas este considerat emergent dac:
a). este de apariie recent b). apare/se manifest (devine vizibil)
ntr-o manier nou sau inedit c). se propag rapid d). potenial
poate avea un impact medical local, regional sau internaional
e). este nsoit de o morbi-mortalitate foarte mare

y Eurosurveillance
www.eurosurveillance.org/index-01.asp
yESCIMD News
www.escmid-news.org

Rezultate:

1. 22

-./

Etiologia bolilor infecioase

 Dup parcurgerea cursului, absolventul trebuie:

- s prezinte diferitele tipuri de relaii existente

ntre micro- i macroorganism folosind corect terminologia
asociat problemei;
- s argumenteze importana florei bacteriene normale a
organismului pentru existena uman;
- s cunoasc compoziia florei normale n diverse zone
ale organismului;
- s descrie caracteristicile generale ale claselor de microbi
implicate n patologia uman.

2
Majoritatea vieii pe Planet este
microbin. Cu certitudine se poate crea o
lume fr dinozauri sau oameni, dar nu se
poate face fr microbi
Andrew H. Knoll

Relaiile dintre microorganism i macroorganismul

uman
De-a lungul evoluiei, vertebratele au fost obligate s-i
dezvolte modaliti tot mai eficiente de convieuire cu microorganismele, care le-au precedat apariia cu mai multe miliarde de
ani (v.capit.1, T2.1.).
Supuse timp ndelungat agresiunilor microbiene,
vertebratele i-a u dezvoltat sisteme de recunoatere,
neutralizare i ndeprtare a agresorilor. Aceste mecanisme
ns, nu sunt nici complete, nici absolut eficiente, dovad numeroasele
infecii ntlnite pe durata vieii unui vertebrat, eliminarea lent a
multor microbi sau persistena acestora n organism pentru perioade
lungi de timp.
Pe de alt parte, microbii i-au dezvoltat, la rndul lor, o
serie de proprieti care i fac capabili s depeasc sau s
ocoleasc mecanismele de aprare ale gazdei, chiar s
exploateze n favoarea lor punctele slabe ale acesteia.
Din aceast confruntare, n timp, ntre micro- i macroorganismul vertebrat s-au stabilit o serie de relaii favorabile,
nefavorabile sau indiferente:
- relaia comensal - microorganismele consum pe
seama gazdei substane nutritive indispensabile, fr a-i aduce
prejudicii evidente;
- relaia simbiotic - ntre gazd i microorganisme se
stabilesc legturi de cooperare, reciproc avantajoase;
- relaia de parazitism - microorganismele se dezvolt pe
seama gazdei, creia i aduc prejudicii, care pot culmina cu boala
infecioas.
Aceste relaii pot suferi modificri n timp. n anumite condiii
(ex. perturbri ale mecanismelor de aprare ale gazdei sau
dobndirea de ctre microb a unor proprieti noi, care i permit s
depesc mecanismele de aprare intacte ale gazdei), unii dintre
comensali sau simbionii pot deveni patogeni - microbi oportuniti,
germeni condiionat patogeni.
Cile i mecanismele prin care se stabilesc aceste relaii,
sunt la rndul lor diferite:
- contaminarea semnific prezena unui microorganism
pe o suprafa corporal, obiecte i substane (inclusiv apa sau
alimentele), fr multiplicare i fr vreo reacie din partea gazdei;
- colonizarea reprezint multiplicarea unor microorganisme pe esuturile gazdei sau alte suprafee, fr producerea

T 2.1. n evoluie, pentru a supravieui, hominidele

au fost obligate s interacioneze i s
stabileasc relaii cu microbii, care le-au precedat
cu mult apariia i-i dezvoltaser deja abile
strategii de supravieuire.

G=Giga=1 miliard M=Mega=1 milion a=ani

y Peste 99% din microbii existeni n

natur nu sunt duntori pentru om (cel puin
deocamdat!).

2. 1

Germen - termen folosit n mass

media (i nu numai!) cu semnificaia microorganism care poate
produce boal; rmne util cnd
ne adresm unor persoane fr
pregtire medical. Deoarece termenul nu are o
semnificaie bine definit, nu este recomandat
utilizarea lui n comunicarea profesional i
tiinific.
Infestaie - colonizarea organismului
gazd cu ectoparazii sau endoparazii mari.

vreunei reacii detectabile din partea acesteia;

- infecia reprezint ansamblul proceselor biologice legate
de interaciunea dintre microorganismele patogene aflate n
multiplicare i gazd.
Pentru realizarea infeciei, microbii trebuie s ptrund n
organismul-gazd, s depeasc sau s neutralizeze barierele i
mecanismele de aprare ale acesteia, s se multiplice i s intre
ntr-un lan de transmitere, care s le asigure persistena n natur.
Infecia poate sau nu s fie urmat de boal.
Boala infecioas este expresia unor alterri ale integritii
morfofuncionale a macroorganismului gazd n raport cu localizarea
i proprietile patogene ale microbului agresor, a reaciilor gazdei
fa de infecie sau prin intervenia conjugat a ambelor mecanisme.
Semnele i simptomele de boal apar cnd leziunile
din macroorganism depesc o anumit limit.
n situaia n care singura reacie detectabil a gazdei este
numai la nivelul rspunsului imunologic (i.e. apariia de anticorpi ),
se vorbete de infecie inaparent.

Flora microbian normal a organismului

Denumirea tiinific a
unei bacterii curpinde dou
cuvinte latinizate: primul se
refer la gen (ex. Staphylococcus), al doilea este
un epitet sau termen specific referitor la specie (ex.
aureus). Genul mpreun cu epitetul formeaz
numele speciei, care este sinonim cu denumirea
tiinific: ex. Staphylococcus aureus. Denumirile
tiinifice sunt aceleai n toat lumea.
Genul se scrie cu majuscul, iar termenul
specific cu liter mic. Denumirea tiinific se scrie
cu italice sau se subliniaz. Alte elemente
taxonomice (ex. clas, ordin, familie) se scriu
obinuit.
Cnd denumirea tiinific se repet ntrun text, prima apariie se desemneaz complet (ex.
Staphylococcus aureus), la urmtoarele genul se
abreviaz (ex. S. aureus).

Flora microbian normal provine din:

tractul genital matern
tegumentele personalului de ngrijire
cavitatea bucal i faringele persoanelor din anturaj
atmosfera nconjurtoare
mediu i hran

2. 2

Colonizarea organismului uman ncepe din momentul

naterii, la trecerea produsului de concepie prin canalul pelvin
matern, cu flora local, din vagin i de pe tegumente, apoi continu
cu flora de pe minile i mucoasele personalului de ngrijire, din aer,
de pe suprafee, din alimente. Organismul uman este colonizat pe
tegumente i mucoase cu un numr uria de microbi, care formeaz
flora normal.
Bine adaptat micromediului local, unde, n condiii normale,
nu produce leziuni, flora normal este potenial patogen n cazul
ptrunderii n esuturi.
Flora normal a organismului uman este ntr-o stare
dinamic permanent determinat de intervenia unui complex
de factori: vrsta, sexul, statusul hormonal, starea sntii, condiiile
igienico-sanitare, comunitare i individuale.
Flora microbian normal joac un rol critic n existena
omului, intervenind n:
sinteza i eliberarea unor factori nutriionali eseniali (ex.
vitamina K, vitamine B);
procesul de metabolizare a hranei;
protecia fa de agresiunea unor microbi patogeni, prin:
- competiia pentru receptori i factori nutritivi;
- meninerea n stare de veghe a sistemului imunitar;
- producia de bacteriocine.
n organismul uman, exist diferene regionale privind flora
normal:
- zone practic sterile - mediul intern, esuturile, cavitile
seroase;
- zone cu contaminare redus i tranzitorie - sinusuri
paranazale, urechea medie, cile biliare, cile urinare de la rinichi
la uretra proximal, organele genitale interne;
- zone contaminate, dar necolonizate -stomac, duoden,
ileon proximal;
- zone normal colonizate - tegumentele, conjunctiva,
cavitatea nazal, cavitatea bucal, colonul, ileonul terminal, uretra
distal, vaginul.

Tegumentul, dei vine n contact permanent cu o mare

varietate de microbi, constituie un mediu neprielnic pentru
majoritatea acestora. Flora local este supus unor mari variaii,
legate de presiunea exercitat de mediul exterior, particularitile
fizico-chimice individuale, structurile anatomice (i.e. plici,
apropierea de orificiile naturale).
Stafilococii coagulazo-negativi, mai rar S. aureus,
corinebacteriile i propionibacteriile sunt prezene obinuite. C.
perfringens este izolat la aproximativ 20% din oameni, iar unii
fungi (Candida, Malassezia) sunt frecveni mai ales n zonele
tegumentare umede. Streptococii colonizeaz numai tranzitor
pielea, acizii grai volatili produi de propionibacteriile anaerobe
fiind toxici pentru ei. Bacilii gram-negativi (cu cteva excepii)
sunt, de asemenea, numai colonizatori tranzitori, mediul oferit de
tegument fiind prea uscat.
Cile respiratorii superioare sunt intens colonizate.
Bacteriile anaerobe (Peptostreptococcus, Prevotela, Bacteroides etc.) i unii microbi aerobi (stafilococi coagulazo-negativi,
streptococi viridans, neisserii nepatogene, haemophili) domin flora
local. Fiind relativ slab virulent, rareori aceast flor este
asociat cu boala. Excepie: ptrunderea constituienilor n locuri
normal sterile - sinusuri, ureche medie, creier.
La acest nivel se gsesc ns, i microbi cu potenial
patogen crescut: streptococi grup A, S. pneumoniae, S. aureus,
N. meningitidis, H. influenzae tip b, M. catarrhalis, enterobacteriacee. Izolarea acestor microbi din cile respiratorii
superioare nu semnific obligator implicarea n etiologia unei
boli. De exemplu, cu excepia streptococilor din grupul A, aceti
microbi sunt rareori implicai n etiologia anginelor acute, dei se
izoleaz relativ frecvent de la persoane cu manifestri anginoase
acute.
Cile respiratorii inferioare sunt n general sterile, dar
colonizarea tranzitorie este posibil dup aspiraie. Infeciile sunt
produse, de obicei, de microbi relativ patogeni cu origine n cavitatea
bucal (S. pneumoniae, S.aureus, unele enterobacteriacee).
Tubul digestiv, colonizat nc de la natere, este pentru
toat viaa gazda unui numr impresionant de microbi, cu variaii
largi de la un segment la altul. Din cauza condiiilor locale
nefavorabile, stomacul i duodenul, n condiii normale, sunt practic
lipsite de o flor proprie permanent. Ileonul poate gzdui
stafilococi, streptococi i variate specii de bacili gram-negativi.
Regiunea ileo-cecal i colonul conin o flor bogat,
compus din bacili gram-negativi (enterobacterii, piocianic), bacili
anaerobi, care sunt componentele cele mai importante (Prevotella
sp., clostridii), coci gram-pozitivi, mai ales anaerobi, fungi. Fecalele
conin 1011 bacterii/gram, bacteriile anaerobe fiind predominante.
Administrarea de antibiotice poate rupe rapid
echilibrul dintre diversele specii, cu proliferarea microbilor
rezisteni la antibiotic, cum ar fi enterococii, Pseudomonas, fungii
sau C. difficile.
Aparatul genito-urinar - Ariile anatomice colonizate
cu microbi sunt uretra anterioar i vaginul. Vezica urinar poate
fi colonizat tranzitor cu microbi provenii din uretr pe cale
ascendent, dar care sunt eliminai prin intervenia activitii
bactericide a uroepiteliului i mecanic (i.e. evacuarea ritmic, fluxul
urinar).

weboteca microbilor

* Ken Todars Microbial World

www.bact.wisc.edu
* Medical microbiology
www.geocities.com/CapeCanaveral/3504/
*The World of Microbes
www.bact.wisc.edu/Microtextbook

Corpul uman conine 10 13 celule eukariote

Bacteriile reprezint 10% din greutatea
materiei uscate a organismului
Tegumentul gzduiete 10 12 bacterii,
cavitatea bucal - 1010,
tubul digestiv - 1014

Caut, citete,
completeaz...

Completeaz csuele cu flora regional normal

2. 3

File de istorie

El I-a vzut i I-a desenat primul!

Flora normal a vaginului sufer modificri importante n

funcie de profilul hormonal al vrstei:
- la natere i n urmtoarele 6 sptmni, vaginul fetielor
este colonizat cu lactobacili;
- scderea ulterioar a nivelului de estrogen, duce la
colonizarea cu stafilococi, streptococi, enterobacteriacee;
- creterea pubertar a nivelului de estrogeni conduce la
reapariia lactobacililor, la care se adaug stafilococi, streptococi
grup B, enterococi, clostridii, enterobacteriacee, bacili anaerobi,
spirili, micoplasme, fungi.
Flora normal a uretrei anterioare conine lactobacili,
corinebacterii i stafilococi coagulazo-negativi, toi relativ aviruleni,
rareori asociai cu boal. Alturi de acetia, este posibil colonizarea
cu enterococi, enterobacteriacee i Candida, care pot invada tractul
urinar i produce boal.
Izolarea unor gonococi sau Chlamydia trachomatis trebuie
ntotdeauna considerat semnificativ, indiferent de prezena sau
absena manifestrilor clinice.
Cunoaterea florei microbiene normale :
-ofer orientare asupra posibilei etiologii a unei infecii
aprut n urma injuriei ntr-o anumit zon a organismului;
-permite o mai bun interpretare a izolatelor microbiene de
la bolnavii cu infecii;
-faciliteaz nelegerea consecinelor supracreterii unor
microbi normal abseni ntr-o anumit regiune a organismului.

Caracteristicile generale ale claselor de microbi

implicate n patologia uman

Antoine Van Leeuwenhoeck,

(1632-1723)
Inventatorul primului microscop, cu ajutorul cruia a
observat particule provenind de la suprafaa pielii,
gurii sau dinilor, i le-a desenat. Primele bacterii au
fost observate de inventivul i iscoditorul textilist
olandez n anul 1683.

Nu mi s-a artat ceva mai frumos n faa ochilor

dect miile de mici creaturi vii dintr-o pictur de
ap

2. 4

Agenii infecioi implicai n patologia uman reprezint

un procent extrem de mic din pletora de microorganisme cu care
omul vine n contact de-a lungul vieii. Microbii sunt clasificai n :
virusuri, bacterii, protozoare, fungi, metazoare.
Virusurile (T 2.2.) sunt un grup de microorganisme larg
rspndite n natur, care, dei extrem de eterogene ca mrime,
form, compoziie, au o serie de proprieti comune:
-dimensiuni reduse, sub limita vizualizrii cu microscopul
optic (10-300 nm);
-prezena unui singur tip de acid nucleic (ARN sau ADN);
- inerie metabolic, care le determin s fie obligator
parazii intracelulari.
Structura general - Virionul prezint un miez de acid
nucleic (core) nconjurat de un nveli proteic (capsida), care l
protejeaz de factorii inactivatori din mediu i are proprieti
antigenice. Capsida este format din uniti structurale proteice
(capsomere). Miezul mpreun cu capsida constituie nucleocapsida, care se aranjeaz dup o arhitectur bine stabilit i
prezint o simetrie icosaedric, elicoidal i, foarte rar, este dispus
ntr-un mod neregulat.
Unele virusuri prezint un nveli lipoproteic, care conine
structuri antigenice. Virusurile au un echipament enzimatic srac,
folosind pentru replicare bagajul enzimatic al celulei gazd.
Nu cultiv pe medii artificiale abiotice. n laborator,
evidenierea virusurilor se face prin culturi celulare, inoculare la
animale sau pe oul embrionat.
Ataarea virusurilor la celula gazd este o etap esenial

a dezvoltrii infeciei. Virusurile au dezvoltat structuri destinate

acestei etape, proteinele virale de ataare (ex. hemaglutinina
pentru virusul gripal, glicoproteina de suprafa a HIV).
Caracteristici
I. Virusuri ADN,
simetrie cubic,
lipsite de nveli

Familia

T 2.2 Principalele virusuri implicate in patologia

uman
Gen

Exemple de boli

Parvovirridae

Parvovirus

ParvovirusB19-eritem
infecios, crize de hemoliz
Veruci vulgare
Leucoencefalopatie
multifocal progresiv
Boli respiratorii,
conjunctivite, angine, boli
febrile

Papovaviridae

Papillomavirus
Polyomavirus

Adenoviridae

Mastadenovirus

Hepadnaviridae
Herpesviridae

Hepadnavirus
H.simplex v.
Varicellovirus
Cytomegalovirus
Lymphocitovirus
Orthopoxvirus

Hepatita B
Infecii cutanate, genitale,
infecii ale sistemului
reticuloendotelial, sindr.
mononucleozice etc
Variola

Enterovirus
Rhinovirus
Heparnavirus
Aphtovirus
Norovirus
Hepevirus
Orbivirus
Reovirus
Rotavirus
Alphavirus
Rubivirus
Flavivirus
Hepacavirus

Boli paralitice, meningite,

boli respiratorii, hepatita A

Paramixovirus
Morbilivirus
Influenzavirus
Rabivirus
Filovirus
Coronavirus
Hantavirus
Bunyavirus

Boli respiratorii, oreion

Rujeola
Gripa
Turbarea
Febre hemoragice
Boli respiratorii, enterale
Encefalite

Arenavirus
HIV
HTLV

Meningite
Infecia HIV/SIDA
Limfoame/leucemii

II. Virusuri ADN, cu

nveli sau structuri
externe complexe

Poxviridae
III. Virusuri ARN cu
simetrie cubic
Picornaviridae

Caliciviridae
Reoviridae
Togaviridae
Flaviviridae

Asociate cu gastroenterite
Hepatita E
Boli diareice
Encefalite
Rubeola
Encefalite
Hepatita C

IV. Virusuri ARN cu

simetrie elicoidal
Paramyxoviridae
Orthomyxoviridae
Rhabdoviridae
Filoviridae
Coronaviridae
Bunyaviridae
V. Virusuri ARN cu
arhitectur complex
Arenaviridae
Retroviridae

Asupra celulelor gazd virusurile pot produce mai multe

tipuri de efecte: moartea celulei (efect citopatogen), transformare
celular (celula ctig proprieti de celul malign), infecie
latent ( virusul rmne n celul potenial activ, dar fr a produce
modificri evidente n aceasta).
Bacteriile sunt microorganisme cu organizare celular
primitiv, de tip procariot, de dimensiuni mai mari dect virusurile
(1- 10 mm), ceea ce permite vizualizarea la microscopul optic.
Clasificarea bacteriilor se face pe diverse criterii, cele
mai utilizate fiind: aspectul la coloraia gram, forma microbului
(coc, bacil cocobacil, spirochet), necesitile atmosferice pentru
respiraie (aerobi obligatori, microaerofili, facultativ anaerobi,
anaerobi obligatori) i dup prezena sporilor (sporulai/nesporulai).

F2.1. - Adenovirusurile sunt virusuri tipic...ADN

2. 5

File de istorie
Intuiia tiinific dincolo de SF

Martinus W Beijerinck
(1851-1931)
Botanist, fiziolog, fizician, zoolog olandez
Pe baza studiilor proprii privind boala mozaicului tutunului, Beijerinck a concluzionat, n 1898, c
patogenul filtrabil este un contagium vivum fluidum,
termen creat pentru a exprima concepia sa despre un
agent infecios viu ntr-o form fluid (non-celular) o
idee revoluionar la vreme respectiv, cnd viaa i
celularitatea erau privite ca inseparabile.
Lucrarea original
Beijerinck, M. W. - Ueber ein contagium vivum fluidum
als Ursache der Fleckenkrankheit der Tabaks-blatter.
Verhandelingen
der
Koninklyke
akademie
van
Wettenschappente, Amsterdam 1898, 65, (2), 3-21

In forma sa cea mai primitiv, viaa nu mai este

legat, aadar, de celul ... viaa este ca focul, ca o
flacr nscut din substana vie, ca o flacr care
apare la sfritul diversitii i are nc specificitate
n ea

Beijerinck

2. 6

Un tablou sinoptic, bazat pe criteriile menionate, cu principalii

microbi ntlnii n practica medical uman este prezentat n T2.3.
i 2. 4.
Bacteriile cresc bine pe medii acelulare, dac le sunt
satisfcute necesitile nutriionale, de pH i de temperatur.
Structura bacteriilor, mai complex dect cea a virusurilor,
este totui relativ simpl: nucleoplasma n centrul unei mase
citoplasmatice (protoplast), totul nvelit de membrana i peretele
celular. Unele bacterii mai pot prezenta: o capsul extern, organite
de suprafa (pili, flageli) sau spori. Bacteriile se multiplic prin
diviziune binar.
Peretele celular este structura de rezisten a bacteriei,
care se opune cu succes diferenei de presiune osmotic uriae
ntre interiorul i exteriorul celulei, i asigur forma caracteristic
bacteriei. Rigiditatea i soliditatea peretelui este legat de
peptidoglican (polimer al acidului muramic cu N-acetilglucozamina,
consolidat cu puni peptidice transversale).
Peretele bacteriilor gram-pozitive este format din membrana
plasmatic i nveliul de peptidoglican dispus n reea tridimensional,
n timp ce bacteriile gram-negative prezint un perete mai subire,
dar mai complex, cu: membran plasmatic, un nveli subire de
peptidoglican dispus bidimensional, membrana extern fosfolipidic
dublu stratificat, lipoproteine i lipopolizaharide. Peretele celular
este inta a numeroase antibiotice (beta-lactamine, glicopeptide), cu alterarea sintezei acestuia, reducerea rezistenei
i, n final, distrugerea celulei prin fore osmotice. La nivelul
peretelui celular sunt cantonate, de asemenea, numeroase antigene
bacteriene, cu rol n patogenie (ex.endotoxina bacililor gram-negativi).
Structura peretelui extern (care nu este colorabil)
condiioneaz ns proprietile de colorabilitate a protoplastului
diverilor microbi la coloraiile difereniale Gram i Ziehl-Nielsen.
n anumite condiii, unele bacterii pierd peretele celular,
devenind protoplati, sferoplati, forme L. Antibioticele sau
carenele nutritive induc modificri structurale mai discrete (forme
filamentoase, nmugurite). Membrana citoplasmatic este compus
din fosfolipide dispuse bistratificat, cu extremitile hidrofile expuse
contactului cu apa pe ambele fee i cu extremitile hidrofobe orientate
spre stratul mijlociu.
Se mai gsesc glicoproteine i glicolipide de membran,
dar, spre deosebire de celulele eukariote, lipsesc sterolii.
Membrana citoplasmatic are funcii multiple: barier
osmotic selectiv, contribuind la meninerea compoziiei citoplasmei;
sediu al metabolismului energetic; excreie de enzime hidrolitice;
participare activ la biosintezele celulare; chemotactism.
Genomul bacterian este constituit dintr-o molecul
circular de ADN dublu catenar. Ribosomii bacterieni - constant
de sedimentare de 70S - se afl liberi n citoplasm sau fixai pe
membrana citoplasmatic. Sunt formai din 3 molecule de ARN
(ARNr) i numeroase proteine. Ribosomii reprezint aparatul de
sintez proteic a celulei bacteriene. Numeroase antibiotice i au
drept int principal (macrolide, antibiotice cu spectru larg,
aminoglicozide).
Bacteriile pot adposti mici molecule de ADN circular
(plasmide), care codific funcii accesorii (ex. rezistena la antibiotice,
producia de colicine, de toxine extracelulare).
Capsula bacterian este o structur exterioar de natur

polizaharidic, vizibil la microscopul optic, pe preparate colorate

negativ, ca un halou incolor n jurul bacteriei. Are rol protector prin
capacitatea de schimb ionic i excluderea unor substane tenT 2.3. Bacterii gram-pozitive cu importan n
sioactive, ca i fa de unele aciuni antiinfecioase (fagocitoz,
patologia uman
activarea complementului pe cale altern, atacul imun) sau de condiii
defavorabile (desicaie).
Familie
Boli reprezentative/
Microbii capsulai ( S. pneuSpecie
Gen
frecvente
moniae, H. influenzae, N. meninCOCI GRAM POZITIVI
gitidis, S. agalactiae, S. typhi, B. Staphylococcus
S. aureus
Abcese, septicemii,
anthracis, K. pneumoniae) pot
oc toxic
produce cantiti mari de material
S. epidermidis
Infecii nosocomiale
S.pyogenes
Angine, infecii
capsular, care apare ca un puroi Streptococcus
cutanate,
gelations la locul infeciei. Gazda uman
scarlatin, oc
nu rspunde eficient prezenei antigeS. agalactiae
Infecii la nou-nscut
nelor polizaharidice capsulare (antigene
S. pneumoniae
Pneumonie lobar,
meningit
independente de celulele T) deoarece
n dezvoltarea anticorpilor celulele T Enterococcus
Infecii secundare
faecalis
sunt ocolite, astfel c memoria imu- BACILI GRAM-POZITIVI SPORULAI
nologic nu se realizeaz eficient. S. Bacillus
B. anthracis
Antrax (crbune)
pyogenes conine antigenul M, o
C. botulinum
Botulismul
C. difficile
Colita
protein fibrilar, care formeaz o
pseudomembranoas
structur extracelular de tip capsular,
C. perfringens
Gangrena gazoas
cu importan major n ocolirea
C. tetani
Tetanos
fagocitozei PMN. Streptococii piogeni BACILI GRAM-POZITIVI NESPORULAI
L. monocytogenes
Meningita
pot fi endocitai numai dup opsonizare Listeria
C. diphteriae
Corynebacterium
Difteria
cu anticorpi anti-M.
MYCOBACTERIA
Fimbriile intervin n fenomenul
M. tuberculosis
Tuberculoza
de aderen bacterian la structurile
M. avium
Infecii diseminate la
receptoare ale gazdei i contribuie la
gazde cu aprare
M. intracellulare
compromis
trecerea microbului de la o gazd la alta
sau la meninerea sa n apropierea sursei
de substane nutritive.
Pilii sunt proteine filamentoase care permit ataarea
microbului de antigenele gazdei acionnd ca lectine.
Flagelii sunt principalele structuri ale motilitii microbilor
(bacili, vibrioni sau spirili, foarte rar coci), iar antigenele flagelare
sunt folosite pentru clasificarea unor microbi (ex. salmonelele).
Sporul bacterian este o form de rezisten a unor microbi
(ex. genul Bacillus i genul Clostridium) n condiii de mediu extern
nefavorabile. Ajuni ns n condiii favorabile, sporii germineaz i
dau natere la forme vegetative.
Micoplasmele i ureaplasmele, dou genuri ale familiei
F 2.3. Structuri flagelare la bacterii mobile
(B.cereus, V. cholerae, B. brevis)
Mycoplasmataceae, clasa Molicutes, sunt cei mai mici microbi
capabili s triasc liber. Spre deosebire de bacterii, nu au perete
celular. Prin dimensiuni (125-250 nm) se apropie de virusurile mari.
Genomul este reprezentat de un ADN dublu catenar, iar n
citoplasm au un echipament enzimatic complex. Micoplasmele se
reproduc prin nmugurire i fragmentarea formelor filamentoase n
forme cocoide. Spre deosebire de virusuri, se pot cultiva pe medii
artificiale i sunt sensibile la antibiotice.
M. salivarium i M.orale fac parte din flora respiratorie
normal. Mai frecvent, n patologia uman, respiratorie i
Cine a folosit pentru prima dat termenul
extrarespiratorie, sunt implicate M. pneumoniae, M. hominis iar
bacterie ?
n infeciile genitale: U. urealyticum.
Unele specii (M. hominis, M. fermentans, M. orale)
(rspuns la pg.2.8)
produc infecii persistente (osoase, articulare, renale, hematologice)
la gazdele cu aprare compromis.
2. 7

Chlamidiile (familia Chlamidiaceae) mpart proprieti comune

att cu virusurile, ct i cu bacteriile. Cele trei specii cu impor-tan n
patologia uman ( C. pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis) se
caracteri-zeaz prin: dimensiuni care permit vizualizarea la micro-scopul
optic (250-500 nm), prezena
Familie
Boli
peretelui celular i a ambilor
Specie
Gen
reprezentative/frecvente
acizi nucleici.
COCI I BACILI GRAM-NEGATIVI AEROBI
Bordetella
B. pertusis
Tusea convulsiv
Replicarea se face prin diviBrucella
B. abortus
Bruceloza
ziune binar, obligator intraB. melitensis
celular.
Francisella
F. tularensis
Tularemia
Legionella
L. pneumophila
Pneumonii atipice, boala
Sunt sensibile la aciunea unor
legionarilor
antibiotice. n laborator, chlamiNeisseria
N.gonorrhoeae
Gonoree
N. meningitidis
Meningita cerebro-spinal diile cresc numai pe culturi de
epidemic
esuturi i pe oul de gin
Pseudomonas
P. aeruginosa
Infecii urinare, respiratorii
embrionat. La om produc
(pneumonii n fibroza
chistic), ale plgilor,
infecii respiratorii, oculare i
arsurilor etc.
genitale.
BACILI GRAM-NEGATIVI FACULTATIV ANAEROBI
Rickettsiile sunt microbi
Enterobacteria
E.coli, Klebsiella pneumoniae,
Infecii digestive, urinare,
Proteus mirabilis, Salmonella
respiratorii, nervoase,
cu parazitism strict intracelular.
typhi, Salmonella spp, Shigella
septicemii
n general, prezint un rezerspp, Yersinia spp
vor animal i se transmit la om
Vibrio
V. holerae
Holera
V. parahaemolyticus
Toxiinfecii alimentare
prin intermediul vectorilor
Pasteurella
P. multocida
Infecii dup muctura de
(artropode).
pisic
Haemophillus
H. influenzae
Meningit, diverse infecii
Rickettsiile se coloreaz
pediatrice
gram-negativ i, avnd dimenBACILI GRAM NEGATIVI
siuni asemntoare chlamidiilor
AEROBI/MICROAEROFILI
Campylobacter
C. fetus
Septicemii
(300-500 nm), se pot observa
C. jejuni
Entecolita
la microscopul optic. Structura
Helicobacter pylori
Ulcer peptic, gastrit cr.
lor este mai complex, cuprinBACILI GRAM NEGATIVI ANAEROBI
Prevotella
P. melaninogenica
Infecii ORL, SNC,
znd perete celular, ambii acizi
Bacteroides
B. fragilis
respiratorii, abdominale,
nucleici, echipament enzimatic
Fusobacterium
F. nucleatum
genitale, cutanate .a
bogat. Cresc numai pe celule
eukariote, dar sunt sensibile la
T 2. 4. Bacterii gram-negative cu importan n
unele antibiotice.
patologia uman
Din familia Rickettsiaceae fac parte: Rickettsia spp (R.
rickettsii, R. prowazekii, R. mooseri), Coxiella, Erlichia i
Bartonella spp.
Rickettsiile sunt agenii etiologici ai tifosurilor, febrelor ptate,
febrei de tranee a unor pneumonii atipice (febra Q), erlichioza, boala
ghearelor de pisic .a.
Fungii sunt microorganisme eukariote multinucleate,
majoritatea saprofite, trind pe materiile organice moarte. n patologia
uman sunt implicate peste 100 de specii de mucegaiuri i levuri.
Mucegaiurile sunt fungi formai din filamente ramificate (hife)
cuprinse n structuri tubulare polizaharidice, adesea septate transversal.
F 2. 4. Candida albicans face parte din flora
Prin cretere i ramificare, mucegaiurile formeaz reele complicate
normal din intestin, vagin i gur, dar poate
(micelii).
produce i infecii invazive la gazdele cu aprare
deficitar.
Levurile apar ca celule simple, independente, rotunde sau
ovale. Formeaz celule fiice prin nmugurire.
Fungii de interes medical au o patogenitate redus, dar constituie
o problem redutabil la gazdele cu aprare compromis.Majoritatea
(rspuns la ntrebarea de la pg.2.7)
fungilor de interes medical nu sunt pretenioi i cresc bine la pH 4-6 pe
mediul Sabouraud sau pe agar-dextroz-cartof. Sunt sensibile la
medicaia antifungic, dar pot dezvolta n timp rezisten.
Protozoarele sunt microorganisme unicelulare, larg rspndite

Termenul de bacterie a fost indrodus n

1828 de Christian Gottfried, naturalist, zoolog,
anatomist german

2. 8

n ntreaga lume, trind n cele mai variate condiii de mediu. Unele

protozoare se transmit la om prin intermediul vectorilor (nari, cpue),
altele prin ap, alimente contaminate, aerogen sau prin contact sexual.
n structura protozoarelor se disting: membrana celular
extern i protoplasma cu organite (nucleu, reticul endoplasmatic,
vacuole digestive i contractile).
Motilitatea este asigurat de pseudopode sau de structuri mai
complexe - flageli sau cili. Unele protozoare se reproduc prin diviziune
binar simpl, altele au un ciclu de via n care alterneaz diviziunile
multiple cu perioade de reproducere sexuat.
O clasificare simpl mparte protozoarele n:
Sporozoare - Toxoplasma gondii, Plasmodium sp.,
microsporidii (Encephalitozoon cuniculi, Enterocytozoon beneusii
implicate mai ales n patologia bolnavilor cu SIDA
Flagelate - Giardia lamblia, Trichomonas sp., Leishmania
sp.
Amebe - Entamoeba histolytica (dizenteria amebian)
Ciliate - Balantidium coli
Metazoarele - organisme multicelulare, majoritatea vizibile
cu ochiul liber (viermi) - fac obiectul de studiu al parazitologiei .
Principalii parazii implicai n patologia uman, se pot clasifica n:
Nematode intestinale - Enterobius vermicularis, Ascaris
lumbricoides, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis,
Ancylostoma intestinale
Nematode tisulare - Toxocara sp., Trichinella spiralis
Cestode - Taenia saginata, Taenia solium, Hymenolepsis
nana, Echinococcus granulosum
Trematode - Fasciola hepatica, Paragonimus, Schistosomas.
Ageni neconvenionali transmisibili (ANCT) - prionii
Prionii sunt particule infecioase care produc, la animale i
la om, un grup de boli caracterizate prin deteriorarea progresiv a
sistemului nervos central, urmare a degenerescenei vacuolare a
neuronilor. La om, cele mai cunoscute sunt: bola Creutzfeld-Jacob
(CJD), sindromul Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS), insomnia
fatal familial (FFI), boala Kuru i sindromul Alpers (ntlnit numai
la copii), iar la animale: scrapie (la oi i capre), encefalopatia
spongiform bovin (BSE) sau boala vacilor nebune .a.
Prionii sunt lipsii de orice tip de acid nucleic, aspect cu
totul particular ntre agenii patogeni infecioi, iar modul lor de
replicare rmne un mister. Procesul care declaneaz boala este
reprezentat de conversia unei proteine normale, sintetizat n mod
natural n creierul tuturor mamiferelor (PrPc), ntr-una mutant,
anormal (PrPSc). Conversia precursorului n PrPsc s-ar putea
produce spontan sau prin intervenia unor factori neidentificai. Perioada de laten a acestor maladii este variabil (luni
sau chiar zeci de ani). Odat instalat, boala evolueaz spre debilitate
mintal, demen, pierderea controlului motor, imobilizare etc. Este
posibil ns, ca aceste encefalopatii s fie produse de particule
conintoare totui de acid nucleic, dar extrem de mic, nedetectabil
prin mijloacele actuale.

Curioziti care merit investigate...

F 2.5.Celule limfatice infectate cu rickettsii

(CDC)

Analizele filogenetice indic faptul c R.

prowazekii este nrudit cu mitocondria mai mult
dect oricare microb studiat pn n prezent.(1)
Rickettsiile reprezint una din mariile
ironii ale biologiei. Pe de o parte, strmoii R .
prowazekii au produs unele dintre cele mari
epidemii care au afectat specia uman. Pe de alt
parte, ntr-un antecedent evoluionist, R. prowazekii
a participat la un eveniment germinal al celulei
eukariote formarea mitocondriei. (2)

1 . Andersson, S.G.E. et al - The genome

sequence of Rickettsia prowazekii and the
origin of mitochondria - Nature 1998, 396,
133-40
2. Gray, M.W.- Rickettsia, typhus and the
mitochondrial connection Nature 1998, 396, 109110)

pune de-un chat!

Apariia mitocondriei a fost un
eveniment cu adevrat formidabil?
!
Ce consecine ar fi avut acea
infecie primordial
asupra altei celule prokariote?

y n evoluie, ntre micro- i macroorganism s-au

stabilit relaii favorabile, nefavorabile sau indiferente (i.e.
comensal, simbiotic, parazitar). Cile prin care se

2. 9

T2.5. Caracteristicile generale ale microbilor

Caracteristica
Ac .nucleic
Membrana
nuclear
Perete celular
extern
Sensibilitate
la antibiotice
Replicare/
reproducere

stabilesc aceste relaii sunt contaminarea, colonizarea, infecia.

y Boala infecioas are la baz ntotdeauna o relaie de tip
parazitar.
yOrganismul vertebrat este tapetat i cptuit de flora
normal, dar exist i zone practic sterile sau cu contaminare
redus, tranzitorie.
y Funciile florei sunt eseniale pentru existen ,
intervenind n nutriie, metabolisme, i aprare. Flora este
potenial patogen n cazul ptrunde n esuturi i spaiii sterile.
y Dezechilibrele florei sau distrugerea regional a
acesteia au consecine nefaste, n primul rnd prin favorizarea
suprainfeciilor cu microbi rezisteni la antibiotice sau cu fungi.
 yPentru caracterizarea microbilor, v. T2.5 i revezi
cursul de microbiologie.

Virusuri

Bacterii

Fungi

Protozoare

ADN sau ARN

ADN i ARN

ADN i ARN

ADN i ARN

Nu

Nu

Da

Da

Nu

Da (obinuit)

Da

Nu

Nu

Da

Nu

Unele

n celula gazd

n interiorul i n
afara celulei gazd
- fisiune binar

n interiorul i n
afara celulei gazd
- fisiune binar i
sexual

n interiorul i n
afara celulei gazd
- fisiune binar i
sexual

evalueaz-te
1. n cadrul diverselor tipuri de relaii stabilite, de-a
lungul timpului, ntre microorganism i gazd, fiecare
partener are avantaje i deza-vantaje. Coreleaz n
tabelul alturat tipul de relaie cu efectele asupra
partenerilor folosind codificarea: (0) = fr efect (+) = efect
favorabil
(-) = efect defavorabil
Nr.
crt

n 1997, americanului Stanley B. Prusiner i s-a conferit

premiul Nobel pentru medicin/fiziologie pentru
descoperirea Prionii un nou principu biologic al
infeciei, bazat pe o munc de cercetare susinut timp
de 25 de ani

2. 10

Tip de relaie

I.

Indiferent

II.

Simbioz

III.
IV

Comensalism
Parazitism

Microb

Gazd

2. Unele zone ale gazdei umane sunt lipsite de flor normal;

care anume din urmtoarele: a). tractul respirator superior b).
tegumentul c). sngele d). colonul e). cavitatea bucal
3. Ribosomii bacterieni reprezint ________________
i sunt inta unor antibiotice de tipul _______________
4. De ce micoplasmele, chlamidiile i rickettsiile nu sunt sensibile
la beta-lactamine ?
5. Ce proprieti comune au virusurile ?
Rezultate:  - . /

Patogeneza bolilor infecioase

3
La sfritul cursului, absolventul trebuie:
- s prezinte cadrul conceptual al patogenezei
bolilor infecioase i s descrie diversele etape ale
acesteia;
- s enumere i s caracterizeze factorii de agresiune
microbieni i s defineasc doza infectant;
- s sistematizeze mecanismele de aprare ale gazdei
i implicaiile clinice ale perturbrilor acestora;
- s descrie conflictul microb-gazd i consecinele
sale;
- s defineasc i s diferenieze inflamaia local
i sistemic;
- s defineasc febra, s-i descrie patogenia i
implicaiile clinice , inclusiv ale febrei de etiologie obscur;
- s identifice i s caracterizeze principalele forme
de manifestare a procesului infecios.

Cadrul conceptual al patogenezei bolii

infecioase
Infecia reprezint un tip particular de relaie ntre
microorganismele patogene sau condiionat patogene i
macroorganismul gazd. Din punct de vedere biologic, infecia
este o relaie de tip parazitar, care poate sau nu s fie urmat
de boal. Pentru realizarea infeciei, microbii trebuie s ptrund
n organismul-gazd, s depeasc sau s neutralizeze barierele
i mecanismele de aprare ale acesteia, s se multiplice i s
intre ntr-un lan de transmitere, care s le asigure persistena n
natur.
Procesul infecios definete ansamblul relaiilor intrai postinfecioase dintre microorganismul agresor i macroorganismul gazd, care reacioneaz la agresiune prin mijloace
proprii, nespecifice i specifice. n cadrul procesului infecios,
se poate ajunge la distrugerea agentului patogen sau la
mbolnvirea gazdei.
Boala infecioas este consecina ptrunderii
microorganismului agresor n mediul intern al gazdei, cu
dezvoltarea conflictului dintre acetia i constituirea unor
modificri anatomo-funcionale, care, cnd depesc un anumit
prag, se exprim clinic printr-o gam larg de simptome i semne,
i se nsoesc de modificri biologice, mai mult sau mai puin
specifice.
n situaia n care singurele reacii detectabile ale gazdei
sunt numai la nivelul rspunsului imunologic (ex. apariia de
anticorpi), se vorbete de infecie inaparent.
Dei n producerea unei infecii intervin o multitudine
de factori i variabile, o serie de elemente comune permit
conturarea unui cadru conceptual al patogenezei:

Am motenit un sistem imunitar robust, dar

puine s-au schimbat de la originile sale
vertebrate din urm cu 200 milioane de ani.
n interiorul su, imunitatea este o btlie
darwinist : o diversificare generat randomizat a
leucocitelor, care sunt pregtite colectiv s lupte
cu invadatori imprevizibili.
Aceste lupte au loc n organismul gazdei, dar
confruntrile soldate cu succes imunologic nu
sunt nscrise genetic i transmise
descendenilor gazdei.
Din contr, microbii care nving n lupt
prolifereaz rapid genele de succes, i astfel pot
pot folosi aceste ntriri pentru a trece la alte
gazde.
Joshua Lederberg
genetician bacteriolog american
laureat al premiului Nobel

F3.1. Conflict deschis microb-gazd:

anticorpii atac un intrus nsemnat
(www.gcarlson.c om)

3. 1

I. ntlnirea microbului cu gazda;

II. ataarea / ptrunderea microbului n organismul
File de istorie

Postulatele lui Koch

gazd;
III. multiplicarea i rspndirea, local sau sistemic, a
microbilor, dup depirea mecanismelor de aprare ale gazdei;
IV. apariia leziunilor tisulare prin aciunea microbului
sau/i a rspunsurilor de aprare ale gazdei;
V. evoluia infeciei, soldat cu: distrugerea/ndeprtarea
microbului; mbolnvirea gazdei (cu diverse forme de exprimare
clinic) sau stabilirea unei coabitri ntre micro- i macroorganism.
I. Intlnirea microbului cu gazda

Robert Koch (1843-1910)

Microbiolog german
Fondator al bacteriologiei moderne
Laureat al premiului Nobel (1905)

n anul 1892, Koch a formulat condiiile pe

care trebuie s le ndeplineasc un microb pentru a fi
acceptat ca agent etiologic al unei boli:
1.Microbul trebuie s fie prezent n fiecare
caz de boal, dar nu i la indivizi sntoi;
2. Microbul trebuie izolat de la bolnav i s
creasc n cultur pur;
3.Inocularea experimental a microbilor din
cultura pur la animal trebuie s produc boala;
4.Microbul trebuie re-izolat de la gazda
infectat experimental.

Rafinate n timp, n corelaie cu achiziiile

tiinifice, postulatele lui Koch rmn valabile i azi n

judecarea relaiei cauz-efect.
.
Care sunt ns limitele formulrii iniiale?
(rspuns la pg 3. 16 )

3. 2

n mod normal, prima ntlnire a organismului uman are

loc n momentul naterii. n timpul sarcinii exist o protecie
proape absolut a produsului de concepie fa de agresiunile
biochimice, fizice i microbiene. Naterea pune n contact nounscutul cu flora microbian existent n vaginul i pe tegumentele
mamei, dar i cu flora de pe minile personalului de ngrijire, din
mediul exterior etc. Beneficiar al zestrei imunologice primit
de la mam, sugarul i va maturiza i dezvolta progresiv
sistemele proprii de aprare.
Ulterior, pe tot parcursul vieii, se vor produce
numeroase ntlniri i rentlniri cu o gam larg de microbi.
Acetia pot proveni din mediul exterior (fiind la originea
infeciilor exogene) sau din/de pe organismul gazdei (infecii
endogene).
Rezistena de specie unele animale sunt natural
rezistente (non-susceptibile) la anumite infecii; ex. Shigella sp.
infecteaz omul i numai anumite tipuri de maimue; rujeola,
poliomielita, sifilisul afecteaz numai omul. Diferena de
susceptibilitate ntre specii este parial elucidat, putnd fi
incriminai factori variai: absena unor receptori tisulari sau
celulari specifici pentru anumii microbi, lipsa unor elemente
nutritive cheie pentru metabolismul microbian, temperatura
gazdei defavorabil creterii microbiene; lipsa unor inte pentru
toxinele microbiene .a.
Rezistena individual este variabil n cadrul aceleiai
specii, cauza fiind multifactorial (ex. vrsta, sexul, stresul, starea
de nutriie, bolile asociate, tratamentele aplicate .a.).
Microbii din mediul extern pot ptrunde n organism
odat cu alimentele, apa, aerul, sperma sau secreiile vaginale
contaminate . Ali microbi ptrund n organism prin nepturi de
insecte, cum este cazul tifosului exantematic, febrelor
hemoragice sau al malariei, sau prin mucturi sau zgrieturi,
de animale - ex. rabia, boala ghearelor de pisic. Transfuziile de
snge i derivate sau transplantul de organe contaminate, ca i
diversele manopere invazive constituie alte modaliti de
infectare.
n multe situaii, pentru producerea infeciei, este nevoie
de alterarea prealabil a barierelor externe (plgi cutanate,
obstrucii ale emonctorilor, leziuni ale mucoasei produse de ali
microbi).

n fine, infeciile oportuniste se produc numai n

condiiile existenei unor alterri ale mecanismelor de aprare
ale gazdei.
Rezultatele ntlnirilor microb-macroorganism sunt
diferite: majoritatea microbilor va fi ndeprtat rapid din
organism, o parte va deveni component a florei endogene
normale i numai o minoritate va produce boal.
II. Ataarea i ptrunderea microbilor n
interiorul gazdei
Unii microbi posed mecanisme specifice de ataare i,
uneori, de penetrare n interiorul gazdei.
Ataarea (F 3.2., 3.3.) se face prin intermediul unor
adezine, care aparin structurilor de suprafa ale microbului
(ex. hemaglutinina n cazul v. gripal, v. rujeolic sau hemaglutinina filamentoas a B.pertussis, proteinele de legare
de fibronectin i de colagen pentru stafilococi i streptococi,
pilii i fimbriile n cazul meningococilor, respectiv a unor tipuri
de E.coli etc.)
Adezinele se fixeaz pe proteinele matricei extracelulare
i pe constituienii membranei bazale sau pe receptorii aflai la
suprafaa celulelor eukariote, mai ales cei din familia integrinelor
i selectinelor.
Anticorpii blocani ai aderenei pot preveni iniierea
infeciei.
III. Multiplicarea i rspndirea microbilor n
organismul gazdei
Multiplicarea microbilor n organismul gazdei este
un moment esenial n dezvoltarea unei boli infecioase. Acest
lucru este necesar deoarece rareori cantitatea de microbi
ptruns n organism este suficient pentru a produce direct
boal (v. F3.7.).
Multiplicarea poate preceda sau poate urma diseminrii
(invaziei) microbiene.
Doza infectant repr ezint numrul de microorganisme necesar pentru a produce boala.
Boala se dezvolt doar dup atingerea unui prag critic
al numrului de microbi. n intervalul de timp dintre ptrunderea
microbului n organism i apariia primelor semne de boal
(perioada de incubaie) are loc depirea mecanismelor de
aprare timpurii i multiplicarea microbilor. O ntrziere de 1-2
zile a rspunsurilor de aprare ale gazdei permite microbilor s
ating pragul critic cu apariia leziunilor anatomo-funcionale i
a bolii infecioase.
n organismul gazdei, microbii pot urma evoluii diferite:
a) Multiplicare n epiteliul de la nivelul porii de
intrare, cu apariia unui rspuns inflamator, dar cu invazie minim
(sau chiar fr) a esuturilor subiacente. La acest nivel, va fi
infectat majoritatea celulelor locale, fapt care, mpreun cu
intervenia factorilor rezistenei nespecifice, poate duce la
stingerea rapid a infeciei. Evenimentele se succed att de

F 3.2. Fenomenul de aderen microbian se

realizeaz prin mecanisme specifice i este
suficient pentru declanarea procesului
patogenic (SNI)

Doza infectant este variabil de

la germen la germen sau de la
situaie la situaie. Astfel, pentru a
infecta o tietur curat este nevoie de cteva mii
de stafilococi, dar numai cteva sute pot infecta o
sutur

F 3.3. Exemplu de aderen a unui microb (aici

S. aureus), prin structuri de suprafa (ex.
ac.teihoic mural, ATM) la celulele gazdei (aici,
celule endoteliale), la o structur complementar, specific sau nespecific (receptorul);
n urma aderrii, S. aureus induce fagocitoza,
urmat de activarea i lezarea celulelor
endoteliale. (apud A. Peschel www.endothelialinfections)

3. 3

F3.4. Model de diseminare microbian - infecii

virale

[x ]n locuri de multiplicare
- replicare activ
V1 viremia primar
V2 viremia secundar

Se dau genurile urmtoare i ID 50:

Escherichia spp. ID50 = 108 microbi
Salmonella spp. ID50 = 105 microbi
Shigella spp
ID50 = 2x102 microbi
Treponema
ID50 = 5x101 microbi
Care gen este cel mai infecios ?
R - Treponema

3. 4

repede, nct rspunsul imunologic sistemic nu se poate realiza

complet nainte de rezolvarea bolii. Astfel de situaii se ntlnesc
n virozele respiratorii i n gastroenteritele virale. n unele boli
bacteriene, microbii pot rmne la suprafaa epiteliului porii de
intrare (ex. difterie, angina streptococic, tusea convulsiv), n
mare msur datorit interveniei mecanismelor de aprare ale
gazdei.
b) Penetrarea membranei bazale i trecerea n
esuturile subepiteliale, unde microbii sunt supui aciunii
conjugate a lichidelor tisulare, fagocitelor i sistemului limfatic
local. Muli microbi reuesc s evite aceste mecanisme de
aprare i s disemineze n organismul gazdei:
- Diseminare direct, lateral, n esuturile vecine
porii de intrare este o posibilitate frecvent ntlnit n practic.
Amploarea i viteza acestei invazii sunt legate de proprietile
intrinseci ale microbului (ex. capacitatea de a secreta o serie
de substane promotoare ale difuziunii) i de mecanismele de
aprare ale gazdei.
- Diseminarea limfatic este, de departe, calea cea
mai folosit pentru difuziunea microbilor. Tegumentul, aparatele
digestiv i respirator au reele limfatice bogate, astfel c microbii
ajuni n esuturile subepiteliale ptrund aproape inevitabil i
sunt purtai de fluxul limfei spre ganglionii locali. La acest nivel,
microbii vin n contact cu macrofagele din sinusurile marginale
iar antigenele sunt prezentate celulelor limfoide, cu iniierea
rspunsului imunologic. nc din primele etape ale procesului
infecios la nivelul ganglionilor ajung substane proinflamatorii,
cu instalarea dilataiei vaselor sanguine i limfatice, extravazarea
leucocitelor, avnd ca expresie clinic adenopatia (F 3.5.).
Tumefacia este accentuat prin multiplicarea celulelor implicate
n rspunsul imun i acumularea local de noi celule limfoide
din snge.
Cea mai mare parte dintre bacteriile, virusurile, fungii
sau protozoarele ajunse la acest nivel va fi inactivat. O mic
parte reuesc s supravieuieasc i s treac n circulaa
sistemic via canalul toracic. Exist, ns, i microbi cu
capacitate de multiplicare n interiorul ganglionilor, care devin
astfel rezervoare i surse de diseminare a microbilor sau a
celulelor infectate n organismul gazdei (brucelele, rickettsiile,
herpesvirusurile, adenovirusurile, HIV).
Diseminarea pe cale sanguin permite microbilor s
ajung rapid la distane mari, n orice organ sau esut al gazdei.
Microbii diseminai pe cale limfatic sfresc pn la urm prin
a ajunge n torentul circulator sanguin.
Penetrarea direct a microbilor n snge este posibil n
cteva circumstane: lezarea pereilor vaselor sanguine de ctre
microbi, care se multiplic n endoteliu, sau prin introducerea
direct n circulaie a microbilor - prin nepturi, mucturi de
animale, injecii cu ace contaminate, transfuzii de snge
contaminat etc. n snge, microbii pot circula liberi sau purtai
de elementele figurate ale sngelui (v. Epstein-Barr, CMV,
virusul rujeolic, HIV sunt transportai de limfocite i monocite,
ultimele vehiculnd i unele bacterii intracelulare - brucele,
listerii).

n infeciile virale sistemice (ex. rujeol, rubeol, infecie

urlian), ntr-un stadiu timpuriu, virusurile ajung n circulaia
sanguin fie prin intermediul sistemului limfatic, fie prin
penetrarea direct a unui vas epitelial. Se realizeaz o viremie
primar, lipsit de expresie clinic, cu nsmnare i replicarea
ulterioar n anumite organe int (ficat, creier, muchi). Dup
atingerea unui prag cantitativ, virusurile trec din nou n circulaia
sanguin (viremie secundar) i nsmneaz noi esuturi
(tegumente, glande salivare, rinichi etc.) cu apariia diverselor
simptome i semne de boal (v. F3.4.).
Prezena tranzitorie a bacteriilor n snge (bacteriemia)
este un eveniment frecvent ntlnit de-a lungul vieii. n condiii
normale, nu are consecine, microbii fiind rapid inactivai i
ndeprtai din circulaie prin activitatea bactericid a sngelui.
Astfel de bacteriemii pot aprea uneori n condiii banale: dup
extracii dentare, dar i dup mucatul dintr-un aliment consistent
sau splatul pe dini energic. Bacteriemii se produc ns i n
unele infecii severe (de ex. n pneumonii).
n anumite situaii, microbii nu pot fi ndeprtai din
circulaie i nsmneaz n diferite organe i sisteme - plmni,
ficat, rinichi, creier, oase .a., situaie n care se vorbete de
septicemie. Unii microbi au caracteristic dezvoltarea unei
infecii sistemice (S. typhi, B. anthracis).
Calea nervoas este mai puin implicat n invazia
oranismului de ctre microbi. Pe aceast cale pot difuza unele
virusuri i toxine microbiene, dinspre periferie spre sistemul nervos
central (v. rabic, toxina tetanic) sau n sens invers (v. herpetic,
virusul varicela-zoster).

F 3.5. Adenopatia hilar urmeaz unei difuziuni

microbiene limfatice; la nivelul ganglionilor,
substanele proinflamatorii induse de prezena
microbului provoac vasodilataie, extravazare
leucocitar, acumulare de celule limfoide
sanguine i multiplicarea celor locale.
(www.netmedicine.com)

IV. Conflictul microorganism-gazd

1. Factorii de agresiune microbieni
Patogenitatea definete capacitatea microorganismelor de a produce boal.
Virulena apreciz gradul patogenitii, fiind deci o
msur a acesteia, i cuprinde 2 trsturi ale microorganismului
productor de boal:
- infectivitatea, respectiv capacitatea de a coloniza i
invada gazda;
- severitatea bolii produse.
Factorii de virulen sunt reprezentai de componentele microorganismului care i determin capacitatea de a
produce boal, dar nu influeneaz viabilitatea acestuia. Microbii
capabili s produc mbolnviri posed deci o serie de caliti
(factori de virulen), care nu se regsesc la organismele
nepatogene sau oportuniste, acestea fiind capabile s infecteze
gazda numai n anumite condiii speciale.
S-au identificat o serie de gene (insule de patogenitate)
care codific unii factori de virulen.
Virulena este multifactorial, factorii de virulen
putnd fi comuni microbilor dintr-un anumit gen sau specie, dar
pot fi i specifici numai unei anumite tulpini patogene :
1. Adezinele sunt structuri de suprafa (pili/fimbrii,
proteina M a S. pyogenes .a.), care interacioneaz cu celulele

Implicaii practice ale aderenei,

un exemplu...

E. coli (ME, CDC)

Studii dedicate diverselor tulpini de E. coli

au demonstrat c numai un numr mic de tipuri

este implicat n infeciile tractului urinar, dei
intestinul din vecintate este colonizat de o larg
varietate de tipuri.
Motivul?
(rspuns la pg 3. 13 )

3. 5

F 3.6. Endotoxina, fiind o component a peretelui

bacteriilor gram-negative, se elibereaz numai n
momentul ruperii acestuia.

Lipidul A responsabil de efectele toxice principale;

stimuleaz macrofagele care produc IL-1, TNF.
Grupul polizaharidic O are funcie antigenic.

Spre deosebire de endotoxine,

unele toxine tratate fizico-chimic
(ex. cu formol i cldur)
i pierd proprietile biologice (i.e.
toxice), dar pstreaz n continuare
capacitatea imunogen, devenind
anatoxine utilizate n imunizrile
active (ex. anatoxina difteric,
tetanic).

3. 6

i esuturile n funcie de expresia receptorilor pentru care au

afinitate;
2. Capacitatea de invazie a celulei gazd este un
proces complex, multifactorial. Unele microorganisme invadeaz
monocitele sau neutrofilele, unde scap activitii sistemului imun
umoral, altele (ex. shigellele, salmonelele, listeriile) invadeaz
celulele fagocitare neprofesioniste (celulele epiteliale) i se
multiplic n citoplasm. La unele bacterii s-au identificat proteine
de suprafa care promoveaz invazivitatea (ex. la Yersinia sp,
invazina se leag strns de integrinele celulei gazd).
3. Mecanismele antifagocitare permit anumitor
microbi s reziste acestui mecanism de aprare.
Factorii antifagocitari sunt reprezentai de: structuri
speciale de suprafa (capsula pneumococilor i meningococilor,
care previne legarea anticorpilor opsonizani, fimbriile), producia
unor subtane toxice (ex.eucocidinele streptococilor grup A),
inhibiia fuziunii fagozomului cu lizozomul (M. tuberculosis).
4. Sideroforii au o mare afinitate pentru fier, iar dup
fixarea acestuia, se leag de receptorii de pe membrana bacteriei,
elibernd fierul necesar creterii microbului.
5. Numeroase bacterii produc i secret exo-enzime
cu rol patogenic deosebit : hialuronidaza rupe acidul hialuronic,
materialul intracelular al esutului conjunctiv, favoriznd
penetrarea tisular microbian; streptokinaza streptococilor i
stafilococilor produce, prin activarea plasminei, disoluia
cheagurilor de snge; coagulaza stafilococilor este asociat
cu coagularea plasmei i producia unui nveli de fibrin cu
care se nconjoar i previne/inhib fagocitoza; colagenaza
produs de unele clostridii rupe colagenul favoriznd diseminarea
germenului.
6.Toxinogeneza se refer la producia de substane
proteice cu efect toxic, care pot amplifica procesul infecios
sau pot produce singure boala (difterie, holer, tetanos, botulism).
6.1.Toxinele produse de microbi i eliberate n mediul
exterior se numesc exotoxine (T 3.1.).
Exotoxinele se pot clasifica dup modul de aciune:
a. Toxine cu aciune asupra membranelor celulare acioneaz asupra unor inte intracelulare, omornd celula (toxine
citotoxice) sau dereglndu-i activitatea (toxine citotonice).
Toxinele au o structur asemntoare, de tip A-B:
subunitatea B realizeaz ataarea de receptorul celular i
faciliteaz preluarea de ctre celul a subunitii A, fragmentul
responsabil de activitatea biologic toxic.
- toxine citotoxice: toxina difteric, toxina Shiga,
verotoxina (Shiga-like) a E.coli, exotoxina A a P. aeruginosa,
toxina C2 botulinic;
- toxine cu efecte dereglatoare celulare: toxina holeric,
pertusigenul i adenilatciclaza-hemolizina B. pertussis, toxina
B. anthracis, toxina tetanic, toxina termolabil a E.coli.
b) Toxine care lezeaz membrana celular - prin
activitate proteolitic (P. aeruginosa, L. pneumophila),
degradarea componentelor lipidice (alfa-toxina C. perfringens,
hemolizina-beta stafilococic), formare de pori.

c) Alte exotoxine: toxinele stafilococice (toxina

sindromului ocului toxic, enterotoxinele) sau cele streptococice,
ambele tipuri avnd i caliti de super-antigene i promovnd
apoptoza.
Proprieti
Natura chimic
Relaia cu microbul

Denaturare prin fierbere

Putere relativ
Antigenitate
Specificitate
Activitate enzimatic
Pirogenitate

Exotoxina
Protein
Sintetizat specific cu
aciune toxic;
extracelular, difuzibil
Obinuit
Mare (1 g)
Da
nalt
Obinuit
Ocazional

Exotoxinele mai pot fi clasificate dup simptomatologia

pe care o realizeaz n: enterotoxine, neurotoxine, citotoxine.
6.2. Endotoxinele (T 3.1.,F 3.6.), spre deosebire de
precedentele, sunt componente ale peretelui celular al bacterilor
gram negative i se elibereaz n momentul lizei acesteia.
Endotoxinele joac un rol important n patogenia febrei tifoide,
brucelozei, tularemiei i a unor infecii nosocomiale cu bacterii
gram-negative oportuniste (E.coli, Proteus, Ps.aeruginosa,
Klebsiella etc.).
Lipopolizaharidul (LPS) din nveliul extern al
bacteriilor gram-negative, important factor de patogenitate, este
constituit dintr-un miez responsabil de principalele efecte toxice

(lipidul A), o regiune oligo-zaharidic, i un lan polizaharidic,

responsabil de specificitatea antigenic. LPS produce eliberarea
de substane vasoactive, activeaz cascada complementului (pe
cale altern) i cascada coagulrii, induce producia IL-1 i este
un mitogen puternic pentru limfocitele B. n infeciile cu bacili
gram-negativi, este pirogen, induce toleran non-imun,
hipotensiune i oc. Prin rspunsul pe care l induce la nivelul

Endotoxina
Lipopolizaharid
Component normal a
membranei celulare externe
Nu
Sczut (> 100 g)
Da
Redus
Nu
Da
T 3.1. Comparaie ntre proprietile
exo- i endotoxinei

F 3.7. Relaia doz infectant-rezisten

i expresia clinic a infeciei

3. 7

T 3.2. Elemente de difereniere ntre tipurile de

aprare majore

macrofagelor i polimorfonuclearelor, LPS ar putea avea i unele

efecte pozitive pentru gazd, susind recunoaterea i
distrugerea unor bacterii.
7. Moleculele de suprafa care pot crete
capacitatea de colonizare amplificnd astfel virulena, prin
promovarea aderenei la celule i prin scderea atraciei
fagocitelor.
Virulena se exprim de obicei prin cantitatea de germeni
care infecteaz sau distruge 50% din animalele inoculate; se
exprim prin doza infectant 50 (ID50) sau prin doza letal
(LD50). Doza infectant corelat cu gradul de rezisten a gazdei
fa de agentul microbian agresor influeneaz modul de
manifestare a infeciei (v. F 3.7.)

Aprare nespecific
- nnscutRspuns indepedent de antigen
Rspuns maximal imediat
Rspunsul nu este antigen specific
Dup expunere nu se instaleaz memoria
imunologic

Aprare specific
- adaptativ, dobnditRspuns dependent de antigen
Interval de timp ntre expunerea la antigen
i rspunsul maximal
Rspunsul este antigen-specific
Dup expunere se dezvolt memoria
imunologic

2. Mecanismele de aprare ale gazdei

F 3.8. Lizozim - structur 3D- opsonin

nespecific nnscut, facilitnd fagocitoza.
(content.answers.com)

3. 8

Mecanismele de aprare ale gazdei pot fi separate

didactic n: mecanisme nespecifice (aprare nnscut) i
mecanisme specifice (aprare adaptativ), dar, n condiii
normale, ele acioneaz conjugat, cooperant. (v. T 3. 2.)
2.1.Prima de linie de aprare n faa agresiunii
microbiene este reprezentat de barierele cutaneo-mucoase,
la nivelul crora acioneaz factori nespecifici i specifici:
- tegumentul: descuamaia stratului cornos superficial,
acizii grai produi de glandele sebacee, acidul lactic din
transpiraie;
- mucoase: micarea cililor din mucoasa respiratorie,
aciditatea gastric, motilitatea intestinal, evacuarea periodic
a urinii, lizozimul i lactoferina din lacrimi, imunoglobulinele A
secretorii, flora local.
n afara structurilor menionate, mai exist o serie de
bariere de organ: bariera histo-hematic (peretele capilarelor
i al precapilarelor care separ sngele i mediul nutritiv), bariera
hemato-oftalmic (endoteliul vascular prin care se realizeaz
schimburile ntre snge i lichidele intraoculare), bariera
placentar, barierele sistemului nervos central (bariera hematoencefalic, format din endoteliul capilarelor sanguine, epiteliile
i endoteliile reelei vasculare ale ventriculelor cerebrale i
elementele gliale; barierea hemato-lichidian).
La nivelul tegumentelor, mucoaselor i anumitor caviti
n legtur cu exteriorul este localizat o flor normal, cu rol
deosebit n aprarea antiinfecioas (v. capit.2)
2.2. A doua linie de aprare intervine n momentul
cnd microbii au reuit s depeasc bariera cutaneo-mucoas.

Extrem de complex, linia a doua de aprare cuprinde mecanisme

umorale i celulare, nespecifice i specifice. (v. T 3.3.).
2.2.1. Aprarea nespecific umoral.
Lizozimul, protein polipeptidic cu activitate
enzimatic, este prezent n multe din lichidele i secreiile
organismului (lacrimi, saliv, secreii nasale, plasm, lapte
matern), precum i n granulaiile polimorfonuclearelor fagocitare.
Lizozimul interfereaz cu sinteza peretelui celular microbian (n
special cocii gram pozitivi) i amplific aciunea componentelor
efectorii ale sistemului complement.
Lactoferina, prezent n granulaiile specifice ale
polimorfonuclearelor, acioneaz ca un chelator de fier, lipsind
astfel microbii de un element necesar creterii.
Sistemul complement este format din peste 34
proteine plasmatice i are activiti importante n mecanismele
de aprare: iniiaz rspunsul inflamator, ndeprteaz
complexele imune, moduleaz producia de imunoglobuline,
opsonizeaz microbii, distruge o seam de microbi.
Componentele
mecanismului de aprare
Umoral

Celular

Aprare nespecific
Lizozim, lactoferina
Sistemul complement
Fibronectina
Citokine .a.
Celule fagocitare
Celule natural ucigae
(natural killer, NK)

T 3.3.Componentele i factorii de suport

ai mecanismelor de aprare ale gazdei

Aprare specific
Imunoglobuline
(anticorpii)
Limfocite T
Macrofage

Componentele sistemului acioneaz n cascad, i.e.

una cu alta, cu formare de complexe cu activitate enzimatic,
care vor folosi ca substrat urmtorul component al sistemului.
Activarea sistemului se poate face pe cale clasic, prin
complexe antigen-anticorp, sau altern, prin componente
structurale microbiene, n absena anticorpilor.
n calea clasic de activare, componenta C1, activat de
complexele antigen-anticorp, induce activarea urmtoarelor
componente ale sistemului (C4, C2), cu formarea complexului C4C2 (C3convertaz), care are ca substrat C3. n urma aciunii enzimei se
genereaz: C3a - cu activiti chemotactice i eliberatoare de histamin,
i C3b , care se leag de complexul antigen-anticorp, permindu-i astfel
fixarea pe receptorii C3b de pe macrofage i polinucleare.
n cazul cii alterne, polizaharidele microbiene i endotoxinele
au capacitatea de a activa direct C3, mecanismele de aprare acionnd
astfel mai prompt, i.e. nainte de formarea anticorpilor (infecii cu
stafilococi sau cu pneumococi).
Indiferent pe ce cale s-a produs, activarea C3 este urmat de
formarea complexul de atac la membrana celular (complexul
C5bC6,7,8,9). Acesta se va insera n membrana celular cu formarea de
pori prin care se produce un eflux de potasiu i influx marcat de Na+ i
ap, avnd ca rezultat moartea celulei (fie ea: microb, eritrocit, celul
tumoral).
Depozitarea C3b pe celulele infectate crete citotoxicitatea
mediat celular (ADCC).

caut, citete, explic...

1. Cine a descoperit lizozimul

2. Mecanismul de aciune al lizozimului

(rspunsuri la pg. 3. 31 )

3. 9

F 3.9. Un macrofag internaliznd bacili la locul

infeciei (ME) (www.ecbody.com)

Macrofagul (makros = mare, phagein = a mnca)

a fost descoperit de E. Metchnikoff

F 3.10. Diapedeza i activarea neutrofilelor, cu

formare de pseudopode, la locul de infecie
(www.ec body.c om)

3. 10

Sistemul complement induce inflamaie i leziuni tisulare,

mai ales datorit fenomenului de amplificare.
Deficitul, cantitativ sau calitativ, a unor componente
ale sistemului complementului a fost asociat cu incidena crescut
a unor infecii. Astfel, persoanele cu deficit de C3 prezint infecii
recidivante, mai ales cu bacterii ncapsulate. n cazul deficitului
de C5, activitatea chemotactic n ser este compromis i apar
infecii piogene recidivante. n lipsa unui component al complexului terminal C5-8, incidena infeciilor cronice sau recidivante
cu Neisseria sp. este crescut, iar mortalitatea n rndul acestor
bolnavi este ridicat.
n unele infecii severe cu bacteriemie se poate produce
o activare masiv a cascadei complementului, asociat cu
hipotensiune, insuficien respiratorie i coagulare intravascular
diseminat.
Dei complementul intervine i n aprarea antiviral,
deficitele unor componente ale sale nu par s se asocieze n
mod special cu anumite infecii virale.
Fibronectina este o glicoprotein care intervine n
fenomenul de aderen intercelular, inducia receptorilor pentru
endocitoz pe fagocite i amplificarea activitii bactericide a
mononuclearelor. n septicemii, coagulare intravascular
diseminat, oc i traumatisme exist deficite de fibronectin.
Citokinele sunt polipeptide elaborate n principal de
leucocite, n special de limfocite i mononuclearele fagocitare,
dar i de alte celule (fibroblaste, endoteliale, astrocite etc.), n
urma interaciunii acestora cu diverse antigene sau cu stimuli
solubili nespecifici (i.e. alte citokine). Secreia de citokine poate
fi provocat de endotoxine, complexe imune, injurii fizice,
inflamaie.
Citokinele au rol n transmiterea unor semnale ntre
celulele sistemului imunitar (dar i ntre alte celule), fiind astfel
adevrai mediatori intercelulari activi, locali sau sistemici, ai
rspunsului imunologic al gazdei fa de agresiunile
infecioase. Acioneaz ntr-o manier autocrin, paracrin sau
endocrin.
Aceste substane nu sunt antigen-specifice, fiind
considerate ca o punte ntre aprarea nnscut i adaptativ.
Ele interacioneaz ns cu receptori transmembranari celulari
permind transducia semnalului pn la nivelul genelor.
Citokinele realizeaz o reea de aciuni i interaciuni
(stimularea sau inhibiia produciei unei citokine de ctre o alta,
sinergie sau antagonism ntre dou citokine).
n rspunsul inflamator sunt implicate n primul rnd
IL-1, TNF, IL-6 i IL-8 (citokine pro-inflamatorii). Acestea
acioneaz local asupra endoteliului (i.e. crete aderena
leucocitelor la perete), particip la reaciile sistemice de faz
acut i afecteaz fibroblastele. IL-1 este pirogen, TNF este
un promotor al leziunilor tisulare, IL-6 induce producia de ctre
hepatocite a proteinelor din faz acut a inflamaiei, iar IL-8 are
proprieti chemoatractante i activeaz neutrofilele.
Alte citokine (i.e. IL-4, IL-10, IL-13, alfa-INF) au
capacitatea de a se opune produciei de citokine proinflamatorii,
induc inhibitori specifici ai TNF i IL-1, se opun unor activiti a

TNF i IL-1 (citokine anti-inflamatorii).

Interferonii (IFN) sunt glicoproteine solubile cu
activitate antiviral, antiproliferativ i imunomodulatoare. Pe
baza specificitilor antigenice se disting trei clase majore: alfaIFN (produs n principal n celulele hematopoietice), beta-IFN
(produs de fibroblaste, celulele epiteliale .a.) i gamma -IFN
(produs de limfocite, celule NK). Alfa-IFN i beta-IFN
acioneaz n primul rnd ca ageni antivirali nespecifici. Efectul
antiviral se realizeaz prin modificri intracelulare care duc la
inhibiia replicrii, dar i prin stimularea mecanismelor de aprare
ale gazdei, n primul rnd a celulelor natural ucigae. g-IFN este
un puternic activator al macrofagelor. Dup stimulare, acestea
devin foarte sensibile la aciunea endotoxinelor i se sintetizeaz
cantiti mari de citokine.
2.2.2.Aprarea nespecific celular este realizat
de celule fagocitare din seria granulocitar (neutrofilele i
eozinofilele) i de celule din sistemul fagocitar mononuclear
(macrofagele i precursorii lor).
Sistemul fagocitar este cel mai puternic mecanism de
aprare care opereaz imediat asupra microbului penetrant
prin epiteliu.
Fagocitoza se produce n mediul intern i n celulele
specializate de la nivelul mucoaselor intraluminale i este realizat
att de celule profesioniste (polinuclearele neutrofile, monocite,
macrofage, eozinofile), ct i de celule amatoare (fibroblati).
Neutrofilele conin mici granulaii, care, clasic, sunt de
dou tipuri: azurofile, primare (conin hidrolaze i proteaze i
sunt asociate cu diverse proteine microbicide, de tipul
defensinelor, proteinei de cretere a bactericidiei/permeabilitii,
azurocidinei .a.) i specifice, secundare (conin lactoferin,
proteina de legare a vitaminei B12, procolagenaza .a.). PMN
circulante se activeaz rapid prin interaciunea factorilor
chemotactici, metaboliilor arahidonici sau fragmentelor de
complement cu receptorii de la suprafa.
Procesul de fagocitoz se desfoar secvenial: sosirea
fagocitelor la locul infeciei, aderena acestora la int, ingestia
particulei int, formarea fagolizozomului, distrugerea intei i
digestia intracelular (v. F 3.9., F 3.10.).
Procesul fagocitozei ncepe prin fixarea microbilor - direct
sau prin intermediul unor liganzi (IgG1, IgG3, i C3b) sau opsonine de receptorii de pe membrana celular (receptorul Fc-g, receptorul
C3b ).
Celula genereaz semnale care declanaz emiterea de
pseudopode, care nconjur particula, cu formarea unei vezicule
(fagozom), care va fi internalizat n citoplasma fagocitului. nc din
momentul contactului microroganismului cu suprafaa fagocitului se
produce activarea mecanismelor microbicide oxigen-dependente, cu
producere de superoxid, peroxid de hidrogen, radicali hidroxil.
n interiorul celulei, fagozomul se unete cu granulele
lizozomale cu formarea unui fagolizozom. Coninutul enzimatic al
granulelor se descarc (degranulare) n fagolizozom i se iniiaz
procesul de distrugere a microbului (mecanism oxigeno-independent).

File de istorie

Elie Metchnikoff
(1845-1916)

n cei 28 de ani n care a lucrat la Institutul

Pasteur/Paris, bacteriologul rus E. Metchnikoff a
abordat trei direcii de cercetare: teoria fagocitar
i problema imunitii; bolile infecioase i
microbismul intestinal; procesul de mbtrnire i
ortobioza.
Laureat al premiului Nobel n 1908
n 1884, E. Metchnikoff a respins paradigmele precedente i a introdus ideea strlucit
c organismele se apar activ fa de agenii cauzali
ai bolii. Bazat pe cercetri privind inflamaia, n
cursul crora a observat comportamentele unor
celule amoeba-like, pe care le-a botezat fagocite,
i care ingerau materiale duntoare, Metchnikoff
a descris fagocitoza ca o reacie normal a
organismului la infecia parazitar i reprezentnd
o form de aprare a gazdei. A denumit aceast
aciune defensiv imunitate
Ed Cohen Queen: a journal of rhetoric and
power, vol 4.1.

Lucrri fundamentale:
- Sur la lutte des cellules de lorganisme
contre linvasion des microbes Annals de LInstitut
Pasteur, 1887, 1, 7
- Phagocytosis and Immunity, British
Medical Association, London, 1891
- Immunity in Infective Diseases. Trans.
Francis Binnie, Cambridge UP, 1905

3. 11

n cazanul cu leukine gseti:

Interleukine (IL-1, IL-2 ...)
Interferoni (INF alfa, beta,
gamma)
Monokine (alfa-TNF)
Factori de stimulare a
coloniilor (M-CSF, G-CSF,
CM-CSF)
Chemokine (MIP-1, RANTES...)
Factori de cretere (N-GF, E-GF...)
...i poate nc multe altele...

Imunoglobuline
Greutate
molecular
Semidurata de
via (zile)
Subclase
Locul principal
de aciune
Fixare de complement
Efect principal

Transfer
mam-copil
Total Ig (%)
Concentraie
seric (mg/dl)

Alterrile sistemului fagocitar, cantitative sau

calitative, sunt urmate aproape inevitabil de infecii bacteriene
sau fungice. Astfel, prezint risc crescut de infecie: bolnavii
neutropenici (< 500/mm3 ), persoanele cu deficite ale
chemotaxiei (cu apariia de infecii tegumentare, subcutanate,
ganglionare, pulmonare cu stafilococi, streptococi, Candida sp,
E. coli), deficite de opsonizare i cele cu deficite n endocitoz
sau ale mecanismelor bactericide intracelulare.
Celulele natural ucigae (NK) sunt limfocite
granulare mari, care dei nu fac parte din sistemul fagocitar, pot
distruge celulele infectate cu virus, unele bacterii (ex. S. typhi),
ca i unele celule tumorale.
Acioneaz fr sensibilizare anterioar, fr implicarea
MHC, n absena anticorpilor i a complementului.
Celula este distrus prin aciunea unor perforine, care
penetreaz membrana celular i provoac liza. Celule NK au
i funcie secretorie pentru unele citokine, fiind cea mai
important surs de g-INF.

IgG

IgM

IgA

IgD

IgE

150 000

900 000

385 000

180 000

190 000

25

6
IgAs-minute
IgA1,IgA2

2,8

Ser

Ser

Secreii

?; Receptor
pt. celulele B

Mastocite

++++

Ig sistemic
major; Protejeaz esuturile de bacterii, virusuri,
toxine.
Activeaz
complementul i amplific fagocitoza
prin opsonizare;
rspuns imun
secundar

Prima Ig care
apare dup
imunizarea
primar (expunere la un
antigen nou)
rspuns imun
primar.
Pentamerul
activeaz
complementul,
are activitate
opsonizant i
aglutinant,
susinnd
fagocitoza

La nivelul
mucoaselor
intervine n
aprarea
timpurie antibacterian i
antiviral
IgA secretorii
sunt produse
n regiunea
subepitelial
a tubului digestiv i a
tractului
respirator

Necunoscut
Ar avea rol n
creterea i
dezvoltarea
celulelor B

Anafilaxie
Rol n aprarea antiparazitar

Nu

Nu

IgG1-IgG4

Transplacentar
85

5-10

Prin lapte
matern
5-15

800-1700

50-190

140-420

Nu

<1

<1

0,3-0,4

<0,001

T 3. 4. Proprietile imunoglobulinelor umane

Celulele ucigae avnd un receptor pentru Fc-IgG

(CD16) sunt implicate n citotoxicitatea celular dependent
de anticorpi (ADCC): recunoaterea i distrugerea celulelor
int nvelite cu anticorpi.
3. 12

2.2.3. Aprarea specific umoral este realizat prin

imunoglobuline (Ig), produi ai limfocitelor B.
n timpul dezvoltrii celulelor pre-B, graie unor
rearanjri genetice, apare o diversitate clonal cu potenialul
generrii unui numr mare de clone de celule B.
Dup ntlnirea cu un antigen, unele celule B se
difereniaz n plasmocite productoare de anticorpi (Ac), care
sunt imunoglobuline cu specificitate bine definit.
Molecula de Ig (F 3.11.) este format din dou lanuri grele
(H) i dou lanuri uoare identice (L), legate ntre ele prin puni
disulfidice, realiznd o configuraie n form de Y.
Molecula de Ig conine dou regiuni majore:
-regiunea variabil (V), localizat n partea distal a braelor
Y, cu o mare diversitate de aminoacizi, care determin capacitatea de
legare de antigen; n interiorul acestora exist regiuni hipervariabile,
care conin determinanii idiopatici, de care se leag anticorpii naturali
(anticorpi anti-idiotip)
-regiunea constant (C), localizat proximal de locul de legare
a antigenului, conine secvene de aminoacizi relativ constante
distincte la fiecare clas de Ig; regiunea conine determinani alotipici.
Cu papain, Ig se rupe n dou fragmente: Fab, dedicat legrii
antigenului, i Fc, responsabil de activarea complementului i legarea
de receptorul Fc de pe fagocite.

n funcie de specificitatea antigenic a lanurilor grele,

Ig se mpart n clase i subclase. Se cunosc 5 clase de
imunoglobuline: trei clase majore (Ig G, Ig M, IgA) i dou
clase minore (Ig D, Ig E). n funcie de diferenele ntre lanurile
grele, Ig A i IgG sunt mprite n subclase (IgA1-IgA2, IgG1IgG4).- v. T 3.4.
Efectele antimicrobiene ale anticorpilor:
- promoveaz fagocitoza i digestia ulterioar a
microbilor;
- neutralizeaz toxinele microbiene;
- neutralizeaz virusurile care circul libere n snge;
- blocheaz ataarea microbilor pe receptorii celulari
sau la suprafaa mucoaselor;
- promoveaz inflamaia prin interaciune cu antigenele
i sistemul complementului;
- n cooperare cu celulele efectoare (celule T citotoxice,
PMN, NK) particip la distrugerea celulelor infectate cu virus
sau a unor microbi;
- contribuie la pierderea mobilitii unor microbi,
favoriznd astfel fagocitarea lor.
Tipuri de rspun imun umoral
Se disting un rspuns imun primar i un rspuns
imun secundar sau anamnestic (v F 3. 13.).
Rspunsul imun primar apare n urma interaciunii
dintre un antigen nou i celulele B. Anticorpii apar n snge dup
o perioad de laten (5-14 zile de la contactul cu un imunogen
nou) i sunt n cantitate mic. n rspunsul primar, iniial apar
IgM, care sunt nlocuii ulterior cu IgG, IgA sau IgE (switch-ul
este asociat cu intervenia celulelor T). n cadrul rspunsului

F 3.11. Structura 3D a unui anticorp; se observ

fragmentul de legare a antigenului (care este o
zon variabil) i cel fix de legare a
complementului (CDC)

F 3.12. Atac cu anticorpi vazut n ME

(www.biotech.ufl.edu)

(rspuns la ntrebarea de la pg 3.5)

Tulpinile de E. coli care exprim pili de tip 1 se

pot ataa de proteina Tamm-Horsfall n mucusul
tractului urinar inferior, prevenind astfel
ndeprtarea lor de ctre fluxul urinar; dac
reuesc s ascensioneza uretra n vezica urinar,
tulpinile de E. coli care nu exprim aceti pili nu
pot adera i sunt ndeprtai mecanic.
n cazul infeciilor urinare superioare, tulpinile de
E. coli i schimb structura de suprafa,
exprimnd pili P, care le permit s se ataeze de
antigenul grup sanguin P, care se gsete pe
celulele din pelvisul renal.

3. 13

F 3.13. Tipuri de rspun imun umoral (observ

timpul de reacie diferit!)

ntr-o familie, mama a prezentat o artrit

cu N. meningitidis, recidivant, iar doi copii
- meningite cu acelai gen de microb.
Ce deficit de aprare ar putea fi implicat?
(rspuns la pg 3.27)

3. 14

imun primar, apar i celule cu memorie, capabile de rspuns la

o nou rentlnire cu antigenul.
Rspunsul imun secundar (anamnestic, booster) apare
cu ocazia rentlnirii cu antigenul. Rspunsul n anticorpi este
mai prompt, limfocitele B prolifernd rapid, mai durabil, nivelurile
de anticorpi sunt mai nalte dect n cazul rspunsului primar, i
este bazat n principal pe IgG (dar, n unele infecii se deceleaz
i IgM).
Rezistena organismului la reinfecie este mediat n
primul rnd de anticorpi, n principal IgG, care persist timp
ndelungat (ani de zile) i mai puin de IgA, care au o persisten
mai redus. Chiar n condiiile n care nivelul anticorpilor
protectori scade n timp sub limita deteciei, intervenia celulelor
cu memorie induce un rspuns anamnestic accelerat n condiiile
reinfeciei, mecanism eficient mai ales n cazul infeciilor cu
perioade de incubaie mai lungi.
n multe boli infecioase, fiecare reinfecie realizeaz un efect booster prin care
se consolideaz rspunsul imun.
Rezistena la reinfecie este legat i
de natura antigenic a microbului infectant iniial.
Ea este solid, pe via, n cazul unor ageni
monotipici antigenic (rujeol, rubeol, varicel,
infecia urlian). Cnd microorganismul prezint
mai multe tipuri antigenice distincte, protecia
este legat de dobndirea rezistenei fa de
fiecare subtip antigenic (ex. poliomielita).
Existena unor tipuri antigenice multiple
poate s fac s nu se instaleze rezistena, fiind
boli n care rembolnvirile repetate sunt
posibile.
Rezistena la reinfecie mediat de imunitatea mediat celular este o realitate, dar
rspunsul la reinfecie este mult mai slab dect
n cazul anticorpilor. Infeciile n care acioneaz acest tip de
rezisten sunt cele persistente intracelular, cu stimulare continu
a rspunsului imun umoral (anticorpi) i celular.
Rspunsul umoral specific se afl sub un control
complex: condiionri genetice complexe, dispariia natural a
antigenului, intervenia anticorpilor i celulelor T, intervenia
reelei idiopatice de anticorpi, intervenia unor citokine.
Scparea de sub control a sintezei de anticorpi poate
conduce la o patologie sever cu autodistrucii tisulare.
Consecinele deficitului de anticorpi sunt variate,
n funcie de clasele i subclasele interesate.
n hipogamaglobulinemie apar infecii cu bacterii
ncapsulate (S. pneumoniae, H. influenzae), cu specii enterale
(salmonele, Campylobacter sp), cu diverse protozoare (giardia)
i cu unele virusuri (ex. poliovirusuri, rotavirusuri).
Bolnavii cu deficit selectiv de IgA sunt expui infeciilor
respiratorii recidivante i la giardioze trenante, iar persoanele
cu deficit de IgM au un risc crescut de infecii meningococice
etc.

2. 2.4. Aprarea specific celular

Suportul aprrii specifice celulare este constituit de
activitatea celulelor T timus-derivate. Limfocitele T sunt
prezente n esutul limfoid, n special n splin i ariile paracorticale
ale ganglionilor, n snge i n limf.
Spre deosebire de limfocitele B, exist mai multe
categorii funcionale de celule T (helper, Th; citotoxice, Tc;
supresoare, Ts), care recunosc antigenul asociat cu moleculele
complexului major de histocompatibilitate (celule Th - MHC
clasa II, celulele Tc - MHC clasa I).
Celulele T au un receptor specific de antigen (Ti) i un
complex receptor (TCR) care include proteina CD3, care
distinge limfocitele T de alte celule ale sistemului imun.
Celulele helper (ajuttoare, Th) prezint la suprafa,
pe lng CD3, i proteina CD4. Rolul lor este esenial pentru
proliferarea i diferenierea celulelor B i a precursorilor
celulelor T i n creterea capacitii fago-citare i bactericidiei
macrofagelor. Adevrai dirijori ai orchestrei imunologice a
organismului, celulele Th activate elibereaz variate limfokine:
IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, TNF, INF .a. n funcie de profilul
citokinelor sintetizate, limfocitele Th au fost separate n dou
subseturi distincte:
- Th1 secretoare de IL-1, gamma-IFN i TNF i
- Th2 secretoare de IL-4, IL-5, IL-10.
Subsetul Th1 induce hipersensibilizarea de tip ntrziat
i rspunsul imun mediat celular, n timp ce subsetul Th2
favorizeaz rspunsul n anticorpi de tip IgG1 i IgE.
Tipul de rspuns Th la o agresiune microbian depinde
de aciunea unor citokine secretate de macrofage (IL-12) i
celulele T (IL-4).
Celulele Th recunosc numai antigenele strine asociate
cu celulele prezentatoare de antigen (APC) i cu molecule MHC
clasa II (care au o distribuie restrns la macrofagele activate,
celulele dendritice i celulele B).
Celulele T citotoxice (Tc) au ca markeri de suprafa
moleculele CD8 i rspund la antigenele procesate prealabil sub
form de peptide i asociate cu molecule MHC clasa I (care,
virtual, se gsesc n toate celulele mamiferelor).
Rolul limfocitelor Tc n controlul infeciilor virale
este deosebit de important, dat faptul c virusurile sunt
capabile s infecteze o gam larg de celule care exprim la
suprafa molecule MHC I.
Limfocitele Tc elibereaz proteine penetrante n peretele
celular (perforine), cu apariia unor structuri canaliculare (pori)
la acest nivel, modificarea permea-bilitii i distrugerea celulei
int prin liz osmotic. De asemenea, celulele Tc pot distruge
celula int infectat cu virus prin inducerea fragmentrii ADNului celular, mediat de endonucleaze (moartea programat a
celulei, apoptoza).
Celulele T supresoare exercit un control limitativ
asupra rspunsului imunologic.
ntre diversele componente ale mecanismelor de aprare
dobndit exist o strns cooperare (F 3.15.).

Rspuns
imun primar
apariie lent

amplitudine
joas
durat scurt

IgM

Rspuns imun
secundar:

apariie rapid

amplitudine mare

durat lung

specificitate sau
coresponden mai
bun la antigenul
invadator

IgG (sau IgA, sau

IgE)

CD abreviere de la Cluster Of Differentiation

(ciorchine de difereniere) termen creat pentru
a defini moleculele de la suprafaa celulei
recunoscute de un set dat de anticorpi
monoclonali. Clusterul primete un numr (i.e.
CD1, CD2 exist >100), n funcie de ordinea
descoperirii. n general, fiecare CD este asociat
cu una sau mai multe funcii, care au fost
descoperite prin efectele asupra funciei celulei
sau esutului a anticorpilor care l definesc.

3. 15

Exist deficite congenitale ale imunitii mediat

celular, dar mai ales dobndite n variate circumstane: boli
maligne ale sistemului limfoid, tratamente cu medicamente
supresoare, infecii virale (herpesvirusuri, virus hepatitic C, dar
mai ales virusul imunodeficienei umane dobndite, HIV),
sarcin, malnutriia protein-caloric.
Persoanele afectate sunt expuse apariiei de infecii
severe, oportuniste - bacteriene, virale, fungice, dar i a unor
tumori maligne.

F3.14. Strategia L. monocytogenes de a

supravieui fagocitozei: dup internalizarea n
mcrofag, listeria evadeaz din vacuola fagocitar,
prin lizarea membranei graie unei citolizine,
listeriolozina-O, n citoplasm (unde va
polimeriza actina gazdei, cu ajutorul crei se va
deplasa n celula vecin).

(Rspun la ntrebrea de la pg. 3.2. )

Postulate lui Koch sufer observaii actuale:

1. Bolile pot fi produse i de microbi cu virulen

redus sau de oportuniti, care se ntlnesc
adesea la persoane sntoase;
2. Exist persoane sntoase purttoare de
microbi cu virulen mare;
3. Unele boli pot avea mai mult dect o cauz
(ex. pneumonia, hepatita);
4. Unii microbi, inclusiv virusurile, nu cresc n
cultur pur;
5. Pentru unii microbi nu exist disponibile
sisteme experimentale pentru reproducerea
bolii; experimentul pe animale nu reproduce
ntotdeauna fidel boala uman, iar experimentul
pe om este non-etic.

3.Strategii microbiene de evitare/inactivare a

mecanismelor de aprare ale gazdei
a) Fagocitoza - O mic parte dinte patogeni i-a
dezvoltat strategii de a supravieui celei mai vechi i mai dure
confruntri dintre microorganism i gazd, fagocitoza:
- distrugerea celulei fagocitare (stafilococii, streptococii,
B. anthracis);
- inhibiia chemotaxiei i a mobilizrii polimorfonuclearelor spre focarul de infecie (stafilococi, streptococi,
listerii);
- inhibiia adsorbiei, a opsonizrii i/sau a ingestiei
microbului de ctre fagocite (bacteriile ncapsulate, unele
micoplasme, stafilococii);
- inhibiia fuziunii fagosomului cu granulele lisosomale
(M.tuberculosis, unele salmonele);
- evadarea din fagosom n citoplasm (bacili dizenterici,
listerii- F 3.14.);
- rezistena la digestie i distrugere intravacuolar, i
chiar creterea i multiplicarea n interiorul macrofagelor
(micobacterii, brucele, rickettsii, listerii, unele virusuri).
b) Rspunsul imun specific poate fi ocolit sau
supresat prin mecanisme variate:
-Variaia antigenic: prin modificri repetate ale
structurii antigenice, unii microbi extracelulari reuesc s se
sustrag aciunii anticorpilor (virusurile gripale A i B, HIV,
unele bacterii responsabile de infecii cutanate superficiale,
gonococul, unele protozoare). Variaia antigenic se poate
produce la nivel populaional (gripa, cu apariie de epidemii sau
pandemii) sau la nivel individual (HIV, cu persistena infeciei).
-Interferena/evitarea rspunsului imun umoral sau
celular se poate face prin: inducia sintezei de anticorpi ineficieni,
distrucia anticorpilor, localizarea infeciei n regiuni sau structuri
inaccesibile anticorpilor, infecii silenioase fr exprimarea
antigenelor la suprafaa celulelor gazd, mimetism molecular
(antigenele microbiene mimeaz structura unor antigene ale
gazdei fa de care rspunsul n anticorpi este minim),
nerecunoaterea celulelor infectate de ctre limfocitele T
datorit unei slabe exprimri a moleculelor MHC, inhibiia
citokinelor, sinteza unor inhibitori ai IFN .a.
V. Apariia leziunilor tisulare

Unii microbi au ctigat n evoluie abilitatea de a prelua

de la gazda cu care se afl n relaie de parazitism cele necesare
3. 16

propriei existene i dezvoltri fr ns a-i provoca leziuni

semnificative, astfel ca numrul speciilor gazd s rmn relativ
nemodificat, iar rspunsul gazdei s fie minim, s permit
multiplicarea i trecerea la o alt gazd. Acest stadiu evolutiv
de patogenitate echilibrat permite persistena i circulaia n
natur a acestor germeni. n numeroase infecii virale, leziunile
tisulare sunt minime sau chiar lipsesc. Astfel se ntmpl n multe
infecii acute (v. gripale, poliovirusuri, echovirusuri .a.) sau
persistente (adenovirusuri, herpes simplex virusuri).
Nu toate speciile microbiene au atins ns acest grad de
dezvoltare.
Practic, n majoritatea cazurilor, invazia esuturilor de
ctre bacterii, fungi sau protozoare este urmat aproape obligator
de apariia unor leziuni, care pot fi minime sau, dimpotriv,
severe. Leziunile se pot produce prin mecanisme diferite, uneori
intricate (exist attea modaliti de producere a leziunilor cte
boli infecioase exist) prin aciunea microbilor, prin aciunea
rspunsurilor gazdei sau ale ambelor.
a. Mecanisme directe (T 3.5.)
Virusurile pot produce moartea celulelor infectate prin
oprirea sintezelor proteice i a acizilor nucleici, prin alterarea
permeabilitii membranei citoplasmatice sau prin amplificarea
apoptozei sau moartea programat a celulei (adenovirusuri,
HIV, v. gripale). Principalele modificri celulare induse de
virusuri constau n apariia de incluziuni corpusculare (v. rabic,
herpesvirusuri) sau formare de celule multinucleate gigante
(HIV, v. rujeolic, herpesvirusuri). Bacteriile cu multiplicare
intracelular pot distruge n acest mod celula gazd, de obicei
celule fagocitare (listeria, Brucella, micobacterii). Rickettsiile,
chlamidiile, unele virusuri pot distruge celula gazd printr-o serie
de produi toxici proprii.
Mecanisme toxinice
Exotoxinele, produse de bacterii gram-pozitive i gramnegative, realizeaz leziuni celulare i tisulare locale. Unele dintre
ele acioneaz asupra membranelor i pot produce fie moartea
celulei (ex. toxina difteric, toxina Shiga i verotoxinele, toxina
botulinic), fie deregleaz grav activitatea acesteia (ex. toxina
holeric, unele toxine ale B. pertussis, toxina tetanic).
Prelucrarea chimico-termic a unor toxine le transform n
anatoxine, vaccinuri extrem de eficiente.
Endotoxinele sunt implicate n patogenia unor infecii
sistemice (febra tifoid, bruceloz etc), infecii nosocomiale cu
bacili gram-negativi oportuniti i n unele sindroame severe
(ocul septic, insuficiena organic multipl)
n realitate, i ali produi microbieni au efecte toxice.
b. Mecanisme indirecte
1.Inflamaia
1.1. Rspunsul inflamator local
Inflamaia este un proces complex, bine orchestrat, la
care particip o diversitate de celule i molecule multifuncionale,
cu implicaii diferite: iniiere, amplificare, susinere, sau,
dimpotriv, atenuare sau stingere a procesului.

T 3.5.

Mecanisme directe de producere a

leziunilor tisulare n infecii

Mecanism
Producie
de
exotoxin

Endotoxina

Agent
patogen
S.pyogenes
S. aureus
C. diphteriae
C. tetani
V. cholerae
E. coli
H.influenzae
S.typhi
Shigella
P.aeruginosa

Efect
citopatic
direct

Poxvirus
VVZ
VHB
V. rujeolic
V.gripal
VHS
HHV8

Boli
Angine,
scarlatin
Furuncule,
SSTS, TA
Difterie
Tetanus
Holera
Sepsis
Meningite,
pneumonii
F. tifoid
Dizenterie
Infecia
plgilor
Variola
Varicela
Hepatit
Rujeola
Gripa
Herpes
S. Kaposi

SSTS - sindromul ocului toxic stafilococic TA - toxiinfecii

alimentare

T 3.6.

Mecanisme indirecte de producere a

leziunilor tisulare n infecii

Mecanism
Complexe
imune
Anticorpi
antigazd
Imunitate
mediat
celular

Agent
patogen
VHB
P.malariae
S.pyogenes
S.pyogenes
Mycoplasma
pneumoniae
Micobact.
tuberculosis
VMCL
B.burgdorferi
VHS

Boli
B.renal
Malarie
GNA
RAA
Anemie
hemolitic
TBC
Meningita
B.Lyme
Keratita
herpetic

VMCL - virusul coriomeningitei limfocitare

3. 17

F 3.15. Cooperarea diverselor componente ale

aprrii n faa agresiunii microbiene

MICROB

Ingestie
macrofage

Prin distrugerea celulelor gazdei sau a lezrii vaselor

sanguine de ctre microbi sau toxinele acestora, se elibereaz
substane pronflamatorii.
n complexitatea fiziopatologic a procesului inflamator
interacioneaz numeroi factori: vasodilataia local; creterea
permeabilii venulelor i capilarelor cu exudare de lichide din

Celule T (helper, citotoxice)

imature, inactive

Celule B imature, inactive

n timus

Expunerea unor
structuri moleculare
bacteriene la
suprafaa CPA

n mduva
osoas
Celule B
mature,
inactive

Celule T (helper,
citotoxice)
mature, inactive

Celulele T sunt activate de

CPA, dar numai dac celulele
T recunosc antigenul
specific prezentat

Antigen liber n
snge

Celulele B sunt activate de antigen,

dar numai dac celulele B recunosc
antigenul specific prezentat; este
necesar prezena cTh

Celulele T helper activeaz celulele

Celulele T activate se replic;

se dezvolt i celule cu
memorie
Celulele T citotoxice au nevoie
pentru activare de celulele T

Celulele T
cu memorie
rspund
prompt la o
provocare
ulterioar cu
acelai
antigen

Celulele T
citotoxice
distrug orice
celul
infectat cu
acelai
antigen

Celulele B activate se replic i

produc anticorpi care se pot
lega de antigenele specifice

Anticorpii se
leag de
antigen

Sistemul
complement
distruge
antigenul

Se cunosc peste 220 de toxine

bacteriene. Aproximativ 40% din
ele rup membranele plasmatice!

3. 18

Celulele B
cu memorie
rspund la o
provocare
ulterioar cu
acelai
antigen

Fagocitele
inger
antigenul
opsonizat
cu anticorpi

capilarele dilatate; migrarea neutrofilelor i macrofagelor;

eliberarea substanelor active ale neutrofilelor, care atac microbii
i contribuie la dezvoltarea inflamaiei prin activarea sintezei
prostaglandinelor.
Se elibereaz enzime lizozomale, care produc distrucia
local a fibrelor de colagen i a matricei esutului conectiv.

Clinic, inflamaia produce local roea, cldur,

tumefiere, durere, cu alterarea funcionalitii segmentului
respectiv.
Anatomo-clinic se disting: inflamaii alterative (n care
coexist leziunile distrofice, necrobiotice cu procesele exudative
i proliferative, cum se ntmpl n miocardita difteric),
inflamaii exudative seroase (pleurezii, pericardite, peritonite,
meningite), fibrinoase (n difter ie, dizenterie, infecii
streptococice), purulente (numeroase infecii cu coci piogeni),
hemoragice (prin creterea permeabilitii vasculare sau ageni
patogeni particulari) sau catarale (la nivelul mucoaselor cu
prezena abundent a mucusului) i inflamaii proliferative (n
care predomin proliferarea celulelor mezenchimale ale esutului
sau organului lezat, la care se poate aduga i proliferarea
celulelor specializate ale acestora).
O form particular a acestui ultim tip de inflamaie l
reprezint granulomul (tuberculos, brucelos, sifilitic, parazitar),
care are un caracter cronic nodular, fiind constituit din esut
granulomatos.
Biologic, se detecteaz niveluri crescute ale proteinelor
de faz acut, a cror sintez hepatic este indus n principal
de unele citokine (IL-6, IL-1, TNF-a, gamma-INF, TGF-beta),
care se produc n timpul i particip la procesul inflamator:
proteina C-reactiv, amiloidul A, ceruloplasmina, haptoglobina,
alfa-antitripsina, fibrinogenul .a. Modificrile proteice prin
creterea vscozitii sanguine contribuie la creterea vitezei
de sedimentare a eritrocitelor.
Proteina C-reactiv recunoate unii ageni patogeni,
ca i unele componente ale celulelor lezate, activeaz sistemul
complement, se leag de celulele fagocitare iniiind eliminarea
celulelor int n cooperare cu efectorii imuni umorali i celulari,
induce producia de citokine inflamatorii (v. F 3.16.).
Determinarea proteinei C-reactive (normal < 2 mg/L, dar
valorile < 10 mg/L par s nu aib semnificaie clinic) are o
serie de avantaje fa de determinarea vitezei de sedimentare a
eritrocitelor, care evalueaz indirect concentraia proteinelor
de faz acut i sufer variaii legate de eritrocite i diverii
constituieni plasmatici. S-a constatat c 80-85% din bolnavii cu
concentraii ale proteinei C-reactive > 100 mg/L prezint infecii
bacteriene (v. F 3.17-19.)
Determinarea concentraiei altor molecule proinflamatorii nu este superioar determinrii proteinei C-reactive.
Din punct de vedere evolutiv, se disting:
- inflamaii cu evoluie spre cronicizare (determinate
de structura antigenic a microorganismului, apariia de molecule
autoantigene i complexe imune, persistena stimulilor inflamatori
i a unor fenomene de autontreinere);
- inflamaii cu evoluie spre vindecare, prin restitutio
ad integrum (caracteristic inflamaiilor acute localizate la
nivelul mucoaselor sau organelor parenchimatoase produse de
microorganisme cu patogenitate redus i leziuni uoare/medii)
sau prin cicatrizare (apanajul inflamaiilor cu leziuni marcate).
Combaterea inflamaiei cu substane inhibitoare ale
sintezei de prostaglandine (ac. acetilsalicilic, diclofenac,

F 3.16. Proteina C reactiv are

funcii importante n organismul gazd

Factori de influen ai
proteinei C rective

yVrsta - limita cea mai joas trebuie

utilizat la copil
yFumatul - afecteaz nivelul bazal
yNutriia - malnutriia reduce producia
y Statusul hormonal- hipofuncia
sever reduce producia
ySarcina - nivelul crete uor (pn
la 20 mg/L la natere)
yStarea clinic - inflamaiile influeneaz nivelul
yDurata bolii - poate fi normal n
primele 12 ore de boal
yTipul de infecie - infeciile virale
i cele superficiale genereaz niveluri
reduse
yTratamente preevaluare- antibioticele i corticoizii influeneaz nivelul
yFrecvena determinrilor- de preferat determinri seriale

3. 19

ibuprofen) constituie un element cheie n tratamentul patogenic

al multor procese infecioase.

BV- bron it viral BB - bronit bacterian PV pneumonie viral PB - pneumonie bacterian PA pneumonie atipic (C. pneumoniae, M. pneumoniae, C.
burneti)
T M- tuberc uloz miliar PlB- pleurezie
bacterian L - legionelloz

F3.17. Nivelurile PCR sunt semnificativ

mai mari n infeciile respiratorii bacteriene (L.
pneumoniae ar induce nivelurile cele mai ridicate)

F3 18. Nivelurile PCR sunt semnificativ

mai mari n infecii bacteriene severe vs virale,
chiar complicate

F3. 19. i n infeciile bacteriene ale SNC,

valorile PCR sunt cele mai mari
apud Hanson, O.L. 2005
(www.axis-shield-poc.com); Vazquez, G. E., Eur
Respir J , 2003
,

3. 20

1.2. Rspunsul inflamator sistemic

Fiziopatologia sindromului rspunsului inflamator
sistemic (sepsis cnd este produs de o infecie) nu este pe
deplin clarificat. Este cert ns, c bacteriile, endotoxinele sau
exotoxinele reprezint factori puternici de activare a
rspunsului inflamator. Acest rspuns implic activarea
sistemelor n cascad: complement, kinin-kalikrein, coagulare,
fibrinoliz, precum i aderena leucocitelor la endoteliu, activarea
polimorfonuclearelor, eliberarea de citokine proinflamatorii
(TNF, IL-1, IL-6, IL-8), enzime proteolitice i a radicalilor toxici
de oxigen.
Sepsisul se dezvolt n trei etape. n urma infeciei, se
realizeaz o producie local de citokine (TNF, IL-1, IL-6),
cu rol pozitiv n procesul de reparaie a leziunilor i n recrutarea
de elemente celulare (macrofage) capabile s distrug agentul
patogen. Concomitent, n circulaie se elibereaz mici cantiti
de citokine i se induce secundar un rspuns de faz acut.
n aceste stadii, citokinele contribuie la procesele de
aprare a organismului.
Reacia de faz acut este controlat prin reducerea
produciei de mediatori pro-inflamatori. Normal, rspunsul n
citokine este reglat de o reea complex de mediatori, care include
alte citokine, antagoniti ai receptorilor de citokine, anticorpi.
n anumite circumstane, homeostazia nu poate fi
restabilit i se iniiaz o reacie inflamatorie sistemic masiv.
Similitudinile i diferenele dintre rspunsul inflamator
local i cel sistemic sunt prezentate n T3.7.
Apariia rspunsului inflamator sistemic este multicauzal:
- producie inadecvat de citokine (creteri ale produciei
de TNF, IL-6);
- stimularea mduvei osoase i modificarea tipului de
monocite produse (monocite i limfocite cu funcii aberante,
tulburri metabolice, creterea disproporionat a limfocitelor
cu receptori de IgG, care stimuleaz producia de IgG i, prin
aceasta, creterea produciei de citokine);
- alterarea rspunsului umoral la producia de citokine;
- perturbarea metabolizrii citokinelor;
-apariia de leziuni suplimentare prin mecanismul de
ischemie-reperfuzie a organelor.
n aceast etap, citokinele au un efect distructiv.
Integritatea capilarelor este afectat, iar citokinele
ajunse n organe aflate la distan de infecia iniial produc leziuni
tisulare suplimentare asociate cu intervenia altor factori: aciunea
PMN (aderen, agregare, leucostaz, eliberare de radicali de
oxigen i proteaze), sistemul coagulare/fibrinoliz, factorul de
activare a trombocitelor (PAF), fosfolipaza A2 nonpancreatic,
eicosanide.
Se ajunge, n final, la un sindrom de insuficien
multiorganic
Factorul de necroz a tumorilor (TNF-alfa) ocup poziia
cheia n instalarea sepsisului i a strii septicemice. Activitile

TNF-alfa sunt numeroase: efecte pirogene puternice; aciuni

asupra metabolismului tisular, funciei cardiace i a tonusului
vascular (depresie miocardic, tahicardie, creterea permeabilitii capilare, hipotensiune); crete aderena granulocitelor la
celulele endoteliale cu apariia fenomenului de marginaie rapid;
efecte proinflamatorii fiind un inductor puternic de IL-1, IL-6,
PAF, prostanoide, radicali liberi, oxid nitric. TNF-alfa acioneaz
sinergic cu alte citokine (IL-1, IL-6).
IL-1, dei are o structur diferit de TNF- alfa i
receptori proprii, se elibereaz i acioneaz similar acestuia i
cooperant cu el.
Experimental, s-a dovedit c IL-1 are efecte pirogene,
produce activare neuro-hormonal, acidoz lactic i creterea
catabolismului proteic. mpreun cu TNF- alfa, moduleaz
rspunsul sistemului fibrinolitic la endotoxine i induce producia
de metabolii ai ac. arahidonic i de PAF.
CRITERII
COMPARATIVE
Manifestri
clinice

Modificri
morfologice
Modificri
biochimice

Oxigenare
tisular

INFLAMAIE LOCALA
Semne celsiene:
x rubor
x calor
x tumor
x dolor
x functio laesa

yMarginaia PMN
yAderena PMN la endoteliu
yExtravazarea PMN
yActivarea complementului
yActivarea PMN
yEliberare de enzime proteolitice.
yProducia de radicali de O2.
yEliberare de citokine (TNF,IL-1 ,
IL-6)
yHipoxie hiperemic.
yAport de snge
yExtracia O2
ySaturaia venoas n O2
yHipoxie tisular.
yUtilizarea glucozei
yProducie de lactat

Prezena constant a reaciei inflamatorii n

imunitatea natural este una dintre cele mai
bune dovezi ale corectitudinii punctului de vedere
conform cruia inflamaia este un fenomen util
organismului animal, n special n lupta cu
invazia microbian
Acest fenomen constituie cu adevrat o reacie
de vindecare a organismului.
Elie Metchnikoff. Immunity in Infective Diseases.
Trans. Francis Binnie. Cambridge: Cambridge UP, 1905

T3. 7. Comparaie ntre inflamaia local i cea

sistemic (SIRS, sepsis)

RSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC

yTegumente calde, rozate (vasodila-taie
periferic generalizat)
yFebr (chiar n absena unui focar
infecios)
yEdem generalizat bogat n proteine
(balan pozitiv de lichide; concen-traia
proteinelor plasmatice ;
crete-rea
greutii organelor la examenul necroptic)
yInsuficiene organice multiple
yModificri similare, la distan de leziunea primar (ficat, rinichi, plmn,
splin), fr prezena microbului
yModificri similare cu prezena n
circulaie n concentraii foarte mari nainte
de apariia manifestrilor clinice

yModificri similare

IL-6 - iniiaz eliberarea de TNF- alfa i IL-1, dar inhib

eliberarea altor citokine. Este considerat pricipalul mediator al
sintezei accelarate a proteinelor de faz acut dup infecie.
TNF- alfa, IL-1, IL-6 i exercit efectele:
- direct asupra celulelor int, alterndu-le metabolismul;
- direct i indirect asupra organelor vitale, ca ficat,
rinichi, plmni, jucnd astfel un rol important n apariia
sindromului de insuficien multiorganic;
- indirect, prin inducia unor mediatori secundari
(ciclooxigenaza, PAF, radicali liberi, de ex.).
Descifrarea mecanismelor fiziopatologice ale rspunsului inflamator sistemic in sepsis a permis dirijarea

Dintre toate mecanismele de

aprare, n infeciile bacteriene, cel
mai important, probabil, este
rspunsul inflamator, care face ca
toi factorii antimicrobieni circulani s se concentreze la locul infeciei.
n acelai timp ns, inflamaia este un
factor important n patogeneza bolii infecioase
deoarece rspunsul indus de microb poate
produce gazdei leziuni importante.

3. 21

File de istorie

Printele termometriei moderne

Carl Reinhold August Wunderlich

1815 -1877

n 1868, W underlich a publicat cel mai

comprehensiv studiu asupra variaiilor temperaturii corporale, bazat pe aproape 1 milion de
determinri pe 25 000 de subieci.
A stabilit valoarea medie normal la 370 C i
pragul febrei la 380 C. n acelai timp, a
demonstrat existena variaiilor diurne de
temperatur, cu cele mai mici valori ntre orele 2
i 8 a.m., iar cele mai mari ntre 4 i 9 p.m.
Studii ulterioare au confirmat existena
variaiilor diurne ale temperaturii corporale (0,1 1,3 0 C), dar exist controverse privind valoarea
medie normal (W underlich ar fi rotunjit valoarea
medie de 36.80 C spre gradul superior).

Cum se transform gradele Celsius n

grade Fahrenheit i invers?

(vei avea nevoie cnd citeti literatura anglo-saxon !)

(rspuns la pg 3.23.)

3. 22

cercetrilor pentru gsirea unui tratament adecvat. Dat fiind

rolul cheie pe care l joac TNF- alfa n geneza SIRS i a ocului
infecios, se ncearc gsirea de modaliti de modulare a
produciei sau de neutralizare a citokinei (ex. anticorpi antiTNF- alfa). Terapia imunomodulatoare se afl ns n faza de
pionierat.
2. Imunopatologia
n producerea leziunilor intra- sau post-infecioase
intervin i o serie de rspunsuri imune care, atunci cnd depesc
anumite limite pot fi extrem de severe, chiar provocatoare de
moarte. Practic, exist semne ale rspunsului imun n orice
infecie. Dezvoltarea rspunsului imun implic n mod necesar
grade variabile de inflamaie, infiltrat celular, tumefacie
ganglionar i chiar distrucii celulare.
Distrucia celulelor infectate acoperite cu anticorpi este
ntlnit n necroza din hepatita viral B.
Formarea de complexe antigen-anticorp este un
fenomen care apare frecvent n bolile infecioase. Atunci cnd
se formeaz extravascular, complexele contribuie la producerea
inflamaiei i a infiltratului inflamator, iar cnd se formeaz n
spaiul vascular apar complexe imune circulante. Aceste
complexe contribuie la stingerea infeciei, dar n unele cazuri
ele se depun n diverse organe producnd o gam larg de
suferine (glomerulonefrite, artrite, modificri cutanate etc).
Acumularea de limfocite i macrofage n cadrul
rspunsului imun mediat celular se poate solda, la rndul su, cu
leziuni tisulare.
Existena unor similitudini ntre unele antigene microbiene
i componentele tisulare ale gazdei, o face vulnerabil pe aceasta
la apariia unor leziuni prin mecanisme autoimune n contextul
rspunsului imun la agresiune (ex. infecii cu M. pneumoniae
sau cu virus Epstein-Barr, unele complicaii poststreptococice).
Alte efecte/rezultate ale infeciei
Febra

Febra este considerat expresia clinic a unui rspuns

iniial necorespunztor fa de agresiunea microbian.
La om, temperatura corporal medie normal este de
36,80C cu variaii circadiene minime (cca. 0,60 C/24 de ore).
Creterea temperaturii interne peste valorile normale este definit
ca febr.
Meninerea valorilor temperaturii corporale normal este
controlat de aria preoptic din hipotalamusul anterior, care
funcioneaz ca un termostat setat pentru o temperatur intern
de 37 0 C (temperatura intern, set-point). Hipotalamusul
menine un echilibru ntre pierderile periferice de cldur i
producia intern a acesteia. n ultim instan, febra reprezint
o cretere a valorii de referin la care este reglat termostatul
hipotalamic.
Din punct de vedere fiziologic, n perioada de instalare
a febrei crete termogeneza i scade termoliza, cele dou
fenomene reechilibrndu-se la un nivel superior n perioada de

F 3.20. Fiziopatologia febrei

(dup Keusch)

(rspuns la ntrebarea de la pg 3.22)

Celsius = (Fahrenheit - 32) x 5/9

Fahrenheit = Celsius x 9/5 + 32

stare. Prin aceasta, ea se deosebete de hipertermie, care

este o acumulare de cldur prin producie excesiv.
n cazul febrei, resetarea hipotalamusului la normal duce
la restabilirea valorilor cnd producia de cldur nceteaz, iar
vasodilataia i transpiraiile restabilesc temperatura corporal
normal.
Febra poate apare n cadrul proceselor infecioase sau
neinfecioase (neoplasme, boli ale esutului conjunctiv-vascular,
imuno-alergice, metabolice .a).
Inducia febrei este realizat de o varietate de substane
pirogene, care pot fi de provenien exogen (microbi, toxine
sau diveri produi microbieni) sau endogen (polipeptide
sintetizate de gazd, preponderent de celulele sistemului
monocito-macrofagic, sub aciunea pirogenelor exogene).
Pirogenele endogene sunt n esen citokine diverse:
TNF, IL-1, IL-6, IFN. Aceste molecule, ajunse n zona centrului
termoreglator hipotalamic, determin apariia local de
prostaglandine E2 (PGE2), care vor aciona asupra structurilor
nervoase responsabile de creterea produciei interne de cldur
i declanarea mecanismelor de conservare a acesteia. (v.
F3.20.) Prin intervenia cilor eferente (sistemul vegetativ i
sistemul hipotalamo-hipofizar i a organelor efectoare) apar o
serie de evenimente cu expresie clinic: vasoconstricia
periferic, piloerecia, creterea tonusului muscular.
Beneficiile posibile ale febrei: alterarea direct a
multiplicrii i supravieuirii unor microbi (gonococi, treponeme,
pneumococi, virusuri), interferena indirect cu multiplicarea
bacterian (n febr nivelurile fierului seric scad, cantitatea de
feritin este crescut, microbii fiind privai astfel de un element
important pentru dezvoltare), accelerarea unor rspunsuri imune
(fagocitoza, migrarea leucocitelor, transformarea limfocitelor,
producia crescut de IFN).
Efecte negative ale febrei: o serie de studii asupra
metabolismului n infecii experimentale sugereaz c
meninerea normotermiei este mai benefic pentru organism
comparativ cu hiper- sau hipotermia.
n timpul febrei, metabolismul bazal crete cu 10-12%
pentru fiecare grad Celsius, cu creterea consumului de oxigen,
a produciei de CO2, a nevoilor calorice i lichidiene.
Febra constituie un factor de stres pentru sistemul
cardio-pulmonar (cresc frecvena cardiac, debitul cardiac,
frecvena respiraiei). n plus, febra se asociaz cu diverse
manifestri neuropsihice (iritabilitate, delir, dezorientare,
halucinaii).
Creterile brutale ale temperaturii produc convulsii la
cca. 4% din copiii cu vrsta ntre 6 luni i 6 ani.
Febra fiind o manifestare a rspunsului inflamator la
agresiunea tisular se nsoete de reacii de faz acut
nespecifice. Dei creterea proteinei C reactive i a VSE este
frecvent ntlnit, unii bolnavi febrili pot avea concentraii
plasmatice normale de proteina C-reactiv.
Clinic, febra poate fi acut, subacut sau cronic, nsoite
sau nu de semne de localizare (ultima situaie punnd probleme
deosebite de diagnostic).

Pentru ce nivel de temperatur valorile

n scala Celsius i Fahrenheit sunt egale?

(rspunsul i o medalie la
pg.3.26)

3. 23

T 3. 8. Tipuri de febr n funcie de durat

Acut
< 5 zile
Infecii virale sau
cu bacterii virulente

Subacut
5-21 zile
Infecii cu bacterii mai puin
virulente; elimin infeciile
virale, cu excepia CMV,
VEB, HIV, VHB

Febra per se nu este un

motiv de instituire de rutin a
tratamentului cu antibiotice !
(pentru detalii, vezi cap.7 )

T 3.8. Tipuri de febr de etiologie

obscur (FEO)

Tipuri de FEO
FEO clasic

FEO nosocomial
FEO la neutropenici
FEO asociat cu HIV

Durack, D.T., Street , A.C. - Fever of unknown

originreexamined and redefined. Curr Clin Top Infect
Dis 1991, 11, 35-51

3. 24

Clasic, febra poate mbrca diverse aspecte: n platou,

intermitent, remitent, invers, ondulant utile clincianului, dar
n prezent frecvent modificate de tratamentele aplicate precoce
(nu rareori din iniiativa bolnavilor!).
Extrem de util pentru clinician este identificarea
diverselor simptome i semne asociate febrei (hepatomegalia,
splenomegalia, adenopatiile, erupiile cutanate, icterul etc.).
Prelungit
> 21 zile
Infecii - 40%
Cauze neinfecioase - 60%
(boli de colgen, tumori,
febr fictiv .a.)

Febra se poate instala brutal sau progresiv, iar durata

febrei vaziaz de la o boal infecioas la alta i de la un bolnav
la altul. Defervescena se poate face lent (in lysis) sau brusc
(in crysis).
Administrarea de antipiretice i steroizi modific modelul
i evoluia febrei. n bolile febrile neinfecioase defervescena
nu apare n absena tratamentului specific. Majoritatea bolilor
infecioase acute se amelioreaz sau se agraveaz n circa 2
sptmni, dar nu rareori febra poate persista 3 sptmni dup
ameliorarea clinic (febr prelungit) - (T. 3.7.)
Febra de etiologie obscur (FEO) definete situaiile
n care temperatura corporal depete 38,20 C, dureaz cel
puin 3 sptmni i etiologia ei nu a putut fi stabilit dup 3
vizite medicale n ambulatoriu sau 3 zile spitalizare (v. T 3. 8.)
Tratarea febrei este indicat ori de cte ori este
disconfortant pentru bolnav, are valori mari (>400 C), exist
risc de convulsii febrile, insuficien cardiac sau respiratorie,
sepsis, boli neurologice, boli metabolice, dezechilibre
hidroelectrolitice.
Febra trebuie sczut gradual prin administrare de
antipiretice (ac. acetilsalicilic, paracetamol, care scad sinteza
de prostaglandine) n combinaie cu rcirea extern cu burei
nmuiai n ap la temperatura de 29-320 C.
Criterii
T > 380 C, > 3 sptmni, 3 vizite medicale sau
3 zile de spitalizare
T > 380 C, > 3 zile, lipsea/nu era n incubaie la
internare, culturi negative dup 2 zile
T > 380 C, > 3 zile, < 500 neutrofile/mm3, culturi
negative dup 2 zile
T > 380 C, > 4 sptmni n ambulatoriu, >3 zile
n spital, infecie cu HIV confirmat
Erupiile cutanate
Erupiile cutanate, frecvent ntlnite n bolile infecioase,
au o patogenie complex, n care produi toxici microbieni,
inflamaia i imunopatologia se intric adeseori.
Astfel, erupiile maculopapuloase apar cnd inflamaia
este la nivelul dermului, iar infecia este cantonat la nivelul

patului vascular sau n imediata sa vecintate. n rujeol, virusul

se gsete la nivelul vaselor sanguine din derm, dar erupia apare
n condiiile existenei unui rspuns imun adecvat producerii unui
proces inflamator cu leziuni cutanate.
Dimpotriv, n cazul toxinei eritrogene a S. pyogenes,
aceasta produce, dup localiza rea n va sele sanguine
tegumentare, leziuni i inflamaie fr a necesita intervenia
rspunsului imun.
Virusurile capabile de difuziune extravascular n
straturile superficiale ale tegumentului produc leziuni cu
acumulare de lichid i apariia de vezicule (virusul varicelozosterian, virusul herpes simplex, unele enterovirusuri non-polio).
n aceste situaii este implicat ntotdeauna, n grade variabile,
rspunsul imunopatologic. Infiltrarea secundar cu leucocite
transform veziculele n pustule, care ulterior se usc i formeaz
cruste.
Leziunile cutanate pot fi consecina depunerii n vasele
mici din derm a complexelor imune circulate (rashul prodromal
de la sfritul perioadei de incubaie a unor boli febrile eruptive,
unele micoze, hepatita viral acut B .a.).
n cazul cazul rickettsiilor, care se localizeaz i se
multiplic n endoteliul vaselor mici, exantemul este consecina
tumefaciei endoteliale, trombozelor, micilor infarcte i hemoragii.
n fine, erupiile cutanate pot fi consecina diseminrii
germenilor pe cale sanguin (embolii n septicemii) sau limfatic
(rozeolele din febra tifoid)
Factorii implicai n apariia leziunilor cutanate intervin
i n producerea leziunilor de la nivelul mucoaselor.
VI. Evoluia infeciei
Conflictul microb-gazd se poate finaliza n mai multe
moduri: distrugerea/ndeprtarea microbului, mbolnvirea gazdei
(cu diverse forme de exprimare clinic) sau stabilirea unei
coabitri ntre micro- i macroroganism. Principalele modaliti
evolutive ale conflictului microb-gazd, n funcie de rspunsul
mecanismelor de aprare, sunt prezentate n F3.21.

Forme generale de manifestare a infeciei

Modificrile clinice, biologice i histopatologice aprute
n cadrul procesului infecios sunt rezultatul aciunii conjugate a
mai multor elemente:
- microorganismul agresor, cu toate proprietile sale
de patogenitate i virulen;
- mecanismele de aprare specific i nespecific ale
gazdei;
- reactivitatea particular a gazdei legat de vrst, sex,
zestrea genetic, stri patologice anterioare sau concomitente,
disfuncii neuroendocrine, stil de via .a.
- intervenia unor factori favorizani exogeni (alimentaia,
factori geo-climatici i meteorologici, factori socio-economici i
culturali .a.).
Aceste elemente acioneaz cu diverse grade de
intensitate i conduc la manifestri variate, de la forme subclinice
la forme severe, uneori letale.

&

L-au confirmat pe Wunderlich ...

... un om poate menine mediul intern

la o temperatur constant de 37 C
Campbell, N. A. - Biology , 3rd ed. California, Benjamin Cummings, 1987, 790.
la un adult sntos n repaus...
temperatura este de 98.6 F (37.0 C)
Temperature, Body. World Book
Encyclopedia Chicago, Field Enterprises,
1996.
limitele normale ale temperaturii corporale
sunt cuprinse ntre 97 i 100 grade Fahrenheit
sau 36,1 to 37, 8 grade Celsius
Simmers, L. - Diversified Health Occupations,
2nd ed. Canada, Delmar, 1988, 150-151.
...temperatura constant corect este de
98,6 grade (Fahrenheit)
Eisman, L. - Biology and Human Progress. Englewood Cliffs, NJ, Prentice Hall,
1972,125.

'

L-au infirmat pe Wunderlich ...

Rezultatele noastre vin n conflict cu cele

ale lui Wunderlich n sensul c 36,8 0 C (98,2 0 F)
mai curnd dect 37 0 C (98,6 0 F) a fost media
temperaturii normale la subiecii notri. Valoarea
de 370 C (98,60 F) trebuie abandonat ca un concept
relevant al termometriei clinice.
Mackowiak, P. A., Wasserman, S. S., Levine,
M. M. - A Critical Appraisal of 98.6 Degrees F, the
Upper Limit of the Normal Body Temperature, and
Other Legacies of Carl Reinhold
August
Wunderlich. J A MA, 1992, 268, 12, 1578-80.

pune de-un chat!

Discutai n grup, fr a v ncinge prea

tare!, cu argumente pro i contra, care valoare a
temperaturii corporale, la o persoan sntoas,
este mai ... sntoas: 36,80 C, 36,90 C sau
370 C !?

3. 25

1.Starea de purttor de germeni patogeni - Purttorii

de microbi pot fi fotii bolnavi sau persoane sntoase, care
adpostesc i elimin agenii patogeni, continuu sau intermitent.
n aceast categorie se disting mai multe situaii:
- purttori de scurt durat: fotii bolnavi, care pot
elimina germenii nc 3-6 luni dup episodul acut; purttorii
pasivi, ocazionali sau temporari, de obicei persoane aflate n
anturajul bolnavilor, i care au fost anterior imunizate, natural
sau artificial;

Rspuns la ntrebarea
de la pg 3. 23
( ...i medalia promis pentru cei care au
tiut)

 -40 C = -40 F

3. 26

- purttorii de lung durat - foti bolnavi care elimin

germeni patogeni peste 6 luni dup terminarea bolii. O parte
dintre acetia se poate negativa n cursul primului an, alii vor
rmne purttori cronici, uneori pentru toat viaa.
n organismul purttorului de germeni are loc o
multiplicare a microbilor, cel mai adesea la nivelul porii de intrare,
dar leziunile lipsesc sau sunt minore i fr rsunet supra condiiei
generale a persoanei (purttori aparent sntoi).
Aceast categorie are o importan epidemiologic
deosebit, fiind surse de infecie pentru alte persoane sau chiar
pentru colectivitate.
2. Infecia inaparent (asimptomatic) evolueaz fr
manifestri clinice de boal i fr dezechilibre funcionale,
umorale sau organice. Infeciile inaparente apar n condiiile
existenei unor microbi cu patogenitate redus sau ale unei
rezistene crescute a gazdei.
Infecia inaparent se deceleaz numai prin mijloace
de laborator: evidenierea agentului patogen sau a
modificrilor imunologice specifice.
Pentru multe infecii (> 90%), este forma major de
manifestare a procesului infecios (poliomielita, hepatita viral
acut, gripa,rubeola etc) i constituie o cale important de
imunizare ocult (F 3.22.).

Din punct de vedere imunologic, persoanele cu infecii

asimptomatice constuie surse majore de rspndire a bolii n
comunitate.
3. Infecia subclinic are o expresie clinic discret,
dar bolnavul prezint leziuni organice i tulburri funcionale,
care pot fi puse n eviden prin examene biologice i paraclinice.
Diagnosticul acestor infecii este dificil, adesea fiind descoperite
accidental, mai ales plecnd de la complicaiile sau sechelele
pe care le pot realiza.
Infecia subclinic poate croniciza. Infeciile streptococice sau hepatita viral acut anicteric realizeaz adesea
astfel de forme.
4. Infecia latent reprezint o stare de echilibru,
temporar sau definitiv, stabilit ntre microorganismul agresor i
gazd. Dup ptrunderea n organismul gazdei, microbul rmne
localizat, ani sau toat viaa, la poarta de intrare, n vecintatea
ei (ex. n ganglionii regionali) sau la distan de aceasta.
Dup o perioad de timp, adesea greu de prevzut,
infecia se poate exprima clinic, n condiiile apariiei unor factori
favorizani, externi sau interni, care rup echilibrul stabilit.
n infecia cu virusul imunodeficienei umane, infecia
acut este urmat de o perioad asimptomatic, lung n multe
cazuri (la adult, chiar peste 10-12 ani) nainte de trecerea n
stadiul final de SIDA. n aceast perioad, dei virusul se
multiplic mai ales n ganglionii limfatici i se distrug permanent
i progresiv limfociteCD4+, organismul are nc o bun
capacitate de supleere a pierderilor i control asupra progresiei
infeciei.
La unii bolnavi, pot aprea puseuri de acutizare cu
manifestri clinice (infecia herpetic, tuberculoza .a.)
5. Infecia manifest clinic evolueaz cu semne i
simptome evidente. Poate fi limitat sau generalizat, legat de
posibilitile de aprare ale organismului.
5.1. Infecia localizat (ex. abces - F 3.23., flegmon,
furuncul, pustula malign din antrax, rinita etc.) se caracterizeaz
prin localizarea i multiplicarea microbului la nivelul porii de
intrare (sau n apropiere).
5.2. Infecia de focar (F 3.24.) evolueaz cu semne
locale minime, dar cu un amplu rsunet general (febr, afectarea
strii generale, transpiraii, mialgii, artralgii etc). Se produce mai
ales la nivelul sinusurilor, amigdalelor, dinilor, colecistului, urechii
medii, i poate determina suferine la distan.
5.3. Infecia regional (F 3.26.) apare cnd microbii
depesc poarta de intrare i afecteaz ganglionii limfatici
regionali i vasele limfatice corespondente, determinnd adenoflegmoane sau limfadenite (tuberculoza, tularemia, limfogranulomatoza inghinal). Poate constitui doar o etap n
dezvoltarea unei infecii sistemice.
5.4. Boala infecioas general (sistemic) se
realizeaz prin ptrunderea agentului patogen n circulaia
sistemic, dup depirea mecanismelor de aprare locoregional, i localizarea sa n organele i esuturile gazdei. n
general, fiecare microorganism are afinitate pentru anumite
organe.

F 3.22. Icebergul epidemiologic al formelor de

exprimare a infeciei

F 3.23. Abcesul - un exemplu de infecie local

(missinglink.ucsf.edu)

(rspuns la ntrebarea pg 3.14)

Dat fiind caracterul recidivant al

infeciei cu meningococ, precum i
aglomerarea de cazuri, am putea
suspecta un defect familial al complexului C5-8.

3. 27

Teoria infeciei de focar

F3.24. Abcesul periapical poate fi cauza unor

suferine la distan care s dea ... multe dureri de
cap pacientului i medicului deopotriv...

Edward C. Rosenow
(1875-1966)

Pe baza unor susinute studii experimentale, prezentate n peste 300 de

articole, E. Rosenow, bacteriolog la Mayo
Foundation (1915-1944), a fundamentat
conceptul de focar de infecie oral,
conform cruia bolile la distan i/sau
generalizate au fost atribuite diseminrii
micro-organismului sau toxinelor acestuia din focarul
oral, prin torentul sanguin, n organism. A demonstrat
prezena unor streptococi non-hemolitici viruleni,
specifici n focarul oral, n primul rnd la nivelul dinilor
i/sau amigdalelor (adesea fr semne locale de
infecie), responsabili de o varietate de boli la distan,
de la artrit la schizofrenie (sic!).

De la sublim la ridicol nu este dect un singur

pas

Teoria infeciei de focar a fost extrem de

popular n deceniile 3 i 4 ale secolului XX,
ajungndu-se la multe exagerri i aplicaii clinice
cel puin bizare. Un exemplu se refer la bolile
psihice, care ar fi avut ca punct de plecare o infecie
undeva n organism. Tratamentul, pe cale de
consecin, ar fi fost ndeprtarea focarului de
infecie. Zeci de mii de bolnavi au suferit extracii
dentare, amigdalectomii, colectomii .a. Femeilor
li s-au ndeprtat ovarele i uterul. Brbaii au fost
castrai.
(apud John Sauls Blackstone Chronicles)

3. 28

Boala infecioas sistemic acut poate evolua sub dou

forme distincte:
a. Boala infecioas ciclic are, sub aspect clinic,
anatomo-patologic i imunologic, o evoluie stadial previzibil
(F3.25.), aceeai n toate cazurile tipice:
Perioada de incubaie corespunde intervalului de timp
dintre momentul ptrunderii agentului patogen n organismul
gazdei pn la apariia primelor semne de boal. Dei, clinic
asimptomatic, n perioada de incubaie se produc o serie de
evenimente legate de microoganism, dar i de gazd.
Microbul se multiplic, elaboreaz proprii factori de
patogenitate i iniiaz leziunile organice i tisulare.
La nivelul gazdei se declaneaz o serie de procese
complexe, decelabile prin investigaii biochimice, imunologice i
histopatologice.
Se iniiaz activarea mecanismelor de aprare:
a) Fagocitoza cu eliberarea de mediatori endogeni, care
iniiaz inflamaia local i rspunsuri metabolice la distan;
b) Iniierea mecanismelor imunologice, umorale i
celulare;
Evenimente fiziopatologice semnificative: crete preluarea
hepatic de aminoacizi, Fe i Zn din plasm; crete anabolismul hepatic
al proteinelor; are loc stimularea hipofizei cu creterea secreiei de
ACTH i a hormonului de cretere, sinteza de glucocorticoizi se
amplific; deiodarea tiroxinei crete; se produce retenie renal de
PO4 i de Zn.

Durata incubaiei variaz de la o boal la alta, dar n

cadrul aceleiai boli exist limite relativ stabile. Din acest punct
de vedere exist boli infecioase cu:
-incubaie scurt, 1-7 zile (gripa, coriza, toxiinfeciile
alimentare, dizenteria, scarlatina );
- incubaie medie, cca. 14 zile (rujeola, febra tifoid,
tusea convulsiv);
- incubaie lung, cca. 21 de zile (varicela, infecia urlian,
rubeola);
- boli cu incubaie foarte lung (rabia, hepatita acut
viral B).
Perioada de invazie corespunde intervalului dintre
apariia primelor semne de boal i instalarea tabloului clinic
caracteristic al bolii. n unele boli, aceast perioad este denumit
n raport cu semnul major din perioada de stare (perioada
preeruptiv n bolile cu exantem, perioada preicteric n
hepatitele virale, perioada preparalitic n poliomielit).
Perioada de invazie marcheaz nceputul bolii
infecioase, care poate fi brusc, chiar brutal, n plin sntate
(scarlatina, gripa, toxiinfeciile alimentare, unele meningite etc.)
sau lent, insidios, progresiv ( febra tifoid, hepatit acut viral,
bruceloza etc.)
Aceast perioad este etapa de maxim contagiozitate a bolilor infecioase, iar recunoterea sa permite
instituirea unui tratament precoce i a msurilor eficiente de
limitare a extinderii procesului epidemiologic n familie i n
colectivitate.

Semnele clinice sunt adesea nespecifice (febr,

anorexie, greuri, vrsturi, mialgii, cefalee), fiind produse prin
mecanisme nc incomplet cunoscute (producia de IFN, aciunea
unor produi toxinici microbieni sau celulari).
Diagnosticarea bolii infecioase n aceast perioad este
mult ajutat de anamneza epidemiologic.
Sub aspect metabolic, n perioada de invazie se produc
evenimente complexe: creterea produciei hepatice de
glicoproteine plasmatice de faz acut i scderea produciei
de albumine; creterea utilizrii vitaminelor; pierdere urinar de
vitamin B2; alterarea produciei i a utilizrii carburanilor
metabolici: intoleran la carbohidrai; creterea nivelului
plasmatic de creatinin, insulin i glucagon; sintez hepatic
crescut de glucoz, colesterol, trigliceride.
Perioada de stare se definete prin prezena tuturor
simptomelor i semnelor obiective ale bolii infecioase respective.
n aceast perioad apar marile sindroame: febril,
eruptiv, icteric, diareic, pertusiform, pneumonic, meningeal,
encefalitic etc., pe baza crora se poate preciza diagnosticul
clinic al bolii.
n plan metabolic, modificrile din perioada precedent se
dezvolt n continuare i li se pot adaug noi aspecte: fenomene
catabolice ale azotului, potasiului, magneziului, fosfailor, sulfailor,
zincului, cu consecine clinice: hipotrofie muscular, scderea n
greutate; retenie de ap i sare; creterea secreiei de ADH i
aldosteron.

Acum se dezvolt diverse modificri hematologice,

imunologice i leziunile tisulare din cadrul bolii.
n cazul n care evoluia bolii este favorabil, bolnavul
intr n perioada de declin i apoi de convalescen.
Perioada de declin marcheaz sfritul bolii, care se
poate realiza prin intervenia eficient a mecanismelor de aprare
ale organismului, prin intervenie terapeutic sau ale ambelor.
n aceast etap, procesele catabolice pierd din
intensitate, crete secreia de tiroxin, se consolideaz procesele
imunologice protectoare. Multiplicarea microbilor ncepe s fie
tot mai bine controlat i ncepe ndeprtarea debriurilor i
reparaia leziunilor organelor i esuturilor.
n perioada de declin, fenomenele clinice i biologice
din perioada de stare pot s reapar (recrudescen), de obicei
cu intensitate i durat mai reduse (ex. n febra tifoid, hepatita
acut viral, bolile diareice infecioase).
Perioada de convalescen este etapa n care se
desvrete vindecarea leziunilor aprute n cursul bolii.
Uneori trecerea din stadiul de boal n convalescen
este marcat de o cretere a diurezei (criza poliuric).
Progresiv, are loc o ntoarcere la balanele metabolice pozitive
cu recuperarea deficitelor aprute n cursul bolii. Convalescentul
crete n greutate, evolueaz progresiv spre o stare de bine,
i rectig capacitatea de munc.
Convalescena poate fi de scurt durat (ex. toxiinfeciile alimentare, infecie urlian, coriz) sau mai lung,
sptmni sau luni de zile, pn la revenirea bolnavului la starea

F 3. 25. Evoluia natural a unei boli ciclice

Kreier, P.J. (edit) Infection, Resistance, and Immunity, 2nd ed. Taylor&Francis,
2002
Janeway, C.A., Travers, P., Walport,
M, Shlomchik , M Immunobiology the
immune system in health and disease 6th
ed., Churchill Livingstone, NY, 2005

3. 29

F 3.26. Limfadenit acut cu limfangit, un

exemplu de infecie regional
(pondicherry.nic.in)

4xR

Recrudescen - reapariia n perioada de

declin a bolii a fenomenelor clinice i biologice
caracteristice perioadei de stare
Recdere - reapariia n perioada de
convalescen a fenomenelor clinice i biologice
caracteristice perioadei de stare
Rembolnvire- o nou infecie cu acelai
tip de microb, dup vindecarea clinic iniial.
Recidiv - reaprinderea bolii iniiale, dup
intervale variabile de timp, n infeciile n care, dup
vindecarea clinic, agentul etiologic rmne n stare
de laten n organismul gazdei.

3. 30

anterioar mbolnvirii (ex. febra tifoid, tifos exantematic,

hepatit acut viral).
Recderea reprezint reapariia n convalescen a
fenomenelor clinice i/sau biologice din perioada de stare i este
produs de acelai microorganism, rmas n continuare n
organismul gazdei prin defecte n mecanismele de aprare ale
acesteia sau tratamente incomplete.
n cazul bolilor care nu las imunitate solid, de durat,
dup vindecarea clinic iniial, se poate produce o a doua (re)infecie (rembolnvire).
n condiiile n care agentul etiologic rmne n stare de
laten n organismul gazdei, boala iniial se poate reaprinde
dup intervale lungi de timp (ani), situaie n care se vorbete de
recidiv (erizipel, tifos exantematic).
Vindecarea presupune controlul multiplicrii microbului,
ncetarea diseminrii n organism i a dezvoltrii/progresiei bolii.
n procesul de reparare i reconstrucie a esuturilor intervin
factori imunologici (anticorpii, imunitatea celular, complementul,
fagocitele, interferonii), care lucreaz cooperant ntre ei, dar i
cu alte procese reparatorii. Un rol deosebit revine citokinelor,
prin efectele lor asupra creterii i diferenierii celulare.
Vindecarea poate fi complet, cu restitutio ad
integrum sau incomplet, cu sechele (paralizii, tulburri psihice
sau senzitivo-senzoriale dup encefalite, meningite etc).
Dup unele infecii, microorganismul poate persista n
interiorul gazdei perioade lungi de timp, uneori chiar toat viaa
(v. herpes simplex, v. varicelo-zosterian, VHB, adenovirusuri,
chlamidii, rickettsii, S. typhi .a.). Aceast persisten poate avea
consecine importante: meninerea unor surse de infecie n
comunitate; posibilitatea activrii n condiii de imunodepresie;
asocierea cu suferine imunopatologice, neoplazii sau infecii
oportuniste.
Sunt situaii n care boala infecioas poate evolua spre
cronicizare, inflamaia cronic fiind legat de prezena i
eliberarea constant a produilor microbieni i a antigenelor de
la locul infeciei. Bacteriile intracelulare, fungii, chlamidiile pot
produce infecii persistente, n care exit rspunsuri mediate
celular cronice cu proliferarea local a limfocitelor i
fibroblastelor, influx de macrofage i apariia de celulele
epitelioide mari. Granuloamele care se formeaz reprezint
ncercri de (de-)limitare a infeciei. Ex. tuberculoza, sifilisul,
coccidioidomicozele.
Mai rar, boala infecioas evolueaz invariabil spre
deces, din cauza incapacitii mecanismelor de aprare ale gazdei
sau lipsei unor mijloace terapeutice eficiente (rabia, infecia HIV/
SIDA).
n anumite boli infecioase (ex. febra tifoid, hepatita
viral B, dizenterie etc.), se poate produce vindecarea clinic i
biologic, dar bolnavul rmne purttor de germeni pentru
perioade mai lungi sau mai scurte de timp.
Boala infecioas cronic este consecina persistenei
i aciunii ndelungate a germenului patogen n organismul gazdei.
Poate urma unei infecii clinic manifeste sau unor infecii

inaparente. Poate fi intlnit n dizenterie, hepatita viral B, C,

bruceloz, malarie .a.
b.Septicemia, spre deosebire de boala infecioas
ciclic, are o evoluie neregulat, imprevizibil, adesea grav i,
n absena instituirii prompte a unui tratament adecvat, cu o
mortalitate ridicat.
Septicemia, n sens clasic, se caracterizeaz prin
existena urmtoarelor elemente patogenice:
- poart de intrare a agentului patogen (nu ntotdeauna
uor de evideniat!);
- focar septic primar (locul de multiplicare al
microorganismului patogen), care se afl n legtur cu circulaia
sistemic;
- prezena, continu sau intermitent, a germenilor
patogeni, n circulaia sistemic;
- metastaze septice n diverse organe i esuturi.
Termenii de septicemie i sepsis nu sunt sinonimi.
Sepsisul este un rspuns inflamator sistemic (SIRS) la o infecie.
Septicemia este infecie sever care poate declana sepsisul, i
cel mai adesea o face, dar nu obligatoriu la toi pacienii
(septicemie fr sepsis).
Pentru clarificri, vezi capitolul 14.

F3.27. Aspectul clasic al curbei febrile ntr-o

septicemie

Manual of Surgery,
by Alexis Thomson and Alexander Miles,
Londra 1921

Apariia unei boli infecioase este dependent de

proprietile gazdei i caracteristicile microorganismului.
Modelul patogenic unificator, dar cu mari variaii, al
bolilor infecioase presupune: ntlnirea microbului cu gazda;
ataarea / ptrunderea n organism; multiplicarea i diseminarea,
dup depirea mecanismelor de aprare ale gazdei; apariia
leziunilor tisulare.
Infecia se poate finaliza cu distrugerea/ndeprtarea
microbului, mbolnvirea gazdei (cu diverse forme de exprimare
clinic) sau stabilirea unei coabitri ntre micro- i macroorganism.
Caracteristicile de virulen ale microbilor includ:
factori de ataare i invazie a celulei gazd, rezistena la
fagocitoz, interferarea aprrii adaptative.
Mecanismele de aprare ale gazdei includ o
component nespecific (nnscut) i una dobndit
(adaptativ), fiecare avnd suporturi umorale i celulare, i
coopernd strns ntre ele.
Invazia esuturilor de ctre microbi este urmat de
apariia unor leziuni de amploare variabil, produse prin aciunea
microbilor , prin aciunea rspunsurilor gazdei sau prin aciunea
conjugat a ambelor.
inflamaia este un important mecanism de aprare,
dar peste anumite limite poate produce leziuni semnificative;
forma cea mai sever o constituie rspunsul inflamator sistemic
(sepsis).

(rspuns la ntrebrile de la pg.3.9)

1. Fleming, A.- On a remarkable bacteriolytic element found in tissues and secretions.

Proc Roy Soc Ser B 1922, 93, 306-17
2. Lizozimul acioneaz enzimatic: atac
peptidoglicanul din peretele bacterian (n special
la gram-pozitivi) i hidrolizeaz legturile dintre ac.
N-acetilmuramic i N-acetil-gluco-zamin.

3. 31

weboteca

* G. Mihilescu , Imunologie i imunochimie,

Univ. Bucureti, 2003
www.unibuc.ro/eBooks/biologie/mihaiescu
* Microbiology and Immunology on line, Univ of
South Caroline
pathmicro.med.sc.edu/ghaffar
* Inflammation, Infectious diseases
www.axis-shield-poc.com

Pentru un punct de vedere mai clar,

mai consult:

CMIT - Generalite, n E. Pilly, 20e ed., Vivactis

Plus Ed, 2006, 7-44
 Mic robial Virulence Factors, Hos t Defense
Mechanisms n Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and
Practice of Inf ectious Dis eases , 6th ed., Churchill
Livingstone, 2005, 3-33, 34 -41
 General Principles of Infectious n Gorbacch,
Bartlett,& Blacklow Infectious Diseases, 3rd ed., Lippincitt
Williams & Williams, 2004,1-126
 Mimss Pathogenesis of Infectious Disease,
5th edit, 2001

y Febra este o manifestare a rspunsului inflamator, cu

efecte pozitive i negative deopotriv, dar per se nu este un
motiv de iniiere de rutin a antibioticoterapiei .
y Infecia se poate exprima ntr-o gam extrem de larg
de forme, de la inaparen la exprimri clinice variate, de la
localizat la generalizat , sistemic , de tip ciclic sau septicemic, i
cu evoluie diferit (acut, subacut, cronic).
evalueaz-te

1. Pentru a produce boala, un microb trebuie

s parcurg mai multe etape, ntr-o anumit ordine
(de obicei). Care din urmtoarele, nu se nscrie ntre
acestea: a) penetrarea gazdei b) ataarea (aderena)
c) multiplicarea d) producerea leziunilor e) prsirea gazdei
2. Care din urmtoarele afirmaii legate de aprarea
nespecific sunt incorecte:
a) este independent de antigen b) rspuns maximal
imediat c) rspunsul este antigen-specific d) este inductoare de
memorie imunologic
3. Exotoxinele se elibereaz numai n momentul
distrugerii microbului.
Adevrat/Fals
4. Pune de acord pr oprietatea (I) cu clasa de
imunoglobuine - II (NB - o Ig poate avea mai multe proprieti):
I. 1). reprezint cea mai mare cantitate de Ig din ser;
2). se gsesc numai la suprafaa celulelor B; 3). primul anticorp
produs n rspunsul imun primar; 4). prezente n concentrai mari
n tractul respirator i tubul digestive; 5). rol n aprarea antiparazitar.
II. a). IgA b). Ig D c). Ig E d). IgG e). IgM
5. Prin prelucrare fizic sau chimic, unele toxine se
pot transforma n produi imunologic activi, dar lipsii de activitate
biologic, care se numesc ___________ i sunt folosii n
___________
6. Febra de etiologie obscur (FEO este definit de:
temperatura corporal peste ___ cu durat de ______, iar cauza
nu a putut fi elucidat dup ___ vizite medicale n ambulatoriu
sau ___ zile de spitalizare
7 . De ce febra n sine nu este o indicaie de iniiere de
rutin a antibioticoterapiei?
8. Infecia de focar este :
a). O stare de purttor b). o infecie inaparent c). o
infecie latent d).o infecie manifest clinic e). o stare septic
9. Contagiozitatea maxim este n: a). incubaie b).
invazie c). stare d). declin e). convalescen
10. Definete genul proxim i diferenele specifice a
noiunilor de SIRS, SEPSIS i septicemie
Rezultate:  - . /

3. 32

Elemente de epidemiologie a
bolilor infecioase

La sfritul cursului, absolventul trebuie:

- s defineasc conceptul de proces epidemiologic
i s-l diferenieze de procesul infecios;
- s argumenteze rolul datelor epidemiologice n
stabilirea diagnosticului i n actul decizional n infecii;
- s descrie factorii epidemiologici determinani i
favorizani ai procesului epidemiologic;
- s defineasc i s exemplifice formele de
manifestare a procesului epidemiologic;
- s cunoasc principiile luptei n focar i ale
activitilor preventive.
Epidemiologia (de la gr. epi = pe, deasupra; demos =
popor, populaie; logos = cuvnt, nelepciune), tiin medical
fundamental, are ca obiect de activitate studiul dinamic al
factorilor determinani, apariiei i distribuiei strii de sntate
i a bolilor ntr-o populaie.
Acest capitol se limiteaz la abordarea unor aspecte
fundamentale ale epidemiologiei bolilor infecioase transmisibile
i contagioase, necesare nelegerii i diagnosticrii acestora.
Bolile de acest tip se extind la nivelul populaiei printrun lan continuu de evenimente, fenomen denumit proces
epidemiologic .
Procesul epidemiologic reprezint totalitatea factorilor
i mecanismelor implicate n apariia, extinderea i evoluia unei
boli infecioase ntr-o populaie. Constituit din trei factori majori
sau determinani: izvorul de infecie, cile de transmitere, masa
receptiv, i numeroi factori favorizani, procesul epidemiologic
trebuie difereniat de procesul infecios.
Procesul infecios rezult din interaciunea agentului
patogen cu organismul gazd n anumite condiii de mediu i
constituie componenta biologic a procesului epidemiologic.
Factorii epidemiologici determinani interacioneaz n,
i sunt influenai de mediu. Modul n care mediul influeneaz
relaiile dintre microroganisme i boal reprezint ecologia
infeciei.

Tu i cu mine poate nu vom mai apuca ziua

aceea, i numele meu poate va fi fost uitat atunci,
dar va sosi vremea n care marile epidemii de
holer vor aparine trecutului; iar dispariia lor va
fi urmarea cunoaterii modului n care se
propag boala
J. Snow, ntr-o discuie cu reverendul Henry
W hitehead

Bolile infecioase pot fi

 netransmisibile nu trec de la o persoan la

alta
 transmisibile pot trece de la o persoan la
alta
  contagioase trec cu uurin de la o persoan la alta

Factorii epidemiologici determinani

I. Sursa/izvorul de infecie
Toi microbii au un rezervor i o surs, care pot coincide
sau nu.
Rezervorul este locul n car e microbii exist,
metabolizeaz i se multiplic. Rezervorul poate avea o
specificitate nalt (ex. pentru virusul poliomielitic sau S.typhi
rezervorul este ntotdeauna uman) sau un microb poate fi gsit
att n rezervoare animate, ct i inanimate.
Sursa de infecie este reprezentat de organismul

F 4.1. Supravegherea epidemiologic

mondial a gripei: 110 centre naionale n 83 de
ri. Colectarea i centralizarea datelor pe zone
geografice se face la Londra, Atlanta, Tokio,
Melbourne.

4. 1

F 4. 2. Lanul epidemiologic major i factorii de

influen

weboteca epi

y library.thinkquest.org/11170/epidemics/
y www.amnh.org/exhibitions/epidemic/
y www.cdc.gov/ncidod/index.htm
y www.cdc.gov/mmwr/

4. 2

(uman sau animal) care adpostete sau creeaz condiii de

via i de multiplicare, sau n care se acumuleaz, i de unde se
elimin i trece la persoanele receptive.
Sursa de infecie mpreun cu teritoriul din jurul su, n
care exist oportuniti de transmitere a agentului patogen la
alte persoane receptive, constituie focarul epidemic.
Eliminarea agenilor patogeni n mediul extern se
realizeaz la nivelul porilor de eliminare, care sunt reprezentate
de diferite ci naturale sau de leziunile determinate de microb.
Cile de eliminare a agenilor patogeni de la nivelul
sursei sunt:
- secreiile nasofaringiene i sputa - implicate n infeciile
respiratorii: gripa, difteria, tusea convulsiv, tuberculoza...
- saliva - rabia, infecia urlian...
- secreiile purulente i produsele cutaneo-mucoasestafilocociile sau streptocociile cutanate, bolile venerice virale,
bacteriene, chlamidiene...
- materiile fecale i vrsturile - infecii digestive
(dizenterie, holer, hepatite virale enterale...);
- sngele contaminat cu virusuri, bacterii, rickettsii,
protozoare (hepatite virale parenterale, HIV, malarie...);
- secreia lactat uman (HIV, VHB) sau animal
(tuberculoza, febra aftoas...).
Durata eliminrii microbului este variabil i reprezint
perioada de contagiozitate.
Sursele de infecie umane sunt reprezentate de omul
bolnav i de purttorii de germeni.
Bolnavul poate elimina agentul patogen n oricare din
stadiile de evoluie a boli, dar contagiozitatea maxim se
nregistreaz n perioada de invazie i de stare.
Din punct de vedere epidemiologic, surse deosebit de
importante sunt bolnavii cu forme atipice, fruste, ambulatorii sau
cu infecii inaparente, care trec adesea neidentificate i pot
disemina infecia pe arii foarte largi.
Purttorii de germeni sunt:
- fotii bolnavi (temporari, n convalescen, sau cronici);
- persoane sntoase care, avnd o stare de imunitate
(natural, dup trecerea prin boal, sau postvaccinal) nu s-au
mbolnvit n urma contaminrii, dar elimin, temporar sau cronic,
ageni patogeni (purttori de contact, purttori ocazionali).
Purttorii de germeni patogeni ntrein nivelul endemic
al unei boli transmisibile ntr-o anumit comunitate i se afl la
originea unor izbucniri epidemice.
Sursele de infecie animale - Mamiferele, psrile,
artropodele pot fi bolnave sau purttoare de diverse organisme
patogene, care ajung accidental la om. Bolile comune omului i
animalelor se numesc generic (antropo-)zoonoze i se apreciaz
c o treime din bolile infecioase ale omului au origine n sursele
animale. Astfel de boli sunt: leptospirozele, antraxul, bruceloza,
rabia, coriomeningita limfocitar, toxoplasmoza, trichineloza,
boala ghearelor de pisic etc.
Identificarea izvoarelor de infecie, prin anamnez sau
anchet epidemiologic, este extrem de util diagnosticului corect
al unei boli infecioase i permite instituirea unor msuri eficiente

antiepidemice.

II. Cile i mijloacele de transmitere

Transmiterea, a doua component major a procesului
epidemiologic, se refer la micarea agentului patogen de la
sursa de infecie la persoana receptiv.
Transmiterea unui agent patogen se poate face:
l. direct, prin:
- contact de imediat vecintate (bolile aerogene);
-contact fizic: sexual (boli venerice, HIV, VHB), srut
(mononucleoza infecioas, difterie), mucturi (rabie),
transcutanat (boala ghearelor de pisic);
- transplacentar (rubeol, toxoplasmoz, CMV, HIV,
VHB);
- transfuzii de snge (hepatite virale B, C, D,
retrovirusuri);
- transplante (citomegalovirus, HIV, VHB, rabie).
2. indirect, prin intermediul unor elemente din mediul
extern: ap, aer, sol, obiecte contaminate, mna murdar:
- simplu, cnd este implicat un singur element de mediu
- complex (n tafet), cnd sunt implicai mai muli
factori de transmitere.
Transmiterea aerogen este una dintre cele mai
comune ci de rspndire a microbilor. Microbii patogeni sau
condiionat patogeni sunt eliminai de sursa de infecie prin
secreiile naso-faringiene i prin secreiile plgilor, dar pot proveni
i de pe tegumente, din fecale sau din urin. Rspndirea n aer
se face prin:
- picturi septice (picturile Flgge): provenind din
nasofaringe sau din bronii, sunt expulzate prin tuse, strnut
sau vorbit, n imediata apropiere a sursei, meninndu-se n aer
pentru scurt timp (este, de fapt, o transmitere prin contact)
- nucleosoli, picturi care i-au pierdut umiditatea la
suprafa, dar asigur n interior condiii optime pentru
conservarea unor microbi rezisteni n mediul exterior (ex. M.
tuberculosis, stafilococ)
- particule de praf (pulberi bacilifere) - provin din
secreiile uscate ncrcate cu microbi rezisteni la uscciune
(stafilococi, bacili difterici, streptococi)
Principalele boli aerogene sunt: gripa i alte viroze
respiratorii, difteria, tusea convulsiv, pneumoniile tipice i atipice,
tuberculoza.
Transmiterea prin solul contaminat este posibil
pentru salmonele, shigele, v. holeric, geohelmini etc. Tot pe
aceast cale se pot transmite sporii unor microbi (b. tetanic, b.
botulinic, b. antraxului).
Solul se contamineaz direct de la sursa de infecie sau
indirect, de la celelalte ci de transmitere.
Transmiterea hidric este o cale deosebit de
important de transmitere a microbilor patogeni, fiind implicat
n declanarea unor epidemii. Apa de suprafa se contamineaz
prin dejecte umane sau animale, adpatul animalelor bolnave,
not, prin deversarea apelor fecaloid-menajere etc. Instalaiile
de aprovizionare central cu ap defecte, fisurate, prost
racordate permit infiltrarea unor impuriti, inclusiv a unor microbi
patogeni. Rezistena agenilor patogeni n ap este variabil, de
la cteva zile la cteva luni, n funcie de condiiile oferite. Unii

O cltorie n jurul lumii se poate face azi n mai

puin de 80 de ore (comparativ cu 80 de zile din
fanteziile lui Jules Verne n sec. XIX),
reprezentnd o experien istoric nou. Astfel de
cltorii lungi au devenit cotidiene: peste un
million de pasageri, fiecare dintre ei fiind un
potenial purttor de germeni, cltoresc zilnic cu
avionul spre destinaii internaionale. Comerul
internaional, mai ales cel agro-alimentar,
adaug traficului global ali poteniali microbi i
vectori. Deoarece timpul de tranzit al oamenilor i
bunurilor este azi mai scurt dect perioada de
incubaie a bolii, purttorii de boal pot ajunge la
destinaie nainte ca pericolul pe care-l poart s
devin detectabil, reducnd carantina aproape la
o absurditate.

Joshua Lederberg
pionier al geneticii bacteriene,
laureat al premiului Nobel

F 4.3. Purttorul de germeni sntos circul n

toat lumea ducnd cu el pericolul unor boli, nu
rareori , severe.

4. 3

File de istorie

nceputurile epidemiologiei ca tiin

John Snow
(1813-1858)
Impresionat de efectul devastator al holerei
care a lovit populaia Londrei n 1848 (53000 de
decese), J. Snow folosete urmtoarea epidemie,
din 1854, pentru a-i valida ipotezele privind
etiologia, modul de transmitere al bolii i msurile
de prevenire i combatere. A fcut uz de marea sa
autoritate medical pentru a convinge autoritile
publice s acioneze prompt.
Studiile suplimentare privind aprovi-zionarea
cu ap a cartierelor Londrei sunt consi-derate un
experiment vizionar.

Pentru eforturile susinute n determinarea

modului de transmitere a holerei i pentru
metodele statistice de cartografiere pe care le-a
iniiat, John Snow este unanim considerat
printele epidemiologiei
David Vachon
Old News 16(8), 8-10, 2005

alte contribuii importante

pentruCedezvoltarea
medicinei a mai avut
J. Snow ?
(rspuns la pg 4.8.)

4. 4

microbi pot supravieui n ghea (salmonele, shigelle, virusuri),

ape minerale, diverse buturi.
Principalele boli cu transmitere hidric : holera, febra
tifoid, dizenteria, hepatitele acute virale enterale, diverse
parazitoze.
Transmiterea prin alimente, de origine animal sau
vegetal, este frecvent ntlnit n practica epidemiologic.
Alimentele pot fi contaminate direct de la surs (carneaT.spiralis, Salmonella sp., M. tuberculosis; laptele- Brucella
sp., M. tuberculosis, S. aureus, oule de ra -Salmonella
sp), n timpul transportului, depozitrii, preparrii, conservrii sau
servirii. Irigarea grdinilor de zarzavaturi i legume cu ape
fecaloid-menajere sau folosirea dejectelor umane sau animale
ca ngrmnt favorizeaz contaminarea acestor produse cu
diveri ageni patogeni, mai ales specii sporulate.
Transmiterea prin obiecte contaminate - cu secreiile
i excreiile bolnavilor sau ale purttorilor, cu snge sau prin
intermediul altor factori (ap, vectori)- este implicat n difuziunea
multor boli infecioase. n unitile sanitare, n acest tip de
transmitere mai intervin, pe lng efectele personale, lenjeria i
vesela bolnavilor, i instrumentarul, echipamentele medicale
nedezinfectate sau nesterilizate, chiar medicamente i soluii
pentru administrare parenteral contaminate.
Majoritatea microbilor se poate transmite pe aceast
cale, dar rezistena lor este extrem de variabil, n funcie de
propriile caliti i de condiiile de mediu oferite.
Mna murdar este un mijloc extrem de eficient de
rspndire a unor boli infecioase, mai ales a celor cu poart de
intrare digestiv (dar, i infecii respiratorii). Contaminarea minii
se poate face cu microbi proprii (autocontaminare), prin contact
direct cu sursa de infecie sau prin contact indirect, n timpul
ngrijirii bolnavului, manipulrii unor obiecte sau produse umane
i animale contaminate.
Pe aceast cale se pot transmite: dizenteria, febra tifoid,
hepatitele virale enterale, poliomielita, precum i unele infecii
cu poart de intrare respiratorie.
Transmiterea prin insecte este o alt cale important
de rspndire a unor boli infecioase.
Vectorii, membri ai ncrengturii arthropoda, sunt din
punct de vedere biologic:
z pasivi - vehiculeaz microbii n mod mecanic, fr a
le fi gazde sau loc de multiplicare - exemple: mutele, gndacii
de buctrie, furnicile
- contaminarea vectorilor se face prin: contact extern
direct cu produsele patologice, n timpul hrnirii sau prin sugere
- se pot transmite astfel: shigelle, salmonele, v. holeric,
stafilococi, ou de helmini etc.
z activi hematofagi -sunt gazde intermediare, n care
agenii patogeni i desfoar parte din ciclul de dezvoltare;
exemple: pduchii, puricii, narii, flebotomii, cpuele. Se
transmit astfel rickettsiile, plasmodiile malariei, virusuri
encefalitice etc.

III. Masa (populaia) receptiv

Starea de receptivitate, a treia verig principal a
procesului epidemiologic, reprezint capacitatea oganismului de
a face (susceptibilitate) sau nu (rezisten, imunitate) o boal

infecioas.
Receptivitatea la infecie este influenat de numeroi
factori: vrst, sex, ras sau grup etnic, status hormonal,
alimentaie i stare de nutriie, stress, experiena imunologic,
comportamente de risc, profesie etc.
Stabilirea gradului de receptivitate a unei populaii se
face prin: analiza morbiditii i a mortalitii, anchete
epidemiologice i seroepidemiologice etc.Fondul imunitar al
unei populaii reprezint proporia persoanelor posesoare a unui
anumit tip de anticorpi, aprui dup trecerea prin boala
respectiv sau dup vaccinare.

Factorii favorizani ai procesului

epidemiologic
Factorii determinani ai procesului epidemiologic sunt
influenai, activator sau, dimpotriv, limitativ, de o serie de
factori favorizani (secundari). Acetia, se pot sistematiza
astfel:
Factori naturali:
- climaterici i meteorologici- umiditate, regimul
precipitaiilor, temperatura, gradul ionizrii atmosferice, regimul
vnturilor, radiaiile ultraviolete
- geografici - latitudine, altitudine, relief.
Factori socio-economici: nivelul de trai i condiiile
de locuit; cile de comunicaie; micrile de populaie; turismul
intern i internaional; profesia; gradul de cultur i civilizaie

Modaliti de transmitere

F 4.4. Transmitere aerogen, prin picturi septice

(J. Deacon, Oxford Scientific Films)

Formele de manifestare a procesului

epidemiologic
Sezonalitatea - reprezint creterea incidenei
morbiditii n anumite anotimpuri ale anului. Ex. bolile infecioase
digestive sunt mai frecvente n sezonul cald, ca i cele transmise
prin vectori sau unele zoonoze, iar bolile infecioase respiratorii
domin n sezonul rece.
n condiiile aplicrii unui program susinut de imunizri
artificiale-active ntr-o populaie, sezonalitatea tinde s dispar.
Periodicitatea se refer la evoluia epidemic
multianual a unei boli infecioase i este legat de factori biologici
i sociali. Astfel, apariia periodic, multianual a unor epidemii
depinde de gradul de imunitate lsat de boal i specificitatea
acesteia, de dimensiunile masei receptive, de persistena surselor
de infecie n colectivitate, de aria geografic, de mediul social,
de nivelul de sanitaie etc. Evoluie periodic prezint scarlatina,
hepatitele virale parenterale, rujeola.
Sporadicitatea este caracterizat de apariia unui
numr redus de cazuri de mbolnvire, dispersate n spaiu i
timp, fr legtur aparent ntre ele. Sporadicitatea reflect o
situaie epidemiologic bun i este consecina existenei unei
mase refractare la infecie (imunizat natural sau artificial), a
unui numr redus de surse de infecie, a unor posibiliti limitate
de transmitere a agentului patogen, condiii socio-economice
bune, msuri igienico-sanitare eficiente.
Bolile supuse regimului de vaccinare, chiar cele cu
potenial mare de difuziune, pot deveni sporadice (difterie,
rujeola, difterie etc)
Endemicitatea se caracterizeaz prin apariia ntr-un
teritoriu a unui numr redus, dar constant, de mbolnviri, fr
legtur evident ntre ele (cazuri sporadice sau mici izbucniri
epidemice).

F4.5. Transmitere prin mna murdar

(J. Deacon, Oxford Scientific Films)

F4.6. Transmitere prin vectori: Blatella germanica

(gndacul negru de buctrie), calvarul
gospodriilor, dar i al spitalelor...

ncearc s stabileti o cale de

transmitere, legnd ntre ele mijloacele
de mai sus i alegnd un microb
corespunztor ...

4. 5

S-a ntmplat n 1854, la Londra

Snow a observat n teren distribuia cazurilor
i a corelat-o cu modul de aprovizionare cu ap...

Nu mai puin de trei sute de mii de persoane de

ambele sexe, de toate vrstele i ocupaiile, de toate
rangurile, nstrii i foarte sraci, s-au mprit, fr voia
lor i , n majoritatea cazurilor, fr s tie, n dou grupuri;
unul care se aproviziona cu ap coninnd murdriile
Londrei, unele probabil provenind de la bolnavii de holer,
i un al doilea grup care folosea ap f r astfel de
impuriti

... cartogramele ntocmite apoi i susin ipoteza de

lucru i l conduc spre msura combativ care s-a
dovedit eficient ...
Am avut o ntlnire cu eforii parohiei St. James,
miercuri, 7 septembrie, crora le-am prezentat circumstanele de mai sus. Ca urmare a ceea ce le-am spus, n
ziua urmtoare, pompele manuale au fost ndeprtate

... nchiderea pompelor manuale publice, urmat

de stingerea epidemiei!

4. 6

Endemicitatea ntr-un teritoriu este ntreinut de factori

biologici i sociali: rezistena sczut a masei receptive, deficiene
n aplicarea msurilor de control a infeciei n condiiile existenei
unor surse de infecie neidentificate, condiii de sanitaie deficitare
etc. Evolueaz endemic: scarlatina, tusea convulsiv, dizenteria
bacilar .a.
Epidemia este definit de apariia ntr-un teritoriu sau
ntr-o colectivitate a unui numr mare de cazuri, care depete
evident nivelul de expectan, ntr-un interval de timp variabil
(sptmni -luni de zile).
Potenialul epidemic al unei boli este legat de constantele
biologice ale acesteia (ex., indicele de contagiozitate, durata
contagiozitii, modul de transmitere), dar i de aspecte sociale:
densitatea populaiei, structura anului colar, dimensiunea familiei
etc.
Dup originea i modul de transmitere, se disting:
- epidemii prin mod de via, n care boala se extinde
n comunitate de la o persoan la alta, n pat de ulei. Ex.
rujeola, gripa, dizenteria, infecia cu HIV, bolile venerice;
- epidemii hidrice, n care mbolnvirile se limiteaz la
persoanele care au consumat ap contaminat dintr-o surs
comun (arealul epidemiei se suprapune peste teritoriul de
distribuie a apei din sursa respectiv). Numrul de mbolnviri
scade brusc n momentul suspendrii sursei, dar pot apare n
continuare noi cazuri infectate prin mod de via.
Acest tip de epidemii este caracteristic infeciilor
digestive: holer, dizenterie, hepatite virale acute etc.
- epidemii de tip alimentar - au caractere asemntoare celor hidrice, dar dimensiunile sunt mai reduse. In
general, o epidemie apare cnd receptivitatea la infecie este
maxim i exist oportuniti de transmitere ntr-o colectivitate
n care au ptruns surse de infecie eficiente sau ageni patogeni
noi.
Pandemia este definit de extinderea procesului
epidemiologic n populaia unei arii geografice ntinse (ar,
continent sau chiar la nivel Planetar). De-a lungul timpului,
manifestri pandemice au avut variola, holera, gripa etc, iar n
prezent - infecia cu HIV.
n dezvoltarea pandemic a unei boli infecioase intervin
numeroi factori: gradul de receptivitate a populaiei, natura i
proprietile agentului patogen, numrul i mobilitatea surselor
de infecie, factori economico-sociali etc.
Msuri generale de prevenire i combatere a
bolilor transmisibile
I. Msuri combative (lupta in focar)
yDepistarea bolnavilor (forme tipice, atipice, abortive,
fruste, inaparente) i a purttorilor de germeni
Izolarea bolnavilor i suspecilor (n spitalul de boli infecioase
sau la domiciliu, conform prevederilor legale)
yTransportul la spital - n bolile transmisibile se face cu
autosanitara, care este ulterior supus dezinfeciei
yDeclararea cazurilor
ynregistrarea i raportarea (individual sau numeric)
yDepistarea i supravegherea contacilor pe toat durata

maxim a incubaiei a bolii (calculat din momentul ultimului

contact cu sursa de infecie, dac nu exist alte indicaii legale)
yMsuri de sterilizare a purttorilor de germeni i de
reducere a riscului de diseminare a infeciei pe perioada portajului
yMsuri de dezinfecie, dezinsecie i deratizare (DDD)
n focar
yCreterea rezistenei populaiei receptive, prin: msuri
nespecifice: igienico-sanitare, nutriie cores-punztoare, clirea
organismului; msuri de profilaxie specific: administrare de
imunoglobuline (standard sau hiperimune), chimioprofilaxie,
imunizare artificiala activ - vaccinare.
yEducaie sanitar
II. Msurile de prevenie a bolilor infecioase
cuprind totalitatea aciunilor ntreprinse ntr-o comunitate n
absena cazurilor de boal cu scopul evitrii apariiei i
rspndirii acestora. Se disting dou mari categorii de msuri
de prevenie, care se aplic concomitent, coordonat i sistematic;
la aplicarea lor contribuie toi factorii competeni mpreun cu
populaia:
Msuri generale igienico-sanitare - urmresc
realizarea unui climat defavorabil circulaiei microbilor i apariiei
bolilor infecioase. Se bazeaz pe promovarea, aplicarea i
respectarea normelor de igien comunitar, alimentar,
colar, profesional, individual.
Msuri speciale antiepidemice - vizeaz controlul
tuturor factorilor determinani i favorizani ai procesului
epidemiologic n contextul patologiei infecioase i a condiiilor
specifice dintr-un teritoriu.
III. Msuri speciale antiepidemice:
y Triajul epidemiologic - practicat n special n
colectiviti de copii i tineri, vizeaz depistarea i izolarea
precoce, nainte de intrarea n colectivitate, a suspecilor i
bolnavilor
y Controlul medical la angajare i periodic a
personalului din sectoarele speciale de actvitate (alimentaie
public, aprovizionare cu ap, colectiviti de copii)
y Supravegherea activ a purttorilor de germeni
y Msuri preventive, continue, sistematice DDD
y Depistarea activ i lichidarea prompt a focarelor
de parazitism
y Organizarea i aplicarea programelor de imunoprofilaxie.

Procesul epidemiologic = totalitatea factorilor

i mecanismelor implicate n apariia, extinderea i
evoluia unei boli infecioase ntr-o populaie;
Factori majorii (deter minani) ai procesului
epidemiologic: izvorul de infecie, cile de transmitere, masa
receptiv; se adaug numeroi factori favorizani, dinamizatori.
 Izvorul de infecie este reprezentat de bolnavi sau
purttori de microbi, umani sau animali;
Transmiterea se poate face direct (ex. contact intim,
muctur de animal) sau indirect, simplu sau n tafet, prin
mna, apa, solul, alimentele etc. contaminate;

F 4.7. Efectele supravieuirii n mediu a microbilor

eliminai de o surs

F4.8. Aspectul curbei epidemice ajut la

diagnosticarea originii: n surse comune (hidrice,
alimentare) curba urc i declin rapid (dup
suspendarea/epuizarea sursei); n transmiterea
inter-personal, prin contact direct, curba urc
coboar lent peste mai multe perioade de
incubaie .

F4.9 Efectele pozitive ale dezinfeciei

aplicate n cadrul aciunilor de
prevenire i combatere

4. 7

 Receptivitatea este influenat de factori genetici,

imunobiologici, rasiali, comportamentali etc;
Formele de manifestare a procesului epidemiologic
sunt: sezonalitatea, periodicitatea, sporadicitatea, endemicitatea,
epidemia, pandemia;
 Activitatea preventiv se refer la totalitatea
msurilor igienico-sanitare i medicale aplicate sistematic ntr-o
colectivitate pentru a preveni apariia unei boli infecioase
transmisibi sau contagioas;
 Actvitatea combativ cuprinde msurile aplicate
pentru identificarea, limitarea i lichidarea focarului de boal
infecioas; se adreseaz factorilor dterminani i favorizani.

evalueaz-te
F 4.10. Tatuajele i piercingul constituie
factori de risc n transmiterea unor boli
infecioase.
Enumer cteva!
Nishioka, S. de A, Gyorkos,T.W. - Tattoos as
Risk Factors for Transfusion-Transmitted Diseases Int
J Infect Dis. 2001, 5(1), 27-34

n martie 2003,
o anchet printre
cititorii revistei Hospital
Doctor l-a desemnat pe
J. Snow cel mai mare
doctor din toate timpurile
(naintea printelui
medicinii,
Hippocrates !)

1. Fac parte din factorii determinani ai procesului

epidemiologic: a). sursa b). calea de transmitere c).
msurile DDD d). receptorul e). carantina
2. Apariia constant ntr-un teritoriu a unui numr
restrns de cazuri de boal infecioas, fr legtur ntre ele
definete: a). pandemia b). sporadicitatea c). epidemia d).
endemia e).periodicitatea
3. Se transmit prin vectori activi hematofagi : a).rickettsiile,
b). shigelle c). plasmodiile malariei d). arbovirusurile e). rinovirusurile
4. Se transmit transplacentar : a) v. rubeolic b). T. gondii
c). CMV d). M. tuberculosis e). HIV
5. Se transmit prin snge i derivate din snge contaminate:
a) VHB b). poliovirus c). retrovirusuri d). salmonelle e) chlamidii

Rezultate:  - . /

(rspuns la ntrebarea de la pg. 4.4. )

J. Snow a avut contribuii remarcabile la

dezvoltarea anesteziei ca specialitate, fundamentnd-o teoretic, i practicnd el nsui ca
anestezist eminent.
Printre pacienii lui Snow s-a numrat i
regina Victoria, creia i-a administrat cloroform la
dou nateri.

4. 8

Laboratorul clinic n bolile infecioase

La sfritul cursului, absolventul trebuie :

- s defineasc bazele diagnosticului de laborator
n bolile infecioase;
- s prezinte metodele i tehnicile de stabilire a
diagnosticului etiologic, cu avantajele i limitele lor;
- s poate opera critic n selectarea investigaiilor
de laborator pentru demersul diagnostic;
- s identifice erorile frecvente n utilizarea
investigaiilor de laborator

5
De fapt, laboratorul confim doar
o suspiciune epidemiologic
sau clinic
M. Bal
Laboratorul clinic n infecii
Ed Medical, Buc, 1982

La ora actual, laboratorul clinic pune la dispoziia

clinicianului implicat n ngrijirea pacienilor cu boli infecioase
o gam foarte larg de teste, care aduc informaii decisive n
luarea deciziilor terapeutice i antiepidemice. Aceste teste, de
la foarte simple, uor accesibile, pn la foarte complexe,
sofisticate, necesitnd aparatur i specialiti de nalt calificare,
trebuie utilizate raional, difereniat, innd cont de situaia
clinic i epidemiologic a bolnavului, de stadiul de evoluie al
bolii, de specificitatea i sensibilitatea uneia sau alteia dintre
tehnici, de posibilitile laboratorului, de costuri etc.
Colaborarea dintre clinician i specialistul de
laborator este cea mai n msur s asigure luarea
deciziilor adecvate fiecrui caz n parte.
Diagnosticul etiologic al unei boli infecioase se
bazeaz pe :
Cutarea agentului patogen cauzal n produsele
patologice, umorile sau esuturile bolnavului (diagnostic direct);
- Identificarea i izolarea unui agent infecios specific
(importan major, dar nu ntotdeauna realizabil);
- evidenierea/depistarea unor structuri proprii
microorganismului (ex. antigene fixate sau circulante, prin
tehnici imunologice, sau a genomului, prin tehnici de biologie
molecular) sau a unui produs de metabolism unic, specific
microorganismului;
Evidenierea rspunsului imunitar al gazdei, i.e.
determinarea i titrarea anticorpilor (Ac) fa de agentul
infecios specific (diagnostic indirect).

Observaii generale preliminare

Pentru a avea succes n efortul stabilirii etiologiei unei
boli infecioase, permanent trebuie avute n vedere urmtoarele
aspecte:
a. Probele biologice tr ebuie selectate pe baza
simptomelor i semnelor prezentate de bolnav i trebuie s fie
reprezentative pentru procesul infecios;
b.Toate probele trebuie recoltate nainte de iniierea
(sau schimbarea) antibioticoterapiei ;

F 5.1. Exist astzi un evantai tehnic larg pentru

elucidarea etiologiei bolii infecioase. Pentru buna
alegere a metodelor, singure sau n asociere,
colaborarea dintre clinician i medicul de
laborator este esenial. Observai n diagram
cum poate fi abordat diagnosticul etiologic ntr-o
infecie bacterian n funcie de etapele de
evoluie a bolii.

5. 1

F 5.2. Bacili de antrax - gram-pozitivi - bastonae

rou nchis/violet
(content.answers.com)

c. Recoltarea diverselor probe trebuie s se fac de

asemenea manier nct s evite sau s reduc la minim
contaminarea cu flor rezidual;
d. Utilizarea unor sisteme adecvate de recoltare
(recipiente curate, sterile, fr materiale inhibitorii, ca: reziduuri
de detergeni, substane dezinfectante);
e. Transportul probelor la laborator trebuie efectuat rapid
i n condiii corespunztoare, pentru a evita distrugerea
germenilor. Ideal este ca recoltarea s se fac n momentul
cnd sunt asigurate condiiile de transport i inoculare n laborator
(ceea ce nu este totdeauna posibil!).
Cnd transportul sau prelucrarea imediate nu sunt
posibile se folosesc medii de transport (ex. Carry-Blair, Hanks)
sau se iau msuri cores-punztoare conservrii produsului (ex.
congelare, pstrare n ghea etc);
f. Probele trebuie etichetate corect, cu toate datele
necesare identificrii exacte a bolnavului, date despre natura
probei, momentul recoltrii, diagnosticul suspectat, investigaia
solicitat, iar dac este vorba de un material puternic contaminant
se vor marca distinct (ex. Biorisc!)

Metode i tehnici de stabilire a

diagnosticului etiologic

F.5.3. M. tuberculosis se evideniaz pe frotiuri

colorate prin tehnica Ziehl-Neelson (sau varianta
Kinyoun )

F 5. 4. Coloraia Tzank, celule multinucleate n

infecii herpetice
(www.md.pims.org)

5. 2

1. Metodele de examinare direct (numite i

tehnici rapide, deoarece majoritatea - dar, nu toate! - ofer
rezultate n aceeai zi sau n urmtoarea) sunt extrem de utile n
cazurile n care ngirijirea clinic a pacientului depinde n mare
msur de disponibilitatea rapid a rezultatelor de laborator.
1.1. Examenul microscopic direct al frotiurilor
efectuate din diverse produse patologice sau lichide i secreii
fiziologice, sub form nativ sau colorate, are avantajul rapiditii,
simplitii i accesibilitii.
Acest examen ofer date imediate, n timp ce tehnicile
de izolare pot necesita mai multe zile sau chiar sptmni. n
alte cazuri, ca n malarie sau alte parazitoze, nu se pot efectua
culturi, examenul direct fiind esenial pentru diagnostic.
1.1. 1. Examenul microscopic al produsului umed,
nativ (din fecale, sediment urinar, LCR, exudate, sput .a.)
permite evidenierea unor ageni etiologici foarte diveri - bacterii,
fungi, parazii .
Rezultatele pot fi mbuntite prin tratarea produsului
proaspt recoltat cu diverse soluii (ex. ser fiziologic adugat
materiilor fecale pentru depistarea paraziilor intestinali; hidroxid
de potasiu amestecat cu scurgeri cervicale, scarificate
tegumentare sau tisulare, sput pentru evidenierea fungilor; tuul
de India amestecat cu LCR, urin sau exudate centrifugate
permite vizualizarea capsulei mucoide a Cryptococcus
neoformans).
Examenul microscopic n cmp ntunecat este utilizat n
diagnosticul sifilisului primar.
1.1.2. Microscopia electronic (x 50 000) permite
detectarea unor particule virale pe baza morfologiei acestora.
Fiind costisitoare i cu o sensibilitate redus, este tot mai puin
utilizat n clinic.

1.2. Frotiurile colorate dup diverse tehnici i

pstreaz o poziie extrem de important n demersul
diagnosticului etiologic.
1.2.1. Coloraia Gram (F 5.2.) este practicat de
rutin n orice laborator de bacteriologie, fiind simpl, ieftin i
oferind date de mare utilitate. Metoda difereniaz microorganismele cu perete celular peptidoglicanic (gram-pozitive)
de cele cu membran extern dizolvabil cu alcool-aceton
(gram-negative). Virtual toate probele provenite de la bolnav
pot fi colorate cu aceast tehnic.
1.2.2.Coloraia pentru dovedirea acido-alcoolorezistenei (F 5.3.) unor microbi se realizeaz prin tehnica ZiehlNeelson, i varianta sa Kinyoun ( se lucreaz la temperatura
camerei), ca i prin folosirea unor substane fluorocrome, de
tipul auramin-rodamin. Prin aceste tehnici se pun in eviden
mycobacterii, Nocardia sp. i unele protozoare (Cryptosporidium sp).
O alt categorie de coloraii pot fi folosite pentru
detectarea i identificarea unor ageni infecioi n snge,
amprente de esuturi, celule exfoliate, seciuni de esuturi.
1.2.3.Coloraiile Giemsa i Wright, cunoscute bine
din practica hematologic, pot fi folosite n diagnosticul malariei,
pneumocistozei, toxoplasmozei, histoplasmozei .a.
1.2.4.Coloraia Tzanck (F 5.4.) a scarificatului din
veziculele cutanate poate deveni un argument important pentru
infecia herpetic.
1.2.5.Diversele coloraii argentice sunt folosite
pentru detectarea unor fungi, T. pallidum, P. carinii,
Legionella sau a rickettsii.
1.2.5. Coloraia cu acridin-oranj, mai sensibil dect
coloraia Gram, este eficient n cazul prezenei unui numr redus
de germeni i chiar dup administrarea de antibiotice. Se
folosete pentru evidenierea unor bacterii, fungi, trichomonade.
Necesit ns, existena unui microscop fluorescent.
2. Tehnicile de cultivare (hemoculturi, coproculturi,
uroculturi, biliculturi,cultivarea LCR, a secreiei plgilor, a
exudatului faringian, scurgerilor genitale, a cateterelor iv. etc.)
urmresc izolarea i identificarea agenilor patogeni (virusuri,
chlamidii, micoplasme, bacterii, fungi, parazii).
Bacteriile (inclusiv micobacteriile i micoplasmele) i
fungii se pot cultiva pe medii artificiale lichide sau solide.
Hemocultura este indicat ori de cte ori exist motive
clinice de suspiciune a unei bacteriemii. La bolnavii gravi,
hemocultura poate fi singura surs de dovedire a agentului
patogen. Pentru a reui, este necesar s se respecte cu strictee
regulile de recoltare i transport.
Descoperirea microbilor patogeni se poate face prin:
- nsmnarea sngelui pe medii de cultur lichide
(difereniat pentru aerobi i anaerobi). La adult, hemocultura
standard const n recoltarea din venele periferice a 20-30 ml
de snge egal distribuite n 2 sau 3 recipiente cu mediu de cultur.
Practica standard presupune cultivarea n atmosfer
aerob (1-2 eantioane a 10 ml) i n condiii anaerobe (1 eantion
de 10 ml).
O diluie de 1:10 - 1:20 a sngelui n mediul de cultur

File de istorie

Un colorist mai aparte...

Hans Christian Joachim Gram

(1853-1938)
Bacteriolog i farmacolog danez, a
descoperit, la Berlin, n 1884, o metod (plecnd
de la cercetrile lui Paul Ehrlich n domeniul
coloranilor) prin care a putut discrimina ntre
Streptococcus pneumoniae i Klebsiella pneumoniae .
Tehnica, care i poart azi numele, este o
metod empiric de difereniere a bacteriilor n
dou grupuri mari (gram-pozitive i gram-negative),
bazat pe proprietile chimice i fizice ale peretelui
celular.
Metoda sa a fost publicat, n 1884, n
revista Friedlnder der Fortschritte Medizin
n 1891, Gram a devenit profesor de
farmacologie la Universitatea din Copenhaga, unde
rmne pn n 1900, cnd demisioneaz pentru
a ocupa postul de profesor de medicin intern.
A fost un practicant clinician toat viaa.

Reactualizeaz cunotinele despre

coloraia Gram (principiu, tehnic)

Care sunt avantajele coloraiei Gram?

(rspuns la pg 5.9.)

5. 3

F 5. 5. Camer de lucru n anaerobioz

Probele biologice suspectate, ntr-o prim etap,

se incubeaz n condiii de anaerobioz

Pentru reuita cultivrii

microbilor anaerobi, trebuie
reinut c:
materialul se va recolta prin
aspiraie;
locurile necolonizate n mod
normal de anaerobi vor fi preferate pentru
recoltare (lichidele n mod normal sterile,
coninutul abceselor, aspiratul profund
din plgi, aspiratul pulmonar transtraheal sau percutan, aspiratul vezical
suprapubian);
examenul prealabil prin
coloraie Gram a probelor supuse
cultivrii (deoarece prelucrarea i
identificarea anaerobilor solicit timp, un
frotiu poate aduce clinicianului date
foarte utile: cnd pe frotiul colorat apar
germeni, dar pe culturile aerobe de
rutin nu se dezvolt colonii, suspiciunea de infecie cu anaerobi este
foarte mare).

pune de-un chat!

Discutai n jurul afirmaiei unui infecionist

francez contemporan: Izolarea este adesea foarte
dificil i serodiagnosticul fr obiect; trebuie deci
s alegi!

5. 4

lichid permite reducerea puterii bactericide intrinseci a sngelui

i a concentraiei de substane antimicrobiene la niveluri
subinhibitorii. Se recolteaz cel puin 2 hemoculturi, preferabil
3, n decurs de 24 de ore la intervale de timp variabile.
- lizarea eritrocitelor i leucocitelor elibereaz microbii
intracelulari i are o serie de avantaje: crete procentul de izolri,
scade timpul de detecie a unor ageni patogeni (ex. fungi),
permite o mai bun identificare a bacteriemiilor polimicrobiene,
precum i o cuantificare a microbilor n snge. Este ns
inferioar n ceea ce privete identificarea anaerobilor i ofer
mai multe posibiliti de contaminare a probei.
Hemoculturile pentru bruceloz, leptospiroz i infeciile
fungice sistemice necesit medii i metode speciale de incubaie,
de aceea n astfel de situaii va fi avertizat n mod expres
laboratorul.
Cultivarea microbilor anaerobi necesit condiii speciale
de transport i procesare.
Cultivarea virusurilor - Particulele virale infectante
se multiplic numai pe culturi celulare i pe animale de laborator.
Pentru cultivarea virusurilor se folosesc 3 tipuri de culturi
celulare:
- culturi celulare primare (ex. celule de rinichi de
maimu); permit cultivarea enterovirusurilor i a myxovirusurilor
- linii de celule diploide, semicontinue (din placenta
uman sau plmnul embrionar) pentru herpes virusuri sau
adenovirusuri
- linii celulare continue (de origine canceroas) pentru
adenovirusuri, herpesvirusuri, v.rujeolic, VSR.
Majoritatea virusurilor interfereaz cu metabolismul
celular ducnd n final, mai lent sau mai rapid, la distrucia
celulelor sau la modificri morfologice (efect citopatogen,
ECP).
Alte virusuri (v. gripale, de ex.) realizeaz infecia
cronic a celulelor din culturi, dar fr EPC sau modificri
evidente. Ele pot fi detectate prin antigenele specifice pe care
le induc n celulele infectate (fenomenul de hemadsorbie, de
hemaglutinare).
Unele virusuri neinductoare de EPC, ca v. rubeolic, nu
permit n schimb multiplicarea unui al doilea virus (care n mod
normal induce ECP) pe cultura primar, proprietate folosit
pentru diagnosticul de laborator.
Tot mai rar este folosit oul embrionat pentru cultivarea
in vitro a unor virusuri. Este utilizat de ctre unele laboratoare
pentru izolarea unor noi tulpini de virus gripal n vederea realizrii
vaccinurilor.
n prezent, animalele de laborator sunt folosite limitat:
ex. oarecele sugar pentru izolarea coxsackievirusurilor, sau, n
centre de cercetare, animale mari pentru diagnosticul unor grupe
speciale de virusuri sau pentru obinerea de antiseruri virale
(nlocuite ins cu succes de anticorpii monoclonali ).
Pentru a reui izolarea unui virus, trebuie recoltate cele
mai adecvate probe i ct mai curnd de la nceputul bolii. Se
pot cultiva secreiile nasofaringiene, lichidul pleural, peritoneal,
pericardic sau articular, sngele, urina, fecalele, lichidul din
vezicule, secreiile conjunctivale .a.

Recoltarea se face n condiiile general acceptate n

microbiologie, dar uneori se recurge la manopere invazive: biopsie
cerebral, cardiac, hepatic, pulmonar, medular.
Probele trebuie transportate i prelucrate imediat, sau
se folosesc medii de transport (mediul Hanks) sau n condiii de
frig.
Rickettsiile se pot izola cu dificultate, i risc pentru
personalul din laborator, pe animale sau oul embrionat; obinuit
se diagnosticheaz prin examene serologice.
3. Evidenierea/depistarea unor structuri
proprii sau a unui produs de metabolism unic,
specifice microorganismului
3.1. Demonstrarea antigenelor microbiene este
important deoarece, fiind bazat pe metode imunologice, nu
presupune existena unor microbi viabili, deci se poate folosi cu
succes i la bolnavii tratai anterior cu antibiotice. Numeroasele
teste disponibile n prezent trebuie privite ca mijloace valoroase
de diagnostic, dar care nu nlocuiesc tehnicile de rutin ( de ex.
cultivarea microbilor).
Contraimunelectroforeza (CIE) este folosit pentru
detectarea antigenelor polizaharidice bacteriene n infecii severe
produse de microbi ncapsulai, ca S. pneumoniae, H.
influenzae tip b, N. meningitidis tip A i C. n meningitele cu
aceast etiologie, examenul LCR prin CIE permite diagnosticul
etiologic chiar dac s-a nceput deja tratamentul cu antibiotice.
n pneumonia pneumococic se investigheaz sngele i urina.
Latex aglutinarea (F.5.8.) este mai sensibil dect CIE
i foarte rapid (cteva minute ). Cele mai bune rezultate se
obin la examenul LCR, dar se pot examina i serul, urina,
exudatul faringian. Metoda este foarte bun pentru detecia H.
influenzae tip b, S. pneumoniae, N. meningitidis, streptococi
grup B i beta-hemolitici din grupul A, Cryptococcus
neoformans.
Coaglutinarea folosete anticorpi ataai de tulpini
de S. aureus bogate n protein A, omorte termic, care, n
prezena antigenului omolog, vor aglutina vizibil. Este cel puin
la fel de sensibil pentru H. influenzae tip b, S. pneumoniae,
N. meningitidis ca i metodele precedente. Permite detectarea
n urin, chiar dup antibioticoterapie, a antigenelor de
pneumococ i H. influenzae n pneumonii, sau de streptococi
gr. B n septicemii.
Imunofluorescena (IF, F5.6.) -se realizeaz prin dou
tehnici: direct i indirect. n tehnica direct, antiserul conjugat
cu fluorescein interacioneaz cu antigenul. Tehnica indirect
se bazeaz pe o incubaie prealabil a probei cu antiser specific
neconjugat, urmat de adugarea unui antiser anti-Ig conjugat
cu fluorescein.
IF necesit antiseruri de calitate, conjugat fluorescent,
un microscop n imunofluorescen i un foarte bun specialist.
Se pot examina diverse materiale de la bolnav: spltur nasofaringian, exudat faringian, sputa, lichidul pleural, sngele,
esuturile recoltate prin biopsie.
Tehnica se folosete curent pentru detectarea virusurilor
respiratorii, herpes virusurilor, v. rujeolic, B. pertusis, legionele,
unele rickettsii i chlamidii etc.

Utilizarea animalelor n laborator nate

controverse...

Pro...
Este non-etic s lsm omul
bolnav s moar sau s sufere
cnd cercetarea biomedical
folosind animale poate s
uureze aceast suferin.
Este un ru necesar

Contra...
A omor animale ntr-un
laborator te face insensibil la
durerea i suferina altuia,
erodeaz sentimentul de empatie
pentru cei din jur, fiine umane sau
nu. Mai mult, deterioreaz
caracterul i nobleea
persoanei care particip la
un asemenea act

Care este punctul tu de vedere?

5. 5

F 5.6. Microscop fluorescent

Albert H. Coons, H.J. Creech, R.N. Jones
i E. Berliner folosesc pentru prima oar anticorpi
fluoresceni pentru a identifica antigene de
pneumococ n esuturile umane; ei au legat o
grupare fluorescent de anticorpii antipneumococ
tip III i au folosit un microscop fluorescent pentru
a localiza anticorpii n seciunile histologice.
Articolul original:
A.H. Coons, H.J. Creech, R.N. Jones, E.
Berliner - Demonstration of pneumoccocal antigen in
tissues by use of fluorescent antibody J. Immunol 1942,
45, 159-70

F5.7. Proces de endocitoz vizualizat n IF

( www.s hef .ac .uk)

Din cele de mai sus reiese c pentru un
diagnostic corect prin IF este nevoie de
reactivi de calitate si de un microscop n
IF. Coons a adugat si un al treilea. tii
care?
(rspuns la pg 5.10.)

5. 6

Testele imunoenzimatice, directe sau indirecte, au ca

principiu observaia c anticorpul i enzima legate covalent i
pstreaz activitatea imunologic i, respectiv, enzimatic.
Testele imunoenzimatice sunt folosite pe scar larg
pentru diagnosticul infeciilor bacteriene (H. influenzae, M.
tuberculosis, S. aureus), virale (VSR, rotavirusuri), chlamidiale,
micoplasmatice, fungice, parazitare.
Radioimunoanaliza, foarte specific i sensibil, dar
din cauza riscului de iradiere, a fost nlocuit cu succes de EIA.
Tehnicile de hibridare au ca principiu identificarea
unor segmente de acid nucleic (ARN/ADN) microbian n diverse
probe biologice recoltate de la bolnav. Tehnica se bazeaz pe
legarea unor segmente de acid nucleic ale microbului cu o sond
ADN sau ARN, marcat radioactiv sau enzimatic, i apoi,
confirmarea corespondenei prin microradiografiere sau
adugarea substratrului enzimei.
Metoda s-a dovedit eficient n identificarea virusurilor
ADN (metoda Southern blot), a virusurilor ARN (metoda
Northern blot), ca i pentru o serie de ali ageni patogeni, cum
ar fi: C. trachomatis, legionela, listeria, M. pneumoniae, M.
tuberculosis.
Tehnica dot-blot, realiznd aderena direct a acizilor
nucleici pe placa de nitroceluloz, permite identificarea att a
virusurilor ARN, ct i a celor ADN, ntr-un timp mult mai scurt.
Amplificarea lanului polimerazic (Polymerase
Chain Reaction, PCR) este o metod foarte de sensibil ntruct
o molecul de ADN poate fi amplificat de milioane de ori i se
ajunge astfel la un semnal detectabil. PCR se bazeaz pe
detectarea primerilor polinucleotidici care flancheaz secvena
de detectat i necesit o ADN-polimeraz unic. Reacia permite
identificarea infeciilor cu virusuri herpetice, papovavirus,
parvovirus B19, retrovirus, picornavirus, virusuri hepatitice B,
C, D, virus gripal A, precum i o serie de ali germeni: E. coli
enteroinvaziv, shigelle, M. tuberculosis, chlamidii, micoplasme,
rickettsii, toxoplasma.
3.2. Depistarea unui produs de metabolism specific
microorganismului
Se utilizeaz cromatografia gazoas pentru decelarea
acizilor grai produi de anaerobi sau se detecteaz toxina
produs de microorganism (ex. Clostridium difficile).
Testul cu Limulus - endotoxina bacililor gram-negativi
produce o gelificare rapid a lizatului de amebocite de crab marin
Limulus polyphemus. Testul este folosit n diagnosticul
septicemiilor cu astfel de germeni (rezultate fals negative la
40-65% din bolnavi); util i n diagnosticul altor infecii cu bacili
gram-negativi: meningite, artrite.
4. Demonstrarea rspunsului imun al organismului fa de un agent patogen - se poate face prin
diverse metode serologice:
1. Reacii de aglutinare: latex-aglutinare, coaglutinare,
hemaglutinare;
2. Teste de inhibiie a hemaglutinrii;
3 Reacii de precipitare (precipitare n tuburi,
imunodifuzie n gel, contraimunelectroforeza);
4. Reacia de fixare a complementului;
5. Reacii de neutralizare,
6. Tehnici de imunofluorescen (IF);

7. Reacii imunoenzimatice (EIA);

8. Radioimunoanaliza (RIA),
9. Western blot ( imunoblotare, WB),
10. Test imunoblot recombinant (RIBA) .a.
n selectarea uneia sau alteia dintre metode se va ine
cont de specificitate i sensibilitate, de antigenele disponibile i
de costuri.
n principiu, aplicaiile clinice ale testelor serologice sunt:
1. Diagnosticul unei infecii acute - Se realizeaz prin
compararea serurilor recoltate n faza acut i n convalescen.
Serul de faz acut trebuie obinut ct mai curnd de la nceputul
bolii, iar cel de convalescent la cca. 10 zile, preferabil la 2-4
sptmni, de la nceputul bolii. Cele 2 seruri se analizeaz
concomitent, comparativ.
Se consider ca fiind indicatoare de infecie acut
o conversie de la seronegativ la seropozitiv sau o cretere
de cel puin patru ori a titrului ntre cele dou seruri.
n unele infecii, cnd exist posibilitatea determinrii
anticorpilor IgM (care se dezvolt n cadrul rspunsului imun
primar ) se poate analiza un singur ser de faz acut ( hepatit
viral A, rubeola etc.)
Un singur titru mare de IgG (sau anticorpi totali) are
puin valoare diagnostic serologic deoarece este dificil de
stabilit cut-off-ul credibil.
2. Criterii pentru diagnosticul reinfeciei/reactivrii
- n anumite circumstane este important s distingem ntre
infecia primar i reinfecie, de ex. n rubeola gravidei n primul
trimestru de sarcin, primoinfecia se asociaz cu un risc
malformativ crescut, dar nu i re-infecia (de unde i deciziile
terapeutice diferite!). n general, n reinfecii se nregistreaz o
cretere nalt a titrului de anticorpi, iar IgM sunt deobicei
absente/minime n reinfecii/reactivri.
3. Stabilirea statusului imun al unei persoane fa de
un anumit microb are implicaii practice deosebite. De exemplu,
prezena anticorpilor anti-HBs face inutil vaccinarea
antihepatitic B, persoana fiind protejat sau, dimpotriv, n cazul
rubeolei, vaccinarea se recomand femeilor seronegative aflate
la vrsta fertilitii (pentru a preveni rubeola congenital).
Dezavantajele testelor serologice :
Necesit timp pentru diagnostic (seruri perechi, acut
i convalescent);
Infeciile moderate locale pot s nu induc un rspuns
umoral detectabil;
Pot exista reacii ncruciate ntre antigene la microbi
nrudii cu apariia unor reacii fals pozitive;
La gazdele cu aprare modificat, rspunsul imun
umoral poate fi minim sau chiar s lipseasc complet, prin
alterarea produciei de anticorpi;
Recipienii de snge sau derivate de snge pot avea
rezultate fals pozitive datorit transferului de anticorpi.
5. Alte investigaii de laborator
5.1. O serie de teste biologice nespecifice (numrtoare de leucocite, formula leucocitar, VSE, proteina C
reactiv, teste de evaluare a funciei diverselor organe etc.)
sunt de mare utilitate i sunt folosite curent n practica

F5 8. Latex aglutinare, o tehnic rapid,

cu o bun sensibilitate i specificitate (SNI)

Tehnicile
imunologice au o
valoare deosebit cnd :
- ncercrile de izolare a
agentului patogen au euat
- un anumit agent patogen nu poate fi
cultivat
- laboratorul nu este
nzestrat cu tehnici
adecvate de izolare

Dei sunt disponibile la ora

actual numeroase tehnici imunologice, cultivarea microbilor rmne
metoda diagnostic de elecie (atunci cnd este
posibil!).

5. 7

F 5.9. n diagnosticul etiologic, alegerea tehnicii

optime ine cont i de cronologia bolii; ntr-o
infecie viral, de ex., iniial se pot aplica tehnici
imunoenzimatice (PCR, ELISA) pentru detecia
ac. nucleic sau antigenului, cultivarea pe linii
celulare, i, abia apoi, testele serologice n
dinamic, pe probe perechi (corelat cu dinamica
rspunsului imun umoral specific)

Exemple de boli infecioase

n care diagnosticul etiologic se
pune prin metode serologice:
-infecii virale : grip, enteroviroze, hepatite acute, adenoviroze,
arboviroze, infecii herpetice, etc.
-leptospiroza, legioneloza,
pneumonia cu M .pneumoniae, bruceloza, sifilisul, rickettsiozele .a.
-infecii fungice - candidoza
sistemic,cri ptococoza, cocci dioidomicoza .a.

Ce se ntmpl cu bolile parazitare ?

Valoarea examenelor serologice este redus,

din cauza naturii complexe i a multiplelor antigene ale
acestora; exist totu i, rezultate promitoare n:
amebiaz, criptosporidiaz, malarie

5. 8

infectologiei. Dac sunt caracteristice unei boli infecioase,

testele biologice nespecifice constituie un suport pentru
susinerea unui diagnostic posibil. Invers, absena lor pledeaz
mpotriva bolii respective i orienteaz spre un diagnostic
alternativ. Este extrem de util asocierea de anomalii nespecifice
multiple (ex. n febra tifoid se asociaz tipic: leucopenia, anemia,
limfopenia, VSE sczut, GOT/GPT crescut, eritrofagocitoza).
5.2. Pentru aprecierea integritii mecanismelor de
aprare se recurge la investigaii cantitative i calitative, multe
dintre acestea fiind ns apanajul cercetrii tiinifice (v. i
capitolul 13)
Evaluarea minimal cantitativ a imunitii celulare
include: numrtoarea limfocitelor, a subseturilor de celule T
(CD3, CD4, CD8) i a celulelor NK prin citometrie de flux, iar
evaluarea calitativ se bazeaz pe testele cutanate de
hipersensibilizare ntrziat i studiul in vitro a funciilor celulelor
T, rspunsul la mitogene, rspunsul la antigene specifice.
Imunitatea umoral se apreciaz prin determinarea
imunoglobulinelor serice, msurarea titrului anticorpilor serici
specifici .a.
6. Teste cutanate de receptivitate
i sensibilizare
Testele de receptivitate au ca principiu injectarea
intradermic a unei cantiti minime de toxin, care produce o
roea local intens (reacie pozitiv) la persoanele lipsite de
anticorpii specifici necesari pentru a o neutraliza. Ex. reacia
Dick n scarlatin, reacia Schick n difterie.
Testele de sensibilizare se bazeaz pe sensibilizarea
care se produce la persoanele infectate cu anumii germeni
patogeni. Prin introducerea unei cantiti minime de antigen, local
va apare o reacie alergic (zona de inflamaie eritematoas,
chiar necroz). Ex. idr. la tuberculin, brucelin, histoplasmin.
7. Investigaii paraclinice - o serie de examinri
paraclinice (ORL, ginecologie, chirurgie, explorri imagistice
diverse etc.) sunt importante pentru stabilirea diagnosticului.

Erori n utilizarea laboratorului clinic

S nu tii ce i de ce caui, cnd, cum i care produs
biologic/patologic trebuie recoltat;
S iniiezi tratamentul antimicrobian nainte de a
recolta toate produsele biologice/patologice din care s-ar putea
stabili etiologia;
S nu ncerci, ori de cte ori este posibil, izolarea sau
vizualizarea direct a agentului etiologic;
Neconsemnarea pe biletul de nsoire a probelor a
datelor complete ale bolnavului ( epidemiologice, clinice,
suspiciunea etiologic .a), cu formulri de tipul ex. P.A, 36
ani, snge, test ELISA;
S nu recoltezi, n cazul examenelor serologice, o a
doua prob (de convalescent);
S solicii teste serologice din LCR, urin, lichid
pleural etc.
S nu fi informat de ctre laboratorul clinic n legtur
cu metoda/testul utilizat.

 S nu cunoti sensibilitatea i specificitatea testelor de

laborator utilizate;
S subestimezi sau s supraestimezi laboratorul clinic
sau s-l substitui raionamentului clinic.

pro

Diagnosticul etiologic al unei boli infecioase se

bazeaz pe cutarea microbului cauzal n produsele
patologice, umorile sau esuturile bolnavului
(diagnostic direct); identificarea i izolarea unui agent infecios
specific; evidenierea/depistarea unor structuri proprii microorganismului sau a unui produs de metabolism unic, specific
microorganismului; evidenierea rspunsului imunitar al gazdei
fa de agentul infecios specific (diagnostic indirect).
Materialele biologice i produsele patologice
trebuie recoltate naintea administrrii tratamentului etiologic
empiric, trebuie transportate rapid i corect i porcesate ct mai
curnd dup prelevare.
Examenul microscopic direct al frotiurilor
efectuate din diverse produse patologice sau lichide i secreii
fiziologice, sub form nativ sau colorate (Gram, Giemsa, ZiehlNeelson, Kinyoun .a.), are avantajul rapiditii, simplitii i
accesibilitii.
Tehnicile de cultivare prin care se urm-rete
izolarea i identificarea agenilor patogeni pe medii artificiale
sau pe culturi de celule, n funcie de tipul de microb, rmn
standardul de aur al diagnosticului unei boli infecioase.
Demonstrarea antigenelor microbiene este
important deoarece, fiind bazat pe metode imunologice
(contraimunelectroforez, imunofluorescen, latex-aglutinare,
co-aglutinare .a.), nu presupune existena unor microbi viabili,
deci se poate folosi cu succes i la bolnavii tratai anterior cu
antibiotice.
Amplificarea lanului polimerazic (Polymerase Chain Reaction, PCR) este o metod foarte sensibil,
bazat pe detectarea unei secvene de ac. nucleic specific
microbului; permite identificarea infeciilor cu virusuri herpetice,
papovavirus, parvovirus B19, retrovirus, picornavirus, virusuri
hepatitice B, C, D, virus gripal A, precum i: E. coli enteroinvaziv,
shigelle, M. tuberculosis, chlamidii, micoplasme, rickettsii, toxoplasma.
Demonstrarea rspunsului imun al organismului fa de un agent patogen const n determinarea
anticorpilor specifici i se poate face prin diverse metode
serologice: reacii de aglutinare: latex-aglutinare, coaglutinare,
hemaglutinare;teste de inhibiie a hema-glutinrii; reacii de
precipitare; RFC; reacii de neutralizare; tehnici de imunofluorescen ; reacii imunoenzimatice; radioimunoanaliza (RIA);
Western blot (imunoblotare, WB) .a.
n cazul examenelor serologice, diagnosticul unei
infecii acute se realizeaz prin compararea serurilor recoltate
n faza acut i n convalescen.Se consider ca fiind
indicatoare de infecie acut o conversie de la seronegativ la
seropozitiv sau o cretere de cel puin patru ori a titrului ntre
cele dou seruri.

F 5.10. Limullus poliphemus (crabul potcoav) folosit mult timp pentru hran, fertilizarea solului
sau ca momeal, a trezit interesul industriei
biomedicale prin coninutul de coagulen din
celulele sanguine. Toxinele eliberate de microbii
patogeni n sngele crabului viu declaneaz a
descrcare i activare masiv a coagulantului.
Extractul lizat de amoebocite se folosete pentru
diagnosticarea prezenei endotoxinelor
microbiene.

(rspuns la ntrebarea de la pg. 5.3)

Beneficiile coloraiei Gram

- frotiurile pot fi scanate

pentru prezena sau absena leucocitelor
(indicativ al infeciei);
- confirm calitatea probei
recoltat de la bolnav (prezena celulelor
epiteliale scuamoase este indicator al
contaminrii mucoasei)
- alerteaz personalul laboratorului asupra prezenei unor microorganisme care ar necesita medii
speciale pentru izolare;
- ofer medicului informaii
despre agentul etiologic, permind luarea
unor decizii terapeutice raionale.

5. 9

Weboteca laborator

 Houpikian, P., Raoult, D. - Traditional and

Molecular Techniques for the Study of Emerging
Bacterial Diseases: One Laboratorys
Perspective? Emerg Infect Dis 8(2), 2002.
www.medscape. com/viewarticle/424737
Henrickson, K.J. - Advances in the Laboratory
Diagnosis of Viral Respiratory Disease Pediatr
Infect Dis J 2004, 23(1s), S6-S10
www.medscape.com/viewarticle/468723
Crowley, B. - Laboratory Diagnosis of
Viral
Infection, Department of Clinical Microbiology, St.
James Hospital, Dublin, 2004
www.stjames.ie/
 World Health Organization Laboratory biosafety
manual, 3rd edit., Geneva, 2004
www.who.int/csr/resources/publications/biosafety
The Merck Manual of Diagnosis and Therapy Laboratory Diagnosis of Infectious Disease, 2005
www.merck.com/mmpe
 University of Leeds Infectious Diseases
Laboratory Diagnosis
www.bmb.leeds.ac.uk/mbiology/ug/ugteach

(rspuns la ntrebarea de la pg 5.6.)

Un investigator cu o acuitate vizual deosebit

Constituie erori n utilizarea laboratorului clinic: iniierea

tratamentului etiologic nainte de recoltarea produselor patologice,
renunarea la ncercrile de izolare sau vizualizare direct a
agentului etiologic, s nu recoltezi a doua prob pentru serologie,
s nu conlucrezi la caz cu medicul de laborator, s nu cunoti
sensibilitatea i specificitatea metodelor utilizate, s supra- sau
subevaluezi laboratorul sau s-l substitui raionamentului clinic.

evalueaz-te

1. Diagnosticul etiologic direct cuprinde:

a). identificarea i izolarea agentului patogen b).
determinarea titrului de anticopi specifici c).evidenierea unor
componente specifice microorganismului d). evidenierea unui
produs de metabolism specific microorganismului e) testele de
receptivitate
2. Nu se ncadreaz n metodele indirecte de diagnostic
etiologic:
a) examenul microscopic al produsului nativ b)
determinarea rspunsului n anticorpi c) demonstrarea efectului
citopatogen n culturi de celule d) cultivare pe medii artificiale
e). inocularea la animale de laborator
3. Stabilete corespondena ntre metoda de coloraie
(I) i microroganism (II)
I. a). Ziehl-Neelson b). Giemsa c). Tzank d). argentic
e) Gram
II. m). v. herpetice n). M. tuberculosis o). Toxoplasma
gondii p). T. pallidum q). S. pneumoniae
4. Hemoculturile sunt indicate ori de cte ori......
................................
5. Legat de diagnosticul serologic al unei infecii acute,
care afirmaii sunt incorecte:
a). este indicatoare o cretere de cel puin 2 ori a titrului
de anticorpi b). se analizeaz concomitent serul recoltat n
perioada acut a bolii i n convalescen c). un singur titru mare de
IgG (sau anticorpi totali) confirm diagnosticul d). intervalul optim
ntre recoltrile de snge este de 14-28 zile e). un singur titru mare
de IgM este suficient pentru anumite etiologii

Rezultate:  - . /
Infeciile sunt deseori greit diagnosticate sau chiar deloc din
aceast cauz fie rmn netratate, fie
sunt tratate greit
Prof. G. H. Cassell,
37th ICAAC, Toronto, 1997
JAMA 1997, 278, 2051-52

5. 10

Principii de diagnostic n bolile

infecioase

La sfritul cursului, absolventul trebuie:

- s defineasc specificul demersului
diagnostic n bolile infecioase, transmisibile i contagioase;
- s descrie etapele construciei diagnosticului i
particularitile acestora n bolile infecioase;
- s argumenteze importana diagnosticului clinic i
al celui etiologic definitiv n actul decizional terapeutic i
antiepidemic;
- s cunoasc opiunile decizionale.

Diagnosticul nu este sfritul, ci nceputul

practicii.
Martin H. Fischer

Probleme generale
Diagnosticul unei boli infecioase nu constituie un scop
n sine, el trebuie privit ca un mijloc practic, unic i de importan
major n instituirea msurilor terapeutice adecvate fiecrui caz
n parte (importana individual) i a msurilor antiepidemice n
colectivitate (importan comunitar).
Din aceste considerente, derularea procesului de
diagnosticare trebuie s stea sub semnul rapiditii, care, la
rndul su, depinde de precocitatea abordrii cazului
Aceasta este legat de:
- nivelul de educaie sanitar a populaiei (condiioneaz
prezentarea la medic nc de la primele semne de boal,
autodeclararea )
- nivelul de organizare i funcionare a asistenei sanitare
(presupune sondarea activ a strii de sntate a populaiei din
teritoriu, urmrirea permanent a situaiei epidemiologice,
adresabilitatea i accesul populaiei la asisten medical)
- nivelul de pregtire a medicului i personalului medical
n problema bolilor infecioase (cunoaterea semnelor de nceput
a bolilor infecioase, abilitatea de a recunoate formele fruste,
atipice ale bolilor, capacitatea de corelare cu situaia
epidemiologic, contiinciozitatea cu care urmrete un caz pn
la elucidare etc.)
Fiecare caz, trebuie abordat pe principiul urgenei:
- medical, dat fiind aciunea nociv, adesea extrem
de rapid, a unor ageni patogeni asupra gazdei (ex. fixarea,
ntr-un interval scurt de timp, a toxinelor microbiene pe intele
celulare duce la blocarea ireversibil a unor procese metabolice
eseniale, fcnd ineficient intervenia terapeutic, ca n difterie
sau n tetanos) i a mecanismelor patogenice ale bolii (instalarea
unor sindroame amenintoare de via n absena unei intervenii
prompte: oc endotoxinic, insuficien respiratorie, edem cerebral
etc.).
- epidemiologice, dat fiind potenialul mare de extindere
n masa a unor boli infecioase transmisibile, se impune instituirea
imediat a unor msuri de limitare i lichidare rapid a bolii ntrun teritoriu dat.
n aceste condiii, orice medic, indiferent de profil,
trebuie s fie familiarizat cel puin cu elementele generale de
semiologie infecioas i contient de implicaiile epidemiologice
poteniale ale bolilor infecioase.

Diagnosticul este adesea uor, adesea dificil i

adesea imposibil.
Peter Mere Latham
1878

[diagnosticul reflect] concepia complet

[a medicului] privind relaiile dintre pacientul ca
persoan, boala ca parte a pacientului i
pacientul ca parte a lumii n care triete
Thomas Addis
1948

6. 1

F 6. 1. Etapele procesului de dezvoltare a diagnosticului n bolile infecioase

1. Gruparea informaiilor culese prin anamnez i examen clinic n jurul unui criteriu clinic mai semnificativ la
bolnav: febra, erupia cutanat, diareea, icterul .a. (criteriu de gradul I); diagnosticul se dezvolt n continuare
prin asocierea altor criterii (gr. II, III....), ex.: febr+angin+adenopatie cervical+splenomegalie.
Aceste asocieri au ca scop major ordonarea gndirii medicului pe o cale logic, care i va permite s-i pun n
valoare pregtirea, experiena, capacitatea de analiz i sintez.
2. n aceast etap se pot practica unele investigaii curente de laborator (i.e. HL, VSE, sumar de urin...) i/sau
unele examene paraclinice (ex. ORL, ginecologie, chirurgie...).
3. n cadrul diagnosticului clinic se realizeaz individualizarea clinic, se recunosc diversele localizri ale
microbilor, se stabilete existena sensibilizrilor anterioare, se caut focarele accesibile drenajului chirurgical.
4. n bolile monoetiologice infecioase cu un tablou clinic caracteristic (ex. varicela, herpes zoster), acest diagnostic
este suficient pentru instituirea tratamentului i a msurilor antiepidemice, fr a mai solicita/atepta confirmarea
laboratorului de microbiologie.

6. 2

Procesul de dezvoltare a diagnosticului unei

boli infecioase este similar celui consacrat de practica
medical, dar are unele particulariti.
I. Etapa de culegere a informaiilor - ncepe de
la primul contact cu bolnavul i se face n mod continuu pn la
elucidarea cazului.
Sursele de informaie sunt: n primul rnd, bolnavul,
dar i aparintorii (mai ales n cazul copiilor i a bolnavilor
necooperani din varii motive), prietenii, colegii de la locul de
munc, autoritile sanitare sau, chiar, cele administrative.
Anamneza epidemiologic, istoricul bolii i examenul
fizic sunt principalele ci de obinere a informaiilor i stau la
ndemna fiecrui medic.
Prin istoricul bolii se stabilesc: motivele pentru care
s-a solicitat consultul medical, data i modul n care a nceput
boala, fenomenele de nceput, evoluia acestora la zi,
eventualele investigaii efectuate, tratamentele urmate i influena
pe care au avut-o asupra suferinei.
n cazul bolilor infecioase transmisibile, ca i la cea
mai mic suspiciune a unei astfel de boli, medicul trebuie s
efectueze anamneza epidemiologic, prin care se urmrete
identificarea principalelor verigi ale procesului epidemiologic i
factorii epidemiologici secundari, care pot influena, uneori decisiv,
diagnosticul:
1. Identificarea sursei de infecie: existena unor cazuri
de boal similare n familie sau n colectivitatea de unde provine
bolnavul; persoanele cu care a venit n contact n intervalul de
x zile anterior mbolnvirii ( x= numrul de zile corespunztor
perioadei maxime de incubaie a bolii suspectate); cltorii
efectuate, n ar sau n strintate; eventuale contacte cu animale
domestice, peridomestice sau slbatice; contacte profesionale
cu bolnavi sau animale bolnave.
2. Identificarea cilor de transmitere: consum de
alimente sau ap n comun cu alte persoane i starea de sntate
a acestora; contacte cu bolnavi cu leziuni cutaneo-mucoase;
manipularea unor obiecte (lenjerie, vesel etc.) care au aparinut
unor bolnavi; manipularea unor produse provenite de la animale
bolnave (piei, carne, ln etc.); tratamente parenterale sau
transfuzii n antecedente, contacte sexuale cu prostituate sau
persoane necunoscute, deprinderi sexuale (ex. homosexualitate),
hobby-uri (ex. pescuit, not, vntoare .a.); existena unor
nepturi de artropode hematofage sau dac locuiete/a cltorit
n zone n care acestea exist.
3. Evaluarea strii de receptivitate: bolile infecioase
de care a suferit; statusul vaccinal (primovaccinri i rapeluri);
antibioticoprofilaxia primit (cnd i de ce), eventual
imunoglobulinoprofilaxia.
Examenul fizic trebuie s fie complet i riguros, el fiind
o surs deosebit de informaii.
n cadrul examenului, se va insista n depistarea unor
semne i sindroame frecvent ntlnite n bolile infecioase, care
pot fi decisive n stabilirea diagnosticului de boal. Cnd anumite
manifestri sugereaz localizarea infeciei la un anumit nivel, se
va insista asupra segmentului respectiv, fr a neglija ns restul
regiunilor anatomo-funcionale, care se gsesc adesea corelate.
n cazul n care se presupune o infecie sistemic
(septicemie, de ex.) sau n cazul unui sindrom febril prelungit, se

Etape n elaborarea
diagnosticului

Anamneza (clinic i
epidemiologic) atent

Examen fizic minuios

Investigaii microbiologice

Investigaii paraclinice

Consulturi interdisciplinare

x Sinteza datelor
x Formularea dignosticului
x Decizia
- terapeutic
- epidemiologic

F 6. 2. Mersul diagnosticului ntr-o boal

infecioas

6. 3

vor cuta atent elementele fiiziopatologice definitorii: poarta de

intrare, focare infecioase profunde (i.e. n caviti naturale, care
comunic cu exteriorul, i n caviti patologice produse de infecia
nsi, cum ar fi abcesele profunde, subfrenice, retroperitoneale
etc.).
Tot prin examenul clinic, se stabilete eventuala existen
a unor cauze favorizante infeciilor secundare (ex. ciroz
hepatic, neoplasme, valvulopatii cardiace, proteze etc.).
Examenul macroscopic direct al produselor patologice
ale bolnavului (sput, urin, fecale, puroi, vrsturi, secreia
plgilor) este obligator i poate avea un rol decisiv n stabilirea
diagnosticului.

F6.1. Pictur dup fresca de la Sorbonne

dedicat comemorrii inventrii stetoscopului n
1816 (Theobold Chartan)
Un examen fizic efectuat de Laennec unui
pacient cu tuberculoz: auscultaia este
imediat, dar maestrul are n mn cilindrul
(aa a fost botezat iniial strmoul stetoscopului
modern), pe care l-a conceput pentru auscultaia
mediat.

S in d r o a m e id e n t if ic a t e
( e x . a n g i n o s , e r u p t iv ,
ic t e r ic , m e n in g e a n ,
s e p t ic e m ic e t c )

Condiia bolnavului

de la bolnav

detectat n probele

Agentul patogen

potenial, izolat sau

D IA G N O S T IC

F 6. 2. Diagnosticul, implicit tratamentul eficient,

al unei infecii depinde nu numai de izolarea
agentului cauzal, ci i de stabilirea unei legturi
plauzibile ntre sindroamele identificate, condiia
clinic a bolnavului i datele de laborator

6. 4

II. Etapa de procesare a datelor - Simptomele

relatate spontan de ctre bolnav, traduse n limbaj medical, sau
obinute prin chestionare activ, direcionat, coroborate cu
datele epidemiologice i cele obinute la examenul clinic (prin
inspecie, palpare, percuie, auscultaie) constituie un material
informativ extrem de important.
Acest material este prelucrat apoi de ctre medic
(superizare), care selecteaz, analizeaz i grupeaz datele,
trecnd printr-un proces activ de gndire la diagnosticul de
sindrom.
n aceast etap, unele investigaii de laborator
elementare (i.e. hemoleucogram, VSE, examenul urinii,
examenul microscopic al materiilor fecale native sau colorate
cu albastru de metil ), ca i unele examene paraclinice (ORL,
ginecologie, chirurgie etc.) aduc un supliment de date, care vor
fi introduse n engramele de lucru.
Astfel, treptat, medicul va aduna in jurul unei manifestri
clinice pregnante ( e.g. febra, erupia cutanat, icterul, diareea
etc.) alte simptome i semne ( febr+ erupie cutanat, angin
+ adeno-splenomegalie, icter + sindrom dispeptic gastrodudenal,
febr + semne de iritaie meningian + hipertensiune
intracranian). Acesta este un diagnostic de etap, necesar i
extrem de important n stabilirea diagnosticului final, deoarece
aduce n discuie cteva boli posibile.
n general, este ns insuficient pentru o decizie
terapeutic tiinific sau pentru a solicita cele mai adecvate
investigaii.
n aceast etap, medicul trebuie s caute existena
unor dezechilibre sau condiii patologice care pot pune n pericol
viaa bolnavului i s instituie primele msuri de corectare (oc,
sindrom de deshidratare, insuficien respiratorie etc.)
III. Etapa decizional - n cadrul grupului de boli
vizat, i n care s-ar putea nscrie suferina bolnavului, prin
stabilirea genului proxim i a diferenelor specifice, prin raportare
permanent la cele nvate sau intlnite anterior n practic, se
ajunge la diagnosticul clinic (ex. angin acut, hepatit acut,
pneumonie acut, meningit etc).
Diagnosticul clinic este un diagnostic de lucru,
prezumtiv n foarte multe cazuri, care permite ns solicitarea
ierarhizat a investigaiilor, instituirea unor msuri terapeutice
raionale i a unor msuri antiepidemice combative.
Acest diagnostic trebuie prelucrat n continuare pentru
stabilirea diagnosticului etiologic, mai ales n cazul bolilor

infecioase sistemice plurietiologice. In unele boli infecioase,

diagnosticul clinic coincide cu diagnosticul etiologic, este cazul
bolilor monoetiologice cu expresie clinic bine definit (ex.,
erizipel, scarlatin, rujeol, varicel, herpes zooster).
n practica de zi cu zi, contrar unor preri care circul
chiar n mediul medical, diagnosticul etiologic definitiv nu este
foarte frecvent realizat. n activitatea curent, n majoritatea
cazurilor de boal infecioas se face mai curnd un diagnostic
etiologic probabil. Stabilirea unui diagnostic etiologic de
certitudine este ns important din mai multe motive:
1. Pentru ngrijirea imediat corect a bolnavului:
- oprirea continurii investigaiilor, care devin astfel inutile
i costisitoare;
- instituirea unei terapii pe baze tiinifice;
- stabilirea unui prognostic mai realist, mai exact.
2. Contribuie la formarea profesional a medicului
3. Din punctul de vedere al medicinei preventive:
- indic ce microbi specifici sunt mai rspndii i produc
boli suficient de severe n populaie pentru a lua decizia (atunci
cnd tehnic i financiar este posibil) vaccinrii acesteia;
- permite identificarea epidemiilor poteniale.

F 6.3. Diagnosticul la distan este caracteristic

vremurilor IT...

Opiuni decizionale
Dup parcurgerea acestor etape, medicul se poate afla
n situaia de a alege ntre mai multe posibiliti:
a. Definirea situaiei bolnavului pe baza datelor obinute
n cadrul examinrii - precizarea unui diagnostic i rezolvarea
situaiei (instituirea msurilor terapeutice i antiepidemice)
b. Neelucidarea cazului, dar meninerea suspiciunii,
situaie n care poate recurge la:
1. Reexaminarea ulterioar a bolnavului i obinerea
unor date suplimentare (consult interdisciplinar, examene de
laborator, lecturi de specialitate etc.);
2. Ateptarea i observarea supravegheat - mai ales
cnd exist date epidemiologice deosebite n teritoriu, dar
simptomele i semnele nu sunt tipice pentru boala suspectat,
spitalizarea sau inerea sub observaie la domiciliu sunt soluii
foarte bune.
Este important de reinut c, n cazul bolilor infecioase
transmisibile, atitudinea fa de suspect este aceeai ca i fa
de bolnav, pn la confirmare sau infirmare.
n cazul bolilor infecioase cu mare potenial de
transmitere n comunitate, un exces de diagnostic prezumtiv (de
suspiciune), urmat de instituirea primelor msuri de combatere,
este mai mult dect scuzabil, este chiar recomandabil.

F 6.4. O ct mai bun stpnire a

tehnicilor de comunicare eficientizeaz anamneza
epidemiologic i clinic.

Diagnosticul unei boli infecioase, transmisibile sau

contagioase, trebuie s se fac rapid i precoce, sub
presiunea dublei urgene: medical i epidemiologic;
Precocitatea abordrii depinde de: 1. nivelul de educaie
sanitar a populaiei; 2. nivelul de organizare i funcionare a
asistenei sanitare; 3. nivelul de pregtire a medicului i
personalului medical n problema bolilor infecioase;
Demersul diagnostic pleac de la culegerea datelor prin
anamneza epidemiologic i medical, examenul fizic, examenul

pune de-un chat!

Merit o discuie despre
diagnosticul la distan i apropierea i
comunicarea interuman!

6. 5

Diagnosticul unei boli infecioase

se sprijin pe:

macroscopic al produselor patologice;

n etapele urmtoare se elaboreaz etapizat, pe baze
de raionament tiinific i coroborare a datelor clinice, biologice
i paraclinice, diagnosticul de sindrom, diagnosticul clinic de boal
i diagnosticul complet, definitiv;
Diagnosticul definitiv etiologic servete ngrijirii corecte
a bolnavului, deciziei antiepidemice i formrii profesionale a
medicului, dar nu este ntotdeauna necesar sau nu poate fi tehnic
realizat (situaie n care decizia terapeutic se face pe baze
raionale);
Nu ntotdeauna se ajunge la un diagnostic complet la
primul contact cu bolnavul, situaie n care observarea
supravegheat, la nevoie izolarea temporar, la domiciliu sau n
spital, reprezint o atitudine de etap justificat.

evalueaz-te
1. Surse de informaie la primul contact cu un
bolnav cu boal transmisibil sunt: a). anamneza
epidemiologic b). investigaiile microbiologice c)
istoricul bolii d). examenul fizic e). investigaia imunologic.
2. ntr-o suspiciune de boal transmisibil, anamneza
epidemiologic urmrete: a). identificarea agentului cauzal b).
identificarea sursei c). identificarea cii de transmitere d). starea
de receptivitate e). factorii epidemiologici secundari.
3. Identificarea cii de transmitere se refer la: a).
manipularea obiectelor unui bolnav b). statusul vaccinal al
pacientului c). identificarea antibioticoprofilaxiei d). transfuziile
recente e). cltoriile recente n zone cu risc
4. Diagnosticul de sindrom: a). este un diagnostic de
etap b). limiteaz discuiile la cteva boli posibile c). permite
msuri de corecie a homeostaziilor d). st la baza deciziei
terapeutice tiinifice e). st la originea msurilor antiepidemice.
5. Diagnosticul etiologic definitiv: a). permite iniierea
antibioticoterapiei intite b). trebuie stabilit n orice boal infecioas
c). permite instituirea msurilor antiepidemice adecvate d).
contribuie la formarea profesional e). n lipsa lui nu se poate face
antibioticoterapie eficient.

Rezultate:  - . /

Pentru ca un diagnostic s fie clar

stabilit, trepiedul argumentativ
menionat mai trebuie confruntat cu
diverse alte condiii, comparabile,
dar totui... diferite !

6. 6

Principii de tratament in bolile

infecioase
sfritul cursului, absolventul trebuie:
- sLadefineasc
obiectivele tratamentului bolilor infecioase i mijloacele practice de realizare;
- s stpneasc noiunile fundamentale legate de
arsenalul antiinfecios actual, incluznd elemente de
farmacologie practic;
- s defineasc trsturile generale ale marilor clase
de substane antimicrobiene;
- s enumere criteriile pe baza crora se ia o decizie
terapeutic i se alege un antibiotic;
- s aib cunotinele fundamentale pe baza crora
s utilizeze,empiric sau raional, n monoterapie sau n
asociere, cel puin cte un reprezentat dintr-o clas sau
familie major de substane antimicrobiene;
- s stpneasc noiunile de baz privind antibioticoterapia la gazde speciale;
- s expun principiile, scopurile i indicaiiile
antibioticoprofilaxiei;
- s acioneze asupra mecanismului patogenic al
bolilor infecioase
- s fac recomandri concrete privind ngrijirile
igieno-dietetice i simptomatice;
-s neleag gravitatea problemei rezistenei
microbilor la antibiotice i s se poat angaja el nsui n
lupta pentru limitarea fenomenului.
Tratamentul unei boli infecioase este complex, viznd
att agentul etiologic, ct i efectele infeciei asupra organismului,
fiecare caz fiind abordat individualizat, raportat la starea
mecanismelor de aprare i comorbiditile asociate. n acest
sens, obiectivele generale sunt:
I. Combaterea agentului etiologic:
- tratament etiologic cu antibiotice;
- tratament specific cu produse biologice (imunoglobuline, seruri imune, mai rar, vaccinuri);
- evacuarea i asanarea chirurgical a coleciilor
purulente.
II. Restabilirea macroorganismului gazd:
- corectarea dezechilibrelor funcionale i a sindroamelor
amenintoare de via: insuficiena respiratorie, cardiocirculatorie, renal, hepatic, sindromul de deshidratare acut,
edemul cerebral i hipertensiunea intracranian
- tratament patogenic - antiinflamator i imunomodulator
- tratament simptomatic
- tratament de susinere i stimulare nespecific a
gazdei.
III. Asigurarea unor condiii igieno-dietetice
optime.

7
File de istorie

Tratamentul bolilor infecioase

de-a lungul Vremii...
2000 .Cr. Poftim, mnnc rdcina
aceasta.
1000 d. Cr. Rdcina asta este lucrul
Diavolului. Spune mai bine rugciunea Aceasta.
1850 d. Cr. Rugciunea este doar o
superstiie. Mai bine, bea o poiune.
1920 d. Cr. Poiunea este otrav curat.
Trebuie s nghii pilulele aceastea.
1945 d. Cr. Pilulele nu au nici un efect. i
trebuie neaprat penicilin .
1955 d. Cr. Off... bestiile astea sunt nite
mutante.Categoric, ai nevoie de tetraciclin.
1960-1999 nc 39 de off-uri. Trebuie
s iei sta... Este cel mai tare Antibiotic!
2000 d. Cr. Bestiile au nvins! Poftim,
mnnc rdcina Aceasta.
Anonim (dup - OMS, 2000)

Dup 20 de ani de utilizare clinic,

antibioticele au crescut durata medie a speranei
de via a omului cu zece ani, n timp ce, prin
comparaie, rezolvarea problemei cancerului ar
contribui cu o cretere de numai doi ani
McDermott,W. & Rogers,D.E.
Johns Hopkins Med J, 1982

n anii 90, am ajuns n situaia ca,

pentru anumite infecii,
s nu mai dispunem de antibiotice eficiente
Blum, M.
FDA, division of antiinfective drug products

Antibioticele sunt un adevrat miracol al vieii n

lupta cu bacteriile ucigae. Dar am subestimat
abilitatea bacteriilor de a supravieui. Cndva
invincibil, arsenalul nostru de antibiotice i-a
pierdut puterea. Ne ntoarcem oare la vremurile
n care o zgrietur putea fi fatal?
Walsh, N., McManus, A.
AuBC, 1999

La nceput de curs, formuleaz un punct de

vedere n legtur cu aceast problem !
Reanalizeaz-l la sfrit!

7. 1

I. Combaterea agentului etiologic

F 7.1. Relaiile dintre farmacocinetic (PK) i

farmacodinamie (PD)

Arsenalul terapeutic antiinfecios este extrem de larg

incluznd substane cu activitate antibacterian, antiviral,
antifungic sau antiparazitar, prezentate ca antibiotice, seruri
imune, vaccinuri sau diveri imunomodulatori (v. clasificarea ATC
- anatomic, terapeutic, chimic - a mijloacelor de lupt
mpotriva infeciilor, clasa J01-J07, www.whocc.no/atcddd)

Date generale despre antibiotice

Dac PK urmrete ce face

organismul cu ABx, PD se ocup
de ce face ABx cu organismul.

Antibioticele (ABx) i chimioterapicele antimicrobiene sunt un grup de medicamente cu aciune selectiv

i specific, capabile s opreasc multiplicarea sau s distrug
anumite microorganisme patogene implicate n etiologia bolilor
infecioase, fr, ns, a leza celulele gazdei.
Distincia tradiional dintre ABx, ca substane
antimicrobiene extrase din culturi de mucegaiuri, mai rar din
bacterii, i chimioterapice, ca substane obinute prin sintez
chimic, este superflu, din cel puin dou motive:
- n prezent, majoritatea substanelor se pot obine prin
oricare dintre metode, opiunea fiind n primul rnd o problem
economic i de eficien,
- n practic, ambele categorii se supun acelorai reguli
i principii de administrare.
Clasificarea antibioticelor

F 7.2. Efectul microbicid al antibioticelor:

bactericidie vs bacteriostaz

7. 2

Substanele cu aciune antimicrobian se clasific, uzual,

n funcie de grupul mare de ageni asupra crora acioneaz:
antibacteriene, antivirale, antifungice, antiprotozoare i
antimetazoare.
Exist ns numeroase alte clasificri bazate pe diverse
criterii: spectrul de aciune, modul de aciune, mecanismele de
aciune, dar mai ales pe structura chimic, nici una dintre ele
ns, nu este perfect.
ABx pot fi clasificate i n funcie de sensibilitatea
microbilor n momentul introducerii n practica medical.
Din acest punct de vedere se disting:
1. Antibiotice cu spectru ngust:
-de tip penicilinic, active pe coci i bacili gram-pozitivi,
spirochete, leptospire (o mare parte dintre betalactamine)
- de tip streptomicinic, active pe bacili gram-negativi,
coci gram-pozitivi i gram-negativi (aminoglicozidele)

2. Antibiotice cu spectru larg, active pe coci i bacili

gram-pozitivi i gram - negativi, spirochete, leptospire, rickettsii,
chlamidii, micoplasme (tetraciclina, cloramfenicolul);
3. Antibiotice cu spectru lrgit i ultralarg, cum sunt
ureidopenicilinele i cefalosporinele de generaia treia si a patra
(cefalosporinele generaiie III i IV).
Spectrul antimicrobian actual este, n cele mai multe
cazuri, mai restrns dect spectrul iniial i variaz de la
colectivitate la colectivitate (mediu spitalicesc/comunitate).
ngustarea spectrului este consecina modificrilor n timp, sub
presiunea unor factori diveri, a spectrului iniial. Medicul
practician trebuie s se informeze periodic asupra sensibilitii
la ABx a diverselor bacterii patogene care circul n unitatea/
teritoriul unde lucreaz.
Antibioticele de rezerv au o utilizare deliberat limitat
la tratamentul unor infecii bacteriene grave pn la aflarea
rezultatului antibiogramei sau/i dup aceasta, cnd tulpina izolat
este rezistent la ABx uzuale (ex. antistafilococicele de rezerv)
n tratamentul bolilor infecioase, pe ct este posibil, se
prefer ABx cu spectru ct mai ngust, care sunt eficiente,
selecteaz mai rar rezistene, sunt sigure i (uneori) ieftine.
Caracteristicile farmacodinamice (PD) i farmacocinetice (PK) ale ABx au un rol important n decizia
terapeutic (F 7.1.). Prezentate pe larg n manualele de
farmacologie, vor fi doar trecute n revist pentru o mai bun
nelegere a practicii antibioticoterapiei.
Farmacodinamia vizeaz efectele biochimice i
fiziologice i mecanismele de aciune ale ABx asupra
organismului, precum i relaia dintre concentraie i efect.
Modul de aciune (F 7.2.)- Din acest punct de vedere,
ABx pot fi:
- bactericide - produc distrugerea microbilor;
- bacteriostatice - opresc multiplicarea microbilor, care
vor fi distrui i eliminai prin intervenia mecanismelor de aprare
ale gazdei.
Antibioticele bacteriostatice sunt indicate n infecii
uoare/medii sau n bolile cu tendin spontan la vindecare.
Antibioticele bactericide sunt indicate n:
x infecii bacteriene severe i/sau generalizate
(bronhopneumonii, meningite, septicemii);
x infecii bacteriene cu focare greu sterilizabile
(endocardite, osteomielite, tuberculoza);
x infecii bacteriene cronice sau cu tendin la
cronicizare (angiocolite, pielonefrite, metroanexite).
Mecanismele de aciune ale ABx sunt numeroase
(v. F 7.4., F 7.5.):
Legarea la i inhibiia enzimelor care particip
la sinteza peretelui celular (ex. peniciline, CFS);
 Alterarea permeabilitii membranei celulare
citoplasmatice (ex.polipeptidele);
Interferena cu activitatea ribozomal i sinteza
de proteine (ex.aminoglicozid, eritromicina, lincosamide,
oxazolidinone, streptogramine, cloramfenicol, tetraciclina);
Inhibiia sintezei de acid folic (ex. sulfamidele);
Inhibiia sintezei acizilor nucleici (ex. rifampicina,
novobiocina, trimetoprim);
Inhibiia ADN-girazei (ex. chinolonele).

T 7.1. Exemple de ABx bacteriostatice i

bactericide

F 7. 3 . Efectul bactericid vs bacteriostatic.

Aciunea a 6 antibiotice asupra creterii

L. monocytogenes: cu ampicilin, meropenem sau
azitromicin numrul de colonii rmne neschimbat n timp (efect bacteriostatic), n schimb,
sub aciunea gentamicinei sau a celor dou
fluorochinolonele se observ reducerea n timp a
numrului de colonii (efect bactericid).
(Dup Carryn, S. et al - Antimicrob Agents Chemother
2002, 46, 2095-13)

7. 3

Efectul postantibiotic (EPA) se refer la capacitatea

de supresie a creterii bacteriene dup ntreruperea expunerii la
un ABx. Beta-lactaminele, n general, au un EPA important pe
microbii gram-pozitivi (carbapenemele i pe gram-negativi).
Fluorochinolonele, macrolidele i aminoglicozidele, care

F 7.4. intele i mecanismele de aciune ale

antibioticelor
(apud Pearson Edu.)

F 7.5. Antibioticele distrug bacteriile n diferite

moduri: scurtcircuitarea aportului energetic,
destructurarea peretelui celular cu influx de ap
(aici), interferarea sintezei proteice .a.
(apud EIG, www.surgeryencyclopedia.com/)

7. 4

acioneaz prin inhibarea sintezei de proteine sau ac.nucleic,

produc un EPA semnificativ n cazul bacteriilor gram-negative.
Utilizarea n practica medical a EPA este ns dificil, deoarece
exist mari discrepane ntre efectele depistate in vitro i ceea
ce se ntmpl in vivo.
Reaciile adverse ale ABx sunt numeroase, de
intensitate i gravitate variabile, practic oricare produs avnd
potenial capacitatea de a le produce.
Reaciile adverse i contraindicaiile ABx trebuie
cunoscute de fiecare practician care le prescrie.
Aceste efecte nedorite se pot sistematiza (cu cteva
exemplificri):
Fenomene de intoleran local, dup administrare:
y oral: greuri, vrsturi, diaree, epigastralgii,
gastroduodenit ulcerohemoragic (eritromicina);
y intramuscular: durere (benzilpenicilina, benzatinpenicilina, eritromicina lactobionat), inflamaie, noduli, necroza,
dermatit livenoid, sindrom Hoign (dup introducerea
accidental intravenular de benzatinpenicilin), iritaie cu
suprainfecie bacterian;
y intravenoas: tromboflebita chimic (rolitetraciclina,
amfotericina B);
y n plgi: iritaie, ntrzierea cicatrizrii, reacii alergice
(diverse sulfamide, penicilina G);
y intrarahidian: encefalopatie convulsivant, arahnoidit
(doze mari de penicilin G);
y intraperitoneal: stop cardio-respirator (aminoglicozide);
y pe creier: convulsii (penicilina G);

Manifestri alergice i de hipersensibilizare

(frecvente dup peniciline, dar potenial orice ABx poate
produce astfel de reacii):
y reacii alergice imediate (la 2-30 minute dup
administrare ): eritem sau prurit, urticarie, angioedem,
wheezing, hipotensiune sau oc anafilactic;
y reacii alergice accelerate (la 1-72 de ore de la
administrare): eritem sau prurit, urticarie, angioedem, edem
laringean, wheezing, rinit;
y reacii tardive (la peste 3 zile): erupii cutanate,
urticarie-angioedem, urticarie-artralgii, boala serului;
y alte reacii (rare): anemie hemolitic imun, infiltrat
pulmonar cu eozinofilie, granulocitopenie, trombocitopenie,
febr medicamentoas, vasculit alergic, eritem multiform, LED
indus medicamentos.
Efecte toxice la nivelul rinichiului, urechii interne,
mduvei osoase, ficatului, sistemului nervos:
yNefrotoxicitate - nefrita interstiial, leziuni glomerulare
sau/i tubulare, insuficien renal acut sau cronic (aminoglicozide, polimixina, cefaloridina, rifampicina);
yOtotoxicitate - surditate ireversibil, parial sau total,
sindrom vestibular, tranzitor sau definitiv (aminoglicozide,
polipeptide);
yNeurotoxicitate - nevrite, polinevrite, encefalomielite,
convulsii (izoniazida, ac. nalidixic, sulfamide, vancomicina,
amfotericina B);
yHepatotoxicitate - icter colestatic, mecanic, hemolitic,
hipertransaminazemie, steatoz medicamentoas, insuficien
hepatic acut (izoniazid, ac. nalidixic, nitrofurantoin,
rifampicina, sulfamide);
y Medulotoxicitate- anemii hemolitice i aplastice,
granulopenii, trombopenii, pancitopenii (cloramfenicol, sulfamide).
Perturbri ecologice i biologice (mai ales dup
ABx cu spectru larg sau asocieri de ABx):
y dismicrobisme: candidoz, enterocolit postantibiotice
cu Cl. difficille, stafilococ, bacili gram-negativi (numeroase
antibiotice);
y infecii nosocomiale;
y perturbarea sarcinii, embriopatii, efecte secundare la
nou-nscut.
Alte reacii adverse:
Tulburri metabolice i avitaminoze:
y dismetabolisme - sindrom de malabsorbie;
y avitaminoze - deficite de vitamine B1, B2, B12, K
(ABx cu spectru larg).
Interferena imunitii postinfecioase :
y consecine: apariia de recrudescene, recderi,
reinfecii, cronicizarea infeciei
Rezistena microbian la ABx este o problem
serioas, n continu expansiune la nivel mondial. Este dovedit
c eficiena oricrei clase de ABx se reduce n timp prin
instalarea rezistenei microbiene microbiene, care urmeaz
aproape invariabil utilizrii pe scar larg a ABx.
Rezistena clinic poate aprea prin:

F 7.6. Caracteristicile farmacodinamice

ale unui ABx n relaie cu efectele: terpeutice, care
trebuie maximizate pe ct posibil, i toxice, care
trebuie s fie minime (ideal, nule)
(apud w.a.craig)

ocul anafilactic:
o abordare practic

0. Poziie Trendelenburg ;
- dac este posibil, garou deasupra locului
de administare a medicamentului.
1. Primul gest : administrare s.c. sau, mai
bine, im, de adrenalin 0,5-1 mg, n 15
minute. Dac este rapid accesibil calea
intravenoas, se administreaz 0,1-0,2 mg
(adrenalin 1 mg diluat n 10 ml), eventual
repetat tot la 10 -15 minute.
2. Umplerea patului vascular:
-abord venos i instalarea unei linii de
perfuzie
-administrare de sol. salin izoton 500 ml
n 30 minute (uneori mai mult i mai rapid!)
3. Alte msuri :
- beta-2 adrenergice- terbutalin sau
salbutamol prin nebulizare sau parenteral
(n dispnee necontrolat de adrenalin)
- corticoterapie: hemisuccinat de hidrocortizon, 200 mg IV, i antihistaminic H1
(dup asigurarea imediat a funciilor vitale)
- Administrare de oxigen sistematic.
4. Transport la spital
Dac ocul se prelungete, se continu
umplerea patului vascular i readministrare de adrenalin

7. 5

-selectarea unor mutante rezistente de microbi

(rezisten endogen)
-transferul genelor de rezisten de la alte specii, natural
rezistente (rezistena exogen).
Diseminarea orizontal a genelor care codific
rezistena la ABx i a clonelor microbiene rezistente are
numeroase consecine negative: creterea morbiditii i a
mortalitii, limitarea posibilitilor terapeutice, creterea costurilor
asistenei medicale.
Mecanismele rezistenei microbiene (F 7.7.)- Aflai
ntr-o permanent confruntare cu aciunea substanelor antimicrobiene, agenii patogeni, pentru a supravieui, i-au dezvoltat
numeroase mecanisme, complexe i adesea subtile, de rezisten
la ABx:
Mecanisme genetice: mutaii genetice, transferul
plasmidelor R ntre tulpini i specii diferite, micarea elementelor
genetice (transposoni, integroni, casete genice) ntre plasmidii
sau cromozomi n acelai microorganism sau ntr-un nou microb.
Plasmidele sunt elemente genetice extracromosomiale formate din molecule de ADN d.c. circular, autonome
i autoreplicative, de care, n anumite condiii, celula se poate
dispensa. Plasmidele conin gene care codific rezistena,
F 7.7. Mecanismele principale ale rezistenei
virulena
sau alte funcii celulare. Unele plasmidii se pot transfera
microbiene la antibiotice: inactivare enzimatic,
ntre specii microbiene compatibile (difuziune orizontal) sau la
modificarea intei, efluxul antiboticului
- toate determinate genetic, cu transmitere plasdescendeni (difuziune vertical).
midic n populaia bacterian
n plus, genele plasmidice ale rezistenei la ABx pot fi
cantonate n elemente genetice mobile (transposoni, integroni,
( dup G. Yim, www.bioteach.ubc.ca/Biodiversity)
casete genice), care se pot deplasa pe alte plasmidii sau
cromozomi, uneori combinndu-se cu alte gene de rezisten
rezultnd rezistene simultane la mai multe ABx nenrudite.
Mecanismele biochimice includ, printre altele:
-producia de enzime inactivatoare (ex. beta-lactamaze);
- alterarea intei antibioticului;
- reducerea transportului antibioticului i, implicit,
reducerea acumulrii intracelulare.
T 7.2. Utilizarea abuziv, nejustificat,
n medicina uman, veterinar sau n agricultur
Instalarea r ezistenei micr obiene i extinderea
contribuie semnificativ la extinderea fenomenului
fenomenului
au fost asociate cu numeroi factori de risc:
rezistenei microbiene.
yfolosirea, adeseori abuziv, a ABx (T 7.2.), mai ales
pe perioade lungi de timp;
y utilizarea, n scop terapeutic sau profilactic,
Domeniu
Tipul de
Gradul de
tot mai extins a ABx n zootehnie i agricultur
de utilizare
utilizare
justificare
(T 7.2., F 7.8, F7.9.);
20% Spital
y capacitatea microbilor de a realiza schimburi
20-50% admiUman (50%)
nistrare inutil
de material genetic;
80% Comunitate
y
aspecte socio-economice care favorizeaz
20% Terapeutic
40-80% adminismbolnvirile
repetate i implicit administrarea
Agricultur (50%) 80% Profilactic/stimutrare ndoielnic
de
ABx
(subnutriia,
suprapopularea locuinelor,
larea creterii
lipsa locuinelor, deficiene de ordin gospodresc, prelungirea duratei de via cu scderea capacitii
de aprare);
y diseminarea microbilor rezisteni pe arii largi, la nivel
Harrison, P.F., Lederberg, J. (eds.) - Antimicrobial
resistance: issues and options. Washington, DC: National
naional sau internaional (cltorii, micri de grupuri
Academy Press, 1998
populaionale, conflicte armate), deficiene n organizarea i
funcionarea instituiilor spitaliceti.
7. 6

Elemente de farmacocinetic a antibioticelor

Caracteristici farmacocinetice: se includ aici:
absorbia ABx de la locul de administrare, distribuia i penetrarea
n esuturile i lichidele organismului, legarea de proteinele
plasmatice, metabolizarea, caracteristicile de eliminare din
organism (ADME; F9-11).
Absorbia reprezint procesul prin care ABx este
transferat de la locul de administrare (oral, intramuscular,
intrarectal ) la locul de determinare.
Biodisponibilitatea se refer la fraciunea din doza
administrat care ajunge n circulaia sistemic. Unele ABx au
o biodisponibililitate minim sau nul dup administrarea oral,
trebuind s fie introduse n organism pe cale parenteral (ex.
aminoglicozide, polimixine .a.). Altele, n schimb, au o excelent
absorbie digestiv, atingnd niveluri serice similare livrrii
parenterale (ex. rifampicina, sulfamidele, fluorochinolonele).
Absorbia digestiv poate fi afectat de starea de plenitudine a
stomacului (a se urma recomadrile productorului !).
Distribuia se refer la schimbul de ABx ntre diversele
compartimente ale organismului i locul de determinare. Ca
regul general, ABx cu un volum aparent de distribuie (VD)
mic (ntre 0,2 i 0,6 L/kg) se vor regsi n primul rnd n lichidele
extracelulare, iar ABx cu VD mai mare, n esuturi.
Distribuia este moderat pentru beta-lactamine,
aminoglicozide, glicopeptide i bun pentru macrolide,
fluorochinolone, cefalosporinele G III parenterale.

F 7.8. Creterea spectaculoas, n 5 ani, a tulpinilor de

Campylobacter jejuni, respectiv de Salomonella
typhimurium rezistente la antibioticele utilizate intens n
medicina veterinar.

F 7.9. Trecerea tulpinilor rezistente la ABx

de la animalele domestice la om este numai
o problem de timp, cci oportunitile sunt numeroase
(sursa DVI, DK 2001, 2002)

Distribuia trebuie privit prin prisma schimbului de ABx ntre

diversele compartimente ale organismului; distribuia n afara spaiului
intravascular depinde de mrimea moleculei, ionizarea la PH-ul fiziologic,
solubilitatea ap/lipide, gradul de legare de proteinele plasmatice. Deoarece
mrimea lichidelor extracelulare variaz cu vrsta (e.g. la nou-nscut -40% din
apa total, adult -20%), la copii se vor produce niveluri extracelulare (i.e.
intravasculare) de medicamente hidrosolubile mai mari vs. adult (ex. la nounscut VD al sulfizoxazolului este dublu fa de adult).

Legarea de proteinele plasmatice - n snge, ABx

circul legate de proteine plasmatice: cu ct legarea este mai
mare, cu att nivelul seric de ABx este mai persistent, dar
penetraia tisular este mai lent.
Penetraia tisular se refer la capacitatea ABx
nelegat de proteine de a trece barierele tisulare i celulare i a
atinge concentraii terapeutice la locul infeciei.
Un ABx cu un VD mic poate avea, totui, o bun
penetran tisular.
Compartimentele n care penetraia ABx se face cu
dificultate sunt: creierul, LCR, osul, prostata i globul ocular.
Metabolizarea este o etap necesar eliminrii renale
a ABx din organism.
Excreia se face cel mai frecvent pe cale renal, prin
filtrare glomerular sau excreie tubular. Calea de eliminare
influeneaz de asemenea efectul terapeutic.

F 7.10. Creterea continu a ponderii tulpinilor de

S.pneumoniae rezistente la ABx este ngrijortoare, cu
att mai mult cu ct ea nu se limiteaz numai la penicilin
(CDC)

Durata de semivia (T50) a unui ABx reprezint timpul n care

concentraia plasmatic scade la jumtate ( F7.13.); constanta rat de
eliminare este panta liniei format cnd se reprezint grafic logaritmul
natural al concentraiei medicamentului vs timp. Ambii parametri sunt
importani cnd se estimeaz timpul de eliminare.

7. 7

F 7.11. Interrelaia dintre absorbie, distribuie, legare, biotransformare i excreia unui

antibiotic i concentraia sa la locurile de aciune
(dup Villalobos, T.I., Jacksonville Medicine, 1998)

F 7.12. Factori de influen a activitii

intracelulare a ABx.
Echilibrul dintre influx i eflux, metabolismul i
legarea determin concentraia intracelular de
ABx activ liber, capabil s-i ating inta (zona
punctat peribacterian sugereaz c accesul
ABx poate fi prevenit, i nu vreun anume fel de
structur-barier care ar include toate bacteriile
intracelulare).
Activitatea antimicrobian intracelular este
influenat de capacitatea de rspuns a bacteriei,
condiiile fizico-chimice dominante la locul
infeciei, gradul de cooperare cu mecanismele de
aprare ale gazdei.
Rezultatul final poate avea numai o corelaie
ndeprtat cu concentraia extracelular actual
a ABx i chiar cu nivelul concentraiei celulare.
Aceasta nu nseamn totui c ptrunderea n
celul i concentraia intracelular sunt irelevante
pentru c n absena ptrunderii sau la niveluri
joase intracelulare activitatea antibacterian nu
se produce.
(Carryn et al, Infect Dis Clin North Am, 2003, 17, 615)

7. 8

Majoritatea medicamentelor se elimin n aproximativ 5 x T50.

n practic, administrarea ABx se face, n majoritatea situaiilor,
n mod discontinuu, ceea ce conduce la variaii importante ale
concentraiei ABx. Relaia ABx-microb este deci dinamic, implicnd
att parametrii de concentraie ct i de timp (durata expunerii la
ABx, intervalul dintre perioadele de expunere).
Cmax (vrful seric) = concentraia maxim de Abx care se poate
obine n ser.
Cmax/CMI = raport indicator al eficienei ABx a cror activitate
bactericid crete cu concentraia n ABx i care prezint un EPA
important i dependent de doz. Consecine practice : administrarea
unei doze suficient de mari de ABx reuete o reducere important
a masei microbiene care se va putea menine pn la urmtoarea
administrare datorit EPA. (e.g. aminoglicozidele).
Timpul de expunere (t) reprezint perioada de timp n care
concentraia ABx se menine peste concentraia minim inhibitorie
(CMI). Raportarea t > CMI determin activitatea ABx cu EPA minor
sau absent, a cror efect bactericid depinde de timpul de expunere la
ABx dar nu de concentraia acestuia (e.g. beta-lactaminele).
Aria de sub curb (ASC sau AUC) msoar cantitatea total
de ABx la care este expus organismul. Raportul ASC/CMI este un
parametru determinant n activitatea ABx cu efect bactericid rapid i
dependent de concentraie (F7.14.), iar EPA este dependent de doz i
durata expunerii (e.g. fluorochinolone, tetracicline, azitromicina .a.)
n termeni reali, ASC (de la 0 la oo) reprezint cantitatea
total de medicament absorbit n organism, indiferent de rata de
absorbie. Determinarea ASC este util cnd se determin dac dou
formulri ale aceleiai doze (ex. capsule vs tablete) elibereaz aceeai
cantitate de substan n organism, precum i n monitorizarea
tratamentului, mai ales pentru ABx toxice (ex. msurarea concentraiei
plasmatice i calcularea ASC permite ajustarea administrrii pentru
evitarea oto- nefrotoxicitii).

Dac t>CMI, Cmax/CMI i ASC 0-24 /CMI constituie

parametri capabili s previzioneze succesul clinic i microbiologic,
calitile PD ale unui antibiotic vor deveni un instrument
important n procesul de selectare a moleculei antimicrobiene,
dac datele vor fi validate secvenial in vitro, pe modele animale
i, cel mai important, pe om.
Clasificarea antibioticelor n funcie de proprietile PK i PD - acest tip de sistematizare permite o mai bun
utilizare clinic. ABx disponibile n prezent se pot grupa n 3
categorii n funcie de dependena lor predominant fa de timp
(t>CMI), de raportul ASC 0-24/CMI sau de raportul ASC0-24/
CMI i Cmax:
a) ABx cu efect dependent de timp, neinfluenat
practic de concentraie, i cu EPA minor (t>CMI): betalactamine, clindamicina, oxazolidinone, macrolide, flucitozina.
Eficientizarea acestor ABx prin maximizarea t > CMI,
prin creterea frecvenei de administrare a dozei unitare, de ex.
(creterea dozei unitare ar duce la un Cmax inutil, devreme ce
parametru timp de expunere nu este satisfcut).
b) ABx cu efect dependent de timp, neinfluenat
practic de concentraie, dar cu EPA important (ASC 0-24 /
CMI): glicopeptide, tetracicline, azitromicina, streptogramine,
fluconazol. Eficientizarea acestor ABx prin maximizarea cantitii
de ABx administrat.
c) ABx cu efect dependent de concentraie i cu un
EPA prelungit (ASC 0-24/CMIi Cmax): fluorochinolone, amino-

glicozide, ketolide, amfotericina B. Eficientizarea se poate

realiza prin creterea Cmax i a cantitii unitare administrate.
Denumirea antibioticelor. Denumirea comun
internaional (DCI) se aplic tuturor ABx, indigene sau
strine, i este folosit n limbajul medical curent i n lucrrile
tiinifice. DCI este formulat n limba latin. In Romnia,
acestor termeni li se aplic regulile de fonetic i ortografiere
oficiale.
Denumirea comercial se refer la numele dat de
firma productoare produsului respectiv. O substan
antimicrobian are o singur DCI, dar se poate gsi pe piaa
medicamentului sub diverse denumiri.

Caracterizarea pricipalelor clase de antibiotice

Beta-lactaminele
Beta-lactaminele sunt cea mai mare clas de ABx, cu
cel mai mare volum de utilizare, att la nivel spitalicesc, ct i
comunitar.
Elementul structural comun l constituie inelul betalactamic, n funcie de alte structuri asociate acestuia,
dezvoltndu-se apoi mai multe subfamilii: peniciline (peneme),
CFS (cefeme), carbapeneme i monobactami (v. T 7.3.)
Penicilinele sunt antibiotice naturale sau de semisintez, provenite din sau produse de ciuperci din genul
Penicillium. Toi reprezentanii conin un nucleu de ac. 6aminopenicilanic, compus dintr-un inel b-lactamic legat de un
inel tiazolidinic. Penicilinazele, enzime produse de anumii
microbi, pot desface inelul lactamic, rezultnd acid penicilinoic,
care este inactiv pe bacterii (F 7.15.).
Clasificarea penicilinelor n funcie de spectrul de
aciune:
Peniciline naturale: penicilina G, penicilina V,
procainpenicilina, benzatinpenicilina;
Peniciline rezistente la penicilinaz (peniciline
M): oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, meticilina, nafcilina;
Aminopeniciline (peniciline A): ampicilina, amoxicilina;
Peniciline cu spectru extins: carboxipeniciline
(carbenicilina, ticarcilina,), ureidopeniciline (piperacilina,
mezlocilina, azlocilina).
Peniciline naturale
Reprezentani: penicilina G, penicilina V, fenoximetilpenicilina, procain-penicilina, benzatinpenicilina
Mecanism de aciune: antibiotice bactericide, cu
aciune la nivelul unor structuri ale peretelui bacterian
(peptidoglicani) al microbilor aflai n multiplicare.
S-a descoperit, la nivelul peretelui bacterian, un numr
mare de proteine care leag penicilina ( penicillin-binding
proteins, PBP). Acestea au funcie enzimatic legat de etapele
trzii ale sintezei peptidoglicanului Oricare dintre aceste etape
poate fi blocat prin intervenia beta-lactaminelor. Multe din
diferenele clinice dintre peniciline se datoresc aciunii deosebite
pe diverse PBP.

F 7.13. Timpul de njumtite (T50) i

constanta rata de eliminare: reprezentarea
teoretic a logaritmului natural al concentraiei ABx
vs timp, dup administrarea iv a unui produs cu
distribuie instantanee.
(dup Villalobos, 1998/ Jacksonville Medicine)

F 7.14. Principalii parametri farmacocinetici/

farmacodinamici
(Coeficientul inhibitor = QI=Cmax/CMI; Aria de sub
curb= ASC; Timpul de meninere a unei
concentraii peste CMI= t>CMI)

7. 9

T 7.3. Clasificarea lactaminelor

Subfamilia
Peniciline
(peneme)

CFS (cefeme)

Membri
Peniciline G i V
Peniciline A
Peniciline M
Carboxipeniciline
Ureidopeniciline
Inhibitori de betalactamaze
Generaia I (CFGI)
Generaia II (CFGII)
Generaia III (CFGIII)

Carbapeneme

Generaia IV (CFHIV)
Carbapeneme

Monobactami

Monobactami

F 7.15. Locul de aciune al penicilinazei:

inelul beta-lactamic, antibioticul degradat
pierde activitatea antimicrobian.

7. 10

Spectrul de activitate al penicilinelor cuprinde: coci

gram-pozitivi (S. pneumoniae, S.pyogenes (grup A ), streptococi
viridans, S. aureus penicilinosensibili), germeni aerobi gramnegativi (N. meningitidis, unii gonococi), anaerobi (Clostridium
sp., Fusobacterium sp.).
DCI
Penicilina G-V benzatin benzilpenicilina
Ampicilina i derivate, amoxicilina
Oxacilina, cloxacilina ...
Ticarcilina...
Mezlocilina, piperacilina
Ac.clavulanic, tazobactam, sulbactam
Cefalotin, cefalexina, cefaclor, cefapirina,
cefadroxil, cefatrizina, cefradina
Cefamandola, cefuroxim-axetil, cefoxitina,
cefotetan
Inj: cefotaxima, ceftriaxona, sufsulodina,
cefepima, cefoperazona
Orale: cefixima, cefpodoxima-proxetil,
cefotiam-hexetil
Cefpirom, cefpiramida
Imipenem-cilastatin, meropenem,
ertapenem
Aztreonam

n general, penicilinele naturale sunt inactive pe bacili

gram-negativi, aerobi i anaerobi, micoplasme, chlamidii, rickettsii
Rezistana microbian fa de penicilinele naturale
se realizeaz n principal prin producie de betalactamaze
(penicilinaze; F 7.15). Numrul pneumococilor rezisteni este
n continu cretere n toat lumea.
Proprieti PK - Penicilina G practic nu se absoarbe
oral. Realizeaz un VD larg cu concentraie adecvat n
majoritatea lichidelor i esuturilor organismului. Penetrana n
LCR, n absena inflamaiei, este ns slab, dar, n prezena
acesteia, se realizeaz niveluri eficiente terapeutic.
Majoritatea dozei de penicilin se elimin rapid prin
rinichi, n primul rnd prin excreie tubular. T50 - 0,5 ore, este
prelungit n insuficiena renal sau n administrarea concomitent
de probenecid, care blocheaz parial secreia tubular de
penicilin.
Reaciile adverse la peniciline sunt numeroase, dar
frecvena lor este, n realitate, extrem de variabil. Alergia la
penicilin i reaciile de hipersensibilizare sunt cele mai frecvente
(5-7% din populaie afirm ca este alergic la penicilin). Alergia
se poate manifesta numai ca febr medicamentoas sau ca
hipereozinofilie.
O persoana alergic la o penicilin trebuie considerat
ca fiind alergic la toate beta-lactaminele. Trebuie menionat c
10% din persoanele alergice la penicilin, mai ales cele care au
avut reacii imediate, sunt alergice i la cefalosporine.
Nefrita interstiial apare rar la penicilina G. n cazul
unor doze excesive, cu niveluri foarte crescute n ser i n LCR,
se pot produce convulsii.
Aplicaii clinice - Penicilina G (benzilpenicilina), sub
form de sruri de sodiu sau potasiu, se administreaz
intramuscular sau intravenos. Dozele terapeutice variaz n limite
foarte largi (la adult, ntre 1,6 MU/zi - 24MU/zi, la copil -

50000-300 000 ui/kg/zi, n funcie de gravitatea infeciei). n unele

meningite severe, cu germeni sensibili, se poate administra
intrarahidian.
Procain-penicilina G este o penicilin depozit, care
are o absorbie prelungit, datorit procainei asociate (dar i un
risc dublu de alergizare).
Penicilina V se poate administra oral fiind rezistent
la aciditatea gastric i avnd o absorbie acceptabil. Este o
alternativ acceptabil n infeciile uoare/medii cu germeni
sensibili. Asociat cu penicilina G, are un efect de tip probenecid.
Utilitate clinic: terapeutic - angine streptococice,
angina Vincent necomplicat, scarlatin, erizipel, gangren
gazoas sau bacteriemie cu Clostridium perfringens, sindroame
poststreptococice majore, actinomicoz, leptospiroz, lues
(peniciline retard); profilaxia erizipelului recidivant, a infeciilor
cu pneumococ la splenectomizai sau n asplenii funcionale, a
scarlatinei (la contaci) i a RAA.
Peniciline rezistente la penicilinaz (Peniciline M)
Reprezentani: meticilina, oxacilina, cloxacilina,
nafcilina...
Apariia tulpinilor de S.aureus rezistente la penicilina G
i congenerele sale a condus cercetrile tiinifice spre
descoperirea unei peniciline rezistente la penicilinaze.
Biochimic, aceste antibiotice difer de precedentele
prin structura lanului lateral ataat nucleului beta-lactamic
comun.
Mecanism de aciune - sunt bactericide, interfernd
cu sinteza peretelui bacterian.
Spectru de activitate. Ca medicamente de prim
opiune sunt recomandate n toate infeciile cu S. aureus i S.
epidemidis rezistente la penicilin, dac bolnavul nu este alergic.
n cazul n care tulpina de stafilococ este dovedit ca sensibil
la penicilina G, aceasta va fi folosit ca medicament de prim
intenie (spectru ngust, activitate in vitro de 5 ori mai puternic,
pre mai redus).
Toate produsele din aceast clas sunt inactive pe
stafilococii rezisteni la meticilin (MRSA).
Penicilinele rezistente la penicilinaz sunt active i pe
ali microbi, cum ar fi S. pneumoniae sau S. pyogenes, dar
CMI pentru aceti ageni patogeni sunt mult mai mari n
comparaie cu penicilina.
n cazul unor infecii asociate (stafilococ rezistent la
penicilin i pneumococ sau streptococ grup A) poate fi folosit
o penicilin rezistent la penicilinaz.
Aceti produi nu sunt activi pe germenii gram-negativi
aerobi, i au o aciune slab/absent pe anaerobi.
Rezistena microbian- n ultimii ani s-au descris,
stafilococii meticilin/ multiplu rezisteni, cu precdere la bolnavi
cu spitalizri prelungite i tratamente anterioare cu antibiotice.
Aceste tulpini sunt rezistente la penicilinele naturale i de sintez,
dar multe sunt rezistente i la cefalosporine, aminoglicozide sau
clindamicin. In aceste cazuri se recomand vancomicina.
S.aureus tolerant se caracterizeaz printr-o CMB de
8-100 de ori mai mare dect CMI. In cazul infeciilor cu astfel
de tulpini se recomand asocierea unui al doilea antibiotic la
penicilina semisintetic (un aminoglicozid, de ex.).

Cartea din mnec

Care sunt cele mai

frecvente reacii adverse
la penicilina G ?

(Verific-te ntorcnd cartea la pag 7.14)

7. 11

File de istorie

Penicilina:
Un premiu Nobel ... pe din trei!
1945

Sir Alexander Flemming

(1881 1955)

Ernst Boris Chain

(1906- 1979)

Sir Howard Walter Florey

(1898-1968)

Penicilina, descoperit de Fleming i produs

industrial de Florey i Chain, reprezint primul
ABx adevrat: o substan produs de un
microorganism, care, n cantiti foarte mici,
inhib sau omoar alte microorganisme.
Viziunea Descoperitorului:
Pn la urm se va ajunge ca, n loc s elimine
infecia, penicilina s nvee microbii s-i reziste,
iar acetia s fie transmii de la o persoan la
alta pn vor ntlni una creia-i vor provoca o
pneumonie sau o septicemie pe care penicilina
nu o va putea vindeca
Al. Fleming, New York Times, 1945

S-a ncetenit mitul descoperirii

ntmpltoare a penicilinei de ctre un
Fleming dezordonat n laborator.
Ce tii despre aceast descoperie?
(v. pg. 7.48.)

7. 12

Proprieti PK - Majoritatea dozei absorbite este

excretat nemodificat prin rinichi, n primul rnd prin secreie
tubular, i un procent redus prin bil. Oxacilina este inactivat
n principal prin mecanisme extrarenale. Oxacilina i nafcilina
au un clearence hepatic important. Volumul de distribuie este
mic, iar legarea de proteine este mare.
Reacii adverse - Dup administrarea oral, pot apare
semne de suferin gastrointestinal moderat (vrsturi, dureri
abdominale, scaune modificate). Ocazional, pot aprea alterri
ale testelor hepatice i granulocitopenie reversibil. Reaciile
alergice sunt similare celor la peniciline.
Aplicaii clinice - La adult, oxacilina se administreaz
n infecii moderate n doz de 4-6 g/zi, iar n infecii severe 9 12 g/zi, intravenos, n subdoze la 4-6 ore. La copil, doza medie
este de 100-200 mg/kg/zi.
Produii cu administrare oral sunt indicai n infecii
medii cu stafilococi rezisteni la penicilin. Oxacilina i nafcilina
realizeaz niveluri serice mai joase comprativ cu ali ageni. Se
prefer cloxacilina sau dicloxacilina.
Utilitate clinic: infecii sistemice cu stafilococi
meticilino-sensibili (bacteriemii, sepsis, stafilococia malign a
feei, osteomielite, artrite).
Reaciile adverse constau n manifestri alergice,
similare altor peniciline, hepatit n cazul administrrilor
intravenoase prelungite, disfuncii hepatice, nefrit interstiial
(rar).
Alte produse:
Nafcilina - avantaje: o mai bun penetran n lichidul
cefalorahidian, mai ales n prezena pleiocitozei
- dezavantaje: nu se recomand la nou-nscut i sugarii
mici.
Meticilina se evit la adult din cauza nefritei interstiiale
pe care o induce frecvent, dar care apare rar la nou-nscui.

Peniciline A (Aminopeniciline)
Reprezentani: ampicilina, amoxicilina, amoxicilinac.clavulanic, ampicilin-sulbactam
Structura chimic - Aminopenicilinele difer de
penicilinele naturale prin prezena unui grup amino n poziia alfa
a inelului beta-lactamic, care le crete capacitatea de penetrare
prin membrana extern a microbilor gram-negativi. Prototipul
clasei este ampicilina.
Mecanism de aciune - similar penicilinelor (dar
acionnd i la nivelul membranei externe a unor bacili gramnegativi)
Spectru de activitate - Ampicilina i amoxicilina sunt
produi de semisintez, care cuprind n spectrul lor, pe lng
germenii sensibili la penicilina G, i ali microbi. Dac un germen
este sensibil la penicilin, aceasta se va prefera, dat fiind
spectrul ngust i preul mai redus.
n spectrul ampicilinei sunt cuprinse specii microbiene
sensibile (>90% din tulpini) precum: streptococi grup A, B, C,
F, G i non-grupabili, pneumococi penicilino-sensibili, Listeria
monocitogenes, C. diphteriae, meningcoci, B. pertussis, specii
de clostridii, actinomicete, leptospire i spirochete, Borrelia,
Salmonella typhi i alte specii de salmonele, shigelle. Sunt natural
rezistente: corinebacteriile, majoritatea tulpinilor de Klebsiella
sp., E.coli sp., Pseudomonas sp., Enterobacter .a.

Rezistena microbian - Rezistena stafilococilor i a

enterococilor este rezultatul produciei de beta-lactamaze, iar a
pneumococilor, a alterrii intelor celulare. Rezistena
salmonelelor i a shigelelor este mediat plasmidic.
Proprieti PK - Nivelurile serice de ampicilin dup
administrarea intramuscular sunt dependente de doz.
Amoxicilina are o absorbie digestiv mai bun i un T50 mai
lung comparativ cu ampicilina. Difuziunea extracelular, este
bun n bil i, n doze mari (parenteral), n LCR. Eliminarea se
face predominent renal (form activ).
Reacii adverse - Tulburrile de tranzit, greurile,
vrsturile apar frecvent dup administrarea oral, dar n general
nu reclam ntreruperea tratamentului. Au fost asociate ns, uneori,
cu colita pseudomembranoas cu C. difficile.
Pot aprea, de asemenea, variate reacii alergice mai ales
cutanate, n special la bolnavii cu viroze intercurente.
Aplicaii clinice - Ampicilina se poate administra:
- intravenos, la adult - 4-12 g/zi n funcie de severitatea i
sediul infeciei; la copil, doza medie variaz ntre 100-200 mg/kg/zi,
chiar mai mult n meningitele cu H.influenzae. Administrarea
intramuscular este o alternativ bun.
- oral - doza medie este de 250-500 mg tot la 6 ore, eventual
asociat cu probenecid ( 50 - 100 mg/kg/zi la copil ).
Amoxicilina se administreaz oral n doz de 250-500 mg
tot la 8 ore la adult, 20-40 mg/kg/zi la copil, n 3 prize.
Utilitate clinic curativ probabilistic: pneumonia cu
pneumococ; exacerbarea BPCO; meningite cu germeni/tulpini
susceptibile: L. monocytogenes, meningococ, pneumococ;
endocardite cu streptococi D sau enterococ; boala Lyme, infecii
cu Pasteurella multocida; suspiciunea de listerioz la gravid;
infecii stomatologice;
- curativ pe baz de dovezi micorbiologice: angina
streptococic, infecia cu H. pylori, ITU cu germeni sensibili;
- profilactic - endocardita bacterian (anterior interveniilor
stomatologice).
Asocieri de aminopeniciline cu inhibitori de betalactamaze. Inhibitorii de beta-lactamaze (ac. clavulanic,
sulbactam, tazobactam) au structuri asemntoare penicilinelor
(F 7.16.) i se comport ca molecule sinucigae, mpiedicnd
distrugerea aminopenicilinei de ctre proteazele bacteriene printrun mecanism de inhibiie competitiv.
Amoxicilin/clavulanat (Augmentin) - pin combinarea
moleculei de amoxicilin cu ac. clavulanic s-a obinut un produs
eficient i pe germenii productori de penicilinaz (e.g. S. aureus,
H. influenzae, N.gonorrhoeae, M. catarrhalis).
Doza uzual este de 625 mg amoxicilin/125 mg clavulanat,
de 2 ori pe zi la adult i 20-40 mg/kg/zi pentru amoxicilin, la copil.
Dozele se pot crete pn la 2,2 g la 12 ore.
Ampicilina/sulbactam a fost folosit cu succes n
tratamentul infeciilor bacteriene mixte: infecii intra-abdominale,
din sfera genital, infecii ale esuturilor moi i ale oaselor.

Cartea din mnec

Din ce familie de ABx face parte

oxacilina, prin ce mecanism acioneaz i cu ce efect antimicrobian ?

(Verific-te
ntorcnd cartea la
pg 7.24.)

Peniciline cu spectru extins

(carboxi- i ureido-peniciline)
Reprezentani: carbenicilina, ticarcilina (carboxipeniciline), mezlocilina, piperacilina (ureidopeniciline).
Structura chimic Carboxipenicilinele conin acid
carboxilic n poziia alfa a lanului lateral al nucleului penicilinic, iar
7. 13

F 7.16. Similitudinea structural dintre ac.

clavulanic i inelul beta-lactamic al amoxicilinei
(ncercuite), deturneaz beta-lactamaza microbian de la ABx spre molecula sinuciga:
enzima se epuizeaz, iar ABx rmne integru i
activ.

Cartea din mnec de la pg 7.11.

ureidopenicilinele conin un grup bazic. Ticarcilina este un analog

de carboxipenicilin.
Mecanism de aciune: interferarea produciei de
peptidoglican, urmat de inhibiia sintezei peretelui bacterian.
Spectru de activitate. Aceste antibiotice au un spectru
de aciune similar penicilinelor i aminopenicilinelor, dar sunt active
i pe Enterobacteriaceae, incluznd tulpini de E.coli, M. morganii,
specii de Proteus, Salmonella, Shigella. Activitatea antipseudomonas este variabil de la produs la produs, cea mai activ
fiind piperacilina, n timp ce asocierea ticarcilin cu aminoglicozide
are efect sinergic.
Rezistena germenilor gram-pozitivi este legat de
producia de beta-lactamaze (care poate fi depit prin asocierea
acestor molecule cu ac. clavulanic, sulbactam, tazobactam).
Speciile de Pseudomonas rezist prin producie de beta-lactamaze,
prin scderea permeabilitii membranei externe, posibil i prin
alterarea PBP.
Proprieti PK - n general, aceste ABx au o penetran
tisular bun, dar ptrunderea n LCR este minim. Biodisponibilitatea dup administrarea oral este neglijabil (cu excepia
carbenicilinei), de aceea se utilizeaz parenteral. Distribuia principal
este n spaiul extracelular, iar eliminarea se face la nivel renal.
Reacii adverse: reacii alergice, eozinofilie, creterea
enzimelor hepatice, disfuncii trombocitare, prelungirea timpului de
sngerare. S-au raportat cazuri de colit pseudomembranoas.
Aplicaii clinice - Carbenicilina este folosit n infecii
cu P. aeruginosa (mai ales n asociere cu aminoglicozide) i cu
specii de Proteus.
La adult, n infecii sistemice extrarenale se administreaz
4-5 g tot la 4 ore. Doza uzual la copil este 600 mg/kg/zi, divizat n
6 subdoze, la 4 ore.
Produsul oral (Geocilina) este folosit n infecii urinare.
Ticarcilina este similar carbenicilinei, dar necesit doze
mai mici (aduli i copii, 200-300 mg/kg/zi).
Combinaia ticarcilin/ac. clavulanic (Timentin) este
activ pe bacterii secretoare de beta-lactamaz (stafilococi, E.coli,
Klebsiella sp., Proteus, Shigelle, H. influenzae, unele tulpini de
P. aeruginosa).
Mezlocilina este foarte asemntoare carbenicilinei i
ticarcilinei, dei in vitro este mai activ pe bacilii gram-negativi (ex.
K. pneumoniae). n infecii severe, se administreaz 200- 300 mg/
kg/zi.
Piperacilina (Piperacilin / tazobactam - Tazocin) are o
activitate remarcabil pe K. pneumoniae i P. aeruginosa. Se
administreaz, la adult, n infecii severe, 3-4 g tot la 4-6 ore (12-24
g/zi), iar la copil 200-300 mg/kg/zi.
Utilitate clinic: carboxipenicilinele sunt rezervate
tratamentului, n spital, a infeciilor severe cu germeni sensibili, n
asociere cu aminoglicozide; ureidopenicilinele sunt utilizate intit
(antibiogram), mai ales n infecii cu localizare abdominal, pelvin,
pleuropulmonar, ORL, precum i n profilactic n chirurgia
colorectal i ginecologic

Monobactami
Reprezentani: aztreonam.
Structura chimic - Sunt ABx cu structur beta-lactamic
monociclic. Conin acid 3-amino-monobactamic cu numeroase
7. 14

substituii la nivelul lanurilor laterale, ceea ce le confer stabilitate

fa de beta-lactamaze i un spectru ngust de activitate.
Mecanism de aciune - Efectul bactericid este realizat
prin inhibiia sintezei de mucopeptide de la nivelul peretelui celular.
Au afinitate mare pentru PBP3 de la nivelul bacteriilor gramnegative.
Spectru de aciune - Aztreonam este foarte activ pe
bacteriile gram-negative aerobe, printre care: Enterobacter, E.coli,
Klebsiella, Salmonella, Shigella, Ps. aeruginosa.
Rezistena microbian se realizeaz prin aciunea unor
enzime care mpiedic accesul antibioticului la PBP i/sau prin
alterarea permeabilitii membranei celulare.
Aplicaii clinice: se administreaz im/iv, la adult, 3-8 g/zi,
subdivizat n 3 prize la 8 ore interval.
Utilitate clinic -infecii cu gram-negativi, respiratorii,
urinare, intra-abdominale, osteo-articulare, bacteriemii.

Cartea din mnec

Carbapeneme
Reprezentani: imipenem-cilastatin, meropenem,
ertapenem.
Structura chimic - Sunt antibiotice beta-lactamice, dar
inelul lactamic a suferit unele modificri.
Mecanism de aciune - inhib sinteza peretelui bacterian
prin alterarea produciei de peptidoglican n urma legrii de una sau
mai multe PBP implicate n transpeptidarea final a acestuia.
Spectru de activitate - sunt active pe majoritatea cocilor
gram-pozitivi, inclusiv stafilococii productori de penicilinaz i pe
enterococi. Au aciune puternic pe numeroi bacili gram-negativi,
inclusiv cei rezisteni la CFS III, precum i pe bacterii anaerobe.
Rezistena la imipenem implic mecanisme variate: ex.
alterarea PBP-urilor, scderea permeabilitii membranei externe,
eflux activ .a. (F 7.17.).
Aplicaii clinice: Imipenemul este unul dintre cele mai
puternice antibiotice, utilizat n combinaie cu cilastatinul (inhibitor
specific i reversibil al dihidropeptidazelor renale, inactivatoare ale
imipenemului administrat singur). Este indicat n infecii severe
intraabdominale (chiar n monoterapie), urinare, osteo-articulare,
pulmonare, obstetricale i ginecologice etc.
Ertapenemul are o activitate antimicrobian comparabil cu asocierea ceftraixon plus metronidazol. Este indicat
n infecii intraabdominale cu E. coli, clostridii, peptostreptococi
sau Bacteroides sp; infecii complicate tegumentare i de pri
moi; pneumonia comunitar cu penumococi (tulpini sensibile la
penicilin), H. influenzae (tulpini beta-lactamazo-negative) sau
M. catarrhalis, infecii urinare, inclusiv pielonefrite cu E. coli,
Klebsiella pneumoniae, infecii pelvine acute i post- chirurgie
ginecologic. Se administreaz 1 g x1/zi, 7-14 zile (im, respectiv
iv).

Prin asocierea cu o molecul

sinuciga, se dezvolt
proprieti noi. Ce molecul, ce
proprieti, ce produs?

Cefalosporinele
Pe plan mondial, cefalosporinele (CFS), dup ce au ctigat
, doar n dou decenii, primul loc ntre antibioticele prescrise n spitale
(30-50% din toate antiinfecioasele), n ultimii ani nregistreaz un
declin (n favoarea fluorochinolonelor i macrolidelor, n primul rnd,
v. F 7.18) .
La suficient timp de la lansarea pe pia, se pot pune n
balan avantajele i dezavantajele acestor antibiotice.

(Verific-te
ntorcnd cartea
la pg 7.18.)

7. 15

F 7.17. Mecanismul de aciune al imipenemului

asupra bacteriilor gram-negative: interferarea
sintezei peretelui celular

(dup: rit.edu/~japfaa)

Rezistena la imipenem se instaleaz greu,

implicnd variate mecanisme, uneori asociate la
acelai microb: scderea permeabilitii membranei celulare, scderea afinitii PBP, intervenia
cefalosporinazelor, efluxul activ.

F 7.18. Dinamica vnzrilor de antibiotice ntr-un

deceniu (1994-2003); creteri semnificative a
utilizrii macrolidelor (i nruditele) , fluorochinolonelor, precum i a lactaminelor cu spectru
larg, concomitent cu restrngerea prescripiilor de
CFS carbapeneme i tetracicline.
(Sursa: IMS World Reviews, 2004)

ncearc s gseti explicaii

pentru aceste modificri

7. 16

Avantaje: - sunt bactericide, prin aciune la nivelul sintezei

peretelui celular
- sunt active pe S. aureus productor de penicilinaz,
mai ales cefalosporinele din generaia I;
- spectru larg de activitate:numeroase bacterii grampozitive i gram-negative;
- au un indice terapeutic nalt, avnd puine efecte
secundare, sunt bine tolerate i cu mai puine reacii alergice
comparativ cu penicilinele.
Dezavantaje: - penetran slab n lichidul cefalorahidian, cu excepia unor produi din generaiile II i III (CFS
II, CFS III);
- activitate nul sau foarte redus pe enterococi, listerii
i Pseudomonas (excepie antipseudomonas: ceftazidim);
- excesiva nefrotoxicitate cnd sunt asociate cu
aminoglicozide;
- sunt scumpe.
Dintre numeroasele produse existente pe pia, reprezentanii principali ai celor patru generaii de CFS sunt prezentai
n T 7.4.
Structura chimic - CFS sunt derivai semisintetici
dintr-un produs antibacterian (cefalosporin C) al unei ciuperci,
Cephalosporium acremonium. Sunt nrudite farmacologic cu
penicilinele, avnd un inel beta-lactamic ca structur major.
Mecanism de aciune - CFS sunt bactericide,
acionnd prin inhibiia sintezei mucopeptidelor peretelui celular
bacterian.
Spectru de activitate - Exist diferene de spectru
ntre generaii. Astfel, CFSI au o aciune bun pe o gam larg
de bacterii gram-pozitive, inclusiv stafilococii productori de
penicilinaz, dar nu i cei meti-R. CFS II au o mai mare stabilitate
fa de aciunea lactamazelor bacteriilor gram-negative i o
aciune sporit pe multe enterobacteriacee i pe H. influenzae.
CFS III au o aciune mai puternic fa de numeroase bacterii
gram-negative, dar mai slab pe cele gram-pozitive (comparativ
cu CFS I). CFS IV combin activitatea foarte bun pe bacteriile
gram-negative cu cea asupra germenilor gram-pozitivi.
Pn n prezent, nici o cefalosporin nu este activ pe
enterococi sau pe L. monocytogenes.
Proprieti PK - Puinele CFS cu administrare oral
au o excelent biodisponibilitate. Au o penetran tisular foarte
bun, dar numai cteva produse (CFS III) asigur concentraii
eficiente n LCR. Eliminarea se face prin filtrare glomerular i
excreie tubular activ. CFS III au o excreie biliar
semnificativ. Timpul de njumtire, legarea de proteine i
volumul de distribuie variaz mult de la un produs la altul, n
consecin vor varia mult dozele i intervalul dintre ele.
Reacii adverse - Oricare dintre CFS poate produce
anafilaxie, mai ales n cazul persoanelor care au n antecedente
reacii imediate de hipersensibilizare la alte CFS sau la peniciline.
In cazul CFS orale, hipereozinofilia este frecvent ntlnit. De
asemenea, testul Coombs direct pozitiv, ns numai rareori au
fost asociate cu anemie hemolitic (la bolnavii cu siclemie sau
cu leucemie mielocitar - ceftriaxona) S-au descris diverse
modificri hematologice i alterri tranzitorii ale testelor hepatice.
Datorit structurii chimice, unele CFS (cefamandola,
cefoperazona ) pot induce fenomene hemoragipare prin hipopro-

trombinemie sau reacii tip disulfiram (Antabuse), n cazul

consumului concomitent de alcool.
Aplicaii clinice
Generaia I - Dintre CFS, produsele din prima
generaie au cea mai buna activitate pe bacterii gram-pozitive.
Formele injectabile sunt indicate n tratamentul infeciilor
sistemice. CFS I orale au rare indicaii de prim intenie n
practica de ambulator i nu se justific dect n situaii n care
se suspicioneaz implicarea unor tulpini rezistente la peniciline
i aminopeniciline. Constituie alternative pentru infeciile cu
gram-pozitivi, mai ales cu stafilococi secretori de penicilinaz,
precum angine, exacerbarea bronitelor cronice i n tratamentul
unor infeciilor urinare.

Generaia II este activ pe germeni sensibili la penicilin, oxacilin, ampicilin, aminoglicozide i metronidazol, dar
exist diferene ntre membrii si. Toate sunt active pe
H.influenzae, dar numai cefoxitinul este activ pe B.fragilis.
Au o activitate antistafilococic mai redus vs CFS I.
Sunt indicate n tratamentul infeciilor cu microbi
sensibili din sfera ORL (angine, otite, sinuzite), n episoadele de
acutizare a BPCO, unele infecii cutanate, i constituie alternative
eficiente n tratamentul infeciilor extrameningiene cu H.
influenzae.
Generaia III are o mai mare rezisten la degradarea
beta-lactamazelor, i membrii si sunt substanial mai activi pe
tulpini selectate de bacterii gram-negative. Unele au o bun
activitate pe piocianici.
Sunt indicate n tratamentul infeciilor cu enterobacterii
gram-negative care nu rspund la CFS timpurii sau la penicilinele
cu spectru larg. Ceftazidimul este activ pe Ps. aeruginosa (n
asociere cu aminoglicozide). De asemenea, pot fi folosite n
tratamentul meningitelor cu bacili gram-negativi, att la adult
ct i la copil (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim).
Cefalosporinele din generaia a IV-A sunt o soluie
terapeutic pentru infeciile nosocomiale moderate sau severe,
asigurnd o acoperire larg de germeni.
Cefalosporinele parenterale se administreaz n primul
rnd intravenos, din cauza nivelurilor serice mari cerute de
tratamentul infeciilor sistemice. Produii cu T50 lung
(ceftriaxona) se pot administra intramuscular n astfel de situaii.
Produsele cu administrare oral realizeaz niveluri serice
ridicate numai tranzitor, de aceea folosirea lor in infecii cu bacili

T 7.4. Principalii reprezentani ai generaiilor

de cefalosporine

orale

Numeroase alte CFS se

aflau, n 2007, n pragul intrrii pe
pia, chiar dac nu au fost nc
ncadrate ntr-o anume generaie:
Cefaclomezine Cefaloram
Cefaparole Cefcanel Cefedrolor
Cefempidone Cefetrizole Cefivitril
Cef matilen Cef mepidium
Cefovecin Cefoxazole Cefrotil
Cef sumi de Cef ti oxide
Cef tobiprole Cef tobi prol e
Cefuracetime

Documenteaz-te n
legtur cu soarta lor.

7. 17

Cartea din mnec de la pg 7.15.

gram-negativi este limitat la infeciile urinare. Pot fi ns

eficiente n tratamentul infeciilor respiratorii sau ale esuturilor
moi cu bacterii gram-pozitive.

Aminociclitoli:
aminoglicozide i spectinomicina

F 7.19. Antibiotice cu efecte asupra sintezei

proteice (I): aminoglicozide i spectinomicina
Aminoglicozidele (streptomicina, kanamicina,
gentamicina, tobramicina, amikacina .a.), ABx care
se leag de subunitatea ribosomal 30S, inhibnd
sinteza proteic vital pentru microb,
sunt bactericide.
(apud pathmicro.med.sc.edu/mayer)

Spectinomicina, are o structur asemntoare

aminoglicozidelor, dar nu produce citirea eronat a
mARN-ului, ci interfereaz reversibil interaciunea
dintre mARN i ribozomul 30S, i este
bacteriostatic.

7. 18

Reprezentani: streptomicina, kanamicina, tobramicina, amikacina, gentamicina, netilmicina, sisomicina,

neomicina, paromomicina .a.
Structura chimic - Aminoglicozidele sunt derivai
naturali sau de semisintez din specii de Streptomyces sau
Micromonospora. In structura lor intr unul sau dou
aminozaharide legate printr-o punte glicozidic de un aminociclitol
central. Lanurile laterale fac diferena de activitate ntre
diversele aminoglicozide.
Mecanism de aciune - Aminoglicozidelor ptrund
peretele celular i membrana citoplasmatic i se leag de
ribosomii 30S bacterieni, inducnd o citire greit a mARN-lui,
ceea ce duce la sinteza de proteine anormale i nefuncionale,
cu moartea bacteriei (F7.19.).
Aminoglicozidele sunt bactericide, cu efect rapid i
intens, dependent de concentraie, dar independent de inoculum;
EPA este intens.
Spectrul de activitate cuprinde o varietate de microbi
gram-pozitivi i gram-negativi, aerobi i facultativ anaerobi.
Importana lor clinic rezid n primul rnd din aciunea pe
enterobacteriile gram-negative i pe P. aeruginosa. Sunt
rezisteni natural: streptococii, enterococii, bacteriile strict
anaerobe, chlamidiile, micoplasmele i rickettsiile. Din cauza
rezistenei dobndite, care este multifactorial, sensibilitatea unor
bacterii este imprevizibil n absena antibiogramei, n primul rnd
pentru stafilococii meti-R (excepie S. aureus, cu majoritatea
tulpinilor sensibile la gentamicin), enterobacteriile secretoare
de betalactamaze cu spectru extins (ESBL), K. pneumoniae,
Ps. aeruginosa. Amikacina, kanamicina i streptomicina au
activitate fa de micobacterii.
Rezistena se realizeaz prin mecanisme multiple:
scderea permeabilitii peretelui celular pentru antibiotic,
alterarea locurilor de legare pe ribosomi sau, cel mai frecvent,
inactivare enzimatic cu mecanism plasmidic.
Proprieti PK - Aminoglicozidele sunt bine distribuite
n majoritatea esuturilor, dar concentraiile de aici sunt inferioare
celor plasmatice (excepie structurile pleuro-pulmonare i
cavitatea peritoneal). Nu ptrund n LCR, chiar n prezena
inflamaiei (cu excepia nou-nscutului). Nu se absorb din tubul
digestiv. Se elimin nemodificate prin urin. Modificarea dozelor
este necesar n prezena alterrii funciei renale, chiar dac
este minim. La nou-nscut i la neutropenici VAD este crescut.
Reacii adverse - Dintre toate antibioticele folosite n
practic, aminoglicozidele au cel mai redus raport ntre nivelul
de eficien terapeutic i pragul toxic. Sunt afectate, n primul
rnd, perechea a opta de nervi cranieni i rinichiul.
Kanamicina i derivaii si, amikacina i tobramicina,
afecteaz componenta auditiv a nervului VIII, n timp ce
gentamicina si streptomicina afecteaz componenta vestibular.

n timpul tratamentului trebuie monitorizat funcia renal,

deoarece pot aprea disfuncii ale acesteia, mai ales la vrstnici.
Funcia renal revine, complet sau parial, la normal dup
ntreruperea tratamentului.
Exist formule i nomograme pentru calcularea dozelor
de aminoglicozide pe baza greutii corporale i funciei renale.
Determinarea nivelurilor serice de aminoglicozid, dup prima zi
de tratament i apoi periodic, este cel mai bun ghid n conducerea
terapiei.
Aplicaii clinice: administrarea aminoglicozidelor
trebuie restrns la tratamentul infeciilor severe cu bacili gramnegativi rezisteni la alte antibiotice. Nu se folosesc n
monoterapie, ci asociate cu alte antibiotice n infecii severe (se
respect indicaiile asocierii de antibiotice !).
Spectinomicina este un aminociclitol, dar nu un
aminoglicozid adevrat. Este indicat n infecia gonococic
necomplicat (2g n doz unic) sau diseminat (4g/zi, 3 zile),
mai ales n cazul gonococilor productori de penicilinaz.
Deoarece nici un aminoglicozid nu se absoarbe
semnificativ dup administrare oral, iar resorbia muscular
este variabil, curent se administreaz numai intravenos (perfuzii
lente, de minim 30 minute).
Neonimicina (50-100 mg/kg) i kanamicina (100-150
mg/kg) se pot administra oral pentru efectul local asupra
bacteriilor facultative intestinale.

Cartea din mnec

Macrolide, ketolide, lincosamide i

streptogramine
Reprezentani
Macrolide: inel lactonic cu lanuri laterale cu 14C claritromicina, diritromicina, eritromicina, roxitromicina; cu C15
azitromicina; cu C16 - josmicina, spiramicina...
Ketolide: telitromicina
Lincosamide: clindamicina, lincomicina
Streptogramine (sinergistine) : quinupristin-dalfopristin
Dei deosebite sub aspectul structurii chimice,
eritromicina (macrolid), clindamicina i lincomicina (lincosamide)
posed numeroase proprieti comune: mecansime de aciune
i de rezisten, activitate antimicrobian, farmacologie.
Eritromicina este un antibiotic considerat sigur, dar
exist puine situaii clinice n care este considerat antibiotic de
prim intenie.
Structura chimic - Macrolidele, derivate din specii
de Streptomyces, conin un inel lactonic complex cu lanuri
laterale de dizaharide, n funcie de care se disting macrolide cu
lanuri C14, C15 sau C16.
Mecanism de aciune - Molecula de antibiotic se leag
reversibil pe subunitatea ribosomal 50S, cu blocarea
transpeptidrii i/sau translocrii, ceea ce duce la alterarea
sintezei proteice.
Macrolidele sunt de regul bacteriostatice; unele nspot fi bactericide n concentraii mari i pe un inoculum redus.
Spectrul de activitate cuprinde streptococi, stafilococii
meti-S, bacterii intracelulare (micoplasme, chlamidii, rickettsii,
Legionella, Treponema); inconstant sensibile sunt Haemophillus

Crei clase ABx aparine cefalexina,

prin ce mecanism acioneaz, ce
efect antimicrobin are?

(Verific-te
ntorcnd
cartea la pg.
7.25)

7. 19

sp, pneumococii (50% R!), enterococii.

Majoritatea enterobacteriilor, MRSA, Pseudomonas sp,
Bacteroides fragilis sunt natural rezisteni la macrolide
(excepie claritromicina, activ pe unii bacili gram-negativi).
Aminoglicozid
Amikacina
Kanamicina
Gentamicina
Netilmicina
Tobramicina
Spectinomicina

T 7.5. Dozele uzuale ale principalelor

aminoglicozide

T 7. 20. Antibiotice cu efecte asupra sintezei

proteice (II): macrolide, tetracicline, cloramfenicol

Tetraciclinele (tetraciclina, doxiciclina .a.) se leag

ireversibil de ribosomul 30S i inhib fixarea tARN
pe acceptor (ribosomul 70S).
Cloramfenicolul, ca i lincomicina i clindamicina,
se leag de ribosomul 50S, inhibnd activitatea
peptidil-transferazei, n vreme ce macrolidele inhib
traslocarea.
Toate sunt bacteriostatice i au un spectru de
activitate antimicrobian larg.
Ac. fusidic se leag de factorul de elongaie G (FEG) mpiedicnd eliberarea acestuia din compexul
cu GDP; activ pe cocii gram-pozitivi

7. 20

Adult - doza/zi
15 mg/kg
15 mg/kg
3-5 mg/kg
4-6,5 mg/kg
3 mg/kg
2 g x1/doz unic, im
(infecia gonococic)

Copil - doza/zi
15 mg/kg
15-30 mg/kg
3-7,5 mg/kg/
6-7,5 mg/kg
3-5 mg/kg

Azitromicina are o aciune foarte bun pe specii de

Haemophillus, Salmonella, Shigella, Campylobacter.
Spiramicina, claritromicina i azitromicina sunt active
pe Toxoplasma gondii, ultimele dou acionnd i pe
micobacterii non-tuberculoase (ex. M. avium, M. marinum).
Proprieti PK Macrolidele se absorb bine dup
administrarea oral i au o larg distribuie n esuturi. Realizeaz
concentraii tisulare bune, i foarte bune n macrofage i
neutrofile. Majoritatea cantitii de ABx este inactivat n ficat
i este excretat prin bil, foarte puin urinar (nu necesit
reducerea dozei n insuficiena renal). T50 este variabil pentru
diversele macrolide; lung pentru azitromicin, permite
administrarea zilnic n doz unic. Difuziunea n substana
nervoas i LCR este mediocr.
Reaciile adverse sunt reduse. Dup administrare
oral pot apare tulburri gastrointestinale. Hepatita colestatica
a fost raportat numai dup tratamentul cu eritromicin estolat.
Este precaut ca n insuficiena hepatic, eritromicina s fie evitat
sau s se ajusteze doza.
Aplicaii clinice de elecie:
Eritromicina: pneumonia cu M.pneumoniae, infecia
cu Legionella pneumophila, pneumonia cu Ch. trachomatis,
tratamentul i profilaxia tusei convulsive, difteria i starea de
purttor de bacil difteric, infeciile cu specii de Campylobacter.
Eritromicina este, de asemenea, o alternativ la persoanele
alergice la penicilin n cazul infeciilor respiratorii superioare
cu streptococi grup A, pneumonia pneumococic, profilaxia
reumatismului articular acut, profilaxia endocarditei bacteriene
n cazul interveniilor dentare.
Dozele orale, la adult sunt de 250-500 mg tot la 6 ore,
iar la copil se recomand 30-50 mg/kg/zi. Administrarea
intravenoas este asociat frecvent cu tromboflebite, dac nu
se respect diluia corespunztoare a dozei i perfuzarea lent.
Claritromicina, bacteriostatic sau bactericid, are un
spectru de aciune mai larg dect eritromicina, este indicat i
in infecii cu diverse specii de micobacterii atipice, toxoplasmoz,
shigeloze, salmoneloze, campylobacterioz, H. pylori. Doza
zilnic la adult: 0,5-1,5 g/zi.
Azitromicina are un spectru de aciune similar
eritromicinei, dar este mai activ pe H. influenzae, gonococi,

M. catarhalis, Campylobacter sp., Chlamydia trachomatis.

Se administreaz n doz unic, zilnic, 0,250-1 g/zi.

Cartea din mnec

Ketolide
Reprezentani: telitromicina, cetromicina
Antibiotice semisintetice, aparinnd grupului macrolide
(derivate din eritromicin prin substituirea cladinozei cu un grup
keto i ataarea unui grup carbamat la inelul lactonic).
Mecanism de aciune: inhibiia sintezei proteice prin
legarea n 2 locuri pe ribozomul bacterian.
Elemente PK: dup administrarea oral, biodisponibilitate de cca 60%, neinfluenat de alimentaie; Cmax la 1
or i T50 - cca 10 ore. Metabolizare hepatic i eliminare pe ci
multiple (excreie neschimbat intestinal, biliar, renal).
Concentreaz bine n fagocite unde prezint activitate fa de
patogenii respiratori intracelulari.
Reacii adverse: gastrointestinale uoare, creterea
transaminazelor hepatice, prelungirea intervalului QT.
Interaciuni medicamentoase potenial numeroase, fiind
inhibitor i substrat pentru izoenzima 3A4 a CYP450.
Spectru de activitate: S. aureus (meti- i eritromicino-sensibili), S. pneumoniae (inclusiv tulpini multi-rezistente
[MDRSP=PRSP i tulpini cu R la 2 sau mai multe dintre:
peniciline, CFS II, macrolide, tetracicline, TMP/SMX]), H.
influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae
Indicaii: aprobat de FDA pentru tratamentul la adult
a pneumoniei comunitare, exacerbarea broitei cronice, sinuzita
maxilar acut, telitromicina se administreaz 800 mg (2 tb a
400 mg ) x1/zi. Nu necesit ajustri de doz la vrstnici, bolnavi
cu insuficien renal uoar/medie sau insuficien hepatic.
Lincosamidele se leag pe aceleai locuri ribo-somale
ca i eritromicina i cloramfenicolul, cu care pot intra n
competiie, interfernd cu etapele timpurii ale sintezei proteice.
Prin proprietile sale superioare, clindamicina a nlocuit
virtual lincomicina.
Clindamicina poate fi bactericid sau bacteriostatic,
n funcie de specia bacterian, mrimea dozei infectante,
concentraia de antibiotic atins.
Proprieti PK -se absoarbe bine din tractul digestiv,
are o distribuie larg n lichidele i n esuturile organismului
(nu, ns, i n LCR !) i este metabolizat n primul rnd n ficat.
Reacii adverse: colita pseudomembranoas, rare
reacii alergice , hepatotoxicitate moderat.
Aplicaii clinice - Este considerat de muli autori ca
ABx de elecie n infeciile cu B. fragilis. Poate fi folosit ca o
alternativ la bolnavii alergici la peniciline i CFS n infeciile cu
coci gram-pozitivi. Deoarece penetreaz foarte bine n esutul
osos, este util n tratamentul osteomielitei cu germeni sensibili.
Doze i ci de administrare - Pe cale oral, la adult
se administreaz 1,2-1,8g/zi, iar la copil 10-25 mg/kg/zi, n subdoze
la 6 ore. In infeciile severe, la adult se administreaz intravenos
600 mg de 4 ori pe zi (la copil, 10-40 mg/kg/zi).

Ce reacii adverse poate produce

cefuroximul, cum este recomandat
la gravid i care sunt dozele la
adult?

(Verific-te
ntorcnd
cartea la pg
7.39.).

7. 21

F7. 21. Corelaia ntre rata prescripiei de ABx

(aici eritromicina) i ponderea rezistenei
ntr-o populaiei microbian
(aici, S. pyogenes).

n Finlanda, creterea numrului de doze zilnice/

1000 de locuitori (1987-89), a fost urmat la civa
ani (1992-1993) de dublarea % de tulpini
rezistente; reducerea consumul zilnic, a fcut s
se reduc ulterior numrul tulpinilor rezistente.

F 7.22. Prescripia de macrolide la copii 0-17 ani

a cunoscut o cretere spectaculoas
ntre 1999/2000 i 2001/2002
Introducerea noilor macrolide a fost urmat de o
cretere a prescripiilor (reflectat de creterea
cu 24% a vnzrilor statul Iowa, SUA)
( W ellmark Blue Cross and Blue Shield claims data
1999-2002)

pune de-un chat!

Care sunt factorii care determin

creterea prescripiilor unui antibiotic?
Cu noile macrolide, utilizate cf. F9-22,
s-ar putea ntmpla un fenomen similar celui din
Finlanda cu eritromicina?

7. 22

Streptogramine (sinergistine)
Reprezentani: Quinupristin-dalfopristin (Synercid) i
pristinamicina
Combinaia Synercid asociaz dou antibiotice din clasa
streptogramine, membr a grupului macrolide-lincosamidestreptogramine. Pristinamicinele I i II constituie pristinamicina.
Mecanism de aciune: componentele se leag
secvenial de unitatea ribozomal 50S, rezultnd un complex
stabil care inhib sinteza proteic.
Spectru de activitate: asocierea este foarte activ pe
bacteriile gram-pozitive, inclusiv cele cu probleme de tipul:
MRSA, stafilococii coagulazo-negativi, stafilococii cu
sensibilitate intermediar la glicopeptide (GISA sau VISA - S.
aureus insensibil la vancomicin), Enterococcus faecium
vanco-R (VREF), pneumococii (i ali streptococi), C.
perfringens rezisteni la penicilin i macrolide.
Rezistenele se dezvolt prin modificarea intei pentru
quinupristin. La unii stafilococi s-au evideniat gene implicate
n efluxul streptograminelor. Enterobacteriaceele, Ps.
aeruginosa i Acinetobacter sunt specii natural rezistente
(perete celular impermeabil). Au fost descrise i alte mecanisme
de rezisten: inactivare enzimatic, fenomen de eflux.
Proprieti PK- combinaia se administreaz numai
intravenos, se metabolizeaz hepatic (fr implicarea CYP450)
n metabolii activi. Eliminarea renal fiind minor, nu este
necesar ajustarea dozelor la pacienii cu suferine renale, inclusiv
cei cu dializ. Pristinamicina se admnistreaz oral.
Indicaii clinice: Synercidul se folosete n infecii cu
E. faecium vanco-R i cu MRSA (dac antibiograma
recomand produsul).
Pristinamicina - infecii cu stafilococi, dovedite sau
suspectate, pneumonii comunitare, exacerbri a BPCO,
sinuzite.
Reacii adverse: durere, arsur, edem, roea la locul
de administrare iv; mialgii i artralgii (35-45% din bolnavi),
corelate cu doza administrat. Rare (< 2-4%): digestive,
cutanate, hepatice, hematologice, nervoase. Pristinamicina:
alergodermii i tulburri digestive.
Aplicaiile clinice: Synercidul a fost aplicat cu succes
n infecii sistemice, dar i n celulite, infecia plgilor, peritonite,
empiem, pneumonii nosocomiale sau comunitare, artrite septice.
Se administreaz, la adult, intravenos, 7,5 mg/kg x 3/zi, la 8 ore
(n infecii nosocomiale) sau x 2/zi, la 12 ore, n infecii de pri
moi complicate. Pristinamicina se administreaz oral, de 2-3 ori/
zi, 50-75 mg/kg/zi.

Ciclinele
Reprezentani: tetraciclina, doxiciclina, minociclina,
limeciclina.
Mecanism de aciune - Tetraciclinele acioneaz prin
interferarea sintezei proteice, prin legare la nivel ribozomal
(subunitatea S30, posibil i S50). Produc i alterri ale membranei
citoplasmatice.Sunt ABx bacteriostatice (n anumite condiii
bactericide).
Proprieti PK dup administrare oral, absorbia

intestinal este bun. Se distribuie larg n esuturile i lichidele

organismului, dar nivelurile atinse sunt dependente de produsul
folosit. T50 variaz, n funcie de produs, ntre 6 i 18 ore.
Doxiciclina se inactiveaz 50% n ficat i se elimin prin bil.
Produsul este puin inactivat renal, fiind excretate neschimbat
prin rinichi. Doxiciclina este considerat tetraciclina de elecie
n infeciile extrarenale la bolnavii cu insuficien renal.
Mecanismul principal al rezistenei microbiene este n
principal cel al efluxului crescut sub aciunea unei gene
plasmidice.
Spectru de acivitate: sunt ABx cu spectru larg, fiind
active, n primul rnd, pe microbi intracelulari (Brucella,
micoplasme i ureaplasme, Rickettsiae, Coxiella), dar i pe
Borrelia, Pasteurella, Leptospira, Vibrio, Yersinia,
Corynebacterium acnes, Nocardia, B. antracis, unele
micobcterii atipice.
Indicaii clinice - Datorit spectrului antimicrobian i
eficienei terapeutice, tetraciclinele sunt indicate ca prim
opiune n bruceloz (asociate cu rifampicina), rickettsioze,
infecii cu Chlamydia i Mycoplasma, gonoreea anogenital
necomplicat, uretrite nespecifice, febra Q.
Tetraciclinele sunt utile n puseele de exacerbare a
bronitelor cronice, n infecii urinare cu germeni sensibili, n
acnee, n prostatite i unele infecii cu anaerobi.
Reacii adverse: tulburri digestive, fototoxicitate,
anomalii osoase i dentare pn la vrsta de 8 ani, tulburri
vestibulare, modificri hematologice, toxidermii.
Doze, ci de administrare - n mod curent tetraciclina
hidrocloric este administrat pe cale oral, n doz de 250-500
mg x 4 ori pe zi. La copiii peste 8 ani, se administreaz 20-40
mg/kg/zi. Administrarea parenetral este rareori recomandat.
Doxiciclina se administreaz: n doz de atac 200 mg/
zi, i 100- 200 mg/zi n continuare.
Tetraciclinele trebuie evitate la gravide, mamele care
alapteaz i la copiii sub 8 ani (se depun n mugurii dentari i
produc anomalii i decolorri ireversibile ale dentiiei, indiferent
de doz sau de durata administrrii).

Cartea din mnec

Cloramfenicolul
Cloramfenicolul este unul dintre cele mai controversate
ABx, din cauza rarelor, dar extrem de severelor reacii adverse
hematologice (motiv pentru care n unele ri s-a renunat la
utilizare).
Proprieti PK- Se absoarbe rapid dup administrare
oral, atingnd concentraii serice comparabile cu administrarea
parenteral. In LCR, inflamat sau neinflamat, realizeaz
concentraii care depesc 50% din nivelul seric. Este larg
rspndit n esuturi, creier, ochi etc. Metabolizarea i inactivarea
se produc n ficat. Sub form activ n urin se elimin n cantiti
foarte reduse.
Cloramfenicolul are o aciune ambivalent: bacteriostatic (enterobacterii, S. aureus) sau bactericid (pneumococ,
meningococ, H. influenzae).
Spectru de activitate - gonococi, meningococi, H.
influenzae, enterobacterii (ex. salmonele, shigele), anaerobi,
spirochete. bacterii intracelulare (v. ciclinele).

Care sunt principalele

caracteristici farmacocinetice ale
cefotaximei?

(Verific-te
ntorcnd cartea la
pg 7.46.)

7. 23

Reacii adverse - Cloramfenicolul a fost asociat cu dou

tipuri distincte de depresie medular:
-o form legat de doz, reversibil, aprut n timpul
tratamentului
- o form sever, idiosincrazic, independent de doz,
fatal, care apare la cteva sptmni de la suspendarea
tratamentului
Nou-nscuii cu imaturitatea glicuronoconjugrii hepatice
pot dezvolta sindrom cenuiu, potenial fatal, dac nu este
surpins la timp i nu se suspend imediat tratamentul.

T 7.6. Indicaiile cloramfenicolului

Indicaii
Terapie eficient
Abces cerebral
Febra tifoid/salmoneloze sistemice
Terapie alternativ
Meningite bacteriene
Rickettsioze

Doze

Observaii

100 mg/kg/zi
50 mg/kg/zi

Alternativ pentru anaerobi: metronidazol

Tulpini rezistente; alternative: fluorochinolone
i CFS III

75-100 mg/kg/zi

La alergici la penicilin sau n suspiciunea de

pneumococ rezistent la penicilin

50 mg/kg/zi

Aplicaiile clinice (T 7.6.) sunt limitate la: infecii severe

cu H. influenzae (meningite, epiglotite), cnd nu exist
disponibil alt alternativ (ex. CFS III), meningite bacteriene
cu microbi sensibili la persoane alergice la peniciline, abcese
cerebrale, febr tifoid. Este o alternativ n bruceloz,
rickettsioze, chlamidioze, tularemie. Doza uzual este 50-100
mg/kg/zi (doza maxim: 4,8 g/zi)

Glicopeptide

Cartea din mnec de la pg 7.13.

7. 24

Antistafilococice majore, glicopeptidele constituie

instrumente terapeutice majore n infeciile grave cu stafilococi
rezisteni la meticilin (MRSA). Riscurile reale de apariie a
tulpinilor cu sensibilitate redus la glicopeptide, impun ns o
utilizare ct mai raional.
Reprezentani: vancomicina, teicoplanina
Vancomicina
Structur chimic - complex glicopeptidic triciclic,
derivat din Nocardia orientalis.
Mecanism de aciune - ABx bactericid, care se leag
de precursorii peptidoglicanului din peretele celular bacterian,
blocnd polimerizarea glicopeptidelor i, n final, inhibnd sinteza
peretelui celular.
Proprieti PK- glicopeptidele nu se absorb digestiv.
Difuziune bun n seroase, modest n esutul pulmonar i osos,
nul n LCR (bun, dar saturabil, prin meningele inflamat).
Durata de semivia- variaii individuale mari. Eliminare renal
fr metabolizare prealabil.
Spectru de activitate i indicaii clinice - activ pe
majoritatea microbilor gram-pozitivi, n special aerobi (inclusiv
stafilococul secretor de penicilinaz, enterococii, listerii,
corinebacterii i clostridii). Avnd o structur chimic diferit
de beta-lactamine, poate fi folosit la persoanele alergice la
acestea. Neresorbindu-se digestiv, realizeaz concentraii mari

n scaun, motiv pentru care este utilizat n tratamentul colitei

pseudomembranoase cu C. difficile indus de antibiotice
(opiune secundar, n eecul cu imidazoli) i n enterocolita
stafilococic (500 mg x 4/zi, la 6 ore/zi ).
Se recomand in infeciile stafilococice severe, n
endocardita cu streptococi viridans sau ali streptococi (ex.
pneumococ penicilin-R, enterococi); se administreaz iv., 500
mg la 6 ore, n perfuzie lent (la copil, 40 mg/kg/zi).
n insuficiena renal dozele trebuie reduse, deoarece
vancomicina se elimin primar prin rinichi.
Reacii adverse - ototoxic i nefrotoxic
Teicoplanina este nrudit chimic cu vancomicina, are
un mecanism de aciune similar, dar este activ pe tulpini de S.
aureus i pe specii de enterococi rezistente la aceasta.
Glicopeptidele, pentru a evita extinderea rezistenelor,
au recomadri limitate la tratamentul infeciilor grave cu microbi
gram-pozitivi rezisteni la beta-lactamine sau la pacieni cu astfel
de infecii i cu alergie la beta-lactamine; profilactic, n instituii
n care circulaia MRSA este intens, la persoanele alergice la
beta-lactamine .

F 7. 23. Reacie advers la tetraciclin: coloraia

negricioas ireversibil a dinilor
(www.bedminsterdental.com)

Acidul fusidic
Reprezentani: ac. fusidic
Mecanism de aciune- prin fixare la nivelul ribosomului
oprete elongaia i implicit sinteza proteic. Este bacteriostatic
(n anumite condiii bactericid).
Spectru de activitate: coci i bacili gram-pozitivi (S.
aureus sensibil sau rezistent la meticilin, Clostridium sp.,
Peptostreptococcus, Propionibacterium acnes). Sunt
rezisteni natural cocii i bacilii gram-negativi.
Proprieti PK - biodisponibilitate ridicat, difuziune
bun n oase, lichidul sinovial, secreia bronic i intracelular.
Difuziune meningian modest. T50 este de cca 9 ore (permite
administarea de 2-3 x/zi), metabolizare hepatic i excreie biliar.
Aplicaii clinice: infecii cu stafilococi (MRSA, MetiS), cu/fr aminoglicozide. Se administreaz oral sau iv, 1-1,5 g/
zi, n 2 - 3 subdoze. La copil: 25-50 mg/kg/zi.
Reacii adverse: intoleran digestiv, alergii, icter
colestatic
Utilitate clinic: osteomielite, suprainfecii stafilococice n mucoviscidoz.

Cartea din mnec de la pg 7.19.

Oxazolidinone
Clas distinct de ABx sintetice, dezvoltat iniial pentru
controlul infeciilor bacteriene i fungice la plante
Reprezentani: linezolid, primul reprezentant aprobat
pentru uz uman.
Mecanism de aciune- vizeaz sinteza proteic n
primele etape (legare de subunitatea 50S a rARN, n timpul
formrii complexului de preiniiere,v. F 7.24). Bacteriostatic fa
de stafilococi i enterococi, bactericid fa de streptococi.
Proprietile PK- se absorabe bine dup administrare
oral, fr a fi influenat de alimente, realiznd niveluri plasmatice
comparabile cu administrarea parenteral. Legare moderat de
proteine. Se metabolizeaz n ficat, independent de citocromul
7. 25

Cartea din mnec

CYP450. Nu necesit ajustri de doze la bolnavii cu suferine

hepatice i renale uoare i medii
Spectru de activitate: microbi gram-pozitivi, inclusiv
S. aureus meti-R (MRSA), S. aureus cu sensibilitate
intermediar la glicopeptide (GISA), enterococi vancomicinorezisteni (VRE), S. pneumoniae penicilino-rezistent (PRSP).
Este activ pe micobacterii tipice i atipice, Legionella i Borrelia
sp., iar in vitro are activitate pe unii anaerobi.
Indicaii clinice - pneumonii nosocomiale i comunitare
cu pneumococi susceptibili sau stafilococi (MRSA i MSSA),
infecii cutanate i de pri moi, inclusiv cele cu MRSA, infecii
cu E. faecium vanco-R. A fost folosit cu succes n endocardite
i osteomielite
Reacii adverse: bine tolerat, cu puine reacii adverse
gastrointestinale. n tratamentele prelungite peste 10 zile, cca.
1/3 din bolnavi prezint trombocitopenie
Aplicaiile clinice: Se administreaz, intravenos sau
oral, la adult, 600 mg x 2/zi, la 12 ore.
Asocierea cu alte antibiotice care inhib sinteza proteic
(macrolide, cloramfenicol, clindamicina) sau cu bactericide poate
fi antagonist.

Rifamicine

Ce efecte toxice majore are

gentamicina?

(Verific-te
ntorcnd cartea
la pg 7.47)

7. 26

Reprezentani: rifampicina, rifabutin, rifaximin

Structur chimic - Rifampicina este un derivat
sintetic al rifampicinei B, un ABx derivat din Streptomyces
mediterranei. Rifabutinul este, la rndul su, un derivat
spiropiperidil al rifampicinei S.
Mecanism de aciune - Acioneaz prin inhibiia
sintezei ARN-ului bacterian blocnd transcripia acestuia.
Rifampicina acioneaz cel mai eficient n faza de diviziune
bacterian, dar poate aciona i asupra bacteriilor aflate n stare
de repaus. Rifabutinul inhib ARN-polimeraza ADN
dependent i implicit transcripia.
Rezistena se dezvolt rapid, ntr-o singur treapt, chiar
n timpul tratamentului de scurt durat, mai ales dac
rifampicina este folosit n monoterapie.
Proprieti PK - Absorbia oral este foarte bun. De
asemenea, distribuia n esuturile i lichidele orga-nismului,
inclusiv n LCR. Este metabolizat n ficat, unde intr n ciclul
enterohepatic.Timul de njumtire este prelungit n insuficiena
hepatic. Este excretat n principal prin fecale i o mic parte
prin urin.
Rifaximina nu se absoarbe digestiv.
Reacii adverse - Sensibilizarea la rifampicin, mai
ales n tratamentele intermitente, poate merge pn la oc,
Toxicitatea hepatic este amplificat de bolile hepatice
preexsitente sau de de administrarea concomitent de izoniazid
i pirazinamid. Tratamentul cu rifabutin a fost asociat cu anemie,
leucopenie, trombocitopenie, alterarea testelor hepatice,
creterea susceptibilitii la infecii. Coloreaz n rou saliva,
urina, transpiraia, lacrimile.
Spectru de aciune larg, fiind active pe bacterii grampozitive i negative (chiar unele specii enterale), micobacterii i
chlamidii.
Este indicat n tratamentul asociat al tuberculozei, n

legioneloza sever (asociat cu eritromicin), n profilaxia

contacilor cu meningite cu H. influenzae, n reducerea
colonizrii nasale cu stafilococ (asociat cu dicloxacilin sau
eritromicin). Este un antibiotic antistafilococic de rezerv.
Rifabutinul este activ pe multe specii de micobacterii
atipice, dar i pe unele tulpini de M.tuberculosis rezistente
la rifampicin.
Rifaximin- boal diareic bacterian,encefalopatia
hepatic.

Chinolonele
Reprezentani: acidul nalidixic, ciprofloxacina,
ofloxacina, enoxacina, sparfloxacina, norfloxacina,
levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina...
Chinolonele sunt o clas de antibiotice n plin
expansiune, n direct concuren cu noile beta-lactamine.
Prototipul original al clasei este acidul nalidixic, iar prin
modificarea structurii sale chimice s-au obinut noi ageni
sintetici.
Fluorochinolonele
Structura chimic - Fluorochinolonele au ataat un
atom de flor la nucleul 4-chinolonic, ceea ce le confer proprieti
antibacteriene deosebite comparativ cu restul chinolonelor.
Mecanism de aciune - interfererare cu sinteza de
ADN, prin blocarea ADN-girazei, enzim bacterian esenial
pentru replicarea acidului nucleic. Sunt bactericide.
Spectru de activitate - Dac, acidul nalidixic era activ
pe bacterii gram-negative aerobe, spectrul de aciune al noilor
chinolone este mult mai larg, cuprinznd: coci gram-pozitivi
(inclusiv stafilococi meticilino-rezisteni), numeroase specii de
microbi gram-negativi ( E.coli, Salmonella, Shigella,
Enterobacter, Neisseria spp.), bacterii intracelulare
(Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Brucella, M.
tuberculosis). Au activitate limitat pe S. pneumoniae i pe
anaerobi.
n funcie de spectrul de activitate i indicaiile
terapeutice, fluorochinolonele au fost clasificate n patru
generaii (v. T 7.6.).
Rezistena se poate dezvolta rapid, chiar n timpul
tratamentului. S.aureus, enterococii, S.pyogenes i P.
aeromonas rezisteni sunt n continu cretere, la nivel mondial.
Proprieti PK - Noile chinolone au o absorbie
foarte bun din tubul digestiv, se leag moderat de proteinele
serice i ptrund n majoritatea esuturilor. Penetrana n LCR
variaz ntre produse. Sunt metabolizate i eliminate prin ficat.
Reacii adverse - Dei s-au raportat diverse reacii
adverse, chinolonele sunt bine tolerate. In timpul tratamentului
pot aprea: diaree, erupii cutanate, manifestri neurologice
(cefalee, tremurturi, convulsii), mai ales cnd sunt asociate
cu antiinflamatorii nesteroidice. Unii bolnavi prezint modificri
tranzitorii ale enzimelor hepatice, creterea creatininei serice,
modificri hematologice (leucopenie, eozinofilie, trombocitopenie).
S-au mai raportat: prelungirea intervalului QT, torsada
vrfurilor, rabdomioliz, scderea pragului convulsivant.
Fluorochinolonele interfereaz cu dezvoltarea cartila-

F 7.24. Mecanismul de aciune a linezolidului

F 7.25. Reaciile alergice, uneori dramatice,

trebuie n permanen avute n vedere n
practica antibioticoterapiei - cu ponderi diferite,
oricare dintre ABx poate fi implicat

7. 27

jului de cretere, de aceea sunt contraindicate la copii.

Aplicaii clinice - Chinolonele sunt indicate n
tratamentul infeciilor urinare, n uretrita gonococic, prostatite,
boli diareice infecioase, infecii respiratorii, osteomielita i n
infecii ale prilor moi cu germeni sensibili. Pentru dozele la
adult, n infecii comune, v. T 7.7.

T 7.6. Clasificarea pe generaii, spectrul

antimirobian i indicaiile comune ale fluorochinolonelor

Ce alte contribuii remarcabile n

domeniul bolilor infecioase a avut
Alex. Fleming ?

(rspuns la pg.7.57)

7. 28

Polipeptide
Reprezentani: colimicin, polimixina B.
Mecanism de aciune - Polipeptidele se leag de i
lezeaz membrana celular, acionnd ca nite detergeni
tensioactivi. Sunt bactericide dependent de concentraie i au
EPA.
Proprieti PK - Absorbia din tubul digestiv este
redus, dar la sugari este imprevizibil. Se elimin prin urin.
Spectrul de activitate este limitat la b. gram-negativi.
Reacii adverse - oto- i nefrotoxice
Aplicaii clinice - Realiznd, dup administrarea oral,
concentraii intestinale eficiente, sunt utilizate n tratamentul
infeciilor digestive cu germeni sensibili. Administrate parenteral,
au indicaii n septicemii cu b. gram-negativi sau n infecii urinare
iatrogene (de obicei n asociere cu alte antibiotice sinergice).

Sulfamidele i cotrimoxazolul
Reprezentani:- sulfametoxazol, sulfadiazina,
sulfasalazina, sulfizoxazol .a.
- cotrimoxazolul (sulfametoxazol+trimetoprim)
Structur chimic - Sulfamidele sunt analogi sintetici
ai p-aminobenzen-sulfon-amidei, coninnd un nucleu benzenic

cu un grup sulfonamidic i un grup amino primar.

Mecanism de aciune - Sulfamidele interfereaz cu
sinteza bacterian de acid folic. Aceti produi inhib producia
de ac. tetrahidrofolic, purinele i, n final, ADN-ul bacterian. In
consecin, sulfamidele acioneaz numai asupra microbilor
capabili s sintetizeze acid folic; nu sunt afectai cei care folosesc
precursori de acid folic sau acid folic preformat. Sunt
bacteriostatice.

Spectru de activitate - Prin folosire ndelungat, spectrul

iniial s-a redus semnificativ. Sunt susceptibile la sulfamide unele
tulpini de streptococ, stafilococ, clostridii, B. anthracis, multe
specii de Nocardia. Dintre bacteriile gram-negative pot fi
sensibile unele tulpini de E.coli, Enterobacter, Klebsiella,
Salmonella, Shigella i Proteus. Actualmente, majoritatea
tulpinilor de Neisseria sunt rezistente.
Rezistena se dezvolt uor, mai ales cnd tratamentul
se prelungete peste dou sptmni.
Proprieti PK - Se absorb bine dup administrarea
oral (chiar n condiiile existenei unor tulburri de tranzit) i
realizeaz un VD larg, corespunztor spaiului lichidian
extracelular. Se metabolizeaz n ficat i se elimin prin urin.
Sulfamidele sunt n competiie pentru locurile de legare a
bilirubinei pe albuminele plasmatice, ceea ce poate duce la
creterea periculoas a nivelurilor serice de bilirubin
neconjugat. In consecin, vor fi evitate n ultima lun de sarcin,
la nou nscut i la mama care alpteaz.
Reacii adverse - Cele mai redutabile sunt fenomenele
de hipersensibilizare, dintre care sindromul Stevens-Johnson i
epidermoliza toxic pot fi fatale. Pot apare de ase-menea:
insuficien renal cu cristalurie, disfuncii hepatice, modificri
hematologice (eozinofilie, granulocitopenie, trombocitopenie)
Aplicaii clinice - Deseori, rezultatele obinute in vitro
prin antibiogram difuzimetric nu concord cu activitatea in
vivo a sulfamidelor, de aceea antibiograma trebuie interpretat
cu cauiune. Dac este necesar, se va determina CMI.
Dei nlocuite cu succes de alte substane antimicrobiene, sulfamidele sunt nc medicaie de elecie n:
primoinfecii urinare necomplicate (E. coli este n general

T 7.7. Dozele uzuale de fluorochinolone

CDC dixit!
CDC estimeaz c 6-8 milioane de
prescripii de antibiotic pentru otite medii supurate
i otite incorect diagnosticate sunt inutile.
n general, CDC afirm c > 50% din toate
prescripiile de antibiotice sunt inutile !!!

7. 29

Cartea din mnec

sensibil la sulfamide), nocardioz, toxoplasmoz (sulfadiazina),

n profilaxia RAA ( sulfadiazina, sulfizoxazolul, dar nu n
tratamentul anginei streptococice), profilaxia contacilor de
meningit cu tulpini sensibile de meningococ i ca alternative n
pneumonia cu Chlamydia.
Cotrimoxazolul (CTX) este o combinaie de dou
sulfamide, sulfametoxazol i trimetoprim, n proporie de 1:5.
Mecanism de aciune - CTX este bactericid, acionnd
prin inhibiia secvenial a enzimelor meta-bolismului acidului
folic.
Spectrul de activitate cuprinde: tulpini de S. aureus,
Streptococcus grup A, Nocardia, Enterobacter, E. coli,
Proteus, Salmonella, Shigella .a. P. jirovecii este, de
asemenea, sensibil la CTX.
Rezistena este mediat plasmidic.
Proprieti PK - se absoarbe foarte bine din tubul
digestiv, chiar n prezena unor tulburri de tranzit. Se distribuie
larg n esuturile i lichidele organismului, inclusiv n LCR. Are
un timp de njumtire lung, ceea ce permite administrarea
bicotidian. Se metabolizeaz n ficat i se elimin renal
Reacii adverse - Manifestrile alergice i tulburrile
gastrointestinale sunt cele mai frecvente reacii adverse. Bolnavii
cu SIDA fac mult mai frecvent reacii alergice.
Aplicaii clinice - folosit cu succes n tratamentul
infeciilor urinare, primare sau recidivante, n pneumonia cu P.
jirovecii, exacerbarea bronitei cronice, otita medie la copil,
dizenterie, salmoneloze, prostatite acute i cronice, unele forme
de meningit.
Doza oral la adult este de 2 comprimate x 2 ori/zi, iar
n administrarea intravenoas 8-10 mg/kg/zi (calculat pentru
trimetoprim). La copil, 10 mg/kg/zi, n dou-trei prize, dar este
de evitat la nou-nscut.

Metronidazolul

n cazul cror infecii, claritromicina

este o indicaie de prim intenie
i n ce doze?

(Verific-te
ntorcnd
cartea la pg
9.53)

7. 30

Structur chimic - nitroimidazol sintetic.

Mecanism de aciune - n organism, metronidazolul
este metabolizat n compui lipsii de grupul nitro, care par a fi
responsabili de efectele citotoxice i antimicrobiene.
Spectrul de aciune: bacterii anaerobe i unele
protozoare.
Proprieti PK - foarte bine absorbit dup administrarea oral. Metronidazolul ptrunde bine n esuturile
organismului, inclusiv n lichidul vaginal, pleural i cefalorahidian
(n prezena inflamaiei), n laptele matern. Poate trece placenta.
Este metabolizat primar n ficat i eliminat renal.
Metronidazolul este bactericid, amebicid, trichomonacid.
Reacii adverse: neurotoxicitate (convulsii, cefalee,
ataxie, neuropatie periferic), tulburri digestive, fenomene
alergice. Potenial carcinogenetic descris la animale, rmne
de confirmat la om.
Aplicaii clinice - Este indicat n tratamentul unor
infecii cu anaerobi (mai ales cu specii de Prevotella,
Bacteroides, Clostridium): abcese cerebrale, infecii intraabdominale, ginecologice, abcese hepatice, enterocolita

pseudomembranoas postantibiotice. Este eficient n giardioz

i n trichomoniaz.
n infeciile severe se prefer calea intravenoas, sub
form de perfuzii lente (doza de ncrcare: 15 mg/kg, doza de
ntreinere: 7,5 mg/kg n perfuzii de o or tot la 6 ore). Imediat
ce starea bolnavului se amelioreaz, se trece la administrare
oral (30 mg/kg/zi, subdivizat n 4 prize).

Cartea din mnec

Principii de terapie antimicrobian

Alegerea antibioticului
n alegerea i utilizarea unui ABx trebuie s se ia n
consideraie urmtoarele aspecte:
-proprietile agentului patogen, cunoscut sau suspectat
a fi generatorul bolii infecioase
- factori legai de gazd, care pot influena eficiena
i toxicitatea ABx (vrst, stri fiziologice i patologice,
localizarea infeciei)
- proprietile antimicrobiene i farmacocinetice ale ABx
nainte de orice, este necesar s se stabilieasc
oportunitatea instituirii unui tratament cu ABx. Se apreciaz
c 30-50% din prescripii sunt inutile, fie c este vorba de bolnavi
cu suferine neinfecioase, fie c sunt ntr-adevr boli infecioase,
dar care nu necesit ABx (virale, parazitare, chiar bacteriene
uoare/moderate, autolimitate).
Folosirea nejustificat a ABx are drept consecine:
creterea riscului real de reacii adverse
apariia de rezistene bacteriene
modificarea florei endogene
ntrzierea instituirii tratamentului adecvat prin
compromiterea diagnosticului
prelungirea suferinei bolnavului
creterea costurilor.
Pentru a evita astfel de situaii, trebuie avute n vedere
o serie de considerente generale:
- Necesitatea unui diagnostic precoce de infecie,
ct mai precis i complet, ceea ce presupune ca medicul s
adune i s analizeze ct mai multe date epidemiologice, clinice
i de laborator.
Febra ca unic criteriu de apreciere a unei eventuale
etiologii infecioase nu constituie per se un motiv de instituire a
antibioticoterapiei. Febra, dei nsoete majoritatea infeciilor,
poate s apar i n alte condiii: boli maligne, colagenoze,
endocrinopatii, boli alergice etc., care necesit cu totul alt
tratament. Chiar n cazul unei etiologii infecioase, administrarea
de ABx nu este ntotdeauna necesar: boli virale, boli bacteriene
uoare la gazde cu mecanisme de aprare integre, infecii care
p ot fi rezolvate sau necesit alte tratamente (ex. drenaj
chirurgical).
n principiu, ABx sunt indicate n infecii cu germeni
sensibili (bacterii, spirochete, leptospire, rickettsii, chlamidii,

Care sunt principalele proprieti

farmacocinetice ale doxiciclinei?

(Verific-te
ntorcnd
cartea la pg
7.54).

7. 31

F
7.26. Folosirea nejustificat, abuziv de
antibiotice este universal, pn i n
ndeprtatele Australia i Noua Zeeland !
O analiz efectuat de VICNISS privind
modul de utilizare a antibioticelor n
18 000 de intervenii chirugicale
(n 27 de spitale),
n perioada 2000-2005,
a evideniat o pondere a administrrii
inadecvate
cuprins ntre
2,3% n chirurgia cardiac i
56,7% n histerectomii.
(sursa vicniss www.smh.com.au/)

F 7.27. Relaia dintre consumul de antibiotice,

rezistena microbian, eecul terapeutic i
creterea costurilor asistenei medicale
(apud McKinnon, P.S., Detroit Receiving Hospital)

7. 32

micoplasme) i sunt inutile n boli bacteriene spontan curabile

sau cu patogenie toxinic (infecii cutanate minime, enterocolite
banale, toxiinfecii alimentare, infecii comune de ci respiratorii
superioare necomplicate)
- nainte de instituirea tratamentului cu ABx trebuie
recoltate de la bolnav, i supuse nentrziat prelucrrii, toate
produsele fiziologice i patologice necesare stabilirii etiologiei.
- Rareori ABx nlocuiesc tratamentul chirurgical n
cazul abceselor sau a infeciilor localizate, care necesit drenaj.
n mod practic, dac s-a decis oportun iniierea
antibioticoterapiei, se recolteaz materialele biologice din care
se sper s se izoleze/evidenieze agentul patogen (exudat
faringian, coprocultur, urocultur, hemocultur, secreia unei
plgi etc.) i se ncepe tratamentul pe baze raionale. Excepii:
unele tipuri de osteomielit i abcesele cerebrale.
- Antibioticele singure nu sunt eficiente n eliminarea
infeciilor asociate cu catetere intravenoase sau intravezicale,
proteze, unturi de drenaj
Aceste materiale trebuie ndeprtate prompt (i
investigate microbiologic!) pentru a putea controla infecia.
- Stabilirea momentul optim de iniiere a tratamentului
cu ABx este un element cheie pentru succes. n strile
infecioase grave, trebuie instituit un tratament n regim de
urgen, bazat pe criterii statistice de probabilitate (clinice,
bacteriologie, epidemiologice), urmnd s se reconsidere n
evoluie.
n multe boli cu evoluie comun, instituirea tratamentului
poate fi temporizat n vederea obinerii unui supliment de date.
Diagnosticul bacteriologic este necesar n:
1. Cazurile n care manifestrile clinice nu sunt
caracteristice pentru un microb bine determinat
2. Infeciile severe fr o etiologie specific (meningite,
bronhopneumonii, septicemii, endocardite, infecii genito-urinare
sau biliare).
Locul infeciei este probabil cel mai important factor
de luat n consideraie n alegerea unui ABx.
Locul infeciei sugereaz agentul patogen implicat.
n funcie de localizarea infeciei se opteaz pentru un
ABx sau altul, se stabilesc doza i calea de administare. Pentru
a avea succes terapeutic, este necesar ca la locul de infecie s
se ating o concentraie corespunztoare de ABx, cel puin egal
cu concentraia minim inhibitorie (CMI) a microbului
respectiv. Dei exist dovezi c i atingerea unor niveluri
subinhibitorii poate avea efecte antimicrobiene (alterarea
aderenei, a morfologiei microbilor, creterea fagocitozei,
distrugerea intracelular a microbului), care ajut sistemele de
aprare a gazdei s elimine infecia, este necesar ca atingerea
CMI la locul infeciei s rmn un obiectiv major.
ntotdeauna trebuie atent analizai o serie de factori
legai de gazda infeciei: vrsta, starea fiziologic (sarcin,
lactaie), existena unor anomalii metabolice i genetice (diabet
zaharat, deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenaz, siclemie .a.)
sau a altor stri care pot interfera cu mecanismele de aprare a
gazdei, sensibilizri i intolerane anterioare la medicamente.

Se impune o analiz atent a funciei hepatice i

renale, deoarece aceste organe sunt, n majoritatea cazurilor,
singurele ci de eliminare i/sau inactivare a ABx.
Unele medicamente se pot administra fr modificarea
dozei legat de funcia renal (eritromicina, clindamicina,
cloramfenicolul, doxiciclina, oxacilina, rifampicina, ceftriaxona
.a.). Pentru alte ABx (mai ales aminoglicozide), n suferinele
renale, se impune ajustarea dozei sau mrirea intervalului dintre
doze.

n suferinele hepatice, se folosesc cu precauie ABx cu

excreie sau metabolizare hepatic (eritromicina, cloramfenicolul, lincomicina, clindamicina).
Se analizeaz minuios proprietile farmacocinetice i
farmacodinamice ale ABx presupuse a fi eficiente n cazul
respectiv.

Administrarea
unor doze prea
mici duce la apariia
de tulpini bacteriene
rezistente
A. Fleming, 1946

F 7.28. Algoritmul demersului de

selecie a tratamentului
antimicrobian

7. 33

F 7.29. Conform CDC, n SUA se prescriu

anual n ambulator peste 50 de milioane de
tratamente inutile cu antibiotice

Nu exist un ABx ideal, dar medicul trebuie s-l aleag

pe acela care ndeplinete ct mai multe proprieti pozitive
de maxim utilitate i ct mai puine efecte negative n cazul
respectiv.

Stabilirea schemei de tratament

Dozele de antibiotic se stabilesc n funcie de
greutatea corporal sau de suprafaa corporal, de particularitile infeciei, de proprietile farmacodinamice i de
pragul toxic al fiecrui produs. Se ajusteaz n funcie de
starea funcional a rinichiului. Dozele vor trebui astfel alese
nct s reduc pe ct posibil riscul de reacii adverse,
potenialul de suprainfecie i costurile, dar s asigure efectele
pozitive scontate.

12

ntrebri recomandate medicului nainte de alegerea

unui antibiotic
1.Este indicat tratamentul cu antibiotice la
bolnavul respectiv?
2. S-au recoltat, transportat la laborator i
cultivat toate produsele biologice care ar
putea permite stabilirea etiologiei?
3. Care este etiologia cea mai probabil?
4. Care antibiotic este cel mai bun n cazul
respectiv?
5. Monoterapie sau asociere de antibiotice?
6. Care sunt particularitile terenului
bolnavului?
7. Pe ce cale trebuie administrat
antibioticul?
8. Care este doza zilnic i ritmul de
administrare recomandat?
9. Care ar fi durata tratamentului n condiiile
unei evoluii obinuite?
10.Ce reacii adverse ar putea apare?
11.Este antibioticul compatibil cu eventuala
medicaie pe care o mai primete
bolnavul?
12.Este posibil instalarea unei rezistene
microbiene?

7. 34

Calea de administrare a antibioticelor poate fi:

- oral- preferabil, atunci cnd tolerana bolnavului,
severitatea infeciei i biodisponibilitatea produsului permit
- parenteral - n primul rnd, n infeciile severe,
permind atingerea rapid a unor niveluri serice ridicate,sau
cnd produsul nu se poate administra oral sau nu este tolerat de
bolnav. La diabetici, absorbia dup administrarea intramuscular este modificat, n consecin se va prefera
administrarea intravenoas.
- local - este limitat, i chiar periculoas n cazul
aplicarii pe seroase.
Intervalul dintre doze ine cont de severitatea bolii,
de proprietile ABx (timpul de njumtire, efectul postantibiotic), de compliana bolnavului, de aceea se vor alege
schemele cele mai simple, uor de aplicat de ctre bolnav sau
aparintori.
Durata tratamentului variaz de la caz la caz i ine
cont de dou principii:
a nu prelungi inutil tratamentul n cazul infeciilor
acute ciclice, cu tendin spontan la vindecare i fr risc de
cronicizare
a menine suficient timp tratamentul, i n perioada
de afebrilitate, n infeciile cu potenial de cronicizare, n
perioadele de acutizare ale infeciilor cronice i n bolile cu focare
greu sterilizabile.

Laboratorul n conducerea tratamentului cu

antibiotice
n conducerea tiinific a tratamentului cu ABx se
folosesc dou categorii de teste:
- teste de evaluare a sensibilitii microbului la diferite
ABx;
- teste de evaluare a concentraiei de ABx sau a
activitii n ser sau n alte lichide ale organismului.

Testarea sensibilitii la antibiotice

Antibiograma este o metod de laborator care permite
aprecierea sensibilitii sau rezistenei la ABx a microbilor cultivai
din produsele patologice recoltate de la bolnavii cu infecii
bacteriene. (F 7.30, F 7.31.).
Antibiograma este obligatorie n cazul microbilor cu
sensibilitate variabil (ex. S. aureus, bacilii gram-negativi)
Indicaiile antibiogramei:
- infecii bacteriene grave (septicemii, meningite,
bronhopneumonii, endocardite);
- infecii bacteriene localizate acute cu tendin la
cronicizare sau cronice, situaii n care pot apare tulpini rezistente
(oto-mastoidite, supuraii pulmonare, infecii genito-urinare,
biliare, osteomielit);
- infecii nosocomiale cu microbi de spital cu rezistene
multiple (complicaii postoperatorii, bronhopneumonii la persoane
intubate, traheostomizate etc.);
- infecii bacteriene severe la gazde cu aprare
compromis;
- purttorii cronici de microbi (stafilococ, salmonelle,
shigelle) .
Efectuarea antibiogramei este inutil n cazul
microbilor cu sensibilitate constant la ABx (ex. streptococii gr.
A la penicilin).
Trebuie reinut c, virtual, n timp, orice microb poate
deveni rezistente la ABx la care a fost anterior sensibil.
n interpretarea unei antibiograme trebuie s se aib n
vedere c aceasta este o investigaie de laborator, n consecin
informaiile pe care le ofer se interpreteaz n context clinic.
In plus, ea este supus unor erori posibile, subiective sau obiective.
Rezultatele antibiogramei difuzimetrice (metoda cea mai
larg rspndit) au valoare orientativ, indicnd pentru bacteria
testat ABx inactive (care se vor elimina din terapie) i
antibioticele active.
Interpretarea rezultatelor unui buletin de anti-biogram:
Sensibil - indic faptul c o infecie produs de tulpina
testat poate rspunde la tratamentul cu Abx respectiv
administrat corect.
Rezistent - tulpina nu este complet inhibat de
concentraiile obinute cu dozele uzuale de ABx i sugereaz
puternic eecul monoterapiei cu produsul respectiv.
Intermediar - indic posibilitatea unui rspuns clinic
favorabil dac se realizeaz concentraii foarte mari la locul
de infecie. In general ns, o tulpin cu sesnsibilitate intermediar trebuie considerat practic rezistent pn la proba
contrarie.
Clinicianul va trebui s aleag dintre ABx active, innd
cont de tolerana individual, toxicitate, proprieti farmacocinetice, compatibiliti medicamentoase etc.
Metoda diluiilor permite i stabilirea dozelor cu care se
poate obine un efect bactericid in vivo. (F 7. 32)
Nu trebuie uitat ns c unii microbi au un comportament diferit fa de ABx in vivo versus in vitro.

Fr laborator, antibioticoterapia e
adevrat ghicitoare
prof. Matei Bal

F 7. 30. Antibiograma difuzimetric

F 7. 31. eTest - o variant de antibiograma

difuzimetric

Prin ce se deosebesc cele dou

variante de antibiogam?

7. 35

F 7. 32. Determinarea CMI i CMB.

A = nr de colonii > cu 0,01% din numrul obinut

cu inoculul iniial (Martor)
B = nr de colonii < cu 0,01% din numrul obinut
cu inoculul iniial (Martor)
C, D = fr colonii

n general, CMI i CMB sunt apropiate (diferen

de 1-2 diluii). Cnd raportul CMI/CMB este > 1/
32, microbii sunt considerai tolerani (ex. unii
stafiloci i penicilina).

Dac nu a fost posibil izolarea microbului, deci nici

realizarea antibiogramei, medicul apeleaz la statistica
bacteriologic, aplicnd toate cunotiinele, dobndite prin lecturi
i experien proprie, legate de germenul cel mai probabil implicat
n producerea unei infecii cu o anume localizare i de
antibioticele la care este mai frecvent sensibil.
Monitorizarea tratamentului antimicrobian
CMI, CMB
Puterea bactericid a serului apreciaz capacitatea
distructiv a serului bolnavului tratat cu ABx asupra microbului
care i-a provocat boala. Rezultatul este exprimat prin diluia
cea mai mare cu care se obine efectul urmrit.
Practic, diluii din serul bolnavului sunt incubate cu o
cantitate standard de microbi.
Capacitatea inhibitorie (bacteriostatic) a serului
(CMB) este exprimat prin diluia cea mai mare n care se
evideniaz un efect inhibitor vizibil al creterii bacteriene.
Capacitatea bactericid (letal) a serului (CMI) este
exprimat de diluia cea mai mare care are efect letal, cu alte
cuvinte diluia care reduce cu 99,9% sau mai mult numrul
microorganismelor viabile.
Capacitatea bactericid poate fi determinat i n alte
lichide ale organismului (LCR, urin, lichid sinovial) .
Determinarea puterii bactericide a serului este
recomandat n endocardite, osteomielite, infecii la gazde cu
aprare modificat.
Monitorizarea nivelului de antibiotic permite
evaluarea corectitudinii dozei i cii de administrare alese i
evitarea toxicitii. Se folosesc metode biologice, imunologice i
cromatografice. Este indicat n cazul tratamentelor cu ABx cu
index terapeutic redus.

Alte probleme ale antibioticoterapiei

Antibioticoterapia n situaii speciale

CMI = concentraia cea mai mic

de ABx care produce o inhibiie
vizibil a creterii microbului (i.e
turbiditate n medii lichide sau colonii pe plcile cu
mediu de cultur), n condiii standard.
CMB = cea mai mic concentraie de ABx care omoar 99,9% dintr-un inoculum
iniial ntr-un interval de timp. Practic, din eprubeta cu
diluia care a inhibat creterea, se fac n continuare
nsmnri pe medii de cultur solide, urmrinduse concentraia la care nu se mai dezvolt nici o
colonie vizibil.
(apud pathmicro.med.sc.edu/mayer/antibiot)

7. 36

La gravid alegerea tratamentului cu ABx trebuie s

in cont de particularitile legate de sarcin, de toxicitatea ABx
i de capacitatea lor de traversare a placentei, cu riscul apariiei
unor efecte teratogene.
n primul trimestru nu se administreaz sau se evit ABx
care pot interfera cu embriogeneza: aminoglicozidele,
polimixinele, rifampicina, cotrimoxazolul, chinolonele,
metronidazolul.
n urmtoarele dou trimestre (II i III) nu se folosesc
n continuare aminoglicozidele, polimixinele, cotrimoxazolul,
tetraciclinele, metronidazolul, pirimetamina.
n plus, perinatal se contraindic cloramfenicolul i
sulfamidele.
La femeia care alpteaz, n principiu se pot administra
toate ABx care sunt permise noului-nscut i sugarului. n
practic, se evit: cloramfenicolul, fluorochinolonele, imidazolii,
sulfamidele.
n caz de nevoie, se pot folosi tetraciclinele, deoarece

efectele secundare nu apar graie formrii de complexe cu calciul

din laptele matern.

Antibiotice care se pot administra la gravid:

- penicilina G i toate penicilinele de
semisintez (mai puin ticarcilina, care este
teratogen)
- cefalosporinele
- lincomicina i streptogramine
- macrolide (mai puin claritromicina)

La nou-nscut i la sugarul mic trebuie avute o serie

de particulariti legate de vrst: imaturitatea funciei renale,
rata de filtrare glomerular mai redus, capacitatea de resorbie
intestinal mai mare fa de adult, imaturitatea unor sisteme
enzimatice care intervin n metabolizarea ABx (ex. glicuronoconjugarea hepatic) etc.
Reguli generale de administrare: indicaii stricte,
alegerea unor ABx fr contraindicaie de vrst, doze calculate
dup formulele pediatrice (pe kilocorp sau pe suprafa
corporal), preparate pediatrice etc.
La bolnavii cu insuficien renal administrarea de
ABx se supune la dou reguli de baz:
- modificarea schemelor terapeutice i corectarea lor
(reducerea dozei, creterea intervalului dintre administrri);
- monitorizare cu mijloacele laboratorului clinic (nivel
de ABx n snge, evaluarea gradului de insuficien renal).
n infeciile aprute la un bolnav cu insuficien renal
(sau care dezvolt insuficien renal n contextul bolii
infecioase) se pot administra n regim normal: penicilina G,
penicilinele de semisintez, majoritatea cefalosporinelor,
lincosamidele, eritromicina, cotrimoxazolul.
Sunt nerecomandate: tetraciclinele, sulfamidele,
cloramfenicolul, rifampicina.
Aminoglicozidele i polipeptidele, care sunt nefrotoxice
puternice, n situaia cnd sunt absolut necesare bolnavului (nu
exist alternativ) vor fi administrate dup ajustarea schemei
(reducerea dozei sau creterea intervalului ntre administrri)
i se monitorizeaz atent.

Asocierile de antibiotice
n practica infectologic se prefer monoterapia cu
antibiotice. Exist ns situaii n care sunt recomandate asocierile
de ABx, scopurile fiind:
- evitarea apariiei de microbi rezisteni la locul infeciei;
- obinerea unui efect bactericid puternic;

F 7. 33 Efectul sinergic al unei asocieri de

antibiotice. Ex.: activitatea bactericid a asocierii
ciprofloxacin cu cefpodoxim (|) asupra S.
marcescens (exprimat n log CFU/mL) este evident
peste suma efectelor celor dou antibiotice
administrate separat
(S ciprofloxaxina, cefpodoxim)
(dup Otsuki, N., Nishino, T. - The synergic effects of
quinolones and oral cephem antibiotics on Serratia
marcescens J Antimicrob Chemother 1996, 38, 771-76)

F 7.34. Efectul antagonic al unei asocieri

de antibiotice: asocierea penicilin cu amikacin a
produs un efect antagonic fa de o tulpin de
Streptococcus faecalis productor de
aminoglicozid 3fosfataz.
(dup Thauvin, C. et al - Antagonistic effect of penicillinamikacin combinations against ente-rococci Antimicrob
Agents Chemother. 1985, 28, 1, 7883)

7. 37

- i/sau lrgirea spectrului antimicrobian.

Asocierile dintre dou antibiotice pot avea afecte diferite :
aditive, sinergice, antagoniste.(v T 7.8., F 7.33-35). Este firesc,
ca n practica antibioticoterapiei, cel vizat s fie efectul sinergic,
n vreme ce antagonismul trebuie exclus cu orice pre.
Situaii n care se accept administarea de asocieri de
antibiotice:
a. Septicemii sau alte infecii severe cu etiologie
necunoscut i la bolnavul cu neutropenie febril (pentru aciune,
care s cuprind microbi gram-pozitivi i negativi, i cu sperana
obinerii unui sinergism pe bacilii gram-negativi).

T 7.8. Semnificaia efectelor asocierii de

antibiotice

Tip de efect
Aditiv

Sinergic

Antagonist

Semnificaie
Efectul total este egal cu suma
efectelor celor dou antibiotice
utilizate separat
Efectul total este superior sumei
efectelor celor dou antibiotice
utilizate separat
Efectul total este inferior sumei
efectelor celor dou antibiotice
utilizate separat

Formula mnemo

1+1=2
1+1>2
1+1<2

b. Infecii n care sunt implicate mai multe tipuri de microbi

cu sensibilitate diferit la ABx; ex. n tratamentul abceselor
intraabdominale sunt incluse aminoglicozide (pentru a acoperi
microbii aerobi gram-negativi) i clindamicina (pentru a acoperi
B. fragilis i ali anaerobi), la care unii autori asociaz i
penicilina (acioneaz sinergic cu gentamicina pe enterococi);
noile ABx cu spectru ultralarg au redus din coninutul acestei
recomandri.
c. Infecii monoetiologice extrem de severe sau la gazde
cu aprare modificat (pentru asigurarea siner-gismului).
d. n micobacterioze; n cazul infeciilor cu Brucella,
Seratia, Citrobacter i utilizarea de beta-lactamine; infecii cu
Pseudomonas sp i beta-lactamine sau fluorochinolone;
enterobacterii rezistente la ac. nalidixic i fluorichinolone; S.
aurerus i rifampicina, fluorochinolone, ac. fusidic (n toate,
scopul asocierii este limitarea sau prevenirea apariiei de tulpini
rezistente). .

F 7.35. Efectul indiferent/aditiv al asocierii de

antibiotice : combinarea antibioticului A cu B nu
produce nici un efect.

(dup Moellering, R.C. Jr. - Use and abuse of

antibiotic combinations. R I Med J. 1972, 55, 341)

7. 38

Alegerea antibioticelor pentru asociere se face pe baza

i respectnd criteriile folosite n cazul monoterapiei, la care se
adaug cteva principii de asociere:
-se asociaz ABx bactericide, cu efect sinergic sau, cel
puin, aditiv, n nici un caz nu se folosesc ABx antagoniste;
- n cazul infeciilor nosocomiale, se ine cont de modelul
particular de sensibilitate a germenilor implicai n aceste situaii;
- nu se asociaz ABx cu toxicitate similar (ex.
aminoglicozide ntre ele);
- nu se asociaz ntre ele ABx cu spectru larg.
Asocieri de ABx bactericide mai frecvent folosite:
- penicilin i gentamicin, sinergice n special pe
streptococi viridans i enterococi;

- ticarcilina/piperacilina i aminoglicozide, sinergice pe

bacili gram-negativi, n special P. aeruginosa;
- vancomicina cu CFS III n meningitele cu pneu-mococi
posibil rezisteni la beta-lactamine.
Alte asocieri de ABx:
- trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) combinaie
sinergic pe numeroi microbi gram-pozitivi i negativi;
- acid clavulanic i amoxicilina sau ticarcilina;
- sulbactam-amoxicilina
- imipenem/cilastatin - se previne inactivarea renal
a imipenemului.
Dezavantajele pe care le prezint asocierile de
antibiotice:
- Creterea riscului de hipersensibilizare i/sau a
toxicitii
- Creterea riscului de colonizare cu microbi rezisteni
la tratamentul aplicat
- Riscul potenial alapariiei antagonismului
- Creterea costurilor
- Fals sentiment de securitate (oricum, nicio combinaie
nu poate acoperi toi microbii posibil implicai ntr-o infecie, n
schimb poate produce complicaii serioase!)
In concluzie, indicaiile folosirii de asocieri de ABx sunt
limitate la cteva situaii clinice, eficiena lor fiind dovedit n
primul rnd n infeciile ca bacili gram-negativi i n infeciile la
gazde cu aprare modificat sever. Mai mult, noile betalactamine, cnd sunt asociate, pot interaciona n diverse moduri,
producnd fie sinergism, fie antagonism, de aceea trebuie bine
analizate.

Cartea din mnec de la pg. 7.21

Profilaxia cu antibiotice
Profilaxia cu ABx este unul din domeniile n care se
comit cele mai mari abuzuri, dei, prin experiena acumulat dea lungul timpului, s-au putut formula o serie de principii, care
respectate cu strictee ar limita acest exces duntor.
Profilaxie nainte de expunere la un agent
patogen
*)
Prevenirea infeciilor postoperatorii
Px cu risc de endocardit supui unei proceduri
stomatologice cu risc de bacteriemie
Transplant
Splenectomie
Arsuri grave
Bolnavi cu neutropenie
Malaria (zone endemice)
*) Intervenii din clasele Altemeier I (intervenii
prelungite cu risc de infecie postoperatorie rar dar
grav) i II (toate) (clasele III i IV presupun
administrare curativ)

T 7.9. Situaii n care se recomand

profilaxia cu antibiotice

Profilaxie nainte de expunere la un agent

patogen
Expunere probabil, dar nu dovedit (potenial)
Contaci cu meningit cerebro-spinal epidemic
(meningococ)
Contaci cu holer, tusa convulsiv, scarlatin
Contact sexual cu risc (prevenie BTS)
Gonococia ocular la nou-nscut
Plgi mucate de animale
Expunere dovedit, actual
Tuberculoza (primo-infecie)
HIV (profesional)
Colonizare cu MRSA la pacieni cu risc
Hemodializ

Principiile profilaxiei cu antibiotice:

- Profilaxia este indicat fa de un singur agent patogen,
care produce o boal specific transmisibil;
7. 39

- Se practic numai n condiiile unui contact infectant

sigur (sau probabil n cazul unor microbi cu virulen marcat);
- Se face cu ABx cu spectru ct mai ngust, administrate
pe durate scurte, dar n doze i la intervale similare celor folosite
n caz de boal;
- Profilaxia este, n primul rnd, o msur individual
de prevenire a mbolnvirii;
- Instituirea profilaxiei cu ABx nu nlocuiete msurile
de asepsie i antisepsie.

T 7.10. Profilaxia cu antibiotice n expuneri

infecioase prin bioterorism

Agent biologic

Prima opiune

Durata

Bacillus anthracis

Ciprofloxacina

Brucella sp

Doxiciclina plus
Rifampicina

Cotrimoxazol

3 sptmni

Doxiciclina

Cotrimoxazol

7 zile

Doxiciclina
Ciprofloxacina

Cotrimoxazol
Doxiciclina

Burkholderia pseudomallei
sau mallei
Coxiella burnettii (Febra Q)
Yersinia pestis (Pesta)
Francisella tularensis
(Tularemia)
B. botulinic

permite calcularea clearence-ului creatininei n

funcie de vrst, greutate i creatinina seric:

Cl Cr = [140-vrsta[ani] ] x Gr. (kg) x R /Cr (umol/L)

R = 1,23 la brbai
R = 1,04 la femei

Iniial 3 zile + 57 zile

(completare pn la 60 de zile)

7 zile
Iniial 3 zile + 4 zile
(completare pn la 7 zile)
Ciprofloxacina
Doxiciclina
Iniial 3 zile + 11zile
(completare pn la 14 zile)
Tratament cu ser antibotulinic Nu se recomand profilaxie cu
antibiotice.

Formula Cockroft

7. 40

A doua
opiune
Doxiciclina

n legtur cu profilaxia, mai trebuie menionat c

administrarea de ABx n virozele respiratorii, n ideea prevenirii
suprainfeciilor bacteriene, este iluzorie i duntoare. La fel
este i n cazul interveilor chirugicale aseptice, n corticoterapia
de scurt durat, diareea cltorilor, peritonita bacterian
spontan la bolnavii cu ciroz hepatic i ascit (norfloxacina ar
putea diminua riscul de peritonit i bacteriemie, dar exist un
risc major de infecie stafilocic sever, precum i risc de
dezvoltare a rezistenei).
n chirurgie, antibioticoprofilaxia presupune utilizarea de
ABx cu semivia lung, spectru de activitate adecvat, efect
secundare minime i o bun concentraie la nivelul plgii
operatorii. Se iniiaz nainte de incizie i se limiteaz la durata
interveniei, cel mult 24 de ore dup ncheierea acesteia.
n cazul bolilor transmisibile, beneficiaz de profilaxie
cu ABx un numr redus: difteria, scarlatina i anginele cu
streptococ beta-hemolitic grup A, tusea convulsiv, tuberculoza,
pneumonia cu P. jirovecii, toxoplasmoza (la gazde cu aprare
deficitar), meningita meningococic, febra tifoid, holera,
diareea cltorilor, tifosul exantematic, malaria, tetanosul, unele
boli venerice. Profilaxia cu antiretrovirale este recomandat n
postexpunere profesional la HIV (v. capitolul 13).
n cazul expunerilor la atacuri bioteroriste, deoarece
majoritatea agenilor biologici potenial utilizabili este sensibil
la ciprofloxacin i/sau doxaciclina, specialitii le recomand (v.
T 7.10. ) pentru perioade de timp variabile (primele 3 zile ar
urma s fie distribuite din rezerva de necesitate, urmtoarele
prin prescriere la nivelul cabinetelor de boli infecioase)

Erori frecvente n folosirea antibioticelor

1. Lipsa diagnosticului clinic: antibioticoterapie de
rutin, justificat de febr, tratamente la ntmplare etc.
2. Nefolosirea sau interpretarea greit a datelor
de laborator (lipsa cunotinelor fundamentale de bacteriologie,
instituirea tratamentului nainte de recoltarea tuturor produselor
patologice necesare diagnosticului etiologic de laborator,
ignorarea unor investigaii elementare, interpretarea eronat/
supra- sau subevaluarea rezultatelor de laborator, inclusiv a
antibiogramei)
3. Indicaii nejustificate (ex. boli febrile nein-fecioase,
boli infecioase virale sau bacteriene uoare, autolimitate, la
persoane cu aprare indemn, infecii localizate colectate, n
care drenajul chirurgical este esenial)
4. Alegerea greit a antibioticului (necunoaterea
principiilor antibioticoterapiei, a mecanismelor patogenice ale bolii
infecioase, proprietilor farmacologice ale medicamentului, a
contraindicaiilor sale, asocieri inutile, inadecvate, antagoniste)
5. Greeli n conducerea tratamentului (doze, ritm,
durat inadecvate, schimbarea frecvent a antibioticelor,
continuarea tratamentului dup apariia reaciilor adverse etc)
6. Utilizarea abuziv a antibioticelor n scop
profilactic (profilaxia infeciilor bacteriene ipotetice n virozele
respiratorii, profilaxia excesiv, de rutin n chirurgie, obstetric,
pediatrie etc)
7. Greeli n tehnica de administrare (ci greite de
administrare, nerespectarea indicaiilor de dizolvare, lipsa de
pregtire profesional a personalului, nerespectarea asepsiei
etc).

Eecul terapeutic
Eficiena unui tratament antimicrobian se judec prin
amendarea rapid a simptomatologiei clinice, sterilizarea
produselor patologice, normalizarea parametrilor biologici
(leucocitoza, proteina C reactiv, VSE, procalcitonina),
ameliorarea/dispariia modificrilor imagistice.
Eecul poate fi de cauz microbiologic, farma-cologic,
legat de gazd sau de furnizorii de tratamente (medici, nurse) :
1. Cauze legate de agentul infecios cauzal (eec
microbiologic): rezistena microbului la tratamentul aplicat,
natural sau dezvoltat pe parcurs (n fapt, este adesea legat
de erori decizionale sau de lipsa unei monitorizri adecvate);
suprainfecii cu microbi rezisteni, selectai adesea, sub presiunea
antibioticoterapiei din propria flor endogen (e.g. ntr-o infecie
urinar, se obine eradicarea E. coli cauzale folosind o
sulfonamid, dar se selecioneaz o Klebsiella rezistent
preexistent); efectul unui inoculum mare, care poate produce
creterea CMI, iar, practic, n focarul infecios, se obin doar
niveluri subinhitorii de antibiotic; infecii cu microbi cu un
metabolism lent, care pot supravieui perioade lungi de timp n
focare greu accesibile ABx.

12 pai pentru oprire a extinderii rezistenelor

microbiene n mediul spitalicesc

I. Prevenirea infeciei

Pasul 1 - Vaccinare
- administrarea, la externare, pacienilor
cu risc a vaccinurilor antigripal i antipneumococic
- revaccinarea antigripal anual
Pasul 2 - Controlul cateterelor
- aplicarea cateterelor numai n situaii de
strict necesitate
- folosirea corect a cateterelor
- utilizarea de protocoale adecvate de
inserie i ngrijire a cateterelor
- ndeprtarea cateterelor imediat ce nu
mai sunt necesare

II. Diagnostic corect i tratament

eficient

Pasul 3 - intirea agentului etiologic

- culturi adecvate din produsele biologice
i patologice
- tratament empiric intind etiologia cea
mai probabil i bazat pe studiile locale
de sensibilitate microbian
- tratament intit pe microbul izolat bazat
pe fenotipul su de sensibilitate
Pasul 4 - Acces la consult de specialitate
- consultarea expertului infecionist i a
microbiologului clinician n cazul oricrei
infecii serioase

(continu pg. 7.42)

- dup CDC:
Campaign to prevent antimicrobial
resistance in health care settings
- accesibil la:
www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/)

7. 41

III. Utilizarea corect a antibioticelor

2. Cauze legate de gazd : mecanismele de aprare

deficitare predispun la infecii deosebit de severe, adesea cu
microbi intracelulari normal eradicai ntr-un context defensiv
normal, la infecii multiple i la suprainfecii, endo- sau exogene;
deficite de absorbie, difuziune i metabolizare datorit unor
procese patologice subiacente sau lipsa de aderen a bolnavului,
ambele situaii conducnd la niveluri suboptime de ABx.
3. Cauze legate de antibiotic (eec farmacologic):
necunoaterea/aprecierea greit a proprietilor farmacologice
(ex. administrri la intervale prea mari a unui ABx cu efect
dependent de timp); ptrunderea defectuoas a ABx la locul
infeciei, situat n compartimente greu accesibile, intracelular
sau organizat n focare purulente nchise (unde apar condiii
inhibitorii pentru antibiotic); inactivarea in situ prin factori de
mediu inactivatori sau produi microbieni, de tipul betalactamazelor.
4. Alte cauze (false eecuri, eecuri iatrogene): potenial
toate erorile de terapie incluznd diagnosticul incorect, ignorarea
comorbiditilor subiacente, graba nejustificat n schimbarea
tratamentului (sunt necesare adesea 5-7 zile pentru a obine
rezultate vizibile), reacii adverse interpretate ca persistena
infeciei .a.

Medicaia antiviral

IV. Controlul transmiterii microbilor

Pasul 11 - Oprirea circulaiei

microbilor
- folosirea msurilor standard de prevenire a transmiterii
- manipulara corect a produselor fiziologice i patologice
- conlucrare cu epidemiologul, ori de cte
ori e cazul.
Pasul 12 - ntreruperea lanului
transmiterii
-izolarea la domiciliu a cadrelor medicale
cu infecii acute
- igiena corect a minilor personalului
- exemplu personal

7. 42

Dup aproape 5 decenii de la introducerea n clinic a

primului chimioterapic antiviral (Prusoff, 1959, 5-iodo-20deoxiuridina; idoxuridina), aceast medicaie a ajuns n situaia
de a avea o poziie bine stabilit n terapia i profilaxia multor
boli infecioase virale: sunt disponibile cca 40 de molecule utilizate
n infecii cu herpesvirusuri, retrovirusuri, orthomyxovirusuri,
virusuri hepatitice B i C.
Numeroase molecule se afl n studiu, dar din pcate
multe antivirale active in vitro s-au dovedit inutile in vivo. Un
antiviral ideal ar trebui s interfereze cu o funcie specific viral
(funcie unic pentru virus sau o funcie similar a celulei gazd
dar puin susceptibil la aciunea chimioterapicului) sau s
interfereze cu o funcie celular prin care se blocheaz replicarea
viral (cu afectarea exclusiv a celulelor infectate). Mai mult,
chimioterapicul antiviral ar trebui s fie hidrosolubil, stabil n
circulaia sanguin, uor de preluat de celulele int, dar s nu
fie toxic, carcinogenetic, alergizant, mutagen, teratogen.
Toxicitatea oricrui antiviral ar trebui acceptat dac nu exist
alt alternativ, iar prognosticul infeciei virale este extrem de
sever (ex. rabia, practic mortal cu medicaia actual).
Medicaia antiviral se afl n plin expansiune, ca
utilizare i producie, elaborndu-se permanent substane
capabile s intervin la diverse niveluri ale procesului infecios
viral (F 7. 37.):
adsorbie-ataare - polianioni, molecule CD4
solubile, enfuvirtid;
penetrare-dezvelire - amantadina, rimantadina;
sinteza viral:
- replicare- idoxuridina, trifluorotimidina;
- inhibiia ADN polimerazei virale- Ara A, Ara AMP,

ac. fosfonoacetic, emtricitabina;

- inhibiia unor enzime specifice:
- timidinkinaza - acyclovir, bromo-vinildeoxuridina
- reverstranscriptaza- azidotimidina, DDI,
DDC, stavudina, lamivudina, efavirenz...
- proteaza: saquinavir, ritonavir, indinavir,
nelfinavir, amprenavir, atazanavir...
- neuraminidaza - oseltamivir, zanamivir
- inhibiia sintezei proteice virale- metisazona
asamblarea i eliberarea virionilor maturi- interferonii,
2-deoxi- D-glucoza.

Principalele produse antivirale

Acyclovirul, convertit de timidinkinaza viral n
monofosfat activ, care la rndul su, la nivel intracelular, este
trifosfatat, acioneaz n cele din urm ca un inhibitor competitiv
al ADN polimerazei virale.
Este activ n primul rnd pe VHS-1, VHS-2, mai puin
pe VV-Z (sunt necesare doze foarte mari), EBV (reduce
portajul); activitate minim pe CMV.
Este indicat n: infecii herpetice, episodul iniial sau n
recurene, la pacieni cu aprare modificat; encefalita cu VHS;
herpes zoster (pacieni imunocompromii), varicela forme severe
(n primele 48 de ore de la apariia exantemului); episoadele
iniiale de herpes genital (imunocompeteni); herpes labial
(aplicaii locale, eficien ndoielnic).
n infeciile uoare/medii cu VHS se administreaz 200
mg x 5/zi sau 400 mg x 3/zi, po; n profilaxia sau supresia
infeciilor genitale produse de VHS, cu peste 6 episoade/an 400 mg x 2/zi, 10 zile.
n infecii severe: 5 mg/kg x 3/zi, la 8 ore, iv. n formele
cutanate extinse, VHS/VV-Z visceral sau encefalit: 10 mg/kg
x 3/zi, la 8 ore, iv. Herpes zoster - oral, 800 mg x 5/zi, po, 5 zile
(de preferat valcyclovirul).
Reacii adverse: flebit i iritaie local,
disfuncie renal, creterea enzimelor hepatice,
neurotoxice (delir, tremor, modificri eeg).
Amantadina - interfereaz cu primele etape
replicative ale virusului gripal A; inhib funcionarea
canalelor de ioni ale proteinei M2. Spectru de aciune:
virusul gripal A. Se utilizeaz numai n situaiile cu
confirmare epidemiologic de grip cu o tulpin A
sensibil.
Se administreaz profilactic n epidemiile de
grip A (100 mg x 2/zi, 10 zile dup expunere sau 2-4
sptmni dup vaccinare); eficien 70-90%.
Folosit n primele 24-48 de ore de la nceputul
gripei A (100 mg x 2/zi, la 12 ore, 5 zile), reduce febra
i atenueaz simptomele la cca. 50% din bolnavi.
Este recomandat, profilactic i terapeutic, la persoanele
aparinnd grupelor cu risc crescut de forme severe, complicate
de grip.
Alte indicaii: parkinsonism.
Cidofovir - convertit intracelular, de ctre enzimele
gazdei, n forma difosfat, care inhib ADN-polimeraza viral.

F 7.36. Medicaia antivial este n continu

expansiune, dar aplicaiile practice rmn nc
reduse comparativ cu ponderea infeciilor virale.
Din pcate, i nu rareori, unii medici i
bolnavi o nlocuiesc, profund eronat, inutil i
costisitor, cu antibiotice!

F 7. 37. intele vizate de medicaia antiviral

7. 43

Este activ pe VHS-1, VHS-2, VV-Z, VEB, CMV, unele

poxvirusuri; posibil unele adenovirusuri. Indicaii: corioretinita
cu CMV. Nefrotoxicitatea (proteinurie, azotemie, disfuncie
tubular proximal), legat de doz, este frecvent.
Entecavir - analog nucleozidic guanosinic, care inhib
specific polimeraza VHB. Nu are activitate pe HIV (se poate
administra la bolnavii cu coinfecie HIV-VHB, care nu impun
nc iniierea tratamentului antiretroviral). Indicaii: hepatita
cronic cu VHB activ (replicare viral activ, enzime hepatice
crescute sau modificri histopatologice).
Famciclovirul este convertit n penciclovir, un analog
guanozinic, care n celulele infectate este transformat n trifosfat,
cu aciune inhibitorie a sintezei de ADN polimeraz viral. Activ
pe VHS 1 i 2, VV-Z i VHB, este indicat n: herpesul genital
F 7.38. Automedicaia este o cauz important de recurent (supresie i tratament), herpes zoster (tratament la
gazde cu aprare indemn), herpes labial (tratament). Bine
eec terapeutic i rspndire a rezistenelor
microbiene
tolerat, n general.
Formivirsen , un oligonucleotid antisens, care inhib
CMV prin legare de mARN-ul care transcrie unitatea timpurieimediat a virusului. Indicat n retinita CMV, sub form de injecii
intravitroase.
Ganciclovirul este o guanozin convertit intracelular
n trifosfat, care inhib ADN polimeraza viral. Este activ pe
CMV, VHS-1, HSV-2, HHV-8, virusul B. Indicaii majore:
Dorina de a consuma medicamente
tratamentul i profilaxia retinitei cu CMV, profilaxia bolii
este probabil cea mai important deosebire dintre
citomegalice, ntlnite mai ales la bolnavii cu SIDA sau cu alte
om i animale.
imunodepresii. n infeciile cu virus B, cu sau fr simSir William Osler
ptomatologie neurologic, se recomand ganciclovir 5 mg/kg x
(1849 - 1919)
2/zi, iv. Efecte adverse: neutropenie i trombo- citopenie,
reversibile.
Interferon ( Intron A - Interferon alfa-2b; RebifInterferon beta -1a, Roferon A -Interferon alfa - 2a) - citokin
glicoproteic (mesager intracelular) cu activitate complex:
imunomodulatoare, antineoplazic i antiviral, dup legarea i
formarea de ARN celular nou i proteine efectoare; acestea
mediaz efectul antiviral fa de VHB, VHC, papilomavirusul
uman. Indicaii (FDA): interferon 2a n hepatita viral cronic
C, leucemia mielogen cronic; interferon 2b: hepatita viral
cronic C, hepatita viral cronic B, condyloma acuminata. Se
administreaz, n hepatite, 3 milioane u. x 3 /sptmn (n VHC
n asociere cu ribavirin); 30-35 milioane u./sptmn n VHB;
30-36 milioane u. x 3-7/sptmn n sarcomul Kaposi; 1 milion
u. intralezional x 3/sptmn n condyloma acuminata.
Reacii adverse frecvente: simptome tip grip, depresie,
tulburri gastrointestinale; ocazional: supresie medular, tulburri
neuropsihice (psihoz, confuzie, anxietate), erupii cutanate,
F 7.39. Utilizarea nejustificat, abuziv adesea, a
hepatit
(la doze mari), alopecie.
ABx n sntate, zootehnie, agricultur,
Peginterferon-alfa (Peg-Intron - Peginterferon alfapiscicultur constituie o cauz important de
diseminare a rezistenelor microbiene
2b; Pegasys - Peginterferon alfa-2a), pe lng efecte
imunomodulante, are capacitatea de a inhiba replicarea virusului
(Philpott, J. The Science Creative Quarterly,
n celulele infectate. Recomandri (FDA) pentru peg-interferon
scq.ubc.ca)
alpha-2b: tratamentul hepatitei cronice C la pacieni netratai
anterior cu interferon alfa; peg-interferon alpha-2a monoterapie
sau n asociere cu ribavirina pentru hepatita cronic C
7. 44

compensat i fr tratamente anterioare cu alfa- interferon;

coinfecia VHC-HIV (cu ribavirina). Eficient i n tratamentul
hepatitei cronice B AgHBe-pozitiv. n monoterapie, Peg-intron
se administreaz 1 mcg/kg sptmnal sau 1,5 mcg/kg
sptmnal cu ribavirina. Reacii adverse comune: simptomatologie tip gripal, cefalee, somnolen, cefalee, oboaseal,
febr, depresie (30%), insomnie, alopecie.
Oseltamivirul inhib neuraminidaza virusului gripal, cu
efecte asupra agregrii i eliberrii virionilor din celula infectat.
Indicat n tratamentul gripei cu virus A i B, dup vrsta de 1 an
(75 mg x 2/zi, la 12h, 5 zile; tratamentul trebuie iniiat n primele
2 zile de la debutul simptomatologiei); prevenia gripei dup vrsta
de 1 an (75 mg/zi, po, cel puin 7 zile de la ultimul contact apropiat
sau 6 sptmni n epidemii; eficien > 80%).
Penciclovir analog nucleosidic guaninic transfor mat n celulele infectate n trifosfat. Activitate inhibitorie asupra
ADN polimerazei virale. Spectru de activitate: VHS-1, VHS-2,
VV-Z. Indicaii: herpes labial, aplicaii locale.
Vidarabina este folosit n keratoconjunctivita i
encefalita herpetic (inferioar ns acyclovirului), herpesul
zoster la gazde cu aprare deficitar, herpesul neonatal (15 mg/
kg/zi, 10 zile, n perfuzie continu, 12-24 de ore).
Rimantadina, analog al amantadinei, este folosit n
profilaxia i tratamentul infeciilor cu virus gripal A. Are efecte
adverse mai reduse dect amantadina.
Ioddeoxiuridina (IDU) are indicaii n keratoconjunctivita herpetic, sub form de aplicaii locale.
Ribavirina (Copegus, Rebetol, Ribasphere, Virazole;
Rebetron - Ribavirin + Interferon alfa-2b) este un analog
nucleozidic sintetic, cu spectru antiviral larg, activ in vitro pe
numeroase virusuri ARN i ADN. Spectrul de activitate include:
virusurile gripale A i B, v. paragripale, unele arenavirusuri,
bunyavirusuri, VHC. Se utilizeaz n infecia cu v. sinciial
respirator (RSV), inclusiv n broniolit i pneumonie, n aerosoli;
n hepatita cronic C (n asociere cu alfa-interferon sau peginterferon alfa-2a) 600 mg x 2/zi, po ( >75kg). Ribavirina a fost
utilizat (aplicare controversat) n SARS (Hong Kong) sub
form oral (1200 mg x3/zi, la 8 ore) sau 8mg/kg x 3/zi, la 8 ore,
iv. Reacii adverse serioase: anemie hemolitic dependent de
doz.
Rimantadina interfereaz cu primele etape ale
replicrii (dezvelirea virusului) i cu funcionarea proteineie M2
ale virusului gripal A. Utilizat (n epidemii confirmate) att n
profilaxia (100 mg x 2/zi, po), ct i n tratamentul (iniiat n
primele 48 de ore de la debutul simptomatologiei) gripei A ( (100
mg x 2/zi, po, 7 zile). Doza se reduce n suferina hepatic sever,
insuficiena renal i la vrstnici.
Trifluridina este un analog timidinic fluorinat care
inhib ADN polimeraza specific necesar incorporrii timidinei
n ADN-ul viral, fr de care formarea acidului nucleic viral
eueaz. Indicat n tratamentul keratitei i keratoconjunctivitei
herpetice, inclusiv cazurile fr rspuns sau hipersensibilizare
la idoxuridin sau vidarabin. Se fac aplicaii locale de mai
multe ori pe zi.

Cartea din mnec

Crei familii de ABx i aparine

levofloxacina, prin ce mecanism
acioneaz i cu ce efect antimicrobian?

(Verific-te
ntorcnd cartea
la pg 9.56)

7. 45

F 7.40. Medicamentele antifungice vizeaz

blocarea sintezei unor costituieni esenali ai
peretelui membranei celulare, precum i
replicarea ADN-lui fungului.

Valacyclovir-ul este clivat enzimatic n acyclovir, care

dup fosforilri intracelulare repetate, inhib competitiv ADN
polimeraza viral. Spectru de activitate: VHS-1, VHS-2; moderat
activ pe VV-Z, EBV i modest pe CMV. Indicaii: herpes genital,
tratament i supresie la adultul imunocompetent; formele
recidivante la persoanele infectate cu HIV; herpes zoster la
adultul imunocompetent.
Se administreaz, n herpes zoster: 1000 mg x 3/zi, po;
VHS primul episod: 1 g x 2/zi, po, 7-10 zile; VHS recidivant: 500
mg x 2/zi, po; VHS supresie: 500 mg x 1 -2/zi; herpes labial: 2
g x 2/zi, po, 1 zi. Bine tolerat.
Valganciclovir - un ganciclovir cu biodisponibilitate
mbuntit. Spectru de activitate: CMV, VHS-1, VHS-2, VHH8. Se folosete n profilaxia bolii citomegalice la recipienii de
transplant de organ CMV negativi (D+/R-).
Zanamivir - inhib neuraminidaza virusului gripal, cu
alterarea agregrii i eliberrii virionilor din celula infectat. Activ
pe virusurile gripale umane A i B, precum i pe cel aviar H5N1.
Se administreaz la pacieni cu vrsta peste 7 ani, n primele 2
zile de la debutul simptomatologiei, sub form de inhalaii. n
profilaxia gripei A/B la pacieni > 5 ani, se administreaz 2
inhalaii/zi (eficien peste 80%).

Medicaia antifungic

Cartea din mnec de la pg 7.23.

Antifungicele disponibile n prezent au ca inte:

integritatea membranei celulare (polienele), sinteza ergosterolului
(azolii, alilaminele), sinteza ADN (analogi pirimidinici) i
integritatea peretelui celular (echino-candine) - v. F 7.39. Multe
produse ns au un mecanisme de aciune pleotrope care pot
inhiba i alte elemente importante n homeostazia fungilor (ex.
azolii inhib numeroase alte enzime CYP-dependente sau
amfotericina B acioneaz i asupra funciei mitocondriale).
I. Poliene antimicotice
Polienele antifungice (PAF) sunt molecule circulare
amfoterice (i.e. formate dintr-o regiune hidrofob i una
hidrofil). PAF se leag de sterolii din membrane celular (n
principal de ergosterol), producnd scurgerea coninutului
hidrofilic i moartea celulei. Celulele animale care conin
colesterol n locul ergosterolului sunt mai puin susceptibile.
Reprezentani: amfotericina B, natamycina, rimocidina.
Amfotericina B
Exist mai multe forme de prezentare (amphotericin B,
complex cholesteryl sulfat, complex lipidic, formulare
liposomal, F 7.40), care nu difer ca spectru de activitate, ci
doar ca tolerabilitate.
Mecanism de aciune: asocierea cu ergosterolul
membranei celulare fungice duce la formarea de pori prin care
se scurge K+, contribuind, alturi de alte evenimente
intracelulare, la moartea microorganismului.
Elemente de PK: biodisponibilitate 100% dup
administrarea intravenoas. T50 n faza iniial - 24 de ore, n
faza secundar - cca 2 sptmni; metabolizare renal; eliminare

7. 46

renal i biliar.
Reacii adverse comune: la 1-3 ore dup perfuzi, febr,
frisoane, hipotensiunea, greuri, vrsturi, dispnee, tahipnee
(secundare eliberrii de histamin i prostaglandine). Se trateaz
cu acetaminofen, petidin, difenhidramin i/sau hidrocortizon.
Majore: nefrotoxicitatea, care poate fi sever i/sau ireversibil;
hepatotoxicitatea pn la insuficien hepatic acut; aritmii
cardiace severe i insuficien cardiac; reacii cutanate severe.
Reaciile adverse sunt mai rar ntlnite dup preparatele
liposomale.
Numeroase interaciuni medicamentoase.
Spectru de activitate: Aspergillus sp. (A. fumigatus,
A. flavus), Candida sp. (C. albicans, C. krusei, C. lusitaniae,
C. parapsilosis, C. tropicalis), Cryptococcus neoformans,
Blastomyces dermatitidis.
Aplicaii clinice: n administrare iv, n infeciile fungice
sistemice severe la gazde cu aprare modificat: aspergiloz,
criptococoz, candidiaz, i n leishmanioza visceral. Utilizat
empiric la pacienii neutropenici febrili care nu rspund
tratamentului cu antibiotice (v. capitolul infecii la gazde cu
aprare deficitar). Preparatele orale se folosesc n stomatite
candidiazice.
Se administreaz amfotericin liposomal 1 mg/kg/zi 3 mg/kg/zi (doze crescnde) la bolnavii neutropenici febrili i 35 mg/kg/zi n infeciile fungice (doza maxim n aspergiloza
SNC).
NB. Toate preparatele liposomale sunt mult mai scumpe
dect dect forma simpl de amfotericin B.
II. Imidazoli i triazoli
Compui organici aromatici heterociclici care inhib
demetilaza CYP450, enzim care convertete lanosterolul n
ergosterolul utilizat n sinteza peretelui celular al fungilor. Aceti
produi blocheaz i sinteza de steroizi umani.
Reprezentani
Imidazoli: Miconazol, Ketoconazol , Clotrimazol,
Econazol , Isoconazol , Oxiconazol , Sertaconazol .a.
Triazoli: fluconazol , itraconazol, posaconazol,
ravuconazol, voriconazol , .a.
Ketoconazol
Antifungic lipofilic care realizeaz concentraii mari n
esuturile grase i n exudatele purulente, dar cu penetran
redus n LCR.
Spectru de activitate: Candida sp., Cryptococcus
neoformans , de asemenea pe fungi dimorfi: Histoplasma
capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis,
Sporothrix schenckii .a..
Reacii adverse: digestive, hepatotoxicitate, ginecomastie, oligospermie.
Aplicaii clinice: alternativ de linia a doua pentru
tratamentul infeciilor cu fungi dimorfi. Nu se folosete n
meningitele cu fungi sensibili datorit proastei penetrane n LCR.
Doza uzual la adult: 200-400 mg/zi po, n candidiaza
mucocutanat cronic. Doze mai mari (cu risc crescut de toxi-

F 7. 41. Forma lipsomal a amfotericinei B are o

tolerabilitate mai bun, dar pstreaz acelai
spectru de activitate ca formularea clasic.

Cartea din mnec de la pg 7.26

7. 47

File de istorie

O descoperire ntmpltoare..i nu prea!

Printr-o nlnuire neprevzut de evenimente, nceputul toamnei din1928 a fost rece,
permind unor spori de fungi contaminani, adui
de vnt, prin fereastra deschis, n laboratorul dr.
Fleming, plecat n concediu, s creasc pe unele
plci de cultur. Vremea s-a nclzit ulterior
stimulnd creterea coloniilor de Staphiloccocus.
Muli oameni de laborator, confruntai cu o plac
contaminat, ar fi considerat-o numai bun pentru
coul de gunoi, dar nu i Sir Fleming. La
ntoarcerea din concediu, savantul a zabovit mai
mult timp examinnd atent mediul de cultur
contaminat.

Sir Fleming n laboratorul unde a descoperit penicilina

(1928)

Ceva i-a atras atenia: n jurul fungului

apruse o zon clar, unde coloniile de stafilococi
nu au crescut, sugerndu-i c fungul ar fi putut
elibera un compus cu proprieti antibacteriene,
care a difuzat n mediul de cultur. Intrigat, Fleming
a cultivat fungul, o specie de Penicillium, i a izolat
ulterior, dup numeroase experimente, un extract
solubil care putea omor bacterii i trata infecii
localizate.
A botezat noul compus pencilin, dup
fungul de provenien. Din lipsa unei tehnologii
adecvate, nu a putut ns prepara o soluie care s
poate fi folosit sistemic la om fr a-i cauza
probleme. Aveau s o fac, dup un deceniu, Florey
i Chain.

Placa Petri cu Penicillium notatum druit Comitetului

Reprezentativ al Studenilor de ctre Sir Alexander
Fleming, n anul 1952, cu ocazia alegerii sale n funcia
de rector al Universitii din Edinburgh.

7. 48

toxicitate) n micozele endemice cu fungi dimorfi.

Fluconazol
Mecanism de aciune: fungistatic, dar i fungicid fa
de anumite specii n funcie de concentraie.
Spectru de activitate: Blastomyces dermatitidis,
Candida sp. (excepie C. krusei i C. glabrata) , Coccidioides
immitis , Cryptococcus neoformans , Epidermophyton sp.,
Histoplasma capsulatum , Microsporum sp., Trichophyton.
Elemente PK: dup administrare oral se absoarbe
aproape complet, practic neinfluenat de alimentaie. Concentraii
similare n plasm, saliv, sput, secreie vaginal, i mai mici n
tegument i urin. Eliminare predominant prin urin i transpiraie.
Reacii adverse i toxiciti: rash, fenomene
dispeptice digestive, oligurie, trombocitopenie, prelungirea intervalului QT cu aritmii cardiace severe, hepatotoxicitate,
Aplicaii clinice: tr atament de prim linie n:
coccidioidomicoz, criptococcoz, histoplasmoz, i n profilaxia
candidiazei la persoane cu aprare modificat.
Mai poate fi utilizat n tratamentul i profilaxia micozelor n care
alte antifungice sunt contraindicate sau au euat, ntre care:
candidiaze cu specii sensibile, tinea corporis, tinea cruris , tinea
pedis, onicomicoz, meningita cripto-cocozic.
Doze variabile n funcie de indicaie i pacient: 50600 mg/zi n infecii sistemice sau severe, chiar 800 mg/zi n
meningite.
Voriconazol
Triazol antifungic destinat infeciilor sistemice serioase,
ntlnite cu precdere la pacienii cu aprare modificat sever.
Proprieti PK: dup administrare oral, biodisponibilitate aproape complet, ceea ce permite trecerea de pe
administrarea parenteral la cea oral. Metabolizat n citocromul
hepatic CYP450, prezint numeroase interaciuni medicamentoase i presupune ajustarea dozei n bolile hepatice uoare
i medii (nu i n cele renale). T50 dependent de doz.
Spectru de activitate in vitro: Aspergillus sp (A.
fumigatus, A.flavus, A. niger, A. terreus), Candida sp. (C.
albicans, C. glabrata, C. krusei, C.parapsilosis,C.
tropicalis), Scedosporium apiospermum i Fusarium sp.
Reacii adverse i toxice: tulburri (trectoare, fr
consecine pe termen lung) de vedere - 1/3 din bolnavi;
modificarea testelor hepatice, fenomene dispeptice gastrointestinale, edeme periferice, cefalee.
Aplicaii clinice: aspergiloza invaziv la persoane cu
probleme de aprare (recipieni de transplant medular allogenic i
de organe solide), candidemia (rezultate similare Amfotericinei B)
i candidioza esofagian. A mai fost folosit cu rezulate bune la
pacienii neutropenici febrili fr rspuns la antibioticoterapia cu
spectru larg.
Doza n aspergiloz, candidemia la pacienii neutropenici i
n candidiozele tisulare profunde este de 6 mg/kg la 12 ore, n prima
zi, apoi 4 mg/kg la 12 ore iv sau 200 mg l 12 ore po.
Posaconazol
Utilizat n infecii invazive cu Candida sp. i Aspergillus
sp la persoane cu aprare modificat sever. A mai fost utilizat n
tratamentul fusariozei.

Allilamine
Antifungice care inhib squalen-epoxidaza, enzim
necesar sintezei ergosterolului.
Reprezentani: terbinafina, butenafina, amorolfina,
naftifina.
Utilizri principale n dermatologie.

Cartea din mnec

III. Analogi pirimidinici

F lucitozina este dezaminat la fluracil, care se
incorporeaz n ARN n locul uracilului i inhib sinteza proteic
sau se metabolizeaz n acid 5-fluorodeoxiurudilic i inhib timidilat
sintetaza cu blocarea sintezei de ADN.
Elemente PK: biodisponibilitate bun dup administrare
oral; T50 2,5 -6 ore, cu eliminare renal (90% din doza oral,
nemodificat).
Spectru de activitate: tulpini de Candida (dar 1-50%
din tulpinile izolate de la bolnavi sunt rezistente) i de
Cryptococcus. Activ i pe Sporothrix, Aspergillus,
Cladosporium, Exophila, Phialophora.
Reacii adverse- toxicitate medular, gastrointestinal, hepatic i renal.
Aplicaii clinice: infecii cu fungi sensibili; n infeciile
severe, dat fiind activitatea sa moderat i inducia de rezistene,
se recomand asociarea cu amfotericina B i/sau azoli
(fluconazol, itraconazol).
Doza zilnic recomadat: 50-150 mg/kg, n subdoze egale
la 6 ore.
IV. Echinocandine
Echinocandinele inhib sinteza de glucan din peretele
celular via 1,3-beta glucan sintaza.
Reprezentani :Caspofungin
Produs comercial : Cancidas
Proprieti farmacologice: biodisponibilitate oral
redus, de aceea se administreaz numai parenteral. T50
plasmatic 9 - 11 ore, dar clearence-ul plasmatic este de fapt
consecina difuzrii n esuturi, nu metabolizarea sau excreia.
Legare important de proteine, de unde un volum de distribuie
aparent uor mai mare dect volumul plasmatic. Metabolizare
prin hidroliz i acetilare cu eliminare renal.
Reacii adverse - sunt rare i includ: febr, iritaii
locale i flebite la locul de administrare, cefalee, vrsturi.
Creterea enzimelor hepatice, scderea hemoglobinei sunt
posibile.
Spectru de activitate: Aspergillus fumigatus, A.
flavus, Candida albicans (inclusiv tulpini rezistente la
fluconazol), C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C.
parapsilosis i alte sp.
In vitro mai este activ pe Histoplasma capsulatum,
Blastomyces dermatitidis. Sunt rezisteni in vitro: Cryptococcus neoformans, Trichosporon beigelii, Fusarium sp.
Aplicaii clinice: aspergiloza invaziv la pacieni
refractari sau intolerani la alte antifungice; candidemia i infecii
cu Candida sp: abcese intraabdominale, peritonite, pleurezii;
esofagita; tratamentul empiric al posibilelor infecii fungice la

Care sunt reaciile adverse

majore la vancomicin i ce precauii
trebuie luate?

(Verific-te
ntorcnd cartea
la pg 7.55)

7. 49

Cartea din mnec

pacienii neutropenici febrili.

Doza la adult: 70 mg iv/ziua 1, apoi 50 mg IV x 4/zi,
infuzate peste 1 or.
Asocierea de antifungice
Multiplicarea infeciilor fungice severe, ca i problemele
de rezisten primar sau dobndit la antifungice, aduc n discuie
oportunitatea asocierilor similar antibioticelor sau antiviralelor.
Avantajele poteniale ar fi: lrgirea spectrului i puterii activitii
moleculei, atingerea mai rapid a efectelor maximale, posibiliitatea
reducerii dozelor unor ageni individuali cu toxicitate crescut
(ex. amfotericina B), prevenirea instalrii rezistenei.
Aceast strategie nu a intrat n practica de rutin,
considerndu-se necesare studii suplimentare privind
interaciunile farmacocinetice i farmacodinamice, mecanismele
de sinergie i antagonism, metodele de testare, efectele n diverse
situaiii clinice.

II. Restabilirea macroorganismului

gazd
Tratamentul patogenic
Tratamentul anti-inflamator

Crei clase de ABx i aparine cotrimoxazolul, ce particulariti de compoziie, aciune i efect antimicrobian
are?

Verific-te
ntorcnd cartea la
pg.7.58.

7. 50

Medicaie antiinflamatorie nesteroidic - acioneaz

prin inhibiia sintezei de prostaglandine, substane vasoactive
puternice implicate n apariia procesului inflamator infecios.
Se utilizeaz: ibuprofen, asprin (se evit la copiii sub
12 ani, la care exist riscul apariiei sindromului Reye), naproxen,
diclofenac, antiinflamatoare selective din clasa coxibilor .a.
Se poate recurge, n caz de eec, la preparate
cortizonice (utilizate n bolile infecioase i n alte scopuri dect
cel antiinflamator)
Substanele corticoide sunt folosite n bolile
infecioase pentru principalele lor proprieti: antiinflamatoare,
antialergic, antipiretic, imunosupresiv i antitoxic.
Indicaii majore: encefalite, mielite i poliradiculonevrite postinfecioase i post-vaccinale; meningita cu H.
influenzae a copilului i n cea cu pneumococ a adultului;
tuberculoz - afectri seroase severe i prelungite, meningit;
reumatismul articular acut; glomerulonefrita acut poststreptococic; crupul viral, febra tifoid cu encefalit i toxemie;
ocul anafilactic; boala serului; reacii de tip Herxheimer;
manifestri hematologice autoimune intrainfecioase; vasculite.
Indicaii selective: encefalite i meningite virale,
mononucleoza infecioas, antrax, bruceloz, trichineloz, gripa
toxic, pneumonia viral sever, pneumocistoza pulmonar cu
hipoxie sever/moderat, toxoplasmoza cerebral cu edem cu
efect de mas; hepatita viral form colestatic.
Este controversat folosirea lor n ocul septic,
septicemii hipertoxice, hepatita acut viral cu potenial de
agravare.
Corticoterapia este o medicaie de excepie, recurgerea
la ea trebuie bine cntrit prin prisma raportului cost/beneficiu,
innd cont de posibilitatea dezvoltrii unor reacii adverse severe.
n bolile bacteriene, corticosteroizii se administreaz
concomitent cu antibiotice, iar n cele virale, acolo unde este
posibil, cu antivirale.

Durata terapiei este n general scurt (tratamenele sub 5

zile nu par s creasc susceptibilitatea la infecii) i se va tatona
doza minim activ.
Administrarea se poate face n doze unice, dimineaa
ntre 8-10, mimnd ritmul natural al secreiei de cortizol, n doze
fracionate n 2-3 prize cotidiene, sau n regim alternant ( o zi da,
o zi nu, cu dublarea dozei minime active), mai ales n administrrile
de lung durat.
Imunomodulatorii
Utilizarea unor imunomodulatori cu inte punctuale (ex.
un mediator pro-inflamator) n combaterea inflamaiei, mai ales
n foma ei sever sistemic (SIRS), a fost dezmgitoare. Se
vizeaz astzi construcia bioinginereasc a unor molecule care
s vizeze inte care amplific fiecare o gam mai larg de
mediatori (ex. HMGB; MIF, TREM), amplificatori ai activitii
celulelor T-reglatorii (recunoscute ca supresoare de inflamaie
tisular n unele boli neinfecioase), molecule de control a activrii
i traficului neutrofilelor. De asemenea, se caut tehnologii noi genice i proteomice - care s permit stratificarea pacienilor
cu sindroame inflamatorii n vederea unor intervenii difereniate.

F 7.42 - Dovezi pentru cooperarea

imunomodulatori-antibiotice.

Tratamentul imunomodulator
Panoplia cu ABx se dovedete, i nu rareori, insuficient
n tratarea unor boli infecioase severe, adesea re-emergente,
produse de microbi cu sensibilitate la ABx modificat, de microbi
fr tratament sau cu tratament ineficient din cauza
mecanismelor de aprare modificate ale gazdei sau de microbi
oportuniti. n aceste situaii este nevoie de intervenii
suplimentare pentru creterea eficienei antibioticoterapiei i
pentru reconstrucia imun la bolnavii cu deficite de aprare,
pentru limitarea apariiei de tulpini rezistenta la antibiotice .a.
Pe de alt parte, s-a vzut ntr-un capitol anterior, c
leziunile gazdei (care capt expresie clinic peste un anumit
prag) sunt consecina aciunii directe a unor componente sau
produi microbieni, a interveniei propriilor mecanisme de aprare
sau, cel mai adesea, ale activitii conjugate ale binomului
micro-macroorganism. Conform conceptului cadru relaional
leziune-rspuns imun, (v. F 7.43.), lezarea gazdei se poate
reprezenta grafic ca o curb parabolic leziune-rspuns imun,
interveniile imunomodulatoare fiind aplicabile la extremiti,
pentru imunostimularea unor mecanisme de aprare depreciate
sau n scop de imunosupresare n situaia unui rspuns imun
exagerat din partea gazdei. n realitate, lucrurile sunt mult mai
complexe, sistemul imun fiind o reea complicat, cu multe
interconexiuni, care face ca aciunea ndreptat spre o
component s se rsfrng asupra ntregului (nu rareori ca
efect pervers, negativ). Mai mult, fiecare pacient i are specificul
propriului sistem de aprare, iar rspunsurile sunt dinamice, ceea
ce face posibil ca rspunsul la un anumit imunomodulator s fie
diferit de la o persoan la alta i de un moment de aplicare la
altul.
Se nelege c acest tip de terapie este n faza de
pionierat
Terapia imunologic are la dispoziie mijloace
nespecifice i antigen-specifice de cretere sau restabilire a

Dup fagocitarea Listeria monocytogenes,

macrofagele umane su fost expuse, timp de 5
ore, la antibiotice cu grade variabile de acumulare
intracelular: ampicilina (acumulare 0),
azitromicina (+++), sparfloxacina (++); s-a
determinat nivelul de cretere bacterian
intracelular prin cooperarea antibiotic-interferongamma. Se observ n cazul sparfloxacinei o
foarte bun cooperare, modest n cazul
azitromicinei i o reducere a actvitii modeste a
ampicilinei. Faptul c adugarea de catalaz i
L-MMA altereaz efectul INF-gamma,
demonstreaz medierea efectului prin producia
de peroxid de hidrogen i oxid de azot.

(dup Ouadrhiri, Y et al. Evaluation of the activity of

antibiotics against intracellular infection in models of
macrophages and other phagocytic cells Antimicrob.
Agents Chemother 1999, 43, 1242-51)

7. 51

F 7.43. Relaia-cadru dintre leziunile din boala

infecioas i rspunsul imun al gazdei. Pentru
majoritatea interaciunilor micob-gazd, expresia
clinic a bolii apare la extremele rspunsului imun
(imunodepresie, respective rspuns exagerat).
Conceptual, teapiile bazate pe imunomodulatori pot
fi considerate intervenii care ncearc s reduc
afectarea gazdei prin amplificarea sau prin
supresarea rspunsului imun.

(apud Casadevall, A., Pirofski, L-A. - The damageresponse framework of microbial pathogenesis Nature
Micro Rev 2003, I, 17-24)

- Casadevall, A., Pirofski, L. - HostPathogen Interactions: The Attributes of Virulence

J Infect Dis, 2001, 184, 33744
- Buchwald, U.K., Pirofski, L. - Immune
Therapy for Infectious Diseases at the Dawn of the
21st Century: the Past, Present and Future Role
of Antibody Therapy, Therapeutic Vaccination and
Biological Response Modifiers Curr Pharma Des
2003, 9, 12,. 945-68

7. 52

imunitii. Imunomodulatorii cuprind: citokine obinute prin

inginerie genetic (i.e. tehnici de recombinare a ADN) cum ar
fi factorii de stimulare a coloniilor (CSF), interferonii (IFN),
interleukinele (IL), chemokinele .a. ; anticorpi monoclonali i
blocani ai receptorilor celulari; imunoglobuline; glucocorticosteroizi; diverse molecule imunomodulatoare (ex.
pentoxifilina, imiquimod, talidomida); proteine anticoagulante cu
proprieti antiinflamatorii asociate (ex. proteina C activat
recombinant, APC).
Imunostimulante orale (Ribomunyl, Biostim, Lantigen,
Imudon .a.) - nu sunt dovezi convingtoare privind eficiena
clinic. Beneficiul utilizrii ar putea veni din oferirea unei
alternative la prescripia abuziv de antibiotice n infecii cronice
ORL.

Imunostimulante injectabile - interleukina 2, cu

administare s.c., poate contribui la reconstrucia imun n cazul
anumitor bolnavi cu infecie cu HIV cu rspuns discordant viroimunologic sub tratament antiretroviral.
Tratamentul specific cu imunoglobuline i seruri la originea terapiei antiinfecioase moderne a stat seroterapia,
un tratament imun specific. Astzi, se folosesc n primul rnd
produse biologice mai sigure i mai eficiente, care conin anticorpi
gata formai sub form de imunoglobuline standard sau
specifice, hiperimune, i doar cteva seruri antitoxinice mai
sunt de interes practic.
Imunoglobulinele standard , obinute din placent sau
din sngele donatorilor aduli normali, sunt concentrate de diveri
anticorpi reprezentativi pentru populaia dintr-un teritoriu de
recoltare.
Imunoglobulinele specifice (hiperimune) sunt obinute
de la persoane imunizate, natural sau artificial, fa de o anumit
boal, avnd deci un coninut bogat de anticorpi specifici.
Imunoglobulinele sunt folosite n scop profilactic,
substitutiv, n modularea imunologic, i mai puin terapeutic.
Imunoglobuline hiperimune sunt folosite n profilaxia varicelei la
copii imunocompromii, a rabiei (dup mucturi de animal
turbat), hepatitei virale B.
Administrarea de imunoglobuline standard, pe cale
intramuscular sau intravenoas, este util n tratamentul asociat

al unor infecii severe (pneumonii, septicemii, oc septic,

encefalite)
Indicaiile terapeutice ale imunoglobulinelor umane
specifice sunt limitate, n prezent, la: tetanos, varicela sever la
imunodeprimai, infecia cu virus sinciial respirator la sugar i
copilul mic, i n formele severe de herpes zoster.
Serurile heterologe, obinute de la animale imunizate
artificial, mai sunt folosite n tratamentul ctorva boli cu
mecanism toxinic (tetanos, difterie, botulism) i pot fi utile, alturi de alte msuri terapeutice, n gangrena gazoaz i formele
grave de crbune. Datorit efectelor secundare i reaciilor
adverse, tind s fie nlocuite cu imunoglobuline hiperimune.
Interferonii (INF) - produse biologice fiziologice cu
activitate antiviral, imunomodulatoare i antiproliferativ. INF
alfa-2a i 2b, simple sau pegilate (permit administrarea
sptmnal cu o bun AUC) sunt indicai n: hepatitele virale
cronice B i C, sarcom Kaposi, papilomatoza ano-genital. INF
gamma-1b recombinant (Imukin) a fost utilizat n controlul
infeciilor severe la bolnavi cu granulomatoz cronic familial.
Factorii de stimulare a coloniilor de granulocite (GCSF) sunt disponibile dou produse: filgrastim (Neupogen) i
lenogastim (Granocyte) cu efecte favorabile n reducerea duratei
neutropeniei la bolnavii recipeini de transplant medular. Folosirea
n alte situaii este controversat.
Corticosteroizii sunt recomandai ca imunomodulatori la
bolnavii cu oc septic necesitnd administrarea de amine
vasoactive.
Se administreaz hemisuccinat de hidrocortizon, 200 mg/
zi, n perfuzie continu sau n 3-4 subdoze, timp de minim 5 zile;
sub protecie de antibiotice (controlul glicemiei i electroliilor);
ntreruperea administrrii aminelor vasopresoare permite
reducerea progresiv a corticoidului.

F 7.44. Modul de aciune al interferonilor

(ex. infecia gripal)
Legarea INF de receptorii si celulari este urmat de
transcripia genelor care codific proteinele antivirale
implicate n replicarea viruslui. Celula gazd va ajunge
astfel ntr-o stare antiviral , i..e refractar infeciei cu un
alt virus (aici, v.gripal), datorit produciei unor enzime
care afecteaz sinteza proteic (fie prin alterarea mARNului viral, fie prin inhibiia elomgaiei proteinei).

(apud G. Mayer, Medical microbiology; www.

pathmicro.med.sc.edu/)

Tratamentul de susinere i corectare a

dezechilibrelor funcionale
Cartea din mnec de la pg 7.30

n evoluia bolilor infecioase apar adesea complicaii i

dezechilibre funcionale, care trebuie corectate cu promptitudine.
Tulburri hidroelectrolitice (boli diareice infecioase,
sindroame emetizante n infeciile sistemului nervos sau n
hepatitele virale la debut etc) - se corecteaz prin administrare
oral de lichide cu supliment de electrolii (sruri de rehidratare
oral), n formele uoare i medii, i parenteral n cazurile severe.
Insuficiena respiratorie se combate innd cont de
mecanismul patogenic - dezobstrucia i drenarea cilor aeriene,
drenaj postural, aspiraie, oxigenoterapie, traheostomie, respiraie
asistat.
n insuficiena renal acut (n leptospiroze, de ex.) se
ncearc forarea diurezei cu furosemid i manitol, iar n caz de
eec se recurge la dializ extrarenal.
Insuficiena cardiac beneficiaz de tratament cu
diuretice i cardiotonice.
n insuficiena hepatic acut se recurge la msuri
standard sau la mijloace eroice (inclusiv transplant hepatic).
Tratamentul ocului infecios este prezentat odat cu
7. 53

septicemiile.
Cartea din mnec de la pg 7.31

T 7.11. Combaterea diverselor tipuri de durere

Tratamentul simptomatic n bolile

infecioase
Tratamentul simptomatic vizeaz ameliorarea/
ndeprtarea unor manifestri patologice suprtoare aprute
n evoluia unei bolile infecioase.
Febra, dei recunoscut de secole ca un semn
caracteristic al infeciei, poate fi produs i de cauze
neinfecioase: tumori, boli de colagen, medicamente .a.
Virusurile, produii bacterieni, endotoxinele bacteriene,
complexele imune i limfokinele eliberate de limfocitele
sensibilizate sunt pirogene exogene. Ele acioneaz prin
intermediul pirogenelor endogene (diverse limfokine, cea mai
important fiind IL-1) i a prostaglandinelor asupra centrului
termoreglator hipotalamic. In final, se produce reprogramarea
spre o valoare mai ridicat a punctului termic, iar organismul
ncearc activ s menin acest nou punct termic (spre deosebire
de hipertermie, n care producia de cldur depete pierderile,
aa cum se ntmpl n ocul termic sau n hipertermia malign).
Scderea febrei permite evitarea unor efecte secundare,
cum sunt: tahicardia (care poate precipita o insuficien cardiac
la vrstnici, la bolnavii cu valvulopatii i coronaropatii), convulsiile
febrile (la copii sub 3-4 ani), hipercatabolismul cu hiperventilaie,
tran-spiraii i pierderi hidroelectrolitice, alterarea strii de nutriie,
deshidratare), encefalopatia (la vrstnici). De asemenea, se
amelioreaz starea de confort a bolnavului.
Febra se scade prin mijloace fizice ( tamponri cu burei
muiai n ap la temperatura camerei, mpachetri cu ap sttut)
i medicamentoase. Se folosesc: aspirina (1,5 - 3 g/zi, n subdoze
la 4-6 ore, la adult; 40-80 mg/kg/zi, subdivizat n 4-6 prize, la
copil) sau acetaminofen (Paracetamol - doze similare).
Antibioticele nu sunt antitermice, iar febra nu este
un indicator ferm de iniiere a antibioticoterapiei.

Tipul durerii
Dureri osoase sau inflamatorii
Hipertensiune intracranian
Dureri neuropative, nevralgii
Spasme rectale/vezicale
Spasme musculare

- Bartlett, J.G. - Pocket book of 2005/2006

Infectious Diseases Therapy, Lippincot,
Williams, Wilkins
- Pilly, E. - Maladies Infectieuses et
tropicales, 20e ed., CMIT, 2006, 44-160
- Mandell, Bennett, & Dolin: - Principles and
Practice of Infectious Diseases, Section E, Anti-Infective
Therapy, 6th ed, Churchill Livingstone, 2005, 272-702
- Gorbach, S.L., Bartlett,G.J., Blacklow, N.R Infectious Disease, 3rd ed.Lippincot, Williams, Wilkins, 2004,
172-371

7. 54

Adjuvani sau co-analgetici

Aspirina sau medicamente
antiinflamatorii nesteroidice
Dexametazona
Antidepresive i/sau anti
convulsivante (Carbamazepina)
Clorpromazina
Diazepam

Durerea ( cefalee, mialgii, artralgii, junghi toracic, colici,

etc.) se combate cu salicilai, acetaminofen, ca atare sau n
diverse combinaii. n durerile accentuate sau persistente (ex.
zona zoster), se pot asocia opiacei slabi ( ex. codeina) cu diveri
adjuvani co-analgetici, iar n durerile foarte intense i n continu
accentuare (situaii mai rare n bolile infecioase, dar ntlnite la
bolnavii cu SIDA) opiacee puternice + co-analgetice (T7.11.).
Se vor combate i alte suferine care deranjeaz
bolnavul: tusea ( tusea productiv se ncurajeaz cu substane
fluidifiante, expectorante i, mai ales, hidratare larg; n tusea
iritativ chinuitoare se administreaz cu pruden alcaloizi de

opiu i alte antitusive); vrsturile (n funcie de mecanism,

beneficiaz de metoclopramid, domperidon, clorpromazina,
haloperidol, proclorperazina, cyclizina); meteorismul, diareea
(loperamida, bismut subsalicilic, ap de calciu, codeina fosfat),
constipaia, pruritul, agitaia psihomotorie etc.

Cartea din mnec de la pg 7.49

III. Tratamentul igieno-dietetic n

bolile infecioase
Tratamentul igienic const din:
Izolarea bolnavilor - Izolarea are un dublu scop:
curativ, pentru tratarea infeciei, i profilactic, pentru scoaterea
sursei de infecie din circuitul epidemiologic. Conform legislaiei
actuale se izoleaz i se trateaz obligator n spitalul de boli
infecioase cu potenial epidemiogen ridicat: antraxul, bruceloza,
difteria, febra Q, febra tifoid, hepatitele virale, holera,
leptospirozele, malaria, meningita cerebrospinal epidemic,
poliomielita, rabia, scarlatina, sifilis, tetanosul, tifosul exantematic
.a. Celelalte boli infecioase (clasificate n grupa B) se
interneaz numai n cazul formelor severe, complicate sau atunci
cnd nu exist alte posibiliti de izolare (excepie dizenteria,
care se interneaz i se trateaz obligator n spitalul de boli
infecioase). n funcie de specificul epidemiologic al bolii,
izolarea poate fi:
- absolut ex. febrele hemoragice; presupune camer
cu securitate absolut, cu presiune negativ i un sas; se folosesc
echipamente de protecie de unic folosin;
- strict ex. infecii cu bacterii multirezistente,
infeciile respiratorii ale sugarului; persoane cu diverse infecii
pe fondul unor mecanisme de aprare modificat cu risc de
infecie nosocomial;
- digestiv infecii enterale i hepatice cu transmitere
fecal-oral;
- cutanat infecii cutaneo-mucoase cu VV-Z, VHS,
pediculoz, scabie, infecii pe sonda vezical, infecii de cateter
vascular sau pe canula de traheotomie; personalul va purta
masc, bluz i mnui ;
- respiratorie boli cu transmitere aerogen (aerosoli
contaminai, picturi Pflugge); ex. gripa i alte viroze respiratorii
tusea convulsiv, difteria , infecii cu SHGA sau cu meningococ,
varicel, tuberculoza pulmonar activ;personal protejat de
masc respiratorie.
Durata izolrii este egal cu perioada de contagiozitate
a bolii i se stabilete pe criterii de laborator (ex. sterilizarea
organismului), mijloace clinice i din experiena epidemiologic.
Repausul la pat n perioada acut, absolut sau relativ,
prelungit uneori i n convalescen, reduce consumurile
energetice, favorizeaz circulaia i respiraia, relaxeaz
musculatura, reduce din ponderea stressorilor din mediu,
favoriznd astfel vindecarea.
Camera bolnavului trebuie s fie spaioas, bine
aerisit, cu temperatur adecvat (18-220 C), luminoas ( n
unele situaii, este necesar obscuritatea creat artitificial - ex.
meningoencefalite, tetanus, rabie), cu umiditate adecvat.
Se practic zilnic dezinfecia curent, iar la externarea
bolnavului se face dezinfecia terminal.

Sir Alexander Fleming

a mai descoperit lizomimul,
o substan natural
antimicrobian,
a utilizat pentru prima oar
la om vaccinul antitifoidic i
a fost un pionier n folosirea
salvarsanului n sifilis.

Weboteca
antibioticelor

*The European Antimicrobian

Resistance Surveillance System
(EARSS)
www.rivm.nl/earss/
* The Asian Network for Surveillance of
Resistant Pathogens (ANSORP)
www.ansorp.org/

7. 55

Weboteca
antibioticelor

* Alliance for the Prudent Use of Antibiotics

(APUA)
www.tufts.edu/med/apua
* American Academy of Pediatrics
www.aap.org
 * Centers for Disease Control and Prevention
www.cdc.gov
 * Infectious Diseases Society of America
(IDSA)
www.idsociety.org
* National Guideline Clearinghouse
www.guidelines.gov
 * National Institute of Allergy and Infectious
Diseases (NIAID)
www.niaid.nih.gov
 * Pediatric Infectious Diseases Society
www.pids.org

Cartea din mnec de la pg 7.45

7. 56

O atenie deosebit trebuie acordat micilor ngrijiri,

adresate tegumentelor, mucoaselor i ntregului inventar moale
al bolnavului, cu att mai susinute cu ct bolnavul este mai grav
sau comatos.
Bolnavul trebuie protejat de excitaii cu rol negativ n
procesul de vindecare: zgomote, stress psihic, insomnie, oboseal,
mirosuri, gusturi i imagini neplcute, manevre terapeutice
dureroase etc.
Tratamentul dietetic, adaptat bolii, stadiului evolutiv,
formei clinice, are adesea o influen decisiv n procesul
vindecrii.
Dieta trebuie s asigure un aport caloric adecvat
metabolismului crescut n cursul febrei (2 500- 3000 cal la adult),
necesarul de ap ( 2-3 L/zi) i electrolii (Na,K,Ca), s nu omit
proteinele (10-20 g/zi din lapte i produse lactate, la care se
adaug ou i carne) i necesarul de vitamine ( n funcie de
deficitul anterior sau aprut n cursul bolii, stri patologice sau
fiziologice care necesit suplimentare)
Se apeleaz la diverse regimuri alimentare: hidric
(la nceputul bolii diareice acute), hidro-zaharat i hidro-lactozaharat (n perioada febril, hepatitele virale la debut), hidrolacto -finos- vegetarian (boli eruptive, infecii hepato-renale,
meningoencefalite), hidro-lacto-zaharat-finos-vegetariancarnat n convalescena unor boli infecioase, etc.
Dispensarizarea (i.e. monitorizarea clinic, biologic
i microbiologic a fostului bolnav, pe perioade de timp variabile),
este obligatorie att timp ct mai persist riscuri epidemiologice
(ex. stri de portaj bacteriologic la convalesceni angajai n
sectoare de risc), ct i pentru profilaxia secundar a
complicaiilor tardive, cronicizrilor i sechelelor (ex. scarlatin,
hepatite acute virale).

Tratamentul bolilor infecioase este complex i are

ca obiective: combaterea agentului etiologic,
restabilirea macroorganismului gazd i asigurarea
unor condiii igenico-dietetice optime.
Tratamentul etiologic cuprinde substane cu activitate
antibacterian, antiviral, antifungic, antiparazitar.
Antibioterapia se face dup reguli care in cont de
proprietile microbului (virulen, patogenitate, fenotip de
sensibilitate), particularitile gazdei (mecanisme de aprare,
comorbiditi, toleran) i caracteristicile antibioticului (proprieti
farmacocinetice i farmacodinamice).
Tratamentul empiric se face pe baz de statistic
microbiologic local (microbii mai frecvent ntlnii ntr-un
anume sindrom/ boal, fenotipul de sensibilitate mai rspndit).
Tratamentul tiinific se face pe baza fenotipului de
sensibilitate a microbului izolat la pacientul respectiv coroborat
cu date clinice, biologice (L, VSH, PCR, procalcitonina),
microbiologice (sterilizarea produsului patologic), eventual
parametrii farmacocinetici (CMI, CMB, niveluri serice de
antibiotic).
Erorile in de: lipsa diagnosticului clinic, nefolosire sau
interpretarea greit a datelor de laborator, nidicaii nejustificate,
alegerea greit a antibioticului, greeli n conducerea
tratamentului, utilizarea abuziv a antibioticelor n scop profilactic,
greeli n tehnica de administrare.
Eecul ine de microb (eec microbiologic), gazd,

antibiotic (eec farmacologic), erori de terapie.

Tratamentul patogenic vizeaz n principal inflamaia,
dar i alte mecanisme rezultate din confruntarea microbului cu
sistemele de aprare ale gazdei; se bazeaz pe antiinflamatorii
nesteroidiene, corticoizi, unii imunomodulatori (imunostimulatori/
imunosupresori).
Msurile igienico-dietetice i simptomaticele sunt
eseniale, uneori ele singure fiind suficiente pentru rezolvarea
infeciilor uoare i medii curente la gazde cu aprare indemn
(ex viroze respiratorii).

Evalueaz-te

1. Pune de acord antibioticul (I) cu efectul

antimicrobian (II): I. a). Ampicilina b). TMP-STX
c). Gentamicin d). Tetraciclin e). Cloramfenicol
II. 1). Bactericid 2). Bacteriostatic
2. Pune de acord antibioticul ( I) cu mecanismul de
aciune antimicrobian ( II): I) a). Norfloxacina b). Penicilina G
c). Cloramfenicol d). Colimicina e). Rifampicina II). 1). Alterarea
sintezei de proteine 2). Alterarea permeabilitii membranei
celulare 3). Inhibiia ADN-girazei 4). inhibiia sintezei acizilor
nucleici 5). inhibiia sintezei peretelui bacterian
3. Pune de acord antibioticul ( I) cu spectrul
antimicrobian (II): I. a). Penicilina G b). Gentamicina c).
Cloramfenicol d). Tetraciclina e). Meropenem II. 1. ngust 2.
Larg 3. Ultralarg
4. Asocieri cu efecte sinergice: a). penicilin +
gentamicin b). ampicilin + amoxicilin c). piperacilin +
amikacin d ). trimetoprim + sulfametoxazol e). vancomicin +
CFS III (in meningite cu pneumococi)
5. Antibiotice permise n sarcin : a). metronidazol b) .
penicilina G c). gentamicin d). lincomicin e). tetraciclin
6. Se administreaz n regim normal la un pacient cu
insuficien renal, antibioticele : a). Penicilina G b). CFS c)
Gentamicin d). Cloramfenicol e). Eritromicin
7. n care dintre situaii este indicat profilaxia cu
antibiotice: a). asistent medical care s-a nepat ntr-un ac
folosit pentru p.e.v. la un pacient infectat cu HIV b). contaci
cu un caz de meningit meningococic c). tineri diagnosticai cu
grip d). naintea unei intervenii chirurgicale pentru ulcer gastric
(intervenie aseptic) e). copil contact cu tatl, diagnosticat cu
TBC pulmonar
8. Pot fi considerate erori in folosirea antibioticelor: a) .
utilizarea de rutin la un pacient febril, n lipsa diagnosticului
clinic b). utilizarea la un pacient cu infecie viral, pentru
prevenirea suprainfeciei bacteriene c). utilizare la pacieni
granulocitopenici febrili d). administrarea i.v. a vancomicinei ntrun caz de colit cu C. difficile e). administrarea de oxacilin la
un pacient cu angin acut i S. aureus n exudatul faringian
9. Unui tnr cu angin acut streptococic, i se va
prescrie prim intenie : a). penicilina G b). eritromicin, n cazul
alergiei la beta-lactamine c). oxacilin d). kanamicin e).
tetraciclin
10. Pot fi utilizate pentru tratamentul unei infecii cu S.
aureus meticilino-sensibil : a) Oxacilina b). Nafcilina c)
Cefalotin d). Eritromicina e). Metronidazolul

File de istorie

Cefalosporinele... tot dintr-o ntmplare !?

n golful Su Siccu, din Cagliari, n vara anului
1945, civa tineri se scldau zgomotoi, bucurndu-se de sfritul Calvarului Mondial. Un fapt
banal pn la urm, dar care a aprins o lumin n
mintea unui privitor de pe mal: profesorul Giuseppe
Brotzu, eful catedrei de igien la Facultatea de
Medicin a Universitii locale. Intrigat de faptul c
febra tifoid, spre deosebire de alte locuri din Italia,
avea aici o inciden mai redus i realiza forme
clinco-evolutie mai uoare, profesorul cuta o
dezlegare a acestei curioziti biologice. Or, tinerii,
care se zbenguiau exact n ghena n care se
deversau toate apele fecaloid-menajere neprelucrate din comunitate, preau a fi protejai de
ceva necunoscut.
La curent cu experiena lui
Fleming, profesorul i col.
reu-esc s izoleze din
gunoaiele lichide un fung
Cephalosporium acremonium- care s-a dovedit capabil s inhibe n laborator
creterea mai multor microbi gram-negativi (i.e. S.
typhi, Vibrio cholerae, B.
melitensis). Extractul de
cultur, micetina cum l-a
denumit Brotzu, s-a dovedit
experimental capabil s
resolve infecii localizate, dar i sistemice, precum
febra tifoid i bruceloza. Prin colaborarea cu sir E.
Abraham, de la Oxford School of Pathology (condus
de Florey v. penicilina), s-a ajuns la identificarea
cefalosporinei C, factorul activ din extract, care s-a
dovedit a fi rezistent la penicilinaz, cu spectru
antimicrobian larg i adaptabil chimic. O nou
familie de lactamine avea s s dezvolte exploziv
n deceniile urmtoare: cefalosporinele.
Comunicarea original:
Brotzu, G. Ricerche su di nuovi antibiotico.
Lavori dellInstitute di Igiene dellUniversita di
Cagliari, 1948.
Foto: prof. G. Bronzu (1895-1976) culegnd eantioane
din reziduurile menajere din portul Su Siccu, Cagliari.

Orru, B. et al- Giuseppe Brotzu and the Discovery

of Cephalosporins VIIIth Europ Conf Med Health
Lib, 2002 (www.zbmed.de/fileadmin)

pune de-un chat!

Ce crezi despre rolul
hazardului n marile
descoperiri tiinifice?

7. 57

Cartea din mnec de la pg 7.50

Fr ndoial, la sfrit de curs, punctele de

vedere asupra antibioticelor i antibioticoterapiei
sunt mult mai clare!

Rezultate:  - . /

7. 58

11. Antibiotice indicate pentru tratamentul unei infecii

cu S. aureus meticilino-rezistent: a). Vancomicina b). Acidul
fusidic c). Oxacilina d). Pristinamicina e). Tetraciclina
12. Antibiotice indicate pentru tratamentul unei infecii
cu bacili gram-negativ: a). Penicilina G b). Ceftriaxona c).
Vancomicina d). Aztreonam e). Metronidazol
13. Pune de acord antibioticul ( I) cu indicaiile clinice
(II): I. a). Penicilina G b). TMP-SMX c). Vancomicina d).
Rifampicina e). Metronidazol II. 1). infecii cu germeni anaerobi
2). de prim intenie ntr-o infecie streptococic 3). administrat
p.o. n colita cu C. difficile 4). tratamentul asociat al
tuberculozei 5). pneumonia cu P. jirovecii
14. Referitor la fluorochinolone, sunt adevrate
afirmaiile: a). sunt bacteriostatice b). acioneaz att pe
germeni extracelulari, ct i pe germeni intracelulari c). inhib
ADN-giraza d). induc rapid rezisten e). sunt indicate de prim
intenie n tratamentul meningitelor cu germeni sensibili
15. Pune de acord cefalosporinele (I) cu generaia creia
i aparin (II) : I. a). Cefalexina b). Cefazolina c). Cefuroxim
d). Ceftriaxona e). Cefotaxima f). Cefoperazona g). Cefepima
II. 1). CFS gen. I 2). CFS gen. II 3). CFS gen. III 4). CFS
gen. IV
16. Referitor la aminoglicozide, sunt adevrate afirmiile:
a). sunt bactericide b). acioneaz la nivelul ribozomilor
30S inducnd o citire greit a mARN-ului c). spectrul de
activitate cuprinde streptococii, enterococi, germenii anaerobi;
germenii intracelulari d). sunt oto- i nefrotoxice e). pot fi
administrate la gravid
17. Pune de acord molecula antiviral ( I ) cu inta viral
principal (II): I. a). Acyclovir b). Oseltamivir c). Ribavirina
d). Ganciclovir e). Indinavir II. 1). V. gripal A, B 2). V. herpes
simplex 3). HIV 4). V. citomegalic 59. V. hepatitic C
18. Antivirale utilizate n tratamentul gripei: a).
Amantadina b). Acyclovir c). Oseltamivir d). Entecavir e).
Peg-interferon
19. Pot fi utilizate n infecii cu virus herpes simplex:
a). Oseltamivir b). Acyclovir c). Ribavirina d). Trifluridina e).
Vidarabina
20. Antibiotice utilizate n tratamentul infeciilor cu
virusuri hepatitice B i C: a). Entecavir b). Peg-interferon c).
Acyclovir d). Saquinavir e). Ribavirin
21. Stabilete corespondena dintre antifungic (I)
mecanismul de aciune (II): I. a). Flucitozina b). Amfotericina
B c). Fluconazol d). Caspofungin e). Nistatina II. 1). inhibiia
sintezei de glucan din peretele celular 2). inhibiia sintezei
ergosterolului 3). inhibiia sintezei de ADN sau a sintezei proteice
4). alterarea integritii membranelor celulare
22. Antifungice utile n tratamentul infeciilor cu
Aspergillus sp.: a). Amfotericina B b). Fluconazol c).
Voriconazol d). Ketoconazol e). Caspofungin
23. Sunt situaii cu indicaie major pentru corticoterapie:
a). encefalita postinfecioas b). meningita cu H. influenzae la
copil c). ocul anafilactic d). hepatita viral acut - forma uoar
e). tuberculoza, fr tratament etiologic iniiat
24. Selecteaz imunomodulatorii: a). factorii de stimulare
ai coloniilor (CSF) b). antiinflamatoarele nesteroidiene c).
Interferonii d). interleukinele e). serurile imune

Infecii cu manifestri majore la

nivelul tegumentelor i mucoaselor
La sfritul cursului, absolventul trebuie:
- s poat defini, analiza semiologic i ncadra clinic
un exantem;
- s cunoasc principalele boli infecioase eruptive,
generalizate (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, tifosul
exantematic) i localizate (erizipelul, herpes zoster, VHS), sub
aspect etiopatogenic, epidemiologic, clinic, diagnostic;
- s poat lua decizii antiepidemice i terapeutice m
principalele boli infecioase eruptive, generalizate i localizate.

Aspecte generale
Numeroase boli infecioase evolueaz cu modificri
cutaneo-mucoase de variate aspecte. Recunoterea prompt a
unei erupii cutanate permite de multe ori un diagnostic imediat
i instituirea msurilor terapeutice i antiepidemice.

Modificrile cutanate infecioase generalizate se numesc

exanteme, iar modificrile mucoase poart numele generic de
enantem.
Deoarece n bolile infecioase, erupia evolueaz ade-sea
ntr-un mod previzibil, recunoaterea i interpretarea corect a
unui exantem se poate face printr -o analiz clinic
sistematizat, urmrindu-se:
Precizarea tipului de leziune elementar dominant:
macul, peteie, papul, vezicul, bul, nodul, placard;
Caracteristicile leziunii elementare: dimensiune,
culoare, dispoziie izolat, aglomerat n buchete sau ciorchine,
tendina la confluen, evoluia individual;

T 8.1. Boli infecoase cu manifestri cutanate

8. 1

 Urmrirea dinamicii erupiei:

F 8.1. Locul de debut al exantemului ajut la

nosografia erupiei; ex. n rujeol, primele elemente
apar la extremitatea cefalic, retroauricular, gt i fa.
(SNI)

- modul i locul de debut

- extindere: rapid, ntr-un puseu (val) sau mai multe,
progresiv
- stingerea (plirea, dispariia): descumare, depigmentare, tegumente normale;
Modul de distribuie a erupiei n perioada de apogeu:
- erupie universal ( cuprinde n ntregime tegumentele
i apare i pe mucoase)
- erupie generalizat (sunt respectate anumite regiuni,
ex. faa, palmele, plantele)
- erupie localizat ntr-un teritoriu (ex.un dermatom,
un segment anatomic);
Semne particulare de nsoire: masca Filatov i
semnul Pastia - n scarlatin, adenopatia occipital din rubeol,
faa plns din rujeol, enantemul de nsoire (semnul Koplik,
angina roie n flacr);

BOLI SISTEMICE

Morbiliform,
rubeoliform

LED
Dermatomiozit
B. Still

ERITEM DIFUZ

Rujeol
Rubeol
R.infantum
Megaleritem
MNI
CMV
Alte boli virale
ECHO, Coxsackie
Adenovirus

INFECIOS

Scarlatiniform

MEDICAMENTOS

SSTS - sindromul ocului toxic stafilococic

F 8.2. Tipuri etiologice de eritem difuz

8. 2

Scarlatina
Scarlatina stafilococic
SSTS
SST streptococic
Alte boli infecioase:
Varicela- preeruptiv
Rubeola
ECHO
Coxsackie
B. Kawasaki

Senzaii subiective de nsoire: prurit, durere, senzaie

de tensiune sau arsur .a.
Clasificarea erupiilor
Se disting trei tipuri majore de erupii n funcie de
caracterul leziunilor elementare:
de tip congestiv - scarlatina, rujeola, rubeola;
de tip hemoragic - tifos exantematic, febre
hemoragice;
de tip veziculo-pustulos - infecia herpetic, varicela,
boala gur-mini-picioare.
Prin referire la principalele boli eruptive majore
se disting:
exanteme roseoliforme sau rubeoliforme formate din
mici macule roz, pale, bine separate unele de altele;

 exanteme morbiliforme (rujeoliforme) maculo-papuloase

roii, care pot conflua n placarde separate de tegument sntos,
cu suprafa neted, catifelat la palpare;
exanteme scarlatiniforme cu micropapule, aspre,
rugoase la palpare, putnd evolua spre descuamare secundar;
exanteme variceliforme caracterizate de prezena
veziculelor la nivel cutaneo-mucos, cu evoluie spre cruste, care
prin detaare ls modificri pigmentare, tranzitorii sau defintive.
Patogenia erupiilor este complex, bazat pe
mecanisme variate: multiplicarea agentului patogen la nivelul
tegumentului (ex. v. herpetice); eliberare de dermotoxine (ex.
n scarlatin); mecanisme imuno-alergice cu depuneri de
complexe imune (rujeol); rspuns inflamator; mecanisme
vasculare (veno-ocluzii i necroze, vasodilataie i hiperemie,
extravazat hematic- ex. n rickettsioze); diseminare microbian
pe cale sanguin (embolii n septicemii) sau limfatic (petele
lenticulare din febra tifoid)

n trecut, exantemele au fost numerotate n

funcie de cronologia descrierii i identificrii lor
; Boala ntia: rujeola
; Boala a doua: scarlatina
; Boala a treia: rubeola
; Boala a patra: boala Dukes (o boal
controversat, v. pagina urmtoare)
; Boala a cincea: eritemul infecios
; Boala a asea: roseola infantum (exantemul subit)

Relaia erupie-febr trebuie analizat atent, fiind

posibile mai multe situaii:
Relaie strns, cert: ambele sunt provocate de
acelai agent patogen
Relaie ntmpltoare: erupie alergic la unul dintre
medicamentale administrate pentru tratamentul unei boli
infecioase eruptive
Coinciden ntmpltoare: febra i erupia, fr
legtur cauzal, survin concomitent la acelai bolnav ex. apariia
unei boli infecioase la un bolnav cu o suferin dermatologic
cronic.
Capitolul prezint principalele tipuri de boli eruptive
infecioase ntlnite n ara noastr.

I. Boli infecioase cu erupie generalizat

Scarlatina
Scarlatina este o boal infecto-contagioas acut,
endemo-epidemic, cauzat de streptococul beta hemolitic
grup A (SHGA), manifestat clinic prin febr, enantem
caracteristic (angin i ciclu lingual) i erupie micropapuloeritematoas, urmat de descuamaie, cu posibile
complicaii severe.
Scarlatina este una dintre numeroasele infecii produse
de SHGA. (v. T 8.2.)
Spectrul larg de manifestare a infeciilor cu SHGA este
legat n bun msur de structura i proprietile biologice ale
microbului, conjugate cu rspunsul de aprare al gazdei.
Etiopatogenie
Streptococcus pyogenes (SHGA) este un coc grampozitiv, dispus n lanuri (F 8.3.), care pe geloz-snge produce
hemoliz complet (beta) n jurul coloniei.
Antigenele streptococului (F 8.4.) se mpart n:
a) antigene capsulare - capsula conine acid hialuronic
care se opune fagocitozei;

F 8.3. S. pyogenes - coloraia gram i ME:

se observ dispunerea n lanuri scurte;
la ME, se mai observ marginea n perie ,
format n principal din proteina-M, un factor de
virulen major (colaj)

8. 3

F 8.4. Structura streptococului GA,

chiar schematic prezentat, este complex,
posednd numeroi factori, interni i secretori,
asociai cu patogenitatea i virulena.

T 8.2.

Boli produse de streptococii

beta-hemolitici grup A (SHA)

b) antigene de perete - sunt cele mai importante, i

sunt situate n cele trei straturi ale acestuia:
1. stratul exterior conine proteina M (antigen de
virulen, specific de tip, dup care sunt tipate cele 70 serotipuri
din grupa A), proteina T (marker de tip), acid lipoteichoic.
2. stratul mijlociu conine antigenul C (specific de
grup), un polizaharid comun cu cel din valvulele cardiace normale,
pe baza cruia streptococii se mpart n 19 grupe, notate cu
litere de la A la U.
3. stratul intern conine mucopeptidul (MP), un peptidoglican responsabil de rigiditatea peretelui; este comun multor
bacterii.
SHGA produc i elibereaz n mediul nconjurtor
numeroase substane biologic active. Acestea includ: dou
hemolizine majore (cu capacitate distructiv asupra
membranelor celulare), streptolizina O (stimuleaz producia
de anticorpi), streptolizina S (slab imunogen), dou
streptokinaze (convertesc plasminogenul n plasmin i cliveaz
C3), patru ADN-aze (imunogene) .a.
Toxinele eritrogene (SPE A, B i C) sunt superantigene cu numeroase activiti biologice: induc activarea
celulelor T, supreseaz producia de anticorpi, poteneaz ocul
endotoxinic, induc febr, stimueaz producia de citokine.
SHGA este sensibil la penicilin i eritromicin, dar
rezistena la macrolide este n continu cretere.

Epidemiologie
Boala este rspndit pe ntreg globul. n ara noastr
este mai frecvent ntre 1-10 ani i apare mai ales n anotimpul
rece.
Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavii cu
angine streptococice, purttorii sntoi de SHGA, bolnavii de
scarlatin.
Calea de transmitere obinuit este aerogen (contact
direct sau indirect); rareori, se transmite i pe cale digestiv
(lapte, creme contaminate); mult mai rar (astzi ) poarta de
intrare este cutanat (plgi postoperatorii sau poate s apar
post abortum sau post partum).

8. 4

Receptivitatea este general, dar sugarul i copilul mic

fac rar scarlatin.
Contagiozitatea bolii dureaz att timp ct bolnavul
este purttor de streptococ beta hemolitic, de obicei, cteva zile
la cei tratai corect cu antibiotice.
Dup boal se obine o imunitate antitoxic durabil
(motiv pentru care rembolnvirile de scarlatin sunt foarte rare);
imunitatea antibacterian este specific de tip (bolnavul poate
face infecii cu SHGA de alt tip).
Patogenie (F 8.5.)
SHGA se cantoneaz la poarta de intrare (faringe), unde
se multiplic i dezvolt toxina eritrogen, care difuzeaz n
snge, acionnd n special asupra sistemului nervos vegetativ.
n scarlatin, toxinele sunt responsabile de febr, erupia
cutanat, tulburrile cardio-vasculare, digestive i nervoase, de
blocarea sistemului reticuloendotelial. SPE A este asociat cu
formele severe de boal i cu sindromul ocul toxic
streptococic.
Sindromul septic poate aprea simultan sau la cteva
zile de la sindromul toxic, datorit ptrunderii streptococului n
esuturile vecine focarului primar sau difuzrii sale la distan.
Astfel, se pot dezvolta otite, sinuzite, adenite cervicale i, foarte
rar, pneumonii, meningite, artrite, septicemii .a.
Sindromul imunoalergic - Dup 16-21 zile de boal,
apar anticorpii fa de diversele antigene streptococice. Titrul
anticorpilor antieritrotoxin crete progresiv, atingnd titrul
protector n a 3-a sptmn i titrul maxim n a 4-5-a sptmn.
Anticorpii antieritrotoxine asigur imunitatea specific
antiscarlatinoas.

F 8.5. Patogenia infeciei cu S. pyogenes

(apud MicrobLog)

Tabloul clinic
Incubaia este n medie de 3-6 zile, cu extreme ntre 110 zile.
Debutul bolii este brusc, cu febr de 38-400 C, dureri
n gt, grea, vrsturi, uneori dureri abdominale, astenie,
insomnie, cefalee i /sau delir. (F 8.6.) Faringele este intens
hiperemiat, amigdalele hipertrofiate.
Perioada de stare ncepe cu exantemul, care apare
dup 12-48 ore de la debutul bolii, la baza gtului i pe zona
anterioar a toracelui, i se generalizeaz n cteva ore.
Exantemul este format din micropapule congestive
pe un fond intens eritematos. El respect faa, palmele i plantele,
fiind mai accentuat la plicile de flexiune, pe abdomen i pe faa
intern a coapselor, unde apar dungi hemoragice (semnul
Pastia). Uneori elementele eruptive sunt att de numeroase
nct conflueaz prin baza lor eritematoas , tegumentele avnd
un aspect eritematos difuz (aspect de rac fiert).
Faciesul bolnavului pare plmuit, obrajii sunt congestivi,
contrastnd cu paloarea perioronazal i a frunii i cu buzele
roii, carminate (masca Filatov).
La palpare, erupia este aspr, rugoas i dispare cteva
clipe la presiune; pielea este uscat (inhibiia glandelor
sudoripare). Exantemul este uor pruriginos.

F 8.6. Scarlatina - curba febril n corelaie cu

principalele manifestri clinice

8. 5

F 8.7. Angina din scarlatin, clasic, este roie, n

flacr, dar adesea sunt prezente depozite
albicioase.

F 8.8. Limba n scarlatin (MarshalEdu)

Dar n a cta zi?

(v. rspuns pg. 8.7.)

Din celebrele distihuri ale

Spitalului Colentina Bucureti

Erupie plus angin

Egal SCARLATIN

8. 6

Enantemul este format din angin i din ciclul glositei

descuamative.
Angina poate fi intens eritematoas, roie ca flacra,
cuprinznd istmul faringian (amigdale, pilieri, lueta i vlul palatin)
i oprindu-se brusc la limita palatului dur. Frecvent angina este
ns alb, pultacee (F 8.7) i, mai rar, pseudomembranoas.
Angina se nsoete de adenomegalie angulo-mandibular i latero-cerviocal, dureroas, spontan i la palpare.
n cazurile severe, pe suprafaa amigdalelor sau pe pilieri
apar pete albicioase, care se extind rapid, se necrozeaz i
ulcereaz profund, cu margini neregulate, cu depozite cenuii
sau cu false membrane. Ulceraiile pot perfora amigdalele, pilierii,
lueta, vlul palatin sau vase de snge cu producerea unei
septicemii. Starea general este grav, cu salivaie important,
halen foarte fetid i adenopatie regional important (angina
ulceronecrotic - Henoch).
Asocierea anginei streptococice cu germeni anaerobi
duce la necroze ntinse i ulceraii adnci, acoperite cu depozite
verzui, murdare sau hemoragice. Din nas i din gur se scurge
o secreie abundent foarte fetid, starea bolnavului fiind grav,
cu evoluie de obicei letal (angina gangrenoas).
Mucoasa lingual prezint urmtoarele modificri: n
prima zi, limba este intens sabural (F8.8); n urmtoarele dou
zile, depozitul sabural dispare n mod treptat, de la vrf spre
baz i de la margini spre centru. n ziua a 4-5-a, descuamarea
s-a terminat i limba este intens congestionat, cu papilele
reliefate (limba zmeurie), apoi ia uu aspect lcuit (limba de
pisic). n zilele a 10-12-a, limba i recapt aspectul normal.
Acest ciclu lingual este specific i prin dinamica lui
susine diagnosticul.
Simptomele generale din perioada de stare sunt: febr
38-40 0C, astenie, cefalee, insomnie, dureri n gt, agitaie, grea,
dureri abdominale, tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace,
inapeten, hepatomegalie cu subicter sau icter n formele
severe, oligurie, hematurie, albuminurie, artralgii.
Sub tratament, simptomele sunt mult atenuate.
Perioada de descuamaie ncepe dup 7-14 zile de
boal, prelungindu-se 2-4 sptmni. Caracteristic i precoce
este clivajul periunghieal. n prezent, datorit tratamentului cu
penicilin, descuamaia a pierdut caracterul spectaculos,
lambourile mari sau n deget de mnu fiind rare.
Recderile: reapariia simptomelor n primele 6
sptmni de convalescen se datorete reinfeciei cu acelai
tip de SHGA sau cu alt tip din mediul spitalicesc sau familial.
Acestea au sczut de la 10 % pn la 0,5 %, datorit utilizrii
penicilinei i scurtrii perioadei de izolare.
Rembolnvirile datorate unei noi infecii cu SHGA,
dup luni sau ani de la prima mbolnvire, sunt ceva mai frecvente
la bolnavii tratai cu antibiotice (1,3-5,2 %).
Formele clinice de boal, n funcie de gravitate, sunt:
1. Forme benigne: uoar, abortiv, frust-oligosimptomatic.
2. Forma medie, comun
3. Forme grave sau maligne:

a.forma toxic, cu evoluie fulgertoare sau lent;

b.forma septic - cu angin ulceronecrotic sever i
multiple metastaze septice;
c. forma toxico-septic.
Formele maligne se caracterizeaz prin intensitatea
sindromului toxic: stare general grav, hemoragii cutaneomucoase, simptome nervoase, (delir, com, convulsii), exantem
hemoragic sau astacoid, nefrit hiperazotemic cu oligoanurie,
colaps cardio-vascular.
n forma septic, apar angina ulceronecrotic sau
gangrenoas i metastaze septice, adenoflegmoane .a..
Complicaii
De la 30-50 %, penicilinoterapia le-a redus incidena la
5-15 % ct i gravitatea.
Complicaiile scarlatinei pot fi:
a) toxice n prima sptmn : miocardita, hepatita,
nefrita, suprarenalita, artrita, encefalita;
b) septice ( n a doua sptmn) :
-de vecintate : otita, mastoidita, nevrita acustic, rinita
purulent, sinuzita, conjunctivita, dacriocistita, flegmonul orbitei,
meningita purulent, abcesul cerebral
- la distan : bronhopneumonii, pleurezii, apendicite,
peritonite, nefrit
c) imuno-alergice (ntre a 15-25-a zi de boal) :
reumatismul articular acut; glomerulonefrita difuz acut,
eritemul marginat, coreea.
Prognosticul bolii : rezervat n formele toxice i septice,
este actualmente benign, penicilinoterapia reducnd letalitatea
sub 0,1 %.
Diagnosticul
1. Date epidemiologice: contact cu bolnavi cu infecii
streptococice, n primul rnd angine, sau cu purttori sntoi
de SHGA.
2. Date clinice: debut brusc, cu febr, disfagie, vrsturi;
exantem micropapulos; enantem: angin roie i ciclu lingual;
descuamaie n perioada de defervescen.
3. Diagnostic etiologic:
Evidenierea SHGA n secreiile nazo-faringiene ale
bol navului prin nsmnarea acestora pe geloz-snge sau prin
tehnica imunofluorescent. Un rezultat negativ, nu exclude
scarlatina.
Detectarea antigenului SHGA n exudatul faringian
se poate face printr-un test rapid de latex-aglutinare, dar
sensibilitatea sa este de numai 70%. Un rezultat negativ este,
deci, prezumtiv, i trebuie confirmat prin cultur.
-Titrarea antistreptolizinelor n serul bolnavului n
dinamic (n primele 10 zile i dup 20 zile); o cretere de cel
puin 4 ori a titrului iniial (normal 150-200 u) este semnificativ.
Exist teste rapide pentru evaluarea diferitelor categorii
de anticorpi indui de SHGA (Streptozym, Streptex, Phadirect
StreptA)
4. Date nespecifice de laborator. leucograma arat
leucocitoz (15 000-25 000/mm3 leucocite), cu polinucleoz i

Clasicii spuneau c diagnosticul scarlatinei st

n gtul bolnavului

Argumenteaz:
DE CE?

F 8.9.

Descuamaie palmar furfuracee, n

scarlatin (emedicine)

 n scarlatin, limba intens

sabural este caracteristic primei zile de boal.

8. 7

F 8.10. Bacitracina inhib 98% din tulpinile de

streptococ beta-hemolitic grup A,
dar nu i alte grupuri (v. zona de inhibiie
din jurul microdiscului cu bacitracin)

eozinofilie ( 5-10 % n 3/4 din cazuri).

Fenomenul de stingere Schultz-Charlton: injectarea
intradermic a 0,2 ml imunoglobuline standard n regiunea cu
maxim intensitate a erupiei produce stingerea sau plirea
erupiei de scarlatin pe o suprafa de 1-2 cm n timp de 8-12
ore.
Intradermoreacia Dick cu toxina eritrogen- pozitiv
la nceputul bolii i negativ dup 2 sptmni, demonstreaz
apariia anticorpilor antitoxici.
Diagnosticul diferenial
1.n perioada de invazie este posibil confuzia cu
angine primare bacteriene sau secundare din rujeol, oreion sau
cu meningita meningococic.
2.n perioada eruptiv, diagnosticul diferenial se face
cu rubeola, boala Kawasaki (T 8.3.), rujeola, rozeola infantum
i mai rar cu rash-ul preeruptiv din varicel, variol, infecii
stafilococice localizate, hepatita viral acut, cu exanteme
alergice medicamentoase, cu dermite artificiale (dup petrol,
DDT, raze Roentgen, ultraviolete).
Scarlatina n perioada de descuamaie, se difereniaz
de: rujeol, acrodinia infantil, dishidroza palmo-plantar,
descuamaiile traumatice sau toxice.

Sinonime
Epidemiologie

- sindromul muco-cutanat limfoganglionar

- descris n Japonia, n 1967
Transmiterea
(Kawasaki) ; cazuri sporadice ; mici
interpersonal nu este
epidemii - posibil
dovedit
Posibil prin superantigene
Etiologie
Necunoscut
bacteriene
Patogenie
Vasculit sistemic
Diagnostic (CDC)
I. Criteriu obligator
Pondere
Febr cu durat de minim 5 zile plus
100%
4 dintre urmtoarele :
II. Criterii asociate
Modificri la nivelul cavitii
90%
bucale (buze roii, eritem difuz,
limba zmeurie)
Limfadenopatie cu cel puin un
80%
ganglion > 1,5 cm
Erupie cutanat polimorf
80%
Modificri ale extremitilor
(induraia minilor i plantelor,
75%
eritem palmo-plantar, descuamaie
n convalescen)
III. Nici o alt cauz nu poate
explica suferina
Centers for Disease Control- Kawasaki disease - NewYork, MMWR, 1980, 29, 61-63

Tratament
Bolnavul de scarlatin se izoleaz obligatoriu n spital 7
zile.
T 8.3.

8. 8

Boala Kawasaki

1.Tratament igienico-dietetic: repaus la pat n primele

7-10 zile, regim lacto-hidro-zaharat n perioada febril, apoi
alimentaie obinuit.
2.Tratamentul etiologic vizeaz suprimarea agentului
cauzal.
n formele uoare i medii, tratamentul etiologic
urmrete asigurarea unei penicilinemii eficiente timp de 10 zile

prin: penicilina G, intramuscular la 6-12 ore, 0,8-1,6 MU.I./zi

timp de 6 zile i benzatin-penicilin (ex. Moldamin, 0,6 MU.I. la
copii sub 10 ani i 1,2 MU.I. la cei peste 10 ani).
La bolnavii alergici la penicilin se folosesc macrolidele
(eritromicina propionil n doz de 30-40 mg/kgc/zi, timp de 10
zile, sau noile molecule: azitromicina, la adult - 500 mg n prima
zi, apoi 250 mg/zi, 4 zile, claritromicina la adult- 250 mg x 2/zi,
10 zile).
n convalescen, se repet administrarea de benzatinpenicilin (n a 15-a zi i 21-a zi de la debutul terapiei).
La copiii cu masa muscular redus, injecia de
benzatin-penicilin poate fi nlocuit prin administrarea de
fenoximetil-penicilin (penicilina V, 0,8 MU.I./zi), eritromicin
30-40 mg/ kg/zi, timp de 12-21 de zile.
3. Tratament simptomatic : antitermice, antialgice, igiena
cavitii bucale.
n formele toxice i toxice-septice, pe lng
antibioticoterapie n doze mai mari, se administreaz de urgen
imunoglobuline standard n doz unic de 0,4 ml/kg i
hemisuccinat de hidrocortizon n perfuzie endovenoas (10-30
mg/kg/zi), timp de 1-2 zile, apoi prednison 1-2 mg/kg/zi oral pn
la ieirea din starea critic.
Fostul bolnav se dispensarizeaz timp de 3 luni de
zile, cu controlul clinic lunar i examene de laborator (ex. urin
- sptmnal n prima lun; ASLO, VSH, fibrinogen la 30 de
zile) n vederea depistri unor sechele post-streptococice.
Lupta n focar urmrete: izolarea bolnavilor n spital
minim 7 zile n condiiile unui tratament etiologic adecvat;
raportare nominal a cazului; supravegherea contacilor timp
de 10 zile de la izolarea ultimului caz; investigaii bacteriologice
pentru persoanele din sectoarele cu risc; sterilizarea purttorilor
(n condiii de ambulator); dezinfecie n focar (formol 5%,
cloramin, bromocet); ancheta epidemiologic.
Profilaxia vizeaz: supravegherea epidemiologic
(inclusiv triaj periodic), clinic i bacteriologic a colectivitilor
cu risc crescut; depistarea precoce i tratarea bolnavilor cu
angine streptococice i a purttorilor sntoi; educaie sanitar
a populaiei privind riscurile i posibilitile de prevenire a infeciilor
cu SHGA.

- Scarlatina este o boal eruptiv produs de

streptococul beta hemolitic grup A;
-Debutul este brusc cu febr, disfagie, vrsturi;
-Exantemul este microeritematopapulos, iar enantemul are
dou componente: angina i glosita descumativ;
-Diagnosticul se susine pe elemente clinice i
microbiologice (izolarea SHGA);
-Internare obligatorie n spital;
-Tratamentul etiologic se face cu benzil-penicilin
(macrolide la alergici);
-Dispensarizare 3 luni de zile.

F 8.11. 1937 - BMJ publica primele rezultate

pozitive n tratamentul etiologic al erizipelului cu
nou apruta sulfamid - prontosil.

F 8.12 Introducerea tratamentului etiologic cu

sulfamide a fost urmat de o reducere
spectaculoas a deceselor cauzate de S.
pyogenes (aici, evoluia mortalitii prin scarlatin
la copii n Anglia i ara Galilor - whale.to)

8. 9

Rujeola

F 8.13. Virus rujeolic (ME, CDC)

 Din celebrele distihuri ale Spitalului Colentina Bucureti

Erupie plus catar

nseamn POJAR

NB: denumirea popular a rujeolei n

Romnia este POJAR.
Mai cunoti alte sinonime, naionale sau
internaionale?

F 8.14. Semnul Koplik: mici puncte albicioase

dispuse pe o zon eritematoas a mucoasei
jugale n dreptul ultimilor molari (FSid)

8. 10

Boal infecioas acut, foarte contagioas, endemoepidemic (n zonele unde nu se practic vaccinarea sistematic),
produs de un singur tip de virus din famila Paramyxoviridae,
caracterizat clinic prin febr, catar oculo-nazal i traheo-bronic,
exantem maculopapulos i enantem caracteristic.
Etiologie
Virusul rujeolic (F 8.13.) face parte din genul
Morbillivirus, familia Paramyxoviridae i difer de celelalte
paramixovirusuri prin lipsa activitii neuraminidazice. Prezint
un nveli extern lipoproteic i o nucleocapsid intern cu simetrie
elicoidal. Virionul conine mai multe proteine structurale, ntre
care: glicoproteina F (produce fuziunea virusului cu membrana
celulei gazd favoriznd penetrarea), proteina M ( matriceal,
cu rol n maturizarea virusului) i proteina H (hemaglutinina).
Virusul este inactivat de cldur, ultraviolete, solveni
lipidici, pH-uri extreme (<5 i >10). Este inactivat la 560 C n
30', dar se poate conserva la -700 C ani de zile.
Virusul cultiv pe celule primare de rinichi uman sau de
maimu i dezvolt dou tipuri de efecte citopatogene: formarea
de sinciii i modificarea formei celulelor singure (aspect stelat
sau fusiform).
Patogenie
Poarta de intrare este reprezentat de epiteliul din
nasofaringe i conjunctiva. De la poarta de intrare, virusul se
rspndete n esuturile limfatice regionale, de unde se
declaneaz viremia primar. Virusul se multiplic n continuare
n sistemul reticuloendotelial, regional i la distan, dar continu
multiplicarea i la locul infeciei iniiale.
ntre ziua 5-a i a 7-a de la expunere, apare viremia
major secundar , care va duce la generalizarea infeciei.
Tegumentele, conjunctiva, tractul respirator sunt locuri
evidente ale infeciei, dar pot fi implicate i alte organe.
Ulterior, cantitatea de virus din snge, aparat respirator
i din alte organe atinge valoarea maxim, ca apoi s scad
rapid.
La persoanele cu aprarea mediat celular
compromis, virusul nu poate fi ndeprtat din locurile infeciei
secundare i, frecvent, se produce progresiunea spre o boal
sever, fatal.
Modificarea histopatologic caracteristic este prezena
celulelor gigante multinucleate, rezultate din fuziuni celulare, n
esuturile limfoide i n epitelii, n principal n epiteliul respirator.
La nivel tegumentar, ca i n leziunile bucale (semnul
Koplik) s-au evideniat celule epiteliale gigante sinciiale cu
incluziuni celulare i nucleare.
Modificri imunologice
1. Infecia induce apariia de anticorpi antiproteine de
nveli ( F, H, M) i, mai tardiv, anticorpi care, n prezena
complementului, produc leziuni celulare. Prezena acestor
anticorpi st la baza diagnosticului serologic.
2. Rujeola induce un rspuns limfoproliferativ, fiind

File de istorie

Henry Koplik
(1858-1927)
Pediatru new-yorkez, cu studii postuniversitare la colile de medicin din Leipzig,
Praga, Viena, a fost profesor la Bellevue Medical
College.
A descris semnul care i poart numele, n
anul 1896. Semnul este patognomonic pentru
rujeol (specificitate 100%), nefiind descris n nici
o alt boal.
Fondator al Societii Americane de
Pediatrie.

Lucrarea original
Koplik, H - The diagnosis of the invasion
of measles from a study of the exanthema as it
appears on the buccal mucous membrane Arch
Pediatrics, New York, 1896, 13, 918-922
The Diseases of Infancy and Childhood.
Philadelphia, 1902; 4th edition, 1918.

Ce alt contribuie a avut Koplik n domeniul

bolilor infecioase?

Koplik a obiectivat responsabilitatea B.

pertussis n etiologia tusei convulsive
Citete tusea convulsiv, vei afla lucruri
deosebite!

demonstrat prezena clonelor de limfocite T CD4 i CD8

specifice pentru proteinele virale.
Persoanele cu deficite pe linia imunitii mediat celular
au o evoluie progresiv sever.
3. Interferonii au valori crescute, mai ales n perioada
eruptiv; pe msura stingerii erupiei cresc nivelurile de IL-4,
care rmn crescute timp de sptmni, indicnd un rspuns
predominant de tip Th2.
4. Dup boal, reaciile tegumentare de hipersensibilizare tardiv sunt supresate.
Vindecarea n rujeol este asociat cu rspuns n
anticorpi serici i secretori, rspuns n interferon i apariia
limfocitelor T sensibilizate.
Imunitatea dup boal este solid i de lung durat.
Epidemiologie
Sursa de infecie este reprezentat de bolnav, mai rar
de purttorul temporar aparent sntos. Transmiterea se face
aerogen, prin picturile septice, sau indirect, prin aerul, obiectele
i minile contaminate recent. Receptivitatea este universal,
cei mai expui fiind, n absena vaccinrii, copiii <15 ani. n
general, sugarii sub 6 luni sunt protejai de anticorpii primii
pasiv transplacentar de la mam. Imunitatea postinfecie este
durabil.
Tablou clinic (F 8.15.)
Incubaia: 10 2 zile (prelungit la 21-28 de zile dac n
aceast perioad se administreaz gammaglobuline).
Perioada de invazie (preeruptiv, cataral) dureaz 3
1 zile.
Debutul este progresiv, cu febr, care atinge 38-390 C,
cefalee, indispoziie, fenomene catarale: conjunctivale
(hiperemie, hiperlcrimare, fotofobie, tumefacia pleoapelor),
nasofaringolaringiene (rinoree abundent seromucoas sau
mucopurulent, hiperemie faringian, voce rguit, tuse uscat,
suprtoare, tenace) i traheo-bronice (tuse productiv, raluri
ronflante i sibilante). Din cauza catarului, faa bolnavului are
un aspect plns, buhit.
n aceast perioad se dezvolt enantemul pulmonar,
confirmat radiologic n peste jumtate din cazuri, element
favorizant al dezvoltrii suprainfeciilor pulmonare.
Modificri bucofaringiene: se evideniaz un enantem
congestiv difuz al amigdalelor, faringelui i vlului, cu puncte
hemoragice i contur neregulat (picheteu rujeolic).
Limba este sabural, cu depozite albicioase i marginile
roii.
n ultimele 24-48 de ore ale perioadei prodromale, apare
semnul Koplik (F 8.14.), localizat pe mucoasa jugal, gingival,
n dreptul ultimilor molari sau n anul gingivomaxilar i constnd
n micropapule albicioase, izolate sau grupate, dispuse pe o zon
roie, de civa milimetri; elementele sunt aderente de mucoas
i persist nc 2-3 zile dup apariia erupiei, fiind apoi nlocuite
de o mic depresiune hemoragic, nconjurat de o zon
congestiv (rest de Koplik). Semnul Koplik este patognomonic pentru rujeol, dar este prezent numai n aproximativ
80-90% din cazuri.

8. 11

F 8.15 . Rujeola - curba febril corelat cu

principalele manifestri clinice

F8.16. Erupia maculoas, confluent

generalizat, din rujeol
(pathmicro.med.sc.edu)

- Facies plns (CATARURI !)

- Erupie maculoas (CATIFELAT)
generalizat (inclusiv pe fa!)

8. 12

Perioada eruptiv - Febra, care la sfritul perioadei

prodromale avusese tendina s scad, crete din
nou. Semnele generale, catarale i nervoase se
accentueaz.
Exantemul (F8.16.) este alctuit din macule
congestive, de culoare roz, cu diametrul de 2-4 mm
pn la 1-3 cm, contur neregulat sau dantelat, uor
reliefate i catifelate la pipit, cu tendin la
confluen, dar lsnd zone de tegument integru
(mai ales pe fese).
Erupia apare de obicei n cursul nopii, retroauricular
(la limita dintre pielea proas a capului i
tegumente), pe fa, cobornd spre gt.
Generalizarea se face progresiv, descendent, n 2-3
zile. n momentul apariiei pe extremiti, ncepe s
pleasc pe fa. Stingerea erupiei se produce n
ordinea n care a aprut, lsnd un desen rezidual,
reticular, cafeniu-glbui (piele de vagabond, cu
valoare n diagnosticul retrospectiv).
Erupia poate mbrca i alte aspecte:
miliar (veziculoas), buloas (pemfigoid, n
forme severe), hemoragic (n forme toxice, nsoite de diatez
hemoragipar), cianotic (n cazul complicaiilor pulmonare
severe).
La persoanele parial imunizate, erupia poate
lipsi.
Alte suferine. Bronita rujeolic, ca i infiltratul
interstiial pulmonar sunt mai curnd regul, dect excepie, i
ele nu trebuie confundate cu complicaiile respiratorii.
Aparatul cardiovascular este rar afectat n formele
comune, ca i cel urinar (eventual oligurie i albuminurie febril).
Perioada posteruptiv (convalescena): temperatura
revine la normal odat cu stingerea erupiei, treptat se rectig
starea anterioar. n aceast perioad, datorit supresiei reaciilor
de aprare ale organismului, exist riscul complicaiilor prin
suprainfecii bacteriene.
Forme clinice
Rujeola modificat (mitigat, atenuat) apare la copilul
receptiv care a primit imunoglobuline dup expunere, la sugari
sub 9 luni parial protejai de anticorpii materni, ocazional dup
eecul vaccinarii cu virus viu atenuat. Prodromul este adesea
mai scurt, febra i fenomenele catarale sunt mai atenuate, semnul
Koplik este mai tranzitor i apare concomitent cu erupia, care
este discret i neconfluent. Bolnavul este contagios.
Rujeola atipic apare la persoane imunizate cu vaccin
inactivat, dar, dup anul 1970, s-au raportat cazuri sporadice i
la cei care au primit vaccin viu atenuat. Incubaia este 7-14 zile,
prodromul este marcat de febr nalt (39,5-400 C), cefalee
intens, mialgii, dureri abdominale, tuse uscat, neproductiv.
Erupia apare la extremiti distal (glezne, ncheietura
minii) i progreseaz centripet spre torace, oprindu-se, de
obicei, la nivelul mameloanelor (rareori intereseaz i faa).
Frecvent este prezent o component peteial, purpuric sau
urticarian. Pot fi prezente edeme ale extremitilor.

Conjunctivita i coriza sunt discrete, n schimb interesarea

pulmonar este regula. Radiologic se evideniaz adenopatii
hilare, pneumonie lobular sau segmentar, pleurezie. Leziunile
nodulare pot persista luni de zile.
Boala este urmat de un sindrom astenic prelungit (1
an, 1 an 1/2).
Titrul anticorpilor fixatori de complement i inhibitori ai
hemaglutinrii atinge valori mult mai mari comparativ cu rujeola
comun. Bolnavul nu este contagios.
Rujeola toxic i hipertoxic evolueaz cu convulsiii
tonico-clonice, fenomene de insuficien cardio-circulatorie, oc
infecios. Situaia bolnavului este agravat de prezena broniolitei
capilare.
Rujeola hemoragic, pe lng erupia hemoragic,
evolueaz cu trombocitopenie i diatez hemoragipar (epistaxis,
gingivoragii, metroragii etc).
Rujeola la gravid, atunci cnd survine n primul
trimestru de sarcin, poate fi cauza unor embriopatii congenitale.
Poate provoca avort sau natere prematur.
Complicaii
n formele comune, la persoane cu mecanisme de
aprare indemne, evoluia este n general benign. n cazul unor
terenuri deficitare, prin scderea rezistenei generale i locale,
apar complicaii, determinate de virusul rujeolic (laringit,
pneumonie, encefalit .a.) sau prin suprainfecie bacterian.
Cele mai frecvente complicaii intereseaz aparatul
respirator, i pot fi:
- Pneumonia interstiial ( deosebit de grav la copilul
mic, sub 4 ani, evolund cu insuficien respiratorie);
- Broniolita capilar;
- Infecia pulmonar bilateral progresiv, nu rareori
fatal, la bolnavii cu deficit pe linia aprrii mediat celular. La
aceti bolnavi se raporteaz mai frecvent apariia pneumoniei
cu celule gigante, cu un prognostic foarte rezervat.
- Pneumonia i bronhopneumonia prin suprainfecie
bacterian (stafilococ, pneumococ, bacili gram negativi);
- Crupul rujeolic, mai ales la copilul < sub 2 ani, apare
n perioada de stare sau n plin erupie;
Complicaiile nervoase pot fi imediate ex. encefalita,
mai rar mielita, poliradiculonevrita, sau la distan, tardive
(panencefalita sclerozant subacut, PESS).
Alte complicaii: otite medii purulente, conjunctivite,
iridociclite, stomatita, noma, flegmoane amigdaliene, gastroenterite, miocardite i pericardite, modificri nespecifice ecg.
Diagnostic
Date epidemiologice - noiunea de contact infectant
cu 10-12 zile anterior debutului clinic; noiunea de persoan
receptiv.
Date clinice: debut febril cu catar oculo-nazal i
traheobronic, enantem - semnul Koplik, erupie maculoas
confluent.
Diagnosticul etiologic: (nu este de importan capital
n formele tipice) se poate face prin:
-izolarea virusului prin cultivarea secreiilor naso-

Boala a patra:
Totul a pornit de la acest articol:

Dukes, C. - On the confusion of two different

diseases under the name of rubella (rose-rash)
Lancet, London, 1900, 2,89-94

Ce a urmat?

Spre deosebire de rubeol i boala a cincea,

existena bolii a patra nu a fost ulterior dovedit, nici
pe criterii epidemiologice, nici prin izolarea
agentului etiologic. Prin anii 1930 a fost rareori
recunoscut, iar prin anii 1960 a fost scoas din
tratate.
Morens, D.M., Katz, A.R. - The fourth disease of
childhood: reevaluation of a nonexstent disease Am J
Epidemiol 1991, 15, 134(6), 628-40

n 1900, Dukes a propus ca una din formele de

rubeol s fie considerat o entitate separat pe
care a denumit-o boala a patra. n urmtoarele cinci
decade, boala a fost considerat o non-entitate,
posibil o form uoar de scarlatin, dar cu
certitudine nu o boal distinct. n 1979, Keith
Powell a reluat ideea bolii a patra i a argumentat
c ar fi produs de exotoxina unor tulpini de
Staphylococcus aureus.
Weisse, M.E. The fourth disease, 1900-2000 Lancet
2001, 27, 357 (9252), 299-30

Boala Dukes, o boal febril uoar a copilriei,

caracterizat de un exantem roz-rou deschis,
generalizat, probabil un exantem viral produs de
grupul Coxsackie-ECHO; a fost desemnat ca
boala a patra pentru a o diferenia de alte
exanteme. Se mai numete boala Filatov-Dukes i
scarlatinella
Dorlands illustrated medical dictionary,
30th ed., Saunders, 2003

caut, citete, scrie

Documenteaz-te n legtur cu
boala a IV-a i redacteaz un eseu
de 500 de cuvine.

8. 13

Rujeola, dei exist un vaccin eficient disponibil,

rmne o povar uria pentru sntatea
public,n special n rile n curs de dezvoltare,
cu 30-40 de milioane de cazuri (WHO 2002) i
745 000 de decese n anul 2001.
Aceste cifre reprezint 50-60% din milionale de
decese atribuibile bolilor infecioase ale copilului
care pot fi prevenite prin vaccinare. Rujeola ar
putea fi, n cele din urm, responsabil de mai
multe decese ale copiilor dect oricare alt microb
din cauza complicaiilor: pneumonii,
diaree, malnutriie.
Rujeola este, de asemenea, o cauz, care se
poate preveni, a orbirii la nivel planetar, afectnd
aceleai populaii dezavantajate
Dintre toate decesele care se pot atribui rujeolei,
98% apar n rile cu resurse limitate, unde
deficitul de vitamin A este regula.
Rata mortalitii n aceste ri este estimat
la 1-5%, dar, n anumite situaii,
poate ajunge la 10-30%.
Adunarea General a OMS, din 1989, ca i i
Reuniunea Mondial pentru Copii, din 1990, au
stabilit obiective specifice pentru reducerea
morbi-mortalitii , etape importante pentru
eventuala eradicare a bolii.
Ulterior, au fost stabilite date limit pentru
eradicare bolii, i.e. 2000, 2007, 2010, la reuniuni
mondiale sau zonale

i tu eti chemat s lupi, alturi de noi, mpotriva

rujeolei!
ncepe prin a nva boala!
ncepe prin a-i vaccina propriul copil!

8. 14

faringiene pe culturi de celule ( nu este de rutin);

- evidenierea prin imunofluorescen a antigenului
rujeolic n celulele exfoliate din epiteliul nasofaringian;
- determinarea dinamic a titrului anticorpilor specifici
antirujeolici prin reacii de inhibiie a hemaglutinrii, fixarea
complementului, neutralizare, teste imunoenzimatice sau
imunofluorescen.
Cnd exist posibilitatea tehnic, demonstrarea
anticorpilor specifici IgM este suficient pe o singur prob.
Date nespecifice (utile n diagnosticul diferenial): iniial
leucocitoz cu neutrofilie, apoi leucopenie, limfomonocitoz,
moderat plasmocitoz.
Citodiagnosticul n secreia nasal n perioada
prodromal evideniaz celule epiteliale gigante multinucleate.
Diagnostic diferenial
n perioada preeruptiv se iau n discuie gripa, tusea
convulsiv la debut, adenoviroze, rinita viral .a.
n perioada eruptiv se difereniaz de bolile febrile
cu erupie maculo-papuloas: scarlatina, rubeola, eritemul
infecios, exantemul subit, infecii cu virusuri Coxsackie, ECHO,
mononucleoza infecioas, leptospiroze, sifilis secundar
rozeoliform, exanteme toxice sau alergice, boala serului, eritem
exudativ polimorf, pitiriazis rozat, dishidroz .a.
Prognosticul este bun la copilul peste 3 ani, cu
mecanisme de aprare indemne. Factori care ntunec
prognosticul: vrsta de sugar, distrofia, prezena complicaiilor
i a asociaiilor morbide (tuberculoza, scarlatin, dizenterie),
tulpini agresive de virus.
Tratament
Izolarea (cel puin 6 zile de la apariia erupiei) se poate
face la domiciliu n cazul formelor comune. Se spitalizeaz
formele clinice severe, toxice sau complicate.
Regimul alimentar va fi predominent hidro-lactozaharat-finos, completnd pierderile de lichide prin vrsturi,
iar n convalescen se mbogete, devenind complet.
n formele necomplicate, tratamentul este simptomatic.
Administrarea de vitamina A, 200 000 UI po, timp de
dou zile, reduce severitatea, complicaiile i evoluia bolii.
n forma toxic: se intensific msurile igieno-dietetice,
se asigur alimentaie lichid i semilichid, hidratare,
oxigenoterapie, hemisuccinat de hidrocortizon, cardiotonice.
n suprainfeciile respiratorii bacteriene (pneumonii,
bronhopneumonii) sau cu alt localizare, se instituie tratament
cu antibiotice adecvate germenului suspectat sau izolat.
Lupta n focar include:
- Izolarea bolnavilor la domiciliu (formele complicate n
spital);
- Raportarea cazurilor;
- Supravegherea contacilor i administrare selectiv
de imunoglobuline la persoanele cu rezisten sczut;
- Supravegherea dureaz 10 zile de la izolarea ultimului
caz ( 3 sptmni dac s-au administrat imunglobuline n focar).
Profilaxie - Rujeola beneficiaz de vaccinare cu un

produs biologic coninnd virus viu hiperatenuat, care este

extrem de eficient asigurnd protecia la peste 95% din
recipieni. ncepnd cu anul 2000, Romnia a intrat n faza de
eliminare a rujeolei.
Contacii siguri pot beneficia - n mod selectiv - de
administrarea de imunoglobuline standard.

Privete cu atenie F8.17.

- Rujeola este o boal viral cu un indice mare

de contagiozitate (peste 95%).
- n perioada de invazie febra este nalt i se
nsoete de fenomene catarale respiratorii ; faciesul are aspect
caracteristic (plns, buhit); semnul Koplik este
patognomonic.
- Exantemul este maculopapulos, catifelat la palpare,
cu debut retoauricular i extindere descendent.
- Complicaiile pot fi generate de virus, n primul rnd
respiratorii (pneumonia intertiial), i nervoase (meningoencefalita acut postinfecioas sau, tardiv, PESS), i prin
suprainfecii bacteriene.
- Rujeola beneficiaz de profilaxie activ cu vaccin viu
atenuat, care se administrez ncepnd cu vrsta de 9 luni i
rapel la vrsta de 7 ani.

Rubeola
I. Rubeola dobndit (postnatal)
Boal infecioas contagioas provocat de singurul
serotip al genului Rubivirus, caracterizat prin manifestri
catarale respiratorii uoare, adenopatii i exantem maculopapulos. Importana actual rezid n capacitatea virusului de a
produce embriopatii n cazul infeciei intrauterine a produsului
de concepie.
Etiopatogenie
Virusul rubeolic (F 8.18.) face parte din familia
Togaviridae, genul Rubivirus. Virionul are o mrime medie, cu
un nveli extern lipoproteic (toga) i un miez coninnd ARN.
Au fost identificate proteine structurale virale i un antigen
asociat celulei, folosit n testul de inhibiie a hemaglutinrii.
Virusul cultiv pe culturi de celule de origine uman,
simian sau de iepure, adesea fr efect citopatic direct, dar
producnd fenomenul de interferen (nu permite multiplicarea
unui enterovirus n cultura respectiv).
Virusul rubeolic este sensibil la cldur, solveni organici,
dar rezist bine la frig.
Ptruns n organism pe cale naso-faringian, virusul se
ataeaz de i invadeaz epiteliul respirator, de unde disemineaz
n ganglionii limfatici regionali (viremia primar). Multiplicarea
are loc n celulele locale sau la distan, n sistemul
reticuloendotelial, producndu-se a doua viremie. Virusul este
vehiculat n sngele periferic de limfocite i monocite. ntre
zilele 8 i 14 de la expunere, virusul se replic activ n tot

F 8.17. Copil de 7 ani, cu exantem febril i

enantem.
Este aceasta o limb de bolnav cu rubeol sau
mai curnd cu ...

F 8.18. Virusul rubeolic (ME, CDC)

8. 15

F 8.19. Rubeola - curba febril corelat cu

principalele manifestri clinice

Semnul
Forschheimer
const n pete congestive sau
peteii pe vlul palatin n prima zi
de rubeol.
Este util pentru diagnostic,
deoarece exantemul poate evoca
rujeola n prima zi, scarlatina n
ziua a doua i poate lua un
aspect polimorf n ziua a
treia.

Semnul nu este ns specific pentru

rubeol. n ce alte boli mai pot aprea petele
Forschheimer?
septicemii .a.

Scarlatin, roseola infantum, MNI,

8. 16

organismul i poate fi gsit la nivelul aparatului respirator,

tegumentelor, ganglionilor, n urin, LCR, laptele matern. n
aceast perioad apar manifestrile clinice, care coincid cu
apariia rspunsului imun umoral. La nceputul bolii apar
anticorpi neutralizani i inhibitori ai hemaglutinrii (HAI), ulterior
aprnd i anticorpii fixatori de complement (FC). Anticorpii
neutralizani i HAI persist toat viaa. n rubeol, apare i un
rspuns imun mediat celular.
Exantemul este consecina unui fenomen
imunologic la nivel tegumentar.
Epidemiologie
Boala are rspndire universal, dar incidena real
este greu de apreciat, dat faptul c forma major de
manifestare a infeciei este cea asimptomatic.
Sursa de infecie este reprezentat de bolnavii cu
forme clinice sau inaparente, care elimin virusul spre
sfritul perioadei de incubaie i nc 4-6 zile dup
apariia erupiei.
Transmiterea se face aerogen, prin picturile
Flgge, sau indirect, prin obiecte recent contaminate
cu secreii provenind de la bolnav. La produsul de
concepie se transmite transplacentar.
Receptivitatea este universal, interesnd n
primul rnd copiii i adolescenii.
Imunitatea dup boal este considerat solid
i durabil, dar reinfeciile sunt posibile, fiind atribuite
unui rspuns imun primar incomplet.

Tablou clinic (F8.19.)

Incubaia: 17-18 zile ( 14-21 de zile)
Perioada prodromal dureaz 2-4 zile. Debutul este
insidios, cu febr moderat, fenomene catarale discrete,
hiperemie conjunctival, cefalee, indispoziie. Tumefacia
ganglionilor apare cu 4-10 zile naintea erupiei i vor dispare
dup 2-6 sptmni (primul i ultimul semn al bolii). Sunt
afectai n special ganglionii occipitali, retro- i submastoidieni, latero-cervicali, submaxilari, dar i cei inghinali,
axilari, epitrohleeni. Ganglionii sunt uor sensibili i nu
supureaz niciodat.
Faringele este hiperemic i sunt prezente uneori
picheteuri hemoragice (petele Forschheimer) pe palatul
moale.
Perioada de stare - Exantemul este format din
macule de culoare roz, rotunde sau ovalare, nu prea intense,
care nu conflueaz. Locul iniial de apariie este retroauricular
i pe frunte, cuprinznd ntr-o zi faa, trunchiul (unde este
mai abundent) i membrele (discret). Erupia dispare rapid,
fr urme, n decurs de cteva ore (vine i pleac) sau n
2-3 zile.
Febra este discret sau lipsete. Splenomegalia discret
este frecvent, uneori i o hepatit tranzitorie. Pot aprea artralgii
suprtoare, mai ales la femeia adult (mecanism imun + influen
hormonal).

Tabloul hematologic: leucopenie cu limfocitoz relativ

cu apariia de limfocite degenerate i plasmocite (5-20% din
formul). Modificrile hematologice pot persista 5-6 sptmni
i pot fi, alturi de adenopatii, singurele manifestri ale infeciei.
Evoluia este uoar, iar prognosticul foarte bun.
Complicaiile sunt rare: artrita rubeolic, interesnd
articulaiile mici; virusul a fost asociat cu artrita reumatoid i
cu artrita cronic juvenil; encefalita sau encefalomielita apar
rar i au un prognostic bun.
Diagnosticul rubeolei dobndite se sprijin pe:
-date epidemiologice: noiunea de contact infectant
a unei persoane receptive;
-diagnostic clinic: adenopatii postauriculare i
occipitale, i sau exantem (este necesar un index de suspiciune
nalt);
-date de laborator:
- nespecifice: leucopenie, prezena plasmocitelor i a
limfocitelor atipice n frotiul de snge periferic (nespecifice),
-diagnosticul etiologic se poate face prin: izolarea
virusului din secreii faringiene sau naso-faringiene (metoda cea
mai puin utlizat); examene serologice (determinarea IgM prin
ELISA), detecia ac. nucleic viral prin RT-PCR.
Diagnostic diferenial:
Se elimin: scarlatina uoar, rujeola, roseola infantum,
enteroviroze, adenoviroze, infeciile cu parvocirus B19, sifilisul
secundar, MNI, erupiile medicamentoase, alergice etc.

F 8.20. Rubeola congenital

II. Rubeola congenital

Virusul rubeolic este unul dintre principalii ageni
infecioi cauzatori de malformaii congenitale, fcnd parte din
grupul ToRCHS al infeciilor congenitale ( toxoplasmoza, rubeola,
citomegalovirus, herpesvirusuri VHS, VVZ, luesul).
Riscul malformativ se apropie de 100% cnd infecia
survine n prima lun de sarcin i scade la 20% n luna a patra.
Circa 30% din copiii provenii din mame infectate n primul
trimestru prezint sindrom malformativ.
Patogenie
Cnd gravida este infectat, virusul trece placenta
ajungnd la produsul de concepie. Infecia placentei poate duce
la avort sau la natere prematur. n organismul fetal, virusul
disemineaz, produce o infecie tisular extins i, n pofida unui
rspuns viguros n anticorpi IgG i IgM inhibitori ai hemaglutinrii
i neutralizani, persist pn la natere i uneori chiar i dup
aceasta. Virusul acioneaz asupra mitozelor celulare, inhibnd
multiplicarea celular i perturbnd dezvoltarea organelor (n
infecia persistent efectul continu i dup natere). Prin
vasculopatiile produse de virus se realizeaz o hipoperfuzie
tisular fetal. De asemenea, este posibil apariia unor leziuni
cromozomiale .
Manifestri clinice
Unele manifestri sunt prezente de la natere, avnd un
caracter permanent sau tranzitor (zile-sptmni), altele se dezvolt

F 8.21. Cataract n sindromul rubeolic congenital

TORCH - engl = tor

pune de-un chat!

Ce se ascunde n spatele formulei mnemotehnice

TORCH (varianta ToRCHS este asimilabil) ?
Este TORCH-ul atotcuprinztor privind infeciile
congenitale?

8. 17

n timp (n copilrie), avnd un caracter progresiv (exprim o

infecie rubeolic activ subacut continu).
a. La natere - sindrom congenital malformativ
complex.
Cele mai frecvente i importante manifestri clinice ale
rubeolei congenitale sunt oculare, cardiace i auditive (v. T 8.4,
F 8.20., F 8.21.).

Organ/sistem
interesat
Ocular
Cardiac
Auditiv
Nervoase
Hematologic
Altele

T 8.4.

Spectrul sindromului malformativ

Manifestri clinice
- cataract, glaucom, microftalmie, retinopatie
- persisten de canal arterial, stenoz de arter pulmonar, defect
septal interventricular, necroza miocardic
- pierderea auzului neurosenzorial bilateral
- microcefalie cu dezvoltare motorie anormal, variate forme de
paralizii, reterd mental
- purpura trombocitopenic, anemie hemolitic sau hipoplastic
- malformaii osoase, musculare, digestive, uro-genitale, cutanate,
metabolice

rubeolic

n 1870, Meigs i Pepper au descris

la copil o boal eruptiv, pe care au denumit-o
roseola aestiva sau roseola autumnalis,
probabil aceeai cu ceea ce denumim astzi
roseola infantum sau exantem subit. Zahorsky
este creditat cu prima descriere clar a roseolei
infantum, n 1910. Primul studiu prospectiv a
fost condus de Breese, n 1941. Etiologia
(HVS6) avea s fie stabilit abia dup aproape
o jumtate de secol (Yamanishi et al)
Meigs, J.F., Pepper, W. - A practical treatise
of the diseases of children Philadelphia, Lindsay
and Blakiston, 1870, 7013, 8036
Zahorsky J. - Roseola infantilis Pediatrics
1910, 22, 6064
Breese, B. B. Jr. Roseola infantum
(exanthem subitum) N Y State J Med 1941, 41,
185459
Yamanishi, K. et al.- Identification of human
herpesvirus-6 as a causal agent for exanthem
subitum Lancet 1988, 1, 106567

8. 18

b. Infecia persistent se caracterizeaz prin:

- Erupii cutanate, pneumonie interstiial, encefalit,
miocardit, hepatit, hipogamaglobulinemie, alterarea imunitii
celulare.
- Tardiv, miopie progresiv i diabet zaharat.
c. Efecte asupra duratei sarcinii i a produsului de
concepie: avort, natere prematur, intrziere n creterea
intrauterin.
Diagnosticul rubeolei congenitale se sprijin pe:
1. Date epidemiologice: contact infectant al gravidei
(adesea datele lipsesc);
2. Date clinice - bazat numai pe date clinice,
diagnosticul este grevat de erori n cca. 25% din cazuri. Formele
fr erupie se pot diagnostica numai n condiii epidemice, pe
baza adenopatiilor i a modificrilor hematologice.
Diagnostic etiologic:
-izolarea virusului din exudat sau spltur faringian;
-evidenierea antigenului rubeolic prin imunofluorescen;
-tehnici serologice: evidenierea anticorpilor inhibitori ai
hemaglutinrii, fixatori de complement sau neutralizani.
Pentru diagnosticul unei infecii acute, recente este
deosebit de important determinarea anticorpilor IgM, care apar
precoce i persist pn la 10 sptmni.
La gravid, pentru diagnostic este necesar cunoaterea statusului imun nainte de sarcin sau boal.
Dac gravida a fost seronegativ, apariia de anticorpi
inhibohemaglutinani n titru mare indic un diagnostic sigur. Cnd
nu se cunoate starea anterioar, determinarea IgM i Ig G
clarific diagnosticul: n infecia recent cresc IgM (rspuns
imun primar), iar n reinfecii numai IgG specifice (rspuns
imun secundar).
Diagnostic diferenial: se elimin alte infecii
congenitale, n primul rand cele din grupul ToRCHS, ca i diverse

suferine fetale neinfecioase etc.

Tratamentul rubeolei
Izolare la domiciliu 7 zile, repaus la pat, simptomatice.
Evitarea expunerii gravidelor la infecie.
Regim igieno-dietetic cu supliment de lichide n
perioada febril; medicaie simptomatic i patogenic
(antitermice, antiinflamatorii nesteroidice).
n rubeola congenital - tratamente de specialitate,
medicale i chirurgicale. Copiii vor fi urmrii periodic n anii
urmtori pentru decelarea defectelor scpate neobservate iniial
sau dezvoltate ulterior.
Elemente de lupt n focar: izolarea bolnavilor se
face la domiciliu; raportarea numeric a cazurilor (trimestrial);
evitarea accesului n focar a gravidelor neimunizate.
Supravegherea activ a focarului se face timp de 3
sptmni.
Profilaxie
Vaccinarea antirubeolic se recomand persoanelor
de sex feminin, n copilrie sau n adolescen.
Prevenirea infeciei congenitale: ntreruperea cursului
sarcinii. Administrarea de imunoglobuline specifice -practicat
la gravidele care doreau s pstreze sarcina - nu mai este
recomandat, deoarece s-a dovedit c nu previn viremia.

- Virusul rubeolic se transmite pe cale aerian i

transplacentar.
- n rubeola dobndit, formele clinice sunt benigne
i frecvent asimptomatice, febra este moderat, adenopatiile
cervicale preced erupia, iar exantemul fugace, este la nceput
morbiliform mbrcnd ulterior aspect scarlatiniform.
- Complicaiile sunt rare i constau n poliartrite benigne,
purpur trombocitopenic autoimun, meningoencefalit.
- Riscul major este constituit de rubeola congenital,
ca rezultat al primoinfeciei gravidei cu apariia unei embriopatii
sau fetopatii cu atingeri viscerale multiple.
- Rubeola beneficiaz de profilaxie activ (vaccin viu
atenuat) care se poate administra ncepnd cu vrsta de 12-18
luni, cu revaccinare la vrsta de 4-12 ani.

Exantemul subit (Roseola infantum)

Boala este produs de herpes virusurile umane 6 i 7
(HHV6, HHV7), afectnd n 90% din cazuri copiii mici.
HHV 6 are un tropism deosebit pentru limfocitele T
CD4+, unde stabilete o infecie activ, dar poate fi activat ntro infecie litic productiv prin stimulare mitogenic. In vivo,
replicarea este controlat de imunitatea mediat celular.
Studii serologice au dovedit c aproape toi copiii sunt
infectai pn la vrsta de 2-3 ani, HHV6 fiind astfel cel mai
contagios membru al familiei herpesvirusurilor.
HHV7 este nrudit cu HHV6, cca 50% din copii prezint
anticorpi specifici la vrsta de 2-4 ani.
Incubaia medie este 5-7 zile.

File de istorie

Rubeola i sindromul Gregg

Sir Norman McAlister Gregg

1892-1968
La nceputul anilor 40, oftalmologul australian N. Gregg a constatat o cretere alarmant a
numrului de sugari cu cataract congenital (de cca
2-3 ori > incidena expectat). O frntur de discuie,
pe culoarul clinicii, ntre mamele a doi sugari cu
cataract, i reine atenia: ambele suferiser de
rubeol n timpul sarcinii. Investignd posibila relaie
dintre evenimente, Gregg constat c din 78 de sugari
cu suferine oculare, nscui n primele luni ale anului
1941, 68 fuseser expui in utero la rubeol. Dintre
acetia muli mai prezentau tulburri ponderale i
diverse malformaii cardiace i nervoase.
n campusurile militare, de lng Sydney,
evoluase n 1940 o epidemie de meningite i rubeole.
Soldaii aduseser probabil virusul rubeolic n familie,
iar afectarea gravidelor a avut ca urmare dezvoltarea
sindromului malformativ la produsul de concepie.
Gregg nu a avut la dispoziie investigaii de
laborator care s l confirme, el s-a bazat numai pe
observaie, analiz, sinzez i raionament clinicoepidemiologic. De aceea, a fost privit iniial cu
nencredere (Lancet, n 1944, scria: Gregg nu a dovedit
cazul su), observaiile sale fiind acceptate de confrai
numai numai dup ce Oliver Lancaster, medic i matematician, profesor de epidemiologie la Universitatea
din Sydney, a demonstrat legtura statistic indubitabil dintre rubeola congenital i sindromul
malformativ .
Virusul rubeolic a fost izolat pentru prima
oar n anul 1961.

De ce alt domeniu extramedical a fost

interesat Gregg, i cu rezultate foarte
bune ?
(rspuns la pg 8. 33.)

8. 19

F 8.22. Exantem subit - curba febril corelat cu

principalele manifestri clinice

Debutul este acut cu febr nalt 39-40C, care se

menine n platou 3 zile (F8.22), nsoit de tulburri digestive,
iritabilitate, bombarea fontanelei anterioare, discret edem
periorbitar i adenopatii. Scderea febrei este urmat de apariia
unei erupii fugace, maculoase sau maculo-papuloase roz pal
(F 8.23.), cu dispoziie preferenial pe trunchi i rdcina
membrelor, cu durat de 3-4 zile.
Alte manifestri: faringit, tus, adenopatie cervical, otit,
diaree.
Boala se poate nsoi de complicaii nervoase: convulsii
febrile (localizate sau generalizate, la 10% din bolnavi),
meningit cu lichid clar, encefalit, hepatit. .
Diagnosticul etiologic se stabilete prin teste imunoserologice (IF, ELISA), prin dovedirea seroconversiei.
Nu exist tratament etiologic (dei virusul s-a dovedit
sensibil in vitro la ganciclovir i foscarnet), nici mijloace de
profilaxie specific.

Varicela

Convulsiile febrile sunt cea mai

frecvent complicaie a roseolei
infantum, aprnd la 36% din copiii cu
infecie acut n vrst de 12 - 15 luni

F 8.23 Exantem subit, maculos sau maculopapulos, fugace, post-febril (FSi)

8. 20

Varicela este o boal infecioas, extrem de contagioas,

produs de virusul varicelo-zosterian (VVZ), caracterizat
clinic prin manifestri generale uoare i erupie veziculoas,
care apare n mai multe valuri eruptive i are dispoziie universal.
Etiologie
Virusul varicelozosterian (F8.24.) se gsete n
coninutul elementelor eruptive i n sngele bolnavilor cu varicel
i s-a dovedit a fi identic cu cel al herpesului zoster. n structura
sa intr un ADN central, o capsid icosaedric i un nveli
lipidic. Face parte din familia herpesviridae. Pe culturi de esuturi
umane sau de maimu produce leziuni i incluziuni eozinofilice
intranucleare. Este dermatotrop, dar afecteaz i organe
viscerale.
Este puin rezistent n mediul extern, iar in vitro
replicarea este inhibat de acyclovir.
Patogenie
VVZ ptrunde n organism pe cale nazofaringian sau
conjunctival. Multiplicarea are loc n ganglionii regionali,
rezultnd o viremie primar cu nsmnare n celulele sistemului
reticuloendotelial. n ultimele zile ale perioadei de incubaie, se
produce o a doua viremie, n care virusul este circulat n
mononuclearele periferice. Pe aceast cale ajunge la celulele
tegumentului i mucoaselor, i apare erupia. n aceeai perioad,
VVZ ajunge din nou n epiteliul respirator.
Rspunsul imun primar const n producia de anticorpi
de tip IgM, IgG i IgA fa de proteinele virale. Aceti anticorpi
au efect neutralizant i mediaz distrugerea celulelor infectate
printr-un mecanism de citotoxicitate celular mediat de
anticorpi. n rspunsul imun primar mai intervin celulele NK i
producia de interferon. Viremia nceteaz, dar VVZ rmne n
stare latent n organism, cantonat n ganglionii dorsali ai nervilor
senzitivi. n meninerea strii de laten un rol important l are
imunitatea mediat celular; alterarea acesteia poate conduce la
reactivare (herpes zoster).

Epidemiologie
Sursa de infecie: omul bolnav, a crui perioad de
contagiozitate ncepe cu 1-2 zile nainte de erupie i nc 6 zile
dup aceasta. Ci de eliminare a virusului: secreiile
nazofaringiene i erupia cutanat. Indicele de contagiozitate
este de 95%.
Mecanisme de transmitere:
zdirect -prin secreii nazofaringiene sau prin atingerea
cu tegumentele sau mucoasele bolnavului,
z indirect prin obiecte contaminate sau prin intermediul
curenilor de aer (vrsat de vnt), care vehiculeaz virusul
prezent n picturile nucleilor de secreie nazofaringieni.
Receptivitatea populaiei este general, cu frecven
ridicat la vrsta copilriei.
Sugarii, datorit imunitii transmise de la mam, fac
excepional varicel pn la vrsta de 6 luni.
Imunitatea postinfecioas: de lung durat, excepional
apar rembolnviri.
Manifestrile procesului epidemiologic: boala cu
rspndire universal i evoluie ndeosebi epidemic, iarna i
primvara. n centrele mari populate, apar aspecte endemoepidemice.
Tablou clinic (F8.30)
Incubaia varicelei este de 10-20 zile, n medie 14- 15
zile.
Perioada de invazie (preeruptiv) dureaz 1-2 zile i
se caracterizeaz prin apariia treptat a unor fenomene
generale uoare ca: indispoziie, inapeten, astenie, cefalee.
Temperatura urc pn la 38 0C. Uneori debutul este brusc cu
frisonete, febr mare, agitaie, convulsie, dar, n majoritatea
cazurilor, aceast perioad trece neobservat. naintea erupiei
apare un rash de tip scarlatiniform sau morbiliform.
Perioada de stare (eruptiv) - dureaz 7-10 zile.
Erupia intereseaz ntreg tegumentul inclusiv pielea
capului i mucoasele (universal). Este localizat mai ales pe
trunchi dnd aspectul centripet (F 8.25.).
Elementele eruptive - separate ntre ele prin zone de
piele sntoas - apar la nceput sub form de macul, evolund,
n cteva ore, ctre stadiul de papul sau direct ctre vezicul
(F 8.26).
Veziculele au form rotund sau oval, dimensiuni care
variaz de la o gmlie de ac la cea a unui bob de mazre,
avnd la nceput un coninut lichid clar, incolor. Aceasta,
mpreun cu dispoziia superficial pe tegumente, i confer un
aspect de pictur de rou. La nepare, coninutul veziculei
se elimin dintr-o dat. Veziculele sunt nconjurate de o zon
ngust eritematoas. Numrul veziculelor este variabil, de la
10 la cteva sute.
Erupia este nsoit de prurit.
n 12-24 de ore, lichidul clar, prin aflux de leucocite, se
tulbur, iar centrul se deprim ducnd la ombilicarea elementului.
n a treia sau a patra zi, o parte din lichid se rezoarbe, iar vezicula
se transform n crust. Unele elemente eruptive trec direct n
stadiul de crust.

F8. 24. Virus varicella-zoster, agent

etiologic comun pentru varicel i herpes zoster
(ME, nihseniorhealth.gov)

F 8.25. Dispoziia general a exantemului n

varicel; observ aspectul centripet. (OMS)

F 8.26. Exantemul se distribuie din cretet pn

n tlpi (universal) cdc

8. 21

F 8.27. Leziunea elementar n exantemul

varicelos este vezicula.

F 8.28. Aspectul polorf al exantemului n varicel

F 8.29. Enantem n varicel: vezicule i

ulceraii la nivelul cavitii orale
(www.info.gov.hk)

8. 22

Dup o sptmn de la apariia erupiei, crustele ncep

s se elimine lsnd n urma lor o cicatrice fin pigmentar,
care dispare curnd. Stadiul de cruste poate dura 10-20 de zile.
Dac elementele eruptive s-au suprainfectat cu microbi
piogeni cicatricea poate deveni indelebil.
Erupia de varicel se caracterizeaz prin polimorfism
(F 8.27), adic pe acelai segment de piele i n acelai timp se
gsesc elemente eruptive n diferite stadii evolutive (macule,
papule, vezicule, cruste). Acest fapt este datorat valurilor
eruptive (3-5, la interval de 1-2 zile), ct i evoluiei diferite a
elementelor din fiecare puseu n parte.
Erupia intereseaz i mucoasele: bucal (F 8.28),
conjunctival, genital, unde veziculele trec n stadiul de ulceraii
sau determin eroziuni superficiale, producnd: fotofobie,
lcrimare, disfagie, jen la miciune.
Febra nsoete fiecare puseu eruptiv, starea general
este moderat afectat. Se mai constat adenopatie generalizat
pasager.
Evoluia este benign i boala este urmat de o
imunitate durabil.
Forme clinice
Se disting, dup intensitatea erupiei i starea
organismului:
1. Forme uoare: abortiv (erupii n stadii de macul
sau papul), frust (fr exantem), atipic (examen papulos
sau acneiform)
2. Forma medie : descris anterior
3. Forme severe: apar la la persoane cu imunodepresie:
a). varicela buloas, b). varicela gangrenoas (prin suprainfecie
cu streptococ sau anaerobi), c). varicela hemoragic (lichidul
veziculelor devine hemoragic i apar i sngerri ale mucoaselor).
Varicela neonatal - transmiterea se produce cnd
varicela se declar la mam n ziua precedent sau urmtoare
naterii. Risc de suferine severe: bronhopneumonie, ulceraii
digestive multiple, meningoencefalit, hepatit.
Varicela congenital este foarte rar, dar apare cnd
gravida contracteaz varicela n primele 4 luni de sarcin.
Fetopatia este complex: leziuni cutanate cicatriceale, alterri
ale sistemului nervos central (microcefalie, hidrocefalie, atrofie
cortical i cerebeloas .a.), leziuni oculare i musculoscheletare. Infecia gravidei dup 20 de sptmni de sarcin
aduce riscul de herpes zoster n primele sptmni de via.
Varicela la adolesceni i aduli evolueaz cu o stare
general mai afectat i complicaii (penumonie variceloas,
encefalopatie).
Varicela la persoane cu deficite de aprare celular
mbrac forme severe, cu exantem necrotic sau hemoragic;
localizrile viscerale sunt frecvente (pulmonar, hepatic,
neurologic) ca i CIVD.
Complicaii
A. Complicaiile prin VVZ sunt foarte rare, dar posibile:
Pneumonia variceloas primar -este ntlnit n
special n varicela congenital, la copii imunodeprimai sau n
varicela adultului (F8.29). Apare n a doua - a asea zi de boal,

cnd erupia este maxim. Examenul citologic al sputei

evideniaz incluzii intranucleare.
Encefalita variceloas apare n special la copii ntre
a 4-a i a 7-a zi de boal (1 caz la 10.000 bolnavi). Forma
cerebeloas se manifest cu ataxie, nistagmus, mers nesigur.
Mortalitatea este de 5-10%, dar o parte din bolnavi
rmn cu sechele neuropsihice.
Alte complicaii neurologice: meningita, mielita,
polinevrite, nevrite periferice.
Complicaii rare: keratita, ulceraii conjunctivale,
apendicit, glomerulonefrit acut.
Sindromul Reye (encefalopatie acut i degenerescen grsoas hepatic) apare uneori dup varicel
(asociat cu tratamentul cu aspirin).
B. Complicaii bacteriene prin suprainfecii cu stafilococ
(abcese, flegmoane, pneumonii, septicemii) sau cu streptococ
betahemolitic grup A, rezultnd erizipel, scarlatin, glomerulonefrit acut difuz.
Diagnostic
1. Date epidemiologice : contactul cu un bolnav cu
varicel sau zona zoster; absena varicelei n antecedente;
2. Diagnosticul clinic este de regul uor (i suficient!),
bazat pe exantemul caracteristic veziculos, polimorf, universal,
pruriginos;
3. Diagnosticul etiologic se practic doar n formele
atipice, i se bazeaz pe:
- izolarea VVZ n culturi celulare (rezervat cercetrilor
tiinifice)
- evidenierea antigenului viral n lichidul vezicular prin
contraimunelectroforez sau prin anticorpi marcai cu
fluorescein, prin RIA sau ELISA
- reacii serologice care evideniaz dinamica anticorpilor
fixatori de complement i neutralizani.
Citodiagnostic: pe frotiuri recoltate de la baza unor
vezicule proaspete i colorate Giemsa, se evideniaz celule
gigante cu muli nuclei i incluziuni intranucleare eozinofile.
Diagnostic diferenial se face cu urticaria papuloas,
pemfigus, eritemul exudativ polimorf, scabia, piodermita, luesul
variceliform, purigo-stofulus, boala gur-mini-picioare, herpes
simplex generalizat, rickettsioza variceliform.
Prognosticul este bun, mortalitatea este redus
(<0,05%) fiind asociat cu formele grave hemoragice,
gangrenoase sau de complicaii (pneumonie, encefalit).
Tratament
Bolnavii se izoleaz la domiciliu, izolator sau la spital, n
funcie de evoluia clinic, timp de 6 zile de la apariia erupiei.
Msuri igienico-dietetice i simptomatice: diet de
tip lacto-hidro-zaharat n perioada febril, iar ulterior fr restricii.
Igiena tegumentelor se face prin splturi cu infuzie
de mueel sau prin duuri cu ap cldu i spun, cu excluderea
antisepticelor. Nu se recomand baia general pn la uscarea
veziculelor, cnd nu exist condiii de igien corespunztoare.
Tratament etiologic - n formele severe sa u n
complicaii prin virus se utilizeaz acyclovir, parenteral, 30 mg/

F 8.30. Varicela- curba febril corelat cu

principalele manifestri clinice

Din celebrele distihuri ale Spitalului

Colentina Bucureti
Erupie cu vezicule,
Varicel, nenicule!

F 8.31. Pneumonia variceloas, este o

complicaie redutabil (myweb.lsbu.ac.uk)

8. 23

kgc/zi n 3 prize, la 8 ore interval, timp de 5-10 zile.

Gregg, 60 de ani mai trziu

Pentru evaluarea istoricului natural al

rubeolei congenitale, 50 de pacieni din
lotul iniial raportat de Gregg (1941) , au
fost reevalui 25 de ani mai trziu de
Menser i colab. la Childrens Medical
Research Foundation, Royal Alexandra
Hospital for Children. Dintre acetia: 48
erau surzi, 26 aveau cataract sau
retinopatie, 14 - defecte cardiace, 5 erau
handicapai mental, unul avea diabet
zaharat tip II.
Cazurile au fost revzute n 1991
i n 2000-2001, la 60 de ani de la
raportarea iniial, cnd se mai aflau n
via 40 de pacieni. S-au constatat:
echografic, 68% prezentaru scleroz
medie de valve aortice, 22% - aveau
diabet, 19% - suferine tiroidiene, 73% menopauz
precoce,
12,5%
osteoporoz; 41% nu au aveau niveluri
detectabile de anticorpi rubeolici.
Frecvena HLA-A1 i HLA-B8 a fost
crescut (44%, respectiv 34%), iar 25%
prezentau halotipul HLA A1, B8, DR3,
asociat cu mai multe boli autoimune.

Gregg, N.McA. Congenital cataracts following

German measles in the mother Trans Ophtalmol Soc Aust
1941, 3, 35
Menser, M.A., Dods, L., Harley, J.D. A twentyfive year follow-up of congenital rubella. Lancet 1967; 2:
1347-1350
Forrest, J.M., Turnbull, F.M., Sholler, G.F. et al Greggs congenital rubella patients 60 years later MJA
2002, 177 (11/12), 664-67

pune de-un chat!

Discut despre braul lung al rubeolei.

Datele de prevalen a suferinelor tardive ale lotului
Gregg sunt diferite semnificativ de restul populaiei?

8. 24

Leziunile suprainfectate beneficiaz de aplicaii locale de

unguente cu antibiotice.
Antibioterapia sistemic este indicat n complicaiile
bacteriene, alegerea fcndu-se n funcie de germen i
sensibilitatea acestuia.
Tratament simptomatic: calmarea puritului se face cu
antihistaminice sedative (hidroxizin, clorfeniramin); aplicaiile de
talc mentolat 1% sau soluie mentol fenol 2% este bine s fie
evitate. Unghiile tiate scurt reduc riscul de suprainfecie
bacterian.
Se evit administrarea aspirinei la copii (risc de sindrom
Reye).
Corticoterapia a dat rezultate n encefalita postvariceloas. n cazul n care varicela apare la bolnavii aflai n
cur de hormoni corticoizi, se recomand continuarea
corticoterapiei cu doze mai mici.
Msurile de lupt n focar vizeaz: izolarea bolnavilor
conform legislaiei; declararea numeric trimestrial; decontaminare
continu i terminal, ventilaie i decontaminarea aerului cu raze
ultraviolete n spaii nchise; supravegherea contacilor timp de 21
de zile din momentul contactului presupus infectat.
Msuri de profilaxie - Sunt vizai n primul rnd nounscuii lipsii de imunitate i persoanele cu imunodeficiene
(infecie cu HIV, leucemie limfoblastic).
Se mai pot utiliza imunoglobuline umane specifice
varicela-zoster n primele 1-3 zile de la contactul infectat i n
doz de 15-25 u/kg. Indicaii: persoanele receptive sub vrsta
de 15 ani contacte de varicel, care se afl n urmtoarele condiii
de r ezisten sczut: sub medicaie imunosupresiv,
imunodeficien congenital ori ctigat, leucemie, limfoame;
de asemenea la nou-nscui din mam cu varicel.
Profilaxia activ a varicelei se face cu vaccin cu virus
varicelos viu atenuat.

- Varicela, boal eruptiv febril viral, are un indice

mare de contagiozitate (95%);
- Erupia intereseaz tegumentul n ntregime
(inclusiv pielea capului) i mucoasele;
- Elementele eruptive tegumentare parcurg etapele de
macul - papul - vezicul - crust; la nivelul mucoaselor apar
ulceraii dureroase;
- Exantemul se nsoete de prurit intens;
- Complicaiile bolii sunt rare - suprainfecii cu stafilococ,
pneumonie variceloas, meningit / meningoencefalit;
- Tratamentul etiologic recurge la Acyclovir n formele
severe sau la gazde cu aprare modificat;
- Imunitatea dup boal este durabil, pe via;
- Boala se poate preveni specific prin vaccinare; n rare
cazuri se poate recurge la imunizare pasiv.

Variola i vaccina
Variola, vaccina generalizat i ecsema vaccinatum
sunt boli infecioase virale cu erupii veziculo-pustuloase
generalizate, care au ncetat s mai existe odat cu eradicarea

variolei naturale (n 1977, n Somalia, a fost depistat ultimul

caz) i cu renunarea aproape n intreaga lume la vaccinarea
antivariolic.
Pstrarea virusului variolic n cteva centre stabilite de
OMS face, teoretic, posibil apariia unor infecii accidentale,
cu potenial de rspndire i la contaci. Practic boala a devenit
ns de interes istoric, dar exist riscul reemergenei prin
bioterorism (v. capitol 16).
Variola
Virusul variolic, unul dintre cele mai mari virusuri, face
parte din familia Poxviridae. Extrem de rezistent n mediul
extern, este distrus la +60o C sau prin fierbere/autoclavare.
Incubaie - 10-12 zile. Boala debuteaz brutal, cu
febr mare, frison, cefalee, mialgii, rahialgii i stare toxic.
Perioada preeruptiv dureaz 2-3 zile, fiind nsoit
de un rash preeruptiv, congestiv sau hemoragic.
Perioada eruptiv, marcat de febr mare , este
caracterizat de apariia unor elemente eruptive, iniial sub form
de macule, care a doua zi se transform n papule de culoare
roie nchis, dure, i apoi n vezicule, multiloculare, inclavate
profund n derm, ca o perl de sticl. Ulterior, n decurs de cteva
zile, are loc pustulizarea veziculelor. Dup 8-10 zile, elementele
se usc i apar cruste galbene, care se desprind greu, n decurs
de sptmni, lsnd n loc cicatrice indelebile.Toate elementele
trec concomitent prin aceste etape (F 8.31.)
Erupia apare ntr-un singur val, iniial la fa, mucoasa
bucal, faa dorsal a minii, cu generalizare in decurs de 2-3
zile. Erupia predomin la fa i extremiti. De obicei axila
este liber.
Variola minor (alastrimul) reprezint o variol uoar
produs de virusul alastrim, greu de difereniat de virusul
variolic. Confer o imunitate ncruciat cu variola.
Vaccina generalizat apr ea dup vaccinarea
antivariolic, la persoane cu tulburri ale mecanismelor de
aprare.Era caracterizat de apariia, pe fond febril, a unei erupii
generalizate, n care fiecare element suferea transformri de la
papul la vezicul, pustul apoi crust.
Diagnosticul etiologic al variolei se sprijin pe:
- evidenierea virusului (examenul direct pe frotiu din
raclatul de vezicule, examen la microscopul electronic, izolarea
virusului din vezicule sau snge pe oul embrionat);
- evidenierea antigenului din produsele cutanate (test
de precipitare n mediu gelifiat, reacia de fixare a complementului, imunofluorescen);
- teste serologice ( RFC, IHA, RN);
- testul Paul (inoculare de material din vezicule pe
corneea scarificat de iepure).
Tratament: n condiii de strict izolare; msuri severe
de igien individual i a ambientului; tratament simptomatic,
patogenic i de susinere.

F 8.32.O erupie tipic de variol (pe abdomen) (CDC)

Ce observaie ai de fcut n
legtur cu specificul erupiei din
variol (eventual prin comparaie cu
varicela) ?

Rickettsiozele
n cadrul genului Rickettsia pe baza trsturilor
epidemiologice, clinice i a reactivitii ncruciate cu antigene
de Proteus, se disting mai multe grupe de boli :

F 8.33. R. prowazeki ateapt doar o prostie a

omenirii spre a reintra n scen
(ME, Institut Pasteur/cnri)

8. 25

z grupul tifos cuprinde: tifosul exantematic (de pduche),

sau tifosul epidemic, produs de R. prowazeki, cu varianta tifosul
de recdere (boala Brill-Zinsser), ambele cu rezervor uman, i
tifosul endemic (R. typhi), avnd ca rezervor natural
roztoarele.
z grupul febrelor ptate cuprinde: febra ptat a Munilor
Stncoi (R. rickettsii), tifosul de cpue, febra butonoas (R.
conorii, R. australis, R. siberius), tifosul variceliform (R.
akarii).
z scrub tifosul (R. tsutsugamushi, reclasificat n genul
Orientia).
z febra Q (Coxiella burnetti)
Prin aplicarea tehnicilor moleculare, s-au conturat trei grupuri mari
de rickettsii, fiecare aparinnd unei subdiviziuni (sd) a Proteobacteria: sd
F 8.34. Datorit dimensiunilor, ricket-tsiile
pot fi vizualizate la microscopul optic; aici o R.
rickettsii intracelular. (CDC/PHIL)

F 8.35. Pediculus humanus - un taxi pentru

rickettsii (www.med.sc.edu:85/para-lab2)

8. 26

alfa-1 - Rickettsia spp, Ehrilichia spp, Anaplasma; sd alfa-2- Bartonella spp;

sd gamma - Coxiella burneti

Bolile produse de rickettsii, pe lng numeroase

particulariti, prezint o serie de trsturi comune:
1. Etiologic - Agenii etiologici sunt asemntori ca
form i mrime, la microscopul optic aprnd cu aspect de
cocobacili. Cresc numai pe celule vii, ca i virusurile, dar prezint
un perete celular complex, ambii acizi nucleici, multiplicare prin
diviziune binar i sunt sensibile la antibiotice, ceea ce le apropie
de bacterii.
Peretele celular are un coninut ridicat de lipopolizaharide, care este puternic imunogen i confer reactivitate
ncruciat cu Proteus spp i Legionella spp.
Rickettsiile au o rezisten moderat n mediul extern.
Se distrug ntr-o or la 56 0C, i pierd infectivitatea n produsele
patologice, la temperatura camerei, n decurs de cteva ore. n
stare uscat, la adpost de lumin, pot ns rezista mult timp
(sptmni, luni de zile) n mediul extern. Sunt sensibile la
numeroase antiseptice: formol, fenol, cloramin.
Posed antigene cu specificitate de grup i de specie.
De asemenea, rickettsiile patogene posed o endotoxin
responsabil de fenomenele toxice.
2. Epidemiologic: n condiii naturale sunt transmise
de vectori, artropode (excepie: febra Q), prin intermediul
crora ajung la om. Mamiferele i artropodele sunt gazde naturale
ale rickettsiilor.
Infeciile pot apare i aerogen, n condiiile n care
microbul penetreaz la nivelul suprafeei conjunctivale sau
mucoasei respiratorii (infecii de laborator).
Cu excepia tifosului exantematic, omul este numai
accidental sau incidental gazd terminal i nu contribuie la
supravieuirea rickettsiilor n natur.
3. Patogenic: Rickettsiile, dup ptrunderea n
organismul gazdei se localizeaz n celulele endoteliale de
vecintate; ptrunderea n celul este asociat cu ataarea de
receptori i fagocitoza. Microbii prsesc fagolisosomul,
localizndu-se n citoplasm, unde se multiplic prin fisiune binar.
4. Histopatologic se caracterizeaz prin apariia unei

vasculite diseminate interesnd vasele mici ( excepie: febra Q,

unde este interesat n primul rnd plmnul), produs de
proliferarea microbilor n endoteliul care cptuete arteriolele,
venele i capilarele.
5. Clinic evolueaz ca boli acute cu febr, cefalee i
erupie, adesea maculo-peteial (excepie: febrei Q).
6. Diagnostic: toate rickettsiile se coloreaz caracteristic n rou cu Giemsa sau Gimenez.
n toate infeciile (excepii: febra Q i tifosul
variceliform) apar aglutinine fa de tulpinile de Proteus OX
19, OX2 sau OXK. (fenomen folosit n reacia Weill-Felix, n
diagnostic).
Majoritatea rickettsiilor produce anticorpi fixatori de
complement.
Diagnosticul definitiv se poate pune pe date epidemiologice, manifestri clinice, reacia de fixare a complementului
i reacia Weill-Felix.
7. Terapeutic: n stadiul timpuriu, toate infeciile sunt
susceptibile la antibiotice cu spectru larg.
8. Imunitatea produs de oricare dintre rickettsii este
de lung durat fa de reinfecia cu acelai agent patogen.
O infecie cu o rickettsie dintr-un grup confer de obicei
imunitate, parial sau total, fa de infecia cu oricare membru
al unui alt grup.
Imunitatea dup infecia natural este mai puternic
dect cea obinut prin vaccinare, dar vaccinarea previne
mbolnvirea.

F 8.36. O R. orientia n plin proces de fagocitare

de ctre o celul mezotelial peritoneal a
oarecelui (CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr)

Grupul tifos - Tifosul epidemic i tifosul endemic

Tifosul exantematic epidemic este produs de R.
prowazeki (F 8.33.), transmis interuman prin intermediul
pduchelui de corp (Pediculus humanus, var. corporis), dar i
a celui pubian sau de cap (F 8.35.). Tifosul endemic este produs
de R. typhi, transmis de la roztoare la om prin puricele de
obolan (Xenopsylla cheopsis).
Epidemiologie
Boala apare numai n prezena pduchilor, care se
nmulesc astronomic n timpul rzboaielor, foametei,
cataclismelor sociale. Sfritul ultimului rzboi mondial nu a
ngropat tifosul, n 1970, de ex., n Africa au aprut epidemii
necontrolate afectnd zeci de mii de oameni. La nivel mondial
exist nc numeroase zone cu risc epidemic (F 8.38.).
Contagiozitatea este maxim cu 2-3 zile nainte de
apariia febrei i 2 zile dup aceea.
R. prowazeki exist numai n ciclul interuman, iar
bolnavii care s-au vindecat de tifos exantematic constituie
rezervorul de rickettsii n perioadele interepidemice.
Raportarea unor cazuri sporadice de infecie cu R.
prowazeki sugereaz perpetuarea infeciei prin existena unui
posibil rezervor animal.
Tifosul endemic este rspndit n toat lumea, dar mai
ales n zonele subdezvoltate, unde exist un contact strns ntre
oameni i roztoare.

F 8.37. Rickettsii localizate n celulele

endoteliului vascular.

8. 27

F 8.38. La nivel mondial exist nc numeroase

zone cu risc mediu i mare de izbucnire
epidemic a tifosului exantematic (OMS, 2003)

F 8.39. Curba febril a unui bolnav cu tifos

exantematic.
The Eclectic Practice of Medicine
Rolla L. Thomas, M. S., M. D., 1907

Sin: febra foametei, febra de vapor, febra

de pucrie, febra de spital, febra putrid.
NB: sinonimele exprim sugestiv contextul
social n care evolueaz epidemiologic
boala.

F 8.40. Exantemul n tifos: maculo-papulos cu

aspect de cer nstelat
(gripsdb.dimdi.de)

8. 28

Patogenie
Rickettsiile invadeaz celulele endoteliale ale capilarelor
i vaselor mici, unde se multiplic masiv, producnd leziuni
vasculare (F8.35.-36.). Intensitatea i extinderea leziunilor se
coreleaz direct cu intensitatea tabloului clinic.
Leziunile se exprim prin: creterea marcat a
permeabilitii endoteliilor vasculare, tulburari de hemodinamic,
dezechilibre hidro-minerale i n repartiia proteinelor, anoxie
tisular. Prin persistena prelungit, leziunile pot lua un caracter
degenerativ n parenchimul diverselor organe.
Un rol important n patogenia bolii revine endotoxinei,
implicat n instalarea strii toxice care marcheaz boala.
Tulburrile de permeabilitate i hemodinamic pot duce
la instalarea colapsului circulator, agravat de leziunile sistemului
nervos central.
Tablou clinic
Manifestrile clinice ale tifosului epidemic i endemic sunt
similare, dar ultimul realizeaz forme mai uoare de boal, cu
debut mai lent, perioad de stare mai scurt i o mortalitate mult
mai redus (sub 5%). Este prezentat n continuare, tabloul clinic
al tifosului epidemic.
Incubaia: 10-14 zile (7-15 zile)
Debut: brusc, abrupt, cu febr marcat, frisoane, cefalee,
mialgii. Starea general este profund afectat, bolnavul fiind
obligat s zac la pat.
Perioada de stare: dureaz cca. 2 sptmni i este
dominat de triada: febr+ cefalee + erupie cutanat.
Febra, care atinge 400 C, se menine n platou timp de
aproximativ 2 sptmni, dup care scade n liz scurt (F8.39.).
Scderea febrei nu coincide cu vindecarea clinic.
Erupia apare ntre a 4-a i a 7-a zi. Elementul eruptiv
este macula; maculele congestive, roii-palide, rotunde
neregulate, cu margini dinate, au mrimi diferite i se transform
n pete purpurice sau peteii. Cu aspectul su variat, ca
dimensiune, form, intensitate, exantemul a fost comparat cu
un cer nstelat (F8.40).
Erupia este distribuit pe trunchi, n regiunea
subclavicular, axile, piept, pe faa intern a braelor, spate,
torace, exceptnd n general faa, palmele i plantele.
Evoluia se face ntr-un singur puseu cu durat de 1-2
zile, iar intensitatea sa se coreleaz cu gravitatea bolii.
Suferinele neuropsihice sunt constant prezente in tifos,
corelndu-se cu gradul de severitate a bolii. Se traduc prin:
cefalee, stare confuzional, insomnie, agitaie, hiperexcitabilitate,
acte necontrolate. Alteori sunt prezente starea de depresie,
adinamia, bradipsihia sau coma.
Formele linitite, adinamice evolueaz mai bine dect
cele cu agitaie motorie i delir.
Lichidul cefalorahidian este totdeauna modificat
(hipertensiv, pleiocitoz moderat cu PMN i MN, discret
cretere a albuminorahiei).
Alte manifestri clinice pot fi:
Cardio-circulatorii - hipotensiune arterial, tahicardie,
iar n formele severe colaps circulator.

Bolnavii prezint adesea o bronit nespecific. De

asemenea, este prezent un grad moderat de splenomegalie.
n perioada de stare, apar modificri hematologice i
umorale necaracteristice.
Perioada de declin - odat cu scderea febrei, starea
general se amelioreaz, dar n continuare se pot menine unele
semne de suferin nervoas.
Convalescena este lung uneori, cu astenie marcat,
anemie i o stare de anergie, care predispune la infecii bacteriene
secundare.
Imunitatea este solid i durabil, dar nu suficient de
puternic pentru a mpiedica noi mbolnviri, prnd a se corela
direct proporional cu intensitatea bolii i invers proporional cu
timpul scurs de la boala acut.
Complicaiile sunt n primul rnd prin suprainfecie
bacterian (streptococi, stafilococi): otite, parotidite septice,
bronhopneumonii, erizipel, septicemii
Forme clinice : inaparente (n focare), forme atenuate
(la vaccinai), forme uoare sau forme severe, hipertoxice, fatale.
Decesul survine prin insuficien circulatorie, encefalit,
suprainfecii bacteriene.
Diagnostic
1. Date epidemiologice: focar sau perioad epidemic,
parazitarea cu pduchi a persoanei:
2. Date clinice: debut brusc, cu febr i fenomene
generale intense, erupia cutanat peteial n cer instelat,
fenomene nervoase.
3. Diagnostic etiologic:
Izolarea rickettsiei prin inoculare intraperitoneal la
cobai sau pe oul embrionat (procedur riscant pentru personal)
Reacii serologice
-Nespecifice: reacia Weill-Felix este pozitiv la peste
90% din infeciile primare. Anticorpii apar dup 7-14 zile de
evoluie, atingnd maximul n convalescen.
-Specifice: reacia de fixare a complementului cu
antigen specific de R. prowazeki efectuat n dinamic, reacia
de hemaglutinare pasiv (indic o infecie recent, fiind pozitiv
numai n primele luni de la infecia acut) sau reacia de
microaglutinare cu rickettsii. Mai specifice i sensibile, sunt
testele IFA i ELISA. Prin PCR este posibil identificarea
secvenelor de ADN specifice.
Intradermoreacia cu antigen specific permite un
diagnostic retroactiv.
Examene histopatologice: evideniaz leziuni
vasculare i perivasculare (nodulii Frankel).
Diagnostic diferenial
n perioada preeruptiv, intr n discuie bolile cu debut
febril, brusc: gripa, pneumonia, febra Q etc.
n perioada eruptiv, tifosul se poate confunda cu boli
cu erupie hemoragic (aproape) obligatorie: alte rickettsioze,
diverse febre hemoragice, purpura fulminans (meningococemie),
purpura reumatoid, purpura trombocitopenic i cu boli n care
erupia este obinuit prezent: septicemii, endocardita subacut,
febra mucturii de obolan, febra recurent de pduche.

File de istorie

Omort de propria descoperire...

Howard Taylor Ricketts

(1871-1910)
Bacteriolog i anatomopatolog american
(University of Chicago)
Studiile sale asupra febrelor ptate din
munii americani, au rmas de referin. Fascinat
de studiul bolilor, dar nedorind s rmn limitat la
metodele tradiionale de investigaie, Ricketts i
injecteaz singur diveri microbi pentru a identifica
mai bine efectele. mprindu-i activitatea ntre
laborator i teren, Ricketts descoper rolul cpuei
de pdure n transmiterea febrei ptate a Munilor
Stncoi.
Cercetrile efectuate cu ocazia epi-demiei
de tifos exantematic din Mexic, n anul 1909, l
conduc la concluzia c cele dou boli sunt nrudite,
au o etiologie asemntoare, iar insectele au un
rol primordial n transmitere.
n 1910, la cteva zile dup elaborarea
concluziilor studiului, Ricketts moare, n urma unei
boli transmis prin neptura unor artropode.

8. 29

Cum se ndeprteaz o
cpu?

1. Folosete o penset cu vrf fin sau

protejeaz-i degetele cu un erveel de hrtie, o
pnz ori mnui chirurgicale (n nici un caz cu
minile goale!);

2. Apuc insecta ct mai aproape de

suprafaa pielii i trage-o n sus cu o presiune ferm,
dar constant; nu o rsuci, nu o smulge (gura
cpuei poate rmne n tegument!);

3. Nu zdrobi, nu punciona corpul cpuei,

deoarece fluidele acesteia (i.e. saliv, coninut
gastric) pot conine ageni patogeni;
4. Dup ndepratea cpuei, dezinfectez locul extraciei i spal-te cu ap i spun;
5. Pstreaz cpua pentru investigaii
entomologice i microbiologice ulterioare (dac va
fi cazul!): pune-o ntr-un recipient de plastic, pe care
l plasezi n congelator; noteaz data.
Erori
Aplicarea de derivate de petrol (gaz
lampant) nu are nici un beneficiu, dimpotriv: irit
cpua, care va elibera n exces saliv sau coninut
intestinal conintor de microbi.

8. 30

Prognosticul este variabil, n funcie de vrst (peste

40 de ani forme mai severe), sex ( femeile pn la 40 de ani fac
forme mai uoare), suferine vasculare sau alte comorbiditi
preexistente.
Un prognostic imediat sever este indicat de: erupie
masiv, intens hemoragic, fenomene neurologice marcate,
agitaie, hiperleucocitoz, infecii bacteriene supraadugate.
Tratament
Izolarea se face n spital. Bolnavul trebuie ingrijit foarte
atent, mai ales sub aspectul igienei corporale, al lenjeriei i al
spaiului de spitalizare.
Alimentaia, iniial hidric, va fi ulterior imbogit,
echilibrat i bogat caloric.
Se acord o atenie particular micilor ingrijiri, pentru
prevenirea suprainfeciilor i a escarelor.
Tratamentul etiologic de elecIe se face cu tetraciclin,
oral, 2-3 g/zi ( 30-50 mg/kg/zi la copil), pe toat durata febrei i
nc 5-6 zile de afebrilitate. Doxiciclina, 200 mg/zi, intravenos
sau pe cale oral, a dat rezultate foarte bune. Alternativ:
cloramfenicol (2-3g/zi).
Se vor combate febra, edemul cerebral, se susine cordul
cu cardiotonice. n formele hipertoxice se administreaz
corticosteroizi.
Suprainfeciile se trateaz cu antibiotice corespunztoare.
Trombocitopenia i deficitele de coagulare impun
instituirea unui tratament prompt cu antibiotice i mas
trombocitar.
Hiponatremia presupune un control strict al aportului de
lichide; hipoalbuminemia necesit administrarea de albumin
uman.
Tifosul exantematic recidivant (Boala BrillZinsser)
Reprezint o recdere, la ani de zile dup infecia acut
cu R. prowazekii, survenit la persoanele la care infecia se
reaprinde n condiii de imunodepresie. Dup primul atac,
rickettsia rmne n stare dormant, probabil n celulele sistemului
reticuloendotelial. Dup ani de zile, n condiii de stress sau sub
presiunea altor factori, se produce reactivarea microbului, care
se multiplic i produce al doilea atac. Din cauza imunitii
pariale reziduale, n majoritatea cazurilor boala este mai uoar,
mai scurt i mai puin debilitant.
Boala apare sporadic, n absena vectorilor, interesnd
n primul rnd grupe de vrst mare, peste 40 de ani.
Simptomele, semnele i modificrile anatomo-patologice
sunt asemntoare cu cele din tifosul exan-tematic, cu unele
particulariti: febra este moderat i de durat mai scurt,
erupia mai srac i mai curnd maculoas dect peteial,
manifestrile circulatorii i nervoase sunt mai discrete.
Uzual, reacia Weill-Felix este negativ, dar reacia de
fixare a complementului este pozitiv n toate cazurile.
Importana epidemiologic este deosebit, aceste cazuri
constituind surse poteniale de declanare a unei epidemii n cazul
prezenei concomitente a pduchilor.

Tratamentul de elecie se face cu tetraciclin; s-a dovedit

c o singur doz de doxiciclin poate rezolva prompt situaia.
Lupta n focarul de tifos exantematic presupune:
izolarea de urgen n spital a bolnavilor i suspecilor,
deparazitarea i tratarea lor ; declarare i raportare nominal;
declanarea anchetei epidemiologice; supravegherea continu
a contacilor timp de 21 de zile (clinic i serologic); aciuni
sistematice de deparazitare combativ.
Focarul se supravegheaz 90 de zile.
Msuri de profilaxie:
- Depistarea focarelor de parazitism i prelucrarea
lor prin msuri de desinsecie (F 8.41.);
- Depistarea activ a surselor de infecie (prin examene
de laborator) i tratarea lor;
- Educaie sanitar.
- Tifosul exantematic epidemic este produs de Rickettsia
prowazeki;
- Gazda acestei ricketsii este reprezentat
de omul infectat iar vectorul este reprezentat de
pduchele omului;
- Germenul invadeaz endoteliul vaselor mici, producnd
o vasculit generalizat;
- Perioada de stare a bolii se caracterizeaz prin triada:
febr + manifestri neuropsihice + exantem maculos iniial /
purpuric sau peteial ulterior;
- Tratamentul etiologic face apel la antibiotice cu spectru
larg: cicline, cloramfenicol.

F 8.41. Tifosul a nsoit toate marile conflagraii

ale Lumii. Aici, aciuni de deparazitare n Italia, n
timpul celui de-al II-lea Rzboi Mondial
Typhus Fever in Italy, 1943-1945, and its Control with
Louse Powder American Journal of Hygiene 1947,
45, 3 , 330 U.S. (National Library of Medicine)

II. Boli infecioase cu manifestri cutanate localizate

Erizipelul
Infecie acut a pielii, produs de streptococi betahemolitici din grupul A, se caracterizeaz prin apariia unui
placard de dermit extensiv n context febril.
Epidemiologie
Boala apare sporadic, pe ntreaga suprafa a globului,
mai ales n zonele reci i temperate. Incidena maxim este n
sezonul rece, morbiditatea suprapunndu-se cu cea a anginelor
i a scarlatinei. Apare mai frecvent la aduli i la vrstnici.
Sursa de infecie este reprezentat de persoane
bolnave sau purttoare de infecii streptococice, transmiterea
germenului fiind posibil prin contact direct sau indirect, chiar
i aerogen. Orice tip serologic care aparine SHGA poate s
produc boala.
Poarta de intrare este constituit de soluii de
continuitate ale tegumentelor, ulcerele varicoase, micozele
interdigitale, dacriocistitele, ca i leziunile mucoaselor.
Boala nu las nici un fel de imunitate, ci dimpotriv o
predispoziie de recidive, care se ntlnesc mai frecvent la
bolnavi cu teren particular. Prin aceasta se explic de ce acelai
germen, provenind de la un bolnav cu erizipel, produce la o alt
persoan un abces, o angin, o simpl limfagit i numai foarte
rar, sau excepional, un erizipel.

F 8.42. Din nou S. pyogenes, bat-l norocul, s-l

bat!! (CDC)

8. 31

F 8.43. Erizipelul feei (Roche Ag)

NU UITA: FLUTURELE difereniaz pn la urm

de alte infecii cutanate faciale!

F 8.44. Erizipel la nivelul membrului inferior

(Roche AG)

8. 32

Patogenie
De la poarta de intrare, germenii se multiplic n vasele i
spaiile limfatice din derm, producnd n aceste teritorii
vasodilataie, infiltraie celular i edem realiznd aspectul clinic
de dermit. Modificrile descrise sunt mai intense la periferia
tegumentului infectat, propagarea avnd loc din aproape n
aproape.
Placardul de dermit are tendin extensiv, cu
marginile mai infiltrate, loc n care se gsesc streptococi n
cantiti apreciabile. n acelai timp, poate fi afectat i epidermul,
avnd ca urmare apariia de flictene. n cursul erizipelului, poate
fi afectat i hipodermul, care devine sediul unui edem intens sau
al unor procese supurative importante (celulit, abces, flegmon).
Tablou clinic
Incubaia este de 1- 7 zile.
Boala ncepe brusc cu frison i febr pn la 39-400C,
pe fondul unei stri de ru general. Un examen atent al bolnavului
pune n eviden o adenopatie dureroas, interesnd ganglionii
teritoriului n care va apare placardul erizipelatos.
La scurt timp (dup numai cteva ore), placardul
erizipelatos devine evident, avnd urmtoarele caractere: este
unic, are tendin la extindere, prezint bureletul marginal, care
este puin dureros. Culoarea placardului este roie; dac leziunea
este localizat n pielea capului, apare de culoare albicioas; la
cardiaci, culoarea este albastr-violacee.
Placardul erizipelatos nu este dureros, bolnavul acuznd
mai curnd o stare de tensiune local. Placardul este dureros
cnd este localizat la pavilionul urechii sau pe scalp sau cnd
evolueaz spre supuraie.
Adenopatia regional este evident. Uneori, se observ
treneuri de limfangit.
n mod obinuit, suprafeele cele mai afectate sunt: faa,
extremitile membrelor i mai rar trunchiul.
Forme clinice
Erizipelul feei are un aspect clinic impresionant. Exist
un edem accentuat, care duce la deformarea feei i a pleoapelor.
Placardul erizipelatos se poate extinde la ambii obraji, avnd
aspectul de fluture (F 8.43.). Buza superioar nu este
afectat, de obicei. Aceast form cedeaz cel mai uor, repede
i dup doze mici de penicilin.
Erizipelul membrelor inferioare (F 8.44) are o
evoluie clinic mai lent, necesitnd cantiti mari de penicilin.
Complicaiile sunt mai frecvente (flegmoane, abcese).
Erizipelul periombilical al nou-nscuilor este o
grav form de boal.
Evoluie
Boala tratat evolueaz favorabil n cteva zile, iar
placardul dispare dup 7-10 zile. Netratat, erizipelul evolueaz
mai mult, iar recderile sunt obinuite.
Erizipelul evolueaz mai sever la bolnavii cu diabet
zaharat, cu ciroz sau imunodeprimai. Boala este trenant n
cazul localizrii la membrul inferior. Evoluia placardului
erizipelatos este mai prelungit i la bolnavii cu edeme sau la cei
care sufer de o insuficien venoas cronic.

Complicaii
- loco-regionale: abcese, flegmoane, adenite, necroz
i gangren.
- generale- septicemie, meningit, nefrit n focar,
pleurezii purulente.
- imuno-alergice tardive-glomerulonefrit acut;
boal reumatismal, dup 2-3 sptmni.
Erizipelul repetat al membrelor inferioare poate duce la
elefantiazis.
Diagnostic
1. Datele epidemiologice - adesea lipsesc; ideea de
contact cu purttori sau bolnavi cu infecii cu SHGA
2. Datele clinice - debutul brusc, cu frison i febr
mare, placardul unic, bine delimitat, cu burelet caracteristic
i extindere n suprafa, adenopatia loco-regional, asigur un
diagnostic pozitiv.
3. Diagnostic de laborator
- Se poate izola SHGA (culturi de la nivelul porii de
intrare, din coleciile eventual existente, puncie-aspiraie local).
- date nespecifice: polinucleoz (inconstant), sindrom
inflamator nespecific
- echo-Doppler venos al membrelor inferioare, numai
n situaiile n care se suspicioneaz o tromboflebit.
Diagnosticul diferenial se face cu: stafilococia
malign a feei, herpesul zoster infectat, furunculul, crbunele
cutanat, abcesele i flegmoanele, eritemul solar, eczeme de
diferite cause, LES.
Tratament
Formele obinuite de boal pot fi tratate la domiciliu,
dac exist condiii de izolare i de respectare a normelor de
tehnic aseptic. n spital, se interneaz formele grave sau
formele complicate.
Repausul la pat este indicat pe ntreaga perioad a bolii
acute i mai ales cnd placardul este localizat la membrele
inferioare. Membrul inferior afectat va fi aezat pe plan mai
ridicat.
Regimul alimentar este uor, n primele zile de boal,
i n foarte scurt timp devine complet.
Local se aplic comprese cu ceai de mueel. Aceste
comprese sunt interzise cnd exist flictene sau bule, cnd se
recomand deschiderea lor i pansarea uscat i steril. n
convalescen, se pot aplica unguente calmante pe zona de
tegument afectat.
Tratamentul simptomatic - Febra, cefaleea, fenomenele inflamatorii se combat cu medicamente antiinflamatorii
i antialgice, n doze obinuite.
Cnd edemul local este important, se pot administra
diuretice, dar cu efect redus.
Tratament etiologic - Penicilina - rmne antibioticul
de elecie, ca n cazul tuturor infeciilor cu SHGA. Se prefer
penicilina G, n doz de1 MU -3 MU/zi; dozele mai mari sunt
indicate n tratamentul erizipelului membrelor inferioare.
Obinuit, tratamentul se ncepe cu penicilina G i numai
dup 3 zile se nlocuiete cu penicilina V, pe cale oral. Durata

F 8.45. Incidena rezistenei la macrolide a

S.pyogenes n Europa (ESCMID, 1999)
Rezistena la eritromicin a S. pyogenes a fost
raportat pentru prima oar n Anglia, n anul 1995,
i a fost confirmat ulterior de studii din Japonia,
Finlanda, Taiwan, Australia, Statele Unite, Spania,
Italia
Bassetti et al, ntr-un studiu prospectiv pe 180
tulpini de SHGA izolate la copii italieni cu angin
acut, gsesc 38,3 % tulpini rezistente la
macrolide. SHGA a fost eradicat cu noile macrolide
(claritromicina) la 63% din pacienii cu S.pyogenes
rezistent la eritromicin, respectiv la 88% din
pacienii cu tulpini eritromicino-sensibile.
Bassetti, M., Manno, G., Collid, A. et al Erythromycin Resistance in Streptococcus pyogenes in
Italy Emerg Inf Dis 2000, 6, 1

Nu s-au descris (nc!) tulpini de

SHGA rezistente la penicilin!

(rspuns la ntrebarea de la pg. 8.19.)

Sir Norman McA Greeg a fost un pasionat

al tenisului de cmp, cu performane
deosebite, fiind component al echipei
Australiei pentru Cupa Davis.

8. 33

F 8.46. Erizipel al pavilionului urechii

(www.aerzt ewoc he.at)

tratamentului este de 7 zile (preferabil, 10 zile), dup care se

administreaz benzatinpenicilin (Moldamin), n doz de 1200000
U (doz repetat dup 7 zile).
Bolnavii sensibilizai la peniciline sunt tratai cu
eritromicin propionil ( 2,4-3 g/zi sau 30-50 mg kilocorp/zi) timp
de 6-7 zile, sau cu lincomicin.
Tratamente asociate:
n formele severe, cu edem important, se recomand
asocierea precoce i pentru scurt timp de prednison, pe cale
oral (1 mg/kgc/zi).
Tratamentul chirurgical (incizii, drenaj) este necesar,
uneori, n caz de colecii purulente subiacente.
Prevenirea trombozelor venoase profunde n localizrile
la membrele inferioare n prezena factorilor de risc: heparin
cu GM mic n doze izocoagulante.
Tratamentul sistematic al porii de intrare, n special
intertrigo micotic.
n continuarea tratamentului acut, sau concomitent,
este necesar tratarea adecvat a factorilor favorizani evideni.
Este indicat s se repete administrarea de benzatinpenicilin
(Moldamin, Retarpen), la interval de 7 zile de 3-4 ori.
S-au recomandat, n tratamentul erizipelului recidivant,
iradierea cu raze ultraviolete a suprafeei respective, administrare
de autovaccin, anatoxin , dar rezultatele terapeutice sunt
ndoielnice.
Lupta n focar i msurile de profilaxie sunt cele
privind infeciile cu SHGA.
- E r iz ipelul es t e o infec ie t egu ment ar
localizat;
-Etiologia majoritar este reprezentat de Streptococcus pyogenes;
-De regul, SHGA ptrunde n organism prin mici pori
de intrare tegumentare;
-Clinic evolueaz cu febr, frisoane, apariia unui placard
erizipelatos cu burelet marginal, adenopatie regional;
-Tratament etiologic de elecie: benzilpenicilina.

Herpes zoster
Herpesul zoster (Zona zoster) este o boal
infecioas produs de virusul varicella-zoster (VVZ, F8.47.),
caracterizat printr-un exantem vezicular unilateral, localizat la
nivelul unui dermatom, nsoit de dureri intense.

F 8.47. Acelai virus care produce varicela este

reponsabil i de herpes zoster.(ME, CDC)

8. 34

Etiopatogenie
Dup primoinfecia cu VVZ (varicel) , aproape
invariabil, VVZ persist n celulele ganglionilor spinali ai nervilor
senzitivi. n ganglionii dorsali, virusul este inut sub control prin
aciunea imunitii mediat celular. Cu naintarea n vrst,
imunitatea mediat celular sufer un proces de involuie
fiziologic (senescena imunologic), sau n condiii de
imunodepresie dobndit, virusul scap de sub acest control.

ntr-un ganglion se produce o cantitate uria de virus,

care se propag centrifug, spre dermatomul corespunztor (mai
rar, centripet, spre sistemul nervos central, rezultnd pleiocitoz,
cu sau fr paralizii).
Epidemiologie
Herpesul zoster este o boal transmisibil, dar cu un
indice de contagiozitate mult mai redus dect varicela.
Zosterul survine n 90% din cazuri la subiecii cu vrsta
peste 20 ani i doar n 5% la copii. Incidena bolii este mai mare
printre bolnavii cu imunitate compromis (leucemie, boala
Hodgkin i alte maligniti, infecie cu HIV). De la bolnavul cu
herpes zoster, virusul transmis la o persoan receptiv poate
produce varicel, care s fie punctul de plecare al unei epidemii.
Boala aprut la o persoan tnr trebuie s conduc
la investigarea bolnavului n direcia unei imunodepresii i a cauzei
acesteia.
Tablou clinic
Incubaia nu se cunoate fiind o reactivare a unei infecii
latente.
Debutul este marcat de oboseal, uneori febr
moderat, dar n primul rnd de dureri i senzaie de arsur dea lungul nervului senzorial corespunztor ganglionului afectat.
Durerea precede cu cteva zile exantemul.
Perioada de stare ncepe cu erupia localizat, format
din buchete de vezicule dispuse pe o baz inflamatorie. Veziculele
se sparg ntr-o sptmn formnd cruste umede, care se usuc
i cad n 1-2 sptmni, lsnd - uneori definitiv- zone de piele
depigmentat i anestezic.
Modificrile cutanate se mrginesc la un singur
dermatom. Erupia este unilateral i se oprete la linia median
a corpului.
Foarte rar, erupia poate fi hemoragic sau gangrenoas.
Durerea i parestezia sunt direct proporionale cu vrsta
i ele pot persista luni de zile dup vindecare.
n ordinea incidenei, sediile herpesului zoster sunt: nervii
intercostali, ramura oftalmic a trigemenului, zosterul craniooccipital, zosterul abdominal i zosterul membrelor.
Zosterul oftalmic - erupia intereseaz fruntea plus
regiunea orbitar i se nsoete de conjunctivit sever; poate
fi lezat corneea, iar vederea este afectat.
n zosterul ramurei maxilare a trigemenului erupia
intereseaz hemifaa i mucoasa palatului moale i dur de aceeai
parte.
n zona ganglionului geniculat, erupia este localizat
regiunea Ramsay-Hunt (timpan, conduct auditiv extern, pavilionul
urechii) i se nsoete curent de paralizie facial periferic i
de tulburri acustico-vestibulare; pot aprea modificri la nivelul
hemilimbii omolaterale.
Rareori, zosterul se prezint doar ca o paralizie de facial
sau numai cu nevralgii fr erupii (zoster sine herpete).
Herpesul zoster visceral, prin afectarea fibrelor
simpatice i parasimpatice viscerale, se exprim prin ileus,
parez vezical.

F 8.48.

Corelaia varicel - herpes zoster (apud

Linda Stannard, University of Cape Town)

F 8.49. Herpes zoste toracal - observ dispoziia

metameric, unilateral.

n ordinea frecvenei, ce loc ocup

afectarea nervilor intercostali n
herpesul zoster?

8. 35

Semnul Hutchinson

F 8.50. Reprezentare vizual a dermatomului

nasociliar, a crui afectare n reactivarea VVZ se
nsoete de leziuni cutanate nasale, iritaie
ocular, lcrimare, fotofobie.
(apud BMJ 2005, 331, 147-51)

F 8.51. Semnul Hutchinson - afectarea vrfului

nasului n herpesul zoster, indic cu o
probabilitate de 75% afectarea serioas ocular
de ctre VVZ, prin implicarea ramurii nasale a
nervului nasociliar.
(Fac.Med., Univ Toronto)

8. 36

Herpesul zoster diseminat ( de tip variceliform) apare

la bolnavii cu limfoame, leucemii, neoplasme sau la cei supui
terapiei imunosupresive sau iradierii, infecie cu HIV, la care
zona se poate nsoi de o viremie, care este urmat de un exantem
generalizat de tip variceliform, cu peste 10 elemente n afara
metamerului atins (n afara liniei mediane a corpului). Pot exista
atingeri viscerale concomitente (pulmonare, encefalitice,
hepatice).
Complicaii
Sunt rare i constau din : mielit, encefalit, meningit,
nevrite, paralizii, pneumonie, angeit carotidian cu hemiplegie
contralateral n zona oftalmic, sindrom pseudoocluziv
abdominal.
Sechele: cheratit, nevralgii postzosteriene i parestezii
reziduale.
Durerile postzosteriene sunt algii care persist dup
cicatrizare sau peste o lun de la apariia zonei. Ele dispar n
cca 6 luni, dar pot s rmn definitive.
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz mai puin pe date epidemiologice
i de laborator, fiind n esen unul clinic (aspectul i topografia
radicular a erupiei, durererea de nsoire).
Serologia este de interes epidemiologic sau are un
caracter retrospectiv n caz de seroconversie a IgM.
Un diagnostic rapid poate fi obinut prin examenul
celulelor veziculare n imunofluorescen cu anticorpi
monoclonali, prin depsitarea antigenelor virale n imunofluorescen sau PCR.
Cultivarea virusului este de referin, dar este
consumatoare de timp i resurse financiare.
Se poate efectua examenul citologic cu material din
leziunile eruptive colorat Giemsa, dar examenul este nespecific.
Diagnosticul diferenial se face cu herpesul simplu,
erizipelul, erupii alergice sau nepturi de insecte, eritem
polimorf, dermatoze liniare. Diagnosticul este dificil nainte de
apariia erupiei, cnd din cauza durerilor se pun n discuie
afeciuni intraabdominale sau toracice.
Tratament
Tratamentul se poate efectua la domiciliu; formele
complicate, cele survenite la persoane imunodeprimate sau
localizrile deosebite (zona oftalmic) este preferabil s fie
tratate n uniti de specialitate.
Msurile igieno-dietetice sunt similare celor din varicel.
Obiectivele tratamentului sunt: scurtarea duratei bolii,
grbirea vindecrii leziunilor cutanate, amendarea discomfortului
pacientului, scurtarea duratei nevralgiei postzosteriene.
Tratamentul etiologic se face cu acyclovir (800 mg x
5/zi, po, timp de 7-10: la imunodeprimai, iv, 10 mg/kgc x 3, tot la
8 ore), famciclovir (500 mg x3/zi, po, 7 zile) sau valacyclovir
(1000 mg x 3/zi, po, 7 zile). Tratamentul are eficien maxim,
dac se iniiaz n primele 72 de ore de la apariia leziunilor
cutanate.
Prednisonul, asociat cu antiviralele, reduce durerile (scade
gradul nevritei i, posibil, leziunile reziduale neuronale).

Se administreaz 30 mg x 2/zi, n prima sptmn, apoi

15 mg x2/zi, n sptmna a doua, i 7,5 mg x2/zi, n sptmna
a treia. Se administreaz n primul rand persoanelor cu vrsta
peste 50 de ani (fr contraindicaii la corticosteroizi), care sunt
mai predispose la nevralgii postzosteriene.
Tratament etiologic- nu se recomand tratament antiviral
la bolnavii cu aprare aparent normal, cu localizarea erupiei
la un singur dermatom sau dac au trecut >72 de ore de la
debut.
Tipuri/categorii de
medicaie
Topice locale
Capsaicin - unguent
Lidocain - plasturi
Antidepresive triciclice
Amitriptilin

Nortriptilin

Imipramina

Desipramin

T 8. 5.

Opiuni terapeutice n nevralgia

postherpetic

Regim de administrare
Aplicaii locale de 3-5 ori/zi
Aplicaii locale, la 4-12 ore, dup nevoie
10 -25 mg oral, la culcare; creterea dozei cu 25 mg tot
la 2 - 4 sptmni pn la obinerea rspunsului sau
doza maxim jurnalier de 150 mg .
10 -25 mg oral, la culcare; creterea dozei cu 25 mg tot
la 2 - 4 sptmni pn la obinerea rspunsului sau
doza maxim jurnalier de 125 mg.
25 mg oral, la culcare; creterea dozei cu 25 mg tot la
2 - 4 sptmni pn la obinerea rspunsului sau
doza maxim jurnalier de 150 mg.
25 mg oral, la culcare; creterea dozei cu 25 mg tot la
2 - 4 sptmni pn la obinerea rspunsului sau
doza maxim jurnalier de 150 mg.

Anticonvulsivante
Fenitoin

Carbamazepin

Gabapentin
Alte tratamente

100 - 300 mg oral, la culcare; creterea dozei pn la

obinerea rspunsului sau niveluri serice de 10 - 20 g
/mL (40 - 80 mol/ L).
100 mg oral, la culcare; creterea dozei cu 100 mg tot
la 3 zile pn la doza de 200 x3/zi, rspuns adecvat
sau niveluri serice de 6 -12 g/ mL (25,4 - 50,8
mol/L).
100 - 300 mg oral, la culcare; creterea dozei cu 100 300 mg tot la 3 zile pn la doza de 300 - 900 mg x 3
/zi sau rsuns adecvat.
Stimulare nervoas electic transcutan (TENS),
biofeedback sau blocaj nervos.

Local se pot aplica pe leziunile deschise loiuni cu

calamin, care reduce pruritul i durerea. n stadiul de crust se
pot aplica unguente cu capsaicin.
Nevralgia postherpetic beneficiaz de tratament local,
de antiderpresive triciclice, anticonvulsivante (v. T 8.5.)
n caz de eec al tratamentelor medicale, se poate
r ecur ge la inter ven ii c hir u r gic a le: neu r otomie
retrogaserian (n herpes zoster oftalmic) radiculotomie
posterioar, cordatomie.
Profilaxie
Se aplic aceleai msuri ca pentru varicel. Bolnavul cu
herpesul zoster trebuie obligatoriu izolat de persoanele receptive
la varicel.
Pentru persoanele cu risc se recurge la imunoglobuline umane
specifice antizoster, care se administreaz n doz de 5 ml i.m.
8. 37

Patogenia infeciei cu VHS

F 8.52 Trecere n stare de laten n ganglionul

trigemenulu i

- Herpesul zoster reprezint manifestarea clinic a

reactivrii VVZ;
-n faa unui bolnav cu herpes zoster se recomand
cutarea unor cauze care diminu imunitatea
celular;
- Exantemul este localizat la nivelul unui dermatomer,
elementele veziculoase sunt grupate n buchete pe un fond
eritematos difuz ce respect linia median.
-Durerea de tip nevralgic este intens; precede, nsoete
i poate s persiste i dup vindecarea leziunilor tegumentare.
- Tratamentul vizeaz att agentul etiologic (valacyclovir, acyclovir, famciclovir), ct i durerea, care poate fi
atroce n perioada de stare i se poate menine dup vindecarea
leziunilor cutanate (nevralgia postzosterian).

Infecii cu virusul herpes simplex

Infecie recurent cu VHS1

F 8.53. Reactivarea virusului

8. 38

Infeciile produse de virusul herpes simplex (VHS)

sunt larg rspndite n toat lumea, afectnd toate vrstele,
ncepnd cu nou-nscutul. Odat cu creterea numrului de
persoane imunodeprimate, mai ales prin extinderea infeciei cu
HIV, infeciile cu VHS-1 i 2 au cptat noi valene.
Etiologie
VHS face parte din familia herpesviridae, avnd
caracterele generale ale acestora: dimensiuni mari, genomul
viral format din ADN d.c., cuprins ntr-o capsid icosaedric,
nvelit, la rndul su, ntr-o membran lipidic. Determinanii
principali ai virulenei VHS sunt glicoproteinele de suprafa,
care constituie i elementele de ataare la receptorii gazdei.
Exist dou tipuri antigenice de VHS (HSV-1 i HSV2), cu multe omologii ale secvenelor acizilor nucleici (ceea ce
explic apariia unor anticorpi ncruciai). Cu celula gazd, VHS
stabilete dou tipuri de relaii: litice i simbiotice (i.e. integrare
n genomul gazdei cu efect transformant).
VHS sunt inactivate de cldur, eter, radiaii solare.
Chimioterapicele cu aciune asupra virusului herpetic
sunt: idoxuridina, acyclovirul , interferonul.
Patogenie
VHS ptruns pentru prima dat n organsimul gazdei la
nivelul mucoaselor sau tegumentelor, dup o prim replicare
minim la poarta de intrare, migreaz de-a lungul axonilor n
ganglionii senzitivi. Aici se sintetizeaz virionii infecioi. Ulterior,
acetia se rentorc la locul de intrare via nervii senzitivi periferici
i distrug celulele epiteliale. Histopatologic se evideniaz celule
gigante multinucleate. Iniial, ntre epiderm i derm, apar
vezicule, care conin virusul, debriuri celulare i celule
inflamatorii. Leziunile mucoase sunt mai ulcerative dect cele
cutanate. n anumite situaii - imunodepresie, de ex., leziunile
cutanate se pot generaliza.
Cnd gazda nu poate controla multiplicarea viral, se
produce viremie cu invazie multiorganic. Aceast situaie se
ntlnete la nou-nscut i la bolnavii cu sindrom de
imunodeficien de diverse cauze.

Stabilirea unei infecii latente pe via este trstura

fundamental a infeciei cu VHS. Sediul latenei VHS-1
este ganglionul trigemenului, iar al VHS-2, ganglionul sacral.
In timp, se produc reactivri periodice, iar VHS difuzeaz
centrifug de-a lungul neuroaxonului cu apariia de modificri
cutanate.
Rspunsul imun al gazdei normale reuete s localizeze
virusul ntr-o arie anatomic cu neutralizarea infectivitii, urmat
de stabilirea latenei. Apariia manifestrilor clinice, severitatea
bolii i frecvena recurenelor sunt legate de rspunsul imun
celular i umoral.
Epidemiologie
Infecia herpetic are rspndire universal, peste 90%
din populaia adult posed anticorpi fa de tipul 1.
Infecia cu VHS-1, n fara perioadei de nou-nscut, se
realizeaz n prima copilrie, n timp ce infecia cu VHS-2 apare
dup nceputul vieii sexuale.
Omul constituie unicul rezervor de virus.
Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavi, cu
infecii primare sau cu recurene.
Transmiterea se face : prin contact direct, pe cale oral
(sr ut) i genital (sexual) sau indirect prin picturi
nazofaringiene, contact cu instrumente medico-chirurgicale
contaminate (risc pentru stomatologi, ORL-iti), transplant de
organe.
Infecia produsului de concepie se poate produce in
utero (foarte rar) dar, mai ales, prin expunerea nou-nscutului
la secreiile genitale infectante ale mamei.
Manifestri clinice
Majoritatea infeciilor herpetice localizate n partea
superioar a corpului sunt produse de VHS-1, n timp ce VHS2 produce infecii localizate de la talie n jos (exist excepii).
A. Infeciile primare cu VHS
In majoritatea cazurilor, infeciile sunt asimptomatice.
Caracteristicile generale ale infeciei primare cu VHS
sunt prezentate n T8.
Infecia cu VHS-1 se manifest ca:
Herpesul orolabial - n infecia primar, dup o
incubaie de 3-4 zile, n faza preeruptiv, bolnavii acuz senzaie
de arsur i prurit local. n perioada de stare, apar leziuni veziculoulcerative, care pot implica bolta palatin, gingiile, limba, buzele
i faa. Ulceraiile sunt extrem de dureroase mpiedicnd
alimentaia. Bolnavul poate prezenta febr, iritabilitate, adenit
submandibular. Dureaz 7-10 zile (uneori pn la 3 sptmni).
Alte manifestri cutanate: panariiul herpetic frecvent la personalul medical), herpesul gladiatorilor (la sportivi),
eczema herpeticum (la sugari cu diatez exudativ, la persoane
cu eczeme, dermatoze sau arsuri)
Angina herpetic apare la copilul mare i la adult,
evolund cu febr, adenopatie, eritem i leziuni exudative sau
ulcerative pe amigdale i la nivelul faringelui.
VHS-1 mai poate produce: keratoconjunctivit la
unul sau ambii ochi, episodul acut fiind urmat de numeroase
recurene; encefalita herpetic- este provocat n perioada de

F 8.54. Herpes labial, infecie primar cu VHS1

(W atney/Science

Source/ Researchers, Inc.)

F 8.55. n herpesul orolabial, leziunile veciculoulcerative pot implica bolta palatin, gingiile,
limba, buzele i faa.
( missinglink.ucsf.edu)

8. 39

nou nscut de VHS-2; dup aceast vrst aproape invariabil

este produs de VHS-1; encefalit de trunchi cerebral, mielit
ascendent etc.
Infecia cu VHS-2 se manifest prioritar ca herpes
genital.
Infecia congenital adevrat este rar I se
manifest prin leziuni cutanate, corioretinit, microcefalie,
microftalmie.
Caracteristici
Vrsta afectat frecvent
Transmiterea
Incubaia
Evoluia
Clinic
95% din formele clinice sunt
asimptomatice

VHS 1
2-4 ani
Prin saliv
3-8 zile
10-15 zile
H. oro-labial, forma cutanat
pur, localizat la nivelul
buzelor, nasului
Gingivostomatita acut
Keratoconjuncivita acut

T 8. 6. Caracteristicile infeciei primare cu VHS

F 8.56. Encefalit cu VHS - CT: arie mare de

hipodensitate n lobii tempral drept i frontal
drept inferior (stnga); cu substan de contrast,
zone diseminate cu amplificare medie, mai
evidente n lungul marginilor sulcale
(www.urmc.roc hes ter.edu)

8. 40

VHS 2
Adolescent sau adultul tnar
Prin raport sexual
2-12 zile
14-21 zile
La femeie:vulvovaginita acut
La barbai, ulceraii genitale
Forma cutanat pur,
localizat la nivelul organelor
genitale externe sau la nivelul
feselor

Infecia neonatal se poate manifesta ca: infecie limitat

la tegumente, ochi i gur; infecia sistemului nervos central;
infecie diseminat, cu mortalitate extrem de ridicat.
La gazdele cu aprare compromis mai ales pe linia
imunitii mediat celular (ex. n infecia HIV/SIDA), suferinele
iau un caracter trenant, progresiv, cu leziuni cutaneo-mucoase
extinse, ulcerativo-necrozante. Diseminarea visceral este
frecvent.
B. Recurentele herpetice
Populaia este infectat n stadiu latent n procent de
99%, dar foarte puini prezint recurene, care sunt asociate
mai ales cu expunerea la soare, imunodepresiile, infecii
bacteriene, grip, ciclul menstrual, raporturi sexuale, stress.
Teritoriul afectat este in general similar cu cel al infeciei
primare:
-VHS1: buze, nas, gur;
-VHS2: mucoasa genital sau fese.
Leziunile caracteristice sunt precedate, cu cteva ore
nainte, de prurit, arsuri n zona afectat.
Modificrile cutaneo-mucoase constau in vezicule
grupate n buchet pe o baza eritematoas, n cazul localizrii
cutanate sau eroziuni policiclice pe o baz eritematoas
edematoas, acoperite de un exudat albicios n cele mucoase.
Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe datele clinice, n foarte multe
cazuri tabloul clinic fiind extrem de sugestiv.
Diagnosticul etiologic se precizeaz prin cultivarea
virusului, metoda cea mai sensibil de detectare a unei infecii
active cu VHS. Efectul citopatogen se dezvolt dup 1-5 zile.
Imunofluorescena ofer posibilitatea unui diagnostic rapid.
Frotiurile cu material prelevat din leziunile veziculoase,
colorate Tzanck, sunt mai puin sensibile i specifice.
Testele serologice (ELISA, latex-aglutinarea) sunt
folosite n diagnosticul infeciei primare (se dovedete

seroconversia), dar sunt inutile n recurene (rspunsul n anticorpi

este modest).
Tratament
Acyclovirul este tratamentul de elecie n major-itatea
infeciilor cu VHS: encefalite, esofagite i manifestri cutaneomucoase la gazda imunocompromis, infecia neonatal i
herpesul genital, primar sau recidivant. Dozele variaz (15-30
mg/kg/zi), ca i calea de administrare i durata tratamentului, n
funcie de localizarea infeciei, terenul gazdei, caracterul primar
sau recidivant
- Infeciile cu virus herpes simplex sunt foarte

rspndite;
- Herpesvirusurile stabilesc o infecie latent n
organismul gazdei, cu reactivri n condiii de stres, afeciuni
febrile, stri caracterizate prin scderea imunitii organismului
etc;
-Exist dou serotipuri, VHS1, care genereaz de regul
leziuni n jumtatea superioar a corpului i VHS2, responsabil
de leziuni genitale i meningoencefalit;
-Tratamentul etiologic se bazeaz pe Acyclovir.

evalueaz-te

1. La cabinet se prezint un pacient de 12 ani care

prezint febr i odinofagie, simptome ce au debutat cu 2 zile
anterior prezentrii la medic; n ultimele 24 ore pacientul a
prezentat vrsturi. Examenul obiectiv relev febr (39,8 0C),
angin exudativ, adenopatie subangulomandibular bilateral,
exantem microeritematopapulos, care respect faa.
1.1.Ce diagnostic suspicionezi? Argumenteaz.
1.2.Ce aspect al limbii te atepi s ntlneti?
1.3. Ce elemente paraclinice i-ar susine diagnosticul?
1.4. Cum a-i trata cazul descris?
1.5.Cum a-i dispensariza pacientul?
2. Debutul scarlatinei se caracterizeaz prin febr,
vrsturi, angin. Ce diagnostice diferentiale consideri c trebuie
luate n considerare? Enumer elementele comune i diferenele
specifice n fiecare situaie.
3. Enun elementele clinice sugestive pentru perioada
preeruptiv din rujeol.
4. Descrie exantemul ntr-un caz de rujeol n ziua a doua
de la debutul erupiei; cum va evolua acesta n zilele urmtoare?
5. O gravid n luna a 4-a se prezint febr 38 C i un
exantem roseoliform localizat la nivelul toracelui i abdomenului;
examenul clinic evideniaz prezena adenopatiilor occipitale, iar
formula leucocitar relev leucopenie i plasmocitoz.
5.1.Ce diagnostic suspicionezi? Argumenteaz.
5.2. Ce msuri se pot ntreprinde pentru a evidenia
eventuala infecie fetal?

F 8.57. Coloraia Tzank (celule gigante,

multinucleate)

Materialul se recolteaz
dup decaparea veziculelor prin raclaj
la baza leziunii; dup f ixare i
colorare, examenul la microscopul
optice permite evidenierea efectelor
citopatice: prezena celulelor gigante
multinucleate.
Testul are valoare relativ, date
fiind numeroasele rezultate fals
pozitive i fals negative

weboteca herpes

Herpes Viruses Association

www.herpes.org.uk
International Herpes Management
Forum
www.ihmf.org

8. 41

Koelle, D.M., Wald, A. - Herpes Simplex

Virus: the importance of asymptomatic shedding J
Antimicrob Chemother 2000 , 45, T3, 1-8
W ald, A. et al - Reactivation of Genital
Herpes Simplex Virus Type 2 Infection in
Asymptomatic Seropositive Persons N Engl J Med.
2000, 23, 342(12), 844-50

Pentru o imagine mai limpede (i

color!) a infeciilor cu exantem, poi
consulta:
Mandell, G. L. - Atlas of Infectious Diseases,
Volume II, Skin, Soft Tissue, Bone, and Joint Infections,
CD-ROM, Current Medicine Inc, 1995
Mandell, G. L - Essential Atlas of Infectious
Diseases for Primary Care, W.B. Saunders Company, 1997
Farrar, W.B et al - Atlas of Infectious Diseases,
CD-ROM, Mosby, 1996
Ronald T Emond, T.R. et al - Colour Atlas of
Infectious Diseases, 4th edition, Mosby, 2003

Rezultate:  - . /

8. 42

5.3. Ce recomandri ai pentru pacienta n cauz (n funcie

de diagnosticul tu)?
6. Eti solicitat s consuli un copil care prezint febr i
un exantem; descoperi elemente eruptive, predominent de tip
veziculos, la nivelul toracelui, abdomenului, feei, scalpului, iar la
examinarea faringelui remarci prezena unor ulceraii. Mama
copilului afirm c boala a debutat cu 3 zile anterior i c
elementele eruptive au aprut iniial pe torace i sunt nsoite de
prurit intens.
6.1.Ce diagnostic clinic suspicionezi?
6.1.Ce elemente din anamneza epidemiologic te-ar
putea ajuta s susii diagnosticul?
6.3.Copilului este nc febril; cum i combai hiperpirexia?
7. n cazul unui pacient, anterior sntos, prezentnd
un exantem veziculos generalizat, moderat febril, instalat recent,
care dintre bolile enumerate mai jos pot fi luate n discuie:
a). varicela b). herpes-zoster varicelosus c). herpes
simplex diseminat d). scarlatin e). rujeol atipic
8. Explic de ce beta-lactaminele nu sunt active contra
rickettsiilor.
9. Etiologia major a erizipelului este reprezentat de:
a). S. aureus b). Streptococi de grup B, C, G c). S. pyogenes
grup A d). Germeni anaerobi e). P. aeruginosa
10. n erizipel, agentul etiologic ptrunde n organism: a).
prin leziuni de continuitate tegumentare b). la nivelul mucoaselor
(nazal, uterin) c). prin nepturi de nari d). la nivelul
tubului digestiv e). prin inoculare direct - hematogen.
11. Local, n erizipel, aspectul clinic este de:
a). placard eritematos, unic, de culoare rou-intens la
periferie, prezentnd un burelet marginal; b). placard eritematos
rou intens central, slab delimitat la periferie, dureros la palpare,
picior tumefiat, rou, cu vene superficiale vizibile, semn Homans
pozitiv; c). placard eritematos monstruos al feei, cu prinderea
pleoapelor, ce nu respect linia median; d). placard eritematos,
dureros, cu mici vezicule grupate n buchet, ce respect linia
median.
12. Tratamentul etiologic de elecie al erizipelului este
reprezentat de :
a). Penicilina G b). Fluorochinolonele c). Sulfamide
d).Eritromicin propionil, la o persoan cu antecedente alergice
la betalactamine e). Tetraciclina
13. Eti n faa unui pacient cu herpes zoster care acuz
dureri intense; cum ai trata pacientul pentru calmarea acestei
suferine? Alctuiete un plan de tratament gradual, plecnd de
la antialgice minore.
14. Pune de acord elementele clinice (I) cu boala (II)
NB: sunt posibile corespondene; nu n toate cazurile exist
corespondene
I. Elemente clinice a). exantem veziculos localizat,
unilateral b). facies plns, buhit c). semnul Koplik d). semnul
Pastia e). glosita descuamativ f. burelet marginal g. adenopatie occipital h. erupie peteial n cer nstelat i). exantem
veziculos, polimorf, universal.
II. Boala 1). rujeola 2). scarlatina 3). erizipel 4). rubeol
5). varicel 6). herpes zoster 7). tifos exantematic

Infeciile tractului respirator

La sfritul cursului, absolventul trebuie:
- s cunoasc i s caracterizeze epidemiologic,
etio-clinic i patogenic infeciile acute de ci
respiratorii superioare i inferioare;
- s poat aborda practic, la nivel de asisten
primar, infeciile respiratorii comunitare cu larg
rspndire (coriza acut, pneumoniile tipice i atipice) sau
controlate prin vaccinare (difteria, tusea convulsiv);
- s aib cunotinele fundamentale care s-i
permit o atitudine proactiv de prevenire i combatere a
bolilor infecioase respiratorii cu potenial epidemic i
pandemic, actuale, emergente sau reemergente (gripa, gripa
aviar, SARS, difteria, tusea convulsiv);
- s aib cunotinele terapeutice eseniale pentru
o folosire corect a antibioticelor n infeciile respiratorii
cu evitarea abuzului i, implicit, reducerea fenomenului de
rezisten microbian.

Introducere n bolile infecioase respiratorii

Infeciile aparatului respirator, alturi de cele ale tractului
digestiv, constituie n toat lumea cauze majore de morbiditate,
mortalitate, consultaii n ambulator i internri n spitale (F 9.1.,
F 9.2.). Astfel, dup aprecierile OMS, infeciile respiratorii produc
pierderi nsumate de mortalitate prematur i ani de via activ
pierdui prin boal (DALY) de ordinul a cca 95 de milioane,
fiind responsabile de aproximativ 4 milioane de decese anual.
Prin dispoziia i funcia sa, aparatul respirator este supus
i trebuie s rspund, nc din momentul naterii, la numeroase
agresiuni interne i externe, infecioase i neinfecioase.
Distincia clasic ntre cile respiratorii superioare (CRS) i
cile respiratorii inferioare (CRI), bazat pe criterii anatomofuncionale, are corespondene i particulariti evidente n
domeniul patologiei.

F 9.1. Rata anual a deceselor prin infecii

respiratorii acute 2000-2003 (OMS)

I. Infeciile cilor respiratorii superioare

Consideraii anatomice i fiziopatologice
CRS cuprind: nasul, sinusurile paranasale, urechea
medie, nasofaringele, orofaringele i amigdalele, esuturile
periamigdaliene i retrofaringiene, regiunea epiglotic a
laringelui (F 9.3.). CRS constituie, n felul lor, un culoar de
trecere dinspre mediul extern spre trahee i bronii, avnd pe
traiect o serie de zone ngustate, care fac trecerea spre caviti
mai largi, tapetate cu un epiteliu scuamos, n mod normal, pline
cu aer (sinusurile paranasale, urechea medie, antrumul i celulele
pneumatice ale mastoidei) i care comunic prin mici orificii cu
oro- i nasofaringele. Diversele segmente ale CRS sunt
acoperite cu un epiteliu cilindric ciliat, cu excepia orofaringelui,
corzilor vocale i epiglotei posterioare, unde exist un epiteliu
scuamos stratificat.
La nivelul CRS este localizat un bogat esut limfoid,

F 9.2. Infeciile respiratorii acute la copii 0-4 ani

- dup DALY- regional la 1000 copii (scala log),
sntate, mediu i dezvoltare susinut (www.med.hokudai.ac.jp)

9. 1

cunoscut ca cercul limfatic al lui Waldeyer (amigdalele

faringiene, palatine, linguale), paznic de ndejde la poarta de
intrare a cilor respiratorii i a tubului digestiv, aflat n legtur
cu structurile limfatice regionale cervicale.
Aflate n legtur cu mediul extern, avnd importante
structuri comune cu poriunea superioar a tubului digestiv, CRS
dobndesc de la natere o flor local important, ale crei
compoziie i rol n aprarea organismului a fost discutat ntr-un
capitol anterior. n acelai timp ns, CRS sunt frecvent colonizate
cu diveri ageni (potenial) patogeni, fiind astfel, concomitent,
poart de intrare i poart de eliminare a unor microbi, cu
implicaii epidemiologice deosebite. Purttorii sntoi de
streptococi beta-hemolitici grup A, bacili difterici sau
meningococi, ca i ai unor virusuri (unii stabilind aici infecii
latente persistente, cu eliminare extern intermitent), constituie
un important rezervor de microbi.
n urma agresiunilor microbiene, se produc procese
inflamatorii locale, hiperplazii i hipertrofii, care pot conduce
la obstruarea micilor orificii de comunicare cu zonele n mod
normal sterile, aprnd astfel condiii favorabile pentru dezvoltarea unor procese infecioase la acest nivel.
Aspecte etio-clinice
F 9.3. Prin dispoziia i funcia sa, aparatul
respirator este supus i trebuie s rspund, nc
din momentul naterii, la numeroase agresiuni
interne i externe, infecioase i neinfecioase.

OMS (WHO)
Infeciile respiratorii
acute n cifre (anuale):




94 037 000 DALY

3,9 milioane decese
1,9 milioane copii decedai
prin IRA, din care:
70% n Africa i Asia SE

9. 2

Coriza acut (sin: rceala comun, guturaiul) este o

suferin uoar a CRS, nasofaringe i sinusuri paranasale,
etiologia fiind cel mai adesea viral: rinovirusuri n peste 50%
din cazuri, coronavirusuri ( 10-20%), dar i virusul sinciial
respirator (VSR), virusuri paragripale i gripale, unele
enterovirusuri. Febra este moderat, ca i simptomele generale,
cu excepia indispoziiei; tabloul clinic este dominat de simptome
respiratorii superioare: rinoree, strnut, obstrucie nasal, dureri
faringiene, tuse iritativ.
Evoluia este limitat, n 50% din cazuri simptomatologia
se remite ntr-o sptmn, dar poate dura pn la 2 sptmni
la cca 25 % din bolnavi.
Faringitele sunt procese inflamatorii ale faringelui,
hipofaringelui, uvulei i amigdalelor de etiologie viral sau
bacterian, uneori mixt.
Etiologia viral este reprezentat de adeno-, rino-,
corona-, enterovirusuri, virusuri paragripale, VSR, virus EpsteinBarr, HIV .a., iar cea bacterian de streptococi beta-hemolitici
grup A (SGA), Arcanobacterium haemoliticum, H. influenzae,
M. pneumonie, C. pneumonie, Corynebacterium diphteriae,
gonococ, fusospirochete .a.
Se caracterizeaz clinic prin febr, adenopatie laterocervical i angin eritematoas sau cu depozite.
Laringitele sunt inflamaii ale ariei subglotice
caracterizate clinic prin prin febr moderat, coriz (prodrom),
apoi disfonie/afonie i tuse ltrtoare. De regul, simptomatologia
dureaz 4-5 zile. Etiologia este dominat de virusurile paragripale
(tip 3 > tip 1 > tip 2), dar mai pot fi produse de v. gripale, VSR,
adenovirusuri, M. pneumoniae.
La copilul mic (6 luni - 6 ani, cu o inciden maxim n
jurul vrstei de 2 ani), infecia laringian poate mbrca aspectul

de crup (laringotraheobronit febril cu disfonie, tuse

ltrtoare, stridor inspirator, dispnee cu tahipnee mai accentuate
noaptea sau n poziie culcat). Etiologia este de regul viral,
cel mai frecvent fiind implicate virusurile paragripale, tipurile 1
i 2, mai rar VSR, virusurile gripale A i B (i la adult), adeno-,
entero- i rinovirusurile, meta-pneumovirusul uman (hMPV),
virusul rujeolic. Ocazional sunt implicate M. pneumoniae sau
bacterii (S. aureus, H. influenzae, C. diphteriae) sau fungi.
Iniial se poate evidenia leucocitoz cu PMN, pentru
ca ulterior s se produc leucopenie cu limfocitoz.
Laringoscopic: corzile
vocale uor hiperemiate sau cu
aspect normal; proeminen
inelar, edematoas, congestiv n
regiunea subglotic.
Examenul radiologic AP
al gtului evideniaz obstrucia
subglotic.
Diagnosticul etiologic se
poate stabili prin serologie, culturi
virale sau bacterine sau detecia
rapid a antigenelor microbiene.
Diagnosticul diferenial
se face cu aspiraia de corpi
strini, stridorul congenital, crupul
difteric, epiglotita i traheita
bacterian, abcese localizate,
angioedeme.
n formele uoare, boala este autolimitat, simptomatologia dispare dup 3 - 4 zile.
Tratament empiric: aer rece umidifiat, calmarea copilului,
aerosoli cu epinefrin (adrenalin) racemic nebulizat 2,25%,
dexa metazona (n formele severe). Nu se recomand
antibioticoterapie de rutin, ci doar cnd exist argumente clinice
i de laborator sugestive pentru o etiologie bacterian. n crupul
difteric, seroterapia ct mai precoce este esenial.
Epiglotita (supraglotita) este o infecie sever a
structurilor supraglotice manifestat clinic prin febr nalt, stare
toxic, disfagie, stridor inspirator care, n absena tratamentului,
progreseaz rapid spre obstrucie aerian fatal. Boala, apanajul
copiilor cu vrsta ntre 2 i 7 ani, este produs tipic (95% din
cazuri) de H. influenzae tip b (Hib). n rile unde se practic
vaccinarea anti-Hib, sunt afectai prioritar copiii mari i adulii,
iar etiologia este diferit: S. pneumoniae, SHGA, H. influenzae
non-b, H. parainfluenzae, S. aureus, Pasteurella multocida.
Rolul virusurilor rmne neclar.
Leucocitoza periferic cu neutrofilie cu devierea
formulei leucocitare spre stnga este caracteristic. Examenul
radiologic lateral poate evidenia semnul policelui.
Diagnosticul definitiv se face prin examinarea epiglotei
(tumefacie i roea intens i structurilor supraglotice) cu
mare precauie, n servicii de specialitate n care exist
posibilitatea stabilirii unei ci aeriene artificiale; la adult
laringoscopia indirect poate fi suficient.

F 9. 4.

Infecii respiratorii superioare - corelaii

etio-clinice

Distincia clasic ntre cile respiratorii superioare

(CRS) i cile respiratorii inferioare (CRI), bazat
pe criterii anatomo-funcionale, are corespondene
i particulariti evidente n domeniul patologiei.

Weboteca infeciilor
respiratorii

American Lung Association

www.lungusa.org/site/
Centers for Disease Control and Prevention
www.cdc.gov/ncidod/
World Health Organization
www.who.int/csr/
National Foundation for Infectious Diseases
www.nfid.org/library/influenza

9. 3

Tratamentul este o mare urgen i vizeaz restabilitarea

cii aeriene (intubaie naso-traheal, traheotomie) i combaterea
infeciei (antibiotice de acoperire a etiologiei probabile:
cefuroxima, ceftriaxona, ampicilina-sulbactam, n doze adecvate
vrstei).
Profilaxie: la contaci i la bolnav nainte de externare
se administreaz rifampicin, 4 zile. Profilaxia general const
n administrarea vaccinului conjugat Hib sugarilor i copiilor
precolari.

F 9.5. Spectrul infeciilor respiratorii acute ntr-o

populaie, n perioad de linite epidemic
(apud Robinson, R. Q. et al - A survey of respiratory
illnesses in a population. Amer J Hyg 1960, 75, 18-27)

Observaii generale
n legtur cu infeciile CRS, s-au fcut cteva observaii
cu implicaii practice:
- n majoritatea cazurilor, ntr-o infecie de CRS sunt
interesate difuz mai multe segmente anatomice, ns ntotdeauna
exist un segment afectat primordial iar identificarea acestuia
trebuie s constituie un obiectiv principal pentru practician avnd n vedere c anumii ageni patogeni au un tropism
pronunat pentru o anumit regiune, ceea ce va contribui la
adoptarea unei atitudini terapeutice raionale.
- majoritatea infeciilor de la acest nivel sunt de origine
viral, deci fac inutil administrarea de antibiotice (n pofida
acestui fapt, infeciile respiratorii superioare ocup o poziie
privilegiat n abuzul de antibioticoterapie);
- n acelai timp, se uit adesea c SHGA este cauza
cea mai important a anginelor bacteriene, care, n absena
unui tratament energic cu antibiotice corespunztoare, poate
conduce la complicaii severe (RAA, GNS);
- distincia numai pe criterii clinice ntre o angin
streptococic i una viral este, cel mai adesea, imposibil, de
aceea trebuie apelat la metode de laborator pentru stabilirea
etiologiei (nu att a celei virale, ci izolarea streptococului /dovedirea antigenelor acestuia);
- depistarea prin cultivarea exudatului faringian a unui
microb component al florei endogene nu impune, n general,
administrarea de antibiotice.

II. Infeciile cilor respiratorii inferioare

F 9.6. Cofuzie i suprapuneri n clasificarea

infeciilor respiratorii acute.
MNI= mononucleoza infecioas
(ww w. clinical/ evidence.com)

9. 4

Consideraii anatomice i fiziopatologice

CRI, topografic situate sub corzile vocale,
cuprind arborele traheo-bronic, parenchimul
pulmonar i pleura. Arborele traheo-bronic este
tapetat de un nveli mucociliar, care cuprinde pe
lng celulele ciliate i structuri productoare de
mucus (celule caliciforme, glande subepiteliale).
Rolul epiteliului ciliar n mecanismele de clearence
a particulelor strine (microbiene sau nonmicrobiene) este deosebit; paralizia cililor (n condiii
de poluare, fumat, alcoolism, aciunea unor produi
microbieni .a.) st la originea dezvoltrii unor infecii, acute
sau cronice, la nivelul CRI. Mucusul, un complex mucopolizaharidic, intervine n aprarea local deosebit de eficient i
complex prin: acoperirea receptorilor unor microbi; captarea unor
microbi i ndeprtarea lor de la acest nivel, fie prin cooperare

cu ascensorul ciliar i prin tuse, fie prin nghiire i distrugere

n urma aciunii aciditii gastrice.
Unii microbi pot deprima direct activitatea ciliar
promovnd astfel infecia (B. pertussis, H. influenzae, M.
pneumoniae).
Musculatura neted a pereilor face ca n timpul
inspirului, lumenul s se dilate, iar n expir s se ngusteze. n
consecin, procesele inflamatorii locale, care ngusteaz
lumenul, vor crea, n primul rnd,
obstacole n calea aerului expirat.
Broniolele i pierd componenta
muscular n apropierea alveolelor, ca i
celulele ciliare din epiteliul de acoperire,
care devine plat. Alveolele pulmonare
conin macrofage, mobile n interiorul lor,
i sunt separate de endoteliul capilar de
o pelicul de lichid interstiial.
Macrofagele fac parte din sistemul de
aprare nespecific local, iar stratul de
lichid intervine n meninerea echilibrului
hidrodinamic dintre alveol i capilare.
n mod normal, CRI sunt sterile.
Agenii microbieni, care au depit
mecanismele anterioare de aprare,
ajuni la nivelul alveolelor, sunt fagocitai
de macrofage i pot fi ndeprtai prin
intervenia sistemul epitelial ciliar. Unele virusuri au capacitatea
de a reduce abilitatea de fagocitare a macrofagelor alveolare,
fiind astfel factori de promovare a infeciilor bacteriene
secundare. Faptul c sngele din organism trece prin patul
vascular pulmonar, face ca acest segment s fie expus agresiunii
microbiene n timpul bacteriemiilor, cu posibilitatea nsmnrii
locale.
Producia local de anticorpi (la acest nivel domin IgG),
ca i intervenia mecanismelor de aprare sistemice, specifice
i nespecifice, umorale i celulare, contribuie la protecia
antimicrobian a acestui aparat extrem de agresat n permanen.
Morbiditatea infecioas ridicat a aparatului respirator arat
ns, c sistemele de aprare nu sunt perfecte.
Aspecte etio-clinice
Bronitele acute sunt afeciuni inflamatorii limitate
la trahee i broniile mari i mijlocii, cu absena infeciei n CRI
sau alveole.
n majoritatea cazurilor etiologia este viral (VSR, rinocorona-, adeno-, enterovirusuri, virusuri gripale A/B i paragripale,
ocazional v. herpetice, v. rujeolic). La adulii tineri pot fi implicate
M. pneumoniae, Chlamydia pneumonie, Bordetella pertussis.
Cu toate c sputoculturile bolnavilor cu bronit acut pot fi
pozitive pentru S. pneumoniae sau H. influenzae, rolul
acestora nu este clar, putnd reprezenta mai curnd colonizarea
oral sau respiratorie superioar dect implicaia etiologic.
Tabloul clinic este dominat de tuse uscat, neproductiv;
ulterior (ore, zile) apare expectoraia vscoas, care n evoluie

F 9. 7. Infecii respiratorii inferioare corelaii etio-clinice

Distincia clasic ntre cile respiratorii superioare

(CRS) i cile respiratorii inferioare (CRI), bazat
pe criterii anatomo-funcionale, are corespondene
i particulariti evidente n domeniul patologiei.

Weboteca infeciilor
respiratorii

National Respiratory and Enteric Virus

Surveillance System
www.cdc.gov/ncidod/dvrd/revb/respiratory/
Pneumonia.Net. [Online]
http://www.pneumonia.net/
Emerging Viruses Research Center Hantavirus
Reference Laboratory
hsc.unm.edu/pathology/HjelleLab/

9. 5

F9.8. Broniolele, cele mai mici diviziuni

ale cilor respiratorii, pot fi afectate prin diverse
infecii, mai ales virale, cu tablouri clinice adesea
dramatice.

F 9.9. Virusul sinciial respirator (VSR)

cauza principal a broniolitei i pneumoniei la
sugar. Virionii au forme i dimensiuni variabile.
(ME, CDC)

9. 6

devine mai abundent, mucoas sau muco-purulent. Cazurile

severe necomplicate se pot nsoi de febr moderat (< 390C),
timp de 3-5 zile. Semnele auscultatorii pulmonare sunt srace:
raluri bronice, de obicei; uneori crepitante sau subcrepitante la
baze; wheezingul poate fi prezent, mai ales dup tuse.
Diagnosticul clinic este suficient n majoritatea cazurilor
(examen radiologic pentru excluderea altor suferine sau pentru
surpinderea complicaiilor).
Majoritatea cazurilor sunt autolimitate i se rezolv n
1-2 sptmni.
Tratament: repaus pe perioada febril, hidratare larg,
analgezice antipiretice (ac. acetilsalicilic, acetaminofen),
supresarea tusei (codein, dextrometorfan).
Dei majoritatea bronitelor dobndite comunitar au o
etiologie viral i sunt autolimitate, boala constituie un loc comun
pentru abuzul de antibioticoterapie (cca 70% din cazuri sunt
tratate cu antibiotice). n realitate, indicaiile antibioticoterapiei
sunt limitate la: vrstnici, persoanele cu boli cardiopulmonare
subiacente i tuse persistent (> 7 - 10 zile), pacienii cu aprare
compromis. n aceste situaii tratamentul empiric se bazeaz
pe macrolide (eritro-, azitro- sau claritromicin), doxicilina,
levofloxacina, amoxicilin/clavulanat, cotrimoxazol sau
cefpodoxim, administrate n doze corespunztoare produsului,
pe o durat de 7 - 10 zile).
Broniolitele, afeciuni inflamatorii acute ale cilor
aeriene mici, de etiologie viral (n special VSR, mai rar virusul
paragripal tip 3, hMPV, adenovirusurile), sunt caracteristice
copilului mic (1-3 ani, cu un maxim la vrsta de 2-6 luni) i se
manifest clinic prin febr, tuse, wheezing, tiraj; pulmonar se
pot percepe raluri bronice sau subcrepitante; poate evolua spre
insuficien cardio-respiratorie sever.
Examen radiologic pulmonar: hiperinflaie, infiltrat
perihilar, atelectazii.
n majoritatea cazurilor se nregistreaz leucocitoz cu
limfocitoz.
Simptomatologia dureaz 3 - 7 zile, iar rezoluia clinic
1 - 2 sptmni.
Tratamentul vizeaz, n primul rnd, corectarea
hipoxemiei; bronhodilalatoarele, corticosteroizii i antibioticele
administrate de rutin nu au valoare dovedit. Ribavirina (activ
in vitro pe VSR) administrat n aerosoli n cazuri selecionate
(ex. imunodepresii severe, prematuri spitalizai, cu boli asociate
sau n formele severe) poate fi benefic.
Pneumoniile sunt inflamaii ale parenchimului
pulmonar cel mai adesea de origine microbian. Deseori termenul
este modificat pentru a indica o situaie clinic specific
(pneumonii dobndite comunitar, pneumonii nosocomiale,
pneumonii la gazde cu aprare compromis, pneumonii de
aspiraie .a.), cu implicaii practice.
Clinic pneumonia este sugerat de febr asociat cu
simptome i semne de suferin respiratorie (tuse, dispnee,
expectoraie, dureri toracice, modificri la examenul pulmonar)
i modificri radiologice pulmonare (aspecte de pneumonie
lobar, bronhopneumonie, pneumonie interstiial, aspecte
mixte).

Etiologia include numeroase bacterii, aerobe- i

anaerobe, virusuri, micoplasme, chlamidii, rickettsii, fungi, parazii,
spectrul agenilor potenial variind n funcie de vrst, severitate
definit prin criterii clinice, prezena asocierilor morbide, locul
mbolnvirii (comunitate, spital, azil), zona geografic, context
epidemiologic .a. n aceste condiii stabilirea etiologiei nu este
uoar; aplicarea unui meniu diagnostic agresiv, cu includerea
bacteriilor conveionale, agenilor atipici i virusuri, reuete s
detecteze un agent patogen probabil n cca 40-50% din cazuri.
Examenele microbiologice (frotiuri colorate i culturi din sput,
determinarea antigenelor microbiene, hemocultura, examene
serologice .a.) combinate cu date de laborator nespecifice i
cu examenele imagistice pot contribui decisiv la elucidarea
diagnosticului etiologic sau la lansarea unei suspiciuni etiologice
argumentate raional, tiinific.
Sindromul pseudo-gripal se caracterizeaz prin:
debut brusc cu instalarea rapid a simptomatologiei generale
(febr, frisonete, mialgii, cefalee, astenie,fatigabilitate, prostraie)
i respiratorii (tuse, coriz, dureri n gt), primele dominnd tabloul
clinic. Examenul obiectiv este de regul srac, discordant cu
intensitatea simptomatologiei generale.
n afara infeciilor cu virusuri gripale, alte condiii
infecioase pot evolua cu simptomatologie de tip gripal: infecii
cu adeno-, enteroviroze, virusuri paragripale, infecia primar
cu HIV, hepatitele virale acute, citomegaloviroza , SARS,
toxiinfecii alimentare, boala Lyme, bruceloza, boala ghearelor
de pisic, listerioza, leptospiroza, legioneloza, sindromul ocului
toxic, sifilisul .a.
De asemenea, sindromul pseudogripal a fost asociat cu
numeroase condiii neinfecioase (limfoame, leucemii,
polimialgia reumatica, sindromul Reiter, arterita temporar,
intoxicaia cu CO, administrarea de INF .a.)
Trebuie avut n vedere c numeroase condiii
patologice pot mima o suferin infecioas a CRI: boli
autoimune, vasculite, boli alergice, procese maligne primitive sau
metastatice, boli cardio-vasculare (insuficiena cardiac
congestiv, emboliile i hemoragiile pulmonare). n acelai timp,
nu trebuie uitat c aceste suferine constituie terenuri propice
pentru suprainfecii microbiene, cel mai adesea foarte severe i
greu de controlat terapeutic.
Deoarece multe infecii respiratorii au fost prezentate
de-a lungul anilor de studiu la alte discipline (interne,
pneumoftiziologie, ORL, pediatrie) prezentul capitol abordeaz
n primul rnd bolile infecioase cu potenial epidemiologic
crescut i se limiteaz la a exprima sintetic punctul de vedere
al infecionitilor n unele suferine infecioase respiratorii mai
frecvent ntlnite n practic.

- Infeciile aparatului respirator constituie n toat

lumea cauze majore de morbiditate, mortalitate,
consultaii n ambulator i internri n spitale.
- Cile respiratorii superioare adpostesc o flor
endogen bogat, cu rol important n aprarea antiinfecioas,
i sunt frecvent colonizate cu diveri ageni patogeni, fiind astfel,

F 9.10. n broniolit, iniial pare s fie vorba de o

banal coriz acut, dar n curnd suferina
respiratorie devine tot mai evident: sugarul, cu
febr moderat, prezint tuse, wheezing, tiraj;
auscultatoric, se pot percepe raluri bronice sau
subcrepitante. Insuficiena cardio-respratorie
sever nu este departe...

F 9.11. Rx toraco-pulmonar la un sugar cu

broniolit acut cu VSR (www.info.gov.hk)

9. 7

concomitent, poart de intrare i poart de eliminare a unor

microbi, cu implicaii epidemiologice.
- Majoritatea infeciilor de la nivelul cilor respiratorii
superioare (excepie - epiglotita) sunt de origine viral, deci
fac inutil administrarea de antibiotice (n pofida acestui fapt,
aceste infecii ocup o poziie privilegiat n abuzul de
antibioticoterapie)
- Cile respiratorii inferioare sunt n mod normal sterile,
protecia lor fiind asigurat de epiteliul ciliar, mucusul local,
aprarea local i sistemic, umoaral i celular.
- Majoritatea bronitelor i broniolitelor sunt de cauz
viral, tratamentul cu antibiotic fiind inutil.
- Pneumoniile recunosc variate cauze infecioase i n
majoritatea cazurilor beneficiaz de pe urma tratamentului cu
antibiotice.
F 9.12. Rinovirusurile au o structur simpl:
proteina capsidial i genomul format dintr-un
ARN mc.

Spre deosebire de poliovirus, capsida

RV se dezasambleaz ireversibil la un
pH sczut, care este astfel un
inactivator eficient al virusului.

F 9.13. Patogenia corizei acute. n zona

adenoidian, RV se ataeaz de receptorii de
surafa celulari ICAM-1 (Intercellular Adhesion
Molecule- 1) i se iniiaz infecia, care capt
expresie clinic la 75% din cei primoinfectai.
(scq.ubc.ca)

9. 8

Coriza acut
Coriza acut (sin: guturaiul, rceala comun) este un
sindrom cu etiologie complex caracterizat prin semne generale
minore i catar marcat al CRS.
Etiologie
Aproximativ jumtate din cazurile de coriz acut sunt
produse de rinovirusuri, n celelalte intervenind alte virusuri
cu tropism respirator: virusuri gripale, coronavirusuri, VSR,
virusuri paragripale, enterovirusuri , ADV.
Rinovirusurile (RV) sunt unul din cele 4 genuri ale
familiei picornaviridae. Virionul este format dintr-o capsid cu
simetrie icosaedric compus din protomeri repetabili, care conin
cele 4 proteine structurale. Genomul este format dintr-un ARN
m.c.
Au fost identificate numeroase serotipuri. n cadrul RV,
apariia de noi serotipuri este minim. Modificrile antigenice
minore (drifturi) sunt ns posibile. Modificarea serotipurilor
circulante ntr-o populaie se face gradual, fr s duc la forme
dramatice de manifestare a procesului epidemiologic.
Virusurile sunt rezistente la eter i sunt sensibile la
aciunea acizilor. Se inactiveaz n 30 de minute la 560 C. Pe
tegumente i obiectele din mediu rezist cteva ore. Se pot
conserva luni i ani prin congelare.
RV umane native infecteaz numai omul i primatele
mari; cresc pe culturi celulare provenite de la aceste
specii.Temperatura optim de dezvoltare este 33-350 C (adic,
temperatura obinuit din cile aeriene superioare). La 370 C,
cantitatea de virus se reduce cu 90% ( s-ar explica astfel
raritatea viremiei n infeciile cu RV).
Patogenie
Virusul ptrunde n organism la nivelul mucoasei nasale,
iar n 10-15 minute ajunge n faringele posterior. Aria
adenoidian este locul unde se iniiaz infecia, prin fixare de
receptorii ICAM-1, dar multiplicarea poate avea loc i n
mucoasa CRS, mai rar n CRI. n urma replicrii, apar leziuni
ale mucoasei, care necesit 7-12 zile pentru reparare i sunt, n
acest timp, adevrate pori de intrare pentru flora condiionat

patogen local sau pentru germeni exogeni ( mai frecvent S.

aureus, S .pneumoniae, H. influenzae). Intervenia florei
bacteriene condiionat patogen urmeaz aproape obligator
imediat i destul de rapid dup faza acuta, seroas.
Mecanismul de agresare i lezare a mucoasei ar avea
la baz prezena local de mediatori chimici, ex. kinina,
prostaglandina F2a, care au fost gsii in concentraie mare n
secreiile nasale ale bolnavilor. Rspunsul citokinic este complex
(IL-1, IL-6, IL-8, IL-11, TNF, INF).
n mucoasa faringian apare inflamaie, caracterizat
prin edem i infiltraie celular.
Pe amprenta de mucoas nasal colorat prin metoda
Pavlovski se evideniaz elemente celulare, mucus, leucocite
PMN ( diagnostic rinocitologic, ce ar permite diferenierea de
grip).
Dup boal, la 80% din persoane, apar anticorpi
neutralizani cu rol protector. Imunitatea ns se instaleaz lent.
Persistena anticorpilor este variabil, de la 18 luni la civa ani.
Nu toate mbolnvirile sunt urmate de apariia de anticorpi. In
timpul corizei, exist o transudare masiv de Ig serice n secreia
nasal. IgA au un efect protector fa de reinfecia cu serotipuri
particulare. De asemenea, s-a descris i intervenia unui rspuns
imun mediat celular, mai accentuat la persoanele cu manifestri
clinice mai pronunate.
Epidemiologie
Incidena corizei acute, indiferent de etiologie, este
relativ mare. Se consider c ntre 1 i 5 ani, copiii fac n medie
7-8, elevii - 5-6, iar adulii 2-4,5 episoade/an
Infeciile cu rinovirusuri sunt mai frecvente n lunile de
toamn, dar mbolnviri se produc n tot cursul anului. Indicele
de contagiozitate este mai mic dect n alte viroze respiratorii
(28-43%), ceva mai mare n cazul mbolnvirilor intrafamiliale.
Aglomeraiile n spaii nchise constituie un factor favorizant
deosebit. Sursele de infecie sunt bolnavii, cu forme tipice sau
atipice, ca i persoanele cu infecii asimptomatice. Transmiterea
nu este complet elucidat, dat calea aerogen direct, ca i
contactul cu obiecte recent contaminate cu secreiile bolnavului,
urmat de autoinoculare, par cele mai importante. Receptivitatea
este general, ncepnd cu vrsta de sugar (n medie - 6,7
episoade/an).
Tablou clinic
Incubaia : 8-72 ore (1-4 zile), este lipsit de
simptomatologie.
Debutul este progresiv, departe de coloratura sever
de la nceputul gripei. Simptomele generale sunt discrete,
iar cele toxice nu exist. Bolnavul acuz o indispoziie
inexplicabil, senzaie de nas nfundat sau de arsur la acest
nivel, uneori descrie uscciunea mucoasei faringiene cu dureri
vagi la deglutiie. Conjunctivele pot fi iritate i dau o senzaie de
arsur. n aceast etap, mucoasa naso-faringian este tumefiat
i congestionat moderat.
Perioada de stare se anun cu strnuturi repetate,
nsoite de o rinoree sero-mucoas abundent. Cca 30% din
bolnavi prezint, concomitent, tuse spastic, iritativ, suprtoare,
mai rar rgueal.

F 9.1 a, b. Simptomatologia corizei acute

a) Ponderea diverselor simptome raportate n

coriza acut - autoraportri (www.pghsi.com)

I stare febril
III tuse

b)

II angina
IV rinoree

Durata simptomatologiei la 139 de bolnavi cu

coriz acut
(apud Gwaltney JAMA 1967, 202, 158)

9. 9

95% din primcontacii cu RV

se infecteaz, iar
75% devin
simptomatici.

Spune-mi cte batiste foloseti pe zi, i-o

s-i dac este guturai sau grip !

Caut n literatur dovezi pro i contra afirmaiei

de mai sus!

F 9.14. Coriz acut cu afectarea sinusului

maxilar drept (ngroarea mucoasei i/sau
secreii) i obstrucia regiunii infundibulare
(CT, Gwaltney, J.M., www. medscape. com)

9. 10

Semnele generale sunt moderate: febra rareori depete

38, 20 C n primele 2-3 zile. Apetitul este diminuat, mirosul i
gustul sunt alterate. Se poate repeta senzaia de frig, bolnavul poate
prezenta mialgii uoare/medii, o stare de oboseal suportabil, cefalee
i indispoziie general.
Dup 24-48 de ore, secreia nazal devine glbuie,
consistent, prin creterea secreiei de mucus i a numrului de
PMN (faza mucopurulent).
Dupa 5-7 zile, la adultul anterior sntos, toat
simptomatologia se stinge treptat, fr a fi urmat de o convalescen
cu coloratur deosebit. In general, nu apar semne de afectare a
altor organe i sisteme. La 25% din bolnavi, perioada de stare se
poate prelungi pn la dou sptmni (timp n care bolnavul este
contagios).
Rinovirusurile, n afara corizei comune, mai produc:
episoade recurente de wheezing, bronit, otit medie, pneumonie,
sinuzit, apnee, sindromul morii subite a sugarului.
Complicaii
Sunt rare, dar uneori coriza acut se poate complica cu:
otita medie congestiv, sinuzit,laringite, traheobronite, crup viral.
Suprainfeciile bacteriene sunt posibile.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - context epidemiologic familial/
comunitar, sezon.
2. Date clinice - stare febril moderat cu semne generale
minime, rinoree abundent. n majoritatea cazurilor, diagnosticul
clinic este suficient pentru tratamentul bolnavului i instituirea
msurilor antiepidemice.
3. Diagnosticul etiologic este rareori necesar, fiind
rezervat n primul rnd studiilor epidemiologice:
- izolarea virusului pe culturi de celule se poate face doar
n laboratoare dotate, este laborioas i cere timp, de aceea nu a
intrat n practica curent;
- examenele serologice pentru determinarea anticorpilor
nu sunt utilizabile n practic din cauza numeroaselor serotipuri i a
timpului pe care l consum vs evoluia autolimitat a bolii.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut, n primul rnd
cu gripa, care are o simptomatologie toxic general mult mai intens,
febr nalt, fenomene catarale reduse. Mai intr n discuie: rinita
alergic, rinitele prin factori fizici, chimici, traumatici, corpii strini
intranasali
Prognosticul este favorabil, cu restabilire complet, chiar
n absena tratamentului.
Tratament
Coriza se trateaz exclusiv simptomatic. Se recomand
repaus la domiciliu n primele 2-3 zile de boal; alimentaie echilibrat,
fr restricii, cu supliment de lichide.
Obstrucia nasal se amelioreaz cu splturi locale cu ser
fiziologic; hipersecreia nasal se combate cu descongestionante
nasale vasoconstrictoare (nafazolina, sol. efedrin 0,5%).
Administrarea prelungit produce ischemia mucoasei cu reinstalarea
edemului local. Antihistaminicile (bromfeniramina, clemastin fumarat)
reduc numrul de strnuturi i rinoreea. Cnd tusea este deranjant
se poate administra codein, care are i un efect antialgic i sedativ
uor. Cefaleea i mialgiile se combat cu ac. acetilsalicilic,

acetaminofen sau preparate mai complexe antiinflamatorii,

antialgice, antitermice (Fasconal, Fascorem, Antigripal).
Antiinflamatoriile nesteroidice atenueaz unele simptome
generale, dar s-a dovedit c accentueaz secreiile nasale, reduc
producia de anticorpi i cresc cantitatea de virus eliminat de bolnav.
Administrarea intranasal de INF-alfa are unele efecte
pozitive n coriza produs de rinovirusuri, dar nu i n celelalte etiologii.
Antibioticele pe cale general vor fi rezervate numai
suprainfeciilor bacteriene dovedite cu certitudine.
Profilaxie
Practica a dovedit c prevenirea corizei acute este aproape
imposibil. Evitarea aglomerrilor n spaiile nchise poate contribui
la reducerea difuziunii infeciei pe cale aerogen. Splatul pe mini
dup ngrijirea bolnavului sau manipularea obiectelor recent folosite
de acesta, ca i evitarea autoinoculrii oculare sau nasale, sunt msuri
utile. Din cauza numeroilor ageni microbieni implicai n etiologia
corizei comune, realizarea unui vaccin este puin probabil ntr un viitor previzibil.
- Coriza este o afeciune respiratorie comun,
contagioas, sezonier, extrem de rspndit, produs
n principal de rinovirusuri.
- Clinic se manifest prin febr moderat, obstrucie nasal,
rinoree, tuse spastic; elementele clinice locale contrasteaz cu lipsa
semnelor generale.
-Tratamentul este exclusiv simptomatic, deci nu abuza de
antibiotice !

Faringitele acute
Faringita acut (sin: angina acut, amigdalita acut,
faringoamigdalita acut, rinofaringita acut) reprezint o inflamaie
a faringelui i a ariei periamigdaliene de etiologie infecioas (mai
rar, neinfecioas) avnd ca expresie clinic subiectiv durerile
locale, spontane i/sau la deglutiie, iar obiectiv modificrile regionale:
inflamaie, eritem i/sau exudat faringian, nsoite de limfadenopatie
submandibular sau de limfadenit.
n funcie de predominena interesrii anumitor structuri
anatomice n procesul inflamator, faringitele se pot sistematiza, cu
avantaje pentru decizia terapeutic, n:
- rinofaringite, n care simptomatologia nasal este
mai marcat i sunt aproape n totalitate de etiologie viral:
rinovirusuri, coronavirusuri, adenovirusuri, virusuri gripale i
paragripale, VSR .a.
- faringoamigdalite, n care suferina nasal este
minor/absent, au la baz o etiologie divers : bacterii,
virusuri, micoplasme, chlamidii, fungi.
Tablouri etio-clinice
Rinofaringita - Febra este prezent n toate cazurile,
dar adesea are valori moderate (<38,50 C) i dureaz cteva
zile. Examenul obiectiv evideniaz hiperemia faringian, nsoit
de dureri spontane sau la deglutiie. Angina este mai intens n
infeciile adenovirale i gripale; n infeciile cu rotavirusuri
fenomenele catarale respiratorii se nsoesc de tulburri
digestive, n timp ce n infeciile cu v. paragripale i VSR se

File de istorie

2 x Nobel

Pauling Linus
(1901 - 1994)

Chimist american,unul dintre cei mai reprezentativi oameni de tiin ai secolului XX, cu dou
premii Nobel: 1954 pentru chimie, 1962 pentru
pace.
Premiul pentru chimie i-a fost atribuit pentru
studiile dedicate structurii moleculare a proteinelor,
iar Nobelul pentru pace ca o recunoatere a luptei
mpotriva armamentului nuclear.
O bun parte din activitatea tiinific a
consacrat-o vitaminei C, pe care o considera un
miracol i o ans uria de prevenire i combatere
a multor suferine, de la banala coriz la temutele
cancere.
Pe aceast tem, P. Linus a scris, ntre altele:
Vitamin C and the Common Cold , San
Francisco: W. H. Freeman, 1970.
Vitamin C, the Common Cold, and the Flu,
San Francisco: W. H. Freeman, 1976.

pune de-un chat!

Supa de pasre i vitamina C sunt
dintre cele mai populare i
rspndite tratamente empirice n rceli.
Exist i argumente tiinifice n favoarea
lor?

9. 11

Vincent, M. T. et al - Pharyngitis Am Fam

Physician 2004, 69, 1465-70
Bisno, A.L. - Acute Pharyngitis N Engl J Med
2001, 344, 3, 205-11
McIsaac, W.J. et al -. The validity of a
sore throat score in family practice CMAJ 2000, 163,
811-5

F 9.15. O amigdalit cu depozite pultacee

este cel mai adesea produs de SHGA, dar n
spatele su pot fi i (multe- T9. 2) alte cauze...

T 9. 2. Etiologia anginelor cu depozite

Bacterii
Virusuri
S. pyogenes
V. Epstein-Barr
C. diphteriae
Adenovirusuri
A. haemolyticum V. herpes simplex
Gonococi
Enterovirusuri
Alte cauze
M. pneumoniae
Candida sp.

9. 12

poate asocia interesarea arborelui respirator inferior (laringotraheite, pneumonii interstiiale, broniolite).
Evoluia este autolimitat, bolile avnd tendin la
vindecare spontan n decurs de 4-10 zile (mai mult n
adenoviroze).
Faringoamigdalitele sunt produse de bacterii (n
primul rnd de streptococi beta-hemolitici din grupul A, care
realizeaz 15% din faringitele adutului i pn la 50% la copil,
dar i streptococi din alte grupe - B, C, G, de H. influenzae,
Arcanobacterium haemolyticum, L. pneumophila, meningococi, gonococi, C. diphteriae), virusuri (adenovirusuri,
virusuri gripale A i B, virusuri paragripale , virusul EpsteinBarr, HIV, VSR), micoplasme, chlamidii, candida spp.
n faringoamigdalitele bacteriene, pe lng etiologia
menionat mai pot fi implicai i microbi anaerobi (rolul lor n
etiologia unei angine trebuie bine dovedit, deoarece muli fac
parte din flora bucal normal !). Angina Vincent are o etiologie
mixt, fiind asociat i flor anaerob.
Angina streptococic apare de obicei la copii de
vrst colar i la tineri, mai rar sub vrsta de 3 ani .
Debutul este brusc, cu febr, dureri n gt, odinofagie.
Ganglionii submandibulari sunt tumefiai i sensibili la palapare.
Cnd hipertrofia amigdalian este marcat, pot apare tulburri
respiratorii. n general, lipsesc rinoreea i tusea.
Pe palatul moale pot aprea leziuni peteiale sau
microfoliculi roii cu un centru glbui. Amigdalele sunt hiperemiate intens, hipertrofiate, nu rareori cu depozite pultacee,
albicioase sau chiar pseudomembrane.
Angina acut viral evolueaz cu febr moderat,
dureri faringiene, hiperemie i, uneori, exudat amigdalian. Sunt
prezente mialgii, greuri, vrsturi, rinoree, tuse.
n infecia cu virusuri coxsackie pot aprea leziuni
ulcerative pe palat sau mucoasa bucal i leziuni veziculoase pe
mini i picioare ( boala gur-mini-picioare).
Infecia adenoviral (subtipurile 1-7,9,14,15,16)
realizeaz o boal general cu interesarea plmnului, ficatului
i creierului. n plus, pe lng angin, copilul mare i adultul pot
prezenta conjunctivit, laringit, rinit i pneumonie. Sunt
prezente, n grade diferite, cefaleea, mialgiile, durerile abdominale.
Infecia cu virus Epstein-Barr poate apare la orice
vrst, dar formele severe de angin sunt rare la copilul mic.
Copilul mare poate prezenta febr, angin cu depozite, adenopatii
latero-cervicale.
Arcanobacterium haemolyticum realizeaz, la
persoane cu vrsta ntre 10 i 30 de ani, un tablou clinic de
angin febril, uneori pseudomembranoas, asociat cu exantem
scarlatiniform, mai accentuat la extremiti i urmat de
descuamare.
Chlamydia pneumoniae produce angin fr exudat
i pneumonie la colar. Clinic, apar febr, rgueal, tuse i
adenopatie cervical. Angina poate preceda pneumonia cu o
sptmn sau mai mult.
Mycoplasma pneumoniae poate produce la tineri
angine uneori indistinctibile clinic de cele streptococice.
Candida albicans a fost incriminat n etiologia unor

angine la persoane la care flora bucal normal a fost

dezechilibrat prin tratamente cu antibiotice i la cele cu un
rspuns imun perturbat.
Complicaii
n infeciile virale, pe lng faringe, pot fi afectate i alte
structuri anatomice cu apariia de encefalite, meningite cu lichid
clar, hepatite, pneumonii. Prin suprainfecie bacterian pot aprea
otite medii, sinuzite, pneumonii.
Complicaiile anginei cu SHGA sunt septice i imunoalergice (reumatismul articular acut i glomerulonefrita acut
difuz).
Cndva o problem serioas, otitele medii, abcesele
periamigdaliene sau retrofaringiene au devenit o raritate dup
introducerea n practic a antibioticelor.
Diagnosticul pozitiv trebuie s in cont de
urmtoarele:
a. necesitatea examenului istmului buco-faringian la toi
bolnavii, indiferent dac acuz sau nu o simptomatologie local.
b. n orice angin trebuie depuse toate eforturile pentru
elucidarea etiologiei (epidemiologic, clinic, laborator).
c. este esenial diferenierea ntre o angin viral i
una bacterian, cu precizarea etiologiei acesteia din urm, mai
ales a SHGA i a difteriei.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - contact cu bolnavi sau cu
purttori sntoi.
2. Date clinice - debut relativ bruc n cele bacteriene,
progresiv n cele virale, cu febr, disfagie, vrsturi; hiperemie
faringoamigdalian, cu sau fr depozite, adenopatie laterocervical
3. Date de laborator
n infecia streptococic: evidenierea rapid a
antigenelor streptococice i cultivarea microbului din exudatul
faringian. Exist numeroase teste serologice utile n diagnosticul
retrospectiv n cazul prezenei unor complicaii imuno-alergice.
n infeciile virale, evidenierea antigenelor n exudatul
sau spltura nasofaringian prin imunofluorescen; culturile
virale, posibil de realizat, se practic numai n situaii clinice sau
epidemiologice deosebite. Examenele serologice sunt inutile n
diagnosticul anginelor acute.
Diagnostic diferenial
Anginele cu exudat pot fi produse nu numai de S.
pyogenes dar i de alte bacterii, virusuri, micoplasme (T9.2.).
Principii de tratament
Izolarea la domiciliu a bolnavilor, cu asigurarea unui
climat adecvat favorabil vindecrii. Tratamentul local
(gargarisme, dezinfectante locale), dei poate aduce unele
ameliorri, nu influeneaz decisiv evoluia, iar n cazul etiologiei
bacteriene nu suplinete tratamentul antibacterian.
Tratament etiologic
Angina streptococic beneficiaz de tratament cu
penicilin G sau eritromicin ( la persoanele cu antecedente
alergice la penicilin).
Tratamentul cu penicilin:
- elimin streptococul din faringe i previne reumatismul

F 9.16. Angin eritematoas, picheteuri

hemoragice pe palat, vl, luet - probabil SHGA

F 9.17. Unul din scorurile de evaluare

n practica de ambulator a unei angine,
elaborat n intenia de a nu rata etiologia
streptococic, a nu exagera cu investigaiile de
laborator i a nu abuza de antibiotice.
(apud McIsaac, 2000)

9. 13

File de istorie

Lazarillo de Tormes (Crupul)

Francisco Jos de Goya y Lucientes

(1819, Giraudon/Bridgeman Art Library)

n secolul al XIX-lea, difteria era o prezen att

de comun, nct i-a gsit un loc aparte i n
arta contemporan. Francisco Goya a pictat, n
1819, tabloul Lazarillo de Tormes, cunoscut i ca
el Garrotillo (Crupul), n care este nfiat un
copil sufocndu-se din cauza difteriei laringiene
i un adult ncercnd s-i ofere ajutor.

n 1807, Napoleon Bonaparte,

dup mortea nepotului su n urma unei
difterii, a instituit un premiu pentru a
stimula cercetrile n domeniul bolii. n
acest context, doctorul Pierre Bretonneau
(1778-1862) a desfurat o prodigioas
activitate, el fiind creatorul termenului
difterie, autorul primei definiii de caz i
realizatorul primei traheotomii.
n 1885, medicul newyorkez Joseph
ODwyer a introdus n tratamentul crupului
difteric intubaia traheal.
Pierre Paul Emile Roux, un asistent al
lui Louis Pasteur, a demonstrat apoi c
bacilul difteric produce o toxin, ceea ce
i-a permis ulterior lui Emil von Behring, n
1890, s realizeze serul antidifteric.

9. 14

articular acut
- previne complicaiile supurative
- grbete vindecarea clinic
Esena tratamentului, indiferent de schema aplicat, este
meninerea unei penicilinemii eficiente timp de 10 zile. n
formele comune, administrarea de 0,8-1,6 MUI/zi de penicilin
este suficient. n anginele medii i uoare se poate ncepe cu o
doz de 400 000 UI pencilin G, urmat, dup 4 ore, de
administrarea de benzatinpenicilina 0,6 MUI < 10 ani, 1,2 MUI
> 10 ani i la adult); se repet n a 7-a i a 14-a zi.
Se mai poate administra oral Penicilina V, 250 mgx4/zi,
timp de 10 zile ( la copil 50 000- 100 000 ui/kg/zi, divizat in 4
prize).
Eritromicina se administreaz oral (1-2 g/zi, la adult; 30
mg/kg/zi la copil), 10 zile. n caz de intoleran la eritromicin i
alergie la penicilin, se poate lua n discuie administrarea de
vancomicin sau folosirea unei cefalosporine G1 orale
Eritromicina este activ i n faringitele cu Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia sp.
n tratamentul anginelor acute streptococice nu se
folosesc tetraciclina, oxacilina, sulfamidele.
n anginele virale tratamentul este igieno-dietetic i
simptomatic.
Anginele micotice se trateaz cu antifungice: nistatin,
clotrimazol .a., n aplicaii locale, la care se adaug alcalinizri
locale (soluie de bicarbonat de sodiu, de ex.)
- Anginele sunt inflamaii ale faringelui i ariei
perifaringiene; se clasific n rinofaringite i
faringoamigdalite;
- Etiologia rinofaringitelor este dominat de virusuri, n
timp ce bacteriile reprezint frecvent cauza faringo-amigdalitelor;
- Aspectul clinic al anginelor (exudativ,
pseudomembranos, ulceronecrotic) ofer doar o orientare parial
asupra etiologiei;
-n absena unui tratament corespunztor, angina
produs de streptococul beta-hemolitic grup A (S. pyogenes)
poate da complicaii invalidante pe via, iar cea produs de C.
diphteriae poate fi fatal;
- Tratamentul etiologic al amigdalitei cu S. pyogenes
se bazeaz pe administrarea de penicilin sau, la alergici,
eritromicin.

Difteria
Difteria este o boal infecioas acut contagioas,
provocat de Corynebacterium diphteriae, caracterizat prin
fenomene inflamatorii severe la poarta de intrare i fenomene
toxice generale severe.
Etiologie
C. diphteriae este un bacil gram-pozitiv, imobil,
nesporulat, pleomorf. Cel mai ades se prezint sub form de
bastona, cu capetele ngroate, unde se evideniaz granulaiile
metacromatice Babe-Ernst. Dispoziia bacililor este
caracterisitic, sub form de litere chinezeti.

Microbii cultiv pe mediul Lfller (pe care formeaz colonii

cenuii) i pe medii cu telurit de potasiu (un inhibitor pentru
dezvoltarea altor microbi), cum ar fi mediul Gundel-Tietz sau
mediul O.C.S.T (ou, cistin, ser coagulat de bou, telurit de
potasiu). Pe mediile de cultur se dezvolt 3 tipuri de colonii:
gravis, intermedius i mitis, fiecare cu mai multe tipuri.
Bacilii difterici pot fi netoxigeni sau pot produce o
exotoxin puternic. Capacitatea unei tulpini de a produce toxin
este legat de factori genetici i nutriionali, dar n natur poate
apare conversia unei tulpini netoxigene n una productoare
de toxin.
Toxina se compune dintr-o parte activ (fragmentul A)
i o parte de legare (fragmentul B), prin care ader la suprafaa
celulei i favorizeaz penetrarea fragmentului activ n celula
gazd. n interiorul celulei, fragmentul activ inactiveaz factorul
2 de elongaie (EF2) i prin aceasta se produce o inhibiie a
sintezei proteice i moartea celulei.
De asemenea, exotoxina mediaz fragmentarea ADNului i citoliza printr-un mecanism asemntor cu aciunea
factorului de necroza a tumorilor (TNF).
Toxina difteric este distrus prin cldur. Aciunea
prelungit a cldurii cuplat cu formolizarea duce la pierderea
puterii toxice, dar cu pstrarea capacitii imunogene (anatoxina
difteric).
Patogenie
Bacilii difterici rmn cantonai la poarta de intrare, iar
aciunea necrozant a toxinei este mai intens la acest nivel.
Apare un rpuns inflamator local, care, cuplat cu necroza
tisular conduce la apariia unui exudat. Dac iniial acest exudat
poate fi ndeprtat, pe msur ce producia de toxin crete,
aria leziunilor se extinde i se adncete, cu dezvoltarea unui
rspuns fibrinos.
Membranele devin aderente, capt o culoare gricenuie sau brun (n funcie de coninutul sanguin). n structura
lor intr fibrin, celule inflamatorii, celulele epiteliale superficiale
din structura mucoasei (ceea ce va face ca ncercrile de
desprindere a membranelor s se soldeze cu sngerri locale),
microbi.
n esutul subcutanat de vecintate se produce un edem,
care este extrem de marcat n formele hipertoxice, conducnd
la obstrucia cilor respiratorii.
Toxina difuzeaz n organism, pe cale sanguin sau
limfatic, putnd practic afecta orice organ, dar mai frecvent
sunt interesate inima, sistemul nervos central, rinichii. Ca urmare
a fenomenelor de degenerescen local, vor apare miocardita,
tulburrile de ritm, paraliziile, nefroza etc.
Toxemia se exprim clinic prin fenomene toxice severe:
febr, paloare, oboseal extrem, prostraie.
Elemente de epidemiologie
Introducerea vaccinrii n mas contra difteriei a condus
la modificarea epidemiologiei acesteia. Apanaj al copilriei timp
de secole, n ultimii ani difteria apare mai frecvent la adult.
Grupele de risc cuprind: persoane cu nevoi materiale,
grupuri minoritare neaderente la vaccinare, consumatorii de

F 9.18. C. diphtheriae bacil gram pozitiv,

drept sau ncurbat, cu granulaii metacromatice,
imobili, noncapsulai, non-sporulai, dispui sub
form de litere chinezeti
(www.mic robes-edu.org)

F 9. 19. Toxina difteric: A - componenta catalitic

B - domeniul de legare de receptor T - domeniu
responsabil de inseria n membran pentru a
asigura eliberarea componetei active A.

F 9.20. Patogenia difteriei: toxina difteric se

leag de receptorii specifici blocnd factorul de
elongaie FE2 i, n final, sinteza proteic.

9. 15

F 9.21. Distribuia mondial a zonelor cu risc de

difterie (OMS)

droguri pe cale intravenoas, persoane incomplet imunizate (dar

s-au raportat cazuri I la persoane cu imunizare complet
corect).
Sursele de infecie sunt exclusiv umane, reprezentate
de bolnavi, dar mai ales (>90% din total) de purttorii de germeni.
Contagiozitatea ncepe la sfritul perioadei de incubaie i se
menine att timp ct microbul persist n organism.
Transmiterea se face prin contact direct, apropiat cu
sursa de infecie, aerogen sau prin obiecte contaminate recent.
Transmiterea prin alimente (lapte) este posibil.
Receptivitatea este general i universal. La nivel
individual sau comunitar, receptivitatea se evalueaz prin aplicarea
testului intradermic Schick (un test negativ reflect existena
unui titru minim protector de anticorpi serici, apreciat la cel puin
0,03 u.i.).
n Romania, dup iniierea programului de eliminare a
difteriei (1961), boala a devenit sporadic, cu inciden anual
sub 0,1 %000 locuitori.
Orice neglijen n continuarea aplicrii sistematice a
programului de vaccinri poate duce la reapariia bolii, cu att
mai mult cu ct n ri din vecintatea noastr (Ucraina, Federaia
Rus) au raportat epidemii de zeci de cazuri (majoritatea aduli)
ncepnd cu anul 1993.
Tablou clinic
Manifestrile clinice sunt n funcie de:
- localizarea infeciei: nasal, amigdalian,
faringian, laringean sau laringo-traheal, conjunctival,
cutanat sau ano-genital (pot fi afectate concomitent mai multe
locuri);
- intensitatea procesului difteric (infecii inaparente,
forme uoare, medii, hipertoxice).
Angina difteric

F 9.22. Introducerea vaccinrii antidifterice n

programele naionale de vaccinri a modificat
semnificativ epidemiologia bolii. Este extrem de
ilustrativ, evoluia deceselor prin difterie n
Anglia i ara Galilor n corelaie cu
imunoprofilaxie. (dup McKeown, T., 1976)

9. 16

Este cea mai frecvent form de prezentare clinic a

infeciei difterice.
Incubaia - 2-6 zile (maxim 10 zile)
Debutul este insidios, linitit, cu febr care crete treptat
atingnd valori moderate, stare de oboseal marcat, greuri,
uneori vrsturi, cefalee, anorexie. Atunci cnd apare, durerea
n gt este discret.
Obiectiv se noteaz eritem faringian, prezena unui
exudat opalescent, care poate fi ndeprtat uor, dar curnd se
transform, cu formarea falselor membrane caracteristice,
albe-sidefii, cu consisten crescut.
Perioada de stare este marcat de modificri locale,
faringo-amigdaliene, i de semne generale de toxemie.
Local, membranele se extind rapid cuprinznd
amigdalele, faringele, lueta, palatul. Sunt extrem de aderente,
ncercarea de detaare se soldeaz cu sngerri locale. Dup
ndeprtare se refac rapid. Culoarea devine gri-cenuie, chiar
brun, n funcie de coninutul hematic.
Se instaleaz un edem faringian intens, care se extinde
la regiunea submaxilar i cervical, chiar pn la torace in
formele maligne.
Ganglionii regionali sunt tumefiai, sensibili. n formele
maligne, adenopatia este marcat i mpreun cu edemul loco-

regional, care devine extins, cenuiu, cald, sensibil, realizeaz

aspectul de gt proconsular sau gt de taur.
Semnele generale: febr (38-390 C), greuri, vrsturi,
cefalee, astenie marcat, care oblig bolnavul s zac la pat,
tegumente palide, facies suferind, puls slab, tahicardie,
hipotensiune arterial.
Evoluia difteriei netratate este extrem de variabil:
- infecia poate rmne bine localizat;
- infecia se poate extinde rapid;
- evoluia poate fi fulminant, starea bolnavului devenind
critic n cteva ore de la debut.
Evoluia att de variabil este legat de diferenele dintre
tulpini n producia de toxin i de gradul de imunitate a gazdei.
n cazurile netratate, rata deceselor atinge 40-60% din cazuri.
n general, evoluia poate fi stadializat:
- n prima sptmn pe primul plan se exprim semnele
locale i fenomenele clinice toxemice;
- n sptmnile 2-3 de la debut, apar complicaii, n
primul rnd, cardio-vasculare;
- dup sptmna a 3-a, apar nevritele i complicaiile
nervoase.
n cazul n care serul antidifteric a fost introdus precoce,
febra scade n 24 de ore, se oprete extinderea falselor
membrane, care dispar dup 3-4 zile.
Vindecarea clinic nu exclude ns apariia n continuare
a unor complicaii toxice.
Forme clinice
1. Forme uoare, atipice, mbrcnd aspectul unei angine
eritematoase sau pultacee, apar la vaccinai incomplet, dar cu
posibilitatea instalrii unor complicaii grave.
2. Forma larvat i adenoidita difteric, greu de
recunoscut numai pe baze clinice.
3. Forma comun - cea descris
4. Forma malign: manifestri locale marcate (false
membrane foarte extinse, brune, fetide, nsoite de edem marcat,
care ajunge pn la torace) i fenomene generale intense (stare
toxic, diatez hemoragic, insuficien cardio-circulatorie, oligoanurie). Decesul poate surveni n cteva zile, chiar n pofida
tratamentului instituit precoce.
Difteria laringian
Localizarea laringian poate fi primar (singura
manifestare a infeciei) sau secundar (prin extinderea infeciei
de la o angin difteric). Apare mai ales la vrste mici sub forma
unei laringite obstructive cu stare de toxemie grav. Evolueaz
n trei stadii, care se succed rapid, n absena tratamentului:
Stadiul iniial, disfonic - bolnav febril, cu tuse aspr,
spasmodic, ltrtoare, iar vocea se terge treptat pn la afonie.
La nivelul laringelui: congestia i edemul mucoasei laringiene i
false membrane.
Stadiul dispneic - se instaleaz o respiraie uiertoare,
zgomotoas (stridor) cu tiraj suprasternal, supraclavicular,
intercostal, polipnee cu accese de sufocare.
Stadiul asfixic - crupul progreseaz, se instaleaz
cianoz, somnolen, puls slab, neregulat, extremiti reci, asfixie,

F 9.23. Difteria - gt proconsular (CDC)

F 9.24. Ilustraie dintr-un manual german, aprut

la Jena n urm cu un secol, cu posibila
dispoziie a falselor membrane n angina
difteric.
Lehrbuch der Krankheiten des Ohres und der Luftwege
einschlielich der Mundkrankheiten von Denker u.
Brnings, 1912 , Gustav Fischer Verlag, Jena.

9. 17

F 9.25. Depozite alb-cenuii la nivelul amigdalelor

ntr-o anigin difteric (CDC)

Ulceraiile apar pe amigdale;

unele, de natur comun, sunt
uoare i inofensive; dar altele, de
natur neobinuit, sunt mari,
devastatoare i fatale Acestea din urm,
largi, adnci, murdare, acoperite cu un
depozit negricios, sunt distructive
Dac [boala, n.n.] se extinde la limb,
gingii, alveole dentare, dinii se nnegresc i
se mic; iar inflamaia ngroa gtul, i
bolnavul moare n cteva zile din cauza
inflamaiei, febrei, mirosului fetid i lipsa
alimentaiei

Aretaeus din Cappadocia

(81-138?)

9. 18

ca n final bolnavul s devin comatos i survine decesul.

Falsele membrane se pot extinde descendent pe cile
respiratorii, realiznd traheobronita difteric, cu caracter
obstructiv.
Difteria nasala, primar sau secundar unei angine
difterice, se manifest prin rinoree, iniial seroas, apoi serosanguinolent, frecvent unilateral, cu eroziuni ale narinei i
tegumentelor vecine. Ulterior, se formeaz cruste hematice i
false membrane. Starea toxic este discret. Bolnavul este o
important surs de infecie.
Infecia difteric poate avea i alte localizri:
conjunctival, otic, anal, vulvo-vaginal sau cutanat. n aceste
localizri sunt prezente falsele membrane, iar starea toxic
este mai atenuat. Dei sunt posibile complicaiile, acestea apar
cu o frecven mai redus comparativ cu localizarea faringian.
Complicaiile difteriei
Complicaiile sunt produse prin toxina difteric sau prin
suprainfecie.
a. Complicaiile toxice cardiovasculare (inciden
20-65%) sunt cele mai grave i sunt reprezentate de miocardita
difteric, tulburri de conducere sau ambele.
Miocardopatia poate surveni precoce (n prima decad)
sau tardiv ( n al doilea sau al treilea septenar de la debut, cnd
leziunile locale sunt rezolvate).
Moartea subit poate apare n urma unei aritmii sau
bolnavul decedeaz n oc cardiogen sau prin insuficien
cardiac ireductibil.
n cazul n care bolnavul se vindec, manifestrile
cardiace regreseaz treptat i complet, dei este posibil
instalarea unui grad de fibroz miocardic.
b. Complicaiile toxice nervoase (inciden 20-75%),
reprezentate de paralizii de nervi cranieni i periferice, se
instaleaz din sptmna a doua. Cea mai frecvent i timpurie
este paralizia de vl palatin.
Pot fi afectai i ali nervi cranieni, mai ales perechile
III, VI, producnd alterri ale micrilor oculare i tulburri de
acomodare la distan.
Paraliziile musculaturii faringiene, laringiene, diafragmului, faciale pot fi de asemenea intlnite.
Tardiv (sptmnile 7-10), se instaleaz nevritele
periferice.
Evoluia complicaiilor nervoase este bun, cu remisie
progresiv, dar complet.
c. Alte complicaii: toxice renale, hemoragii
suprarenale, suprainfecii bacteriene.
Diagnostic
1. Date epidemiologice: contact cu alt bolnav;
proveniena dintr-un focar; persoan neimunizat; persoan din
grupe de risc.
Adesea anamneza epidemiologic este negativ.
Dac din anamnez rezult c persoana a fost corect i
complet vaccinat (primovaccinare + rapelurile corespunztoare)
probabilitatea unei difterii este redus, dar nu exclus definitiv.
2. Datele clinice sugestive sunt: aspectul anginei

moderat febril, prezena falselor membrane, semnele clinice

de toxemie (paloare, astenie, prostraie).
Sunt dificil de suspectat clinic formele atipice,
rudimentare, infeciile duble, ca i multe din localizrile
extrafaringiene.
3. Date de laborator: n orice suspiciune clinic,
trebuie depuse toate eforturile pentru elucidarea etiologiei.
- Izolarea i identificarea bacilului difteric este
esenial. Se recolteaz cu tampoane cu vat sau alginat potasic
din faringe (ncercnd desprinderea unei false membrane) i
nas, ca i din orice secreie suspect aprut la nivelul
mucoaselor, plgilor, arsurilor.
Se efectuaz:
- frotiuri colorate cu Gram, Del Vechio, albastru de
metil (Loefller)
- culturi - nsmnare pe mediul de mbogire O.C.S.T,
din care, dup 12 ore, se fac nsmnri pe medii selective:
Loefller, medii cu telurit, geloz-snge.
Identificarea microbilor se face pe baza caracterelor
morfologice, culturale i enzimatice.
- Dovedirea capacitii de toxinogenez se poate
face prin inoculare la cobai, pe culturi de esuturi sau precipitare
n gel (testul Elek-Ouchterlony, F 9.26.). Deoarece necesit timp,
este rareori util clinicianului, care trebuie s decid, dac
trateaz sau nu, pe baza datelor obinute iniial.
-Testul clasic Schick are de asemenea importan
diagnostic redus.
Teoretic, folosirea imunofluorescenei n diagnosticul
rapid al difteriei este extrem de atrgtoare pentru clinician, dar
nu s-a dovedit a fi suficient de practic pentru folosirea de rutin.
Date nespecifice: leucocitoz, dar rareori trece peste
15000/ mm3, cu neutrofilie i deviere spre stnga.
Diagnostic diferenial
Angina difteric trebuie difereniat de anginele
streptococice, virale (MNI, ADV, herpetice), fuzospirilare,
luetice, micotice, neinfecioase(leucemii, agranulocitoz, caustice
etc).
Crupul difteric se difereniaz de laringitele obstructive
virale, epiglotita acut cu H. influenzae, laringita striduloas,
stridorul laringian congenital, edemul glotic alergic, corpii strini
intralaringieni, abcesul retrofaringian, adenoidita etc.
Difteria cutanat ulceroas poate semna cu impetigo
sau infecia cronic a plgilor, a ulcerelor venoase etc.
Diagnosticul difteriei este deseori plin de capcane, mai
ales n rile n care vaccinarea antidifteric se practic obligator
n masa populaiei, deoarece:
- muli medici nu au vzut vreodat o difterie, iar...
- n faa unei angine cu depozite se orienteaz mai curnd
spre o etiologie streptococic, mononucleozic sau adenoviral
dect spre o infecie cu C. diphteriae.
- chiar dac suspecteaz o difterie, nu se hotrsc s
instituie prompt tratamentul specific nainte de a avea
confirmarea definitiv bacteriologic.
Prognosticul este mult ameliorat n epoca seroterapiei,
dar el depinde de forma clinic, de tipul tulpinii de bacil, de

F 9.26. Testul Elek confirm

dac tulpina izolat de la pacient este toxigen
(ca n acest caz).

i mai aminteti principiul i tehnica

de lucru a testului Elek ?
Verific-te la pag.9.39

Rspunsul la boal [difterie,

n.n.] poate fi sistematizat n trei
grupe, fiecare definit de utilizarea
suf icient i corect a serului
antitoxinic:
I. Prevenirea bolii, dac serul
este administrat nainte de apariia
simptomelor
II. Prevenirea progresiei
bolii cnd deja este manifest clinic
III. Transformarea suferinei
severe, avansate ntr-una uoar i
benign.

Emil Adolf von Behring

1893

9. 19

localizare i mai ales de precocitatea instituirii tratamentului

specific.
Tratament
Tratamentul se face obligator n spital, n condiii de
izolare.
Supravegherea n spital i repausul se prelungesc pn
la cel puin 30 de zile (chiar 50, n formele complicate).
Tratamentul de baz l constituie aplicarea serului
antidifteric (antitoxina difteric), care trebuie instuit imediat, pe
baze clinice, fr a atepta confirmarea bacteriologic
1. Seroterapia este urmat de succes numai dac se
aplic n primele 24-72 de ore de la debut (administrat dup
fixarea toxinei pe celula gazd, devine inoperant).
Administrarea este precedat de testarea sensibilizrii
F9.27. Primele fiole cu anatoxina difteric (1897
bolnavului la ser i la nevoie se aplic desensibilizarea de tip
i 1906) cu etichete scrise de mn
Besredka.
(Aventis Behring)
Doza de ser variaz n funcie de forma clinic, greutatea
bolnavului, precocitatea diagnosticului. (T 9.3. )
2. Deoarece difteria este o boal puin imunizant,
bolnavii trebuie vaccinai; n funcie de vrst i antecedentele
vaccinale se practic imunizarea complet sau numai o
revaccinare (rapelul nu este necesar dac ultima doz de vaccin
a fost administrat n ultimele 12 luni) .
3. Pentru sterilizarea gazdei se administreaz
eritromicin (40-50 mg/kg/zi), 7-10 zile sau penicilin G (10 MU/
zi) timp de 10 zile.
Calea de
Sterilizarea se confirm prin 3 culturi
Localizarea difteriei
Doza (UI)
administrare
consecutive
negative dup ncheierea
Intramuscular
Nasal
10 000 - 20 000
tratamentului.
(IM)
IM sau
4. Alte medicaii In formele hiperAmigdalian
15 000 - 25 000
intravenos
toxice, ca i n crup, se administreaz cortizon
(IV)
intravenos. n crupul difteric: aer umidifiat,
Laringian/faringian
20 000- 40 000
IM/IV
aspiraia secreiilor, comprese calde la gt,
<48h
corticoterapie, sedative, traheostomie electiv.
Tipuri combinate sau
40 000 - 60 000
IV
diagnostic tardiv
n miocardit: repaus absolut la pat,
Difterie sever - ex.
oxigenoterapie, corticoizi, tonicardiace,
membrane extensive
40 000 - 100 000
IV sau IV/IM
diuretice. n paralizii, aceeai atitudine ca n
i/sau edem sever (gt
poliomielit.
proconsular)
Nu se face tratament de rutin ;
Purttorii de bacili difterici se
Cutanat
sunt de preferat : toaleta plgii i
trateaz 10 zile cu eritromicin, penicilin sau
administrarea de antibiotice
clindamicin. n cazul tulpinilor rezistente la
eritromicin, se poate recurge la rifampicin.
Lupta n focar : izolarea de urgen a bolnavilor i
T 9.3. Seroterapia n difterie n funcie de
suspecilor n spital; declarare nominal; anchet epidemiologic;
localizare (American Academy of Pediatrics, 1997 )
supravegherea activ a contacilor (clinic, bacteriologic, testare
Schick), cu vaccinare sau revaccinare, n funcie de situaia
individual; purttorii sntoi se sterilizeaz obligator n spital;
dezinfecia curent i terminal; educaie sanitar specific.
Focarul se supravegheaz 10 zile de la izolarea ultimului
caz.
Profilaxie
Msura cea mai eficient o constituie vaccinarea
sistematic a populaiei cu vaccinuri antidifterice (ADPA, DT,
DTP).
9. 20

Supravegherea difteriei n teritoriu, inclusiv studii de

stabilire a situaiei imunolgice fa de difterie a populaiei,
constituie o activitate permanent a autoritilor sanitare.

File de istorie

- Difteria este o boal infecto-contagioas cu

declarare nominal i internare obligatorie n spital
pentru tratament;
- C. diphteriae rmne cantonat la poarta de intrare
iar toxina difteric difuzeaz larg n organism producnd o
afectare sistemic;
- Angina difteric se manifest prin febr moderat,
stare toxic, angin cu pseudomembrane cenuii, aderente, ce
sngereaz la detaare, cu tendin la extensie, nsoite de halen
fetid i adenopatii submandibulare i latero-cervicale, care
realizeaz uneori aspectul de gt proconsular
- Prima msur terapeutic este administrarea de
urgen a serului antidifteric (neutralizarea precoce a toxinei!),
antibioterapia (eritromicin, penicilin), uneori corticoterapia.
- Boala poate fi prevenit prin vaccinare.

Gripa
Gripa este o boal infecioas produs de virusurile
gripale, caracterizat clinic prin febr, manifestri generale i
respiratorii severe, evolund din punct de vedere epidemiologic
endemo-epidemic sau chiar pandemic.
n pofida numeroaselor achiziii n ceea ce privete etiopatogenia i imunologia bolii, precum i a mijloacelor de protecie,
individual sau de grup (chimioprofilaxie, vaccinare), infecia
gripal continu s rmn, n toat lumea, o problem
major de sntate public.
Etiologie - Familia Orhomyxoviridae cuprinde 2 genuri:
genul Influenzavirus cu 2 specii (virusul A si B) i genul
Mesainfluenza cu o singur specie (virusul C).
Toate tulpinile, tipurile i subtipurile de virus gripal mpart
aceleai caracteristici morfologice.Virionul , de form sferic,
este alctuit din:
- nucleocapsid, care conine fragmente de ARN i o
nucleoprotein (NP)
- nveli extern lipidic bistratificat, la suprafaa cruia
se proiecteaz glicoproteinele transmembranare: hemaglutinina (HA, H) i neuraminidaza (NA, N). n interior,
nveliul este cptuit de proteina matriceal (M) (confer
stabilitate virionului).
n structura virusului mai intr: 3 proteine-polimeraze,
cu rol n replicarea genomului, organizarea i asamblarea
nucleoproteinei, i proteine nestructurale- cu funcii incerte.
Nucleoproteina posed o antigenitate specific de tip,
pe baza creia virusurile gripale se clasific n tipuri (A,B,C).
Hemaglutinina (HA) reprezint elementul de ataare
a virusului la receptorii de pe membrana celular a gazdei, iniiind
astfel infecia, sau de receptorii specifici din membrana
eritrocitelor, producnd hemaglutinare. Se cunosc 16 subtipuri

Emil von Behring

1854-1917

Absolvent, n 1878, al Academiei de

Medicin Militar din cadrul Institutului Regal
Medico-Chirurgical Friedrich-W ilhelm, Emil
Behring a practicat iniial ca medic militar n diverse
garnizoane germane.
La nceputul anilor 1890, Behring, asistent
la Institutul pentru Boli Infecioase, condus de
Robert Koch, i-a nceput studiile experimentale
asupra serurilor terapeutice. mpreun cu un alt
universitar, Erich W ernicke, a dezvoltat primul
tratament eficient pentru difterie. n acelai timp,
mpreun cu Shibasaburo Kitasato, a dezvoltat
serul antitetanic.
n1892, Behring a nceput colaborarea cu
Compania Chimic i Farmaceutic Hoechst din
Frankfurt/Main, n realizarea antitoxinei difterice;
producia industrial a nceput 2 ani mai trziu.
n 1901, Emil von Behring, titular la
Universitatea din Marburg, primete nou introdusul
Premiu Nobel pentru Medicin i Fiziologie pentru
realizrile din domeniul seroterapiei, n special cele
referitoare la difterie, prin care a deschis o nou
cale n medicin i a pus la dispoziia medicilor o
arm victorioas n lupta contra bolilor i morii

Din scrierile lui von Behring:

- Die praktischen Ziele der Blutserum-therapie
(1892)
-tiologie und tiologis c he Therapie des
Tetanus (1904)

9. 21

F 9.28. Virusul gripal - se observ glicoproteinele

transmembranare, HA i NA

F 9.29. Rezervorul de virus gripal A -psrile

slbatice acvatice ar fi rezervorul primordial
pentru toate virusurile gripale ale psrilor i
mamiferelor. Transmiterea virusurilor ntre om i
porc i ntre gini i om a fost dovedit ,dar nu i
ntre psrile slbatice i om (cel puin pn n
prezent). (SAM)

9. 22

de HA, toate sunt regsite la virusurile gripale aviare, la virusurile

gripei umane ntlnindu-se HA 1-3. HA conine antigene comune
de subtip i specifice de tulpin. Este glicoproteina cel mai
frecvent implicat n variaiile antigenice. Anticorpii specifici
indui de HA previn iniierea infeciei sau hemaglutinarea.
Neuraminidaza (NA) reprezint al doilea antigen major
specific de tulpin. Se cunosc 9 subtipuri de NA, la virusurile
umane fiind prezente NA1 i NA2. NA ar aciona n ndeprtarea
acidului neuraminic din mucinele tractului respirator, care sunt
inhibitoare ale hemaglutinarii i pot interfera cu ataarea virusului
la suprafaa epiteliului respirator.
NA mai intervine i n eliberarea virionilor maturi din
celula infectat (F 9. 33.).
Astfel, NA previne agregarea virionilor la suprafaa
celulei gazd, prin ndeprtarea resturilor de acid sialic, eliminnd
astfel receptorii de suprafa ai HA (care are i calitatea de a
induce agregarea virusurilor cu formare de conglomerate).
Astfel, NA protejeaz virusul de propria HA.
Anticorpii anti-NA diminu numrul de virioni progeni
eliberai din celula infectat.
Nomenclatura unui virus gripal cuprinde:
-tipul proteinei interne (A, B, C)
-gazda de origine (cnd nu este specificat, se
subnelege gazd uman)
-originea geografic
-numrul de ordine a tulpinii izolate
-anul primei izolari
-tipul HA i NA.
-Ex.: virus gripal A/Aichi/1/68 H3N2, virus gripal A/
California/10/78/H1N2 (v. F 9.30. )
n mediul exterior, virusurile gripale sunt sensibile la
lumina solar, ultraviolete, uscciune. Iarna se gsesc n
concentraie mare n aerosoli, favoriznd apariia epidemiilor. In
aceast form, virusul poate fi distrus prin pulverizare de sol.
0,2 - 0,3% hipoclorit de calciu, de cloramina B 1% sau formol.
Este inactivat de sol. 1% permanganat de potasiu. Eterul
influeneaz capacitatea de hemaglutinare.
Amantadina i rimantadina acioneaz ca virostatice
pentru tipul A, iar inhibitorii de NA acioneaz att pe virusurile
A ct i B.
Variaiile antigenice ale virusului gripal
Virusururile gripale, n special tipul A, au o capacitate
deosebit de a suferi modificri antigenice n timp. (v. F9.31.)
Acestea stau la baza diverselor forme de manifestare a
procesului epidemiologic. Variaiile afecteaz, n principal,
glicoproteinele externe, HA i NA. Pot suferi variaii i proteinele
structurale sau nestructurale, dar fr implicaii clinice sau
epidemiologice. Variaiile antigenice sunt de 2 tipuri: majore
(shift) i minore (drift).
Modificarile majore presupun nlocuirea antigenului
neutralizant (HA) i/ sau a NA cu o HA, respectiv NA, nou.
Acestea rezult dintr-o rearanjare genetic: segmentul ARN
care codific HA (sau NA) este nlocuit cu un altul, complet
diferit, provenit de la o alt tulpin, posibil de la un virus gripal

de origine animal (porcin, aviar). Fenomenul se produce cnd

2 tulpini diferite de virus infecteaz i i dezvolt ciclul replicativ
n aceeai celul gazd.
Noile tulpini nu au nici o relaie (sau este minor)
cu vechea HA i/ sau NA. Ele se vor implanta ntr-o
populaie descoperit imunologic fa de ele i stau la
originea pandemiilor.
Modificarile minore au la baz mutaii punctiforme unice n genele HA i/sau NA. Se produc modificri
relativ discrete n secvena aminoacizilor celor dou
glicoproteine, dar structura de baz rmne practic aceeai.
Survin cu o frecven mult mai mare dect precedentele
(anual sau la civa ani). Noile virusuri sunt capabile s evite
aprarea i s se implanteze la persoane care posedau o
imunitate preexistent la alte tulpini, chiar nrudite antigenic.
Stau la originea epidemiilor.
Virusul gripal A sufer cel mai frecvent variaii , dar
acestea sunt posibile i la virusul B. Nu s-au descris variaii
antigenice la virusul C.
Variantele antigenice se produc constant, dar, n mod
obinuit, ntr-o epidemie predomin una sau dou tulpini.

F 9.30. Cum se boteaz un virus gripal?

Marea capacitate de variaie antigenic i

schimbare a virusurilor gripale ngreuneaz mult realizarea
unor vaccinuri valabile n timp.
Patogenie
La nivelul cilor respiratorii superioare, virusul se
ataeaz i ptrunde (preferenial) n interiorul celulelor ciliate
ale epiteliului nasofaringian. Aceast etap poate fi mpiedicat
de prezena IgA secretorii locale, de nucleoproteine nespecifice
de care virusul se poate ataa sau de aciunea mecanic a
aparatului mucociliar. n cazuri izolate, virusul a fost evideniat
n structurile respiratorii inferioare (ajuns aici prin contiguitate
din CRS sau prin inhalare), caracteristic rmnnd ns
localizarea extrapulmonar.
NA reduce vscozitatea stratului mucos i descoper
receptorii pentru HA, prin intervenia creia se produce
fuzionarea, urmat de penetrarea intracelular. n urma
replicrii virale, dar i prin apotoz viral, celule infectate se
distrug (F9.32.). Virionii progeni eliberai iniiaz ciclul replicativ
n celulele vecine, astfel c, ntr-un interval de timp scurt, este
distrus un mare numr din celulele epiteliului respirator. Celulele
ciliate lezate se descuameaz n lumen. Concomitent apare un
infiltrat mononuclear i edem n submucoas.
Infecia rmne extrapulmonar datorit interveniei
unor factori nespecifici: bariera dintre aparatul respirator i cel
circulator, dintre acesta ultimul i organele extra- respiratorii, ca
i componentelor sistemului reticulo-endotelial.
Viremia apare rar, dar este posibil.
Starea toxic prezent n prima faz a bolii este urmarea
efectelor generale ale unor produse (virale sau celulare) rezultate
n urma replicrii virale la nivelul mucoaselor respiratorii. Dup
fagocitatea virusului, se elibereaz pirogeni leucocitari.

Explic ce implicaii practice are acest

mod de desemnare a unui virus gripal.

F 9 .31. Schimbarea n timp a hemaglutininei

(HA) i neuraminidazei (NA): numrul de
aminoacizi se schimb de la strmoul ipotetic
la data izolarii virale pentru virusurile izolate din
1930 pn n 1993.
(Reid et al.; Taubenberger et al., 2000).

9. 23

F 9. 32. Replicarea virusului gripal A

(apud

National Health Museum, www.

accessexcellence.org)

F 9.33. Replicarea virusului gripal A:

neuraminidaza viral (NA) joac un rol deosebit
de important n procesul de eliberare a virionilor.
De aceea, constituie o int terapeutic...
(wisdom.eu-egee.fr/avianflu/pictures/Influenza)

9. 24

Intervenia mecanismelor imunologice n procesul de

vindecare este nesemnificativ, fapt susinut i de procentul mare
al bolnavilor care se vindec n cteva zile, anterior apariiei
anticorpilor. n infecia primar nu se detecteaz nici anticorpi
serici, nici IgAs.
n limitarea infeciei intervine interferonul (v. F9.34.),
momentul apariiei acestuia n ser i n secreiile respiratorii se
coreleaz cu ameliorarea simptomatologiei clinice (ntre a 3-a i
a 6-a zi de boal).
Apariia complicaiilor prin suprainfecie bacterian se
datoreaz unor evenimente complexe: inhibiia activitii
mucociliare, scderea chemotactismului fagocitelor, mpiedicarea
aglomerrii fagocitelor n zonele inflamatorii, intervenia unor
aciuni mediate imunologic (ex. aderena stafilococilor purttori
de proteina A la celulele infectate de virus i sensibilizate de
anticorpi).
Aspecte imunologice
Rspunsul imun umoral
ncepnd cu a doua sptmn dup expunere, n serul
bolnavilor apar anticorpi neutralizani, inhibitori ai hemaglutinrii
(IHA), fixatori de complement i imunofluoresceni. Titrul maxim
este atins n sptmna a 4-a.
Anticorpii IHA i neutralizani sunt direcionai primar
mpotriva HA i persist luni i ani de zile, cu o scdere progresiv
a titrului.
Anticorpii fixatori de complement, specifici de tip, dispar
rapid, majoritatea fiind de tip IgM.
Anticorpii IgA secretori se dezvolt n tractul respirator,
atingnd titrul maxim n sptmna a 2-a de la debutul bolii.
Se consider ca un titru de peste 1/40 a anticorpilor
IHA i peste 1/8 a anticorpilor neutralizani se coreleaz cu
protecia persoanei, dar exist mari variaii individuale.(F 9.35.)
Rspunsul imun celular - n infecia experimental
s-a evideniat un rspuns puternic de tip Th1 (asociat cu
protecia), dar n plmn s-au identificat i citokine Th2 (IL-4,
IL-6, IL-10).
Rspunsul n limfocite Tc cu memorie pare s aib rol
n atenuarea simptomatologiei i grbirea vindecrii.
Epidemiologie
Gripa are o rspndire universal, iar procesul
epidemiologic poate evolua endemic, epidemic (la 2-3 ani) sau
pandemic (la 10-15 ani).n zona temperat este mai frecvent
n lunile februarie-martie.
Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavi (nc
de la sfritul incubaiei i primele 3-4 zile din perioada de stare),
persoanele infectate asimptomatice, dar exist i un rezervor
animal (porcine, cabaline, psri). Transmiterea virusului se
face n primul rnd aerogen, dar i prin contact direct cu secreiile
bolnavului sau prin intermediul obiectelor recent contaminate
cu secreii respiratorii.
Receptivitatea este general i universal, dar anumite
grupe de populaie au o susceptibilitate crescut la infecie: copiii,
gravidele, btrnii, persoanele cu aprare compromis.
Imunitatea dup boal este specific de tip i subtip.
Factori favorizani: aglomeraiile, sezonul rece, scderea
rezistenei generale, condiii socio-economice precare etc.

Tablou clinic
Infecia cu virusul gripal se ntinde pe o plaj larg, de la
starea total asimptomatic la forme severe, letale, care sfideaz
toate eforturile de terapie intensiv.
Se apreciaz c pentru fiecare bolnav febril cu
simptomatologie gripal evolueaz cel puin un alt caz
complet asimptomatic sau autodiagnosticat drept coriz
(guturai).
Forma comun, necomplicat
Incubaia este scurt: 18-36 ore (1-4 zile).
Debutul este brusc/brutal ( adesea bolnavul poate
preciza ora mbolnvirii), cu febr nalt (39-410 C), cu fiori
sau chiar frisoane nete, cefalee, astenie marcat, anorexie. S-a
descris i un debut apoplectiform, cu lipotimie i colaps instalat
rapid, mai ales la persoanele hipertensive.
Perioada de stare - La nceput domin simtomele i
semnele generale toxice, catarul cilor respiratorii superioare
fiind discret (n prima parte gripa este uscat !).
Febra domin scena clinic, atingnd valoarea maxim
n aproximativ 12 ore i dureaz, clasic, 3-5 zile.
La un bolnav cu grip, persistena febrei peste o
sptmn ridic problema apariiei unei complicaii (sau
o eroare de diagnostic !).
Bolnavul are un aspect toxic: obraji congestionai,
conjunctive uor hiperemiate, adesea fiind prezente fotofobia i
secreia lacrimal.
Exist o discret secreie nasal seroas, dar obstrucia
nasal net este un fenomen neobinuit. Mucoasa nasal i cea
faringian sunt hiperemiate.
Cefaleea i mialgiile nsoesc aceste modificri. Durerile
n globii oculari, spontane sau la presiunea acestora, sunt destul
de caracteristice. Mialgiile afecteaz extremitile, spatele, ceafa.
Sunt comparate de bolnavi cu o senzaie de zdrobire , de
btut. Este starea de curbatur.
Atingerea laringo-traheal se traduce prin rgueal,
tuse uscat, obositoare, arsuri retrosternale, discomfort substernal. Fenomenele de crup apar mai ales la copil. La un sfert
dintre bolnavi, la auscultaie se percep ronchusuri sau raluri
bronice.
n evoluie, pe msur ce simptomatologia toxic
se atenueaz, suferina respiratorie devine mai marcat.
Zgomotele cardiace pot fi uor asurzite, exist tendin
la bradicardie i hipotensiune arterial.
n formele severe, pot apare fenomene hemoragice:
epistaxis, hemoptizie, menoragii.
Tabloul clinic este asemntor la toate vrstele (cu
excepia febrei, care este mai ridicat la copil fa de adult ) i
a rmas stabil de-a lungul timpului.
Convalescena se instaleaz, n formele comune, dup
3-5 zile i se caracterizeaz prin persistena, cu grade diferite
de intensitate, a unor simptome (astenie, tuse uscat, deranjant).
Se instaleaz o stare de anergie tranzitorie, care nu trebuie
neglijat de medic, acum putnd surveni suprainfeciile
bacteriene.

F 9.34. Receptorul RIG-I este cheia activrii

intracelulare a rspunsului n interferon (INF),
adic a deciziei dac sistemul imun va fi sau nu
activat i va ataca v. gripal. Reziduurile fosfat de
la capetele ARNdc viral, se leag de receptorul
RIG-I, activnd n cascad genele sintezei de
INF. Acetia induc o stare antiviral prin
creterea aprrii la nivel tisular i alerteaz de
asemenea sistemul imun.
Cercettorii de la Universitatea din Freiburg au
identificat o protein viral NS1, care poate bloca
receptorul, astfel c inducia de INF nu se mai
produce. Se deschide astfel o perspectiv
terapeutic i profilactic atractiv.

F 9. 35. Infecia gripal fiind intracelular,

majoritatea perturbrilor se vor produce n
interiorul celulei gazd, iar eliminarea infeciei
presupune moartea celulei. Discriminarea
celulelor infectate de cele neinfectate implic
prezena moleculelor MHCI. Imunitatea celular
este esenial n eliminarea infeciei: celulele T
citotoxice, avnd TCR, se cupleaz cu celulele
care prezint molecule MHCI asociate cu
antigenele virale prelucrate. Citokinele produse
de celulele Tc limiteaz replicarea viral, atrag
fagocitele i declaneaz apoptoza.

9. 25

File de istorie

Trimful Moriii
Pieter Bruegel

(1562, Museo del Prado, Madrid)

Londra, 1918
n Hull, totul a nceput ntr-o glorioas zi
de var, n 1918, cu bruscheea unei mari catastrofe
naturalePrima mea suspiciune c se ntmpl
ceva serios a venit de la lungimea listei de solicitri
de vizite la domiciliu Mi-am fcut turul i .. am
nceput s suspectez c m aflu n faa
nceputului unei mari tragedii. Tineri robuti, de
ambele sexe, care au lucrat pn mai cu una-dou
zile nainte, au fost dobori violent (de boal, n.n.).
Simptomele erau cele ale unei profunde toxemii,
survenit parc n urma atacului agresiv i
copleitor al vreunui agent infecios. Muli erau deja
comatoi i pe punctul de a muri.
Jacobs, Maurice
Reflections of a General Practitioner.

F 9. 36. Pandemiile secolului XX - legtura cu

virusurile aviare nu trebuie scpat din vedere

9. 26

Majoritatea bolnavilor sunt complet restabilii ns, dup

7 - 10 zile.
Gripa complicat
1. Cele mai frecvente complicaii survin la nivelul
aparatului respirator:
Crupul gripal i broniolita (rare) se ntlnesc, mai
ales, n perioada copilriei.
Pneumonia gripal primar - la persoanele cuprinse
n grupa de risc, se instaleaz la nceputul gripei (12-24 de ore).
Aspectul este de pneumonie atipic sever, iar prognosticul este
rezervat.
Pneumonia bacterian secundar apare la 4-14 zile
de la debut, dup o perioad de ameliorare. Sunt implicai: S.
pneumoniae, S. aureus, H. influenzae sau bacili gram- negativi.
Pneumonia mixt viro-bacterian este mai frecvent
ntlnit n cadrul grupei de risc, la bolnavi cu pneumonie viral
primar, care se suprainfecteaz bacterian.
Pneumonia viral localizat poate aprea la persoane
anterior sntoase, ca o continuare a perioadei de stare a gripei
comune.
Exacerbarea bolilor pulmonare cronice obstructive.
Anomalii funcionale pulmonare, n absena oricrei
manifestri clinice (alterri ale schimburilor gazoase, disfuncii
aeriene periferice).
2. Complicaii extrapulmonare
Complicaiile cardiace - miocardita i pericardita
(relativ rar ntlnite).
Trebuie subliniat riscul real i semnificativ de deces adus
de infecia gripal la suferinzii cardiaci cronici.
Complicaii nervoase: encefalite, meningite, mielite
transverse, sindroame Guillain - Barre , nevrite periferice, paralizii
de nervi cranieni (n realitate, mai rare dect n alte infecii virale),
sindromul Reye (la copii, asociat cu administrarea de acid
acetilsalicilic).
Sindromul ocului toxic a fost raportat n ultimele
epidemii, fiind posibil datorat modificrilor
de colonizare i replicare a stafilococilor
toxino-productori de ctre virusurile
gripale A i B.
Miozita i mioglobinuria sunt nsoite
de dureri n musculatura membrelor
inferioare.
La gravide, gripa evolueaza sever, cu
un indice de letalitate dublu fa de restul
populaiei.
S-au descris efecte malformative ale
virusurilor gripale asupra produsului de
concepie.
Formele clinice sunt legate de
intensitatea simptomatologiei: fruste,
uoare, atipice, comune, (hiper-) toxice.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - atunci cnd exist date
epidemiologice certe, diagnosticul de grip poate fi pus cu mare

probabilitate unui bolnav cu tablou clinic sugestiv. Astfel, cnd

ntr-un teritoriu s-a stabilit cu certitudine prevalena unui virus
gripal A, multe persoane cu boal respiratorie febril sau cu
febr acut nedifereniat, fr focar
infecios clinic decelabil se pot diagnostica
ca avnd gripa (acuratee diagnostic de 8090%).
2. Date clinice - sunt sugestive:
febra cu debut acut, predominena suferinei
toxice generale (mialgii, cefalee, dureri ale
globilor oculari, rahialgii, curbatur) fa de
componenta respiratorie.
3. Diagnostic etiologic
Teste rapide:
- evidentierea antigenelor virale n
secreiile respiratorii prin metode rapide
imunologice (ex. Directigen Flu A+B, Quick
Vue Influenza A+B .a. cu sensibilitate mai
redus comparativ cu culturile celulare, dar
cu o specificitate bun);
- detectarea acizilor nucleici virali prin hibridizare i
amplificare PCR.
Utilizarea optim a testelor rapide rmne de definit,
mai ales n afara izbucnirilor epidemice.
- izolarea virusului prin tehnici de cultur pe linii celulare
(rezultate dup cteva zile);
- examene serologice: reacia de fixare a complementului (pentru stabilirea tipului), reacia de inhibiie a
hemaglutinarii (recunoaterea subtipului circulant), imunodifuzie
radial simpl, EIA.
Examenele serologice, pe seruri recoltate n perioada
acut i n convalescen (la 10- 14 zile de la prima prob) sunt
utile, mai ales, pentru diagnosticul retroactiv i pentru studii
epidemiologice.
4. Date de laborator nespecifice: examenul elementelor din sngele periferic poate fi normal, dar la copil poate
apare limfopenie relativ, iar la sugar - o deviaie la stnga a
formulei leucocitare. VSE este normal sau uor crescut.
Diagnostic diferenial
n primul rnd, trebuie difereniate celelalte numeroase
viroze respiratorii. Diferenierea nu se poate face numai pe baze
clinice.
n practic, se abuzeaz de diagnosticul de grip pus cu mare uurin, n afara oricrui context
epidemiologic - i de att de vaga stare gripal.

F 9.37. Prezentarea schematic

a evoluiei formei comune de grip

CDC - Interim Pre-pandemic

Planning Guidance:Community
Strategy for Pandemic Influenza
Mitigation in the United States Early, Targeted,
Layered Use of Nonpharmaceutical Interventions,
2007 (www.cdc.gov)
Knobler, S.L et al - The Threat of Pandemic
Influenza: Are W e Ready? Workshop Summary
National Academies Press (www.nap.edu)

Intr deci n discuie: coriza acut (guturaiul), infeciile

respiratorii virale (produse de VSR, ADV, v. paragripale,
reovirusuri, enterovirusuri .a.), infecii non-virale: pneumoniile
atipice produse de M. pneumoniae, chlamydii, rickettsii, dar
9. 27

i o serie de boli febrile acute n perioada de invazie, naintea

instalrii semnelor majore: rujeola, bruceloza, leptospiroza,
meningita etc.
Elemente de
comparaie
Severitatea bolii
Rezervor animal
Pandemii umane
Epidemii umane
Modificri antigenice
Genom segmentat
Gp de suprafa
Amantadina
Rimantadina
Zanamivir
Oseltamivir

Tip A

Tip B

Tip C

++++
Da
Da
Da
Majore (shift)
Minore (drift)
Da
2

++
Nu
Nu
Da

+
Nu
Nu
Nu (sporadic)

Minore (drift)

Minore (drift)

Da
2

Da
(1)

Sensibil

Ineficient

Ineficient

Sensibil
Sensibil

Sensibil
Sensibil

Ineficient
Ineficient

T 9. 4. Caracteristicile generale ale gripei n

funcie de tipul de virus

F 9.38. La nivelul buzunarului de legare de

resturile de ac. sialic al neuramindazei (NA), una
dintre cele dou glicoproteine majore ale v.
gripal, se afl reziduuri de aminoacizi nalt
conservate la diferitele subtipuri de enzim.
Prin legarea n aceast zon, inhibitorii de NA
compromit activitatea enzimei, blocnd derularea
natural a infeciei.
(www.bac t.wis c .edu)

9. 28

Unele boli infecioase pot lua o coloratur gripal,

care induce uneori n eroare i abate diagnosticul, implicit
tratamentul adecvat, de la adevarata cauza: tuberculoza, febra
tifoida, hepatitele virale, septicemiile.
Prognostic
La persoanele fr tare anterioare, prognosticul gripei
simple este favorabil.
La grupele cu risc, gripa poate evolua sever, de aceea
se impune, de la nceput, o supraveghere atent, chiar n condiii
de spitalizare. Prognosticul este de asemenea ntunecat de
apariia unor complicaii, virale sau bacteriene, prin suprainfecie.
Tratament
Tratamentul se va face difereniat, n funcie de forma
clinic a bolii: gripa simpl, gripa complicat i gripa cu potenial
evolutiv sever (forme toxice i hipertoxice).
n cazul epidemiilor, un accent special se va pune pe
identificarea persoanelor care se ncadreaza n grupele cu risc.
Bolnavii cu grip simpl se izoleaz i se trateaz la
domiciliu. Formele complicate sau severe se spitalizeaz.
Repausul la pat se impune n orice forma clinic i se
va extinde un numr suficient de zile i n convalescen (3-5
zile de afebrilitate), dat fiind starea de anergie care rmne
dupa boal.
Dieta se adapteaz febrei i toleranei individuale.n
prima parte a bolii se va asigura o alimentaie hidro-lacto-zaharatvegetarian, urmnd s fie mbogait curnd. Nu exist restricii
pentru anumite alimente.
Nu exista tratament specific.
Tratament etiologic: se bazeaz pe dou clase de
antivirale:
- Inhibitori de protein M2 (canal ionic n membran):
amantadina (Symentel, Viregyt) i rimantadina (Flumadine), care
acioneaz numai pe virusul gripal A;
- Inhibitori de neuraminidaz: zanamivir (Relenza),
oseltamivir (Tamiflu), care acioneaz pe virusurile gripale A i
B.
Nu orice bolnav necesit tratament antiviral, n
majoritatea cazurilor fiind vorba de forme comune,

autolimitate, n care repausul, dieta i tratamentul simptomatic

sunt eficiente. Se evit astfel reaciile secundare ale medicaiei
antivirale i se scad costurile.
Indicaiile tratamentului se refer la:
-toi bolnavii cu grip complicat cu condiii amenintoare de via
-orice persoan cu risc de complicaii severe i care
este n primele 48 de ore de la debutul gripei
Indicaiile terapeutice i dozele recomandate n funcie
de vrst sunt prezentate n T 9.5.
Observaii n legtur cu tratamentul etiologic al gripei:
- Agenii antivirali pot fi folosii pentru a reduce durata
gripei necomplicate;
- Pentru a obine rezultate optime, medicaia antiviral
trebuie administrat n primele 48 de ore de la debut;
- Niciunul dintre agenii utilizai n prezent nu s-a dovedit
eficient n prevenirea complicaiilor severe din grip;
Agent
antiviral
Amantadina

Indicaii
profilactice
Gripa A

Rimantadina
Zanamivir

Gripa A
Gripa A i B

Oseltamivir

Gripa A i B

1-6
5 mg/kg
(max 150
mg), n 2
subdoze
Nu
Nu
Doza n
funcie de
greutate

T 9. 5.

Tratamentul antiviral n grip

(2005, CDC)

Grupa de vrst (ani)

7-9
10-12
13-64
5 mg/kg
(max 150
100mgx 2/zi 100mgx2/zi
mg), n 2
subdoze
Nu
Nu
100mgx2/zi
10mgx2/zi
10mgx2/zi
10mgx2/zi
Doza n
Doza n
funcie de
funcie de
75 mg/zi
greutate
greutate

- Virusul poate dezvolta rezisten, de aceea tratamentul

trebuie ntrerupt de ndat ce condiia clinic o permite (de obicei,
dup 3-5 zile pentru amantadin i rimantadin; 5 zile pentru
zanamivir i oseltamivir).
Tratamentul simptomatic rmne de baz n gripa
comun, necomplicat.
Combaterea febrei, mialgiilor i a cefaleei cu acid
acetilsalicilic (la copil se evit administrarea de aspirin din
cauza riscului apariiei unui sindrom Reye), acetaminofen,
ibuprofen .a.
Tusea uscat, iritativ, suprtoare se combate cu
codein (10-20 mgx4/zi), oxeladine-prometazin (Paxeladine),
dextrometorphan. Cnd tusea devine productiv se folosesc
fluidifiante i expectorante: guaifenesin (Robitusin), bromhexin
hidroclorid (Bromhexin, Brofimen). Hidratarea larg rmne o
msur foarte eficient, ca i inhalaiile de aburi sau aerosoli.
Tratamentul patogenic devine important n formele
toxice de grip, cu insuficien circulatorie periferic.
Se administreaz hemisuccinat de hidrocortizon n doze
de 100-200 mg/zi la adult, repetat la nevoie (la copil 10-20 mg/
kg/zi i.v).
n zilele urmtoare, pn la depirea strii critice, se
nlocuiete cu prednison (1-2 mg/kg, n total 3-5 zile).
n formele simple, necomplicate de grip nu se folosesc
antibiotice, care rmn rezervate complicaiilor bacteriene.

>64
<100 mg/zi
100mgx2/zi
10mgx2/zi
75 mg/zi

Din nefericire, ceea ce este potenial

de ateptat de la orice antimicrobian,
s-a ntmplat i n cazul inhibitorilor
de NA: s-au identificat mutante
rezistente i modificrile care le
nsoesc. Prin expunere n laborator la niveluri
progresiv crescute de inhibitor de NA, virusul a
dezvoltat mutaii de rezisten, care s-au asociat cu
o reducere a activitii enzimatice.
Lecie practic: creterea progresiv a
dozei administrate bolnavului trebuie evitat!

W nag, M.Z. et al - Mechanis m by W hich

Mutations at His274 Alter Sensitivity of Influenza A Virus
N1 Neuraminidas e to Os eltamivir Carboxylate and
Zanamivir Antimicrob Agents Chemother 2002, 46, 12,
380916

9. 29

Clasificarea stadial a pandemiei gripale

Perioada interpandemic
Stadiul 1
Nu s-au detectat subtipuri noi de v.
gripale la om. Un subtip de v. gripal care
a cauzat infecie la om poate fi prezent
la animale. Dac este prezent la
animale, riscul infeciei sau bolii la om
este considerat sczut.
Stadiul 2
Nu s-au detectat subtipuri noi de v.
gripale la om. Dar, un subtip de v. gripal
animal circulant ridic un risc substanial
pentru om.
Alarm de pandemie
Stadiul 3
Apare infecia la om cu un nou subtip
gripal, dar transmiterea interuman nu
s-a raportat (sau, cel mult s-au raportat
situaii rare de diseminare prin contact
strns)
Stadiul 4
Apar mici aglomerri de cazuri cu
transmitere interuman limitat, dar
rspndirea bolii este f oarte bine
localizat, sugernd c virusul nu este
nc bine adaptat la om.
Stadiul 5
Apar aglomerri mari de grip la om, dar
transmiterea interuman rmne nc
relativ bine localizat, sugernd c
virusul s-a adaptat mai bine la om dar
transmisibilitatea rmne limitat. Etapa
aduce un risc pandemic nalt.
Pandemia
Stadiul 6
Transmitere extins i susinut a v.
gripal n populaia general.

W HO global influenza preparedness plans.

WHO/CDS/CSR/GIP/2005,5. Geneva, Switzerland:
World Health Organization, 2005, 2.

9. 30

Tratamentul complicaiilor
Laringotraheita acut beneficiaz de atmosfer
umidifiat, inhalaii, comprese umede calde n regiunea anterioar
a gtului, oxigen, la nevoie intubaie i ventilaie artificial. In
cazul administrrii de pulverizatii n faringe i laringe de substane
vasoconstrictoare, trebuie inut cont c: ameliorarea este
tranzitorie, doar clinic, fr mbuntirea saturaiei sanguine
cu oxigen, i exist riscul apariiei efectelor secundare.
n cazul suprainfeciilor bacteriene, pn la
identificarea germenilor i testarea sensibilitii, trebuie instituit
antibioticoterapia pe baze raionale, innd cont de germenii mai
frecvent implicai: stafilococ, H. influenzae, pneumococ.
Cefotaximul (Claforan) sau o alt cefalosporin de
generaia a treia, prin spectrul lor, constituie o bun opiune.
n pneumonia bacterian secundar se apeleaz la
asocieri de antibiotice: la adult, oxacilin/nafcilin cu ampicilin;
sau oxacilin cu gentamicin sau o cefalosporin G3. Dac betalactaminele i cefalosporinele nu pot fi folosite, se poate apela,
difereniat de la caz la caz, la vancomicin sau cloramfenicol,
mezlocilin/ azlocilin sau la noile betalactamine (tienamicin,
aztreonam).
La tratamentul cu antibiotice, n cazul insuficienei
respiratorii cronice acutizate se asociaz: tratamentul etiologic
al afeciunii de baz, dilatatoare bronice, fluidifiante ale
secr eiilor bronice, diuretice, tonice car diace i/sau
vasodilatatoare coronariene
Complicaiile neurologice rspund favorabil la
corticoterapie.
Lupta n focar : depistarea i izolarea bolnavilor i
suspecilor;declararea cazurilor (numeric, periodic); supravegherea contacilor (1-5 zile), cu monitorizare strns a
persoanelor din grupe cu risc; msuri de igienizare; msuri pentru
creterea rezistenei nespecifice; imunizri.
Profilaxia gripei la nivel populaional presupune
aplicarea sistematic a unui complex de msuri de supraveghere
epidemiologic i virologic i de imunizare a populaiei.
1. Supravegherea populaiei se bazeaz pe: anchete
seroepidemiologice pentru cunoaterea fondului imunitar al unor
grupe de populaie; identificarea grupelor cu risc crescut;
monitorizarea semnelor de alarm, care preced epidemia
(creterea morbiditii i mortalitii prin boli respiratorii peste
nivelul de expectan; creterea numrului de acutizri a
suferinelor respiratorii cronice; creterea absenteismului colar
i profesional; cr eterea consumului de medicamente
antigripale .a.); educaia sanitar specific i antrenarea
ntregii comuniti n aplicarea msurilor de prevenie.
2. Imunizarea activ a populaiei, n primul rnd a
persoanelor cu risc crescut de mbolnvire sau de a face forme
severe/complicate de grip. Produsul vaccinal trebuie s conin
tulpina circulant, iar imunizarea s se fac nainte de extinderea
procesului epidemiologic. Se folosesc produse biologice cu virus
viu atenuat sau cu virus omort, administrate naso-faringian sau
injectabil.
3. Chimioprofilaxia (v. T9. 6.) are urmtoarele indicaii:

- personalul care triete sau lucreaz n instituii unde se

ngrijesc persoane cu risc crescut de grip complicat (n condiii
de epidemie). Cnd este disponibil vaccin antigripal,
chimiprofilaxia la personalul medical se face pentru 2 sptmni
dup vaccinare. Rezidenii, vaccinai sau nevaccinai, primesc
chimiprofilaxie pe toat durata evoluiei epidemiei);
- persoanele cu risc crescut de grip sever complicat
dac exist probabilitatea expunerii la alte persoane bolnave.
(ex. persoan cu risc crescut contact de familie cu un caz
diagnosticat cu grip, primete chimioprofilaxie timp de 7 zile).
Agent
antiviral
Amantadina

Rimantadina

Oseltamivir

Indicaii
profilactice
Gripa A

Gripa A

Gripa A i B

1-6
5 mg/kg
(max 150
mg), n 2
subdoze
5 mg/kg
(max 150
mg), n 2
subdoze
Nu

T 9. 6. Chimioprofilaxia gripei umane

Grupa de vrst (ani)

7-9
10-12
13-64
5 mg/kg
(max 150
100mgx 2/zi 100mgx2/zi
mg), n 2
subdoze
5 mg/kg
(max 150
100mgx2/zi
100mgx2/zi
mg), n 2
subdoze
Nu
Nu
75 mg/zi

Alte situaii :
Chimioprofilaxia n colectiviti unde este confirmat
circulaia virusului gripal (dureaz de obicei 6 - 8 sptmni) :
persoane cu risc crescut de forme complicate de grip i care
au contraindicaie la vaccinare ; persoane cu risc crescut de
forme complicate de grip foarte recent vaccinate (adulii
primesc 2 sptmni profilaxie, copiii sub 9 ani primesc
chimioprofilaxie timp de 6 sptmni dup prima doz i 2
sptmni dupa cea de a doua doz, n funcie de schema
vaccinal) ; persoanele imunodeprimate (de la care nu ateapt
un rspuns imun satisfctor postvaccinal).
- Gripa este o boal cauzat de virusurile gripale,
care evolueaz endemo-epidemic i are potenial
pandemic;
- Virusurile gripale, n special tipul A, au o capacitate deosebit
de a suferi n timp modificri antigenice (majore i minore),
care stau la baza diverselor forme de manifestare a procesului
epidemiologic (epidemii, pandemii);
- Incubaia este scurt - cteva ore/zile, iar debutul
este brusc cu febr nalt i cu predominena suferinei toxice
generale (mialgii, cefalee, dureri ale globilor oculari, rahialgii,
curbatur) fa de componenta respiratorie;
- Complicaiile gripei sunt: respiratorii, neurologice,
cardiovasculare (mai ales la persoanele cu antecedente
cardiace), prin virus sau prin suprainfecie;
- Unele categorii de populaie au susceptibilitate crescut
la infecie i tendi la complicaii severe: copiii, gravidele,
btrnii, persoanele cu aprare modificat sau cu comorbiditi
cardiovasculare sau respiratorii;

>64
<100 mg/zi

100mgx2/zi
75mg/zi

Weboteca gripei

Organizaia Mondiala a Sntii

Epidemic and Pandemic Alert and Response
(EPR)
European Influenza Surveillance Scheme (EISS)
www.eiss.org/index.cgi
European Centre for Disease Prevention and
Control (ECDPC)
www.ecdc.eu.int/index.html
Guvernul SUA - site dedicat gripei umane i
aviare
www.pandemicflu.gov/
www.who.int/csr/disease/en/
Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta
www.cdc.gov/flu/avian/
Birdavianflu.com (Asia)
www.birdavianflu.com

9. 31

- Tratamentul formelor comune este exclusiv simptomatic; formele severe necesit administrare de antivirale
(inhibitori M2 i inhibitori de neuraminidaz) i corticoterapie.
- Prevenia specific a gripei se bazeaz pe vaccinarea
anual a subiecilor.

Gripa aviar
Virusurile responsabile de gripa aviar pot infecta, rar
n prezent, omul, dar se consider c prin mutaii genetice ar
putea deveni mai adaptate pentru a infecta cu uurin gazda
uman i prin transmitere interuman ar putea declana o nou
pandemie devastatoare.

F 9.39. Virusul gripal aviar A H5N1

pe culturi de celule MDCK
(ME,CDC/C. Goldsmith, J. Katz, S. Zaki)

F 9.40. Psrile acvatice:

rezervor i diseminator de virus

9. 32

Gripa la psri
Gripa aviar A poate afecta o varietate mare de psri
domestice (gini, curcani, rae) i slbatice (psri acvatice n
primul rnd). La psrile domestice, gripa aviar se clasific n
funcie de severitatea bolii, fiind recunoscute dou forme: gripa
nalt patogen (GIP) i gripa slab patogen (GSP). Virusurile
care produc GIP sunt extrem de virulente i realizeaz o
mortalitate apropiat de 100%. Tulpinile cu patogenitate redus
pot deveni n timp nalt patogene. La psri pot fi ntlnite toate
subtipurile de grip A, dar numai subtipurile H5 i H7 au produs
epizootii de GIP.
n toamna anului 2003, a izbucnit o epizootie cu A(H5N1)
nalt patogen n fermele de psri din Asia de Sud-Est, care s-a
extins pe ntregul continent i, n 2005, a ajuns n Europa. Ariile
cu grip A (H5N1) la psrile domestice sunt: Cambodgia, China,
Hong Kong, Indonezia, Japonia, Laos, Malaiezia, Coreea de Sud,
Thailanda, Vietnam, Rusia, Kazakhstan, Mongolia, Turcia,
Romania, Croaia.
Dintre toate subtipurile gripale, n prezent H5N1 produce
ngrijorare crescut, deoarece:
- sufer mutaii rapide,
-are capacitatea crescut de a dobndi gene noi de la
virusuri care infecteaz alte specii animale,
- produce la om boal sever, cu o rat a mortalitii
ridicat,
- s-a rspndit rapid n fermele de psri din Asia,
crescnd posibilitatea de infectare a omului i porcilor, la care
poate apare o reasortare genetic cu apariia unui nou subtip
capabil s declaneze o pandemie.
Gripa aviar la om
Gripa aviar la om difer din multe puncte de vedere
(ci de transmitere, severitatea manifestrilor clinice, patogenia,
rspunsul la tratament) de cea produs de virusurile umane
cunoscute.
Etiopatogenie
Virusurile gripale aviare sunt similare structural cu virusul
gripei umane tip A; caracteristic, hialuronidaza aparine tipurilor
H5, H7, H9, iar neuraminidaza aparine tipurilor N1-N9 (mai
frecvent N1-N3). Virulena crescut a virusului A (H5N1) este
legat de prezena unei HA nalt clivabile, capacitii de replicare

crescute, rezistenei in vitro mai mare la inhibiia alfa-TNF i

INF, generrii mai ample de citokine de ctre macrofage.
Din 1997, virusul A (H5N1) a evoluat permanent cu
schimbarea antigenitii i compoziiei genice interne, extinderea
gazdelor (ex. feline), amplificarea patogenitii, creterea
stabilitii n mediul extern.

Rezistena virusului n mediu: 24 - 48 ore pe mini,

suprafee non-poroase; 8 - 12 ore pe haine, hrtie, esturi; n
ap la 220 C rezist pn la 4 zile, iar 00 C pn la 30 zile. Virusul
este distrus n 30 de minute la 600C i este inactivat de alcool
70% i de substane clorigene
Mecanismele de aprare nnscute par s contribuie a
patogenia infeciei (nivelurile plasmatice de mediatori ai
inflamaiei - IL-6, IL-8, IL1 beta - sunt mult crescute la
persoanele decedate vs. supravieuitori)
La supravieuitori, se detecteaz rspunsuri imune
umorale specifice la 10-14 zile de la debutul bolii.

F 9. 41.

Posibiliti de rearanjare genetic

a virusurilor aviare implicaii epidemiologie majore

Epidemiologie
n anul 1997, CDC a nregistrat primul caz de grip
aviar la om, n Hong Kong. Pn n 17 noiembrie 2005, OMS a
recunoscut oficial 130 de cazuri de grip A(H5N1) la om,
raportate din Vietnam, Thailanda, Cambodgia, Indonezia i China.
Sursa de infecie: psrile domestice (gini, rae,
curcani) i foarte probabil, ns n mai mic msur, i omul
infectat.
Transmiterea se face prin inhalarea de picturi sau
nuclei de pictur infectante, prin contact direct i indirect prin
obiecte contaminate cu autoinoculare n tractul respirator
superior sau mucoasa conjunctival. Transmiterea de la animale
la om: contact direct cu psri infectate, n special rae cu infecii
asimptomatice.
Nu exist un risc semnificativ asociat cu consumul sau
prepararea produselor de pasre.

pune de-un chat!

Discutai dac Romnia prezint
un risc mai mare de pandemie aviar comparativ
cu alte ri din Europa Central.

9. 33

Transmiterea interuman este sugerat de existena unor

focare familiale i de un caz de transmitere de la copil la mam.
n unele regiuni (ex. nordul Vietnamului) tulpinile circulante local
par s se fi adaptat la om. Riscul de transmitere nozocomial la
personalul medical este redus
Contagiozitate : sczut, nu s-au semnalat cazuri de
contagiune interuman la mai mult de o persoan.
Receptivitate: general. Imunitate postinfecioas: nu
se cunoate.
Manifestrile procesului epidemiologic: n prezent
cazuri izolate sau mici focare familiale; se consider c, prin
mutaii succesive, virusul gripal ar putea fi rspunztor de
viitoarea pandemie de grip. Ipoteza se bazeaz pe faptul c,
att virusul uman, ct i cel aviar au o gazd comun (porcul),
la nivelul creia pot schimba material genetic. De asemenea,
ntlnirea virusurilor aviare i umane la om pot permite rearanjri
genetice, care s conduc la apariia unor subtipuri virale noi.
Tipul H5N1 sufer rapid mutaii comparativ cu celelalte
tipuri i poate achiziiona material genetic de la alte tulpini virale
Grupe de risc: persoane ce lucreaz n zootehnie
(cresctori de psri, veterinari).
Manifestri clinice

F 9. 42. Cronologia infeciilor umane

documentate cu virusuri aviare
n perioada 1997-2005
(cazuri sporadice, uoare au fost raportate
i nainte de 1997)
OMS, Geneva, 2005

F 9.43. n toamna anului 2005, cltoarele au

adus H5N1 i n Delta Dunrii, eveniment cu larg
rsunet naional i internaional

Incubaia: 2 - 5 zile (chiar mai lung, de 8 - 17 zile).

Debut cu febr > 380 C i fenomene de tip gripal
(indispoziie, cefalee, mialgii, dureri faringiene) cu afectarea cilor
respiratorii inferioare (dispnee, tahipnee, raluri inspiratorii). La
unele cazuri, expectoraia poate fi sanguinolent. Diareea apoas
poate preceda cu pn la o sptmn fenomenele respiratorii.
Bolnavii mai pot prezenta: vrsturi, dureri abdominale, dureri
toracice, epistaxis, gingivoragii.
Modificrile radiologice pulmonare apar la 3 - 7 zile de
la debutul febrei i constau n infiltrate focale unice sau multiple,
difuze; infilitrate interstiiale; condensri segmentale sau lobulare.
Febra dureaz ntre 2 i 8 zile.
Convascena (1 - 3 sptmni) este nsoit de tuse,
indispoziie, astenie.
Complicaii: sindrom de detres respiratorie acut,
insuficien multiorganic cu afectare renal i cardiac (dilataie
cardiac, tahicardie supraventricular), hemoragii pulmonare,
pneumotorax, sindrom Reye, sepsis fr bacteriemie dovedit,
suprainfecii bacteriene, encefalit, miozit i mioglobinurie.
Rata mortalitii este ridicat (33-100%)
Diagnostic

9. 34

1. Date epidemiologice: noiunea de contact cu

persoane sau psri bolnave; existena epizootiei gripale la
psrile domestice din zon.
Situaiile care pot pune o persoan n risc de infecie cu
virus A(H5N1) n zone n care s-au identificat mbolnviri la om
sau animale presupun, cu 7 -14 zile anterior debutului clinic:
contact (sub 1 m) cu psri domestice sau slbatice, vii sau
moarte; expunere n spaii nchise n care sunt (sau au fost n
ultimele 6 luni) ngrijite psri domestice, contact neprotejat (sub
1 m) cu o persoan confirmat/suspect de grip A(H5N1);

contact neprotejat cu o persoan cu suferin respiratorie de

cauz neprecizat, cu evoluie ulterioar spre pneumonie sau
deces; expunere profesional.
2. Date clinice: debut febril, simptome de tip gripal i
afectare pulmonar precoce
3. Date de laborator nespecifice: leucopenie cu
limfopenie, trombocitopenie moderat, creterea aminotransferazelor
4. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe detectarea
antigenelor virale prin imunofluorescen, cultivarea virusului pe
linii celulare i detectarea ARN-ului viral prin PCR.
Spre deosebire de gripa uman, n cea produs de A
(H5N1) exist titruri virale mai mari n faringe dect n nas, de
unde utilitatea diagnostic mai mare a exudatului faringian n
investigaiile virusologice.
Tratament
Cazurile severe se interneaz n secii de terapie intensiv,
majoritatea bolnavilor necesitnd suport ventilator i ngrijiri
susinute pentru insuficiena multiorganic i hipotensiune
arterial.
Etiologic, clasa inhibitorilor de neuraminidaz (oseltamivir, zanamivir) este activ contra virusului gripal aviar (s-au
raportat ns i tulpini rezistente la oseltamivir). Inhibitorii M2
(amantadina i rimantadina) nu sunt eficace.
Patogenic: corticosteroizii au fost utilizai frecvent la
pacienii cu grip A (H5N1) cu rezultate contradictorii.
Prevenie
Msuri standard de control a diseminrii GIP n rndul
psrilor domestice: carantinarea fermelor afectate i
sacrificarea psrilor infectate i a celor potenial expuse.
Cltoriile n zonele afectate de grip aviar la psri
nu sunt interzise, dar cltorii sunt sftuii s evite vizitele n
fermele de profil i n pieele de psri, ca i consumul de carne
i ou insuficient preparate termic.
Se interzice importul de carne de pasre din rile care
au semnalat cazuri de grip aviar
n unitile de ngrijire a bolnavilor cu grip aviar se
aplic msurile standard de protecie combinate cu msuri fa
de transmiterea prin contact, prin picturi respiratorii i aerogen.
Msurile se aplic minim 7 zile de afebrilitate n cazul pacienilor
aduli, i minim 21 de zile pentru copiii sub 12 ani (la care portajul
virusului este prelungit).
n 2005, s-a realizat un vaccin anti A(H5N1) eficient
n condiiile administrrii de doze mari de antigen, ceea ce creaz
probleme mari de producere industrial.
Dei vaccinarea uzual antigripal nu protejeaz contra
variantei aviare, ea trebuie aplicat sistematic populaiei din
zonele afectate de grip aviar i personalului de ngrijire a
bolnavilor (n ncercarea de a preveni ntlnirea celor dou
subtipuri n gazda uman i emergena unui subtip nou).

Ceasul pandemiei ticie,

numai c noi nu tim ce or este!
E. Marcuse, National Vaccine
Advisory Committee

Suntem ngrijorai pentru c, ceea ce se

ntmpl n Asia n prezent cu gripa aviar, este
o bomb cu ceas care ticie!
J. L. Gerberding, director CDC

Care sunt semnele timpurii ale

gripei aviare la psrile de curte ?

- Gripa aviar, n prezent, produce rareori infecii la om;

- Exist argumente n favoarea unei iminente
mutaii a virusului aviar, care l va face mai adaptat

(rspuns la pg. 73 )

9. 35

pentru gazda uman, ceea ce ar putea declana o nou pandemie;

- Cel mai agresiv tip este H5N1;
- Inhibitorii de neuraminidaz sunt activi contra virusului gripal
aviar;
- Vaccinarea antigripal nu protejeaz contra variantei
aviare.

Infecii cu adenovirusuri
Etiologie
Adenovirusurile (ADV) implicate n patologia uman fac
parte din genul Mastadenovirus. Cele 47 de serotipuri imunologic
distincte se clasific pe baza proprietilor lor n subgrupe (A-F).
ADV are un genom format din ADN d.c. i 2-4 proteine interne.
Capsomerele capsidei, pentoni sau hexoni, fiecare cu cte o prelungire extern
F 9.44. Adenovirusuri- peste 45 de serotipuri
imunologic distincte
(ME, CDC/Dr. G. William Gary, Jr.)

(fibra), sunt dispuse dup o simetrie icosaedric (F 9.45.). Virusul este lipsit de
nveli.
Structura antigenic este complex: antigen hexonic (component
antigenic comun tuturor ADV mamiferelor); antigenul asociat fibrelor virale
(inductor de anticorpi neutralizani), antigene minore asociate pentonilor. ADV
cultiv pe celule epiteliale de origine uman, culturi diploide sau primare de rinichi
de embrion uman sau pe linii continue HeLa. Tipurile enterale, 40-41, cer condiii
speciale de cultivare.
Efectul citopatic direct (apariia de celule rotunde, aglomerate, asemntor
unui ciorchine de strugure) este observat la toate tipurile de celule, fiind consecina
opririi de ctre ADV a sintezei de ADN, ARN, proteine.
Virusurile pot fi izolate din numeroase esuturi i fluide ale organismului
gazdei (faringe, snge, plmn, pleur, lichid pleural, ficat, epiteliul intestinal,
ganglionii limfatici, lcr, creier, esut renal, urin, fecale).

ADV sunt neobinuit de stabile la ageni fizici i

chimici. Sunt rezistente la alcool, detergeni, clorhexidin, dar nu
i la hipoclorit de sodiu 1% ADV au supravieuire remarcabil
n mediul extern. Sunt distruse prin autoclavare, tratare termic
timp de 30 de minute la 560 C, dar rezist la temperatura
camerei cca. 2 sptmni.
Patogenie
ADV dezvolt 3 tipuri de interaciuni cu gazda uman:
1. Infecie litic, n care virusul parcurge ntreg ciclul replicativ n
interiorul celulelor epiteliale, care, n final, vor fi distruse;
2. Infecie latent sau cronic, n primul rnd, a celulelor limfatice
(din amigdale, de ex.); este distrus un numr redus de celule, care sunt rapid
nlocuite prin multiplicarea celulelor neinfectate; sunt implicate grupele B i C;
3.Transformarea oncogen a celulelor gazdei, n urma integrrii genomului viral n genomul celulei gazd; sunt implicate numai grupele A i B
n plus, ADV au capacitatea de a hibrida cu alte virusuri , dar
consecinele practice ale acesteia pentru om nu sunt cunoscute exact.
F 9. 45. Adenovirus, imagine generat de
calculator. Se observ capsomerele capsidei,
pentoni sau hexoni, fiecare cu cte o prelungire
extern (fibra), dispuse dup o simetrie
icosaedric.
(www.grandarts .c om)

9. 36

n infeciile respiratorii, virusul se propag din

aproape n aproape spre segmentele inferioare ale tractului
respirator sau poate ajunge aici n urma unei viremii.
Infeciile gastrointestinale, care nsoesc adesea infeciile
respiratorii, se produc prin nghiirea virusurilor i se pot izola

din materiile fecale. Tipurile enterale (40,41) infecteaz celulele

epiteliale intestinale. Faptul c ADV pot invada torentul circulator
este susinut de apariia exantemelor i de izolarea lor din diverse
organe.
Chiar la nceputul infeciei, cnd virusul se afl n
nasofaringe, se produce un transsudat proteic din ser n tractul
respirator i o producie local de IgA secretorii.
Dup aproximativ o sptmn apar anticorpi serici
neutralizani, inhibitori ai hemaglutinrii i fixatori de complement.
Elemente de epidemiologie
ADV sunt larg rspndite n toat lumea, realiznd o
gam larg de manifestri clinice. Ar realiza n medie pn la
15% din infeciile respiratorii extraspitaliceti, comunitare.
Epidemiile sunt, n general, limitate la anumite categorii i situaii
de risc: colectivitile de copii (centre de ocrotire, coli, colonii
de vacan) i militarii din cazarme. Sursele de infecie sunt
reprezentate de bolnavi, cu suferine acute sau cronice, i de
purttori aparent sntoi. Transmiterea se face aerogen, dar
este posibil i pe cale fecal oral. n apariia unor infecii
nosocomiale au fost incriminate instrumentarul medicochirurgical contaminat sau minile personalului, ca i transplantul
de organe.
Receptivitatea este general i universal.Majoritatea
nou-nscuilor primesc pasiv anticorpi materni, care i protejeaz
n primele 6 luni de via. Incidena maxim a infeciilor este
ntre 6 luni i 5 ani. Un al doilea vrf a fost descris la nceputul
stagiului militar, n primele luni de instrucie, cnd apar corize,
angine febrile, bronite i pneumonii. Dup infecia acut,
imunitatea este specific de tip.
Manifestri clinice
ADV au fost implicate n etiologia a numeroase suferine
clinice (oculare, tegumentare, genito-urinare, digestive, cardiace,
neurologice), puine dintre ele fiind ns caracteristice.
Infecii respiratorii
ADV realizeaz sub 5% din infeciile respiratorii acute
la adult i pn la 25% la copil. Majoritatea infeciilor cu
ADV sunt asimptomatice. Sunt implicate n primul rnd
serotipurile 1-7, 11, 18, 21, 31, 35.
Angina adenoviral are adeseori un caracter exudativ
extensiv, se nsoete de febr, adenopatii laterocervicale, iar la
copil de dureri abdominale. Reprezint 25% din anginele cu
exudat la copil, punnd probleme de diagnostic diferenial cu
angina streptococic.
Boala respiratorie acut a fost descris la tinerii
recrui. Dup o incubaie de 5-7 zile, debutul este brusc, cu
febr 39-39,50 C, odinofagie, tuse neproductiv, tenace,
suprtoare, care se poate organiza n accese paroxistice.
Bolnavii prezint frisoane, stare de discomfort general, cefalee,
mialgii, dureri abdominale. Se noteaz conjunctivit, rinoree,
adenopatie latero-cervical. Peste jumtate dintre bolnavi poate
prezenta wheezing i alte semne de obstrucie a cilor respiratorii
inferioare.
Iniial, este prezent leucocitoz cu neutrofilie; VSH
poate fi normal sau accelerat ( 55 mm/1 h).

F 9.46. Ciclul replicativ intracelular al

adenovirsurilor
(dup www.theses.ulaval.ca)

F 9.47. Multe din infeciile respiratorii

adenovirale se nsoesc de afectare conjunctival

(aafp, 98)

9. 37

F 9.48. Efectul citopatogen dezvoltat de

adenovirus ntr-o cultur de celule (aici, A549,
linii celulare continue de carcinom uman) este
utilizat pentru diagnosticul infeciei.
n cazul recoltrii produsului patoloogic n
primele 1-3 zile de la debutul clinic, ECP se
dezvolt n cca o sptmn.
(apud Univ Pittsburgh Medical Center
microbiology.upmc.com)

n general, evoluia este autolimitat, scurt.

Laringotraheita acut are o evoluie uoar i se poate
reduce doar la o tuse ltrtoare.
Broniolita acut, n schimb, are o evoluie sever,
adesea fatal. La supravieuitori pot rmne sechele pulmonare
sau poate s se dezvolte o boal cronic.
Pneumonia afecteaz n primul rnd copilul ntre 3-18
luni, avnd o inciden mai redus comparativ cu VSR sau VPG3,
dar o evoluie mai sever. Pot rmne sechele: broniectazii,
broniolit obliterant, plmn hiperlucent unilateral
Sindromul pertusiform apare sub vrsta de 3 ani.
Debutul este insidios, ca o coriz acut. Tusea se accentueaz
progresiv i n decurs de 1-2 sptmni devine paroxistic. Exist
o producie crescut de mucus. Bolnavii prezint leucocitoz,
uneori marcat ( > 25 000/ mm3), cu limfocitoz, i trombocitoz.
Radiologic apare aspect de broniolit sau de pneumonie
interstiial. Vindecarea se produce n 4-10 sptmni.
Broniolita obliterant cronic este o broniolit
necrotizant sever; vindecarea este urmat de fibroze
pulmonare i de obliterarea cilor aeriene mici.
Febra faringo-conjunctival apare dup o incubaie
de 6-9 zile i se caracterizeaz prin angin, conjunctivit i febr.
Conjunctivita poate interesa unul sau ambii ochi, dar corneea
este rareori afectat. Amigdalele sunt hiperemiate, adesea cu
depozite pultacee. Este prezent adenopatia laterocervical. Mai rar se asociaz diaree, coriz, otit medie. Boala
apare sporadic sau poate produce mici epidemii n familii sau
grupuri restrnse, dar mai ales n campusurile de var din jurul
bazinelor de not sau a micilor lacuri. A fost asociat cu notul n
bazinele incorect clorinate.
Diagnostic

F 9.49. Testele imunoenzomatice (EIA)

permit detectarea antigenului ADV n diverse
probe bioloogice ntr-un interval scurt de timp.
Necesit prezena unor cantiti
mari de antigene virale
(i.e. recoltare n primele zile de boal).

9. 38

1. Date pidemiologice - situaii epidemice sau situaii

speciale (not n bazine neclorinate);
2. Date clinice - etiologia poate fi sugestiv n unele
manifestri (ex. febra adeno-faringo-conjunctival, keratoconjunctivita epidemic), dar n majoritatea cazurilor este
imposibil s se trag vreo concluzie etiologic numai pe baza
examenului clinic;
3. Diagnostic etiologic : izolarea virusului pe culturi
de celule; evidenierea antigenelor virale prin imunofluorescen; examene serologice dinamice (RFC, IHA, RN,
ELISA, IF indirect) - utile n primul rnd studiilor i supravegherii
epidemiologice.
Diagnosticul diferenial se face de la situaie la situaie
cu boli apropiate ca manifestri.
n angine, laringite, bronite, broniolite, pneumonii
produse de ADV febra atinge valori mai ridicate dect n cazul
infeciilor cu VSR sau paragripale, dar asemtoare cu cele din
gripa A i B, i este mai prelungit, ca n infeciile bacteriene.
Anginele trebuie difereniate de infeciile cu streptococ
beta-hemolitic grup A, virus Epstein-Barr, v. paragripale, v.
gripale, enterovirusuri.
Pneumoniile se difereniaz de alte etiologii virale, M.
pneumoniae, C. pneumoniae etc.

Tratament
Tratamentul se bazeaz pe msuri igieno-dietetice,
medicaia simptomatic i patogenetic.
Nu exist tratament etiologic eficient. Ribavirina i alte
substane antivirale au dat unele rezultate in vitro i chiar la
bolnavi. Antibioticele sunt inutile n formele necomplicate, fiind
indicate numai n cazul unor suprainfecii bacteriene.
Lupta n focar
Izolarea bolnavilor acui (cca. 10 zile); triaj zilnic n
colectiviti; raportare numeric; anchet epidemiologic n cazul
apariiei unei izbucniri epidemice.
Profilaxie
Msuri generale, nespecifice de limitare a transmiterii
aerogene sau digestive n colectivitile cu risc crescut;
dezinfecie curent n spitale; dezinfecia corect a bazinelor de
not; educaie sanitar.
n unele ri, se recomand vaccinarea recruilor cu un
produs biologic coninnd tulpinii vii atenuate (4,7, 21), ca i a
sugarilor din colectiviti n iminen unei epidemii.
- Adenovirusurile (ADV) sunt larg rspndite
n toat lumea, realiznd o gam foarte larg de
manifestri clinice (oculare, tegumentare, genitourinare, digestive, cardiace, neurologice), puine dintre ele fiind
ns caracteristice;
- ADV realizeaz sub 5% din infeciile respiratorii acute
la adult i 25% la copil. Sunt implicate n primul rnd serotipurile
1-7, 11, 18, 21, 31, 35;
- Majoritatea infeciilor cu ADV sunt asimptomatice;
- Angina acut, laringita, traheita, bronita, pneumonia
adenovirale sunt similare i indistinctibile clinic de alte etiologii
virale;
- ADV mai produc: boal respiratorie febril (a
recruilor), sindroame pertusiforme, broniolit obliterant
cronic, febr faringo-conjunctival;
- n absena unui agent antiviral eficient, tratamentul
este simptomatic i patogenic;
- n unele ri se practic vaccinarea (fa de un numr
limitat de tipuri) la grupe cu risc: recrui, sugari din colectiviti,
n situaii de risc epidemic.

F 9. 50. PCR este tot mai utilizat pentru

amplificarea secvenelor specifice ADN-ului viral
din probele clinice, urmat de identificarea prin
electroforez n gel (aici).
(apud Univ Pittsburgh Medical Center microbiology.
upmc.com)

Rspuns la ntrebarea de la pg.9.19.

Infecii cu virusuri paragripale

Virusurile paragripale sunt deosebit de importante n
patologia copilului mic, fiind cei mai frecveni ageni ai crupului
viral, i se situeaz pe locul doi, dup VSR, n etiologia infeciilor
respiratorii joase la aceast vrst. Spectrul clinic al acestor
infecii este ns mult mai larg.
La adult, cel mai adesea, este vorba de reinfecii, cu
tablou clinic de infecie a cilor respiratorii superioare.
Etiologie
Vir usurile paragripale (VPG) sunt formate din
nucleocapsid, care conine un ARN monocatenar i un nveli
extern lipidic bistratificat, cu proiecii exterioare de hemaglutinin,

Testul Elek

Se impregneaz cu ser antidifteric

o bandelet de hrtie de filtru steril i
se plaseaz pe suprafaa mediului de cultur,
inoculat abundent de-a lungul unei linii
perpendiculare pe bandelet.
Se ls la incubat 24 de ore.
Dac tulpina izolat la Px este toxigen, se
formeaz o linie de precipitare antigen-anticorp
vizibil cu ochiul liber (similar martorului pozitiv
cunoscut).

9. 39

F 9. 51. Virus paragripal 1 - un virion intact i un

altul dezintegrat cu eliberare de fragmente de
nucleocapsid
. (W ellcome Res. Lab., Beckenham)

iar unii membri au i neuraminidaz (cele 2 structuri sunt cuprinse

ntr-o unitate comun HN); glicoproteina F (responsabil de
ptrunderea intracelular, fuziune i hemoliz). Proteina
matriceal M, codificat de virus, se asociaz cu suprafaa
intern a membranei celulare, unde acioneaz cu glicoproteinele.
Servesc ca loc de recunoatere pentru nucleocapsid n
procesul de asamblare a virionilor progeni. Hemaglutineaz
eritrocitele umane din grupa 0.
Cresc pe culturi de esut renal de maimu, cu
hemadsorbie, sau uman.
VPG se pot diferenia n 4 tipuri antigenice pe baza
antigenelor F i hemaglutinante. Acestea prezint unele deosebiri
sub aspectul citopatogenitii i a manifestrilor clinice.Membrii
familiei sunt stabili antigenic (i.e. nu prezint variaii).
Paramyxoviridele sunt citolitice n general, dar cu infecie
persistent. Ele produc incluzii eozinofile n citoplasm , sinciii
i realizeaz hemadsorbie.
VPG sunt sensibile la eter i pH acid. Se accept c,
peste 10% din virusurile paragripale aerosolizate rezist peste o
or n atmosfera umed.

Patogenie
Patogenitatea acestor virusuri pentru om este deosebit
de exprimat la vrsta copilriei, mai ales n prima parte a
acesteia.
Patogenia este asemntoare cu cea a virusurilor
gripale.
Virusul ptrunde la nivelul mucoasei naso-orofaringian sau numai
nasal. n general, boala se limiteaz la tractul respirator.
Multiplicarea local, n mucoasa respiratorie, s-a dovedit a fi
suficient pentru producerea bolii. Viremia, dei descris ocazional, att n
infecii ct i n reinfecii, rmne o raritate.
VPG se replic mai lent dect cele gripale i nu perturb grav
activitatea celulei gazd. Se produc fuziuni celulare cu apariia unor celule
gigante multinucleate cu aspect de sinciiu. Sub aspect histopatologic, leziunile
produse sunt indistinctibile de cele realizate de alte virusuri respiratorii.
Rspunsul imun umoral se bazeaz pe apariia de anticorpi IgG,
IgM i IgA , ultimii fiind predominani.
n procesul de vindecare a fost dovedit c intervin interferonul i
IgAs locale. Reinfecia apare la luni sau ani de zile de la infecia primar la
persoane care au deja anticorpi n urma unor infecii anterioare i realizeaz
forme uoare de infecii respiratorii.
La bolnavii cu determinri subglotice s-a descris un defect n funcia
limfocitelor Ts.

Epidemiologie

F 9. 52. Distribuia lunar a cazurilor de infecii

respiratorii inferioare virale

9. 40

n mod obinuit, virusurile PG1 i PG2 realizeaz

epidemii de toamn, n timp ce tipul 3 evolueaz endemic. Sursa
de infecie o reprezint bolnavii sau persoanele cu infecii
asimptomatice. Starea de portaj este scurt, dei n cazul infeciei
cu VPG3 aceasta se poate prelungi. Transmiterea se face prin
intermediul picturilor Flgge, fr ca difuziunea s se produc
pe arii sau la distane mari. Infecia se mai poate transmite prin
intermediul minii contaminate cu secreii i autoinoculare.
Receptivitatea este general i universal, dar primoinfecia cu
VPG1 i VPG3 apar aproape exclusiv sub vrsta de 5 ani.

Frecvena crescut a acestor infecii la copil, precum i incidena

crescut a reinfeciilor susin ideea unei difuziuni rapide i a
unei doze infectante reduse. Imunitatea este de scurt durat
i specific de tip.
Manifestri clinice
Spectrul infeciilor cu virusuri paragripale este larg, de
la infecii inaparente la forme clinice grave, crup i broniolite,
cu potenial mortal.
Forma clinica cel mai des intlnit este rceala comun
(coriza acut), imposibil de distins de cea indus de alte virusuri.
VPG 3 poate fi ns implicat i n infecii mai severe,
fiind incriminat n etiologia unor pneumonii i broniolite severe
(7 -18%).
Tipul 1 realizeaz 40% din crupurile virale ale copilului.
Tipul 4 (A, B) este mai puin studiat, dar se admite c n
general realizeaz infecii respiratorii uoare.
Incubaia variaz ntre 2 i 6 zile.
Rinitele i rinofaringitele nu au nimic caracteristic
pentru aceast etiologie i au o evoluia autolimitat.
Crupul este o form sever de manifestare a infeciei
cu VPG. De la laringe, infecia poate cobor spre trahee i
bronii. Cel mai adesea, tabloul este dramatic, sever i impune
spitalizarea de urgen.
n general, crupul este influenat slab/moderat de
tratament, iar suprainfeciile bacteriene sunt posibile i ntunec
prognosticul (H. influenzae, stafilococ).
Bronita evolueaz mai sever la sugar i, n general, nu
pune probleme la copilul mai mare.
Broniolita acut, apanaj al vrstei mici, sub 2 ani,
este ntotdeauna sever, avnd un prognostic rezervat. n
anturajul familial al copilului exist adesea cazuri de infecii
respiratorii uoare. Prodromul este discret, scurt, adesea
nesesizat de aparintori i se instaleaz brusc febr nalt, starea
general se altereaz rapid, apar tuse i dispnee. Evoluia este
spre agravare, cu accentuarea polipneei i dispneii.Tusea devine
chinuitoare, mizerabil, febra depete 400 C. Bolnavul are un
aspect toxic, prezint cianoz i tahicardie.
La examenul aparatului respirator se noteaz
hipersonoritate pulmonar, prezena ralurilor subcrepitante i
crepitante.
Tabloul clinic este greu de distins de cel indus de VSR,
de departe agentul principal al broniolitei acute.
La adult, infecia cu VPG poate produce angine,
faringite i rinofaringite acute cu evoluie uoar, bronite i
traheobronite, de asemenea cu evoluie uoar n absena unor
suferine respiratorii cronice sau a unor factori agravani.
Att la copil ct i la adult, infecia se poate asocia cu
stri febrile uoare sau de tip gripal, fr focar clinic infecios.
Diagnostic

F 9.53. Sezonalitatea infeciilor paragripale:

incidena v. paragripal 3 ncepe s cresc n
aprilie atingnd vrful maxim n iunie, pentru a
ajunge aproape la zero n septembrie. Serotipurile 1 i 2 au incidena maxim toamna

.(dup

un raport CDR)

T 9.7. Epidemiologia manifestrilor clinice majore

ale diverselor serotipuri de virusuri paragripale

Tip

Manifestri
clinice
comune
Coriza ac.
Crup
S. pertusiform
Coriza ac.
Crup
S. pertusiform
Pneumonii
Broniolitie
S. pertusiform
Coriza ac.
Pneumonii
Broniolite
S. pertusiform

Vrsta

Sezon

>1
an

Toamna

>1
an

Toamna

<6
luni
<1
an

Primvara

Vara

Sporadic

Lindquist, S. W., Demmler, G. J. - Parainfluenza

Virus: The Chameleon of Medicine Infect Med 1998, 15(11),
778-86

1. Datele epidemiologice cel mai adesea lipsesc sau

nu au consistena necesar susinerii unui diagnostic etiologic n
afara unor epidemii declarate (situaie de excepie).
2. Nu exist date clinice patognomonice pentru infecia
cu VPG. Cel mai adesea se pune diagnosticul clinic i se
9. 41

F 9.54. Izolarea rinovirusului la persoanele

cu coriz: portajul pe mini la peste 60%
dintre bolnavi.
Gwaltney, J. M., Moskalski, P.B. et al. - Hand-tohand transmission of rhinovirus colds. Ann. Int.
Med 1978, 88, 463-67

F 9.55. Splatul riguros pe mini constituie un

mijloc eficient de limitare a transmiterii diverselor
virusuri respiratorii (prevenirea contaminrii
mediului i a autoinoculrii).

9. 42

sugereaz etiologia posibil viral.

3. Diagnostic etiologic (nu este de uz curent n
practic): izolarea virusului pe culturi de linii celulare (nu apare
efect citopatogen; se demonstreaz fenomenul de hemadsorbie
sau inhibiia hemaglutinrii); detectarea antigenului viral n
secreiile nasofaringiene prin imunofluorescen; reacii
serologice - ofer rezultate tardive; rspunsul n anticorpi este
inegal.
4. Date nespecifice de laborator: leucopenie cu
limfocitoz, VSE normal.
Diagnostic diferenial:
Crupul poate fi produs ocazional de v. gripal i VSR.
Crupul viral trebuie deosebit de epiglotita produs de H.
influenzae tip B, deosebit de sever, cu prognostic rezervat,
dar beneficiind de tratament etiologic.
Crupul difteric este rar ntlnit astzi, dar trebuie avut
n vedere n faa unui bolnav febril, cu aspect toxic, cu amigdale
hipertrofiate i acoperite cu depozite membranoase.
Sunt excepionale crupurile gripale sau rujeolice.
n cazul broniolitei, bronitei sau pneumoniei trebuie
luate n discuie alte etiologii virale, la copil, n primul rnd, VSR.
La copilul mic, n cazul infeciilor respiratorii joase, intr n
discuie infeciile cu C. trachomatis, iar la copilul mai mare,
cele cu M. pneumoniae.
Tratament
Nu exist tratament specific sau etiologic. Msurile
igieno-dietetice i combaterea simptomelor suprtoare
pentru bolnav sunt similare celorlalte viroze respiratorii. n
laringotraheobronitele obstruante severe, se administreaz
aerosoli cu epinefrin racemic i/sau dexametazon n doze
mari.
Lupta n focar
Formele uoare (majoritatea) se izoleaz i trateaz la
domiciliu. n spitale, se aplic msuri de protecie a copiilor mici
de cazurile cu infecie paragripal i msuri curente de
dezinfecie, inclusiv a minilor personalului de ngrijire.
Profilaxie
Msuri generale cu caracter nespecific. Nu exist
disponibil vaccin anti-paragripal.

- Virusurile paragripale (4 tipuri antigenice) au n

structur ARNmc, hemaglutinin i neuraminidaz, i acioneaz patogenic similar virusurilor gripale;
- Virusurile PG1 i PG2 realizeaz epidemii de toamn,
n timp ce tipul 3 evolueaz endemic. Sursa de infecie o
reprezint bolnavii sau persoanele cu infecii asimptomatice;
- VPG sunt importante n patologia copilului mic, la
care produc crup i infecii respiratorii joase;
- La adult, VPG pot produce angine, faringite,
rinofaringite, bronite i traheobronite, n general cu evoluie
uoar;
- Nu exist tratament specific sau etiologic; msurile
igieno-dietetice i combaterea simptomelor suprtoare fiind

similare celorlate viroze respiratorii.

Infecii respiratorii produse de enterovirusuri

Etiologie
Enterovirusurile sunt unul dintre cele 5 genuri ale
familiei Picornaviridae. Ele cuprind: virusurile coxsackie A i
B, echovirusurile, virusurile poliomielitice i noile
enterovirusuri 68-71.
Virusurile coxsackie i echo mpart toate proprietile
familiei din care fac parte (v. capitolul 11).
Manifestrile clinice sunt variate incluznd: suferine
nervoase, cutanate, respiratorii etc. n acest capitol sunt
prezentate numai manifestrile respiratorii.
Boala febril nedifereniat (gripa de var ) - se
manifest cu febr, dureri n gt, coriz, tuse. Pot fi produse de
numeroase enterovirusuri.
Rinita acut, laringita, laringotraheobronita,
broniolita, pneumoniile, interstiiale sau cu focare multiple
de condensare, tip bronhopneumonie, sunt produse de numeroase
serotipuri, fiind greu de distins de alte etiologii.
Herpangina (aici, herpes = erupie veziculoas, angina
= inflamaia faringelui) este ntlnit mai ales la copil. Pe peretele
posterior al faringelui apar 8-10 vezicule sau mici ulceraii, de 13 mm diametru (F 9.58. ). Bolnavul acuz odinofagie i prezint
timp de cteva zile febr moderat. Este o boal a polului
posterior al cavitii bucale, spre deosebire de gingivostomatita
herpetic sau boala gur-mini-picioare, n care leziunile apar i
la polul anterior, faa intern a buzelor, mucoasa jugal, limb.
Pleurodinia epidemic ( mialgia epidemic, boala de
Bornholm) este o inflamaie dureroas a muchilor, mai
pronunat la nivel intercostal i abdominal. Se nsoete de dureri
intense (gripa diavolului) toracice sau abdominale, punnd
probleme de diagnostic diferenial cu angina pectoral sau cu
abdomenul acut. Apar paroxisme cu durat de 2-10 ore, asociate
cu ascensiunea febrei. La examenul pulmonar nu se nregistreaz
modificri patologice.
Boala dureaz 4-6 zile, dar recurenele n sptmnile
urmtoare nu sunt rare.
Etiologic sunt incriminate toate virusurile coxsackie B,
mai rar cele din grupul A sau echovirusurile.
Suferina este ameliorat de administrarea de salicilai
aplicaii calde locale; n forme intens dureroase se poate recurge
la alcaloizi opiacei.
Diagnosticul etiologic se poate face (dar nu este
de uz curent) prin:
1). Izolarea virusului din materii fecale, de pe tampoane
rectale, din splatur sau exudat faringian, din LCR, vezicule
sau secreii oculare. Reprezint metoda sigur de diagnostic
etiologic.
Probele trebuie recoltate la nceputul bolii, deoarece
bolnavul elimin virusurile prin fecale circa 1 sptmn. Se
fac inoculri pe culturi de celule, efectul citopatogen apare dup
cteva zile. Inocularea coxsackievirusurilor la oarece nou
nscut produce boal mortal.

F 9. 56. Virusuri Coxsackie b (ME, CDC)

F 9. 57. Epidemiologia unor infecii enterovirale

(ex. coxsackie A 21 - infecii respiratorii,
enterovirus 70 - conjunctivite hemoragice)

F 9.58. Herpangina - vezicule i papule dispuse

pe un fond eritematos la polul posterior al
cavitii bucale
(spre deosebire de stomatita aftoas).
Numele bolii este neltor: boala este produs
de coxsackievirusuri, nu de herpes virusuri!
(apud Read, R.C., 1999, Harcourt)

9. 43

Agent
etiologic
Bacterii
S. pneumonie
H.influenzae
S. aureus
Bacili gram (-)
Ageni non-bacterieni
Legionella sp
M. pneumoniae
Ch. pneumoniae
Virusuri
Fr diagnostic
etiologic

Incidena
(%)
20-60
3-10
3-5
3-10
2-8
1-6
4-6
2-15
30-60

T 9.8. Etiologia identificat a pneumoniilor

dobndite n comunitate
este dominat de bacterii,
dar n 1/3-2/3 din cazuri cauza rmne
neidentificat
(apud Clin Infect Dis, 2000, 3, 383-412)

Pentru identificarea virusurilor izolate se folosesc reacii de

neutralizare.
2) Metode serologice: reaciile de neutralizare sunt
specifice de tip. Totui, deoarece anticorpii neutralizani sunt
prezeni n titru mare de la nceputul bolii, este dificil de demonstrat
o cretere semnificativ n dinamic.
Demonstrarea IgM specifice anti-coxsackie B este
accesibil numai n unele laboratoare.
Reacia de fixare a complementului este uor de realizat,
dar din cauza reactivitii ncruciate, trebuie detectai i anticorpii
specifici de subgrup.
Tratament
Pn n prezent nu exist un tratament specific sau
etiologic, dup cum nu exist un vaccin anti-enterovirusuri (cu
excepia celui antipoliomielitic).
Rmn de baz: regimul igieno-dietetic, tratamentul
simptomatic, patogenetic i de susinere.
Profilaxie - se aplic msurile generale de prevenire a
virozelor respiratorii.
- Enterovirusurile cuprind: virusurile coxsackie A
i B, echovirusurile, virusurile poliomielitice i
noile enterovirusuri;
- Gripa de var, produs de mai multe EV, se manifest cu febr,
dureri n gt, coriz, tuse;
- Rinita acut, laringita, laringotraheobronita, broniolita,
pneumoniile interstiiale sau cu focare multiple de condensare
sunt produse de numeroase serotipuri, fiind greu de distins de
alte etiologii;
- Herpangina este o coxsackioz a copilului, caracterizat de prezena pe peretele posterior al faringelui de vezicule
sau mici ulcerai, dureroase;
- Pleurodinia epidemic, inflamaie dureroas a
muchilor, mai pronunat la nivel intercostal i abdominal,
autolimitat, dar cu tendin la recurene, este produs de v.
coxsakie B;
- Tratamentul este simptomatic i patogenic, iar
profilaxia nespecific.

Pneumonii
Pneumoniile sunt inflamaii ale esutului pulmonar,
alveolar sau interstiial, produse de numeroi ageni patogeni,
dar i de diverse cauze neinfecioase.
Pneumoniile realizeaz 10-15% din cazuistica spitalelor
de aduli i pn la 30% din cea a unitilor pediatrice.
Clasificare

F9.59. Pneumonie lobar dreapt

(rad.edu)

9. 44

Exist numeroase criterii de clasificare a pneumoniilor

(clinice, anatomice, etiologice, patogenice, radiologice .a.). O
clasificare util practicianului distinge:
I. Pneumonii extraspitaliceti (sin: dobndite n
comunitate; pneumonii comunitare), care se pot prezenta ca:
1. Sindrom pneumonic bacterian clasic
- clinic: debut brusc, evoluie rapid; febr i frison,

junghi toracic, tuse productiv, sput purulent; semnele fizice

ale sindromului de condensare;
- radiologic: condensare masiv, lobar sau segmentar,
opacitate intens, uneori revrsat pleural (F9.59.);
- biologic: leucocitoz, deviere la stnga a formulei
leucocitare;
- examene bacteriologice (frotiu i culturi din sput,
hemoculturi) - pozitive;
- etiologic: pneumococ (20-60%), H. influenzae (515%), M. catarrhalis, mai rar K. pneumoniae sau ali bacili
Gram negativi (7-18%), S. aureus (2-10%)
2. Sindrom pneumonic atipic caracterizat prin:
- clinic: debut treptat, evoluie progresiv; semne
generale nespecifice (cefalee, mialgii, artralgii, astenie); tuse
redus; expectoraie srac; semne fizice pulmonare discrete;
- radiologic: infiltrate neomogene, de intensitate slab,
hilio-bazale (n evantai, aspect pieptnat) - F 9.61.;
- biologic: leucopenie sau normal;
- examene bacteriologice negative; examene
virusologice i serologice pozitive pentru diverse virusuri,
chlamidii, micoplasme;
- etiologic: virusuri (gripale, ADV, VSR, SARS-CoV
etc), Ch. psittaci, Ch. pneumoniae, C. burnetii, M.
pneumoniae, L. pneumophila.
Bolnavii cu pneumonie atipic se pot suprainfecta
bacterian, realizndu-se o pneumonie mixt, de obicei virobacterian.

F 9.60. Bronhopneumonie - aspect clasic

(rad.edu)

n realitate, muli bolnavi nu pot fi net ncadrai ntr-una

dintre cele dou tipuri. n plus, ntre ele exist numeroase
suprapuneri. Clasificarea permite ns o mai bun selecie a
investigaiilor i un tratament antimicrobian raional, innd cont
de faptul c numeroase cazuri de pneumonie extraspitaliceasc
rmn cu etiologia necunoscut.
II. Pneumonii intraspitaliceti (nosocomiale)
- condiii de apariie la peste 72 de ore de la
internarea pentru o alt boal;
- suprainfecia bacterian se produce la persoane cu
modificri patologice anterioare, generale i respiratorii;
- factori de risc: vrsta naintat, spitalizare prelungit,
diabet, insuficien renal, intubaie, tratamente anterioare cu
antibiotice sau cu medicamente imunosupresoare, suferine
respiratorii neinfecioase anterioare;
- aspectul clinico-radiologic este, de regul, de
bronhopneumonie sever (F9.60.);
- etiologic sunt implicai germeni de spital, cu rezistene
multiple la antibiotice, n primul rnd, bacilii gram-negativi, apoi
stafilococii penicilinorezisteni, L. pneumophila .a.
III. Pneumoniile la gazde cu aprare modificat
(bolnavi imunosupresai terapeutic, recipieni de transplant,
persoane cu imunodeficiene congenitale sau dobndite, inclusiv
bolnavii cu infecie cu HIV, cu boli maligne):
- clinic: prezentare frust sau atipic, deseori n

F 9.61. Pneumonie viral

(rad.edu)

9. 45

afebrilitate;
- evoluie prelungit cu recderi repetate;
- prognostic rezervat, mortalitatea atingnd 30-50% din
cazuri;
- spectrul etiologic este dominat de germenii de spital
(bacili gram-negativi, aerobi i anaerobi, S. aureus penicilinoi meticilino-rezisteni); infeciile oportuniste (P. jiroveci,
diveri fungi, micobacterii tipice sau atipice) i de numeroase
infecii virale (herpesvirusuri, ADV .a.).
T 9. 9. ASCAP 2005:
Ghid de tratament al pneumoniilor comunitare

Profilul bolnavului
PC la Px anterior sntos
(considerat adecvat pentru Tx
ambulatoriu/oral i.e. fr
asocieri morbide sau toxice,
aderent, mediu familial
suportiv)
PC la Px cu asocieri morbide
preexistente (i.e. considerat
adecvat pentru Tx ambulatoriu/
oral dar cu alcoolism cronic,
diabet, boli cardio-vasculare,
maligne, vrsta > 65 de ani)
PC la Px internat n spital, dar
nu n secii ATI
PC sever posibil cu piocianic
(Px cu imunodepresie, ventilaie
mecanic, instituionalizare cr.,
boli pulmonare structurale,
infecii anterioare P. aeruginosa)

Prima opiune

Alternative

Azitromicina PO

Telitromicina PO (preferabil)
moxifloxacina PO sau levofloxacina
PO sau claritromicina PO sau
gatifloxacina PO sau doxiciclina PO

Moxifloxacina PO (preferabil)
sau telitromicina PO

Levofloxacina PO sau azitromicina

PO sau claritromicina PO sau
gatifloxacina PO

+ azitromicina IV

Moxifloxacina PO sau levofloxacina

PO sau gatifloxacina PO

Ceftazidim IV + aminoglicozid IV
+ azitromicina IV (preferabil) sau
imipenem IV + aminoglicozid IV
+ levofloxacin IV

Ceftazidim IV + aminoglicozid IV +
levofloxacin IV sau Piperacilina IV +
aminoglicozid IV + azitromicina IV

PC spitalizat la alcoolici cronici

(suspiciune de infecie cu K.
pneumoniae)

Ceftriaxona IV + azitromicina IV

Ceftriaxona IV + azitromicina IV +
clindamicina IV sau ertapenem IV
+ azitromicina IV (ambele cnd se
suspecteaz o infecie cu anaerobi)
sau levofloxacina IV

PC sever bacteriemic i
suspiciune de rezsiten a S.
pneumoniae la macrolide

Ceftriaxona IV + moxifloxacina
IV

Ceftriaxona IV + levofloxacina IV

PC la un Px cu suspiciune de
aspiraie (infecie mixt Gram
negativi i anaerobi)

Ceftriaxona IV + azitromicina IV
+ clindamicina IV

Levofloxacina IV plus clindamicina

sau Ertapenem IV plus azitromicina
IV sau Gatifloxacina IV plus
clindamicina IV

Moxifloxacin IV + linezolid IV
sau Moxifloxacina IV +
vancomicina IV

Levofloxacina IV + vancomicina IV
sau Ceftriaxona IV + azitromicina
IV + linezolid IV

PC posibil cu S. aureus
meticilino rezistent (i.e. PC
sever la o gazd cu aprare
compromis cu internri
anterioare pentru MRSA)
PC sever internat n secie
ATI, dar fr suspiciune de
infecie cu Pseudomonas
PC sever internat n ATI
(Pseudomonas este considerat
posibil dar nu se pot exclude S.
pneumoniae, H. influenzae, M.
catarrhalis sau ageni atipici)

Ceftriaxona IV

Ceftriaxona IV + levofloxacina IV
sau Ceftriaxona IV +
moxifloxacina IV
Ceftazidim IIV + aminoglicozid
IV + azitromicina IV (preferabil)
sau imipenem IV +
aminoglicozid IV + levofloxacina
IV

PC peumonie comunitar, Px - pacient

9. 46

Principii de tratament etiologic

Pneumonia lobar sau segmentar pneumococic
rspunde prompt la tratamentul cu penicilina G n doze mari (1

Ceftriaxona IV + azitromicina IV

Ceftazidim IIV + aminoglicozid IV +

levofloxacina IV sau Piperacilina IV
+ aminoglicozid IV + azitromicina

MUI iv, tot la 8 ore, 5 zile). n cazul pneumococilor rezisteni la

penicilin (pn la 30%, n ara noastr), se recomand
amoxicilin/acid clavulanic (Augmentin) sau cefuroxim. La
bolnavii alergici la penicilin, tratamentul se poate face cu
eritromicin, vancomicin sau o cefalosporin (la persoanele

care nu au prezentat reacii alergice severe sau imediate la

penicilin).
Pneumoniile bacteriene cu debut atipic - se
efectueaz investigaii bacteriologice repetate din sput,
hemoculturi, examinri radiologice repetate. Tratamentul iniial
vizeaz cocii gram-pozitivi, H. influenzae, K. pneumoniae:
ampicilin (sau amoxicilin) asociat cu gentamicin sau
monoterapie cu augmentin sau o cefalosporin. Dac sub
tratament, n urmtoarele 3-4 zile se produce ameliorarea clinicoradiologic, schema de tratament se menine; dac nu ea trebuie
schimbat. Schimbarea trebuie precedat de reconsiderarea
diagnosticului, inclusiv prin examene suplimentare, sau a etiologiei
suspicionate. Dac apare posibil o infecie cu germeni de spital
se recurge la cefalosporine din G2, G3 , la antibiotice de excepie
(imipenem, azlocilin, vancomicin, fluorochinolone, asociate sau
nu cu aminoglicozide) sau, n lipsa acestor produse, la asocierea
oxacilin + gentamicin + metronidazol. Durata tratamentului
este de 10-14 zile.
n pneumonia stafilococic tratamentul se face cu
asocieri de antibiotice de tipul: oxacilin (vancomicin, cefazolin
sau rifampicin) + gentamicin (amikacin), n doze mari,
administrate parenteral.
n pneumoniile intraspitaliceti, ca i n cele aprute
la persoane cu aprare compromis, se recurge la un tratament
agresiv, cu asocieri de antibiotice cu administrare parenteral.
Ex.: ureidopeniciline (azlocilina, mezlocilina) + cefalosporin G3+
aminoglicozid sau cefalosporin G3 + aztreonam + aminoglicozid.
n anul 2005, Antibiotic Selection for CommunityAcquired Pneumonia (ASCAP) a elaborate un Ghid de
tratament al pneumoniilor comunitare innd cont de
rezultatele studiilor clinice recente, rezistenele microbiene
aprute, noile antibiotice introduse n practic i recomandrile
de practic ale Societii Americane de Boli Infecioase. (v. T
9.9.).
n continuare sunt prezentate, principalele pneumonii
atipice.

F 9.62. Legionella pneumophila, bacil gramnegativ, aerob, nesporulat

(ME, www.nlm.nih.gov)

Pneumonia cu Legionella pneumophila

Etiologie
Legionella pneumophila, bacil gram-negativ, aerob,
nesporulat, necapsulat, membru al familiei Legionellaceae, nu
crete dect pe medii speciale. Microbul, care prezint un flagel
polar i mai muli pili, produce enzime i toxine poteniale
(hemolizine, proteaze, fosfataze, aminopeptidaze, endonucleaze).
Lipopolizaharidul membranar induce formarea de anticorpi. Este
sensibil la aciunea macrolidelor, rifamicinelor, noilor chinolone.
Patogenia nu este complet cunoscut.
Dup ptrunderea n cile respiratorii prin aerosoli,
legionela este fagocitat de macrofagele alveolare, unde se
multiplic. Localizarea intracelular protejeaz bacilul de aciunea
anticorpilor, complementului i a altor factori serici cu aciune
antibacterian. Imunitatea mediat celular pare s reprezinte
prima linie de aprare a gazdei fa de L. pneumophilla.

Din plmnii a patru din ase

pacieni am izolat, la cobai, bacili gramnegativi, non-acido-alcoolo-rezisteni
Comparate cu martorii, probele
[de ser] de la 101 din 111 pacieni au
ntrunit criteriile clinice de Boala
legionarilor prezentnd creteri diagnostice ale titrului de anticorpi.

McDade, J.E, et al Legionnaires disease: isolation of a

bacterium and demonstration of its role
in other respiratory disease. N Engl J
Med. 1977; 297:1197-203

9. 47

F 9.63. Dintre cele 40 de specii din fam.

Legionella, numai 12 au fost implicate n boala
uman, dar 90% din mbolnviri sunt produse de
L. pneumophila, mai ales grup 1. identificarea
subtipului specific de legionella este util
studiilor epidemiologice.

F 9. 64. L. pneumophila are temperatura optim

de cretere cuprins ntre 37-410 C, dar este
omort de cldura umed la peste 50 0C
(www.engr.ps u.edu)

F9.65. Epidemiologia infeciei cu

L. pneumophila

9. 48

Dezvoltarea imunitii mediat celular include proliferarea

limfocitar i apariia unei hipersensibilizri de tip ntrziat fa
de antigenele bacilului, dup primele 2 sptmni de infecie.
Mononuclearele rspund la infecie prin proliferare i producia
de citokine. Dei, monocitele activate i macrofagele alveolare
inhib multiplicarea intracelular a microbului, distrugerea
acestuia nu este influenat. Celulele NK pot distruge celulele
infectate cu L. pneumophilla.
Epidemiologie
L. pneumophilla este ubicvitar, mediul preferat fiind
cel acvatic. Reelele de aprovizionare cu ap cald (duuri),
instalaiile centrale de aer condiionat, umidificatoarele,
echipamentele suportive respiratorii sunt un rezervor primar
de microb.Transmiterea se face n principal aerogen prin ap
contaminat aerosolizat sau folosit ca atare pentru limpezirea
unor echipamente medico-sanitare. A fost descris infecia
plgilor dup splare cu ap contaminat. Ptrunderea pe cale
digestiv, urmat de diseminare hematogen, dei pare posibil,
nu a fost dovedit cu certitudine. Nu a fost demonstrat nici
transmiterea interuman.
Receptivitate - boala apare n primul rnd la vrstnici
i la gazdele cu aprare modificat. La copil, infecia cu L.
pneumophila, inaparent sau cu manifestri minore, trece cel
mai adesea nediagnosticat.
n majoritatea cazurilor (>80%) infecia evolueaz
sporadic, dar izbucnirile epidemice sunt o ameninare real.
Manifestrile clinice sunt variate:
Pneumonia extraspitaliceasc.
Incubaie: 2-10 zile ( mai scurt la gazde cu aprare
modificat). Perioada prodromal (1-4 zile) - semne
nespecifice: febr (poate lipsi iniial), anorexie, mialgii, cefalee,
diaree. Uneori, debutul pneumoniei este brutal.
n perioada de stare, febra urc alarmant, iar la
jumtate din cazuri apare disociaia puls-temperatur. Dispneea
i durerile toracice devin intense. Tusea este n general puin
intens, dar se nsoete de expectoraie moderat, uneori
sanguinolent dar aproape niciodat nu are caracter purulent
net.
La examenul clinic pulmonar se evideniaz semne de
condensare. Pot fi prezente frectura pleural sau semne de
revrsat pleural.
Examenul radiologic evideniaz modificri, dup 3
zile de la debut. la toi bolnavii.
n majoritatea cazurilor:
- modificrile radiologice sunt unilaterale iniial:
opaciti rotunde, imprecis delimitate, localizate central sau
periferic. Infiltratul interstiial poate fi prezent;
- leziunile progreseaz n urmtoarele zile i se pot
extinde la un lob ntreg i chiar multilobular;
- revrsatul pleural discret poate precede infiltratul
interstiial;
- adenopatia hilar este rareori prezent.
Extinderea leziunilor radiologice nu se coreleaz cu
gravitatea bolii sau cu evoluia.
O parte dintre bolnavi prezint semne de suferin

neurologic (confuzie, ataxie cerebeloas, letargie, agitaie) i

dureri abdominale.
Majoritatea bolnavilor fr suferine anterioare se
vindec, chiar fr tratament etiologic, n 7-10 zile.
Convalescena poate fi marcat de astenie, fatigabilitate, tulburri de memorie.
Complicaii: pleurezii, insuficien renal, abcese cu
diverse localizri, purpur trombocitopenic, anemie, erupii
cutanate .a. Decesul se produce prin insuficien respiratorie
progresiv sau prin insuficien multiorganic.
Pneumonia nosocomial apare sporadic
Febra de Pontiac - boal febril cu coloratur
simptomatic gripal (cefalee, mialgii, astenie) fr determinri
pulmonare. Evoluia este autolimitat, chiar n absena
tratamentului.
Alte manifestri : endocardit, pericardit, sinuzit,
infecia plgilor, colit, peritonit, pancreatit, encefalopatie acut.
Diagnostic
1. Date epidemiolgice - n cazul izbucnirilor epidemice,
pot ajuta diagnosticul, dar n majoritatea cazurilor sporadice
aceste date lipsesc.
2. Diagnostic clinic: o pneumonie atipic la un vrstnic
sau la o persoan imunodeprimat, trebuie suspectat ca
legioneloz.
3. Diagnostic etiologic (dificil n practic):
- izolarea microbului pe medii speciale (agar BCYE);
- evidenierea agentului patogen prin imunofluorescen
n secreiile respiratorii sau n esuturile afectate; coloraia Gram
a produselor recoltate din zone normal sterile (aspirat
transtraheal, biopsie pulmonar, lichid pleural) poate sugera
diagnosticul, dar germenul este slab vizibil;
- detectarea antigenelor de L. pneumophila n urin
prin radioimunoanaliz sau latex-aglutinare;
- creterea semnificativ a titrului anticorpilor specifici
(IF indirect i ELISA).
4. Date de laborator nespecifice: leucocitoz cu
neutrofilie i leucopenie; VSE crescut; proteinurie moderat.
Hematuria apare mai ales la bolnavii care dezvolt insuficien
renal. Creatinina seric i ureea pot fi crescute.
Disfuncia hepatic este evideniat de cretere
transaminazelor serice, bilirubinei, fosfatazei alcaline n grade
diferite.
Infecia cu L. pneumophila trebuie suspectat la
orice persoan n vrst sau la gazda cu aprare deficitar,
care prezint pneumonie multilobular de tip bacterian,
dar cu examen de sput negativ.
Diagnostic diferenial: pneumoniile bacteriene,
pneumoniile atipice (virale, micoplasmatice, febra Q,
psitacoza).
La debutul bolii intr n discuie: febra tifoid, gripa,
tifosul exantematic, leptospiroza.
Tratament etiologic: macrolidele (eritromicina sau,
preferabil, azitromicina, claritromicina) sunt antibioticele de
elecie. Tratamentul dureaz 10 zile.

F 9. 66. Pneumonie de lob superior drept ntr-o

legioneloza
(fleshandbones)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Condiii de
mediu care favorizeaz
creterea Legionella sp.:
Ap cu temperatura de 20 500 C
Creterea optim la
temperatura de 35-460 C
Ap stagnant
pH ntre 2 i 8,5
Sediment n ap favorabil
creterii microbiotei
Microbiota include alge,
protozoare .a.
7. Prezena L-cisteineiHCl i a srurilor de
fier.

Amplificatori i diseminatori de
Legionella pneumophilla
1. Turnuri de rcire
2. Condensatoare de evaporare
3. Sisteme gospodreti de ap
cald
4. Izvoare i bazine cu ape
minerale
5. Umidificatoare
6. Fntni decorative
7. Rezervoare de ap n
supermarketuri
8. Uniti portabile de rcire cu
ap stagnant
9. Garnituri, dopuri, robinete, i
rozete la duuri
www.engr.ps u.edu

9. 49

File de istorie

Misterioasa boal de la
Bellevue-Stratford Hotel

n 1976, n Pennsylvania, a izbucnit, n plin

var, o epidemie de pneumonii n rndul participanilor la conferina Legiunii Americane.
Btrnul Bellevue-Stratford Hotel, din
Philadelphiei, avea s mai adauge celebritii sale
i asocierea cu o misterioas, nemaintlnit
pneumonie, care a afectat 221 dintre participani.
Dintre acetia, 34 au murit (rata mortalitii - 15%).
Numitorul comun al bolnavilor: brbai,
vrstnici, fumtori, comorbiditi cardio-respiratorii
cronice. i, evident, locul mbolnvirii marea
Doamn a hotelurilor locale, care fcuse eforturi
considerabile s se modernizeze, inclusiv printrunsistem centralizat de furnizare a aerului
condiionat...

9. 50

Alternative: fluorochinolone (ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina) - de preferat la pacienii cu insuficien

hepatic sau renal; tetraciclina, cotrimoxazol, imipenemcilastatin.
Lupta n focar - nu sunt necesare msuri speciale de
izolare a bolnavilor sau suspecilor.
Prevenirea apariiei unor epidemii este legat de
asigurarea unei clorinri corecte a apei sau de nczirea acestea
la 700 C n cazul reelelor de distribuie a apei calde.
- Legionella pneumophila, bacil gram-negativ,
aerob, nesporulat,sensibil la antibiotice cu spectru larg,
ubicvitar, hidrofil.
- Reelele de aprovizionare cu ap cald,
instalaiile centrale de aer condiionat, umidificatoarele,
echipamentele suportive respiratorii sunt un rezervor primar
de microb, de unde se infecteaz accidental omul.
- n majoritatea cazurilor (>80%) infecia evolueaz
sporadic, dar izbucnirile epidemice sunt o ameninare real.
- Nu a fost demonstrat transmiterea interuman.
- Sunt afectai n primul rnd vrstnicii i alte gazde cu
aprare modificat; copiii fac deobicei forme inaparente sau
uoare;
- Se prezint ca o pneumonie atipic sever, adesea
nsoit de manifestri neurologice i dureri abdominale;
- Tratamentul etiologic de elecie se face cu macrolide,
10 zile; alternative: fluorochinolone (de preferat la pacienii cu
insuficien hepatic sau renal)
- Pr evenirea primar este legat de contr olul
rezervoarelor primare hidrice (umidificatoare, condensatoare prin
vaporizare, instalaii centrale de aer condiionat, duuri).

Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae

Etiopatogenie
Micoplasmele sunt ubicvitare, intlnite frecvent ca
saprofii i/sau parazii ai regnului animal i vegetal. Proprietile
micoplasmelor au fost descrise n capitolul destinat etiologiei
bolilor infecioase. M. pneumoniae se transmite prin secreiile
respiratorii ale unei persoane infectate.
Microbul se ataeaz printr-o structur proteic proprie
(factor de ataare, proteina P1) de receptorii glicoproteici ai
mucoasei respiratorii. Mobilitatea micoplasmei contribuie la
penetrarea n secreiile respiratorii i printre cili. Microbul rmne
extracelular n timpul infeciei, dispus paralel cu cilii.
Prin anionii superoxid pe care i produce, M. pneumoniae induce apariia de leziuni la nivelul mucoasei respiratorii,
alterri cantitative ale acidului nucleic celular i a metabolismului
energetic.
Leziunilor descrise li se asociaz staza ciliar, urmat
de apariia efectelor citopatice i pierderea celulelor epiteliale
superficiale.
Severitatea bolii este legat de intensitatea rspunsului
imunologic a gazdei adulte la reinfecie ( la copiii mici infecia
primar este frecvent, dar uoar).
n patogenia complicaiilor extrarespiratorii ar interveni

mecanisme imunologice. M. pneumoniae s-a dovedit a fi

capabil s induc o supresie a activitii celulelor T i o activare
policlonal a celulelor B.
Rspunsuri serologice nespecifice: apariia hemaglutininelor la rece dup prima sptmn de boal, anticorpilor
anti-streptococ MG, raspunsuri fals-pozitive pentru lues.
Manifestrile respiratorii (angine, traheobronite,
pneumonii) sunt cele mai frecvente, dar M. pneumoniae poate
produce numeroase suferine extrarespiratorii:
- cutanate (erupii veziculoase sau maculo-papuloase);
- hemoliz intravascular sever, coagulare intravascular;
- neurologice (encefalite, meningite, polinevrite, mielit
transvers).
Altele: cardiace (miocardite, pericardite), digestive
(hepatite, pancreatite), renale (nefrite), artrite etc.
Epidemiologie
Infecia este universal rspndit. Realizeaz 5 - 15%
din pneumoniile comunitare. Evolueaz sporadic sau endemic.
n cazul persoanelor instituionalizate sau ntre militarii din
cazarme pot apare izbucniri epidemice. Epidemiile par s apar
la intervale de 4-7 ani. Apariia de focare familiale, cu evoluie
de luni de zile, este frecvent. Sursele de infecie sunt exclusiv
persoanele infectate (perioada de contagiozitate este apreciat
la cca. 20 de zile). Transmiterea se face aerogen, prin contact
direct cu bolnavul, sau indirect, prin contact cu obiecte recent
contaminate cu secreiile acestuia, apoi autoinoculare.
Receptivitatea este general, dar infecia apare mai rar i
evolueaz atipic sub vrsta de 5 ani. Durata imunitii dup
boal este incert, rembolnvirile fiind posibile.
Tablou clinic
Incubaia: 9-21 de zile.
Debut: insidios, cu cefalee, astenie, stare de disconfort;
febra poate crete pn la 390 C; dup 1-2 zile se instaleaz
insidios tusea. Frecvent este uscat, mai rar productiv, cu sput
redus cantitativ, galben-verzuie, uneori cu striuri sanguinolente.
n perioada de stare, bolnavul poate prezenta, pe lng
tuse, dureri toracice, coriz discret, disfagie, rgueal, otalgii.
n evoluie mai pot aprea mialgii, artralgii, greuri, vrsturi,
erupii cutanate (maculopapulare sau veziculoase). Cefaleea
poate fi intens.
Examenul clinic al aparatului respirator nu este relevant.
Tahipnea, dispnea i cianoza apar numai n formele extensive.
Auscultatoric: uneori wheezing, raluri bronice, ocazional raluri
umede n aria afectat. Frecvent, examenul rmne negativ.
Rareori apare sindrom de condensare franc.
Faringele este hiperemic. Prezena miringitei buloase
este sugestiv pentru etiologia suferinei respiratorii.
Un procent redus dintre bolnavi poate prezenta
fenomene de tip Raynaud sau sindrom Stevens-Johnson (nu
sunt specifice, dar asociate cu o pneumopatie sugereaz
etiologia).

F 9. 67. Mycoplasma pneumoniae

(sgeata) ataat de o celul a epiteliului
mucoasei nazale
(www.vetmed.ufl.edu/sacs/wildlife/photos/)

F 9.68. Mycoplasma pneumoniae

n epiteliul respirator
(M - mycoplasma, m - microvili; c -cili);
(ME, CDC)

F 9. 69. n infecia cu M. pneumoniae cefaleea

poate fi intens i persistent.

9. 51

F 9.70. Modificri cutanate n infecia cu

M. pneumoniae

F 9.71. Evoluia pneumoniei cu M. pneumoniae

Clyde, W.A. - Clinical overview of

typical M. pneumoniae infections. Clin
Infect Dis 1993 17(suppl 1), S32-6
Garrido, B. - Antimicrobial chemo-therapy
for legionnaires dis ease: levofloxac in
versus macrolides.Clin Infect Dis. 2005, 15, 40(6), 8006.
Ams den, G.W .- Treatment of legionnaires
disease Drugs 2005, 65(5), 605-14

9. 52

Examen radiologic: modificri mult mai extinse dect

sugereaz examenul clinic. Cel mai frecvent apare infiltrat
interstiial, reticular sau reticulo-nodular, difuz, hilifug, unilateral
n majoritatea cazurilor. Alte aspecte: pneumonie lobar tipic,
afectare alveolar, dar far sindrom de condensare, diverse
combinaii de imagini traducnd interesarea alveolar i
interstiial; la un sfert dintre bolnavi apare revrsat pleural
discret.
Imaginile radiologice pot persista mai multe sptmni.
Evoluia este variabil, dar n general vindecarea este
regula. n lipsa tratamentului, febra dureaz aproximativ 2
sptmni. Scade n liz, concomitent cu stingerea simptomatologiei.
Tusea, astenia i modificrile radiologice pot persista 26 sptmni.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - contact cu bolnavi, mai ales
cnd exist focare familiale sau izbucniri epidemice n diverse
instituii
2. Date clinice: aspectul clinicoradiologic de pneumonie atipic primar;
asocierea miringitei buloase ntrete
suspiciunea etiologic.
3. Diagnostic etiologic:
- cultivarea micoplasmelor din exudatul
faringian al bolnavului necesit medii
speciale, este dificil i lent;
- detectarea direct a acizilor nucleici
n secreiile respiratorii i n LCR prin PCR;
- determinarea anticorpilor specifici
prin diverse teste: fixarea complementului,
ELISA, imunofluorescen, hemaglutinare
indirect, test de inhibiie a aderenei,
radioimunoanaliza, radioimunoprecipitarea
.a.
4. Date de laborator nespecifice numrul de leucocite n periferie este n limite
normale (leucocitoza, chiar > 15 000/mm3,
este ns posibil). VSE este crescut, uneori chiar foarte mult.
Diagnosticul diferenial se face cu pneumonii
produse de ali ageni etiologici: virusuri (ADV, v. gripal, v.
paragripal, VSR), bacterii, febra Q, psitacoza, tuberculoza, unele
micoze.
Complicaii i sechele
Complicaii respiratorii: pneumonii extinse, atelectazii,
revrsate pleurale masive, insuficien respiratorie acut, sinuzite,
otite. Suprainfeciile bacteriene sunt posibile
Recderile, la 2-3 sptmni dup infecia primar, sunt
relativ frecvente.
Dup boal pot rmne: anomalii pleurale, pneumatocele, abcese pulmonare, broniolit obliterant, broniectazii.
Tratament etiologic: antibioticele de elecie sunt
macrolidele (eritromicina, la adult 1,5 - 2 g/zi, 2-3 sptmni;
azitromicina, claritromicina), tetraciclina, flurochinolonele
(levofloxacina, moxifloxacina).
Se asociaz: repaus la pat, hidratare, antipiretice,

antitusive, bronhodilatatoare, oxigenoterapie, ventilaie asistat.

Lupta n focar
Bolnavii sau suspecii nu necesit msuri speciale de
izolare. Dezinfecie continu i terminal. Cazurile se raporteaz
numeric. Izbucnirile epidemice se notific imediat.
Profilaxie
Nu exist profilaxie specific. Chimioprofilaxia este
ineficient.
Msuri generale de igien, evitarea supraaglomeraiilor
n instituii, cazrmi, dormitoare comune.
- M. pneumoniae, microb cu rspndire ubicvitar,
realizeaz pn la 15% din pneumoniile comunitare,
dar i angine i traheobronite, precum i o varietate
mare de suferine extrarespiratorii (cutanate,
hematologice, neurologice, cardiace, renale sau digestive);
- Omul infectat este singura surs de infecie,
transmiterea se face aerogen, prin contact direct sau indirect,
iar receptivitatea este general;
- Pneumonia micoplasmatic are toate caracteristicile
clinico-radiologice ale pneumoniilor atipice; se poate nsoi de
cefalee intens, de alte suferine neurologice, cutanate, cardiace.
Asocierea miringitei buloase este sugestiv pentru etiologie.
- Diagnosticul etiologic curent se bazeaz pe
determinarea anticorpilor specifici n serul bolnavului;
-Tratamentul se face cu macrolide (de preferat),
tetracicline sau fluorochinolone.

F 9. 72. Pneumonie cu M. pneumoniae. Rx

pulmonar: infiltrat interstiial, bilateral, hiliobazal;
imaginea persist i dup vindecarea clinicobiologic
(www.s c ielo.c l)

Febra Q
Febra Q este o infecie acut, produs de Coxiella
burnetii, rspndit n toat lumea, caracterizat prin febr,
cefalee asociate cu pneumopatie la mai mult de jumtate din
cazuri.
Etiologie
C. burnetii este un germen strict intracelular, membru
al familiei rickettsiilor. Se distinge de celelalte rickettsii prin marea
rezisten la cldur, uscciune I la ageni chimici. n plus, nu
stimuleaz producia de aglutinine cu reacii ncruciate cu
tulpinile de Proteus.
C. burnetii exist sub 2 forme antigenice: faza I,
avirulent, reacioneaz cu serul de convalescent, i faza II,
virulent, reacioneaz cu serul de faz acut.
Depuse pe sol, rickettsiile supravieuiesc luni de zile n
particulele uscate de praf. Este rezistent la majoritatea
dezinfectantelor uzuale.
Patogenie
Microbul ptrunde n organism n primul rnd aerogen.
Are loc multiplicarea n plmni, de unde se rspndete
hematogen n creier, rinichi, splin, cord.
n celula gazd, C. burnetii rmne cantonat n
fagolisosomi i se adapteaz la mediul acid.
Pneumonia, lobar sau multilobar, se caracterizeaz
prin prezena infiltratului celular mononuclear n peretele alveolar.

F 9.73. C. burnetii, o rickettsie

rspndit n toat lumea
(NIAID, NIH)

Unit des Rickettsies, Centre National de

Rfrence Fivre Q, Marseille, 2006
accesibil la : ifr48.timone.univ-mrs.fr

De unde vine numele de febra Q ?

(rspuns la pg. 9.70.)

9. 53

F 9.74. Evoluia infeciei cu C. burneti majoritatea cazurilor rmne asimptomatic i un

procent redus dezvolt boal cronic

F 9.75. Q fever - form pneumonic lobar

stng
(www.mevis.de/~hhj/Lunge)

9. 54

Epidemiologie
Rezervorul natural este reprezentat de animale slbatice
sau domestice (oi, capre, viei); se elimin prin urin, fecale,
lapte. Placenta animalelor este, de asemenea, infectat. Boala
are adesea un pronunat caracter profesional.
Transmiterea la om se produce pe cale respiratorie (praf
contaminat cu secreii i dejecte ale animalelor bolnave); pe
cale digestiv (consum de alimente: lapte i derivate, legume,
sau ap contaminate); pe cale cutanat sau conjunctival, ca i
prin intermediul vectorilor (cpue).
Receptivitatea este general i universal. Imunitatea
dup boal este solid i durabil.
n multe ri europene boala are o evoluie endemic.
Manifestri clinice.
Cel mai frecvent, infecia nu are expresie clinic.
Infecia acut.
Incubaia - lung ( 2-4 sptmni).
Debutul este brusc, mai rar progresiv, cu febr, astenie,
mialgii.
n perioada de stare, febra atinge valori n jur de 400C,
este disproporionat fa de manifestrile clinice i dureaz 7
sau mai multe zile. Se nsoete de cefalee intens, mialgii,
lombalgii, fenomene dispeptice. Tusea este de tip spastic,
neproductiv.
Examenul fizic este puin revelator: hiperemie faringian,
uneori raluri crepitante localizate, dar sindromul de condensare
franc este excepional ntlnit.
Unii bolnavi prezint hepatomegalie.
Radiologic - infiltrat pulmonar difuz sau focare unice
de intensitate subpneumonic. Uneori revrsat pleural,
condensari lobare, atelectazii liniare.
Evoluia este autolimitat i boala dureaz 1-2
sptmni.
Complicaii: pneumonie prelungit sau cu recderi;
suprainfecii respiratorii; hepatit cu sau fr icter; miocardite;
glomerulonefrite. Infecia acut a fost asociat cu sindromul de
oboseal cronic.
Infecia cronic are un caracter progresiv, caracterizat
de hepatit granulomatoas i endocardit pe valve anterior
lezate sau pe proteze valvulare.
Diagnostic
1. Datele epidemiologice: contact cu animale i produsele
acestora, profesiune (veterinari, cresctori de animale .a.)
2. Date clinice: febr i cefalee intens asociate cu
suferine respiratorii cu semne minime la examenul obiectiv.
3. Diagnostic etiologic:
- cultivarea C. burneti (extrem de periculoas pentru
oamenii din laborator, rareori folosit)
- examene serologice: reacia de fixare a complementului, imunofluorescen, teste imunoenzimatice (EIA) pentru
determinarea anticorpilor specifici IgM, IgG i IgA anti-faz I
i anti-faz II. n infecia acut, titrul anticorpilor fa de antigenul
de faza II sunt dominani. n cazul unei infecii cronice, titrul
anticorpilor anti-faza I este egal sau mai mare dect cel al
anticorpilor anti-antigenul de faz II.

4. Date de laborator nespecifice: numr de leucocite

normal sau sczut, VSE ntotdeauna crescut. La 2/3 din cazuri,
creterea transaminazelor serice.
Tratament
Bolnavul este spitalizat obligatoriu, se declar nominal.
Suplimentarea aportului de lichide este necesar la bolavii
cu febr nalt.
Simptomatic: se combat febra, cefalea i mialgiile cu
antipiretice i analgezice.
Tratamentul etiologic de elecie este cu tetraciclin
(500 mg la 6 ore) sau doxiciclin (100 mg la 12 ore).
Tratamentul se face pe toat durata febril i nc 5 zile de
afebrilitate.
Alternative: rifampicina (300 mg la 12 ore), cotrimoxazolul sau noile chinolone.
Forma cronic se trateaz cu doxiciclin i hidroxiclorochin timp de 18 luni.
Lupta n focar
Izolarea bolnavului i a suspectului n spital; declararea
nominal a cazului; dezinfecie continu i terminal;
supravegherea activ a contacilor timp de 3 sptmni de la
ultimul contact infectant; educaie sanitar.
Profilaxia vizeaz:
- Supravegherea sectorului veterinar, depistarea
animalelor bolnave i neutralizarea lor;
- Msuri de protecia muncii pentru personalul din
sectorul zoo-veterinar;
- Vaccinarea persoanelor cu risc (cresctori de animale,
zootehniti, personal din laborator, abatoare) cu un produs
biologic coninnd C. burnetii faza I.
- C. burnetii este o rickettsie, care se poate,
accidental, transmite aerogen (praf contaminat cu
secreii i dejecte ale animalelor bolnave), fr
intervenia vectorilor, la om (zoonoz);
- Receptivitatea este general, dar persoanele din sectorul
zoo-veterinar sunt mai expuse;
- La om, cel mai adesea infecia rmne asimptomatic;
- Evolueaz cu febr nalt, cefalee, mialgii, tuse, uneori
raluri crepitante localizate;
- Aspectul radiologic comun este de infiltrat pulmonar
difuz sau focare unice;
- Diagnosticul etiologic se bazeaz pe teste serologice
(RFC, EIA, IF);
- Tratamentul etiologic de elecie se face cu tetracicline;
- Persoanele cu risc profesional crescut pot beneficia
de vaccinare.

S-a ntmplat n Canada

Drgu mioar, or mi-eti bolnvioar...

Epidemia de febr Q n Newfoundland, raportat

de CCDR, a evoluat n comunitatea local a
cresctorilor de capre, atingnd punctul maxim n
perioada de ftare (aa cum sugereaz
histograma cu evoluia cazurilor).
Din 179 de persoane investigate serologic,
45% au prezentat anticorpi anti-antigenul faza II
C. burneti; dintre acetia, 37% au avut titruri
semnificative (>1/64) sau au prezentat creteri
dinamice de minim patru a titrului iniial,
caracteristic infeciei acute.

Factorii de risc care s-au corelat cu boala acut

au fost contactul cu placenta (p=0,0000) i
consumul de brnz din lapte de capr
pasteurizat (p=0,0221).

Ornitoza-psitacoza

Psitacoza este o boal a psrilor, de la care se poate

transmite la om.
Etiologie
Familia Chlamydiaceae cuprinde trei specii: C. trachomatis,
C. psitacii i C. pneumoniae.

Hatchette,T. et al. - Caprine-Associated

Q Fever In Newfoundland CCDR, 2000, 26-03, 17-19

9. 55

F 9. 76. Dezvoltarea de incluziuni la C. psittaci

(Matsumoto, A.,www. chlamydiae. com/)

F 9. 77. Specii de psri implicate n ornitozapsitacoza uman (cazuri spitalizate la F.J.Munoz,

1992-2000)

9. 56

Chlamydophila psittaci (fost Chlamydia psittaci) este un

microb strict intracelular, avnd un genom care conine ambii
acizi nucleici. Are un metabolism independent limitat. Este
sensibil la antibiotice cu spectru larg. Microbul are antigene
specifice de specie i de serotip. Descrierea porprietilor
generale ale chlamidiilor a fost fcut la capitolul destinat
epidemiologiei bolilor infecioase.
Patogenie
La om, C. psittaci produce o boal sistemic, dar este
afectat predominant plmnul. Dup ce ptrunde n aparatul
respirator, chlamidia este transportat n celulele sistemului
reticulo-endotelial din ficat i splin, unde se multiplic. De aici,
trece n circulaia sistemic i invadeaz plmnii i alte organe.
Datorit acestui proces n dou etape, incubaia bolii este mult
mai lung comparativ cu alte infecii respiratorii, n care microbul
se multiplic n mucoasa respiratorie.
Rspunsul inflamator limfocitar apare att la nivelul
alveolelor ct i la nivelul interstiiului. Aceste arii devin ngroate,
edemaiate, cu mici zone de necroz i hemoragice. Mucusul
obstrueaz broniolele. Macrofagele coninnd incluziuni
citoplasmatice sunt caracteristice psitacozei.
Epidemiologie
Psrile, peste 130 de specii, sunt rezervorul principal
de microb (papagali, canari, vrbii, rae, curcani etc.). La om
boala apare sporadic i are cel mai ades un caracter profesional
(veterinari, cresctori de psri, lucrtori la grdini zoologice).
Psrile de apartament pot n egal msur s transmit infecia.
Transmiterea se face aerogen, prin inhalarea de aerosoli
contaminai cu particule microscopice de dejecte uscate ale
psrilor, prin contact direct cu psri (chiar aparent sntoase).
Transmiterea interuman este posibil, n perioada paroxismelor
de tuse. S-au descris infectri n laborator.
Receptivitatea este general.
Imunitatea dup boal este slab i trectoare.
Manifestri clinice
Incubaia: 1-2 sptmni (maxim 4 sptmni)
Debutul este de obicei brusc, cu febr ( 38-400C),
frisoane, cefalee, mialgii, astenie.
n perioada de stare, febra se menine ridicat. Pulsul
poate fi discordant cu febra.
Tusea, care poate apare de la debut sau la cteva zile
dup acesta, este persistent, neproductiv sau cu expectoraie
mucoas redus.
Pot fi prezente durerile toracice. Dispneea i cianoza
apar n formele extensive, severe. Secundar hipoxiei, pot apare
tulburri nervoase: letargie, confuzie, delir, com.
Unii bolnavi prezint tulburri digestive minore ( greuri,
vrsturi, dureri abdominale, diaree); n formele severe, icter.
Cutanat pot aprea erupii maculoase (mai rar peteiale)
discrete.
Examenul fizic al aparatului respirator pune n
eviden raluri crepitante fine mai ales n ariile pulmonare
inferioare. Uneori se percep frecturi pleurale, mai rar
pleuropericardice.

Splenomegalia apare la 10 - 70% din bolnavi, iar

hepatomegalia nedureroas, mult mai frecvent.
Splenomegalia asociat cu o pneumonie atipic
ridic suspiciunea de psitacoz.
Examenul radiologic evideniaz conglomerate de
umbre fine radiind dinspre hili, mai ales n cmpii pulmonari
inferiori. Mai pot apare zonite, atelectazii n band, revrsat
pleural.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - contact cu diverse psri, de
curte sau de apartament (50% din cazuri sunt asociate cu psrile
ornamentale)
2. Date clinice: aspect clinico-radiologic de pneumonie
atipic primar. Prezena splenomegaliei ntrete suspiciunea
etiologic.
3. Diagnostic etiologic:- examenele serologice sunt
cele mai folosite. Se disting dou aspecte:
- n infecia primar: timpuriu, crete titrul anticorpilor
fixatori de complement; prin microimunofluorescen se pun n
evidena IgM; tardiv - apar anticorpi IgG;
- n infecia secundar: reacia de fixare a complementului este negativ; rspunsul n IgG este prompt; IgM
sunt prezeni la titru sczut.
- izolarea chlamidiei din sput, snge, materiale tisulare
obinute la necropsie pe culturi celulare HeLa, ou embrionat
sau inoculare la oarece (dificil, nu este practicat de rutin)
4. Date de laborator nespecifice : leucocitele sunt in
limite normale, dar leucopenii sau leucocitoze moderate pot
apare. Unii bolnavi prezint anemie.
Diagnostic diferenial- pneumonii tipice i atipice de
diverse etiologii.
Tratamentul etiologic: tetraciclina este antibioticul de
elecie. Se administreaz 2-3 g/zi, care trebuie continuate 10-14
zile dup scderea febrei. La copii se folosete eritromicina
Lupta n focar
Bolnavii i suspecii se izoleaz i se trateaz obligator
n spital; declarare nominal a cazului; contacii se supravegheaz
14 zile de la ultimul contact, eventual primesc chimioprofilaxie;
ancheta epidemiologic se realizeaz pentru fiecare (colaborarea
cu specialitii din sectorul veterinar este necesar)
Profilaxie
Supravegherea rezervorului de infecie, cu depistarea
i neutralizarea surselor aviare de infecie; respectarea legislaiei
privind importul de psri exotice; msuri de protecia muncii n
unitile de cretere, sacrificare i prelucrare a psrilor; educaia
sanitar a populaiei.
- C. psitacii este un germen strict intracelular, cu
mare rspndire printre psri (slbatice, de curte
sau de apartament); este o zoonoz;
- Omul se infecteaz accidental, aerogen, nu
rareori cu caracter profesional (sectorul aviar);
- La om, evolueaz ca o pneumonie atipic febril
nsoit de splenomegalie ( pn la 70%) , i adesea cu dureri
toracice marcate, iar uneori de exantem maculos discret;

F 9. 78. Modificri radiologice ntr-un caz de

ornitoz
(greu de difereniat de alte pneumonii atipice)
www.mundosano.org/hospital/Notas/psitacosis

Smith, K.A. et al- Compendium of

measures to control Chlamydophila psittaci
(f ormerly Chlamy dia ps ittaci) inf ection
among humans (psittacosis) and pet birds,
2005 - www.avma.org.
Castillo, H. C. et al - Neumonas atpicas graves
y diagnstico diferencial con el sndrome cardiopulmonar
por hantavirus. Experienc ia c lnic a en tres casos
confirmados. Rev. chil. enferm. respir. [online] 2003, 19,
2, 101-8.
(www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid)
Gleason, P.P. - The Emerging Role of Atypical
Pathogens in Community-Acquired Pneumonia Pharmacotherapy 200, 222(1s), 2s-11s - www.medscape.com

9. 57

Caracteristici
Epidemiologic
Expunere la
roztoare
Clinic
Prodrom
Febra

Pneumonii
grave cu
micoplasme
i chlamidii

- diagnosticul etiologic se precizeaz uzual prin examene

serologice;
Sindrom
- tratamentul etiologic de elecie se face cu cicline;
cardiorespirator cu - profilaxia se adreseaz primar rezervorului aviar i
virus Hanta msurilor individuale de protecie.

100%

7-15 zile
100%
>66%
(intens)

4-15 zile
100%
>66%

Pneumonia cu Ch. pneumoniae

Agentul patogen a fost izolat iniial in Taiwan, dar

infecia este rspndit n toat lumea, realiznd 6-12%
din totalul pneumoniilor la adult.
>66%
Mialgii
deseori
Microbul se transmite interuman. Nu exist gazd sau
(intense)
rezervor animal.
Uneori,
Lombalgii
<33%
intense
Manifestrile clinice cuprind: bronite, pneumonii,
Dispnee
<66%
100%
sinuzite.
Hipotensiune
< 33%
100%
Pneumonia la adult este uoar, neimpunnd spitalizare.
Raluri crepitante
100%
100%
Btrnii pot face forme severe.
Radiologic
Infiltrat interstiial
Boala poate evolua in doi timpi: un episod de faringit
100%
100%
difuz, bilateral
sau laringit uoar, iar dup 2-3 sptmni se dezvolt
Hematologic
pneumonia sau bronita.
Hemoconcentraie
cca 100%
Tusea este neproductiv i persistent. La examenul
Leucocitoz
Normal/++
cca 100%
fizic, cteva raluri bronice.
Trombocitopenie
Rareori
cca 100%
Triada
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe:
<1%
>95%
hematologic
- examene serologice : reacia de fixare a com(H+L+T)
plementului, microimunofluorescen;
- izolarea microbului din exudat naso-faringian sau lichid
F 9.10.. Elemente de difereniere ntre diverse
pleural
prin
culturi pe linii celulare;
pneumonii atipice
- evidenierea antigenelor specifice.
(apud Emerg Infect Dis 1997, 2, 95-4, Emerg Infect
Dis 1998, 4, 687-94, Rev Chil Infect 2000, 17, 258Tratamentul etiologic se face cu tetraciclin sau
69, Chest 2001, 120, 548-54. Rev Chil Infect 2003,
eritromicin (2-3 g/zi, 10-14 zile). Se mai folosesc: azitromicina,
19, 2, 101-108)
claritromicina, levofloxacina, moxifloxacina
Cefalee

Pneumonia cu Pneumocystis jiroveci

F 9.79. Pneumonia cu Ch. pneumoniae

- infilitrat interstiial bilateral n treimea inferioar
a cmpilor pulmonari

9. 58

Etiologie
Pneumocystis jiroveci (ex P. carinii) a fost clasificat
iniial ntre protozoare, dar investigaiile din ultimii ani au dovedit
c este un fung cu proprieti particulare (i.e. lipsa ergosterolului
i dificultatea cultivrii pe medii artificiale)
P. jiroveci este dificil de gsit n mediu i nu a fost
identificat la gazde non-umane. Este absent n general la adulii
sntoi, dar frecvent la gazdele cu aprare modificat.
Patogenie
Germenul are o virulen extrem de redus (injectat n
organismul cu aprare indemn nu produce nici o leziune).
Infeciile apar numai la gazde cu aprare modificat, n
primul rnd pe linia imunitii celulare. Boala apare la
persoane cu imunodeficiene primare, la sugarul malnutrit, la
pacieni cu leucemie limfocitar acut, cancere, dup chimio- i
radioterapie, dar mai ales n infecia cu HIV avansat (marker
clinic de SIDA).
Microbul, transmis aerogen, rmne cantonat, n peste

95% din cazuri, la nivel pulmonar; mai rar poate infecta ganglionii
limfatici, splina, ficatul, retina, tegumentul, sau mduva osoas.
P. jiroveci ader strns, prin fibronectin, de pneumocitele tip I
din alveolele pulmonare, crescnd permeabilitatea alveolocapilar i leznd celulele tip I. Se produc alterri ale
surfactantului pulmonar cu formare de membrane hialine n
formele severe. Gazda rspunde prin hipertrofia celulelor
alveolare tip II i un infiltrat mononuclear interstiial moderat.
Consecine: hipoxie, creterea efortului respirator i progresia
spre insuficien respiratorie
Manifestri clinice
Clasic, boala apare la sugari i copii mici (6 sptmni 4 ani) debilitai i n condiii de supraaglomerare.
Boala ncepe insidios, cu dispariia apetitului i instalarea
progresiv a insuficienei respiratorii i cianozei. Tabloul clinic
complet se instaleaz n aproximativ 7 zile.
La persoanele infectate cu HIV perioada prodromal se prelungete pn la 2-3 sptmni.
La adultul cu aprare modificat, boala se manifest
prin febr moderat, tuse neproductiv, hipopnee, tahipnee.
Examenul fizic este srac, murmurul vezicular este diminuat,
uneori se pot percepe raluri bronice, raluri crepitante sau
wheezing (PCP poate mima astmul bronic !) .
Pot aprea determinri extrapulmonare (oculare,
cardiace, esofagiene, gastrice, hepatice, pancreatice, renale) prin
diseminare hematogen i/sau limfatic.
Radiologic: n stadiul iniial modificrile radiologice pot
lipsi. Aspectul caracteristic este de infiltrat mixt, alveolar i
interstiial, difuz, bilateral, plecat din ariile perihilare. Rapid (ore
- zile) se instaleaz opacifierea ntregului plmn (sugestiv
pentru etiologie !). n stadiul tardiv mai poate apare un aspect
nodular emfizematos ( aspect de fagure de miere).

F 9. 80. P. jiroveci - coloraie Giemsa pentru

forme trofice (nuclei punctiformi, dreapta); sporii
nu se coloreaz, doar corpusculii intrachistici
(foti spozoii) - sgeata din stnga.
Pentru dimensiuni, comparaie cu cele dou
macrofage.
(pathhsw5m54.ucsf.edu)

Prezena adenopatiei mediastinale este sugestiv

mai curnd pentru alte etiologii: M. avium intracellulare,
M. tuberculosis, CMV, fungi, limfoame, sarcom Kaposi.
Alte aspecte posibile: infiltrate unilaterale, leziuni
cavitare, noduli, chisturi, revrsat pleural, pneumotorax,
pneumomediastin.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - cel mai adesea lipsesc;
partenena bolnavului la o grup cu risc de imunodepresie
dobndit trebuie avut n atenie.
2. Date clinice - pneumocistoza trebuie suspicionat la
orice persoan cu mecanisme de aprare modificate care
prezint febr, simptomatologie respiratorie i modificri
radiologice pulmonare.
3. Diagnostic etiologic:
- evidenierea P. jiroveci prin examen histopatologic al

F 9.81.P. jiroveci (www.higiene.edu.uy)

9. 59

F 9.82. Imagine radiologic caracteristic

pneumoniei cu P. jiroveci: condensri parial
liniare fine (interstiiale), parial alveolare, uneori
densiti confluente (tubul endotraheal deplasat
spre bronia principal dreapt)
www.mevis.de/~hhj/Lunge/ ima/inf_brpn_schim

F 9.83. Pneumocistoz la un bolnav cu

infecie cu HIV: infiltrat interstiial bilateral (aspect
n fluture)
www.mevis.de/~hhj/Lunge

9. 60

aspiratului din secreia laringo-traheal sau din sput. Coloraiile

cel mai frecvent folosite: impregnare cu argint i metenamin,
coloraia Giemsa, coloraia Gram-Weigert, Diff-Quic.
Identificarea se mai poate face prin coloraii cu anticorpi
monoclonali sau prin reacia de amplificare genetic (PCR).
Examenul splturii orale cu un test PCR sensibil este promitor
pentru diagnosticul PCP.
- testele serologice (RFC, IMF indirect, ELISA),
folosind ntreg microbul sau numai unele extracte antigenice, au
valoare limitat.
4. Date de laborator nespecifice: numrul de leucocite
n sngele periferic variaz n funcie de boala subiacent sau
terapia cu imunosupresoare. Eozinofilia poate depi 10%.
Gazometria sanguin evideniaz hipoxemie, creterea
diferenei dintre oxigenul alveolar- oxigenul arterial, p(A-aO2)
(N= 5-10).
Creterea lactatdehidrogenazei (>220 u/L).
Scderea marcat a nivelurilor plasmatice de Sadenozilmetionin este un instrument de diagnostic i
monitorizare a evoluiei bolii.
Diagnostic diferenial - alte pneumonii, tipice sau
atipice, suferine pulmonare bilaterale de etiologie neinfecioas.
Tratament
Infecia cu P. jiroveci la gazde cu aprare normal nu
produce simptome, tratamentul nefiind necesar.
n absena tratamentului ns, la gazdele cu aprare
modificat, pneumonia produce o mortalitate aproape la 100%
din cazuri.
Msurile suportive generale (aport de oxigen, meninerea
balanei hidro-electrolitice i acido-bazice, nutriie adecvat) sunt
o component important a tratamentului.
Tratamentul etiologic: 1. Cotrimoxazolul este prima
opiune. Se administreaz doze mari, oral sau intravenos (20
mg/kg/zi trimetoprim), 14 zile (la bolnavii non-SIDA) i 21 de
zile n imunodepresii severe.
2. Alte opiuni: cotrimoxazol + dapson; clindamicin +
primaquin; pentamidin iv., atovaquon suspensie (750 mg PO
x2/zi), trimetrexat + ac. folinic.
Unele studii sugereaz c folosirea corticosteroizilor
ar fi util, mai ales la bolnavii cu SIDA, justificat de importana
rspunsului inflamator al gazdei n patogenia pneumoniei.
Profilaxie primar/secundar
La gazdele cu aprare modificat, se administreaz
profilactic cotrimoxazol (5 mg/kilocorp TMP), n regim 3/7. O
alternativ o constituie aerosolii cu pentamidin.
Dup vindecarea clinic, nu rmne imunitate, recurenele
fiind frecvente att timp ct exist factorii predispozani i
alterrile n mecanismele de aprare. Fotii bolnavi continu
profilaxia secundar cu cotrimoxazol, dapson sau pentamidin
sub form de aerosoli pn la obinerea reconstruciei imune
prin tratament antiretroviral.
Dup depirea pragului critic de 200 limfocite CD4/
mm3 metafilaxia se poate ntrerupe (se reia cnd apare eecul
imunologic).

- Pneumocystis jiroveci ( fost carinii) este un fung

cu proprieti particulare, cu o virulen extrem de
redus (injectat n organismul cu aprare indemn
nu produce nicio leziune) n condiiile gazdei
imunocompetente;
- P. jirovecii produce practic infecii exclusiv la gazde
cu aprare modificat, n primul rnd pe linia imunitii celulare;
- Boala evolueaz cu febr moderat, tuse neproductiv, hipopnee, tahipnee, dar cu modificri minime la
auscultaia plmnilor (i.e. murmur vezicular diminuat, uneori
raluri bronice sau crepitante);
- Aspectul radiologic caracteristic este de infiltrat mixt,
alveolar i interstiial, difuz, bilateral, plecat din ariile perihilare,
cu opacifierea rapid a ntregului plmn (fr adenopatie
hilar);
- Diagnosticul etiologic se bazeaz pe evidenierea P.
jiroveci n secreia laringo-traheal sau n sput (prin examen
histopatologic, coloraii cu anticorpi monoclonali, amplificare
genetic) ;
- La gazdele cu aprare deficitar, pneumonia este100%
mortal n absena tratamentului;
- Antibioticul de elecie este cotrimoxazolul, administrat
iv, cteva sptmni;
- Dup vindecare, metafilaxia cu CTX este necesar
pentru toat durata vieii (preferabil) sau cel puin pn la o
reconstrucie imun stabil pe termen lung.

F 9.84. Incidena multor infecii oportuniste

devastatoare (i.e. M.avium complex,
citomegalovirus, P. jiroveci ) a sczut semnificativ
dup generalizarea tratamentului antiretroviral n
regim HAART a bolnavilor cu SIDA
(v. capit. 13)

Sindromul respirator acut sever (SARS)

Sindromul respirator acut sever (SARS) este o boal
respiratorie viral emergent recent (2002), cu morbiditate i
mortalitate ridicate, produs de un coronavirus (SARS-CoV),
caracterizat clinic prin febr, frisoane, mialgii, tuse uscat,
dispnee i deteriorarea sever a funciei respiratorii.
Etiopatogenie
Coronavirusurile sunt virusuri ARN, care produc boli
umane i animale, dar suferinele cunoscute la om pn n anul
2002 s-au limitat la infecii respiratorii uoare de tipul corizei
acute.
SARS-CoV (identificat n 2003) este un virus din famila
Coronaviridae, alctuit dintr-o nucleocapsid, o membran
extern glicoproteic i un nveli extern cu spiculi (coroana),
avnd rol n ataarea i fuzionarea virusului cu membrana celulei
gazd (F9.85.).
Se pare c virusul are origine animal (zibeta, ursuleul
spltor, lilieci) dar, spre deosebire de alte virusuri, dup
depirea barierei de specie, a devenit eficient n transmiterea
interuman, ceea ce explic dimensiunea pandemic a infeciei.
SARS-CoV supravieuiete mai multe zile pe suprafee
uscate i n fecale la un pH alcalin. La temperatura camerei,
rmne viabil 1-2 zile, iar n produsele patologice, la temperaturi
sczute, rezist pn la 21 zile. Este sensibil la cldur i substane

F 9.85. Coronavirus SARS (ME, CDC)

9. 61

F 9. 86. Prima epidemie de SARS

Un medic din provincia Guangdong a Chinei a

vizitat Hong Kong, unde s-a cazat la Hotelul
Metropol. n prima sear ns, este spitalizat de
urgen,iar n timpul evenimentelor s-au infectat
alte 12 persoane, care apoi au diseminat virusul
n Hong Kong.

ntre infectai, multe cadre medicale i contaci ai

acestora; cazurile s-au nlnuit, n continuare
extinzndu-se n Singapore, Statele Unite, Irlanda
(dar fr transmiteri secundare) i n Canada,
unde au aprut 18 cazuri secundare.

F 9.87. Civettele (zibetele), mici mamifere din

fam. veveride,
consumate cu plcere n China de sud,
ar fi rezervorul natural de CoV-SARS.
n localitatea de origine, medicul ar fi tratat cazuri
de suferine respiratorii printre comercianii de
astfel de mamifere.
(news. sohu.com)

9. 62

dezinfectante uzuale.
Patogenia este doar parial descifrat. Receptorul
celular este enzima 2 de conversie a angiotensinogenului (ACE2)
iar inta major este plmnul, dar virusul nu rmne cantonat
exclusiv la acest nivel (dovad evidenierea lui n fecale, snge,
urin, rinichi, LCR). Spre deosebire de alte infecii virale
respiratorii, n SARS se produce o cretere progresiv a
ncrcturii virale pn spre ziua a 10-a de boal, cu scdere
ulterioar, concomitent cu apariia anticorpilor. n pofida reducerii
ncrcturii virale, n aceast perioad unii pacieni pot prezenta

o deteriorare respiratorie, sugernd un mecanism imunopatologic al leziunilor pulmonare.

Epidemiologie
Primul caz a fost nregistrat n noiembrie 2002 n China,
n provincia Guandong, iar nceputul oficial al epidemiei a fost
declarat n data de 11 februarie 2003; n urmtoarele luni boala
a fost raportat la peste 8000 de persoane din 29 de ri de pe 5
continente, fiind astfel prima pandemie din secolul XXI. (F
9.86.).
Una din caracteristicile epidemiei de SARS a fost faptul
c un numr redus de persoane infectate este responsabil de o
transmitere disproporionat de mare (superdiseminare), dar
virusul nu este att de contagios nct s nu poat fi controlat
prin msuri de prevenie corect aplicate.
Sursa de infecie: omul cu infecie simptomatic, cu
att mai contagios cu ct manifestrile clinice sunt mai intense;
persoanele cu infecie asimptomatic sau uoar nu par c
contribuie la diseminarea interuman a virusului.
Transmiterea SARS-CoV se face prin contact direct
sau indirect al mucoaselor (ocular, nazal sau oral) cu picturi
respiratorii provenite de la bolnav sau obiecte contaminate cu
acestea. SARS-CoV se transmite primar, dar nu exclusiv, n
uniti medico-sanitare. Procedurile generatoare de aerosoli
(intubaia endotraheal, bronhoscopia, tratamente cu aerosoli)
amplific transmiterea n uniti sanitare. Transmiterea prin
contacte ocazionale sau sociale este neobinuit, dar sunt

cunoscute cazuri de mbolnvire prin contact ocazional strns

cu un bolnav cu SARS la locul de munc, n avion sau n taxi.
Rolul transmiterii fecal-orale nu este cunoscut, dar poate
fi important. Receptivitate: general Imunitate postinfecioas:
n curs de evaluare.
Manifestri clinice (F 9.88.)
Incubaia medie: 3-7 zile (2-10 zile, posibil chiar pn
la 20 de zile).Debutul este nespecific i nu poate fi difereniat
de manifestrile altor pneumonii comunitare de alt etiologie.
Iniial, n faza de replicare viral, bolnavul prezint
febr i o simptomatologie sistemic (frisonete/frisoane, mialgii,
indispoziie, anorexie) cu durat de 3 - 4 (7) zile. n aceast
perioad examenul radiologic i CT cu rezoluie nalt evideniaz
modificri pulmonare la peste 70 % din pacieni, constnd n
diverse tipuri de infilltrate pulmonare periferice i inferioare (dar
nu i adenopatie hilar, caviti sau revrsate pulmonare).
Dup o scurt ameliorare, n faza leziunilor imunopatologice, reapare febra i apar tusea neproductiv, hipopneea,
hipoxemia. Modificrile stetacustice pulmonare sunt minime; doar
la o treime din bolnavi se noteaz prezena ralurilor. Diareea
apoas poate completa tabloul clinic. n aceast faz, modificrile
radiologice pulmonare iniiale progreseaz spre multifocalizare
i/sau bilateralizare.

SARS CoV conine o serie de proteine eseniale

pentru replicare; ntre ele o proteinaz tip 3C care
scindeaz peptidele virale n proteine
(amas.cz3.nus.edu.sg)

Evoluie

Evoluia este variabil, perioada de stare fiind n jur de 2

sptmni n formele autolimitate. Pn la 20- 25% din bolnavi
evolueaz spre insuficien respiratorie acut (de tip mixt), care
impune internarea n uniti de terapie intensiv i se nsoete
de o mortalitate ridicat (> 50%). Mortalitatea general este n
jur de 10%.
Forme clinice
Dup severitate: asimptomatice (forme rare), uoare
(manifestri similare unei viroze respiratorii, autolimitate),
moderate (cu evoluie autolimitat n 10-14 zile, caracterizate prin
febr i unul sau mai multe semne de suferin respiratorie: tuse,

F 9. 88. Evoluia clinic a SARS

9. 63

jen la respiraie, dispnee, cianoz periferic), severe (se adaug

modificri radiologice de pneumonie, insuficiena respiratorie
acut).
Dup vrst
SARS al copilului < 12 ani: manifestri clinice uoare,
similare unei corize acute febrile produs de alte virusuri;
progresia spre insuficien respiratorie acut este rar, ca i
mortalitatea.
La adolescent, evoluia este mai lung i mai sever,
semnnd cu forma adultului, mortalitatea mai redus, ns.
La vrstnici, SARS poate evolua n afebrilitate, iar
debutul s fie marcat de sincop i fracturi prin cdere.
Complicaii i sechele
Complicaia major o reprezint insuficiena respiratorie
acut sever. S-au mai descris: tromboze venoase profunde,
AVC, infarct de miocard, CIVD, afectarea SNC. n cazurile
cu insuficien respiratorie sever recuperat se poate produce
fibroza pulmonar.
Diagnostic
1. Date epidemologice: noiunea de contact, n ultimele
10 zile anterioare debutului, cu cazuri confirmate/suspecte de
SARS, cltorii sau reziden n regiuni afectate de SARS;
2. Date clinice: febr, frisoane, mialgii, cefalee, stare
de ru general, dispnee, insuficien respiratorie acut sever;
3. Date biologice nespecifice (nu permit diferenierea
SARS de alte cauze de pneumonie dobndit comunitar):
leucopenie cu limfopenie CD3+, CD4+, CD8+, trombocitopenie,
creteri ale LDH, CPK, ASAT;
4. Modificri radiologice: n funcie de distana fa de
debutul clinic, se evideniaz pneumonie uni-sau bilateral de tip
periferic, interstiial sau mixt, fr adenopatii hilare, abcedri
sau revrsat pleural;
5. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe:
- examene serologice - greu de efectuat n lipsa unor
laboratoare specializate. Detecia anticorpilor specifici apeleaz
la tehnica ELISA, imunofluorescena indirect, reacia de
neutralizare.
- PCR - detecia ARN-ului viral.
- izolarea virusului n culturi celulare dintr-un prelevat
patologic de la bolnav (secreii respiratorii, urin fecale, snge),
dar un rezultat negativ nu infirm diagnosticul.

F 9. 89. Mtile SARS-ului

9. 64

Definiia OMS a cazului de SARS n perioada postepidemic

Definiie de caz - clinic
Febr > 380C i unul sau mai multe simptome respiratorii
inferioare (tuse, dificulti de respiraie, hipopnee) i modificri
radiologice pulmonare compatibile cu pneumonia sau sindrom
de detres respiratorie sau modificri anatomopatologice de
pneumonie sau sindrom de detres respratorie fr cauz
identificabil, la examenul necroptic i un diagnostic alternativ
nu poate explica boala.
Definiie de caz - laborator
O persoan cu simptome i semne clinice sugestive
pentru SARS i date de laborator positive pentru SARS-CoV

bazate pe unul sau mai multe din urmtoarele criterii: PCR

pozitiv pentru SARS-CoV folosind un test validat, seroconversie prin ELISA sau imunofluorescen , izolarea virusului
pe culturi celulare i confirmare prin PCR cu o metod
validat.
Diagnostic diferenial - trebuie excluse alte cauze
de insuficien respiratorie acut, precum gripa, pneumoniile
bacteriene, pneumoniile atipice, sindromul pulmonar hantaviral,
pneumonia de aspiraie .a.
Prognostic
Au fost asociai cu un prognostic negativ i evoluie
sever (i.e. internare n ATI sau deces): vrsta > 50 de ani,
bolile cronice asociate (cardiopulmonare, diabet zaharat,
hepatita cronic B tratat cu lamivudin), valori iniiale mari
ale LDH i neutrofilia, leucopenia CD4 i CD8.
Tratament
Cazurile uoare se pot trata n condiii de izolare la
domiciliu, cazurile severe impun spitalizare n uniti cu
posibiliti de izolare i asisten respiratorie.
Tratamentul de baz este igieno-dietetic (izolare timp
de 10 zile de la amendarea febrei i a simptomatologiei
respiratorii, supliment nutriional i lichidian), simptomatic,
patogenic i de susinere.
Tratament etiologic: nu exist o medicaie eficient.
S-au ncercat ribavirina, singur sau n asociere cu inhibitori
de proteaz (lopinavir/ritonavir), interferonul, imunoglobulinele
umane, plasma de convalescent cu rezulate contradictorii.
Antibioticele antibacteriene (macrolide, doxiciclina,
fluorochinolone) sunt utilizate pentru combaterea suprainfeciilor, cnd diagnosticul nu este sigur, n prezena unor
asocieri morbide.
Tratamentul patogenic vizeaz atenuarea procesului
inflamator (puls-terapie cu corticosteroizi n doze mari) i
susinerea funciilor respiratorie i circulatorie.
Insuficiena respiratorie beneficiaz de supliment de
oxigen, iar dac saturaia oxigenului rmne sczut sau
dispneea persist, se apeleaz la ventilaie asistat, non-invaziv
sau invaziv.
Prevenie
n absena unui vaccin, prevenirea transmiterii SARS
implic: triajul epidemiologic, detectarea precoce i izolarea
cazurilor, supravegherea i carantinarea contacilor,
supravegherea sanitar a frontierelor.
Prevenirea transmiterii intraspitaliceti este esenial:
se aplic msuri standard (splarea minilor) combinate cu
msuri de protecie respiratorie (mti faciale, ochelari) i de
contact (mnui, halate).
- SARS este o boal infecioas emergent
cauzat de un coronavirus (SARS-CoV);
- Infecii cu SARS-CoV au fost semnalate
n toat lumea, dar n special n Asia de Sud-Est i
Canada;
- Tabloul clinic de tip pseudogripal iniial poate evolua
spre un sindrom de insuficien respiratorie sever la finalul

Un Boeing 737 cu SARS

15.03.2003. Aeroportul din Hong Kong: un Boeing

737-300, cu 120 de persoane la bord, decoleaz
pentru Beijing (d.z. = 3 ore). Pe locul 14 E, un brbat
de 72 de ani, cu febr de 3 zile, care i-a vizitat de
mai multe ori, n martie, fratele la Prince of Wales
Hospital din Hong Kong (decedat n 09.03.). La
Beijing, cltorul este la rndul su internat cu dg.
de pneumonie atipic i decedeaz 5 zile mai
trziu. Nepoata, fata fratelui decedat la Hong Kong,
avea s fie dg. ulterior cu SARS. 22 de pasageri
dezvolt SARS ntre 2 i 8 zile de la zbor; dintre ei 5
decedeaz (3 Hong Kong, 1 China, 1 Singapore).

Olsen, S. J. et al Transmission of the Severe

Acute Respiratory Syndrome on Aircraft N Engl J Med
2003, 349, 2416

9. 65

bolii;
- Suspiciunea clinic trebuie confirmat prin examene
serologice, PCR sau culturi virale;
- Potenialul epidemic/pandemic al SARS-CoV, ca i
morbi-mortalitatea ridicat a infeciei impun pstrarea unui nalt
index de suspiciune corelat cu noiunea de contact cu caz
confirmat sau suspect de SARS, cltorie recent sau reziden
n zone afectate de SARS;
- Nu exist nc un tratament etiologic eficace;
- Nu exist msuri de profilaxie specific, dar msurile
energice de prevenie la nivel spitalicesc, comunitar i internaional
pot controla extinderea infeciei n populaie.

Tusea convulsiv
Tusea convulsiv este o boal infecioas i contagioas,
produs de Bordetella pertussis, caracterizat clinic de prezena
acceselor paroxistice de tuse spastic.
F 9. 90. Aderena B. pertussis de celulele ciliate
Etiopatogenie
ale ale epiteliului traheal
Tusea convulsiv este produs de B. pertussis (genul
(apud GSonger)
Bordetella), coco-bacil imobil, gram negativ, strict aerob, pretenios nutriional. Microbul conine mai multe componente celulare biologic active:
- toxina pertussis - toxin de tip A-B ( A fiind partea
activ, B partea de legare de receptorii specifici celulari).
Poriunea A interfereaz cu transmiterea semnalelor de la
receptorii de suprafa ai celulei la sistemele mediatorilor celulari
interni; realizeaz o reglare inhibitorie a activitii adenilatciclazei;
blocheaz celulele efectoare imune (neutrofile, monocite,
macrofage, celule NK); promoveaz limfocitoza.
- adenilatciclaza este eliberat n timpul creterii; altereaz
chemotaxia leucocitelor, fagocitoza
Ataare prin FHA,
Intoxicaie sistemic
i distrugerea microbului; produce
pertactina .a. la
- toxina pertussis
celulele ciliate din
Interaciune cu
- adenilatciclaza invaziv
edem local.
epiteliul respirator
celulele imune
- citotoxina traheal
efectoare
- citotoxina traheal pro- toxina dermonecrotic
duce staz ciliar i impiedic
regenerarea celulelor lezate; n
Ptrundere,
Leziuni mucoase locale
subsidiar, se altereaz mecasupravieuire n
Accese paroxistice de tuse
macrofage
nismele de clearence ale cilor
respiratorii i apare tusea.
- toxina dermonecrotic
produce vasoconstricie, necroz
Persisten ?
ischemic localizat i microhemoragii locale.
- hemaglutinina filamenTransmitere
toas intervine n ataarea microbului de celulele ciliate.
- endotoxina (LPS) are activitate pirogen redus i
F 9. 91. Patogenia tusei convulsive
toxicitate.
Tusea convulsiv este o infecie de suprafa,
rareori germenul ptrunznd n profunzimea epiteliului
mucoasei respiratorii.
9. 66

B. pertussis ptrunde n trahee i bronii prin inhalare.

Se ataeaz de receptorii de la nivelul epiteliului ciliat prin
intermediul adezinelor sale.
n submucoas apare un rspuns inflamator (stadiul
cataral, exprimat clinic prin tuse, rinoree, subfebriliti), dar
epiteliul mucoasei rmne intact.
La acest nivel, microbii se multiplic i se rspndesc
prin contiguitate.
Boala este n esen mediat toxinic: toxina pertusis
produce creterea nivelului de cAMP; n plus, microbul
elibereaz n celul propria adenilatciclaz, ceea ce va contribui
la sporirea cantitii de cAMP. Creterea nivelului cAMP n
celul duce la alterarea chemotaxiei i a puterii de distrugere a
macrofagelor. Sunt blocai efectorii imuni celulari. Prin citotoxina
traheal se distrug specific celulele ciliate.
Dup aproximativ 3 sptmni de la ptrunderea B.
pertussis n organismul gazd, tusea devine spasmodic, tenace,
necontrolabil. Este consecina iritaiei terminailor nervoase din
cile respiratorii de ctre toxina microbian.
n acelai timp, centrii respiratori sunt ntr-o stare de
hiperexcitaie sub aciunea iritaiilor persistente venite de la nivelul
tractului respirator. Prin aceasta, se prelungete excitaia
periferic iniial chiar dup stingerea stimului declanant al
acesteia. Centrii respiratori vor reaciona i la stimuli nespecifici
(auditivi, emoionali) perioade lungi de timp.
n tusea convulsiv, imunitatea celular este alterat n
grade variabile.
Dup expunere la B pertussis apare o varietate larg
de clase specifice de anticorpi fa de componentele microbiene.
Prezena lor a fost evideniat i n secreiile nasofaringiene i
n saliv.
Odat produs boala, anticorpii au un rol minor, deoarece
toxinele fixate pe celul nu rspund la acetia. n limitarea
extinderii infeciei, ar interveni anticorpii de tip Ig A locali.
Patogenia encefalitei pertusis este complex, intervenind
conjugat: factorii toxici microbieni, hipoxia, microhemoragiile
cerebrale.
Epidemiologie
Infecia este rspndit universal, dar afecteaz mai
frecvent copilul mic (<5 ani).
Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavi, cu
forme tipice sau atipice de boal. Contagiozitatea este maxim
n perioada cataral i nc 2-3 sptmni de la debutul acceselor
paroxistice.
Transmiterea presupune contact direct cu bolnavul, re
disemineaz agentul patogen prin picturile Fllge, sau indirect,
prin obiecte contaminate cu secreii provenite de la acesta.
Receptivitatea este general i universal. Sugarul
poate face boala nc din perioada de nou-nscut.
Imunitatea este solid i durabil.
Introducerea n programul naional de imunizri a
vaccinrii anti-pertusis obligatorii a schimbat formele de
manifestare a procesului epidemiologic. Boala evolueaz n
Romnia sporadic, n perioada 1993-1994 incidena fiind cuprins
ntre 3,6-6,8 %000 de locuitori. Mortalitatea a nregistrat n ultimii

F 9. 92. Epidemiolgia tusei convulsive este

profund influenat de generalizarea vaccinrii
antipertussis; chiar dac exist diferene ntre
gradul de acoperire vaccinal raportat de
autoritile naionale i estimarea OMS, trendul de
reducere semnificativ a incidenei mondiale este
evident (OMS)

F 9 .93. Caracteristic bolii este accesul de tuse

dramatic i chinuitor pentru bolnav
(WHO/IAC)

9. 67

F 9.94. Studii extinse, bazate pe PCR, evaluarea

serologic a contacilor i IF direct, au stabilit c
tusea convulsiv clinic manifest (clasic) nu
este dect vrful aisbergului infeciei cu B.
pertussis.

n realitate, exist forme de prezentare diverse a

infeciei, fiecare cu gradul su de contagiozitate
(n paranteze drepte, pe o scal de la + la ++++):
starea de purttor tranzitor, boala cataral
respiratorie nespecific (bordeteloza), forma
oligosimptomatic sau abortiv a femeii lactante
vaccinat, boala adultului i adolescentului.

F 9. 95. Evoluia tusei convulsive

9. 68

ani o valoare medie de 0,012 %000 de locuitori.

Tablou clinic
Caz clinic
Sugarul B.M, , 4 luni, sex feminin, prezint de 2-3 zile
subfebriliti, discret obstrucie nasal i tuse. Medicul
de familie obiectiveaz starea general bun, T=37,50
C, faringele uor hiperemic, cu secreie mucoas redus
pe peretele posterior, cteva ronhusuri la auscultaie.
Anamnestic: nscut la 9 luni, 3220 gr (actual 5650 gr),
alimentat artificial de la natere; vaccinri: BCG (CV
4 mm), VHB, APpv, DTP1. Contact, n urm de 8-10
zile, cu un vr n vrst de 2,8 ani, n tratament cu
antibiotice pentru o suferin respi-ratorie acut cu tuse
(fr alte precizri).
Medicul recomand supliment de lichide, dezobstrucie
nasal cu se ser fiziologic, un sirop mucolitic i
supraveghere la domiciliu.

Incubaia: 7-10 zile ( pn la 3 sptmni).

Stadiul cataral (sptmna 1-2): catar banal al tractului
respirator: rinit, laringit, bronit. Poate fi prezent hiperemia
conjunctival.
Tusea, iniial banal, necaracteristic, devine tot mai
frecvent, predominent nocturn, uneori emetizant. Este
rezistent la terapia uzual.

Stadiul convulsiv este caracterizat de prezena

acceselor de tuse paroxistic; dureaz 2-4 sptmni.
Accesul de tuse poate fi precedat de o aur: copilul
este nelinitit, presimte accesul, caut protecie in braele mamei
sau se fixeaz pe marginea patului; uneori descrie o senzaie de
furnicturi retrosternale.

REPRIZA
inspir profund,
zgomotos

aura

Se produce un inspir profund,brusc. Urmeaz o serie

de secuse expiratorii (5-10), scurte, afone, spastice. Se
instaleaz apoi o pauz expiratorie, in care faciesul copilului
devine cianotic. Urmeaz o inspiraie adnc, prelungit,
sonor (repriza), comparat cu un ltrat de cine, rgetul
mgarului sau cntecul cocoului. Aceast inspiraie este
succedat de alte secuse
expiratorii, un acces fiind
compus din mai multe cicluri
de inspiraie prelungit i
secuse expiratorii. (v. F9.96.)
n timpul accesului,
faa este congestionat, ochii
injectai, limba proiectat n
inspir
afar, salivaie abundent,
profund
venele gtului sunt destinse.
secuse expiratorii
Prin proiecia forat a limbii,
dinii produc ulceraii ale
frenului lingual.
Accesul se termin
cnd se reuete degajarea cilor aeriene de dopurile de mucus.
Expectoraia este redus cantitativ, are un aspect vscos
filant, de albu de ou.
Accesele de tuse se pot repeta de mai multe ori pe zi;
numrul lor se coreleaz cu gravitatea bolii.
La sfritul accesului, copilul poate vrsa, este epuizat,
extenuat.
Accesele pot fi declanate neateptat de excitaii
laringiene sau traheobronice, dar i de ali factori: strnut,
mncat, but, exerciii fizice, excitaii auditive.
n formele medii, ntre accese copilul se simte bine, este
afebril, vioi, se joac, are o stare acceptabil.
La sugar, reprizele pot fi nlocuite de apnee prelungit,
cu spasm glotic, cianoz, convulsii.
La examenul fizic al aparatului respirator se constat
doar cteva raluri bronice.
Radiologic: proces infiltrativ, de aspect triunghiular, plecat
de la hil, iradiind in jos spre unghiul cardio-frenic.Hilul apare
ngroat, cu umbre iradiind n jur, dnd aspectul de cord n
flacr.
Convalescena este lung (sptmni, luni). Accesele
de tuse i vrsturile se rresc, scad n intensitate. Paroxisme
recurente pot aprea n urmtoarele luni (ani) cu ocazia unor
infecii respiratorii banale.
Forme clinice: severe (30-40 sau mai multe accese/
zi), medii (10 -30) sau uoare (sub 10).
La sugar, apar forme atipice, cu apnee prelungit sau
cu strnuturi paroxistice.
La aduli i adolesceni, parial imunizai, infecia se
manifest prin tuse spastic prelungit, etichetate de obicei ca
bronit sau infecie de ci respiratorii superioare.
Complicaii
Complicaii mecanice, prin creterea presiunii
intracraniene, intratoracice i intrabadominale: hemoragii
cerebrale, conjunctivale, pulmonare, epistaxis, prolaps rectal,

Reluarea ciclului
IP-SE-AP,
pn cnd se
produce:
expectoraie

apnee prelungit

F 9.96. Diagrama accesului de

tuse mgreasc

F 9 97. Accesul de tuse se ncheie

cnd se reuete eliminarea secreiei
vscoase, filante din cile respiratorii
(www.medi-kids.de/ )

9. 69

hernie inghinal sau ombilical, ruptura diafragmului. La copii

pot aprea convulsii. Atelectazia este frecvent ntlnit.
Complicaii respiratorii. Bronhopneumonia poate fi
produs de B. pertussis (grav, cu insuficien cardiorespiratorie) sau prin suprainfecii (pneumococ, stafilococ,
streptococ).
Suprainfecii bacteriene extrapulmonare - n primul
rnd, otite cu pneumococi.
Complicaii nervoase - cea mai redutabil este
encefalita pertussis, cu apariie cel mai adesea n sptmna
3-4 de boal. De obicei este difuz, mai rar apar fenomene de
focar.
Sechele: broiectazii, emfizem, astm bronic, defecte
psihice sau motorii.
Tusea convulsiv a fost asociat cu activarea unei
tuberculoze latente.

F9. 98. Pentru cutivare, examene PCR sau IF

direct pentru B. pertussis se recolteaz
tampoane (alginat de calciu sau dacron, pe tij
subire) naso-faringian (ca n imagine) sau
aspirat naso-faringian.
Nu sunt recomandate recoltrile din faringe sau
din regiunea nasal anterioar, deoarece flora
de la acest nivel poate interfera cu viabilitatea
pretenioasei B. pertussis.
Tamponul este introdus narinar n regiunea
posterioar, unde va rmne pn la 10
secunde, apoi se extrage cu blndee.
n caz de rezisten la ptrundere, se retrage
tamponul i se ncearc ptrunderea prin
cealalt nar.
Manopera poate provoca tuse i lcrimare.

Rspuns la ntrebarea de la pg.9.53

Boala a fost identificat la muncitorii din

abatoarele australiene n anul 1935, dar
neavnd o etiologie cunoscut a fost
denumit Query (Q) fever (query = chestiune n
suspensie, ntrebare, nedumerire).

9. 70

Caz clinic (cont)

Mama constat ns, ngrijorat, c, dup alte 3 zile,

fenomenele respiratorii persist i chiar au cptat
unele caracteristici noi, dei sugarul este afebril.
Medicul infecionist consultat reine din anamnez c
tusea este mai intens noaptea, c a nceput s
declaneze vrstur i, n pofida tr atamentului
administrat. Mai afl c vrul fetiei tuete n
continuare, n accese emetizante afebrile, i are un
calendar vaccinal incomplet.
Solicit n urgen un examen al sngelui periferic,care
evideniaz leucocitoz cu limfocitoz (peste valorile
vrstei), iar examenul imagistic pulmonar nu deceleaz
modificri patologice.
Se suspecteaz o tuse convulsiv n faza cataral i
se iniaz tratament cu azitromicin

Diagnostic
1. Date epidemiologice - contact cu cazuri de tuse
convulsiv; starea de receptivitate. Intr-o populaie nalt imunizat,
datele epidemiologice adesea lipsesc
2. Date clinice : diagnosticul clinic este relativ uor n
perioada de stare, accesele tipice fiind foarte sugestive.
n perioada cataral, ridic suspiciunea de tuse
convulsiv: tusea tenace, persistent, predominent nocturn,
emetizant, rezistent la medicaia obinuit.
3. Diagnosticul etiologic se bazeaz pe:
- izolarea B. pertussis - confirm diagnosticul, dar nu
este ntotdeauna uor de realizat. n faza cataral, se recolteaz
exudat nasofaringian pe tampoane de dacron sau alginat calcic
(acizii grai din vat pot inhiba creterea) - F 9.98. - i se
insmneaz pe mediul Bordet-Gengou (sau pe Regan-Lowe);
- examenul cu anticorpi imunofluoresceni a exudatului
faringian asigur un diagnostic prezumtiv rapid (sensibilitate
sczut);
- diagnosticul serologic urmrete evidenierea creterii

n dinamic a titrului anticorpilor fa de diversele antigene al

microbului i/sau fa de toxina pertusis.
Prin microhemaglutinare sau ELISA se determin titrul
anticorpilor IgG, IgM i IgA, ultimii doi susinnd diagnosticul.
Dup vaccinare apar anticorpi IgG i IgM, dar nu i IgA.
S-a realizat un test ELISA pentru detectarea anticorpilor
IgA n secreiile nasofarigiene, ca indicatori a unei infecii recente
(dar nu toi bolnavii dezvolt astfel de anticorpi).
4. Date nespecifice de laborator: leucocitoz marcat
(20 000 - 60 000/mm3 ) cu limfocitoz (20-60%) este
caracteristic la sfritul perioadei catarale i n faza
paroxismelor. La sugar datele sunt mai dificil de interpretat,
deoarece numrul de leucocite poate s nu fie ridicat, iar
limfocitoza apare frecvent cu ocazia infeciilor.
Diagnostic diferenial
B. parapertussis, B. bronchiseptica , adenovirusurile,
M. pneumoniae i C. pneumoniae produc sindr oame
pertusiforme greu de distins de cel produs de B. pertussis. de
asemenea.
n faza cataral: rinofaringite acute, traheite, bronite,
rujeola preeruptiv, diverse viroze respiratorii.
Tuse spasmodic se poate observa la bolnavii cu
broniolit, pneumonie bacterian, fibroz chistic, tuberculoz,
adenopatii traheobronice de diverse etiologii, compresiuni
extrinseci ale traheei i broniilor, corpii strini.
Tratament:
Izolarea la domiciliu este permis dar se recomand ca
sugarii mici - indiferent de forma clinic, copiii cu forme severe
sau complicate s fie internai n uniti spitaliceti.
Tratamentul igieno-dietetic vizeaz meninerea
hidratrii i a unei nutriii adecvate evitarea factorilor care
provoac accese de tuse.
Caracterul emetizant al tusei poate contribui la instalarea
unor tulburri de nutriie grave. n (re-) administrarea mesei, se
va profita de perioada refractar postaccesual.
Monitorizarea riguroas a acceselor este imperativ: se noteaz numrul acceselor, durata paroxismului,
caracterul tusei, modificrile de culoare tegumentar,
durata tahicardiei/bradicardiei dup acces, eliminarea de
mucus, intensitatea reprizei, starea dup acces, gradul de
desaturare a oxigenului.
Tratament etiologic
Administrate n stadiul de paroxisme, antibioticele nu sau dovedit a scurta durata bolii. Ele trebuie administrate ct mai
precoce, n faza cataral. Eritromicina ( 50 mg/kg/zi) elimin
microbul din nasofaringe n 3-4 zile; administrat n faza cataral
aborteaz sau mpiedic apariia acceselor.
Cotrimoxazolul este recomandat ca alternativ, dar
eficiena sa nu a fost definitiv stabilit. Ampicilina este activ
in vitro, dar nu a fcut dovada eficienei in vivo. Noile macrolide,
fluorochinolonele i cefalosporinele G3 s-au dovedit in vitro
active pe B. pertusis.
Tratament patogenic
Folosirea corticosteroizilor este controversat, dei o
cur scurt (7 zile), n asociere cu antibioticele, poate reduce

Boala febril atac biei

de patru luni, de zece luni
sau ceva mai mari, omornd
muli dintre ei. Semnul comun
principal este tusea, care este
denumit

obinuit

Quinta

sau

Quintana Manifestrile acesteia sunt

serioase Bolnavii nu prezint aceast
tuse chinuitoare vreme de patru sau
cinci ore... apoi paroxismele revin,
uneori fiind att de severe c
sngele este expulzat cu for
prin nas i gur.
Guillaume de Baillou
(Ballonius),
Veneia, 1736

-Cofre Guerra, J. - Quimioprofilaxis en

coqueluche: Sacar agua a canastos?. Rev. chil.
infectol. 2006, 23, 1, 60-68
-Schellekens, J et al - Pertussis sources
of infection and routes of transmission in the
vaccination era Pediatr Infect Dis J 2005, 24 (5
Suppl), S19-S24
-Cofr, J. - Coqueluche en adultos y
adolescentes. Rev Chil Infect 2003, 20 (Supl 1),
S52 - S58
- Skowronski, et al - The changing age
and seasonal profile of pertussis in Canada. J
Infect Dis 2002, 185, 1448-53
-Senzilet, L. D. et al (Sentinel Health Unit
Surveillance System Pertussis W orking Group) Pertussis is a frequent cause of prolonged cough
illness in adults and adolescents Clin Infect Dis
2001, 32, 1691-7
- de Serres, G. et al - Morbidity of pertussis
in adolescents and adults J Infect Dis 2000, 182,
174-9
- Long, S.S. et al - Serologic evidence of
subclinical pertussis in immunized children. Pediatr
Infect Dis J 1990, 9, 700-5

9. 71

F 9. 99. Atitudinea fa de contacii de tuse

convulsiv

*Contact cu risc crescut:

1. Copil < 5 ani nevaccinat/vaccinat
incomplet
2. Persoane cu boli cronice, de orice
vrst, indiferent de statusul vaccinal
3. Persoane cu aprare modificat, de
orice vrsti indiferent de statusul
vaccinal
** Imunizare cu vaccin pertussis acelular

Recommended Antimicrobial Agents for Treatment and

Postexposure Prophylaxis of Pertussis
2005 CDC Guidelines
Morbidity and Mortality Weekly Report
Recommendations and Reports 2005, 54, RR-14

9. 72

numrul de accese de tuse i vrsturile, ca i durata bolii .

Administrarea de albuterol (Combivent, Ventolin, Proventil), un
anticolinergic (parasimpaticolitic), n doze de 0,3 -0, 5 mg/kg/zi,
ar putea rri i reduce intensitatea paroxismelor.
Combaterea tusei este dificil. Pentru combaterea strii
de excitabilitate a centrului tusei se pot administra: clorpromazin,
antihistaminice sedative sau barbiturice. Sunt contraindicate n
strile asfixice, care necesit respiraie asistat, aspiraia
secreiilor, oxigen.
Lupta n focar - Izolarea bolnavilor (10-14 zile
ncondiiile antibioticoterapiei); supravegherea contacilor
receptivi cu administrarea chimioprofilaxiei (eritromicina, 10 zile);
dezinfecie curent i terminal; educaie sanitar specific
Profilaxie
Cea mai important msur o constituie vaccinarea
antipertusis, care ncepe la vrsta de 3 luni i se ncheie la 3 ani.
Vaccinarea este eficient n 80-90% din cazuri i dureaz cca
12 ani. Administrarea de imunoglobuline are valoare preventiv
extrem de discutabil.
- Tusea convulsiv este o boal infecioas i
contagioas, produs de Bordetella pertussis. Boala
este n esen mediat toxinic, rareori germenul
ptrunznd n profuzimea epiteliului mucoasei respiratorii;
- n perioada cataral atrage atenia asupra bolii tusea
predominant nocturn, emetizant, rezistent la tratament. n
perioada de stare, tabloul clinic este dominat de prezena acceselor
paroxistice de tuse spastic, caracterizate prin aur, inspir
profund, brusc, secuse expiratorii, pauz expiratorie, repriza,
expectoraie vscoas.
- Gravitatea bolii se coreleaz cu numrul de accese
zilnice.
- Leucocitoz marcat (20000- 60000/mm3 ) cu
limfocitoz (20-60%) este caracteristic i atinge valorile maxime
la sfritul perioadei catarale i n faza paroxismelor.
- Tratamentul etiologic trebuie administrat (eritromicina
50 mg/kg/zi) ct mai precoce, n faza cataral. Tusea se combate
prin reducerea strii de excitabilitate a centrului tusei cu
clorpromazin, antihistaminice sedative sau barbiturice.
- Cea mai important msur de prevenie o constituie
vaccinarea antipertusis.
- Sindroame pertusiforme pot produce B. parapertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae, adenovirusurile.
- n condiiile modificrii evoluiei epidemiologice
asociat cu vaccinarea, indexul de suspiciune a unei tuse
convulsive la adult (manifestri atipice !) trebuie meninut ridicat.
Evalueaz-te
1. Care dintre urmtoarele elemente clinice
orienteaz mai mult spre o angin viral?
a). febr nalt (39C) b). hiperemie difuz a
faringelui, palatului moale i dur c). rinoree
d). mialgii e). adenopatii subangulomandibulare
2. Elemente clinice care sugereaz cel mai bine
o angin streptococic:
a). febr nalt (39C) b). hiperemie intens, n

flacr, demarcat la limita dintre palatul moale i dur c).

rinoree purulent d). mialgii e). adenopatii subangulomandibulare.
3. Se recomand n tratamentul anginei cu streptococ
hemolitic gr. A:
a). penicilina G b). oxacilina c). fluorochinolone d).
eritromicina e). tetraciclina.
4. Reprezint semne de toxemie ntr-o angin difteric:
a). febra nalt b). paloarea c).cianoza extremitilor
d). prostraia e). dispneea.
5. Care din urmtoarele elemente clinice susin
diagnosticul de angin difteric:
a). febr nalt cu debut brusc b). febr moderat, lent
cresctoare, cu debut insidios c). semne de toxemie d). disfagie
intens e). exudat cenuiu organizat ca pseudomembrane, nsoit
de halen fetid.
6. Alege medicaia de prim linie i n regim de urgen
pentru o angin difteric:
a). serul antidifteric b). eritromicina c). corticoterapia
d). diuretic de ans e.) anatoxina difteric.
7. n gard , este adus un copil de 5 ani, febril (38,2C),
cu dificulti respiratorii, paloare i prostraie. Clinic, se
evideniaz adenopatii subangulomandibulare, angin cu pseudomembrane alb-cenuii, la nivelul amigdalelor i luetei, halen
fetid i tahicardie. Prinii declar c nu sunt nscrii permanent
la un medic de familie iar pentru subsistena apeleaz la micul
trafic transfrontalier cu Republica Moldova i Ucraina.
7.1.). Ce diagnostic suspectezi? Argumenteaz. 7.2.).
Enumer elemente de diagnostic diferenial al anginei cu depozite
7.3.). Cum confirmi diagnosticul? 7.4.) Ce atitudine terapeutic
vei lua?
8 . Explic de ce supravegherea contacilor de grip
dureaz 1-5 zile.
9. Imagineaz un caz de grip. Descrie simptomatologia
clinic. Ce elemente (anamnestice inclusiv epidemiologice, clinice
i, eventual, biologice) sunt necesare pentru un diagnostic clinic
pozitiv ? Cum ai trata cazul? Ce msuri de profilaxie sunt
necesare n cazul contacilor?
10 . Care dintre urmtoarele medicamente antivirale
sunt utilizate pentru tratamentul gripei?
a). amantadina b).zanamivir c).acyclovir d). lamivudina e). oseltamivir
11. Care dintre urmtoarele medicamente antivirale sunt
utilizate pentru profilaxia gripei (exclusiv gripa aviar)?
a). amantadina b). rimantadina c). zanamivir d).interferon e). oseltamivir
12. ntr-o sear de februarie, n gard este adus un
pacient de 60 de ani, cardiac, care de 5 ore prezint febr
inalt, frisonete, mialgii, stare general de ru. Obiectiv: T=
39,5C; hiperemie conjunctival, subcrepitante la ambele baze,
AV=105/min., jugulare turgescente, hepatomegalie moderat,
reflux hepatojugular. T.A. = 150/95 mmHg. n ora s-au
semnalat cazuri de grip. Leucograma : 3500 cc/mm3, limfocitoz
(36%): Rx pulmonar: infiltrat interstiial bilateral mai accentuat
perihilar , unde realizeaz o voalare difuz cu margini imprecis
delimitate.

(rspuns de la pg 9.35.)

Anorexie, apatie, scderea produciei de ou,

zburlirea penelor. Dar existe forme de boal cu
deces rapid, fr vreo simptomatologie
anterioar !

Dac ai rspuns corect, primeti ca

premiu:

Cravata SARS de la
Infectious Awareables Shopping
(www.5clickstore.com)

9. 73

Factori de risc cumulai pentru sntatea

lui Alfred Hitchcock, maestrul suspansului!

Care sunt acetia?

Titlul unui thriller celebru al lui Hitchcock

se poate asocia cu una din bolile prezentate n acest
capitol.

Care este acesta?

1. Fumatul, obezitatea i posibilitatea

infectrii cu C. psittaci
2. Psrile (1963) i ornitoza-psitacoza

Rezultate:  - . /

9. 74

12.1.). Diagnosticul clinic (argumentat)? 12.2.). Cum s-ar

explica prezena subcrepitantelor i aspectul radiologic? 12.3.).
Se poate exclude o pneumonie? 12.4.). Schieaz planul
terapeutic.
13. Pacientul de mai sus locuiete cu soia (58 ani,
fumtoare, cunoscut cu BPCO, nevaccinat antigripal) i cu
un nepoel (5 ani). Ce recomandri de profilaxie ai face?
14. Care este importana epidemiologic actual a gripei
aviare? Este justificat ngrijorarea mondial?
15. Explic mecanismul prin care virusul aviar ar putea
deveni mai adaptat pentru gazda uman.
16. Stabilete legturi cauzale ntre microbii de mai jos
i o angin cu exudat i adenopatii cervicale , la un tnr anterior
sntos:
a). S. pyogenes b). adenovirusuri c). V. Epstein-Barr
d.) V. coxackie B e). rinovirusuri.
17. La un copil de 1,6 ani cu crup, etiologia cea mai
probabil ar fi:
a). Corynebacterium diphteriae b). v. paragripale c).
rinovirusuri d). v. gripale e). VSR.
18. Ce diagnostice intr n discuie n faa unui pacient
care prezint vezicule i ulceraii la nivelul faringelui posterior?
a). herpangina b). stomatita herpetic c). varicela la
debut d). adenoviroze e). MNI
19. Sunt ncadrate n categoria pneumonii atipice cele
produse de:
a) pneumococ b) M. pneumonie c). C. burneti d)
Klebsiella sp. e) C. pneumoniae
20. Pneumoniile atipice se trateaz cu:
a) penicilin b) cotrimoxazol c) doxiciclin d)
eritromicin e) clindamicin
21. La un sugar tuitor, ridic suspiciunea de tuse
convulsiv n perioada cataral:
a) tusea predominent nocturn b) febra > 38,50 C c)
caracterul emetizant d) rezistena la tratamentul simptomatic e)
prezena bilateral a ralurilor subcrepitante
22. Susin diagnosticul de tuse convulsiv:
a) VSE > 35 mm/1h b) leucopenia cu polinucleoz
periferic c) creterea LDH d) leucocitoza cu limfocitoz
periferic e) focare de condensare multiple la ex. radiologic
pulmonar.
23. Antibioticoterapia este necesar n cazul formelor
comune de:
a) Coriz acut b) Bronit acut c) Pneumonie
bacterian d) Tuse convulsiv e) Grip.
24. Se interneaz, se trateaz i se declar nominal
obligatoriu:
a). Pneumonia comunitar b) Angina difteric c)
Broniolita capilar d) Pneumonia cu P. jiroveci e) Angina cu
S. pyogenes.
25. Infecii respiratorii care beneficiaz de imuno-profilaxie
artificial activ:
a). Tusea convulsiv b). Pneumocistoza c). Gripa d).
Difteria e) Infeciile cu v. paragripale.

Infeciile aparatului digestiv

Boala diareic infecioas

La sfritul cursului, absolventul trebuie:

- s prezinte boala diareic infecioas (BDI)
n context etio-patogenic i epidemiologic
actual;
- s descrie manifestrile clinico-evolutive generale
ale BDI;
- s deseneze demersul diagnostic logic i eficient
n BDI;
- s elaboreze planul terapeutic ntr-o BDI acut i
msurile generale de prevenire i combatere;
- s prezinte principalele entiti nosologice de BDI
acut cu indici de transmisibilitate i contagiozitate ridicai,
comune arealului regional european sau cu posibilitate de
import (dizenteria bacilar, febra tifoid, holera, toxiinfecii
alimentare, gastroenterite virale), sub aspect etiopatogenic,
epidemiologic, clinico-evolutiv, diagnostic, terapeutic,
profilactic i combativ.

10
Estimri conservatoare
situeaz numrul anual al
deceselor prin boli diareice ntre 4 i 6 milioane, majoritatea survenind la copiii mici. n unele
ri n dezvoltare, copiii au
mai mult de 12 episoade
de diaree/an i boala
diareic realizeaz 15-34% din toate decesele.
Diversitatea infeciilor bacteriene i virale care pot
produce diaree complic acurateea supravegherii
i diagnosticului, n special n rile cu acces redus
sau fr acces la laboratoare moderne.
Organizaia Mondial a Sntii, 2005

Definiia diareii
Diareea este definit n mod curent prin creterea
cantitii de fecale >200 g/zi. n activitatea clinic, termenul
descrie reducerea consistenei materiilor fecale asociat de
obicei cu creterea cantitativ precum i a frecvenei emisiilor
(>3 /zi). Pentru persoanele cu o alimentaie de tip occidental,
cantitatea zilnic normal de materii fecale variaz ntre 100 i
200 g, cu o eliminare cuprins ntre 3 emisii/zi i 3 emisii/
sptmn.
Diareea se poate clasifica n funcie de diverse criterii:
durata (acut - < 2 sptmni; subacut, - ntre 2-4 sptmni,
i cronic, cnd simptomatologia persist > 4 sptmni),
mecanismul fiziopatologic (osmotic, secretorie, inflamatorie),
severitate, caracteristicile fecalelor (apoas, sanguinolent,
pio-sanguinolent, mucoas .a.), etiologie, locul apariiei/
dobndirii (comunitar, intraspitaliceasc/nosocomial, n timpul cltoriilor) .a.
Diareea acut aste cel mai adesea de cauz infecioas
(virusuri, bacterii, parazii), dar poate fi i de cauz toxic,
medicamentoas, ischemic, osmotic .a.
Diareea trebuie distins de incontinena fecal, de
pseudodiaree sau hiperdefecaie, de falsa diaree autoindus.

Aspecte generale ale bolii diareice

infecioase
n prezent, n literatura de specialitate, n scopul unei
abordri mai unitare, numeroii termeni folosii de-a lungul timpului
n cazul infeciilor enterale (gastroenterite acute, gastroenterocolite acute, enterocolite acute, enterocolite acute

F 10.1. Principalele infecii localizate la nivelul

tubului digestiv

10. 1

dizenteriforme) tind s fie nlocuii cu cei de diaree infecioas

acut (DIA) sau boal diareic acut infecioas (BDAI),
cu precizarea etiologiei (atunci cnd este posibil).

Elemente de epidemiologie

n anul 1997, un studiu al OMS n 76 ri

membre (din 104) a evideniat, la 1/3 dintre acestea,
lipsa unei infrastructuri elementare pentru supravegherea de laborator a salmonelozelor i faptul
c numai 10% raportau anual testarea sensibilitii
la antibiotice la mai mult de 1 000 de tulpini izolate.
Aceste deficiene, ca i uriaa povar
(medical, economic, social) a bolilor digestive
infecioase pentru rile lumii contemporane, au
determinat crearea, n anul 2000, a WHO Global
Salm-Surv Mission cu scopul promovrii unei
supravegheri de laborator integrate i a susinerii
colaborrii intersectoriale (sntate uman,
veterinar i sectoarele asociate cu alimentaia) n
vederea creterii capacitii rilor de a detecta,
rspunde i preveni salmonelozele alimentare.
La sfritul anului 2005, W HO Global
Salm-Surv nregistra 888 de membri (Laboratoare
Naionale de Referin i alte structuri naionale de
sntate public uman, veterinar i alimentar)
din 142 de ri) iar activitile de supraveghere,
prevenire i combatere s-au extins la toate bolile
infecioase cu transmitere digestiv.

www.who.int/salmsurv
W HO Global Salm-Surv Strategic Plan
2006-2010 Raport of Meeting W innipeg, Canada,
2005, Geneva, 2006
W HO Global Salm-Surv.- Progress report
(2000-2005) : building capacity for laboratory-based
foodborne disease surveillance and outbreak
detection and response, Geneva, 2006

10. 2

Prin nivelul ridicat de morbiditate i mortalitate, bolile

diareice acute reprezint o problem de sntate public major.
Se apreciaz c la nivel mondial se produc anual 3-5 miliarde
cazuri de BDAI soldate cu 5-10 milioane de decese, majoritatea
afectnd rile n curs de dezvoltare. Cele mai afectate sunt
vrstele mici: un copil prezint pn la 60 de zile de diaree pe
an. n rile dezvoltate, un copil face n medie 2-2,5 episoade
diareice pe an.
Rspndite pretutindeni, neocolind nici o vrst, BDAI
sunt asociate strns cu nivelul socio-economic al unei populaii,
cu gradul de salubrizare a comunitii (aprovizionarea cu ap
potabil, ndeprtarea reziduurilor fecaloid-menajere etc.), cu
igiena i deprinderile alimentare, cu igiena individual. Ele sunt,
de asemenea, influenate de regiunea geografic i de condiiile
climaterice.
Rezervorul de infecie este n primul rnd uman,
(bolnavi, purttori de microbi asimptomatici), dar rezervorul
animal nu trebuie subestimat pentru anumii microbi.
Transmiterea interuman se face prin contact direct
cu sursa de infecie sau prin intermediul diverselor elemente de
mediu contaminate de aceasta (ap, alimente, obiecte personale).
Animalele constituie rezervoare imense de microbi, mai
ales de Salmonella sp., care ntr-un context favorabil pot ajunge
la om, direct sau prin consumul unor alimente sau a apei
contaminate.
Importana minii murdare n transmiterea infeciilor
digestive trebuie permanent subliniat.
Vectorii - mute, roztoare - pot fi la rndul lor implicai
n procesul de transmitere a microbilor.
BDAI pot aprea i n urma consumului de toxine
microbiene preformate n alimente (ex. toxiinfecia alimentar
stafilococic).
Receptivitatea este general, dar copiii <5 ani sunt mai
expui, ei neavnd nsuite pe deplin regulile de igien individual
i nici un nivel eficient de dezvoltare a mecanismelor de aprare.
n majoritatea cazurilor nu se produce imunitate dup
boal, rembolnvirile fiind posibile.
Cazurile de mbolnvire sunt sporadice cel mai adesea,
dar unele boli diareice pot evolua endemic sau endemo-epidemic
(ex. dizenteria bacilar sau amibian, febra tifoid, diareea
cltorilor), i chiar pandemic (holera).

Etiologie
Spectrul etiologic al BDAI este extrem de larg i divers
(v. caseta), dar n practic majoritatea cazurilor rmne
nediagnosticat etiologic.
Din parcurgerea agenilor infecioi prezentai n caset
(n realitate, lista este mult mai extins) se desprind cteva
observaii cu implicaii practice:
- adesea, agenii etiologici sunt de provenien exogen,
net patogeni, chiar n condiiile unor doze infectante reduse;

- unele mbolnviri sunt produse de microbi condiionat patogeni sau oportuniti, care devin patogeni n condiiile
unei doze infectante foarte mari sau a scderii mecanismelor
de aprare ale gazdei (Klebsiella sp., Proteus sp., Ps. aeruginosa,
Candida sp.);

Etiologia BDAI
Bacterii: Shigella sp., Salmonella sp.,
Escherichia coli, Campylobacter jejuni/coli, Vibrio
holerae,
Vibrio parahaemolyticus, Yersinia
enterocolitica, Plesiomonas shigeloides, Aeromonas
hydrophila, Cl.perfringens, Cl. difficile, S. aureus,
Bacillus cereus, dar i Proteus sp., Klebsiella, Seratia,
Providencia, S. faecalis, Ps. aeruginoasa (cu rol mai
puin clar).
Virusuri: rotavirusuri, astrovirusuri, norovirusuri,
adenovirusuri enterale, enterovirus, citomegalovirus,
torovirus .a.
Fungi: Candida sp.
Parazii: Entamoeba hystolitica, Giardia
lamblia, Balantidium coli, Cryptosporidium parvum,
Trichinella spiralis .a.

Guerrant, R.T., Steiner , T.S. - Principles

and Syndromes of Enteric Infection, n
Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and
Practice of Infectious Diseases, 6th ed.,
2005 Churchill Livingstone, 1215 .u.

- microbii componeni ai ecosistemului intestinal (flora

endogen) pot deveni patogeni n contextul unui dezechilibru
disbiotic produs de intervenia unor factori favorizani (ex.
antibioticoterapia);
- virusurile sunt probabil cauza cea mai frecvent a
BDAI, mai ales la copil, dar din cauza problemelor tehnice, n
absena unui tratament etiologic i a caracterului autolimitat al
bolii, evidenierea lor este n primul rnd apanajul studiilor
experimentale i epidemiologice.

Patogenia BDAI
Expresia clinic a unei infecii intestinale este, n ultim
instan, rezultanta interaciunii dintre mecanismele de aprare
ale gazdei i proprietile de virulen i patogenitate ale
microbului.
I. Mecanismele de aprare ale gazdei sunt
complexe, nespecifice i specifice.
Mecanismele nespecifice sunt: aciditatea gastric,
enzimele digestive (gastrice, pancreatice), peristaltismul intestinal,
nveliul de mucus bogat n glicoproteine, flora endogen,
citokinele produse de diverse celulele intestinale. Pn la un
punct, chiar diareea poate fi privit ca un mijloc de aprare
nespecific, organismul ncercnd n acest mod s ndeprteze
unii factori de agresiune, infecioi sau neinfecioi.
Mecanismele specifice imune sunt reprezentate de:
limfocitele T intraepiteliale (CD8+), limfocitele T din lamina
propria (CD4+), limfocitele B, esutul limfatic asociat intestinului
(GALT), sistemul IgA secretor, imunoglobulinele non-IgA.
Principalele imunoglobuline implicate n aprarea
mucoasei sunt IgA secretorii, care acoper vilii intestinali. IgAs

Principalele
mecanisme de aprare
ale tractului gastrointestinal
Mecanisme nnscute
x Bariera gastric
x Substane antibacteriene: lizozimul,
secreiile i acizii biliari
x Peristaltismul intestinal
x Filtrarea hepatic
Mecanisme imunologice locale
x Anticorpi naturali
x IgA secretori
x IgG, IgM i IgE
x Imunitate celular

10. 3

F 10.2. Patogenia diareii infecioase prin

mecanism toxinic - particulariti

F 10.3. Intestin subire de oarece infectat cu

roravirus - cripte lrgite cu atrofia vililor
(col PAS/albastru alcian)
www. br own . ed u

Virusurile produc diaree prin mecanisme

multiple: reducerea suprafeei de absorbie, prin
alterarea vililor; alterarea anatomic i
funcional a procesului de absorbie; efecte
enterotoxigene; stimularea sistemului nervos
enteral; alterarea permeabilitii epiteliale.

10. 4

previn transferul transmural al antigenelor din lumen, iar prin

blocarea receptorilor pentru bacterii mpiedic ataarea acestora la
epiteliu. Au mai fost identificate i unele glicoproteine non-Ig cu
proprieti antiadezive. Unele citokine (IL-2, IL-5, IL-6, TGF)
produse local au rol n amplificarea produciei de IgAs.
La gazdele cu aprare indemn, cele dou mecanisme
acioneaz unitar, cooperant.
Sistemele de aprare sunt incomplet dezvoltate la
natere; ele se maturizeaz n primii ani de via, de aceea
copilul mic prezint, comparativ cu adultul, mai frecvent
infecii intestinale, adesea severe.
Gazdele cu aprare modificat prezint diverse grade
de alterare a mecanismelor de aprare intestinal, avnd drept
consecine: supracreterea bacterian, creterea produciei
de endotoxine, activarea limfocitelor locale cu producie
exagerat de citokine, disfuncii ale celulelor epiteliale, condiii
favorabile dezvoltrii a numeroase infecii oportuniste.
II. Proprietile agenilor patogeni
1. Factorii de virulen ai bacteriilor sunt: aderena
microbian, producia de enterotoxine, producia de citotoxine,
proprietile invazive.
a. Aderena microbian (i.e. ataarea microbilor la
suprafaa mucoasei) este un mecanism important de sustragere
de la aciunea peristaltismului. n acelai timp, se amplific
aciunea enterotoxinelor prin reducerea distanei pn la celulele
int. Microbii ader de receptorii specifici ai celulelor intestinale
fie prin intermediul unor structuri de suprafa (pili sau fimbrii),
fie prin intermediul unui factor de aderen. Ex., E.coli
enterotoxigen (ECET), respectiv E.coli enteropatogen (ECEP).
b. Enterotoxinele sunt produi bacterieni care
acioneaz asupra mucoasei jejun-ileonului provocnd o secreie
intraluminal crescut de lichide prin efect enzimatic asupra
enterocitelor activarea adenilat- sau guanilatciclazei) i creterea
nucleotidelor ciclice (cAMP, cGMP), care activeaz secreia
intraluminal a apei i electroliilor. Leziunile intestinale lipsesc.
Se realizeaz astfel prin mecanism enterotoxinic neinflamator un sindrom gastroenteritic, bolnavii prezentnd
vrsturi i diaree apoas cu absena polimorfonuclearelor
la examenul coprocitologic.
Prototipul este reprezentat de holer, dar i n infecia
cu ECET, ca i cu unele specii de salmonele, se produce diaree
prin acest mecanism. n multe cazuri ns, toxinele bacteriene
acioneaz conjugat cu ali factori de virulen microbian.
c. Citotoxinele sunt produi bacterieni nzestrai cu
capacitatea de a dezvolta in vitro efecte toxice asupra liniilor
de culturi celulare, iar in vivo de a distruge celulele epiteliale
intestinale ale gazdei prin inhibiia sintezei proteice.
Spre deosebire de enterotoxine, acioneaz prin
dereglarea proceselor absorbtive normale, i nu prin
creterea secreiei intraluminale de lichide. Prototipul clasic de
citotoxin este cea produs de Sh. disenteriae, dar i ali microbi
au capacitatea de produce toxine de tip Shiga (verotoxine): E.
coli productor de toxin Shiga (ECTS), ECEP, Vibrio
parahemolyticus. Verotoxinele sunt implicate n apariia colitei
hemoragice i a sindromului hemolitic uremic.

Citotoxine capabile s inhibe sinteza proteic, dar

diferite structural de verotoxine, sunt produse de unele tipuri de
salmonele, ca i de C. difficile.
d. Invazivitatea - Numeroi microbi pot adera i
invada local celulele epiteliului mucoasei, cu multiplicare intens
i apariia unui sindrom inflamator important i moartea celulei.
Reacia inflamatorie a mucoasei implic participarea unor
mediatori ai inflamaiei (kinine, interleukine, leucotriene), ca
i a altor ageni vasoactivi.
Dezvoltarea n continuare a invaziei sistemice este
rar, cu excepia gazdelor cu aprare deficitar i a infeciilor
cu S. typhi, S. paratyphi i S. cholerae suis.
n general, BDAI inflamatorii sunt produse prin
mecanism citotoxinic i/sau invaziv al mucoasei intestinale.
Bolnavii prezint un sindrom dizenteric (rectocolitic),
caracterizat de scaune cu coninut fecaloid redus, cu mucus,
puroi i snge, nsoite de crampe abdominale i tenesme.
Unii microbi, avnd diferite proprieti de virulen, pot
aciona prin mai multe mecanisme (ex. Campylobacter jejuni
sau Shigella sp. prezint proprieti de invazivitate, producie
de enterotoxine i de citotoxine, iar salmonelele i Yersinia
enterocolitica prezint invazivitate i produc enterotoxine etc.).
n infeciile intestinale virale sunt infectate i distruse
celulele epiteliale mature absorbtive din mucoasa intestinului
subire, dar nu i celulele din cripte. Distrugerea celulelor viloase
este urmat de transudarea lichidelor n lumenul intestinal i
pierderea de ap i electrolii prin fecale (scaune apoase, rareori
cu striuri sanghinolente). n aceste infecii, golirea coninutului
gastric este ntrziat, ceea ce duce la apariia vrsturilor cu
accentuarea deshidratrii (sindrom gastroenteritic).
La gazdele cu aprare modificat, unele virusuri, n
primul rnd citomegalovirusul, pot produce colite inflamatorii
severe.
Paraziii produc BDA punndu-i n valoare diversele
proprieti de virulen: capacitatea chisturilor de a rezista la
distrucia fizic, invazivitatea, aderena la epiteliu, inducia unei
reacii inflamatorii, producia de enzime i/sau citotoxine.

Clinica i diagnosticul BDAI

Dac recunoaterea diareii este relativ simpl (scaune
frecvente i moi, adesea nsoite de dureri intestinale, crampe
sau tenesme), diagnosticul de boal sau ncadrarea etiopatogeic nu sunt ntotdeauna uoare. Pentru realizarea lor,
trebuie exploatate toate datele obinute prin anamnez, examen
clinc (inclusiv examenul macroscopic al materiilor fecale) i
prin examene de laborator.
Anamneza urmrete: momentul i modalitatea de debut,
ca i evoluia simptomatologiei.
Se noteaz prezena/absena febrei, durerilor abdominale i caracterul lor, a vrsturilor, numrul i aspectul
scaunelor (apoase, afecaloide, mucoase, sanguinolente,
purulente), scderea ponderal.
Prezena scaunelor apoase, abundente, cu coninut de
fecale orienteaz spre o diaree neinfecioas sau una
infecioas cu mecanism enterotoxinic, neinflamator, n timp

Direcii de cercetare n patogenia i

tratamentul BDAI

Cercettorii de la UT South-W estern

Medical Center, SUA, au identificat un receptor
(QseC) prin care E. coli O 157:H7 (dar prezent i
la specii de Shigella, Salmonella, Yersinia)
recepioneaz semnale de locaie provenind de la
flora endogen intestinal i unii hormoni
(epinefrin, norepinefrin), urmat de exprimarea
genelor de virulen i iniierea infeciei (i.e.
colonizarea i translocarea toxinelor n celule).
n absena semnalelor, microbii ar trece
orbete prin tubul digestiv fr s infecteze
celulele de la acest nivel. De aceea, blocarea
acestor receptori, prin antagoniti adrenergici, alfa
sau beta-blocani de ex., ar face microbii insensibili
la moleculele semnal de locaie, iar infecia nu sar mai iniia.
Se deschide astfel nu numai o perspectiv
atractiv de nelegere mai profund a interrelaiei
micro-macroorganism dar i o cale nou de
abordare terapeutic non-antibiotic.

caut, citete, explic

Clarke, M.B.et al- Transcriptional
regulation of flhDC by QseBC and sigma
(FliA) in enterohaemorrhagic E.coli. Mol Microbiol 2005,
57(6), 1734
Clarke, M.B., Sperandio, V. - Transcriptional
autoregulation by quorum sensing E. coli regulators B
and C (QseBC) in enterohaemorrhagic E. coli (EHEC).
Mol Microbiol. 2005, 58(2), 441
Sperandio, V., et al - Quorum-sensing E. coli
regulator A: a regulator of the LysR family involved in the
regulation of the loc us of enterocyte ef fac ement
pathogenicity island in enterohaemorrhagic E. coli . Infect
Immun. 2002, 70(6), 3085
Clarke, M.B.et al- Transcriptional regulation of flhDC
by QseBC and sigma (FliA) in enterohaemorrhagic E. coli.
Mol Microbiol 2005, 57(6), 1734

10. 5

ce scaunele cantitativ reduse, afecaloide, cu coninut de mucus,

puroi i snge pledeaz pentru o diaree prin mecanism invaziv/
citotoxinic, inflamator.
Trebuie stabilit dac este vorba de un caz izolat sau
sunt afectate concomitent mai multe persoane, n familie sau n
colectivitate. Se mai noteaz: tratamentul cu antibiotice (n curs
sau n antecedentele recente) sau cu alte medicamente, cltorii
recente n strintate i unde, contactul cu persoane recent
ntoarse din strintate, consumul de alimente susceptibile de a
fi fost contaminate cu germeni patogeni, prezena unor boli
subiacente.
Anamneza
Hematochezie
Dureri rectale, tenesme
Dureri abdominale severe sau persistente
Antibioticoterapie recent
Cltorii (America de Sud, Africa, Orient)
Cazuri similare concomitente n familie sau
la prieteni, colegi
Brbai homosexuali
Intraspitaliceasc
Instituionalizare n uniti de ngrijire de zi
sau centre pentru deficieni mentali

Etiologia posibil
Salmonella, Shigella, Campylobacter spp., E. coli
enterohemoragic, C. difficile, E. histolytica
Campylobacter, Salmonella, Shigella sp, Neisseria
gonorrhoeae,herpesvirus,Chlamydia, E. histolytica
Cympylobacter, Yersinia spp, C. perfringens,
C. difficile, Salmomella spp.
E. coli enterotoxigen, alte bacterii sau parazii
Toxiinfecii alimentare: S. aureus, Clostridium, B.
cereus, Salmonella spp.
Herpesvirus, Chlamydia, T. pallidum, E. histolytica,
Shigella, Giardia, N. gonorrhoeae, Cryptosporidium
C. difficile
Giardia, C. difficile, Salmonella, Shigella sp,
rotavirus

Dup Aranda-Michel, 1999

T 10.1. Contribuia anamnezei la orientarea

etiologic n BDAI

T 10.2. Principalii parametri clinici ai unor

entiti etiologice de BDAI

10. 6

Examenul fizic iniial se orienteaz spre identificarea

unor forme severe de boal, care impun tratament de urgen:
hiperpirexie, stare toxic, dar mai ales prezena i gravitatea
sindromului de deshidratare acut.
Examenul coprocitologic, simplu, uor de efectuat,
ieftin, dar adesea neglijat, susine eficient ncadrarea patogenic
a cazului.

Prezena n fecale a neutrofilelor polinucleare pledeaz

pentru un mecanism invaziv sau citotoxinic (dar i colit
ulceroas, boal Crohn) - impune continuarea investigaiilor de
laborator.
Absena leucocitelor din fecale sugereaz existena
unui mecanism neinflamator, fie infecios (enterotoxinic,
parazitar, viral), fie neinfecios (endocrinopatii, tumori, deficite
enzimatice .a.).

Demersuri pentru stabilirea etiologiei

Dei dezvoltarea tehnic actual ar permite elucidarea a
70-80% din cazuri, n practic etiologia se stabilete doar la
aproximativ jumtate din acest procent.
Frotiul colorat Gram din materiile fecale permite
diagnosticul rapid n BDA stafilococic i este util n holer. n
cazul bacililor gram-negativi ns, nu permite distincia ntre
membrii florei intestinale normale i speciile patogene.
Coprocultura rmne esenial n BDA invazive
inflamatorii.
Recoltarea probelor trebuie efectuat nainte de
introducerea antibioticelor, n recipiente corespunztoare,
transportate i supuse rapid procesrii n laborator.
Izolarea unor microbi care nu fac parte din flora enteral
normal (ie.g. Shigella , Salmonella , Y. enterocolitica,
Campylobacter spp.) confirm diagnosticul.
n cazul izolrii unor germeni banali, componeni uzuali
ai florei intestinale (ex. Klebsiella, Proteus sp., enterococi,
Candida sp.) trebuie efectuat i o evaluare cantitativ
(semnificativ: >106 germeni/gram de fecale).
Izolarea unor microbi cu nsuiri speciale larg rspndii
(ECET, ECEI, S. aureus enterotoxigen, C. perfringens .a.)
impune dovedirea ulterioar a caracterelor de virulen, dar
aceasta presupune dotri tehnice deosebite, timp, costuri
materiale mari.
Serotiparea i detecia proprietilor de virulen are
valoare practic limitat n cazurile sporadice, fiind apanajul
cercetrii tiinifice sau a studiilor epidemiologice.
Coproculturile negative nu exclud etiologia
infecioas a unei BDA.

Caracteristici principale
Etiologie

Localizarea durerii
Frecvena emisiilor fecale
Volum
Tip emisii
Hematochezia
Leucocite n fecale
Proctoscopie

T 10. 3. Corelaia prezenei leucocitelor n fecale

cu etiologia BDI

Localizarea infeciei
Intestin subire
Intestin gros
V. cholerae, ECET,
Shigella, Campylobacter,
ECEP, ECEAg, rotavirus, ECEI, ECEH, E. hystolitica
norovirusuri, Giardia
Abdomen mijlociu
Abdomen inferior, rect
Crescut
Crescut
Important
Redus
Apos
Mucos, muco-purulent
Rareori
Deseori
Rareori
Deseori (excepie: amebiaza)
Normal
Ulceraii mucoase, hemoragii,
mucoasa friabil

n astfel de situaii, trebuie avute n vedere o serie de

aspecte:
- microbul cauzal a fost deja eliminat din organsim prin
mecanismele locale de aprare;
- din cauza costurilor, n practic, multe laboratoare i
limiteaz investigaiile la germenii cei mai rspndii n
comunitatea arondat, mai ales a celor cu potenial epidemiologic
mare;
- agentul etiologic nu este cultivabil sau este extrem de
pretenios, necesitnd medii selective i condiii speciale;

ECEP- E. coli enteropatogen, ECET - E. coli enterotoxigen,

ECEAg - E. coli enteroagregant ECEI - E. coli enteroinvaziv,
ECEH - E. coli enterohemoragic.

T 10.4. Corelaii ntre etiologie, localizarea

infeciei i unele manifestri clinice

10. 7

File de istorie

Ion Cantacuzino
(1863 - 1934)

Nscut la Bucureti, I. Cantacuzino

urmeaz n Frana studii de medicin i tiine
naturale. n anul 1892, este acceptat la Institutul
Pasteur, n laboratorul lui Metchnikoff, unde
efectueaz, timp de 8 ani, studii de imunologie.
Cercetrile sale au contribuit la cunoaterea
imunitii umorale i la descoperirea imunitii de
contact.
Rentors n Romnia, n 1902, ocup
poziia de ef al catedrei de patologie experimental
la Facultatea de Medicin din Bucureti. Prof. dr. I.
Cantacuzino a reuit sa conving oficialitile
romne asupra necesitii unei instituii care s fie
la dispoziie n lupta contra epidemiilor prin boli
transmisibile. Cel mai nalt procentaj de mortalitate
i cea mai ridicat morbiditate erau date pe atunci
de aceste maladii. Experiena primului Rzboi
Mondial a confirmat importana existenei unei
astfel de instituie, imperios necesar n combaterea bolilor infecioase.
Organizeaz aplicarea vaccinrii antitifoidice i antiholerice n rndul armatei naionale,
apoi a BCG.
n Monitorul Oficial din 16 iulie 1921 a fost
publicat Legea privind nfiinarea Institutului de
Seruri i Vaccinuri Dr. I. Cantacuzino, votat de
Parlament i promulgat de regele Ferdinand la
13 iulie 1922. Institutul s-a instalat n 1924 ntr-un
nou local, construit alturi de Institutul V. Babe.
n acelai an, I. Cantacuzino preia conducerea
instituiei (astzi Institutul Naional de CercetareDezvoltare pentru Microbiologie i Imunologie
I.Cantacuzino www.cantacuzino.ro ).

10. 8

- bolnavul a primit anterior substane antimicrobiene;

- recoltare i transport incorect al probelor . a.
Culturile din vrsturi i din alimente se practic n
cazul toxiinfecilor alimentare.

Indicaiile coproculturii:
- prezena sindromului dizenteriform
- diaree febril care depete 3 zile
- n contextul unor izbucniri epidemice
- n cazul bolnavilor recent ntori din strintate
- bolnavi cu diaree aflai n/dup tratament cu antibiotice
- diaree aprut la bolnavi cu aprare deficitar

Hemocultura este util n cazul febrei tifoide i a BDA

cu potenial invaziv sistemic (salmonele, Y. enterocolitica,
Campylobacter sp.).
Detectarea virusurilor se poate face prin microscopie
electronic, latex-aglutinare sau teste imunoenzimatice. Alte
tehnici (RIA, PCR, electroforez n gel, culturile celulare), dei
performante, sunt rareori folosite n practica cotidian.
n cazul parazitozelor se urmrete vizualizarea direct
a agentului patogen (frotiu din materialul nativ sau diverse
coloraii) n fecale, lichidul duodenal sau materialul obinut prin
biopsia mucoasei intestinului subire.
Examenele serologice sunt lipsite de valoare practic
n BDA (excepii: febra tifoid i amebiaza).
Rectosigmoidoscopia este recomandat n cazul
suspectrii unei colite inflamatorii sau postantibiotice, n colitele
severe sau cnd etiologia nu a fost elucidat prin mijloace curente.
Examenul permite diferenierea de alte suferine neinfecioase
(cancer rectal, rectocolita ulceroas etc.).
Examenele radiologice sunt inutile n majoritatea
BDAI, dar pot fi utile n cazul unor forme particulare (enterocolita
necrotizant), a unor complicaii (megacolon toxic, perforaii)
sau a suferinelor intestinale cronice inflamatorii.
Diagnostic diferenial
Enteropatiile acute infecioase trebuie distinse de cele
neinfecioase, acute sau cronice n perioadele de acutizare (diarei
toxice, medicamentoase, alergice, endocrine, psihogene, boli
inflamatorii cronice, neoplazii, deficite de dizaharidaze, sindroame
ocluzive etc).
BDA neinfecioase sunt n majoritatea cazurilor
consecina unor fenomene iritative intestinale, produse prin:
- intoxicaii alimentare - consum de ciuperci
necomestibile (Amanita phaloides), de fasole cu coninut ridicat
de hemaglutinine sau de peti tropicali i scoici cu coninut bogat
n substane toxice (ex.ciguatoxin, scombrotoxin);
- ingestia unor produse toxice ajunse accidental n
alimente sau excesul unor substane chimice n acestea (ex.
glutamat monosodic - sindromul restaurantului chinezesc).
De remarcat c, BDA aprute dup consumul de pete
crud (sushi, sashimi) sau molute sunt adesea de natur

infecioas, fiind produse de variai parazii ai acestor vieti

sau de patogeni din mediul acvatic acumulai i transmii pasiv
consumatorului.
- intoxicaii cu sruri ale metalelor grele (As, Pb,
Hg, Cu, Fe, Cd .a);
- consumul unor medicamente - laxative, purgative,
imunosupresive, antibiotice (cantiti mari, reacii adverse sau
secundare).
Prognosticul este favorabil n cele mai multe cazuri.
Prezena sindromului de deshidratare sever, bolile asociate,
vrstele extreme influeneaz negativ prognosticul.
Principii de tratament
n stabilirea atitudinii terapeutice trebuie s se in seam
de o serie de aspecte i principii fundamentale:
- manifestrile clinice sunt cel mai adesea nedi-fereniate,
indiferent de etiologie;
- fiind boli plurietiologice, stabilirea agentului cauzal
presupune investigaii speciale, adesea complexe, unele greu
accesibile, costisitoare sau consumatoare de timp; de aceea,
raionamentul clinic, bazat pe datele obinute din anamneza
epidemiologic, examenul clinic i investigaii de laborator
elementare, are a valoare deosebit n adoptarea unei atitudini
corecte, individualizate i adaptate la gravitatea bolii;
- majoritatea au o evoluie autolimitat;
- atenia trebuie centrat pe evaluarea i corectarea
prompt a deshidratrii i meninerea unei bune stri de nutriie
a bolnavului, nici ntr-un caz pe normalizarea aspectului scaunelor
(se trateaz bolnavul, nu scaunele emise de acesta !).
Tratamentul BDAI se bazeaz pe: regimul igienodietetic, aportul substitututiv de ap, electrolii i substane
nutritive; combaterea simptomelor suprtoare; administrarea de ageni antimicrobieni.
Regimul igieno-dietetic - n formele comune, repausul
la pat este util n perioada iniial a bolii. Bolnavul se poate trata
la domiciliu, dar formele severe de BDA, ca i unele boli cu
potenial epidemic ridicat (dizenteria, holera, febra tifoid) se
interneaz obligatoriu n spital.
Dac tolerana gastric permite, alimentaia va fi
continuat n timpul diareii (s-a dovedit c meninerea alimentaiei
favorizeaz regenerarea intestinului i meninerea unei stri de
nutriie bune). Iniial se administreaz o alimentaie lichid: ceaiuri,
supe de orez, de cereale, de zarzavat, cu adaos de sare i glucoz,
ap mineral sau simpl, sucuri de fructe, orez sau macaroane
fierte, fulgi de porumb. Se administreaz cantiti mici i repetate.
Ct mai curnd se introduc carnea i legumele bine fierte, pinea
prjit, brnza nefermentat.
Se exclud (temporar): laptele, legumele bogate n
celuloz, sosurile, rntaurile, tocturile i alte alimente greu
digerabile.
n BDA neinflamatorii, dup corectarea deficitelor
hidro-electrolitice, se poate reveni la alimentaia obinuit, aici
neexistnd leziuni ale mucoasei intestinale sau tulburri de
absorbie.

Deoarece frecvent exist un interval

de timp pn la parvenirea rezultatelor examenelor bacteriologice i
parazitologice, aceste teste nu furnizeaz ntotdeauna o informaie util imediat
clinicianului, care poate fi pus astfel n situaia de a
trata cu substane antimicrobiene o boal autolimitat. Cu toate acestea, informaiile respective
pot avea o importan deosebit pentru sntatea
public.
Phillip Tarr,
University of W ashington School of
Medicine, Seattle.

weboteca digestiv

* American College of Gastroenterology Acute and Chronic Diarrhea:

a primer on diagnosis and treatment
www.ac g.gi.org/acg-dev
* American Gastroenterological As.
Guidelines for the Evaluation and Management
of Chronic Diarrhea
www.aga.gastro.org
* W orld Gastroenterology Organisation,
W GO-OMGE Practice Guideline:
Acute Diarrhea in Adults
www.om ge.org
* The American Medical Association (infectious
Diseases- foodborne illnesses)
www.ama-as sn.org/ama/pub/
* American Association for the Study of
Liver Diseases
www.aas ld.org
* American College of Gastroente-rology
www.ac g.gi.org
* American Hepato-Pancreato-Biliary As.
www.ahp ba.org
* American Liver Foundation
www.liverfoundation.org
* American Soc Gastrointestinal Endoscopy
www. as ge.org
* European Association Study of the Liver
www. eas l .c h

10. 9

Majoritatea cazurilor de
diaree este autolimitat i nu
necesit o evaluare sau o
terapie extensiv. Totui,
deoarece multe dintre ele
sunt importante medical i
epidemiologic, diagnosticul
microbiologic corect este
vital iar medicii practicieni
trebuie s ia decizii ntr-o
manier clinic i costeficien corespunztoare.
Phillip Tarr,
University of W ashington School of
Medicine, Seattle.

F 10. 4. Evaluarea gradului sindromului de

deshidratare

Deoarece terapia de
rehidratare oral s-a dovedit a fi larg aplicabil la
nivel mondial, ea fost
etichetat, n anul 1978,
ca fiind potenial cel mai
important progres medical al acestui secol

Se apreciaz c aproximativ 95% din

deshidratrile prin diaree secretorie pot fi prevenite
sau corectate prin administrare de SRO.

Reechilibrarea hidro-electrolitic este cheia de bolt

n tratamentul oricrei diarei. Evaluarea gradului de deshidratare
(v. F 10.4.) premerge orice demers pentru stabilirea etiologiei,
iar corectarea prompt a deficitelor trebuie s se fac nainte
de orice tratament. n formele uoare i medii, chiar n prezena
vrsturilor, rehidratarea oral este eficient (v. F 10.5.).
Se folosesc soluii cu electrolii din preparate
standardizate (SRO OMS/ UNICEF, Gesol, Orisol, Pedialyt,
Resol .a). Soluia de rehidratare oral recomandat de OMS
conine 3,5 g NaCl, 2,5 g NaHCO3 (sau 2,9 g Na citrat), 1,5 g
KCl i 20 g de glucoz sau polimeri de glucoz (e.g. 40 g sucroz
sau 4 linguri de zahr sau 50-60 g fiertur de fin de orez,
porumb, mei, gru sau cartof) la 1 litru de ap potabil. Astfel,
soluia conine aproximativ: Na - 90 mM, K - 20 mM, Cl - 80
mM, HCO3 - 30 mM, glucoz -111 mM.

La domiciliu, la nevoie, n absena soluiilor standard, se pot

improviza soluii de rehidratare cu substane i lichide accesibile
ntr-o gospodrie (v. F 10.6.)
Lichidele, la temperatura camerei, se administreaz up
dorina bolnavului. n cazurile cu deshidratare sever se practic
rehidratare parenteral. Dup nlocuirea pierderilor, se vor urmri
i corecta pierderile care survin n continuare.
SRO sunt inadecvate n cazul: tratamentului
iniial al deshidratrilor severe, amenintoare de via, care
impun nlocuirea rapid a pierderilor de ap i electrolii
prin administrare parenteral; bolnavilor cu ileus paralitic
sau distensie abdominal marcat; bolnavilor incapabili s
primeasc lichide oral (eventual se poate utiliza sonda
endogastric dac administrarea iv nu este posibil).
SRO nu se recomand la: pacienii cu pierderi
foarte rapide de fecale (i.e. > 15 ml/kilocorp/or) care nu
au capacitatea s le acopere n timp real prin administrare
oral de SRO; bolnavii cu vrsturi repetate, frecvente,
care nu cedeaz prin corectarea progresiv a
dezechilibrelor hidro-electrolitice; bolnavilor cu malabsorbie
de glucoz (condiie rar)

Medicaia antidiareic (tinctur de opiu, beladona,

atropina, difenoxilat, loperamid - v. T 10.5.) are ca scop redu10. 10

cerea volumului diareii, reducerea pierderilor intestinale, scderea

motilitii intestinale. Dei mult folosit, (chiar excesiv!) aceast
medicaie este cel mai adesea inutil, iar n diareile cu mecanism
invaziv prelungete timpul de contact dintre microbi i mucoasa
intestinal, agravnd simptomatologia.
De aceea, este contraindicat n BDAI cu febr i
scaune cu puroi i snge, precum i la sugar. Loperamida
(Imodium) s-a dovedit ns eficient n reducerea duratei bolii n
diareea turitilor.
Terapia adsorbant se bazeaz pe o serie de substane
inerte, care pot adsorbi microbii i toxinele bacteriene, dar i
medicamente, enzime, substane nutritive, putnd astfel
compromite succesul terapeutic.
Se folosesc caolinul i pectinele. Acestea cresc volumul
scaunului, dar nu reduc durata bolii, nici pierderile de ap i
electrolii la nivelul intestinului. Colestiramina este o rin
folosit n BDA postantibiotice cu C. difficile.
Din cauza consecinelor potenial severe ale
dezechilibrelor hidroelectrolitice asociate cu BDAI,
medicaia antidiareic accesibil fr prescripie
medical (OTC) nu trebuie utilizat n cazurile n care
diareea depete ca durat dou zile de evoluie, la sugari
i precolari.
Se impune supravegherea medical specializat
a copiilor < 3 ani, adulilor > 60 de ani cu patologie
subiacent, gravidelor, precum i a pacienilor cu
hematochezie, tenesme, febr, deshidratare, pierdere
ponderal > 5% i diaree cu durat peste 48 de ore.

Terapia de modificare a florei endogene, bazat n

primul rnd pe folosirea lactobacililor, urmrete recolonizarea
intestinului cu flor zaharolitic, modificarea pH-ului local i
crearea unor condiii nefavorabile pentru dezvoltarea microbilor.
Ingestia de lactobacili, lactuloz sau iaurt crete producia de
acizi grai cu lan scurt, scade pH-ul intestinal, inhib creterea
unor tulpini de Shigella sp. i de Salmonella sp., dar nu exist
dovezi certe pentru eficiena practic a acestei terapii.
Reducerea secreiei intestinale de ap i electrolii
cu indometacin, clorpromazin, aspirin, imidazoli s-a dovedit a
avea o eficien limitat n unele diarei cu mecanism toxinic.
Tratamentul antimicrobian are ca scop scurtarea
evoluiei bolii i reducerea portajului de germeni. Prescris sau
autoadministrat cu mult larghee, medicaia antimicroian
s-a dovedit cu adevrat eficient doar ntr-o minoritate de
BDAI (mai puin de 1/10 din pacieni): infecii intestinale care
produc bacteriemie (febra tifoid), dizenterie bacterian, diareea
cu C. difficile, holera. Exist date contradictorii sau insuficiente
privind eficiena antibioticoterapiei n mai multe BDAI, precum
cele produse de Campylobacter sp, respectiv cele cu Yersinia,
Aeromonas, vibrioni i diversele tipuri de E. coli.

F 10.5. Abordarea terapeutic a sindromului de

deshidratare n funcie de gradul de gravitate i
vrst (OMS, 2005)

Tratamentul antimicrobian, empiric sau intit, se bazeaz

pe un arsenal larg care include fluorochinolonele (ofloxacina,

10. 11

norfloxacina, ciprofloxacina), ceftriaxona, azitromicina,

eritromicina, doxiciclina, aminoglicozidele, metronidazolul,
diiodohidroxichina, cotrimoxazolul (trimetoprim-sulfametoxazol),
albendazolul .a.
Tratamentul antimicrobian n diversele entiti etio-clinice
este prezentat n subseciunile urmtoare.

F 10.6. Prepararea ad-hoc a unei soluii de

rehidratare (OMS, 2005)

Agent
antidiareic
Loperamida

Difenoxilatatropina
Derivai
opiacei
Bismut
subsalicilic

Dozare
2 tb (4 mg) iniial, apoi
cte o tb. dup fiecare
scaun, nu mai mult de
2 zile i fr a depi 4
tb/zi.
2 tb. (5 mg) x 4/zi, pn
la 2 zile.
0,5-1 mL p.o., tot la 6
ore, max. 2 zile.
2 tb. sau 30 mL tot la
30 min.; maxim 8
doze/zi, pn la 48 de
ore.

T 10.5. Ageni antidiareici

DuPont, H.L. - Guidelines on acute infectious

diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of
the Americ an College of gas troenterology Am J
Gastroenterol 1997, 92, 1962-5

n T 10.6. sunt prezentate unele opiuni terapeutice

pentru diverse situaii etiologice.
n principiu, dac se decide oportunitatea instituirii
antibioticoterapiei ntr-o BDAI, aceasta se ncepe numai dup
recoltarea tuturor probelor biologice considerate utile
pentru precizare etiologiei. La germenii izolai trebuie stabilit
sensibilitatea la antibiotice, iar medicul practician trebuie s dein
informaii actualizate despre spectrul etiologic al BDAI i despre
modelele de sensibilitate ale microbilor n teritoriul n care
lucreaz.
Durata terapiei, n formele comune, nu depete n
general 5 zile.
Tratamentul empiric cu antibiotice al unei
BDAI este indicat n urmtoarele situaii:
- boli severe cu suspiciune puternic de
etiologie bacterian (febr nalt, scaune cu puroi i
snge)
- gazde cu aprare deficitar
- sugari < 3 luni suspectai de infecie cu
Salmonella sp.
- bolnavi cu asplenie sau hemoglobinopatii
- bolnavi la care anamneza, examenul fizic i
datele epidemiologice susin ferm implicarea unui microb
sensibil la antibiotice.
Din cauza ameninrii permanente i n continu cretere
a incidenei infeciilor rezistente la antibiotice, a reaciilor adverse
la antibiotice, a suprainfeciilor secundare suprimrii florei
endogene prin antibiotice, a posibilitii induciei de ctre
antibiotice a unor fagi agresivi (ex. producie fagic de toxin
Shiga dup chinolone) , decizia instituirii antibioticoterapiei ntro diaree acut trebuie bine cntrit prin prisma raportului cost/
beneficiu.
Majoritatea BDAI, chiar cu ageni patogeni recunoscui,
are o evoluie uoar, autolimitat, astfel c nici coprocultura,
nici tratamentul etiologic nu sunt necesare (n afara unui context
epidemiologic elocvent).
Abordarea algoritimic a BDAI (v. F 10.7.) poate oferi
un sprijin important n actul decizional privind abordarea
simptomatic a cazului sau recurgerea la investigaii de laborator
i tratament etiologic intit.
Profilaxia BDAI vizeaz:
- la nivel comunitar: msuri generale igienico-sanitare,
salubrizarea general a teritoriului, mbuntirea apovizionrii
cu ap potabil, crearea de condiii i sisteme eficiente de

10. 12

depozitare i ndeprtare a reziduurilor, msuri de igien a

alimentaiei i supravegherea sectoarelor de alimentaie public;
supravegherea persoanelor care se ntorc din zone declarate de
OMS ca fiind endemo-epidemice; supravegherea epidemiologic
a teritoriului.
Agent etiologic
Campylobacter sp
C. difficile

C. perfringens
E. coli

Salmonella sp.

Shigella sp.
V. cholerae
Yersinia sp.

T 10.6. Exemple de tratament etiologic (empiric)

al BDAI non-virale

Exemple de opiune terapeutic

Eritromicina (scurteaz durata bolii i starea de purttor).
1. ntreruperea antibioticului incriminat 2. Dac nu este posibil
suspendarea antibioticului sau ntreruperea nu a fost urmat de
rezolvarea diareii, se administreaz oral metronidazol sau vancomicin.
Nu se administreaz antibiotice; tratament simptomatic, patogenic i de susinere.
Cotrimoxazol (TMP-SMX) n formele moderate sau severe;
antibioticele cresc riscul de sindrom hemolitic-uremic. n infecii
sistemice: CFS II sau III parenteral.
Antibioticele prelungesc starea de portaj, se asociaz cu recderi
i nu sunt indicate n BDA non-tifoidic. Se trataeaz unele categorii cu risc de translocare microbian extraintestinal: sugari < 3
luni, persoane cu mecanisme de aprare modificate. Se
utilizeaz TMP-SMX, CFS III.
TMP-SMX, noile chinolone, CFS III (n formele sistemice - rare!).
0
0
Bolnavii i contacii: doxiciclin (1 ) sau un macrolid (2 ) .
TMP-SMX, CFS III - se recomand n formele complicate; nu
scurteaz durata bolii.

- la nivel individual: nsuirea, respectarea i aplicarea

regulilor de igien individual i alimentar; creterea rezistenei
organismului; cunoaterea unor noiuni elementare despre boala
diareic infecioas i prezentarea la medic la primele semne
de boal; evitarea autoadministrrii de antibiotice; acceptarea
vaccinrilor propuse de specialiti n caz de necesitate
epidemiologic.

Diareea este definit n mod curent prin creterea

cantitii (>200 g/zi) i a frecvenei zilnice a emisiilor
de fecale (>3 /zi) concomitent cu reducerea
consistenei acestora.
BDAI reprezint o problem de sntate public
major, mai ales n rile n curs de dezvoltare. Vrstele mici i
persoanele cu diverse condiii morbide preexistente pltesc cel
mai important tribut sub aspectul morbi-mortalitii.
Incidena i prevalena BDAI se coreleaz cu nivelul
socio-economic al unei populaii, cu gradul de salubrizare a
comunitii, cu igiena i deprinderile alimentare, cu igiena
individual, zona geografic, condiiile climaterice .a.
Sub aspect patogenic, BDAI este expresia conflictului
dintre microb, cu toate proprietile sale de virulen i
patogenitate, i gazda cu mecanismele sale de aprare,
nespecifice i specifice.
Mecanismele patogenice ale BDAI includ:1. intervenia enterotoxinelor care perturb mecanismele reglatorii
ale enterocitelor; 2. distrugerea enterocitelor prin citotoxine
microbiene; 3. aderena microbilor la mucoasa intestinal cu
alterarea funcionalitii enterocitelor din proximitate; 4. invazia
microbian a mucoasei cu dezvoltarea unui rspuns inflamator
de ctre sistemul imun.

5 logo-uri cu recomandri OMS pentru prevenirea bolilor digestive infecioase.

Explic-le!

10. 13

F 10.7. Algoritm de abordare a

bolii diareice acute infecioase

(dup recomandrile IDSA Guidelines, Clin Infect Dis

2001, 32, 331-51; Washington State Clinical Laboratory
Advisory Council, 2003)

Algoritmul are n primul rnd un scop

didactic; medicul practician este cel mai n msur
s decid care abordare este cea mai adecvat
unui anume pacient.

Cnd se ncearc un tratament

empiric cu antibiotice cu spectru larg
sau cnd tratamentul eueaz datorit rezistenei la antibioticele folosite,
este facilitat apariia rezistenei
medicamentoase n rndul unor microbi enteropatogeni care se transmit uor de la persoan la
persoan, cum sunt Shigella spp.
Guerrant, R., Van Gilder, T. et al - Practice
guidelines for the management of infectious diarrhea.
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
2001, 32, 331-51

10. 14

Bolnavii cu BDAI citotoxinic sau invaziv au

manifestri clinice, inclusiv dureri abdominale, mai severe n
comparaie cu cei cu BDAI enterotoxinic sau entero-aderent.
Diareea prin ingestia toxinei preformate n alimente
este caracteristic toxiinfeciilor alimentare.

Dac recunoaterea diareii este relativ simpl (scaune

frecvente i moi, adesea nsoite de dureri intestinale, crampe
sau tenesme), diagnosticul de boal sau ncadrarea etiopatogenetic nu sunt ntotdeauna uoare. Pentru realizarea lor,
trebuie exploatate datele obinute prin anamnez, examen clinic
(inclusiv examenul macroscopic al materiilor fecale) i prin
examene de laborator..
Majoritatea BDAI, chiar cu ageni patogeni
recunoscui, are o evoluie uoar, autolimitat, astfel c nici
coprocultura, nici tratamentul etiologic nu sunt necesare (n afara
unui context epidemiologic elocvent).
Reechilibrarea hidro-electrolitic este cheia de bolt
n tratamentul oricrei diarei, uneori fiind suficient pentru
rezolvarea cazului.
Prescris sau autoadministrat cu mult larghee,
medicaia antimicrobian s-a dovedit cu adevrat eficient
doar ntr-o minoritate de BDAI (mai puin de 1/10 din pacieni):
febra tifoid, dizenterie bacterian, diareea cu C. difficile, holera.
Profilaxia se bazeaz n primul rnd pe asigurarea
accesului populaiei la ap i alimente sigure din punct de vedere
microbiologic, msuri adecvate de igien comunitar i
individual, iar n unele etiologii pe imunoprofilaxie.

Dizenteria bacilar
Dizenteria bacilar (sin. shigeloza) este o boal
diareic infecioas contagioas acut, cu potenial de
cronicizare, produs de Shigella spp., caracterizat prin febr,
tenesme i scaune afecaloide muco-pio-sanguinolente.
Caz clinic
Femeie, n vrst de 25 de ani, ajutor de buctar
la o cantin, prezint de trei zile febr, cefalee, dureri
abdominale, tranzit intestinal accelerat.
Epidemiologic - contact recent, la domiciliu, cu
un precolar cu BDA febril, tratat din proprie iniiativ
cu antibiotice (cotrimoxazol). Condiii de locuit precare:
supraaglomerare familial, deficite n aprovizionarea cu
ap curent i n ndeprtarea reziduurilor fecaloid
menajere.
Anamnestic, iniial scaune apoase, dar de
aproximativ 24 de ore s-au redus cantitativ, au devenit
afecaloide, conglomerate muco-sanguinolente; n plus, au
aprut tenesme rectale. Pacienta i-a autoadministrat
ceaiuri, antidireice i antispastice (carbonat de calciu,
NoSpa)
La internare:subfebril; ncercnat, buze uor
prjite; sete. AV - 95 b/min; TA 11,5/6,5 cmHg. Urineaz
normal. Se noteaz sensibilitate spontan i la palpare n
fosa iliac stng i prezena unei coarde colice.

Etiologie
Shigellele sunt bacili gram-negativi, imobili,lactozonegativi, aparinnd enterobacteriaceelor; exist aproximativ 40
serotipuri de Shigella, divizate n 4 grupuri pe baza similitudinilor
serologice i caracteristicelor fermentative: grupul A (Sh.
dysenteriae - 10 serotipuri), grupul B (Sh. flexneri - 6 serotipuri,
cauza cea mai frecvent de boal n rile n curs de dezvoltare,
mai ales serotipurile 2a i 3), grupul C (Sh. boydii - 15 serotipuri)
i grupul D (Sh. sonnei, un singur serotip, predomin n rile
industrializate, n care ns se nregistreaz a sensibil reducere
a incidenei generale a shigelozei).
Bacilii dizenterici sunt sensibili la aciunea cldurii, a
substanelor dezinfectante clorigene sau a detergenilor cationici,
precum i la diverse antibiotice (fluorochinolone, cicline,
sulfamide, betalactamine cu spectru larg, noile macrolide), dar
apariia rezistenei reprezint o problem mondial.
Epidemiologie
Dizenteria bacilar este rspndit n toat lumea,
realiznd peste o jumtate de milion de decese anual. Rezervorul
de infecie este reprezentat de bolnavi (cu infecii acute sau
cronice) i de purttorii de germeni. Transmiterea este fecaloral; mna murdar este un element cheie n transmitere.
Transmiterea prin alimente i ap contaminate poate da natere
la izbucniri epidemice. Mutele pot interveni ca vectori pasivi.
S-au raportat cazuri de transmitere sexual la brbai
homosexuali. Receptivitatea este general. Majoritatea

F 10.8. Shigella disenteriae,

bacil gram-negativ, imobil
(ME, www.surfability.net/images)

F 10.9. Shigella disenteriae un conglomerat de

bacili (ME, CDC)

10. 15

F 10.10.
Patogenia dizenteriei bacilare - la
nivelul celulelor epiteliului intestinului gros
terminal se produce un rspuns inflamator
(celular, citokinic), de intensitate variabil, i se
declaneaz moartea programat a celulelor
(apoptoza), cu apariia ulceraiilor focale (dup J
Young Invest 2005, 13)

Shigellele supravieuiesc pe
lenjeria murdar pn la 7 sptmni,
n ap dulce 5-11 zile, n ap srat
12-30 de ore, n praf la temperatura
camerei pn la 6 sptmni, n
resturile menajere 1-4 zile. Shigelle
viabile au fost izolate dup 48 de ore
din cpuni i din salata de fructe
pstrat la frigider, i dup 7 zile n
sucul de roii i de mere pstrate la
220C.

10. 16

mbolnvirilor i deceselor afecteaz copiii < 10 ani. Sugarul

mic alimentat natural este mai protejat. Doza infectant este
extrem de redus (10-100 de bacili). Imunitatea
postinfecioas este specific de tip, dar de scurt
durat, reinfeciile fiind posibile.
Factori favorizani: sezonul cald, condiiile
igienico-sanitare precare n familie sau n colectivitate.
n rile dezvoltate, boala este produs n primul
rnd de Sh. sonnei i excepional de Sh.disenteriae
tip 1. Aceasta din urm, foarte rar dup izbucnirile
de la nceputul secolului, a reaprut sub form de
epidemii n America Central (1968 -1970),
Bangladesh (1971-1974), Africa Central (19801982), Asia (dup 1984 pn n prezent), ceea ce, n
condiiile micrilor populaionale contemporane,
trebuie s menin treaz atenia epidemiologilor i
clinicienilor. n Romnia, dup cteva decenii n care
etiologia a fost dominat de Sh. flexneri, n ultimii
ani se nregistreaz o tendin de cretere a ponderii
cazurilor cu Sh. sonnei.
Patogenie
Shigellele acioneaz printr-un mecanism invaziv ocal,
la nivelul peretelui intestinului gros, mai ales distal, unde se
produce o colit inflamatorie de intensitate variabil.
Microbul odat internalizat, printr-un proces analog
fagocitozei, n celula gazd se multiplic n citoplasm i este
propulsat n celulele vecine prin fora derivat din polimerizarea
actinei. Astfel apar focare de infecie, care determin lezarea i
moartea celulelor locale cu dezvoltarea de ulceraii caracteristice. n patogenie, intervine timpuriu un rspuns inflamator
intens nsoit de o producie marcat de citokine inflamatorii,
detectabile n fecale i ser.
n plus, Sh. dysenteriae tip 1 produce o neurotoxin
(toxina Shiga), care contribuie la realizarea unor infecii deosebit
de severe prin inhibarea ireversibil a sintezei proteice i moartea
celulelor. Alte shigelle produc enterotoxine (ShET1, codificat
cromozomial de Sh. flexneri 2a i ShET2, codificat plasmidic
de toate cele 4 specii), responsabile - cel puin experimental de perturbarea transportului electrolitiilor i acumularea de lichid
n ansa ileal.
La nivelul colonului se produc suferine care merg de la
colit inflamatorie uoar pn la necroz hemoragic ulcerativ
sever, extins n mucoas i submucoas. Invazia sistemic
este rar, dar poate aprea la gazde speciale (vrste mici,
malnutriie protein-caloric, imunodepresie). Bacteriemia rmne
o excepie (sub 4%), dar este un factor de gravitate, nsoinduse de oc bacteriemic i o rat marcat a letalitii (21-51%).
Hiponatremia este secundar secreiei excesive de
hormon antidiuretic, iar hipoglicemia unui rspuns gluconeogenetic inadecvat.
Tablou clinic
Incubaia: 1-7 zile.
Debut - cel mai adesea, dup 24 - 48 de ore de la ingestia
shigellelor, apar febr nalt, dureri abdominale difuze, mai
accentuate n jumtatea inferioar i diaree apoas (suferina
intestinului subire).

Perioada de stare - clasic, dup alte 24-48 de ore, diareea

devine muco-sanguinolent sau muco-pio-sanguinolent,
afecaloid. Se nsoete de colici abdominale i tenesme
(suferina intestinului gros). La copil, meningismul poate preceda
apariia diareii, iar aceasta poate fi de la nceput sanguinolent
sau mucoas. n evoluie, se poate dezvolta sindromul de
deshidratare de diverse grade.
La vrst mic, nc de la debut sau precoce n evoluie,
pot aprea semne de suferin neurologic (convulsii generalizate
autolimitate, letargie, stare confuzional, cefalee intens), legate
de anomaliile electrolitice i/sau de hipoglicemie.
Tueu rectal: sensibilitate marcat datorit reaciei
inflamatorii locale. Prolapsul rectal poate fi prezent, mai ales n
cazul persoanelor malnutrite i la copilul mic.
Caz clinic (cont)
Examenul macroscopic al fecalelor emise
spontan evideniaz prezena de glere mucosanguinolente. Examenul microscopic al frotiului din
materiile fecale proaspt recoltate i colorate cu
albastru de metilen evideniaz abundena
polimorfonuclearelor. Se mai noteaz n sngele
periferic 12 500 leucocite/mm3, cu 72% neutrofile;
VSE 25 mm/1 h, glicemie 75 mg%, Na - 132 mmol/
L, K - 3,8 mmol/L, uree i creatinin - valori normale.
Bolnava este internat n secia de infecii
digestive. Se instituie rehidratare oral, iar dup
recoltarea coproculturilor, se administreaz
ciprofloxacin. Se aplic comprese umede calde pe
abdomen. n zilele urmtoare laboratorul anun
izolarea Sh. Sonnei, sensibil la fluorochinolone.
Evoluia clinic i microbiologic a fost favorabil.

Diagnostic
1. Date epidemiologice - contact cu bolnavi de dizenterie,
acui sau cronici, sau cu purttori sntoi de bacili dizenterici;
context epidemiologic; prezena factorilor favorizani.
2. Date clinice - febr, tenesme, colici abdominale,
scaune muco-pio-sanguinolente, fenomene neurologice, prolaps
rectal.
Tabloul clinic de diaree banal este ns posibil !
3. Date de laborator
3.1. Examene nespecifice:
- examenul microscopic direct al mucusului fecal colorat
cu albastru de metilen evideniaz predominena absolut a
polimorfonuclearelor;
- n sngele periferic numrul de leucocite poate fi
normal, sczut sau crescut (reacii leucemoide, > 50 000/mm3,
cu deviere spre stnga n formul, mai ales n cazul infeciei cu
Sh. dysenteriae 1).
3.2. Diagnostic etiologic
- izolarea germenului din materiile fecale emise spontan
sau recoltate cu tampon rectal, sond Nelaton sau n timpul
endoscopiei (presupune procesare imediat). Cnd aceasta nu
este posibil, transportul se face pe medii conservante speciale

F 10.11. Prolapsul rectal - una dintre

complicaiile dizenteriei bacilare

F 10.12. Dizenterie bacilar (shigeloz) sigmoidoscopia evideniaz mucoasa rectal

inflamat, angorjat (CDC)

Zincul i Shigellele
La copiii cu vrsta sub 5 ani,
OMS recomand administrarea unui
supliment zilnic de zinc (10-20 mg zinc
elemental, ca sulfat, acetat sau gluconat
de zinc), timp de 2 sptmni, care s-a
dovedit c reduce severitatea i durata
bolii, precum i incidena i severitatea
episoadelor diareice n urmtoarele 23 luni.

WHO- Guidelines for the control

of shigellosis, including epidemics due to
Sh. dysenteriae 1, Geneva, 2005

10. 17

F 10.13. Colonii de Shigella sp pe diverse

medii de cultur (EMB - agar eozin-albastru de
metil, agar MacConkey, agar ENDO, agar Hecton
enteric (HE) i agar Salmonella-Shigella (SS)
(apud textbookofbacteriology.net/ Shigella. html)

F 10.14. Shigeloz - pe frotiul din materiile

fecale proaspt emise se evideniaz prezena
abundent a polimorfonuclearelor; aspectul este
similar altor diarei infecioase cu mecanism
invaziv local (CDC)

10. 18

(mediul Cary-Blair);
- dovedirea invazivitii tulpinilor izolate se face prin
testul Sereny (depunerea unei picturi de suspensie cu tulpina
izolat pe corneea de cobai sau iepure este urmat de apariia
unei keratoconjunctivite ulcerative);
- teste rapide de identificare - latex aglutinarea este
utilizat pentru identificarea coloniilor suspecte sau pentru
testarea culturilor pe medii de mbogire (nu se pot folosi pentru
identificarea shigelelor direct din fecale); teste de hibridare cu
sonde ADN radiomarcate - nu au intrat n practic; reacia
lanului polimerazic (PCR) permite detectarea shigellelor direct
din fecale cu o mare sensibilitate (< 10 UFC);
- testele serologice nu au nicio valoare pentru stabilirea
diagnosticului la bolnavul acut, deoarece anticorpii umorali apar
tardiv, dup rezolvarea clinic.
Datele epidemiologice, clinice i microbiologice uzuale
sunt cel mai adesea suficiente diagnosticului, alte examene
paraclinice (ex. sigmoidoscopia, clisma baritat) nefiind
necesare.
Diagnostic diferenial:
- BDAI evolund cu sindrom dizenteriform produse de
ECEI, ECEH, unele salmonele, V. parahaemolyticus, E.
hystolitica;
- cauze neinfecioase de hematochezie - hemoroizii,
fisura anal, enterita necrotizant, rectocolita ulcero-hemoragic,
boala Crohn, neoplasme colo-rectale, invaginaia intestinal la
sugar, alergiile digestive etc.
Complicaii:
- locale: prolaps rectal, invaginaie intestinal, rectit,
perirectit;
- generale: artropatia dizenteric (monoartrita precoce,
poliartrita tardiv), sindromul artro- uretro-conjunctival, mai ales
n infeciile cu Sh. flexneri i la persoane cu HLAB27.
Bacteriemia poate surveni la gazde cu aprare
compromis, evolund cu CIVD, reacii leucemoide, sindrom
hemolitic-uremic. Megacolonul toxic a fost corelat cu Sh.
dysenteriae tip 1, intensitatea colitei, excesul de anti-peristaltice
i antidiareice.
Evoluie-prognostic
n absena tratamentului, n formele uoare i medii
diareea se rezolv n cteva zile pn la o lun (n medie 7 zile),
dar aceasta nu presupune i sterilizarea organismului.
Letalitatea este < 0,1%, dar poate ajunge la 6-7% la
sugari i copii mici tarai. Portajul prelungit peste 2 luni al
shigellelor n convalescen este posibil, cu precdere la
persoanele cu malnutriie protein-caloric.
Cronicizarea se poate produce n pn la 5% din cazurile
netratate.
Tratament
Tratamentul se face n spitalul de boli infecioase cu
aplicarea msurilor corespunztoare de izolare digestiv.
1. Regimul igieno-dietetic - are o importan major
nlocuirea pierderilor hidro-electrolitice, pe cale oral sau
parenteral n formele severe de deshidratare. Dieta iniial se
bazeaz pe o alimentaie lichid (i.e. ceaiuri, supe de orez, de

cereale, de zarzavat, cu adaos de sare i glucoz, ap mineral

sau simpl, sucuri de fructe), orez sau macaroane fierte, fulgi
de porumb, administrate n cantiti mici i repetate. Ct mai
curnd se introduc carnea i legumele bine fierte, pinea prjit,
brnza nefermentat.
2. Dei formele uoare rspund bine la tratament
simptomatic i de susinere, antibioticele s-au dovedit eficiente
n atenuarea simptomatologiei, scurtarea duratei bolii,
reducerea numrului de recderi, sterilizarea intestinului.
Sensibilitatea shigellelor la antibiotice a suferit mari
modificri n timp, de la o ar la alta, de la o regiune la alta. De
aceea, antibiograma este util, dar iniierea tratamentului trebuie
fcut nainte de primirea rezultatelor, opiunea bazndu-se pe
cunoaterea circulaiei ntr-un anumit teritoriu i moment a
diferitelor serotipuri i a sensibilitii lor la antibiotice.
n rile dezvoltate pentru tratamentul empiric de prim
intenie, ani de zile s-a recomandat cotrimoxazolul, dar shigellele
au devenit rezistente ntr-un procent ridicat. Astzi opiunile se
ntreapt spre fluorochinolone (levofloxacin 500 mg/zi,
ciprofloxacin 500 mg x2/zi sau norfloxacin 400 mg x 2/zi),
azitomicin (500 mg/zi) sau rifaximin (200 mg x 3/zi), tratamente
de 3 zile, la adult (v. T 10. ). La copil se folosesc ciprofloxacina,
cefixima, azitromicina, rifaximina sau ciprofloxacina, n
tratamente de 3-5 zile i doze adaptate greutii corporale.
n funcie de sensibilitate, i cu restriciile impuse de
vrst, se mai pot folosi ac. nalidixic (dar s-a raportat apariia
n Asia de tulpini de Sh dysenteriae 1 cu rezisten mediat
plasmidic la acest antibiotic), tetraciclina, ampicilina sau
cotrimoxazolul.

Antibiotic
Prima opiune
Ciprofloxacina

Adult
500 mg x 2/zi, po, 3 zile

Antibioticele neabsorbabile ca:

neomicina, colimicina, kanamicina sau
gentamicina nu modific evoluia bolii sau
starea de portaj convalescent, deoarece nu
mpiedic penetrarea shigelelor n celulele
epiteliale adiacente.
Deoarece amoxicilina se absoarbe
n prima poriune a intestinului, nu se va
folosi n tratamentul dizenteriei.
Stoss terapia sau minut terapia nu
se recomand la copilul mic.
Antibioticoterapia nu nlocuiete
regimul igieno-dietetic.

Copil

Obs.

15 mg/kg x 2/zi, po, 3 zile

Alternative
Cefriaxona

50-100 mg/kg/zi, im, 2-5 zile

Azitromicina

1 1,5 g/zi, po, 1-5 zile

6-20 mg/kg, po, 1-5 zile

Pivmecilinam

100 mg x 4/zi, po, 5 zile

20 mg/kg x 4/zi, po, 5 zile

3. Utilizate i recomandate nc pe scar larg, diversele

preparate antidiareice, antispastice i antiperistaltice trebuie
folosite cu parcimonie i pruden din cauza riscului instalrii
megacolonului toxic.
Lupta n focar
Izolarea n spital a bolnavilor i suspecilor de dizenterie
bacilar este obligatorie. Raportarea cazurilor se face numeric.
Focarele din colectiviti se supravegheaz timp de 10 zile de la
izolarea ultimului caz cu instituirea msurilor de carantin.

- eficiena nevalidat
- presupune injecii
- scumpe
- eficiena nevalidat
- rezistena apare
rapid i se extinde la
alte bacterii
- scumpe
- nu exist formulri
pediatrice
-administrri zilnice
multiple
- induce rezistene

T 10.8. Tratamentul etiologic n dizenteria

bacilar (cf. OMS, 2005)

10. 19

La nivel mondial, dizenteria bacilar este endemic. Anual se produc cca

164,7
milioane
de
mbolnviri, maj oritatea
(163,2 milioane) n rile
subdezvoltate.
Se
estimeaz cca 1,1 milioane de decese prin
shigeloz la nivel Global i cca 580 000 de cazuri
printre turitii din rile industrializate. Copiii
precolari sunt cei mai afectai ( 69% din totalul
infeciilor i 61% din decesele mondiale Shigella
spp.).

Externarea bolnavilor este condiionat de 3 examene

coprobacteriologice negative, efectuate la 2-3 zile interval dup
ncheierea tratamentului cu antibiotice. Convalescenii vor fi
urmrii, inclusiv prin coprocultur, n urmtoarele 3 luni dup
externare.

Caz clinic (cont)

Bolnava a fost externat cu 3 coproculturi negative
pentru Shigella spp, prima recoltat la 48 de ore la
ncheierea tratamentului cu antbiotice i un interval de
24 de ore ntre probele urmtoare. Bolnava a rmas
n supraveghere clinic i bacteriologic pentru
urmtoarele 3 luni de zile. Pe durata acestui interval,
s-a recomandat schimbarea temporar a locului de
munc (cu suspendarea accesului la pregtirea,
servirea i depozitarea alimentelor). Fiul bolnavei a
fost controlat bacteriologic, rezultatele fiind negative.

Profilaxie
Prevenir ea dizenteriei bacilar e se bazeaz pe:
supravegherea epidemiologic activ; controlul periodic i la
angajare n sectoarele cu risc; controlul permanent i
mbuntirea condiiilor igienico-sanitare n colectivitile cu
risc; controlul sistematic al apei potabile.
Imunizarea profilactic a colectivitilor nchise sau
seminchise cu risc crescut de apariie a izbucnirilor epidemice
se face n funcie de conjuctura epidemiologic.

F. 10.15. Exist suspiciuni privind utilizarea

Shigella sp. pentru aciuni bioteroriste.
vezi. www.globalsecurity.org

pune de-un chat!

Ce proprieti intrinseci ar putea
face din shigelle poteniale arme biologice? Cum
ar urma s fie diseminat ?
- consult un tratat de bacteriologie i
capitolul 16 al cursului.

10. 20

zDizenteria bacilar (sin. shigeloza) este

o BDAI contagioas produs de variate serotipuri
de Shigella, b. gram-negativi, aparinnd enterobacteriaceelor; shigellele au o rezisten remarcabil n mediul exter, dar sunt sensibie la aciunea cldurii, a
substanelor dezinfectante clorigene sau a detergenilor cationici
i la diverse antibiotice.
zDe la rezervorul uman (bolnavi, purttori sntoi)
microbii se transmit direct, dar mai ales indirect, rol major avnd
apa i alimentele contaminate, mna murdar i mutele. Doza
infectant este redus, iar receptivitatea - general.
z Boala recunoate un mecanism patogenic invaziv
local, la nivelul peretelui intestinului gros distal; n plus, unele
serotipuri elaboreaz o neurotoxin (t. Shiga), altele enterotoxine.
zIncubaia este scurt, iar tabloul clinic este caracterizat
de febr, dureri abdominale, tenesme, scaune muco-piosanguinolente, coard colic.
zDiagnosticul etiologic se bazeaz pe izolarea shigellei
din materiile fecale emise spontan sau recoltate cu tampon rectal,
sond Nelaton sau n timpul endoscopiei.
z  Boala se trateaz obligatoriu n spitalul de boli
infecioase; antibioticele atenueaz simptomatologia, scurteaz
durata bolii, reduc recderile, sterilizeaz intestinul. Sensibilitatea
shigellelor la antibiotice sufer modificri n timp, de la o regiune

la alta. n arsenalul terapeutic sunt incluse fluorochinolonele,

noile macrolide, cotrimoxazolul, ampicilina, unele cefalosporine.
zDizenteria bacilar se raporteaz autoritilor sanitare
numeric, trimestrial.

Febra tifoid
Febra tifoid este o infecie sistemic, specific uman,
produs de Salmonella typhi, caracterizat clinic prin febr,
stare tific, tulburri de tranzit, modificri cutanate, splenomegalie,
cu evoluie sever, potenial fatal n absena tratamentului
etiologic.
Tablouri clinice asemntoare, dar mult mai puin severe,
pot realiza i alte tipuri de Salmonella: S.paratyphi A, S.
schottmuelleri, S. hirschfeldii (foste S.paratyphi B, respectiv
C), S. choleraesuis; mai rar sunt incriminate serotipuri care
produc obinuit boal diareic acut: S. heidelberg, S.
typhimurium.

Caz clinic
Un copil n vrst de 3 ani este adus de
ambulan la camera de gard a Spitalului de Boli
Infecioase pentru febr, obnubilare i emisia de scaune
diareice verzui (piure de mazre).
Anamnestic, pacientul a devenit subfebril n
urm cu 5-6 zile; bunica, n grija creia fusese lsat
copilul pe durata absenei prinilor, nu a acordat
importan fenomenului i nu a fost consultat medicul
de familie. n decurs de o sptmn, febra a crescut
progresiv, ajungnd la valori de peste 390C, concomitent
cu alterarea strii de contien i modificarea tranzitului
intestinal. Cu 24 de ore anterior prezentrii n clinica de
boli infecioase este vzut de medic i ndrumat pentru
examen de specialitate cu diagnosticul de sindrom febril
prelungit.
Pacientul provine din mediul rural, iar din
informaiile epidemiologice existente la unitatea medical
respectiv rezult c n localitatea de provenien au
evoluat, cu zeci de ani anterior, epidemii de febr tifoid
i sunt n eviden cteva persoane vrstnice purttoare
cronice de S. typhi.

Etiologie (v. i Enterocolita cu Salmonella sp.)

S. typhi este un bacil gram-negativ, nesporulat, mobil i
flagelat pe toat suprafaa. Bacilul posed un antigen somatic
O i un antigen flagelar H, inductori de anticorpi specifici
(evideniai prin reacia de aglutinare Widal). Antigenul de
virulen Vi, un polizaharid capsular, are proprieti antifagocitare. S-au pus n eviden unele gene care codific enzime
implicate n sinteza amino-acizilor aromatici, asociate cu
proprietile de virulen ale S. typhi.
Rezistena microbului n mediul exterior este remarcabil, mai ales la temperaturi sczute, putnd supravieui timp
ndelungat n sol, ap, alimente, obiecte, mini murdare etc.

Unele studii au demonstrat c

asocierea la tratamentul antimicrobian a
vitaminei A, o doz oral de 200 000 UI,
reduce severitatea dizenteriei bacilare
(reducerea mortalitii cu pn la 40%),
mai ales la copii cu deficite cronice
anterioare mbolnvirii. Prin ce mecanisme se
realizeaz aceasta?
(Rspuns la pg.10.57)

F 10. 16. Salmonella typhi - se observ foarte

bine flagelii de la suprafa, care asigur
mobilitatea bacteriei (ME, CDC)

F 10.17. Salmonella typhi migreaz prin

mucoasa ileonului terminal n ganglionii limfatici
din submucoas
(CDC/Armed Forces Inst Pathol, C. N. Farmer)

10. 21

F 10.18. Patogenia febrei tifoide

- mecanism penetrant sistemic

F10.19. Plcile Payer i foliculii limfoizi

din ileonul terminal i cec
sunt sediul leziunilor n febra tifoid
(chonnam.chonnam.ac.kr)

10. 22

S. typhi este distrus de dezinfectani uzuali (cloramin,

var cloros, produi cuaternari de amoniu .a.) i este sensibil la
numeroase antibiotice: cloramfenicol, ampicilin, cotrimoxazol,
noile chinolone, cefalosporine.
Epidemiologie
Febra tifoid are o rspndire universal, dar morbiditatea
este n continu scdere n regiunile cu un grad avansat de igien
i sanitaie. n ara noastr evolueaz sporadic,
fiind practic eliminat din multe regiuni.
Izvorul de infecie este reprezentat de bolnav
sau de purttorul sntos de S. typhi.
Transmiterea se face pe cale fecal-oral prin
contact direct cu produsele patologice provenite
de la izvorul de infecie sau indirect prin obiecte,
ap sau alimente contaminate.
Receptivitatea este general, iar imunitatea dup
boal este relativ i nu protejeaz n cazul unor
reinfectri masive.
Patogenie
Boala se produce printr-un mecanism
penetrant-sistemic.
Dup ingestia dozei infectante (n general
sub 1000 bacili), S. typhi ajunge n aria ileo-cecal,
invadeaz mucoasa i ganglionii limfatici regionali,
fr a produce leziuni locale. Salmonelele
traverseaz n vacuole celule M i sunt eliberate
(exocitoz) la nivelul membranei bazale celulare
n lamina propria i sistemul limfatic. De la acest nivel, bacilii
trec n circulaia sanguin (bacteriemie primar, tranzitorie).
Supravieuirea n torentul circulator se pare c este asociat cu
antigenul capsular Vi, care interfereaz cu legarea C3 de bacili.
Microbii sunt apoi preluai de macrofagele tisulare din ficat, splin,
mduv osoas, unde se replic, timp de 1-3 sptmni, i
descarc din nou n circulaie (bacteriemie secundar)
nsmnnd n diverse organe. Germenii care se replic n
celulele Kupfer difuzeaz n cile i vezica biliar, reinfecteaz
ileonul producnd leziuni intestinale, inclusiv necroze ale plcilor
Payer.
n apariia leziunilor, un rol aparte revine endotoxinei
bacilului tific, care amplific rspunsul inflamator la locul de
multiplicare a microbilor, precum i sintezei i eliberrii crescute
de molecule pirogene, ca i diverselor citokine proinflamatorii
produse de celulele epiteliale (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alfa, INF,
GM-CSF).
Mecanismele de aprare ale gazdei fa de S. typhi sunt:
nespecifice (aciditatea gastric, motilitatea intestinal normal,
flora intestinal endogen) i specifice, parial cunoscute, dar
se pare c bactericidia intracelular a microbilor joac un rol
critic (e.g. bolnavii cu deficite n funcia macrofagelor, ex. n
SIDA sau boala granulomatoas cronic, au o capacitate redus
de eradicare a microbului); de asemenea, bolnavii cu deficite de
anticorpi i recipienii de transplant fac n general forme mai
severe de infecie.
Manifestri clinice
Clasic, dup o incubaie medie de 10 -14 zile, n
majoritatea cazurilor, boala ncepe insidios, spre deosebire de

alte salmoneloze!, cu febr, care crete treptat n decurs de 57 zile, cefalee intens i persistent, insomnie, astenie, mialgii,
anorexie. Mai rar, debutul este brutal, cu febr mare, sau atipic
(respirator, nervos, digestiv, articular).
n perioada de stare, tabloul clinic este dominat de:
1. Febr: n jumtate din cazuri febra se menine continu,
n platou, la 390- 40,50C, mai rar poate evolua neregulat, remitent
sau intermitent.
2. Stare tific tradus prin: apatie, obnubilare,
indiferen fa de mediu, delir oniric (viseaz), micri
carfologice (pipie obiecte imaginare) i mai rar insomnie,
psihoz schizoid.
3. Sindromul cutanat (10-50% din cazuri) - reprezentat
de rozeolele tifice ( pete lenticulare ), macule de un roz discret,
puin numeroase (pot trece neobservate la un examen
superficial), dispuse mai ales pe abdomen, flancuri i la baza
toracelui, dispar la digitopresiune. Sunt embolii de bacili tifici n
limfaticele cutanate, din care germenul poate fi cultivat.
4. Sindromul digestiv, prezent n mod obinuit, este
nespecific: anorexie, greuri, vrsturi. Limba este intens
sabural (limb prajit, limb de papagal), iar buzele sunt acoperite
cu fuliginoziti. Uneori n faringe, pe pilierii anteriori sunt prezente
ulceraii cu axul mare longitudinal (angina Duguet). Abdomenul
este meteorizat, dureros difuz, n special n fosa iliac dreapt,
unde se percep zgomote hidroaerice (borborigme). Tranzitul
intestinal este modificat (diaree galben-verzuie sau constipaie)
sau normal.
5. Splenomegalia, nsoit de hepatomegalie la 50% din
bolnavi, este cvasiconstant prezent.
6. Sindromul cardio-vascular se manifest prin asurzirea
zgomotelor cardiace, tendin la hipotensiune, puls bradicardic
(discordant cu febra).
La aceste manifestri se adaug suferine diverse:
respiratorii (fenomene bronitice), urinare (oligurie, albuminurie,
cilindrurie, hematurie), neurologice (fenomene encefalitice,
com).

F10.20. Clinica febrei tifoide - se observ febra

n platou i discordana febr-puls.

n realitate, boala mbrac adesea aspecte diferite

fa de descrierea clasic i ea trebuie suspectat n toate
cazurile de febr prelungit.
n absena tratamentului, perioada de stare poate dura
2-3 sptmni i, n caz de vindecare, este urmat de scderea
progresiv a febrei n decurs de o sptmn.
Perioada de convalescen la bolnavii netratai cu
antibiotice se prelungete 2 - 4 sptmni. n acest timp,
aproximativ 10% din bolnavi prezint recderi , adic o nou
perioad febril, care poate dura 1-3 sptmni, cu reapariia
simptomelor din perioada de stare. La bolnavii tratai etiologic,
febra i restul fenomenelor dispar n 4-6 zile.
Forme clinice
1. Dup intensitate:
- forme uoare: tifoideta, n cursul crora sunt prezente
toate simptomele i semnele clasice, dar intensitatea lor este
redus; forma frust, n care lipsesc unele semne caracteristice;

F 10.21. Roseole tifice - elemente maculoase

rare, uor rozate,
care nu dispar la vitropresiune (embolii
microbiene), dispuse n zona toraco-abdominal
www.info.gov.hk/dh/diseases/CD

10. 23

File de istorie

Georges Fernand Isidor Widal

1862-1929
Nscut la Dellys/Algeria, Georges Widal a
studiat medicina la Paris, ora n care va practica
toat viaa. A fost profesor de medicin intern,
membru al Academiei Medicale (1906) i al celei
de tiine (1919). A fost un orator strlucitor, un
practician extrem de riguros i a rmas legendar
pentru colegialitatea sa. mpreun cu G. H. Roger
i P. J. Teissier a editat 22 de volume de medicin.
n anul 1896, W idal a dezvoltat un test pentru
diagnosticul febrei tifoide, care se baza pe faptul
c anticorpii anti-S. typhi din sngele bolnavilor
produc aglutinarea bacteriilor (reacia Widal).
n timpul I-ului Rzboi Mondial, a preparat
un vaccin anti-tifoidic-paratifoidic, care a redus
semnificativ morbiditatea tifoidic n rndurile
soldailor Alianei.
A murit printr-o hemoragie cerebral dup
un atac sever de gut.
Lucrri originale eseniale:
Widal, G., Chantemesse, A. - De limmunit
contre le virus de la fivre typhode confre par des
substances solubles Annales de lInstitut Pasteur Paris,
1888, 2, 54
Widal, G. - Sur les microbes de la dysentrie
pidmique Bulletin de lAcadmie de mdecine Paris,
1888, 19, 522
Widal, G., Sicard, A.- Recherches de la raction
agglutinante dans le sang et le srum desschs des
typhiques et dans la srosit des vsicatoires Bulletin
des membres de la Socit des mdecins des hpitaux
de Paris, Paris, 1896, 13, 681
Widal, G., Lemierre, A-A., Abrami, P. - Fivres
typhode et paratyphode; La dysenterie bac illaire;
Nouveau trait de mdecine, fasc. 3; Paris, 1927
Widal, G., May, E - Spiroc htose ic trohmorrhagique Nouveau trait de mdecine, 3eme ed.,
fasc. 16, Paris, 1928

10. 24

forme atipice, cu febr neregulat de scurt durat, survin uneori

la persoane vaccinate antitific.
- forme medii (cea descris).
- forme grave:
- ataxo-adinamic cu manifestri encefalitice intense,
fulgertoare, adinamie, delir, tulburri sfincteriene;
- hemoragic - epistaxis, gingivoragii, purpur, hemoragii
intestinale;
- holeriform - cu diareea sever i instalarea rapid a
sindromului de deshidratare.
2. Dup durat: forme abortive, medii, prelungite (prin
recrudescene sau recderi).
3. Dup tipul de debut: articular, laringian, pleural,
pneumonic, meningean, renal, apendicular, colecistic,
enterocolitic.
4. Dup vrst - La sugar i copilul mic boala
evolueaz cel mai adesea ca o septicemie sau ca o boal diareic
febril prelungit cu numeroase manifestri extradigestive
(meningeale, osoase, respiratorii). La vrstnici, evoluia poate fi
torpid.
Diagnostic

Caz clinic (cont)

La examenul obiectiv se evideniaz: bolnav
apatic, obnubilat, suferind, febril (39,80C), ncercnat,
buze prjite, limba prjit. AV= 72 b/min, zgomote
cardiace uor asurzite; T.A = 100/55 mmHg.
Tegumentar, la limita toraco-abdominal se
noteaz prezena ctorva leziuni maculoase, lenticulare,
discrete. Abdomenul este suplu elastic, dar sunt prezente
borborigme i splenomegalie gr. I. Nu se deceleaz
semne de iritaie meningean. Bolnavul urineaz
spontan, dar cantitativ, redus.
Examenul sngelui periferic evideniaz
leucopenie (3 400 leucocite/mm3) cu limfocitoz (33%)
i aneozinofilie. VSE - 35 mm/1h. Examenele LCR,.
radiologic pulmonar i ORL - nu evideniaz modificri.
Se recolteaz hemo-, copro-, i uroculturi, precum i
ser pentru reacia Widal (proba I).

1. Date epidemiologice: contactul cu bolnavi sau

purttori sntoi de S. typhi; cltorii n zone cu endemie de
febr tifoid.
2. Date clinice: febr prelungit, stare tific, rozeole
tifice, sindrom digestiv, splenomegalie, puls discordant cu febra.
3. Date de laborator
- date nespecifice: leucopenie cu limfocitoz, fr
eozinofile, anemie, VSE n limite normale.
- diagnosticul etiologic se bazeaz pe examene
bacteriologice i serologice:
a. Izolarea bacilului este metoda de elecie pentru
stabilirea diagnosticului definitiv. n prima sptmn de boal,
hemoculturile sunt pozitive la peste 90% din bolnavi, procentul
scznd n sptmnile urmtoare. Tardiv, ca i la bolnavii tratai

anterior cu antibiotice, meduloculturile sunt pozitive la cca.

90% din cazuri. Coproculturile i uroculturile pozitive trebuie
interpretate cu grij, dat fiind posibilitatea portajului cronic. Se
pot practica culturi din petele lenticulare sau din diverse
procese supurative. Bilicultura este util n convalescen
pentru detectarea strii de purttor. Cultura lichidului
duodenal, obinut prin metoda capsulei de gelatin legat de un
fir de nailon (Pediatric Enterotest, HEDECO) s-a dovedit la
fel de sensibil ca i medulocultura, chiar dac s-a iniiat deja
tratamentul cu antibiotice.
b. Examenele serologice se bazeaz pe evidenierea
n dinamic, pe seruri perechi, a anticorpilor anti-O i anti-H
(reacia Widal), aglutininelor anti-Vi i anticorpilor fixatori de
complement, dar ele nu ofer siguran pentru diagnostic. Reacia
de aglutinare Widal, utilizat n prezent mai ales n rile cu resurse
limitate, poate da reacii ncruciate cu alte salmonele i are o
sensibilitate redus (70%).
c. Pentru a suplini neajunsurile acestor teste, au fost
puse la punct noi metode serologice, unele dintre ele fiind ns n
faza de experimentare: testul de hemaglutinare pasiv
(detecteaz anticorpi anti-S.typhi prin aglutinarea eritrocitelor
acoperite cu LPS salmonelozic), testul de aglutinare
bacterian pasiv (detecteaz antigenul somatic O prin
aglutinarea stafilococilor anterior invelii cu anticorpi antisalmonela), testul de latex aglutinare pe lam, contraimunelectroforeza (poate detecta deopotriv antigene i
anticorpi), radioimunoanaliza, testul ELISA pentru detecia
anticorpilor cu ajutorul antigenelor purificate de S. typhi, testul
ELISA pentru detectarea antigenelor cu ajutorul anticorpilor
monoclonali.
d. n investigaiile epidemiologice au fost introduse i o
serie de teste moleculare (tehnici de hibridare ADN, tipare
fagic, analiza cromozomial ) ca i teste de fluorescen
indirect (detectarea antigenelor Vi in serul bolnavilor).
Diagnostic diferenial
- febre prelungite: septicemii, endocardite, bruceloz,
tuberculoz, malaria n perioada de debut, mononucleoza
infecioas, leptospiroza, infecii de focar (ORL, respiratorii,
hepatobiliare, urinare), neoplazii i hemopatii maligne, artrita
reumatoid, reumatismul articular acut .a.
- boli cu stare tific: tifosul exantematic, febra recuent, tifobaciloza, etc.
- determinrile viscerale se vor diferenia de apendicit,
ileita terminal, hepato-colecistita, nefrita, pleurezie, pneumonie,
meningit, encefalit, .a.
Complicaiile febrei tifoide pot fi numeroase i grave:
Neurologice : encefalit, meningit, poliradiculonevrit.
Digestive (majore):
- hemoragia intestinal apare la 1% din bolnavii tratai
cu antibiotice i la 2-8% la cei netratai, de obicei ntre a 10-a i
a 16-a zi de boal, fiind mai frecvent la aduli i n formele mai
grave. Se anun prin scderea brusc a febrei, tahicardie,
paloare, hipotensiune, rcirea extremitilor, sete, anxietate,
melen lichid sau cu cheaguri. Se produce n ileonul terminal

F 10.22. Reacii de aglutinare n febra tifoid

Ce alte contribuii a avut

W idal G. la dezvoltarea
medicinii?
(rspuns la pg.10. 33.)

10. 25

F 10.23. Perforaia intestinal este

o complicaie redutabil n febra tifoid.
Aspect macroscopic al perforaiei intestinale
la nivelul plcii Payer.
www.yamagiku.co.jp

prin ulcerarea unui vas sau prin capilarita toxic difuz.

Prognosticul hemoragiei este n funcie de volumul ei i de starea
general a bolnavului.
- perforaia intestinal este foarte rar astzi,
survenind n a 3 -a a 4-a sptmn de boal i excepional n
prima sptmn sau tardiv, n recderi. n formele de boal
uoare sau medii, se produce o perforaie stenic: bolnavul
acuz durere de pumnal i prezint aprare muscular.
La bolnavii n stare grav, delirani, incontieni,
perforaia este astenic, doar cu semne obiective: facies
peritoneal, puls filiform, vrsturi, sughi.
Cardiovasculare: endotoxina poate produce miocardit manifest clinic i cu evoluie grav sau, mai frecvent,
doar electrocardiografic; mai pot aprea tromboflebita cu aspect
de flegmatia alba dolens i foarte rar , n convalescen, arterite
trenante, dar fr sechele.
Suprainfecii: stomatit, parotidit, flegmon al planeului
bucal, otit, pneumonii sau bronhopneumonii.
Prognostic
naintea utilizrii terapiei cu cloramfenicol, letalitatea
prin febr tifoid era de 10-12%; n prezent este sub 1%.
Tratament

Caz clinic (cont)

Se suspecteaz o febr tifoid (epidemiologic,

clinic, biologic nespecific); cazul se anun autoritilor
de sntate public. Se izoleaz bolnavul, se instituie
regim igieno-dietetic, se administreaz ceftriaxona,
dexametazona, simptomatice.
Ulterior, n hemocultur a s-a izolat S. typhi
(sensibil la ciprofloxacin, ceftriaxona, cloramfenicol,
rezistent la CTX i ampicilin). Proba II-a a
examenului serologic a evideniat seroconversia pentru
anticorpii anti-S.typhi.

F 10.24. Perforaia intestinal imagine Rx: anse ileale destinse de gaze,

ntr-o perforaie la copil cu tifoid
(S. Bohrer, N.Carolina, mcr.usuhs.mil/tmcr)

10. 26

Bolnavul cu febr tifoid se trateaz n condiii de izolare

obligatorie n spital.
Repausul la pat este obligator pe toat perioada febril
i n prima parte a convalescenei.
Regimul igieno-dietetic trebuie s asigure un aport
suficient de calorii; se bazeaz pe lapte i derivate, ceaiuri, supe,
finoase n lapte, cartofi. Se exclud alimentele bogate n celuloz
i glucide, ca i cele greu digerabile.
Tratament etiologic - Clinicianul are la dispoziie
numeroase antibiotice: fluorochinolone, cloramfenicol,
cotrimoxazol, ampicilin, amoxicilin. (v. T 10.9) Din pcate, la
oricare dintre acestea au aprut tulpini de S. typhi rezistente,
mai ales n Asia, Orientul Mijlociu i America Latin, situaii n
care se apeleaz la cefalosporine G3 sau la azitromicin.
Alte medicaii - n formele hipertoxice, severe, cu
suferine neurologice mar cate sau oc se recomand
administrarea de corticoizi - dexametazon ( 3 mg/kg doza iniial,

urmate de 8 prize, la interval de 6 ore, de 1 mg/kg), prednison

(60 mg/zi, apoi 40 mg/zi) sau hemisuccinat de hidrocortizon (cure
scurte de 3 - 5 zile).
Tratamentul strii de purttor cronic este dificil.
1. Deoarece portajul de S.typhi se datorete n
majoritatea cazurilor persistenei microbului n cile biliare, n

Antibiotic
Ciprofloxacin

Cloramfenicol

Ampicilina

Amoxicilina
Cotrimoxazol

Ceftriaxona

Cefotaxima

Doz
0,75 g x 2/zi, oral,n dou
prize Durata: 2 - 4 sptmni
75 mg/kg/zi, oral sau iv,
divizat in prize la 6 ore.
Durata: 2 sptmni

T 10. 9. Opiuni terapeutice etiologice (2005)

Observaii
La copii, numai n situaii de
excepie

Maxim 3 g/zi.
Pentru evitarea fenomenului
Herxheimer, se ncepe cu
doze mici.
Au aprut tulpini rezistente.
100-200 mg/kg/zi, iv, doze Eficiena mai redus dect
divizate la 6 ore
cloramfenicolul (77%). Este
Durata: 2 sptmni
preferat n prezena unor
focare endovasculare
100 mg/kg/zi, doze divizate
la 8 ore.
10mgTMP/kg/zi + 50 mg Recderi: 10%
SMX / kg /zi
Durata: 2 sptmni
100mg/kg/zi, iv sau im, Rezultate comparabile cu
divizat n prize la 12 ore cele obinute cu cloramfesau do z unic/zi
nicol, chiar n cure scurte de
Durata: 2 sptmni
5 zile. Indicat n cazul
tulpinilor rezistente.
Vindecri:92% Recderi:4%
150-200 mg/kg/zi, n doze Vindecri:85% Recderi: 4%
divizate la 6 ore, iv.
Durata: 2 sptmni

prezena calculozei se recomand colecistectomie i

antibioticoterapie (10 -14 zile)
2. n cazul unei vezici biliare normale, se practic
antibioticoterapie prelungit (4-6 sptmni): amoxicilin (6 g/
zi) sau ciprofloxacin (500-750 mg x 2/zi) sau cotrimoxazol (4
tb x 2/zi).
3. n cazul portajului urinar, antibioticoterapie prelungit,
ca la pct.2.
Lupta n focar
Bolnavii i suspecii se izoleaz, se investigheaz i se
trateaz obligator n spital. Bolnavii se externeaz dup 21 de
zile de afebrilitate cu condiia a 3 coproculturi negative.
Fotii bolnavi angajai n sectoare cu risc (alimentaie
public, aprovizionare cu ap potabil, sectoare de copii) nu vor
fi primii la locul de munc timp de 3 luni dup externare, indiferent
de rezultatul coproculturilor. Contacii se supravegheaz clinic
i bacteriologic timp de 3 sptmni.
Purttorii se iau n eviden i nu vor fi niciodat angajai

weboteca tifoidei

www.omge.org/ (World
Gastroenterology Organisation, W GO-OMGE
Practice Guideline: Acute Diarrhea in Adults
www.emedicine.com/MED/
www.cdc.gov/travel/diseases/typhoid
www.who.int/topics/typhoid_fever/en/
www.mayoclinic.com/health/typhoid-fever

10. 27

Marry tifoida

n sectoare cu risc.
Ancheta epidemiologic este obligatorie pentru fiecare
caz n parte

Caz clinic (cont)

Bolnavul a fost externat dup 21 de zile de
afebrilitate, cu stare general i tranzit normale, 3 coproculturi
negative, recoltate la interval de 5 zile ntre ele, dup
ncheierea tratamentului cu antibiotice.
Ancheta epidemiologic a pus n eviden starea
de portaj cronic cu eliminare fecal intermitent a bunicii,
fost bolnav de febr tifoid, multitratat cu antibiotice,
dar refuznd categoric colecistectomia.
n localitatea de provenien s-au recoltat probe
de la sursele de ap, fotii bolnavi au fost controlai
bacteriologic, populaia a fost supus supravegherii
epidemiologice i s-au practicat, dup caz, vaccinrii/
revaccinrii antitifoidice.

Cea mai cunoscut purttoare de S. typhi

din America a fost Mary Mallon, o imigrant
irlandez, rmas celebr ca Mary Tifoida.
Ea a lucrat ca buctreas n diverse
gospodrii n zona New York, la nceputul sec. XX,
fiind surs de infecie pentru mai multe zeci de
persoane (cincizeci de cazuri i cinci decese
asociate cu ea au fost confirmate de autoriti).
Cu toate c era o femeie educat, Mary a
fost o persoan total necooperant n privina
portajului i a riscului comunitar. Nu a putut fi
convins s renune la meseria de buctreas (a
lucrat n continuare sub diverse nume false!), nici
s accepte o colecistectomie (pentru eliminarea
sediului infeciei cronice cu S. typhi), motivnd c
nu a fost niciodat bolnav.
A fost, n cele din urm izolat forat, timp
de 23 de ani, decednd n urma unui accident
cerebral.

A fost Mary Mallon cea

mai periculoas purttoare cronic de S. typhi din America
nceputului de secol XX?
(rspuns la pg. 10.73.)

10. 28

Profilaxia febrei tifoide presupune: supravegherea

bacteriologic permanent a surselor de ap potabil; msuri
de igien alimentar; colectarea i depozitarea corect a
reziduurilor fecaloid-menajere; dezinsecii; controlul la angajare
i periodic pentru personalul din unitile cu risc crescut; educaie
sanitar specific.
Imunizarea activ antitifoidic se practic n anumite
colectiviti expuse, zone endemice sau cu condiii deficitare
deaprovizionare cu ap. Se folosesc vaccinuri vii cu administrare
parenteral (tip Typhenix, Typhim Vi) sau orale (ex. Vivitif).
Eficiena vaccinrii este limitat i trebuie aplicat concomitent
cu msurile anterioare. Vaccinarea este recomandat
persoanelor care cltoresc n zone endemo-epidemice, ca i
populaiei victim a unor dezastre naturale majore (ex. inundaii).

Febrele paratifoide
Febrele paratifoide sunt boli infecioase acute,
asemntoare clinic cu febra tifoid, produse de S.paratyphi
A, S. schottmulleri i S. hirschfeldii.
z Clinic, S.paratyphi A realizeaz o infecie ntru
totul asemntoare febrei tifoide, avnd o evoluie sever, grefat
de acelai complicaii.
zInfecia produs de S. schottmulleri, comparativ cu
febra tifoid, are un debut mai brusc, o durat mai scurt i un
prognostic mai bun. Erupia cutanat este mai extins i mai
bogat, diareea este mai frecvent ntlnit, iar manifestrile
neuropsihice mai atenuate.
z Febra paratifoid cu S. hirschfeldi este asemntoare cu febra tifoid sub aspectul gravitii, fiind nsoit uneori
de suferin meningoencefalitic sever i, adeseori, de icter.
z Diagnosticul definitiv se bazeaz pe izolarea agenilor
cauzali.

Examenele serologice sunt nesigure i nu se poate pune

baz pe ele.
zTratamentul antimicrobian este similar febrei tifoide
(fluorochinolone, cloramfenicol, ampicilin, cotrimozaxol,
aminoglicozide, cefalosporine, noile macrolide).

Febra tifoid este o infecie sistemic, specific

uman, produs de Salmonella typhi, bacil gramnegativ, nesporulat, mobil, flagelat. Bacilul posed
un antigen somatic O i un antigen flagelar H, inductori de
anticorpi specifici (evideniai prin reacia de aglutinare Widal).
 n ara noastr evolueaz sporadic, fiind practic
eliminat din multe regiuni. Dat faptul c boala are o rspndire
mondial, sunt posibile cazuri de import. Transmiterea S. typhi
se face pe cale fecal-oral prin contact direct cu produsele
patologice provenite de la izvorul de infecie (bolnavul sau
purttorul sntos) sau indirect prin obiecte, ap sau alimente
contaminate.
Clinic se manifest prin febr prelungit, stare tific,
rozeole tifice, sindrom digestiv, splenomegalie, puls discordant
cu febra.
 S. typhi (ca i S. paratyphi) se detecteaz prin
cultivarea microbului din snge, mduv osoas (cele mai
valoroase), dar i din fecale sau urin, precum i prin
demonstrarea anticorpilor (r. Widal, reacia Vi) sau antigenului
specific (CIE, latex aglutinare) n ser sau urin.
Boala se trateaz obligatoriu n spitalul de boli
infecioase, iar cazurile se declar nominal i se declaneaz
ancheta epidemiologic. Tratamentul etiologic apeleaz la
fluorochinolone, cloramfenicol, ceftriaxona .a., dar apariia
tulpinilor cu rezistene multiple este o problem serioas.
Exist disponibil imunoprofilaxie activ specific,
care se aplic persoanelor cu risc crescut de infecie n context
epidemiologic.

F 10.25. Vibrio cholerae - genomul a fost

descifrat n anul 2000, deschiznd noi
perspective pentru descoperirea de noi
antibiotice i vaccinuri mai eficiente.

Holera
Holera este o boal infecioas acut intestinal, produs
de vibrionul holeric (Vibrio cholerae), caracterizat clinic prin:
diaree profuz apoas, vrsturi, crampe musculare, deshidratare
rapid masiv cu colaps i nalt potenial letal.
Etiologie
Vibrionul holeric este un bacil scurt, gram-negativ, uor
ncurbat, ca o virgul, foarte mobil, datorit flagelului terminal.
Este aerob i cultiv pe medii alcaline (pH optim 8,0).
Vibrionul holeric conine un antigen somatic O, specific
de grup, un antigen flagelar H, specific de tip i elaboreaz o
enterotoxin termolabil (similar cu enterotoxina elaborat de
E.coli). Este compus dintr-o subunitate A i 5 subuniti B (v.
F 10.26)
Pe baza antigenului O, vibrionii holerici se mpart n
numeroase serogrupuri, dar numai serogrupurile O1 i O139 au
capacitatea de a produce epidemii. Serogrupul O1 este subdivizat

F 10.26. Toxina holeric (model 3D, Globus.org)

Toxina holeric (TH) este produs de un
bacteriofag rezident n interiorul bacteriei. TH
cuprinde subunitatea A ( cu domeniile A1, situsul
enzimatic activ, i A2 alfa-helical) cuplat cu
subunitatea B (format din 5 peptide identice,
asamblate ntr-un inel pentameric care nconjur
un por central).

10. 29

Epidemiile de
holer sunt menionate nc din scrierile
sanskrite i au prevalat timp de secole pe
subcontinentul indian.
n secolul al XIX-lea,
holera a diseminat i
n Europa, precum i n cele dou Americi. n 1864,
John Snow a demonstrat c extinderea epidemiei
de holer printre londonezi era legat de un tip
anume de pomp de ap. n 1857, Robert Koch a
izolat agentul patogen: Vibrio cholerae.
n prezent, holera continu s fie o
problem de sntate public n ri din Africa, Asia
i America Latin, cu mai mult de 200 000 - 500
000 cazuri anual i o mortalitate care ajunge la 2050%.

F 10.27. Holera la nivel mondial 2004-2005

(OMS)

10. 30

n dou biotipuri: clasic i El Tor, fiecare prezentnd 3 serotipuri

(Inaba, Ogawa i Hikojima).
V.cholerae O 139 (Bengal) seamn cu biotipul El Tor,
dar poate prezenta n plus o capsul polizaharidic.
Boala este produs numai de acele tulpini din serogrupurile
O1 i O139 care produc toxin holeric.
Vibrionii pot fi izolai pe multe medii obinuite, dar este
preferabil folosirea unui mediu selectiv, coninnd tiosulfatcitrat-sruri biliare-sucroz (TCBS).
Vibrionul holeric este sensibil la aciunea cldurii i la
aciditatea sucului gastric. Dezinfectantele uzuale exercit o
aciune rapid: fenolul 0,5% omoar vibrionul holeric n 10 minute,
laptele de var i clorul au efecte bactericide. Durata de
supravieuire a vibrionului holeric n afara organismului este
variabil, n raport cu temperatura i umiditatea din mediu. Biotipul
El Tor supravieuiete n mediul extern cteva zile pe fructe i
pe legume crude, rezist 1-2 sptmni n carne, 5-14 zile n
ap, lapte crud, brnzeturi. Rezistena biotipului El Tor este mai
mare n mediul exterior, fa de vibrionul holeric clasic.
Sensibilitatea la antibiotice: clasic este foarte sensibil
la tetracicline, cloramfenicol, eritromicin, ampicilin, furazolidon;
sensibil la aminoglicozide: cotrimoxazol, polimixin B, colistin.
S-au semnalat tulpini rezistente la multiple antibiotice. Vibrionul
O139 este sensibil la ampicilin, cloramfenicol, ciprofloxacin,
macrolide i rezistent la cotrimoxazol, furazolidon, streptomicin.
Epidemiologie
Sursa de infecie este reprezentat de omul bolnav (forme
clinice i subclinice), de purttorii convalesceni i de purttorii
sntoi de vibrion. n infecia cu biotipul El Tor, purttorii
elimin vibrionii timp mai ndelungat (peste 3-4 luni).
Transmiterea se face pe cale fecal-oral prin contact
interuman, n condiii de lips de igien, ingestia de ap sau
de alimente contaminate. Extinderea holerei este legat
ndeosebi de factorul hidric: apa de but i apa pentru irigarea
legumelor. Contagiozitatea este foarte mare, mai ales n
cazul biotipului El Tor i n condiii de trai cu nivel sczut
economic, igienic i cultural. Receptivitatea este general.
Copiii sunt mai receptivi dect adulii, care fac mai frecvent
infecii asimptomatice.
Imunitatea este incomplet descifrat. Anticorpii
antibacterieni i antitoxinici care apar n urma infeciei par
s nu aib un rol prea important, dat faptul c nici vibrionii,
nici produii acestora nu depesc epiteliul mucoasei intestinale.
Imunitatea protectoare pare s fie legat de mecanismele de
prevenire a colonizrii sau a aciunii toxinei n intestin. Rolul
principal revine IgAs, dar rspunsul este de scurt durat.Dup
infecie apare totui i o memorie imunologic pe termen lung.
n laptele mamelor care au avut holer sunt prezeni IgAs, care
confer protecie sugarului. Imunitatea fa de V.holerae O1
nu protejeaz fa de V. holerae O 139.
Manifestrile procesului epidemiologic: endemic,
epidemic sau pandemic, n funcie de intervenia factorilor
favorizani naturali i economico-sociali. Biotipul El Tor manifest
o tendin mai mare de endemicitate dect omologul su clasic.
Epidemiile de holer: pot fi de contact, hidrice sau alimentare.

Descoperirea n 1992 a vibrionului O 139 pare s coincid cu

declanarea celei de a opta pandemii.
Patogenie
Introdui n tubul digestiv prin ap, alimente i mai rar
prin mini murdare, vibrionii care depesc bariera gastric (doza
6
11
infectant este de 10 la subiecii cu hipoaciditate, i de 10 la
subiecii normali), se multiplic n mediul alcalin al intestinului
subire i produc enterotoxina. Prin componenta B, toxina ader
la receptorii specifici intestinali, permind componentei A s
ptrund n interiorul enterocitului. Subunitatea A activeaz
adenilatciclaza din mucoasa intestinului subire, avnd ca efect
creterea concentraiei de cAMP intracelular (v. F 10.28.). n
final, se produce o secreie de sodiu i clor n lumenul intestinal,
concomitent cu o trecere pasiv a apei. Secreia izoton este
abundent, depind net capacitatea de resorbie a colonului.
Debitul n primele 12 ore atingnd 1L/or, rezult deshidratare
celular, hipovolemie, hemoconcentraie, creterea densitii
plasmei, acidoz, hiponatremie. Hemoconcentraia accentueaz
hipoperfuzia tisular indus de colapsul hipovolemic, rezultnd
necroz tubulo-renal cu oligoanurie.
Tablou clinic
Incubaia variaz ntre 4 ore i 7 zile (medie - 3 zile).
Caz clinic
Un tnr de 27 ani, cameraman la un post TV local,
ntors de dou zile dintr-o cltorie de lucru n Peru, se
prezint la camera de gard a spitalului de boli infecioase
pentru diaree apoas. Din anamnez rezult c, n
dimineaa mbarcrii pe Jet-ul spre ar, a consumat orez
prjit i a but o rcoritoare cu ghea de la un vnztor
stradal din Lima. Imediat dup sosire (zborul a durat cca
12 ore), a prezentat senzaie de grea i vrsturi repetate.
n urmtoarele ore apar colici abdominale difuze i diaree
profuz apoas, cca 12-14 emisii pe zi, nefetid dar cu
discrete flocoane albicioase. La examenul obiectiv se
evideniaz semne de deshidratare sever, scderea TA
ortostatice i reducerea diurezei. Bolnavul prezint
hipopotasemie (2,8 mmol/L), acidoz, proteinurie i
cilindrurie. S-au recoltat materii fecale i s-au nsmnat,
ntre altele, i pe mediu TCBS.

Simptomele pot evolua n mai multe stadii, ns nu toate

sunt obligatorii:
Stadiul diareic - debutul este brusc cu diaree,
inapeten, astenie, ameeli; de cele mai multe ori aceste
simptome sunt singura manifestare a bolii dup care survine
vindecarea.
Stadiul de deshidratare -tabloul clinic este dominat de
diaree i vrsturi. Scaunele sunt nefetide (tardiv, miros de
transpiraie), apoase, cu mici flocoane de epiteliu descuamat
(spltur de orez), se elimin n jet, fr tenesme, n numr
de 20-50/24 ore, ceea ce duce la o pierdere de 3-15 litri de ap
pe zi i la apariia semnelor sindromului de deshidratare.Sindromul

F 10.28. Patogenia holerei - rolul central al

toxinei holerice, cu producie crescut
intracelular de cAMP i hipersecreie de ap n
lumenul intestinal.
GM1 (receptori gangliozidici GM1), Gsalfa (proteina G); AC
(adenilatciclaza); Gi (proteina G); cAMP (AMP ciclic); CFTR
(reglator de conductan trans-membranar fibroz chistic)
(dup Thiagarajah i Verkman New Drug Targets for
Cholera Toxin, 2005)

Toxina holeric, avnd o structur

de tip AB5, este strns nrudit cu cea
produs de o enterobacterie responsabil
de unele boli diareice, mai ales la sugari. Care
este aceasta?
(rspuns la pg.10.44 )

10. 31

F 10.29. Holera - test rapid aglutinare pe lam

(dup P. Berche, Facult de Mdecine , Paris V)

(Rspuns la ntrebarea de la pg. 10.25)

Prof. G. W idal a izolat,

mpreun cu Chantemesse, bacilul
dizenteric (fr a face ns legtura
dintre microb i boala clinic), a
recu-noscut retenia hidrosalin ca
o trstur a nefritei i edemele
cardiace (recomandnd regimul
desodat), a demonstrat creterea fragilitii
eritrocitelor n icterul hemolitic i a descris forma
dobndit a bolii (tipul Hayem-W idal).

10. 32

de deshidratare (v.F 10.3.) trebuie monitorizat n permanen i

corectat cu promptitudine.
Stadiul de colaps - n acest stadiu, tensiunea arterial
sistolic scade sub 90 mmHg, din cauza hipovolemiei, pulsul
devine filiform, secreia urinar scade mult i conine albumin
i cilindri; pielea este livid, rece (temperatura axilar sub 350C)
i cu transpiraie lipicioas, realiznd sindromul algid; respiraia
este rapid, superficial. Temperatura rectal crete pn la
40o C, nainte de deces. Senzoriul rmne mult vreme clar,
bolnavii sunt fie anxioi, torturai de crampe musculare intense
i de sete, fie apatici sau delirani. Fr o terapie adecvat,
evoluia este de obicei letal.
Stadiul de reacie - la supravieuitori, vrsturile i
diareea se rresc, tensiunea arterial revine la normal, se reia
diureza, extremitile se nclzesc i bolnavul se reface rapid.
Stadiul uremic: pn la 6% din cazuri ajung n
urmtoarele sptmni la exitus prin insuficien renal (tubulonecroz + nefropatie hipokaliemic).
Forme clinice
Dup gravitate se disting forme: uoare (ambulatorii),
medii i grave (progresive sau supracute - fulgertoare) cu
pondere variabil de la o epidemie la alta; n ultimii ani formele
grave sunt mai rare, fiind mai predispui copiii, care pot prezenta
convulsii, fenomene meningiene i com.
n formele supraacute de boal, holera sicca sau
siderans, moartea poate surveni n cteva ore de la debutul
bolii prin oc, fr pierderi importante de lichide (forme cu ileus
paralitic-holera sicca).
Formele pseudotifoidice cu hiperpirexie (40o C), rare,
sunt de asemenea rapid letale.
Complicaiile survin n formele grave: oc, insuficien
renal acut, acidoz, hipoglicemie. La subiecii tarai apar:
gangrene ale extremitilor, suprainfecii pulmonare sau digestive
(colecistite), ulcer corneean.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe :
1. Date epidemiologice: proveniena din zona endemic
sau epidemic; contact cu bolnavi de holer sau purttori de
germeni.
2. Date clinice: diaree afebril cu scaune riziforme
nefetide, nsoit de deshidratare sever rapid i algiditate.
De reinut, importana depistrii cazurilor atipice cu
aspect de gastroenterit banal, importante n rspndirea bolii.
Diagnosticul de holer este clinic i la cea mai mic
suspiciune trebuie iniiat tratamentul de rehidratare fr a atepta
rezultatul investigaiilor de laborator.
3. Date de laborator :
Evidenierea v. holeric din fecale sau lichid de
vrstur prin inoculare n mediu cu ap peptonat (pH 9,2) i
apoi, dup 5-8 ore, examinare la microscopul pe fond ntunecat:
bacili drepi sau ncurbai, cu flagel polar i micri rapide i
brute. Mobilitatea poate fi inhibat prin aplicarea de ser specific,
ceea ce susine diagnosticul etiologic. Testul, utilizat n epidemii,
este pozitiv n 80% din cazuri.

Cultivarea V. cholerae se face pe medii difereniale tip

TCBS (colonii galbene)

Recoltarea fecalelor se face: la bolnavi direct din scaun

sau prin sond Nelaton sau tampon steril, descrcate
apoi n mediul de transport (Cary-Blair), iar de la sntoi
sau purttori convalesceni din poriunea terminal a
scaunului dup un purgativ salin. La decedaii suspeci
de holer, se prelev dou fragmente legate la capete,
de 15 cm lungime, din ileon, care se trimit la laborator n
soluie salin.

D irecii de cercetare n
holer: structura i aciunea
toxinei, n special inhibarea
legrii acesteia de receptorii
intestinali i dezvoltarea unor
medicaii anti-secretorii mult
mai eficiente.

,
Detectarea toxinei holerice n materiile fecale prin latex
aglutinare sau ELISA este tot mai intens utilizat.
Alte teste, cu variate grade de performan i utilizare:
Determinarea acidului nucleic al V. cholerae se face
prin PCR. Testul de imunofluorescen d rezultate rapide,
dar uneori fals pozitive. Evidenierea anticorpilor aglutinai:
apar dup 4-6 zile de boal, iar titrul lor scade dup 2-3 luni,
persistnd la nivel ridicat la purttorii cronici.
Diagnosticul diferenial se face cu: toxinfeciile
alimentare severe (holera nostras), enterocolitele infecioase
acute severe de diverse etiologii (ECET, Salmonella spp, Y.
enterocolitica, norovirusuri, Giardia lamblia, Cryptosporidium), intoxicaiile cu ciuperci, arsenic. La copil, uneori,
holera poate fi confundat cu o meningit.
Prognosticul holerei netratate este sever, indicele de
letalitate putnd ajunge la 50-80%; tratamentul precoce i
intensiv scade letalitatea sub 10%, chiar sub 1%.
Tratament
Prima urgen este restabilirea i meninerea
echilibrului hidro-electrolitic i acidobazic, pe cale oral
sau intravenoas, n funcie de gradul deshidratrii.
Bolnavul sau suspectul de holer se interneaz imediat
n spital, ntr-un pavilion cu circuit separat i paturi speciale (v. F
10.30.), cu control riguros al circuitelor i al dezinfeciei.
n deshidratrea uoar i medie, rehidratarea i
meninerea ei se face oral sau pe sond nazo-gastric cu soluie
OMS de rehidratare oral (SRO).
nlocuirea pierderilor se face n 2 ore. n urmtoarele
ore se regleaz cantitatea de lichide de administrat n funcie de
lichidele care se pierd (se colecteaz scaunul i urina).Pentru
un litru pierdut se administreaz 1,5 L soluie cu SRO.
n formele severe de boal, pierderile se compenseaz pe cale intravenoas: 40% din cantitatea de lichide
necesare se administreaz n primele 15 minute, iar restul
de 60% pn la 2- 4 ore.
Se folosete soluia Ringer lactat sau soluia 5.4.1.
(ClNa 5 g, bicarbonat de Na 4 g , ClK 1 g), la adult. Dup
compensarea pierderii iniiale, se menine rehidratarea pe cale
oral.
Dup aprox. 4 ore de la instituirea terapiei i.v. eficiente,
starea bolnavului este mult ameliorat; dispar greurile,
vrsturile, crampele musculare. Diureza se reia n cursul

F 10.30. Paturi speciale pentru bolnavul

cu holer (pierderile de lichide se monitorizeazi se nlocuiesc permanent)

Thielman, N.M., Guerrant , R.L. - Enteric

Fever and O ther Causes of Abdominal
Symptoms with Fever n Mandell, Bennett,
& Dolin: Principles and Practice of Infectious
Dis eases, 6th ed., 2005 Churchill
Livingstone 1273 .u.

10. 33

Pandemii de holer dup 1817

(selecie)
18171823 - posibila apariie a unei
tulpini virulente de V. cholerae.
Comerul mondial cu subcontinentul indian a facilitat rspndirea microbului n ntreaga lume
Epidemiile de holer urmeaz drumurile comerciale principale.
ntotdeauna, boala apare
pentru prima dat n porturile maritime de unde se extinde n insule sau
pe continente
- John Snow, 1849
18291851 - dovedirea transmiterii
hidrice a holeri
18521859 - prima izolare a
vibrionului holeric.
Teama de holer a stimulat
cooperarea internaional n domeniul
sntii
18811896 Date defintive privind
etiologia bacterian a holerei
1961 apariia V. cholerae O1, biotip
El Tor.
1992 -apariia V cholerae O139

F 10. 31. 1892, Germania: epidemia de holer a

obligat la improvizarea de uniti mobile de
ngrijire. (microbes.historique.net)

10. 34

primelor 24 ore de terapie. Administrarea de lichide continu

pn la normalizarea scaunelor, ceea ce are loc n 2-3 zile.
Nu se recomand n holer: glucocorticoizi, tonice
cardiace, nlocuitori de plasm sau diuretice.
Tratamentul etiologic se instituie dup 2 ore de la
rehidratarea bolnavului. La copil se administreaz cotrimoxazol
(5-7 mg trimetoprim/kgc/zi) sau furazolidon (5-10 mg/kgc/zi)
sau eritromicin (30 mg/kgc/zi). La adult se prefer doxiciclina
(300 mg, doz unic), tetraciclin (0, 50 g x 4/zi) sau
cotrimoxazolul (2 tablete la 12 ore), ambele n cure de 3 zile.
Apariia tulpinilor rezistente este n continu expansiune, ceea
ce impune administrarea de fluorochinolone sau a noilor
macrolide (azitromicina).

Caz clinic (cont)

Epidemiologic i clinic se suspecteaz diagnosticul de

holer; bolnavul este internat n unitatea de TI, ntrun salon individual, i se iniiaz tratament iv cu sol.
Ringer lactat, (30 ml/kilocorp n prima jumtate de
or, 70 ml/kilocorp, urmtoarele 2 1/2 ore,).
Administrarea de lichide a continuat pn la
stabilizarea hemodinamic. Dup cca. 3 1/2 ore de la
instituirea terapiei, starea bolnavului s-a ameliorat,
disprnd greurile i vrsturile; diureza s-a
normalizat dup cca 12 ore de tratament. La 2 ore
de la rehidratarea bolnavului, s-a nceput administarea
de ciprofloxacin (timp de 3 zile). Administrarea de
lichide a continuat per os nc 2 zile, pn la
normalizarea scaunelor. n coprocultur, s-a evideniat
prezena V cholerae O1 toxigen. Cazul a fost raportat
nominal ca holer de import, iar autoritile sanitare
au efectuat ancheta epidemiologic n focar, fr a
detecta alte cazuri.

Lupta n focar
n ara noastr, holera este o boal de declarare
obligatorie, nominal, anunarea autoritilor sanitare fcnduse telefonic i scris n cea mai mare urgen (n prima or de la
depistarea cazului). De asemenea, este obligatorie internarea
att a bolnavilor i a suspecilor, ct i a contacilor direci i a
purttorilor. Tratamentul este obligatoriu pentru bolnavi, ca i
pentru purttori.
Chimioprofilaxia contacilor direci se face cu
tetraciclin, n doz de 2g/zi, timp de 3 zile, sau 4 g n total (2g
odat, apoi cte 1g la 6-8 ore).
Profilaxie
Msurile generale de profilaxie sunt asemntoare
celor din infeciile intestinale bacteriene, care se refer la igiena
alimentelor, a apei de but, igiena individual, msuri de
salubrizare a localitilor i ndeprtarea corect a reziduurilor
fecaloid-menajere, desmutizare.

Profilaxie specific: vaccinarea antiholeric se practic

n raport cu circumstanele epidemiologice teritoriale
deoarece:
-protecia conferit de vaccinare nu este cea scontat;
-durata imunitii postvaccinale este de apoximativ 6
luni de zile (fiind necesare revaccinri);
-dozele mari de vaccin sau vaccinurile cu adjuvani
uleioi sunt reactogene:
-vaccinurile antiholer, disponibile n prezent, nu
mpiedic apariia strii de purttor, nu atenueaz gravitatea bolii,
nu mpiedic introducerea holerei ntr-o ar indemn i nici
ntreruperea transmiterii holerei.
Chimioprofilaxia se face strict indiviudalizat, fiind
rezervat doar contacilor familiali direci (nu vecinilor sau n
comunitate !), abuzul fiind o cauz de apariie a rezistenei la
antibiotice.

z Holera este produs de vibrionul holeric

(Vibrio cholerae), un bacil scurt, gram-negativ, uor
ncurbat, ca o virgul, foarte mobil, care conine un
antigen somatic O, specific de grup, i un antigen
flagelar H, specific de tip, i elaboreaz o enterotoxin
responsabil de patogenia bolii.
zBoala evolueaz endemic, epidemic sau pandemic. n
rile cu standarde igienico-sanitare ridicate sunt posibile cazuri
de import.
z Holera este caracterizat clinic prin diaree profuz
apoas, cu aspect riziform, vrsturi, crampe musculare,
deshidratare rapid masiv cu colaps i nalt potenial letal.
zDiagnosticul de holer este clinic i la cea mai mic
suspiciune trebuie iniiat tratamentul de rehidratare fr a se
atepta rezultatul investigaiilor de laborator.
zEtiologic, diagnosticul se stabilete prin evidenierea
v. holeric din fecale sau lichid de vrstur la microscopul pe
fond ntunecat (bacili drepi sau ncurbai, cu flagel polar i micri
rapide i brute); cultivarea V. cholerae pe medii difereniale
tip TCBS (colonii galbene); detectarea toxinei holerice n materiile
fecale prin latex aglutinare sau ELISA
zBolnavul sau suspectul de holer se interneaz imediat
n spitalul de boli infecioase i se raporteaz nominal autoritilor
sanitare.
zTerapeutic, prima urgen o constituie restabilirea i
meninerea echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic, pe cale oral
sau intravenoas, n funcie de gradul deshidratrii.
Tratamentul etiologic se face cu doxiciclin, macrolide,
chinolone, n funcie de fenotipul de rezisten.
z Pr ofilactic, cea mai impor t ant msur este
asigurarea apei potabile i a alimentelor sigure, necontaminate.

F 10.32. Holera nu a ocolit nici oraul Craiova. O

mrturie valoroas este broura despre epidemia
din 1913 scris de dr. Aurelian Metzulescu,
fondatorul spitalului de boale infecioase,
actuala unitate clinic universitar din Bnie.

n SUA, s-a apreciat c, la o rat

anual de 76 de milioane de cazuri de TA, ntrun interval de 5 ani (1993-1997) s-au cumulat
cca. 380 de milioane de episoade digestive
infecioase alimentare, din care doar 86 058
au fost asociate cu focare epidemice.
Mead, P.S., Slutsker, L., Dietz, V., et al Food-related
i l l n e s s a n d d e a t h i n t h e U n i t e d S t a t e s . Emerg Infect
Dis 1999, 5, 607-25

Toxiinfecii alimentare
Toxiinfeciile alimentare (TA) sunt suferine digestive acute
produse n urma consumului de alimente contaminate cu diverse
specii de bacterii sau cu toxinele lor.
10. 35

n urm cu douzeci de ani, toxiinfeciile

alimentare erau n general considerate a fi ceva
mai puin dect o mrunt neplcere social. De
atunci, s-a produs un numr semnificativ de
izbucniri epidemice iar consecinele pe termen
lung ale unora dintre ele au fost bine stabilite.
Aches on, D. W.K. - Current Trends in
Foodborne Diseases 2001 Medscape Portals

n Romnia locul major de contaminare

rmne sectorul casnic, cu aproximativ 2/3 din
numrul de focare de toxiinfecie alimentar, urmat
de sectorul de pregtire i servire a alimentelor
(cantine, restaurante, cofetrii). Aceast particularitate explic i numrul sczut de cazuri de
salmoneloze la om, raportate i nregistrate n
ultimul deceniu al secolului 20 (numeroase cazuri
individuale sau focare familiale rmn neraportate).
Carnea i produsele din carne au fost
sursa a 36% din numrul de focare de toxiinfecie
alimentar , oule i derivatele 34%, laptele i
derivatele 18%. Cu procente mai mici au fost
incriminate dulciurile, petele i derivatele de
pete, zarzavaturile.

Negut, M., G. Ionescu, G., Popescu, D. Contaminarea cu Salmonella, problema actual a securitii
alimentului, 2003, I.N.C.D.M. I. Cantacuzino

10. 36

Nu sunt incluse n categoria TA, intoxicaiile alimentare

(ex. consum de ciuperci necomestibile, de anumite tipuri de fasole
sau peti tropicali cu coninut ridicat de substane toxice) ca i
suferinele digestive produse de ingestia unor substane toxice ajunse
accidental n alimente sau de excesul unor substane chimice n
acestea (ex. glutamat monosodic - sindromul restaurantului
chinezesc). Termenul anglosaxon food poisoning include toate
aceste entititi nosologice.
Etiologie
Spectrul etiologic al TA n ara noastr este reprezentat
de: numeroase specii de Salmonella (30-60% din cazuri),
stafilococi enterotoxigeni (20-30%), Proteus sp, E. colli sp., i
sporadic de C. botulinum, Bacillus cereus, C. perfringens.
La nivel mondial, etiologia TA este complex incluznd L.
monocytogenes, streptococi grup A, V. vulnificus, V.
parahaemolyticus, Criptosporidium, virusuri (ex. norovirusuri,
adenovirusuri enterale, coronavirusuri, torovirusuri, reovirusuri,
calicivirusuri, astrovirusuri .a.), protozoare (Toxoplasma
gondii, Cryptosporidium parvum, Giardia lamblia, E.
histolytica, microsporidii, Isospora belli, Blastocystis hominis
.a.), parazii intestinali (Taenia saginata, Taenia solium,
Hymenolepis nana, Ascaris lumbricoides, Trichuris
trichiura, Trichinella spiralis .a.).
Patogenie
Toxiinfeciile alimentare se produc prin trei mecanisme
principale:
- Ingestia, odat cu alimentul, a unei cantiti mari de germeni
cu lezarea direct a celulelor epiteliului de suprafa, cu posibilitatea
depirii barierei celulare intestinale i apariia manifestrilor clinice
sistemice sau la distan ( ex. C parvum, variate virusuri intestinale,
Salmonella sp., Campylobacter sp., L. monocytogenes).
-Ingestia de toxin preformat n aliment, cu apariia
manifestrilor clinice, n special greuri i vrsturi, dup o perioad
scurt de incubaie (ex. S.aureus, B. cereus, C. botulinum).
- Elaborarea de toxin la nivelul tubului digestiv de ctre
bacteriile ingerate (ex. E. coli enterotoxigen, E. coli productoare
de toxin Shiga, B. cereus sp.), cu apariia manifestrilor clinice,
dominate de diaree apoas sau sanghinolent, dup mai mult de 24
de ore de la expunere.
Manifestrile clinice sunt legate de caracteristicile
patogenice ale microorganismului incriminat, doza de germeni i/
sau de toxin ingerate odat cu alimentul, starea gazdei (vrst,
nutriie, boli asociate).
Epidemiologie
La nivel mondial, toxiinfeciile alimentare sunt ntr-o continu
cretere a incidenei datorit modificrilor survenite n modul de
preparare a hranei, a schimburilor internaionale intense i rapide
de alimente, obiceiurilor alimentare etc. Sursele de infecie sunt
numeroase, fiind reprezentate att de animale, ct i de om. Calea
de transmitere o constituie alimentele, care pot fi contaminate nc
de la origine (carnea animalelor cu salmoneloze, de ex), se pot
contamina n timpul manipulrii i procesrii (de ctre purttorii de
germeni sau prin folosirea apei contaminate la preparare), n timpul
depozitrii (mute, gndaci, roztoare) sau consumrii (ex., vesel
contaminat, mini murdare). Receptivitatea este general, iar boala

nu las imunitate. Incidena toxiinfeciilor alimentare este mai mare

n sezonul cald, cnd exist condiii favorabile de multiplicare a
germenilor.
n pofida percepiei generale c TA apar de regul n
contextul unor izbucniri epidemice (definite ca mbolnvirea a cel
puin 2 persoane care au consumat n comun acelai aliment), n
realitate, majoritatea TA sunt cazuri izolate, nelegate epidemiologic
de alte cazuri.
Aspecte clinice.

De la bal la spital
La restaurantul Motanul chefliu, n ziua de 25.06,
ora 16, a nceput petrecerea ocazionat de ntlnirea la 20 de
ani de la absolvirea liceului industrial auto. Particip cca 35 de
persoane. Voie bun, amintiri depnate, s-a mncat, dar mai
ales s-a but. Dup miezul nopii (26.06, n jurul orei 1,30), mai
multe persoane acuz stare de ru general, prezint dureri
abdominale, greuri i vrsturi. Sosit la faa locului, medicul
de pe ambulan identific 5 comeseni cu simptomatologie
mai marcat. Doi dintre ei prezint subfebriliti, hipotensiune
arterial, semne de deshidratare. Al treilea bolnav este echilibrat
hemodinamic, dar vars repetat, i a prezentat i cteva scaune
diareice. Ceilali 2 acuz numai discomfort abdominal i au
prezentat cte o vrstur.
Cheful se sparge, mai ales c medicul a suspendat
consumul oricrui produs i a sigilat frigiderul cu probe
alimentare.
n orele urmtoare, ali 18 bolnavi se prezint n
serviciul de gard al spitalului de boli infecioase cu fenomene
de gastroenterit, vrsturile fiind manifestarea dominant.
Civa bolnavi au prezentat febr moderat. Alte ase persoane
asimptomatice, dar extrem de anxioase, au solicitat un consult
medical i investigaii de laborator pentru excluderea unei
boli serioase.
Ancheta epidemiologic a descoperit c brnza
telemea servit ca aperitiv a fost achiziionat de un comesean
de la un productor particular, fiind lipsit de aviz sanitarveterinar. n zilele urmtoare, n cadrul investigaiilor a fost
contactat productorul, care s-a dovedit a suferi de un
panariiu la indexul drept tratat incomplet. Din leziunea cutanat
s-a dezvoltat pe medii de cultur o tulpin de S. aureus,
identic cu cea izolat n 5 din probele provenite din produsele
patologice ale bolnavilor.

Tabloul clinic este, n majoritatea cazurilor, de

gastroenterit acut.
n funcie de manifestrile clinice dominante, perioada
de incubaie i contextul epidemiologic se disting mai multe
sindroame (v. T 10.11.), care permit lansarea suspiciunii etiologice
(care urmeaz a fi confirmat prin examene de laborator).
TA stafilococic - fenomenele clinice apar la 30 de minute
pn la 6 ore de la ingestia alimentului care conine toxina
preformat. Alimente mai frecvent incriminate: laptele,
brnzeturile (srate!), preparate cu smntn, carne incorect
refrigerat. Alimentele se contamineaz adesea n timpul
manipulrii de ctre persoane care prezint infecii cu stafilococi.

Ageni etiologici transmii prin

alimente emergeni dup 1997
Campylobacter jejuni
Cryptosporidium parvum
Cyclospora cayetanensis
E coli productor de toxina Shiga
Listeria monocytogenes
Norovirusuri
Salmonella enteritidis
Salmonella typhimurium DT104
Encefalopatia spongiform
transmisibil (prioni)
Vibrio cholerae O139
Vibrio vulnificus
Vibrio parahemolyticus
Yersinia enterocolitica
Tauxe, R., 2001 Medscape
Portals, Inc

Schimbul alimentar internaional i toxiinfeciile

alimentare
Norovirusuri & zmeura (Europa,
Canada)
Holera - salat de fructe de mare din
Peru (servit n avion)
Cyclospora & zmeur din Guatemala
Salmonella sp. & legume din Mexic
Samonella sp. la persoane cau au
consumat salat de alfalfa produs din semine
de lucern Medicago sativa Alfalfa provenind din
Olanda

10. 37

F 10.33. Bacillus cereus poate provoca 2

tipuri de TA n funcie de durata incubaiei cu
expresie clinic diferit (ME, CDC)

F 10.34. Colonii de Bacillus cereus (gelozsnge) - CDC

T 10.10. Anamneza epidemiologic n toxinfeciile

alimentare poate furniza date utile

10. 38

Debutul este brusc, n afebrilitate, iar tabloul clinic este dominat

de greuri i vrsturi. n formele comune, evoluia este
autolimitat (24-36 de ore).
TA cu salmonele - Surse: carne de pui, ou, derivate
sau produse bazate pe ou (S.enteritidis poate contamina oul
n oviduct, nainte de formarea cojii!). Debutul este brusc, dup
8-48 de ore de la ingestia dozei infectante, cu colici abdominale,
greuri, vrsturi, scaune diareice apoase. Febra poate fi prezent.
La gazdele cu aprare indemn, evoluia este autolimitat (2-5
zile). n schimb, la gazdele cu aprare modificat (i.e., bolnavi
cu SIDA, agamaglobulinemie, boli cronice intestinale etc.), ca
i la vrste extreme, evoluia este sever, cu invazie sistemic.
TA cu B.cereus - se produce prin ingestie de toxin
preformat n alimente, mai ales cereale (orez fiert pstrat la
temperatura camerei), lapte i derivate. Se prezint sub dou
forme, ambele n afebrilitate: 1. sindrom emetizant - produs de
toxina termostabil dup o incubaie scurt 2. sindrom diareic produs de toxina termo - i acid-stabil dup o incubaie mai
lung.
TA cu Cl. perfringens - se produce prin alimente
contaminate (carne renclzit, pui); germenul se multiplic n
intestinul subire i elibereaz exotoxina. Tabloul clinic este arcat
de diaree apoas, n afebrilitate, i mai puin de greuri sau
vrsturi.
Diagnostic
Epidemiologic: noiunea de consum n comun a aceluiai
aliment este util, dar n majoritatea cazurilor sporadice datele
epide-miologice sunt neconcludente.
Clinic: incubaie relativ scurt (minute-cteva zile), debut
brusc, fenomene de gastro-enterit sau simptome neurologice.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe investigaii
bacteriologice din produsele patologice prelevate de la bolnav
i din alimentele incriminate.
Investigarea de laborator a toxiinfeciilor cu B. cereus,
S. aureus, C. perfringens se face n cazul unor izbucniri epidemice deosebite.

Confirmarea etiologiei stafilococice presupune izolarea

microbului din vrsturile i fecalele bolnavului, din alimentul
implicat i/sau de la persoana care a manipulat alimentul. Tulpinile
izolate sunt apoi tipate fagic sau prin metode moleculare pentru
a le putea dovedi identitatea.
Enterotoxina stafilococic poate fi evideniat n
alimente prin teste imuno- sau radioenzimatice (EIA, RIA). La
fel i toxina B. cereus (v. F 10.35.).

Toxiinfeciile produse cu salmonele, Yersinia, E. coli

O157:H7 sunt confirmate prin izolarea germenilor din fecale i
din alimentele consumate, prin cultivare pe medii adecvate.
Complicaiile cele mai frecvente sunt dezechilibrele
hidro-electrolitice i acidobazice, hipoglicemia.
n infeciile intestinale cu Salmonella, Yersinia,
Campylobacter se poate produce invazie sistemic i apariie
de metastaze septice (osteomielit, meningit, endocardit).
Sugarii i copiii cu deficite ale imunitii celulare au un risc crescut
de bacteriemie.
Tratament
Cea mai important msur terapeutic este rehidratarea bolnavului i meninerea n continuare a echilibrului
hidro-electrolitic
Tratamentul medicamentos al vrsturilor persistente
se face cu produse antiemetice administrate parenteral.
n TA cu mecanism toxinic, reechilibrarea hidroelectrolitic i tratamentul simptomatic sunt suficiente.
Administrarea de antibiotice este n principiu contraindicat n formele uoare/medii, la bolnavii cu mecanisme de
aprare integre.
n TA cu salmonele, antibioticele nu scurteaz durata
bolii, n schimb pot prelungi starea de portaj.
Exist un consens n legtur cu administrarea de
antibiotice la bolnavii cu risc de invazie sistemic sau de
complicaii ( sugarii < 3 luni, copii cu boli maligne, hemoglobinopatii, SIDA, bolnavii supui tratamentelor imunosupresoare, copii cu suferine digestive cronice).
n funcie de sensibilitatea tulpinii izolate se administreaz
ampicilin, amoxicilin, cotrimoxazol, cefotaxime sau ceftriaxon
Lupta n focar
Focarele cu mai mult de 5 cazuri se anun telefonic de
urgen autoritilor de sntate public. Se depisteaz i se
nregistreaz toi bolnavii i se recolteaz produse patologice
pentru investigaii de laborator. Se blocheaz alimentele suspecte
i se trimit probe la laborator. Se examineaz clinic persoanele
care au preparat/manipulat alimentele incriminate.
n focar se aplic msuri de dezinfecie-dezinseciederatizare.
Profilaxie
Prevenirea TA este, pn la urm, legat de respectarea
normelor de igien alimentar i individual.
CDC a elaborat, n acest sens un decalog, pe care corpul
medical ar trebui s-l transmit populaiei:
&Alegei numai alimente preparate n condiii de sigura;
&Preparai alimentele complet;
&Consumai imediat alimentele preparate;
&Depozitai corect alimentele;
&Renclzii complet alimentele;
& Evitai contactul ntre alimentele crude i cele
preparate;
&Spali-v pe mini n mod repetat i corect;
&n buctrie, pstrai toate suprafeele riguros curate;
&Protejai alimentele de insecte, roztoare i animale;
&Folosii numai ap sigur potabil.

F 10.35. Diagnostic de laborator n TA cu B.

cereus: microtest de precipitare pe lam.
Reacia se produce ntre antigen (B. cereus, aflat
n lichidul de cultur diluat) i anticorpii specifici
(ser anti-B.cereus).
Se observ liniile de precipitare. Interpretare:
lichidele culturii de B. cereus (stnga, dreapta i
adiacent toxinei de referin) conin componenta
diareigen (i.e. liniile de precipitare coalescente
cu linia de referin).
(apud U.S. Food & Drug Administration, Center for Food
Safety & Applied Nutrition)

Fry , A.M., Braden , C.R., Griffin , P.M.,

Hughes , J.M. Foodborne Diseas e,
Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and
Practice of Infectious Diseases, 6th ed.,
2005 Churchill Livingstone, 1287 .u.

weboteca toxiinfecii alimentare

www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/
foodborneinfections
www.emedicinehealth.com/food_poisoning
www.emedicine.com
www.ccc.govt.nz/Health/foods3.asp

10. 39

T 10.11. Corelaii ntre manifestrile clinice, durata incubaiei i etiologia toxiinfeciilor alimentare

ET - enterotoxigen; EI - enteroinvaziv; TS - toxin Shiga;

SHU - sindrom hemolitic uremic

10. 40

y Toxiinfeciile alimentare sunt suferine

digestive acute produse n urma consumului de
alimente contaminate cu diverse specii de bacterii
sau cu toxinele lor.
yEtiologia include bacterii, virusuri, protozoare, parazii
intestinali; n ara noastr cauzele principale sunt reprezentate
de diverse specii de Salmonella, stafilococi enterotoxigeni,
Proteus sp, E. colli sp., mai rar de C. botulinum, Bacillus
cereus, C. perfringens.
y Patogenic, TA se produc prin ingestia de toxin
preformat, prin producia de toxin dup ingestie sau prin
aciunea direct la nivel intestinal a microbilor ingerai.
yEpidemiologic, n pofida percepiei generale c TA apar
de regul n contextul unor izbucniri epidemice, n realitate,
majoritatea TA sunt cazuri izolate, nelegate epidemiologic de
alte cazuri.
yTabloul clinic este, n majoritatea cazurilor, de gastroenterit acut.
yn funcie de manifestrile clinice dominante, perioada
de incubaie i contextul epidemiologic se disting mai multe
sindroame, care permit lansarea suspiciunii etiologice (care
urmeaz a fi confirmat prin examene microbiologice din
produsele patologice ale bolnavilor i, ori de cte ori este posbil,
din alimentul incriminat).
y Tratamentul vizeaz reechilibrarea hidroelectrolitic i
combaterea simptomelor deranjante. Antibioticele se administreaz
numai n situaii de excepie (semne de invazie sistemic, gazde cu
aprare deficitar).
 y Profilaxia se refer la aplicarea corect i susinut a
msurilor de igien alimentar, comunal i individual.

F 10.36. Spital din Sanathnagar/India

supraaglomerat cu cazuri de toxiinfecie
alimentar.
Autorul fotografiei, L. Babu, relateaz: La o or
dup mas (la cantina ntreprinderii, n.n.), au
nceput durerile de stomac. Am mers acas i
curnd au aprut vrsturile i scaunele diareice.
Spre sear nu mai puteam nici mcar s-mi ridic
capul. Colegii mei prezentau aceleai
simptome.
Avnd n vedere tabloul clinic i faptul
c toi cei peste 120 de bolnavi au consumat
o mncare pe baz de orez, care este
etiologia cea mai probabil?

(rspuns la pg.10.48.)

Gastroenterite virale
Gastroenteritele virale (GEV) realizeaz o pondere
important (30-40%) din BDAI i sunt produse de o gam larg
de virusuri, care include: rotavirusuri (grupurile A-C),
adenovirusuri enterale (serotipurile 40, 41), astrovirusuri i
calicivirusuri (virusuri Norwalk, norovirusuri, virusuri Saporo .a.)
La gazdele cu aprare deficitar au fost identificate unele familii
de virusuri (ie Retroviridae, Herpesviridae i Birnaviridae)
care pot fi patogeni oportuniti ai intestinului.
Pe de alt parte, dei unele infecii virale sistemice se
pot nsoi de diaree, mai ales la copilul mic (ex. rujeola) - adesea
este vorba ns de suprainfecii bacteriene sau protozoare.
Virusurile digestive pot supravieui clorinrii uzuale a
apei, precum i unor mari variaii de temperatur.
Epidemiologie
GEV evolueaz endemo-epidemic, aprnd constant n
fiecare an n toate regiunile geografice. Unele cazuri apar cu
precdere n sezonul rece, afectnd n primul rnd copiii (ex.
rotavirusurile, care produc 30-60% din BDA la vrstele mici),
altele afecteaz similar toate vrstele (ex. calicivirusurile).
Sursa de infecie este omul bolnav sau purttori
temporari (pn la 2 sptmni) sntoi, asimptomatici; acetia
elimin cantiti importante de virus, de ordinul 106-1011/g materii

F 10.37. Mna murdar are un rol esenial n

apariia toxiinfeciilor alimentare

10. 41

fecale). Manipulatorii de alimente gata preparate pentru consum,

de tipul sanviurilor, pot avea o importan deosebit n procesul
epidemiologic. Unele alimente sunt surse importante de virusuri
digestive, de ex. scoicile, care rein din apa contaminat virusurile
i le pstreaz infectivitatea chiar o lun de pstrare la
refrigerator.

Apa de consum monitorizat numai prin determinarea

cantitii de enterococi sau coliformi fecali poate
totui conine virusuri digestive.

F 10. 38. Norwalk virus, descoperit n 1968

produce boala vrsturilor de iarn i
realizeaz cca 40% din epidemiile de diaree nonbacterian (ME, CDC)

Pentru majoritatea, transmiterea se face fecal-oral, dar

calea respiratorie este de asemenea posibil. Sistemele de
aprovizionare cu ap potabil contaminate cu ap de ploaie sau
ape fecaloid-menajere, de ex. n contextul unor cataclisme
naturale, pot fi la originea unor epidemii.

A fost odat n America...

n august 2005, n Houston, Texas/SUA, cca
24000 de persoane, ameninate de uraganul Katrina,
au fost evacuate ntr-un complex sportiv, unde au primit
adpost, hran, alimente, ap, avnd acces la duurile
i WC-urile locaiei. n intervalul 2-12 septembrie,
aproximativ 6 500 de persoane au solicitat asisten
medical. Dintre acestea, 1169 au prezentat semne de
gastroenterit acut: 511 (44%) - avnd diaree, 342
(29%) - varsturi i 316 (27%) - diaree i vrsturi.
Personalul complexului - poliiti, sanitari, voluntari care a venit n contact cu aceste cazuri, a prezentat de
asemenea semne de mbolnvire. n 22 (50%) din
eantioanele de produse patologice recoltate a fost
confirmat prezent norovirusurilor. Nu a fost
identificat nici un alt agent patogen. (sursa: CDC)
Norovirusuri

Denumire aprobat pentru un grup de

virusuri care produc toxiinfecii alimentare (ex. sunt
prima cauz de TA n SUA) i epidemii de gastroenterite hidrice la om. Mai recent au fost incriminate
n diareea cltorilor aprut la turiti n rile n
curs de dezvoltare (ex. Guatemala, Mexic), precum
i la participanii la croaziere de plcere. Grupul
include: virusuri Norwalk-like, calicivirusuri (aparin
familiei Caliciviridae) i virusuri rotunde mici.

10. 42

Patogenic, virusurile GEV se replic i distrug

enterocitele din treimea superioar a vililor intestinali, perturbnd
reabsorbia apei din intestin i determinnd apariia diareii.
Clinic este imposibil de distins etiologia (v. T 10.12.), n
toate incubaia fiind scurt (1-4 zile) i debutul brusc, dominat
de vrsturi i diaree. Scaunele au un caracter apos; rareori se
semnaleaz prezena de striuri sanguinolente. Leucocitele lipsesc
la examenul coprocitologic. Evoluia este limitat, cu rezolvare
n cteva zile.
Diagnosticul etiologic se pune prin: evidenierea
virusurilor n fecale prin microscopie electronic; evidenierea
antigenelor virale cu anticorpi monoclonali, teste imunoenzimatice sau PCR (nu sunt de uz curent).

Enterocolita cu citomegalovirus - apare aproape

exclusiv la persoanele imunodeficiente (SIDA, recipieni de
transplante .a). Bolnavii prezint febr, dureri abdominale,
scaune diareice sanguinolente. Radiografia abdominal poate
evidenia pneumomatoz intestinal sau prezena aerului n
cavitatea peritoneal.

Examenul endoscopic relev modificri diverse, de la

hiperemie localizat la ulceraii profunde acoperite de exudat i
necroze.
Tratamentul GEV se bazeaz pe rehidratarea oral
(rareori este necesar administrarea iv a soluiilor hidroelectrolitice), simptomatice i de susinere a homeostaziilor.

T 10.12.

Gastroenterite virale - prezentare sintetic

10. 43

Profilaxie: msurile de igien individual, inclusiv splatul

pe mini, i de igien comunitar sunt eseniale.

A fost odat n America...(cont)

F 10.39. Rotavirusurile sunt o cauz major de

diaree apoas la copilul mic (ME, CDC)

n timpul epidemiei, autoritile sanitare i

administraia local au luat urmtoarele msuri: bolnavii
i suspecii de GE au fost tratai ntr-o arie separat de
restul refugiailor; bolnavii au fost transferai ntr-o alt
zon de izolare timp de 48 de ore la ncetarea
vrsturilor i a diareii; au fost distribuite n toat aria,
mai ales n wc-uri, geluri dezinfectante pe baz de alcool
pentru igiena individual; s-a instalat un banc portabil
cu chiuvete n aria medical; toi refugiaii au fost
alertai, prin ntruniri, postere, bannere, n legtur cu
tehnica corect de splare a minilor.
Prin msurile luate, epidemia a fost stins spre
sfritul lunii septembrie, aproape de momentul
rentoarcerii n comunitile de origine.
Concluzie: la epidemia cu norovirusuri au
contribuit aglomeraia, igiena precar a wc-urilor, lipsa
facilitilor corespunztoare pentru splatul minilor,
ntrzierile n curirea i decontaminarea lenjeriei.

(Rspuns la ntrebarea de la pg 10.31.)

y Gastroenteritele virale realizeaz o pondere

important din BDAI i sunt produse de rotavirusuri, adenovirusuri enterale, astrovirusuri i
calicivirusuri (virusuri Norwalk, norovirusuri, virusuri Saporo .a.),
iar gazdele cu aprare compromis mai intervin i Retroviridae,
Herpesviridae i Birnaviridae, patogeni oportuniti ai
intestinului.
y Virusurile digestive pot supravieui clorinrii uzuale a
apei, precum i unor mari variaii de temperatur.
y GEV evolueaz endemo-epidemic, aprnd constant
n fiecare an n toate regiunile geografice. . Unele cazuri apar
cu precdere n sezonul rece, afectnd n primul rnd copiii (ex.
rotavirusurile, care produc 30-60% din BDA la vrstele mici).
y Clinic : incubaia este de 1 - 4 zile, debutul brusc,
dominat de vrsturi i diaree. Scaunele au un caracter apos;
rareori se semnaleaz prezena de striuri sanguinolente.
Leucocitele lipsesc la examenul coprocitologic.
y Evoluia fiind autolimitat, msura terapeutic major
o constituie rehidratarea (obinuit cu SRO sau parenteral n cazul
vrsturilor persistente).

Toxina holeric este foarte asemntoare

cu toxina termolabil a Escherichia coli, o enterotoxin care este responsabil de apariia diareii
apoase cu precdere la vrste mici.

Alte diarei acute infecioase

Enterocolite cu Salmonella Sp.
F 10.40.

10. 44

Salmonella enteritidis (ME, CDC)

Etiologie
Salmonelele sunt bacili gram-negativi, mobili, flagelai,
necapsulai, aerobi sau facultativ anaerobi, producnd infecii
att la om, ct i la animalele domestice i slbatice.
Clasificarea salmonelelor (cu implicaii practice, clinice

i epidemiologice) se poate face n mai multe serogrupe

(desemnate cu litere de la A la Z i n continuare cu numere de
la 51 la 61), pe baza antigenului somatic O -prezent la nivelul
peretelui celular (schema Kaufmann-White). n cadrul fiecrei
serogrupe, pe baza antigenelor flagelare (H), se determin mai
multe serotipuri.
n laboratoarele de spital, pe baza proprietilor
biochimice se disting n mod curent 3 specii de Salmonella: S.
typhi, cu un singur serotip, producnd febra tifoid, specific
omului; S.choleraesuis, cu un singur serotip, realiznd clinic
enterocolite, mai ales la copil, dar cu tendin la bacteriemii i
infecii localizate; S.enteritidis, care prin serotipare ulterioar
permite identificarea a peste 2 000 serotipuri, implicate n apariia
unor enterocolite, dar i bacteriemii i infecii localizate.
Prin tehnici de hibridare ADN, genul Salmonella a fost
mprit n 6 subgrupe, majoritatea serotipurilor implicate n
patologia uman fiind incluse n grupa 1.
Epidemiologie
Salmonelele non-tifoidice sunt larg rspndite n natur,
avnd ca rezervor att omul ct i animalele. Se transmit pe
cale fecal-oral iar receptivitatea este general. ntr-o ar, ntrun anumit interval de timp, circul un numr redus de de serotipuri,
dar spectrul lor sufer modificri, mai mult sau mai puin
importante, de-a lungul anilor. Astfel, n ara noastr au fost
identificate peste 160 de serotipuri, mai frecvente fiind: S.typhi
murium, S.enteritidis, S. agona, S. panama, S. anatum, S.
london, S. bovis morbificans.
Printre alimentele frecvent incriminate n transmitere
se numr: ou, carne de pui incorect preparat, creme,
ngheate, maioneze. Apa, zarzavaturile sau fructele contaminate
sunt de asemenea implicate n transmitere.
Patogenie
Salmonelele ptrund n organism pe cale fecal-oral.
Pentru depirea barierei acide gastrice este nevoie de un numr
foarte mare de microbi, de ordinul a 106.
Ptrunse n intestin, salmonelele se ataeaz prin fimbrii
sau pili de celulele care tapeteaz lumenul intestinal, n mod
selective de celule epiteliale specializate (celulele M) din plcile
Payer. Dup endocitare sunt transportate n fagosomii n lamina
propria, unde sunt eliberate. Prezena lor la acest nivel induce
un flux de neutrofile (spre deosebire de S. typhi, care aduce
macrofage). n general, salmonelele non-tifoidice induc un rspun
local, dar unele tulpini virulente declaneaz un rspuns imun
viguros, dup invazia esuturilor profunde. Rspunsul imun al
gazdei la agresiune se nsoete de hipertrofie reticuloendotelial.
A fost identificat o citotoxin (distinct de toxina Shiga
i de verotoxine), care inhib sinteza proteic n celulele
intestinale, i este responsabil de apariia diareii de tip inflamator
n cazul anumitor specii de salmonele.
Unele specii de Salmonella produc o enterotoxin tipholer, altele o enterotoxin termostabil. n conflictul dintre
microorganisme i gazd se elibereaz mediatori, care stimuleaz
producia de cAMP, urmat de o stimulare a secreiei
intraluminale de lichide (scaune apoase).
Forma clinic a salmonelozelor este pn la urm
consecina interaciunii dintre factorii de virulen microbieni i
mecanismele de aprare ale gazdei.

Salmonella pe pine...

n SUA, CDC i FDA s-au confruntat,

ncepnd cu august 2006, cu o epidemie de
salmonelloze, care a afectat - pn n mai 2007 425 de persoane, din 44 de state. mbolnvirile au
fost asociate statistic cu consumul de unt de
arahide comercializate la borcan de dou firme.
Simptomele au aprut la 12-72 de ore de la
consum, manifestndu-se prin diaree non-sanguinolent, crampe abdominale i febr , cu durat
de 4-7 zile. Au necesitat spitalizare 20% din cazuri.
Epidemia este curioas din cel puin 3
motive: contaminarea arahidelor este rar; dei
roztoarele i psrile ptrund frecvent n depozitele de arahide, n procesul de industrializare
exist 2 etape termice ( prj irea arahidelor i
producerea untului la 165 0C), suficiente pentru a
distruge bacilii; salmonella serotipul Tennessee
incriminat are o circulaie restrns.

Pn la untul de arahide Peter Pan sau Great

Value, fii atent la oule din tigaie!

10. 45

Factorii de virulen compleci ai salmonelelor sunt

codificai de cromozomul microbian i de plasmide mari.
S-au identificat mai multe insule de patogenitate, care mediaz preluarea
bacteriilor n celulele epiteliului intestinal (sistem secretor tip III, TTSS),
invazia celular non-fagocitar (insule de patogenitate Salmonella -1,
SPI-1) i supravieuirea i replicarea n interiorul macrofagelor (insule
de patogenitate Salmonella-2, SPI-2)

F 10. 41. Distribuia serotipurilor non-umane de

Salmonella sp. la nivel mondial 2000-2004

F 10.42. Distribuia serotipurilor umane de

Salmonella sp. n Europa, 2000-2004

F 10.43. Distribuia serotipurilor non-umane de

Salmonella sp. la nivel mondial, 2000-2004

Factorii legai de gazd privesc alterarea meca-nismelor

de aprare nnscute, ex. medicaia antiacid, medicaia
perturbatoare a florei intestinale normale (ex. anti-biotice,
chimioterapice), precum i alterarea mecanismelor de aprare
specifice n diverse situaii (infecia HIV/SIDA, boli maligne,
LES, transplantul de organe, siclemia).
Manifestri clinice
Clinic, infecia cu diverse serotipuri de Salmonella poate
realiza tablouri variate ca aspect, severitate i evoluie:
enterocolite, febra tifoid, bacteriemii, infecii localizate, starea
de purttor cronic.
Enterocolita salmonelozic este produs de variate
serotipuri de S. enteritidis i de S. choleraesuis. Se manifest,
la 8-48 de ore de la ingestia dozei infectante, prin febr (38,50C390C), dureri abdominale moderate, difuze sau, ocazional, severe,
localizate n fosele iliace i periombilical, cefalee i mialgii. Tabloul
clinic este dominat de diaree, care poate varia de la cteva
scaune semilegate, galben-verzui, fetide (miros de ou clocite),
pn la forme severe, holeriforme. Dei colonul este relativ
frecvent implicat n infeciile salmonelozice, n puine cazuri
apare un sindrom dizenteriform, cu tenesme i scaune reduse
ca volum, sanguinolente. Febra este autolimitat (1-2 zile), ca i
diareea, care se rezolv n cca 3-7 zile (ns poate fi prelungit,
chiar de ordinul sptmnilor, la nou-nscui, copilul mic i la
persoane cu mecanisme de aprare deficitare).
Diagnostic pozitiv
Date epidemiologice: consum de ap sau alimente
contaminate; noiunea de contact cu oameni sau animale
bolnave/purttori; adesea lipsesc.
Date clinice: febr, dureri abdominale difuze/localizate,
scaune diareice verzui, fetide.
Date de laborator nespecifice:
- Hemoleucograma n general se ncadreaz n standarde
de normalitate, leucocitoz cu neutrofilie n formele severe,
invazive.
- Examenul coprocitologic evideniaz prezena
moderat a polimorfonuclearelor (75%) i, rareori, a hematiilor.
Diagnosticul etiologic definitiv se face prin cultivarea
materiilor fecale proaspt emise i identificarea ulterioar a
salmonelelor.
Salmonelele nontifoidice cresc uor pe medii uzuale sau
pe medii speciale: medii de mbogire - Muller-Kauffmann,
mediul cu selenit, medii selective - SS, Wilson-Blaire, Leiffson,
TSI, XLD sau MIU, medii difereniale.
Speciile de Salmonella se difereniaz prin teste
biochimice convenionale, tipare fagic sau tipare serologic.
n laboratoarele nalt specializate, diagnosticul
salmonelozelor se poate face prin tipare fagic, ribotipare,
electroforez n gel n cmp pulsatil i PCR.
Se comercializeaz teste rapide de identificare a coloniilor de
laborator, cum ar fi: testul de latex aglutinare pe lam (particulele de

10. 46

latex sunt nvelite cu anticorpi reactivi fa de 80 de serotipuri de

Salmonella), care se aplic coloniilor suspecte dezvoltate pe medii
de cultur n laborator, i testul de fluorescen rapid (test MUCAP),
care se bazeaz pe identificarea unei enzime (C8-esteraza ) la nivelul
coloniilor dezvoltate pe agar cu ajutorul unui substrat conjugat
fluorescent.

Hemoculturile se practic de rutin n prezena

semnelor clinice de infecie sistemic.
Testele serologice sunt practic lipsite de valoare n
cazul enterocolitelor salmonelozice nontifoidice.
Tratament
1. Obiectivul central l constituie nlocuirea prompt a
pierderilor hidrice i electrolitice, pe cale oral sau parenteral.
2. Se evit pe ct posibil medicaia antidiareic (ex.
atropina, opiaceele), care prelungesc timpul de tranzit intestinal
i favorizeaz invazia sistemic.
3. n formele uoare i medii de enterocolit
salmonelozic nu este indicat administrarea de rutin a
antibioticelor (supreseaz flora intestinal normal, prelungesc
starea de portaj, nu influeneaz durata diareii).
Instituirea antibioticoterapiei este luat n consideraie
la persoanele cu boli subiacente sau n situaii care scad eficiena
mecanismelor de aprare: vrste extreme (<3 ani, >70 ani),
deficite imune congenitale sau dobndite, inclusiv infecie cu
HIV, terapie imunosupresiv, anemii hemolitice, distrofie
avansat, boli maligne, boli de colagen, disfuncii gastrointestinale severe. De asemenea, n cazul cnd exist semne
de invazie sistemic.
Istoric, opiunea de primointenie, pn la stabilirea
fenotipului de rezisten, se ndrepta spre administrarea oral
de ampicilin, amoxicilin, cotrimoxazol. n prezent, se prefer
pentru tratamentul empiric fluorochinolonele, macrolidele sau
treia generaie de cefalosporine, dar s-au raportat tulpini
rezistente i la aceste molecule.
Trebuie avut n vedere c, n pofida unui tratament
etiologic adecvat, urmat de negativarea coproculturilor, sunt
posibile recderi ulterioare cu culturi pozitive.
Profilaxie
Sunt importante msurile de igien comunal, alimentar
i individual. Splatul pe mini este un element cheie. NU
exist vaccin anti-salmonelozic.

Salmonelele non-tifoidice, bacili gram negativi,

mobili, aerobi, sunt larg rspndite n natur, la
om i animale, fiind responsabile de numeroase
cazuri de gastroenterit i toxiinfecii alimenntare.
Enterocolita salmonelozic este produs n majoritatea
cazurilor de variate serotipuri de S. enteritidis i de S.
choleraesuis.
y Patogenic, boala diareic salmonelozic este
consecina invaziei peretelui intestinal cu declanarea unui
rspuns inflamator local (n unele cazuri, i sistemic); unele
tulpini sunt productoare de entero- i/sau citotoxine cu rol n
patogenie.
yClinic: febr, dureri abdominale difuze, diaree galbenverzuie, fetid (mai rar scaune apoase sau dizenteriforme), cu

F 10. 44. Blatella germanica - comunul gndac

de buctrie este un vector important al
salmonelelelor i altor microbi implicai n boala
diareic. Dezinsectizarea este o msur
preventiv i combativ de maxim importan.

F 10.45. n 2001, pentru prevenirea

salmonelozelor, FDA a dispus ca oule
proaspete vndute n magazine sau la standuri
stradale s fie pstrate i expuse n condiii de
refrigerare la 7C.

10. 47

evoluie autolimitat. Dup vindecarea clinic, poate rmne a

stare de purttor tranzitor timp de cteva sptmni.
yTratamentul de baz vizeaz rehidratarea i combaterea
simptomelor deranjante. Antibioticele au indicaii limitate (n
principiu infeciile la gazde cu aprare modificat), administrarea
lor de rutin prelungind starea de portaj i favoriznd apariia
tulpinilor rezistente.

Enterocolita cu Escherichia coli sp.

F 10. 46. E. coli O157H7 - ataat pe vilii

intestinali (ME, CDC)

F 10.47. a-e Patogenia BDA cu E. coli

a) E.coli enterotoxigene

b) E.coli productoare de toxin-shiga

10. 48

E.coli, bacil gram-negativ, din familia Enterobacteriaceae, face parte n mod din flora intestinal normal,
dar este implicat i n etiologia a numeroase infecii la nivelul
diverselor aparate i sisteme ale organismului, unele avnd un
caracter nosocomial sau oportunist; s-a dovedit c un procent
redus din cele aproximativ 10 000 serotipuri O:H este implicat
n infeciile enterale. E.coli, pe baza manifestrilor clinice i a
proprietilor biochimice, moleculare i genetice, au fost imprite
n 5 grupuri bine definite (F 10.47 a-e):
z E.coli enterotoxigene (ECET), care produc una
sau ambele tipuri de enterotoxine secretorii (termolabil, TS, i
termostabil, TL). Infeciile sunt mai frecvente la sugar i copilul
mai mare, dar sunt implicate i n etiologia diareii cltorilor.
ECET realizeaz o diaree neinflamatorie apoas, cu absena
mucusului i a sngelui n fecale, ca i a polimorfonuclearelor la
examenul coprocitologic.
z E.coli enteropatogene (ECEP), lipsite de
capacitatea producerii enterotoxinelor, polimerizeaz actina
celular i produc la nivelul microvililor leziuni caracteristice de
tipul A/E (ataare i tergere). ECEP realizeaz o diaree
neinflamatorie, apoas, abundent (uneori cu caracter
holeriform), asociat cu o mortalitate ridicat n seciile de nounscui i sugari, n timp ce la copilul mare i la adult boala este
autolimitat, uoar.
z E.coli enteroagregante (ECEAgg) prezint un mod
particular de autoagregare in vitro la marginea i ntre celulele
HEp-2 (teancuri de crmizi) i au fost asociate cu diaree
apoas, trenant (peste 14 zile) la sugar, cu intoleran secundar
la lactoz i alterarea progresiv a strii de nutriie.
z E.coli productoare de toxin-shiga (ECTS, foste
enterohemoragice, ECEH) sunt A/E pozitive i produc citotoxine
nrudite cu toxina Shiga (TS, verotoxina). S-au identificat dou
tipuri de astfel de toxine care opresc ireversibil sinteza de proteine,
ceea ce conduce n final la moartea celulei. Enterotoxinele pot
produce leziuni vasculare microangiopatice, infecia cu ECTS
(mai ales serotipul 0157:H7) fiind asociat la 8-10% din cazuri
cu apariia sindromului hemolitic uremic (la copil) i cu purpura trombotic trombocitopenic (la adult).
Clinic, ECTS realizeaz un spectru larg de manifestri digestive, de la diaree apoas la colit hemoragic.
Boala ncepe n afebrilitate (uneori, subfebriliti) cu
dureri abdominale, vrsturi (50% din cazuri) i scaune diareice
apoase, care devin curnd bogat sanguinolente. n absena
complicaiilor, durata medie a bolii este n jur de o sptmn,
ceva mai lung la copil.
Paraclinic - la examenul sigmoidoscopic se evideniaz

hiperemia mucoasei (cel mai frecvent) i ulceraii superficiale.

La examenul coprocitologic lipsesc polimorfonuclearele.
Examene microbiologice:
Coprocultura - n prezena sindromului hemolitic uremic
sau a colitei hemoragice se suspecteaz implicarea E.coli
O157:H7 i se fac culturi pe mediul MacConkey cu sorbitol
(aceast tulpin, spre deosebire de alte tipuri de E.coli nu
fermenteaz sorbitolul).
Detectarea citotoxinelor este util diagnosticului
etiologic, dar necesit un laborator dotat tehnic corespunztor.
Tratamentul are ca obiectiv principal nlocuirea ct mai
precoce a pierderilor hidroelectrolitice, pe cale oral sau, n
formele severe, parenteral.
n funcie de sensibilitatea tulpinii implicate, pot fi folosite
cotrimoxazolul, ampicilina, gentamicina, colistina. n cazul
serotipului O 157: H 7 productoare de TS, administrarea de
antibiotice nu numai c nu amelioreaz evoluia, dar n numeroase
studii retrospective se evidenaz o inciden mai crescut a
sindromului hemolitic-uremic (asociere cu antibioticoterapia sau
cu severitatea formei clinice care a impus antibioticoterapia?).
l E.coli enteroinvazive (ECEI) au capacitatea de a
invada celulele epiteliale intestinale printr-un mecanism similar
shigelelor. n plus, ECEI produc citotoxine care difer structural
de toxina Shiga i de cele produse de ECTS.
Clinic se prezint ca o dizenterie uoar sau medie, cu
evoluie n jur de 7-10 zile. Debutul este febril (38-39,5 0 C),
bolnavii prezint astenie, mialgii, cefalee, dureri abdominale,
diaree apoas. n evoluie, apar tenesme, iar fecalele prezint
striuri sanguinolente (dar, hematochezia poate fi microscopic!).
Sub 10% din bolnavi prezint stare toxic i hipotensiune
tranzitorie.
Paraclinic - la sigmoidoscopie mucoasa se prezint
intens hiperemic, friabil, cu multiple puncte de sngerare i
microulceraii.
Coprocitograma se caracterizeaz prin abundena
polimorfonuclearelor (denot un mecanism invaziv) i a
hematiilor.
Stabilirea etiologiei prin examene de laborator, ca i n
cazul altor tipuri de E.coli - componente obinuite ale florei
intestinale - este dificil, deoarece n laboratoarele obinuite nu
se poate face distincie intre tulpinile patogene i cele nepatogene
(cu excepia serotipurilor clasice de ECEP i a ECTS).
Dei, exist la ora actual numeroase tehnici moderne,
bine puse la punct, de identificare a factorilor de virulen a
E.coli (sonde genetice, PCR, ELISA, culturi de celule .a.),
acestea nu se folosesc n practica de uz curent, ci numai n
situaii clinice sau epidemiologice deosebite.
Identificarea tulpinilor de ECEI se poate face antigenic
i prin inoculare intraconjunctival la cobai (testul Sereny).
Tratamentul etiologic cu antibiotice, ca i n cazul
dizenteriei bacilare, se poate face cu ampicilin sau cotrimoxazol,
sau n funcie de sensibilitate.
La gazdele cu aprare modificat, mai ales n SIDA, la
copiii cu distrofie avansat sau la persoane cu boli subiacente
severe, se practic tratamente prelungite cu antibiotice, ca i n
cazul purttorilor cronici de germeni cu recderi multiple.

F 10. 47. a-e Patogenia BDA cu E. coli

c) E.coli enteroagregante

d) E.coli enteropatogen

e) E.coli enteroinvaziv

10. 49

Decizia de instituire a tratamentului cu antibiotice, n

absena datelor de laborator, se face pe baza elementelor de
anamnez, durata i forma clinic a bolii, starea imunologic a
bolnavului i mecanismul patogenic presupus al diareii.

n Scoia, infecia cu E. coli

O157 a fost asociat cu:
manipularea i/sau
prepararea alimentelor crude (40%)
grdinrit/joc n grdin (36%)
locuit/vizit la ferme (20%)
contact direct/indirect cu dejecte
animale (17%)
sisteme individuale de aprovizionare cu
ap (12%)
depistarea recent de contaminri mari
cu coliformi a sistemului de aprovizionare cu ap
(12%)
(Coia, J.E. et al J. Infect 1998, 36, 317)

F 10.48. Rehidratarea corect i prompt este

esenial pentru vindecarea bolnavului cu BDAI,
dar presupune o atent monitorizare la vrste
extreme.

(Rspuns de la pg. 10. 41)

Etiologia probabil este B. cereus, sindrom

digestiv cu incubaie scurt

10. 50

Date in vitro dovedesc c unele antibiotice pot

crete producia de TS, iar experimente pe animale au
confirmat efectul negativ al administrrii de antibiotice
n infecia cu EC productoare de TS. Fosfomicina,
un inhibitor non-beta-lactamic al peretelui celular
bacterian, utilizat mai ales n tratamentul infeciilor urinare,
ar putea fi o soluie pentru aceste cazuri, conform unor
date clinice i studii in vitro

Profilaxia infeciilor cu E. coli sp. presupune aplicarea

msurilor generale i individuale de prevenire a infeciilor
digestive. Studii privind istoricul natural al infeciei cu ECET
sugereaz c boala este imunizant (i.e. scderea incidenei i
a raportului simptomatic/asimptomatic odat cu naintarea n
vrst, efectul protector al primoinfeciei fa de infeciile
ulterioare cu tulpini cu fenotipuri toxinice sau de colonizare
similare), astfel c o imunizare artificial la o vrst mic ar
putea avea un efect benefic n strategia de prevenire (utilitatea
vizeaz i adulii, turiti, militari .a. care se deplaseaz n zone
geografice cu sanitaie precar). Se afl n diverse stadii de
investigaie mai multe tipuri de vaccinuri recombinate vii,
atenuate, orale, care utilizeaz ca suport shigelle atenuate sau
vaccinul antitifoidic atenuat (astfel sunt vizate mai multe inte
din spectrul bolilor diareice infecioase!).
y E.coli, bacil gram-negativ din familia Enterobacteriaceae, face parte n mod din flora intestinal
normal, dar este implicat i n etiologia a
numeroase infecii la nivelul organismului, inclusiv intestinale.
y Exist 5 grupuri E.coli, diareigene, bine definite
pe baza manifestrilor clinice i a proprietilor biochimice,
moleculare i genetice: E.coli enterotoxigene (ECET), E.coli
enteropatogene (ECEP), E.coli enteroagregante (ECEAgg),
E.coli productoare de toxin-shiga (ECTS, foste enterohemoragice, ECEH) i E.coli enteroinvazive (ECEI).
y Transmiterea se face prin alimente sau ap
contaminate, precum i prin contact cu persoane infectate sau
purttori de E.coli (mna murdar!). Sursele animale nu sunt
de neglijat.
y Diareea produs de E.coli poate fi apoas (toate
grupurile), dar i hemoragic sau muco-pio-sanguinolent, funcie
de grupul implicat; semnele sistemice pot fi prezente.
Serotipul 0157:H7 este asociat cu sindromul
hemolitic uremic (la copil) i cu purpura trombotic
trombocitopenic (la adult), iar ECET n diareea cltorului.
y Diagnosticul etiologic se face prin izolarea i
identificarea microbilor din produsele patogene ale bolnavilor
sau prin dovedirea molecular a infeciei n laboratoare bine
dotate.

y T ratamentul presupune reechilibr are hidroelectrolitic i acidobazic; n diareiile produse de ECEP, ECET
i ECEI n general tratamentul cu antibiotice este similar celui
dintr-o enterocolite dizenteriform febril; n schimb, n .diareea
cu ECTS antibioticele n general nu sunt recomandate, cu
excepia unor cazuri severe.

Enterocolita cu Campylobacter sp.

Sinonim: campilobacterioza
Etiopatogenie
Genul Campylobacter curpinde bacili gram-negativi
ncurbai, nesporulai, mobili, microaerofili, oxidazopozitivi. n timp
ce unele specii sunt nepatogene, fiind prezente n mod normal n
flora cavitii bucale, intestinului i mucoasei genitale ale animalelor
i omului, altele determin infecii la animale (campilobacteriozele
sunt primar zoonoze), care se pot transmite ocazional la om.
Transmiterea interuman nu este neglijabil.
Dei exist numeroase specii de Campylobacter, ele
determin trei tipuri principale de infecie: enterale (prototip C.
jejuni), extradigestive (prototip C. fetus) i gastrice (prototip,
Helicobacter pylori ).
n infecia cu C. jejuni, leziunile sunt localizate la nivelul
jejun-ileonului i colonului, aspectul fiind de enterit hemoragic,
difuz, edematoas i exudativ.
Doza infectant este apreciat la 400-500 bacterii.
Mecanismul patogenic esenial al infeciei digestive este invaziv,
dei bacilul prezint att lipopolizaharide cu activitate endotoxinic,
ct i citotoxine i enterotoxine.
Epidemiologie
Incidena real a acestor ageni patogeni n etiologia BDAI
este incomplet cunoscut, dar se apreciaz a fi cuprins ntre 6 i
8%. C. jejuni intr n spectrul etiologic al diareii cltorului i este
o cauz frecvent de toxiinfecie alimentar. C. jejuni a fost asociat
cu carnea de pui crud sau insuficient preparat termic (s-a dovedit
c 20 -100% din puii comercializai pot fi contaminai, la psri
portajul intestinal fiind adesea asimptomatic). n infecia la om mai
pot interveni bovinele (laptele crud) i mutele, precum i apa
contaminat.
Tablou clinic
Clinic, campilobacterioza ncepe cu febr, discomfort
general, cefalee i mialgii, urmate, la 12- 24 de ore, de dureri
abdominale i diaree. Scaunele pot fi apoase sau sanguinolente,
uneori foarte numeroase (peste 10/zi). La majoritatea bolnavilor,
evoluia este autolimitat, cu ameliorare progresiv, n decurs de
cca 5-7 zile, a strii generale i a tranzitului intestinal.
Uneori aspectul este de enterocolit dizenteriform, cu
febr ridicat (pn la 400C), stare toxic, crampe abdominale
i tenesme, iar scaunele iniial apoase, devin n evoluie net
hemoragice. La copilul mic, pot aprea convulsii naintea
tulburrilor digestive. Bacteriemia apare la cca. 1% din bolnavi,
mai ales la gazdele cu aprare deficitar. Evoluia, n formele
severe, poate depi o sptmn.
Infecia se poate manifesta numai ca un sindrom
abdominal dureros (adesea sindrom pseudoapendicular) sau

The Practice Parameters

Committee of the American College of
Gastroenterology
Guidelines on Acute Infectious Diarrhea in
Adults - 2001
Diaree cu ECEP - tratament similar
unei enterocolite dizenteriforme febrile.
Diaree cu ECET - tratament ca n
caurile moderate/severe de diaree a
cltorului.
Diaree cu ECEI - tratament ca pentru
dizenteria bacilar (shigellosis)
Diaree cu ECTS - antibioticele n
general nu sunt recomandate, cu excepia unor
cazuri severe (dar i aici utilitatea este
discutabil, v. text).

F 10.49. Campylobacter fetus, principalul

responsabil de campilobacterozele digestive

Dei n majoritatea
lor, infeciile cu
Campylobacter sunt sporadice
i nu sunt asociate cu izbucniri
epidemice, tim c ele produc anual
pn la 4 milioane de mbolnviri la
oameni

Frederick J. Angulo, D.V.M.,

epidemiolog CDC

10. 51

F 10.50. Rzbunarea lui Montezuma, una dintre

multele denumiri argotice pentru diareia
cltorului, este produs i de C. jejuni.

F 10.51 . Regula de aur n prevenirea BDA

infecioase n timpul cltoriilor exotice:
Fierbe, prjete, decojete sau las-o balt!

10. 52

ca un sindrom febril prelungit, punnd probleme deosebite de

diagnostic.
Examenul coprocitologic pune n eviden prezena
masiv de eritrocite i polimorfonucleare.
Diagnostic etiologic
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe:
1. Demonstrarea prezenei bacililor n fecale prin
examen microscopic direct n cmp ntunecat sau n contrast de
faz (diagnostic prezumtiv).
2. Izolarea germenilor patogeni prin coprocultur i,
ocazional, prin hemocultur. Se folosesc medii special mbogite
i selective ( ex. Skirrow, Butzler, Campy-BAP ), cu adaos de
antibiotice pentru inhibiia altor specii de Campylobacter .
Incubaia se face la 420C n condiii microaerofile.
Introducerea n practic a unor metode de filtrare a
permis nlocuirea mediilor cu antibiotice prin medii neselective
(geloz-ocolat).
3. Testele de hibridare a acizilor nucleici nu sunt de uz
curent.
4. n prezent, testele serologice nu se folosesc n practica
de zi cu zi, ci doar n scop de cercetare.
Tratament
Este esenial restabilirea rapid a homeostaziei
hidroelectrolitice.
Tratamentul cu antibiotice este recomandat la bolnavii cu
febr ridicat, cu diaree abundent i scaune intens sanguinolente,
la cei cu stare general alterat i n cazul prelungirii peste o
sptmn a simptomatologiei.
Antibioticul de elecie este eritromicina (30-50 mg/kg/
zi, timp de 5-7 zile). La adolescent se pot folosi cu succes
ciprofloxacina (1 g/zi, n 2 prize) sau tetraciclina. In vitro,
germenul s-a dovedit sensibil i la aminoglicozide, cefalosporine,
cloramfenicol, nitrofurani, clindamicin.
Medicaii utile: la bolnavii cu hipogamaglobulinemie i
infecie sistemic cu C. jejuni, asocierea plasmei proaspete i
a gamaglobulinei iv la terapia cu antibiotice a dat rezultate foarte
bune.
Profilaxie: preparea termic adecvat a crnii,
pasteurizarea laptelui i clorinarea apei sunt eseniale.

yC.jejuni este o cauz frecvent de enterocolit

acut, fiind asociat cu diareea cltorului i cu
toxiinfeciile alimentare.
     yCampilobacterioza se manifest cu febr, dureri
abdominale, scaune diareice apoase (uneori sanghinolente), cu
evoluie autolimitat.
yLa gazdele cu aprare modificat invazia sistemic
este posibil, iar evoluia este prelungit i sever.
y Cnd este necesar administrarea de antibiotice, se
apeleaz la macrolide sau fluorochinolone; tulpinile rezistente
sunt o problem tot mai serioas.
y Profilaxia vizeaz asigurarea apei potabile de calitate,
preparea corect a crnii, pasteurizarea laptelui, desmutizrile,
splatul pe mini corect.

Colita asociat cu C. difficile

Colita asociat cu C. difficile (CACD) este o inflamaie
sever a mucoasei intestinului gros nsoit de distrugerea
colonocitelor, care a fost corelat cu utilizarea antibioticelor i
cu prezena bacilului anaerob Clostridium difficile; procesul
este marcat de o rat crescut a complicaiilor severe, incluznd
colectomii i decese.
Sinonime: colita pseudomembranoas, enterocolita cu
C. difficile, enterocolita asociat antibiocoterapiei
Etiopatogenie
C. difficile este un bacil gram pozitiv, anaerob, sporulat.
Exist tulpini toxigene i netoxigene (acestea nu se asociaz cu
CACD). Se izoleaz pe medii speciale (ex. CCFA , care conine
cicloserin, cefoxitin, fructoza si agar). Germenul este sensibil
la aciunea metronidazolului i vancomicinei.
Microbul se gsete n flora intestinal normal a 3-5%
din populaie.
CACD survine n urma colonizrii i infectrii secundare
a colonului cu tulpini de C. difficile toxigen dup o perturbare a
florei endogene normale (ex. prin utilizarea de antibiotice). Bacilul
produce la acest nivel toxine puternice (enterotoxina, citotoxina),
care sunt responsabile de secreia de lichide, de apariia
inflamaiei i a leziunilor locale.(F10.53.)
Leziunile macroscopice tipice sunt reprezentate de
placarde alb-glbui, aderente, care pot forma pseudomembrane,
i se vizualizeaz prin colonoscopie, dar adesea se evideniaz
numai microscopic n materialul bioptic de colon. Severitatea
leziunilor pare a se corela mai puin cu cantitatea de toxine
secretate i mai mult cu numrul de receptori sensibili la aciunea
acestora.
Colonizarea intestinal cu tulpini toxigene de C. difficile
nu este urmat obligatoriu de infecie sau manifestri clinice.
Se apreciaz c 20-30% din persoanele tratate cu antibiotice
sunt purttori de C. difficile.
Factori de risc
Factorul major l constituie antibioticoterpia; aproape
toate antibioticele au fost asociate cu CACD, dar riscul este
variabil: mai mare n cazul clindamicinei, ampicilinei, amoxicilinei,
penicilinelor cu spectru extins i cefalosporinelor, mai redus
pentru fluorochinolone (excepie, cele cu activitate pe anaerobi),
macrolide (azitromicina, claritromicina, eritromicina), cotrimoxazol, rifampicin i tetracicline, i minor n cazul metronidazolului i vancomicinei.
Ali factori de risc: vrsta naintat, severitatea i
numrul condiiilor patologice asociate, antecedente chirurgicale
intestinale recente, uremia, malnutriia, chimioterapia, ocul.
Epidemiologie
CACD este raportat la toate vrstele, putnd apare
sporadic, n spital sau n comunitate, dar i sub form de
aglomerri de cazuri n instituii medico-sociale. Incidena depinde
de frecvena cu care se fac demer surile diagnostice
(endoscopice, microbiologice), antibioticele utilizate, modelele
de rezisten la antibiotice a C. difficile, prezena factorilor
favorizani. Boala este ntlnit la pacienii spitalizai i mai rar
n context comunitar, aspect care se coreleaz i cu diferenele

F 10.52. C. difficile, bacil anaerob, sporulat, poate

fi sau nu productor de toxin (tulpinile izolate se
testeaz pentru toxinogenez!) - col Gram

Factori de risc pentru

colita cu C. difficile
- utilizare recent de
antibiotice
- vrsta naintat
- reziden n instituii de
cronici
- insuficiena renal
- chirurgie abdominal
- chimioterapie
- imunosupresie
- internare n servicii ATI

10. 53

de colonizare intestinal cu C. difficile, la aduli aceasta fiind

de cca 3% n mediul comunitar i 20-40% n condiii de
spitalizare.
Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavii
purttori sntoi sau cu enterocolit; transmiterea se face
cel mai adesea prin minile personalului de ngrijire, dar
contactul direct cu suprafee sau obiecte contaminate poate
interveni de asemenea.
Tablou clinic
Incubaie: manifestrile clinice pot aprea dup o zi
de la iniierea tratamentului antibiotic i pn la 6 sptmni
dup ncheierea acestuia.
Perioada de stare: febr (poate depi 40oC), crampe
abdominale, diaree profuz, apoas. Abdomenul inferior
poate fi sensibil la palpare i pot fi prezente edeme
(hipoalbuminemie). Formele uoare de colit evolueaz n
afebrilitate cu colici abdominale moderate ca intensitate i
diareea apoas autolimitat.
Diagnostic pozitiv
Date anamnestice: bolnav spitalizat/institu-ionalizat, n
tratament de cel puin o zi sau care a fost tratat cu antibiotice
n ultimele 6 sptmni.
Date clinice: febr, dureri abdominale difuze, diaree
apoas profuz.
Date de laborator:
Nespecifice - leucocitoz moderat sau hiperleucocitoz
(20-50000/mm3) cu neutrofilie important.

F 10. 53. Patogenia colitei cu C. difficile asociat

cu antibioticoterapia

- Schroeder, M. S. - Clostridium difficile

- Ass oc iated Diarrhea Am Fam
Physician 2005, 71, 921-28
- Bartlett, J. G., Perl, T. M. - The New
Clostridium difficile What Does It Mean
NEJM 2005, 353, 23, 2503-05

10. 54

La unii bolnavi febra i leucocitoza pot fi

singurele manifestri timpurii ale CACD, diareea
aprnd cteva zile mai trziu.

Coprocitologic: prezena de PMN (50% din cazuri), care

exclude o diaree banal ca reacie advers benign la antibiotic.
Etiologic - Izolarea C. difficile prin coprocultur,
dificil i consumatoare de timp, nu este diagnostic, dat fiind
ponderea purttorilor sntoi i faptul c numai cca 3/4 din
tulpini sunt productoare de toxin.
Etiologia se susine pe baza dovedirii prezenei toxinelor
microbiene n fecale prin teste imunoenzimatice, metode de
hibridare, PCR.
Colonoscopic - placarde exudative albe-glbui sau
pseudomembrane ataate de mucoasa colonic inflamat
(F10.54.); pot lipsi, examenul microscopic fiind decisiv.
Diagnosticul diferenial se face cu alte diarei
infecioase acute i cronice, dizenteria, sepsisul intraabdominal,
reaciile adverse medicamentoase, rectocolita ulcerohemoragic,
boala Crohn, neoplasmul de colon.
Complicaii : sindrom de deshidratare, anasarc,
megacolon toxic (F 10.55), perforaie colonic.
Tratament
1. ntreruperea tuturor antibioticelor este de dorit (nu
este ns totdeauna posibil i nici esenial dac se administreaz
medicaia etiologic adecvat!) i reechilibrarea hidro-

electrolitic i acidobazic - sunt msuri sufiente n formele

uoare/medii de diaree fr colit.
2. Tratament etiologic - se administreaz n formele
colitice severe; opiuni de prim intenie: metronidazol (250 mg
x 4/zi, po, 10 zile) sau vancomicin (125 - 500 mg x 4/zi, po, 7-14
zile). Alternative: bacitracina, teicoplanina, nitazoxanid, po.
3. Sunt contraindicate medicamentele antispastice i
antiperistaltice.
4. Colestiramina (4 g x 3 /zi, po, 5 - 10 zile) este folosit n
intenia legrii toxinelor microbiene din intestin (dar pot fixa i
antibioticele administrate oral).
5. Refacerea florei intestinale: administrare de
lactobacili sau mixturi de drojdii de Saccharomyces sp.
6. Chirurgical: n situaia n care vancomicina nu poate
fi administrat pe cale enteral (oral, sond naso-gastric,
endoscopic) se ia n discuie colectomia.
La 15-35% din bolnavii tratai cu succes, pot aprea, la
interval de sptmni-luni de zile, recderi sau recidive, care
impun reluarea tratamentului etiologic.
Profilaxia se bazeaz pe utilizarea judicioas a
antibioticelor (n special cele cu risc crescut de CACD) i pe
respectarea regulilor de igien individual (splarea frecvent
i corect a minilor n spitale!) i instituional.
Dezinfecia n unitile cu cazuri de CACD se face cu
glutaraldehid alcalin 2%, hipoclorit sau, preferabil, dar scump,
cu peroxid de oxigen n aerosoli.

y Colita asociat cu C. difficile survine n urma

colonizrii i infectrii secundare a colonului cu un
bacil anaerob, C. difficile toxigen, dup o perturbare a florei
endogene normale prin utilizarea de antibiotice.
y Orice antibiotic se poate asociat cu colit, dar mai
frecvent sunt implicate clindamicina, ampicilina, amoxicilina,
penicilinele cu spectru extins i cefalosporinele.
y Simptomatologia poate aprea la o zi de la iniierea
antibioticoterapiei pn la 6 sptmni dup ncheierea acestuia
i const n febr, colici abdominale, diaree apoas profuz.
Endoscopic, leziunile tipice sunt placardele alb-glbui, aderente
de mucoasa colonic intens inflamat, uneori organizate ca
pseudomembrane.
y Diagnosticul etiologic se bazeaz pe dovedirea
prezenei toxinei C. difficile n fecale.
y Tratamentul etiologic este necesar n formele severe
i se bazeaz pe metronidazol sau vancomicin.

Evalueaz-te

1. n activitatea clinic, n mod curent n

termenul de diaree se asociaz 3 din urmtoarele
caractere: a) reducerea consistenei materiilor
fecale b) creterea cantitativ a emisiilor c)
prezena hematocheziei d) frecvena emisiilor >3 /zi e) tenesme.

F 10.54. Aspect endoscopic caracteristic n colita

cu C. difficile

F 10. 55. Megacolon toxic o complicaie

redutabil a colitei pseudomembranoase
(aspect radiologic characteristic)
(www.vasilev.com/medinter/files/images)

Care sunt criteriile diagnosticului de

megacolon toxic?

(rspuns la pg. 10.56)

10. 55

F 10.56. Chitul pentru detecia toxinei C. difficile

ofer rapiditate diagnosticului etiologic.

(rspuns de la pg.10.55)

Criteriile megacolonului toxic sunt:

Radiologic - distensia colonului (v.
fig. nr. ) plus
Cel puin 3 din urmtoarele: febr >
38 0C, AV > 120 b/min, leucocitoz >
10, 5 x 109/L, anemie
plus
Cel puin 1 din urmtoarele: deshidratare, alterarea strii de contien, diselectrolitemie, hipotensiune arterial

10. 56

2. Denumirea generic de boal diareic acut

infecioas (BDAI) include termeni ca: gastroenterite acute,
gastroenterocolite acute, enterocolite acute, enterocolite
acute dizenteriforme. Stabilete elementul comun i diferenele
specifice ntre aceti termeni.
3. Printr-un mecanism enterotoxinic neinflamator se
produce un sindrom gastroenteritic, caracterizat prin: a)
vrsturi b) diaree apoas c) scaune muco-purulente
d)absena polinuclearelor n fecale e) prezena polimorfonuclearelor n fecale.
4. Sindromul dizenteric (rectocolitic) este caracterizat
prin: a) scaune cu coninut fecaloid redus b) scaune abundente,
apoase c) scaune cu mucus, puroi i snge d) prezena crampelor
abdominale i a tenesmelor e) emisia de fecale spontan,
nedureroas.
5. Punei de acord tipul de scaune emise de bolnav (I)
cu mecanismul posibil (II): I. a) scaune apoase, abundente, cu
coninut de fecale b) scaune cantitativ reduse, afecaloide, mucopio-sanghinolente II. 1) diaree neinfecioas 2) diaree infecioas
cu mecanism entero-toxinic, neinflamator 3) diaree prin
mecanism inflamator invaziv 4) diaree prin mecanism inflamator
citotoxinic.
6. Examenul coprocitologic evidenaz prezena
polimorfonuclearelor n diareile produse de: a) V. cholerae b)
E. coli enterotoxigen, c) Shigella sp. d) norovirusuri e) S.
aureus.
7. Indicaiile coproculturii se refer la: a) prezena
sindromului dizenteriform b) orice caz izolat de diaree apoas n
afebrilitate c) diaree febril care depete 3 zile d) diaree la
persoane recent ntoarse din strintate e) bolnavi cu diaree
aflai n/dup tratament cu antibiotice.
8. Identific erorile strecurate n formularea de mai jos
a soluiei de rehidratare oral recomandat de OMS (SRO OMS/
UNICEF): 3,5 g NaCl, 4,5 g NaHCO3 (sau 2,9 g Na citrat), 1,5
g KCl i 40 g de glucoz.
9. Propune o soluie de rehidratare ad-hoc, cu o
compoziie apropiat de cea a soluiei standard OMS, folosind
lichide i substane accesibile ntr-o gospodrie.
10. Cheia de bolt n tratamentul oricrei diarei (adesea
suficient pentru rezolvarea cazului) o costituie:
a) administrarea de antibiotice b) antidiareice +
antispastice c) reechilibrarea hidro-electrolitic d) regim dietetic
+ antibioticoterapie e) rafacerea florei endogene intestinale +
antibiotice neresorbabile digestiv.
11. Tratamentul empiric cu antibiotice al unei BDA este
indicat n :
a) boli severe cu suspiciune puternic de etiologie
bacterian b) gazde cu aprare compromis c) orice diaree
febril d) sugari < 3 luni suspectai de infecie cu Salmonella
sp. e) bolnavi la care anamneza, examenul fizic i datele
epidemiologice susin ferm implicarea unui microb sensibil la
antibiotice.
12. n rile cu resurse limitate, dizenteria bacilar este
frecvent produs de: a.) Sh. dysenteriae b.) Sh. flexneri c.)
Sh. sonnei d.) Sh. boydii e.) Entamoeba histolytica.

13. Referitor la dizenteria bacilar sunt adevrate

afirmaiile: a.) rezervorul de infecie este strict uman b.) mna
murdar joac un rol important n transmitere c) prezint un risc
de infecie crescut diabeticii, ciroticii, pacienii cu neoplazii,
persoanele cu infecie cu HIV d.) doza infectant este de ordinul
a 106 germeni e.) boala apare mai frecvent n sezonul cald.
14. Fac parte din tabloul clinic al dizenteriei bacilare:
a.) debutul lent, insidios b.) tenesmele rectale c.)
scaunele abundente, fetide, galben-verzui d.) scaunele reduse
cantitativ, muco-pio-sanghinolente e.) stare tific.
15. n shigeloz, opiunile terapeutice etiologice se
ndreapt spre a) fluorochinolone b) rifaximin c) cotrimoxazol
d) aminoglicozide per os e) amoxicilin.
16. Referitor la Salmonella typhi sunt adevrate
afirmaiile: a) este un bacil gram pozitiv, mobil, nesporulat b)
posed antigen somatic O, flagelar H i de virulen Vi, cu
implicaii n patogenie i n diagnosticul serologic c) secret o
exotoxin puternic, implicat n patogenia bolii d) prin distrugere,
se elibereaz endotoxina e) este sensibil la penicilina G,
oxacilin, cefalosporine G1.
17. Febra tifoid se manifest clinic prin : a.) febr
prelungit, n platou b.) stare tific c.) exantem maculo-papulos
generalizat d.) splenomegalie e.) bradicardie
18. La nceputul bolii, diagnosticul etiologic al febrei
tifoide se bazeaz pe a) reacia Widal b.) urocultur c.)
hemocultur d.) coprocultur e.) reacia Vi.
19. Referitor la epidemiologia holerei sunt adevrate
afirmaiile: a.) exist un rezervor animal natural b.) transmiterea
se face pe cale fecal-oral c.) indicele de contagiozitate este
redus d) poate evolua endemic, epidemic sau pandemic e.)
vaccinarea antiholeric este obligatorie pentru toi cltorii n
Orientul ndeprtat, n Africa subecuatorial i n America Latin.
20. Urmtoarele elemente se regsesc n tabloul clinic
al holerei:
a.) scaune diareice apoase, afecaloide, riziforme, cu
aspect de ap de orez b) scaune diareice muco-piosanghinolente c) sindrom de deshidratare de diverse grade,
adesea sever d) tenesme e.) hipertermie, obligatorie din faza
de debut.
21. Completeaz spaiile goale din fraza: n patogenia
holerei, rolul central revine ______________, care induce o
producie intra-celular___________ de cAMP i hipersecreie
de _______ n lumenul intestinal.
22. Tratamentul bolnavului cu holer vizeaz:
a) izolare obligatorie n spital, n uniti speciale b)
ngrijire la domiciliu sub supraveghere c) reechilibrarea hidroelectrolitic prompt i viguroas este prioritar d) fundamental
este administrarea de antibiotice e) cardiotonicele i
glucocorticoizii se administreaz de rutin n cazurile medii i
severe.
23. Punei de acord mecanismele de producere a unei
toxiinfecii alimentare cu etiologia:
a) ingestia, odat cu alimentul, a unei cantiti mari de
germeni cu lezarea direct a celulelor epiteliului intestinal b)
ingestia de toxin preformat n aliment, cu apariia manifestrilor

F 10.57. Analizeaz imaginile de mai sus

i sancioneaz gospodina pentru condiiile de
risc de infecie digestiv create n propria
buctrie.

(rspuns de la pg. 10.21)

Ar exista dou motive pentru

care vitamina A are o aciune
benefic n shigeloz: 1. Vitamina
A se absoarbe bine prin epiteliul intestinal, chiar
n prezena unui episod diareic acut, i este
disponibil epiteliului colonului aproape
imediat dup absorbie, contribuind la amplificarea procesului de reparaie a microulceraiilor intestinale. 2. Vitamina A poteneaz
mecanismele de aprare ale gazdei, ea
stimulnd fagocitoza i bactericidia mediat
celular.
V. Shahadat Hossain et al - Single dose
vitamin A treatment in acute shigellosis in Bangladeshi
children: randomised double blind controlled trial BMJ
2/7/98

10. 57

File de istorie

Studiul aspectelor istorice ale bolilor

infecioase ofer un instrument puternic de nvare
pentru multe discipline medicale

Manolis Papagrigorakis,
Universitatea din Atena,
Intern J Infect Dis

clinice dup o incubaie scurt c) multiplicarea intestinal a

bacteriilor ingerate cu elaborarea factorilor de patogenitate I)
E. coli enterotoxigen, E. coli productoare de toxin Shiga, B.
cereus sp. II) S.aureus, B. cereus, C. botulinum III) C
parvum, virusuri intestinale, Salmonella sp., Campylobacter
sp., L. monocytogenes
24. n ara noastr, pe primele dou locuri n etiologia
toxiinfeciilor alimentare se afl:
a) Proteus sp b) Salmonella sp. c) stafilococi
enterotoxigeni d) E. colli sp. e) Bacillus cereus
25. Sugereaz o toxiinfecie alimentar de etiologie
stafilococic: a) consumul de brnz srat b) febr mare
c) predomin vrsturile d) predomin diareea apoas e)
incubaie scurt (minute-cteva ore)
26. Sugereaz o toxiinfecie alimentar de etiologie
salmonelozic:
a) consumul de ou subpreparate termic b) febra nalt
c) incubaia scurt, sub 6 ore d) diareea apoas e) colicile
abdominale
27. Sunt mai frecvent implicate n apariia enterocolitei
postantibiotice cu C. difficile:
a) lincomicina b)clindamicina c) ampicilina d)
gentamicina e) aztreonam
28. Sunt caracteristice enteritei postantibiotice:
a) febra b) diareea apoas c) tenesmele d) diareea cu
mucus, puroi i prezena de pseudomembrane e) hiperleucocitoza.
29. Pentru tratamentul etiologic al infeciei intestinale
severe cu C. difficile se utilizeaz n administrare oral:
a) vancomicina b) ampicilina c) metronidazolul d)
lincomicina e) gentamicina
30. A fost asociat cu sindromul hemolitic uremic i
cu purpura trombotic trombocitopenic :
a) E. coli enteroinvaziv b) E. coli enteroagregant c)
Campylobacter jejuni d) C. difficile e) E. coli productoare
de toxin Shiga serotipul 0157:H7.

Infecia urlian
Analize ADN din pulpa dentar recoltat de la
osemintele locuitorilor anticei Atene sugereaz
c febra tifoid, plecat din Etiopia, Egipt i Libia,
a produs, n perioada 430-426 .Chr., o epidemie
sever, care a contribuit la sfritul Epocii de Aur
a vestitei ceti elene.
Pericles nsui a decedat probabil datorit
acestei boli, ca i mai mult de o treime din
concetenii si atenieni.

10. 58

Infecia urlian este o suferin sistemic acut,

cauzat de virusul urlian, cu un spectru clinic larg, de la o boal
febril la o boal generalizat, cu inflamaia glandelor salivare
i a altor esuturi glandulare sau nervoase.
Etiologie
Virusul urlian face parte din familia Paramyxoviridae,
genul Paramyxovirus (v.F 10.58.). ARN-ul viral este inclus ntro nucleocapsid acoperit de un strat de glicoproteine, care au
funcii de hemaglutinin, neuraminidaz i fuziune celular.
Virusul are dou antigene (S i V), care fixeaz com-plementul.
Rezist la temperatura camerei mai multe zile, dar i
pierde infeciozitatea dup 3-4 ore. Poate fi conservat luni i
chiar ani la - 200 C. Este inactivat de cldur, de razele
ultraviolete i de concentraiile slabe de formol sau fenol.
Virusul poate fi izolat din saliv, n diferite stadii ale
infeciei, cu 6 zile nainte de debut i 9 zile dup aceea. A fost
izolat i din snge, din laptele de femeie i din urin.

Virusul cultiv pe numeroase tipuri de linii celulare. Efectul

citopatogen (F. 10.66) se exprim prin rotunjirea i fuzionarea
celulelor n sinciii gigante, multinucleate, precum i prin prezena
de incluziuni intracitoplasmatice.
Epidemiologie
Sursa de infecie: omul bolnav cu forme tipice sau
atipice i persoanele cu infecii inaparente. Bolnavul este
contagios cu 2-6 zile nainte de debutul bolii, pn la a 12-a, a
14-a zi de boal. Dat fiind posibilitatea existenei i a altor
localizri, perioada de contagiozitate este apreciat la 21 de zile
de la debutul bolii. Indicele de contagiozitate: 40%.
Transmiterea se face direct prin picturi de saliv, dup contact
prelungit i intim; este posibil i transmiterea indirect prin
obiecte contaminate cu saliv sau prin ter persoan.
Receptivitatea este general, maximum de receptivitate la
precolari, colari, adolesceni i adulii tineri. Boala este rar la
sugari i la persoanele adulte dup vrsta de 40 de ani.
Imunitatea postinfecioas: durabil, rare recidive.
Manifestrile procesului epidemiologic: sporadice
sau endemice; focarele epidemice sunt ntlnite ndeosebi n
colectiviti nchise de precolari, colari sau de tinerii aduli (coli,
internate). Boala afecteaz mai frecvent, sexul masculin. Se
ntlnete tot timpul anului, cu o frecven uneori mai mare n
sezonul rece.
Patogenie
Virusul urlian se replic la nivelul mucoasei rinofaringiene i n ganglionii limfatici regionali, apoi trece n snge
(viremia primar ) i disemineaz n numeroase organe,
incluznd epiteliul glandular (v. F 10.59. ), sistemul nervos central,
ovarele, urechea intern .a. Virusul poate fi izolat din saliv,
snge, LCR, urin, secreia lactat, ceea ce atest caracterul
de infecie general.
n SNC, virusul poate ptrunde la nivelul plexurilor
coroide sau de-a lungul cilor nervoase. Orhita urlian se produce
prin invazia direct a testicolului.
Rspunsul imun la infecie const n apariia de IgM,
IgA i IgG. Apariia de IgA secretorii coincide cu ncetarea
eliminrii prin saliv. In LCR a fost dovedit producia local de
imunoglobuline, precum i de interferon-gamma.
Manifestri clinice
P a r o t i d i t a urlian
Perioada de incubaie dureaz ntre 9-25 de zile ,
media fiind de 14 zile. Debutul este brusc, cu febr, frison,
cefalee, mialgii, disfagie sau dureri n loja parotidian i trismus
sau cu sindrom meningian.
Perioada de stare -n majoritatea cazurilor, dup 2436 de ore apare tumefierea dureroas a glandei parotide, cu
tergerea anului retromaxilar. Iniial, tumefierea este unilateral
(F10.61.), dar de foarte multe ori se bilateralizeaz dup 2-3
zile, dnd capului aspectul de par sau de lun plin (F 10.62).
Regiunea tumefiat are coloraie normal, este elastic i
dureroas la palpare. Durerea poate iradia n ureche sau la baza
gtului, producnd trismus reflex cu jen n masticaie i vorbire.
Articulaia temporo-maxilar, vrful mastoidei i gonionul sunt
dureroase la palpare.

F 10.58. V. urlian -virionii au un nveli lipidic

bistratificat i o nucleocapsid (conine ARN
mc), cu aspect de os de hering (ME,
www.kcom.edu/.../ lectures/lecture/mumps.htm)

F 10.59. n infecia urlian, sistemul glandelor

salivare este cel mai frecvent afectat (Mayo med
edu res)

10. 59

F 10.60. Modificarea epidemiologiei infeciei

urliene ntr-o comunitate dup introducerea
vaccinrii

F 10.61 . Infecie urlian cu determinare

parotidian, iniial unilateral, la copilul mic
(chamberlain/Website/lecturesIMAGE )

10. 60

Enantemul const din angin eritematoas, congestie i

edem la nivelul orificiului canalului Stenon, cu secreie salivar
redus. Limba este sabural.
Sunt ntlnite adenopatia submaxilar i pre-auricular.
Concomitent se pot inflama i glandele submaxilare formnd
un relief de 3-4 cm diametru, submandibular i paramedian,
precum i glandele sublinguale, care apar ca nite boabe de
fasole, de o parte i alta a frenului lingual.
Fenomenele generale sunt moderate. Febra nu
depete 390 C i dureaz 2-6 zile, ca i cefaleea i astenia.
Ascensiunile termice nsoesc noi localizri ale infeciei
urliene.
Inflamaia gladelor salivare retrocedeaz treptat n 7-14
zile. La copii, evoluia este mai uoar dect la aduli.
Meningita u rlian
Este una dintre cele mai frecvente meningite cu lichid
clar ale copilriei. Poate apare ca boal primar, (20% din
cazuri), dar mai frecvent apare n a 4-7-a zi de parotidit. Se
manifest cu febr, cefalee, vrsturi, fotofobie i semne de
iritaie meningean.
LCR este clar, hipertensiv. Pleiocitoza variaz ntre 300800 celule/mm3, dar n unele cazuri poate ajunge chiar pn la
2000 de elemente. Caracteristic este limfocitoza, dar o parte
dintre bolnavi prezint iniial procente variabile de polimorfonucleare punnd probleme de diagnostic diferenial.
Albuminorahia este moderat crescut. Unele cazuri pot evolua
cu hipoglicorahie, alt motiv de confuzie cu o meningit bacterian.
Evoluia este favorabil, n cursul unei sptmni.
Encefalita urlian
Survine mai rar (1: 600.000 de cazuri). Poate apare
precoce (prin agresiune viral direct) sau tardiv (prin
demielinizare post infecioas).
Se manifest prin: febr (39-400C) tulburri psihice, delir,
covulsii, com, paralizii de nervi cranieni sau perifericii. Anomalii
electroencefalografice se ntlnesc i n absena tabloului clinic
de encefalit.
Sechele pot fi: de tip retard psihomotor, convulsii,
modificri de EEG, surditate tranzitorie sau permanent.
Mortalitatea este de 1- 2 %.
Mielita transvers, poliradiculonevrita, paralizia
facial, ataxia cerebeloas, sindromul polio-like sunt
semnalate ntr-un numr redus de cazuri.
Orhita urlian
Incidena variaz ntre 20-30% din cazuri afectnd, de
regul, adolescenii i adulii tineri. Orhita poate preceda
parotidita, poate surveni n cursul acesteia sau n convalescen.
Boala ncepe brusc cu febr mare, frison, cefalee,
vrsturi. Simptomele generale cedeaz n intensitate n 1-2 zile,
cnd apar simptome locale: durere vie testicular, tumefiere,
congestie i cldur local. Testicolul este dublat sau triplat n
volum. Regresiunea fenomenelor locale este total n 8-10 zile
i cel mai frecvent fr sechele.
Atrofia testicular, rar, nu duce la sterilitate dect dac
este bilateral.

Pancreatita urlian survine ntre a 4 i a10-a zi de

boal. Are debut brusc prin durere epigastric median iradiind
trasfixiant n spate i lateral (n bar), se nsoete de anorexie,
vrsturi, diaree, rareori colaps. Evolueaz n 2-8 zile spre
vindecare. Mult mai frecvent este afectarea pancreatic
infraclinic, cu perturbarea glicemiei, hiperamilazemie, amilazurie.
Ovarita urlian -este ntlnit rar i este mai greu de
diagnosticat. Se manifest prin durere n hipogastru; uneori se
palpeaz ovarul mrit i dureros.
Alte localizri rare: tiroidita, mastita, bartolinita,
dacrioadenita.
Complicaiile infeciei urliene - sunt de fapt localizri
viscerale foarte rare ale infeciei urliene; unii autori includ n
complicaii i localizrile extrasalivare, anterior menionate.
1. Miocardita urlian este o complicaie rar. (studii
electrocardiografice au evideniat apariia miocarditei pn la
15% din cazuri).
2. Pericardita urlian este foarte rar.
3. Surditatea, uni- sau bilateral, este o complicaie
foarte rar, fie temporar - cu o durat de 2-3 sptmni, fie
definitiv.
4. Artrita sau reumatismul urlian este o poliartrit
migratoare care prinde articulaiile mari i mici i se vindec spontan.
5. Alte complicaii: diabetul zaharat (infecia urlian
pancreatic ar determina exprimarea unei predispoziii
genetice), edemul laringian, pneumonia interstiial, sin-dromul
pseudo-apendicular, hepatita cu sau fr icter, anemia
hemolitic, purpura trombocitopenic. La gravide, n primul
trimestru de sarcin, infecia urlian poate produce avort.
Infecia congenital a fost asociat n unele studii cu apariia
fibroelastozei endocardice la copil.
Diagnostic
z Date epidemiologice: contact cu cazuri de infecie
urlian (adeseori trece neobservat dat fiind numrul mare de
forme subclinice), absena bolii n antecedente.
z Date clinice - n determinarea parotidian clasic
diagnosticul este uor, dar este dificil cnd atingerea parotidian
este unilateral i discret, i mai ales cnd lipsete afectarea
glandelor salivare.
z Date de laborator
Nespecifice: hemoleucograma este de obicei normal, dar
se poate nota leucopenie, limfocitoz sau leucocitoz n cazul
determinrilor extrasalivare.
Diagnosticul etiologic este rareori necesar, datele
epidemiologice i clinice fiind suficiente. Stabilirea etiologiei este
necesar cnd se suspecteaz encefalita urlian primar, n
determinrile extrasalivare fr parotidit sau cnd parotidita
este extrem de sever sau prelungit.
1. Izolarea virusului urlian (din exudat faringian, LCR
sau din urin, n primele 3 zile de la debut). n culturi celulare se
urmrete apariia efectului citopatogen i fenomenul de
hemadsorbie (v. F 10.66.)
2. Examene serologice: determinarea IgM n serul acut,
n primele 5 zile de la debut (rezultate n 2-3 ore); o a doua
prob de ser, la 7-14 zile dup prima, este necesar.

F 10. 62. Infecie urlian la adolescent

(www.vaccineprotection.com)

Manifestri clinice n infecia

urlian
1. Glandulare:
-parotidit (60-70% din cazuri)
- dacrioadenit, submaxilit, afectarea
glandei sublinguale (10%)
- orhiepididimit (15-35%)
- ooforit (5%)
- pancreatit (5%)
2. Neurologice:
- pleiocitoz LCR (50%)
- meningit (1-10%)
- encefalit (0,1 %)
- mielit, poliradiculonevrit, nevrit optic
i auditiv, facial
- anomalii EEG (5-15%)
3. Altele:
- anomalii ECG - 5-15%
- anomalii ale funciei renale
- nefrite

10. 61

F 10.63. Infecia urlian la copilul mic, poate

evolua cu edem cervical i presternal (uneori i
eritem local) (AAP, Red Book Online)

F 10.64. Orhiepididimita urlian se rezolv

terapeutic fr a afecta fertilitatea
(www1.lf1.c uni.cz)

10. 62

I.d.r cu antigen urlian inactivat este pozitiv la

persoanele cu infecie urlian n antecedente. Reacia negativ
arat receptivitatea la infecia urlian.
Teste complementare
a) examenul salivei - n primele patru zile de la debut,
saliva are o citologie particular: numeroase leucocite, histiocite
i macrofage, celule epiteliale alterate.
b) dozarea amilazemiei i amilazuriei - enzimele cresc
precoce, din a 2-3-a zi de boal, artnd o atingere salivar
precoce; persistena sau reapariia lor indic pancreatit.
Diagnosticul diferenial al parotiditei urliene se face
cu alte suferine parotidiene de variate etilogii:
- parotidite acute virale determinate de virusul paragripal
3, Coxsackie, ECHO, virusul coriomeningitei limfocitare, virusul
citomegalic i gripal tip A, virusul herpes simplex tip 1 (tumefacie
parotidian de tip oreion);
- parotidita cronic din infecia cu HIV;
- parotidita granulomatoas determinat fie de M
tuberculosis, fie de micobacterii atipice;
- parotidita septic: survine pe organisme tarate, dup
infecii buco-faringiene, boli generale severe sau dup operaii
pe tubul digestiv. De regul, unilateral, parotidita septic este
de consisten mai dur, foarte dureroas i cu tendin la
supuraie. n orificiul Stenon apare puroi la comprimarea
parotidei. Se nsoete de leucocitoz i neutrofilie.
- parotidita recidivant: se datoreaz unor dopuri
fibrinoase de saliv sau calculozei canaliculare;
- parotiditele toxice evolueaz subacut, fr febr;
- sindromul Mikulicz este o hipertrofie cronic bilateral
a glandelor salivare i lacrimale;
- emfizemul parotidian profesional (sufltori, sticlari);
- tumori parotidiene;
- parotidite alergice;
- sindromul Heerfordt: parotidita cronic din sarcoidoz,
cu parez de nerv facial i simptome oculare (uveit);
- hipertrofia parotidian la marii mnctori, parotidomegalia constituional.
Submaxilita urlian trebuie difereniat de adenita i
periadenita din: difterie, scarlatin, boala ghiarelor de pisic,
mononucleoza infecioas, tularemie, leucemii, angine, abcese
dentare, furunculul conductului auditiv extern.
Infecia urlian a glandelor sublinguale trebuie
difereniat de angina planeului gurii.
Orhita urlian se va diferenia de orhitele cu alt
etiologie: tuberculoas, bruceloas, gonococic, virus Coxsackie.
Pancreatita urlian trebuie difereniat de ulcerul
perforat, apendicita acut, pancreatita acut hemoragic, colica
hepatic.
Meningita urlian aduce n discuie meningitele cu
LCR clar, de natur viral sau bacterian.
Prognosticul este n general bun. Letalitatea este de
0,01% prin: miocardit, encefalit, edem glotic.
Tratament
Formele comune pot fi tratate la domiciliu. Se spitalizeaz
formele severe sau cele complicate.

Se recomand: repausul la pat, timp de 10-14 zile, pentru

evitarea apariiei determinrilor n alte organe.
Regimul alimentar este constituit din: alimente lichide i
semilichide, pentru a evita accentuarea durerii prin masticaia
unor alimente dure. De asemenea, avnd n vedere suferina
global a glandelor salivare i deseori a pancreasului, regimul
alimentar nu trebuie s conin multe dulciuri i nici multe grsimi,
fiind constituit mai ales din lapte, soteuri, piureuri de legume,
brnz de vaci, supe slabe, carne slab.
Igiena cavitii bucale se realizeaz prin gargar cu
infuzie de mueel.
Tratament simptomatic - Durerea i hiperpirexia se
combat cu antialgice, antipiretice (ac. acetilsalicilic, acetaminofen). Aplicarea de cldur umed pe regiunea parotidian
tumefiat poate ameliora durerea.
Pancreatita urlian se trateaz cu comprese calde pe
abdomen, medicaie antiemetic i antialgic.
Meningita urlian necesit sedative, antialgice,
antiinflamatorii nesteroidice, iar n formele severe, cortizon.
Orhita urlian - imobilizare la pat; suspensor, comprese
reci locale. Antiinflamatoriile nesteroidice sau corticosteroizii (12 mg/kg de prednison/24 ore, timp de 3-4 zile) influeneaz pozitiv
evoluia bolii.
n complicaiile nervoase (meningoencefalit, mielit,
nevrit) este indicat cortizonul.
Lupta n focar
Se impune o supraveghere activ a focarului de
colectivitate timp de 21 de zile. Raportarea numeric a cazurilor
confirmate se face lunar.
Msuri privind bolnavii: depistare precoce, izolare la
domiciliu, n seciile de boli infecioase, pe o durat de 10-14 zile
de la debutul bolii, pentru copii I pn la dispariia fenomenelor
clinice n cazul adulilor; raportarea focarelor epidemice;
depistarea i supravegherea contacilor din focar pe perioada
maxim de incubaie.
Triajul clinico-epidemiologic se face zilnic, cu depistarea
i izolarea precoce a suspecilor.
n colectiviti de copii nu sunt admii noi rezideni pn
la stingerea focarului epidemic. n focar se practic
decontaminarea curent. Dezinfecia se efectueaz continuu i
terminal.
Profilaxie
Se bazeaz pe msuri generale, care limiteaz contactul
cu surse de infecie cunoscute. Imunoglobulinoprofilaxia nu d
rezultate.
Vaccinarea antiurlian se face cu vaccin urlian viu i
atenuat ce confer o protecie de 80-90 % la cei vaccinai,
fcndu-se ncepnd cu vrsta de 12 luni. De obicei, se
recomand, ca vaccinarea, s se fac mai ales copii la
pubertate i adolescenii, din colectivitile expuse.
y Infecia urlian este produs de un virus ARN,
care are n structur glicoproteine cu funcii de
hemaglutinin, neuraminidaz i fuziune celular,
intervenind n imunopatogenia bolii.

F 10.65. Pancreatit acut cataral urlian,

aspect histopatologic; este adesea infraclinic
(cms.clevelandclinic.org/digestivedisease/body)

F 10.66. Efectul citopatogen produs de virusul

urlian nu poate fi distins de cel realizat de alte
virusuri (ex. VSR). Dar, v. urlian prezint o
hemaglutinin incorporat n nveli, aprnd la
suprafaa celulei de care se vor lega virionii
progeni. Dac stratului de celule infectate i se
adaug eritrocite, acestea vor adera de suprafaa
celular (fenomen de hemadsorbie), care nu se
asociaz cu VSR. (University of Cape Town, Depart.
Microbiol.)

10. 63

F 10.67. Bolnavul cu infecie urlian se izoleaz la

domiciliu 10-14 zile (SNI)

y Virusul urlian rezist la temperatura camerei mai multe

zile, dar i pierde infeciozitatea dup 3-4 ore; este inactivat de
cldur, raze ultraviolete i formol.
y Sursa de infecie este bolnavul, perioada de contagiozite
fiind apreciat la 21 de zile de la debutul bolii. Indicele de
contagiozitate este modest, cca 40%, iar transmiterea interuman
presupune un contact prelungit i intim; este posibil i
transmiterea indirect prin obiecte contaminate cu saliv sau
prin ter persoan. Focarele epidemice sunt ntlnite ndeosebi
n colectiviti nchise de precolari, colari sau de tinerii aduli.
y Virusul urlian realizeaz o suferin sistemic acut,
cu un spectru clinic larg, de la o simpl boal febril la o suferin
generalizat, cu inflamaia glandelor salivare (glandele parotide
sunt afectate n 60-70% din cazuri) dar i a altor esuturi
glandulare sau nervoase (pancreas, meninge, testicule).
y Datele epidemiologice i clinice sunt adesea suficiente
pentru precizarea diagnosticului n formele comune cu determinare
parotidian. n formele atipice sau cu localizri extrasalivare,
organice rare, diagnosticul etiologic se poate face prin izolarea
virusului (din exudat faringian, LCR sau din urin) sau prin
examene serologice (determinarea anticorpilor IgM n serul acut).
y Bolnavul se izoleaz 10 -14 zile (formele severe n spital)
i beneficiaz de tratament igieno-dietetic, simptomatic i
patogenic.
y Profilaxia n comunitate se face prin vaccinarea
antiurlian cu un produs biologic coninnd virus urlian viu i
atenuat, care confer protecie la 80-90 % din recipieni

Evalueaz-te

F10.68 . Vaccinul anti-rujeol, anti-rubeol i antiurlian este eficient i sigur

10. 64

1. Este adevrat c virusul urlian:

a) aparine familiei Paramyxoviridae b) la
temperatura camerei i pierde infeciozitatea dup
3-4 ore c) este inactivat de RUV i de formol d) rezist puin la
congelare la 200 C e) este sensibil la acyclovir
2. n infecia urlian, incubaie medie este de:
a) 5 zile b) 7 zile c) 14 zile d) 21 de zile e)peste 21 de
zile.
3. Cea mai frecvent determinare organic n infecia
cu v. urlian este la nivelul:
a) meningelui b) ovarului c) glandei parotide d)
encefalului e) testiculului.
4. n legtur cu infecia urlian sunt incorecte
afirmaiile:
a) fenomenele generale sunt moder ate b)febra
depete adesea 390 C i dureaz peste 7 zile, ca i cefaleea i
astenia c) ascensiunile termice nsoesc noi localizri organice
ale virusului d) este obligatorie deter-minarea parotidian
manifest clinic e) inflamaia gladelor salivare retrocedeaz
treptat n 7-14 zile.
5. n legtur cu infecia urlian cu determinare
parotidian sunt valabile afirmaiile:

a) este cea mai frecvent determinare clinic b)

tumefierea este iniial unilateral c) tegumentele supraiacente
sunt congestionate, calde, sensibile spontan i la palpare d)
orificiul canalului Stenon este congestionat, secreia salivar
redus e) la presiune, la nivelul orificiului canalului Stenon se
exprim o secreie vscoas, glbuie.
6) n legtur cu meningita urlian sunt adevrate
afirmaiile:
a) este una dintre cele mai frecvente meningite ale
copilriei b)este o meningit cu lichid cefalorahidian purulent i
hiperceluaritate inflamatorie c) LCR este clar, pleiocitoza
variaz ntre 100-3000 celule/mm3, hiperalbuminorahie,
hiperglicorahie d) LCR este clar, pleiocitoz ntre 300-800
celule/mm3 , albuminorahie moderat crescut, normo- sau
hipoglicorahie e) evoluia dureaz peste 2 sptmni
7. Complicaiile infeciei urliene sunt:
a) parotidita b) miocardita c) encefalita d) surditatea,
uni sau bilateral e) artrita/reumatismul urlian
8. n infecia urlian izolarea:
a) este obligatorie n spital b) dureaz 14 zile de la
debut c) este obligatorie la domiciliu d) dureaz 7 zile de la
apariia parotiditei e) obligatorie n spital 7 zile de la debut
9. La apariia unui caz de oreion la un elev:
a) se izoleaz bolnavul la domiciliu b) se izoleaz i
contacii de clas c) se supravegheaz colectivitatea 21 de zile
d) se administreaz colegilor imunoglobuline e) se vaccineaz
contacii apropiai.
10. Dezinfecia terminal, n cazul infeciei urliene se
face
a) cu formol b) cu ultraviolete c) cu produi cuaternari
de amoniu d) prin simpla aerisire a camerei, timp de 4 ore e)
cu derivai de clor.

Rezultate:

Recomandri ACIP privind

vaccinarea antiurlian (2006)

Pent ru o prezumie accept abil de

imunizare
- 2 doze de vaccin cu virus urlian viu la elevi
i aduli cu risc crescut (personal din
instituii de ngrijire, cltori internaionali,
studeni)
Vaccinare de rutin a personalului medical
- persoane nscute n i/sau dup 1957 fr
dovada imunitii - 2 doze de vaccin viu
- persoane nscute nainte de 1957 fr
dovada imunitii - o doz de vaccin viu
n epidemii
- copii 1-4 ani i aduli cu risc redus: dac
sunt afectai de epidemie, de discutat
administrarea unei a doua doze de vaccin
viu
-personal medical nscut nainte de 1957
fr alt dovad de imunitate: de considerat
serios administrarea de 2 doze de vaccin
viu

 -. /

Centers for Dis eas e Control and

Prevention (CDC). Epidemiology and
Prevention of Vaccine-Preventable Diseases: The Pink
Book. 7th ed. Atlanta, Ga: US Dept of Health and Human
Services, Public Health Foundation; 2003, 115-123.
CDC. Summary of notifiable diseasesUnited
States, 2001. MMW R Morb Mortal W kly Rep. 2003, 50:1108.
CDC. Recommended childhood and adolescent
immunization scheduleUnited States, 2003. MMWR Morb
Mortal W kly Rep. 2003, 52:Q-1Q-4.

10. 65

Hepatite acute virale

Obiectivele nvrii
Exist o Boal, care a fost numit Morbus
Regius, sau Boala Regal, deoarece confer celui
afectat o Culoare Aurie. Dar nimic nu ndreptete
s i doreti un Icter numai pentru aceasta...
Cotton Mather, 1724

La sfritul cursului, absolventul trebuie:

- s defineasc conceptul de hepatit acut viral i
s descrie modelul general clinico-evolutiv al acesteia;
-s particularize hepatitele virale acute enterale (A,
E) i parenterale (B, C, D, G) sub aspect etio-patogenic,
epidemiologic, clinico-evolutiv, i diagnostic;
-s fac recomandri de ngrijire i tratament ntr-un
caz de hepatit viral n perioada acut i n convalescen;
-s cunoasc principiile preveniei i luptei n focarul
de hepatit viral acut.

Aspecte generale

T 10.13. Caracteristicile principale ale virusurilor

hepatitice

Termenul de hepatit cuprinde, n sens larg, suferinele

inflamatorii ale ficatului i corespunde, din punct de vedere
practic, unor boli foarte diferite ca etiologie, modificri anatomopatologice, mecanisme patogenice i evoluie.
n mod curent, prin hepatite acute sunt desemnate
numai acele procese infecioase care au ficatul ca int primar.
Organizaia Mondial a Sntii a reunit sub conceptul
de hepatite acute virale (HAcV) 5 entiti nosologice distincte
avnd ca ageni etiologici (v. T 10.13.): virusul hepatitei de tip A
(VHA), virusul hepatitei de tip B (VHB), virusul hepatitei de tip
C - (VHC), virusul hepatitei de tip D (VHD, virusul delta) i
virusul hepatitei de tip E- (VHE). Recenta descoperire a
virusului hepatitei G a condus la conturarea unei a asea entiti.

Virus

Familia

Diametru
(nm)

Genom

Capsida

Anvelop

Observaii

VHA

Picornaviridae

27

ARN mc

Icosaedric

Nu

VHB

Hepadnaviridae

42

ADN
parial dc

Icosaedric
(Ag HBc,
sintetizat n
exces!)

Da
(Ag HBs)

VHC

Flaviviridae

55

ARN mc

Icosaedric

Da

VHD

Neclasificat
Virus defectiv

36

ARN mc

Icosaedric
(Ag Delta)

Da
(atg HBs)

VHE
VHG

Caliciviridae
Flaviviridae

27-30
?

ARN mc
ARN mc

Icosaedric
?

Nu
da

Polipeptide capsidiale VP1-VP4

Fr variaii antigenice
Antigene HBc, HBe, HBs
ADN polimeraza (cu funcie i de
reverstranscripie)
Genotipuri A G (B, C extrem de
agresive, D n Europa de Sud)
Mutante: HBs negative, HBe negative
Genotipuri 1 6 (1 puin responsiv la
tratament antiviral)
Subtipuri
Cvasispecii
Fr variaii antigenice
Necesit prezena VHB
Coinfecii/ suprainfecii
3 genotipuri
3 serotipuri: GB-A, GB-B, GB-C
Similariti cu VHC

Hepatitele de tip C, E i G, individualizate dup anul 1989,

au fost separate din grupul de hepatite non A-non B. Din punct
de vedere epidemiologic, HAcV se pot grupa n entiti cu
transmitere fecal-oral (produse de VHA i VHE) i cu
transmitere predominent parenteral (produse de VHB, VHD,
VHC, VHG).
Alturi de aceste virusuri cu hepatotropism obligatoriu,
exist numeroase altele care prezint un hepatotropism facultativ,
afectarea ficatului aprnd secundar, n contextul unei suferine
10. 66

sistemice (unele herpesvirusuri, virusul rubeolic, virusul amaril,

coronavirusuri, unele enterovirusuri, adenovirusuri .a.). Suferina
hepatic, dei cel mai adesea este acut n aceste infecii, nu se
ncadreaz n conceptul menionat.
Hepatitele acute virale sunt boli larg rspndite pe
tot globul, constituind o problem de sntate public prin
morbiditatea ridicat, potenialul crescut de cronicizare a tipurilor
B, C, D i G, costurile economice ridicate pe care le impun,
posibilitaile limitate de tratament i de prevenire a cronicizrii.

Model general clinico-evolutiv i diagnostic al

unei HAcV
Tablou clinc
Formele comune de HAcV, cel mai frecvent diagnosticate, realizeaz o evoluie ciclic, previzibil, practic cu
aceleai manifestri n toate formele etiologice (difer doar
intensitatea, frecvena, durata). Indiferent de etiologie, HAcV
trec prin aceleai faze evolutive: incubaie, perioada preicteric,
perioada icteric, perioada de declin, convalescena.
Incubaia este asimptomatic, iar durata ei variaz de
la cteva zile la mai multe luni, n funcie de virusul hepatitic
implicat.

F 10. 69. Ficatul este inta a numeroase i variate

agresiuni...

Caz clinic

Un adolescent de 17 ani, solicit un consult

ngrijorat de coloraia glbuie a tegumentelor i emisia
de urini hipercrome.
Tnrul a urmat n ultimele 2 luni un tratament
stomatologic complex i a fost nfrumuseat cu 3
piercinguri i un tatuaj pe deltoidul drept de un tatuator
ambulat (n urm cu cca 3 luni anterior).
Boala a debutat de 8 zile, cu greuri, vrsturi,
inapeten i sensibilitate epigastric, pacientul
considernd iniial c este vorba de o indigestie
alimentar.
n urm cu 48 de ore, bolnavul sesizeaz apariia
urinilor hipercrome, iar a doua zi, de diminea, prinii
constat i prezen icterului sclerotegumentar.
Pacientul este subfebril i se plnge de senzaie
de grea permanent i discomfort n etajul abdominal
superior.
La examenul fizic, se constat:icter sclerotegumentar, mediu, uor pruriginos, hepatomegalie
(diametru hepatic de 15 cm, consisten de organ,
suprafa neted, uor sensibil) i splenomegalie gr. I.
F 10.70.

Perioada preicteric (de invazie) cuprinde simptomatologia premergtoare instalrii icterului. Modalitile de debut
n HAcV sunt diferite, cel mai adesea existnd un sindrom
infecios general (febra discret, astenie, cefalee, mialgii) asociat
unui sindrom digestiv nespecific (inapeten, greuri, vrsturi,
pierderea gustului pentru fumat, discomfort abdominal, balonri,

...ntre care frecvente i redutabile sunt

cele virale

10. 67

T 10. 14. Durata perioadei de incubaie n HAcV

Virus
VHA
VHB
VHC
VHD
VHE
VHG

Incubaia, zile
- limite (media)
15-45 (25-30)
45-180 (60-90)
15-180 (40-60)
14-70 (40-50)
15-65 (25-40)
14-145

Articolele priceps cu descrierea

virusurilor hepatitice - caut-le n
arhive sau pe Internet

A (VHA) - Finestone, S.M. et al.,

Science 1973, 18, 1026
B (VHB) - Blumberg et al., JAMA 1965, 195,
101
C (VHC) - Choo et al., Science 1989, 244, 359
D (VHD) - Raised, M. et al., Gut 1977, 18, 997
E (VHE) - Bradley, D.W. el al., J Gen Virology
1988, 68, 731
F (VHF?) - Candidate for HF, Med J Australia
1996, 164(2) , 87
G (VHG) - Simon, N. et al., Proc Nat Acad Sci,
USA, 1995, 92(8), 3401
TT(VTT?)- Nishizawa, T.et al., Biochem
Biophys Res Commun, 1997, 241, 92

10. 68

dureri moderate n hipocondrul drept). Ctre sfritul acestei

perioade, urinile devin hipercrome, iar scaunele se decoloreaz.
Mai rar, debutul este
pseudo-gripal, sindromului
infecios general adungndu-i-se un discret catar nasofaringian.
Alte posibiliti de debut: pseudoreumatismal, alergic cu
fenomene de tip boala serului, neuropsihic, pseudochirurgical cu
patologie de organ abdominal (apendicit acut, colecistit acut).
Durata perioadei prodromale este de cteva zile (mai
lung n HAcV parenterale)
Manifestrile descrise pot lipsi sau s fie extrem de
discrete i ignorate de ctre bolnav, boala ncepnd practic cu
icter.
Perioada de stare (perioada icteric) este
caracterizat de prezena unor sindroame clinice majore, adesea
inegale ca intensitate, durat, semnificaie i prognostic.
Sindromul icteric se instaleaz insidios, concomitent cu
atenuarea simptomelor din perioada prodromal. Icterul
sclerotegumentar are intensitate variabil, de la subicter, la icter
net, intens. Nuana variaz de la galben-pai, la rubiniu n formele
cu icter accentuat, pn la icter galben-verzui sau bronzatpmntiu n formele cu icter prelungit prin colestaz. Uneori se
nsoete de prurit, care este discret/moderat n formele comune.
Urinile sunt hipercrome (galben-rou-brun, aspect de
bere brun), iar scaunele sunt decolorate (galben-cenuiu, mai
rar albe).
n formele comune de HAcV, icterul crete n intensitate
n prima parte a perioadei de stare, rmne staionar cteva
zile, dup care se atenueaz i dispare.
n medie, durata icterului este de 28-30 de zile.
Sindromul hepato-splenomegalic - Ficatul este
constant mrit de volum, chiar n formele anicterice, dureros
spontan, sensibil la presiune, mobilizri i n ortostatism. Marginea
anterioar este neted, consistena, de obicei, moale.
Splenomegalia apare la 20-50% din bolnavi (mai frecvent
la copil) i este nsoit de o jen dureroas intermitent n
hipocondrul stng.
Sindromul dispeptic dischinetic- De regul, manifestrile dispeptice din perioada prodromal se atenueaz odat
cu instalarea icterului, dar, ntr-o form moderat, se pot menine
una, mai rar dou sptmni.
Accentuarea, ca i meninerea lor persistent dup
instalarea icterului, anun o evoluie sever.
Simptomatologia exprim clinic gastro-duodenita
cataral i insuficiena secretorie a pancreasului exocrin, la care
se adaug suferine ale cilor biliare, traduse prin dureri cu
caracter spastic i senzaie de tensiune dureroas n hipocondrul
drept, consecine ale inflamaiei catarale, spasmelor sfincteriene
i hipotoniei vezicii biliare.
Sindromul nervos-astenic se traduce prin apatie,
depresie psihic, irascibilitate, insomnie, adinamie, proproionale
ca intensitate cu gradul insuficienei hepatice.
Sindromul hemoragipar - rar n formele comune - se
manifest sub form de epistaxis, gingivoragii, meno-metroragii.
Alte manifestri clinice: suferin cardio-vascular
(bradicardie, hipotensiune arterial, mai ales n formele cu icter

10. 69

F10.71. Icterul sclero-tegumentar marcheaz

nceputul perioadei de stare a HAcV

F10.72. n HAcV, urina devine hipercrom,

(galben-rou-brun, aspect de bere brun)

intens, modificri ecg nespecifice), afectare renal (albuminurie

discret, oligurie), suferina pancreasului endocrin (tendin la
hiperglicemie, mai ales n perioada de debut).
n forma comun, perioada icteric dureaz 1-3
sptmni, dup care icterul i celelalte suferine se atenueaz
i dispar.
Perioada posticteric se caracterizeaz prin declinul
simptomelor i semnelor clinice din perioada de stare: dispare
astenia, revine apetitul, icterul dispare progresiv. Ficatul este
ultimul care revine la dimensiunile sale normale.
Normalizarea clinic precede pe cea biologic i
histologic, care necesit mai multe luni de zile pn la
retrocedarea complet.
Perioada de convalescen trebuie supra-vegheat prin
control clinic i biologic activ.In aceast perioad pot aprea
recderi, situaie n care manifestrile clinice i biochimice
(ultimele putnd fi singurele modificri) sunt similare celor din
perioada de stare, dar mai puin intense.Cauzele recderilor sunt
parial descifrate, dar au fost asociate cu nerespectarea regimului
de via, reluarea brusc i intens a activitilor fizice i
intelectuale, consumul de alcool etc.
Examene de laborator nespecifice
Consecin a leziunilor hepatocitare, n HAcV se produc
modificri umorale care se pot grupa n:
Sindromul citolitic - caracterizat de creterea nivelului
unor enzime eliberate n circulaie din celulele hepatice lezate:
alaninaminotransferaza (ALT, GPT), aspartataminotransferaza
(AST, GOT), ornitilcarbamiltransferaza, sorbitdehidrogenaza,
aldolaza, fosfohexozoizomeraza .a.). Fosfataza alcalin crete
n formele colestatice.
Sindromul hepatopriv este consecina scoaterii din
circuitul funcional a hepatocitelor necrozate i se traduce prin:
scderea unor proteine serice sintetizate exclusiv n ficat
(proaccelerina, proconvertina, protrombina, factorul Christmans)
i scderea capacitii de conjugare/ transformare a ficatului.
Scderea factorilor de coagulare constituie un
semn precoce (cu 48 de ore anterior semnelor clinice) de
gravitate i prognostic sever n hepatita viral acut.

i reaminteti mecanismul
fiziopatologic ?

10. 70

Sindromul de inflamaie interstiial i de rspuns

imun: creterea Ig serice (iniial cresc Ig M, apoi IgG), cu
pozitivarea testelor de labilitate seric, i hiper-gamaglobulinemie.
VSE este uor crescut n faza preicteric, normal sau
chiar sczut n perioada icteric i crete din nou cnd icterul
se stinge.
Sindromul de retenie biliar (consecina lezrii
canalelor biliare intrahepatice, precum i a perturbrii procesului
de conjugare i secreie a bilirubinei): bilirubina total este
crescut moderat n formele comune (<10 mg %) i mult crescut
n formele severe (>15 mg %).
Sindromul hematologic: leucopenie cu limfomonocitoz, apariia de plasmocite i uneori de monocite atipice
(5-12%). Instalarea unei leucocitoze anun o form sever sau
o complicaie prin suprainfecie bacterian.

Forme clinice
1. Hepatita acut anicteric: tabloul clinic se limiteaz
la simptomatologia perioadei prodromale. Modificrile biochimice
i histopatologice au aspectul caracteristic hepatitei virale acute.
Sunt prezente rspunsurile imunologice. i aceast form poate
fi urmat de sechele i complicaii.
2. Hepatita acut icteric comun
3. Forme prelungite de HAcV
3.1. Forma colestatic: este caracterizat de un tablou
clinic i biologic de icter obstructiv, realizat printr-un mecanism
incomplet cunoscut de colestaz intrahepatic. Icterul este intens,
persistent (8-29 sptmni) i se nsoete de prurit. Urinile sunt
hipercrome, scaunele acolice. Biologic: bilirubina total este mult
crescut, ca i fosfataza alcalin i colesterolul total. Biopsia
hepatic evideniaz colestaz marcat, care tinde s mascheze
modificrile caracteristice hepatitei, de obicei medii. Prognosticul
este bun, vindecarea fiind complet.
3.2. Hepatita prelungit simpl: sunt prezente semne
clinice, biologice i histologice caracteristice perioadei acute,
dar care persist timp ndelungat (de la cteva luni la 1-3 ani).
Regresia icterului i normalizarea testelor biochimice se produc
lent. Prognosticul este bun.
3.3. Hepatita viral cu recrudescene (ondulant)
evolueaz cu episoade de intensificare i regresie a modificrilor
clinico-biologice. Cauzele sunt incomplet cunoscute, dar pot
interveni: reluarea precoce a activitii, eforturi fizice, infecii
bacteriene, tratamentul cu cortizon.
4. Forme severe de HAcV
Hepatita fulminant este cea mai grav form de HAcV,
avnd un prognostic sever i posibiliti terapeutice limitate.
Intereseaz n primul rnd persoanele tinere.
Insuficiena hepatic acut (IHA) este consecina unei
necr oze hepatice masive, r esponsabil de instalarea
encefalopatiei i a sindromului de mare insuficien hepatic.
Mecanismul patogenic este imunologic, necroza fiind
rezultatul distrugerii hepatocitelor care exprim antigene virale
de ctre limfocitele T citotoxice, n absena unui control supresiv
eficient prin limfocite Ts. n ser se deceleaz valori crescute ale
IL-6, IF, IL-1, IL-2, alfa-TNF, interleukine cu efect proinflamator
i efecte citotoxice (v. F 10.75.)
IHA se exprim prin secvene clinice i biochimice n
succesiune rapid spre com hepatic.
Tulburrile de coagulare sunt ample, iar metabolismul proteic
este profund alterat cu creterea aminoacizilor n snge i
acumulare de metabolii toxici (derivai neurotoxici ai metioninei,
produi de degradare ai triptofanului, fenoli liberi i acizi fenolici,
amoniac). Se produce o adevrat intoxicaie neuropsihic. Dar
mecanismul principal al encefalopatiei este legat de activitatea
benzodiazepinelor endogene, care au fost detectate n cantitate
mare n esutul cerebral i au ca efect amplificarea aciunii acidului
gama-aminobutiric asupra neuronilor inhibitori.
Bolnavii prezint hipoglicemie marcat, greu de controlat, alcaloz mixt, apoi acidoz metabolic i diselectrolitemie
sever (hipopotasemie, hiponatremie).

F 10.73. Hepatosplenomegalia marcheaz

HAcV, indiferent de agentul viral incriminat

F 10.74. In formele colestatice, icterul este

persistent i pruriginos (uneori intens! - aici,
urme de grataj la un bolnav cu HAcV tip B form
prelungit colestatic)

Descrie caracteristicile hepatosplenomegaliei n HAcV

10. 71

F10.75. Mecanismul patogenic al HAcV form

fulminant (dup Reviews in Molecular medicine,
2001, Cambridge Univ)

La mai mult de jumtate dintre bolnavi apare edemul

cerebral, care rspunde greu la tratament.
Evenimentele clinice evolueaz cu repeziciune: se
instaleaz stare confuzional, flapping tremor, agitaie marcat
(nebunia hepatic), halen alterarea barierei cutaneo-mucoase
prin numeroasele catetere impuse de terapia intensiv).

Evoluia IHA este ntotdeauna sever, iar prognosticul

rezervat n toate cazurile. Factori de prognostic: vrsta bolnavului,
Instalarea formei fulminate este precedat de o
serie de semne de alarm, care trebuie atent
monitorizate i interpretate corect: meninerea i
accentuarea simptomelor din perioada de debut (greuri,
vrsturi, anorexie, astenie, somnolena); manifestri
hemoragipare (epistaxis, gingivoragii, menoragii-F10.76.);
reducerea brusc a dimensiunilor ficatului; semne
neuropsihice (astenie marcat, somnolen diurn,
discret dezorientare, scderea capacitii de concentrare
i a ateniei, bizarerii comportamentale); apariia/
creterea temperaturii corporale (tardiv); scderea
concentraiei de protrombin sub 50%; instalarea
leucocitozei; valori mari ale enzimelor hepatice cu
prbuire ulterioar.

F 10. 76. Gingivoragii ntr-o form sever de HAcV

10. 72

intervalul dintre apariia icterului i constituirea encefalopatiei

acute, dimensiunile ficatului, concentraia de protrombin,
prezena complicaiilor.
Decesul survine n 75-85% prin: edem cerebral,
hipoglicemie, hemoragii, insuficien respiratorie, circulatorie sau
renal, pancreatit.
Evoluie - complicaii
In HAcV enterale vindecarea este regula, chiar n
formele prelungite. Recrudescenele i recderille sunt rare. Nu
se cunosc cazuri de cronicizare. n forma fulminant, mortalitatea
rmne foarte mare cu posibilitile actuale de tratament.
n HAcV parenterale modalitile evolutive sunt complexe, cu
procente nsemnate de cronicizri (mai ales n HVC).

Complicaii: anemia aplastic, pancreatit cu diabet,

insuficien renal acut, crioglobulinemie.
Grad
I
Prodrom
II
Precom
III
Com
excitabil
IV
Coma
profund

Simptomatologie nervoas
EEG
Stare confuzional moderat, euforie/depresie, redu- Nemodificat
cerea capacitii de concentare, vorbire neclar, inversarea ritmului de somn
Accentuarea confuziei i dezorientrii, bizarerii Anormal, creterea
psihice, delir, halucinaii, agitaie neuropsihic
amplitudinii, scderea frecvenei
Somn profund, dar nc poate fi trezit; vorbire Modificri marcate
incoerent, confuzie marcat
Com profund, din care nu poate fi trezit; inexcitabilitate; apar hiperventilaie, anomalii pupilare; pierderea reflexelor i a controlului sfincterian; deces

Diagnostic pozitiv se bazeaz pe:

- Date epidemiologice - noiunea de contact, n HAcV
enterale, prezena comportamentelor de risc, n HAcV
parenterale, absena bolii n antecedente;
- Date clinice - sindrom asteno-digestiv icteric,
hepatosplenomegalie;
- Date de laborator nespecifice: dovedirea hepatitei hepatocitoliza, bilirubinemia, concentraia de protrombin, fr
a permite ns discriminarea etiologic.
- Diagnosticul etiologic se bazeaz practic pe
demonstrarea anticorpilor antivirusuri hepatitice i/sau, n funcie
de virus, pe evidenierea particulelor virale (ex. prin ME), sau a
componentelor acestora (ex. AgHBs sau ac. nucleici). Virusul
i anticorpii pot fi detectai prin teste imunoenzimatice (ELISA),
radioimunoanaliz (RIA) .a., iar acizii nucleici prin tehnici PCR.
Diagnosticul diferenial
Diferenierea HAcV ntre ele se poate face cu precizie
numai prin teste specifice de laborator, datele epidemiologice,
particularitile clinico-evolutive fiind doar sugestive pentru un
anumit agent etiologic.
n perioada prodromal intr n discuie, n funcie de
modalitatea de debut: gripa i alte viroze respiratorii,
gastroduodenita, toxiinfeciile alimentare, diskineziile biliare,
puseul de reumatism articular acut, colecistita, apendicita, nevroza
astenic, alergodermiile etc.
n perioada de stare, icterul adevrat trebuie difereniat
de modificrile de culoare ale tegumentelor din cancerul avansat,
din anemia pernicioas, din carotinemie sau intoxicaia cu ac.
picric.
Odat stabilit c este vorba de un icter, trebuie fcut
diferenierea ntre diversele tipuri: a). icter hemolitic b). icter
hepatocelular aprut n variate circumstane: infecioase (viralemononucleoza infecioas, citomegaloviroza, infecia herpetic,
unele enterovirusuri; bacteriene - febra tifoid, salmoneloze
sistemice, septicemii, pneumonia acut cu icter, tuberculoza;

Unde trifazice, apoi

scderea amplitudinii pn la dispariia
activitii cerebrale

T 10.16. Clasificarea gradual a encefalopatiei

hepatice

(Rspuns la ntrebarea
de la pt pg. 10.28)

Fr ndoial, nu! Poate cea mai ncpnat i necooperant! La acea vreme, Marry a
fost doar una din cele 2 000 - 4 000 de persoane
purttoare de S. typhi din New York (unde se
nregistrau anul cam tot attea cazuri de boal).
Mult mai periculos pare s fi fost un
imigrant italian, Tony Labella, asociat cu peste 120
de mbolnviri i 7 decese, dar care, finalmente, a
acceptat s colaboreze cu oficialitile sanitare.

10. 73

spirochetoze - leptospiroza, sifilisul secundar; diverse infestaii

cu protozoare; hepatite satelite n cadrul infeciilor cilor biliare)
i neinfecioase ( hepatite toxice: -intoxicaii cu ciuperci, n special
Amanita phaloides; cu tetraclorur de carbon, fosofor alb,
arsenic, mercur .a.; hepatitele medicamentoase -ex. izoniazida,
fenotiazinele, anti-tiroidienele, antidiabeticele, antimetabolii,
fenilbutazona, anestezicele; hepatita alcoolic; boli genetice boala Gilbert, sindromul Crigler-Najar, sindromul Dubin-Johnson,
sindromul Rotor) c). Ictere obstructive, intra- i extra-hepatice.
La gravid, HAcV trebuie difereniat de: icterul
recidivant de sarcin (colestatic), icterul din disgravidii, steatoza
hepatic acut, diverse ictere toxice medicamentoase.
Particularitile formelor etiologice de HVA
I. Hepatite cu transmitere fecal-oral
F 10.77. n majoritatea cazurilor, HAcV au o
evoluie autolimitat, iar ficatul regenereaz
ulterior fr complicaii
Citokinele eliberate de celulele sistemului
imun induc apoptoza (moartea programat)
hepatocitelor. Citoplasma hepatocitelor apoptotice
(corpusculi acidofili, corpusculi apoptoici sau
corpusculuii Councilman - sgeata) devine intens
eozinofilic, iar nucleii picnotici i fragmentai ;
celulele moarte sunt apoi ndeprtate de celulele
Kupffer. (VCU/Depart Pathol)

F 10.78. Virusul hepatitic A (ME, CDC)

10. 74

I. a. Hepatita acut viral de tip A

Hepatita acut viral de tip A (HVA) este o boal

infecioas contagioas, produs de virusul hepatitei A,
manifestat clinic prin fenomene generale infecioase, hepatice
i digestive, nsoite sau nu de icter, cu evoluie autolimitat, cel
mai adesea benign, fr cronicizare.
Etiologie
Virusul hepatitei A (VHA) - clasificat n familia
Picornaviridae, ca un gen aparte (Hepatovirus), - este o particul
de dimensiuni mici (27 nm), de form sferic i avnd n coninut
ARN m.c. liniar. Virionul complet conine 4 proteine de suprafa
(VP1-VP4) i un singur determinat antigenic (antigenul VHA,
AgVHA). Se cunoate un singur serotip i nu exist diferene
antigenice majore ntre tulpinile de virus izolate n diverse pri
ale lumii. VHA a fost cultivat in vitro pe linii celulare de rinichi
de maimu Rhesus i pe celule diploide de plmn uman.Virusul
este inactivat complet n 5 minute la 1000 C i parial n 60
minute la 600 C; este sensibil la ultraviolete i clorinare intens,
dar nu la solveni organici i la acizi.
Elemente de epidemiologie
Sursa de infecie: omul (excepional cimpanzeii captivi),
cu forme clinice manifeste sau asimptomatice de infecie. Nu
exist purttori cronici de VHA. Transmiterea se face pe cale
fecal-oral. S-au descris epidemii hidrice sau de tip alimentar.
Mna murdar joac un rol important n transmitere.
Susceptibilitate i rezisten individual: receptivitatea este
general. Dup infecie rmne o imunitate omolog solid, de
durat, probabil pe via. Forme de manifestare a procesului
epidemiologic: infecia evolueaz sporadic i endemo-epidemic.
Boala este mai frecvent n zonele cu condiii igienico-sanitare
deficitare. Vrfurile epidemice se nregistreaz toamna i la
nceputul iernii. Izbucnirile epidemice apar la intervale de timp
multianuale, n funcie de acumularea masei de persoane
receptive.
Patogenie
Dup ingestia oral i o prim multiplicare la nivelul
orofaringelui, glandelor salivare i intestinului, virusul ajunge pe
calea venei porte n ficat. VHA se leag de un receptor situat
pe membrana hepatocitului, ptrunde n interiorul celulei gazd,

unde se sintetizeaz ARN-ul viral i proteazele virale. Dup

asamblarea noilor virioni, prsirea gazdei se face fr
distrugerea acesteia.
Replicarea intrahepatocitar este nsoit de o scurt
viremie; concomitent, virusul descrcat din hepatocite n cile
biliare va ajunge n materiile fecale. VHA se gsete n
scaunul bolnavilor ncepnd din a doua - a asea sptmn
de la infectarea oral i persist cca. 2 sptmni de la
apariia primelor semne de boal.
Virusul nu produce direct modificri citopatogene, dar
mecanismul exact prin care se produc leziunile hepatocitelor
este incomplet cunoscut.
Leziunile hepatice sunt consecina interveniei unor
mecanisme imunologice, hepatocitele infectate devenind inta
limfocitelor T citotoxice specifice i a celulelor NK.
Eliberarea unor citokine, inclusiv interferon, de ctre aceste
celule stimulate este responsabil de o parte din simptomatologia de nceput a bolii (febra, astenia, oboseala,
mialgiile, inapetena, greurile).
Anticorpii IgM-anti VHA , aprui nc de la debutul HVA,
rmn detectabili 4-6 luni, locul lor fiind luat de anticorpi din
clasa IgG, care persist toat viaa i asigur protecia fa de
reinfecii.

F 10.79. Incidena hepatitei virale tip A la nivel

mondial - apanajul zonelor cu deficite n sanitaie
i fr acoperire vaccinal (OMS, 2004)

Histopatologie
n toate HVA, leziunea esenial o reprezint inflamaia acut a
ntregului ficat. Necroza celulelor hepatice este asociat cu o reacie leucocitar
i histiocitar, precum i cu un proces inflamator, mai ales n tracturile portale.
Necroza este mai accentuat la periferia circulatorie a acinilor, n zona adiacent
vv. hepatice terminale. Apar modificri intracelulare eozinofilice, balonizri,
hialinizare sau celule multinucleate. Uneori se noteaz colestaz. Regenerarea,
care se intric cu inflamaia i necroza, const n apariia de celule multinucleate.

Manifestri clinice
n majoritatea cazurilor, infecia cu VHA este
asimptomatic. La cazurile cu expresie clinic se ntlnete un
spectru larg de manifestri. Forma comun, cel mai frecvent
diagnosticat, realizeaz o evoluie ciclic, previzibil i are
practic aceleai manifestri n toate formele etiologice.
Incubaia medie este de 28-30 zile ( 14 - 45 de zile),
iar bolnavul este contagios nc din partea a doua a perioadei.
Perioada prodromal (preicteric) dureaz cteva
zile i cuprinde simptomatologia premergtoare instalrii
icterului.
Debutul HVA este cel mai adesea cu sindrom
infecios general asociat cu manifestri digestive nespecifice.
HVA poate ncepe direct cu icter.
Perioada de stare (perioada icteric): obinuit,
icterul se instaleaz insidios, concomitent cu atenuarea
simptomelor din perioada prodromal, are intensitate i nuan
variabile. n formele comune de HVA, icterul crete n intensitate
n prima parte a perioadei de stare, rmne staionar cteva
zile, dup care se atenueaz i dispare. n medie, durata icterului
este de 28-30 de zile. Hepatomegalia sensibil este constant,
iar splenomegalia apare pn la 50% din bolnavi. Manifestrile
dispeptice din perioada prodromal se pot menine, ntr-o form
moderat, nc una - dou sptmni.
Bolnavii prezint apatie, depresie psihic, irascibilitate,

F 10.80. Concentraia VHA n fluidele

organismului (apud CDC, J Infect Dis, 1989)

10. 75

F 10.81. Modificri histopatologice n hepatita

acut viral - reprezentare schematic

(SA402036

LifeART)

F 10. 82. Dinamica modificrilor clinice, viroimunologice i biologice n HAcV tip A

10. 76

insomnie, adinamie. Sindromul hemoragipar este rar n formele

comune. Perioada icteric dureaz 1-3 sptmni, dup care
icterul i celelalte suferine se atenueaz i dispar.
n perioada posticteric normalizarea clinic precede
pe cea biologic i histologic, care necesit 2-6 luni pn la
retrocedarea complet.
n convalescen pot aprea recderi (2-15%). Hepatita
fulminant, este rar n HVA (1-3%) dar prognosticul este
sever.
Evoluie-complicaii
n HVA vindecarea este regula, chiar n formele
prelungite, fr cronicizare, dar recrudescenele i recderille
sunt posibile. Complicaii: anemia aplastic, pancreatit cu diabet,
insuficien renal acut
Diagnostic pozitiv
Datele epidemiologice (noiunea de contact, absena bolii
n antecedente), examenul clinic (sindrom asteno-digestiv icteric,
hepatosplenomegalie) i testele nespecifice de laborator
(hepatocitoliza, bilirubinemia, concentraia de protrombin)
permit diagnosticarea hepatitei acute virale.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe demon-strarea
anticorpilor IgM anti-VHA n serul bolnavilor cu suferin acut
sau recent. Diagnosticul se mai poate pune pe creterea n
dinamic, pe seruri perechi, a anticorpilor specifici.
VHA i anticorpii pot fi detectai prin radioimunoanaliz
(RIA) sau prin teste imunoenzimatice (ELISA).
Prognosticul HVA este cel mai bun dintre toate HAcV:
n peste 90% din cazuri, vindecarea clinico-biologic se produce
n 2-4 luni. Letalitatea este redus (< 1 %0).
Tratamentul este comun cu celelalte forme etiologice
de HAcV i este prezentat la sfritul capitolului.
Profilaxia HVA vizeaz:
- msuri generale: asigurarea potabilitii apei; depozitarea,
ndeprtarea i neutralizarea corect a reziduurilor fecaloidmenajere n comuniti; prepararea, depozitarea i
manipularea igienic a alimentelor; dezinsecii periodice;
respectarea normelor de igien individual.
- profilaxia pasiv cu imunoglobuline standard (0,02 ml/
kilocorp, i.m.) la contacii cu risc crescut din mediul familial
sau n colectiviti nchise de copii asigur protecia la 6075% dintre recipieni (imunoglobulinele specifice sunt mult
mai eficiente, dar foarte scumpe). Este inutil n colectiviti
deschise de copii sau de aduli.
Se indic o imunoprofilaxie pasiv preinfecioas
persoanelor receptive care cltoresc n zone cu morbiditate
crescut de HVA. Deoarece protecia este de scurt durat (23 sptmni), se recomand imunizarea activ concomitent.
- imunoprofilaxia activ se face cu vaccin anti-HA.
Produsele comercializate n prezent (ex. Havrix ) au o
imunogenitate excelent, dar au indicaii limitate la personalul
medico-sanitar, colectivitile de copii, persoanele cu deplasri
frecvente n zone cu morbiditate crescut. n regiunile
hiperendemice raportul cost/beneficiu pune sub semnul ntrebrii
necesitatea extinderii vaccinrii la ntreaga populaie.

I. b. Hepatita acut viral de tip E

Hepatita viral acut tip E (HVE, hepatita acut viral

non-A non-B cu transmitere enteral) este o boal infecioas
i contagioas produs de virusul hepatitic E, cu manifestri
clinice, biochimice i histologice asemntoare cu HVA, evoluie
autolimitat fr cronicizare.
Etiopatogenie
Virusul hepatitic E (VHE) are dimensiuni mici, este
sferic, fr nveli, i se pune n eviden prin ME n materiile
fecale ale bolnavilor n faza acut. S-a propus ncadrarea virusului
n familia Caliciviridae, ca un gen aparte (hepevirus).
Genomul este reprezentat de un ARN m.c., care conine
3 cadre de citire informaional.La nivelul hepatocitului, VHE
produce leziuni prin mecanism direct, citopatic, i mecanism
indirect, de natur imunologic.
Elemente de epidemiologie
VHE este rspndit universal. n unele ri din Asia,
America de Sud i din Africa s-au raportat epidemii hidrice, dar
cazuri sporadice de infecie apar n toat lumea, inclusiv n
Romnia. n rile dezvoltate, prevalena anticorpilor anti-VHE
este semnificativ mai redus fa de rile din zonele tropicale
(2% vs. 7-17%).
Sursa de infecie este necunoscut, cazurile sporadice
ntreinnd transmiterea n perioadele interepidemice. Nu este
exclus existena unui rezervor natural de virus (unele specii de
maimu, porcinele).
Transmiterea este fecal-oral prin apa contaminat cu
bila i materiile fecale ale bolnavilor. Virusul a fost detectat n
scaunele bolnavilor pn la 14 zile de la debutul icterului. Cazurile
de infecie secundar sunt rare, chiar ntre membrii familiei n
timpul epidemiilor. Susceptibilitatea i rezistena la infecie nu
sunt cunoscute. Rmne inexplicabil faptul c n zonele cu
epidemii sunt afectai predominent adulii tineri, dei n aceleai
zone geografice virusurile enterale produc mbolnviri n primul
rnd la copii.
Anticorpii anti-VHE au o persisten scurt, astfel c
reinfecia apare posibil.
Manifestri clinico-evolutive
Incubaia medie este de 26-42 de zile (limite extreme:
15-64 de zile). n perioada de stare, manifestrile clinice sunt
asemntoare celor ntlnite n HVA, dar formele colestatice
sunt mai frecvente.
Evoluia este n general favorabil, cu rezoluie complet,
fr complicaii, sechele sau cronicizare. Excepie fac vrstnicii,
gravidele infectate n ultimul trimestru de sarcin i recipienii
de transplant, la care evoluia mbrac frecvent forme severe,
producnd o mortalitate ridicat (20%).
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe date epidemiologice (consum de ap contaminat n context epidemiologic,
cltorie recent n zone cu risc), clinice i biochimice (similare
HVA) i pe excluderea serologic a celorlalte tipuri de HAcV.
Diagnosticul etiologic se stabilete prin evidenierea
anticorpilor de tip IgM i IgG anti-VHE prin teste imunoenzimatice cu proteine recombinate. VHE mai poate fi detectat
n scaunele bolnavilor prin ME sau PCR.
Tratamentul se bazeaz pe aceleai principii i mijloace
ca n HVA.

File de istorie

Samuel Krugman
(1911-1995)

A fost un distins cadru didactic, savant i

medic, respectat de colegii si i de confrai. Figur
naional cu reputaie internaional a fost un model
ideal de medic i om de tiin. A combinat vastele
sale cunotine de pediatrie cu o mare abilitate de
cercettor imaginativ i novator cu un beneficiu
enorm pentru ngrij irea bolnavului New York
Times (1995). S. Krugman a fcut pentru
eliminarea bolilor infecioase pediatrice mai mult
dect oricine vreodat Wade Parks
Cel mai citat articol:
Infectious Hepatitis: Evidence for Two
Distinctive Clinical, Epidemiological, and Immunological Types of Infection JAMA , 1967, 200(5), 36573

Studiile de la Willowbrook au strnit ns aprinse

controverse privind cadrul etic n care s-au
desfurat. Citete detalii la pg. 10. 90.

10. 77

Profilaxie - msuri generale i de igien personal ca

pentru bolile digestive infecioase. Este puin probabil ca Ig
standard preparate din plasma donatorilor din rile cu cazuri
sporadice s fie eficiente, dat fiind raritatea persoanelor cu
anticorpi specifici.

II. Hepatite acute virale cu transmitere

predominent parenteral (B, D, C, G)
II. a. Hepatita acut viral de tip B

F10.83. VHE a fost clasificat ntr-un grup

taxonomic propriu n cadrul clasei IV virusuri ARN

F 10.84. Distribuia geografic a hepatitei virale E

(epidemii sau infecie confirmat la peste 25%
din cazurile sporadice de hepatite nonABC)
(CDC, 2003)

F 10.85. Evoluia infeciei acute cu VHE

10. 78

Hepatita acut viral de tip B (HVB) este o boal

infecioas endemo-epidemic produs de virusul hepatitic B
(VHB), transmis predominant parenteral, exprimat clinic prin
fenomene generale, suferin hepatic nsoit deseori de
manifestri extrahepatice, cu tendin la persistena infeciei i
cronicizarea bolii.
Elemente de epidemiologie
Infecia este universal rspndit, dei inegal
distribuit la nivel global. Astfel, n unele ri din Asia
portajul de antigen HBs (AgHBs) este ntlnit la 1020% din populaie, fa de numai 0,5-1% n SUA sau
Europa de vest. n Romnia, prevalena este apreciat
la 3-5% (apropiat de cea din Grecia sau Italia).
Implicarea cert n hepatitele cronice (HC), n ciroza
hepatic (CH) i n geneza carcinomului hepatic (CCH),
ponderea nsemnat n mortalitatea general, costurile
- biologice i sociale - anuale deosebite fac din infecia
cu VHB o problem de sntate public de importan
maxim.
Sursele de infecie sunt reprezentate de bolnavul acut
sau cronic i purttorul de virus. Dei VHB a fost pus n eviden
n numeroase fluide, secreii i esuturi ale acestor persoane, n
realitate au importan epide-miologic doar sngele, saliva i
sperma.
Modaliti i ci de transmitere - Transmiterea
parenteral se face prin: snge i derivate de snge contaminate,
cu ocazia transfuziilor i perfuziilor, a diverselor tratamente sau
manopere de laborator; a manevrelor medicale efectuate cu
instrumentar nesterilizat (injecii, scarificri,
recoltri, hemodializ, intervenii stomatologice sau
chirurgicale, acupunctur etc); manevre nemedicale cu instrumentar contaminat (brbierit,
manichiur, pedichiur, tatuaje etc) sau prin
contactul sngelui, serului sau plasmei contaminate
cu soluii de continuitate ale tegumentelor i
mucoaselor.
Transmiterea prin artropode hematofage
este posibil, dar fr semnificaie epidemiologic
deosebit. Transmiterea neparenteral se poate
face prin mai multe modaliti: contact sexual,
srut, contact intrafamilial strns.
Transmiterea vertical (perinatal) - prin
contact direct ntre mama infectat i ft. Infectarea se produce
mai ales n timpul travaliului, dar i dup aceea prin sngele

matern infectat, colostrum, secreii, contact direct, mai puin prin

vena ombilical sau laptele matern. La vrsta de 2 luni, peste
90% din copiii nscui din mame infectate cu VHB sunt AgHBs
pozitivi, majoritatea rmnnd purttori cronici.
Receptivitatea este general.
Unele categorii de persoane au un risc crescut de
infectare cu VHB: copii nscui din mame infectate sau care
triesc/provin din zone endemice; personalul medico-sanitar;
bolnavii dializai sau multitransfuzai; prostituatele, homosexualii,
consumatorii de droguri pe cale intravenoas.
Imunitatea, chiar dup infecii subclinice, este solid i
durabil, dar nu asigur protecie fa de infecia cu celelalte
virusuri hepatitice.
Etiopatogenie
n serul bolnavilor infectai cu VHB s-au pus in eviden
trei tipuri de particule: particule sferice cu diametrul de 42 nm
(particula Dane, virionul complet), particule sferice mici i
particule filamentoase (conin AgHBs, dar sunt neinfectante;
reprezint excesul de nveli viral produs de hepatocitul
infectant).
Virusul hepatitei B n forma complet prezint un inveli
extern lipoproteic, dublu stratificat i un miez central
electronodens (27nm).
nveliul extern conine antigenul HBs format din trei tipuri
de proteine (major, mare, medie). Peptidul
major conine diveri determinani antigenici (a,
d, y, w, r), prezeni n diverse combinaii, din care
nu lipsete niciodat determinantul a.Subdeterminanii nu au semnificaie clinic, dar sunt utili
n investigaiile epidemiologice.
Miezul conine: antigenul c (AgHBc),
subunitatea e (AgHBe), ADN-ul viral, ADN
polimeraza i proteina X.
Majoritatea acestor componente este
imunogen, i - mpreun cu perechile de anticorpi
pe care le induc - constituie markerii infeciei cu
VHB servind la diagnosticul serologic.
VHB are o rezisten remarcabil fa
de aciunea multor ageni fizici i chimici (ultraviolete, alcool
etilic, fenol, mertiolat) .Virusul este inactivat prin autoclavare
timp de 20 de minute la 1200 C, prin aciunea oxidului de etilen,
a betapropiolactonei, a hipocloritului 1%.
ADN-ul (genomul) viral are nucleotizii dispui ntr-un lan helicoidal
circular dublu, incomplet i asimetric.Structura genomului este relativ stabil.
La nivelul lanului negativ se gsesc mai multe gene de citire informaional:
gena s (cu situsurile de iniiere s, pre-S1, pre-S2) codific peptidele de
nveli, cu rol n fixarea virusului pe hepatocite, moment esenial al invaziei
celulare; gena c mpreun cu segmentul pre-c controleaz sinteza AgHBc i
AgHBe; gena p codific ADN-polimeraza (protein multifuncional,
ndeplinind rol de reverstranscriptaz, ARN-az, ADN polimeraz); gena
X controleaz sinteza peptidului X, cu rol n transactivarea informaiei
genetice i n carcinogeneza hepatic.
Replicarea VHB se produce prevalent hepatic, att n nucleu ct i
n citoplasm, dar i extrahepatic (n sistemul limfatic periferic - ganglioni,

F 10. 86. VHB (fam. Hepadnaviridae, gen

Orthohepadnavirus; particule sferice, 42-47 nm,
anvelop (lipidic?), ADN parial dc + ADN
polimeraz ARN-dependent (i.e. reverstranscriptaz).
Hepadnavirusurile au restricie de gazd: n cazul
VHB, numai omul i cimpanzeii sunt susceptibili
la infecie.

F 10.87. Endemicitatea AgHBs la nivel mondial

(>8% este considerat mare, <2% - mic)

W orld Health Organization. Geographic Prevalence of

HbsAg http://www.who.int/vaccines-surveillance/
graphics

n ce categorie de endemie se
ncadreaz Romnia?

10. 79

monocite). Procesul este complex, cel mai important moment fiind transcripia
unui ARN intermediar dup catena pozitiv de ADN prin intervenia unei
reverstranscriptaze codificat de virus. Noua caten va servi drept matri
pentru sinteza unei catene negative de ADN. Pe baza ei, prin intervenia
ADN-polimerazei ADN-dependente, se va transcrie i noua caten
pozitiv de ADN, ambele fiind incorporate apoi n virionul nou
sintetizat, care va fi excretat n afara hepatocitului fr liza celular.

F 10.88. Riscul de a rmne purttor cronic de

VHB este cu att mai mare cu ct vrsta la care
s-a produs infecia este mai mic

F 10.89. n serul bolnavilor infectai cu VHB

evideniaz trei tipuri de particule: particule
sferice mari (particula Dane, virionul complet),
particule sferice mici i particule filamentoase
(conin AgHBs)

10. 80

Pe baza divergenei nucleotidelor, tulpinile de VHB au

fost clasificate n genotipuri desemnate de la A la G. Aceste
genotipuri au o distribuie geografic caracteristic (v. F 10.90.).
VHB nu are efect citopatic direct, purttorii cronici
de virus fr leziuni hepatice fiind un argument in acest
sens. Leziunile hepatice din boala acut se produc prin
mecanism imunologic. n hepatita acut, sistemul imun
este activat cu aproximativ o lun de zile nainte de apariia
leziunilor hepatice. Se produc, n ordine cronologic:
sensibilizarea limfocitelor T anti-preS, activarea limfocitelor T
anti-Ag HBc, apariia anticorpilor IgM anti-HBc.
Creterea nivelurilor serice de ALT, semn
al instalrii leziunilor hepatocitare, se coreleaz cel mai bine cu
sensibilizarea limfocitelor T anti-preS, plednd pentru importana
deosebit a antigenelor S i a imunitii mediat celular n
patogeneza hepatitei virale acute.
Mecanismele imune umorale nu intervin direct n distrucia
hepatocitelor, dar anticorpii specifici fa de antigenele virale
(anti-HBs, anti-HBe i anti-Hbc) au rol n limitarea infeciei, n
manifestrile extrahepatice din debutul hepatitei acute (artralgii,
erupii cutanate) i n evoluia infeciei cronice (poliarterita
nodoas, glomerulonefrita membranoas).
Este cert c singurii anticorpi protectori fa de
reinfecie sunt anticorpii anti-HBs.
Eliminarea infeciei cu VHB, incomplet cunoscut,
implic intervenia conjugat a unor mecanisme imune i
neimune. Limfocitele T citotoxice i celulele NK intervin direct
n eliminarea infeciei, n timp ce anticorpii anti-HBc i anti-HBe
intervin indirect, prin medierea rspunsului citotoxic celular.
Persistena infeciei cu VHB se produce prin mecanisme
active de ocolire a rspunsului imun al gazdei, posibil prin: apariia
unor mutani rezisteni imunologic, instalarea toleranei imune,
antagonizarea unor citokine. La persistena infeciei contribuie
ns i unele deficiene n mecanismele de aprare ale gazdei
(creterea activitii celulelor T supresoare, diminuarea activitii
limfocitelor Th, scderea produciei de interferon .a.).
Purttori sntoi de AgHBs sunt considerate persoanele
care nu au n ser virioni complei, nici ADN-polimeraz, iar n
hepatocite nu se evideniaz nici ADN viral, nici AgHBc.
Prezena n ser a AgHBs n absena replicrii virale complete sar datora integrrii singulare a genei S n genomul celulei gazd.
Integrarea unor fragmente mai mari de ADN viral n
genomul hepatocitului conduce la destabilizarea acestuia din
urm, precum i la activarea - direct sau indirect a unor
oncogene, procese care stau la baza promovrii oncogenezei de
ctre VHB, survenind adesea pe fondul leziunilor din ciroza
hepatic.

Morfopatologie
n formele comune, modificrile sunt similare celor
descrise la HVA. La cazurile cu tendin la cronicizare apar
leziuni mai severe, cu potenial de transformare n ciroz: necroz
hepatic confluent n punte sau multilobular. n hepatita
fulminant apare o necroz hepatic masiv.
Tablou clinic - particulariti:
Incubaia medie este 60-90 de zile (limite extreme: 45180 de zile). n aceast perioad bolnavul este asimptomatic,
dar contagios deoarece VHB apare n snge la cazurile cu
infecie dobndit pe cale parenteral la aproximativ 7 zile de la
inoculare.
Perioada prodromal - deseori simptomatologia din
perioada preicteric dureaz 14-21 de zile. Debutul este insidios
cu fenomene digestive mai atenuate, care pot fi nsoite ns de
fenomene tip boala serului: febr moderat, erupii cutanate
(urticariene, purpurice), artralgii diverse, chiar artrite, pleurezii,
glomerulonefrit, edeme angioneurotice.
Perioada de stare este mai lung comparativ cu HVA,
formele prelungite, de peste 30 de zile, fiind mult mai frecvent
ntlnite.
Suferinele extrahepatice, cu substrat imunologic, pot fi
prezente: vasculit necrotizant sistemic, glomerulonefrit
membranoas sau membrano-proliferativ, polymialgia
rheumatica, sindrom Guillain-Barre.
Testele enzimatice se modific moderat, lent progresiv,
dar se menin alterate perioade mai lungi de timp. Testele de
labilitate seric sunt frecvent negative n perioada iniial,
pozitivarea fcndu-se pe parcurs.
Forme clinice
Infecia acut mbrac diverse forme clinice, cu evoluie
i prognostic diferit: asimptomatice, acute i fulminante. Formele
colestatice, cele prelungite i hepatita fulminant sunt mai des
ntlnite comparativ cu HVA. Unele variante de hepatite
prelungite (acut prelungit, persistent, extins, cu recrudescene) se vindec n luni sau ani de zile, fr alte urmri, dar
o parte dintre bolnavi cronicizeaz. Copiii fac mai frecvent forme
subclinice sau anicterice.
Evoluie-complicaii
n forma comun, autolimitat, la 6 luni de la debutul
infeciei vindecarea este consemnat n 85-90% din cazuri. Restul
bolnavilor (10 -15%) devin purttori cronici de virus, unii aparent
sntoi, alii dezvoltnd leziuni hepatice cronice. Riscul de a
rmne purttor cronic este cu att mai mare cu ct vrsta la
care s-a produs infecia este mai mic. Astfel, nou-nscuii fac
forme acute de infecie n proporie de doar 2% (comparativ cu
adultul: 90%), dar 98% devin purttori cronici (adulii: cca 10%).
Gravidele cu malnutriie fac forme mai severe de HVB.
Riscul de infecie a ftului se coreleaz direct cu vrsta sarcinii
(foarte redus n primele dou trimestre i foarte mare - 60% 90% - n ultimul) i cu prezena AgHBe la mam.
Efectul asupra sarcinii este variabil: avort spontan,
prematuritate, mortalitate crescut perinatal.
La vrstnici, evoluia este mai sever din cauza terenului
imunocompromis caracteristic.

F 10.90. Reprezentarea schematic a structurii

genetice a VHB. Hepadnavirusurile conin unul
dintre cele mai mici genomuri din toate virusurile
cunoscute, constnd n dou catene incomplete
de ADN

F 10.91. Distribuia geografic a antigenului HBs.

(OMS, 2003)
ncearc s explici situaia din Australia (v.
istoricul descoperirii AgHBs).

Genotip
A
B
C
D
E
F
G

Arii cu prevalen crescut

Europa NV, SUA, Africa
Central
Japonia, Taiwan, China,
Vietnam, Indonezia
Asia E, Taiwan, Coreea,
China, Japonia, Vietnam
Aria mediteranean, India
Africa V
America Central i de Sud
Frana, SUA

F 10.92 . Distribuia geografic a genotipurilor de VHB ( apud Kao, J.H., J Gastroeneterol

Hepatol 2002, 17, 643)

10. 81

La persoanele infectate cu HIV evoluia clinic a infeciei

acute este bun, dar persistena infeciei cu VHB este aproape
regul.
Prognostic
Constituie elemente de prognostic
nefavorabil: vrsta naintat, existena unor
suferine hepatice anterioare sau concomitente,
inoculul masiv de VHB, terenurile compromise.
Letalitatea atinge 1%, dar n formele fulminante
mortalitatea depete 70%. Unele forme
comune sau anicterice, ca i unele forme
persistente sau nerezolvate pot avea o evoluie
nefa-vorabil, bolnavii decednd n lunile
urmtoare, fr a dezvolta hepatit fulminant.
Elemente de prognostic ndeprtat
nefavorabil: persistena antigenului peste 3 luni
de la debut; niveluri crescute
F 10.93. Evoluia markerilor viro-imunologici n
infecia cu VHB

Fung, S.K., Lok, A.S.- Hepatitis

B virus genotypes: do they play a role
in the outcome of HBV infection?
Hepatology. 2004, 40, 790-92
Alexander, J., Kowdley, K. V. Epidemiology of Hepatitis B
Clinical Implications Medscape General Medicine.
2006, 8(2), 13

10. 82

Caz clinic (cont)

Explorri paraclinice : 4 000 leucocite/mm3

cu limfocitoz 37%, ALT 1240 ui/L, AST 800 ui/L,
bilirubinemie total 12 mg %, din care fraciunea
direct este 7,6 mg % (aspect de icter hepatocelular),
concentraie de protrombin - 75%. Examenul sumar
de urin relev prezena urobilinogenului i a
pigmenilor biliari. Serologic: IgM anti-VHA negativ,
IgM anti-HBc pozitiv, Ag HBs pozitiv, Ag HBe pozitiv,
anti-VHC negativ.
Bolnavul a fost internat n spital i s-a instituit
repaus fizic, regim igieno-dietetic hidro-lacto-zaharatvegetarian, cu supliment de lichide necarbocazoase,
excluderea grsimilor, prjelilor i condimentelor,
tratament simptomatic (metoclopramida), s-au
adminstrat silimarin, fitomenadion (3 zile),
polivitamine.
Evoluia a fost favorabil cu dispariia
simptomatologiei subiective dup 5 zile, dispariia
icterului tegumentar dup cca 18 zile i reducerea
semnificativ a celui scleral, reducerea hepatomegaliei, dispariia splenomegaliei. Bolnavul a fost
externat dup 3 sptmni de spitalizare, n momentul
normalizrii parametrilor biologici ;
n convalescen, tnrul a fost monitorizat
clinic i biologic timp de 12 luni de zile- dup 30 de
zile de la externare s-a constatat dispariia AgHBs;
dup 6 luni, Ag HBs era n continuare absent i s-a
constatat prezena Ac anti HBs cu titru protector.

persistent ale ALT dup 1-2 luni de la debut; formele clinice

severe, persistena prelungit a hiperbilirubinemiei; etilismul
cronic.

Diagnostic pozitiv
Datele epidemiologice pot fi utile (persoane din grupe cu
risc, persoane expuse prin contacte interumane strnse cu
sursele), dar uneori sunt nesemnificative.
Datele obinute la examenul clinic, ca i testele nespecifice
de laborator nu pot preciza etiologia.
Diagnosticul de HVB se bazeaz pe:
1. Evidenierea n serul bolnavului a AgHBs - testul de
confirmare a infeciei (Atg HBs apare cu 2-7 sptmni nainte
de debut i dispare n convalescen). Antigenul HBs se
detecteaz n prezent prin teste imunoenzimatice (ELISA) sau
prin radioimunanaliz (RIA). Cnd este nevoie de un rezultat
urgent se poate recurge la teste rapide: hemaglutinarea pasiv
invers (20') sau la latex aglutinarea pe lam (5').
2. Detectarea anticorpilor IgM anti-HBc - ajut
diagnosticul timpuriu de infecie acut (persist 6-12 luni). n
intervalul dintre dispariia AgHBs i apariia anticorpilor omologi
(fereastra imunologic), n sngele bolnavilor se detecteaz
anticorpii anti-HBc.
3. Detectarea unor markeri de replicare viral: AgHBe,
ADN VHB (prin hibridare molecular, PCR) i ADN-polimeraza.
Tratamentul respect principiile generale de ngrijire a
bolnavilor cu HAcV. Administrarea de alfa-IF nu a dat rezultate
n infecia acut, iar n cele cronice eficiena sa este limitat.
Profilaxie
Msuri generale: selectarea riguroas a donatorilor de
snge; administrarea de transfuzii de snge i derivate doar la
indicaii riguros tiinifice; ncurajarea auto-transfuziilor;
sterilizarea corect a materialelor i echipamentelor medicochirurgicale; folosirea seringilor i acelor de unic folosin;
msuri universale de protecie.
Imunoprofilaxia pasiv se face cu imunoglobuline
hiperspecifice (0,05 - 0,07 ml/ kg ) n cazul contaminrilor
accidentale ale personalului medico-sanitar, la nou-nscui din
mame cu infecie cu VHB, la parteneri sexuali i la alte persoane
cu risc crescut de infecie.

F10.94. Evoluia natural a infeciei cu VHB

F 10.95. Interpretarea markerilor serologici

pentru VHB

10. 83

F 10.96. Ag HBs n heptocite (tehnica

imunoperoxidazic)

Imunoprofilaxia activ se face cu vaccinuri recombinate prin

inginerie genetic, fiind disponibile mai multe generaii de produse
(ex. Engerix B, Recombivax HB, Genhevac B .a.). Schema
general de vaccinare prevede: o primovaccinare, constnd din
administrarea a trei doze de vaccin, urmat de rapeluri la 1 an i
la 5 ani. Eficacitatea vaccinrii este bun i nu exist
contraindicaii. Vaccinarea anti-VHB elimin i riscul infeciei
cu VHD, imposibil n lipsa Ag HBs.
n vaccinare sunt cuprinse persoanele din grupele cu
risc: personalul medico-sanitar i auxiliar, multitransfuzai sau
dializai cronic, recipienii de transplant; copiii nscui din mame
infectate cu VHB; personalul i membrii instituiilor cu risc
crescut de infecie; persoanele cu risc de transmitere sexual a
VHB.

II.b. Hepatita acut viral de tip C

F 10. 97. Virusul hepatitic C, un hepacavirus din

familiia Flaviviridae

10. 84

Hepatita acut viral tip C (HVC, hepatita acut viral

non-A non -B cu transmitere parenteral) este o boala
infecioas transmisibil, produs de virusul hepatitei C, evolund
frecvent asimptomatic sau cu o simptomatologie medie, dar cu
potenial mare de cronicizare.
Elemente de epidemiologie
Distribuia infeciei este universal. Rspndirea
geografic a cazurilor nu este uniform, dar diferenele sunt
mai mici dect n cazul HVB.
Rezervorul de infecie este exclusiv uman, reprezentat
de bolnavi cu forme acute sau cronice de boal, precum i de
purttori de virus aparent sntoi. Perioada de contagiozitate
ncepe cu 1-2 sptmni nainte de apariia primelor simptome
de boal i poate dura indefinit la unele persoane.
Transmiterea se face predominant parenteral, mai ales
prin transfuzii cu snge sau derivate de snge contaminate, dar
i prin ace, seringi sau echipament medico-chirurgical tietorneptor contaminate.
Transmiterea sexual este posibil, dar mai rar dect n
cazul VHB.
Transmiterea vertical de la mam la ft este de
asemenea rar.
La aproximativ 40% dintre bolnavi, modalitatea de
infectare nu poate fi precizat.
Receptivitatea este general, dar cazurile de infecie la
persoanele sub 15 ani sunt rare. Anumite grupe de populaie au
un risc crescut de infectare: multi-transfuzaii, consumatorii de
droguri pe cale i.v., hemofilicii, bolnavii dializai cronic.
Imunitatea dup boal este necunoscut, dar studii
experimentale au dovedit posibilitatea infeciilor repetate.
Etiopatogenie
VHC este un virus ARN, clasificat ca gen separat
(hepacavirus) n familia Flaviviridae. Virusul are dimensiuni
reduse, simetrie icosaedric i prezint un nveli exterior
glicolipidic cu dou proteine majore, inductoare de anticorpi
specifici neutralizani. Miezul viral conine o protein bazic cu
mai muli epitopi slab imunogeni. Genomul, reprezentat de un
ARN m.c. (+), cu un singur cadru deschis pentru citire, are o
mare variabilitate. n funcie de heterogenitatea genomului, exist

mai multe tipuri i subtipuri virale, cu distribuie geografic

inegal.
Patogenia este incomplet descifrat, dar este cert c
virusul provoac leziuni hepatice i extrahepatice. Prezena VHC
a fost evideniat n mononuclearele periferice, n epiteliul vezicii
biliare i n cel intestinal, anterior localizrii hepatice. Virusul se
ataeaz i ptrunde n hepatocit prin intermediul unor receptori
specifici. ARN-ul viral a fost detectat n citoplasma hepatocitului,
dovad a replicrii la acest nivel.
Leziunile hepatice s-ar produce prin aciunea direct
citopatogen a virusului, dar mai ales indirect, prin intermediul
rspunsului imunologic al gazdei la antigenele virale.
Spre deosebire de VHB, VHC are o capacitate crescut
de eludare a sistemului imun, astfel c frecvena cronicizrii
infeciei este mai mare.
Aspecte histopatologice
n forma acut se ntlnesc leziuni hepatocitare similare
celorlalte HAcV (degenerescen balonizant, prezena corpilor
acidofili n citoplasm), precum i grade variate de hiperplazie
sinusoidal, inflamaie portal, steatoz microvacuolar.
Dac n primii ani de evoluie a infeciei, aspectul
histologic este cel al unei HC uoare, n evoluie, consecutiv
episoadelor repetate de distrucie a hepatocitelor i de inflamaie,
se dezvolt leziuni de tip peacemeal necrosis i de bridging
necrosis nsoite de modificarea arhitecturii lobulare.
Particulariti clinico-evolutive
Incubaia medie este de 6-9 sptmni (2 sptmni - 6
luni). n 75% din cazuri infecia este inaparent. n formele
simptomatice, manifestrile clinice din perioada prodromal sunt
de natur digestiv (anorexie, greuri, vrsturi, discomfort
abdominal) i se instaleaz insidios. Icterul apare mult mai rar
comparativ cu HVB. n perioada de stare, simptomele i
semnele clinice sunt similare celor din forma comun de HVA,
dar mai atenuate.
Aceast etap dureaz 10-30 de zile, dar exist forme
care se prelungesc peste un an. Hepatita fulminant este rar,
ca i recderile dup 3 luni de zile.
Studii prospective au demonstrat c 20-30% dintre bolnavi
se vindec, dar jumtate dintre acetia rmn purttori cronici
aparent sntoi de VHC.
Peste 60% din bolnavi dezvolt suferin hepatic cronic
cu valori ale enzimelor hepatice persistent sau ondulant crescute.
Factorii favorizani ai cronicizrii sunt doar parial identificai:
vrsta naintat, gazdele cu aprare deficitar, coinfecia cu
VHB. Infecia cronic este de obicei asimptomatic, dar pn
la 2/3 din cazuri vor dezvolta HC activ, iar 5-20% pot dezvolta
ciroz hepatic.
Dei VHC nu pare s aib aciune oncogenetic direct,
s-a putut evidenia o corelaie strns a infeciei cu carcinomul
hepatocelular.
Complicaii
Pe lng complicaiile comune celorlalte HAcV, n
convalescena HVC s-au raportat cazuri rare de anemie aplastic
i crioglobulinemii, cu acrocianoz i insuficien renal.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe demonstrarea
anticorpilor anti-VHC prin teste imunoenzimatice. Un test pozitiv

File de istorie

Baruch S. Blumberg

Nscut la New York, n 1925, Blumberg a

absolvit facultatea de fizic la Union College in
Schenectady (1946) i apoi matematicile la
Columbia University, pentru ca n 1951 s obin
diploma de doctor-medic la Columbias College of
Physicians and Surgeons.
Doctoratul l finalizeaz n Anglia, la Oxford,
dup care lucreaz n SUA, la National Institutes of
Health, ca ef al Geographic Medicine and Genetics
Section pn n 1964. Din 1977 este profesor de
medicin i antropologie la Universitatea de
Pnensylvania.
Cercetrile, descoperirile i viziunea
tiinific n domeniul patogenezei i preveniei
hepatitei acute virale tip B au avut un impact major
la nivel mondial.
Pentru descoperirea virusului hepatiei B,
a primit, n anul 1976, premiul Nobel, urmat de alte
nalte onoruri tiinifice (membru al prestigioaselor
National Academy of Sciences, American Philosophical Society, National Inventors Hall of Fame, Fox
Chase Distinguished Scientist .a.).

10. 85

F 10.98. Prevalena geografic a

genotipurilor de VHC

trebuie confirmat printr-o metod alternativ. Bolnavii pot fi

seronegativi la debutul simptomatologiei, iar seroconversia se
poate produce tardiv (dup 3 luni). n prezent nu se
comercializeaz teste care s permit diferenierea
formei acute de cea cronic.
Tratament
n absena unui tratament etiologic, mana-gementul
formelor acute de infecie cu VHC este asemntor
celorlalte HAcV.
La bolnavii care continu s prezinte ARN HCV
detectabil n ser la o lun de zile de la debutul
simptomatologiei, adminstrarea de alfa-interferon
(3-5 MU x 3/sptamn, 24 de sptamni) ar reduce
rata cronicizrii.
Profilaxie
Se aplic aceleai msuri generale ca n cazul
HVB. Imunoglobulinele standard sunt ineficiente.

(hopkins-gi.org)

II. c. Hepatita acut viral de tip D

F 10.99. Evoluia infeciei acute cu VHC

F 10.100. Porphyria cutanea tarda la un bolnav

cu infecie cu VHC

(merck.micromedex.com)

10. 86

Hepatita viral tip D (HVD) este o form particular de

hepatit acut viral produs de un virus defectiv (virusul
hepatitei D, VHD, agentul delta), care necesit pentru
exercitarea aciunii sale patogene prezena VHB, fa de care
se poate afla n raport de coinfecie sau suprainfecie.
Etiopatogenie
VHD este un virus nc neclasificat, de dimensiuni similare
VHB (38-41 nm). Structura sa este relativ simpl, dar particular:
- nveliul extern este format din AgHBs cu toate cele
trei componente antigenice ale sale
- nucleocapsida, care conine genomul ARN i antigenul
hepatitic D (AgHD).
Nucleotidele genomului sunt dispuse ntr-un singur lan
capabil de autorepliere. ARN VHD codific o singur protein
- antigenul HD.
AgHD se prezint sub dou forme: mic, cu rol n
activarea replicrii genomului, prevalnd n forma acut a
infeciei, i mare, cu aciune contrar, de stopare a replicrii
virale, gsit predominent n forma cronic. Cele dou
fosfoproteine au structur identic i capacitatea de a se lega
de acidul nucleic al VHD.
Replicarea VHD este independent de prezena VHB,
dar formarea noilor virioni este condiionat de prezena acestuia.
In replicare va fi folosit ARN polimeraza tip II, localizat n
nucleul celulei gazd. Procesul de tip cerc rulant este extrem
de eficient i se desfoar n mai multe etape, cu formarea de
monomeri orientai genomic i anti-genomic.
Multiplicarea virusului are loc numai n ficat, singurul organ
afectat att n suferina acut, ct i n cea cronic.
n patogeneza leziunilor hepatice sunt incriminate dou
mecanisme:
- direct - citopatic, un rol important revenind probabil
catenei antigenomice a ARN-ului viral, care intervine n
translocaia proteinelor virale
- indirect, mediat imunologic, se pare de importan
secundar, spre deosebire de celelalte virusuri hepatitice.

n HVD acut apar leziuni histopatologice similare celor

din HVB (necroz hepatocelular i infiltrat inflamator acut).
n cazul suprainfeciei cu VHD, leziunilor caracteristice
hepatitei acute (produs de VHD) li se asociaz leziuni de HC
(produse de VHB).
Elemente de epidemiologie
Distribuia infeciei este universal, dar cu mari variaii
legate de incidena regional a infeciei cu VHB. Sursa de infecie
cu importan epidemiologic este omul, cu diverse forme de
infecie. Modalitile i cile de transmitere sunt comune cu HVB
- sngele i derivatele de snge contaminate, exudatele, saliva,
contactul sexual. Transmiterea parenteral este de departe cea
mai important. Susceptibilitate - toate persoanele susceptibile
la infecia cu VHB sau purttorii cronici de AgHBs.
Infecia cu VHD evolueaz endemic printre copii n
zonele cu prevalen mare a AgHBs i sporadic printre aduli n
zonele cu prevalen redus a AgHBs. S-au raportat epidemii
severe n unele ri tropicale din America de Sud, Republica
Africa Central, precum i printre consumatorii de droguri pe
cale i.v n SUA.
Aspecte clinico-evolutive
Incubaia medie este de 6-8 sptmni. Pe baza relaiei
care se stabilete ntre VHB i VHD, se disting dou situaii:
coinfecia i suprainfecia.
Coinfecia (infecia concomitent cu cele dou virusuri)
se exprim clinic ca o HAcV grav, care poate evolua ntr-un
singur episod sau bifazic (clinic, biochimic i histopatologic).
Comparativ cu monoinfecia cu VHB, evoluia este mai sever,
totui o parte dintre bolnavi se pot vindeca complet.
Suprainfecia (VHD se gr efea z pe o infecie
cronic cu VHB - portaj asimptomatic de AgHBs, hepatit
cronic B sau ciroz hepatic B) - incubaia este mai scurt
dect n forma precedent, bolnavii prezentnd mari cantiti
de AgHBs.
n cazul purttorilor cronici de AgHBs se instaleaz o
form sever de HAcV. Noua hepatit se vindec rareori,
evoluia fiind cel mai adesea spre cronicizare.
La bolnavii cu suferine hepatice cronice anterioare se
produce o decompensare parenchimatoas cu instalarea
fenomenelor de insuficien hepatic acut.
S-a dovedit c suprainfecia cu VHD poate grbi evoluia
unei hepatite cronice spre ciroz hepatic.
Diagnosticul serologic al infeciei cu VHD pune
clinicianul n faa a dou situaii, n funcie de markerii pui n
eviden:
a. Coinfecie - AgHBs, anticorpi IgM anti-HBc (dovad
a infeciei acute cu VHB), AgHD (prezen scurt, tranzitorie),
anticorpi IgM anti-HD, anticorpi anti-HD totali;
b. Suprainfecie - AgHBs, IgG anti HBc, AgHD,
anticorpi IgM anti-HD, anticorpi anti-HD totali.
Tratament
n absena unui tratament specific sau etiologic, se aplic
principiile generale de ngrijire a bolnavilor cu hepatit acut
viral.
Eliminarea terapeutic a infeciei cu VHB, ar conduce
teoretic la clearence-ul VHD.

F 10.101. n infecia cu VHC,

cronicizarea este aproape regula,
dup 10-30 ani de la expunere

F 10.102. VHD, un virus defectiv,

condiionat de prezena VHB
(ME, CDC)

10. 87

Msuri de prevenire
Se aplic msurile generale de prevenire a infeciei cu
VHB, inclusiv vaccinarea persoanelor susceptibile. n cazul
purttorilor cronici de VHB trebuie evitat expunerea la orice
surs potenial de VHD.
Imunoglobulinele specifice i vaccinul anti-HB nu
protejaz purttorii asimptomatici cronici de suprainfecia cu
VHD.

II.d. Hepatita acut viral de tip G

F 10.103. Virusul hepatitic D (agentul

delta, un virus ARN defectiv, are nevoie de VHB),
reprezentare schematic
(pathmicro.med.sc.edu/virol/hep-d)

F 10.104. Prevalena geografic a

virusului hepatitic D (CDC, 2003)

Coinfecia VHD-VHB:
- boal acut sever
- risc redus de infecie cronic

0Suprainfecia VHD-VHB:
- risc crescut de infecie cronic cu
VHD
- risc de boal hepatic cronic
sever

10. 88

S-au acumulat suficiente date care susin existena tipului

G de HAcV (HVG), dar pn n prezent nu a fost inclus ntre
entitile acceptate de OMS.
HVG - produs de virusul hepatitic G - face parte din
grupul hepatitelor postransfuzionale non-A non-B non-C, cu
manifestri clinice uoare/medii, dar cu posibilitatea persistenei
asimptomatice a virusului sau dezvoltarea unei hepatite cronice.
Elemente de etiopatogenie
VHG (descoperit de Comp. Boehringer Mannheim,
1995) este un virus ARN m.c., clasificat n familia Flaviridae
avnd multe asemnri structurale, dar i
deosebiri cu membrii acesteia (cu VHC are
numai 20% aminoacizi omologi).
Genomul viral are patru cadre de citire
informaional, care codific mai multe enzime
(helicaz, proteaze, ARN polimeraz ARN
dependent).
Patogenia infeciei este puin cunos-cut.
Virusul a fost detectat n serul bolnavilor la 74112 zile de la inoculare i persist mai multe
luni/ani de zile. La aproximativ o lun de la
infectare, crete nivelul transaminazelor.
Leziunile histopatologice hepatice sunt uoare,
de tip necrotico-inflamator lobular i inflamator portal. Infecia
cronic nu este ntotdeauna nsoit de leziuni hepatice. ns,
asocierea cu VHC induce leziuni hepatice mai serioase i
modificri biochimice mai intense.
Elemente de epidemiologie Sursa de infecie este
reprezentat de bolnavii cu infecie acut sau cronic, ca i de
purttorii sntoi de virus. Calea de transmitere o reprezint
transfuziile de snge sau plasm contaminate, ca i folosirea n
comun a instrumentarului medico-chirurgical tietor-neptor
contaminat. Receptivitate: s-a conturat o grup cu risc de infecie
crescut: politransfuzaii, talasemicii, homosexualii i consumatorii
de droguri pe cale i.v.
Manifestrile clinice ale infeciei nu sunt complet
cunoscute. Infecia acut prezint n perioada de stare un tablou
clinic asemntor HVC, dar mai atenuat, cu o proporie mai
mare a formelor anicterice. ALT atinge valori medii mai reduse
dect n cazul HVC. Rata cronicizrii este mare (15-30% din
aduli).
Coinfeciile cu VHB i/sau VHC sunt frecvente, toate
avnd aceleai ci de transmitere. Formele clinice sunt mai
severe, iar cronicizarea mai frecvent.

Tratament
n absena unui tratament specific sau etiologic, se aplic
principiile i mijloacele comune HAcV. Tratamentul cu alfa-IF
d rezultate pozitive, dar tranzitorii, cu apariia de recderi la
ntrerupere.

Principii de tratament in hepatita acut viral

n ara noastr, internarea bolnavilor cu HAcV se face
obligator n spital; n alte ri, internarea este rezervat
persoanelor care nu pot primi ngrijiri adecvate la domiciliu,
prezint manifestri clinice severe sau semnele de alarm a
dezvoltrii unei forme fulminante sau subfulminante.
n principiu, orice caz de HAcV trebuie considerat
potenial sever i, n primele 2-3 sptmni, va fi supravegheat
atent, fie c se izoleaz la domiciliu, fie n spital.
1. De-a lungul timpului, s-a insistat mult asupra
necesitii repausului absolut la pat, dar studii ample nu au putut
demonstra un efect benefic absolut. Majoritatea hepatologilor
recomand limitarea activitii la nivelul camerei pn la
ameliorarea evident a strii fizice i a testelor hepatice. Reluarea
activitii se face progresiv.
2. Regimul igieno-dietetic a fost considerat mult timp
cheia de bolt a tratamentului, elaborndu-se diverse scheme
de regim, n principal cu reducerea grsimilor i supliment de
glucide, care este mai bine acceptat de bolnavul anorexic. n
afara acestui aspect ns, dietele rigide nu au adus practic nici
un beneficiu.
Bolnavii cu forme medii de boal primesc o diet
echilibrat cu 40-50 cal/kg, aproximativ 4-5 g protein/kg, glucide
- 60-70% din raia caloric i lipide (50-60g/zi).Se administreaz
1,5 - 2 L de lichide/zi. Iniial regimul este hidro-lacto-zaharatfinos-vegetarian, iar pe msura revenirii apetitului se
completeaz cu lipide (ulei de msline, de porumb sau floarea
soarelui, unt, smntn). Alimentele trebuie preparate prin
fierbere sau fierbere sub presiune, dar nu prin prjire.
Se administreaz prnzuri mici, 4-5/zi. Muli bolnavi
tolereaz bine un mic dejun mai bogat (fiind chiar singura mas
din zi), pentru c dimineaa greaa este mai redus i apetitul
mai bun.
n formele cu intolerana marcat, n primele zile se
administreaz parenteral glucoz 10% i multivitamine.
3. n prezent nu exist tratament specific sau etiologic
pentru HAcV. ncercrile terapeutice cu diverse substane cu
efecte antivirale (Ara-A, Acyclovir, Iso-prinosine, analogi
nucleozidici, alfa-IF .a.) au dat rezultate dezamgitoare n
formele acute, unele ns se pot folosi cu rezultate pozitive, mai
mult sau mai puin durabile, n formele cronice.
Tratamentul medicamentos se individualizeaz n funcie
de forma clinic i terenul pe care survine boala.
Trebuie combtute asocierile morbide, care pot influena
negativ regenerarea hepatic: infeciile biliare, ulcerele gastroduodenale, colopatiile, infeciile digestive acute i cronice,
parazitozele intestinale, carenele nutritive anterioare.
n formele comune, tratamentul este n primul rnd
simptomatic, viznd: constipaia (laxative, clisme, hidratare larg,

Prin analiza secvenial a regiunii 5NCR/gena

E2, s-au identificat cel puin 5 genotipuri de VHG,
cu distribuie variabil pe Glob: genotipul 1 ar fi
prevalent n Africa de Vest, 2 frecvent n SUA i
Europa, 3 n Asia, 4 n Mianmar, Vietnam i
Indonezia, 5 n Africa de Sud.

F 10.105. Prevalena VHG printre bolnavii cu

hemodializ cronic variaz mult de la ar la
alta, de ex.: 3% n Japonia, 15% n Brazilia i 58%
n Frana. n Brazilia, genotipul 2b se regsete
la din pacieni

Filho, R.R. et al - GB virus C/hepatitis G virus

infection in dialysis patients and kidney
transplant recipients in central Brazil. Mem. Inst.
Oswaldo Cruz. [online]. 2004, 99, 6

A quelque chose mahleur

La bolnavii cu infecie cu HIV, coinfecia cu VHG ar

avea un efect benefic, demonstrat de ncetinirea
progresiei spre stadiul de SIDA i prelungirea
duratei de supravieuire la cei ajuni deja n
stadiul de imundepresie avansat.
Yeo, A.E.T. et al., Ann Intern Med 2000, 132, 959;
Tillmann, H.L. et al., N Engl J Med 2001, 345, 715,
Xiang et al., N Engl J Med 2001, 345, 707;
Muerhoff, A.S. et al., J Med Virol 2003, 70,141.

10. 89

Studiile de la Willowbrook:
a fost sau nu nclcat etica cercetrii
tiinifice?

n aceast coal pentru copii cu deficiene

mintale, Krugman i colab. au desfurat, timp de
14 ani, la mijlocul secolului XX, studii privind infecia
cu virusuri hepatitice. Cercetrile au permis
distincii epidemiologice i clinico-evolutive ntre
hepatitele A i B i au deschis drumul profilaxiei
specifice prin vaccinare.
Cu toate rezultatele spectaculoase,
medicilor li s-au adus ulterior acuze severe pentru
nclcarea eticii cercetrii tiinifice (infectare
deliberat, experimente fr con-simmntul
informat, constrngere i auto-ritarism etc), a
principiilor Codului Etic de la Nurenberg i a
Declaraiei de la Helsinki.(v. Pellegrino, D.E., Ann
Intern Med 1997, 127, 307-8)

Propunerea noastr de a expune un

numr mic de copii nou-admii n coala din
W illowbrook la tulpini de virusuri hepatitice a fost
justificat dup prerea noastr de urmtoarele
argumente: 1) oricum ar fi fost expui la aceleai
tulpini de virusuri n condiiile naturale din instituiei
2) urmau s fie internai ntr-o unitate special, cu
persoanl corespunztor, unde ar fi fost protejai de
expunerea la alte boli infecioase care erau
prevalente n instituie ...
Astfel, expunerea lor n secia pentru
hepatite ar fi fost asociat cu un risc mai redus
dect n cazul expunerii de tip instituional, situaie
n care puteau aprea infecii multiple 3) era foarte
probabil s prezinte infecii sublinice urmate de
instalarea imunitii fa de un anume tip de virus
4) numai copii ai cror prini i-au dat consimmntul informat urmau s fie inclui
[n.n. - n legtur cu acest argument trebuie
menionat c coala i-a nchis porile pentru noi
rezideni, din motive de aglomerare, dar
continuau s fie primii copiii familiilor care
acceptau includerea n lotul studiat]

10. 90

regim dietetic); meteorismul i insuficiena pancreatic asociat

(crbune medicinal, fermeni pancreatici); insomnia ( se folosesc
cu pruden sedativele pentru a nu masca trecerea spre coma
hepatic!); pruritul (aplicaii externe de alcool mentolat,
antihistaminice, colestiramina); intolerana digestiv (diet de
cruare, poiuni antispastice, supliment caloric parenteral).
Tratamentul se suplimenteaz cu vitamine, n primul rnd
cnd exist carene anterioare (grup B, vit. C) sau fenomene
hemoragipare (vit. K).
Substanele lipotrope (ex. Mecopar, Metaspar) sunt
indicate la persoane cu tare anterioare: steatoz hepatic,
alcoolism, diabet, hepatite toxice, subnutriie.
Numeroasele medicamente hepatotrope i hepatoprotectoare (ex. Silimarin, Aspatofort, Esentiale, Trofopar,
Esfogran, Catergen etc.) pot influena pozitiv evoluia unor
bolnavi, dar n nici un caz nu asigur vindecarea sau sterilizarea
organismului de virus. n general, se administreaz excesiv i
nejustificat.
Corticoterapia nu reprezint un medicament curent n
HAcV. Dei are unele efecte pozitive (realizeaz un efect
cosmetic prin scderea bilirubinei, crete apetitul, amelioreaz
starea general, manifestrile alergice i unele teste
biochimice), nu numai c nu vindec hepatita, dar o poate chiar
agrava. Este cazul hepatitei cu VHB, unde s-a constat c
administrarea de corticoizi accentueaz replicarea viral,
favorizeaz persistena anti-genemiei i cronicizarea infeciei.
Utilitatea corticoizilor n formele fulminante (coma
hepatic) este pus sub semnul ndoielii de studii largi, care au
dovedit c rata supravieuiri este mai redus la bolnavii care au
primit cortizon comparativ cu bolnavii care au primit placebo.
n HAcV, corticoizii amelioreaz n primul rnd moralul
bolnavului i al medicului, dar practic nu au efect n vindecare,
cel mai adesea fiind chiar duntori pe termen lung.
Indicaiile cortizonului sunt limitate la: bolnavii cu
colestaz prelungit (cu beneficii reale doar pentru o minoritate
de bolnavi); bolnavii cu hepatit acut non-B cu iminen de
trecere n stadiul subacut cu persistena icterului, niveluri crescute
de imunoglobuline i de transaminaze; n cazul fenomenelor
alergice intense.
Unii autori consider, de asemenea, util administrarea
lor n momentul instalrii semnelor de alarm care preced hepatita
fulminant, mai ales cnd concentraia de protrombin scade
sub 50%.
n formele colestatice se ncearc diferite mijloace
terapeutice: administrarea de colagoge, drenaj biliar repetat,
forarea diurezei prin supliment de lichide, fenobarbital,
corticosteroizi, infiltraii cu novocain a simpaticului
splahnolombar sau chiar neurectomie periarteriolar hepatic.
n forma fulminant, cu posibilitile terapeutice actuale,
filosofia ngrijirii const n susinerea energic a necesitilor
bolnavilor pn cnd se realizeaz o regenerare hepatic
compatibil cu viaa. Se instituie msuri de terapie standard:
1. Asigurarea aportului caloric, hidroelectrolitic i
vitaminic; monitorizarea strict a intrrilor i pierderilor de lichide
pentru evitarea suprancrcrii i a riscului constituirii edemului
cerebral sau pulmonar.

2. Reducerea produciei de amine endogene prin evitarea

ncrcrii proteice, golirea intestinului de resturi alimentare i
flor microbian replicativ (sulfat de magneziu). Eficiena
administrrii de antibiotice neresorbabile n vederea
decontaminrii intestinale este pus sub semnul ntrebrii n
prezent.
3. Meninerea glicemiei la un nivel normal (evitarea
leziunilor cerebrale sau a convulsiilor hipoglicemice) administrare de glucoz 10% iv, suplimentat la nevoie.
4. Combaterea edemului cerebral - manitol sol. 20%
(0,3 -0,4g/kilocorp), repetat n orele urmtoare. Dexametazonul
i hiperventilaia sunt lipsite de valoare n cazul edemului cerebral
din IHA (spre deosebire de cel din traumatismele craniene).
5.Combaterea fenomenelor hemoragipare, prin:
- evitarea punciilor arteriale, nursing blnd, evitarea
traumatismelor
- administrarea de mas trombocitar cnd trombocitele
sunt <50 000/mm3.
- administrare de plasm proaspt numai n prezena
sngerrilor (risc de ncrcare proteic; factorii de coagulare
sunt rapid consumai, neavnd efect pe termen lung)
- doze mici de vitamin K pentru a evita deficitul creat
prin hipercatabolism; administrare de blocani ai receptorilor H2
(ex. cimetidin, ranitidin) sau ai pompei hidrogen/potasiu (ex.
omeprazol) pentru reducerea riscului hemoragiilor gastrice.
6. Controlul suprainfeciilor: evitarea plasrii de catetere
iv inghinale; administrare de antibiotice adecvate numai n caz
de infecie dovedit (administarea preventiv este iluzorie);
trebuie avut n vedere posibilitatea real a apariiei infeciilor
fungice la bolnavii cu septicemie anterioar, cu neutropenie la
prezentare i la cei cu insuficien renal.
7. Combaterea insuficienei renale- albumin hiposodat
iv, hemodializ - dificil de realizat din cauza hipotensiunii,
sindromului hemoragic i a riscului de agravare a edemului
cerebral.
8. n insuficiena respiratorie: intubaie, ventilaie,
oxigenoterapie.
Aplicate corect, aceste msuri pot duce, ntr-un spital
cu dotare medie, la recuperri din com n 15-20% din cazuri.
n centrele specializate, bine dotate, sunt accesibile variate
msuri eroice: exsanguinotra nsfuzia, plasmafereza,
hemodializ i hemofiltrare prin membran de poliacrilnitril
(sistemul de hemodializ Rhone-Poulene), procedeul Total BodyWash, circulaie ncruciat prin ficat izolat .a. Extrem de
sofisticate, riscante i costisitoare, aceste metode nu au crescut
semnificativ procentul recuperrilor din insuficiena hepatic
acut i sunt practic abandonate.
Transplantul hepatic poate scdea letalitatea imediat
la 15%, cu 40-65% supravieuitori la 5 ani, dar implic probleme
legate de alegerea momentului transplantului, asigurarea
donatorului la timpul oportun, existena posibilitilor tehnice.
Indicaii: bolnavi cu hepatit fulminant avnd vrsta <10 ani
sau >40 de ani, cu concentraia de protrombin sub 10%, aflai
n stadiul prodromal sau n cel de precom, dar fr semne de
suferin multiorganic.
Fotii bolnavi de HAcV vor fi supravegheai activ

n general, exist tendina de a face exces

de medicaie n HAcV, cnd cei doi R sunt adesea
suficieni:
Regim igieno-dietetic i Repaus

Infecia acut cu VHC este

ndeobte asimptomatic i n
consecin este rareori ntlnit n
practica de zi cu zi. Cu toate acestea, meta-analize
ale studiilor publicate privind tratamentul cu
interferon n infecia acut cu VHC pledeaz pentru
eficiena acestuia. Se recomand n general
utilizarea de doze standard (e.g. 3 milioane u. INF
alfa-2b x3/sptmn), timp de 3-6 luni, care, n
comparaie cu loturi netratate, cresc probabilitatea
unor rspunsuri biochimice (ALT normal) i
virusologice (ARN VHC nedetectabil).
Emmet B. Keeffe, M.D.
ACP Medicine Online. 2002
www.acpmedicine.com

pune de-un chat!

Ai citit argumentele celor de la Willowbrook.
Discut validitatea i soliditatea lor fa de
principiile eticii cercetrii tiinifice.

10. 91

TTV: Torquetenovirus

nc o hepatit viral ?

F 10. 106 . Virus TT (TTV), familia Circoviridae,

un virus ADN cu o diversitate genetic
remarcabil (5 genogrupuri, cel puin 23
genotipuri i numeroase subgenotipuri), dar a
crui asociere cu hepatita acut rmne
controversat. (ME, Stanford Univ.edu)
Tot mai numeroasele date acumulate sugereaz
c, dei este un rezident n ficat, virusul TT nu
produce hepatit acut sau cronic, nici nu
agraveaz evoluia altei infecii virale hepatice
coexistente

Nishizawa, T., Okamoto, H., Konishi, K. et al.

- A novel DNA virus (TTV) associated with elevated
transaminase levels in post-transfusion hepatitis of
unknown etiology. Biochem Biophys Res Commun
1997, 241, 92

1. Johnson, R., Bergmark, B. - W hat are circoviruses?

TT Virus Humans and Viruses Stanford University.,
2005, www.stanford.edu
2. Abraham, P. - TT viruses: how much do we know?
Indian J Med Res 2005, 122(1), 7-10.
3. Alter, H.J. - Hepatitis G Virus and TT Virus, n Mandell,
Douglas and Bennetts Principles and Practice of
Infectious Diseases, 6th ed, 2006, Elsevier Inc, 19821989

weboteca OMS
www.who.int/
health_topics/hepatitis/en/
www.who.int/csr/disease/hepatitis/en/
www.who.int/csr/resources/publications/
en/#hepatitis
www.who.int/ith/
chapter05_04.html#hepatitisa
www.who.int/wer/en

10. 92

clinico-biologic n perioada de convalescen pentru depistarea

precoce a recderilor, a complicaiilor tardive i a sechelelor i
pentru asigurarea unei intervenii medicale prompte.
Conceptul de hepatit acut viral (HAcV)
include mai multe entiti nosologice distincte avnd
ca ageni etiologici virusurile hepatitelor A (VHA),
B (VHB), C (VHC), D (VHD, virusul delta), E
(VHE), G (VHG), dar este posibil s existe i altele.
Din puncte de vedere epidemiologic, bazat pe modul
dominant de transmitere, aceste entiti se grupeaz n HAcV
cu transmitere enteral (hepatitele A i E) i HAcV cu
transmitere parenteral (hepatitele B, C, D, G).
Indiferent de etiologie, HAcV trec prin aceleai faze
evolutive (boli infecioase ciclice): incubaie, perioada preicteric,
perioada icteric, perioada de declin, convalescena.
Modalitile de debut n HAcV sunt diferite, cel mai
adesea existnd un sindrom infecios general (febra discret,
astenie, cefalee, mialgii) asociat unui sindrom digestiv nespecific
(inapeten, greuri, vrsturi, pierderea gustului pentru fumat,
discomfort abdominal, balonri, dureri n hipocondrul drept).
Perioada de stare (icteric) a HAcV se caracterizeaz prin prezena unor sindroame clinice majore (citolitic,
hepatopriv, de retenie biliar, de inflamaie interstiial i de
rspuns imun) adesea inegale ca intensitate, durat, semnificaie
i prognostic, dar care nu permit afirmarea unei etiologii anume.
HAcV pot prezente forme clinice variate: anicterice,
icterice uoare, comune, prelungite i severe (forma fulminant).
Diagnosticul etiologic curent al HAcV se bazeaz, n
principal, pe evidenierea anticorpilor antivirali sau a unor
componente structurale ale virionilor (antigene, ac. nucleici).
Hepatitele virale enterale au o evoluie autolimitat,
beingn n majoritatea cazurilor, fr a croniciza vreodat sau a
produce purttori cronici sntoi.
n schimb, bolnavii cu hepatite acute virale parenterale
cronicizeaz n procente importante, o parte dintre acetia
evolund spre ciroz hepatic i carcinom hepatocelular.
Orice caz de HAcV trebuie considerat potenial sever
i, n primele 2-3 sptmni, va fi supravegheat atent.
Neexistnd tratamente specifice sau etiologice eficiente,
managementul cazului de HAcV se bazeaz pe regimul igienodietetic, repaus fizic i psihic, susinerea funciilor hepatice i a
regenerrii hepatice, simptomatice i, n unele cazuri, patogenic.
n formele fulminante, se instituie tratament intensiv complex i
se apeleaz la transplant hepatic.
Profilaxia se bazeaz pe msuri generale de igien
individual, alimentar, colar i comunitar, sterilizarea
instrumentarului medico-sanitar tietor-neptor, controlul
microbiologic al sngelui i a derivatelor, utilizarea prezervativului,
administrarea de imunoglubuline standard sau hiperimune i
vaccinare n cazul n care exist produse biologice
disponibile.
Evalueaz-te

1. Hepatitele acute virale cu transmitere fecaloral sunt :

a). HAcV tip A b). HAcV tip B c). HAcV tip C d). HAcV tip
D e). HAcV tip E
2. Punei de acord tipul de virus hepatitic (a-e) cu perioada
de incubaie (I-V) a hepatitei acute:
a). VHA b). VHB c). VHC d). VHD e) .VHE;
I). 15-45 zile (media 25-30) II). 15-65 zile (media 25-40)
III). 15-180 zile (media 40-60) IV). 14-70 zile (media 40-50)
V). 45 -180 zile (media 60-90)
3. Hepatita HVA are perioada de incubaie de: a).
aproximativ 4 sptmni b). 60-180 zile c). 90-120 zile d). 7
zile e). 1-3 zile
4. Urmtoarele afirmaii sunt adevrate n cazul HVA:
a). prezint o surs de virus strict uman b). sursa de
virus este reprezentat de bolnavii cu suferin cronic c). se
transmite pe cale fecal-oral d). printre persoanele cele mai
expuse mbolnavirii se numr btrni e). vrful de morbiditate
se situeaz n perioada ianuarie-aprilie
5. VHB se transmite:
a). digestiv b). sexual c). prin instrumente medicale i
nemedicale contaminate d). prin snge contaminat e). prin insecte hematofage
6. Concentraia de protrombin se modific semnificativ
n HAcV sever naintea semnelor clinice cu:
a). 6 ore b). 12 ore c). 24 ore d). 36 ore e). 48 ore
7. Markerii serologici definitorii pentru diagnosticul de
hepatit viral acut tip B sunt:
a). anticorpii anti-HBc de tip IgM b). anticorpii antiHBc de tip IgG c). antigenul HBs d). ADN VHB e). ADNpolimeraza viral
8. Care dintre urmtorii anticorpi sunt considerai
protectori fa de reinfecia cu HBV:
a). Anti-HBe b). Anti-HBs c). Anti-HBc d). AntiHBx e). Anti-HBc i anti-HBe
9 . Serologic, infecia acut cu VHB se caracterizeaz
prin :
a).Ag HBs(+), anti-HBs(+), IgG anti-HBc(+), Ag
HBe(+), anti-HBe(-); b). Ag HBs(+), anti-HBs(-), IgM antiHBc(+), Ag HBe(+), anti-HBe(-); c). Ag HBs(-), anti-HBs(+),
IgM anti-HBc(+), Ag HBe (-), anti-HBe(+); d). Ag HBs(-),
anti-HBs(+), IgG anti-HBc(+), Ag HBe(-), anti-HBe(-); e). Ag
HBs (-), anti-HBs (-), IgG anti-HBc (+), AgHBe (-), antiHBe(-).
10. Prezena n ser a Ag HBs, a IgM anti-HBc i a Ag
HBe, la un pacient cu sindrom asteno-dispeptic hepato-biliar
icteric recent i hepatocitoliz, semnific:
a) infecie hepatitic acut b) infecie hepatitic cronic
c) implicare etiologic a HBV d) infectivitate ridicat
e)convalescen dup infecia cu HBV
11. n legtur cu HAcV tip E sunt adevrate afirmaiile:
a). VHE se transmite enteral b). se transmite prin snge
contaminat c). cazurile apar dup consum de ap contaminat
d). evolueaz adesea spre cronicizare e). rata de mortalitate
este mai mare la gravide
12.ntre manifestrile clinice extrahepatice mediate prin
mecanisme imunologice umorale, ce pot apare n infecia cu
virusuri hepatitice, se numr:

Hepatite virale nonalfabetice

Rareori ntlnite la gazdele cu aprare indemn,

aceste hepatite sunt produse de virusuri responsabile de infecii sistemice cu atingere cvasiconstant a ficatului (virusul Epstein Barr, v. febrei
galbene, v. Ebola, v.Marburg, v. febrei de Lassa),
de virusuri responsabile de diverse suferine cu
atingere hepatic n situaia infectrii prenatale sau
perinatale i n infeciile adultului cu aprare
deficitar (v. herpes simplex, citomegalovirus, v.
rubeolic) sau de virusuri responsabile de episoade
moderate, autolimitate de hepatocitoliz (adenovirus, v. gripal, enterovirusuri, v. urlian, v. rujeolic).
Extinderea transplantului de organe i
creterea numeric a strilor de imunodepresie
dobndit sau indus terapeutic au reaprins
interesul pentru acest tip de hepatite, mai ales cele
cu VEB, CMV i VHS, altfel benigne pentru gazda
imunocompetent.

Marc Bourlire Les hpatites virales non

alphabtiques POSTU
2004,

www.fmcgastro.org/

Adhami, T., Levinthal, G. - Hepatitis

A, Hepatitis D, Hepatitis E, Hepatitis G - n
Cleveland Clinic, Disease Management
Project, 2002, www.clevelandclinicmeded.com
Curry, P.M., Chopra, S. - Acute Viral Hepatitis, n
Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of
Infectious Diseases, 6th ed., 2005, Churchill Livingstone,
1426-41
Ganem, D., Prince, A.M. - Hepatitis B virus
infection natural history and clinical consequences. N
Engl J Med. 2004, 350, 1118-29; erata 2004, 351, 351.
Lai, C.L., Ratziu, V., Yuen, M.F., Poynard, T. Viral hepatitis B Lancet. 2003, 362, 2089-94
Lavanchy, D. - Hepatitis B virus epidemiology,
disease burden, treatment and current and emerging
prevention and control measures J Viral Hepa. 2004, 11,
97-107
Nair, S., Perrillo, R.P. - Hepatitis B and D.n: Ed
Zakim, D., Boyer, T.D. (eds.) Hepatology: A textbook of
Liver Diseases. 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2003,
959-1017
OShea, R. S. Hepatitis B, n Cleveland Clinic,
Dis eas e
Management
Projec t,
2005,
www. clevelandclinicmeded.com
OShea, R. S. Hepatitis C, n Cleveland Clinic,
Dis eas e
Management
Projec t,
2004,
www.clevelandclinicmeded.com

10. 93

ABC-ul preveniei
hepatitelor virale...

... cu prevenia, lucrurile sunt foarte

clare, cel puin n teorie...
Problema este dac ne vor ajunge oare
literele alfabetului pentru cte virusuri hepatitice se
vor mai descoperi !?

Rezultate:  - . /

10. 94

a). artralgii b). erupii cutanate c). glomerulonefrita

membranoas d). poliarterita nodoas e). sngerrile
cutaneomucoase
13. Produse provenite de la un pacient cu infecie cu VHB,
cu importan epidemiologic n transmiterea virusului sunt:
a).materiile fecale b).urina c).saliva d).sngele e).sperma
14. Instalarea formei fulminante ntr-o hepatit acut viral
este precedat de o serie de manifestri care capt valoare de
semne de alarm i care pot fi reprezentate de:
a). meninerea i accentuarea simptomatologiei
dispeptice din perioada prodromal b). semne neuropsihice c).
manifestri hemoragipare d). scderea brusc a dimensiunilor
ficatului e). splenomegalia
15.Un pacient cu urmtorul profil serologic: AgHBs(+),
IgM anti-HBc(+), AgHD(+), IgM anti-HD(+), prezint:
a). coinfecie HVB i HVD b). suprainfecie HVB i
HVD c). infecie cronic HVB mutant d). infecie acut HVB
i HCV e). infecie acut HVD i HCV
16.Urmtoarele afirmaii sunt adevrate cu privire la
infecia dubl cu VHB i VHD, cu excepia:
a). coinfecia HVB-HVD evolueaz mai sever dect
infecia acut VHB, dar prezint un risc sczut de cronicizare
b). coinfecia HVB-HVD evolueaz mai sever dect infecia
acut VHB i prezint un risc crescut de cronicizare c).
suprainfecia HVD-HVB accelereaz evoluia spre ciroz a unei
hepatite cronice B d). suprainfecia HVD-HVB crete riscul
de infecie cronic VHD e). suprainfecia HVD-HVB nu
influeneaz evoluia natural a infeciei VHB.
17. Atitudinea terapeutic n faa unei hepatite acute
virale, form fulminant, implic:
a). corticoterapie b). combaterea insuficienelor de organ
i meninerea homeostaziilor c).combaterea fenomenelor
hemoragipare (administrare de plasm, mas trombocitar,
vitamina K) d). manitol pentru combaterea edemului cerebral
e). reducerea produciei de amine endogene prin evitarea
ncrcrii proteice i administrarea de sulfat de magneziu
18. Legat de HAcV tip C sunt adevrate afirmaiile: a).
VHC se transmite pe cale enteral b). este principala hepatit a
consumatorilor de droguri i.v. c). realizeaz frecvent forme
anicterice / asimptomatice d). cronicizeaz rar e). poate fi
prevenit prin vaccinare.
19. Urmtoarele afirmaii sunt adevrate n privinta
hepatitei delta:
a). VHD necesit prezena VHB pentru realizarea
infeciei b). transmiterea VHD este similar VHB c). exist
dou forme: coinfecie i suprainfecie d). indiferent de forma
clinic, hepatita se vindec ntr-un interval de 2-3 sptmni e).
vaccinarea antihepatit B protejeaz indirect i fa de hepatita
delta
20.Ig standard sunt eficiente n profilaxia HAcV :
a). tip A b). tip B c). tip C d). tip D e). tip E
21. Ig specifice sunt eficiente n profilaxia HAcV :
a). tip A b). tip B c). tip C d). tip D e). tip E
22. Pot fi prevenite prin vaccinare HAcV:
a). tip A b). tip B c). tip C d). tip D e). tip E

Infeciile sistemului nervos

11

La sfritul cursului, absolventul trebuie :

- s explice principalele neuroinfecii n context
anatomo-funcional i etiopatogenic, precum i
diversele forme de exprimare clinico-evolutiv;
- s recunoasc i s descrie marile sindroame
neuroinfecioase: meningian, encefalitic, mielitic;
- s prezinte principalele infecii ale sistemului
nervos central i periferic (meningite acute i cronice,
encefalite, rabia, tetanos, poliomielita) sub aspect
etiopatogenic, clinic, diagnostic, precum i principiile de
tratament i profilaxie.
Aspecte generale
Patologia infecioas a sistemului nervos trebuie
neleas n contextul particularitilor anatomo-funcionale, a
interrelaiilor acestora cu etiopatogenia i diversele forme de
exprimare clinico-evolutiv a suferinelor.
Corelaii anatomo-clinice
n exterior, SNC este protejat de o structur osoas
rigid, cutia cranian i coloana vertebral, care limiteaz
eventualele expansiuni sau deplasri ale acestuia n cadrul
diverselor procese patologice, cu dezvoltarea de compresiuni
asupra substanei nobile.
n interiorul acestei structuri osoase, SNC este suspendat
n lichidul cefalorahidian (LCR), care se gsete att n
interiorul lui (sistemul ventricular i canalul ependimar), ct
i n exterior (spaiul subarahnoidian), cele dou sisteme
comunicnd ntre ele i funcionnd pe principiul vaselor
comunicante (aspect important pentru nelegerea dispersrii
variaiilor de presiune).
SNC este nvelit de trei membrane: pia mater i
arahnoida, care alctuiesc mpreun leptomeningele, i dura
mater (pahimeningele). ntre pia mater i arahnoid se formeaz
un spaiu care nconjoar creierul i mduva, i comunic cu
ventriculii: spaiul subarahnoidian. (v. F 11.1., 11.2.) O infecie
la nivelul acestui spaiu se rspndete peste tot n jurul SNC i
poate ajunge i n ventriculii cerebrali determinnd ventriculita.
Infeciile spaiului subarahnoidian pot conduce la
creterea considerabil a presiunii intracraniane (PIC), care
se transmite n ntreg spaiul subarahnoidian i astfel pericolul
decompresiunii importante i a producerii herniei cerebrale (ex.
prin puncie lombar, PL) este minim.
Dura mater si arahnoida sunt legate n doar cteva locuri,
astfel c un proces infecios subdural se poate extinde la ntreaga
emisfer cerebral formnd empiemul subdural. n schimb,
infeciile epidurale, datorit legturilor strnse dintre dura i
periost, rmn localizate (abces epidural). Att empiemul

F 11.1. Reprezentare schematic a nveliurilor

sistemului nervos central i a spaiilor
corespunztoare.

F 11.2. nveliurile meningeale la nivelul mduvei

spinrii

11. 1

F 11. 3 Bariera hemato- encefalic - reprezentare

schematic (BHE)

F 11. 4. Bariera hematoencefalic capilare

cerebrale nconjurate de procese astrocitare
(CDC)

11. 2

subdural, ct i abcesul epidural se comport ca procese

nlocuitoare de spaiu cu creteri ale PIC i pericolul herniei
dup puncii subarahnoidiene.Creierul este aezat pe reperele

osoase ale foselor craniene, nvecinate cu structuri care pot

constitui punctul de plecare a unor procese infecioase cerebrale.
Astfel, fosa anterioar constituie acoperiul sinusurilor
frontal i etmoidal, infeciile acestora fiind la originea unor
abcese epidurale, empieme subdurale sau abcese ale lobului
frontal. aua turceasc este localizat n fosa medie, deasupra
sinusului sfenoidal. Infecii ale sinusului sfenoidal produc nevrite
ale muchilor oculari, nevrite optice, tromboflebite de sinus
cavernos.
Infecii ale urechii medii sau mastoidei se pot extinde n
fosa medie, la lobul temporal sau n fosa posterioar, spre cerebel.
Nervii cranieni, care prsesc SNC pe la baza craniului,
unde se localizeaz de predilecie meningitele cronice
(tuberculoza, criptococoza), sunt frecvent afectai n cursul
acestor suferine.
Spre deosebire de dura mater cerebral, ncepnd de la
foramen magnum, dura spinal este separat de arahnoid
printr-un strat de grsime, care opune puin rezisten la
rspndirea longitudinal a infeciei. Astfel, att empiemul
subdural, ct i abcesul epidural se extind de-a lungul mai multor
vertebre.
Vascularizaia cerebral are unele particulariti cu
implicaii n apariia i evoluia infeciilor la acest nivel. Creierul
este irigat de cele dou carotide interne i dou artere bazilare,
care se unesc i formeaz artera vertebro-bazilar. Sistemul
vertebro-bazilar irig mduva rostral, baza creierului i cerebelul,
nainte de a forma artera cerebral posterioar.

Cea mai mare cantitate de snge a creierului este

asigurat de artera cerebral mijlocie i, de aceea, cele mai
frecvente embolii septice se ntlnesc la nivelul ramurilor acesteia.
Dei exist o circulaie colateral bogat, exist i zone
cu circulaie de tip terminal, inclusiv n substana alb, mai expuse
la tulburri ischemice, cu posibilitatea formrii de
abcese n zonele devitalizate.
Capilarele creierului i mduvei nu au
fenestraii ale jonciunilor intercelulare ale endoteliului,
fapt ce le confer o oarecare impermeabilitate i
explic selectivitatea n ptrunderea antibioticelor n
SNC.
Sistemul venos intracranian este format din
: venele superficiale, sistemul venos profund i sinusurile
venoase. Venele intracraniene i sinusurile venoase sunt
lipsite de valve, permind inversarea fluxului sanguin
n condiiile unor tulburri hemodinamice. Datorit unui
sistem extins de anastomoze, tromboza venelor corticale
sau ocluzia unui sinus venos se poate nsoi de semne clinice
minime sau poate rmne mult timp asimptomatic.
Sinusurile venoase dreneaz nu numai sngele venos,
dar i LCR-ul prin vilii arahnoidieni, cei mai muli fiind localizai
n sinusul sagital.
Meningele, vasele de snge, plexurile coroide i
procesele arahnoide formeaz a barier structural i funcional
ntre snge i LCR (bariera hemato-encefalic, BHE - v. F
11. 3 i 4), care controleaz penetraia microbilor, a unor toxine,
hormoni i medicamente.
Distrucia BHE prin inflamaie permite difuziunea
proteinelor i celulelor din circulaie n LCR, implicit un rspuns
imunologic mai eficient i o penetran crescut a unor antibiotice
(ex. penicilina).
SNC este lipsit de vase limfatice, limfocitele migrnd
din i n circulaia sanguin.
Vasele SNC sunt calea de acces cea mai frecvent
pentru infecii. Vasele pot complica o infecie prin
adugarea unei ischemii sau hemoragii. Arterele se
pot ocluziona prin emboli ducnd la ischemii cu evoluie
spre infarct (n zonele mai puin protejate de circulaia
colateral). Tromboza arterial se poate produce dac
peretele vascular este prins de procesul inflamator
meningean, cum se ntmpl n meningitele
tuberculoase.
Alteori, microorganismul se multiplic n
endoteliul vascular, cum este cazul unor rickettsii,
ducnd la tromboza micilor vase.
Circulaia spinal este mai puin implicat n
patologia infecioas medular, cu excepia empiemelor
subdurale i a abceselor epidurale.
Aspecte generale de etio-patogenie

F 11. 5 -Corelaii ntre structurile anatomice

cerebrale i infecii

F 11. 6. Corelaii ntre structurile anatomice

medulare i infecii

(apud Butler, I.J, Johnson, R.T: Central nervous system

infections. Pediatr Clin N Am 1974, 21, 650)

Infeciile sistemului nervos sunt produse de o mare

varietate de microbi: bacterii, virusuri, prioni, micoplasme,
chlamidii, rickettsii, fungi, protozoare (v. T 11. 1.).
11. 3

Cele mai multe infecii se propag pe cale hematogen

de la focare extracraniene sau de la tromboze ale venelor
intracraniene. Cile posibile de acces sunt plexurile coroide, vasele care irig meningele i parenchimul cerebral. Meningita
tuberculoas are la origine un granulom subependimar sau
submeningeal. Infeciile epidurale sau subdurale sunt secundare
rspndirii venoase sau, mai rar, ostemielitelor de vecintate.
Abcesele cerebrale pot fi de origine arterial sau venoas.
VIRUSURI
Microorganism
Virusuri ADN
V. herpes simplex

Encefalit, meningit

Citomegalovirus

Encefalit, meningit

Clinic

V. varicella-zoster
Encefalit, meningit
Virusul JC
LMP
Virusuri ARN
Buniavirusuri (grup California)
Encefalit
Flavivirusuri (WNV; StLEV .a) Encefalit
Togavirusuri (EEE, WEE,
Encefalit
VEE)
BACTERII, CHLAMIDII, RICKETTSII
Microorganism
Clinic
E. coli
Meningit neonatal
S. agalactiae
Meningit neonatal
L. monocytogenes
Meningit neonatal, adult
H. influenzae
Meningit (copil, adult)
S. pneumoniae
Meningit (copil, adult)
S. aureus
Meningit (copil, adult)
FUNGI
Microorganism
Clinic
Cryptococcus neoformans
Meningit (Px cu SIDA)
Zygormicoze (ex. Rhizopus)
Zigormicoza rinocerebral
Coccidioides immitis

Meningit

LMP= leucoencefalopatie multifocal progresiv,

WNV= virus West Nile, StLV= virusul encefalitei St. Louis,
EEE, WEE, VEE = virusurile encefalitelor ecvine de est, de
vest, venezuelean, HIV= virusul imunodeficienei umane,
HTLV= virusul leucemiei umane cu celule T

T 11.1. Infeciile SNC - corelaii etio-clinice

11. 4

Microorganism

Clinic

V. rabic
Enterovirusuri (polio,
coxsackie, echo)
HIV
HTLV
V. urlian
V. rujeolic

Encefalit
Mielit, mielopatie,
meningit
Encefalit
Mielit, mielopatie
Encefalit
Encefalit

V. coriomeningitei
limfocitare

Meningit

Microorganism
C. psittaci
R. prowazekii
B. burgdorferi
T. pallidum
M. tuberculosis

Clinic
Encefalit
Meningoencefalit
Meningoencefalit
Neurosifilis
Meningit

PARAZII
Microorganism
Trichinella spiralis
Toxoplasma gondii
Taenia solium

Clinic
Meningoencefalit
Encefalit
Cisticercoza
cerebral

Limfaticele din interiorul spaiului epidural vertebral

formeaz o cale pe care infeciile retrofaringiene, ale mediastinului
posterior sau ale spaiului retroperitoneal pot produce abcese
epidurale spinale.
Exist microorganisme cu o capacitate crescut de a
produce infecii ale SNC. n cazul unora (streptococii din grupul
B, meningococii), acest lucru se datorete adezinelor, proteazelor
IgA i capsulei polizaharidice, care favorizeaz colonizarea
mucoas iniial i confer rezisten la fagocitoz.
Virusurile se pot multiplica n celulele Schwann din jurul
nervilor sau pot ascensiona n interiorul nervilor. n clinic, astfel
de situaii se ntlnesc n infeciile cu virus herpes zoster i n
rabie.
Infeciile pot interesa structuri ale SNC cu funcii
diferite. Specificitatea aceasta poate fi vzut n poliomielit,
unde infecia neuronilor motori din mduv produce paralizie
flasc, n rabie, unde infecia este iniial la nivelul nervilor sau
n encefalita cu virus herpetic, care intereseaz lobii temporali.
Infeciile focalizate se prezint ca abcese cerebrale
sau infecii granulomatoase, cum sunt tuberculoza, infeciile
fungice .a.
Infeciile bacteriene acute ale SNC induc un rspuns
inflamator cu polimorfonucleare. Infeciile subacute sau cronice,
cum sunt cele provocate de M. tuberculosis, fungi sau virusuri,
induc un infiltrat dominat de limfocite, dei n esuturile distruse

sunt prezente i polimorfonucleare. n aceste infecii se ntlnesc

i plasmocite responsabile de rspunsul umoral local. Rspunsul
inflamator n interiorul creierului sau mduvei difer de alte
organe n sensul c este mai puin intens i include infiltrat cu
celule microgliale i proliferarea astrocitelor. Dei abcesul
cerebral se produce asemntor cu cel din alte organe,
ncapsularea nu se produce prin fibroz ci printr-un proces lent
de glioz.
Modalitile prin care se produc infeciile SNC
sunt variate:
Localizri nervoase n timpul viremiei;
Determinri n cadrul diseminrii hematogene a
bacteriilor;
Extindere prin contiguitate de la un focar infecios
intracranian;
Penetrare microbian la nivelul unui defect al durei
mater;
Pasaj microbian prin lama cribriform (rar);
Diseminare microbian de-a lungul nervilor (rar).

F 11.7. Semne de iritaie meningian

T 11.2. - Modificri LCR n infeciile SNC

Tip de infecie
Parenchimatoas
Encefalit
Abces
TB
viral
cerebral
Limpede,
Limpede
Limpede
opalescent

Parametrii
LCR

Normal

Aspect

Limpede

Limpede,
opalescent

Purulent

<180

<5

Zeci-sute

Mii

Zeci-sute

< 100

< 100

< 100

< 100

Limfocite

Limfocite
polimorfe

PMN

Limfocite
mici

Limfocite

PMN,
Limfocite

PMN,
Limfocite

PMN,
Limfoci
te

<45

N/

50 -75 %
din
glicemie

Presiune
(mm
ap)
Celule
3
(/mm )
Tip
celule
Proteine
(mg%)

Glucoz
Cloruri
mg%)
Culturi

Viral

Meningian
Bacterian

Parameningian
Subdu
ral

Epidural
Limpede

700-740

Negative

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

Spectrul manifestrilor clinice ale infeciilor SNC

poate lua o mare varietate de forme (v. F 11. 5, F 11.6.), de la
meningite virale benigne la meningite bacteriene rapid fatale i
la deteriorri nervoase lent progresive produse de micobacterii,
fungi sau virusuri lent progresive. Infeciile sistemului nervos
pot realiza din punct de vedere anatomo-clinic:
Encefalit - inflamaia acut sau cronic a
parenchimului cerebral;
Meningit - inflamaia acut sau cronic a spaiului
subarahnoidian cu semne de iritaie meningian;
Mielit - inflamaia mduvei spinrii;
Radiculit - inflamaia rdcinilor nervilor dorsali;
Abces cerebral - proces supurativ focal al parenchimului cerebral;
;
Abces epidural - colecie purulent focal n afara durei
mater;
Abces epidural spinal - infecie focal a spaiului epidural
paraspinal;

F 11.8. Semne de iritaie meningian

11. 5

File de istorie

Jzef Brudzinski
18741917
Medic polonez, pediatru, neurolog, cu
realizri tiinifice remarcabile despre flora
bacterian intestinal, reflexe, profilaxia bolilor
infecioase i sistemul spitalicesc pediatric.
n meningite, mai multe semne de iritaie
meningean i poart numele (s. B~ I al cefei, s. B~
II al membrului contralateral, s. B~ al simfizei
pubiene, fenomenul B~ al obrazului).
Rector al Universitii din Varovia (19151917).
Articole originale
Brudzis ki, J . - ber neue Symptome von
G ehirnhautentzndung und Reizung bei Kindern,
ins bes ondere bei tuberkuls en Berliner k linis che
Wochenschrift 1916, 53, 686-90
Brudziski, J . - Un s igne nouveau sur les
membres infrieurs dans les mningites chez les enfants
(signe de la nuque) Archives de mdecine des enfants,
Paris 1909, 12, 745- 52
Brudziski, J. - ber die kontralateralen Reflexe
an
den
unteren
Extremitten
bei
Kindern
Wiener klinische Wochenschrift 1908, 8, 255-61
Brudziski, J . - ber neue Symptome von
G ehirnhautentzndung und -reizung bei Kindern,
ins besondere bei tuberkulsen Berliner klinis che
Wochenschrift 1916, 53, 686-90

n ce constau semnele Brudzinski al

obrazului, respectiv al simfizei ?
(rspuns la pg.11.14 )

11. 6

Empiem subdural - colecie purulent ntre dura mater i

arahnoid.
Procesul inflamator poate cuprinde mai multe structuri
ale SNC, infecia manifestndu-se ca meningo-encefalit,
encefalomielit, encefalomielo-poliradiculonevrit.
Lichidul cefalorahidian prezint variate modificri n
cursul infeciilor sistemului nervos, evaluarea sa servind
demersului diagnostic, deciziei terapeutice, monitorizrii
tratamentului i evoluiei bolii.
Principalele caracteristici ale LCR n diverse suferine
infecioase ale SNC sunt prezentate n T 11.2.
Vindecarea infeciilor SNC se produce prin intervenia
imunitii umorale specifice (anticorpi), imunitii celulare i
a complementului.
Prezena anticorpilor n SNC sau LCR indic
difuziunea lor prin bariera hemato-cerebral patologic sau
sinteza lor de ctre celulele imunocompetente migrate n
parenchim sau LCR. Anticorpii produi n interiorul SNC sunt
oligoclonali, sugernd c limfocitele B responsabile de sinteza
lor sunt n numr mic. Originea anticorpilor, local sau prin
difuziune, poate fi dedus prin compararea raportului LCR: snge
a acestora cu acelai raport a unor anticorpi improbabil implicai
n infecia acut a SNC (indexul anticorpilor). Dac valoarea
indexului >2, se poate afirma c este vorba de o producie local.
Detectarea intratecal a anticorpilor este util n
diagnosticarea unor boli (b.Lyme, encefalita rujeolic).
n unele cazuri se pot dezvolta anticorpi i mpotriva
proteinelor mielinei periferice, ducnd la demielinizare cu
paralizii ascendente (sindromul Guillain-Barre). Rspunsul fa
de mielina central induce o reacie inflamatorie perivascular
i demielinizri multifocale ale creierului, mduvei, nervilor.
n cazuri grave, se produc necroz i demielinizri ale substanei
albe.
Imunitatea mediat celular intervine n aprarea fa
de infeciile fungice sau cu germeni intracelulari, cum sunt
virusurile, M. tuberculosis, L. monocytogenes, T. gondii. Cnd
imunitatea celular este deficitar, aceste microorganisme pot
invada SNC i induc infecii grave n pofida unui rspuns umoral
energic.
Complementul are multiple funcii n aprare, printre
care liza microorganismelor sau a celulelor care exprim pe
suprafaa lor antigene microbiene. Deficitul, congenital sau
dobndit, de C5-C8 predispune la infecii repetate cu
meningococ.
Meningite
Aspecte generale
Meningitele sunt inflamaii acute sau cronice ale spaiului
subarahnoidian, cel mai frecvent de cauz infecioas, mai rar
neinfecioas (tumorale, hematologice, toxice etc), caracterizate
clinic prin triada clasic febr, cefalee i meningism, la care se
adaug modificri ale lichidului cefalorahidian (LCR).

Meningitele constituie ameninri redutabile pentru viaa,

personalitatea i capacitatea funcional a bolnavului, fiind
adevrate urgene medicale.
Clasificare - Se disting:
a). Dup modul de producere a infeciei:
-meningite primare - n cazul localizrii iniiale i unice
a agentului etiologic la nivelul meningelui;
-meningite secundare - localizarea meningean a
microorganismului survine n contextul unei boli infecioase (
ex. septicemie).
b). Dup evoluia clinic:
-meningite acute - simptomatologia se dezvolt rapid
(ore-zile);
-meningite cronice - simptomatologia inflamaiei
meningeale cu pleiocitoz n LCR se menine peste 4 sptmni.
c). Dup contextul apariiei:
-meningite dobndite n comunitate;
-meningite nozocomiale.
Meningitele se mai pot clasifica dup etiologie, aspectul
LCR, vrst, starea imunitar a pacientului .a. (v. vale), toate
cu implicaii practice n management.
Etiologie
Meningitele sunt produse de o larg varietate de microbi:
virusuri, bacterii, fungi, parazii.
La gazda imunocompeten, unii ageni etiologici sunt
mai frecvent ntlnii la anumite vrste, corelaia celor doi
parametri permind luarea unor decizii terapeutice raionale (v.
T. 11.3. ).
< 1 lun
Bacili Gram-negativi
Streptococi grup B
Listeria
Herpesvirus simplex

1 lun - 5 ani
Enterovirusuri
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae

F 11.9. Semne de iritaie meningian

T 11.3. Etiologia frecvent a meningitelor n

funcie de vrst ( gazde imunocompetente)

6 - 59 ani
Enterovirusuri
N. meningitidis
S. pneumoniae
Herpesvirus simplex

La gazdele cu aprare modificat etiologia se coreleaz

cu tipul deficitului imunitar:
- deficiene de complement i de producie de anticorpi:
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, enterovirusuri
- deficiene de imunitate celular: Cryptococcus
neoformans, Listeria, HIV.

> 60 ani
S. pneumoniae
Bacili Gram-negativi
Listeria

F 11.10. Semne de iritaie meningian

Elemente de patogenie
n cazul meningitelor bacteriene, evenimentele
patogenice se desfoar secvenial: colonizarea nasofaringian,
invazia n circulaia sistemic, penetrarea BHE, multiplicarea n
LCR. n meningitele virale afectarea meningian este probabil
secundar diseminrii hematogene dintr-un focar primar de
infecie.
Meningite bacteriene (v. F 11.11. ) Aderarea bacteriilor la epiteliul
naso-faringian este urmat de traversarea nveliului de celule epiteliale i
invadarea vaselor mici subepiteliale, de unde ajung n circulaia sistemic,
supravieuind mecanismelor de aprare (anticorpi circulani, bactericidia
mediat de complement, fagocitoza), graie proprietilor capsulei. SNC poate

11. 7

fi invadat i prin contiguitate din focare infecioase de vecintate (otite,

mastoidite, sinuzite), via fistule LCR sau iatrogen (neurochirurgie, anestezie
spinal).
Concentraiile reduse de imunoglobuline i complement n LCR
reduc opsonizarea microbilor i permit multiplicarea rapid la acest nivel. Se
elibereaz diveri produi bacterieni (e.g. fragmente de perete celular, LPS)
care declaneaz rspunsul inflamator n spaiul subarahnoidian prin producia

Colonizare nasofaringian, otit,

sinuzit, infecie pulmonar,
endocardit, infecie gastrointestinal

Circulaie sanguin
Bacteriemie
Invazie meningean
Multiplicarea microbului n
spaiul subarahnoidian

Celule endoteliale
cerebrovasculare

Eliberare de produi
microbieni i citokine

Celule imunocompetente
(PMN, macrofage, c.gliale)

Inflamaia spaiului
subarahnoidian

Citokine, mediatori moleculari

Vasculit

Alterarea barierei
hemato-encefalice
Creterea rezistenei
fluxului LCR

HIDROCEFALIE
Reducerea
fluxului sanguin
Edem interstiial
Edem
vasogen

Edem
citotoxic
CRETEREA PIC

Ischemie cerebral
Ischemie focal

LEZIUNI NEURONEURONALE

i eliberarea de citokine inflamatorii (IL-, IL-6, IL-8, TNF-alfa), recrutarea

de PMN n LCR, suprareglarea moleculelor de aderen n celulele endoteliului
F 11.11. - Patogenia meningitelor bacteriene

vascular cerebral. Inflamaia granulocitar este responsabila primar pentru

modificrile fiziopatologice n LCR.
n acelai timp se produce o cretere a permeabilitii BHE, ceea ce
permite ca o serie de molecule din snge s ptrund n LCR i contribuie la
apariia edemului cerebral.
Edemul cerebral are o tripl origine (vasogen, citotoxic, interstiial)
i conduce la creterea PIC.
Fluxul sanguin cerebral, dup o cretere iniial, se reduce (global

11. 8

sau focal), ischemia contribuind la apariia leziunilor cerebrale. Se adaug

efectele directe neurotoxice ale mediatorilor inflamaiei i produilor PMN.
F 11.12.. Semne de iritaie meningian

Meningite virale - modificrile patologice i natura

rspunsului inflamator sunt legate de coninutul celular al LCR,
n principal limfocite T. Limfocitele B sunt probabil implicate i
ele, n LCR detectndu-se anticorpi specifici virali n concentraii
superioare celor din ser. Acetia ar putea ns proveni n totalitate
din ser secundar pierderii integritii barierei hemato-encefalice.
Manifestri clinice generale
Semnele subiective sunt cefaleea difuz, intens,
nsoit de vrsturi de tip central (n jet, spontane). Fotofobia
este mai puin constant i poate apare n diverse situaii
neinfecioase (migren, cefalee hipertensiv, .a.).
Semne obiective (v. F 11.7.,11.8.,11.9.,11.10., 11.12.)
Poziia n coco de puc - este adesea evident la
primul contact vizual cu bolnavul.
Redoare de ceaf - se controleaz prin apucarea
occipitalului pacientului cu ambele mini, rsucirea blnd a
capului ntr-o parte i alta (produce un discomfort moderat),
urmat de ncercarea de flectare a coloanei cervicale pe torace,
examinatorul observnd faciesul bolnavului (grimase de durere)
i rezistena la flectare.
Semnele Kernig : 1 - bolnavul nu poate ine gambele n
extensie cnd este n poziia eznd i i flecteaz genunchii; 2
- n poziia culcat, membrele inferioare nu pot fi inute n extensie
cnd se flecteaz pe bazin (manevra este posibil doar cu
flectarea genunchilor).
Semnele Brudzinski: 1 - micarea de flexie a coloanei
cervicale pe toracele anterior este acompaniat de micri de
flexie ale genunchilor ; 2 - flexia gambei pe coaps i a coapsei
pe abdomen la un membru inferior este nsoit de micri
asemntoare ale extremitii inferioare contralaterale (B.
contralateral).
Semnul trepiedului - bolnavul nu poate sta n ezut dect
sprijinit posterior n membrele superioare.
Semnul srutului - bolnavul nu-i poate atinge cu brbia
genunchii aflai n extensie (este util la bolnavii tineri, nu i la
persoanele cu rigiditi ale coloanei vertebrale de diverse
etiologii).
Semnul Uchihara-Tsukagoshi (semnul smuciturii
laterale, jolt sign): pacientul ce prezint cefalee este invitat s-i
roteasc rapid capul n lateral stnga-dreapta cu o frecven de
2-3 micri/secund (F 11.15.); accentuarea cefaleei este nalt
sugestiv pentru prezena pleiocitozei la nivelul LCR.
La sugar i la copilul mic semnele clasice de iritaie
meningean pot fi mai greu evideniate, iar febra poate lipsi.
Atrag atenia asupra meningitei: iptul continuu, tulburrile de
alimentaie, vrsturile repetate, tulburrile respiratorii (fr
substrat pulmonar), letargia, plafonarea ochilor, convulsiile,
opistotonusul, bombarea fontanelei (tardiv)
Semnul Lesage - al resortului (la sugar/copilul mic):
pacientul, n braele mamei, st cu picioarele flectate; ncercarea
de extindere a membrelor inferioare determin retracia acestora
11. 9

i iptul copilului.
La btrni pot fi prezente numai febra, tulburrile de
personalitate sau obnubilarea.
Semnele de iritaie meningian pot aprea i n afara
meningitei n numeroase alte situaii, infecioase sau neinfecioase
(v. T 11.4.), fiind vorba despre meningism sau reacii meningiene.
Meningismul este caracterizat de prezena sindromului
clinic de afectare meningian, cu examenul LCR normal i
fr s se poat pune n eviden la acest nivel agentul microbian;
apare n unele boli infecioase: grip, pneumonie, dizenterie etc.

T11.4. Situaii clinice posibil asociate cu

semne de iritaie meningian

Semne de iritaie meningian + febr

Semne de iritaie meningian - febr

Afeciuni n sfera ORL (sinuzite, angine, otite)

Spondiloza cervical

Afeciuni febrile de etiologie i cu localizri

diverse (bacterian, viral)

Torticolis

Abcese perivertebrale

Nevralgia Arnold
Migren
Insolaie
Contractura musculaturii paravertebrale
(tetanos, intoxicaie cu stricnin, antialgic)
Tumori cerebrale
Hemoragii cerebrale sau meningiene

Reacia meningian este definit de prezena

sindromului clinic de inflamaie meningean nsoit de modificri
moderate ale LCR (discret celularitate - max. 40 elemente/
mm3, biochimism normal), dar fr prezena agentului etiologic.
Condiii de apariie: febra tifoid, neurotuberculoza, tifosul
exantematic .a.
Examenul lichidului cefalorahidian
n prezena semnelor de iritaie meningian, de cele
mai multe ori nsoite de febr, sau la cea mai mic suspiciune
de meningit, trebuie practicat nentrziat puncia rahidian
(v. F11.13, 11.14.) i efectuat examenul LCR, care ofer
clinicianului date eseniale (v. T 11.5).
Date oferite de examenul LCR

F 11. 13. Linia Tuffier unete punctele superioare

ale crestelor iliace le nivelul L4-L5. Cu toate c
exist variaii anatomice, stabilirea liniei Tuffier
i pstreaz utilitatea practic n identificarea
locului de efectuare a punciei lombare

11. 10

a. Presiunea i aspectul macroscopic

Meningitele se nsoesc de modificri de transparen,
LCR putnd fi: opalescent (lichid cu albumin excesiv meningite tuberculoase sau meningit purulent la debut);
tulbure cu diverse nuane (purulent cu aspect de zeam de varz
n meningitele bacteriene); hemoragic n meningitele cu listerii
sau cele crbunoase.
Dac termenul de meningit purulent se asociaz cu
etiologia bacterian, exist cteva situaii n care, dei etiologia
este bacterian, LCR nu este purulent (excluznd situaia n
care o meningit bacterian a fost decapitat prin tratament
antibiotic anterior) aa cum se ntmpl n meningita tuberculoas,
leptospirotic, luetic.

LCR este clar n meningitele virale, fungice, parazitare i n

meningitele medicamentoase, chimice, neoplazice .a.
b. Examenul citologic al LCR
Numrtoarea elementelor celulare din LCR se face
direct din produsul nativ. Frotiurile colorate Giemsa permit
calcularea formulei leucocitare, care poate susine suspiciunea
etiologic: predominena polimorfonuclearelor indic o meningit
bacterian, n timp ce predominena limfocitelor sugereaz
etiologia viral, tuberculoas sau leptospirotic.
Prezena concomitent a polimorfonuclearelor i a
limfocitelor orienteaz spre o meningit bacterian parial tratat
(decapitat), cnd predomin PMN, sau o meningit
tuberculoas, cnd predomin limfocitele. Exist situaii rare cnd
o meningit viral prezint la debut (24- 48 de ore) un procent
crescut de PMN, care vireaz ns rapid spre limfocitoz. n
faza de vindecare a unei meningite bacteriene citologia LCR
vireaz de la PMN la limfocite.
Tipul de limfocite poate diferenia ntre meningita
tuberculoas - limfocite monomorfe, mici vs meningita viral limfocite mari.
c. Examenul biochimic al LCR
Modificrile biochimice aduc informaii preioase despre
gradul de inflamaie a meningelui, mai ales prin dozarea
albuminei. n meningitele virale, albumina din LCR crete pn
la de 2-3 ori valoarea normal. n meningitele bacteriene, crete
ns semnificativ (de 5 -10 ori fa de N). n meningitele cronice
(M. tuberculosis), albuminorahia poate atinge valori foarte mari
(1-2g%!).
Glicorahia are valori normale n meningitele virale i
scade n meningitele bacteriene, mai ales n cele tuberculoase.
Dozarea clorurilor rmne util n diagnosticul
meningitelor tuberculoase, unde scade semnificativ.
Acidul lactic crescut peste valorile normale (15 mg/
ml) pledeaz pentru o meningita bacterian. Determinarea este
util n distincia unei meningite bacteriene parial tratate de o
meningit viral (ambele cu LCR clar).
Proteina C-reactiv - n meningitele bacteriene, niveluri
mai mari de 100 ng/ml sau un test calitativ de latex aglutinare pe
lam se coreleaz cu o pleiocitoz mai mare de 10 leucocite/
mm3 (ns specificitatea este mai redus i nu ofer informaii
despre natura bacteriei cauzale).
d. Examene bacteriologice
Investigaiile bacteriologice trebuie efectuate de urgen,
sistematic, n toate cazurile.
La patul bolnavului, n momentul recoltrii se fac
nsmnri pe medii de cultur: agar-ser, agar-snge, agarocolat, mediul Lowenstein, mediul Sabouraud (ultimele cnd
se suspecteaz etiologia tuberculoas, respectiv fungic).
Se efectuaz frotiuri colorate din depozitul de
centrifugat (Gram, Ziehl-Nielsen, tu de India).
Detectarea antigenelor bacteriene se poate face prin
contraimunelectroforez, care permite stabilirea infeciei cu
meningococ, pneumococ sau H. influenzae.
Antigenele capsulare mai pot fi detectate prin latex
aglutinarea, coaglutinare stafilococic, testele imunoenzimatice.

F 11.14. Puncia lombar - etapele principale

Bolnavul n poziie eznd, cu

capul flectat pe torace. Flexia spatelui
deschide spaiile intervetebrale. Se
identific spaiile intervertebrale L3/4, L4/
5 sau L5/S1 folosind linia Tuffier (v. F
11.13.) .
Se aplic dezinfecie local cu
soluii antiseptice (betadina). Se
delimiteaz locul de puncie cu cmpuri
sterile. Acul special de puncie lombar,
manipulat cu mnui sterile, se insereaz
pe linia median orientat uor cranial.
Ptrunderea n spaiul subarahnoidian
este confirmat de aparia LCR.
sfghed.ucsf.edu

11. 11

T 11. 5.

Corelaii ntre modificrile LCR i

etiologia posibil

Tip de
LCR

Normal

Numr
elemente
3
/mm
<5

Pe lng rapiditate, aceste teste mai au avantajul de a fi

pozitive chiar n cazul bolnavilor tratai anterior cu antibiotice,
situaie n care, de obicei, culturile clasice rmn negative.

Tipul predominant de celule

Mononucleare

Proteinorahie

Glicorahie

< 50 mg%

40-80 mg%
sau
> 40% din
glicemie

>1000,
A

pn la
incontabile (cu
miile)

p
>100mg%

90 % PMN

(chiar> 1 g)

(n
majoritatea
cazurilor)

50 - 500 g%

pN

Mononucleare
B

25 - 500

(iniial i un % de
PMN)

Etiologii posibile

Meningite bacteriene
Abces cerebral rupt
Meningit amebian
Meningite granulomatoase:
tuberculoas, fungic
Meningite virale
Encefalite postinfecioase
i postvaccinale
Infecii parameningeale

Mononucleare
C

5 -1 000

(iniial i un % de
PMN)

<100 mg%

Np

(abcese - cerebral, subdural,

epidural; tromboflebit cerebral
abces epidural spinal; otit;
sinuzit)
Infecii diverse (listerioz, M.
pneumoniae, sifilis, rickettsioze,
trichineloz, toxoplasmoza)

Encefalopatii toxice asociate cu infecii bacteriene sistemice

F 11.15. Dac semnul este pozitiv la un

bolnav febril cu cefalee instalat recent, atunci LCR
trebuie examinat chiar n absena redorii de ceaf
sau a semnului Kernig.
Uchihara, T., Tsukagoshi, H. - Jolt
accentuation of headache: the most sensitive sign
of CSF pleocytosis Headache 1991, (3):167-71

11. 12

Testul PCR este util n situaiile n care microscopia i

tehnicile culturale sunt impracticabile sau necesit timp. Cu
rezultate promitoare a fost folosit n diagnosticul meningitelor
bacteriene cu H. influenzae, meningococ, streptococi, Listeria,
al meningitei tuberculoase i n encefalita herpetic.
Testul cu Limulus permite detectarea endotoxinei
bacteriilor gram-negative n LCR.
n cazul infeciilor virale, izolarea virusului din LCR
este dezamgitoare, doar unele enterovirusuri pot fi cultivate
mai uor.
Diagnosticul de meningit se bazeaz pe
1. Date epidemiologice - adesea lipsesc n cazurile
sporadice; noiunea de contact; prezena unor epidemii n teritoriu
(infecie urlian, enteroviroze, meningococ).
2. Date clinice - triada febr, cefalee, vrsturi este
sugestiv pentru meningit; prezena factorilor predispozani
specifici.
3. Date de laborator:
Confirmarea meningitei prin examenul LCR - aspect,
presiune, celularitate, examene biochimice.
Pentru corelaia dintre modificrile LCR i etiologia
probabil v. T 11.5.
Diagnosticul etiologic:
- LCR - examene bacteriologice, virusologice, micologice
- (v.ante);
- examene serologice - determinarea anticorpilor serici

antivirali;
- se mai pot efectua hemoculturi, culturi din nazofaringe
sau din diferite focare infecioase asociate.
Alte investigaii:
- hemoleucograma (leucocitoz cu PMN n meningitele
bacteriene, leucopenie - meningite virale); VSE (accelerat n
meningitele bacteriene);
- procalcitonina seric - nivelurile serice crescute
difereniaz o meningit bacterian de una viral.
Diagnosticul diferenial al meningitelor include alte
suferine nervoase infecioase (encefalitele, abcesul cerebral
sau epidural, empiemul subdural etc.), ca i o serie de condiii
non-infecioase care pot evolua cu febr i suferine nervoase
(AVC, vasculite, colagenoze, meningitele chimice, medicamentoase, tumorale, sindrom Reye .a.).
Complicaii neurologice ale meningitelor
- acute - persistena/reluarea infeciei (tratament
necorespunztor, suprainfecie), cloazonri, revrsat hemoragic
subdural sau intracranian, diverse supuraii intracraniene
(ventricular, subarahnoidian, subdural);
- tardive - empiem subdural, stri convulsivante
recidivante, paralizii (de nervi cranieni, hemiplegii, paraplegii,
uneori definitive), tulburri senzoriale (auditive, vizuale),
hidrocefalie, tulburri psihice diverse.
Principii de tratament
Meningite bacteriene
Tratamentul cu antibiotice n meningitele bac-teriene este
o mare urgen i trebuie instituit precoce pentru a nu
compromite prognosticul.
Antibioticoterapia se instituie ct mai repede cu putin
(n primele 30 de minute de la prezentarea bolnavului) fr a
atepta rezultatele investigaiilor bacteriologice.
n al doilea rnd, trebuie cunoscut fenotipul de
sensibilitate la antibiotice al germenilor, care este caracteristic
fiecrei zone geografice, n special cnd se presupune etiologia
pneumococic.
Trebuie inut cont de ptrunderea antibioticului n spaiul
subarahnoidian i n esutul nervos. (v. T 11. 6.). Penetrana
este dependent de caracteristicele antibioticului i de integritatea
barierei hematocerebrale. Cnd bariera este intact, penetrarea
este limitat deoarece transportul vezicular transcelular este
minim iar jonciunile dintre celulele endoteliale sunt etane.
Aceste dou mecanisme nepermisive sunt modificate n cazul
inflamaiei meningelui, astfel nct rata concentrrii pentru
betalactamine n LCR crete asigurnd niveluri eficiente.
Tratamentul cu glucocorticoizi, prin reducerea
inflamaiei, poate modifica penetrabilitatea antibioticelor n spaiul
subarahnoidian..
Pentru a fi eficient, un antibiotic trebuie s depeasc
n LCR de 10 - 30 de ori concentraia minim bactericid.
Alegerea antibioticului se face iniial pe criterii
statistice, n care vrsta, terenul, statusul vacinal, modificrile
LCR sunt eseniale pentru presupunerea unei etiologii (T.11. 7).
Dac etiologia este documentat bacteriologic,
tratamentul empiric iniial se ajusteaz, dac este cazul, n funcie

File de istorie

A introdus PL n practica medical

de rutin

Heinrich Irenaeus Quincke

(1842-1922)

Internist i neurolog la Frankfurt am Main/

Germania. A descris distribuia i repartiia LCR. A
introdus, i a standardizat n anul 1890, puncia
lombar (efectuat pentru prima oar de Augustus
Karl Gustav Bier) ca mij loc de diagnostic i
tratament.
A efectuat prima rahianestezie.
Prima prezentare a avut loc la Congresul
German de Medicin Intern de la W iesbaden:
Verhandlungen des Congresses fr Innere Medizin,
Wiesbaden, 1891, 10: 321-331.
Alte contribuii remarcabile la literatura de
specialitate: descrierea edemului angio-neurotic,
studiile asupra mecanismelor de reglare a
temperaturii corporale, hipertermiei, sindromului
meningian i anosmiei, traumatismelor cerebrale
.a.
ntre 1909 i 1920 a fost permanent
nominalizat pentru premiul Nobel n medicin.

11. 13

weboteca neuroinfecii

www.meningitis.org
www.britishinfectionsociety.org/meningitis
www.cdc.gov/ncidod/dbmd/mspb
www.mayoclinic.com/health/meningitis
www.eurosurveillance.org

T 11.6.

Penetrabilitatea atibioticelor la nivelul

spaiului subarahnoidian

de sensibilitatea microorganismului.
Se folosesc doze maxime de antibiotic (doze
meningiene) administrate pe cale sistemic.
Administrarea intrarahidian, permis numai pentru unele
antibiotice (penicilina, gentamicina), are o eficien redus,
difuzarea contracurent fiind minim. Penetrabilitatea foarte bun
n LCR a noilor antibiotice face ca aceast cale de administrare
s nu mai prezinte interes practic. Dac se consider totui
oportun pentru bolnav, administrarea se va face intraventricular,
mai ales la copii. Vancomicina este administrat ocazional
intratecal n meningitele produse de S. aureus meticilino-rezistent
sau stafilococi coagulazo-negativi la pacieni care nu rspund
satisfctor la vancomicina i.v.
Meningite virale Nu exist tratament antiviral
eficient. Acyclovirul i adeninarabinozida au dovedit oarecare
eficien n encefalitele cu VHS i VVZ, probabil ns c nu
sunt necesare n cazurile necomplicate de meningit la persoanele
imunocompetente.

Alte msuri terapeutice vizeaz: controlul aportului

de lichide (800 -1000 ml/m2/zi, cu ajustare n cazul apariiei
semnelor de secreie inadecvat a ADH); combaterea
hipertensiunii intracraniene i a edemului cerebral (poziie ridicat
la 300 a extremitii cefalice, restricie de lichide, manitol 20%,
dexametazona, hiperventilaie controlat); combaterea
convulsiilor (diazepam, fenitoin, fenobarbital).
Corticoterapia - nu se recomand administrarea de
rutin a dexametazonei n meningitele comunitare ale adultului,
dei poate fi util n managementul edemului cerebral i
hipertensiunii intracraniene. Asociat antibioticului, dexametazona reducere sechelele auditive la copii cu meningite cu
H.influenzae.
Meningite acute bacteriene - forme etio-clinice

(Rspuns la ntrebarea de la pg.11.6)

Semnul simfizei: presiunea simfizei

pubiene produce flexia reflex a oldului
i genunchiului i abducia piciorului
Fenomenul obrazului: presiunea
obrazului sub proeminena malar
produce flexia reflex a antebraului
(fenomenul este analog semnului
simfizei pentru extremitatea inferioar

11. 14

I. Meningite la nou-nscut
Etiologie
Spectrul etiologic al meningitelor purulente ale nounscutului este semnificativ diferit de cele ale copilului mare i
adultului. n peste 75% din cazuri sunt implicai: streptococii
grup B, E.coli i Listeria monocytogenes. Mult mai rar sunt
produse de Klebsiella sp., Enterobacter sp., salmonele, menigococi, H. influenzae, enterococi, pneumococi, stafilococi.
Tablou clinic
Manifestrile clinice de debut sunt greu de distins de
cele ale unei septicemii sau ale altor suferine severe aprute n
aceast perioad de via. Bolnavii prezint: instabilitatea

termic, insuficiena respiratorie, dificultile de alimentaie,

vrsturi.
Semnele tipice ale meningitelor (redoarea cefei, bombarea
fontanelei anterioare, convulsiile, opistotonusul) sunt mai rare,
mai atenuate sau apar mai tardiv comparativ cu vrstele mai
mari. Absena lor nu exclude diagnosticul de meningit.
Diagnostic
Puncia lombar i examenul LCR sunt decisive, dar
interpretarea rezultatelor trebuie s in cont de caracteristicile
LCR la aceast vrst.

Vrsta

Etiologia probabil

T 11. 7. Antibioterapia empiric

n meningitele purulente

Antibiotice de prim opiune

0 - 4 sptmni

Streptococi grup B (S. agalactiae),

E. coli, L. monocytogenes

Ampicilin + Cefotaxim sau

Ampicilin + aminoglicozide

< 3 luni

Streptococi grup B (S. agalactiae),

E. coli, L. monocytogenes, H.
influenzae, S. pneumoniae

Ampicilin + Cefotaxim / Ceftriaxon sau

Ampicilin + Vancomicina + Cloramfenicol

3 luni 17 ani

S. pneumoniae, N, meningitidis, H.
influenzae

18 50 ani

S. pneumoniae, N. meningitidis

> 50 ani

S. pneumoniae, N. meningitidis,
L. monocytogenes, BGN

Gazde cu
imunitate
celular
compromis

L. monocytogenes, BGN, S. aureus,

S. pneumoniae

Pacieni neurochirurgicali
(fractur de baz
de craniu, fistule
LCR)

S. pneumoniae, streptococi,
H. influenzae, N. meningitidis

Cefotaxim / Ceftriaxon r Vancomixina (1

sau
Ampicilin + Cloramfenicol
sau Meropenem
(1
Cefotaxim / Ceftriaxon r Vancomixina
sau
Meropenem sau Penicilin sau
Cloramfenicol
Ampicilin + Cefotaxim / Ceftriaxon r
Vancomixina (1
sau
Cotrimoxazol + Meropenem
Ampicilin + Ceftazidim + Vancomicin
sau
Cotrimoxazol + Meropenem
Cefotaxim / Ceftazidim + Vancomicin
sau
Vancomicin + Cloramfenicol sau
Meropenem

1)

Puncia lombar trebuie practicat sistematic la toi nounscuii cu suferine severe crora nu li se gsete cauza, dar
pentru elucidarea diagnosticului de meningit este bine ca
procedura s fie repetat la 12-24 de ore.
Tratament etiologic
n cazul (suspiciunii) meningitei neonatale, tratamentul cu
antibiotice se iniiaz imediat dup recoltarea probelor de laborator
i chiar n situaia n care iniial nu s-a putut obine LCR.
Tratamentul empiric se ncepe cu asocierea ampicilin +
cefotaxim sau ampicilin + aminoglicozid. Dup identificarea
agentului patogen i determinarea sensibilitii, tratamentul se
modific, dac este cazul, folosind cel mai activ i mai puin
toxic produs la care microbul este sensibil.
Lipsa sterilizrii LCR dup 24-36 de ore sugereaz o
eroare terapeutic sau apariia unei complicaii (ventriculit,
abces cerebral).

n funcie de informaiile despre rezistena

zonal a S. pneumoniae

11. 15

File de istorie

Dozele de betalactamine sunt duble fa de cele folosite

n infeciile sistemice; dozele de aminoglicozide sunt cele
obinuite. Durata tratamentului este mai lung dect la copilul
mare (14-21 de zile, n funcie de agentul patogen).
II. Meningite bacteriene comunitare dup
vrsta de nou-nscut

Vladimir Mikhailovich Kernig

(1840-1917)
Medic
ef
la Spitalul pentru femei
Obukhovskaya din Sankt Petersburg. n anul 1882,
a descris la bolnavii cu meningite semnul care-i va
purta numele.
Am observat timp de mai muli ani prezena
n meningite a unui simptom care aparent este
rareori recunoscut dei, dup prerea mea, are o
valoare practic semnificativ. M refer la apariia
unei contracturi n flexie a membrelor inferioare i
ocazional a celor superioare care devine evident
numai dup ce pacientul se ridic redoarea cefei
i a spatelui devin deobicei mai intense i numai
acum va aprea o contractur n flexie a articulaiilor
genunchilor, i ocazional i a cotului. Dac se
ncearc extensia genunchilor pacientului se obine
doar un unghi de aproximativ 135 o. n cazurile n
care fenomenul este foarte pronunat unghiul poate
rmne doar de 90o.

Etiopatogenie
ntre 2-3 luni i 18 ani, >95% din meningitele purulente
sunt produse de triada: S. pneumoniae, N. meningitidis, H.
influenzae tip b (Hib). n restul cazurilor, intervin: stafilococi,
streptococi, Klebsiella spp., E.coli, enterobacter, Listeria
monocytogenes, .a.
Tablou clinic
Debutul este brusc, n plin sntate, cu cefalee intens,
febr (39-400 C), frisoane, stare de ru general,vrsturi. nc
de la nceput pot apare semne de iritaie meningean. Uneori,
boala poate ncepe cu o criz convulsiv, tulburri psihice sau
direct cu com.
n perioada de stare, pe lng prezena sindromului
infecios, bolnavul acuz cefalee intens, difuz sau localizat,
mialgii, lombalgii. Este prezent hiperestezia cutanat, care face
bolnavul refractar la examinare.
Poziia bolnavului poate fi n opistotonus sau n coco
de puc. La sugar, fontanela anterioar bombeaz, dar semnul
apare tardiv i nu este nici sensibil, nici specific pentru meningit
(trebuie cutat sistematic, totui, i interpretat n context).
Redoarea cefei este marcat, semnele Kernig i
Brudzinski sunt intense, dar apar bine conturate abia la vrsta
de 12-18 luni.
Copilul mare cooperant i adolescentul nu-i pot atinge
cu brbia genunchii fr s flecteze membrele inferioare
(semnul srutului) i nu pot sta n ezut fr s se sprijine
posterior n mini ( semnul trepiedului).
Unii bolnavi pot prezenta semne neurologice de focar.
Paralizia nervului VI sugerez creterea presiunii intracraniene.
De asemenea, se pot evidenia semnele focarului
infecios primar (pneumonie, otit medie, sinuzit etc).
1. Meningita meningococic

Kernig, V.M. - Ein Krankheitssymptom der acuten

Meningitis. St. Petersburger medicinisc he W ochenschrift,1882,7,398.
Kernig, V.M.
- ber ein wenig bemerktes
Meningitis Symptom Berliner klinische Wochen-schrift
1884,21,829-32
Kernig, V.M. - ber die Fraktur im Kniege-lenk
bei Meningitis.Zeitschrift fr klinische Medizin, Berlin,
1907, 64, 19.

Semnul Kerning este mai rar

ntlnit n zilele noastre dect n vremea
autorului. De ce ?
(rspuns la pg 11.20)

11. 16

N. meningitis este un diplococ gram-negativ, dispus n

boabe de cafea (v. F11.13.), aerob sau facultativ anaerob,
ncapsulat. Prin seroaglutinare s-au identificat 13 serogrupuri,
cel mai des implicate n patologie fiind: A, B, C, Y i W135.
Microbul este rspndit universal, n unele zone procesul
evolund endemo-epidemic.
Sursa de infecie o reprezint bolnavii i purttorii nasofaringieni sntoi, care n rile cu endemie ajung la 20-40%
din aduli. Transmiterea se face aerogen, n condiiile unui
contact strns. Fragilitatea microbului n mediul extern reduce
la minim riscul transmiterii prin obiecte contaminate.
Receptivitatea este general, dar majoritatea infeciilor pare la

copii ntre 6 luni i 5 ani. Persoanele cu splenectomie, ca i cele

cu deficite ale componentelor terminale ale complementului, au
un risc crescut de infecie. Imunitatea este specific de grup,
dar durata sa este necunoscut.
Manifestri clinice

Caz clinic
n serviciul de urgen se prezint un
adolescent de 16 ani, care prezint de 12 ore febr nalt,
frisonete, disfagie, iar de 5 ore vars incoercibil, acuz
cefalee i fotofobie.
Examenul obiectiv evideniaz: febr (39,50C),
faringe hiperemic, redoare de ceaf, semnul Kernig I
prezent; la nivelul gambelor se observ prezena unor
peteii. Pacientul este uor obnubilat.

Majoritatea infeciilor este inaparent clinic. Mani-festrile

clinice variaz de la febr i bacteriemie trectoare la boal
fulminant rapid fatal. S-au conturat patru situaii clinice majore
(pot prezenta variaii sau bolnavul poate trece dintr-o form n
alta): bacteriemie fr sepsis, meningococemie fr
meningit, meningit cu sau fr meningit, meningoencefalit.
Atrage atenia asupra etiologiei meningococice exantemul
caracteristic, secundar leziunilor vasculare, cu peteii (nu dispar
la vitro- sau digitopresiune, v. F 11.18.), care pot conflua lund
aspect echimotic. Uneori apar necroze, urmate de ulceraii.
(v. F 11.19.)
S-au mai descris erupii maculopapuloase greu de
difereniat de exantemele virale, n special rubeola, cu durat de
maxim 2 zile, nsoite de mialgii intense, generalizate.
Manifestrile neurologice din meningit sunt similare
altor meningite purulente, cu unele particulariti. Semnele de
iritaie meningian sunt n general prezente cu excepia vrstelor
extreme. Semnele neurologice de focar i convulsiile sunt mai
rare dect n meningita pneumococic sau n cea cu H.
influenzae.
LCR este hipertensiv, tulbure, elementele celulare
depesc 1000/mm3, majoritatea fiind PMN; albuminorahia este
mult crescut, glicorahia sczut. n formele de infecie cu
evoluie supraacut, LCR este aproape clar, coninnd un numr
mic de leucocite, dar numeroi germeni (cultur pur); n aceste
situaii invazia masiv a spaiului subarahnoidian rmne fr
rspuns eficient din partea organismului gazd n primele 24-48
ore, dar ulterior, prin repetarea punciei lombare, se constat
aspectul tipic de meningit purulent.
Complicaii: miocardit, pericardit, artrit, disfuncii
de nervi cranieni. Mortalitate: <10%.
Tratament etiologic: penicilina G este antibioticul de
elecie, dei au fost semnalate tulpini productoare de
betalactamaz (rolul acestora nu este elucidat deoarece bolnavii
evolueaz bine cu beta-lactamine chiar i n cazul unor astfel de

F. 11.16. Neisseria meningitidis (ME, RSP

Library)

F 11.17. Rash meningococic - Lezarea vaselor

sanguine de ctre produii microbieni permit
extravazarea sngelui la nivel tegumentar.

11. 17

tulpini). Ineficiena clinic a tratamentului cu penicilin are ca

alternativ: cefalosporine G3 (ceftriaxona 100 mg/kg/zi n 1-2
prize,a copil; 2 g/zi la adult, n 2 subdoze) sau, n caz de alergie
la penicilin i cefalosporine, cloramfenicol (100 mg/kg/zi, iv,
maxim 4 g/zi ).
Durata tratamentului n formele necomplicate, cu LCR
steril dup 24 de ore:4-7 zile.

F11.18. Semnul paharului - n exantemul din

meningita meningococic , prin transparena
paharului se observ elementele peteiale, care
nu dispar la vitropresiune (news.bbc.co.uk)

Caz clinic (cont)

Explorrile biologice relev : leucocitoz 15.000/mm3 cu neutrofilie 87%, VSH 50/70 mm, LCR
hipertensiv, franc purulent, cu 8.000 elemente/mm3, 100%
neutrofile, albuminorahie - 250 mg%, glicorahie - 20
mg%; pe frotiu se evideniaz coci gram negativi n diplo,
intra- i extracelulari.
Pacientul a fost internat de urgen i tratat cu
penicilin G iv, manitol, dexametazon,diazepam,
metamizol.
Cazul a fost comunicat nominal Autoritii de
Sntate Public.
Deoarece bolnavul era n vacana de iarn i nu
a venit n contact dect cu membrii familiei, acetia au
primit chimioprofilaxie cu rifampicin, 2 zile.

Profilaxie: chimioprofilaxie pentru contaci cu:

- rifampicin (10-20 mg/kg/zi, n funcie de vrst, timp
de 48 de ore) membrilor familiei, colectivitiilor nchise de copii
unde apar astfel de cazuri, colegilor apropiai;
-alternative: ceftriaxona (doz unic, im, 125 mg < 12
ani, 250 mg - adult) sau ciprofloxacina (500 mg, doz unic la
adult).
Imunoprofilaxie: vaccin antimeningococic A, C, Y i W135
(monovalente, bivalente sau tetravalente), coninnd polizaharide
capsulare purificate - se recomand pentru controlul epidemiilor
produse de serogrupul inclus n produsul biologic, vaccinarea
cltorilor n arii endemice, vaccinarea membrilor unitilor cu
risc de infecie crescut, vaccinarea copiilor > 2 ani cu risc crescut
de infecie.
2. Meningita pneumococic

F 11.19. Erupie cutanat ntr-o meningit

meningococic - observ zonele de necroz (care
necesit pn la 6-12 luni pentru vindecare,
uneori cu participarea chirurgului plastician).
(Wellcome Trust Photographic Library)

11. 18

S. pneumoniae este cauza cea mai frecvent de

meningit comunitar la adult. (i la copilul peste 6 luni n rile
unde se practic vaccinarea antiHib).
S. pneumoniae (pneumococul) este un coc gram-pozitiv,
ncapsulat, lanceolat, dispus n perechi sau lanuri scurte. (F 11.
20, 11.21.). Produce alfa-hemoliz cnd crete n condiii aerobe
pe agar-snge. Proprietile patogene sunt legate de capsula
polizaharidic (protecie fa de fagocitoz), de producia unor
enzime (neuraminidaz i proteaz), care i permit creterea n
mucus i, respectiv, inactiveaz IgA, de producia unor toxine,
care inhib direct fagocitoza (pneumolizina O). Sursele de

infecie sunt reprezentate de bolnavi i de purttorii aparent

sntoi, mai frecvent ntlnii n rndul copiilor (4060%).
Portajul maxim este n lunile reci ale anului. Se consider c
apariia infeciei este asociat cu dobndirea unei tulpini noi,
mai curnd dect cu o tulpin purtat ani de zile. Transmiterea
se face aerogen. Receptivitatea este general, dar sunt mai
expui la a face meningit cu pneumococ bolnavii cu: asplenie
(anatomic sau funcional), defecte structurale cu scurgeri de
LCR, fistule otice, otite, sinuzite, unturi ventriculo-peritoneale,
diverse deficite de anticorpi
Caz clinic
n serviciul de urgen se prezint un pacient de
53 de ani, fumtor cronic, cunoscut cu BPCO, care tuete
productiv de 10 zile; de 3 zile prezint febr i cefalee
difuz iar de 24 de ore vars n jet.
La examenul clinic se constat: febr (38,8?C),
raluri bronice pe ambele arii pulmonare i cteva crepitante
la baza stng, semne de iritaie meningian prezente.

F 11.20. Streptococcus pneumoniae

(pneumococul) (ME, RSP Library)

Manifestrile clinice, n forma comun, sunt similare

altor meningite bacteriene. Bolnavii pot ns prezenta forme
hipertoxice, cu evoluie rapid (24-48 de ore) spre deces, cu un
LCR srac n elemente celulare, dar foarte bogat n pneumococi
(cultur pur), i forme recidivante (chiar cu zeci de
episoade), datorate persistenei microbului n focare din
vecintatea meningelui.
Mortalitatea continu s fie ridicat (40%), problemele
de tratament fiind complicate de creterea continu a tulpinilor
rezistente la penicilin, mai ales n rndul copiilor (>30%).

Caz clinic (cont)

Explorrile biologice i paraclinice relev:

leucocitoz periferic - 11.000/mm3 cu neutrofilie 75%,
LCR hipertensiv, purulent, cu 5 000 elemente/mm3, 100%
neutrofile, albuminorahie 500 mg%, glicorahie 27 mg%.
Pe frotiu se evideniaz germeni gram pozitivi, n diplo;
examenul sputei relev prin cultur existena
Streptococcus pneumoniae. Examen radiologic pulmonar:
opacitate de tip pneumonic la baza stng.
Pacientul a fost internat de urgen i tratat cu
ceftriaxon, manitol, dexametazon, simptomatice.
Evoluia a fost favorabil.

Tratament etiologic
n meningita pneumococic, alegerea antibioticului se
adaptez la sensibilitatea acestuia la penicilin G, care este
variabil de la zon la zon. n unele ri, rezistena la penicilina
depete 40%. n ara noastr, este in jur de 25%. Prin urmare,
penicilina nu mai poate fi considerat un antibiotic sigur n
tratamentul empiric.

F 11.21. S. pneumoniae - fenomenul de

tumefaie a capsulei Quellung este folosit pentru
demonstrarea prezenei unui tip de bacterie
capsular specific (www.bact.wisc.edu)

11. 19

F11.22. S. pneumoniae - col. Gram - se

observ dipunerea microbilor n perechi sau
lanuri scurte . (www.bact.wisc.edu)

F 11.23. Exudat purulent ntr-o meningit cu S.

pneumoniae - se observ cum exudatul acoper
sulcusurile cerebrale ( aic.cuhk.edu.hk)

(rspuns la ntrebarea de la pg.11.16.)

Pe vremea lui Kernig meningitele pneumococice i tuberculoase aveau o inciden nalt; n

acest tip de meningite se produce
un proces de pahimeningit intens
n jurul trunchiului cerebral, care explic fiziopatologic semnul. n prezent, meningitele virale
sunt cele mai frecvente, etiologie n care aceast
pahimeningit nu se produce iar semnul este
ndeobte absent sau foarte discret.

11. 20

Atunci ns cnd este sensibil, se administreaz penicilin

n doze mari (adult: 12 -24 MU/zi, iv; la copii doza este de
200.000 - 300.000 u/kg/zi). Ca alternativ, se poate administra
cefotaxim (2g la 8h) sau ceftriaxon 2-4g/zi n dou doze,
intravenos.
Pentru pneumococii rezisteni la penicilin se
recomand: vancomicina plus o cefalosporin G3 sau rifampicin
sau cloramfenicol.
Durata tratamentului n formele necomplicate, cu LCR
steril dup 24 de ore, este de 10-14 zile.
Profilaxie
Nu sunt necesare msuri de prevenire a apariiei
cazurilor secundare.
Se comercializeaz un vaccin coninnd antigene
polizaharidice capsulare de la 23 de serotipuri ( aproape 100%
din tipurile productoare de infecii sistemice la copil). Vaccinarea
este indicat, dup vrsta de 2 ani, copiilor cu siclemie, asplenie,
sindrom nefrotic sau insuficien renal, imunosupresie de diverse
cauze, inclusiv infecie cu HIV.
Administrarea de IgIV (400 mg/kg, la 28 de zile) a fost
recomandat copiilor cu imunodeficiene severe pentru
prevenirea pneumococice severe. Se afl n studiu imunoglobulinele specifice (hiperimune).
3. Meningita cu H. influenzae tip b
H. influenzae, clasic, sunt cocobacili gram-negativi,
aerobi (facultativ anaerobi); uneori, ns, sunt pleomorfi, se
coloreaz variabil cu Gram i sunt filamentoi. Pe baza
antigenului polizaharidic capsular se disting ase tipuri (a-f), tipul
b (Hib) fiind cel mai invaziv. Exist mai multe biotipuri de
H.influenzae nencapsulai, netipabili. Meningita este produs
de Hib, n majoritatea cazurilor.
Epidemiologia infeciilor cu H. influenzae s-a
schimbat substanial n rile cu vaccinare obligatorie a copiilor,
incidena infeciilor severe scznd dramatic. Clasic, majoritatea
infeciilor apare la copilul mic, ntre 18 i 24 de luni (sugarul este
protejat de anticorpii primii pasiv de la mam). Sursa de infecie
o reprezint bolnavii cu diverse infecii (mai ales respiratorii)
sau purttorii sntoi (0,8-3,5% n rndul populaiei infantile).
Transmiterea se face aerogen. Receptivitatea este crescut
la copilul mic. Au un risc crescut de infecie sistemic copiii cu
greutate mic la natere, cei cu asplenie (anatomic sau
funcional), copiii supui chimioterapiei antitumorale. La vrsta
de 5 ani, titrul anticorpilor protectori este similar adultului. La
adult meningita apare rar, la cei cu antecendente de traumatism
cranian, neurochirurgie, sinuzite paranazale, otite. Imunitatea
este legat de prezena anticorpilor bactericizi i/sau anticapsulari
transferai transplacentar, dobndii dup infecia natural sau
dup imunizare artificial activ. Izbucniri epidemice de infecii
cu H. influenzae au fost raportate n unitile de pediatrie.
Aspecte clinice - n formele comune, semnele clinice
de meningit urmeaz unei infecii de ci respiratorii. Exist i
forme fulminante, cu instalarea rapid (ore) a comei, urmat de
stop respirator. n 20% din cazuri, este prezent ocul, asociat
sau nu cu coagulopatie acut.

Mortalitatea atinge 5%, dar pn la jumtate dintre supravieuitori pot prezenta sechele neurologice de diverse grade.
Tratament etiologic
Prima opiune se ndreapt spre cefotaxim (copil: 200
mg/kg/zi, n 6 subdoze; adult: 2 g tot la 4-6 ore) sau ceftriaxon
(75-100 mg/kg/zi, n 2 subodze la 2 ore; adult 2 g x 2/zi).
Asocierea dexametazonei (0,6 mg/kg/zi, n 4 subdoze, 4
zile) reduce incidena sechelelor neurologice la copilul cu vrsta
peste 2 luni.
Durata tratamentului n formele necomplicate, cu LCR
steril dup 24 de ore, este de 7-10 zile.
Profilaxie
Rifampicin (10-20 mg/kg/zi, maxim 600 mg/zi), 4 zile,
se administreaz la contacii apropiai cazului ( n familie, la toi
membrii, cu excepia gravidelor).
Vaccinul antihaemophilus conine extract capsular Hib
conjugat cu o alt protein imunogen i este destinat mai ales
grupelor cu risc crescut de infecie (copii cu siclemie, asplenie,
infecie cu HIV, deficit de IgG2, bolnavi supui chimioterapiei)
Imunoprofilaxia pasiv - administrarea de Ig umane
hiperimune (polizaharid bacterian imunoglobulin, BPIG)
Alte meningite acute bacteriene
Meningita cu Listeria monocytogenes
Listeria monocytogenes este un bacil gram-pozitiv,
facultativ anaerob, nesporulat, care crete pe geloz-snge i
produse beta-hemoliz incomplet. Crete n condiii acide,
hipersaline i la temperaturi extrem de variate, inclusiv
temperatura frigiderelor casnice.
Epidemiologie
L. monocytogenes este o cauz important de zoonoze.
Multe alimente pot fi contaminate (vegetale crude, lapte nefiert,
brnza moale, carnea de pui sau vit - proaspt, refrigerat
sau congelat - din supermarketur i). n unele ri,
L. monocytogenes este a treia cauz major de meningit la
nou-nscut, a doua la adultul peste 60 de ani i este comun la
pacienii cu imunodepresie (limfoame, recipieni de transplant,
corticoterapie preungit, SIDA). Sursa de infecie este
alimentar n majoritatea cazurilor, sporadice sau epidemice. La
nou-nscut, sursa este o infecie subclinic a tractului genital
matern, care se transmite n timpul naterii, dar se poate transmite
i transplacentar. Transmiterea de la persoan la persoan nu a
fost dovedit.
Manifestri clinice
Listeria produce o boal bacteriemic i determinri
nervoase (meningit, meningoencefalit, rombencefalit) cu
puine sau chiar fr manifestri gastro-intestinale.
Incubaia medie (transmiterea digestiv): cca. 30 de zile.
Debutul obinuit este acut, dar poate fi i subacut i
poate mima meningita tuberculoas. La cca 20% din aduli,
redoarea de ceaf lipsete. Ataxia, tremorul, miocloniile i
convulsiile sunt mai frecvente dect n alte etiologii bacteriene.
Hemoculturile sunt pozitive ntr-un procent ridicat (75%).
LCR: glicorahia este normal la mai mult de jumtate

F 11.24. O cultur de esut adenoidian uman pe

care s-au ataat tulpini de Haemophilus
influenzae.
Prin IgA-proteaza pe care o posed, H. influenzae
cliveaz unul dintre factorii de aprare eseniali ai
mucoaselor : IgA secretorii ; aceasta explic i
penetrarea gazdei la nivelul mucoasei respiratorii
(de unde poate disemina i spre SNC).
(St. Geme, J. III, Washington Univ., St. Louis)

F 11.25. Meningit cu H. influenzae - imagine a

bazei creierului cu meninge inflamat i depozite
purulente (phil.cdc.gov)

11. 21

File de istorie

Abu Ali al-Husayn ibn Abd Allah Joyce ibn Sina

(980-1037)

din cazuri; pe frotiu predominena mononuclearelor apare la 1/

3 din pacieni; frotiurile colorate Gram sunt n majoritate negative.
Tratament
Meningita cu L .monocytogenes beneficiaz de
tatament cu penicilin (la copil, 300 000 u/kg/zi) sau ampicilin
(la adult, 200 mg/kg/zi) gentamicin (n formele severe).
Alternativ, i la persoanele alergice la beta-lactamine:
cotrimoxazol (TMP 20 mg/kg/zi).
Durata tratamentului: 2 - 3 sptmni (3-6 sptmni la
imunodeprimai).
Profilaxie
Tratamentul infeciei gravidei previne transmiterea
vertical.
Pregtirea corect a alimentelor de provenien animal,
evitarea consumului de lapte nefiert, brnzeturi moi, carne crud,
vegetale crude nesplate.
III. Meningite bacteriene nozocomiale
Etiologie: bacili gram-negativi (incluznd i Pseudomonas), S. aureus i S. epidermidis.

Cunoscut n afara Orientului, ca Avicena,

Ibn Sina este una dintre marile personaliti
medicale care a strbtut secolele, influennd
decisv dezvoltarea artei medicale.
Dintre zecile de lucrri scrise, Al-Qanun fi
al-Tibb (Canonul Medicinei , cu peste 1 milion de
cuvinte n 1000 pg!) a fost una din crile de cpti
ale medicilor occidentali timp de secole (alturi de
scrierile lui Hipoocrates i Galenus).
A fost primul care a descris meningita ca
boal, contagiozitatea tuberculozei i a altor boli, a
descris edemul cerebral toxic, a dezvoltat conceptul
ngrijirii holistice, a pus bazele sntii publice i a
iniiat medicina experimental pe animale (ratio et
experimentum).

Meningitele cu bacili gram-negativi sunt ntr-o

continu cretere a incidenei. Bacteriile mai frecvent implicate
sunt: E. coli, Serratia marcescens, Ps. aeruginosa, variate
specii de salmonele. Apar cu frecven crescut la nou-nscui,
vrstnici, gazde cu aprare modificat, dup traumatisme
craniene sau intervenii neurochirurgicale. Au o evoluie sever.
Meningitele cu bacili gram-negativi aerobi sunt tratate
iniial (anterior confirmrii bacteriologice) cu vancomicin plus
o cefalosporin G3, care asigur un procent mare de vindecri
(80-95%). Alternative: aztreonam, imipenem, fluorochinolone.
Meningita cu Ps. aeruginosa - ceftazidim iv plus un
aminoglicozid (ex. tobramicina).
Meningita cu S. aureus apare dup intervenii
chirurgicale pe SNC, postraumatic, la bolnavii cu unturi LCR,
la gazde cu aprare compromis (diabet zaharat, alcoolism,
insuficien renal cronic, cancere).
Mortalitatea este ridicat (14-77%).
n meningitele stafilococice, opiunea se ndreapt spre
oxacilin sau nafcilin, n doze maxime, la care se poate asocia
rifampicina. La alergici la penicilin sau cnd se suspecteaz
un stafilococ meticilino-rezistent, se recurge la vancomicin.

Meningite virale

Canonul medicinei, realizat pe baza celor

2 principii generale i comune ale medicinei, teoria i
practica, a fost tradus n latin pentru prima oar n secolul
XII (Gerhard von Cremona) i n ebraic n sec. XV.

11. 22

Meningitele virale reprezint cauza principal a

meningitelor acute cu lichid clar.
Etiopatogenie
Spectrul etiologic este extrem de larg. n ara noastr,
virusul urlian este agentul etiologic principal n meningitele virale
ale copilului. n rile unde se practic vaccinarea antiurlian,
enterovirusurile (Echo i Coxsackie) realizeaz 80% din
meningitele virale. Tot datorit vaccinrii, meningita cu virus
poliomielitic a devenit rar. Meningita herpetic este puin
frecvent, dar poate surveni n timpul primoinfeciei genitale cu

virus herpes simplex tip 2. Primoinfecia cu HIV se poate

exprima, uneori, printr-o meningit cu lichid clar (5-10%). Virusul
coriomeningitei limfocitare este, de asemenea, o raritate.
Au mai fost raportate cazuri de meningit cu
adenovirusuri, virusuri gripale i paragripale, virusul Epstein-Barr,
virusul varicelo-zosterian. Arbovirusurile realizeaz n primul rnd
meningoencefalite.
Ocazional, unele virusuri din produsele vaccinale pot
produce meningite (urlian, rujeolic, rubeolic, polimielitic)
n general, virusurile ajung la nivelul meningelui n urma
unei viremii, dup o infecie primar la nivelul tractului digestiv,
respirator, tegumentelor sau esutului subcutanat. Virusurile
provoac un rspuns inflamator cu mononucleare n LCR,
meninge, structurile cerebrale adiacente sau parameningeale (v.
F 11.24). Inflamaia meningelui este responsabil de majoritatea
simptomatologiei.
Epidemiologia meningitelor virale o urmeaz pe cea
a agenilor etiologici. mbolnvirile survin mai frecvent n
perioada var-toamn. Noiunea de cazuri n familie sau n
colectivitate constituie un argument pentru etiologia viral. Survin
la orice vrst, dar sunt mai frecvente la copii i tineri.

Caz clinic
n luna aprilie, n servicul de urgen este adus un
copil n vrst de 7 ani, febril, inapetent, prezentnd cefaleee,
vrsturi repetate, irascibilitate, fotofobie. Clinic se constat
semne de iritaie meningean, uoar sensibilitate
epigastric, iar lojele parotidiene sunt moderat tumefiate
i sensibile. n coal, n ultimele 3 - 4 sptmni s-au
nregistrat mai multe cazuri de parotidit epidemic; copilul
nu este vaccinat anti-urlian.

Manifestri clinice
Debutul manifestrilor clinice este relativ brusc. n unele
cazuri exist prodroame necaracteristice de tip gripal, infecii
respiratorii superioare sau tulburri digestive, alteori contextul
este mai sugestiv pentru etiologie: erupii cutanate, tumefacie
parotidian.
n perioada de stare bolnavul prezint febr, cefalee,
greuri, vrsturi i sunt prezente semnele de iritaie meningean.
Inflamaia meningean determin redoarea cefei, semnele
Kernig i Brudzinski.
Evoluia, n formele necomplicate, este de aproximativ
10 zile. Vindecarea complet se realizeaz n majoritatea
cazurilor.
Diagnosticul de meningit viral se bazeaz pe:
1. Date epidemiologice - context epidemiologic,
noiunea de contact infectant a unei persoane receptive.
2. Date clinice - debut precedat adesea de o infecie
viral; semne de iritaie meningean mai discrete, dar cu cefalee
intens i vrsturi repetate.
3. Date de laborator
- Puncia lombar trebuie efectuat n toate cazurile,

Incidena listeriozei la gravid este

apreciat la 1: 30 000 nou-nscui vii. Pentru
reducerea riscului se recomand gravidei s
evite:
- brnzeturile moi de tip
Brie, Camembert, Danish
Blue, Stilton sau Gorgonzola
care pot conine cantiti
mari de bacterii;
- alimentele pre-preparate
reci, dac nu se pot nclzi
corect, uniform (preferabil n
cuptoare clasice, nu la
m i c r o u n d e,
care nu asigur
o nclzire uniform a
produsului)

- asistena la natere a oilor

i ngrijirea mieilor nounscui, care sunt o surs
important de infecie
( apud Department of Health, England and
Wales : While you are pregnant; safe eating and
how to avoid infection from food and animals)

Persoanele cu aprare
compromis trebuie s
adopte aceleai msuri de
precauie ca i gravida

Pullen, R.L. Jr. - Assessing for signs of

meningitis. Nursing. 2004, 34(5), 18.
Thomas, K.E et al- The diagnostic
accuracy of Kernigs sign, Brudzinskis
sign, and nuchal rigidity in adults with suspected
meningitis. Clin Infect Dis. 2002,35, 46-52

11. 23

chiar la cea mic suspiciune de meningit. n majoritatea

cazurilor se evideniaz modificri de tip C (v. T 11.5).
4. Diagnostic etiologie - n afara unui context
epidemiologico-clinic particular, agentul cauzal nu poate fi
precizat dect cu ajutorul laboratorului:
a. Izolarea virusului din LCR, materii fecale, exudat
faringian, lichid din veziculele cutaneo-mucoase

F 11.26. Vaccinarea anti HIb a redus cu 94%

incidena meningitei n SUA.

Caz clinic (cont)

n sngele periferic, numrul de leucocite este
normal dar formula leucocitar evideniaz preponderena
limfocitelor (40%); amilazemia i amilazuria sunt crescute.
Examenul LCR relev un aspect clar, uor hipertensiv, cu
100 elemente/mm3, limfocite mari 100%, albuminorahie
100 mg%, glicorahie i clorurorahie normale.
Pacientul a fost internat i tratat cu ibuprofen,
manitol, multivitamine, cu evoluie favorabil.

(V. Verez, Univ. Havana, Synthetic Antigens Laboratory,

prezentnd primul vaccin sintetic anti HIb - Reuters )

F-11. 27. Spre deosebire de exudatul

fibrinopurulent caracteristic meningitelor
bacteriene, n meningitele virale apre un
rspuns inflamator cu mononucleare, majoritatea
limfocite. Procesul patologic este limitat la
spaiul subarahnodian aici, n leptomeninge
(apud rochester.edu/ neuroslides)

11. 24

2. Determinarea seroconversiei titrului anticorpilor antivirali pe seruri perechi sau prezena anticorpilor IgM (infecia
urlian, poliovirus, virus herpetic, virus varicelo-zosterian, virus
Echo sau Coxsackie)
3. Determinarea antigenului p24 n cazul sindromului
retroviral acut.
Diagnostic diferenial
Meningitele virale trebuie difereniate de alte meningite
cu lichid clar: meningite bacteriene la debut sau parial tratate
cu antibiotice (decapitate) care evolueaz cu lichid clar; unele
meningite bacterine: leptospiroze, listerioz, lues, bruceloz;
meningite fungice; meningite micoplasmatice sau rickettsiene;
reacii meningeale de vecintate (abcese cerebrale, sinuzit,
mastoidit); meningita carcinomatoas; reacii post-medicamentoase (cotrimoxazol, ciprofloxacin, carbamazepin,
ibuprofen).
Complicaiile sunt rare, dar uneori extrem de grave:
meningoencefalit, hidrocefalie obstructiv cercitate cerebral;
surditate.
Evoluia este favorabil, autolimitat n majoritatea
cazurilor, prognosticul fiind favorabil n majoritatea cazurilor,
cu restitutio ad integrum.
Tratament
Nu exist chimioterapie specific antiviral pentru
majoritatea tipurilor etiologice.
n infeciile cu herpes virus la gazde cu apare indemn,
administrarea de acyclovir pare s nu fie necesar, dat fiind
evoluia aulimitat, favorabil. Nici n meningita primar cu HIV
majoritatea autorilor nu recomand tratament antiretroviral.
Tratamentul este n esen patogenic i simptomatic
(antiinflamatorii nesteroidice sau, dup caz, corticoizi,
antiedematoase cerebrale, antitermice, anticonvulsivante,
antialgice .a.).
Profilaxie
Meningita urlian poate fi prevenit prin imunizare activ

cu vaccin viu atenuat. n meningita West Nile se recomand:

msuri individuale de prevenire a nepturilor de nar;
combaterea vectorilor; supravegherea circulaiei virusului n
rndul populaiei aviare din teritoriu. Splatul pe mini corect,
repetat, contribuie la limitarea rspndirii unor virusuri n
anturajul bolnavului. (F 11.26)
Forme etio-clinice
Meningita urlian are incidena maxim la vrsta de
5-9 ani i o frecven de 2-5 ori mai mare la sexul masculin.
Poate preceda parotidita cu cteva zile, poate evolua independent
(cam 50% din cazuri) sau apare dup determinrile glandulare,
la aprox. 5-7 zile (v. F 11.27). Meningita cu parotidit este mai
frecvent primvara, iar meningita fr parotidit - vara.
Manifestrile clinice sunt similare altor meningite: febr, cefalee,
vrsturi, fotofobie, semne de iritaie meningean. Creterea
amilazelor poate fi un marker al infeciei urliene. LCR: lichid
clar, hipertensiv, 10 - 2000 elemente celulare/mm3, de obicei
limfocite, dar pn la 25% din cazuri evoleaz cu PMN.
Proteinorahia este moderat crescut. Hipoglicorahia apare n
25 % din cazuri (mai frecvent dect n alte meningite virale), la
restul este normal. Manifestrile clinice se rezolv n 3- 10 zile
de la debut, dar modificrile LCR pot persista 5 sptmni sau
mai mult.
Meningita cu virus herpes simplex tip 2 la adultul
imuocompetent apare de obicei cu ocazia primoinfecei genitale,
la 3 -12 zile de la apariia leziunilor cutaneo-mucoase (leziunile
tipice pot ns lipsi). Febra, cefaleea, vrsturile, fotofobia,
redoarea de ceaf marcheaz tabloul clinic. LCR: clar, 10 1000 celule/mm3, predominant limfocite la adult (la nou-nscut
pot predomina PMN); proteinorahia este moderat; glicorahie
> 50% din valorile serice. La persoanele imunocompetente,
meningita asociat cu herpes genital este benign, cu retrocedare
gradual dup 4-7 zile. n 20% din cazuri meningita poate
recidiva. n peste 1/3 din cazuri se ntlnesc complicaii
(parestezii, nevralgii, paraparez, dificulti de concentrare,
parez vezical), care se remit dup cteva luni.
Meningitele cu enterovirusuri se prezint diferit n
funcie de vrst i starea imunologic a gazdei.
La nou-nscut tabloul clinic este adeseori necaracteristic, manifestat prin febr, vrsturi, tulburri de
alimentaie, erupii cutanate, semne de infecie respiratorie
superioar. Sub vrsta de 1 lun, semnele neurologice sunt
imprecis conturate.
Dup perioada de nou-nscut tabloul neurologic este
tot mai bine conturat. Meningitele cu v. coxsackie pot fi ntlnite
n cadrul unui tablou clinic cu erupii (mai frecvent veziculoase v. F 11.25.), pleurodinie, pericardit. Meningitele cu virusuri
ECHO pot fi nsoite de erupie net, maculo-papuloas sau
chiar peteial (diagnostic diferenial cu meningita meningococic!), uneori de paralizii tranzitorii, care se remit complet.
La gazdele cu aprare modificat enterovirusurile
realizeaz uneori o meningoencefalit sau o encefalit cronic,
cu evoluie uneori de mai muli ani, dar cu prognostic bun.
Meningita poliomielitic - v. poliomielita.

Un virus neurotrop emergent

Virusul Toscana (VTOS), un virus ARN din genul

Phlebovirus, familia Bunyaviridae, a fost izolat
iniial (1971) de la artropode, Phlebotomus
perniciosus, n provincia Grosseto din centrul
Italiei. Studii epidemiologice i clinice italiene au
dovedit c virusul este una din primele trei cauze
majore de meningit acut cu lichid clar
nregistrate n timpul verii n aceast ar,
reprezentnd peste 80% din virusurile detectate
n LCR n meningitele i meningoencefalitele de
var Cazuri de meningit la om, autohtone sau
de import, au fost consemnate i n afara Italiei,
n Spania, Portugalia, Frana, Cipru, Turcia,
Grecia, Slovenia, Suedia.
La om, n majoritate infeciile sunt asimptomatice
sau oligosimptomatice, adesea ca boal febril
nespecific, autolimitat, fr determinare
nervoas. n meningite, debutul este brusc
(70%) cu cefalee (100%, durat 1-5 zile), febr
(76%-97%), greuri i vrsturi (67%-88%),
mialgii (18%). Obiectiv: redoarea cefei (53%95%), s. Kernig (87%). LCR este clar, hipertensiv,
cu >5-10 celule/mm3, normoglicorahie i
normoproteinorahie. O treime din bolnavi prezint
leucocitoz periferic. Durata medie - 7 zile,
evoluia este favorabil. Diagnosticul se etiologic
se bazeaz pe examene serologice i pe izolarea
virusului din LCR.
De citit mai departe:
Charrel, R.N. et al - Emergence of Toscana
Virus in Europe Emerg Infect Dis. 2005;11(11), 1657-63

Caut informaii suplimentare despre

virusul Toscana i ntocmete un referat
privind implicaiile la zi n patologia
uman

11. 25

F 11.28. Fenomen de periodicitate n meningitele

virale dintr-un areal geografic

Semne
simptome
Febra
Aspect
toxic
Vrsturi
Letargie
Peteii
Cefalee
Contiena
modificat
Iritabilitate
Convulsie
Brudzinski
Kerning
Redoarea
cefei
Dureri
n gt
oc
Diaree
Mialgii
Fotofobie
Dureri
abdominale

Meningita
bacterian
%
100

Meningita
viral
%
89,6

77,8

21,2

66,7
55,6
27,8
25

62,5
56,3
0,9
66,7

25

37,7

22,2
22,2
16,7
13,9

6,5
2,2
10
10,4

13,9

20,8

11,1

34,2

8,3
5,6
2,8
2,8

1,7
6,5
6,9
1,3

2,8

16,5

T 11. 8. Studiu comparativ privind manifestrile

clinice n meningita viral i bacterian la copil
(apud Issa, A. et al ( Hanan project) - Viral meningitis
outbreak in Gaza. Clinical, epidemiologic and laboratory
characterstics, 2005)

11. 26

Meningitele cu arbovirusuri sunt transmise prin vectori

i evolueaz mai ales ca encefalomeningite (vezi encefalite).
Meningita cu HIV poate aprea n cadrul sindromului
retroviral acut. Unii bolnavi pot ns prezenta meningit cu lichid
clar cronic, cu recurene, i cu neuropatie cranian (V, VII,
VIII). n infecia acut, apar i meningoencefalite autolimitate.
Meningoencefalita cu virus West Nile -virusul West
Nile (VWN) a fost izolat pentru prima dat n anul 1937, iar
primele cazuri de meningoencefalit uman au fost raportate la
nceptul anilor 50.
VWN aparine familiei Flavoviridae i este membru al
grupului encefalitelor japoneze.
Virusul pare s infecteze celulele endoteliale vasculare i
s creasc de-a lungul BHE. Viremia este scurt i redus la
persoanele imunocompetente. Afectarea neurologic sever mai
frecvent la vrstnici este legat de imunosenescen, cu
incapacitatea gazdei de a elimina virusul.
Rezervorul natural este reprezentat de psri (nume
roase specii), ciclul enzootic aviar fiind ntreinut de nari
ornitofili (speciile Culex, n special C. pipiens). Transmiterea
la om i ecvine, considerate gazde-finale, se face incidental tot
prin vectori. La om au mai fost raportate transmiteri prin
transplant de organe infectate, transfuzii de snge, transplacentar, posibil prin lapte matern. Receptivitatea este general,
dar vrsta a treia apare mai predispus la determinri
neurologice. Imunitate: persistena anticorpilor IgM la unele
persoane dup encefalita acut sugereaz infecia persistent
la om.
n majoritatea cazurilor infecia este asimptomatic.
Infecia simptomatic se manifest ca boal febril
sistemic sau ca suferin a SNC (meningit, meningoencefalit, encefalit). Incubaia medie este de 2 - 6 zile.
n formele neurologice, exist un prodrom de 1-7 zile,
uneori bifazic, marcat de febr, dureri oculare, congestia feei,
mai rar adenopatie. Ulterior, bolnavi dezvolt tabloul clinic de
encefalit (majoritatea) sau de meningit, care are toate
catacteristicile unei meningite cu lichid clar.
Complicaii: pancreatit, miocardit, hepatit.
Diagnostic de laborator
Date nespecifice: leucocitoz sau leucopenie (uneori
persistent 7-8 sptmni).
Examen LCR: lichid clar, hipertensiv, pleiocitoz
limfocitar, cretere moderat a proteinorahiei.
Diagnosticul etiologic se realizeaz prin detecia
anticorpilor IgM n LCR, prin izolarea virusului pe culturi
celulare sau prin detectarea ARN-ului viral n ser i n LCR.
Pentru date suplimentare vezi Encefalite
Coriomeningita limfocitar, frecvent altdat, este
n prezent tot mai rar raportat. Virusul coriomenigitei limfocitare
(VCML- v. F 11.31.), aparinnd arenavirusurilor, este transmis
la om de la roztoare (F 11.32), boala fiind o zoonoz. Infecia
este ntlnit la persoane cu igien precar, prin consum de
alimente contaminate cu dejectele roztoarelor. Meningita
urmeaz adesea unui episod de suferin acut viral
nespecific. Clinic este indistinctibil de alte meningite virale.

Modificrile LCR sunt nespecifice, dar frecvent exist

proteinorahie crescut iar limfocitoza pn la 2000 de celule/
mm3 este obinuit. O parte dintre bolnavi prezint hipoglicorahie.
Boala se poate complica ulterior cu miopericardit, artrit,
parotidit, orhit.

Meningite cronice
Meningitele cronice sunt definite de persistena
simptomelor i semnelor de inflamaie meningian i a
pleiocitozei n LCR peste 4 sptmni.
Sindromul include meningitele cu debut acut n care
tabloul clinic i pleiocitoza LCR nu se rezolv n condiiile unui
tratament antibacterian adecvat i culturi bacteriene negative.
Clinic, bolnavul rmne simptomatic i starea sa se deterioreaz
progresiv (zile, sptmni) pn la administrarea tratamentului
specific.
Etiologic, sunt produse de o varitate larg de microbi:
bacterii (M. tuberculosis, Actinomyces, Nocardia), spirochete
(T. pallidum, B. burgdorferi), fungi (Cryptoccocus,
Aspergillus, Coccidioides), virusuri.

F 11.29. Meningita viral: infilitrat abundent de

celule mononucleare (majoritatea limfocite) n
leptomeninge i n cortexul subiacent.
De reinut c n meningita viral, modificrile
anatomopatologice se limiteaz la spaiul
subarahnoidian (www.urmc.rochester.edu)

Meningita tuberculoas
Elemente de etiopatogenie
M. tuberculosis (genul Mycobacterium) este un bacil
cu cretere lent, nesporulat, imobil, acido-alcoolo-rezistent
(datorit coninutului lipidic bogat din peretele celular).
Principalele componente ale peretelui celular sunt acizii micolici,
unii dintre ei fiind factori de virulen. Microbul mai dispune de
factori de intensificare a rspunsului imun celular, de inhibiie a
migrrii PMN, de inhibibiie a activrii macrofagelor.
M. tuberculosis este cea mai comun cauz de
meningit cronic.
Meningita apare de cele mai multe ori n cadrul unei
tuberculoze miliare sau secundar efraciei unui granulom
tuberculos din vecinatatea spaiului subarahnoidian (v. F 11. 34.)
La adult, n 50% din cazuri reactivarea este asociat cu
diverse condiii imunodeprimante: alcoolism, diabet zaharat,
chimioterapie, malnuriie, sarcin, sarcoidoz, boala Hodgkin,
infecie cu HIV .a.
Aspecte clinice
Manifestrile clinice sunt nespecifice. Debutul poate fi
acut, dar clasic este subacut (sptmni). Prodromul este marcat
de indispoziie, cefalee intermitent, subfebriliti. n evoluie
cefaleea devine permanent, apar vrsturi, stare confuzional,
semne de iritaie meningian, semne neurologice de focar. Febra
poate lipsi.
Evoluia are un caracter cronic, de luni de zile.
Stadii clinice de gravitate: I - bolanav raional, fr
semne de focar sau hidrocefalie; II - confuz, deficite neurologice
de focar; III - stuporos, paraplegic sau hemiplegic.
Diagnostic
Etiologia tuberculoas trebuie avut n vedere ntr-un
context epidemiologic relevant (contact cu tuberculoz activ,
tuberculoz n antecedente, suspiciune clinic i imagistic de

F 11. 30. Meningitele cu v. coxsackie se pot nsoi

de erupii veziculoase (CDC)

11. 27

tuberculoz pulmonar -F 11.35.- sau extra-respiratorie,

reziden n zone cu prevalen mare a tuberculozei), evoluie
trenant, asociat cu semne clinice sugestive unei meningite
bazale (suferin de nervi cranieni) - v. F 11.37.
Caz clinic

n gard este adus un pacient de 27 de ani,

omer, cu o condiie socio-economic precar, tuitor
de aproximativ 30 de zile, prezentnd transpiraii i
subfebriliti preponderent nocturne, ce acuz cefalee,
fotofobie i vrsturi frecvente. La examenul obiectiv:
pacient, confuz, palid i subponderal; raluri crepitante
pe ambele cmpuri pulmonare i semne de iritaie
meningian.
F 11. 31. Virusul coriomeningitei limfocitare
(VCML) ME (apud M. B.A. Oldstone, Peter W.
Lambert, Michael Buchmeier)

F 11.32. Virusul coriomeningitei limfocitare

(VCML) este transmis la om de la roztoare
(oareci, hamsteri) .

Transmiterea vertical a VCML

de la mama infectat la ft este
posibil; expunerea gravidei la
VCML se asoci az cu avort
spontan, hidrocefalie congenital,
corioretinit i retrad mental.

Barton, L., Mets, M. - Congenital

lymphocytic choriomeningitis virus
infection: decade of rediscovery Clin
Infect Dis 2001, 33, 370-4

11. 28

LCR are unele caractere care, dei nu sunt patognomonice, pot fi orientative: celularitate moderat (cteva zeci
sau sute de elemente/mm3) cu predominena limfocitelor mici,
dar i cu prezena de polimorfonucleare, albuminorahie peste
100mg%, clorurorahie sczut i glicorahie > 45 mg % (poate
evolua spre hipoglicorahie).
Diagnosticul etiologic poate fi confirmat prin cultivarea
M. tuberculosis din LCR (rezultate n 2-8 sptmni), 80%
pozitive sau din lichidul gastric, prin evideniere unor antigene
ale micobacteriei n LCR (prin fluorescen, PCR, teste ELISA)
sau evidenierea germenilor pe frotiul cororat Ziehl-Nielsen sau
auramin-rodamin.
Radiografia pulmonar - la 50% din cazuri semne de
tuberculoz trecut sau actual.
Tomografia cerebral sau rezonanana magnetic pot
releva tuberculoame, semne indirecte ca hidrocefalie sau chiar
infarcte cerebrale.

Caz clinic (cont)

Investigaii biologice i paraclinice: formula
leucocitar este neconcludent. Radiografia pulmonar opaciti bilaterale, de intensitate medie, cu margini slab
delimitate i tendin la confluen, unele situate
subclavicular; LCR - aspect clar, hipertensiv, cu 300
elemente/mm3 , 96% limfocite mici i 4% neutrofile,
albuminorahie 1,5 g%, glicorahie 45 mg%, clorurorahie 640
mg%. Nu se evideniaz germeni. Examenul microscopic
al sputei denot prezena bacililor acid-alcoolorezisteni.

Prognosticul este n general bun sub tratament specific

cu 3-4 antituberculoase majore timp de 6-12 luni. Factori de
prognostic nefavorabil sunt coma i semnele de focar.
Mortalitatea este mare la vrste extreme (20% sub
vrsta de 5 ani, 60% dup 50 de ani), n cazurile cu boal mai
veche de 2 ani (80%) i n cazurile cu grad III de severitate

Tratamentul etiologic se bazeaz pe asocieri de

tuberculostatice (INH i rifampicina, la care se adaug nc
alte unul sau dou - i.e. etambutol, pirazinamid), n doze similare
celor din tuberculoza pulmonar, n regim 6 - 9 luni.
n stadiile II i III se asociaz prednison 6-8 sptmni.

Caz clinic (cont)

Pacientul a fost internat de urgen i tratat etiologic cu
asocierea hidrazid + rifampicin + etambutol +
pirazinamid, 2 luni; s-au mai administrat manitol,
prednison, diazepam, vitamine din grupul B. La externare
s-a recomandat tratament tuberculostatic de consolidare
pn la un an.
Contacii bolnavului au fost supui unei examinri
radiologice i au primit chimioprofilaxie cu izoniazid.
F 11.33. Mycobacterium tuberculosis - un bacil
acido-alcoolo-rezistent (CDC)

Prevenie
Metodele cele mai eficiente de prevenire a tuberculozei
sunt: tratament adecvat instituit rapid al bolii pulmonare active
pentru a preveni transmiterea n continuare i tratamentul infeciei
latente pentru a preveni reactivarea.
Meningita cu Cryptococcus neoformans
Infecia cu Cryptococcus neoformans este frecvent
la persoanele cu infecie HIV/ SIDA, dar apare i la alte gazde
cu imunitate celular compromis (leucemii, limfoame,
sarcoidoz, imunosupresie post-transplant, corticoterapie
cronic).
Etiologie i epidemiologie
C. neoformans (F 11.38. ) este un fung ncapsulat, de
form rotund sau ovalar, care se nmulete prin nmugurire.
Capsula este un factor de virulen major, avnd capacitatea de
a afecta fagocitoza i migrarea leucocitelor, i de activare a
sistemului complement, cu efecte asupra mecanismelor de
aprare ale gazdei. Nu produce toxine. Crete pe mediul
Sabouraud formnd, dup 72 de ore, colonii albe, mucoide,
netede.
Fungul prezint dou variante: neoformans i gatii. C.
neoformans varianta neoformans este rspndit n toat lumea
i este frecvent regsit n dejectele porumbeilor acumulate n
timp. Varianta gatii se regsete n zone cu climat tropical i
subtropical asociat cu plantaiile de eucalipt.
Omul dobndete fungul prin inhalare de particule
infectante de dejecte de porumbel (var. neoformans); o parte
din infecii ar putea rezulta din reactivarea unei persistene latente
a fungului n organismul gazdei. Nu exist dovezi de transmitere
direct interuman sau de la animale.
Elemente de patogenie
La gazda indemn imunologic, particulele inhalate sunt
depozitate n plmni i sunt fagocitate de macrofagele alveolare.
Rspunsul celular eficient conduce la o infecie inaparent, dup
care ns fungul poate rmne ntr-o stare dormant n organism.

F 11. 34. Patogenia meningoencefalitei

tuberculoase

11. 29

F 11.35 Meningita apare de cele mai multe ori

n cadrul unei tuberculoze miliare
(myweb.lsbu.ac.uk)

F11.36. Meningita tuberculoas are o distribuie

bimodal cu afectarea vrstelor extreme. n rile
dezvoltate vrsta medie la prezentare este de 3
ani. Meningita tuber-culoas a copilului coincide
aproape ntot-deauna cu tuberculoza primar
(miliar).
(Stop TB Campaign)

11. 30

n cazul gazdei cu mecanisme de aprare celular deficitar ,

infecia primar poate conduce la proliferarea i diseminarea
fungului din plmni n organism, n special n SNC (emisfere
cerebrale, cerebel, trunchi cerebral, meninge), cu apariia unei
veritabile meningoencefalite.
n LCR se produc citokine (IL-8, IL-6, TNF-alfa, IL10), nivelurile fiind mai reduse la persoanele infectate cu HIV.
Manifestri clinice
Respirator, C. neoformans produce pneumonie, leziuni
de mas slab definite, noduli, ocazional adenopatie hilar,
sindrom de insuficien respiratorie sau revrsat pleural.
n cazul afectrii SNC, manifestrile clinice se
instaleaz progresiv (sptmni). Ceva mai mult de 50% din
pacieni prezint febr i meningism. Frecvent se realizeaz o
meningoencefalit cronic cu cefalee progresiv, modificri de
personalitate, demen, semne neurologice de focar, convulsii,
pierderea vederii.
Creterea presiunii intracraniene poate fi marcat i s
conduc la com i deces.
Prezentrile atipice nu sunt rare; bolnavul poate prezenta
numai cefalee intens acut (zile), cefalee intermitent sau
alterarea statusului mental fr cefalee.
Prognosticul este rezervat n cazul pacienilor cu
ncrctur fungic mare i alterarea senzoriulului la prezentare;
este asociat i cu ali factori (prezena hipertensiunii intracraniene,
bolile asociate, posibilitile de ngrijire).
Mortalitatea imediat (la 6 luni - 1 an) n rile
dezvoltate este de 10 - 25%, n timp ce n rile cu resurse limitate
ajunge la 100%.
Diagnostic
Examenul LCR - lichid clar, hipertensiv, celularitate
redus (10-300 elemente/mm3) sau minim/normal (SIDA),
peste 80% limfocite, proteinorahie moderat crescut, glicorahie
normal sau sczut (SIDA).
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe demontrarea
fungului sau a antigenului polizaharidic capsular n esuturi
(material bioptic tisular, mduv osoas) sau fluidele organismului
(urin, snge, LCR).
Antigenul capsular se detecteaz n LCR sau ser prin
latex aglutinare (LCAT) sau EIA (test pentru antigen criptococic,
CRAG) , testele fiind sensibile i specifice.Frotiurile din LCR
colorate cu tu de India permit evidenierea fungului ncapsulat
(celule nconjurate de un halou clar, F 11.38.) n cca. 50% din
cazuri (n SIDA, > 90%).
La persoanele imunodeprimate, examenele imagistice
cerebrale pot evidenia prezena criptococoamelor multiple (v.
F 11. 39)
Tratament
La pacienii cu infecie cu HIV s-a stabilit un algoritm
terapeutic n trei trepte:
- iniiere: amfotericina B (0,7 mg/kg/zi, iv) plus flucitozin
(100 mg/kg/zi, po) timp de cel puin 2 sptmni
- ntreinere: pacienii care rspund la tratament, pot fi
schimbai pe fluconazol (400-800 mg/zi ) timp de 8-10 sptmni.

- supresia cronic: fluconazol 200 mg/zi, indefinit. Pacienii

sub tratament antiretroviral n regim HAART, la care se
realizeaz reconstrucia imun (cretere CD4, ncrctur viral
sczut), tratamentul supresiv ar putea fi suspendat dup 1 sau
2 ani, n condiiile n care nivelul limfocitelor CD4 se menine >
200 mm3 timp de 6 luni.
Profilaxie
Evitarea expunerii n locuri cu ncrctur fungic mare
cu risc de aerosoli cu dejecte de psri.
n cazul persoanelor infectate cu HIV, tratamentul
HAART a redus utilizarea profilactic a fluconazolului la
pacienii cu imunodepresie avansat.

- Meningitele sunt inflamaii acute sau cronice

ale spaiului subarahnoidian, cel mai frecvent de
cauz infecioas (virale, bacteriene, micoplasmatice, fungice, parazitare);
- Meningitele constituie ameninri redutabile pentru
viaa, personalitatea i capacitatea funcional a bolnavului, fiind
adevrate urgene medicale.
- Clinic sunt sugestive pentru diagnosticul de meningit:
febra, cefaleea, vrsturile i semnele de iritaie meningian
(poziie coco de puc, redoare de ceaf, semnele Kernig,
Brudzinski). La sugarul mic pot apare convulsii, tulburri digestive
i respiratorii, bombarea fontanelei. Vrstnicii pot prezenta numai
febr, tulburri de personalitate sau obnubilare.
- Susupiciunea clinic de meningit oblig la puncie
lombar (imediat n absena edemului papilar sau a semnelor
neurologice de focar) i analiza complex a LCR (aspect,
presiune, exemene citologice, biochimice, microbiologice).
- Meningitele acute cu LCR purulent recunosc etiologia
bacterian (germeni piogeni), mai frecvent meningococ,
pneumococ, H. influenzae, la copilul mare i la adult.
-Meningitele cu LCR clar sunt cel mai adesea de
etiologie viral, dar i tuberculoase, leptospirotice, micoplasmatice, rickettsiene, bacteriene la debut sau parial tratate,
fungice.
- Meningitele cu LCR hemoragic sunt rare, produse de
bacilul crbunos sau L. monocytogenes.
- Meningitele cronice sunt definite de persistena
simptomelor i semnelor de inflamaie meningian i a
pleiocitozei n LCR peste 4 sptmni. Cea mai frecvent cauz
este M. tuberculosis, iar la gazda cu aprare compromis
Criptoccocus neoformans
- Meningitele constituie urgene medicale majore i
trebuie tratate adecvat ct mai precoce.
- Tratamentul antibacterian se instituie n primele 30 de
minute de la prezentare, dup recoltarea produselor biologice
necesare diagnosticului microbiologic, iniial pe baze raionale
viznd acoperirea agenilor etiologici cel mai probabil implicai
la vrsta i factorii favorizani asociai bolnavului. Meningitele
virale se trateaz simptomatic i patogenic.

F 11.37. Meningita tuberculoas - exudat

purulent abundent la baza creierului
(neuroslides.edu)

F 11.38. C. neoformans - se observ capsuala

groas (col. tu India)

11. 31

Encefalite

F 11. 39. Criptococoame cerebrale multiple se

ntlnesc la gazde cu aprare deficitar.
(RMN, Duke University MRU)

F 11. 40. n encefalite, virusul invadeaz

parenchimul SNC. Distrugerea elementelor
neuronale de ctre virus induce o reacie
miclogial: aglomerri de celule mici, majoritatea
microglii pleomorfe (noduli microgliali) - aspecte
similare, n grade diferite, apar n aproape toate
meningoencefalitele virale.(id)

11. 32

Encefalitele sunt procese inflamatorii ale paren-chimului

cerebral de natur infecioas, n primul rnd viral. Cnd
procesul inflamator intereseaz i meningele, se realizeaz o
meningo-encefalit.
Dac inflamaia se extinde i la mduva i nervii
periferici se vorbete de encefalo-mielit, respectiv de
encefalo-mielo-poli-radiculonevrit.
Prezena semnelor de suferin neurologic encefalitic,
dar fr inflamaia creierului este desemnat prin termenul (mai
vag) de encefalopatie (ex. sindromul Reye).
Clasificarea encefalitelor
De-a lungul timpului s-au elaborat diverse clasificri ale
bolilor inflamatorii cerebrale de etiologie infecioas, fr a se
ajunge la una definitiv.
Clasificarea prezentat este orientativ i se bazeaz
pe caracterul primar sau secundar, pe evoluie (acut, subacut,
lent) n corelaie cu etiologia encefalitelor:
- Encefalite primare virale cu agent patogen identificat
(E. arbovirale, rabia);
- Encefalite acute primare posibil asociate cu diverse
virusuri ( enterovirusuri, v. gripal, v. rujeolic, v. urlian, v. herpetic,
HIV-1);
- Encefalite acute primare probabil virale (E. letargic);
- Encefalite acute asociate cauzal/circumstanial cu
diverse virusuri (v. rujeolic, v. urlian, v. varicelo-zosterian,
adenovirusuri, virusuri herpetice, HIV-1 etc):
- encefalite secundare parainfecioase;
- encefalite secundare postinfecioase;
- encefalite postvaccinale (vaccin antipoliomilietic, antirujeolic, antirabic);
- Encefalite lente ( slow infections):
- encefalopatia cu HIV ( encefalopatia asociat
SIDA);
- leucoencefalopatia multifocal progresiv
(papovavirus JC);
- panencefalita sclerozant subacut (v.
rujeolic);
- panencefalita rubeolic progresiv.
- Encefalopatii spongiforme subacute (boli prionice):
- boala Kuru,
- boala Creuzfeldt-Jacob,
- sindromul Gerstmann-Straussler,
- insomnia fatal familial.
Etiopatogenie
Encefalitele pot fi produse de numeroase virusuri, dar
i de bacterii, rickettsii, micoplasme, fungi, parazii.(v. T 11.9.)
La nou-nscut, infecia acut cerebral este determinat mai frecvent de VHS, enterovirusuri, adenovirusuri, n
timp ce la copilul mare i la adult domin infeciile cu
enterovirusuri, herpes simpex, arbovirusuri, urmate de v. EpsteinBarr, adenovirusuri, HIV-1.

Dei exist diferene legate de virusurile implicate, n

majoritatea encefalitelor virale procesul patogenic se dezvolt
dup o anume secvenionalitate:
- ptrunderea virusului n organism pe diverse ci:
inoculare prin mucturi de animal (rabia) sau de insecte
(cpue, nari - arbovirusuri); aerogen (v. urlian, v. rujeolic
etc); digestiv (enterovirusuri); mai rar, prin transplant de esuturi
sau organe (v. rabic);
- multiplicarea virusului la poarta de intrare;
- ptrunderea n sistemul limfatic, unde continu
multiplicarea;
- trecerea n circulaia sistemic (viremie primar);
- nsmnarea altor organe i esuturi, cu continuarea
multiplicrii;
- viremie secundar major, cu depirea barierei
hemato-encefalice i infectarea sistemului nervos central.
Virusul poate ajunge la nivelul sistemului nervos i prin
transport axonal centripet de la neuroepiteliul olfactiv la bulbul
olfactiv
Mai rar, virusul ajunge la creier prin difuziune
retrograd de-a lungul nervilor periferici (rabie)
n encefalitele primare, manifestrile clinice sunt
expresia disfunciilor cerebrale tranzitorii sau citolizei secundare
agresiunii virale directe asupra substanei nobile. Citoliza duce
la pierderi neuronale localizate sau generalizate sau la
demilienizare.
n encefalitele postinfecioase i postvaccinale
simptomatologia este consecina interveniei unor mecanisme
imunologice. Se realizeaz un proces autoimun caracterizat de
prezena perivenulitei i demielinizrii.
Epidemiologie
Dat fiind varietatea mare de virusuri implicate n
etiologia encefalitelor, epidemiologia bolii nervoase va urma
ndeaproape procesul epidemiologic al agentului patogen.
Cazurile apar sporadic, n tot cursul anului, dar sunt
raportate, mai ales n cazul arbovirusurilor, i izbucniri epidemice
ale cror limite se suprapun peste graniele rezervorului natural
animal i ale distribuiei vectorului (narul, cpua).
Arbovirozele sunt zoonoze, omul infectndu-se
accidental n urma nepturii vectorilor. Tnarii sau ali vectori
se infecteaz n primul rnd de la psri, care prezint viremie
prelungit asimptomatic. ntr-un teritoriu, primele cazuri pot
apare de la ecvine (cai, mgari) i apoi la om (F 11.42.). Ariile
urbane sunt frecvent afectate. n sezonul de var, favorabil
dezvoltrii vectorilor, se produc cele mai frecvente mbolnviri
(dar i enterovirusurile cunosc cea mai intens circulaie tot
vara!)
Encefalitele postinfecioase ating incidena maxim la
vrsta de 5-6 ani.
Manifestri clinice
n majoritatea cazurilor, suferinele nervoase urmeaz
(1-2 sptmni) unei suferine respiratorii.
n perioada de stare, la copilul mare i la adult, tabloul
clinic este dominat de prezena febrei, a semnelor neurologice

File de istorie

Constantin von Economo

1876-1931
Constantin Alexander Economo Freiherr
von San Serff, nscut la Brila/Romnia, ntr-o
familie aristocratic, bogat de etnie greac,
studiaz medicina la Viena. Histolog, fiziolog, se
specializeaz apoi n psihiatrie i neurologie la
Paris i Berlin; confereniar de psihiatrie i
neurologie, apoi, din 1921, profesor titular la
Facultatea de Medicin din Viena.
n anul 1917, von Economo a prezentat
rezultatele studiilor clinice i anatomo-patologice
privind o boal nou aprut (1915, n Romnia) i
evolund pandemic, pe care o numete encefalit
letargic (cunoscut mai curnd sub eponimul
Encefalita von Economo).
O contribuie deosebit pentru dezvoltarea neurotiinelor moderne a reprezentat-o
ampla monografie Citoarhitectura neocortexului
cerebral la adult, aprut n anul 1925, dup
aproape 15 ani de studii susinute.

Lucrri originale ( 27):

y Von Economo, C. - Encephalitis Let-hargica
Wien Klin Weshr 1917, 30, 581-83
y Von Economo, C., Koskinas, G. N. - Die
Cytoarchitektonik der Hirnrinde des erwac hsenen
Mens chen,
W ien
&
Berlin,
Springer1925.
y Von Economo, C. - Die Pathologie des Schlafes.
Handbuc h der normalen und und pathologisc hen
Physiologie, 17, Berlin, 1926
y Von Economo, C. - Zellaufbau der Grosshirnrinde des Menschen : zehn Vorlesungen. Berlin,
Verlag von Julius Springer, 1927
y Von Economo, C. - Die Encephalitis lethargica,
ihre Nachkrankheiten und ihre Behandlung Berlin,Vienna,
Urban und Schwarzenberg,1929

Ce pasiune extraprofesional,
ncununat de succese remarcabile,
a avut von Economo?
(rspuns la pg. 11.64)

11. 33

(extrem de diverse, n funcie de segmentele i structurile SNC

afectate - v. T 11.10.) i de semnele directe sau consecinele
sindromului de hipertensiune intracranian.
Sindrom infecios general nedifereniat: febr,
frisonete, mialgii, anorexie etc., reflectnd viremia sistemic.
Sindrom encefalitic - spectrul i intensitatea
manifestrilor clinice sunt expresia afectrii diverselor structuri
nervoase i difer n funcie de agentul etiologic.
Encefalite la
nou-nscut
VHS
Enterovirusuri
Adenovirusuri

T 11.9. Etiologia encefalitelor acute

Encefalite la
copil i adult
Virale
Enterovirusuri
Arbovirusuri
VHS
Adenovirus
HIV-1
Bacteriene
B. burgdorferi
Bartonella henselae
Rickettsia rickettsii
M. pneumoniae

Encefalite postinfecioase
Infecie urlian
Rujeol
Rubeol
Varicel
Grip
Tuse convulsiv
M.pneumoniae

Sindrom de hipertensiune intracranian: cefalee,

vrsturi, bradicardie, hipertensiune arterial, tulburri
respiratorii, staz/edem cerebral
Sindromul meningean poate fi prezent cu diverse
grade de intensitate.
La nou-nscut repertoriul reactiv obiectivabil clinic
este nespecific i limitat. Copilul prezint febr, tulburri de
alimentaie, iritabilitate, letargie sau semnele sindromului
inflamator sistemic (sepsis). Anamneza poate evidenia o
recent boal febril a parturientei (enteroviroz ?) sau prezena
infeciei genitale herpetice.
Forme clinico-etiologice

F 11. 41. Cpuele sunt vectori activi pentru

numeroase virusuri productoare de
meningoencefalite.

11. 34

I. Encefalite cu arbovirusuri
Arbovirusurile constituie o familie numeroas de virusuri
care au rezervor natural animal larg (cabaline, ovine, caprine,
roztoare, psri) i se transmit prin vectori (cpue, nari,
flebotomi). n cadrul circulaiei naturale a virusurilor n natur,
omul poate fi infectat accidental.
Rspndite pe tot globul, unele tipuri sunt regsite
numai n anumite regiuni, n funcie de rezervorul de infecie i
de prezena vectorilor. Unele dintre ele sunt ntlnite i n ara
noastr. (v. T 11.11., F 11.42.).
Incubaia este de aproximativ o sptmn. Debutul
este brusc, cu febr, astenie, mialgii, tremurturi, semne de
iritaie meningean mai mult sau mai puin accentuate. n
perioada de stare apar diverse constelaii de suferine
neurologice ntlnite n encefalitele cu alte etiologii. Coma se
instaleaz n dou, trei zile.
Severitatea este variabil. Decesele pot ajunge la 1020%.
Sechelele sunt posibile: retard mintal, tulburri
comportamentale i emoionale, mai rar parkinsonism.

II. Encefalita cu virus West Nile

Virusul West Nile (VWN) a fost izolat pentru prima dat
n anul 1937, n Uganda, iar primele cazuri de meningo-encefalit
au fost raportate din Israel, la nceptul anilor 50.
Dup 1990, epidemiile s-au extins n Europa de sud-est,
Rusia, America de Nord, Australia.
Structuri neurologice afectate
Cortex cerebral

Tract piramidal
Trunchi cerebral

Ci extrapiramidale

Cerebel

T11.10. Manifestri neurologice n encefalite

Manifestri clinice
Tulburri ale strii de contien de la
somnolen la com
Convulsii generalizate sau focalizate
Tulburri senzoriale
Babinski bilateral
ROT vii, inegale, clonus, spasticitate
Paralizii de tip neuron motor central
Paralizii de nervi craniene
Tulburri vasomotorii
Tulburri de sensibilitate
Hipertonie, contractur
Mioclonii, tremurturi
Micri coreo-atetozice
Nistagmus
Hipotonie
Tulburri de echilibru i coordonare

Elemente de etiologie i patogenie

VWN aparine familiei Flavoviridae i este membru al
grupului encefalitelor japoneze. n nveliul lipidic bistratificat se
gsete proteina E, care este factorul de legare de un receptor
nc neidentificat al celulei gazd, este inductoare de anticorpi
neutralizani i inhibitori ai hemaglutinrii iar modificrile
aminoacizilor componeni au fost asociate cu virulena virusului.
Genomul este reprezentat de un ARN mc, care codific mai
multe proteine structurale i nestructurale.
Virusul pare s infecteze celulele endoteliale vasculare
i s creasc de-a lungul barierei hematoencefalice. Viremia
este scurt i redus la persoanele imunocompetente. Afectarea
neurologic sever mai frecvent la vrstnici este legat de
imunosenescen, cu incapacitatea gazdei de a elimina virusul.
Epidemiologie
Rezervorul natural este reprezentat de psri din
familia Corvidae (dar i alte specii), ciclul enzootic aviar fiind
ntreinut de nari ornitofili din speciile Culex (n special C.
pipiens).
Transmiterea la om i ecvine, considerate gazde-finale,
se face incidental tot prin intermediul narilor Culex (F 11.44.)
La om au mai fost raportate transmiteri prin transplant de organe
infectate, transfuzii de snge, transplacentar, posibil prin lapte
matern. Receptivitatea este general, dar vrsta a treia apare
mai predispus la determinri neurologice (F 11.46.). Imunitate:
persistena anticorpilor IgM la unele persoane dup encefalita
acut sugereaz infecia persistent la om.
Manifestri clinice
n majoritatea cazurilor infecia este asimptomatic.
Infecia simptomatic (v. F11.45.) se manifest ca boal febril
sistemic (febra West Nile) sau ca suferin a SNC
(meningoencefalit, meningit).

F 11.42.. Distibuia geografic a encefalitelor n

Romnia

11. 35

Incubaia: 2 - 6 zile (pn la 14 zile, chiar mai lung la

imunosupresai).
Manifestri clinice
Debutul este brusc cu febr, frisoane, cefalee, dureri
lombare, artralgii, dureri retro-oculare. n unele epidemii s-au
mai consemnat: greuri, vrsturi, diaree, tuse, dureri n gt.

T 11.11.
Principalele
arbovirusuri
implicate n
etiologia
encefalitelor

Grup

TOGAVIRIDAE
(Alphavirus)

FLAVIVIDAE
(Flavivirus)

BUNYAVIRIDAE
(Bunyavirus)
Grupul California

F 11.43.

11. 36

Virus

Vector

V.encefalitei (E) ecvine

de Est
V.E ecvine din
Venezuela
V.E ecvine de Vest

nar

V.E japoneze
V.E. din pdurea
Kyasanur
V.E. scoiene
V.E. de primvar-var
V.E.Europei Centrale
V. E. West-Nile

nar
Cpue
Cpue
Cpue
Cpue
Cpue

V.E.de California

nar

Epidemiologia unei encefalite ecvine

nar
nar

Distribuie
geografic

Observaii

America de Nord
America de Sud
America de Nord
America de Sud
America de Nord
America de Sud
Asia, Pacific
India
Europa
Rusia
Europa Central
Africa,India, Europa, Orientul
Mijlociu

Romnia, N-E
Romnia, N-V
Romnia, S-E

SUA

Obiectiv: congestia feei, conjunctivit (50-60%),

adenopatii occipitale, axilare, inghinale (80%), erupii cutanate
roseoliforme sau maculopapuloase, nepruriginoase, pe torace,
spate, brae (50%), faringit (40%), splenomegalie (20%),
hepatomegalie (10%).
Durata evoluiei: 3 - 6 zile.
n formele neurologice, exist un prodrom de 1-7 zile,
uneori bifazic, marcat de febr, dureri oculare, congestia feei,
mai rar adenopatie. Ulterior, 2/3 din bolnavi dezvolt tabloul
clinic de encefalit, 1/3 meningit cu lichid clar.
S-au mai raportat cazuri de mielit anterioar cu
paralizie flasc acut, asimetric, fr modificri senzoriale,
asociat sau nu meningoencefalitei, cu recuperare minim lent.
Mortalitatea (la cazurile spitalizate) variaz ntre 4 i
14%, factorii de risc asociai fiind: vrsta a treia, coma
profund, imunitatea alterat, diabetul zaharat, HTA.
Complicaii: pancreatit, miocardit, hepatit. Peste
jumtate din bolnavii spitalizai prezint la externare sechele
neuropsihice.
Diagnostic de laborator
Date nespecifice: leucocitoz sau leucopenie (uneori
persistent 7-8 sptmni).
Examen LCR: lichid clar, hipertensiv, pleiocitoz
limfocitar, cretere moderat a proteinorahiei.
Diagnostic etiologic:
- detecia anticorpilor IgM n LCR prin ELISA (pot
exista reacii ncruciate cu alte flavivirusuri);
- evidenierea virusului prin izolare din ser pe culturi
celulare (n primele 10 zile de la debut), detectarea ARN-ului
viral prin RT-PCR sau PCR real time n ser i n LCR.

III. Encefalita cu virusul herpes simplex (VHS)

este lipsit de caracterul geografic al arbovirozelor. Apare la
bolnavi anterior sntoi i are un grad mare de mortalitate (70%
n cazurile netratate) i sechele. Cauza este virusul VHS tip 1.
Nu are caracter sezonier. Intereseaz mai ales tinerii (mai rar
copii).
Debutul este brusc, agresiv cu semne de focalizare i
afectare a lobilor temporal i frontal (tulburri de memorie, afazie,
iritabilitate). n alte cazuri debutul este insidios. Peste 75% din
bolnavi dezvolt convulsii, focale sau generalizate.
Evoluia poate fi lent progresiv sau rapid i
dramatic.Diagnosticul trebuie suspicionat n faa unei encefalite
cu semne de focar. Stabilirea corect a diagnosticului etiologic
este extrem de importnat deoarece aceast encefalit
beneficiaz de tratament etiologic cu aciclovir.
IV. Encefalitele postinfecioase i postvaccinale sunt boli demielinizante, care apar la cteva
sptmni dup boal (rubeol, rujeol, varicel, tusea
convulsiv) sau, respectiv, dup unele vaccinri (ex.antipertusis).
Simptomatologia nu are nimic specific i numai seroconversia
constituie un argument diagnostic. Se pot manifesta ca
encefalomielite sau/i ca nevrite periferice, cum este sindromul
Guillain-Barre. Prognosticul depinde de virus, fiind rezervat n
rujeol (30-50% mortalitate i sechele).
Encefalitele pot complica unele infecii bacteriene,
parazitare sau cu fungi (Shigella sp., M. pneumoniae, L.
pneumophila, C. psittaci, leptospire, trichinela, cisticercoza,
Candida). Simptomele acestor encefalite sunt polimorfe i
neltoare. La examenul CT se pot evidenia
demielinizri ale substanei albe. Fa de encefalitele
virale aceste encefalite, beneficiaz de tratamentul
etiologic al bolii de baz.
V. Gazde cu aprare deficitar:
- encefalitele evolueaz adesea subacut sau
cronic. n funcie de mecanismele de aprare alterate,
unele etiologii pot avea o inciden mai mare:
- imunodeficien umoral - meningoencefalita
cronic enteroviral;
- deficite ale imunitii mediat celular: leucoencefalopatie multifocal progresiv, encefalit subacut
herpetic, encefalit subacut rujeolic, panencefalit
progresiv rubeolic, encefalit cu CMV, encefalit cu
toxoplasma.
Caracteristice bolnavilor cu infecie cu HIV sunt
encefalitele cu CMV, toxoplasma, C.neoformans, HIV.
La aceste gazde, rspunsul inflamator la
agresiunea microbian este variabil, dar sunt prezente
atrofia cerebral, pierderile neuronale, procesele
demielinizante.
Diagnosticul encefalitelor
n practic, diagnosticul de encefalit se bazeaz pe
datele epidemiologice, modificrile neurologice prezentate de
bolnav, evidenierea agentului patogen i pe examene serologice.
Date epidemiologice - sunt utile mai ales n condiiile
existenei unei izbucniri epidemice. Cltoriile sau rezidena n

F 11. 44. Epidemiologia encefalitei West Nile

F 11.45. Evoluia encefalitei West Nile

11. 37

F11. 46. Encefalita West Nile, Romania epidemia din 1966

Se estimeaz c cca 70 000 de persoane au
fost infectate, dar n majoritatea cazurilor infecia
a fost asimptomatic sau uoar. Suferina SNC
a afectat 1 din 140 - 320 persoane infectate.
Vrsta a treia a fost cea mai expus.
Tsai, T.F., Popovici, F., Cernescu, C. et al - West Nile
encephalitis epidemic in southestern Romania Lancet
1998, 352, 767-71

F11.47. Encefalit cu VHS (femeie, 44 ani, febr

i stare confuzional la internare): arie larg
hipodens larg n lobul temporal drept i frontal
inferior dreapta i mai redus n lobul temporal
stng (imaginea stng); dup administrare de
substan de contrast, arii diseminate cu
densitate uor crescut, mai ales de-a lungul
marginilor sulcusurilor (imaginea dreapt).
(rochester.edu/neuroslides)

11. 38

zone favorabile ciclului de via al vectorilor, existena nepturilor

de insecte, a bolilor infecioase febrile eruptive, a infeciilor
respiratorii sau a vaccinrilor recente pot ajuta diagnosticul.
Date clinice - prezena triadei sindrom infecios general
+ sindrom encefalitic + sindrom de hipertensiune intracranian
atrage atenia asupra encefalitei, dar nu exist simptome i semne
care s permit stabilirea etiologiei .
Diagnosticul de laborator se sprijin pe diverse
investigaii virusologice, imunologice, imagistic (confirm
suferina encefalitic, gradul acesteia, complicaiile i permite
diferenierea de alte suferine nervoase), electrofiziologie.
Examenul LCR relev de obicei: lichid clar, hipertensiv;
pleiocitoz moderat (25-250 elemente/mm3 , majoritatea
mononucleare); proteinorahie normal sau uor crescut (50200 mg/ml); glucorahie normal.
Izolarea virusului din LCR este posibil doar la 1550% din bolnavi (chiar n laboratoare bine dotate).
Diagnosticul virusologic rapid folosind anticorpi
fluoresceni permite diagnosticul de CMV.
Demonstrarea prezenei proteinei bazice a mielinei n
LCR pledeaz pentru o encefalit postinfecioas.
Determinarea nivelului anticorpilor IgM specifici n
LCR poate contribui la diagnosticul etiologic.
RT-PCR permite detectarea unor cantiti infinitezimale
de acid nucleic viral n LCR i alte fluide ale organismului;
experimental a fost aplicat cu succes n diagnosticul infeciilor
cu VHS, enterovirusuri, arbovirusuri.
Examenul RMN permite evidenierea edemului
cerebral, inflamaiei cortexului cerebral, a jonciunii dintre
substana cenuie i alb sau a ganglionilor bazali. n encefalita
postinfecioas apar focare de demielinizare multiple n substana
alb, ganglionii bazali, mduva spinrii (tendin la simetrie).
Examenul tomografic computerizat este mai puin util
n encefalitele acute.
Examenul electroencefalografic este sensibil i util
diagnosticului. EEG relev modificri care, dei nu sunt specifice,
pot fi utile n diagnostic; se relev o ncetinire a activitaii electrice
cerebrale, la nceput variabil de la un moment la altul iar, dup
cteva zile, constant. Unde lambda sau delta, ample, monomorfe,
generalizate, simetrice sau nu, nlocuiesc activitatea de fond.
Ele pot lua adesea aspectul de descrcri periodice de unde
lente, n special n cazul unei encefalite herpetice. Mai pot fi
ntlnite descrcri epileptice. EEG-ul este i un argument
prognostic: dezorganizarea traseului i mai ales aplatizarea lui
dup o sptmn de com are semnificaie nefavorabil.
Biopsia cerebral - asigur diagnosticul definitiv n
encefalita herpetic.
Diagnostic diferenial
- Suferine neurologice de diverse etiologii, infecioase i
neinfecioase: meningite i menin-goencefalite bacteriene,
micoplasmatice, rickettsiene, parazitare, fungice; status epileptic;
hidrocefalie obstructiv acut; abces cerebral; empiem subdural;
embolii septice (endocardit); tumori cerebrale; hemoragie
intracranian; tromboz intracranian; pseudotumor cerebri;

migren confuzional acut;

- Encefalopatia hipertensiv, encefalopatia uremic,
encefalopatia din insuficiena hepatic sau din coma
cetoacidozic;
- Accidente vasculare cerebrale;
- Encefalopatii toxice din dizenteria bacilar, infecia
cu C. jejuni, infecii cu diverse specii de Salmonella, intoxicaii
acute, sindromul Reye, ocul hipertermic, tusea convulsiv;
- Vasculite ale SNC: LES, periarterita nodoas;
- Crize de isterie.
Complicaii i sechele
Incidena complicaiilor este invers proporional cu
vrsta (la nou-nscut poate atinge 80%, la sugar i copilul mic,
40-50%).
Complicaiile cele mai frecvente sunt: convulsiile
generalizate sau focalizate, edemul cerebral i sindromul de
secreie inadecvat a ADH, hemiparezele, ataxia etc.
Mortalitatea variaz n limite largi (1% la 50-70 %) n
funcie de agentul etiologic, vrst, form clinic, complicaii.
Pn la jumtate din supravieuitori prezint sechele
neuropsihice de diverse grade (tulburri de personalitate, tulburri
de comportament, retard mintal, paralizii, ataxie persistent,
manifestri convulsivante).
Tratament
Msuri generale: bolnavii cu encefalit necesit cel
mai adesea msuri de terapie intensiv cu susinerea funciei
cardiorespiratorii.
Trebuie anticipate i tratate prompt: convulsiile, edemul
cerebral, febra, dezechilibrele hidroelectrolitice i acido-bazice,
aspiraia i asfixia, stopul cardio-respirator de origine central,
sindroamele hemoragipare.
Meninerea echilibrului hidro-electrolitic: evitarea
suprancrcrii cu lichide, care ar accentua edemul cerebral (de
anticipat un eventual sindrom de secreie inadecvat a ADH).
Combaterea edemului cerebral: manitol, dexametozon, hiperventilaie, fenobarbital.
Combaterea convulsiilor sau a activitii epileptice:
diazepam, fenobarbital, fenitoin, carbamazepin.
Tratament etiologic: acyclovir (30 mg/kg/zi, n 3
subdoze, iv, cel puin 4 zile n encefalita cu VHS (de ncercat n
encefalita variceloas).
Profilaxie
Dat fiind numrul mare de ageni etiologici implicai, n
prezent nu exist un sistem unitar eficient de prevenire a
encefalitelor.
n cazul encefalitelor arbovirale se acioneaz preventiv
prin: combaterea vectorilor cu insecticide, protecie individual
de nepturi, imunizarea animalelor domestice n ariile endemice,
vaccinarea persoanelor cu risc crescut (n cazurile - puine! - n
care exist produs biologic).
- Encefalitele sunt procese inflamatorii ale
parenchimului cerebral de natur infecioas, n
primul rnd viral.

F 11.48.. Simptomele edemului cerebral

includ cefalee, reducerea nivelului de
contien, comportament psihotic, alterarea
memoriei i com.

Encefalita letargic o enigm n continuare ...

Dup ani de observaii atente a mii
de cazuri, von Economo a definit boala i cele
3 forme clinice ale sale: somnolentooftalmoplegic, hiperkinetic i, respectiv,
amiostatic-akinetic. A descris de asemenea parkinsonismul post-encefalitic, care
poate aprea la mai muli ani dup infecia
iniial. Von Economo a evideniat modificrile anatomopatologice caracteristice bolii:
inflamaia mezencefalului i a ganglionilor
bazali, cu prezena infiltratului limfocitar, n
special plasmocite,
responsabil
de
tulburrile de somn i
semnele oculare (crize
oculogire). Autorul a
suspectat
natura
infecioas a bolii, dar
s-a ndoit de etiologia
gripal (epidemia a
coincis cu marea
pandemie de grip din
1918).
Dup epidemia din 1917-1927, au
fost raportata cazuri numai ocazional.
n 2004, o echip de specialiti
englezi, condus de R. C. Dale, a raportat 20
de cazuri noi de encefalit letargic i aduc
dovezi n favoarea unui mecanism autoimun
declanat probabil de o infecie cu streptococ
beta hemolitic grup A.
Dale,R.C., Church, A.J., Surtees, R.A.H. Encephalitis lethargica syndrome: 20 new
cases and evidence of basal ganglia
autoimmunity Brain 2004, 127, 21-33

11. 39

- Etiologia encefalitelor primare variaz n funcie de

vrst:
nou-nscut: virus herpes simplex, enterovirusuri,
adenovirusuri
Copil mare / adult: enterovirusuri, arbovirusuri, herpes
simplex, adenovirusuri, HIV, Borrellia burgdorferi
- Encefalitele secundare (para- / postinfecioase) pot
s acompanieze infeciile urliene, rujeola, rubeola, varicela,
gripa etc.

F 11.49. RMN - edem cerebral ntr-o meningoencefalit viral

Edemul cerebral - trebuie identificat

i tratat precoce, fiind o condiie
amenintoare de via major.

Elemente clinice cheie pentru etiologia

encefalitelor
y Herpes simplex virus: semne predominante de afectare a lobului temporal (tulburri de personalitate, halucinaii)
y Virus varicellazoster : ataxie cerebeloas
(copii), confuzie progresiv (aduli)
y Virus EpsteinBarr: meningoencefalit
(persoane cu aprare compromis)
y Herpesvirus 6: encefalit focal (aduli cu
aprare deficitar )
yVirusul encefalitei Murray Valley: afectarea
talamusului, trunchiului cerebral, cerebelului
i mduvei spinrii
y Virusul encefalitei japoneze : afectarea
trunchiului cerebral, semnele meningiene pot
fi severe, parkinsonism (mortalitate peste
40% )
y  Citomegalovirus: evoluie progresiv
insidioas (asemntoare cu demena SIDA)
y  Enterovirusuri: pot apare epidemic;
evoluie
cronic
la
pacienii
cu
hipogamaglobulinemie (enterovirusul 71
produce meningoencefalite epidemice;
afectarea trunchiului cerebral este proeminent)
y Poliovirus: afectarea mduvei spinrii i
a trunchiului cerebral
y Burkholderia pseudomallei (melioidioza):
afectarea trunchiului cerebral
y  L. monocyitogenes: apare la vrste
extreme, afectarea trunchiului cerebral

11. 40

- Clinica encefalitelor presupune identificarea a trei

sindroame:
sindrom infecios general: febr, frisonete, mialgii;
sindrom encefalitic (dependent de nivelul structurii
nervoase afectate): tulburri de contien, somnolen, com,
convulsii, paralizii de tip neuron motor central, paralizii de nervi
cranieni, tulburri senzoriale i de sensibilitate, tulburri de
echilibru i coordonare;
sindrom meningean: cefalee, vrsturi, bradicardie,
redoare de ceaf, semne meningiene.
- Diagnosticul diferenial include: meningite, abcese
cerebrale, tumori intracraniene, AVC, encefalopatia hipertensiv,
uremic, cetoacidozic, din induficiena hepatic, intoxicaii
diverse, vasculite afectnd SNC.
- Tratamentul etiologic este aplicabil n cazul encefalitei
herpetice; din punct de vedere patogenic se combat edemul i
hipertensiunea intracranian, convulsiile, dezechilibrele
acidobazice, inflamaia i se susin funciile vitale. Este indicat
ca pacientul diagnosticat cu encefalit s fie internat ntr-o clinic
de terapie intensiv.

Rabia
Rabia este o zoonoz a vertebratelor cu snge cald,
care afecteaz accidental omul, manifestat ca o encefalit viral
sever, pactic ntotdeauna fatal.
Etiologie
Virusul rabic face parte din grupul Rhabdoviridae, genul
Lyssavirus. Are un aspect cilindric cu vrf ascuit (profil de glonF 11.50.). nveliul lipoproteic prezint proiecii externe (proteina
G) cu rol n ataarea de celula gazd i inductoare de anticorpi
neutralizani. Genomul este format dintr-o singur molecul de
ARN, care codific mai multe proteine cu rol n replicare.
Virusul este rapid distrus de cldur, lumina solar, UV.
Este inactivat de betapropiolacton, eter, formol, fenol,
detergeni.
Virusul rabic fix, obinut dup inoculri repetate ale virusului
slbatic intracerebral la iepure, nu se multiplic n esuturile
extranervoase, poate fi cultivat i pe culturi celulare sau pe oul
embrioanat; patogenitatea modificat a permis utilizarea acestor tulpini
n producerea de vaccinuri.

Epidemiologie
Rabia, zoonoz a animalelor cu snge cald, este
rspndit n toat lumea cu excepia Antarcticii i a ctorva
ri insulare. Cu toate c la om boala apare sporadic, accidental,

se apreciaz c la nivel mondial decedeaz anual pn la 100000

de persoane i se practic cca. 4 milioane de profilaxii
postexpunere.
Gazdele animale ale v. rabic sunt numeroase, practic
putnd fi infectate toate animalele cu snge cald, precum i
liliecii ( la acetia virusul nu invadeaz SNC, i nu apare deci
encefalita mortal; n schimb, pot excreta virusul prin saliv,
fiind o surs important de infecie n natur - F 11. 52). Virusul
se perpetueaz prin trei cicluri natuarale: rabia slbatic a
carnivorelor (silvatic), rabia canin (urban) i rabia
chiropterelor (liliecii, vampirii). Rezervorul slbatic n ara
rezervorul
domestic (F 11. 53) este reprezentat de cine, pisic, bovine,
ovine.
Transmiterea se face direct de la animalul bolnav, prin
muctur sau contaminarea unui leziuni cutaneo-mucoase cu
saliva conintoare de virus. Transmiteri aerogene sau
posttransplant au fost raportate.
Receptivitatea este general. Boala fiind mortal n
toate cazurile, nu se poate vorbi de imunitate postinfecioas.
Patogenie
Virusul rabic, ptruns n organism printr-o soluie de
continuitate tegumentar (obinuit muctur de animal), prin
suprafee mucoase sau prin tractul respirator, se replic local n
esutul muscular striat din vecintate. n continuare, virusul trece
n nervii priferici la nivelul jonciunilor neuro-musculare i
disemineaz rapid (50-100 mm/zi) ascendent, centripet, de-a
lungul axonilor, spre mduva spinrii. De aici, urmnd traseul
prestabilit al legturilor sinaptice, virusul i continu ascensiunea
spre SNC, unde se localizeaz n sistemul limbic (F 11.54.),
expresia clinic fiind excitabilitatea i agitaia extrem (rabia
furioas).
Toi neuronii sunt practic infectai. n SNC se replic
exclusiv n materia cenuie. De la acest nivel disemineaz
centrifug via nervi periferici spre alte esuturi, incluznd glandele
salivare, medulosuprarenalele, rinichii, plmnii. Concentraiile
mari de virus n saliv sunt consecina replicrii n glandele
salivare i a trecerii de la nivelul terminaiilor nervilor senzitivi
n mucoasa oral.
Modificrile histopatologice n rabie sunt de encefalit
cu corpusculi Babe-Negri (incluziuni intracitoplasmatice
eozinofilice coninnd nucleocapside virale, patognomonice
pentru rabie - F 11.55.). Mecanismele de producere a suferinei
nervoase nu sunt ns clare. Virusul ar putea interfera cu
neurotransmiterea sau cu sistemele opioide endogene sau ar
putea interveni un mecanism excitotoxinic. Virusul are un efect
imunosupresiv, legat probabil de producia de IL-1 n SNC.
Aceasta, mpreun cu circulaia strict intraneural a virusului,
ar fi cauza lipsei unui rspuns imun detectabil din partea gazdei
n fazele timpurii ale infeciei. Pe de alt parte, infecia induce
apoptoza limfocitelor T, ceea ce ar putea explica n parte eecul
mecansimelor de aprare n controlul bolii.
S-a dovedit c anticorpii umorali preexisteni (postimunizare) protejeaz de boal, aparent prin inactivarea virusului
n o a s t r

c o n s t i t u

l p

i l e ,

l u

i i ,

v e v

e r i e l e ,

i a r

F 11.50. Virul rabic n microscopie electronic (se

remarc forma caracteristic de glon) - CDC

O, Buckingham, la cinele acesta

Ia seam! Cnd se gudur, te
muc,
i cnd te muc, otrvitu-i col
Ucide. Nu-l atinge, d-i ocol
W. Shakespeare - Richard al IIIlea, Actul I, scena III

F 11.51. Cinele rmne o surs de infecie

major (se observ hipersalivaia)

11. 41

F 11. 52. Liliecii i vampirii sunt rezervoare

naturale de virus

n v ara anul ui 2003, n

California, un brbat n vrst de 66
de ani a fost mucat de un deget de
un liliac. Dup cinci sptmni, se
prezint la spital acuznd dureri
toracice, stare de slbiciune. Starea
se agrav eaz: dev ine conf uz,
dezorientat, febril i prezint tulburri
de respiraie. Decedeaz dup 7 zile
de spit alizare. Examenele de
laborator confirm infecia cu virusul
rabic transmis de liliacul prosargintiu (Lasionycteris noctivagans).
(apud MMRR Weekly, 2004, 53, 33-5)

F 11. 53. Epidemiologia rabiei: ptruderea

accidental a omului n circuitul natural al virusului

11. 42

nainte de a ptrunde n SNC.

Manifestri clinice
Incubaie - n majoritatea cazurilor, este de 20-90 de
zile de la expunere (5 zile - peste 1 an, dar n aceste cazuri
trebuie luate n consideraie expuneri nerecunoscute sau
neraportate). Durata incubaiei este legat de cantitatea de virus
inoculat, de multitudinea, profunzimea i localizarea plgilor.
Incubaia este mai lung dup mucturi la membrele inferioare
comparativ cu cele de la fa.
Sub aspect clinic, rabia este clasic prezentat sub dou
forme: furioas i paralitic, ns bolnavii prezint adesea o
combinaie de simptome i ncercrile de a distinge ntre cele
dou forme pot s nu ajute diagnosticul.
Rabia furioas (forma hiperactiv)
Perioada prodromal - Primele semne sunt nespecifice: astenie, fatigabilitate, anorexie, febr. O serie de
manifestri clinice pot atrage atenia asupra unei suferine
neurologice: anxietate, agitaie, iritabilitate, nervozitate, insomnie,
depresie. Aproximativ jumtate dintre bolnavi prezint la locul
mucturii parestezii sau dureri. Prodromul dureaz 2-10 zile i
corespunde invaziei mduvei spinrii, trunchiului cerebral i
sistemului limbic.
Perioada de stare este marcat de semnele obiective
ale atingerii SNC. Semnele iniiale sunt: hiperactivitatea,
dezorientarea, halucinaiile, redoarea cefei sau paraliziile.
Hiperactivitatea extrem dureaz ore sau zile. Are
caracter intermitent, cu perioade scurte de agitaie i bizarerii
comportamentale: tendin la mucturi, agresivitate, ipete
nearticulate. Aceste episoade pot aprea spontan sau sunt
declanate de diveri stimuli: tactili, auditivi, vizuali. Simurile
sunt exacerbate: auzul devine foarte fin, mirosul i vzul sunt
amplificate. Salivaia este abundent.
ntre accese, bolnavul rmne cooperant i orientat, dar
anxios.
Sunt caracteristice: hidrofobia (repulsie intens,
grimase, suferin extrem, lupt cu anturajul i crize la ncercarea
de administrare de lichide) i aerofobia (evident n cazul unui
curent de aer suflat spre faa bolnavului), avnd la baz o
contracie puternic a diafragmei, muchilor respiratori accesori,
ai faringelui i laringelui, consecin a disfunciilor SNC.
n evoluie, simptomatologia se intensific, bolnavul
devine tot mai agresiv pentru anturaj, scoate sunete nearticulate,
apar febr marcat, fasciculaii musculare, hiperventilaie,
hipersalivaie, hipersudoraie, midriaz, hiperreflexie, convulsii
generalizate sau localizate.
Dup instalarea crizelor furioase, bolnavul decedeaz
n maxim 1- 2 sptmni n pofida unui tratament suportiv intensiv.
Rabia paralitic apare la 20% din cazuri.
Debuteaz cu rahialgii intense. Se dezvolt pareze i
paralizii flasce. Acestea pot fi maxime n aria mucturii, difuze
sau simetrice, sau pot lua un curs ascendent (similar sindromului
Guillain-Barre). Bolnavul acuz dureri intense, fulgurante n
muchi i membre.
Statusul mental se degradeaz progresiv, de la confuzie

la dezorientare, stupoare i n final com. Spre deosebire de

forma furioas nu apar hidro- i aerofobia, hiperactivitatea
motorie i convulsiile.
LCR poate fi uor hipertensiv, cu chimism normal, iar
n primele zile este frecvent ntlnit o cretere a leucocitelor.
Durata formei paralitice este de obicei mai lung dect
forma furioas (n medie 4-6 zile). Coma apare la 2-7 zile de la
primele semne de boal i poate dura de la cteva ore la cteva
sptmni.
Evoluie - dei n literatura de specialitate sunt raportate
recent cteva cazuri vindecate, rabia este considerat practic o
boal mortal. Decesul se produce prin disfuncii cerebrale sau
cardiovasculare ntr-un interval de 6 - 30 de zile de la debutul
comei (n SUA, media de supravieuire este de 15,7 de zile).
Diagnostic
1. Date epidemiologice - muctur de animal;
2. Date clinice caracteristice sunt: dureri/parastezii la
nivelul plgii mucate, hidrofobia i aerofobia, fenomenele
neurologice (afazie, incoordonare motorie, afazie, pareze, paralizii,
hiperactivitate marcat, confuzie, delir,.
3. Diagnosticul etiologic
- izolarea virusului din esuturi, saliv, mucoasa
faringian, nasal, ochi se face pe linii celulare sau prin inoculare
intracerebral direct la oarece;
- demonstrarea antigenelor virale (IF direct) sau acidului
nucleic viral (RT-PCR - F 11.56.) n saliv, amprent de cornee,
material bioptic tegumentar (gt, menton, scalp);
- evidenierea anticorpilor specifici n ser sau LCR (IF,
EIA, RFC sau de neutralizare);
- post-mortem - evidenierea corpusculilor Babe-Negri
n esutul cerebral (hipocamp, cerebel, trunchi cerebral, mduva
spinrii) prin coloraii cu HE sau cu anticorpi monoclonali
marcai.
Diagnostic diferenial
n practic, rabia este frecvent diagnosticat greit.
Raritatea bolii, incubaia nu rareori lung, anamneza deficitar,
manifestrile neurologice complexe, contribuia limitat a
laboratorului explic erorile de diagnostic.
Rabia trebuie distins de sindromul Guillain-Barre,
poliomielit, encefalomielita postvaccinare antirabic, tetanos
(exist trismus!), botulism (paralizii fr modificri senzoriale),
boli neurologice paralitice, isterie, rabiofobie (persoanele pot
imita bine hidrofobia, dar nu i aerofobia!), delirium tremens.
Tratament
Nu exist n prezent tratament etiologic sau specific.
Amantadina are efect virulicid in vitro i este ncercat
n tratamentul rabiei alturi de ribavirin (aceasta din urm are
ns o slab penetran prin bariera hemato-encefalic intact,
dar poate proteja contra miocarditei rabice).
n anul 2005 s-a raportat un caz de rabie uman vindecat
prin com indus artificial cu controlul funciilor vitale plus
amantadin, ribavirin i interferon.
Baza tratamentului o costituie msurile suportive, n
primul rnd meninerea funciilor vitale, prevenirea i combaterea

F 11.54. La nivelul SNC, virusul rabic se

localizeaz preferenial n hipocamp,
sistemul limbic, mduv i cerebel
(faculty.washington.edu)

n 1804, Zinke, n Germania, a

realizat prima transmitere experimental a virusului rabic prin inoculare
de saliv. n 1879, la Lyon, Victor Galtier
a realizat transmiterea virusului de la
cine la iepure i de la iepure la cine.
Roux, Chamberland i Thuillier,
membri ai echipei profesorului Louis
Pasteur, au demonstrat c sistemul
nervos central este principalul loc de
replicare a virusului rabiei; echipa de
cercettori a transmis turbarea prin
inoculare submenigeal la iepuri
(1881).

F 11.55. Corpusculi Babe-Negri: celul

Purkinje (centru) coninnd n citoplasm
numeroi corpusculi Babe-Negri. Spre deosebire de alte encefalite, reacia glial i celulele
inflamatorii au o prezen nesemnificativ.
(rochester.edu/neuroslides)

11. 43

F 11.56. Test PCR pozitiv pentru virus rabic

(sgeile indic benzile pozitive) (CDC)

Tipul i starea animalului n

momentul expunerii

Conduit

Contact cu saliva de
animal pe excoriaii
recente

a) domestric, sntos,
supravegheat
b) ulterior:suspiciune de turbare
c) animal disprut sau necunoscut sau cu turbare

ll

Contact cu saliva pe
excoriaii recente, la
fa, gt, organe
genitale
Mucturi superficiale
sau zgrieturi la
trunchi i membre

a) domestic, sntos,
supravegheat
b)ulterior: suspiciune de turbare
c) animal necunoscut sau cu
turbare2

a) profilaxie specific - nu
este cazul
b)vaccinare, se ntrerupe
dup 5 zile dac animalul
este sntos
c) vaccinare complet
a) profilaxie specific - nu
este cazul
b) vaccinare, ntrerupt
dup 5 zile dac animalul
este sntos.
c) vaccinare complet

lll.

Mucturi/zgrieturi
la fa, gt, organe
genitale
Mucturi/ zgrieturi
multiple i profunde
n alte zone

lV.

Mucturi, zgrieturi
oriunde pe corp

Grad de
gravitate

Tipul expunerii

1) a,b,c, de la conduit corespunde cu a,b,c,

privind: tipul i starea animalului la expunere
2)Tot ca animalul necunoscut se consider i
animalul disprut sau omort i neexaminat
his tologic

T 11.12. Profilaxia specific postexpunere n

rabie

11. 44

complicaiilor.
Profilaxie
-Msuri organizatorice i administrative de reducere a
riscului de rabie la animalele slbatice i domestice (vaccinare).
- Orice plag cu potenial rabigen trebuie imediat splat
minuios i prelungit cu ap i spun, limpezit cu ap pur i
dezinfectat cu alcool 50-70% sau bromocet 1%. Cnd
suspiciunea de rabie la animalul muctor este mare, se face
cauterizarea plgii.
Nu exist nici un argument tiinific, mai ales infecios,
pentru amnarea suturii plgii dac aceasta aduce prejudicii
funcionale sau estetice.
- Animalul muctor se supravegheaz veterinar, dac
este posibil, timp de 14 zile; dac animalul moare spontan sau
este omort, capul se trimite, n ghia, la un laborator veterinar
pentru investigaii virusologice.

a) domestic, sntos,
supravegheat
b) ulterior: suspiciune de
turbare
c) animal turbat sau necunos2
cut
Animal slbatic

a) ser antirabic
b) vaccinare complet cu
ntrerupere dup 5 zile
dac animalul este
sntos.
c) ser + vaccinare
complet
Ser + vaccinare complet

Profilaxia specific postexpunere se face cu ser

antirabic i/sau vaccin antirabic innd cont urmtoarele
elemente:
1) existena sau absena rabiei n regiunea din care
provine animalul muctor;
2) profunzimea, numrul, ntinderea i mai ales sediul
leziunilor (localizri la fa, gt, degete), care induc o incubaie
mai scurt;
3) posibilitatea de supraveghere veterinar a animalului
timp de 14 zile i posibilitatea de a efectua cercetri de laborator
asupra nevraxului animalului muctor pentru diagnosticul rabiei.
Conduita practic se individualizeaz n funcie de
gravitatea mucturii, tipul expunerii, starea animalului muctor,
contraindicaiile produselor biologice. (v. T 11.11.)
Concomitent cu profilaxia antirabic se efectueaz
profilaxia antitetanic i, dup caz, antibioticoprofilaxie (vizeaz

flora oral a animalului muctor).

Profilaxia preexpunere este preconizat pentru unele
categorii profesionale la risc: veterinari, personal din laboratoare
specializate, hingheri, muncitori forestieri n zone cu enzootie,
cltori n zone cu enzootie extins.

- Rabia este o zoonoz, care poate afecta

accidental omul;
- Virusul rabic este rapid distrus de cldur, lumina
slar, UV i este inactivat de beta-propiolacton,
eter, formol, fenol, detergeni;
- Rezervorul slbatic n ara noastr l constituie vlpile,
lupii, veveriele, iar rezervorul domestic este reprezentat de cine,
pisic, bovine, ovine
- Transmiterea la om se face direct de la animalul bolnav,
prin muctur sau contaminarea unui leziuni cutaneo-mucoase
cu saliva conintoare de virus;
- Boala se manifest ca o encefalit sever, cu dou
forme clinice: furioas i paralitic, dar bolnavii prezint adesea
o combinaie de simptome i semne iar ncercrile de a distinge
ntre cele dou forme pot s nu ajute diagnosticul.
- Diagnosticul etiologic intra vitam se face prin
antigenelor virale (IF direct) sau a acidului nucleic viral (RTPCR) n saliv, amprent de cornee, material bioptic tegumentar,
iar post mortem prin evidenierea corpusculilor Babe-Negri n
esutul cerebral.
- Nu exist tratament eficace, boala fiind fatal practic
n toate cazurile.
- Msurile de profilaxie individual postexpunere au o
importan capital: toaleta minuioas a plgii, administrare de
ser antirabic i/sau vaccin antirabic.

F 11. 57. Se consider c exist un

potenial rabigen crescut n urmtoarele
situaii:
mucturi profunde i ntinse
mucturi multiple
mucturi localizate la cap, gt, pulpa degetelor,
organe genitale
mucturile produse de animalele slbatice
mu cturi produse de animale domestice
nevac c inate s au c u antecedente vac c inale
incerte
mucturi produse de animale care decedeaz
sau dispar ulterior
neefectuarea toaletei plgii

F 11.58. Virus poliomielitic, un picornavirus

(ME, CDC)

Poliomielita
Boal acut contagioas produs de virusurile
poliomielitice, avnd ca expresie clinic major paraliziile de tip
flasc, urmate de atrofii i sechele.
Etiologie
Virusurile poliomielitce (3 tipuri) fac parte din familia
picornaviridae (F 11.58.). Sunt virusuri ARN cu dimensiuni
foarte mici. Conin proteine structurale (VP1-4), care protejeaz
genomul de aciunea nucleazelor.
Se multiplic numai la gazde primate sau pe culturi
de celule provenite de la acestea (dezvolt efect citopatogen
dup 3-7 zile)
Sunt distruse de cldur, ageni oxidani, raze
ultraviolete, produi clorigeni.
Virusurile poliomielitice derivate din vaccin (VPDV)
sunt tulpini din vaccinul antipoliomielitic oral care au circulat
perioade lungi de timp ntr-o populaie cu imunitate redus i au
dobndit, prin mutaii permanente, proprietile virusului slbatic
(termosensibilitate i neurovirulen).
Epidemiologie
Poliomielita este universal rspndit, procesul
epidemiologic manifestndu-se sporadic, endemic sau epidemic.
Epidemiologia actual este modificat de imunizrile n mas,

F 11. 59. Prima imagine a unui bolnav de

poliomielit. Stel de piatr egiptean datnd
din 1300 .C. (Regatul mediu) o familie
aducnd ofrande zeiei Astarte.
Brbatul prezint sechele evidente de
poliomielit la nivelul membrului inferior drept
(atrofie i deformare permanent - picior ecvin)
Muzeul egiptean din Copenhaga

11. 45

File de istorie

Sora Elisabeth Kenny

(1880 - 1952)
Nscut n New South W ales/Australia,
Elisabeth Kenny a manifestat nc din adolescen
un interes deosebit pentru structurile osteomusculare, buna funcionalitate i dezvoltarea
acestora. n timpul primului Rzboi Mondial,
lucreaz la Australian Army Nursing Service
(AANS), asigurnd ngrij irea rniilor. Dup ce
devine sor medical, i pune n practic ideile
novatoare de ngrijire a bolnavilor cu poliomielit
paralitic.
n esen, tratamentul propus de sora Kenny
consta n aplicaii umede, calde pe muchii paralizai
i efectuarea de exerciii fizice blnde (total opus
atitudinii oficiale, de fixare n atele i dispozitive
rigide a membrului afectat). Dei rezultatele pe care
le obine n timpul epidemiei de polio din 1932 sunt
extraordinare, autoritile medicale australiene
refuz s-i recunoasc metoda. n anul 1940, la
vrsta de cincizeciiunu de ani, emigreaz n Statele
Unite, unde obine recunoaterea meritat i
dezvolt Sister Kenny Institute destinat pregtirii
terapeuilor.
A devenit o adevrat eroin a SUA, iar n
1952, n ultimul an de via, a fost desemnat cea
mai admirabil femeie a Americii. Tratamentul sorei
Kenny a redat demnitatea i independena la mii de
persoane. Astzi, n toat lumea, principiile de
tratament stabilite de Kenny sunt incluse n
medicina de recuperare.

La doi dup decesul Elisabetei Kenny, n

anul 1954, Salk a descoperit vaccinul
antipolio.

11. 46

care au condus la reducerea morbiditii, dispariia periodicitii

multianuale i a sezonalitii, precum i a focarelor epidemice.
Rezervorul i gazda natural a poliovirusurilor este
exclusiv omul. Transmiterea este fecal-oral, prin contact
direct cu fecalele sau secreiile faringiene contaminate.
Receptivitatea este general. Imunitatea dup infecie
este specific de tip, de lung durat.
n ara noastr, poliomielita paralitic apare sporadic,
fiind vorba n principal de infecii asociate cu vaccinul
antipoliomielitic oral (VPO). Poliomielita paralitic asociat cu
vaccinarea (PPAV) apare extrem de rar (1 caz: 2,5 milioane
de vaccinri), mai ales cnd nu se respect contraindicaiile
de vaccinare.
Patogenie
Poarta de intrare este orofaringele i tractul digestiv,
virusurile implantndu-se la acest nivel. Portajul faringian este
de 1-3 sptmni, iar cel intestinal de 4-8 sptmni. Infecia se
extinde la ganglionii regionali i este urmat de producerea unei
viremii minore, n urma creia virusul se localizeaz n primul
rnd n structurile reticuloendoteliale (ficat, splin, MO, ganglioni
profunzi), dar i n muchi. n infecia asimptomatic virusul este
reinut la acest nivel i provoac apariia anticorpilor specifici
de tip.
ntr-o minoritate de cazuri, multiplicarea ns continu
la nivelul sistemului reticulo-endotelial (nu i n muchi) i se
produce o descrcare masiv de virus n circulaia sistemic
(viremia major). Aceasta coincide clinic cu apariia semnelor
bolii minore (poliomielita avortat) sau cu cele ale meningitei
cu lichid clar.
n urma viremiei majore, virusul poate disemina i invada sistemul nervos central (1-2% din cazuri). Date experimentale sugereaz c virusul ajunge de la musculatura
scheletic n SNC prin transport axonal (ar explica mialgiile de
la debutul paraliziei) mai curnd dect hematogen.
Ptrunderea virusului n nevrax este favorizat de: eforturi
fizice, insolaie, surmenaj, traumatisme (amigdalectomia ar
declana forme bulbare), sarcin (boala este de 2-3 ori mai
frecvent la gravide), extracii dentare, sexul masculin, starea
de nutriie deficitar, factori constituionali (diateza hemoragic,
disfuncie endocrin) i puterea patogen a virusului.
Infecia litic a neuronilor, cu degenerescena secundar
a axonilor, este cauza primar a paraliziei. Tipic, cel mai serios
sunt afectate celulele din coarnele anterioare ale mduvei
spinrii, consecina fiind apariia paraliziilor de tip neuron
motor periferic. Lezarea a 1/3 din neuronii unui grup muscular
determin pareze, iar lezarea 1/2 sau 3/4 din neuroni, paralizia.
Pot apare leziuni ale neuronilor de origine ai nervilor
vasomotori din tractul lateral , ceea ce va conduce la apariia
spasmelor vasculare i a tulburrilor de tip ischemic n
segmentele afectate. n formele severe, sunt interesate anumite
zone din bulb i creier, cu evoluie sever.
Manifestri clinice
Cnd o persoan susceptibil vine n contact cu un
poliovirus, poate apare unul din urmtoarele rspunsuri, n ordinea
frecvenei (v. F 11.60 i 61):

1. Infecie inaparent - 90-95% din cazuri;

2. Boala minor - poliomielit abortiv - cu
simptomatologie digestiv sau respiratorie uoar
- 4-8 % din cazuri;
3. Poliomielit neparalitic - meningita cu
lichid clar - rar;
4. Poliomielita paralitic - forma cea mai
dramatic; 1-2% din cazuri n epidemii, mult mai
rar n cazurile endemice sau sporadice (sub 0,5%).
Factorii care determin tipul de rspuns
sunt incomplet cunoscui, dar sigur intervin gradul
de virulen a virusului i o serie de caracteristici
legate de gazd.
Incubaia este de 7-14 zile ( 3 -35 zile).
Boala minor este caracterizat de: febr
(38 -39 0C), catar respirator discret, mialgii, simptome digestive
(dureri abdominale, greuri, vrsturi, diaree).
n aceast form poate atrage atenia coloratura
nervoas a suferinei: iritabilitate, indispoziie, somnolen,
cefalee. Dup 2-3 zile, evoluia infeciei se poate opri aici
(poliomielita abortiv).
ntr-o minoritate de cazuri urmeaz o perioad de 2-4
zile de afebrilitate i aparent sntate
(perioada de laten; intervalul liber), dup
care se instaleaz boala major, neparalitic sau paralitic.
Poliomielita neparalitic evolu-eaz
n mai multe etape:
Faza I ( boala minor): debut cu
astenie, febr, cefalee, mialgii, uneori
hiperestezie i parestezie. Pot fi prezente
semne de suferin digestiv (anorexie, greuri,
vrsturi).
Perioada de laten apare la 2/3 din
cazuri.
Faza a II-a - este marcat de
reapariia febrei i instalarea semnelor de
atingere meningian.Sunt prezente simptome
nervoase: cefalee, irascibilitate, dureri
musculare, nevralgii, parestezii.
Fora muscular este sczut n unele
segmente. Bolnavul prezint cefaloparez/
cefaloplegie (ineria cefei).
Sindromul meningian este moderat;
se evideniaz prin manopere care favorizeaz
creterea tensiunii LCR: semnul srutului i semnul
trepiedului. Cnd nu s-a nchis, fontanela anterioar poate
bomba.
Alte semne: deplasarea ombilicului de partea sntoas
prin pareza musculaturii abdominale.

F 11.60. Evoluia infeciei poliomielitice

F11. 61. Clinica, evoluia i viro-imunologia

infeciei poliomielitice

11. 47

n stadiul timpuriu reflexele osteo-tendinoase i cutanate

pot fi normale, apoi se produce o diminuare a lor. Iniial se modific
reflexele superficiale, dar la 8-24 de ore se modific i reflexele
tendinoase profunde, n sensul exagerrii sau diminurii.
LCR este clar, hipertensiv, cu elemente moderat crescute
(20-300/mm3) cu predominena limfomonocitelor, cu glicorahie
normal i proteinorahie normal sau discret crescut (disociaie
citoalbuminic) .
n evoluie, proteinorahia crete, n a 2-a sau a 3-a
sptmn iar numrul de elemente din LCR scade, aprnd
disociaia albuminocitologic.
Dac boala nu evolueaz spre paralizie, temperatura
revine treptat la normal, iar semnele de iritaie meningean dispar
treptat. Vindecarea se face n 3-10 zile, n funcie de severitatea
bolii.

F 11. 62. Grupele musculare mi frecvent

afectate de paralizie (grupuri agoniste).
David W. - Disabled Village Children A
guide for community health workers, rehabilitation workers, and families Hesperian Foundation 2 nd ed, 5th print, 1999
(ww.dinf.ne.jp/doc/english/global/david)

REINE!
Paraliziile din poliomielit se
caracterizeaz prin:
- paralizie flasc cu hipotonie
i abolirea micrilor active
- reflexe osteotendinoase diminuate mult sau abolite
- asimetrie i intensitate inegal
- predomin la rdcina membrelor
- intereseaz muchii agoniti,
iar prin contractura muchilor antagoniti apar poziii vicioase
- sunt nsoite de hipotonie
- nu se nsoesc de tulburri ale
sensibilitii obiective
- sunt urmate de atrofii i
sechele

11. 48

Poliomielita paralitic apare doar la 0,1-0,5 % din toate

cazurile de poliomielit, apariia paraliziilor fiind influenat de o
serie de factori de risc:
- Sexul: paralizia este mai frecvent la biei; la adult,
femeile par mai frecvent infectate, dar riscul de paralizie nu
este mai mare fa de brbai; n schimb, gravidele fac mai des
forme paralitice severe;
- Deficitele imunologice - imunodeficiene pe linia
celulelor B sau diverse sindroame de deficite imunologice
asociate;
- Exerciiile fizice i eforturile mari n primele zile ale
bolii majore.;
- Injecii intramusculare cu 2 - 4 sptmni anterior
debutului infeciei;
- Amigdalectomia n antecedente precipit evoluia spre
forme bulbare.
Poliomielita paralitic se manifest cu semnele
poliomielitei neparalitice la care se adug paralizia uneia sau
mai multor grupe musculare, fie scheletale, fie craniene.
Paraliziile pot fi precedate de boala minor febril i
perioada de laten. Febra atinge valori mai mari dect n
poliomielita abortiv, iar coloratura neurologic i mialgiile sunt
mai intense.
Uneori ns, paraliziile se pot instala brusc, pe fondul
unei aparente bune stri de sntate (paralizii de diminea).
Paraliziile intereseaz mai des: deltoidul, supraspinosul
i subspinosul, cvadricepsul, peronierii, tibialul anterior i posterior,
fesierii, musculatura anurilor paravertebrale, musculatura
abdominal.
n mod obinuit, paraliziile se instaleaz n prima
sptmn a bolii majore, fiind precedate de o slbire a forei
musculare.
Apariia de noi paralizii i extinderea lor este
posibil atta timp ct bolnavul este febril (n formele
comune, cca. 5 zile).
Sindromul meningian se menine i n stadiul paralitic.
Modificri neuro-vegetative: tulburri vasomotorii,
transpiraii profuze, rcirea extremitilor, pareza vezicii urinare.

Durerea, spontan sau exagerat de micri, nu cedeaz

la analgezice i oblig la poziii antalgice. Este ameliorat de
aplicarea de comprese calde.
Starea de contien este pstrat, dar exist o
coloratur neuropsihic.
Perioada de retrocedare a paraliziilor ncepe dup
10-14 zile de la debutul bolii majore i dureaz sptmni, luni i
chiar ani (maxim 3 ani). Se ncheie prin vindecare sau instalarea
sechelelor definitive.
Recuperarea este maxim n primele 3 luni (5060%), pn la sfritul primului an se mai recupereaz
pn la 25%, restul n al 2-lea i al-3-lea an.
Retrocedarea paraliziilor se face n ordine invers fa
de apariia lor (ultimele aprute dispar primele).
Perioada de sechele se socotete dup 3 ani de la
debutul bolii, cnd se face bilanul paraliziilor definitive, nsoite
de atrofii musculare, cu deformaii i tulburri trofice.
Deformrile mai frecvente: picior varus ecvin, picior
valgus, picior plat, genu recurvatum, picior balant, deformaii
ale coloanei vertebrale, deformri ale bazinului.
Forme clinice de poliomielit paralitic: forma spinal
(cea mai frecvent), cu paralizii ale membrelor, trunchiului,
musculaturii abdominale, dorsolombare, ale muchilor intercostali
i ale diafragmului; forma bulbar (paralizii de nervi cranieni,
afectarea centrului respirator cu dezorganizarea complet a
respiraiei, afectarea centrului circulator i a centrilor
vasomotori); forma encefalice; forme mixte ( spino-bulbare,
spino-encefalitice, bulbo-encefalitice, encefalo-mielitice).
La sugar se produce o afectare general a nevraxului,
cu forme encefalitice sau bulbare adesea fatale.
La adolescent poate lipsi perioada prodromal,
perioada pre-paralitic se poate prelungi, iar sindromul meningian
este mai intens.
La gravide formele paralitice sunt mai frecvent
ntlnite comparativ cu femeile nensrcinate. Mortalitatea este
foarte ridicat. Pot determina avorturi sau moartea ftului.
S-au raportat cazuri de poliomielit congenital, la copii
provenii din mame care au avut infecie poliomielitic la sfritul
sarcinii.
Poliomielita la vaccinai apare la copii recipieni de
vaccin antipolio cu cel puin 2-3 luni nainte de debutul
poliomielitei. Realizeaz forme mai uoare, n general cu rezoluie
complet.
Poliomielita paralitic asociat vaccinrii (PPAV)
Se consider PPAV orice paralizie care survine n
intervalul de 5-6 zile pn la 30-35 de zile de la aplicarea
vaccinarii la recipienii de vaccin i pn la 60 de zile la
contacii acestora.
Condiii: paralizie de neuron motor periferic; absena
altor infecii cu paralizii de neuron motor periferic, n perioada
respectiv i n populaia respectiv; virusologic s se poat
decela tulpini de virus poliomielitic vaccinal i s se exclud
prezena tulpinilor de virus slbatic.
Cazurile de PPAV au fost asociate cu VPO, motiv pentru

F11.63. Poliomielit paralitic la sugar

(plegia cefei) (CDC)

F 11.64. Epidemia de poliomielit Los Angeles,

1958 (CDC)
Sal de asisten ventilatorie extern (plmnul
de oel, respiratorul Emerson)
a bolnavilor cu paralizia muchilor respiratori.

11. 49

Fig. nr. 11.65. Sora Kenny ngrijind un copil

afectat de poliomielit

F 11.66. - Copii cu sechele dup boal.

Poliomielita paralitic este una dintre cele mai
devastatoare boli infecioase.

F 11.67. Pentru mii de bolnavi ns,

descoperirea vaccinului a venit prea trziu, ei
fiind condamnai s triasc cu suport ventilator
pn la sfritul vieii.

11. 50

care n multe ri s-a revenit la produsul inactivat (VPI).

Diagnostic
Poliomielita trebuie diagnosticat ct mai timpuriu, pe
ct posibil n stadiul preparalitic.
1. Date epidemiologice - contacte infectante n familie
sau n colectivitate, circumstane epidemiologice; lipsa vaccinrii
sau vaccinare recent; contact cu recipieni de vaccin.
2. Date clinice : prezena paraliziilor de tip neuron motor
periferic i modificrile lichidului cefalorahidian.
3. Diagnostic etiologic
- izolarea virusului din spltura nasofaringian (prima
saptmn), fecale (mai multe sptmni), uneori din LCR sau
esutul nervos.
- evidenierea n LCR prin PCR
- examene serologice - seroconversia sau creterea de
4 ori n dinamic a titrului anticorpilor neutralizani sau fixatori
de complement; evidenierea anticorpilor IgM sau IgG prin
ELISA.
Diagnostic diferenial
Forme neparalitice: infecii respiratorii virale, gripa,
adenoviroze (date epidemiologice, evoluia clinic, ex.
virusologice); boli diareice de diverse etiologii; infecii cu alte
enterovirusuri (numai prin examene de laborator)
Forma meningian:meningite virale; meningite
bacteriene cu lichid clar (tbc, leptospiroza; meningite decapitate
sau la debut); reacii meningiene de vecintate sau n cursul
unor boli infecioase; tumori ale sistemului nervos.
Forme paralitice: neuroviroze paralitice determinate
de alte enterovirusuri; boala West Nile; poliradiculonevrita (n
general distale, simetrice, cu tulburri de sensibilitate, diplegie
faciala; n LCR apare disociaie albumino-citologic); polinevrite
i nevrite izolate periferice i de nervi cranieni de etiologie
infecioas i toxic. n toate acestea, paraliziile sunt de tip flasc.
Suferine ale SNC cu paralizii de regul spastice (uneori
la debut, flasce), cel mai adesea simetrice (hemipareze,
hemiplegii): encefalomielite i mielite postinfecioase,
postvaccinale; mielita acut transvers de etiologie variat
(infecioas, alergic, toxic, traumatic); meningoencefalita
tbc; accidente vasculare cerebrale etc.
Paralizii de alt natur: isterice, miastenia gravis,
miopatii, hipopotasemie; diverse impotene funcionale.
Pentru elementele de diagnostic diferenial ntre diverse
forme etio-clinice de paralizie, v. i T 11.13.
Complicaii: pneumonii, miocardit, ileus paralitic,
dilataie gastric, ulcere de decubit. Tardiv - sindromul
postpoliomielitic. Afecteaz 20-30% din fotii bolnavi de
poliomielit paralitic, videcai complet sau parial, n urm cu
ani de zile (25-35), i se caracterizeaz prin reapariia slbiciunii
musculare, mialgiilor sau paraliziilor n aceeai distribuie ca n
suferina iniial. La apariia sindromului ar putea contribui mai
muli factori: uzura unitilor motorii care inerveaz muchii
afectai de boala iniial, sedentarismul, reducerea capacitii
fizice i decondiionarea cardiorespiratorie cu vrsta,
supragreutatea .a.

Prognosticul este diferit n funcie de o serie de factori:

vrsta, forma clinic, sediul i localizarea paraliziilor. Mortalitatea
variaz ntre 4-10% . Majoritatea deceselor se produce n primele
5 zile de la apariia paraliziilor. Formele bulbare dau mortalitatea
cea mai ridicat.
Criterii
Instalarea
paraliziilor
Febra la debutul
paralizei
Paralizia
flasc
Tonusul
muscular
Reflexe osteotendinoase
Sensibilitatea

LCR

Sechele

Poliomielit
n 24-48 ore
debuteaz toate
paraliziile
totdeauna
prezent
acut, asimetric
proximal

S.GuillainBarre

Nevrit
traumatic

Mielit
transvers

n cteva ore
10 zile

ntre cteva ore i

4 zile

ntre cteva ore i 4

zile

absent

prezent

prezent/absent

n general acut,
simetric, distal

asimetric, acut
afectnd doar un
membru.
redus/absent la
membrul afectat

acut, simetric
afecteaz membrele inferioare
hipotonie a
membrelor
inferioare
absente, pot reveni
n 2-3 sptmni
anestezie a
membrelor
inferioare
normal sau dis-cret
modificat

redus/absent la
membrul afectat

hipotonie global

dimunuate sau
absente
nemodificat,
mialgii severe

reflexie global

disociaie cito-albuminic, apoi inversare

de obicei prezente,
severe, atrofie asimetric, deformri
scheletale

T 11.13.
Diagnosticul diferenial n
poliomielita paralitic

hipoestezie

disociaie albumino-citologic
atrofie simetric
a musculaturii
distale

Recuperarea complet se produce la cca jumtate din

cazuri; un sfert ramn cu paralizii uoare; 10-15% cu paralizii
severe i incapacitate de munc.
Tratament
Nu exist tratament etiologic sau specific.
Formele neparalitice: repaus la pat pe toat durata
febril i nc cteva zile; analgetice i sedative. Evitarea
eforturilor n urmtoarele 2 sptmni.
Cnd durerile sunt puternice, pe lng analgezice, se fac
aplicaii calde timp de 15-30 minute, tot la 2-4 ore (metoda Kenny)
Formele paralitice
n perioada de stare - repaus absolut n primele 10 -14
zile de la instalarea paraliziilor. Punerea n poziie fiziologic a
membrelor paralizate, prin folosirea de saculei de nisip sau diverse
metode de sprijin. Medicaia: analgezice, sedative, antialgice,
vasodilatatoare.
n perioada de regresie a paraliziilor: programe de
recuperare i reeducare muscular; comprese umede calde (ct
persist spasmele i durerile musculare) i bi ca lde;
vasodilatatoare i simpaticolitice, vitamine grup B, anabolizante
pentru combaterea tulburrilor trofice i osteoporozei de decubit.
n perioada de sechele - tratamente ortopedice i
chirurgicale pentru corectarea sechelelor definitive.
n formele amenintoare de via:
- insuficiena respiratorie uscat: protezare
respiratorie cu presiune negativ pe torace; aparate cu cuiras

diminuate sau
absente
dureri gluteale,
hipotermie local

normal
atrofie moderat
numai n membrul
afectat

diplegie flasc
atrofic dup ani

F 11.68. OMS a sperat c poliomielita va fi

eradicat mondial pn n anul 2004.
n 2004 ns numrul de cazuri a ajuns la 1185
n 17 ri vs 784 n 15 ri n anul 2003.
n 2005, n primele 4 luni s-au nregistrat 124
de cazuri (din care 54 n Nigeria, 14 n India,
6 n Pakistan, ri unde evolueaz endemic,
dar i cazuri de import n Yemen, Indonezia,
Etiopia, Camerun).

11. 51

F11. 69. Dr. Salk, creatorul vaccinulul antipolio cu

administrare parenteral, i Elvis Preslay ntr-o
campanie de vaccinare antipolio

n anul 1952, poliomielita a produs aprox.

58 000 de cazuri n SUA. La 5 ani de la
introducerea vaccinului Salk, numrul acestora a
sczut la 3 000 (CDC)

sau pat basculant n paralizia diafragmului.

- insuficiena respiratorie umed: drenaj postural,
aspirarea secreiilor, traheostomie i respiraie asistat cu proteze
respiratorii cu presiune pozitiv intermitent.
Lupta n focar presupune
- depistare precoce a bolnavilor i suspecilor (atenie
la formele neparalitice);
- declarare obligatorie nominal ( primele 24 de ore);
- izolare obligatorie n spital - minim 21 zile de la debut;
- dezinfecie continu i terminal;
- identificarea i supravegherea contacilor ( 21 zile de
la izolarea ultimului caz);
- convalescenii sunt reprimii n colectivitate numai dup
cel puin o lun de la externare (dezinfecia scaunelor : 3 luni de
la externare);
- convalescenii nu frecventeaz trandurile/ bile
publice timp de 6 luni.
Profilaxie - msuri generale (igiena alimentelor, apei
de but, igiena individual, salubrizarea localitilor etc);
- profilaxia specific prin vaccinare de rutin, n mas
cu VPO sau VPI (preferat de majoritatea rilor europene i n
SUA), ncepnd cu vrsta de sugar;
- profilaxie pasiv: imunoglobuline standard n primele
2-3 zile de la contactul infectant (copii contaci n familie sau
colectiviti nchise, gravide)
- Poliomielita este o boal infecto-contagioas
acut produs de virusurile poliomielitice, care sunt
neurovirlente i termosensibile.
- Majoritatea infeciilor sunt asimptomatice.
- Formele clinice pot fi: minore (suferin febril uoar
cu manifestri digestive i respiratorii), neparalitice (meningit
cu LCR clar) i paralitice.
- Paraliziile din poliomielit sunt flasce, asimetrice, cu
senzoriu pstrat, se nsoesc de poziii vicioase ale membrelor i
pot fi urmate de atrofii i sechele.
- Bolnavul cu poliomielit se interneaz obligatoriu n
spital i se declar nominal.
- Tratamentul de baz este simptomatic, patogenic i de
susinere, n absena unui tratament etiologic eficient.
- Boala poate fi prevenit prinimunizarea activ a copiilor
cu vaccin viu atenuat (VPO) sau inactivat (VPI). Deoarece
VPO a fost asociat cu apariia de cazuri de poliomielit paralatic
cu virusul vaccinal, multe ri dezvoltate au adoptat vaccinarea
cu VPI.

Botulismul

F11.70. Dr. Sabin (1906-1993), creatorul

vaccinului oral, administrnd produsul biologic
unui copil, n anul 1960, cnd s-a acceptat
vaccinarea n mas cu noul produs.

11. 52

Botulismul este o boal neuroparalitic produs de toxina

bacilului Clostridium botulinum.
Etiopatogenie
C. botulinum (F 11.71.) este un bacil gram-pozitiv,
obligator anaerob, sporulat. Bacilii, clasificai n 4 grupe pe baza
proprietilor metabolice, produc toxine difereniate antigenic (AG). Toxina botulinic (BoNT) este o metaloproteinaz zincdependent (ca i TeNT) format din dou lanuri legate printr-

o punte bisulfidic. Fragmentul B (lanul greu) mediaz fixarea

de receptorii celulari presinaptici, iar fragmentul A (lanul uor)
este responsabil de activitatea toxic. Toate tipurile sunt
neurotoxice i termolabile.
Sporii au o rezisten deosebit n mediul extern i
necesit expuneri prelungite la temperaturi nalte (1000 C) pentru
a fi distrui.
Majoritatea cazurilor de botulism alimentar se produc
n prezent prin consumul de conserve vegetale, fructe, carne i
pete preparate n gospodrie i sunt asociate cu toxinele A, B
i E, mai rar F, preformate n aceste produse.
Botulismul sugarilor i botulismul neclasificat al adultului
se produc probabil prin ingestia de spori, care germineaz n
intestin i bacilul elaboreaz toxina. Factorii favorizani ai
colonizrii intestinale sunt lipsa competitivitii florei intestinale,
aclorhidria, antibioticoterapia, interveniile chirurgicale gastrointestinale.
n botulismul plgilor, sporii germineaz la nivelul leziunii
i toxina este absorbit n circulaie. A fost asociat cu plgi
posttraumatice, chirurgicale, consumul parenteral de heroin.
n botulismul provocat deliberat prin bioterorism toxina
aerosolizat ptrunde la nivelul tractului respirator (v. capitolul
Bioterorism).
Din circulaie, BoNT este preluat la nivelul terminaiile
nervoase i blocheaz ireversibil eliberarea de acetilcolin n
sinapsele colinergice periferice rezultnd o paralizie flasc.(F
11.72.) Deoarece toxina nu trece bariera hematoencefalic,
senzoriul bolnavului rmne neafectat.
Vindecarea presupune regenerarea neuronilor motori
terminali i formarea de noi plci motorii terminale.
Epidemiologie
Surse de infecie: C. botulinum face parte din flora
endogen a ierbivorelor, iar sporii sunt rspndii pe sol
pretutindeni; sunt gsii n multe produse agricole.
Transmiterea se face prin ingestie de toxin preformat
sau, n primul rnd n cazul sugarilor, de spori, care germineaz
n propriul intestin. Receptivitatea este general. Boala nu este
urmat de instalarea imunitii. Botulismul apare sporadic sau
n mici focare.
Tablou clinic
Se descriu: botulismul alimentar, botulismul sugarului,
botulismul plgilor, botulismul neclasificat al adultului, botulismul
inhalator produs deliberat (bioterorism).
Botulismul alimentar
Incubaia este de 12-36 de ore (6 ore-8 zile).
Debutul este acut, cu instalarea fenomenlor neurologice n
decurs de cteva ore, sau progresiv, n mai multe zile, de obicei
(85%) n afebrilitate. n perioada de stare, bolnavii prezint,
tipic, o paralizie flasc, simetric, descendent, afectnd iniial
musculatura facial i nervii cranieni. Bolnavul acuz oboseal,
grea, uscciunea mucoasei bucale, nceoarea vederii; uneori
sunt prezente vrsturile i diareea, dar majoritatea cazurilor
evolueaz cu constipaie. Ocular apare ptoza palpebar (prima
paralizie), pupilele sunt dilatate sau cu reactivitate lent, reflexele
corneene sunt pstrate, Paralizia progreseaz spre faringe, torace,
membrele superioare i inferioare. Se instaleaz disfagia,

F 11. 71. Clostridium botulinum tip-A ( mediu

tioglicolat incubat 48 ore la 35C; coloraie
Gram) - CDC/Dr. G. Lombard

F 11. 72. Toxina botulinic (BoTX) blocheaz

eliberarea acetilcolinei (ACh) din terminaiile
nervilor motori. Toxina din circulaie se leag de
receptorii de pe terminaiile nervoase.
Fuziunea veziculei sinaptosomale necesit
interaciunea mai multor proteine. Se observ c
diversele serotipuri de BoTX intesc cel puin trei
dintre aceste proteine: proteina de membran
asociat veziculei (VAMP)/sinaptobrevina, protein
asociat sinaptosomului (SNAP-25) i sintaxina.
ACh=acetilcolina

11. 53

disartria, disfonia i diplopia (cei 4 D) . Senzoriul este clar i

bolnavul este alert. n formele severe se instaleaz insuficien
respiratorie care necesit, n mai mult de jumtate din cazuri,
suport ventilator i este cauz major de deces.

F 11. 73. Botulism alimentar cu ptoz

palpebral i dilataia fix a pupilelor
( J. Hopkins Hospitals Depart- Hospital Epidemiology
and Infection)

F 11.74. Mierea de albine contaminat cu

spori de C. botulinum a fost implicat
n unele cazuri de mbolnvire a sugarului
(prin germinarea n intestin cu eliberare de BoTX)

11. 54

Botulismul sugarului (F11.74., 11.75. a,b,c)

Durata perioadei de incubaie nu se cunoate. Sugarul
este alert, dar prezint paralizii, este incapabil s zmbeasc, s
vocalizeze sau s se mite. Meninerea controlului musculaturii
cervicale este alterat. Reducerea secreiei lacrimale i a
salivaiei sunt adesea interpretate ca semne de deshidratare.
Motilitatea intestinal este diminuat (constipaia poate fi primul
semn de boal la sugar !), tonusul sfincterului anal este redus,
vezica urinar este aton (retenie urinar).
Obstrucia cilor respiratorii superioare poate fi primul
semn i impune suport ventilator.
Botulismul plgilor
Incubaia este de 4-14 zile. Cu excepia manifestrilor
gastrointestinale, care lipsesc, tabloul clinic este similar celui din
botulismul alimentar.
Botulismul neclasificat se refer la cazurile aprute
dup vrsta de 1 an i n care nu se poate identifica sursa. Este
produs de toxina tip A, mai rar au fost implicate tipurile B i F.
Manifestrile clinice sunt asemntoare cu cele din botulismul
alimentar.
Diagnosticul botulismului se bazeaz pe:
Date epidemiologice: consum de alimente conservate
n gospodrie; la sugar consum de miere de albine; consumul
parenteral de heroin; existena unor cazuri similare la comeseni.
Date clinice - este sugestiv triada: paralizii flasce
descendente, simetrice cu predominena paraliziilor bulbare +
afebrilitate + senzoriu neafectat (excepie vederea nceoat)
Date de laborator
Testele de rutin sunt fr valoare diagnostic (HL,
VSE, examenul LCR- normale).
Izolarea C. bolulinum pe medii anaerobe se poate face
din fecale, coninutul intestinal, alimente, coninutul plgilor.
Teste pentru identificarea toxinei n ser, scaune,
alimente: inoculare la oarece (cea mai utilizat), hidroliza n
gel, ELISA.
Diagnosticul diferenial se face cu miastenia gravis,
sindromul Guillain-Barre, diverse intoxicaii chimice, intoxicaii
cu anticolinergice, accidente vasculocerebrale; stri de
deshidratare i diselectrolitemii de diverse etiologii; miopatie
congenital; poliomielita.
Tratament
Nu sunt necesare msuri speciale de izolare, dar
internarea ntr-un serviciu de terapie inteniv poate fi necesar.
Tratament suportiv susinut, cu accent pe meninerea
funciei respiratorii i a strii de nutriie.
Administrarea de antitoxin - trivalent ABE-, se
recomand bolnavilor cu toxiinfecie alimentar simptomatici
ct mai curnd de la debut (nainte de fixarea toxinei) .

Antibioticele nu sunt recomandate dect n suprainfecii

dovedite (aminoglicozidele pot chiar potena efectul toxinei)
Profilaxie
Prelucrarea corect a conservelor; distrugerea
conservelor cu capacul bombat. n cazul plgilor, debridarea
esuturilor i splarea energic a plgii constituie msuri de
protecie extrem de eficiente.

- Botulismul este o neuroinfecie paralitic acut

determinat de toxina Clostridium botulinum, care
interfereaz cu eliberarea acetilcolinei la nivel
presinaptic i la jonciunea neuro-muscular. La om botulismul
este produs de toxinele A, B, E i mai rar F.
- Se disting mai multe forme clinice: botulismul alimentar,
botulismul sugarului, botulismul plgilor, botulismul neclasificat
- Diagnosticul se bazeaz pe date epidemiologice i
clinice, fiind sugestiv triada: paralizie flasc, descendent cu
predominena paraliziei musculaturii bulbare, afebrilitate, senzoriu
pstrat. Confirmarea de laborator se face prin izolarea C.
botulinum sau a toxinei din snge, fecale i, cnd sunt disponibile,
din alimente.
- Tratamentul const n administrarea de antitoxin
botulinic trivalent. i susinerea respiratorie.
- Nu exist profilaxie specific, importante fiind
prelucrarea corect a preparatelor conservate i a plgilor.

F 11.74. a.b. c. Botulismul sugarului (CDC)

a) pierderea controlului musculaturii cervicale

b) midriaz cu reactivitate lent

Tetanosul
Boal infecioas acut grav, necontagioas, produs
de toxina bacilului tetanic, caracterizat clinic prin trismus,
contractur generalizat i crize de contracturi paroxistice.
Etiologie
Clostridium tetani este un bacil gram-pozitiv, imobil,
anaerob, nencapsulat. Poate forma spori, care sunt localizai
caracteristic la una dintre extremiti (aspect de rachet de tenis,
ac cu gmlie - F 11.76). Se dezvolt pe medii uzuale n absena
oxigenului atmosferic. Formele vegetative produc 2 toxine:
tetanospasmina (TeNT), responsabil de manifestrile clinice
din tetanos i tetanolizina (rol neclar n patogeneza bolii).
TeNT este o metaloproteinaz zinc-dependent, care
are n structur un lan greu (cu 2 fragmente, B i C) i un lan
uor (fragmentul A), legate printr-o punte de sulf. Lanul greus
se leag de receptorii celulari i de proteinele de transport, n
vreme ce lanul uor produce inhibiia presinaptic a eliberrii
neurotransmitorilor (glicina, GABA).
Formele vegetative sunt distruse de cldur, dezinfectante i de antibiotice (penicilin, metronidazol tetraciclin,
eritromicin).
Sporii sunt extrem de rezisteni n mediul extern pot rezista
ani la uscciune, ntuneric, n blegar, pmnt arabil sau praf,

c) Tratamentul botulismului sugarului: antitoxin,

ventilaie mecanic, alimentaie pe sond
intragastric sau intravenoas, alte msuri de TI.
Decesul survine prin obstrucia cilor aeriene
superioare cu secreii i paralizia muchilor
faringelui sau prin complicaii legate de ventilaia
mecanic i terapia intensiv. (IOM, NAP)

11. 55

F 11. 76. Clostridium tetani - se observ

aspectul caracteristic de rachet de tenis
sau ac cu gmlie (CDC);
stnga sus: seciune transversal
printr-un spor de tetanus

F11. 77. Plgile cutatate contaminate

cu pmnt sunt factori de risc pentru tetanos

11. 56

pstrnd indefinit capacitatea de a germina). Rezist la fierberea

obinuit i la multiple substane dezinfectante. Sunt distrui de
apa oxigenat 30% i soluiile concentrate de hipermanganat de
potasiu.
Epidemiologie
Boala are rspndire universal, cu mari variaii de la o
zon la alta, legat i de eficiena msurilor de profilaxie.
Rezervorul natural este reprezentat de ierbivore, care elimin
prin fecale germeni n mediul exterior.
Transmitere: ptrunderea sporilor tetanici la nivelul unei
soluii de continuitate cutaneo-mucoase: plgi cutanate, urterin,
ombilical, chirurgical etc.
Receptivitatea este general.
Patogenie
Inocularea microbului se poate face prin plgi
penetrante profunde, dar n 80% din cazuri este vorba de plgi
minore (v. F 11.77.). Arsurile, nepturile profunde, furunculoza,
extraciile dentare, achiile ptrunse profund, ulcerele de decubit,
injeciile hipodermice,fracturile deschise, plgile prin arm de
foc sunt situaii favorabile apariiei tetanosului.
Tetanosul mai poate apare iatrogen (vaccinri, suturi
chirurgicale contaminate, prin praful ncrcat cu spori din slile
de operaie) sau dup avorturi septice.
Sporii introdui la nivelul plgii, stimulai de o varietate
de factori, se transform n forme vegetative. Acestea se
multiplic local, dar nu produc leziuni i nu induc rspuns
inflamator. n aria respectiv, n prezena unor factori favorizani
(esut necrozat, puroi, corpi strini) se produc i se elibereaz
toxinele.
Activitatea TeNT este responsabil de manifestrile
clinice. Elaborat la locul de multiplicare a formelor vegetative,
toxina ajunge la nivelul jonciunii mioneurale, unde este preluat
i transportat prin flux axonal retrograd n sinapsele
motoneuronilor alfa din mduv. Cantiti mari de toxin pot
disemina prin snge i limf la jonciunile mioneuronale din
organism. TeNt acioneaz presinaptic, mpiedicnd eliberarea
neurotransmitorilor inhibitori (glicina, GABA). Absena
inhibitorilor face s creasc tonusul muscular i produce
contractura; n acelai timp, determin apariia contracturilor
paroxistice la nivelul agonitilor i antagonitilor.
Odat toxina translocat n interiorul neuronului, ea nu
mai este accesibil neutralizrii; pentru vindecare este nevoie
de generarea de noi terminaii axonale.
Dei neuronii spinali inhibitori sunt cei mai sensibili la
aciunea TeNT, toxina poate inhiba i eliberarea de acetilcolin
la nivelul jonciunilor neuromusculare la locul de infecie, aceasta
explicnd paralizia facial din tetanosul cefalic.
Tetanospasmina mai poate afecta diverse funcii ale
sistemului nervos vegetativ, avnd drept consecine abilitatea
tensiunii arteriale, tahicardie, aritmii cardiace, hipertermie,
transpiraii profuze, hipercapnie, prin aciunea crescut a
catecolaminelor.
Tablou clinic
Se descriu mai multe forme de prezentare a tetanosului:
generalizat (cca 90%), localizat (8%), cefalic (2-3%) i neonatal

(cazuri rare, sporadice).

I. Tetanosul generalizat este forma comun de
prezentare a bolii.
Incubaia variaz de la o zi la mai multe luni, dar cel
mai frecvent este cuprins ntre 3 i 30 de zile.
Debutul este de obicei insidios, mai rar brusc, prin:
sensibilitate la frig, parestezii i dureri la nivelul plgii, anxietate,
crampe musculare.
Perioada de invazie - primul semn caracteristic care
apare este trismusul. Contractura tonic se extinde de la acest
nivel la muchii scheletici voluntari, musculatura coloanei
vertebrale cervicale. n decurs de 24-48 de ore, contractura
tonic cuprinde toat musculatura coloanei vertebrale, apoi a
trunchiului i spatelui, a abdomenului i a membrelor.
Generalizarea dureaz de obicei 1-4 zile.
Perioada de stare este caracterizat de prezena
contracturii tonice permanente a musculaturii, de contracturile paroxistice dureroase i de tulburri funcionale
i generale.
Contractura permanent a musculaturii coloanei
vertebrale impune bolnavului atitudini particulare: opistotonus
(prin contractura muchilor spatelui, extensorilor trunchiului i
ai membrelor inferioare; bolnavul st pe spate, n arc de cerc,
sprijinit pe cap i clci - v. F 11.80,81, 82); emprostotonus
(prin contractura flexorilor; poziie ghemuit, fetal); ortotonus
(contractura egal a flexorilor i extensorilor: poziie dreapt,
rigid). Contractura muchilor abdominali confer peretelui
abdominal o rigiditate deosebit, comparat cu o scndur.
La nivelul feei, contractura muchilor face s apar
aspectul de rnjet, de rs forat, grotesc (risus sardonicus) v. F 11.79 i 85.
Contracturile paroxistice sunt provocate de orice
excitaie exterioar (vizual, auditiv, cutanat). Tetanospasmele se manifest prin extinderea brusc a contracturii
permanent i la grupe de muchi neafectate; la muchii afectai
anterior, se accentueaz contractura.
Contracturile apar la intervale de timp imprevizibile. n
evoluie devin tot mai frecvente, mai prelungite i mai dureroase.
n timpul crizelor pot fi interesai muchii respiratori i
ai laringelui, conducnd la perturbri respiratorii severe, chiar
la deces. Pot apare fracturi osoase, rupturi de tendoane,
rabdomioliz.
Tulburri funcionale i generale - senzoriul bolnavului
este nealterat, starea de contien se pstreaz. n formele
grave, febra este prezent la valori mari.
Mai pot aprea : labilitatea tensiunii arteriale, tahicardie,
tulburri de ritm cardiac, vasoconstricie periferic, transpiraii
profuze, creterea secreiei urinare de catecolamine.
Evoluie
Bolnavii care evolueaz spre vindecare sunt de obicei
afebrili. Dup sptmni de evoluie, paroxismele se reduc n
intensitate i frecven, apoi dispar. Trismusul este semnul care
persist cel mai mult i dispare ultimul.

F 11. 78. Patogenia tetanosului - este una

toxinic: toxina elaborat la poarta de intrare
difuzeaz prin flux axonal retrograd la sinapsele
motoneuronilor.
La acest nivel, o parte din cantitatea de toxin
mai poate ajunge ns i pe cale sanguin i
limfatic.

F 11.79.

Rictus sardonicus, trismus

F 11.80. Opistotonusla un copil cu tetanos

11. 57

II. Tetanosul localizat este rar (a desea trece

nerecunoscut!); se manifest prin rigiditate persistent,
dureroas a unui grup de muchi localizat n apropierea plgii
tetanigene. Apare la persoane care au primit o doz de
anatoxin suficient pentru a neutraliza toxina circulant, dar
insuficient pentru a neutraliza toxina acumulat la locul injuriei.
Simptomele pot persista sptmni i luni de zile; dispar fr
sechele. Decesul este excepional.
III. Tetanosul cefalic este o variant de tetanos
localizat. Apare dup plgi tetanigene la cap i gt, dup otit
cronic, mai rar dup amigdalectomie. Incubaia este scurt
(1-2 zile). Tabloul clinic este dominat de paralizia nervilor
cranieni (III, IV, VII, IX, X, XII), singuri sau n variate
combinaii. Prognosticul este n general rezervat, dar exist i
forme uoare.La supravieuitori, vindecarea este complet, fr
sechele.

F 11.81. Soldat cu tetanus, n opistotonus

(Pictura lui Sir Charles Bell se afl la Royal
College of Surgeons, Edinburgh)

.
F 11.82. Tetanus neonatal consecina
naterilor n condiii insalubre, o raritate n rile
dezvoltate (CDC)

11. 58

IV. Tetanosul neonatal apare a copii nscui n mediu

septic, cnd prin secionarea cordonului ombilical cu
instrumente nesterile, plaga ombilical se contamineaz cu
pmnt sau noroi.
Incubaia este 3 -10 zile, de obicei scurt. Primele
semne: dificulti/imposibilitatea suptului din cauza
trismusului, precum i ipetele excesive. Apar tulburri de
deglutiie, apoi se instaleaz simptomatologia tetanosului
generalizat, cu facies tipic, contractur generalizat i crize
paroxistice. Opistotonusul poate lipsi.
Evoluia este grav, decesul survine n primele 30 de
zile, n aproape 100% din cazuri.
Forme clinice de tetanos dup gravitate
a. uoare - trismus i contracturi paroxistice minore
b. medii - trismus, disfagie, contractur tonic, crize
paroxistice intermitente
c. sever - contractur tonic generalizat, crize
paroxistice subintrante, insuficien respiratorie
Complicaii
Atelectazie pulmonar, pneumonie, bronhopneumonie,
embolii pulmonare, emfizem mediastinal, pneumotorax, fracturi

osoase, insuficien respiratorie, insuficien renal.

Prognostic
Tetanosul rmne i n prezent o boal grav, cu
prognostic rezervat. Letalitatea n formele medii atinge 6%,
dar n formele severe depete 50% chiar n condiii de
tratament intensiv.
Sunt considerai factori de prognostic sever: vrstele
extreme, incubaia scurt, generalizarea rapid a contracturii
permanente, contracturile paroxistice subintrante, hipertermia,
fenomenele generale intense.
Diagnostic
1. Date epidemiologice: existena plgii tetanigene (nu
ntotdeauna depistabil!); condiiile naterii;
2. Date clinice: trismus, contractur tonic permanent,
contracturi paroxistice, febr;
3. Diagnostic de laborator - este de mic utilitate
practic Cultivarea pe medii anaerobe din plag permite rareori
izolarea Clostridium tetani.
Determinarea nivelului seric de anticorpi anti-toxinici un titru egal sau mai mare de 0,01 u/ml face diagnosticul
improbabil (dar nu l exclude!).
Diagnostic diferenial
Trismusul din cadrul tetanosului trebuie difereniat
de cel cu alte etiologii: angina sever, abces al molarului de
minte, flegmon periamigdalian, artrita temporo-mandibular,
paortidita epidemic sau infecioas, stomatite severe etc.
Contractura tonic generalizat trebuie difereniat
de meningite acute de diverse etiologii, encefalite acute, rabie,
tetanie, intoxicaia cu stricnin (relaxare ntre paroxisme),
intoxicaii medicamentoase (fenotiazine).
Tratament
Bolnavul se interneaz obligatoriu n spital cu secii
(nuclee) de terapie intensiv. Se asigurar un ambient linitit,
obscuritate, fr stimuli senzoriali.
I. Neutralizarea toxinei circulante i mpiedicarea
formrii de noi cantiti se face cu:
Ser antitetanic (10 000 UAI la nou nscut, iar la
copilul mare i la adult 20 000-30 000 UAI , n doz unic) trebuie administrat ct mai precoce, naintea fixrii TeNT la
nivelul SNC. Administrarea trebuie precedat de testare i
desensibilizare. n timpul administrrii, trusa antioc trebuie s
se afle la ndemn.
Imunoglobulina tetanic uman este de preferat
serului. Se administreaz 500 u. intramuscular. Are avantajul
c nu produce reacii de sensibilizare.
naintea administrrii terapiei specifice, trebuie recoltat
o prob de snge pentru determinarea nivelului anticorpilor
antitetanici preexisteni.
Deoarece tetanosul nu determin imunitate, se practic
i imunizarea activ, cu anatoxin tetanic: se administreaz
ATPA sau un alt produs vaccinal corespunztor vrstei.
II. Suprimarea focarului tetanigen prin:
Tratamentul corect al plgii (toalet minuioas,debridare, excizia esuturilor devitalizate, extragerea

F 11.83. n anul 2004, s-au raportat la OMS

9780 de cazuri de tetanus neonatal (dar 25 de
ri nu au naintat rapoartele anuale)

F 11.84. Vaccinarea istoric fcut de Pasteur

tnrului Joseph a impresionat i artitii vremii,
care n-au ezitat s o imortalizeze pentru
posteritate

L. Pasteur a administrat
pentru prima dat vaccin antirabic, pe
6 iulie 1885, tnrului Joseph Meister,
care fusese mucat de 14 ori de un
cine, cu 60 de ore anterior.S-a
administrat subcutanat un extract de
maduv spinal de la iepuri, inut
ntr-un recipient deschis timp de 15
zile. Alte 12 inoculri cu extracte de o
virulen din ce n ce mai mare i-au fost
administrate pacientului n urmtoarele 10 zile.
n total, 2500 de victime ale
mucturilor au fost vaccinate n
urmtoarele 15 luni.

Care este raiunea pentru

care terapeutic, i n unele
situaii i n profilaxia tetanosului, se administreaz
imunoglobuline specifice (sau
ser) i vaccin antitetanic?
(v. pg 11.63)

11. 59

F 11.85. Tetanosul a impresionat omul

nc de la nceputurile existenei sale; o statuet
din argil din antichitate a surprins faciesul
caracteristic ntr-un caz de tetanus

Status
vaccinal
Vaccinat
complet sau
revaccinat

Nevaccinat

Toaleta
plgii

Obligatorie

Obligatorie

*)

Profilaxie cu
antibiotice
Pencilina G
sau
Eritromicin
(7-10 zile)

La fel

excepii: persoanele cu politraumatisme

grave, care primesc ser sau Ig specific

T 11.14. Profilaxia n plaga tetanigen

11. 60

corpilor strini). Debridarea plgii se face dup administrarea

de ser i sub protecia tratamentului antibacterian.
Tratament antibacterian: metronidazolul (500 mg iv x
4/zi, la 6 ore, timp de 7-10 zile) s-a dovedit superior penicilinei
recomandat mult timp ca prim opiune (s-a demonstrat a fi
un antagonist GABA, ca i TeNT). Alternative: tetraciclina,
eritromicina, cloramfenicolul.
III. Sedarea i prevenirea contracturilor paroxistice este un obiectiv de importan major. Se iau msuri
stricte pentru evitarea excitanilor care pot declana crize de
contractur; se evit orice manoper, ca i micrile inutile.
Se instaleaz o sond nasogastric permanent pentru
alimentaie i o sond pentru controlul diurezei.
Bolnavul se supravegheaz n permanen i nu se las
niciodat singur.
Benzodiazepinele sunt medicamentele de elecie. Ele
reduc anxietatea, produc sedare, acioneaz ca anticonvulsivant
central, induc relaxare muscular prin facilitarea transmiterii
GABA n creier i mduva spinrii. Se folosesc diazepamul
(10-40 mg/kg, iv, fracionat n subdoze la 3 ore interval) sau
midazolamul (5-15 mg/or). n funcie de gravitatea bolii se
regleaz dozele i intervalul dintre ele. Reglarea dozei se face
prin urmrirea rspunsului clinic: reducerea rigiditii musculare,
inhibiia contracturilor i sedarea bolnavului.

ATPA

Ser
antitetanic

Imunoglobuline
specifice

Rapel

NU*

NU

Vaccinare
complet

DA
(daca nu
exist Ig)

DA
(n loc de ser)

n formele severe de tetanos, cnd contracturile nu mai

pot fi controlate prin doze nepericuloase de sedative, se
recomand respiraia asistat i curarizarea musculaturii
(paralizia musculaturii cu relaxante muscular).
IV. Alte msuri
Intubaia endotraheal este adesea necesar pentru
a proteja cile respiratorii i trebuie luat n discuie ca msur
profilactic (intubaia constituie o puternic surs de stimuli i
trebuie efectuat n condiii de sedare i control al contracturii
musculare foarte bune).
Traheostomia se practic n forme grave.
Reechilibrarea hidroelectrolitic trebuie s stea n
centrul ateniei, ca i starea de nutriie (n tetanos apare un
consum energetic exagerat, care trebuie corectat).
Controlul disfunciilor sistemului nervos vegetativ
(tahiaritmie, variaii de tensiune arterial, febra inexplicabil etc)
se face cu combinaii de blocani alfa- i beta-adrenergici
(Lobetalol), morfin (nlocuiete morfinele endogene a cror

eliberare este oprit n tetanos), blocaj epidural (contribuie la

stabilizarea hemodinamicii ) etc.
Pentru o eficien maxim, msurile terapeutice se aplic
n urmtoarea ordine:
-sedarea pentru controlul contracturilor paroxistice
-administrarea antitoxinei tetanice
-iniierea antibioticoterapiei
-excizia plgii.
Profilaxie
Msuri generale: evitarea traumatismelor, toaleta
corect a plgilor, asigurarea unei asistene calificate la natere,
combaterea manoperelor abortive septice.
Profilaxia specific:
- imunizare activ a ntregii populaii cu anatoxin
tetanic, imunizarea gravidelor pentru prevenirea tetanosului
neonatal
- ngrijirea corect a plgilor cu risc tetanigen, n funcie
de statusul vaccinal al bolnavului i natura plgii (v. T 11.12.)
- administrarea de imunoglobuline specifice (200 UI) i
penicilin (400 000 UI/zi, 7-10 zile la nou-nscuii cnd naterea
s-a produs n condiii neigienice. n absena imunoglobulinelor
specifice, se administreaz ser heterolog (cu precauiile de
rigoare), 500 UAI.
- Tetanosul este o boal infecioas grav, necontagioas, produs de Clostridium tetani prin mecanism
neurotoxinic.
- Clinic se disting: tetanos generalizat (cel mai
frecvent), tetanos localizat, tetanos cefalic, tetanos neonatal
- Manifestrile clinice n tetanosul generalizat constau n:
trismus, contractur tonic generalizat, contracturi paroxistice, cu
pstrarea strii de contien, variate tulburri neurovegetative.
- Factorii de prognostic sever n tetanos sunt vrstele
extreme, incubaia scurt, hipertermia, generalizarea rapid a
contracturii permanente, contracturile paroxistice subintrante.
- Tratamentul n tetanos are ca scopuri principale:
suprimarea precoce a eliberrii de toxin i neutralizarea celei
circulante prin administrare de imunoglobuline specifice sau ser
antitetanic, combaterea strii de contractur permanent i a
contraciilor paroxistice (benzodiazepine), suprimarea focarului
tetanigen (prelucrarea plgii tetanigene, metronidazol).
- Tetanosul se previne prin vaccinare, de aceea apariia
unui caz este considerat impardonabil.

F 11. 86 . Strategia tratamentului specific n

tetanos
Deoarece imunitatea postvaccinal
se instaleaz dup sptmni de la administrare
(peste perioada de incubaie a bolii),
administrarea imediat n situaii de risc tetanigen
de produse biologice coninnd
anticorpi gata formai (Ig hiperimune, ser) acoper
rapid (dar temporar) zona de vulnerabilitate.

evalueaz-te

1. Definete termenii encefalit, meningoencefalit, encefalomielit, encefalomielopoliradiculonevrit.

2. Definete noiunile: opistotonus, ortotonus,
emprostotonus, risus sardonicus
.

F 11.87.
Msurile susinute de profilaxie n
mass conduc la reducerea semnificativ nu
numai a numrului de cazuri de tetanus,
dar i a formelor severe, mortale
(aici, Canada 1924-2000)
www.phac -as pc .gc.c a

11. 61

Asociaz imaginea cu o infecie transmis

digestiv cu manifestri majore la nivelul
sistemul nervos.

(rspuns la ntrebarea de la pg 11.32)

von Economo a fost un

pionier al aeronauticii,
numrndu-se printre
primii piloi civili i primul
pilot militar al Imperiului
Austro-Ungar. A luptat n
Primul Rzboi Mondial
(apud Kyle, R.A., Shampo,
M.A. - JAMA 1978; 240, 6,
568)

weoboteca neuroinfecii

www.mayoclinic.com/health/encephalitis/
www.emedicine.com/emerg/topic163.htm
www.ninds.nih.gov/disorders/encephalitis
www.niaid.nih.gov
www.who.int/topics/encephalitis
www.eurosurveillance.org/index-02.asp

11. 62

3. Etiologia unei meningite la un nou nscut este frecvent

reprezentat de:
a). streptococi de grup B b). bacilul crbunos c). bacilul
Koch d). E. Coli e). L. monocytogenes
4. Etiologia unei meningite purulente la un adolescent
este frecvent reprezentat de:
a). meningococ b). pneumococ c). bacilul Koch d).
stafilococ e). Cryptococus neoformans
5. Etiologia unei meningite la un pacient cu probleme n
sfera ORL este frecvent reprezentat de:
a). L. monocytogenes b). bacilul crbunos c).
pneumococ d). bacilul Koch e). Candida spp.
6. Etiologia unei meningite la un vrstnic este frecvent
reprezentat de:
a). H. influenzae b). streptococi grup B c). pneumococ
d). bacili gram negativi e). rickettsii
7. La camera de gard se prezint un tnr de 16 ani
care prezint de 4 zile febr, vrsturi incoercibile, cefalee i
este deranjat de lumina puternic; obiectiv: febr 39 C, redoarea
ceafei, FC - 100/min., peteii la nivelul membrelor inferioare.
7.1. Care este diagnosticul clinic?
7.2. Ce microorganism este mai probabil implicat?
7.3. Ce date de laborator ar susine diagnosticul?
Argumenteaz
7.4. Ce aspect ar avea LCR dac pacientul ar fi primit
Ampicilin timp de 2 zile nainte de prezentarea la medic?
7.5. Cum ai trata cazul?
8. Un nou-nscut de 4 zile prezint de 48 de ore: febr,
agitaie psihomotorie, convulsii intermitent, refuzul alimentaiei.
Clinic: T=400 C, bradicardie, bombarea fontanelei anterioare.
Mama a fost diagnosticat cu o infecie urinar cu E. coli.
8.1. Care este diagnosticul clinic?
8.2. Ce microbi ar putea fi implicai la aceast vrst?
8.3.Ce elemente de laborator ar susine diagnosticul?
Argumenteaz.
8.4. Cum ai trata cazul?
9. Un tnr de 28 de ani, cu repetate otite n antecedente,
prezint de 6 zile febr moderat, cefalee, stare general alterat,
iar de 2 zile vars intermitent n jet. Clinic se noteaz prezena
redorii de ceaf i sensibilitate otic stng.
9.1. Care este diagnosticul clinic?
9.2. Ce microb este mai probabil implicat?
9.3. Ce date de laborator ar susine diagnosticul?
Argumenteaz.
9.4. Cum ai trata cazul?
10. Care dintre microbii enumerai mai jos sunt implicai
n encefalita nou-nscutului?
a). virusul herpes simplex b). Rickettsia rickettsii c).
enterovirusuri d). Borrelia burgdorferi e). adenovirusuri
11. Dintre urmtorii ageni etiologici ai encefalitelor se
transmit prin neptura de nar:
a). virusul West-Nile b). virusul encefalitei Europei
Centrale c). virusul encefalitei ruse de taiga d). Borrelia
burgdorferi e). virusul herpes simplex.
12. ntr-o encefalit, interesarea tractului piramidal n

procesul inflamator se traduce clinic prin:

a). ROT vii, inegale, clonus, spasticitate b). convulsii
generalizate c). micri coreo-atetozice d). paralizii de tip neuron
motor central e). nistagmus.
13. n legtur cu rabia, sunt adevrate afirmaiile:
a). este o boal viral b). este o boal bacterian c).
este o encefalit acut sever d). produce o mortalitate de 100%
n lipsa tratamentului adecvat e). practic, este invariabil fatal,
indiferent de tratamentul aplicat
14. n legtur cu rabia, care din afirmaii sunt false:
a). se perpetueaz natural prin rabia slbatic a
carnivorelor, rabia canin i rabia chiropterelor b). se transmite
la om n majoritatea cazurilor prin muctura unui animal infectat
c). virusul ajunge n SNC pe cale hematogen i limfatic d).
ajunge n SNC pe cale axonal e). poate fi neutralizat de ctre
anticorpii produi n organism
15. n cazul unui pacient cu o plag mucat superficial
la nivelul membrului inferior, produs n urm cu 24 ore de
ctre cinele personal, omort ulterior i incinerat, se recomand
urmtoarea atitudine terapeutic
a). splare abunden a plgii cu ap i spun b).
dezinfecia local cu un produs de amoniu cuaternar sau alcool
sanitar c). profilaxie specific cu ser antirabic + vaccinare
complet d). numai vaccinare complet e). profilaxia cu
antibiotice a suprainfeciilor bacteriene
16. Referitor la virusurile poliomielitice sunt afirmaii
adevrate:
a).se transmit n principal pe cale fecal-oral b).se
multiplic n muchi c). produc infecia litic a neuronilor d).
sunt rezistente la cldur e). sunt distruse de produi clorigeni
17. Paraliziile poliomielitice se caracterizeaz prin:
a). sunt flasce b). au localizare asimetric c). respect
muchii antagoniti d). se nsoesc de tulburri de senzoriu
e). retrocedeaz n ordinea invers a instalrii
18. Poliomielita paralitic asociat cu vaccinarea se
caracterizeaz prin:
a). simptomatologia apare a 2-a zi de la vaccinare b).
paralizie de neuron motor periferic c). evidenierea tulpinii de
virus polio vaccinal d). prezena virusului slbatic e). se asociaz
cu vaccinul antipolio inactivat
19. Botulismul se poate prezenta ca :
a). botulism alimentar b). botulismul sugarilor c). botulismul gravidei d). botulismul plgilor e). botulismul inhalator
prin bioterorism
20. n legtur cu etiopatogenia botulismul sunt adevrate
afirmaiile:
a). C. botulinum secret o exotoxin neurotrop b). C.
botulinum posed o endotoxin puternic c). la om sunt
implicate tipurile A, B, E i F de toxin d). toxina acioneaz
prin blocarea aciunii neurotransmitorilor GABA i glicin e).
toxina acioneaz prin blocarea ireversibil a eliberrii de
acetilcolin n sinapsele colinergice periferice.
21. Referitor la paraliziile din botulism, sunt corecte
afirmaiile:
a). paraliziile sunt ascendente, asimetrice, predomin la

Botulismul ntre crnai i heroin...

Botulismul sau otrvirea cu crnai
(lat. Botulus = crnat) a fost intens studiat dup
epidemia din Wilband, Germania, n anul 1793,
n care mbolnvirile (13 la numr, din care 6
decese) au fost asociate cu consumul unei
specialiti locale de crnat cu snge de porc
(cunoscut i n Romnia ca sngerete). Pn
n 1829, se nregistreaz alte 230 de cazuri
asociate cu consumul de crnai (aa cum
rezult din descrierea unui oficiant sanitar local,
Justinius Kerner).
n anul 1897, Van Ermengem, stu-diind
o alt epidemie, de data aceasta la Ellezelles,
n Belgia, cu 34 de cazuri aprute printre
consumatorii unei specialiti de salam crud cu
ocazia unei petreceri a muzicienilor amatori,
ajunge la concluzii valabile i astzi: boala nu
este o infecie, ci o intoxicaie produs de toxina
elaborat de o bacterie anaerob formatoare
de spori, Clostridium botulinum. Van Emergen
mai descoper c toxina este inactivat de
cldur i este patogen numai pentru anumite
specii animale. Ulterior se descoper c exist
mai multe tipuri de toxin, mbolnvirea fiind
asociat cu conserve vegetale gospodreti,
carne de pete, pate de ficat .a.
n zile noastre, botulismul a fost asociat cu
consumul de heroin (black tar heroin).

caut, citete, explic:

Spitters, C et al - MMWR 2003,

52(37), 885-86
Yakima Health District. - YHD Bulletin 2002
Sandrock, C.E, Murin. S. - Chest 2001, 120,
5626
Werner, S.B. et al. - Clin Infect Dis 2000,
31, 1018-24.
n aceste situaii, cum se produce
mbolnvirea i ce form clinic
mbrac botulismul?

11. 63

Actorul Brad Pitt, 41 de ani, a prezentat dup un

sejur n Africa, un sindrom de tip gripal i semne
de iritaie meningean (iulie 2005).
Internat la Cedars-Sinai Medical Center din Los
Angeles a fost diagnosticat cu meningit viral.
Fiind o persoan cu mecanisme de aprare
indemne, vindecare a survenit rapid, fr complicaii sau sechele. (dup aol.celebrity)

Ce modificri ar fi avut LCR-ul actorului n

perioada de stare a meningitei?

rdcina membrelor b). paraliziile sunt simetrice, descendente,

flasce c). n teritoriul afectat se constat hipertonie muscular
d). sunt nsoite de febr, stare general toxic i alterarea
senzoriului e). primele paralizii apar n teritoriul nervilor cranieni.
22.Sindromul paralitic din botulism este nsoit de :
a). diplopie b). disartrie c). disfagie d). disfonie e). disfuncie cerebral cu alterarea senzoriului i a strii de contien.
23. Prima paralizie care apare n botulism este:
a). a membrelor inferioare b). a diafragmului i a
muchilor respiratori accesori c). oftalmoplegia d). a muchilor
faringieni e). a muchilor abdominali.
24. Poarta de intrare n tetanos poate fi:
a). plag nepat b). traumatism prin zdrobire ntr-un
accident de circulaie (plgi murdtite cu pmnt) c). fractur
nchis d). plag ombilical e). plag uterin (avort septic).
25. Tetanosul generalizat se caracterizeaz prin:
a). trismus b). contractur tonic generalizat i crize
de contracturi paroxistice c). contagiozitate mare d).
manifestrile clinice sunt determinate de o neurotoxin e). boala
nu las imunitate.
26. n tetanos, constituie factori de prognostic sever:
a). hipertermia b). generalizarea rapid a contracturii
tonice c). prezena contracturii muhilor feei d). contracturile
paroxistice frecvente, intense e). vrstele extreme
27. Tratamentul n tetanos const n:
a). ser antitetanic sau Ig specifice antitetanice b)
internare ntr-o secie de terapie intensiv c). diazepam d).
antibiotice: metronidazol sau tetraciclin, e). tratamentul corect
al porii de intrare.

Muli doctori care vd foarte clar un

fapt pe care nu i-l pot explica, i
neag pur i simplu existena.
Galen (130-200)

Rezultate:  - . /

11. 64

Sindroame mononucleozice

12

Dup parcurgerea cursului, absolventul

trebuie:
- s defineasc sindromul mononucleozic i s
conduc un demers diagnostic cauzal;
- s cunoasc epidemiologia, manifestrile clinicoevolutive, mersul diagnosticului i msurile curative i
profilactice n mononucleoza infecioas;
-s cunoasc epidemiologia, manifestrile clinicoevolutive, mersul diagnosticului i managementul n infecia
cu citomegalovirus;
s cunoasc epidemiologia, manifestrile clinicoevolutive, mersul diagnosticului i managementul n
toxoplasmoz;
- s stpneasc principiile profilaxiei infeciei
verticale cu citomegalovirus i toxoplasma;
- s poat interpreta rezultatele investigaiilor
serologice privind infeciile cu CMV i toxoplasma (n
diverse faze evolutive), s coreleze rezultatele cu vrsta
sarcinii i s argumenteze recomandarea pe care pe care o
face gravidei

Aspecte generale
Mononucleoza infecioas (MNI) este o boal
infecioas viral acut, autolimitat la copilul i adultul tnr
imunocompeteni. Clinic sunt definitorii febra, astenia, angina,
adenopatia, splenomegalia. Hematologic se exprim prin
limfocitoz i apariia de modificri atipice n mononuclearele
din sngele periferic. Imunologic prezint un profil caracteristic,
cu dezvoltarea de anticorpi heterofili i anticorpi specifici fa
de numeroasele componente antigenice ale virusului EpsteinBarr.
Tabloul clinico-hematologic clasic de MNI, dar nu
i modificrile imunologice, poate fi ntlnit ntr-o mare varietate
de boli. De aceea, se vorbete de sindroame mononucleozice
(SM) sau, deoarece lipsesc anticorpii heterofili, sindroame
mononucleozice heterofil-negative.
n aceste SM, bolnavii pot prezenta clinic - integral sau
n asocieri diverse: febr, astenie, angin, adenopatii,
hepatomegalie i splenomegalie, iar n sngele periferic limfocitoz i limfocite atipice. Spre deosebire de MNI,
ntotdeauna lipsesc anticorpii heterofili i, evident, cei
specifici anti-VEB.
Pe de alt parte, n numeroase suferine apar numai
modificrile citohematologice, situaie definit ca reacie
mononucleozic (RM), caracterizat prin:
- creterea numrului de mononucleare, uneori
important (> 800 elemente/mm3 sau 50-80 % din formula
leucocitar)
- apariia de celule mononucleare mari atipice, cu nuc-

Srutul
Constantin Brncui
(1907)
Muzeul de Arta din Craiova
Este o boal frecvent ntlnit la copii
Literatura medical nu spune nimic despre ea.
Febra este marcat, ntre 39 i 40 0C n zona
gtului exist o mare sensibilitate la palparei
se evideniaz numeroi ganglioni tumefiai i
dureroi de-a lungul gtului Dup cteva zile,
ganglionii revin la dimensiunile iniale Cazurile
cronice dau natere la cele mai multe erori de
diagnostic... Evoluia bolii este ntotdeauna
favorabil... Experiena clinic ne spune c este
o boal infecioas.
Emil Pfeiffer
Drusenfieber. Jahrb Kinderheilk. 1889, 29, 257-64

De-a lungul a trei decenii, MNI a fost

descris, numit i re-denumit de mai
muli autori.
Care sunt acetia?
(rspuns la pagina 12. 9.)

12. 1

leu voluminos i citoplasm hiperbazofil (limfocite atipice,

mononucleare hiperbazofile)
Diagnosticul corect al unui SM sau al unei RM este
necesar, n primul rnd, pentru a exclude unele boli severe ca
limfoame sau leucemii, apoi pentru a liniti bolnavul i aparintorii
i, n fine, pentru a evita o serie de proceduri diagnostice invazive
inutile n boli benigne, autolimitate
Cadru etiologic

F 12.1. Lanurile ganglionare limfatice cervicale

sunt frecvent interesate n infeciile
mononucleozice

Etiologia adenopatiilor cervicale include

frecvent:

Streptococul hemolitic grup A

Virusul Epstein Barr (MNI)
Citomegalovirsul
HIV
y mar rar:
Boala ghearelor de pisic
Tularemie
Antrax
Lupus eritematos
Situaii mai insolite:

Dup o edin la coafor,

unele femei pot prezenta o
adenopatie cervical reactiv, uor sensibil la palpare, dar starea general nu
este modificat.

12. 2

Diagnosticul etiologic este sugerat adesea de contextul

epidemiologic, circumstanele de apariie i simptomatologia
clinic, dar confirmarea de laborator este necesar.
I. SM aprut la copil, adolescent sau adult
imunocompeteni, n absena transfuziei de snge sau
grefei de organ:
Mononucleoz infecioas (v. Epstein-Barr, VEB);
Citomegaloviroz (primoinfecie);
Limfocitoza infecioas (etiologie necunoscut, posibil
viral) - lipsesc adenopatia i splenomegalia. Leucocitoza poate
fi mult crescut (>50 000/mm3) cu predominena limfocitelor
mici, i persistnd sptmni sau luni de zile. Hematocritul i
numrul de trombocite normale, prezena limfocitelor mature
permit diferenierea de leucemia limfoblastic;
Infecia cu HIV - sindromul retroviral acut se prezint
cel mai frecvent ca un SM (v. cap 13 );
Toxoplasmoza dobndit (Toxoplasma gondii);
Infecii bacteriene - SM este inconstant sau moderat
n unele cazuri de sifilis secundar, bruceloz acut, febr tifoid,
unele rickettsioaze, listerioz, chlamidioze, boala ghearelor de
pisic;
Infecii virale: SM poate apare inconstant n rubeol,
adenoviroze, hepatitele virale acute, infecia cu herpes virus
uman 6, infecia cu virus herpes simplex 1, infecia cu parvovirus
B19, coxsackioz;
SM medicamentoase: fenilbutazona, fenitoina,
benzodiazepine, sulfamide, izoniazida, ac.paraamino-salicilic .a.;
SM n faza de regenerare a unei neutropenii sau a
unei aplazii medulare toxice.
II. SM aprute la persoane transfuzate cu snge
proaspt sau recipiente de transplant de organ (citomegalovirus, HIV, VEB)
III.SM la bolnavii cu deficite imunologice, n
particular pe linia imunitii mediat celular: neoplazii,
hemopatii maligne (limfoame, leucemii), tratamente imunosupresive.
Majoritatea sunt produse de CMV, mbrac forme
severe i se nsoesc i de anemie, neutropenie, trombocitopenie.
Ponderea suferinelor non-VEB n cadrul sindromului
mononucleozic variaz ntre 10% i 45%.
Abordarea practic a unui sindrom mononucleozic n
vederea stabilirii etiologiei i, implicit, tratamentului, precum i a
msurilor antiepidemice ce decurg din aceasta, este prezentat
algoritmic n F 12-2.

Mononucleoza infecioas
Boal infecioas autolimitat a sistemului reticuloendotelial cu caracteristici clinice, hematologice, cu trsturi
patologice i imunologice proprii.

F 12.2. Algoritm de abordare diagnostic a

sindromului mononucleozic

Caz clinic
O tnr de 19 ani, student, solicit consult
medical pentru febr, astenie marcat, disfagie, cu debut n
urm cu 5-6 zile. Examenul obiectiv evideniaz: T = 38,90C,
limfadenopatie cervical, mai accentuat pe lanurile
posterioare, bilateral, uor sensibil, mobil; amigdale
hiperemice, hipertrofice, cu un minim depozit albicios,
decolabil fr sngerare, lueta discret edemaiat;
splenomegalie gradul I; marginea inferioar a ficatului la 1,5
cm sub rebordul costal, mc.
Ht= 31,8 L= 31120 /mm3 (PMN=10% Bazofile 2%,
Limfocite 74% Limfocite atipice 9%, Monocite 5%),
Trombocite 95 000/mm3, ALAT 98 ui %. Se suspecteaz o
mononucleoz infecioas i se efectuaz: testul monospot
este neconcludent; IgM VCA 1/80 IgG VCA 1/20. Examenele
serologice pentru CMV, VHA, VHB, VHC negative; IgG
toxoplasma 1/32.
Bolnava se izoleaz la domiciliu, cu tratament
igieno-dietetic de febril, apoi de cruare hepatic;
antitermice, antiinflamatorii nesteroidiene, vitamina C,
vitamine grup B, hepatoprotectoare, dezinfectante orofaringiene.

Etiologie
Boala este produs de virusul Epstein-Barr (VEB), un
gammaherpesvirus. Virusul conine ADN d.c. ntr-o capsid
icosaedric i are un nveli extern. Ca i alte herpesvirusuri,
VEB poate produce infecie litic sau infecie latent.
n celulele infectate latent, genomul viral este meninut
sub form circular (plasmid); se transcrie un numr limitat de
regiuni genomice i se sintetizeaz un numr redus de proteine
virale. Celulele infectate latent cresc continuu. In cazul infeciei
latente sunt exprimate 11 mARN-uri i 9 antigene ale VEB
(antigenul nuclear 1, EBNA-1, este necesar pentru meninerea
plasmidic)
n cazul infeciei litice, genomul este linearizat; se
transcriu poriuni mari din genom, se sintetizeaz numeroase
proteine, virionii sunt eliberai n exterior i celula gazd este
distrus. n timpul replicrii sunt produse cteva zeci de mARNuri. Anterior replicrii ADN-ului, sunt produse antigene timpurii
(EA), cu funcie enzimatic necesar replicrii genomului. Dup
replicarea ADN-ului, se produce antigenul capsidial (VCA).
In vitro, VEB infecteaz limfocitele B ale primatelor,
pe care le imortalizeaz (markerul infeciei cu VEB).
In vivo, virusul a fost evideniat n celulele epiteliale ale

Dup Tsaparas, Y.F. et al

Arch Pathol Lab Med 2000, 124, 1324-30

F 12.3. Virusul Epstein-Barr, un virus herpetic

gamma
(ME, sholmes.web.wesleyan.edu)

12. 3

mucoasei bucale, glandelor salivare, limbii, ectocervixul uterin.

La nivelul cavitii bucale, epiteliul canalului Stenon i celulele
scuamoase orofaringiene sunt locuri de replicare litic.

T 12.1. Incidena strii de portaj a VEB la diverse

categorii populaionale (n majoritatea cazurilor
portajul este asimptomatic)

F12 .4. Fenotipare limfocitar prin citometrie de flux,

ntr-un caz de MNI la un copil precolar: majoritatea
limfocitelor sunt celule T, din care 80% sunt CD8+
(stnga sus) , i 9% sunt CD4+ (stnga jos).
Celulele T CD8+, care sunt baza limfocitelor atipice,
au evident o pondere mult mai mare dect
limfocitele CD4+ (dreapta).
apud Harris, L.N. et al NEJM, 1994, 330, 24, 1739-46

12. 4

Epidemiologie
VEB este universal rspndit, dar incidena infeciei este
variabil de la o ar la alta. n rile slab
dezvoltate economic, 90% din copii dezvolt
anticorpi anti-VEB pn la vrsta colar, pe cnd
n rile dezvoltate, doar cca 40% dintre
adolesceni prezint astfel de anticorpi.
Izvorul de infecie este exclusiv uman,
reprezentat de bolnavii cu infecii clinice manifeste
sau inaparente. Eliminarea virusului prin secreii
respiratorii, se poate prelungi pn la 1 an dup
infecia acut.
Transmiterea se face prin contact intim, cu transfer oro-oral,
sau aerogen. Receptivitatea este general, iar dup boal
rmne o imunitate solid.
Patogenie
n mod obinuit, poarta de intrare este epiteliul
orofaringian, de unde ajunge n limfocitele B din esutul limfoid
faringian i disemineaz n ntreg esutul limfoid.
Virusul se leag de receptorii specifici de pe
limfocitele B i se internalizeaz. Aici stimuleaz sinteza de ADN
i induce formarea de noi antigene: antigenul timpuriu (early
antigen, EA) cu dou subtipuri, antigenul capsidial viral (VCA),
antigenul de membran (MA), antigenul nuclear Epstein-Barr
(EBNA), antigenul de membran a limfocitului (lymphocytedetected membrane antigen, LYDMA)
n prima faz, apare o infecie a limfocitelor B, care
prolifereaz, dezvolt noi antigene, sunt prezente n circulaie,
stimuleaz rspunsul imun i sinteza de anticorpi.
Rspunsul imun umoral se caracterizeaz prin:
Creterea titrului anticorpilor anticapsidiali (IgG i IgM
anti VCA) n perioada de incubaie i n prodrom (invazie).
Titrul anticorpilor IgM scade dup a doua, a treia
sptmn de boal, ajungnd la niveluri nedetectabile n cteva
luni.
Titrul anticorpilor IgG scade n convalescen, dar
rmn detectabili toat viaa.
-La 2-3 sptmni de la debutul bolii, crete titrul
anticorpilor anti-EA (scade n urmtoarele 2-3 luni).
- Titrul anticorpilor anti-EBNA crete n perioada trzie
a convalescenei i rmn detectabili toat viaa.
Rspunsul imun mediat celular se caracterizeaz prin
proliferarea i activarea limfocitelor T n sptmna a doua de
boal i activarea limfocitelor B. Majoritatea limfocitelor T sunt
CD8+ i vor produce o supresie imun marcat i o distrugere
a celulelor infectate cu VEB.
Majoritatea limfocitelor atipice, care apar n sngele
periferic al bolnavilor cu MNI, sunt limfocite T CD8+. n infecia
primar, ele depesc net numrul limfocitelor B. Limfocitele T

c/s (citotoxice/supresoare,CD8+) distrug celulele infectate cu

VEB i diminu producia policlonal de anticorpi indus de VEB
n limitarea proliferrii celulelor B-virus infectate, un rol
important revine celulelor NK.
O parte din celulele infectate sunt distruse prin citotoxicitate
mediat de anticorpi, care presupune cooperarea dintre anticorpi
i celulele citotoxice.
Dup infecia primar se poate dezvolta o stare de portaj
cronic, care poate fi urmat n timp de reactivarea asimptomatic
a virusului endogen. Bolnavii cu imunosupresie au o prevalen
crescut a excreiei oro-faringiene de virus comparativ cu
persoanele imunocompetente.
Tablou clinic
Caz clinic (cont)
n evoluie, prezint subicter sclero-tegumentar,
urini hipercrome. La 12 zile de la debut, investigaiile
imunobiologice: Ht=32,5% L= 16 450/mm3 (PMN=25%,
Bazofile=2%, Eozinofile=1%, Limfocite=50% Limfocite
atipice=18%, Monocite =4%), ALAT 640 ui, LDH 400 ui,
BrT 3,5 mg%, BrD 2,6 mg%. Concentraia de protrombin
92%. Monospot EBV heterofili - pozitiv; IgM VCA 1/160,
IgG VCA 1/640; IgG toxoplasma 1/8, IgM CMV-abseni.
Evoluia sub tratament a fost favorabil: febra s-a remis
dup 6 zile, angina dup cca 12, icterul dup 2 sptmni,iar
splenomegalia, clinic dup 3 (CT la 4 sptmni, splina n
limite normale); adenopatia cervical dup cca 5 sptmni;
starea de astenie s-a meninut aproximativ 3 luni. La 2 luni,
investigaiile imunobiologice: hepatice i hematologice normale; IgM VCA - 0, IgG VCA 1/80.

F12.5. Adenopatii laterocervicale, simetrice,

sensibile, n MNI
(www.scielo.br/img/revistas/)

Cnd infecia primar apare n copilrie, boala este adesea

subclinic; la adolescent i adult, ns, infecia este, de obicei,
manifest clinic.
Simptome/semne

Ponderea %

T12.2. Ponderea diverselor semne i simptome

din MNI variaz n limite largi n diversele studii;
asocierile sunt ns adesea sugestive: febr,
slbiciune, angin, limfadenopatie,
splenomegalie
(sintez din literatur)

Simptome/semne

Ponderea %

Dureri n gt

7088

Limfadenopatie

93100

Slbiciune

4376

Angina

6991

Cefalee

3755

Febra

63100

Anorexie

1027

Splenomegalie

5063

Mialgii

1222

Hepatomegalie

640

Frisoane

918

Enantem

513

Grea

217

Icter

410

Discomfort abdominal

214

Rash

0-15

Incubaia este n medie de 10-14 zile

Perioada prodromal dureaz 7-14 zile i se manifest
prin oboseal, astenie, mialgii, cefalee, disfagie. n unele cazuri,
debutul poate fi acut, primul semn fiind febra.
12. 5

T 12.3. n MNI, dup vrsta de 40 ani angina i

limfadenopatia sunt mai puin exprimate, n
schimb icterul i exantemul sunt mai frecvent
ntlnite

F 12. 6. Angina acut cu depozite febril din MNI

trebuie difereniat n primul rnd de cea
streptococic i difteric.
(www.healthofchildren. com)

F 12.7. Edemele palpebrale i vocea nasonant

prin hipertrofia structurilor limfatice de la nivelul
cilor respiratorii superioare pot atrage atenia
asupra MNI

12. 6

Perioada de stare se caracterizeaz prin febr, disfagie,

astenie, cefalee, mialgii, transpiraii, anorexie, dureri abdominale
(prin distensie splenic, adenopatie mezenteric sau hepatit
asociat), dureri toracice, tuse.
Cheile diagnosticului sunt reprezentate de:
Febr: atinge 39-40oC i persist 1-2 sptmni.
Adenopatia afecteaz, n primul rnd, ganglionii
cervicali posteriori, dar poate apare i adenopatia generalizat.
Apare chiar de la nceputul bolii, putnd atinge dimensiuni
variabile, chiar de civa centrimentri, ferm, sensibil, mobil.
Persist cteva sptmni.
Angina: amigdale hipertrofice, hiperemice, uneori cu
depozite albicioase, care se pot organiza ca pseudomembrane.
Pe palatul moale pot aprea picheteuri hemoragice.
Splenomegalia apare la peste jumtate din cazuri din
cazuri.
Hepatomegalia (40%), iar la peste 80% apar teste
hepatice modificate. Poate fi crescut discret bilirubina, dar icterul
franc este rar (< 10%).
Erupia cutanat este cel mai frecvent maculopapuloas, dar ocazional s-au raportat erupii morbiliforme,
scarlatiniforme, hemoragice, urticariforme sau papuloveziculoase. Dac dintr-o eroare de diagnostic se administreaz
ampicilin, >60% din bolnavi vor dezvolta erupie cutanat.
Incidena semnelor i simptomelor prezentate n T 122. este diferit la vrstele tinere vs adultul matur (v T 12.3).
Perioada de declin - febra scade dup 2-3 sptmni,
cnd cedeaz i angina, iar starea general ncepe s se
amelioreze progresiv. Adenopatiile pot persista sptmni.
Uneori, evoluia este prelungit cu: astenie, fatigabilitate, mialgii, artralgii, limfadenit, subfebriliti,
splenomegalie.
Aceste manifestri pot aprea i la persoane care nu
au prezentat tablou acut de MNI. Unii bolnavi prezint modificri
serologice asemtoare celor ntlnite n MNI, de unde s-a nscut
ipoteza existenei unei forme cronice de boal. Cert este c
numeroi ageni infecioi, inclusiv VEB, pot induce (sporadic
sau sub form de izbucniri epidemice ) o neuromiastenie cronic
(sin. fibromialigia).
Complicaii
Apar n sub 5% din cazuri:
- anemie hemolitic, anemia aplastic, trombocitopenie (la
jumtate din bolnavi, dar trombocitele scad rareori < 100000/mm3),
purpur trombocitopenic cu complicaii hemoragice
(rar);
- tulburri limfoproliferative policlonale sau mono-clonale
cu limfocite B - apar n primul rnd la recipienii de transplant i
bolnavii cu SIDA, cnd lipsete activitatea supresoare;
- afectare hepatic demonstrabil prin puncie-biopsie;
n unele cazuri, icterul asociat cu angin acut sunt singura
manifestare a infeciei. Icterul este hepatocelular cu creterea
ambelor fraciuni ale bilirubinei, bilirubinurie i creterea
urobilinogenului.

- 1/3 din bolnavi au concomitent streptococ beta-hemolitic

grup A n faringe;
- obstrucia cilor aeriene prin hipertrofie amigdalian
marcat trebuie luat n consideraie cnd apare respiraia
striduloas, dificil;
- suprainfeciile bacteriene sau cu Mycoplasma
pneumoniae sunt frecvent ntlnite;
- neurologice: sindrom Guillain-Barre, meningit,
encefalit, mononevrit, disfuncie cerebeloas, mielit
transvers. Pleiocitoza n LCR poate aprea fr s aib expresie
clinic;
- ruptura splenic (0,2%.) -poate fi semnul de debut
sau poate aprea n evoluie dup efort, palpare intempestiv
sau spontan;
- alte complicaii: miozit, miopericardit, pneumonie
interstiial, pancreatit, adenita mezenteric, orhita.
Infecia la gazdele cu aprare deficitar
Dup infecia primar, la gazdele cu aprare indemn,
rmne o populaie restrns de celule B infectate latent,
imortalizate, controlate eficient de gazd. n cazul apariiei unor
disfuncionaliti n mecanismele de aprare, aceast populaie
se poate amplifica. Ulterior, celulele B VEB+ se pot transforma
n celule limfomatoase.
Datorit unei predispoziii genetice legat de cromozomul
X, unele persoane sunt incapabile s dezvolte un rspuns imun
normal n infecia primar. O parte dintre acestea dezvolt un
rspuns proliferativ amplu urmat de apariia unei MNI fatale,
unui limfom malign de tip Burkitt sau a sindromului
hemocitofagic.
Supravieuitorii primoinfeciei pot dezvolta un rspuns
aproliferativ, exprimat prin hipogamaglobulinemie, anemie
aplastic, agranulocitoz. Bolnavii din aceast categorie prezint
risc crescut de infecii bacteriene i apariia de boli maligne.
VEB a fost asociat cu diverse tipuri de neoplasme:
limfomul Burkitt, carcinomul nasofarigian, leucemia linfoblastic
acut, leucemia monocitar, limfomul histiocitar, n care s-a
evideniat ADN VEB. n cancerul de sn invaziv, ADN VEB
este prezent n jumtate din esuturile tumorale i numai n 10%
din esuturile adiacente tumorii.
La bolnavii cu infecie HIV/SIDA, trei entiti au fost
asociate cu infecia cu VEB: limfom non-hodgkinian,
pneumonia interstiial limfoid i leucoplachia proas a
limbii (reactivare simptomatic a infeciei cronice latente).
Diagnostic
Date epidemiologice - de obicei nesemnificative n
cazurile sporadice
Diagnosticul clinic se bazeaz pe febr, angin,
adenopatie, splenomegalie.
Date de laborator
Date hematologice
- Leucocitoz 12 000 - 25 000/mm3, mai rar pn la
80000/mm3;
- Limfocitoz 50-90% (revenire la normal dup 3
sptmni);

F 12.8. Hemoragie conjunctival OD ntr-o MNI.

De reinut c, urmare a rspunsului sistemic a
organismului la diverse infecii virale, inclusiv cea
cu v. Epstein-Barr, pot aprea uneori conjunctivite
i diverse anomalii corneene
(CDC, dr TESellers, Emory Univ)

F 12.9. Hepato- i/sau splenomegalia asociate

unei angine febrile susin diagnosticul de MNI
(www.kcom.edu/faculty/chamberlain)

12. 7

- Limfocite atipice peste 10%: nucleii au cromatina

deschis i sunt dinai, citoplasma este hiperbazofil, cu granule
azurofile i frecvent vacuolat (limfocite leucocitoide tip
Downey I). Celulele care au un nucleu relativ neted, dar nc
imatur i citoplasm neted abundent cu pete periferice i
bazofilie radial au fost denumite limfocite activate, limfocite
stressate (tip Downey II).
T 12.4. Semnificaia valorilor limfocitelor i
limfocitelor atipice, singure sau asociate (criteriile
Hoagland) pentru diagnosticul MNI

Uneori limfocitele iau un aspect blastic, probabil ca rspuns

la stimularea viral. Aceste limfocite imature (limfoblaste nonleucemice) sunt celule mari cu nucleu reticular i citoplasm bazofil
abundent (tip Downey III). In contrast, limfoblatii din leucemia
limfocitar acut sunt de obicei mici, cu cromatin foarte fin i
citoplasm puin.
**

**

**

Sensibilitate Specificitate RP
RP
Post-test
Post-test
*
*
(%)
(%)
pozitiv negativ pozitiv (%) negativ (%)
> 10% limfocite atipice
75
92
9.4
0.27
51
3
> 20%limfocite atipice
56
98
28
0.44
76
5
> 40% limfocite atipice
25
100
50
0.75
100
8
> 50% limfocite
66
84
4.1
0.40
31
4
> 50% limfocite i
61
95
12
0.41
58
4
> 10% limfocite atipice
(criterii Hoagland)
1)
la un bolnav cu suspiciune clinic la MNI; standard de referin test anticorpi heterofili pozitiv
(apud Brigden ML et al. Pathol Lab Med 1999, 123, 875)
*)
Sensibilitatea i specificitatea reprezint valoarea de mijloc a 9/11 teste diferite nn 3 studii; punctul
de mijloc a fost <2% din medie n fiecare caz. Sensibilitatea este % de Px cu MNI care au un test
pozitiv.
**)
RP = raport de probabilitate; post-test, pozitiv i negativ ) probabilitatea bolii cu test pozitiv sau
negativ, bazat pe o probabilitate pretest de 10% (Am Fam Physician 2004, 70, 1279)
Valori

1)

Clasic se considera c asocierea limfocitozei > 50% cu

limfocite atipice > 10% este patognomonic pentru MNI, dar
exist mari variaii individuale (v T12.4.).
Numrul de monocite poate crete tranzitoriu (termenul
de mononucleoz se refer la creterea limfocitelor i nu al
monocitelor).
Alterrile hematologice nu sunt patognomonice pentru
MNI.

F12.10. Limfocitoza atipic este un marker

hematologic valoros al MNI, dar nu este
specific; interpretare cantitativ i n context
clinic (www.wadsworth.org/chemheme/heme)

Limfocitoz cu limfocite atipice, n proporie de :

>20%: MNI, hepatit viral, sindrom posttransfuzional, CMV, hipersensibilizare medicamentoas (PAS,
fenitoin).
<20%: Cauze infecioase: urlian*, rubeol, rujeol,
pneumonie atipic, herpes zoster i simplex, roseola infantum,
gripa*, tuberculoza*, ricketsioze, bruceloza*, toxoplasmoza*
Cauze neinfecioase: radiaii, agranulocitoza, stressul,
intoxicaia cu Pb, leucemie i limfom*
Cauze rare: sifilis teriar *, sifilis congenital intoxicaie
cu tetracloretan, TNT, dermatit herpetiform sever.
Limfocitoz cu limfocite mici mature:
- limfocitoz infecioas, tusea convulsiv.
*) ocazional, valori mai mari ale limfocitelor atipice

n majoritatea cazurilor, n prima sptmn de boal

12. 8

are loc o scdere a numrului absolut de neutrofile. n evoluie,

se poate produce o deviaie la stnga cu apariia de celule n
band i metamielocite.

T 12.5. Evoluia principalelor variabile

clinico-biologice ale MNI (rezultate pe un studiu de
140 de cazuri confirmate etiologic)

Variabile
clinico-biologice
0

Febra > 37,5 C

Astenie
Hipersomnie
Angina
Adenopatie cervical
Splenomegalie
Limfocite (%), mediana
Limfocite atipice (%), mediana
ALAT (>N) (%Px)
IgG VCA (titru mediu)
IgM VCA (titru mediu)

Ponderea prezenei n timp a variabilei (%)

dup diverse studii
Iniial
1 lun
6 luni
28
16
10
77
28
13
45
18
9
73
47
25
77
55
29
8
3
0
49
36
32
8
3
2
61
5
3
160
80
80
40
20
0

Diagnosticul etiologic se bazeaz pe teste serologice

pentru determinarea diverilor anticorpi care apar n timpul MNI.
Determinarea anticorpilor heterofili
n serul bolnavilor apar aglutinine pentru eritrocitele de
oaie, care nu sunt ns specifice pentru MNI.
Anticorpii heterofili sunt adsorbi i de eritrocitele de
bou, spre deosebire de anticorpii heterofili prezeni n alte boli
(acetia sunt adsorbii de antigenele Forssman, care se gsesc,
de ex., n rinichiul de cobai, pe care nu se adsorb ns anticorpii
heterofili din MNI). Testul de absorbie difereniat (PaulBunnell-Davidsohn) este nalt specific pentru MNI.
n prima sptmn de boal, 60% din bolnavii cu MNI
prezint anticorpi heterofili, iar n prima lun - 80-90%.
Titrul lor scade la valori nedetectabile n urmtoarele
2-6 luni.
Exist teste rapide de screening pentru detecia
anticorpilor heterofili (test de aglutinare pe lam pentru anticorpi
heterofili, testul Monospot).
Rezultatele fals pozitive sunt rare. Rezultate fals
negative apar mai ales la copilul sub 12 ani , care produce cantiti
reduse de anticorpi heterofili IgM (numai 25-50% vs 70-90%
la grupe de vrst mai mari).
Determinarea anticorpilor specifici
- IMF indirect se utilizeaz pentru detectarea
anticorpilor anti-VCA i EA, iar IMF anti-complement pentru
detecia anticorpilor anti-EBNA;
- Se mai folosesc, n dinamic, recii de fixare a
complementului, de neutralizare i imunoprecipitare sau
ELISA pentru anticorpii anti-VCA IgM.
Foarte timpuriu n infecie, IgM anti-VCA sunt crescui;
pot crete, ns, i n reactivri.
n infecia primar, n perioda de nceput, anticorpii IgGVCA se gsesc cel mai adesea la titruri foarte ridicate, de aceea
creterea dinamic va putea fi demonstrat numai la aproximativ

F12.11. Dinamica anticorpilor specifici anti VEB

(rspuns la ntrebarea de la pg. 12.1.)

Filatov, N. - Lektsii ob ostrikh infek-sionnkh

boleznyakh u dietei 2 vol., Moskva, A. Lang, 1887
Pfeiffer, E.- Drsenfieber. Jahrbuch fr
Kinderheilkunde und physische Erziehung, W ien,
1889, 29, 257-64
Trk, W. -Vorlesungen ber klinische
Haematologie Vol. II. Vienna, 1904
Sprunt, T.P.V., Evans, F.A. - Mononuclear
leukocytosis in reaction to acute infection (infectious
mononucleosis) Bulletin of the Johns Hopkins
Hospital, Baltimore, 1920, 31, 410-17

12. 9

T 12.6. Semnificaia diagnostic a anticorpilor

specifici n MNI

Situatia clinica
Absena infeciei
Infecie acut
Convalescent
Infecie n trecut
Infecie cronic
sau reactivare

20% din bolnavi. Titrul scade progresiv, dar persist toat via.
Anticorpii anti-EA apar i persist n perioada acut a
bolii (sptmni, luni); pot reaprea n reactivri, simptomatice
sau asimptomatice.
Anticorpii anti-EBNA apar ntre 2-8 sptmni de la
debutul bolii i persist toat viaa.
Diagnosticul de infecie acut se bazeaz pe:
- prezena IgM-VCA, sau
- seroconversia anti-EBNA de la negativ la pozitiv; se
nsoete de creterea titrului anti-EA la 80-90% din cazuri.
Creterea de 4 ori a titrului anti-VCA sau anti-EBNA
susine diagnosticul.
Anticorpi

IgG-VCA

IgM-VCA

EA

EBNA

+
+
+
+

+
-

+
+
+

Diagnostic diferenial

F 12..12. Difrenierea anginei din MNI de cea cu

streptococ hemolitic gr A este esenial pentru
decizia terapeutic corect: dac n prima,
antibioticele sunt inutile, administrarea de
penicilin n cazul celei de a doua este esenial
pentru prevenirea complicaiilor poststreptococice, majore i minore.

i mai aminteti criteriile Jones de

diagnostic a RAA?

12. 10

MNI clasic trebuie difereniat de sindroamele MN

heterofil-negative. (v. introducerea)
Diagnosticul de MNI este mai dificil n formele medii,
n perioada prodromal sau cnd mbrac forme clinice
particulare.
MNI trebuie avut n vedere n cazul bolnavilor cu
afectare:
-neurologic - meningit cu lichid clar, encefalit,
polinevrit, mononevrit, sindrom Guillain-Barre;
-hematologic - anemie hemolitic, trombocitopenie,
neutropenie;
- digestiv - hepatit, pancreatit, ruptur splenic;
- cardiac - miocardit, pericardit;
- respiratorie - obstrucie de ci aeriene, angine acute,
pneumonie, revrsat pleural;
- renal- nefrit acut.
n majoritatea cazurilor sunt prezente semnele clasice
iar aceste complicaii sunt rare, adesea limitate la cteva cazuri
raportate n literatur.
Prezena adenopatiei generalizate nsoit de febr,
care dureaz de peste 2 sptmni, fr s se fi putut face
dovada etiologiei pune n discuie:
- hipersensibilizare medicamentoas;
- neoplasme (leucemie acut, limfoame Hodgkin sau
non-Hodgkiniene, limfadenopatie angioimunoblastic);
- boli reumatismale, colagenoze, conectivite mixte;

- boli cu etiologie neprecizat ( sarcoidoza);

- boli infecioase: virale (MNI,CMV, HIV), bacteriene
(boala ghearelor de pisic, tuberculoza miliar, infecii diseminate
cu mycobacterii atipice mai ales la imunodeficieni, sifilis,
tularemie, bruceloz), parazitare (toxoplasmoza), chlamidioze.
Evoluie

Boala este autolimitat, vindecarea clinic survenind n

majoritatea cazurilor dup 3-4 sptmni. Mortalitate este redus,
dar cazurile de MNI se pot aglomera intrafamilial.
Recderile (reapariia simptomatologiei n urmtoarele
17 -60 zile de la vindecarea clinic) pot afecta pn la 6,5% din
fotii bolnavi, iar rembolnvirile (la >1an) - 0,9% .
Tratament
Bolnavul se trateaz la domiciliu n formele necomplicate,
izolarea fiind de 10 - 14 zile.
Dieta vizeaz protejarea ficatului, adesea afectat.
Tratament local: igiena cavitii bucale (gargarisme,
soluii alcalinizante, dezinfectante locale).
Tratament etiologic: nu exist. Tratamentul cu aciclovir
(5 zile) i prednison (10 zile) s-a dovedit c inhib replicarea
VEB n faringe, dar nu influeneaz simptomatologia i evoluia
bolii.Tratament simptomatic i patogenetic: antitermice i
antiinflamatorii.
Corticosteroizii sunt indicai n prezena unor complicaii.
Se administreaz cure scurte (7-10 zile) de prednison, care se
ntrerupe brusc.

Indicaiile corticoterapiei n MNI:

- amigdalit exudativ toxic, sever, edem faringian i/
sau laringian cnd exist semne sau iminen de obstrucie
a cilor respiratorii
- anemie hemolitic i trombocitopenie sever
- complicaii neurologice
- complicaii cardiace (miocardit i pericardit)
- evoluie prelungit cu stare toxic marcat, cnd bolnavul
nu rspunde la tratamentul cu salicilai sau a aprut una
dintre complicaiile menionate.

Ruptura de splin - splenectomie de urgen. In cazurile

cu hematom subcapsular unii autori prefer tratamentul
conservativ.

Studii efectuate la Universitatea din Minnesota pe

un grup de 30 de studeni cu sindroame MNI,
folosind PCR real time cu TaqMan intit pe o
poriune a genei EBNA1 VEB, au artat c virsul
dispare relativ repede din circulaia sanguin,
dar poate persista n saliv i n celulele orale
peste 210 zile.

F 12.13 . Persistena VEB la studenii cu MNI

investigaii la Minnesota (apud Balfour, Jr, H.H. et al J Infect Dis 2005, 192, 1505-12)

n cei 25 de ani de practic

medical, situaiile n care cealalt jumtate a unui cuplu sau un
alt membru al familiei s prezinte
de asemenea boala nu au depit 1% din toate
cazurile de MNI tratate
Dr. Stephen Byrne,
Academy of Family Physicians

Lupta n focar i profilaxie

Focarul se supravegheaz activ 21 de zile de la izolarea

ultimului caz.
Profilactic: msuri generale de igien.
- Mononucleoza infecioas este forma acut,
autolimitat a infeciei litice cu virusul Epstein-Barr
(herpesvirus).

pune de-un chat!

Leag ntre ele datele studiului de mai
sus, i.e. persistena salivar a VEB srut
studeni , i confrunt-le cu afirmaia dr. Byme.

12. 11

F 12.14. Citomegalovirusul un herpesvirus

banal pentru populaia general, dar periculos
pentru produsul de concepie i gazdele cu
aprare deficitar.

- Dup infecia acut, VEB rmne n stare latent n

limfocitele B, fiind implicat n apariia unor afeciuni
limfoproliferative mai ales la imunodeprimai.
- MNI apare mai ales la tineri i se transmite prin contact
cu saliva persoanei infectate (boala srutului) sau aerogen.
- Tabloul clinic sugestiv este realizat de asocierea: febr
+ angin + adenopatii + hepato-splenomegalie (uneori icter sau
erupii).
- Diagnosticul de laborator se bazeaz pe: a) modificrile
leucogramei (leucocitoz cu limfocitoz i prezena de limfocite
atipice), b)evidenierea anticorpilor heterofili, c) evidenierea
anticorpilor specifici (prezena IgM anti-VCA confirm infecia
acut).
- Complicaiile MNI: suprainfecia bacterian, afectarea
hepatic, manifestri autoimune (hematologice, neurologice),
afeciuni neoplazice, ruptura de splin.
-Evoluia mbrac forme severe n anumite deficite
imunologice.
- Tratamentul este n principal patogenic i simptomatic.
Este contraindicat administrarea de ampicilin.

Citomegaloviroza

(www. biosciences.bham.ac. uk)

Citomegalovirusul (CMV), membru al familiei

Herpesviridae, este n multe ri prima cauz a infeciilor
congenitale i un oportunist major al gazdelor cu aprare
deficitar pe linia imunitii celulare, mai ales recipienii de
transplant i bolnavii cu SIDA.
Etiopatogenie

F 12. 15 . Retinita cu CMV, o problem

serioas a gazdelor cu aprare modificat. ntr-o
infecie cu CMV, consultul oftalmologic este o
indicaie absolut.
(www.nei.nih.gov/photo/eyedis)

12. 12

Virionul complet este format din: nveli exterior cu

coninut lipidic i glicoproteine; tegument amorf; capsida cu
simetrie icosaedric i miezul care conine ADN i diverse
proteine structurale sau cu funcie enzimatic.
La nivel celular, infecia ncepe cu aderarea glicoproteinelor de nveli la proteinele de la suprafaa celulei gazd.
Sinteza proteinelor virale are loc secvenial, n trei etape, la nivelul
nucleului, ca i asamblarea virionului. Inveliul viral este dobndit
n momentul nmuguririi prin membrana nuclear sau celular.
Sub aspect patogenetic, CMV:
- are capacitatea de a difuza intercelular n prezena
anticorpilor circulani; virusul este transmis predominant prin
celule infectate (limfocite, leucocite), n interiorul crora este
protejat de aciunea anticorpilor;
- poate stabili infecii latente n macrofage, n celulele T
sau n diverse organe (rinichi, cord);
-se poate reactiva n condiii de imunosupresie (ex.
corticoterapie, infecie cu HIV) sau prin stimulare alogenic
(rspunsul gazdei la celule transfuzate sau transplantate).
Imunitatea mediat celular este esenial pentru controlul
infeciei. CMV nsui este ns, imunosupresiv. Infecia primar
produce o cretere a celulelor T supresoare, care conduce la
scderea raportului CD4/CD8.

Epidemiologie
Infecia are rspndire universal. n rile cu standard
de via sczut, infecia este dobndit timpuriu (90-100% din
aduli prezint anticorpi vs numai 40% n rile dezvoltate).
n Europa, 40-75% din gravide sunt seropozitive la
nceputul sarcinii (50-60% la americance din clasa mijlocie).
Riscul de seroconversie n timpul sarcinii este evaluat la 0,513% (n medie 2-2,5%) iar rata infeciei congenitale dup infecia
primar matern de 15-50% i 0,1-1% dup infecia recurent
(i.e. reactivare sau reinfecie).
n diverse grupuri populaionale, 10-60% dintre sugari
disemineaz CMV prin urin, n urma infectrii prin secreiile
cervicale sau laptele matern.
Sursa de infecie: omul este singurul rezervor cunoscut
de CMV uman. Transmitere: virusul este eliminat, n timpul
infeciei primare sau n reactivri, prin: urin, saliv, lapte matern,
secreii cervicale, sperm.
Dup infecia primar, virusul poate fi excretat urinar
i prin saliv timp de luni/ani de zile (5-6 ani n cazul nounscuilor infectai).
Transmiterea vertical se poate face:
- in utero, transplacentar, att n primoinfecia matern,
ct i n cazul reactivrii unei infecii latente a mamei;
- intra partum prin contactul copilului cu secreiile
cervicale materne contaminate;
- post partum prin lapte matern.
Riscul de infecie vertical, n cazul primoinfeciei
gravidei, crete de la 2% n primul trimestru la 29% n ultimul
trimestru de sarcin.
Transfuzarea de snge contaminat cu CMV constituie
un alt mijloc de transmitere. Calea respiratorie este o modalitate
comun de infectare a copilului i adultului.
Receptivitatea este general, dar prezint risc crescut
de infecie: bolnavii sub tratamente imunosupresoare, recipienii
de transplant de organ, bolnavii cu infecie HIV/SIDA.
La recipienii de transplant ponderea infeciei CMV
variaz n funcie de tipul interveniei, tipul i durata
imunosupresiei.

Citomegaloviroz congenital

F 12.16. Microcefalie

F 12.17 . Granuloame calcifiate (nn, 2 zile)

n absena profilaxiei, infecia simptomatic apare la 8% din

transplantaii renal, la 25-30% din cei cu transplant cardiac, hepatic i
pancreatic, 40% din recipieniii de inim-plmn. Cca 70-80% din
recipienii de celule stem sau mduv alogen, cu sau fr profilaxie,
vor prezenta reactivri.

Aspecte clinice
Incubaia este de 3-8 sptmni dup transfuzie sau
translant; infecia intrapartum se manifest clinic dup 3 -12
sptmni. Infeciile asimptomatice sunt cele mai frecvente.
Infecia congenital
Inciden: 1% din nou-nscui, din care:
- 10% au infecie aparent: prematuritate, ntrziere n
creterea intrauterin, hepatomegalie, splenomegalie,

F 12.18. Calcifieri cerebrale periventriculare

(sursa - http://pediatricneuro.com/)

12. 13

trombocitopenie, icter prelungit, modificri cutanate (purpurice,

peteiale, rubeoliforme);
- 25% din copiii simptomatici prezint: iritabilitate, convulsii,
tonus muscular modificat;
- 50% prezint efectele permanente ale CMV
congenitale: microcefalia surditate calcifieri cerebrale
suferine ale neuronului motor central- hemiplegie, diplegie,
tetraplegie retard psihomotor retinit miopatie.
Prognosticul este legat de prezena i tipul suferinelor
neurologice. Microcefalia poate disprea odat cu creterea, n
1/3-1/2 din cazuri.
Cca 10-15% dintre nou-nscuii infectai dar asimptomatici (90%) vor prezenta ulterior variate anomalii de
dezvoltare, cum ar fi pierderea auzului, corioretinit, deficite
neurologice .a.

T 12.7. Modaliti de
prezentare a infeciei
acute cu citomegalovirus la persoane
cu mecanisme de aprare indemne

++++
Asimptomatic
Sindrom mononucleozic
Febr
Astenie
Faringit ac
Cefalee
Creterea enzimelor
hepatice
Exantem medicamentos

++
Angin cu exudat
Splenomegalie
Adenopatie cervical
Exantem nespecific
Anemie

+
Hepatit icteric
Sindr. Guillain-Barre
Encefalit
Miocardit
Pneumonie

Infecia intrapartum i perinatal sunt cel mai adesea

asimptomatice. Ocazional, pot aprea febr, pneumonie, icter
tardiv.
La persoanele cu sisteme de aprare indemne, infecia
acut este asimptomatic sau se prezint ca un sindrom
mononucleozic, mai rar putnd aprea diverse manifestri
clinice, izolate sau asociate (v. T 12.7.) pneumonie interstiial,
autolimitat; hepatit (de obicei uoar clinic i biologic);
suferine digestive: esofagite, gastrite, colite sau pancreatite; mai
rar: poliradiculonevrite, encefalite, meningoencefalite;
miocardite, .a.
La persoanele cu aprare modificat manifestrile
clinice pot fi severe, cu evoluie prelungit (ex. n SIDA: retinite,
meningoencefalite, esofagite, colite).

F 12.19. Efect citopatogen indus de CMV:

celule cu aspect de ochi de bufni
(www.cnprc. ucdavis.edu /images/CMV)

Diagnostic
Infecia cu CMV trebuie suspectat la pacienii cu:
- sindrom mononucleozic dar cu serologie negativ
pentru VEB;
- semne i simptome de hepatit, dar cu teste viroimunologice negative pentru VHA, VHB, VHC.
Diagnostic etiologic
Nou-nscut se urmrete izolarea virusului, mai ales
din urin sau din exudatul faringian. Alte posibiliti: detectarea
antigenului CMV sau detectarea ADN-ului viral prin PCR sau
hibridizare in situ.

12. 14

Izolarea virusului n lichidul amniotic este metoda de

diagnostic cea mai credibil pentru confirmarea infeciei
congenitale. Tehnici serologice: sunt inutilizabile n cazul infeciei
congenitale.
n infecia dobndit, la gazda cu aprare indemn,
detectarea anticorpilor IgG i IgM este cea mai rspndit
metod, dar interpretarea rezultatelor trebuie s in seam de
datele epidemiologice i clinice ale bolnavului.
Diagnosticul serologic trebuie efectuat n dinamic, pe
seruri perechi urmrindu-se seroconversia sau creterea de patru
ori a titrului anticorpilor IgG i niveluri semnificative de IgM
(i.e. egale cu cel puin 30% din valoarea IgG).
Izolarea virusului din urin, faringe, spltur bronic
sau din esuturi indic prezena unei infecii active.
Microscopic, CMV poate fi demonstrat n organele int
prin prezena incluziunilor corpusculare intranucleare, care se
coloreaz roz-nchis cu hematoxilin-eozin, i produc o morfologie
comparat cu ochiul de bufni. Prin PCR, cantitativ sau
calitativ, se poate monitoriza ncrctura viral a pacientului.

Transplacentar
V. citomegalic
V. rubeolic
Parvovirus B19
V. herpes simplex
HIV
V. varicelo- zosterian
L. monocytogenes
T. pallidum
T. gondii

Intrapartum
V. citomegalic
V. herpes simplex
V. hepatitei B
HIV
E. coli
Streptococii grup B
Ch. trachomatis
N. gonorhoeae
L. momocytogenes

F 12.20. Dinamica rspunsului imu-nologic

umoral n infecia cu CMV

Postpartum
V.citomegalic
V. hepatitei B
V. herpes simplex
V. varicelo-zosterian
HTLV-I
HIV
Enterovirusuri

Diagnosticul diferenial se face, la nou-nscut i

sugar, cu alte infecii transmise vertical. (T12.8.)
Sindromul mononucleozic se difereniaz de: infecia cu
virus Epstein-Barr, toxoplasmoz, hepatita A sau B, diverse reacii
postmedicamentoase.
Tratament etiologic
n prezent, nu este aprobat nici un tratament intrauterin
pentru infecia congenital.
Ganciclovirul (IV, PO) este indicat n corioretinita la
gazda imunodeprimat (ex. infecia HIV/SIDA, imunosupresie
posttransplant), hepatit, pneumonie, enterit cu infecie dovedit.
Se administreaz ganciclovir 5 mg/kg x 2/zi, timp de 14-21 zile
sau pn la terminarea viremiei i/sau ameliorare clinic stabil;
ntreinere: 3-6 luni
Nu este indicat la nou nscutul cu infecie congenital
simptomatic.
Se mai pot folosi foscarnet (n supresia dup transplant
medular), cidofovir n retinit i valganciclovir pentru inducie
n absena invaziei tisulare.
IgIV CMV (500mg/kg) n pneumonia interstiial sever,
recderi sau tulpini rezistente.

T 12.8. Etiologia infeciilor transmise

vertical

12. 15

Profilaxie
Administrarea de imunoglobuline specifice a dat rezultate
pariale n cazul recipienilor de transplant renal.
Controlul donatorilor de snge i de organe pentru transplant.
Msuri universale de protecie pentru personalul de ngrijire

F 12. 21. Sindromul TORCH include: febr,

dificulti de alimentare, peteii, hepatosplenomegalie; icter; anomalii auditive, anomalii
vizuale .a., n variate asocieri. Fiecare agent
etiologic adaug coloratura proprie manifestrilor
generale comune.
Etiologie: toxoplasma, rubeola, citomegaloviroza,
infecia cu v. herpes simplex, dar i numeroase
alte infecii [TO (other infectious disease) RCH]
Sindromul pseudo-torch: sindrom psedoinfecios congenital caracterizat de microcefalie,
corioretinopatie i retard mental, sugernd
toxoplasmoza. Asocierea sindromatic similar
poate avea la origine o anomalie genetic
autosomal dominant. Sinonime: sindromul
Sabin-Feldman,sindromul pseudotoxoplasmozic,
sindromul Baraitser-Reardon .a.

- Citomegalovirusul este un virus ADN mare ncadrat

n clasa herpesvirusurilor.
- Omul este singura surs de infecie cunoscut.
Transmiterea virusului se realizeaz prin transfuzii de snge,
transplante de organe, prin srut sau pe cale sexual, dar i de
la mam la ft (transplacentar, intra- i postpartum).
-Infecia cu CMV determin manifestri clinice n
funcie de vrst i starea de imunocompeten a organismului
gazdei.
- La gravid, CMV poate produce avort, iar la produsul
de concepie infecie congenital exprimat prin malformaii
(agentul major al malformaiilor congenitale n cadrul sindromului
TORCH), boal citomegalic generalizat i icter la nou-nscut;
sechele neuropsihice (uneori manifestate tardiv).
- La gazdele cu aprare indemn, infecia este frecvent
asimptomatic sau determin sindrom mononucleozic. La
gazdele cu aprare modificat (HIV/SIDA, terapie imunosupresiv, neoplazii, etc), reactivarea infeciei latente mbrac
forme grave: pneumonie, hepatit, suferine digestive (esofagite,
gastrite, colite, pancreatite), afectare nervoas (encefalite,
meningoencefalite), corioretinita.
- Patologia posttransfuzinal se caracterizeaz prin
apariia de sindroame mononucleozice sau hepatit, iar dup
transplant de organ se noteaz pneumonii sau hepatite severe.
- Confirmarea diagnosticului se face prin examene de
laborator (izolarea virusului, evidenierea ADN viral, teste
serologice, examen citologic al urinii, examene histologice).
-Tratamentul antiviral ganciclovir, valganciclovir,
cidofovir, foscarnet) este indicat mai ales la pacienii cu aprare
modificat.

Toxoplasmoza
Toxoplasma gondii, protozoar intracelular obligator, cu
rspndire universal, produce infecie sau boal (toxoplasmoza)
la oameni i animale domestice. Infestaia cu T. gondii poate fi
acut sau cronic, simptomatic sau asimptomatic. A devenit
o problem deosebit pentru persoanele cu sindrom de
imunodeficien dobndit.

F 12. 22. T. gondii - bradizoii n chiti

(stnga) sau tahizoii liberi (dreapta);
col Giemsa.
(pathhsw5m54.ucsf.edu/overview/toxo)

12. 16

Etiologie
Se cunoate o singur specie de Toxoplasma, iar toate
tulpinile sunt similare antigenic. Se prezint sub mai multe forme:
trofozoii ( tahizoii), chiste tisulare i oochiti. Trofozoiii, de
form oval (colorai cu Wright sau Giemsa), pot invada orice
tip de celul, cu excepia eritrocitelor non-nucleate. Ptruni n

celula gazd, ramn cantonai ntr-o vacuol i se multiplic prin

diviziune binar. n urma diviziunii continue rezult chiti sau
liza celulei gazd. Chistul tisular conine cteva mii de parazii.
Protozoarul se transmite la carnivore, inclusiv la om,
prin ingestia de chisturi tisulare din carnea insuficient preparat

termic. Enzimele digestive rup peretele chistului cu eliberarea

protozoarelor, care invadeaz mucoasa tubului digestiv, de unde
disemineaz n tot organismul, predominent n creier, inim i
muchii scheletici. Rmn viabili pe toat durata vieii gazdei, i
sunt responsabili de faza cronic (latent) a infeciei, avnd
potenial de reactivare.
Chisturile sunt distruse prin congelare (-200 C), nclzire
la peste 600 C i desicaie.
Oochisturile sunt produse numai n intestinul pisicii, i
sunt formele care menin ciclul de via al protozoarului.
Epidemiologie
Zoonoz universal, poate afecta ierbivorele, carnivorele i omnivorele. Cca 1% dintre pisici (gazda definitiv)
excret oochisturi. Infestaia poate fi perpetuat i n absena
pisicilor (via transmitere congenital i carnivorism), dar prezena
pisicilor este de importan primar n transmitere.
La om, incidena seropozitivitii pentru anticorpi antitoxoplasma crete cu vrsta (n unele zone, chiar > 90% din
populaia cu vrsta de 40 de ani ; v. F 12. 25.).
La om se transmite: oral sau congenital. Se apreciaz
c 25% din miei, capre i porci conin chisturi tisulare, iar
transmiterea la om se produce n condiiile consumului de carne
insuficient preparat termic. Vegetalele pot fi contaminate cu
oochisturi, contribuind de asemenea la transmitere, n absena
unei prelucrri corecte. Nu exist dovezi a transmiterii
interumane directe.

F 12.23. Ciclul de via la T. gondii, cu pisica

gazd definitiv (ciclul sexuat) i vertebratele cu
snge cald, inclusiv omul, gazde finale
(parazitul rmne nchistat n esuturi)
- apud OMS -

F 12. 24 .O aglomerare de tahizoii liberi n lichid

de spltur; col. Giemsa
(pathhsw5m54. ucsf.edu/overview/toxo)

12. 17

Transmiterea vertical apare n cazul n care mama se

infesteaz n timpul sarcinii. Infecia congenital variaz ntre
0,2-6,5 %0 de nou-nscui, n funcie de prevalena infestaiei
ntr-o zon sau alta.
Alte ci de transmitere: autoinoculare accidental n
laborator sau transfuzii cu snge integral sau masa leucocitar, transplant de organe.
Patogenie
Dup ptrunderea n organism (de obicei, oral),
trofozoiii invadeaz, se multiplic n i distrug celulele
gazd, trec continuu la alte celule i disemineaz larg n
organism pe cale sanguin i limfatic.

F 12. 25. Seroprevalena Toxoplasma gondii,

pe grupe de vrst i sex :
la grupa de vrst 30-39 de ani seroprevalena a
fost mai mare la brbai vs femei (semnificativ
statistic, p=0,02)
- apud 3rd NHNES, cf.J.L. Jones et al
Amer J Epidemiol 2001, 154, 4, 357-65

F 12. 26. n toxoplasmoza congenital,

calcifierile intracraniene sunt n 80% din cazuri
paraventriculare (ca i n CMV)
(myweb.lsbu.ac.uk)

12. 18

Dezvoltarea rspunsului imun umoral i celular n general

oprete distrucia tisular. Faptul c anticorpii nu ptrund
n ochi i SNC face ca protozoarul s penetreze i s
produc distrucii n aceste organe, n momentul cnd
dispare din esutul extraneural. Chisturile tisulare sunt
prezente nc din prima sptmn de infestaie n
oricare organ. Chisturile produc leziuni minime, dar pot
persista perioade lungi de timp i pot realiza recrudescene (infestaie latent).
n cazul infestaiei congenitale i la imunodeprimai,
infestaia acut poate produce leziuni necrotice severe cu atingere
progresiv necontrolat a unor organe vitale, cum ar fi creierul,
plmnul, inima, nu rareori fatale.
Trofozoiii au capacitatea de a ocoli unele mecanisme
de aprare ale gazdei, blocnd fuziunea lizozom-fagozom i
previn acidifierea fagosomilor, scpnd astfel de distrucia
macrofagelor.
Limfokinele intervin n mecanismele de aprare fa de
parazit.
Tablou clinic
Manifestrile clinice se pot grupa n:
a. infecie dobndit la gazda cu aprare indemn
b. toxoplasmoza acut la gazda cu aprare modificat
c. toxoplasmoza ocular
d. toxoplasmoza congenital
Toxoplasmoza dobndit la gazda cu aprare
indemn
Aspectul cel mai frecvent este de limfadenopatie
cervical asimptomatic, dar orice grup ganglionar poate fi
interesat. Ganglionii rareori depesc 3 cm, au consisten
variabil, nu supureaz, pot fi sensibili. Se estimeaz c
toxoplasma realizeaz 3-7% din adenopatiile clinic semnificative.
Se pot asocia: febr, astenie, transpiraii nocturne,
odinofagie, erupii cutanate maculopapuloase, hepatosplenomegalia, prezena de limfocite atipice (<10%).
Realizeaz <1% din sindromul mononucleozic.
Evoluia este uoar, autolimitat, simptomele persist
cteva luni pn la un an.

Infestaia acut la gazde cu aprare deficitar

La bolnavii cu infecie HIV/SIDA, aspectul clinic cel mai
frecvent intlnit este de encefalit toxoplasmozic. Encefalita
poate aprea la un bolnav deja diagnosticat cu infecie cu HIV
avansat sau poate fi prima manifestare clinic a acesteia.
Bolnavul prezint un sindrom compatibil cu multiple leziuni de
mas. n mod obinuit apar hemipareze, convulsii, dificulti
vizuale, letargie; febra i redoarea de ceaf se ntlnesc rar.
LCR prezint celularitate redus, glucorahia este normal
sau sczut, proteinorahia poate fi crescut sau normal.
CT: leziuni multiple intraparenchimatoase localizate difuz
n emisferele cerebrale, talamus, trunchi cerebral sau cerebel.
CT cu amplificare de contrast: imagini nodulare sau
inelare, rareori contrast focalizat.
n dinamic imaginile se modific rapid n absena
tratamentului.
Imaginile CT nu sunt specifice; leziuni similare se pot
ntlni n tuberculoz, alte infecii cu bacterii, fungi sau n
limfoame.
Testele serologice rareori confirm diagnosticul etiologic.
Pentru un diagnostic definitiv este necesar biopsia
cerebral, dar este dificil de realizat.
Practic, n prezent, se instituie chimioterapie empiric
la bolnavii cu SIDA care prezint la CT cerebral imagini sugestive
pentru encefalit toxoplasmozic.
Bolnavii n tratament cu imunosupresoare pot, de
asemenea, dezvolta forme severe, adesea fatale de toxoplasmoz, infecia putnd fi dobndit sau reprezentnd o
reactivare a unei infecii latente.
Toxoplasmoza ocular
Corioretinita este, n majoritatea cazurilor, rezultatul unei
infecii congenitale. Bolnavii sunt adesea asimptomatici perioade
lungi de timp, manifestrile clinice aprnd mai ales n decada a
doua sau a treia de via.
Corioretinita acut poate produce vedere nceoat,
scotoame, dureri, fotofobie, epifora.
La FO: afectare macular bilateral, degenerescen
corioretinian cu o retin aparent normal nconjurat tipic de
leziuni punctate, dezvoltare rapid de atrofie de nerv optic.
Corioretinita toxoplasmozic pune probleme de
diagnostic diferenial cu uveita posterioar din tuberculoz, sifilis
sau histoplasmoza ocular.
Toxoplasmoza congenital
Infecia congenital cu toxoplasma sau toxo-plasmoza
rezult n urma infestrii acute, adesea asimptomatic, dobndit
de mam n timpul sarcinii.
Femeile cu infecie cronic i cu aprare imunologic
compromis (ex., LES sub corticoterapie) pot transmite
protozoarul ftului. Riscul pare, totui, c este redus.
Infestaia dobndit n primul trimestru de sarcin de ctre
femeile netratate produce infecie congenital la 15-25% din

F 12. 27. Toxoplasmoz congenital

- calcifieri intracraniene
(www.trojovsky.net/toxo)

F12.28. Toxoplasmoz congenital

- hidrocefalie
(www.trojovsky.net/toxo)

F12. 29. Toxoplasmoza ocular obstrucie venoas asociat cu o cicatrice ( ASEO,

www.oftalmo.com/seo/)

12. 19

nou-nscui. Evoluia sarcinii: avort spontan, natere prematur

sau boal sever a nou-nsctului.
n cazul n care infestaia gravidei survine n trimestrul II
sau III, infecia fetal apare n 25 %, respectiv 65% din cazuri.
De reinut ns, c 70-90% din copiii infestai nu au
semne clinice de boal (la o parte dintre ei, leziunile evideniinduse clinic pe msura creterii).
Manifestrile clinice ale toxoplasmozei congenitale sunt
variate. Semnele sunt nespecifice:
- oculare: corioretinit, strabism, cecitate
- neuro-psihice: epilepsie, retard psihomotor sau mental,
microcefalie, calcifieri intracraniene, hidrocefalie
-cutanate: erupii, peteii
- hematologice: anemie, trombocitopenie
- altele: hipotermie, pneumonie, diaree.
Pot s lipseasc sechelele sau se pot dezvolta i/sau
s devin evidente la intervale variabile de timp dup
natere.Prematurii prezint adesea suferine nervoase i oculare
n primele 3 luni de via. Nou-nscuii la termen prezint
suferine medii, cu hepato-splenomegalie i limfadenopatie n
primele 2 luni de via. Ulterior pot aprea semne de suferin
a sistemului nervos, iar suferinele oculare pot aprea la ani de
zile dup natere. Toxoplasmoza congenital trebuie difereniat
de ali membri ai sindromului TORCH (rubeola, citomegalovirus,
herpes simplex), de sifilisul congenital, listerioz, alte infecii, de
diverse encefalopatii, eritroblastoza fetal i septicemii.
F 12 30. Corelaie ntre vrsta sarcinii, riscul de
infestaie cu T. gondii a produsului de concepie i
severitatea afectrii acestuia.

F 12. 31. La bolnavii cu infecie cu HIV cu

imunodepresie avansat se produc reactivri ale
toxoplasmozei primare cu apariia unor
manifestri severe.

12. 20

Diagnostic
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe:
- izolarea toxoplasmei din snge, diverse lichide ale
organismului, placent; inoculare n cavitatea peritoneal la
oarece, care se testeaz la 6 sptmni pentru anticorpi antitoxoplasma, iar la cei pozitivi se demonstreaz prezena chisturilor
n diverse organe.
- diagnostic histologic - demonstrarea trofozoiilor pe
seciuni de esuturi sau frotiuri colorate din diverse lichide ale
organismului- teste cutanate - utile pentru studii epidemiologice
- transformarea antigen-specific a limfocitelor i tiparea
limfocitelor (raport Th/Ts modificat)
- demonstrarea antigenelor n lichidele organismului prin
ELISA
- teste serologice pentru demonstrarea anticorpilor:
teste pentru demonstrarea IgG (apar la 1-2 sptmni
de la infestaie, ating valoarea maxim la 6-8 sptmni i scad
progresiv n 1-2 ani): testul de culoare Sabin-Feldman
(disponibil doar n puine laboratoare, deoarece necesit
organisme vii), imunofluorescen indirect (msoar aceeai
anticorpi ca i testul Sabin-Feldman, dar este mai simpl i
economic), teste de aglutinare, teste de hemaglutinare
indirect, testul de fixare a complementului, teste
imunoenzimatice
teste pentru detectarea IgM (anticorpii IgM apar i
dispar mai devreme dect IgG): imunofluorescen, test IgMELISA dublu sandvi .a

Testul de afinitate -se bazeaz pe diferena dintre fora

de legare a antigenului de anticorp n infecia acut i n cea
cronic: n primele 20 de sptmni dup
infecia acut predomin IgG cu aviditate
redus; predominena IgG cu aviditate
crescut (>30%) este relevant pentru o
infecie trecut i exclude infecia recent. n
interpretarea rezultatelor este necesar ns o
foarte bun cunoatere a testului pentru a
diferenia valorile reale de cele false.
Aplicaiile testelor serologice
- Infecie dobndit la persoane cu
aprare indemn: un test de culoare sau IF
indirect negative exclude virtual diagnosticul
de infestaie acut. Infestaia este confirmat
prin seroconversie sau creteri semnificative
ale titrului pe seruri perechi. Este sugestiv
pentru infecia acut, dar nu pune diagnosticul de certitudine, un
titru mare de culoare, IFA, hemaglutinare indirect.
Dac se evideniaz un titru mare de IgM i un singur
titru mare de IgG, diagnosticul de infecie acut este probabil.
- Infecie la imunodeprimai - testele anterioare
ramn valabile, dar adesea producia de anticorpi este deprimat.
-Toxoplasmoza congenital: trebuie demonstrate
titruri mari cresctoare sau persistente la testul de culoare sau
IFA i/sau un test pozitiv pentru IgM - indiferent de titru- dup
natere n absena unei scurgeri placentare
- La gravid se aplic aceleai principii ca la persoanele
imunocompetente, dar este important de dovedit dac infestaia
a fost anterioar sau ulterioar sarcinii.
Este posibil, n centre de referin, de deomonstrat
infestaia congenital : inoculare de snge fetal, lichid amniotic
la oarece, examenul echografic al ftului pentru detectarea
dilataiei ventriculare
Tratament
Se face difereniat n funcie de situaia clinic a bolnavilor:
Infecie acut dobndit la bolnavi imunocompeteni se trateaz, 2 - 4 luni, numai dac exist, n afara adenopatiei,
determinri viscerale.
La imunodeficieni tratamentul este obligator, de durat
(nc 4-6 sptmni dup dispariia semnelor i simptomelor
clinice, uneori peste 6 luni). La persoanele cu SIDA, metafilaxia
este necesar. Pentru reducerea ratei recurenelor i a eecurilor
sterilizrii creierului de toxoplasm, adesea este necesar un
tratament pe toat durata vieii (trebuie monitorizate strns
efectele adverse, toxice, care sunt adesea severe).
La gravid, n infecia acut, tratamentul nu elimin,
dar reduce incidena infeciei fetale.
Toxoplasmoza congenital - tratamentul postnatal poate
preveni dezvoltarea sechelelor neateptate, att la nou-nscutul
simptomatic, ct i la cel asimptomatic. Nou-nscutul aparent
sntos la care se suspecteaz infestaia, dar nu este dovedit

F12.32. Dinamica rspunsului imunologic umoral

n toxoplasmoz

-Cumpacker, C.S., Wadhwa, S. Cytomegalovirus, cap. 133, pag. 1786 .u. in Mandell, Bennett &
Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th
ed., 2005, Churchill Livingstone.
- Johannsen, E.C., Schooley, R.T., Kaye, K.M. Epstein Barr virus infection (Infectious Mono-nucleosis), cap.
135 in Mandell, Bennett & Dolin: Principles and Practice of
Infectious Diseases, 6th ed., 2005, Churchill Livingstone.
- Montoya, J.G., Kovacs, J.A., Remington, J.S.Toxoplasma gondii, cap. 276, pag. 3170 .u. in Mandell,
Bennett & Dolin: Principles and Practice of Infectious
Diseases, 6th ed., 2005, Churchill Livingstone.
- Duff, P. - Immunotherapy for congenital cytomegalovirus infection, New Engl J Med 2005, 353, 13, 1402
- Thompson, SK. et al - Corticosteroids overused
in treatment of infectious mononucleosis, Arch Otolaryng
Head Neck Surg 2005, 131, 900
- Vega, C. - Infectious Mononucleosis Linked to
Multiple Sclerosis Risk, Arch Neurol 2007, 64, 72
- Wolf, DM. Lymphocyte White Blood Cell Count
Ratio: A Quickly Available Screening Tool to Differentiate
Acute Purulent Tonsillitis From Glandular Fever , Arch
Otolaryngol Head Neck Surg., 2007, 133, 61

12. 21

Pisica - un veritabil vector de boli infecioase

pentru om:

Afipia felis
Ancyclostoma
Bartonella henselae (boala ghearelor
de pisic)
Boala hidatic
Bruceloza (B. suis)
Campylobacter sp.
Capnocytophaga canimorsus
Chlamydia psittaci
Febra Q (Coxiella burnetii)
Leishmanioza mediteraneean
(Leishmania infantum)
Leptospiroza
Neisseria canis
Opisthorchiosis
Orthopoxvirus
Pasteurella multocida (infecii
cutanate, ale plgilor, respiratorii inferioare)
Paragonimosis
Pesta (Y. pestis)
Psitacoza
Rabia
Rickettsia felis
Rochalimaea henselae (angiomatoza
bacilar)
Salmoneloze
Scabia
Sporotrichoza
Streptococi
Stafilococi
Toxocaroza (Toxocara canis, T. cati)
Toxoplasmoza
Tripanosomiaza
Tuberculoza
Tularaemia (F.tularensis)
Viermi rotunzi

serologic este tratat pn la stabilirea situaiei de fapt. Dac

diagnosticul se confirm, tratamentul se prelungete 6 -12 luni.
Medicamente folosite:
Cea mai utilizat este combinaia pirimetaminsulfadiazin, care acioneaz sinergic i este activ pe trofozoii.
La persoanele imunocompetente, se administreaz, timp
de 2-4 sptmni, pirimetamin i sulfadiazin.
n infecia HIV/SIDA, asocierea pirimetamin i
sulfadiazin se administreaz timp de 3-6 sptmni. Se asociaz
acid folinic i se practic alcalinizarea urinei pentru a preveni
cristaluria i oliguria. Tratament de ntreinere: Fansidar, 2 tb/
spt. sau pirimetamin + sulfadiazin administrate zilnic.
Spiramicina, clindamicina, cotrimoxazolul sunt mai
puin active dect asocierea precedent , dar mai puin toxice.
Spiramicina este indicat la gravide.
Practica medicaiei etiologice
Prima opiune
Pirimetamina 200 mg po, iniial, apoi 50 mg (<60 kg) 75 mg (>60 kg)/zi + sulfadiazin 1000 mg (<60 kg) 1500 mg
po, tot la 6 ore (>60 kg) + ac. folinic (leucovorin) 10-20 mg/zi.
Alternative
a) Pirimetamina + ac. folinic + una dintre urmtoarele:
clindamicina (600 mg x4/zi, la 6 ore), atovaquona (750 mg tot la
6-12 ore/zi) sau azitromicina (900-1 200 mg/zi).
b) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) - 5 mg/kg
TMP po sau iv (de luat n considerare n lipsa accesului la
medicaia de preferat sau cnd Px necesit administrare
intravenoas.
c) Atovaquona - 1 500 mg x2/zi, po + sulfadiazina (10001500 mg x 4/zi, po).
Tratamentul de ntreinere (pe toat viaa) se instituie
dup cel puin 3-6 sptmni de tratament iniial, n condiiile
ameliorrii clinice i radiologice: pirimetamina, 25-50 mg/zi po +
sulfadiazina, 500-1000 x 4/zi, po + ac folinic 10 mg/zi (alternative:
pirimetamina + clindamicina + ac. folinic sau pirimetamina +
atovaquona + ac. folinic)
Profilaxia este extrem de important la gravide i
imunodeprimai. Scopul este evitarea ingestiei/contactului cu
chisturi sau oochisturi sporulate.
Chisturile din carne sunt fcute inofensive prin nclzire
la 660 C sau congelare la -200 C (temperatur neatins de
congelatoarele casnice).
Splarea minilor dup manipularea crnii crude i a
vegetalelor, evitarea consumului de lapte (capr) nefiert, a oulor
crude. Indeprtarea cu minile protejate a fecalelor de pisic.

- Toxoplasma gondii - protozoar intracelular

obligator, cu rspndire universal - produce
infestare sau boal (toxoplasmoza) la oameni i animale
domestice. Infestarea cu T. gondii poate fi acut sau cronic,
simptomatic sau asimptomatic.
12. 22

- Protozoarul se transmite prin carne infestat insuficient

preparat termic, excremente de pisic, dar i vertical de la
mame cu boal inaparent la ft.
- Infecia cu T. gondii prezint manifestri clinice
variate, n funcie de vrsta organismului i modul de infestare,
dar i de starea de imunocompeten a gazdei.
- Infecia congenital poate determina: moartea
embrionului, fetopatii cu hepatosplenomegalie, hidrocefalie i
calcifieri intracerebrale tipice. Frecvent se constat sechele
oculare i neuro-psihice. Toxoplasmoza ocular apare la copil i
adult sub form de corioretinit prin reactivarea toxoplasmozei
congenitale (anticorpii specifici nu ptrund ocular)
-Toxoplasmoza la gazde cu aprare modificat (n special
n SIDA) se manifest de cele mai multe ori sub form de
encefalit cauzat de reactivarea unei toxoplasmoze latente
Toxoplasmoza dobndit la organismele cu aprare indemn
poate fi asimptomatic (diagnostic serologic) sau se poate
manifesta sub forma limfadenopatiei cervicale persistente sau
a unui sindrom mononucleozic.
- Diagnosticului de laborator se stabilete prin:
evidenierea trofozoiilor i antigenelor sale (LCR, snge fetal,
lichid amniotic, etc); examen histologic al esutului bioptic
(ganglion, esut cerebral); examene serologice care permit
diferenierea infestrii acute de cea cronic (test de culoare
Sabin-Feldman, imunofluorescen indirect, .a.).
- Tratamentul etiologic apeleaz la asocierea pirimetamin cu sulfadiazin sub control hematologic i asociere
de acid folinic. n infecia HIV stadiul de SIDA se continu cu
tratament de ntreinere (Fansidar). La gravide se indic
spiramicina.

evalueaz-te

1. Care dintre modificrile clinico-biologice

enumerate mai jos sunt caracteristice sindromului
mononucleozic?
a). angin b). adenopatii cervicale c). hepatosplenomegalie d). diaree e). limfomonocitoz i prezena de
limfocite atipice.
2. Care dintre situaiile enumerate mai jos pot fi reinute
pentru diagnosticul diferenial al unui sindrom mononucleozic
aprut la un recipient de transplant medular recent ?
a). primoinfecie HIV b). citomegaloviroz c). sifilis d)
bruceloz acut e). neutropenie - faza de regenerare medular
3. Stabilete corespondena ntre categoria de risc (I) i
etiologia cea mai probabil a sindromului MN (II) :
I) a) adolescent b) homosexual c) pacient iubitor de
animale (pisici) d) pacient diagnosticat cu limfom malign e) copil
mic nevaccinat;
II) 1. HIV 2. boala ghearelor de pisic 3. MNI 4. virus
citomegalic 5.rubeola.

Cine ne face cultura !?

n 2000, la Royal Society din Londra, M.

Berdoy a prezentat rezultatele unor studii asupra
efectelor T. gondii la obolan: roztoarele infestate
prezint modificri de comportament, pierzndu-i
ancestrala fric fa de pisic, dar pstrnd intacte
ale forme de autoprotecie. S-a speculat c este
vorba de o adevrat manipulare creat de
toxoplasm pentru a-i crete ansele de desfurare a ciclului de via, parazitul putnd trece
astfel de la o gazd final (obolanul, n esuturile
cruia era nchistat) la gazda definitiv (pisica, unde
dezvolt ciclul sexuat i se elimin n mediul extern).
Schimbarea de comportament, aveau s
demonstreze, n 2007, A. Vyas i coalab. de la
Stanford University, este urmarea localizrii
prefereniale a parazitului n amigdala cerebral,
responsabil cu emoiile (rspunsul la situaii
sociale, sexuale, agresiune, fric, anxietate). n
1996, Flegr J. i colab., la Universitatea Carolina
din Praga, au identificat diferene de comportament
semnificative ntre femeile i brbaii infestai,
elementul comun fiind susceptibilitatea la blam,
autonvinovirea marcat. Pe de alt parte,
schizofrenicii prezint o prevalen mult crescut a
parazitozei fa de martori(Alvarado-Esquivel, 2006;
Wang, H-L, 2006)
Prevalena diferit a parazitozei la nivelul
naiilor (ex. Korea 6-7%, Anglia 30%, Croaia 36 %,
SUA i Frana 50%, Irak 80%) i deosebirile de
comportament ale acestora, l-au fcut pe K. Lafferty,
Universitatea din California, s speculeze, n 2006,
c repartizarea pe zone a toxoplasmei poate
explica diferenele de percepie ntre anumite culturi
n ceea ce privete sinele, banii, posesiunile
materiale, munca i regulile. La populaiile n care
parazitul este foarte frecvent, modificarea n mas
a personalitii poate duce la alterri ale culturii.
Toxoplasma pare s explice, n cazul rilor
Occidentale - spune cercettorul- cca 30% din
variaia nevrozei, 15% din evitarea nesiguranei i
30% din diferenele de percepie a rolului sexelor
Holliman, R. E. - Toxoplasmosis, Behavior, and
Personality J Infect 1997, 35,105-10.
Laff erty, K. D. - Can the Common Brain
Parasite, T. gondii, Influence Human Culture? Proc Royal
So B. doi:10.1098/rspb.2006, 36-41
Lindova,J. et al. - Gender Differences in
Behavioral Changes Induced by Latent Toxoplasmosis.
Internat J Parasitol 2006, 36(14), 1485-92
Webster, J. P. et al. - Parasites as Causative
Agents of Human Affective Disorders? The Impact of
Anti-ps ychotic , Mood Stabilizer, and Anti-paras ite
Medication on T. gondiis Ability to Alter Host Behavior.
Proc. Biol Sci . 2006, 22, 273(1589), 1023-30
Wang, H.-L. - Prevalence of Toxoplasma
infection in first-episode schizophrenia... Acta Psych
Scand 2006, 114, 1, 40-5

pune de-un chat!

Organismul uman adpostete
mai muli microbi dect celule
eukariote.
Ne pot EI manipula?

12. 23

i cnd a spus doctorul c scapi de

mononucleoza aia?
(apud www.cartoonstock.com)

4. Referitor la v. Epstein-Barr sunt afirmaii adevrate:

a). este un herpesvirus b). determin numai infecie acute
autolimitate c). infecia este inaparent clinic sau are aspect de
sindr. mononucleozic d). este iasociat cu maligniti e). infecia
acut se trateaz obligatoriu cu aciclovir
5. Ridic suspiciunea de MNI:
a). febra b). adenopatiile generalizate c). exantemul
variceliform d). hepatosplenomegalia e). angina eritematoas
6. Susin diagnosticul de infecie acut cu VEB: a).
prezena ac. heterofili b). IgM anti -VCA c). IgG anti-VCA
d). ac. anti-EA e). ac. anti -EBNA
7. MNI se poate complica cu: a). suprainfecii faringiene
streptococice b). anemie hemolitic c). meningit limfocitar
d). hepatit e). infarct entero-mezenteric
8. Tratamentul unei MNI - form comun, necomplicat
se bazeaz pe: a). aciclovir b). interferon alfa 2A c). corticoizi
d). simptomatice e). splenectomie
9. Sunt adevrate afirmaiile referitoare la CMV: a).
este un herpesvirus b). omul este singura surs de infecie c).
produce efect citopatic (celule gigante cu incluziuni eozinofilice
nucleare i halou periferic) d).poate produce infecii congenitale
e). infecia acut determin creterea raportului limfocitelor T
CD4/CD8
10. Care din urmtoarele categorii de pacieni este mai
expus la infecia cu CMV : a). recipieni de transplant de organe
b). pacieni HIV + n stadiul de SIDA c). gravide d). adolesceni
e). precolari
11. Infecia cu CMV poate produce: a). malformaii
congenitale b). retinite c). encefalite d). esofagite e.) hepatite
12.Sunt active pe CMV: a). ganciclovir b). cidofovir c).
entecavir d). valganciclovir e). foscarnet
13. Referitor la T.gondii sunt adevrate afirmaiile: a).
este un protozoar b). se prezint sub form de trofozoii, chiste
tisulare sau oochiste c). omul este gazd definitiv d). se
transmite prin ingestia chistelor sau vertical de la mam la ft
e). infecia este totdeauna autolimitat
14. Sugereaz diagnosticul de encefalit toxoplasmozic
la un pacient imunodeprimat: a). febra nalt b). hemiparezele
c). convulsiile d). decelarea unui LCR purulent e). imagini CT
de tip focal, inelare, localizate la nivelul ganglionilor bazali
15. Care dintre urmtoarele antibiotice sunt active pe
Toxoplasma gondii: a). pirimetamina b). spiramicina c).
trimetoprim-sulfametoxazol d). metronidazol e). clorochina.

Rezultate:  - . /

12. 24

Infecii la persoane cu mecanisme

de aprare deficitare

13

La sfritul cursului, absolventul trebuie :

- s explice conceptul de persoan cu
mecanisme de aprare deficitare;
- s cunoasc indicatorii de suspiciune i
criteriile de identificare a acestui tip de
pacient;
- s clasifice deficitele de aprare;
- s defineasc principalele categorii de persoane
cu deficite secundare de aprare (non-HIV), criteriile de
suspiciune i diagnostic i s explice corelaiile dintre tipul
de deficit i spectrul infeciilor mai frecvent asociate;
- s descrie particularitile etio-clinice, evolutive,
diagnostice i terapeutice ale infeciilor la la nou-nscut,
vrstnici, malnutrii, diabetici, alcoolici, consumatori de
droguri, dializai cronic.

Definirea cadrului problemei

Sinonime: infecii la gazde imunodeficitare, infecii la
gazde imunocompromise, infecii la persoane cu imunodeficiene
primare/secundare, infecii n imunodeficienele primare/
secundare, infecii n imunodeficienele congenitale/dobndite,
infecii la gazde speciale.
Sintagma persoane cu mecanisme de aprare
deficitare (PAD), pe care o adoptm n curs, nglobeaz, n
sens larg, pacieni cu variate condiii fiziologice sau patologice,
care au ca numitor comun o modificare cu semn negativ, de
amploare i gravitate variabil, a mecanismelor de aprare,
nnscute, nespecifice i/sau adaptative. Eterogenitatea grupului
se extinde i la nivelul expresiei clinice, care poate varia virtual
de la forme asimptomatice pn la apariia manifestrilor majore
tipice:
a) susceptibilitate crescut la infecii cu germeni oportuniti
sau infecii cu germeni comuni extrem de severe, prelungite,
recidivante sau cu prezentri atipice;
b) fenomene autoimune frecvente, dar nu ntotdeauna
cu semnificaie clinic;
c) apariia ocazional - de neoplazii oportuniste.
n funcie de momentul apariiei, se pot distinge:
- deficite de aprare primare (DAP), foarte variate,
dar cu o inciden redus (posibil, subdiagnosticate);
- deficite de aprare secundare (DAS), mult mai frecvente,
deoarece pot aprea pe tot parcursul vieii unei persoane nscut
fr vreun defect la nivelul sistemelor de aprare (imaturitatea
neonatal - v. vale - se exclude). DAS sunt consecina
interveniei unor factori sau a unor condiii secundare, deficitele
putnd interesa, separat sau combinat, cantitativ sau calitativ,
oricare component a sistemelor de aprare ale organismului.
n principiu, DAS se exprim clinic cnd sunt afectate mai multe

Pollice Verso
(1872, fragment)

Jean-Lon Grme

Dicionarele medicale (e.g.The Mosby

Medical Encyclopedia, Dictionary Barn Medical,
Stedman, Dorlands etc.) definesc gazda imunocompromis ca o persoan (sau animal) al crei
rspuns imun este deficitar din cauza unor condiii
sau boli sau ca rezultat al administrrii unor
medicamente imunosupresive sau a iradierii, deficit
care predispune la infecii ntlnite numai la
aceast categorie de pacieni sau care se manifest
mai sever dect la gazda normal.
Este dincolo de scopul acestui material o
discuie critic asupra diverselor sinonime sau
termeni alternativi folosii n literatura de specialitate
referitor la persoanele cu defecte n complexele
mecanisme de aprare fa de infecii.
Dar, trebuie, totui , remarcat caracterul
procustian, prea larg sau prea ngust, al
terminologiei uzuale n domeniu (ex. gazde
imunodeficitare, imunodeficiene secundare,
gazde speciale, pacieni cu imunodeficiene
secundare, imunodeficiene dobndite etc.),
care este adesea derutant pentru clinicianul obligat
s identifice, s confirme, dar mai ales s decid,
preventiv i/sau terapeutic, n interesul, i numai
n interesul bolnavului.

13. 1

Deficite imune primare (primitive)

Deficite de imunitate umoral :

- 70% din deficitele imune primare
Deficit global de Ig :
Agamaglobulinemia legat de cromozomul
X;

AG AR ; Hipogamaglobulinemie cu

expresie variabil; Hipogamaglobulinemie

tranzitorie.
Deficit selectiv de Ig :
D. IgA; D subclase de IgG ; Sd hiper- IgM AR.
Deficite de imunitate specifice
DI Combinate severe (DICS)
DICS celule T-B+: DICS X-linked; DICS celule
T-B-; D. de ADA; DICS celule T+B- ; Sd
Ommenn; D.IL-2Ra.
DIC cu limfocite T
D. de expresie a Ag HLA-II ; D. de PNP; D. de
TAP2; Sd hiper IgM legat de X, D. de CD3.
DIC complexe
Sd W isckott-Aldrich ; Ataxie-telangiectazie,
Nijmegen ; Sd Di George; Sd Griscelli; Sd
Chediak Higashi ; Sd limfoproliferativ legat
de X.
Deficite ale imunitii non-specifice
D. al celulelor fagocitare
Agranulocitoza

Kostman ; Neutropenia

ciclic ; Granulomatoza cronic septic ;

Defect al moleculelor de adeziune ; Sd
Shwachman ; D. de mieloperoxidaz, n
granulaii.
Susceptibilitate la micobacterii
D. de receptor 1 de g-INF ; D. de receptor 2
de g-INF ; D IL-1 i receptorul su.
D. de complement:
D. de activare a C ; D. de complex litic
D. asociate cu alte patologii
Sd hiper-IgE ; Candidoza cutaneo-mucoas
cronic.

D : Deficit ; Sd: sindrom ; AR: autosomal recesiv; Ig :

imunoglobuline ; AG : agammaglobulinemie; HG :
hipogammaglobulinemie ; DICS : Deficite imunitare
combinate severe; DIC : Deficite imunitare combinate ;
ADA : adenozon desaminaza; PNP : fos forilaza
nuc leozidelor purinic e ; TAP-2 : trans portor intracitoplasmatic de peptide

13. 2

componente ale mecanismelor de aprare ale organismului (i.e.

nespecifice - bariere cutaneo-mucoase, fagocite, sistemul
complement sau citokine - i/sau adaptative, umorale sau celulare
v. capitolul 3); altfel, unele deficite, fiind minore, nu se valideaz,
iar altele pot fi compensate de buna funcionalitate a celorlalte
segmente ale aprrii.

I. Infecii la persoane cu deficite de aprare

primare (PDAP)
Clasic, sindroamele imunodeficitare primare, cca 70
identificate pn n prezent, se clasific n funcie de defectul
principal: deficite de anticorpi, imunodeficiene combinate,
defecte de fagocitoz, deficit de complement.
Imunodeficienele primare au o inciden real greu de
apreciat, dar se accept c unul din 50 de decese ale copilului
este legat de disfuncii imune; majoritatea se exprim n perioada
de sugar i copil mic, cu excepia hipogamaglobulinemiei variabile
comune, neutropeniei ciclice i a deficitelor de complement, care
se manifest clinic mai trziu.
Agammaglobulinemia legat de cromozomul X (agammaglobulinemia Bruton, XLA) - este caracterizat de absena virtual
total a tuturor imunoglobulinelor. Copiii prezint infecii bacteriene
severe recidivante ale tractului respirator (otite medii, sinuzite,
pneumonii), artropatie sau artrit infecioas. Sunt implicate mai ales
bacterii ncapsulate, ca S. pneumoniae i H. influenzae (deoarece
pentru aceste microorganisme, opsonizarea este esenial pentru
fagocitoz). Primele infecii apar de obicei dup vrsta de 6 luni, dup
epuizarea anticorpilor materni primii pasiv transplacentar (diagnosticul
se pune cel mai frecvent la vrsta de 2-4 ani). Tratamentul de baz:
imunoglobuline de substituie. Infeciile se trateaz susinut i prelungit
cu antibiotice adecvate.
Agammaglobulinemia cu hiper IgM autosomal recesiv.
Pacienii prezint nc din copilrie infecii recidivante (similare celor
din agammaglobulinemia Bruton), cu o predispoziie mai accentuat la
pneumonii cu Pneumocystis jiroveci (PCP) adesea imediat dup natere
(oricum n primul semestru de via).
Deficitul de Ig A - are o inciden de cca 1: 500 de persoane,
dar n majoritatea cazurilor este asimptomatic. Bolnavii pot prezenta
ns infecii ORL frecvente, broniectazii (rareori) sau diaree cronic
(giardioz), ca i fenomene alergice sau suferine autoimune.
Organismul lipsit de IgA, dup administarea de snge sau derivate, va
reaciona prin producie de anticorpi anti- IgA; rezultatul este o
reacie febril posttransfuzional (nu este consecina unei infecii, care
trebuie ns atent exclus n aceast conjunctur clinic).
Deficitul selectiv de subclase IgG (IgG2 i/sau IgG4) -poate fi
ntlnit la orice vrst. Deoarece majoritatea anticorpilor antipolizaharidici sunt IgG2, n caz de deficit al subclasei exist o
predispoziie la infecii recurente (pneumococ, H.influenzae, Ps.
aeruginosa), broniectazii; se asociaz adesea cu deficit de IgA.
Imunodeficiena combinat sever - la cca 50% din pacieni
imunodeficiena este legat de cromozomul X, la ceilali este
autosomal. Se caracterizeaz prin absena imunitii celulare T i B i
absena (total sau cvasitotal) a limfocitelor T i B circulante.
Radiologic, nu se evideniaz timusul. Bolnavii sunt predispui la o
larg varitate de infecii bacteriene, virale,micotice i parazitare.

Diagnosticul se bazeaz pe numrtoare celulelor T i B i determinarea

imunoglobulinelor. Poate beneficia de transplant medular (cu riscul
dezvoltrii defectelor secundare de aprare), iar formele autosomale
de terapie genic.
Boala granulomatoas cronic - cel mai frecvent deficit
primar de fagocitoz, ntlnit mai ales la sexul masculin. Lipsa
congenital de NAD fosfat-oxidaz face ca eliminarea microbilor
extracelulari (bacterii, fungi) s fie deficitar. Bolnavii au o
susceptibilitate crescut la infecii cu microbi catalazo-pozitivi (ex.
stafilococi), pentru eliminarea crora este necesar o fagocitoz
eficient. Aspergiloza este o cauz frecvent de deces la aceast
categorie de bolnavi.
Deficitele de complement reprezint cca 2% din imunodeficienele primare i intereseaz componente din cile de activare,
clasic - cel mai frecvent, sau alternativ, a complementului.
Caracteristic, pacienii cu deficite n calea alternativ prezint infecii
cu specii de Neisseria.

10 semne de alarm pentru o imunodeficien

primar

1. Opt sau mai multe infecii otice

ntr-un an de zile

Diagnosticul prezena unei DAP se suspecteaz la

sugari i copiii mici n prezena unor:
- multiple infecii otice, sinusale sau respiratorii inferioare
n decursul unui an, a unor infecii localizate (abcese) profunde
recidivante sau infecii neobinuite sau cu microorganisme
oportuniste;
- dezvoltare staturo-ponderal precar, candidoza oral
persistent/recidivant (dup vrsta de 1 an), ulceraii bucale
trenante, modificri cutanate angiectazice, peteiale sau lupoide,
ataxia;
- existena familial a unor imunodeficiene.
Tratamentul infeciilor la pacienii cu DAP presupune
eforturi susinute pentru stabilirea etiologiei i a fenotipului de
sensibilitate a agenilor patogeni implicai; abordare agresiv,
asocierea de antibiotice fiind avut n vedere; asigurarea unei
durate de administare suficiente a terapiei antimicrobiene;
Prevenirea infeciilor se bazeaz, n funcie de tipul de
deficit, pe: imunoglobulinoterapie de substituie, administrare de
gama-IF, antibioticoprofilaxie, imunoprofilaxie activ, innd cont
de indicaiile i contraindicaiile vaccinrilor la o categorie sau
alta de DAP, creterea rezistenei nespecifice .a.

2. Dou sau mai multe sinuzite severe

ntr-un an de zile

II. Infecii la persoane cu deficite de aprare

secundare
n prezent, DAS se pot clasifica n trei grupuri majore:
a) deficite de aprare severe non-HIV, care apar n
condiii foarte diverse, ca leucemii, limfoame, terapie citotoxic,
radioterapie etc.
b) deficite de aprare variabile comune/ deficite de
aprare limitate - apar n contextul unor suferine care produc
alterri reduse sau a unor condiii imunocompromitoare limitate
care predispun la un risc crescut de infecii (ex. asplenia/
hiposplenia, diabetul zaharat, ciroza hepatic etc).
c) deficite de aprare prin infecia HIV/SIDA.
La rndul lor, primele dou grupuri majore (infecia

3. Dou sau mai multe luni de antibioticoterapie

cu efecte minime

13. 3

10 semne de alarm pentru o imunodeficien

primar

4. Dou sau mai multe episoade de pneumonie

ntr-un an de zile

cu HIV este abordat separat) cuprind mai multe categorii de

persoane cu deficite de aprare secundare (PDAS):
: Vrstele extreme (nou-nscui, prematuri, sugari,
vrsta a treia);
: Pacieni cu boli ereditare i metabolice (diabet zaharat,
distrofie miotonic, deficite de vitamine i minerale, enteropatii
cu pierdere de proteine, malnutriie, siclemie, sindrom nefrotic,
uremie, sindrom Down, anemia Fanconi, sindromul Bloom i alte
anomalii cromozomiale);
: Pacieni cu tratamente imunosupresive (glucocorticosteroizi, medicaie imunosupresiv, radioterapie, globulina
antilimfocitar/antitimocitar, anticorpi monoclonali anticelule T);
: Pacieni cu boli infiltrative i hematologice
(histiocitoz, sarcoidoza, limfoame, leucemii, mielom,
agranulocitoz, anemia aplastic);
: Bolnavi cu intervenii chirurgicale i traumatisme,
arsuri, splenectomie, anestezie general .a;
: Boli infecioase - rubeola congenital, infecii cu
herpesvirusuri (ex. CMV, VEB), boli bacteriene, micobacteriene,
fungice sau parazitare severe;
: Pacieni cu diverse alte suferine i condiii patologice:
colagenoze, alcoolism cronic, hepatita cronic i ciroz hepatic,
consumul de droguri recreaionale.

Corelaii ntre categoriile majore de PDAS

i modificrile mecanismelor de aprare
O PDAS prezint, cel mai adesea, o concomiten de
alterri, de amploare variabil, la nivelul componentelor
mecanismelor de aprare (v. T 13.1.).
Conceptul de reea de imunosupresie concretizeaz acest aspect
5. Dezvoltare statural i ponderal deficitare
pentru vrsta copilului

nglobnd: defectul de aprare cauzat de boala/condiia de baz, tratamentul

imunosupresor aplicat (doz, durat, secvenionare), prezena/absena
neutropeniei, integritatea structurilor anatomice, integritatea funcional a
mucoaselor, prezena unor condiii metabolice (ex. malnutriie protein-caloric,
uremie, posibil hiperglicemia .a.), prezena unor co-infecii cu efecte
imunomodulatoare (ex. CMV, VEB, VHB .a.).
Astfel, un pacient cu limfom Hodgkin (condiia de baz care produce
alterarea funcional a limfocitelor T i a imunitii mediat celular),
splenectomizat i supus radio- i chimioterapiei, va prezenta disfuncii
profunde i la nivelul limfocitelor B, dezvoltnd un risc crescut pentru infecii
sistemice severe cu H .influenzae i S. pneumoniae.

Corelaii ntre deficitele de aprare i

etiologia infeciilor

6. Abcese tegumentare profunde sau de organ,

recidivante

13. 4

Asocierea dintre alterrile secundare ale diverselor

mecanisme de aprare naturale ale gazdei i anumite tipuri de
infecii este bine dovedit.
Spectrul agenilor microbieni responsabili de infecii la PDAS
este larg, virtual orice microb putnd fi, la un moment dat, agentul
etiologic al unei infecii pe fondul unei aprri serios deficitare.
Microorganismul cel mai probabil implicat poate fi
previzionat pe baza tipului (singular sau complex), a gradului i
a duratei deficitului de aprare.

Astfel, corelaia mecanism de aprare alterat, defect/

predispoziie generatoare i susceptibilitatea la anumite
infecii devine un instrument de lucru extrem de util pentru
clinician. Din acest punct de vedere, sistematizarea prezentat
n continuare este util n practic.

Categoria de
PDA
Nou nscut
Vrstnic
Malnutriie
Alcoolism cr.
Ciroz
hepatic
Consum de
droguri iv.
Diabet zaharat
Insuficien
renal cr.
Dializ peritoneal cr.
Glucocorticosteroizi

Bariere
naturale

Complement

3
3
3
3

3
3
3
3

Citokine

PMN

3
3
3
3

3
3
3
3

3
3
3
3

T 13.1. Alterri majore ale mecanismelor de

aprare la gazde speciale
(dup van der Meer, 1999)

MI

NK

3
3

Ac

LyB

3
3

3
3

LyT

3
3
3
3
3
3

3
3

1. Bariera cutaneo-mucoas:
1.1. Defecte/condiii predispozante la infecii: tumori,
ulceraii i alte afeciuni cutaneo-mucoase, iatrogenii (puncii,
catetere - intravenoase, urinare - plgi chirurgicale, pansamente
ocluzive, mucozita, radioterapie, endoproteze) hematoame,
arsuri.
1.2. Susceptibilitate crescut la infecii cu:
1.2.1. Alterri cutanate: stafilococi, streptococi,
corinebacterii, bacili gram-negativi (Ps. aeruginosa), Candida
sp.
1.2.2. Alterri mucoase: streptococi viridans, stafilococi
coagulazo-negativi, Enterococcus sp., Enterobacteriacee,
Pseudomonas sp., anaerobi, virus herpes simplex, Candida
sp.
2. Mecanisme de aprare nnscute
1.2.3. Polimorfonucleare - deficite cantitative:
granulocitopenii n suferine oncologice, hematologice diverse
.a., anemia aplastic, sindroame mielodisplazice, hipersplenism,
chimioterapie, radioterapie
1.2.4. Polimorfonucleare - deficite calitative: leucemii,
chimioterapie, radioterapie, corticoterapie, vrste extreme, diabet,
consumul de droguri .a.
1.2.5. Susceptibilitate crescut la infecii cu: streptococi viridans, stafilococi coagulazo-pozitivi i negativi, bacili
gram-negativi (Enterobacteriacee, Pseudomonas sp.), fungi
(Candida sp., Aspergillus sp.)
3. Mecanisme de aprare adaptative
1.3.Imunitatea celular
3.1.1. Defecte/condiii predispozante la infecii: malnutriia,
bolile maligne, chimio- i radioterapia, terapia imunosupresiv,
infecii (HIV, CMV, VEB, HHV-6, VSR, v. rujeolic, parazii);

PMN=polimorfonucleare MI= macrofage Ac= anticorpi

Ly=limfocite

10 semne de alarm pentru o imunodeficien

primar

7. Candidioz oral sau cutaneo-mucoas

persistent, dup vrsta de 1 an.

13. 5

10 semne de alarm pentru o imunodeficien

primar

3.1.2. Susceptibilitate crescut la infecii cu: virusuri

(VHS, VVZ, CMV, VEB), bacterii (micobacterii tipice i
atipice, Legionella sp., Listeria monocytogenes .a), fungi
(Candida sp., Cryptococcus neoformans, Pneumocystis
jiroveci), parazii (Toxoplasma gondii, Cryptosporidium
sp., Leishmania).
1.4. Imunitatea umoral
1.4.1. Defecte/condiii predispozante la infecii: boli
maligne, asplenie, sindrom nefrotic, arsuri severe, enteropatii cu
pierdere de proteine, transplant medular;
1.4.2. Susceptibilitate crescut la infecii cu: S.
pneumoniae i ali streptococi, H. influenzae, N. meningitidis,
Capnocytophaga canimorsus.

Elemente de evaluare, management i profilaxie a infeciilor la PDAS

8. Infecii care impun antibioticoterapie iv
pentru rezolvare

9. Una-dou infecii cu localizare profund

10. Istoric familialde imunodeficien primar

13. 6

O evaluare corect i implicit deciziile manageriale

adecvate a infeciilor la PDAS trebuie s decurg dintr-o
abordare raional, logic direcionat i secvenionat:
1. Recunoaterea i diagnosticarea bolii/condiiei
iniiale cu efect deprimant asupra mecanismelor de aprare
(i.e. ncadrarea bolnavului ntr-o categorie specific de
PDAS);
2. Argumentarea suspiciunii de infecie (anamnestic,
clinic, biologic, microbiologic v. vale);
3. Corelarea categoriei de PDAS cu componentele majore
ale mecanismelor de aprare afectate;
4. Evaluarea nivelului real de risc de infecie (ex.
nivelul i durata neutropeniei, diabet zaharat controlat sau
nu, etc.);
5. Corelarea tipului de deficit (-e) a (ale) mecanismelor
de aprare afectate cu categoria etiologic cea mai probabil;
6. Identificarea altor factori de influen negativ a
mecanismelor de aprare (ex. tratamente imunosupresive,
aplicarea de catetere, splenectomie, co-infecii etc., v. conceptul
de reea de imunosupresie) i stabilirea riscului suplimentar
de infecie;
7. Demersuri maxime pentru stabilirea etiologiei infeciei;
8. Tratament empiric sau anticipativ agresiv, dup
r ecolt a r ea p r ob elor b iologice p ent r u inves t iga ii
microbiologice, cu ajustare/corectare ulterioar la primirea
rezultatelor.
Cteva observaii necesare:
I. Din punctul de vedere al clinicianului, dar i al
pacientului, n cazul unei PDAS, investigaiile de laborator
sofisticate pentru demonstrarea imunodeficienei nu sunt
prioritare.
Utilizarea i interpretarea corect a testelor curente de
screening (n contextul conceptului de PDAS) permit o abordare
cost-eficien corespunztoare (v. T 13.2.). Astfel, pentru
screeningul deficitelor celulelor T, numrul total de limfocite,
formula leucocitar i evaluarea morfologic a frotiului din
sngele periferic ofer informaii preioase (e.g. limfocitele T
reprezentnd n mod normal 75% din totalul limfocitelor circu-

lante, numrul absolut de limfocite va fi redus la pacienii cu

deficite severe pe linia limfocitelor T).Determinarea cantitativ
a imunoglobulinelor serice G, M i A permite evaluarea integritii
rspunsului imun celular B.
n esen, clinicianul, combinnd datele din anamnez,
examen clinic i investigaii elementare de laborator, poate
deduce (cu aproximaiile de rigoare!) dac o infecie este
asociat cu un rsuns inadecvat pe linia limfocitelor T, a
limfocitelor B (anticorpi) sau ale ambelor, i ce consecine
pot avea.

T 13.2. Utilitatea investigaiilor curente de

laborator n estimarea prezenei unui deficit al
mecanismelor de aprare

Test de laborator
Hemoleucogram
complet
Teste cutanate de
hipersensibilizare
ntrziat

Investigheaz...
Deficitele izolate sau com
binate de celule T i B

IgG, IgM, IgA serice

Imunodeficiene umorale

Titrarea anticorpilor la
antigene specifice dup
vaccinare

Imunodeficieneumorale

Deficitul de celule T

Determinarea CH50

Deficite de complement

Testul cu
nitroblutetrazoliu

Perturbarea fagocitozei

Modificri....
Scderea nr. de celule T, B
sau trombocite
Un rezultat negativ semnalea
z o posibil afectare a rs
punsului imun celular T
Scderea uneia au
s a tuturor
Ig serice (un nivel normal de
Ig nu exclude ns ntotdea
una un deficit de producie)
Scderea sau absena rs
punsului la vaccinare
Scderea sau absena protei
nelor dac exist un deficit la
nivelul cii clasice de activare
a complementului
Lipsa modificrii de culoare a
NTB sub aciunea superoxidu
lui generat dearderea oxidati
v la nivelul neutrofilelor.

II. Tratamentul antimicrobian empiric al unei infecii

la o PDAS este justificat i eficient prin prisma
raportulului cost-eficien, dar alegerea medicaiei adecvate
presupune cunotine solide n problema infeciilor la aceast
categorie special de pacieni, iar n obinerea succesului
colaborarea interdisciplinar (oncolog, infecionist, epidemiolog,
microbiolog, imunolog, chirurg, ali specialiti , individualizat de
la caz la caz) este o condiie sine qua non.
III. Profilaxia infeciilor la PDAS, care presupune
aplicarea regulilor generale de prevenire a infeciilor, dar i msuri
speciale (ex. supresarea/reducerea florei endogene, antibioticoi/sau imunoprofilaxie), dei atractiv i justificat teoretic, cu
multe rezultate pozitive, continu totui s constituie un cmp
larg de dezbateri i cotroverse.

Infecii la diverse categorii de PDAS

I. Infecii asociate cu vrstele extreme
I.1. Nou-nscutul i sugarul mic
Nou-nscuii i sugarii mici constituie cel mai mare grup
de PDAS, datorit imaturitii/defectelor sistemelor protectoare,
ceea ce i predispune la infecii, tranzitoriu (pn la maturizarea
mecanismului de aprare respectiv) sau permanent. n pofida
ncercrilor de stimulare artificial a sistemelor de aprare i a
arsenalului antimicrobian modern, morbiditatea i mortalitatea

F 13.1. Noul nscutul prezint o imunodeficien

tranzitorie interesnd toate componente
sistemului imun; n aceste condiii, provocrile
infecioase ncep nc de la natere

13. 7

prin infecii n perioada neonatal rmn crescute.

Profil imunopatologic
Sistemul imun este incomplet maturizat la natere i nu
va atinge valorile adultului, pentru unele componente, dect mai
trziu, chiar la vrsta colar.
La nou-nscut i sugari exist o imunodeficien
tranzitorie, interesnd toate componentele sistemului imun.
Chemotaxia i microbicidia fagocitelor este diminuat, mai accentuat
la prematur i nou-nscutul cu suferin fetal. Chemotaxia va atinge valorile
adultului dup civa ani de via.
Sistemul complementului, ambele ci, reprezint doar 50-75% din
nivelul adultului, astfel c activitatea de opsonizare sufer (cu att mai mult
cu ct IgM nu trec placenta iar propria sintez este minim intrauterin) o
diminuare global la prematur i selectiv (mai ales pentru germenii Gramnegativi) la nou-nscutul la termen.
Componentele imunitii celulare prezint grade variate de
imaturitate. Nou-nscutul i sugarul prezint o limfocitoz relativ comparativ
cu adultul, iar raportul CD4+/CD8+ este crescut (prin reducerea relativ a
numrului celulelor T CD8+). Activitatea citotoxic (NK, Tc), ca i cea a
celulelor T supresoare sunt diminuate. Producia de citokine la nivelul celulelor
T neonatale difer de cea a adultului (producie redus de gamma-INF, IL-4,
IL-5, IL-3).
Testele cutanate de hipersensibilitate sunt mai atenuate pn spre
vrsta de un an.
La natere majoritatea imunoglobulinelor sunt de tip G, provenite
de la mam n urma transferului transplacentar. Procesul de catabolizare a
acestora, i sinteza proprie de Ig redus, fac s se instaleze, ntre 2 i 6 luni de
via, o hipogammaglobulinemie fiziologic (recuperat n urmtoarele luni).
La vrsta de un an, nivelurile de imunoglobuline sunt mai reduse fa de adult
(cca 70% pentru IgG, aprox. 30% pentru celelalte tipuri).
Rspunsul n anticorpi la stimulri antigenice, inclusiv vaccinale
este atenuat n primele luni de via.
Barierele naturale sunt afectate complex: absena florei endogene care
s confere rezisten la colonizare, colonizarea microbian (n seciile de nounscui, colonizarea cu S. aureus variaz ntre <10% i > 70%), colonizarea
bontului ombilical nc din primele zile de via, hematoame, fisuri, ragade,
alterarea mucoasei intestinale, imaturitatea barierei hemato-encefalice .a.

(dup www.kcom.edu/faculty/chamberlain/website

13. 8

Imaturitii mecanismelor de aprare i se adaug

numeroi factori iatrogeni, care cresc riscul de infecie:
imunodepresie farmacologic (reacii la chimioterapie,
glucocorticosteroizi, anticonvulsivante, reacii adverse medulare
la medicamente) proceduri diagnostice i terapeutice
(administrri i.v., transfuzii, suport respirator extern, catetere
urinare, dispozitive intravasculare, radioterapie), plgi
chirurgicale, colonizarea bacterian intraspitaliceasc.
Condiii care se asociaz cu imunodepresie secundar:
bolile maligne, unele boli infecioase (HIV, VEB, micobacterii,
Cryptococcus .a.), bolile inflamatorii sistemice, boli cu pierderi
de proteine (limfangiectazia intestinal, enteropatia cu pierdere
de proteine) i multe altele (asplenia, siclemia, sindromul Down,
malnutriie, diabet, boli hepatice severe, sindromul alcoolic fetal,
insuficiena renal etc.)

Elemente epidemiologice
Aproximativ 2% din copiii spitalizai prezint
imunodeficiene secundare. Infeciile bacteriene severe
neonatale au o inciden de 1-8/1000 nou-nscui vii. Meningita
bacterian apare la cca. 2 din 10 000 nou-nscui la termen,
dar la prematuri incidena crete de 10 ori.
Sursa microbian n infeciile ante-, peri-/intranatale este
mama (ex. transmitere hematogen n contextul bacteriemiei,
focar endometrial cu propagare vilozitar; ascendent sau prin
contaminare direct n momentul expulziei, la trecerea prin
filierea genital). Infeciile postnatale sunt dobndite n sala de
travaliu sau secia de nou-nscui, iar mai trziu la domiciliu.
Factorii favorizani, n afara imaturitii mecanismelor
de aprare ale nou-nscutului, sunt legai de mam (stare de
sntate, colonizare vaginal, complicaii obstetricale,
hemoragia matern, toxemia, natere precipitat, prezena
infeciilor) i de mediu (mini, echipamente, instrumentar
contaminate).
Riscul de infecie n copilria mic se asociaz cu:
expunere crescut la ageni infecioi, fumatul pasiv, atopia sau
astmul, factori anatomici, corpi strini, fibroza chistic, refluxul
gastroesofagian
Particulariti etiologice, diagnostice i clinice
Infeciile congenitale ale nou-nscutului (transmise
transplacentar sau n timpul travaliului) au fost grupate
convenional n sindromul TORCH (acronim de la principalele
entiti: (TO) toxoplasmoz, (R) rubeola, (C) citomegalovirus,
(H) Herpes simplex), concept depit astzi datorit numeroilor
ageni patogeni care pot fi implicai, alii dect cei menionai
(ex. virusul varicela - zoster, treponeme, virusuri hepatitice,
parvovirusuri, HIV, Chlamydia trachomatis, micoplasme,
streptococi grup B .a.).
Septicemia neonatal, dup anul 1990, este dominat
de streptococi grup B (70% din cazurile cu debut timpuriu, < 6
ore de via), E. coli , Klebsiella sp., Listeria monocytogenes,
streptococi grup D (enterococi i non-enterococi), streptococi
alfa-hemolitici. Mai rar sunt implicai pneumococi , H.
influenzae tip b, meningococi, gonococi. n sepsisul cu debut
tardiv, cauza principal sunt stafilococii (mai ales n infeciile
asociate cu catetere intravenoase). Candida sp. sunt n
expansiune, mai ales la prematuri.
Pneumonia neonatal cu debut timpuriu are ca agent
etiologic principal grupul B de streptococi, dar i L.
monocytogenes, H. influenzae, E. coli, Klebsiella sp. .a. n
forma cu debut tardiv (>7 zile) sunt implicai stafilococi
coagulazo-negativi, rezisteni la oxacilin, dar i stafilococi
coagulazo-pozitivi, bacili gram-negativi enterali, Ps. aeruginosa,
Proteus, Serratia, Candida sp.
n meningita neonatal domin triada: streptococi grup
B, E. coli, L. monocytogenes.
n neutropenii, etiologia infeciilor este dominat de
bacterii: S. epidermidis (50%), S. aureus, E. coli, Ps.
aeruginosa, Klebsiella, /Enterobacter sp.; dar etiologia
viral (VVZ, VHS, CMV) i infeciile fungice (Candida sp)
sunt n expansiune.

ACIS I sugar nrcat timpuriu

ACIS II sufar nrcat trziu

F 13.2. Dinamica anticorpilor protectori transferai

pasiv de la mam i producia proprie de
anticorpi la nou-nscut, sugar i copil
(momentul critic, receptivitate crescut la infecii:
vrsta de 6-9 luni)
(dup Zinkernagel, NEJM, 2001, 345 (18)

F 13. 3. Pe lng handicapul propriilor deficite n

mecanismele de aprare, nou-nscutul, mai ales
prematurul, trebuie s mai nfrunte i multe alte
provocri pro infectio: spitalizarea prelungit,
cateterele, liniile intravasculare, alimentaia
artificial .a

13. 9

Infecii perinatale
corelaii etio-clinice

Streptococcus pyogenes
(Streptococcus g rup A)
-sepsis, pneumonii, meningite
Streptococcus agalactiae (Streptococcus
grup B)
-sepsis, pneumonii, meningite
Enterococcus spp. (Streptococcus grup D)
-infecii urinare, sepsis
Escherichia coli
- sepsis, pneumonii, meningite
Neisseria gonorrhoeae
-Ophtalmia neonatorium, sepsis
Listeria monocytogenes
-debut tardiv= sepsis, meningite, diaree
Chlamydia trachomatis
-pneumonie i/sau conjunctivite
CMV
-asimptomatic de obicei
HSV (tip 2)
-encefalit
Virusul hepatitic B
-asimptomatic de obicei, dar i manifestri
similare adultului.

Modul de prezentare a infeciilor severe (septicemii,

pneumonii, meningite, infecii urinare .a.) la nou-nscut i sugarul
mic este neltor, imprevizibil i adesea necaracteristic.
Diagnosticul precoce presupune coroborarea factorilor
de risc cu un nalt nivel de suspiciune la un nou-nscut care nu
se dezvolt bine. Semnele nespecifice care trebuie s atrag
atenia asupra dezvoltrii unei infecii severe pot fi: hipo- sau
hipertermia, diminuarea activitii spontane, supt lipsit de vigoare,
apneea, bradicardia, convulsiile, tulburrile digestive.
Un screening hematologic i microbiologic n acest
context poate ndrepta spre diagnosticul corect: numr de
leucocite (< 4 000 sau > 25 000/mm3), raportul PMN imature/
PMN totale > 0,2, modificrile morfologice ale neutrofilelor
(granulaii toxice, corpi Dohle, vacuolizri intracitoplasmatice),
hemoculturi, culturi din lcr i urin.
Nivelurile crescute ale IgM n cordonul ombilical (peste
20 mg %) reflect o stimulare antigenic in utero, foarte probabil
o infecie congenital.
Aspecte terapeutice i profilactice
Tratamentul antimicrobian trebuie instituit precoce,
empiric, la orice suspiciune (suficient argumentat, sic!) de
infecie bacterian sever, fr a atepta rezultatele
investigaiilor microbiologice i testele de sensibilitate
antimicrobian.
Regimul terapeutic trebuie s acopere etiologiile cele
mai probabile, respectnd n acelai timp regulile
antibioticoterapiei corespunztoare vrstei.
Prevenirea infeciilor neonatale vizeaz mediul
obsterical, sursa matern de infecie, amendarea factorilor
favorizani, stimularea maturizrii/reconstruciei mecanismelor
de aprare deficitare.
Strategiile de eradicare a streptococilor grup B la
gravidele colonizate au euat, dar s-a dovedit c administrarea
de penicilin intrapartum poate scdea incidena bolilor cu debut
precoce la nou nscut.

Candida albicans
-infecii muco-cutanate (comune; oral) i
pulmonare (rare)

Nascimento, M. B. R., Issler, H. Breastfeeding:

making
the
difference in the development, health and
nutrition of term and preterm newborns.
Rev. Hosp. Clin. [online]. 2003, 58, 1, 49-60
(www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid)

13. 10

Laptele matern, prin factorii bioactivi pe care

i conine (IgG, IgAs, fraciuni de complement, lizozim,
lactoferin) i prin efectul imunomodulator, amelioreaz sistemul imun imatur al nou-nscutului i
consolideaz mecanismele de aprare ale gazdei fa
de infecii. Efectele benefice se exercit i pe termen
lung, i.e. dup nrcare.
Alptatul natural pare s stimuleze activ
sistemul imun al sugarului prin anticorpi anti-idiotip,
limfocite, citokine etc, amplificnd, n acelai timp,
rspunsul la vaccinri.

Hipogamaglobulinemia fiziologic a sugarului (2-6 luni)

nu necesit suplimentare de Ig; hipogamaglobulinemia tranzitorie
(ntrziere n sinteza de anticorpi dup clearance-ul IgG materni)
poate beneficia de administarea de imunoglobuline (pn la 18
luni).

n cazul copiilor cu neutropenie secundar chimio-terapiei

imunosupresive este esenial monitorizarea episoadelor
infecioase i tratamentul agresiv cu antibiotice.

I. 2. Vrstnicii
Sperana de via crescnd de-a lungul ultimului secol
de la 50 la 75 de ani a fcut ca vrstnicii (i.e. persoane cu
vrsta peste 65 de ani) s constituie o categorie populaional n
continu expansiune. Cu toate progresele medicinei, care au
contribuit decisiv la creterea longevitii, modificrile imunobiologice i bolile asociate cu vrsta naintat au condus la
creterea morbi-mortalitii prin boli infecioase la aceast
populaie.

Administrarea de G-CSF i
GM-CSF la nou-nscuii cu
greutate mic i neutropenie ar fi
urmat de creterea numrului de
neutrofile i reducerea incidenei
sepsisului n perioada neonatal. Sunt
necesare studii suplimentare nainte de
folosirea de rutin a factorilor de
stimulare. Pe de alt parte, exist studii
contradictorii privind eficiena
transfuzilor de mas granulocitar la
timpul sepsisului bacterian
neonatal.

Profil imunopatologic
Imunosenescena (i.e. disfuncie progresiv a
mecanismelor de aprare) produce perturbri i dezechilibre ntre
diversele segmente ale mecanismelor de aprare, avnd drept
consecin un rspuns imun inadecvat, ineficient, uneori chiar
duntor. n ansamblu, imunitatea celular este mai profund
alterat vs. imunitatea umoral (adesea, indirect, prin disfunciile
imunitii mediat celular)
Pacienii vrstnici prezint o serie de alterri ale mecanismelor de
aprare :
1.Alterri ale barierelor naturale de aprare : atrofierea tegumentului,
scderea reflexului de tuse, reducerea activitii mucociliare, diminuarea secreiei
acide gastrice, .a. naintarea n vrst compromite i imunitatea local, iniierea
i reglarea produciei de anticorpi la nivelul mucoaselor fiind deficitar.
2. Neutrofilele vrstnicului au o capacitate fagocitar i microbicid
redus. Activitatea celulelor NK se accentueaz cu naintarea n vrst,
pstrnd o activitate eficient de distrugere a celulelor int.
3. Reeaua de citokine sufer modificri, caracteristic fiind creterea
produciei de IL-6 i IL-10 n ser.
4. Involuia timusului cu reducerea numrului de precursuri a
celulelor T i B.
5. Reducerea ratei de producie a celulelor T naive, reducerea
esutului limfoid periferic, reducerea (absolut i relativ) a nivelului celulelor

F 13.4. Vrstnicii i Regula 1 + 2 + 3

T naive n sngele periferic, scurtarea lungimii telomerilor celulelor T,

redistribuia limfocitelor CD4+ i CD8+, toate avnd drept consecin creterea
morbid-mortalitii infecioase.
6. Imunitatea umoral specific este afectat cantitativ i calitativ:
cantitatea de anticorpi ca rspuns la antigene strine scade cu vrsta. Nivelul
limfocitelor B circulante i antigen-responsive se reduce, cel al IgA i IgG este
crescut, IgM sunt crescute odat cu naintarea n vrst.
7. Reactivitatea autoimun crete, dar semnificaia clinic a creterii

Permanent trebuie avut n vedere c, la o

persoan n vrst, se sumeaz (sau - mai grav - se
amplific) efectele :
1. mbtrnirii organismului;
2. suferinei (-lor) organului insuficient;
3. bolii (-lor) precipitante, adesea externe
organului insuficient (ex. boala infecioas acut).

anticorpilor rmne neclar.

O serie de condiii asociate imunosenescenei accentueaz

creterea riscului la infecii : boli cronice (diabet zaharat, neoplazii,
ateroscleroz, afeciuni ale sistemului nervos central .a.),
malnutriia, medicamente (ex. sedative, narcotice, antiacide,
antispastice, etc), spitalizrile repetate sau instituionalizarea.

(Bouchon, J.P., Durrand-Gassellin, B. - Atypies

semiologiques, difficultes diagnostiques, 1997)

13. 11

1+2+3

F 13.5. Analiza performanelor unui organ

sub efectul mbtrnirii (I) ,
suferinelor organului (II) i
evenimentelor intercurente (III)
- ex. infecios, psihic, social etc. ,
cu sau fr tratament specific (?).
Exemple de aplicare a regulei 1+2+3

1. Creier de 80 de ani
2. Stenoz carotidian marcat
3. oc septic

Particulariti etiologice
Tromboz carotidian

1. Cord de 80 de ani
2. Cardiopatie hipertensiv
3. Pneumonie comunitar




Asimptomatice

Fr
insuficien

Insuficien cardiac

Abordarea 1+2+3 este eficient,

deoarece: se intete cauza real a
fenomenelor ( suferinele 3 fiind adesea
uor de identificat i tratat); se explic simptomele
de mprumut (ex. starea confuzional) pe care le
prezint muli vrstnici.
Cnd 3 a fost tratat se poate spera c
insuficiena de organ nu se mai produce (ntoarcere la 1+2) i tratamentele insuficienei vor putea
fi oprite. Aceasta este regul n situaia 1+3, i este
frecvent posibil n situaiile 1+2+3 cnd 3 este
intens.

13. 12

Elemente epidemiologice
Creterea susceptibilitii nu este egal pentru toate tipurile
de infecie, la persoanele vrstnice (PV) unele fiind mai frecvent
ntlnite: pneumonii, infecii urinare, tuberculoz, herpes zoster,
sepsisul intrabdominal i urosepsisul.
Pneumonia comunitar este a 5-a cauz de deces la
PV; 50% dintre cazurile de endocardit infecioas, peste 55%
dintre meningitele bacteriene comunitare i 65% din infeciile
nosocomiale apar la persoane peste 60 ani. Cca. 20% din
infeciile tractului urinar comunitare i 50% din cele aprute n
condiii de instituionalizare permanent intereseaz persoane
n vrsta de peste 70 de ani. Incidena anual a bacteriuriei
simptomatice la PV este apreciat la 10%, iar cea asimptomatic
la 30% la femei i 10% la brbai. La PV, bacteriuria asociat
cu cateterele intravezicale este cea mai frecvent cauz de
infecii nosocomiale: un simplu sondaj vezical urinar poate produce
bacteriurie la 20% dintre pacieni. La 30 de zile (cutoff-ul
convenional dintre cateterizarea de scurt i cea de lung durat)
majoritatea pacienilor prezint bacteriurie.
La PV, incidena bacteriemiilor este de 10 ori mai mare
dect la populaia general.
Riscul de infecii asociat cu imunosenescena este greu
de difereniat de cel asociat cu diverse condiii fiziopatologice
specifice mbtrnirii (e.g. alterarea reflexului de tuse, clearance
mucociliar redus, schimbarea florei endogene, pierderea
proprietilor bacteriostatice a urinii, golirea incomplet a vezicii
urinare, aclorhidria gastric .a.).
Etiologia pneumoniilor comunitare este dominat de S.
pneumoniae (40-60% din cazuri), n restul cazurilor fiind implicai
: H. influenzae, M. catarrhalis, anaerobi orofaringieni, precum
i bacilli gram-negativi aerobi, S. aureus, Chlamydia spp, M.
pneumoniae i Legionella pneumophila. n cazul pneumoniilor
nosocomiale, Ps. aeruginosa, S. aureus i Klebsiella produc
cca. 60% din mbolnviri.
Infeciile urinare sunt o problem curent; este esenial
diferenierea unei bacteriurii asimptomatice de o infecie
simptomatic. E. coli i Klebsiella sp. sunt cel mai frecvent
implicate. Proteus sp., M. morganii i Providencia sp. sunt
izolate frecvent i la vrstnicii cateterizai cronic, n timp ce
Serratia, Enterobacter, Citrobacter, Acinetobacter i
Pseudomonas sp. sunt izolai n principal n infeciile urinare
nosocomiale.
Infeciile tegumentare i ale esuturilor moi, al treilea
de tip de infecii ca frecven la vrstnici (dup infeciile repiratorii
i urinare), recunosc ca ageni etiologici S. aureus, B. fragilis,
Peptostreptococcus sp., Proteus mirabilis.
Etiologia osteomielitelor este dominat de S. aureus,
dar printre vrstnicii instituionalizai se semnaleaz cu frecven
crescut prezena unor germeni emergeni precum: S. pyogenes,
Salmonella heidelberg sau Campylobacter jejuni.
S. pneumoniae rmne cel mai frecvent meningopatogen
izolat i la aceast vrst, dar meningitele cu L. monocytogenes
sau bacilii gram-negativi nu sunt rare.

La PV instituionalizate, episoadele de bacteriemie sunt

produse n majoritate de bacilli gram-negativi (E. coli, Proteus
i Klebsiella sp.), sursa principal fiind tractul urinar urmat de
cel respirator, tegumente i esuturi moi, intestine i ci biliare.
Dintre gram-pozitivi, S. aureus este cel mai frecvent
izolat. n cazurile de endocardit infecioas se izoleaz cel
mai frecvent streptococi sau stafilococi; printre PV se noteaz
i o prevalena crescut a enterococilor, responsabili de
producerea vegetaiilor valvulare
Spitalizrile frecvente i ngrijirile n instituii de ngrijire
creaz condiii favorabile apariiei germenilor rezisteni la
antibiotice; sunt izolate tot mai frecvent tulpini de S. aureus
meticilino-rezistent (MRSA), iar n unele instituii i de enterococ
vancomicino-rezistent (VRE), n timp ce gram-negativii au
devenit tot mai rezisteni la fluorochinolone i CEF III.
Particulariti clinice i diagnostice
n multe cazuri, simptomatologia de debut a infeciilor
la PV nu este tipic. Febra, leucocitoza sau semnele locale ale
inflamaiei sunt, adesea, minime sau absente i nu reflect
severitatea bolii cauzatoare. Bunoar, numai 35% din pacieni
prezint, n cazul pneumoniilor bacteriene, triada clasic febr,
tuse i leucocitoz. Delirul este prezent la mai puin de jumtate
din vrstnicii cu pneumonie, iar febra lipsete la cca 40-65%
dintre ei.
Imunosenescena este asociat cu reactivarea unor
infecii latente (ex, herpes zoster, infecie latent cu virus EpsteinBarr, tuberculoz), cu forme clinice severe de infecii bacteriene
i virale, precum i cu o susceptibilitate crescut la parazitoze.
Vrstnicii, lipsii de rezerv fiziologic i prezentnd
obinuit una sau mai multe condiii comorbide, n prezena unei
infecii devin rapid extrem de instabili.
Eantioanele adecvate de sput sunt dificil de obinut la
vrstnici. Pe de alt parte, hemoculturile sunt pozitive la mai
puin de 25% din cazuri.
Mai mult, diagnosticul este ngreunat de prezentarea
tardiv la medic a PV ca urmare a dificultilor de deplasare,
adversitii fa de spitalizare sau incapacitii de a-i aprecia
starea de sntate.
Medicul este astfel, de multe ori, obligat s-i bazeze
deciziile pe statistica microbiologic (i.e. agentul etiologic cel
mai probabil implicat) i s evalueze atent severitatea bolii.
Durata simptomatologiei infeciilor, comparativ cu tinerii,
este mai mare, iar rezoluia ntrziat.

F 13.6. Vrsta mai naintat se coreleaz cu o

inciden crescut a infeciilor. Aici, un studiu
privind diareea cu C. difficile evideniaz la adult
c <10% din cazuri s-au semnalat la persoane
ntre 16-70 de ani; majorutatea mbolnvilor s-au
localizat la > 80 de ani.
Dixit, V, Sellers, J. - Management of Clostridium
difficile diarrhoea in District General Hospital, audit for
3months and review of literature. Internet Journal of
Medical Update 2007 2 (1)

Elemente terapeutice i profilactice

Toate PV cu simptome i semne sugestive de infecie
trebuie tratate prompt i agresiv, utilizarea antibioticelor cu
spectru larg este raional i justificat n condiiile n care
etiologia nu este stabilit.
Tratamentul antimicrobian empiric vizeaz s acopere
principalele posibiliti etiologice iar conduita trebuie s respecte
regulile antibioticoterapiei la vrstnici.
Rspunsul la vaccinuri este alterat la PV fr imunitate
natural postinfecioas. La cei cu imunitate indus anterior de
boal sau prin imunizri, efectul imunosenescenei asupra

F 13.7. Vrstnicii au un risc crescut de

pneumonie.
Etiologic, sunt implicai S. pneumoniae ,
micoplasme, legionelle.
Pacienii cu BPCO au un risc crescut de infecie
cu H. influenzae i sunt mai susceptibili la ali
microbi, ntre care S. aureus (mai ales n
perioadele epidemice de grip) i Klebsiella sp.

13. 13

Dezvolt un exemplu de aplicare a

regulii 1+2+3, plecnd de la condiia
1 = Rinichi n vrst de 80 ani i
creatinina 0,9 mg%
(rspuns la . pg. 13.33 )

Veyssier, P. - Infections chez les

sujetds ages, Ellipses,, 1977

rspunsului la vaccinri este dificil de apreciat, dar n general

este mai redus comparativ cu tinerii.
n mod curent se recomand vaccinarea antigripal i,
respectiv, antipneumococic a vrstnicilor. Totui, unele studii
semnaleaz faptul c vaccinarea anti-S. pneumoniae nu
reuete s scad incidena pneumoniei, dar la PV previne
bacteriemia.
Imunosenescena fiind mai curnd rezultatul unei
disfuncii dect a epuizrii mecanismelor de aprare, ea poate fi
teoretic reversibil sau ameliorabil. Unele tratamente hormonale
i non-hormonale (ex. hormoni de cretere, dihidro-epiandrosteron, melatonina, zinc, vitamina E .a.) au dat rezultate
promitoare i ar putea contribui la restabilirea mecanismelor
de aprare la vrstnici.

II. Infecii asociate cu malnutriia

Numeroase studii epidemiologice susin legtura strns
dintre deficitele nutriionale i creterea morbiditii i mortalitii
prin boli infecioase, confirmnd astfel observaiile istorice dintre
foametea din contextul cataclismelor naturale sau socioeconomice i epidemii. Subnutriia, dar mai ales malnutriia
protein caloric (MPC) afecteaz sistemul imun, amorsnd o
cascad de evenimente metabolice adverse care l compromit
i afecteaz capacitile organismului de adaptare, recuperare
i supravieuire.
Profil imunopatologic
n MPC, exist o alterare funcional i structural a barierelor
naturale de aprare, dar i a mecanismelor de aprare adaptativ,
umorale i celulare.
Integritatea tegumentelor i mucoaselor este afec-tat(uscciune,
atrofie, echimoze, fisuri, turnover celular redus, tulburri de inervaie .a.).
Funcia de barier intestinal este i ea deficitar (proliferarea mucoasei redus,
niveluri sczute de IgAs, supracretere bacterian n intestinul subire).
Activitatea complementului este redus (sintez redus, dar i
consum accelerat legat de nivelurile mari de complexe imune circulante), cu
consecine negative asupra fagocitozei bacteriilor opsonizate de complement.
PMN prezint modificri: migraia, fagocitoza, bactericidia
intracelular sunt reduse
Imunitatea mediat celular este cea mai deteriorat: atrofia timusului,
ganglionilor i amigdalelor; numrul total de limfocite n sngele periferic
scade < 800/mL n MPC sever; numrul de limfocitele T CD4+ (helper) i
CD8+ scade, iar raportul CD4+/CD8+ este mai mic dect normal. Rspunsul
la antigene i mitogene este diminuat, iar reaciile de sensibilitate ntrziat
sunt alterate.
Imunitatea umoral: nivelul de imunoglobuline serice este normal/
F 13. 8. Ciclul infecie-malnutriie
Ciclul poate fi ntrerupt prin controlul i prevenirea
infeciilor copilului, reducerea efectelor negative
ale infeciei, ameliorarea nutriiei, ocrotirii i
ngrijirii.

13. 14

crescut. Imunoglobulinele A secretorii (IgA-s) sunt sczute, cantitativ i

funcional (prevalena crescut a infeciilor mucoase). Nivelul seric de IgE
este crescut.
Producia de citokine proinflamatorii (alfa-TNF, IL-1) este sczut.

Deficitul de micronutrieni implicai n funcionarea normal a

sistemului imun ( ex. vitamina A, acidul folic , vitaminele B6 i B12,
vitamina C, vitamina E, Zn, Cu, Fe, Se) contribuie la deteriorarea
suplimentar a mecanismelor de aprare nnscute i adaptative.

Persoanele cu MPC uoar/moderat sunt capabile s rspund

la stress prin sintez de proteine de faz acut i creteri ale nivelului
i activitii complementului, n schimb, n MPC sever, mai ales
edematoas, acest rspuns este minor.
Infeciile repetate ale pacienilor cu MPC accentueaz n
continuare depresia mecanismelor de aprare.
Elemente epidemiologice
Statusul nutriional, imunitatea i bolile infecioase se
influeneaz reciproc, aceste cercuri vicioase fiind nregistrate la toate
vrstele.
MPC cu imunodeficien i infecii reprezint, la nivel mondial,
prima cauz de deces a copilului. Rata deceselor n infeciile sistemice
este 3-5 ori mai mare la copiii cu MPC vs eutrofici.
La aduli, ntre factorii de risc ai malnutriiei, i implicit a riscului
secundar de infecii, se nscriu: alcoolismul cronic, pierderile prelungite
de substane nutritive (ca n sindroamele de malabsorbie, fistule,
diabet, dializ renal etc), creterea nevoilor metabolice (arsuri extinse,
infecii, febra prelungit, hipertiroidismul), medicaia cu proprieti
antinutritive sau catabolice (anorexiante, corticosteroizi, chimioterapice, imunosupresoare)

F13.9. Malnutriia se nsoete de alterarea

barierelor naturale i a mecanismelor de
aprare adaptativ, umorale i celulare.

Particulariti etiologice
La copiii cu MPC, depresia important a imunitii mediat
celular explic incidena crescut a infeciilor virale, fungice i cu bacili
gram-negativi.
Bolile diareice acute infecioase recunosc n general aceleai
etiologii (cu variaii de la regiune la regiune) ca la pacienii cu stare de
nutriie normal, dar incidena i evoluia prelungit sunt la rate mai
mari.
Infeciile respiratorii sunt dominate de S. pneumoniae i H.
influenzae, dar la copiii cu MPC bronhopneumoniile cu bacili gramnegativi sunt mai frecvente dect la eutrofici (legat i de colonizarea
orofaringian frecvent cu bacterii enterale).
Relaia MPC - tuberculoz este cert; diagnosticul la copil
este dificil (simptome, semne clinice i modificri radiologice pulmonare
nespecifice; anergie la idr la tuberculin datorit depresiei imunitii
celulare; dificulti n obinerea unor eantioane biologice adecvate
pentru diagnosticul bacteriologic).
Bacteriemiile sunt de cca. 3-4 ori mai frecvente la copiii cu
MPC fa de normotrofici. S. pneumoniae, H. influenzae i Salmonella
sp. sunt microbii frecvent izolai i asociai cu un prognostic rezervat,
dar spectrul etiologic este extrem de larg.
Rujeola rmne o provocare redutabil n zonele unde nu se
practic vaccinarea; cauza cea important de deces o reprezint
pneumoniile prin v. rujeolic (pneumonia cu celule gigante), dar mai
ales prin suprainfecii (S. aureus, K. pneumoniae, VHS, ADV).
Aspecte clinice, terapeutice i profilactice
n infeciile persoanelor cu MPC, febra i semnele de
inflamaie pot fi reduse, uneori chiar absente. Infeciile induc o
supraproducie de citokine responsabile de anorexie, atrofia muscular,
inhibiia sintezei proteice.
Alegerea antibioticelor pentru un episod infecios acut depinde
de localizarea i severitatea infeciei, vrsta pacientului, modelul
epidemiologic local al rezistenei la antibiotice.

F 13.10. Spirala malnutriie-infecie

Malnutriia, indiferent de cauz, dete-rioreaz
mecanismele de aprare antrennd o
vulnerabilitate crescut la infecii. O infecie, la
rndul su antreneaz modificri metabolice i
alterri ale statutusului nutriional.
Se ajunge la un cerc vicios , care nscrie
bolnavul ntr-o spiral morbid, adesea finalizat
n deces. La acest tip de bolnavi, deficitele
nutriionale i imunitare trebuie abordate
concomitent, agresiv, ct mai precoce.
(apud FAO, www.fao.org/docrep/008/ y5906m)

13. 15

Factor
Malnutriie
general
Deficite de
micronutrimente
Total

Pierdere DALY (%)

Ca
Efect
Total
factor
direct
de risc
1

14

15

8,5

17,5

10

22,5

32,5

F 13. 11. Ani de via potenial pierdui datorit

malnutriiei
apud Mason, Musgrove, Habicht, 2003

DALY (Disability Adjusted Life Year)

= msur a strii de sntate care
extinde conceptul de ani de via
poteniali pierdui prin moarte
prematur (YLL) incluzd echivalentul anilor de via sntoas pierdui din
cauza unui status de sntate prost sau a unei
invaliditi.
DALY pentru o boal/condiie invalidant
se calculeaz prin nsumarea anilor de via pierdui
prin mortalitate prematur (YLL) la nivelul populaiei
i anii pierdui datorit invaliditii (YLD) pentru
cazurile incidente cu statusul de sntate.
DALY=YLL+YLD

Datorit dificultilor de diagnostic i severitii infeciilor,

recurgerea empiric la antibiotice cu spectru larg/ultralarg este
practicat n numeroase spitale.
Faptul c unele antibiotice, ca i alte medicamente, au un
metabolism modificat la bolnavii cu MPC creaz probleme suplimentare
actului decizional.
Terapia recuperatorie nutriional influeneaz favorabil
rspunsul imun nnscut i cel mediat celular. Dup recuperarea
nutriional, defectele imunologice se restaureaz rapid. Pentru
suplimentarea de rutin a dietei recuperatorii cu nucleotide, arginin,
glutamin, factori nutritivi eseniali pentru activarea sistemului imun,
nu sunt dovezi certe.
Nutriia parenteral poate, la rndul su, afecta mecanismele
de aprare; de ex., emulsiile lipidice produc o saturaie a endocitozei,
afecteaz bactericidia oxidativ a granulocitelor i interfereaz cu
factorii microbicizi serici.
Megadozele de vitamina A administrate tot la 3 - 4 luni pot
reduce semnificativ mortalitatea copiilor mici n rile cu resurse limitate.
Vaccinrile trebuie aplicate sistematic, majoritatea persoanelor
cu MPC rspunznd adecvat la vaccinrile de rutin.

III. Infecii asociate cu suferine hepatice

cronice
Aproape jumtate din bolnavii cu ciroz (BC) decedeaz
n urmtorii 2 ani de la diagnostic, 25% din decese fiind datorate
infeciilor.
Profil imunopatologic
BC prezint imunodepresie secundar complex, n etiologia creia
se intric, n diverse grade, defecte datorate dishomeostaziilor caracteristice
bolii de baz, malnutriiei, alcoolismului, hospitalismului, disrupiilor cutaneomucoase. Toate sistemele de aprare sunt compromise (rspunsul de faz
acut, funcia macrofagelor, neutrofilelor, limfocitelor).
Clearance-ul redus al microbilor n circulaia port permite (datorat

Dar cum se calculeaz YLL i YLD?

scderii perfuziei hepatice i reducerii macrofagelor funcionale) nsmnarea

metastatic bacterian n lichidul peritoneal i crete riscul de sepsis i
endocardit cu gram-negativi.
La BC non-alcoolic stabil, imunizrile cu antigene noi, ca i

(rspuns la pg. 13. 27 )

rapelurile, induc un rspuns normal n anticorpi.

Exist o asociere ntre infecii i alte complicaii, ca malnutriia,
encefalopatia hepatic i sngerrile varicoase.

Elemente epidemiologice

Keusch, G.T. - The history of

nutrition: malnutrition, infection and
immunity J Nutr 2003, 133(1), 336S40S (jn.nutrition.org/cgi/content/full/
133/1/336S)
UN - Nutrition and infectious disease
control, n Some Options for Improving Nutrition in
the 1990s Supplement to SCN News No. 7 (Mid1991) www.unsystem.org/scn/archives /scnnews
07 supplement/

13. 16

Se apreciaz c 20-57% dintre cirotici prezint infecii

bacteriene la internare sau n timpul spitalizrii (infeciile nosocomiale
variaz ntre 5 i 68%).
Incidena infeciilor la pacienii cu suferine hepatice cronice
variaz n limite largi: peritonita spontan bacterien [PBS], cea mai
caracteristic infecie bacterian la aceste PDAS, are o inciden de 726%, bacteriemia spontan 3 -30%, infeciile urinare 12-30%,
pneumoniile de aspiraie 6-25%, infeciile cutanate - erizipel/celulit 8-2%. Incidena meningitelor, tuberculozei, abcesului hepatic este
apreciat ca fiind de cca 10 ori mai mare dect la restul populaiei.
Mortalitatea general i mortalitatea/episod infecios sunt de
20, respectiv 3-10 ori mai mari comparativ cu restul populaiei.

Infeciile bacteriene sunt mai frecvente la ciroticii alcoolici.

Particulariti etiologice
La bolnavii cu ciroz decompensat, flora enteral este implicat
n etiologia a cca.60% din infecii. E. coli (25%), K. pneumoniae, S.
pneumoniae, ali streptococi i enterococi sunt germenii cel mai
frecvent implicai. n etiologia infeciilor la cirotici anumii ageni
patogeni sunt mai mai viruleni sau mai frecvent ntlnii (specii de
Vibrio, Campylobacter, Yersinia, Plesiomonas, Enterococcus,
Aeromonas, Capnocytophaga, Listeria .a.).
n PSB i n bacteriemiile nosocomiale, gram-pozitivii sunt
predominani (70%); prevalena MRSA a fost recent apreciat la 25%.
Particulariti clinice i diagnostice
Clinic - rspunsul sistemic i simptomele clasice ale infeciilor
sunt atenuate. Aproape jumtate din cazuri sunt asimptomatice, iar n
majoritatea lor exist o singur determinare infecioas.
Infecia trebuie suspectat la orice pacient cu suferin
hepatic cronice cu deteriorarea neateptat a evoluiei clinice, iar
tratamentul empiric cu antibiotice trebuie prompt iniiat.
n peritonita bacterian spontan diagnosticul se stabilete
pe simptome i semne clinice i/ sau prezena PMN > 250/mm3 n
lichidul de ascit; culturile sunt pozitive n pn la 70% din cazuri.

T ranslocaia bacterian =
trecerea bacteriilor viabile/endotoxinelor din mucoasa gastrointestinal intact n ganglionii
mezenterici i circulaia portal,
constituind o etap important n
patogenia infeciilor bacteriene de
origine enteral la bolanvii cu ciroz hepatic.
Cauze: deficiene ale sistemului imun local al
gazdei, creterea permeabilitii barierei mucoasei
intestinale (de ex., n consumul cronic de alcool),
supracreterea bacterian intestinal.
Supracretere bacterian intestinal =
colonizare bacterian (i.e., specii de Clostridia,
Bacteroides, Lactobacilli, Enterobacter, coliformi)
excesiv de bogat (i.e. 108 - 1010 germeni/g coninut
intestinal) a lumenului intestinului subire.
Este legat de perturbri de tranzit i
motilitate intestinal de diverse cauze, adesea
asociate (ex. n ciroza hepatic se pot suma:
tranzitul intestinal ncetinit, abuzul de alcool,
malnutriia, deconjugarea ac. biliari cu schimbarea
n alcalin a pH-ul sucului gastric).

Aspecte terapeutice i profilactice

Peritonitele bacteriene spontane cu culturi negative din
lichidul de ascit (cca 30%) se trateaz obligator cu antibiotice (prima
opiune - cefalosporine G III), riscul de deces fiind mare.
Profilaxia cu antibiotice n sngerri varicoase, peritonit
recidivant, ascit cu hipoproteinemie marcat reduce morbiditatea
infecioas i rata deceselor, dar n alte situaii crete riscul de infecii
cu tulpini multi rezistente. Pentru profilaxia primar i secundar a
peritonitei spontane, norfloxacina s-a dovedit a fi sigur (risc de cretere
a tulpinilor rezistente!)

IV. Infecii asociate cu diabetul zaharat

Importana problemei deriv din incidena i prevalena
deosebit de mare a bolnavilor cu diabet zaharat (BDZ) sau cu
toleran redus la glucoz n rndul populaiei (adevrat
pandemie a lumii contemporane), precum i din faptul c BDZ
fac mai frecvent anumite tipuri de infecii sau infecii comune
dar cu evoluie mai sever comparativ cu non-diabeticii.
Profil imunopatologic
Prima linie de aprare este afectat de injeciile repetate,
vasculopatia diabetic (diminuarea microcirculaiei, formarea facil de
ulcere cutanate), neuropatia diabetic (distribuii de presiune anormale,
scderea sensibilitii cu sesizarea tardiv a unor traume minore;
afectarea fibrelor motorii cu apariia vezicii neurogene), nefropatia
diabetic (cu instalarea n stadiile avansate a unui sindrom nefrotic,
cu pierdere secundar de proteine, inclusiv imunoglobuline).
Hiperglicemia i, respectiv, glicozuria transform sngele i urina
n adevrate medii de cultur pentru bacterii. S-au descris anomalii
legate de complement (fraciunea C3) i alterarea opsonizrii.
Funciile PMN sunt modificate, defectele incluznd

Rasaratnam, B., Connelly, N., Chin-Dusting,

J. - Nitric oxide and the hyperdynamic
circulation in cirrhosis: is there a role for
selective intestinal decontamination? Clinical
Science 2004, 107, 425
Frances, R., Munoz, C., Zapater, P. et al. Bacterial DNA activates cell mediated immune response
and nitric oxide overproduction in peritoneal macrophages
from patients with cirrhosis and ascites. Gut 2004, 53,
860
Bauer, T. M., Schwacha, H., Steinbruckner, B.
et al. - Small intestinal bacterial overgrowth in human
cirrhosis is associated with systemic endotoxemia. Am J
Gastroenterol 2002, 97, 2364
Chang, C. S., Yang, S. S., Kao, C. H. et al - Small
intestinal bacterial versus antimicrobial capacity in
patients with spontaneous bacterial peritonitis. Scand. J.
Gastroenterol 2001, 36, 92

13. 17

mobilizarea, aderena, chemotaxia, fagocitoza i bactericidia. Rspunsul

inflamator la locul infeciei este redus.
Imunitatea mediat celular este modificat; funcia celulelor
T poate fi deprimat la pacienii cu control inadecvat al glicemiei;
proliferarea limfoblastic dup expunere la antigene este redus,
formarea de granuloame este diminuat.
La nivelul imunitii umorale se noteaz scderea rspunsului
n anticorpi la antigenele bacteriene.

F 13.12. a.b. Infeciile fungice la

bolnavul cu diabet au o prevalen de 2,5 ori mai
mare vs. non-diabetici, mai ales cnd nivelul
mediu al glicemiei > 160 mg%

(www. diabetesnet.com/
diabetes_complications)

Ce agent microbian a fost asociat

cu etiopatogenia diabetului zaharat tip 1?
(rspuns la la pg 13.21.)

13. 18

Elemente epidemiologice
Dei infeciile sunt obinuite i mai severe, nu exist
dovezi peremtorii c BDZ au risc crescut pentru toate infeciile
sub aspectul frecvenei i mortalitii. Se apreciaz c un BDZ
prezint n medie 2,4 1,9 episoade infecioase/an.
Portajul cutanat de S. aureus este mai mare dect la
non-diabetici, mai ales n DZ tip I
Pacienii DZ dezvolt mai frecvent periodontite (cu
germeni anaerobi gram-negativi) nsoite de creterea citokinelor
proinflamatorii, care mediaz creterea rezistenei la insulin,
infecii cu dermatofii, care creaz oportuniti pentru
suprainfecia bacterian, i au un risc crescut de infecii cu M.
tuberculosis
Cca. 20% din internrile BDZ sunt legate de infeciile
piciorului diabetic. Celulitele necrozate apar n 75% din cazuri
la BDZ.
La femeile cu DZ, incidena bacteriemiei, infeciilor
urinare nosocomiale i a pielonefritelor este de 2-4 ori mai mare
dect la populaia general.
Particulariti etio-clinice i diagnostice
Infeciile cutaneo-mucoase i a prilor moi, de departe
cele mai frecvente, sunt produse n mod curent de S. aureus,
streptococi beta-hemolitici, Candida sp. Infeciile membrului
inferior variaz de la celulit localizat uoar la celulit
extensiv, ulcere profunde, abcese, gangren, osteomielit,
sepsis. Etiologia este adesea polimicrobian (stafilococi,
streptococi, gram-negativi enterali, enterococi, streptococi
anaerobi, Bacteroides sp.).
La BDZ cu ulcer de gamb, infeciile sunt produse de
o mixtur de germeni : coci gram-pozitivi (streptococi,
stafilococi), bacili gram negativi i germeni anaerobi. Jumtate
dintre pacieni prezint temperaturi sub 37,8C, iar numrul de
leucocite depete rareori 10.000 cel/mm3.
La PV cu DZ cu infecii ale membrelor inferioare se
recomand un examen radiologic pentru decelarea unei
osteomielite. Deoarece examenul radiologic nu permite
evidenierea unei infecii osoase timpurii, n cazul unui rezultat
negativ la un pacient cu elemente clinice sugestive pentru o
infecie mai extins, se recurge la un examen RMN sau la Indium
-111 WBC Scan.
Bacteriuria asimptomatic este de 2 ori mai frecvent
la femeia diabetic dect la non-diabetic i se asociaz cu un
risc crescut de infecie urinar simptomatic, care, la aceast
categorie de pacieni, tinde s aib o evoluie mai complicat.
Otita extern malign, produs de Ps. Aeruginosa, este
ntlnit aproape exclusiv la PV cu DZ. Este de asemenea
specific, dei rar, mucormicoza rino-cerebral.
Au mai fost asociate cu frecven crescut: colecistita

emfizematoas, necroza papilar, pielonefrita emfizematoas,

cistita emfizematoas.
Aspecte terapeutice i profilactice
Infeciile necrotice profunde impun tratament energic
cu antibiotice, care s acopere att germenii aerobi, ct i cei
anaerobi, asociat cu tratament chirurgical.
Pentru majoritatea infeciilor cu dermatofii ale
membrelor inferioare, agenii topici sunt obinuit eficieni i mai
ieftini dect agenii orali. Medicaia oral este rezervat pentru
infeciile extensive, infeciile rezistente la tratament, infeciile
cronice, imunodepresie avansat.
Mucormicoza impune iniierea imediat a terapiei cu
Amfotericin B, riscul de deces fiind foarte mare (50% chiar
sub tratament corect).
n otita invaziv extern, tratamentul anti-Pseudomonas
trebuie administrat minim 4 sptmni.
Tratamentul bacteriuriei asimptomatice la PDZ nu s-a
dovedit eficient n a reduce rata infeciilor urinare simptomatice,
pielonefritele sau spitalizrile pentru infecii urinare. Prezena
vezicii neurogene reduce eficiena terapiei de scurt durat n
cistite.
Periodontita trebuie tratat mai agresiv dect la nondiabetici, succesul terapeutic putnd conduce la ameliorarea
controlului glicemiei
Controlul glicemiei este esenial pentru reuita
tratamentului infeciilor; n cazul unui BDZ tip II cu medicaie
oral ns, de cele mai multe ori, este necesar introducerea
temporar a insulinoterapiei.
Pacienii cu DZ vor fi vaccinai antigripal anual i vor fi
imunizai contra infeciilor cu S. pneumoniae. Revaccinarea
antipneumococic se practic la BDZ dup vrsta de 64 ani,
dac doza de vaccin anterioar a fost primit cu mai mult de 5
ani n urm.

V. Infecii asociate cu bolile maligne

Corelaia dintre boala malign (BM), deficitele
mecanismelor de aprare ale gazdei i riscul dezvoltrii infeciilor
este peremptoriu dovedit.
Profil imunopatologic
Bolnavii cu hemopatii maligne (BHM) prezint
numeroase alterri ale mecanismelor de aprare, fiecare fiind
asociat cu un anume spectru infecios.
Modificri la nivelul barierelor naturale de aprare: integritatea
tegumentar sufer prin inserii de catetere i canule intravenoase, fisuri,
atrofii (secundare corticoterapiei, denutriiei etc.) iar leziunile mucoase
(gastrointestinal, respiratorie) cauzate de chimioterapia intensiv sunt
frecvente.
Modificarea florei cutaneo-mucoase normale : pe msura progresiei
bolii maligne i debilitii generale, a utilizrii intensive de antibiotice, a
spitalizrilor repetate se produce un shift spre bacili gram-negativi i fungi.
La BHM splenectomizai (ex. leucemie limfocitar cronic - LLC complicat cu hipersplenism sau trombocitopenie autoimun sau hemoliz),
mecanismele de aprare sunt deteriorate suplimentar i exist un risc crescut
de infecii fulminante cu bacterii ncapsulate. (v. vale).
Deficiene la nivelul complementului (de factori izolai sau n
combinaii diverse) apar, mai ales n fazele avansate, ale multor HM (leucemii
acute, limfoame, mielom multiplu, LLC), cu consecine asupra opsonizrii,

F 13.13. Marea majoritate a complicaiilor

piciorului diabetic urmate de amputaie ncepe
prin formarea de ulcere cutanate neglijate,
urmate de infecie i invadarea structurilor
osoase subiacente (osteomielit cronic, piciorul
fetid). Sunt implicai mai ales: streptococii din gr A
i B, bacili aerobi gram-negativi, Bacteroides
fragilis, dar i alte bacterii.
Tratamentul antiinfecios agresiv combinat cu
debridarea chirurgical nu este ntotdeauna
urmat de succes.
Riscul de amputaie este de 15-46 de ori mai
mare la diabetici vs non-diabetici.

-Cunha, B. A. - Diabetic Foot

Infections eMedicine, 2006,
www.emedicine.com/med/
- Armstrong, D.G., Lavery, L.A.Diabetic foot ulc ers :prevention, diagnosis and classification Am Fam Physician 1998, 15,
57(6), 1325-32 ,1337-8

13. 19

chemotaxiei i bactericidiei intracelulare. De obicei, bolnavii cu neutropenie

rspund la infecii cu o producie crescut de citokine.
La nivelul granulocitelor neutrofile apar defecte calitative i cantitative.
Calitativ se produc defecte n chemotaxie, ingestie, bactericidie, mai ales la
bolnavii cu leucemii mielogene i la cei supui chimioterapiei intensive.
Neutropenia, secundar invaziei medulare, chimioterapiei,
F 13.14. Relaia dintre boala
malign i infecie

administrrii de alfa-INF predispune la infecii bacteriene i fungice, iar dac

se asociaz tratamente cu ageni citotoxici i transplantul medular se amplific
riscul la infecii cu virusuri respiratorii i herpesvirusuri sau la infecii
parazitare.
Hipogamma - sau panhipogammaglobulinemia este frecvent ntlnit
la BHM, n special n LLC, mielom multiplu, sindroame mielodiplazice,
disfuncia imunitii umorale contribuind la deficitele de opsonizare, liz i
aglutinare a bacteriilor.
Rspunsul imun celular este modificat n diverse HM (LLC,
limfoame Hodgkin i non-hodgkiniene, sindroame mielodis-plazice), dar i
prin medicaia citotoxic i imunosupresiv.

La pacienii cu tumori solide (TS), predispoziia la infecii

nu este legat primordial de o imunodepresie specific, ci mai
curnd de fenomenele obstructive, de perturbarea barierelor
anatomice naturale, procedurile terapeutice (chirurgie,
radioterapie, chimioterapie), disfuncia sistemului nervos central,
utilizarea extensiv de catetere, unturi sau proteze. La bolnavii
cu TS, neutropenia asociat cu chimioterapia este de scurt
durat i are un impact redus vs. BHM.
Elemente epidemiologice
Deoarece pacienii cu BM constituie un grup eterogen, incidena i
tipul infeciilor sunt diferite la nivelul subgrupurilor.
Infeciile sunt complicaii frecvente ale bolnavilor cu suferine
maligne, mai ales cele hematologice n tratament specific intensiv. Cura de
inducie cu chimioterapice este urmat, la majoritatea bolnavilor, de instalarea
neutropeniei ntr-un interval de 2- 3 sptmni, perioad n care 60-80%
prezint diverse condiii infecioase (n terapia de consolidare a remisiei,
incidena se reduce la jumtate).
Incidena infeciilor n LLC, sindroamele mieloproliferative,
limfoame non-Hodgkin cu grad de malignitate redus aflate sub tratament
paliativ este apreciat ntre 0,25-0,5 i 1,8 episoade/pacient-an (n corelaie
direct cu progresia bolii)
Bacteriemiile au o inciden mai redus la bolnavii cu TS vs. cei cu

Origine: tegumente, cavitatea oral,

intestin
Ageni etiologici:
- bacterii: S. epidermidis, S. aureus, Ps.
aeruginosa, anaerobi (mai rar)
- fungi, dup antibioticoterapie i suficient
timp pentru distrugerea florei endogene:
Candida sp., Aspergillus sp.

BHM
Factori de risc pentru infecii cu germeni multirezisteni la antibiotice,
la BHM sunt: vrsta naintat, bolile supraadugate, severitatea afeciunii
hematologice, transplantul de organe, operaiile din sfera gastrointestinal,
utilizarea dispozitivelor medicale invazive, utilizarea extensiv a terapiei
antimicrobiene, spitalizarea prelungit, transferurile interclinice.
n leucemia acut, infeciile sunt cauza de deces a cca. 75% dintre
bolnavi. Mortalitatea prin infecie n limfoamele non-Hodgkin cu grad de
malignitate redus i chimioterapie paliativ atinge procente chiar mai mari.

Particulariti etio-clinice i diagnostice

Se apreciaz c 80% din infeciile confirmate ale
bolnavilor cu neutropenie sunt datorate florei endogene, peste
jumtate din agenii etiologici fiind dobndii n mediu spitalicesc.
La pacienii cu BMH neutropenici, etiologia infeciilor
bacteriene este dominat de E. coli, K. pneumoniae,
13. 20

Ps. aeruginosa, S. aureus, stafilococi coagulazo-negativi,

streptococi alfa-hemolitici. S-a sesizat, n numeroase uniti
medicale, schimbarea tipului dominant de etiologie cu trecerea
de la bacilii gram-negativi (prevaleni pn la jumtatea anilor
1980) spre coci gram-pozitivi. Incidena infeciilor cu bacterii
anaerobe nregistrez o tendin staionar, n timp ce infeciile
polimicrobiene cunosc un trend ascendent. Infeciile fungice
(Candida albicans i non-albicans, Aspergillus sp.,
Trichosporon sp., Fusarium sp.) au devenit o problem
redutabil.
Disfunciile imunitii umorale predispun la
infecii cu germeni ncapsulai (H.influenzae, S.
pneumoniae, N. meningitidis), cu enterovirusuri i
virusuri hepatitice.
Deficitele imunitii celulare predispun la o gam
larg de infecii, inclusiv cu germeni oportuniti i
reactivri de infecii latente (VVZ, VHS, Toxoplasma
gondii, P. jiroveci).
ngrijoreaz serios emergena, ca i la alte
categorii de PADS, a tot mai numeroi ageni patogeni
cu paternuri particulare de sensibilitate la antibiotice:
VRE, MRSA, S. aureus cu sensibilitate intermediar
la glicopeptide (GISA), a bacililor gram-negativi
productori de beta-lactamaze cu spectru extins
(ESBL), a microbilor productori de enzime inactivatoare a carbapenemelor (Acinetobacter sp., S.
malto-philia).
n BHM, spectrul infeciilor la pacienii neutropenici
febrili este diferit de cel al non-neutropenicilor.
Deoarece simptomele i semnele de infecie sunt adesea
minime sau lipsesc (rspuns inflamator inadecvat), chiar cele
mai discrete elemente de inflamaie trebuie asumate ca semne
de infecie invaziv.
La pacienii cu BHM, infeciile fungice invazive trebuie
corelate cu factorii de risc (neutropenie persistent peste 7
zile, corticoterapia n doze mari asociat cu chimio- sau
antibioticoterapie, infecii fungice n antecedente, prezena
mucozitei postterapie) i cu elemente clinice: persistena febrei
peste 5 zile i deteriorare progresiv sub tratament antibiotic
adecvat, prezena unor infiltrate pulmonare care nu respect
limitele anatomice naturale, instalarea inexplicabil a
insuficienelor organice - renal, hepatic.
La bolnavii fr neutropenie, este important corelarea
dintre deficitele de aprare i sindroamele infecioase specifice
mai frecvent asociate (ex. catetere permanente i infeciile
hematogene cu stafilococi, splenectomia i infeciile cu germeni
ncapsulai, deficitele de imunitate celular i infeciile
oportuniste etc).
La bolnavii cu TS, episoadele de febr inex-plicabil sunt
mai frecvente comparativ cu BHM (tumora n sine fiind cauz
important de febr).
Infeciile sunt produse n principal de flora rezident
normal, adesea modificat prin spitalizari sau de antibioticoterapie.

F 13.15. n neutropeniile asociate bolilor maligne,

podul antimicrobian iniiat la timp, monitorizat
atent i ajustat cu promptitudine la nevoie, susine
efectele benefice ale chimioterapiei.
(apud ACS)

(rspuns la ntrebarea de la pg 13.18.)

Virusul Coxsackie B4 (VCB4) ar infecta,

persistent i productiv, timusul,
interfernd procesele locale de difereniere i selftolerana central. Imunotolerana antigenelor
specifice VCB4 este urmat de o cretere a
virulenei virusului, cu lezarea celulelor int, ntre
care se numr i celulele secretoare de insulin
din pancreas.
Yin, H., Berg, A-K., Tuvemo, T., Frisk, G. Enterovirus RNA is found in peripheral blood mono-nuclear
cells in a majority of type 1 diabetic children at onset.
Diabetes 2002, 51, 1964-71.

13. 21

T 13.16. Corelaia dintre numrul absolute de

neutrofile i riscul de infecie

Neutrofile
nr. absolut
3
(celule/mm )
1 500 -2 000
1 000-1500
500-1000
< 500

Risc de infecie
Nesemnificativ
Minim
Moderat
Sever

Un pacient cu o hemopatie malign,

aflat la 3 sptmni de la ncheierea
curei de inducie cu chimioterapice, este examinat
de medicul de familie n cadrul controlului de rutin;
cu aceast ocazie se efecteaz i un examen al
sngelui periferic. Hemoleucograma evideniaz:
leuco-cite 1120/mm 3, 72% neutrofile, 25% limfocite, 1% eozinofile, 2% mononucleare. Pe baza
acestor date, apreciai riscul de infecie al
bolnavului.

(rspuns la pg..13.25.)

13. 22

Localizarea i natura tumorii primare, prezena i localizarea

metastazelor se coreleaz cu tipul de infecii. Astfel, tumorile
pulmonare se asociaz predominant cu pneumonii (postobstructive), empieme, abcese pulmonare, infecii chirurgicale,
tumorile hepatobiliare i pancreatice cu colangit ascendent
cu sau far bacteriemie, peritonite, abcese abdominale .a.
Elemente de tratament i profilaxie
n luarea deciziilor la pacienii cu BM este important
evaluarea riscului real de infecie.
Riscul foarte mare de infecie a fost asociat cu: BMH,
transplantul medular allogenic, neutropenia prelungit peste 2
sptmni, existena mai multor factori de risc sau condiii comorbide.
La polul opus, i.e. risc redus de infecie se plaseaz: TS
cu chimioterapie convenional, neutropenia de scurt durat
(sub 7 zile), absena asocierilor morbide, stabilitate clinic.
Tratamentul empiric la neutropenicii febrili const n
administrarea parenteral de antibiotice cu spectru larg, n
asocieri, cu sau fr vancomicin, sau ca monoterapie (exist
numeroase scheme, care se bazeaz pe CFSIII, carbapeneme,
carboxipeniciline sau ureido-peniciline anti-Pseudomonas, cu
sau fr inhibitori de beta-lactamaz, aminoglicozide .a).
Terapia standard este asemntoare n cele dou
condiii, BHM i TS, dar durata este diferit (mai lung n BHM,
unde amploarea i durata neutropeniei sunt mai mari).
Sunt necesare cel puin trei zile pentru evaluarea
eficienei tratamentului empiric.
Terapia secvenial, construit n corelaie cu mrimea
real a riscului de infecie, permite simplificarea regimurilor,
contribuie la calitatea vieii, reduce costurile.
Profilaxia infeciilor la pacienii cu BM vizeaz :
- prevenirea colonizrii cu ageni microbieni, mai ales cu
germeni de spital (msuri de izolare individual adecvate, respectarea
riguroas a regulilor de asepsie/antisepsie, folosirea corect a barierelor
de protecie i splarea minilor de ctre personalul medical, limitarea/
interzicerea accesului vizitatorilor, igiena alimentaiei, limitarea
explorrilor invazive la strictul necesar) ;
- supresarea sau eliminarea florei endogene decontaminarea
selectiv (i.e. supresarea prin antibiotice a florei aerobe potenial
patogene de la nivelului tubului digestiv cu conservarea florei
anaerobe, care furnizeaz rezisten la colonizarea cu noi bacterii aerobe
i fungi); prezint riscul apariiei efectelor toxice i a rezistenelor
microbiene.
Administrarea profilactic de antifungice s-a dovedit util n
reducerea colonizrii cu fungi i a incidenei infeciilor micotice
superficiale, dar a adus cu sine supracreterea i invazia cu fungi
rezisteni.
- ameliorarea mecanismelor de aprare se bazeaz pe imunizri,
active i pasive, i pe susinerea recuperrii granulocitare prin
administrare de factori de cretere hematopoietic (ex. G-CSF, GMCSF, M-CSF).

VI. Infecii asociate cu cateterele

intravasculare
n medicina actual se recurge tot mai mult la ateterele
intravasculare, care au devenit indispensabile pentru ngrijirea
pacienilor critici sau cronici. Beneficiile de necontestat ale
acestora sunt umbrite de asocierea cu complicaii infecioase

severe, mai ales sistemice, avnd drept consecine creterea

morbiditii, a duratei de spitalizare i a costurilor suplimentare.
Aspecte imunopatologice
Bariera tegumentar este direct alterat prin inserarea
cateterelor, constituind o cale direct de acces a microorganismelor
spre esuturile profunde sau snge. Unii germeni (stafilococii
coagulazo-negativi, Candida sp.) produc o matrice extracelular
polizaharidic care se depune pe suprafaa cateterului, realiznd un
biofilm care protejeaz microbul, interfernd cu fagocitoza i aciunea
substanelor antimicrobiene. S. aureus demonstreaz capacitatea de
aderare la proteinele gazdei (ex. fibronectin) decelabile la nivelul
cateterelor.
Formarea de trombi intravasculari crete suplimentar riscul
de infecie.Bolile/condiiile de baz care impun instalarea de catetere
vasculare i au propriile profiluri imunopatologice (v. seciunile
respective).
Elemente epidemiologice
Majoritatea infeciilor hematogene cateter-asociate privesc
dispozitivele venoase centrale, riscul de infecie pentru cele periferice
fiind mai redus.
Surse de infecie : tegumentul pacientului (60%) sau a
personalului de ngrijire, catetere contaminate (30%), mediul
nconjurtor, soluiile perfuzabile contaminate, infeciile profunde, cu
localizare obscur, asociate cu bacteriemie.
Factorii favorizani ai infeciilor asociate cu cateterelor
intravasculare sunt numeroi :
a. Factori legai de pacient : vrstele extreme, granulocitopenia, colonizarea cu germeni patogeni, eventual multirezisteni
la antibiotice, soluiile de continuitate tegumentar, afeciunile
subiacente, spitalizrile multiple (mai ales n secii ATI).
b. Factori legai de tipul de cateter: structur/compoziie
(flexibilitate/rigiditate, trombogenitate, proprieti de aderen
microbian), mrime, numr de lumenuri, utilizare i ngrijire. Localizarea
cateterului influeneaz de asemenea riscul de infecie: dispozitivele
subclavicular prezint un risc mai redus de infecie vs amplasrile la
nivelul jugularei interne sau a femuralei (asociate cu apariia
tromboflebitei profunde).
Riscul de infecie este direct proporional cu durata
cateterizrii ( < sau > 72 de ore).
c. Factori legai de personalul medical : deficiene n aplicarea
regulilor de asep-sie/antisepsie, nefolosirea barierelor de protecie
(mnui, mti, halate); aderena redus la recomandrile de inserie i
meninere a cateterelor, manualitatea limitat .a.
Particulariti etiologice
Microbii izolai frecvent n infeciile de cateter sunt:
stafilococii coagulazo-negativi (30 40%) , S. aureus (5-10%%),
enterococii, bacilii gram-negativi (E. coli, Enterobacter sp., Serratia
marcescens, Ps. aeruginosa, Klebsiella sp.), diverse corinebacterii,
Candida sp. Mai mult de 50% dintre tulpinile de S. aureus izolate de la
pacieni provenii din secii de terapie intensiv sunt rezistente la
oxacilin. Procentul infeciilor cu stafilococi coagulazo-negativi este
n continu cretere.
Numrul infeciilor de cateter generate de enterococi a crescut
cu peste 50% n perioada 1992-1999 comparativ cu 1986-1989; procentul
de tulpini rezistente la vancomicin este de asemenea n cretere.
Candida sp. genereaz aprox. 8% din bacteriemile asociate
dispozitivelor intravasculare; 48% dintre tulpini sunt specii nonalbicans ; 10% dintre tulpinile de C. albicans sunt rezistente la
fluconazol, procentul fiind mai mare n cazul speciilor non-albicans.
Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia marcescens, Ps.
aeruginosa, Burkholderia cepacia, Citrobacter freudii au fost
asociate cu contaminarea soluiilor administrate.

F 13.17 . Principalele surse de infectare a

cateterelor intravasculare sunt flora exogen
tegumentar, echipamentul sau soluiile administrate contaminate, precum i contaminarea
hubului cateterului. Locul de inserie la tegument
a cateterului i hubul acestuia trebuie s
focalizeze toate activitile preventive.

Gersch, M.S. - Treatment of dialysis catheter

infections in 2004 J Vascular Access 2004, 5, 99-108
(review)

F13.18 . Riscul cumulativ de apariie a unei

infecii de cateter n funcie de durata cateterizrii
la pacieni cu catetere arteriale periferice,
respectiv Swan-Ganz
(Anderson Cancer Center, apud Raad, I.I., Bodey ,
G.P.Clin Infect Dis 1992)

13. 23

Particulariti clinice i diagnostice

F13.19. Modificri locale ntr-o bacteriemie

asociat cateterului venos central: zon minim
de eritem i secreie purulent n jurul locului de
inserie
(dup dr. L-S.Deutch, Univ Nebraska)

Infeciile asociate cu cateterele intravasculare pot fi localizate,

legate de poarta de intrare sau sistemice, cu determinri secundare
endocardice, pulmonare, meningeene, osoase .a.
n diferenierea bacteriemiilor cateter-asociate de alte
sindroame septice trebuie s se aib n vedere: prezena flebitei sau
inflamaiei la locul de inserie, absena altor surse de bacteriemie, riscul
de bacteriemie al bolnavului, rezistena la tratamentul antibacterian
considerat corespunztor, prezena >15 colonii (cutoff relativ) n
cultura semicantitativ a vrfului cateterului, izolarea unor germeni
tipici (stafilococi coagulazo- pozitivi sau negativi) sau neobinuii
(Burkholderia cepacia, Enterobacter agglomerans), remiterea febrei
dup ndeprtarea cateterului.
n diagnosticul etiologic al infeciilor de cateter, metoda de
comparare a timpului de pozitivare a hemoculturilor recoltate din cateter
i dintr-o ven periferic s-a dovedit a avea sensibilitate i specificitate
de peste 90%, dar presupune utilizarea echipamentelor de monitorizare
automat a culturilor.
Aspecte profilactice

Slaughter, S.E. - Intravascular catheter-related infections. Strategies for combating this c ommon foe Pos tgraduate
Medicine online 2004, 116, 5. (www.postgradmed.com/
issues/2004/)
Rupp, M.E., Craig, R. - Prevention of Central
Venous Catheter-Related Bloodstream Infections Infect
Med 2004, 21(3), 123-17
Mermel, L.A., Farr, B.M., Sherertz, R.J. et al Guidelines for the management of intravascular catheterrelated infections Clin Infect Dis 2001, 1, 32(9), 1249-72
(www. guideline.gov/ summary)
Raad, I. - Management of intravascular catheterrelated infections J Antimicrob Chemother 2000, 45(3),
267-70

Prevenia infeciilor legate de cateterele intravasculare se

bazeaz pe : respectarea riguroas a regulilor de asepsie/antisepsie,
utilizarea de pansamente protective la nivelul locului de inserie,
folosirea cateterelor din teflon, silicon, poliuretan, inserarea
dispozitivelor cu precdere la nivel subclavicular, diminuarea (n msura
posibilului) perioadei de utilizare (mai ales pentru abordurile la nivelul
jugularei interne sau venelor femurale), recurgerea la catetere
impregnate cu substane antimicrobiene (de tipul minociclina/
rifampicin, clorhexidina/argint sulfadiazina, sau endopeptidaze de tipul
lipostafinei), dac rata infeciilor rmne ridicat n pofida unei aderene
bune la alte strategii care nu includ substane antimicrobiene
incorporate.

VII. Infecii asociate cu dializa

Bolnavii supui dializei pe termen lung prezint multiple
modificri ale mecanismelor de aprare i condiii co-morbide
care i plaseaz n risc major de dezvoltare a unor infecii, nu
rareori severe, infeciile fiind a doua cauz de deces la aceti
pacieni.
Profil imunopatologic
Insuficiena renal cronic interfereaz cu disfuncii la nivelul
limfocitelor T i B, cu fagocitoza i prezentarea antigenului. S-a dovedit c
apoptoza limfocitelor, monocitelor i PMN este crescut.
Perturbarea barierelor naturale de aprare prin catetere, unturi,
proteze .a. creaz pori eficiente de intrare a microbilor de la suprafaa
tegumentelor.
Bioincompatibilitatea snge- membran de dializ stimuleaz
producia de citokine pro-inflamatorii cu instalarea unei stri inflamatorii

F13.20. Bolnavii supui dializei pe termen lung

constituie o categorie cu risc major de infecii
nosocomiale

cronice , care contribuie la accentuarea deficienelor cronice de aprare, direct

sau prin malnutriia, anemia, tulbririle de somn pe care le induce.
Macrofagele peritoneale ale pacienilor cu dializ peri-toneal
ambulatorie cronic (DPAC) i pstreaz intacte funciile fagocitare i
microbicide. n schimb (excepie pacienii cu diabet zaharat), exist un deficit
la nivelul opsoninelor (IgG, C3) n efluentul de dializ, care se coreleaz cu
infecii cu S. aureus.

13. 24

Elemente epidemiologice
Incidena bacteriemiilor asociate cu accesul vascular la pacienii
cu hemodializ (HD) este apreciat la 27 - 89%. n cazul dializei
peritoneale intermitente acute (DPIA) incidena infeciilor atinge 30%.
n DPAC, infeciile la locul de ieire i infeciile de tunel au o inciden
relativ mare (0,6-0,7/an de dializ). Infeciile sunt mai frecvent asociate
cu accesul n venele centrale, urmat de protezele exogene din
politetrafluoroetilen (PTFE), grefele arteriovenoase (GAV) i rar fistulele
autogene.
Exist o rat mai mare a infeciilor hematogene n primele 6
luni la pacienii la care se iniiaz HD sau la care se practic un nou
acces vascular.
Igiena deficitar a bolnavilor este un factor favorizant
important (concentraii mari de S. aureus n jurul locului de acces.
Consumul iv. de droguri recreaionale constituie un factor de risc major
pentru colonizarea masiv a cateterului i apariia infeciilor
hematogene. Vrsta naintat, diabetul zaharat, malnutriia, anemia sunt
ali factori favorizani ai infeciilor asociate cu dializa.
Bolnavii cu boli renale n stadii terminale au un risc de deces
prin sepsis de 100-300 de ori mare vs populaia general. Se consider
c 20-40% din decesele persoanelor dializate sunt determinate de
infecii.

F 13.21 . Complexitatea tehnic a dializei poate

crea oportuniti pentru infecii iatrogene unei
gazde deja cu probleme de aprare.

Particulariti etiologice i clinco-evolutive

n cazul pacienilor HD, spectrul infeciilor este dominat de S.
aureus (50-80%), numeroase alte bacterii gram-pozitive (S. epidermidis,
streptococi, inclusiv enterococi i difteroizi) i gram-negative enterale
(5-30%) i rareori sunt incriminai fungii. Stafilococii coagulazonegativi meticilino-rezisteni i MRSA apar cu o frecven de 45%,
respectiv 62% n infeciile la locul de ieire al cateterului i n cele
hematogene.
n cazul dializei peritoneale (DP), stafilococii coagulazonegativi i S. aureus realizeaz jumtate din infecii, restul fiind produse
de alte bacterii gram-pozitive, bacili gram-negativi enterali.
Peritonita este de obicei monoetiologic (dominat de
stafilococi); o peritonit polimicrobian sugereaz o perforaie visceral
sau alte procese patologice intraabdominale sau pelvine.
Seroprevalena anticorpilor anti-VHC crete cu durata dializei
i cu numrul de uniti de snge transfuzate.
Particulariti clinice i diagnostice
Infeciile la locul de ieire, ca i cele ale tunelului subcutanat
al cateterului se manifest prin semne celsiene i prezena secreiilor
purulente legate de accesul vascular sau peritoneal; ambele se pot
complica ca bacteriemii, sepsis (poate apare i n absena infeciei
locale!) i tromboflebite supurate.
Apariia febrei i frisoanelor, mai ales n timpul edinei de
HD, trebuie considerat a fi o infecie de cateter pn la proba contrarie.
O protez AV la un pacient cu HD care ntrunete criteriile de
sepsis, ca febr, hipotensiune i leucocitoz, trebuie considerat
infectat pn la proba contrarie.
La pacienii cu DPAC, peritonita poate s nu se nsoeasc de
semne clinice evidente de infecie sistemic.
Motivele majore de trecere a bolnavului de pe DP pe HD
sunt complicaiile de cateter i peritonita.
Grefele trombozate, abandonate s-au dovedit a reprezenta
un risc infecios chiar dac nu se deceleaz semne clinice evidente.

(rspuns la ntrebarea de la pg.13.22.)

n urmtoarele 2-3 sptmni dup

cura de inducie cu chimioterapice,
majoritatea bolnavilor prezint neutropenie.
Dintre acetia, 60-80% dezvolt diverse
infecii. Numrul absolut de neutrofile al bolnavului
este 784/mm3 (72/ 100) x 1120).
Datele plaseaz pacientul n zona de risc
moderat de infecie, ceea ce presupune o atent
monitorizare epidemiologic, clinic i de laborator
n perioada urmtoare.

13. 25

Infecia tunelului subcutanat poate fi confirmat prin examen

ultrasonografic (arie hipoechogen ntre peretele sau manonul
cateterului i esutul nconjurtor). Pentru confirmarea infeciei grefei
examenul cu leucocite radiomarcate are o senzitivitate i speficitate
foarte bune.
Orientri terapeutice i profilactice

F13.22. Prezena n organism a cateterelor se

poate asocia cu infecii persistente, datorit
acumulrii de biofilme mixte pe suprafaa
artificial a acestora. Aici, o aglomerare de S.
epidermidis ntr-o mas de glicocalix adrent la
suprafaa unui cateter intravascular. Glicocalixul
protejeaz microbii de aciunea antibioticelor i
favorizeaz persistena microbilor.
(Educational Program Curricula and Teaching
Resources, Waksman Foundation, autori Yassien, M.,
Khardori, N.)

Strategia terapeutic se stabilete pe baza tabloului clinic

intind meninerea accesului concomitent cu eradicarea infeciei.
Tratamentul antimicrobian empiric timpuriu trebuie s acopere
n primul rnd stafilococii, dar s nu ignore posibila implicare a bacililor
gram-negativi.
Vancomicina fiind puin/deloc ndeprtat prin HD,
administrarea unei doze adecvate la 7-10 zile asigur concentraii serice
eficiente. n DPAC, dup doza de ncrcare, se administreaz doze de
ntreinere la 7 zile i se monitorizeaz concentraiile serice.
Aminoglicozidele fiind dializabile, dup fiecare edin de
HD se administreaz o doz suplimentar de antibiotic. La pacienii cu
DPAC, aminoglicozidul se adaug direct n lichidul de dializ.
n infeciile locului de ieire, tratamentul chirurgical
(ndeprtarea manonului extern, debridarea i chiuretarea locului de
ieire i a tunelului etc.) contribuie la salvarea cateterului
Indicaiile de ndeprtare a cateterului n DP includ: peritonita,
bacteriemia, peritonita, sepsisul, infeciile tunelului, infeciile cronice
la locul de ieire, infeciile recurente de cateter cu acelai germen.
n infecia fr sepsis a protezelor (bolnav stabil hemodinamic,
numr de leucocite normal sau uor crescut, afebrilitate sau
subfebrilitate) se consider tehnicile de conservare a grefei.
Umplerea cateterului cu o soluie coninnd taurolidin s-a
dovedit capabil s reduc incidena sepsisului de cateter, fr riscul
reaciilor adverse ntlnite n cazul soluiilor cu gentamicin sau
concentraii mari de citrat.

VIII. Infecii asociate cu tratamente

imunosupresive
La pacienii cu tratamente supresive, ex. suferine
reumatologice i alte boli autoimune, infeciile sunt cauz
major de morbi- mortalitate, riscul fiind legat de unele anomalii
ale mecanismelor de aprare asociate cu boala de baz, dar
mai ales de utilizarea acestui tip de terapie.
Profil imunopatologic

T 13.23. Pacienii cu hemodializ cronic au

un risc crescut de infecii urinare i hematogene;
sunt implicai stafilococi coagulazo-negativi, E.
coli, Candida sp., enterococi (ultimii n cretere,
inclusiv enterococi vancomicino-rezisteni!)
DAgata, E.M.C. - Hospital-Acquired Infections in
Chronic Hemodialysis Patients
Infect Med 2001, 18(6), 305-11

13. 26

Glucocorticosteroizii afecteaz potenial toate mecanismele de aprare

ale gazdei.
Apar modificri la nivelul primei linii de aprare de tipul atrofiei,
echimozei, vindecrii ntrziate, care cresc riscul de infecie.
Efectele asupra imunitii umorale nespecifice sunt: inhibiia
produciei de citokine (IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, alfa-TNF, gamma-INF,
leucotriene, prostaglandine) cu impact asupra activrii limfocitelor T,
granulocitelor i fagocitelor multinucleare, a apariiei febrei i a altor rspunsuri
de faz acut.
Corticoizii exercit efecte negative asupra fagocitelor polinucleare:
reduc migrarea, aderena la endoteliul vascular, iar la doze mari reduc capacitatea
microbicid, stabilizeaz membra-nele lizozomale.
La nivelul sistemului fagocitar mononuclear produc monocitopenie
(24 de ore) i anomalii de chemotaxie, bactericidie, producie de citokine
proinflamatorii, de ndeprtare a particulelor din circulaie.

Glucocorticosteroizii mai produc o redistribuie a limfocitelor n

afara circulaiei (intere-snd mai ales limfocitele T CD4+); inhib activarea
limfocitelor, reduc proliferarea i producia de limfokine.
n doze mari sunt afectate i funciile limfocitelor B (scderea
produciei de imunoglobu-line), dar rareori la niveluri care s conduc la
complicaii infecioase.
Agenii citotoxici (ageni cu legare de imunofilin, ca ciclosporina,
tacrolimus; ageni antiproliferativi, ca ciclofosfamida, metotrexatul,
azatioprina, micofenilatul; produi biologici anti-celule T, ca OKT3, globulina
antilimfocitar - ALG) au ca efect advers comun, pentru majo-ritatea
produilor, supresia medular. Modificrile cantitative ale limfocitelor,
monocitelor i granulocitelor cresc riscul de infecii.
Medicaia citotoxic (ciclosporina, OKT3, tacrolimus, ALG,
azatioprina, metotexatul) au efecte profunde, cantitative i calitative, asupra
fagocitelor i limfocitelor. Neutropenia apare frecvent la bolnavii tratai cu
ciclofosfamid (posibil i la alte molecule). Deprimarea imunitii celulare
predispune la infecii cu patogeni intracelulari.
Ciclofosfamida reduce producia de limfocite B i sinteza de
imunoglobuline, cu risc cres-cut de infecii cu bacterii extracelulare.
Micofenolat mofetilul a fost asociat cu o rat mai redus a infeciilor.

Elemente epidemiologice
n bolile cu substrat imun/autoimun exist un risc
intrinsec de infecii, amplificat de tratamentele imuno-supresive.
n bolile de colagen, riscul intrinsec de infecii este apreciat ca
fiind cuprins ntre 15 i 30%. Tipul de tratament aduce cu sine
un risc suplimentar apreciat pentru glucocorticoizi la 12-16%,
azatioprin 2 - 11%, metotrexat 0-20%. Ciclofosfamida (mai
ales n asociere cu doze mari de glucocorticosteroizi) are cel
mai important efect asupra mecanismelor de aprare.
Asfel, boala de baz, tipul de agent imunosupresiv, doza
cumulativ i doza zilnic trebuie coroborate pentru aprecierea
riscului de apariie a infeciilor. (v. vale)
Riscul general de infecie la pacienii tratai cu
glucocorticosteroizi este cu 50% mai mare dect la placebo. n
legtur cu boala subiacent, pacienii cu suferine neurologice
au o probabilitate mai mare de infecii vs suferinele hepatice,
renale sau intestinale.
Particulariti etiologice
Infeciile sistemice recunosc ca etiologie major: S.
aureus, Enterococcus spp, bacili gram-negativi (E. coli, K.
pneumoniae, Enterobacter sp., Ps. aeruginosa), Candida sp.
Infeciile respiratorii superioare au drept cauz germenii
ntlnii la populaia general. n granulomatoza Wegener, sinuzita
non-bacterian (ntlnit n 90% din cazuri), datorit modificrilor
anatomice i perturbrii drenajului, predispune la colonizar i
infecii cu S.aureus. n sinuzitele progresive, care nu rspund la
tratament cu antibiotice, trebuie suspectat o infecie fungic
invaziv.
Infeciile respiratorii joase (pneumonii, bronhopneumonii)
sunt produse de agenii cauzali ai pneumoniilor comunitare (S.
pneumoniae, H.influenzae), de S. aureus, Legionella spp, bacili
gram-negativi (E. coli, K. pneumoniae, Ps. aeruginosa- la
neutropenici), chlamidii, micoplasme. n imunodepresiile severe,
riscul infeciilor oportuniste este major: P. jiroveci, Aspergillus
spp, Fusarium spp, C.neoformans, micobacteriozele tipice i
atipice, Nocardia asteroides, virusul varicella-zoster, mai rar
citomegalovirus).

weboteca

Merit s citeti, la adresa

www.cdc.gov

CDC. Immunization of health-care workers:

recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP) and the Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee
(HICPAC) MMWR 1997, 46 (No. RR-18), 1-42
National Kidney Foundation - Dialysis
outcomes quality initiative. Clinical practice
guidelines Am J Kidney Dis 1997, 30(Suppl 3),
S137-S240
Pearson, M.L., Hierholzer, W.J. Jr., Garner,
J.S. et al - Guideline for prevention of intravascular
device-related infections: part I. Intravascular
device-related infections: an overview Am J Infect
Control 1996, 24, 262-77
CDC - Recommendations for preventing
the spread of vancomycin resistance: recommendations of the Hospital Infection Control
Practices Advisory Committee (HICPAC) MMWR
1995, 44 (No. RR-12), 1 -13
CDC - Update: recommendations to
prevent hepatitis B virus transmission -United
States. MMWR 1995, 44, 574-5
CDC. Recommendations for HIV testing
services for inpatients and outpatients in acute-care
hospital settings MMWR 1993, 42 (No. RR-2), 1-6

(rspuns la ntrebarea de la pg. 12. 16.)

Formula de baz pentru YLL (ani

de via poteniali pierdui prin
moarte prematur), pentru un caz,
vrst i sex anume este:
YLL = N x L, unde:
N= nr. decese L= sperana de via
standard la vrsta decesului n ani.
Pentru estimarea YLD se aplic formula:
YLD= I x DWxL, unde:
I = nr. cazurilor incidente DW = ponderea
invaliditii (de la 0=perfect sntos la 1=decedat),
L= durata medie a cazului pn la remisie sau
deces (ani)

13. 27

F13.24. Metotrexatul i imunitatea:

reducerea imunitii specifice. Aici, experimental
scderea produciei de anticorpi (att IgM ct i Ig
G) dup administrare de MTX la iepure, dar
nu i dup administrarea unei sol. saline.

Vidal, J. Moderate immunodepression does not alter

some murine behaviors JASNH 2002, 1, 3, 4348

La nivelul sistemului nervos central (meningite, encefalite)

obinuit sunt implicai: C. neoformans, Listeria monocytogenes,
S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, dar pot fi
prezente i infecii cu M. tuberculosis, Coccidioides immitis,
Strongyloides stercoralis, Toxoplasma gondii, Aspergillus
spp .a
Infeciile urinare sunt dominate de bacili gram-negativi,
Enterococcus spp, stafilococi coagulazo-negativi, Candida spp
.a., iar cele osteoarticulare (artrite, osteomielite) de S. aureus,
H. influenzae (precolar), streptococi, bacili Gram-negativi,
Candida sp.
Glucocorticosteroizii produc leucocitoz i neutrofilie,
dar formele nesegmentate i metamielocitele sunt ntr-un procent
redus (< 6%); valori mai mari sugereaz o infecie.
Aspecte terapeutice i profilactice
Nerecunoaterea unei infecii la pacienii cu boli
autoimune reumatologice poate avea consecine dezastroase.
Tratamentul antimicrobian trebuie iniiat ct mai precoce,
nainte ca rezultatele microbiologice i testele de sensibiliate s
fie disponibile.
La pacienii cu boli imune, riscul de infecie crete
semnificativ n cazul administrrii de glucocorticoizi n doze
echivalente de 20 - 40 de mg prednison/zi i pe o durat care
depete 4 - 6 sptmni. Riscul de infecii este mai mare la
pacienii care depesc doza cumulativ de 700 mg prednison.
Trecerea ct mai rapid la un regim alternant (administrare tot
la 48 de ore) cu preparate cu aciune scurt (prednison,
prednisolon, metilprednisolon) reduce semnificativ riscul de
infecie.
Deoarece pacienii imunosupresai farmacologic au o
susceptibilitate crescut la tuberculoz i la reactivarea infeciei,
chimioprofilaxia este recomandat bolnavilor cu idr PPD >10
mm (la care s-a exclus tuberculoza activ) aflai n tratament
cu glucocorticosteroizi n doze semnificative sau cu alte
tratamente imunosupresive.
Este precaut ca pacienilor aflai sub regimuri
terapeutice combinate (glucocorticosteroizi i ageni citotoxici)
zilnice s li se administreze profilactic cotrimoxazol (sau
alternative, la alergici), pn la schimbarea pe un regim alternant
al glucocorticosteroidului.
Dei rspunsul n anticorpi poate fi diminuat la aceti
bolnavi, iar dovezile clare asupra beneficiului sunt limitate,
vaccinarea antipneumococic i cea antigripal sunt opiuni
rezonabile pentru aceast categorie de bolnavi.
Este recomandat de asemenea, administr area
postexpunere (primele 96 de ore) de imunoglobuline specifice
varicela-zoster la persoanele susceptibile

IX. Infecii asociate cu consumul de

substane recreaionale
F13.25. Consumatorii de droguri (CD), n special
cei care folosesc calea de administrare
intravenoas (CDIV), prezint o susceptibilitate
crescut la infecii

13. 28

IX.I. Consumatorii de droguri

Consumatorii de droguri (CD), n special cei care folosesc
calea de administrare intravenoas (CDIV), prezint o
susceptibilitate crescut la infecii, aa cum reiese i din numrul
mare de internri anuale n spitalele de pretutindeni, infeciile
fiind motivul principal.

Profil imunopatologic
Incidena nalt a infeciilor la CD nu poate fi explicat numai
prin efectele depresoare ale drogurilor asupra sistemelor de aprare
ale gazdei. CD asociaz efectele devastatoare ale malnutriiei,
alcoolismului, infeciilor asociate, fumatului, lipsei de igien .a. Ali
factori predispozani la infecii la CDIV: dezinfecia tegumentar precar,
tehnici de injectare incorect, instrumentar i preparate nesterile (saliv,
ap de la robinet), injectarea de aditivi insolubili (ex. talc) cu blocarea
temporar a sistemului fagocitar mononuclear, expunerile repetate la
antigene. Unele droguri interfereaz cu mecanismele de aprare
pulmonar (depresia respiraiei, a reflexului de tuse, diminuarea
clearance-lui secreiilor, aspiraia,).
Mecanismele de aprare de prim linie sunt frecvent violate
(injecii, tatuaje, piercing, plgi post-traumatice neglijate), deschiznd
pori de intrare colonitilor abundent prezeni.
Opiaceele influeneaz negativ imunitatea celular la diverse
niveluri, precum i funcia granulocitelor i macrofagelor (chemotactism, fagocitare, bactericidia).
La CD, numrul total de limfocite sufer variaii n ambele
sensuri, numrul de limfocite T helper i T supresoare este crescut, iar
raportul Th/Ts este sczut. Funcia celulor NK este diminuat.
Capacitatea de producie a radicalilor de oxigen liberi este sczut, ca
i producia de TNF-alfa i IF-gamma. Reaciile de hipersensibilitate
ntrziat sunt diminuate sau lipsesc.
Tulburrile de imunitate celular (cantitative i calitative)
persist 3-4 sptmni dup suspendarea consumului de droguri.
Imunitatea umoral pare s nu fie afectat semnificativ, dei
CD prezint frecvent niveluri crescute de IgM, uneori de IgG (cu
revenire la normal dup ntreruperea consumului sau n tratamentul de
ntreinere cu metadon.

Elemente epidemiologice
Incidena infeciilor este variabil, influenat de
asocierile morbide, tipul i vechimea consumului de drog, prezena
factorilor epidemiologic secundari, dar n ansamblu riscul de
infecie este mult mai mare dect la populaia general. Unele
infecii sunt ntr-o continu expansiune la aceast categorie de
populaie (i.e. HIV, hepatite virale parenterale, tuberculoza, bolile
cu transmitere sexual)
Elemente etio-clinice i diagnostice
Infeciile cutaneo-mucoase i ale esuturilor moi, cauza
cea mai frecvent de internare, sunt produse majoritar de S.
aureus i diverse specii de streptococi, dar sporadic sunt implicai
i germeni din flora bucal (S. milleri, Eikenella corodens),
bacili gram-negativi (Klebsiella, E.coli, Pseudomonas, Proteus
sp.) i anaerobi (nu rareori n asociere cu ali microbi). Sinergia
ntre infecia microbian i ischemia tisular indus de cocain,
de necroza indus de substana administrat, concur la apariia
de ulceraii necrotice mari i pierdere important de esuturi.
n fasciita necrozant (S. pyogenes - 50%, S. aureus,
streptococi alfa-hemoltici, stafilococi coagulazo-negativi, posibil
anaerobi - 12%, rareori bacili gram-negativi, fungi) semnele
clasice pot lipsi iniial, dar durerea i instabilitatea hemodinamic
discor dante cu modificrile locale minore, orienteaz
diagnosticul. Examenul CT crete acurateea diagnosticului.
Osteomielita (prin diseminare hematogen sau extindere
prin contiguitate) este produs n principal de S. aureus,

F13.26. Consumul de droguri iv

se coreleaz cu o prevalen crescut de infecii.

Din 585 consumatori de droguri i.v., din

California, investigai serologic pentru anticorpi
anti-VHB, VHC i HTLV-I/II, Zeldis et al evideniaz
c cca 70 % prezentau dubl infecie (VHB, VHC),
iar 9% - tripl coinfecie (VHB, VHC, HTLV-I/ll);
peste 85% din subiecii infectai cu VHB sau VHC
mai erau co-infectai cu alt virus.
Prevalena markerilor serologici pentru virusurile
investigate s-a corelat cu durata consumului i
substana folosit.

Diagrama Venn dup Zeldis, J. B., Jain, S., Kuramoto,

I.K. et al - Seroepidemiology of viral infections among
intravenous drug users in northern California. West J
Med 1992, 156(1), 3035

13. 29

F 13.27. Heroina se produce prin prelucrarea

morfinei, o substan natural extras din
seminele macului Asiatic. Ridic probleme
suplimentare legate de transmiterea HIV, a
virusurilor hepatitice parenterale .a., ca urmare
a utilizrii n comun a seringilor sau ale altor
echipamente destinate administrrii.

F 13.28. Prevalena infeciei cu VHC la

consumatorii de droguri injectabile (2002,2003;
pentru Norvegia, 2004 ).
Cifrele din paranteze sunt date locale.
Nuanele alb-negru indic media valorilor datelor
naionale (n lips, datele locale).
n cifrele pentru Italia i Portugalia sunt inclui
toate tipurile de consumatori de droguri.
Surse: stats05.emcdda.eu.int/en/images

13. 30

streptococi grup A i grup G, dar virtual orice microorganism

poate fi implicat. Srcia semnelor locale, lipsa febrei la cca 1/
3 din pacieni, a leucocitozei, a modificrilor radiologice pot amna
diagnosticul. Puncia biopsie, cu efectuarea de frotiuri i culturi
din aspirat, este necesar la orice suspiciune, i chiar n prezena
hemoculturilor pozitive.
Endocardita infecioas (S.aureus, streptococii grup A,
B, G, mai rar P. aeruginosa, S. macescens, Candida sp. nonalbicans, germeni din flora oral) se produce, n circa 80% din
cazuri, pe valve cardiace anterior normale, i afecteaz
preponderent valva tricuspid.
Semnele clasice de endocardit sunt rare; suflurile
cardiace se raporteaz la 1/3 din bolnavi. Sunt prezente simptome
i semne de suferin infecioas acut, sever, alturi de
modificri echocardiografice, embolii pulmonare i sistemice.
Hemoculturile sunt pozitive la 80 - 100% din bolnavi.
Infeciile sinopulmonare sunt frecvente; majoritatea
infeciilor constituie episoade de pneumonie comunitar cu
germeni comuni. Pe lng S. pneumoniae, pneumoniile la CD
mai recunosc ca etiologie anaerobi din flora oral, S. aureus, P.
aeruginosa, H. influenze, P. jiroveci.
Tuberculoza pulmonar este o problem major, mai
ales la CD HIV pozitivi.
Abcesele splenice, unice sau multiple, sunt complicaii
majore, avnd ca etiologie stafilococi i streptococi, bacili gramnegativi, anaerobi orali (Fusobacterium sp.). Izolarea prin
hemocultur a unui agent patogen nu garanteaz etiologia
abcesului.
Infeciile sistemului nervos, locale sau secundare unui
proces infecios la distan (endocardit, n primul rnd), includ
abcese cerebrale i intramedulare, encefalite, meningite,
empieme subdurale, cu etiologii variate: germeni piogeni,
Nocardia, Aspergillus sp, M. tuberculosis.
Hepatitele virale, n primul rnd cele parenterale, au o
inciden crescut n rndul CD (ex, jumtate dintre CDIV
prezint markeri de infecie cu VHB, actual sau trecut; iar
80% din purttorii de Ag HBs prezint anti-VHD).
n numeroase comuniti de CDIV, se nregistreaz o
re-emergen a a bolilor cu transmitere sexual, ca i a
tetanosului i botulismului.
Asocierea drogurilor cu infecia HIV/SIDA este
binecunoscut (nc de perioada de nceput, ntre cei 4H s-au
numrat i heroinomanii). Se apreciaz c cca. 25% din
infeciile cu HIV la adult sunt legate de injectarea de droguri
(dar n unele zone, cum ar fi fostele ri din URSS, aceasta este
calea major de infectare).
Aspecte speciale
La CDIV, febra poate fi cauzat de administrarea
drogului, de toxinele sau impuritile coninute n structura
substanei halucinogene
CD tind s aib concomitent determinri infecioase
multiple cu germeni diferii
Secundar consumului de droguri i excesului de complexe
imune pot apare inflamaii la nivelul articulaiilor mici, mimnd
poliartrita reumatoid.
Supradoza de heroin poate produce edem pulmonar,

uni- sau bilateral, febr i leucocitoz.

Drogurile sau aditivii (ex. talc) pot induce modific ri ale
imaginii radiografice pulmonare (noduli, opacifieri liniare).
Convulsiile, edemul cerebral, parkinsonismul, demena
la un CD pot fi de etiolgie neinfecioas, dar i infecioas.

IX.II.Consumatorii abuzivi de alcool

Persoanele care abuzeaz de alcool (i.e. minim 60 gr/
zi, cf SMMD), dar chiar i cele cu un consum acut moderat,
prezint o susceptibilitate crescut la infecii prin afectarea
deopotriv a aprrii nespecifice i adaptative, alcoolul fiind o
substan imunosupresiv.
Profil imunopatologic
n intoxicaia acut cu alcool, migrarea PMN (dar nu i alte
funcii) la locul infeciei este inhibat; clearance-ul microbian pulmonar
este redus, reflexul de tuse este diminuat/abolit, astfel c riscul de
pneumonie de aspiraie este crescut.
n alcoolismul cronic, imunitatea de prim linie este afectat:
depresia reflexului de tuse, nchiderea imperfect a glotei, la care se
adaug colonizarea cilor respiratorii superioare cu bacili gram negativi.
Sunt afectate, de asemenea, imunitatea umoral i celular specific.
Exist tulburri de maturare a precursorilor polimorfonuclearelor (rspuns cu neutropenie n infecii acute - defect
reversibil la suspendarea alcoolului). Macrofagele sunt profund
alterate.
Imunitatea mediat celular este alterat prin schimbarea
balanei relative dintre profilurile rspunsului citokinic Th1 versus
Th2. Funcia celulelor NK este alterat. Reaciile de hipersensibilitate
tardiv sunt deprimate n alcoolismul sever
.
Malnutriia i suferinele hepatice cronice asociate cu
alcoolismul cronic sunt co-factori n alterarea imunitii mediat celular.
La alcoolici, depresia imunitii celulare anterioar
interveniilor chirurgicale contribuie post-operator la un rspuns
inadecvat n limfocite citotoxice i, implicit, la creterea riscului de
infecii.
Alcoolicii cronici prezint niveluri crescute de imunoglobuline
(legat de inducia preferenial a rspunsului imun Th2), dar rspunsul
la imunizri cu antigene noi sau rapeluri este slab.

Del Giudice, P. - Cutaneous Complications of Intravenous Drug Abuse Br J Dermatol

2004, 150(1), 1-10 (www.medscape.com/)
Pakfetrat, M.- Differential Diagnosis of
Fever in Intravenous Drug Abusers Shiraz E-Medical
Journal 2001, 2,1 ( pearl.sums.ac.ir/semj/vol2/
jan2001/current.htm)
United Nations Office on Drugs and Crime
- World Drug Report 2006, (www.unodc.org/unodc/
en/world_drug_report.html)
Warner, R.M., Srinivasan, J.R. - Protean
manifestations of intravenous drug use Surg J R
Coll Surg Edinb Irel., 2004, 137-140 (www.
rcsed.ac.uk/journal/svol2_3/2030002.html)

Elemente epidemiologice
Rata internrilor pentru infecii respiratorii (pneumonia
bacterian, abcesul pulmonar, empiemul cu anaerobi), ca i cea
a deceselor/episod infecios, este de 3-7 ori mai mare dect la
non-alcoolici.
n zonele industrializate, rata tuberculozei la alcoolici
este de 10 mai mare dect la non-alcoolici, iar recderile de 1020 de ori.
Aspecte etio- clinice i diagnostice
Pneumoniile recunosc frecvent ca etiologie S.
pneumoniae, S.aureus, H. influenzae, Legionella sp.
Etiologia pneumoniilor de aspiraie este dominat de bacteriile
anaerobe din flora orofaringian (peptostreptococi, fusobacterii,
Prevotella), cu att mai bogat cu ct alcoolicii cronici prezint
frecvent suferine periodontale. Dat fiind colonizarea
orofaringian cu bacili gram-negativi, la alcoolici pneumoniile
cu K. pneumoniae, Enterobacteri sp sunt mai frecvente dect

F13.29. Alcoolul consumat abuziv, fiind o

substan imunosupresiv, duce la o susceptibilitate crescut la infecii prin afectarea
deopotriv a aprrii nespecifice i adaptative.
La care se adaug efectele co-morbiditilor ...

13. 31

Mai beau i studenii, nu-i aa?

F 13.30. Un studiu pe un lot de 1115

studeni americani a evideniat existena unei
corelaii, statistic semnificativ, ntre nr. de
uniti de alcool consumate ntr-o sptmn i
problemele de sntate, ntre care i creterea
numrului de infecii respiratorii superioare la cei
cu > 22 uniti vs cei cu < 7 uniti consumate.

Engs, R. C., Aldo-Benson, M. - The

Association of Alcohol Consumption with Self-Reported
Illness Psychological Reports 1995, 76, 727-736

13. 32

la restul populaiei. Evoluia este prelungit, rezoluia lent, iar

complicaiile frecvente.
n tuberculoza pulmonar, cca 20% din bolnavi prezint
reacii fals pozitive la PPD la prima testare, iar la cca 18%
modificrile radiologice sunt localizate n cmpii pulmonari
inferiori. Frecvena infeciilor cu micobacterii rezistente la
tuberculostatice este n cretere.
La alcoolici, E. coli este prima cauz de bac-teriemie,
peritonit spontan i a doua cauz de endocardit (dup
pneumococ).
Asocierea virusurilor hepatitice (B, D sau C) cu
alcoolismul exercit un efect distructiv sumativ asupra
hepatocitelor i grbete progresia clinic spre stadiile finale ale
bolii hepatice.
Pneumonia comunitar cu bacili gram negativi trebuie
avut n vedere la alcoolici.
Examenul de sput (frotiu colorat) este reco-mandat
pentru orientarea tratamentului empiric al infeciior respiratorii
joase.
Aspecte speciale
Compliana la tratament a consumatorilor cronici de
droguri recreionale este deficitar, consilierea susinut i
tratamentele strict supravegheate pot contribui la ameliorarea
aderenei.
Vaccinarea antipneumococic este recomandat
persoanelor alcoolice, dar rspunsul imun poate fi inadecvat.
Acelai lucru este valabil pentru vaccinarea antihepatit B.

- Sintagma persoane cu aprare deficitar

se refer, n sens larg, la pacienii cu variate condiii
fiziologice sau patologice, care au ca numitor comun o modificare
cu semn negativ, de amploare i gravitate variabil, a
mecanismelor de aprare, nnscute, nespecifice i/sau
adaptative.
- Imunodeficienele primare au o inciden real greu de
apreciat; majoritatea se exprim n perioada de sugar i copil
mic, cu excepia hipogamaglobulinemiei variabile comune,
neutropeniei ciclice i a deficitelor de complement, care se
manifest clinic mai trziu.
- n ultimele trei decenii s-a produs o cretere i
diversificare extraordinar a gazdelor cu aprare compromis
secundar, legat de progresele remarcabile n chimioterapia
cancerului, n transplantologie, n tratamentului bolilor imune, dar
i de prelungirea duratei medii de via, a schimbrilor
comportamentale, a filozofiei i a stilurilor de via.
- Deficitele de aprare secundare se pot clasific n: a)
deficite de aprare severe non-HIV, care apar n condiii foarte
diverse, ca leucemii, limfoame, terapie citotoxic, radioterapie
etc.; b) deficite de aprare variabile comune/ deficite de aprare
limitate - apar n contextul unor suferine care produc alterri
reduse sau a unor condiii imunocompromitoare limitate care
predispun la un risc crescut de infecii (ex. asplenia/hiposplenia,

diabetul zaharat, ciroza alcoolic etc); c) deficite de aprare

prin infecia HIV/SIDA
- Asocierea dintre alterrile secundare ale diverselor
mecanisme de aprare naturale ale gazdei i anumite tipuri de
infecii este bine dovedit.
-Spectrul microbilor responsabili de infecii asociate
deficitelor de aprare secundar este deosebit de larg, virtual
orice microb putnd fi, la un moment dat, agentul etiologic al
unei infecii pe fondul unei imunosupresii serioase.
Microorganismul cel mai probabil implicat poate fi
previzionat pe baza tipului (singular sau complex), a gradului i
a duratei deficitului de aprare.
-Tratamentul antimicrobian empiric al unei infecii la
aceti pacieni este justificat i eficient prin prisma raportulului
cost-eficien, dar alegerea medicaiei adecvate presupune
cunotine solide n problema infeciilor la aceast categorie
special de pacieni.
n obinerea succesului colaborarea interdis-ciplinar
(oncolog, infecionist, epidemiolog, microbiolog, imunolog, chirurg,
ali specialiti , individualizat de la caz la caz) este esenial.
- Profilaxia infeciilor presupune aplicarea regulilor
generale de prevenire a infeciilor i msuri speciale (ex.
supresarea/reducerea florei endogene, antibiotico- i/sau
imunoprofilaxie).
Dei atractiv i justificat teoretic, cu multe rezultate
pozitive, profilaxia continu totui s constituie un cmp larg de
dezbateri i cotroverse la unele categorii de deficite de aprare,
primare i secundare.
- Infeciile la gazde cu deficite de aprare, pn nu de
mult apanajul exclusiv al centrelor academice, au devenit o
realitate i o preocupare cotidian, comun pentru medicii
generaliti, pentru clinicieni, dar i pentru cercettorii n domeniul
tiinelor medicale.

(Rspuns la ntrebarea de la pg 13.14)

1. Rinichi de 80 de ani
2. Pielonefrit uoar sechelar unei
suferine prostatice rezolvate
3. Diaree infecioas cu sindrom de
deshidratare 5-8%
Insuficien renal acut

Szabo, G - Consequences of alcohol

cons umption on hos t defenc e Alcohol
Alcohol 1999, 34(6), 830-41
(alcalc.oxfordjournals.org/cgi/content/full/34/6/830)
Goral, J., Choudhry, M.A., Kovacs, E.J. - Acute
ethanol exposure inhibits macrophage IL-6 production:
role of p38 and ERK1/2 MAPK J Leukoc Biol. 2004, 75(3),
553-9(www .jleukbio.org/cgi/content/full/75/3/553)
Saeed, R.W., Varma, S., Peng, T. et al- Ethanol
blocks leukocyte recruitment and endothelial cell activation
in vivo and in vitro J Immunol. 2004, 15, 173(10), 6376-83
(www. jimmunol.org/cgi/content/full/173/10/6376)
Happel, K.I., Nels on, S.-Alc ohol, immunosuppression, and the lung Proc Am Thorac Soc 2005,
2(5), 428-32 (pats.atsjournals.org/cgi/content/full/2/5/428)

13. 33

Infecia cu virusul imunodeficienei

umane

cursului, absolventul trebuie:

La- ssfritul
prezinte caracteristicele epidemiologice ale
La nivel Planetar:

La fiecare 6 secunde se produce o nou

infectare cu HIV
La fiecare 10 secunde, o persoan moare prin
SIDA

Situaia infeciei cu HIV o gseti n timp real la:

www.unfpa.org/aids_clock/

F 13.31 Virusul imundeficienei umane - se

observ proieciile externe i miezul viral. (ME,
CDC)

13. 34

infeciei HIV/SIDA la nceputul secolului XXI;

- s explice etiopatogenia infeciei cu HIV i corelaia
acesteia cu evoluia i principiile terapeutice;
- s expun modificrile imunologice n infecia HIV/
SIDA i implicaiile acestora n diagnosticul, clasificarea i
monitorizarea evoluiei i tratamentului antiviral;
- s prezinte metodele de diagnostic a infeciei HIV/
SIDA i indicaiile lor n funcie de vrst i stadiul infeciei.
- s explice Clasificarea clinico-imunologic a infeciei
cu HIV la adult CDC 1993 i corelaia categoriilor cu
prognosticul, evoluia i tratamentul;
- s aib abilitatea de a ncadra clinico-imunologic
un caz de infecie cu HIV la adult;
- s defineasc particularitile epidemiologice,
diagnostice, clinico-evolutive i terapeutice ale infeciei cu HIV
la copil i femeie;
- s argumenteze necesitatea abordrii holistice a
cazurilor de infecie HIV/SIDA i s explice paradigma
terapeutic actual, strategia HAART i clasele de antiretrovirale;
- s inventarieze principalele infecii i neoplazii
oportuniste din SIDA i msurile profilactice;
- s cunoac posibilitile de prevenire a infeciei cu
HIV i de control a pandemiei.
Virusul imunodeficienei umane (HIV) produce o
infecie cronic, progresiv i practic ireversibil, cu alterarea
mecanismelor de aprare ale gazdei, instalarea sindromului de
imunodeficien dobndit (SIDA) cu apariia infeciilor
oportuniste i/ sau a proceselor maligne i cu atingeri, n grade
diferite, a sistemului nervos, cu evoluie invariabil spre deces.
Etiologie
HIV face parte din familia Retroviridae, subfamilia
Lentivirinae, genul Lentivirus. Se cunosc dou tipuri de
lentivirusuri: HIV-1 i HIV-2, deosebite ntre ele prin origine,
particulariti structurale, epidemiologice i clinico-evolutive, dar
cu structur i ciclu de via similare.
Virionul are form sferic cu proiecii exterioare(F
13.31). Inveliul extern este format dintr-un dublu strat lipidic
(derivat din celula gazd) aezat pe o matrice reprezentat de
proteina MA (p17). Proieciile externe sunt formate din
proteina SU (gp 120) i proteina TM (gp41). Miezul virusului
conine proteina CA (p24, marker al replicrii virale), proteina
NC (p9), echipamentul enzimatic propriu (reverstranscriptaza, proteaza, integraza) i genomul format din
molecule de ARN. Genomul ARN conine nou gene, fiecare
codificnd cte o protein.
Trei dintre proteine (codificate de genele Gag, Env i Pol)

acioneaz ca precursori i sunt procesate n fragmente funcionale

mai mici. Gag i Env sunt proteine structurale, iar proteina Pol are
funcii enzimatice. Dintre celelalte ase proteine, doar vpr este prezent
n particulele virale, restul (tat, rev, nef, vif, vpu) sunt regsite numai n
celula gazd infectat.

Ciclul de via viral (F13.32) se desfoar n mai

multe etape: iniial, are loc ataarea i penetrarea (graie
receptorului celular - molecula CD4, dar i a co-receptorilor) n
interiorul celulei gazd (limfocite, dendroglii, monocite .a.), unde
ARN-ul viral este recopiat, graie reverstranscriptazei, n ADN
i integrat n genomul celulei (ADN proviral). n urma unor

F13.32. Ciclul replicativ al virusului

imunodeficienei umane (HIV)

procese de activare, cu copiere n ARN mesager, translare n

proteine virale i asamblare, se formeaz noi virioni, care
prsesc prin nmugurire celula gazd, care se distruge, i se
ndreapt spre noi inte.
z Ataarea i penetrarea n interiorul celulei gazd: receptorul
celular pentru HIV este molecula CD4, prezent pe limfocite, monocite,
dendroglii, celulele microgliale .a. Pe lng receptor, HIV mai utilizeaz
i unii co-receptori, precum CCR5, necesar pentru ptrunderea HIV n
macrofage (tulpini M-tropice, implicate n transmiterea sexual) i
CXCR4, necesar pentru ptrunderea unor tulpini n celulele T (tulpini
T-tropice).
z Reverstranscrierea: n celul, prin intervenia reverstranscriptazei virale (RT-RNaza, p65/55) genomul ARN m.c. este copiat
n ADN.
z Integrarea: noul ADN viral migreaz n nucleul celulei
gazd, unde, prin aciunea integrazei virale, este transcris n
cromozomul acesteia. Genomul viral integrat este cunoscut ca provirus,
i odat devenit parte a cromozomului gazd va fi duplicat cu genomul
celulei de fiecare dat cnd aceasta se divide.
z Transcripia i translaia: celula gazd transcrie ADN-ul
proviral n ARN mesager. Dup prelucrarea intranuclear, mARN-ul
este transportat n citoplasm i translat n proteine virale.
z Asamblarea i nmugurirea: proteaza cliveaz proteinele
Env, Gag i Pol n componente funcionale. Particulele virale
nmuguresc la suprafaa celulei gazd fiind apoi eliberate n exterior,
unde se vor ataa de noi celule int.

F 13.33. nmugurirea noilor virioni HIV n

limfocite de cultur; multiplele microexcrescene
rotunde la suprafaa limfocitului reprezint
locurile de asamblare i nmugurire a HIV
(ME, CDC)

13. 35

Virusul i modific extrem de frecvent compoziia

genetic (n primul rnd datorit infidelitii reverscopierii) cu
apariia de cvasispecii, fenomen care i va permite s se sustrag
supravegherii imunologice a gazdei, dar i s-i creasc virulena.
Exist tulpini care se replic rapid i la titru nalt, cu formarea
de sinciii de celule T i cu un tropism tisular larg. In contrast, exist i
tulpini cu o rat replicativ redus i lent, la titruri joase (se ntlnesc
mai ales la persoanele cu infecie asimptomatic). Exist, de asemenea,
tulpini inductoare (IS) i tulpini neinductoare de sinciii (NIS).
Tulpinile cu replicare rapid la titru nalt, ca i tulpinile SI se izoleaz
mai frecvent la bolnavii cu SIDA.

F13.34. Patogenia infeciei cu HIV. (dup Katie

Ris, Nature Medicine, 1993) n organism, HIV
este transportat de celulele dendritice la celulele
T CD4+ din ganglionii limfatici, unde se replic
rapid i produce o viremie masiv. Se stabilete
o infecie cronic, persistent n esuturile
limfoide. Turnoverul rapid al celulelor CD4
sfrete prin distrucia lor i prbuirea
imunitii

13. 36

HIV este relativ fragil n mediul extern. In atmosfera

camerei, virusul poate supravieui cteva zile. Este sensibil la
aciunea multor substane dezinfectante uzuale, uor accesibile:
hipocloritul de sodiu 0,1%, cloramina, alcoolul etilic 50-70%,
derivaii de fenol, apa oxigenat, srurile de amoniu cuaternar,
iodoforii, glutaraldehida.
S-au dovedit ineficiente: formolul 0,1%, radiaiile gamma
i ultraviolete, chiar n doze mari.
Patogenie i imunopatologie
Din populaia viral heterogen a sursei se transmite un
grup relativ ngust de virusuri, cu tropism particular pentru
macrofage (tulpini M-tropice). Celulele sensibile la infecie
sunt, n principal, cele care exprim la suprafa receptori CD4
i coreceptori : subsetul de limfocite T CD4+ helper (Th sau
limfocite ajuttoare), monocite/macrofage, celulele dendritice,
microgliile cerebrale .a. Dup ptrunderea n organismul gazdei,
HIV infecteaz celulele dendritice din epiteliul mucoasei (celulele
Langerhans), cu rol de transportori virali de la locul de inoculare
la esuturile limfoide (splin, ganglioni limfatici) i de diseminare
secundar n toate organele solide.(F12.34.)
Celulele Langerhans posed CCR5, co-receptorul pentru
tulpinile M-tropice (dar nu i coreceptorul CXCR4 pentru tulpinile
T-tropice) i pot captura HIV i prin mecanisme independente
de CD4 i coreceptori. Pe de alt parte, proteinele env ale
HIV-1 M-tropice au capacitatea de a media un semnal activator
pentru celulele T CD4+ i de a recruta aceste celule prin
chemotaxie.
Recrutarea i diseminarea rapid a unui numr mare de
limfocite T CD4+ se produc anterior apariiei unui rspuns
imunologic HIV-specific eficient. n fazele iniiale ale infeciei
cu HIV, ganglionii limfatici conin cantiti mult mai mari de HIV,
comparativ cu celulele mononucleare circulante. Localizarea
principal a HIV n celulele foliculare dendritice din centrii
germinativi permite transmiterea HIV la celulele limfoide
ganglionare vecine, avnd drept consecin o activare
generalizat cronic a celulelor imunitare. Prin acest proces,
infecia cu HIV este stabilit solid n structurile limfoide, unde
multiplicarea viral continu la rate nalte. n urmtoarele
sptmni de la momentul infectant, n plasm se detecteaz
ARN-HIV, apoi antigenele virale i particule virale infecioase,
evenimente care premerg apariia rspunsului imun celular i
producia de anticorpi anti-HIV.
nc de la primele cicluri evolutive, HIV va ocupa n organism
o serie de poziii strategice , cum ar sistemul nervos, organele
genitale, ocular sau unele celule (adevrate sanctuare de virus ),
unde rmne tcut, ascuns i ferit de aciunea mecanismelor de

aprare ale gazdei i a medicaiei antiretro- virale, dar de unde se

poate reactiva i regenera susinut infecia sistemic.
n etapele timpurie i medie ale infeciei cu HIV,
virusul se multiplic activ n ganglionii limfatici, ncrctura
viral a acestora o depete cu mult pe cea circulant. Urmare
a rspunsului imun celular T CD8+, dup 2-4 luni, nivelul
ncrcturii virale plasmatice scade de 10 - 100 de ori, ajunge
la valori joase, relativ stabile timp de luni/ani de zile, (set point,
punct de echilibru, stabil), iar mrimea acestui nivel este predictiv
pentru rata progresiei infeciei.
Dup declinul viremiei (la cca 6-12 sptmni de la infectare),
apar anticorpi neutralizani, dar fr mari sori de izbnd deoarece
HIV i modific rapid proteina de nveli scpnd de aciunea
rspunsului umoral. Celulele T CD8+ citotoxice pot distruge
celulele infectate cu virus, dar nu i pe cele infectate latent,
Componenta
imun
afectat
Celule T

T 13.17. Consecine imunopatologice ale

infeciei cu HIV

Consecine clinice
x

Alterarea pn la dispariie a
hipersensibilitii de tip
ntrziat
x Infecii oportuniste
x Infecii virale cronice active

Modificri de laborator
x
x
x
x
x
x
x

Celule B

x
x

Macrofage, monocite x
x
Celule natural
ucigae (NK)

x
x

Hipergamaglobulinemie
Alterarea rspunsului
(primar i secundar) n
anticorpi
Alterarea hipersensibilitii
de tip ntrziat
Infecii oportuniste
Infecii cronice cu herpesvirusuri
Maligniti

care vor supravieui supravegherii imune. De asemenea, n

primele sptmni de infecie, se distrug celulele T CD4+ cu
memorie, ceea ce contribuie la evoluia i progresia infeciei.
Turnoverul marcat al limfocitelor T CD4+ reuete s
menin ani de zile, chiar! - o anume stare de echilibru ntre
distrugere i producie, dar - caracteristic - cu timpul, nivelul
scade de la valorile normale la 200-300 celule/mm3 (imunodepresia progreseaz).
n stadiul tardiv al infeciei cu HIV, reeaua celulelor
dentritice, foliculare se dezorganizeaz, captarea virusului
slbete, i cantiti mari de HIV se revars n circulaie.
Concomitent cu scderea numrului de limfocite T CD4+,
crete ncrctura viral plasmatic (HIV-ARN), ca i
numrul mononuclearelor din sngele periferic coninnd
provirus. Ca urmare a conflictului imunologic, se ajunge n final
la prbuirea ganglionilor limfatici i a mecanismelor de aprare,
care se asociaz cu debutul infeciilor oportuniste i cu
apariia bolilor maligne.

x
x
x
x

Limfopenie
Scderea selectiv a celulelor
T CD4+
Scderea raportului celulelor
CD4/CD8
Alterarea rspunsului la
mitogene/antigene
Alterarea rspunsului la allo
antigene
Alterarea produciei unor
citokine (IL-2, F-IF)
Alterarea citotoxicitii
celulelor T
Nr. crescut de celule B
circulante secretoare spontan
de Ig (IgG, IgA i, la copil, Ig
M)
Complexe imune circulante
Alterarea clearence-ului
splenic (eritrocite acoperite cu
anticorpi)
Nivel crescut de TNF
Alterarea citotoxicitii
limfocitelor granulare mari

Stabilirea rezervorului latent

de virus nc de la nceputul
infeciei, deosebete HIV/SIDA de
alte infecii virale i contravine
paradigmei clasice a vaccinurilor, n
care prevenirea infeciei clinice
relevante duce n final la eradicarea
microbului chiar dac s-au produs
primele cicluri de replicare a
microorganismului.

13. 37

F13.35. Actul de natere al pandemiei HIV.

n MMW R, din 5 iunie, 1981, se raporteaz 5
cazuri de pnemonie cu P. carinii (astzi
P. jiroveci), la Los Angeles, la brbai tineri,
anterior sntoi, prezentnd concomitent infecii
cu citomegalovirus i Candida sp, precum i
marcate modificri ale sistemului imun.

T 13.18. Pandemia HIV/SIDA

decembrie 2006 (OMS)

13. 38

Rspunsul imun al gazdei

Rspunsul umoral: apariia anticorpilor neutralizani
este dovedit, ca i intervenia lor n controlul parial al viremiei,
dar rolul lor exact nu este cunoscut complet (bolnavii cu SIDA
prezint niveluri mari de anticorpi neutralizani !). Rspunsul
imun umoral poate avea ns i unele efecte deletorii.
Rspunsul celular - rspunsul imun mediat celular
poate controla replicarea viral dup infecia acut, iar la unii
bolnavi acest rspuns celular rmne intens chiar n stadiile trzii
ale infeciei. Acelai rspuns imun celular poate, ns, interveni
n distrucia autoimun a celulelor CD4+.
Depleia celulelor CD4+ se realizeaz prin mecanisme
diverse, acionnd probabil asociat:
Efect citopatic al HIV:
- formarea de sinciii, dovedit in vitro;
- efecte citopatice ale proteinelor virale.
Depleie mediat imunologic: dup infectarea
celulelor T CD4+, sistemul imun identific i distruge aceste
celule; gp120 liber se poate fixa pe receptorii CD4 ai celulelor
neinfectate, care vor fi eliminate prin intervenia sistemului
imunitar.
Moartea programat a celulei (apoptoza): interaciunea dintre gp120 i molecula de CD4+ declaneaz apoptoza
prin producerea unui semnal inadecvat pentru celul.
Intervenia superantigenelor - un superantigen
codificat de HIV ar induce activarea unui numr crescut de
celulele T; n condiiile suprimrii stimulrii, aceste celule activate
inadecvat sufer procesul de apoptoz.
Alterarea semnalului: HIV sau numai gp 120, prin
formarea unor complexe intracelulare cu CD4, cuplat cu
intervenia tirozinkinazei, pot inhiba primele etape ale activrii
celulelor T.

Intervenia subseturilor T helper (Th1/Th2 switching):

celulele T CD4+ (helper) se mpart n funcie de citokinele
produse n: celule Th tip 1, care secret gamma-IFN i IL-2,
intervenind n rspunsul imun mediat celular, i celule Th tip 2,
care secret IL-4, IL-5 i IL-10 i intervin primar n rspunsul
imun umoral. Cele dou sisteme au calitatea de a se controla
(inhiba) reciproc. HIV perturb interaciunea dintre sisteme,
inducnd o secreie aberant de citokine, care ar putea produce
depleia celulelor sau anergia celulelor Th1.
Consecinele infeciei asupra diverselor componente imune
ale gazdei sunt numeroase i se reflect n variate condiii clinice (T
13.17.).

Epidemiologie
Infecia cu HIV n lume
Conform estimrilor UNAIDS, la sfritul anului 2006,
pandemia HIV/SIDA atinsese un nivel impresionant: 40,3 milioane
persoane infectate cu HIV (PIH), dintre care 4,3 milioane [3,3-6,6
milioane] au fost reprezentate de cazuri nou depistate n 2005 (T
13.18.).
De la nceputul pandemiei pn n 2006, s-au nregistrat cca
20 milioane decese SIDA-asociate.
Numrul PIH a crescut n toate regiunile Globului. n estul
Asiei, numrul acestora a crescut cu aproape 50% ntre 2002 i

2004, cretere atribuit n principal extinderii epidemiei n China.

n Europa de Est i Asia Central, n 2004 erau cu 40% mai
multe PIH dect n 2002, cote alarmante nregistrndu-se n
Ukraina i Federaia Rus. Africa sub-Saharian rmne
regiunea cea mai afectat din lume: 25,4 milioane [23,4 - 28,4
milioane] n 2004, fa de 24,4 milioane [22,5-27,3 milioane] n
2002; aici triesc cca 2/3 (64%) din totalul PIH i mai mult de
3/4 (76%) din totalul femeilor infectate cu HIV.
Epidemia din Africa sub-Saharian pare stabilizat, cu
o prevalen medie a infeciei cu HIV de aproximativ 7,4%; de
fapt, aceast aparent stabilizare rezult din faptul c exist
anual un numr aproximativ egal de cazuri noi i de decese, n
aceast regiune nregistrndu-se o treime din totalul mondial de
decese SIDA-asociate. n multe regiuni ale lumii, numrul
femeilor infectate cu HIV este n cretere, ajungnd pn la
57% n Africa sub-Saharian.
Numrul orfanilor n urma decesului mamei prin infecie
cu HIV este n continu cretere, atingnd n prezent, n unele
ri africane 8% din totalul populaiei cu vrsta < 15 ani, procent
estimat a crete n urmtorii 10 15 ani la 20%.
Dinamica infeciei cu HIV n Romnia
n Romnia, primul caz de SIDA la adult a fost raportat
n 1985, iar la copil n 1989, investigaiile sistematice ncepnd
dup anul 1990.
La 30.06.2006, conform raportrilor oficiale, se aflau n
via 11 828 PIH, din care 7 444 n eviden activ (pacieni
care se prezint cel puin de dou ori pe an la control clinicobiologic) i 6 578 pacieni cu tratament antiretroviral. Cele mai

F 13.36. Procentul estimat de populaie n vrst

de 15 49 de ani infectat cu HIV n via,
la nivel mondial, 2005

Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS)

2006 report on the global AIDS epidemic Geneva,
Switzerland, UNAIDS, 2006 www.unaids.org/en/
hiv_data/2006globalreport/default.asp

13. 39

F13.37. Rata deceselor la 100 000 de locuitori pe

cauze principale, persoane de 25-44 ani, SUA,
1987-2000.
Dac n anii 1994-1995, infecia HIV/SIDA
ajunsese cea mai important cauz de deces,
dup introducerea i generalizarea HAART a
cobort n poziie a V-a.
(National Center for Health Statistics National Vital
Statistics System).

multe cazuri aflate n eviden (80%-85%) sunt adolesceni,

pacieni infectai n perioada 1987-1990 pe cale parenteral; dac
ncepnd din 1995 acest fenomen este sub control, n ultimii ani
se nregistreaz creterea numrului de cazuri la aduli, cu
transmitere sexual. Dei numrul cazurilor de infecie cu HIV
la consumatorii de droguri i.v. este redus n prezent, se
prefigureaz un trend cresctor n urmtorii ani.
Procesul epidemiologic
Sursa de infecie este reprezentat de persoanele
infectate cu HIV, indiferent de stadiul sau expresia clinic a
infeciei. O persoan odat infectat cu HIV, rmne
infectant (i.e. surs potenial de infecie) pn la moarte.
Ci i modaliti de transmitere - Dei virusul a
fost izolat din numeroase lichide, secreii i esuturi ale
persoanelor infectate, n transmitere sunt implicate practic numai
sngele, sperma i secreiile vaginale.
HIV se transmite pe trei ci majore:
a) Pe cale sexual, prin intermediul mucoasei genitale,
rectale sau bucale; la nivel mondial, cea mai mare parte a
cazurilor de infecie HIV/SIDA (70-85%) se realizeaz astfel.
Riscul de transmitere a infeciei cu HIV n cursul unui singur
raport vaginal cu un partener HIV(+) este estimat la 0,1% i poate
ajunge la 10-30% n cazul convieuirii sexuale timp de mai muli ani. n
studii efectuate pe cupluri discordante (i.e. unul din parteneri HIV
seropozitiv), riscul mediu de transmitere brbat-femeie a fost de 23,4%
vs. 12,1% n cazul transmiterii femeie-brbat. Mucoasa rectal, prin
epiteliul unistratificat, este cea mai susceptibil la infecie: riscul de
transmitere a infeciei cu HIV n cursul unui raport sexual anal pasiv cu
un partener HIV(+) este de 0,5-3% i de 0,01-0,18% n timpul unui
raport anal activ.

Cile de transmitere a HIV

-contacte sexuale cu schimb de fluide
organice (sperma, lichidul vaginal)
- contact sexual penetrant (homo- sau heterosexual)
- sex oral (risc mai redus)
- parenteral
- transfuzii de snge i derivate de snge
- folosirea n comun de instrumentar
medico-chirurgical neptor-tietor contaminat
- transplant de organe
- nsmnare artificial
- vertical
- de la mam la produsul de concepie in
utero, la natere
- prin lapte matern

2006 Report on the global AIDS epidemic,

UNAIDS, May 2006,
accesibil la www.unaids.org

13. 40

Factorii care pot amplifica riscul transmiterii sexuale:

- infeciozitatea sursei HIV(+): riscul de transmitere este
mai mare dac ncrctura viral plasmatic este crescut, ag
p24 este prezent, CD4<200 cel/mm3 sau partenerul surs este
n stadiul retroviral acut;
- prezena ectopiei de col uterin (crete riscul de infecie
de 1,7-5 ori); microsngerrile i traumatismele din timpul actului

sexual multiplic riscul (de aproximativ 5 ori);

- prezena infeciilor sau leziunilor genitale (uretrite, ulcere
genitale, trichomoniaza) crete infeciozitatea sursei sau
susceptibilitatea partenerului expus.
b) Pe cale sanguin, cu implicarea n mod special a 3 grupuri
populaionale la risc: consumatorii de droguri pe cale intravenoas
(CDIV), hemofilicii i recipienii de snge contaminat. La acestea
se adug unele grupuri la risc secundare: personalul medical,
persoanele cu tratamente sau diferite manopere efectuate cu
instrumentar tietor-neptor nesterilizat (tatuaje, piercing-uri,
acupunctur).
n cazul CDIV, riscul mediu de infectare cu HIV prin utilizarea
n comun a unei seringi este de 0,67%, risc similar cu cel asociat unei
nepturi accidentale cu un ac de sering contaminat cu snge. Acest
risc este influenat de o serie de factori: durata utilizrii drogului, ritmul
de administrare, incidena infeciilor, incidena infeciei cu HIV n
teritoriu i grupul frecventat, frecvena schimburilor de seringi i a
dispozitivelor de preparare i administrare etc.
Hemofilicii i transfuzaii au constituit o categorie la risc la
nceputul anilor 80, prin administrarea factorilor de coagulare,
respectiv snge integral i extracte de snge neverificate i neprelucrate
anti-HIV, transmiterea per unitate transfuzat fiind estimat la 70-90%.

Dup introducerea n 1985 a screening-ului pentru

depistarea anticorpilor anti-HIV la donatorii de snge (n Romnia
din 1990), riscul a sczut considerabil, rmnnd totui un risc
rezidual legat de existena unor donatori aflai n perioada de
fereastr imunologic;
c) Transmiterea vertical a HIV, de la mam la ft,
este estimat la cca. 20% pentru HIV-1 i 4% pentru HIV-2, n
absena tratamentului antiretroviral. Virusul se poate transmite
in utero, n timpul naterii sau prin alptare. Aproximativ 2/3 din
infecii se produc perinatal i numai o treime prin expunerea in
utero.
Riscul de transmitere vertical este asociat cu:
- factori materni: ncrctur viral plasmatic mare, nivelul
limfocitelor CD4+ sczut, stadiul avansat al infeciei;
- factori perinatali: vrsta gestaional, travaliu prelungit, tipul
naterii (cezariana are un efect protector la femeile cu membrane intacte,
chiar dac nu au primit tratament antiretroviral);
- factori virali: mrimea inoculului, caracteristicile tulpinii.

HIV se poate transmite prin laptele matern (risc estimat la

5-7%), n special prin colostru, n care s-a dovedit existene unei
ncrcturi virale crescute.
Receptivitatea este general i universal, dar unele grupe
de populaie au un risc mai crescut de infectare.
Grupe de aduli cu risc crescut de infecie cu HIV:
z homosexualii/bisexualii z practicantele de sex
comercial z consumatorii de droguri pe cale intravenoas z
heterosexualii cu parteneri multipli, necunoscui, neprotejai
sexuali z recipienii de snge i derivate contaminate z
persoanele recipiente de organe sau de sperm de la donatori
necontrolai.
Grupe de copii cu risc crescut de infecie cu HIV:
z mama infectat cu HIV zactiviti cu risc de infecie
ale oricruia dintre prini l transfuzii cu snge necontrolat z
administrri de derivate de snge necontrolate/neprocesate antiHIV z tratamente parenterale multiple z adolescenii activi sexual
z tinerii consumatori de droguri pe cale parenteral (dar i

File de istorie

Descoperirea HIV

Luc Montagnier (n. 1932) - profesor la

Institutul Pasteur /Paris (Departamentul SIDA i
retrovirusuri), director cu cercetarea la Centrul
naional pentru cercetare tiinific.
Robert Charles Gallo (n. 1937) director
la Institute for Human Virology, instituie afiliat la
Institutul de biotehnologie al Universitii din
Maryland, fondator al Profectus BioSciences, Inc.
in Baltimore, Maryland
ntietatea descoperirii HIV a fost, ani de zile,
subiectul unei aprige controverse ntre oamenii
de tiin francezi i cei americani, aceasta din
cauza similitudinilor izbitoare dintre primele dou
izolate de HIV-1: Lai/LAV (iniial LAV=virus asociat
limfadenopatiei, izolat la Institutul Pasteur) i Lai/
III B (iniial HTLB-IIIB, raportat ca izolat dintr-o
cultur prelucrat la Laboratory of Tumor Cell
Biology (LTCB)
al National Cancer Institute).
Astzi, se accept n general c echipa lui
Montagnier a fost prima care a identificat HIV,
dei grupul lui Gallo insist asupra contribuiei
sale semnificative la dovedirea HIV ca agent
etiologic al SIDA.
Grupul american mai revendic prioritatea
asupra cultivrii virusului pe linii celulare
imortalizate, baza dezvoltrii testelor de
diagnostic al infeciei cu HIV.
Mai mult, Gallo insist c munca lui Montagnier
a fost posibil datorit unei tehnici de cultivare a
celulelor T prin suplimentare de IL-2, procedeu
descoperit de american.
Pentru stingerea conflictului a fost nevoie de
intervenia diplomatic a preedinilor Mitterand
i Reagan, n 1987, cnd cele mai controversate
aspecte au fost atenuate.
n 1990, o comisie tiinific mputernicit de
Biroului pentru integritate tiinific al NIH,
verificnd probele utilizate n1983 -1985 la cele
dou instituii, a concluzionat c originea virusului
HIV-1 Lai/IIIB (Popovic et al., 1984) a fost
identic cu cea descoperit de Montagnier
(Barr-Sinoussi et al., 1983).

13. 41

F 13.38. Principalele momente din istoricul pandemiei HIV/SIDA, corelate cu dinamica persoanelor infectate aflate n via

13. 42

neparenteral prin comportamente de risc asociate ) z copii

abuzai sexual.
Riscul profesional de infectare cu HIV al personalului
care asigur asistena medical a bolnavilor este real, dar el nu
trebuie supraevaluat, cu att mai mult cu ct poate fi diminuat
semnificativ prin aplicarea corect a msurilor de protecie
universale (v.vale). Dintre variatele fluide ale organismului,
sngele bolnavilor este primul implicat n transmitere. Riscul
mediu de infectare cu HIV dup expunere transcutan la snge
contaminat este apreciat la 0,3%.
Constituie factori de amplificare a riscului: nepturile/
tieturile profunde, prezena urmelor de snge vizibile pe
instrumentar, accidentele penetrante cu materiale contaminate
cu snge arterial sau venos, decesul bolnavului surs n
urmtoarele 2 luni de la accident
Tipul tulpinii virale, cofactorii transmiterii i starea
sistemului imun al receptorului pot influena transmiterea, dar
importana lor real este puin cunoscut.
Riscul de infectare prin expunerea mucoaselor sau
tegumentelor intacte la snge contaminat este <0,1%. Saliva,
lacrimile sau urina bolnavilor nu sunt considerate infectante.

Din experiena epidemiologic acumulat

pn n prezent, HIV nu se transmite prin: simpla
convieuire cu o persoan infectat; relaii colare, jocul
sau folosirea jucriilor n comun; strnsul minii,
mbriare, srut de curtoazie (uscat, fr schimb
de saliv); alimente i buturi; vesel i tacmuri;
frecventarea n comun a unitilor de alimentaie public;
bazine de not, grupuri sanitare, sli de baie; nepturi
de insecte; expunere la urin, fecale, vrsturi (excepie
cele cu coninut evident de snge, dar i n acest caz
riscul este minim, dac nu chiar absent).

Chiar nu exist nicio protecie natural

contra HIV/SIDA ?

Expui dar neinfectai (ENI) - 5-15% din

persoanele aparinnd unor grupe de risc HIV/
SIDA (parteneri permaneni ai unor seropozitivi,
prostituate, consumatori de droguri iv) nu prezint
nici un semn de infecie cu HIV-1 n pofida unor
expuneri repetate timp de ani de zile.
Protecia anti-HIV a ENI ar putea avea multiple
cauze: activitate crescut a celulelor NK (Natural
Killers), care secret molecule inhitorii pentru
HIV-1 i pot distruge celulele eukariote infectate;
limfocitele T CD8+ secretoare de substane HIVinhibitorii; mutaia genetic a co-receptorului
CCR5 (cca 2-3 % din ENI caucazieni, dar nu i la
asiatici sau africani); rezistena de cauz genetic
a celulelor int CD4+ la replicarea viral .a.

Aspecte clinice asociate cu infecia cu HIV

Infecia cu HIV se manifest printr-o gam larg de
manifestri clinice, interesnd sisteme multiorganice. n
manifestrile clinice sunt incluse i suferinele severe i
diverse ale stadiului simptomatic tardiv, cunoscut sub numele
generic de SIDA.
Dei exist mari variaii individuale, la 50-70% din PIH
se poate identifica o anume stadialitate a infeciei (F13. 39 .):
I). Infecia primar (infecia acut, sindromul retroviral
acut; mai evident n infeciile postnatale)
II).Perioada asimptomatic (durat : circa 10-11 ani la
adoleceni i aduli; aspecte particulare la copilul infectat vertical)
III). Stadiul simptomatic
- timpuriu /simptomatologie minor;
- intermediar/ simptomatologie medie, moderat;
- tardiv/ simptomatologie sever (i.e., SIDA, stadiul
terminal al infeciilor oportuniste, bolilor neoplazice i a suferinei
cerebrale).

- Scott-Algara, D., Truong, X.L., Versmisse,

P. et al - Increased NK Cell Activity in HIV-1 Exposed
But Uninfected Vietnamese Intravas-cular Drug
Users J Immunol 2003, 171(11), 5663-7
-Truong, X.L., Luong, T.T., Scott-Algara, D.
et al - CD4+ cell and CD8+ cell-mediated resistance
to HIV-1 infection in exposed uninfected intravascular drug users in Vietnam AIDS 2003, 17, 110
- Tran, H.K., Chartier, L., Troung, L.X. et al Systemic immune activation in HIV-1-exposed
uninfected Vietnamese intravascular drug users
AIDS Res Hum Retroviruses 2006, 22(3), 255-61
- Sez-Cirin, A., Versmisse, P., Truong,
L.X. et al - Persistent resistance to HIV-1 infection
in CD4 T cells from exposed uninfected Vietnamese
individuals is mediated by entry and post-entry
blocks Retrovirology 2006, 3, 81.

13. 43

Infecia primar cu HIV poate fi asimptomatic, dar n

40-90% din cazuri se manifest ca sindrom retroviral acut (F
13.40.).
weboteca hiv

Caz clinic
* Clinical Care Option (CCO) - downloads,
PPT; MEC
http://clinicaloptions.com/HIV/Resources/
* CDC
www.c dc . gov/hiv/
* Medscape HIV/AIDS (documentare la zi)
www.medsc ape.c om/
* The Body Pro, resurse online pentru
profesionitii din sntate
www.thebodypro.c om/
* HIV Clinical resource, NY State Depart
Health AIDS Instit. (acces la ghiduri clinice)
www.hivguidelines.org/
* International HIV/AIDS Alliance (the
Alliance)
www.aids allianc e.org
* World Bank (proiecte, programe, legislaie,
rapoarte, analize)
www.worldbank.org/aids

F 13.39. Evoluia clinic i viro-imunologic

a unui caz comun de infecie cu HIV

Angela, n vrst de 19 ani, se prezint n serviciul

de gard al Spitalului de Boli Infecioase pentru febr,
astenie fizic, mialgii, cefalee, disfagie, simptomatologie
pe care o prezint de cca 3 zile; cu 24 ore anterior
prezentrii constat i apariia unei erupii la nivelul
trunchiului. Anamneza epidemiologic reine: a fugit de
la domiciliul prinilor la vrsta de 16 ani, cu un prieten,
a avut multiple slujbe temporare (vnztoare ambulant,
dansatoare ntr-un bar din Italia) i parteneri sexuali
multipli.
La examenul obiectiv se evideniaz: febr -38,90
C, tatuaj la nivelul deltoidului stng i multiple
piercing-uri, erupie maculopapuloas, nepruriginoas la
nivelul toracelui i rdcinii membrelor superioare,
adenopatie latero-cervical, faringe i amigdale
hiperemice, limb sabural. AV=98/min. Ficatul cu
marginea inferioar la 2 cm sub rebordul costal, pe lina
medio-clavicular, consisten normal; polul inferior al
splinei palpabil. Examen cardiovascular, respirator,
nervos -relaii normale.

Datorit manifestrilor nespecifice, acesta trece adesea

nediagnosticat (cu att mai mult cu ct are un caracter
autolimitat !).

Se manifest, de obicei, ca un sindrom de tip mononucleozic acut aprut la 2-4 sptmni de la momentul infectant.
Bolnavul prezint: febr, disfagie, oboseal, scdere ponderal, mialgii,
13. 44

artralgii. Examenul fizic evideniaz: angin (exudativ, uneori),

limfadenopatie, erupii cutanate maculoase, ulceraii orale.
Mai rar, sunt prezente: ulceraii genitale, neuropatie periferic,
meningoencefalit.
Manifestrile clinice sunt moderate i dureaz 1-2 sptmni.
O treime din bolnavi pot prezenta limfocite atipice n sngele
periferic. Numrul de limfocite CD4+ se poate
prbui, dar dup 2-3 sptmni crete din nou,
chiar dac n general nu mai atinge valoarea iniial.
Trombocitopenia, dac apare, este moderat i
rapid reversibil . Unii bolnavi prezint creteri ale
transaminazelor, dar hepatita clinic este rar.
n stadiul asimptomatic bolnavul este liber
de orice simptome i semne de boal, dar
replicarea virusului continu (i implicit
distrugerea progresiv a sistemului imunitar
celular!), aspect esenial pentru nelegerea atitudinii
terapeutice
n stadiul simptomatic timpuriu bolnavul
prezint suferine minore, neca-racteristice, care
nu se coreleaz cu riscul de progresie a infeciei.
Cel mai frecvent sunt ntlnite limfadenopatia
persistent generalizat i diverse suferine
dermatologice (ex. dermatita seboreic, foliculit, prurigo). Mai rar
apar leucoplachia proas a limbii (F 13.41.) i ulceraii aftoase
recidivante.
Limfadenopatia persistent generalizat (inciden: 570%) se caracterizeaz prin: adenopatii > 1 cm, localizate n cel
puin 2 arii extrainghinale, evolund de cel puin 3-6 luni, fr s se
poat face dovada unei alte etiologii. Ganglionii afectai, localizai
simetric, sunt mobili, elastici. Localizri frecvente: cervical,
submandibular, occipital, axilar, mai rar mezenteric sau
retroperitoneal. Modificrile biologice pot fi marcate: leucopenie,
trombocitopenie, mai rar anemie, hipergamaglobulinemie, posibil
hipertransaminazemie. Limfocitele CD4+ sunt n limite normale.
Stadiul simptomatic intermediar- majoritatea bolnavilor
prezint o simptomatologie minor. n timp, apar manifestri generale
nespecifice (modificarea strii generale, sindrom febril prelungit,
transpiraii nocturne, scdere ponderal), diaree trenant sau
recidivant, infecii recidivante cu VHS, candidoz persistent,
rezistent la tratament. Infeciile bacterine - cu microbi comuni din sfera ORL, pulmonar sau cutanat devin tot mai frecvente.
Limfocitele CD4+ variaz ntre 200 i 500/mm3.
Stadiul simptomatic tardiv, sever corespunde
sindromului de imunodeficien dobndit (SIDA) i este
caracterizat de apariia infeciilor oportuniste i a bolilor maligne.
Infeciile oportuniste sunt caracteristice imunodepresiei
avansate (sunt markeri clinici de SIDA!). Spectrul lor este extrem
de larg (v. definiia cazului de SIDA) i pot interesa orice organ sau
sistem de organe. n afara germenilor oportuniti, bolnavii pot
prezenta numeroase infecii cu germeni comuni, severe sau
recidivante .
Cele mai frecvente infecii sunt localizate la nivelul aparatului
respirator, tubului digestiv i sistemului nervos, central i periferic.
Manifestri respiratorii- Suferinele respiratorii inferioare
au o etiologie variat: bacteriene (pneumococ, M. tuberculosis,

F 13.40. Manifestrile sindomului retroviral acut

(160 PIH)

Vanhems, P. et al. - Comparison of clinical features, CD4

and CD8 responses among patients with acute HIV-1
infection from Geneva , Seattle and Sydney AIDS,
2000,14, 375-81

F13.41. Leucoplachie proas - se remarc

placardele albicioase pe partea lateral a limbii
(a nu se confunda cu o candidioz oral)

13. 45

F13.42. Sindromul caectizant (1), caracteristic

infeciei cu HIV avansate (SIDA) , trebuie difereniat
de lipoatrofia postterapie antiretroviral (2)
www.bumc .bu.edu

F 13.43. Pneumonia cu P. jiroveci, cea mai

frecvent infecie oportunist la PIH din vest.

ncearc, mpreun cu colegii, s

gseti explicaii pentru faptul c n
Romnia, la PIH infecia cu P. jiroveci
a fost, cel puin pn n anul 2006,o
raritate.

13. 46

micobacterii NTB), fungice (P. jiroveci, Cryptococcus

neoformans, Aspergillus, Histoplasma), virale (CMV), idiopatice
(pneumonia interstiial limfoid, pneumonia interstiial nespecific),
boli maligne (sarcom Kaposi, limfoame non-Hodgkin), suferine
secundare anemiei sau cardiomiopatiei.
Pneumonia cu P. j iroveci este infecia oportunist cea
mai frecvent ntlnit. Clinic, pacienii prezint febr, tuse seac,
dispnee. Aspectul radiologic clasic este de infiltrat interstiial difuz,
bilateral dar pot fi i aspecte atipice: noduli, afectare asimetric,
localizare la nivelul lobilor superiori sau chiar aspecte radiologic
normal (10-20%). Datele de laborator arat o saturaie sczut n
oxigen, CD4<400cel/mm3, LDH>500 mg/dl.
Tuberculoza trebuie suspectat la orice bolnav cu infecie
cu HIV i simptomatologie respiratorie. Boala poate apare n orice
stadiu al infeciei, indiferent de nivelul limfocitelor CD4+, dar spectrul
manifestrilor clinice se coreleaz cu acesta. Astfel, dac la bolnavii
cu CD4+ > 350/mm3, manifestrile clinice i radiologice sunt cele
clasice, pe msur ce acestea scad apar tot mai frecvent aspecte
atipice: adenopatii hilare (uneori cu absena infilitratelor pulmonare),
infiltrate pulmonare difuze, revrsate pleurale.
Manifestrile extrapulmonare sunt o prezen comun la
bolnavii cu tuberculoz activ: ganglionar, neurotuberculoza,
genitourinar, pleural. In stadiile avansate de imunodepresie (CD4
< 50/mm3), trebuie suspectate micobacteriozele non-tuberculoase
(M.avium intracelularae, M.kansasii), care determin atingeri
respiratorii n cadrul unei suferine sistemice (hemoculturi!).
Suferinele digestive pot apare la nivelul oricrui segment
al acestuia, avnd cauze i mecanisme multiple (infecioase,
tumorale, medicamentoase, careniale, idiopatice .a.)
Leucoplachia proas a limbii (ntlnit i la recipienii
de transplant) ar fi produs de VEB. Se prezint ca un placard
albicios nedureros localizat tipic pe marginile laterale ale limbii. Este
asimptomatic, benign i nu impune tratament.
Esofagita apare la 40% din bolnavi i se manifest prin
odinofagie, disfagie, arsuri retrosternale. n 50-80% din cazuri este
produs de Candida albicans, n rest intervenind VHS, CMV,
infeciile micobacteriene, ulceraiile idiopatice, sarcomul Kaposi.
Diareea este o suferin curent la bolnavii cu infecie cu
HIV (30-50% n rile dezvoltate, 95% n Africa); etiologia poate fi
stabilit n 50-85% din cazuri, peste jumtate din agenii etiologii ai
enteritei pot fi controlai terapeutic.
Diareea poate fi acut, persistent sau recurent, produs
de o gam larg de ageni patogeni comuni, iar n fazele avansate
de imunodepresie de infecii oportuniste (CMV, MAC, Cryptosporidium, Isospora sp. .a.)
Enteropatia HIV - diagnosticul este sugerat de incapacitatea
de a izola sau evidenia vreun agent etiologic la un bolnav cu diaree
cronic i scdere ponderal marcat.
Sarcomul Kaposi i limfomul non-Hodgkin se pot, de
asemenea, asocia cu enterit la bolnavii cu SIDA.
Afectarea cilor biliare se traduce prin stenoz papilar,
colangit sclerozant sau colecistit. Intre agenii etiologii se numr
CMV, Cryptosporidium, Microsporidium, MAC, Candida .a.
Suferina hepatic este frecvent ntlnit, mai ales ca
hepatomegalie i/sau creteri moderate ale nivelului seric a enzimelor
hepatice. n hepatocitele unor bolnavi, au fost puse n eviden ARNHIV i gp 41 HIV, n absena oricror markeri infecioi. Asocierea

hepatitelor virale cu transmitere parenteral (B,C,D) se explic

prin modalitile similare de transmitere.
Suferinele neurologice apar la majoritatea bolnavilor.
La nivelul SNC, virusul este adpostit de macrofagele provenite
din circulaie, n microgliile locale i n derivatele lor, inducnd o
hiperproducie de citokine (ex. TNF), metabolii ai acidului
arahidonic i acid chinolinic, responsabile de suferinele cerebrale.
Demena asociat cu HIV (sinonime: AIDS dementia
complex, encefalopatie SIDA) constuie complicaia neurologic
cea mai frecvent: 20% din bolnavii cu limfocite CD4+ < 200/mm3.
Anatomopatologic, leziunile sunt localizate n substana alb i n
substana cenuie subcortical (demen subcortical). Este
caracterizat de tulburri cognitive, motorii i comportamentale.
-Tulburri cognitive: lentoare mental, reactualizare
deficitar, reducerea capacitii de concentrare. Bolnavii prezint
grade variate de lentoare n vorbire, pot fi confuzi i dezorientai.

- Tulburri motorii: lentoare n micri, slbiciune muscular,

tulburri de mers, tremurturi, iar n stadii avansate - imobilitate,
mutism, incontinen.
- Tulburri de personalitate: apatie, depresie, iritabilitate,
manii sau psihoze, dezinhibiie comportamental sau accenturi de
personalitate.
Meningoencefalitele infecioase au ca ageni etiologici:
M.tuberculosis, virusul varicelo-zosterian, T.pallidum, Toxoplasma
gondii (F13.46.) .a.
Leucoencefalita multifocal progresiv este o boal
demielinizant subacut produs de reactivarea virusului JC, un
papovavirus. Bolnavul acuz cefalee, slbiciune n membre, tulburri
de vedere. Examenul neurologic relev deficite focale: disfazie,
hemipareze, defecte de cmp vizual. La examenul tomografic
computerizat se evideniaz leziuni multiple, adesea confluente, n
substana alb, mai ales n regiunea parieto-occipital. Examenul n
rezonan magnetic este mai sensibil, oferind date preioase chiar
cnd CT este negativ sau echivoc.
Meningitele, de variate etiologii, inclusiv cu HIV, pot apare
n orice moment al evoluiei infeciei cu HIV. Unii bolnavi prezint
meningite recidivante.
Mielitele pot fi produse de HIV nsui sau de alte virusuri
(VVZ, VHS, CMV) , ca i de toxoplasma.
Neuropatiile periferice au la origine infecii virale, boli

F13.44 Limfom cerebral (RMN)

F13.45. Corelaie ntre nivelul de imunodepresie

i suferinele HIV-asociate

F13.46.Toxoplasmoza cerebral (RMN)

www.is pub.com

13. 47

F 13.47. Molluscum contagiosum

- a fost extrem de frecvent n perioada anterioar
HAART

T 13.19. Clasificarea clinico-imunologic a infeciei

cu HIV la adult
(CDC, 1993)

Categorii
imunologice
(nivelul celulelor
T CD4+)
(1) > 500 mm3
(2) 200 - 499/mm3
(3) < 200/mm3
(200= prag de SIDA
imunologic)

vasculare autoimune, medicaia antiretroviral.

Procesele neoplazice sunt reprezentate, n primul rnd,
de sarcomul Kaposi i limfoamele non-hodgkiniene.
Sarcomul Kaposi (SK) pare a fi mai curnd un rspuns
hiperplastic multifocal la aciunea citokinelor i a factorilor de
cretere indui de virus dect o tumor metastazant. n 1994,
n etiologia sa a fost incriminat un virus herpetic uman (KSAV,
HHV8). Tipic, leziunile apar iniial ca macule sau papule, care
se transform n evoluie n noduli rou-albstrii nedureroi.
Nodulii pot apare n orice regiune, dar mai frecvent sunt gsii la
nivelul nasului, membrelor inferioare, urechilor sau a organelor
genitale. Prin blocaj limfatic, apare limfedemul de nsoire. SK
se poate visceraliza, determinrile pulmonare i gastro-intestinale
fiind cele mai frecvente. Diagnosticul clinic trebuie precizat prin
examen histopatologic.
Alte suferine asociate infeciei cu HIV:
Suferina renal este frecvent. Proteinuria persistent
este o prezen obinuit. Evoluia progresiv spre suferin
renal cu sindrom nefrotic i insuficien renal nu este rar.
Manifestrile cardiovasculare sunt diverse: modificri
electrocardiografice de ritm i de conducere, miocardiopatie de
dilataie, disfuncii ventriculare, revrsat pericardic, dar patogenia
lor nu este complet elucidat (probabil complex). Insuficiena
cardiac congestiv i stopul cardiac au fost raportate la aprox.
10% din cazuri.
Manifestrile dermatologice au la origine cauze
infecioase (bacteriene, fungice, virale, parazitare) sau
neinfecioase, inflamatorii (tip dermatita atopic, dermatita
seboreic, psoriazis, erupii medicamentoase, vasculite HIVasociate, deficite nutriionale) sau maligne (sarcom Kaposi).
Suferinele oculare cuprind: retinita, care poate fi
nespecific sau poate fi produs de citomegalovirus, mai rar de
toxoplasma; endoftalmita aprut n cadrul bacteriemiei sau
fungemiei; nevrita optic, complicaie a meningitei criptococozice, tuberculoase sau luetice.

(A)
Asimptomatic,
infecie acut,
adenopatie persistent generalizat
A1
A2
A3*

Categorii clinice
(B)

(C)

Simptomatic
(include condiii
non-A non-C)

Condiii indicatoare
de SIDA

B1
B2
B3*

C1*
C2*
C3*

* Categoriile A3, B3, C1, C2, C3 reprezint definiia extins a cazului de SIDA la adolesceni i aduli HIV
pozitivi (i.e. > 13 ani)

Modificrile hematologice comune sunt: anemia (prin

deficit de fier, hemoglobinopatii, defecte enzimatice eritrocitare,
postmedicamentoase sau infecioas), neutropenia (prin depresie
medular postinfecioas sau medicamentoas), trombocitopenia
(subproducie, durat scurt de viat, imunologic).
13. 48

Caz clinic (cont)

Bolnava este internat cu diagnosticul de

sindrom mononuclezic .
Biologic: Hb = 10,2g%, L = 3 300/mm3
(NS=49%, limfocite = 41%; limfocite atipice 10%),
Trombocite 100 000/mm3, VSH = 38/52 mm, ALT - 55
ui, concentraia de protrombin 95%. Test monospot
MNI- negativ; ex. faringian - SHGB absent, IgG anti
VHA prezeni, AgHBsabsent; anti-VHC - abseni; ac.
anti-HV (ELISA) - abseni; VDRL -negativ; IgG antitoxoplasma- prezeni.
R-grafie pulmonar - interstiiu discret accentuat
hilio-bazal bilateral. Ex. ginecologic: leziuni ulcerative
mucoase.
Datele epidemiologice i manifestrile clinice
fiind sugestive pentru o infecie cu HIV acut, se continu
investigaiile n aceast direcie i se constant un nivel
de ARN HIV plasmatic - 32 000 copii/mL.
Cu tratament igieno-dietetic, simptomatice i
vitamine, evoluia este favorabil, cu remisia complet a
simptomatologiei dup aproximativ o sptmn.
Pacienta a fost ndrumat apoi spre un centru
specializat n infecia cu HIV pentru consiliere,
supraveghere i tratament. Dup 5 luni, testele serologice
(ELISA i Western blot) au confirmat infecia cu HIV.

Clasificarea infeciei cu HIV la aduli

(CDC, 1993)

De-a lungul timpului, n funcie de nivelul de cunotiine

acumulat i innd cont de posibilitile tehnice de investigaie
existente, au fost elaborate mai multe clasificri ale infeciei cu
HIV.
n prezent, Sistemul de clasificare a infeciei cu HIV
i definiia extins de supraveghere a cazului de SIDA
(CDC, 1993) se bazeaz pe categorii clinice i categorii
imunologice (v .T 13.19., coloana pg 13.49).

n unele ri, clasificarea este acceptat numai sub

aspectul categoriilor clinice.
Diagnostic
Date epidemiologice - apartenena bolnavului la o grup
la risc.
Date clinice - manifestrile infeciei, att la copil ct i
la adult, fiind polimorfe i nespecifice n majoritatea lor (semne
generale constituionale, limfadenopatie, hepato/splenomegalie,
tulburri de dezvoltare staturo-ponderal/stagnare/scdere
ponderal, candidoza oral persistent, diaree trenant/
recidivant, infecii bacteriene recidivante, parotidita cronic,
suferine neurologice, infecii oportuniste, boli maligne .a)
trebuie judecate i interpretate n context epidemiologic.

Clasificarea CDC a infeciei cu HIV la adult categorii clinice

Categoria A cuprinde:
Infecie cu HIV asimptomatic
Adenopatie persistent generalizat
Infecie acut (primar) cu HIV

Categoria B cuprinde bolnavii cu infecie

HIV simptomatic, dar care nu prezint nici o
manifestare clinic cuprins n categoria C .
Exemple (lista nu este limitativ):
Angiomatoza bacilar
Boal inflamatorie pelvin
Candidoza orofaringian
Candidoza vulvo-vaginal (persistent, recidivant
sau rezistent la tratament)
Displazie cervical , carcinom cervical in situ
Herpes zoster - cel puin dou episoade sau interesnd
>1 dermatom
Leucoplachia proas oral
Listerioza
Neuropatie periferic
Purpura trombocitopenic idiopatic
Simptome constituionale: febr (38,50C) sau diaree cu
durat > 1 lun

Categoria C include bolnavii cu boli

indicatoare de SIDA din definiia de supraveghere
a cazului. O dat aprut o afeciune din categoria
C , bolnavul va rmne definitiv ncadrat n aceast
categorie, chiar dac s-a reuit vindecarea
terapeutic a suferinei.
Candidoza esofagian, traheal, bronic, pulmonar
(16%)
Cancerul cervical invaziv (0,6%)
Coccidioidomicoza,extrapulmonar (0,3%)
Criptococoza extrapulmonar (5%)
Criptosporidioza, diaree>1 lun (1,3%)
Citomegaloviroza extra-hepatic , splenic sau
ganglionar (7%)
Encefalopatia asociat cu HIV (5%)
Herpes simplex: cronic (> 1 lun); esofagita, bronita,
pneumonia (5%)
Histoplasmoza, extrapulmonar (0,9%)
Isosporidioza intestinal >1 lun (0,1%)
Leucoencefalopatia multifocal progresiv ( 1%)
Limfomul Burkitt (0,7%), imunoblastic (2,3%), primar
cerebral (0,7%)
Micobac terioze NT (M .avium, M .kans asii .a.),
diseminate sau extrapulmonare (5%)
Pneumonia bacterian recidivant, >2/an (5%)
Pneumonia cu P. jiroveci (38%)
Sarcomul Kaposi (7%)
Septicemia recidivant cu Salmonalla (0,3%)
Sindromul caectizant (wasting) (18%)
Toxoplasmoza cerebral (4%)
Tuberculoza, pulmonar (7%) sau extrapul-monar
(2%)
[ponderea cf Swiss HIV Cohort, >11 000 cazuri]

Odat clasificat ntr-o categorie clinicoimunologic prin apariia unei condiii definitorii,
un bolnav rmne n acea categorie i dup
vindecarea condiiei respective i chiar dup
reconstrucia imun posttetrapie.
n evoluie bolnavul trece doar n categorii clinicoimunologice avansate
i nu va mai fi reclasificat n cele anterioare.

13. 49

F 13. 48. n HIV, diagnosticul serologic este

utilizat n activitatea curent (teste de triaj ELISA
i teste de confirmare).

n perioada de laten clinic, demersul diagnostic pleac

de la datele epidemiologic i se precizeaz prin investigaii de
laborator.
Date de laborator:
1. Dovedirea deficitului i a perturbrilor imunologice caracteristice: numr de celule T CD4+, celule T
CD8+, raport CD4/CD8, teste cutanate cu diverse antigene
(urlian, Candida, Trichophyoton, PPD), nivelul imunoglobulinelor serice ( n special Ig G i IgA).
2. Dovedirea infeciei cu HIV se bazeaz pe
determinarea anticorpilor specifici anti-HIV (teste curente, de
screening), evidenierea antigenului p24 sau prin detectarea
ADN-ului proviral sau a ARN HIV prin teste de amplificare
genetic (PCR).
In mod curent, detectarea anticorpilor anti-HIV-1 i/
sau HIV-2 se face prin teste imunoenzimatice (ELISA), bazate
pe folosirea ca antigene a proteinelor virale specifice purificate,
realizate prin tehnici de recombinare. Testul are o specificitate
i o sensibilitate >99%. Avnd o valoare predictiv pozitiv mai
sczut n populaiile cu inciden redus a infeciei cu HIV,
necesit un test de confirmare pentru a garanta c rspunsul
n anticorpi este specific pentru HIV.
Exist mai multe teste de confirmare: Western-blot,
imunofluorescena indirect (IFA), testul de radioimunoprecipitare.
Western blot - este mai specific dect ELISA ( dar mai
puin sensibil, mai dificil tehnic i mai scump); detecteaz
anticorpii serici folosind proteine HIV separate prin electroforez
i transferate (blotate) pe benzi de nitroceluloz. Exist mai multe
seturi de criterii de interpretare. Testul poate fi pozitiv, negativ
sau indeterminat (sunt prezeni anticopi fa de una sau mai
multe proteine, dar nu sunt ntrunite n ntregime criteriile de
pozitivitate F 13.48.). O urmrire corect a persoanelor cu
Western blot indeterminat va permite confirmarea sau
infirmarea infeciei cu HIV.
Pentru o perioad de cteva sptmni, chiar pn
la cteva luni (3-6) dup infectare, anticorpii antiHIV nu pot fi detectai (fereasta imunologic). In
aceast perioad, infecia poate fi dovedit prin:
detectarea antigenului viral (Ag p24), evidenierea
acizilor nucleici (PCR) sau cultivarea virusului.
Bolnavul este contagios!
Este situaia cazului prezentat.

F 13.49. Exemple de reacii la Western blot

pentru HIV-1
Test pozitiv: > 2 benzi gp 120, gp41, p24

1. Control pozitiv (puternic)

2. Control pozitiv (slab)
3. Control negativ
4. Profil indeterminabil
5. Profil indeterminabil (foarte sugestiv)

13. 50

Detectarea antigenului p24 este util la persoanele

suspecte de infecie acut sau cu debut recent, la care anticorpii
pot lipsi.
Este un test imunoenzimatic (ELISA) care utilizeaz anticorpi
anti-p24. Dei specific, numai 20-30% din persoanele infectate cu HIV
au antigen detectabil. Un bolnav cu infecie cu HIV acut are niveluri
detectabile de Ag p24, dar poate fi ELISA-negativ, ELISA-pozitiv/
Western blot negativ sau indeterminat.

Testul mai este folositor n supravegherea evoluiei bolii:

reapariia Ag p24 se asociaz cu un risc crescut de
dezvoltare a simptomatologiei majore.

Cultura viral - sensibilitatea culturilor variaz ntre 10

-100%, dar specificitatea este aproape 100%.
Mononuclearele din sngele periferic a persoanei investigate
sunt co-cultivate cu limfocite stimulate cu fitohemaglutinin provenind
de la un donator sntos; prezena virusului este dovedit prin
determinarea n supernatantul culturii a antigenului p24 sau a
reverstranscriptazei. Testul este consumator de timp, costisitor, laborios
i nu este disponibil dect n laboratoare hiperspecializate.

La adolesceni i aduli diagnosticul

de infecie cu HIV se confirm prin: dou
teste pozitive ELISA pentru anticorpi anti-HIV plus
W estern blot pozitiv sau prin izolarea virusului,
detectarea antigenului p24 sau a ARN-ului viral (PCR).

PCR ( acronim de la Polymerase Chain Reaction ) test de amplificare genetic, bazat pe folosire unor primeri
cunoscui pentru identificarea secvenelor ADN sau ARN
specifice HIV. Este mai sensibil dect determinarea Ag p24,
dar mai costisitor i necesit echipamente soficiticate.
Testul PCR cantitativ pentru ARN HIV (i.e. numrul de
copii HIV ARN din plasm; ncrctura viral) este folosit n
monitorizarea evoluiei bolnavilor, formularea prog-nosticului
i urmrirea rspunsului la terapie.

Indicaiile testrii i consilierea

Testarea HIV trebuie s fie larg accesibil. Date

fiind gravitatea diagnosticului i problemele care i se asociaz
(medicale, sociale, psiho-emoionale), etica medical, iar n unele
ri chiar legislaia, impun o consiliere corespunztoare a
persoanei care urmeaz s fie testat.
Consilierea pretestare are ca obiective: evaluarea
riscului individual de a fi infectat cu HIV; informarea persoanei
asupra modalitilor practice de reducere a riscului de infectare;

F 13. 50. Algoritm de testare, adatat dup

recomandrile CDC

13. 51

F 13. 51 a, b, c, d - Tipuri de evoluie n infecia HIV

la adult

a) Progresor tipic

b) Progresor lent

c) progresor rapid

d) Non-progresor pe termen lung

Rods , B. et al - Diff erenc es in diseas e

progression in a cohort of long-term non-progressors
after more than 16 years of HIV-1 infection. AIDS 2004,
18(8)21, 1109-1116

13. 52

asigurarea c persoana nelege sco-pul testului i implicaiile

acestuia.
Persoana care a recomandat testul va oferi ulterior,
n cadrul consilierii post-testare i rezultatul, indiferent c
acesta este pozitiv, negativ sau indeterminat. Dup testare prin
consiliere se urmresc trei obiective: ajutarea persoanei s
neleag rezultatul i oferirea suportului emoional necesar;
ntocmirea planului de supraveghere n continuare; negocierea
unui plan de reducere a riscului.
Pstrarea confidenialitii n toate cazurile este o
obligaie profesional major i o cale sigur de a obine
consimmntul i ncrederea bolnavilor i aparintorilor.
Se recomand testarea: persoanelor care solicit
personal testul, persoanelor aparinnd grupelor de risc, bolnavilor
cu simptome i semne sugestive de infecie cu HIV, n cazurile
cu boli strns asociate cu infecia cu HIV (tuberculoz, boli cu
transmitere sexual), n sarcin (tratamentul gravidei cu ARV
reduce semnificativ riscul transmiterii verticale!) (F 13.50. )
Testarea este contraindicat la persoanele cu potenial
suicidiar sau cu tulburri de dezvoltare sau psihiatrice.
Evoluie i prognostic
Evoluia comun, tipic a unui caz de infecie cu HIV
urmeaz urmtorul model de stadialitate:
-moment infectant | 2-3 sptmni @ s indrom
retroviral acut | 2-3 sptmni @ vindecare clinic +
seroconversie (apariia anticorpilor anti-HIV) | 2-4 sptmni
@ infecie cronic asimptomatic - media, cca 8 ani (7-10) @
infecie simptomatic/SIDA | media, 1-3 ani @ deces.
Progresorii tipici reprezint 60-70% dintre PIH.
S-au mai descris i alte posibiliti evolutive (F 13. 51
a,b,c,d), fr a cunoate foarte clar motivele, dar este cert c
evoluia depinde de echilibrul dintre mecanismele de aprare
ale gazdei i virulena tulpinilor de HIV:
- progresorii rapizi (5-20%) au o evoluie precipitat
spre SIDA, dup 4-6 ani (sau chiar mai puin) de la primoinfecie.
- progresorii leni (5-15%) sunt PIH care, la mai mult
de 7 ani, se menin asimptomatici, au CD4+ n scdere anual
lent, dar care se menin la > 500 celule/mL, n absena
tratamentului ARV
- non-progresori pe termen lung (1-5%) sunt acele
PIH care la mai mult de 12 ani de la primoinfecie, fr tratament
ARV, sunt asimptomatici (exist chiar cteva cazuri la 20 de
ani) echilibrai imunologic, cu ncrctur viral minim.
Factorii de predicie ai progresiei infeciei de la stadiul
asimptomatic la stadiul simptomatic sunt de mare importan
pentru prognostic i decizia terapeutic.
Markeri de progresie
- clinici:
- candidoza oral - >50% din bolnavi dezvolt SIDA n
urmtoarele 12 luni;
- leucoplachia proas oral - > 80% din bolnavi dezvolt
SIDA n urmtorii 3 ani;
- involuia adenopatiei persistente generalizate se coreleaz
cu progresia clinic;
- simptomele generale, constituionale (febra, scderea
ponderal involuntar, diareea trenant > 4 sptmni) - anun
progresia infeciei spre stadiul de SIDA.

- laborator
- numrul de limfocite CD4+: rata progresiei crete
semnificativ cnd scad sub 400/mm3;
- beta2-microglobulina seric - nivelul crete odat cu
progresia infeciei;
- reapariia antigenului p24;
- ncrctura viral (numr copii ARN HIV n plasm)
- nivelurile mari de ARN HIV se coreleaz cu un declin
rapid a numrului de celule CD4+, cu progresia spre SIDA i
reducerea perioadei de supravieuire.

Studiul corelat al numrului de limfocite CD4+ i

al ncrcturii virale are o valoare predictiv mult mare
dect urmrirea separat a parametrilor.

Aspecte particulare ale infeciei cu HIV la copii

Particulariti epidemiologice
La nivel mondial, aproximativ 1 500 de copii sunt infectai
zilnic cu HIV; continentul cel mai afectat este cel african, n
regiunea sub-Saharian trind cca.1,9 milioane copii HIV(+).
Transmiterea vertical reprezentnd cauza aproape
exclusiv a infeciei HIV pediatrice, prevalena infeciei cu HIV
n rndul populaiei infantile fiind legat direct de evoluia
epidemiei la femei i, dup anul 1994, de extinderea
chimioprofilaxiei transmiterii verticale. n prezent, la nivel
mondial, cei doi factori se afl n dezechilibru: pe de o parte,
extinderea rapid a infeciei n rndul femeilor aflate la vrsta
fertilitii (aproape 50 % din numrul total de persoane HIV(+),
cca 76% din totalul cazurilor din Africa) duce la creterea
numrului de copii infectai vertical.
Pe de alt parte, costurile unei profilaxii cu ARV extinse
i sistematice la gravidele seropozitive sunt inaccesibile rilor
cu resurse limitate, cele mai afectate de epidemie. n rile
dezvoltate, introducerea chimioprofilaxiei sistematice a dus la
o reducere a numrului de cazuri de infecie pediatric.
n absena profilaxiei cu ARV, riscul de transmitere
materno-fetal a infeciei cu HIV este de 20-25% pentru HIV1 i cca 4% pentru HIV-2, risc asociat cu factori materni
(infecie avansat sau dobndit n cursul sarcinii, ncrctur
viral plasmatic mare, numr sczut de limfocite CD4,
tabagism, etc), factori virali (subtipuri virale, rezisten, HIV1 versus HIV-2), factori fetali (rspuns imun, factori genetici),
factori obstetricali (cezarian vs. natere vaginal, ruptur
prematur de membrane, infecii genitale).
Majoritatea copiilor se infecteaz intrapartum i numai
10-25% in utero. Distincia ntre cele dou categorii este
important, deoarece evoluia i prognosticul sunt diferite (mai
severe pentru a doua categorie).
Riscul de infectare prin laptele matern variaz ntre 528%, fiind mai mare n cazul mamelor seroconvertoare dup
natere.
La nivel mondial, dei transmiterea vertical este
principalul mod de infectare cu HIV a copilului, contaminarea
accidental orizontal (prin probe de snge sau utilizarea de
materiale incomplet sterilizate) nu poate fi complet ignorat.

F 13.52. Incrctura viral i numrul limfocitelor T

CD4+ au fost comparate cu o locomotiv care trage
vagoanele spre o prpastie: nivelul celulelor T
arat ct de aproape este evenimentul final, iar
ncrctura viral arat ct de repede se va ajunge
la acesta

(apud Coffin, J., XI International Conf on AIDS,

Vancouver, 1996)

F13. 53. Corelaia dintre evoluia clinic,

replicarea viral (ncrctura viral) i nivelul de
imunodepresie (nivel limfocite CD4+)
(Studiul MACS, apud DHHS, 2006)

13. 53

Particulariti clinice ale infeciei cu HIV la copil

F 13. 54. La nivel mondial, copiil se infecteaz, n

cca 80% din cazuri, vertical, de la mama HIV
pozitiv: majoritatea n momentul naterii, iar
mic parte in utero sau prin lapte matern.

F 13.55. Dei nou nscuii din mame HIV+

prezint anticorpi anti-HIV (transferai pasiv de la
mam), doar 15-30% sunt cu adevrat infectai .

Acest aspect, de care trebuie inut cont n

diagnosticarea infeciei cu HIV la nou nscut i
sugarul mic, reiese clar din situaia prezentat
de Canadian Pediatric AIDS Research Group

13. 54

Manifestri clinice precoce asociate cu infecia cu

HIV vertical
Existena unui sindrom congenital HIV-asociat nu a
fost confirmat. Vrsta medie de debut a simptomatologiei la
copilul infectat in utero este 8 luni, iar, la 2-3 ani, >80% din copii
sunt simptomatici. Primele manifestri sunt nespecifice:
limfadenopatie, cu sau fr hepato-splenomegalie, candidoz
oral, parotidit cronic, lipsa/ntrzierea dezvoltrii staturoponderale. Un procent nsemnat de copii prezint episoade
recidivante de infecii bacteriene, incluznd septicemii, pneumonii,
meningite sau sinuzite.
Prima boal indicatoare de SIDA diagnosticat n primul
an de via este pneumonia cu P. jiroveci, n > 50% din cazuri.
Pneumonia interstiial limfoid/ hiperplazia limfoid
pulmonar (PIL/PLH) (la 20-30% din cazurile pediatrice
raportate) debuteaz insidios, cu tuse n afebrilitate. Modificrile
stetacustice pulmonare sunt minime/lipsesc. Bolnavii prezint
adesea limfadenopatie generalizat, hipertrofie parotidian
cronic, hepatosplenogalie, iar tardiv - hipocratism digital.
Radiologic: infiltrat reticulo-nodular sau interstiial bilateral,
simetric, imagini persistente luni de zile. (F 12.58) Diagnosticul
definitiv se pune prin biopsie pulmonar (infiltrat limfocitar masiv
n septurile interalveolare), dar este rareori practicat. PIL este,
n general diagnosticat, la vrsta de 2-4 ani. In cazurile severe,
se instaleaz progresiv hipoxia i insuficiena respiratorie. Media
de supravieuire dup diagnostic este de 6-8 ani.
Encefalopatia progresiv HIV (15% din raportrile
cazurilor pediatrice de SIDA) se manifest clinic prin dezvoltare
cerebral alterat/microcefalie dobndit, dezvoltarea
neuropsihic lent sau regresia achiziiilor anterioare, deficit
motor simetric (pareze, reflexe patologice, ataxie sau tulburri
de mers). Examenul CT evideniaz: calcifieri bilaterale ale
ganglionilor bazali i atrofie cortical (tardiv). n general,
diagnosticul se pune la vrsta de 9-18 luni. Tratamentul
cu ARV stabilizeaz sau chiar remite encefalopatia n
unele cazuri. Media de supravieuire dup diagnostic
este < 24 de luni.
Suferinele hematologice sunt frecvente i
uneori revelatoare pentru declanarea demersurilor
diagnostice de infecie cu HIV. Este sugestiv citopenia
medular autoimun (interesnd predominant linia
trombocitar), care trebuie distins de hipoplazia
medular, aprut n evoluie n contextul imunodepresiei severe i legat adesea de efectele toxice ale
medicaiei i/sau infeciile oportuniste.
Tulburrile de nutriie au o inciden crescut
la copiii cu infecie cu HIV. Incidena falimentului
creterii i a sindromului caectizant este apreciat la
25-100%, iar deficitul statural la 50-90%. Malnutriia sever,
fiind una dintre cele mai frecvente manifestri ale infeciei, este
un indicator al stadiului avansat de boal.
Bolile maligne, comparativ cu adultul infectat cu HIV,
sunt rare (<2% din bolile indicatoare de SIDA). Cel mai frecvent
este ntlnit limfomul non-hodgkinian de tip B, n care este

implicat virusul Epstein Barr. Leiomiosarcoamele, leiomioamele

sau sarcomul Kaposi au fost de asemenea raportate.
Clasificarea infeciei cu HIV pediatrice
CDC a elaborat o clasificare a infeciei cu HIV a
copilului (revizuit n 1994) folosind aceleai criterii clinice i
imunologice ca la adult; numrul de limfocite CD4 este corelat
cu vrsta (la sugar i copilul 1-5 ani se nregistreaz valori mai
mari).
Diagnosticul infeciei cu HIV la nou nscut i sugar
La nou nscut, sugar i copil mic diagnosticul de
infecie cu HIV este mai dificil din cauza prezenei anticorpilor
materni transferai transplacentar, care persist pn n jurul
vrstei de 15-18 luni. Prin mijloacele actuale de investigaie
virusologic, infecia cu HIV poate fi diagnosticat definitiv la
majoritatea sugarilor infectai i virtual la toi sugarii n jurul vrstei
de 6 luni. Metoda de diagnostic recomandat preferenial este
determinarea prin PCR a acizilor nucleici virali, mai puin
laborioas i mai ieftin comparativ cu alte metode virusologice.
Sunt considerai infectai cu HIV:
- copiii < 18 luni, seropozitivi HIV sau nscui dintr-o
mam seropozitiv i care au rezultate pozitive la dou
determinri virusologice efectuate pe eantioane de snge
diferite, sau ndeplinesc criteriile clinice pentru diagnosticul SIDA
(cf. definiiei de supraveghere CDC). Exist temerea c folosirea
medicaiei ARV n prevenirea transmiterii verticale a HIV ar
putea reduce sensibilitatea i valoarea predictiv a testelor
virusologice;
- copiii > 18 luni nscui din mame infectate sau infectai
prin alt mod de transmitere, dac: sunt n mod repetat pozitivi la
testul ELISA pentru anticorpi sau au rezultate pozitive la dou
determinri la cel puin unul din testele de detecie a HIV (cultur
viral, PCR, p24) sau ndeplinesc criteriile pentru diagnosticul
SIDA (cf. definiiei de supraveghere CDC);
- copiii cu vrsta < 18 luni care nu ndeplinesc criteriile de
mai sus, dar sunt seropozitivi la testul ELISA sau nu sunt testai,
dar provin din mame seropozitive sunt considerai expui
perinatal (categoria E);
- sunt declarai seroreverteri i considerai neinfectai,
copiii nscui din mame seropozitive i care se seronegativeaz
ntre 6-18 luni de via (dou sau mai multe teste ELISA
negative), nu au teste de laborator care s susin infecia i nu
ntrunesc criteriile definiiei de supraveghere a cazului HIV/
SIDA.
Evoluie
La copii, perioada pre-SIDA n cazul infeciei perinatale
este de aprox. 12 luni, mult mai redus dect n cazul copiilor
infectai prin transfuzie .
Exist dou modele majore de evoluie a infeciei
perinatale:
-evoluia precoce sever este consecina infectrii in
utero . Deficitul imunitar sever se constituie rapid, primele simptome
i semne nespecifice (de obicei hepato-splenomegalia i/sau

F 13.56.Tricomegalia - un semn obiectiv ntlnit la

copii HIV+ (a se distinge de modificarea
constituional)

F 13. 57. Hipertrofia cronic parotidian, bilateral

- este ntlnit la precolarul colarul HIV+

F 13.58. Pneumonia interstiial limfoid (infiltrat

reticular bilateral, simetric, persistent.

13. 55

File de istorie

Sarcomul Kaposi

Mric Kaposi
(1837 -1902)
Profesor de der matologie la Universitatea din Viena a descris, n
1872, la vrstnici evrei,
mediteraneeni, o form
rar de cancer
sarcomul cutanat
multiplu idiopatic, forma
clasic a sarcomul Kaposi
(SK)
Ulterior, a fost identificat
o form endemic de SK
la populaia din Africa.
Sporadic, a fost raportat la
pacienii imunodeprimai
terapeutic post-transplant
de organ.

adenopatie) aprnd n primele 3 luni de via.SIDA se constituie

precoce, cu evoluie spre deces pn la vrsta de 4-5 ani, cu
toate msurile terapeutice i profilactice actuale. Aproximativ
4/5 din aceti copii dezvolt encefalopatie HIV.
- evoluia lent progresiv este ntlnit la 60-70% din
copiii infectai vertical, practic la majoritatea celor contaminai
per partum. Deficitul imunologic sever se instaleaz lent,
progresiv,.n decurs de 2-10 ani. n perioada deficitului imunitar
moderat, aceti bolnavi prezint infecii bacteriene repetate, mai
ales n sfera ORL, respiratorie i digestiv.
Evoluia ndelungat (apropiat de cea a adultului)
permite constituirea patologiei HIV-asociate: pneumopatia
interstiial limfoid, cardiomiopatia, nefropatia HIV, diverse
suferine neuropsihice moderate (encefalopatia HIV este rar).
Deficitele staturo-ponderale, de diverse grade i cu
etiopatogenie multifactorial, afecteaz peste 60% din bolnavi.
O dat cu prbuirea sistemului imunitar apar infeciile
oportuniste, similare celor ntlnite la adult, i neoplaziile (mai
frecvent leiomiosarcoame).
Exist i o a treia categorie de bolnavi, mult mai redus
(5-10%), care dup 8-10 ani de la infectare continu s prezinte
o stare de sntate bun, cu limfocite CD4 + n limite normale
sau uor sczute (similar nonprogresorilor aduli).
Monitorizarea infeciei cu HIV la copil

SK a revenit n actualitate
o dat cu primele cazuri
de SIDA (fiind o boal
indicatoare de infecie cu
HIV avansat)

n 1994, soii Yuan Chang

i Patrick Moore, Columbia College/USA, au identificat un herpes virus
asociat cu SK(SKHV).

S-a pus la punct i un test pentru evidenierea anticorpilor anti SKHV.

Kaposi, M. - Idiopathisches mul-tiples

Pigmentsarkom der Haut Arch Dermatol Syph 1872, 4,
265-73
Chang, Y., Cesarman, E., Pessin, M.S. et al Identification of herpesvirus-like DNA sequen- ces in AIDSassociated Kaposis sarcoma Science 1994, 266,186569
Moore PS, Chang Y. - Detection of her-pesviruslike DNA sequences in Kaposis sarcoma in patients with
and those without HIV infection. N Engl J Med 1995, 332,
1181-85

13. 56

Nivelul plasmatic al celulelor CD4+ are aceleai

semnificaii ca i la adult. Interpretarea valorilor absolute ale
limfocitelor CD4+ n sngele periferic trebuie s in cont de
variaiile legate de vrst, fiind preferabil monitorizarea infeciei
(i a rspunsului la tratamentul ARV) pe baza procentului de
celulele CD4+, care nu sufer variaii legate de vrst.
Numrul de limfocite CD4+ mai sufer variaii legate
de sezon, vaccinri, infecii intercurente, de aceea trebuie
ineterpretat difereniat de la caz la caz. n principiu, o scdere
important a nivelului limfocitelor CD4+ n primul an de via se
asociaz cu o evoluie rapid, sever i impune iniierea imediat
a tratamentului ARV.
Dinamica ncrcturii virale la sugari este diferit de cea
ntlnit la PIH adulte. Deoarece la copiii infectai vertical viremia
survine n primele luni de via, iar sistemul imunitar imatur i
exercit mai puin eficient controlul, sugarii vor prezenta niveluri
deosebit de mari de virus (nu rareori peste 1 milion de copii/ml).
Scderea se produce lent n urmtorii ani (mai rapid ntre 1-2
ani, apoi mult mai lent pn la vrsta de 4-5 ani). Datorit marii
variabiliti individuale a nivelului ARN HIV, se interpreteaz
ca semnificative modificrile de peste 5 ori a numrului de copii
ARN HIV la copilul sub doi ani i de peste 3 ori dup aceast
vrst.
Este evident necesar, pentru fiecare caz, interpretarea conjugat a celor doi markeri (limfocite CD4, ncrctur
viral) i numai n context clinic i terapeutic.
Particulariti terapeutice
Dei exist date limitate privind farmacocinetica
medicamentelor ARV la nou-nscut i sugarul mic, ca i despre

eficiena pe termen lung a administrrii timpurii a acesteia, n

principiu, majoritatea autorilor sunt favorabili iniierii terapiei
la sugar imediat dup ce infecia cu HIV a fost confirmat,
indiferent de starea clinic, imunologic sau virusologic.
La copiii mai mari, tratamentul ARV este recomandat
bolnavilor simptomatici (categoriile clinice A, B sau C) sau celor
cu imunosupresie sever (categoriile imunologice 2 i 3),
indiferent de nivelul ncrcturii virale.
Se poate propune amnarea tratamentului bolnavilor cu
vrsta peste un an cu status imunologic bun i risc de progresie
minim (ncrctur viral redus). Aceti copii vor fi monitorizai
clinic, imunologic i virusologic
Regimul HAART este recomandat i pentru copii, dei
realizarea sa este mult ngreunat de absena unor preparate
adecvate vrstelor mici, a dozelor i schemelor de tratament n
curs de evaluare, de tolerana redus, de efectele adverse uneori
severe i doar parial cunoscute pe termen lung, de complian
etc.

weboteca HIV

HIV Medicine 2006 - 14th ed.

(825 pag.)
Download: www.hivmedicine.com/

Profilaxia infeciilor
Prevenirea primar i secundar a infeciilor n general,
a celor oportuniste n special, constituie un obiectiv major n
ngrijirea copiilor cu infecie cu HIV. Se aplic aceleai principii
ca la adult, adaptnd vrstei opiunile i dozele medicamentelor.
Imunizrile, active i pasive, fac parte integrant din
msurile de prevenire a infeciilor asociate.
Se practic rutin la copilul infectat cu HIV urmtoarele
vaccinri: anti-hepatit B, diftero-tetano-pertusis, antipoliomielitic
(cu produs inactivat, IPV), anti-Haemophilus b, antirujeolic i
antirubeolic (cu excepia bolnavilor din categoria imunologic 3,
din cauza riscului diseminrii virusurilor atenuate).
Vaccinarea antipneumococic este recomandat dup
vrsta de 2 ani, iar vaccinarea antigripal dup vrsta de 6 luni
(practicat apoi anual).
Vaccinarea BCG nu este indicat de rutin (se
recomand testarea anual la PPD; copiii anergici vor fi
examinai radiologic).
Vaccinarea antivariceloas este contraindicat la toate
persoanele infectate cu HIV. n cazul expunerii la varicel sau
herpes zoster, bolnavii cu infecie cu HIV receptivi vor primi
imunoglobuline specifice varicela-zoster n primele 72 de ore de
la contact.
Administrarea de imunoglobuline standard se recomand
tuturor persoanelor infectate cu HIV expuse la rujeol, indiferent
de statusul imunologic.
Intervenia terapeutic nutriional
nc de la primul examen medical, trebuie s se fac o
evaluare nutriional complet (antropometric, clinic i
biologic) i s se identifice factorii care afecteaz starea de
nutriie (aport insuficient, malabsorbie, metabolizare inadecvat,
singuri sau n asociere). Pentru fiecare caz se recomand
ntocmirea unui plan nutriional, adecvat i realist (innd cont
de posibilitile materiale ale familiei).

1.n ce perioad de tranziie epidemiologic se ncadreaz sarcomul Kaposi i

n ce categorie de boli?
2. Ce alte boli mai produce herpes virusul
asociat sarcomului Kaposi (SKHV)

(rspuns la pg.13.59.)

13. 57

Intervenia nutriionist include: consilierea (reco-mandabil

s fie fcut de o persoan familiarizat cu alimentaia bolnavilor
cu infecie cu HIV), administarea unor suplimente de hran,
vitamine, minerale i ageni antioxidani (fr a exagera),
administrarea de substane stimulatoare ale apetitului,
alimentarea enteral sau parenteral, stabilirea unui regim de
via adecvat, care s includ i exerciii fizice de cretere a
rezistenei.

Infecia cu HIV la femei

Particulariti epidemiologice

F13.59.Procentul femeilor HIV+ n via; se

observ trendul ascendent n toate regiunile
globului, dovada predominanei transmiterii
heterosexuale
(ONUSIDA/OMS sept. 2006)

La nivel mondial, cumulativ de la nceputul pandemiei,

numrul femeilor infectate cu HIV era apreciat n 1996 la 4
milioane, cu tendin evident de cretere. n prezent triesc n
lume 17,5 milioane de femei infectate cu HIV (44,6% din totalul
cazurilor de infecie la adult n via)
Pretutindeni n lume, numrul cazurilor de infecie la femei
este n cretere. n Africa subsaharian, numrul femeilor
infectate cu HIV a depit pe cel al brbailor, aici trind 76%
din totalul femeilor HIV(+).
Peste 80% din femei s-au infectat cu HIV pe cale
heterosexual, restul dobndind infecia prin transfuzii de snge
contaminat sau prin consum de droguri pe cale iv.
Numeroase studii sugereaz c transmiterea HIV de la
brbat la femeie se produce de 2-4 ori mai frecvent dect de la
femeie la brbat. Riscul transmiterii HIV de la un partener sexual
infectat la femeie este apreciat la 1,9-18,7%. n urma unui singur
act sexual vaginal neprotejat cu un brbat HIV-seropozitiv, riscul
de infectare este de 0,2%. Prezena unei boli cu transmitere
sexual, amplific riscul de 10 ori. Riscul estimat de infectare
cu HIV a unei femei dup mai muli ani de via sexual
neprotejat cu un acelai partener infectat este de 10-45% .
Vulnerabilitatea crescut la infecie poate fi legat -cel
puin n parte- de unele particulariti biologice: suprafaa
mucoas expus n timpul contactului sexual este incomparabil
mai mare fa de brbat, ectopia cervical ntlnit fiziologic la
tinere ca i secreiile vaginale reduse, sngerrile din timpul
actului sexual sunt factori de amplificare a riscului .
Particulariti clinico-evolutive

F 13.60.Proporia femeilor HIV+ pe grupe de

vrst i an de depistare Canada 1985-2001
(Health Canada.
HIV and AIDS in Canada: Surveillance Report
to June 30, 2002)

13. 58

Manifestrile clinice i evoluia infeciei cu HIV la femeie

sunt similare celor ntlnite la brbat. La femei se noteaz ca
prime manifestri clinice ale infeciei cu HIV: vaginitele
candidozice, pneumoniile bacteriene, i simptomele constituionale. S-a constatat o frecven mai ridicat a candidozei
esofagiene i a sindromului caectizant, precum i lipsa apoape
total a sarcomului Kaposi la femei.
Complicaiile specifice includ: candidoza vaginal
cronic sau recidivant, boala inflamatorie pelvin,
neoplasmul cervical.
Progresia bolii i rata supravieuirii sunt similare la cele
dou sexe n condiiile apartenenei la grupe de risc, condiii
socioeconomice i acces la asisten medical asemntoare.

Infecia cu HIV la gravid

Probleme deosebite (medicale, sociale, economice) ale
infeciei cu HIV la femei provin din faptul c 80% dintre acestea
sunt la vrsta fertil. Perspectiva naterii unui copil infectat, a
unui viitor orfan de unul sau de ambii prini ridic probleme
deosebite.
Dei sarcina produce n mod normal o alterare a
imunitii, nu s-a semnalat o agravare a statusului imun al gravidei
HIV-seropozitive. Sarcina pare s aib efecte reduse asupra
progresiei infeciei la femeile asimptomatice sau cu simptomatologie uoar/medie, dar accelereaz evoluia n cazul
femeilor cu infecie avansat. Riscul infeciilor oportuniste la
gravid este similar femeilor infectate cu HIV negravide.
Profilaxia/ tratamentul acestor infecii sunt dificile, dat faptul c
o parte din medicamentele folosite sunt teratogene.
ngrijirea gravidelor HIV(+) necesit o abordare
holistic viznd att problemele de sntate fizic, ct i
problemele psihologice i sociale.
Consilierea i testarea HIV trebuie s fie accesibile
oricrei gravide i s fie oferite sistematic tuturor gravidelor din
zonele cu prevalen mare a infeciei cu HIV. (i.e. prevalena
infeciei la grupele cu risc > 1-2%). Testarea obligatorie a
gravidelor fr consimmnt sau far consiliere este
innaceptabil, efectele negative putnd s depeasc beficiile
scontate (evitarea lurii n eviden a sarcinii, ascunderea
diagnosticului, stigmatizarea gravidei .a.).
n cadrul consilierii gravidei HIV(+) se recomand
abordarea unor probleme specifice: efectele sarcinii asupra
infeciei, influena infeciei asupra sarcinii, riscul de transmitere
a virusului la produsul de concepie, opiunile posibile legate de
ntreruperea sarcinii, tratamentul infeciei i prevenirea
transmiterii verticale, alimentaia nou-nscutului, importana
supravegherii active n timpul i dup ncheierea sarcinii.
Asistena prenatal a femeilor HIV(+) asimptomatice
este similar cu cea a femeilor neinfectate. Depistarea i tratarea
proceselor inflamatorii vaginale i cervicale, a bolilor cu
transmitere sexual constituie o prioritate. Se moni-torizeaz
atent i se trateaz corespunztor toate afeciunile intercurente
i cele HIV-asociate. Profilaxia infeciilor oportuniste se instituie
imediat ce exist indicaii clinice, virusologice i/sau imunologice,
alegerea terapiei va ine cont de eventualele negative asupra
produsului de concepie.
Instituirea tratamentului ARV are un dublu scop:
controlul infeciei cu HIV a gravidei i prevenirea transmiterii
virusului la copil.
Asistena obsterical n timpul travaliului i al naterii
urmeaz regulile generale. Se va evita ruptura prelungit a
membranelor (n nici un caz nu se vor rupe artificial), aceasta
fiind un factor amplificator al riscului de transmitere vertical.
La femeile care prezint r uptura prelungit a
membranelor (>4 ore) se practic splturi vaginale cu soluii
dezinfectante (clorhexidin sol. 0,25%) n scopul reducerii riscului
de transmitere a HIV la nou-nscut. Sunt prohibite toate

n 2006, CDC a acceptat ca, n SUA,

adolescenii i adulii cu risc de
infecie s fie testai n spitale, servicii
ambulatorii i cabinetele medicale individuale
numai pe baz de consimmnt informat. Cu
noua strategie, pacienii nu vor mai semna
declaraia de consiliere pre-testare i acord, ci
vor fi informai c vor fi testai pentru infecia cu
HIV i au posibilitatea s refuze.
Decizia CDC a plecat de la o serie de
constatri:n SUA exist cteva sute de mii de
persoane infectate cu HIV, dar care nu cunosc
acest fapt; cca 40% dintre americanii infectai
sunt depistai n stadii avansate de infecie, cnd
interveniile terapeutice sunt minime; exist la
ora actual posibiliti de control terapeutic pe
termen lung a infeciei.

(rspuns lantrebrile de la pg. 13.57)

1. A treia perioad de tranziie epidemiologic i este o boal cunoscut cu

etiologie recent identificat (v. capitolul 1)

2. Boala multicentric Castelman, limfomul

cavitilor

13. 59

Merit citit

manoperele obstetricale care pot produce copilului soluii de

continuitate cutaneo-mucoase. Episiotomia se va practica numai
n caz de necesitate. Naterea prin cezarian electiv poate
preveni transmiterea vertical a infeciei la o parte din copii.
Date fiind ns complicaiile postoperatorii frecvente i
severe la lehuza HIV(+), indicaia de cezarian se va face strict
individualizat i se practic sub profilaxie cu antibiotice.
Asistena postpartum este similar femeilor neinfectate,
dar se vor urmri atent - i trata energic -eventualele complicaii
infecioase (urinare, respiratorii, a plgilor operatorii).
n timpul naterii, personalul medical va aplica cu rigoare
regulile universale de protecie, alte msuri suplimentare fiind
inutile.
n cazul nou-nscuilor din mame HIV(+), purtarea
mnuilor de protecie de ctre personalul de ngrijire este
necesar numai pn la ndeprtarea sngelui i secreiilor
materne.

Tratamentul infeciei cu HIV

Scopurile tratamentului sunt:
- prelungirea duratei de via n condiii optime;
- ncetinirea progresiei infeciei la asimptomatici;
- stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici;
- prevenirea i tratamentul complicaiilor HIV-asociate;
- asigurarea unui sprijin realist, compasional pe msura
apropierii de momentul final;
- reducerea costurilor tratamentului;
- reducerea infeciozitii bolnavilor.
Principii i posibiliti actuale de tratament

ngrijirea bolnavului cu infecie cu HIV trebuie efectuat

de echipe multidisciplinare n vederea optimizrii actului medical,
reducerii intensitii problemelor psihosociale, asigurrii unei
stri nutriionale adecvate i pentru monitorizarea evoluiei.
Obiectivele ngrijirii sunt:
Infecia cu HIV nu duce
inevitabil la deces, mai ales dac
supresai co-factorii care susin boala.
Este foarte important s spunei aceasta
persoanelor infectate. Cred c, astzi,
trebuie s punem acelai accent pe cofactori, aa cum am fcut cu HIV. Factorii
psihologici sunt critici n susinerea
funciei imun. Dac suprimai sprijinul
psihologic spunndu-i cuiva c este
condamnat la moarte, numai vorbele
voastre l-au i condamnat deja
Luc Montagnier

-Msuri suportive:
- msuri nutriionale edecvate, energice, susinte;
- evaluarea periodic a statusului psiho-somatic cu
intervenii medicale prompte;
- sprijin educaional;
- sprijin psiho-social.
-Diagnosticul i tratamentul infeciilor HIV/SIDA
asociate (bacteriene, virale, parazitare, fungice);
-Tratament etiologic - medicaie antiviral;
-Msuri de reechilibrare imunologic;
-Tratamentul suferinelor organice terminale;
-Diagnosticul i tratamentul bolilor maligne HIVasociate.
Infecia cu HIV per se nu constituie un motiv de
izolare a bolnavului.

13. 60

Izolarea PIH se face doar n anumite situaii : bolnavul

prezint supraadugat boli infecioase cu transmisibilitate
marcat; starea de imunodepresie impune evitarea contactelor
infectante; alterarea neuropsihic pune n pericol anturajul.
Nutriia este un element cheie n ngrijirea bolnavilor
infectai cu HIV, dar nu este uor de realizat din cauza condiiilor
multiple care concur la dezechilibrele nutriionale i a complianei
bolnavilor. In fazele incipiente ale bolii, pstrarea unui echilibru
nutriional este o msur important. In stadiile avansate sunt
necesare suplimentri nutriionale. Se recomand mese mici i
repetate, o diet hipercaloric i hiperproteic. Cnd alimentaia
oral nu este posibil, se procedeaz la nutriie pe sond
nasogastric sau chiar la nutriie parenteral total. Stimularea
apetitului cu megestrol acetat sau cu dronabinol a dat unele
rezultate, dar produc o cretere ponderal pe seama grsimilor
i nu a masei musculare.

http://www.unaids.org/en/

Tratamentul antiretroviral

Principiul de terapie antiretroviral extrem de activ

(Highly active antiretroviral therapy, cu acronimul HAART)
se refer la orice regim ARV capabil s realizeze supresia
replicrii HIV la niveluri nedetectabile (i.e. ncrctur viral
plasmatic sub limita de detecie prin metode sensibile i
ultrasensibile, care este n prezent de 50-20 de copii ARN HIV/
mL) i s o menin pe termen ct mai lung (luni-ani de zile).

T 13. 20. Medicaia antiretroviral disponibil n

2006

Inhibitori de reverstranscriptaz (IRT)

Nucleozidici (INRT)
Abacavir ( ABC, Ziagen)
Didanozina (ddI, Videx)
Emtricitabina (FTC, Emtriva)
Lamivudina (3TC, Epivir)
Stavudina (D4T, Zerit)
Tenofovir (TDF, Viread)
Zidovudina (AZT, Retrovir)

Non-nucleozidici (INNRT)
Delavirdine (DLV, Rescriptor)
TM
Efavirenz (EFV, Stocrin/Sustiva )
Nevirapine (NVP, Viramune)

Inhibitori de proteaz (IP)

Atazanavir (ATV, Reyataz)
Fosamprenavir (FPV, Telzir/Lexiva)
Indinavir (IDV,Crixivan)
Lopinavir(LPV, coformulare - Kaletra)

Nelfinavir ( NFV, Viracept)

Ritonavir (RTV, Norvir)
Saquinavir (SQV, Invirase 500)
Tipranavir (TPV, Aptivus)

Inhibitori de fuziune (IF)

Enfuvirdide (T-20, Fuzeon)

Formulri comerciale de asocieri

Combivir (CBV; AZT+3TC)
Kivexa/Epzicom (KVX; 3TC+ABC)
Trizivir (TZV; AZT+3TC+ABC)
Truvada (TVD; FTC+TDF)
Kaletra (LPV/RTV)
Atripla (TVD+EFV)

Apariia conceptului HAART este consecina direct a

rezultatelor a numeroase studii teoretice i practice, care au
dovedit c HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de
replicare, mutaie i diversificare.
De asemenea, sub presiunea de selecie exercitat de
medicamente sau de sistemul imun, se dezvolt, mai repede sau
mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru
prevenirea unei astfel de situaii s-a recurs la asocieri de
medicamente ARV.

Barlett, G.J., Gallant, J.E. 20052006 Medical Management of HIV

Infection, The Johns Hopkins University.

13. 61

F13.61. Tratamentul antiretroviral se iniiaz n

sindromul retroviral acut,
la PIH cu CD4 sub 350 celule/mm3,
ca i la bolnavii cu condiii SIDA-asociate

F13.62. Rspunsul la tratamentul ARV,

chiar la PIH naive,
este variabil de aceea el trebuie monitorizat atent
(CD4+, Vi)

13. 62

Medicaia antiviral la dispoziie cuprinde mai multe

produse comercializate i altele aflate n studiu pe loturi de
voluntari. Este important de reinut c nici unul dintre
produsele folosite n prezent (v. T 13.20.) nu are
capacitatea de a eradica infecia cu HIV, n fapt
ele reducnd ncrctura viral i ntrziind declinul
imunologic.
Analogii nucleozidici (inhibitorii nucleozidici de
reverstranscriptaz, INRT) au ca int enzima viral
reverstranscriptaza, pe care o inhib prin nlocuirea
unor nucleozide ale acesteia cu altele defective. Prin
aceasta, sinteza de ADN este avortat. INRT sunt
convertii n metabolii activi dup endocitoz i
fosforilare n derivai trifosfai. AZT i d4T sunt analogi
timidinici, n timp ce FTC i 3TC sunt analogi citidinici.
ntre INRT exist grade mari de rezisten ncruciat. Se
administreaz uor, unii n doz unic zilnic, cu o toleran
relativ bun. Pot determina ns variate toxiciti pe termen
lung: mielotoxicitate, acidoz lactic, polineuropatie i
pancreatit (legate de toxicitatea mitocondrial). Datorit
acestor efecte nedorite, ca i a dezvoltrii rezistenelor virale,
utilizarea INRT este limitat n timp.
Inhibitorii non-nucleozidici de reverstranscriptaz
(INNRT) au aceeai int ca i INRT, dar acioneaz prin legare
direct i non-competitiv de aceasta, cu consecine negative
asupra polimerizrii. n plus, INNRT nu necesit activare n
interiorul celulei int. Sunt molecule extreme de active n
combinaie cu alte clase de ARV, fiind componente importante
ale HAART. Se administreaz simplu i au o toleran general
bun. Rezistena la INNRT se instaleaz ns rapid (ntr-o
treapt) i este ncruciat n cadrul clasei.
Inhibitorii de proteaz (IP) au activitate antiviral
puternic, acionnd asupra proteazei virale (enzima care
cliveaz poliproteina gag-pol n subuniti funcionale). Dup
1995, IP au revoluionat tratamentul infeciei cu HIV,
existnd o competiie acerb ntre companiile
farmaceutice pentru extinderea gamei, dar i pentru
mbuntirea proprietilor moleculelor deja lansate.
Se folosesc n asociere cu alte clase (dar i ntre ele),
amplificate prin combinarea cu doze mici de ritonavir
(un alt IP). n afar de reaciile adverse
gastrointestinale, IP sunt implicate n lipodistrifie i
displipidemie. Prezint numeroase interaciuni
medicamentoase (sunt inhibitoare ale sistemului
CYP3A4).
Rezistena se dezvolt prin acumulare de mutaii
i exist grade variabile de mutaii ncruciate ntre
diverii reprezentani ai clasei.
Inhibitorii de fuziune se leag de gp41 i blocheaz
fuziunea virusului cu celula gazd prin inhibiie competitiv; se
administreaz subcutanat, n regim bijurnalier.
Inhibitorii co-receptorilor CCR5 sunt, n 2007, pe
cale de a obine aprobrile pentru tratamentul curent.

Ghidurile actuale de tratament antiretroviral (DHHS, aprilie

2006) recomand introducerea tratamentului ARV n
urmtoarele situaii: primoinfecie cu HIV, infecie simpto-matic,
infecie asimptomatic cu CD4<200cel/mm3 ; n cazul infeciei
asimptomatice cu CD4> 200 cel/mm 3 i ncrctur viral
detectabil, dar redus, decizia trebuie individualizat pn n
momentul apariiei unei situaii care reclam o strategie specific.
Argumentele mpotriva unui tratament timpuriu sunt
numeroase: necunoaterea efectelor adverse pe termen lung
ale terapiei ARV i a duratei reale a supresiei virale sub
tratament, posibilitatea apariiei unor efecte adverse serioase,
posibilitatea seleciei de tulpini virale multirezistente, limitarea
opiunilor ulterioare n cazul instalrii rezistenei, scderea
aderenei bolnavilor la un tratament complex i de lung durat
i, nu n ultimul rnd, costurile ridicate.
n caz de intoleran a tratamentului iniial - se trece
bolnavul pe un tratament cu produse care au alte tipuri de efecte
adverse.
n caz de eec terapeutic se recomand utilizarea
testelor de rezisten (genotipare, fenotipare) i nlocuirea
regimului iniial cu medicamente la care virusul nu este rezistent.

Dup AZT, primul antiretroviral

aprobat de U.S Food and Drug Administration (FDA), m martie 1987, pentru
utilizarea n tratamentul infeciei cu HIV, au fost
create zeci de molecule cu aciune antiretroviral.
Niciuna, singur sau n asociere, nu
sterilizeaz organismul de virus, dar pot controla
pe termen lung replicarea viral, ncetinind astfel
semnificativ progresia infeciei

Tratamentul infeciilor oportuniste

Tratamentul principalelor infecii oportuniste este de

importan vital, dar ncrcat de opreliti, limitri, eecuri sau
recidive. De asemenea, interaciunile medicamentoase cu ARV
sunt frecvente i necesit o strns colaborare interdisciplinar.
n T 13.21. sunt prezentate unele infecii oportuniste
cu opiunile terapeutice.
Tratamentul bolilor maligne SIDA-asociate
Sarcomul Kaposi - n formele cutanate cu < 5 leziuni:
nimic sau electroterapie local; n formele extinse i visceralizate
- polichimioterapie, alfa-IFN. Limfoamele beneficiaz de
polichimioterapie, radioterapie.

Tratamentele antitumorale accentueaz ns starea de

imunodepresie.
Tratamentul imunomodulator: imunostimulatori, ca
diverse interleukine, interferoni sau factori de stimulare a
coloniilor celulare, au fost folosii pe diverse loturi n ncercarea
de a amplifica proliferarea celulelor T i activitatea citotoxic.
Din contr, imunosupresoarele au fost folosite cu scopul de a
preveni distrucia autoimun a limfocitelor CD4+ (ciclosporina
A, pentoxifilina). Rezultatele fiind inconsistente, chiar
contradictorii, aceast terapie nu se practic de rutin.
Supravegherea activ a persoanelor infectate cu HIV

Supravegherea trebuie s fie complex i necesit

implicarea unei echipe multidisciplinare (medici de diverse
specialiti, dietetician, psiholog, asistent social, cadre medii).
Persoanele asimptomatice trebuie examinate de 3-4
ori pe an.
Bolnavii simptomatici se examineaz mai des, tot la
1-2 luni sau ori de cte ori este nevoie
Un examen de bilan include:

n 2006, National Institute of Allergy and

Infectious Diseases (NIAID) a anunat c
2 studii pe brbai HIV (-)
(n Kenia, 2784 i, respectiv Uganda, 4 996
subieci)
au dovedit c circumcizia reduce riscul de infecie
cu HIV cu 48-53%.
Pentru informaii despre c ele 2 studii vezi
doc umentul NIAID la www3.niaid.nih.gov/news/QA/
AMC12_QA.htm.

pune de-un chat!

Ce implicaii i consecine ar putea avea

transferul n practic (ex. la populaia general) al
acestor rezultate?

13. 63

T13.21.

Tratamentul unor infecii oportuniste la

bolnavii cu infecie cu HIV

-Examen clinic complet;

-Investigaii biologice: hemoleucogram complet, CD4+,
ncrctura viral, examene biochimice (dup caz);
IDR laPPD de 1-2 ori/an, test Papanicolau (1-2/an);

Chimioprofilaxie i vaccinri
Sfat comportamental: sexual, comunitar/ocupaional,
igiena alimentaiei, cltorii .a.
Msuri profilactice

Avnd o important component comportamental,

infecia cu HIV poate fi prevenit printr-o informare
corect a populaiei i crearea unui comportament
autoprotector adecvat.
Profilaxia primar a infeciei cu HIV

F 13.63. Condomul feminin

13. 64

Transmiterea vertical - prevenirea infeciei cu HIV a

femeilor; prevenirea sarcinii la femeile infectate cu HIV; avort
(la cerere); natere cezarian (ori de cte ori este posibil);
dezinfecie vaginal antepartum (virulicide); evitarea alimentaiei

naturale a sugarului cu mam seropozitiv cnd exist posibiliti

de alimentaie artificial corect.
Profilaxia transmiterii verticale cu AZT s-a dovedit
capabil s reduc la 1/3 numrul copiilor infectai (n asociere
cu naterea prin cezarian reduce i mai mult procentul copiilor
infectai). Schema recomandat la gravida asimptomatic cu
limfocite CD4 > 200/ml: AZT oral ntre sptmnile 14 - 34 de
gestaie i AZT intravenos n timpul travaliului. n continuare,
nou-nscutul primete AZT+ 3TC oral, timp de 6 sptmni.
Astzi, n locul monterapiei se prefer regimuri HAART i pentru
gravid (ex. AZT + 3TC + IP).
Transmiterea parenteral - controlul donatorilor de snge;
limitarea transfuziilor la indicaii medicale stricte; utilizarea
autotransfuziei; folosirea acelor i seringilor de unic folosin;
sterilizare corect a instrumentarului chirurgical; combaterea
consumului de droguri.
Transmiterea sexual - educaie sexual; abstinen sau
monogamie (monoandrie); sex protejat (prezervativ); depistarea
i tratarea prompt a bolilor cu transmitere sexual; prevenirea
abuzului sexual asupra copiilor.
Prevenirea infeciei profesionale - respectarea cu
strictee a msurilor universale de precauie: manipularea atent
a materialelor medico-chirurgicale tietoare/neptoare (acele
de sering nu se recapioneaz dup folosire !), folosirea
mnuilor de latex, a ochelarilor i a altor echipamente de
protecie, cnd se vine n contact cu snge, materiale ptate cu
snge sau exist riscul stropirii cu snge indiferent de statusul
serologic al persoanei de la care provin materialele sau
Clasa ARV
INRT
INNRT
IP

ARV
ZDV, 3TC, d4T, ABV, ddI, TDF, FTC
EFV
LPV/r, FPV/r, NFV, ATV/r

creia i se acord asisten; n caz de expunere accidental la

snge se recomand splarea imediat cu spun i ap din
abunden, urmat de irigare cu soluie salin sau dezinfectante.
Profilaxia postexpunere cu antiretrovirale trebuie iniiat ct mai
curnd (ore) dup o expunere cu risc de infecie.

T 13.22. ARV care pot fi utilizate n

profilaxia post-expunere profesional
(DHHS sept.2005)

Chimioprofilaxia infeciei primare

1. Profilaxia dup expunere transcutanat profesional

este n prezent recomandat de CDC. Diverse studii au demonstrat
c profilaxia postexpunere cu antiretrovirale reduce riscul de
infectare a personalului medical implicat cu pn la 80%.
Pentru a crete acest procent, CDC recomand asocieri
de antiretrovirale- ex. AZT/d4T+3TC+LPV/r, introduse n primele
ore dup expunere i pe o durat de 4 sptmni (T 13.22.).
n cazul accidentelor profesionale, titrul anticorpilor antiHIV trebuie determinat imediat dup expunere, apoi la 6
sptmni, 3 luni i la 6 luni.
2. n cazul expunerilor neprofesionale (contact sexual,
folosirea n comun a acelor pentru administrarea drogurilor),
profilaxia ar putea reduce rata transmiterii, dar eficacitatea ei
nu a fost dovedit. Decizia o ia medicul expert n domeniul
infeciei HIV/SIDA.

Cel mai eficient vaccin la ora actual

rmne prezervativul
Luc Montagnier

13. 65

Vaccinurile anti-HIV
Mai multe produse (vaccinuri inactivate, vaccinuri cu virus
viu atenuat, vaccinuri recombinate) se afl n diverse stadii de
investigare, dar introducerea n practic rmne n continuare un
deziderat major.

T13. 23. Indicaiile profilaxiei infeciilor

secundare la bolnavii cu infecie cu HIV

Obiectiv vizat
Pneumonia cu
P. jirovecii
Infecii bacteriene
M. avium complex
diseminat
CMV
Candida
Toxoplasmoz
Criptococoz

Indicaii

Medicaie

Toi sugarii < 12 luni

Dup 1 an, n funcie de CD4
(n principiu sub 15%
indiferent de vrst)
> 2 episoade de infecie
sever
CD4 < 100/mmc

Cotrimoxazol (CTX )
Alternative: pentamidina,
dapsona)
CTX (3/7 sau 5/7)
Ig IV (n caz de eec a CTX)
Claritromicin/ rifabutin

Serologia sau viremia pozitive;

CD4 < 50/mmc
Infecii recurente
CD4+< 100
Serologie pozitiv i
CD4+<100
Boal n antecedente sau
persoane cu profilaxie cr. cu
antibiotice i CD4 redus

Ganciclovir, oral
Fluconazol
CTX

Fluconazol

Profilaxia infeciilor secundare

Imunoprofilaxia cu Ig intravenoase (800 mg/kg, lunar) este

rezervat n prezent cazurilor la care profilaxia infeciilor bacteriene
cu cotrimoxazol a euat.
Vaccinri - strategia vaccinrilor se afl n plin proces de
evaluare, dat faptul c au aprut comunicri care atest creterea
replicrii virale dup anumite produse imunobiologice.
Sunt recomandate: vaccinarea antipneumococic, antihepatit B,
antirujeolic (excepie: bolnavii cu imunodepresie sever), antidifteric
i antitetanic, antipoliomielitic numai cu vaccin inactivat. Sunt
opionale: vaccinarea antigripal i anti- H.influenzae tip b. Este
contraindicat vaccinarea BCG.

Profilaxia infeciilor oportuniste

F 13. 64. Vaccin experimental AIDSVAX B/E.

Studiul de eficacitate se desfoar n Tailanda .
Vaccinul gp20 bivalent conine antigenele de nveli
MN i A244 a subtipurilor B i respectiv E. Deoarece
se viza prevenirea transmiterii infeciei pe cale
hematogen, n studiu au fost inclui 2 545
consumatori de droguri iv, majoritatea heroinomani, din
Bangkok, unde cele dou subtipuri de HIV sunt
prevalente.

*
13. 66

Documenteaz-te n legtur cu
rezultatele trialului i ntocmete un raport

Prevenirea infeciilor oportuniste este dificil i se face n

anumite situaii clinico-imunologice O atenie deosebit trebuie
acordat preveniei pneumocistozei i toxoplasmozei; toi bolnavii
cu CD4 < 200 celule/mm3 vor primi cotrimoxazol pn la
reconstrucia imunologic stabil.
Unele infecii (ex. criptococoza meningean, toxoplasmoza, pneumocistoza) impun administrarea medicaiei etiologice
i dup rezolvarea episodului acut, uneori pe toat durata vieii
(metafilaxia este necesar datorit tendinei la recderi).

y Infecia HIV/SIDA este produs de un virus

ARN, din familia retrovirusurilor, care, la un moment

dat al evoluiei, a depit bariera de gazd, trecnd
de la unele specii de maimu la om.

y HIV, odat ptruns n organism , disemineaz n

esuturile limfatice, avnd drept int major limfocitele T CD4+
helper. Distrucia acestor dirijori ai orchestrei imune,
compensat de organism timp de mai muli ani printr-un turnover
accelerat, capat progresiv un caracter devastator, ducnd n
final la prbuirea ireversibil a mecanismelor de aprare, cu
apariia de infecii i cancere oportuniste.
y n prezent, procesul epidemiologic are un caracter
pandemic, practic fiind afectate toate continentele, cel mai greu
ncercat fiind Africa sub-saharian, cu extindere rapid i
masiv n Asia.
y Romnia, n care infecia orizontal a sugarilor n
perioada 1988-1990 a realizat un profil epidemiologic unic n
lume, n prezent se ncadreaz n modelul epidemiologic al rilor
vest-europene, avnd o prevalen redus n populaia adult
general.
y La adult, transmiterea heterosexual este principala
cale de diseminare a virusului, dar consumatorii de droguri pe
cale intravenoas, prin folosirea n comun a instrumentarului de
administrare, sunt o categorie la risc n cretere.
y La nivel mondial, copiii se infecteaz preponderent
de la mama HIV(+), majoritatea n timpul travaliului, dar numai
10-30% din nou-nscui sunt cu adevrat infectai (restul au
doar teste pentru anticorpi anti-HIV pozitive din cauza
anticorpilor transferai pasiv, transplacentar de la mama HIV(+).
y HIV nu se transmite prin contact de domiciliu, de serviciu
sau de coal, prin alimente, buturi sau vesel folosit n comun,
prin restaurante, piscine sau toalete publice, prin srut de
curtoazie, nici prin nepturi de insect.
y Se apreciaz c 60-70% din adulii infectai cu HIV au
o evoluie stadial, fiind considerai progresori tipici: sindrom
retroviral acut [2-3 sptmni], vindecar e clinic +
seroconversie (apariia anticorpilor anti-HIV)[2-4 sptmni],
infecie cronic asimptomatic [media, cca 8 ani (7-10)],
infecie simptomatic/SIDA[media, 1-3 ani], deces.
ySindromul retroviral acut se manifest n majoritatea
cazurilor cu febr, angin, adenopatie, cu sau fr erupie
cutanat, hepato- sau ssplenomegalie; anticorpii anti-HIV lipsesc,
dar se poate evidenia virusul sau componente ale acestuia.
ySIDA (acronim de la fr. sindrome dimmunodeficience
acquis) reprezint stadiul cel mai sever al infeciei cu HIV, cu
imunodepresie sever, care face posibil apariia infeciilor
oportuniste, cancerelor, demenei i sindromului caectizant.
y n practic, se ntlnesc variate tipuri de evoluie: rapid,
cu trecere n SIDA n civa ani, lent cu dezvoltarea SIDA
dup 10-12 ani de evoluie asimptomatic, dup cum exist i
categoria de non-progresori pe termen lung (seropozitivi care
dup aproape 2 decenii au o ncrctur viral minim, sunt
asimptomatici i echilibrai imunologic).
y Diagnosticul etiologic se bazeaz pe detectarea
anticorpilor anti-HIV prin test de screening ELISA plus test de
confirmare (ex. Western blot). La nou-nscutul din mam
HIV(+) se urmrete evidenierea virusului sau a unor anticorpi
HIV-specifici care nu trec placenta (IgM sau IgA).
y Conform clasificrii CDC, persoanele infectate cu HIV
se clasific, pe baza manifestrilor clinice i a nivelului de

Analiti de la Futures Group i

International AIDS Vaccine Initiative au
prezentat la Conferina AIDS Vaccine
06, de la

Amsterdam, mai multe

simulri

matematice

privind

consecinele introducerii n practic a

unui vaccin preventiv HIV.
Astfel, modelarea matematic
a artat c un vaccin cu o eficien de
numai 30%, administrat la 20% din
populaie, ar reduce numrul de noi
infecii cu HIV cu cca 17% n anul 2030
i 11% numrul total de infecii nticipate
pentru perioada 2015-2030.
Un vaccin cu o eficien mai
mare i o acoperire mai larg ar avea
un impact mai important:
- la o eficien de 50% i o
acoperire de 30%, numrul de noi
infecii s-ar reduce cu 53% n 2030 i
ar

scdea

cu

34%

infeciile

previzionate pentru 2015-2030

- la o eficien de 70% i o
acoperire de 40%, numrul de noi
infecii s-ar reduce cu 81% n 2030 i
ar

scdea

cu

56%

infeciile

previzionate pentru 2015-2030. Aceasta

ar nsemna practic extincia epidemiei.

Care consideri c sunt

principalele dificulti n elaborarea
unui vaccin anti-HIV?
(rspuns la pg. 13.68)

13. 67

M.G., 45 ani, este adus n serviciul

de urgen cu stare general influenat,
febril, cu sindrom confuzional, hemiparez
dreapt. Din relaiile furnizate de fratele
pacientului reinem: M.G. este de profesie
marinar, fumtor de 30-40 igri/zi,
consumator cronic de alcool, nu a fost
plecat din ar n ultimile 3 luni.
Aparintorul relateaz c M.G. a
prezentat n ultimile 2 luni diaree
intermitent i o scdere ponderal
marcat (cca.4-5 kg).
La examenul obiectiv: pacient
febril -39,40C, dezorientat temporo-spaial,
confuz. Poliadenopatie generalizat (ggl.
0,5-1 cm, mobili, nedureroi), pulmonarstetacustic normal, AV=100/min, limb cu
depozite albicioase, pliu cutanat abdominal
lene, ficat i splin - n limite normale.
Sindrom meningean absent, deficit motor
hemicorp drept, predominant la nivelul
membrului inferior, Babinski + dr.
a. Ce suspiciune de diagnostic se ridic
n acest caz?
b. Care sunt investigaiile paraclinice pe
care le solicitai?

imunodepresie, n 9 categorii clinico-imunologice, dintre acestea

C1-C3, A3 i B3 corespund stadiului de SIDA.
yTratamentul etiologic actual, iniiat i condus de specialist,
vizeaz controlul replicrii virale (meninerea ncrcturii virale
sub 20-50 copii ARN HIV/mL n sngele periferic), pe termen
ct mai lung.
y Sunt disponibile peste 20 de molecule antiretrovirale
aparinnd la 4 clase majore de antiretrovirale (sub form de
produse comerciale unice sau n diverse combinaii fixe), care
se utilizeaz asociate pentru a crete eficiena i a ntrzia
instalarea rezistenei virale (regim de tip HAART - highly active
antiretroviral treatment).
y Apariia rezistenelor virale, a reaciilor adverse sau a
fenomenelor toxice pe termen lung (ex. tulburri metabolice i
morfologice lipidice) oblig la schimbri repetate de linii
terapeutice, nu rareori ajungndu-se la epuizarea opiunilor
terapeutice eficiente.
yBolnavii trebuie monitorizai permanent clinic, virusologic,
imunologic i biologic, n servicii cu experien i dotri tehnice
adecvate.
y Profilaxia, diagnosticul precoce i tratamentul agresiv
al infeciilor i cancerelor oportuniste, ca i ale altor condiii
SIDA-asociate, constituie obiective majore ale ngrijirii medicale
a persoanelor cu infecie cu HIV.
y Managementul cazului de infecie HIV/SIDA presupune
o abordare holistic, medico-social i spiritual, plin de omenie
i lipsit de prejudeci.
y n absena unui vaccin preventiv, msurile de protecie
individual fa de principalele ci de transmitere sunt eseniale.
Acestea se refer n primul rnd la practicarea unor relaii
sexuale sigure, protejate i la folosirea, n toate mprejurrile, de
echipamente i instrumentar tietor-neptor corect sterilizate;
aplicarea permanent a msurilor de protecie universale n
unitile medico-sanitare (ca i n toate situaiile n care exist
contact cutaneo-mucos direct cu sngele uman) limiteaz
infectarea profesional.

evalueaz-te

(rspuns de la pg.13.67.)

Marea variabilitate a HIV,

transmiterea HIV sub form de
particule libere sau prin celule infectate, informaii
incomplete asupra tipului de rspuns imun
protector.

13. 68

1. Sunt caracteristice gazdelor cu aprare deficitar:

a).susceptibilitatea crescut la infecii; b). infeciile
cu germeni oportuniti; c). infeciile cu germeni
comuni, severe sau cu manifestri clinice atipice; d). infeciile
recidivante; e). febra nalt, rezistent la tratamentul cu
antibiotice.
2.Referitor la persoanele cu deficite secundare de aprare
(DAS), sunt adevrate afirmaiile:
a). DAS tind s se manifeste n primele luni de viat; b).
DAS sunt mai rare comparativ cu deficitele primare de aprare;
c). DAS pot afecta separat sau combinat orice component a
aprrii organismului; d). DAS se exprim clinic de regul cnd
sunt afectate mai multe componente ale aprrii organismului;

e). agamaglobulinemia Bruton, imunodeficiena combinat sever

sunt DAS.
3. Alterrile barierei cutanate predispun la infecii cu: a).
S. aureus; b). S. pyogenes; c). P.jiroveci; d). Candida
albicans; e). P. aeruginosa
4. Deficitele imunitii celulare predispun la infecii cu:
a). micobacterii; b). L. monocytogenes; c). herpesvirusuri; d).
S. pneumoniae; e). Cryptococus neoformans.
5. Coreleaz testele imuno-biologice (I) cu defectul de
aprare (II) pe care le investigheaz:
I. a). hemoleucogr ama complet; b). teste de
hipersensibilizare ntrziat; c). imunelectroforeza; d). testul cu
nitroblutetrazoliu; e). determinarea CH50;
II. 1). deficitul de celule T; 2). perturbarea fagocitozei;
3). imunodeficiene umorale; 4). deficite izolate sau combinate
de celule T sau B; 5). deficite de complement
6. La pacientul cu neutropenie secundar invaziei
maligne medulare sau chimioterapiei sunt mai frecvente:
a). infecii bacteriene cu germeni piogeni; b).
micobacterioze ; c). infecii virale; d). infecii fungice; e). infeci
parazitare
7. Care dintre microbii enumerai este implicat mai
frecvent n infecii la consumatori de substane recreaionale?
a). S. aureus; b). b. gram negativi; c). VHC; d). HIV;
e). Trichinella spiralis
8. n legtur cu virusul imunodeficienei umane (HIV)
sunt adevrate afirmaiile:
a). este un virus ARN b). reverstranscriptaza permite
copierea ADN-ului viral n ARN c). receptorul celular este
molecula CD8+ d). inta principal este limfocitul CD4+
e). n Romnia, n perioada 1990-2005, s-a izolat preponderent
subtipul F
9. Sunt false afirmaiile, legate de HIV:
a). este sensibil la ultraviolete
b). este inactivat de
hipocloritul de sodiu, derivai amoniu, alcool 700 c). rezist luni
de zile la temperatura camerei d). poate trece tegumentul intact
e). spermicidele l inactiveaz
10. Infecia cu HIV nu se transmite prin:
a). contact sexual b). mbriare, strngere de mn c).
lapte matern d). nepturi de insecte e). vesel i tacmuri
11. Ce sfaturi ai da unei gravide HIV(+) care dorete
s pstreze sarcina?
a). s nasc prin cezarian planificat b). s alpteze
natural c). s primeasc tratament antiretroviral (TARV) d). s
accepte TARV pentru nou-nscut e). dac era n TARV, s-l
ntrerup pe toat perioada sarcinii, datorit efectului teratogen
12. Care sunt categoriile de aduli cu risc crescut pentru
infecia HIV/SIDA?
13. Diagnosticul de infecie cu HIV la adult se pune pe
baza urmtoarelor teste biologice:
a). numr de limfocite CD4+ b). test ELISA - anticorpi antiHIV1, 2 c). test Western blot d). ncrctur viral e). Ag p24
14. Ce metode alegei pentru diagnosticarea infeciei cu
HIV la un sugar de 4 luni provenind din mam HIV(+)?

Biologic:
Hb=9,8g%, L=2700/mm 3 (NNS =
2%, NS=51%, limfocite=38%), VSH=58/70
mm, glicemie=98mg%, uree=50 mg%,
creatinin=0,9mg%, GPT=23 U.I.
Ex. coproparazitar, coproculturi-negative; Ag
HBs-negativ, ac-anti HCV-abseni,
Exudat oro-faringian - Candida albicans
prezent, cu fungigrama - sensibil la
nistatin, afotericin B, fluconazol
IgM, IgG anti-CMV- abseni, IgM-anti T.gondii
- abseni, IgG anti-T. gondii prezeni
R-grafie pulmonar- aspect normal
CT cerebral -3: imagini cu aspect de abces
cerebral zon central hipodens, nconjurat de inel dens -, cu edem cerebral, fr
efect de mas
Test ELISA ac. anti-HIV1 prezeni, confirmat
prin Western blot
CD4=70 celule/mm3, ncrctur viral-PCR
ARN-HIV - 850.000 copii/mL

a. Care este stadiul clinico-imunologic al

infeciei cu HIV n acest caz?
b. Care este atitudinea terapeutic?
c. Care afeciune trebuie tratat prioritar?

13. 69

n 1988, la Londra, s-au ntlnit, alarmai de

globalizarea SIDA, minitrii sntii din 148 de
state. Cu acest prilej s-a elaborat un document
programatic important: London Declaration on
AIDS Prevention, care accentua nevoia de
educaie specific, liberul schimb de informaii i
experien, precum i nevoia de protecie a
demnitii i drepturilor omului.
Organizaia Mondial a Sntii a hotrt ca,
ncepnd cu anul 1988, 1 decembrie s devin
Ziua Mondial SIDA, ca un semn de solidaritate
cu cei suferinzi, un omagiu pentru cei disprui i
un semn de preuire i susinere a tuturor celor
angajai n btlia anti-SIDA.

Panglica roie ncruciat a devenit, din 1991, un

simbol internaional al luptei contra SIDA. Atunci,
organizaia Visual AIDS din New York, mpreun
cu Broadway Cares i Equity Fights AIDS, a
stabilit ca abordarea Panglicii Roii s exprime
solidaritate cu persoanele afectate de infecia
HIV/SIDA.

a). test ELISA-anticorpi anti-HIV1, 2 b). test Western blot

c). detectarea Ag p24 d). culturi virale e). ELISA+Western blot
15.Testul ELISA-anticorpi anti-HIV1, 2 poate fi fals
negativ n urmtoarele situaii:
a). la PIH asimptomatice b). la copii<18 luni c). la PIH
n stadiul de sindrom retroviral acut d). la PIH cu CD4>500 cel/
mm3 e). la PIH cu Vi<400 copii/mL
16. n cadrul sindromului retroviral acut, PIH pot prezenta:
a). febr b). pneumonie cu P. jiroveci c). erupii cutanate
d). sarcom Kaposi e). angin
17. O PIH cu CD4<100 cel/mm3 poate prezenta mai
frecvent urmtoarele suferine pulmonare:
a). pneumonie cu S.pneumoniae b). pneumonie cu P.
jiroveci c). tuberculoz pulmonar d). pneumonie interstiial
limfoid e). pneumonie cu M. pneumoniae
18. La un pacient cunoscut cu infecie HIV, care dintre
simptome poate sugera pneumocistoza:
a). diaree trenant b). tuse productiv, cu expectoraie
mucopurulent c). dispnee recent d). cefalee e).dureri abdominale
19. Care dintre elementele urmtoare sunt sugestive
pentru toxoplasmoza cerebral:
a). hemiplegie
b). CD4>500 cel/mm3 c). IgG antitoxoplasma prezeni d). adenopatii generalizate e). sindrom
confuzional
20. Care dintre afirmaiile urmtoare referitoare la
tratamentul antiretroviral sunt adevrate:
a). reprezint ntotdeauna o urgen b). este virulicid
c). se iniiaz dac CD4<200cel/mm3 d).se recomand la
pacienii n stadiul de SIDA, indiferent de valoarea ncrcturii
virale e). se recomand la PIH cu sindrom retroviral acut
21. Pacientul D.E, n vrst de 30 ani, este cunoscut cu
infecie cu HIV din anul 2000, cnd a fost internat pentru
tuberculoz pulmonar; CD4 la depistare=50 cel/mm3. A primit
tratament tuberculostatic, apoi s-a iniiat i tratament
antiretroviral. n martie 2005 se interneaz pentru astenie, tuse
seac, disfagie. Diagnosticul a fost de pneumonie interstiial,
candidoz oral; CD4=320 cel/mm3. Care este stadiul clinicoimunologic al infeciei cu HIV la acest pacient?
22. Care sunt vaccinrile contraindicate la copilul cu
infecie HIV/SIDA:
a). antigripal b).antivariceloas c). BCG d). antipolio
oral e). antihepatitic B

13. 70

Rezultate:  - . /

Strile septicemice i ocul

septic

Dup parcurgerea cursului, absolventul trebuie:

- s defineasc i s diferenieze conceptele de
septicemie, sepsis i terminologia adiacent;
- s explice fiziopatologic SIRS, sepsis, CARS;
- s recunoasc pe baza criteriilor clinice sepsisul
i s conduc demersul microbiologic i imunologic de
confirmare;
- s prezinte principiile tratamentului unei septicemii,
s ierarhizeze prioritile i s iniieze primele msuri de
combatere;
- s caracterizeze septicemiile cu gram-negativi i
cu stafilococi;
- s defineasc i s explice fiziopatologic ocul
septic i implicaiile terapeutice ale perturbrilor;
-s poat face o recomandare de iniiere a
tratamentului antimicrobian n sepsis i ocul septic pe baza
combinrii elementelor anamnestice, clinice, de statistic
bacteriologic, microbiologice;
- s defineasc sindromul ocului toxic stafilococic
i streptococic i s iniieze tratamentul adecvat.

Probleme conceptuale (septicemie,

SIRS, sepsis)
n literatura de specialitate, n cazul infeciilor bacteriene
diseminate, s-a dezvoltat de-a lungul timpului o terminologie
bogat. Termeni ca bacteriemie, septicemie, piemie sau sepsis
au fost folosii interschimbabil, dei definesc situaii clinice
distincte.
Bacteriemia - definete prezena bacteriilor n snge,
dovedit prin hemocultur, fr expresie clinic sau cu
manifestri uoare/medii ( febr moderat, senzaie de frig).
Bacteriemia este probabil un fenomen tranzitor i inconstant,
virtual posibil n orice infecie bacterian. Excepie fac
endocardita bacterian i infeciile arterio-venoase severe sau
ale unturilor vasculare, n care bacteriemia este susinut sau
continu (ore sau zile).
Prin hemoculturi repetate s-a dovedit c bacteriile pot
fi detectabile n snge n urmtoarele ore dup traumatisme
tisulare medii (ex. extracii dentare) sau dup diverse manopere
medico-chirurigcale (ex. endoscopia cilor urinare sau biliare,
avort terapeutic). n astfel de situaii, prezena microbilor n snge
este trectoare, de ordinul minutelor.
n cazul persoanelor cu mecanisme de aprare indemne,
bacteriemia este rezolvat prompt datorit proprietilor
bactericide ale sngelui (fagocitoza, activarea complementului
pe cale clasic/altern, legarea fierului, anticorpi specifici,
ndeprtarea bacteriilor ncapsulate de ctre splin).
Exist situaii ns, cnd bacteriile ptrund n circulaie
masiv depind capacitatea de ndeprtare a sngelui sau cnd

14

F 14.1. Sepsis puerperal

Htel Dieu din Paris, cca 1500 d. C., o TI avant
la lettre
Se poate observa separarea n saloane diferite a
cazurilor grave (stnga)
de cele cu o stare mai bun (dreapta) .
Se mai remarc, ns, i aezarea bolnavelor
cte dou n pat (n ambele compartimente), un
indicator al incidenei crescute a infeciilor severe
postpartum, dar, foarte probabil, i a
numeroaselor infecii nosocomiale (de la
dreapta la stnga).

De Costa, M.C. - The contagiousness of childbed

fever: short history of puerperal sepsis and its
treatment MJA 2002, 177, 2, 668

ntre anii 1979 i 2000,

incidena sepsisului a crescut cu
8,7% anual, de la 82,7 la 240,4 la
100000 de locuitori. Aceast tendin probabil va continua i n viitor, deoarece
sepsisul a devenit o boal a progresului medical
larg rspndit.
Opal, S.M., Huber, C. E- 7 Infectious Disease, XXX
Sepsis, ACP Medicine Online, WebMD Inc., N. Y. 2000

22 de studii epidemiologice privind

sepsisul, desfurate pe 4 continente, publicate
ntre 1995 i 2004, gsesc o inciden medie a
sepsisului de 10 4% (6,3-17,49 la bolnavii de
seciile de terapie intensiv i de 1 0.5 cazuri
1000 de locuitori.
Mortalitatea specific a fost cuprins ntre
19,6% (Europa, Canada, Israel, 1998) i 59,3%
(Frana, 1995).

14. 1

 z Bacteriemie - prezena tranzitorie n snge,

confirmat prin cultur, a microbilor viabili.

 z Septicemie- prezena susinut a microbilor

n snge, confirmat prin hemocultur, nsoit de manifestri clinic
severe legate de suferina sistemic
i de exprimarea focarelor septice.

zSindromul rspunsului inflamator sistemic

(SIRS)
- rspunsul organismului la o varietate
tate mare agresiuni, infecioase sau
neinfecioase.

 z Sepsis - infecie evident clinic (localizat sau

sistemic) asociat cu un rspuns
inflamator sistemic, exprimat prin cel
puin 2 din urmtoarele:
z Febr > 380C sau < 360C
z Frecvena cardiac > 90 b/min
z Frecvena respiratorie > 20 resp/min sau
PaCO 2<32mmHg
zLeucocite n periferie >12 000/mm3 sau
< 4 000/mm3 sau > 10 % forme tinere
 z Sindrom septic - sepsis asociat cu semne
de alterare a perfuziei a cel puin unui
organ, exprimat prin:
z hipoxemie sau
z acidoz lactic sau
z oligurie sau
z encefalopatie acut.
 z Sepsis sever - sepsis + hipoperfuzie + hipotensiune arterial.
 z oc septic - sepsis + hipotensiune n pofida
unui aport corect de lichide +
tulburri de perfuzie.
zSindromul de insuficien multiorganic
(SIMO, MSOF) - prezena multiplelor insuficiene
de organ,care nu mai permit meninerea homeostaziei fr intervenie
medical.
American College of Chest Physicians/ Society of Critical
Care Medicine Consensus Conference. Definitions for
sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis.
Crit Care Med 1992

14. 2

ele se multiplic n snge. n aceste condiii, se ajunge la septicemie.

Septicemia este definit tradiional ca o infecie
sistemic sever, caracterizat de prezena persistent a
microbilor n snge (hemoculturi repetat pozitive), cu manifestri
clinice generale,sistemice severe i semne legate de
nsmnarea secundar a germenilor n diverse organe.
Evoluia este imprevizibil, iar prognosticul rmne
rezervat, chiar n condiiile unui tratament adecvat.
Anatomo-patologic i clinic, septicemia se caracterizeaz prin prezena porii de intrare a agentului patogen, a
unui focar de multiplicare primar (poate sau nu coincide cu poarta
de intrare), legat de circulaia sistemic (n majoritatea cazurilor
prin cile limfatice), a bacteriemiei perisistente, dovedit prin
hemoculturi, precum i a focarelor septice multiple (care la
rndul lor pot constitui punct de plecare pentru noi nsmnri
microbiene).
Conceptul este aadar unul anatomo-clinic, care s-a
dovedit ns a avea o serie de neajunsuri pentru practicienii din
sistemele de urgen. Aceasta, deoarece unele manifestri
clinico-biologic, ex. febra, alterarea strii de contien,
leucocitoza, tulburrile hemodinamice i metabolice, disfunciile
organice la distan, considerate patognomonice pentru o infecie
sistemic, se pot ntlni la bolnavi n absena oricrei dovezi
legate de prezena vreunui focar infecios. n plus, n peste 30%
din septicemii nu se poate evidenia prezena microbului n snge.
Pe de alt parte, n practic se ntlnesc situaii cnd,
sub tratament antimicrobian i chirurgical adecvat, infecia este
eradicat, dar evoluia bolnavului n continuare este spre agravare,
i chiar deces.
Dezvoltarea tehnologic n domeniul terapiei intensive
a permis prelungirea vieii multor bolnavi cu infecii sistemice,
iar spectrul manifestrilor considerate caracteristice septicemiei
s-a extins, incluznd: insuficiena respiratorie, instabilitatea
hemodinamic, hiperbilirubinemia i alte semne de suferin
organic la distan. S-a dovedit ns c suferina organic la
distan apare i n infecii oculte sau chiar n situaii noninfecioase .
Modelul clasic de septicemie l reprezint infeciile
diseminate cu bacili gram-negativi. Sindroame identice pot
dezvolta ns, i bolnavii cu infecii cu germeni gram-pozitivi, cu
infecii virale, micoplasme, rickettsii, cu infecii fungice diseminate
sau cu parazitoze fulminante. Mai mult, bolnavii cu suferine
neinfecioase (e.g. traumatisme, pancreatit, reacii imunologice,
febr medicamentoas) pot prezenta manifestri clinice similare.
Pentru a depi aceste probleme i criza de terminologie,
s-a creat noiunea de sepsis i ulterior cea de sindrom al
rspunsului inflamator sistemic -SIRS (v. F14.2).
ns, nlocuirea generalizant, automat a conceptului
de septicemie cu cel de sepsis, la rndul su, nu este lipsit de
critici, cu att mai mult cu ct, n nu puine (pn la 20-30%)
stri patologice infecioase severe, care satisfac riguros criteriile
anatomo-clinice de septicemie, nu se reunesc criteriile
diagnostice de sepsis. Realitatea diversitii cazurilor clinice
sugereaz c cele dou concepte trebuie acceptate i coroborate

(septicemie cu sau fr sepsis).

SIRS definete un rspuns inflamator sistemic al gazdei independent de
cauza sa.
Sepsis se refer numai la acele
situaii n care o infecie dovedit clinic
se nsoete de un rspuns inflamator
sistemic al organismului, exprimat prin
febr, tahicardie, tahipnee, leucocitoz sau
leucopenie i/sau prezena de leucocite
tinere, imature n sngele periferic.
Sepsisul poate avea grade diferite
de gravitate, ntre sindrom septic i sepsis
sever, i poate evolua spre oc septic.

Elemente de fiziopatologie
Microbul cauzal ptrunde n organism prin variate pori
de intrare: tegumentar, genital, urinar, digestiv, biliar, intravenos,
pulmonar.
Multiplicarea se produce la nivelul focarului septic
primar ( care poate coincide sau nu cu poarta de intrare i este
n legtur cu circulaia sistemic).
Urmeaz trecerea n circulaia sistemic, prezena
continu sau intermitent a microbului fiind dovedit prin
pozitivarea hemoculturilor. Purtai de torentul circulator, microbii
pot emboliza n diverse organe.
Argumente fiziopatologice permit
cuprinderea ntr-un cadru unitar a noiunilor
de bacteriemie, sepsis, stare septic i oc
septic.
Dei fiziopatologia SIRS nu este pe
deplin clarificat, este cert c bacteriile,
endotoxinele (LPS) sau exotoxinele reprezint factori puternici de activare a
rspunsului inflamator. Acest rspuns implic activarea n cascad a sistemelor:
complementului, kinin-kalikreinei, coagulrii,
fibrinolizei, precum i a aderenei leucocitelor
la endoteliu, activarea polimorfonuclearelor,
eliberarea de citokine pro-inflamatorii (TNF,
IL-1, IL-6, IL-8), enzime proteolitice i a
radicalilor toxici de oxigen (v. F 14.3.).
Sepsisul se dezvolt n trei etape:
1). n urma infeciei, se realizeaz o
producie local de citokine (TNF, IL-1, IL6), cu rol pozitiv n procesul de reparaie a
leziunilor i n recrutarea de elemente celulare
(macrofage) capabile s distrug agentul
patogen.
Concomitent, n circulaie se elibereaz mici cantiti de citokine i se induce
secundar un rspuns de faz acut.
n aceste stadii, citokinele contribuie la procesele de
aprare a organismului.
Reacia de faz acut este controlat prin reducerea

F 14.2. Termenul de SIRS a fost creat pentru a

descrie rspunsul sistemic comun la o varietatea
larg de insulte. Atunci cnd se evideniaz c o
infecie este asociat SIRS, se vorbete de
sepsis. Dup cum se observ, exist suprapuneri
ale infeciei, bacteriemiei, endotoxemiei i
rspunsul inflamator sistemic (SIRS) de alte
cauze neinfecioase.
(apud ACCP/SCMCC, 1992).

F14.3.

Fiziopatologia strii septice

(dup Saez- Llorens X, McCracken G.H., 1997)

14. 3

F14.4. Relaia SIRS - CARS

F 14.5. Evenimentele fiziopatologice din sepsis/

SIRS se pot derula:
1) secvenial, cu producie alternativ de
mediatori pro- i anti-inflamatori n perioade cu
producie nalt sau redus, ajungndu-se la
SIRS i/sau CARS sau
2) concomitent, paralel; n acest caz, SIRS i
CARS pot coexista n anumite compartimente
sau sisteme ale organismului.
(apud van der Poll T. Immunotherapy of sepsis)

produciei de mediatori pro-inflamatori. Normal, rspunsul

n citokine este reglat de o reea complex de mediatori,
care include alte citokine, antagoniti ai receptorilor de
citokine, anticorpi.
n anumite circumstane, homeostazia nu poate
fi restabilit i se iniiaz o reacie inflamatorie sistemic
masiv. Similitudinile i diferenele dintre rspunsul
inflamator local i cel sistemic sunt prezentate n T 14.1.
Apariia rspunsului inflamator sistemic este multicauzal:
- producie inadecvat de citokine (creteri ale produciei
de TNF, IL-6);
- stimularea mduvei osoase i modificarea tipului de
monocite produse (monocite i limfocite cu funcii aberante,
tulburri metabolice, creterea disproporionat a
limfocitelor cu receptori de IgG, care stimuleaz producia
de IgG i, prin aceasta, creterea produciei de citokine);
- alterarea rspunsului umoral la producia de citokine;
- perturbarea metabolizrii citokinelor;
- apariia de leziuni suplimentare prin mecanismul de
ischemie-reperfuzie a organelor.
n aceast etap, citokinele au un efect distructiv.
Integritatea capilarelor este afectat (F 14.6.), iar
citokinele ajunse n organe aflate la distan de infecia
iniial produc leziuni tisulare suplimentare asociate cu
intervenia altor factori: aciunea PMN (aderen,
agregare, leucostaz, eliberare de radicali de oxigen i
proteaze), sistemul coagulare/fibrinoliz, factorul de
activare a trombocitelor (PAF), fosfolipaza A2 nonpancreatic, eicosanide. Se ajunge, n final, la un sindrom
de insuficien multiorganic. (F. 14.3)
Sindromul rspunsului antiinflamator
compensator (CARS)
Homeostaziile modificate de jocul mediatorilor pro- i
anti-inflamatori pot implica un rspuns antiinflamator sistemic
care supracompenseaz inflamaia sistemic a bolnavului
(sindromul rspunsului antiinflamator compensator, CARS; F14.
3.,4.). Urmare a interveniei CARS, se produce o supresie a
funciei imune, care include i o reducere a secreiei de citokine
pro-inflamatorii n contrabalan cu cele anti-inflamatorii
(IL-10, IL-12). Imunosupresia complic i mai mult
sepsisul mpiedicnd vindecarea i crescnd receptivitatea la infecii. n infecii, SIRS i CARS pot evolua
secveial, alternativ sau, n anumite compartimente,
paralel, concomitent (F 14.5.)
Principalele citokine implicate n patogenia strii
septicemice
Factorul de necroz a tumorilor (TNF-alfa) ocup poziia
cheie n instalarea sepsisului i a strii septicemice.
Activitile TNF-alfa sunt numeroase:
- efecte pirogene puternice;
-aciuni asupra metabolismului tisular, funciei cardiace i a

14. 4

tonusului vascular (depresie miocardic, tahicardie, creterea

permeabilitii capilare, hipotensiune);
- crete aderena granulocitelor la celulele endoteliale cu
apariia fenomenului de marginaie rapid;
- efecte proinflamatorii fiind un inductor puternic de IL-1, IL6, PAF, prostanoide, radicali liberi, oxid de azot.
TNF-a acioneaz sinergic cu alte citokine (IL-1, IL-6).
Dat fiind rolul cheie pe care l joac n geneza SIRS i a
ocului infecios, n tratamentul acestor stri se ncearc gsirea de
modaliti de modulare a produciei de TNF-a sau de neutralizare a sa
(anticorpii anti-TNF-a).
IL-1, dei are o structur diferit de TNF-a i receptori proprii,
se elibereaz i acioneaz similar acestuia i cooperant cu el.
Experimental, s-a dovedit c IL-1 are efecte pirogene, produce activare
neurohormonal, acidoz lactic i creterea catabolismului proteic.
mpreun cu TNF-a, moduleaz rspunsul sistemului fibrinolitic la
endotoxine i induc producia de metabolii ai ac. arahidonic i de
PAF.
IL-6 - iniiaz eliberarea de TNF-a i IL-1 i inhib eliberarea
altor citokine. Este considerat pricipalul mediator al sintezei accelarate
a proteinelor de faz acut dup infecie.
Criterii de
difereniere
Manifestri clinice

F14.6. Disrupia endoteliului vascular i

inflamaia (se remarc bombardamentul cu
citokine, care mpreun cu macrofagele, PMN,
trombocitele, endocitele contribuie la rspunsul
inflamator) .
dup Matuschak, G.M. Crit Care Med 1996;24:1769-71

Inflamaie locala
Semne celsiene (rubor, calor,
tumor, dolor, functio laesa)

Modificri morfologice

Marginaia PMN
Aderena PMN la endoteliu
Extravazarea PMN

Modificri biochimice

Activarea complementului
Activarea PMN
Eliberare de enzime proteolitice
Producia de radicali de O2
Eliberare de citokine (TNF, IL1, IL-6)
Hipoxie hiperemic
- aport de snge
- extracia O2
- saturaia venoas n O2
- hipoxie tisular
- utilizarea glucozei
- producie de lactat

Oxigenare tisular

TNF-a, IL-1, IL-6 i exercit efectele:

-direct asupra celulelor int alterndu-le metabolismul;
- direct i indirect asupra organelor vitale, ca ficat, rinichi,
plmni, jucnd astfel un rol important n apariia sindromului de
insuficien multiorganic;

Rspuns
inflamator sistemic
-Tegumente calde, rozate
(vasodilataie periferic generalizat)
-Febr (chiar n absena unui
focar infecios)
-Edem generalizat bogat n
proteine (balan pozitiv de
lichide; concentraia proteinelor plasmatice ; creterea
greutii organelor la ex. necroptic)
-Insuficiene organice multiple
Modificri similare, la distan
de leziunea primar (ficat,
rinichi, plmn, splin) fr
prezena agentului patogen
Modificri similare, cu prezena n circulaie n concentraii
foarte mari nainte de apariia
manifestrilor clinice

Modificri similare

T14.1. Paralel ntre inflamaia local i SIRS

14. 5

- indirect, prin inducia unor mediatori secundari (ciclooxigenaza, PAF, radicali liberi, de ex.).

Insuficiena circulatorie acut din ocul infecios este

consecina:
- disfunciei ventriculare cardiace (factori inotropi
negativi circulani);
- hipovolemiei reale (extravazare capilar) i relative
(vasodilataie).
Etiologia septicemiilor este dominat de bacilii
gram-negativi (50-60%), mai frecvent fiind implicai: E. coli
(35%), diverse specii de Klebsiella, Proteus sau Pseudomonas
i H. influenzae. Pe locul urmtor se situeaz cocii grampozitivi (30-40%), stafilococii coagulazo-pozitivi i coagulazonegativi, alturi de enterococi, fiind cel mai frecvent izolai.
Poziiile 3-4 sunt ocupate de germenii anaerobi i de fungi
(specii de Candida).
Caz clinic
F 14.7. Sepsisul poate fi declanat de o infecie
generalizat sau localizat; localizarea poate fi
oriunde n organism, dar cel mai frecvent
determin sepsis infeciile bronho-pulmonare
(40%), intraabdominale (30%), urinare (10%) .a.

Un brbat n vrst de 66 ani a fost internat

ntr-un serviciu de chirurgie cardio-vascular, unde s-a
intervenit pentru rezolvarea unui anevrism aortic toracoabdominal. Postoperator s-a administrat profilactic
vancomicin. A treia zi dup operaie, bolnavul prezint
febr i stare confuzional. La nivelul unui tub de dren
se evideniaz o secreie seroas. La examenul fizic se
consemneaz: T0 = 39,2 0C, AV =140 bti/min, FR =32
respiraii/min, TA= 110/70 mmHg; aspect toxic,
extremiti calde, tegumente i mucoase normal colorate;
examenul pe aparate i sisteme nu evideniaz alte
modificri semnificative. Biologic: L = 14200/mm3, iar
dup 24 de ore - 1600/mm3 (24% PMN segmentate,
37% PMN nesegmentate, 9% metamielocite); uree
45 mg%, creatinina 1,2 mg%. Radiografie pulmonar
fr modificri; CT abdominal nu se evideniaz
abcese. Culturile din secreia de la nivelul drenului i
hemoculturile au evideniat ulterior E. coli.
(apud R. Ramphal)

Atitutidine practic n faa unei stri septicemice

Date fiind evoluia sever, imprevizibil i prognosticul
rezervat al septicemiilor, recunoaterea prompt a unei stri
septicemice i instituirea imediat a tratamentului constituie
urgene deosebite.
F 14.8. Modificri clinice majore n sepsis:
1. hiperpirexie sau hipotermie 2. hiperpnee,
hipopnee 3. tahicardie 4. tegumente calde,
eritematoase 5. stare de slbiciune general.
(apud LInternational Sepsis Forum, 2004)

14. 6

1. Suspiciunea de stare septic trebuie lansat n

cazul oricrui bolnav care prezint:
- simptome i semne evocatoare: febr, frisoane,
alterarea strii generale, hiperventilaie, alterarea strii de
contien;
- simptome i semne mai neobinuite: hipotermie,

insuficien circulatorie acut, encefalopatie acut, sindrom

hemoragipar, icter inexplicabil, modificri cutanate particulare
hemoleucograma evideniaz (inconstant) hiperleucocitoz cu
neutrofilie.
2. Suspiciunea odat lansat, se efectueaz cu
minuiozitate anamneza i examenul clinic, prilej cu care se
pot evidenia:
- investigaii invazive, intervenii chirurgicale, tentativ
de avort sau extracii dentare recente; tratamente parenterale;
boli i suferine anterioare care favorizeaz dezvoltarea unei
stri septicemice: boli inflamatorii intestinale sau biliare, infecii
pelvine, valvulopatii congenitale sau reumatismale, splenectomie,
ciroz, neoplazii, imunodeficiene primare sau dobndite etc.
- poarta de intrare a agentului patogen: cutanat,
urinar, biliar, digestiv, ORL, pulmonar, venoas (n nu puine
T 14.9. Hemocultura rmne investigaia
cazuri, nu se poate identifica !);
de aur n stabilirea etiologiei infeciilor cu
- localizri secundare (metastaze septice): pulmonare,
bacteriemie.
pleurale, hepatice, renale, cerebrale, osoase etc.
Examinrile vor fi repetate sistematic i se completeaz
cu investigaii biologice i paraclinice.
3. Prelevarea hemoculturilor este obligatorie n orice
suspiciune de stare septicemic nainte de instituirea oricrui
tratament etiologic, pozitivarea hemoculturilor va confirma
ulterior diagnosticul.
Strategic:
Metabolism glucidic
Metabolism lipidic
Metabolism proteic
- ideal, recoltarea se Preluarea glucozei 
Activitate lipolitic 
Catabollism proteic 
face n timpul acceselor Glicoliza
Gliceridemia 
Proteinelor de faz acut 
febrile i/sau a frisoanelor Rezistena la insulin 
Steatoz hepatic 
Sinteza proteic 
Cetogenez 
(sau oricnd n cazul infec- Gliconeogenez 
iilor severe sau a gazdelor Hiperlactatemie 
Acidoz metabolic 
cu aprare modificat);
- se recolteaz mai
T 14.3. Modificri metabolice majore n sepsis
multe hemoculturi ( 2-3 la interval de 15-20);
- cantitatea de snge recoltat/hemocultur: 10-20 ml
la adult i 1-5 ml la copil;
- raportul snge: mediu de
Organe i
Criterii
cultur - 1/10.
sisteme
Suferin uoar
Suferin sever
3.1.Se vor recolta i prelucra evaluate
microbiologic toate produsele i excre- Plmni
Hipoxie/hipercarbie
ARDS (necesitnd PEEP*
>10 cm H2O i FiO2** <0,5
iile patologice care ar putea ajuta la
impunnd ventilaie
asistat 3-5 zile
stabilirea etiologiei:
Br T 2-3 mg% sau
BrT 8-10 mg%
- se practic examene micro- Ficat
enzime >2x N, TP>2N
biologice directe din prelevatele de la
Rinichi
Oligurie (<500 mL/zi)
Dializ
nivelul porii de intrare i/sau a metasau Cr 2-3 mg%
stazelor septice;
Gastrointestinal Intoleran la nutriia
Ulcer de stres;
gastric > 5 zile
colecistita acalculoas
- leziunile cutanate trebuie
CIVD
TPTA > 125% vs N;
aspirate, efectuate frotiuri colorate gram Hematologic
3
Tr < 50-80000/mm
i cultivate.
Cardiovascular Scderea fraciei de
Stare hiperdinamic
3.2. Se investigheaz de urejecie; scurgeri
refractar la tratament
gen starea funcional a rinichiului i
capilare persistente
vasopresor
ficatului, dar i alte homeostazii per- SNC
Stare confuzional
Com
Neuropatie senzitiv
Deficit motor i senzitiv
turbate de regul n sepsis (T 14.3), SN periferic
medie
rezultatele putnd influena semnificativ
PEEP - ventilaie cu presiune +
decizia i atitudinea terapeutic.
FiO - fracie O2 inspirat
4. Evaluarea gravitii:
T
14.4.
Criterii
de evaluare a gravitii
- teren ( vrsta, boli anterioare, starea mecanismelor
de aprare);
14. 7

Sepsisul este prima

cauz de deces n unitile de
terapie intensiv. n funcie de
gravitate, mortalitatea la o lun este
cuprins ntre 20% i 60%.
n Frana, incidena anual este de 1500
la 1 million de locuitori, realiznd
1% din spitalizri.

- natura porii de intrare i a metastazelor septice;

- starea hemodinamic;
- starea de contien:
Un sistem de evaluare, relativ simplu i util, a gravitii
cazului bazat pe disfuncia unor organe sau sisteme este
prezentat n T14.4 .
5. Iniierea tratamentului - principii de tratament
- Bolnavul este spitalizat de urgen n secii de terapie
intensiv;
- Se previne/corecteaz o eventual hipovolemie;
- Se corecteaz dezechilibrele funcionale i metabolice;
-Se instituie tratamentul empiric cu antibiotice innd
cont de posibilitatea etiologic cea mai plauzibil, n funcie
de teren, poarta de intrare, circumstane de apariie, statistica
bacteriologic .a.

Condiia morbid
Neutropenie fr focar infecios evident

Etiologie posibil
Enterobacterii, Ps. aeruginosa, stafilococi,
enterococi
Bolnav splenectomizat, fr focar infecios Pneumococ, H. influenzae, enterobacterii
evident
Bolnavi cu valvulopatii reumatismale sau S. aureus, streptococi viridans, enterococi
congenitale i suspiciune de endocardit
Alcoolism
Pneumococ, Klebsiella pneumoniae
Nou-nscut
E. coli, streptococi grup B, listeria
Infecie cu HIV
Salmonele

T14.5. Corelaii ntre strile morbide subiacente i

etiologia posibil a sepsisului

F14.11. Durata medie de spitalizare a bolnavilor

cu sepsis (externai n via) este dubl fa de
restul pacienilor
(dup Angus DC Crit Care Med. 2001;29(7)

14. 8

Posibiliti etiologice n funcie de teren

Etiologia probabil se suspecteaz n funcie de
circumstanele de apariie i poarta de intrare, dar se vor face
toate eforturile pentru identificarea etiologiei i stabilirea
fenotipurilor de susceptibilitate la antibiotice a acestora. (v. T
14.5 i T 14.6.)
n tratamentul empiric cu antibiotice trebuie s se in
cont de urmtoarele principii:
- se practic asocierile de antibiotice bactericide i
sinergice;
- administrarea se face preferenial pe cale intravenoas;
- n insuficiena renal se administreaz iniial doza
standard, urmtoarele doze vor fi ns modificate n funcie de
antibioticul folosit;
- noile antibiotice cu spectru ultralarg (ex. imipenem/
cilastatin) sunt potenial utilizabile ca monoterapie.
Atitudine practic dup primirea rezultatelor
microbiologice
Tratamentul se re-evalueaz n funcie de rezistena
agentului etiologic izolat
Antibioticoterapia se conduce tiinific cu ajutorul
laboratorului: determinarea concentraiei minime inhibitorii (CMI)
a tulpinii izolate; determinarea puterii bactericide a serului
bolnavului (NEB) fa de agentul etiologic; determinarea nivelului
de antibiotic n snge (pentru produsele cu indice terapeutic
sczut).
- Evaluarea eficienei tratamentului: evoluia febrei,
starea general, evoluia fenomenelor de la nivelul porii de

intrare, localizri secundare, numr de leucocite.

- Persistena febrei > 3 zile impune repetarea
hemoculturilor. Sunt posibile mai multe situaii, care impun
abordri individualizate, n funcie de cauza identificat sau
suspectat (v. T14.6.)
Locul
infeciei
Plmni

Abdomen

Tegumente/
esuturi moi
Tract urinar

Bacteriemie
fr surs
identificat

Etiologie
de acoperit
S. pneumoniae
H. influenzae
Legionella
Ch. pneumoniae
E.coli
B. fragilis

S. pyogenes
S. aureus
Polimicrobian
E. coli
Klebsiella sp.
Enterobacter sp.
Proteus sp.
Enterococi
S. pneumoniae
E. coli
Klebsiella sp.
Proteus sp

T14.6.
Corelaii ntre locul infeciei i etiologia de
acoperit, i sugestii terapeutice (2005)

Recomandri 1)

Alte opiuni

Moxifloxacin sau
Gatifloxacina sau
Azitromicina plus cefotaxima*
sau ceftazidim*
Imipenem/cilastatin sau
Meropenem sau
Piperacilina/tazobactam*
aminoglicozid*
-Ticarcilina/clavulanat
-Oxacilina sau vancomicina
-Piperacilina/tazobactam*
-Cipro- sau levofloxacina
(ptr coci gram-pozitivi, ampicilina plus gentamicina)

Piperacilina/tazobactam plus
aminoglicozid* sau cefepima*
sau Ticarcilina/clavulanat
(nosocomiale)
Ticarcilina/clavulanat
aminoglicozid

Beta-lactamin* plus aminoglicozid* vancomicina

Vancomicin plus ceftriaxona*

sau cefepima*

Vancomicin plus
Imipenem* sau meropenem*
sau piperacilina/tazobactam*
Ceftriaxona*

1) n alegere, se va ine cont de statistica microbiologic local (fenotipurile de sensibilitate la ABx cel mai frecvent circulante la
momentul respectiv n comunitate sau n spital)
*) Aminoglicozide: gentamicina sau tobramicina (5mg/kg/zi, iv) sau amikacina (15mg/kg/zi, iv)
Betalactamine (IV) una dintre: cefotaxima (2g x 4/zi) , ceftriaxona (1g la 12h) , cefepima (2g la 12h), ceftazidima(2g x3/zi) , imipenem
(0,5-1 gx4/zi), meropenem (1g x3/zi) sau piperacilina/tazobactam (3.375g x 6/zi).
Vancomicina 15 mg/kg x2/zi, Ciprofloxacina 400 mg x/2/zi, levofloxacina 500 mg/zi

Concomitent cu tratamentul antimicrobian, se acioneaz

asupra porii de intrare: ndeprtarea cateterului venos infectat,
evacuarea unei colecii supurate.
Antibioticoterpia corect i controlul sursei sepsisului
sunt elemente critice pentru succes. Dar tratarea i eradicarea
infeciei nu opresc n mod necesar evoluia bolii. Muli bolnavi
pot evolua i dup aceasta spre oc septic, MSOF/SIMO, i
eventual deces.
Suportul cardio-vascular
Hipotensiunea se combate ntr-o prim etap prin
administrarea rapid de lichide cristaliode sau coloidale (coloizi
naturali sau artificiali). n caz de eec, se apeleaz la medicaie
vasopresoare. Administrarea de lichide trebuie s se fac
imediat, fr s se mai atepte instalarea cateterului central.
Medicaia vasopresoare
Pentru corectarea hipotensiunii n ocul septic, prima
opiune merge spre norepinefrin sau dopamin (prin cateter
central ct mai curnd posibil).
Vasopresina se ia n discuie la pacienii cu oc refractar
n pofida unui aport lichidian corect i a vasopresoarelor
convenionale n doze mari (nu nlocuiete ca prim opiune
niciuna dintre cele dou molecule!).
Corticosteroizi iv (hidrocortizon 200-300 mg/zi, 7 zile,
n 3-4 subdoze sau n perfuzie continu; dexametazona 4 mg
IV x3/zi, tot la 8 h, metilprednisolon 15 mg x 3/zi, iv, tot la 8 ore)

n sepsis, agentul etiologic nu se

identific dect la 50 - 70% din cazurile
de sepsis !
Restul? Statistic microbiologic,
clinic, raionament i ... experien ...

F14.12. Majoritatea bolnavilor cu sepsis sever

(cca 70%) necesit ventilaie asistat vs restul
pacienilor tratai n seciile de terapie intensiv
(excepie categoria bolnavilor cu suferine
respiratorii ventilai DRG 475, ICd-9-CM)
(dup Angus DC Crit Care Med. 2001;29(7)

14. 9

Ce efecte au epinefrina i fenilefrina care nu le recomand ca medicaie

vasopresoare de prim linie n tratamentul
ocului septic?

(rspuns la pg 14.14.)

T 14.7. Semnificaia hemoculturilor la un bolnav

febril tratat empiric cu antibiotice

Hemoculturi (+) cu
acelai microb cu
sensibilitatea
iniial
pstrat
- eroare de terapie
- focar septic
nerezolvat
chirurgical
- endocardit

la bolnavi cu oc septic, care n pofida susinerii patului vascular

necesit i tratament vasopresor pentru meninerea
homeostaziei presiunii arteriale. Administrarea corticoizilor n
doze mici nu trebuie amnat de frica nrutirii infeciei.
Asigurarea unei hematoze adecvate - bolnavii cu
sepsis au un risc crescut de a dezvolta insuficien respiratorie
acut (cca 50% din bolnavii cu sepsis sever dezvolt leziuni
pulmonare acute (ALI) sau ARDS. Majoritatea bolnavilor cu
sepsis sever i oc septic necesit intubaie endotraheal i
ventilaie mecanic
Drotrecogin Alfa (activat), o protein C activat
recombinant (rhAPC), se recomand la pacienii cu risc de
deces mare (APACHE II > 25, SIMO sepsis-indus, oc septic,
sindrom de insuficien respiratorie sepsis-indus); se consider
c avantajele administrrii n aceste situaii limit depesc
riscurile legate de posibilele sngerri secundare.

Hemoculturi (+) cu
acelai microb dar
cu sensibilitate
diferit
de cea iniial
- antibiotice rapid
inductoare de
rezisten
- microbi care
dezvolt rapid
rezisten

F14.13. Sepsisul sever este prima cauz de

deces n seciile de terapie intensiv
non-coronarieni
Rata deceseleor este de 3 ori mai mare la
Px cu sepsis vs ceilali pacieni )
(dup Angus DC Crit Care Med. 2001;29(7)

Hemoculturi (+) cu
un alt microb

- suprainfecie

Hemoculturi
sterile

- focar septic
profund nedrenat
- flebit la locul de
perfuzie
- febr
medicamentoas
- tromboz venoas
profund

Controlul glicemiei - Meninerea nivelului glucozei

sanguine < 150 mg/dL (8.3 mmol/L); controlul glicemiei prin
insulinoterapie s-a dovedit un element important n reducerea
morbi-mortalitii bolnavilor chirurgicli critici.
Hiperglicemia, produs de rezistena la insulin n ficat
i muchi, frecvent ntlnit la bolnavii critici, are un efect
benefic pn la un anumit nivel, fiind un fenomen adaptativ prin
care se asigur nevoile energetice pentru creier, eritrocite i
pentru vindecarea plgilor.
Trebuie ns intervenit terapeutic la valori > 215 mg%
(>12 mmol/L).
Tratamentul intensiv cu insulin a redus la jumtate
infeciile hematogene, inflamaiile prelungite, insuficienele
renale necesitnd dializ sau hemofiltrare, polineuroptia
bolnavilor critici, nevoile de transfuzii sanguine, precum i durata
de ventilaie mecanic.
Alte msuri suportive:
- sedare,
- analgezie i blocaj neuro-muscular,
- profilaxia trombozelor venoase profunde,
- profilaxia ulcerelor de stress,
- suport nutriional (parenteral, enteral)
Terapia modulatoare a rspunsului inflamator exagerat din sepsis
se afl n faza de pionerat. Direciile cercetrii n acest domeniu sunt:
- neutralizarea produilor bacterieni toxici sau blocarea intelor
celulare sau umorale ale acestora. Experimental sau pe diverse loturi de

14. 10

bolnavi s-au folosit cu rezultate contradictorii: anticorpi monoclonali de

tip IgM anti-lipid A; diveri blocani ai endotoxinei nainte de fixarea pe

Un VIP de folos!

receptorii macrofagului (anticorpi anti-receptor CD14);

- neutralizarea citokinelor proinflamatorii sau blocarea aciunii
lor asupra celulei int: anticorpi anti-TNF (utili n ocul septic, dar se

Susinerea hemodinamic a
ocului

pare agravani n sepsis); anticorpi anti IL-1, IL-6, IL-8; anticorpi

antireceptor IL-1ra sau anti-receptor TNF; IL-10 (activitate antiinflamatorie prin reducerea produciei de TNF i IL-1, IL-6);
- blocarea interaciunii dintre celulele endoteliale i leucocite,
deci a eliberrii produilor toxici de ctre PMN sau a citokinele efectoare:
pentoxifilina ( reduce aderena neutrofilelor la endoteliu, reduce producia
de TNF); anticorpi anti-aderen; derivai de ac. arahidonic; blocani ai
oxidului de azot.

Complicaiile din cursul sepsisului sunt potenial

numeroase, afecteaz evoluia i influeneaz negativ
prognosticul. Multe sunt legate de tratamentul n sine i de
gradul de securizare antinfecioas a mediului de ngrijire a
bolnavului (T 14. 8.).

Se impune cu necesitate deci, anticiparea lor printr-o

monitorizare susinut, permanent (chiar i dup ieirea din
starea critic), ca i surprinderea lor nc de la primele semne,
interpretarea corect i insituirea tratamentului adecvat.

n abordrarea practic este aplicarea

formulei menomotehnic VIP:
Ventilaie - asigurarea unei oxigenri
adecvate
Infuzare- administrarea de lichide,
naturale sau coloidale, snge
Pomp - administrarea de substane
vasoactive, dac este cazul.
Weil, M.H., Shubin, H. - The VIP approach to the
bedside management of shock. JAMA 1969, 207, 33740

T 14.8 Complicaii n sepsis

Septicemia cu bacili gram-negativi aerobi

Etiologie
In majoritatea cazurilor, septicemiile cu bacili gramnegativi sunt produse de membrii ai familiei Enterobacteriaceae i de Ps. aeruginosa.
E. coli este cel mai frecvent agent etiologic al
septicemiei cu gram-negativi (22% n Frana, 35% n
America).
Alte enterobacterii: Klebsiella, enterobacter,
Proteus, Salmonella (40%).
Ps. aeruginosa realizeaz cca 10% din aceste
septicemii.
Poarta de intrare:
- n mediu extraspitalicesc: tubul digestiv, cile urinare,
cile biliare;
- intraspitalicesc: tegumentele (catetere intravasculare, plgi, arsuri), ci urinare (sonde vezicale, investigaii

F 14.14. E. coli este actorul pincipal al

septicemiilor cu b. garm (-).
Endotoxina gram (-) declaneaz ntreaga
tragedie

14. 11

F14.15. Schimbri circulatorii hipodinamice n

sepsis i n ocul septic
(apud Astiz ME et al, Chest 1991, 99,1072)

urologice, intervenii chirurgicale), cile biliare (intervenii

chirurgicale, cateterism retrograd), tub digestiv (chirurgie),
plmn (ventilaie artificial).
Factori favorizani: chirurgia abdominal i genitourinar, investigaii urologice, gazde cu aprare compromis,
pierderi importante de snge posttraumatic sau postchirurgical,
ischemia peretelui intestinal.
Caracteristici
z generale:
-survin mai frecvent n mediul spitalicesc la bolnavi cu
infecii anterioare;
- se complic frecvent cu oc septic;
- agenii etiologici sunt tot mai rezisteni la antibiotice.
z septicemii extraspitaliceti
- sunt produse de microbi din flora endogen intestinal
normal;
- originea: digestiv sau urinar;
- survin cnd integritatea mucoasei intestinale este
afectat sau cnd exist obstrucii pe cile urinare sau biliare.
z septicemii nosocomiale
- au inciden crescut n seciile de chirurgie, urologie,
terapie intensiv;
- survin dup manopere agresive.

Stadiile iniiale de sepsis sever

i oc septic sunt adesea marcate
de hipovolemie (prin stagnare
venoas sau transsudare de lichide). Aceasta duce la o stare hipodinamic (i.e.
debit cardiac sczut). Cnd volumul intravascular
este adecvat, debitul cardiac este deobicei
crescut. Funcia cardiac intrinsec (sistolic i
diastolic) fiind totui afectat n sepsis, debitul
crete ca rezultat al tahicardiei mai curnd dect
prin creterea volumului btaie. n realitate,
contrar prerii destul de rspndite c sepsisul
este o modificare hiperdinamic, n stadiile
avansate se produce mai curnd o stare
hipodinamic (i.e. reducerea fluxului sanguin i
vasoconstricie).

14. 12

Patogenie
Eliberarea de endotoxin prin distrugerea bacililor
gram-negativi declaneaz un rspuns inflamator sistemic
puternic prin intermediul citokinelor proinflamatorii (TNF, IL1, IL-6, IL-8), eliberate de macrofagele activate, i prin activarea
sistemului complement i a cascadei coagulrii.
Febra, starea de prostraie i balana metabolic negativ
sunt consecina aciunii IL-1 i TNF la nivel hipotalamic.
Sindromul de detres respiratorie tip adult este
consecina leziunilor endoteliale la nivelul circulaiei pulmonare
produse prin mecanisme diverse, n care rolul cheie revine TNF
i IL-1.
Hipotensiunea are mecanisme complexe:
-vasodilataie - produs de intervenia bradikininei, fraciunii
C5a, PAF, oxidului de azot, activrii sistemului de contact;
- creterea permeabilitii vasculare (IL-2, TNF).
Coagularea intravascular diseminat se realizeaz n mai
multe etape:
- exprimarea moleculelor de aderen celular la nivelul
endoteliului (IL-1, TNF);
- aderena fagocitelor activate la celulele endoteliale;
- eliberarea de citokine, proteaze, superoxid cu aciune
distructiv asupra celulelor endoteliale;
- endoteliul lezat dobndete proprieti pro-coagulante;
- eliberarea de ctre fagocitele activate a PAF, cel mai
puternic factor agregant al trombocitelor;
- activarea sistemului coagulrii (iniial prin activarea
cii extrinseci) genereaz producia de fibrin n vasele mici cu
apariia de microtromboze n organele int urmat de insuficien
organic;

- consumul factorilor coagulrii conduce la apariia de

sngerri.
Coagularea i sngerarea pot aprea concomitent
la acelai bolnav.
Aspecte clinice
Indiferent de tipului bacilului gram-negativ implicat,
manifestrile clinice sunt aceleai.
n perioada de bacteriemie, bolnavii prezint febr,
frisoane, prostraie, greuri, vrsturi
La 3-8 ore de la debut se poate instala hipotensiunea,
care poate evolua spre oc septic
Tabloul complet al sepsisului apare la 1/3 din bolnavii
cu septicemie cu bacili gram-negativi. La majoritatea bolnavilor
simptomatologia este mai tears sau se poate limita la febr.
Localizrile secundare nu sunt specifice, cu excepia
septicemiei cu Ps.aeruginosa: bolnavii prezint leziuni cutanate
nodulare, indurate, rotunde, cu evoluie rapid spre ulcerare
(ectima gangrenosum). Aspiratul din leziuni trebuie cultivat i
examinat histopatologic.
Principii de tratament (v. i sepsis, oc septic)
Eradicarea porii de intrare i a metastazelor septice
(incizie, debridare, drenaj, la nevoie exerez)
Antibioticoterapie agresiv - asocieri de antibiotice
bactericide, n doze maxime, administrate pe cale intravenoas.
Alegerea iniial, pn la obinerea datelor de laborator,
ine cont de condiiile de apariie, etiologia cea mai frecvent,
fenotipul de sensibilitate cel mai frecvent, poarta de intrare, sediul
metastazelor septice.
Infecii comunitare:
- amoxicilin/ac.clavulanic sau cefotaxim sau
fluorochinolone asociate cu un aminoglicozid.
Infecii intraspitaliceti:
- cefotaxim sau carboxipenicilin/ac. clavulanic sau
aztreonam sau fluorochinolone asociate cu un aminoglicozid.
Alternative: imipenem/cilastatin; meropenem.
n suspiciunea de septicemie cu Ps.aeruginosa:
ceftazidim sau piperacilin sau carboxipeniciline sau imipenem
sau fluorochinolone plus un aminoglicozid.
Meninerea balanei hidroelectrolitice, combaterea
acidozei i hipoxiei tisulare.
Meninerea adecvat a strii de nutriie (alimentaie
enteral sau parenteral).

F 14.16. S. aureus constituie o problem

serioas, mai ales c incidena MRSA i VRSA
este n cretere (ME, CDC)

a)

b)

Septicemia cu stafilococi
Etiologie
Septicemiile sunt mai frecvent produse de S. aureus
coagulazo-pozitiv i numai ocazional de stafilococi coagulazonegativi.
Condiii de apariie
1. S.aureus are ca poart de intrare principal
tegumentul, punctul de plecare fiind reprezentat de abcese
cutanate sau furuncule. Leziunile tegumentare minore pot
constitui pori de intrare.

c)

F14.17. Metastaze septice pulmonare (a),

hepatice (b), renale i perirenale (c), n septicemii
cu MRSA i K. pneumoniae
(apud Chueng-Chen Lee, Radiology, 1998,c)

14. 13

F14.18. Mortalitatea crete odat cu creterea

numrului simptomelor SIRS i cu severitatea
sindromului (apud Rangel-Frausto, M. et al The
natural history of the systemic inflammatory
response syndrome (SIRS).
JAMA 1995, 273, 117-23)

Caut, gsete, citete

nceputurile schimbrii...

Bone, R.C. -The pathogenesis of sepsis. Ann

Intern Med 1991, 115,457-69.
American College of Chest Physicians/ Society
of Critical Care Medic ine Cons ensus Conference.
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for
the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med
1992, 20, 86474
Bone, R.C., Balk, R.A., Cerra, F.B. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for
the use of innovative therapies in sepsis Chest 1992,101,
1644-55

(rspuns la ntrebarea de la pg 14. 10)

Epinefrina scade fluxul sanguin visceral, crete

producia PCO2 n mucoasa gastric, scade pHi,
ceea ce sugereaz un efect negativ asupra
asigurrii cu oxigen a circulaiei splanhnice. Similar,
fenilefrina reduce fluxul sanguin splanhnic i
aportul de oxigen n ocul septic.

14. 14

Aproape jumtate din septicemiile stafilococice apar n

comunitate, la persoane anterior sntoase.
n mediu spitalicesc - catetere intravenoase, plgi
chirurgicale
2. Stafilococii coagulazo-negativi (S.epidermidis,S.
saprophyticus) - septicemiile apar aproape exclusiv la bolnavii
cu catetere intravenoase sau canule contaminate, cu unturi
ventriculare, consumatorii de droguri pe cale intravenoas.
Septicemiile cu stafilococi coagulazo-negativ sunt, de
asemenea, ntlnite cu frecven crescut n seciile de terapie
intensiv neonatal i n cazul chirurgiei cardio-vasculare.
Patogenie
Exotoxina stafilococic se leag de moleculele MHC-II
de pe macrofage. Exotoxinele legate interacioneaz cu
limfocitele T care au receptori corespunztori. Prin acest proces
de legare ncruciat este stimulat un numr mare de limfocite
T i macrofage (exotoxina este un superantigen).
n urma activrii, limfocitele i macrofagele elibereaz
citokine proinflamatorii, iar procesele fiziopatologice se
desfoar ca n cazul septicemiilor cu bacili gram-negativi.
Toxina sindromului ocului toxic (TSST-1) poate
produce direct leziuni endoteliale, urmate de creterea
permeabilitii i apariia ocului (v. vale).
Aspecte clinice
Manifestrile clinice se coreleaz cu poarta de intrare
i metastazele septice.
Debutul este adesea progresiv, cu febr i astenie. Unii
bolnavi prezint artralgii la nivelul articulaiilor mari, dar fr
inflamaie sau lichid. Stabilitatea hemodinamic se menine timp
mai ndelungat.
Septicemia poate ns, evolua i fulminant, cu progresie
rapid spre oc septic, care poate fi fatal.
Caracteristic septicemiilor cu S.aureus este tendina
marcat la apariia de metastaze septice (endocardit acut,
pneumonie, artrite supurate, abcese ale esuturilor moi sau n
organe, ficat, rinichi, creier).
Septicemiile produse de stafilococii coagulazo-pozitivi
evolueaz mult mai insidios i mai puin dramatic.
Tratament etiologic
Probleme deosebite sunt legate n prezent de rspndirea
tot mai evident a tulpinilor meticilinorezistente. O alt problem
n alegerea antibioticelor este legat de metastazele septice i
penetrana antibioticului n acele locuri.
Tratament empiric: dup recoltarea produselor
patologice, se instituie imediat tratament pe cale intravenoas
cu o penicilin M (oxacilin, cloxacilin, flucloxacilin) asociat
cu rifampicin, gentamicin sau ac. fusidic.
La bolnavii cu alergie la peniciline, se pot administra:
cefalosporine G2 (cu precauie i nu n cazul bolnavilor care au
prezentat reacii alergice imediate la penicilin), clindamicin,
teicoplanin sau ciprofloxacin.
n cazul stafilococilor MR, se apeleaz la vancomicin
sau teicoplanin.
Septicemiile cu stafilococi coagulazo-negativi se
trateaz ca cele cu MRSA: teicoplanin, vancomicin,

gentamicin, ac.fusidic, clindamicin sau cotrimoxazol, n funcie

de fenotipul de sensibilitate.

ocul septic

F14.19. Patogenia ocului septic

(dup Parillo J.E., 1993)

ocul septic (SS) este un sindrom clinico-biologic

extrem de grav declanat de diveri ageni patogeni sau de
produsele acestora (endotoxine, toxine),
exprimat prin sepsis cu hipotensiune arterial,
n condiiile unei reechilibrri hidrice
adecvate (minim 500 ml soluie salin/h) i
diverse tulburri de perfuzie (acidoz lactic,
oligurie, encefalopatie acut .a.).
Patogenie
n urma ptrunder ii n circulaia
sanguin a microbilor, a produilor sau a
diverselor componente structurale ale acestora
se produce un rspuns amplu n mediatori
endogeni, urmat de dereglri circulatorii cu
suferine organice multiple (v. F 14.2, F 14.15.,
F 14.19. ).
Rolul principal n desfurarea evenimentelor l au citokinele pro-inflamatoare
(i.e.TNF, IL-1, IL-6, IL-8). Ele induc tulburrile
hemodinamice i stimuleaz producia altor
mediatori ai inflamaiei: factorul de activare a
trombocitelor (PAF), leucotriene, prostaglandine,
diverse interleukine.
n urma interveniei mediatorilor se
produce o vasodilataie periferic i scderea
rezistenei periferice sistemice ducnd la
stagnarea sngelui la acest nivel i reducerea
ntoarcerii venoase spre inim.
Hipotensiunea i presiunea de perfuzie
sczut determin apariia hipoxiei celulare i
acidoz local, care altereaz n continuare
micr ocirculaia. Patul vascular se congestioneaz, iar lichidele intravasculare se scurg
n spaiul interstiial.
Secreia crescut de catecolamine
produce constricie arteriolar i venular cu
creterea rezistenei periferice. Volum de snge stagnant la
periferice se amplific, ntoarcerea venoas la inim diminu i
mai mult, avnd drept consecin reducerea debitului cardiac.
Disfunciile organelor vitale se multiplic i se ajunge la
o insuficien multiorganic sistemic (SIMO, MOSF). Sunt
incluse aici: depresia miocardic, insuficiena renal i hepatic,
sindromul de detres respiratorie de tip adult, coagularea
intravascular diseminat, depresia SNC.
Aspecte clinice
Clasic, ocul a fost stadializat n faza precoce i faza
tardiv.
i Faza precoce (hiperdinamic)
Fiziopatologic: rezistena vascular sistemic periferic
este sczut, iar debitul cardiac normal sau crescut.

Danai, P.D. et al - The Epidemiology of Sepsis

in Patients With Malignancy Chest 2006,129,
1432-40
Osuchowski, M.F. et al - Circulating
Cytokine/Inhibitor Profiles Reshape the
Under-standing of the SIRS/CARS Continuum in Sepsis
and Predict Mortality J Immunol 2006, 177, 1967-74

14. 15

Toxic Shock Syndrome Information

Service (TSSIS)
www.tssis.com

T14- Criterii de diagnostic extins pentru

sepsis conform Conferinei Internaionale de
Consens

Infecie (documentat sau suspectat)

PLUS
prezena de variabile:
Variabile generale
Febr sau hipotermie (>38.3C sau <36C)
Tahicardie (>90 b/min sau >2 DS N vrstei)
Tahipnee
Status mental alterat
Edem semnificativ sau balan lichidian
pozitiv (>20 ml/kg n 24 h)
Hiperglicemie (>120 mg/dl ; >7.7 mmol/l)
Variabile hemodinamice
TAs <90 mmHg, TAmedie <70, sau TAs <2
DS N vrst
SvO2 >70%
index cardiac >3.5 l/min M23

Variabile inflamatorii
Leucocitoz sau leucopenie
(L >12 000/mm3)/ (<4 000/ mm3)

Creterea PCR (> 2 DS + N )

Creterea PCT (> 2 DS + N)
Variabile de perfuzie tisular
Hiperlactacidemie (>1 mmol/l)
Timp de reumplere capilar ncetinit
Variabile de disfuncie de organ
Hipoxemie inexplicabil (PaO2/FiO2 <300)
Oligurie acut (DU <0.5 ml/kg/h)
Anomalii de coagulare(INR >1,5; TPTA >60)
Ileus
Hiperbilirubinemie (BrT >4 mg%)
Trombocitopenie (<100,000/mm3)
PCR=proteina C reactiv; PCT=procacitonina Tas = tensiunea arteriala sistolic
Fia=fracie oxigen inspirat DU=debit urinar

apud Levy, M.M., et al. 2003. 2001 SCCM/

ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference. Crit. Care Med. 31:12501256.

Dintre numeroii markeri utilizai n

diferenerea SIRS de sepsis, cei
mai utili s-au dovedit procalcitonin a i proteina C
reactiv.

14. 16

Bolnavul prezint semne de infecie: febr, frison; tegumente

calde i uscate; tahicardie; tahipnee; tensiune arterial normal,
crescut sau uor sczut; tulburri de compor-tament; diureza
este normal.
Faza tardiv (hipokinetic):
- Fiziopatologic: debit cardiac redus, insuficien
metabolic celular, acidoz.
- Bolnavul prezint: hipotensiune, puls slab, tahicardie
marcat, extremiti reci, marmoraii tegumentare, oligurie.
- n evoluie: hipotensiunea se accentueaz (colaps), se
instaleaz oligurie, apar hemoragii tegumentare i digestive,
insuficiena cardiac i respiratorie se accentueaz, starea de
contien se altereaz pn la com.
n prezent, ocul septic este privit ca un proces sever
continuu, progresiv.
Caz clinic 2
Tnr de 24 de ani, anterior sntor, muncitor
la un fast-food, se prezint n servicul de urgen, pentru
o tumefacie dureroas, de mrimea unei nuci, dispus
posterior n regiunea marelui trohanter drept, cu febr
i vrsturi de 2 zile i eritem cutanat generalizat pe
corp, de o zi. Nu a urinat de 12 ore. Fr antecedente
recente traumatice sau activiti n aer liber. La
examenul obiectiv se evideniaz: tahicardie (AV 140
b/min), T 39,4 0C, TA - 80/58 mmHg; piercieng inelar
la nivelul buzei inferioare; eritem tegumentar intens, care
dispare la digitopresiune, eritem al mucoasei orofaringiene. Local, zon de inflamaie de cca 2x2 cm,
sensibil, fluctuent, mobil pe planurile musculare
subiacente, dispus la cca 5 cm posterior de marele
trohanter drept pe faa posterolateral a oldului drept.

Diagnostic
La un bolnav cu factori favorizani i/sau focare de
infecie, ocul infecios se suspecteaz pe baza urmtoarelor
aspecte clinice: hipertemie sau hipotermie; tahicardie > 90 b/
min; tahipnee > 20 resp./min; hipotesiune arterial (reducerea
presiunii sistolice < 90 mmHg sau reducerea cu > 40 mmHg
sub valoarea obinuit, n absena unei alte cauze de
hipotensiune); timp de recolorare a patului unghial prelungit,
oligurie.
Investigaii de laborator
Dovedirea infeciei: examene bacteriologice (hemoculturi, uroculturi, culturi din focare i metastaze - cf. septicemie),
hemoleucogram
Evaluarea consecinelor ocului:
-gazometrie arterial;
- acidoz metabolic, hipoxemie;
-nr. trombocite, timp de protrombin;
- coagulopatie de consum;
-ionograma seric, creatinin
- insuficien renal;
- glicemia.

Examene paraclinice, n context: radiografii, examene

echografice, CT, ex.chirurgical, ginecologic, ORL etc.
Diagnostic diferenial
Trebuie eliminate alte cauze care produc insuficien
circulatorie acut (embolia pulmonar, tamponada cardiac,
infarctul de miocard; hipovolemia prin deshidratare sever,
hemoragie sau anafilaxie) i alte entiti morbide grave
(peritonite,pneumonii, mediastinite, pancreatita sever).

Caz clinic 2 (cont)

Biologic: L = 28 000/mm3, cu 18% PMN tinere

i 81% neutrofile; trombocite - 90000/mm3, raportul uree
seric/creatinin 44/4,8 (N= 12:1-20:1), fracia de
excreie a sodiului FeNa - 0,4%. Prin incizie i drenaj
se colecteaz 5 ml de puroi glbui, din care pe frotiu
colorat gram se evideniaz coci gram-pozitivi n
grmezi, iar ulterior se va dezvolta S. aureus sensibil la
oxacilin.
Pacientul a fost diagnosticat cu SST stafilococic
i internat la terapie intensiv. S-au administrat lichide
iv., vancomicin iv, tratament de susinere a insuficienei
renale acute.
Funcia renal a nceput s se recupereze din
ziua a doua, bolavul a devenit afebril n ziua a patra, iar
eritemul cutanat a plit progresiv. A fost externat n ziua
a patra pe tratament cu dicloxacilin i s-a vindecat fr
sechele.(apud Arora, S., 1University of Connecticut, Farmington,

F14.20. Fasciita necrozant se nsoete de

sindromul ocului toxic
(www.arches.uga.edu/~atnelson)

J Gen Intern Med. 2004

Sindromul ocului toxic stafilococic

SST stafilo este produs de exotoxina TSST-1 eliberat
de tulpini de S. aureus care colonizeaz vaginul i colul uterin sau
sunt prezeni n diverse focare ( furuncule, plgi chirurgicale).
TSST-1, ca i toxinele SEB i SEC, sunt superantigene
capabile s activeze pn la 25% din celulele T.
Diagnosticul se face pe baza criteriilor CDC:
- Febr > 390 C
- Erupie cutanat: eritem maculos difuz
- Descuamaie la 1-2 sptmni de la debut
- Presiune sistolic < 90 mmHg
Plus afectarea mutiorganic sistemic, > 3 organe:
Intestin : vrsturi sau diaree la debutul bolii
Sistem muscular : mialgii severe sau valoarea creatin
fosfokinazei crescut de 5 ori nivelul normal
Renal: uree sau creatinin seric de 2 peste nivelul normal
sau piurie n absena infeciei urinare
Mucoase: hiperemie vaginal, orofaringian sau
conjunctival
Hepatic: bilirubin total i transaminaze de cel puin 2
ori peste valoarea normal
Hematologic: trombocite < 100 000/mm3
SNC- alterarea strii de contien fr semne de focar.

F14.21. Fasciita necrozant (RMN)

www.aic.cuhk.edu.hk

pune de-un chat!

La originea fasciitei necrozante este bacteria

care se hrnete cu carne. Un microb reemergent, dar i o re-emergen media!
Documenteaz-te i dezbate cu colegii afirmaia
de mai sus.

14. 17

Sindromul ocului toxic streptococic

F14.22. Sepsisul i ocul septic constituie

urgene medicale redutabile
(www.ic u-s epsis.de)

F14.23. Sepsisul trebuie abordat n echip i

interdisciplinar. Consultul infecionistului, alturi
de al experilor din alte specialiti, crete ansele
de succes terapeutic.

SST strepto este produs de exotoxina eliberat de

streptococi beta-hemolitici din grupul A, n special serotipurile
M-1 i M-3. Exotoxinele SPEA, SPEB, i SPEC sunt
superantigene capabile s activeze un procent important de celule
T. Bolnavii prezint adesea plgi recente ale esuturilor moi, dar
infecii localizate oriunde la nivelul organismului pot declana
sindromul. CDC a propus o definiie de caz:
Izolarea S.pyogenes din locuri normal sterile (snge,
LCR, lichid pleural sau peritoneal, biopsie tisular) sau nesterile
(faringe, sput, vagin, leziuni tegumentare superficiale)
Semne clinice de severitate
- Hipotensiune <90 mmHg, i
- Cel puin dou din urmtoarele criterii:
iRenal: creatinin de 2 ori peste valoarea normal
i Hematologic: trombocite < 100 000/mm3 sau CID,
definit prin: prelungirea timpului de coagulare, fibrinogen sczut,
prezena produilor de degradare a fibrinei
i Hepatic: bilirubina total i transaminaze de dou ori
peste valoarea normal
i Sindromul de detres respiratorie tip adult, definit prin:
debut acut, infiltrat pulmonar difuz, hipoxemie n absena
insuficienei cardiace, sau evidenierea unor pierderi capilare
difuze, definite de edem generalizat instalat acut, sau revrsate
pleurale sau peritoneale cu hipoalbuminemie
iTegumentar: eritem maculos generalizat, posibil urmat
de descuamaie
i Necr oze de esutur i moi, incluznd fasciita
necrotizant sau miozita sau gangrena
Prognostic
Factori agravani: vrstele extreme, gazdele cu aprare
compromis, avortul septic, sepsis cu bacili gramnegativi.
Elemente de prognositic grav: diagnostic tardiv,
prezena CIVD, acidoza marcat, leucopenia cu
neutropenie i trombocitopenie
Principii de tratament

F 14.24. ngrijirea bolnavului cu sepsis

presupune cunotiine mereu actualizate,
tehnologii i echipamente de nalt performan,
precum i resursele materiale aferente.
(LInternational Sepsis Forum, 2004)

14. 18

Tratamentul se face n spital n secii de terapie

intensiv, n regim de urgen i interdisciplinaritate (F
14.22., 23., 24, 25.)
Monitorizarea strict a bolnavilor: curba
termic, debit urinar (sond vezical permanent), puls,
TA, presiune venoas central, gazometrie sanguin,
electrolii, hematocrit, fibrinogen, timp de protrombin,
produi de degradare a fibrinei
Susinerea hemodinamic urmrete restabilirea volumul sanguin circulant adecvat i, dup caz,
optimizarea presiunii de perfuzie i a funciei cardiace cu ajutorul
substanelor vasoactive i inotrope n vederea mbuntirii
oxigenrii tisulare.
-resuscitare volumetric intravascular: administrare de

lichide n bolusuri prestabilite (500 ml sau 15 ml/kg) n funcie de

frecvena cardiac, debitul urinar, TA.
Se utilizeaz: soluie salin 0,9%, Ringer lactat, coloizi:
albumine, dextrani sau snge izogrup cnd Hb <9g%
- medicaia vasopresoare: la pacienii care nu rspuns
la administrarea mai multor litri de lichide iv (de obicei, 4 l sau
mai mult), n caz de suprancrcare. Se folosesc dopamina i
norepinefrina, care menin TA adecvat n cazul hipotensiunilor
severe i conserv presiunea de perfuzie n diverse organe.
Corectarea hipoxiei: administrare de O2 cu sau fr
ventilaie cu presiune pozitiv.
Combaterea acidozei metabolice: administrare de
bicarbonat de sodiu/THAM (dac aportul suplimentar de O2 nu
a adus corecia dorit).
Combaterea infeciei declanante: administrare de
antibiotice imediat dup recoltarea probelor pentru examene
bacteriologice:
-iniial, tratament empiric de acoperire a etiologiei
probabile, folosind asocieri de antibiotice bactericide, sinergice,
n doze adecvate administrate intravenos (v. septicemia tratament);
- dac se cunoate agentul etiologic i fenotipul de
susceptibilitate - antibioticele adecvate.
Se monitorizeaz nivelurile serice de antibiotic pentru
produsele cu toxicitate crescut (ex. aminoglicozide).
n SST stafilo, se urmrete neutralizarea toxinelor, ABx
de elecie fiind clindamicina (900mg x 3/zi, iv, la 8 ore) plus
oxacilina (12 gm/zi, subdoze egale la 4 ore, iv) pentru S.aureus
meti-S. Pentru MRSA, se recomand clindamicina plus
vancomicina (1 gm x 2/zi, iv) sau linezolid.
n SST strepto - toaleta chirurgical a plgilor este
fundamental n cazul fisciitei necrozante sau miozitei. Se
administreaz clindamicin (900 mg x 3/zi, iv) plus penicilina G
24 MU/zi, n subdoze la 4 ore, iv.
Tratament chirurgical - ndeprtarea focarelor septice
prin incizie, drenaj sau exerez.

F14.25. Algortim terapeutic pentru sepsis i oc

septic

Alte medicaii:
Corticosteroizii se recomand bolnavilor cu sepsis i
oc septic, care n pofida susinerii patului vascular necesit i
tratament vasopresor pentru meninerea presiunii arteriale.
Se utilizeaz doze mici (ex. hidrocortizon 200-300 mg/
zi, 7 zile, n 3-4 subdoze sau n perfuzie continu).
Drotrecogin-alfa, activat: administrarea de rhPCR
inhib tromboza i inflamaia, promoveaz fibrinoliza i
moduleaz coagularea i inflamaia.
Deoarece majoritatea bolnavilor cu SST stafilo i strepto
nu are anticorpi antitoxinici, administrarea de IgIV este
recomandat.
Imunoterapia se afl n stadiul experimental. Se
ncearc administrarea de antagoniti ai mediatorilor ocului
septic (ex.anticorpi monoclonali anti-TNF) sau de blocani ai
receptorilor acestora (antagoniti ai receptorilor de IL-1).

(apud Rivers, E.P., et al - Early and innovative

interventions for severe sepsis and septic shock:
t a k in g
a d v a n ta g e
o f a
w in d o w
o f o p p o r t u n it y
CMAJ
2005, 173(9), 1054-65)

Parrillo, J.E. - Pathogenetic mecha-nisms of

septic shock. N Engl J Med 1993, 328, 14711477
Bossink, A.W.J et al.- The Clinical Host Response
to Microbial Infection in Medical Patients With Fever Chest
1999, 116, 380-90

14. 19

Sepsis la copil

Definiie
Rspunsul sistemic la infecie se manifest prin
2 sau mai multe din urmtoarele: febra >38C
sau <36C; frecvena cardiac >2 SD peste N
vrstei; frecvena respiratrorie >2 SD peste N
vrstei; leucocite >12 000 celule/mm3, <4 000
celule/mm 3 sau >10% forme tinere,
nesegmentate.
(ACCP/SCCM Sepsis Terminology Adapted for Children)

zHayden, W.R. -Sepsis terminology in pediatrics.

J Pediatr 1994,124, 657- 58.
zNICHD Neonatal Research Network. Survey
of morbidity and mortality among very low birth weight
infants. Manual of operations. (Revised August 4, 1998).
zShort, M.A. - Guide to a systematic physical
assessment in the infant with suspected infection and or
sepsis. Adv Neonatal Care 2004, 4, 141-53

Weboteca sepsis
pediatric

* Childrens Medical Center of Dallas

(sepsis la copii)
www.pedisepsis.com
* The Society of Critical Care Medicine link spre Surviving Sepsis Campaign Guidelines
www.sccm.org/professional_resources
*National Initiative on Sepsis Education
www.nise.cc
* Sepsis Research Today (free on-line
journal)
sepsis.researchtoday.net

14. 20

Septicemia este o entitate anatomo-clinic infecioas

multietiologic, definit clasic de: poarta de intrare a
agentului patogen, focarul primar de multiplicare,
legtura cu circulaia sistemic, prezena persistent
a microbilor n snge (hemoculturi repetat pozitive), determinri
infecioase secundare; manifestrile clinice generale, sistemice
i semnele legate de nsmnarea secundar a germenilor n
diverse organe sunt severe, iar evoluia este imprevizibil i
prognosticul rmne rezervat
z Rspunsul inflamator sistemic (SIRS) definete un
rspuns inflamator generalizat al gazdei independent de cauza
sa, infecioas sau neinfecioas.
z Sepsis, concept fiziopatologic, se refer la acele
situaii n care o infecie dovedit clinic, localizat sau generalizat,
se nsoete de un rspuns inflamator sistemic (SIRS) din partea
organismului, exprimat prin febr, tahicardie, tahipnee,
leucocitoz sau leucopenie i/sau prezena de leucocite tinere,
imature n sngele periferic.
z Septicemia i sepsisul nu se exclud, n practic ele
putnd evolua concomitent sau nu (septicemie cu sau fr
sepsis).
z ocul septic (SS) este un sindrom clinico-biologic
grav declanat de diveri ageni patogeni sau de produsele
acestora (endotoxine, toxine), exprimat prin sepsis cu
hipotensiune arterial, n condiiile unei reechilibrri lichidiene
adecvate, i diverse tulburri de perfuzie (acidoz lactic, oligurie,
encefalopatie acut .a.).
zSepsisul sub aspect fiziopatologic implic activarea
n cascad a sistemelor: complementului, kinin-kalikreinei,
coagulrii, fibrinolizei, precum i a aderenei leucocitelor la
endoteliu, a polimorfonuclearelor, eliberarea de citokine proinflamatorii (TNF, IL-1, IL-6, IL-8), enzime proteolitice i a
radicalilor toxici de oxigen.
z Sindromul rspunsului antiinflamator compensator
(CARS) supracompenseaz inflamaia sistemic (SIRS) i
conduce la supresia funciei imune, complicnd sepsisul,
impiedic vindecarea i crete receptivitatea la infecii.
zEtiologia septicemiilor este dominat de bacilii gramnegativi (mai frecvent; specii de E. coli , Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas, H. Influenzae) i cocii gram-pozitivi (stafilococii
coagulazo-pozitivi i coagulazo-negativi, enterococi), germenii
anaerobi i diveri fungi (Candida sp).
z Date fiind evoluia sever, imprevizibil i prognosticul rezervat al septicemiilor, recunoaterea prompt a unei
stri septicemice i instituirea imediat a tratamentului constituie
urgene medicale.
z Prelevarea hemoculturilor este obligatorie n orice
suspiciune de stare septicemic nainte de instituirea
tratamentului etiologic.
z Antibioticoterpia corect, iniial empiric, apoi
raional, i controlul sursei sepsisului sunt elemente critice pentru
succes.
z Constituie elemente terapeutice eseniale: suportul
cardio-vascular (administrarea rapid de lichide cristaliode sau

coloidale; n caz de eec, medicaie vasopresoare, i.e.

norepinefrin, dopamin); asigurarea unei oxigenri adecvate
(O2, intubaie, ventilaie asistat); corticosteroizii n doze mici
n prezena ocul septic; drotrecogin-alfa (Activat), la pacienii
cu risc mare de deces; controlul glicemiei.
z Alte msuri suportive: sedare, analgezie i blocaj
neuro-muscular, profilaxia trombozelor venoase profunde,
profilaxia ulcerelor de stress, suport nutriional (parenteral,
enteral).

Weboteca sepsis

* Eli Lilly and Company

evalueaz-te

1. Conceptul de bacteriemie este definit prin:

a). poarta de intrare a microbilor n organism
b). focarul de multiplicare primar c). focare septice secundare
d). hemoculturi repetat pozitive e). prezena trectoare a
microbilor n snge, asimptomatic sau manifestri minore
2. SIRS este definit de cel puin 2 dintre urmtoarele:
a). febr > 380C sau < 360 b). tahicardie (AV > 90 b/
min) c). tahipnee ( > 20 resp/min) d). leucocitoz sau leucopenie
periferic (>12 000/mm3, respectiv < 4000/mm3 ) e). coagulare
intravascular diseminat.
3. Sepsisul este :
a). SIRS plus infecie dovedit b). infecie plus
hipotensiune arterial
c). septicemie fr poart de intrare
identificat d). frisonete i stare de ru de scurt durat plus o
hemocultur pozitiv
e). infecie cu localizare unic i
hemocultur pozitiv.
4. ocul septic este un sindrom clinico-biologic exprimat
prin:
a). criterii de sepsis b). hipotensiune arterial n pofida
unui suport lichidian adecvat c).semne de hipoperfuzie organic
d). hipotensiune febril trectoare e). hipotensiune trectoare
cu deficite cognitivo-motorii persistente
5. Etiologic, septicemiile sunt dominate de:
a). coci gram-pozitivi b). bacili gram-negativi c).
micoplasme d). fungi e). virusuri
6. n sindromul ocului toxic stafilococic, tratamentul
etiologic empiric se face cu:
a). penicilina G b). oxacilina c). clindamicina d).
ceftriaxona e). azitromicina
7. Bolnavii cu oc septic care, n pofida susinerii patului
vascular, necesit i tratament vasopresor pentru meninerea
homeostaziei presiunii arteriale, pot beneficia de pe urma
administrrii de:
a). antiinflamatorii nesteroidice b). corticosteroizi n doze
mici c) . corticosteroizi n doze mari d). blocani ai receptorilor
de IL-1 e). anticorpi monoclonali anti-TNF.
8. La primul contact cu un bolnav cu sepsis sever msurile
terapeutice iniiale sunt:
a). administrarea de antibiotice cu spectru ultralarg b).
susinerea patului vascular, ventilaiei i a pompei cardiace

www.sepsis.com/
*Institute for Healthcare Improvement
www.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/
Sepsis/
* www.emedicine.com/MED/
*The International Sepsis Forum
www.sepsisforum.org
* Critical Care ( online journal
pentru intensiviti)
ccforum.com/
* www.survivingsepsis.org

Aceast tedin (de

cretere a incidenei
sepsisului, nn) probabil
va continua i n viitor
deoarece
sepsisul
a
devenit o boal a progresului
medical larg rspndit.
Succesul ngrij irii unei game
largi de suferine medicale i
chirurgicale a condus la apariia
unei populaii mari cu boli critice i
mecanisme de aprare modificate;
aceste persoane au un risc crescut de a
dezvolta sepsis. Noile achiziii din
domeniul transplantului de organe, a
implantului de proteze, ca i abordul
vascular pe termen lung continu s se
extind n rndul acestei populaii.
mbtrnirea progresiv a populaiei
n multe ri dezvoltate i creterea
prevalenei tulpinilor microbiene
rezistente
la
antibiotice
contribuie i ele la creterea
incidenei ocului septic.
Opal, S.M, Huber, C. ESepsis, ACP Medicine
Online, WebMD Inc., N. Y.
2000

14. 21

Pentru clarificarea tuturor

nelmuririlor, mai citete i...

Munford, R.S. Sepsis, severe

sepsis and septic shock, cap. 67, pg.
906 .u. in Mandell, GL., Benett, JE.,
Dolin, R. Mandell, Douglas and Bennetts
Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th
ed, 2005
Sepsis and septic shock, sect. 2, cap. 15,
pag. 49 .u. n Kasper, D.L., Braunwald, E., Fauci,
A. et al - Harrisons Manual of Medicine, ed. 16,
McGraw Hill, NY, 2005
Zgliniec, S., Balk, R.A. - Severe sepsis
and septic shock, ect. 2, pag. 75 .u. in Rakel, RF.,
Bope, ET. Conn Current Therapy 2006, Elsevier
Inc, 2006

Vincent, J-L, Abraham, E. - The

Last 100 Years of Sepsis Am J Respir
Crit Care Med 2006, 173, 25663
Abraham. E et al. - Drotrecogin
alfa (activated) for adults with severe sepsis and a
low risk of death. N Engl J Med 2005, 353, 1332- 41
Dellinger, R.P. et al - Surviving Sepsis
Campaign guidelines for management of severe
sepsis and septic shock Crit Care Med 2004, 32, 3,
858-74
Keh, D, Sprung, C.L. - Use of corticosteroid
therapy in patients with sepsis and septic shock:
An evidence-based review. Crit Care Med 2004,
32[Suppl.], S52733.

c). administrare de drotrecogin-alfa d). scderea energic a

febrei e). administrarea de IGIV n doze mari
9. Administrarea de drotrecogin-alfa a fost aprobat
pentru:
a). toi bolnavii cu SIRS b). bolnavii cu SIMO sepsisindus c). bolnavii cu oc septic d) bolnavii cu sindrom de
insuficien respiratorie sepsis-indus e). la toi bolnavii cu sepsis
10. Deoarece majoritatea bolnavilor nu prezint anticorpi
antitoxinici, este recomandat administrarea de IgIV n:
a). sindromul ocului toxic stafilococic b). sepsis fungic
c). sepsis sever d). sindromul ocului toxic streptococic e)septicemie cu bacili gram-pozitivi aerobi.
11. Un tnr de 20 de ani, anterior sntos, la cteva zile
dup automaltrarea unui furuncul mentonier, prezint: 39,20C,
tahicardie, tahipnee; artita genunchi drept; leucocitoz (15 800
celule/mm3 cu 16% nesegmentate). Hemocultura - la 12 ore semnale (+) de cretere microbian.
11.1. Evalueaz cazul.
11.2. Opteaz pentru un diagnostic:
a). Septicemie b). Artrit genunchi drept c). Septicemie
cu sepsis d). Sepsis sever e). oc septic
11.2.1. Argumenteaz opiunea
11.2.2. Pentru diagnosticele respinse, prezint
argumentele.
11.3. Etiologic, suspectezi c, foarte probabil, este
implicat o tulpin de:
a.). S. pyogenes b). Stafilococ coagulazo-negativ c). H.
influenzae d). E. coli e). S. aureus
11.3.1. Argumenteaz opiunea.
11.4. Empiric, ai opta pentru un tratament cu:
a) trimetoprim + sulfametoxazol b) ampicin + ac. clavulanic
c). penicilin + gentamicin d). oxacilin + rifampicin e). ac.
fusidic + gentamicin
11.4.1. Prezint argumentele pro opiune i contra celor
respinse.
11.5. Ce alte intervenii terapeutice iei n consideraie?

i, cu voia Dumneavostr, ultima pe list...

Rezultate:  - . /

14. 22

Zoonoze

15

La sfritul cursului, absolventul trebuie:

- s cunoasc definiia i clasificarea zoonozelor;
- s neleag importan actual a zoonozelor n
patologia uman, interrelaia infecioas animal-om, factorii
favorizani ai zoo(re-)emergenelor;
- s cunoasc principiile supravegherii naionale i
europene a zoonozelor;
- s poat recunoate, diagnostica i asigura
managementul unor cazuri de zoonoze de interes general:
antrax, boala ghearelor de pisic, borelioza Lyme, bruceloza,
leptospiroza, trichineloza;
- s cunoasc bazele preveniei i combaterii
zoonozelor comune.
Aspecte generale
Zoonozele sunt boli infecioase ale animalelor transmise
accidental la om. Numrul bolilor care intr n aceast categorie
este de ordinul sutelor, iar costurile totale ale efectelor asupra
populaiei i economiei mondiale sunt impresionante. n realitate,
pe Glob, implicaiile pentru patologia uman mbrac aspecte
diferenate: n rile dezvoltate, n care se exercit un control
activ, permanent i eficient asupra sectorului animal, iar
standardele de via sunt ridicate, foarte puine zoonoze au
consecine epidemiologice semnificative pentru om, caracteristice fiind cazurile sporadice; n schimb, n regiunile
subdezvoltate, bolile au adesea o evoluie endemo-epidemic,
care, cuplat cu insuficiena sistemelor de sntate, subnutriia
i sanitaia improprie, conduce la situaii dramatice, cu pierderi
umane i materiale importante i accentuarea subdezvoltrii.
Modificrile genetice spontane ale unor ageni patogeni
animali pot fi oricnd la originea unor dezastre biologice mondiale
(ex. apariia unui virus gripal hibrid ntre virusul uman i cel
aviar sau dezvoltarea unui coronavirus SARS cu transmisibilitate
crescut la om .a.).
Din pcate, pe lng aceast ameninare natural
permanent, este extrem de ngrijortor faptul c agenii patogeni
ai unor boli animale sunt vizai de productorii de arme biologice,
unii microbi fiind deja utilizai n scopuri bioteroriste (v. cap.15).
Transmiterea invers, de la om la animale, a unor
microbi este de asemenea posibil, dar rmne rar.

Sacrificiul lui Noe

Jacopo Bassano (1515-1592)
Staatliche Schlsser und Grten

Zoonoze transmise prin contact direct,

alimentar (toxiinfecii alimentare i hidrice) sau
aerogen
Rabia ; febra hemoragic cu sindrom
renal * ; sindromul pulmonar hantaviral* ; febrele
hemoragice argentinian, bolivian, brazilian*,
venezuelean* ; febrele hemoragice Lassa*,
Marburg* i Ebola* ; bronhopneumonia hemoragic Hendra i Nipah* ; hepatita E* ; infecia cu
virus hepetic simian E ; poxvirusul simian uman* ;
febra Q ; febra sennetsu ; boala ghearelor de pisic
; psittacoza ; chlamidioza mamiferelor* ; leptospiroza ; streptococoza zoonotic ; listerioza ;
erizipeloidul ; campilobacterioza * ; salmonelozele* ; colita hemoragic* ; sindromul hemolitic uremic* ; yersinioza ; pseudotuberculoza ;
sodoku ; febra Haverhill ; brucelloza* ; tularemia ;
melioidoza ; tuberculoza bovin i aviar ;
toxoplasmoza ; criptosporidioza* (viel, genotip 2),
viermi zoonotici.

Importana problemei
La nivel mondial, zoonozele constituie, n ansamblul lor,
o important problem de sntate public din cauza incidenei,
dar mai ales a severitii mbolnvirilor la om, precum i a
problemelor economice i medico-legale cu care se asociaz.
Dintre cele cca 200 de zoonoze, multe sunt emergene
i reemergene recunoscute dup anul 1980 (v. F 15.1.). Se
consider c mai mult de 3/4 din bolile umane noi, emergente
sau re-emergente, la nceputul secolului XXI, sunt cauzate de

Cu asterisc, infeciile
emergente i reemergente

15. 1

F 15.1. Epidemii de boli emergente

1996 2003 (OMS)

F 15.2. La nivel mondial, costurile anuale ale

zoonzelor ating cifre astronomice (OMS)

15. 2

microbi cu origine n lumea animal sau n produsele de origine

animal.
Unele zoonoze sunt ubicvitare i frecvente (ex.
salmonelozele), altele sunt limitate la anumite zone (ex. pesta,
febra galben) sau regiuni geografice (ex. febra de Ebola, febra
de Valea Rift).
Pentru om, zoonozele pot fi extrem de severe, unele
inexorabil fatale (ex. rabia, infecia cu HIV, febrele
hemoragice, pesta, sindromul respirator Hantaviral, SARS,
encefalitele arbovirale sau cu v. herpetic B simian .a.).
Implicaiile economice ale zoonozelor sunt uriae (v. F
15. 2.). Cteva exemple: n SUA, sumele anuale pltite
pentru toxiinfeciile alimentare se ridic la 1,5-2,7 miliarde
USD, ale toxoplasmozei umane depesc 400 milioane
USD; n America Latin, cisticercoza porcin duce la
pierderi de >164 milioane USD; la nivel mondial,
tuberculoza bovin cauzeaz costuri de >1,5 miliarde USD anual.
Numai profilaxia antirabic postexpunere n SUA cost anual
cca 9 milioane USD (i n Romania, atinge cteva milioane
RON!).
ntr-un singur an, n America companiile de asigurri au
pltit peste 1 miliard USD despgubiri numai pentru mucturi
de cine.
Majoritatea agenilor nalt patogeni pentru om au aprut
n ultimele decenii prin depirea barierei de specie, cum ar:
hantavirusurile de la roztoare, virusul Nipah de la lilieci via
porcul domestic, virusurile gripale aviare de la psri domestice
i slbatice, boala Lyme de la cprioare via cpuele acestora,
coronavirusul SARS de la civete, varianta nou a prionilor
encefalopatiei spongiforme de la bovine, virusul pox simian de
la roztoare de apartament .a.
Clasificare
I. Clasificarea n funcie de ciclul de via al
agentului patogen este cea mai util din punctul de
vedere al msurilor preventive (OMS):
Zoonoze directe boli transmise de la gazda
vertebrat infectat la o gazd vertebrat susceptibil
prin contact direct, obiecte contaminate sau vectori
mecanici; n timpul transmiterii nu apar modificri n
ciclul de dezvoltare sau modul de propagare a agentului
patogen. Ex. rabia, trichineloza, bruceloza .a.
Ciclozoonoze infecii care presupun
existena mai mult dect a unei gazde vertebrate, dar nu o
gazd nevertebrat. Ex, teniaza uman, echinococoza .a.
Metazoonoze pentru a putea fi transmis la o gazd
vertebrat, agentul se multiplic i/sau se dezvolt mai nti ntro gazd nevertebrat (i.e. nainte de transmitere agentul patogen
trebuie s treac prntr-o perioad de incubaie sau s existe o
etap de evoluie definit). Ex. arbovirozele, pesta .a.
Saprozoonoze infeciile care, pentru a putea fi
transmise la o gazd vertebrat, trebuie s parcurg o etap de
dezvoltare ntr-un mediu non-animal (plante, sol, diverse materiale
organice); exemplu: tetanus, gangrena gazoas, botulismul,

antraxul, unele toxiinfecii alimentare (Bacillus cereus);

legioneloza, infecii micobacteriene non-TB, histoplasmoza,
aspergiloza, mucormicoza .a.
II. Bolile zoonotice se pot clasifica i dup ecosistemul
n care circul:
- zoonoze sinantrope cu ciclu urban (domestic) n
care sursa de infecie o reprezint animalele din imediata
apropiere a omului, cum ar fi porcul, calul, cinele, pisica (ex.
rabia urban, boala ghearelor de pisic, diverse parazitoze).
- zoonoze exoantrope, cu un ciclu silvatic (slbatic) n
focare naturale din afara habitatului uman (ex. arboviroze, rabia
slbatic, borelioza, tularemia).
Unele zoonoze pot exista n ambele sisteme (ex. febra
galben).
III. Dup direcia de transmitere a infeciei se disting:
Antropozoonoze infecia se transmite de la
vertebratele inferioare la om (majoritatea zoonozelor).
Zooantropozoonoze infecia se transmite de la om
la animale (C. diphtheriae, S. aureus, S. pyogenes se pot
transmite la vite, Mycobacteria tuberculosis i virusul urlian
se pot transmite la cine). Infeciile transmise de la om la animale
i de la acestea napoi la om se mai numesc zoonoze inverse
(virusuri hepatitice la primate non-umane sau tuberculoza).
Amfixenoze - infecii care se menin att la om ct i la
animale, putnd fi transmise n ambele sensuri.
Zoonozele emergente includ boli produse de ageni
patogeni aparent nou aprui , boli cunoscute dar semnalate recent
n locuri sau la specii la care nu fuseser identificate anterior,
precum i bolile animale noi cu spectru de gazd necunoscut.
Factorii care concur la emergena zoonozelor sunt
numeroi: mecanisme moleculare (drifturi i ifturi antigenice),
modificarea statusului imunologic al persoanelor individuale i
al grupurilor umane, factori social i ecologici care influeneaz
creterea populaiei, obiceiurile .a.
n Europa, o serie de zoonoze vechi, bine cunoscute
au aprut ca re-emergente ca rezultat al rzboaielor, perturbrii
economiilor centralizate tradiionale i reducerii veniturilor n
general. Astfel, n regiunea de sud-est au aprut izbucniri
epidemice de febr hemoragic Crimea Congo, tularemie n
Albania i Kosovo, antrax n Romnia, leishmanioz n rile
riverane Mediteranei (ex. Italia, Spania la persoanele HIV+),
febr Q n Bosnia, encefalite de cpue n centrul i vestul
continentului.
Epidemiologie
n funcie de condiiile existente n diverse arii, bolile de
origine animal pot avea diverse aspecte epidemiologice:
enzootic-epidemic (antrax, bruceloz)
epizotic la animale i sporadic la om (febra aftoas)
epizootic-epidemic (leptospirozele)
Puini ageni patogeni zoonotici pot produce epidemii
masive n populaia uman; majoritatea zoonozelor atrage atenia
asupra sa din cauza ratei de decese foarte ridicat la om; n
plus, unele zoonoze constituie o ameninare profesional serioas
pentru personalul medico-sanitar (ex. febrele hemoragice).

Terminologie

Antroponoze (gr. anthrpos = om, nosos

= boal) - boli transmise de la om la om, cum ar fi
rujeola, difteria, gonoreea
Zoonoze (gr. zoon = animal) - boli i infecii
transmise n mod natural ntre animalele vertebrate
i oameni (OMS); transmiterea interuman este
rar. Sin. antropozoonoze.
Sapronoze (gr. sapros = putred) - boli ale
omului transmise din mediul abiotic (sol, ap,
plante putrede sau cadavre animale, dejecte .a.).
Soprozoonoze - boli care au un loc de
dezvoltare sau rezervor att vertebrat ct i nonanimal, inanimat.
Amfixenoze - boli ale oamenilor i animalelor, care pot fi ocazional transmise de la o
categorie de gazde la alta (ex. infeciile stafilococice)
Euzoonoze - boli n care omul este o gazd
obligatorie pentru agentul patogen (i.e., Taenia
solium sau T. saginata).

Hublek, Z . - Emerging human infectious diseases:

anthroponoses, zoonoses, and sapronoses.
Emerg Infect Dis [serial online] 2003

Noiunile mai vechi de

antropozoonoz (desemnnd o
boal transmis de la vertebrate
inferioare la om) i zooantroponoz ( boal
transmis de la om la animale), datorit folosirii
lor cu sens schimbat sau interanjabil, au fost
nglobate de ctre un comitet de experi ai OMS
n conceptul unic de zoonoz (boli i infecii
care sunt n mod natural transmise ntre
animalele vertebrate i om)

15. 3

T15.1. Animalele de cas i de companie pot

transmite accidental omului diveri microbi (n
multe cazuri, animalele sunt aparent sntoase!)

Specia de
animal
Iepure de
cas
oarece

Virale
?

Factorii care influeneaz transmiterea infeciilor

de la animale la om includ: durata perioadei de infeciozitate a
animalului; durata perioadei de incubaie la animale (important
pentru unele boli cu incubaie lung, deorece animalele pot fi
monitorizate i eventual eutanasiate nainte de a deveni infectante
pentru om); stabilitatea agentului patogen; densitatea populaiei
animale; practicile zoo-agricole; msurile de deratizare i
dezinsecie preventive; virulena agentului patogen; calea de
transmitere .a.
Sursele de infecie pentru om sunt, n primul rnd, animalele
domestice, inclusiv cele de apartament i de companie, i abia apoi
cele slbatice, cu care contactul este mai limitat, accidental.

Zoonoze
Bacteriene
Parazitare
Pasteureloze, salmoneloze
Cheyletielloz
Rar:yersinioze, tuberculoz,
listerioz

Fungice
Dermatofitoze
(Trichophyton
mentagrophytes;
microsporum)
Dermatofitoze
(Trichophyton
mentagrophytes)

Salmoneloze, pasteureloze,
Teniaze(H.nana,
yersinioze, micoplasme Rar:
H. diminuta) Rar:
leptospiroz, febra muctu-rii giardioza, criptosde obolan
poridiaza
Teniaze(H.nana,
Salmoneloze, pasteureloze,
Dermatofitoze
obolan
VFHSR
H. diminuta) Rar:
(Trichophyton
yersinioze, febra mucturii
Rar:
Trixocarus diverquinckeanum)
de obolan Rar: leptospiroza,
rabie
sus
pesta, tifusul murin
Salmoneloze, pasteureloze,
Rar: Trixocarus
Cobai
VCML ?
Dermatofitoze
diversus, crypto(Trichophyton
yersinioze, campilobacterioz
Rar: leptospiroz
mentagrophytes)
sporidioz
Campilobacterioz, salmoRar: Trixocarus
Hamster
VCML
Dermatofitoze
neloze, pasteureloze, yersdiversus, teniaze
(Trichophyton
inioze Rar: leptospiroz
(H. nana)
mentagrophytes)
Veveria
Rar:
Pasteureloz, febra mucturii de obolan, tularemia Rar:
rabie
febra recurent, rickettioze,
pest, leptospiroze
Salmoneloze Rar: yersinioze
Broasca
?
estoas
campilobacterioze, aeromonas
Salmoneloze, yersinioze Rar: Pentastomiaze(Ar
oprle,
?
millifer sp.)
erpi
Edwardsiella tarda, plesiomonas
Micobacterioze Rar: erisipePeti de
?
acvariu
loid, meliodioz (Burkholderia
pseudomalei)
Gripa
Campilobacterioz, salmoDihorul
Cryptosporidoza
Dermatofitoze
neloze Rar: tuberculoza, lepdomestic
Rabia
Toxocariaza
(Mustelafuro)
tospiroza, listerioza
Giardiaza
Psitacoza, Mycobacterium
Psri
Giardia
?
avium complex, salmoneloze,
Cryptosporidoza
E. coli, campilobacterioza
VCML= virusul coriomeningitei limfocitare, VFHSR = virusul febrei hemoragice cu sindrom renal
Chomel, B.B. - Zooneses of house pets other than dogs, cats and birds Pediatric Infectious
Diseases Journal, 1992, 11, 479-87

15. 4

VCML
VFHSR

Din ultima categorie, obolanul cenuiu este un pericol

permanent, putnd fi sursa a numeroase boli: tifos murin, pesta,
febra mucturii de obolan, tularemia, leptospiroze, toxoplasmoza
.a..
Bolile transmise de la animalele de cas i de companie

(v. T 15.1.) pot, potenial, contribui i ele la consolidarea i

ntreinerea zoonoozelor, inclusiv n marile aglomeraii urbane,
dar, obinuit, cazurile la om fiind sporadice, legtura
epidemiologic rmne neinvestigat.
Cinele a introdus n mediul omului numeroi ageni
patogeni. Pe de alt parte, unii microbi ai cinelui s-au
adaptat, de-a lungul timpului, ntr-un anumit grad, la condiiile
organismului uman. De la cine se pot transmite potenial
la om peste 40 de entiti morbide: rabia, febra butonoas,
febra Q, leptospirozele, toxoplasmoza, echinococoza,
ascaridioza, anchilostomiaza etc.
Pisica poate transmite: turbarea, boala ghearelor de
pisic, tifosul murin, tularemia, salmoneloze, microsporii etc.
Porcul este la originea trichinelozei, dar i a
cisticercozei, teniazelor, salmonelozelor, erizipeloidului.
De la bovine, omul poate contracta bruceloz,
leptospiroze, febra Q, antrax, tuberculoz, febr aftoas .a.
Psrile constituie un rezervor important de ornitoz,
salmoneloze, encefalite .a.
Gripa aviar a devenit o ameninare tot mai ngrijortoare.
Transmiterea se poate face prin contact direct cu
animale bolnave sau purttoare sntoase de microbi sau indirect
prin alimente (laptele, carnea, oule pot fi contaminate nc de
la origine), obiecte contaminate cu produse patologice sau cu
lichide fiziologice de provenien animal. Un rol important l
are transmiterea prin vectori (ex. cpua cinelui, purecii
obolanului).
Receptivitatea este general, dar exist anumite grupe
de risc reprezentate de persoanele care vin n contact
permanent cu animalele (fermieri,veterinari, zootehniti,
muncitori din abatoare, din industria de prelucrare a lnii etc)
sau care au anumite deprinderi alimentare sau hobby-uri (pescuit,
vntoare, not). Astfel, aceste boli au la om un pronunat
caracter profesional, aspect care nu trebuie neglijat la
efectuarea anamnezei.

F 15.3. Vitezele cu care circulm astzi au scurtat

distanele dintre sursele de infecie (inclusiv
animale) , potenialii receptori i domiciliul
acestora.
(apud Murphy, Nathanson.
Semin Virol 5, 87, 1994)

Ex.: dup cteva ore de zbor, o persoan revine

de la un safari la Craiova, aparent
sntoas...dar , n zilele urmtoare, poate
dezvolta o febr hemoragic, care nu se
ntlnete n zona Jiului !

Msuri de prevenire
Msurile profilactice sunt complexe i presupun
cooperarea ntre reeaua zoo-veterinar, autoritile
adminsitrative, membrii comunitii etc. Sunt vizate: lichidarea
total a focarelor infecioase animale dintr-un teritoriu
(sacrificarea animalelor bolnave, purttoare sau suspecte;
asanarea biotipurilor animalelor care reprezint surse sau
vectori de infecie; msuri de igien comunal, a locuinei,
individual, DDD .a.) i imunizarea activ a animalelor (i chiar
a omului).
OMS Euroregional consider prioritare pentru sistemul
de supraveghere:
- zoonozele cu impact potenial major asupra sntii
publice: gripa aviar, infeciile cu bacterii multirezistente la
antibiotice de provenien animal;
- zoonozele i microbii zoonotici cu impact actual i
potenial n cretere: encefalopatiile spongiforme transmisibie,
hantavirusurille, rabia (Europa de est), ortopoxvirusurile,

F 15.4. Epidemie de leptospiroz printre

participanii la Eco Challenge, Malaysia, 2000
(curs-expediie multisportiv, internaional, cu
312 participani, Sabah, Malaysian Borneo).

15. 5

T 15.2. Activiti i situaii care predispun la zoonoze

encefalitele de cpue, hepatitele E (porcine), boala Lyme,

rickettsiozele, tuberculoza (bovin/aviar), tularemia, Brucella
melitensis, bruceloza marin, Echinococcus multilocularis i
E. granulosus, Leishmania sp., Taenia solium, trichineloza,
toxoplasmoza, criptosporidioza;

Activiti
Consum de lapte i derivate
neprelucrate termic
Vntoare, capturare, sacrificare
de animale slbatice
Sacrificarea i prelucrarea
animalelor din gospodrie
Consum de carne insuficient
preparat termic
Manipularea cadavrelor animale,
pielilor netbcite, lnii
Ingestie sau contact cutaneomucos cu urina animal (not,
pescuit, profesional)

Boli de origine animal

Salmoneloze, infecii cu Camylobacter sp, bruceloz,
febra Q, encefalite de cpu .a.

Febra Q, infecii cutanate streptococice, erizipeloid,

infecii sistemice cu S. suis .a.
Toxoplasmoz, trichineloz, cisticercoz, teniaze,
infecii cu salmonele, E. coli 0157, Campylobacter .a.

Campare, excursii sau lucru n

pdurile din zone calde

Encefalite de cpue, borelioz (b. Lyme), encefalite

arobovirale, infecii cu Hantavirus (nefropatia epidemic, sindrom pulmonar)

Pest, tularemie, rabie

Antrax
Leptospiroze

- zoonozele i microbii zoonotici importai din afara

regiunii europene OMS: febra Rift Valley, virusul denga, alfavirusurile, gripa pandemic, SARS coronavirus, virusul pox
simian, v. West Nile, paratuberculoza, virusul Borna, microbi
din mediul marin (Vibrio spp., v gripale A/B, Calicivirus, Brucella
sp., nematode).
n Uniunea European s-au iniiat o serie de msuri
pentru coordonarea rspunsului la ameninarea zoo(re-)
emergenelor, cum ar fi: nfiinarea centrului European pentru
Prevenirea i Controlul Bolilor (ECDC) i a Autoritii Europene
pentru Sigurana Alimentelor (EFSA), dezvoltarea cooperrii
interdisciplinare MED-VET-NET, finanarea cercetrii
specifice.
Este n curs de constituire o reea continental de
supraveghere sindromatic i verificare a semnalizrilor privind
zoonozele i agenii zoonotici la animale, alimente, hran i
oameni (cf. Directivei 2003/99/EC), bazat de structuri naionale
conectate a ECDC i EFSA.

F 15.5. Procentul familiilor cu animale de

apartament i de nsoire,
n anii 90, n diverse ri

15. 6

-Zoonozele sunt boli infecioase ale animalelor

transmise accidental la om; transmiterea invers, de
la om la animale, a unor microbi este de asemenea
posibil, dar rmne rar.
-Utilizarea unor ageni etiologici ai zoonozelor sub form
de arme biologice constituie o ameninarea real a lumii
contemporane.
-Dintre cele cca 200 de zoonoze cunoscute, o parte
nsemnat au un caracter emergent sau reemergent; mai mult
de 3/4 dintre bolile umane nou identificate sau reaprute dup
anul 1980 sunt produse de microbi cu origine n lumea animal
sau n produse de origine animal.

-Conform clasificrii n funcie de ciclul de via al

agentului patogen, cea mai util din punctul de vedere al
msurilor preventive, se disting: zoonoze directe, ciclozoonoze,
metazoonoze i saprozoonoze.
-Factorii care influeneaz transmiterea zoonozelor
includ: durata perioadei de infeciozitate a animalului; incubaia
la animale; stabilitatea agentului patogen; densitatea populaiei
animale; practicile locale zoo-agricole; msurile de deratizare i
dezinsecie, virulena agentului patogen; calea de transmitere
etc.
-Sursele de infecie pentru om sunt, n primul rnd,
animalele domestice, inclusiv cele de apartament i de companie,
i abia apoi cele slbatice, cu care contactul este mai limitat,
accidental.
-Exist grupe populaionale cu risc crescut de a
contracta o zoonoz, care includ: persoanele care vin n contact
permanent cu animalele (fermieri, veterinari, zootehniti,
muncitori din abatoare, din industria de prelucrare a lnii etc)
sau care au anumite deprinderi alimentare sau hobby-uri (consum
de carne (semi-)crud, pescuit, vntoare, not).
-Unele zoonoze constituie o ameninare profesional
serioas pentr u personalul medico-sanitar (ex febrele
hemoragice).
-Msurile de prevenire sunt complexe i presupun
cooperarea ntre reeaua zoo-veterinar, autoritile administrative, membrii comunitii etc. n vederea lichidrii focarelor
infecioase animale dintr-un teritoriu i imunizarea activ a
animalelor (i chiar a omului).
-n Uniunea European s-au iniiat o serie de msuri
pentru coordonarea rspunsului la ameninarea zoo(re-)
emergenelor.

Unele infecii transmise de artropode

(ex. tifosul exantemtic, febra recurent
de cpue, malaria, denga) sunt
privite mai curnd ca antroponoze
dect zoonoze din cauz c donatorul de snge
infectant pentru vector este omul i nu un animal
vertebrat. Deoarece infecia omului este produs
de un animal (nevertebrat) n care agentul patogen
se replic, termenul de zoonoz ar fi totui de
preferat.

Infecia cu HIV n ce categorie de boli

poate fi ncadrat?
(rspuns la pg. 15.23)

Antraxul
Antraxul (crbunele, pustula malign) este o zoonoz
determinat de Bacillus anthracis, transmis accidental la om
ndeosebi de la ierbivore, i se prezint clinic sub dou forme
principale: crbunele extern (cutanat) i crbunele intern
(pulmonar, digestiv, meningeal).
Etiologie
Agentul etiologic este Bacillus anthracis (familia
Bacillaceae), nrudit cu B. cereus i B. subtilis. Bacilul
crbunos este aerob, gram-pozitiv, imobil, sporulat. Tulpinile
virulente prezint la exterior o capsul polipeptidic mare, care
le protejeaz de mecanismele de aprare ale gazdei, inhibnd
opsonizarea i fagocitoza. B. anthracis produce o toxin
format din trei componente, niciuna dintre ele nefiind toxic
prin ea nsi: factorul I: factorul edemaiant; factorul II: factorul
protector, stimuleaz formarea de anticorpi; factorul III: factorul
toxic cu aciune letal.
B. anthracis este distrus la 550 C. Sporii sunt foarte
rezisteni - persistnd ani de zile n sol, pe blnuri, ln i piei.
Sporii rezist la 1500 C cldur uscat, timp de 1/2-1 or, dar
sunt distrui de formol soluie 10% n 15 minute, i prin fierbere,
timp de 10 minute, prin autoclavare n 15 minute. Este sensibil la
ageni oxidani ( soluie 4% de MnO4K, peroxid de hidrogen).

F15.6. Bacilul antraxului (CDC)

15. 7

Bacilul crbunos se cultiv n condiii aerobe, dezvoltnduse uor pe mediile uzuale.

Germenul este sensibil la penicilin, tetracicline,
cloramfenicol, ampicilin, eritromicin, kanamicin i
gentamicin.
Epidemiologie
Sursa de infecie: animalele bolnave i cadavrele lor
(animale domestice - cornute mari i mici, cabaline, porcine;
animale slbatice, excepional psrile). Omul bolnav
reprezint de asemenea o surs de infecie, dei infecia
crbunoas transmis interuman este rar ntlnit. n majoritatea
cazurilor, infecia crbunoas la om este de origine
animal, iar pentru animale, de origin teluric sau
hidric. Contaminarea solului se realizeaz prin
intermediul produselor patologice de la animalele
bolnave: fecale, urin, secreii nazale i bucale sau
snge provenit de la animalele sacrificate
Transmiterea la om se face prin contact direct
cu animalul bolnav: n timpul jupuitului i prelucrrii
pieilor, lnii, prului, oaselor provenite de la animalele
bolnave, decedate sau sacrificate de necesitate; prin
soluii de continuitate; pe cale digestiv (prin
consumul de carne infectat).
Transmiterea indirect este posibil prin
folosirea unor obiecte de mbrcminte, ca: gulere
de blan, cojoace, mnui, cciuli, sau prin perii de
haine i pensule de brbierit realizate din produse
contaminate. O alt modalitate de infectare este prin
inhalarea de pulberi sporifere, descris la muncitorii
din industria pielriei, prelucrrii lnii i prului. n
ultimul deceniu, a crescut numrul ameninrilor i
tentativelor de utilizare a antraxului ca arm
biologic, sub form de aerosoli (v. capitolul 16, unde
antraxul este abordat din perspectiva bioterorismului).
Receptivitatea este general.
Manifestrile procesului epidemiologic:
mbolnvirile umane de antrax au adesea un
caracter profesional, cu precdere n mediul rural.
mbolnvirile apar sporadic, izolate sau grupate n
jurul izvorului de infecie.
Patogenie

F 15.7 Antraxul poate evolua sever, cu fenomene

toxico-septice, determinri meningiene sau
pulmonare, toate avnd un prognostic sever, chiar
sub tratament adecvat.
Observ supravieuirea i multiplicarea bacililor
n macrofage.

15. 8

Clasic, patogenia antraxului a fost asociat cu

rezistena la fagocitoz conferit de capsul. n
prezent, se accept c mecanismul de producere a
bolii este de tip toxinic. Antigenul protector
acioneaz ca un factor de ataare de receptorii celulei gazd,
eveniment n urma cruia factorul edemaiant ptrunde n celul
(toxin de tip A-B, similar structural toxinei holerice). Factorul
edemaiant, form inactiv de adenilatciclaz, se activeaz n
celula eukariot, conducnd n final la o cretere a cAMP n
polimorfonuclearele neutrofile, care nu-i vor mai putea exercita
funcia fagocitar. cAMP este un puternic secretagog, explicnd
astfel reacia edematoas. Pe de alt parte, complexul factor

letal - antigen protector este citolitic pentru macrofage i

pentru celulele tip-macrofage.
Anticorpii anti-antigen protector pot bloca ataarea
iniial a microbului la receptorii celulei gazd, pot preveni
asocierea factorului edemaiant cu antigenul protector, sau
ambele.
Tablou clinic
I. Antraxul cutanat

Caz clinic
Femeie n vrst de 72 de ani, se prezint n
servicul de gard pentru febr, dureri n membrul superior
drept, la nivelul cruia prezint i o leziune cutanat
localizat pe mn laterodorsal. Leziunea a aprut n
urm cu 2-3 zile, ca o mic maculo-papul pruriginoas;
n orele urmtoare s-a dezvoltat edemul local, iar leziunea
s-a transformat n vezicul cu coninut hemoragic.
Concomitent starea general s-a agravat, au aprut
frisonete, mialgii, cefalee persistent; pruritul a mai cedat
dup prima zi, dar s-au instalat dureri la nivelul ncheieturii
minii i cotului.
Bolnava sufer de HTA esenial i DZ tip II,
controlate igieno-dietetic i medicamentos. Locuiete ntrun apartament la bloc, nu a prsit oraul de mai bine de
un an. ngrijete o pisic, aparent sntoas.
Examen obiectiv: T= 37,8 0C, AV= 84 btri/
min, FR= 17 respiraii/min, TA= 165/98 mmHg, diurez
spontan, cu aspect normal, dar cantitativ redus. La
nivelul minii drepte, pe marginea radial a eminenei
tenare i dorsal supracarpian, prezint o leziune
veziculoas, de mrimea unei monede de 50 bani, cu un
coninut brun-negricios, redus cantitativ, pe circumferina
creia se evideniaz cteva vezicule, de 2-3 mm.
Leziunea este dispus pe un edem moale, gelatinos.
Ganglionii epitrohleeni sunt palpabili, uor sensibili spontan
i la atingere.

Incubaia: 3-10 zile (n medie 5 zile).

a) Pustula malign este forma clinic cea mai
frecvent la om. La poarta de intrare a B. anthracis, cel mai
adesea la nivelul tegumentului feei i al membrelor superioare,
apare o maculopapul, pruriginoas, nedureroas, care n cteva
ore se transform ntr-o vezicul cu coninut hemoragic.
Dup cteva zile, apare edem local, iar leziunea se
nconjoar de un inel de vezicule sau pustule (inelul lui
Chaussier). Leziunea central crete, lund un aspect necrotic
i formndu-se o escar neagr. Aceasta este situat pe un
edem gelatinos i nedureros, care se extinde i mprejurul
pustulei pe o distan variabil.
Escara se usuc i se separ de esuturile vecine n 1-3
sptmni.
Ganglionii regionali sunt tumefiai i dureroi. Pustula

F 15.8. Antrax cutanat - se observ marginile

ridicate din jurul leziunii, cu cteva papule i
vezicule (inelul Chaussier) i edemul local
(CDC)

F15.9 Pustula malign la nivelul minii,

cu edem local (similar cazului prezentat)

15. 9

F15.10. Escar neagr, laterocervical, la un

muncitor care, ntr-o tbcrie, a crat cu spatele
piei de animale parial prelucrate chimic
(www.medicine.manchester.ac.uk)

F15.11. Formele respiratorii de antrax sunt dintre

cele mai severe determinri.
Radiologic, mediastinul apare lrgit, cu sau fr
colecie lichidian pleural.
(bioterr. edu)

15. 10

malign este de obicei unic, putndu-se ntlni ns i pustule

multiple.
Simptomele generale sunt reduse: febr moderat,
frisoane, cefalee, dureri musculare i articulare.
n circa 30% din cazuri, pustula conduce la sepsis:
edemul se extinde, devenind enorm, simptomele generale se
intensific: febr mare, cefalee, prostraie, oligurie i uneori oc
toxico-septic.
b). Edemul malign constituie o form grav a antaxului
cutanat (ntotdeauna este septicemic). Leziunea de la poarta de
intrare (escara) este discret sau absent, tabloul clinic fiind
dominat de edemul enorm, gelatinos, care deformeaz regiunea,
putndu-se extinde n regiunea cervical, cu fenomene de asfixie,
prin edem glotic. La acestea se asociaz: febr mare, frisoane,
tahicardie, tahipnee, stare toxic.
c). Antraxul bulos se caracterizeaz prin numeroase
flictene i bule cu coninut sero-hemoragic, pe un fond de edem
ntins.
II. Antraxul visceral este ntotdeauna septicemic.
a). Antraxul pulmonar apare la persoane care
prelucreaz lna (boal profesional), dup o incubaie de 1-5
zile. Are o evoluie frecvent bifazic: iniial un tablou
pseudogripal, cu febr, mialgii, astenie, tuse seac i senzaie de
opresiune precordial. Dup cteva zile de aparent ameliorare,
survine faza secundar, de mare insuficien respiratorie, cu
dispnee, tahipnee, cianoz, stridor, uneori edem subcutan toracic
i cervical, discrete raluri creptitante, semne de pleurezie i oc.
La radiografie mediastinul apare lrgit, cu sau fr pleurezie.
Hemoculturile sunt de regul pozitive.
Bolnavul moare de obicei n 24 de ore.
Antraxul respirator mai poate aprea prin agresiune
uman intenionat de tipul rzboiului biologic sau bioterorismului.
b). Antraxul digestiv survine dup 2-5 zile de la
consumul de alimente contaminate (ex. lapte, carne) i se poate
prezenta ca :
- form faringo-amigdalian ( foarte rar);
- forma intestinal - enterocolit acut, cu vrsturi,
febr, dureri abdominale, scaune sanguinolente, stare toxic,
aspect de abdomen acut i moarte n colaps hipotermic.
c). Meningoencefalita crbunoas are caracterele
unei meningite hemoragice. n LCR se gsesc bacili crbunoi,
hematii i leucocite. Duce la moarte n 2-3 zile.
Caz clinic (cont)
HL: 18 900 leucocite/mm3,76% PNN, 12%
neseg-mentate; glicemia = 265 mg%; pe frotiul colorat
gram din coninutului veziculei s-au evideniat bacili
gram-pozitivi izolai sau n scurte lanuri.
Se suspecteaz antraxul cutanat; anamneza
reluat evideniaz c btrna a primit gheme de ln
de la o rud din provincie, cresctoare de oi i capre, i
de o sptmn mpletete osete pentru iarn.Bolnava
este internat i se instituie tratament cu penicilin G.

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe:
Date epidemiologice - contact cu animale bolnave
sau cu produsele lor, mai ales la cei expui prin profesie:
agricultori, zootehnicieni, lnari, tbcari
Date clinice - vezicul sau flicten pruriginoas,
nedureroas, pe fond de edem gelatinos; pneumonie sever;
meningit cu lichid hemoragic etc.
Date de laborator:
Nespecifice: leucocitoz (uneori important, chiar
> 20 000/mm3) cu neutrofilie
Diagnostic etiologic:
Examenele de laborator confirm infecia crbunoas.
- frotiuri colorate cu albastru de metilen din coninutul
leziunilor i secreiilor patologice;
- culturi din produsele patologice (exudat din veziculele
cutanate, sput, LCR, coninut intestinal) pe geloz snge (colonii
filamentoase, aspect de cap de meduz)
Hemocultura trebuie practicat n toate formele de
boal, deoarece frecvent bacilul crbunos trece n snge, iar
izolarea lui din torentul circulator confirm diagnosticul.
Culturile din sput nu sunt n general pozitive pentru b.
crbunos. Germenele mai poate fi evideniat i n vrsturi sau
fecale.
- studii serologice, pe seruri perechi, se practic n
laboratoarele dotate;
- inocularea produselor patologice la cobai permite
izolarea microbului din sngele animalului n 24-36 de ore.
Identificarea rapid prin PCR - n laboratoare de referin.
Diagnosticul diferenial se face n cazul pustulei
maligne cu: furunculul antracoid, ectima, pesta, herpesul, herpeszoster, leishmanioza cutanat, pustula vaccinal .a.; n edemul
malign cu: erizipelul, stafilococia malign a feii, edemele
inflamatorii ale feii, nepturi de insecte .a.
Antraxul intestinal trebuie difereniat de toxiinfeciile
alimentare, shigeloz, yersinioz, invaginaia intestinal,
abdomenul acut, enterocolita necrotizant. n antraxul pulmonar
diagnosticul diferenial se face cu pneumopatii de alte etiologii,
iar n forma meningo-encefalitic cu alte meningite bacteriene
(L. monocytogenes), sau tuberculoz.
Prognosticul bolii depinde de forma clinic. Pustula
malign are n general, un prognostic bun: cu tratament adecvat
mortalitatea nu depete 1-2%. Antraxul pulmonar i meningita
crbunoas sunt de regul letale; n forma gastrointestinal
letalitatea este de 25-75%.
Tratament
Bolnavii se interneaz obligatoriu n spital, n condiii de
izolare, pn la vindecarea clinic i cderea crustei.
Regimul dietetic: alimentaie lactohidrozaharat n
perioada febril, apoi regim comun.
Tratamentul etiologic reprezint medicaia de baz,
antibioticul de elecie fiind penicilina G 4-6 MUI./24 ore, pe o
durat de 7 zile. n crbunele pulmonar i meningian: 18-20 MUI
U.I./24 ore penicilin G + 1-2 gr. streptomicin/zi.

F 15.12. Evidenierea B. anthracis prin col. gram a

secreiei din leziunea cutanat este un instrument
diagnostic extrem de util (CDC)
Ce mai mai transmit necuvnttoarele ?

Arca lui Noe

Mary Singleton, 1998

Amfibieni: Edwardsiella tarda , salmonele;

Lilieci: v. Duvenhage, histoplasmoza, v.
Kasokero, v. rabic, v. Mokola, salmonele;
Psri: v. gripei aviare H5N1, Campylobacter , Erysipelothrix rhusiopathiae , v. bolii
Newcastle, pasteureloze, psittacoza, salmonele,
yersinioze (pesta);
Cmile, lame: bruceloza, v. pox al cmilei,
Campylobacter fetus , febra Q, salmonele, yersinioze (pesta);
Bovine: Actinomyces pyogenes, antrax,
encefalopatia bovin spongiform, vaccinia,
criptosporidioza, E. coli O157 H7, boala gur-minipicioare, leptospiroza, tuberculoza, stomatita
papuloas, febra Q, salmonele, Taenia saginata, v.
encefalitei de cpue, yersinioze;
Caii, poneii: actinobacilloza, antrax,
bruceloza, criptosporidioza, leptospiroza, rabia,
salmonele, yersinioze;
Civete: coronavirus SARS, rabie;
Veverie, manguste: rabia, pasteureloze,
febra mucturii de obolan, tularemia;
Crocodili: salmonele;
Petii: anisakiaz, botulism, holera,
nematode, Mycobacterium marinum , salmonele,
trematode.

15. 11

Alternative : ciprofloxacina (200 mg la 12 ore, iv, sau 500

mg la 12 ore, PO), ampicilina, tetraciclina, eritromicina.
Tratamentul specific (ser anticrbunos) nu se mai
folosete.
Tratamentul local n formele cutanate const iniial n
comprese cu oxicianur de mercur 1/4000, iar dup vindecarea
edemului, leziunea crustoas se acoper cu o pomad de tetraciclin,
protejndu-se cu un pansament. Dup cderea crustei, n unele
cazuri, sunt necesare grefe cutanate. Leziunile nu se incizeaz.
Lupta n focar

F 15.13..Ponderea diverselor clase de microbi

n etiologia bolilor infecioase

F 15.14. Ponderea diverselor clase de microbi

n etiologia zoonozelor

F 15.15. Ponderea microbilor patogeni

pentru om i n acelai timp zoonotici

Taylor, L.H., Latham, S.M., Woolhouse,

M.E.J.- Risk factors for human disease
emergence: Philosophical Transactions of
the Royal Society of London, Series B,
2001, 356, 98389

15. 12

n ara noastr, antraxul este boal cu declarare , internare

i tratament obligatorii.
Raportarea cazului confirmat se face nominal, cu
informarea concomitent a sectorului veterinar, pentru iniierea
msurilor privind sursele de infecie animale.
Contacii bolnavului se supravegheaz clinic timp de dou
sptmni.
Se procedeaz la dezinfecia cu fenol sau formol a
produselor patologice provenite de la bolnav, a materialelor i
obiectelor contaminate. Rufria se fierbe n leie sau sod; esturile
de bumbac se autoclaveaz, iar obiectele de ln, piele, blnurile, se
dezinfecteaz prin formolizare la 58o-590 C, timp de dou ore.
Dezinfecia terminal a camerei se realizeaz prin formolizare.
Persoanele, posibil contaminate, care au manipulat produse animale
infectate sau care au consumat carne infectat vor primi profilactic
tetraciclin.
Pentru neutralizarea focarului animal se aplic msurile
prevzute n Legea sanitar-veterinar.
Profilaxie
Controlul sursei animale de infecie prin: depistarea
prompt, sacrificarea i nhumarea corect sau incinerarea
cadavrelor; izolarea i vaccinarea urgent a animalelor contacte;
vaccinarea profilactic a animalelor.
Sunt interzise: folosirea, transportul i vnzarea produselor
(piei, ln, lapte, carne) provenind de la animalele bolnave sau
suspecte de antrax. Lna, prul, pieile importate din ri cu antrax,
vor fi sterilizate n formol.
Prelucrarea termic a diverselor materiale susceptibile de
transmiterea bacilului alegnd ntre: expunere la cldur uscat
140C timp de 3 ore sau imersare n ap i meninere la 100C timp
de 15 minute sau autoclavare la 120C timp de 10 minute sau
expunere la hipoclorit 10% timp de 2 ore.
Profilaxie specific
Vaccinarea anticrbunoas la om este practicat rar, fiind
limitat pentru persoanele din sectoarele cu risc. Produsul biologic
este un filtrat acelular abacterian cu hidroxid de aluminiu ca adjuvant.
Recomandri: persoane din laboratoare de specialitate;
lucrtori cu blnuri i piei de animale de import n arii unde
standardele sunt insuficiente pentru a preveni expunerea la spori,
personalul care manipuleaz produse animale potenial infectate n
arii cu inciden crescut, personalul militar deplasat n arii cu risc
crescut de expunere, primii responderi i lucrtorii implicai n
decontaminarea de antrax. Gravidele se vaccineaz numai dac
este absolut necesar.

- Antraxul (crbunele, pustula malign) este o zoonoz

determinat de Bacillus anthracis (gram-pozitiv,
aerob, imobil, sporulat), transmis accidental la om
ndeosebi de la ierbivore.
-Sporii de antrax sunt foarte rezisteni - persistnd ani de
zile n sol, pe blnuri, ln i piei; rezist la 1500 C cldur uscat,
timp de 1/2-1 or; sunt distrui prin autoclavare n 15 minute.
Antraxul uman se prezint clinic sub dou forme principale:
crbunele extern (cutanat), cel mai frecvent, i crbunele intern
(pulmonar, digestiv, meningial), cu apariii sporadice, uneori cu
caracter profesional. Antraxul respirator poate fi consecina unei
agresiuni bioteroriste.
-Antraxul cutanat se prezint ca pustul malign, edem
malign i antrax bulos.
-Pustula malign: pe fondul unor fenomene generale, apar
modificri locale, care evolueaz, pe un edem local gelatinos i
nedureros, de la maculopapul, pruriginoas, nedureroas, la
vezicul cu coninut hemoragic, cu apariia perilezional a unui
inel de vezicule sau pustule (inelul lui Chaussier) i dezvoltarea n
final a unei escare negre.
-Diagnosticul etiologic se face prin evidenierea bacilului
pe frotiuri colorate cu albastru de metilen din coninutul leziunilor i
secreiilor sau prin culturi din produsele patologice (exudat din
veziculele cutanate, sput, LCR, coninut intestinal) pe geloz snge
(colonii filamentoase, aspect de cap de meduz).
-Pustula malign are n general un prognostic bun: cu
tratament adecvat mortalitatea nu depete 1-2%; n schimb,
antraxul pulmonar i meningita crbunoas sunt de regul letale.
-Tratamentul etiologic reprezint medicaia de baz,
antibioticul de elecie fiind penicilina G n doze mari.
-Raportarea cazului confirmat se face nominal, cu
informarea concomitent a sectorului veterinar, pentru iniierea
msurilor privind sursele de infecie animale.
-Vaccinarea anticrbunoas la om este practicat rar, fiind
limitat pentru persoanele din sectoarele cu risc.

F15.16 Epidemiologia infeciei cu B. henselea

Jacomo, V., Kelly, P.J., Raoult, D. - Natural History of

Bartonella Infections (an Exception to Kochs Postulate)
Clin Diagn Lab Immunol 2002, 9(1), 8-18

Boala ghearelor de pisic

Etiopatogenie
Boala ghearelor de pisic (BGP), o limfadenit regional
subacut, este produs de Bartonella henselae, un bacil gramnegativ transmis de la pisici la om prin inoculare transcutanat.
La locul de inoculare, ca i la nivelul ganglionilor regionali
apare o arie central de necroz avascular nconjurat de un
infiltrat limfocitar, celule gigante i a histiocite. Cortexul ganglionilor
hipertrofiai este ngroat, iar centrul germinativ este hipertrofiat.
In evoluie, apar fistule ganglionare cu coninut purulent.
Epidemiologie
Incidena anual este de 4 cazuri la 100 000 de locuitori.
Majoritatea cazurilor apar la copii i adolesceni. Rezervorul
de infecie este reprezentat de pisici, care nu prezint manifestri
clinice chiar n cazurile cu bacteriemie cronic. Transmiterea
se face prin zgrieturi, expunere la saliv sau contact strns cu
pisici tinere (<12 luni). Transmiterea interuman nu a fost descris.

F 15. 17. Adenopatie submandibular n BGP;

se observ locul de inoculare latero-cervical
omolateral
(www.kcom.edu/.../lecture)

15. 13

Manifestri clinice

F15.18 Adenopatie preauricular i

submandibular n boala ghearelor de pisic,
aspect comun

Caz clinic
O adolescent de 16 ani se prezint la medic pentru
o tumefacie dureroas retroauricular dreapta; aprut n
urm cu 2-3 zile, formaiunea a crescut n dimensiuni i a
devenit sensibil la atingere. Tnara acuz o stare de
oboseal accentuat, dar nu a prezentat febr, dureri otice,
vrsturi sau modificri de apetit. n antecedente a prezentat
scarlatin (7 ani), otit medie congestiv dreapt (15 ani).
Locuiete ntr-un apartament la bloc, nu a prsit oraul n
ultimele 6 luni. Familia a adoptat de cteva sptmni un
pui de pisic rtcit, care a devenit rsfatul fetei, chiar
dac uneori mai zgrie sau ncolete uor.
Examen clinic: 37,10 C, echilibrat cardio-circulator
i respirator. Retroauricular dreapta: formaiune de mrimea
unei castane, consisten crescut, sensibil mobil pe
planurile subiacente; se mai observ o crust de 0,5 x 1 cm,
nedureroas,; pre- i postauricular se palpeaz civa
ganglioni nedureroi, mobili, negregai. Ex. ORL: N. HL- n
limite normale. Examenele serologice aveau s confirme
infecia cu Bartonella henselae.

(pathmicro.med.sc.edu)

Incubaia este de 3-14 zile de la expunere la apariia

leziunii primare i de 5-50 de zile pn la apariia adenopatiei.
In 50-90% din cazuri la locul de inoculare apar una sau dou
papule, care evolueaz spre vezicul i crust.
Caracteristic este tumefierea subacut sau cronic a
ganglionilor locoregionali (uneori > 4 cm).
Gr upele cele mai afecta te: axilar e, cer vicale,
submandibulare, periauriculare, epitrohleene, femurale i
inghinale.
Ganglionii sunt sensibili, iar supuraia apare la 1/3 din
cazuri. n formele nesupurate, adenopatia persist 4-6
sptmni.
Febra, atunci cnd apare, este moderat i se nsoete
de astenie, indispoziie, anorexie.
Complicaii: sindromul oculo-ganglionar Parinaud,
encefalit, nevrita optic.
La gazdele cu aprare modificat (inclusiv bolnavii cu
infecie cu HIV) infecia B. hanselae poate determina
angiomatoza bacilar, pelioza hepatic i bacteriemii.
Diagnostic etiologic

F15.19. Adenopatie n proximitatea locului

zgrieturii
(www.ann.hi-ho.ne.jp/haripo)

15. 14

- Evidenierea prin imunofluorescen direct a

anticorpilor anti B. henselae este metoda serologic cea mai
folosit pentru diagnosticul BGP. Se poate folosi i un test
imunoenzimatic (ELISA) pentru detectarea anticorpilor IgG.
- Cultivarea microbului din snge este posibil, dar dificil,
ca i izolarea din leziunile cutanate sau aspiratul ganglionar.

Diagnostic diferenial- se exclud adenopatiile

localizate de alt etiologie: tuberculoz, tularemie, bruceloz,
pasteureloz etc.
Tratament
Drenajul percutan al ganglionilor sensibili, fluctueni
produce o ameliorare a simptomatologiei.
Tratamentul cu azitromicina (500 mg x 1 doz), este
recomandat la persoanele imunocompetente dac adenopatiile
sunt extinse; este obligator la gazdele speciale.
Alternative: doxiciclin, eritromicin, rifampicin.
Profilaxie - toaleta corect a plgilor produse de pisici.
-Boala ghearelor de pisic (BGP), o limfadenit
regional subacut, este produs de Bartonella
henselae, un bacil gram-negativ transmis de la pisici
la om prin inoculare transcutanat.
-Majoritatea cazurilor apare la copii i adolesceni, care
se infecteaz prin zgrieturi, expunere la saliv sau contact strns
cu pisici tinere (<12 luni).
-Clinic, la locul de inoculare apar una sau dou papule,
care evolueaz spre vezicul i crust, nsoindu-se de tumefierea
dureroas, subacut sau cronic a ganglionilor locoregionali
(uneori > 4 cm).
-La gazdele cu aprare modificat (inclusiv bolnavii cu
infecie cu HIV) infecia B. hanselae poate determina
angiomatoza bacilar, pelioza hepatic i bacteriemii.
-Diagnosticul epidemiologico-clinic este confirmat de
evidenierea prin imunofluorescen direct a anticorpilor antiB. henselae.
-Tratamentul cu azitromicina (doxiciclin, eritromicin
sau rifampicin), este recomandat la persoanele imunocompetente dac adenopatiile sunt extinse; este obligator la
gazdele speciale.

F 15.20. Ganglion retroauricular solitar

tumefiat, cu eritem local, sensibilitate i
fluctuen, aprut, la dou sptmni dup o
zgrietur de pisic, la o feti de 8 ani
(apus static.flickr.com)

Borelioza
Borelioza (boala Lyme) este o zoonoz, recent
recunoscut, produs de o spirochet, Borrelia burgdorferi,
transmis prin cpu, cu o evoluie natural lung,
multisecvenial, cu manifestri proteiforme, din care nu lipsesc,
de obicei, manifestrile cutanate, nervoase, cardiace i
articulare.
Etiopatogenie
Agentul etiologic identificat iniial a fost B. bur-gdorferi,
spirochet genul Borrelia, apoi s-au dovedit implicate i B.
garinii i B. afzelii. Spirochetele au un perete celular de tip
gram-negativ, nzestrate, sub membrana extern, cu 7 flageli,
responsabili de marea mobilitate a microbului. Exist 3 proteine
majore de suprafa, care mpreun cu proteina flagelar
reprezint intele rspunsului imun i servesc diagnosticului de
laborator. Exist variaii genotipice i fenotipice ntre cele specii,
care explic variabilutatea simptomatologiei, neexistnd
suprapunere strict n Europa cu cea din America. Cultiv dificil,
la 34-370C, pe medii complexe (derivate din m. Kelly).

F 15. 21. Epidemilogia boreliozelor; reine

varietatea mare de gazde accidentale i rolul
cheie al cpuelor
(apud scienceblogs.com)

15. 15

Patogenia este incomplet cunoscut. Borelia ncepe

s se multiplice local cu apariia unei inflamaii locale, avnd ca
expresie eritemul cronic migrator (nsoit sau nu de
simptomatologie general, dar autolimitat ntr-un interval de timp
variabil). n zilele/sptmnile urmtoare, spirocheta poate
disemina hematogen sau limfatic n diverse organe (ochi, muchi,
oase, esut sinovial, SNC, cord).
Simptomatologia aferent nsmnrilor de organ poate
s se remit chiar n absena tratamentului. B.burgdorferi poate
fi izolat din snge i din esuturile infectate n orice etap a
bolii. Deoarece microbul persist ndelungat n esuturi,
simptomele pot apare tardiv fa de momentul infectant.
Simptomatologia este expresia inflamaiei, dar i a rspunsului
imun al gazdei. Prin dezvoltarea unui mecansim autoimun,
simptomatologia se poate perpetua i dup eliminarea microbului
din organism (faza tardiv).
Epidemiologie

F 15.22. Borrelia burgdorferi este o spirochet

(15-20 micrometri lungime) transmis de
cpue accidental la om (CDC)

F 15.23. Eritem cronic migrator la un pdurar

(A.Steere, , www.forestryimages.org)

15. 16

Boala Lyme este rspndit n toat lumea, dar exist

arii de endemicitate n anumite zone geografice. In Europa,
majoritatea cazurilor sunt localizate n rile scandinavice i n
cele din centrul Europei. Sezonalitatea este legat de ciclul de
via al vectorului. Rezervorul natural -ciclul transmiterii
enzootice este meninut de roztoare i de alte animale
(cprioare). Transmiterea este asigurat de cpuele din genul
Ixodes (I. ricinus n Europa). Receptivitatea este general.
Tablou clinic
Incubaia: 3-30 de zile
Stadiul localizat timpuriu este caracterizat de prezena
eritemului cronic migrator (ECM), nsoit sau nu de
simptomatologia general a unei boli virale. Leziunea cutanat
este de aprox. 15 cm (poate varia ntre 3-60 cm), cu marginile
roii i centrul cu tegument normal, nedureroas, sensibil la
palpare. In zilele urmtoare pot aprea leziuni secundare multiple,
similare, a cror dispoziie respect palmele i plantele. Sediul
preferat al leziunii l constituie membrele inferioare (50% din
cazuri). ECM se poate asocia cu o adenopatie satelit i/sau
manifestri generale (febricule, cefalee, artralgii). Fr tratament,
erupia plete n aproximativ 3-4 sptmni. n 1/3-1/2 din cazuri
ns, ECM lipsete sau trece neobservat de pacient.
Infecia diseminat timpuriu - pe lng leziunile cutanate
secundare, multiple, similare ECM (rare n Europa, frecvente n
America), bolnavul prezint limfadenopatie regional sau
generalizat, angin eritematoas, conjunctivit, dureri la flexiunea
capului. Unii bolnavi prezint meningism (LCR este normal).
Stadiul de diseminare tardiv - apare la luni de zile
dup infectare. In aceast perioad apar manifestri nervoase,
cardiace, musculoscheletale i oftalmice.
y Suferinele neurologice se prezint variat, de la paralizie
de facial unilateral la sindrom de tip scleroz multipl. Inaugural
pot aprea meningita cu lichid clar sau paralizia de nerv facial.
Bolanvii mai pot prezenta nevrite craniene sau periferice, atrofie
optic, meningoradiculite senzitive (dureri intense, predominant
nocturne, neinfluenate de poziii antalgice sau antiinflamatorii),
encefalit sau pseudotumor cerebri, cerebelite, mielite.

y Manifestrile cardiace includ: miocardita tulburri de

conducere AV responsabile blocuri atrio-ventriculare, chiar
complete), miopericardita, pancardita. Valvele cadiace nu sunt
niciodat afectate.
Infecia cronic este dominat de manifestri cutanate,
articulare i neurologice tardive.
y Manifestrile cutanate sunt acrodermatita cronic
atrofiant (b. Pick-Herxheimer), la nivelul membrelor inferioare,
cu atrofie marcat lsnd vizibil reeaua venoas, i
limfocitomul cutanat benign (noduli roii-violacei de 1-2 cm,
pe lobul urechii, periareolar sau scrotal).
y Artrita poate fi monoarticular recurent sau
oligoarticular asimetric. Sunt interesate articulaiile mari.
Atacurile dureaz ntre o sptmn i trei luni, separate de
intervale libere (sptmni/luni).La o parte dintre bolnavi, se
dezvolt n timp leziuni erozive, mai ales n articulaia oldului.
y Simptomele neurologice sunt: degradare neuro-psihic;
meningoencefalita progresiv; pseudoscleroz n plci,
fatigabilitate extrem.
Diagnostic
Date epidemiologice - cltorii/provenien din zone
endemice; nepturi de cpue; activiti n arii forestiere.
Date clinice -- n funcie de stadiul infeciei:eritemul
migrator, paralizii de facial, cardita, meningita cu lichid clar , artrita.
Date de laborator:
Nespecifice - Numr de leucocite - normal sau
crescut.VSE normal sau uor crescut (< 30 mm/1h). Leucocitoz
cu polimorfonucleoz n lichidul sinovial. In cazul meningitei:
limfocitoz moderat, creterea proteinorahiei (>200 g%),
glicorahie normal.
Diagnostic etiologic:
Diagnosticul bolii Lyme este un diagnostic clinicoepidemiologic, n contextul cruia se interpreteaz datele de
laborator. Un examen serologic pozitiv nu permite numai el nsui
diagnocticul de boal Lyme.
z Testele serologice nu sunt n prezent standardizate
i exist diferene mari ntre rezultatele diverselor laboratoare.
Se folosesc, complementar, teste imunoenzimatice, teste
imunofluorescente, hemaglutinare, teste Western-Blot. De
regul, se utilizeaz de prim intenie un test ELISA urmat de
un test de confirmare Westen-Blot, n caz de pozitivitate.
Rezultatele se interpreteaz n context epidemiologic i clinic.
z Detectarea genomului prin PCR n LCR n formele
neurologice sau n lichidul sinovial n formele articulare i izolarea
prin cultur - nu sunt de uz curent.
Diagnostic difereniali: ECM trebuie distins de reacii
secundare la nepturi de insecte sau ali acarieni. Modificrile
articulare, neurologice sau cardiace - intr n discuie boala Lyme
cnd nu pot fi bine explicate altfel.
Tratament
Tratamentul trebuie adaptat stadiului de boal:
EMC izolat: amoxiclin 3-4 g/zi, 2 sptmni sau
doxiciclina 200 mg/zi, 2 sptmni.
EMC cu semne de diseminare septicemic i n faza
secundar a bolii: ceftriaxona, 2 g/zi sau amoxicilin, 6-8 g/zi, 3
sptmni.

F 15.24. Eritem migrator la nivelul oldului la o

tnr care a participat la o expediie de
cercetai; nu s-au adoptat msuri individuale de
protecie fa de mucturile de cpue)
( www.lymenet.org)

F 15.25. Westen Blot pentru confirmarea

infeciei cu B. burgdorferi depistat prin ELISA:
A - antigene colorate cu aur colidal;
B - ser standard pozitiv;
C-I seruri pozitive (confirmare);
J - ser negativ (infirmare)
- apud Joppert, A. M. et al, Rev. Inst. Med.
trop. S. Paulo. 2001 (online)

15. 17

File de istorie

n faza tardiv, cu cardit, neuropatie, artrit: ceftriaxona

2 g/zi, timp de 1 lun.
Profilaxie

Bruceloza
Biblia, Bruce, Buddle, Boyes ...

Sir David Bruce (1855- 1931)

microbiolog i anatomopatolog scoian
- omagiat de filatelitii din Malta

n Biblie exist mai multe referiri la avortul

animalelor.
La 3 decenii dup primele relatri despre
boal (inclusiv propria suferin) aparinnd lui
Marston (1859), medicul militar David Bruce este
trimis n Malta pentru a investiga o boal care fcea
importante victime n rndul marinarilor. n 1887
izoleaz din splina uman un microb pe care l
denumete Micrococcus melitensis i confirm o
observaie mai veche a unui medic maltez privind
legtura cauzal ntre bruceloza caprelor din insul
i boala la om.
Mai trziu, B. abortus i M. melitensis vor fi
redenumite n genul Brucella.
n 1914, B. suis a fost izolat n Califonia
(Traum), iar Buddle i Boyes au identificat n
Australia i Noua Zeeland, B. ovis. Au urmat B.
canis (1966) iar dup 1993 s-au raportat noile sp
de Brucella sau Brucella-like a cror clasificare
taxonomic rmne neclar (Nicoletti, 1993).

Ce alt contribuie deosebit n

infectologie a avut sir D. Bruce?
(rspuns la pg.15.22)

15. 18

Pentru persoanele care cltoresc n arii endemice se

recomand: mbrcminte deschis la culoare (permite
observarea cpuelor), pantaloni lungi, cmi cu mnec lung;
evitarea tufiurilor; observarea tegumentelor tot la 3-4 ore;
folosirea de insecticide.
Msuri generale: distrugerea cpuelor i a roztoarelor.
-Borelioza (boala Lyme) este o zoonoz, recent
recunoscut, produs de Borrelia burgdorferi,
transmis prin cpu, cu o evoluie natural lung,
multisecvenial, cu manifestri proteiforme.
-Boala este rspndit n toat lumea, dar exist
arii de endemicitate n anumite zone geografice. In Europa,
majoritatea cazurilor sunt localizate n rile scandinavice i n
cele din centrul continentului. Sezonalitatea este legat de ciclul
de via al vectorului. Ciclul transmiterii enzootice este meninut
de roztoare i de alte animale (cprioare).
-Stadiul localizat timpuriu este caracterizat de prezena
eritemului cronic migrator, localizat mai ales la membrele
inferioare, la care se pot asocia o adenopatie satelit i/sau
manifestri generale (febricule, cefalee, artralgii).
-Infecia diseminat timpuriu este caracterizat de
lleziuni cutanate secundare, multiple, limfadenopatie regional
sau generalizat, angin eritematoas, conjunctivit, dureri la
flexiunea capului, chiar meningism.
-Stadiul de diseminare tardiv - la luni de zile dup
infectare - evolueaz cu manifestri nervoase, cardiace,
musculoscheletale i oftalmice.
-Diagnosticul bolii Lyme este un diagnostic clinicoepidemiologic, n contextul cruia se interpreteaz datele de
laborator.
-Tratamentul etiologic se face cu amoxicilin sau
doxiciclin.
-Profilaxia include distrugerea cpuelor i a roztoarelor, precum i msuri individuale de evitare a expunerii.

Bruceloza
Bruceloza (febra ondulat, febra sudoroalgic) este o
zoonoz produs de bacterii din genul Brucella, caracterizat clinic
la om prin febr neregulat, mialgii, artralgii, transpiraii profuze, cu
evoluie acut, subacut sau cronic cu multiple recidive i uneori
complicaii (pulmonare, cardiace, neurologice).
Etiologie
Brucelele sunt cocobacili gram-negativi, de dimensiuni mici,
aerobi, nesporulai. Exist trei specii majore (B. abortus, B.
melitensis, B. suis), care se subdivid n numeroase biotipuri (fr
alt interes dect epidemiologic). Speciile majore conin dou antigene
de suprafa (A i M), care difer cantitativ de la o specie la
alta. Principalul factor de virulen este peretele celular

lipopolizaharidic, asemntor endotoxinei altor bacili gramnegativi. Brucelele sunt microbi facultativ intracelulari, avnd
capacitatea de a supravieui i a se replica n celulele fagocitare.
Bacilii sunt foarte rezisteni n mediul extern la
temperatura obinuit (zile - luni) i n produse patologice
(placent, urin, blegar), n alimente (lapte i derivate, carne),
n apa potabil, n praf i pe obiecte.
Brucelele sunt distruse de substane dezinfectante uzuale
n concentraii medii i sunt sensibile la mai multe antibiotice
(tetraciclinele i aminoglicozidele sunt active pe toate speciile).
Epidemiologie
Zoonoz cu focalitate natural, rspndit universal, cu
frecven mai mare n bazinul Mediteranean, Asia Central, America
de Sud. n Europa, Islanda nu a fost afectat niciodat, iar Cipru,
rile scandinave, Elveia i Slovacia sunt indemne de mai bine de
un deceniu. n ara noastr, boala apare sporadic i este determinat
n special de B. abortus.
Izvorul de infecie este reprezentat de mamifere
domestice (bovine, ovine, caprine, porci), care fac boal sau infecii
inaparente i elimin cantiti mari de germeni prin materialele de
avort, secreii vaginale, placent, snge, urin, lapte. Cile de
transmitere: contactul apropiat cu sursele de infecie n sectorul
zootehnic ocazioneaz ptrunderea pe cale cutanat sau respiratorie
a brucelelor. Manipularea produselor patologice n laboratoare poate
ocaziona infectarea pe cale aerian. Consumul de alimente
contaminate (lapte i derivate, carne i derivate) asigur transmiterea
pe cale digestiv a germenilor. Receptivitatea este general i
universal.
Manifestrile procesului epidemiologic: la om apar
mbolnviri sporadice sau cu caracter epidemic (focare de tip
profesional, alimentar, sau infecii accidentale de laborator). Infecia
are un pronunat caracter profesional (personal sanitar-veterinar,
ngrijitori de animale, ciobani, mcelari, personal medical i tehnic
de laborator), este mai frecvent n mediul rural, i prezint
sezonalitate (sfritul iernii i ndeosebi primvara).

F 15. 26. Brucelele sunt cocobacili gramnegativi, pretenioi cu condiiile de replicare n

laborator
(medinfo.ufl.edu)

Patogenie
Bruceloza se produce prin trei mecanisme patogene:
a). reacii inflamatorii de tip granulomatos
b). fenomene de sensibilizare de tip ntrziat
c). fenomene toxice datorit endotoxinei bruceloase
Dup ptrunderea n organism pe cale cutanat, digestiv,
conjunctival sau aerogen, brucelele atrag la locul de inoculare
leucocitele polimorfonucleare. Factorii serici normali opsonizeaz
microbii n vederea fagocitozei, dar polimorfonuclearele au un efect
bactericid minim fa de aceti microbi (nu se declaneaz arderea
oxidativ bactericid legat de eliberarea de anioni superoxizi i de
peroxid de hidrogen). Brucelele fagocitate de macrofage ajung n
ganglinii limfatici proximali, unde se multiplic i disemineaz limfatic
n splin, ficat, i mduv osoas (bacteriemia primar). n
organele menionate, brucelele continu s se multiplice intens,
determinnd o reacie inflamatorie cu formarea de granuloame
limfohistiocitare (v F15.26.), care uneori se cazeific i supureaz.
Bruceloza granulomatoas dureaz 3-6 luni, dar ntr-o proporie
nsemnat de cazuri infecia rmne cronic prin persistena

F15.27. Epidemiologia brucelozei

- surse multiple n arealul uman; produsele din
lapte nepasteurizat provenind de la animale
infectate contribuie la diseminarea infeciei la om.
Romnia s-a declarat liber de Brucella
abortus i B. melitensis.

15. 19

T15.3. Semne i simptome n

bruceloz

% (Nr. total n
studiu)
Febr
98 (930)
Simpt. constituionale*
94 (930)
Transpiraii
85 (930)
Frisonete
79 (930)
Artralgii
53 (930)
x
Simptome digestive
51 (400)
Cefalee
42 (400)
Dureri lombare
39 (930)
Mialgii
35 (930)
Tuse/dispnee
19 (400)
Scdere ponderal
18 (400)
Simpt. neurologice
14 (400)
Dureri testiculare
5 (930)
* anorexie, astenie, oboseal, slbiciune
X
dureri abdominale, constipaie, diaree
anxietate, psihoz, depresie, insomnie
% (Nr. total n
Semne
studiu)
Hepatosplenomegalie
41 (400)
Hepatomegalie
38 (930)
Splenomegalie
22 (930)
Osteoarticulare
23 (930)
Bradicardie relativ
21 (530)
Adenopatie
9 (930)
Neuro/SNC**
8 (930)
Orhita/epididimita
6 (400)
Cutanate
3 (530)
** paralizii, redoarea cefei, edem papilar
Simptome

Al-Nassir, W., Lisgaris, M.V. Brucellosis, emedicine, WebMD, 2006

Boala cu o mulime de nume:

Boala Bang; febra de Cipru; febra
ondulant; febra de Malta; febra
mediteranean; febra de recdere;
febra muntoas; bruceloza porcin; febra de
Gibraltar; febra napolitan; febra melitensis; febra
lent, septicemia Bruce; septicemia melitensic;
melitococoza; bruceliaz...

15. 20

intracelular a germenilor. Din granuloame, brucelele pot trece

n snge (bacteriemie secundar) i de aici n coloana
vertebral, oasele lungi, testicul, endocard, sistem nervos, plmn
i rinichi, cu dezvoltarea de focare supurative cu evoluie torpid
(aciunea necrozant a citokinelor induse de Brucella).
Simultan cu granuloamele, survine o sensibilizare de tip
ntrziat fa de antigenul brucelos cu manifestri.
Prin eliberarea endotoxinei bruceloase pot aprea
fenomene toxice generale i uneori stri de oc, n special n
cursul bacteriemiei primare.
Dei, dup 10 -15 zile, se dezvolt anticorpi fa de
componentele peretelui celular, n procesul de vindecare, rolul
principal l joac imunitatea mediat celular, cu activarea
macrofagelor i amplificarea bactericidiei intracelulare.
Tablou clinic
Incubaia este n medie de 10-14 zile (cu limite: 5 zilecteva luni). n peste 90% din contaminri, mai ales cu B.
abortus, infecia rmne asimptomatic. Dar aceasta, nu
afecteaz exprimarea clinci ulterioar, chiar tardiv.
Debutul este curent insidios cu: astenie, cefalee frisoane
i febr, poliadenopatie, tuse i dureaz circa 1- 4 sptmni.
Bruceloza acut septicemic de primo-invazie
prezint n perioada de stare: febra (> 39 0 C), nsoit de
uoare frisoane, cu caracter ondulant (3-4 ondulaii, fiecare
cu durat de 10-14 zile), transpiraii abundente nocturne,
cu miros caracteristic, artromialgii, cefalee fronto-occipital
, intens i persistent, astenie marcat, depresie sau
irita bilita te, manifestri cardiovasculare (asur zir ea
zgomotelor cardiace pot fi asurzite, cu hipotensiune arterial
i bradicardie relativ), hepato- i splenomegalie, cu sau fr
adenopatie periferic.
Primo-invazia poate fi i oligosimptomatic, neglijat de
bolnav sau, dimpotriv, polivisceral, cu determinri importante
hepatice, renale, endocarditice.
n faza postsepticemic este marcat de focalizrile
infeciei preponderent osteoarticulare, mai ales vertebrale, mai
rar sacro-ileite, artrite coxofemurale, osteite... Bolnavii prezint
dureri, radiculalgii, subfebriliti. Examenele imagistice confirm
leziunile leziunile osoase, eventual prezena abceselor
paravertebrale. Alte localizri: meningiene, meningo-mielitice sau
meningo-encefalitice.
Bruceloza cronic se manifest prin:
1). simptomatologie general, preponderent subiectiv:
astenie fizic, intelectual i sexual, depresie marcat,
transpiraii la eforturi minime sau nocturne, dar fr modificri
la examenul fizic.
2). focare supurative osoase, osteoarticulare, viscerale
(prezena de bruceloame, abcese reci, n ficat, splin, rinichi,
pulmonar, medular).
Evoluie
Durata bolii poate fi scurt (3-4 sptmni), posibil cu
exitus prin septicemie brucelozic; formele subacute dureaz
4-12 luni, iar cele cronice pn la 25 de ani (cu subfebrilitate,
artralgii, tulburrii neuropsihice). Deficitele imunitare, inclusiv

infecia cu HIV, nu modific exprimarea clinic sau evoluia

brucelozei.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - persoane cu contacte repetate
cu animale bolnave; persoane care au consumat lapte nefiert;
proveniena din arii enzootice sau epizootice.
2. Date clinice - febr prelungit, ondulant,
transpiraiinocturne, algii diverse, hepato-splenomegalie, cu sau
fr adenopatie periferic, tulburri neuropsihice, focare
supurative osoase, osteoarticulare sau viscerale, n diverse
combinaii i intensiti.
3. Date de laborator
Nespecifice - anemie, numr de leucocite normal sau
leucopenie cu limfocitoz (uneori i eozinofilie), trombocitopenie
(uneori); VSE i PCr normale. Enzimele hepatice pot fi moderat
crescute.
Diagnostic etiologic
- Izolarea brucelei n faza acut a bolii din snge,
mduv osoas, lichid pleural sau sinovial, ganglioni, oase,
abcese. Cultivarea se face pe medii speciale cu atmosfer de
5-10% CO2 i se urmresc 21-28 de zile cu pasaje repetate.
Produsele menionate se pot inocula intraperitoneal la
cobai, care se urmresc clinic i serologic 2 luni, dup care se
sacrific. Brucela se poate evidenia prin frotiuri tisulare, prin
anticorpi marcai cu fluorescein.
-Testele serologice sunt utile pentru diagnostic, date fiind
dificultile de cultivare a germenilor, mai ales n infeciile cronice.
Testul clasic este testul de aglutinare lent (reacia Wright),
care pune n eviden prezena n ser a anticorpilor IgM i IgG.
Tratarea serului cu 2-mercaptoetanol, care inactiveaz
anticorpii de tip IgM, permite diferenierea infeciei acute
(recente, cu anticorpi tip IgM) de o infecie subacut sau cronic
(cu anticorpi IgG).
Testele clasice sunt practic abandonate,
folosidu-se testele moderne de diagnostic rapid,
cum sunt testele imunoenzimatice (ELISA), testul
de imunofluorescen indirect sau testul
radioimun, mai sensibile i mai specifice. Aceste
teste permit determinarea anticorpilor IgM n faza
acut i a celor IgG n formele cronice.
Diagnosticul diferenial se face cu
septicemii, stri febrile prelungite, boli comsumptive, infecioase i neinfecioase, osteoartrite, suferine neuro-psihice diverse etc.

F15. 28. Orhita burcelozic este o determinare

rar la om; dar a fost raportat recent n Balcani
(caz sporadic)

Akritidis, N., Mastora, M., Pappas, G. Genitourinary Complications of

Brucellosis Infect Med 2002, 19 (8)

Test de
laborator

Primoinvazie

Perioada
post- primoinvazie

Hemocultura
Reacia de
aglutinare

++

+/-

+/++

+++/+

ELISA, IF
indirect

Bruceloza
cronic

(+ dac
exist focar)

+ (IgA dac
++ (IgM)

+++ (IgG)

exist focare
trenante)

Apud Pilly, 20e edit, 2006

Prognostic
B. melitensis determin o letalitate de 2-3%. n general,
vindecrile se obin la majoritatea cazurilor n 2-3 luni, la restul
boala se cronicizeaz. Recderile sunt frecvente.

T 15. 4. Diagnosticul etiologic n bruceloz

Tratament
Repausul la pat i o diet hrnitoare, mpreun cu un
supliment de vitamine, sunt necesare n bruceloz.
Medicaia antimicrobian este pe primul loc n forma acut,
15. 21

weboteca zoo

y Lyme Disease Foundation

www.lyme.org.
y The Lyme Disease Network
www.lymenet.org.
y www.lymefree.com
y Brucella Bioinformatics Portal (BBP)
helab.bioinformatics.med.umich.edu/bbp/
index.php
y Brucella Forum (israel)
www.moag.gov.il/brunet/index.html
y Leptospirosis Information Center
www.leptospirosis.org/links

(Rspuns de la pg. 15.18.)

Sir David Bruce

Studiile sale asupra tripanosomiazei
l-au condus la descoperirea agentului etiologic al
bolii somnului.
Pentru meritele sale tiinifice, Sir David
Bruce a primit Medalia Leewenhooek, n anul 1915.

pune de-un chat!

Cum trebuie prelucrat carnea de urs
pentru a inactiva eventualii parazii ?
O mn de ajutor i un premiu la
pg.15.34.

15. 22

OMS recomandnd asocieri de antibiotice: doxiciclin (200 mg/

zi) cu rifampicin (600 mg /zi ), timp de 6 sptmni (cure mai
lungi n formele complicate cu focare supurative ). Doxiciclina
poate fi asociat cu streptomicin (1g/zi), timp de 15-21 de zile
(sau un alt aminoglicozid n primele 8 zile).
n neurobruceloz i n recderi, n formele osteoarticulare sau colecii profunde se fac tratamente de luni de zile,
iniial doxiciclin cu un aminoglicozid, urmate de doxiciclin cu
rifampicin.
La copii < 12 ani i la gravid, cotrimoxazol, timp de 2
luni + rifampicin, n prima lun.
Corticoizii sunt rezervai formelor acute severe, care
nu rspund la antibiotice, numai pentru perioade scurte i n
asociere cu cel puin 2 antibiotice.
Tratamentul simptomatic va cuprinde, la nevoie,
sedative i antiinflamatorii nesteroidiene.
Lupta n focar
Bolnavii i suspecii cu manifestri acute de boal se
izoleaz i se trateaz n spitale sau secii de boli infecioase.
Cazurile de boal confirmate (laborator plus anchet
epidemiologic), se raporteaz nominal.
Se practic dezinfecia curent i terminal cu substane
clorigene la locul de munc expus la risc sau la domiciliu.
Educaia sanitar vizeaz msurile de protecie n
sectoare profesionale expuse la contactul cu animale bolnave i
msurile de evitare a infectrii pe cale digestiv prin consum de
produse alimentare contaminate.
Profilaxia cuprinde:
-msuri eficiente de supraveghere a sursei de infecie
animal din sectorul zootehnic i veterinar, n vederea depistrii
i izolrii prompte a celor bolnave
-imunizarea profilactic a animalelor
-msuri de protecia muncii
-controlul medical periodic pentru personalul ce vine n
contact cu sursa animal de infecie
-educaie sanitar a populaiei pentru respectarea normelor
igienice de consum a laptelui i derivatelor, crnii i preparatelor
de carne, pentru evitarea infeciilor cu poart de intrare
digestiv.

-Bruceloza (febra ondulat, febra sudoro-algic)

este o zoonoz produs de bacterii din genul
Brucella, gram-negativi, intracelulari facultativ, avnd
capacitatea de a supravieui n interiorul celulelor fagocitare,
foarte rezistente n mediul extern la temperatura obinuit (zile
- luni) i n produse patologice animale (placent, urin, blegar),
n alimente, ap, praf.
-Rezervorul de infecie este reprezentat de mamiferele
domestice (bovine, ovine, caprine, porci), care fac boal sau
infecii inaparente i elimin cantiti mari de germeni prin
materialele de avort, secreii vaginale, placent, snge, urin,
lapte.
-La om apar mbolnviri sporadice sau cu caracter
epidemic (focare de tip profesional, alimentar, sau infecii
accidentale de laborator), avnd un pronunat caracter
profesional (personal sanitar-veterinar, ngrijitori de animale,

(rspuns de la pg.15.7)

HIV este de origine simian cu un ciclu silvatic

printre primatele slbatice , iar infecia a trecut
accidental la om, n timpul vntorii sau consumului
de carne. Astfel, boala omului ar trebui privit ca o
(antropo-)zoonoz pentru nceputurile sale (n urm
cu multe decenii), i ca o antroponoz tipic n prezent, cnd
pandemia a nceput, se susine i
se extinde exclusiv prin transmitere
interuman.

ciobani, mcelari, personal medical i tehnic de laborator), fiind

mai frecvent n mediul rural.
-n peste 90% din contaminri, mai ales cu B. abortus,
infecia rmne asimptomatic, dar este posibil exprimarea
clinic ulterioar, chiar tardiv.
-Bruceloza acut septicemic de primo-invazie se
manifest prin febr cu caracter ondulant, transpiraii abundente
nocturne, cu miros caracteristic, artromialgii, cefalee intens
astenie marcat, depresie sau iritabilitate, manifestri
cardiovasculare, hepato- i splenomegalie, cu sau fr
adenopatie periferic.
-Bruceloza cronic se manifest prin simptomatologie
general, preponderent subiectiv (astenie fizic, intelectual,
sexual, depresie marcat, transpiraii) i/sau focare supurative
osoase, osteoarticulare, viscerale.
-Diagnosticul etiologic se face prin izolarea brucelei n
faza acut a bolii din snge, mduv osoas, produse i procese
patologice diverse, dar mai frecvent prin examene serologice
(reacii de aglutinare, ELISA, IFI).
-Tratamentul etiologic se face cu asocierea doxiciclin
cu rifampicin.
-Suspecii i bolnavii cu manifestri acute se izoleaz i
se trateaz n spitale sau secii de boli infecioase; cazurile
confirmate (laborator plus anchet epidemiologic) se raporteaz
nominal.
-Profilaxia vizeaz anihilarea rezervorului animal de
infecie, aplicarea msurilor individuale de protecie, prepararea
corect a produselor animale.

Leptospirozele
Leptospirozele sunt zooantroponoze determinate de
microorganisme din genul Leptospira (ordinul Spirochaetales),
caracterizate clinic prin febr i mialgii, la care se asociaz, n
grade variabile, afectarea hepatic, renal i meningian.
Etiologie
L. interrogans cuprinde peste 200 de serovariante
(uniti sistematice elementare cu caracteristici antigenice
proprii), grupate n 25 de serogurpuri, patogene pentru mamifere.
Principalele serotipuri de leptospire ntlnite n ara noastr sunt
expuse n T15.5.
Leptospirele apar la microscopul cu cmp ntunecat ca
microorganisme strlucitoare, gracile, foarte mobile, cu spire
fine i dese, cu extremitile ncurbate, n form de crlig (spre
deosebire de spirochete). Conin o endotoxin comun de
natur lipopolizaharidopeptidic i un antigen fixator de
complement.
Leptospirele patogene se deosebesc de cele saprofite
(aparinnd speciilor de L. biflexa) prin proprieti de cultur,
antigenice i genetice.
Leptospirele sunt omorte n mediul acid n cteva minute
sau ore. n urina neutr sau alcalin pot supravieui sptmni.
Mediul lor favorit n natur este pmntul umed i apa cldu,
stagnant. Nu rezist la cldur (mor n 5 minute la 550 C), iar

F15. 29. Spire fine, strlucitoare, gracile, mobile

- leptospirele
(epi.minsal.cl/epi)

15. 23

lumina solar le omoar prin uscare n dou ore. Sunt distruse de

apa clorinat i de ultraviolete. Sunt sensibile la: penicilin,
streptomicin, tetraciclin, eritromicin.
Epidemiologie
Boal comun n regiunile tropicale i subtropicale cu
regimuri de ploi abundente,
Rezervor
aprnd mai ales acolo unde
Serotipul
Boala
animal
exist condiii de expunere la
L. pomona
Porc
Boala porcarilor
urina animalelor infectate
L. hebdomadis
oarece
Febra de 7 zile de cmp
sau la un mediu contaminat
L.tarassovi (hios)
obolan
Febra de 7 zile de cmp
cu astfel de urin.
L.icterohaemorrhagiae obolan
Leptospiroza icterohemoragic
Dup
OMS,
L.canicola
Cine
Febra canicola
incidena anual a bolii este
L. australis
Vulpe
Febra orezarilor
de 0,1-1 la 100000 locuitori
L.bataviae
obolan
Febra orezarilor
n regiunile temperate i de
L. grippotyphosa
oarece de
Febra de cmp(de ap, sau de
10 -100 la 100000 locuitori n
cmp
mlatin)
zonele tropicale umede. n
perioadele epidemice i n grupurile populaionale de risc cu
T 15..5. Etiologia leptospirozelor n Romnia
expunere marcat, incidena poate depi 100 cazuri la 100000
locuitori.
Sursa de infecie: mamiferele slbatice i domestice,
excepional omul. Dintre mamiferele slbatice, pe primul plan
se afl roztoarele mici, apoi mamifere insectivore, carnivore i
rumegtoare. Animalele domestice cu rol de gazde pentru
leptospire sunt: porcinele, bovinele, caprinele, cabalinele, cinii,
pisicile.
Animalele gzduiesc leptospirele la nivelul rinichilor, cu
eliminare prin urin, n mediul extern, Unele vertebrate au stabilit
relaii comensale cu leptospirele, pe care le gzduiesc fr a fi
prejudiciate n vreun fel, constituind ns surse de diseminare
urinar n mediu, de lung durat, chiar pentru toat viaa.
Aceste animale se pot infecta, ns, simptomatic cu alte
serovariante dect cea comensal. Omul bolnav elimin
leptospirele prin urin pn la 2-4 sptmni de la vindecarea
clinic.
Transmitere: contact direct cu animalele bolnave i
indirect, prin intermediul apei, solului i alimentelor contaminate
cu urina roztoarelor sau altor animale eliminatoare de
leptospire. Receptivitatea populaiei este general. Imunitatea
post infecioas este specific de tip.
Manifestrile procesului epidemiologic: mbolnviri
cu caracter sporadic, n unele ocazii, manifestri epidemice,
prin contaminare pe cale hidric sau alimentar.
Cazurile de leptospiroz la om au fie un caracter
accidental, cu precdere n mediul rural, fie unul profesional.
mbolnvirile accidentale apar cel mai frecvent n sezonul
clduros (vara i nceputul toamnei) n grup, interesnd cu
precdere - n cazul epidemiilor hidrice - copiii de vrst colar,
care se contamineaz prin scldatul n apele de suprafa poluate
F15. 30. Epidemiologia leptospirozelor - reine
cu urina animalelor eliminatoare de leptospire: roztoare,
poziia cheie a roztoarelor i varietatea mare a
animalele de ferm.
animalelor domestice i peridomestice implicate
Se deosebesc trei tipuri de focare de leprospiroz:
1. focarul natural, n care rezervorul de infecie este
reprezentat n principal de roztoare;
15. 24

2. focarul rural, n care rezervorul de infecie este constituit

de animalele de ferm i de roztoare;
3. focarul urban , n care rolul principal este deinut de
obolani i cini.
Patogenie
Leptospirele ptrund n organism prin leziuni tegumentare sau prin mucoase (conjunctival, nazal sau bucal) i
produc leziuni n endoteliul vaselor mici. Toate organele interne
pot fi afectate, dar exist o afinitate deosebit pentru esutul
hepatic i renal, precum i pentru sistemul nervos central.
Frecvent, se realizeaz o insuficien renal acut, care este
agravat de hipercatabolismul proteic prin miozita generalizat
determinat de leptospire.
Procesul de miozit se exprim prin creterea
creatinfosfokinazei, (CPK), considerat de unii autori ca un test
de screening pentru leptospiroz, naintea apariiei anticorpilor
fixatori de complement. n leptospiroza sever cu insuficien
renal acut, se instaleaz o stare de oc endotoxic, prin
endotoxina leptospirotic.
Icterul, frecvent n leptospiroze, se explic predominant
prin colestaza intrahepatic, n absena necrozei hepatocelulare.
Hemoliza constituie un factor accesoriu.
Organismul elaboreaz anticorpi fa de antigenele
comune tuturor leptospirelor, patogene sau saprofite (antigene
specifice de gen) i antigene specifice serogrupului sau
serovariantei. Bolnavii pot elabora, n faza iniial a bolii, anticorpi
care reacioneaz ncruciat cu mai multe serovariante. Pe
msura maturizrii rspunsuluii imun (i.e. dup sptmni, luni
de zile), sinteza acestor anticorpi nceteaz i dispar progresiv,
n vreme ce anticorpii specifici se menin ani de zile.
Se consider c anticorpii specifici serovariantei sunt
protectori iar fostul bolnav este imun la reinfecia cu aceeai
serovarinat atta vreme ct titrul acestora rmne ridicat
(protecia ncruciat este neglijabil).
Tablou clinic
Incubaia este de 7-10 (2-26) zile.
Debutul este brusc, cu febr, cefalee, mialgii. Se
observ de asemenea, o intens hiperemie conjunctival i
herpes nazolabial.
Evoluia bolii este bifazic: faza iniial septicemic i
faza imun.
a). n faza septicemic, bolnavii prezint:
- fenomene generale: febr, cefalee, mialgii puternice,
hiperemie conjunctival, (hemoragia conjunctival), facies
vultuos, diverse erupii (eritematoase, maculopapuloase sau
hemoragice);
- tulburri digestive: anorexie, grea, vrsturi,
hepatosplenomegalie i icter - (L. ictero-haemorragiae);
- tulburri renale: oligurie, albuminurie, cilindrurie, mai
ales cilindri hematici (mai accentuate n cazul L. icterohaemorragiae);
- sindrom meningean tipic.
b). n faza imun sau organic reapare febra (aspect
bifazic) concomitent cu diferite manifestri, de localizare, de
organ:

F 15.31 Evoluia clinico-imuno-microbiologic a

leptospirozei

L Wagenaar, J.F.P., de Vries, P.J., Hartskeerl,

R.A. - eptos piros is W ith Pulmonary
Hemorrhage, Caused by a New Strain of
Serovar Lai: Langkawi J Travel Med 2005,
11(6), 379-82

15. 25

- meningita, manifestat prin cefalee, fotofobie, rahialgii

i modificri n LCR (limfocitoz, creterea proteinorahiei,
glicorahie normal); mai rar pot aprea: nevrite, mielite,
encefalite.
- manifestri hemoragice prin vasculit generalizat:
hemoptizie, melen, epistaxis, echimoze, chemozis, metroragii.
- localizri hepatice i renale - severe n infecia cu L.
icterohaemorragiae.
- determinri pulmonare - pneumonie nodular extrem
de sever.
Caz clinic

F15.32. Injecia conjunctival este un preios

element semiologic n leptospiroz
(www.thaisnews.com/.../images)

Tnr de 21 de ani, anterior sntor, se prezint

la medic pentru febr, slbiciune, discomfort general,
cefalee, dureri lombare, gambiere i la deglutiie. Nu a
primit transfuzii, nu a fost contact recent cu bolnavi
cunoscui, nu a primit seruri, imunoglobuline recent.
S-a ntors recent dintr-o expediie de pescuit
de 10 zile n blile Dunrii, ntr-o zon vestit pentru
fermele de porcine. A purtat echipament de protecie
la pescuit, dar s-a i scldat.
T = 38,8 0C, AV = 110 bti/min, FR = 24 resp/
min, TA =130/80 mm Hg. IMC = 24,5 . Contient,
cooperant. Hiperemie conjunctival, icter scleral.
Tegumente icterice, uor uscate. Faringe hiperemic.
Adenopatie laterocervical, nedureroas, mobil.
Discret redoare a cefei, Kernig I i Brudzinski I
schiate. Hepatomegalie moderat, uor sensibil la
palpare. Giordano slab pozitiv bilateral. Sensibilitate
la palparea muschilor gambieri. Semn Homans(-)
Urineaz spontan, afirmativ, cantitiv mai redus dect
obinuit.

Forme clinice

F 15.33. Determinrile pulmonare n leptospiroz

au un prognostic rezervat
(www.ilus trados.com)

15. 26

1. Forme benigne (anicterice):

- pseudogripal, (sindromul meningian i renal sunt
discrete; eventual este prezent un exantem macular; diagnosticul
acestor forme nu poate fi fcut dect prin teste serologice).
- mialgic
- forme fruste i infecii inaparente (diagnosticate
serologic).
2. Forme comune - cea descris.
3. Forme severe cu icter i hemoragii, care sunt
determinate cel mai adesea de L. icterohaemorhagiae i mai
rar de alte leptospire (L. canicola, L. pomona). Aspectul este
de hepatonefrit (icter pronunat, cu bilirubina total 20-30
mg%, creterea moderat a ALT, cu scdrea concentraiei de
protrombin; oligoanurie, azotemie) plus fenomene hemoragipare.
Insuficiena hepatorenal se poate prelungi cteva
sptmni, bolnavii putnd ajunge n stare de emaciere, iar
evoluia este adesea fatal.

4. Forma meningian apare cel mai adesea la ngrijitorii

de porci (meningita tinerilor porcari) fiind cauzat de L.
pomona i de alte tipuri. Se manifest ca o meningit seroas
acut cu LCR clar sau xantocrom, cu pleiocitoz de cteva
sute de elemente/mm3 (mai rar, cteva mii), limfocite i
mononucleare, cu hiperalbuminorahie moderat.
Mortalitatea specific raportat la nivel mondial este
cuprins ntre 5 i 30% din cazuri.
Complicaii i sechele
a). Oculare: iridociclita, uveita, nevrite optice (rar).
b). Neurologice: encefalita, encefalomielita, nevrite.
La gravide leptospiroza duce de obicei la avort, cu ft
mort.
Tardiv, n convalescen s-a descris un sindrom de
oboseal cronic i prezena sechelar a unei simptomatologii
neuropsihice (cefalee, pareze, paralizii, depresie, tulburri de
dispoziiie). Suferina ocular tardiv este legat probabil de
persistena leptospirelor la acest nivel, unde sunt protejate de
aciunea anticorpilor.

F 15. 34. n leptospiroz, afectarea renal este

frecvent i apare nc din faza septicemic; aici nefrit interstiial
(www.fao. org/doc rep)

Caz clinic (cont)

Laborator: L= 12 400/mm3 cu 86% PMN, 10%

limfocite, 2% eozinofile, 2% monocite; Hb = 14 g%;
trombocite 60 000/mm3; VSE 48 mm/ 1 or; concentraia
de protrombin = 97%; uree = 75 mg %, creatinina = 3
mg%; BrT=5,7 mg% cu BrD= 4,1 mg%; ALT = 60 ui/
L; CPK 1 800 ui/L. Examen de urin : cetone >160mg/
L, >100 hematii/cmp , sediment - relaii normale.
Imagistica - respirator, abdominal, relaii normale. PL lichid clar, hipertensiv, 54 elemente/mL, toate
mononucleare; pe frotiurile colorate gram i pentru acidoalcoolo-rezisten nu se evidenaz germeni;
proteinorahie - 35 mg%, glucorahie = 80 mg%. S-au
recoltat: pentru cultivare n laborator - snge, urin,
exudat faringian; LCR; snge pentru examene serologice
pentru virusuri hepatitice, leptospire.
Se suspecteaz, pe date epidemiologice, clinice
i biologice, o infecie cu leptospire, bolnavul se
interneaz i se iniiaz tratament cu penicilin G.
Testul de aglutinare microscopic n dinamic a
confirmat leptospiroza (iniial 1:160, convalescen = 1;
2560).

Diagnostic
1. Date epidemiologice -contact cu animalele bolnave;
mbierea n lacuri, ruri sau ape contaminate; pescuit; expuneri
profesionale de risc (instalatori, vidanjori .a.)
2. Date clinice: asocierea de sindroame: febril, algic,
cutaneo-mucos, meningian, hepatic i renal cu hiperemie
conjunctival
3. Date de laborator
3.1. Investigaii de orientare (nespecifice):
- VSE accelerat: 50-80 mm/or

F 15.35. Reacie de aglutinare pozitiv

(tulpin de referin M20, serovar copenhagen);
dil 1:40, microscop cu cmp ntunecat, 200x
(OMS,2003)

15. 27

F 15. 36. Test rapid de latex aglutinare pentru

detectarea anticorpilor anti-leptospir (particulele
colorate de latex cuplate cu un antigen larg
reactiv de Leptospira sunt depuse pe card de
aglutinare; la ntlnirea cu anticorpii specifici din
serul bolnavului se produce o aglutinare
granular fin) ; sensibilitate i specificitate
similar cu MAT
Smits, H.L., van der Hoorn, M.G.A. Goris, G.C.
et al - A simple latex agglutination assay for the rapid
serodiagnosis of human leptospirosis J. Clin. Microbiol
2000, 38, 1272-75

LeptoNet - informaii epidemiologice despre

evoluia mondial a leptospirozelor
www.leptonet.net/

15. 28

- leucocitoz cu polinucleoz neutrofil; trombocitopenie

- examenul de urin: albuminurie, hematurie, leucociturie,
cilindrurie
- hiperazotemie (la 1/4 din bolnavi)
- ALAT crescut de 2-5 x N, hiperbilirubinemie direct
(50-150 mg/L i peste)
- LCR : lichid clar sau xantocrom cu 20-300 elemente/
mm3, glico- i clorurorahie n limite normale
- creterea fibrinogenului, creatinfosfokinazei
3.2. Diagnostic etiologic se bazeaz pe detectarea
anticorpilor (serodiagnostic), cultivarea bacteriei din snge, urin
sau esuturi, demonstrarea prezenei leptospirelor n esuturi cu
ajutorul anticorpilor fluoresceni i prin teste PCR i imunocoloraii.
Evidenierea leptospirei (n snge, urin, LCR) se face
prin examen ntre lam i lamel la microscopul cu contrast de
faz (cmp ntunecat).
Cultivarea leptospirei (pe medii Fletcher sau Korthoff)
din snge (n primele 5-6 zile de boal leptospirele rmn viabile
n sngele prelevat cu oxalat timp de 11 zile), din LCR i din
urin, n a 2-a sptmn de boal.
Serodiagnosticul se realizeaz prin:
-testul de aglutinare microscopic (MAT) - cea mai
sensibil i specific de tip; folosete ca antigen leptospire vii
sau omorte prin formol; aglutinarea se evideniaz la
microscopul cu cmp ntunecat. Anticorpii aglutinani sunt de
tip IgM i IgG i trebuie monitorizai n dinamic.
- reacia de fixare a complementului este specific de
grup i indic infecia recent (anticorpi tranzitori); titrul
semnificativ ncepe de la 1/16;
- testul ELISA permite detectarea IgM n faza timpurie
a bolii; este recomandat s fie utilizat n dinamic (n absena
seroconversiei sau a unor titruri foarte mari).
Se mai pot utiliza: inoculri intraperitoneale la animale
de laborator (ex. hamster).
Diagnosticul diferenial se face n funcie de forma
clinic de boal:
- formele anicterice sau nainte de apariia icterului,
trebuie difereniate virozele respiratorii, RAA, septicemiile, febra
tifoid, ricketsiozele, bruceloza, febra recurent, mononucleoza
infecioas, trichineloza, colecistita, bolile eruptive;
- formele icterice - hepatita viral (creterea ALT),
angiocolita, ictere hemolitice, obstructive
- forma meningitic - meningitele virale (5-13%
dinmeningitele seroase sunt de etiologie leptospiral), meningita
tuberculoas.
Prognostic
n formele anicterice vindecarea este obinuit, dar n
cele icterice i ndeosebi n leptospiroza icterohemoragic
letalitatea este mare, fiind influenat de vrst. Moartea survine
prin insuficiena hepato-renal.
Tratament
Bolnavii sunt internai n spital n condiii de izolare, iar
formele severe n secii de terapie intensiv, la nevoie instituinduse hemodializa.

Tratamentul dietetic are ca obiectiv protejarea ficatului

i a rinichiului.
Tratamentul etiologic se face cu penicilin G (4-8 MU.I./
zi) sau cu ampiclin, tetraciclin, doxiciclina, eritromicin.
Antibioticoterapia este eficient numai cnd este instituit n
primele 3-4 zile de boal (perioada de leptospiremie).
Alte opiuni: cefalosporinele (ceftriaxona, cefotaxim) i
fluorochinolonele, dar experiena practic este limitat.
Terapia patogenic - n cazurile cu icter intens i n
strile de oc se administreaz hemisuccinat de hidrocortizon
i.v. (200-300 mg/zi) sau alte preparate injectabile, sau prednison
1 mg/kg/zi.
Tratamentul este suplimentat cu soluii de glucoz,
vitamine din grupul B, vitamina C i K, insulin.
n insuficiena renal acut se recurge la diuretice:
manitol 20%, furosemid (200-400 ml/zi) pe cale i.v. i la soluie
glucozat hiperton. Dac bolnavul nu-i reia diureza sau ureea
depete 400 mg% se recurge la hemodializ sau dializ
peritoneal.
Lupta n focar
Leptospiroza, n ara noastr, este o boal cu internare
i tratament obligatorii. Cazurile se declar nominal.
Msuri de dezinfecie continu se iau pentru sngele,
urina sau alte produse patologice ale bolnavului, utiliznd
detergeni cationici (bromocet) sau produi clorigeni.
Profilaxia se bazeaz pe:
- msurile de protecie a muncii i purtarea de material
de protecie (mnui, halate) sunt obligatorii
- evitarea mbierilor n ape contaminate cu excrete de
animale
- protejarea bazinelor de not de obolani i clorinare
sistematic
- contacii cu istoric de infecie vor primi o cur de 7 zile
de penicilin sau tetraciclin
- educaia sanitar specific a populaiei, i n deosebi a
celor expui s fac leptospiroz profesional (veterinari,
zootehnicieni, laborani).
Leptospiroza fiind o zoonoz, profilaxia bolii la om este n
funcie de depistarea bolii la animalele domestice i a focarelor
naturale de infecie la roztoare.

F 15.37. Model conceptual al leptospirozelor n

timpul inundaiilor; variaia indicatorilor de risc n
funcie de distana de distana de sursa
deeurilor solide.

Barcellos, C., Sabroza, P.C. - The place behind the

case: leptospirosis risks and associated environmental
conditions in a flood-related outbreak in Rio de Janeiro.
Cad. Sade Pblica. [online, accesibil la
www.scielo.br/scielo.php?script]

Profilaxie specific
- vaccinarea animalelor cu vaccinuri mono, bi- sau
trivalente
- imunizarea categoriilor de muncitori care sunt expui la
infecia leptospirotic.
-Leptospirozele sunt zooantroponoze determinate de
spirochete din genul Leptospira, care provin de la
mamifere slbatice (roztoare mici, mamifere
insectivore, carnivore i rumegtoare) sau
domestice ( porcine, bovine, caprine, cabaline, cini, pisicil). n
natur se pot regsit n pmntul umed i apa cldu, stagnant.

Human leptospirosis: guidance for diagnosis,

surveillance and control. Geneva, World Health
Organization/ International Leptospirosis
Society, accesibil la: whqlibdoc.who.int/hq/
2003/WHO_CDS_CSR_EPH_2002.23.pdf).

15. 29

Collins, R.A. - Leptospirosis Biomed Scient

2006, 2,116-121
Dutta, T.K., Christopher, M. - Leptospirosis
An Overview JAPI 2005, 53, 545-53
(www.japi.org)
Gancheva, G., Ilieva, P., Atanasova, M. et al Haemorrhagic syndrome in leptospirosis Trakia J Scien
2005, 3, 4, 10-12 (www.uni-sz.bg)
Bharti, A., Nally, J .E., Matthias, M. et al Leptospirosis: A Zoonotic Disease of Global Importance.
Lancet Infect Dis 2003, 3, 757-71
Levett, P.N. - Leptospirosis Clin Microbiol Rev
2001, 14, 2, 296-326

F15.38. n natur, trichineloza este ntreinut

de carnivorism.
Porcul omnivor consumator de roztoare infestate
din gospodrie este la originea majoritii
cazurilor de boal la om.
Morala: Deoarece i tiat, porcul rmne...tot
porc, nu consuma vreodat carne neverificat
trichineloscopic!

Sunt distruse de cldur, lumina solar; apa clorinat ,

ultraviolete.
-Cazurile de leptospiroz la om au fie un caracter
accidental, cu precdere n mediul rural, fie unul profesional.
-Clinic boala se manifest prin febr, hiperemie
conjunctival i mialgii, la care se asociaz, n grade variabile,
afectarea hepatic, renal i meningian.
-n formele severe cu icter, hemoragii, insuficien renal
mortalitatea poate ajunge pn la 1/3 din cazuri.
-Diagnosticul etiologic se bazeaz pe detectarea
anticorpilor (serodiagnostic), cultivarea bacteriei din snge, urin
sau esuturi, demonstrarea prezenei leptospirelor n esuturi cu
ajutorul anticorpilor fluoresceni i prin teste PCR i
imunocoloraii.
-Tratamentul etiologic se face cu penicilin G
(alternative: ampicilina, cefalosporinele, fluorochinolonele,
doxiciclina), fiind recomandat ca iniierea s se fac n timpul
leptospiremiei.
-Formele cu insuficien renal sever beneficiaz de
hemodializ sau dializ peritoneal.
-Leptospiroza este o boal cu internare, tratament i
declarare obligatorii.
-Profilaxia bolii la om se face prin depistarea bolii la
animalele domestice i a focarelor naturale de infecie la
roztoare, anihilarea acestora, precum i prin msuri individuale
de protecie.

Trichineloza

Caz clinic

Brbat de 38 de ani, celibatar, anterior sntos,

este internat pentru febr, stare confuzional, cefalee,
slbiciune muscular marcat. De la aparintori se afl
c n urm cu 7 zile, a consultat medicul pentru febr,
cefalee, astenie, dureri oculare. S-a instituit tratament
pentru o sinuzit frontal. Sub tratament, starea general
se nrutete, febra > 39 0 C, bolnavul devine confuz,
necooperant.
Ex. obiectiv: T= 39,2 0 C, AR= 21/min,stare
confuzional; edeme palpebrale,discret rash toracal;
zgomote cardiace tahicardice, uor asurzite; raluri ronflante
bazal, bilateral. Fora muscular este diminuat pe flexorii
ambelor antebrae i la membrul inferior drept. Fr semne
de iritaie meningean.

15. 30

Etiopatogenie
Trichineloza este o boal parazitar, care, n ara noastr,
este produs la om, n primul rnd, de Trichinella spiralis,
nematod din genul Trichinella, familia Trichinelliadae.
T. spiralis este un parazit al mamiferelor omnivore
icarnivore. n circuitul parazitului n natur, un rol deosebit revine
obolanului, porcului, domestic i slbatic, ursului.
Chisturile ingerate odat cu carnea infestat ajung
nstomac unde, sub aciunea sucurilor gastrice, sunt eliberate

larvele, care se transform n 6-10 zile n viermi aduli. Dup

fertilizare, viermii ajung pasiv n intestinul subire, unde se ataaz
de mucoasa duodenal i jejunal.. Aici ncepe faza enteral a
ciclului de via a parazitului (5-8 sptmni). Femele adulte
produc noi larve ncepnd cu a asea zi de la infestaie. Larvele
ptrunse n mucoasa intestinal provoac o reacie imunologic
cu eliberare de substane vasoactive, care duc la apariia diareii.
Larvele trec n circulaie i disemineaz n organism.
ntr-o etap ulterioar (faza parenteral) larvele ajung
i se fixeaz n esuturi, dar parazitul persist i se nchisteaz
numai n muchii scheletici La acest nivel induc un rspuns
inflamator (limfocite, eozinofile), care nconjur larvele, creaz
granuloame i calcificri, proces care dureaz aproximativ 3
luni. Dup ase luni, se produce o calcifiere a chisturilor.
Epidemiologie
Boala se caracterizeaz prin apariia de focare familiale
primare, care au consumat n grup carnea infestat insuficient
preparat termic, la care se adaug focare secundare
generalizate de comercializarea crnii. Carnea infestat de porc,
mistre, urs sau nutrie este sursa principal de infestaie a omului.
Afumarea nu distruge parazitul. Receptivitatea este general,
iar boal nu las imunitate.
n Romnia, incidena trichinelozei a realizat o cretere
important n perioada 1982-1992, cnd numrul de bolnavi
spitalizai a crescut de peste 10 ori , ca dup 2000 incidena s
se reduc progresiv.
Tablou clinic
n 95% din cazuri infestaia rmne asimptomatic.
Perioada de invazie (catar intestinal, faza digestiv)
ncepe, cel mai adesea, la 48 de ore de la ingestia crnii infestate
(dar incubaii mai lungi, 6-30 de zile, nu sunt rare). Bolnavul
prezint febr, care poate atinge 400 C, frisoane, cefalee. Se
adaug o coloratur digestiv, adesea marcat: dureri abdominale
violente, greuri, vrsturi, diaree (la nceput fecaloid, apoi
apoas). Faza dureaz aproximativ 5-7 zile.
Perioada de stare - n faza de diseminare hematogen, ncepnd cu sptmna a doua, bolnavul prezint febr
n platou ( 400 C), edeme palpebrale i ale feei, mialgii i artralgii,
dureri retroorbitare cu fotofobie, tulburri de fonaie, crize
astmatiforme, tahicardie, erupii urticariene, hemoragii
subconjunctivale. In aceast faz, decesul poate surveni prin
complicaii cardiace (miocardit toxic). Eozinofilia este marcat
(chiar pn la 80-90%).
n faza de nchistare a larvelor n musculatur, febra
scade progresiv, edemele se reduc, dar mialgiile devin mai intense.
Localizarea n diverse grupe musculare face s apar manifestri
clinice foarte diverse: tulburri respiratorii, disfonii, disartrii,
tulburri de masticaie i deglutiie, tulburri de mers.
y Apar semne de suferin din partea aparatului
cardio-vascular (dureri precordiale, palpitaii, tulburri de ritm,
uneori hipotensiune arterial), legate de miocardita inflamatorie
cu eozinofile. Tipic, miocardita apare la 3 sptmni dup ingestia
larvelor.
y La nivelul aparatului respirator, apar fenomene de tip
pneumonie sau bronhopneumonie, pleurezii, infiltraii labile de tip
Lffler - mai ales n faza a II-a bolii-, edem pulmonar.

F 15.39. Patogenia trichinelozei la om: ingestie de

carne infestat; faza intestinal; diseminarea
sistemic; nchistarea n musculatura striat

F 15.40. Trichinella spiralis - membrul cel mai

rspndit al grupului; distribuia mondial
prezentat n hart este subapreciat. T. nativa
este rspndit n rndul carnivorelor i este mai
puin patogen pentru porcine i roztoare
(dup www.personal.psu.edu)

15. 31

F15. 41. Edeme palpebrale i periorbitare

(boala capetelor umflate!)

F15.42. Hemoragiile subunghiale (n achie) pot

fi ntlnite la bolanvii cu trichineloz

F 15.43. Larve nchistate n muchi

(www.med-c hem.com)

15. 32

y Suferina nervoas este marcat, n special n formele

severe (apatie, somnolen, confuzie, delir, agitaie, convulsii, chiar
fenomene encefalitice sau meningitice). Invazia SNC se produce
n sptmna a doua de la ingestia larvelor. Inchistarea larvelor,
poate determina apariia semnelor neurologice de focar, paralizii de
nervi cranieni, convulsii, scderea acuitii vizuale. Poate aprea
meningit cu eozinofile.
y Fenomenele alergice, aprute n faza a doua, se pot
menine mult timp.
n faza de nchistare complet a larvelor, dup aproximativ
7 sptmni de la ingestia crnii contaminate, simptomatologia
dominant este reprezentat de mialgii i discrete fenomene alergice.
Forma cronic a bolii dureaz mai muli ani i este
caracterizat de recderi clinice, n urma decalcifierii chisturilor i
Caz clinic (cont)
HL n urgen evideniaz L=11500/mL, cu
eozinofilie de 35%. CT cerebral - relaii normale; LCRnemodificat.
Se suspicioneaz o parazitoz invaziv. Dup
ameliorarea clinic, sub tratament, anamneza reluat
evideniaz: consum de carne de proc cumprat de la
un vnztor ambulant, preparat n snge, cu
aproximativ o lun anterior. Dup 7 zile a prezentat
diaree i discomfort abdominal, remise cu regim igienodietetic. Dup 2 sptmni, apar: febr cefalee frontal,
oculalgii, mialgii i astenie; vzut de medic, se
suspecteaz o sinuzit frontal. Tratamentul cu
antibiotice nu aduce ameliorarea, dimpotriv: febra
crete, starea de slbiciune se accentueaz, apar: rash
discret, uor pruriginos, edeme palpebrale i o
simptomatologie neuropsihic rapid progresiv. La 3
sptmni de la consumul crnii, se solicit internarea
n urgen.

eliberarii n circulaie a unor componente toxice: mialgii, tulburri

cardiace. In perioadele de acutizare, se noteaz leucocitoz,
hipereozinofilie, modificri ale proteinogramei.
Diagnostic
1. Date epidemiologice - consum de carne neverificat
trichineloscopic, apariia simptomatologiei la mai multe persoane
care au consumat carne din aceeai surs
2. Date clinice - febr, mialgii, edeme periorbitare i ale
feei, tulburri neuropsihice; tablou clinic polimorf neltor ( boala
cu 100 de fee).
3. Date de laborator
Nespecifice:
Eozinofilia este constant gsit la cei infestai. Creterea
numrului de eozinofile ncepe dup a 10-a zi de la infestaie i
atinge valorile maxime (40-90%) n a treia - a patra sptmn.
Absena sau dispariia eozinofiliei, n prezena unor fenomene
clinice intense, este un element de prognostic grav.
Alte modificri nespecifice:creterea creatin-fosfochinazei,
aldolazei, transaminazelor serice, lactic-dehidrogenazei,
hipofibrinogenemie, hipoproteinemie.

Diagnosticul definitiv se precizeaz prin:

- demonstrarea microscopic, dup sptmna a treia, a
larvelor nchistate n esuturi obinute prin biopsie (biopsie de deltoid);
este inutil n majoritatea cazurilor;
- teste serologice, care se pozitiveaz dup sptmna a
treia de la momentul infestaiei (dei numeroase teste au fost
incercate de a lungul timpului, astzi se folosesc n special teste
imunoenzimatice (ELISA) i n imunofluorescen indirect);
- intradermoreacie cu antigen de T. spiralis (se
pozitivizeaz dup a II-a sptmn i se poate menine mai muli
ani).
Tratamentul medicamentos se face difereniat, n funcie
de stadiul evolutiv al bolii.
Chiar n formele uoare, trebuie s se ncerce eliminarea
formelor adulte din intestin, ceea ce va conduce la reducerea
numrului larvelor care trec n circulaie.
n faza intestinal, precoce, se procedeaz la evacuarea
stomacului prin splatur gastric (primele 6-8 ore de la ingestie),
iar in primele 6 zile dup ingestie, pentru eliminarea parazitului din
intestin, se poate ncerca purgaia energic. n aceast faz se
recomand administrarea de derivai de piperazin, thiabendazol, n
doz de 50 mg/kg/zi, timp de 5 zile, sau mebendazol.
n stadiile extradigestive, se administreaz mebendazol
(Vermox), activ n stadiul de invazie i de nchistare. Deoarece se
absoarbe n proporie redus din intestin, se recomand doze mari.
Ex. - 200-400 mg x 3/zi n primele 3 zile, apoi 400-500 mg x 3/zi, 10
zile
n cazul formelor cronice (larve vii nchistate ) poate
fi folosit albendazolul , n doz de 10-15 mg/kg/zi, n 3 prize, timp de
15 zile, sub protecie de cortizon.
Alte tratamente: hormonii steroizi se indic n formele
severe, n miocardit i n atingerea sistemului nervos central.
Teoretic, corticosterioizii nu se folosesc ca monoterapie, deoarece
pot permite supravieuirea prelungit a viermilor aduli, producia n
exces de larve, amplificnd fenomenele clinice i durata bolii.
Tratamentele cu antiinflamatorii nesteroidice, antihistaminice, ca i calciterapia sunt adjuvante importante.
Prognosticul depinde de severitatea i masivitatea
infestaiei, eficiena tratamentului antiparazitar i antiinflamator,
starea mecanismelor de aprare, gradul de afectare a organelor
vitale.
Fostul bolnav se dispensarizeaz i se controleaz trimestrial
n primii 2 ani, bianual n urmtorii 3 ani, i la nevoie nc 10-15 ani.
Profilaxia se bazeaz pe aplicarea i respectarea msurilor
sanitar veterinare de prevenire a infestrii animalelor i controlul
trichinoscopic al crnii dat la consum.
Carnea de porc trebuie preparat astfel nct s se ating n
interior 77 0 C. O alternativ este congelarea, n buci cu grosimea
sub 15 cm, timp de 20 zile la -15o C.
- Trichineloza este o boal parazitar, care, n ara
noastr, la om, este produs preponderent de
Trichinella spiralis, rpin consum de carne de porc
insuficient preparat termic.
- Epidemiologic, apar mici focare familiale, prin consumul n
comun a crnii infestate.
-n 95% din cazuri, infestaia este a- sau paucisimptomatic.

F 15.44. Larve de Trichinella ncapsulate ntr-un

muchi striat
www.med-c hem.c om

n ce condiii termice trebuie preparat un

grtar din carne de porc, despre care nu tim
dac a fost controlat veterinar, pentru a evita o
eventual infestare cu Trichinella sp. ?
(rspuns la pg.15.34 )

15. 33

(rspuns de la pg. 15.33.)

Carnea trebuie s ating o temperatur

intern de 76 0C suficient timp (i.e. pn
cnd sucul de carne devine clar, nu rozat
sau sngeriu!). La restaurantele no name, cere
un grtar bine fcut (n buctria internaional
well done). Nu uita: afumarea, srarea sau
uscarea nu distrug parazitul din carne.

Alte zoonoze n lucrare:

antax, rabia, salmoneloze, SARS,
gripa aviar, toxoplasmoza, pesta,
tularemia, malaria, febre hemoragice,
amebiaza, leishmanioza,
schistosomiaza, febra Q, ornitoza .a.

-n formele manifeste comune, bolnavul este febril, prezint

iniial manifestri digestive, apoi dureri musculare difuze, edeme
palpebrale i ale feei (boala capetelor umflate), erupii
urticariene, hemoragii subconjunctivale, suferine din partea
diverselor organe (boala cu 100 de fee). In faza de nchistare,
febra cedeaz, iar durerile i slbiciunea muscular trec pe
primul plan.
-Exist forme cronice de trichineloz, cu durat de ani de
zile, n care simptomatologia reapare ca urma a decalcifierii
chisturilor i revrsrii n circulaie a unor compui toxici.
-Hipereozinofilia este constant prezent, ncepnd cu a
10-a zi de la infestaie i atingnd valorile maxime (pn la
90%) n a treia - a patra sptmn.
-Diagnosticul, n majoritatea cazurilor, se susine
epidemiologic, clinic i cu date de laborator nespecifice; n cazurile
problem, evidenierea parazitului n esutul muscular striat.
-Tratamentul n faza intestinal urmrete ndeprtarea
parazitului din intestin (purgaie, derivai de piperazin), iar n
faza extradigestiv, se administreaz mebendazol. n formele
alegice severe, n miocardit i afectarea SNC, se asociaz
corticoterapie.
-Profilaxia primar vizeaz controlul veterinar i
prepararea termic adecvat a crnii de porc.

evalueaz-te

1. Care dintre urmtoarele zoonoze sunt de regul

severe pentru om, unele inexorabil fatale: a). rabia
b). boala ghearelor de pisic c). febrele hemoragice
d). sindromul respirator Hantaviral e). encefalitele

Premiul pentru participanii la chatul de la pg 15.22.

(este verificat trichineloscopic !)

... i mna de ajutor:

Frigul nu este o soluie: s-a raportat o epidemie
prin consum de carne de urs pstrat la -180C
timp de 81 de zile, iar carnea de urs polar
rmne infestant pentru oarece i dup 24 de
luni de pstrare la aceeai temperatur (care
oricum nu se poate obine n congelatoarele
casnice). Afumarea, srarea sau uscarea nu
distrug parazitul din carne. Preparea la cldur
adecvat rmne soluia cea mai sigur:
expunere suficient la > 770C (punctul termic de
distrugere a trichinelelor).

15. 34

arbovirale.
2. Constituie un risc profesional pentru un silvicultor: a). rabia
b). trichineloza c). borelioza Lyme d). teniaza e). encefalite arbovirale.
3. Bacilul crbunos este sensibil la: a). penicilina G b).
vancomicin c). ciprofloxacin d). aztreonam e). metronidazol.
4. Sugereaz diagnosticul de antrax cutanat. a). leziunea
cutanat acoperit de o crust neagr b). edemul perilezional
dureros, ferm la palpare, situat sub nivelul leziunii cutanate c).
edemul perilezional gelatinos, nedureros, situat deasupra leziunii
cutanate d). veziculele cu lichid hemoragic perilezional (n
coroan) e). tumefaciile articulare.
5. n serviciul de gard se prezint un pacient cu multiple
zgrieturi i mucturi la membrele superioare, produse de ctre
o pisic. Ce boli ar putea s apar? Ce conduit terapeutic ai
adopta?
6. Prietenii ti plnuiesc o excursie cu cortul la munte,
dar, n zona n care doresc s campeze, s-au semnalat cazuri de
nepturi de cpue, afeciuni alergice, i chiar o meningit.
Doresc lmuriri suplimentare i sfaturi pentru evitarea contactului
cu cpuele. Ce le spui?
7. Psrile pot transmite: a). psitacoza b). febre
hemoragice arbovirale c). infecii cu Mycobacterium avium
complex d). salmoneloze e). rabia

8. Cinele poate fi la originea unor cazuri umane de:

a).rabie b). leptospiroz c). borelioz Lyme d). febr butonoas
e). hepatit viral B
9. Pisica poate transmite : a). rabia b). psitacoza c).
toxoplasmoza d). boala ghearelor de pisic e). trichineloza
10. Referitor la speciile de Brucella, urmtoarele afirmaii
sunt adevrate: a). se multiplic intracelular b). peretele celular
are similariti cu endotoxina bacililor gram negativi c). nu rezist
mult timp n mediul exterior d). cultiv uor pe medii uzuale e).
pot fi utilizai ca arm biologic.
11 . Referitor la epidemiologia brucelozei, urmtoarele
afirmaii sunt false: a). sursa de infecie este reprezentatde
animale b). transmiterea germenilor se face pe cale preponderent
aerian c). grupe de risc: fermierii, zootehnitii, veterinarii d).
boala poate fi prevenit prin vaccinare e). n ara noastr boala
este endemo-epidemic.
12. Manifestri clinice ntlnite n bruceloz : a). febr
hectic b). febr ondulant c). transpiraii profuze, nocturne d).
algii diverse e). candidoza oral.
13. Dintre urmtoarele reacii serologice, pot fi utile pentru
diagnosticul de bruceloz: a). reacia de aglutinare lent Wright
b). reacia de aglutinare pe lam Huddleson c). reacia PaulBunnel-Hngnuiu d). reacia Vidal e). reacia Weil-Felix
14. Profilaxia brucelozei presupune : a). supra-vegherea
surselor animale de infecie b). control medical periodic al
personalului expus ocupaional c). msuri de protecie a muncii
d). educaie sanitar e). vaccinarea obligatorie a copiilor < 7 ani.
15. Sunt considerate zoonoze emergente i reemergente
n Europa: a). febra hemoragic Crimeea Congo b). leishmanioza
c). rabia d). encefalita de cpue e). tularemia.
16. Referitor la leptospiroz, sunt adevrate afirmaiile:
a). leptospiroza este o zoonoz b). este caracterizat printr-o
mare contagiozitate interuman c). leptospirele se transmit
aerogen d). leptospiroza recunoate un mecanism patogenic de
tip toxinic e). clinic se caracterizeaz prin febr, mialgii, afectare
hepatic, meningean i renal.
17. Elemente clinico-paraclinice care pot fi ntlnite n
leptospiroz: a). icter colestatic b). icter hemolitic c). hiperemie
conjunctival d). meningit cu LCR clar e). oligoanurie.
18. Modificri biologice in leptospiroz: a).leucocitoz cu neutrofilie b). bilirubinemie indirect crescut c).
albuminurie, hematurie d). creterea ureei i a creatininei e).
cresterea de 10 ori a enzimelor de citoliz.
19. Etiologic, leptospiroza se poate trata cu: a). penicilin
G b). ampicilin c). gentamicin d). vancomicin e). aciclovir
20. Profilaxia n leptospiroz include: a). internarea
obligatorie a contacilor b). chimioprofilaxia contacilor cu
doxiciclin c). deratizare d). vaccinarea animalelor domestice
e). clorinarea sistematic a bazinelor de not.
21. n legtur cu epidemiologia trichinelozei sunt
adevrate afirmaiile: a). infestaia se produce pe cale fecaloral b). se transmite prin ingerarea chisturilor parazitare c).
chisturile infestante sunt localizate n carnea de porc d). cele

Weboteca zoonoze

* Centers for Disease Control and

Prevention
www.cdc.gov
* Emerging Infectious Diseases
Journal
www.cdc.gov/ncidod/EID
* Organizaia Mondial a Sntii
www.who.int/zoonoses
* Mediterranean Zoonoses Control
Programme
www.mzcp-zoonoses.gr/
* Health Protection Agency, UK
www.hpa.org.uk
(rubrica zoonoze)
* Ministere de la Sante et des
Solidarites, Frana
www.sante.gouv.fr
(rubrica zoonoze)
* Institutul L. Pasteur, Paris
www.pasteur.fr

15. 35

Asociaz imaginea (riscul) cu

zoonoza cea mai frecvent

Consum de
carne de vnat

___________

ngrijirea pisicilor
_______________

Contact cu animale
slbatice (iepuri)

________________

Contact cu roztoare

mai mute cazuri se nregistreaz n lunile de iarn e). se manifest

endemo-epidemic.
22. Care dintre urmtoarele date pot fi asociate cu
diagnosticul de trichineloz a). febr nalt b). mialgii c). erupii
tegumentare veziculoase, pruriginoase d). edeme palpebrale e).
splenomegalie gr. IV.
23. Semne i simpome ale trichinelozei n faza de
diseminare: a). hipotermie b). diaree muco-pio-sanghinolent c).
edeme palpebrale d). tahicardie, dispnee, hipotensiune arterial
e). erupii urticariene.
24. Semne i simpome n trichineloz n faza de nchistare
muscular: a).vrsturi b). edeme palpebrale c). manifestri de
insuficien cardiac d). mialgii e). febr nalt.
25. n trichineloz se asociaz cu un prognostic rezervat:
a). leucocitoza b). eozinofilia de 40-80% c). numr normal sau
sczut de eozinofile d). T.A sistolic pesistent sub 90 mmHg e).
valori crescute ale CPK.
26. Pot fi utile in tratamentul trichinelozei: a).
thiabendazol b). mebendazol c). albendazol d). metro-nidazol
e). clorochina.
27 Care dintre urmtoarele boli pot fi transmise prin
consumul de lapte nepasteurizat: a). salmoneloze b). trichineloza
c). toxoplasmoza d). febr Q e). tuberculoza.

_________________

Cultivarea rickettsiilor n
laborator

__________________

Muctur de cpu

_________________

Pescuitul n ape cldue,

stttoare

_____________________

Excursii n zone
mpdurite i de tufiuri

___________________

15. 36

Rezultate:  - . /

Bioterorism, arme biologice, boli

infecioase

16

La sfritul cursului, absolventul trebuie:

- s poat descrie fenomenul bioterorist
(BT) i implicaiile sale n lumea contemporan i n sntate;
- s cunoasc particularitile epidemiologice ale
fenomenului BT;
- s poat diagnostica un atac cu arme biologice;
- s cunoasc rolul medicului din reeaua primar
n prevenirea unui atac BT;
- s caracterizeze principalii ageni biologici
utilizabili i particularitile clinico-evolutive, terapeutice
i profilactice ale bolilor produse de acetia ca urmare a
BT.

Definiia bioterorismului
Folosirea premeditat sau ameninarea cu folosirea a
unor microoganisme sau toxine produse de acestea, a toxinelor
vegetale sau a bioregulatorilor cu scopul de a provoca decese
sau mbolnviri la oameni, animale sau plante, n intenia de a
crea/amplifica frica i panica sau pentru intimidarea guvernelor,
populaiei, a unui grup specific sau individ n vederea atingerii
unor scopuri politice, economice, ideologice, religioase sau
interese personale.

Istoric
Posibilitatea de a produce victime i pagube considerabile
n rndul inamicilor prin folosirea unor mijloace care pot provoca
boli severe sau fatale a fost descoperit i folosit nc din
antichitate. Obiecte i mbrcminte contaminate, cadavre,
carcase i alte mijloace de transmitere a unor boli infecioase
au fost folosite cu ingeniozitate (malefic) pentru aproprierea
victoriei (ex. aruncarea cadavrelor contaminate peste ziduri n
interiorul cetii, contaminarea surselor de ap potabil). Astfel,
vechii greci contaminau fntnile cu cadavre, englezii, n sec.
XVIII, au rspndit variola printre indienii nativi folosind pturi
contaminate, iar n al II-lea Rzboi Mondial, japonezii au trimis
alimente contaminate cu antrax, cium i holer n 11 orae
chineze. La sfritul sec. XX, n Japonia, au existat tentative de
folosire a toxinei botulinice n scop terorist; n America s-au
nregistrat atentate cu Salmonella sp. i cu antrax.

F 16.1. Ameninarea armelor biologice este o

realitate deloc neglijabil a lumii contemporane

Prima atestare a folosirii intenionate a efectelor unor produse

biologice se refer la otrvirea fntnilor cu ergot de secar de ctre asirieni, n
secolul al VI-lea .Cr.
n 1346, n timpul asediului localitii Caffa (astzi Feodosia,
Ucraina), trupele ttare catapultau cadavre peste zidurile cetii reuind astfel
s declaneze o epidemie de cium, care le-a facilitat victoria. Unii istorici

16. 1

leag acest incident de izbucnirea celei mai mari epidemii de cium pe

continentul european, care s-a soldat cu peste 15 milioane de victime,

File de istorie
(de trist amintire)

rspmndit de marinarii genovezi i supravieuitorii de la Caffa.

De cealalt parte a oceanului Atlantic, n secolul al XV-lea, Pizzaro
s-a folosit de haine contaminate cu virus variolic n scopul nimicirii indienilor
sud-americani.
n conflictul franco-indian (1754-1763), armata britanic, condus
de generalul Sir Jeffery Amherst, a oferit indienilor loiali francezilor, rezideni
ai fortului Carillon (Ticonderoga, New York), pturi contaminate cu virusul
variolic. Epidemia a decimat indienii i a fost la originea altor epidemii de
variol timp de peste dou secole.
n secolul XX, pionieratul dezvoltrii tiinifice a armelor biologice
aparine Japoniei i Marii Britanii, ambele ri avnd programe organizate
nc din 1932, respectiv 1934. n 1937, Japonia nfiineaz o unitatea special
(Unitatea 731) la sud de Harbin, n Manciuria, echipat cu laboratoare
sofisticate. Unitatea i-a desfurat activitatea pn n 1945 cnd s-a dispus
arderea din temelii a complexului. Pn atunci ns, n incinta Unitii 731, sau efectuat peste 1000 de autopsii, majoritatea asupra persoanelor expuse
deliberat la aerosoli de antrax.
Nu exist dovezi referitoare la folosirea armelor biologice pe scar
larg n timpul celui de-al doilea Rzboi Mondial.
n perioada rzboiului rece, URSS i SUA s-au aflat ntr-o competiie
acerb pentru dezvoltarea armelor biologice. n anul 1969 ns, Statele Unite
a renunat unilateral la aceste programe, pn n anul 1972 toate stocurile de
ageni biologice fiind complet distruse. Acest gest a catalizat comunitatea
internaional s sprijine Convenia Armelor Biologice (BWC-Biological

F 16.2. Lordul Jeffrey Amherst, comandantul

armatelor engleze din America de Nord n
rzboiul franco-indian (1754-1763), se pare c
ar fi ncurajat rspndirea deliberat a variolei n
rndul indienilor nativi (aliaii francezilor).
n jurnalul unui contemporan se consemneaz:
le-am dat (indienilor, n.n.) dou pturi i o
batist provenind din spitalul de variol. Sper si fac efectul scontat.

Weapon Convention), semnat de 118 ri, printre care i URSS.

Un incident major a avut loc n aprilie 1979 n oraul sovietic
Sverdlovlsk, unde s-a raportat apariia mai multor cazuri de antrax inhalator
la personalul bazei militare de aici i n rndul localnicilor din vecintate.
Oficial, cauza declarat a epidemiei a fost consumul ilegal de carne provenind
de la bovine bolnave. Numrul victimelor a fost estimat neoficial ntre 200 i
1000. Ulterior, n 1992, autoritile ruse au recunoscut existena unui accident
de lucru ntr-un laborator destinat producerii de arme biologice n care au
fost implicai aerosoli de antrax.
n 1984, oraul american The Dalles, Oregon, a fost teatrul unei
epidemii provocat intenionat, n cotext electoral, de ctre membrii sectei
Rajneeshparum, care au contaminat cu culturi de Salmonella entiritidis salatele
sevite n dou restaurante. n urma acestui incident s-au mbolnvit peste 750
de persoane.
Atentatele din metroul din Tokio (martie 1995) i investigaiile
ulterioare asupra sectei Aum au scos la iveal faptul c membrii acesteia
posedau cantiti mari de culturi de antrax i Clostridium botulinum i c
avuseser loc cteva atentate nereuite.

F16.3. Facsimil din jurnalul lordului Amherst

16. 2

Atentatele cu spori de antrax din toamna anului 2001

din Statele Unite, n care cteva scrisori cu spori de antrax au
reuit s sufoce prin efecte, mai degrab psihologice, sistemul
sanitar american, au reprezentat un moment de cotitur n
abordarea ameninrilor cu arme biologice, folosirea acestora i
bioterorismul devenind o problem global de maxim interes
pentru sntatea public.
Bioterorismul modern se caracterizeaz prin:
- Violen nediscriminatorie urmrind producerea unui

numr ct mai mare de victime

- A ncetat s mai fie o tactic politic de aducere a
adversarului la masa negocierilor, urmrind prioritar impunerea
propriilor deziderate prin ameninare, for i teroare.
Ageni biologici folosii ca arme biologice

Tipuri de agresori...
State agresoare
Grupuri sponsorizate de state
Insurgeni rebeli
Grupuri religioase culturi apocaliptice
Teroriti nealiniai
Grupuri dizidente
Agresori izolai, inclusiv psihopai

Teoretic, pot fi considerate arme biologice orice ageni

microbieni sau toxine care sunt folosite n mod deliberat pentru
a produce mbolnviri la om, animale sau plante.
Practic ns, datorit caracteristicilor intrinseci, doar un
numr mic de ageni infecioi prezint un interes deosebit.
Agenii cu cea mai mare importan sunt grupai n clasificarea
CDC/Atlanta n trei categorii (Biological Diseases Agents/Listing
Center for Disease Central, Atlanta, SUA, Lancet, 2000, 356,
1179, T16.1).
Categoria A include agenii etiologici cei mai periculoi
datorit urmtoarelor caliti:
- pot fi uor de diseminat sau transmite interuman;
- produc morbi-mortalitate nalt cu un impact major n
sntatea public;
- genereaz panic i perturbri sociale;
- necesit o atitudine special din partea sistemului de
sntate public.
Bolile produse prin diseminarea agenilor biologici din
grupul A sunt antraxul, variola, pesta, botulismul, tularemia,
febrele virale hemoragice ( Ebola, Marburg, Lassa, Junin)
Categoria B include ageni etiologici caracterizai prin:
- morbiditate moderat i mortalitate redus;
- sunt mai dificil de diseminat i n general nu se transmit
interuman;
- nu pun probleme deosebite n perspectiva aciunilor
necesare pregtirii sistemului de sntate public;
- cu excepia holerei, nu prezint o percepie public
deosebit.
Sunt inclui aici agenii etiologici ai encefalomielitei
venezuelene , encefalomielitelor ecvine de est i de vest, febrei
Q, brucelozei, morvei, psitacozei, precum i unii microbi cu
transmitere hidric i alimentar: Salmonella sp, Shigella
dysenteriae, Escherichia coli O157-H7, Vibrio cholerae,
Cryptosporidium parvum i unele toxine microbiene: epsilon
toxina (Clostridium perfringens), enterotoxina B (S. aureus),
Categoria C grupeaz ageni patogeni care nu
prezint, n prezent, un risc considerabil pentru atacuri
bioteroriste, dar pot deveni n viitor, pe msura mbogirii
performanelor tiinifice, ameninri serioase: hantavirusurile,
virusurile febrelor hemoragice de cpue, virusurile encefalitice
de cpue, virusul febrei galbene, Mycobacterium tuberculosis
multirezistent.
Agenii biologici modificai genetic sau recombinani au
fost luai n considerare, dar nu au fost inclui n aceast list

... i motivaiile lor

real sau

Protest legat de avorturi

Protest pentru animalele n pericol
Protest fa de guvern n general
Rspuns/rzbunare la o agresiune
presupus
Probleme de naionalism/separatism
Vizarea precis a unei companii sau
organizaii
Forarea rezolvrii unei cerine
specifice
mplinirea profeiei apocaliptice
Dimensionarea controlului politic
asupra comunitii
Eco-terorism
Asasinat
Necunoscut
(Jonathan B. Tucker - Historical Trends Related to
Bioterrorism: An Empirical Analysis Emerg Inf Dis J,
1999, 5, 4, 498-505
- studiu a 110 agresiuni i atentate teroriste de
diverse tipuri)

De-Agressor
(Museul Kranenburgh)

Jaap Mooy, artist plastic olandez

(1915-1987)

16. 3

T 16.1. Clasificarea agentilor biologici folosii ca

arme biologice

Boala

Variola
Antrax
Pesta

Botulism

Tularemia
Febrele
virale
hemoragice
Encefalitele
virale
Febra Q
Bruceloza
Morva
Meliodoza
Psittacoza
Sindroame
toxice
Febra tifoid
Holera
Shigelloza

Agentul
infecios
Variola major
Bacillus
anthracis
Yersinia
pestis
Clostridium
botulinum
(toxina
botulinic)
Francisella
tularensis
Filoviruses i
Arenaviruses
(Ebola,
Lassa, etc.)
Encefalita de
Venezuela,
etc
Coxiella
burnetii
Brucella spp.
Burkholderia
mallei
Burkholderia
pseudomallei
Chlamydia
psittaci
Ricin, SEB
Rickettsia
prowazekii
Vibrio
cholerae
Shigella spp.

Impactul n
sntatea
comunitar
LetaBoal
litate
+
++

Potenial de
diseminare

Percepia
public

Pregtire
special

Ctg
CDC

D- P

P- P

+++

+++

+++

++

+++

+++

+++

+++

++

+++

++

++

++

+++

++

+++

++

++

+++

++

++

++

+++

++

+++

+++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

+++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

+/-

+++

++

SEB - Enterotoxina B s tafilococic D-P =

Potential de producere i diseminare n cantiti care
pot afecta populaia P-P = transmitere de la persoan la
persoan

16. 4

datorit incapacitii de a stabili natura acestora, i deci a

activitilor i metodelor specifice necesare n abordarea medical
i de sntate public.

Indicatorii unui atac bioterorist

Suspiciunea iniial de atac cu ageni biologici pleac
de la apariia ntr-un areal limitat a unui numr mare i inexplicabil
de mbolnviri i decese.
Deosebirea dintre o manifestare epidemiologic
natural i cea produs prin bioageni poate fi dificil.
Atrage atenia ns numrul mare de mbolnviri similare
la tineri i la persoane anterior sntoase.
n majoritatea izbucnirilor induse artificial, dinamica
epidemiei, spre deosebire de cea aprut n condiii naturale,
este mai accelerat, cu vrful n cteva ore sau zile. Pot aprea
de asemenea epidemii simultane sau consecutive de diferite boli.
Afectarea populaiei expuse este mai mare n general
dect n circumstanele unei epidemii naturale (rat de atac
mare). n cazul transmiterii aeriene pot exista diferene

semnificative ntre rata de atac a persoanelor expuse n spaii

deschise i a celor care i desfoar activitatea n spaii nchise
prevzute cu sisteme de filtrare a aerului (rat de atac mai mic).
ns, rate de atac mai mari pot aprea la cei ce lucreaz tocmai
n asemenea cldiri, sau la etaje diferite ale aceleiai cldiri,
dac atacul a vizat un anumit obiectiv.
Perioada optim pentru un atac cu arme biologice este
n timpul nopii sau dimineaa devreme cnd inactivarea produs
de radiaiile ultraviolete solare este minim.
Prevalena neobinuit a afectrii unui aparat sau sistem
al organismului (ex. respirator) rar implicat n contextul
transmiterii naturale sugereaz un posibil atac cu ageni biologici
(ex. antrax pulmonar vs. antrax cutanat, pesta pneumonic vs.
pesta bubonic, afectare pulmonar primar vs. afectare enteric
a enterotoxinei stafilococice).
Elemente neobinuite, cum ar fi o boal rar ntlnit
ntr-o anumit arie geografic (ex. unele febre hemoragice n
Europa) sau o boal transmis natural printr-un vector care nu
este n mod normal prezent n aceea zon geografic sau o boal
ntr-un context epidemiologic neverosimil, cnd parametrii de
mediu nu conduc la concluzia unei transmiteri naturale, pot sugera
un atac bioterorist.
Un alt element de suspiciune l constituie creterea
numrului de mbolnviri sau decese la animale, cel mai adesea
la specii diferite, ca i afectarea plantaiilor i culturilor agricole.
n general, simptomatologia indus de un agent infecios
folosit ca arm biologic este mai precoce, mai sever i
rezistent la tratament. Debutul tabloului clinic n primele 7248h dup atac sugereaz o agresiune cu microorganisme, iar un
interval mai scurt, un atac cu toxine microbiene. n general,
perioada de incubaie este de ateptat s fie mai scurt dect n
contexul natural. De asemenea, tabloul clinic poate fi nespecific
sau atipic.
Microorganisme rare, variante ale microorga-nismelor
comune sau cu fenotipuri de rezistena antimicrobian deosebite
fa de cele circulante sunt indicii utile n diferenierea unei
manifestri induse de cea natural.
Detectarea rapid i definitiv este esenial din punct
de vedere medical, tactic i politic.
Principalele dificulti n identificare sunt elementele
clinice precoce ce pot fi nespecifice sau atipice, personalul
medical insuficient pregtit i/sau alertat n problema
bioterorismului i intervalul de timp dintre iniierea atacului i
aprecierea extinderii efectelor acestuia sau a expunerii, care
poate fi considerabil.
Tipuri de atac terorist

Diseminarea deliberat
a agenilor biologici
&Veti bune
i Este dificil de introdus numrul critic de
microorganisme ntr-o mas larg de populaie
pentru a produce o epidemie
i Sistemele de dispersie pentru expuneri
de mass sunt prea sofisticate
i Unele microorganisme sunt att de
virulente nct expun i utilizatorii
i Exist posibiliti terapeutice eficiente
dac sunt aplicate timpuriu
i Exist echipamente de protecie
respiratorie eficiente

'Veti rele
i Nu putem anticipa cnd, unde i cu ce
se va lovi
i Lipsa proprietilor de alarm a bioagenilor face s apar mbolnviri nainte de a ti
c a avut loc un atac biologic
i Echipamentele de protecie respi-ratorie
sunt eficiente numai dac sunt folosite anterior
expunerii, ceea ce n general nu se ntmpl

Atacul bioterorist poate fi deschis sau acoperit (ascuns,

mascat).
Atacul deschis este caracterizat de evidena, imediat
dup producere, a efectelor, exemplul tipic fiind atentatele cu
bomb sau terorismul chimic. n cazul bioagenilor, acest tip este
16. 5
.

mai rar, dar unele toxine ar putea produce efecte foarte aproape
de momentul 0 al atacului.
Atacul acoperit este caracteristic terorismului biologic:
diseminarea unui agent biologic ntr-un loc public nu are un impact
imediat datorit intervalului dintre expunere i debutul bolii (i.e.
perioada de incubaie).
T16. 2. Estimri OMS: numrul de decese i
mbolnviri prin deversarea a 50 de kg de agent
biologic, de-a lungul unei linii de 2 km pe direcia
vntului, asupra unei zone cu 500 000 locuitori

Bioagent
B. anthracis
F.tularensis
R.prowatzeki
Brucella sp
VFVR

Diseminare
prin vnt
(km)
> 20
> 20
5
10
1

Decese
95 000
30 000
19 000
500
400

mbolnviri
125 000
125 000
85 000
125 000
35 000

VFVR - virusul febrei din Valea Rift

Elemente indicatoare pentru un atac terorist

- apariia simultan a unui numr mare de cazuri cu
manifestri clinice asemntoare;
- boli severe, n special printre tineri i persoane anterior
sntoase;
- predominena simptomatologiei respiratorii (dac
aceasta a fost calea de atac);
- microorganism (e) neobinuit(e) (nonendemice);
- fenotipuri particulare de rezisten la antibiotice;
- prezentare clinic atipic a bolii;
- model epidemiologic neobinuit al bolii (aglomerare
geografic a cazurilor);
-informaii de la serviciile speciale (descoperirea
echipamentelor de diseminare);
-rapoarte privind afectarea animalelor sau plantelor.
Diagnosticul diferenial al atacului bioterorist se
face cu o izbucnire epidemic natural ntr-o zon endemic, o
epidemie spontan a unei boli rare sau necunoscute, un accident
de laborator microbiologic sau un atac cu arme chimice.
Rspunsul la atacul bioterorist

F16. 4. Pentru depistarea rapid n cazul unui

atac bioterorist s-au pus la punct sisteme de
detectare automat a agenilor chimici i
biologici - Autonomous detection system (ADS).

16. 6

Detectarea i limitarea extinderii bolii dup un atac

deliberat cu ageni biologici presupune n principal cteva etape:
1. Recunoaterea i diagnosticarea cazurilor iniiale
(medicii pot identifica pacieni cu boli infecioase neobinuite
sau cu sindroame cu etiologie necunscut; laboratoarele clinice
pot apoi ncerca s identifice agentul patogen din sngele, urina
sau din alte produse biologice i patologice ale bolnavilor).
2. Anunarea autoritilor (sanitare, administrative,
protecia civil, servicii speciale .a.) n legtur cu evenimentul
sau cu existena unor modele epidemiologice particulare ale unei
boli (ex. aglomerare de pacieni cu aceeai simptomatologie n
discordan cu modelul epidemiologic natural local, caz/
suspiciune de boal infecioas neobinuit n arealul respectiv
etc.).
3. Analiza epidemiologic a datelor primare de
supraveghere - n vederea identificrii sursei, cilor de
transmitere, extinderea expunerii; elaborarea recomandrilor de
msuri pentru limitarea extinderii (ex. vaccinarea, antibioticoprofilaxia, decontaminare etc.).
4. Asigurarea ngrijirii bolnavilor i aplicarea
msurilor de sntate public - izolarea bolnavilor i
suspecilor n spitale pentru tratament, supravegherea contacilor,

instituirea msurilor postexpunere.

Rolul medicului din reeaua primar
n prevenirea i combaterea unui atac bioterorist
1. Meninerea unui index de suspiciune ridicat:
- la persoane anterior sntoase, unele asocieri de
simptome sunt foarte sugestive pentru un potenial agent biologic,
mai ales cnd exist o aglomerare de cazuri sau manifestrile
clinice sunt neobinuite (ex. hemoptizii febrile - pesta; lrgirea
umbrei mediastinale la examenul radiologic - antrax pulmonar
.a.).
2. Asigurarea propriei protecii i a pacienilor
- utilizarea echipamentelor individuale de protecie
adecvate; asigurarea profilaxiei: vaccinuri, dac sunt disponibile,
sau antibioticoprofilaxie dac riscul este cunoscut.
3. Evaluarea minuioas a pacientului
a). Anamnez atent, insistent urmrind: existena
altor bolnavi, a unor evenimente neobinuite sau a unor surse
alimentare necontrolate sau ali factori de mediu, expunerea la
vectori, cltoriile efectuate, imunizrile primite .a.
b). Examen fizic cu atenie centrat pe sistemul nervos,
tegumente, statusul hematologic i vascular.
4. Aplicarea msurilor de decontaminare
- utilizarea apei, spunului, ampoanelor obinuite este
eficient n majoritatea atacurilor biologice; hainele contaminate
biologic se spal cu ap, spun i hipoclorit.
5. Demersuri pentru stabilirea diagnosticului
- gndire clinic i epidemiologic, i ntotdeauna
recoltarea i trimiterea la laborator a probelor biologice adecvate
pentru identificarea agentului etiologic.
6. Asigurarea prompt a funciilor vitale
-eliberarea cilor aeriene, susinerea respiraiei,
circulaiei etc.
7. Aplicarea msurilor de control a infeciei
- utilizarea halatelor, mtilor, mnuilor, splatul corect
al minilor sunt n general suficiente; msuri de izolare adecvate:
standard (pentru toi bolnavii/suspecii/expuii), de contact (febre
virale hemoragice), fa de transmiterea prin picturi septice
(pesta i tularemia respiratorii) sau aerogen (variola).
8. Anunarea autoritilor sanitare i civile
- telefonic i n scris.
9. Participarea la investigaiile epidemiologice
- alturi de specialitii n epidemiologie i sntate
public.
10. nformarea specific i educaia populaiei din
arealul de activitate.

F 16. 5. - 7. Echipamente de protecie

antimicrobian

Londra, Marea Cium din 1665

Doctorul cium purta un echipament compus
din: masc pentru protecia feei, lentile de cristal
pentru protejarea ochilor, cioc din carton nfundat
cu diverse plante pentru purificarea aerului
inspirat, baston din lemn pentru alungarea
bolnavilor care s-ar fi apropiat prea mult, mnui
de piele, pelerin cerat la exterior i cizme
nalte.

Boli infecioase asociate bioterorismului

Antraxul de inhalaie (pulmonar)
Antraxul (crbunele) este o zoonoz determinat de
Bacillus anthracis, transmis accidental la om de la animale
(ndeosebi ierbivore) i se prezint clinic sub dou forme
principale: crbunele extern (cutanat) i crbunele intern -

Washington, SUA, 2001

16. 7

pulmonar, digestiv, meningial. (v. capitolul 15).

n bioterorism, diseminarea deliberat a sporilor de
antrax se face sub form de aerosoli, iar manifestarea clinic
este antarxul de inhalaie (pulmonar).
B anthracis este un bacil aerob, gram-pozitiv, imobil,
sporulat.
Sporii inhalai n urma atacului terorist ajung n tractul
respirator inferior unde sunt fagocitai de macrofage i
transportai n ganglionii limfatici hilari i mediastinali. La acest
nivel germineaz, formele vegetative produc toxina i apare
mediastinita necrozant hemoragic.

F16.8. Spori de antrax (ME, CDC)

Este mortal. Este unul dintre puinii microbi care

formeaz spori, care sunt viguroi i rezisteni la
stressul ambiental
Ramond Zillnskas, Senior scientist, Monterey Institute of
International studies

Ce ali microbi formatori de spori

cunoti i cu ce boli se asociaz?

F16.9. Lrgirea umbrei mediastinale ntr-un caz

de antrax (CDC)

16. 8

Clinica i evoluia
Incubaie: 1-7 zile, posibil pn la 6-8 sptmni.
Perioada prodromal: febr, mialgii, tuse, oboseal,
discomfort toracic, care persist 2-3 zile.
Perioada de stare - dup o scurt perioad de
ameliorare, se instaleaz insuficiena respiratorie, cu dispnee,
stridor, cianoz, intensificarea durerilor toracice. Poate aprea
edemul toracal i al gtului.
Radiografia toracic arat de obicei lrgirea caracteristic a mediastinului (mediastinita necrozant hemoragic)
cu sau fr revrsat pleural (hemoragic) ; pneumonia nu a fost
gsit constant la pacienii cu antrax inhalator.
Meningita hemoragic este prezent la mai mult de
jumtate din cazuri.
Evoluia este rapid progresiv spre oc i decesul survine
de obicei n 24-36 de ore.
Mortalitatea n absena tratamentului adecvat este de
aproape 100%.
Diagnostic
Elemente epidemiologice sugestive pentru un atac terorist
cu antrax:
- mai mult de un caz confirmat de antrax inhalaional,
- mai mult de un caz confirmat de antrax cutanat aprut
la persoane care nu au contact de rutin cu animale sau produsele
acestora,
- mai mult de 2 cazuri suspecte de antrax legate temporospaial, n special asocierea geografic cu un anumit model de
circulaie a vntului.
Clinic - insuficien respiratorie instalat rapid nsoit
de lrgirea mediastinului la examenul radiologic.
Diagnostic etiologic: frotiu din sngele periferic
colorat gram; hemoculturi. Toxemia poate fi detectat prin teste
ELISA ncepnd din ziua a 2-a sau a 3-a. PCR pe culturile din
secreiile nasale este util pentru un diagnostic rapid (n primele
24 de ore).
Diagnostic diferenial: infecii virale (gripa, VSR,
adenovirusuri), pneumonii bacteriene (S. pneumoniae, H.
influenzae, Legionella, Mycoplasma pneumoniae, febra Q),
anevrism disecant de aort .a.
Tratament
a) etiologic: penicilin (2 MU la 2 ore) eventual asociat

cu streptomicin. n cazul n care fenotipul de sensibilitate nu

este cunoscut: ciprofloxacin (400 mg iv la 8-12 ore). Durata
tratamentului: n cazul administririi de vaccin, 30 zile, altfel 60 de zile.
b) Tratament de susinere: combaterea ocului,
susinerea funciilor vitale.
Profilaxia
Transmiterea interuman a antraxului respirator nu a
fost dovedit pn n prezent.
Profilaxia nespecific
Tradiional, profilaxia antraxului respirator vizeaz
persoanele cu risc ocupaional (evitarea inhalrii prafului care
rezult la prelucrarea materiilor prime animaliere i utilizarea de
mijloace de protecie individuale, n condiii de igienizare
cotidian), dar atentatele din SUA au dovedit extinderea
spectrului ocupaiilor considerate la risc n cazul utilizrii
intenionate a sporilor de antrax (ex. lucrtorii din serviciile de
pot).
n spitale se practic decontaminare cu substane
clorigene, precum i msurile obinuite de izolare a bolnavilor i
de protecie a personalului de ngrijire.
Profilaxia post-expunere
Administrarea de antibiotice ncepnd cu prima zi de la
expunere la o doz letal de aerosoli cu spori de antrax poate
furniza o protecie bun.
Sunt eficiente: ciprofloxacina, doxicilina i penicilina
Rezultate optime i efecte adverse limitate se obin
prin asocierea antibioprofilaxiei (ciprofloxacin), timp de 60 de
zile, cu imunizarea activ.
Profilaxia specific
Vaccinarea este recomandat persoanelor la risc:
muncitori expui la produse animale posibil contaminate importate
din ri n care antraxul la animale rmne necontrolabil; persoane
n contact direct cu animale potenial infectate, personalul de
laboratoare.
Alt categorie eligibil pentru vaccinare o reprezint
militarii.

F16.10. n SUA, cele 5 scrisori cu spori de antrax

au produs, prin amploarea fenomenelor
declanate, costuri de peste 1 miliard de dolari,
22 de persoane au fost contaminate din care 5
au decedat.
Annas, G.J. - Bioterrorism, Public Health, and Civil Liberties
N Eng J Med, 2002, 34, 1337-42

FBI dixit

Elemente de suspiciune privind utilizarea unor

scrisori sau pachete ntr-o aciune terorist
- lipsa adresei expeditorului
- timbrare excesiv, posibil ntr-o alt
ar
- greeli de ortografiere
- greeli privind adresantul
- scris/tiprit deformat
- rigiditate sau bombare
- pete uleioase sau cristalizri pe
nveli
- exces de benzi adezive sau sfoar
(FBI Advisory, www.fbi.gov/)

Variola
Variola a fost declarat oficial eradicat la nivel mondial
n anul 1980, fiind prima i singura boal eradicat pn azi printrun amplu proces de vaccinare n mas .
Din 1983, n lume exist oficial numai dou depozite de
virus, aprobate i inspectate regulat de OMS ( CDC, Atlanta/
SUA i Laboratoarele Vector, Novosibirsk/ Rusia).
Etiologie/epidemiologie
Virusul variolic aparine familiei Poxviridae. Este
extrem de rezistent n mediul extern (poate rmne viabil pn
la un an n praf i mbrcminte), dar este distrus la +60o C sau
prin fierbere/autoclavare.
Virusul se transmite de la persoan la persoan n primul

F16.11.

Virusul variolic, un virus mare

(ME, col. negativ, CDC)

16. 9

File de istorie

10 000 . Hr.

3000 . Hr.
1157 . Hr.

490 . Hr.
700 -1000
910

1518

1520

Sec XVII
1754-1763

1796

1967

1977
1978
1979
1980
2001

16. 10

Primele izbucniri epidemice de

variol apar n Valea Nilului i n
Mesopotamia
Epidemii consemnate n China
i India
Faraonul Ramses V moare
subit. Mumia pstreaz urmele
pustulelor caracteristice variolei
Variola pare la Atena
Variola se extinde n Europa i n
Africa
Medicul persan Al-Razi public
prima lucrare complet despre
variol (Tratat despre variol i
rujeol)
Prima izbucnire epidemic de
variol n Lumea Nou, adus de
marinarii spanioli
Unul dintre marinarii conchistadorului Hernn Corts declaneaz epidemia n Imperiul
Aztec; o treime din populaia
btina este omort.

400 000 de europeni, de toate

condiiile decedeaz prin variol.
n conflictul franco-indian armata britanic folosete deliberat
v. variolic mpotriva localnicilor
Edward Jenner administreaz
unui biat vaccinul antivariolic
(bazat pe virusul vaccinal inoculat cutanat la vite) - F16.12.-14.
OMS lanseaz programul mondial pentru eradicarea variolei,
care a produs n acest an peste 2
milioane de decese
Ultimul caz natural de variol
(Somalia)
Caz fatal de variol n Anglia,
prin accident de laborator
OMS declar eradicarea variolei
la nivel mondial
Distrugerea depozitelor de virus
variolic la nivel mondial
Dup atacul terorist de la World
Trade Center din New York City i
cazurile sporadice de antrax provocate intenionat, se accentueaz temerile c v. variolic ar putea fi
folosit ca arm biologic

rnd prin particule septice sau aerosoli din orofaringele

persoanelor infectate. Nu sunt cunoscute rezervoare animale
sau vectori.
Transmiterea prin modul direct predomin fa de cel
indirect, n care virusul vehiculat de la distan ajunge la aceeai
poart de intrare prin variate ci (ex. lenjerie, obiecte intens
contaminate, profesional generare de aerosoli n laborator).
Contactul strns s-a dovedit eficient n transmitere; studii
anterioare eradicrii arat c, n cazul contacilor familiali, cca
30% din persoanele receptive se infecteaz de la un bolnav. n
cazul unui atac bioterorist rata de transmitere poate fi mai mare.
Contagiozitatea este maxim n primele 7-10 zile de la
debutul rashului. Dup apariia crustelor, contagiozitatea scade
rapid. Dei crustele conin virus viabil, studiile epidemiologice i
de laborator au dovedit c nu sunt foarte contagioase, probabil
datorit faptului c virionii se afl inclui ntr-o matrice de fibrin.
n practic, pacientul trebuie ns considerat
contagios pn la cderea total a crustelor.
Multe persoane expuse rspndesc virusul fr s
prezinte manifestri clinice.
Clinic i evoluie
Variola major
Dup o incubaie de 10-12 zile, boala debuteaz brutal,
cu febr mare, frison, cefalee, mialgii, rahialgii i stare toxic.
Perioada preeruptiv dureaz 2-3 zile, fiind nsoit
de un rash preeruptiv, congestiv sau hemoragic.
Perioada eruptiv, marcat de febr mare, este
caracterizat de apariia unor elemente eruptive, iniial sub form
de macule, care a doua zi se transform n papule de culoare
roie nchis, dure, i apoi n vezicule, multiloculare, inclavate
profund n derm, ca o perl de sticl. Ulterior, n decurs de
cteva zile, are loc pustulizarea veziculelor. Dup 8-10 zile,
elementele se usc i apar cruste galbene, care se desprind
greu, n decurs de sptmni, lsnd n loc cicatrice indelebile.
Toate elementele trec concomitent prin aceste etape.
Erupia apare ntr-un singur val, iniial la fa, mucoasa
bucal, faa dorsal a minii, cu generalizare n decurs de 2-3
zile. Erupia predomin la fa i extremiti. De obicei, axila
este liber.
Mortalitate: 3% la persoanele vaccinate, respectiv 30%
la cele nevaccinate.
Alte forme clinice sunt: variola hemoragic (cea mai
virulent form, cu hemoragii cutaneo-mucoase i toxemie
intens), variola modificat sau uoar (mai ales la vaccinai),
variola plat (leziuni cutanate extinse, confluente), variola sine
eruptione.
Variola minor este produs de tulpini mai puin
virulente, severitatea i rata mortalitii (<1%) sunt mai reduse.
Diagnosticul variolei se sprijin pe: elemente
epidemiologice sugestive pentru un atac terorist; elemente

clinice: boal cu debut acut cu febr >380C, persistent, urmat

de erupie caracterizat prin vezicule sau pustule ferme, n acelai
stadiu de dezvoltare, fr o alt cauz aparent i cu distribuie
centrifug.
Diagnosticul de laborator se face prin:
- evidenierea virusului (examenul direct pe frotiu din
raclatul de vezicule - corpii Guarnieri, examen la microscopul
electronic);
- izolarea virusului din vezicule sau snge pe oul
embrionat ;
- evidenierea antigenului din produsele cutanate (test
de precipitare n mediu gelifiat, reacia de fixare a complementului, imunofluorescen);
-evidenierea rspunsului n anticorpi prin teste serologice
(RFC, IHA, RN).
Diagnostic diferenial: exanteme veziculare, cum sunt
varicela ( v. T 16.2.), eritemul multiform bulos sau dermatitele
alergice de contact .a.

F 16.12.-14. Vaccinarea antivariolic

La 14 mai 1796, Edward Jenner (47 ani),

medic de ar n Anglia, a practicat prima vaccinare
din lume.

Fiecare caz confirmat trebuie considerat o urgen

internaional i raportat imediat, verbal i n scris,
autoritilor de sntate public.
Tratament
Bolnavii se izoleaz obligatoriu n spitalul de boli
infecioase n condiii stricte.
Se aplic msuri severe de igien individual i a
ambientului.
Tratament etiologic: mai multe antivirale (cidofovir,
adefovir, didivoxil .a.) sunt n curs de investigare; Cidofovirul a
demonstrat o eficien semnificativ att in vitro, ct i in vivo
la animalele de experien
Tratamentul simptomatic, patogenic i de susinere
reprezint baza ngrijirilor medicale.
Vor fi instituite i respectate msurile de prevenire a
transmiterii prin picturi septice i respiratorie timp de minim 17
zile pentru toate persoanele aflate n contact cu un caz index,
mai ales cele nevaccinate.
Profilaxie
Vaccinarea
Vaccinarea cu produsul clasic este eficient. Administrarea vaccinului dup expunere, n condiiile unui atac biologic
cu variol sau al contactului cu un caz de variol, poate preveni
sau ameliora boala, dac este administrat ct mai repede,
preferabil n primele zile dup expunere.
Vaccinarea imediat sau revaccinarea va fi iniiat
pentru ntreg personalul medical i paramedical expus, att
n cazul unui atac terorist, ct i n situaia unui caz clinic de
variol.
Imunoprofilaxia pasiv
Imunoglobulinele vaccinia sunt indicate n general pentru
tratamentul complicaiilor vaccinrii i trebuie s fie disponibile

Prin scarificare, Jenner i-a inoculat micuului

James Phipps (8 ani) puroi prelevat de pe mna
unei mulgtoare infectat de la propria vac,
Blossom, bolnav de vaccin (variola vacilor,
cow-pox).
Lucrarea original
Jenner, Edward - An Inquiry into the
Causes and Effects of the Variolae Vaccinae. London:
Sampson Low; 1798, 67 pagini

Vaccinul antivariolic, astzi

16. 11

la administrarea vaccinului. Date limitate sugereaz c

imunoglobulinele vaccinia ar putea avea valoare n profilaxia
post-expunere, cnd sunt administrate n prima sptmn de la
expunere concomitent cu vaccinarea.

Tularemia de inhalaie

F 16.15. F. tularensis (ME; CDC)

F 16.16. Iepurii slbatici i de cas,

mpreun cu roztoarele, cu artropodele aferente,
sunt rezervorul natural principal de tularemie.

O analiz a specialitilor OMS a

estimat c aerosolizarea a cca 50 kg
de tulpini virulente de F. tularensis
peste un ora cu 5 milioane de
locuitori, ar putea provoca 250000 de
mbolnviri i 19 000 de decese (prin
insuficien respiratorie i oc).

16. 12

Tularemia este o zoonoz produs de Francisella

tularensis, transmis la om n condiii naturale prin inocularea
cutaneo-mucoas cu snge sau lichide tisulare de la animale
infectate sau prin nepturi de purici de cprioar, nari sau
cpue infectate, mai rar prin contact direct sau consum de
ap, alimente contaminate sau prin inhalarea de aerosoli
contaminai. Transmiterea de la persoan la persoan nu a fost
descris.
F. tularensis este un cocobacil, gram negativ, imobil,
facultativ intracelular. Doza minim infectant la om este de 10
-50 microorganisme. A fost transformat pentru utilizare ca arm
biologic n mai multe ri.
Manifestri clinice
La om, tularemia poate aprea sub diverse forme clinice,
n funcie de calea de transmitere: ulcero-ganglionar (F 16.17.),
oculoganglionar, ganglionar, tifoidic i faringian.
Tularemia de inhalaie (pneumonic) se refer la
infecia care se produce prin aerosoli de F. tularensis, cu apariia
suferinei pleuropulmonare (pneumonia tularemic), n
majoritatea cazurilor, sau a unei boli febrile nedifereniate.
Pneumonia tularemic poate fi ns i consecina diseminrii
hematogene/septicemice a microorganismului (se ntlnete la
30-40% din cazurile tifoidice i la 10-15% din cele
ulceroglandulare).
Incubaia medie este de 3 - 5 zile (1 -14 zile).
Debutul este acut, cu febr, frisoane, transpiraii, mialgii,
cefalee, angin. n perioada de stare, bolnavul prezint febr,
prostraie, scdere ponderal, tuse neproductiv, dureri toracice,
discomfort substernal, dispnee. Hemoptizia este rar. Examenul
radiologic pulmonar poate fi normal, poate evidenia modific
minime sau, dimpotriv, variate anomalii (infilitrate peribronice,
bronhopneumonie, adenopatie hilar, revrsate pleurale).
Evoluia poate fi uoar, nespecific sau rapid
progresiv. Netratat poate evolua spre insuficien respiratorie,
afectare multiorganic (hepatic, renal, splenic), sepsis, oc
i deces. La bolnavii tratai, rata mortalitii este sub 2%, dar n
formele severe i pulmonare netratate poate depi 60%.
Vindecare este urmat de o imunitate permanent.
Diagnosticul se spijin pe:
Elemente epidemiologice - circumstanele care permit
suspicionarea unui atac terorist (dou sau mai multe cazuri de
tularemie legate n timp i spaiu, n special cazuri asociate
geografic cu un anumit model de circulaie a vntului)
Elemente clinice: debutul brusc, simptomatologie de tip

gripal, evoluie rapid de la o infecie respiratorie superioar i

bronit la o pleuro-pneumonie grav i infecie sistemic
afectnd mai ales persoane tinere i copii, anterior sntoase.
Suspiciunea clinic a diagnosticului este esenial.
Cu toate acestea ns, ntr-o izbucnire epidemic, primul caz de
tularemie nu este ntotdeauna diagnosticat cu uurin.
Diagnosticul etiologic spltura faringian, sputa,
aspiratul gastric i sngele pot fi cultivate pentru F. tularensis
(creterea poate fi lent, rezultatul culturilor se obine dup 10
zile). Izolarea reprezint un risc pentru personalul de laborator
i trebuie efectuat doar n condiii de siguran;
- examene directe: IF direct, imunohistochimie,
detectarea antigenelor, microaglutinare, PCR (multe n scop de
cercetare);
-serologia n dinamic (reacii de aglutinare i ELISA)
are utilitate n diagnosticul retrospectiv i n studii epidemiologice.
Diagnosticul diferenial include sindroamele tifoidice
(ex. salmonella, rickettsia, malaria) sau procesele pneumonice
de etiologii variate (pneumonie comunitar, pneumonii atipice,
pesta respiratorie etc).

F16.17. ntmplri (nefericite) vntoreti:

ulcer cutanat ntr-o tularemie prin expunere
natural (jupuitul unui iepure slbatic infectat).
n plus, adenopatie sensibil epitrohlean i
axilar omolateral.
(pathmicro.med .sc.edu/ghaffar)

Tratament
n cazul unui indice de suspiciune mare, trata-mentul cu
antibiotice trebuie iniiat fr s se atepte confirmarea de
laborator.
Antibiotice de elecie sunt: streptomicina (1 g x 2/zi)
sau gentamicina (5 mg/kg i.m. sau i.v./zi), administrate timp de
10 zile; alternative: fluorochinolone (ciprofloxacina, ofloxacina,
levofloxacina) sau doxiciclina.
Toate persoanele expuse la aerosoli sunt tratate cu
fluorochinolone sau doxiciclin, timp de 2 sptmni.
Contacii apropiai cu bolnavul cu pneumonie tularemic
nu necesit profilaxie cu antibiotice.
Profilaxie
Vaccinare
Exist un vaccin viu atenuat, care pare eficient n
prevenia tularemiei ulcero-ganglionare i pneumonice.
Nu exist date suficiente care s recomande admi-nistrarea
vaccinului n profilaxia post-expunere.
Profilaxia pre-expunere
Chimioprofilaxia din antrax i pest (ciprofloxacina,
doxiclina) poate conferi protecie i mpotriva tularemiei, bazat
pe susceptibilitatea demonstrat in vitro.

F16. 18. Tularemie respiratorie

(www.cchealth.org/.../providers/img/tularemia)

Pesta pulmonar
Pesta este produs de Yersinia pestis, cocobacil gram
negativ din familia Enterobacteriaceae. Rezervorul animal
principal este reprezentat de roztoare. n condiii naturale se
transmite la om prin purici, mai rar prin contact direct cu lichidele
i esuturile unui animal infectat sau prin inhalarea de picturi
septice respiratorii.

Diagnostic diferenial ?

16. 13

F 16.19. Y. pestis, cocobacil gram-negativ

(www.llnl.gov)

F16.20. Rattus norvegicus

Ce boli infecioase se mai pot

transmite de la obolan?

(rspuns la pag.16.17)

F 16.21. Xenopsilla cheopsis (puricele

obolanului)
Oamenii pot contracta pesta n urma
mucturilor de Xenopsilla cheopsis purttor de
Y. pestis sau direct de la obolanul infectat

16. 14

Nu exist n prezent cazuri de pest n Europa, dar, la

nivel mondial, se estimeaz c apar anual circa 1 500 de cazuri.
Pesta are o istorie lung de utilizare i dezvoltare ca
arm biologic.
Epidemiologia pestei folosit ca arm biologic difer
substanial de cea aprut n condiii naturale.
Diseminarea intenionat a pestei se va face cel mai
probabil via aerosoli ai Y. pestis, mod de transmitere ce a fost
demonstrat capabil s produc boala la primate. Va rezulta o
izbucnire de cazuri de pest pneumonic.
Argumente pentru diseminarea artificial: apariia
cazurilor n zone necunoscute a fi enzootice, afectarea
persoanelor fr factori de risc i absena deceselor anterioare
ale roztoarelor.
Doza infectant pentru infectarea aerogen este
estimat la 100 - 20 000 de microorganisme.
Clinic i evoluia pestei pneumonice
n mod natural, pesta se manifest la om sub trei forme:
bubonic, septicemic i pneumonic.
Forma pneumonic se poate dezvolta prin inhalarea de
bacili sau prin diseminare hematogen.
Incubaia este de 2 5 zile.
Debutul este cu febr nalt, frisoane, cefalee, milagii,
tuse cu expectoraie, concomitent sau cu apariia rapid a
semnelor de sepsis. Sputa hemoptoic este un semn clasic, care
n context clinic sugereaz pesta (dar poate fi i apoas sau
purulent!).
n evoluie se asociaz semne digestive (greuri,
vrsturi, diaree, dureri abdominale). n urmtoarele 2-4 zile se
instaleaz insuficiena respiratorie i sepsisul.
Radiologic, apar semne de bronhopneumonie.
Complicaii: sindromul de coagulare intravascular
diseminat, purpur i echimoze, gangrena extremitilor,
sindromul de detres respiratorie de tip adult, insuficien
multiorganic i oc.
Mortalitatea ajunge pn la 60%, fiind mai mare cnd
iniierea antibioticoterapiei se face la mai mult de 24 de ore de
la debut.
Diagnostic
Elemente epidemiologice care atrag atenia: apariia
pestei ntr-o zon neendemic, sau/i n absena rezervorului
natural sau a vectorilor.
Diagnosticul are la baz suspiciunea clinic: apariia
brusc a unui mare numr de pacieni anterior sntoi cu
pneumonie sever, rapid progresiv cu hemoptizie.
Diagnosticul etiologic prezumtiv se face prin evidenierea cocobacililor gram negativi la examenul microscopic al
aspiratului din ganglionii limfatici, sputei, sngelui sau LCR
colorate Gram, Giemsa, Wright, sau Wayson.
Diagnosticul de certitudine este dat de cultura
microorganismului din snge, sput, aspirat traheal sau aspirat

din bubon.
Examene serologice - majoritatea tulpinilor naturale
(circulante) Y. pestis produc antigen F1 in vivo care poate fi
detectat n probele de ser prin metode imunoenziamtice.
Diagnosticul retrospectiv este dat de o cretere de 4 ori
a titrului anticorpilor. Un test diagnostic rapid de detectare a
antigenului F1 s-a pus recent la dispozie.
Este necesar diferenierea ntre pesta pneu-monic
primar i cea secundar: cea dinti apare n absena leziunii
cutanate - bubonul. n unele situaii (puine, de altfel), bubonul
cervical poate determina pneumonie secundar.
Tratament
Tratamentul etiologic trebuie iniiat fr a atepta
confirmarea de laborator a suspiciunii de pest pulmonar.
Prima opiune n tratamentul etiologic se ndreapt spre
streptomicin (1 g/zi, im sau iv) sau gentamicin (5 mg/kg, im
sau iv).
Alternative: doxiciclina, ciprofloxacina sau cloramfenicolul.
Durata terapiei este de 10-14 zile. Chiar dac pacientul
este afebril dup 3 zile, nc o sptmn de antibioterapie
previne recderile.
Tratamentul suportiv include substane cristaloide
administrate intravenos i monitorizare hemodinamic.
Profilaxia postexpunere
Toate persoanele expuse la Y. pestis aerosolizat i toate
persoanele cu contacte strnse cu bolnavul ( sub 2 metri) trebuie
tratate cu antibiotice (doxiciclina) timp de 7 zile.
Pacienii suspeci de pest pneumonic necesit izolare
strict pentru cel puin 48 de ore de la nceperea antibioterapiei
sau pn la negativarea sputei la cazurile confirmate.
Y. pestis este rapid distrus de lumina solar i
uscciune. Suprafeele din mediu se decontamineaz cu soluii
standard. Persoanele expuse la aerosoli se spal la du cu ap
cald i spun. Decontaminarea efectelor bolnavilor i a celor
expui este obligatorie.
Vaccinarea
Nu este nc disponibil un vaccin eficient pentru
profilaxia pestei pneumonice.

Botulismul de inhalaie
Botulismul este produs de toxina elaborat de
Clostridium botilinum, care realizeaz o paralizie flasc, acut,
simetric, descendent (i.e. debut cu afectarea nervilor cranieni
i progresie ctre extremiti).
n mod natural, exist mai multe categorii de botulism:
alimentar (cel mai frecvent), al plgilor, al sugarului (prin
producie endogen de toxine dup colonizarea intestinal)
intestinal. (v. capitolul 11)
Proprietile biologice (neurotoxicitatea extrem de
puternic) i fizice (incolor, inodor, insipid) ale toxinei

F 16.22. Aprarea fa de Y. pestis sau F.

tularensis este mediat celular
(apud Collins, F.M. gsbs.utmb.edu/microbook)

16. 15

F 16.23 Clostridium botilinum (CDC)

Terapeutic, toxina botulinic este

utilizat
pentru
combaterea
spasmelor musculare (ex. blefarospasm, torticolis), precum i n
cosmetologie (reducerea ridurilor,

dishidroz).

Toxina terapeutic are valoare pentru

bioterorism?
(rspuns la pag. 16.18)

16. 16

botulinice au atras atenia cercettorilor n domeniul armelor

biologice, dar i a bioteroritilor.
Astfel s-a conturat o categorie nou de botulism,
provocat intenionat de om: botulismul de inhalaie produs prin
toxina aerosolizat. Acest mod de transmitere a fost demonstrat
experimental la primate, a fost ncercat de bioteroriti i a
constituit obiectivul unor cercetri viznd utilizarea militar
(ncrctur n rachete i obuze speciale).
Se crede c, n Japonia, membrii sectei Aum Shinrikyo
au folosit deja toxina botulinic aerosolizat drept arm biologic,
dar fr succes (probabil din cauza tehnicilor microbiologice,
echipamente neperformante de generare a aerosolilor sau
sabotajelor interne).
Au fost raportate cteva cazuri de botulism de inhalaie
la personalul din sectorul veterinar dup activiti profesionale
cu animale pe a cror blan fusese aplicat toxin aerosolizat.
n bioterorism, toxina poate fi folosit n contaminarea
deliberat a hranei, ceea ce ar putea conduce la apariia unei
izbucniri epidemice mari asociat cu un aliment sau la episoade
separate.
Botulismul i toxina botulinic nu sunt contagioase i nu
se transmit de la persoan la persoan.
Atunci cnd este inhalat, toxina determin un tablou
clinic similar unei toxiinfecii alimentare, dei perioada dintre
inhalare i apariia simptomatologiei paralitice poate fi mai mare
dect n cazul toxiinfeciilor alimentare i poate de asemenea
varia n funcie de tipul i doza toxinei.
Clinic i evoluie
n botulismul digestiv, incubaia medie este de 12 - 72
ore (2 ore-8 zile).
Perioada de incubaie a botulismului de inhalaie nu poate
fi stabilit cu siguran datorit puinelor cazuri cunoscute, dar
este sigur influenat de dinamica absorbiei i cantitatea de
toxin absorbit.
Studii experimentale la primate arat c simptomatologia
poate s apar dup un interval de timp relativ scurt (12-80
ore).
Simptomatologia iniial a botulismului alimentar include
greuri, vrsturi, crampe abdominale, diaree. Aceste fenomene
ar fi ns produse de diveri metabolii bacterieni, astfel c pot
lipsi n cazul botulismului inhalaional.
Clasic, bolnavul cu botulism este afebril, contient i
prezint paralizie flasc, descendent, simetric, cu afectare
bulbar preedominent (i.e. cei 4 D: diplopie, dizartrie,
disfonie, disfagie), la care se adaug semne anticolinergice:
uscciunea gurii, ileus, constipaie, midriaz. Pot aprea ptoza
palpebral i alte manifestri ale paraliziei musculaturii
extraoculare.
n cele cteva cazuri de botulism de inhalaie accidental
nregistrate, n a treia zi dup expunere, bolnavii au prezentat
dificulti de deglutiie a alimentelor solide, agitaie, secreii
faringiene mucoase, iar n a patra: oboseal extrem, dificultate

n micarea globilor oculari, midriaz medie, nistagmus, disartrie,

ataxie.
Exist un consens n legtur cu faptul c toate formele
de botulism la om prezint semne neurologice similare.
Mortalitatea n botulismul digestiv, cu mijloacele actuale
de tratament, atinge 10 - 15 %. Supravieuitorii nu dezvolt de
obicei un rspuns imun datorit cantitii mici de toxin necesar
producerii simptomatologiei.
Diagnostic
Elemente epidemiologice i clinice: apariia unui focar
de pacieni afebrili cu paralizie flasc descendent simetric
sugereaz o intoxicaie botulinic. Focarele de toxiinfecii
alimentare au tendina s apar la un numr mai mic de persoane.
Diagnosticul de laborator are valoare limitat, este
complicat, consumator de timp i este disponibil numai n
laboratoare specializate.
Clasic, diagnosticul de laborator standard este testul de
neutralizare la oarece.
n botulismul alimentar, dar nu i n cel de inhalaie, este
posibil detectarea toxinei n ser, materiile fecale, aspurat gastric
sau vrsturi. n botulismul inhalator, toxina poate fi detectat
prin ELISA de pe mucoasa nasal sau din lavajul bronhoalveolar
n primele 24 de ore dup expunere.
Prin tehnici PCR se poate detecta C. botulinum n
probele de mediu.
Diagnostic diferenial
Cazurile individuale izolate pot fi confundate cu alte
afeciuni neuromusculare cum ar fi sindromul Guillain-Barre
(varianta Miller-Fisher), miastenia gravis, mielite enterovirale,
infecii SNC de diverse etiologii, miopatii inflamatorii .a.
Implicaii bioteroriste
Depistarea precoce a focarelor de botulism, indiferent
de contextul natural sau intenionat al acestora, depinde de
indexul de suspiciune. Diseminarea aero-solizat nu ar trebui s
fie dificil de depistat datorit numrului mare de cazuri care ar
avea aceleai caracteristici temporale i geografice. Identificarea
punctului de expunere iniial poate fi mai dificil datorit mobilitii
persoanelor expuse n perioada de incubaie.
Orice focar de botulism ar trebui s atrag atenia i
asupra unui posibil atac bioterorist, anumite caracteristici fiind
sugestive:
- numr mare de cazuri de paralizie acut flasc
predominnd parezele bulbare;
- este implicat un tip de toxin botulinic mai rar (C,
D, F, G sau tipul E netransmis prin consum de hran de sorginte
acvatic);
- se poate depista un factor geografic comun (aeroport,
loc de munc), dar n afara unei expuneri alimentare comune
(sugereaz un atac cu toxin aerosolizat);
- izbucniri multiple simultane fr o surs comun.
Este necesar o anamnez amnunit incluznd
obligatoriu istoricul cltoriilor i al activitilor din ultima
perioad.

F 16. 24. Echipament de laborator pentru

confirmarea prezenei toxinei botulinice
(CDC/Dr. V. R. Dowell)

Ce faci dac primeti o scrisoare

suspect ?
(rspuns la pag.16.19.)

(rspuns la ntrebarea de la pag.16.14)

Peste 24 de entiti nosologice i grupe de boli

infecioase au fost associate cu Rattus
norvegicus : pesta, tularemia, pseudotuberculoza, yersinioza, salmoneloze, erizipeliodul,
listerioza, leptospiroza, pasteureloza, bruceloza,
dizenteria, febra hemoragic de Omsk, encefalita
de cpuse i encefalita japonez, coriomeningita
limfocitar, rickettioze de cpue, tifusul murin,
toxoplasmoza .a.
Oliakova, N.V., Antoniuk, V. - The gray rat (Rattus
norvegicus) as a carrier of infectious causative agents
in Siberia and the Far East [art n lb rus] Med Parazitol
(Mosk). 1989,(3), 73-7

16. 17

Doza letal de toxin botulinic

la om nu este cunoscut, dar se
poate estima pe baza studiilor efectuate pe primate.
Prin extrapolare, cantitatea letal de toxin
tip A pentru o persoan de cca 70 de kg ar fi de
aproximativ 0,09-0,15 g administrat intravenos
sau intramuscular, de 0,70-0,90 g inhalator,
respectiv de 70 g oral

pune de-un chat!

n oraul X, cu cca 0,5 milioane de locuitori (i

aproape 1,5 milioane cu aria suburban, arie
unde practici medicina de familie), n ultimele
dou zile, au murit 50 de persoane cu
simptomatologie compatibil cu pesta
pneumonic, conform estimrilor autoritile de
sntate public; de asemenea, alte cteva sute
s-au prezentat n serviciile de urgen cu
simptomatologie respiratorie acut. Panica a
cuprins regiunea, cu att mai mult cu ct circul
tot mai insistent zvonul (neconfirmat oficial) c ar
fi existat o agresiune terorist bacteriologic.
Dezbate cu colegii, ce atitudine ar trebui s
adopi n teritoriul tu, unde nu sunt deocamdat
cazuri de mbolnvire, ci doar panic.

Ajutai-v cu articolul:
OToole, T., Inglesby, T.V.- Epidemic
response scenario: decision making in a time of
plague
Public Health Rep. 2001, 116 Suppl 2,
92-103
accesibil la: www.pubmedcentral.nih.gov

(rspuns la ntrebararea de la pag.16.16)

re pentru bioterorism, o fiol coninnd 0,3 % din

doza letal inhalaional i 0,005 % din
doza letal estimat pe care oral.
Toxina

botulinic utilizat terapeutic nu are valo

16. 18

Tratament
Tratamentul specific const n administrarea antitoxinei
botulinice ct mai precoce dup diagnosticul clinic, deoarece
aceasta nu neutralizeaz dect toxina circulant la pacienii a
cror simptomatologie continu s progr eseze. Dac
administrarea este ntrziat, ea nu mai prentmpin apariia
insuficienei respiratorii. Pe de alt parte, antitoxina nu este util
la pacientul la care s-a oprit progresia paraliziilor sau apare
regresia acestora.
Tratamentul de susinere: terapie intensiv, ventilaie
mecanic i nutriie parenteral. ntr-o izbucnire epidemic de
botulism alimentar, pn la 20% din bolnavi pot necesita ventilaie
mecanic.
Se monitorizeaz atent reflexele de tuse, nghiire,
saturaia cu oxigen, capacitatea vital, fora inspiratorie.
n absena suprainfeciei, antibioticele nu sunt indicate.
Profilaxia
Msuri nespecifice
n pofida rezistenei sale, toxina botulinic poate fi uor
distrus. nclzirea la temperaturi de 850C pentru cel puin 5
minute decontamineaz alimentele sau apa. Toate alimentele
suspecte vor fi retrase de la consum i testate.
Botulismul este o intoxicaie, nu o infecie, i n
consecin nu se transmite interuman. Toxina nu penetreaz
tegumentul intact. Hainele persoanelor expuse la toxina
aerosolizat se ndeprteaz i se spal. Persoanle expuse se
spal cu ap cald i spun. Suprafeele de mediu expuse se
pot dezinfecta cu soluie de hipoclorit 0,1%.
Cel mai adesea recunoaterea unui atac cu toxin
botulinic aerosolizat se va face prea trziu pentru a putea
interveni n prevenia expunerilor adiionale. Atunci cnd se poate
anticipa o posibil expunere pot fi indicate unele msuri de
prevenire cum ar fi acoperirea nasului i gurii cu un material
textil aflat la ndemn.
Msuri specifice
Vaccinarea - un toxoid pentavalent de toxin
Clostridium botulinum tip A, B, C, D i E este n stadiul de
testare.
Antitoxina - nu exist argumente pentru folosirea
antitoxinei botulinice ca modalitate profilactic dect n
circumstane speciale. Profilaxia post-expunere cu antitoxin
heptavalent s-a demonstrat a fi eficient la animalele de
laborator, datele la om nu sunt nc disponibile. Antitoxina va fi
luat n considerare n acest scop doar n circumstane
extraordinare.
- Bioterorismul se refer la folosirea pre-meditat
sau ameninarea cu folosirea a unor micro-oganisme
sau toxine produse de acestea, a toxinelor vegetale
sau a bioregulatorilor cu scopul de a provoca decese sau
mbolnviri la oameni, animale sau plante, n intenia de a atingerii
unor scopuri (politice, economice, ideologice, religioase,

interese personale).
- Teoretic, poate fi arm biologic oricare microb sau
toxin microbian folosit() n mod deliberat pentru a produce
mbolnviri la om, animale sau plante. Din fericire, pn n
prezent, gama agenilor utilizabili este relativ restrns, dar
arsenalul biologic potenial rmne extrem de larg.
- Agenii biologici cu cea mai mare importan sunt
grupai n clasificarea CDC/Atlanta n trei categorii (A,B,C)
- Agenii patogeni inclui n grupul A (CDC), cei mai
periculoi, sunt microbi uor de diseminat de la o surs central
sau interuman, produc morbiditate i mortalitate ridicate, impun
reacie prompt din partea sistemului de prevenire i combatere;
produc: variol, antrax, pest, tularemie, botulism.
- Deosebirea dintre o manifestare epidemiologic
natural a unei infecii i cea produs prin bioageni poate fi
dificil, dar atrage atenia numrul mare de mbolnviri similare
la tineri i la persoane anterior sntoase.
- Victimele bioterorismului au o dispersie mare
geografic deoarece agentul patogen necesit o perioad de
incubaie naintea apariiei manifestrilor clinice; n cazul toxinelor
microbiene incubaia este mai scurt.
- Variola (boal natural eradicat din 1990 la nivel
mondial) se suspecteaz la persoanle cu erupie veziculopustuloas care evolueaz concomitent i are un caracter
centrifug.
- Antraxul inhalaional se suspecteaz la persoane
anterior sntoase care prezint insuficien respiratorie instalat
rapid nsoit de lrgirea umbrei mediastinale.
- Pesta pulmonar trebuie suspectat la persoanele
anterior sntoase care dezvolt bronhopneumonie fulminant
cu spute hemoptoice.
- Tularemia se suspecteaz la persoane anterior
sntoase care prezint o boal respiratorie inexplicabil, sever
sau sepsis sever inexplicabil sau insuficien respiratorie
neasociat cu o condiie predispozant .
- Botulismul se suspecteaz la o persoan anterior
sntoas cu paralizie flasc, simetric, descendent instalat
acut n afebrilitate, cu predominena paraliziilor bulbare (4D) i
conservarea senzoriului.
- Orice suspiciune de bioterorism trebuie anunat
imediat, telefonic i n scris, autoritilor din sistemul de sntate
public, administraiei teritoriale i structurilor de asigurare a
siguranei naionale.
evalueaz-te
1. Care din urmtoarele atribute nu se asociaz
cu agenii biologici din clasa A cf. clasificrii CDC:
a. produc morbi-mortalitate nalt cu un impact
major n sntatea public;
b. genereaz panic i perturbri sociale;
c. sunt mai dificil de diseminat i n general nu prezint
transmitere interuman;

(Rspuns la ntrebarea de la pag

16.17)

i Nu se deschide scrisoarea/pachetul
i Dac a fost deja deschis, pudra scurs
din scrisoare/pachet nu trebuie curat; ci se
prsete aria respectiv i se interzice accesul
n zon altor persoane (excepie specialitii n
bioterorism)
i Dac ambalaj ul este intact, scrisoarea/pachetul se introduce ntr-o pung de
plastic, nchis cu band adeziv; totul se
introduce apoi ntr-o a doua pung, care se
inchide cu un nod.
i Se spal minile cu spun i ap cald
timp de cel puin 20 de secunde i se limpezesc,
tot cu ap cald, minim 10 secunde.
i Se anun evenimentul autoritilor
locale specializate n terorism
i Se anun autoritile sanitare locale
i Se prsete aria unde se afl
depozitat obiectul
i Se asigur c toate persoanele care
au manipulat scrisoarea/pachetul s-au splat
corect
i Se ntocmete o list cu persoanele
care au manipulat obiectul
i Se predau obiectele i lista autoritilor.

Weboteca bioterorism
pentru medici

www.bt.cdc.gov/
www.cidrap.umn.edu/
www.who.int/csr/delibepidemics
www.aap.org/terrorism/
Bioterrorism and Emerging Infections
(pentru profesionitii din sntate, cu teste i
certificate CME)
www.bioterrorism.uab.edu
UCLA (bibioteca electronic despre
bioterorism)
www.ph.ucla.edu/EPI/bioter

16. 19

Pun, L. Boli infecioase, arme biologice,

bioterorism, Edit Amaltea, 2003
Bossi, P., Tegnell, A., Baka, A. et al - Bichat
Guidelines Eurosurveill 2004, 9, 12 (www.
eurosurveillance.org)
Bellamy, R.J., Freedman, A.R. Bioterrorism Q J Med 2001, 94, 227-34 (http://
qjmed.oxfordjournals.org/cgi/content/full/94/4/
227)

d. nu pun probleme deosebite n perspectiva aciunilor

necesare pregtirii sistemului de sntate public
2. Pune de acord elementele din irul I cu cele din irul
II:
I]. a). lrgirea umbrei mediastinale b). paralizie flasc
descendent, simetric c). spute hemoptoice d). exantem
veziculos monomorf
II]. x). pesta pulmonar y). antrax pulmonar z). variola
w). botulism
3. Care dintre afirmaiie legate de atacul BT sunt false:
a) dinamica epidemiilor induse deliberat este mai lent
vs epidemia natural b) simptomatologia clinic se dezvolt mai
rapid dect n infecia natural c) prevaleaz suferina unui organ/
sistem mai rar afectat de infecia natural d) pot coexista
mbolnviri concomitente la animale i plante e) eficiena maxim
a atacului n spaii deschise se realizeaz cnd soarele se afl la
zenit
4. Completeaz, prin comparaie cu variola, caracteristicile cerute n tabel pentru varicel:

Parametri
Incubaia
Perioada
prodromal
Exantem
Distribuie

Profunzime
Evoluia leziunilor

Formarea crustelor
Detaarea
crustelor
Contagiozitate
F16.25. Vrful bifid al acului folosit n
vaccinarea antivariolic

Atunci i Eu am s m port cu voi

aa: voi trimite asupra voastr
groaza, lingoarea i frigurile de
care vi se vor sectui ochii i vi se va istovi sufletul
(Levitic 26, 16)

Rezultate:  - . /
16. 20

Variola

Varicela

7-17 zile
2-4 zile
1. Leziuni iniiale pe fa i
extremiti, progresie spre
trunchi
2. Erupie pe palme i
plante
Vezicule profund inclavate
n derm ( perle de sticl )
Se dezvolt i trec simultan
prin aceleai stadii evolutive
(monomorfism)
La 10-14 de la debutul E
La 14-28 de zile de la
debutul E
1.De la apariia E pn la
detaarea crustelor (3-4
sptmni de la debutul E)
2. Contagiozitate maxim n
prima sptmn de E

1.

2.

1.

2.

5. Sunt indicatoare pentru un atac terorist:

a). apariia simultan a numeroase cazuri cu manifestri
clinice asemntoare, severe, mai ales la persoane anterior
sntoase b). obinuit predomin sim-ptomatologia respiratorie
c). implicarea unor microbi cu fenotipuri particulare de rezisten
la antibiotice d). prezentare clinic tipic a bolii e). model
epidemiologic neobinuit al bolii (aglomerare geografic a
cazurilor)
6.Pune de acord boala rezultat din atacul BT cu
tratamentul etiologic (sunt posibile mai multe opiuni):
I]. a). antrax pulmonar b). botulism de inhalaie c). pesta
pulmonar d). tularemie pulmonar e). variola
II].k) cidofovir q). penicilina x). streptomicina y.)
ciprofloxacina z).doxiciclina w). antitoxina specific
7. Completeaz atitudinea de urmat: Orice suspiciune
de bioterorism trebuie anunat ..................

Infecii nosocomiale

17

La ncheierea cursului, absolventul trebuie:

- s poat defini i explica conceptul de infecie
nosocomial;
- s cunoasc dimensiunile i importana actual a
problemei;
- s aib noiunile de baz de epidemiologie i
etiologie a infeciilor nosocomiale;
- s poat identifica o infecie nosocomial ntr-o
localizare comun;
- coroborat cu achiziiile anterioare s poate elabora
un plan de prevenire i combatere, general i/sau adaptat
unei anumite situaii;
- s aib cunotinele fundamentale pe baza crora
s poat adopta un comportament preventiv exemplar n
mediul spitalicesc

1994 un raport al CDC, Splatul minilor-lecia

uitat a lui Semmelweiss?, sublinia c
programele de mbuntire a practicii splatului
minilor au rezultate limitate n mediul medicosanitar, ceea ce influeneaz negativ controlul
asupra infeciilor nosocomiale.
1995, 1996 - American Medical Association (AMA),
n coperare cu Joint Commission on
Accreditation of Health Care Organizations
adopt rezoluii privind programele de ameliorare
a practicii splatului minilor
2006 an declarat de ctre OMS ca
dedicat eforturilor concertate pentru reducerea
infeciilor nosocomiale

Aspecte generale
Infecia nosocomial (gr. nosos - boal , komeion - a
ngriji; arhaic, nosocomion desemna un spital) este definit de
infectarea contractat n spital sau n alte uniti de asisten
medical i se refer la orice boal microbian (bacterian,
viral, fungic, parazitar), recunoscut clinic sau microbiologic,
care afecteaz:
- bolnavul datorit internrii sau ngrijirilor primite, n
timpul spitalizrii sau a tratamentului n ambulator,
- personalul de ngrijire datorit activitii sale,
indiferent dac semnele bolii apar sau nu n timp ce persoana
respectiv se afl n spital.
Pentru ca infecia s fie considerat nosocomial,
trebuie dovedit c nu era prezent sau n incubaie n
momentul internrii n spital iar apariia primelor semne de
boal a fost la minim 48 de ore de la internare (sau la un interval
de timp superior incubaiei minime cnd aceasta este cunoscut)
sau n primele 3 zile dup externare sau n urmtoarele 30 de
zile de la o intervenie chirurgical sau pn la un an de la
intervenie n cazul unei protezri sau implant.
n fiecare caz este necesar s existe dovada c
infecia este urmarea spitalizrii sau ngrijirilor medicosanitare ambulatorii n uniti sanitare.
Etiologie
Etiologia infeciilor nosocomiale a suferit modificri
semnificative n ultimul deceniu, legate de dinamica rezistenelor
microbiene, diversificarea serviciilor, prelungirea duratei de via
prin intervenii i tratamente cu efecte imunosupresive, creterea
numrului de pacieni internai n anumite servicii .a. Astfel,
numeroase studii multicentrice, multinaionale europene au
evideniat trecerea pe primul plan a infeciilor cu stafilococi (S.
aureus, stafilococi coagulazo-negativi: cca 49%), care depesc

Weboteca infeciilor
nosocomiale

European Study Group On Nosocomial Infections

www.esgni.org/
National Nosocomial Infections Surveillance
System (NNIS)
www.cdc.gov/ncidod/hip/
National Healthcare Safety Network (NHSN)
www.cdc.gov/ncidod/hip/NNIS/
HICPAC/SHEA Guidelines Debate
www.infectioncontroltoday.com
Infections Nosocomiales - 2007
www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/
Information et Dveloppement de la Mdiation
sur les Infections Nosocomiales
www.infonosocomiale.com/
European Antimicrobial Resistance Surveillence
system
www.rivm.nl/earss/about/
Hospital Infection Society (UK)
www.his.org.uk/

17. 1

semnificativ alte etiologii: enterobacterii (35%), Ps.a eruginosa

(29%) sau fungi (10 17 %), fenomen similar
celui din SUA (v. F17.1.)
Principalii ageni etiologici implicai
n infeciile nosocomiale:
- Coci gram-pozitivi - S. aureus (meticilinorezistent), stafilococii coagulazo-negativi,
enterococii;
- Bacili gram-negativi - E. coli, Proteus sp.,
Klebsiella/Enterobacter/Seratia spp. ,
Pseudomonas sp., Bacteroides sp.;
- Fungi - Candida sp., Aspergillus sp.;
- Virusuri - virusurile hepatitice B, C, virusul
imunodeficienei umane, citomegalovirus, virus
herpes simplex, virusuri respiratorii .a.
F 17.1. Ponderea microbilor gram (+) vs gram
(-) i fungi n infeciile nosocomiale hematogene i
rata mortalitii corespunztoare
(apud Edmond, M.B. et al - Nosocomial bloodstream
infections in United States hospitals: a three-year analysis.
Clin Infect Dis 1999, 29, 239-44)

F 17.2. Prevalena infeciilor nosocomiale

n diverse ri europene, n spitale vs secii de
terapie intensiv (1: Elveia; 2: Belgia; 3:
Luxemburg; 4: Frana; 5: Spania; 6: Portugalia; 7:
Italia; 8: Grecia)

17. 2

Epidemiologie
n rile dezvoltate, infeciile nosocomiale au o inciden
de 3,5-15% de bolnavi spitalizai. Aproximativ 10% din bolnavii
internai n spitalele din America (cca 2 milioane/an) prezint o
infecie nosocomial semnificativ, iar anual se produc
cca 20 000 de decese din aceast cauz. n Frana, se estimeaz
o frecven anual de cca. 7,9 % (n mediu spitalicesc universitar
9,3%, n spitale generale - 6,6%). n Anglia, se apreciaz c
1:10 pacieni spitalizai anual este afectat de o infecie
nosocomial. Datele sunt similare pentru celelalte ri din UE.
Infeciile nosocomiale hematogene sunt cauza principal de deces
n Argentina, ca i n alte ri din America central. n India,
rata infeciilor nosocomiale depete 25%.
Serviciile cele mai afectate sunt: reanimarea (prevalena
medie 30%), chirurgia (7 - 9%), medicina intern (5 - 7%);
riscuri mai mici n serviciile de pediatrie i pshiatrie. Infeciile
noscomiale sunt mai frecvente n serviciile cu internri de lung
durat vs cele de scurt durat.
Originea infeciilor nosocomiale poate fi
legat direct de ngrijirile oferite bolnavului (ex.
infecie de cateter) sau infeciile survin n timpul
spitalizrii independent de orice act de ngrijire
medical (ex. epidemie de grip, varicel).
n funcie de modul de transmitere
se disting :
Infecii endogene - sunt realizate de
propria flor microbian ca urmare a unor
manopere invazive i/sau a modificrii
mecanismelor de aprare (infecii oportuniste).
Infecii exogene - microbii provin de la un alt
bolnav, n majoritatea cazurilor, transmise
ncruciat ntre pacieni sau prin minile
contaminate ale personalului de ngrijire, medical sau
paramedical; mai rar, microbii pot proveni de la personalul infectat
sau din mediul spitalicesc contaminat (ap, alimente, aer,
instrumentar, cazarmament).
Factori de risc: prematuritatea, vrstele extreme,
alterarea florei microbiene normale (antibioticoterapie,
hospitalism), alterri ale barierelor anatomice, incluznd actul

chirurgical, implantarea de corpi strini (proteze, catetere diverse,

investigaii invazive ), suferine metabolice i circulatorii ( diabet,
insuficien renal, necroze i ischemii tisulare), mecanisme
imunologice de aprare alterate n primul rnd prin
corticoterapie, chimioterapie antitumoral, medicaia
antiacid .a.
Clasificarea i clinica infeciilor nosocomiale
Criterii de definire a principalelor infecii
nosocomiale
CDC, prin sistemul de supraveghere naional a
infeciilor nosocomiale (NNIS), clasific infeciile
nosocomiale n 13 categorii cu 49 de localizri n organism.
Definiiile de supraveghere nu sunt destinate att
diagnosticului bolii, ct standardizrii bolii astfel ca fiecare
spital s ofere date consistente pentru analizele epidemiologice.
Cele mai frecvente localizri ale infeciilor nosocomiale
sunt tractul urinar, plaga operatorie, tractul respirator, tegumentul
(ndeosebi la ari), bacteriemia, tractul digestiv i sistemul nervos
central.
I. Infecia plgii chirurgicale, cuprinde infecia de
plag de incizie chirurgical i infecia profund a plgii
chirurgicale.
Incidena acestor infecii este de 10-25%. Etiologia este
dominat de staficocii coagulazo-pozitivi i negativi (37%), urmai
de E. coli, Ps. aeruginosa, enterobacter, anaerobi .a.
II. Infeciile hematogene primare cuprind:
A. Infecia hematogen primar confirmat prin
laborator, care trebuie s ndeplineasc cel puin unul din
urmtoarele criterii:
1. Hemocultura (HC) pozitiv pentru un microb care
nu este asociat cu o infecie cu alt localizare.
2. Bolnavul s prezinte cel puin una din urmtoarele:
febr (>38 0C), frisoane sau hipotensiune plus cel puin una
din urmtoarele condiii:
a). microb din flora normal tegumentar (difteroizi,
stafilococi coagulazo-negativi, micrococi .a.) izolat din dou
HC recoltate la intervale de timp diferite, i care nu se coreleaz
cu alt infecie cu alt localizare;
b). microb din flora tegumentar normal, izolat din HC
unui bolnav cu cateter iv i la care medicul a instituit terapie cu
antibiotice corespunztoare;
c). detectarea antigenului microbian n snge, iar
microbul nu se coreleaz cu infecia cu alt localizare.
B. Septicemia clinic trebuie s prezinte semne sau
simptome clinice fr o alt cauz cunoscut:
- la sugar: febr sau hipotermie, sau apnee sau
bradicardie;
- la adult: febr (>38 0C), hipotensiune sau oligurie
(<20 ml/or);
i urmtoarele: a). HC neefectuate sau negative b).
nu se detecteaz antigene microbiene n snge c). absena unei
infecii aparente cu alt localizare d). instituirea de ctre medic
a terapiei adecvate pentru septicemie.

F 17 .3. Consecinele infeciilor nosocomiale:

ani de via pierdui annual n SUA prin astfel de
infecii. Ratele mortalitii asociate sunt cuprinse
ntre 10 i 30% (axa X); trei curbe (I-III)
estimeaz rata infeciilor nosocomiale la un
nivel de 2,5%, 5%, respectiv 10%.
(apud Edmond, M.B. et al - Nosocomial bloodstream
infections in United States hospitals: a three-year
analysis. Clin Infect Dis 1999, 29, 239-44)

F 17. 4. Consecinele infeciilor nosocomiale:

numr anual de decese n SUA prin astfel de
infecii. Ratele mortalitii asociate sunt cuprinse
ntre 10 i 30% (axa X); trei curbe (I-III) estimeaz
rata infeciilor nosocomiale la un nivel de 2,5%,
5%, respectiv 10%.
(apud Edmond, M.B. et al - Nosocomial bloodstream
infections in United States hospitals: a three-year
analysis. Clin Infect Dis 1999, 29, 239-44)

17. 3

III. Pneumonia (definit separat de alte infecii ale cilor

respiratorii)
- Adultul prezint matitate la percuie sau raluri la
auscultaie, sau la examenul radiologic se evideniaz imagini
noi sau progresive: infiltrate, condensri, caviti sau revrsat
pleural
- Copilul prezint dou din urmtoarele: apnee, tahipnee,
bradicardie, wheezing, ronhusuri, tuse plus unul din urmtoarele,
indiferent de vrst:
a). creterea produciei secreiilor respiratorii sau
modificarea caracteristicelor lor
b). microoganism izolat din HC
c). izolarea unui microorganism patogen din proba de
aspirat transtraheal, spltur bronic sau biopsie
d). izolarea unui virus sau detectarea unor antigene virale
n secreiile cilor respiratorii
e). diagnostic serologic (anticorpi specifici)
f). dovada histologic de pneumonie
n cazul copiilor cu examen radiologic care demonstreaz prezena unui proces infiltrativ nou sau progresiv, a unui
proces cavitar, opacitate confluent sau prezena de lichid pleural
este necesar i unul din criteriile anterioare (a-f).
Incidena acestor infecii este apreciat de NNIS la 2535%, valorile cele mai mari fiind ntlnite n seciile de terapie
intensiv. n aproape jumtate din cazuri sunt implicai stafilococii,
urmai de diverse tipuri de enterobacterii, piocianic i candida.

F 17.5. Dezvoltarea unei infecii nosocomiale endogene

(dup DGS/DH)

Un articol istoric
...fr ndoial citit de Semmelweiss !
Labarraque, A.G.
De lemploi des chlorures doxide de
sodium et de chaux
Paris, Mme.Hazard, 1825

17. 4

IV. Infectia tractului urinar:

A. Infecia simptomatic la adult este definit de
prezena a cel puin dou din urmtoarele condiii, fr alt
cauz obiectivat: febr (>380C), disurie, miciuni frecvente,
sensibilitate suprapubian i o urocultur pozitiv (>105 col/mm3)
- cel puin dou din semnele anterioare plus piurie,
sau evidenierea germenilor pe frotiul colorat Gram din urina
necentrifugat, sau 2 uroculturi pozitive pentru acelai germen
cu 102 colonii/mm3, sau urocultura cu < 100 000 germeni/ml de
urin cu o singur specie, izolat la pacienii tratai recent cu
antibiotice, sau diagnostic clinic de infecie urinar, sau medicul
a instituit antibioticoterapie corespunztoare
B. Bacteriurie asimptomatic: bolnav cu cateter
intravezical < 7 zile anterior uroculturii i urocultur pozitiv
semnificativ i bolnavul nu prezint febr sau alte simptome.
C. Alte infecii ale cilor urinare (rinichi, ureter, vezic,
uretr, esuturi perirenale):
Adult :
- izolarea germenului din secreii sau esuturile infectate,
sau
- evidenierea infeciei (ex.abces) la examenul direct,
intraoperator sau histopatologic, sau
- bolnavul adult prezint > 2 din urmtoarele condiii:
febr, durere localizat sau alte semne celsiene locale, iar copilul:
febr/hipotermie, sau apnee, sau bradicardie, sau somnolen,
sau vrsturi;
-i unul din urmtoarele: a). drenaj purulent de la locul
afectat b). HC pozitiv c). dovada prin mijloace imagistice a

infeciei d). diagnosticul clinicianului e).instituirea de ctre medic

a tratamentului corespunztor.
Incidena infeciilor urinare nosocomiale este de 10-15%,
etiologia fiind dominat de E. coli, piocianic, candida i diverse
specii de enterococ.
V. Infecia osteoarticular include: osteomielita, infeciile
articulare, infecia spaiului discului intervertebral.
VI. Infecia sistemului cardiovascular include: infecia
arterelor, endocardita, miocardita, pericardita, mediastinita ( asociat
interveniilor cardio-vasculare).
A. Infecia arterelor sau venelor
- Adult: se izoleaz microbul din arterele/venele ndeprtate
chirurgical i HC este negativ/neefectuat; este evident infecia
intraoperator sau la examenul histopatologic; bolnavul este
simptomatic (febr, dureri, eritem, cldur local) i cultura vrfului
cateterului intravascular este pozitiv, iar HC negativ/neefectuat.
- Sugari: unul din urmtoarele: febr/hipotermie, sau apnee,
sau bradicardie, sau somnolen, sau durere, sau semne celsiene locale
i unul din urmtoarele: a). > 15 colonii cultivate din vrful canulei
intravasculare (metoda semicantitativ) b). HC neefectuate sau
negative.
B. Endocardita definit prin:
1. Cultivarea microbului din valve sau vegetaii;
2. Bolnavii prezint >2 din urmtoarele condiii: febr,
apariia de noi sufluri, modificarea suflurilor cardiace, fenomene
embolice, manifestri cutanate, insuficien cardiac congestiv, i
medicul a instituit tratament antimicrobian adecvat, i unul din
urmtoarele: a). microroganism izolat din dou HC b). microorganisme
prezente pe frotiul colorat Gram, de pe valv, cnd HC a fost negativ/
neefectuat c). prezena unei vegetaii valvulare, evideniat chirurgical,
sau necroptic, sau echografic d). prezena de antigene microbiene
(snge/urin).
C. Miocardita i pericardita definite prin:
Bolnavul prezint dou din urmtoarele (n absena altei cauze):
-adult: febr, dureri toracice, puls paradoxal sau creterea
dimensiunilor cordului
-copil: febr/hipotermie, apnee, bradicardie, puls paradoxal,
cardiomegalie
i unul din urmtoarele: a). aspecte ecg caracteristice b).
antigene microbiene prezente n snge c). dovada histopatologic d).
examene serologice pozitive, cu sau fr izolarea unui virus din faringe
sau fecale e). prezena de lichid pericardic, dovedit prin tehnici
imagistice concludente
D. Mediastinita definit prin:
i). Izolarea microbului din esutul mediastinal;
ii). Mediastinita este evideniat intraoperator sau la
ex.histopatologic;
iii). Bolnavul prezint cel puin una din urmtoarele condiii:
Adult: febr, dureri toracice sau instabilitate sternal;
Sugar: febr/hipotermie, sau apnee, sau bradicardie, sau
instabilitate sternal i cel puin unul din urmtoarele a). drenaj
purulent n aria mediastinal b). HC sau cultur din lichidul de drenaj
pozitive c). examen radiologic concludent.
Incidena infeciilor cardiovasculare nosocomiale este redus
(<3%).

F 17.6. Dezvoltarea unei infecii nosocomiale exogene (dup DGS/DH)

Blot, S., Vandewoude, K., De Bacquer, D.,

Colardyn, F. - Nosocomial bacteremia
caused by antibiotic-resistant gramnegative bacteria in critically ill patients: clinical
outcome and length of hospitalization. Clin Infect
Dis 2002, 34, 1600-606
Garrouste-Orgeas, M., Chevret,S. et al - A
one-year prospective study of nosocomial bacteraemia in ICU and non-ICU patients and its impact
on patient outcome. J Hosp Infect 2000, 44, 206213
Gaynes, R., Edwards, J.R. and National
Nosocomial Infections Surveillance System Overview of Nosocomial Infections Caused by
Gram-Negative Bacilli Clin Infec Dis 2005, 41, 848
54
Goossens, H.- European status of resistance in nosocomial infections Chemotherapy
2005, 51(4), 177-81
Inweregbu, K., Dave, J., Pittard, A. Nosocomial infections Cont Educ Anaesth Crit
Care Pain 2005, 5(1), 14-17

17. 5

F17.7. a.b. Ponderea (%) diverselor categorii

de infecii nosocomiale (ancheta naional de
prevalen, Frana, 1999, sus; Anglia, 2005, jos)

I = infecii urinare II = infecii respiratorii

inferioare III= infecii chirurgicale IV =infecii
tegumentare, musculare V = infecii respiratorii,
altele VI = bacteriemie, septicemie VII = infecii ORL,
oculare VIII = infecii de cateter IX = altele X = gastrointestinale

17. 6

VII. Infecia sistemului nervos central cuprinde: infecia

intracranian, meningita sau ventriculita i abcesul spinal.
A . Infecia intracranian (abces cerebral, subdural sau
epidural, encefalita) trebuie s ndeplineasc cel puin unul din
criteriile urmtoare:
Cultivarea microorganismului din substana nervoas
Infecia este evideniat intraoperator sau la ex.histopatologic
Bolnavul prezint cel puin dou din urmtoarele condiii:
- Adult: febr, cefalee, semne neurologice de focar, modificarea
strii de contien sau confuzie
- Sugar: febr/hipotermie, apnee, bradicardie, semne neurologice
de focar, modificarea strii de contien, tratament instituit de medic,
dac diagnosticul este stabilit antemortem i unul din urmtoarele:
a). microorganism evideniat prin examenul microscopic al esutului
cerebral sau al celui provenit din procesul infecios obinut prin
puncie sau biopsie (intervenie chirurgical/autopsie) b). antigene
microbiene dovedite n snge sau urin c). dovada radiologic a
infeciei d). diagnostic serologic specific
B. Meningita - trebuie s ntruneasc cel puin unul din
urmtoarele criterii:
I. Izolarea microorganismului din LCR
II. Bolnavul trebuie s prezinte dou din urmtoarele:
- febr (hipotermie la sugar), cefalee, redoarea cefei, semne de
iritaie meningean, paralizii de nervi cranieni sau iritabilitate, i
- instituirea de ctre medic a tratamentului adecvat, dac
diagnosticul s-a stabilit antemortem
- i unul din urmtoarele: a). pleiocitoz, creterea proteinorahiei
i/sau scderea glicorahiei b). microorganism prezent pe frotiul din
LCR colorat Gram c). HC pozitiv d). antigene microbiene evideniate
n snge, urin, LCR e). teste serologice specifice pozitive
Infeciile sistemului nervos central nosocomiale au o incidena
redus (<2%)
VIII. Infecia ochilor, urechilor, nasului, faringelui, cavitii
bucale
IX. Infeciile aparatului digestiv cuprind: gastroenterita,
hepatita, enterocolita necrotizant, infeciile tractului gastro-intestinal
i infeciile intraabdominale nespecificate n alt parte.
A. Gastroenterita
1. Debut acut cu diaree sau minimum trei scaune modificate,
cu sau fr vrsturi sau febr i absena altor cauze neinfecioase
2. Dou din urmtoarele, fr decelarea altei cauze: greuri,
vrsturi, dureri abdominale i unul din urmtoarele: a). microb izolat
din coprocultur b). teste pozitive pentru antigene sau anticorpi
microbieni ( snge sau fecale) c). modificri citopatice n cultura de
esuturi (testarea toxinei)
Incidena gastroenteritelor nosocomiale variaz n funcie de
departamentul investigat: n seciile de nou nscui incidena este de
3-20 de cazuri la 10 000 de externri.
Circa 90% din episoade au etiologie bacterian (din care C.
difficile reprezint 90%); rotavirusurile realizeaz 5% din aceste infecii.
In seciile de pediatrie, mai mult de jumtate din cazuri sunt produse
de virusuri (rota-, adeno-, echovirusuri .a.).
B. Hepatita
Bolnavul prezint, n absena altor cauze, dou din urmtoarele:
febr, anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale, icter, transfuzie
n perioada de 3 luni anterioare debutului i unul din urmtoarele:
a). detectarea antigenelor virusurilor hepatitice sau a

anticorpilor specifici
b). probe funcionale hepatice care demonstreaz alterarea
funciei hepatice
c). detectarea CMV n urin sau secreiile oro-faringiene
C. Enterocolita necrotizant : sugarul trebuie s ndeplineasc dou din urmtoarele criterii, n absena altor cauze: vrsturi,
distensie abdominal, prezena de snge n fecale (micro- sau
macroscopic) i unul din urmtoarele semne radiologice: a).
pneumoperitoneu b). pneumatoz intestinal c). persistena
segmentelor rigide de ans intestinal
X. Infeciile tractului respirator inferior cuprind: bronita,
traheobronita, broniolita, traheita, abcesul pulmonar, empiemul, fr
pneumonie.
Incidena infeciilor pulmonare nosocomiale este cuprins
ntre 15-20%, piocianicul i stafilococii fiind agenii etiologici principali.
XI. Infeciile aparatului de reproducere includ: endometrita,
infeciile vaginale, epididimita, orhita, prostatita, infeciile esuturilor
pelvine
XII. Infeciile pielii si ale esutului moale includ infecia
tegumentar (alta dect infecia plgii chirurgicale), infecia esutului
moale, infecia escarelor de decubit, infecia arsurilor, mastita, omfalita,
pustuloza sugarului, infecia circumciziei la sugar.
Infeciile cutanate nosocomiale au o inciden de pn la 5%.
XIII. Alte boli infecioase - sunt incluse aici boli de origine
viral cu transmitere aerogen (rujeola, rubeola, varicela, infecia
urlian) sau parenteral (HIV, VHB, VHC).

Infecii nosocomiale virale

Virozele respiratorii ar reprezenta cca 5% din infeciile
nosocomiale, dar n mod sigur sunt subevaluate, deoarece nu
toate cazurile de viroz nosocomial se raporteaz, multe dintre
ele sunt infecii asimptomatice, iar altele, ex. HIV, HVC, se
manifest tardiv, momentul infectant nemaiputnd fi identificat.
Surse de infecie: bolnavii cu infecie acut (ex. grip,
gastroenterit viral) cnd izolarea este deficitar; personalul
de ngrijire (infectat n timpul serviciului sau n comunitate), poate
fi surs, dar i vector pasiv de infecie; vizitatorii (mai ales copiii
asimptomatici) pot introduce n spital diverse virusuri.
Bolnavii cu mecanisme de aprare modificate sunt mai
susceptibili la infecii virale nosocomiale, realizeaz forme clinice
mai severe i/sau prelungite. Unele virusuri se comport
oportunist, profitnd de diminuarea eficienei sistemelor de
aprare (ex. herpesvirusurile, mai ales CMV).
Controlul sistematic al donatorilor i al produselor
biologice pentru HIV, VHB, VHC CMV a redus mult incidena
infeciilor cu transmitere hematogen, dar rmn n continuare
probleme legate de hemodializ.
Virusurile cu transmitere respiratorie asociate cu infecii
nosocomiale includ: vv. gripale, VSR (iarna, servicii de pediatrie),
varicela, paramixovirusuri, adenovirusuri, v. urlian, v.rujeolic,
parvovirus B19, coronavirusurile. Infeciile virale respiratorii
ncruciate sunt mai frecvente n seciile de pneumologie i
reanimare.
Virusurile cu transmitere digestiv asociate cu infecii
nosocomiale includ: rotavirusuri (diaree hidric febril n pediatrie,

File de istorie

Ignace-Philippe Semmelweiss
(1818 - 1865)

La sfritul anilor 1840, dr. Ignace

Semmelweiss, asistent la maternitatea din Viena,
a observat c rata mortalitii materne ntr-o secie
n care practicau studenii la medicin era de trei
ori mai mare comparativ cu secia unde practicau
numai moae. Semmelweiss a mai observat c
studenii intrau n stagiul de obstetric venind direct
din slile de disecie. Tnrul doctor a postulat c
studenii aduceau de la lucrrile de anatomie
infecii fatale pentru mame i a dispus ca medicii
i studenii s mbrace alte halate curate i s-i
spele minile cu soluie clorinat nainte de a
examina parturientele.
Rata mortalitii materne a cobort sub 1%.
n pofida rezultatelor evident remarcabile,
colegii lui Semmelweiss au primit cu rceal
descoperirile acestuia, fiind chiar obligat s
demisioneze. Ulterior, i n alt maternitate s-a
confruntat cu aceeai ostilitate. Cei care au fost n
cele din urm convini de dovezile tiinifice ale lui
Semmelweiss s-au cutremurat de crudul adevr:
fuseser vectorii involuntari ai unei infecii
nosocomiale fatale.

Primele publicaii
A gyermekagyi lz koroktana (Etiologia
febrei puerperale), Orvosi htilap, 1858; no. 1: 1-5;
no. 2: 17-21; no. 5, 65-69; no. 6: 81-84; no. 21: 321326; no. 22: 337-342; no. 23: 353-359.

17. 7

Minile personalului medical pot

face Minuni i minuni!

n mod normal, tegumentul este colonizat cu

bacterii, dar coninutul total n bacterii aerobe
este diferit de la o zon la alta: 1 x 106 uniti
formate din colonii (UFC)/cm2 pe scalp, 5 x 105
UFC/cm2 n axil, 4 x 104 UFC/cm2 pe abdomen,
1 x 104 UCF/cm2 pe antebra. Numrul total de
bacterii de pe minile personalului medical
variaz ntre 3,9 x 104 i 4,6 x 106.
Flora trectoare- colonizeaz straturile
superficiale ale tegumentului, este achiziionat
de personalul medico-sanitar prin contact direct
cu bolnavul sau cu suprafeele contaminate din
mediul ambiant, se asociaz cu infeciile
nosocomiale i este amendabil prin splatul
minilor.
Flora rezident ataat de straturile profunde
ale tegumentului, rezist la ndeprtarea prin
splare; format cu precdere din stafilococicoagulazo-negativi i difterozi este mai puin
implicat cu infecii ncruciate (dar poate
produce infecii de tip endogen cnd integritatea
barierei este perturbat)
Minile personalului medical pot fi colonizate
persistent (i relativ constant pentru o aceiai
persoan) cu flor patogen (ex. S. aureus),
bacili gram negativi sau fungi. De asemenea, pot
vehicula interpacieni numeroase virusuri
respiratorii sau digestive, provenind din secreiile
acestora i putnd rmne viabile pe tegument
timp de mai multe ore.

dar i n cmine pentru vrstnici), vv. hepatitice A i E,

coronavirusuri, adenovirusuri, parvovirusuri, enterovirusuri.
Infeciile virale digestive ncruciate sunt mai frecvente n
pediatrie i gastroenterologie.
Unele virusuri se pot transmite pe ci multiple, ex. v
febrelor hemoragice africane (Lassa, Ebola, Marburg) se pot
transmite aerogen, prin secreii sau prin snge, altele se transmit
prin vectori (ex. febra galben, febra din Valea Rift), aspecte
de care trebuie s se in cont n instituirea sistemelor de
supraveghere, prevenire i combatere a infeciilor nosocomiale.
Infecii nosocomiale fungice
Se afl n continu expansiune, ajungnd la cca 10% din
infeciile nosocomiale. Intereseaz n primul rnd gazdele cu
mecanisme de aprare modificate i sunt mai frecvente n
unitile de hematologie i reanimare (chirurgical).
Sunt implicai fungi comensali ai omului sau saprofii din
mediul extern: diverse specii de Candida (C. albicans n 50%
din cazuri, C. glabrata, C.tropicalis, C. krusei ) sau fungi
filamentoi, de tipul Aspergillus.
Factorii favorizani: reducerea eficienei mecanismelor de
aprare ale gazdei (e.g. leucemii, cancere, neutropenii, arsuri,
imunodeficiene primitive sau dobndite, n primul rnd SIDA),
tratamentele imunosupresive, antibioticoterapia prelungit, corpii
strini, prezena fungilor n mediul de ngrijire a bolnavilor cu
caviti pulmonare preformate.
Msurile de prevenie trebuie aplicate sistematic acestor
persoane cu risc.
Prevenirea infeciilor nosocomiale (principii)
Se recomand:
1. Msuri de igien spitaliceasc (condiii de cazare,
microclimat, alimentaie, aprovizionare cu ap, ndeprtarea
reziduurilor, sterilizare, dezinfecie, dezinsecie etc)
2. Alegerea procedurilor de investigaie i tratament cu
risc minim de infecie, aplicarea tehnicilor aseptice, a msurilor
de antisepsie, folosirea corect a antibioticelor
3. Aprecierea prompt i corect a potenialului infecios
i a receptivitii bolnavilor, aplicarea msurilor de izolare a
surselor de infecie i a receptivilor att prin amplasare ct i
prin funcionare
4. Supravegherea clinic a bolnavilor pentru depistarea
infeciilor nosocomiale, supravegherea strii de sntate a
personalului, aplicarea msurilor de control, asigurarea informrii
epidemiologice, a nregistrrii, analizei i raportrii cazurilor
5. Pregtirea profesional corespunztoare a ntregului
personal al unitii sanitare.

F17.8. Zone neglijate la splarea curent a

minilor

17. 8

Msuri de limitare a transmiterii intraspitaliceti a

bolilor infecioase la apariie unui caz
1. Prevenirea transmiterii bolii de ctre cazul index
(izolare sau, dac este posibil, externare)
2. Identificarea contacilor i evaluarea susceptibilitii;
3. Aplicarea individual a msurilor profilactice

(chimioprofilaxie, imunoglobuline), atunci cnd exist;

4. ntocmirea unui plan de prevenire a extinderii infeciei
n interiorul unitii;
A. Externare ct mai precoce;
B. Depistarea i ndeprtarea temporar a personalului
cu boal transmisibil;
C. Gruparea pacienilor i membrilor personalului
susceptibili la un loc i abordarea lor ca o unitate epidemiologic
cu aplicarea tuturor msurilor profilactice (cohorting);
5. Reducerea susceptibilitii nou internailor (imunizare
selectiv); imunizarea activ a personalului susceptibil.
Un obiectiv central al prevenirii i controlului infeciilor
nosocomiale vizeaz seciile de copii (nou-nscui, prematuri,
distrofici, pediatrie), care prezint un risc crescut de izbucniri
epidemice.

Prevenire infeciilor interioare n

seciile de nou-nscui
n toat lumea, seciile de nou-nscui, i mai ales
unitile de terapie intensiv neonatal, ridic probleme deosebite
privind controlul infeciilor nosocomiale, deoarece n aceste arii
intervin numeroi factori:
z imaturitatea sistemelor de aprare i vulnerabilitatea
la infecii a pacienilor;
z colonizarea copiilor cu flor de spital, care conine
adesea tulpini rezistente la antibiotice;
z supraaglomerarea spaiilor de spitalizare;
z personal adesea insuficient i/sau neinstruit n
problema prevenirii infeciilor interioare;
z echipamente specifice de monitorizare i suport vital
folosite extensiv;
z circuite inadecvate .a
Msurile de prevenire a infeciilor interioare n aceste
uniti se bazeaz pe:

y

Compliana iniial la splatul pe

mini nainte i dup o activitate bine definit cu

bolnavul a fost de 9% , respectiv 22%pentru
personalul din secia TI medical i de 3%,
respectiv 33% pentru personalul din secia TIchirurgie cardiac.
Dup intervenii educaionale, compliana sa modificat astfel: TI-medical, 14% (nainte) i
25% (dup); TI-chirurgie, 6% (nainte) i 13%
(dup).
Bischoff, W.E., Reynolds, T.M., Sessler, C.N. et al Handwashing Compliance by Health Care Workers: The
impact of introducing an acces-sible, alcohol-based
hand antiseptic Arch Intern Med 2000, 160, 1017-21

F 17. 9. intele activitilor de prevenire a infeciilor

nosocomiale

yRata general a splatului pe mini

a fost de 60% (medici 83%, nurse -60%, tehnic 56%, ngrijitoare de curenie 36%. Dup 2 luni,
de la introducerea dezinfeciei cu soluii antiseptice
alcoolice, rata general a sczut la 52% (nursele
au fost cele mai compliante 67%; tehnic 57%,
medici 29%, ngrijitoare 25%). Compliana
medicului curant a fost predictiv pentru toi membrii
echipei de ngrijire.
Muto, C.A., Sistrom, M.G., Farr, B.M.- Hand hygiene
rates unaffected by installation of dispensers of a
rapidly acting hand antiseptic Am J Infect Control
2000, 28(3), 273-6

17. 9

PROTOCOL
Splarea simpl a minilor
Practicat n mediul
spitalicesc, n absena portajului unor ageni
patogeni
oro-faringieni, cutanai, digestivi
Recomandri: utilizarea mnuilor, nu
exclude splarea minilor; purtarea bijuteriilor este
interzis; igiena unghiilor; utilizarea halatelor cu
mneci scurte
Indicaii : n activitile obinuite, revenirea
sau plecarea din serviciu, nainte i dup utilizarea
toaletei, nainte i dup mas, ngrijiri simple
necontaminante (toaleta, amenaj area patului,
distribuirea alimentelor, medicaiei)
Durat : 1 minut
Utiliti: sistem de aprovizionare cu ap;
distribuitor de spun/ distribuitor de hrtie de unic
folosin; usctor de mini; pubel cu dispozitiv
acionat prin pedal
Metoda ( 7 etape)
1. Umezirea minilor i antebraelor cu
ap cald
2. Aplicarea unei doze de spun (5ml) n
palme i masarea susinut a minilor, insistnduse n spaiile interdigitale, faa posterioar i
marginea cubital a minii
3. Producerea unei spume abundente prin
aciune mecanic
4. ndeprtarea spunului la jet de ap
pn la dispariia acestuia
5. Uscarea minilor la usctoare sau prin
tamponament cu hrtie de unic folosin, de la
degete spre ncheietura minii
6. nchiderea robinetului cu hrtia cu care
s-a efectuat uscarea minilor sau cu dispozitiv
special (ex. ca cel de la sala de operaie)
7. Aruncarea hrtiei la pubel fr a o
atinge

Bittner, M.J., Rich, E.C., Turner, P.D., Arnold,

W.H. Jr - Limited impact of sustained simple
feed-back based on soap and paper towel
consumption on the fre-quency of hand
washing in an adult intensive care unit
Infect Control Hosp Epidemiol 2002, 23(3), 120-6
Lam, B.C., Lee, J., Lau, Y.L. - Hand hygiene
practices in a neonatal intensive care unit: a multimodal
intervention and impact on nosocomial infection Pediatrics
2004, 14(5), e565-71
Larson, E.L., Aiello, A.E., Bastyr, J. et al Assessment of two hand hygiene regimens for intensive
care unit personnel Crit Care Med 2001, 29(5), 944-51

17. 10

- asigurarea prin construcie a spaiilor i a circuitelor

adecvate;
- personal medical i auxiliar corespunztor numeric;
- pregtirea continu a personalului n problema prevenirii
i combaterii infeciilor interioare;
- splatul sistematic pe mini, nainte i ntre contactele
cu pacienii;
- controlul la angajare i periodic a personalului;
- aplicarea msurilor de reducere a colonizrii nounscutului cu germeni patogeni: meninerea tegumentelor i
mucoaselor curate, integre i uscate; toaleta corect a plgii
ombilicale; identificarea i izolarea prompt a copiilor infectai
(aplicarea sistemului de grupare a cazurilor i personalului ntro unitate epidemiologic) etc.
- msuri de dezinfecie continu i terminal;
- supravegherea permanent i analiza periodic a
infeciilor din unitate;
- reducerea numrului de vizitatori i triajul acestora.

- Infeciile nosocomiale sunt infecii contractate

n interiorul unei uniti medicale, care pot aprea
att la pacieni ct i la personalul de specialitate i
se pot manifesta n timpul spitalizrii sau dup externare.
- Nu sunt considerate infecii nosocomiale: a). bolile
aflate n perioada de incubaie n momentul internrii; b). infeciile
prezente de la internare care se extind sau se complic (fr ca
agentul patogen s se modifice); c). infecia transplacentar la
nou-nscut manifest clinic la scurt timp de la natere.
- Infeciile nosocomiale apar, n spitalele din rile
dezvoltate, la 3,5 - 15% din pacienii internai.
- Etiologic, sunt produse de regul de germeni de spital
rezisteni la antibiotice, sunt grevate de mortalitate ridicat i
cresc durata i costul spitalizrii.
n bun parte, infeciile nosocomiale sunt datorate
metodelor invazive de investigaie i tratament utilizate n prezent.
Riscul cel mai ridicat este nregistrat n unitile de terapie
intensiv, ari, chirurgie (n special transplant), pediatrie,
hematologie, oncologie, boli infecioase (HIV).
- Agenii etiologici provenii din flora pacienilor sau din
mediul nconjurtor sunt ntr-o dinamic permanent i prezint
particulariti pentru fiecare unitate medical. n principal este
vorba de bacterii patogene (stafilococi, bacili gram negativi,
Pseudomonas aeruginosa), dar etiologia viral i cea fungic
nu sunt deloc de neglijat.
- Tipurile de infecii nosocomiale frecvent ntlnite sunt:
urinare, de plag chirurgical, ale cile respiratorii inferioare,
septicemia de cateter.
- Tratamentul acestor infecii trebuie s in cont de
particularitile microbiologice, de teren i de localizarea infeciei.
- Pr evenirea presupune supr avegher e i control
permanente, sistematic, coordonat (incluznd msuri fa de
sursele de infecie, cile de transmitere, receptori, msuri
administrative i organizatorice, educaionale).

- Este necesar colaborare interdisciplinar permanent

(epidemiolog, clinician, microbiolog, conducerea unitii, pacient
i aparintori) i responsa-bilitate n monitorizarea i declararea
cazurilor.

F 17.10. Kinograma unui splat pe mini corect

evalueaz-te
1. Un pacient se afl internat de 4 zile n spital
pentru investigarea unui sindrom cronic dureros
abdominal; n a 5-a zi pacientul devine febril i se constat apariia
unui exantem polimorf (maculo-papuloveziculos) generalizat; se
stabilete de ctre medical curant diagnosticul de varicel.
Stabilii dac este vorba de o infecie nosocomial.
2. Care dintre urmtoarele situaii pot fi considerate
infecii nosocomiale?
a). supuraia plgii aprut dup 3 zile de la intervenia
chirurgical b). icterul fiziologic al noului-nscut c). boala
eruptiv aprut la un copil n primele 24 de ore de la internare
d). infecie urinar la bolnav spitalizat de 7 zile, care are montat
sond uretral e). hepatit acut tip B la un nou nscut provenit
dintr-o mam infectat cronic cu VHB
3. Care dintre infeciile urmtoare se pot manifesta
epidemic ntr-o secie de pediatrie?
a). diareea determinat de rotavirus b). infecii virale
cu transmitere respiratorie c). infecii urinare cu E coli d).
infecia HIV e). infecii de cateter de etiologie stafilococic
4. Stabilii corespondena ntre germenii microbieni (I)
i infeciile nosocomiale asociate (II):
I a. E. coli enteropatogen; b. Pseudomonas aeruginosa; c. Virusul hepatitic C; d. Staphylococus epidermitis;
e. Proteus vulgaris;
II. 1. diaree la un nou nscut; 2. hepatit posttransfuzional; 3. infecie de cateter; 4. pneumonie la un pacient
cu fibroz chistic, intubat; 5. infecie urinar la un pacient sondat
urinar
5. Un nou nscut este internat ntr-o secie de terapie
intensiv cu diagnosticul de septicemie (determinri pulmonare,
hepato-splenice i meningeale); pentru meninerea TA, dar i
pentru administrarea medicaiei pacientului i s-au montat dou
catetere i.v., n plus pacientul este intubat i ventilat mecanic.
Identificai factorii de risc ce predispun la apariia unei IN.
6. Care dintre urmtoarele bacterii sunt mai frecvent
izolate n cazurile de IN?
a). S. aureus b). E. coli c). C. diphteriae d). Ps.
aeruginosa e). Cl. tetani
7. Pacient comatos, febril de 36 de ore, internat de 6
zile ntr-o secie de terapie intensiv; bolnavul este ventilat
mecanic, alimentat endovenos, sondat urinar pentru monitorizarea
fluxului urinar i a primit 3 uniti de snge O(I) Rh - ; ce tipuri
de infecii ar trebui luate n discuie?
a). pneumonie de ventilaie cu Pseudomonas aeruginosa b). infecie urinar cu BGN c). infecie de cateter cu

CDC ManillaCDCManilla
2005

Pune de-un chat!

Urmrii, timp de o or, n secia unde efectueaz

grupa stagiul clinic, compliana personalului la
splatul pe mini n relaie cu recomandrile din
curs.
Consemnai, analizai, dezbatei, concluzionai i
ncearcai s gsii soluii de mbuntire a
complianei (dac, cumva, cine tie,ar fi cazul !?)

17. 11

Un site dedicat splatului minilor...

http://henrythehand.com
i alte informaii pe ceeai tem:
University of Geneva Hospitals, Geneva,Elveia
www.hopisafe.ch
CDC, Atlanta, Georgia
www.cdc.gov/ncidod/hip
Bandolier journal, United Kingdom
www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/
University of Pennsylvania, Philadelphia,
Pennsylvania
www.med.upenn.edu

McArdle, F.I., Lee, R.J., Gibb, A.P., Walsh,

T.S.- How much time is needed for hand
hygiene in intensive care? A prospective
trained observer study of rates of contact
between healthcare workers and intensive
care patients J Hosp Infect 2006, 62(3),
304-10
Pittet, D., Mourouga, P., Perneger, T.V. Compliance with handwashing in a teaching hospital.
Infection Control Program Ann Intern Med 1999, 19,
130(2),126-30
Rosenthal, V.D., Guzman, S., Safdar, N. Reduction in nosocomial infection with improved hand
hygiene in intensive care units of a tertiary care hospital
in Argentina Am J Infect Control 2005, 33(7), 392-7
Salemi, C., Canola, M.T., Eck, E.K.- Hand washing
and physicians: how to get them together Infect Control
Hosp Epidemiol 2002, 23(1), 32-5
W on, S.P., Chou, H.C., Hsieh, W.S. et al Handwashing program for the prevention of nosocomial
infections in a neonatal intensive care unit Infect Control
Hosp Epidemiol 2004, 25(9), 742-6

17. 12

S. aureus, S. epidermidis sau Candida sp. d). hepatit viral

acut cu VHC e). tetanos
8. Ce msuri ai recomanda pentru tratamentul unui
pacient cu o infecie de cateter cu S. aureus meticilino-sensibil:
a). administrare de oxacilin + gentamicin b).
administrare de eritromicin p.o. c). administrare de vancomicin
+ rifampicin d). splarea lumenului cateterul cu o soluie
alcoolic e). retragerea cateterului
9. Ce msuri ai recomanda pentru tratamentul unui
pacient cu o infecie nosocomial secundar unei sondri urinare:
a). administrare de nitrofurantoin b). administrare de
trimetoprim-sulfametoxazol c). administrare de CFS III
flurochinolone sau aminogliozide d). splarea lumenului sondei
urinare cu o soluie de cloramin e). eliminarea sondei urinare
10. Ce antibiotice ar putea fi luate n considerare pentru
tratamenul unei infecii de plag operatorie survenit la un pacient
operat pentru un neoplasm de colon:
a). tetraciclina b). eritromicina c). CFS III d) vancomicina e). metronidazol
11. Care dintre urmtoarele msuri sunt utile n profilaxia
Iinfeciilor nosocomiale?
a). supraveghere i control permanent b). izolarea
corespunztoare a cazurilor c). curaenie, dezinfectie i
sterilizare corespunztoare d). administrarea preventiv de
antibiotice cu spectru larg i imunoglobuline la pacienii din
grupele de risc e). evitarea spitalizrilor inutile
12. ntr-o secie de pediatrie a izbucnit o epidemie de
grip; ce msuri se impun pentru controlul situaiei?

Rezultate:  - . /

Boli infecioase asociate cu turismul

internaional i imigraia

18

La ncheierea cursului absolventul trebuie:

- s cunoasc aspectele generale privind bolile

infecioase i relaia acestora cu turismul internaional

i imigraia;
- s poate identifica principalii factori de risc pentru
cltori i bolile infecioase mai frecvente ntlnite;
-s elaboreze recomandri de profilaxie la plecarea
ntr-o cltorie;
- s cunoasc principiile de abordare a persoanelor
bolnave dup rentoarcerea n ar i msurile medicale i
antiepidemice de aplicat;
- s fie familiarizat cu principalele boli infecioase
ntlnite n zonele tropicale/subtropicale sub aspectul etiologiei,
epidemiologiei, tabloului clinic, tratamentului i profilaxiei.

Aspecte generale
Turismul mondial este ntr-o continu expansiune: n anul
2006, s-au nregistrat peste 840 de milioane cltori n afara
granielor propriilor ri. n acelai timp, deplasrile devin tot
mai rapide i pe distane tot mai mari: ocolul pmntul s-a redus
la sub 72 de ore, iar virtual se poate ajunge n orice punct al
Globului n mai puin de 36 de ore; zilnic 1,4 milioane de persoane
cltoresc aerian internaional.
Pe de alt parte, globalizarea, conflictele naionale i
internaionale, dezastrele (naturale, tehnologice, umane) din
ultimul deceniu au dus la o amplificare fr precedent
a fenomenul emigraionist: n fiecare an, peste 15
milioane de persoane solicit azil politic sau devin
refugiai/imigrani n diverse locuri ale Lumii. n rile
Uniunii Europene se aprecia, n 2000, c numrul
imigranilor provenind din ri cu resurse limitate
depete 13 milioane.
Numrul persoanelor care se deplaseaz n
afara granielor naionale pentru munc pe perioad
limitat este mult mai mare.
Romnia anului 2006 se confrunta i ea cu
acest fenomen complex: plecarea temporar la munc,
n CE sau n afara acesteia, a cca 3 milioane de ceteni
a condus la necesitatea absorbiei de for de munc
exogen (i.e.din rile vecine non-EU i din Asia, n
primul rnd). n acelai timp, turismul internaional romnesc
este tot mai extins, att pentru autohtoni ct i pentru strini.
Fiecare persoan din cele dou mari categorii de
populaie n micare reprezint un potenial vector de ageni
patogeni n ambele sensuri; n acelai timp, ea poate oricnd
cpta expresie clinic manifest.
Exist diferene semnificative, legate de spectrul bolilor,
modul de transmitere, manifestrile clinice .a. , ntre patologia
infecioas asociat cu turitii rentori acas i cea ntlnit la
imigranii/refugiaii dintr-o alt ar.

F 18.1. Evoluia numrului mondial de turiti

1995- 2006.
n anul 2006, au circulat de-a lungul i de-a latul
Globului peste 840 milioane de cltori (cu 36 de
milioane mai mult ca n anul precedent)
- sursa UNWTO

18. 1

Probleme infecioase asociate cu turismul

internaional
Factori de risc pentru cltorii n strintate:

Ce duce cltorul cu el?

- expunere potenial la ageni patogeni puin/deloc

ntlnii n regiunea de provenien;
- epidemiologie diferit a unor boli, caracteristic
anumitor zone;
- dezinhibiie comportamental la distan de cutumele
propriei comuniti;
- cunotiine insuficiente sau minimalizarea riscurilor
pentru sntate existente ntr-o anumit zon geografic;
- scderea rezistenei organismului (prin schimbarea
alimentaiei, consumul exagerat de alcool, stresul inerent unor
cltorii de durat etc.). crete susceptibilitatea la infecii.

Boli infecioase mai frecvent ntlnite

Microbii din i de pe corp

Flora comensal
Vectori de pe corp i din bagaje
nsemnele imunolgice postinfecioase
(i.e. anticorpii)

Vulnerabilitate la infecii
Zestrea genetic
Preferine culturale, obiceiuri,
modele comportamentale, tehnologie

Bagaje i coninutul acestora

(y compris microbi, vectori)

Borio, L., Inglesby, T., Peters, C.J. et al Hemorrhagic Fever Viruses as Biological
Weapons, Medical and Public Health Management
JAMA 2002, 287, 18, 2391-405 (
www.wnysmart.org/ viral_hemorrhagic_fevers.htm

y
Poi urmri riscul de infecii de-a lungul unui
traseu pregtit de tine pentru o vacan de vis la:
www.traveldoctor.info/

18. 2

Boli controlabile prin msuri de sntate public:

- Sanitaie, igiena alimentaiei, controlul apei potabile:
hepatite acute virale (A, E), febra tifoid, gastroenetrite virale,
amebiaz, diarea cltorilor, criptosporidiaz, toxiinfecii
alimentare, helmintiaze, dizenterie bacilar, giardiaz, holera;
- Imunizri: poliomielita, difteria;
- Educaie: infecia cu HIV, boli cu transmitere sexual.
Boli cu risc de transmitere prin contact cu ap i
noroi: leptospiroza, strongilodiaz, schistosomiaz, fascioloz
hepatic.
Boli transmise prin vectori: denga, encefalite
arbovirale, rickettsioze, pesta, borelioza, malaria, leishmanioza,
tripanosomiaza, filariaza;
Zoonoze: bruceloza, antraxul, rabia, tularemia;
Febre hemoragice: febra galben, febra de Ebola,
infecii cu hantavirusuri, febra hemoragic Crimea-Congo, febra
de Lassa i alte infecii cu arenavirusuri.

Recomandri la plecare
Sfaturi generale:
- Consum de ap controlat microbiologic; unde nu exist
garanii, sunt de preferat apele minerale sau simple mbuteliate,
buturi preparate din ap fiart (ceai, cafea), berea i vinul.
Turitii trebuie nvai s trateze la nevoie apa suspect
folosind tinctur de iod (ex. ap limpede - 5 pic. T-ra iod 2% la
litru, ap tulbure - 10 pic/L), produi clorigeni sau prin fierbere
timp de 10 minute.
- Consum de alimente preparate termic corect; carnea
srat, afumat sau marinat nu prezint garanii; de evitat:
carnea i petele preparate termic parial; de evitat salatele de
vegetale, care pot fi splate cu ap contaminat; fructele se
consum dup descojire.
- Consum de lapte fiert sau pasteurizat; brnzeturi
preparate din lapte fiert.
- Evitarea nepturilor de nari - haine de protecie
adecvate climatului, evitarea parfumurilor, folosirea repelenilor;
instalarea de plase de protecie la ferestre i n jurul patului;
dup lsarea ntunericului, se recomand rmnerea n camere
dezinsectate, folosirea becurilor de culoare galben.
- Evitarea umblatului descul; folosirea pantofilor n loc
de sandale - pot preveni unele parazitoze.

-Evitarea notului n ape naturale poate preveni schistosomiaza, leptospirozele sau unele infecii oculare, otice,
cutanate.
-Abstinena sexual sau practicarea relaiilor sexuale
protejate (prezervativ).
Vaccinri
Vaccinri obligatorii - singura vaccinare obligatorie prin
legislaia internaional este cea anti-amaril (pentru rile cu
febr galben) .
Vaccinri de rutin - efectuarea la zi a vaccinrilor
cuprinse n Calendarul naional de vaccinri (antitetanic,
antidifteric, antipertusis, antirujeolic, antipoliomielitic, BCG).
Vaccinri recomandat pentru cltori n zone endemice
sau pentru persoane cu risc crescut: antitifoidic, antipneumococic, anti H. influenzae tip b (copii > 2 luni),
antimeningococic.
Chimioprofilaxie n:
- diareea turitilor - chimioprofilaxia nu se face de rutin,
pentru majoritatea cltorilor respectarea regulilor de igien
alimentar i individual fiind suficiente. Pentru cltorii cu
suferine subiacente care ar putea fi agravate de boala diareic,
se poate recomanda chimioprofilaxie pe termen scurt (< 3
sptmni) cu: cotrimoxazol, doxiciclin, ciprofloxacin,
norfloxacin;
- malarie - chimioprofilaxia este obligatorie (v. Malaria);
- holer - numai pentru cltorii n focare epidemice.

Se estimeaz c 1537% din persoanele angajate

n cltorii internaionale de scurt
durat prezint diverse probleme de
sntate n perioada respectiv, iar
pn la 11% din cei ntori au o suferin
febril.
Bruni, M., Steffen, R. - Impact of travelrelated health impairments. J Travel Med
1997, 4(2), 61-4

Atitudine fa de persoanele ntoarse din

cltorie
Imediat dup ntoarcere, persoanelor care au stat mai
mult timp n strintate li se recomand un examen de bilan a
strii de sntate, chiar n absena unor acuze sau semne de
boal. Pe lng anamneza epidemiologic i examenul clinic
general, se recomand i un screening de laborator.
Teste de rutin (chiar la asimptomatici): ex. urin, teste
hepatice, idr la tuberculin,
Interval de timp de la sosire
hemoleucogram, examene
< 7 zile
coproparazitare, coproculturi.
Screeningul se va
repeta dup 4-6 sptmni. 1-4 sptmni
Medicul, i pacientul deopotriv, trebuie s
aib n vedere c unele boli 1-6 luni
- ex. malaria, hepatita
viral, schistosomiaza, unele
parazitoze intestinale etc. se > 6 luni
pot manifesta la luni de zile
dup ntoarcere (T 18.1).
Anumite simptome
i semne de boal trebuie s
conduc medicul spre suspicionarea unor boli mai frecvent
ntlnite la aceast categorie de pacieni:
-Febra: malarie, febr tifoid, hepatit, abces hepatic
amibian, arboviroze, hepatite virale, rickettsioze, leishmanioza visceral, tuberculoza, bruceloza.

T 18.1. Perioada de incubaie a unor boli

infecioase dobndite n timpul cltoriilor
internaionale

Boli posibile
Diareea turitilor; gastroenterite virale;
dizenterie bacterian; boli cu transmitere
sexual; arboviroze, schistosomiaz
(invazie)
Malaria; hepatite virale (A,C); febra
tifoid; leptospiroze, amibiaz hepatic;
rickettsioze; schistosomiaz
Hepatite virale (B,E); sindrom retroviral
acut (HIV); amibiaz; leishmanioz
(cutanat, sistemic)
Recderi malarie cu P.ovale, P. vivax;
reactivri ale malariei cu P. malariae;
strongiloidoz; leishmanioz sistemic;
infecia HIV/SIDA

18. 3

Majoritatea
cl torilor f ebrili
prezint infecii similare
non-turitilor, cum ar fi infeciile respiratorii superioare, urinare sau pneumoniile comunitare.
O Brien, D. et al - Fever in
returned travelers: review of
hospital admissions for a 3-year
period.
Clin Infect Dis 2001,
33, 603-9

Categoria
etiologic major
Parazitare

Micoze
Bacteriene
Virale

-Diaree: diareea turitilor, dizenterie bacilar sau amibian,

holera, diaree neinflamatorie parazitar (giardioz, criptosporidioz);
-Icter: hepatite acute virale A, E, leptospiroz, malarie,
febr galben;
-Modificri cutanate: leishmanioz, febre hemoragice,
meningococemie, micoze cutanate;
-Eozinofilie : o valoare moderat crescut pledeaz
pentru o helmintiaz intestinal, n vreme ce hipereozinofilia aduce
n discuie o parazitoz cu invazie tisular (ex.strongiloidoz,
schistosomiaz, toxocaroz, trichineloz).
-Cile de transmitere de la imigrant la receptorul local
sunt variate, mai mult sau mai puin controlabile prin programele
naionale curente. Transmiterea respiratorie a tuberculozei
rmne o provocare redutabil n orice ar.
Sunt raportate frecvent infecii cu transmitere sexual
(sifilis i alte BTS, HIV, VHB) sau parenteral, prin utilizare n
comun de seringi, instrumente de tatuare, piercing, mai rar prin
transfuzii sau transplant de organ (malaria, leishmanioza,
tripanosomiaza, hepatite virale, retrovirusuri).

Entiti nosologice
Frecvente
Rare
Malaria, parazitoze digestive
Filariaza limfatic, schistoso(ascaridioza, ankilostomiaza, miaza arterio-venoas (S.
giordioza, amebiaza) i
japo-nicum), paragonimoza,
teniaze,
disto-matoza intestinal
Dermatofitoze
Histoplasmoza (H.
capsulatum)
Tuberculoza, diarei
Lepra
Hepatita viral A, C, HIV,
denga

T 18.2. Patologie infecioas la imigranii

originari din zona Asiei de Sud-Est

Bolile transmise prin vectori pot evolua prin utilizarea

vectorilor locali sau prin importul accidental de vectori infectai.
Bolile cu transmitere hidric sau alimentar sunt o
ameninare mai redus pentru populaia nativ din rile
dezvoltate, date fiind condiiile de sanitaie i de igien comunitar
i individual existente (cazurile punctuale de parazitoze sunt
posibile).
rile n care imigraia reprezint un fenomen de
dimensiuni semnificative ar trebui s-i dezvolte sisteme
specializate de supraveghere, monitorizare i investigaie
microbiologic i sindromatic, dar aceast activitate
antiepidemic se afl, la nivel mondial, n stadiul de pionierat.

Entiti nosologice
Diareea turistului

F 18.2. Distribuia mondial a zonelor de risc

pentru diareea turistului (CDC)

18. 4

Diareea turistului (DT) este caracterizat prin apariia

a trei sau mai multe scaune neformate pe zi, nsoite de cel unul
dintre urmtoarele: dureri abdominale, febr, greuri, vrsturi.
n majoritatea rilor subdezvoltate, riscul de DT n
primele 2 sptmni de la sosire atinge 70%. n rile dezvoltate,
incidena DT este sub 10%.
Etiologia este polimorf: E. coli enterotoxigen (cel mai
frecvent, v. capit.10), dar i alte specii (E. coli enteroagregant

este n emergen), precum i (mai rar) salmonelle, shigelle,

Campylobacter, protozoare sau norovirusuri (mici epidemii pe
vase de croazier). ntre 1/3 i 1/2 din cazuri rmn neelucidate
T 18.3. n etiologia diareii turistului, ponderea
etiologic (T 18.3.).
diverilor ageni etiologici variaz de la un continent
Durata medie, chiar n absena tratamentului, este de 4
la altul, dar E. coli spp domin peste tot.
zile.
Tratament: n toate cazurile, rehidratarea corect este
msura cea mai important; msurile igieno-dietetice corecte
rezolv peste 80% din cazuri n cca o zi.
Ageni
Kenya
India
Jamaica
n diareea holeriform se administreaz simtomatice
etiologici
(%)
(%)
(%)
- loperamid, racecadotril, iar n caz de eec, dup 24 de
35
24 -25
12 - 30
ore, n for mele moderate/severe, se administr eaz E. coli ET
E. coli EA
FD
19
26
fluorochinolone (500 mx x 2) sau azitromicin (1 g, doz Campylobacter
5
3
5
unic), timp de 1 zi.
Shigella sp
9
10
0.3
Diareea dizenteriform beneficiaz de fluoro- Salmonella sp
3
10
8
chinolone (ciprofloxacina 500 mg x2/zi), 3-5 zile; anti- Aeromonas sp
2
3
0
Vibrio sp
3
5
0.3
peristalticele sunt contraindicate.
0
2
0,6
Rifaximinul (rifampicin neresorbabil) poate fi Giardia
E. histolytica
0
5
0,6
folosit n diareea cu E. coli (dar nu DT dizenteriform febril),
Cryptosporidium
0
2
0,3
200 mg x 3/zi, timp de 3 zile.
Rotavirus
6
5
8
Profilaxia vizeaz n primul rnd aplicarea atent Asocieri
6
11- 27
5-6
a msurilor de igien alimentar, consumul de ap verificat, Neidentificat
47
37 - 45
42 - 68
igiena personal adecvat. Profilaxia cu antibiotice este
rezervat numai persoanelor cu infecie cu HIV (fluorochinolone,
doza zilnic unic, maxim 2 sptmni)

Malaria
Etiopatogie
Malaria este o parazitoz produs de patru specii din
genul Plasmodium: P. vivax (produce malaria ter benign),
P.ovale (malarie ter benign), P. falciparum (malaria ter
malign) i P. malariae (malaria cvart).
Paraziii parcurg obligator 2 cicluri de via (F 18.3.):
sexuat (sporogonic) - la narul anofel,
asexuat (schizogonic) n organismul uman, cu dou
etape majore:
-preeritrocitar (n principal hepatic, cu eliberare
n final de merozoii, etapa este asimptomatic), i
- eritrocitar, n care merozoiii, dup ce vor trece n
interiorul globulelor roii prin mai multe forme evolutive, sunt
eliberai n circulaie, infestnd noi eritrocite.
Eliberarea schizonilor eritrocitari corespunde clinic
accesului febril.
Dup 4-5 zile de la nceputul acceselor febrile ncepe
gametogonia, prin care paraziii intraeritrocitari se transform
n gametocii, masculi sau femele.(F 18.3.) Persist cca.7 zile
n sngele periferic, de unde vor fi preluai de nar cu ocazia
prnzului.

Yates, J. - Travelers Diarrhea Am Fam

Physician 2005, 71, 2095-100, 2107-8
Jiang, Z.D., Lowe, B., Verenkar, M.P.
et al - Prevalence of enteric pathogens among
international travelers with diarrhea acquired in Kenya
(Mombasa), India (Goa), or Jamaica (Montego Bay) J Infect
Dis 2002, 185, 497-502

Epidemiologie
Aria de rspndire este n principal tropical i
subtropical. Arii cu inciden mare sunt zonele mpdurite din
America de Sud, Asia meridional i de SE, pri din Africa
intertropical, Haiti i Republica Dominican. Malaria ovale este
rspndit n Africa sub-saharian, unde malaria vivax este mai

F 18.3. Plasmodii malarice n eritrocitele periferice

(ME, CDC)

18. 5

F 18.4. Ciclul de via al plasmodiilor - un circuit

om-nar-om, cu mai multe cicluri incluse
(CDC)

rar. Malaria cu P. falciparum rezistent la clorochin este

ntlnit n zona tropical a ambelor emisfere i n Indochina, n
timp ce malaria cu P. vivax rezistent la clorochin apare n
Indonezia, Sumatra, Insulele Solomon. Malaria a fost eradicat
n Europa (inclusiv n Romnia), America de Nord, unele ri
din America de Sud, China, Japonia, Australia. In aceste ri,
apar ns cazuri de import. Rezervorul de infecie important
este strict omul infestat. Transmiterea se face prin neptura
narului femel de Anopheles infestat. Este suficient o
singur neptur indolor pentru infestarea receptorului.

Alte modaliti de transmitere: transfuzii de snge

infestat; folosirea n comun de echipamente medico-chirurgicale
neptoare-tietoare contaminate; congenital (rar).
Receptivitatea este general cu anumite particulariti
genetice.
Omul nu dispune de nici un fel de imunitate natural.
Categorii cu risc crescut de malarie-boal: nou-nscuii i copiii
din zonele cu endemie cronic, btinaii de toate vrstele n
zonele cu transmitere intermitent, imigranii din zone endemice,
tutii i refugiaii.
Persoanele reinfestate dezvolt o imunitate relativ
(premuniie), reversibil, care limiteaz parazitemia i efectele
patologice ale protozoarului (malarie-infecie).
Principalele manifestri clinice

F 18.5 . O ... anopheli prnzete infestant!

18. 6

Incubaia variaz ntre 7-30 de zile n funcie de specie

(pentru P.vivax i P. ovale se poate prelungi mai multe luni de
zile).
Perioada de primoinvazie: iniial, simptomatologia este
polimorf, necaracteristic (stare general modificat, febr
moderat, milagii, artralgii, cefalee, fenomene digestive).
Perioada de stare corespunde acceselor febrile,
compuse din: frison (cu durat de 30-60 minute), hipertermie

(2-3 ore) i sudoraie abundent (3 ore).

In malaria ter, accesele apar la la 48 de ore, iar n
malaria cvart la 72 de ore.
n perioada acceselor, bolnavii prezint hepatomegalie,
splenomegalie, pneumonie, anemie pronunat.
Evoluie - n absena tratamentului, malaria cu P. vivax
evolueaz cu perioade de linite i recderi, timp de 2-5 ani,
vindecndu-se spontan. Malaria cu P. falciparum are o evoluie
sever, adesea atipic. Malaria cu P. malariae are tendin la
cronicizare i la persiten sub form latent.

Caz clinic
La serviciul de internri se prezint dl A.F.B. de
35 de ani, scriitor SF, pentru febr, mialgii, cefalee, anorexie,
vrsturi, icter. La examenul obiectiv: T= 38,60 C, icter
moderat, nepruriginos, sensibilitate abdominal difuz, se
palpeaz marginea inferioar a ficatului la 2,5 cm s.r.c/m.c.,
sensibil, consisten normal, splina percutabil n limite
normale. Diureza afirmativ uor redus, urini hipercrome.
n urgen, ALT= 98 UI, BrT= 3,8 mg %. Anamneza
epidemiologic nu evideniaz contactul cu cazuri similare
n ultimele sptmni. Pacientul s-a rentors, de aproximativ
4 sptmni, dintr-un concediu de vis n Bermude. Se
suspecteaz o hepatit acut viral i se interneaz.
n zilele urmtoare, se intensific suferina
bolnavului, apar frisoane, febra crete la 40-410C, pentru
perioade de 2-3 de ore, nsoite de transpiraii abundente, se
accentueaz icterul, apar dureri lombare, anorexia i starea
de slbiciune se accentueaz, diureza zilnic se reduce la
800 ml.

Malaria pernicioas este forma cea mai grav de

malarie, putndu-se prezenta sub mai multe forme: hiperpiretic;
algid (cu colaps ireductibil); gastrointestinal (simuleaz
febra tifoid sau dizenteria); cerebral (aspect de meningoencefalit); febra bilioas hemoglobinuric (hemoliz
masiv, hemoglobinurie, insuficien renal acut).
Malaria cronic apare n absena tratamentului. Se
manifest prin: anemie, hepato-splenomegalie, sindrom de
denutriie.
Diagnostic etiologic
- evidenierea protozoarelor pe frotiul sanguin sau n
pictur groas din sngele periferic, colorate Giemsa, Wright
.a.
- teste serologice imunoenzimatice (ELISA) pentru
detecia antigenelor sau izoenzimelor LDH specifice parazitului.
Se mai folosesc teste PCR pentru detecia ADN-ului
sau mARN-ului parazitului n snge.
Tratament etiologic - mare urgen!
Malaria beningn non-falciparum - clorochin (600
mg substan baz), urmat de o doz de 300 mg dup 6 ore; alte
dou doze (300 mg substan baz) la 24, respectiv 48 de ore.
Pentru eradicarea parazitului din ficat, tramentul se
continu cu primachin (0,25 mg baz/kg/zi), timp de 14 zile.

F 18.6. Harta distribuiei mondiale a zonelor

malarigene
(www.iamat.org/pdf/WorldMalariaRisk)

F 18.7.
Periplul caraibean (liniile continue) al
pacientului AFB: Bermuda fr risc de malarie, dar
i Haiti i R. Dominican, unde a petrecut un
weekend n condiii de camping i mucturi de
nari.

18. 7

Dac malaria non-falciparum a fost dobndit ntr-o zon

cu rezistene la clorochin, se apeleaz la meflochin sau halofantrin.

Caz clinic (cont)

Alte investigaii: Hb = 8,9g%, L= 7800/mm3 (cu
15% N nesegmentate), Trombocite= 72 000/mm3, VSE
- 26 mm/1h, PCr=125 mg/L, glicemia - 75-90 mg%
Testele imunologice exclud o infecie cu virusuri hepatitice
orale i parenterale i leptospiroza; hemoculturile sunt
negative.
Se reia anamneza epidemiologic
Dl A.F.B , un pasionat de misterele triunghiului
Bermudelor, n concediu, a locuit majoritatea timpului
ntr-un un hotel de 4 stele n Bermuda, dar mpreun cu
ali fani Mistery BT a petrecut un weekend navignd n
Jamaica, R. Dominican i Haiti, petrecndu-i nopile n
campinguri.(F18.6 ) Nu au avut mbrcminte special
de protecie, nu au primit chimioprofilaxie, i cu toate c
au folosit o soluie antiari, tot au avut parte de mucturi.
Nu i-au fcut probleme, romul de trestie de zahr fiind
considerat un panaceu.
Dac insulele Bermude sunt considerate lipsite
de risc de malarigen, nu acelai lucru se ntmpl cu
celelalte zone, aa cum avea s confirme site-ul de
specialitate al OMS i examenul n pictur groas a
sngelui periferic (F 18. 7. ).
Se instituie de urgen tratament cu clorochin,
se continuu investigaiile parazitologice ntr-un centru de
specialitate i se reuete evitarea apariiei unei noi
victime a triunghiului Bermudelor

F 18.8. Frotiul din sngele periferic al

pacientului AFB confirm malaria
(apud NMSB, CMSP)

Weboteca malariei

Organizaia Mondial a Sntii:

Date recente: www.who.int/inf-fs/en/fact094.html
Prevenie: www.who.org/aboutwho/en/preventing/
malaria.htm
CDC despre malarie:
Informaii pentru turiti:
www.cdc.gov/travel/malinfo.htm
Sfaturi pentru turiti:
www.cdc.gov/travel/rx_malar.htm
Malaria Foundation International:
www.malaria.org/
Malaria Database
www.wehi.edu.au

Antimalaric
Clorochin fosfat
Hidroxiclorochin
sulfat
Meflochin

Doza la adult
300 mg baz/sptmn
310 mg baz/sptmn

Doza la copii
5mg/kg baz/sptmn
5 mg/kg baz/sptmn

228 mg baz/sptmn

Doxiciclin

100 mg/zi

15-19 kg: tb/sptmn

20-30 kg: tb/sptmn
31-45 kg: tb/sptmn
> 45 kg : 1 tb/sptmn
> 8 ani: 2 mg/kg/zi

T 18.4. Profilaxia malariei

18. 8

Malaria falciparum - n majoritatea cazurilor, parazitul

este rezistent la clorochin.
Se administreaz chinin (600 mg x 3/zi, la 8 ore) timp
de 7-10 zile.

Alternativ: n a treia sau a cincea zi de tratament, se

administreaz fansidar, iar chinina se ntrerupe. In caz de eec,
tratamentul se completeaz cu tetraciclin.
n malaria pernicioas, se administreaz chinin n
perfuzie lent (4 ore), la interval de 8-12 ore, pn cnd este
posibil administrarea oral.

Alternative: chinidin iv (10-15 mg/kg x 3/zi),

meflochin, halofantrin, artemesin.
Profilaxie
Pentru cltorii n zonele endemice, chiar de scurt
durat, profilaxia antimalaric este esenial. Se ncepe cu 1-2
sptmni nainte de intrarea n zona endemic, se practic pe
toat durata ederii i nc 4-6 sptmni dup prsirea zonei
endemice.
Produsul ales ine cont de sensibilitatea plasmodiilor la
antimalarice ntr-un anumit teritoriu. n ariile unde P. falciparum
este sensibil la clorochin, acesta constituie prima opiune. (T
18.4.). Se administreaz n doz unic sptmnal. In caz de
rezisten, cltorii vor primi meflochin (sptmnal), doxiciclin
(zilnic) sau proguanil (zilnic) asociat cu clorochin (sptmnal).

Leishmanioza
Etiologie
Boala este produs de specii de protozoare din genul
Leishmania (L. tropica, L. major, L. brasiliensis, L. mexicana,
L. donovani complex ets.), parazii obligator intracelulari ai
omului i ai altor gazde mamifere.

F 18.9. Protecia individual de nepturile

narilor n zonele malarigene este extreme de
important, dar dificil
(o singur neptur poate fi infestant!)

Epidemiologie
Rezervor natural : n principal cinele i canine slbatice
(vulpile), marsupialele i roztoarele slbatice (zoonoz).
Transmitere: prin vectori, femele din genul Phlebotomus
infestate. Transmiterea interuman, prin transfuzii de snge sau
prin contact sexual a fost (rar) raportat. Receptivitatea: probabil
general.
Rspndire: Cele patru specii principale (fiecare cu mai
multe tulpini) exist n focare rspndite n rile tropicale i
subtropicale. Evoluia este endemic n America de Sud, Africa,
Orientul Apropiat i Mijlociu, Asia de SE.
Principalele manifestri clinice
Leishmanioza cutanat (L. tropica, L. major, L.
peruviana .a) - ulcere nedureroase de diverse mrimi; evoluie
lent (luni de zile) spre vindecare, urmat de cruste proeminente,
ulterior cicatrice indelebile.
Leishmanioza cutaneo-mucoas - leziuni extinse care
intereseaz cavitatea bucal, nasul i palatul moale, cu distrucii
tisulare importante, care conduc la desfigurare.
Leishmanioza visceral (kala-azar) produs de obicei
de L.donovani, care disemineaz sistemic i infesteaz
macrofagele din ficat, splin, mduv, ganglioni limfatici. Se
manifest prin hiperpigmentaie tegumentar, hepatomegalie,
splenomegalie, adenopatie i anemie.
Diagnostic etiologic
Evidenierea amastigotelor de leishmania din
aspiratul, materialul scarificat sau materialul de biopsie din
ulcerele cutanate pe frotiuri colorate Giemsa.
Evidenierea parazitului din aspiratul splenic sau
medular - coloraie Giemsa.
Cultivarea pe un mediul special NNN (novy, Nicole,
McNeal) este mai sensibil dect examenul direct i permite

F 18.10. Leihmanioza cutanat

la un turist rentors din Orientul Mijlociu
(eMJA 2002, 177, 212-19)

18. 9

identificarea speciei responsabile. Detectarea ADN-ului

parazitar, n mduva osoas sau sngele circulant, prin PCR are
aceeai semnificaie.
Examene serologice : testele imunoenzimatice (ELISA;
Western-Blot) sau imunofluorecen indirect din culturile de
promastigote sau extracte antigenice din ele sunt valoroase
pentru diagnosticul formelor viscerale la persoanele imunocompetente (pot fi ncercate i la pacienii cu infecie cu HIV).
Tratament
- Produse de antimoniu pentavalent (Glucantime) sau
, n caz de rezisten, pentamidin i amfotericin B (Ambisome),
miltefosina;
- Terapia cu citokine (INF-gamma, GM-CSF) este
utilizat pentru activarea rspunsului TH1 i a macrofagelor i
ameliorarea rspunsului terapeutic.
F.18. 12. S. mansoni- viermi aduli
(apud caltest.vet.upenn.edu)

Profilaxie
- Distrugerea rezervorului animal;
- Distrugerea vectorilor - insecticide aplicate
sistematic;
- Evitarea expunerii la flebotomi; aplicare individual
de repeleni; mbrcminte adecvat.

Amibiaza
Etiologie
Boala este produs de E. hystolitica, amib din clasa
rizopodelor, cu proprieti citolitice i hematofage. Exist n dou
forme: trofozoid, care se gsete n materiile fecale proaspete,
i chist, forma matur infectant. Chisturile pot supravieui mai
multe sptmni n mediul extern umed.
Epidemiologie
E. hystolitica este un parazit intestinal cosmopolit, omul
fiind singurul rezervor al parazitului. Este ntlnit la 10% din
populaia lumii (procente mult mai mari la populaia din rile
tropicale). Cazuri autohtone au fost raportate i n Romnia.
Purttorii umani asimptomatici sunt un rezervor importante.
Transmitere: fecal-oral; vegetalele sau apa contaminate
sunt surse importante de infestaie. Homosexualitatea masculin
favorizeaz contaminarea.
Principalele manifestri clinice
pune de-un chat!
Stabilii un traseu de vacan, undeva ntr-o zon
oarecare a Planetei, pentru un grup de prieteni.
Discutai cu ce riscuri de mbolnvire s-ar putea
confrunta n timpul cltoriei (combinaie de avion,
vapor i tren) i al ederii.

Verificai apoi pe www.traveldoctor.info/ sau un site

asemntor.

18. 10

Infestaie asimptomatic - cea mai frecvent

Infestaie simptomatic:
- intestinal necomplicat: diaree, crampe abdominale, flatulen;
- dizenterie amibian: febr , diar ee profuz,
hematochezie, dureri abdominale intense, tenesme;
- amibiaza hepatic: febr, dureri n hipocondrul drept,
hepatomegalie, eozinofilie periferic.
Diagnostic etiologic
- evidenierea n fecale a amibelor cu eritrocite
intracelulare prin examenul microscopic al frotiului din produs
nativ sau fixat sau colorat;

- rectosigmoidoscopie - ulceraii caracteristice de 1 cm

lungime cu axul mare paralel cu segmentul intestinal;
- n forma hepatic - echogr afie, scintigrafie,
laparatomie;
- examenele serologice - evidenierea anticorpilor antiE.hystolitica ajut diagnosticul n formele extraintestinale.
Tratament
n infestaia intestinal (chiste n fecale), n zonen nonendemice i n afara riscului de recontaminare, se pot administra
amebicide de contact neresorbabile: paromomicina sau tiliquinoltibroquinol (Intetrix).
Metronidazolul este medicamentul de elecie n
infeciile intestinale simptomatice i extraintestinale. n caz de
eec, paromomicina.
Tratament suportiv - rehidratare hidroelectrolitic;
eventual, transfuzii de snge.
Tratament cu antibiotice - n complicaiile intestinale,
deoarece infeciile secundare ale ulceraiilor sunt aproape
constant realizate.
Profilaxie

F18.13. Ou de S.mansoni (114x180 m) (CDC)

Sterilizarea purttorilor asimptomatici este controversat. Administrarea de iodochinol ar reduce diseminarea

parazitului de ctre aceste persoane
Msuri de sanitaie i igiena mediului

Schistosomiaza
Parazitoz tropical, larg rspndit mondial, cunoscut
i ca bilharzioz, febra de melc, pruritul scldtorilor (se refer
mai curnd la infestaia cu Schistosome cercariae).
Etiologie
n patologia uman sunt implicate n principal trei specii
de schistosome, parazii (plathelmini) din clasa Trematoda: S.
mansoni, S. haematobium, S. japonicum.
Epidemiologie
Se apreciaz la nivel mondial existena n 74 de ri a
cca 200 de milioane de persoane infestate, din care 120 de
milioane sunt simptomatici i 20 de milioane prezint formel
severe.
Distribuie geografic
S. mansoni este rspndit n Caraibe, Venzuela,
Brazilia, arii largi din Asia i Africa.
S. haematobium - n Africa i mici zone din India.
S. japonicum - China, Taiwan, Filipine, Japonia.
Rezervorul natural - fiecare schistosom folosete
ca gazd intermediar diverse specii de melci acvatici.
Rezervorul principal l constuie oamenii, gazde considerate
definitive (pentru S. japonicum, i roztoarele i unele mamifere
slbatice).
Transmiterea se face transcutanat, datorit unor
proprieti enzimatice i mecanice ale paraziilor.
Factori de risc: notul, pescuitul, splatul n ape naturale
dulci din zone endemice.

F 18.11. Ciclul de via al E. hystolitica

(apud CDC)

18. 11

F18.14. - n ciclul de via al schistosomelor,

melcii acvatici sunt gazde intermediare, iar omul
gazd definitiv
(apud CDC)

Principalele manifestri clinice

n zonele enemice, se apreciaz la 40% ponderea
infestaiilor asimptomatice.
S. japonicum Faza acut (toxemic, la 4-6 sptmni de la infestaie)
se manifest prin febr, urticarie, iritabilitate, eozinofilie.
Faza de diseminare a oulor mature n tot organismul
( plmn, creier, mduv osoas, intestin) se exprim polimorf :
tulburri respiratorii, nervoase, intestinale, hepato-splenomegalie
etc.
Faza final caectizant dureaz civa ani i duce la
deces n absena tratamentului.
S. mansoni Faza acut: manifestri alergice generale (febr,
urticarie, eozinofilie sanguin) i pulmonare, precum i fenomene
digestive (greuri, dureri abdominale, diaree).
Faza de diseminare n colon i rect: dureri abdominale,
tenesme, diaree sanguinolent. In timp, se instaleaz denutriia
sau apar suprainfecii bacteriene.
S.haematobium n faza acut toxic, bolnavii fenomene alergice: febr,
prurit, urticarie, edem al feei, tuse, sindrom Loffler, eozinofilie
sanguin.
n faza de diseminare n mucoasa vezicii urinare: febr,
dureri n hipogastru, hematurie. Pot fi prinse organele vecine,
prostata, uterul i ovarele, sau la distan - plmnul.
Complicaii pe termen lung: hidronefroza i cancerul de
vezic.
Diagnostic etiologic
- Identificarea oulor de parazit n materiile fecale sau urin
- Testele serologice (imunoenzimatice) pot fi utile cnd nu se
pot evidenia oule de parazit.
Tratament de elecie: praziquantel. Alternative:
metrifonat, niridazol, oltipraz.
Profilaxie
Msurile generale de sanitaie i educaie individual.

Febrele hemoragice
Febrele hemoragice (FHV) sunt un grup vast de boli
produse de mai multe familii distincte de virusuri, caracterizate
printr-un sindrom multisistemic sever asociat adesea cu
hemoragii.
Etiologie: Majoritatea FHV sunt produse de virusuri
aparinnd de patru familii : arenavirusuri, filovirusuri,
buniavirusuri i flavivirusuri, care mpart o serie de trsturi
comune : sunt virusuri ARN cu nveli, au rezervoare naturale
(animale sau insecte), sunt restricionate geografic n zonele
rezervorului natural.
Omul este infectat accidental, dar unele virusuri se pot
apoi transmite interuman; cazurile sunt sporadice sau realizeaz
mici focare epidemice, impredictibile. (T 18.3.)
F18.15. Prurigo nodular ntr-o schistosomiaz
(www.search.com/reference)

18. 12

Epidemiologie
Febrele hemoragice sunt boli endemo-epidemice
rspndite pe toate continentele: Africa, Asia, America Central
i de Sud, estul Europei. Particularitile de distribuie sunt legate

de rezervorul natural i de vector. Unele febre (ex. Lassa,

Marburg, Ebola) nu se transmit prin vectori, iar rata transmiterii
interumane poate fi foarte ridicat. Receptivitatea este geneT18.5. Virusuri asociate cu principalele febre
ral.
hemoragice
Manifestri clinice generale
Incubaia variaz ntre 3 i 21 de zile.
Transmitere/surse /rezervor natural
Debutul este brusc, cu febr,
Virusuri
Surs i
cefalee, mialgii, conjunctivit.
Prin
Prin
Alte surse
rezervor
n perioada de stare, bol- Familii/spp
nari
cpue
animale
necunoscut
navii prezint febr, cefalee, mialgii,
Arenavirusuri
sindrom hemoragic generalizat FH: argentinian,
(erupii peteiale, gingivoragii, hemo- bolivian, brazix
ragii digestive, epistaxis, hemoptizii), lian, venezueafectare renal (oligurie, hematurie lean; febra de
Lassa
intens).
Dup 5-7 zile, bolnavul poate Buniavirusuri
X
X
FH Crimea Congo
deveni afebril, dar se menin starea FH cu sindrom
general grav i erupia. Bolnavul renal (Hantaan);
X
este ocat, oligo-anuric, cu numeroase F. din Valea Rift
X
hemoragii.
Filovirusuri
n caz de vindecare, n decurs Eboa, Marburg
X
de 10-14 zile, starea general se Flavivirusuri
X
amelioreaz, se reia diureza, dispare Denga (1-4),
X
erupia. Leziunile renale dispar lent, FH Omsk,
X
F. galben
n luni de zile
Togavirusuri
Febra de Lassa - se tranX
Chicungunia
smite la om prin inoculare sau
expunere mucoas la urina contaminat a roztoarelor
asimptomatice. S-au raport cazuri de infectare n laborator.
Infecia inaparent este frecvent n rndul btinailor
din aria de referin.
Forma clinic medie se manifest prin febr, astenie,
mialgii, angin, sindroame gastrointestinale, prostraie.
Formele severe, fatale n 40-70% din cazuri, evolueaz
cu fenomenele hemoragice descrise.
Virusurile Hantaan se transmit la om de la roztoare
prin inoculare de ctre vectori sau prin inhalare. Sunt ntlnite n
Asia, dar au aprut i n estul Europei i n regiunile mpdurite
din Scandinavia. Virusurile Hantaan produc:
- febre hemoragice cu insuficien renal acut,
- sindromul pulmonar hantaviral - evolueaz cu
insuficien respiratorie i oc cardiogen; manifestrile
hemoragice i renale apar rareori.
Mortalitate: >50%.
Febra Ebola i boala de Marburg sunt produse de
filovirusuri, care sunt rpndite n Africa ecuatorial i
subecuatorial, avnd probabil ca gazde principale diverse specii
de maimu. Transmiterea interuman este dovedit.
Manifestrile clinice includ: febr, erupie purpuric sau
peteial, sngerri gastrointestinale, nasale, uterine, manifestri
neurologice, oc. Cauza principal a hemoragiilor este disfuncia
trombocitar.
Diagnostic clinic
Criteriile de diagnostic recomandate de OMS pentru
F 18.16. Model de circulaie natural a unui virus
identificarea cazului index sunt: febra 38,3 0C cu durata de 3
productor de febr hemoragic, cu afectarea
accidental a omului
sptmni; suferin sever n absena unor factori predispozani
(apud Mims, Microbiology 2nd ed)
la manifestri hemoragice; plus cel puin 2 din urmtoarele: purpur
18. 13

F 18.17. Hemoragii conjunctivale i cutanate

ntr-o febr hemoragic viral
(www.wnysmart.org/viral_hemorrhagic_fevers)

F.18. 18. Hemoragii cutanate (echimoze extinse)

la nivelul abdomenului i membrelor
ntr-o febr hemoragic viral

sau hemoragii cutanate extinse; epistaxis; hematemez; hemoptizie;

hematochezie; alte hemoragii, n absena unui diagnostic
alternativ.
Diagnostic etiologic
- cultivarea virusurilor pe variate linii celulare
- teste serologice (ELISA, IF) pentru demonstrarea
anticorpilor specifici
Tratamentul febrelor hemoragice se bazeaz n
principal pe msuri suportive.
La bolnavii cu FHV de etiologie necunoscut sau
determinat de arenavirusuri sau buniavirusuri se recomand
administrarea de ribavirin (iniial 30 mg/kg, iv, apoi 16 mg/kg
x4/zi, iv, 4 zile, apoi 8 mg/kg x 3/zi, iv, nc 6 zile), similar la
aduli i copii.
Profilaxie
Msuri generale - Combaterea roztoarelor i a
insectelor vectoare.
Msuri speciale:
Msuri la apariia unui caz (bolnav confirmat sau
suspect):
-Izolarea cazului n spitalul de boli infecioase, terapie
intensiv (dac este posibil n camere cu presiune negativ).
-Instituirea msurilor de prevenie a infeciilor
nosocomiale (v. vale).
-Declararea nominal imediat a oricrui caz suspect.
-Identificarea contacilor apropiai i supravegherea
medical activ timp de 21 de zile:
- dac, dup 3 sptmni, persoana nu prezint febr
38.3C sau semne i simptome de febr hemoragic, se ntrerupe
supravegherea;
- dac persoana este febril sau simptomatic se
procedeaz ca pentru cazul index.
Msurile de prevenire a infeciilor nosocomiale
cu virusurile febrelor hemoragice se refer la:
-Aderen strict la regulile de igien a minilor (ciclul
splat, nmnuat, splat dup orice contact cu bolnavul,
produsele patologice sau efectele acestuia, ca i dup
ndeprtarea propriului echipament protector).
-Echipament protector: mnui duble, halate impermeabile, mti sau dispozitiv respirator purificator de aer,
protectoare de picioare i nclminte, ecrane faciale, ochelari
de protecie.
-Accesul n salonul bolnavului exclusiv a personalui
minim necesar, special nominalizat.
-Echipamente medicale dedicate exclusiv cazului - n
salon (stetoscop, glucometru etc).
-Dezinfecie continu cu sol de hipoclorit de sodiu conc.
1% sau alte soluii recomandate de specialist.
-n situaia existenei concomitente a mai mult cazuri,
cohortare ntr-o zon unic, bine delimitat din spital.

(www.wnysmart.org/viral_hemorrhagic_fevers)

Turismul n diferite zone ale lumii (n special n

zonele tropicale i subtropicale) poate expune
cltorul la riscul contractrii unor boli infecioase;
n egal msur imigraia poate aduce cu sine maladii infecioase
(i neinfecioase) nentlnite n zon.
18. 14

-nainte de plecare, medicul de familie, o dat cu un bilan

al strii de sntate, va face o serie de recomandri generale
turistului internaionale i specifice zonei int.
-O serie de site-uri ale marilor organizaii sanitare
internaionale sunt accesibile att profesionitilor ct i populaiei
generale, i e bine s fie consultate sistematic.
-ntre recomandrile generale sunt incluse: consumul
apei sigure (mbuteliat sau, la nevoie, prelucrat ad-hoc cu
T-ra de iod sau produi clorigeni; consum de alimente bine
preparate termic i fructe decojite; adoptarea msurilor de
protecie fa de vectori; activitate sexual protejat.
-ntre msurile preventive specifice: vaccinri la zi;
eventual, imunoglobulinoprofilaxie; chimioprofilaxia corect a
malariei.
-La ntoarcerea din cltorie se recomand efectuarea
unui examen medical atent i competent i a unor explorri
screening de laborator, chiar n lipsa unor semne de boal.
-n cazul apariiei unor manifestri clinice la ntoarcere,
este important de stabilit intervalul de timp dintre momentul
ntoarcerii i pn la apariia acestora, ca i notarea semnelor
capitale de boal - elemente care, alturi de datele epidemiologice
(regiune vizitat, contact cu vectori, etc), ajut la stabilirea unui
diagnostic rapid i corect.
-n cazul imigranilor ce prezint semne/ simptome ce
sugereaz o boal infecioas, trebuie avut n vedere i patologia
specific zonei de provenien.
-Diareea turistului se caracterizeaz prin 3 sau mai
multe scaune diareice/zi, nsoite de dureri abdominale, febr,
greuri sa vrsturi.. Etiologia este polimorf, dar mai frecvent
este cauzat de E. coli enterotoxigen. Clinic exist forme
holeriforme (apoase) i dizenteriforme (hematochezie). n
majoritatea cazurilor, tratamentul se limiteaz la rehidratare i
simptomatice. Antibioticoterapia este util n cazurile moderate/
severe: fluorochinolone sau rifamixina. Profilaxia nespecific
vizeaz msurile de igien alimentar i personal i consumul
de ap din surse verificate.
-Malaria, produs de protozoare din genul Plamodium,
se ntlnete n zonele tropicale/subtropicale. Omul este singura
surs, parazitul fiind transmis prin neptura narului
anofel.Perioada de primoinvazie este dominat de semne /
simptome nespecifice: febr, mialgii, artralgii, cefalee. n perioada
de stare apar accese, repetate la 2-3 zile, formate din triada:
frisoane, hipertermie, sudoraie abundent, pe fond de slbiciune
marcat, mialgii, cefalee intens, dureri lombare, icter.
Hepatosplenomegalia i paloarea cutaneo- mucoas nsoesc
manfestrile clinice. Plasmodium falciparum genereaz forme
severe (malaria ter malign), Plasmodium vivax / ovale produc
malaria ter benign, caracterizate uneori de recderi dup ani
de zile de la atacul iniial, n timp ce Plasmodium malariae
produce malaria cvart, ce manifest o tendin crescut de
cronicizare. Diagnosticul este n pricipal clinco-epidemiologic i
se confirm prin identificarea parazitului la nivelul eritrocitelor
(examenul pictur groas). Tratamentul constituie o urgen i
n funcie de rezistena parazitului se recurge la clorochin,
primachin, meflochin, halofantrin; forma malign beneficiaz de
chinin. Chimioprofilaxia se bazeaz pe administrarea de
clorochin, meflochin, doxiciclin sau proguanil (2 sptmni

Turitii internaionali pot fi privii i ca o

populaie sentinel pentru obinerea de
informaii utile despre situaia morbiditii
n lume. Masa de cltori nu i distribuie
simetric vizitele pe tot cuprinsul planetei, ci tinde
s urmeze ci consacrate spre destinaii
specifice, dintre care unele se schimb n timp.
Cltorii merg n numr mare, dar bine definit, n
locuri uor accesibile, cu infrastructur solid i
unde primesc sprijin pentru realizarea unei
cltorii confortabile i sigure. Colectarea
sistematic de informaii despre riscurile
cltorilor n aceste arii este util pentru
cartografierea distribuiei i nivelul riscului de
mbolnvire.

F 18.19.
Morbiditatea proporional (nu
incidena!) a 21 de condiii diagnosticate n
rndul cltorilor rentori bolnavi din 6 regiuni cu
resurse limiate, dar tot mai cutate de turismul
internaional (Caraibe, America Central, America
de Sud, Africa Sub-Saharian, Asia Central i de
Sud, Asia de Sud-Est)
Cu asterisc sunt notate sindroamele
diagnosticate fr precizarea etiologiei
(apud Freedman el al - Spectrum of Disease and
Relation to Place of Exposure among Ill Returned
Travelers N Engl J Med 2006, 354, 119-30 )

18. 15

File de istorie

Nobel contra purici i nari

Paul Hermann Mller

1899-1965
Elveian la origine, Hermann Muller a devenit
doctor n chimie n 1925, desfurnd activiti de
cercetare n domeniul coloranilor vegetali, al
substanelor pentru prelucrarea pieilor animale i al
pesticidelor.
Dup patru ani de munc a sintetizat
diclorodifeniltricloroetanul (DDT), patentat n 1940,
dovedind eficiena acestuia pe mute, nari, parazii
de corp, gndaci Colorado, diverse artropode .
Compania Geigy, unde lucra cercettorul, a nceput
producia industrial de insecticide n 1941.
n anul 1944, n Italia, s-au efectuat primele
aciuni de combatere a narilor Anopheles, vectorii
malariei.
DDT a avut o contribuie extraordinar de
eficient la combaterea tifosului exantematic
(teroarea armatelor dintotdeauna) i a malariei (ntre
1950 i 1970 reuindu-se eradicarea din mai multe
ri, inclusiv n Romnia).
P. H. Muller a primit premiul Nobel n anul 1948
pentru descoperirea naltei eficaciti a DDT ca
otrav de contact pentru numeroase artropode.

nainte de intrarea n zona malarigen, pe toat durata ederii +

4 sptmni dup rentoarcere).
-Leishmanioza,produs de protozoare din genul
Leishmania, apare n rile tropicale i subtropicale. Rezervorul
natural este reprezentat de canine, marsupiale i roztoare
slbatice. Transmiterea se face prin vectori din genul
Phlebotomus. Formele cutanate se caracterizeaz prin prezena
de ulcere nedureroase cu evoluie lent spre vindecare
(cicatrizare); n formele cutaneo-mucoase apar leziuni extinse,
distructive la nivelul nasului, cavitii orale i palatului. Forma
visceral evolueaz cu hiperpigmentare tegumentar,
hepatosplenomegalie, adenomegalie i anemie. Diagnostic
etiologic: identificarea parazitului n biopsia tegumentar, aspiratul
splenic sau medular. Tratamentul etiologic: sruri de antimoniu
pentavalent, pentamidin, amfotericin, miltefosin.
-Amibiaza este produs de Entamoeba hystolitica,
parazit cosmopolit decelat n intestinul omului. Infecia poate fi
asimptomatic sau poate mbrca aspectul formei intestinale
(febr, diaree profuz, hematochezie, tenesme, dureri
abdominale) sau hepatice (febr, dureri n hipocondrul drept,
hepatomegalie). Diagnostic: identificarea parazitului n fecale
sau prin examene serologice. Tratament etiologic de prim
intenie: metronidazol.
-Schistosomiaza, ntlnit n zonele tropicale, este
produs de platelmini din genul Schistosoma. Rezervorul
principal l constituie omul, roztoarele i unele mamifere mici.
Melcii acvatici sunt gazde intermediare. Transmiterea se face
transcutanat. Manifestrile comune includ: febr, fenomene
alergice (urticarie) i eozinofilie important; se asociaz semn /
simptome respiratorii, nervoase, gastrointestinale, renale.
Diagnostic: identificarea oulor parazitului n produsele
patologice i/sau prin teste serologice. Tratamentul etiologic:
praziquantel, metrifonat.
-Febrele hemoragice sunt un grup vast de boli produse
de familii distincte de virusuri (arenavirusuri, bunyavirusuri,
filovirusuri, flavivirusuri), caracterizate printr-un sindrom
multisistemic sever asociat adesea cu hemoragii. Sunt rspndite
pe toate continentele, pentru unele tipuri existnd o anumit
zonalitate, i, n general, se transmit prin intermediul unui vector.
n perioada de debut se noteaz simptome de tip pseudogripal
urmate de instalarea unui sindrom hemoragipar generalizat
asociat cu semne de suferin multiorganic. Diagnosticul
etiologic (identificarea virusurilor) este dificil. Etiologic, se
administreaz ribavirin. Prognosticul este sever.

evalueaz-te
1. Care dintre urmtoarele boli digestive pot fi reinute
pentru diagnosticul diferenial n cazul unui pacient recent
ntors dintr-o cltorie n zona tropical, regiune
caracterizat prin nivel sczut de sanitaie i lipsa
controlului potabilitii apei ?
a). holer b). dizenterie amibian c). diareea cltorilor
d). febr tifoid e). hepatit viral acut tip B
2. Care dintre bolile de mai jos pot fi reinute pentru
18. 16

diagnosticul diferenial n cazul unui botanist febril icteric recent

ntors dintr-o cltorie n jungla amazonian ?
a). leptospiroz b). holera c.) hepatita acut viral tip A
d). schistosomiaz e). dizenteria amibian
3. Care dintre bolile urmtoare pot fi reinute pentru
diagnosticul diferenial n cazul unui pacient comatos, cu urme
tegumentare de nepturi de insecte, recent ntors dintr-o cltorie
n Africa Central,?
a). febra denga b). malaria c). meningita meningococic
d). encefalita arboviral e.) tularemia
4. Care dintre bolile urmtoare pot fi reinute pentru
diagnostic diferenial n cazul unui turist recent ntors dintr-o cltorie
n Indonezia, care prezint febr, epistaxis, peteii i echimoze
tegumentare ?
a). febr tifoid b). infecie cu hantavirusuri c). meningit
meningococic d). hepatit viral acut - form sever e). malarie
5. Ce sfaturi ai oferi unor persone care plnuiesc o expediie
n jungla Americii Centrale?
a). s consume ap mbuteliat din provizii sau, la nevoie,
s fiarb i s trateze cu Tra de iod apa local b). s consume
fructele dup splare cu ap local c). s nu umble desculi i s
s foloseasc repeleni d). s evite notul n ape naturale e). n relaiile
sexuale, s foloseasc spermicide
6. Ce sfaturi de imuno- i chimioprofilaxie ai oferi unui
vntor la plecarea ntr-un safari ecuatorial, ntr-o zon endemic
pentru malarie clorochino-sensibil ?
a). s se vaccineze contra febrei galbene b). s efectueze
rapelurile vaccinrilor cuprinse n programul naional de vaccinare
c). s efectueze vaccinarea antirabic d). s urmeze obligatoriu
chimioprofilaxie cu cotrimoxazol e). s urmeze obligatoriu
chimioprofilaxia cu clorochin
7. Sunt arii malarigene:
a). Europa b). Africa Sub-Saharian c). America de Nord
d). unele regiuni din America de Sud e). Asia de Sud-Est
8. Referitor la epidemiologia malariei, sunt adevrate
afirmaiile:
a). incidena este crescut n zonele cu clim temperatcontinental b). omul este cea mai important surs de infestaie
c). transmiterea parazitului se realizeaz prin nepturile narului
anofel d). poate fi prevenit prin vaccinare e). poate fi prevenit
prin chimioprofilaxie, dar nu 100%
9. Accesele febrile din malarie:
a). survin la 48 sau 72 ore b). sunt nsoite de bradicardie
marcat c). frisoanele sunt solemne, cu durat de 30-60 minute d).
hipertermia dureaz 2-3 ore e). sunt nsoite de sudoraie marcat
10. Care dintre urmtoarele semne / simptome sunt prezente
n cursul acceselor malarice?
a). febr nalt b). hepatomegalie c). splenomegalie d).
rectoragie e). anemie pronunat
11. Anemia din cursul acceselor malarice se produce prin:
a). infiltrarea mduvei osoase hematogene de ctre parazit
b). consumul fierului de ctre parazit pentru dezvoltarea acestuia
c). liza maiv a eritrocitelor d). hipersplenismul hematologic e).
pierdere de snge la nivelul tractului digestiv
12. n legtur cu epidemiologia leishmaniozei sunt
adevrate afirmaiile:

Dup OMS
(WHO), cele mai frecvente probleme de sntate
asociate cu cltoriile n rile n
curs de dezvoltare sunt:

diareea cltorilor

malaria

infeciile acute de ci respiratorii

superioare*

hepatita viral acut A*

gonoreea

mucturile de animal (risc

rabigen)*

hepatita viral acut B*

febra tifoid*

infecia cu HIV*
infecia cu Legionella*
holera*
boala meningococic*

* boli tratate n alte capitole ale cursului

Wilson, M.E. - The traveller and emerging

infections: sentinel, courier, transmitter J
Applied Microbiol Sympos Suppl 94, 1S
11S (accesibil la: www.blackwellsynergy.com/doi/pdf/10.1046/j.13652672.94.s1.1.x
Lo Re III, V., Gluckman, S.J. - Fever in the Returned
Traveler Am Fam Physician 2003, 68, 1343-50
(accesibil la: www.aafp.org/afp/20031001
David F M Looke, D.F.M, Robson, J.M.B. - Infections in
the returned traveler Series Editors: M Lindsay
Grayson, Steven L Wesselingh MJA 2002 177 (4): 212219
(accesibil la: www.mja.com.au/public)

18. 17

Cltoriile viitorului

Zborurile spaiale s-au dovedit a fi provocri

importante pentru sntatea cosmonauilor, n
lipsa gravitaiei, fiziologia multor sisteme ale
organismului fiind perturbat (i.e. neuropsihic,
cardiovascular, vestibular, osteo-muscular,
endocrin, imun, hematologic).
n acelai timp, s-a constatat c, n spaiul
cosmic, rezistena unor bacterii (S. aureus, E.
coli) crete, iar fungii pot crea probleme prin
fenomenul de supracretere (urmare a umiditii
i condensului n interiorul navei i a staiilor
orbitale).

i atunci,
acas?

18. 18

unde mai plecm de

a). este rspndit n zona de taiga b). parazitul se transmite

prin intermediul vectorilor din genul Phlebotomus c). parazitul se
transmite prin intermediul narului anofel d). transmiterea
interuman este frecvent raportat e). receptivitatea este probabil
general
13. Tabloul clinic al leishmaniozei viscerale se caracterizeaz
prin:
a). febr ter b). anemie c). hepatomegalie d).
splenomegalie important e). adenopatii
14. Care dintre urmtoarele boli pot fi reinute pentru
diagnosticul diferenial la un adult suspectat de dizenterie amibian?
a). dizenteria bacilar b). neoplasmul colonic c). invaginaia
intestinal d.) infarctul enteromezenteric e). sindromul Mallory-Weiss
15. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la
epidemiologia schistosomiazei sunt adevrate?
a). rezervorul de infecie este strict uman b). parazitul
recunoate drept gazd intermediar specii de melci acvatici c).
parazitul ptrunde n organismul uman pe cale transcutanat d).
printre factorii de risc se numr inotul, pescuitul, splatul n ape
dulci e). boala este rspndit n zona medieraneean
16. Care dintre urmtoarele semne / simptome sunt comune
tuturor formelor de schistosomiaz?
a). febr b). urticarie c). edem al feei d). hemoragii e).
eozinofilie
17. Pot produce febre hemoragice:
a). Neisseria meningitidis b). virusul Hantaan c).
Leptospira icterohaemorrhagiae d). virusul Ebola e). virusul Lassa
18. Referitor la manifestrile clinice i evolutive ale febrelor
hemoragice sunt adevrate afirmaiile:
a). debutul se caracterizeaz prin febr, cefalee, mialgii,
conjunctivit (manifestri pseudogripale) b). starea general este
grav c). sunt insoite de manifestri hemoragipare generalizate
d). afectarea renal este cvasiconstant e). vindecarea survine n
toate cazurile ntr-un interval de 10-14 zile

Rezultate:  - . /

Sindromul Tucidide

Ai gsit soluia ?
Felicitri, grbete-te s o faci cunoscut tuturor !
- Evident, examenul este ca i trecut!

Nu ai nicio soluie?
Nu dispera! De-a lungul timpului, cele 23 de semne i simptome consemnate de istoricul atenian
(prea multe, s-a spus, neselectate suficient de exigent, dat faptul c Tucidide nu era medic) au fost combinate
n fel i chip, coroborate cu alte informaii (epidemiologice, clinice, microbiologice, istorice, sociologice,
antropologice etc.), de numeroi specialiti, fr a se ajunge ns la un diagnostic de certitudine.
Rnd pe rnd s-au suspectat i s-a vorbit despre variol, tifos exantematic, pest, febr tifoid,
rujeol, scarlatin, ergotism, melioidoz, leptospiroz, tularemie, grip complicat cu sindromul ocul toxic
stafilococic, febra din Valea Rift, febra de Lassa .a.

Poate ns, nici cursul nostru nu a fost suficient de extins, aa c, pentru elucidarea
problemei, poi consulta n continuare cteva lucrri fundamentale:
x
American Academy of Pediatrics - Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, AAP, 2006
x    Stone, S., Slaven, S., Lopez; F. - Infectious Diseases, Emergency Department Diagnosis And Management,
Mcgraw-Hill Education - Europe, 2006
x
Bannister, B., Gillespie, S., Jones, J. - Infection; microbiology and management; 3rd ed. Malden, Blackwell,
2006
x CMIT - E. PILLY - Maladies Infectieuses et Tropicales, 20e ed., Vivactis Plus Ed., 2006
x
Mandell, G. L., Bennett, J. E., Dolin, R. (eds) - Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed,
Elsevier, Philadelphia, 2005
x
Gorbach, S.L., Bartlett, J.G., Blacklow, N.R. (eds) - Infectious Diseases, 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, PA, 2004
x
Girard, P.M., Katlama, C., Pialoux, G.- SIDA, Ed Doin, Paris, 2004
x
Southwick, F. S.- Infectious Diseases in 30 Days Mcgraw-Hill NY., 2003
x
Smolinski, M. S. - Microbial Threats to Health: Emergence, Detection, and Response. National Academies
Press, NY., 2003
x
Ewald, P. W.- Plague Time: The New Germ Theory of Disease, 2nd ed., Anchor Books Ed., NY., 2002
x
Giesecke, J. - Modern Infectious Disease Epidemiology Oxford University Press, 2002
x
Mims, C., Nash, A., Stephen, J. - Mims Pathogenesis of Infectious Disease 5th Ed., Academic Press,
London, 2001
x
Wilson, W.R., Sande, M.A. (edits) - Current Diagnosis and Treatment in Infectious Diseases, International
Edition, McGraw-Hill, NY, 2001
x
Glauser, M., P, Pizzo, Philip A. - Management of Infections in Immunocompromised Patients. W. B.
Saunders, London, NY., 2000
x
Armstrong, D., Cohen, J. (edits) - Infectious Diseases, Mosby, London, 2000

18. 19

Rspunsuri la ntrebri
Cap. 1. Bolile infecioase - o permanen
planetar
1) a, b, c; 2) a, c, d, e; 3) c, d, e; 4) a, c, d, e; 5) d, e;
6) a, b, c, d

Cap. 2. Etiologia bolilor infecioase

1) I: 0/0, II: +/+, III: +/0, IV: +/-; 2) d; 3) v. pg. 27; 4)
micoplasmele nu au perete propriu, chlamidiile i rickettsiile
au perete similar BGN; 5) v. pg. 2.4-2.5
Cap. 3. Patogeneza bolilor infecioase
1) e; 2) c, d; 3) fals; 4) 1-d, 2-b, 3-e, 4-a, 5-e 5)
anatoxine; imunizri active 6). 38,20 C, 3 sptmni, 3 vizite
medicale, 3 zile de spitalizare 7. febra poate fi de cauz
infecioas non-bacterian sau de cauz neinfecioas 8).d
9). b 10) p. 3.32 i cap. 14.
Cap. 4. Elemente de epidemiologie a bolilor
infecioase
1) a, b, d ; 2) d ; 3) a, c, d ; 4) a, b, c, e ; 5) a, c
Cap. 5. Laboratorul clinic n bolile infecioase
1) a, c, d; 2) a, d; 3) a-n, b-o, c-m, d-p, e-q; 4) v. pg.
5.3; 5) a, c,
Cap. 6. Principii de diagnostic n bolile
infecioase
1) a, c, d ; 2) b, c, d, e ; 3) a, d, e ; 4) a, b, c ; 5) a, c, d
Cap. 7.Principiile de tratament n bolile
infecioase
1) a-1, b- 2, c-1, d-2, e-2; 2) a-3, b-5, c-1, d-2, e-4; 3)
a-1, b-1, c-2, d-2, e-3; 4) a, c, d, e; 5) b, d; 6) a, b, e; 7) a, b, e;
8) a, b, d, e; 9) a, b; 10) a, b, c, d; 11) a, b, d; 12) b, d 13) a-2,
b-5, c-3, d-4, e-1; 14) b, c, d; 15) a-1, b-1, c-2, d-3, e-3, f-3, g4; 16) a, b, d; 17) a-2, b-1, c-5, d-4, e-3; 18) a, c; 19) b, d, e; 20)
a, b, e; 21) a-3 , b-4 , c-2, d-1; 22) a, c, e; 23) a, b, c; 24) a, c, d
Cap. 8.Infecii cu manifestri majore la nivelul
tegumentelor i mucoaselor
1) scarlatin - v. pg. 8.3-8.9 ; 2) v. pg. 8.8 ; 3) v. pg
8.11 ; 4) 8.12 ; 5) rubeola-v. pg. 8.16-8.18 ; 6) varicel - v. pg.
8.21-8.24 ; 7) a, b, c ; 8) structur de tip BGN; 9) c; 10) a, b;
11) a, c; 12) a, d; 13) v. pg. 8.36-8.37; 14) a-6, b-1, c-1, d-2, e2, f-3, g-4, h-7, i-5
Cap. 9. Infeciile tractului respirator
1) b, c, d; 2) a, b, e; 3) a; 4) a, b, d; 5) b, c; 6) a; 7) v. pg.
9.14-9.20; 8) v. pg. 9.25; 9) v. pg. 9. 21-9.31; 10) a, b, e; 11) a,
b, e; 12) v. pg. 9.25-9.31; 13) v. pg 9.30-9.31; 14) v. pg. 9.30,
9.32-9.35; 15) v. pg. 9.32; 16) a, b, c ; 17) b; 18) a, b; 19) b, c,
e; 20) c, d; 21) a, c, d; 22) d; 23) c, d; 24) b; 25) a, c, d
Cap. 10. Infeciile aparatului digestiv
BDA - 1) a, b, d; 2) v. Pg. 10.1-10.2, 10.4-10.5; 3) a, b,
d; 4) a, c, d; 5) Ia II 1-2, Ib II 3-4; 6) c; 7) a, c, d, e; 8)
v.pg.10.10; 9) v. pg. 10.12 ; 10) c; 11) a, b, d, e; 12) b; 13) a, b,
e; 14) b, d; 15) a, b; 16) b,d; 17) a, b, d, e; 18) c; 19) b, d; 20)

18. 20

a, c; 21) Toxinei holerice, crescute, sodiu i clor; 22) a, c, d; 23)

a - III, b- II, c - I; 24) b, c; 25) a, c, e; 26) a, b, d, e; 27) b, c; 28)
a, b, e; 29) a, c; 30) e
Infecia urlian - 1) a, b, c; 2) c; 3) c; 4) b,d; 5) a, b, d;
6) a, d; 7) b, d, e; 8) b; 9) a, c; 10) d
HAV - 1) a, e; 2) a-I, b-V, c-III, d-IV, e-II; 3) a; 4) a,c; 5)
b, c, d, e; 6) e; 7) a; 8) b; 9) b; 10) a, c, d; 11) a, c, e; 12) a, b, c, d;
13) d, e; 14) a, b, c, d; 15) a; 16) a, c, d; 17) b, c, d, e; 18) b,c; 19)
a, b, c, e; 20) a; 21) b; 22) a, b, d
Cap. 11.Infeciile sistemului nervos
1) v. pg. 11.5; 2) v. pg. 11.57; 3) a, d, e; 4) a, b; 5) c ; 6)
c, d ; 7) v. pg. 11.16-11.18; 8)11.14-11.16; 9)11.18-11. 20; 10) a, c,
e; 11) a; 12) a, d; 13) a, c, e; 14) c; 15) a, d, e; 16) a, c, e; 17) a, b,
c, e; 18) b, c; 19) a, b, d, e; 20) a, c, e; 21) b, e; 22) a, b, c, d; 23)
c; 24) a, b, d, e; 25) a, b, d, e; 26) a, b, d, e; 27) a, b, c, e
Cap. 12 Sindromul mononucleozic
1) a, b, c, e; 2) a, b; 3) Ia II3, Ib II1, Ic II2, Id II4,
Ie II5; 4) a, c, d; 5) a, b, d, e; 6) a, b, d; 7) a, b, c, d; 8) d; 9) a,
b, c, d; 10) a, b; 11) a, b, c, d, e; 12) a, b, d, e; 13) a, b, d; 14) b, c,
e; 15) a, b, c
Cap. 13. Infecii la persoane cu mecanisme de
aprare deficitare
1) a, b, c, d; 2) c, d; 3) a, b, d, e; 4) a, b, c, e; 5) a-4, b-1,
c-3, d-2, e-5; 6) a, d; 7) a, b, c, d; 8) a, d, e; 9) a, c, d; 10) b, d, e;
11) a, c, d; 12) v. pg. 13.41-13.43; 13) b, c, d, e; 14) c, d; 15) c; 16)
a, c, e; 17) b, c, d; 18) c; 19) a, c, e; 20) c, d, e; 21) C3; 22) b, c
Cap. 14. Strile septicemice i ocul septic
1) e; 2) a, b, c, d; 3) a; 4) a, b, c; 5) a, b; 6) b, c; 7) b; 8)
a, b; 9) b, c, d; 10) a, d; 11) 11.1 v. pg. 14.1-14.3; 11.2 c; 11.2.1,
11.2.2 v. pg. 14.1-14.3; 11.3 e; 11.4 d; 11.4.1 v. pg.14.9, 14.14;
11.5 v. pg.14.7-14.8
Cap. 15 Zoonoze
1) a, c, d, e; 2) a, c, e; 3) a, c; 4) a, c, d; 5) v. pg 15.13.
.u.; 6) v. pg. 15.15 u; 7) a, c, d; 8) a, b, d, e; 9) a, c, d; 10) a, b,
e; 11) d, e; 12) b, c, d; 13) a,b; 14) a, b, c, d; 15) a, b, d, e; 16) a,
e; 17) a, c, d, e; 18) a, c, d; 19) a, b; 20) b, c, d, e; 21) b,
c, d; 22) a, b, d; 23) c, d, e; 24) d; 25) a, c, d; 26) a, b, c;
27) a, d, e
Cap. 16. Bioterorism, arme biologice, boli
infecioase
1) c, d ; 2) a-y, b-w, c-x, d-z ; 3) b, c, d; 4) v. pg. 8.20 .u.;
5) a, b, c, e ; 6) a-q/x/y, b-w, c- x/y/z, d-x/y/z, e-k ; 7) imediat,
telefonic i n scris, autoritilor competente
Cap. 17. Infecii nozocomiale
1) nu; 2) a, d; 3) a, b; 4) a-1; b-4; c-2; d-3; e-5; 5)
specificul seciei, prezen cateterelor i a tubului de ventilaie,
patologia preexistent; 6) a, b, d; 7) a, b, c, d; 8) a, e; 9) c, e; 10)
c, d, e; 11) a, b, c, e; 12) v. pg. 17.9-17.10
Cap. 18. Boli infecioase asociate cu turismul
internaional
1) a, b, c, d; 2) a, d, e; 3) a, b, c, d; 4) b, c, d; 5) a, b, c,
d; 6) a, b, c, e; 7) b, d, e; 8) b, e; 9) a, c, d, e; 10) a, b, c, e; 11)

c; 12) b, e; 13) b, c, d, e; 14) a, b, d; 15) b, c, d; 16) a, b,

e; 17) b, d, e; 18) a, b, c, d

Craiova, Str. Electroputere nr.21, tel. 0251/580431;

office@printex.ro; www.printex.ro
Comanda 399/2007
Tiraj 250 + 20 ex